P. 1
URGENTNA I RATNA

URGENTNA I RATNA

5.0

|Views: 11,777|Likes:
Published by shmr
Urgetna i ratna hirurgija predstavlja prirucnik, namenjena je hirurgiji uopste.
Urgetna i ratna hirurgija predstavlja prirucnik, namenjena je hirurgiji uopste.

More info:

Published by: shmr on Apr 30, 2009
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/08/2015

pdf

text

original

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA

IMPRESUM
MILAN DRAGOVI∆
Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu Dopisni Ëlan Crnogorske akademije nauka i umjetnosti

POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

MILOMIR TODORI∆
Profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu

ZAPIS UZ KNJIGU

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
IMPRESUM POGLAVLJA
Koncem XX vijeka, zapis uz „Urgentnu i ratnu hirurgiju” Pod naπim svodom, ne proæivje pokoljenje nesasjeËeno iskonskim zlom: vojnom, vatrom i raskolom. Me usobno se zatiremo, ne otkrismo Ëojstvo. Hirurgija Êe zacijeliti rane, zemlja Êe prekriti razoreno, ostaje nada da sami iz sebe iπËupamo kob prokletstva.
MILAN DRAGOVI∆

INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
BIBLIOTEKA „Savremena medicina” URGENTNA I RATNA HIRURGIJA IzdavaË Direktor Urednik Lektor TehniËki urednik Korektor Kompjuterska obrada sloga Knjiga 1. Prof. dr Milan DragoviÊ, Prof. dr Milomir TodoriÊ „VELARTA” mr Vela KovaËeviÊ Tamara RaænatoviÊ Jovana JeremiÊ Ljiljana JevtiÊ Dobrinka MikaπinoviÊ DanDesign

IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

NASTAVAK

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
Recenzenti:

IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI

Prof. dr BRANISLAV PANTELI∆
naËelnik Grupe hirurπkih klinika VMA i glavni hirurg Vojske Jugoslavije

Prof. dr PREDRAG LALEVI∆
profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu

Objavljivanje ove knjige finansijski je pomoglo Savezno ministarstvo za rad, zdravstvo i socijalnu politiku i Savezno ministarstvo za razvoj, nauku i æivotnu sredinu

IZDAVA» POMO∆

POVRATAK

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
IMPRESUM

OP©TI DEO

POGLAVLJA INDEKS

SPECIJALNI DEO
VIDEO ZAPISI

SADRÆAJ

IZDAVA» POMO∆

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
OP©TI DEO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
METABOLI»KO-ENDOKRINI ODGOVOR ORGANIZMA NA POVREDU ©OK RANE URGENTNI PLASTI»NOHIRUR©KI POSTUPCI RANE OD PROJEKTILA VATRENOG ORUÆJA RATNE BLAST POVREDE RATNA ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA VELIKOG BROJA POVRE–ENIH RATNE RANE SA DEFEKTOM TKIVA TERMI»KE POVREDE TERMI»KE POVREDE U RATNIM USLOVIMA INFEKCIJE I ANTIBIOTICI U HIRURGIJI INFEKCIJA RATNE RANE ANESTEZIJA U RATU

SPECIJALNI DEO IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
SPECIJALNI DEO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
URGENTNA STANJA U NEUROHIRURGIJI RATNE KRANIOCEREBRALNE POVREDE MAKSILOFACIJALNA HIRURGIJA RATNE OTORINOLARINGOLO©KE POVREDE RATNE POVREDE OKA HIRUR©KA INFLAMATORNA OBOLJENJA VRATA RATNE POVREDE VISCERA VRATA URGENTNA GRUDNA HIRURGIJA RATNE POVREDE GRUDNOG KO©A URGENTNA ABDOMINALNA HIRURGIJA AKUTNA STANJA UROGENITALNOG SISTEMA URGENTNA STANJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI POVREDE KO©TANO-ZGLOBNOG SISTEMA ELEMENTARNE ZADESNE POVREDE TOKSI»NI UJEDI ≤ PE» BOJNI OTROVI TERMONUKLEARNI UDAR MERENJE TEÆINE POVREDA ≤ SAVREMENA SHVATANJA

OP©TI DEO IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
INDEKS
IMPRESUM

A E L ©

B F M T

C G N U

» H O V

∆ I P Y

D J R Z

– K S

POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA»

Æ

POMO∆

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
VIDEO ZAPISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TRAUMATSKI DEKOLMAN KOÆE, POTKOÆJA I MI©I∆A LEVE NOGE TRAUMA ≤ KONKVASANTNA RANA ≤ KOSILICA PROSTRELNA POVREDA ABDOMENA USTRELNA RANA EKSPLORACIJA POVREDA DIJAFRAGME RETROPERITONEALNI HEMATOM ELEKTROKUCIJA RUKE PROMRZLINE KRANIOTOMIJA

IMPRESUM
12 TORAKOSKOPIJA 13 14
GANGRENA ÆU»NE KESE ≤ OTVORENA EKSPLORACIJA PERFORATIO VESICAE FELLEAE, PERITONITIS BILLIARIS

POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

15 BILOM 16 17
PANCREATITIS ACUTA ≤ OTVORENA EKSPLORACIJA PANCREATITIS ACUTA ≤ LAPAROSKOPSKA EKSPLORACIJA I ERCP

18 RETROPERITONEALNA FLEGMONA 19 UBD PERFORANS 20 APPENDICITIS ACUTA 21 HERNIA

10 SUBDURALNI HEMATOM 11 TIP PARADOKSALNOG DISANJA

Video sekvence moæete pogledati direktno sa ove strane, ili sa odgovarajuÊeg mesta u knjizi

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
IzdavaË udæbenika i multimedijalnog pojekta

VELARTA
PreduzeÊe za izdavaËku delatnost 11000 Beograd, Majke Jevrosime 38/I, Fax/tel: 011/3223 831
KATALOG I NARUDÆBENICA

IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

Ideja, projekat i realizacija multimedijalnog projekta

DanDesign
PreduzeÊe za grafiËku i kompjutersku delatnost, razvoj i istraæivanje 11000 Beograd, 14. decembra 59 tel: 011/458 094, 458 334 fax: 011/3442 475 e-mail: dan@bits.net www.dan.co.yu

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
KAKO KORISTITI ADOBE ACROBAT READER IMPRESUM POGLAVLJA
Ovaj vodiË Êe vam pomoÊi prilikom koriπÊenja knjige u Acrobat Reader programu. Kliknite miπem na sledeÊi taster da bi dobili πira objaπnjenja:

INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

Alati i komande

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
ALATI I KOMANDE
Alat birate pritiskom na odgovarajuÊe dugme. Da bi sakrili ili aktivirali alate, izaberite Hide Toolbar ili Show Toolbar iz „padajuÊeg menija” Window.
Alati su sledeÊi: Samo strana uklanja levo polje na ekranu.

IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

Naslovi i strana otvara levo polje i aktivira naslove dokumenta. Ako kliknete na naslov odlazite na odabranu stranu. SliËice i strana otvara levo polje i aktivira sliËice dokumenta. Ako kliknete na sliËicu odlazite na odabranu stranu. Uvek kada ovaj alat stavite preko teksta, dobiÊete sledeÊu ikonu . Jednim klikom na tekst, dobiÊete moguÊnost da Ëitate i da se automatski kreÊete sa strane na stranu.
NAZAD NAPRED

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
Zum alati poveÊavaju ili smanjuju stranu. Za Zum minus pritisnite na tastaturi Option (Mac) ili Alt (Windows).

IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

abc

Selekt-tekst alat selektuje tekst u dokumentu i smeπta ga u Clipboard koristeÊi komandu Copy. Izaberite Select Graphics iz „padajuÊeg menija” Tools da bi selektovali slike u dokumentu. Dugme Prethodna strana ili SledeÊa strana prebacuje vas na prethodnu odnosno sledeÊu stranu. Dugme Prva strana ili Poslednja strana prebacuje vas na prvu odnosno poslednju stranu dokumenta. Dugme Nazad ili Napred vraÊa vas kroz dokument onim redom kojim ste ga pretraæivali. Nazad vas tako e vraÊa u originalni dokument poπto kliknete na vezu sa drugim dokumentom.
NAZAD NAPRED

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
Dugme Prirodna veliËina prikazuje stranu u veliËini 100%.

IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

Dugme Cela strana prilago ava veliËinu strane prozoru.

Dugme Strana po πirini prilago ava stranu tako da ispuni prozor po πirini. Dugme Prona i pronalazi deo reËi, celu reË ili viπe reËi u dokumentu. Ovu komandu moæete koristiti prilikom traæenja odgovarajuÊeg imena ili pojma u dokumentu.
Distiller setup How long Compres About

Ako kliknete na oznaËeni naslov aktiviraÊete æeljenu temu. Pritisak kursora na mali trougao levo od naslova otkriÊe ili sakriti podre ene naslove.
NAZAD NAPRED

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
Komanda RazdvajaË polja prilago ava πirinu levog polja i polja na kome je prikaz dokumenta. Pomeranjem ove kontrole odre ujete odnos πirina levog i desnog polja.
1of10

IMPRESUM POGLAVLJA INDEKS

Komanda Broj strane pokazuje koji je broj otvorene strane i ako kliknete na ovu komandu otvara se prozor koji omoguÊava da se prebacite na æeljenu stranu dokumenta. Komanda UveÊanje prikazuje procenat veliËine otvorene strane i dozvoljava vam da promenite veliËinu upisivanjem æeljenog procenta. Komanda VeliËina strane prikazuje veliËinu otvorene strane u jedinicama izabranim u Preferences meniju.

100%

VIDEO ZAPISI IZDAVA» POMO∆

6x5in

NAZAD

NAPRED

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
VIDEO

Kada se u tekstu knjige pojavi ovaj znak, klikom miπa na njega pokreÊe se video sekvenca vezana za tu temu. Video se iskljuËuje pritiskom na taster Escape (esc).

IMPRESUM POGLAVLJA

!

Ako u sadræaju kliknete na bilo koji naslov, program vas automatski vodi na æeljenu stranu. To isto vaæi i za index. Dovoljno je kliknuti na pojam ili broj strane (ako se pojam nalazi na viπe strana) i dobiti æeljenu stranu.

INDEKS VIDEO ZAPISI IZDAVA»

NAZAD

NAPRED

POMO∆

Autori i saradnici
ALEKSI∆ PETAR Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu ANTI∆ BRANISLAV Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu BUTKOVI∆ IVAN Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu CVETINOVI∆ MIOMIR Profesor ORL Vojnomedicinske akademije u Beogradu ∆AKI∆ JOVAN Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu ∆UK VLADIMIR Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu DRAGA»EVI∆ SLOBODAN Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu DRAGOVI∆ MILAN Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu –UROVI∆ BRANISLAV Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu ELAKOVI∆ DEJAN Docent urologije Vojnomedicinske akademije u Beogradu FILIPOVI∆ NIKOLA Anesteziolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu GRUJI»I∆ DANICA Asistent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu HARALAMPIEV KIRIL Profesor ORL Vojnomedicinske akademije u Beogradu HADÆI∆ ÆIVOTA Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu IGNJATOVI∆ DEJAN Hirurg na Klinici za hirurgiju, KBC „Dr Dragiπa MiπoviÊ”, Beograd IGNJATOVI∆ M. DRAGAN Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu IVANOVI∆ ALEKSANDAR Profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu JABLANOV JOVAN Profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu JEVTI∆ MIODRAG Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu JOKSOVI∆ DRAGAN Vanredni profesor toksikologije Vojnomedicinske akademije u Beogradu JOVANOVI∆ BRANIMIR Vanredni profesor anesteziologije Vojnomedicinske akademije u Beogradu JOVANOVI∆ KRSTA Vanredni profesor anesteziologije Vojnomedicinske akademije u Beogradu JOVANOVI∆ MIODRAG Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu JOVANOVI∆ ZORAN Profesor ortopedije Vojnomedicinske akademije u Beogradu JOVI∆ NEBOJ©A Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu KO©UTI∆ MILIMIR Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu KRIVOKAPI∆ ZORAN Docent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu KRONJA GORAN Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu

V

VI

Autori i saradnici
RISTI∆ BOÆA Profesor ORL Vojnomedicinske akademije u Beogradu ROGANOVI∆ ZORAN Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu SAVI∆ JOVAN Vanredni profesor Vojnomedicinske akademije u Beogradu SAMARDÆI∆ MIROSLAV Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu SIMI∆ ALEKSANDAR Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu SLAVKOVI∆ SLOBODAN Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu SMILJANI∆ NIKOLA Profesor oftalmologije Vojnomedicinske akademije u Beogradu STANKOVI∆ NEBOJ©A Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu STEPI∆ VLADISLAV Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu STO©I∆ SRBOLJUB Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu TA»EVI∆ ZORAN Docent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu TADI∆ RADENKO Vanredni profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu TODORI∆ MILOMIR Profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu VICI∆ DRAGAN Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu VUKOTI∆ DRAGUTIN Akademik, profesor urologije Univerziteta u Podgorici ÆIVANOVI∆ VLADIMIR Lekar na Klinici za hirurgiju, KBC „Dr Dragiπa MiπoviÊ”, Beograd

KRSTI∆ LJUBI©A Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu MAJSTOROVI∆ JOVAN Primarijus, ginekolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu MARENOVI∆ TOMISLAV Profesor anesteziologije Vojnomedicinske akademije u Beogradu MARKOVI∆ VELIMIR Hirurg Instituta za bolesti digestivnog sistema, Beograd MILI∆ DU©AN Anesteziolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu MI©OVI∆ SIDOR Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu NIKOLI∆ DRAGAN Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu PANAJOTOVI∆ LJUBOMIR Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu PANI©I∆ MARINA Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu PERUNOVI∆ RADOSLAV Asistent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu PETROVI∆ MILIJA Primarijus, hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu POPOVI∆ MILO© Hirurg Instituta za bolesti digestivnog sistema, Beograd POPOVI∆ ZORAN Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu RADAK –OR–E Docent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu RADEVI∆ BOÆINA Hirurg Instituta za kardiovaskularne bolesti ≤ Dedinje RADULOVI∆ ©PIRO Profesor ortopedije Vojnomedicinske akademije u Beogradu

Sadræaj
Opπti deo 1 MetaboliËko-endokrini odgovor organizma na povredu Milan DragoviÊ
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrini i metaboliËki odgovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KATABOLIZAM I ANABOLIZAM . . . . . . . . . . . . . . . . . Izmijenjeni odgovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medijatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REAKCIJE ORGANIZMA NA DEJSTVO ENDOKRINO-METABOLI»KOG ODGOVORA . . . . . . . . KARDIOGENI ©OK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRINCIPI TRETMANA ©OKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 3 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8

Tretman hipovolemijskog πoka . . . . . . . . . . . . . . . Tretman septiËkog πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman kardiogenog πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN ©OKA U INTENZIVNOJ NJEZI . . . . . . . . . . . ODRÆAVANJE FUNKCIJE BUBREGA . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 16 17 19 19 20 21 22

3 Rane Milan DragoviÊ
Definicija i vrste rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INCIZIONE I LACERANTNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . .
PRODORNE ≤ PENETRANTNE, PUNKTIFORMNE RANE ABRAZIJA I ABRAZIONE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . AVULZIJA KOÆE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE SA DEFEKTOM TKIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Promjene pulsa i temperature . . . . . . . . . . . . . Retencija vode i soli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reakcija endotelnih Êelija . . . . . . . . . . . . . . . ∆elije koje stvaraju citokinezne medijatore . . POTREBE I IZMJENE METABOLIZMA U TRAUMI . . . . Metabolizam ugljenih hidrata, proteina i masti . . Ugljeni hidrati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proteini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AnaboliËka faza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Promjene u koagulabilnosti krvi . . . . . . . . . . GLADOVANJE I METABOLIZAM . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 ©ok Milan DragoviÊ
Definicija i vrste πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patofiziologija πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EFEKAT NA SRCE I PERIFERNU CIRKULACIJU . . . . . . EFEKAT NA TKIVNU CIRKULACIJU . . . . . . . . . . . . . . . NEUROHUMORALNI ODGOVOR NA ©OK . . . . . . . . . . . POREME∆AJ FUNKCIJE ∆ELIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . KISELO-BAZNA RAVNOTEÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EFEKAT NA ORGANE I SISTEME . . . . . . . . . . . . . . . . . Bubrezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Srce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jetra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crijeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIPOVOLEMI»KI ©OK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OSOBITOSTI SEPTI»KOG ©OKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 10 10 11 12 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15

KinetiËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROJEKTILNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BLAST POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KRA© SINDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zarastanje rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAZE ZARASTANJA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KELOIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zarastanje specijalizovanih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FASCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MI©I∆I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERIFERNI NERVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORALNA MUKOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JEDNJAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ÆELUDAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DUODENUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TANKO CRIJEVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BILIJARNI PUTEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PANKREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BUBREG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . URETER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOKRA∆NA BE©IKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 23 24 24 25 25 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 32 32 32 33 33 33

IX

X

Urgentna i ratna hirurgija
Faktori koji utiËu na zarastanje rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . TKIVNA PERFUZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POREME∆AJI METABOLIZMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROFILAKTI»KO DEJSTVO ANTIBIOTIKA . . . . . . . . . . HIRUR©KA TEHNIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KoriπÊenje sutura (materijala za πivenje) . . . . . . . Skidanje konaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativne infekcije rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONTAMINACIJA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFEKCIJA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematom i serom u rani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disrupcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma i rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PODJELA HIRUR©KOG PRISTUPA RANI . . . . . . . . . . . . Jednostavne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikovane rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompleksne opseæne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPERATIVNA EKSPLORACIJA RANE . . . . . . . . . . . . . . Defekt koæe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defekt miπiÊne mase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otvoreni prelomi kostiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otvorene povrede krvnih sudova . . . . . . . . . . . . . . Povrede nerava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Replantacija ekstremiteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OPERATIVNA EKSPLORACIJA ABDOMINALNIH RANA

Osnovni operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . Slezina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jetra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Æeludac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanko i debelo crijevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duodenum i pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPERATIVNA EKSPLORACIJA TORAKALNE RANE . . . Rane toraksa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane zida grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatski pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penetrantne rane ezofagusa . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE LICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE GLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane poglavine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penetrantne rane lobanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ranjavanje moædane mase . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekundarne povrede mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 33 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 37 37 38 38 38 38 39 40 40 41 41 42 42 42 43 43 43 44 44 44 44 44 45 45 46 46 47 47 47 47 48 48 48

RANE USANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE SPOLJNOG UVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE VRHOVA PRSTIJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE POTKOLENICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54 54 55 55 56

5 Rane od projektila vatrenog oruæja Milomir TodoriÊ
Rane izazvane projektilima streljaËkog oruæja . . . . . . . . . . ©OKNI TALAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRIVREMENE ©UPLJINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEFINITIVNI KANAL RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane izazvane projektilima eksplozivnog oruæja . . . . . . . . Principi ratnohirurπke doktrine rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 59 60 60 63 64 65

6 Ratne blast povrede Jovan SaviÊ, Dragan IgnjatoviÊ
DEFINICIJA I ZNA»AJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Urgentni plastiËnohirurπki postupci Zoran TaËeviÊ
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standardni postupci zatvaranja rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIREKTNI ©AV IVICA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UPOTREBA SLOBODNIH KOÆNIH TRANSPLANTATA . UPOTREBA LOKALNIH REÆNJEVA . . . . . . . . . . . . . . . UDALJENI REÆNJEVI I EKSPANZIJA TKIVA . . . . . . . . . Rane posebnog izgleda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE KOJE IMAJU IZGLED SLOVA C, V I U . . . . . . . . . AVULZIJE KOÆE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UJEDNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRAUMATSKA TETOVAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane posebnih lokalizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE OBRVA I O»NIH KAPAKA . . . . . . . . . . . . . . . . . RANE NOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49 49 49 50 51 52 52 52 52 52 53 53 54 54

Primarna blast povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM BLAST POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blast povrede organa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOANATOMSKE PROMENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grudni koπ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiovaskularni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenhimatozni organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . ©uplji organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sluh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OËi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nervni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvni sudovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koπtani sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOFIZIOLO©KE PROMENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vodeni blast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »vrsti blast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekundarne blast povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tercijarne blast povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BLAST POVREDE KAO POLITRAUMA . . . . . . . . . . . . . ZA©TITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 67 67 68 68 68 68 68 69 69 69 69 69 70 70 70 70 70 70 71 71 72 73 73 73 73 74 74 74 74

7 Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povre enih Milomir TodoriÊ
Ratnohirurπki principi organizacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trijaæa na mestu povre ivanja . . . . . . . . . . . . . . . Trijaæa u etapi opπte medicinske pomoÊi . . . . . . . Trijaæa u etapi hirurπke pomoÊi . . . . . . . . . . . . . . Trijaæa u viπim etapama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SANITETSKA EVAKUACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETAPNO LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prva pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 77 78 78 78 79 79 81 81

Sadræaj
Opπta medicinska pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Hirurπka pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 JEDINSTVENA RATNOHIRUR©KA DOKTRINA . . . . . . . 85 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

XI

Rekonstruktivni zahvati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
INHALACIONE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 OPEKOTINE ELEKTRI»NOM STRUJOM . . . . . . . . . . . . 117 HEMIJSKE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

8 Ratne rane sa defektom tkiva Ljubomir PanajotoviÊ
U»ESTALOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MehaniËke ratne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANJAVANJE VATRENIM ORUÆJEM . . . . . . . . . . . . . .
RANJAVANJE MINSKO-EKSPLOZIVNIM SREDSTVIMA EKSPLOZIVNI BLAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RANJAVANJE HLADNIM ORUÆJEM . . . . . . . . . . . . . . .

TermiËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROMRZLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalizacija i klasifikacija ratnih rana sa defektom tkiva . . . . Hirurπko leËenje ratnih rana sa defektom tkiva . . . . . . . . . . Primarni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRIMARNA HIRUR©KA OBRADA . . . . . . . . . . . . . . . . . Ekscizija ratne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBRADA STRELNIH RANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemostaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imobilizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primena antibiotika i antitetanusna zaπtita . . . . . Zavoj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZATVARANJE RATNE RANE SA DEFEKTOM TKIVA . . ODLOÆENO PRIMARNO ZATVARANJE RANE . . . . . . . SEKUNDARNO ZATVARANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodi pokrivanja defekata tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTOTRANSPLANTATI KOÆE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transplantati delimiËne debljine koæe . . . . . . . . . . Transplantat pune debljine koæe (Wolfe-Krause) . REÆNJEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Podela reænjeva po vaskularizaciji . . . . . . . Randomni koæni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . Aksijalni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Podela reænjeva prema sastavu . . . . . . . . . . 3. Podela reænjeva prema odnosu donorne regije i defekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Udaljeni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Podela reænjeva prema tipu peteljke . . . . . . Slobodni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rekonstruktivna hirurgija ratne rane sa defektom tkiva . . . . . ZAKLJU»AK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86 86 86 87 88 88 88 88 88 89 89 89 90 90 90 91 91 91 91 92 92 92 92 93 93 94 95 95 96 96 96 99 99 99 100 101 101 106 107 108

Promrzline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOFIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119 119 119 120 120

10 TermiËke povrede u ratnim uslovima Æivota HadæiÊ
Opekotine u ratnim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RATNOHIRUR©KI ZNA»AJ OPEKOTINA . . . . . . . . . . . ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINSKE RANE . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masovne opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRANSPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRVA POMO∆ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP©TA MEDICINSKA POMO∆ (OMP) . . . . . . . . . . . . . . Nadoknada teËnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uspeπnost reanimacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SPECIJALISTI»KA HIRUR©KA POMO∆ . . . . . . . . . . . . . Hitni hirurπki postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zatvaranje opekotinske rane . . . . . . . . . . . . . . . . . Rani hirurπki pristup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman opekotinske rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TopiËna antibakterijska sredstva . . . . . . . . . . Bioloπki zavoji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SpecifiËne opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPEKOTINE STRUJOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PoËetni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπko leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hitne mere ≤ u toku prvih nekoliko Ëasova od povrede . . . . . . . . . . . . . . Urgentne mere ≤ unutar 12≤24 Ëasa od povrede Definitivno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HEMIJSKE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemijski agensi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPEKOTINE OD NAPALMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RADIJACIONE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPEKOTINE I UDRUÆENE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . INHALACIONE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lezije gornjih disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . Lezije donjih disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Promrzline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOGENEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA I KLASIFIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventivne mere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prva pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opπta medicinska pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SpecijalistiËka pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 121 121 122 123 124 125 126 126 126 127 127 127 128 128 129 129 129 132 133 134 134 135 135 136 137 137 137 138 138 138 139 140 140 140 141 141 141 142 143 143 144 144 145 145 145 145 145 146

9 TermiËke povrede Zoran TaËeviÊ
Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOFIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VRSTE OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KRITERIJUMI ZA HOSPITALNO LE»ENJE . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemski tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 109 109 110 111 111 111 111 114 115

XII

Urgentna i ratna hirurgija
Karbapenemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aminoglikozidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glikopeptidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kinoloni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Makrolidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drugi antibiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 168 168 168 168 169 169

11 Infekcije i antibiotici u hirurgiji Slobodan DragaËeviÊ
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREDISPONIRAJU∆I »INIOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZNACI INFEKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SeptiËki πok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147 147 148 148 148

PROUZROKOVA»I HIRUR©KIH BAKTERIJSKIH INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Stafilokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Streptokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gonokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcije Escherichijom coli . . . . . . . . . . . . . . . . . Proteusne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcije Pseudomonasom aëruginosa . . . . . . . . . Infekcije Klebsiellom pneumoniae . . . . . . . . . . . . Infekcije anaerobnim streptokokom . . . . . . . . . . .

149 149 149 150 150 150 150 150 150

12 Infekcija ratne rane ©piro RaduloviÊ
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gasna gangrena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Botulizam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miozitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NekrotizujuÊi fasciitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fulminantne infekcije koje izaziva streptococcus β-haemolyticus grupe A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Progresivna bakterijska sinergistiËka gangrena . . . . . . . . . Opekotinska rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotska terapija infekcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UZIMANJE UZORAKA ZA MIKROBIOLO©KI PREGLED . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170 171 171 171 172 173 173 173 173 173 173 174 175 175

ANAEROBNI GRAM-POZITIVNI BACILI ≤ KLOSTRIDIJALNE INFEKCIJE . . . . . . . . . . . . 151 INFEKCIJE BAKTEROIDIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 HOSPITALNE (NOZOKOMIJALNE) INFEKCIJE . . . . . . . 151

Kontaminacija u hospitalnoj sredini . . . . . . . . . . . Infekcija virusima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontaminacije u intenzivnoj nezi . . . . . . . . . . . . . Promene virulentnosti bakterija . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA SEPSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativna infekcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominalne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PelviËka infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakterije u krvi i limfnoj teËnosti . . . . . . . . . HIRUR©KE INFEKCIJE MEKIH TKIVA . . . . . . . . . . . . . Impetigo contagiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apsces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Furunkul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karbunkul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erizipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erizipeloid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hidroadenitis purulenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπki πarlah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Difterija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152 152 153 153 153 153 154 154 154 154 154 155 155 155 156 157 157 157 158 158 158 158

13 Anestezija u ratu Tomislav MarenoviÊ, Branimir JovanoviÊ, Krsta JovanoviÊ, Nikola FilipoviÊ, Duπan MiliÊ
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 ZADATAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 OPREMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

NEKROTIZIRAJU∆I FASCIITIS I PROGRESIVNA SINERGISTI»KA GANGRENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

NekrotizirajuÊi fasciitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Progresivna sinergistiËka gangrena . . . . . . . . . . . ANAEROBNE INFEKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toksiinfekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invazivne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klostridijalne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primena antibiotika u hirurgiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROFILAKTI»KA PRIMENA ANTIBIOTIKA . . . . . . . . . ANTIBIOTICI U HIRUR©KOJ INFEKCIJI . . . . . . . . . . . .

159 159 159 159 159 162 162 164 164 165

PREGLED ANTIBIOTIKA KOJI SE »E©∆E PRIMENJUJU U TERAPIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

β-laktamski antibiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penicilini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cefalosporini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monobaktami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167 167 167 168

Preoperativna priprema povre enih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REANIMACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRAÆNJENJE ÆELUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREMEDIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP©TA ANESTEZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalaciona anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotrahealna intubacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intravenska anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LOKALNA I REGIONALNA ANESTEZIJA . . . . . . . . . . . Povrπinska lokalna anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . Infiltrativna lokalna anestezija . . . . . . . . . . . . . . . Intravenska regionalna anestezija . . . . . . . . . . . . Regionalna ili blok anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . Osnovne karakteristike anestezije u pojedinih povreda . . . ANESTEZIJA U KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . ANESTEZIJA U MAKSILOFACIJALNIH POVREDA . . . . ANESTEZIJA U POVREDA GRUDNOG KO©A . . . . . . . . ANESTEZIJA U POVREDA TRBUHA . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reanimacija u ratu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CILJEVI I PRINCIPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REANIMACIJA U TOKU PRVE POMO∆I . . . . . . . . . . . . Profilaksa πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja . . . . Obnavljanje i odræavanje cirkulacije . . . . . . . . . . Nadoknada izgubljene teËnosti . . . . . . . . . . . . . . . REANIMACIJA U TOKU OP©TE MEDICINSKE POMO∆I . .

177 177 177 177 178 178 179 180 181 183 183 183 183 184 184 184 184 184 185 185 185 185 185 186 186 190 191 191

Sadræaj
Prevencija i leËenje πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja . . . . 192 Reanimacija kod zastoja srca . . . . . . . . . . . . . . . . 193
REANIMACIJA U TOKU SPECIJALISTI»KE HIRUR©KE POMO∆I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

IX
221 223 223 224 226 227 228 228 228 229 229 230 231 231 231 232

Tretman πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja . . . . Reanimacija kod zastoja srca . . . . . . . . . . . . . . . . Preoperativna priprema za operaciju . . . . . . . . . . Postoperativna reanimacija . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193 194 195 195 195 195

Specijalni deo 14 Urgentna stanja u neurohirurgiji Miroslav SamardæiÊ, Danica GrujiËiÊ
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Kraniocerebralne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 KLASIFIKACIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . 200 OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH TIPOVA POVREDA GLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Depresivne frakture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiduralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subduralni hematom i kontuzija mozga . . . . . . . . Intracerebralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane od projektila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perforantne (ubodne) rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . Likvorne fistule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatska epilepsija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede kranijalnih nerava . . . . . . . . . . . . . . . . . HroniËni subduralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . Karotikokavernozna fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intrakranijalne infekcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISHOD LE»ENJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . Povrede kiËmenog stuba i kiËmene moædine . . . . . . . . . . .

KLASIFIKACIJA POVREDA KI»MENOG STUBA I KI»MENE MOÆDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 ZATVORENE POVREDE KI»MENE MOÆDINE . . . . . . . 234

Povrede mekih tkiva poglavine . . . . . . . . . . . . . . . Prelomi lobanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linearni prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvezdasti prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depresivni prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perforantne i penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . Difuzne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Potres mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Difuzna aksonalna povreda . . . . . . . . . . . . . . Fokalne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiduralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subduralni hematomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intracerebralni hematomi i kontuzija mozga .

201 201 201 202 203 203 203 203 204 204 204 205 205

Povrede nervnih elemenata kiËmenog kanala . . . Cervikalni region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postupak sa pacijentom kod koga postoji sumnja na povredu kiËmenog stuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prehospitalni postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intrahospitalni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . .

234 236 237 237 238

KLINI»KA DIJAGNOSTIKA KI»MENOG STUBA I KI»MENE MOÆDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 PRINCIPI KLINI»KOG TRETMANA . . . . . . . . . . . . . . . . 240

PATOFIZIOLO©KI MEHANIZMI KOD KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 205 PROCENA STANJA POVRE–ENOG . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Konzervativno ispravljanje deformiteta kiËmenog stuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede vratnog dela kiËme . . . . . . . . . . . . . . Povrede torakalnog dela kiËme . . . . . . . . . . . Povrede torakolumbalnog i lumbalnog dela kiËme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentno leËenje povreda kiËmene moædine . Hirurπko leËenje povreda kiËmenog stuba i kiËmene moædine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

240 240 241 241 241 241

AnamnestiËki podaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KliniËki pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pregled poglavine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitalni znaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuroloπki pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pregled kiËme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opπti pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . Nativne radiografije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompjuterizovana tomografija mozga . . . . . . . . . Magnetna rezonanca (MR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . Lake povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Srednje (umereno teπke) povrede . . . . . . . . . . . . . Teπke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207 208 208 208 208 209 209 210 210 213 215 216 216 217 217

OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH TIPOVA POVREDA KI»MENOG STUBA I KI»MENE MOÆDINE . 242

OP©TI PRINCIPI MEDIKAMENTNE TERAPIJE TE©KIH KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . 217

Prevencija i terapija oticanja mozga . . . . . . . . . . 218 Terapija edema mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 PRAKTI»NA PRIMENA MEDIKAMENTNE TERAPIJE . . 219
OP©TI PRINCIPI HIRUR©KOG LE»ENJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 220 PRAKTI»NI POSTUPCI U HIRUR©KOM LE»ENJU KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Zatvorene povrede vratnog dela kiËmenog stuba . Povrede mekih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede koπtanih struktura . . . . . . . . . . . . . . . Povrede torakalnog, torakolumbalnog i lumbalnog dela kiËmenog stuba . . . . . . . . . . . . . . LeËenje preloma torakalne kiËme . . . . . . . . . . LeËenje povreda torakolumbalnog i lumbalnog dela kiËme . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTVORENE RANE KI»MENOG STUBA I MOÆDINE . . . Perforantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede perifernih nerava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLASIFIKACIJA POVREDA PERIFERNIH NERAVA . . . DIJAGNOSTIKA POVREDA PERIFERNIH NERAVA . . . . INDIKACIJE I VREME OPERATIVNOG LE»ENJA . . . . . HIRUR©KO LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA . . . . . . . . . . . . . . Oporavak nervne funkcije i prognostiËki faktori . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

242 242 246 253 256 257 258 258 259 260 260 260 261 262 265 265 266

15 Ratne kraniocerebralne povrede Branislav AntiÊ
ISTORIJAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 DEFINICIJA I PODELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Rane poglavine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

XIV

Urgentna i ratna hirurgija
Balistika ratne kraniocerebralne povrede . . . . . . . . . . . . . . . 268
OTVORENE NEPENETRANTNE KRANIOCEREBRALNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 PENETRANTNE KRANIOCEREBRALNE RANE . . . . . . . 270 ZATVORENE KRANIOCEREBRALNE POVREDE . . . . . . 272

Ratne povrede srednjeg dela lica Nebojπa JoviÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Prelomi zigomatiËno-maksilarnog kompleksa . . . 299
DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Blast povrede mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
DIJAGNOSTIKA RATNIH KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 HIRUR©KI TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Operativne tehnike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
KONZERVATIVNI TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Osnovni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Rekonstruktivni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 SpecifiËnosti postoperativnog leËenja i nege Srboljub StoπiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
ISHRANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 DISANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Intenzivni konzervativni tretman . . . . . . . . . . . . . . Prevencija i tretman poviπenog intrakranijalnog pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiepileptici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

278 278 279 279

PRINCIPI ORGANIZACIJE ZBRINJAVANJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Procena vitalnih funkcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pregled drugih organa i sistema . . . . . . . . . . . . . . Spoljaπnji pregled glave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minineuroloπki pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AnamnestiËki/heteroanamnestiËki podaci . . . . . . . Neuroradioloπki pregledi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formiranje medicinske dokumentacije . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

280 280 280 280 280 280 280 281 281

17 Ratne otorinolaringoloπke povrede Aleksandar IvanoviÊ, Kiril Haralampiev, Boæa RistiÊ
Ratne frontoetmoidalne povrede Aleksandar IvanoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . 306 HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Ratne spinalne povrede Radenko TadiÊ, Zoran RoganoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
U»ESTALOST I KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 PATOANATOMSKE I PATOFIZIOLO©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ratne povrede frontoetmoidalne regije . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane komplikacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evakuacija i leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evakuacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LeËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

306 307 310 310 310 310 310 311 311 311 311

Penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nepenetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Potpuni prekid kiËmene moædine . . . . . . . . . . . . . . Parcijalni prekid kiËmene moædine . . . . . . . . . . . . TopiËka dijagnostika medularnih povreda . . . . . . Udruæene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentna i simptomatska terapija . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

284 284 284 284 285 285 286 286 287 287 288 289 290

Ratne povrede uva i temporalne kosti Kiril Haralampiev, Boæa RistiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . 311 A. FRAKTURE TEMPORALNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . 311 HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 B. ZATVORENE POVREDE UVA I TEMPORALNE KOSTI 313

16 Maksilofacijalna hirurgija Miomir CvetanoviÊ
Ratne rane mekih tkiva maksilofacijalne regije . . . . . . . . . U»ESTALOST I MEHANIZAM RANJAVANJA . . . . . . . . HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRINCIPI HIRUR©KOG TRETMANA . . . . . . . . . . . . . . . Ratne rane donje treÊine lica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osnovni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opπta hirurπka pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SpecijalistiËki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rekonstruktivni zahvati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 291 292 293 294 294 296 296 296 297 298

Hematom i laceracija spoljnjeg uva . . . . . . . . Gubitak sluha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraliza n. facijalisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komocija ili kontuzija unutraπnjeg uva . . . . . Laceracija n. statoakustikusa . . . . . . . . . . . . . OπteÊenje krvnih sudova . . . . . . . . . . . . . . . . C. RATNE POVREDE UVA I TEMPORALNE KOSTI . . . . Rane uva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. BLAST POVREDE UVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Znaci povrede mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opπti fizikalni nalaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lezije kranijalnih æivaca . . . . . . . . . . . . . . . . Otoskopski nalaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaskularne lezije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioloπka eksploracija . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otohirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman uπne πkoljke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Othematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avulzija aurikule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπko leËenje povreda spoljnjeg sluπnog kanala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

313 313 313 313 313 313 313 313 314 314 314 314 314 315 315 316 316 316 316 316 317 317

Sadræaj
Zbrinjavanje bubne opne . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπko zbrinjavanje povreda srednjeg uva . Opπti principi zbrinjavanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 317 319 319

XV

Povrede oka bojnim otrovima Nikola SmiljaniÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
SUZAVCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 PLIKAVCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 NERVNI BOJNI OTROVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 POSTUPAK U RATNIM USLOVIMA PRI TROVANJU BOJNIM OTROVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

18 Ratne povrede oka Nikola SmiljaniÊ
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . 320 HIRUR©KE KARAKTERISTIKE POVREDE OKA . . . . . . 320 PROFILAKSA RATNIH POVREDA OKA . . . . . . . . . . . . . 321

Ratne povrede orbite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 POSTUPAK U RATNIM USLOVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . 339 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Ratne povrede oËnih kapaka i suznog aparata . . . . . . . . . . . RANE KAPKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE SUZNIH KANALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONTUZIONE POVREDE O»NIH KAPAKA . . . . . . . . . . OPEKOTINE KAPKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321 321 322 322 322

19 Hirurπka inflamatorna oboljenja vrata Milan DragoviÊ
OSNOVNI SIMPTOMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Infekcija vrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 INFEKCIJA PODA USNE DUPLJE ≤ LUDOWICOVA ANGINA 342 FARINGOMAKSILARNI APSCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 INFEKCIJA KOÆE I POTKOÆNOG TKIVA VRATA . . . . . 343 CISTE VRATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 DUBOKE INFEKCIJE VRATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 STRANO TIJELO NAD LARINGEALNIM OTVOROM . . . 345 STRANO TIJELO U TRAHEJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 STRANO TIJELO U EZOFAGUSU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 AKUTNE PROMJENE U ©TITASTOJ ÆLIJEZDI . . . . . . . . 345 SUPURATIVNI TIREOIDITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Povrede vrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 KRITI»NE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Fraktura i separacija larinksa . . . . . . . . . . . . . . . 347 Povrede aerodigestivnog trakta u vratu . . . . . . . . 348 Glandularne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Kontuzione povrede oka Petar AleksiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
POVREDE VEÆNJA»E I SKLERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE ROÆNJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE DUÆICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE SO»IVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hyphaema traumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strana tela oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STRANO TELO VEÆNJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STRANO TELO ROÆNJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemijske povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TermiËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede zraËenjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OπteÊenje ultravioletnim zracima . . . . . . . . . . . . . OπteÊenje oka svetlosnim zracima (fototrauma) . . OπteÊenje oka infracrvenim zracima . . . . . . . . . . . OπteÊenja oka jonizujuÊim zraËenjem . . . . . . . . . .

323 323 324 324 324 325 325 325 325 327 327 327 328 328 328

Ratne perforativne povrede oka Branislav –uroviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Rupture bulbusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SimpatiËka oftalmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periokularni ustreli i prostreli . . . . . . . . . . . . . . . PERFORATIVNE POVREDE ROÆNJA»E I SKLERE . . . . Perforacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laceracije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tehnika uπivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 329 329 329 329 330 331

20 Ratne povrede viscera vrata Aleksandar IvanoviÊ
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

INTRAOKULARNA STRANA TELA U PREDNJEM SEGMENTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 SANITETSKI OFTALMOLO©KI KOMPLETI . . . . . . . . . . 331

Ratne povrede zadnjeg segmenta oka Ljubiπa KrstiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
INTRAOKULARNA STRANA TELA . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MehaniËko dejstvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ToksiËko dejstvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vojne karakteristike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENDOFTALMITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HEMOFTALMUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONTUZIONE POVREDE OKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPRESIVNI SINDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

332 332 332 334 334 335 335 335

Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane vratnih organa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OSNOVNI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urgentna traheotomija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rekonstrukcija grkljana i hipofarinksa . . . . . . . . . Rekonstrukcija larinksa i jednjaka . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rane komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIJAÆA I EVEKUACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

351 352 352 352 353 353 353 353 354 354 354 354

Ratne povrede krvnih sudova vrata Goran Kronja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 KARAKTERISTIKE POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 KLINI»KA SLIKA I DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Traumatska ablacija mreænjaËe Dragan ViciÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 PROGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativna nega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

356 357 357 357

XVI

Urgentna i ratna hirurgija
Traumatski otvoreni pneumotoraks . . . . . . . . . . . Traumatski ventilni pneumotoraks. . . . . . . . . . . . . Traumatski hematotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatski empijem pleure . . . . . . . . . . . . . . . Hilotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DRENAÆA INTRAPLEURALNOG PROSTORA . . . . . . . . Indikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Troakar-torakostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otvorena torakostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podvodna i aspiraciona drenaæa . . . . . . . . . . . . . Strana tijela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KRITI»NE POVREDE PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilus pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede krvnih sudova pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . Povreda segmentalnih i supsegmentalnih bronha Traumatski apsces pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatski hematom pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontuzije pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede traheobronhijalnog stabla i ezofagusa . . . . . . . . . .
ANATOMSKI ODNOSI I MEHANIZAM POVRE–IVANJA KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE BRONHIJALNOG STABLA . . . . . . . . . . . . . .

21 Urgentna grudna hirurgija Milan DragoviÊ
Akutna dojka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFLAMATORNA OBOLJENJA DOJKE . . . . . . . . . . . . . Kanalikularne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcije ælijezde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jatrogeni apscesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutne infekcije zida grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFLAMACIJA U AKSILI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Torakalni organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grudni koπ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disajni putevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traheja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alveole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PULMONALNE FUNKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISPITIVANJE DISAJNIH PUTEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronhoskopija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STRANO TIJELO U BRONHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ODRÆAVANJE GORNJIH DISAJNIH PUTEVA (ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA) . . . . . . . . . . . . . . . . TRAHEOSTOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINITRAHEOSTOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE TRAHEOSTOMIJE . . . . . . . . . . . . . . . .

359 359 359 359 360 361 361 361 361 361 361 362 362 362 363 363 364 364 365 365 366 367 367 368 368 369 369

Akutne hirurπke infekcije pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APSCES PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutni procesi u intrapleuralnom prostoru . . . . . . . . . . . . . SPONTANI PNEUMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SPONTANI VENTILNI (TENZIONI ≤ KOMPRESIVNI) PNEUMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 SPONTANI HEMATOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 EMPIJEM PLEURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Torakoskopija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Medijastinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Povrede grudnog koπa i grudnih organa . . . . . . . . . . . . . . . 374 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 PROCJENA KRITI»NIH STANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 ODRÆAVANJE VENTILACIJE I RESPIRACIJE . . . . . . . . 374 Odræavanje disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Odræavanje ventilacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 KliniËka procjena ventilacije . . . . . . . . . . . . . . . . 376 ODRÆAVANJE CIRKULACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Osnovni postupci u hipovolemiji pri traumi grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena . . . . . . . 376 CIRKULATORNI AREST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Urgentna torakotomija i masaæa srca . . . . . . . . . . 378 Konverzija ventrikularnih fibrilacija ≤ defibrilacija379 Traumatski akutni toraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Urgentna torakotomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 POVREDE ZIDA GRUDNOG KO©A . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Frakture rebara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Traumatski pokretni kapak . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Fraktura klavikule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Frakture skapule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Frakture sternuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 SINDROM INTRAPLEURALNOG PROSTORA . . . . . . . . 387 Traumatski pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Ezofagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIVERTIKULITIS EZOFAGUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SPONTANE I JATROGENE PERFORACIJE . . . . . . . . . . . POVREDE EZOFAGUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRAHEOEZOFAGEALNE FISTULE . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNE KAUSTI»KE POVREDE EZOFAGUSA . . . . . . Povrede dijafragme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede srca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANATOMSKI ODNOSI I MEHANIZAM POVRE–IVANJA AKUTNA TRAUMATSKA TAMPONADA PERIKARDA . . INTRAPERIKARDIJALNE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . EKSTRAPERIKARDNE POVREDE KRVNIH SUDOVA . . SISTEMSKA VAZDU©NA EMBOLIJA . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

388 388 389 390 391 392 392 392 392 393 394 394 394 395 395 395 395 396 396 396 398 398 399 400 401 401 402 403 404 406 406 408 408 409 410 410 411 411 412 414 415 417 417

22 Ratne povrede grudnog koπa Vladislav StepiÊ
Penetrantne povrede grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . RANE ZIDA GRUDNOG KO©A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otvoreni pneumotoraks. . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenzioni pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . Parcijalni pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drenaæa intrapleuralnog prostora . . . . . . . . . . . . Tehnika drenaæe intrapleuralne duplje . . . . . . Va enje drenova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikacije za hitnu torakotomiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TORAKOTOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MASIVNI HEMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOAGULISANI HEMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 418 418 419 419 419 419 419 420 420 421 421 421 422 422

Sadræaj
POVREDE PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 POVREDE SISTEMSKIH GRUDNIH ARTERIJA . . . . . . . 424 TAMPONADA SRCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

XVII
452 452 454 454 455 455 456 456 456 457 457 457 458 459 460 462

Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
POVREDE GRUDNOG JEDNJAKA . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tupe ratne povrede grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOM REBARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POKRETNI KAPAK (FLAIL CHEST) . . . . . . . . . . . . . . . . KONTUZIJA PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE TRAHEJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE VE∆IH BRONHIJALNIH STABALA . . . . . . . . RUPTURA DIJAFRAGME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Redosled postupaka u politraumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

425 426 426 427 427 428 428 429 431

PRIPREMA POLITRAUMATIZOVANOG ZA OPERACIJU I IZVO–ENJE HIRUR©KIH INTERVENCIJA . . . . . . . . . . 432 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Krvoliptanje iz slezina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvoliptanje iz jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvoliptanje iz retrohepatiËkih vena . . . . . . . . . . . Krvarenja iz jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvarenje iz hepatoduodenalnog ligamenta . . . . . Krvoliptanje iz vene porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvarenje iz arterije hepatike . . . . . . . . . . . . . . . . RETROPERITONEALNO KRVARENJE . . . . . . . . . . . . . . Subdijafragmalni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvarenje iz aorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvarenja iz arterija trunkusa celijakusa . . . . Krvarenje iz a. mezenterike superior . . . . . . . INFRAMEZOKOLI»KI HEMATOM . . . . . . . . . . . . . . . . PERIRENALNI HEMATOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HEMATOMI MALE KARLICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ratne povrede srca i velikih krvnih sudova u grudnom koπu Jovan Jablanov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Povrede aorte i velikih krvnih sudova u grudima . . . . . . . . 434 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

Ratne povrede trbuha Milija PetroviÊ, Marina PaniπiÊ, Miodrag JovanoviÊ . . . . 462
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 SINDROMI TRBU©NIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 KLINI»KA DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

23 Urgentna abdominalna hirurgija Milan DragoviÊ
Akutni abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominalni bol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Visceralni bol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somatski bol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PovraÊanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIZIKALNI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auskultacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SISTEMNI ZNACI AKUTNOG ABDOMENA . . . . . . . . . . DIJAGNOSTI»KI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laparoskopija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INFLAMATORNI PERITONITIS (BAKTERIJSKI) . . . . . .
STRANI SADRÆAJ U INTRAPERITONEALNOM PROSTORU (HEMIJSKI PERITONITIS) . . . . . . . . . . . . . . ISHEMIJA CRIJEVNIH ORGANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

437 437 437 438 438 439 439 440 440 441 441 442 442 442 442 443 443 444 444 445 446 446 447 447 447 447 448 448 449 449 449 449 449 450 451 452

Opπti simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalni simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPERATIVNI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP©TI PRINCIPI ETAPNOG ZBRINJAVANJA . . . . . . . . . Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evakuacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LeËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

463 463 465 466 466 466 466 466 466

Akutni æeludac Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Akutna oboljenja æeluca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOFIZIOLOGIJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNE PEPTI»KE ULCERACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNE ULCERACIJE ÆELUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . KliniËki znaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otkrivanje izvora krvarenja . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativna kontrola krvarenja . . . . . . . . . . . . Tretman erozivnog gastritisa . . . . . . . . . . . . . Krvarenje iz peptiËke ulceracije . . . . . . . . . . . Postoperativna krvarenja . . . . . . . . . . . . . . . . Mallory-Weissov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . PERFORACIJA DUODENALNOG ULKUSA . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERFORACIJA GASTRI»KOG ULKUSA . . . . . . . . . . . . OPERATIVNI PRINCIPI RESEKCIJE ÆELUCA . . . . . . . . TRUNKALNA VAGOTOMIJA I ANTREKTOMIJA . . . . . . AKUTNA GASTRI»KA DILATACIJA . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE HIJATUS HERNIJE . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNI DUODENALNI DIVERTIKUL . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede æeluca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 467 467 469 469 470 471 471 471 471 472 473 473 474 474 474 475 475 476 476 477 477 477 477 477 478 478 478 479 479

Urgentna laparotomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zatvaranje laparotomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ABDOMINALNI BOL NAKON TRAUME . . . . . . . . . . . . Traumatski akutni abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOSTI»KI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rendgenski pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraperitonealna lavaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ultrasonografija i CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OSOBITE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tupe povrede abdomena u djece . . . . . . . . . . . . . . Tupe povrede abdomena u trudnica . . . . . . . . . . . Penetrantne rane abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI NALAZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRAUMATSKO ABDOMINALNO KRVOLIPTANJE . . . . . Urgentna operativna hemostaza . . . . . . . . . . . . . . INTRAPERITONEALNO KRVARENJE . . . . . . . . . . . . . .

XVIII

Urgentna i ratna hirurgija
480 480 480 480 482 483 483 483 483 484 484 484 485 485 485 486 486 486 487 487 488 488 488 488 489 489 490 490
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Povrede duodenuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DUODENALNI HEMATOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutna crijeva Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutna oboljenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA FIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KI PRINCIPI PRI RESEKCIJI CRIJEVA . . . . . . . . Tanko crijevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANI»KA OPSTRUKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STRANGULACIONA OPSTRUKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREOPERATIVNA PRIPREMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPERATIVNI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operacija intestinalnih opstrukcija . . . . . . . . . Opstrukcija tankog crijeva . . . . . . . . . . . . . . . INTESTINALNA ISHEMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede tankih crijeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Scan izotopima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolonoskopija i enteroskopija . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konzervativna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angiografska hemostaza . . . . . . . . . . . . . . . . Terapija endoskopom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odre ivanje vremena operacije i mortalitet . . Laparotomija i intraoperativna kolonoskopija Hirurπki tretman krvarenja iz neprepoznatog izvora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

507 507 508 508 508 508 508 509 509 509 509 510

Povrede kolona i rektuma Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512

Akutni kolon Milan DragoviÊ, Dejan IgnjatoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
OPSTRUKCIJA KOLONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VOLVULUS KOLONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VOLVULUS CEKUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

492 493 493 494 KliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 OSOBITI USLOVI PRI RESEKCIJI KOLONA . . . . . . . . . . 494 DIVERTIKULOZA KOLONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 KRVARENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 DIVERTIKULITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 INFLAMATORNA OBOLJENJA CRIJEVA . . . . . . . . . . . . 497 ULCERATIVNI KOLITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 REGIONALNI ENTERITIS (CROHNOVA BOLEST) . . . . . 498 KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Operativni postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 MECKELOV DIVERTIKULITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 APENDICITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Hirurπka anatomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Etiologija i patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 KliniËki simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Apendicitis u djece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Apendicitis u trudnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Apendicitis u starih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Komplikacije akutnog apendicitisa . . . . . . . . . . . . 502 Perforacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Apendikularni apsces i inflamatorna flegmona 503 Krvarenje iz distalnih partija digestivnog sistema Zoran KrivokapiÊ, Miloπ PopoviÊ, Velimir MarkoviÊ . . . . 504
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

Primarna resekcija kolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolonostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede desnog kolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede lijevog kolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede kolona transverzuma . . . . . . . . . . . . . . . . Akutna oboljenja anorektuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tkivni prostori anorektalne regije . . . . . . . . . HEMOROIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativni postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANOREKTALNA SUPURACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede rektosigme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STRANA TIJELA U REKTOSIGMI . . . . . . . . . . . . . . . . . DRENAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZATVARANJE KOLONOSTOMIJE . . . . . . . . . . . . . . . . .

513 513 514 515 515 515 515 516 516 517 517 517 517 518 519 519 519 519 519 520 520 520

Ratne povrede πupljih organa trbuha Dragan M. IgnjatoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM RANJAVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOANATOMSKE PROMENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIJAÆA POVRE–ENIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uzroci intestinalnog krvarenje . . . . . . . . . . . . . . . 504

I red hitnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II red hitnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III red hitnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBLICI MEDICINSKE POMO∆I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπko leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preoperativna priprema . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativna priprema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativne metode pri regionalnim povredama πupljih organa abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominalni jednjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Æeludac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

521 521 521 522 522 522 522 522 522 522 523 523 523 523 523 523 523

Sadræaj
Tanko crevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Debelo crevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desni kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverzalni kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Levi kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analni kanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tehnika kolostome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zatvaranje kolostome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zatvaranje trbuha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 524 524 524 524 524 524 525 525 525 525 525 525

XIX
549 550 550 551

TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKALKULOZNI HOLECISTITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNI EMFIZEMATOZNI HOLECISTITIS . . . . . . . . . . TORZIJA ZIDA ÆU»NE KESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Portna hipertenzija Boæina RadeviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
FIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEFINICIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PATOGENEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOLATERALNA CIRKULACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIPOVI PORTNE HIPERTENZIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akutni pankreas Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Akutni pankreatitis Milan DragoviÊ, Radoslav PerunoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . 525
ANATOMIJA I ENZIMSKE FUNKCIJE . . . . . . . . . . . . . . 525

Egzokrini enzimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrina sekrecija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ETIOLOGIJA AKUTNOG PANKREATITISA . . . . . . . . . . ENZIMSKA FLEGMONA I NEKROZA . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EVOLUCIJA PANKREATITISA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konzervativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede pankreasa i duodenuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ekstraduktalne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede pankreasnog tkiva kada je saËuvan duktalni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duktalne povrede pankreasa . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fistule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apscesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudociste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatski pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutna jetra Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutna hirurπka oboljenja jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APSCESI JETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekundarni apscesi jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatski hepatalni apscesi . . . . . . . . . . . . . Amebni apscesi jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EHINOKOKNA CISTA JETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEPTI»KI HOLANGITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANATOMIJA BILIJARNOG SISTEMA . . . . . . . . . . . . . . PATOGENEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

526 526 527 527 528 529 530 531 531 532 534 534 535 536 536 537 538 539 539 539 540 540 540 540 540 541 541 541 542 542 542 543 543 544 545 545 546 547 548

Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encefalopatija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvarenje iz ezofagealnih variksa . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencija inicijalnog krvarenja . . . . . . . . . . . . . Kontrola aktuelnog krvarenja . . . . . . . . . . . . . . . . Balon tamponada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevencija rekurentnog krvarenja . . . . . . . . . . . . Dekompresivni portosistemski πant . . . . . . . . Selektivna dekompresija variksa . . . . . . . . . . ZAKLJU»AK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EZOFAGEALNI VARIKOZITETI ≤ SKLEROTERAPIJA . TEHNIKA UVO–ENJA EZOFAGOSKOPA . . . . . . . . . . .

551 552 552 552 552 553 553 553 553 553 554 554 554 555 555 555 556 556 557 558 559

Povrede jetre Boæina RadeviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
TUPE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 KLASIFIKACIJA POVREDA JETRE . . . . . . . . . . . . . . . . 561

Mooreova klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
DIJAGNOZA I MONITORING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

NaËin leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neoperativno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπke procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metode privremene hemostaze . . . . . . . . . . . . . . . Metode definitivnog zbrinjavanja povrede jetre . Resekcioni debridman . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatotomija i selektivno zbrinjavanje krvnih i æuËnih puteva . . . . . . . . Anatomska resekcija jetre . . . . . . . . . . . . . . . . PENETRANTNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DRENAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZAKLJU»AK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POVREDE EKSTRAHEPATI»KIH BILIJARNIH KANALA

562 563 563 564 564 565 565 566 566 568 569 569 569

Milan DragoviÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE ÆU»NE KESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE DUKTUSA HEPATIKOHOLEDOHUSA . . . . .

570 570 570 570

Povrede slezine Milan DragoviÊ, Vladimir ÆivanoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akutni holecistitis Milan DragoviÊ, Vladimir ÆivanoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

572 573 574 575 Operativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

XX

Urgentna i ratna hirurgija
Postoperativne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 Neoperativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 Ratne povrede parenhimatoznih organa abdomena Nebojπa StankoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP©TE KARAKTERISTIKE I U»ESTALOST . . . . . . . . . . 605 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 POVREDE BUBREGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606

Povrede jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede hepatoduodenalnog ligamenta . . . . . . . . Povrede slezine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede pankreasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

577 577 577 578 578 578 581 582 582 583

Komplikacije ratnih povreda trbuha Vladimir ∆uk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

Ratne povrede krvnih sudova abdomena Goran Kronja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
POVREDE INTRAPERITONEALNIH KRVNIH SUDOVA . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE RETROPERITONEALNIH KRVNIH SUDOVA . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rekonstrukcija donje πuplje vene . . . . . . . . . . . . . Rekonstrukcija abdominalne aorte . . . . . . . . . . . . KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

588 588 588 588 589 589 589 590 590 591 592 592

Klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konzervativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE URETERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE MOKRA∆NE BE©IKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE URETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

606 607 609 609 609 610 612 612 612 612 613 613 613 614 614 614 614 615 POVREDE MU©KIH SPOLJA©NJIH GENITALNIH ORGANA 616 Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . 616 KliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
POVREDE ÆENSKIH GENITALNIH ORGANA

Jovan MajstoroviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Povrede uterusa, vulve i vagine . . . . . . . . . . . . . . Povrede gravidnog uterusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fizioloπke promene u trudnoÊi . . . . . . . . . . . . Osnovni principi reanimacije . . . . . . . . . . . . . Ishod trudnoÊe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 617 617 618 618 619

24 Akutna stanja urogenitalnog sistema Dragutin VukotiÊ
URINARNA BAKTERIEMIJA I SEPSA . . . . . . . . . . . . . . 594

25 Urgentna stanja u vaskularnoj hirurgiji –or e Radak
Urgentna arterijska hirurgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNA ARTERIJSKA OKLUZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . ARTERIJSKA EMBOLIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferencijalna dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikacije za konzervativno leËenje . . . . . . . . Indikacije za hirurπko leËenje . . . . . . . . . . . . Operativna tehnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNA ARTERIJSKA TROMBOZA . . . . . . . . . . . . . . . SPOLJA©NJA KOMPRESIJA NA ARTERIJU . . . . . . . . . . Akutne komplikacije arterijskih aneurizmi . . . . . . . . . . . . . DISEKCIJA I TROMBOZA ARTERIJSKE ANEURIZME . Akutna tromboza arterijske aneurizme . . . . . . . . . Akutna disekcija aneurizme . . . . . . . . . . . . . . . . . RUPTURA ARTERIJSKE ANEURIZME . . . . . . . . . . . . . . RUPTURA ANEURIZME ABDOMINALNE AORTE . . . . . Dijagnoza i kliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirurπke tehnike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REKONSTRUKCIJA IMPLANTACIJOM GRAFTA . . . . . . Postoperativne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . PHLEGMASIA CAERULEA DOLENS . . . . . . . . . . . . . . . 620 620 621 621 622 622 623 623 624 624 624 626 626 628 628 629 629 629 630 630 630 632 632 634 635 635

Akutni pijelonefritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renalni apsces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apsces prostate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNA OPSTRUKCIJA URINARNOG TRAKTA . . . . . . Opstrukcija donjih urinarnih puteva . . . . . . . . . . . Akutna retencija mokraÊe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opstruktivna nefrolitijaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ureteralne opstrukcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNI SKROTUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Torzija testisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutni epididimitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikacije hidrocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekcije skrotalne koæe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BALANITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARAFIMOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede urogenitalnog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE BUBREGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE URETERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE MOKRA∆NE BE©IKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE URETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE SPOLJNIH GENITALNIH ORGANA . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

594 594 594 595 595 595 596 596 597 597 597 598 598 599 599 599 599 600 601 601 602 603 605

Ratne povrede urogenitalnih organa Dejan ElakoviÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

Sadræaj
Povrede arterija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIREKTNA OTVORENA LEZIJA ARTERIJE . . . . . . . . . . DIREKTNA TUPA TRAUMA ARTERIJE . . . . . . . . . . . . . INDIREKTNE ARTERIJSKE LEZIJE . . . . . . . . . . . . . . . . Deceleracione povrede arterija . . . . . . . . . . . . . . Traumatski arterijski spazam . . . . . . . . . . . . . . . . 636 636 637 638 638 638

XXI
669 670 672 672 673 675 676 677 680 682 683 683 684 686 687 687 687 689 689 692 693 696 696 697 698 698 699 699 699 699 699 700 700 700 700 701 701 701 701 702 704 704 704 706 714 714 716 716 717 718

I©»A©ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENTEZITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MI©I∆NA KILA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREKID MI©I∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREKID TETIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DIJAGNOSTIKA I KLINI»KA SLIKA ARTERIJSKIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 TRETMAN ARTERIJSKIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . 640

Povreda arterije u politraumatizovanog pacijenta Definitivna rekonstrukcija povre ene arterije . . . SPECIFI»NE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povreda ekstrakranijalne karotidne arterije . . . . . Povrede aorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kombinovane vaskularne povrede . . . . . . . . . . . . Urgentna hirurgija vena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DUBOKA VENSKA TROMBOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KE SLIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UltrazvuËno ispitivanje . . . . . . . . . . . . . . . . . Flebografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. TromboprofilaktiËke mere . . . . . . . . . . . . . . . . . Opπte tromboprofilaktiËke mere . . . . . . . . . . . SpecifiËne tromboprofilaktiËke mere . . . . . . . Peroralna antikoagulantna sredstva . . . . . . . . Niske doze heparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dekstran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sredstva koja deluju na trombocite . . . . . . . . 2. Tretman akutne faze duboke venske tromboze . Opπte mere u leËenju akutne faze duboke venske tromboze . . . . . . . . . . . . . . . . PLU∆NA EMBOLIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dijagnostika akutne pluÊne embolije . . . . . . . . . . Tretman masivnog pluÊnog tromboembolizma . . . Operativna tehnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postupci za prevenciju recidiva pluÊne embolije . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

640 640 643 643 643 644 644 644 645 646 646 647 648 648 648 648 648 649 649 650 650 650 654 655 655 656 656 657

Ratne povrede krvnih sudova gornjih ekstremiteta Aleksandar SimiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
POVREDE ARTERIJA GORNJIH EKSTREMITETA . . . . . 657 POVREDE VENA GORNJEG EKSTREMITETA . . . . . . . . 660 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660

Ratne povrede krvnih sudova donjih ekstremiteta Sidor MiπoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
POVREDA A. ET V. FEMORALIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDA A. ET V. POPLITEAE . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDA A. ET V. TIBIALIS ANTERIOR ET POSTERIOR ET FIBULARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDA ILIJA»KIH KRVNIH SUDOVA . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

661 662 662 662 662

Otvorene rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN OTVORENIH RANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prelomi (Fracturae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VRSTE PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBLIK PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIVO PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POMAK FRAGMENATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI NALAZ I DIJAGNOSTIKA PRELOMA . . . . . . TRETMAN PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krvarenje i hemoragiËki πok . . . . . . . . . . . . . . . . . POSTUPCI U ZBRINJAVANJU PRELOMA . . . . . . . . . . . REPOZICIJA PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMOBILIZACIJA PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imobilizacija gipsom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imobilizacija kontinuiranom trakcijom . . . . . . . . . Metod unutraπnje fiksacije preloma . . . . . . . . . . . REHABILITACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZARASTANJE PRELOMA KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAKTORI KOJI UTI»U NA ZARASTANJE PRELOMA . . KOMPLIKACIJE PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opπte komplikacije preloma . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalne komplikacije preloma . . . . . . . . . . . . . . . Usporeno zarastanje preloma . . . . . . . . . . . . . Nezarastanje preloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zarastanje preloma u loπoj poziciji . . . . . . . . SkraÊenje ekstremiteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatski epifizni zastoj (arest) . . . . . . . . . OgraniËenje pokreta u susednim zglobovima Sudeckova algodistrofija . . . . . . . . . . . . . . . . Avaskularna nekroza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myositis ossificans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regionalne koπtano-zglobne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede ramenog pojasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI KLJU»NE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE AKROMIOKLAVIKULARNOG ZGLOBA . . . . STERNOKLAVIKULARNA LUKSACIJA . . . . . . . . . . . . PRELOM LOPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I©»A©ENJE RAMENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOM RAMENICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede lakta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I©»A©ENJE LAKTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „UVRNUTI LAKAT ” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOM LAKATNOG NASTAVKA LAKTICE . . . . . . . . PRELOMI GLAVICE ÆBICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede podlaktice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRELOM GORNJEG DELA LAKTICE SA I©»A©ENJEM GLAVICE ÆBICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOM TELA OBE KOSTI PODLAKTICE . . . . . . . . . . PRELOM ÆBICE SA I©»A©ENJEM DONJEG DELA LAKTICE PRELOMI DONJEG OKRAJKA ÆBICE . . . . . . . . . . . . . .

26 Povrede koπtano-zglobnog sistema Ivan ButkoviÊ
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 KLASIFIKACIJA POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664

MehaniËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POTRES MEKIH TKIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NAGNJE»ENJE MEKIH TKIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UGANU∆E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

665 666 666 666 667

718 719 721 722 Povrede ruËnog zgloba i πake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 PRELOMI »UNASTE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 I©»A©ENJE POLUMESE»ASTE KOSTI . . . . . . . . . . . . . 727 PRELOMI KOSTIJU DORU»JA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Povrede kosti prstiju πake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Povrede kostiju karlice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734 Povrede kuka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739

XXII

Urgentna i ratna hirurgija
I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZADNJE I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREDNJE I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CENTRALNO I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prelomi butne kosti (Fractura femoris) . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI VRATA BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI PREDELA TROHANTERA . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI TELA BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUPRAKONDILNI PRELOMI BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . PRELOMI KONDILA BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede kolena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI »A©ICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I©»A©ENJE KOLENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I©»A©ENJE »A©ICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE LIGAMENATA KOLENA . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE MENISKUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRAUMATSKI OTOK KOLENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prelomi potkolenice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI KONDILA GOLENJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI TELA GOLENJA»E I LI©NJA»E . . . . . . . . . . . POVREDE SKO»NOG ZGLOBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dislokacije i prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povrede ligamenata skoËnog zgloba . . . . . . . . . . . Povrede stopala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI TALUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI PETNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI »UNASTE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRELOMI FALANGI PRSTIJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

739 739 741 742 743 743 747 749 751 752 753 753 756 757 758 760 762 762 762 764 769 770 773 774 775 776 778 779

Povrede kiËmenog stuba bez nervnih ispada . . . . . . . . . . . . 790 Povrede kiËme sa nervnim ispadom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792 Ratne povrede ekstremiteta Zoran JovanoviÊ, Zoran PopoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792 MINSKO-BLASTNE POVREDE EKSTREMITETA . . . . . . 793

Ratni (strelni) prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN RATNIH PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cilj leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postupci u tretmanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primarna faza leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekundarna faza leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . Dijafize i ratni prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SPECIFI»NOSTI DRP POJEDINIH KOSTIJU EKSTREMITETA I PRINCIPI LE»ENJA . . . . . . . . . . . . . NADLAKTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PODLAKTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NATKOLENICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POTKOLENICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

794 794 795 795 795 795 795 798 800 800 800 800 801 801 802 802 804 804 804 805 805 805 805 806 806 807 807 807 807 808 808 808 808 809 809

Akutne povrede kiËmenog stuba Slobodan SlavkoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780
MEHANIZAM POVRE–IVANJA I STEPENI POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VRSTE I KARAKTER NERVNIH LEZIJA . . . . . . . . . . . . OSNOVNI PRVI PREGLEDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OSNOVNI NEUROLO©KI PREGLED . . . . . . . . . . . . . . . .

780 780 780 781 781 782 782 783 783 783 783 783 785 785 785 785 785 786 787 787 787 788 790 790 790 790 790 790

Ratne povrede zglobova i stopala Dragan NikoliÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZATVORENE POVREDE ZGLOBOVA . . . . . . . . . . . . . . OTVORENE NEPENETRANTNE RANE ZGLOBOVA . . . . PENETRANTNE RANE ZGLOBOVA . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SPECIFI»NOSTI RATNIH POVREDA I LE»ENJA POJEDINIH ZGLOBOVA EKSTREMITETA . . . . . . . . . . . RAMENI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAKATNI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RU»NI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZGLOB KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOLENI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SKO»NI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RATNE POVREDE STOPALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZMI POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SPECIFI»NOST POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Odre ivanje visine lezije perifernog motornog neurona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odre ivanje visine lezije kiËmene moædine . . . . . . KLINI»KE DIJAGNOSTI»KE METODE . . . . . . . . . . . . . Karakteristike i vrste povreda vratnog dela kiËme . . . . . . . POVREDE „GORNJE” VRATNE KI»ME . . . . . . . . . . . . . Atlantoaksijalna luksacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prelomi atlasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prelomi odontoidnog nastavka . . . . . . . . . . . . . . . Luksacioni prelom aksisa („prelom obeπenih” ≤ Hangmenov prelom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE „DONJE” VRATNE KI»ME . . . . . . . . . . . . . . Povrede mekih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distorzija vratnog dela kiËme . . . . . . . . . . . . BiË povrede ≤ „whiplash” . . . . . . . . . . . . . . . Hiperekstenzione povrede sa povredama kiËmene moædine . . . . . . . . . . Protruzija cervikalnog diskusa . . . . . . . . . . . . Koπtano-zglobne povrede donje vratne kiËme . . . Prednja luksacija vrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fleksioni prelomi vratnog dela kiËme . . . . . . Prelomi i luksacije torakolumbalnog dela kiËme . . . . . . . . FLEKSIONO-KOMPRESIVNE POVREDE . . . . . . . . . . . . FLEKSIONO-KLIZNE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE USLED VERTIKALNE KOMPRESIJE . . . . . . . TRANSLACIONE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POVREDE USLED TORZIONE FLEKSIJE . . . . . . . . . . . .

Amputacije ekstremiteta u ratu Zoran PopoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
INDIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810 HIRUR©KI PRINCIPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810 VRSTE AMPUTACIJA PREMA TEHNICI IZVO–ENJA . . 811

TipiËne amputacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikacije amputacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERIOD POSLE AMPUTACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

811 812 812 812

Infekcija ratne rane Milimir KoπutiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
OP©TI USLOVI, ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA . . . . . . . 813 AEROBNA ≤ GNOJNA INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

Lokalni oblik gnojnog zapaljenja. . . . . . . . . . . . . . 814 Invazioni oblik gnojnog zapaljenja . . . . . . . . . . . . 814 Generalizovani oblik gnojnog zapaljenja . . . . . . . 815

Sadræaj
PUTRIDNA INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 ANAEROBNA INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815

XXIII
840 841 841 841 841 842 842 842 842 843 844 844 844 844 844 844 844 844 845 845 845 845 845 846 846 846 846 846 846 847 847 847 847 847 848 848 848 848 849 849 850 850 850 851 851

Gasna gangrena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

815 819 821 821

27 Elementarne zadesne povrede Milan DragoviÊ
Udar munje, groma i elektriËnog luka . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN TE©KIH POVREDA MUNJOM . . . . . . . . . . . . Povrede strujom visoke voltaæe ≤ elektrokucija . . . . . . . . . MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toplotni udar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM NASTANKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotermija ≤ rashla enost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DUBOKA HIPOTERMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMJERENA HIPOTERMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalizovana hipotermija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROMRZLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SMRZOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ROVOVSKO STOPALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utapanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 822 822 823 823 823 824 824 824 824 824 825 826 826 827 827 828 828 829 830 830 831 831

28 ToksiËni ujedi ≤ peË Milan DragoviÊ
Hipersenzibilitet i anafilaksa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paukov peË (loxoscelism) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PUSTINJSKI PAUK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRNA UDOVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ©KORPION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TARANTULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZMIJSKI UJED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832 832 832 833 833 833 834 834 834 837

Respiratorni trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periferni nervni sistem i skeletna muskulatura Kardiovaskularni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . Centralni nervni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA TROVANJA NBOT . . . . . . . . . . . . . . Efekti trovanja zavisno od puta unoπenja . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zaπtita, prva pomoÊ i leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . Antidoti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PLIKAVCI (VEZIKANTI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sumporni iperit ≤ dihlordietilsulfid . . . . . . . . . . . . Azotni iperit ≤ trihlortrietilamin . . . . . . . . . . . . . . Luizit ≤ hlorvinildihlorarsin . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . Sumporni i azotni iperit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luizit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EFEKTI NA SPECIFI»NE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . Koæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OËi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kostna sræ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delovanje na koæu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delovanje na oËi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delovanje na respiratorni trakt . . . . . . . . . . . . Delovanje na digestivni trakt . . . . . . . . . . . . . NespecifiËni simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . CIJANIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CijanovodoniËna kiselina ≤ HCN Hlor-cijan ≤ CNCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . ZAGU©LJIVCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIZI»KO-HEMIJSKE OSOBINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . OTROVI ZA PRIVREMENO ONESPOSOBLJAVANJE . . . TOKSI»NOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . TRIHOTECENSKI MIKOTOKSINI . . . . . . . . . . . . . . . . . KLASIFIKACIJA TRIHOTECENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOKSI»KI EFEKTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 Bojni otrovi Dragan JoksoviÊ
Vrste bojnih otrova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838
FIZI»KO-HEMIJSKE OSOBINE I TOKSI»NOST BOJNIH OTROVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838 NERVNI BOJNI OTROVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839

30 Termonuklearni udar Jovan SaviÊ
Bioloπki efekti eksplozije nuklearne bombe . . . . . . . . . . . . 1. OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. BLAST POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. RADIJACIONA POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radijacione povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AKUTNA RADIJACIONA BOLEST . . . . . . . . . . . . . . . . FIZI»KE KARAKTERISTIKE ENERGIJE ZRA»ENJA. . . . FAZE AKUTNE RADIJACIONE BOLESTI . . . . . . . . . . . . Inicijalna (prodromalna) faza . . . . . . . . . . . . . Latentna faza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KliniËka faza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZBRINJAVANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rana dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 854 854 854 855 855 855 855 855 857 857 858 858 858

Sarin (GB) ≤ izopropil-metilfosfonofluoridat . . . . Tabun (GA) ≤ etil-N-dimetilfosforamidocijanidat . Soman (GD) ≤ pinakolil-metilfosfonofluoridat . . . VX ≤ O-etil-S-[2(diizopropilamino)etil] metilfosfonotionat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . EFEKTI NA SPECIFI»NE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . Oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

839 839 839 839 840 840 840

XXIV

Urgentna i ratna hirurgija
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 859 859 860 860 860 Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 LeËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
UDRUÆENE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEFINICIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SINDROM UZAJAMNOG POGOR©AVANJA . . . . . . . . . . MEHANIZAM NASTANKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klasifikacija rana crvenog krsta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRAUMA SKOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REVIDIRANI TRAUMA SKOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glazgovska skala kome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma skor i skor teæine povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pedijatrijski trauma skor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

864 865 866 866 866 867 867

Udruæene povrede Jovan ∆akiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
DEFINICIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PODELA UDRUÆENIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . SPECIFI»NOST UDRUÆENIH POVREDA . . . . . . . . . . . . DIJAGNOSTIKA I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31 Merenje teæine povreda
≤Savremena shvatanja≤ Miodrag V. JevtiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 SKALE POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 SkraÊena skala povreda i skor teæine povreda . . . . . . . . . . . 863

868 868 868 870 870

1
MetaboliËko-endokrini odgovor organizma na povredu
Milan DragoviÊ
UVOD

Osnovni uslov odræanja vitalnih funkcija Êelije i organa su stabilan homeostatski sastav teËnosti i elektrolita, dovoljan perfuzioni pritisak krvi za razmjenu kiseonika, dotur hranljivih materija i otplavljivanje otpadnih metaboliËkih produkata. Trauma, operacija, opekotine i infekcije remete endokrinu regulaciju, fizioloπke funkcije i metabolizam. Pri povredi organizam prvo reaguje distribucijom krvnog protoka, obezbje uje funkciju vitalnih organa i vrπi mobilizaciju izvora energije. Inflamatornim procesom se zapoËinje stimulacija reparacije oπteÊenog tkiva i podizanje otpornosti organizma. Opπti odgovor organizma na povredu je oËuvanje teËnosti, obezbje ivanje energije za reparaciju. Inflamatorni proces je lokalni odgovor traumatizovanog tkiva.

Hipovolemijom se smanjuje intravaskularni pritisak i osmolaritet plazme. Na pad arterijskog pritiska reaguju baroreceptori. SimpatiËki impulsi se preko hipotalamusa upuÊuju ka prednjem reænju hipofize, koja poveÊava luËenje ACTH. ACTH ubrzava luËenje vazopresina i kateholamina. Bol aferentnim impulsima stimulira simpatikus i na isti naËin poveÊava osloba anje ACTH iz hipofize. Hipovolemija i bol su direktni stimulatori hormonskog odgovora na povredu. Nukleusi hipotalamusa igraju centralnu ulogu u osloba anju stresnih hormona i reguliπu aktivnost autonomnog nervnog sistema.
KATABOLIZAM I ANABOLIZAM

Endokrini i metaboliËki odgovor
Uslovi koji zapoËinju stresni odgovor organizma su: gubitak cirkulirajuÊeg volumena, tkivna oπteÊenja, invazivna infekcija, toksemija, bol. NajjaËi stimulusi za neuroendokrini odgovor su hipovolemija i bol. Hipovolemija nastaje krvarenjem, transsudacijom kod opekotina, sekvestracijom teËnosti.

KlasiËni metaboliËki i neuroendokrini odgovor organizma na povredu ima dvije faze ≤ faza oseke (ebb) i tekuÊa faza (flow). Faza oseke nastaje neposredno nakon traume i praÊena je smanjenjem cirkulirajuÊeg volumena: krvarenjem, dehidracijom i sekvestracijom teËnosti. U fazi oseke endokrine reakcije su poveÊanje kateholamina, angiotenzina II i vazopresina. Aktivno se troπe zateËeni izvori energije. U tekuÊoj fazi razlikujemo dva stanja: katabolizam (razgradnja) i anabolizam (oporavak). Stanje katabolizma se karakteriπe velikom potroπnjom postojeÊih i stvaranjem novih izvora energije kojima se 3

4

Urgentna i ratna hirurgija odbrambenu barijeru mukoze u crijevnom sistemu i nastaju bakterijski produkti (egzotoksini iz gram-negativnih bakterija prodiru u portnu cirkulaciju i pogorπavaju stanje πoka). TreÊi razlog koji moæe da mijenja odgovore organizma na traumu je prisustvo drugih oboljenja organa i sistema, smanjenje njihove funkcionalne rezerve. Na dugovremeno gladovanje, operativne reintervencije, lokalni inflamatorni odgovor povrije enog tkiva je u sklopu imune reakcije organizma i deπava se istovremeno sa neuroendokrinim i metaboliËkim odgovorom Ëitavog organizma. U lokalnom inflamatornom odgovoru ukljuËuje se endotel krvnih sudova, nastaje aktivizacija neutrofila i monocita i postaje komplementarni sklop kao citokinezni odgovor osloba anjem medijatornih susptanci porijeklom od leukocita. Povredu tkiva prate prodor i stvaranje inflamatornih Êelija u rani i oko rane. Inflamatorne Êelije osloba aju brojne medijatorne supstance koje biohemijskim dejstvom utiËu na lokalnu proliferaciju, razmnoæavanje, funkciju specifiËnih Êelija i ojaËanje imunoloπkog sistema. Medijatori Medijatorne supstance mogu da imaju parakrine, autokrine i endokrine efekte. Inflamatorni medijatori u povrije enom tkivu su interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), tumorski nekrozirajuÊi faktor TNF, interferon, kalikrein-kinin, serotonin, histamin. Endotelne Êelije osloba aju medijatore koji utiËu na lokalnu vazomotornu kontrolu, ali prostaglandin i kinin imaju i udaljeno dejstvo. Citokinezni
TABELA 1-1. AKUTNA FAZA NEUROENDOKRINOG I METABOLI»KOG ODGOVORA
Povreda tkiva Neuroendokrini odgovor ≤ adrenalin ≤ ADH ≤ aldosteron ≤ glukagon ≤ kortizol ∆elijski odgovor CitokinetiËki odgovor ≤ IL-1 ≤ IL-6 ≤ TNF MetaboliËki odgovor

odræavaju i kompenzuju vitalne funkcije; poveÊana je metaboliËka aktivnost a enzimsko dejstvo usmjereno je stvaranju glukoze i odræavanju cirkulirajuÊeg volumena. U procesu glukoneogeneze mobiliπu se i razgra uju proteini i masti, pacijent gubi u teæini, a poveÊava se izluËivanje azota mokraÊom. U fazi razgradnje djeluju kataboliËki hormoni: glukagon, kortizol i adrenalin, koji osiguravaju neophodne metaboliËke potrebe organizma. Glukagon u jetri stimulira glukogenolizu i glukoneogenezu. Kortizol ubrzava proteolizu skeletnih miπiÊa. Insulin se ne poveÊava i ako postoji hiperglikemija zbog insulinske rezistencije. Aldosteron i vazopresin smanjuju izluËivanje slobodne vode preko bubrega i vraÊaju je u cirkulaciju. Normalno faza katabolizma traje 3≤8 dana. U stanju anabolizma (oporavka) u organizmu se stabilizuju kompenzatorni mehanizmi. PoveÊan cirkulirajuÊi volumen oporavlja perfuziju tkiva, smanjuje se potreba za poveÊanom energijom i katabolizmom. Aminokiseline iz skeletnih miπiÊa, koje su sluæile za sinteze glukoze, i glutamini u stabilizovanim uslovima, pospjeπuju sintezu proteina, razmnoæavanje Êelija, fibroblasta, enterocita u intestinumu, stimuliraju makrofage i limfocite. Glukoza poËinje da se koristi u traumatizovanom tkivu stvarajuÊi laktate. Laktati se recikliraju u jetri u glukozu i koriste je mozak, bubrezi, ali ne i skeletni miπiÊi. PoËinje proces zarastanja rana, nabujali kapilari u rani se remodeliraju, proteini uËestvuju u izgradnji tkiva a masti se deponuju u masna tkiva, poveÊava se teæina pacijenta. Period oporavka traje nedjeljama. Izmijenjeni odgovor KlasiËna tekuÊa faza (flow) hormonalno-metaboliËkog odgovora u katabolizmu i anabolizmu moæe da se mijenja, produæava i komplikuje. Prvi razlog su: teπke povrede, opseæna tkivna oπteÊenja, multiple povrede organizma. Velike opekotine zahtijevaju veÊi odgovor organizma, produæiÊe vreme katabolizma dovodeÊi vitalne funkcije do popuπtanja. Drugi razlog je razvitak toksiinfekcije bilo u rani ili na funkcionalnim organima, pluÊima i urinarnom sistemu. Pri trajanju hipovolemije, endotoksini i bakterije mogu da potiËu iz intestinalnog sistema. Smanjuje se protok kroz splanhniËku cirkulaciju i

≤ poveÊana potreba za energijom ≤ miπiÊni katabolizam ≤ gubitak azota ≤ retencija natrijuma i vode ≤ pireksija ≤ leukocitoza

1
TABELA 1-2.

MetaboliËko-endokrini odgovor organizma na povredu

5

SISTEMNI INFLAMATORNI ODGOVOR
≤ medijatori inflamatornog odgovora ≤ mikrovaskularna oπteÊenja ≤ TNF ≤ kaheksin IL-1 IL-6 ≤ popuπtanje crijevne barijere ≤ kiseoniËni slobodni radikali bakterijski endotoksini ≤ osloba anje citokinetika

≤ Traumatsko i operativno razaranje tkiva ≤ Lokalna i sistemna tkiva ≤ Invazivna infekcija

Sindrom multiplog popuπtanja organa ≤ ARDS ≤ hipoksija, hiperkapnija ≤ akutna renalna insuficijencija ≤ oligurija, porast ureje, kreatinina ≤ stresno krvarenja ≤ erozije, ulceracije gastroduodenuma ≤ DIK ≤ poremeÊaj koagulacione kaskade ≤ CNS ≤ koma ≤ kardijalna dekompenzacija

medijatori se ne mogu po dejstvu odvojiti od sistemnih neuroendokrinih hormona, jer utiËu jedni na druge. CitokinetiËki medijatori mogu da poveÊavaju izluËivanje ACTH ili dejstvo kortizola na krajnji organ. Pri invazivnim infekcijama nakon povrede ili operacije slijedi sliËan odgovor organizma kao nakon traume: febrilno stanje, tahikardija, tahipneja, ubrzana glukoneogeneza, pojaËana proteoliza i lipoliza. Pri nastanku septiËkog πoka prate ga hipotenzija i oligurija. Pod dejstvom bakterijskih endotoksina osloba aju se citokinetiËki medijatori, prvo TNF, a pod njegovim uticajem nastaju IL-1, IL-2 i IL-6. Gama interferon pokreÊe mehanizme antigen≤antitijelo za jaËanje otpornosti organizma. Lokalni inflamatorni odgovor na traumu utiËe na sistemne reakcije i sistemne reakcije utiËu na sistemni odgovor. Receptori za luËenje vazopresina nalaze se u atrijumu i reaguju na smanjenje krvnog volumena. PoveÊanje osmolarnosti plazme utiËe na osmoreceptore u prednjem hipotalamusu.
REAKCIJE ORGANIZMA NA DEJSTVO ENDOKRINO-METABOLI»KOG ODGOVORA

centar za regulaciju osloba anja topline. Ova pireksija nije izazvana infekcijom i traje obiËno do 48 sati nakon traume. Retencija vode i soli Vazopresin (antidiuretiËki hormon) se brzo izluËuje kao odgovor na promjene efektivnog cirkulirajuÊeg volumena. Reakcija endotelnih Êelija Vaskularni endotel u toku traume stvara supstance Ëiji je cilj dejstva lokalna vazomotorna kontrola. Endotelin je peptidna aminokiselina sa pasivnim bioloπkim dejstvom koje je deset puta jaËe od angiotenzina II. Osloba anje endotelina prati velika tkivna razaranja, opekotine, operacije, zatim kardiogeni i septiËki πok. Druga vaæna supstanca koju stvaraju endotelne Êelije je prostaciklin, prostaciklin-prostaglandin E2, koji izaziva brzu vazodilataciju i agregaciju trombocita. Vazopresin je moÊan regulator dinamike teËnosti u cilju homeostaze. Dejstvuje preko kolekcionih tubula bubrega, gdje se reapsorbuje voda. ∆elije koje stvaraju citokinezne medijatore Mehanizam djelovanja citokineznih medijatora u stvaranju otpornosti organizma nije potpuno ja-

Promjene pulsa i temperature Ubrzanje pulsa nakon povrede je refleksni mehanizam i nastaje dejstvom kateholamina. Porast temperature je posljedica dejstva medijatora IL-1 na

6

Urgentna i ratna hirurgija
AKTIVNOST CITOKINETIKA

TABELA 1-3.

Imuna i inflamatorna ≤ stimulira stvaranje neutrofila, aktivira monocite, eozinofile ≤ omoguÊava migraciju neutrofila kroz endotel MetaboliËka ≤ stimulira osloba anje aminokiselina iz miπiÊa ≤ sintezu proteina i aminokiselina u jetri ≤ lipoliza ≤ osloba anje ACTH ≤ inhibiπe aktivnost lipaze ≤ sinteza masnih kiselina Vaskularni efekti ≤ poveÊanje vaskularnog permeabiliteta ≤ mikrovaskularna angiogeneza ≤ inhibicija vaskularnog tonusa KliniËke manifestacije ≤ leukocitoza ≤ kaheksija ≤ negativan azotni bilans ≤ hipotenzija ≤ popuπtanje organa ≤ smrt

i sepsi i do 100%. MetaboliËke funkcije troπe energiju na sintezu proteina, transport jona, transmisiju kroz nerve, sintezu masti u procesu metaboliËkih ciklusa glukoze i laktata. Potroπnja energije pri traumi i gladovanju su razliËite. Metabolizam ugljenih hidrata, proteina i masti Ugljeni hidrati Nakon povre ivanja i gladovanja kao prvi izvor energije koriste se depoi glikogena iz jetre i u prvih 12≤24 sata se glikogen razlaæe u vidu slobodne glukoze. Brzina potroπnje glukoze zavisi od veliËine povrede, rezerve glikogena u jetri, prisustva infekcija. Odræavanje hiperglikemije i nakon potroπnje glikogena je posljedica glikoneogeneze, rezistencije na insulin i osloba anja kateholamina. PoveÊanje glukoze kao energenta je neophodno u toku reparacije inflamacije. Kateholamini direktno poveÊavaju glikogenezu, dok indirektno suprimiraju osloba anje insulina a stimuliπu osloba anje glukagona iz pankreasa. Supresija osloba anja insulina ubrzava proteolizu u skeletnim miπiÊima i osloba anje aminokiselina. Aminokiseline koriπÊene u Krebsovom ciklusu ostvaruju glikoneogenezu i ketogenezu. Proteoliza u ovim okolnostima je neophodna da se obezbijedi glukoza za moædane funkcije i sintezu osnovnih proteina. Glukagon ostaje kao moÊan stimulator glukoneogeneze u jetri. Inhibicija insulinskog dejstva na glukozu je moguÊa posljedica poveÊanja hormona rasta. Za razliku od hiperglikemije pri traumi, pri gladovanju se odræava relativna hipoglikemija zbog smanjenja nivoa insulina. Proteini Stresni metabolizam proteina zapoËinje od skeletnih miπiÊa, koji predstavljaju najveÊi rezervoar labilnih proteina. Ovaj proces prati gubitak mase skeletnih miπiÊa. »itav ciklus se odigrava izme u skeletnih miπiÊa, jetre i povrede. Aminokiseline od skeletnih miπiÊa premoπtavanjem dospijevaju u jetru i nastaje proces glukoneogeneze i stvaranje novih proteina. U ovoj “akutnoj fazi” odgovora organizma, u jetri se ostvaruju sinteza C-reaktivnih proteina, fibrinogena i alfa 2 makroglobulina, dok se istovre-

san, ali je poznato da utiËu na udaljene organe, njihovu finkciju, kao i na dejstvo nekih hormona. Makrofagi i monociti stvaraju interleukin 1, tumorski nekrotiËki faktor, prostaglandin. T-Êelije produkuju interleukin kao imunostimulans, zatim gama interferon koji aktivira makrofage za stvaranje IL-1 i TNF, a inhibiπu virusno dejstvo. Kalikrein-kinin je jak vazodilatator, poveÊava permeabilitet, stvara edem, pojaËava bolove. Serotonin iz trombocita izaziva vazospazam i agregaciju trombocita u povrije enom tkivu. Histamin koji stvaraju masne Êelije, bazofili, trombociti, utiËe pored ostalog na gastriËnu sekreciju i rad srca. Precizna uloga svih ovih aktivnih supstanci u njihovom uticaju kao odgovor organizma na traumu nije jasna.
POTREBE I IZMJENE METABOLIZMA U TRAUMI

Normalne potrebe organizma su oko 1800 kalorija dnevno. U traumi se energetske potrebe poveÊavaju: pri opseænoj frakturi kostiju potroπnja energije se poveÊava za 30% a pri opseænim opekotinama

1

MetaboliËko-endokrini odgovor organizma na povredu TABELA 1-4. BALANS ANABOLIZMA I KATABOLIZMA
Katabolizam Proteoliza ≤ Lipoliza

7

meno smanjuje sinteza albumina. Na ovaj proces utiËu citokinetici IL-1, IL-6 i TNF koji imaju veze sa bakterijskom infekcijom i utiËu na njeno suzbijanje. Pri metabolizmu aminokiselina iz miπiÊa nastaju azotni raspadni produkti. PoveÊanje azotnih jedinjenja u urinu (ureja) znak je da postoji katabolizam. PoveÊanje ureje u urinu je srazmerno povredi. Normalno se izluËi preko bubrega oko 13 g azotnih jedinjenja u vidu ureje, to je pribliæno 100 g proteina dnevno. PoveÊanjem potroπnje proteina nakon traume poveÊava se i koliËina ureje u urinu u toku prvih 5≤8 dana nakon povrede, a pri velikim povredama i opekotinama i duæe. Kada pacijenti gube viπe proteina nego πto ih stvaraju, govorimo o negativnom bilansu azota. Gubitak moæe biti i do 50 g dnevno, πto pribliæno odgovara gubitku miπiÊne mase od 300 g dnevno. Davanje ugljenih hidrata odnosno njihova kalorijska vrednost moæe da zaπtiti i smanji potrebu potroπnje aminokiselina i hepatiËke glikoneogeneze. Masti Trigliceridi iz masnog tkiva su znaËajan izvor energije. Pod dejstvom kateholamina i glukagona aktivira se adenil-ciklaza u masnim Êelijama, a rezultat toga je da se trigliceridi cijepaju na masne kiseline i glicerol. Glicerol u jetri sluæi za stvaranje glukoneogeneze, a slobodne masne kiseline u mno-gim tkivima sluæe kao izvor energije preko glukoneogeneze. Nakon velike traume moæe da se gubi i do 500 g masti u toku jednog dana. Mozak ne koristi masne kiseline kao izvor energije. AnaboliËka faza

Anabolizam Sinteza proteina ≤ Blokada lipolize ≤ insulin ≤ hormon rasta

≤ kateholamini ≤ glukagoni ≤ steroidi ≤ produkti destrukcije ≤ IL-1 ≤TNF-kaheksin

Promjene u koagulabilnosti krvi Povrede tkiva prati u poËetku hiperkoagulabilnost, poveÊava se serumski fibrinogen, broj trombocita i njihovo slepljivanje. Promjene se mogu usloviti poveÊanjem sekrecije ACTH i noradrenalina. PoveÊanu koagulabilnost krvi nalazimo u venskim sudovima sa stazom naroËito u nogama. Anemija nakon krvarenja deformiπe membranu eritrocita i olakπava njihovu agregaciju u mikrocirkulaciji. Hiperkoagulabilnost je Ëesto udruæena sa fibrinolizom i smanjenjem fibrinogena u serumu. Najteæi oblik poremeÊaja koagulabilnosti krvi je intravaskularna diseminovana koagulacija (DIK), koja prati stanja sepse i πoka, gdje je nadoknada krvi i teËnosti bila izdaπna. DIK se karakteriπe velikom potroπnjom trombocita, fibrinolizom i intravaskularnom koagulacijom mikrocirkulacije. U pacijenata koji su traumatizovani ili operisani u ovakvim okolnostima nastaje nekontrolisano krvarenje.
GLADOVANJE I METABOLIZAM

Po uspostavljanju cirkulacije sa dovoljnim volumenom krvi, endogena i intersticijalna teËnost vraÊaju se u efektivan cirkulirajuÊi volumen, proteini ulaze u intravaskularni prostor, otok Êelija se smanjuje. U anaboliËkoj fazi nastaje pozitivan balans azotnih jedinjenja, prekida se gubitak na teæini, nastaje restauracija skeletnih miπiÊa i stvaraju se depoziti masti. U pacijenta kao najvaæniji znak vraÊa se osjeÊaj gladi jer se prekida rezistencija na insulin. PoËinju da preovla uju anaboliËki hormoni: insulin, hormon rasta, androgeni, 17-ketosteroidi. Bitno je za proces anabolizma da postoperativni tok protiËe bez komplikacija i infekcije.

Znatan broj pacijenata nije u stanju da uzima hranu preko usta bilo zbog oboljenja (tumori ezofagusa, stenoze æeluca) ili u postoperativnom toku nakon operacija na digestivnom sistemu. Neuzimanje hrane moæe da se produæi na nekoliko dana do nekoliko nedelja. PoremeÊaj metabolizma se odvija kao u pacijenata pri gladovanju. Traumatizovani pacijenti i pacijenti u gladovanju imaju zajedniËki status: katabolizam. U akutnoj fazi gladovanja i nakon povrede u prva 24 sata organizam prazni depoe glikogena iz jetre da obezbijedi glukozu, zatim nastaje proces glikoneogeneze procesom proteolize skeletnih miπi-

8

Urgentna i ratna hirurgija cesa, uspostavljanje hemodinamske stabilnosti i metaboliËkih promjena metabolizma. Parenteralna nadoknada moæe pomoÊi, ali ne moæe zamijeniti unos u procesu metabolizma. Pacijente treba πto prije mobilisati, πto je najpovoljniji stimulans za proces anabolizma.
LITERATURA
Cuschieri A. and Henassy P. T.: Clinical surgery, Blackwel Sciencie, Oxford, 1996. Forrest A. P., Carter D. C. and Macleod I. B.: Principles and practice of surgery. Churchill Livigstone, London-Edinburgh, 1995. Mattox K.: Thoracic trauma. Surg. cliniks of North America vol. 69, N° 1. Sounders Comp., London, 1989. Sabiston C. D.: Essentials of surgery 2nd ed. W. B. Saunders comp., London 1994. Sabiston D. D.: Textbook of surgery 14nd ed. W. B. Saunders comp., London 1991. Schwartz C. D., Shires T. and Specer F.: Principles of surgery 6nd ed. International edition, New York, 1994.

Êa i lipolize masnog tkiva. Dok se u traumi odræava hiperglikemija zbog rezistencija uz normalan nivo insulina, pri produæenom gladovanju organizam se prilago ava novim uslovima, nastaje relativna hipoglikemija i smanjeno luËenje insulina, uz poveÊano luËenje glukagona. Proteoliza se smanjuje na onu koliËinu glukoze koja je neophodna za funkciju mozga i sintezu esencijalnih proteina. Sa produæavanjem gladovanja, uz smanjenje glukoze i insulina, raste proces lipolize i organizam poËinje da sagorijeva ketonska tijela (biva zahvaÊen Ëak i mozak), smanjuje se potroπnja glukoze i kao energent koriste se ketoni. Potroπnja proteina iz miπiÊa pada a raste potroπnja masti. Utroπak energije se smanjuje na 1500 Kcal/dan. Ovo stanje promjene izvora energije poznato je kao kompenzovano gladovanje. Na proces katabolizma zbog traume, sepse i gladovanja moæe se uticati reanimacionim postupcima. Sloæen proces neurohumoralnog i metaboliËkog odgovora organizma ne moæe se zaustaviti, ali se moæe skratiti ako se otklone uslovi koji su uslovili to stanje: hirurπka rekonstrukcija povrije enog tkiva organa i sistema organa, otklanjanje septiËkog pro-

2
©ok
Milan DragoviÊ

Definicija i vrste πoka
©ok je akutni sistemni poremeÊaj metabolizma Êelija izazvan hipoperfuzijom hipoksijom. KliniËki, πok nije stanje veÊ dinamiËan proces. Cirkulacija krvi koja nije u stanju da obezbjedi odgovarajuÊu perfuziju tkiva doveπÊe prvo do oπteÊenja funkcije a zatim do nekrobioze Êelije u sistemu organa. Fizioloπka perfuzija tkiva je proces u kome dotok krvi Êelijama doplavljuje neophodne supstance zajedno sa kiseonikom i otplavljuje otpadne produkte. Dva su presudna razloga za razvitak sindroma πoka: ≤ hipovolemiËki πok nastaje zbog smanjenja cirkulirajuÊeg volumena,

≤ normovolemiËki πok nastaje zbog funkcionalnih poremeÊaja srca i periferne cirkulacije te stoga ne moæe da se ostvari dovoljna perfuzija tkiva. Sistemna hipoperfuzija tkiva nastaje iz tri razloga: ≤ zbog smanjenja cirkulirajuÊeg volumena, ≤ slabljenja funkcije srËane pumpe i ≤ popuπtanja periferne cirkulacije. Cirkulatorna hipovolemija izaziva smanjenje dotoka krvi ka srcu i sniæenje arterijskog pritiska, smanjenje volumena krvi istisnute iz srca i pad tkivnog perfuzionog pritiska. Direktna hipovolemija nastaje zbog krvarenja, gubitka plazme i dehidratacije. Indirektna hipovolemija nastaje zbog vazodilatacije (sepsa, nedostatak vaskularne neurogene kon-

≤ infarkt miokarda ≤ ventrikularne aritmije SrËana (kardiogena) Hipoperfuzija ≤ pulmonalne embolije ≤ tamponada srca hipovolemija Periferna cirkulacija normovolemiËna hipovolemija (vazodilatacija) ≤ gubitak krvi (intestinalna krvarenja, frakture) ≤ gubitak plazme (opekotine, pankreatitis) ≤ dehidratacija (ekstracelularni gubitak) ≤ gubitak soli (povraÊanje, fistule) ≤ sepsa (infekcija gram-negativnim i gram-pozitivnim bekterijama) ≤ neurogeni faktor ≤ anafilaksa (vazoaktivne supstance, senzibilisani organizam na antigen) ≤ insuficijencija nadbubreænih ælijezda

Shema 2-1. ©ok: akutno cirkulatorno popuπtanje sa nedovoljnom tkivnom perfuzijom i Êelijskom hipoksijom

9

10

Urgentna i ratna hirurgija Hipoglikemija moæe da dovede do stanja poremeÊaja periferne cirkulacije naglim adrenergiËkim praænjenjem, perifernom vazokonstrikcijom i pomuÊenjem svijesti sa prekidom diureze.

trole, anafilaksija, insuficijencija nadbubreænih ælijezda). Direktna hipovolemija izazvana krvarenjem nastaje zbog spoljaπnjeg otvorenog, i zatvorenog unutraπnjeg krvarenja (u tjelesne πupljine i me utkivne prostore). Gubitak cirkulirajuÊeg volumena bez krvarenja nastaje: ≤ pri traumi, opekotinama, infekciji, kada sem gubitka plazme i teËnosti sa povrπine rane nastaje i intersticijalna sekvestracija teËnosti u okolnom tkivu zbog poveÊane propustljivosti kapilara, ≤ pri gubitku gastrointestinalne teËnosti ≤ povraÊanjem, dijarejama, fistulizacijom, sekvestracijom teËnosti u lumenu crijeva pri crijevnoj opstrukciji. Akutno slabljenje srËane pumpe prouzrokovano je akutnom ishemijom miokarda, akutnom aritmijom, traumom, valvularnim oπteÊenjem. Slabljenje srËane funkcije izazvano je i pri opstrukciji dotoka krvi ka srcu: tamponada srca, kompresivni pneumotoraks, masivna embolija arterije pulmonalis. Hipotenzija kod svih vrsta kardiogenog πoka je posljedica smanjenja koronarne perfuzije i popuπtanja kontraktilne snage miokarda. Fenomen vazodilatacije kao razlog hipovolemije je najsloæeniji u sepsi i primarno predstavlja reakciju organizma na bakterije i njihove endotoksine, osloba anjem medijatora koji izazivaju hemodinamski odgovor specifiËan za sepsu sa smanjenjem periferne vaskularne rezistencije i poveÊanjem kapilarne propustljivosti. AnafilaktiËki πok je posljedica dejstva antigena na veÊ senzibilisan organizam (lijekovi, ujedi insekata, serumi). Nastaje nagli pad periferne vaskularne rezistencije usljed poveÊanja kapilarne vazodilatacije i poveÊanja permeabiliteta. Neurogena vazodilatacija nastaje kao posljedica gubitka simpatiËke kontrole nad perifernim protokom i deπava se pri traumi mozga ili transsekciji kiËmene moædine. Vazodilatacija zahvata vaskularno korito ispod lezije i smanjuje dotok krvi ka srcu. Stanje je oteæano ako se udruæi sa bradikardijom, πto pogorπava hipovolemiju. Postoje stanja koja imitiraju stanje πoka ili se mogu svrstati u njega po kliniËkom efektu: akutno oπteÊenje nadbubreæne ælijezde sa naglim smanjenjem adrenalina, kortizola i aldosterona u cirkulaciji.

Patofiziologija πoka
Hipoperfuzija je zajedniËki razlog nastanka πoka. Brzina nastajanja i kliniËki tok zavise od uzroka πoka, starosti pacijenta, odgovora organizma i reanimacionih postupaka. Zbog ugroæenosti æivota organizam reaguje kao cjelina kompenzatornim mehanizmima koji imaju za cilj odræanje vitalnih funkcija, homeostaze i produkcije energije. Prvi hemodinamski efekti odraæavaju se na makrocirkulaciju (srce i veliki krvni sudovi), zatim na mikrocirkulaciju ≤ protok krvi kroz tkivo, oπteÊenje Êelijske funkcije. Sistemni odgovor organizma predstavlja neurohumoralnu i metaboliËku reakciju.
EFEKAT NA SRCE I PERIFERNU CIRKULACIJU

Smanjenje venskog dotoka krvi ka srcu aktivira baroreceptore i istovremeno se iz nadbubreænih ælijezda osloba aju kateholamini i angiotenzin II kao reakcija na smanjenje srËanog volumena i pad arterijskog pritiska. Periferna arteriolarna vazokonstrikcija, ubrzani rad srca i poveÊanje sistolnog srËanog volumena odræavaju neko vrijeme normalan krvni pritisak naroËito u mladih pacijenata. Vazokonstrikcija je najizraæenija na koæi i splanhniËkoj cirkulaciji. Efekat je oËuvanje volumena krvi i perfuzionog pritiska za vitalne centre i organe. Fenomen je nazvan centralizacija krvotoka ili “simpatiËko cije enje”. KarakteristiËan je kliniËki efekat simpatiËke aktivnosti: koæa je blijeda i hladna, kolabiranih vena, najeæena, oroπena hladnim znojem. Vazokonstrikciji splanhnikusa danas se pridaje izuzetna vaænost, jer ishemija crijevnog sistema moæe biti izvor osloba anja endotoksina i medijatora koji nepovoljno utiËu na funkciju jetre i dalji tok πoka. U poËetku, septiËki πok izaziva drugaËiju hemodinamsku reakciju, i karakteriπe se prekapilarnom vazodilatacijom, padom otpora protoku krvi. Cirkulacija je hiperdinamiËna sa poveÊanim minut-

2
©OK Endokrina zaπtita vitalnih funkcija SimpatiËko adrenergiËki odgovor ≤ simpatiËka nervna aktivnost ≤ adrenalin (noraadrenalin) ≤ vazokonstrikcija (tahikardija) ≤ pojaËan srËani rad Renin i angiotenzin ≤ luËenje angiotenzina i aldosterona ≤ vazokonstrikcija ≤ retencija natrijuma i vode Tkivna reakcija Mikrocirkulatorni odgovor ≤ hipoperfuzija tkiva ≤ sekvestracija teËnosti ≤ porast mlijeËne kiseline ≤ porast CO2

©ok

11

∆elijski odgovor ≤ anaerobni metabolizam ≤ tkivna acidoza (porast mlijeËne kiseline) ≤ gubitak Na+/K+ pumpe ≤ otok Êelije ≤ smrt Êelije

Neuroendokrini odgovor: hipofiza, nadbubreg, pankreas ≤ luËenje ACTH i ADH ≤ endorfin ≤ kortizol ≤ grukagon ≤ porast glikemije ≤ retencija natrijuma i vode Shema 2-2. Sistemni neuroendokrini i metaboliËki odgovor.

nim volumenom, sa toplom koæom i ekstremitetima. Sistolni pritisak se odræava kada je srce zdravo. Mala razlika izme u arterijskog i venskog parcijalnog pritiska kiseonika je znak da je smanjeno tkivno koriπÊenje kiseonika u sepsi. SrËana funkcija se mijenja u svim oblicima πoka: smanjenje protoka krvi kroz koronarne sudove, hipoksija miokarda, acidoza, promjene elektrolita u plazmi mijenjaju kontraktilnu snagu srca i mogu da provociraju aritmije. Pri poremeÊaju funkcije srca kao pumpe karakteristiËno je smanjenje sistolnog volumena srca. Kod popuπtanja lijevog ventrikula pulmonalni pritisak raste, praÊen edemom pluÊa, tahipnejom, dispnejom i hipoksijom. Pri popuπtanju desnog ventrikula dolazi do porasta centralnog venskog pritiska.
EFEKAT NA TKIVNU CIRKULACIJU

rima. VeliËina smanjenja krvnog volumena ne smanjuje na isti naËin protok svim tkivima. Tako smanjenje od 10% krvnog volumena u toku jednog sata neÊe bitno uticati na srËani rad i pritisak, ali Êe smanjiti protok kroz splanhniËki krvotok. Reakcije mikrocirkulacije mogu zavisiti od patoloπkih promjena na krvnim sudovima (hipertenzija, arterioskleroza, dejstvo droga). Smanjena tkivna perfuzija je veoma vaæna, ali patogeneza ostaje nejasna. U nekim okolnostima, kada je protok krvi
≤ periferna konstrikcija vena ≤ usporeno kapilarno punjenje ≤ bledilo koæe ≤ koæa hladna ≤ oligurija ≤ ubrzan puls ≤ æe ≤ ubrzano disanje ≤ hipotenzija ≤ nemir ≤ smanjenje osjeÊaja bola ≤ gubitak dubokih refleksa ≤ acidozno disanje ≤ duboko bljedilo ≤ gubitak svijesti ≤ smrt Shema 2-3. KliniËka evaluacija hipovolemiËkog πoka

Kateholaminska reakcija vazokonstrikcije, kada je uzrok hipovolemija, zahvata koæu, miπiÊe i splanhniËki sistem. Pri nagloj hipovolemiji bubrezi reaguju smanjenjem diureze, dok pri postepenoj hipovolemiji autoregulacija krvotoka u bubrezima pomjera protok prema jukstaglomerularnim kapila-

12

Urgentna i ratna hirurgija
NEUROHUMORALNI ODGOVOR NA ©OK

dovoljan prema jednom organu ili regiji, protok se odvija preko kapilara, a ne preko nutricione mreæe. U sepsi je oteæano koriπÊenje kiseonika od strane Êelija. Mikrocirkulacija je usporena zbog deformacije i naslaganja eritrocita, trombocita, dok se neutrofili lijepe na zidove kapilara. Endotelne Êelije kapilara mijenjaju propustljivost. PoveÊava se viskozitet krvi, naroËito pri hipovolemiji izazvanoj dehidracijom i pri opekotinama. Pri πoku zbog krvarenja vrijeme koagulacije se skraÊuje, πto ubrzava zaustavljanje krvarenja, ali pri septiËkom πoku nakupljanje trombocita i lijepljenje leukocita uz zid kapilara, zguπnjavanje krvi, smanjuju protok kroz mikrocirkulaciju i olakπavaju intravaskularnu koagulaciju. Istovremeno aktiviranje fibrinolitiËke kaskade stvara uslove za pojavu sindroma koagulopatije kao diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK). Usporen protok kroz mikrocirkulaciju, lokalna metaboliËka acidoza, hipoksija dovode do smrti Êelije.
Hipotalamus LuËenje ACTH ADH hormon rasta Aferentni nervni nadraæaj Trauma Pankreasni odgovor ≤ porast glikogena ≤ pad insulina Nadbubreæna ælezda ≤ osloba anje kortizona ≤ kateholamin Bubrezi ≤ aldosteron ≤ ADH Lokalni medijatori ≤ citokinetici ≤ prostaglandini ≤ trombocitni aktivator Humoralna kaskada ≤ komplementi ≤ kinini

SrËani odgovor ≤ poveÊanje udarnog volumena ≤ ubrzan rad

Mobilizacija aminokiseline iz miπiÊa Periferna vazokonstrikcija

Sl. 2-1. PoËetna endokrina reakcija na traumu.

©ok je praÊen promjenama arterijskog i venskog pritiska, volumena, osmolarnosti, pH, hipoksijom, bolovima, a raspadni produkti povrije enog tkiva prodiru u cirkulaciju. Sve ove promjene su stimulusi koji utiËu na hipotalamus. Hipotalamus utiËe na simpatiËki nervni sistem i adrenalnu medulu nadbubreænih ælijezda. Istovremeno prednja hipofiza luËi u krv stresne hormone vazopresin (ADH) i adrenokortikotropni hormon (ACTH), koji preko nadbubreænih ælijezda stimuliπu luËenje kortizola. Kortizol ima znatnu ulogu u zaπtiti tkiva od hipovolemije u hipoksiji. Prvi endokrini odgovor na πok je izluËivanje kateholamina i angiotenzina. Kasnije se poveÊavaju u plazmi hormoni: kortizol, hormon rasta, glukagon, vazopresin i aldosteron. Njihovim dejstvom mobiliπu se rezerve energije i Ëuvaju se so i voda. Stresni hormoni kratko vrijeme πtite vitalne funkcije organa, a njihovim iscrpljenjem nastaju slom Êelijskog integriteta i nekrobioza. Osloba anje raspadnih supstanci iz traumatizovanog tkiva i septiËkog procesa je prije znak komplikacija i prolongiranja stanja πoka. Oslobo ene visokoaktivne supstance iz nekrobiotiËnog tkiva utiËu na mikrocirkulaciju. Histamin i plazma≤kinin sa vazodilatatornim efektom poveÊavaju permeabilitet kapilara. Histamin i serotonin utiËu na pluÊnu vaskularnu mreæu poveÊanjem permeabiliteta i stvaranjem edema. Aktivizacijom Hagemanovog faktora XII zapoËinje lanac komplementarne kininske aktivnosti aktivizacijom prekursora (kininogena), zatim proteolitiËkih enzima, kalikreina, oslobo enog iz leukocita i povrije enog tkiva, a odvija se i proces regulacije mikrocirkulacije, Êelijske aktivnosti. Jak lokalni medijator mikrovaskularnih oπteÊenja su metaboliti arahidoniËne kiseline. Proteaze u plazmi iz fagocita, naroËito elastaza, produkti fibrinske razgradnje, toksiËni radikali kiseonika oslobo eni aktivizacijom leukocita utiËu na sistemnu cirkulaciju i metaboliËku aktivnost. Faktori raspadnutih Êelija (citokin) kao TNF faktor i interleukin, oslobo eni iz makrofaga, utiËu kao medijatori metaboliËkih promjena u mikrocirkulaciji pri sepsi i komplikovanom πoku.

2
POREME∆AJ FUNKCIJE ∆ELIJA

©ok

13

EFEKAT NA ORGANE I SISTEME

∆elije koriste energiju iz glukoze preko mitohondrija. Energija se Ëuva u obliku adenozin trifosfata (ATP) i njenim osloba anjem stvara se slobodan vodonik. Brzo oslobo ena energija iz ATP-a koristi se za sintezu Êelijskih proteina, enzima, odræavanje natrijumske pumpe i Êelijsku reprodukciju (razmnoæavanje). Funkcija Êelijske natrijumske pumpe osigurava izmjenu jona koja je bitna za prenoπenje nervnih impulsa i æljezdane sekrecije. Ako otkaæe dejstvo natrijumske pumpe, u Êeliju ulazi voda osmotskim gradijentom i Êelija bubri, πto remeti njene vitalne funkcije. Kiseonik je neophodan za vezivanje vodonika oslobo enog u toku stvaranja energije. Kiseonik u πoku oteæano dopire do Êelije a ostali receptori za vodonik brzo se oksigeniπu. Transformacija energije u Krebsovom ciklusu je poremeÊena, mlijeËna kiselina se ne moæe dehidrirati, a piruvati se nagomilavaju. Metabolizam Êelija za stvaranje energije prelazi na anaerobnu glikolizu a smanjuje se koriπÊenje ATP-a u odnosu na aerobnu glikolizu. Remete se vitalne funkcije Êelija: sinteza proteina i enzima se prekida, natrijum ulazi u Êeliju a kalijum izlazi iz Êelije, lizosomska membrana prska, osloba aju se intracelularne proteaze, esteraze, fosfataze i Êelija umire.
KISELO-BAZNA RAVNOTEÆA

Bubrezi Funkcija bubrega pokazuje rani poremeÊaj u πoku. Smanjena diureza je posljedica smanjenja protoka krvi pod dejstvom vazopresina i aldosterona. Osnovni patofizioloπki efekat dejstva stresnih hormona je smanjenje izluËivanja vode i natrijuma. Odræavanje hipoperfuzije bubrega i hipoksije ne ostavlja za posljedicu samo smanjenje diureze veÊ i oπteÊenje tubularnih Êelija, koje uvodi u bubreænu insuficijenciju. Oligurijom se smatra diureza manja od 400 ml/24h, a anurijom manje od 20 ml/24h, dok je kliniËki minimum 0,5 ml/kg ili oko 30 ml na sat. Nakon oporavka pacijenta uspostavlja se diureza. Znake popuπtanja bubreæne funkcije, naroËito u septiËkom πoku, prati poveÊanje kreatinina i ureje u serumu. Tubularna oπteÊenja bubrega prati urin sa niskom specifiËnom teæinom, poveÊanom koncentracijom natrijuma, dok je osmolaritet pribliæan plazmi. PoveÊanje ureje u krvi uz postignutu hidrataciju i normalan arterijski pritisak je znak renalnog oπteÊenja. NefrotoksiËko dejstvo u stanju πoka imaju hiperkaliemija, æutica, antibiotici (aminoglikozidi). Ranu anuriju u πoku bubrezi prebrode bez oπteÊenja kada se otklone uzroci πoka. Duæe odræa-

Prerenalna ≤ smanjenje bubreæne perfuzije ≤ nema oπteÊenja parenhima ≤ brz oporavak nadoknadom teËnosti Renalna ≤ renalna ishemija zbog ≤ hipovolemiËnog i endotoksiËnog πoka ≤ nefrotoksini i mioglobin aminoglikozidi ≤ akutna nekroza tubula ≤ oπteÊenje funkcije oligurije poliurije Postrenalna ≤ opstrukcija protoka urina ≤ agresivna infekcija ≤ ako se ne otklone uzroci nastaje oπteÊenje bubrega

Nakupljanje mlijeËne kiseline u toku anaerobnog metabolizma izaziva metaboliËku acidozu. Sa poveÊanjem koliËine mlijeËne kiseline u krvi pada pH i odraæava se na nedovoljnu perfuziju tkiva. MetaboliËka acidoza se prvo kompenzuje ubrzanim disanjem i poveÊanom bubreænom funkcijom. Me utim, u πoku je smanjen protok krvi kroz bubrege i acidoza se produbljuje. Acidoza stimulira hemoreceptore, ubrzava se ventilacija pluÊa uz izbacivanje ugljen-dioksida. U poËetnoj fazi πoka hiperventilacija privremeno odræava respiratornu alkalozu, ali praÊenje u arterijskoj krvi pH, PaCO2 i koncentracije bikarbonata otkriva metaboliËku acidozu kao posljedicu anaerobnog metabolizma, koja se djelimiËno moæe kompenzovati hiperventilacijom.

Sl. 2-2. Primarna funkcionalna insuficijencija bubrega.

14

Urgentna i ratna hirurgija trikularna funkcija mogu da budu smanjene direktnim dejstvom humoralnih agensa, naroËito u sepsi. Jetra U osnovi poremeÊene jetrine funkcije u πoku leæe splanhniËka vazokonstrikcija, smanjen protok kroz portni sistem i smanjena oksigenacija jetrinog parenhima. Prvi znaci hipoksije jetre su poveÊanje transaminaza a vitalna metaboliËka funkcija jetre slabi tako da je usporena konverzija laktata u piruvate. Slabi i funkcija Kupfferovih Êelija, kao i retikuloendotelijalni sistem sa funkcijom fagocitoze, stvaranja antitijela i detoksikacije. Ova funkcija je utoliko znaËajnija πto se Kupfferove Êelije nalaze izme u ishemiËnog splanhniËkog i sistemnog krvotoka. Multiplo popuπtanje tjelesnih organa prati holestaza. Crijeva Tri su bitna stanja koja prate smanjenje protoka kroz splanhnikus: ishemiËna sluzokoæa æeluca gubi zaπtitnu barijeru od kiseline i razvijaju se stresne ulceracije. Peristaltika crijeva je usporena pod slikom paretiËnog ileusa i na kraju ishemiËni zid crijeva postaje propustljiv za endotoksine iz svog lumena.
HIPOVOLEMI»KI ©OK

vanje bubreæne insuficijencije moguÊe je sprijeËiti primjenom ultrafiltracije ili dijalize. Respiratorni sistem Zdrava pluÊa nemaju funkcionalnih oπteÊenja u πoku. Postoje okolnosti udruæenih povreda, koje mogu da dovedu do teπke respiratorne insuficijencije: serijski prelomi rebara, pneumotoraks, hematotoraks, kontuzije pluÊa, aspiracija gastriËkog sadræaja. S druge strane, neadekvatna ventilacija pluÊa mijenja ventilaciono-perfuzioni odnos. PoveÊana bronhijalna sekrecija zatvara male bronhiole stvarajuÊi atelektaze u kojima se odræava perfuzija bez ventilacije. Obratno, ako se smanji pluÊna perfuzija, alveole se ventiliraju bez perfuzije. U stanjima πoka gdje se razvija pneumonija, edem pluÊa ili postoje kontuzione povrede moæe se oËekivati ili se razvija teπka respiratorna insuficijencija, ranije nazivana „πokno pluÊe”. Danas se smatra sindromom, akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS), u kome se razvija nekardiogeni pluÊni edem. U sloæenom patofizioloπkom procesu (ARDS) uËestvuju nespecifiËni medijatori i smatra se da oni u ranoj fazi respiratorne insuficijencije utiËu na izazivanje postalveolarne vazokonstrikcije venularnih pluÊnih sudova, koju prati poveÊana propustljivost pluÊnih kapilara. Alveole se pune teËnoπÊu bogatom proteinima, ventilaciono-perfuzioni odnos slabi i to dovodi do oteæane razmjene gasova u pluÊima. Iako se na rendgenskim snimcima pluÊa zapaæa πirenje mrljastih senki koje su karakteristiËne za ARDS, hipoksija se procjenjuje analizom parcijalnog pritiska kiseonika (PaO2) i PaCO2 u arterijskoj krvi. Produbljivanje hipoksije remeti vitalne funkcije sistemnih organa. PoveÊana propustljivost pluÊnih kapilara u ARDS-u je posljedica oπteÊenja endotela, a u πoku postoji i na drugim organima, ali se najizrazitije manifestuje u ARDS-u koji vodi ka akutnom popuπtanju funkcije pluÊa. Srce Dejstvo na miokard u sindromu πoka je posljedica smanjenja koronarne perfuzije, naroËito u pacijenata sa arteriosklerozom. Hipoksija ograniËava aerobni metabolizam miokarda. Acidoza smanjuje depoe noradrenalina iz miokarda. Kontraktilnost i ven-

Hipovolemija je najËeπÊi razlog πoka u hirurgiji. Karakteriπe se smanjenjem minutnog volumena srca, i padom arterijskog pritiska. Najizrazitija je kliniËka slika pri akutnom krvarenju. Hipovolemija je najjaËi stimulator simpatiËkog sistema: pacijent je blijed, hladnih ekstremiteta, oroπen hladnim znojem i najeæene koæe. Periferne vene kolabirane su zbog smanjenog punjenja i simpatiËke vazokonstrikcije. Disanje se ubrzava zbog hemoreceptorne stimulacije. Opuπtenost, pomuÊenje svijesti su posljedice hipoperfuzije mozga. Diureza se smanjuje. Brzina nastanka ovih simptoma zavisi od njihovog trajanja i koliËine izgubljenog cirkulirajuÊeg volumena. Gubitak cirkulirajuÊeg volumena do 20% brzo se kompenzuje adrenergiËkim praænjenjem, od Ëega koæa postaje blijeda, kapilarno punjenje usporeno,

2 ali je pri leæanju arterijski pritisak normalan. Pad arterijskog pritiska pri prelasku iz leæeÊeg u stojeÊi poloæaj pacijenta za manje od 30 sekundi ukazuje na hipovolemiju. Pri gubitku cirkulirajuÊeg volumena od 20 do 40%, sem adrenergiËkih reakcija, pacijent je malaksao, opuπten, nezainteresovan. Smanjuje se diureza pod dejstvom aldosterona i vazopresina. Kapilarno punjenje je jako usporeno, na πta ukazuje produæeno bljedilo pri pritisku na nokat ili uvulu uπne πkoljke. Arterijski pritisak u leæeÊem poloæaju se moæe odræavati, ali je tahipneja izraæenija i javlja se osjeÊaj gladi za vazduhom. Puls koji je ubrzan nije pravi indikator hipovolemije jer hipovolemiËni pacijenti mogu imati miran puls a pri velikom iskrvarenju moæe postojati i bradikardija kao znak ishemije miokarda i prateÊeg zastoja srca. KritiËno stanje pred popuπtanje funkcije organa nastaje kada gubitak krvi prelazi 40% volumena. Nastupa pad arterijskog pritiska, diureza se prekida zbog smanjenja bubreæne perfuzije, πto je ujedno znak da su svi unutraπnji organi u hipoperfuziji. Kada se moæe mjeriti arterijski pritisak, pulsni pritisak (razlika izme u sistolnog i dijastolnog) se smanjuje a dijastolni pritisak raste zbog vazokonstrikcije. Na EKG-u javljaju se znaci ishemije miokarda sa Q-talasom i sniæenjem ST-segmenta. U starijih pacijenata kardijalni simptomi se mogu javiti kod prvog kolebanja perfuzionog pritiska u koronarnim sudovima, za razliku od mla ih, u kojih se kao znaci produbljenog πoka javljaju cerebralne smetnje. Neka stanja mogu da mijenjaju kliniËki tok hipovolemiËkog πoka. Pacijenti sa visokim dozama alkohola u krvi neÊe imati adrenergiËku reakciju zbog periferne vazodilatacije jer alkohol inhibiπe sekreciju vazopresina iz hipotalamusa. Iako su u hipovolemiji, alkoholisani mogu odræavati diurezu, πto sa svoje strane poveÊava hipovolemiju poniπtavajuÊi odbrambeni mehanizam dejstva aldosterona. Opπta vazodilatacija u alkoholisanih moæe da imitira hipovolemiju i dâ sliku pacijenta sa πokom. Pri hipovolemiji i cerebralnim povredama pacijenti mogu imati cerebralne smetnje. Ako su cerebralne smetnje primarno posljedica hipovolemije, one Êe se nakon nadoknade gubitka volumena oporaviti. Cerebralne povrede praÊene hipotenzijom zbog vazodilatacije mogu postati razlog hipovolemije. U normotenzivnih pacijenata sa povredom mozga

©ok

15

moæe doÊi do hipertenzije sa bradikardijom (Cushingov refleks). Hipoglikemija moæe da imitira hipovolemiËki πok. Hipoglikemija je praÊena jakom adrenergiËkom reakcijom i cerebralnom hipoksijom. Blijeda, hladna koæa, oznojena, pomuÊenje svijesti, hipotenzija i oligurija imitiraju sliku πoka, ali niske vrijednosti glikemije u krvi, normalan nalaz u urinu ukazuje na hipoglikemiËku krizu. Traume sa opseænom povredom tkiva ukljuËujuÊi i opekotine izazivaju gubitak cirkulatornog volumena dvostrukim mehanizmom, πto ubrzava nastanak πoka. MehaniËka trauma praÊena je spoljaπnjim krvarenjem a opekotina gubitkom plazme i krvi. U traumom povrije enom tkivu uz hipovolemiju aktiviraju se medijatori koagulacionog sistema, faktor XII, komplementi kinina i tromboksana. Povrije eno tkivo aktivizira i mobiliπe leukocite, trombocite, osloba aju se nekrotiËki faktor, interleukin 1, oksiradikali, leukotrieni, kinin, serotonin i histamin. Ovi intravaskularni, inflamatorni medijatori ne pojavljuju se neposredno nakon traume veÊ u toku reanimacije i u postoperativnom toku nakon 24 h i karakteriπu se poveÊanjem vaskularnog permeabiliteta sa gubitkom plazme u intersticijalnom tkivu, πto poveÊava hipovolemiju.
OSOBITOSTI SEPTI»KOG ©OKA

Rana dijagnostika septiËkog stanja i tok razvitka septiËkog πoka su teπki ali bitna za reanimacione postupke. Svaka pireksija nije znak sepse, ali je tako e bitna za reanimacione postupke. Sistemna infekcija moæe biti razlog septiËkog πoka. Kolebanje tjelesne temperature je uslovljeno i razlikom od okolne temperature kada pacijent gubi toplinu preko koæe gdje postoji vazodilatacija. OsjeÊaj groznice, hladnoÊe, konfuzije, poremeÊaja svijesti, mogu biti prvi i rani znaci. SeptiËki πok je praÊen poveÊanom perifernom perfuzijom zbog otvaranja kutanih arteriovenskih πantova i smanjenja periferne vaskularne rezistencije. ©to se viπe poveÊava protok kroz kutano vaskularno korito to je manji protok u splanhniËkim organima. Tako u poËetku moæe da postoji poliurija koja se smenjuje sa oligurijom. Tahikardija i tahipneja, poveÊan protok krvi uz pad arterijskog pritiska dominiraju kliniËkom slikom. Kada se uspostavi

16

Urgentna i ratna hirurgija povolemiju ne prati endotoksiËka reakcija. Bolji efekat se postiæe nadoknadom cirkulirajuÊeg volumena nego davanjem samo vazokonstriktora.

sistemna sepsa, prati je intravaskularna inflamacija Ëiji je medijator endotoksin. Reakcija intravaskularne infekcije sliËna je kao u traumatskom πoku: aktivira se koagulaciona kaskada, osloba aju se inflamatorni faktori koji izazivaju oπteÊenje vaskularnih endotelijalnih Êelija i difuzno poveÊavaju permeabilitet u mikrovaskularnoj mreæi. Nastaju hipovolemija i hipermetabolizam, pad arterijskog pritiska, perfuzija vitalnih organa se smanjuje. Ovaj stadijum je u klinici nazvan „rani, topli ili crveni πok”. Sekundarna hipovolemija nastaje zbog poveÊanog permeabiliteta kapilara. Razvija se acidoza tkiva, osloba aju se kateholamini. Hipoperfuzija vitalnih organa aktivira refleksni mehanizam iz koæe i supkutanog tkiva, redistribuira krv ka vitalnim organima. Smanjenje koæne perfuzije Ëini koæu blijedom, hladnom. PoveÊava se vaskularna rezistencija. Smanjeni krvni pritisak je posljedica smanjenog cirkulirajuÊeg volumena. Acidoza je praÊena poveÊanjem mlijeËne kiseline. Svijest pacijenta je pomuÊena. Tahikardija i tahipnoja se pojaËavaju. Smanjena splanhniËka perfuzija prijeti otkazivanjem funkcije bubrega, jetre, pankreasa, gastrointestinuma. Na kraju koronarna ishemija dovodi do aritmija i fibrilacije srca. Ovaj stadijum septiËkog πoka poznat je kao „hladan ili terminalni”. I pored ovakvog stanja intenzivni reanimacioni postupci mogu dovesti do oporavka. Hemodinamsku imitaciju septiËkog πoka sreÊemo pri gubitku vazomotorne kontrole pri povredi kiËmene moædine i blok anesteziji. Efekat vazodilatacije u denervisanoj regiji zavisi od visine i duæine trajanja. Koæa postaje topla sa proπirenim venskim koritom. Zbog redistribucije krvi smanjuje se arterijski pritisak. Gubitak vazomotorne kontrole i smanjenje vaskularne rezistencije mogu da budu praÊeni velikim gubitkom tjelesne topline. Za razliku od septiËkih stanja, ovdje se odræava normalna diureza i hiHipovolemijski boja koæe znojenje temperatura kapilarno punjenje mentalni status puls krvni pritisak diureza Shema 2-4. blijeda prisutno hladna usporeno nemiran visok nizak smanjenje Kardiogeni blijeda prisutno hladna usporeno miran visok normalan mala SeptiËki rumena nedostaje topla ubrzano dremljiv visok nizak mala

KARDIOGENI ©OK

Primarni kardiogeni πok nastaje zbog nemoguÊnosti ventrikula da ostvari dovoljan pritisak i protok u arterijskom sistemu. NajËeπÊi razlozi su akutni infarkt miokarda, hipoksija miokarda, poremeÊaj ritma, kontuzione povrede srca. Sekundarni kardiogeni πok nastaje zbog akutnih opstruktivnih prepreka: oteæano doticanje krvi ka desnom srcu (perikardijalna tamponada, ventilni pneumotoraks, protruzija abdominalnih organa u intratorakalni prostor), opstrukcija desnog ventrikula, embolija arterije pulmonalis. ZajedniËka za kardijalni πok je oËuvanost cirkulirajuÊeg volumena (sem u ukoliko istovremeno postoji trauma). Periferna arterijska hipotenzija izaziva adrenergiËku reakciju sa osloba anjem angiotenzina i vazopresina. Koæa je hladna, blijeda, diureza u padu, kao i sistemni arterijski pritisak. KliniËku sliku u odnosu na hipovolemijski πok mijenja kada je desni ventrikul u disfunkciji: vene na vratu su nabrekle a pri popuπtanju lijevog ventrikula nastaje edem pluÊa. ZajedniËko za sva stanja kardiogenog πoka je da miokardijalna kontraktilnost pada sa smanjenjem koronarne perfuzije.

PRINCIPI TRETMANA ©OKA

Osnovni pristup pri svakom πoku je da se omoguÊi srcu da ostvari dovoljan protok oksidisane krvi i perfuzioni pritisak do Êelija: l ) osigurati disanje i cirkulaciju;
Neurogeni rumena nedostaje topla ubrzano dremljiv nizak nizak mala AnafilaktiËki urtikarija nedostaje topla normalno varijabilan ubrzan

KliniËki znaci πoka

2 2) otkloniti razloge koji su uslovili πok (postiÊi hemostazu, evakuacijom suzbiti septiËki izvor); 3) uticati na fizioloπke poremeÊaje koji su osobiti zavisno od uzroka nastanka πoka i trajanja. Tretman hipovolemijskog πoka U procjeni hipovolemijskog πoka su najvaæniji kliniËki podaci i nalazi. KliniËki podaci se mogu kontrolisati u prvom trenutku mjerenjem arterijskog i venskog pritiska, procjenom rada srca, stanja pulsa, hematokrita, perfuzije tkiva. AnamnestiËki podaci ne mogu se uzimati od pacijenata sa neurotraumom bez svijesti, u alkoholisanih i pod drogom. Isto tako moæe se govoriti o dobroj perfuziji tkiva ukoliko pacijent ima normalan arterijski pritisak i puls. Svjesni pacijenti sa toplom koæom, dobrim kapilarnim punjenjem, dobrom diurezom obiËno nemaju znaËajnu hipovolemiju. Vaæni su podaci da li je pacijent prethodno dobijao nadoknadu cirkulirajuÊeg volumena i koju. Reanimacija zapoËinje obezbje ivanjem ventilacije kiseonikom. U pacijenata bez svijesti uvodi se endotrahealni tubus kroz usta ili nos. U odraslih se naduva balon na tubusu da bi se izbjegla aspiracija orofaringealnog i gastriËkog sadræaja. ObiËno je pacijentima bez svijesti potrebna arteficijalna ventilacija. Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena zapoËinje se sigurnim venskim putem. Kada su vene vidljive i pune, uvode se dvije πiroke kanile ili dva katetera preko antikubitalne loæe u venu cefaliku. Ako postoji venospazam kao pri teπkim hipovolemijama, onda se odabira put preko vene safene uz medijalni maleolus. Bez bojazni treba uvesti u venski sud dosta dug kateter. Mnogi hirurzi, put preko vene safene ne koriste kada postoje intraabdominalno ili retroperitonealno krvarenje; me utim, dobro razvijena kolateralna venska cirkulacija obezbje uje da infundovana teËnost dopre do centralnog krvotoka i pored abdominalnog vaskularnog oπteÊenja. Pri kritiËnim stanjima se koristi vena femoralis, perkutanom kanulacijom u preponi, ili se koristi dvostruka i trostruka kanulacija vena kako bi se za kraÊe vrijeme nadoknadio cirkulirajuÊi volumen. Uvo enje katetera u centralnu venu (venu kavu superior) preko vene brahijalis, vene jugularis i vene supklavije ne treba primjenjivati u akutnoj fazi

©ok

17

traume jer postoji opasnost od stvaranja pneumotoraksa ili povrede krvnih sudova. Sem toga, duæina i mali lumen supklavija katetera je nepovoljan za nadoknadu teËnosti zbog smanjenog protoka. Kada se hemodinamski stabilizuje stanje pacijenta, uvo enje katetera u centralnu venu je olakπano a komplikacije manje. U pacijenata u πoku kada je CVP manji od 5 cm vodenog stuba ili je negativan potrebna je brza nadoknada. Nasuprot tome, CVP viπi od 20 cm vodenog stuba znak je popuπtanja srca i potrebni su diuretici, vazodilatatori i inotropni lijekovi. Kada postoji sumnja u vrijednost CVP, daje se bolus teËnosti. Ako CVP ne raste, moæe se nastaviti sa infuzijom. Ako pritisak raste, to je znak popuπtanja srca, poveÊanog venskog priliva zbog velike koliËine date teËnosti ili postoji oteæan dotok ka srcu (tamponada perikarda, ventilni pneumotoraks). Kateterizacijom mokraÊne beπike osigurava se praÊenje diureze. Kateterizacija se obavlja preko uretre ukoliko ne postoje znaci njene povrede. Ukoliko je mokraÊna beπika puna a ne moæe se uvesti kateter, koristi se suprapubiËki put ka mokraÊnoj beπici. Kateter iz mokraÊne beπike spaja se sa sistemom za merenje satne diureze. Pulsni oksimetar se veæe za vrh prsta ili uπnu πkoljku i u stanju je da transkutano mjeri saturaciju hemoglobina kiseonikom, gdje se moæe oËitavati procenat saturacije. Signalima se moæe ukazati na oslabljenu perfuziju i smanjenu oksigenaciju. PraÊenje EKG-a moæe da ukaæe na aritmiju i ishemiju miokarda. PraÊenje ovih parametara je vaænije u kardijalnih pacijenata, ali u stanju πoka pri stvaranju elektrolitskog disbalansa smanjena perfuzija koronarnih sudova i ishemija miokarda ukazuju na promjene. Hipovolemija zbog krvarenja najbolje se reanimira kada se otkrije izvor krvarenja i postigne hemostaza. Spoljaπnje krvarenje zaustavlja se kompresijom i tamponadom, unutraπnje krvarenje hirurπkim operativnim a intestinalno endoskopskim specijalnim postupkom. U prvom trenutku cirkulirajuÊi volumen se nadokna uje rastvorima kristaloida ili koloida. Kristaloidni rastvori su fizioloπki rastvori elektrolita, koje normalno sadræi krvna plazma, gdje je dominantan natrijum (Ringerov rastvor, fizioloπki rastvor NaCl). NajËeπÊe se za nadoknadu daje ringer-laktat, a pri davanju slanih rastvora na 1 litar se doda 20 ml bikar-

18

Urgentna i ratna hirurgija va perfuziju tkiva, smanjuje sistemnu i pluÊnu rezistenciju. Smanjen transport kiseonika nadokna uje se boljom perfuzijom. Normalno srce pod normalnim hematokritom troπi za rad polovinu kiseoniËkog kapaciteta. Mladi zdravi ljudi mogu da toleriπu pad hematokrita na 15%, dok u pacijenata sa koronarnom boleπÊu pad hematokrita ispod 30% vodi ka ishemiji srca. Infundovan veliki volumen teËnosti razblaæuje i koagulacione faktore (faktor V, VII, trombocite, fibrinogen) stvarajuÊi koagulopatiju praÊenu profuznim krvarenjem i neophodna je korekcija trombocitima i sveæom plazmom. Na poremeÊaj koagulabilnosti krvi moæe da utiËe sintetski koloid-dekstran. Da bi se izbjegla hipotermija rashla enom teËnoπÊu koja se infunduje, treba je zagrijavati na temperaturu tijela. Potrebe za krvlju pri krvarenju nastaju nakon primarne nadoknade cirkulirajuÊeg volumena. Nadoknada krvi zapoËinje nakon pripreme krvi i ukrπtene reakcije. Izuzetne su okolnosti da se bez kontrole daje krv nulte grupe negativnog Rh-faktora. NajËeπÊa je potreba za brzim davanjem transfuzija krvi kada se pacijent priprema za operativnu hemostazu zbog unutraπnjeg krvarenja ili krvarenja koje se ne moæe drugaËije kontrolisati. Davanje krvi zapoËinje veÊ nakon uvoda pacijenta u anesteziju. U prigodnim uslovima moæe se koristiti krv iz visceralnih prostora u toku hemostaze i skupljena krv se ponovo infundira pacijentu bez transfuzionih reakcija. U traumatskom πoku sa destrukcijom tkiva sem primarne nadoknade cirkulirajuÊeg volumena oËekuje se dalji nepovoljan tok u 24 do 48 Ëasova. Nakon reperfuzije devitaliziranog ishemiËnog tkiva iz njega se osloba a tkivni nekrotiËni otpad koji zapoËinje intravaskularni inflamatorni proces sa poveÊanjem vaskularnog permeabiliteta koji se prenosi na udaljene organe i sisteme. Operativni tretman traumatizovanog sa odstranjenjem ishemiËnog devitalizovanog tkiva, imobilizacijom koπtanih fraktura smanjuju inflamatornu reakciju i nastanak nepovoljnog toka. U traumatizovanih stiËe se niz promijenjenih uslova: nadoknada velike koliËine teËnosti, transfuzije krvi, aktivizacija medijatora od oπteÊenog tkiva, pluÊa reaguju poveÊanjem permeabiliteta. Javlja se intersticijalni edem, zatvaraju se alveole, progresivno se gubi komplijansa pluÊa. U arterijskoj

bonata. Karakteristika ovih rastvora je da je molekularna teæina manja od 30.000. Brzo postiæu ravnoteæu sa intersticijalnim prostorom. Kristalni rastvori kojima se nadokna uje volumen brzo se gube iz cirkulacije te se mora nadokna ivati novim volumenom elektrolitskih rastvora i daje se 3 do 4 puta viπe nego πto je procijenjen gubitak krvnog volumena. Kiseli produkti metabolizma iz ishemiËnog tkiva brzo se ispiraju kada se uspostave cirkulacija, perfuzija tkiva i diureza. Bikarbonati se ponaπaju kao puferi u odnosu na jone vodonika stvarajuÊi ugljenu kiselinu koja se razlaæe na vodu i ugljen-dioksid. Ugljen-dioksid se eliminiπe preko pluÊa. Laktati i acetati sa jonom vodonika stvaraju mlijeËnu i sirÊetnu kiselinu koje se u jetri preko Krebsovog ciklusa pretvaraju u vodu i ugljen-dioksid. Nadokna eni volumen teËnosti je dovoljan da stabilizuje perfuziju jetre i njenu metaboliËku aktivnost. Ova sposobnost jetre se gubi pri slaboj perfuziji jetre kao u dubokom πoku. Ringer-laktat ne treba koristiti za nadoknadu cirkulirajuÊeg volumena u pacijenta sa izraæenom cirozom jetre, povoljniji je slani rastvor sa dodatkom bikarbonata. Fizioloπki rastvor πeÊera (5%-na glukoza) nije kristaloidni rastvor ali se voda iz cirkulacije brzo premijeπta u intersticijalni prostor i joπ viπe u intracelularni, te je povoljan pri korekciji dehidracije. Koloidni rastvori, bilo prirodni (kao albumini) ili sintetiËki (dekstran, æelatin), karakteriπu se veÊom molekularnom teæinom od 30.000, te se duæe zadræavaju u intravaskularnom prostoru i pogodni su za brzu nadoknadu volumena u traumatizovanih. Prolazak u intersticijalni prostor zavisi od molekularne teæine i oπteÊenja mikrovaskularnog epitela u πoku. Nadokna eni kristaloidni rastvori obiËno izlaze iz vaskularnog korita u toku dva sata. Rasprave oko prednosti izme u koloida i kristaloida za nadoknadu cirkulirajuÊeg volumena padaju pred neophodnoπÊu da se πto prije nadoknadi izgubljeni volumen. Danas se smrznuta plazma manje koristi za nadoknadu jer brzo napuπta vaskularno korito a poveÊan je rizik prenoπenja AIDS-a i hepatitisa. Ubrzano davanje nadoknade teËnosti oporavlja cirkulirajuÊi volumen obiËno u toku 15≤20 minuta. Pacijent dobije oko 3 litra teËnosti. Ako se nastavlja potreba za nadoknadom, to moæe da bude znak da pacijent i dalje krvari. PoËetna nadoknada kristaloidima dovodi do hemodilucije, smanjuje viskozitet krvi, olakπa-

2 krvi smanjuje se PaO2, a poveÊava PaCO2, πto vodi u insuficijenciju respiracije. Pri hipovolemiËkom πoku ubrzana nadoknada volumena osigurava bubreænu funkciju. Odræavanje satne diureze izme u 0,5 i 1 ml/kg teæine znak je da je perfuzija parenhimatoznih organa povoljna. Kada u hipovolemiËkom πoku i pored nadoknade teËnosti uz dobru oksigenaciju ne nastaje poboljπanje, razloge treba traæiti u slijedeÊem: ≤ nije postignuta hemostaza i nastavlja se nekontrolisano krvarenje; ≤ postoji prepreka u dotoku krvi ka srcu bilo zbog kompresivnog pneumotoraksa ili tamponade perikarda; ≤ slabo je procijenjen nivo hipovolemije i nadoknada je nedovoljna; ≤ od ranije je postojala kardiovaskularna insuficijencija. Tretman septiËkog πoka Prvi znak septiËkog πoka moæe da bude hipovolemija nastala zbog poveÊanog permeabiliteta kapilara i vazodilatacije. Pad sistemnog vaskularnog otpora smanjuje priticanje krvi ka srcu. Tretman se zapoËinje brzom nadoknadom teËnosti slanim rastvorima, 2 litra u toku 10 do 15 minuta. Zatim se nadoknada odre uje prema funkcionalnim parametrima. Odrastao pacijent u stanju septiËkog πoka moæe da primi izme u 10 do 15 litara teËnosti u toku 24 h. NajveÊi broj pacijenata da bi se odræala dobra saturacija zahtijeva endotrahealnu intubaciju i arteficijalnu ventilaciju. Postoje osobiti Ëinioci koji utiËu na tretman septiËkog πoka: Postoji poremeÊaj preraspodjele snabdijevanja kiseonikom, od Ëega je najvaænije oteæano koriπÊenje kiseonika na nivou Êelije iako moæe da bude zadovoljen cirkulirajuÊi volumen, ubrzan protok krvi sa dobrom oksigenacijom. Na ovo stanje svakako utiËu visok nivo mlijeËne kiseline i poveÊan protok krvi preko arteriovenskih πantova. Dolazi do disfunkcije i slabljenja rada drugih organa i sistema: pulmonalne funkcije slabe zbog poveÊanog pluÊnog vaskularnog permeabiliteta i pojave intersticijalnog edema. U toku 24 h sepse moæe da nastane i tubularna nekroza bubrega praÊena oli-

©ok

19

gurijom do anurije. Osloba anje multiplih medijatora izaziva sekundarnu ishemiju miokarda. Nije rijetko da se ne moæe odrediti izvoriπte infekcije kao razlog sepse. Uzimaju se uzorci krvi na hemokulturu, urin na urinokulturu i sputum. Treba traæiti izvore infekcije u abdominalnim i torakalnim organima (apscesi, empijem æuËne kese, holangitis, apscesi jetre, opstrukcija inficiranih mokraÊnih puteva). Izvor infekcije mogu biti uvedeni kateteri i drenovi. Arterijski kateteri obiËno nijesu razlog ukoliko ne postoji koæna inflamacija, za razliku od venskih, koji se moraju mijenjati. Prvi uslov za zaustavljanje sepse je hirurπka evakuacija apscesa, sigurna drenaæa inficiranog zastojnog sadræaja u jetri ili urinarnim putevima. Svi kateteri i drenovi se vade i uvode se novi. Uspjeh reanimacije septiËkog πoka iskljuËivo zavisi od moguÊnosti kontrole sepse. U poËetku se ukljuËuju antibiotici πirokog spektra dok se ne dobiju mikrobioloπki rezultati. NajËeπÊe su u pitanju gram-negativne bakterije. Zbog duæine trajanja septiËkog πoka i arteficijalne ventilacije potrebna je parenteralna ishrana, a kod otkazivanja bubrega ultrafiltracija ili hemodijaliza. Za pomoÊ cirkulaciji daju se kardiotonici, inotropni lijekovi kao Dopamin. Endotoksemija i oslobo eni medijatori slabe imunoloπki sistem te je od pomoÊi imunoterapija, za razliku od steroida, koji nijesu dali æeljene efekte. Tretman kardiogenog πoka NajËeπÊi razlog nastanka kardiogenog πoka je infarkt miokarda sa popuπtanjem funkcije miokarda i poremeÊajem ritma. SliËnu sliku daju i teπke kontuzione promjene na miokardu. Hemodinamski stabilni pacijenti bez oπteÊenja provodnog sistema rijetko su u kardiogenom πoku. Svi pacijenti treba da budu praÊeni preko EKG-monitora da bi se otkrila pojava aritmije ili proπirenja infarkta. Bit tretmana kardiogenog πoka je da se odræi funkcionalna sposobnost srca i obezbijedi hemodinamska stabilnost: suzbijanje bola, adekvatna oksigenacija, tretman aritmije, korekcija metaboliËke acidoze. Davanje narkotika tipa morfina ublaæava bol, dilatira arteriole i venule, ali postoje pacijenti u kardiogenom πoku koji nemaju bolova i predoziranje moæe da smanji sistemni arterijski pritisak.

20

Urgentna i ratna hirurgija MehaniËke prepreke u radu srca koje mogu dovesti do popuπtanja kavi su tamponada perikarda, ventilni pneumotoraks, medijastinalne kompresije, masivna embolija pluÊa, πto zahtijeva hirurπke postupke.
TRETMAN ©OKA U INTENZIVNOJ NJEZI

Za suzbijanje metaboliËke acidoze daju se bikarbonati koji su korisni kod produbljenog πoka. Najbolja korekcija acidoze postiæe se poboljπanjem cirkulacije i perfuzionog pritiska. Nadoknada teËnosti u kardiogenom πoku mora biti veoma obazriva. Moæe se dati i u fazi hipovolemije. PoveÊanjem cirkulirajuÊeg volumena poveÊavaju se rad i distenzija ventrikularnog zida, kao i potroπnja kiseonika. PoveÊanje krajnjeg dijastolnog pritiska u ventrikulu smanjuje vaskularizaciju koronarnih sudova. Distenzija atrijuma dovodi do pulmonalnog i perifernog edema. Uvo enjem katetera u pulmonalnu arteriju i mjerenjem pritiska moæe se kontrolisati da ne do e do preoptereÊenja pluÊne cirkulacije (Swan-Ganzov kateter). Olakπavanje srËane funkcije moæe se postiÊi davanjem vazodilatatora koji smanjuju sistemnu i pulmonalnu rezistenciju, olakπavaju ventrikularnu kontraktilnost. Koriste se kod velike periferne rezistencije, poveÊanog pritiska punjenja desnog srca. Nitrat (nitroglicerin) dejstvujuÊi kao venski vazodilatator poveÊava protok kroz koronarne sudove. Nitroprusid se ponaπa kao arteriolarni vazodilatator. Njihovom kombinacijom moæe se uticati na doticanje krvi ka srcu i protok kroz arterijski sistem. Njihovo pojaËano dejstvo ima neæeljeni efekat zbog smanjenja arterijskog pritiska i smanjenog dotoka krvi ka srcu. Vazokonstriktori kao Norepinefrin, Phenilephrin svojim dejstvom poveÊavaju dijastolni pritisak, perfuziju koronarnih sudova, kontraktilnost miokarda. SliËno inotropno dejstvo imaju Dopamin i Dobutamin pri popuπtanju srËane pumpe, naroËito kada je upotrebljen intraaortni balon sa kontrapulsacijama. U kardiogenom πoku uglavnom dominiraju dva tipa poremeÊaja srËanog ritma: bradikardija i tahiaritmija. Bradikardija je posljedica lezije ili blokade atrioventrikularnog snopa ili infarkta miokarda koji zahvata krajnje arterijske ogranke. Ako se odræava hemodinamska stabilnost, nema potrebe za lijeËenjem, dok se u kardiogenom πoku uvode kardijalni stimulatori kojima se moæe regulisati ritam. Tahiaritmije ventrikularnog i atrijalnog porijekla u kardijalnom πoku je teπko dijagnostikovati. Snaga ventrikularne kontrakcije zavisi od frekvencije. Ubrzan rad smanjuje punjenje ventrikula a time i koronarnih sudova. Postoje razliËiti lijekovi koji pomaæu prevenciju i tretiranju aritmija.

Pacijenti u πoku zbog traume, hipovolemije, sepse, popuπtanja rada srca smijeπtaju se u prostorije za intenzivni tretman, gdje se prate i odræavaju reanimacionim postupcima vitalne funkcije. Cilj je da se odræe funkcije organa i sistema, sprijeËi njihovo oπteÊenje kao posledica πoka i da se potpomogne funkcija organa i sistema prilikom njihovog popuπtanja. ObiËno praÊenje stanja pacijenta odnosi se na mjerenje arterijskog pritiska, temperature, disanja, pulsa, diureze. Rade se bazni laboratorijski pregledi ureje, glikemije, elektrolita, hematokrita. Ovo se odnosi na pacijente koji su u hipovolemiji, gdje su najvaænije nadoknada cirkulirajuÊeg volumena i oksigenacija. U pacijenata kojima je ugroæen sistem funkcije organa, pogotovo u traumi, sepsi, pri popuπtanju funkcije srca, potrebno je invazivno praÊenje hemodinamike, ventilacije pluÊa, metabolizma i dejstva lijekova. Hemodinamika se moæe pratiti: ≤ uvo enjem arterijske linije; arterijski kateter se obiËno uvodi u arteriju radialis, pri tom se vodi raËuna da nije oπteÊena cirkulacija na ulnarnoj arteriji koja snabdijeva palmarni luk. U teπkom πoku za kateterizaciju se koristi arterija femoralis. Kateter se spaja preko transdjusera za kontinuirano mjerenje pritiska i uzimanje uzorka krvi za gasne analize. Kateter se povremeno u bolusima ili sporom infuzijom heparinizira da se sprijeËi koagulacija u lumenu; ≤ pomoÊu flotirajuÊeg katetera u arteriji pulmonalis ili Swan-Ganzovog katetera koji se uvodi u desno srce i arteriju pulmonalis putem sliËnim onome kod katetera za CVP. FlotirajuÊi pulmonalni kateter ima dva otvora: za mjerenje pritiska u desnom ventrikulu i arteriji pulmonalis. TreÊi struk katetera ima balon koji se naduva joπ u veni kavi superior i nosi ga struja krvi u arteriju pulmonalis. Kada je balon opuπten, mjeri pritisak u arteriji pulmonalis, a kada se kateter uputi ka zavrπnim granama arterije pul-

2 monalis i naduva, mjeri kapilarni pritisak u arteriji pulmonalis koji je pribliæan pritisku u lijevom atrijumu. Hemodilucionom tehnikom na razlici temperatura u desnom ventrikulu i arteriji pulmonalis moæe se mjeriti protok kroz desno srce. U krvi arterije pulmonalis moæe se mjeriti saturacija. Kombinacijom mogu se izraËunavati sistemna vaskularna rezistencija i rezistencija u pluÊnoj cirkulaciji, sadræaj kiseonika i potroπnja. Ovo su parametri na osnovu kojih se moæe izraËunavati efekat datih lijekova. Tako u pacijenata sa septiËkim πokom u kojih je niska vaskularna rezistencija davanje vazokonstriktora poveÊava krvni pritisak ali smanjuje oksigenaciju tkiva. U pacijenata sa traumatskim πokom, sa velikim razaranjem koπtanog i miπiÊnog sistema uz kraniocerebralnu povredu, nadoknada velike koliËine teËnosti moæe da pogorπa stanje cerebralnog edema i intrakranijalnog pritiska. KoliËine teËnosti koje su potrebne za odræavanje diureze mogu da budu razlog edemu pluÊa. Dejstvo vazokonstriktora, vazodilatatora, inotropnih lijekova, betablokatora, diuretika, transfuzija krvi u nekim stanjima sloæenog patofizioloπkog toka πoka mogu imati povoljan i nepovoljan efekat. Procjenu dejstva olakπava praÊenje hemodinamike. Farmakoloπko dejstvo lijekova najpovoljnije je kada se odstrane hirurπki razlozi πoka, nadoknade cirkulirajuÊi volumen i krv, uspostavi dobra oksigenacija. Tako inotropni lijekovi poveÊavaju snagu kontrakcije miokarda bez poveÊanja uËestalosti kontrakcija. Nasuprot tome, betablokatori u metaboliËkoj acidozi i hipoksiji imaju negativan inotropni efekat. Pacijent je hemodinamski stabilan kada je arterijski pritisak u visini prije stanja πoka, CVP izme u 5 i 10 cm vodenog stuba a pritisak u granama arterije pulmonalis od 10 do 15 mm Hg, diureza preko 30 ml na sat. PomoÊ u ventilaciji pluÊa. Uveden endotrahealni tubus omoguÊava kontrolu ventilacije pluÊa naroËito u pacijenata koji su u hipoksiji, hiperkarbiji, acidobaznom disbalansu. Maπine za ventilaciju omoguÊavaju asistiranu i kontrolisanu ventilaciju. Asistirana ventilacija je postupak koji se primjenjuje kada pacijent spontano moæe da diπe ali se vazduh obogaÊuje kiseonikom i produbljuje ventilacija. Za kontrolisanu ventilaciju uglavnom postoje dva reæima: sa pozitivnim krajnjim ekspiratornim pritiskom

©ok

21

(PEEP ≤ positive end expiratory pressure) kada postoji tendencija da terminalni disajni putevi kolabiraju na kraju ventilacionog ciklusa. PoveÊanje krajnjeg ekspiratornog pritiska poboljπava ventilaciju i razmjenu gasova, spreËava kolaps alveola. Stalni pozitivni pritisak u disajnim putevima CPAP (continous positive airway pressure) primjenjuje se pri intersticijalnom pluÊnom edemu kakav se vi a pri ARDS, gdje se ostvaruje velika koncentracija kiseonika i poveÊan protok gasa sa poveÊanim pritiskom. Ovaj reæim ventilacije moæe da ima posljedice na pluÊnu cirkulaciju, smanjenje dotoka krvi ka srcu i barotraumu pluÊnog tkiva. U pacijenata u kojih se oporavlja respiratorno-ventilaciona funkcija, naroËito pri asistiranoj ventilaciji, mijenja se reæim ventilacije do uspostavljanja spontanog disanja, kada se endotrahealni tubus vadi. Reæim arteficijalne ventilacije mora biti praÊen gasnim analizama u arterijskoj krvi i acidobaznim balansom. PraÊenje pH u arterijskoj krvi, nivo laktata su najznaËajniji parametri u procjeni celularne hipoksije i funkcije jetre. MetaboliËka acidoza prati nedovoljnu perfuziju tkiva. Oporavkom cirkulacije spontano se koriguje. Davanje bikarbonata za suzbijanje metaboliËke acidoze je izuzetno korisno i to pri tendenciji nastanka hiperkaliemije i pada ekstracelularnog pH. Bikarbonati su indikovani kada je pH ispod 7,2 a negativan bazni eksces manji od ≤10. Davanje bikarbonata Êe samo djelimiËno korigovati acidozu. Ono pomjera krivulju disocijacije oksihemoglobina ulijevo, poboljπava razmjenu kiseonika u pluÊima i usporava otpuπtanje kiseonika pod malim kiseoniËkim pritiskom iz tkiva. Respiratorna acidoza zbog poveÊanja arterijskog PaCO2 ≤ hiperkarbije ≤ zahtijeva asistiranu ventilaciju.
ODRÆAVANJE FUNKCIJE BUBREGA

Akutna renalna insuficijencija praÊena je oligurijom, hiperkaliemijom i metaboliËkom acidozom. OliguriËka faza renalne insuficijencije karakteriπu dvije opasnosti: rizik od pluÊnog edema pri davanju teËnosti i uremiËke toksemije. U pacijenata sa znacima oligurije i anurije mora se πto prije razluËiti o postojanju prerenalnog, renalnog i postrenalnog uzroka. Prerenalni razlog je obiËno hipovolemi-

22

Urgentna i ratna hirurgija Bez ovakvih postupaka bolesniku bi bilo onemoguÊeno da preko venskog sistema prima ishranu, nadoknadu krvi, lijekove a da ne do e do poveÊanja volumena. U intenzivnoj njezi se rijetko primjenjuje peritonealna dijaliza zbog septiËkog stanja u intraperitonealnom prostoru, postojanja drenova ili prethodne operacije.
LITERATURA
Balley´s H.: Edited Dudley H. Emergency surgery, WrightBristol, 1994. Cuschieri A. and Henessy P. T.: Clinical surgery. Blackwel Sciencie. Oxford, 1996. DragoviÊ M., GerziÊ Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje). Dan Design, Beograd, 1996. Forrest A. P., Carter D.C. and Macleod I. B.: Principles and practice of surgery. Churchill Livingstone, London-Edinburgh, 1995. Mattox K.: Thoracic trauma. Surg. cliniks of North America vol. 69, N° I. Sounders Comp., London, 1989. Sabiston C. D.: Essentials of surgery 2th ed. W.B. Saunders comp., London, 1992. Sabiston C. D.: Textbook of surgery 14th ed. W.B. Saunders comp., London, 1994. Schwartz S., Shires T. and Specer F.: Principles of surgery 6th ed. International edition, New York, 1994.

ja, renalnog porijekla, tubularna nekroza ili dejstvo nefrotoksiËnih supstanci, postrenalna opstrukcija izvodnog kanalikularnog sistema. Akutna renalna insuficijencija nastala popuπtanjem funkcije parenhima bubrega karakteriπe se azotemijom: poveÊanje ureje (7≤10 mmol/na dan), kreatinina, porastom kalijuma i metaboliËkom acidozom. PreteÊa opasnost nastaje od hiperkaliemije. Dok se ne uspostavi dijaliza, hiperkaliemija se moæe suzbiti: ≤ korekcijom acidoze davanjem natrijum-bikarbonata, koji omoguÊava povratak kalijuma u Êelije, ≤ glukoza 50 g sa insulinom data intravenski ubrzaÊe povratak kalijuma u Êelije, ≤ intravenski dat kalcijum-glukonat (2≤4 g na 500 ml 5%-ne dekstroze) smanjiÊe toksiËno dejstvo kalijuma na miokard. Ovaj postupak ne moæe zamijeniti postupak dijalize, koji omoguÊava da se preko polupropusne membrane odstrani viπak teËnosti, toksiËnih elektrolita, a vraÊa u krv rastvore elektrolita Ëiji je sastav isti kao u normalne plazme. Ultrafiltracija ili hemofiltracija je postupak koji imitira bubreænu funkciju i odvija se preko arteriovenskog πanta ≤ scriner πant. Heparinizirana krv se preko pumpe upuÊuje u dijalizator. Postupkom se ne mijenja osmolaritet plazme i iz plazme se moæe izdvojiti 1≤3 litra vode na sat.

3
Rane
Milan DragoviÊ

Definicija i vrste rana
Rana je nasilno, mehaniËkom silom izazvano prekidanje sastava tkiva. Uvrijeæen je pojam rane samo za otvorene povrede koæe i vidljivih sluzokoæa. Savremeni mehanizam ozlje ivanja koji je uslovljen udarnom silom velike brzine mijenja pojam rane te se o njima govori i kada je integritet koæe saËuvan a ispod nje postoji razrivanje tjelesnih struktura. Opπti pojam povrede i ozljede viπe se pribliæava rani. Rane kojima je otvoren koæni omotaË nazivaju se penetrantne. Udarna sila moæe da ne oπteti koæu i da se prenese na duboke strukture tkiva cijepajuÊi, otkidajuÊi, lomeÊi i rasprskavajuÊi tjelesne strukture i visceralne organe. Takve rane (ozljede) nazivamo zatvorenim ili unutraπnjim ranama. Na osnovu spoljaπnjeg izgleda i jedne i druge vrste ozljeda ne moæe se procjenjivati oπteÊenje dubljih struktura tkiva. KlasiËna podjela rana proizlazila je iz oblika koje rana ostavlja na koæi i dubine njene penetracije. Savremeno hirurπko shvatanje rane oslanja se na mehanizam povre ivanja i destruktivnu kinetiËku energiju koju je tkivo i tijelo primilo.
INCIZIONE I LACERANTNE RANE

Sl. 3-1. Multiple rane sa kompresorom za nalijevanje cementa.

Akcidentalne lokalizovane rane karakteriπu se raskidanjem tkiva silom predmeta koji povre u-

Sl. 3-2. Lacerantne rane.

23

24

Urgentna i ratna hirurgija lim ubrzanjem, mogu ih naËiniti i parËad eksploziva. Za penetraciju kroz koæu i tkivo zaπiljenim predmetima i projektilima nije potrebna velika snaga jer oni prodiru kroz meka tkiva bez znatnog otpora. Prodorni kanal, zavisno od snage, moæe da se zadræi na bilo kojoj dubini ili da penetrira praveÊi izlazni otvor. »esto se na osnovu samo ulazne i izlazne rane ne moæe suditi o putanji prodornog kanala, lezijama dubokih struktura, obimu kontaminacije. Put kanala rane zavisi od poloæaja tijela u kome se nalazilo u toku povre ivanja. Sloæene povrede nastaju pri lezijama vaænih organa na vratu, pri penetraciji kroz zid grudnog koπa i abdomena, na ekstremitetima kada se povrijede velika neurovaskularna stabla. Veoma uske penetrantne rane na πakama i stopalima mogu da budu predmet ozbiljnih infekcija koje brzo oπteÊuju funkcionalnu strukturu tkiva. Penetrantne rane u hirurπkom smislu ne razlikuju se bitno od rana nanesenih projektilima male brzine. Zabodena πiljata tijela omoguÊuju unos masivnije kontaminacije u odnosu na projektile. Duboko zarivena strana tijela treba odstranjivati u operacionoj sali, a ne na mjestu povre ivanja i u ambulantnim uslovima. Posebne su penetrantne rane u koje moæe biti injektiran teËni sadræaj pod velikim pritiskom. Ne samo πto pod pritiskom biva pocijepano tkivo nego teËni sadræaj imbibira tkivo i me utkivne prostore. Injekcioni tip povreda sreÊe se u industriji i graevinarstvu.
ABRAZIJA I ABRAZIONE RANE

je, a van prostora rane ne prenosi energiju koja bi oπtetila strukturu okolnog tkiva. Ovo su obiËno otvorene rane nanesene oπtrim sjeËivima, noæem, staklom, oπtrim limom. Incizione rane ne razlikuju se bitno od incizija napravljenih u operacionoj sali. Zbog oπtrice potrebna je manja snaga da se prodre u dubinu tkiva. Strane rane su ravne, a miπiÊi, krvni sudovi, nervi ili tetive su oπtro presjeËeni. U poËetku postoji obilno krvarenje zbog zjapa krvnih sudova. Kontaminacija rane je obiËno minimalna. Lacerantne rane su nanesene tupljim predmetima sa veÊom snagom. Koæa je neravnomjerno rasjeËena. Prostor rane sadræi tkivne mostiÊe, nagnjeËene dijelove tkiva. Krvni sudovi i nervi su viπe razriveni nego rasjeËeni, miπiÊna vlakna razderana. Strane rane imaju devitalizovani sloj tkiva. Lacerantne rane prate masovna kontaminacija i prisustvo stranih tijela. U odnosu na veliËinu rane krvarenje je oskudno, ali zato postoje uslovi za stvaranje tkivnih hematoma. Zadesne rane ovog tipa obiËno se deπavaju u saobraÊajnim udesima, u industrijskim halama, pri radu sa poljoprivrednim maπinama, pri padovima.
PRODORNE ≤ PENETRANTNE, PUNKTIFORMNE RANE

Prodorne ≤ penetrantne, punktiformne rane karakteriπu se manjim otvorom na koæi i dubokim prodornim kanalom. ObiËno su nanete πiljatim predmetima, bodeæom, noæem, πipkama od drveta, metala, ali i projektilima iz vatrenog oruæja sa ma-

Sl. 3-3. Avulzivna rana natkoljenice.

Abrazija nastaje jakim trenjem neravne povrπine o koæu dok je tijelo u pokretu. ObiËno je to betonska ili kamena povrπina. »eπÊe se vi a u motociklista, biciklista nego u automobilskim udesima. Ovim povredama izloæeni su lice i ekstremiteti. Pri povredi se brusi povrπni sloj koæe razliËite debljine. ObiËno su razgoliÊeni sitni krvni sudovi a povrπina bude oroπena sitnim kapima krvi i limfe, razgoliÊuju se nervni zavrπeci, πto povredu Ëini bolnom. Nerijetko su povrπinom izubadana sitna strana tijela, πto je naroËito vaæno za lice jer mogu nastati nakazni oæiljci ako se ne odstrane.

3
AVULZIJA KOÆE

Rane

25

Rana nastaje dejstvom sila suprotnog smjera paralelnih sa tkivom, kao kod makaza. Paralelno dejstvo sila moæe da se ostvari i pri rotacionim povredama: automobilskom gumom, valjkom i zupËanicima u fabrikama. Karakteristika ovih rana je da se odlubljuje veliki dio koæe i potkoænog tkiva sa raskidanjem krvnih sudova, dok koæa moæe izgledati neozlije ena ili se odvaja u vidu velikog reænja. ObiËno je granica duboka fascija. Cijepanje fascija i miπiÊa stvara nagnjeËenje i devitalizovane regije miπiÊnih slojeva. Vitalnost odvaljenog koænog reænja sa potkoænim tkivom je ugroæena. VIDEO
Sl. 3-4. Traumatska amputacija ekstremiteta.

RANE SA DEFEKTOM TKIVA

Mehanizam njihovog nastanka je sila koja odvaja, Ëupa dio tkiva ili uniπtava njegovu anatomsku strukturu. ObiËno su u pitanju rotacione maπine, prese, pa i Ëeljusti velikih æivotinja. NajËeπÊe su zahvaÊene ruke. To su rane koje se mogu zavrπiti traumatskom amputacijom dijela πake ili cijele ruke. Pri radu sa rotacionim poljoprivrednim maπinama stradaju noge. Njihova hirurπka karakteristika je uglavnom devitalizacija dijela tijela sa masivnom kontaminacijom. Mali su izgledi na spontano zarastanje veÊ su potrebni reparatorni hirurπki postupci. VIDEO

KinetiËke povrede
Povrede kojima je zahvaÊen Ëitav organ ili sistem organa sa oπteÊenjem funkcije i vitalnosti izazvane su velikom kinetiËkom energijom. Mehanizam povre ivanja ima trostruko dejstvo: udarna sila ≤ akceleracija ≤ zahvata organe duæ osovine sile, izaziva rasprskavanje, rupture, cijepanje organa, "contrecoup" povrede razarajuÊi strukturu tkiva. Ako sila djeluje velikom povrπinom, udarni pritisak sile ne mora da oπteti koæni omotaË i prenosi se na duboke strukture tijela. Zbog toga se i nazivaju tupe, udarne povrede. Odbojni talas primarnog udara vraÊa se u vidu deceleracije, pri kojoj nastaje otkidanje anatomskih hvatiπta organa koja su obiËno

vezana za hilus ili ligamentarni sistem. TreÊe dejstvo je prenoπenje udarnog efekta, koji moæe biti aero- ili hidrodinamiËkog porijekla, na okolne strukture tkiva, na organe ispunjene teËnoπÊu, krvlju ili vazduhom. Od rasprsnute kosti, svaki fragment moæe da stvara nove povrede. Tupe udarne povrede nastaju najËeπÊe u saobraÊajnim udesima i sa poveÊanjem brzine poveÊavaju se i povrede. Pri brzini od 90 km/h dvadeset puta su veÊe povrede od povreda nastalih pri brzini od oko 35 km/h. VeliËina povrede zavisiÊe od kinemv 2 tiËke energije tijela  E k = ---------  . Uglavnom posto 2  je tri dejstva: udar ≤ sa gnjeËenjem tkiva, razmicanje ≤ striæenje kada se tkivo nalazi me u dvije sile suprotnog smjera i uvrtanje. Pri ovim povredama nijedan organ niti sistem nije dovoljno zaπtiÊen. Najotpornija je koæa, koja bez cijepanja propuπta prodor sile. Tako nastaju sloæene povrede grudnog koπa sa torakalnim organima, abdomena sa povredama crijevnih i parenhimatoznih organa, povrede lobanje, mozga, Ëesto udruæene sa povredama cervikalnog dela kiËme. Od koπtanog sistema teπke povrede zahvataju kiËmeni stub i karliËne kosti.
PROJEKTILNE RANE

Penetrantne rane nastale projektilima velike brzine po svom mehanizmu povre ivanja bitno se razlikuju od penetrantnih ubodnih i probodnih rana.

26

Urgentna i ratna hirurgija varanjem nastaje pulsirajuÊi kolaps, pri kome u ranu dospijevaju vazduh, okolna strana tijela, bakterije. Okolno destruirano tkivo je masivno kontaminirano pod pritiskom. Destruirano tkivo ima skoro ljubiËastu boju i teπko ga je odrediti prema vitalnom tkivu. Efekat kavitacije je veÊi kada je gustina tkiva veÊa ≤ miπiÊi, jetra, slezina, mozak, a manji kod vazduπastih organa, kao πto su pluÊa, dok je kost najosetljivija. UlazeÊi u abdomen, projektil velike brzine ne stvara veliki kavitacioni efekat, ali nastaje pomjeranje abdominalnih organa, gdje nastaje ruptura crijeva koja sadræe gas, naroËito kolon. Direktna povreda jetre je katastrofalna jer se jetrino tkivo pretvara u kaπastu formaciju. SliËno se ponaπaju slezina i mozak. Dalji kavitacioni efekt zavisi i od elastiËnosti tkiva, koje moæe da trpi znatno rastezanje. ObiËno nastaje dislokacija krvnih sudova, nerava te su u prostoru rane znatno smanjena krvarenja i pored opseænog razaranja tkiva.
BLAST POVREDE

PoveÊanje brzine projektila izmijenilo je sistem ratovanja. PoveÊanje brzine mijenja tehnologiju i strategiju rata. Tokom sto godina klasiËnih ratova, ukljuËujuÊi i dva svetska rata, brzina projektila je iznosila od 150 do 350 m/s. NajveÊi nivo hirurπke doktrine je usaglaπenost u stavu da ratnu ranu primarno ne treba zatvarati. Udæbenici ratne hirurgije iz tog doba su prepune kontradiktornih postupaka oko va enja stranog tijela, drenaæe, ekscizije rane, ispiranja rane, zaπtite od infekcije do jednostavnog saznanja da hirurπki postupak ne treba da stvara nova razaranja tkiva, veÊa od onih nastalih ranom. VIDEO Posljednjih decenija ovog vijeka hirurπka nauka je zateËena novom tehnologijom proizaπlom iz ratnih istraæivaËkih centara. Projektil iz streljaËkog naoruæanja prelazi kritiËnu brzinu zvuka od 350 m/s i dostiæe preko 1000 m/s. Ovu brzinu dostiæe i parËad eksplozivnih naprava, mina, raketa, avionskih bombi, topovske uladi. Terorizam je preuzeo ovo obiËno naoruæanje i prenio ga u mirnodopske uslove æivota. Mehanizam povre ivanja visokobrzinskim projektilima je veoma sloæen i razarajuÊi djeluje na tkiva i organe. Udarni talas projektila brzine preko 1000 m/s traje milioniti dio sekunde i svoju kinetiËku snagu prenosi na tkivo van prodornog kanala stvarajuÊi fenomen kavitacije ≤ ekspanzionog prostora, koji je i do trideset puta veÊi od preËnika projektila, zavisno od konzistencije tkiva. Kavitacioni prostor je pod subatmosferskim pritiskom i penetrantnim otprivremeni kanal

permanentni kanal

Sl. 3-5. Rane od projektila velike brzine.

Nastaju u civilstvu pri eksplozijama raketa za vatromet, pri industrijskim eksplozijama komprimiranih sudova, bombi. NaroËito su opasne eksplozije u zatvorenim prostorijama. Kretanje vazduπnog talasa zapoËinje naglim πirenjem vrelog gasa. Ubrzanje koje dobija vazduπni talas moæe da ostvari nagli dinamiËki pritisak koji je desetinama puta veÊi od pritiska vazduha pri uraganu i premaπuje brzinu zvuka. Dejstvo je najjaËe u blizini eksplozije i opada sa rastojanjem. Povrede na tijelu mogu da budu dvostruke: od udarnog talasa i od odbaËenih predmeta. Visok pritisak oπteÊuje pluÊa, crijeva i bubnu opnu. Udarni talas pri udaru i odbacivanju moæe da izazove teπke povrede unutraπnjih organa, dok od parËadi odbaËenih predmeta nastaju rane. Imerzioni ili vodeni blast ima jaËu snagu jer je voda 800 puta guπÊa od vazduha i nestiπljiva. Povreda moæe biti trostruka: udarnim vodenim talasom, turbulencijom vode i vazduha i kompresijom, tako da su povrede razliËite od ruptura unutraπnjih organa, povrede pluÊnog parenhima do frakture ekstremiteta.

3 »vrsti ili solidni blast je prenoπenje talasnog udara preko metalnih platformi ili oklopnih vozila. Do povreda dolazi na mjestu dodira tijela sa metalnom podlogom. ObiËno nastaju prelomi kostiju bez otvorenih rana.
KRA© SINDROM

Rane

27

Ovaj sindrom je prvobitno opisan kao posljedica prolongiranog pritiska na ekstremitetima pri ruπenjima i zatrpavanjima, Ëija je posljedica otkazivanje funkcije bubrega. Danas se stanje povezuje sa produæenom hipoksijom miπiÊa i procesom mionekroze koja moæe da zahvati i pojedine grupe miπiÊa u fascijom ograniËenom prostoru. U mirnodopskim uslovima ovakve povrede mogu da nastanu u saobraÊajnim i æeljezniËkim udesima kada je ekstremitet pod kompresijom ili ukljeπten ili dolazi do povrede krvnih sudova koji obezbje uju cirkulaciju velikoj miπiÊnoj masi. ObiËno je ekstremitet blijed, nateËen, mogu da se jave hemoragiËne bule na koæi. Nastaje hipestezija do anestezije koæe i paralize. U grupama miπiÊa koje su u osteofascijalnom oklopu nastaju napetost i otok miπiÊnog kompartmana. Nastaje proces mionekroze sa prodiranjem mioglobina i raspadnih produkata miπiÊa u sistemnu cirkulaciju. Precipitacija mioglobina u tubulima bubrega ima citotoksiËki efekt na tubularne Êelije. Oligurija, azotemija i hiperkaliemija su znaci otkazivanja bubreæne funkcije. Drugi razlog koji utiËe na bubreænu insuficijenciju u kraπu je hipotenzija, hipovolemija i hipoksija bubreænog tkiva. Da bi se sprijeËio prodor produkata mionekroze u sistemnu cirkulaciju pri kompartman sindromu kada pritisak mjeren u miπiÊu dostigne viπe od 30 mm Hg radi se hirurπka dekompresija ≤ fasciotomija. Kada je zahvaÊen Ëitav ekstremitet, sa otokom, neosjetljivoπÊu i paralizom, rano se odluËuje za amputaciju. Bubreæna insuficijencija se tretira postupkom dijalize.

Sl. 3-6. Disekcija devitalizovanog tkiva.

Operativni postupci
Cilj hirurπkih procedura je da se otklone patoloπka stanja izazvana boleπÊu ili povredom, da se

rekonstruktivnim postupcima omoguÊi fizioloπka funkcija ozlije enog tkiva, organa i zacjeljivanje operativne rane bez komplikacija. U planiranim ili elektivnim operativnim zahvatima, kliniËki se priprema pacijent da se smanje operativne i postoperativne komplikacije. Operativni zahvat se izvodi standardizovanom operativnom tehnikom. Hitni operativni postupci se izvode u stanjima u kojima je pacijent zateËen i provodi se najnuænija neophodna priprema pacijenta. Hitni hirurπki postupci zbog oboljenja obiËno su optereÊeni postojeÊom infekcijom, malnutricijom, stanjem kardiovaskularnog i respiratornog sistema, smanjenom funkcionalnom rezervom vaænih organa. Ovdje se primenjuju standardizovane operativne procedure. Hitne operacije zbog povreda odnosno rana iznu ene su akcidentalnim okolnostima. Operativni postupci se prilago avaju mehanizmu povre ivanja od jednostavnih do sloæenih rekonstruktivnih postupaka. Operativni postupak se prilago ava i vrsti rane i stanju pacijenta. Rana je u razliËitom stepenu primarno kontaminirana. Bitni uslovi za uspjeh operacije jesu proces zarastanja i odsustvo infekcije.

28

Urgentna i ratna hirurgija
Rana

Faze zarastanja rane: ≤ spora faza (2≤3 dana) (otok, hiperemija, bol) fibroblasti poËinju da stvaraju kolagen inflamatorni odgovor i proteinski eksudat, kapilari, permeabilitet inflamatorne Êelije migriraju u prostor rane ≤ proliferativna faza (ojaËavanje, potpora) (3 nedelje) migracija fibroblasta nastajanje kapilara (granulacijsko tkivo) sinteza kolagena, oËvrπÊavanje rane, retrakcija rane ≤ faza sazrijevanja (oko 6 mjeseci) formiranje oæiljka lagano ojaËavanje Ëvrstine oko 80% poËetne jaËine
100 80 60 spora faza 40 20 0 proliferativna faza faza sazrevanja

tvo stranih tijela i infekcije moæe da odloæi normalan proces zarastanja nedjeljama i mjesecima. U suπtini, zatvorene i otvorene rane zarastaju istim bioloπkim procesom samo se mogu produæiti faze zarastanja. Zarastanje spojenih ivica rane ËeπÊe se naziva zarastanje "per primam intentionem", a produæeno zarastanje otvorene rane obavlja se preko procesa kontrakcije rane i naziva se zarastanje "per secundam intentionem". U hirurgiji se spajanje rasjeËenog tkiva postiæe πavovima (suturama), mehaniËkim πivaËima (staplerima), mehaniËkim pribliæavanjem okrajaka (aproksimacija).
FAZE ZARASTANJA RANE

Shema 3-1.

Faze zarastanja rana i formiranja oæiljka.

Zarastanje rane
Bioloπki proces zarastanja rane je stvaranje oæiljka i u njemu uËestvuje Ëitav organizam. U aktivnoj, dinamiËnoj proceduri uËestvuju vitalne strukture tkiva sa fizioloπkim i biohemijskim agensima. Najpovoljniji bioloπki tok zarastanja je kada se spajaju slojevi istorodnog tkiva. U savremenoj rekonstruktivnoj hirurgiji spajaju se tkiva razliËitog embrioloπkog porijekla, sintetiËki materijali i uspostavljaju se bioloπki funkcionalni spojevi. Proces zarastanja moæe se ostvariti i bez bliskog spoja, kao πto je zarastanje kostiju, nerava, epitelnog sloja. Anomalije u toku zarastanja rane, kao kontrakture, stenoze, deformacije oæiljka, najËeπÊe su posljedica patoloπkih poremeÊaja koji prate zarastanje. Prisus-

Prve lokalne reakcije povrije enog tkiva su poËetak zarastanja i odbrana od infekcije. U procesu zarastanja razlikuju se tri faze: 1. Inflamatorna (reaktivna, stimulativna) faza. PresjeËeni krvni sudovi pod dejstvom kateholamina reaguju spazmom i koagulacijom, Ëime se postiæe hemostaza. Kapilari i sitni krvni sudovi su u vazodilataciji i zid im postaje propustljiv za plazmine proteine i leukocite. VeÊ jedan sat nakon povrede prostor rane je ispunjen Êelijskim elementima, eritrocitima, leukocitima, proteinima iz plazme i fibrinom. Prostaglandin se pojavljuje kao glavni medijator inflamatorne reakcije i ima hemotaktiËku ulogu za fibroblaste. U toku prva 24 sata u rani dominiraju granulirani leukociti. Njihov zadatak je da odstrane celularne ostatke stranih tijela i ubrzo nastaje dominacija monocita koji, izgleda, utiËu na stvaranje fibroblasta koji ispunjavaju prostor rane. U ovoj fazi zapoËinje i proliferacija kapilarnih Êelija. Ova faza traje 2≤3 dana, nakon Ëega fibroblasti poËinju da stvaraju kolagen. U ovoj fazi poËinje i proces epitelizacije. Bazalne Êelije sa ivica rasjeËene koæe gube spoj sa dermom i zapoËinje reepitelizacija. Epitelne Êelije veÊ u toku 24 sata pokrivaju ranu iako u dubini rane joπ traje proces inflamacije. Posle premoπtavanja defekta epitelnim Êelijama zaustavlja se njihova migracija i zapoËinje proces viπeslojnog umnoæavanja. 2. Faza proliferacije (ojaËavanja, uËvrπÊivanja). U procesu proliferacije uËestvuju fibroblasti porijeklom iz perivaskularnih mezenhimnih Êelija

3 kao reakcija poveÊane koliËine laktata u ishemiËnoj sredini. Fibroblasti i epitelne Êelije ostvaruju blizak kontakt. Istovremeno se razvijaju pupoljci kapilara i poveÊana mitoza endotelnih Êelija sa fibroblastima ispunjavaju prostor rane fibrinskom potkom. Upravljenost fibrinskih vlakana odre uje i pravac rasta Êelija i endotelne Êelije stvaraju bogatu mreæu kapilarnih sudova koji zatvaraju mreæu kapilara i poËinje proces fibrinolize i destrukcija fibrinske potke. Endotelne Êelije se uklapaju u citokinetiËke procese stvaranja medijatora i aktivatora, πto poveÊava fibroblastiËku aktivnost u stvaranju kolagena. Prolin i lizin su osnovne supstance za stvaranje kolagena. Za sintezu kolagena potrebni su energija, kiseonik i nutritivne supstance iz vaskularnih pupoljaka. U rani se formiraju novi kapilari pomijeπani sa fibroblastima, makrofagima, leukocitima. Tako stvaraju granulaciono tkivo. Zdravo granulaciono tkivo je crvene boje, neravne povrπine i lako krvari na dodir. Sinteza kolagena se produæava u toku tri nedjelje, tako da se remodelira Ëvrstina i spajanje rane kidanjem starih kolagenih vlakana i stvaranjem novih koja su ËvrπÊa i guπÊa i upravljaju se prema optereÊenju. Pored kolagena, fibroblasti sintetizuju mukopolisaharidne supstance koje su u stanju da zbliæavaju i uËvrπÊuju monomerni tropokolagen prije njegove polimerizacije. Ova supstanca vezivanja danas se smatra veoma vaænom u procesu zarastanja rane i formiranja oæiljaka. Neki fibroblasti posjeduju miofibrile i ËeπÊe se nazivaju miofibroblasti, postavljeni su uz rub rane i u stanju su da kontraktilnoπÊu suæavaju prostor rane, πto je u hirurgiji nazvano kontrakcija prostora rane. No ovaj proces koristan za otvorene rane postaje veliki problem u stvaranju kontraktura na zglobovima, πto oteæava pokretljivost. U toku ove faze zarastanja rane Ëvrstina njenog zarastanja zavisi od lokalizacije, linije zatezanja, optereÊenja. Sa lica se mogu skidati koæne suture za 4≤5 dana, a sa trupa i nogu za 10≤14 dana. 3. Faza sazrijevanja oæiljaka. Svi oæiljci od rane, duboki ili plitki, vremenom mijenjaju debljinu i elasticitet. Tkivna cjelovitost, Ëvrstina srastanja u poËetku zavisi od operativnog postupka jer je spajanje tkiva postignuto πivenjem i pribliæavanjem. JaËanje oæiljaka ne odnosi se samo na koæu veÊ i na fasciju miπiÊa, gdje se Ëvrstina rane sporije

Rane

29

ostvaruje, pogotovo kod tetiva. Sem Ëvrstine, za ranu je bitno da ima elasticitet i prilagodljivost na pokrete. »vrstina rane zavisi od upravljenosti kolagenih vlakana, snage zatezanja koje rana trpi, elastiËnosti, naglosti zatezanja. Poslije tri nedjelje do tri mjeseca nastaje remodeliranje kolagenih vlakana a posle πest mjeseci postigne se povoljna Ëvrstina koja se kasnije manje mjenja. Nikada se ne postigne normalna Ëvrstina fascija koju je pacijent imao prije operacije. U prva tri mjeseca oæiljak postaje napet, crvenkast i zadebljao a kasnije postaje elastiËniji, mekπi i blje i.
KELOIDI

U nekim okolnostima izostaje proces sazrijevanja oæiljaka kada ne prestaje sinteza kolagena i ne iπËezavaju inflamatorne Êelije. Nastaje proces stvaranja hipertrofiËnog oæiljka koji je zadebljao, πirok, crvene boje. Ovaj proces se vi a u djece, naroËito posle opekotina. Potrebno je nekada nekoliko godina da se postigne rezolucija. Ove oæiljke ne treba ekscidirati. SliËan proces moæe da nastane ali se πiri i prema zdravim krajevima koæe, zahvata gornji dio grudi, ramena i uπnu πkoljku stvarajuÊi keloide. Tretman je izuzetno teæak. Postoji iskustvo da se malim dozama radioterapije postiæe izvjestan uspjeh.

Zarastanje specijalizovanih tkiva
Epitelizacija je proces regeneracije epitela koji je sliËan za Ëitavu povrπinu tijela i ne stvara oæiljke. Epitelne Êelije sa ivica rane zapoËinju migraciju i mitozu. Izvoriπte epitelnih Êelija mogu biti znojna, lojna ælijezda i folikul dlake koæe. Povrπne lezije koje ne probijaju bazalnu membranu vrlo brzo regeneriπu, dok kod dubljih rana puna regeneracija traje duæe da bi povrπina bila viπeslojna. Kada je epitelizacija ostvarena na spoljnim ivicama rane, govori se o primarnom zaraπÊivanju. Razmaknute ivice rane zarastaju preko granulacija. SkraÊenje epitelizacije i pokrivanja postiæe se zatvaranjem defekta transplantatom koæe.

30

Urgentna i ratna hirurgija
FASCIJA

Fascija je gusto vezivno tkivo, sliËno tetivama i koæi. Fascija zarasta oæiljno sintezom kolagenih vlakana. Regenerativna moguÊnost je mala. Kada postoji razdiranje fascije, a na tom mjestu je potrebna strukturalna stabilnost, onda se nadomjeπta novim listom fascije, transplantatom, jer se obiËno ne stvara nova fascija veÊ dubok tkivni oæiljak.
MI©I∆I

Sa potpunim prekidanjem miπiÊa on gubi svoju funkciju. Ukoliko se rekonstrukcija miπiÊa odlaæe, stvara se za kratko vrijeme Ëvrsta fibroza oko okrajaka, koji se skraÊuju. Za primarnu reparaciju miπiÊa je bitno da Êelije miπiÊa mogu da se regeneriπu, ali ne stvaranjem novih miπiÊnih Êelija, veÊ regeneracijom miofibrila. Zato je za funkciono zarastanje miπiÊa najpovoljnije da je oæiljak u miπiÊima manji, jer Êe onda biti manja i fibroza. Danas se gubitak funkciono vaænog miπiÊa moæe nadoknaditi transplantatom u vidu miπiÊno-vaskularnog reænja. Pri reparaciji miπiÊa ne treba komprimirati krvne sudove jer to brzo dovodi do mionekroze. Suture treba postavljati uzduæ miπiÊnih vlakana i u centru miπiÊa. Transverzalne suture Êe izazvati ishemiju miπiÊa, nekrozu i opuπtanje πavova sa fibrozom. U principu, za povrede miπiÊa izme u kraja tetive i miπiÊa povoljnija je replantacija tetive nego πivenje kraja sa krajem.
PERIFERNI NERVI

kinuti a ostaje Schwannov omotaË. Schwannove Êelije igraju vaænu ulogu u regeneraciji nerva stvarajuÊi Êelijski kordon, zadræavajuÊi liniju aksona kojim vodi put regeneracije. Nervni aksoni koji ne ulaze u Schwannov omotaË u oæiljku sa okolnim tkivom stvaraju neurinome, koji mogu biti veoma bolni. Reinervacija je moguÊa kada se okrajci presjeËenog nerva pribliæe suturom, prvo da se smanji oæiljak i da se omoguÊi aksonska regeneracija. Za primarnu suturu potrebna je preoperativna dijagnostika lezije nerava; nalazimo okrajke u Ëistoj rani, kada je moguÊe pribliæavanje okrajaka atraumatskim koncem. Krajeve treba pribliæiti bez tenzije (zategnutosti). Ako je to nemoguÊe, onda se izme u okrajaka postavlja kalem nerva u dovoljnoj duæini. Regeneracija aksona napreduje 1≤1,5 mm dnevno. Idealno πivenje nerava podrazumijeva, da se izbjegne strani materijal i da se πivanje obavlja preko epineurijuma i perineurijuma.
KOSTI

Povrede nervnog sistema praÊene su povredama vezivnog i nervnog tkiva. Nervno tkivo se ne regeneriπe. Fibroblasti se transformiπu u glijalno tkivo od perifernih vaskularnih Êelija. Kada je periferni nerv presjeËen, nastaje degeneracija aksona distalno od povrede Ëitavom duæinom nervne Êelije veÊ 24 sata nakon povrede, ali nervna Êelija ostaje vitalna. PresjeËeni nerv se retrahuje i duæina retrakcija zavisi od lokalizacije nerva. Na retrahovanom okrajku nerva fibroblasti stvaraju kolageni oæiljak koji se veæe za okolno tkivo. Reakcija tkiva traje oko 3≤4 nedjelje. Nema promjena na proksimalnom dijelu presjeËenog nerva. PovlaËenje aksona nastaje i kada su aksoni pre-

Zarastanje kosti je sloæen proces i zapoËinje inflamatornom reakcijom u frakturom stvorenom hematomu. Uz proliferaciju fibroblasta istovremeno proliferiraju i osteogene Êelije iz povrπine periosta, iz medule i stvara se fibrozni matriks od kolagena. Ovo novoformirano tkivo naziva se kalus i prostire se iznad i ispod preloma. Osteoblasti prodiru kroz tkivo ≤ kolageni matriks ≤ i proces kalcifikacije zapoËne, kalus raste, osifikacija zauzima trabekularnu gra u sa vaskularnim prostorima istovremeno stvarajuÊi hrskaviËave mostove. Nova trabekularna kost zahvata spoljnji dio preloma, pukotinu preloma i medularni kanal. Dalji proces je remodeliranje. »vrstina kosti je uspostavljena. Meutim, kada postoji oπteÊenje okolnog mekog tkiva, oporavak moæe da traje mjesecima. Potpuna remodelacija je postignuta kada obliterira mjesto frakture. Kada su prelomljeni krajevi dobro adaptirani i Ëvrsto fiksirani, zarastanje nije praÊeno stvaranjem kalusa i najpovoljnije je. U toku obrade rane povrπina kosti mora biti pokrivena vitalnim tkivom.
ORALNA MUKOZA

Rane na oralnoj mukozi i submukozi obiËno zarastaju bez preπivanja. Povoljni uslovi su πto sa-

3 liva ima antibakterijsko dejstvo i odræava vlaænost. Kod dubokih laceracija, naroËito labijalne mukoze, za razliku od spoljaπnjih rana moguÊa je regeneracija mukozne membrane, ali je i pored velike sposobnosti zarastanja, kod znatnih defekata korisno postavljanje mukoznog kalema. Pri dubokoj povredi jezika reparacija se sastoji u primicanju okrajaka dubokim suturama koje prate pravac miπiÊa i ne oπteÊuju vaskularizaciju i limfnu drenaæu. Rana na jeziku brzo zarasta, ali moæe da bude praÊena obilnim krvarenjem. Ako se pojavi otok jezika nakon postavljanja suture, treba je skinuti jer je doπlo do vaskularne okluzije i postoji opasnost od nekroze. Oteæano je gutanje i hranjenje, ali je rijetko potrebna nazotrahealna intubacija. Za povrede oralnog dijela je bitno da se ne stvaraju oæiljci koji deformiπu lice te se u rekonstrukciju ukljuËuje plastiËni hirurg.
JEDNJAK

Rane

31

moze obavije dijelom omentuma, pleure, miπiÊa, zavisno od lokalizacije.
ÆELUDAC

U hirurgiji jednjaka postoje dvije opasnosti: od stvaranja fistule i oæiljne stenoze. Bioloπke karakteristike jednjaka su bitne za izvo enje hirurπkih postupaka. Ezofagus ne posjeduje serozu, ima segmentalno snabdijevanje krvlju, konstantno kretanje peristaltike, a saliva i hrana prelaze preko anastomoze. Pri postavljanju anastomoze vaæna je zaπtita submukoznog tkiva koje je bogato fibroznim slojem i suture postavljene kroz njega povoljno dræe i odræavaju fiziËki integritet stome. Snabdijevanje krvlju okrajaka rane na ezofagusu je bitno za zarastanje. Epitelni sloj ezofagusa vrlo brzo regeneriπe bez oæiljaka kada je lezija nastala mehaniËki, za razliku od lezija uzrokovanih kausticima, kada su zahvaÊene dublje strukture i izmijenjeni uslovi zarastanja sa kontrakcijom i stvaranjem oæiljaka sa stenozom. Viπeslojni ploËasti epitel ezofagusa se direktno naslanja na submukozno vezivno tkivo, tako da se proces fibroze i stvaranje oæiljaka sa stenozom daleko prije razvija nego na drugim organima. Bilo koju tehniku primijenili pri resekciji ezofagusa i postavljanju anastomoze ≤ koncem ili automatskim (mehaniËkim) πavom, osnovni uslov je da su okrajci anastomoze dobro vaskularizovani, da je nepropustljiva za vodu i obiËno se mjesto anasto-

I pored aciditeta i æeludaËnih enzima, rana na æelucu zarasta dosta brzo. Zid æeluca je najdeblji od svih crijevnih organa, postoji dobra bogata vaskularizacija, ovdje uËestvuju i spoljaπnji zaπtitni faktori, peritoneum i omentum. U klasiËnoj hirurgiji, kada se vrπe rekonstruktivni postupci na digestivnom sistemu, primjenljiv je princip da submukozno vezivno tkivo Ëini osnovu za postavljanje πavova, na Ëemu se zasniva tehnika jednoslojnog πava. Osobitost zida æeluca je bogata vaskularna mreæa ispod mukozne membrane i njeno povre ivanje moæe biti razlog ozbiljnog krvarenja. Same erozije na mukoznoj membrani vrlo brzo zacjeljuju epitelizacijom, dok dublje lezije koje zahvataju miπiÊni sloj zarastaju sa oæiljkom i deformacijom. Povrede zida æeluca i duodenuma ne mogu se upore ivati sa lezijama koje su nastale u vidu ulcera, jer je etiologija razliËita i podleæe dejstvu enterohormona, enzima, promijenjene vaskularizacije i infekcije. Debeo miπiÊni zid, dobra vaskularizacija, oskudna infekcija su razlozi da rane na æelucu brzo zacjeljuju i pored hidrodinamiËkog dejstva sadræaja u njemu.
DUODENUM

Zarastanje zida duodenuma ne zavisi od njegovog bioloπkog potencijala, procesa zarastanja, veÊ od fiksirane anatomske pozicije, ograniËene mobilnosti. Biliopankreasni kanali ulaze u duodenum, retroperitonealni dio duodenuma ne posjeduje serozni omotaË. Za rekonstruktivne operativne zahvate, duodenuma je hirurgu Ëesto "malo" a "malo viπe" zida duodenuma je vezano za oπteÊenje vaskularizacije zida. Nategnut zid duodenuma i ishemija zida su osnovni vinovnici fistuloznih komplikacija na duodenumu. Ako operativni postupak ostavlja sumnju na moguÊnost postoperativne fistulizacije patrljka duodenuma, hirurzi se radije odluËuju na metodu dekompresije i defunkcionalizacije, drenaæu i premoπtavanje. Otvaranjem pilorusnog kanala ne samo da linija suture biva izloæena pankreasnim, bilijarnom i æeludaËnim sokovima veÊ se

32

Urgentna i ratna hirurgija tacije, poæeljno je da se saËuva koliko je moguÊe viπe vitalnog tkiva. Zbog male koliËine vezivnog tkiva, jetra zarasta sa plitkim oæiljkom. Za zarastanje rana na jetri su bitna dva uslova ≤ da se uradi hemostaza na ozlije enoj povrπini i zatvaranje prekinutih æuËnih puteva. Povrπina jetre se moæe prekriti omentumom, dijafragmom ili listom peritoneuma. GnjeËenje tkiva klemama i duboki okluzivni πavovi dovode u pitanje vaskularizaciju i nekrozu jetrinog tkiva, πto moæe biti razlog naknadnog krvarenja i infekcija. Regeneracija Glissonove kapsule je mala.
BILIJARNI PUTEVI

mijenja hidrodinamiËki intraluminalni pritisak. I pored toga anastomoze dobro zarastaju epitelizacijom i oæiljavanjem.
TANKO CRIJEVO

Tanko crijevo ima dobre uslove za zarastanje zbog dobre vaskularizacije debljeg miπiÊnog sloja, male koliËine bakterijske flore. Pojava stenoza na mjestu anastomoze prije je greπka hirurga nego biologije zarastanja crijeva. KlasiËno za crijevni sistem je da submukozni sloj Ëine fibrinska vlakna dosta Ëvrsta za postavljanje πavova. ©av koji zahvata serozu, miπiÊni sloj i submukozu bez penetracije kroz mukozu je povoljan postupak za odræavanje Ëvrstine i za vodonepropustljive stome sa povoljnim tokom zarastanja. Prvo spajanje slojeva deπava se na serozi. Staplerskom tehnikom ovaj postupak je pojednostavljen, sigurniji u spajanju slojeva i odræavanju dobrog lumena sa dobrom vaskularizacijom i limfnom drenaæom.
KOLON

Kolon, za razliku od tankog crijeva, ima oskudniju vaskularizaciju zida, tanji miπiÊni sloj, u lumenu bogatu bakterijsku floru. Smatra se da patogena flora utiËe na usporeno stvaranje kolagena i pojaËano stvaranje kolagenaze i kolagenolize. ObiËno se fistulizacija zapaæa 5≤7 dana posle operacije. Preoperativna priprema kolona i tehnika anastomoze staplerom smanjili su broj fistuloznih komplikacija ovih septiËnih operacija.
JETRA

Jetra je sloæen organ ne samo po svojoj funkciji veÊ po mreæi krvnih sudova i bilijarnih puteva. Portni, sistemni krvotok, bilijarni ogranci i mreæa limfnih puteva sa jetrinim lobulima omoguÊavaju metaboliËke, sekrecione i ekskretorne funkcije jetre. Samo 60% jetrinog tkiva pripada hepatocitima. NajveÊi deo protoka kroz jetru je pod malim venskim pritiskom, tako da se obilno krvarenje sa rasjeËene povrπine moæe kontrolisati kompresijom. Iako jetrino tkivo ima veliku moÊ funkcionalne adap-

EkstrahepatiËki bilijarni putevi imaju veliku moÊ regeneracije endotela. Me utim, bilijarni putevi nemaju miπiÊnih vlakana sem kolagene, fibrozne potke koja dræi kanalikularni sistem otvorenim i dosta je siromaπna vaskularizacija zida hepatikoholedohusa. Uzduæne incizije zarastaju bez promjene u lumenu, za razliku kada postoje transverzalne sekcije ili postoji sekcija viπe od polovine cirkumferencije. U ovom procesu postoji jaka stimulacija sinteze kolagenofibrinske potke koja stvara kontrakciju oæiljka i stenozu. Proces razvijanja stenoze moæe da traje mjesecima i godinama. Ovaj proces je ubrzaniji kod stvaranja bilioenterostomija jer se spajaju dva tkiva (hepatikoholedohusa) sa crijevom (duodenumom, jejunalnom vijugom) koja imaju razliËitu anatomsku gra u i razliËit embrioloπki razvitak. Stvaranje oæiljne stenoze na bilijarnim putevima je zabrinjavajuÊi proces koji traæi sloæenu rekonstrukciju. Dokle postoji nesmetan protok æuËi nema opasnosti od ascendentne infekcije, ali stenozu ubrzavaju infekcija, prisustvo stranih tijela (ligatura), nategnut zid, ishemija zida, gnjeËenje instrumentima. U posljednje vrijeme se okrivljuju protektivni intraluminalni drenovi koje hirurzi upotrebljavaju u rekonstruktivnim postupcima.
PANKREAS

Dugo se mislilo, a i danas mnogi smatraju da je usporeno zarastanje ili nezarastanje pankreasnog tkiva posljedica njegove sekrecije enzima. Treba

3 odvojiti kanalikularni sistem pankreasa od pankreasnog tkiva. Ako je oËuvan protok pankreasnih sokova u duodenum, pankreasno tkivo zarasta sa oskudnom granulacijom i oæiljavanjem. Povrije en duktalni sistem stvara ekstravazaciju pankreasnih sokova i zahtijeva operativnu rekonstrukciju koja osigurava njihovo oticanje u duodeno jejunalni segment crijeva. Ukoliko se ne ostvari rekonstruktivni postupak, nastaju fistulizacija, pseudocista, apsces, hroniËni pankreatitis, pankreasni ascites. Pri fistulizaciji pankreasnih sokova prije Êe nastati atrofija pankreasnog tkiva i prekid njegovog luËenja nego πto Êe doÊi do spontanog zaraπÊivanja fistule. Primarna reparacija samog pankreasnog kanala je izuzetno rijetka, zato se hirurg radije odluËuje na anastomozu pankreasnog kanala sa jejunalnom crijevnom vijugom. Pri resekciji i 80% pankreasnog tkiva moæe se saËuvati endokrina funkcija pankreasa.
BUBREG

Rane

33

moze je jak stimulans za stvaranje Ëvrstih oæiljaka. Zato se urolozi odluËuju za diverziju oticanja mokraÊe ili kanalikularnu drenaæu sondama. Pri sekcijama uretera u pelviËkom dijelu peristaltika uretera miruje 10≤14 dana posle reparacije, u nekih pacijenata peristaltika se ne obnavlja, te se zbog opasnosti od fistulizacije urolozi radije odluËuju na ureterocistoneostomiju. Izlivanje urina u retroperitonealni prostor moæe da bude razlog nastanka retroperitonealne fibroze.
MOKRA∆NA BE©IKA

Bubreg je parenhimatozni organ sa veÊom vezivnom stromom nego jetra i slezina i jednostavnija je njegova reparacija koja podrazumijeva i parcijalne resekcije bubreænog tkiva. Za pokrivanje rasjeËenog bubrega idealni su kapsula, list peritoneuma, fascija. Oæiljni proces moæe da zahvati dio funkcionalnog tkiva bitno ne utiËuÊi na funkciju bubrega. Veliki kolekcioni sistem bubrega zarasta brzom epitelizacijom i oæiljkom bez stvaranja stenoze, za razliku od lezija na ureteropijeliËkom vratu, gdje nastaje kontrakcija oæiljka sa poslediËnom stenozom, a tada je neophodna operativna rekonstrukcija sa kontrolisanom derivacijom urina.
URETER

Povrede zida mokraÊne beπike brzo zarastaju zbog velikog potencijala uroepitela uz dosta oskudan oæiljak, naroËito kada ne postoji intraluminalni pritisak. No zarastanje zida mokraÊne beπike moæe da zavisi i od povreda okolnih struktura u maloj karlici, naroËito crijeva. Infekcija ili curenje mokraÊe van kanalikularnog sistema stvaraju teπke fibrozne oæiljke fibroproduktivnim procesom koji smanjuje kapacitet mokraÊne beπike.

Faktori koji utiËu na zarastanje rane
Znatan broj bioloπkih faktora koji bi mogli da utiËu na zarastanje rana nemaju praktiËno takav znaËaj kakav bi se oËekivao. VeÊi znaËaj imaju stanja koja usporavaju zarastanje rana: nedovoljna oksigenacija tkiva, prisustvo infekcije, sistemna oboljenja, neprilago ena hirurπka tehnika.
TKIVNA PERFUZIJA

Ureter je pored bilijarnog kanala najËeπÊe povre ivani kanal u toku operativnih zahvata. Njegova bioloπka karakteristika je da ima veliki potencijal fibroze pri zarastanju i stvaranju stenoze. Uroepitel ima veliku sposobnost regeneracije. On specifiËno reaguje na promjene jonske koncentracije, metaboliËke toksiËne produkte, jone vodonika i hidrauliËni pritisak. Izliv urina u okolinu anasto-

Za sintezu kolagena najvaæniji je parcijalni pritisak kiseonika u tkivima. Anemija sama za sebe ne utiËe na proces zarastanja ukoliko je cirkulirajuÊi volumen normalan, a parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi dovoljan. Lokalna ishemija tkiva nastaje zbog loπe hirurπke tehnike, gnjeËenja tkiva, devaskularizacije ivica rana, natezanja tkiva πavovima. Ako postoje ishemiËno tkivo, hematom, strano tijelo, i oskudna kontaminacija rane, razviÊe

34

Urgentna i ratna hirurgija Antibiotici ne mogu zamijeniti debridman rana i besprekornu hirurπku tehniku. Posle ranjavanja neophodna je antitetanusna zaπtita.
HIRUR©KA TEHNIKA

infekciju koja promjenama na sitnim krvnim sudovima poveÊava ishemiju i nekrozu tkiva. Sistemne vaskularne promjene smanjiÊe protok krvi ka povre enoj regiji pri arteriosklerozi u starijih pacijenata (dijabetiËka angio- i neuropatija). HroniËna respiratorna insuficijencija prati smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi. Smanjena vaskularizacija tkiva zavisi i od lokalizacije rane. Rane na glavi i vratu imaju znatno bolju vaskularizaciju od cirkulacije na ekstremitetima, naroËito u stopalima. Regije tkiva na kojima je izvo ena radioterapija imaju znatne okluzivne promijene na sistemnim sudovima.
POREME∆AJI METABOLIZMA

PoremeÊaj zarastanja rane moæe se oËekivati u pacijenata sa uremijom dijabetiËara, pacijenata sa sepsom u kojih postoji metaboliËki i elektrolitski disbalans, acidifikacija tkiva, te je faza inflamacije produæena, otpornost organizma smanjena, moguÊnost infekcije rane poveÊana. Ne samo da je usporen tok zarastanja veÊ postoji velika sklonost dehiscencijama. Smanjena koliËina proteina ne utiËe bitno na proces zarastanja. U pacijenata koji su izloæeni gladovanju, kao u zarobljeniËkim logorima, rane povoljno zarastaju, za razliku od hipoproteinemije koje su nastale zbog oboljenja, gdje je tok zarastanja izrazito nepovoljan. Dugotrajna terapija kortikosteroidima usporava inflamatornu fazu i sintezu kolagena. Pacijenti sa imunosupresivnom terapijom skloni su infekciji. Iako u procesu zarastanja rane veliku ulogu igraju askorbinska kiselina za sintezu kolagena i cink, izuzetno retko postoji njihov deficit u organizmu, ali njihovo davanje u toku zarastanja rane ne ubrzava proces.
PROFILAKTI»KO DEJSTVO ANTIBIOTIKA

Pri kontaminiranim ranama u toku povre ivanja ili operacija, kao pri operacijama na kolonu, mnogi daju velike doze antibiotika za kratko vrijeme za vrijeme i poslije operacije u toku 24 sata.

Na proces zarastanja rana znatno utiËe i primijenjena hirurπka tehnika. Hirurπkom tehnikom se mogu postiÊi Ëetiri bitna uslova: smanjiti kontaminaciju, obezbijediti dobru vaskularizaciju tkiva odstranjenjem devitalizovanih struktura, stranih tijela, ostvariti sigurnu hemostazu i izvesti odgovarajuÊu rekonstrukciju resekovanog ili povrije enog tkiva. Kornealni sloj koæe πtiti duboke strukture tkiva. AntiseptiËni rastvori kojima se briπe povrπina koæe mogu smanjiti broj bakterija, ali primijenjeni na intaktnu koæu su od male vrijednosti, a ako prodru u otvorenu ranu, prije ubijaju zdrave Êelije nego πto πtite od bakterija. Hirurg otvorenu ranu mora zaπtititi od svih supstanci koje utiËu na vitalnost tkiva jer je brzo prekrivanje rane fibroblastima osnovni kritiËni trenutak poËetka zarastanja rane. Kod operativnih rana kada je moguÊe linija incizije prati tkivnu liniju rastezanja. Briæljiva aseptiËka tehnika spreËava infekciju rane. Me utim, upotreba ekartera koji gnjeËe tkivo, klema koje zahvataju krvne sudove u tkivnom bloku, opseænost resekcija tkiva dijatermijom su razlozi koji ostavljaju devitalizovano tkivo u prostoru operativne rane. Sa druge strane, resekcija tkiva kao πto su crijeva, bronhus, mokraÊna beπika su potencijalna mjesta kontaminacije operacionog polja. OgraniËavanje sterilnim kompresama, ËiπÊenje sadræaja smanjiÊe kontaminaciju. NaroËito je vaæno odræati sterilnost kada se postavljaju kalemi, proteze, kad se izvode zahvati na zglobovima i kostima. Kod rana odstranjenje devitalizovanog tkiva, stranih tijela, hematoma, otklanja barijeru za proliferaciju fibroblasta. Ispiranjem prostora rane slanim fizioloπkim rastvorom otklanjaju se najsitniji djeliÊi sa stranog tijela i devitalizovanih otpadaka tkiva. Rekonstrukciju tkivnih slojeva treba uraditi sa dobrom hemostazom i bez ostavljanja praznog prostora gdje se nakupljaju serom, hematom koji mogu biti legla infekcije. Suture slojeva bez nateza-

3 nja kao i pribliæavanje ivica koæe omoguÊavaju primarno zatvaranje rane i primarno zarastanje. Kada je operativno moguÊe, treba izbjeÊi mrtvi prostor me u tkivima, dubokim suturama i postaviti aspiracionu zatvorenu drenaæu. KoriπÊenje sutura (materijala za πivenje) Materijal za πivenje tkiva (suture) Ëini strano tijelo u tkivu i vrlo je vaæan odabir koje tkivo podnosi sa πto manje tkivne reakcije, kao i da ima dovoljnu Ëvrstinu za odræavanje linija sile, da πto manje traumatizuje tkivo. Idealna sutura nije prona ena. JaËina i debljina suture zavise od tkiva. Za finu rekonstrukciju tkiva, kao na licu, upotrebljava se 5/0 ili 6/0, dok za ËvrπÊa fibrozna tkiva, ligamente, aponeuroze 3/0. Normalno gusto vezivno tkivo obiËno izdræi 10 puta veÊu jaËinu zatezanja nego πto je to potrebno u obiËnom æivotu, ali spoj tkiva suturama treba da izdræi stresno zatezanje (trbuπni zid pri kaπlju i napinjanju), kada moæe nastati prekidanje ligature ili cijepanje tkiva. »vrstina rane u postoperativnom periodu zavisi od mehaniËkog spoja suturama. Normalnim zarastanjem i remodeliranjem oæiljka Ëvrstina suture produæava se na Ëvrstinu tkiva. Za takve okolnosti se koristi resorptivni materijal. »isti ketgut se odræava oko 3 nedjelje, zatim nastaje njihova apsorpcija. Apsorptivni sintetski konci mogu odræavati liniju suture i do deset nedjelja. Neresorptivne suture od sintetiËkog materijala, najlon, æica upotrebljavaju se za odræavanje spojeva fascija, tetiva, aponeuroza, gdje od Ëvrstine πavova i srastanja zavisi integritet spojenog tkiva pri poveÊanim naprezanjima. Za ovu svrhu se obiËno upotrebljavaju monofilamentni konci Ëija je sklonost ka odræavanju infekcije manja. Spoj konca sa iglom je prilago en da πto manje traumatizuje tkivo ≤ atraumatski konci. Igle mogu biti okruglog tijela za prolazak kroz mekana tkiva, za razliku od trouglastih ivica igle sa kopljastim vrhom za prolazak kroz gusta fibrozna tkiva, aponeuroze, koæu. Pri zatvaranju rane ne treba postavljati suture uz ivicu stvarajuÊi ishemiju. Suture postavljati bez zatezanja koje prekida cirkulaciju. Za zatvaranje trbuha mnogi hirurzi danas rado ko-

Rane

35

riste produænu najlonsku monofilamentnu suturu zahvatajuÊi Ëitavu debljinu zida bez koæe. Skidanje konaca Konci koji se duæe zadræavaju u koæi πire kanal suture i postoji moguÊnost epitelizacije kanala, kada se stvaraju sinusi ili sterilni apscesi. KozmetiËki efekt je bolji kada se suture skidaju ranije. No ipak se odluËujemo na osnovu procesa zarastanja. Vrijeme varira od lokalizacije. Za jednostavne incizije na licu, kapcima, vratu suture se mogu skidati nakon 24 do 48 sati jer ostvarena fibrinska veza u rani osigurava da neÊe nastati razdvajanje ivica rane. Za suture na le ima, nogama pri vertikalnim incizijama potrebno je i dvije nedjelje da se ostvari potrebna jaËina.

Postoperativne infekcije rane
KONTAMINACIJA RANE

U odnosu na kontaminaciju rane se dijele na: Ëiste rane, Ëiste kontaminirane i kontaminirane rane. »iste rane su obiËno kod elektivnih operativnih zahvata, gdje se u toku operativnog rada ne sreÊu organi koji mogu biti kontaminirani, ne postoji fokusna infekcija. ObiËno su to operacije na πtitastoj ælijezdi, hernije, meniskusi, vagotomije i splenektomije. Procenat infekcije u ovih rana je manji od 1%. »iste kontaminirane operativne rane. Kontaminacija nastaje u toku operativnog rada pri otvaranju pojedinih organa u Ëijem se lumenu mogu naÊi bakterije. To su obiËno resekcije bilijarnih puteva, æeluca, urinarnih kanala (holecistektomija, resekcija æeluca, prostektomija, pijeloplastika na bubrezima, resekcije pluÊa sa otvaranjem bronhusa). Briæljivom operativnom tehnikom moguÊe je sprijeËiti rasipanje latentne infekcije. Infekcija rane u ovih pacijenata se kreÊe oko 5%. Kontaminirane rane. Na septiËne kolekcije se nailazi u toku operativnog postupka. ObiËno su hitne operacije praÊene rasipanjem ili kolekcijama septiËnog sadræaja: perforacije kolona, gangrena crijeva, apscesne kolekcije u intraperitonealnom

36

Urgentna i ratna hirurgija nacije i briæljiva hirurπka tehnika da bi se izbjegle ukrπtene infekcije. U stanjima pri kojima je kontaminacija prisutna, kao kod gnojnog peritonitisa, perforativnog apendicitisa, gangrene crijeva, operativno se zatvaraju peritoneum, fascije i aponeuroze, a koæa i potkoæno tkivo ostaju otvoreni. Odloæena primarna sutura se moæe postaviti tek kada se uvjerimo u toku nekoliko dana da ne postoji infekcija. ProfilaktiËko davanje antibiotika pri kontaminiranoj rani moæe smanjiti broj infekcija. Antibiotici se daju u dozama koje postiæu najveÊu tkivnu koncentraciju. U hitnim stanjima se daje kombinacija penicilina i garamicina, ali je bolje davati antibiotike prema antibiogramu. Za anaerobe se danas Ëesto koristi metronidazol. U principu, u toku operacije daju se velike doze antibiotika intravenskim putem kako bi antibiotik bio prisutan u tkivu i krvi i nastavlja se iduÊa dva dana nakon operacije. Dalje davanje antibiotika prije Êe stvoriti rezistentne sojeve nego sprijeËiti infekciju. Davanje antibiotika ne moæe zamijeniti operativne postupke u tretmanu kontaminirane rane: ekscizija nekrotiËnog tkiva, mehaniËko ËiπÊenje rane od stranih tijela i stranog sadræaja i ostavljanje rane otvorenom. Tretman Hematom i serom u rani Lokalno crvenilo rane sa edemom, konci koji uranjaju u nabreklu ranu, bolovi, poviπena temperatura i okolni celulitis su indikacija za davanje antibiotika i obiËno su znaci povrπinske infekcije. Duboke infekcije daju manje kliniËkih znakova na rani, naroËito u gojaznih pacijenata. Skidanje nekoliko sutura sa rane moæe otkriti drenaæu infektivnog materijala a ako ne, sterilnom sondom se moæe prodrijeti duæ rane u dublja tkiva i kada se otkrije gnojni sadræaj, uzima se uzorak za bakterioloπki pregled. Rana se revidira u operacionoj sali uz odstranjenje nekrotiËnog tkiva i stranog sadræaja. Rana ostaje otvorena sa moguÊnoπÊu ispiranja i oblaganja gazama natopljenim slanim fizioloπkim rastvorom koje se mijenjaju na 6 do 8 sati, Ëime se postiæe debridman zidova rane. Mnoge rane uz ovaj postupak brzo zacjeljuju, pogotovo kad tenzione linije rane dræe koæu priljubljenom. U rana koje zjape moguÊe je nakon zaustavljanja infekcije postaviti sekundarni πav ili

prostoru. Infekcija rane u ovim okolnostima se kreÊe izme u 30 i 40%.
INFEKCIJA RANE

Za infekciju rane potrebna su dva uslova: ili da je broj vitalnih bakterija veÊi od otpornosti organizma ili da bakterije nalaze povoljnu sredinu u prostoru rane za brzo razmnoæavanje. Osnovni proces infekcije rane je razmnoæavanje bakterija. Stvaranjem endo- i egzotoksina inhibiπe se fagocitoza a zapoËinje destrukcija Êelije. Postoperativna infekcija rane kliniËki se zapaæa nakon 3≤4 dana, sa otokom ivica, okolnim crvenilom, bolovima, a izme u πavova rane moæe da se cijedi serozno-krvav sadræaj. Ne treba mijeπati otok sa fenomenom fluktuacije koji se vi a pri stvaranju seroma, hematoma ili apscesa. Krepitacije mogu da se osete kada se u toku infekcije stvara gas. Povrπne promjene pri infekciji lakπe je uoËiti za razliku od dubokih infekcija, pri kojima spolja rana izgleda bez infekcije, ali zato postoje burne sistemne reakcije sa visokom temperaturom, bolovima, leukocitozom, toksemijom, bakteriemijom. Duboke infekcije su zabrinjavajuÊe komplikacije.

Mali hematomi rane koji su bez infekcije mogu se spontano resorbovati. Veliki hematomi me u slojevima tkiva ili u prostoru rane javljaju se veÊ u toku prva 24 sata nakon operacije i treba ih isprazniti i podvezati krvni sud pod sterilnim uslovima. Serom je posljedica nekroze masnog tkiva, a opseæne likvefakcije su prisutne kod disekcija potkoænog tkiva, kada se prekidaju i mnogi limfni putevi. U toku operacije zbog vazospazma operaciono polje moæe biti bez nakupljanja krvi ali ono nastaje u iduÊih 12 sati. Da bi se sprijeËilo nakupljanje stranog sadræaja u mrtvom prostoru, koristi se aspiraciona ili vakuum-drenaæa za odræavanja priljubljenog tkiva. Brzu bakterijsku proliferaciju moæemo oËekivati u hematomu, seromu, nekrotiËnom tkivu i oko stranih tijela, jer do mjesta infekcije ne mogu doprijeti odbrambeni mehanizmi organizma. Za spreËavanje infekcije kod kontaminiranih rana neophodne su prevencija πirenja kontami-

3 koæni kalem. Prisustvo Ëistih granulacija u prostoru rane je znak za njeno zatvaranje. Pri inficiranim ranama, daleko je vaænije praænjenje gnojnih i nekrotiËnih kolekcija nego davanje antibiotika. Antibiotici imaju svrhe ako postoji progresija celulitisa, duboke infekcije, odræavanje visoke temperature. Kada ne postoji bakterijska identifikacija, onda je povoljna kombinacija penicilina ili cefalosporina sa metronidazolom. Disrupcija rane Disrupcijom se naziva proces razdvajanja zidova rane na kojima nije ostvareno srastanje. Disrupcija moæe da zahvati sve slojeve ili dio slojeva. Rana disrupcija svih slojeva, 7≤10 dana od operacije, naziva se dehiscencija. Kasnija disrupcija, kada se odræava povrπni sloj, uzrokuje incizionu hernijaciju. Dehiscencije na torakalnom zidu su rijetke ali se sreÊu pri medijalnim sternotomijama. Dehiscencija abdominalne incizije praÊena je evisceracijom abdominalnih organa. ObiËno su to pacijenti sa pluÊnim komplikacijama, ascitesom, distenzijom abdomena, cirozom jetre, uremijom, malnutricijom kod karcinoma, veoma gojazni pacijenti i pacijenti na kortikosteroidnoj i imunosupresivnoj terapiji. Prvi znaci dehiscencije su odlivanje serohemoragiËnog sadræaja. ObiËno dehiscencija nastaje naglo i biva "izazvana" kaπljem, naglim ustajanjem. Razdvajaju se slojevi rane Ëitavom debljinom i nastaje evisceracija omentuma, crijevnih vijuga kroz prostor rane. U takvim situacijama neophodna je operativna reparacija dehiscencije novim suturama

Rane

37

i ojaËanje æiËanim πavovima. Parcijalna dehiscencija, ako je stanje pacijenta teπko, tretira se konzervativno Ëvrstim obavijanjem trbuπnog zida kako bi se omoguÊili kaπljanje i naprezanje. I ako do e do zarastanja takve rane nastaje inciziona hernijacija koja se moæe naknadno reparirati.

Trauma i rana
Traumatska rana izazvana je mehaniËkom silom. KoliËina sile ≤ energije koja se preda tkivu odre uje veliËinu i prostranost tkivnih povreda a predmet koji nanosi povredu odre uje tip ≤ vrstu rane. Karakteristika traumatskih rana je da nastaju iznenada zadesno, sila viπestruko premaπuje zaπtitni otpor tkiva, razara njegovu strukturu, devitalizira ga i ugroæava njegovu funkcionalnost i vitalnost. Traumatske rane izloæene su masovnoj kontaminaciji. Destrukcijom su zahvaÊene raznovrsne strukture tkiva bez anatomskih granica. Ranom na ekstremitetima mogu biti zahvaÊeni koæa, potkoæno tkivo, miπiÊi, tetive, krvni sudovi, nervna stabla, kosti. Ranom na abdomenu sa penetracijom ili bez penetracije mogu biti zahvaÊeni parenhimatozni, crijevni organi, veliki krvni sudovi u retroperitoneumu, urogenitalni sistem. Ranom na grudnom koπu bivaju zahvaÊeni zid grudnog koπa sa frakturama rebara, pluÊa, perikard, srce i dijafragma.

Sl. 3-7. Jednostavne rane.

38

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 3-8. Komplikovane rane.

Kako dijafragma stvara anatomsku granicu izme u torakalnog i abdominalnog prostora i organa, rane mogu zahvatiti oba sistema organa stvarajuÊi torakoabdominalne rane.
PODJELA HIRUR©KOG PRISTUPA RANI

Po hirurπkom pristupu rane se mogu dijeliti na jednostavne, komplikovane i kompleksne opseæne rane. Jednostavne rane Jednostavne rane su one pri kojima je gubitak tkiva minimalan, πto omoguÊava operativnu rekonstrukciju tkiva bez proπirenih disekcija. To su obiËno rane nanesene malom udarnom snagom, nanesene oπtricom, bodeæom, projektilima male brzine (posjekotine, razderotine, ubodne rane, penetracija projektilom). Komplikovane rane Komplikovane rane su one sa minimalnim oπteÊenjem tkiva van prostora rane, ali sa oπteÊenjem funkcionalnih ili vitalnih struktura tkiva gdje je neophodna operativna rekonstrukcija. ObiËno su to rane kojima su zahvaÊeni veliki krvni sudovi, nervna stabla, kosti, ligamentarni tetivni sistem i

zglobne kapsule, povrede unutraπnjih organa toraksa i abdomena. Ove rane su obiËno nanesene silom koja zahvata duboke strukture tkiva, sjeËivom, oπtrim predmetom ili projektilima. Operativnu rekonstrukciju je moguÊe izvesti uz anatomsku disekciju tkiva ËuvajuÊi vitalnost tkiva za rekonstrukciju krvnih sudova, nerava, tetiva, miπiÊa, na abdominalnim i torakalnim organima. Kompleksne opseæne rane Kompleksne opseæne rane su nanesene velikom snagom a tkiva organizma i organi su primili veliki dio energije van osovine dejstva sile. Sloæenost rane Ëine destrukcije okolnog tkiva. Sloæeni mehanizam povre ivanja vezan je za velike brzine ili velike mase. Povrede karakteriπu proπirena devitalizacija tkiva te je za operativnu rekonstrukciju potrebna resekcija dijela organa ili tkiva uz nadgradnju transplantacijom i implantaciju kalema ili proteza, potpornih procedura. Reseciraju se devitalizovani dijelovi organa, segmenti krvnih sudova, kostiju, nerava, tetiva, odstranjuju se povre eni organi Ëija je rekonstrukcija nemoguÊa. Rane najËeπÊe nastaju pri saobraÊajnim udesima, padovima, pri ranjavanjima projektilima velike brzine. Kompleksne rane su najËeπÊe udruæene sa multiplim ili politraumatskim povredama ili one same Ëine politraumu.

3

Rane

39

Sl. 3-9. Kompleksne rane.

Multiple ili politraumatske povrede se mogu definisati kao povrede koje zahvataju najmanje dva organska sistema i pri kojima je ugroæena jedna od vitalnih funkcija. Pri saobraÊajnim udesima najËeπÊi redoslijed povreda su povrede glave i cervikalnog dijela kiËme, povrede grudnog koπa sa kontuzijom srca ili pokretnim kapkom zida grudnog koπa, prelomi karliËnih kostiju. Pri padovima i udarima to su: povrede parenhimatoznih organa abdomena, povreda kiËmenog stuba sa prelomima kostiju ekstremiteta. Pri politraumi operativni postupci se usmjeravaju na odræavanje vitalnih funkcija: na odræavanje respiracije i cirkulacije. Rekonstruktivni operativni zahvati na kompleksnoj rani se obavljaju prvenstveno u cilju zaustavljanja krvarenja i tek nakon stabilizacije pacijenta moguÊa je operativna rekonstrukcija za odræavanje vitalnosti i funkcionalne sposobnosti povrije enog organa ili sistema organa. NajËeπÊe rane zahvataju meka tkiva, koæu, potkoæje, miπiÊe na ekstremitetima. Na osnovu ulaznih

i izlaznih rana, njihovog oblika i lokalizacije ne moæe se suditi o razaranju tkiva duæ prodornog kanala rane ili dejstva sile. Mali otvor rana na koæi moæe da pokriva kominutivne frakture kosti, laceracije miπiÊa, povredu krvnih sudova, penetrantne rane abdominalnih i torakalnih organa. Abrazione rane koæe mogu prikrivati rupture parenhimatoznih organa abdomena ili toraksa, frakture karliËnih kostiju i kiËmenog stuba. Zbog toga postoji potreba za prvim preglednim rendgenskim snimcima toraksa, abdomena, cervikalnog i torakalnog dijela kiËmenog stuba, karliËne kosti.
OPERATIVNA EKSPLORACIJA RANE

Jednostavne rane mogu se eksplorisati u lokalnoj ili regionalnoj anesteziji. Za procjenu vitalnosti tkiva neophodno je dobro osvjetljenje. Nakon pripreme operacionog polja, prostor rane se ispira mlazom slanog fizioloπkog rastvora, odstranjuju se zabodena strana tijela i spiraju se sa povrπine koa-

40

Urgentna i ratna hirurgija struktivnoj hirurgiji. Jednostavni klizajuÊi kalem je upotrebljiv kod malih defekata koæe, kada se uz pomoÊne rezove na koæi moæe osloboditi dovoljna duæina kalema da pokrije defekt. Ako je nedovoljno koæe nad mjestom defekta, koristi se udaljeni kalem koji privremeno dobija vaskularizaciju na mjestu. Tako se moæe odræavati dvije do tri nedjelje dok kalem ne primi vaskularizaciju sa mjesta defekta, kada se koæni most moæe razdvojiti. Veliki napredak je postignut kada postoje veliki defekti koæe, fascija i miπiÊa da se u jedinstvenom koænom miπiÊnom kalemu ostvari nova vaskularizacija na mjestu gdje se implantira. Vaskularne anastomoze na novom mjestu zahtijevaju posebnu hirurπku tehniku koja se upotrebljava u mikrohirurgiji pod znatnim uveÊanjem. Komplikovane i kompleksne rane se zbrinjavaju u operacionoj sali pod opπtom anestezijom. Bez obzira na to o kakvoj se vrsti rana radi, mora se poπtovati osnovni hirurπki princip primarne obrade rane. Defekt miπiÊne mase Za rane na ekstremitetima, gdje je najveÊa miπiÊna masa i najËeπÊe povrede, mora se saznati o stanju neurovaskularnog stabla, tetiva, zglobnokoπtanog sistema prije povrede. Ispiranje rane slanim fizioloπkim rastvorom, isijecanje devitalizovanog tkiva i odstranjenje stranih tijela rade se u kontinuitetu od koænih ivica rane, fascije, razrivene miπiÊne mase. Devitalizovano miπiÊno tkivo se isijeca dok bojom, krvarenjem ne pokaæe svoju vitalnost. Krvarenje sa ivica rane nije znak da je prokrvljenost dobra ukoliko postoji oπteÊenje venske cirkulacije, naroËito kada postoji gnjeËenje ili odvaljivanje miπiÊne mase. Da ne bi nastala nekroza miπiÊa, rana se ne zatvara veÊ se ostavlja otvorenom za drugi pregled nakon 48 sati. Ako postoji prelom kosti, uklanjaju se odvojena parËad koja nijesu vezana za periost. Primarno zatvaranje rane se izbjegava pri velikoj kontaminaciji i ako pacijent nije pokriven antibioticima posljednjih πest sati. Ako se ne zaustavi proces infekcije, prijeti anaerobna infekcija, kada je u pitanju i æivot i ekstremitet. Ako otvorena rana nakon previjanja ostaje Ëista u toku 3≤4 dana, moæe se zatvoriti odloæenom primarnom suturom. Ako je sekrecija

gulumi krvi i sitna strana tijela. Ekscidiraju se sa ivica koæe devitalizovano tkivo, zajedno sa masnim tkivom, i devitalizovani dijelovi miπiÊa. Dublje resecirane strukture tkiva se preπiju resorptivnim koncem i primarno se zatvaraju ivice koæe. Defekt koæe Kada postoji devitalizovani dio koænog reænja, koji je obiËno trouglast, koæa postaje plaviËasta i naizgled bez vitalnosti. Takvu koæu ne treba ekscidirati veÊ je ostaviti na mjestu bez pokrivanja razgoliÊene povrπine jer postoperativni otok i zatezanje mogu biti razlog nastanka nekroze koæe. Ako je defekt koæe mali, treba ga tretirati konzervativno; takva rana obiËno zarasta u toku viπe nedjelja. Ako je defekt koæe veÊi, potrebno je uraditi za zatvaranje rane koæni kalem kao primarnu proceduru. Pacijent treba da ostane u krevetu dok se ne prihvati zarastanje kalema. Kod rana koje ostavljaju za sobom znatan defekt koæe, ili defekt nastaje kao posljedica nekroze, direktno zatvaranje je nemoguÊe te rana ostaje da se zatvori per secundam. SkraÊivanje vremena potrebnog za prekrivanje rane koæom postiæe se koænim kalemom ili, joπ povoljnije, koænim reænjem. Koæni kalem moæe da bude tanak ili od pune koæe. Tanak kalem se uzima specijalnim noæem ≤ dermatomom ≤ i skida se povrπni sloj koæe ostavljajuÊi bazu folikula dlake i znojnih ælijezda koje omoguÊavaju potpunu reepitelizaciju u toku 2 do 3 nedjelje. Tankim koænim kalemom se pokrivaju defekt nakon akutne traume, granulacione povrπine i opekotine. Kalemi od pune koæe se ËeπÊe upotrebljavaju u rekonstruktivnoj plastiËnoj hirurgiji kada je potreban dobar funkcionalan efekt kao kod πake i, kozmetiËki, na licu. Za rekonstruktivne operativne zahvate kao kalem mogu posluæiti kost, hrskavica, nervi, tetive, da bi se sprijeËio deformitet i postigla funkcionalnost. Koæni reæanj zahtijeva odræavanje cirkulacije i vitalnosti u njemu kada se postavlja na novom mjestu, obiËno za pokrivanje razgoliÊene kosti, tetiva, krvnih sudova, zglobova. Pri obradi rana se moæe koristiti kada je nemoguÊe na drugi naËin pokriti vaæne tkivne strukture, ali je povoljnije u rekon-

3 rane obilnija, ostavlja se da zarasta per secundam preko granulacija ili se predlaæe sekundarni πav kada se stanje infekcije smiri; ako je to nemoguÊe, postavlja se koæni kalem. Kod dubokih, uskih penetrantnih rana od πiljka, ujedina od zuba pasa i kada je potpun debridman nemoguÊ izvode se spiranje rane, davanje antibiotika i antitetanusna zaπtita. Otvoreni prelomi kostiju Otvoreni prelomi kostiju moraju biti operativno eksplorisani bez obzira na veliËinu ulazne rane jer su posljedice infekcija, nezarastanje kostiju i osteomijelitis i po tome pripadaju grupi za hitnu obradu, za razliku od zatvorenih rana kostiju, kod kojih se postupak redukcije koπtanih preloma moæe odloæiti. Pri prelomima kostiju stepen oπteÊenja miπiÊne mase, krvnih sudova i nerava odre uje i ishod za ekstremitet. Rana zahtijeva opseæne resekcije devitalizovanog miπiÊnog tkiva. Izvodi se primarno zatvaranje rane sem ako postoje masovna kontaminacija i nesigurnost u pogledu vitalnosti tkiva. Operativna redukcija frakture i stabilna imobilizacija ubrzavaju proces zarastanja. Operativni uslovi odre uju internu ili eksternu fiksaciju koπtanih okrajaka. Frakture velikih i dugih kostiju mogu biti praÊene obilnim krvarenjem. Prelom humerusa i tibije prati gubitak 500≤1500 ml krvi, frakture femura i do 2500 ml, dok se pri frakturi pelvisa moæe oËekivati najobilnije krvarenje ≤ i do 4000 ml. Rana fiksacija preloma smanjiÊe gubitak krvi, preduprediÊe sindrom akutne respiratorne insuficijencije, masne embolije i sepse. Otvorene povrede krvnih sudova Povrede krvnih sudova na ekstremitetima zavise od mehanizma ranjavanja. Zasijecanje, presijecanje i laceracije krvnog suda praÊeni su obilnim spoljaπnjim krvarenjem iz rane. U Ëitavom toku reanimacije krvarenje iz rane se kontroliπe direktnim pritiskom i kompresivnom tamponadom. Endoluminalne povrede krvnih sudova praÊene su lezijom intime i traumatskom okluzijom protoka.

Rane

41

Bljedilo, hladnoÊa koæe, odsustvo pulsa, osjeÊaj parestezije do motorne oduzetosti prate akutnu ishemiju ekstremiteta. Odsustvo perifernog pulsa i bljedilo koæe mogu da budu prisutni u pacijenata u πoku, a puls se vraÊa nakon oporavka cirkulacije. KlasiËni pojam arterijskog traumatskog spazma gubi vrijednost mistifikacije jer se arteriografijom moæe otkriti prohodnost krvnih sudova. Odsustvo distalnog pulsa sa odræavanjem dobre boje koæe i topline, punjenja kapilara, prije je znak dobre kolateralne cirkulacije pri prekidu protoka kroz glavno arterijsko stablo. Prisustvo hematoma je Ëesto u traumi, no pri povredi arterije karakteristiËni su njegova ekspanzija i pulsacije, dok je sistolni πum nad hematomom tipiËan za nastajanje arteriovenske fistule. Pri povredi arterijskih sudova spontano krvarenje moæe da prestane kada je transsekcija ili laceracija suda potpuna tako da se retrahuje u miπiÊnu masu, za razliku od onog kada se kontinuitet zida odræava parcijalnom povredom i otvor iz krvnog suda zjapi uz obilno krvoliptanje. Ako su pri penetrantnim povredama povreeni veliki venski krvni sudovi, krvarenje se obiËno spontano zaustavlja zbog malog venskog pritiska i retrakcije povre ene vene u vaskularnu loæu ili miπiÊnu masu. Okluzija venskog oticanja krvi dovodi do edema koji moæe da ugrozi i arterijsku cirkulaciju i dovede do vaskularne gangrene. SliËne promjene nastaju pri vaskularnim lezijama odre ene grupe miπiÊa, πto se naziva "kompartment sindrom". Nastaje otok miπiÊa u loæi obloæenoj jakim miπiÊnim fascijama. Periferni puls na glavnom stablu moæe da se odræava dok su miπiÊi u fascijalnom oklopu u ishemiji. Proces je praÊen jakim bolovima, miπiÊna loæa je napeta, Ëvrsta, uz paresteziju i otkazivanje motorne funkcije zahvaÊenih miπiÊa. Direktno se moæe mjeriti pritisak u tkivu miπiÊa preko igle. Da bi se sprijeËila nekroza miπiÊa, neophodna je dekompresija ekstremiteta: skidaju se zavoj ili gipsane poveske, i rade uzduæne incizije fascija ≤ fasciotomija. Pri pojavi ishemije na ekstremitetu neophodna je arteriografija jer je moguÊe da postoje viπestruke lezije krvnih sudova na razliËitim nivoima i takvu ranu treba operativno eksplorisati zajedno sa eksploracijom rane. Rekonstrukcijom vaskularnih povreda odræava se vitalnost ekstremiteta.

42

Urgentna i ratna hirurgija Povrede nerava tupaËne i moæe se operativnom eksploracijom rane utvrditi da li postoji penetracija u intraperitonealni prostor, penetrantne rane sa bokova, le a, ingvinuma i gluteusa teπko je procjenjivati put prodornog kanala rane. U regiji abdomena hirurπki su bitna dva prostora: intraperitonealni i retroperitonealni sa svojim organima koji po anatomskoj lokalizaciji mogu pripadati i jednom i drugom prostoru (duodenum, kolon, rektosigma, mokraÊna beπika). Pri penetrantnim ranama intraperitonealnog prostora dva su razloga za nastanak akutnog traumatskog abdomena: intraperitonealno krvarenje i septiËki peritonitis zbog povreda crijevnih organa. Pri retroperitonealnim povredama mogu biti zahvaÊeni veliki krvni sudovi, pankreas, bubrezi sa izvodnim kanalikularnim sistemom, mokraÊna beπika i rektum. KliniËki nalazi i operativni postupci zavise od mehanizma povre ivanja. Penetrantne povrede prednjeg trbuπnog zida nanesene bodeæom ili projektilom male brzine, ako ne postoje znaci obilnog akutnog krvarenja, manifestuju se oskudnim kliniËkim znacima. Izliv krvi, crijevnog sadræaja, bilijarnih sokova neÊe u poËetku dati znake intraperitonealnog nadraæaja sa defansom. Peristaltika moæe biti oËuvana, nema distenzije abdomena. Izuzetak su povrede æeluca i duodenuma, koje daju neposredno simptome kao pri perforaciji ulkusa. Na preglednom snimku abdomena pri povredi gastrointestinalnih organa na e se slobodan gas u intraperitonealnom prostoru. Ultrasonografski nema specifiËnih znakova sem nalaza slobodne teËnosti koja se sliva prema maloj karlici ili u blizini jetre. Peritonealna lavaæa je postupak pri kome se uvodi kateter u predjelu pupka u intraperitonealni prostor kroz malu inciziju izvedenu u lokalnoj anesteziji. Kroz kateter se infundira oko 1 litar toplog slanog fizioloπkog rastvora u intraperitonealni prostor. PovraÊaj teËnosti gravitacijom se postiæe spuπtanjem infuzione posude ispod nivoa tijela pacijenta. Prisustvo krvi, crijevnog sadræaja, æuËi je indikacija za laparotomiju. Ovaj postupak je izmijenjen uvo enjem laparoskopije abdominalne duplje. Krvarenje iz povrπne rane na jetri, zacijepljene kapsule slezine, omentuma ili zacijepljenog mezenterijuma spontano prestaje ili se hemostaza moæe postiÊi endoskopskim putem. Laparoskopijom je smanjen broj nepotrebnih laparotomija.

Povreda perifernih nervnih stabala na ekstremitetima nastaje u toku penetrantnih rana ali isto tako pri frakturama i dislokacijama zglobova u regijama bliskim nervnim stablima: koljeno, lakat, rameni pojas. Neuropraksija je prolazno otkazivanje funkcije nervne provodljivosti bez degenerativnih promjena i uz brzi oporavak u toku 4≤6 nedjelja. Axonotmesis je proces gnjeËenja i istezanja nerva, pri Ëemu je koπuljica nerva oËuvana, ali oπteÊena vlakna degeneriπu Wallerovom degeneracijom distalno od mjesta povrede. Aksonska regeneracija u nervnoj koπuljici napreduje 2≤3 mm na dan. Da bi se sprijeËila fibroza, potrebni su imobilizacija za spreËavanje kontraktura i stalne pasivne vjeæbe dok se ne vrati nervna funkcija. Neurotmesis je potpun prekid ≤ presijecanje nerva ≤ sa senzornom i motornom disfunkcijom ≤ mlitava paraliza. Fibrozno tkivo na krajevima nerva spreËava njegovu regeneraciju. Zato je potrebna operativna rekonstrukcija u toku primarne obrade rane, kada se okrajci presjeËenog nerva spajaju preπivanjem koπuljice. Ako postoji velika kontaminacija, okrajci nerva se obiljeæe neresorptivnim koncem i nakon smirivanja infekcije i zarastanja rane uradi se sutura nerva poπto pro e 3-4 nedjelje od povrede. Funkcionalni rezultat zavisiÊe od toga koliko je aksona moglo da se regeneriπe. Replantacija ekstremiteta Mikrohirurπkom tehnikom moguÊe je izvrπiti replantaciju odsjeËenog ekstremiteta ili prsta. Za odræavanje perfuzije i vitalnosti odsjeËenog dijela koristi se metod hla enja i perfuzije cirkulacije kombinacijom niskomolekularnog dekstrana, heparina i slanih rastvora. Ukoliko je manje vremena proπlo od amputacije do replantacije, izgledi na odræavanje replantacije su veÊi.
OPERATIVNA EKSPLORACIJA ABDOMINALNIH RANA

Projekcija abdominalnog prostora se prostire gore do mamilarne linije, a dolje do prepona i gluteusa. Dok su rane na prednjem trbuπnom zidu pris-

3 Rane abdominalnog zida nanesene projektilom zbog duæine kanala i moguÊnosti istovremene povrede viπe abdominalnih organa neophodno je eksplorisati laparotomijom zbog moguÊnosti krvarenja i izliva septiËnog sadræaja iz otvorenih crijevnih lumena. Zabodena strana tijela koja πtrËe iz trbuha trebalo bi vaditi u operacionoj sali. Rane nanesene pri saobraÊajnim udesima, limenim djelovima havarisanih kola pri padovima sa gra evina sa nabijanjem na kolac ili metalne πipke, rane nanesene projektilima velikog kalibra iz neposredne blizine ili visokobrzinski projektili mogu da zadru u trbuπnu regiju. Sve ove povrede imaju zajedniËku osobinu da su prodorni kanali rane naneseni velikom brzinom ili velikom masom, πto daje velika tkivna razaranja viπe organa i tkiva i prate ih obilno krvarenje i masivna kontaminacija. Prvi osnovni postupci za odræavanje vitalnih funkcija su: zaustavljanje spoljaπnjeg krvarenja i nadoknada cirkulirajuÊeg volumena. Uvodi se nazogastriËka sonda radi dekompresije æeluca i aspiracije æeludaËnog sadræaja, u mokraÊnu beπiku uvodi se kateter sem ukoliko postoji sumnja na rupturu uretre. Rektalnim tuπeom se procjenjuje da li ima krvi u izmetu. Isticanje krvi na urinarni kateter je znak povrede bubrega ili mokraÊnih kanala. Svjeæa krv u meatusu uretre je znak rupture najËeπÊe membranoznog dijela uretre kada se pri rektalnom pregledu na e pomjeranje prostate proksimalno i "loæa prostate je prazna". Pri sumnji na povredu uretre kontraindikovana je kateterizacija mokraÊne beπike bez uretrografije. Na preglednom rendgenskom snimku abdomena moæe se naÊi slobodan vazduh u intraperitonealnom prostoru pri otvaranju crijevnog lumena. Standardne laboratorijske analize imaju malu vrijednost u procjeni abdominalnih povreda sem hiperamilazemije, koja ukazuje na moguÊnost povrede pankreasa. Ultrasonografija i CT mogu pomoÊi pri povredama parenhimatoznih organa pankreasa i retroperitoneuma. Osnovni operativni postupci Tri su postupka moguÊa: odræavanje respiracije, nadoknada cirkulirajuÊeg volumena i hitna

Rane

43

operativna hemostaza kada se obilno krvoliptanje ne moæe kontrolisati nadoknadom. Krvarenje obiËno potiËe iz razrivenih parenhimatoznih organa ili povrije enih velikih krvnih sudova. Pacijent je u hemoragiËkom πoku. Prvi akt operativnog postupka je klemovanje aorte ispod dijafragme abdominalnim putem ili se klemovanje aorte izvodi iznad dijafragme torakalnim putem. Ovim postupkom krvarenje se ne zaustavlja potpuno, ali se moæe izvesti kontrolisana nadoknada cirkulirajuÊeg volumena, odræati vitalne funkcije srca i mozga i pluÊa i nakon toga aspiracijom i ËiπÊenjem intraperitonealnog prostora od sadræaja krvi izvlaËe se crijevni organi kroz πiroku medijalnu laparotomiju i pretraæuje izvoriπte krvarenja. Povre eni krvni sudovi se klemuju. Kleme se postavljaju i na otvor lumena crijeva ako postoji. Klema na aorti se skida kada se uspostavi kontrola nad mjestom krvarenja i kada je nadokna en cirkulirajuÊi volumen. Dalji operativni postupci zavise od povrije enih organa. Slezina Slezina je najËeπÊe povre ivani organ pri udarnim povredama abdomena. Pri ranjavanju visokobrzinskim projektilima udarni talas moæe da dovede do rupture slezine i ako nije proπao kroz tkivo, a kada pro e kroz tkivo, pravi od njega kaπastu smjesu. Prostrane rupture slezinskog tkiva, povrede hilusa slezine zavrπavaju se splenektomijom. U hemodinamski stabilnih pacijenata moguÊe je izvesti segmentnu resekciju slezinskog tkiva. U traumi najËeπÊe se zavrπava splenektomijom zbog moguÊnosti udruæenih povreda. Jetra Jetra se kao i slezina u traumi ponaπa kao vaskularni organ sa obilnim krvoliptanjem. Rana projektilom ili bodeæom koji je proπao kroz jetrino tkivo nije uvek praÊena obilnim krvarenjem. Obilna krvarenja nastaju pri laceracijama i rupturama parenhima kada sem krvnih sudova jetre bivaju povre eni i æuËni putevi. Zasjekotine i iviËne laceracije jetrinog tkiva mogu se preπiti, ali razmrskotine jetrinog tkiva se odstranjuju resekcijom jednog ili viπe segmenata ili lobektomijom. NajveÊu opasnost predstavljaju centralne rupture ili penetracije koje

44

Urgentna i ratna hirurgija svaka crijevna vijuga. Vaskularizaciju crijevnog zida najviπe ugroæavaju povrede mezenterijuma uz ivicu sa crijevom. Pri resekciji vijuga crijeva resecira se i ishemiËni omentum. Pri svim crijevnim povredama operativno se mora uspostaviti crijevni kontinuitet. Povrede kolona su septiËke povrede. Nakon preπivanja povrede hirurg zavisno od operativnih uslova odluËuje da li Êe raditi resekciju kolona ili protektivnu kolostomiju. Duodenum i pankreas Glava pankreasa sa duodenumom Ëini funkcionalnu cjelinu zbog biliopankreasnih izvodnih kanala i zajedniËke vaskularizacije. Izolovane penetrantne rane duodenuma su rijetke i obiËno su udruæene sa ranama glave pankreasa. Povrede su retroperitonealne. Veliki krvni sudovi (a. mesenterica superior, a. lienalis, vene portnog sistema, pankreatikoduodenalna arterija) ulaze u loæu pankreasa te su udruæene ozljede sa pankreasnim tkivom izloæene velikom krvarenju i izlivu pankreasnih sokova. Operativna procjena povrede pankreasa moguÊa je kada se mobiliπe glava sa duodenumom, tijelo i rep pankreasa. Nakon uspostavljanja hemostaze isto tako je vaæna procjena oËuvanosti pankreasnog kanala. Povrede pankreasnog kanala odre uju visinu resekcija i vrstu rekonstruktivnog postupka. Ukoliko je saËuvan kanalikularni sistem u glavi sa duodenalnim ramom, izvodi se distalna pankreatektomija, pri leziji duodenuma i kanalikularnog sistema glave pankreasa radi se pankreatoduodenektomija sa rekonstrukcijom (Whippleova operacija).
OPERATIVNA EKSPLORACIJA TORAKALNE RANE

stvaraju centralne hematome sa hemobilijom. Izvoriπte krvarenja se moæe utvrditi angiografijom a kontrola krvarenja ostvariti selektivnom embolizacijom ili operativnom hemostazom uz resekciju tkiva jetre. Poπto jetrino tkivo sadræi tri vaskularne mreæe: portnu, vene kave i a. hepatike, od hirurπkog znaËaja je izvoriπte. U prvom se trenutku radi kontrola hemostaze, hirurzi odluËuju na tamponadu i tek nakon stabilizacije pacijenta izvode se operativni manevri da bi se odredile obimnost i lokalizacija lezije i planirao dalji operativni postupak. Æeludac Æeludac je izloæen povre ivanju, penetrantnim ranama i rupturi kada je pun. Perforacije i rupture nijesu praÊene obilnim krvarenjem koliko izlivom hrane i æeludaËnih sokova u intraperitonealni prostor. Simptomi su sliËni kao pri akutnom abdomenu nastalom perforacijom ulkusa kaustiËnim efektom æeludaËne kiseline na peritoneum. ObiËno nema potrebe za resekcijom æeluca, samo se oËisti intraperitonealni prostor od stranog sadræaja i stave suture. Pri penetrantnim ranama je vaæno da se obje strane æeludaËnog zida eksploriπu da se ne previdi posteriorni penetrantni otvor. Tanko i debelo crijevo Penetrantne rane crijevnog lumena viπe su praÊene izlivom crijevnog sadræaja u intraperitonealni prostor nego krvarenjem. Zbog masivne kontaminacije za kratko vrijeme pacijent ulazi u septiËki peritonitis. Rani operativni postupak rekonstrukcije povrije enih dijelova crijeva smanjuje smrtnost od komplikacija. Povreda crijevnog mezoradiksa sa krvnim sudovima moæe da bude praÊena obilnim krvoliptanjem. Povrede mezenterijuma ugroæavaju vitalnu vaskularizaciju crijeva. IshemiËno crijevo brzo biva izloæeno gangreni, jer kod ishemiËnog crijeva ne moæe se oËekivati kolateralna revaskularizacija. Pri ozljedi glavne mezenteriËke arterije i vene treba rekonstruktivnim postupkom omoguÊiti revaskularizaciju, inaËe slijedi masivna resekcija devaskularizovanih crijeva. Pri penetrantnim ranama crijeva rijetko je zahvaÊena samo jedna vijuga, moæe se oËekivati niz penetracija te je neophodno da se Ëitavom duæinom pregleda

Rane toraksa Penetrantne rane bodeæom sa prednje ili le ne strane obiËno nastaju u tuËama, dok se rane iz piπtolja ili automatskog oruæja nanose u cilju ubistva ili samoubistva. Akcidentalne rane zida grudnog koπa obiËno nastaju u saobraÊajnim udesima i pri padovima. Kada je otvor rane u sredogru u, izme u mamilarnih linija mogu se oËekivati i medijastinalne povrede. Projektili obiËno imaju ulaznu i izlaznu ranu, ali se rekonstrukcijom kanala rane ne

3 moæe suditi o torakalnim povredama jer one umnogome zavise od poloæaja tijela u trenutku povreivanja. Projektili velike brzine neÊe imati kroz pluÊa isti efekt kao kroz parenhimatozne organe. ProlazeÊi kroz srce ili velike krvne sudove, velika kinetiËka energija se prenosi na teËni sadræaj krvi i povre ivanju se dodaje i hidrodinamiËki efekt sa rasprskavanjem zidova. Veliki broj rana srca i velikih krvnih sudova medijastinuma i hilusa pluÊa je smrtonosan. Rane iz gornje polovine abdomena i donje polovine toraksa mogu da produæavaju kanal rane kroz dijafragmu ostavljajuÊi torakoabdominalne povrede. Oπtra tijela zabodena u zid grudnog koπa se vade tek u operacionoj sali. Pri ranjavanju grudnog koπa prve kliniËke znake i simptome ne treba tragati za povredom organa koja ih izaziva, veÊ simptome i znake procjenjivati koliko oni ugroæavaju vitalne funkcije. Rane grudnog koπa ugroæavaju neposredno dvije vitalne funkcije ventilaciju odnosno respiraciju i cirkulaciju. Znatan broj kliniËkih znakova moæe imati sliËnu kliniËku sliku a potpuno razliËite uzroke: potkoæni emfizem zida grudnog koπa i vrata moæe postojati i kod ventilnog pneumotoraksa, pri penetraciji traheobronhijalnog stabla, pluÊa i penetraciji ezofagusa. Hematotoraks moæe biti porijeklom iz interkostalnih krvnih sudova, dijafragme, pluÊa, medijastinalnih krvnih sudova i srca. SliËni simptomi ≤ nabrekle vene vrata, pad arterijskog krvnog pritiska, tahikardija, dispneja ≤ mogu da se prikaæu pri ventilnom pneumotoraksu ali i pri tamponadi perikarda. Rane zida grudnog koπa NajËeπÊe su rane nanete noæem sa prednje i boËne strane grudnog koπa; sa le ne strane penetraciju spreËavaju skapule. Snaæni udarci noæem mogu da presijeku rebro ili penetriraju kroz me urebarne prostore u intrapleuralni prostor. Nije rijetko da ubodine skliznu preko rebara ili sa skapule i zariju se u miπiÊne slojeve. Pri ubodinama noæem prije Êe nastati pneumotoraks zbog povrede pluÊa nego ostvarivanjem spoljaπnje komunikacije kroz otvor rane. Iz presjeËene interkostalne arterije prije

Rane

45

nastaje hematotoraks nego hematom u zidu grudnog koπa. Traumatski pneumotoraks Prisustvo vazduha u intrapleuralnom prostoru koji je u njega dospeo preko otvorene rane na zidu grudnog koπa naziva se sukcioni ili usisavajuÊi pneumotoraks. Zavisno od veliËine otvora rane na zidu grudnog koπa nastaju razliËiti poremeÊaji ventilacije ali je bitno da je pluÊe kolabiralo; pri inspiraciji vazduh biva usisan u intrapleuralni prostor a pri ekspiraciji izlazi ≤ otvoreni pneumotoraks. U okolnostima kada rana poprima ventilni mehanizam pri kome u toku inspiracije vazduh ulazi u intrapleuralni prostor a pri ekspiraciji ostaje je onemoguÊen zbog zatvaranja otvora tkivom ili koagulumom krvi intrapleuralno, sa svakom novom inspiracijom ulazi nova koliËina vazduha, poveÊava se pritisak i stvara se ≤ ventilni ili kompresivni pneumotoraks. SliËan mehanizam moæe da nastane i kada rana zahvata pluÊa. Vazduh ulazi u intrapleuralni prostor kroz prekinute bronhijalne ogranke pri inspiraciji ili postoji kombinacija da vazduh ulazi kroz otvor rane i kroz presjeËene bronhije. NajËeπÊe pri ranjavanjima nastaje hematopneumotoraks sa izlivom krvi u intrapleuralni prostor. PoremeÊaj ventilacije nastaje zbog nemoguÊnosti reekspanzije pluÊa; pluÊe je kolabirano, u njemu se odræava cirkulacija bez ventilacije i procesa respiracije ≤ oksigenacije krvi. PoremeÊaj sistemne cirkulacije je posljedica poveÊanja intrapleuralnog pritiska koji je u stanju da pomjera Ëitav medijastinum prema suprotnoj strani, vrπi kompresiju na kavalni sistem smanjujuÊi dotok krvi ka srcu, πto je praÊeno poveÊanjem perifernog venskog pritiska (nabrekle vene vrata), padom arterijskog pritiska i tahikardijom. Pacijent moæe biti dispnoiËan, cijanotiËan sa niskom arterijskom tenzijom. Æivot pacijenta je ugroæen. Pregledni rendgenski snimak grudnog koπa u stojeÊem stavu pomaæe da se odredi kolaps pluÊa i prisustvo krvi u intrapleuralnom prostoru. Pri ranjavanju zida grudnog koπa ovaj pregled nije neophodan u prvoj hirurπkoj procjeni. Nalaz hipersonornog perkutornog zvuka i odsustvo disanja sa strane povrede ukazuju na pneumotoraks. Hematotoraks, sem πto ga prate znaci krvare-

46

Urgentna i ratna hirurgija moæe izvesti torakoskopski postavljanjem klipsera ili otvorenom torakotomijom. Dijagnoza povrede velikih bronhijalnih stabala moæe se postaviti bronhoskopskim pregledom. Zasjekotine bronha, parcijalne rupture imaju izgleda da budu operativno rekonstruisane, za razliku od prolaska projektila gdje su razrivena vaskularna stabla, πto se obiËno zavrπava lobektomijom ili pneumektomijom. Ekstraperikardijalne rane na velikim krvnim sudovima medijastinuma praÊene su masivnim i brzim krvoliptanjem i preko 90% pacijenata iskrvari na mjestu nesreÊe. Intraperikardijalne rane nanesene bodeæom, πiljkom, malokalibarskim projektilom karakteriπu se krvarenjem u intraperikardijalni prostor stvarajuÊi tamponadu perikarda. Uske povrede ventrikularnog dijela srca zbog debelog sloja miπiÊa oskudno krvare iako pod velikim ventrikularnim pritiskom, dok je pri povredi atrijuma krvarenje pod malim atrijalnim pritiskom. Kada se skuplja krv u perikardu, sa svakom novom kontrakcijom srca krv ulazi u perikard i vrπi kompresiju na srce. Za tamponadu srca je karakteristiËno postojanje ulazne rane u blizini srca, porast venskog pritiska (CVP-a) koji je vidljiv na jugularnim venama, padom arterijskog pritiska i tahikardijom. Iako se preporuËuje perikardiocenteza ili supksifoidno otvaranje perikarda za otklanjanje koaguluma krvi iz perikarda, iskustvo je pokazalo da prije treba biti spreman na otvorenu torakotomiju i perikardiotomiju i preπivanje otvora na srcu pod kontrolom prsta ili se u otvor rane na srcu ubaci balon-kateter, naduje, zategne da ne krvari i preko njega preπije otvor. Nakon otpuπtanja balona kateter se lako izvlaËi. Pri ranjavanju srca velikim projektilima mali su izgledi da pacijent preæivi. Penetrantne rane ezofagusa Daleko su ËeπÊe penetrantne rane ezofagusa iz lumena (ezofagoskopija, strana tijela, ruptura) nego od spoljaπnje rane projektilom i noæem. Brzi dijagnostiËki postupci imaju za cilj lokalizaciju penetracije i rani operativni postupak. Ako pasaæa ezofagusa gastrografinom ne ukaæe na penetraciju, pregled se ponavlja barijumom i na kraju

nja, ima perkutorno tmuo zvuk i auskultatorno neËujno disanje. Ventilni pneumotoraks je Ëesto praÊen potkoænim emfizemom zida grudnog koπa i vrata, πto ometa perkutorni i auskultatorni nalaz. Emfizem zida grudnog koπa je posljedica nakupljanja vazduha iz intrapleuralnog prostora pod pritiskom u me utkivnim prostorima. Operativni postupci Osnovni operativni postupci pri prisustvu stranog sadræaja u intrapleuralnom prostoru su drenaæa i πto ranije uspostavljanje reekspanzije pluÊa. Primarna rana na zidu grudnog koπa se zbrinjava debridmanom i primarnim zatvaranjem intrapleuralnog prostora. Dren se nikada ne uvodi kroz primarnu ranu. Pri traumatskom hematopneumotoraksu dren se obiËno uvodi u visini VI rebra na spoju linija procesusa ksifoideusa i srednje aksilarne linije. Dren treba da je dovoljno πirok da mogu biti odstranjeni i koagulumi krvi i vazduh. Nerijetko je potrebno napraviti dvostruku drenaæu. Drenovi se postavljaju na podvodnu aspiraciju bilo preko plastiËnih setova ili improvizacije sa flaπama. Torakalna drenaæa moæe ukazati na tri bitna stanja: ≤ Postignuta reekspanzija pluÊa u toku 24 sata sa oskudnom drenaæom krvi ili vazduha je znak da je curenje vazduha prestalo i krvarenje zaustavljeno. Ovo se deπava pri kortikalnim povredama pluÊnog parenhima. Pacijent je hemodinamski i respiratorno stabilan. ≤ Odræavanje kolapsa pluÊa ili nedovoljna reekspanzija sa obilnim curenjem vazduha preko podvodne drenaæe je znak da postoji povreda zida bronha ili neke od velikih bronhijalnih grana. Otvoreno traheobronhijalno stablo daje moguÊnost intrapleuralne kontaminacije i stvaranja empijema. ≤ Odræavanje krvarenja koje prelazi 200 ml na sat je znak povrede nekog od veÊih krvnih sudova gdje je potrebna operativna hemostaza. Pri povredama interkostalnih arterija i vaskularnih ogranaka iz pluÊnog parenhima, interkostalne arterije krvare pod sistemnim pritiskom, dok je pritisak u pluÊnom krvotoku manji i bræe dolazi do spontane hemostaze. Operativna hemostaza se

3 ezofagoskopijom. Na preglednom rendgenskom snimku moæe se zapaziti prisustvo vazduha u cervikalnom dijelu, u torakalnom medijastinalno gas uz ezofagus, a u intrapleuralnom prostoru izliv. Rana dijagnoza i rana operacija smanjuju broj komplikacija. Inflamatorne promjene na zidu ezofagusa nakon 8≤12 sati onemoguÊavaju primarno zatvaranje povrede, kada se izvodi distalna i proksimalna derivacija ezofagusa.
RANE LICA

Rane

47

lobanje javljaju dosta rijetko (1:6000), dok pri frakturi koπtanog dijela ËeπÊe (30 ili manje : 1). Rane poglavine Rane poglavine obilno krvare. Kontrola krvarenja se moæe postiÊi pritiskom ivica rane uz koπtanu podlogu. Za to vrijeme se izbrije kosmati dio oko rane ili se postavljaju grube hemostazne suture ivicom rane radi postizanja hemostaze. Okolina rane se ispere, ekscidira se nekrotiËno tkivo, odstrane strana tijela. Pri posjekotinama se moæe postaviti jednoslojan πav, kod razderotina, ako ostavljaju defekt tkiva, produæavaju se pomoÊni rezovi da bi se oslobodila poglavina i zatvorila u dva sloja ≤ u prvom sloju galeja, a u drugom koæa. U toku obrade se eksploriπe koπtani dio zida da ne postoji linija frakture kosti lobanje. Penetrantne rane lobanje Same frakture koπtanog dijela lobanje nemaju znaËaja ako nema primarnih i sekundarnih povreda moædane supstance. Sa druge strane, odsustvo frakture kostiju lobanje ne iskljuËuje povredu mozga, naroËito u mladih i djece. Kada je fraktura prisutna moæe se oËekivati intrakranijalni hematom, impresivna fraktura ili duboki poremeÊaj svijesti. Impresione frakture su obiËno nazubljene i razmrskane poπto je skalp otkriven. Na preglednim rendgenskim snimcima glave frakture koje se spuπtaju prema bazi lobanje nijesu jasne jer se mogu produæavati prema otvorima na bazi lobanje zahvatajuÊi izlaziπta nerava, piramide srednjeg uha, sitaste kosti i sinusa. Treba misliti o njihovim povredama kada postoje gubitak cerebrospinalne teËnosti u vidu rinoreje i otoreje, hematomi u obliku naoËara i hematomi u predjelu mastoidne kosti. Pregledu na CT-u mogu biti podvrgnuti pacijenti sa stabilnim vitalnim znacima. Podvrgavaju se pregledu prelomi lobanje, pacijenti sa poremeÊajem svijesti, znaci fokalnih ispada. Na ovaj naËin se mogu otkriti intrakranijalni hematom, destrukcija mozga, otok mozga. Uglavnom, krvarenje u mozgu moæe imati Ëetiri lokalizacije: ≤ ekstraduralni hematom pri povredi grana a. meningicae mediae pri povredi temporalne kosti.

ObiËno su povrπne rane mekih tkiva lica abrazije, posjekotine, razderotine nastale pri padovima, saobraÊajnim udesima. Za rane na licu je bitno da se izvede πto πtedljivija ekscizija nekrotiËnog tkiva, va enje stranih tijela, stakla, zemlje, pijeska pod uveliËavajuÊim staklom, a za rekonstrukciju se upotrebljava konac 6-0 kako bi ostali πto manje nakazni oæiljci. Pri veÊim laceracijama i defektima koæe se konsultuje plastiËni hirurg, naroËito pri povredi kapaka, regije nosa, uπne πkoljke, usana. Povrede dubljih struktura tkiva i kostiju treba uraditi kada je moguÊe u jednom aktu uz konsultaciju stomatohirurga.
RANE GLAVE

Rane mekog tkiva glave odnose se na poglavinu. Zasjekotine nastaju oπtrim predmetima, noæem, limom, staklom. Udar tupim predmetom zbog Ëvrste koπtane podloge stvara laceracije sa prskanjem koæe u vidu zvijezde. Povrede nastale rotacijom i striæenjem stvaraju rane u vidu skalpa sa odlubljivanjem poglavine od koπtane podloge. Penetrantne rane su najËeπÊe izazvane projektilima u cilju samoubistva ili ubistva. Penetrantne rane sa slamanjem koπtanog oklopa lobanje mogu da budu nanete jako zamahnutim predmetima: ËekiÊem, sjekirom i sl. Svi udari koje trpi lobanja prenose se na moædanu masu i od jaËine dejstva sile zavise moædana oπteÊenja. Za moædana oπteÊenja nije uslov da postoje frakture koπtanog dijela lobanje, ali je zapaæeno da se intrakranijalna krvarenja kod oËuvane

48

Urgentna i ratna hirurgija nakon ranjavanja javljaju se fokalni neuroloπki defekti i zavisno od oπteÊenja ne moraju biti praÊeni gubitkom svijesti do duboke prolongirane kome. Sekundarne povrede mozga Sem nastavka intrakranijalnog krvarenja i infekcije kao direktne posljedice traume, sekundarne lezije mozga su posljedica poveÊanog intrakranijalnog pritiska i oπteÊenja kardiovaskularnih i respiratornih centara. U poËetku se obiËno javljaju hiperkapnija, hipoksija, hipotenzija, dok intrakranijalna hipertenzija i ishemija izazivaju hipertenziju, bradikardiju, poremeÊaj ritma disanja, koji su loπi prognostiËki znaci. Cerebralna hipertenzija smanjuje kompresijom protok krvi kroz mozak. PoveÊan pritisak moæe da bude razlog hernijacije temporalnog reænja kroz tentorijum cerebeli. U toj regiji nastaje kompresija n. okulomotorijusa koja se manifestuje istostranom dilatacijom pupile. SliËne promjene mogu da nastanu i na kontralateralnoj strani. Pritisak na motorne zone mozga izaziva parezu na kontralateralnoj strani tijela ili nastaje nadraæaj ekstenzora sa rigiditetom nazvan "decerebracija". Za brzu orijentacionu procjenu moædanih povreda koristi se Glazgovska lestvica kome.
LITERATURA
Bailey´s H.: Edited Dudley H. Emergency surgery, WrightBristol, 1994. DragoviÊ M., GerziÊ Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje), Dan Design, Beograd, 1996. Mattox K. C., Moor E. F.: Trauma. Prentice Hall, California, 1988. Wiener S. L., Barett J.: Trauma management for civilian and military physicians. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1989.

Za ovaj hematom je klasiËno da ne postoji znatno oπteÊenje mozga i da poslije povrede nastane lucidni period, a nakon njega koma. Na skeneru se prikazuje kao soËivasta senka. Trepanacija burgijom otkriva ugruπak krvi, koji se evakuiπe; ≤ subduralni hematom je ËeπÊi i nastaje kao posljedica laceracije mozga i cerebralnih vena. Krv se skuplja u subduralnom prostoru i razliva se prateÊi konveksitet mozga. Kraniotomijom se odstranjuje koagulum krvi i postiæe hemostaza. Pojam hroniËnog subduralnog hematoma ËeπÊe se vi a u starijih ljudi i alkoholiËara koji imaju atrofiju mozga, πto olakπava nalaz prostora za krv. Znaci cerebralne kompresije nastaju nekoliko nedjelja ili mjeseci kasnije, kada hematom moæe da raste privlaËeÊi teËnost osmozom i kada uveÊava svoj volumen; ≤ subarahnoidalni hematom prati povrede mozga. Krv u subarahnoidalnom prostoru izaziva meningealne znake: glavobolja, rigidan vrat, fotofobija i iritabilnost. Tretman je konzervativan; ≤ intracerebralni hematom je posljedica povrede moædane mase, najËeπÊe frontalnog i temporalnog reænja. KliniËki i neuroloπki znaci zavise od regije lokalizacije. Veliki ekspanzivni hematom moæe da prodre u ventrikularni sistem. Akutni znaci nastaju zbog kompresije, koja se moæe pratiti preko skenera. Zbog ugroæenosti vitalnih funkcija uradi se evakuacija hematoma, dekompresija zajedno sa odstranjivanjem devitalizovanog moædanog tkiva. Ranjavanje moædane mase Povreda moædane mase zavisi od dejstva sile i njenog prenoπenja na mozak. Tako mogu nastati direktne penetrantne rane, koje su re e od zatvorenih povreda. Prenoπenje sile na moædanu masu daje efekte pomjeranja mase i istezanja. Neposredno

4
Urgentni plastiËnohirurπki postupci
Zoran TaËeviÊ
UVOD

Mada se specijalisti za plastiËnu i rekonstruktivnu hirurgiju, sa izuzetkom leËenja opekotina, uglavnom bave elektivnom hirurgijom, postoje situacije kada je potrebno u kratkom vremenskom periodu korigovati defekte koænog pokrivaËa i druge povrede mekih tkiva. Razlozi za to su sledeÊi: ≤ otvorena rana predstavlja put za razvoj infekcije, ≤ suπenje tkiva bez epitelnog pokrivaËa produbljuje defekt i zahteva potom ekstenzivniju rekonstrukciju, ≤ u izloæenim krvnim sudovima, nervima i tetivama moæe doÊi do ireverzibilnih promena, ≤ odloæena rekonstrukcija koænog pokrivaËa moæe rezultirati loπijim estetskim rezultatom. U razmatranju ovog problema su obuhvaÊeni sledeÊi postupci: standardni postupci za zatvaranje rana, postupci sa ranama posebnog oblika i svojstava i postupci sa ranama na nekim specifiËnim delovima tela.

did itd.), posle Ëega se rana ispira obilnim koliËinama fizioloπkog rastvora. »vrsta tela se vade pincetom, a potom se ËiπÊenje rane vrπi mlazom fizioloπkog rastvora pod pritiskom, iz πprica. Na taj naËin se uklanja 80% moguÊih izazivaËa infekcije. Potom se vrπi hirurπki debridman rane. Prema izgledu rane, prirodi njenog nastanka, kvalitetu okolnih tkiva, oËekivanom izgledu i funkcionalnim potrebama, kao i starosti i zanimanju pacijenta, pristupa se izboru naËina za njeno zatvaranje. Na raspolaganju stoji viπe moguÊnosti, koje navodimo iduÊi od prostih postupaka ka sloæenim: ≤ direktni πav ivica rane, ≤ upotreba slobodnih koænih transplantata, ≤ upotreba lokalnih reænjeva, ≤ upotreba udaljenih reænjeva, ≤ koriπÊenje tkivne ekspanzije.
DIREKTNI ©AV IVICA RANE

Standardni postupci zatvaranja rana
Postupak sa ranom podrazumeva detaljan pregled, ËiπÊenje, hirurπku obradu rane i najzad, njeno zatvaranje. »iπÊenje rane se obavlja nekim od neagresivnih dezinficijensa (asepsol, dezol, povidon-jo-

To je metoda izbora u sluËajevima sa minimalnim gubitkom ili bez gubitka tkiva. Neophodno je da rana bude Ëista, odnosno da je prethodno uraena hirurπka obrada rane. Rutinski je postupak, ali ima elemenata koji mogu poboljπati kvalitet buduÊeg oæiljka i uËiniti ga funkcionalno i estetski prihvatljivijim: ≤ rana se zatvara po slojevima, bez praznog prostora, ali treba izbeÊi πivenje masnog tkiva, ≤ koristiti πto manji broj πavova, ali postiÊi adekvatno priljubljivanje ivica rane, 49

50

Urgentna i ratna hirurgija nih principa i poπtovanje nekih pravila. To je bezbedna, tehniËki za izvo enje laka metoda sa velikim izgledom za uspeπan ishod. Indikacije za primenu slobodnih koænih transplantata su: ≤ Ëiste sveæe rane ili rane sa Ëistim granulacijama, ≤ rane koje se nalaze na neupadljivim delovima tela (ne na licu, vratu, πakama), ≤ rane kod kojih nisu ogoljene strukture (tetive, nervi, krvni sudovi, hrskavica, kost). Vrste transplantata se kreÊu od tankih koji zahvataju samo epiderm i deo papilarnog derma (Thiersch), zatim epiderm, papilarni derm i deo retikularnog derma razliËite debljine (Blair I i II) do pune debljine epiderma i derma (Wolfe) (sl. 4-1). Transplantati se uzimaju specijalnim noæevima ili operativnim maπinama (dermatomi), ali ako se njima ne raspolaæe, mogu se uzeti skalpelom ili æiletom. Koæa davajuÊe regije se zategne u svim pravcima, a hirurg testeriπuÊim pokretima seËiva uzima tangencijalno tanji ili deblji sloj koæe. Pri tome se moæe uzeti veÊi broj transplantata manje povrπine koji se na primajuÊoj regiji slaæu kao poπtanske marke, πto je tehnika kojom je Reverdin pre viπe od 100 godina i uveo transplantate koæe u kliniËku upotrebu. Wolfeovi transplantati se uzimaju isecanjem koæe noæem u æeljenoj veliËini, a potom se makazama uklanja sve potkoæno masno tkivo sa derma, jer oteæava prihvatanje transplantata. Pri tome treba imati u vidu da Êe izdvojena koæa biti znatno manja nego πto je bila na telu (elastiËna vlakna), ali Êe se potrebna veliËina lako dobiti razvlaËenjem na mestu aplikacije. Estetski znatno slabijeg kvaliteta, ali laki za uzimanje i upotrebu su Davisovi transplantati, kupastog oblika (sl. 4-1). Veoma su otporni na infekciju. Uzimaju se na taj naËin da se koæa povuËe kukicom uvis, a potom se ravno odseca. Takvi deliÊi koæe, koji u sredini imaju punu debljinu, a tanje se ka periferiji, slaæu se na ranu kao kaldrma, dok se davajuÊa regija svakog kupastog parËeta uπiva sa jednim ili dva πava. Zarastanje davajuÊih regija se postiæe previjanjem petoslojnim zavojem kod tankih koænih transplantata (Thiersch, Blaire), koji omoguÊava spontanu epitelizaciju sa ivica rane i iz koænih adneksa, a direktnom suturom ili tankim koænim transplantatima u sluËaju Wolfeovih transplantata. Petoslojni zavoj se dræi dve do tri nedelje, menja se samo ako

≤ πavovi se postavljaju πto bliæe ivici rane, ali dovoljno daleko da se tkivo ne rascepi (πto se viπe tkiva uhvati u πav, veÊa je ishemija), ≤ koristiti po moguÊstvu atraumatski πav debljine 3-0, 4-0 ili 5-0. Najbolji su najlon ili polipropilen, jer izazivaju najmanju reakciju tkiva, ≤ πavovi se skidaju πto je moguÊe ranije imajuÊi u vidu debljinu koæe i prokrvljenost tkiva na mestu πava. Sem ovih standardnih saveta za svaku ranu, s obzirom na to da je reË o zatvaranju rane nastale kao posledica nesreÊnog sluËaja, treba imati u vidu joπ i sledeÊe faktore: ≤ rane sa razmakom me u ivicama veÊim od 5 mm verovatnije Êe imati πirok oæiljak, ≤ rez koji je u neskladu sa statiËkom i dinamiËkom tenzijom koæe rezultiraÊe loπijim izgledom, ≤ u rana sa nepravilnim ivicama ne treba ærtvovati vitalna tkiva isecanjem i pretvaranjem rane u ranu pravih ivica, veÊ treba rekonstruisati ranu i sa nepravilnim ivicama, ≤ upozoriti pacijenta da Êe pravi izgled oæiljka biti jasan tek za 3≤4 meseca, a da Êe posle 6≤12 meseci biti moguÊe njegovo poboljπanje u sluËaju potrebe primenom „Z” i „W” plastika od strane plastiËnog hirurga.
UPOTREBA SLOBODNIH KOÆNIH TRANSPLANTATA

U sluËajevima velikih defekata koænog pokrivaËa, transplantacija koæe je metoda izbora. Mada takvo leËenje spada u domen rada plastiËnog hirurga, mogu je obaviti i opπti hirurzi uz poznavanje osnov-

Thiersch Blaire Davis Wolfe

Sl. 4-1. Transplantati koæe, njihova debljina i oblik.

4 provlaæi, a po skidanju je povrπina najËeπÊe veÊ epitelizovala. Transplantati se na davajuÊoj regiji mogu uπivati, mada je to re e potrebno. Ipak, mora im se obezbediti mirovanje i Ëvrsta priljubljenost uz podlogu, πto se najËeπÊe postiæe zavojem. Ukoliko je primajuÊa regija dovoljno prokrvljena i nema infekcije, do prihvatanja transplantata i njegove relativne uËvrπÊenosti za podlogu dolazi veÊ za 48 sati. Pet dana po operaciji je transplantat prokrvljen i ima ljubiËast, lividan izgled, dok Êe boja normalne koæe biti postignuta za 2≤3 nedelje.
UPOTREBA LOKALNIH REÆNJEVA

Urgentni plastiËnohirurπki postupci

51

Sl. 4-2a. KlizajuÊi reæanj.

Sl. 4-2b. Rotacioni reæanj.

Sl. 4-2c. Transpozicioni reæanj.

Sl. 4-2d. Interpozicioni reæanj.

Reæanj (lat. lobus; engl. flap) predstavlja deo jednog ili viπe spojenih tkiva koji je delimiËno odvojen od normalne okoline i premeπten na drugo mesto. Akcenat je na delimiËnom odvajanju, koje reæanj razlikuje od slobodnog transplantata. Na taj naËin tkivo zadræava deo svoje vaskularne potpore. Suπtina hirurgije reænjeva je u postizanju maksimalne pokretljivosti tkiva uz odræavanje njegove vitalnosti. Svaki reæanj se sastoji od pokretnog dela tkiva koji se koristi za pokrivanje defekata (reæanj u uæem smislu) i dela kojim je vezan za okolinu i preko koga se ishranjuje, koji je oznaËen kao baza, peteljka reænja. Vaskularizacija, osnosno ishrana reænja moæe biti: ≤ od subdermalnog vaskularnog pleksusa, koji nastaje od perforantnih grana segmentalnih arterija. U tim sluËajevima krvni dotok nije definisan, te govorimo o nasumiËnoj (random pattern) vaskularizaciji. Takvi reænjevi su ograniËeni u obliku i veliËini prokrvljenoπÊu regiona tela na kome se formiraju; ≤ od segmentalnog, definisanog krvnog suda, kada je omoguÊen znatno pokretljiviji i duæi reæanj u odnosu na πirinu baze. To su aksijalni reænjevi (npr. Ëeoni reæanj, baziran na a. temporalis superficialis, deltoido-pektoralni reæanj na perforantnim granama a. mammariae internae itd.). Reænjevi se koriste na mestima gde je vaskularizacija slaba, te se transplantati ne mogu prihvatiti, zatim gde treba pokriti vaæne strukture (krvni sudovi, nervi, tetive, hrskavica bez perihondrijuma i kost bez periosta), u pregibnim regijama, na mestima

koja su izloæena pritisku i traumi i, najzad, na mestima gde je vaæan estetski rezultat. Estetski rezultat je posledica punoÊe i kvaliteta koæe koji odgovara nedostajuÊoj, kao i prisustva adneksa, πto sve razlikuje reæanj od transplantata. Reænjevi sa nasumiËnom ishranom, zavisno od oblika i tehnike pokrivanja defekta, mogu biti: klizajuÊi, rotacioni, transpozicioni i interponirajuÊi, a mogu se i kombinovati (sl. 4-2 a, b, c, d). Pravilno planiranje reænja, obiËno dovodi do njegovog brzog zarastanja i pokrivanja defekta. Ukoliko postoje problemi sa vaskularizacijom, on u prvo vreme moæe biti lividan, edematozan. Njegovo preæivljavanje se obezbe uje elevacijom dela tela na kome se nalazi i davanjem antiagregacionih medikamenata (acetil-salicilna kiselina). Vremenom dolazi do urastanja krvnih sudova iz okoline, Ëime se poboljπava ishrana reænja i obezbe uje definitivno preæivljavanje. U sluËaju da reæanj i pored primenjenih mera pati, bolje je prevenirati njegovo nekrotiziranje vraÊanjem na poloæaj sa koga potiËe u toku nedelju dana. To je takozvano „odlaganje” reænja (delay), kojim se postiæe navikavanje reænja na redukovano snabdevanje krvlju. Posle reËenog vremena, daleko je veÊa verovatnoÊa da Êe reæanj na æeljenom mestu biti bez vaskularnih problema. Pri πivenju treba imati na umu da se hvata πto manje tkiva na strani reænja, jer to doprinosi boljoj prokrvljenosti na ivicama koje su i tako najugroæenije u smislu ishrane. Konci se uobiËajeno skidaju posle dve nedelje izuzev u velikih reænjeva sa velikom tenzijom, kada se to vreme moæe produæiti

52

Urgentna i ratna hirurgija
RANE KOJE IMAJU IZGLED SLOVA C, V I U

do tri nedelje. Reænjevima na licu se usled dobre vaskularizacije konci mogu skidati i pre 10. dana.
UDALJENI REÆNJEVI I EKSPANZIJA TKIVA

Udaljeni reænjevi i njihova primena, kao i koriπÊenje sredstava za ekspanziju tkiva i sledstvenu rekonstrukciju defekata, spadaju striktno u domen specijaliste za plastiËnu i rekonstruktivnu hirurgiju koji se time bavi. Takvi se zahvati vrπe na mestima koja poseduju potrebnu opremu (operativni mikroskop, instrumenti, ekspanderi itd.). Indikacije za slobodno prenoπenje tkiva (udaljeni reænjevi) mikrohirurπkom tehnikom su: ≤ defekti tkiva koji premaπuju lokalno raspoloæiva donorna tkiva, ≤ potreba za dobro prokrvljenim tkivima, ≤ sloæene rekonstrukcije koje zahtevaju viπe tkiva (npr., miπiÊ i kost). Ekspanzija tkiva je dugotrajan proces, pri Ëemu se jednim operativnim zahvatom implantira tzv. ekspander ispod koæe koju treba uveÊati, a sa osnovom na neku kost (npr., ispod koæe glave i kostiju lobanje). Preko specijalne valvule se u komoru ekspandera ubrizgava fizioloπki rastvor u intervalima 3 do 14 dana, pri Ëemu se ekspander puni i rasteæe koæu. Kada se tkivo istegne dovoljno da pokrije æeljeni defekt, izvodi se druga operacija, kojom se uklanja ekspander, a dobijeni viπak tkiva koristi za rekonstrukciju. Preventivno davanje antibiotika prilikom zatvaranja rana se izbegava, izuzev kod: ≤ rana duæih od 5 cm, ≤ veoma zaga enih rana i ≤ sluËajevima kada je od povre ivanja do obrade proπlo viπe od 6 sati

Ovakve rane Ëesto nastaju pritiskom ili udarcem po koæi ispod koje je kost. Na taj naËin nastaju rane oblika reænja Ëiji je izgled po zarastanju loπ. Deo tkiva sa konkavne strane rane biva izdignut u odnosu na konveksnu stranu. Postoji viπe teorija zaπto se to deπava, a najverovatnije je da je to posledica kontrakcije oæiljka. U primarnoj obradi se delimiËno korekcija moæe uraditi paæljivim pribliæavanjem ivica i niveliranjem derma i potkoæe. Izgled ovih rana moæe po isteku najmanje πest meseci od zarastanja rane popraviti plastiËni hirurg primenom „Z” ili „W” plastika. Te procedure se ne izvode primarno zbog ishemije tkiva Ëija je vitalnost smanjena.
AVULZIJE KOÆE

To su povrede koje se obiËno javljaju pri radu sa maπinama u poljoprivredi ili u fabrikama. Neki rotacioni deo zahvata koæu ili kosmati deo koæe i otkida ih u potpunosti. NajËeπÊa su skalpiranja, pri Ëemu kaiπnik zahvata dugu kosu koja nije pokrivena i tom prilikom otkida koæu na nivou rastresitog tkiva izme u aponeuroze (galeja) i periosta (perikranijum). Ukoliko postoje moguÊnosti za replantaciju mikrohirurπkim putem, rezultati su dobri, a kosa ponovo poËinje da raste posle nekoliko meseci. Ukoliko nema moguÊnosti za takvu replantaciju, onda otkinuti deo treba dobro oprati, trimovati ga na nivo koæe (do derma) i pokuπati njegovu replantaciju, kao slobodni graft pune debljine koæe. Pri tom, pacijentu dati sredstva za spreËavanje progresivne vaskularne nekroze, antiagregacione lekove i antibiotike. Alternativno reπenje je aplikacija tankih koænih transplantata i preporuka za noπenje perike.
UJEDNE RANE

Rane posebnog izgleda
Iako su ove rane male, njihovo zarastanje moæe dovesti do nezadovoljavajuÊih rezultata. Eventualne greπke u primarnoj obradi kod njih mogu imati znaËajne posledice po izgled i sposobnost pacijenta, te treba izbeÊi da ih obra uje i zaπiva najmanje iskusan Ëlan hirurπke ekipe, πto je inaËe Ëest sluËaj.

Rane nastale ujedom se odlikuju gnjeËenjem i cepanjem tkiva kojima je pridruæen visok rizik razvoja infekcije. Ujed moæe biti lokalizovan na bilo kojem delu tela, a moæe nastati od Ëoveka ili æivotinje. Ujedi od strane Ëoveka inokuliraju u ranu brojne mikroorganizme, gram-pozitivne i gram-ne-

4 gativne, aerobe i anaerobe. NajËeπÊe su prisutni Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus i fuziformne bakterije. Ukoliko je ujed na πaci, infekcija je ËeπÊa nego na drugim regionima tela. Interesantno je da je inficiranje HIV virusom na ovaj naËin od zanemarljivog znaËaja, jer je koncentracija virusa u pljuvaËki veoma mala. Vaæan je element u razvoju infekcije vreme proteklo od povrede do hirurπke obrade. Ukoliko se ona obavi u periodu do 24 Ëasa, daleko je bolja prognoza u odnosu na kasnije obrade. Ranu je potrebno obilno isprati dezinficijentnim sredstvom, detaljno eksplorisati u smislu povrede dubljih struktura i eventualnog prisustva stranog tela, isprati fizioloπkim rastvorom i zavisno od izgleda rekonstruisati i primarno zatvoriti. Rane na πaci se ne zatvaraju primarno, veÊ odloæeno, kada se utvdi odsustvo infekcije (za tri do pet dana). Ukoliko postoje znaci infekcije, pristupa se ispiranju, debridmanu i previjanju uz elevaciju radi smanjenja edema. Odloæeni πav se stavlja kada se znaci infekcije smire. ProfilaktiËko davanje antibiotika je potrebno, i to u trajanju tri do pet dana. U sluËaju infekcije se daju antibiotici po antibiogramu, a do rezultata se mogu davati kombinacija ampicilina i penicilina rezistentnog na penicilinazu ili cefalosporini druge generacije. Ujedi od strane æivotinja na naπem terenu nastaju uglavnom od pasa, maËaka, konja i svinja. Ujed se sastoji od ubodnih rana, laceracija i avulzija. Posledice su, pored ozlede struktura, infekcija i ruæan oæiljak. Pored davanja tetanusa ovde se mora uzeti u obzir i besnilo i misliti na zaπtitu. Obrada ukljuËuje obilno ispiranje, debridman i rekonstrukciju. Ukoliko hirurg nije siguran u adekvatnu obradu, odloæeni πav za tri do pet dana predstavlja zadovoljavajuÊu meru zaπtite. Kod rana na πakama je ovo pravilo. Ubodne rane i laceracije manje od 2 cm duæine je bolje ostaviti da zarastaju per secundam intentionem. Antibiotska zaπtita je potrebna, ali samo kao dopuna hirurπkoj obradi. ObiËno su dovoljni penicilin V ili tetraciklini.
TRAUMATSKA TETOVAÆA

Urgentni plastiËnohirurπki postupci

53

nicima ili saobraÊajnim udesima, pri grebanju, trenju ili abraziji mogu rezultirati trajnim prebojenjem derma u manjoj ili veÊoj meri. Ukoliko se odmah ne uklone, ovi obojeni deliÊi materija razne prirode bivaju organizovani u dermu, πto je oznaËeno kao traumatska tetovaæa. Kasnije uklanjanje se moæe izvesti samo uz formiranje oæiljka na datom mestu koji je upadljiviji od primarne ozlede. Tretman obuhvata pranja i obilno ispiranje rane dezinficijensom i fizioloπkim rastvorom. Krupniji deliÊi se vade pincetom ili iglom. Posle ispiranja mlazom (jet) fizioloπkog rastvora iz πprica i debridmana, rana se moæe zatvoriti. U sluËaju abrazije, po pranju i ispiranju rane i davanju anestezije se deliÊi mogu najefikasnije ukloniti Ëetkom (bilo hirurπkom za pranje ruku, bilo Ëetkicom za zube). Po zavrπenom ËiπÊenju se rana obilno ispira fizioloπkim rastvorom, suπi i ostavlja otvorenom. Na povrπinu se aplikuje neka antibiotska mast. Pacijentu se savetuje ponavljanje postupka (pranje bez Ëetke i stavljanje masti) tri do Ëetiri puta na dan u toku pet dana, a rana spontano zarasta do 20 dana. U sluËaju da su deliÊi utisnuti dublje u tkiva i da se ne mogu ukloniti na opisane naËine moæe se pristupiti radu sa dermabraderom (aparat sa rotirajuÊim kamenovima razne finoÊe) ili Ëak i æiËanom Ëetkicom kojima se, iako grubo, uklanjaju tela pre nego πto urastu u tkivo.

Rane posebnih lokalizacija
U ovoj grupi je obra eno zbrinjavanje rana na onim delovima tela gde dovode do znaËajne disfiguracije i promene izgleda povre enog, koje, iako su male, oπteÊuju funkciju ili imaju oteæano zarastanje. SpecifiËnost postupka sa ranama u odre enom broju sluËajeva ipak ne omoguÊuju optimalan rezultat. To je posledica kontrakcije oæiljka, koja se odvija i do πest meseci po zbrinjavanju rane. Neophodno je stoga upozoriti pacijenta da Êe eventualna dodatna korekcija od strane specijaliste za plastiËnu i rekonstruktivnu hirurgiju biti moguÊa po isteku tog vremena. Korekcija predstavlja elongaciju oæiljka primenom jednostruke ili multiple „Z” plastike.

Rane koje utiskuju prljavπtinu sa okoline tela ili odeÊe, rane nanete eksplozijom, povrede u rud-

54

Urgentna i ratna hirurgija
RANE OBRVA I O»NIH KAPAKA

Pri obradi rana u predelu obrva treba imati na umu da se one nikada ne briju, jer predstavljaju vaænu oznaku za precizno uπivanje rane. Ukoliko su ivice rane devitalizovane, debridman se u predelu obrve izvodi ukoso u pravcu rasta dlaka da bi se izbegla bezdlaka, upadljiva povrπina. OËni kapci se sastoje po dubini od koæe (najtanje na telu), potkoæe, miπiÊa (m. orbicularis oculi), tarzalne ploËice i konjunktive. Gornji kapak je pokretniji i znaËajniji za funkciju zatvaranja i zaπtite oka. Svaka povreda kapaka treba da pobudi sumnju i na povredu oka. Ukoliko je to sluËaj, neophodno je najpre leËiti oko, a tek potom korigovati povredu kapka. Za vreme rada korneja mora biti saËuvana od suπenja, πto se postiæe ponavljanim ukapavanjem fizioloπkog rastvora na povrπinu oka. Ukoliko je povreda paralelna rubu kapka, πav se moæe izbeÊi, a rana Êe zarasti minimalnim oæiljkom. Svaki drugi pravac rane zahteva pribliæavanje ivica koæe, najbolje sintetiËkim neresorptivnim monofilamentom 5-0. ©avovi se skidaju Ëetvrtog dana. Ukoliko rascep zahvata i ivicu kapka, velika je verovatnoÊa da Êe kontrakcija oæiljka dovesti do skraÊenja kapka na tom mestu. DelimiËna avulzija kapka, do 1/4 celokupne πirine, moæe se korigovati direktnom suturom. VeÊi defekti se rekonstruiπu specijalnim tehnikama. Pri tome postoje pravila, od kojih je najvaænije da se donji kapak moæe koristiti za rekonstrukciju gornjeg, ali da se donji kapak rekonstruiπe iskljuËivo drugim tehnikama, nikad ne oπteÊujuÊi gornji, koji je, kao πto je reËeno vaæniji za oËuvanje oka. Svi ti zahvati se izvode u specijalizovanim ustanovama. Pri povredi svih slojeva kapka, odnosno potpunoj laceraciji, πivenje se mora izvesti u tri sloja. a) Koæa i potkoæa se πiju neresorptivnim monofilamentom 6-0, pojedinaËnim πavovima; b) miπiÊ se πije na isti naËin, resorptivnim materijalom 6-0; c) konjunktiva i tarzus se πiju kao i miπiÊ, ali tako da Ëvorovi budu sa strane ka miπiÊu, da bi se izbeglo grebanje roænjaËe. Konci se sa koæe skidaju Ëetvrtog dana.
RANE NOSA

Sluzokoæa i hrskavica se πiju resorptivnim πavovima, a koæa neresorptivnim monofilamentom, svi debljine 5-0, i to pojedinaËno. Posebnu opasnost predstavlja pojava hematoma septuma. Manifestuje se plavilom i otokom sa jedne ili obe strane septuma. Evakuacija se vrπi iglom ili incizijom, a hemostaza se potom vrπi kompresijom septuma prednjom tamponadom. U sluËaju da hematom perzistira, moæe se inficirati, a i bez toga moæe dovesti do resorpcije septalne hrskavice i tzv. „sedlastog nosa”. Ukoliko do e do avulzije dela nosa, najbolja je replantacija, ako za to ima moguÊnosti, a ukoliko nema, kasnija rekonstrukcija zavisiÊe od prirode i izgleda defekta.
RANE USANA

Usne su izuzetno dobro prokrvljene (m. orbicularis oris), tako da u sluËaju ranjavanja profuzno krvare. Po svojoj prirodi, rane mogu biti razderotine koje zahvataju samo koæu ili sve slojeve ili avulzije delova usne. Kod avulzije treba znati da do 1/3 celokupne πirine usne moæe biti ærtvovano, a rana zaπivena direktnom suturom. To se naroËito odnosi na donju usnu, dok gornja, zbog anatomske specifiËnosti tzv. „Kupidonovog luka”, zahteva preciznu rekonstrukciju i delova u sredini usne. ©ivenje usne se tako e izvodi po slojevima (tri sloja), imajuÊi u vidu oznake kao πto su granica koæe i vermiliona i vermiliona i sluzokoæe. Mukoza se πije 5-0 resorptivnim πavom, miπiÊ tako e resorptivnim 4-0, a koæa sa 5-0 ili 6-0 neresorptivnim materijalom, sve pojedinaËnim πavovima.
RANE SPOLJNOG UVA

Ove rane mogu zahvatiti koæu, hrskavice, sluzokoæu, jedan, dva ili sva tri sloja zajedno.

Ove povrede se mogu manifestovati kao hematom ili su posredi otvorene povrede: laceracija, delimiËna ili potpuna avulzija. Hematom se javlja izme u hrskavice i perihondrijuma. Ukoliko se ne drenira, organizuje se i dovodi do pojave neohrskavice i deformiteta uπne πkoljke, koja postaje zadebljana i smanjena („boksersko uvo”). Drenaæu treba uraditi u okviru 72 Ëasa od razvoja hematoma i ponavljati je po potrebi, jer

4 postoji tendencija ka ponovnom ispunjavanju jednom formiranog prostora serosangvinolentnim eksudatom. Laceracije treba uπiti pojedinaËnim 6-0 neresorptivnim monofilamentom sa πto manjim brojem πavova i to tako da oni prolaze i kroz koæu i kroz hrskavicu. U sluËaju kidanja lobule povlaËenjem minuπe, rana se πije direktno po osveæenju ivica. Avulzija koæe se koriguje pokrivanjem defekta slobodnim koænim transplantatom ako je oËuvan perihondrijum, a ukoliko ga nema ≤ lokalnim koænim reænjem. Ukoliko povreda dovede do otkidanja dela uπne πkoljke, moæe se pokuπati replantacija mikrohirurπkom tehnikom. Ako za takav zahvat nema moguÊnosti, treba na preostalom delu πkoljke uπiti koæu medijalne i lateralne strane, a hrskavicu otkinutog dela preparirati, ukloniti sa nje koæu i potom je implantirati pod koæu lobanje na mestu gde se normalno nalazila ili bilo gde na telu. Tako Êe hrskavica biti oËuvana za kasniju rekonstrukciju, πto Êe u velikoj meri olakπati tu operaciju.
RANE VRHOVA PRSTIJU

Urgentni plastiËnohirurπki postupci

55

Vrhovi prstiju su najËeπÊe povre ivani delovi πake. Povrede se mogu grupisati u delimiËnu amputaciju, koja zahvata samo koæu i pulpu, istu takvu povredu, ali sa izloæenom kosti, povrede perionihijuma i lom distalne falange. Pri odluci za vrstu rekonstruktivne intervencije moraju se imati u vidu starost, pol, zanimanje, kao i koja je dominantna πaka povre enog, a tako e i koji je prst u pitanju. U sluËaju delimiËne amputacije vrha koja zahvata samo koæu i pulpu, mada su mnogobrojne intervencije moguÊe, najbolje je previjanje do spontanog zarastanja i epitelizacije iz okoline. Kod dece su i estetski i funkcionalni rezultati postignuti ovakvom terapijom izvanredni, a i kod odraslih imaju bolji rezultat u odnosu na primenu slobodnog koænog transplantata ili reænja. Ukoliko je kost eksponirana, kod dece mla e od 12 godina se primenjuje isti postupak kao i kod neeksponirane, i to sa dobrim rezultatom. Kod dece mla e od 2 godine moæe se Ëak replantirati odseËeni

deo kao kompozitni graft. Mikrohirurπka replantacija kod odraslih je moguÊa ako za to postoje uslovi. Ukoliko takvih uslova nema, uklanjanje eksponiranog dela kosti omoguÊuje zarastanje per secundam intentionem sa zadovoljavajuÊim rezultatom. Povrede perionihijuma obuhvataju povrede pri kojima se javlja subungvalni hematom, manji ili veÊi, zatim avulzija leæiπta nokta i matriksa i najzad povrede nokta udruæene sa prelomom distalne falange. Mali hematom je vrlo bolan, a tretira se buπenjem nokatne ploËe sa otvorom dovoljno velikim da se obezbedi trajna drenaæa (usijani vrh spajalice, npr.). Veliki hematom zahteva dizanje nokatne ploËe i ispiranje hematoma. Istom prilikom se eksploriπe leæiπte nokta i u sluËaju laceracija, one se πiju hromiranim ketgutom 7-0, pojedinaËnim πavovima. Po uklanjanju hematoma i eventualnom πivenju leæiπta vraÊa se dignuta nokatna ploËa na svoje mesto, poπto je u njoj probijen otvor za dalju drenaæu. Ona igra ulogu sredstva za imobilizaciju i zaπtitu leæiπta i πtiti ga do izrastanja nove nokatne ploËe (1 do 3 meseca). Ukoliko je ploËa uniπtena, leæiπte se zavija neadherentnom gazom i dalje tretira na uobiËajen naËin do zarastanja. Prelom distalne falange zarasta bez problema jer nema sila koje odvlaËe fragmente. Nokatna ploËa sluæi kao imobilizaciono sredstvo, a ukoliko je nema, moæe se iskoristiti Kirschnerova igla za fiksaciju. Imobilizacija se dræi 10≤14 dana.
RANE POTKOLENICA

Ove rane, bilo kao laceracije, bilo kao avulzije sporo zarastaju, πto je posledica oslabljene vaskularizacije date regije. Usled atrofije i reËene slabe prokrvljenosti koæe, i relativno male povrede dovode do potpunog ili delimiËnog otkidanja tkiva. U sluËaju potpunog otkidanja dela koæe koji po veliËini prelazi 500 cmm defekt se mora nadoknaditi slobodnim koænim transplantatom. Ukoliko je doπlo do delimiËnog otkidanja i formiranja traumatskog reænja, ranu treba hirurπki obraditi i obilno je isprati, a koæu vratiti na mesto pripadanja. Pri tome je ne treba zatezati sa ciljem da se pokrije nastali defekt, jer Êe u tom sluËaju najverovatnije ceo taj reæanj nekrotisati. Zato se ona raspore uje po rani u koliËini koju

56

Urgentna i ratna hirurgija
LITERATURA
Georgiade N. G., Georgiade G. S., Riefkohl R., Barwick W. J.: Essentials of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery: Williams & Wilkins, Baltimore, 1987. Grabb W. C., Smith J. W.: Plastic Surgery; Little Brown and Co, Boston, 1979. Jurkiewicz M. J., Krizek T. J., Matheu S. J., Aryan S.: Plastic Surgery ≤ principles and practice; C. V. Mosby Co., St. Louis, 1990. Tintinally J. E., Ruiz E., Krome R.L.: Emergency Medicine≤ a Comprehensive Study Guide, Fourth Edition, Mc Grow Hill Co., New York, 1996.

pokriva, bez πivenja. Eventualno se mogu koristiti trake za fiksiranje (steristrip) ili se samo zavija. Preostali deo defekta se ostavlja da zaraste epitelizacijom ako je mali (do 200 cmm), a ako je veÊi, treba koristiti slobodni transplantat za pokrivanje. Veoma su vaæni rana mobilizacija ovih pacijenata i vo enje normalnog æivota. Na taj naËin se preveniraju venski poremeÊaji i zavisnost od okoline, koja ima svoje reperkusije na psihiËko stanje takvih pacijenata.

5
Rane od projektila vatrenog oruæja
Milomir TodoriÊ

Rane izazvane projektilima streljaËkog oruæja
Prvi medicinski opis rane od ruËnog vatrenog oruæja dao je 1460. godine Heinrich von Pholspojnt, mada je to oruæje prvi put upotrebljeno 1346. godine u bici kod Crécyja u Francuskoj za vreme Stogodiπnjeg rata. Rana nastaje dejstvom projektila izbaËenog iz cevi vatrenog oruæja barutnim gasovima usled naglog sagorevanja barutnog punjenja. Stalnim usavrπavanjem doπlo se do savremenog streljaËkog malokalibarskog vatrenog oruæja koje je, uglavnom, automatsko, poluautomatsko ili snajpersko. Prema kalibru zrna (najveÊi preËnik zrna izraæen u milimetrima) svrstano je u dve osnovne grupe ≤ kalibar 7,62 mm i kalibar 5,56 mm ≤ mada postoje i manji kalibri (5,45 mm) kao i veÊi (do 11 mm). Municija za ova oruæja sastoji se od serijski proizvedenih metaka a svaki metak je komponovan od 4 elementa: Ëaure, barutnog punjenja, inicijalne kapisle i zrna. Opaljenje metka nastaje udarom igle u inicijalnu kapislu, πto dovodi do naglog sagorevanja barutnog punjenja, a snaæni potisak barutnih gasova izbacuje zrno iz cevi. Deo barutnih gasova kod automatskog i poluautomatskog oruæja koristi se za izbacivanje Ëaure opaljenog metka napolje i ubacivanje novog metka u cev (automatsko repetiranje). Sve se ovo automatski ponavlja dok je prst pritisnut na okidaËu (rafalna paljba) ili ponovnim pritiskanjem prsta na okidaË (pojedinaËna paljba).

UobiËajeni naziv za projektil streljaËkog vatrenog oruæja je zrno i od njega se traæi da ispuni tri osnovna zahteva: zadovoljavajuÊi domet, preciznost pogotka i sposobnost dobre penetracije u pogo eni cilj. Otuda idealan projektil treba da ima sledeÊe karakteristike: ≤ dobar balistiËki izgled, ≤ veliku gustinu popreËnog preseka (πto veÊa masa u πto manjoj zapremini), ≤ veliku poËetnu brzinu i ≤ sposobnost duboke penetracije u cilj. Za zrna bræa od zvuka ( preko 340 m/s), koja su u letu stabilizovana obrtanjem oko svoje longitudinalne osovine, πto se postiæe iælebljenjem cevi vatrenog oruæja, najbolji je izduæeni oblik, uπiljenog vrha sa πto manjom penetrirajuÊom povrπinom (povrπina popreËnog preseka) u pravcu leta, Ëime se postiæu najbolja aerodinamiËna svojstva. Za pravljenje zrna najËeπÊe se koristi olovo zbog svoje velike gustine (specifiËne teæine). Me utim, zbog svoje mekoÊe olovno zrno se ne moæe izbaciti brzinom veÊom od 600 m/s jer se lako deformiπe i dezintegriπe, πto mu daje loπa balistiËka svojstva. Otuda sluæi samo za izradu sræi zrna koje se onda presvlaËi koπuljicom od otpornijeg materijala, najËeπÊe bakra ili neke njegove legure. Po odredbama Æenevske konvencije sva zrna predvi ena za upotrebu u vojne svrhe moraju da budu u celini presvuËena koπuljicom da bi se spreËila brza deformacija i fragmentacija pri poga anju cilja, πto bi izazvalo veoma teæak lokalni razorni efekat na tkiva i organe, tzv."dum-dum" efekat. 57

58

Urgentna i ratna hirurgija Retardacione sile (sile otpora) teæe da zaustave kretanje projektila kroz tkiva i one su upravo proporcionalne povrπini popreËnog preseka zrna, kvadratu njegove brzine i stepenu gustine sredine koju zrno penetrira a obrnuto proporcionalne masi projektila. Osobine tkiva a naroËito njihova gustina (specifiËna teæina), kohezivnost, sadræaj vode i elastiËnost znatno utiËu na retardaciju projektila, tako da je njegov razorni efekat upravo proporcionalan gustini, sadræaju vode i kohezivnosti a obrnuto proporcionalan elastiËnosti pogo enih tkiva. Razorni potencijal projektila najbolje se moæe izraziti koliËinom kinetiËke energije (KE) kojom projektil raspolaæe pri impakciji u tkiva. Iz formule KE = 1/2 mV2 vidi se da brzina projektila (V) uËestvuje kvadratom svoje veliËine, dok masa projektila (m) uËestvuje prostom veliËinom. Otuda se smanjivanjem mase a poveÊanjem brzine zrna moæe postiÊi ubojitiji efekat, za πta je najbolji primer ameriËka puπka M-16, kalibra zrna 5.56 mm, mase 3,56 g a poËetne brzine zrna od oko 1000 m/s. Rane od ovih zrna vi ene u vijetnamskom ratu svojom destruktivnoπÊu iznenadile su sve hirurge. U mnogim dobro zamiπljenim i izvedenim eksperimentima i istraæivanjima dokazana je velika korelacija izme u stepena oπteÊenja tkiva i koliËine predate kinetiËke energije zrna tkivima u toku penetracije, tako da je ta predata kinetiËka energija koja se naziva i „transfer energije” ili „energetski depozit” u tkiva faktor koji je direktno proporcionalan stepenu oπteÊenja tkiva. Ovaj transfer kinetiËke energije zrna u tkiva moæe se izraËunati po formuli TE=1/2 mVu2 ≤ mVi2, gde je „m” masa projektila, „Vu” ulazna brzina projektila u tkiva a „Vi” izlazna brzina. Ukoliko zrno nije napustilo cilj (ustrel), sva njegova raspoloæiva kinetiËka energija je predata tkivima. Projektil oπteÊuje tkiva na dva naËina: ≤ direktnim dejstvom u formi fiziËkog agensa, πto dovodi do rezanja, cepanja i gnjeËenja tkiva, i ≤ indirektnim dejstvom putem fenomena πoknog talasa i dejstvom privremene πupljine (kavitacija). U momentu prodora u tkiva, zrno stabilizovano rotacijom oko svoje longitudinalne osovine nastavlja da penetrira kroz tkiva vrhom napred. Me utim, poπto tkiva imaju preko 800 puta veÊu gustinu (specifiËnu teæinu) od vazduha, to Êe i sile otpora u

Ovaj efekat je zapaæen u drugoj polovini XIX veka kada su engleski kolonijalni vojnici protiv pobunjenika u indijskoj provinciji zvanoj Dum-Dum upotrebljavali puπËanu municiju sa zrnima koja su bila dopola presvuËena koπuljicom a vrh je bio mek (olovni), tako da su se brzo deformisala ili fragmentisala pri poga anju cilja, πto je dovodilo do veoma izraæenog razornog efekta na tkiva i organe i velikih patnji ranjenih. Zbog toga je odredbama Haπke deklaracije 1898. godine zabranjena upotreba ovih zrna u vojniËke svrhe. Brzina zrna zavisi od snage barutnog punjenja, teæine zrna i njegovih aerodinamskih osobina. NajveÊa poËetna brzina projektila koja se moæe postiÊi primenom barutnog punjenja iznosi oko 2100 m/s. Prema poËetnim brzinama, tj. brzinama merenim neposredno po napuπtanju cevi vatrenog oruæja, ispaljeni projektili se dele na: ≤ projektile male poËetne brzine (do 360 m/s), ≤ projektile srednje poËetne brzine (360≤750 m/s) i ≤ projektile velike poËetne brzine (preko 750 m/s). Velika veÊina savremenih vojniËkih puπaka (snajperske, poluautomatske i automatske) ima veliku poËetnu brzinu, dok malu i srednju poËetnu brzinu poseduju piπtolji, revolveri, automati i sl. Kretanje zrna podleæe zakonima balistike a balistika je nauka koja prouËava zakonomernost kretanja projekila od momenta lansiranja (opaljenja) pa do zaustavljanja. Deli se na unutraπnju balistiku (prouËava kretanje projektila kroz cev oruæja), spoljaπnju balistiku (prouËava kretanje projektila kroz spoljnu sredinu) i terminalnu balistiku (prouËava kretanje zrna kroz cilj i njegovu konaËnu sudbinu). „Balistika rane” je pojam koji su u medicinsku terminologiju uveli 1935. godine French i Callender da oznaËe deo terminalne balistike koja se odnosi na kretanje projektila kroz tkiva i predstavlja interakciju projektila i tkiva. Strelna rana nastaje kao posledica sudara disruptivnih sila koje nosi projektil i retardacionih sila koje poseduje tkivo pri Ëemu disruptivne sile imaju takav intezitet da su u stanju da prekinu kontinuitet tkiva. Najvaæniji faktori koji doprinose snazi disruptivnih sila projektila su udarna brzina (brzina zrna pri poga anju cilja), zatim masa i najzad oblik prezentirajuÊeg polja (povrπina popreËnog preseka) kojim projektil penetrira napred.

5
Sl. 5-1. Shematski prikaz interakcije zrna i tkiva pri penetraciji zrna kroz tkiva. a) Stabilno zrno male kinetiËke energije; b) Stabilno zrno velike kinetiËke energije izaziva fenomen privremene πupljine (kavitacije). Strelice pokazuju pravac dejstva sila ekspanzije i kompresije (fenomen "pulsiranja" rane); c) Destabilizacija zrna velike kinetiËke energije izaziva eksplozivni efekat privremene πupljine πto rezultira velikim pocepanim, izlaznim otvorom rane. Strelica pokazuje „vrat rane”, deo kanala rane dokle je zrno penetriralo stabilno; d) Fragmentacija zrna daje sekundarne projektile, dolazi do nagle predaje kinetiËke energije, velike privremene πupljine i izraæene destrukcije tkiva. Strelica pokazuje „vrat rane” i poËetak fragmentacije zrna.

Rane od projektila vatrenog oruæja

59

tkivima delovati snaæno na zrno teæeÊi da neutraliπu rotacioni efekat stabilizacije, πto posle izvesnog preenog puta kroz tkiva moæe dovesti do destabilizacije zrna. Dok je zrno stabilno i dok penetrira vrhom napred, definitivni strelni kanal rane (kanal nastao posle prolaska zrna) je uzan, pravilan i cilindriËnog oblika. Ovo je tipiËno za projektile manje brzine, dobre stabilnosti koji daju manji transfer KE tkivima i time manje oπteÊuju tkiva (sl. 5-1, a). Ulazni i izlazni otvor kod ovih rana su pribliæno jednaki. Me utim, kod bræih zrna, sa poËetkom destabilizacije, prezentirajuÊa regija zrna (deo koji penetrira napred) postaje veÊa, otuda je retardacija snaænija, transfer kinetiËke energije veÊi, traumatski efekat na tkiva izraæeniji, πto ima za posledicu πirenje definitivnog strelnog kanala, veÊu destrukciju tkiva i znatno veÊi izlazni otvor rane u sluËaju prostrela (sl. 5-1, c). Destabilizacija zrna moæe iÊi od stvaranja izvesnog ugla u odnosu na longitudinalnu osovinu zrna pa sve do tumbanja (prevrtanja) zrna u toku penetracije, πto ga Ëini podloænim za fragmentaciju (dezintegraciju). Fragmentacija zrna, zavisno od njegove konstrukcije, moæe nastati i pri udarnoj brzini od oko 600 m/s, kada nastali fragmenti deluju kao posebni nepravilni sekundarni projektili, πto znatno pojaËava razorni efekat na tkiva (sl. 5-1, d). Duæina pravilnog dela de-

finitivnog strelnog kanala, tzv. „vrat rane” koji odgovara prodoru stabilnog zrna, proporcionalna je stepenu stabilnosti zrna. Sekundarni projektili mogu nastati i pri pogotku brzog zrna u kost, kada dolazi do fragmentacije kosti, tako da koπtani fragmenti deluju kao sekundarni projektili πto moæe da izazove veliko razaranje okolnih mekih struktura u vidu eksplozivnog efekta sa πirokim, kraterastim izlazom rane. Direktnim dejstvom projektila izaziva se zona direktne traumatske nekroze koju Ëine strelni kanal rane, njegov sadræaj i zidovi. Devitalizacija tkiva u toj zoni je potpuna i nastupa odmah.
©OKNI TALAS

©okni talas je fenomen karakteristiËan samo za veoma brze projektile Ëija brzina dostiæe brzinu zvuka u dotiËnoj sredini. Nastaje neposredno pri sudaru zrna sa tkivom, traje veoma kratko, svega 15≤25 mikrosekundi, i njegov uticaj na morfologiju rane je zanemarljiv. Brzina zvuka u mekim tkivima, sliËno kao u vodi, iznosi oko 1450≤1500 m/s. Uπiljeni projektil koji stabilno ide vrhom napred neÊe izazvati πokni talas pri brzini manjoj od 1350 m/s. Me utim, projektil sa tupim vrhom izaziva πokni talas pri udar-

60

Urgentna i ratna hirurgija gle predaje kinetiËke energije stvarati veÊu privremenu πupljinu. Zato su „dumdum” zrna, koja imaju vrh nepresvuËen koπuljicom („meki nos”) i zbog toga se lako deformiπu pri sudaru sa tkivima stvarajuÊi peËurkasti oblik vrha, πto znatno poveÊava lokalni razorni efekat zabranjena za upotrebu u vojne svrhe kao πto smo veÊ naveli, odredbama Haπke konvencije iz 1898. godine. Me utim kako se ova zrna koriste u lovu na krupnu divljaË i ispaljuju iz snajperskih karabina velike poËetne brzine, njihova upotreba je Ëesta u gra anskim ratovima. U toku formiranja i ekspanzije privremene πupljine, pritisak u njoj postaje subatmosferski (negativan), do minus 4,9 atmosfera (480 kPa) a u toku kolapsa πupljine pritisak je nadatmosferski i moæe biti preko 30 atmosfera (2940 kPa).
DEFINITIVNI KANAL RANE

noj brzini veÊoj od 800 m/s, dok projektil koji pod uglom od 90° poga a tkiva moæe izazvati πokni talas i pri udarnoj brzini od oko 600 m/s. Iako je veoma kratkotrajan i prethodi udarnom talasu koji stvara privremenu πupljinu, πokni talas, ako se pojavi moæe u zoni molekularnih potresa izazvati rupture Êelijskih membrana i dovesti do koagulacije proteina u Êelijama.
PRIVREMENE ©UPLJINE

Privremene πupljine nastaju kao posledica nagle deceleracije brzog projektila usled dejstva retardacionih sila u tkivima ( sl. 5-1, b ). Delovi tkiva koji su u kontaktu sa zrnom koje prodire, zbog snaæne centrifugalne akceleracije svojih partikula, naglo se odbijaju radijalno od putanje zrna formirajuÊi kavum koji odgovara privremenoj πupljini. Ona Êe imati svoju maksimalnu πirinu na izvesnoj taËki penetracionog puta projektila gde je dejstvo sila otpora u tkivu najizraæenije i gde je zbog toga predaja kinetiËke energije zrna tkivima najveÊa. Maksimalna πirina privremene πupljine je i do 30 puta veÊa od kalibra zrna. Zapremina privremene πupljine je direktno proporcionalna koliËini predate kinetiËke energije zrna tkivima u toku penetracije zrna kroz tkiva. Uticaj brzine zrna je veliki jer πto je zrno bræe, bræa je i predaja energije, πto opet dovodi do pojaËanog razornog efekta na tkiva. Usled veoma brze predaje kinetiËke energije zrna tkivima nastaje eksplozivni efekat privremene πupljine, pri Ëemu se delovi tkiva koji Ëine rub πupljine, kreÊuÊi se centrifugalno, uz snaæno odbijanje, ponaπaju kao sekundarni tkivni projektili, πto dovodi do oπteÊenja tkiva zahvaÊenog ovom πupljinom po mehanizmu gnjeËenja i cepanja. Predaja kinetiËke energije tkivima odvija se, uglavnom, u formi snaænog pritiska koji se naziva „udarni talas” a koji je odgovoran za oπteÊenje tkiva. Manji deo predate kinetiËke energije osloba a se u vidu toplote koja dovodi do zagrevanja tkiva, ali je ovaj toplotni efekat minimalan, jer 200 dæula oslobo ene energije u 0,1 kg tkiva podiæe njegovu temperaturu za samo 0,5° C. Izgled privremene πupljine je u funkciji zrna i njegovog ponaπanja u toku penetracije kroz tkiva (sl. 5-1, b, c, d). Stabilna zrna Êe stvarati manju privremenu πupljinu, dok Êe nestabilna u fazi promene prezentirajuÊe regije, zbog na-

Zbog elastiËnosti tkiva ovaj proces ekspandiranja i kolabiranja privremene πupljine ponavlja se naizmeniËno 7≤8 puta sa progresivnim smanjenjem πupljine iza koje na kraju ostaje definitivni (rezidualni) kanal strelne rane. Ova brza izmena ekspanzije i kolapsa privremene πupljine daje sliku pulsirajuÊeg fenomena koji traje 5≤10 milisekundi i praÊen je brzim izmenama negativnog i pozitivnog pritiska u πupljini, πto dovodi do jedne vrste usisno-izduvnog efekta veoma znaËajnog za kontaminaciju rane, odnosno celog njenog kanala. U fazi negativnog pritiska (ekspanzija πupljine) dolazi do uvlaËenja rubova rane u πupljinu i aspiracije stranog sadræaja iz okoline rane, dok u fazi pozitivnog pritiska u πupljini (kolabiranje πupljine) nastaje izbacivanje sadræaja rane, koji se u sledeÊem aktu ponovo usisava. Kako se sve ovo ponavlja viπe puta, uloga ovog fenomena u kontaminaciji cele rane je oËigledna i veoma znaËajna. Stepen stabilnosti zrna i veliËina transfera kinetiËke energije u tkiva direktno su proporcionalni duæini strelnog kanala rane. ©to je duæi strelni kanal rane to je duæa interakcija zrna i tkiva, duæe traje sudar disruptivnih i retardacionih sila, depozit kinetiËke energije zrna u tkiva je veÊi pa je otuda i stepen destrukcije (devitalizacije) tkiva izraæeniji. Ovo je veoma znaËajno u praktiËnom pogledu jer strelne rane sa duæim strelnim kanalima, bez obzira na nji-

5
TABELA 5-1.
TKIVO PluËa Masno tkivo Jetra MiπiÊi Koæa Kosti Gustina (specifiËna teæina) Stepen izraæena u kg/m3 vulnerabilnosti 400≤500 800 1010≤1020 1020≤1040 1090 1100 minimalan umeren znaËajan znaËajan znaËajan ekstreman

Rane od projektila vatrenog oruæja

61

hovu morfologiju (veliËinu ulaznog i izlaznog otvora rane), zahtevaju veoma briæljivu procenu stepena devitalizacije tkiva u toku primarne hirurπke obrade rane (sl. 5-2). KoliËina oπteÊenog (devitalizovanog) tkiva u strelnoj rani upravo je proporcionalna gustini, kohezivnosti i sadræaju vode a obrnuto proporcionalna elastiËnosti pogo enog tkiva. Otuda se istiËe i jasna korelacija izme u gustine i stepena vulnerabilnosti tkiva i organa (tab. 5-1). PluÊni parenhim, zbog male specifiËne teæine i bogatog sadræaja elastiËnog tkiva, pokazuje najmanji stepen vulnerabilnosti. Jetra, iako po gustini sliËna miπiÊima znatno je vulnerabilnija zbog siromaπtva u elastiËnom tkivu. MiπiÊno tkivo je veoma elastiËno i miπiÊi bi bili znatno manje vulnerabilni da nisu zatvoreni u neelastiËne fascijalne omotaËe, πto omoguÊava privremenoj πupljini da svojim dejstvom izazove znaËajna oπteÊenja miπiÊa i na veÊoj udaljenosti od definitivnog kanala rane. OπteÊenjem malih krvnih sudova koji hrane miπiÊe, nastaju znaËajne ishemiËne zone u miπiÊima. Ovo ima veliki praktiËni znaËaj pri primarnoj hirurπkoj obradi rane jer zaostalo devitalizovano miπiÊno tkivo, nakon obrade, predstavlja idealnu sredinu za razvoj anaerobne infekcije. Otuda se pri obradi rane prema miπiÊima mora zauzeti radikalan stav i ekscidirati sve devitalizovane delove. Za procenu vitalnosti miπiÊa i dalje su najpouzdanija „4 k”. To znaËi da vitalan miπiÊ mora na preseku krvariti, na πtipanje pincetom se kontrahovati, imati ruæiËastu boju (kolor) i elastiËnu konzistenciju. Pored ovoga, sve miπiÊne loæe zahvaÊene dejstvom privremene πupljine treba podvrgnuti dekompresiji pomoÊu izdaπnih longitudinalnih incizija fascija da bi se izbegli compartment sindrom i njegove teπke posledice.

Sl. 5-2. Eksperimentalni model rane nanete prostrelom iz automatske puπke M-70 (Jugoslovenska analogna Sovjetskoj AK-47 ≤ Kalaπnjikov), udaljenost 50 metara, poËetna brzina zrna 755 m/s, teæina zrna 8 g. Ceo kanal rane je πiroko otvoren da bi se video uËinak zrna na tkiva pri penetraciji, πirenje definitivnog kanala rane i formiranje velikog pocepanog izlaznog otvora rane. Primer je ilustrativan jer se u praktiËnom radu na ovaj naËin rane ne otvaraju celom duæinom..

Koæa je veoma bogata elastiËnim tkivom tako da oπteÊenje nastaje zbog eksplozivnog efekta privremene πupljine koji dovodi do nepravilnih, zvezdolikih rascepa i kontuzija ivica. Poπto je bogato vaskularizovana, prema koæi treba biti dosta πtedljiv pri primarnoj hirurπkoj obradi. Potkoæno masno tkivo i miπiÊne aponeuroze (fascijalni omotaËi) slabo su vaskularizovani i prema njima treba imati radikalan stav. Kosti su veoma podloæne razornom dejstvu zbog svoje velike gustine i kohezivnosti. Mogu biti oπteÊene direktnim pogotkom zrna, πto je znatno teæe, ili indirektnim dejstvom udarnog talasa privremene πupljine. PloËaste kosti su daleko otpornije od cevastih, koje pri direktnom pogotku projektila velike energije podleæu fragmentaciji zbog velike gustine kortikalnog dela a stvoreni fragmenti kosti deluju kao sekundarni projektili na okolinu. Krvni sudovi, buduÊi dosta elastiËni, pokazuju zavidan stepen otpornosti na dejstvo projektila. Me utim, sekundarni projektili veoma Ëesto oπteÊuju krvne sudove. Nervi mogu da budu znatno oπteÊeni pa i prekinuti zbog dislokacije iz svojih leæiπta dejstvom privremene πupljine. Rastezanje i kompresija nerava mogu dovesti do blokade prenosa nervnih impulsa, dok πokni talas, ukoliko se pojavi, moæe dovesti do

62

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 5-3. Shematski prikaz morfologije strelne rane: a) tangencijalna rana; b) prostrelna rana; c) ustrelna rana; d) zone oπteÊenja tkiva.

a)

b)

c)

Zona direktne traumatske nekroze (definitivni kanal rane) kod prostrela zrnom velike kinetiËke energije.

Zona kontuzije (zona masivnih potresa)

Zona komocije (zona molekularnih potresa)

d)

ekscitacije nerava na velikoj udaljenosti pa Ëak izazvati i naglu smrt zbog ekscitacije vagusa. Moædano tkivo, zatvoreno u lobanjskoj duplji bez moguÊnosti ekspandiranja, a uz to bogato vodom, veoma je podloæno razornom dejstvu projektila velike kinetiËke energije. Tetive su, zbog bogatstva elastiËnog tkiva, upadljivo rezistentne na velika razaranja. Ostali visceralni organi pokazuju osetljivost na razorni efekat zrna i privremene πupljine shodno navedenim kriterijumima. Prema morfologiji, u odnosu na povre ena tkiva, strelne rane se mogu svrstati u tri glavna tipa, i to tangencijalne, prostrelne i ustrelne (sl. 5-3, a, b, c). Kod tangencijalnih rana zrno je prostrelilo povrπni sloj tkiva praveÊi otvoren kanal rane ali, zavisno od kinetiËke energije, moæe snagom boËnog udara naneti ozbiljne povrede dubljih struktura. Za prostrelnu ranu karakteristiËno je da je zrno posedovalo dovolj-

no kinetiËke energije da savlada retardacione sile tkiva i izazove kompletnu penetraciju i napusti tkiva, tako da takva rana ima tri tipiËna elementa: ulazni otvor, strelni kanal rane i izlazni otvor rane. Kod ustrelne rane kinetiËka energija zrna bila je dovoljna da penetrira u tkiva do izvesne dubine i, izgubivπi (predavπi tkivima) svu raspoloæivu kinetiËku energiju, zrno se zaustavlja celo ili fragmentirano. Otuda ovde nema izlaznog otvora rane veÊ postoje samo ulazni otvor i kanal rane. Projektili velike kinetiËke energije, koji stvaraju privremenu πupljinu (kavitaciju), pri prostrelu tkiva stvaraju ranu u kojoj se oπteÊena tkiva prema stepenu devitalizacije, mogu morfoloπki podeliti u tri zone, πto je shematski predstavljeno na sl. 5-3, d. 1. Zonu direktne traumatske nekroze Ëine rezidualni kanal rane, njegov sadræaj i njegovi zidovi. Nastaje kao posledica direktnog dejstva pro-

5 jektila kao fiziËkog agensa, tako da je nekroza odmah ispoljena. 2. Zona kontuzije tkiva (zona masivnih potresa), nastavlja se na prethodnu zonu, razliËite je πirine, a ireverzibilne promene koje dovode do nekroze, usled oπteÊene cirkulacije, razvijaju se postepeno tokom nekoliko Ëasova od ranjavanja. 3. Zona komocije tkiva (zona molekularnih potresa) najperifernija je i u njoj dominiraju cirkulacioni poremeÊaji funkcionalne prirode u vidu spazma i dilatacije sa eksudacijom. Obe poslednje zone nastaju indirektnim dejstvom projektila putem udarnog talasa privremene πupljine i granica izme u ovih zona, za izvestan period vremena, nije jasna. Evolucija promena u drugoj zoni najveÊim delom ide ka nekrozi a u treÊoj zoni ka restituciji. UËeπÊe projektila streljaËkog vatrenog oruæja u nanoπenju ljudskih gubitaka, u poslednjim ratovima, opada kada su u putanju ranjeni, a raste kada su u pitanju poginuli. Odnos povre ivanja projektilima streljaËkog vatrenog oruæja prema fragmentima i projektilima eksplozivnog vatrenog oruæja iznosi 1:4, a kod poginulih taj odnos je 1:1 do 2:1, πto govori za veÊu ubojitost prvih u odnosu na druge.

Rane od projektila vatrenog oruæja

63

Sl. 5-4. Shematski prikaz ruËne bombe: 1 ≤ inicijalna kapisla; 2 ≤ metalna koπuljica bombe; 3 ≤ kugliËno punjenje; 4 ≤ detonator; 5 ≤ eksplozivno punjenje.

Rane izazvane projektilima eksplozivnog oruæja
Eksplozivna oruæja su se, istorijski, pojavila kasnije od streljaËkog naoruæanja i njihov razvoj poËinje usavrπavanjem artiljerijskih granata punjenih kuglicama (πrapneli) koje nakon eksplozije granate dejstvuju kao projektili. Zatim dolazi do razvoja ostalog eksplozivnog oruæja sa ciljem πto masovnijeg uniπtavanja ili onesposobljavanja neprijateljske æive sile (antipersonalna eksplozivna oruæja), za razliku od drugih vrsta eksplozivnih oruæja, Ëija je glavna namena razorno ili neko drugo dejstvo. UobiËajeni nazivi za eksplozivna oruæja su granate, mine i bombe. Pored njih, u gerilskim i teroristiËkim akcijama mogu se pojaviti raznovrsne naprave sa eksplozivnim efektom, ruËne izrade, pu-

njene razliËitim materijalima koji se pri eksploziji ponaπaju i deluju kao projektili. Sva antipersonalna eksplozivna oruæja, u osnovi, imaju sliËnu konstrukciju i sliËan mehanizam dejstva. To se najbolje moæe videti na shematskom prikazu jedne vrste ruËne bombe (sl. 5-4). Glavni delovi su inicijalna kapisla (1), metalna ili plastiËna koπuljica (2), sloj sa kugliËnim punjenjem (3), detonator (4) i osnovno eksplozivno punjenje (5). Proces eksplozije nastaje aktiviranjem inicijalne (udarne) kapisle koja posle nekoliko sekundi (4≤5) aktivira detonator (ovaj kratak period vremena je neophodan da bi se bomba rukom dobacila do cilja ). Detonator naglo aktivira osnovno eksplozivno punjenje koje trenutno stvara ogromnu zapreminu eksplozivnih gasova koji, uz eksploziju, cepaju koπuljicu bombe koja se, zavisno od konstrukcije, rasprskava na veliki broj nepravilnih fragmenata razliËite veliËine. Ovi fragmenti i sloj kuglica u bombi koje su preËnika 3≤5 mm, bivaju ovim snaænim eksplozivnim talasom lansirani u okolinu i mogu imati veoma veliku poËetnu brzinu (preko 1500 m/s). Iako sa ovako velikom poËetnom brzinom, ovi projektili, zbog loπih balistiËkih osobina, imaju ograniËen ubojni domet, najËeπÊe 15≤25 m od mesta eksplozije.

64

Urgentna i ratna hirurgija opasnog i podmuklog oruæja. Mehanizam povre ivanja eksplozivnim oruæjem najviπe zavisi od udaljenosti ærtve od mesta eksplozije. ©to je rastojanje veÊe to su povrede lakπe i obrnuto. Projektili eksplozivnog oruæja, zbog loπih balistiËkih osobina, brzo gube svoju veliku poËetnu brzinu a time i kinetiËku energiju. Kada pogode cilj, u sudaru sa tkivima brzo iscrpljuju svoju energetsku rezervu, tako da najËeπÊe nastaju ustreline razliËitih dubina (razliËite duæine ustrelnih kanala). Me utim, zbog velikog broja projektila lansiranih u isto vreme dominiraju multiple i kombinovane povrede, dok su izolovane povrede re e. OπteÊenje tkiva nastaje direktnim dejstvom projektila kao fiziËkog agensa i nema fenomena kavitacije. Sasvim je druga situacija ako se eksplozija dogodi u neposrednoj blizini ærtve ili pak u zatvorenoj prostoriji. Tada, sem dejstva velikog broja projektila velike poËetne brzine iz neposredne brzine, deluje i veoma snaæan blast udar eksplozivnog punjenja, πto sve zajedno dovodi do snaænog razornog efekta na povre enog i posledice mogu biti takve da dolazi do komadanja i dezintegracije tela ærtve. SpecifiËne i veoma teπke povrede nastaju pri eksploziji nagaznih mina. NajËeπÊe stradaju noge, kada dolazi do traumatskih amputacija i konkvasacija stopala i potkolenica, a eksplozivni udar, kidajuÊi distalne delove ekstremiteta, dovodi do razarajuÊeg efekta i u proksimalnim delovima (glutealni predeo, perineum, abdomen). Sem velike destrukcije tkiva, ove povrede se odlikuju i velikom kontaminacijom, zaprljanoπÊu i prisustvom stranih tela od delova obuÊe, odeÊe i zemljiπta, tako da predstavljaju veliki problem za leËenje i rehabilitaciju.

Projektili eksplozivnog oruæja dele se na neuobliËene (nepravilne) koji nastaju cepanjem koπuljice u fragmente razliËitih oblika i veliËina, i uobliËene (pravilne), koji su specijalno pravljeni i kojima je punjeno eksplozivno oruæje a najËeπÊe su u obliku kuglica, strelica, spirala ËeliËne æice i sl. Eksplozivna oruæja dospevaju na cilj na razliËite naËine, bilo lansiranjem iz razliËitih artiljerijskih oru a (topovi, minobacaËi ili posebna oru a za lansiranje bombi), bilo ruËnim bacanjem ili bacanjem iz aviona i helikoptera. Od avionskih bombi, kao posebnu vrstu treba istaÊi tzv. kasetne bombe. To su kontejneri ispunjeni sa nekoliko stotina bombi veliËine teniske lopte u koje je sloæen veliki broj kuglica. BaËena iz aviona, ova „kaseta” tempirano eksplodira na æeljenoj visini, πto dovodi do rasipanja malih bombi koje mogu prekriti nekoliko hektara terena i pri udaru u cilj stvaraju ranije opisani efekat. Pored toga, eksplozivna sredstva mogu biti postavljena i maskirana u vidu minskih polja ili izolovano. Aktiviraju se ili gaæenjem (nagazne mine) ili sluËajnim povlaËenjem æice kojom su spojene (potezne mine). Minska polja i pojedinaËne mine postavljene u ratu Ëesto zaostaju posle ratnih dejstava i kasnije prouzrokuju velike akcidentalne nesreÊe kod civilnog stanovniπtva, pogotovo dece. RaËuna se da u svetu danas postoji preko 100,000.000 neaktiviranih mina u zemljama bivπih ratiπta. Otuda se u poslednje vreme pojavljuje jak pokret koji insistira na zabrani proizvodnje ovog

Principi ratnohirurπke doktrine rane
Za sve ratne rane, nanesene projektilima vatrenog oruæja, primenjuju se sledeÊi principi jedinstvene ratnohirurπke doktrine: 1. Svaka ratna rana je kontaminirana polimorfnom bakterijskom florom. 2. Interval od 6 do 8 Ëasova posle ranjavanja treba smatrati optimalnim vremenom (Friedrichovo

Sl. 5-5. Konkvasacija donjih ekstremiteta eksplozivnim dejstvom nagazne mine.

5 vreme) za primarnu hirurπku obradu rane jer nakon toga vremena dolazi do invazije bakterija. 3. Primenom antibiotika ovaj se interval, verovatno, moæe produæiti za izvestan broj Ëasova, ali antibiotici nikako ne mogu zameniti primarnu hirurπku obradu ratne rane. 4. Ratnu ranu ne treba smatrati lokalnim procesom veÊ je posmatrati u sklopu poremeÊaja u celom organizmu. 5. Hirurπko leËenje ratne rane je rutinska dvovremena procedura gde prvi akt predstavlja primarna hirurπka obrada a drugi akt odloæeno zatvaranje rane. 6. Primarni odloæeni πav ratne rane je pravilo za zatvaranje i primenjuje se 4≤10 dana posle obrade. Po potrebi primenjuju se i drugi oblici odloæenog zatvaranja rane. 7. Primarni πav ratne rane nije dozvoljen sem izvesnih izuzetaka (serozne opne, dura i sinovija, a koæa se moæe primarno suturirati samo na dobro prokrvljenim regijama kao πto su poglavina, lice i genitalije). 8. Primarna hirurπka obrada rane vrπi se po slojevima i sa ulaza i sa izlaza uz eksciziju sveg dostupnog devitalizovanog tkiva, odstranjenje svih dostupnih stranih tela, uspostavljanja sigurne hemostaze i omoguÊavanja dobre drenaæe uz imobilizaciju po potrebi. Poseban stav se primenjuje prema povredama krvnih sudova, nerava, tetiva, kostiju i unutraπnjih organa. U anglosaksonskoj literaturi odomaÊio se izraz „debridement” za oznaËavanje primarne hirurπke obrade rane. Postoji tendencija da se taj izraz sve ËeπÊe upotrebljava, nepravilno, i u srpskom jeziku. Ovaj izraz (izvorno débridement préventif ) uveo je u medicinsku literaturu 1737. godine francuski hirurg Le Dran da njim oznaËi inciziju rane radi njenog rastereÊenja od otoka i pritiska i omoguÊavanja lakπeg isticanja sekreta. Nikakva ekscizija devitalizovanog tkiva nije ra ena. Kasnije tako e francuski hirurg, Desault uvodi drenaæu kod inficiranih rana, a Larey, Napoleonov glavni hirurg zapoËinje sa ekscizijom devitalizovanog tkiva. Prema tome, hirurπka obrada strelne rane razvila se iz Le Dran-Desault-Lareyjeve koncepcije. Naπ izraz „primarna hirurπka obrada rane” veoma je pogodan i precizan te ga, zato, treba i upotrebljavati. Latinski izraz excisio vulneris ili u pre-

Rane od projektila vatrenog oruæja

65

vodu „ekscizija (isecanje) rane” je dosta taËan, ali nedovoljno precizan jer ne moæe obuhvatiti sve postupke pri hirurπkoj obradi rane. Otuda izraz „primarna hirurπka obrada rane”, mada neπto duæi, potpuno je u duhu naπeg jezika, podrazumeva sve postupke koji se pri tom izvode i zato ga treba uvek upotrebljavati. SuoËen sa ratnom ranom koju treba primarno hirurπki da zbrine, hirurg po pravilu ne zna veÊ samo po morfologiji rane moæe da nasluti kojom vrstom projektila je nanesena kao i distancu sa koje je projektil doπao. Otuda svakoj rani treba prilaziti veoma oprezno a poznavanje osnovnih elemenata balistike rane omoguÊiÊe mu pravilnu procenu stepena teæine povrede i njeno uspeπno hirurπko zbrinjavanje. Pri svakoj sumnji na neadekvatnu primarnu hirurπku obradu neophodno je, posle 24 Ëasa, ratnu ranu ponovo pregledati (second look) i po potrebi izvrπiti dopunsku obradu. I pored znaËajnog napretka u reanimaciji, otkriÊa novih snaænih antibiotika, kao i drugih lekova, primarna hirurπka obrada ratne rane ostaje najefikasnija i nezamenjiva metoda leËenja. Na ovo treba uvek misliti jer ratna hirurgija se uËi u ratu, a lako zaboravlja u miru.
LITERATURA
Amato J., Milly J., Lawson N., Rich N.: High velocity missile injurie. An experimental study of retentive forces of tissue, Am. J. Surg., 127:454 ≤9, 1974. Berlin B., Gelin L. E., Janzin B. and al.: Local effects of assault rifle bullets in live tissue, Acta Chir. Scand, Suppl. 459, 1976. Berlin R., Janzon B., Rybeck B. and al.: Local effects of assault rifle in live tissue, part II. Further studies in live tissues and relations to some simulant media, Acta Chir. Scand., Suppl. 480, 1977. Berlin R.: Missile injuries to live muscle tissue. Current principles of surgical treatment in reference to new experimental evidence, Acta Chir. Scand. Suppl. 480, 1977. Coats J. B. and Beyer J. C.: Wound Ballistics, Washington D.C, Office of the Surgeon General, Departement of the Army, 1962. Dahlgren B., Berlin R., Janzon B. and al.: The extent of muscle tissue damage following missile trauma, one, six and twelwe hours after the infliction of trauma, studied by the current method of debridment, Acta Chir. Scand., Suppl. 489, 1979. De Muth W. E.: Bullet Velocity and design as determination of wounding capability: an experimental study, J. Trauma, 6:222≤32, 1966.

66

Urgentna i ratna hirurgija
Proceeding of the 5-th international symposium on wound ballistics, J. Trauma, 28:1, Suppl. pp S1≤S 236, 1988. Ratna hirurgija, SU SSNO,1980. Rybec B. : Missile wounding and haemodinamic effects of energy absorbtion, Acta Chir. Scand. Suppl. pp 450, 1974. Thoresby F. P.: Cavitation ≤ The wounding process of the high velocity missile, a review., J. Royal Army med. corps., 112:89≤99, 1966. Tian M. H.: Primary bacterial contamination of wound track, Acta Chir. Scand., Suppl. 508,265≤69, 1982. TodoriÊ M.: Prilog prouËavanju efikasnosti primarne hirurπke obrade rana mekih tkiva izazvanih zrnima savremenih vojniËkih puπaka, Doktorska disertacija, VMA, Beograd, 1983. 7 th.international symposium of weapons traumatology and wound ballistics, J. Trauma, 40, Suppl. pp S1≤S227, 1996. Wang Z. G., Feng J.H. and Lin J. Q.: Pathomorphological observations of gunshot wounds. Acta Chir. Scand. Suppl. 508, 185≤96, 1982. Willson J.: Wound ballistics, West J. Med., 127:49≤54, 1977.

De Muth W. E.: Bullet Velocity as applied to Military rifle wounding capacity, J. Trauma, 9 : 1, 27≤38, 1969. Dimond C. F. and Rich M. N.: M-16 Rifle wounds in Vietnam, J. Trauma, 7:619≤25, 1967. Emergency War Surgery, First United States revision of the Emergency War Surgery NATO handbook, United States Department of Defense, 1975. Hardway M. R.: Vietnam wound analysis, J. Trauma, 18:9, 635≤43, 1978. Hopkinson D. A. W. and Marshall T. K.: Fire arm injuries, Brit. J. Surg., 54:344≤52, 1967. Matheson M. J.: Missile wounds since the second world war, J. Royal Army Med. Corps., 114:11.23, 1968. Moffat C. W.: Influens of missile type and velocity, Proc. Roy. Soc. Med., 66:291≤94, 1973. Orlowski T.: Mehanisms of development of shot wounds caused by missiles of different initial velocity, Acta Chir. Scand., Suppl. 508,123≤128, 1982. PiπËeviÊ S.: Uticaj novih oruæja na broj i strukturu gubitaka u poslednjim ratovima, Vojnosanit. pregled., 37:1,3≤13, 1980.

6
Ratne blast povrede
Jovan SaviÊ, Dragan IgnjatoviÊ
DEFINICIJA I ZNA»AJ

Blast se moæe definisati kao reakcija organizma na delovanje udarnog talasa usled eksplozije. Ovom definicijom, kao πto je to sluËaj i u drugih povreda, u centar zbivanja stavljaju se bioloπke reakcije organizma, a ne uzrok ili faktor koji dovodi do oπteÊenja organizma. Tako e, njome se istiËe jedna bitna razlika izme u blast povrede i drugih npr. mehaniËkih povreda. U poËetku a posebno tokom II svetskog rata, kada su blast povrede postale uËestalije, smatralo se da one predstavljaju sasvim novi tip povrede. Me utim, eksperimentalna istraæivanja su pokazala da u sluËaju blast povreda, bez obzira na svu „misterioznost” (povrede unutraπnjih organa mogu biti smrtonosne uz istovremeno odsustvo bilo kakvih spoljaπnjih povreda) nije reË o posebnom, novom tipu povreda, veÊ je nov samo uzrok njihovog nastanka, a to je udarni talas usled detonacije eksplozivnog punjenja. Blast povrede su najverovatnije prvi put nastale u Kini, jer je u njoj prona en barut. Me utim, prve povrede koje bi danas mogle da se podvedu pod pojam blast povrede mogle bi biti one opisane joπ pre dva veka posle eksplozija u rudnicima. Kao prve ratne povrede, prema svetskoj literaturi, najËeπÊe se pominju one uoËene u balkanskim ratovima 1912, a opisane kao gasne ili vazduπne kontuzije.
KLASIFIKACIJA

vazduh, voda ili Ëvrst materijal (npr., metalni okvir broda ili oklop tenka), govorimo o vazduπnom, vodenom (podvodnom) i Ëvrstom (solidnom) blastu. Blast povrede je najbolje deliti na dve velike grupe: direktne i indirektne. Direktne ili primarne blast povrede nastaju iskljuËivo kao rezultat direktnog dejstva udarnog talasa na organizam, dok su indirektne blast povrede uzrokovane ili energijom udarnog talasa pokrenutim fragmentima (parËiÊima) iz okoline eksplozije (sekundarna blast povreda), ili pomeranjem celog tela i udarom o razne objekte ili tlo (tercijarne blast povrede).

Primarna blast povreda
NajËeπÊi izvor udarnog talasa je detonacija raznih vrsta eksplozivnog punjenja prilikom koje dolazi do ekstremno brze hemijske transformacije najËeπÊe Ëvrstog, ponekad teËnog ili gasnog eksploziva u gasne produkte, koji pri normalnom pritisku imaju zapreminu mnogo veÊu od zapremine eksploziva. Oslobo ena energija transformiπe se u kinetiËku energiju molekula vazduha koji poËinju da se kreÊu velikom brzinom radijalno od mesta nastanka. Oblik udarnog talasa karakteriπe nagli skok pritiska (gustine i temperature vazduha) na periferiji sfere koja se radijalno kreÊe, πto predstavlja front udarnog talasa, ili front natpritiska. 67

U zavisnosti od toga da li je sredina kroz koju se udarni talas sa mesta eksplozije do æivog biÊa πiri

68

Urgentna i ratna hirurgija prelaska u vazduh tako e dolazi do negativne refleksije i izbacivanja Ëestica vode u sredinu sa manjom gustinom (vazduh). Ovakav efekat bi se mogao pojaviti u teËno-vazduπnoj interfazi koja je karakteristiËna za pluÊno tkivo, odnosno alveole. Implozioni efekt. Ovaj mehanizam deπavao bi se u sluËaju kada udarni talas, putujuÊi kroz relativno nestiπljivu teËnost, nai e na male mehuriÊe vazduha. Talas izaziva jaku kompresiju mehuriÊa i rezultat je porast lokalnog pritiska u njima. Posle prolaska udarnog talasa ovako komprimovani mehuriÊi se „uruπavaju” postajuÊi izvor udarnog talasa. Ovaj mehanizam sasvim je moguÊ s obzirom na veliki sadræaj vazduha u pluÊnom tkivu. Inercioni efekt. Ovaj mehanizam bi doπao do izraæaja u sluËaju kada udarni talas nailazi na tkiva koja se razlikuju po svojoj masi (gustini). Naime, tkivo manje mase pokrenuÊe se bræe u odnosu na tkivo veÊe mase. Kao rezultat ove inercione razlike, doÊi Êe do kidanja spoja izme u tkiva. Ovaj mehanizam bi doπao u obzir na mestima gde je guπÊe tkivo bronha i krvnih sudova opkoljeno lakπim tkivom pluÊnog parenhima (alveole). U novije vreme puno je pisano i obrazlagano, posebno od strane autora iz SAD, o Ëetvrtom mehanizmu nastanka blast povreda, tzv. efektu kompresije udarnog talasa na organizam kao celinu, nastao kretanjem telesnih zidova ka unutra.

Iza fronta, pritisak eksponencijalno opada. Pritisak pada i ispod atmosferskog pritiska, jer se iza fronta udarnog talasa javlja zona smanjene gustine molekula vazduha zato πto je odre eni broj molekula otiπao u zonu fronta talasa. Bioloπki relevantan pritisak, tj. pritisak udarnog talasa koji dovodi do oπteÊenja organizma zavisan je i od nekih drugih faktora: brzine porasta pritiska, poloæaja odnosno orijentacije osobe u trenutku delovanja udarnog talasa, atmosferskog pritiska ambijenta, multiplosti i kompleksnosti talasa i sl. Trajanje negativne faze je mnogo duæe (viπestruko) od trajanja pozitivne faze udarnog talasa. Odnedavno, bioloπki efekat se povezuje i sa negativnom fazom udarnog talasa.
MEHANIZAM BLAST POVREDA

Iako mehanizmi nastanka primarne blast povrede nisu do kraja taËno razjaπnjeni, ipak postoje Ëvrsti koncepti koji objaπnjavaju naËine na koje se snaga (impuls) udarnog talasa, delujuÊi na telesne zidove, prenosi na unutraπnje organe. Ti koncepti i ukazuju na moguÊe mehanizme oπteÊenja unutraπnjih organa i tkiva. VeÊina autora smatra da je mehaniËka reakcija zida telesnih duplji (grudni koπ i trbuh) na prenos kinetiËke energije (udar) udarnog talasa brzo pomeranje zida ka unutraπnjosti, prenos energije udara u telo i povreda unutraπnjih organa. Pri tome je vaæno napomenuti da vrsta i teæina povreda ne zavise samo od veliËine pomeranja zida telesne duplje veÊ i od brzine kojom se to pomeranje odigrava. Pri prenosu energije udara dolazi do razlike u pritiscima sredine u kojoj se telo nalazi i pritiska u gasnoj (alveola) i teËnoj (krv) fazi, npr. u pluÊima na nivou alveole. Ovi pritisci u stvari predstavljaju razliËite udarne talase, a oπteÊenja tkiva nastaju na jedan od mehanizama koje Êemo opisati. Spalling efekt. Kada front udarnog talasa, putujuÊi kroz jedan medijum, npr. krv (guπÊi medijum), prolazi kroz interfazu sa drugim medijumom koji ima manju gustinu (pluÊni parenhim), u interfazi Êe se pojaviti tzv. negativna refleksija koja proizvodi lokalni pritisak u prvom medijumu. Rezultat je prskanje (rasprskavanje) guπÊeg medijuma (sredine). Ova situacija je sliËna onoj kada pri podvodnoj eksploziji udarni talas putuje ka povrπini vode i prilikom

Blast povrede organa
PATOANATOMSKE PROMENE

Morfoloπke ili patoanatomske promene organa manifestuju se krvarenjem i raslojavanjem tkiva sve do ruptura i perforacija. Povrede parenhimatoznih organa se javljaju kao rupture i supkapsularna krvarenja. Na πupljim organima povrede mogu biti perforantne i neperforantne. Grudni koπ Respiratorni sistem Povrede organa grudnoga koπa najizraæenije su na pluÊnom parenhimu, ali se morfoloπke pro-

6 mene javljaju i na gornjim disajnim putevima (larinksu, traheji, bronhima). Povrede pluÊa su uglavnom simetriËne i nalaze se na dijafragmalnoj strani, na povrπini izme u lobusa, iznad perikarda, duæ bronhija i krvnih sudova, a najuoËljivije su ispod povrπine me urebarnih prostora. Na povrπini pleure vi aju se hemoragiËne trake koje prate povrπinu me urebarnih prostora. Najosetljivija mesta u pluÊima su spojevi izme u alveolarnog tkiva i bronhija odnosno arterijskih sudova. U bronhijama se javljaju defekt i odlubljivanje epitela, a u miπiÊnom zidu nastaju rupture. U pleuralnom prostoru vi aju se krvarenja jednostrano ili, re e, obostrano, i to samo kod rupture pluÊa, ËeπÊe sa desne strane zbog veÊe povrπine desnog pluÊa. Na preseku pluÊnog parenhima pravac povreivanja se prostire od pleure ka hilusu. Ovakav nalaz govori za interferenciju udarnih talasa prema hilusu pluÊa, kao i na veÊa variranja u gustini tkiva alveola prema bronhijalnom stablu. Zidovi alveola prskaju i raslojavaju se. Gornji disajni putevi ispunjeni su penuπavom krvi, sa defektima epitela, kao i hematomima razliËite veliËine ispod epitela. Vi ene su rupture miπiÊnog sloja zida bronhija, ali ne i samog zida. OπteÊenja traheje se manifestuju na epitelu u proksimalnom delu. Kardiovaskularni sistem Povrede srca se manifestuju u vidu ruptura srËanog miπiÊa, krvarenja u endotelu i u miokardu, zatim rupturama papilarnih miπiÊa i zalistaka. Krvarenja su ËeπÊe petehijalna. Na velikim krvnim sudovima moæe doÊi do ruptura ascendentne aorte ili stabla vene kave. Abdomen Kod delovanja udarnog talasa na trbuh dolazi do povreda parenhimatoznih i πupljih organa. Povrede nastaju i na velikim krvnim sudovima. Parenhimatozni organi Povrede parenhimatoznih organa su intraperitonealne i retroperitonealne. Od intraperitonealnih organa najËeπÊe bivaju povre ene jetra i slezina. Ove

Ratne blast povrede

69

povrede mogu biti u vidu ruptura i supkapsularnog krvarenja sa hematomima u dubini parenhima ili supkapsularno. »eπÊe su rupture. Od retroperitonealnih organa najËeπÊe bivaju povre eni bubreg i pankreas, re e nadbubreæne ælezde. Povrede dovode do stvaranja hematoma zbog kidanja terminalnih krvnih sudova, ili nastaju rupture. Angiografska ispitivanja bubrega su pokazala da su krvni sudovi redukovani, i to terminalne arteriole i venule. ©uplji organi Povrede πupljih organa su perforantne i neperforantne. Organi koji najËeπÊe bivaju povre eni su: kolon, i to cekoascendentni, sigma, æeludac, tanko crevo. Povrede πupljih organa su podeljene na perforantne i neperforantne. Yaguda razlikuje dva tipa perforacija: primarne i sekundarne. Primarne perforacije su odraz neposrednog razaranja zida creva. Sekundarne perforacije se javljaju 24 Ëasa do dve nedelje od blast povreivanja. Do nastanka sekundarnih perforacija dolazi zbog razvoja ishemiËke nekroze povre enog zida creva, sa pojavom ulceracija i infekcija u zidu creva. Hematomi zida creva kod blast povreda ukazuju na mesta povreda, i predstavljaju mesta iz kojih se razvijaju sekundarne perforacije. Hematomi zida πupljih organa su primarno neperforantne blast povrede. Naπe istraæivanje pokazalo je da sila povre ivanja deluje centripetalno od seroze ka mukozi zida creva, a da teæina povre ivanja ima smer od mukoze ka serozi, odnosno da je taj smer centrifugalan. Patoloπki proces ima smer od mukoze ka serozi zida creva. Povrede krvnih sudova u abdomenu manifestuju se najËeπÊe kao rupture vena. Na arterijskim krvnim sudovima udarni talas dovodi samo do prskanja terminalnih arteriola, a kod veÊih dolazi do raslojavanja endotela. Sluh Blast povrede nastaju na bubnoj opni, u srednjem i unutraπnjem uvu. U unutraπnjem uhu dolazi do fraktura sluπnih koπËica. Povrede unutraπnjeg uha dovode do gubitka sluha i poremeÊaja ravnoteæe. Na sinusima se javlja odlubljivanje sluznice sa krvarenjem.

70

Urgentna i ratna hirurgija OËi na funkcionalnih promena zavisna je od prirode oπteÊenja i vrste organa. Respiratorni sistem Pod dejstvom udarnih talasa dolazi do poveÊanja funkcionalno "mrtvog prostora" u pluÊima. Kompenzatorni mehanizmi organizma nastoje da neoπteÊenu respiratornu povrπinu maksimalno iskoriste. Dolazi do tahipneje i tahikardije. Iscrpljenje respiratornih rezervi dovodi do nastanka akutnog pluÊnog srca i smanjenja srËanog volumena. Kada se broj funkcionalno neoπteÊenih alveola smanji ispod kritiËnog broja nastaje hipoksija. Tkivna hipoksija dovodi do poremeÊaja Êelijskog disanja. U tkivima dolazi do nakupljanja laktata i sledstveno tome do tkivne acidoze. PluÊa su najvulnerabilniji od svih organa i organskih sistema na delovanje udarnog talasa, na koje najËeπÊe reaguju intraparenhimatoznim krvarenjem i edemom. U pokuπaju objaπnjenja patofizioloπkih mehanizama nastanka pluÊnog edema istraæivaËi Ëesto upore uju "blastna pluÊa" sa promenama nastalim u raznim organskim sindromima kao πto su respiratorni distres sindrom odraslih (ARDS), akutno pluÊno oπteÊenje (ALI) i sindrom multiplog organskog oπteÊenja (MOFS). Mehanizam oπteÊenja pluÊnog parenhima i zidova pluÊnih krvnih sudova dovodi do poveÊane vaskularne propustljivosti, ekstravazacije Êelijskih elemenata krvi u intersticijum i alveole i sledstveno tome do nastanka pluÊnog edema. Ovaj put generisanja pluÊnog edema naziva se direktnim. Me utim, prilikom delovanja udarnog talasa istovremeno se pokreÊu serije biohemijskih reakcija koje tako e imaju vaænu ulogu u mehanizmu nastanka pluÊnog edema. ©taviπe, pretpostavlja se da te biohemijske reakcije, bez postojanja direktnog oπteÊenja pluÊnog tkiva, mogu indirektno uzrokovati pluÊni edem. Tako, utvr eno je da leukotrijeni, 5-lipoksigenazni produkti enzimske razgradnje arahidonske kiseline, imaju vaænu ulogu u lokalnoj reakciji organizma na delovanje udarnog talasa. A najnoviji podaci ukazuju i na vaænost udaljenih efekata udarnog talasa na CNS u poremeÊajima centralnih homeostaznih mehanizama.

NajËeπÊe povrede oka su luksacija oËnog soËiva i krvarenja mreænjaËe. Blaæe povrede dovode do prolaznog slepila prouzrokovanog vazduπnim embolusima u krvnim sudovima stratuma vasale. Me u retkim nalaze se i krvarenja na konjunktivama. Simptomi oËnih povreda su: fotofobija, noÊno slepilo, akutni iritis i akutni sekundarni glaukom. Opisane su i tzv. "blow-out" frakture oËne orbite. Nervni sistem Povrede CNS-a su prouzrokovane vazduπnim embolijama i krvarenjem a pokazano je i postojanje indirektne neurotraume. Utvr ena je poveÊana propustljivost krvno-moædane barijere, pre svega moædanog stabla, u cerebelumu a u manjoj meri u talamusu i moædanoj kori. Prvenstveno biva oπteÊen endotel postkapilarnih venula. Do sada nisu utvr ena morfoloπka oπteÊenja nervnih Êelija, izuzev promena na enih elektronskim mikroskopom. Krvni sudovi Dejstvom udarnih talasa uglavnom se oπteÊuju terminalni krvni sudovi, sa pojavom ruptura. Do povreda magistralnih krvnih sudova dolazi pri prenosu velike kinetiËke energije udarnog talasa. Venski sudovi najËeπÊe prskaju. Na arterijskim dolazi do raslojavanja intime sa rupturom. Ove povrede se prepoznaju po trombozama koje nastaju brzo posle povrede. Koπtani sistem Povrede koπtanog sistema nastaju kod solidnog blasta. Pre svega bivaju oπteÊene kosti sa rastresitom spongiozom, kao i koπtane strukture sa πupljinama. Najpre nastaju krvarenja spongioze a periost se odlubljuje.
PATOFIZIOLO©KE PROMENE

PoremeÊaji funkcije organa kreÊu se od privremenog gubitka do trajnog smanjenja funkcije. Teæi-

6 Abdomen Patofizioloπki poremeÊaji u trbuhu su posledica krvarenja, intoksikacije i sepse. PoremeÊaji funkcije se ispoljavaju i u parenhimatoznim i u πupljim organima. Patofizioloπki poremeÊaji parenhimatoznih organa mogu biti akutni (rani) ili primarni i kasni ili sekundarni. Primarni poremeÊaji su posledica krvarenja i intoksikacije. Do krvarenja dolazi usled ruptura parenhimatoznih organa: jetre, slezine, bubrega ili pankreasa. Primarne intoksikacije su odraz izluËivanja sadræaja parenhimatoznih organa u trbuπnu duplju. Dolazi do bilijarnog peritonitisa kao posledica rupture jetre. Do urinarne flegmone retroperitoneuma i urinarnog peritonitisa dolazi zbog povrede bubrega, uretera ili, πto je re e, mokraÊne beπike. Nastajanje akutnog pankreatitisa je rezultat rupture ili hematoma pankreasa zbog kontuzije. Sekundarni ili kasni poremeÊaji su odraz oπteÊenja parenhimatoznih organa, a u akutnoj fazi manifestuju se hematomima. Stepen ovih poremeÊaja je odraz veliËine i lokalizacije hematoma.U jetri moæe doÊi do poremeÊaja metabolizma i æutice. Moæe se razviti poremeÊaj funkcije hepatocita sa encefalopatijom. Kao rezultat povrede bubrega sekundarne patofizioloπke promene dovode do nefroznog sindroma sa prateÊom hipertenzijom i azotemijom. Kod povreda pankreasa sekundarne promene dovode do hroniËnog pankreatitisa. ©uplji organi koji najËeπÊe perforiπu su kolon, æeludac i tanko crevo. Sekundarne perforacije kao rezultat blast povreda razvijaju se na mestima nastalih hematoma. Do stvaranja hematoma dolazi na crevima, mezenterijumu i u retroperitoneumu. Primarne neperforantne promene u vidu hematoma zida creva, a koje mogu da evoluiπu u sekundarne perforacije, dovode do poremeÊaja motiliteta, apsorpcije i sekrecije. Sekundarne perforacije nastaju 24 h do dve nedelje od blast povre ivanja. Do razvoja sekundarnih perforacija dolazi ne samo zbog kidanja krvnih sudova na mestu povrede veÊ i pod uticajem biohemijskih promena posle povrede. PoremeÊaji motiliteta se ispoljavaju kao pareza ili paraliza peristaltike. Stepen izraæenih poremeÊaja zavisi od opseænosti hematoma. PoremeÊaj peristaltike prati bol lokalno ili difuzno, zavisno od

Ratne blast povrede

71

lokalizacije i rasprostranjenosti hematoma. Dolazi i do poremeÊaja sekrecije. PojaËana sekrecija nastaje u æelucu, a smanjena resorpcija u tankom i debelom crevu. Do ovih poremeÊaja dolazi usled edema zida creva i kompresije na venski sistem creva.
KLINI»KA SLIKA

Osnovna karakteristika primarnih blast povreda je prisustvo teπkih oπteÊenja unutraπnjih organa, posebno onih koji sadræe vazduh, uz odsustvo spoljnih znakova povrede. KliniËka slika je Ëesto komplikovana prisustvom sekundarnih i tercijarnih blast povreda, kao i moguÊim efektima toplote, gasova, zraËenja ili drugih redovnih pratilaca eksplozije. VeÊ prvi istraæivaËi su naglasili da kod direktnih primarnih blast povreda dominiraju pulmonalni znaci, dok su kasnija praÊenja preæivelih ukazala na znaËajno prisustvo simptoma i znakova oπteÊenja CNS-a. Prvo πto ukazuje na postojanje blast povrede je podatak da je povre eni bio u blizini detonacije. Krvarenje u pluÊima je najredovniji i najupeËatljiviji nalaz kod teπkih blast povreda. Ipak, smatra se da koliËina krvi u hematomu pluÊa nije dovoljan uzrok letalnog ishoda, koji nastaje bilo uguπenjem ili posredno, mehanizmom hipovolemije. Bubna opna je najosetljivija struktura na promenu pritiska, pa se oπteÊenja razliËitog stepena redovno nalaze pri delovanju udarnog talasa. Znaci povrede uha su: bol i zujanje u uπima i gubitak sluha. Pregledom se konstatuju krv u spoljnjem uπnom kanalu, oπteÊena bubna opna, Ëak i prelom sluπnih koπËica pa i oπteÊenje sluπnog æivca. Odsustvo veÊih promena na bubnim opnama i u gornjim disajnim putevima govori da i promene na pluÊima nisu znatnije izraæene. Traheobronhoskopija neposredno posle povrede a i kasnije pruæa direktan uvid u prisustvo penuπave krvi i krvnih podliva. NajËeπÊi simptomi povrede pluÊa su: kaπalj sa iskaπljavanjem penuπavo-sukrviËavog sadræaja, bol u grudima, oteæano disanje. Dispneja, hemoptizije i cijanoza su izraæeni pri svakom veÊem fiziËkom optereÊenju. U zavisnosti od ispoljenih promena znaci hematotoraksa i pneumotoraksa su dominantni. Procena stanja oπteÊenja pluÊa se vrπi na osnovu gasnih analiza, rendgenskog i KT nalaza.

72

Urgentna i ratna hirurgija metoda dijagnostike. Alternativa eksplorativne laparotomije je laparoskopija. S obzirom na to da od abdominalnih πupljih organa kolon najËeπÊe biva povre en, to kolonoskopija ima veliki znaËaj kao neinvazivna dijagnostiËka metoda. Nalaz hematoma na mukozi govori za povredu. Posle kolona æeludac je drugi organ po uËestalosti povre ivanja, tako da gastroskopija ima svoj dijagnostiËki znaËaj. Problem u postavljanju dijagnoze ostaju hematomi tankoga creva, koji su ËeπÊi na ileumu. Peritonealna lavaæa, kao dijagnostiËka metoda, nije u potpunosti ispitana. Ranjenici sa rupturom bubne opne i hemoptizijama suspektni su na blast povrede trbuha. Ukoliko nemaju simptome i znakove akutnog abdomena, treba da budu na opservaciji do dve nedelje, zbog razvoja sekundarnih perforacija. Primarne blast povrede mogu biti letalne ili se mogu zavrπiti oporavkom. VeÊina letalnih ishoda odigra se u prvih 1 do 2 Ëasa posle povreda. Preæivljavanje u prva 24 Ëasa posle povre ivanja daje velike izglede za oporavak, dok je kasni letalitet vezan za pojavu mnogobrojnih komplikacija (ishemiËke promene u mozgu i srcu ili sekundarne perforacije creva), od Ëega je infekcija (pneumonija, peritonitis) najËeπÊi je uzrok smrti. Vaænost vazduπne embolije mozga i srca kao direktnog uzroka letaliteta, uoËili su joπ istraæivaËi blast povreda tokom Drugog svetskog rata. Vazduπna embolizacija unutraπnjih organa objaπnjava se ulaskom vazduha u vensku pluÊnu cirkulaciju kroz alveolo- i bronhovenske fistule nastale tokom dejstva udarnog talasa i promena pritiska u vazduπnoj i teËnoj fazi pluÊa. Vodeni blast Termin podvodni, vodeni ili imerzioni blast oznaËava naglo nastali talas pozitivnog pritiska koji se prostire kroz vodu usled eksplozije podvodnog eksploziva, mina ili bombi. Podvodni blast je veoma opasan za brodolomnike koji se sluËajno na u u vodi u trenutku eksplozije u blizini. Ljudi ukrcani na brodove nisu u opasnosti od podvodnih eksplozija u blizini broda. Kada je u pitanju podvodni blast, smatra se da teoretski nema razlike izme u njega i vazduπnog blasta, izuzev πto je udarni talas nastao prilikom podvodne eksplozije letalan na rastojanju koje

Blast povrede trbuha se kliniËki manifestuju sindromima krvarenja i peritonitisa i retroperitonealnim sindromom, a odlikuju se opπtim i lokalnim simptomima. Kod krvarenja u trbuhu, zbog povreda parenhimatoznih organa, mezenterijalnih i velikih krvnih sudova, nalaze se pad krvnoga pritiska, ubrzan puls, anemija. Povre eni se æali na zujanje u uπima i svetlucanje pred oËima. Ranjenik povremeno zeva a zenice su mu proπirene. Disanje je ubrzano i povrπno. Razvija se umeren defans trbuπnoga zida. Nalazi se slobodna teËnost u trbuhu, ultrazvuËno ili punkcijom. Teæina slike zavisi od intenziteta i duæine krvarenja. Do krvarenja moæe doÊi i intraluminalno zbog povrede mukoze i submukoznog vaskularnog spleta pod dejstvom udarnih talasa, a manifestuju se melenama i rektoragijama. Sindrom peritonitisa se razvija zbog primarnih i sekundarnih perforacija. Kod primarnih perforacija simptomi peritonitisa se ispoljavaju veÊ na 6 h od povre ivanja, dok kod sekundarnih tek nakon 24 sata od povre ivanja. Sindrom peritonitisa se odlikuje defansom trbuπnoga zida, kostalnim disanjem, bolom, povraÊanjem. Ranjenik je u poËetku bled a zatim lako postaje cijanotiËan. Jezik povre enog je suv, nos πiljast a oËi upale sa tamnim kolutovima, tako da povre eni ima karakteristiËan "facies abdominalis". Povre eni postaje sve nemirniji, puls mu raste a krvni pritisak pada. Meteorizam raste a peristaltika se gubi. Disanje je povrπno, kostalnog tipa. U terminalnoj fazi povre eni postaje apatiËan sa ubrzanim i jedva opipljivim pulsom, povrπnim disanjem i padom temperature. Nastupa miserere, pomuÊenje senzorijuma i veoma teπko stanje. Retroperitonealni sindrom se odlikuje hipotenzijom, tahikardijom i visokom febrilnoπÊu. Lokalni nalaz karakteriπu balonirani mek trbuh i pareza peristaltike. U odmaklome stadijumu dominiraju znaci paralitiËkog ileusa, sa toksiËnim πokom i rezistencijom na terapiju. Kod blast povreda trbuha dijagnostiËki problem predstavljaju primarno neperforantne lezije, hematomi zida creva, koje se, za 24 h do dve nedelje, mogu razviti u sekundarne perforacije. Podatak da je doæivljen blast, uz parezu peristaltike, meteorizam i melenu ili hematemezu, predstavlja indikaciju za eksplorativnu laparotomiju, koja je jedino sigurna

6 je tri puta veÊe nego u vazduπnom blastu. Ovaj fenomen je posledica veÊe gustine i nestiπljivosti vode u pore enju sa vazduhom. »vrsti blast Detonacija eksplozivnog punjenja u neposrednoj blizini ili u kontaktu sa Ëvrstim ili rigidnim strukturama kakve su oklopi oru a ili vozila kao πto je tenk ili gvozdena oplata broda uzrokuje udarni talas koji se kreÊe velikom brzinom kroz oplate i pojaËava se. Patoloπke promene izazvane ovim iznenadnim ubrzanjem uglavnom se javljaju na skeletu, krvnim sudovima i nervima, pre svega na nogama i u kiËmenoj moædini. Najizrazitija oπteÊenja se javljaju u predelu kontakta. Zbog toga najËeπÊe stradaju tarzalne kosti, distalni deo tibije i fubule i zglobovi u vidu sloæene kominutivne frakture.

Ratne blast povrede

73

Prevencija od sekundarnih blast povreda sastoji se u izbegavanju izlaganja direktnom efektu eksplozije a profilaksa komplikacija u spreËavanju infekcije. Ljudi koji se nalaze u zgradama treba da budu πto dalje od prozora (izbegavaju parËad a porast pritiska je sporiji), πto dalje od zida (izbegavaju reflektovani pritisak) i da zauzmu leæeÊi poloæaj sa nogama ili glavom ka izvoru eksplozije (izbegavaju dinamiËki pritisak). Otkriveni zakloni pruæaju zaπtitu od eksplozije na nivou zemlje, ali je za zaπtitu od eksplozije u vazduhu neophodan Ëvrst krov.

Tercijarne blast povrede
Tercijarne blast povrede nastaju kao posledica pomeranja (odbacivanja, translacije) celog tela uglavnom poviπenim pritiskom i vetrom koji prati udarni talas usled eksplozije. Poznato je da promene atmosferskog pritiska usled eksplozije prati snaæan vetar koji moæe imati veliku brzinu i snagu: poveÊanje pritiska praÊeno je snaænim vetrom koji duva od izvora eksplozije, dok je potpritisak praÊen vetrom koji se kreÊe ka izvoru eksplozije. U stvari, oba vetra predstavljaju dinamiËan pritisak. Teæina povrede, pored ostalih faktora, zavisi od snage vetra koji pokreÊe telo, vremena i udaljenosti sa koje deluje, kao i regiona tela koji je povre en. Posebno su opasni udari o ravnu i Ëvrstu povrπinu.
BLAST POVREDE KAO POLITRAUMA

Sekundarne blast povrede
Sekundarne blast povrede su povrede koje nastaju kao posledica udara najrazliËitijih parËiÊa poznatih kao sekundarni projektili (kamenËiÊi iz okoline eksplozije, parËad stakla od razbijenih prozora, fragmenti eksplozivne naprave i sl.) sa mesta eksplozije koji su svoju kinetiËku energiju dobili od pritiska udarnog talasa i vetra usled eksplozije. Ovi parËiÊi, kao sekundarni projektili, mogu izazvati razliËite tipove povreda: penetrantne, nepenetrantne, frakture, laceracije i sl. Pokazano je da u naseljenom mestu najviπe povreda nastaje na ovaj naËin, posebno od parËadi stakla. Teæina ovih povreda zavisi od viπe faktora: mase, oblika i Ëvrstine i brzine sekundarnog projektila, ugla pod kojim je udar nastao, povrπine i vrste organa koji je pogo en, kao i od toga da li je ili ne naruπen integritet koæe i telesnih zidova. Mnogobrojne rane nastale od ovako pokrenutih projektila koji se kreÊu velikom brzinom mogu biti i smrtonosne. One rane pri kojima je doπlo do otvaranja telesnih duplji, npr. grudi i trbuha, obiËno se zavrπavaju komplikacijama, od kojih je infekcija najËeπÊa i najteæa.

Osim povreda vezanih za direktne i indirektne efekte udarnog talasa usled neke eksplozije, mogu se javiti i razliËite vrste udruæenih povreda (efekat udarnog talasa udruæen sa termiËkim oπteÊenjima, posebno inhalacionim, zatim ozraËenjem ili raznim gasovima iz dima i sl.). MoguÊa je i pojava hroniËnih promena posle izvesnog vremena, pa i nekoliko nedelja posle nastanka povreda. NajËeπÊe, promene se javljaju u vidu ishemiËnih lezija, npr. u miokardu, mozgu ili nekim drugim organima. Najverovatniji uzroci su vazduπni embolusi, kao i poremeÊaji u procesima koagulacije i fibrinolize.

74

Urgentna i ratna hirurgija
ZA©TITA

Za sada ne postoji efikasna zaπtita od dejstva udarnih talasa. Kad god je moguÊe treba koristiti mere koje spreËavaju πtetan efekat udarnih talasa. Zaklonima se izbegava dinamiËki pritisak a u skloniπtima sporije raste pritisak. Objekti umanjuju efekat pritiska, omoguÊuju izbegavanje izlaganja reflektovanom pritisku i sekundarnih i tercijarnih blast povreda. Kod detonacije aerosolnog eksploziva zaπtitni objekti ne pomaæu jer aerosol prodire u objekte a usled interferencije u objektima pojaËava se udarni talas. Zaπtitna odela su efikasna u spreËavanju direktnog pogotka parËadima, ali mogu da pojaËaju πtetan efekat udarnih talasa. Za prevenciju ruptura bubnih opni upotreba uπnih Ëepova je efikasnija od nauπnica. Pritisak prstom na deo uπne πkoljke zvani tragus ima pribliæno isti zaπtitni efekat.
TRIJAÆA

Prvim redom hitnosti obuhvataju se blast povrede sa krvarenjem, peritonitisom i ileusom. U drugi red hitnosti spadaju povrede grudnoga koπa sa hemoptizijama i povrede trbuha sa parezom peristaltike i subileusom. TreÊi red hitnosti su povrede bubne opne. Prilikom trijaæe, transporta i zbrinjavanja sekundarnih i tercijarnih blast povreda treba se dræati usvojenog stava o zbrinjavanju povre enih sa mehaniËkim povredama.
TRETMAN

spontano, a hirurπka intervencija je neophodna kod oko 25% sluËajeva. U daljem toku do 24 Ëasa obavezno se sprovodi mirovanje sa osnovnim ciljem da se smanji optereÊenje veÊ oπteÊenih pluÊa ili srca i cirkulacije. Obezbe uje se prohodnost disajnih puteva, zaustavlja dalje krvarenje i nastavljaju profilaksa i leËenje πoka uz oprez od edema pluÊa pri nadoknadi izgubljenog volumena krvi infuzionim rastvorima. Hirurπku intervenciju, kad god je moguÊe, treba izbegavati u prva 24 sata zbog slabije podnoπljivosti opπte anestezije. Ako mora da se primeni opπta anestezija, pritisak vazduha u pluÊima treba dræati na πto moguÊe manjim vrednostima. Moæe se bezbedno koristiti regionalna i sprovodna anestezija. Torakotomija je indikovana kod rastuÊeg hematotoraksa ili kod ventilnog pneumotoraksa, koji su uzrokovani rupturom pluÊa. Hematotoraks i pneumotoraks manjeg stepena se reπavaju drenaæom. Akutni abdomen zbog krvarenja i peritonitisa zahteva neodloænu hirurπku intervenciju. Ova stanja se reπavaju u sklopu veÊ postojeÊe hirurπke doktrine za svaki povre eni organ, bilo da je solidan ili πupalj. Problem predstavljaju primarno neperforantne blast povrede creva u vidu hematoma zida creva, koje evoluiπu u sekundarne perforacije. Nastale sekundarne perforacije zahtevaju doktrinarni stav, pri Ëemu izbor operativne metode zavisi od lokalizacije (æeludac, tanko crevo, debelo crevo, rektum), veliËine blast povrede (deo zida creva ili Ëitava cirkumferencija) i razvojnog oblika lezije (hematom, nekroza, gangrena i sekundarna perforacija) blast povreda creva.
LITERATURA

Izgled za oporavak imaju povre eni koji preæive prvih jedan do dva sata od povre ivanja. U ovom vremenskom intervalu pruæa se prva medicinska pomoÊ, a ona obuhvata osloba anje disajnih puteva, zaustavljanje krvarenja i utopljavanje povre enog. S obzirom na brz letalni ishod usled vazduπne embolije, pomaæe poloæaj sa nisko postavljenom glavom, jer spreËava odlazak vazduha u koronarnu i cerebralnu cirkulaciju. Spoljaπnje uπne kanale treba oËistiti bez ispiranja. Rupturu bubnih obni treba leËiti konzervativno, jer u visokom procentu izleËenje nastupa

Adler J.: Underwater blast injury, Med. Bull. U.S. Army, Europe, 38:7≤8, 33≤5, 1981. »ernak I., SaviÊ J., –uriËiÊ B., Mrπulja B.: Patogeneza pluÊnog edema nakon delovanja udarnog talasa. Vojnosanit. Pregl., 48(6): 507≤514, 1991. »ernak I., SaviÊ J., MaliÊeviÊ Æ., ÆuniÊ G., RadoπeviÊ P., IvanoviÊ I.: Leukotrienes in the pathogenesis of pulmonary blast injury. J. Trauma 40(3) Suppl. S148≤S151, 1996. »ernak I., SaviÊ J., MaliÊeviÊ Æ. et al.: Involvement of the central nervous system in the general response to pulmonary blast injury, J. Trauma, 40(3) Suppl. S100≤S104, 1996. Draeger R. H., Barr J. S., Sager W. W.: Blast Injury, JAMA, 132:13, 762≤7, 1946.

6
Haralampijev K., RistiÊ B.: Blast trauma uva. Vojnosanit. pregl., 48 (6): 551≤556, 1991. IgnjatoviÊ D.: Blast povrede creva kod povreda trbuha, Vojnosanitet. pregl., 51 (1): 3≤12, 1994. Rusca F.: Experimentalle Untersuchungen über die traumatische Druckwirkung der Explosionen, Dtsch Z .Chir., 132:315≤74, 1914. SaviÊ J.: Primarne blast povrede, Vojnosanit pregl., 48(6):489≤98, 1991. SaviÊ J., TatiÊ V., IgnjatoviÊ J., Mr a V., Erdeljan D., »ernak I.; Local and general response of the sheep to Feul air explosive changes, J Trauma (China), 6:2, Suppl, 264≤9, 1990. SaviÊ J., StepiÊ V., RistiÊ B.: Neke karakteristike primarnih blast povreda u poËetku oruæanog sukoba u Jugoslaviji 1991. godine, Vojnosanit. pregl., 48(6): 526≤529, 1991. Schadrin H.: Physical Principles of the Effects of a Detonation. In: German Aviation Medicine, World War II, Vol. 2,

Ratne blast povrede

75

Washington, U.S. Government Printing Office, 1950, pp. 1207≤24, Seeman T., Hansson H. A., Nordstrom G., Suneson A., Saljo A.: An experimental study of lung injuries following inpact exposure. J. Trauma (China), 6:2, Suppl. 243≤9, 1990. TatiÊ V., IgnjatoviÊ D., Mr a V., SaviÊ J.: Morfoloπke promene u tkivima i organima ovaca kod blast povreda izazvanih detonacijom aerosolnog eksploziva,Vojnosanit pregl., 48(6):541≤545, 1991. Wang Z. G., Leng H. G., Yang Z. H., et al.: A newly designed shock tube for biological testing, J. Trauma (China), 6:2, Suppl. 290≤3, 1990. White C. S., Jones R. K., Damon E. G., Fletcher E. R., Richmond D. R.: The Biodynamics of Air Blast. In: AGARD Conference Proceedings No. 88 on Linear Acceleration of Impact Type (Neuilly-sur-Seine, 1971), pp. 14≤1≤14≤21, Yaguda A.: Pathology of immersion blast injury, U.S. Nav. Med. Bull., 44:2, 232≤40, 1945.

7
Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povre enih
Milomir TodoriÊ

Ratnohirurπki principi organizacije
Do masovnog povre ivanja, odnosno do iznenadne pojave velikog broja povre enih, najËeπÊe dolazi u ratnim dejstvima.Otuda je joπ sredinom proπlog veka veliki ruski hirurg Pirogov govorio da je rat „traumatska epidemija”. Usavrπavanjem postojeÊih i konstrukcijom novih oruæja vojni eksperti teæe da protivniku nanesu πto veÊe gubitke u æivoj sili jer se ona najsporije regeneriπe. S druge strane, i sanitetska i zdravstvena sluæba ulaæu velike napore da ljudske gubitke i invalidnost svedu na najmanju moguÊu meru. Ratna hirurgija je hirurgija primenjena u specifiËnim ratnim okolnostima i predstavlja granu medicinske nauke koja se bavi izuËavanjem mehanizma nastanka, patogeneze i leËenja ratnih povreda. Pored iznenadne pojave velikog broja povreenih u kratkom vremenskom intervalu, povrede se karakteriπu i velikom destruktivnoπÊu (poveÊana razorna moÊ oruæja), retko su izolovane, ËeπÊe multiple i kombinovane, a moguÊe je oËekivati i udruæene povrede, gde uz mehaniËki agens deluju i joπ neki drugi agensi (termiËki, hemijski, radijacioni, bioloπki) πto izaziva „sindrom uzajamnog pogorπanja”, tako da je leËenje ovih povreda znatno teæe i kompleksnije. 76

Teπki uslovi hirurπkog rada u ratu vezani su i za brzu i veliku promenjivost borbene situacije kada se mora vrπiti zbrinjavanje povre enih uz suæavanje obima odgovarajuÊe medicinske pomoÊi. Zdravstvena otpornost boraca i stanovniπtva u ratnim uslovima je znatno smanjena zbog Ëeste pothranjenosti, iscrpljenosti, izloæenosti preteranim psihofiziËkim naporima, pogorπane higijensko-epidemioloπke situacije, tako da svi ti faktori utiËu na ishod leËenja povre enih. Osim u ratnim okolnostima, do nagle pojave velikog broja povre enih dolazi i pri elementarnim i drugim nepogodama (zemljotresi, poplave, poæari, velike saobraÊajne nesreÊe, nesreÊe u rudnicima i sl.), ali su u ovim situacijama mehanizam povre ivanja i karakter povreda drugaËiji. Sve ovo nameÊe sanitetskoj i zdravstvenoj sluæbi teæak problem zbrinjavanja velikog broja povre enih u kratkom vremenskom intervalu. Dolazi do diskrepance izme u potreba za zbrinjavanjem i objektivnih moguÊnosti zdravstvene i sanitetske sluæbe da te potrebe efikasno zadovolji. PojaviÊe se mnogobrojni problemi koje treba reπavati a to su, pre svega, nedostatak dovoljnog broja struËnih kadrova za ukazivanje efikasne medicinske pomoÊi, zatim nedostatak sanitetskih materijalnih sredstava, nedostatak transportnih sredstava za evakuaciju, intendantskih sredstava i sl. U takvim situacijama unapred pripremljeni planovi za dobru organizaciju

7

Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povre enih

77

zbrinjavanja povre enih imaju kljuËnu ulogu jer osnovni cilj za kojim se teæi jeste da svaki povre eni dobije maksimum raspoloæive medicinske pomoÊi u optimalno vreme uz sprovo enje najsvrsishodnijeg naËina leËenja. U neposredno reπavanje ovih zadataka ukljuËeni su sanitetska sluæba oruæanih snaga (vojni sanitet) i ustanove zdravstvene sluæbe (civilni sanitet). Ove dve sluæbe ni u kom sluËaju ne deluju samostalno i nezavisno veÊ rade po konceptu „integrisane zdravstvene sluæbe”. Poπto ratna dejstva, u globalu, zahvataju sve segmente druπtva, to se svaka dræava u pripremi za rat priprema i za zbrinjavanje povreenih i obolelih u ratu. Zato su potrebni unapred precizno razra eni planovi za rad integrisane zdravstvene sluæbe kako bi se na najbolji naËin koristili resursi zdravstvene i sanitetske sluæbe. Rukovo enje integrisanom zdravstvenom sluæbom mora da bude jedinstveno na strategijskom nivou πto znaËi da dræava i njeni nadleæni organi, za sluËaj rata, moraju da imaju precizno razra en sistem rukovo enja i komandovanja, plan materijalnog obezbe enja i snabdevanja, rezervi, kadrovske popune, predvi enih transportnih sredstava za evakuaciju, raspored i opremljenost sanitetskih ustanova za etapno i definitivno zbrinjavanje i rehabilitaciju povre enih. Sve ovo ima za cilj da svim povre enim i obolelim bude omoguÊen ravnopravan i maksimalno moguÊ medicinski tretman uz pruæanje svih raspoloæivih oblika medicinske pomoÊi. Oblik medicinske pomoÊi predstavlja stepen struËnosti preduzetih medicinskih mera i postupaka koje se mogu obezbediti na mestu povre ivanja i na sanitetskim etapama (ustanovama) i zavisi od struËnosti lica koja ovu pomoÊ ukazuje, materijalne opremljenosti i uslova u kojima se pomoÊ pruæa. U principu, oblici medicinske pomoÊi su: prva pomoÊ, opπta medicinska pomoÊ i specijalistiËka pomoÊ. Obim medicinske pomoÊi predstavlja skup medicinskih mera i postupaka koji treba da se sprovedu u okviru odre enog oblika medicinske pomoÊi. Zavisno od kadrovske i materijalne opremljenosti, raspoloæivog vremena, broja povre enih, a naroËito stanja borbene situacije, obim medicinske pomoÊi moæe da bude „pun obim”, kada se primenjuju sve medicinske mere u okviru jednog oblika pomoÊi, i „suæen obim”, kada se primenjuju samo najnuænije mere u cilju spasavanja æivota.

Sanitetske etape su mesta (ustanove) gde se pruæa odre eni oblik medicinske pomoÊi, nastavlja veÊ zapoËeto leËenje i vrπe trijaæa i evakuacija u ustanove u kojima Êe se sprovesti definitivno leËenje i rehabilitacija. Sanitetska sluæba oruæanih snaga je koncipirana tako da svaka ratna jedinica ima svoju sanitetsku jedinicu koja je formacijski i materijalno osposobljena da razvije sanitetsku etapu na kojoj Êe se ukazivati odre eni oblik medicinske pomoÊi, zavisno od jedinice kojoj pripada. To podrazumeva odgovarajuÊi broj struËnih kadrova razliËitog profila i materijalnu opremljenost sanitetskim sredstvima koja su prema nameni grupisana u odgovarajuÊe sanitetske komplete (SnK). Ovo omoguÊava mobilnost i brzo stupanje u dejstvo sanitetskih jedinica, πto je velika prednost, ali dovodi i do bræeg utroπka rezervi sanitetskog materijala, gubitka struËnih kadrova u sklopu opπtih ratnih gubitaka, πto je nedostatak. Otuda Êe sanitetska sluæba, kao formacijski potpuno spremna, prva stupiti u proces zbrinjavanja ratnih povreda a sa prelaskom zdravstvenih ustanova na rad u ratnim uslovima integrisaÊe se u jedinstvenu sluæbu u kojoj Êe obavljati i svoje specifiËne zadatke. Zbrinjavanje povre enih zapoËinje trijaæom i ukazivanjem prve pomoÊi na mestu povre ivanja, nastavlja se sanitetskom evakuacijom i permanentnom trijaæom uz, najËeπÊe, etapno leËenje do konaËnog ishoda leËenja.
TRIJAÆA

Trijaæa predstavlja medicinski postupak kojim se povre eni razvrstavaju, prema teæini povreda, u grupe prema stepenu prioriteta za ukazivanje medicinske pomoÊi, mestu ukazivanja pomoÊi, hitnosti i naËinu evakuacije. To je izuzetno vaæan postupak i njegova uloga je, praktiËno, presudna za uspeπno zbrinjavanje velikog broja povre enih. U situacijama kada su kadrovski i materijalni kapaciteti ograniËeni odluke lica koje vrπi trijaæu su veoma odgovorne, mogu biti veoma teπke i, praktiËno, sudbonosne za ishod leËenja. Zato trijaæu mora da vrπi najstruËnija ili veoma iskusna osoba, u principu one struËne kvalifikacije kakav se oblik medicinske pomoÊi pruæa u dotiËnoj etapi (ustanovi). Nijedan zadatak u

78

Urgentna i ratna hirurgija ≤ drugu, manju grupu, koju Ëine oni povre eni koji nakon ukazane prve pomoÊi ne zahtevaju upuÊivanje na dalje leËenje veÊ ostaju u jedinici i nastavljaju svoje uobiËajene aktivnosti. Trijaæa u etapi opπte medicinske pomoÊi U ovoj etapi postoji sanitetsko odeljenje ili vod sa medicinskim tehniËarom i lekarom, zavisno od formacije jedinice, koji razvijaju sanitetsku etapu osposobljenu kadrovski i materijalno za ukazivanje nekih mera ili punog obima opπte medicinske pomoÊi. Etapa sa lekarima opπte medicine, razvija prijemno trijaæno odeljenje, kroz koje prolaze svi povre eni pristigli iz drugih jedinica i oni se razvrstavaju u tri grupe, i to: ≤ prvu grupu Ëine povre eni kojima je neophodna opπta medicinska pomoÊ ili iz vitalnih razloga, ili radi spreËavanja razvoja komplikacija i koji se nakon ukazane pomoÊi evakuiπu u viπu etapu uz odre ivanje reda hitnosti, mesta i naËina evakuacije, ≤ drugu grupu Ëine povre eni kojima nije potrebna dopunska pomoÊ veÊ se evakuiπu u narednu etapu (ustanovu) uz odre ivanje reda hitnosti, mesta i naËina evakuacije, i ≤ treÊu grupu Ëine lako povre eni kojima nakon kontrole ukazane prve pomoÊi i eventualno ukazanih mera opπte medicinske pomoÊi nije potrebno leËenje u viπoj etapi (ustanovi) veÊ se vraÊaju nazad u jedinicu. Na etapi gde radi lekar, za sve povre ene i obolele koji se evakuiπu dalje, popunjava se karta povre enih i obolelih gde se pored opπtih podataka unose i podaci o naËinu, mestu, vremenu i vrsti povre ivanja, unosi se lokalizacija povrede, evidentiraju svi terapeutski postupci i dati lekovi, odre uju red hitnosti, mesto i naËin evakuacije. Trijaæa u etapi hirurπke pomoÊi Prva sanitetska etapa (ustanova) gde je povreenima omoguÊena hirurπka pomoÊ predstavlja, praktiËno, najvaæniju etapu u sistemu etapnog zbrinjavanja povre enih jer je za mnoge povre ene sudbonosna za preæivljavanje. U prijemno-trijaænom odeljenju ove etape radi ekipa na Ëelu sa hirurgom ili

zbrinjavanju povre enih ne zahteva toliko razumevanja i struËne procene kao razvrstavanje povre enih i uspostavljanje stepena prioriteta. Cilj trijaæe je da se uËini „najviπe za najveÊi moguÊi broj povreenih” a sistem prioriteta za leËenje i evakuaciju mora biti utvr en tako da osigurava najbolju medicinsku negu za najveÊi broj povre enih. Otuda se opravdava i teπka odluka da se najteæe povre enim, koji imaju male izglede da preæive, u uslovima ograniËenih moguÊnosti, pruæa samo minimalna pomoÊ da bi se mogla ukazati efikasna pomoÊ onim vitalno ugroæenim povre enima, koji nakon toga imaju velike izglede da preæive. Pored struËnosti u trijaæi je veoma vaæna i neprekidnost, πto znaËi da trijaæa zapoËinje na mestu povre ivanja i sprovodi se kroz sve sanitetske etape i ustanove do zavrπetka leËenja. ElastiËnost trijaæe podrazumeva menjanje kriterijuma trijaæe prema promenama zdravstvenog stanja povre enog i promeni opπtih uslova i moguÊnosti za leËenje. Svrsishodnost trijaæe sastoji se u tome da se u svakoj sanitetskoj etapi (ustanovi) obavi razvrstavanje povreenih prema realnim moguÊnostima pruæanja medicinske pomoÊi u dotiËnoj etapi (ustanovi) kao i hitnosti i naËinu dalje evakuacije. Kriterijumi na osnovu kojih se vrπi trijaæa zavisiÊe uglavnom, od: ≤ broja povre enih, ≤ vrste i teæine povreda, ≤ raspoloæivih medicinskih snaga i sredstava, ≤ mesta i uloge sanitetske etape (ustanove) gde se trijaæa vrπi, ≤ moguÊnosti i pravca evakuacije i ≤ borbene situacije, koja je veoma Ëesto presudna i diktira kriterijume. Trijaæa na mestu povre ivanja U ratnim uslovima trijaæu na mestu povre ivanja najËeπÊe Êe vrπiti vodni ili Ëetni bolniËar a veoma Ëesto i vojni stareπina. Povre eni se razvrstavaju u dve grupe, i to: ≤ prvu grupu, koju Ëine povre eni kojima je nakon ukazane prve pomoÊi neophodna evakuacija u odre enu sanitetsku etapu (ustanovu) radi daljeg leËenja. Njima se odre uju red hitnosti, mesto i naËin evakuacije, i

7

Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povre enih

79

sa veoma iskusnim lekarom koja dolazeÊe povre ene i obolele razvrstava u sledeÊe grupe (redove hitnosti): I grupa (prvi red hitnosti), u koju se razvrstavaju povre eni i oboleli kojima je potrebna neodloæna hirurπka pomoÊ, koja, ako se pravovremeno ukaæe, ima velike izglede da spase æivot povre enom. Ovde spadaju: ≤ asfiksije razliËite etiologije (opstrukcije gornjih respiratornih puteva, kompresivni ili otvoreni pneumotoraks), ≤ spoljaπnje krvarenje iz magistralnih krvnih sudova, pogotovu ako je stavljena Esmarchova poveska, ≤ unutraπnje krvarenje (spaciokompresivni sindrom, rastuÊi hematotoraks, intraabdominalno krvarenje, veliki retroperitonealni hematom praÊen πokom), ≤ gasna gangrena i kraπ sindrom, ≤ penetrantne povrede abdomena, ≤ rupture mokraÊne beπike i uretre, ≤ akutni abdomen razliËite etiologije. II grupa (drugi red hitnosti), gde spadaju povre eni i oboleli kojima je potrebna hirurπka pomoÊ i intervencija ali se ona, za izvestan period vremena, uz adekvatnu terapiju, moæe odloæiti bez bojazni od razvoja πtetnih posledica zbog tog odlaganja. U ovu grupu spadaju: ≤ otvorene i zatvorene kraniocerebralne povrede bez izraæenog poremeÊaja svesti, ≤ maksilofacijalne povrede bez kompromitovanog disanja, ≤ otvoreni i zatvoreni prelomi velikih kostiju i zglobova, ≤ povrede kiËme, ≤ povrede πake, ≤ povrede oka, ≤ opekotine sa 10 do 40% zahvaÊene povrπine tela, ≤ teæe promrzline. III grupa, gde spadaju lako povre eni i oboleli, Ëije su povrede i oboljenja lakπe prirode, ne remete vitalne funkcije i kod kojih se hirurπka intervencija i druga medicinska pomoÊ mogu za izvesno vreme odloæiti. Oni se mogu izleËiti i vratiti u jedinice za oko mesec dana. Ovde spadaju: ≤ razne lakπe komocije i kontuzije tkiva i organa, ≤ manje povrede mekih tkiva,

≤ povrede malih kostiju i zglobova, ≤ distorzije zglobova, ≤ gnojne infekcije koæe i potkoænog tkiva, ≤ povrπne opekotine, do 10 % opeËene povrπine, ≤ manje promrzline. IV grupa, najteæe povre eni, sa malo izgleda za preæivljavanje i pored intezivne terapije. Ovde spadaju: ≤ teπke kraniocerebralne povrede sa dubokom komom i arefleksijom, ≤ agonalna stanja razliËite etiologije, ≤ opseæne duboke opekotine koje zahvataju preko 40% opeËene povrπine, ≤ teπke povrede trbuha sa uznapredovalim difuznim peritonitisom, ≤ povrede udruæene sa ozraËenjem IV stepena (preko 400 R). Posle izvrπene trijaæe i ukazane pomoÊi, unoπenja podataka u kartu povre enih i obolelih, u prijemno trijaænom odeljenju se mogu podeliti i trijaæni taloni, koji se priËvrπÊuju na odre eni deo odeÊe i oznaËavaju red hitnosti, a poπto su razliËitih oblika to se, u nedostatku svetla, i pipanjem moæe zakljuËiti o kojem se redu hitnosti radi. Trijaæa u viπim etapama Trijaæa je bazirana, uglavnom, na istim principima koji se primenjuju i u prvoj hirurπkoj etapi. Me utim, poπto je reË o viπem nivou struËnosti, uz veÊ preduzete adekvatne mere leËenja, ovde se vrπi i prognostiËka trijaæa i donosi preliminarni zakljuËak o duæini leËenja, ishodu leËenja i o moguÊem procentu osposobljenih za vraÊanje na duænost.
SANITETSKA EVAKUACIJA

Pod sanitetskom evakuacijom se podrazumeva iznoπenje, izvlaËenje, izvo enje i prevoæenje povreenih i obolelih i ona igra veoma znaËajnu ulogu u njihovom zbrinjavanju, jer omoguÊava da se povreeni sa mesta povre ivanja, gde nema uslova za leËenje, πto pre evakuiπu u sanitetsku etapu (ustanovu) gde postoje adekvatni uslovi za ukazivanje medicinske pomoÊi. Evakuacija povre enih i obolelih ima prednost nad ostalim vrstama evakuacije i u principu

80

Urgentna i ratna hirurgija izdræi dalju evakuaciju u viπu sanitetsku etapu (ustanovu). Sama evakuacija predstavlja dodatnu traumu za povre ene i zato je potrebna struËna i kvalitetna priprema da bi se neæeljeni efekti evakuacije sveli na najmanju meru. U tom cilju povre enima se daju, po potrebi, analgetici, sedativi, teËnosti, infuzioni rastvori, utopljavaju se i obezbe uje im se struËna pratnja i sl. Dobra transportna imobilizacija i stavljanje povre enih u najpovoljniji poloæaj u toku transporta znaËajno smanjuju πtetne posledice i komplikacije koje mogu nastati u toku evakuacije. Najpovoljniji poloæaji povre enih u toku transporta su: ≤ povre eni sa teæim krvarenjem transportuju se u vodoravnom poloæaju, na le ima, sa uzdignutim nogama, ≤ kraniocerebralne povrede, sa poremeÊajem stanja svesti, zahtevaju transport na boku ili potrbuπke sa glavom okrenutom u stranu „koma poloæaj”, Ëime se spreËavaju zapadanje jezika i asfiksija kod komatoznih ili, u sluËaju razvoja kome u toku transporta, kod nekomatoznih, ≤ za maksilofacijalne povrede vaæi isti princip da bi se spreËilo nakupljanje koaguluma krvi, zapadanje jezika ili povre enih delova i time kompromitovala prohodnost gornjih respiratornih puteva, πto je uvod u asfiksiju, ≤ povrede grudnog koπa se najbolje podnose u polusedeÊem poloæaju ili leæanjem na povre enoj strani, zavisno od vrste povrede (povre eni Ëesto sâm zauzme najpovoljniji poloæaj), ≤ povrede trbuha zahtevaju najudobniji naËin transportovanja, paæljivu voænju, bez truckanja, najËeπÊe u poloæaju na le ima sa savijenim kolenima, ≤ povrede kiËme zahtevaju evakuaciju u poloæaju na le ima, na tvrdoj podlozi, sa plasiranim urinarnim kateterom i uz prevenciju dekubitusa na predilekcionim mestima stavljanjem mekih podmetaËa, ≤ za povrede kostiju i zglobova ekstremiteta, uz adekvatnu transportnu imobilizaciju, mogu se koristiti sva raspoloæiva transportna sredstva naroËito „povratni transport” jer dobra imobilizacija liπava povre enog veÊine tegoba. »este su greπke u toku pripreme i samog transporta povre enih: ≤ pogreπna procena spremnosti povre enog za transport, zbog Ëega se stanje moæe brzo i ireverzibilno pogorπati,

ima prioritet u saobraÊaju, πto sve reguliπe nadleæna komanda. Sanitetska evakuacija se naËelno sprovodi u dubinu, gde viπa sanitetska etapa evakuiπe povre ene „ka sebi”. Ovim se rastereÊuju jedinice prve borbene linije a povre eni stiæu u etape (ustanove) gde Êe im biti omoguÊeno pruæanje kompletnije medicinske pomoÊi. Nekada se evakuacija vrπi i „od sebe”, kada niæa etapa, svojim sredstvima transporta, evakuiπe povre ene u viπu etapu (ustanovu). Najsvrsishodnija je „evakuacija po naznaËenju”, kada se povre eni i oboleli upuÊuju u unapred odabrane etape i ustanove gde u datim uslovima mogu da dobiju najkompletniju medicinsku pomoÊ. U sluËaju prekida evakuacionih puteva i teπke borbene situacije, evakuacija se moæe vrπiti i u stranu, „ka susedu” koji je u povoljnijem poloæaju, ili „sa sobom”, πto predstavlja najteæi oblik evakuacije i primenjuju ga jedinice u okruæenju i u toku proboja iz okruæenja. Evakuacija se mora dobro pripremiti, moraju se odrediti prioritet, transportno sredstvo i poloæaj povre enih u toku evakuacije, struËna pratnja i medicinska pomoÊ u toku evakuacije. Zbog toga sve sanitetske etape u svom sastavu imaju evakuaciona odeljenja, gde se povre eni pripremaju za evakuaciju. Brzina evakuacije je bitan faktor u zbrinjavanju povre enih tako da, po moguÊnosti, povre eni treba πto pre da stigne do etape (ustanove) u kojoj se ukazuje hirurπka pomoÊ a najdalje za 6≤8 Ëasova od povre ivanja. Faktor „vreme” igra izuzetno vaænu ulogu jer je najËeπÊi uzrok smrti povre enih iskrvarenje, tako da pravovremeno stizanje na hirurπku etapu ima odluËujuÊu ulogu. Me utim, ako se evakuacija vrπi po loπim putevima, brza voænja moæe da bude veoma πtetna za veliki broj povre enih. Po pravilu, koriste se najbræa i najudobnija sredstva transporta, a to su formacijska sanitetska transportna sredstva u koja spadaju sanitetski automobili, autobusi i helikopteri a po potrebi i avioni, vozovi i brodovi posebno adaptirani za tu svrhu. Po nuædi se koriste sva moguÊa raspoloæiva transportna sredstva. ©to se tiËe „transportabilnosti” povre enih, do prve hirurπke etape, u principu, nema netransportabilnih povre enih kojima je potrebna neodloæna hirurπka pomoÊ. Posle ukazane neodloæne hirurπke pomoÊi, povre eni mora da bude reanimiran i osposobljen da

7

Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povre enih

81

≤ neadekvatna i loπe postavljena transportna imobilizacija, πto moæe da dovede do sekundarnog krvarenja ili naknadne povrede okolnih struktura koπtanim fragmentima zbog njihovog pomeranja, ≤ premeπtanje povre enih iz jednih nosila u druga, πto je nepotrebno i πtetno, ≤ razlabavljivanje i spadanje zavoja i transportnih imobilizacionih sredstava tako e se moæe dogoditi u toku transporta. Zbog svega navedenog neophodno je obezbediti i struËnu pratnju, pogotovu ako je formiran evakuacioni konvoj, da bi se pravovremeno reagovalo i po moguÊnosti ispravile greπke i time ublaæile eventualne komplikacije.
ETAPNO LE»ENJE

Etapno leËenje je bilo pravilo za klasiËno voene ratova, kada se znalo gde je front a gde pozadina pa su vojne jedinice, od taktiËkih do operativno-strategijskih, razvijale sanitetske etape poËev od bataljonskih sanitetskih stanica pa do armijskih sanitetskih ustanova u dubokoj pozadini, i za svaku etapu je bilo odre eno koji Êe oblik medicinske pomoÊi da pruæa, a evakuacija se odvijala od niæih ka viπim etapama. Ovakav naËin je omoguÊavao kontinuirano leËenje povre enih i obolelih prolaskom kroz svaku etapu (etapni naËin leËenja). Poslednji ratovi pokazuju da se karakter ratovanja znatno izmenio. Malo je klasiËnih ratova veÊ dominiraju gra anski i gerilski ratovi. Otuda je i teπko predvideti kakav Êe se rat voditi u pojedinim zemljama i regionima. U svakom sluËaju, naπa sanitetska i zdravstvena sluæba moraju da budu spremne i da imaju jasnu koncepciju zbrinjavanja povre enih i obolelih u moguÊem ratu. Jedinice i organi sanitetske sluæbe, poËev od sanitetskog odeljenja, preko voda, Ëete i odreda, razvijaÊe sanitetske etape koje Êe etapno pruæati sve oblike medicinske pomoÊi, od prve pa do uskospecijalizovane pomoÊi. Ustanove zdravstvene sluæbe, poËev od ambulanti, preko domova zdravlja, medicinskih i kliniËkih centara i zdravstvenih ustanova posebne namene, tako e Êe sprovoditi etapno leËenje od prve pomoÊi pa do zavrπene rehabilitacije.

Poπto Êe ove sluæbe delovati kao jedna integrisana celina, to Êe zbrinjavanje povre enih biti „meπovito”, odnosno uz uËeπÊe obe sluæbe zavisno od situacije koja Êe diktirati najcelishodniji naËin i mesto leËenja.To znaËi da Êe se deπavati da jedan oblik medicinske pomoÊi ukaæe jedna sluæba a da nastavak leËenja preuzme druga sluæba i da u toku etapnog leËenja povre enih uËestvuju obe sluæbe. Najbolja varijanta leËenja bi bila kada bi bilo moguÊe da povre eni odmah nakon ukazane prve pomoÊi stignu u vrhunske ustanove sanitetske ili zdravstvene sluæbe, gde bi se leËenje odvijalo pod nadzorom istih lekara i tako izbegao veliki nedostatak etapnog leËenja koji se ogleda u tome πto se povre eni od jedne sanitetske etape ili ustanove do druge susreÊe sa razliËitim lekarima koji uËestvuju u njihovom leËenju. No, u svakom sluËaju, leËenje povre enih zapoËinje ukazivanjem prve pomoÊi a zavrπava se, po potrebi, uskospecijalizovanom pomoÊi i rehabilitacijom. Prva pomoÊ Osnovni cilj prve pomoÊi je spasavanje æivota i spreËavanje razvoja daljih komplikacija kod povreenih. NajËeπÊe se ukazuje na mestu samog povreivanja, i to u vidu samopomoÊi, uzajamne pomoÊi (neprofesionalna lica) i struËne prve pomoÊi (bolniËar ili drugo kvalifikovano lice). Kod masovnog povre ivanja uzajamna pomoÊ biÊe najviπe koriπÊena, πto ukazuje na veliki znaËaj pravovremene obuke i zdravstvenog vaspitanja u πkolama i drugim obrazovnim ustanovama (kursevi prve pomoÊi). NajdramatiËnija stanja, koja zahtevaju momentalnu prvu pomoÊ i reanimaciju, jesu zastoj srca (cardiac arrest) i prestanak disanja. Povre enog treba poloæiti na le a, zabaciti mu glavu unazad (hiperekstenzija vrata), po moguÊstvu na tvrdoj podlozi, osloboditi gornje respiratorne puteve od eventualnog stranog sadræaja, opipati puls nad karotidnim arterijama i u nedostatku pulsa pristupiti spoljaπnjoj masaæi srca. Ona se izvodi tako πto reanimator ispruæenim rukama, sa πakom na πaci, snaæno pritiskuje donji deo sternuma povre enog uz naglo popuπtanje i brzi ponovni pritisak sa frekvencijom ovih izmena od najmanje 60 u minutu.Ukoliko je doπlo i do pres-

82

Urgentna i ratna hirurgija kovati gubitak ekstremiteta nego æivota. Jedanput postavljenu, pri pravoj indikaciji, Esmarchovu povesku je zabranjeno popuπtati radi „omoguÊavanja distalne cirkulacije”, koja se ne uspostavlja veÊ samo dolazi do dodatnog krvarenja. Davanje atropina i drugih specifiËnih antidota, pri dejstvu nervnih bojnih otrova, treba πto bræe sprovesti. Na svaku ranu treba staviti formacijski prvi zavoj na naËin naveden u uputstvu odπtampanom na omotu zavoja. Stavljanje privremene (improvizovane) imobilizacije je indikovano kod povreda ekstremiteta i kiËme. U tu svrhu koriste se zdrav ekstremitet i pogodna sredstva koja se nalaze na samom povre enom ili u njegovoj okolini (delovi odeÊe, opreme, naoruæanja i sl.). Opπta medicinska pomoÊ Ovu pomoÊ ukazuju lekari ili medicinski tehniËari pod nadzorom lekara. U etapi u kojoj se ukazuje opπta medicinska pomoÊ, svi povre eni moraju da budu pregledani uz procenu njihovog opπteg stanja, kontrolu i proveru mera prve pomoÊi, i razvrstani na redove hitnosti ukazivanja opπte medicinske pomoÊi i evakuacije. Popunjava se karta povre enog odnosno obolelog. Po potrebi se vrπi profilaksa tetanusa i daju antibiotici. Dobro postavljen prvi zavoj se ne skida radi orijentacije o povredi veÊ jedino ako postoji krvarenje. Ukazivanje medicinske pomoÊi se vrπi prema utvr enom prioritetu. Kod asfiksija izazvanih povredama glave, maksilofacijalnim povredama i povredama larinksa i traheje vrπe se ËiπÊenje gornjih respiratornih puteva, imobilizacija preloma vilica, stavljanje kanile ako veÊ postoji otvor na traheji (eventualno endotrahealna intubacija) i davanje atropina (suzbija sekreciju). Kod kompresivnog pneumotoraksa vrπi se punkcija najdebljom iglom u II me urebarnom prostoru u medioklavikularnoj liniji. Igla se fiksira leukoplastom „in situ”. Otvoreni pneumotoraks pretvoriti u zatvoreni primenom okluzivnog zavoja i posmatrati povre enog. Ukoliko se razvija kompresivni pneumotoraks, postupiti kao πto je navedeno za njega.

tanka disanja, druga osoba primeniÊe veπtaËko disanje, najbolje „usta na usta” ili „usta na nos”, tako πto Êe na svakih 4≤5 masaæa srca izvrπiti snaænu insuflaciju povre enog svojim ekspiratornim vazduhom uz prevenciju zapadanja jezika dræanjem poda usne duplje prstima jedne ruke. U teæoj varijanti, kada jedna osoba vrπi reanimaciju, postupak je isti i na svakih 4≤5 masaæa srca izvodi se po jedan akt veπtaËkog disanja. U sluËaju teæih maksilofacijalnih povreda treba primeniti neku od metoda manuelnog sprovo enja veπtaËkog disanja, posle osloba anja gornjih respiratornih puteva. U ratnim uslovima ovu reanimaciju ima smisla raditi najduæe do 15 minuta. »esto je uspeπna u reanimaciji zastoja srca i disanja nakon upotrebe nervnih bojnih otrova, s tim πto se antidot mora odmah dati. Spoljaπnje krvarenje se, u veÊini sluËajeva, moæe privremeno zaustaviti. Za manja krvarenja je dovoljan i dobro postavljen prvi zavoj. Za veÊa krvarenja preko prvog zavoja postavlja se kompresivni zavoj, ali tako da kompresija deluje na mesto krvarenja. Ovo se postiæe tako πto se stavi paketiÊ prvog zavoja ili neraspakovan obiËan zavoj na mesto krvarenja pokriveno prvim zavojem pa se onda izvrπi kompresija povijanjem drugim zavojem. Mora se dobro voditi raËuna da se kompresivni zavoj ne pretvori u „tourniquet” odnosno da se ne pretera u pritisku i potpuno iskljuËi cirkulacija distalno od povrede, πto je adekvatno stavljanju Esmarchove poveske. Digitalna kompresija, primenjena na tipiËnim mestima, sluæi za privremeno kontrolisanje krvarenja dok se ne primeni neka druga, efikasnija metoda. Zavisno od toga ko i gde ukazuje prvu pomoÊ, tamponada rane sterilnom gazom u veÊini sluËajeva se pokazala veoma efikasnom. Hvatanje krvnog suda instrumentom u okviru prve pomoÊi retko je moguÊe a hvatanje tkiva u rani „en masse” je zabranjeno. Ukoliko se krvarenje ne moæe zaustaviti ni na jedan drugi naËin, poslednje sredstvo koje se primenjuje jeste Esmarchova poveska, a u nedostatku nje neko priruËno sredstvo (kaiπ, kanap i sl.) koje treba jako zategnuti neposredno iznad rane (proksimalno) preko odela. Treba imati na umu pravilo da je, u ratu, postavljena Esmarchova poveska = amputacija ukoliko se na vreme ne stigne do hirurga. Otuda su i jedine preostale dve indikacije za njenu primenu traumatska amputacija i krvarenje koje se ne moæe ni na koji drugi naËin kontrolisati, tako da je bolje rizi-

7

Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povre enih
SnK≤9, SnK≤10, SnK≤11, SnK≤12,

83

Spoljaπnje krvarenje, ukoliko nije zaustavljeno ukazivanjem prve pomoÊi, mora se zaustaviti. Skida se prvi zavoj i dobro sprovedenom tamponadom rane krvarenje se, najËeπÊe, uspeπno kontroliπe. Ukoliko i to ne pomogne, moæe se pokuπati klemovanje krvnog suda hvatalicom za krvne sudove, ali samo ako je sud koji krvari dobro vidljiv i pristupaËan. Zabranjeno je hvatanje tkiva u rani „en masse” radi hemostaze jer se mogu oπtetiti okolne veoma vaæne strukture. U krajnjem sluËaju primeniti Esmarchovu povesku. Po potrebi, imobilisati povre eni deo nekim standardnim sredstvom za imobilizaciju. Zavisno od teæine iskrvarenosti daju se infuzioni rastvori i krvna plazma. Kod unutraπnjeg krvarenja daju se tako e plazma i infuzioni rastvori. Stanja πoka zahtevaju brzu i adekvatnu terapiju. NajËeπÊe je u pitanju oligemiËki (hemoragiËki) πok, tako da je posle sprovedenih mera hemostaze neophodno dati plazmu i infuzije zamenika plazme radi nadoknade cirkuliπuÊeg volumena, zatim izvrπiti dobru imobilizaciju standardnim sredstvima (po potrebi), utopljavanje, dati analgetike, sedative, teËnosti peroralno. Kod povreda trbuha striktno je zabranjeno peroralno unoπenje hrane i teËnosti; treba staviti gastriËku sondu i dati infuzione rastvore i antibiotike. Kod povrede uretre izvrπiti punkciju mokraÊne beπike. Nikako ne pokuπavati plasiranje urinarnog katetera. Kraπ sindrom zahteva primenu infuzionih rastvora i dobru imobilizaciju. Kod blast sindroma mere se preduzimaju prema dominantnim lezijama i razvoju kliniËke slike. OpeËeni, zavisno od stepena i ekstenzivnosti opekotina, sem zavoja za opekotine, dobijaju analgetike, antibiotike, dosta teËnosti i imobilizaciju. Povrede velikih kostiju i zglobova zahtevaju zamenu improvizovane imobilizacije standardnom i analgetike. Povre enu kiËmu treba πto bolje imobilisati i staviti beπiËni kateter. Sanitetski materijal za ukazivanje opπte medicinske pomoÊi sloæen je u sanitetske komplete (SnK) prema nameni, spreman je za upotrebu, a najvaæniji kompleti u okviru ove pomoÊi su:

zavoji za opekotine za previjanje teæe opeËenih. 10 doza krvne plazme od po 500 ml. zavojni materijal (za oko 100 povre enih). lekovi za opπtu medicinsku pomoÊ za oko 200 povre enih. SnK≤17, pribor za previjaliπte (osnovni komplet sa medicinskim instrumentima, priborom i materijalom za rad lekara). SnK≤23, infuzioni rastvori (razni). SnK≤25, standardne udlage za imobilizaciju ekstremiteta. Aparat za davanje kiseonika i aspiraciju ide kao poseban komplet.

Hirurπka pomoÊ Za zbrinjavanje povre enih najvaænija vrsta specijalistiËke pomoÊi je hirurπka pomoÊ i od njenog pravovremenog ukazivanja najviπe zavise ishod leËenja i sudbina povre enih koji pripadaju I redu hirurπke hitnosti. Etapu u kojoj se ukazuje primarna hirurπka pomoÊ razvija sanitetska Ëeta brigade ili divizije i osposobljena je kadrovski i materijalno za pruæanje svih vrsta neodloæne hirurπke pomoÊi. Glavni delovi ove etape su prijemno-trijaæno, operaciono, reanimaciono i evakuaciono odeljenje. Po pravilu, razvija se i dekontaminaciono odeljenje. Uz to postoji i apoteka sa sterilizacijom. U principu, u ovoj etapi se pruæa hirurπka pomoÊ povre enima I reda hitnosti, a kada to prilike dozvoljavaju, pomoÊ se moæe ukazati i onima II i III reda hitnosti. Hirurπke procedure koje se izvode u ovoj etapi imaju za cilj da uspostave sledeÊa stanja: ≤ definitivna hemostaza kod krvarenja, i to kod spoljaπnjeg krvarenja ligaturom ili, po moguÊnosti, rekonstrukcijom krvnih sudova uz nadoknadu cirkuliπuÊeg volumena (krv, plazma, infuzioni rastvori). Kod izraæenog unutraπnjeg krvarenja reanimacija i hirurπki zahvat teku paralelno, uz davanje krvi, plazme i zamenika plazme, pristupa se izvoru krvarenja, najËeπÊe laparotomijom ili torakotomijom (nekada i kombinovano), zavisno od uzroka, a hirurπki postupak prema povre enom organu zavisi od intraoperativnog nalaza. Po pravilu, nijedan povre eni ne sme napustiti ovu etapu bez izvrπene definitivne hemostaze;

84

Urgentna i ratna hirurgija Pored ovoga, u apoteci se vrπi sterilizacija parom pod pritiskom (autoklav). U ovoj etapi rade opπti hirurzi, asistenti su lekari na specijalizaciji hirurπkih grana medicine, stomatolozi, a nekada i lekari opπte prakse, anesteziolog ili anestetiËari i internista, kao i ostalo srednje i niæe medicinsko osoblje. Jedna hirurπka ekipa radi na 2≤3 operaciona stola sukcesivno (priprema povre enog za operaciju na jednom stolu, operacija teËe na drugom stolu, a na treÊem stolu se stavlja zavoj i imobilizacija gipsom). ObiËno rade dve ekipe, a treÊa se odmara, tako da dnevno radno vreme iznosi 16 sati, ili po potrebi. Norma rada (pribliæno) za jednu hirurπku ekipu je 1 povre eni I reda hitnosti za 1 sat, ili 3 povre ena II reda hitnosti za 2 sata ili 3 povre ena III reda hitnosti za 1 sat. Viπa sanitetska etapa je sanitetski odred (SnO), koji razvija dve hirurπke stanice, sa rendgenoloπkom sluæbom, u kojima se pruæa hirurπka pomoÊ svih profila specijalnosti povre enima kojima pomoÊ do tada nije ukazana, kao i onima kojima je ta pomoÊ ukazana ali postoji potreba za dopunskim hirurπkim intervencijama ili reoperacijama. U ovim hirurπkim stanicama, svi povre eni kojima je indikovana hirurπka intervencija, po pravilu, moraju da budu kompletno hirurπki zbrinuti pre evakuacije na dalje leËenje i rehabilitaciju. Pored toga postoji i poseban, potpuno mobilan odred lekara specijalista (OLS) koji u svom sastavu ima ekipe za povrede glave (neurohirurg, maksilofacijalni hirurg, oftalmolog, otorinolaringolog, stomatolog), grudnog koπa, ortopedsku i ekipu za plastiËnu hirurgiju i opekotine. Ove ekipe se po potrebi mogu uputiti etapama u kojima se vrπi hirurπko zbrinjavanje ili u ustanove zdravstvene sluæbe. Lako povre eni, za Ëije je leËenje potrebno do 15 dana, zadræavaju se u ustanovama sanitetske sluæbe a ostali se upuÊuju u ustanove zdravstvene sluæbe. Uloga najviπih medicinskih ustanova, VMA i kliniËkih centara, jeste da prihvate najteæe povreene Ëije leËenje nije moguÊe uspeπno sprovesti u niæim ustanovama, da nastave leËenje teæih komplikacija koje su se razvile u toku prethodnog leËenja kao i da sprovedu komplikovanije rekonstruktivne zahvate i uz rehabilitaciju svedu invaliditet na najmanju moguÊu meru. U svemu ovome posebno

≤ nesmetana respiracija, u kom cilju se izvode endotrahealne intubacije, traheostomija, drenaæa grudnog koπa, zatvaranje defekta zida grudnog koπa uz drenaæu, fiksacija preloma vilice; ≤ dekompresivna trepanacija kod spaciokompresivnog sindroma; ≤ laparotomija kod svih penetrantnih povreda trbuha i mokraÊne beπike u cilju eksploracije i intervencije koja Êe spreËiti razvoj septiËkih komplikacija i omoguÊiti pasaæu creva i derivaciju urina. ≤ cistostomija u cilju derivacije urina kod povreda mokraÊne beπike i uretre; ≤ izdaπne fasciotomije ili amputacije kod kraπ sindroma i gasne gangrene; ≤ dovrπenje amputacije kod traumatske amputacije i konkvasacije ekstremiteta. Povre eni koji su u stanju πoka pre hirurπke intervencije pripremaju se za operativni zahvat u odeljenju za reanimaciju. Izuzetak Ëine povre eni sa unutraπnjim krvarenjem kod kojih se reanimacija sprovodi u operacionom odeljenju uz hirurπku intervenciju, sinhronizovano. Posle hirurπke intervencije operisani se, zavisno od opπteg stanja, dok ne postanu transportabilni, zadræavaju u reanimacionom odeljenju. Dalja evakuacija se, uz propisnu dokumentaciju, vrπi ili u viπu sanitetsku etapu (sanitetski odred) ili u ustanove zdravstvene sluæbe. Za rad u hirurπkoj etapi, u svim odeljenjima postoje odre eni sanitetski kompleti (SnK) sa priborom i opremom za odgovarajuÊi rad. Pored pomenutih kompleta za opπtu medicinsku pomoÊ na ovoj etapi postoje i sledeÊi vaæniji kompleti:
SnK≤22, SnK≤31 (manji) i SnK≤32 (veÊi) sadræe pribor za odre ivanje krvnih grupa, uzimanje, davanje i Ëuvanje pune krvi. Ovi kompleti idu zajedno. SnK≤34, gipsani zavoji za oko 10 imobilizacija gipsanim poveskama. SnK≤37, aparat i pribor za anesteziju i davanje kiseonika. SnK≤38, osnovni hirurπki instrumentarijum za pruæanje neodloæne hirurπke pomoÊi povre enim i opeËenim. SnK≤39, dopunski hirurπki instrumetarijum za pruæanje hirurπke pomoÊi po uæim specijalnostima. SnK≤40, lekovi za hirurπki rad za zbrinjavanje oko 100 povre enih. SnK≤42, potroπni materijal za hirurπki rad za oko 100 povre enih. SnK≤43 A i B, sterilno operaciono rublje za oko 10 operacija.

7

Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povre enih

85

znaËajno mesto imaju ustanove za rehabilitaciju i protetsko zbrinjavanje.
JEDINSTVENA RATNOHIRUR©KA DOKTRINA

Jedinstvena ratnohirurπka doktrina je deo ratne medicinske doktrine i predstavlja skup hirurπkih mera i postupaka koji se moraju jedinstveno sprovoditi u zbrinjavanju povre enih u toku ratnih dejstava. Mnogobrojni su faktori koji diktiraju sprovo enje jedinstvenih hirurπkih postupaka u ratu. Najvaæniji od svih je vojni faktor (karakter rata, vrsta naoruæanja, aktuelna borbena situacija) koji nameÊe traæenje najpovoljnijih reπenja u osnovnim radnjama na zbrinjavanju povre enih a to su trijaæa, evakuacija i etapno leËenje. Jedino prilago avanjem ratnoj situaciji hirurgija moæe da do e do izraæaja a procena vrednosti preduzetih hirurπkih postupaka moæe se izvesti samo u pore enju sa dotiËnom ratnom situacijom. Veπtina rukovo enja hirurπkom sluæbom u ratu sastoji se u pravovremenom prilago avanju zakonomernostima rata uopπte i svakoj borbenoj situaciji posebno. U toku rata dræava mobiliπe praktiËno sve svoje resurse a sanitetska i zdravstvena sluæba sve svoje kadrove i materijalna sredstva. Hirurπki kadrovi potiËu iz razliËitih ustanova i razliËitih edukacionih centara, sa razliËitim struËnim iskustvom i Ëesto razliËitim pristupima i stavovima u reπavanju konkretnog hirurπkog problema. U sistemu etapnog leËenja, koje Êe u ratu biti veoma Ëesto primenjivano, povreeni bi mogao da nailazi, od etape do etape, ili od ustanove do ustanove na hirurge koji bi primenjivali razliËite postupke u leËenju iste povrede. Najbolja situacija, kada se povre eni od poËetka do kraja, leËi u jednoj ustanovi, u ratnim okolnostima je retko moguÊa.

S obzirom na Ëinjenicu da se stalno menjaju i usavrπavaju i vojni i medicinski faktor, nameÊe se potreba za stalnim struËnim praÊenjem ovih faktora i prilago avanjem medicinskog faktora ratnoj situaciji. Otuda i jedinstvena ratnohirurπka doktrina nije nikakav kanon ni „svetinja” veÊ je podloæna izmenama u pojedinim postavkama shodno nastanku promena u medicinskoj nauci i ratnoj tehnologiji. Me utim, njene postavke se ne smeju menjati po slobodnom naho enju pojedinaca veÊ nakon studioznog praÊenja i prouËavanja savremenih ratnohirurπkih dostignuÊa. PostojeÊi jedinstveni ratnohirurπki stavovi, prema pojedinim hirurπkim postupcima (npr., primarni πav koæe, leËenje strelnih preloma kosti, stav prema ratnim povredama gastrointestinalnog trakta, stav prema najteæe povre enim i sl.) treba savesno i kritiËki preispitivati u sklopu razvoja medicinske nauke uopπte a posebno u sklopu ratnih dejstava koja Êe uvek diktirati primenu najcelishodnijih hirurπkih reπenja u datoj situaciji za dati problem. Interes za πto uspeπnije zbrinjavanje povreenih u teπkim ratnim uslovima obavezuje sve hirurge na primenjivanje naËela jedinstvene ratnohirurπke doktrine a njeno sprovo enje kontroliπu glavni hirurzi i rukovodeÊi organi sanitetske i zdravstvene sluæbe.
LITERATURA
II kongres ratne medicine sa me unarodnim uËeπÊem, zbornik radova, Banja Luka, 24≤27. april, 1996. Dufour D., Kromann Jensen S., Owen ≤ Smith M. et al.: Hirurπko zbrinjavanje povre enih u ratu, Me unarodni Komitet Crvenog Krsta, Æeneva, 1994. PiπËeviÊ S.: Zbrinjavanje ranjenika u ratovima posle II svetskog rata, Institut za vojnomedicinsku dokumentaciju Beograd, 1974. Pravilo sanitetske sluæbe oruæanih snaga u ratu, Sanitetska uprava SSNO, 1977. Ratna hirurgija, Sanitetska uprava SSNO, 1980.

8
Ratne rane sa defektom tkiva
Ljubomir PanajotoviÊ Ratne rane su oπteÊenja organizma do kojih dolazi u toku ratnih dejstava. Karakteristike ratnih rana su opseænost tkivnog razaranja, obimna kontaminacija najrazliËitijom bakterijskom florom i izmenjena reaktivnost organizma usled fiziËke i psihiËke iscrpljenosti organizma.
U»ESTALOST

MehaniËke ratne rane
Ratna rana je mehaniËka povreda praÊena prekidom integriteta koæe odnosno sluzokoæe i dubljih tkiva izazvana mehaniËkim dejstvom projektila vatrenog oruæja ili minsko-eksplozivnih sredstava, nastala u vreme rata. Ratne rane mogu biti nanesene i hladnim oruæjem i dejstvom tupe sile. One mogu biti izolovane (na jednom delu tela ili jednom organu postoji jedna rana), multiple (jedan deo tela ili jedan organ je povre en na viπe mesta), kombinovane (kada isti etioloπki faktor povre uje viπe oblasti tela) i udruæene (nastale dejstvom viπe etioloπkih agensâ). Rane nanesene projektilima vatrenog oruæja ili fragmentima rasprslih minsko-eksplozivnih sredstava mogu biti ustrelne, kada postoji samo ulazni otvor, ili prostrelne, kada postoje i ulazni i izlazni otvor. One mogu biti i tangencijalne, kada je putanja projektila pribliæno paralelna povrπini tela ostavljajuÊi uzduænu ranu u vidu æleba razliËite dubine. Ratne rane su penetrantne, kada je povre ena seroza telesnih πupljina (pleura, perikard, sinovija, dura i dr.) i nepenetrantne, ako su povre ena samo meka tkiva i kost. Ukoliko su povre ene i otvorene πupljine organa, reË je o perforantnim, a u suprotnom o neperforantnim povredama. Ratne rane su primarno otvorene (postoji prekid kontinuiteta koæe i/ili sluznice), sa defektom tkiva na putu dejstva sile, dok kod dejstva tupe sile i zatvorenih povreda, usled nagnjeËenja i devitalizovanja povrπnih tkiva, po eksciziji nekroze nastaje mekotkivni defekt.

Preko 50% svih ratnih rana, prema iskustvima iz rata na tlu bivπe SFRJ praÊeno je manjim ili veÊim defektima tkiva (koæe, kosti, miπiÊa, tetiva, nerava). MehaniËke povrede izazvane dejstvom ratnog oruæja i u savremenom ratu su najËeπÊe. Ratne rane nanesene projektilima vatrenog oruæja u oko 38% (37,69%) sluËajeva udruæene su sa defektima tkiva. Ranjavanje minsko-eksplozivnim sredstvima (mine, rakete, bombe) gotovo po pravilu stvara defekte tkiva, po dosadaπnjim iskustvima u preko 56% (56,20%) sluËajeva. TermiËke povrede, opekotine i promrzline zadobijene u ratnim dejstvima u znatno manjem su broju (7,10%).
ETIOLOGIJA

Uzrok ratnih povreda moæe biti mehaniËko dejstvo ratnog oruæja, kao i dejstvo termiËkih, elektriËnih, hemijskih i radioaktivnih agensâ. Zavisno od vrste oruæja ili intenziteta i tipa dejstva etioloπkog agensa dolazi do manjeg ili veÊeg stepena oπteÊenja tkiva i defekata razliËitog obima. 86

8
RANJAVANJE VATRENIM ORUÆJEM

Ratne rane sa defektom tkiva

87

Ratne rane nanesene vatrenim vojnim oruæjem u savremenom ratu su najËeπÊe, bilo da je reË o ranjavanju projektilima streljaËkog naoruæanja (puπke, mitraljezi, piπtolji, revolveri), 37,69%, bilo fragmentima rasprslih minsko-eksplozivnih sredstava (mine, granate, bombe), 56,20%. U svim sluËajevima reË je o ranama nanetim velikom energijom Ëije su zajedniËke karakteristike veliko razaranje tkiva na mestima ulaska, prolaska i eventualnog izlaska iz tela ili na mestu zadræavanja projektila u telu, znatna masa devitalizovanog tkiva u neposrednoj okolini tkiva razorenog primarnim mehaniËkim dejstvom projektila, masivna bakterijska kontaminacija rane unetim stranim telima i prisustvom u rani samog projektila, fragmentima smrskane kosti i stranih tela (delovi odeÊe, trava, zemlja i druga prljavπtina) mehaniËki utisnutih u ranu. NaËin i metod zbrinjavanja rana nanesenih visokoenergetskim projektilima vatrenog oruæja (meci, geleri) zasnivaju se na poznavanju mehanizma ranjavanja. Za razliku od ranjavanja hladnim oruæjem, koje oπteÊuje samo tkiva sa kojima je u neposrednom kontaktu, ranjavanje vatrenim oruæjem nosi Ëitav spektar povreda Ëiji intenzitet zavisi od tipa upotrebljenog oruæja. Stepen oπteÊenja tkiva nanetog projektilima vatrenog oruæja zavisi od oblika, stabilnosti i brzine projektila, udaljenosti tela od oruæja, ugla pod kojim projektil ulazi, kao i od struktura sa kojima dolazi u kontakt. U zavisnosti od brzine, mase, oblika i tipa izrade projektili streljaËkog naoruæanja prouzrokuju oπteÊenja direktnom laceracijom, gnjeËenjem i privremenom (temporernom) kavitacijom usled razvlaËenja tkiva u strelnom kanalu, πto je direktna posledica predaje kinetiËke energije. Spoljni izgled rane nanete vatrenim oruæjem je varljiv. Relativno mali ulazni i znatno veÊi izlazni otvor udruæeni su sa ogromnim unutraπnjim oπteÊenjima (sl. 8-1, a, b). Karakteristika metaka velike brzine pri prolasku kroz tkiva je njihova nestabilnost i fragmentacija. Meka tkiva ljudskog tela su 800≤900 puta guπÊa od vazduha, tako da zrno pri udaru u njih gubi stabilnost i svoju pravolinijsku putanju. Svaki novi ugao skretanja poveÊava nestabilnost projektila, tako da moæe doÊi

a

b
Sl. 8-1. Prostrelne rane πake. Ulazni (a) i znatno veÊi izlazni (b) otvor.

i do prevrtanja zrna. Skretanje znatno poveÊava prednju povrπinu prodora zrna, njegovu retardaciju, πto poveÊava predaju energije, a time i oπteÊenje. Udarom o tkiva razliËite gustine zrna se mogu potpuno ili delimiËno rasparËavati, tako da svaki stvoreni fragment zasebno vrπi oπteÊenje mehanizmom gnjeËenja. Zrno na putu kroz tkivo moæe izmeniti oblik, πto tako e poveÊava njegovo razorno dejstvo. ProbijajuÊi se kroz tkiva projektil direktnim dejstvom, gnjeËenjem i razdvajanjem, stvara „zonu direktne traumatske nekroze”. Ova zona predstavlja razmrskano tkivo zidova strelnog kanala proæeto stranim telima sa povrπine i fragmentima projektila i smrskane kosti. BoËni udarni talas indirektnim dejstvom projektila oπteÊuje tkiva u neposrednoj okolini strelnog kanala stvarajuÊi „zonu masivnog potresa”. Tkivo u ovoj zoni u periodu od 72 h po ranjavanju gubi znake vitalnosti. Perifernije od ove je „zona molekularnog potresa”, tkivo u kome se ispoljavaju ug-

88

Urgentna i ratna hirurgija nanose dodatna oπteÊenja tkiva. Ovakve povrede Ëesto su udruæene i sa blast povredama. KarakteristiËne su povrede od nagaznih mina. Pri njihovom aktiviranju i eksploziji dolazi do teπkih povreda stopala ili Ëak traumatskih amputacija sa znatnim proksimalnim oπteÊenjem mekih tkiva. Eksplozivnim talasom poneta zemlja, trava, fragmenti mine, odela i obuÊe usmereni su na genitalije i gornje i suprotne delove tela.
EKSPLOZIVNI BLAST

lavnom funkcionalni cirkulatorni poremeÊaji (spazam pa dilatacija kapilara, ekstravazacija, edem, usporena cirkulacija). Neka tkiva su osetljivija na oπteÊenje razvlaËenjem od drugih, zavisno od njihove gustine i elastiËnosti. Homogena tkiva (miπiÊ, jetra, slezina, mozak) znatno su osetljivija od tkiva manje gustine (pluÊa). Koæa je, zahvaljujuÊi svojoj elastiËnosti, manje osetljiva na razvlaËenje. Glavne karakteristike ratnih rana nanesenih projektilima velike brzine su prisustvo defekta koæe na ulaznom i joπ veÊeg defekta na izlaznom otvoru kod prostrelnih rana, velika koliËina devitalizovanog tkiva u strelnom kanalu sa povredama i oπteÊenjima miπiÊa, tetiva, kosti, æivaca i krvnih sudova i jaka kontaminacija bakterijama i otpacima sa povrπine. O vrsti oruæja i brzini projektila kojim je naneto ranjavanje moæe se pouzdano znati (podaci koje daje sâm ranjenik ili pratilac) ili pretpostaviti na osnovu izgleda rane, ali je cilj inicijalnog hirurπkog tretmana, odn. primarne hirurπke obrade, isti za sve: ukljanjanje stranih materija i ekscizija oπteÊenog tkiva. I pored kliniËki dobro uËinjene primarne obrade Ëesto je neophodna reekscizija. Osim u posebnim indikacijama ove rane se nikada primarno ne zatvaraju, a antitetanusna i antibiotska zaπtita su neophodne od prvog dana.
RANJAVANJE MINSKO-EKSPLOZIVNIM SREDSTVIMA

Eksplozivne materije imaju karakteristiku da se vrlo brzo pretvaraju u veliku koliËinu gasova pod pritiskom koji rasprskava kuÊiπte eksplozivnog sredstva. Nastala energija, osim πto fragmente ispaljuje velikom brzinom, stvara eksplozivni talas koji se πiri kroz vazduh, vodu ili prenosi preko Ëvrste materije koja je u kontaktu sa telom. Ovako prenesena energija uzrokuje kidanje tkiva do traumatskih amputacija.
RANJAVANJE HLADNIM ORUÆJEM

Fragmenti eksplozivnog oruæja su nepravilnog oblika, oπtrih ivica, razliËite veliËine, oblika i brzine. Fragmenti rasprslih bombi, granata, mina, raketa, ponaπaju se kao projektili velike poËetne brzine. Na isti naËin ponaπaju se projektili ugra eni u bombe i sliËne naprave (kuglice i dr.). U neposrednoj blizini eksplozije brzina im dostiæe i do 3000 m/s, ali sa udaljenoπÊu oni gube svoju brzinu kretanja, a time i energiju. Zavisno od udaljenosti, a time i brzine, odnosno kinetiËke energije koju nose, svog oblika i veliËine, povrπine kojom prolaze kroz tkiva ovi fragmenti-projektili nanose jednostavne ili ekstenzivne povrede. S obzirom na veliki broj nejednakih fragmenata lansiranih u istom trenutku, karakteristika ranjavanja ovim sredstvima je multiplost ranjavanja, s tim πto svaki od fragmenata moæe imati razliËit intenzitet razaranja. Pri udaru projektila u kost, kamen, metal, staklo stvaraju se sekundarni projektili koji

Ranjavanje hladnim oruæjem je re i vid mehaniËkog povre ivanja u savremenom ratu. Nastaje u bliskoj individualnoj borbi seËivima bajoneta i noæeva. Manifestuje se ubodnim ranama i posekotinama. Zidovi ovih rana su obiËno glatkih rubova sa neznatnim nagnjeËenjem, a oπteÊena su iskljuËivo tkiva sa kojima je oruæje doπlo u kontakt. Dijagnostika povreda i indikacije za zbrinjavanje su znatno jednostavnije nego kod rana nanetih vatrenim oruæjem. Neznatno nagnjeËenje ne daje naknadne nekroze i ne stvara moguÊnost razvoja opseænije infekcije. Kontaminacija je obiËno manja. NajveÊi broj ovakvih rana se moæe zbrinuti primarno ili primarno odloæeno. Ranjavanje hladnim oruæjem je znatno re e praÊeno defektima tkiva.

TermiËke povrede
OPEKOTINE

Oruæje koje baca plamen, eksplozije iz konvencionalnog naoruæanja u zatvorenom ili na otvore-

8 nom prostoru usled zapaljivog efekta eksplozivnog materijala ili usled sekundarnih efekata paljenja okoline ili odeÊe mogu dovesti do veoma teπkih opekotina. Mnoge vrste oruæja sadræe beli fosfor koji se u kontaktu sa vazduhom pali nanoseÊi opekotine svuda gde Ëestice fosfora dospevaju na telo ili u ranu. U ratu su moguÊe i opekotine napalmom, izuzetno zapaljivom teËnoπÊu koja se lepi za telo povre enog. Ratne opekotine su vrlo Ëesto udruæene sa mehaniËkim povredama i blast povredama, πto oteæava i komplikuje njihovo leËenje. U toku ratnih dejstava ili pri bombardovanju naseljenih mesta moguÊe su i opekotine elektriËnom strujom usled kidanja vodova visokog napona ili oπteÊenja elektriËnih instalacija. ElektriËne opekotine Voltinim lukom, kao i kontaktne elektriËne opekotine, po pravilu su duboke i kod preæivelih ostavljaju velike defekte tkiva. Etioloπki i patofizioloπki poseban vid opekotina su hemijske (kiselinama, bazama, bojnim otrovima) i radijacione opekotine koje zbog specifiËnosti dejstva agensa dovode do dubljih oπteÊenja tkiva, praÊenih opseænim defektima koji iziskuju plastiËnohirurπke metode pri zatvaranju ovih rana.
PROMRZLINE

Ratne rane sa defektom tkiva

89

Dugo izlaganje niskim temperaturama u ratnim uslovima dovodi do promrzlina koje se, zavisno od naËina nastajanja, kliniËki manifestuju kao rovovsko stopalo, imerziono stopalo ili opπte smrzavanje. OπteÊenja od hladnoÊe najËeπÊa su na donjim ekstremitetima. Promrzline III i IV stepena su, ukoliko ne dovedu do gangrene i amputacije, praÊene defektima tkiva koji mogu biti i vrlo duboki (koæa, miπiÊ, kost).

Klinici za plastiËnu hirurgiju i opekotine VMA u toku rata na tlu bivπe Jugoslavije je sledeÊa: ≤ maksilofacijalna regija 12,61%, ≤ nadlaktica 7,71%, ≤ podlaktica 6,47%, ≤ πaka 16,90%, ≤ grudni koπ 1,12%, ≤ le a 0,72%, ≤ glutealna regija 1,12%, ≤ natkolenica 7,46%, ≤ potkolenica 32,23%, ≤ stopalo 8,45% i ≤ multilokularne 5,21%. U planiranju tretmana i izboru rekonstruktivnih postupaka, kako u fazi zatvaranja rane tako i u rekonstruktivnoj fazi, kao veoma praktiËna pokazala se sledeÊa klasifikacija ratnih rana sa defektima tkiva (PanteliÊ i sar.): 1. defekti koæe i povrπnih mekih tkiva bez ekspozicije dubokih struktura 18,02%, 2. defekt koæe i mekih tkiva sa eksponiranim dubokim strukturama 11,56%, 3. defekt koæe i mekih tkiva, tetiva, nerava 13,07%, 4. defekt koæe i mekih tkiva sa frakturom kosti 26,65%, 5. defekt koæe i mekih tkiva i defekt kosti 9,64% i 6. defekt koæe, mekih tkiva, tetiva, nerava i kosti 12,94%. Uz klasifikaciju je prikazana procentualna uËestalost ovih defekata, prema dokumentaciji Klinike za plastiËnu hirurgiju i opekotine VMA iz rata na tlu bivπe Jugoslavije.

Hirurπko leËenje ratnih rana sa defektom tkiva
U zbrinjavanju povre enih vatrenim oruæjem treba imati u vidu: ≤ da su sve ratne rane primarno kontaminirane (bakterijski, hemijski, radioaktivno), ≤ da je hirurπka obrada najefikasnije sredstvo u borbi protiv infekcije i u cilju dekontaminacije,

Lokalizacija i klasifikacija ratnih rana sa defektom tkiva
NajËeπÊa lokalizacija ratnih rana sa defektom tkiva, oko 50%, jesu donji ekstremiteti. Distribucija po lokalizaciji rana sa defektom tkiva obra ivanih u

90

Urgentna i ratna hirurgija korak u tretiranju ratnih povreda. Ona se mora izvrπiti do kliniËki zdravog tkiva bez obzira na nastali defekt. Dobra prokrvljenost ivica rane je uslov za njeno zarastanje, odnosno zatvaranje. Ekscizija rane je najefikasniji postupak u borbi protiv infekcije. Ona omoguÊava imunom sistemu organizma optimalne πanse u kontroli bakterijske kontaminacije. »ak i rane koje su obilno kontaminirane, uz adekvatnu eksciziju do vitalnih struktura mogu se primarno odloæeno zatvoriti, uz odgovarajuÊu antibiotsku terapiju. Procena vitalnosti tkiva u toku ekscizije se bazira na kliniËkim kriterijumima, pri Ëemu su vrlo vaæni individualno znanje i iskustvo hirurga, kao i poznavanje balistike rane i razorne moÊi pojedinih oruæja. Koæu, koja je veoma otporna na oπteÊenje, treba ekscidirati πtedljivo. Ekscidira se deo koæe koji je nagnjeËen, promenjene boje, Ëije ivice ne krvare. Eksciziju devitalizovane koæe treba vrπiti do zdravih ivica sa dermalnim krvarenjem. Pristup dubini rane omoguÊava se dodatnim incizijama na koæi. Supkutano masno tkivo, koje je i inaËe loπije vaskularizovano i podloæno infekciji, treba obimno ekscidirati, kao i iskrzanu fasciju. MiπiÊno tkivo koje nije sveæe crvene boje, koje ne krvari sa ivica pri zasecanju i ne kontrahuje se pri stezanju ili stimulaciji strujom mora se ekscidirati radikalno jer predstavlja idealno mesto za razvoj aerobne i anaerobne infekcije, posebno klostridijalne. Iz rane se odstranjuju koagulumi krvi, prljavπtina, otpaci, fragmenti projektila i slobodni koπtani fragmenti. Okrajci pokidanih æivaca i tetiva se ekscidiraju do neoπteÊenih vlakana. Primarni πav tetiva i æivaca nije dozvoljen. VeÊi krvni sudovi se odmah rekonstruiπu, dok se manji podvezuju. Ukoliko je doπlo do povrede kostiju, sitni deperiostirani fragmenti se uklanjaju iz rane. Ostali fragmenti se reponiraju i po kompletiranju ekscizije mekih tkiva i izdaπnog ispiranja rane fizioloπkim rastvorom vrπi se imobilizacija ili osteotaksa spoljnim skeletnim fiksatorom. Rana ostaje πiroko otvorena, bez uπivanja koæe i dubljih slojeva. Izuzetak od pravila su rane lica, vrata, skalpa i genitalija koje se mogu primarno hirurπki zatvoriti posle ekscizije. Treba nastojati da sve funkcionalne i vitalne strukture budu pokrivene zdravim mekim tkivom (tetive, nervi, krvni sudovi, kost, zglob, mozak, grudna duplja). Latentni period od 6 do 8 h posle ranjavanja smatra se najoptimalnijiim za primarnu hirurπku obradu. Primenom antibiotika ovaj period se moæe produæiti, ali

≤ da primarnu hirurπku obradu treba izvrπiti u prvih 6≤12 h posle povre ivanja i ≤ πto ranije treba poËeti sa antibiotskom terapijom i obavezno sprovesti profilaksu protiv tetanusa. Primarni tretman Sprovodi se kod svih povre enih, po moguÊnosti veÊ na samom ratiπtu ili u prvoj sanitetskoj etapi ili prvoj sanitetskoj ili zdravstvenoj ustanovi u koju je povre eni evakuisan. Primarni tretman obuhvata sledeÊe postupke: ≤ zavoj, ≤ imobilizacija, ako je potrebna, ≤ hemostaza, ≤ antitetanusna profilaksa, ≤ antibiotska zaπtita i ≤ reanimacija (ako je neophodna), nadoknada teËnosti, krvi. Posle detaljnog pregleda i reanimacije ranjenika (ukoliko je potrebno) pristupa se hirurπkoj obradi rana.
PRIMARNA HIRUR©KA OBRADA

Pregledom ranjenika ustanovljavaju se sve povrede (rane, deformiteti, kontuzije), njihov tip, opseænost i teæina. Pregledom se utvr uju mekotkivne povrede (rane od projektila, laceracije, kontuzije, deglaving povrede, izgled rane, stanje koæe, fascije, ogoljenost tetiva, æivaca, krvnih sudova, kostiju), vaskularni status (palpacijom pulseva, toplotom i refilingom, po potrebi angiografski i ultrasonografski), neuroloπki status (ispitivanjem senzibiliteta i motorne funkcije), povrede kostiju (opservacijom deformiteta, palpacijom krepitacija i patoloπke pokretljivosti, radiografski). Ekscizija ratne rane Ekscizija ratne rane podrazumeva potpuno isecanje i odstranjivanje sveg devitalizovanog tkiva na ulaznom i izlaznom otvoru i u samom strelnom kanalu i uklanjanje svih stranih materija iz rane. Ostavljanje nekrotiËnih i kontaminiranih tkiva u rani uzrokuje rani razvoj infekcije i kompletno menja strategiju leËenja. Adekvatna inicijalna ekscizija je vaæan

8 antibiotici ne mogu zameniti hirurπku obradu. U sluËaju da se u toku primarne ekscizije ne moæe proceniti granica izme u vitalnog i devitalizovanog tkiva, u periodu od 72 h (second look) potrebno je ranu dodatno obraditi. Blizu 40% svih teπkih rana sa defektom tkiva u ovom ratu iziskivalo je dopunsku obradu. Ponovnom ekscizijom (reekscizijom) uklanjaju se tkiva Ëija vitalnost nije prethodno bila dobro procenjena ili je doπlo do dodatne nekroze. Rana se posle dodatne ekscizije tretira kao posle primarne hirurπke obrade rane.
OBRADA STRELNIH RANA

Ratne rane sa defektom tkiva

91

πke obrade (ekscizija rane) sve teπke rane ekstremiteta moraju se imobilisati. Imobilizacija se vrπi gipsom (longetom) ili, ukoliko postoji povreda kostiju (prelom), zatvorenim gipsom sa prozorom u predelu rane, spoljaπnjom skeletnom fiksacijom ili skeletnom trakcijom. Odluka o izboru metoda stabilizacije koπtanog preloma uvek zavisi od stanja mekih tkiva. Primena antibiotika i antitetanusna zaπtita Svaka ratna rana je primarno kontaminirana bakterijama, i to direktnim utiskivanjem stranih materija sa povrπine projektilom i aspiracionim dejstvom privremene πupljine. Ona je pogodna za razvoj infekcije zbog opseænog razaranja tkiva, prisustva stranih tela i smanjenih odbrambenih sposobnosti organizma. Ukoliko se primarna obrada ekscizijom ne uËini u roku od 6 sati posle ranjavanja, dolazi do razvoja infekcije rane, πto produæava vreme leËenja i odlaæe definitivno zatvaranje rane. NajËeπÊi uzroËnici infekcije ratnih rana su gram-pozitivni koki (stafilokoki i streptokoki), gram-negativni bacili (Escherichia, Proteus, Pseudomonas) i gram-pozitivni bacili (Clostridium). NajveÊu opasnost po povre enog sa ratnom ranom predstavlja razvoj gasne gangrene i tetanusa. Svaki ranjenik u antibiotskoj prevenciji infekcije mekih tkiva treba da primi u toku prva tri dana po ranjavanju kristalni penicilin 4x10 miliona jedinica, amikacin 3x500 mg i metronidazol 2x500 mg, posle Ëega se primenjuje longacef 2 g dnevno ili drugi antibiotik po antibiogramu brisa iz rane uzetog pri dolasku u bolnicu. Iz rane se obavezno uzima bris koji se zasejava na hranljive podloge i mikrobioloπki analizira (biogram, antibiogram) kako bi se sprovela adekvatna dalja antibiotska zaπtita. SpecifiËna antitetanusna profilaksa obuhvata vakcinaciju i seroprofilaksu i mora se sprovesti πto pre, a najkasnije 24 h od ranjavanja. Kompletna antitetanusna zaπtita je obavezna za sve ranjenike (Tetalpan 0,5 ml, Tetabulin 250 j.). Uprkos terapijskih moguÊnosti savremenih antibiotika πirokog spektra dejstva, adekvatna ekscizija i drenaæa ratne rane ostaju glavni postupak u spreËavanju razvoja i leËenju infekcije ratne rane.

Stepen zaga enosti rane odre en je prisustvom stranih materija, koliËinom oπteÊenih tkiva i vremenom proteklim od trenutka ranjavanja. Ukoliko primarna hirurπka obrada nije blagovremeno izvedena (viπe od 24 h) ili je bila insuficijentna (nedovoljna ekscizija, zavoj) ili je nestruËno izvedena (primarni πav bez ekscizije) dolazi do razvoja infekcije, sa lokalnim i opπtim manifestacijama. Sa svih primarno uπivenih i neobra enih rana odmah se skidaju konci i πto pre se pristupa hirurπkoj obradi. Ona obuhvata uklanjanje slobodnih fragmenata kosti i stranih tela, evakuaciju inficiranog hematoma, otvaranje pojedinih dæepova u rani i njihovo spajanje sa zajedniËkim kavumom i drenaæu. Ekscizijom se odstranjuju sva devitalizovana meka tkiva, koæa, fascija, miπiÊ, vodeÊi raËuna o znacima vitalnosti ovih struktura. Posebno je vaæno ovakve rane ostaviti πiroko otvorenim i obezbediti im izdaπnu drenaæu. I kod ovih rana Ëesto je potrebna reekscizija. Hemostaza U toku hirurπke obrade manji krvni sudovi se kauterizuju ili podvezuju, dok se veÊi, magistralni, primarno rekonstruiπu autovenskim graftom. Veoma je vaæno primarno pokrivanje rekonstruisanih krvnih sudova zdravim mekim tkivom (koæa, miπiÊ). Imobilizacija Oko 50 do 70% svih rana od projektila i eksplozija zahvata ekstremitete. Po zavrπetku hirur-

92

Urgentna i ratna hirurgija Zavoj Zavisno od adekvatnosti primarne hirurπke obrade, lokalizacije i tipa povre ivanja, stepena razaranja tkiva i masivnosti kontaminacije, kao i opπteg stanja povre enog, defekt tkiva nastao ranjavanjem zatvara se (pokriva, nadokna uje) primarno odloæeno ili sekundarno. Zatvaranje ratne rane predstavlja primarni rekonstruktivni postupak kojim se, u velikom broju sluËajeva, stvaraju uslovi (zarasla rana bez znakova infekcije, stabilizovano opπte stanje povre enog, zapoËeta rehabilitacija) za definitivne rekonstrukcije drugih, dubokih struktura (kosti, tetiva, æivaca).
ODLOÆENO PRIMARNO ZATVARANJE RANE

Posle uËinjene ekscizije rana (defekt) se pokriva slojem vlaæne gaze (navlaæene fizioloπkim rastvorom) bez tamponiranja kavuma, kako bi se omoguÊili drenaæa i apsorbovanje sekreta iz rane. Preko vlaæne stavlja se 2-3 sloja suve gaze i sve fiksira zavojem ili flasterom bez stezanja. Previjanje se vrπi svakodnevno na isti naËin uz ispiranje rane antiseptiËkim sredstvima (povidon-jodid, fizioloπki rastvor NaCl). Previjanje se po potrebi vrπi i viπe puta u toku dana u sluËaju da krv ili sekret probije zavoj. U sluËaju perzistentne infekcije (neugodan zadah iz rane, obilna sekrecija) previjanje se vrπi viπe puta dnevno u vremenskom razmaku od 4 do 6 sati sa eventualnim oblozima antiseptiËkog rastvora (Sol. Acidi borici, povidon-jodid). Lokalna primena antibiotika pri previjanju otvorene rane nije indikovana.
ZATVARANJE RATNE RANE SA DEFEKTOM TKIVA

Po uËinjenoj eksciziji ratne rane veÊ u operacionoj sali postavlja se precizna dijagnoza koje su strukture ranjavanjem povre ene i u kom stepenu. Na osnovu ustanovljenog defekta pojedinih tkiva donosi se plan daljeg tretmana. »esto se u planiranje daljeg leËenja uz hirurga plastiËara ukljuËuju hirurzi drugih specijalnosti, najËeπÊe traumatolozi. Zatvaranje ratne rane sa defektom tkiva neposredno posle primarne obrade, odnosno u periodu od 24 h posle povre ivanja se ne vrπi, radi omoguÊavanja ponovnog pregleda rane i eventualnih serijskih ekscizija nekrotiËnog tkiva iz dubine. Izuzeci su: ≤ rane lica, vrata, skalpa i genitalija; ≤ otvorene povrede grudnog koπa, gde se posle ekscizije zdravim miπiÊem pokriva usisna rana, ali i tu koæa ostaje primarno otvorena; ≤ povrede glave; ukoliko duru nije moguÊe primarno zatvoriti, nastoji se da se koæa zatvori direktno ili pomoÊu koænog reænja; ≤ kod ranjavanja πake nastoji se da tetive i nervi budu pokriveni zdravim mekim tkivom; ≤ otvorene povrede zglobova zbrinjavaju se primarnim πavom sinovije ili kapsule; ≤ ogoljeni ili rekonstruisani krvni sudovi moraju se pokriti zdravim mekim tkivom (miπiÊ ili koæa).

Izvodi se u kratkom vremenskom periodu posle ranjavanja, generalno u roku od 3 do 7 dana. U ovom periodu moguÊa je precizna evaluacija rane, ukljuËujuÊi i ponovljene ekscizije, kompletnu procenu vaskularizacije (kliniËki, angiografijom, Dopplerom), kao i donoπenje plana o kompletnom leËenju, uz upoznavanje ranjenog sa rekonstruktivnim alternativama. Odloæeno primarno zatvaranje moæe biti kombinovano sa definitivnom rekonstrukcijom kosti ili drugim neophodnim rekonstrukcijama.
SEKUNDARNO ZATVARANJE

U sluËajevima teπkih povreda sa velikim gubitkom tkiva, kraπ povreda, segmentnih gubitaka kosti, kao i povreda sa znatnom bakterijskom kontaminacijom, rane se tretiraju otvoreno do stabilizacije lokalnog statusa, kompletne eliminacije nekrotiËnih tkiva i saniranja infekcije. Zatvaranje ovakvih rana vrπi se u principu sekundarno, 7 i viπe dana po ranjavanju, kada je rana veÊ u fazi formiranja granulacija. Pokrivanje ovih rana moæe predstavljati znatan problem, posebno ako su i kosti zahvaÊene infekcijom. U ovakvim sluËajevima bira se najjednostavniji mekotkivni pokrivaË, a definitivne rekonstrukcije izvode se naknadno. Ovaj pristup zatvaranju ratne rane nosi dodatne teπkoÊe, koje se u prvom redu odnose na znatnu fibrozu i induraciju tkiva sa poremeÊajem njihovih normalnih odnosa.

8

Ratne rane sa defektom tkiva

93

Metodi pokrivanja defekata tkiva
Viπe od 50% ratnih rana udruæeno je sa defektima tkiva. Defekt mekog tkiva nastao ranjavanjem Ëesto nije moguÊe zatvoriti direktno bez tenzije ili ostavljanja mrtvog prostora u rani. Ovakve rane sa velikim gubitkom tkiva moguÊe je adekvatno zbrinuti samo primenom plastiËnohirurπkih metoda. Na osnovu procene opπteg stanja bolesnika i defekta koji iziskuje nadoknadu tkiva utvr uje se plan plastiËnohirurπkog leËenja i vrπi izbor rekonstruktivnog metoda. Metod zatvaranja defekta odre uju i njegova lokalizacija, dimenzije i dubina kavuma, stepen infekcije, povrede i defekt drugih struktura, opπte stanje ranjenika i liËna procena hirurga na osnovu plana daljeg leËenja. Cilj rekonstrukcije je dobijanje dobro zarasle, stabilne rane bez sekrecije, postizanje oËuvanja funkcije ili stvaranja uslova za povratak funkcije drugim rekonstruktivnim operacijama, pri Ëemu se ne zanemaruje ni estetski aspekt (nadoknada konture, manji oæiljci i deformiteti). U izboru rekonstruktivnog metoda prednost se daje najefikasnijem, razmatrajuÊi moguÊnosti svakog metoda, poËev od najjednostavnijeg do najsloæenijeg (hijerarhija rekonstruktivnih alternativa). U ovoj gradaciji najpre se razmatra moguÊnost direktnog zatvaranja, zatim upotreba koænog transplantata, lokalnih reænjeva, udaljenih reænjeva i, kao najkompleksnijih, slobodnih reænjeva. Pri tome treba voditi raËuna da neki rekonstruktivni postupci zahtevaju nekoliko operacija ili pak posebnu opremu i obuËenost ljudstva. U rekonstrukciji mekotkivnog pokrivaËa pri zatvaranju ratne rane princip je da se, ukoliko duboke strukture nisu eksponirane, defekt pokriva transplantatom koæe. Ukoliko su duboke strukture ogoljene, moraju se pokriti reænjem. Ako postoji defekt dubokih struktura, mekotkivni defekt se pokriva reænjem, a po zarastanju rane vrπi se rekonstrukcija ovih struktura.
AUTOTRANSPLANTATI KOÆE

Koæni transplantat (kalem) Ëine epiderm i razliËita debljina derma koji su kompletno odvojeni sa

povrπine koæe u toku prenosa na primajuÊe mesto, odnosno defekt (transplantacija, kalemljenje). Prihvatanje i revaskularizacija transplantata koæe su kompletno zavisni od prokrvljenosti defekta na Ëitavoj povrπini. Zbog toga je upotreba transplantata koæe podesna samo za rane koje imaju oËuvanu intaktnu kapilarnu cirkulaciju. Zavisno od ravni odsecanja odnosno debljine derma uzetog sa epidermom koriste se transplantati delimiËne debljine (epiderm i deo derma) i pune debljine (epiderm i Ëitav derm). Tanji transplantati se mnogo lakπe primaju od debljih zbog toga πto imaju veÊi broj otvorenih krvnih sudova na donjoj povrπini, πto je rezultat guπÊeg grananja sudovne mreæe iduÊi od derma prema povrπini koæe. Oni su znatno otporniji na infekciju od debljih transplantata. Deblji transplantati se teæe prihvataju, ali se u znatno manjoj meri kontrahuju, tako da je njihov finalni rezultat povoljniji. Transplantati koæe koriste se za pokrivanje defekata u primarno odloæenom i sekundarnom zatvaranju ratne rane tamo gde nisu eksponirani deperiostirana kost, hrskavica, tetive bez paratenona, æivci i krvni sudovi. Transplantacija se moæe izvrπiti na sveæe ekscidiranu ili granulacionu ranu. Mogu se koristiti za privremeno pokrivanje ratne rane ili kao definitivni rekonstruktivni postupak. Vrlo Ëesto se joπ u toku primarne hirurπke obrade, ako se uËini da dodatna ekscizija neÊe biti potrebna a moguÊe davajuÊe regije transplantata nisu povre ene i ako to opπte stanje ranjenog dozvoljava, uzima koæni autotransplantat i konzervira, da bi se transplantacija izvrπila odloæeno. Na ovaj naËin izbegava se joπ jedna operacija. Da bi autotransplantat koæe bio prihvaÊen (primljen) neophodno je: ≤ da primajuÊa regija bude dobro vaskularizovana (sveæe ekscidirana rana ili sveæa granulaciona povrπina); ≤ da nije inficirana patogenim bakterijama. Infekcija beta hemolitiËkim streptokokom dovodi do lize i propadanja transplantata; ≤ da je transplantat neoπteÊen i da nije dugo stajao neadekvatno konzerviran. Tanji transplantati se lakπe prihvataju; ≤ da je u prisnom kontaktu sa Ëitavom primajuÊom povrπinom. U tom cilju se moraju evakuisati nagomilana krv, serum ili gnojavi sadræaj ispod transplantata. Zbog toga se transplantat proseca na

94

Urgentna i ratna hirurgija da je primajuÊa regija dobijena primarnom obradom pogodna za prihvatanje transplantata. Upotrebljava se i u sekundarnom pokrivanju granulacionih rana. Ukoliko vaskularnost primajuÊe regije nije najpogodnija za primarno odloæenu transplantaciju, ili ukoliko rana po eksciziji obilnije krvari, ili ukoliko postoji infekcija sa sekrecijom rane, vrπi se previjanje do stvaranja granulacija pogodnih za sekundarnu transplantaciju. Formiranje granulacionog tkiva na povrπini rane je indikator poËetka njenog saniranja. Iako su granulacije gotovo uvek kontaminirane bakterijama, kao i svaka druga otvorena rana, one su relativno otporne na infekciju zbog bogate vaskularizacije i prisustva fagocitnih Êelija. Ollier-Thierschov epidermalni transplantat Ëesto se koristi pri pokrivanju defekata posle ekscizije duboko opeËene koæe. Kao metod privremenog zbrinjavanja pogodan je za sve dobro vaskularizovane povrπine, ukljuËujuÊi intaktni periost, paratenon, perihondrijum, gde nije pogodan kao metod definitivnog zbrinjavanja. Tako e se u definitivnom pokrivanju ne sme upotrebiti za pokrivanje pregibnih regija, kao ni rana na licu i πakama, zbog njegove kontraktilnosti i moguÊih poslediËnih kontraktura. Osim autotransplantata koæe delimiËne debljine, u primeni je i humani homotransplantat. Koristi se u sluËajevima ekstenzivno velikih defekata, posebno u leËenju opekotinske rane, ili kada su potencijalne davajuÊe regije autotransplantata nepodesne za njegovo uzimanje, ili kada se zbog opπteg stanja odlaæe ablacija autotransplantata. Upotrebljava se i kada se æeli da se pripremi primajuÊa regija za autotransplantaciju u cilju saniranja infekcije ili poboljπanja cirkulacije. U ovim sluËajevima homotransplantat sluæi kao bioloπki zavoj. »esto se koristi i kod manjih defekata ukoliko se ide na spontanu epitelizaciju. Uzima se sveæ transplantat druge, zdrave osobe, pri Ëemu u ratnim uslovima posebno treba imati na umu da se ovim putem moæe preneti humani T limfotropni virus tipa III (HTLV-III), izazivaË sindroma steËene imunodeficijencije (AIDS). Transplantati koæe po Blairu, jesu tanji, Ëiji presek prolazi kroz srednji deo derma (Blair I) i deblji, Ëiji presek prolazi kroz duboki deo derma (Blair II). Uzimaju se na isti naËin kao Thiersch-Ollierov transplantat podeπavanjem kalibratora na noæu. Transplantati ove debljine ostavljaju dovoljnu koli-

viπe mesta, a u toku njegove nege sav sadræaj koji pro e kroz ove otvore briæljivo se uklanja. Transplantati delimiËne debljine koæe Transplantati delimiËne debljine koæe (tanji i deblji) uzimaju se najËeπÊe iz oblasti sa kojih se mogu uzeti veÊe povrπine koæe (natkolenica, nadlaktica, podlaktica). Uzimaju se pomoÊu ruËnog noæa po Humbeyu ili Watsonu ili pomoÊu elektriËnog dermatoma. Po uzimanju transplantat se moæe postaviti odmah na primajuÊe mesto (defekt), ukoliko je ono dovoljno Ëisto a hemostaza dobra, ili posle 24 h od osveæavanja primajuÊeg mesta, ako hemostaza nije sigurna ili se proceni da Êe kvalitet primajuÊeg mesta biti bolji. KoliËina uzetog transplantata obiËno je veÊa od povrπine defekta. Viπak transplantata ili sva koliËina, ukoliko se hirurg opredeli za odloæenu transplantaciju razvuËe se na vazelinsku gazu, epidermalnom stranom prema njoj, stavi u sterilnu posudu sa zatvaraËem sa nekoliko vlaænih tupfera i Ëuva u friæideru na +4°C. Bioloπka vrednost pravilno konzerviranog transplantata oËuvana je oko tri sedmice. Ukoliko je potrebno pokrivanje veÊih povrπina transplantatom ili ako veÊe granulacione povrπine nisu idealno Ëiste, uzeti tanak transplantat se serijski proseca ili meπira posebnim aparatom (graft meπerom). Tako perforiran transplantat se razvlaËi u odnosu 1:1,5, 1:3, 1:6, Ëime se poveÊava moguÊa povrπina pokrivanja, a kroz naËinjene otvore omoguÊava drenaæa sekreta iz rane. Transplantati delimiËne debljine se po postavljanju mogu negovati otvoreno u toku 24 do 72 h, posle Ëega se pokrivaju vazelinskom gazom i zavojem ili se odmah pokrivaju vazelinskom gazom i slojem vlaæne a zatim suve gaze, pri Ëemu se zavijaju pod pritiskom da bi se obezbedio kontakt sa primajuÊom povrπinom i spreËilo klizanje transplantata. Epidermalni transplantat po Ollier-Thierschu je najtanji koæni transplantat. Nivo preseka koæe je kroz papile derma. Vrlo se lako prihvata i rezistentan je na infekciju. Moæe se uzeti u velikoj koliËini. Sa regija sa kojih je uzet moæe se ponovo uzeti po spontanoj epitelizaciji davajuÊe regije. U ratnoj hirurgiji primenjuje se u primarno odloæenom pokrivanju defekata razliËite veliËine ukoliko se proceni

8 Ëinu derma neophodnu za spontanu epitelizaciju davajuÊeg mesta, dok s druge strane nose sa sobom dovoljno derma potrebnog za zaπtitu primajuÊeg mesta. Indikacije za upotrebu Blairovog transplantata su sveæe dobro prokrvljene rane, bez znakova infekcije, kao i defekti pri kojima Thierschov transplantat kao definitivna mera nije pogodan (lice, πake). Upotrebljava se i za primarno pokrivanje sekundarnih defekata pri odizanju reænjeva ili za pokrivanje miπiÊnih reænjeva pri miodermatoplastici defekata.
Transplantati koæe po Daviesu (pinch graft) predstavljaju konusne komadiÊe koæe veliËine zrna kukuruza oblika izvrnute peËurkine kapice koji se iz davajuÊe regije isecaju skalpelom ili makazama po odizanju koæe kukicom. Uzimaju se u seriji u jednoj ili viπe linija, najËeπÊe sa butine ili ingvinalne regije. DavajuÊa regija se zbrinjava direktnim πavovima. Ovim transplantatima se pokrivaju zastarele i inficirane granulacione rane manje povrπine na mestima gde je potreban deblji pokrivaË (npr., predeo kalkaneusa) i gde estetski rezultat nije bitan. Po prihvatanju ovih transplantata oËekuje se spontana epitelizacija me uprostora. Njihova primena je izuzetno retka. Transplantati po Reverdinu su transplantati u vidu tanke parËadi koæe. Dobijaju se sitnjenjem Thierschovog epidermalnog transplantata ili direktnim isecanjem komadiÊa koæe skalpelom. Ove koæne „markice” dimenzija 1≤2 cm2 koriste se za pokrivanje velikih defekata, kao i oblasti nepovoljnih za prihvatanje transplantata, tako πto se re aju ostavljajuÊi me uprostore nepokrivene. I kod njih se po prihvatanju oËekuje spontana epitelizacija me uprostora. Zbog loπeg estetskog rezultata, zametnog postupka i moguÊnosti upotrebe meπiranog transplantata izuzetno se retko koriste.

Ratne rane sa defektom tkiva

95

njem dugaËko ostavljenih pojedinih konaca preko zamotuljka parafinske vate. Sun er ili bolus od vate se skidaju posle 4≤7 dana od transplantacije. Koristi se za pokrivanje manjih defekata, najËeπÊe na glavi i vratu, i to obiËno u rekonstruktivnoj fazi (npr., relaksacija kontraktura, ektropiona). U zatvaranju sveæih rana retko se koristi, osim kod Ëistih rana sa defektom koæe na jagodici prstiju ili na licu. Njegova prednost u odnosu na transplantate delimiËne debljine odnosi se na tkivnu strukturu, boju, neznatnu kontraktilnost, eventualni povratak senzibiliteta i porast dlaka. BuduÊi da se teæe prima, neophodno je da primajuÊe mesto bude pedantno pripremljeno (dobra prokrvljenost, bez znakova infekcije).
REÆNJEVI

Transplantat pune debljine koæe (Wolfe-Krause) Sastoji se od epiderma i cele debljine derma, odnosno cele debljine koæe do potkoænog tkiva. Dobija se isecanjem sektora koæe prema otisku defekta. Po uzimanju potrebno je pedantno odstraniti makazama sve potkoæno masno tkivo sa transplantata kako bi ostao Ëist derm. NajËeπÊe koriπÊene davajuÊe regije su retroaurikularna, supraklavikularna, medijalna strana nadlakta, kubitalna, ingvinalna, medijalna strana butine. DavajuÊa regija se po uzimanju transplantata direktno zatvara ili pokriva Tierschovim transplantatom ako direktno zatvaranje nije moguÊe. Transplantat se po uzimanju pedantno uπiva za ivice defekta, pokriva vazelinskom gazom i pripija uz povrπinu defekta uπivanjem sun era ili veziva-

Za razliku od transplantata, Ëije preæivljavanje zavisi od adekvatne kapilarne cirkulacije primajuÊeg mesta, reænjevi su blokovi tkiva koji se prenose u defekt zadræavajuÊi vitalnost preko svoje prirodne nativne cirkulacije. Odatle i potiËe terminoloπka razlika izme u pojma „reæanj” (lobus, flap), koji u πirem znaËenju obuhvata deo koæe i/ili drugog tkiva koji je bar u inicijalnoj fazi svog prenosa vezan za davajuÊu regiju svojom funkcionalnom vaskularnom peteljkom, i pojma „transplantat” (kalem), koji se odmah odvaja od svoje funkcionalne cirkulacije, koja se pri transplantaciji ne rekonstruiπe, veÊ prepuπta vaskularizaciji primajuÊeg mesta. Zbog toga je i prihvaÊen termin pomeranja (transpozicije) i prenosa (transfera) reænja. Reænjevi su indikovani za pokrivanje rana i zatvaranje defekata kod kojih su eksponirane strukture koje nemaju kapilarnu cirkulaciju na svojoj povrπini. Rekonstrukcija reænjem se preporuËuje i kad su vitalne strukture ogoljene kao i u sluËajevima kad Êe kasnije rekonstrukcije zahtevati protektivni mekotkivni pokrivaË ili nezavisnu cirkulaciju reænja. Reænjevi se klasifikuju prema: 1) tipu vaskularne anatomije, 2) tipu transferiranog tkiva, 3) prostornom odnosu donornog mesta u odnosu na defekt koji treba nadoknaditi, i 4) tipu peteljke. Koæa se snabdeva krvlju preko dermalnog i subdermalnog pleksusa sudova. U velikom broju regija povrπine tela ovi pleksusi su u vezi sa vertikalno

96

Urgentna i ratna hirurgija supraorbitalna i supratrohlearna arterija, parijetalna i frontalna grana superficijalne temporalne arterije, facijalna arterija, okcipitalna i postaurikularna arterija. Na grudnom koπu su to 2. i 3. perforantna grana arterije mamarije interne, kutane grane torakoakromijalne i torakodorzalne arterije, lateralna torakalna arterija. Na prednjem trbuπnom zidu i karlici su superficijalna gornja i donja epigastriËka arterija, superficijalna cirkumfleksna ilijaËka arterija i superficijalna spoljna pudendalna arterija. S obzirom na to da u sastavu imaju samo koæu ovi reænjevi su tanji od drugih iz iste regije i koriste se tamo gde ne treba popunjavati kavum defekta. Mogu se prenositi kao peteljkasti i kao slobodni reænjevi. Muskulokutani reænjevi. Uz poznavanje lokalizacije vaskularne peteljke, potencijalno se svaki miπiÊ tela moæe mobilisati i upotrebiti kao aksijalni reæanj. Povrπno postavljeni miπiÊi imaju potencijal da ishranjuju koæu koja je nad njima vertikalno orijentisanim muskulokutanim perforatorima i na taj se naËin mogu prenosti kao aksijalni muskulokutani reænjevi. MiπiÊni i miokutani reænjevi daju pravo obilje dobro vaskularizovanih tkiva za rekonstrukcije. MiπiÊ moæe biti koriπÊen i samo kao nosaË za koæni reæanj, mada se moæe prenositi i sâm, a njegova povrπina pokriti koænim transplantatom. BuduÊi da tip vaskularizacije svakog miπiÊa odre uje njegovu potencijalnu upotrebu, vaskularna anatomija miπiÊnih reænjeva se definiπe i klasifikuje prema veliËini, broju i lokaciji vaskularne peteljke na pet grupa (Mathes i Nahai). Tip I vaskularizacije definiπe postojanje jedne dominantne vaskularne peteljke koja ulazi u miπiÊ proksimalno. Po ovom tipu su vaskularizovane obe glave m. gastroknemijusa (sl. 8-2), m. rektus femoris, m. tenzor fascije late. Kod tipa II postoje dominantne vaskularne peteljke koje obiËno ulaze u miπiÊ blizu proksimalne insercije i minorne vaskularne peteljke duæ miπiÊnog tela. Ovaj tip vaskularizacije je najËeπÊi u ljudskom telu. Dominantna peteljka je ovde bitna za transfer reænja, a preostali deo miπiÊa preæivljava zahvaljujuÊi minornim peteljkama. Po ovom tipu su vaskularizovani m. soleus, m. biceps femoris, m. vastus lateralis, m. gracilis, m. peroneus longus i brevis, m. semitendinozus, m. abduktor digiti minimi i

orijentisanim perforantnim sudovima koji dolaze iz relativno velikih sudova koji se prostiru kroz miπiÊ ili fasciju. MiπiÊ i fascija su vaskularizovani velikim konstantnim vaskularnim peteljkama. U ograniËenom broju podruËja povrπine tela dermalno-subdermalni pleksusi su snabdeveni krvlju preko direktnih kutanih arterija koje se nalaze u potkoænom sloju. 1. P o d e l a r e æ n j e v a p o v a s k u l a r i z a c i j i Na bazi vaskularne anatomije reænjevi se mogu podeliti na randomne i aksijalne. Randomni koæni reænjevi Dizajniraju se po geometrijskom principu odnosa duæine reænja i πirine peteljke bez vo enja raËuna o sistemu cirkulacije. Ovi randomni (nasumiËni) reænjevi vaskularizovani su samo preko dermalno-subdermalnog pleksusa i odiæu se u sloju izme u potkoænog tkiva i fascije, pri Ëemu se presecaju vertikalno orijentisani miokutani i fasciokutani perforantni sudovi (spojnice). Sigurnost dizajna ovih reænjeva zavisi od dimenzija reænja i njegove lokalizacije. KlasiËno pravilo je da duæina reænja ne prelazi πirinu baze, odnosno da taj odnos bude 1:1. Izuzetak Ëine reænjevi na licu i skalpu, gde se mogu odizati i duæi reænjevi zbog veÊe gustine dermalno-subdermalnih pleksusa. PoveÊana duæina u odnosu na πirinu baze moæe imati za posledicu nekrozu reænja, πto ograniËava njihovu primenu. Aksijalni reænjevi Aksijalni reænjevi se dizajniraju tako da poseduju u vaskularnoj peteljci krvne sudove koji vaskularizuju anatomski odre enu zonu tkiva. Ovi aksijalni sudovi se prostiru kroz supkutano tkivo, miπiÊ ili fasciju. Dimenzije reænja odre uje vaskularna distribucija sudova koji su u peteljci, tako da se pri odizanju reænja ne mora voditi raËuna o odnosu πirine peteljke i duæine planiranog reænja. Postoje tri tipa aksijalnih reænjeva: koæni, miokutani (muskulokutani) i fasciokutani. Koæni aksijalni reænjevi. Do sada je opisan samo ograniËen broj krvnih sudova Ëiji se tok proteæe striktno pod koæom, dajuÊi direktni kutani sistem cirkulacije. NajveÊi broj njih nalazi se na glavi i licu:

8 m. abduktor halucis, m.fleksor digitorum brevis, m. trapezijus, m. sternokleidomastoideus, platizma. Po tipu III vaskularizacije opskrbljeni su miπiÊi sa dve jednake dominantne vaskularne peteljke, tako da se mogu prenositi na bilo kojoj od njih, buduÊi da postoje njihove me usobne bogate anastomoze u samom miπiÊu. Muskulus rektus abdominis, gluteus maksimus, m. seratus anterior, m. semimembranozus i m. temporalis su najizrazitiji predstavnici ove grupe. Tip IV vaskularizacije postoji kod miπiÊa koji imaju multiple segmentne peteljke Ëitavom svojom duæinom. Presecanje dve ili viπe ovih peteljki vodi segmentnoj nekrozi miπiÊnog tela. Ovi miπiÊi nisu pogodni za transfer kao reænjevi. To su m. tibijalis anterior, m. sartorijus, m. fleksor i ekstenzor digitorum longus, m. fleksor i ekstenzor halucis longus. MiπiÊi tipa V vaskularizacije imaju jednu dominantnu vaskularnu peteljku i segmentne sekundarne vaskularne peteljke. Predstavnici ove grupe su m. latissimus dorsi (sl. 8-3) i m. pectoralis major. ZnaËaj ovakve vaskularizacije je u tome da se deo ovog miπiÊa moæe transferirati koriπÊenjem dominantne peteljke, dok preostali deo miπiÊa preæivljava na segmentnoj minornoj vaskularizaciji. Ova klasifikacija olakπava izbor miπiÊa za rekonstrukciju buduÊi da se odnosi na njegovu vaskularizaciju, luk rotacije i upotrebu kao slobodnog reænja. MiπiÊi vaskularizacije tipa I i V su idealni za lokalni i udaljeni transfer, tip II i III su tako e u upotrebi, ali manje koriπÊeni, dok je upotreba tipa IV ograniËena. Pouzdanost vaskularizacije, masa i prilagodljivost omoguÊavaju miπiÊnim reænjevima pokrivanje defekata velikih dimenzija uz obliteraciju mrtvih prostora. Dobra vaskularizacija, osim toga, omoguÊava bræe zarastanje rane i visok stepen rezistencije na infekciju. MiπiÊni i miokutani reænjevi se mogu prenositi kao lokalni (sl. 8-2 i 8-3) kao udaljeni peteljkasti (cross leg miokutani gastroknemius) i kao slobodni. Njihova vrednost u rekonstruktivnoj hirurgiji ratnih rana je velika, kako u primarno odloæenoj tako i u sekundarnoj rekonstrukciji. ObiËno se upotrebljavaju za definitivne rekonstrukcije u odloæenom zatvaranju ratne rane ili rekonstruktivnoj fazi leËenja.

Ratne rane sa defektom tkiva

97

a

b

c
Sl. 8-2. (a) Defekt mekih tkiva prednje strane proksimalnog dela potkolenice sa eksponiranom frakturiranom koπÊu. Podignut miπiÊni reæanj (m. gastrocnemius med.); (b) Defekt je zatvoren miπiÊnim reænjem preko koga je (c) plasiran autotransplantat koæe.

Upotrebu miπiÊnih reænjeva kao lokalnih ograniËavaju taËka rotacije i njihova masa. TaËka rotacije, koju predstavlja vaskularna peteljka, obiËno je fiksirana, a njeno natezanje radi dosezanja defekta ugroæava cirkulaciju. Dodatna mobilizacija reænja moæe se postiÊi dezinsercijom miπiÊnog pripoja. Tako e, Ëinjenica da dominantna vaskularizacija ulazi

98

Urgentna i ratna hirurgija za patelu u rekonstrukciji ekstenzije kolena, transfer latisimusa u prednju loæu nadlakta i restauracija fleksije podlakta, transfer lateralnog m.gastroknemijusa na inserciju prednjeg tibijalnog miπiÊa kod peronealne paralize, prenos miπiÊnog gracilis reænja u rekonstrukciji analnog i uretralnog sfinktera, upotreba slobodnih miπiÊnih reænjeva u rekonstrukciji fleksije prstiju πake ili facijalne paralize). Fasciokutani reænjevi. Ovo su aksijalni reænjevi kod kojih sistem krvnih sudova koji obezbe uje vaskularizaciju koæe leæi u fasciji. Fasciokutani sistem se sastoji od perforatora (fasciokutanih odnosno septokutanih) koji dopiru do koæe prolazeÊi duæ fascijalnih septuma izme u susednih miπiÊa. Proπavπi kroz septum, ovi sudovi se granaju u nivou duboke fascije formirajuÊi fascijalni pleksus koji im obezbe uje aksijalnost. Fasciokutani reæanj se moæe definisati kao reæanj koji sadræi koæu, potkoæje i duboku fasciju sa dugom vaskularnom osovinom orijentisanom paralelno predominantnim pravcem fascijalnog vaskularnog pleksusa. Kao i kod aksijalnih koænih i miokutanih reænjeva, odizanje ovih reænjeva ne zahteva klasiËan odnos πirine baze i duæine reænja. Odizanje ovih reænjeva je jednostavno jer je duboki fascijalni sloj lako pristupaËan, a intermuskularni septum nije teπko preparisati. Preoperativna

u miπiÊ proksimalno, gde je njegova masa najveÊa, kao i konveksnost ekstremiteta, ograniËavaju njegovo dosezanje defekta, a u defekt dolazi periferni deo miπiÊa najmanje mase. Kod transpozicije miπiÊa treba uvek voditi raËuna i o funkcionalnom deficitu koji ovakva vrsta rekonstrukcije nosi sobom. BuduÊi da Ëesto u jednom pokretu uËestvuje viπe od jednog miπiÊa (npr. m.soleus i m.gastroknemijus u plantarnoj fleksiji stopala), upotreba viπe od jednog miπiÊa iz te funkcionalne grupe je kontraindikovana. Ukoliko odre eni miπiÊ ima specijalnu funkciju (npr. m.tibijalis ant.), njegova upotreba je kontraindikovana ili je, u krajnjem sluËaju, neophodno oËuvanje muskulotendinoznog integriteta, a samo deo miπiÊnog tela upotrebiti za rekonstrukciju. Osim toga, veliki miπiÊi (npr. soleus) mogu se podeliti i jedan deo upotrebiti za rekonstrukciju, tako da njegova funkcija ostaje oËuvana. Pri planiranju definitivnih rekonstrukcija miπiÊnim reænjem treba imati uvek na umu da miπiÊ liπen funkcije (zbog dezinsercije ili miπiÊne denervacije) vremenom gubi 30≤50% svoje mase. Osim za zatvaranje defekata, miπiÊni reænjevi se, uz oËuvanje ili rekonstrukciju motorne inervacije, mogu koristiti i za restauraciju funkcije, transpozicijom jedne ili obe njegove insercije (npr., transfer m.bicepsa femorisa u lateralnu stranu buta i insercija

Sl. 8-3. Eksplozivne povrede nadlakta sa defektom mekih tkiva i frakturom humerusa (a). Mekotkivni defekt nadlakta je nadokna en ostrvskim miokutanim Latisimus dorsi reænjem, a sekundarni defekt na le ima autotransplantatom koæe po Thierschu (b).

a

b

8 lokacija perforatora angiografijom ili Dopplerom nije neophodna. Zavisno od tipa vaskularizacije, fasciokutani reænjevi se dele na Ëetiri osnovna tipa (A, B, C, i D) Ëije poznavanje daje sigurnost hirurgu pri planiranju i odizanju reænja (Lamberty i Cormack). Tip A su peteljkasti fasciokutani reænjevi ishranjeni fasciokutanim perforatorima u bazi orijentisanim duæ osovine reænja u predominantnom pravcu arterijskog pleksusa u nivou duboke fascije. Po ovom tipu su vaskularizovani lateralni i medijalni nadlakatni reæanj, sartorijus reæanj bez miπiÊa, medijalni potkoleni reæanj. Tip B su peteljkasti i slobodni reænjevi sa jednom dominantnom arterijom i gustom mreæom fasciokutanih perforatora koji ishranjuju pleksuse u nivou duboke fascije (antekubitalni, podlakatni, safenski, aksilarni fasciokutani i skapularni i paraskapularni reæanj). Tip C je ishranjen brojnim malim perforatorima duæ osovine koji su grane duboke arterije koja se pruæa duæ fascijalnog septuma izme u miπiÊa. Oni se koriste kao slobodni reænjevi odizanjem koæe, fascije i krvnih sudova osovine u kontinuitetu. Po ovom tipu se odiæu radijalni podlakatni (kineski) reæanj, dorzalni podlakatni reæanj, peronealni reæanj potkolenice, kao i dorzalis pedis reæanj. Tip D je osteofasciokutani reæanj u proπirenju reænja tipa C. Fascijalni septum se uzima zajedno sa susednim miπiÊem i koπÊu koji su putem perforatora ishranjeni istom arterijom. Na potkolenici ovaj princip vaskularizacije koristi se u odizanju vaskularizovane fibule sa ostrvom koæe, a na podlaktici radijalni podlakatni reæanj moæe biti uzet sa delom radijusa. Reænjeve tipa B, C i D je moguÊe odizati i prenositi i kao slobodne reænjeve, pri Ëemu je od velikog znaËaja njihova duga vaskularna peteljka krvnih sudova veÊeg promera kojim se mogu doseÊi recipijentni sudovi van zone traume. Podizanje kompleksnih reænjeva tipa D na zajedniËkoj vaskularnoj peteljci omoguÊava jednovremenu rekonstrukciju i kosti i koænog pokrivaËa bilo gde na telu (ekstremiteti, nos, mandibula). Osim toga, zahvaljujuÊi komunikantnoj cirkulaciji preko vaskularnih sudova dlana i stopala, podlakatni radijalni i peronealni reæanj moguÊe je podiÊi i na reverzibilnoj cirkulaciji kao ostrvske reænjeve i upotrebiti ih za pokrivanje defekata dlana i distalne treÊine potkolenice i stopala. Komp-

Ratne rane sa defektom tkiva

99

leksni osteofasciokutani podlakatni reæanj koristi se u rekonstrukciji palca. Sistem vaskularizacije koæe preko septokutanih perforatora omoguÊava odizanje fasciokutanih reænjeva i na distalno baziranoj peteljci. Ovakvi reænjevi su posebno korisni za pokrivanje defekata distalne treÊine potkolenice i stopala, podlaktice i πake, a mogu se koristiti kao poluostrvski i ostrvski reænjevi. MoguÊe ih je podiÊi na septokutanim perforatorima zadnje i prednje tibijalne i peronealne arterije. Fascija se moæe koristiti za pokrivanje pliÊih defekata i bez koæe, kao fascijalni reæanj, koji se pokriva transplantatom koæe. Fascijalni reænjevi su moguÊi na razliËitim anatomskim lokalizacijama: temporoparijetalni, na perforatorima medijalnog i lateralnog intermuskularnog septuma nadlakta, prednji i zadnji podlakatni, zadnji potkoleni, kao i fascijalni reænjevi na septokutanim perforatorima sva tri magistralna suda potkolenice. Ovakav reæanj omoguÊava sve uglove i vidove transpozicije ukljuËujuÊi i preklapanje peteljke, zahvaljujuÊi tome πto se transplantat koæe moæe prihvatiti na obe njegove strane. Dobra vaskularizacija ovih reænjeva Ëini ih pogodnim za rekonstrukcije tkiva posle ranjavanja. Indikacije za upotrebu fasciokutanih i fascijalnih reænjeva su relativno plitki defekti ograniËene veliËine. Neæna cirkulacija i nedostatak mase im ipak ograniËavaju ulogu u rekonstrukciji defekata posle visokoenergetskih povreda, gde je zona povrede velika i zahteva masu tkiva za obliterisanje velikih mrtvih prostora. 2. P o d e l a r e æ n j e v a p r e m a s a s t a v u Prema sastavu transferiranog tkiva reænjevi se dele na jednostavne, koje Ëini samo jedno tkivo (koæa, miπiÊ, kost, fascija), i sloæene (kompleksne), sastavljene od dva ili viπe tkiva (miokutani, fasciokutani, osteofasciokutani). 3. P o d e l a r e æ n j e v a p r e m a donorne regije i defekta odnosu

Prema prostornom odnosu davajuÊeg mesta i defekta reænjevi se dele na: a) lokalne i b) udaljene. Lokalni reænjevi Uzimaju se iz neposredne blizine defekta. Dobra strana ovih rekonstrukcija ogleda se u tome πto se

100

Urgentna i ratna hirurgija Randomni koæni reænjevi mogu se prenositi kao: ≤ klizajuÊi (sliding) odnosno napredujuÊi (advancement); ovi se reænjevi dobijaju podminiranjem planiranog sektora koæe i njegovim povlaËenjem u defekt, a nastali nabori koæe pri bazi u vidu pseÊih uπiju se ekscidiraju radi bolje adaptacije reænja; ≤ rotacioni, kada se njihovo pomeranje vrπi pod izvesnim stepenom rotacije. »esto je radi smanjenja tenzije i poveÊanja dometa reænja potrebno na bazi reænja napraviti pomoÊnu inciziju; ≤ transpozicioni, koji se po odizanju premeπta u defekt pod izvesnim uglom u odnosu na pravac odizanja reænja. DavajuÊa regija pokriva se autotransplantatom koæe ili direktno zatvara; ≤ interpolacioni regionalni reæanj je onaj kod koga izme u davajuÊe regije i defekta postoji most koæe. Po prihvatanju reænja njegova peteljka se preseca i vraÊa u originalno leæiπte. Aksijalni lokalni reænjevi svih tipova (koæni, miπiÊni i miokutani, fascijalni, fasciokutani) najËeπÊe se prenose kao transpozicioni (po tipu transpozicije). Udaljeni reænjevi Ovo su reænjevi koji se uzimaju sa delova tela udaljenih od defekta koji treba pokriti. Koriste se za pokrivanje opseænih defekata koje nije moguÊe pokriti lokalnim tkivom ili ako lokalno tkivo nije pogodno za uzimanje lokalnog reænja odgovarajuÊeg kvaliteta, veliËine ili mase. Prenose se do defekta na razliËite naËine, obiËno u nekoliko operativnih zahvata. KlasiËni metodi prenosa udaljenih reænjeva su: a) direktni, kada se odignuti reæanj prinosi direktno defektu ili pak defekt odignutom reænju, i b) indirektni, kada se reæanj preko prenosioca ili migracijom prenosi u defekt. a) Direktni reænjevi prenose se u defekt u najmanje dve operacije. U prvoj operaciji reæanj se odiæe, primajuÊa regija mu se prinosi i reæanj sa tri strane fiksira uz ivice defekta. Posle 3-4 nedelje preseca se peteljka reænja i ova ivica se definitivno uπije u defekt. Na ovaj naËin prenose se razliËiti tipovi reænjeva sa tela na defekte gornjeg ekstremiteta (randomni abdominalni (sl. 8-4), torakoabdominalni, lumbalni i aksijalni ingvinalni, epigastriËki), sa gornjeg ekstremiteta i grudnog koπa na defekte lica, po-

a

b

c
Sl. 8-4. (a) Eksplozivna rana podlaktice i πake; (b) Planiran abdominalni reæanj; (c) Definitivni izgled po odvajanju abdominalnog reænja.

operacija izvodi u jednom operativnom aktu, uz povoljan kozmetski efekt buduÊi da se u defekt prenosi koæa iz iste regije. Ovi se reænjevi koriste za pokrivanje manjih defekata, i to naroËito u regijama rastegljive koæe (lice, vrat, trup, dorzum πake). Konveksna konfiguracija i zategnutost koæe ekstremiteta ograniËavaju njihovu primenu u ovim regijama jer izme u ostalog smanjuju daljinu dosezanja reænja. Lokalni reænjevi mogu biti randomni i aksijalni.

8 glavine i vrata (brahijalni, deltopektoralni), kao i ukrπteni podlakatni i potkoleni reæanj. b) NajËeπÊa davajuÊa mesta za indirektne reænjeve su trbuh, ingvinum i grudni koπ. Operacija se izvodi u viπe operativnih aktova, a sastoji se u pripremi reænja (tubiranje, presecanje na jednom kraju i insercija na podlakticu, odvajanje na drugom kraju i njegov prenos u defekt i, na kraju, definitivno odvajanje sa podlaktice i πirenje reænja nad defektom. Pronalazak aksijalnih reænjeva skratio je celokupno leËenje za jedan operativni akt. Ovako dugotrajno leËenje pri kome je pacijent u prinudnom, Ëesto veoma neudobnom poloæaju, je priliËno naporno za bolesnika. U savremenim uslovima u kojima se oËekuje brzo izleËenje i osposobljavanje za vraÊanje ranjenika u borbu ili u normalan æivot, ovakav metod rekonstrukcije gotovo je sasvim napuπten. Koriste se u sluËajevima gde su ranjavanjem bili povre eni magistralni krvni sudovi, kod neuspeha mikrovaskularnog reænja, æelje pacijenta ili loπeg opπteg stanja bolesnika kada ne bi mogao da podnese viπesatnu operaciju u opπtoj anesteziji ili eventualnu antikoagulantnu terapiju. 4. P o d e l a r e æ n j e v a p r e m a t i p u p e t e l j k e Prema tipu peteljke reænjevi se dele na: ≤ poluostrvske, koji u peteljci osim funkcionalne vaskularne peteljke nose i tkivo kroz koju ona prolazi: koæu, miπiÊ, fasciju, i ≤ ostrvske, koji su u vezi sa originalnim leæiπtem (davajuÊom regijom) samo preko arterije hranilje i drenaæne vene. Slobodni reænjevi Poseban tip udaljenih reænjeva su slobodni reænjevi. To su ostrvski aksijalni reænjevi koji se u defekt prenose u jednoj operaciji, a cirkulacija u njima rekonstruiπe mikrovaskularnim anastomoziranjem krvnih sudova reænja i recipijentnih sudova u regiji defekta. BaziËni principi u zbrinjavanju defekata slobodnim reænjevima razlikuju se od klasiËnih rekonstruktivnih postupaka u odre ivanju indikacije za operativni zahvat, u hirurπkoj tehnici, pripremi za operaciju i vo enju postoperativnog toka. TehniËki zahtevi mikrovaskularnog dela operacije iziskuju

Ratne rane sa defektom tkiva

101

uveæban tim hirurga i anesteziologa, posebne materijalno-tehniËke preduslove (operativni mikroskop, mikrohirurπki instrumentarijum i mikroπavni materijal, oprema za operativni monitoring bolesnika), specifiËnu organizaciju rada u operacionoj sali, obuËeno osoblje za postoperativno praÊenje. Postavπi rutina u svim veÊim hirurπkim centrima, hirurgija slobodnih reænjeva je naπla zavidno mesto u zbrinjavanju defekata tkiva nastalih ranjavanjem. Pri poveÊanom prilivu ranjenika sa opseænim destrukcijama tkiva svih delova tela moguÊe je ovakve defekte zbrinjavati slobodnim reænjevima veÊ u primarno odloæenom (3≤7 dana) i sekundarnom (posle 7 dana od ranjavanja) terminu zatvaranja ratne rane ili u definitivnoj rekonstrukciji. S obzirom na to da se rekonstrukcija vrπi u jednoj operaciji sa proseËnim trajanjem od 4 do 6 h, sa proseËnom postoperativnom hospitalizacijom od 19 dana (6≤32) i zapoËetom vertikalizacijom bolesnika i fizioterapijom veÊ posle 8≤12 dana od operacije, πto omoguÊava bræe pristupanje rekonstrukcijama drugih struktura (kost, tetive, æivci), moæe se u ratnim uslovima u specijalizovanim ustanovama u dubokoj pozadini za relativno kratko vreme i u ograniËenim prostornim uslovima definitivno zbrinuti veliki broj teπko povre enih. Osim vojnog (vraÊanje u borbene redove, psiholoπki oseÊaj sigurnosti boraca), ovaj hirurπki metod ima i veliki psihosocijalni znaËaj za samog ranjenika, vezan za kratkotrajnost i efikasnost leËenja, kratku hospitalizaciju i rehabilitaciju odnosno oporavak i smanjen invaliditet i unakaæenje. Prednosti slobodnih reænjeva u odnosu na druge tipove reænjeva sem pomenutih (jedna operacija, kratkotrajan postoperativni tok, rane sekundarne rekonstrukcije) jesu da postoji veliki izbor davajuÊih regija na estetski i funkcionalno manje znaËajnim mestima koja su udaljena od ledirane regije. Zatim, izbor reænja vrπi se zavisno od zahteva defekta (dimenzije, potreba za drugim rekonstrukcijama), uzimanjem slobodnog reænja ne nanosi se dodatno oπteÊenje veÊ ledirane regije, dobro vaskularizovan reæanj obezbe uje dodatno snabdevanje krvlju recipijentne regije, πto pomaæe zarastanje, dovod antibiotika i saniranje infekcije. Zavisno od tkiva od kojih je gra en, slobodni reæanj moæe biti jednostavan (koæni, fascijalni, miπiÊni, koπtani) ili sloæen ≤ kompleksan (miokutani, fasciokutani, osteofasciokutani). Osim toga, u pe-

102

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 8-5. Defekt mekih tkiva (a) nadokna en slobodnim kompleksnim osteofasciokutanim fibularnim reænjem u jednom operativnom aktu (b).

b

a

teljku reænja se moæe ukljuËiti senzitivni ili motorni æivac. Na sopstvenoj vaskularnoj peteljci se mogu prenositi tetiva i æivac zasebno ili ukljuËeni u reæanj. Kao poseban vid sloæenih slobodnih reænjeva izvodi se prenos omentuma, segmenta creva, zgloba ili Ëitavog prsta sa stopala na πaku. Indikacije. Mikrovaskularni prenos slobodnih reænjeva je indikovan u svim sluËajevima u kojima upotreba lokalnih reænjeva nije moguÊa ili nije svrsishodna ili kada su potrebne kasnije rekonstrukcije drugih tkiva. Ovo se odnosi na opseæne i kompleksne defekte u primarno odloæenom i sekundarnom zatvaranju ratnih rana. Svoju efikasnost su pokazali i u zatvaranju defekata posle ekscizije zastare-

lih inficiranih rana sa znacima osteomijelitisa kosti. Kompleksni reænjevi se mogu upotrebiti u jednovremenoj rekonstrukciji viπe tkivnih struktura (miokutani, osteokutani) (sl. 8-5), u funkcionalnom prenosu (miπiÊni reænjevi, senzorni reænjevi) ili u rekonstrukciji Ëitavih organa ili funkcionalnih celina (nos (sl. 8-6), donja treÊina lica (sl. 8-7). Izbor reænja. Izbor reænja je vaæan element u uspeπnom zatvaranju defekta. Reæanj mora biti dovoljno veliki da pokriva celu povrπinu defekta i dovoljno masivan da ga popuni po dubini. Reæanj mora da bude jednostavan za uzimanje sa dobro definisanom vaskularnom peteljkom konstantne anatomije, bez mnogo anatomskih varijacija.

8

Ratne rane sa defektom tkiva

103

a
Sl. 8-6. (a) Parcijalni defekt nosa posle ranjavanja; (b) neposredni postoperativni rezultat. Sl. 8-7. Defekt donje usne, mekih tkiva brade (a) posle ranjavanja. Slobodni osteokutani skapularni reæanj (b) kojim je u jednoj operaciji rekonstruisano tkivo brade (c). Donja usna je rekonstruisana metodom KarapandæiÊa.

b

a

b

c

104

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 8-8. Ekstenzivni defekt mekih tkiva i kostiju potkolenice (a) posle ranjavanja. Mekotkivni defekt je nadokna en meπiranim autotransplantatom koæe (b).

a Vaskularna peteljka mora biti dovoljno dugaËka da dosegne planirano mesto anastomoze na recipijentnim sudovima izvan zone povrede. Kalibar sudova treba da bude dovoljno veliki da obezbedi preciznu anastomozu, ali ne veÊi od kalibra recipijentnih sudova. DavajuÊe mesto po odizanju reænja ne sme da stvara probleme, posebno ne funkcionalne prirode. Oæiljak po zatvaranju donorne regije treba da bude na zaklonjenom delu tela, prihvatljiv u estetskom smislu. Po ovim svojim kvalitetima najËeπÊe koriπÊeni slobodni reænjevi su miπiÊni i miokutani latisimus dorsi (sl. 8-8, 8-9 i 8-10), fasciokutani skapularni (sl. 8-11, 8-12 i 8-13) i paraskapularni reæanj sa kojim se a

b moæe nositi i kost, radijalni podlakatni fasciokutani i osteofasciokutani i lateralni nadlakatni fasciokutani reæanj koji u peteljci sadræi i senzitivni æivac i osteofasciokutani fibularni reæanj. Evaluacija recipijentne vaskulature. Uspeπan mikrovaskularni transfer zahteva zdrave neoπteÊene recipijentne krvne sudove. Inicijalna evaluacija ukljuËuje palpaciju perifernih pulseva na povre enom ekstremitetu i utvr ivanje inspekcijom moguÊih povreda proksimalno od defekta. Doppler ultrasonografija daje podatke o funkcionalnom stanju sudova bez moguÊnosti njihovog morfoloπkog prikaza. Arteriografija prikazuje morfologiju vaskularizacije predela. b

Sl. 8-9. (a) Eksplozivna rana potkolenice sa defektom mekih tkiva i kosti. (b) Reæanj prenet u defekt i revaskularizovan mikrovaskularnim anastomozama sa recipijentnim krvnim sudovima potkolenice.

8

Ratne rane sa defektom tkiva

105

b

a

Sl. 8-10. Ekstenzivni defekt mekih tkiva i kostiju potkolenice i stopala (a) posle eksplozivnog ranjavanja. (b i c) Podignut slobodni kombinovani kompleksni latisimus dorzi i skapularni reæanj na zajedniËkoj vaskularnoj peteljci.

c U ratnim uslovima, sa velikim brojem ranjenika kojima treba izvrπiti transfer slobodnog reænja, hirurg se o stanju vaskularnog sistema moæe informisati samo oslanjanjem na kliniËku evaluaciju, buduÊi da je uglavnom reË o mla im, zdravim ljudima kod kojih se intraoperativno mogu naÊi funkcionalno dobri sudovi proksimalno od defekta, po cenu da se vaskularna peteljka reænja produæava venskim graftovima. Operativni postupci. Operativni zahvat se sastoji u eksciziji defekta i preparisanju recipijentnih sudova, odizanju odgovarajuÊeg reænja i preparisanju vaskularne peteljke, presecanju vaskularne peteljke reænja, njegovom prenosu u defekt i revaskularizaciji mikrovaskularnim anastomoziranjem. Prednost se daje teminolateralnom anastomoziranju iz hemodinamskih razloga, radi oËuvanja recipijentnih sudova, kao i zbog moguÊe razlike u kalibru ovih sudova.

a

b

Sl. 8-11. Defekt stopala i skoËnog zgloba u pripremi za rekonstrukciju slobodnim skapularnim reænjem (a). Stanje posle uËinjene rekonstrukcije (b).

106

Urgentna i ratna hirurgija

a

Sl. 8-12. Giljotinske amputacije potkolenice posle eksplozivnog ranjavanja. Da bi se izbeglo dodatno skraÊivanje patrljka, defekt je pokriven slobodnim skapularnim reænjem (a i b).

Postoperativno praÊenje. Postoperativno, transferirani reæanj se prati iz sata u sat 7≤10 dana zbog moguÊih vaskularnih komplikacija. NajveÊi broj vaskularnih komplikacija doga a se u prva 24 h po operaciji, kasnije su one re e, ali moguÊe. PraÊenjem boje, refilinga (kapilarnog ponovnog punjenja), temperature i turgora reænja indirektno se zakljuËuje o vaskularnoj okluziji i πto ranije izvodi revizija. Postoperativno se ordinira antibiotska terapija po antibiogramu brisa iz rane i antikoagulantna terapija po izboru hirurga (Heparin, Andol). Analgetska i sedativna terapija odre uje se individualno. Nadoknada krvi u vidu transfuzija vrπi se ukoliko hematokrit padne ispod 28 do 30%. Bolesnik se mobiliπe veÊ posle 8 do 10 dana od operacije, sa reænjem bandaæiranim elastiËnim zavojem ukoliko je reË o ekstremitetu.

Rekonstruktivna hirurgija ratne rane sa defektom tkiva
Po zbrinjavanju mekotkivnog defekta, postizanju zarasle stabilne rane bez sekrecije i po oporavku

b povre enog pristupa se rekonstrukcijama mekotkivnog pokrivaËa i defekata dubokih struktura (tetiva, nerava, kosti). ImajuÊi u vidu navedenu klasifikaciju ratnih rana sa defektom tkiva, plan hirurπkog tretmana bio bi sledeÊi: 1. Defekti koæe i povrπnih mekih tkiva bez eksponiranih dubljih struktura ≤ primarna ekscizija ≤ primarna odloæena ili sekundarna autotransplantacija koæe Autotransplantacija koæe ovde moæe biti i metod definitivnog zbrinjavanja. 2. Defekti koæe i mekih tkiva sa eksponiranim dubokim strukturama ≤ primarna ekscizija ≤ reæanj Ukoliko su duboke strukture eksponirane, radi oËuvanja njihove vitalnosti i funkcije moraju se pokriti reænjem u primarnom ili odloæenom zatvaranju ratne rane. 3. Defekt koæe i mekih tkiva, tetiva, nerava ≤ primarna ekscizija

8
Sl. 8-13. (a) Defekt mekih tkiva desne strane lica odloæeno zbrinut koænim autotransplantatom i lokalnim koænim reænjem poglavine; (b) Lokalni koæni reæanj vraÊen u prvobitno leæiπte, a defekt desne strane lica nadokna en slobodnim skapularnim reænjem u pripremi za dalje rekonstrukcije usana, nosa i protetsku nadoknadu oka.

Ratne rane sa defektom tkiva

107

a ≤ primarno odloæeno ili sekundarno pokrivanje defekta koæe autotransplantatom koæe ili reænjem ≤ rekonstrukcija: ≤ koænog pokrivaËa reænjem, ukoliko je u zatvaranju rane upotrebljen transplantat ≤ tetiva (sekundarni πav, ËeπÊe transplantacija) 6≤8 nedelja po ranjavanju ≤ æivaca (sekundarni πav, ËeπÊe transplantacija) 6≤8 nedelja po ranjavanju ≤ kosti (transplantacija, Ilizarov, vaskularizovana fibula) 6≤8 nedelja po ranjavanju 4. Mekotkivni defekt i fraktura kosti ≤ primarna ekscizija ≤ spoljna skeletna fiksacija ≤ odloæeno pokrivanje mekotkivnog defekta reænjem ≤ definitivna stabilizacija frakture 5. Mekotkivni defekt i defekt kosti ≤ primarna ekscizija ≤ spoljna skeletna fiksacija ≤ odloæeno pokrivanje mekih tkiva defekta reænjem ≤ nadoknada koπtanog defekta (rekonstrukcija kosti): ≤ autotransplantatom kosti ≤ metodom Ilizarova ≤ vaskularizovanom fibulom 6. Defekt koæe, mekih tkiva, nerava, tetiva, kosti ≤ primarna enacizija

b

≤ spoljna skeletna fiksacija ≤ primarno odloæena nadoknada mekotkivnog pokrivaËa reænjem ≤ rekonstrukcija kosti (transplantacija, Ilizarov, vaskularizovana fibula) 6≤8 nedelja po ranjavanju ≤ rekonstrukcija tetiva (sekundarni πav, ËeπÊe sekundarna transplantacija) 6≤8 nedelja po ranjavanju ≤ rekonstrukcija æivca (sekundarni πav, ËeπÊe transplantacija) 6≤8 nedelja po ranjavanju
ZAKLJU»AK

Ratne rane izazvane visokoenergetskim mehaniËkim dejstvom projektila vatrenog oruæja ili fragmentima rasprsnutih minsko-eksplozivnih sredstava i udarnog talasa vrlo Ëesto su praÊene ekstenzivnim razaranjem mekih tkiva, krvnih sudova, tetiva, nerava i kosti. Viπe od 50% ovakvih rana udruæeno je sa defektima tkiva. Njihovo zbrinjavanje moguÊe je u veÊini sluËajeva samo primenom plastiËnohirurπkih rekonstruktivnih metoda. Osnovu hirurπkog tretmana ratne rane Ëini primarna ekscizija devitalizovanih i kontaminiranih tkiva, odloæeno pokrivanje nastalog defekta koænim autotransplantatom ili reænjem i definitivna (sekundarna) rekonstrukcija dubokih struktura. Korektno izvedena primarna ekscizija omoguÊava odgovara-

108

Urgentna i ratna hirurgija
Fitzgerald R. H.: Local Muscle Flaps in the treatment of Chronic Osteomyelitis, J. Bone Joint Surg., 67A, 2:175≤185, 1985. Godina M.: A Thesis on the Management of Injuries of the Lower Extremity. Preπernova druæba, Ljubljana, 1991. Godina M.: Early Microsurgical Reconstruction of Complex Trauma, Plast. Rec. Surg., 78:285 ≤ 292, 1986. Irons G. B.: An overwiev: Indications for Complex Skin Coverage in the Lower Limb, Microsurgery, 11:48 ≤ 53, 1990. Lamberty B. G. H., Cormak G. C.: Progress in Flap Surgery: Greater Anatomical Understanding and Increased Sophistication in Application, World J. Surg., 14:776 ≤ 785, 1990. Lister G.: The Hand, Diagnosis and indications, Sec. ed., Churchil Livingstone, 1984. Mathes S. J., Nahai F.: Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps, ed. 2, C. V. Mosby, St. Louis, 1982. McCarthy J. G.: Plastic Surgery, vol. 1, W. B. Saunders Comp., 1990. Ratna hirurgija, VojnoizdavaËki zavod, Beograd, 1980. Swartz M. W., Jones N. F.: Soft Tissue Coverage of the Lower Extremity, Current Problems in Surgery, vol. XXII, No 6, 1985. Yaremchuk M. J., Burgess A. R., Brumback R. J.: Lower Extremity Salvage and Reconstruction, Elsevier Science Publishing Co., Amsterdam, 1989.

juÊe odloæeno pokrivanje i zarastanje rane, a kvalitetan mekotkivni pokrivaË obezbe uje uslove za uspeπnu rekonstrukciju dubokih struktura i funkcionalnu rehabilitaciju. Multidisciplinarni pristup hirurπkom leËenju ranjenika je Ëesto neophodan. PlastiËna i rekonstruktivna hirurgija je gotovo nezaobilazna u hirurπkom tretmanu ratne rane, kako u stadijumu primarnog leËenja tako i u stadijumu rekonstruktivne hirurgije.
LITERATURA
Cormack G. C., Lamberty B. G. H.: The Arterial Anatomy of Skin Flaps, Churchil Livingstone, 1986. Daniel R. K., Terzis J. K.: Reconstructive Microsurgery, Little, Brown and Co., Boston, 1977. Dufour D., Kromann Jensen S., Owen-Smith M., Salmela J., Stening G. F., Zetterstrom B.: Hirurπko zbrinjavanje povre enih u ratu (prevod), Me unarodni komitet Crvenog krsta, Æeneva, 1994. Fildes J., Bannon M. P., Barret J.: Soft Tissue Infections After Trauma, Surg. Clin. North. Am., 7, 2:371 ≤ 384, 1991.

9
TermiËke povrede
Zoran TaËeviÊ TermiËke povrede podrazumevaju oπteÊenja telesnog pokrivaËa i dubljih struktura pod dejstvom okolnih agensâ koji imaju viπu ili niæu temperaturu od one koju organizam moæe da toleriπe i koriguje svojim odbrambenim mehanizmima. Zavisno od temperature agensa, povrede delimo na opekotine i smrzotine. Zbog sliËnog izgleda povreda i sliËnog leËenja u ovoj grupi se obra uju i hemijske povrede koænog pokrivaËa, kao i povrede nastale dejstvom elektriËne struje. svrhe, bilo kao posledica odre enog psihiËkog stanja. Namerno nanoπenje povrede nije retko, ali je uglavnom posredi namera zastraπivanja, a izuzetno retko homicidalna namera. Zadesna povre ivanja su kod muπkaraca ËeπÊa na radnom mestu, a kod æena u kuÊi pri obavljanju domaÊih poslova. Uzrok zavisi od profesije. Kod elektriËara i radnika na visokonaponskoj mreæi je uzrok elektriËna struja, hemijske povrede se sreÊu kod laboranata i pri radu u fabrici sa kaustiËnim materijama. Kod radnika u livnicama se javljaju povrede nastale teËnim metalom. Nepaæljivim rukovanjem benzinom i njegovim pretakanjem u blizini otvorenog plamena moæe tako e doÊi do nastanka opekotina, kao i kod autolimara i ljudi koji rade sa autogenim zavarivanjem. Kod adolescenata u brojnim sluËajevima povrede nastaju kao posledica penjanja na vagone, pri Ëemu dolazi do strujnog udara od elektriËnih vodova. Kod epileptiËara povrede nastaju kontaktom sa termiËkim agensom u trenutku gubljenja svesti itd. Uopπteno govoreÊi, teπko da postoji i jedna ljudska delatnost u kojoj nema moguÊnosti da do e do opekotinske povrede.
PATOFIZIOLOGIJA

Opekotine
Opekotine su povrede koje nastaju dejstvom prekomerne toplote na pojedine delove tela. S obzirom na to da su u kontaktu sa spoljnom sredinom neposredno koæa i sluzokoæe, reË je o povredi koæe primarno, mada kod intenzivnog dejstva toplotnog agensa dolazi i do povreda dubljih struktura. Teæina oπteÊenja zavisi od prirode toplotnog agensa, njegove temperature, kao i vremena njegovog delovanja. U principu su opekotine plamenom ili vrelim metalom teæe i dovode do veÊih oπteÊenja od povreda vodenom parom ili vrelom teËnoπÊu. Opekotine su lokalne povrede koje u sluËaju zahvatanja veÊe povrπine telesnog pokrivaËa, mogu da dovedu i do teπkih sistemskih poremeÊaja i neretko do smrtnog ishoda.
MEHANIZAM POVRE–IVANJA

Povreda najËeπÊe nastaje zadesno, mada ima sluËajeva samoozle ivanja bilo u demonstrativne

Temperatura iznad 40 °C dovodi do promena Êelijskih proteina u smislu denaturacije. Zavisno od duæine trajanja i visine temperature, neke od tih promena su reverzibilne, me utim, temperatura iznad 45 °C dovodi do ireverzibilnih promena. Tom prilikom se na oπteÊenom tkivu razlikuju tri zone: zona 109

110

Urgentna i ratna hirurgija
VRSTE OPEKOTINA

nekroze, staze i hiperemije. Prva od njih predstavlja definitivno oπteÊeno tkivo, poslednja ≤ zona hiperemije oporavlja se u celosti, a paænja i leËenje su usmereni na zonu staze. Nju moæemo u veÊoj ili manjoj meri saËuvati od destrukcije koja je posledica progresivne ishemije i odvija se u toku prvih 24≤48 sati od povrede ili kasnije pod uticajem pritiska, suπenja ili infekcije. Nekroza tkiva dovodi do osloba anja trombina, kolagena, kompleksa antigen≤antitelo i slobodnih kiseoniËkih radikala, koji u zoni staze pokreÊu kaskadu arahidonske kiseline i stvaranje tromboksana, prostaglandina i leukotrijena. Svi oni deluju na mikrocirkulaciju izazivajuÊi vazodilataciju, vazokonstrikciju, agregaciju trombocita i poveÊanje mikrovaskularnog permeabiliteta, a uz prisutni histamin dovode do edema i dalje ishemije tkiva. Ukoliko je opeËena povrπina zahvatila 15% i viπe ukupne telesne povrπine, dolazi do sistemske zapaljenjske reakcije. Prethodno izloæeni mehanizmi deluju u smislu oπteÊenja mikrocirkulacije i gubitka semipermeabiliteta kapilara u celom organizmu, a ne samo na opeËenom mestu. Osim toga te supstance deluju kataboliËki i imunosupresivno. Dejstvo na mikrocirkulaciju traje 24≤48 sati i potom se semipermeabilitet kapilara ponovo uspostavlja, edemi iz intersticijalnog prostora se povlaËe u cirkulaciju i oslobo ene toksiËne materije se eliminiπu ekskretornim organima. U sluËaju njihove velike koncentracije i redukovanog izluËivanja moæe doÊi do prolaznog ili trajnog oπteÊenja bubrega. U sluËaju razvoja infekcije dolazi do produkcije toksina infektivnog porekla koji doprinose daljoj intoksikaciji organizma, a privlaËenjem makrofaga i neutrofila se dalje osloba aju medijatori. Svi telesni organi bivaju pri tome oπteÊeni u manjoj ili veÊoj meri: bubrezi ≤ direktno toksinima, pluÊa ≤ intersticijalnim edemom i bez inhalacione povrede, srce radi sa smanjenim minutnim volumenom bilo pod dejstvom joπ neidentifikovanog „depresora miokarda” bilo smanjenog cirkulatornog volumena itd. Imunitet je znaËajno oslabljen. Koncentracija imunoglobulina je smanjena, a T-limfociti slabije reaguju. Sve to utiËe na podloænost pacijenta infekciji.

Opekotine se dele na teπke i lake, zavisno od dubine, opseænosti zahvaÊene povrπine koæe, lokalizacije povrede i opπteg stanja pacijenta, πto podrazumeva pridruæene povrede, prethodno postojeÊa hroniËna oboljenja, starost itd. Dubina se oznaËava stepenima koji govore o tome koje su strukture definitivno oπteÊene i kakve su moguÊnosti regeneracije. Prvi stepen predstavlja samo oπteÊenje povrπnog epitela sa vazodilatacijom subpapilarnog pleksusa i prateÊim edemom. Bol koji se javlja je posledica nadraæaja zavrπetaka perifernih nerava. Drugi stepen oznaËava povredu kod koje je doπlo do povrπnijeg ili dubljeg oπteÊenja derma. Ako je lediran samo papilarni derm, opekotina je oznaËena kao IIa, dok je oπteÊenje retikularnog derma oznaËeno kao IIb. Kada je doπlo do uniπtenja celokupnog derma i epiderma, reË je o opekotini treÊeg stepena. Ukoliko je toplotni agens izrazito visoke temperature ili, joπ ËeπÊe, ako deluje duæe vreme (pacijent je u nesvesti za vreme zadobijanja povrede, postoji neosetljivost perifernih nervnih zavrπetaka), moguÊa su oπteÊenja i dubljih struktura sve do karbonifikacije i oπteÊenja kostiju. Od znaËaja za prognozu izleËenja pacijenta i trajne posledice je podela na povrπne i duboke opekotine, pri Ëemu kao povrπne oznaËavamo I i IIa stepen, kod kojih oËekujemo definitivno izleËenje bez tragova ili sa prolaznim tragovima opeËenosti u periodu do dvadeset dana od povrede. Duboke opekotine su predstavljene kao IIb i III stepen i tu oËekujemo dugotrajno leËenje, najËeπÊe uz operativni rad, a posledice su trajne i ako ne funkcionalne, ostaju bar u domenu estetike sa diskoloracijom koæe, oæiljcima itd. Povrπinu opeËene koæe u odnosu na celokupni telesni pokrivaË izraæavamo u procentima i pri tom koristimo orijentaciono „pravilo devetke”. Glava i gornji ekstremiteti zahvataju po devet procenata, donji ekstremiteti, prednja i zadnja strana trupa, dva puta po devet procenata, a preostali jedan procent pokriva perineum. Manje povrπine se odre uju „pravilom dlana”. Povrπina dlana povre enog odgovara jednom procentu njegove telesne povrπine. Kod dece je zbog razlike u odnosu veliËine glave i donjih ekstremiteta „pravilo devetke” neupotrebljivo, te se koriste drugi metodi („pravilo petice”).

9 Precizno odre ivanje procenata se vrπi u specijalizovanim ustanovama pomoÊu posebnih tablica i nomograma.
KRITERIJUMI ZA HOSPITALNO LE»ENJE

TermiËke povrede

111

Za prijem u bolnicu kriterijumi AmeriËkog druπtva za opekotine predvi aju: ≤ osobe starosti izme u 10 i 50 godina sa opekotinama IIa i IIb stepena od 15% i veÊe, a III stepena od 5% i veÊe; ≤ osobe mla e od 10 i starije od 50 godina sa opekotinama IIa i IIb stepena veliËine 10≤15%, a III stepena 3≤5%; ≤ osobe sa opeËenim tzv. neurogenim zonama (lice, πake, stopala, perineum), cirkumferentne opekotine ili one koje se pruæaju preko zglobova; ≤ elektriËne i hemijske povrede; ≤ ako postoji sumnja na inhalacionu povredu; ≤ osobe sa pridruæenim povredama ili prethodno postojeÊim hroniËnim oboljenjima. Za prijem, odnosno prevo enje povre enih na specijalizovana odeljenja za opekotine su sledeÊi kriterijumi: ≤ osobe izme u 10 i 50 godina sa opekotinama IIa i IIb stepena veliËine 25% i veÊim; ≤ mla i od 10 godina i stariji od 50 godina sa opekotinama IIa i IIb stepena veliËine 20% i veÊim; ≤ opekotine III stepena od 10% i veÊe; ≤ opekotine neurogenih zona; ≤ opekotine udruæene sa drugim povredama; ≤ opekotine sa inhalacionom povredom; ≤ povrede nastale elektriËnom strujom konduktivnog tipa; ≤ svi drugi opeËeni pacijenti sa poveÊanim rizikom za leËenje, iz bilo kog razloga.
KLINI»KA SLIKA

sredstvima, u pratnji medicinskog osoblja ili bez njih, sa adekvatno uspostavljenom venskom linijom i urinarnim kateterom ili bez iËega. Uglavnom su nepokretni, æale se na jake bolove ili su u stanju sopora. Procena veliËine i teæine opekotine se vrπi neposredno po susretu sa pacijentom. Kod manjih opekotina se uvid stiËe skidanjem zavoja, a kod veÊih skidanjem celokupnog odela i eventualnih zavoja. Zavisno od opπteg stanja pacijenta obavlja se higijensko kupanje i potom se stiËe utisak o obimu i dubini opekotina. Sve se notira u istoriji bolesti, kao i propratne povrede ako ih ima. Kod opseænih opekotina se uspostavlja sigurna venska linija i stavlja urinarni kateter. Daju se potrebne koliËine infuzione teËnosti i prate vitalni parametri. Skida se nakit sa prstiju i ruËja i odelo koje steæe povre enog. Po potrebi se hitno prave longitudinalne incizije, ako je krvotok u ekstremitetu kompromitovan ili je oteæano disanje zbog eshara. Analgetik se daje u manjim dozama, u kraÊim vremenskim intervalima, i to intravenski, jer je resorpcija pri intramuskularnom davanju nepredvidiva. Ne sme se zaboraviti antitetanusna zaπtita. Tek po stabilizovanju opπteg stanja povre enog (TA iznad 100 mm Hg, puls ispod 130/min, bistar senzorijum), pristupa se daljem tretmanu opeËenih povrπina.
TRETMAN

Terapija obuhvata lokalni i sistemski tretman, zavisno od veliËine opekotine. One povrede koje ne zahvataju viπe od 15% telesne povrπine, kod osoba srednjih godina i mladih ljudi, bez prethodnih hroniËnih bolesti, zahtevaju samo lokalni tretman. Ukoliko opekotine zahvataju viπe od 15% telesne povrπine, dovode do sistemskih promena i zahtevaju leËenje tzv. opekotinske bolesti. Lokalni tretman NaËin leËenja u punoj meri zavisi od lokalnih promena. Od dubine povrede odnosno od stepena opekotine zavisi da li Êe leËenje biti simptomatsko, samo obrada opekotina, bez agresivnog hirurπkog rada, ili Êe biti neophodne transplantacije koæe.

Od teæine opekotine zavisi i kliniËka slika. Najlakπe opeËeni dolaze sami ili u pratnji, sa zavojem ili bez njega. U velikom broju sluËajeva na opeËenu povrπinu je stavljeno neko sredstvo oficijelne ili narodne medicine, πto samo oteæava adekvatnu obradu i poveÊava uslove za razvoj infekcije. Teπko opeËeni stiæu u bolnicu najrazliËitijim prevoznim

112

Urgentna i ratna hirurgija Vlaæna gaza se sastoji od jednog sloja gaze natopljene bilo fizioloπkim rastvorom, bilo nekim blagim antiseptiËnim sredstvom (Rivanol 5‰, Ac. borici 3% itd.). Njena uloga je da hla enjem jedno vreme povoljno deluje na pacijenta. Nekoliko slojeva suve gaze ima ulogu da zameni nedostajuÊi epiderm, te da upijanjem sekreta sa rane omoguÊi epitelizaciju. Tako se spreËava prodor mikroorganizama iz spoljne sredine na ranjavu povrπinu, a istovremeno i smanjuje gubitak vode, elektrolita i proteina u spoljnu sredinu u veÊoj meri od neophodne. Sterilna vata, sem πto pojaËava izolaciono dejstvo zavoja, ravnomerno raspore uje pritisak na sve delove rane i Ëini da se na najbolji naËin kombinuju apsorptivno i kompresiono svojstvo zavoja. Sterilni zavoj daje oblik i Ëvrstinu petoslojnom zavoju i treba da bude aplikovan dovoljno Ëvrsto da svi slojevi ostanu na okupu, a opet da ne bude toliko stegnut da ometa pacijentu koriπÊenje povre enog dela tela. Savetuje se elevacija povre enog dela tela. Pacijent se kontroliπe posle 24 Ëasa u smislu opπteg stanja i zavoja. Takav zavoj se menja samo ako provlaæi ili ako se pojave znaci infekcije. Znaci infekcije su crvenilo iznad ili ispod zavoja, otok, bol koji je jaËi u odnosu na prethodne dane, poviπena temperatura itd. Provlaæenje zavoja usled ekscesivne sekrecije omoguÊuje prodor mikroorganizama putem vlaænog medijuma na povrπinu rane, πto zahteva njegovu promenu. Ukoliko ovih pojava nema, zavoj se ostavlja bez promene do 12≤14 dana od povrede, kada se skida do vazelinske gaze. Vazelinska odnosno masna gaza se ostavlja da sama spadne i pacijent je u potpunosti izleËen, kao πto je veÊ reËeno. Ukoliko se jave znaci infekcije, neophodno je svakodnevno previjanje i aplikacija odgovarajuÊeg antiseptiËnog ili antibiotskog sredstva do smirenja infekcije, kada se povrπina moæe ostaviti da spontano epitelizuje. Ukoliko infekcija uzme maha, moæe doÊi do produbljivanja opekotine i prelaska iz drugog povrπnog u opekotinu drugog dubokog, pa i treÊeg stepena. Opekotine drugog dubokog stepena su takve opekotine kod kojih je toplotni agens uniπtio strukture do nivoa retikularnog derma. One se bitno razlikuju od opekotina IIa stepena izgledom, prognozom i naËinom leËenja.

Opekotine prvog stepena restituiπu se u potpunosti, nema opasnosti od razvoja infekcije, jer je derm saËuvan, te je lokalni tretman ograniËen na smirenje subjektivnih tegoba, πto se postiæe hlaenjem i aplikacijom hidratantnih kremova. Tegobe se smiruju za dva do tri dana, oπteÊeni epitel se peruta i dolazi do pojaËane pigmentacije koja je privremena. Opekotine drugog stepena dele se na opekotine drugog dubokog stepena i opekotine drugog povrπnog stepena. Opekotine koje su usled intenziteta termiËkog agensa oπtetile papilarni derm su tako e povrπne opekotine i mogu da se restituiπu u potpunosti, ali usled uniπtenja epiderma i ogoljenosti derma postoji opasnost od infekcije. Osnovna ideja leËenja je, dakle, spreËavanje infekcije, πto se postiæe adekvatnom hirurπkom obradom opeËenih povrπina, koje su svakako primarno kontaminirane, i zaπtitom od naknadnog unoπenja infekcije aplikacijom adekvatnog zavoja. Organizam sâm u tim uslovima obezbe uje epitelizaciju ogoljenih, ranjavih povrπina migracijom epitelnih Êelija iz kripti epiderma u derm, adneksa koæe i sa ivica opeËene povrπine. Taj proces se zavrπava u toku dve nedelje, posle Ëega je stvoreni mladi epiderm potrebno negovati joπ nedelju do dve, kada pacijent postaje u punoj meri radno sposoban. Detaljno, obrada opeËene povrπine se vrπi neagresivnim antiseptiËnim sredstvima (povidon-jodid pena, vodeni rastvor hibitana, asepsol itd.), do potpuno Ëiste ranjave povrπine, plikovi se skidaju, a potom se povrπina ispira velikim koliËinama fizioloπkog rastvora i najzad se suπi sterilnom gazom. Zavoj koji se stavlja sastoji se od pet slojeva, i to: masne gaze, vlaæne gaze, nekoliko slojeva sterilne suve gaze, sterilne vate i sterilnog zavoja. Svaki od pomenutih slojeva ima svoju ulogu u zaπtiti opeËene povrπine i omoguÊavanju bræe i bolje epitelizacije. Razume se da se obrada i zavijanje obavljaju po svim principima asepse i antisepse za hirurπki rad. Masna gaza moæe biti fabriËke proizvodnje ili, u nedostatku nje, spremljena na licu mesta od obiËne gaze i vazelina. Zadatak joj je da spreËi slepljivanje slojeva zavoja za ranjavu povrπinu i na taj naËin olakπa bol pacijentu pri eventualnim naknadnim previjanjima i omoguÊi epitelizaciju, kao i resorpciju sekreta rane od strane povrπnijih slojeva zavoja.

9 Dok se opekotine drugog povrπnog stepena odlikuju plikovima, kod drugog dubokog stepena je subpapilarni pleksus uniπten, kao i papilarni derm i deo retikularnog derma, te makroskopski ove opekotine imaju beliËastu ili sivkastu vlaænu povrπinu koja je posledica prisustva pomenutog mrtvog sloja. U tom sloju, sem mrtvog tkiva, postoje i mikroorganizmi normalno prisutni na koæi, koji u ovim uslovima poËinju da se razmnoæavaju, kao na kulturi tkiva. Spontano zarastanje ove vrste opekotina je moguÊe, ali je za tako neπto potrebno da organizam suzbije infekciju, obavi lizu, razlaganje mrtvog tkiva i da potom na Ëistoj, granulacionoj povrπini do e do epitelizacije iz adneksa koæe i sa ivice rane. S obzirom na vreme potrebno za taj proces, ove opekotine zarastaju znatno duæe (i do πest nedelja), zavisno od veliËine. U tom periodu postoji opasnost da zbog slabljenja organizma i pada odbrambenih sposobnosti do e do invazivnog razvoja infekcije i produbljivanja opekotine i njene konverzije u opekotinu treÊeg stepena, pa i do sepse, koja bitno ugroæava izglede pacijenta na izleËenje. Suπtina leËenja ovih opekotina se manifestuje u ubrzavanju uklanjanja mrtvog sloja i ranom pokrivanju ranjavih povrπina, Ëime se smanjuje i spreËava moguÊnost razvoja opasne infekcije. Kod ovih opekotina je zbog sigurnog prisustva mikroorganizama neophodno svakodnevno previjanje, Ëime se mehaniËki smanjuje broj prisutnih bakterija. Ubrzano uklanjanje mrtvog sloja se moæe obaviti hemijskim putem (aplikacijom salicilne masti), koriπÊenjem sredstava za enzimski debridman (Fibrolan ung. i sol. i Iruxol ung.) i najzad hirurπkim putem. Najbræi je hirurπki naËin, kada se tangencijalnim ekscizijama dolazi do krvaveÊeg dela derma na koji se moæe aplikovati transplantat, Ëime se kompletira leËenje. Najbezbedniji je enzimski debridman, jer se njime πtede tkiva, ne gubi se krv, kao kod ekscizija i najmanje je bolan. Njegove mane su πto zahteva duæe vreme od hirurπkog naËina i πto je skup. Hemijski debridman se koristi u Rusiji i zahteva veliko iskustvo i stalnu kontrolu, da aktivni agens ne bi viπe πtetio nego koristio. Po uklanjanju mrtvog tkiva se moæe ranjava povrπina negovati do zavrπetka spontane epitelizacije ili se mogu plasirati tanki koæni transplantati. Ukoliko je reË o autotransplantatima, to je mera definitivnog izleËenja, a ako se plasiraju alotransplantati

TermiËke povrede

113

koji sluæe kao bioloπki zavoj, reË je o meri koja omoguÊuje da se spontana epitelizacija obavi bez rizika od razvoja infekcije. U svakom sluËaju posledice leËenja ovih opekotina su vidljive. Koæa je izmenjena u smislu hiperili hipopigmentacije, epiderm je slabijeg kvaliteta, manje otporan na traumu, a derm je izbrazdan oæiljcima razliËitog intenziteta, zavisno od jaËine povrede, toka leËenja i naËina leËenja. Ukoliko i nema funkcionalnih ispada, estetske promene su trajne. Opekotine treÊeg stepena se odlikuju potpunom destrukcijom svih slojeva koæe. ReË je o koagulacionoj nekrozi. Koæa je suva, mrko ili æuto prebojena, sa vidljivim krvnim sudovima koji su trombozirali. Opekotina nije bolna, jer su i nervni zavrπeci u koæi uniπteni. Spontano izleËenje u ovih opekotina nije moguÊe, izuzev kod vrlo malih opekotina do 1% telesne povrπine, a i tada tek u dugom vremenskom periodu. Proces se odvija prirodnom lizom i odbacivanjem mrtvog tkiva od strane organizma, formiranjem granulacionog tkiva na opeËenoj povrπini i potom epitelizacijom, migriranjem epitelnih Êelija sa ivica rane. S obzirom na to da je spotana epitelizacija migracijom moguÊa samo do 2 cm od ivice rane, odnosno do ukupne povrπine od oko 1% telesne povrπine, jasno je da veÊe opekotine mogu biti zbrinute samo hirurπkom intervencijom. Tako e u sluËaju spontane lize postoje sve pogodnosti za razvoj infekcije, koja u sluËaju veÊih opekotina moæe biti fatalna za pacijenta. LeËenje se sastoji u uklanjanju mrtvog tkiva hirurπkim putem i pokrivanju nastalog defekta koænim transplantatima. Sama hirurπka intervencija moæe biti râna, 3 do 5 dana od povre ivanja, ili odloæena, kada se prilikom svakodnevnog previjanja uklanjaju delovi eshare do potpune nekrektomije. Prednost râne ekscizije mrtvog tkiva do krvareÊe povrπine ili do fascije miπiÊa je u tome πto do petog dana od povre ivanja zapaljenjski procesi nisu uzeli maha, te je krvarenje daleko manje i lakπe se kontroliπe. Tako e i infekcija nije takva u tom periodu da bi je hirurπka intervencija raπirila. Ukoliko se iz raznih razloga operacija ne moæe preduzeti u pomenutom periodu, pristupa se drugom, produæenom naËinu leËenja, koji usled svoje neagresivnosti ne izlaæe pacijenta ozbiljnoj traumi, ali ostavlja moguÊnost infekciji da se razvije. U sluËaju opseænih

114

Urgentna i ratna hirurgija Usled gubitka plazme, smanjuje se cirkuliπuÊi volumen, dolazi do opasnosti od πoka, te je kod opseænih opekotina period od nastanka povrede do treÊeg dana od povrede i oznaËen kao „faza πoka”. Radi prevencije ovog stanja, pacijentu se pri prvom susretu sa medicinskom sluæbom intravenski aplikuju obilne koliËine teËnosti. KoliËina teËnosti se odreuje i izraËunava prema brojnim formulama koje su razni autori publikovali prema svojim izuËavanjima patofiziologije i kliniËkim iskustvima. Prva takva formula je bila Evansova u ranim pedesetim godinama ovog veka, koja je u obzir za obraËun potrebne teËnosti ukljuËivala telesnu teæinu pacijenta i procenat opeËene povrπine. Danas se u svetu najviπe primenjuje modifikovana Brookeova formula koja koristi u prva 24 Ëasa po nastanku povrede Ringer-Lactat sol. 2 ml/kg/% opeËene povrπine. (Primer: osoba od 70 kg sa opeËenom povrπinom od 30% ima potrebe 70×30×2=4200 ml Ringer-Lactat sol.) i Parklandova formula koja obraËunava 4 ml/kg/% opeËene povrπine istog rastvora. Ta koliËina se i u jednom i u drugom sluËaju raspore uje na taj naËin da pacijent u toku prvih osam Ëasova po povredi treba da dobije polovinu procenjene koliËine teËnosti, a drugu polovinu u preostalih πesnaest Ëasova. U sledeÊa 24 Ëasa pacijent dobija 0,3≤0,5 ml/kg/% opeËene povrπine koloida i metaboliËke teËnosti (rastvori Glucose), dovoljno da ima adekvatnu diurezu. Posle drugog dana pacijent postepeno prelazi na peroralno unoπenje teËnosti, a intravenski date koliËine se smanjuju prema oralnom unosu. Formule su samo orijentacioni postupak. Moraju se imati u vidu individualne varijacije kod pacijenata i administracija teËnosti se podeπava prema vitalnim parametrima. Najvaæniji od tih parametara je satna diureza koja optimalno iznosi 30≤50 ml bistrog urina na sat, odnosno 0,5≤1,0 ml/ kg telesne teæine pacijenta. Manja koliËina ukazuje na nedovoljnu hidrataciju, a izrazito veÊa (oko 100 ml) na preobilno prebrzo davanje teËnosti. Suπtina nadoknade teËnosti se sastoji u odræavanju vitalnih funkcija opeËenog pacijenta uz πto je moguÊe manje fizioloπke poremeÊaje (Pruitt). U dece (10 kg telesne teæine i manje) potreba za teËnoπÊu je veÊa a satna diureza 1,2 ml/kg tel. teæine. (Dete od 8 kg treba da ima satnu diurezu oko 10 ml).

opekotina nije moguÊe izvesti nekrektomiju u jednom aktu, jer je njen opseg ograniËen na 10 do 20% telesne povrπine, zavisno od opπteg stanja povre enog i njegove starosti. U tim sluËajevima se na dva do tri dana izvode nekrektomije do potpunog uklanjanja mrtvog tkiva. Pokrivanje ranjavih povrπina se obezbe uje koriπÊenjem tankih koænih transplantata tipa Thiersch. Ukoliko je moguÊe, najbolje je koristiti autotransplantate, ali ako je reË o velikim povrπinama, neophodno je kao me ukorak, radi πtednje odbrambenih snaga i rezervi pacijenta, koristiti alotransplantate, bilo od æivih, dobrovoljnih davalaca, bilo konzerviranih transplantata iz koæne banke. Postupak sa alotransplantatima je identiËan sa koriπÊenjem autotransplantata, samo πto oni zbog svoje bioloπke prirode ne mogu ostati kao trajni pokrivaË, veÊ se moraju sukcesivno zamenjivati autotransplantatima, prema stanju davajuÊih regija i opπtem stanju pacijenta. LeËenje je zavrπeno kada sve ranjave povrπine budu pokrivene autotransplantatima. Izgled takvih opekotina po izleËenju ostaje nepromenljiv i, sem estetskih razlika (tanja, neotporna na traumu koæa, pergamentnog izgleda i boje koæe), moæe doÊi i do funkcionalnih promena koje pacijentu mogu ometati bavljenje odre enim poslovima (u uslovima velikih temperaturnih promena, pri radu sa prljavim i masnim materijalima itd.). Sistemski tretman U sluËaju da opeËena povrπina u opekotina IIa, IIb i III stepena zahvata viπe od 15% celokupne telesne povrπine, resorpcija toksiËnih materija u cirkulaciji dovodi do sistemskih promena. Takvo stanje je oznaËeno terminom „opekotinska bolest” i zahteva dodatne mere za odræavanje homeostaze organizma. Neposredno po povredi dolazi do veÊeg ili manjeg gubitka tkivne teËnosti u spoljnu sredinu, ali toksiËne intracelularne supstance bivaju oslobo ene, prodiru u cirkulaciju i dovode do gubitka semipermeabilnosti kapilara u celom organizmu, te se velike koliËine cirkuliπuÊe teËnosti gube prelaskom u intercelularni prostor. Na taj naËin zapoËinje niz sloæenih fizioloπkih poremeÊaja koji nekorigovani mogu u kratkom vremenu ugroziti æivot povre enog.

9 Terapija nadoknadom teËnosti je najvaæniji reanimacioni postupak kojim se uspostavlja cirkulirajuÊi volumen, obezbe uje perfuzija tkiva u optimalno moguÊem stanju i obezbe uje adekvatna eliminacija toksiËnih materija u dovoljno rastvorenom stanju da se spreËi oπteÊenje bubrega. Ukoliko se unosi nedovoljna koliËina teËnosti, odbrambeni mehanizmi nastoje da zadræe svu moguÊu koliËinu teËnosti organizma, smanjuje se diureza, poveÊava se veÊ i ovako znaËajna koncentracija otpadnih i toksiËnih materija u bubrezima, koji uz hipoksiju i hipoperfuziju lako mogu da dovedu do nekroze tubula i akutne renalne insuficijencije. Tako je i oznaËena druga faza opekotinske bolesti, a ovaj poremeÊaj se obiËno javlja 3≤5. dana. U sluËaju smanjene diureze i pored adekvatne hidratacije, koriste se osmotski diuretici, a ako odgovor izostane, treba primeniti hemodijalizu. Analgetici se daju po potrebi intravenski zbog prolazne pareze creva, koji se spontano povlaËi 3≤5 dana od povrede. U tom periodu treba obustaviti peroralno uzimanje teËnosti (do treÊeg dana), i uvodi se nazogastriËka sonda. Kao posledica stresa moæe doÊi do promena na æeludaËnoj sluzokoæi i razvoja grizlice (Curlingov ulcus) i konsekutivnog krvarenja koje se obiËno manifestuje 10≤12 dana od povrede. U cilju prevencije tih poremeÊaja, pacijentu se neposredno po prijemu ukljuËuje u terapiju neki od H2 blokatora, a dodaju se i antacidi. Neophodna je i antitetanusna zaπtita. Infekcije Uslovi za razvoj infekcije u opekotina su povoljni. Opekotinama je uniπten deo neposredne lokalne odbrane organizma (anatomska barijera), a deo je oslabljen (zapaljenjski odgovor i fagocitoza). Tako e je oslabljena i sistemska odbrana celularnim i humoralnim imunim odgovorom. Te rane su uvek primarno, a gotovo uvek i sekundarno kontaminirane, obiluju nekrotiËnim tkivom i tkivnim teËnostima, koje su pogodan medijum za razvoj mikroorganizama. Uzrok smrti kod pacijenata sa teπkim opekotinama koji preæive prva 24 sata je infekcija u 85% prema svetskim statistikama, a po naπim rezultatima, infekcija i njene posledice su uzrok smrti u viπe od 95% teπko opeËenih.

TermiËke povrede

115

©to je veÊa opekotinska rana, to je veÊa incidenca sepse i mortalitet. Samo prisustvo mikroorganizama u rani je manje vaæno od brzine njihove penetracije i razmnoæavanja. Odre ivanje prirode mikroorganizama se vrπi: brisevima sa povrπine rane, biopsijama tkiva, sa i bez kvantitativnog odre ivanja mikroorganizama i histoloπkim pregledom. Broj bakterija iznad 105/g tkiva predstavlja znak invazivne infekcije i moguÊnost nastanka septikemije. Ta koliËina mikroorganizama prevazilazi sposobnosti lokalne odbrane. U prva 24 Ëasa po povredi, septikemija je malo verovatna. Dominantne bakterije na opeËenoj povrπini se menjaju sa prolaskom vremena od povrede. U poËetku su to preteæno gram-pozitivni mikroorganizmi, streptokoki i stafilokoki. Njihov broj je u direktnoj proporciji sa veliËinom opekotine, dok je broj gram-negativnih bakterija uglavnom konstantan. Vremenom, gram-negativna flora preuzima vo stvo i dovodi do brojnih, potencijalno letalnih komplikacija. Infekcija aerogenim putem je manje verovatna od autogene kontaminacije pacijenta gram-negativnom florom njegovog digestivnog trakta ili od unakrsne kontaminacije u bolnici usled nepoπtovanja principa sterilnosti i adekvatne izolacije opeËenih. Vaæan faktor u razvoju septikemije su i strana tela u organizmu koja prate reanimacione mere: i.v. kateteri, urinarni kateter, endotrahealni tubus, kanile traheotomije. Septikemija tog porekla dovodi najpre do lokalnih zapaljenjskih promena: tromboflebitis, cistitis, cistopijelitis, pneumonija, endokarditis, nekroza medule nadbubreæniih ælezda itd. NajznaËajnija je u tim sluËajevima prevencija πto kraÊim dræanjem katetera i tubusa, a leËenje sistemsko, primenom odgovarajuÊih antibiotika i uklanjanjem æariπta (na primer, flebektomija). Antibiotici se odre uju antibiogramom, a daju se tako da se postigne najbolji efekt uz najmanju toksiËnost. Poæeljno je kombinovanje dva ili viπe antibiotika, imajuÊi u vidu da se sinergizam postiæe samo dejstvom baktericidnih antibiotika raznih grupa. Treba imati na umu potrebne koncentracije leka u serumu koji su u opekotina Ëesto subterapeutski, te uobiËajene doze treba poveÊati. PreporuËuje se inicijalno davanje u koliËini 200% od normalne

116

Urgentna i ratna hirurgija autotransplantacijom. NajËeπÊe posledice koje zahtevaju naknadnu hirurπku korekciju su oæiljci na raznim delovima tela koji dovode do funkcionalnih ili estetskih promena. U sluËaju kontraktura u predelu zglobova, neophodno je njihovo reπavanje primenom „Z”-plastika, reænjevima ili transplantacijama koæe. Vaæno je uraditi te operacije pre razvoja eventualnih artrogenih kontraktura, jer je potom rehabilitacija pacijenta oteæana. Na licu su posle dubokih opekotina Ëeste promene u smislu ektropiona, suæenja nosnih otvora, pa i ograniËenja pokreta usana i veliËine usnog otvora. Reπavanje svih tih deformacija spada u domen rekonstruktivne hirurgije, a preduzima se bar πest meseci po zavrπenom leËenju opekotina. Ipak, nekada se mora operisati i ranije, ali tom prilikom treba upozoriti pacijenta da Êe zbog sazrevanja i kontrakcije oæiljaka verovatno biti potrebna i naknadna korekcija posle πest meseci, pa i godinu dana. Veliki problem po zaleËenju opekotina predstavljaju hipertrofiËni oæiljci na mestu spojeva transplantata sa zdravom koæom. Oni nekad izazivaju svrab i bol, a reaguju na promene vremena. Prevencija a i terapija tih promena se provodi trajnom kompresijom, noπenjem posebno krojenih, tesnih trikoa, Ëarapa i rukavica (Jobst), od materijala koji se ne isteæe. Takvi trikoi i pomoÊna sredstva se nose godinu dana i duæe i svojom stalnom kompresijom dovode do topljenja, izravnjavanja oæiljaka i daju dobar funkcionalni i estetski rezultat. Za optimalni rezultat neophodno je po zavrπenom hirurπkom leËenju konsultovanje specijaliste za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i dalji tretman pod njegovim nadzorom.
INHALACIONE OPEKOTINE

doze i 150% te doze za odræavanje uz procenu opasnosti od njihove toksiËnosti. Profilaksa infekcije nije moguÊa usled prirode povrede i patoloπkog supstrata, kao i zbog razvoja virulentnijih i rezistentnijih sojeva koji se javljaju pri supresiji flore koja se uobiËajeno nalazi na opekotinskoj rani. Prava profilaksa je hirurπko uklanjanje nekrotiËnih slojeva tkiva i spreËavanje unakrsne hospitalne infekcije. Opisana obrada opeËene povrπine i zatvorena metoda leËenja (petoslojni zavoj) najËeπÊe su sasvim dovoljna odbrana od infekcije u sluËaju povrπnih opekotina. Ukoliko se opeËene povrπine nalaze na delovima tela na koje se pacijent oslanja (le a, gluteusi, fleksorne strane nogu), opekotina Êe Ëesto usled pritiska i oteæane cirkulacije preÊi i bez infekcije iz povrπne u duboku, ali Êe se potom na takvom tlu infekcija lakπe razviti. Zato je veoma poæeljno leæanje pacijenta na neopeËenim delovima tela, bez obzira na neudobnost, ili bar Ëesto okretanje pacijenta. Duboke opekotine veÊ sadræe izvesnu koliËinu mrtvog tkiva u delu koæe ili celom njenom dubinom. Poπto temperatura koja je dovela do koagulacije Êelijskih proteina nije dovoljna da uniπti mikroorganizme koji se u momentu povrede nalaze na i u koæi, taj mrtvi sloj predstavlja vanrednu podlogu za njihov razvoj. Borba protiv infekcije se u dubokih opekotina obezbe uje: a) hirurπkom obradom, odnosno nekrektomijom, uklanjanjem mrtvog tkiva i pretvaranjem opekotinske rane u hirurπki Ëistu povrπinu koja se pokriva koænim transplantatima; b) upotrebom topiËnih sredstava ≤ to su lokalni terapeutici sa antimikrobnim dejstvom (adstringentna sredstva, metali, antibiotici); c) sistemskom primenom antibiotika. Antibiotici nemaju moguÊnost da prodru u delove bez cirkulacije, te u mrtvim delovima koæe oni ne deluju, ali spreËavaju invaziju i septikemiju. Njihova delotvornost se moæe ostvariti samo uz adekvatan hirurπki ili enzimski debridman uniπtenih delova tkiva. Rekonstruktivni zahvati LeËenje opekotina se zavrπava pokrivanjem svih opeËenih povrπina spontanom epitelizacijom ili

Osobe sa povredom toplim dimom zadobijenom pri poæarima u zatvorenom prostoru izloæeni su oπteÊenju pluÊa i poremeÊaju pluÊne funkcije. Ukoliko pacijent ima opaljene vibrise, faringealni edem, ispljuvak sa primesama gari, bronhoreju ili promuklost, to ukazuje na moguÊe oπteÊenje pluÊa. Sama opekotina pluÊa vrelim vazduhom je malo verovatna, jer na putu do alveola gornji disajni putevi sluæe kao barijera koja hladi i vlaæi udahnuti

9 vazduh. Ipak, dva mehanizma dovode do oπteÊenja: inhalacija ugljen-monoksida i dima. Ugljen-monoksid je neiritirajuÊi gas bez boje, ukusa i mirisa koji se javlja pri nepotpunom sagorevanju materija koji sadræe ugljen-monoksid. Ima afinitet za vezivanje sa hemoglobinom 200 puta veÊi od kiseoniËkog, tako da se karboksihemoglobin javlja u znaËajnom procentu u krvi i kada je ugljen-monoksida u udahnutom vazduhu i manje od 5%. OËigledno je da je njegovo πtetno dejstvo na pacijenta u stvaranju uslova za anoksiju tkiva. Dim je smeπa gasova nastalih pri gorenju (cijanid, sumpor-dioksid, vodonik-hlorid, fozgen, amonijak). NajveÊi deo partikula koje sadræi biva zadræan u gornjim respiratornim putevima, ali pri udisanju bogate smeπe deo njih dospeva u donje respiratorne puteve i alveole i gradi sa vodom koja je tu prisutna korozivne kiseline i baze koje su izrazito agresivne prema sluzokoæi tih puteva. Takve supstance i direktno deluju na sluzokoæu respiratornog trakta i nastajanje edema pluÊa, a deo njih (benzen) deluje anestetiËno, πto omoguÊava prodor toksiËnih supstanci do alveola i njihovu resorpciju. Krajnji efekt je uniπtavanje surfaktantne aktivnosti i razvoj mikro- i makroatelektaza. Dijagnoza se postavlja na osnovu paæljivo uzete anamneze i fizikalnog statusa, koji zajedno sa rendgenskim snimkom pluÊa u prvim Ëasovima po povredi moæe biti negativan. Dodatne dijagnostiËke metode su: skeniranje ventilacione perfuzije pluÊa ksenonom i direktno posmatranje vazduπnih puteva fiberoptiËkim bronhoskopom, kao i uzimanje gasnih analiza u redovnim vremenskim periodima, ËeπÊe u prvim satima po povredi. Pacijenti kod kojih postoji sumnja na oπteÊenje pluÊa moraju biti hospitalizovani i opservirani, da bi se u sluËaju razvoja inicijalnih simptoma pristupilo terapiji. Terapija se sastoji u ËiπÊenju vazduπnih puteva bronhoskopski, endotrahealnom intubacijom i asistiranom ventilacijom, kao i lekovima koji spreËavaju razvoj bronhospazma. Zbog hipoksije prilikom trovanja ugljen-monoksidom pacijentu se daje da udiπe 100%-ni kiseonik bar tokom prvog sata, posle Ëega se, prema padu koncentracije karboksihemoglobina, koncentracija kiseonika proporcionalno smanjuje. U sluËaju veÊih koncentracija karboksihemoglobina u krvi od 40% neophodna je terapija u hiperbariËnoj komori.

TermiËke povrede

117

Pri kombinovanim povredama, kada uz oπteÊenje pluÊa postoji i opekotinska rana tela, mora se ordinirana koliËina teËnosti paæljivo izbalansirati zbog opasnosti od razvoja edema pluÊa. Davanje antibiotika preventivno ima pristalice i oponente, ali lokalna aplikacija antibiotika aerosolima (80 mg Gentamycina u 2 ml fizioloπkog rastvora) koji se inhalira 3 puta dnevno u toku 10 dana nije dala pozitivne efekte. Treba imati na umu da je u sputumu pacijenata sa respiratornim povredama najËeπÊe izolovan Pseudomonas. Davanje kortikosteroida se ne praktikuje. NajËeπÊi uzrok smrti kod ovako povre enih je bronhopneumonija, te je svakodnevno praÊenje stanja rendgenogramima neophodno, radi ranog otkrivanja i odgovarajuÊe terapije.
OPEKOTINE ELEKTRI»NOM STRUJOM

Osnovna podela ovih opekotina je, zavisno od prirode uzroËnika, na nastale visokovoltaænom i niskovoltaænom strujom, pri Ëemu granicu predstavlja 1000 V. VIDEO Sa kliniËke taËke glediπta je veoma vaæno da li je elektriËna struja pri svome praænjenju bila uzrok visoke temperature koja je dovela do povrede ili paljenja odela povre enog, ali bez direktnog kontakta (nekonduktivne povrede strujom, electrocombustio) ili je doπlo do kontakta povre enog sa elektriËnim izvorom i prolaska struje kroz telo (konduktivna povreda strujom, electrocutio). Electrocombustio se tretira kao svaka druga opekotina, dok electrocutio ima osobenosti koje zahtevaju specifiËno leËenje. Ovde je reË o njima. Teæina povrede zavisi od viπe faktora: napona (voltaæa), jaËine struje (amperaæa), vrste struje (jednosmerna ili naizmeniËna), otpora tkiva kroz koje prolazi, duæine trajanja kontakta, puta prolaska struje, zahvaÊenosti organa ili sistema, prisustva vode itd. Telesna tkiva u razliËitoj meri pruæaju otpor elektriËnoj struji. Ona koja su bogatija teËnostima bolje je provode od drugih. NajveÊi otpor pruæa kost, a zatim se opadajuÊi niæu: mast, tetiva, koæa, miπiÊi, dok najmanji otpor imaju krvni sudovi i nervi. Od puta prolaska struje zavise zahvaÊenost unutraπnjih organa i posledice (fibrilacije srca, aritmije, kardijalni i respiratorni arest itd.).

118

Urgentna i ratna hirurgija krvljene povrπine, koja se potom moæe pokriti, zavisno od lokalizacije, transplantatima ili reænjevima. Kod pacijenata koji preæive neposredno strujni udar i leËe se od tom prilikom zadobijenih promena, smrtnost je relativno mala (znatno manja u odnosu na ostale opekotine), ali je broj pacijenata koji se podvrgavaju amputacijama veoma velik i mnogi od ovih pacijenata po zavrπenom leËenju bivaju veoma ograniËene radne sposobnosti.
HEMIJSKE OPEKOTINE

Uzroci oπteÊenja su: nekonduktivni, termiËki (Jouleov zakon) i konduktivni, celularni, pri Ëemu struja dovodi do defekata Êelijske membrane i tako oπteÊuje tkivo. Oba uzroka deluju sinergistiËki. NajveÊe oπteÊenje je kod tkiva sa najmanjim otporom, te dolazi do edema i ishemije miπiÊa, tromboze i lezije intime krvnih sudova i membranske disrupcije nerava. Sva ta tkiva trpe i koagulacionu nekrozu. PoremeÊena cirkulacija dalje vodi u ishemiju i nekrozu, te se iz miπiÊa osloba aju mioglobin i hemoglobin, po Ëemu se ove povrede bitno razlikuju od elektrokombustija i ostalih opekotina, a pribliæava ih crush-sindromu. Posebna karakteristika ovih povreda je relativno mala destrukcija koæe, tako da ograniËenost spolja vidljivih promena moæe da zavara lekara i dovede do potcenjivanja intenziteta povrede. Ekstenzivna oπteÊenja dubljih tkiva se lako previde. Terapija ovih povreda zahteva procenu verovatnog strujnog puta i najpre ukljuËuje osnovne reanimacione mere u sluËaju vitalne ugroæenosti. U svakom sluËaju neophodni su EKG≤pregled i praÊenje kardiorespiratorne funkcije. S obzirom na Ëeste mehaniËke povrede usled miπiÊnih kontrakcija ili odbacivanja pacijenta i udara o okolne predmete, kao i padanja, neophodan je pregled celog tela. Ukoliko postoje sekotine, razderotine ili prelomi kostiju, potrebno je njihovo adekvatno zbrinjavanje. Oslobo eni mioglobin i hemoglobin optereÊuju bubrege znaËajno viπe u odnosu na obiËne opekotinske rane. Potrebno je obezbediti disajne puteve, provesti oksigenoterapiju i, dovoljnim koliËinama infuzionih teËnosti, adekvatnu cirkulaciju. Satna diureza treba da bude 1,5≤2,0 ml/kg telesne teæine pacijenta. Alkalizacija urina se obezbe uje rastvorom natrijum bikarbonata u infuziji, tako da pH krvi bude 7,45 ili viπi. Dobra diureza se obezbe uje i davanjem osmotskih diuretika (manitol). Obrada rane podrazumeva uklanjanje evidentno mrtvog tkiva uz fasciotomiju ozle enih miπiÊa, Ëime se poboljπava postojeÊa vaskularizacija. Upotreba kiseonika pod pritiskom dovodi do ubrzane demarkacije devitalizovanog tkiva i daje jasniju sliku o opsegu povrede u kraÊem vremenu. Ukoliko do demarkacije dolazi spontano, neophodni su dugotrajni, svakodnevni debridmani do postizanja zdrave pro-

Brojne hemijske materije mogu dovesti do oπteÊenja koæe i celog organizma. Kontakt sa njima uzrokuje promene sliËne opekotinama, dermatitise, alergijske reakcije pa i sistemske intoksikacije. OπteÊenje tkiva zavisi od koncentracije hemikalije, naËina i duæine kontakta, koliËine hemikalije i njene sposobnosti za prodor u tkiva, kao i naËina na koji ona deluje. Ove povrede najËeπÊe se dele na one koje su uzrokovane kiselinama i na one uzrokovane dejstvom baza. Kiseline izazivaju koagulacionu nekrozu i formiranje eshare koja uglavnom ograniËava dalji prodor hemikalije (sa izuzetkom fluorovodoniËne kiseline, koja se ponaπa kao baza). Baze dovode do kolikvacione nekroze koja dopuπta dublji prodor hemikalije u tkiva. Zavisno od intenziteta oπteÊenja tkiva, i ovde razlikujemo tri stepena, koji su uglavnom sliËni istim stepenima kod opekotina. Prva pomoÊ se sastoji u obilnom ispiranju ozle enog tkiva vodom, Ëime se hemikalija uklanja, koncentracija na tkivu se smanjuje, a termalna reakcija se smiruje. U sluËaju poznatog uzroËnika ili makar grupe (alkalije ili kiseline) koristi se grupni antidot. Za baze je to 3%-ni rastvor borne kiseline, a za kiseline rastvor natrijum-bikarbonata. Mleko je amfoterno i svojim belanËevinama vezuje i neutraliπe i kiseline i baze, te se tako e moæe upotrebiti. Ispiranje vodom moæe u sluËaju oπteÊenja bazama trajati i satima. Svako ispiranje treba izvoditi blagim mlazom teËnosti. Ima izuzetaka kada bi aplikacija vode dovela do pogorπanja, te tada treba pristupiti drugim metodama uklanjanja πtetnog agensa. (Negaπeni kreË, cement ≤ treba ih ukloniti mehaniËki, Ëetkom sa tela

9 i odeÊe; fenol, karbolna kiselina u kontaktu sa vodom samo jaËe prodiru u tkiva itd.). Po neutralizaciji i ispiranju hemikalija ozle ena povrπina se tretira kao opekotina, zavisno od stepena oπteÊenja. Potrebne su antitetanusna zaπtita i nega rane, a eventualno i debridman mrtvog tkiva i pokrivanje defekta transplantatima ili reænjem. U sluËaju izolovanih promena male povrπine spontano zarastanje i epitelizacija sa ivica rane mogu dati sasvim zadovoljavajuÊi rezultat.

TermiËke povrede

119

Promrzline
Promrzline su lokalne promene nastale dejstvom niske temperature koja prevazilazi odbrambene mehanizme organizma. VIDEO Pored hladnoÊe kao osnovnog faktora, nastanak promrzline zavisi joπ od vlaænosti, vetra, odeÊe, opπteg stanja i individualne osetljivosti pacijenta.
PATOFIZIOLOGIJA

proteina u intercelularni prostor i formiranjem edema. Makroskopski posmatrano, pri padu koæne temperature na 10 °C dolazi do iscrpljivanja vazokonstriktivnih mehanizama i krvni sudovi poËinju da se dilatiraju, a rashla ena krv se vraÊa iz ekstremiteta u cirkulaciju. Ukoliko to dovede do hla enja unutraπnjih organa i njihove ugroæenosti, organizam prekida priliv krvi iz rashla enih ekstremiteta. Oni se dalje hlade i proteini i enzimi, kao i Êelijska membrana, bivaju oπteÊeni, a osloba aju se medijatori. Po zagrevanju povre enog ekstremiteta oπteÊeni endotel dozvoljava prelazak intravaskularne teËnosti u intersticijum. Razvija se intersticijalni i intracelularni edem i stvaraju se slobodni kiseoniËki radikali koji ponovo oπteÊuju endotel sa trombozom krvnih sudova. Dolazi do ishemije, nekroze i suve gangrene.
KLINI»KA SLIKA

Koæa u proseku ima protok krvi 200≤500 ml/ min, pri normalnoj temperaturi okoline. Sa sniæenjem temperature protok pada na 20≤50 ml/min da bi pri temperaturi koæe od 10 °C postao zanemarljiv. OπteÊenje koæe niskom temperaturom moæe nastati direktno, kao oπteÊenje Êelija naglim izlaganjem niskoj temperaturi (kontakt koæe sa veoma hladnom supstancom, npr. teËni azot), pri Ëemu dolazi do formiranja kristala leda u intersticijalnom, ree u intracelularnom prostoru. Led u intercelularnom prostoru dovodi do dehidracije Êelija i nenormalne Êelijske koncentracije elektrolita i denaturacije lipoproteinskih kompleksa. Znatno ËeπÊe je indirektno oπteÊenje, pri postepenom hla enju koje rezultira progresivnom mikrovaskularnom lezijom. Ono se ispoljava uniπtenjem endotela krvnih sudova, preteæno venula, a zidovi bivaju obloæeni fibrinom. Dokazano je da se progresivna koæna ishemija javlja kao posledica osloba anja istih medijatora koji su odgovorni za oπteÊenja kod opekotina (Robson i Heggers). ZnaËi da osloboeni prostaglandini i tromboksan dovode do vazokonstrikcije, agregacije trombocita i adheriranja leukocita, kao i oπteÊenja krvnih sudova sa prelaskom

Sama promrzlina ima sliËnu sliku kao opekotina sa tri zone promene: nekrotiËnu, hiperemije na periferiji koja se oporavlja i izme u njih zonu staze koja vremenom prelazi u jednu od dve prethodno navedene. Promrzline su obiËno lokalizovane na terminalnim delovima tela: stopalima, πakama, uπima i nosu. PotencirajuÊi faktor je alkoholisanost pacijenta, koji ne reaguje adekvatno i na vreme, tako da dolazi do ireverzibilnih promena. Prema teæini povrede, dele se na Ëetiri stepena. Prvi stepen je predstavljen delimiËnim oπteÊenjem koæe. Manifestuje se eritemom, umerenim edemom, hiperemijom, bez plikova ili nekroze. Pacijent ima oseÊaj bockanja ili peËenja u povre enom delu tela, ponekad bol. Po zagrevanju spoljne promene se povlaËe za 7≤10 dana uz eventualno perutanje koæe. Ponekad se javlja pojaËano znojenje. Drugi stepen predstavlja oπteÊenje pune debljine koæe. Po zagrevanju se javljaju crvenilo i izrazit edem, a posle 3≤4 Ëasa plikovi sa bistrim sadræajem. Po uklanjanju plikova se formira eshara. Pacijent ima oslabljenu osetljivost u povre enom delu tela, reaguje uglavnom na pritisak. TreÊi stepen je doveo do uniπtenja pune debljine koæe i delimiËno potkoænog tkiva. Koæa je nek-

120

Urgentna i ratna hirurgija suva eshara πtiti zdrava tkiva od desikacije. U sluËaju razvoja infekcije ili vlaæne gangrene se intervencija ne sme odlagati. I po zavrπenom leËenju, pacijenti sa povrπnim promrzlinama imaju duæe ili kraÊe vreme preosetljivost na hladnoÊu, bol, peckanje i hiperhidrozu, a moguÊe su i promene u boji koæe. NajveÊi broj dubokih promrzlina se zavrπava amputacijom manjih ili veÊih delova ekstremiteta. Posebne forme povreda hladnoÊom su: perniones i rovovsko stopalo. Perniones su bolne zapaljenjske promene na ekstremitetima, nastale usled Ëestog izlaganja koæe hladnoÊi i vlazi, ali bez smrzotina. Javljaju se 10≤12 Ëasova po izloæenosti i karakteriπu se crvenilom ili cijanozom koæe, otokom i vezikulama uz svrab ili oseÊaj peËenja. Preteæno obolevaju æene. Terapija se sastoji u zagrevanju i elevaciji ekstremiteta i primeni kortikosteroida lokalno i peroralno. Rovovsko stopalo je povreda mekih tkiva stopala, nastala zbog produæenog hla enja i mirovanja u vlaænoj sredini. OπteÊenje se najpre javlja na perifernim nervima sa peckanjem ili tupim oseÊajem u stopalu. Potom se razvija bledilo, puls se gubi, koæa postaje neosetljiva i gubi se pokretljivost stopala. Po zagrevanju se javlja jak bol. U toku 2≤3 dana hiperemija dovodi do edema i pojave bula. Anestezija koæe traje nekoliko nedelja, a moæe ostati trajna. MoguÊ je i razvoj gangrene. Najbolje sredstvo protiv razvoja rovovskog stopala je prevencija dobrom obuÊom i zamena mokrih Ëarapa nekoliko puta na dan. Po pojavi simptoma treba suπiti, elevirati i zagrevati stopalo, ali nema specifiËne terapije. U sluËaju razvoja gangrene, indikovana je amputacija.
LITERATURA
Georgiade N.G., Georgiade G.S., Riefkohl R., Barwick W.J.: Essentials of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Williams & Wilkins, Baltimore, 1987. Jurkiewicz M.J., Krizek T.J., Matheu S.J., Aryan S.: Plastic Surgery ≤ principles and practice, C.V. Mosby Co., St. Louis, 1990. StojanoviÊ V.K.: Ratna hirurgija, Privredna πtampa, II izdanje, Beograd, 1979. Tintinally J.E., Ruiz E., Krome R.L.: Emergency Medicine ≤ a Comprehensive Study Guide, Fourth Edition, Mc. Grow Hill Co., New York, 1996.

rotiËna sa sivkasto-cijanotiËnom prebojenoπÊu. Plikovi su ispunjeni hemoragiËnim sadræajem. Pacijent nema oseÊaj pripadnosti obolelog dela tela („kao drvo”). Kasnije po zagrevanju se javljaju plikovi i peËenje. »etvrti stepen predstavlja duboko oπteÊenje viπe tkiva. Sem koæe i potkoæe ozle eni su i miπiÊi, tetive, pa i kost. Edem je slabo izraæen, a deo tela je suv, crn ≤ mumificiran.
TRETMAN

Povre enom se najpre skida odeÊa koja je vlaæna i koja ga steæe. Oboleli deo tela treba zaπtititi sterilnom gazom i elevirati. Zagrevanje se obavlja na mestu gde je moguÊe sprovesti i drugu neophodnu terapiju. Apsolutno je kontraindikovano trljanje smrznutih delova tela snegom, jer dovodi do oπteÊenja tkiva i omoguÊuje razvoj infekcije. Brzo zagrevanje je terapija izbora i izvodi se potapanjem obolelog dela tela u Ëistu vodu temperature 40 °≤42 °C u toku 20≤30 min. S obzirom na jak bol koji se tom prilikom javlja, neophodna je analgezija parenteralno. Radi delovanja na kaskadu arahidonske kiseline i medijatore koji deluju u smislu progresivne koæne ishemije, daje se peroralno Ibuprofen u koliËini 12 mg/kg telesne teæine, podeljeno u 3≤4 dnevne doze. Plikovi bistrog sadræaja se aseptiËno uklanjaju. Povrπina rane se hirurπki Ëisti, a na ozledu se aplikuje krem koji saræi Aloe vera na svakih 6 sati. Takav krem tako e deluje antagonistiËki na medijatore i produkte kaskade arahidonske kiseline. Iskustvo je pokazalo da uklanjanje plikova sa hemoragiËnim sadræajem rezultira loπijim ishodom, te ih treba ostaviti in situ. Povre eni deo tela se sterilno zavija i elevira. Antitetanusna zaπtita je obavezna, a neke studije su pokazale da davanje Penicillina G ≤ 500 000 i.j. na πest sati u toku prva 2≤3 dana leËenja ima dobar efekt u spreËavanju prelaska suve gangrene u vlaænu. Primena heparina i hiperbariËnog kiseonika nije dala æeljene efekte. Simpatektomija radi popuπtanja vazospazma tako e nije imala ubedljive rezultate u smislu poboljπanja. Hirurπka terapija, nekrektomija, odlaæe se 3≤4 nedelje radi potpune demarkacije tkiva. Ranija intervencija ærtvuje viπe tkiva nego πto je neophodno, a

10
TermiËke povrede u ratnim uslovima
Æivota HadæiÊ

Opekotine u ratnim uslovima
RATNOHIRUR©KI ZNA»AJ OPEKOTINA

Opekotina je termiËka (od grËke reËi thermos ≤ topao, vruÊ, vreo) povreda koæe i lokalnih tkiva izazvana dejstvom toplotne energije nastala kao posledica transfera te energije od izvora toplote ka telu. Nagli razvoj industrije, saobraÊaja i urbanizacije sredine Ëovekovog æivljenja imaju za posledicu svakodnevno poveÊanje broja opekotina, Ëesto ekstenzivnih i udruæenih sa drugim povredama, πto ovoj povredi daje joπ veÊu dimenziju. Prema podacima Me unarodnog udruæenja za opekotine (IZBI) i Svetske zdravstvene organizacije (WHO), minimalni broj opekotina u svetu kreÊe se izme u 1:100 do 1:500 ukupne populacije, zavisno od ekonomske razvijenosti i preventivnog programa svake zemlje. Prema istim i drugim podacima u SAD se godiπnje registruje oko 2,000.000 (1% ukupne populacije) opekotina, od Ëega 60.000 ≤ 70.000 zahteva hospitalizaciju. Oko 5% do 12% (12.000) pacijenata umire zbog direktnih posledica opekotinske povrede, a 50.000 opeËenih bolesnika postaju trajni invalidi. U bivπem SSSR-u, od ukupnog broja godiπnje hospitalizovanih od raznih trauma, do 9,2% se odnosilo na termiËke povrede. StatistiËki podaci Saveznog zavoda za statistiku bivπe SFRJ za period 1974≤1979. godine poka-

zuju da je u Jugoslaviji proseËno registrovano 1,932.817 povreda razliËite etiologije od Ëega su opekotine 128.738 (6,66%) sa proseËnim godiπnjim mortalitetom od 303 (0,16%) prema ukupnom mortalitetu u Jugoslaviji. Karakteristika savremenog naoruæanja u kome sve znaËajnije mesto zauzimaju oruæja sa izraæenim termiËkim dejstvom na æivu silu, ima sasvim sigurno za posledicu pojavu mase opeËenih u jedinici vremena Ëesto udruæenih sa drugim povredama (mehaniËkim frakturama kostiju, toksiËkim efektom dejstva i opπtim telesnim ozraËenjem). Dok su opekotine u I svetskom ratu bile zastupljene sa svega 1% od ukupnog broja povre enih, u II svetskom ratu pominje se 1%≤5% (u sovjetskoj armiji 1%≤3%) a u lokalnim ratovima i do 14% povre enih. Savremena dostignuÊa u razvoju ratne tehnike i naoruæanja kao i sistema za lansiranje zapaljivih sredstava, sa tendencijom daljeg razvoja, omoguÊavaju deleko veÊe termiËke povrede koje bi u odre enim ratnim dejstvima prema nekim procenama mogle dostiÊi brojku od 30% svih povreda (tab. 10-1).

ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA

Ratne opekotine su najËeπÊe izazvane dejstvom plamena, toplotnog zraËenja vrelih teËnosti i para pod pritiskom, hemijskih agensâ, elektriËne struje, nuklearne eksplozije i dr. 121

122

Urgentna i ratna hirurgija jom preko artiljerijskih granata, avionskih bombi, tenkova, bacaËa plamena i individualnog naoruæanja. Me u njima su najvaænije metalne zapaljive supstance sa legurama magnezijuma, Ëija temperatura gorenja u vazduhu dostiæe od 600° do 2000 °C. Ovde spadaju i pirotehniËke materije koje sadræe smeπu zapaljive i oksidirajuÊe supstance (termit), najËeπÊe aluminujum 27% i oksid gvoæ a 73%, a razvijaju veÊu temperaturu od magnezijuma. Pirofosforne zapaljive supstance sa belim i plastificiranim fosforom razvijaju temperaturu do 1200 °C. U dodiru sa kiseonikom i vazduhom spontano se upaljuju, teπko se gase vodom a kada se osuπe, ponovo se spontano pale na temperaturi od 34°C. Mogu se upotrebljavati u vidu raznih avionskih bombi, granata ili mina. U grupu uljanih zapaljivih supstanci izra enih na bazi nafte i njenih derivata spadaju pirogel, napalm I i napalm II i dr. NajËeπÊe se upotrebljava meπavina nafte i naftnih derivata sa aluminijumovim solima masnih kiselina i polisterinom (naftanati i palmitati), poznatija pod imenom „Napalm B”. Ima pihtijast izgled, gust je i lepljiv, teπko se skida sa zahvaÊenih povrπina, dugo gori i razvija temperaturu od 2600 °C, pri Ëemu troπi ogromnu koliËinu kiseonika iz vazduha uz razvijanje tako e velikih koliËina ugljen-monoksida. Eksplozija nuklearnog oruæja u savremenom ratu predstavlja poseban izvor nastanka masovnih opekotina utoliko znaËajniji πto je radijus toplotnog dejstva tri puta veÊi od mehaniËkog.

TABELA 10-1. ZASTUPLJENOST OPEKOTINA U RATNIM DEJSTVIMA
Prvi svetski rat Drugi svetski rat Drugi svetski rat (SSSR) Drugi svetski rat (SAD) Vijetnam (SAD) Severni Vijetnam (stanovniπtvo) Izrael 1967 Izrael 1973 Egipat 1973 Engleska u foklandskom ratu (1982) 1% 1≤5% 1≤3% 2% 2≤10% 12% 5% 9,3% 6,3% 21%

ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA

Ratne opekotine su najËeπÊe izazvane dejstvom plamena, toplotnog zraËenja vrelih teËnosti i para pod pritiskom, hemijskih agensâ, elektriËne struje, nuklearne eksplozije i dr. Savremena ratna tehnika zahteva poveÊanu upotrebu raznih vrsta goriva Ëijim paljenjem ili eksplozijom dolazi do nanoπenja teπkih opekotina kako u toku ratnih dejstava tako i akcidentalno zbog nepaænje. U cilju namernog izazivanja poæara i nanoπenja gubitaka u ratnim dejstvima koriste se razne zapaljive supstance koje se mogu disperzirati munici-

Koæa sa dermalnim papilama Potkoæno tkivo

Zona koagulacije Zona staze Zona hiperemije

Shema 10-1. Patologija opekotinske rane (Zawacki, BE: Ann. Surg. 180≤98, 1974.

10 U zavisnosti od vrste energije koja izaziva povredu razlikujemo termiËke, hemijske, elektriËne, radijacione, opekotine napalmom i opekotine udruæene sa drugim povredama.
PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINSKE RANE

TermiËke povrede u ratnim uslovima

123

Prvi stepen Drugi povrπni stepen Drugi duboki stepen

Iako je mehanizam opekotinske rane razliËit u zavisnosti od vrste i svojstva agensâ koji je izaziva, zajedniËko za sve opekotine je oπteÊenje tkiva, manje ili viπe rasprostranjeno po povrπini i dubini, i obrazovanje opekotinske rane. Intenzitet povrede zavisi od prirode i temperature toplotnog agensa, duæine dejstva, pola i starosti povre ene osobe, lokalizacije i debljine koæe. Na mestu najveÊeg oπteÊenja tkiva toplotom nastaje koagulaciona nekroza a oko nje se javljaju zona staze i hiperemije (shema 10-1). U zavisnosti od dubine oπteÊenja i destrukcije koæe, opekotine se umesto ranije uobiËajene podele na opekotine prvog, drugog i treÊeg stepena dele na opekotine parcijalne i pune debljine koæe. U opekotine parcijalne debljine koæe spadaju opekotine prvog i drugog stepena me u kojima razlikujemo povrπne opekotine drugog A i drugog B stepena, dok opekotine treÊeg stepena oznaËavaju oπteÊenje koæe pune debljine. Ponekad se govori i o opekotinama Ëetvrtog stepena, Ëime se oznaËava da su pored koæe oπteÊena i druga, dublja tkiva (shema 10-2). Za odre ivanje dubine opekotine koristi se kliniËki izgled, testovi osetljivosti i dodira kao πto su ubod iglom ili dodir prstom preko sterilne rukavice. Povrπina opekotine se izraæava u procentima u odnosu na ukupnu telesnu povrπinu, pri Ëemu se najËeπÊe (za grubu orijentaciju) koristi popularno Valasovo pravilo devetke ili Lund Browderova karta (za preciznije izraËunavanje) (sl. 10-1). Kada su u pitanju manje opeËene regije, bolesnikova palmarna strana dlana se raËuna kao 1% ukupne telesne povrπine. Precizno odre ivanje dubine i povrπine opekotinske rane je veoma znaËajno radi odre ivanja stanja i teæine opekotine, proraËuna koliËine infuzionih rastvora u fazi reanimacije, transporta, odluke o naËinu lokalnog leËenja i prognoze krajnjeg ishoda. Lokalne promene izazivaju neposredan fizioloπki poremeÊaj na cirkulatornom sistemu u smislu poveÊane kapilarne propustljivosti na mestu opeËe-

TreÊi stepen

Shema 10-2. Dubinske opekotine.

ne regije, πto dovodi do gubitka iz cirkulacije teËnosti bogate proteinima i elektrolitima i nastajanja lokalnih edema. U opekotina veÊih od 25%≤30% javlja se generalizovani edem, za Ëije postojanje se okrivljuje hipoproteinemija, kao i tkivna ishemija koja izaziva alteraciju na Êelijskoj membrani. Promene na kapilarima su izgleda manje uzrokovane dejstvom same toplote a viπe uticajem vazoaktivnih supstanci oslobo enih iz opekotinske rane kao πto su histamin, serotonin, prostaglandin, kinin i dr.

9%

prednja i zadnja strana trupa po 18%

9%

1%

18%

18%

Sl. 10-1. Walasovo „Pravilo devetke” za izraËunavanje procenta opeËene telesne povrπine.

124

Urgentna i ratna hirurgija
KLINI»KA SLIKA

Gubitak kapilarnog integriteta je najjaËe izraæen u prvih 8≤12 Ëasova da bi u toku prva 24 Ëasa usledio njegov oporavak. Posledice poveÊane propustljivosti kapilara su gubitak cirkulatornog volumena, pad minutnog volumena srca (25≤50% normalnih vrednosti), hipoperfuzija organa i tkiva. U ekstenzivno opeËenih bolesnika odvijaju se brojne patofizioloπke i biohemijske promene koje zahvataju metabolizam proteina, ugljenih hidrata, teËnosti, elektrolita i hormona, tako da su praktiËno zahvaÊeni svi organski sistemi. Produkcija laktata zbog hipoksije raste, kao i nivo ureje i slobodnih masnih kiselina. Rezultat ovih promena je metaboliËka acidoza, elektrolitski disbalans, hemodinamska nestabilnost i pojava opekotinskog hipovolemiËkog πoka. Ekstenzitet opekotine i njen morbiditet, mortalitet, prognoza i ishod odre eni su najpre povrπinom i dubinom opeËene koæe, kao i staroπÊu bolesnika. Ishod opekotine, pored navedenih faktora, tako e zavisi od opπteg stanja zdravlja, udruæenih povreda, septiËkih komplikacija i drugih uzroka. Me unarodni komitet Crvenog krsta iz Æeneve preporuËio je sledeÊu klasifikaciju opekotina prema ekstenzitetu u ratnim uslovima: ≤ male: drugi stepen sa manje od 15% ukupne telesne povrπine, ≤ srednje:drugi stepen sa manje od 10% (UTP), treÊi stepen 15≤20% (UTP), ≤ velike: drugi stepen veÊe od 25% (UTP), treÊi stepen veÊe od 10% (UTP).

Prvi stepen opekotina izaziva prolongirano sunËanje, kao i kratkotrajno izlaganje fleπ ekspoziciji ili pari. Karakteriπe ga slabije ili jaËe crvenilo praÊeno Ëesto intenzivnim bolom, poviπenom temperaturom i ponekad izraæenim otokom, naroËito u regijama kao πto su lice, kapci i dr. OπteÊenje zahvata najpovrπniji epitelni sloj koæe. LeËenje je uglavnom simptomatsko i ukoliko nisu zahvaÊene veÊe telesne povrπine ili ako nema propratnih pojava kao πto su sunËanica, dehidracija i sl., ne predstavlja veÊi problem (sl. 10-2). Opekotine drugog stepena zahvataju pored epiderma i derm pa se prema dubini njihovog oπteÊenja dele na drugi povrπni (2A°) i drugi duboki (2B°) stepen. Drugi povrπni (2A°) stepen opekotina se karakteriπe pojavom plikova i obiËno zarasta za 10 do 12 dana. Drugi duboki (2B°) stepen opekotina zahvata dermalne papile, ali su apendiksi saËuvani. Izgleda ruæiËasto i vlaæno, na dodir je meka i fleksibilna. Dlake izgledaju kao pokoπene, ali su vidljive. Bolna je na dodir. Ove opekotine, ukoliko ne do e do infekcije i cirkulatorne insuficijencije (epizode hipotenzije), mogu tako e da epiteliziraju spontano u toku od 3 do 4 nedelje, ali sa stvaranjem oæiljnih formacija i koæom slabijeg kvaliteta (sl. 10-3). Opekotine treÊeg stepena zahvataju punu debljinu koæe do supkutanog masnog tkiva. ObiËno su izazvane plamenom, strujom ili hemikalijama. Rana

Sl. 10-2. Opekotina πake prvog i drugog stepena.

Sl. 10-3. Opekotina πake drugog stepena.

10
Sl. 10-4. Ekstenzivna opekotina voltinim lukom (drugi B i treÊi stepen).

TermiËke povrede u ratnim uslovima

125

izgleda belo ili pepeljasto, tvrda je, suva, bez dlaka i neosetljiva na bol. Ovakve opekotine po pravilu zahtevaju hirurπko leËenje i primenu autotransplantacije koæe (sl. 10-4). »ertvrti stepen opekotina oznaËava termin koji se koristi da se ukaæe na zahvaÊenost dubokih struktura kao πto su miπiÊi, tetive ili kosti. ObiËno nastaju kod epileptiËara padanjem u vatru ili produæenim kontaktom sa uæarenim metalima, dejstvom struje visokog napona i sl. (sl. 10-5).
TRETMAN OPEKOTINA

LeËenje opeËenih bolesnika je rapidno napredovalo u toku poslednjih nekoliko decenija. Pre dru-

gog svetskog rata proseËna veliËina opekotine udruæene sa 50% mortaliteta u zdrave i mlade osobe bila je manja od 30% ukupne telesne povrπine koæe. Danas srednja veliËina opekotine udruæene sa 50% mortaliteta kreÊe se u veÊini opekotinskih centara od 65% do 75% ukupne telesne povrπine. Veliki napredak u preæivljavanju opeËenih postignut je zahvaljujuÊi brojnim faktorima, me u kojima je najznaËajniji bolje poznavanje opekotinske povrede, πto je dovelo do poboljπanja svih aspekata leËenja opekotina. Poboljπanje je postignuto zahvaljujuÊi opπtem napretku baziËnih bioloπkih nauka, kao i medicinske nauke uopπte, a na polju leËenja opekotina, zbog boljeg poznavanja patofiziologije opekotinskog πoka,

Sl. 10-5. Duboka opekotina treÊeg i Ëetvrtog stepena.

126

Urgentna i ratna hirurgija specijalistiËke pomoÊi moæe za izvesno vreme odloæiti bez πtetnih posledica na dalji tok povrede. U ovu grupu spadaju opekotine od 10% do 40% telesne povrπine bez onih osobenosti koje karakteriπu prvi red hitnosti. Smatra se da Êe u ovoj grupi biti 35% od svih opekotina. U treÊi red hitnosti spadaju lake opekotine (do 10% opeËene povrπine), koje ne ugroæavaju æivot ni funkciju i Ëije se leËenje moæe za izvesno vreme odloæiti, uz pruæanje prve uzajamne pomoÊi i samopomoÊi. RaËuna se da Êe ovakvih opekotina biti oko 10%. U Ëetvrtu grupu spadaju ekstenzivne (duboke) opekotine preko 40% telesne povrπine uzrokovane napalmom, ozraËenjem, sa realno malim izgledima na preæivljavanje. Njima se pruæa opπta medicinska pomoÊ. Ovakvih opekotina bi, pretpostavlja se, bilo 10%.
TRANSPORT TRIJAÆA

metodom nadoknade teËnosti u fazi reanimacije, pa time i smanjenjem pojave bubreæne insuficijencije, boljom kontrolom infekcije zbog primene topiËnih antibakterijskih sredstava, smanjenjem incidencije Curlingovog ulkusa, kontrolom gastriËkog aciditeta, boljim poznavanjem i kontrolom imunoloπkog, metaboliËkog i nutritivnog statusa, agresivnim hirurπkim leËenjem i drugim faktorima. Ipak, i pored svega, ekstenzivne opekotine se u miru kao i u ratu veoma Ëesto zavrπavaju fatalno zbog teπkih septiËkih komplikacija koje se smatraju najveÊim grabljivcem teπko opeËenih bolesnika. LeËenje i rehabilitacija, u zavisnosti od teæine opekotine, mogu potrajati veoma dugo i uvek ostavljaju manji ili veÊi invaliditet sa fiziËkim, estetskim, psihiËkim, socijalnim i ekonomskim posledicama.

Masovne opekotine
Ekstenzivno opeËeni bolesnik u poËetku je stabilnih vitalnih funkcija i moæe se bezbedno transportovati do mesta leËenja. Kad su posredi manje opekotine, bolesnici se mogu transportovati bilo kojim prevoznim sredstvom, dok je za veÊe neophodno sanitetsko vozilo, a ako je reË o velikim rastojanjima, najidealnije sredstvo bi bilo helikopter ili avion. Za vazduπni trasport bolesnik mora biti pripremljen i stabilan uz precizan dogovor za prijem u nadleæni opekotinski centar. Intravensko davanje teËnosti se preduzima kao i u ambulantnim kolima u zavisnosti od duæine trajanja transporta. Obavezno je uvo enje nazogastriËke sonde zbog dekompresije gasova u gastrointestinalnom traktu na velikim visinama. Stanja kao πto su pneumonija, zastojna srËana insuficijencija, srËana aritmija, sveæa gastrointestinalna krvarenja, temperatura preko 39,5 °C predstavljaju kontraindikaciju za vazduπni transport. InaËe, sama opekotinska povreda ne predstavlja izuzetno hitno stanje kao πto su, npr., asfiksija, krvarenje i sl. i ne zahteva preteranu æurbu u transportu koji je zbog toga moguÊe izvesti organizovano i na vreme. Ako su uslovi na ratiπtu nepovoljni, a transport do odgovarajuÊeg opekotinskog centra ne traje duæe od 1 Ëasa od momenta povre ivanja, opeËeni se moæe transportovati i bez intravenske linije za nadoknadu teËnosti i Folyjevog katetera.

U uslovima poveÊane ili masovne pojave opeËenih bolesnika, da bi se izbeglo haotiËno i stihijsko pruæanje pomoÊi, trijaæa predstavlja vaænu i neophodnu meru u organizovanom pruæanju pomoÊi i leËenju opekotina. Prva mera u ovom pogledu je razvrstavanje lakih i teπkih opekotina. U oceni teæine opekotine, pored ukupne telesne povrπine i dubine, od znaËaja su zahvaÊenost regije, vrsta opekotine, udruæene povrede, ozraËenost, æivotna dob, prethodno stanje zdravlja i dr. U prvi red hitnosti spadaju sve opekotine koje neposredno ugroæavaju æivot i osnovne funkcije organizma. Ovde spadaju inhalacione opekotine sa trovanjem ugljen-monoksidom i drugim toksiËnim produktima sagorevanja sa oteæanim disanjem ili asfiksijom, opekotine lica i ædrela, cirkumferencijalne opekotine ekstremiteta pune debljine koæe, koje kompromituju cirkulaciju distalno od povrede, opekotine genitalnih regija sa ekstremnim edemima, udruæene povrede i dr. Sve ove opekotine zahtevaju neodloænu opπtemedicinsku ili hirurπku pomoÊ. Pretpostavlja se da Êe ovakvih opekotina biti 15% u odnosu na ukupan broj opeËenih. U drugi red hitnosti dolaze tako e teπke opekotine koje ne predstavljaju (trenutnu) direktnu opasnost po æivot i kod kojih se hirurπka ili druga vrsta

10
PRVA POMO∆

TermiËke povrede u ratnim uslovima

127

Najhitnije mere u pruæanju prve pomoÊi su izvlaËenje povre enog sa mesta udesa, gaπenje poæara i plamenom zahvaÊenog odela, prekidanje kola elektriËne struje, kontakta sa hemikalijama i dr. Najefikasnija mera prve pomoÊi bi bila ispiranje (tuπiranje opeËene regije) tekuÊom vodom odmah nakon povre ivanja u trajanju od 15 min do pola sata. Led se ne preporuËuje jer bi preterano hla enje velikih opeËenih povrπina joπ viπe pogorπalo kompromitovanu lokalnu cirkulaciju i konsekutivnu tkivnu ishemiju pa Ëak dovelo i do letalne hipotermije sa zastojem srca u dijastoli. Ispiranje vodom se preporuËuje i kod hemijskih opekotina kao izuzetno efektna mera jer se traæenjem odgovarajuÊeg antidota nepotrebno gubi dragoceno vreme. Postoji moguÊnost greπke, kao i razvijanja egzotermalne reakcije izme u baza i kiselina sa dodatnim oπteÊenjem tkiva. Za ispiranje oËiju se koristi fizioloπki rastvor umesto vode, koja je hipotoniËna. SledeÊi korak je kontrola disajnih puteva, krvarenja i cirkulacije uz traæenje eventualnih udruæenih povreda. Bakterijska infekcija je jedna od najozbiljnijih potencijalnih komplikacija opekotinske povrede koju treba odmah zaπtititi od dalje kontaminacije pokrivanjem Ëistim peπkirom ili Ëarπavom, mada bi za tu svrhu bio najbolji i najadekvatniji tzv. „prvi zavoj za opekotine”. Povre enog treba zbog poremeÊene termoregulacije i pojaËanog gubljenja toplote umotati u Ëisto Êebe. Davanje napitaka na mestu udesa se ne preporuËuje kod ekstenzivnih opekotina zbog moguÊnosti izazivanja dilatacije æeluca, postojeÊe pareze creva, povraÊanja, aspiracione bronhopneumonije. Kod opekotina napalmom potrebno je ugasiti plamen goruÊe mase πto pre pokrivanjem Êebetom, πatorskim krilom, πinjelom i sl. da bi se smanjilo produbljivanje opekotina. U opeËenih fosforom ili napalmom neophodno je brzo skidanje odeÊe i dugotrajno ispiranje vodom i uranjanje u hladnu vodu. Time se spreËava razorno dejstvo visoke temperature na tkiva gorenjem ovih hemikalija, kao i hemijsko dejstvo i intoksikacija fosforom. U udruæenih termiËko-mehaniËkih povreda sa frakturama i krvarenjem treba zaustaviti krvarenje i transportovati povre enog sa imobilizacijom. Povre ene u besvesnom stanju reanimirati veπtaËkim di-

sanjem i nakon osloba anja disajnih puteva od stranog sadræaja transportovati u odgovarajuÊem poloæaju uz stalnu kontrolu disanja. Zbog specifiËnih i pogorπanih ratnih uslova, u kojima po pravilu imamo krizu vremena, kadrova i materijala, prva pomoÊ Êe se uglavnom pruæati kao samopomoÊ i uzajamna pomoÊ.
OP©TA MEDICINSKA POMO∆ (OMP)

Opπta medicinska pomoÊ ima za cilj prevenciju i terapiju πoka u opeËenih i stabilizaciju opπteg stanja. U najvaænije mere svakako spada terapija teËnostima radi odræavanja cirkulatornog volumena i normalne hemodinamske ravnoteæe. Pre toga je neophodno obezbe enje prolaznosti disajnih puteva, kontrola kardiovaskularne stabilnosti uz oksigenoterapiju, ukoliko je potrebna. Na samom poËetku svakom opeËenom bolesniku se daje antitetanusna zaπtita. Radi praÊenja bilansa teËnosti i kontrole satne diureze uvodi se Folyjev kateter i prikljuËuje na zatvoreni sistem drenaæe urina. Za opekotine preko 30% uvodi se nazogastriËka sonda radi prevencije adinamiËkog ileusa. Analgetike, kao i druge medikamente, treba davati iskljuËivo intravenski. Antibiotike ne treba davati na samom startu veÊ po dobijanju rezultata brisa i na osnovu antibiograma radi izbegavanja stvaranja rezistentnih sojeva iz grupe gram-negativnih klica. Preduzimaju se opπe mere intenzivne nege i ishrane sa posebnom paænjom na prevenciju dekubitusa i zapoËinjanje aktivnih i pasivnih veæbi fizioterapije. Nadoknada teËnosti Gubitak cirkulatornog volumena plazme kao posledica poveÊane propustljivosti kapilara je glavni uzrok nastajanja hipovolemiËkog opekotinskog πoka. U pogledu koliËine i vrste infuzionih teËnosti postoje razliËiti pristupi ali je ratnoj hirurgiji prihvatljivo: ≤ parenteralno leËenje opekotinskog πoka je retko potrebno za opekotine manje od 20% ukupne telesne povrπine;

128

Urgentna i ratna hirurgija Najpouzdaniji znak kompletne reanimacije je veoma bistar, svestan pacijent Ëistog senzorijuma i normalnog luËenja urina, koje se definiπe kao 30≤50 ml/h. Umereno poveÊanje je prihvatljivo, dok manje luËenje urina neizbeæno oznaËava manjak teËnosti koji se negativno odraæava na kompletnu reanimaciju. Drugi kliniËki znaci tako e mogu biti od pomoÊi. Sistolni krvni pritisak treba da je iznad 120 mm Hg, puls ispod 120/min, respiracije izme u 12≤20/ min, centralni venski pritisak (CVP) oko 10. Od laboratorijskih analiza neophodna je kontrola hematokrita, elektrolita (K, Na, Cl, CO2), ureje (BUN), glikemije (©UK), hematokrita (OPP), osmotski pritisak plazme (OPP) i acidobaznog statusa. Visok Na u serumu govori za dehidraciju, a nizak za viπak (preoptereÊenost) teËnoπÊu. Hiperkaliemija blaæeg stepena je posledica hemolize i tkivne destrukcije, a moæe biti potencirana stanjem neadekvatne reanimacije, hipoperfuzije tkiva i metaboliËke acidoze. Hipokaliemiju obiËno prate renalna insuficijencija i negativni efekat sulfamajlon-kreme ukoliko se upotrebljava kao topiËno antibakterijsko sredstvo. Visok OPP oznaËava dehidraciju ili prisustvo komponenti koje mogu uticati na njegovo poveÊanje kao πto su BUN, ©UK, Ëestice nekog kontrastnog sredstva, alkohola i dr. S druge strane, nizak OPP govori za optereÊenje teËnoπÊu. Hiperglikemija je znak prekomernog unoπenja πeÊera ili relativne insuficijencije luËenja insulina. Kontrolom BUN-a prati se renalna funkcija. Proteini i albumini su u poËetku normalni a kasnije je evidentan njihov pad. Osim koliËine urina prate se i njegov izgled, specifiËna teæina, sediment i dr. Merenje telesne teæine je od izvanrednog znaËaja, u poËetku za ocenu reanimacije, a kasnije kao parametra za praÊenje oporavka i nutritivnog statusa.
SPECIJALISTI»KA HIRUR©KA POMO∆

≤ formule za nadoknadu teËnosti su orijetacione i, ≤ izabira se najosnovniji princip i ne meπa se sa raznim pristupima iz literature. »ini se da je od infuzionih teËnosti koje se upotrebljavaju u prva 24 h najidealniji balansirani izotoniËni slani rastvor Ringer-laktata jer ima odnos laktata kao bikarbonata prema hloridu 23:103 mEq/l. To ga Ëini pribliænijim sastavu ekstracelularne teËnosti, od bilo kojeg upotrebljivog rastvora. Orijentaciona koliËina Ringer-laktata za prva 24 h izraËunava se prema poznatoj novoj Brykovoj formuli: 2 ml Rl/% op. pov./ kg tel. teæ. Ukupno izraËunata koliËina teËnosti se daje tako πto se 1/2 daje u prvom osmoËasovnom periodu (raËunajuÊi vreme od povreivanja, a ne od prijema na leËenje), 1/4 u drugom i 1/4 u treÊem osmoËasovnom periodu. Druga 24 h daju se koloidni rastvori (plazma ili albumini) u koliËini (prema sledeÊoj formuli) 0,3≤0,5 ml/% op. pov./kg tel. teæ. i teËnost bez elektrolita (5%-na glukoza, dekstroza) za nadoknadu metaboliËke vode. Za davanje ovako velikih koliËina infuzionih rastvora neophodno je pronaÊi jednu a nekad i dve pouzdane vene, i to ovim redosledom: ≤ periferna vena kroz neopeËenu koæu, ≤ nema opasnosti u poËetku, zbog toga πto je tada opekotinska rana gotovo sterilna (mora se promeniti vena nakon 24 h) ≤ periferna vena kroz opeËenu koæu, ≤ izuzetno, zbog opasnosti od septiËke tromboze vena, ≤ vena safena, ≤ femoralna vena, ≤ centralna vena (v. jugularis ili v. subclavia). NajËeπÊe komplikacije u fazi reanimacije opekotinskog πoka su: ≤ akutna tubularna nekroza, ≤ edem pluÊa, ≤ srËana insuficijencija i ≤ okluzija perifernih arterija zbog masovnih edema u cirkumferencijalnih opekotina treÊeg stepena. Uspeπnost reanimacije Ocena reanimacije u najveÊem broju sluËajeva je kliniËka uz nekoliko specifiËnih laboratorijskih testova.

Cilj hirurπkog leËenja opekotine je zatvaranje opekotinske rane u πto kraÊem vremenskom periodu uz postizanje maksimalnih funkcionalnih i estetskih rezultata.

10 Hitni hirurπki postupci U hitne hirurπke postupke spadaju: traheotomija (ukoliko nije moguÊa intubacija), dekompresivne incizije (esharotomija) kod vaskularne kompromitacije, dekompresija nerava, fasciotomija, supkonjunktivalna incizija, ligatura krvnog suda, intervencije zbog velikih visceralnih povreda, amputacije iz vitalnih indikacija, duboke incizije kod opekotina fosforom u cilju va enja Ëestica i dr. Zatvaranje opekotinske rane Krajnji cilj hirurπkog leËenja je zatvaranje opekotinske rane u πto je moguÊe kraÊem vremenskom periodu uz postizanje maksimalnih funkcionalnih i estetskih rezultata i πto bræi povratak æivotu i radu. LeËenje opekotinske rane je uslovljeno ekstenzitetom i dubinom same rane kao i opπtim stanjem opeËenog. Dubina rane se ceni uglavnom kliniËki i izraæava kao povrπna ili duboka. Povrπne opekotine (I≤IIa) stepena nakon poËetne hirurπke obrade se leËe konzervativno, previjanjem (vazelinskom gazom, metodom mokrih do suvih zavoja, primenom bioloπkih zavoja i sl.) i obiËno se zavrπavaju spontanom epitelizacijom za 2≤3 nedelje. Ukoliko do e do ponovljenih epizoda hipotenzije ili infekcije, opekotina se moæe produbiti. Duboke opekotine (IIb, III stepen) po pravilu zahtevaju hirurπko leËenje, tj. ekscizionu terapiju i autotransplantaciju koæe. Njihovo leËenje zapoËinje hidroterapijom uz aplikaciju nekog topiËnog antibakterijskog sredstva na opekotinsku ranu kako bi se umanjila moguÊnost masovne bakterijske infekcije. U daljem toku leËenja moæe se primeniti konzervativni hirurπki pristup koji podrazumeva svakodnevno previjanje do spontane eliminacije eshare, sukcesivan debridman rane, stvaranje pogodnih granulacija i autotransplantaciju koæe. Ovaj naËin leËenja se danas re e primenjuje jer je skopËan sa dugotrajnim i skupim leËenjem, svakodnevnim bolnim previjanjima, angaæovanjem sanitetskog osoblja, velikim utroπkom zavojnog materijala, rizikom od nastajanja fatalnih septiËkih komplikacija i smrtnog ishoda, kasnim zapoËinjanjem fizioterapije i rehabilitacije, veÊim poslediËnim invaliditetom i dr. Ipak,

TermiËke povrede u ratnim uslovima

129

Sl. 10-6. Rana tangencijalna ekscizija opekotinske eshare Humbyjevim noæem.

rezervisan je za one sluËajeve koje iz bilo kog razloga (opπte stanje bolesnika, nepostojanje kadrovskih i tehniËkih uslova) nije moguÊe podvrgnuti ranoj hirurπkoj terapiji. Rani hirurπki pristup Primenjuje se πto pre, Ëim se opπte stanje bolesnika stabilizuje, a najranije treÊeg do petog dana od zadobijanja opekotine, pa se zato i naziva rana tangencijalna ekscizija. Sastoji se u eksciziji opekotinske rane Humbyjevim noæem do taËkastog, profuznog krvarenja, ako je reË o dermalnoj opekotini (IIb stepen), ili do zdravog tkiva, ako je u pitanju

Sl. 10-7. Hemostaza opekotinske rane nakon ekscizije.

130

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 10-8. Granulaciona postopekotinska rana.

opekotina pune debljine koæe, uz istovremeno prekrivanje autotransplantatima koæe (sl. 10-6, 7, 8, 9). Povrπina koja Êe biti ekscidirana u jednom aktu zavisi od opπteg stanja bolesnika, iskustva hirurπkog tima, moguÊnosti opekotinskog odeljenja, raspolaganja krvlju, autotransplantatima koæe i drugih faktora. PoËetni entuzijazam poËetkom sedamdesetih godina, kada su se ekscidirale velike povrπine opekotinskih rana, splasnuo je, pa se danas ograniËava na 15≤20% ukupne telesne povrπine u jednom operativnom zahvatu. Za svaku operaciju je neophodno obezbediti relativno veÊu koliËinu krvi jer se na svakih 5% ekscidirane opekotinske rane izgubi 500≤1000 ml krvi. S obzirom na ratne uslove i osk-

udicu u snabdevanju krvlju, operacije na ekstremitetima se mogu izvoditi u bledoj stazi (pod Esmarchom). Loπe strane primene Esmarcha su πto kod tangencijalne ekscizije nema pojave kapilarnog profuznog krvarenja i πto zbog dugotrajne ishemije moæe doÊi do produbljivanja relativno povrπinskih opekotina. Elevacija ekstremiteta, rad sa dve ekipe, minuciozna hemostaza, manja ekscidirana povrπina opekotinske rane smanjuju rizik od nastajanja hemoragiËkog postoperativnog πoka. Hirurπke ekscizije, zahvaljujuÊi primeni topiËnih antibakterijskih sredstava, mogu se bezbedno izvoditi i kasnije kao odloæene ili sekundarne ekscizije, kada se obiËno nazivaju nekrektomije.

Sl. 10-9. Aplikovani mreæasti transplantati posle ekscizije i hemostaze.

10
Sl. 10-10. Ekscizija do fascije.

TermiËke povrede u ratnim uslovima

131

U dobre strane ove metode spadaju: brzo eliminisanje faze eshare i smanjenje rizika od invazivne opekotinske sepse, skraÊenje leËenja za manje opekotine, bræa mobilizacija, ranija primena fizioterapije i rehabilitacije uz postizanje boljih funkcionalnih i estetskih rezultata i smanjenje troπkova leËenja. Loπe strane ove metode su: izlaganje hemodinamski nedovoljno stabilnog bolesnika riziku anestezije u dugotrajnoj operaciji, veliki gubitak krvi, rizik od neprihvatanja transplantata koæe i njegovog gubljenja, nedostatak davajuÊih regija autotransplantata koæe, nemoguÊnost da se egzaktno u poËetku odredi dubina opekotine, πto nosi rizik da se ekscidira i vitalno tkivo. Kada je reË o veoma dubokim opekotinama koje osim pune debljine koæe zahvataju i potkoæno tkivo, primenjuje se tzv. ekscizija do fascije ili skalpel-ekscizija (sl. 10-10). Ova metoda obezbe uje bolji prijem tansplantata na fasciju nego na slabije vaskularizovano masno tkivo, ali su estetski efekti nezadovoljavajuÊi. Ekstenzivne opekotine (preko 30% opeËene povrπine) izme u ostalog predstavljaju problem za hirurπko leËenje i zbog disproporcije izme u velikih ranjavih povrπina koje nakon ekscizije opekotinske eshare treba pokriti i davajuÊih regija autotransplantata koæe, kojih nema dovoljno. U reπavanju ovog problema pribegava se „poveÊavanju” povrπine postojeÊih autotransplantata njihovim provlaËenjem kroz mesh graft u odnosu 1,5:1, 3:1, 6:1 i 9:1 (sl. 10-11).

Kada ni to nije dovoljno, privremeno se umesto autotransplantata koriste neki od bioloπkih zavoja kao πto su homo- ili heterotransplantati, membrana amniona, sintetski zamenici koæe (sy spur derm, Epigard i sl.). Kao davajuÊe regije transplantata koæe mogu posluæiti sve raspoloæive regularne regije kao i skalp, grudni koπ, trbuh i sl., pa i one opeËene regije koje su spontano epitelizirale. Tako e sa jedne iste davajuÊe regije moæe se viπe puta uzimati transplantat koæe u razmacima od sedam do deset dana. Previjanje i nega davajuÊih regija zahtevaju posebnu paænju jer se ponaπaju kao opekotine delimiËne debljine koæe pa tako poveÊavaju ukupni

Sl. 10-11. Mreæasti transplantati na πaci.

132

Urgentna i ratna hirurgija ≤ ostaje otvorena za duæi period vremena i ne moæe biti zaπtiÊena od patogenih bakterija koje kolonizuju ranu; ≤ Ëesto zahteva mobilizaciju tkiva za njeno permanentno zatvaranje. Da bi se postigao optimum u nezi opekotinske rane, tj. zarastanje povrπnih i uspeπno pokrivanje opekotine pune debljine koæe, moraju se imati u vidu sledeÊe Ëinjenice (principi): ≤ suzbijanje i kontrola bakterija kolonizovanih u rani, ≤ uklanjanje nekrotiËnih tkiva iz rane πto je pre moguÊe, ≤ prevencija akumulacije purulentne i enzimske sekrecije na opekotinskoj rani, ≤ izolacija opekotinske rane od izvora kontaminacije, ≤ odræavanje uslova povoljnih za zarastanje rane, ≤ prevencija dehidracije rane ekstenzivnom evaporacijom, ≤ dræanje opekotinske rane u stanju mirovanja i ≤ objedinjavanje svih ovih faktora bez πtete za zarastanje rane. Previjanje opekotinske rane zavisi od kliniËkog izgleda, πto podrazumeva dubinu i povrπinu opekotine, postopekotinsku fazu, lokalizaciju, etioloπki agens, opπte stanje, godine pacijenta i dr. Bez obzira o kakvoj je opekotinskoj rani reË svaka se mora obraditi po principima apsolutno aseptiËnog rada uz primenu sterilnih rukavica, mantila, maske, kape, kaljaËa i dr. (sl. 10≤12). Obrada opeËenih povrπina zapoËinje kupanjem u kadi ili pranjem nekim blaæim deterdæentom ili antiseptiËnim sredstvom, a zatim se vrπi ispiranje toplim fizioloπkim rastvorom. Prethodno se uzmu brisevi za biogram i antibiogram. Zatim se hirurπki uklanjaju delovi epiderma i devitaliziranih tkiva. Pitanje uklanjanja plikova je kontraverzno. Ipak, smatra se da manje intaktne plikove ne traba skidati jer sluæe kao bioloπki zavoj, dok veÊe i oπteÊene treba ukloniti poπto njihov belanËevinama bogat sadræaj sluæi kao idealna podloga za razvitak bakterija. Opekotinska rana se posle inicijalnog ËiπÊenja moæe tretirati otvorenom metodom, zaviti klasiËno, bioloπkim zavojem, topiËnim antibakterijskim sredstvom, veπtaËkim zamenicima koæe i dr.

procenat opekotine sa svim posledicama koje ove nose. Mogu se tretirati klasiËnom (zatvorenom) ili pak poluotvorenom metodom koja u ratnim uslovima zbog krize sanitetskog materijala i osoblja moæe imati prednost (davajuÊa regija se previje jednim slojem suve gaze, a zatim suπi toplim vazduhom ili lampom). Prvi kontrolni zavoj opekotinske rane posle operacije radi se nakon 24 h ako su se za njeno pokrivanje koristili nemeπirani autotransplantati a ako su primenjivani mreæasti transplantati zavoj se moæe odloæiti za 48 do 72 h. SledeÊe operacije, u zavisnosti od opπteg stanja, hemodinamske stabilnosti, elektrolitske izbalansiranosti, odsustva teæih komplikacija, raspoloæivih davajuÊih regija i sl., mogu se izvoditi na svakih nekoliko dana. Odre ivanje optimalnog vremena za operativni zahvat je veoma vaæno u taktici leËenja opekotina, za πta je neophodno blisko praÊenje bolesnika i poznavanje njegovih fizioloπkih moguÊnosti jer je izme u prerano i prekasno preduzete operacije samo tanka linija. Prioritet u operativnom leËenju kada su u pitanju manje opekotine imaju tzv. funkcionalne i pregibne regije (lice, vrat, πake, stopala, perineum i dr.). Kada je reË o ekstenzivnim opekotinama, u cilju spasavanja æivota ekscidiraju se velike opeËene regije za koje se pretpostavlja da Êe transplantat koæe na njima biti primljen u najveÊem procentu. Tretman opekotinske rane Boljim poznavanjem patofiziologije opekotinskog πoka i odgovarajuÊom nadoknadom teËnosti praktiËno je eliminisama smrt u ranom postopekotinskom periodu. Nakon uspeπno sprovedene reanimacione terapije, glavnu i najveÊu pretnju preæivljavanju predstavlja opekotinska rana. Opekotinska rana se razlikuje od drugih traumatskih rana u sledeÊem: ≤ kolonizovana je potencijalno patogenim bakterijama; ≤ Ëesto sadræi velike koliËine nevitalnih tkiva; ≤ luËi velike koliËine eksudata (vode, seruma i krvi);

10
Sl. 10-12. Osnovni hirurπki instrumentarij neophodan za hirurπku obradu opekotina.

TermiËke povrede u ratnim uslovima

133

Na samu ranu se stavlja mreæasta vazelinska gaza a preko nje mnogo slojeva rastresite gaze ili specijalni zavoj za opekotine, Ëiji je zadatak da upija eksudat i ranu dræi Ëistom. Frekvencija promene zavoja zavisi od kliniËkog izgleda i faze u kojoj se opekotinska rana nalazi. Obavezno je da se prvi kontrolni zavoj uËini u toku prvih 24 do 48 h, a kasnije prema indikacijama. U principu, povrπnije opekotine mogu se re e previjati. TopiËna antibakterijska sredstva Neposredno posle povrede povrπina duboke opekotinske rane je skoro sterilna. TermiËka energija jaËeg intenziteta pored destrukcije tkiva koæe uniπtava i mikroorganizme osim gram-pozitivnih klica lokalizovanih u dubini znojnih ælezda i folikula

dlaka. Ove bakterije, me u kojima dominira stafilokok, mogu se naÊi na povrπini koæe nekoliko Ëasova posle povre ivanja. Svoju invaziju ka unutraπnjosti koæe bakterije zapoËinju preko folikula dlake ili preko intaktne opekotiske eshare. U periodu od treÊeg do petog dana u opekotinskoj rani je predominantna gram-negativna flora, Ëiji veoma virulentni sojevi zapoËinju prodor u dublja tkiva prvenstveno preko supkutanih limfnih sudova. Zbog ove Ëinjenice su i hemokulture u tom stadijumu obiËno negativne. Uz smanjene i ozbiljno poremeÊene odbrambene snage teπko opeËenih bolesnika infekciji opekotinske rane pogoduje avaskularna eshara, koja predstavlja odliËnu podlogu za razvoj bakterija i u koju antibiotici kao i drugi humoralni antigeni odbrambeni telesni elementi cirkulacijom ne mogu dospeti.

Sl. 10-13. Opekotina gornjih ekstremiteta tretirana dermazinom.

134

Urgentna i ratna hirurgija skih rana u ekstenzivnih opekotina gde nema dovoljno davajuÊih regija autotransplantata koæe bilo da je reË o sveæoj ili granulacionoj opekotinskoj rani. Na kraju, koriste se kao sredstvo za negovanje i pripremu granulacionih opekotinskih rana i test za siguran prijem autotransplantata koæe. Me u najËeπÊe upotrebljavane bioloπke zavoje spadaju homotransplantati koæe uzeti od dobrovoljnih davalaca ili kadavera, heterotransplantati (obiËno svinjska koæa) i membrana amniona. Infekcija Izloæenost termiËkoj energiji, u zavisnosti od njene jaËine izaziva oπteÊenje tkiva razliËitog stepena. Koagulaciona nekroza i smrt Êelija zahvataju celokupnu debljinu koæe u opekotina treÊeg stepena i udruæeni su sa neposrednom mikrovaskularnom trombozom i stalnom okluzijom lokalne cirkulacije. Zbog neposredne koagulacije opekotina je okruæena koncentriËnom zonom staze u kojoj Êelije zadobijaju potencijalno reverzibilne povrede. Snabdevanje krvlju u ovoj zoni je smanjeno ali odgovorno za restauraciju u sluËaju promptne korekcije hipovolemije, izbegavanja suπenja rane i prevencije infekcije. Zonu staze okruæuje zona hiperemije koju karakteriπu vazodilatacija i poveÊan protok krvi. Povreda vaskularnog endotela nastaje dejstvom temperature iznad 43 °C, πto izaziva poveÊanu vaskularnu propustljivost i transkapilarno isticanje teËnosti u intersticijum. Posledice ove patofizioloπke promene su stvaranje edema i smanjenje cirkulatornog volumena plazme. Intersticijalna teËnost sada ima veÊi osmotski pritisak, πto izaziva dalji transfer teËnosti u povre eno tkivo. Iz opekotinske rane (opeËenog tkiva) osloba aju se fizioloπki aktivne materije u kojima je poveÊan nivo histamina, serotonina, bradikinina, prostaglandina, interleukina i dr. Ove aktivne supstance deluju na lokalno tkivo, hemodinamske i imunoloπke promene, kao i na odgovor udaljenih organa i organskih sistema, srazmerno teæini same opekotine. Lokalna povreda razara mehaniËku barijeru i omoguÊava bakterijsku invaziju proteinima bogate avaskularne opekotinske eshare. Ostvaruje se neobuzdana mikrobna proliferacija, a lokalna vaskular-

Uvo enjem topiËne antibakterijske terapije u rutinsku upotrebu znaËajno je redukovana incidencija sepse poreklom iz opekotinske rane, a time i ukupni mortalitet u teπko opeËenih bolesnika (sl. 10-13). U poslednje dve decenije za prevenciju sepse iz opekotinske rane koriπÊena su mnoga topiËna antibakterijska sredstva. Nijedno od njih ne steriliπe opekotinsku ranu veÊ samo redukuje broj bakterija do granice u okviru koje odbrambene snage organizma mogu da kontroliπu infekciju i da je za izvesno vreme obuzdaju. Druga vaæna Ëinjenica je da topiËna terapija, iako ne eradicira bakterije, moæe da zaustavi ili odloæi njihovu kolonizaciju do primene ekscizione hirurπke terapije. Na izbor topiËnog antibakterijskog sredstva utiËu brojni faktori, kao πto su veliËina, dubina i lokalizacija opekotinske rane, æivotna dob pacijenta, iskustvo osoblja i dostupnost (cena) samog sredstva. Idealno topiËno antibakterijsko sredstvo bi trebalo da ima sledeÊa svojstva: ≤ redukuje bol, ≤ ima baktericidno i bakteriostatsko dejstvo protiv veÊine bakterija, ≤ obnavlja funkciju povre ene koæe, ≤ aktivno penetrira opekotinsku esharu u efektivnoj koncentraciji, ≤ ne proizvodi sistemske i lokalne toksiËne efekte, ≤ lako se aplikuje i uklanja, ≤ poizvodnja je jeftina. Me u najpoznatija i najviπe upotrebljavana topiËna antibakterijska sredstva spadaju Silvaden (srebro-sulfadiazin), Povidon-jodin (Betadin), Mafenid-acetat (Sulfamajlon), srebro-nitrat 0,5%-ni rastvor i dr. Bioloπki zavoji Bioloπki zavoji sluæe za zamenu nekih funkcija opeËene koæe kao πto su: redukuju evaporativni gubitak teËnosti, elektrolita i belanËevina preko opekotinske rane, grade barijeru za bakterijsku invaziju, smanjuju bolnu osetljivost prilikom previjanja i pri tom nemaju πtetnih sistemskih efekata na organizam. Primenjuju se u konzervativnom leËenju povrπnih opekotina (delimiËne debljine koæe) ispod kojih ove rapidno i spontano epiteliziraju. Mnogo ËeπÊe se upotrebljavaju kao privremeni pokrivaË opekotin-

10 na opstrukcija spreËava pristup sistemskih antibiotika kao i celularnih komponenti odbrambenog sistema organizma. Zbog toga je opekotinska rana pune debljine ËeπÊe mesto invazivne infekcije nego opekotina parcijalne (delimiËne) debljine ili pak davajuÊa regija. Mikrobna populacija na i u rani je u poËetku oskudna i sastoji se uglavnom od gram-pozitivnih koka da bi se vremenom poveÊala uz predominaciju gram-negativnih klica u toku druge nedelje. TopiËna antibakterijska terapija ometa proliferaciju bakterija, ali malo utiËe na vremenski povezane promene u karakteru flore opekotinske rane. Terapijski pritisak pod uticajem topiËne i sistemske antibiotske terapije moæe rezultirali razvoj gljivica u rani. Virusna infekcija se tako e doga a kod imunoloπki insuficijentnog opeËenog pacijenta, prvenstveno reaktiviranjem latentnih virusa u sluËaju herpesne infekcije i transfuzije krvnih produkata u sluËaju sistemske citomegalovirusne infekcije. Nastajanje infekcije rane ili drugih infekcija zavisi od ravnoteæe izme u odbrambenih snaga organizma i invazivnosti mikroba. Uz lokalno snabdevanje krvlju i ekstenzivnost opekotine i godine utiËu na osetljivost prema infekciji. Najpodloænija su deca kao i starije osobe. Infekciji su podloæni i dijabetiËni bolesnici. Faktori rizika od strane bolesnika su: ≤ proπirenost opekotine, ≤ dubina opekotine, ≤ godine pacijenta, ≤ prethodne bolesti, ≤ vlaænost rane, ≤ temperatura rane, ≤ sekundarna insuficijencija cirkulacije, ≤ acidoza. Faktori rizika od strane mikroba: ≤ brojnost, ≤ virulentnost, ≤ raspadni produkti, ≤ endotoksini, ≤ egzotoksini, ≤ faktor penetracije, ≤ antimikrobioloπka rezistencija.

TermiËke povrede u ratnim uslovima

135

Lokalni znaci infekcije su: ≤ fokalna, crna, tamnobraon ili ljubiËasta diskoloracija; ≤ konverzija II stepena opekotina u duboku, pune debljine nekrozu; ≤ hemoragiËka diskoloracija u subesharno masno tkivo; ≤ neoËekivana brza esharna separacija i (ili) znatna subesharna supuracija; ≤ otok, ljubiËasta diskoloracija ili superficijalna ulceracija neopeËene koæe na ivicama rane. ≤ eritematodne nodularne lezije u neopeËenoj koæi. ≤ vezikularne lezije u zarastajuÊim ili zaraslim opekotinama drugog stepena. Sistemski znaci ukazuju na razvitak septiËkog πoka. Histoloπka dijagnoza sepse (poreklom iz opekotinske rane). IseËak koæe i potkoænog tkiva sa suspektnog mesta pregleda se patohistoloπki u potrazi za sledeÊim znacima: ≤ mikroorganizmi prisutni u neopeËenom tkivu, ≤ mikrobni vaskulitis ili limfangiitis, ≤ hemoragija i (ili) infekcija neopeËenog tkiva, ≤ znaËajna supuracija i mikrobna proliferacija u subesharni prostor, ≤ jaËa inflamatorna reakcija u neopeËenom tkivu, ≤ intracelularna virusna inkluzija. KliniËka i histoloπka identifikacija, potvr ujuÊi invazivnu opekotinsku sepsu poreklom iz opekotinske rane, zahteva hitnu primenu opπteg i lokalnog leËenja opekotinske rane hirurπkim metodama i antibioticima u zavisnosti od ekstenziteta i dubine invazije rane. ©anse na povoljan ishod zavise od rane dijagnoze, odgovarajuÊe antibiotske terapije prema antibiogramu, adekvatne i pravovremene hirurπke intervencije, opπtih mera leËenja.

SpecifiËne opekotine
OPEKOTINE STRUJOM

Struja visokog napona moæe izazvati povreivanje na tri razliËita naËina:

136

Urgentna i ratna hirurgija Povrede unutraπnjih organa zavise veÊinom od lokalizacije ulazne i izlazne rane. Na primer, srËana aritmija se Ëesto doga a kada je ulazna taËka na jednoj, a izlazna na drugoj ruci. Visceralne povrede su najËeπÊe kada su ulazna i izlazna taËka na suprotnim krajevima tela, a oπteÊenja CNS kada je ulazno mesto glava. Drugi tip povrede izazvan elektriËnom strujom je opekotina „Voltinim lukom”. Doga a se kada se opeËeni na e u strujnom toku izme u spoljaπnjeg kontakta i zemlje. Posebna vrsta ovakvog praænjenja elektriciteta izme u oblaka i zemlje je munja. Toplota koja se razvija Voltinim lukom je Ëesto u granicama izme u 3000 °C i 20000 °C. TreÊi tip povrede, koji se Ëesto sreÊe, jeste opekotina plamenom koji zahvata odelo ili objekat u kome osoba boravi i ne razlikuje se od drugih termiËkih povreda osim πto su opekotine dublje i u srazmeri sa duæinom dejstva plamena. PoËetni postupci Najhitnija mera koju treba preduzeti je odvajanje pacijenta od izvora struje njenim iskljuËenjem. Ako to nije moguÊe, unesreÊeni se mora ukloniti uz pomoÊ nekog neprovodnika struje ne izlaæuÊi opasnosti spasioca. U sluËaju prestanka rada srca neophodna je kardiopulmonalna reanimacija spoljaπnjom masaæom i disanjem usta na usta. Prijemom u bolnicu zapoËinje posebna briga za bolesnika povre enog elektriËnom strujom pri-

≤ proizvodnjom toplote koja izaziva termiËku povredu (opekotinu), ≤ poremeÊajem elektronske aktivnosti organa koji imaju neuroloπki provodni sistem kao πto su srce i nervni sistem i ≤ oπteÊenjem endotela krvnih sudova, πto dovodi do kasnije tromboze sa nastajanjem progresivne nekroze. VIDEO Efekat elektriËne struje pri prolasku kroz ljudski organizam zavisi od: smera struje, voltaæe (napona), otpora na putu kroz telo, amperaæe, puta kretanja i trajanja kontakta. Struja, prolaskom kroz tkiva sa manjim otporom, proizvodi manju koliËinu toplote (nervni i krvni sudovi) i, obrnuto, osloba aÊe veÊu koliËinu toplote kroz tkiva sa veÊim otporom kao πto su koæa i miπiÊi, a naroËito kosti. Za elektrokuciju (elektriËnu opekotinu) karakteristiËna je ulazna taËka koja se kliniËki manifestuje jednom crvenom regijom sa opekotinama treÊeg stepena. Iz ove taËke elektricitet se πiri linijom manjeg otpora, najpre kroz supkutano tkivo, tkivnu teËnost i krvne sudove, na Ëijim zidovima moæe prouzrokovati degenerativne promene i formiranje tromba. Na izlaznom mestu temperatura ponovo raste i izaziva oπteÊenje tkiva. VeÊi otpor tkiva izaziva teæe lokalno oπteÊenje, dublju opekotinu, i obrnuto. Opπte je pravilo da je oπteÊenje tkiva uvek mnogo ekstenzivnije nego πto na prvi pogled izgleda i o tome se mora voditi raËuna (sl. 10-14).

Sl. 10-14. Opekotina elektriËnom strujom (elektrokucija).

10 menom mera intenzivnog leËenja usmerenih na terapiju πoka i prevenciju dodatnog gubitka tkiva izazvanog intenzivnim tokom struje u predelu povreene regije, a naroËito na ekstremitetima. ElektriËna povreda stvara skoro trenutnu koagulaciju tkiva u mestu tkivne povrede i kasnijim osloba anjem u cirkulaciju mioglobina iz povre enih miπiÊnih Êelija, male koliËine hemoglobina iz razorenih crvenih krvnih zrna i drugih neidentifikovanih (verovatno intracelularnih) susptanci koje mogu prouzrokovati teπku metaboliËku acidozu. Zbog naglog gubitka velikih koliËina teËnosti u predelu povre ene regije, njena promptna nadoknada izotoniËnim kristaloidnim rastvorima, predstavlja najvaæniji aspekt u reanimaciji ovih bolesnika. ZahvaÊena povrπina koæe ne moæe biti pouzdani orijentir za nadoknadu volumena teËnosti jer je opπte pravilo da je oπteÊenje dubokih tkiva mnogo ekstenzivnije nego πto na prvi pogled izgleda. Zbog toga je neophodno davati infuzije Ringer-laktata u koliËinama koje obezbe uju dobru satnu diurezu od 50 do 100 ml/h. Ukoliko se to ne moæe postiÊi bez obzira da li je pigment u urinu prisutan ili ne preporuËuje se davanje 12,5 g manitola kao inicijalnog diuretskog agensa. Pacijenti u kojih je registrovano prisustvo pigmenta u urinu, koji ima karakteristiËan izgled „kokakole”, moraju dobiti odmah 25 g manitola, zatim joπ 25 g za Ëetiri Ëasa, a zatim intermitentno sve do izbistravanja urina. Mioglobinurija koja perzistira 2-3 dana posle povrede znak je da je reË o velikoj nekrozi miπiÊne mase i da je radi eliminacije potrebno preduzeti amputaciju ekstremiteta. Pored mioglobinurije, teπka acidoza, koja je prisutna u polovine pacijenata sa elektrokucijom, sledeÊa je komplikacija koja prati reanimaciju opekotinskog πoka. Davanjem adekvatne koliËine teËnosti ovo stanje se najbolje koriguje, a ako to nije dovoljno, koriste se bikarbonati za alkalinizaciju urina i spreËavanje pada pH arterijske krvi. Rano praÊenje nivoa kalijuma u serumu i njegova intravenska nadoknada mogu biti neophodni. Hiperkaliemija je ponekad rana i neobjaπnjiva komplikacija elektrokucija i moæe perzistirati u produæenom vremenskom

TermiËke povrede u ratnim uslovima

137

periodu pa i nekoliko nedelja. Bol je Ëesto teæak, traje 2≤3 dana i zahteva i.v. davanje analgetika. Hitan sveobuhvatan fizikalni pregled je neophodan da bi se iskljuËile prateÊe udruæene povrede kao πto su prelomi kostiju i neuroloπka oπteÊenja izazvana strujom. Zbog toga treba, Ëim to stanje dozvoli, uËiniti detaljan radioloπki, kardioloπki, neuroloπki i oftamoloπki pregled. Edem mozga sa alteracijom stanja svesti se sreÊe u sluËajevima kada elektriËna povreda zahvata glavu. Me u ranim komplikacijama najËeπÊa je infekcija, koja je glavni uzrok smrti. Sepsa moæe nastati brzo nakon povrede creva. SrËana aritmija se javlja bilo kao posledica dejstva struje ili elektrolitskog disbalansa. Pored ovih komplikacija u toku leËenja elektrokucija moguÊe su i vaskularne i oftamoloπke (katarakta), koje mogu nastati u kasnijem periodu (posle nekoliko nedelja ili meseci). Hirurπko leËenje Uz pomenute specifiËnosti, nadoknada teËnosti i elektrolita u fazi reanimacije i neposredno posle toga ne razlikuje se bitno od postupka kod bilo koje druge opekotine. Hirurπko leËenje rane se, me utim, neπto razlikuje i sastoji se od ranih i kasnijih mera. Hitne mere ≤ u toku prvih nekoliko Ëasova od povrede Indikacije za intervenciju (fasciotomiju) u ovoj fazi reanimacije i nestabilnosti su kompresija nerava, kompromitacija cirkulacije ili veÊe visceralne povrede. Kompresiji su najËeπÊe izloæeni n. medianus i n. ulnaris u karpalnom tunelu. Urgentne mere ≤ unutar 12≤24 Ëasa od povrede Ove mere se preduzimaju u sluËaju masivnih nekroza koje zbog opasnosti od infekcije i sepse predstavljaju indikaciju za amputaciju. Za manje nekroze dovoljni su eksploracija zahvaÊenog tkiva i njegov debridman.

138

Urgentna i ratna hirurgija

Sl. 10-15. Hemijska opekotina izazvana bazom.

Sl. 10-16. Hemijska opekotina izazvana kiselinom.

Lokalna opekotinska rana se tretira sulfamajlonom i dermasinom uz svakodnevno previjanje. Definitivno leËenje Definitivno leËenje opekotina izazvanih elektriËnom strujom je hirurπko (odloæeno) a preduzima se kada je izraæena potpuna demarkacija zahvaÊenih tkiva. Zavrπava se uglavnom mutilirajuÊim amputacijama ekstremiteta, koji su najËeπÊe zahvaÊeni.
HEMIJSKE OPEKOTINE

Hemijski agensi Stepen oπteÊenja tkiva zavisi od koncentracije, koliËine, vremena (duæine) trajanja kontakta, dubine tkivne penetracije i mehanizma dejstva hemikalije. Hemijske opekotine su relativno Ëeste u vojnoj industriji u mirnodopskim uslovima, dok se u savremenim ratnim dejstvima kao oruæje protiv æive sile upotrebljava beli fosfor u zapaljivim fosfornim napalm bombama ili zapaljivim projektilima. U prisustvu vazduha beli fosfor brzo oksidira do fosfor-pentoksida. Ova termiËka reakcija izaziva paljenje fosfora, koji gori æutim plamenom sa beliËastim dimom koji miriπe na beli luk. Oksidacija fosfora moæe biti prekinuta eliminacijom kiseonika, gaπenjem plamena vodom. Kada municija koja sadræi beli fosfor eksplodira, mnogobrojne Ëestice se inhibiraju u koæu i meka tkiva i nastavljaju da gore Ëim se fosfor osuπi. Opekotine fosforom prebojavaju koæu æuÊkastom bojom, izazivaju jak bol i duboke nekroze. BeliËasti dim fosfor-pentoksida, koji je jak pluÊni iritans, u zatvorenim prostorijama, izaziva inflamatorne promene na traheobronhijalnom stablu, pneumoniju i opπtu intoksikaciju organizma. Rastvara se u masnom tkivu i resorbuje u organizmu delujuÊi toksiËno

OπteÊenje tkiva koæe hemijskim agensima nije izazvano toplotom iako se pri kontaktu nekih hemikalija sa vodom razvija i toplotna energija, veÊ su promene u stvari posledica hemijskih reakcija, zbog Ëega neki tvrde da to i nisu prave opekotine. Druga specifiËnost je produæeno πtetno dejstvo hemikalije u dodiru sa tkivima sve dok se ne dogodi njena neutralizacija spontano ili primenom specifiËnih antidota. Krajnji ishod je manje ili veÊe oπteÊenje (destrukcija) tkiva (prvenstveno koæe) u vidu koagulacione nekroze (sl. 10-15, 10-16).

10 na jetru, bubrege i hematopoeznu lozu. KliniËki je teπko odrediti stepen dubine opekotine izazvane fosforom, poπto su promene na koæi u poËetku oskudne mada je reË o dubokim oπteÊenjima. Dijagnoza dubine hemijskih opekotina u prva dva dana od povrede je nesigurna. Nasuprot termiËkoj, hemijska opekotina pune debljine koæe u poËetku pokazuje osrednju bronzanu diskoloraciju intaktne koæe. Pogreπna dijagnoza ima za posledicu manji unos teËnosti u fazi reanimacije opekotinskog πoka. Histoloπkim pregledom hemijski opeËene koæe konstatuje se koagulaciona nekroza koja koincidira sa formacijama tromba u mikrocirkulaciji. Neki hemijski agensi (hlorna, taninska kiselina, beli fosfor i sl.) mogu izazvati sistemsku toksiËnost. Tretman Tretman opekotina podrazumeva istovremeno lokalno zbrinjavanje rane i sistemske mere. Najhitnija mera prve pomoÊi se sastoji u skidanju sveg odela, obuÊe, odstranjenju zaostalih hemikalija i ispiranju Ëistom vodom zahvaÊenih delova tela. Hitno i dugotrajno ispiranje vodom je od najveÊeg znaËaja za smanjenje stepena tkivne destrukcije jer direktno smanjuje snagu i koncentraciju hemikalije (baze ili kiseline) i time utiËe na teæinu opekotine i ishod leËenja (sl. 10-17). Za opekotine izazvane alkalijama preporuËuje se prolongirana hidroterapija od 12 do 24 h Ëak i ako je poËetno ispiranje zakasnilo. Dokazano je eksperi-

TermiËke povrede u ratnim uslovima

139

mentalno i kliniËki da je ispiranje vodom veoma efikasna mera i da ne treba gubiti vreme na traæenje specifiËnog neutralizirajuÊeg agensa, koga obiËno nema pri ruci. U æurbi postoji moguÊnost fatalne greπke, a hemijsku reakciju izme u baza i kiselina prati egzotermalna reakcija koja izaziva dodatno oπteÊenje tkiva. Specijalnu paænju treba obratiti na povrede oËiju i njihovo dugotrajno ispiranje fizioloπkim rastvorom jer bi voda zbog svog hipotoniciteta izazvala edem konjunktive. MoguÊnost ingestije ili oπteÊenja traheobronhijalnog stabla mora se imati u vidu. Odmah nakon dilucije hemijskog agensa neophodna je hitna reanimaciona terapija infuzionim teËnostima kao i za svaku drugu opekotinu u zavisnosti od dubine i povrπine opekotine uz odgovarajuÊu antitetanusnu profilaksu. Lokalna hirurπka obrada (ËiπÊenje, debridman) a zatim previjanje uz aplikaciju nekog topiËnog antibakterijskog sredstva izvode se sliËno kao kod termiËkih opekotina. ProfilaktiËka upotreba antibiotika nije potrebna. Definitivno leËenje hemijskih opekotina je hirurπko: rana tangencijalna ekscizija ili ekscizija do fascije uz neposrednu autotransplantaciju koæe. PoËetno leËenje opekotina izazvanih belim fosforom sastoji se u potpunom skidanju odeÊe i obuÊe. To je naroËito vaæno u toplijim predelima ili posle eksplozija poπto je taËka topljenja belog fosfora 44 °C i temperature viπe od ove rastapaju ga pa se teπko indentifikuje.

Sl. 10-17. Obilno ispiranje vodom hemijskih opekotina.

140

Urgentna i ratna hirurgija
RADIJACIONE OPEKOTINE

Koæa mora biti ispirana vodom da se zaustavi oksidacija, uklone Ëestice i prevenira ponovno paljenje. Pacijent treba da se transportuje sa zavojima natopljenim fizioloπkim rastvorom ili vodom. Ovi zavoji se dræe vlaænim sve dok se ne zavrπi odgovarajuÊi debridman. Za neutralizaciju i identifikaciju zaostalih Ëestica belog fosfora upotrebljavan je 1%-ni rastvor bakrovog fosfata koji spreËava oksidaciju, omoguÊava njegovu identifikaciju i debridman. Sistemska apsorpcija bakrovog fosfata moæe izazvati masivnu hemolizu i akutnu renalnu insuficijenciju. Sigurniji i bezbedniji naËin identifikacije je primenom Vudove lampe pod Ëijom ultravioletnom svetloπÊu fosfor fluorescira i omoguÊava prepoznavanje inbibiranih Ëestica. Zbog sistemske toksiËnosti neophodna je rutinska kontrola elektrolita, kao i EKG monitoring.
OPEKOTINE OD NAPALMA

Napalm spada u najrazornija zapaljiva oruæja i moæe izazvati razliËita oπteÊenja organizma u zavisnosti od faktora i okolnosti pod kojima deluje. Direktnim dejstvom napalma najËeπÊe bivaju zahvaÊeni otkriveni delovi tela kao πto su lice, vrat, πake. Na izloæenoj koæi stvara duboke opekotine koje mogu zahvatiti ne samo miπiÊe veÊ i kosti. Ove opekotine su veoma sklone infekciji i sepsi. Sagorevanje napalm smese u uslovima jaËeg strujanja vazduha je veoma brzo uz razvijanje vrlo visoke temperature koja dovodi do toplotnog udara. Zbog velike potroπnje kiseonika dovodi do trovanja ugljen-monoksidom i drugim toksiËnim produktima sagorevanja. U ovih opekotina, zbog njihovog razornog delovanja na organizam, πok se moæe pojaviti Ëak i kada zahvataju manje od 10% ukupne telesne povrπine. U lokalnom statusu dominiraju cirkumferencijalne izrazito duboke opekotine sa trombozom krvnih sudova i nekrozom koja se brzo πiri za prva 24 h. Opekotine nosa, usta i ædrela komplikuju se edemom pluÊa, bronhopneumonijom i velikom smrtnoπÊu. Uopπte, ove opekotine prati velika smrtnost (35% povre enih od napalma umire odmah, 22% umire u bolnicama zbog prateÊih komplikacija), dok preæiveli (43%) postaju teπki invalidi.

Lokalne povrede nastale pod dejstvom jonizujuÊih zraËenja mogu biti nazvane opekotinama samo uslovno. Za razliku od pravih opekotina, u kojih se kliniËka slika promena na tkivima javlja odmah ili ubrzo posle povrede, radijacione povrede se odlikuju pre svega tzv. asimptomatskim ili latentnim periodom razliËite duæine u zavisnosti od agensa koji je izazvao zraËenje. Mada je priroda raznih izvora zraËenja razliËita, krajnja posledica u odnosu na oπteÊenje tkiva je ista. Mehanizam dejstva sastoji se u apsorpciji energije zraËenja, od strane Êelija Ëiji se molekuli i atomi uzbude i jonizuju pod dejstvom prispelih Ëestica neutrona ili gama kvanta, pri Ëemu je najviπe oπteÊena DNK u jedrima Êelija. KlasiËna kliniËka slika posle ovih povreda moæe se podeliti u Ëetiri perioda. U prvoj fazi, koja traje od nekoliko Ëasova do 2≤3 dana, na izloæenim delovima tela javlja se blaæi eritem sa bolom, peckanjem i lakim svrabom. Drugu fazu karakteriπe asimptomatski ili tzv. latentni period bez kliniËkih i lokalnih simptoma u kome se povre eni dobro oseÊa. U treÊoj fazi javlja se intenzivno zapaljenje, kada su promene na tkivima maksimalno ispoljene u vidu sekundarnog eritema i bula, koje se u toku tri nedelje osuπe i deskvamiraju, a ispod njih se javlja novi epitel. »etvrta faza je tzv. hroniËna faza u kojoj se javljaju i reparatorni procesi sa regeneracijom tkiva ali i pojavom teleangiektazija i hiperkeratoza i pigmentacija koæe. KliniËka slika i teæina lokalnih promena zavise od brzine i intenziteta zraËenja, pa je za leËenje veoma vaæno da se πto pre sprovede dekontaminacija od Ëestica radioaktivnih padavina.
OPEKOTINE I UDRUÆENE POVREDE

Za udruæene povrede je karakteristiËno da su izazvane dejstvom dva ili viπe razliËitih etioloπkih agensa (sl. 10-18). Opekotina u ratnim uslovima moæe biti udruæena sa strelnim i eksplozivnim ranama, blast-povredama bubne opne i visceralnih organa, prelomima

10 dugih kostiju, zatrovana bojnim otrovima i dr. Sve ove povrede izazivaju sindrom uzajamnog pogorπanja i oteæavaju leËenje opekotine. »ak i opekotine relativno manjeg ekstenziteta pogorπavajuÊi morbiditet pogorπavaju prognozu i krajnji ishod. LeËenje opekotina sa udruæenim povredama zahteva timski pristup po redosledu i prioritetu u zavisnosti od vitalnih indikacija. Neke povrede se moraju leËiti hitno, a druge nakon stabilizacije opπteg stanja i saniranja opekotina.
INHALACIONE OPEKOTINE

TermiËke povrede u ratnim uslovima

141

Pod inhalacionim opekotinama podrazumevaju se termiËke povrede respiratornog trakta, koje prema mehanizmu dejstva mogu nastati na neki od sledeÊih naËina: ≤ udisanjem vrelog vazduha, obiËno u zatvorenim prostorima, kao πto je tenk ili oklopni transporter, pri Ëemu dolazi do povrede gornjih disajnih puteva; ≤ udisanjem toksiËnih produkata sagorevanja, naroËito plastiËnih (najlon ili polivinil) materijala; ≤ udisanjem ugljen-monoksida zajedno sa cijanidima i cijanatima; ≤ udisanjem vrelih para, πto dovodi do oπteÊenja donjih respiratornih puteva. Svaka opekotinska povreda u zatvorenom prostoru, pogotovo ako je ærtva u besvesnom stanju, bez nekog drugog vidljivog uzroka, mora probuditi sumnju na trovanje ugljen-monoksidom. KarakteristiËna crvena boja treπnje ugljen-monoksid-hemoglobina, moæe biti maskirana opekotinom lica. Pregled krvi na ugljen-monoksid-hemoglobin treba uzeti odmah, intubirati otrovanog uz davanje 100%-nog keseonika. Koncentracija ugljen-monoksida iznad 10% govori za umereno teæak stepen trovanja, dok je nivo iznad 35% obiËno smrtonosan. Lezije gornjih disajnih puteva Lezija gornjih disajnih puteva predstavlja neposrednu i podmuklu opasnost u inhalacionih opekotina, Ëiji je najteæi znak edem larinksa. Sumnja na ovu povredu treba da probudi najpre anamnestiËki podatak da je osoba zadobila opekotinu lica u zatvorenoj prostoriji sa nalazom opaljenih dlaËica u nosu

Sl. 10-18. Opekotina i udruæena povreda.

i obrvama, hiperemijom jezika i ædrela, prisustvom Ëestica Ëa i u orofarinksu njihovo iskaπljavanje, kao i pojava promuklosti. Promuklost koja se progresivno pojaËava uz ostale navedene podatke je idikacija za hitnu endotrahealnu intubaciju i davanje kiseonika. U poËetku, rendgenski snimak pluÊa, kao i koncentracija gasova u krvi, obiËno pokazuju normalan nalaz. Fiberoptik, nazofaringoskopija ili bronhoskopija mogu biti od pomoÊi u donoπenju odluke za intubaciju dok je scintigram pluÊa od manjeg znaËaja. Lezije donjih disajnih puteva Ova vrsta lezija nastaje udisanjem toksiËnih gasova iz dima koji praktiËno izazivaju hemijski traheobronhitis. Ukoliko ne dovedu do edema larinksa, napad je obiËno podmukao i odloæen za nekoliko sati od povrede. I ovde u poËetku, rendgenski snimak kao i koncentracija gasova u krvi (ASTRUP) su obiËno normalni. Prvi kliniËki znak distresa je postepena tahipneja koju uz sve druge podatke treba blisko pratiti i doneti pravovremenu odluku o intubaciji (sl. 10-19).

142

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 10-19. Inhalaciona opekotina.

ARDS ili tzv. posttraumatska pluÊna insuficijencija je Ëesto komplikacija inhalacionih povreda i javlja se obiËno 5≤7 dana od zadobijanja opekotine. Hirurπka eksciziona terapija u opeËenih sa inhalacionim povredama, ARDS-om, bronhopneumonijom i drugim pluÊnim komplikacijama je kontraindikovana zbog razlika od anestezije a arterijska hipoksija Ëini prijem transplantata koæe manje sigurnim.
LITERATURA
Aleksander J. Wesley: The Bodys-Responce to infection in Burns, A Team Approuch, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979. Antip Robert, Burke F. John: Skin Coverage, Curr. Probl. in Surg., 2010, 1983. Arneri V., Kraguljac V.: Terapija πake u ekstenzivnih opekotina, Vojnosanit. pregled br. 5, pp 405≤409. Arneri V.: Opekotine u: Ratna hirurgija, SSNO, Sanitetska uprava, Beograd, 140≤145, 1989. Arturson Cösta: Analisys of 38 Deaths from Burns (1951≤1962), Aorta chir. Scand., 128: 25≤41, 1964. Artz P. Curtis: Epidermiology, Causes and prognosis in Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company, Philadelphia, A≤23, 1979. Baxter C.: Present Concepts in the Management of Major Electrical Injury, Surg. Chin. North. Am., Vol. 50, Nº6, 1970. Baxter Carles: Early Management of Termal Burns, chemical and Electrical Injury, Dallas Med. J. (34, 83), 1976.

Baxter Carles: Early Surgical Excision and Immediate Grafting in Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 224≤232, 1979. Baxter C.: Controversies in the Resuscitation of Burns Shol, in: Current concepts in trauma care, 5:1, pp (5≤15), 1982. Becker K. W. et al.: Combined Radiation and Thermal injury after Nuclear Attach, in: Treatment of Radiation imeries, Edited by D. Browne et al Plenum Press, New York, 1990. Bruce O. Mc Millan: Closing the Burn wound, Surg. Chin. of North Am., 58:6, 1978. Buter Edmond, C. and D.: Electrical Injuries with special reference to the Upper Extremities, Am. J. Surg., 134:95≤101, 1977. Cleon W. Coodwin: Current Burn Treatment In: Advances in Surgery, Year Book Medical Publishers, Inc., 146≤167, 1984. Curreri W.: Chemical Burns In: Burns, A Team Approach, Philadelphia, Saunders Company, pp. 363≤69, 1979. Curreri W. et al.: The Treatment of chemical Burns: Specialized diagnostic, therapeutic and prognostic considerations, J. Trauma, vol. 10, Nº8, 1970. Demling H. Robert: Impruved Survival after Masive Burns, J. Trauma, 23:3, 179≤184, 1983. Demling H. Robert: Burns Edema: Patophysiology and Treatment, Surg. Pounds, 32≤43, 1983. Dingeldein O. Peter Jr: Fluid and Electrolite Therapy in the Burned Patients In: Manual of Burn Therapeutics, Phenix Publisching San Clemente, 8:20, 1983. Dolimin A.: KliniËeskaja kartina organizacija i obim pomoπÊi pri poraæeniji napalmom, Voen Med. Zh., 12, 33≤37, 1975. Dufourd et al.: Surgery for Victions of War, Inernational comitete of the Red Cross, 1992. Edwin A. Deitbh: The Management of Burns, New Engl. J. Med., 323: 18, 1219≤1253, 1990.

10
HadæiÊ Æ., PanteliÊ B.: Prednosti primene poluotvorene metode u zarastanju davajuÊih regija transplantata koæe delimiËne debljine. Vojnosanit. pregl., 44:1, 33≤37, 1987. HadæiÊ Æ.: Sepsa kao uzrok smrti u opeËenih bolesnika, XVII kongres hirurga Jugoslavije, Sarajevo, 26≤28.10, knjiga apstrakta, str. 407, 1988. HadæiÊ Æ., JokiÊ N., BoæinoviÊ B.: Reanimacija opekotinskog πoka, Zaπtita od poæara, 1≤2, (pp 11≤18), 1991. HadæiÊ Æ., RadojeviÊ D. i sar.: Infekcija, sepsa i septiËki πok u bolesnika sa teπkim opekotinama leËenim u jedinici intenzivne nege, XVII Godiπen sastanak na anesteziolozite na Jugoslavija, 30. maj≤01. juni 1990. Hunt J. et al.: The patophysiology of acute Electric Injuries, J. Trauma, Vol. 16, Nº6, 1976. JanæekoviÊ Z.: A new Concept in the Early Excision and Immediate Grafting of Burns, J. Trauma, 10:1103, 1970. Jelenko C.: Chemicals that Burn, J. Trauma, 14:65, 1984. JokiÊ N., BoæinoviÊ D., HadæiÊ Æ.: Organizacija zbrinjavanja opekotina u miru i ratu, Zaπtita od poæara, 9≤10, 57≤68, 1986. JokiÊ N., BoæinoviÊ D., HadæiÊ Æ.: Opekotine, uËestalost i organizacija zbrinjavanja u miru, Jugoslovensko savetovanje „Elementarne nepogode i katastrofe”, Zbornik radova, Budva, 735≤742, oktobar 1986. Interman Arnold et al.: Infections in Burn Patients, Am. J. Medicine, 81: Suppl. 1, 1986. Lynch J. B.: Thermal Burns in Plastic surgery, in: Plastic Surgery, Third Edition, Copyrigth 1979, by William C. Crabb and James, W. Smith 79. Mac Millan: Burn Wound, Care, Ann. Chir. Plast., 24, 1, 27≤33, 1979. Manus F. et al.: Excision of the Burn Wound in Patients with harge Burns, Arch. Surg., 124, 1989. Mevine B.A., et al.: Wound Excision to Fascia in Burn Patients, Arch. Surg. Vol. 113, 1978. MilovanoviÊ A.: ProuËavanje nekih karakteristika udruæene radijacione povrede praÊenjem reparatornih procesa koæne rane i preæivljavanja zraËenih æivotinja, magistarski rad, Beograd, 1969. Moncrief A. J.: Topical Antibacterial Treatment of the Burn Wound, in: Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979. Mozingo W. David et al.: Chemical Burns, J. Trauma, Vol. 28, Nº 1988. Munster A.M.: Bum care for the House officer Williams and Wilkins, Baltimore, 1980. Newman N. M.: Manual of Burn Therapeutics, An Interdisciplinary Approabh In: San Clemente Phenix Publishing, 1983. PanteliÊ B., HadæiÊ Æ.: LeËenje opekotina, Zbornik radova sa me unarodnog simpozijuma „Medicinska rehabilitacija invalida rata (1990≤92)”, Beograd, 3≤4. decembar 1992, str. 123≤126. PiπËeviÊ S.: Nova oruæja i osobina njihovog dejstva na organizam, Acta Chir. Yug. Supl. 1, 23: 19≤36, 1976.

TermiËke povrede u ratnim uslovima

143

Polk H. Stone: Wound Closure in: Contemporary Burn Management, Little, Brown and Company, Boston, 1971. PopoviÊ –., JovanoviÊ Z. i dr.: LeËenje mehaniËkih povreda udruæenih sa opekotinama, Vojnosanit. pregled, 44:4, 258≤261, 1987. Purdue CF. et al.: Burns in Motor Vehicle Accidents, J. Trauma, 25.3.216 (1985). Pruit A., Basill Jr: Progress in Burn Care Introduction, World J. Surg., 16:1, 1992. Pruit A., Basill Jr: Burns, Current Therapy, W.B. Saunders Company, 822≤828, 1972. Pruitt A., Basill Jr: Fluid and Electrolite Replacement in The Burned Patient, Surg. Chin. North Am., 58:6. Pruitt A., Basill Jr: Mason D. A.: Epidemiology of Burn Injury and Demograph of Burn Care facilites, Probl. Oen Surg., 7:2, 235≤251. Pruitt A., Basill Jr: Infection and the Burn Patient, Br. J. Surg., 77: 1081≤1082, 1990. Pruitt A., Basill Jr: Diagnosis and Treatment of infection in the Burn Patients, Burns, 11, 79≤91, 1984. Salsbury E Roger: Wound care, in: Manual of Burn Therapeutics, Phenix Publisbing, San Clemente, 1983. Tepliz Carl: The Pathology of Burns and the fundamentals of Burn Wound Sepsis, in: Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979. Tompkins R.C., Burke J.F.: Burn Therapy 1985: Acute management intesive Care Med., (1986) 12:289≤295. Wilkinson Craig: Elecrical Burns, Arizona Medicine Surgery, XXXIV, 10 oct. 1977. Wilmore W., Douglas: Metabolic changes in Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979.

Promrzline
Promrzline nastaju hla enjem tkiva pod dejstvom niske temperature spoljne sredine. Retko se javljaju u mirnodopskom periodu, dok su redovna pojava u ratu i imaju sezonski karakter. U ogromnom broju sluËajeva (85≤90%) zahvataju donje ekstremitete, i to bilateralno (97%). VIDEO
ETIOLOGIJA

U etiologiji nastajanja promrzlina na prvom mestu su spoljni ili meteoroloπki faktori u koje spadaju: ≤ niska temperatura,

144

Urgentna i ratna hirurgija ≤ smanjena pokretljivost, ≤ tesna obuÊa i odeÊa, ≤ alkoholizam, ≤ prekomerno puπenje i ≤ rasa i klimatizacija.
PATOGENEZA

Sl. 10-20. Smrzotina prstiju stopala prvog stepena.

≤ strujanje vazduha (vetar), ≤ vlaænost i ≤ smanjen parcijalni pritisak kiseonika. Drugu veliku grupu faktora koji doprinose razvijanju promrzlina u uslovima niskih temperatura Ëine individualni faktori kao πto su: ≤ nesposobnost konzerviranja telesne temperature ≤ stanje svesti, ≤ ranije smrzavanje, ≤ prethodna ranjavanja sa veÊim gubitkom krvi i πokom ≤ fiziËka iscrpljenost, ≤ iznurenost i avitaminoze, ≤ nedavno preleæane infektivne bolesti,

OπteÊenje hladnoÊom izaziva reakciju vaskularnog sistema pre svega na nivou mikrocirkulacije, koja reaguje refleksnom vazokonstrikcijom. Ovo ima za posledicu vensku stazu i propustljivost kapilara. Javljaju se agregacija eritrocita, stvaranje tromba, tkivna ishemija i smrt Êelija u kojim se formiraju ledeni kristali koji poveÊavaju osmolalitet, izazivaju ulazak vode kroz Êelijsku membranu, πto za posledicu ima nastanak Êelijskog edema i uniπtenje Êelije.
KLINI»KA SLIKA I KLASIFIKACIJE

Prema dubini oπteÊenja tkiva a po analogiji sa opekotinama promrzline se dele na Ëetiri stepena. Prvi stepen promrzlina se karakteriπe pojavom hiperemije, edema, svraba, peckanja, parestezije na nezaπtiÊenim delovima tela kao πto su prsti, nos, uπi. Svi simptomi prolaze za 3≤7 dana (sl. 10-20, 10-21). Promrzline drugog stepena zahvataju srednje slojeve dermisa. Javljaju se bule bistrog opalescentnog sadræaja, re e sa primesama manje koliËine krvi u prvih 24≤48 Ëasova. Koæa je lividna i hladna. Prolaze za 2≤3 nedelje (sl. 10-22).

Sl. 10-21. Smrzotina πake prvog stepena.

Sl. 10-22. Smrzotina prstiju stopala (drugi stepen).

10
Sl. 10-23. Smrzotina stopala i potkolenice (treÊi stepen).

TermiËke povrede u ratnim uslovima

145

Promrzline treÊeg stepena zahvataju punu debljinu koæe, a ponekad i potkoæno tkivo. Bule ovde imaju preteæno hemoragiËan sadræaj, a koæa je voπtano bela, cijanotiËna i hladna. U toku procesa oπteÊenja tkiva razlikujemo sledeÊe stadijume: nekrozu tkiva, demarkaciju, njihovu sekvestraciju i obrazovanje granulacione rane, sa gnojno-upalnom reakcijom, koja traje od 3 do 4 nedelje do 2≤3 meseca (sl. 10-23). Promrzline Ëetvrtog stepena zahvataju duboka tkiva, miπiÊe pa i kosti. Javljaju se u hladnim predelima sa veoma niskim temperaturama. ZahvaÊeni delovi nakon demarkacije postaju gangrenozni a ubrzo dolazi do infekcije.

Prva pomoÊ Pri ukazivanju prve pomoÊi treba pre svega prekinuti dalje πtetno dejstvo hladnoÊe spoljne sredine unoπenjem povre enog u toplu prostoriju. Zatim mu treba skinuti mokru odeÊu i obuÊu i naglo zagrevati smrznute delove potapanjem u toplu vodu (do 36° C) uz aktivno pokretanje prstiju πaka i stopala. Preduzeti opπte utopljavanje povre e ˇg. Opπta medicinska pomoÊ Odræavati konstantnu toplotu organizma davanjem toplih napitaka i visoko-kaloriËne ishrane. Zabraniti alkohol i puπenje. Profilaksa tetanusa, antibiotici, analgetici. SpecijalistiËka pomoÊ LeËenje promrzlina se sprovodi u bolniËkim i stacionarnim ustanovama i obuhvata sistemsko leËenje i hirurπki tretman. Sistemsko leËenje. U mere sistemskog leËenja spadaju: ≤ odmrzavanje promrzlih delova, ≤ antitetanusna zaπtita (ukoliko do tada nije uËinjena), ≤ antiagregansi ≤ vazodilatatori, ≤ antikoagulansi, ≤ antibiotici, ≤ analgetici, ≤ visokokaloriËna dijeta i ≤ rana fizioterapija i rehabilitacija.

TRETMAN

Tretman promrzlina obuhvata prevenciju, prvu pomoÊ i stacionarno leËenje. Preventivne mere U mere prevencije oπteÊenja hladnoÊom spadaju: ≤ privikavanje na hladnoÊu, ≤ pojaËana visokokaloriËna ishrana, ≤ zabrana alkohola i puπenja, ≤ prikladna odeÊa i obuÊa, ≤ higijenske mere i ≤ kraÊe izlaganje hladnoÊi.

146

Urgentna i ratna hirurgija
LITERATURA
Arneri V.: Smrzotine, Ratna hirurgija, SSNO, Sanitetska uprava, Beograd, 158≤162, 1989. Gregory R. T.: Treatment after exposure to cold, Lancet, 1:377, 1972. Lloyd E. L.: Treatment after exposure to cold, Lancet, 2:1376, 1971. Merryman J. T. Mechanisms of freezing in living cells and tissues, Science, 124≤515, 1956. Vangh Byan: Local cold injury-menace to Millitary Operations, A Review Military Medicine, 145:5, 305≤311, 1980. Vihriev B. S.: Otmoroæenija, in: TermiËeskie poraæenija, Leningrad, 170≤182, 1985.

Hirurπki tretman. Hirurπka obrada regija povre enih hladnoÊom je sliËna primarnoj obradi opekotina. Sve bule se otvaraju i odstranjuju. OËiπÊena povrπina se ispere toplim fizioloπkim rastvorom i pokrije vazelinskom gazom i toplim zavojem. Ekstremiteti se dræe u poloæaju blage elevacije. Ponekad se preduzimaju dekompresivne incizije, fasciotomije pa i simpatektomije. Me utim, uËinak ovih mera nije veliki. »eka se demarkacija i zatim vrπi odstranjivanje gangrenoznih delova. U sluËaju neposredne opasnosti zbog toksiËkih i septiËkih komplikacija amputacije se izvode i ranije. U toku dugotrajne rehabilitacije izvode se rekonstruktivne hirurπke operacije.

11
Infekcije i antibiotici u hirurgiji
Slobodan DragaËeviÊ
UVOD

Infekcija predstavlja skup lokalnih i opπtih reakcija organizma pacijenta na dejstvo mikroorganizama koje je posledica bakterijske invazije, stvaranja toksina, ili kombinacije ta dva faktora. Infekcije u hirurgiji obuhvataju podruËje onih infektivnih procesa koji se javljaju u periodu preoperativnog ispitivanja, pripreme, postoperativne nege i leËenja pacijenata. Hirurgiji pripadaju infektivni procesi koji se leËe iskljuËivo operativnim metodama ili Ëije je leËenje u domenu hirurgije. Veliki broj dijagnostiËkih postupaka, obimne i sloæene operacije, koriπÊenje protetskog materijala, terapijski problemi u postoperativnom periodu ≤ predstavljaju neke od vaænih Ëinilaca koji omoguÊavaju unoπenje infektivnog materijala u razliËita podruËja organizma pacijenata. Kontaminacija je pojam koji obuhvata unoπenje razliËitih infektivnih agensâ ≤ mikroorganizama ≤ u organizam pacijenta. Ti infektivni agensi mogu biti protozoe, gljivice, bakterije i virusi. Niz Ëinilaca odre uje da li Êe posle kontaminacije doÊi do razvoja infekcije.

Infekcija rane
Osobina svake rane jeste da je kontaminirana mikroorganizmima, koji u ranu dospevaju na raz-

liËite naËine ≤ sa oruæjem kojim je zadata rana, sa odeÊe i rublja povre enog, sa koæe, kao i sa stranim telima koja dospevaju u ranu. Izuzetak od ovoga pravila mogu da budu operativne rane, hirurπke incizije, koje se vrπe po svim principima asepse, i koje mogu biti sterilne ≤ npr., operacije πtitne ælezde, operacije hernija itd., pod uslovom da nije doπlo do nekog prodora u asepsi, tj. da su strogo ispunjeni svi uslovi asepse. Me utim, i kod izvesnih tipova operativnih rana moæe da postoji, iako su poπtovani uslovi asepse, veÊi ili Ëak veoma visok stepen kontaminacije. Kontaminirani materijal dospeva u organizam sa koæe pacijenta, iz tkiva ili telesnih πupljina zahvaÊenih gnojnim procesom, kod operacija apscesnih kolekcija, kao i kod otvaranja πupljih organa sa veoma velikim sadræajem bakterija u lumenu. Iz praktiËnih razloga izvrπena je podela operativnih rana, u odnosu na kontaminaciju, na Ëetiri grupe (Altemeier): 1. Ëiste rane ≤ nema odstupanja od aseptiËke tehnike i nema kontakta sa inficiranim podruËjem; 2. Ëiste rane sa minimalnom kontaminacijom ≤ otvaran je πuplji organ, ali je izlivanje sadræaja bilo minimalno; 3. kontaminirana rana ≤ veÊe odstupanje od aseptiËke tehnike, otvaranje πupljeg organa sa veÊim izlivom sadræaja, ili kontakt sa akutnom inflamacijom, ali bez formiranog gnoja; 4. prljave rane ≤ tokom operacije nailazi se na gnoj ili postoji perforacija πupljeg organa. 147

148

Urgentna i ratna hirurgija
PREDISPONIRAJU∆I »INIOCI

Viπe Ëinilaca utiËe na razvoj, tj. olakπava razvoj, infekcije rane: ≤ kontaminacija rane patogenim izazivaËima, ≤ strana tela u rani, ≤ produæeni period od povrede do primarne obrade rane, ≤ prisustvo devitalizovanog tkiva, ≤ pojava edema i poveÊanog pritiska u predelu rane, ≤ poremeÊaj u snabdevanju krvlju, ≤ ekstravazacija tkivnih teËnosti i krvi u ranu i ≤ Ëinioci u vezi sa reakcijom organizma pacijenta (gojaznost, odmakla starost, dijabetes, stanja poremeÊaja imuniteta, alkoholizam) i dr. Postoji velika verovatnoÊa da Êe se viπe ovih Ëinilaca naÊi istovremeno kod akcidentalnih rana, a pravovremena i adekvatna primarna obrada rane treba da se izvrπi pre faze u kojoj bakterijska kontaminacija dovede do proliferacije bakterija i do faze aktivne infekcije. Bilo bi idealno da se primarna obrada rane izvrπi tokom jednog do dva Ëasa od povrede. Ona mora da ukljuËuje ËiπÊenje i ispiranje rane sa uklanjanjem stranih tela (hirurπka toaleta), praÊene ekscizijom devitalizovanog tkiva (debridman). Ukoliko se primarna hirurπka obrada ne obavi u toku prvih πest Ëasova, moæe se sa dosta visokim stepenom sigurnosti pretpostaviti da Êe doÊi do razvoja infekcije. Uspeπan proces fagocitoze, dobra perfuzija tkiva, kao i oksigenacija tkiva jesu uslovi za optimalno obavljanje odbrane samog organizma protiv infekcije rane. Sve tkivo zahvaÊeno ranjavanjem siromaπnije je kiseonikom nego normalno tkivo. Ovaj poremeÊaj oksigenacije odræava se tokom viπe dana, tj. dok se ne uspostavi proces zarastanja rane. Ukoliko kod pacijenta inicijalno postoji i πok, perfuzija tkiva u predelu povrede (rane) joπ je izraæenije reducirana.
ZNACI INFEKCIJE

rane. Moæe doÊi do poviπenja telesne temperature a lokalna osetljivost moæe da se poveÊava, sa pojavom bolova i zategnutoπÊu miπiÊa u zahvaÊenom delu tela. Piogeni mikroorganizmi izazivaju polimorfonuklearnu leukocitozu. Sedimentacija eritrocita se poveÊava, i nivo C-reaktivnih proteina raste. Ako je reË o teπkoj infekciji, sa ranim razvojem bakteriemije i septikemije, kod pacijenta moæe brzo doÊi do razvoja septiËkog πoka, a bledilo lica biva zamenjeno lakom cijanozom. Dolazi do pada arterijskog pritiska i perfuzija vitalnih organa je reducirana. Mentalno stanje pacijenta se menja od straha i uznemirenosti ka somnolentnosti a zatim se razvijaju supkomatozno stanje i koma. Dolazi do multiplog popuπtanja organa i zatim do smrtnog ishoda. Vremenski period razvoja ovakvog stanja moæe biti kratak i iznositi samo nekoliko Ëasova. Kada tokom operacije oËekujemo neizbeænu a Ëesto i veoma veliku kontaminaciju tkiva operativnog podruËja i operativne rane, kao πto je sluËaj kod nekih hirurπkih zahvata na kolonu, uobiËajena je praksa da se pacijent zaπtiti antibakterijskom terapijom. Vaæno je da ova terapija bude πto je moguÊe kraÊa ≤ npr., odgovarajuÊi antibiotik moæe se dati neposredno pred operaciju i nastaviti 1≤2 dana postoperativno, ali ne duæe. SeptiËki πok Sindrom πoka je udruæen sa dosta πirokim spektrom bakterijskih izazivaËa. Ovaj oblik πoka se opisuje pod razliËitim nazivima: septikemiËki, gram-negativni ili endotoksinski πok. Ova dva poslednja naziva odraæavaju zapaæene Ëinjenice da su gram-negativne bakterije Ëest izazivaË ovog oblika πoka i da su bakterijski endotoksini (lipopolisaharidi) znaËajni medijatori ili uËesnici u finalnom delu izazivanja πoka. U literaturi, kao i u kliniËkoj praksi, najviπe je prihvaÊen naziv septiËki πok. Iako je gram-negativna sepsa ËeπÊe udruæena sa septiËkim πokom, njega moæe tako e da izazove i gram-pozitivna sepsa. Treba razmotriti moguÊnost septiËkog πoka kad god se zapazi kardiovaskularna nestabilnost u pacijenata sa veÊom infekcijom, kod pacijenata u postoperativnom periodu ili posle traume kod kojih tako e moæe da do e do razvoja veÊe

Veoma je vaæno rano zapaziti znake infekcije rane. Vaæni lokalni znaci infekcije jesu crvenilo koæe, toplina, otok, osetljivost na palpaciju i, u nekim sluËajevima, serozni ili seropurulentni eksudat iz

11 infekcije. Stanje moæe da nastane naglo ali kod nekih pacijenata πok se progresivno razvija tokom izvesnog, neπto duæeg vremenskog perioda. Osnovno je misliti na moguÊnost razvoja septiËkog πoka i zatim brzo terapijski delovati. Postoje dve faze ovoga sindroma, mada u sluËajevima sa veoma brzim razvojem stanje pacijenta moæe da se rapidno pogorπava, i da se zapaze samo izraæene osobine druge faze. HiperdinamiËka faza izraæena je tahikardijom, hiperventilacijom, toplim ekstremitetima, ali sa znaËajnim stepenom hipotenzije. Boja koæe pacijenta moæe da se menja i javlja se zarumenjenost lica, sa blago izraæenom cijanozom, πto najavljuje prelaz u hipodinamiËku fazu. U ovoj fazi ispoljene su cijanoza, jaËe izraæena hipotenzija, vazokonstrikcija, oligurija i mentalna konfuzija, praÊene multiplim popuπtanjem organa, komom i zatim smrtnim ishodom. PluÊna komponenta multiplog popuπtanja organa jeste sindrom akutnog respiratornog poremeÊaja (ARDS) sa nastupanjem akutne dispneje i hipoksemije, rasejanim infiltratima u pluÊima sa poveÊanom permeabilnoπÊu i inflamatornim promenama, kao i pluÊnim edemom. ARDS moæe biti udruæen sa nizom uzroka. Kod viπe od 50% pacijenata uzrok je septikemija, i u toj grupi mortalitet je veoma velik. ARDS kao komplikacija septikemije se ponekad naziva i septiËka pluÊa. Ovaj termin oznaËava akutno respiratorno popuπtanje kod pacijenata sa sepsom ili septiËkim πokom. Me utim, pluÊa nisu primarno zahvaÊena u Ëitavoj bakterijskoj infekciji i ova reakcija pluÊa je samo jedna od komponenata multiplog popuπtanja organa. Kod septiËkog πoka, popuπta niz organa: srce, pluÊa, mozak, bubrezi i jetra.
PROUZROKOVA»I HIRUR©KIH BAKTERIJSKIH INFEKCIJA

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

149

infekcija koæe i potkoænog tkiva. Karakteristika infekcija prouzrokovanih ovom bakterijom jeste da teæi stvaranju ograniËenih gnojnih kolekcija, a spada i u Ëeste uzroËnike infekcija rane. Visok procenat sojeva stafilokoka rezistentan je na penicilin. Iako izazivaju brzu nekrozu i supuraciju, sa stvaranjem gustog gnoja koji je bez zadaha, pojedini sojevi stafilokoka mogu biti vrlo virulentni i uzrokovati teπke invazivne infekcije, kao πto su septikemija i piemija. Tendencija stafilokoknih infekcija da ostanu lokalizovane jeste posledica dejstva fermenta ≤ koagulaze, koji stvaraju ove bakterije i koji izaziva trombozu krvnih sudova. Streptokokne infekcije Aerobni streptokok se javlja kao hemolitiËki, nehemolitiËki i viridans. Pojedini sojevi mogu se naÊi i u usnoj πupljini i gornjim respiratornim putevima zdravih osoba, ali virulentni sojevi su u stanju da izazovu teπke i invazivne infekcije koje se brzo razvijaju i obuhvataju πira podruËja tkiva. Za razliku od stafilokoknih infekcija, Streptococcus uzrokuje kod infekcije stvaranje koliËinski malog vodenastog eksudata, πto se pripisuje dejstvu streptokinaze, koja podstiËe proces fibrinolize. Ovo nije apsolutno pravilo i streptokok moæe da dovede do stvaranja piogenih fokalnih promena, kao i do nekroze, ali je znatno manja tendencija za stvaranjem gnoja. Streptokok je obiËno izazivaË celulitisa (flegmone), septikemije i limfangiitisa. Dokazano je da je streptokok iz grupe A, tj. njegovi veoma virulentni sojevi, izazivaË kliniËki teπkih pa i smrtonosnih oblika nekrotizujuÊeg fasciitisa. Jedan od sojeva hemolitiËkog streptokoka je izazivaË erizipela. Pneumokokne infekcije Pneumokok se otkriva kod infekcija pluÊa i pleure, septikemija, osteomijelitisa, meningitisa, kao i sinuzitisa. Pneumokokne infekcije pluÊa mogu da budu praÊene empijemom pleure. Pneumokok je tako e izazivaË, sada retkih, primarnih peritonitisa kod dece. Od znaËaja je da oko 40≤50% zdravih ljudi ima pneumokoke u svom nazofarinksu.

Stafilokokne infekcije Stafilokoki se prema rastu na kulturama dele na nekoliko podgrupa, kao πto su Staphylococcus aureus, S. albus i S. citreus. Stafilokok, posebno S. aureus, veoma je Ëesto uzroËnik gnojenja, tj. piogenih infekcija. ZnaËajan je kao uzroËnik piogenih

150

Urgentna i ratna hirurgija Gonokokne infekcije Infekcije Pseudomonasom aëruginosa Pseudomonas aëruginosa (Bacillus pyocyaneus) je gram-negativan bacil koji je Ëest uzroËnik infekcija rane. ObiËno se nalazi kao deo meπovitih infekcija, naroËito kod rana koje sadræe nekrotiËno tkivo, a tako e se sreÊe i kod infekcije opekotina. Priroda infekcije se Ëesto prepoznaje po zelenkastoplavoj boji koju dobija purulentni eksudat. Piocijanin, osnovni plavozeleni pigment koji proizvodi pseudomonas, veoma je toksiËan za ljudsku koæu, πto je posebno od znaËaja kod inficiranih opekotina. Tako e pseudomonas moæe da dovede do invazije, kao i do teπkih opπtih infekcija. SliËno E.coli, pseudomonas se Ëesto pojavljuje udruæen sa drugim bakterijama, posebno sa stafilokokom. SinergiËki efekti ovakvog udruæivanja izazivaju teæe i invazivnije oblike infekcije nego πto bi bilo sa pojedinaËnom bakterijom. Septikemije nakon opekotina ili kod sekundarnih peritonitisa, izazvane na ovaj naËin, veoma su teπke za leËenje i mogu se fatalno zavrπiti. Infekcije Klebsiellom pneumoniae Klebsiella pneumoniae (Friedländerov bacil) je gram-negativan bacil. Javlja se kao izazivaË nekih teπkih oblika pneumonije, ali je izolovana i kod niza razliËitih supurativnih lezija, npr. kod salpingitisa, supfreniËkog abscesa, sinuzitisa, empijema i septikemije. Infekcije anaerobnim streptokokom Anaerobni streptokok se javlja u vidu nekoliko grupa gram-pozitivnih bakterija koje mogu da dovedu do pojave oboljenja. Streptococcus faecalis je najvaæniji me u njima i normalan je stanovnik intestinalnog trakta, ali se nalazi i u æenskim genitalnim organima. SreÊe se kod izvesnih teπkih infekcija, kao kod peritonitisa, apscesa pluÊa, putridnih empijema, septiËkih abortusa i puerperalne sepse. Purulentni materijal kod ovakvih infekcija je gust, sa jakim zadahom i sivkaste boje. Poπto je anaerobni streptokok striktno anaerobna bakterija, Ëesto ne biva izolovan i identifikovan iz infektivnog materijala kao

Gonokok je gram-negativna bakterija i ne nalazi se kod Ëoveka pod normalnim uslovima, tj. kod zdravih osoba. Infekcije koje izaziva gonokok obiËno su lokalizovane na genitourinarnom traktu, sa teπkim inflamacijama mukoze, i stvaranjem gustog purulentnog sekreta. Gonokok moæe da bude i veoma invazivan i da prouzrokuje meningitis, artritis i septikemiju. Infekcije Escherichijom coli Escherichia coli je gram-negativan bacil koji se nalazi u intestinalnom traktu Ëoveka i æivotinja. Moæe da izazove piogene infekcije, pri kojima se razvija purulentni eksudat koji je sivkastozelen, za razliku od plavozelene boje eksudata kod infekcija Ëiji je uzroËnik Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli ima vaæan udeo u nastanku niza meπovitih bakterijskih infekcija, kao πto su peritonitis, infekcije opekotina, infekcije urinarnih puteva, infekcije operativnih rana. U re im sluËajevima izazivaju monobakterijske infekcije, npr. holangitis, infekcije urinarnih puteva i septikemiju. ObiËno se smatra da je E. coli uzrok putridnog (truleænog) zadaha koji se nalazi kod nekih infekcija ili gnojnih kolekcija po njihovom otvaranju. Me utim, Ëiste kulture E. coli nemaju zadaha, veÊ se truleæni zadah javlja kod meπovitih infekcija sa E. coli usled delovanja anaerobnih bakteroida, klostridija i anaerobnog streptokoka. Proteusne infekcije Proteus vulgaris je gram-negativni bacil. To je obiËno nepatogena bakterija, a nalazi se u izmetu Ëoveka ali u malom broju. Me utim, moæe biti uzroËnik infekcija sam ili u sinergizmu sa drugim bakterijama. »esto se sreÊe kod fekalnih peritonitisa, kod urinarnih infekcija, inficiranih opekotina i kod postoperativnih infekcija rana u predelu abdomena ili perineuma. Proteus je rezistentan na veÊinu antibiotika, pa tako jedna prvobitno meπovita infekcija moæe usled leËenja antibioticima da bude pretvorena u Ëistu infekciju proteusima.

11 etioloπki Ëinilac kod niza hirurπkih infekcija. Izloæen vazduhu i sobnoj temperaturi posle 5≤10 min ugine, i ne moæe da uspeva na veπtaËkim podlogama. Stoga su za ovu bakteriju potrebne specijalne podloge, kao i anaerobni uslovi za rast i identifikaciju.
ANAEROBNI GRAM-POZITIVNI BACILI ≤ KLOSTRIDIJALNE INFEKCIJE

Infekcije i antibiotici u hirurgiji
INFEKCIJE BAKTEROIDIMA

151

Clostridium tetani Ëesto se nalazi u fekalijama æivotinja, goveda i konja. U zaga enom zemljiπtu zadræava se veoma dugo u vidu spora, i u tom vidu prodire u ranu. Ne poseduje svojstvo invazivnosti, veÊ izaziva oboljenje svojim veoma potentnim egzotoksinom; to je jedan od najjaËih poznatih otrova, i manje od jednog milionitog dela miligrama je dovoljno da ubije zamorËe. Rana inficirana bacilom tetanusa ne pokazuje nikakve promene koje bi bile specifiËne za ovaj tip infekcije. Clostridium tetani zahteva za svoj rast striktno anaerobne uslove i zato se ova infekcija moæe javiti kao komplikacija bilo koje rane sa dubljom penetracijom u tkivo. Me utim, infekcija ponekad moæe da nastane i kod trivijalne povrede, kao πto je ogrebotina ili plik. Rastenje bacila tetanusa biva olakπano prisustvom nekrotiËnog materijala i stranih tela u rani. Iz roda Clostridia postoje tri Ëlana od kojih svaki samostalno moæe dovesti do nastanka gasne gangrene: Clostridium welchii (perfringens), Clostridium novyi (oedematiens) i Clostridium septicum. Kod infekcija koje dovode do gasne gangrene obiËno postoji meπavina ovih klostridija, kao i pojava drugih (npr. Clostridium hystoliticum i Clostridium sordelli), ali tako e i pojava raznih aerobnih bakterija. Sve ove klostridije jesu anaerobni gram-pozitivni bacili koji stvaraju spore i nalaze se u intestinalnom traktu æivotinja i Ëoveka, u na ubrenoj zemlji i na predmetima koji su bili u kontaktu sa zaraæenim zemljiπtem, kao i na odeÊi i veπu, i na zaprljanoj koæi. Bacili iz ove grupe mogu da izazovu veoma teπke komplikacije kod rana: klostridijalni celulitis i klostridijalnu mionekrozu. Stvaraju viπe toksina sa lokalnim i opπtim dejstvom. Za svoj rast ove bakterije zahtevaju prisustvo nekrotiËnog tkiva u rani, a razvoj infekcije pomaæe i prisustvo stranih tela u rani.

Bakteroidi su anaerobni i gram-negativni bacili, koji mogu da budu izazivaËi teπkih infekcija rana. Tako e, mogu biti od znaËaja i kod takvih infekcija kao πto su peritonitis, celulitis retroperitonealnog tkiva, pilonidalni i perianalni apscesi. Kod infekcije bakteroidima mogu se pojaviti septikemija, i metastatiËki apscesi. Jedan od ovih bacila, Bacteroides melaninogenicus, izaziva infekcije obiËno udruæen sa anaerobnim streptokokom. Rastenje ovog bacila u tkivu praÊeno je sivkastom ili crnom promenom boje tkiva (ili rane), sivkastim eksudatom iz rane, kao i putridnim (truleænim) zadahom.
HOSPITALNE (NOZOKOMIJALNE) INFEKCIJE

Pacijenti koji se zadræavaju u bolnici izvestan period vremena, radi ispitivanja ili preoperativne pripreme, zadobijaju hospitalne mikroorganizme na koæi, u nosu i ustima, kao i u crevima. Takvi hospitalni sojevi bakterija mogu da imaju posebno razvijena svojstva za kolonizaciju, kao i za razvoj infekcije. Pacijent Ëije je opπte stanje naruπeno ili koji je star ima smanjenu lokalnu i opπtu rezistenciju organizma, i podloæniji je razvoju kolonizacije i infekcije. Zadræavanje takvog pacijenta u bolnici mora da bude svedeno na neophodni minimum. Posle produæenog perioda ispitivanja pacijenta u bolnici, smatra se da je povoljno dozvoliti pacijentu da se vrati kuÊi pre planirane operacije, tako da se van bolniËkog okruæenja moæe kod njega uspostaviti normalna bakterijska flora. Postoje moguÊnosti da se registruje i prati promena bakterijske flore i to je nekad od znatne kliniËke vrednosti, npr. u toku pripreme pacijenta za operativne zahvate na crevima ili pre poËetka leËenja citotoksiËnim lekovima. U bolniËkoj praksi se deπava da se ne prepozna znaËaj endogene flore pacijenta, i to u odnosu i na potencijalno zaπtitne i potencijalno patogene efekte te bakterijske flore. Na primer, pacijenti sa dugim tokom leËenja, posebno kad su posredi stare osobe, ne treba da budu leËeni na hirurπkom odeljenju poπto dolazi do rasejavanja dobijenih bakterija sa koæe ili inficiranih dekubitusa u okolnu sredinu bolniËkog odeljenja, kao i na povrπine u

152

Urgentna i ratna hirurgija Infekcija virusima Infekcija izazvana virusom hepatitisa B jeste vaæan primer potencijalne opasnosti od povreda koæe kod bolniËkog osoblja, ali i moguÊnosti infekcije pacijenata putem igala, πpriceva i instrumenata kada nisu poπtovani principi asepse. Sada je prenoπenje ove infekcije putem igala i πpriceva iskljuËeno u bolniËkoj sredini jer se koristi materijal za jednokratnu upotrebu. Ova infekcija nastaje kontaminacijom krvlju ili drugim telesnim teËnostima od pacijenta sa poznatom infekcijom ili koji je nosilac virusa. Kod hirurπkog osoblja, mali defekti na hirurπkim rukavicama javljaju se pri oko 30% operacija. I povrede koæe na πakama iglama ili skalpelom su relativno Ëeste i zahtevaju stalnu paænju. Tako e postoji moguÊnost prenoπenja HIV virusa, izazivaËa AIDS-a, ali preteæno kod osoblja koje radi sa izluËevinama ovih pacijenata. Kontaminaciji pomenutim virusima posebno su izloæeni hirurzi, ginekolozi, stomatolozi, lekari i tehniËko osoblje u hematoloπkim sluæbama i sluæbama za transfuziju, kao i osoblje u laboratorijama, i ovo bolniËko osoblje treba da obrati posebnu paænju na moguÊe povrede koæe u uslovima kada je moguÊa kontaminacija krvlju, krvnim produktima ili drugim telesnim teËnostima. Ako se kod neimunizovane osobe sa povredom koæe nai e na verovatnu kontaminaciju virusom hepatitisa B, pasivna zaπtita moæe da bude sprovedena intramuskularnom injekcijom hiperimunog hepatitis B imunoglobulina G (HB IgG) u toku 48 Ëasova od kontaminacije. Vaæna je tako e u bolniËkoj praksi moguÊnost unoπenja bakterija u krvotok pacijenta kontaminiranim infuzionim rastvorima, gde kontaminacija moæe nastati prilikom proizvodnje ili pri rukovanju ovim rastvorima. Isto tako moæe se desiti i kontaminacija antibioticima koji se pre pripreme rastvaraju a zatim se viπe puta daju iz prethodno veÊ punktirane flaπice. Jasno je da je ovde reË o razmnoæavanju i zatim kontaminaciji bakterijama koje su na odre eni (rastvoreni) antibiotik rezistentne. Glutealni apscesi su primeri infekcije koja nastaje zbog propusta u asepsi prilikom davanja intramuskularnih injekcija.

sanitarnim Ëvorovima (lavaboi, daske u WC-u) i to sve moæe izazvati kontaminaciju drugih pacijenata. "Kolonizaciona otpornost" creva biva znatno reducirana nekim vrstama antibiotske terapije, tako da je poveÊana moguÊnost razmene antibiotske rezistence izme u pojedinih sojeva i vrsta crevnih bakterija. Kontaminacija u hospitalnoj sredini Kontaminacija preko ruku ili povrπina i predmeta. Ruke pacijenta i bolniËkog osoblja imaju znaËajnu ulogu u prenosu mikroorganizma. Zato se preporuËuje za medicinsko osoblje redovno pranje ruku, uz upotrebu papirnih ubrusa koji se zatim bacaju, kao i upotreba antiseptika. Kod izvesnih procedura u vezi sa negom bolesnika, posebno sa radom oko stoma, potrebno je koriπÊenje instrumenata, kao i rukavica za jednokratnu upotrebu. Upotreba rukavica je neophodna i kod nege bolesnika sa inkontinencijom stolice ili urina. Povrπine koje su od znaËaja za prenos mikroorganizama jesu kolica za prenos pribora ili instrumenata za previjanje, zaprljana posteljina, lavaboi, toaleti (daske u WC-u), peπkiri koje koristi viπe osoba. Kontaminacija mikroorganizmima koji se prenose preko vazduha. Do ovog oblika kontaminacije moæe doÊi u operacionim salama, bolesniËkim sobama i u previjaliπtima, kao i u jedinicama (odeljenjima) za intenzivnu terapiju. Ukoliko postoji sistem za ventilaciju ili ubacivanje toplog vazduha, potrebno je da bude snabdeven filtrima. Prostor izme u kreveta pacijenata ne sme da bude minimalan. U osnovne mere spada noπenje maski sveg osoblja u operacionim salama, uz minimum neophodnog kretanja. Kontaminacija oralnim unoπenjem mikroorganizama. Pod bolniËkim uslovima moæe doÊi do znaËajnog unoπenja mikroorganizama u gastrointestinalni trakt pacijenata. Od osnovnog znaËaja su priprema i raspodela hrane, i ovi postupci moraju da odgovaraju visokim standardima. Broj bakterija koje pacijenti unesu preko hrane moæe biti neprihvatljivo velik. Nekad je u pitanju i nedovoljna higijena pribora za jelo. Veoma je vaæno da do crevnog trakta pacijenata mogu dospeti i rezistentni sojevi bakterija.

11 Kontaminacije u intenzivnoj nezi RazliËite procedure koje se sprovode na pacijentima u odeljenjima za intenzivnu negu mogu da predstavljaju posebno izraæene opasnosti od kontaminacije i infekcije. Tu su ukljuËeni respiratori, nazogastriËke sonde, aparati za sukciju, kateteri za bronhijalnu aspiraciju, intravenske linije, razliËiti oblici drenaæa, kao i kateteri. Od posebnog znaËaja je Ëinjenica da se u ovim odeljenjima leËe najteæi pacijenti, Ëesto i sa poremeÊenim imunim mehanizmom, te je stoga potrebna posebna paænja kod nege i leËenja ovih pacijenata da se moguÊnost kontaminacije i infekcije smanji na minimalne vrednosti. Promene virulentnosti bakterija Kada do e do serijske pasaæe jedne bakterije u uslovima in vivo (znaËi, preko viπe osoba), njena virulencija moæe da bude pojaËana, i poveÊava se sposobnost prenoπenja ove bakterije sa jednog organizma domaÊina na drugi. »itav koncept poveÊanog patogenog potencijala bakterija kao rezultat serijske pasaæe in vivo mora se povezati sa sposobnoπÊu nekih oportunistiËkih bakterija da zadobiju i dalje prenose nove potencijalno opasne (patogene) genetiËke informacije. Ova Ëinjenica moæe da obuhvati osobine bakterije da vrπi kolonizaciju, da izazove infekciju, da stvara toksin, ili da stekne multiplu antibiotsku otpornost. Pojam "hospitalnog stafilokoka" ilustruje neke od alarmantnih moguÊnosti koje se mogu pojaviti kada neka bakterija stekne nov genetiËki materijal u toku kolonizacije. Gram-negativni bacili, posebno klepsijele, tako e ispoljavaju potencijal za ove opasne razmene genetiËkog materijala. Proπirenje sposobnosti za stvaranje β-laktamaza u toliko razliËitim bakterijskim vrstama kao πto su Haemophilus, Neisseria i Bacteroides, jeste povod za ozbiljnu zabrinutost. Zapaæena je tako e pojava novih intenzivno patogenih sojeva streptokoka iz grupe A. Zbog iznetih Ëinjenica, transmisija bakterija od pacijenta do pacijenta mora se svim dostupnim merama spreËavati. Stalno pranje ruku kod osoblja jeste jedna od najvaænijih radnji, kao i noπenje rukavica za jednu upotrebu u svim situacijama prilikom previjanja ili nege

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

153

bolesnika kada se moæe pojaviti transfer bakterijske flore od jednog do drugog bolesnika. Sinergizam bakterija. Dve ili viπe bakterijskih vrsta mogu da se udruæe kod meπovitih infekcija i da ispolje poveÊanu agresivnost i virulenciju. Primeri ukljuËuju akutni ulceromembranozni gingivitis, Maleneyevu sinergiËku gangrenu i razliËite fuzospirohetalne infekcije ili meπovite infekcije sa anaerobnim komponentama, i sve ove infekcije mogu da dovedu do progresivnog razaranja tkiva ili do invazivnog oblika infekcije sa veoma brzim tokom. Meπovite infekcije su uobiËajene u nizu patoloπkih stanja, kao kod pluÊnih i pelviËkih apscesa i posebno kod peritonitisa. Kada su u ovakvim infekcijama prisutni bakteroidi, oni ometaju normalni mehanizam fagocitoze i inhibiraju intraleukocitarni baktericidni sistem. Ovo moæe biti delimiËno objaπnjenje za zapaæenu sinergiËku aktivnost udruæenih patogenih bakterija.
HIRUR©KA SEPSA

Postoperativna infekcija rane Iako su operativne rane, kod izvesnih operacija i uz primenu stroge asepse, primer sterilnih rana, bakterijska infekcija ovih rana je i dalje uobiËajena postoperativna komplikacija. »iste operativne rane u inaËe zdravom tkivu treba da zarastaju bez teπkoÊa. Sa odgovarajuÊom opremom koja omoguÊuje rad u aseptiËkim uslovima i uz dobru hirurπku tehniku, uËestalost infekcija rana od oko 2% predstavlja dobar rezultat. Povremeno dolazi do pojave infekcije rana koju izaziva Staphylococcus aureus. Serija takvih infekcija na hirurπkom odeljenju ili klinici moæe biti posledica kontaminacije rana od strane nekog Ëlana hirurπkog tima koji je nosilac Staphylococcusa aureusa. Infekcije sa koagulaza-negativnim stafilokokom mogu se posebno javiti posle implantacije veπtaËkih srËanih zalistaka, ortopedskih proteza, kao i drugih veπtaËkih materijala. Za nastanak infekcije rane, pored drugih Ëinilaca, od znaËaja je i broj bakterija. Dokazano je da je za nastanak infekcije u koæi potrebno unoπenje 1≤2 miliona stafilokoka, ali uz prisustvo stranog tela (npr., deliÊ πivnog materijala) dovoljno je unoπenje i

154

Urgentna i ratna hirurgija bakterija. Uopπte uzevπi, broj bakterija na 1 ml sadræaja u æeludaËno-crevnom traktu raste od proksimalnog ka distalnom delu, i dostiæe veoma velike vrednosti u predelu kolona i rektuma. Raste tako e i patogena sposobnost bakterija. Kod teπkih infekcija peritoneuma od znaËaja je sinergiËko dejstvo aerobnih i anaerobnih bakterija. PelviËka infekcija Pacijenti æenskog pola posebno su skloni pelviËkim infekcijama. Ove infekcije nastaju najËeπÊe iz genitalnog trakta kod inflamatornih procesa u predelu uterusa, uterinih tuba i ovarijuma, te se javljaju simptomi i znaci lokalne peritonealne inflamacije (komunikacija peritonealne πupljine kod æena preko uterinih tuba, uterusa i vagine sa spoljaπnom sredinom). Bakterijski izazivaËi mogu biti razliËite koliformne bakterije i anaerobi, obiËno bakteroidi i/ili anaerobni streptokok. Infekcije pelvisa kod muπkih ili æenskih pacijenata mogu da prate i peritonealnu infekciju nastalu iz vangenitalnih izvora, kao, na primer, kod perforacije apendiksa. Opekotine PodruËja koæe zahvaÊena opekotinom predstavljaju oblik rane, i na tom podruËju je delom ili potpuno razorena zaπtitna barijera organizma koju Ëini koæa. Zato je podruËje opekotine veoma osetljivo na kolonizaciju bakterijama, kao πto su Streptococcus pyogenes, razliËiti oblici Staphylococcusa i koliformni mikroorganizmi (ukljuËujuÊi Pseudomonas), bakterije iz grupe Proteusa i fekalni streptokok. Bakterije u krvi i limfnoj teËnosti Sepsa je pojam koji potiËe od grËke reËi sepsis ≤ raspadanje, truljenje. Prvobitno je ovaj pojam oznaËavao da je reË o trovanju organizma uzrokovanom produktima truleænih procesa. Joπ se sreÊe u upotrebi pojam intestinalne sepse, koji se odnosi na trovanje nastalo usled unoπenja kontaminirane hrane ili produkata koji sadræe bakterijske toksine. Koristi se kao pojam koji je vrlo blizak septikemiji. Nalazi se negde i kao sinonim septikemije. Sada se u literaturi

100 bakterija u zonu tkiva uz strano telo da bi doπlo do razvoja infekcije. Pored operativnih rana, sliËni principi vaæe i za zadesne rane. Abdominalne rane Antimikrobna profilaksa u perioperativnom periodu znatno je smanjila uËestalost infekcija u abdominalnoj hirurgiji. Operacije na ezofagusu, æelucu i proksimalnom delu tankog creva praÊene su rizikom nastanka infekcije sa orofaringealnom florom kao πto su koki, bakteroidi i koliformne bakterije. Kod ove vrste operacija moæe se naiÊi na uËestalost infekcija od oko 10%, posebno kada gastriËka ahlorhidrija dozvoljava umnoæavanje bakterija u æelucu. Ovo ima poseban znaËaj kod pacijenata koji primaju Cimetidin ili druge inhibitore sekrecije. Kolorektalna hirurgija, kao i operacije kod pacijenata sa komplikacijama apendicitisa praÊene su veÊom uËestaloπÊu postoperativnih infekcija, koja se kreÊe od 5% do 20% i viπe. Koliformne bakterije i bakteroidi su uobiËajeni patogeni izazivaËi i Ëesto deluju sinergiËki. Meπovite infekcije sa fekalnim streptokokom i proteusom ili pseudomonasom Ëesto predstavljaju posebno teæak problem u leËenju pacijenata. Opasnost od nastanka infekcije moæe da bude reducirana briæljivim izborom antibiotika koji se daje profilaktiËki, kao i paæljivom preoperativnom pripremom pacijenata. Poseban rizik predstavljaju pacijenti sa akutnim (hitnim) hirurπkim oboljenjima. Antimikrobna profilaksa tako e je od znaËaja u hirurgiji æuËnih puteva, gde potencijalno infektivne bakterije ukljuËuju fekalni streptokok, koliformne bakterije, pseudomonas i Clostridium perfringens. Uprkos antimikrobnim profilaktiËkim merama, i dalje se nalazi kod ovakvih pacijenata uËestalost infekcija od 5% do 10%. Peritonitis Infekcije najËeπÊe udruæene sa sekundarnim peritonitisom nastalim usled perforacije abdominalnog πupljeg organa nastaju usled agresivnih elemenata prisutne bakterijske flore. Nailazi se na meπovite uzroËnike infekcija: koliformne bakterije, bakteroide i gram-pozitivne koke ≤ ove su bakterije najËeπÊi uzroËnici infekcija, iako se sreÊe i niz drugih

11 preteæno koristi za oznaËavanje postojanja infekcije, ali uz dokaz o sistemskom odgovoru na infekciju, kao πto su tahikardija, tahipneja i hipertermija. Neki autori oznaËavaju sepsu kao nespecifiËnu opπtu infekciju i dele je na dva uporedna patoloπka zbivanja, i to na prodor bakterija iz bilo kojeg infektivnog æariπta u telu u opπtu cirkulaciju (bakteriemija) i na pojavu u krvi toksiËnih produkata tih bakterija (toksinemija). Bakteriemija je kratkotrajno i prolazno prisustvo bakterija u krvi, bez znakova toksemije. Moæe se javiti i kod zdravih osoba. »esto prati ekstrakciju zuba, veÊe traumatske rane, kao i neke invazivne dijagnostiËke i terapijske postupke. Moæe da predstavlja naËin na koji jedna izolovana infekcija dopire do unutarnjih organa, izazivajuÊi, npr., osteomijelitis ili subakutni bakterijski endokarditis. Septikemija predstavlja opπtu infekciju pri kojoj patogeni organizmi prodiru u krvotok zajedno sa svojim toksinima uz razmnoæavanje patogenih organizama u krvi. Nastaje, po pravilu, sekundarno, i to od fokusa infekcije unutar organizma. Putevi kojima bakterije dopiru do krvotoka jesu sledeÊi: ≤ direktnim πirenjem i ulazom u otvoreni krvni sud, ≤ odvajanjem infektivnih embolusa posle tromboze krvnog suda u zoni inflamacije i ≤ praænjenjem inficirane limfe u krvotok tokom limfangiitisa. NajËeπÊi izazivaË septikemije je Streptococcus pyogenes. Me utim, i veÊina bakterija koje uzrokuju supurativne lezije moæe izazvati sekundarnu septikemiju. Piemija (ili septikopiemija) jeste stanje pri kome patogene bakterije i njihovi toksini bivaju noπeni krvotokom i izazivaju multiple apscese u raznim delovima organizma. Posebno je od znaËaja kao izazivaË piemije Staphylococcus aureus. Veliki broj bakterija prisutan u cirkulaciji stvaraju partikule ili deliÊe koji su dovoljno veliki da dovedu do fenomena embolije. Pre uvo enja antibiotika u terapiju, stafilokokna piemija je imala skoro bez izuzetka letalni ishod, ali i sada ima visok mortalitet. Toksemija je stanje pri kome se bakterijski toksini nalaze u cirkulaciji, i ne zavisi od prisustva bakterija u cirkuliπuÊoj krvi. Javlja se kod infekcija bakterijama koje stvaraju toksine, kao πto je infek-

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

155

cija klostridijama kod gasne gangrene ili difteriËkim bacilom kod difterije, iako ne mora uvek da nastane na ovaj naËin. Na primer, toksin koji stvara Clostridium botulinum i enterotoksin stafilokoka mogu da budu uneti oralnim putem, sa hranom, i da izazovu teπku toksemiju, bez prave infekcije. Limfangiitis je inflamacija limfnih sudova u koæi. Javlja se na koæi ruku i nogu, prati infekcije na prstima, infekcije stopala i πaka, a posebno se nalazi kod infekcija hemolitiËkim streptokokom. Limfadenitis je inflamacija regionalnih limfnih ælezda preko kojih se drenira limfa iz podruËja infekcije. Moæe se javiti zajedno sa limfangiitisom ili izolovano. Inflamirane limfne ælezde postaju oteËene i osetljive na dodir. Terapija se sastoji u reπavanju primarnog oboljenja, obiËno na πaci ili stopalu, primeni antibiotika (penicilina) i mirovanja ekstremiteta ≤ primena imobilizacije.
HIRUR©KE INFEKCIJE MEKIH TKIVA

Impetigo contagiosa Impetigo contagiosa je infekcija koæe koja se javlja neπto uËestalije u deËjem dobu. Zahvata povrπni sloj koæe. U oko 90% sluËajeva oboljenja izazivaË infekcije je stafilokok. Posle pojave crvenila koæe dolazi do stvaranja pustula i bula, koje se pune gnojnim sadræajem. Terapija se sastoji u otvaranju vezikula i bula, evakuaciji gnojnog sadræaja i stavljanju gaze natopljene antiseptiËkim rastvorom (Povidon-jodid, Rivanol). Mora se paziti da kod pacijenta ne do e do prenoπenja infekcije sa primarne zone na zdrave delove koæe ≤ potrebno je briæljivo menjanje liËnog i krevetskog veπa. Dobijeni gnoj poslati odmah po obradi zahvaÊene povrπine na kulturu i antibiogram, jer je u nekim sluËajevima potrebna i terapija antibioticima, posebno kod dece sa smanjenom otpornoπÊu organizma. Apsces Apsces je infekcija koja se ispoljava kao lokalizovan nekrotiËki proces, koji se sastoji od raspadnutog tkiva, bakterija, izumrlih Êelija i transudirane teËnosti. Sadræaj se naziva gnoj ili pus. Stvaranje gnojne kolekcije je uvek posledica infekcije, i to tzv. pioge-

156

Urgentna i ratna hirurgija Celulitis Celulitis (flegmona) u osnovnom znaËenju bila bi zapaljenje Êelija; me utim, ovde je reË o inflamaciji preteæno elemenata vezivnog tkiva, bez zahvatanja krvnih sudova. NajËeπÊi izazivaË je β-hemolitiËki streptokok, ali oboljenje mogu izazivati i druge piogene bakterije, kao i anaerobne bakterije. Prisustvo stafilokoka menja zapaljenjski proces u pravcu pojave nekroze i stvaranja gnojnih kolekcija. Pri klasiËnoj slici celulitisa nema jasne granice izme u tkiva zahvaÊenog inflamacijom i okolnog zdravog tkiva. Oboljenje se najbolje zapaæa na koæi i na potkoænom tkivu. Inflamacija zahvata koæu i potkoæno tkivo, i πiri se u njima (πto je omoguÊeno dejstvom streptokinaze i hijaluronidaze). Kontaminacija, tj. prodor bakterija, nastaje kroz povrede koæe, Ëesto jedva primetne. Nastanak celulitisa olakπava smanjena odbrambena sposobnost organizma, bilo lokalna zbog ishemije, bilo opπta zbog malnutricije, nekontrolisanog dijabetesa ili poremeÊaja imuniteta razliËitog uzroka. KliniËki znaci i simptomi ispoljavaju se u poËetku jezom i drhtavicom, dok jedan deo koæe postaje crven, nateËen i veoma bolan na dodir. Na palpaciju koæa je edematozna i ËvrπÊa, nema znakova fluktuacije. Koæa postaje sjajna, veoma topla, crvenilo se πiri duæ ekstremiteta ili zahvata Ëitavu njegovu cirkumferenciju, kada moæe da se pojaËa otok. Kod infekcije bakterijama velike virulencije mogu se u sredini zahvaÊenog podruËja pojaviti bulozne promene sa mrkim nekrotiËnim zonama koæe. Bolesnik je visokofebrilan, malaksao, ponekad moæe biti i konfuzan, æali se na jake bolove. Hirurπki postupak se sastoji u tome da se pacijentu obezbedi potpuno mirovanje, vrπi se imobilizacija ekstremiteta. Elevacija noge se vrπi do ugla od 20°, veÊe podizanje noge moglo bi da ugrozi dobru arterijsku perfuziju. Ukoliko u blizini celulitisa postoje inficirana rana ili apsces, treba uËiniti reviziju rane ili ukloniti gnojnu kolekciju. Terapija antibioticima je neophodna. PoËinje se sa penicilinom parenteralno, i to obiËno sa kristalnim penicilinom i.v. u velikim dozama. Me utim, vaæno je ustanoviti vrstu bakterijskog prouzro-

nim bakterijama, a najËeπÊi izazivaËi su stafilokok, streptokok i E. coli. SreÊu se i meπovite infekcije sa prisustvom anaeroba (bakteroidi, anaerobni streptokok). U predelu fistuloznih kanala i sinusa nailazi se na perianalne apscese i pilonidalne apscese. Duæ izvodnih kanala mleËne ælezde, posebno u puerperalnom periodu, nailazi se na apscese dojke. Posttraumatski apscesi su posledica prisustva stranih tela. »esto se nailazi i na jatrogene, postinjekcione apscese. NajËeπÊa lokalizacija je glutealni predeo, i to u muskulatura (supfascijalno). Posebna grupa apscesnih kolekcija nalazi se u visceralnim prostorima i organima. Ako je formiran apsces, postoji i kapsula koju Ëini granulaciono tkivo, i ova kapsula predstavlja prepreku za bakterijsku migraciju u okolno tkivo, ali tako e spreËava prodiranje antibiotika u πupljinu apscesa. Simptomi i znaci povrπnih apscesa ispoljavaju se u poËetku otokom, bolom i crvenilom, i teπko ih je razlikovati od poËetne flegmone. U toj fazi nema znakova fluktuacije. U daljem toku koæa postaje lividna, istanjena, i palpacijom sa dva prsta moæe se zapaziti fenomen fluktuacije. Kao dopunska dijagnostiËka metoda, pre izvo enja incizije, moæe se izvrπiti punkcija πirokom iglom, πto je posebno korisno kod dijagnostiËki nejasnih sluËajeva. Kao taËku punkcije ili incizije odabiramo kod povrπnih lokalizacija apscesa najizboËenije mesto i ono gde je najviπe izraæena fluktuacija. Uzorak teËnosti dobijen punkcijom πalje se na bakterioloπki pregled. Terapija se sastoji u inciziji (rasecanju) apscesa, evakuaciji sadræaja i drenaæi abscesne πupljine. Neophodna je dobra anestezija podruËja apscesa. Lokalna infiltrativna anestezija se ne primenjuje zbog moguÊnosti rasejavanja infektivnog procesa. U primeni su, zavisno od lokalizacije apscesa, pojedini oblici sprovodne anestezije ili opπta anestezija. Uklanjanje kapsule apscesa vrπi se na taj naËin πto se na prst (preko gumene rukavice) stavljaju dva sloja gaze, i njima se paæljivo uklanja tkivo kapsule. Ukoliko su incizija i drenaæa apscesne πupljine dobro uËinjene, nepotrebna je terapija antibioticima, izuzev u sluËajevima izraæenog inflamatornog procesa na mekom tkivu u okolini apscesa.

11 kovaËa i izabrati najpogodniji antibiotik. Ispitivanje brisa uzetog sa povrede za koju pretpostavljamo da predstavlja ulazna vrata infekcije obiËno je nepouzdano. PreporuËuje se ubrizgavanje i zatim aspiracija 1 ml sterilnog 0,9%-nog NaCl u podruËje celulitisa i ispitivanje aspiriranog sadræaja bojenjem po Gramu, kao i zasejavanjem na podloge i ispitivanjem antibiograma. Incizija kod celulitisa se izuzetno radi, i to kada u toku razvoja oboljenja do e do stvaranja ograniËene gnojne kolekcije (obiËno kod prisustva stafilokoka). Furunkul Furunkul je kolekcija gnoja koja zauzima prostor oko folikula dlake. IzazivaË ove infekcije je stafilokok. PoËinje kao eritematozno podruËje a zatim dolazi do pojave æuÊkastog ili crnog centra, πto predstavlja zonu nekroze koæe. Pojava fluktuacije u ovom centralnom delu oznaËava moment za vrπenje incizije i drenaæe. Operativno podruËje treba πiroko obrijati i oËistiti koæu antiseptiËnim rastvorom, jer reinfekcija nastaje sa povrπine koæe, poπto bakterije duæ dlake prodiru u folikul u koæi. Posle incizije ulazi se peanom u πupljinu da bi se evakuisao gnoj, koji je Ëesto gust, kao i nekrotiËni detritus, ali se ne vrπi pritisak na ivice da bi se istisnuo gnoj ili detritus. Dovoljno je stavljanje mekog gumenog drena ili vlaæne rastresite gaze, da bi se ivice incizione rane odræale odvojene do potpune evakuacije sadræaja. Antibiotici se ne primenjuju rutinski, ali se mogu koristiti u sluËajevima kada je izraæena inflamacija okolnog tkiva. Posebno podruËje pojave furunkula jeste podruËje nosa i gornje usne, i to je tzv. "opasna zona". Incizija se ne vrπi, a apsolutno je kontraindikovano istiskivanje furunkula, poπto se kao komplikacija infekcije moæe javiti septiËki flebitis duæ v. labialis superior, v. facialis anterior i vv. ophthalmicae i da dovede do infekcije kavernoznog sinusa. Terapija se sastoji u primeni antibiotika (i to onih na koje stafilokok ne pokazuje rezistenciju), stavljanju toplih kompresa. PodruËje gornje usne imobilisati ograniËavanjem govora i uzimanjem samo teËne hrane.

Infekcije i antibiotici u hirurgiji Karbunkul

157

Karbunkul je nekrotiËko-flegmonozni proces sa malim apscesnim kolekcijama koji zahvata koæu i potkoæno tkivo, tj. sve tkivo do miπiÊne fascije. Kako infekcija zapoËinje sliËno furunkulu duæ korena dlake, to se karbunkul viπe javlja kod muπkaraca, i to u regijama gde je izraæena kosmatost. TipiËni predeo je zadnji predeo vrata (reg. nuchae), ali se javlja i na dorzumu πake i prstiju i na zidu grudnog koπa. Ovoj vrsti infekcije podloæni su dijabetiËari, i to oni sa nekontrolisanim dijabetesom. ZahvaÊeno podruËje moæe biti od nekoliko do 10≤15 cm u preËniku. Gnojne saÊaste kolekcije u predelu karbunkula ispregra ivane su fascijalnim pripojima koæe tako da se na povrπini koæe moæe pojaviti Ëitav buket gnojnih Ëepova i kanaliÊa koji se na pritisak prazne. KliniËki znaci u poËetku nisu tipiËni, oboljenje moæe poËeti kao pojava flegmonozne ploËe koja je indurirana, bolna na dodir. Bolesnici su obiËno visoko febrilni. Zbog jake bolne osetljivosti bolesnik obiËno πtedi od pokreta Ëitavu zahvaÊenu regiju tela. Hirurπki postupak. Ranije je primenjivana incizija u vidu krsta. Ovaj tip incizije ne otvara apscese me u fascijalnim pripojima koæe, niti uklanja piogenu membranu. Danas se primenjuje radikalna ekscizija celog podruËja karbunkula do u zdravo. Otvoreno polje oblaæe se gazama natopljenim u blagi antiseptiËni rastvor (Sol. Rivanoli) ili u slani fizioloπki rastvor. Kada se pojave zdrave granulacije na povrπini, otvor na koæi treba pokriti koænim transplantatom. Erizipel Erizipel je infekcija izazvana hemolitiËkim streptokokom. Kontaminacija nastaje kroz malu ranu na koæi, nekad i jedva vidljivu ekskorijaciju, ili ubodnu ranu. Nastaje akutno intradermalno πirenje infektivnog procesa, i to preteæno limfnim sudovima u dermu. »esto su zahvaÊena pojedina podruËja glave i vrata. Inkubacija traje jedan do tri dana. Javljaju se poremeÊaj opπteg stanja, visoka temperatura sa drhtavicom, ubrzan puls, znaci toksemije. Lokalni nalaz pokazuje crvenilo i otok koæe, i to jasno odre-

158

Urgentna i ratna hirurgija Hirurπki πarlah Hirurπki πarlah jeste oblik infekcije operativnih rana ili rana nastalih usled povrede. Sada se dosta retko ispoljava. Pojavljuje se u ranama inficiranim hemolitiËkim streptokokom. Lezija se karakteriπe pojavom celulitisa koji poËinje od ivica rane i πiri se, sa crvenilom i otokom. Oko ivica rane mogu se javiti bulozne promene. TipiËne skarlatiformne erupcije na koæi nastaju 2≤4 dana posle operacije ili povrede, poËinju oko rane i πire se prema periferiji. Lokalne promene mogu da budu veoma ispoljene, a da opπte stanje pacijenta bude bez bitnijih promena. Terapija se sastoji u otvaranju koæe i potkoænog tkiva skidanjem πavova, ukoliko je rana prethodno πivena, ispiranju rane, previjanju gazama natopljenim antiseptiËnim rastvorom, kao i davanju penicilina. Primenjuje se kristalni penicilin i.v., po 2,000.000 i. j. na Ëetiri do πest Ëasova. Tako e je neophodno izolovanje pacijenta, kao i stroga kontrola izdvajanja instrumenata i pribora koji sluæi za previjanje i negu obolelog, zbog moguÊnosti kontaminacije drugih pacijenata. Difterija rane Difterija rane javlja se kod rana usled povreda, na opekotinama, na genitalnim organima posle poroaja, kao i kod dece posle cirkumcizije. IzazivaË je gram-pozitivni Corynebacterium diphtheriae. ZahvaÊena povrπina rane biva pokrivena beliËastom skramom. Pored lokalnih promena, javljaju se i sistemske promene usled dejstva difterijskog toksina. Terapija. Pored lokalne primene antiseptiËnih rastvora i primene antibiotika, daje se i antidifteriËki serum.
NEKROTIZIRAJU∆I FASCIITIS I PROGRESIVNA SINERGISTI»KA GANGRENA

enih granica prema okolnoj nezahvaÊenoj koæi, a ivice su uzdignute i indurirane. Terapija. Penicilin je veoma efikasan. Daje se u velikim dozama, i to kristalni penicilin i.v. Ukoliko postoji podatak o alergiji na ovaj lek, daje se eritromicin ili neki drugi antibiotik koji je ispoljenog dejstva na gram-pozitivne bakterije. Lokalna terapija. Na zahvaÊeno podruËje koæe stave se gaze sa blagim antiseptiËnim rastvorom (Sol. Rivanoli, Sol. Acidi borici). Posle povlaËenja otoka i crvenila moæe da do e do stvaranja apscesa u koæi u zoni prethodnog oboljenja, i tada je neophodno uËiniti inciziju i drenaæu. Erizipeloid Erizipeloid je infekcija koæe izazvana gram-pozitivnom bakterijom Erysipelothrix rhusiopathiae, koja je fakultativni anaerob. Infekcija se javlja preteæno na πakama i prstima, i nastaje kod malih povreda, ekskorijacija ili fisura na πakama. Promene su sliËne erizipelu, postoje zone ograniËenog otoka i crvenila. TipiËno je da tokom razvoja oboljenja dolazi do centralne diskoloracije promene, kao i da nema tendenciju ka supuraciji. IzazivaË se nalazi najËeπÊe kod æivotinja, a Ëovek biva kontaminiran radeÊi na obradi svinjskog mesa ili na Ëerupanju æivine. Terapija. Pored lokalne primene gaza sa antiseptiËnim rastvorom, efikasno je i davanje penicilina. Hidroadenitis purulenta Hidroadenitis purulenta jeste gnojno zapaljenje znojnih ælezda. Javlja se najËeπÊe u predelu pazuπnih jama i u preponskom predelu, i to u zonama pokrivenim dlakama. Pacijent se æali na bolove, pri pregledu se pipa u koæi jedno ili viπe zadebljanja promera do 1 cm. Sa daljim napredovanjem oboljenja bivaju zahvaÊeni i povrπni slojevi koæe koja se zacrveni, i dolazi do razmekπavanja ËvoriÊa koji ispoljavaju znake fluktuacije, odnosno dolazi do stvaranja apscesa. Moæe doÊi do nekroza koæe na viπe mesta i tada nastaju otvori kutanih sinusa iz kojih Êe se cediti gnojni sadræaj. Terapija se sastoji u inciziji i drenaæi apscesnih tvorevina.

Ova oboljenja Ëine grupu bakterijskih gangrena sa znacima progresije koje mogu da se pojave posle prividno trivijalne povrede ili posle operacije, preteæno u predelu abdomena ili perineuma.

11 NekrotizirajuÊi fasciitis NekrotizirajuÊi fasciitis je oboljenje koje primarno zahvata supkutano masno tkivo, kao i fascije u predelu abdomena ili perineuma. Nekroza koæe javlja se u kasnijoj fazi oboljenja, kao rezultat tromboze krvnih sudova. To je oboljenje sa vrlo brzim razvojem i Ëesto fatalnim ishodom. Brzina i obim destrukcije tkiva su vrlo alarmantni. PoËetni celulitis je udruæen sa pojavom tamnocrvenih mrlja u njegovom centru, koje zatim napreduju do nekroze koæe. Moæe da do e i do pojave krepitusa. Postoje opπti znaci teπkog oboljenja i razvija se septiËki πok. Kao prouzrokovaË oboljenja nalaæeni su, u oko 90% sluËajeva, β-hemolitiËki streptokok, Staphylococcus aureus ili obe ove bakterije, ali su nalaæeni i E.coli i Proteus mirabilis. Me utim, novija istraæivanja ukazuju da je u veoma teπkim kliniËkim oblicima ovog oboljenja kao glavni izazivaË izolovan streptokok iz grupe A. Smatra se da je posredi pojava veoma virulentnih sojeva ovoga streptokoka, sa visokom aktivnoπÊu proteaza i stvaranjem pirogenog egzotoksina. Terapija se sastoji u skidanju koænih πavova sa rane (ukoliko je rana primarno zatvorena), zatim se vrπe postupci koji imaju za cilj da zaustave πirenje infekcije u planu fascije, od podruËja rane prema udaljenijim podruËjima. Kada je kod oboljenja uz fasciju zahvaÊen i miπiÊ, vrπe se uz fasciotomiju i πiroke incizije miπiÊa, sa trajnim ispiranjem ovoga podruËja antiseptiËnim rastvorima (Karel-Dakinov rastvor, Rivanol) ili slanim fizioloπkim rastvorom. PreporuËuju se i incizije u okolnom zdravom tkivu, koje treba da spreËe dalje πirenje infekcije. U antibiotskoj terapiji primenjuje se kristalni penicilin u velikim dozama u infuziji, ali i neki od antibiotika sa dejstvom na gram-negativne uzroËnike (gentamicin). Progresivna sinergistiËka gangrena Progresivna sinergistiËka gangrena (Meleneyeva gangrena). Ovaj oblik infekcije zahvata samo koæu, a πiri se relativno sporo. Promene na koæi se javljaju u okolini operativne rane, ali i posle zadesnih rana, kao i u okolini kolostoma i ileostoma. PoËetna lezija je bolna i povrπna ulceracija koja se postupno πiri. Centralno ulcerisano podruËje okruæeno je

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

159

zonom gangrenozne koæe, a zatim podruËjem eritema. Iz ulceracija se prazni seropurulentni sadræaj. RazliËiti oblici mikroorganizama su otkrivani kod ovog oboljenja, ali se smatra vaænom sinergistiËka akcija mikroaerofilnog ili anaerobnog streptokoka i sa njim udruæenih bakterija. U predisponirajuÊe faktore spadaju opπta slabost organizma, dijabetes i hipoksija. Terapija. Vrπi se skidanje πavova i potpuno otvaranje rane do fascije, rana se ispira sa antiseptiËnim rastvorima ili se Ëesto menjaju gaze koje se stavljaju u ranu a prethodno su natopljene antisepticima ili slanim fizioloπkim rastvorom. Odmah se poËinje sa intravenskim davanjem antibiotika. Kombinacija velikih doza benzil-penicilina, metronidazola i gentamicina preporuËuje se kao efikasna. Ova terapija se modifikuje ukoliko je potrebno kada budu gotovi rezultati kulture bakterija i antibiograma. »im stanje pacijenta dozvoli izvrπi se radikalna ekscizija koæe u zahvaÊenom podruËju. Pacijent se moæe ponovo dovoditi u operacionu salu tokom sledeÊih nekoliko dana, radi pregleda i daljih neophodnih ekscizija sve dok se infekcija ne dovede pod kontrolu. Nastali defekti koæe, koji Ëesto mogu biti i dosta obimni, zahtevaju kasniju rekonstrukciju od strane hirurga plastiËara. Bris iz tkiva koje je zahvaÊeno infekcijom kao i ekscidirani delovi tkiva, πalju se na bakterioloπki pregled, s tim πto je neophodno uzimati odvojene uzorke na posebnim podlogama za anaerobne bakterije.
ANAEROBNE INFEKCIJE

Toksiinfekcije Tetanus Tetanus je oboljenje koje predstavlja toksiinfekciju nastalu razvojem bakterije izazivaËa u traumatizovanom tkivu i poslediËnim stvaranjem egzotoksina. IzazivaË je Clostridium tetani, anaerobni bacil koji stvara spore, i to je oblik koji se nalazi u zemljiπtu i fecesu. Preæivljavanje anaerobnih bacila u rani omoguÊeno je pojavom hipoksije, prisustvom hematoma, zemlje i stranih tela, kao i devitalizovanog tkiva. Neizvrπena ili loπe izvrπena primarna obrada rane udruæena sa loπe procenjenim stavlja-

160

Urgentna i ratna hirurgija ljujuÊi za pacijenta i mogu da budu izazvani i malim stimulusima. Temperatura je normalna ili lako poviπena uprkos profuznom znojenju i tahikardiji, koji su posledica hiperaktivnosti simpatikusa, a ova moæe dovesti i do naglih promena u arterijskom pritisku. Mora se pomenuti da su ovo kliniËke odlike teπkih formi oboljenja. Neki sluËajevi su blaæi i ne dovode do punog spektra generalizovanih miπiÊnih spazama. Tretman. Uspeh terapije zavisiÊe od rane dijagnoze, neutralizacije cirkuliπuÊeg toksina, eliminacije infekcije uzrokovane bacilima tetanusa i kontrole sistemskih manifestacija bolesti. Laganom intravenskom infuzijom daje se 10.000 i.j. humanog tetanusnog imunoglobulina, rastvorenog u 0,9% NaCl. Na taj naËin se neutraliπe slobodni toksin, tj. koji joπ nije vezan za nervne Êelije. Od antibiotika daju se penicilin i metronidazol, da bi delovali baktericidno na æive prouzrokovaËe i spreËili dalju produkciju toksina. Koriste se sedativi (hlorpromazin, Diazepam), miπiÊni spazmi se kontroliπu tubokurarinom. Neophodno je odmah uËiniti potpunu lokalnu eksciziju inficiranog podruËja rane ili izvrπiti briæljivu hirurπku obradu rane. Treba obezbediti prolaznost disajnih puteva pacijenta, te se izvrπi endotrahealna intubacija ili traheotomija, a zatim se obavlja asistirana ventilacija, kao i endotrahealna sukcija. Pacijent se dræi na asistiranoj ventilaciji do popuπtanja simptoma oboljenja. Prevencija. Tetanus je oboljenje koje se moæe spreËiti. Veoma mala uËestalost tetanusa u zemljama sa dobro organizovanom zdravstvenom sluæbom posledica je pravovremene i odgovarajuÊe obrade rane, kao i programa aktivne imunizacije. Aktivna imunizacija dece vrπi se kombinovanom vakcinom (difterija, pertusis i tetanus vakcina), koja ukljuËuje i tetanusni toksoid, i daje se u tri doze tokom prve godine æivota. „Booster" injekcija (za podsticanje ranije steËenog imuniteta) tetanusnog toksoida ili Tetalpana daje se od 5. do 7. godine æivota i od 14. do 15. godine, a zatim bi je trebalo davati u 10-godiπnjim intervalima. Na taj naËin bi se odræao doæivotni imunitet. PoveÊana opasnost od razvoja tetanusa karakteriπe rane Ëija je obrada odloæena za viπe od 6 Ëasova, ubodne rane, rane nanete ujedom æivotinje ili Ëoveka, penetrantne rane, kao i rane visoko kontaminirane zemljom, plevom i drugim poljoprivrednim

njem primarnog πava rane stvara povoljne uslove za prelazak klostridijalnih spora u aktivan bakterijski oblik i zatim za umnoæavanje bakterija i stvaranje toksina. Kada je infekcija razvijena, tetanusni bacili veoma malo doprinose lokalnoj inflamaciji rane. Me utim, oni stvaraju egzotoksin (tetanospazmin), koji poveÊava tonus miπiÊa, dovodeÊi do pojaËanja reakcije i na veoma male stimuluse kao i do intermitentnog miπiÊnog spazma. Ovaj spazam napreduje do generalizovanog miπiÊnog spazma. Inkubacioni period traje od 3 do 30 dana, ali ponekad i tri meseca. U veÊini sluËajeva oboljenje se kliniËki ispolji u periodu do dve nedelje posle povre ivanja i kontaminacije. Povrede koje pokazuju sklonost ka razvoju ove toksiinfekcije jesu rane zaprljane zemljom, posebno sa paπnjaka ili sa prisustvom stajskog ubriva, inficirane piogenim bakterijama i sa prisustvom stranih tela. Zatim dolaze ubodne ili penetrantne rane, nanete trnom, ekserom i deliÊima drveta ili metala pa ubodne ili razderane rane usled ujeda psa ili drugih æivotinja. Oboljenje moæe nastati i kod zaprljanih ogrebotina. Ulazna vrata za kontaminaciju i kasniji razvoj infekcije mogu biti i opekotine, hroniËne ulceracije na potkolenicama i paronihije. U oko 30% sluËajeva kliniËki ispoljenog tetanusa ubodna rana toliko je mala da bude potpuno zanemarena od strane pacijenta. KliniËka slika. KliniËki znaci oboljenja Ëesto su pritajeni. Bockanje, bol ili oseÊaj utrnulosti u podruËju rane obiËno su prvi simptomi. Mogu se pojaviti spazmi muskulature u podruËju povrede kao prvi znak oboljenja (lokalni tetanus). Pokreti vilica postaju ograniËeni, spazmi muskulature lica stvaraju sardoniËku grimasu (risus sardonicus) i javlja se rigiditet miπiÊa vrata i le a. Disfagija, spazam larinksa i spazam miπiÊa zida toraksa, kao i dijafragme, mogu da kompromituju ventilaciju i da ugroze i æivot pacijenta. U teæim oblicima oboljenja, bolni spazam miπiÊa postaje viπe proπiren i poveÊavaju se uËestalost i trajanje spazama. Spazam le ne muskulature dovodi do luËnog poloæaja pacijenta i stvara se stanje poznato kao opistotonus. Spazam sfinktera moæe dovesti do teπkoÊa u mokrenju. Pacijent ostaje pri svesti, mada je svest Ëesto blago zamagljena. MiπiÊni spazmi su bolni i iscrp-

11 ili baπtenskim materijalom. Ovakvi tipovi rana zahtevaju posebnu paænju u leËenju. Vrπi se briæljivo ispiranje rane (antiseptiËni rastvori, fizioloπki rastvor), zatim po potrebi ekscizija. Strana tela i nekrotiËno tkivo moraju se odstraniti iz rane. Ne stavlja se primarni πav. Penicilin je efikasan protiv vegetativnog oblika Clostridium tetani. Pacijentima koji su alergiËni na penicilin moæe se dati eritromicin. Od povre ene osobe treba traæiti podatke o prethodnoj vakcinaciji i tada treba insistirati na pismenim podacima o primljenim vakcinama. Ovi se podaci mogu traæiti i od staratelja ili rodbine pacijenta, ili od druge zdravstvene ustanove. Ukoliko pacijent nije uopπte vakcinisan, ili ako je od vakcinacije ili revakcinacije proπlo viπe od 10 godina, ili nema podatke o vakcinaciji, pacijentu treba dati kompletnu zaπtitu od tetanusa, koja obuhvata humani antitetanusni globulin 250 i.j. (HAG) i tetanusni toksoid (Tetalpan) 0,5 ml. Ukoliko je pacijent kompletno vakcinisan a od vakcinacije ili revakcinacije je proπlo viπe od jedne, a manje od deset godina, daje se jedna doza tetanusnog toksoida (Tetalpana) od 0,5 ml ("booster" injekcija). HAG je homologni antitoksin i njegova zaπtitna vrednost je znatno veÊa od heterolognog seruma, koji se dobija od konja. HAG se dobija od imunizovanih davalaca, njegova koliËina u prometu je stoga ograniËena. Kod nas ga proizvodi Zavod za transfuziju krvi u Beogradu pod nazivom Atebulin, u ampulama od 250 i.j. Daje se iskljuËivo i.m. i moæe veoma retko dati blage alergijske reakcije ili reakcije u vidu lokalne inflamacije na mestu davanja. Tetanusni toksoid ili Tetalpan proizvodi Institut Torlak, pod nazivom Vakcina Te-Al, u ampulama od 0,5 ml, ali se za vakcinaciju moæe koristiti ista vakcina pakovana u boËicama od 5 i 10 ml. Daje se supkutano ili i.m. i moæe dati lokalnu inflamatornu reakciju obiËno jedan do dva dana posle aplikacije, u vidu otoka i crvenila. HAG i Tetalpan daju se odvojenim πpricevima i na odvojena mesta na telu. Davanje HAG u dozi od 250 i.j. pruæa zaπtitu povre enom pacijentu za period od Ëetiri nedelje. Posle davanja Tetalpana potrebno je oko 30 dana da se kod neimunozovane osobe postigne dovoljan nivo antitela u krvi. Antitetanusni serum (ATS) je heterologni serum koji sadræi imunoglobuline æivotinjskog porekla, jer se dobija od konja. Proizvodi ga Institut Torlak, pod nazivom Serum antitetanicum SAT, i to u

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

161

TABELA 11-1. TETANUS
Clostridium tetani je striktno anaerobni bacil koji stvara spore i nalazi se u zemlji i fecesu. Tetanus se moæe razviti iz malih kontaminiranih ubodnih rana, koje mogu biti tako male da ih pacijent potpuno zanemari. Preæivljavanje izazivaËa u rani potpomognuto je hipoksijom i stvaranjem hematoma, devitaliziranim tkivom i prisustvom zemlje i stranih tela. Umnoæavanje izazivaËa tetanusa i osloba anje egzotoksina pomaæu neobavljena toaleta rane i neobavljena ili neadekvatna primarna obrada rane. Tetanus veoma malo doprinosi lokalnoj inflamaciji, ali egzotoksin poveÊava miπiÊni tonus dovodeÊi do miπiÊnih spazama i intenzivno izraæenog odgovora i na veoma male stimuluse. Inkubacioni period kreÊe se od 3 dana do 3 meseca, ali je obiËno kraÊi od 2 nedelje; πto je duæi inkubacioni period i period od pojave oboljenja do nastanka miπiÊnih spazama, bolja je prognoza.

TABELA 11-2. TETANUS
Pojava tetanusa moæe se spreËiti: ≤ pravovremenim i adekvatnim postupkom sa ranom, ≤ programom aktivne imunizacije i ≤ zaπtitom pacijenta sa ranom putem aktivne ili i aktivne i pasivne imunizacije. Pacijent sa ranom treba da prima "booster" dozu toksoida (Tetalpana), ukoliko je od poslednje doze vakcine proπlo viπe od jedne godine a manje od 10 godina. Ukoliko postoji bilo kakva sumnja u imuni status pacijenta, treba izvrπiti pun program aktivne imunizacije, uz pasivnu imunizaciju. Pasivna imunizacija (sa 250≤500 i.j. HAG) koristi se da zaπtiti neimunizovane pacijente u periodu dok ne stvore sopstvena antitela posle davanja Tetalpana. Rane sklone razvoju tetanusa jesu rane Ëija je obrada odloæena za viπe od 6 Ëasova, ujedne rane, ubodne i penetrantne rane, kao i rane sa velikom kontaminacijom unesenom sa zemljom ili raznim baπtenskim ili πtalskim materijalom. Antibiotici (penicilin ili eritromicin) od koristi su samo kao dopunsko terapijsko sredstvo uz obradu rane.

162

Urgentna i ratna hirurgija Klostridijalne infekcije mogu se javiti u tri oblika (podela po MacLennonu): 1. ObiËna kontaminacija klostridijama sa veoma blago izraæenom infekcijom javlja se u akcidentalnoj rani zbog velike proπirenosti ovih bakterija i njihovih spora. Kada klostridije zahvate nekrotiËno tkivo u rani, moæe se javiti æidak, seropurulentni eksudat iz rane. Kada se pri obradi rane ukloni nekrotiËno tkivo, vidi se da nema invazije okolnog tkiva. Odsustvo πirenja (invazije) klostridijalne infekcije posledica je nepovoljnih uslova za razmnoæavanje ovih bakterija i produkciju toksina, uglavnom zbog velikog oksido-redukcionog potencijala okolnog zdravog tkiva. 2. Klostridijalni celulitis ≤ infekcija zahvata nekrotiËno tkivo, dok intaktni, zdravi miπiÊi nisu zahvaÊeni. Karakteriπe se seropurulentnom infekcijom sa zadahom, i infekcija zahvata primarno dubinu rane kao i dæepove u rani. DominirajuÊe bakterije jesu klostridije sa proteolitiËkom aktivnoπÊu, ali moæe biti prisutan i Clostridium perfringens. Oboljenje ima uglavnom postupan nastanak i inkubacioni period traje 3≤5 dana. Retko dolazi do diskoloracije koæe i edem je slabo izraæen. Opπti efekti oboljenja su slabo izraæeni, nema toksemije. Nekada se zapaæa lokalno πirenje uz fasciju, ali bez zahvatanja zdravih miπiÊa. Terapija je primarno hirurπka, a sastoji se u briæljivijoj obradi rane sa ekscizijom svih nekrotiËnih delova tkiva, ispiranju rane. Od antibiotika primenjuju se penicilin i metronidazol. 3. Klostridijalna mionekroza ili miozitis (gasna gangrena) jeste tipiËna forma izraæene invazivne infekcije klostridijama. Toksini koje stvaraju ove bakterije vrπe devitalizaciju Êelija, razaraju lokalnu mikrocirkulaciju i omoguÊavaju diseminaciju infektivnog procesa duæ tkivnih me uprostora, uz aktivnu destrukciju miπiÊa. Stvaranje gasa nastaje dejstvom saharolitiËkih fermenata, dok likvefakciju miπiÊa vrπe proteolitiËki enzimi. Rastvorljivi toksini (fermenti) klostridija, pored lokalnog dejstva, bivaju apsorbovani u cirkulaciju i izazivaju toksemiju, septiËki πok i oπteÊenje jetre, srca i bubrega. Vaæni predisponirajuÊi faktori za razvoj oboljenja jesu poremeÊaj arterijskog dovoda krvi u povre eno podruËje (ekstremitet ili grupa miπiÊa), kao i obilna kontaminacija rane zemljom, odeÊom i drugim stranim telima koja prilikom ranjavanja prodru u ranu. Oboljenje je bilo uËestalo u ranijim ratovima.

ampulama od 1500, 5000, 25.000 i 50.000 i.j. Upotreba ATS je ograniËena samo na situacije kada nedostaje HAG, zbog moguÊnosti alergijskih reakcija i anafilaktiËkog πoka. Potrebna je doza od 50.000 i.j. ATS najmanje. Pre davanja vrπi se koæna proba sa ATS razblaæenim fizioloπkim rastvorom u odnosu 1:10. Daje se 0,1 ml ovoga rastvora u predelu volarne strane podlaktice (intrakutani test). Reakcija se kontroliπe posle 20 min i nalaæenje crvenila veliËine preko 1 cm u preËniku ukazuje na osetljivost na serum. Takve pacijente treba uputiti na infektivno odeljenje bolnice ili na infektivnu kliniku radi davanja HAG ili davanja ATS pod bolniËkim uslovima sa svim merama opreznosti i u saradnji sa anesteziologom. Treba biti posebno oprezan kada je reË o pacijentima koji su veÊ ranije primali serum, tj. konjske proteine. Invazivne infekcije Klostridijalne infekcije Glavni uzroËnik ovog oblika anaerobnih infekcija je Clostridium perfringens (Clostridium welchii), ali su tako e znaËajni Clostridium novyi (Clostridium oedematiens), Clostridium septicum, kao i neke druge vrste klostridija. Ove bakterije, koje se razmnoæavaju u crevnom traktu æivotinja i Ëoveka, stvaraju spore koje se nalaze u fecesu i zemlji i kontaminiraju koæu, odeÊu i obuÊu, kao i druge predmete. Klostridije su striktni anaerobi. Bitna odlika klostridijalnih infekcija je trostruko invazivno dejstvo: toksemija, nekroza tkiva i sepsa. Osnovni uslovi koji omoguÊavaju brz razvoj infekcije jesu obimni ozle eni delovi miπiÊne mase, prisustvo devitalizovanog tkiva i strana tela. Puna invazivnost kod ove infekcije moæe se ispoljiti veÊ posle 24 Ëasa od ranjavanja. U mirnodopskim uslovima je retka, dok se viπe moæe oËekivati u ratnim uslovima, jer je ratna rana visoko kontaminirana, a uz to su ranjavanja uglavnom praÊena velikim razaranjem tkiva pa i miπiÊne mase. Sem anaerobnih uslova u devitaliziranom tkivu, od znaËaja je sinergizam bakterijske aktivnosti, pri Ëemu znatnu ulogu igraju proteolitiËki fermenti, kao i stvaranje toksina i gasa. PoveÊanje pritiska u tkivima me u fascijalnim omotaËima dovodi do brze ishemije miπiÊne mase, te se infekcija πiri duæ ekstremiteta, zahvatajuÊi nove regije.

11 Na poËetku I svetskog rata u britanskim trupama koje su ratovale u Francuskoj umirao je od gasne gangrene nastale posle ranjavanja po jedan vojnik na svakih 35 ranjenih. KliniËka slika. PoËetak oboljenja obeleæen je obiËno pojavom bolova u predelu rane, ali i Ëesto u prvi mah neobjaπnjivim pogorπanjem opπteg stanja ranjenika. Dolazi do ubrzanja pulsa, apatije, pojave edema u predelu i okolini rane. KlasiËan je opis pojave krepitacije u tkivima zbog prisustva gasa, ali Ëak i razvijena gasna gangrena ne mora da bude praÊena pojavom gasa. Me utim, obavezan je simptom veoma izraæen edem. ObiËno je potrebno 2≤3 dana da se infekcija manifestuje, ali se nekad javlja i samo 24 Ëasa od ranjavanja, tj. kontaminacije. Dominantan simptom je bol koji se pojaËava, i uzrokovan je prvenstveno brzom infiltracijom tkiva teËnoπÊu i gasom. Ubrzan puls, pojava edema, a uz relativno nisku telesnu temperaturu mogu da budu prvi znaci klostridijalne infekcije kod ranjenika. Znaci toksemije sa bledilom koæe, curenje iz rane sukrviËavog i prljavog sadræaja sa jakim zadahom i pojava krepitacija u tkivu pri palpaciji veÊ su znaci da je proces invazije infekcije uznapredovao. Koæa iznad podruËja infekcije je bleda i napeta, a miπiÊ zahvaÊen infekcijom i koji se vidi postaje tamnocrven, smekπan i oteËen. Postupno koæa postaje tamnije boje i na njoj se mogu pojaviti bule ispunjene mrkocrvenom teËnoπÊu. Ukoliko se razvija gas, javlja se prilikom pregleda krepitacija usled brojnih mehuriÊa gasa koji se nalaze u tkivu. Distalni deo ekstremiteta (predeo ispod povrede) postaje oteËen i hladan i zatim definitivno postaje gangrenozan. Preventivne mere. Katastrofalne posledice ranjavanja zbog razvoja gasne gangrene u ranijim ratovima i na poËetku I svetskog rata izmenio je promenjeni hirurπki stav koji se sastoji u pravovremenoj i adekvatnoj hirurπkoj obradi rane. Optimalni period je 2≤3 Ëasa od ranjavanja, ali je tolerantna granica i do 6 Ëasova. Postupak je veÊ opisivan ≤ bitna je ekscizija svih nekrotiËnih delova podruËja rane, evakuacija stranih tela, obilno ispiranje rane blagim antiseptiËnim rastvorima ili slanim fizioloπkim rastvorom, i izbegavanje primarnog πava rane kod svih ratnih rana, ali i kod onih rana nastalih u mirnodopskim uslovima gde je razaranje tkiva veÊe, a stepen kontaminacije rane visok. Ove postupke

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

163

treba dopuniti i davanjem antibiotika (kristalni penicilin i.v. u velikim dozama). Dijagnoza se moæe potvrditi i bakterioloπki, zasejavanjem na odgovarajuÊe podloge za anaerobne bakterije. Clostridium septicum i Clostridium oedematiens mogu se otkriti i direktno putem imunofluorescentne mikroskopije, specijalnim bojenjem. U nekim sluËajevima uzima se i hemokultura. Tretman. Neophodno je πto ranije i adekvatno hirurπko leËenje. VeÊ i kod najmanje sumnje na gasnu gangrenu (promena opπteg stanja pacijenta) treba skinuti zavoj i pregledati ranu, po potrebi skida se i gipsana imobilizacija. Zbog brzog πirenja infekcije i 24-Ëasovno odlaganje terapije moæe da bude fatalno za pacijenta. Kada je rana suspektna na gasnu gangrenu, mora se hirurπki eksplorisati bez odlaganja. Ovo je posebno vaæno kada je primarna obrada rane bila neadekvatna ili postoji sumnja na zaostala strana
TABELA 11-3. KLOSTRIDIJALNA MIONEKROZA
Clostridium perfringens je glavni prouzrokovaË klostridijalne mionekroze (gasne gangrene), ali i druge vrste klostridija mogu da uËestvuju u patoloπkom procesu. Klostridije su striktno anaerobne bakterije, stvaraju spore, nalaze se primarno u fecesu i zemlji, a njihov razvoj u rani olakπan je ili omoguÊen neizvrπenom primarnom hirurπkom obradom rane. Klostridije stvaraju toksine (proteinaze, kolagenaze, lipaze, hemolizine i dr.) koji vrπe devitalizaciju Êelija, razaraju mikrocirkulaciju i olakπavaju πirenje procesa infekcije u me utkivnim prostorima. KliniËke manifestacije ove infekcije su lokalne (pojava bolova, krepitus, sukrviËavi ili mrki teËni sekret iz rane, sa zadahom) i sistemske (tahikardija, bledilo i poremeÊaj svesti). Proces infekcije moæe da zahteva i 2≤3 dana da bi postao manifestan, ali se na ovo oboljenje mora posumnjati kada do e do neobjaπnjenog pogorπanja opπteg stanja pacijenta. Razvoj klostridijalne mionekroze moæe se spreËiti adekvatnom i pravovremenom primarnom obradom rane, primenom antibiotika i izbegavanjem primarnog πava rane, πto je posebno vaæno kod rana sa visokim stepenom kontaminacije. Uspostavljen proces klostridijalne mionekroze mora se reπavati kao urgentna intervencija, i to πirokim otvaranjem rane, ekscizijom sveg devitaliziranog tkiva, primenom antibiotika u veoma velikim dozama i, kada je to izvodljivo, primenom hiperbariËne oksigenacije. Moæe se desiti da je amputacija neizbeæna.

164

Urgentna i ratna hirurgija

TABELA 11-4.
Infekcija Ujed Ëoveka Bakterija izazivaË Razni tipovi streptokoka Staphylococcus aureus Bakteroidi E. coli, druge koliformne bakterije Bacteroides fragilis E. coli, druge koliformne bakterije Bakteroidi, enterokoki Pasteurella multicida RazliËite druge bakterije Streptokok iz grupe A Antibiotik Amoxicillinclavulanat Cefalosporini Tikarcilinclavulanat Penicilin Penicilin Hirurπki postupak Hirurπka obrada rane (ispiranje, ekscizija ≤ ako je neophodna) Apendektomija Holecistektomija Hirurπka obrada rane

Apendicitis Holecistitis Ujed æivotinje Celulitis sa limfangiitisom i limfadenitisom Klostridijalni miozitis

Clostridium perfringens Druge klostridije

Penicilin

Hirurπka obrada sa ekscizijom sveg devitaliziranog tkiva

tela. Rana se πiroko otvara, vrπe se incizije fascije, uklanja se sve nekrotiËno tkivo. Devitalizirani miπiÊ se πiroko ekscidira, sve dok se ne do e do vitalnog tkiva, koje krvari. U nekim sluËajevima neophodna je i amputacija ekstremiteta, a amputacioni patrljak se ostavlja otvoren. Vrπi se drenaæa fascijalnih prostora, u ranu se sasvim rastresito (bez pritiska) stavljaju gaze natopljene antiseptiËnim rastvorom ili slanim fizioloπkim rastvorom. Ove gaze se zatim menjaju na 4≤6 Ëasova. Posle izleËenja gasne gangrene, veliki defekti tkiva moraju se leËiti rekonstrukcijom i koænim graftovima. Primena antibiotika je vaæan deo leËenja i daje se kristalni penicilin i.v. u velikim dozama, uz metronidazol, radi potpunijeg efekta na anaerobne izazivaËe oboljenja. Intenzivna podræna terapija je neophodna za korigovanje i odræavanje balansa vode i elektrolita. Kod ovih pacijenata je uobiËajen nalaz hipovolemije, te je potrebna nadoknada teËnosti, a u nekim situacijama i davanje transfuzija krvi. Polivalentni antitoksin protiv gasne gangrene bio je ranije primenjivan, ali sa vrlo ograniËenim efektom i Ëestim alergijskim reakcijama. Sada se viπe ne primenjuje u terapiji gasne gangrene. Primena hiperbariËne oksigenacije u komorama pod pritiskom smanjila je mortalitet, ali je ona samo dopuna za adekvatno hirurπko leËenje, kao i ostale opisane terapijske mere. PoveÊani pritisak O2 ne

moæe da dovede O2 u nekrotiËno, mrtvo tkivo, ili da otkloni veÊ uspostavljenu infekciju u devitaliziranom tkivu. Me utim, ima povoljan efekat u kritiËnim situacijama, kada moæe da ograniËi obim radikalnog hirurπkog zahvata.

Primena antibiotika u hirurgiji
PROFILAKTI»KA PRIMENA ANTIBIOTIKA

Osnov za savremenu profilaktiËku primenu antibiotika postavili su bakteriolozi koji su svojim istraæivanjima dokazali da posle inokulacije bakterija u tkivo nastaje 3-Ëasovni period tokom koga se moæe uticati na razvoj infekcije. Ispitivanja su pokazala da davanje antibiotika pre bakterijske inokulacije, kao i do tri Ëasa kasnije (ali sa smanjenim efektom), smanjuje moguÊnost ili onemoguÊuje razvoj infekcije. Antibiotici dati posle tri Ëasa imaju mali efekat ili su potpuno beskorisni. Preventivno se antibiotici daju neposredno pre elektivnih (planiranih) operacija, kod hitnih operacija tokom sprovo enja mera reanimacije ili neposredno po sprovo enju ovih neophodnih mera. Pogodno vreme je pre uvoda u anesteziju ili neposredno po uvodu u anesteziju, a antibiotici se daju parenteralno ≤ intramuskularno ili intravenskim putem. Na

11 taj naËin se postiæe dobra (dovoljna) koncentracija antibiotika u tkivnoj teËnosti tokom operacija. Antibiotik treba da bude netoksiËan, i tako izabran da se vodi raËuna o efikasnosti njegovog delovanja na bakterije za koje postoji najveÊa verovatnoÊa da Êe se naÊi tokom operacije. UobiËajene patogene bakterije iz gastrointestinalnog trakta Ëoveka sugeriraju da se upotrebe cefalosporini I generacije, kao πto je Cefazolin, kod operacija na gornjem delu gastrointestinalnog trakta kao i na bilijarnim putevima. Antibiotik efikasan i protiv gram-negativnih aerobnih bakterija (kao πto je E. coli), kao i protiv anaerobnih organizama (kao πto je Bacteroides fragilis), treba da bude izabran u profilaktiËke svrhe kada operacija obuhvata apendiks ili debelo crevo. Kada se tokom operacije ugra uje protetski materijal, kao πto je vaskularni graft, indikovano je preventivno davanje antibiotika efikasnog protiv koagulaza-negativnog stafilokoka, zbog osobine ove bakterije da lako raste na plastiËnom materijalu. Moæe se postaviti pitanje da li je upotreba antibiotika u ambulanti za hitne sluËajeve u bolnici preventivna ili terapeutska, kada je reË, npr., o pacijentu sa ranom abdomena nanetom vatrenim oruæjem. Meutim, vodeÊi se saznanjem da Êe tkivo koje joπ nije kontaminirano biti otvarano i izlagano tokom operacije, princip profilakse je ipak u primeni, i treba dati antibiotike koji su efikasni protiv aerobnih i anaerobnih bakterija (moæe biti posredi povreda kolona). Kod operacija pri kojima je rizik od nastanka infekcije veoma mali, kao πto je operacija hernije, lipoma, πtitne ælezde, preventivno davanje antibiotika se ne vrπi. Me utim, i kod nekih operacija pri kojima je uËestalost infekcija veoma mala, kao πto je postavljanje aortnog grafta, primenjuju se preventivno antibiotici, jer su posledice infekcije katastrofalne po pacijenta. Opπti princip koji je prihvaÊen u hirurgiji jeste da se antibiotici daju preventivno kod operacija koje spadaju u grupu II operacija sa minimalnom kontaminacijom, a izuzetno je vaæno preventivno davanje kod operacija iz grupe 3 i 4 (videti na str. 147 ovoga poglavlja). Tako e se daju kod zaprljanih (visokokontaminiranih) akcidentnih rana, penetrantnih rana i ujednih rana nanetih od æivotinja i Ëoveka. Preventivno davanje se vrπi i pre kardiovaskularnih procedura povezanih sa ugra ivanjem protetskog materijala (valvule, krvni sudovi), kod pacijenata sa

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

165

otvorenim frakturama, penetrantnim povredama zglobova i kod onih koji imaju ugra ene zglobne proteze, ali tako e i pre operacija ugra ivanja zglobnih proteza. Posebnu i vaænu grupu Ëine pacijenti sa kongenitalnim, reumatskim ili degenerativnim oboljenjima srËanih valvula, defektima septuma ili ugra enim protetskim srËanim valvulama, a koji se pripremaju za operativni zahvat. Poπto Ëak i mali operativni zahvati (ekstrakcija zuba) dovode do bakteriemije, koja izlaæe ovu grupu pacijenata poveÊanom riziku od nastanka endokarditisa, to je neophodno preventivno davanje antibiotika. Primer sprovo enja ovog principa jeste dentalna procedura kod pacijenta sa protetskom srËanom valvulom. Ovakva procedura se mora raditi u bolnici, neposredno pre uvoda u anesteziju pacijent prima Amoxicillin 1 g i.m. i gentamicin 80 mg i.m. Ako postoji alergija na penicilin, daje se Vankomycin i.v. Prevencija se sprovodi tako e i u grupi pacijenata sa supresijom imunog mehanizma, bilo zbog bolesti ili kao posledica terapije (npr. kod pacijenata sa izvrπenom transplantacijom). Preventivno davanje antibiotika je vremenski ograniËeno, i iznosi obiËno 16≤24 Ëasa od prve (poËetne) doze leka. Produæeno davanje viπe nema efekta, i moæe dovesti do stvaranja sojeva bakterija rezistentnih na dejstvo antibiotika.
ANTIBIOTICI U HIRUR©KOJ INFEKCIJI

U leËenju hirurπkih infekcija kod kojih postoji ograniËena gnojna kolekcija, antibiotici sluæe samo kao dodatno sredstvo uz hirurπku terapiju (incizija, evakuacija apscesa i drenaæa). Izuzetak su pluÊni apscesi. Nasuprot ovome, terapija antibioticima moæe imati primarnu ulogu kod pacijenata sa izvesnim infekcijama kao πto je difuzni celulitis. U takvim oboljenjima rano primenjena i dobro odabrana terapija obiËno ima kao rezultat povlaËenje infekcije uz minimalne komplikacije. Viπe razliËitih grupa antibiotika sa velikim brojem lekova stoji danas na raspolaganju, te se sa velikom paænjom mora odabrati lek (ili lekovi) koji Êe omoguÊiti odgovarajuÊe leËenje pacijenta. Treba razmotriti brojna pitanja kada se donosi odluka da li

166

Urgentna i ratna hirurgija Komplikacije terapije antibioticima. LeËenje antibioticima nije bez odre enih opasnosti po pacijenta. Pored nekad i laænog oseÊaja sigurnosti i preteranog oslanjanja na uËinak antibiotika, mogu se javiti i komplikacije tokom ili posle njihove primene. Neæeljene reakcije mogu biti toksiËke, ili su posledica reakcije preosetljivosti na odre eni antibiotik. ToksiËke reakcije kod primene nekih antibiotika povezane su Ëesto sa predoziranjem leka i mogu se reπiti smanjivanjem doze leka ili prekidom njegovog davanja. Kada se pojavi senzibilizacija, primenu leka mogu da prate i teπke alergijske reakcije. Osetljivost na penicilin je klasiËan primer ovakvog tipa reakcije, te se joπ sreÊe, iako retko, Ëak i smrtni ishod usled anafilaktiËkog πoka. Teæina alergijskih reakcija ne zavisi od veliËine primenjene doze antibiotika. Kod primene antibiotika moæe doÊi i do poremeÊaja normalne bakterijske flore nekih organa. Usled ovih poremeÊaja dolazi do razvoja superinfekcije bakterijama ili gljivicama koje su neosetljive na primenjeni antibiotik. »esta je monilijaza, koja nastaje usled razvoja Moniliae albicans u ustima, crevima ili vagini. Kao komplikacija terapije klindamicinom moæe se javiti pseudomembranozni kolitis zbog razmnoæavanja Clostridium difficile, rezistentnog na klindamicin, i dejstva enterotoksina koji stvara ova bakterija. Kod primene nekih neresorptivnih antibiotika radi postizanja intestinalne antisepse moæe doÊi do razvoja stafilokoknog enterokolita, usled razmnoæavanja rezistentnih sojeva Staphylococcusa aureusa. Rezervni antibiotici. Poseban problem u terapiji predstavljaju teπke intrahospitalne infekcije, Ëiji su prouzrokovaËi rezistentne bakterije, kao Pseudomonas aëruginosa i Staphylococcus aureus. Zapaæeno je da je razvoj rezistencije bakterija proporcionalan sa potroπnjom pojedinog antibiotika ili grupe antibiotika. Da bi se saËuvala efikasnost novijih antibiotika kod leËenja teπkih i potencijalno fatalnih infekcija, uveden je koncept "rezervnih antibiotika". Primeri ovakvih infekcija kod hirurπkih pacijenata jesu teπke infekcije respiratornog i urinarnog trakta kod operisanih pacijenata koji su u loπem opπtem stanju, zatim opseæne opekotine, kao i infekcije kod pacijenata sa poremeÊajem imuniteta.

poËeti sa terapijom, kao i koju vrstu (ili vrste) primeniti. Na prvom mestu, trebalo bi odrediti optimalne naËine da se ustanovi prava dijagnoza oboljenja pre uvo enja antibakterijske terapije. Poπto se antibiotici Ëesto daju kao empirijska terapija hirurπkim pacijentima sa veoma teπkim oboljenjima, trebalo bi neposredno pre uvo enja terapije uzeti za slanje na kulturu uzorke krvi, urina, sputuma, kao i uzorke ili briseve sa mesta lokalne infekcije. Iako veÊina pacijenata dobro reaguje na multimodalitetni pristup koji se sastoji od hirurπke intervencije (operativnog reπavanja) i primene antibiotika, kultura i antibiogram bivaju od velike vaænosti kod onih pacijenata (10≤20%) koji ne reaguju na poËetno leËenje. Drugo, poËetna antimikrobna terapija treba da bude tako izabrana da obuhvata aktivnost upravljenu protiv patogena za koje postoji najveÊa verovatnoÊa da su izazivaËi oboljenja. Istovremeno, treba pokuπati da se izbegnu u selekciji toksiËni antibiotici, kao i ekstremno skupi, pod uslovom da postoje jednako efikasne zamene za ove lekove. Na treÊem mestu, tok antibiotske terapije treba da bude zasnovan na patoloπkom nalazu otkrivenom u toku operacije. Produæeno (dugo) davanje antibiotika treba izbegavati, i procenu vremena trajanja terapije vrπiti na osnovu opπteg stanja pacijenta, kao i drugih objektivnih kriterijuma, kao πto su telesna temperatura i leukocitoza. KonaËno, antibiotsku terapiju (tj. vrstu antibiotika) ne treba menjati iskljuËivo na osnovu dobijenog izveπtaja o kulturi i osetljivosti bakterija na pojedine antibiotike (antibiograma) kod pacijenata kod kojih se zapaæa da dobro reaguju na terapiju i dobro se oporavljaju. Ovakve promene terapije treba ograniËiti na one pacijente kod kojih se infekcija dalje razvija i kod kojih su izolovani mikroorganizmi koji su izvan spektra dejstva prethodno datih (davanih) antibiotika, a posle dobijenih inicijalnih ili ponovljenih rezultata bakterijskih kultura. NaËin davanja antibiotika. Kod teæih oblika hirurπkih infekcija antibiotike treba davati na prvom mestu intravenskim putem, ali se koristi i intramuskularno davanje. Kada se koristi i.v. put, injekcija antibiotskog leka intermitentnim davanjem ima prednost nad davanjem istog leka kontinuiranom infuzijom, jer se postiæu veÊe koncentracije u krvi i ekstracelularnoj teËnosti.

11 Ovaj koncept definisan je od Svetske zdravstvene organizacije (WHO), a u nizu zemalja je razra en u odnosu na lokalne uslove. Suπtina koncepta sastoji se u tome da se u odre enoj sredini (bolnica, klinika, kliniËki centar) odredi lista antibiotika koji se ne bi koristili kao lekovi prvog izbora, veÊ bi se Ëuvali za sluËajeve teπkih infekcija. Lekovi koji se obiËno uvrπÊuju u listu rezervnih antibiotika jesu cefalosporini III generacije, neki novi penicilini (piperacilin, mezlocilin), kinoloni (ciprofloksacin), karbapenemi (imipenem-cilistatin), monobaktami (aztreonam), klindamicin i vankomicin. Uvo enje u terapiju nekog od antibiotika sa liste odre uju konzilijarno stariji lekari specijalisti i predlaæu πefu odeljenja ili upravniku klinike, koji daju konaËno odobrenje za primenu leka kod pacijenta.
PREGLED ANTIBIOTIKA KOJI SE »E©∆E PRIMENJUJU U TERAPIJI β-laktamski antibiotici

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

167

na aktivnost protiv stafilokoka, ali pokazuje efekat protiv bakterije Streptococcus foecalis (Enterococcus) i nekih gram-negativnih bakterija. Karbencilin i tikarcilin su karboskipenicilini, derivati penicilina, a koji poseduju aktivnost protiv gram-negativnih aerobnih bakterija. Ampicilinski derivati, kao piperacilin i mezlocilin, poseduju spektar aktivnosti koji obuhvata gram-negativne aerobne bakterije kao E. coli i Pseudomonas aëruginosa, ali i neke anaerobne bakterije. Poπto su izvedeni iz ampicilina, ovi lekovi tako e pokazuju odliËnu aktivnost protiv S. foecalisa. Sposobnost mnogih gram-pozitivnih kao i nekih gram-negativnih bakterija da luËe enzim β-laktamazu odgovorna je za izostanak aktivnosti nekih od pomenutih antibiotika protiv takvih bakterija. Iz ovog razloga ampicilin, tikarcilin i piperacilin kombinovani su sa inhibitorima β-laktamaze (klavulanat, sulbaktam). Ovo ima za cilj da proπiri spektar aktivnosti pomenutih penicilina tako da su efikasniji u dejstvu protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih aerobnih bakterija, a tako e poseduju izraæenu aktivnost protiv anaerobnih bakterija. Cefalosporini U primeni su tri klase cefalosporina. Prva klasa ili generacija pokazuje izvrsnu aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija, kao πto je veÊina sojeva Staphylococcusa aureusa (npr., cefalotin i cefazolin). Me utim, oni sojevi stafilokoka koji su rezistentni na meticilin pokazuju tako e i rezistenciju na cefalosporine I generacije. Ovi lekovi poseduju slabije izraæenu aktivnost protiv gram-negativnih aerobnih bakterija, a nemaju nikakvu aktivnost protiv anaeroba. Cefalosporini druge generacije (kao, npr., cefamandol) pokazuju neπto manje izraæenu aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija, ali imaju znatno jaËu aktivnost protiv gram-negativnih aeroba. Pojedini lekovi iz ove grupe pokazuju dobru, a neki Ëak i izvrsnu aktivnost protiv anaeroba (npr., cefoksitin i cefotetan). Cefalosporini treÊe generacije (cefotaksim, cefoperazon i dr.) pokazuju razliËite stepene aktivnosti protiv gram-pozitivnih bakterija ali u celini predstavljaju izvrsne lekove protiv infekcija izazvanih gram-negativnim aerobnim bakterijama. Tako e,

»etiri grupe β-laktamskih agensâ su identifikovane: penicilini, cefalosporini, monobaktami i karbapenemi. Antibakterijska aktivnost ovih lekova sastoji se u tome πto njihov β-laktamski prsten poseduje sliËnost sa jednom od komponenti koje Ëine vaæan strukturni deo zida bakterijske Êelije, i to kako gram-pozitivnih tako i gram-negativnih bakterija. β-laktamski prsten se vezuje za transpeptidacione enzime i dovodi do inhibicije sinteze zida bakterije, elongacije i lize bakterijske Êelije. Penicilini Penicilin G je prototip ove grupe antibiotika i pokazuje aktivnost primarno protiv gram-pozitivnih bakterija kao πto su streptokoke, zatim spirohete, kao i brojne druge bakterije. Ovaj lek je i sada u πirokoj praktiËnoj primeni. Od znaËaja je da je veoma visok procenat sojeva stafilokoka razvio rezistenciju prema ovom antibiotiku. Semisintetski penicilini, kao πto su meticilin i nafcillin, pokazuju aktivnost protiv πire grupe streptokoka i stafilokoka. Ampicilinu nedostaje intenziv-

168

Urgentna i ratna hirurgija toksiËki efekat kod parenteralne primene, te se primenjuje za rastvore i masti za lokalnu upotrebu, kod infekcija koæe. Ne resorbuje se kod oralnog davanja, te se neomicin primenjuje u pripremi crevnog trakta (kolona i rektuma) za operacije, zbog dejstva na gram-negativne bakterije. Me utim, posle ovakve pripreme mogu se naÊi u crevnom sadræaju u poveÊanom broju stafilokoki, koji su otporni na ovaj antibiotik. Glikopeptidi Predstavnik ove grupe antibiotika je vankomicin. On poseduje aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija, koja je viπe ispoljena nego kod veÊine drugih antibiotskih lekova. Spektar aktivnosti ovog leka obuhvata i Streptococcus faecalis kao i Staphylococcus aureus, i to meticilin-senzitivan i rezistentan. Tako e je efikasan protiv gram-pozitivnih anaerobnih koka. Mada su nalaæene izvesne gram-pozitivne bakterije rezistentne na vankomicin, one su ekstremno retke. Ovaj antibiotik se primenjuje u terapiji pseudomembranoznog kolitisa koji nastaje kao komplikacija usled terapije nekim antibioticima, a izazvan je bakterijom Clostridium difficile (C. difficile colitis). Kinoloni U ovoj grupi antibiotika su zastupljeni norfloksacin, ciprofloksacin, kao i neki drugi lekovi, i pokazuju aktivnost protiv gram-negativnih aerobnih bakterija. Neki od ovih antibiotika pokazuju i manji stepen aktivnosti protiv gram-pozitivnih bakterija (ciprofloksacin), a samo izvesni lekovi iz ove grupe, koji joπ nisu izaπli iz faze ispitivanja i proveravanja, pokazuju aktivnost protiv anaeroba. Antibiotici iz ove grupe stoje na raspolaganju i za i.v. i za oralnu upotrebu (kao ciprofloksacin) i davanjem lekova na oba naËina postiæu se odliËne koncentracije u serumu. Makrolidi Osnovni lek iz ove grupe je eritromicin, a odre enim promenama u osnovnom molekulu eritromicina dobijena su jedinjenja koja imaju πiri anti-

pojedini antibiotici iz ove grupe (generacije) pokazuju dobru aktivnost protiv anaeroba (moksalaktam, ceftriakson). Izvesni antibiotici iz ove grupe poseduju i izvanredno izraæenu aktivnost protiv bakterije P. aëruginosa (ceftazidim). Monobaktami Poseduju spektar aktivnosti upravljen protiv gram-negativnih aerobnih bakterija. Ne pokazuju nikakvu aktivnost protiv gram-pozitivnih ili anaerobnih bakterija. Aztreonam je jedini lek iz ove grupe koji je ispitan i nalazi se na raspolaganju za terapiju. Karbapenemi Karbapenemi su antibiotici veoma πirokog spektra dejstva koji pokazuju aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija, veÊine gram-negativnih aeroba ukljuËujuÊi P. aëruginosa, kao i anaerobnih bakterija. Imipenem pripada ovoj grupi lekova, u organizmu se brzo hidrolizuje pod dejstvom enzima dehidropeptidaze koji se stvara u bubrezima te se imipenem primenjuje u kombinaciji sa cilistatinom, koji je specifiËan inhibitor pomenutog enzima. ProuËavanja su pokazala da imipenem-cilistatin ispoljava aktivnost protiv anaeroba koja se moæe uporediti sa aktivnoπÊu metronidazola i tikarcilin-klavulanata. Aminoglikozidi Aminoglikozidi su antibiotici koji pokazuju znaËajnu aktivnost protiv gram-negativnih aerobnih bakterija, ali znatno manju efikasnost u delovanju protiv gram-pozitivnih i anaerobnih bakterija. U prometu se nalazi serija ovih lekova kao πto su: streptomicin, gentamicin (garamicin), tobramicin, amikacin i neomicin, i svi pokazuju ototoksiËki i nefrotoksiËki efekat. Iz ovoga razloga mnogi kliniËari smatraju da ove lekove treba primenjivati samo pod strogo kontrolisanim uslovima, kada se mogu ispitivati i pratiti nivo leka u krvi i vrednosti kreatinina u krvi. InaËe, ovo su lekovi koji su, pored ostalih indikacija, u primeni za leËenje infekcija urinarnog trakta izazvanih gram-negativnim bakterijama. Pri kombinovanju sa cefalosporinima i penicilinima ispoljava se dobro baktericidno delovanje, te se postiæe sinergistiËki efekat. Neomicin pokazuje izraæen

11

Infekcije i antibiotici u hirurgiji

169

TABELA 11-5. NEKA OSNOVNA PRAVILA ZA HIRUR©KU ANTIBIOTSKU TERAPIJU
1. Kod znaËajnog broja hirurπkih infekcija primarna je operativna terapija (npr., incizija i drenaæa apscesa), dok je antibiotska terapija jedna od dopunskih mera. Kod ovakvih infekcija oslanjati se samo na terapiju antibioticima predstavlja struËnu greπku. 2. Postavljanje dijagnoze uzimanjem uzoraka potencijalno inficiranog materijala za: ≤ bojenje po Gramu i ≤ bakterijske i gljiviËne kulture. 3. Empirijski odrediti terapiju efikasnu protiv patogena za koje je najverovatnije da su izazivaËi infekcije. 4. Izbegavati antibiotike koji imaju toksiËka svojstva, ukoliko postoji podjednako efikasan a manje toksiËan lek. 5. Izbegavati ekstremno skupe antibiotike ukoliko postoji jeftiniji a podjednako efikasan lek. 6. OdluËiti o pribliænom trajanju terapije u vreme uvo enja leka. 7. OdluËiti o produæetku davanja leka na osnovu: ≤ celokupne kliniËke slike kod pacijenta, ≤ telesne temperature i ≤ leukocitoze. 8. Ne menjati uvedenu antimikrobnu terapiju iskljuËivo zbog pristiglih rezultata kulture i antibiograma. 9. Adekvatne doze antibiotika moraju se davati odre enim putem (i.v., i.m.), i u korektnim vremenskim intervalima

mikrobni spektar od osnovnog molekula. Eritromicin ima sliËan antibakterijski spektar kao i penicilin, deluje prvenstveno protiv gram-pozitivnih bakterija. »esto je koriπÊen za leËenje infekcija izazvanih ovim bakterijama kod pacijenata alergiËnih na β-laktamske antibiotike. Zbog delovanja na crevne anaerobe, primenjuje se u kombinaciji sa neomicinom, u profilaktiËke svrhe, pre operativnih zahvata na kolonu i rektumu. Daje se oralno i intravenskim putem. Drugi antibiotici Klindamicin i linkomicin su antibiotici koji pokazuju dobru aktivnost protiv anaeroba, kao i protiv gram-pozitivnih koka, ukljuËujuÊi i stafilokok rezistentan na penicilin. Klindamicin se primenjuje u terapiji infekcija kosti i zglobova, kao i kod intraabdominalnih infekcija. Kao πto je veÊ pomenuto, komplikacija primene ovih lekova, posebno klindamicina, jeste pseudomembranozni kolitis. Oboljenje nastaje usled toksina koji stvara anaerobna bakterija Clostridia difficile. Superinfekcija ovom bakterijom moæe pratiti primenu i nekih drugih antibiotika sa πirokim spektrom delovanja, kao πto su cefalosporini i ampicilini.

Metronidazol je antibiotik koji poseduje najpotpuniju aktivnost protiv svih anaerobnih patogenih bakterija. Me utim, ne poseduje aktivnost protiv aerobnih patogenih bakterija, bilo gram-pozitivnih ili gram-negativnih. Zbog ovoga, mora uvek biti davan u kombinaciji sa drugim antibiotikom, radi potpunog pokrivanja infekcija. Smatra se da je kod leËenja meπanih aerobnih i anaerobnih infekcija, najpogodnija kombinacija metronidazola sa cefalosporinima treÊe generacije.
LITERATURA
Cuschieri A., Hennesay T. P. J.: Clinical Surgery, Blackwell Science Ltd., Oxford, 1996. Forrest A. P. M., Carter D.C. et Macleod I.B.: Principles and practice of Surgery, Churchill Livingstone Inc., Edinburgh, 1995. Rambo W. M.: The Student’s Textbook of Surgery, Blackwell Science Inc., Cambridge (Mass.), 1996. Sabiston D. C.: Essentials of Surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994. SimiÊ D. i sar.: Racionalna terapija, NauËna knjiga, Beograd, 1993.

12
Infekcija ratne rane
©piro RaduloviÊ
UVOD

Ratna rana je povreda kod koje dolazi do naruπavanja integriteta koæe ili sluznice, a Ëesto su otvorena i povre ena duboka tkiva i unutraπnji organi. SpecifiËnosti ratne rane su: obimno razaranje tkiva, primarna kontaminacija sa viπe vrsta bakterija, politrauma i teπke komplikacije (hipovolemija, πok). Infekcija rane je vaæna odrednica u zarastanju i Ëest je uzrok komplikacija i smrti. U pogledu kontaminacije rane mogu biti: 1) Ëiste, 2) neznatno kontaminirane, 3) znatno kontaminirane, 4) inficirane. Rane mogu biti kontaminirane iz endogenih (vlastita flora bolesnika) i egzogenih izvora (spoljna sredina, drugi bolesnici, medicinsko osoblje). VeÊina infekcija rana je uzrokovana sa viπe uzroËnika, gde su gotovo po pravilu ukljuËene i anaerobne bakterije (izuzetak su opekotine). NajËeπÊi uzroËnici infekcije rane su: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aëruginosa, Bacteroides species, Streptococcus β-haemolyticus grupe A i drugi β-hemolitiËki streptokoki, Clostridium species. Osnovni naËin leËenja infekcije rana je njihova πto ranija hirurπka obrada. Ukoliko infekcija nije invazivna, antibiotska terapija je nepotrebna. ZnaËajne komplikacije infekcije rane su bakteriemija i septikemija. Mortalitet kod septiËkog πoka kreÊe se oko 65%. Bakterioloπku kulturu uzoraka rane a kod bakteriemije i sepse hemokulturu potrebno je raditi zbog: 1) otkrivanja izvora infekcije, 2) da bismo imali uvid u bakterijsku floru u sluËajevima kad postojeÊa infekcija postaje invazivna i 170

3) radi pravilnog izbora antibiotika. Hirurg je obavezan da informiπe mikrobiologa o svim vaænim okolnostima u vezi sa poslatim uzorkom da bi on mogao adekvatno da uradi mikrobioloπki pregled. U protivnom su moguÊe velike greπke. Veliki znaËaj imaju pravilno uzimanje i dostavljanje uzoraka. ZnaËajan problem predstavljaju bolniËke infekcije rana. Najvaænije mere protiv bolniËkih infekcija su: 1) pranje ruku lekara i medicinskih sestara posle kontakta sa bolesnikom (najvaænija pojedinaËna preventivna mera), 2) ne upotrebljavati antibiotike ËeπÊe i duæe nego πto je potrebno i 3) stroga kontrola discipline u operacionim salama. Kako su ratne rane po pravilu primarno kontaminirane i Ëesto ne postoji moguÊnost za blagovremenu hirurπku obradu, ranjenici u ratu su u posebnom riziku od anaerobnih infekcija, me u kojima su od najveÊeg znaËaja infekcije uzrokovane klostridijama: gasna gangrena i tetanus. U infekcijama koje se javljaju kao rezultat traume posebno ukoliko je naruπen integritet sluzokoæe i koæe ili dolazi do prodora stranih tela javlja se kontaminacija meπanom anaerobnom florom sa aerobnim bakterijama ili bez njih. Anaerobne bakterije mogu biti ukljuËene u veÊinu infekcija koje prate bilo koju hirurπku intervenciju ili se one izvode na organima na kojima postoji velika populacija anaerobnih bakterija.

12

Infekcija ratne rane

171

Gasna gangrena
UzroËnici gasne gangrene (klostridijalna mionekroza) jesu histolitiËke klostridije. Oboljenje moæe brzo dovesti do smrtnog ishoda i samo brza dijagnoza i leËenje mogu saËuvati æivot bolesnika. Razlikuju se tri stepena ove infekcije: 1) kontaminacija pri kojoj su u rani prisutne jedna ili viπe vrsta klostridija ali se nuæno ne javlja infekcija tkiva; 2) celulitis koji se karakteriπe invazijom fascija, ali bez prodora klostridija u tkivo miπiÊa i sa minimalnom produkcijom toksina; 3) mionekroza pri kojoj dolazi do invazije u zdravo tkivo miπiÊa sa obimnom produkcijom egzotoksina. Nalaz klostridija u rani sam po sebi nije pokazatelj gasne gangrene. UËestalost kontaminacije ratnih rana klostridijama kreÊe se i do 45%. Visok oksidoredukcioni potencijal okolnog tkiva u dobro perfundovanoj rani je glavni faktor spreËavanja invazije u tkivo. Najvaæniji uzroËnici gasne gangrene su: Clostridium perfringens tip A, Clostridium septicum, Clostridium novyi tip A i Clostridium histolyticum. Pravilo je da se kod gasne gangrene izoluje viπe vrsta klostridija, nesporogene anaerobne bakterije (anaerobni koki, bakterije roda Bacteroides) i fakultativno anaerobne bakterije (Escherichia coli, Proteus species i stafilokoki). UËestalost patogenih vrsta klostridija u ranama zavisi od njihove rasprostranjenosti u zemljiπtu.
KLINI»KA SLIKA

Anaerobni celulitis uzrokovan klostridijama se retko javlja i karakteriπe ga prljava seropurulentna sekrecija iz dubine rane sa πirenjem duæ fascija ali bez progresivnog zahvatanja dubine miπiÊa i bez znaËajne toksemije. Predominantni uzroËnici su proteolitiËke netoksigene vrste klostridija (Clostridium sporogenes, Clostridium bifermentans, Clostridium novyi). TipiËno prvi znak mionekroze je iznenadna pojava bola na mestu infekcije, prominentni lokalni otok i bledilo koæe, redak ali ponekad i obiman sero-

zan i serohemoragiËan eksudat. Rana obiËno ima slatkast zadah, ponekad smrdljiv i ofanzivan. Na koæi se mogu javiti ruæiËasta i plava prebojenost i bule sa serohemoragiËnim sadræajem. Kasnije (obiËno za nekoliko sati) bolesnik postaje hipotenzivan i deliriËan i razvija se bubreæna insuficijencija. Temperatura je obiËno umereno poviπena. Prisustvo gasa u okolnom tkivu teπko je otkriti u ranom stadijumu bolesti. ToksiËki delirijum se javlja u kasnijoj fazi bolesti. Dijagnoza gasne gangrene se postavlja uglavnom na osnovu kliniËke slike. Nalaz bakterija koje liËe na klostridije u eksudatu ili delovima tkiva i zamrljanih leukocita upuÊuje na ovo oboljenje. Treba imati u vidu da rane mogu biti jednostavno kolonizovane klostridijama i zato njihov nalaz treba razmatrati u sklopu kliniËkog nalaza. Potvrda uloge klostridija u infekciji zahteva njihovu izolaciju i identifikaciju, ali se poËetna dijagnoza nikada ne postavlja na osnovu bakterioloπkog ispitivanja jer je ono dugotrajno. Mikrobioloπki nalaz, me utim, moæe upozoriti kliniËara da postavi dijagnozu neposrednom hirurπkom eksploracijom. U poËetku bolesti miπiÊi su bledi i oteËeni, sledi gubitak kontraktilnosti, prestaje dotok krvi i moæe se otkriti gas. MiπiÊi progresivno dobijaju crvenu boju sa ljubiËastim mrljama, a zatim, kad do e do nekroze, dobijaju crnu boju. Sve ove promene mogu istovremeno biti prisutne u raznim delovima miπiÊa zato πto se brzo doga aju. Kultivacija i identifikacija uzroËnika ukljuËuje aerobne i anaerobne bakterije i procenu njihovog relativnog broja i znaËaja. Zato je bitno direktno zasejavanje patoloπkog materijala, dok zasejavanje na teËne podloge moæe dati potpuno laæan utisak o relativnom znaËaju anaerobnih bakterija. Ovde je veoma vaæno izdavanje preliminarnog rezultata koji moæe biti gotov za 24 sata. Hemokulture su Ëesto pozitivne, zato krv treba zasejavati na odgovarajuÊe anaerobne podloge.
TRETMAN

Hirurπka obrada rane najvaænija je profilaktiËka mera kod rana kod kojih postoji rizik od gasne gangrene, pri Ëemu se radi radikalna ekscizija, uklanjaju svi oπteÊeni miπiÊi, i ispira rana da se otklone koagulumi krvi, nekrotiËno tkivo i strani materijal.

172

Urgentna i ratna hirurgija æa, prisustvo stranih tela i zemlje, loπ dotok oksigenovane krvi, postavljanje Ëvrstih sutura, flastera i zavoja, obimna kontaminacija aerobnim i fakultativno anaerobnim bakterijama koje troπe kiseonik, priliv fagocita koji tako e troπe kiseonik. Ovakav sled doga aja je obavezan kod velikih veoma zaprljanih rana, ali isto se moæe desiti i kod malih zanemarenih povreda i prisustva stranih tela. Ako je primarna obrada rane odloæena, periferna vazokonstrikcija i sledstvena hipotenzija doprinose daljem padu oksidoredukcionog potencijala u tkivu. Brza i adekvatna primarna obrada rane (tetanigena rana) glavna je preventivna mera u spreËavanju infekcije svake vrste. Pored brze i adekvatne obrade rane, u prevenciji tetanusa vaæna je kontinuirana aktivna i efikasna imunizacija. Imunizacija moæe biti pasivna i aktivna. Kao pasivna zaπtita daje se 250 jedinica humanog tetanus-imunoglobulina i.m. Ëiji se zaπtitni nivo odræava 3≤4 nedelje. Aktivna imunizacija se sprovodi davanjem tri doze apsorbovanog tetanusnog toksoida tako πto se druga doza daje πest nedelja posle prve, a treÊa πest meseci posle druge. Imuni odgovor posle prve doze ne obezbe uje zaπtitu. Posle kompletne imunizacije zaπtita traje do 10 godina. Samo oboljenje ne dovodi do imunizacije i takvim osobama treba dati drugu i treÊu dozu vakcine. Kombinovana aktivna i pasivna imunizacija moæe se primeniti kod povre enih osoba. S obzirom na to da nije poznat taËan mehanizam delovanja toksina tetanusa, leËenje je uvek pasivno i podrazumeva sledeÊe postupke: 1) πto pre dati antitoksin da bi se neutralisao preostali nevezani toksin; 2) obratiti paænju na svaku uoËljivu ranu (tetanigena rana) koja bi mogla biti poËetni izvor toksina; 3) primeniti jaku sedaciju i negu bolesnika sve dok toksin ne bude razgra en i njegov efekat ne prestane. Opravdana je i upotreba antibiotika da bi se onemoguÊio dalji porast uzroËnika i produkcija toksina. Prednost se daje metronidazolu, koji se daje u toku sedam dana (500 mg per os na 6 sati ili 1g rektalno na 8 sati). Poπto je Ëesto reË o meπanoj infekciji, potrebno je ukljuËiti kristalni penicilin ili drugi antibiotik ako se izoluju uzroËnici koji produkuju penicilinazu. AntitoksiËku i antibiotsku terapiju treba zapoËeti pre hirurπke ekscizije rane.

Efikasnost rane obrade rane potvr ena je u vojnim konfliktima kao πto su: Korejski rat, rat u Vijetnamu, foklandski konflikt. Metronidazol je antibiotik izbora u profilaksi gasne gangrene. ZapoËinje se preoperativno sa i.v. dozom od 500 mg koja se ponavlja svakih 8 sati u toku 24 sata; a zatim se daje svakih 12 sati i.v. po 500 mg. Kasnije se moæe preÊi na per os primenu 400 mg na 6 sati ili rektalno 1 g na 12 sati. Kao profilaksa moæe se koristiti 2 miliona jedinica benzil penicilina dnevno i.m. u podeljenim dozama. Bez obzira na izabrani naËin antibiotske profilakse bitno je da se antibiotici ukljuËe pre primarne obrade rane. U bolesnika kod kojih se rade hirurπki zahvati na donjim ekstremitetima moæe doÊi do endogene gasne gangrene, posebno ukoliko postoje obliterativna oboljenja arterija. Profilaksa se sastoji u preoperativnoj obradi koæe i profilaktiËkoj primeni antibiotika (metronidazol ili benzil-penicilin). U leËenju gasne gangrene, ako ne postoji moguÊnost hiperbariËne oksigenacije, hirurπki zahvat treba da bude dovoljno radikalan da bi se saËuvao æivot bolesnika. Antibiotska terapija se zapoËinje pre uzimanja uzoraka za bakterioloπki pregled. Ne preporuËuje se primena antitoksina.

Tetanus
UzroËnik tetanusa Clostridium tetani je πiroko rasprostranjen u zemljiπtu, vazduhu, vodi, ljudskom i æivotinjskom fecesu. Gen za produkciju toksina nalazi se u plazmidu. Toksinogeni sojevi slabo stvaraju spore a najviπe toksina produkuju u stacionarnoj fazi porasta. Minimalna letalna doza toksina je 130 ng. Toksin blokira osloba anje inhibitornih transmitera, ali taËan mehanizam njegovog delovanja nije poznat. Razlikuju se dve kliniËke forme tetanusa: lokalni tetanus, pri kome se simptomi nalaze samo na mestu infekcije, i generalizovani tetanus, koji zahvata celo telo. U prvoj fazi bolesti dolazi do hipertoniËke kontrakcije zahvaÊenih miπiÊa koja traje nekoliko dana. Sledi faza "miostatiËke kontrakture" koja traje nekoliko nedelja. Do smanjenja oksidoredukcionog potencijala u rani dovodi viπe uzroËno-poslediËnih doga aja: nakupljanje teËnosti van krvnih sudova, loπa drena-

12

Infekcija ratne rane

173

Botulizam
U literaturi je opisano tridesetak sluËajeva botulizma koji je nastao kao posledica infekcije rane sa Clostridium botulinum. Bile su posredi komplikovane frakture i velike laceracije tkiva. Inkubacioni period trajao je 4≤14 dana. LeËenje botulizma podrazumeva intenzivnu negu koja ukljuËuje odræavanje disanja i traheostomiju ili postavljanje endotrahealnog tubusa. PreporuËuje se i primena antitoksina koji se ne daje deci do godinu dana.

Miozitis
Pored miozitisa koji najËeπÊe uzrokuju klostridije (gasna gangrena), ovo patoloπko stanje moæe uzrokovati viπe infektivnih agensâ, kao πto su: anaerobni streptokoki, Bacilus species, Aeromonas i Staphylococcus aureus.

organa. Javljaju se posle minimalnih povreda koæe u inaËe zdravih osoba, sa πirokim zahvatanjem mekih tkiva ukljuËujuÊi nekrotizujuÊi fasciitis (progresivna infekcija potkoænog tkiva sa destrukcijom fascija, masnog tkiva i same koæe), miozitis i infekciju drugih mekih tkiva. Smrtnost se kreÊe oko 30%. Ako je doπlo do produkcije velike koliËine toksina i sledstveno citokina, mortalitet je veoma veliki. Rano prepoznavanje bolesti i πto ranije ukljuËivanje antibiotika imaju najveÊi znaËaj u leËenju. U situaciji kada je infekcija uznapredovala neophodna je radikalna hirurπka intervencija sa πirokim otvaranjem fascije i amputacijom. Lekovi izbora su penicilin, eritromicin, klindamicin i ceftriakson, s tim πto je naeno da penicilin moæe imati slabo dejstvo kod nekrotizujuÊeg fasciitisa i mionekroze.

Progresivna bakterijska sinergistiËka gangrena
Progresivna bakterijska sinergistiËka gangrena je hroniËna gangrenozna infekcija koæe koja se najËeπÊe javlja kao postoperativna komplikacija posle hirurπkih zahvata na abdomenu i toraksu. U sluËaju zahvatanja zida abdomena moæe dovesti do evisceracije. To je meπana infekcija koju uzrokuju mikroaerofilni streptokoki, Staphylococcus aureus i Proteus species. Retko se javlja. Uzorak za bakterioloπki pregled uzima se sa periferije lezije.

NekrotizujuÊi fasciitis
NekrotizujuÊi fasciitis je ozbiljna infekcija koja se ne javlja Ëesto i zahvata fascije miπiÊa i okolno meko tkivo. Karakteriπe ga brzo πirenje procesa duæ velikih povrπina fascija. NajËeπÊi uzroËnici su Staphylococcus aureus i Streptococcus β-haemolyticus grupe A, ali su Ëesto ukljuËene i anaerobne bakterije rodova Bacteroides i Clostridium.

Opekotinska rana
Sveæa opekotinska rana je obiËno sterilna, ali je ubrzo naseljavaju najËeπÊe gram-pozitivne a potom gram-negativne bakterije. Vlaæno mrtvo tkivo, terminalna tromboza, spreËen dotok celularnih i humoralnih komponenti imunog sistema i ograniËen dotok antibiotika Ëine opekotinsku ranu osetljivijom na infekciju od drugih tipova rana. Ako opekotinska rana nije dovoljno zaπtiÊena lokalnim antimikrobnim sredstvom i eshara nije ekscidirana, uzroËnik proliferira i penetrira esharu. KreÊuÊi se obiËno duæ folikula dlake i znojnih ælezda, dolazi do me upros-

Fulminantne infekcije koje izaziva streptococcus β-haemolyticus grupe A
Posebno su fatalne fulminantne infekcije koje izaziva Streptococcus β-haemolyticus grupe A. One se karakteriπu πokom, bakteriemijom, akutnom respiratornom insuficijencijom i zatajivanjem viπe

174

Urgentna i ratna hirurgija je odgovor na to da li postoji infekcija. Sistemsko praÊenje flore povrπine rane vaæno je jer daje uvid u vrstu prisutnih bakterija i njihovu osetljivost na antibiotike. U cilju postavljanja dijagnoze infekcije opekotinske rane razvijeno je viπe metoda kao πto su: odre ivanje broja bakterija na povrπini rane, odre ivanje broja bakterija u gramu biopsijskog uzorka koji pored eshare sadræi zdravo tkivo i dokazivanje mikroorganizama u histoloπkom preparatu biopsijskog uzorka. Ne postoji opπta saglasnost o znaËaju ovih metoda u dijagnostici infekcije opekotinske rane.

tora izme u æivog i neæivog tkiva, takozvanog subesharnog prostora, gde se dalje razmnoæava. Prema Pruittu, treba razlikovati kolonizaciju od invazivne infekcije. Kolonizacija podrazumeva prisustvo mikroorganizama na povrπini ili u dubini eshare, a invazivna infekcija njihovo prisustvo u vijabilnom subesharnom prostoru, πto se oznaËava i kao stanje preteÊe sepse. Infekciju opekotinske rane najËeπÊe uzrokuju razliËite vrste streptokoka, Staphylococcus aureus, enterobakterije, Pseudomonas species, drugi gram-negativni bacili, Candida i Aspergillus. Mogu se izolovati i anaerobne bakterije rodova Bacteroides i Clostridium. Infekcije su najznaËajnija determinanta komplikacija i izleËenja kod bolesnika sa opekotinama. Moæe dovesti i do odbacivanja transplantata koæe. Infekcija opekotinske rane je Ëesto izvor sepse i dovodi do znaËajnog mortaliteta. Sepsa je uzrok smrti u oko 50% sluËajeva. UËestalost infekcije kao komplikacije kod bolesnika sa opekotinama poveÊava se proporcionalno stepenu opeËenosti. Prva mera zaπtite od infekcije postiæe se izolacijom bolesnika sa opekotinama, zavojima, ekscizijom i primenom lokalnih antibakterijskih sredstava. Iluzija je oËekivati da opekotinska rana u duæem periodu ostane sterilna. Kod veÊ inficirane rane primenjuje se sistemska antibiotska terapija. Sistemska profilaktiËka upotreba antibiotika se ne preporuËuje jer ne smanjuje uËestalost sepse niti mortalitet. Sa veoma vaænim izuzetkom koji Ëini Streptococcus β-haemolyticus grupe A ne treba teæiti uniπtavanju mikroorganizama samo zato πto se nalaze u rani. Lokalna antimikrobna terapija je dovoljno efikasna da dozvoljava selektivnu upotrebu sistemske antibiotske terapije. Sistemska antibiotska terapija je rezervisana za preoperativnu profilaksu i leËenje dokazane infekcije. Sistemsko praÊenje mikrobnog statusa rane je preduslov efikasnog leËenja preteÊe ili aktuelne sepse. U bolesnika sa opekotinama sepsa se Ëesto mora dijagnostikovati na osnovu procene nespecifiËnih kliniËkih znakova (senzorijum, vitalni znaci, promena boje eshare, broj leukocita i trombocita). Hemokultura je od ograniËenog znaËaja jer je pozitivna kasno i samo u 50% bolesnika i treba je oprezno tumaËiti, jer kod intervencije Ëesto dolazi do tranzitorne bakteriemije. Poπto su mikroorganizmi uvek prisutni na povrπini eshare, pregled obiËnog brisa ne da-

Antibiotska terapija infekcija rane
Osetljivost anaerobnih bakterija na antibiotike je uniformna. Primarna rezistencija se Ëesto moæe predvideti, a steËena nije uobiËajena i teπko je ostvarljiva. Test osetljivosti (antibiogram) kada su u pitanju anaerobne bakterije nije standardizovan u dovoljnoj meri. Odluka o poËetnoj terapiji zato se zasniva na dve premise: 1) uËeπÊe pojedinih vrsta anaerobnih bakterija moæe se utvrditi na osnovu kliniËke slike i bakterioloπkih ispitivanja i 2) infekcija se nalazi na mestu gde se na osnovu lokalizacije oËekuje da su ukljuËene odre ene anaerobne bakterije. Kada su u pitanju infekcije uzrokovane klostridijama, leËenje je usmereno na neutralizaciju egzotoksina (hirurπka obrada rane, antitoksin), dok se antibiotici koriste za spreËavanje dalje produkcije egzotoksina. Lekovi izbora su benzil-penicilin i metronidazol. Kada su u pitanju infekcije uzrokovane nesporogenim anaerobnim bakterijama, lek izbora je metronidazol. U SAD je usled dugotrajne primene klindamicina doπlo do pojave rezistentnih sojeva. Kako je obiËno reË o meπanoj infekciji sa anaerobnim i fakultativno anaerobnim bakterijama, treba dati i cefalosporin ili aminoglikozid. Kao monoterapija mogu se koristiti imipenen i amoksicilin uz dodatak klavulanske kiseline kao inhibitora beta-laktamaze. U odnosu na mesto rane anaerobne infekcije se sa aspekta antimikrobne terapije dele na abdominalne, genitourinarne, infekcije glave, vrata i pluÊa i

12 infekcije mekih tkiva. Abdominalne infekcije su polimikrobijalne, a predominira Bacteroides fragilis i leËe se kombinacijom metronidazola i nekog cefalosporina ili aminoglikozida. Genitourinarne infekcije se leËe kao abdominalne. VeÊinu infekcija glave, vrata i pluÊa uzrokuju Bacteroides melalinogenicus-oralis grupe i anaerobni koki. Metronidazol se ukljuËuje u kombinaciju za leËenje ovih infekcija. Hlo-ramfenikol se daje kod apscesa mozga jer dobro prodire u likvor. Iako je kod infekcija mekih tkiva glavni vid leËenja drenaæa i debridman rane, ima opravdanja davanje metronidazola pre svega. Racionalan pristup upotrebi antibiotika podrazumeva da se oni koriste kada je kliniËki infekcija lako suspektna i/ili je uzroËnik bakterioloπki dokazan. NekritiËna upotreba antibiotika dovodi do nastanka multirezistentnih sojeva bakterija (meticilin-rezistentni stafilokok, Pseudomonas species, Enterococcus, neke enterobakterije) koje predstavljaju veliki terapijski problem. ProfilaktiËka upotreba antibiotika je opravdana samo u prevenciji infekcija klostridijama (veoma zaprljane rane) i prevenciji postoperativnih infekcija rana posle hirurπkih zahvata na intestinalnom traktu i ginekoloπkih intervencija (metronidazol plus cefalosporin ili aminoglikozid). Antibiotsku profilaksu treba primeniti 1≤3 sata pre hirurπkog zahvata. Ne treba je primenjivati suviπe dugo. U odsustvu infekcije daju se 1≤3 odgovarajuÊe doze antibiotika.
UZIMANJE UZORAKA ZA MIKROBIOLO©KI PREGLED

Infekcija ratne rane

175

boratoriju u roku od 2 sata. Uzorak se sa istog mesta moæe uzeti posle 24 sata. S obzirom na to da su infekcije rana Ëesto praÊene sepsom, vaæno je kod takvih bolesnika uraditi hemokulturu. Pri uzimanju krvi za hemokulturu gumeni zapuπaË boËice sa podlogom treba dezinfikovati 70%-nim izopropil-alkoholom i saËekati 1 min. Mesto venepunkcije obrisati 70%-nim alkoholom koncentriËno polazeÊi od centra, a zatim na isti naËin jodoformom. Ostaviti da se jodoform osuπi i ne palpirati na tom mestu. Krv uzeti u koliËini 10≤20 ml po satu za odrasle, a za decu 1≤2 ml. U sluËaju sumnje na akutnu sepsu uzeti dve do tri hemokulture sa razliËitih mesta u roku od 10 min.
LITERATURA
Balows A., Hausler W. J., Lennete E.H.: Laboratory diagnosis of infectious diseases, principles and practice, SpringlerVerlag, New York, 1988. Brecelj B. i sar. : Ratna hirurgija, Sanitetska uprava JNA, Beograd, 1953. Colee J. G., Macleod D. A. D., Little K.: Wound management including tetanus prophylaxis schedule, Communicable diseases in Scotland, Weekly report, CDS unit, Rushill Hospital, Glasgow, 1987. Coneman E. W., Allen S. D., Dowell W. R. et al.: Colour atlas and textbook of diagnostic microbiology, 3-ed ed., J.B. Lippincott company, Philadelphia, 1988. Duedren B. I., Drasar B. S.: Anaerobes in human disease, Edward Arnold, London, 1990. Finegold S. M., Baron E. J.: Baley and Scott´s diagnostics microbiology, DCV, Mosby Company, St. Louis, 1986. Murrey P. R.: Manual od clinical microbiology, 6th ed., ASM press, Washington, 1995. Pruitt, B. A., Mc Manus A. T.: The changing epidemiology of infection in burn patients, World J. Surg., 16, 57≤67, 1992. Stevens D. L.: Invasive group A streptococcus infections, CID, 14, 2≤13, 1992. Way L. W.: Current surgical diagnosis and treatment, 8th ed., Appleton and Lange, San Francisko, 1988. Willis A. T.: Clostridia of wound infection. Butterworths, London, 1969. Willis A. T., Phillips K. D.: Anaerobic infections, Public Health Laboratory Service Monograph., Series No 3, 2nd ed., HMCO, London, 1983.

Kada su u pitanju rane i apscesi, najbolji uzorak je biopsijski materijal. Loπiji je eksudat i gnoj, a najnepogodnijim uzorkom smatra se bris. Povrπinu promene sa koje se uzima uzorak treba obrisati sterilnim fizioloπkim rastvorom ili 70%-nim etil-alkoholom. Ako je reË o otvorenoj rani, ukoliko je moguÊe, uzima se aspirat, a ako nije, brisom treba uÊi duboko u leziju ne dodirujuÊi koæu i povrπinu rane. Tako uzet bris treba uroniti u odgovarajuÊi transportni sistem koji omoguÊuje anaerobne uslove. Aspirat iz zatvorenih lezija treba aseptiËno uzeti iglom i πpricom i uzeti materijal aseptiËno preneti u transportni sistem za anaerobe. Ovako uzeti uzorci treba da stignu u la-

13
Anestezija u ratu
Tomislav MarenoviÊ, Branimir JovanoviÊ, Krsta JovanoviÊ, Nikola FilipoviÊ, Duπan MiliÊ
UVOD

U skladu sa jedinstvenom ratnom vojnomedicinskom doktrinom, anestezija u ratnim uslovima ima svoje specifiËnosti. Sve armije u svetu imaju svoje standardne sanitetske komplete u skladu sa dostignuÊima savremene medicine i ratnim uslovima u odnosu na primenu modernog oruæja i karakter povrede. Za sanitetske jedinice Vojske Jugoslavije predvi en je standardni sanitetski komplet za izvo enje anestezije u ratnim uslovima (SnK-37). Civilne ustanove koriste svoja raspoloæiva sredstva, a po potrebi i sanitetski komplet SnK-37. U SR Jugoslaviji ima dovoljno lekara specijalista anesteziologa-reanimatologa, tako da anesteziju i reanimaciju, na svim sanitetskim etapama VJ gde se pruæa specijalistiËka pomoÊ, izvode lekari specijalisti anesteziolozi-reanimatolozi.
ZADATAK

voljavalo sanitetsko-taktiËke i medicinske faktore u ratnim uslovima. Sanitetsko-taktiËki faktori kao πto su veliki broj hirurπkih intervencija za kratko vreme, nuænost evakuacije, oskudica kadrova i sredstava, nekomforni uslovi rada, zahtevaju primenu lako izvodljivih i prostih metoda anestezije. AnestetiËka sredstva moraju imati veliku terapijsku πirinu (πiroke granice bezbednosti) i obezbediti da se povre eni πto je moguÊe bræe uvedu u anesteziju, odnosno oporave posle anestezije. Medicinski faktori kao πto su opπte stanje povre enog, obim i lokalizacija povrede, vrsta operativnog zahvata, zahtevaju sredstva i metode koje neÊe dovesti do poremeÊaja vitalnih funkcija.
OPREMA

Zadatak anestezije u ratu je da u skladu sa borbenom situacijom obezbedi izvo enje neophodnih hirurπkih intervencija. Anestezija u ratu se razlikuje od anestezije u mirnodopskim uslovima. Na izbor vrste, metode i tehnike anestezije pored medicinskih utiËu i sanitetsko-taktiËki faktori. Do danas ne postoji idealna anestezija, odnosno idealna metoda izvo enja anestezije, kao ni idealno anestetiËko sredstvo koje bi zado176

Hirurπke ustanove u ratnim uslovima opremljene su aparatom za anesteziju standardnog tipa, za rad u poljskim uslovima, portabl tip „Sutjeska-03” (Sanitetski komplet SnK-37), kojim se mogu izvoditi sve vrste opπte kombinovane anestezije otvorenim, poluotvorenim, poluzatvorenim i zatvorenim sistemom uz koriπÊenje viπe anestetiËkih sredstava, πto omoguÊava izvo enje i najveÊih operativnih zahvata u svim podruËjima hirurgije. Oprema obuhvata i æiËanu masku po Schimmelbuschu za davanje anestezije metodom kapanja ili otvorenom metodom. Uz svaki aparat za anesteziju postoji pribor za endotrahealnu intubaciju: laringoskop, viπe endotra-

13 healnih tuba razliËitih veliËina i vrsta, viπe orofaringealnih i nazofaringealnih tuba, otvaraË za usta, forceps za intubaciju, kateteri za aspiraciju, aspiraciona pumpa na noæni pogon, pribor za terapiju kiseonikom, reanimacioni balon sa maskom i aparat za davanje kiseonika sa aspiratorom na kiseonik i ruËni pogon. Pored toga, u kompletu za rad anesteziologa nalaze se gastriËka sonda, elektrolitni rastvori, rastvor glukoze, koloidni rastvori, krv i derivati krvi. U sanitetskom kompletu SnK-37 od lekova se nalaze analgetici, barbiturati, benzodiazepini, neuroleptici i vazopresori. Od anestetika nalaze se inhalaciona anestetiËka sredstva (halotan) i intravenski anestetici (barbiturati, benzodiazepini, ketamin). U sastav kompleta od miπiÊnih relaksanata ulaze sukcinil-holin i vekuronijum, kao i antidoti atropin i prostigmin. Poπto se izvodi opπta kombinovana anestezija u zatvorenom i poluzatvorenom sistemu, neophodna je primena apsorbera za ugljen-dioksid („soda lajm”). U sastav opreme za rad anesteziologa u ratnim uslovima ulazi i monitor za praÊenje vitalnih funkcija SnK-61 (EKG, defibrilator), stetoskop i aparat za merenje krvnog pritiska. U SnK-35 (osnovna apoteka) nalaze se sledeÊe grupe lekova koje anesteziolog-reanimatolog koristi: kardiotonici, diuretici, analeptici, kortikosteroidi, inotropni lekovi i antibiotici.

Infekcija ratne rane

177

koja su data od momenta povre ivanja do momenta prijema u odgovarajuÊu hirurπku ustanovu. Anesteziolog nakon procene stanja p/o i obezbe enja dobrog venskog puta (periferni ili centralni venski put)* zapoËinje mere reanimacije davanjem infuzionih rastvora elektrolita, koloidnih rastvora, derivata krvi ili pune krvi uz istovremenu primenu analgetika i antibiotika. Najpogodniji momenat za hirurπku intervenciju je kada se u toku reanimacije javljaju objektivni znaci poboljπanja ili stabilnosti vitalnih funkcija (sistolni krvni pritisak u stalnom porastu, 10,6 kPa 80 mmHg ili viπe, srËana frekvenca se smanjuje, a periferna cirkulacija poboljπava, πto se manifestuje suvom, toplom i ruæiËastom koæom). Me utim, ako je hirurπka intervencija vitalno indikovana, npr. u sluËaju asfiksije ili masivnog krvarenja, ne sme se odlagati nego se njoj pristupa istovremeno sa primenom reanimacionih mera.
PRAÆNJENJE ÆELUCA

Preoperativna priprema povre enih
REANIMACIJA

U preoperativnom periodu kod povre enih primenjuju se razne mere reanimacije. Preoperativna reanimacija sastoji se od postupaka koji se primenjuju u cilju uspostavljanja i odræavanja prolaznosti disajnog puta, adekvatne ventilacije, nadoknade izgubljenog cirkuliπuÊeg volumena, korekcije acidobaznog i elektrolitnog disbalansa i ublaæavanja ili uklanjanja bola. Iz kartona povre enog/obolelog (p/o) vide se reanimacione mere i postupci koji su pruæani na prethodnim etapama, kao i analgetska i druga sredstva

Praænjenje æeluca kod teπko povre enih je usporeno i nastaje kao posledica neurovegetativnih poremeÊaja koji prate teπku traumu. Prisustvo hrane i teËnosti u æelucu predstavlja potencijalnu opasnost pri uvo enju u anesteziju, poπto æeludaËni sadræaj moæe dospeti u hipofarinks, odakle se lako aspirira u disajne puteve sa poslediËnom aspiracionom pneumonijom koja moæe imati fatalni ishod. Aspiracija æeludaËnog sadræaja spreËava se uvo enjem gastriËke sonde i praænjenjem æeluca. Ukoliko ovo nije moguÊe pre uvoda u anesteziju, uvod u anesteziju izvodi se u obrnutom Trendelenburgovom poloæaju uz brzu endotrahealnu intubaciju tubom sa balonËiÊem, koji se naduva vazduhom, Ëime se spreËava eventualna aspiracija æeludaËnog sadræaja.
PREMEDIKACIJA

Cilj premedikacije je da smiri povre enog, smanji ili ukloni bol, πtiti od neæeljenih refleksa koji se mogu javiti u toku uvoda u anesteziju ili u toku
*

PlastiËnom kanilom

178

Urgentna i ratna hirurgija meni, a veoma brzo po i.v. primeni. Neæeljeni efekti su minimalno izraæeni (vrtoglavica, muka, znojenje, a nekad se javljaju i neobiËni snovi i halucinacije). Respiratorna depresija je gotovo zanemarljiva i ne zavisi od doze leka. Daje se u dozi od 2 mg i.v. ili i.m. Tramadol (Trodon™) je analgetik centralnog delovanja. Dobre osobine za primenu u ratnim uslovima su mu πto ne deluje depresivno na respiratorni centar, ne utiËe na kardiovaskularni sistem, ne izaziva euforiju i ne stvara toleranciju. Analgetski efekat nastupa brzo i traje viπe Ëasova. Dozira se od 50 do 100 mg i.m. ili i.v. Lekovi koji inhibiraju sekreciju ≤ antiholinergiËka sredstva ≤ primenjuju se u premedikaciji da smanje sekreciju respiratornog sistema, pljuvaËnih ælezda i inhibiraju dejstvo vagusa. NajËeπÊe primenjivano sredstvo je atropin u dozi od 0,5 mg i.m. ili i.v. Premedikacija se daje 30 do 40 minuta pre operacije ako se primenjuje intramuskularno, a ako se daje intravenski, neposredno pre hirurπke intervencije.

same anestezije i da smanji sekreciju u disajnim putevima i pljuvaËnim ælezdama. Za premedikaciju se koriste narkotici ili opijati, fenotiazinski preparati, barbiturati, benzodiazepini i neuroleptici. Primena i doziranje u premedikaciji zavise od prethodno datih lekova tokom etapnog leËenja, od teæine povrede i stanja povre enog. Narkotici ili opijati podiæu prag bola i smanjuju koliËinu anestetika u toku anestezije. NajËeπÊe primenjivan narkotik je morfin. Oprezno se daje u premedikaciji kod povre enih kod kojih se zahteva spontano disanje u toku anestezije, zbog njegovog depresivnog dejstva na respiratorni centar, i kod povre enih sa veoma izraæenom hipovolemijom (masivno krvarenje). Osim toga, morfin smanjuje motilitet æeluca i creva. Izvanredan je analgetik i sedativ u dozi od 5 do 10 mg datoj i.m. ili i.v. Petidin-hidrohlorid (Dolantin™) je sintetski preparat iz grupe opijata, dobar je analgetik i sedativ, deluje spazmolitiËki na glatku muskulaturu i smanjuje luËenje pljuvaËnih ælezda. Slabe strane su mu depresivno dejstvo na respiratorni centar (manje od morfina), i to πto izaziva muËninu i povraÊanje u postoperativnom periodu. Primenjuje se u dozi od 50 do 100 mg i.m. ili i.v. Fentanil je veoma snaæan narkotik-analgetik. Na teæinskoj osnovi sto puta je jaËi od morfina ≤ 0,1 mg fentanila ima isti analgetski efekat kao 10 mg morfina. Poseduje osobine tipiËne za narkotike: analgezija, respiratorna depresija, inhibicija kaπlja, mioza, nauzeja i povraÊanje. Fentanil skoro da ne izaziva hipotenziju i ne osloba a histamin. Za premedikaciju se primenjuje kod odraslih u dozi od 0,1 mg i.m ili i.v. U premedikaciji se mogu primenjivati i neuroleptici (dehidrobenzperidol ≤ DHBP) u kombinaciji sa analgetikom fentanilom (Thalamonal™). Fenotiazinski preparati se primenjuju u premedikaciji zbog svog sedativnog i antiemetiËkog dejstva. Ne deprimiraju disanje. Prometazin (Phenergan™) je najpogodniji za premedikaciju zbog svog antagonistiËkog delovanja na histamin i bronhodilatatornog efekta. Daje se u dozi od 25 do 50 mg i.m. a najËeπÊe se kombinuje sa petidinom kod pacijenata u loπem opπtem stanju. Butorfanol-tartarat (Moradol™) je snaæan analgetik sa agonistiËko-antagonistiËkim dejstvima. Brzo otklanja bol, u intervalu od 30 minuta po i.m. pri-

Anestezija
OP©TA ANESTEZIJA

Opπta anestezija se postiæe unoπenjem u organizam i dopremanjem putem krvi do CNS-a razliËitih anestetiËkih sredstava. Hirurπka anestezija je stanje bezopasne i reverzibilne neosetljivosti pacijenta Ëije su karakteristike: san, analgezija, miπiÊna relaksacija i gubitak refleksa. Anestetici se u organizam mogu uneti oralnim putem, supkutanom, intramuskularnom ili intravenskom injekcijom, inhalacijom i rektalnim putem. U ratnim uslovima od opπte anestezije se zahteva da bude bezbedna za povre enog, da se povreeni brzo i bez incidenata uvede u anesteziju, da daje dobru analgeziju i relaksaciju i da na kraju nastaje brzo bu enje i oporavak. Ovo se najbolje postiæe kombinovanom anestezijom. U ratnim uslovima, anestetiËka sredstva se primenjuju inhalacijom, intravenskim i intramuskularnim putem.

13 Inhalaciona anestezija Inhalaciona anestezija koristi se u ratu kad god za to postoje uslovi. Inhalaciona anestetiËka sredstva Ëine anestetiËke teËnosti i anestetiËki gasovi. Ulaze u organizam i napuπtaju ga preko respiratornog sistema. Iz pluÊnih alveola prelaze u krvotok. Krvlju se raznose do tkiva na koja deluju, tj. na CNS. Brzina kojom nastaje anestezija, odnosno brzina kojom se postiæe koncentracija anestetiËkog sredstva u tkivu potrebna za hirurπku anesteziju zavisi od frekvence i dubine disanja, od propustljivosti alveolarnog zida, brzine pluÊne cirkulacije i parcijalnog pritiska anestetiËkog sredstva u alveolama i krvi, odnosno krvi i tkivima. Eliminiπu se na isti naËin u suprotnom smeru. U ratnim uslovima od isparljivih teËnosti koristio se etar, danas je u upotrebi halotan, a od anestetiËkih gasova azot-oksidul. Halotan je moÊno anestetiËko sredstvo, Ëetiri puta jaËe od etra, ali za razliku od njega slabiji je analgetik. Primenjuje se u poluzatvorenom i zatvorenom sistemu uz spontano, asistirano ili kontrolisano disanje. Tako e se moæe davati i otvorenom metodom „kap po kap” pri uvodu u anesteziju. Za primenu u ratnim uslovima pogodan je zbog snaænog anestetiËkog efekta, brze indukcije i bu enja, ne iritira disajne puteve a daje dobru miπiÊnu relaksaciju. Slaba strana mu je πto kao halogenski derivat zbog depresivnog delovanja na kardiocirkulatorni sistem predstavlja potencijalnu opasnost kod hipovolemiËnih teπko povre enih. Halotan se za uvod u anesteziju primenjuje u koncentraciji od 2 do 4 vol.%, a za odræavanje hirurπke anestezije u koncentraciji od 0,5 do 2 vol.%. Retko se primenjuje kao samostalni anestetik, veÊ uglavnom u kombinaciji sa analgetikom, azot-oksidulom i miπiÊnim relaksantima. Azot-oksidul je jedino gasovito anestetiËko sredstvo koje se moæe upotrebiti u ratnim uslovima. Azot-oksidul je snaæan analgetik, ali slab anestetik. Nije zapaljiv ni eksplozivan, ali potpomaæe sagorevanje Ëak i u odsustvu kiseonika. Nije toksiËan, ne iritira sluzokoæu respiratornog trakta, daje brzu i prijatnu indukciju i brzo se eliminiπe iz organizma. Primenjuje se u kombinaciji sa kiseonikom. UobiËajeni odnos kiseonika i azot-oksidula je 40:60 vol.%. U kombinaciji sa miπiÊnim relaksantima i analgetici-

Infekcija ratne rane

179

ma, azot-oksidul se upotrebljava za skoro sve hirurπke zahvate. Halotan i azot-oksidul u poluzatvorenom i zatvorenom sistemu, uz upotrebu apsorbera za ugljen-dioksid, u meπavini sa kiseonikom i uz koriπÊenje miπiÊnih relaksanata vrlo su pogodni za izvo enje kombinovane opπte anestezije. Inhalaciona anestezija se izvodi sledeÊim sistemima: ≤ otvoreni sistem, ≤ poluotvoreni sistem, ≤ poluzatvoreni sistem i ≤ zatvoreni sistem sa vezivanjem ugljen-dioksida. Za izvo enje inhalacione anestezije otvorenom metodom „kap po kap” potrebna je æiËana maska po Schimmelbuschu. NajËeπÊe primenjivano anestetiËko sredstvo otvorenim sistemom je bio etar, a danas se koristi halotan. Poluotvoreni sistemi anestezije odlikuju se eliminacijom ekspiratornog vazduha u okolinu, odsustvom ponovnog udisanja izdahnutih gasova, ukoliko je protok sveæeg gasa dovoljno veliki, i odsustvom apsorpcije ugljen-dioksida. Poluzatvoreni metod izvo enja anestezije zahteva aparat za anesteziju kojim se reguliπe davanje anestetiËkog sredstva i kiseonika. Aparat za anesteziju ima gasometre, bocu za isparivanje anestetiËke teËnosti, disajni balon, gumenu cev za odvod pare anestetiËkog sredstva ili anestetiËkog gasa i kiseonika, valvule kojima se odre uje pravac protoka i masku. Osnovna karakteristika poluzatvorene metode je hemijska apsorpcija ugljen-dioksida apsorbensom „soda-lajm”. Kroz izdisajnu valvulu jedan deo izdahnutih gasova, bogat ugljen-dioksidom, odlazi u atmosferu, te se ne nakuplja u krvi. Zatvorena metoda izvo enja anestezije tako e zahteva aparat za anesteziju sa istim delovima kao i za prethodnu metodu. Sistem je potpuno zatvoren, odvojen od atmosfere, a izdisajna valvula je zatvorena. Odlikuje se kompletnim udisanjem izdahnutog vazduha uz hemijsku apsorpciju ugljen-dioksida. Pri koriπÊenju ovog sistema potroπnja anestetiËkog sredstva i kiseonika je mnogo manja. Kiseonik se daje samo 0,5 l/min da bi se zadovoljile bazalne potrebe organizma. Prednost ovog sistema nad ostalima je πto je gubitak vodene pare iz organizma sveden na minimum, smanjen je rizik od eksplozije i poæara a

180

Urgentna i ratna hirurgija i halotan, a ventil za vazduh omoguÊava davanje anestezije pomoÊu atmosferskog vazduha. U sanduku sa oznakom C nalaze se pribor za anesteziju, medicinski instrumenti, gotovi lekovi, farmaceutske hemikalije, zavojni materijal i sanitetski materijal od gume i plastiËnih masa. Komplet C sadræi sledeÊa anestetiËka sredstva i lekove: halotan, tiopenton, talamonal, ketamin, midazolam, butorfanol-tartarat, petidin-hidrohlorid, fenergan, adrenalin, atropin, prostigmin, simpatol, kalcihept, sukcinil-holin, vekuronijum, soda-lajm. Endotrahealna intubacija U toku opπte anestezije u ratnim uslovima endotrahealna intubacija je potrebna u sledeÊim sluËajevima: ≤ da se odræe slobodni disajni putevi kada se povre eni mora staviti da leæi na trbuhu, kada je u sedeÊem poloæaju ili na boku Ako se hirurπka intervencija vrπi na licu i vratu: ≤ zaπtita disajnih puteva od krvi i regurgitovanog æeludaËnog sadræaja, ≤ kontrola intrapulmonalnog pritiska u otvorenih povreda grudnog koπa i ≤ omoguÊavanje izvo enja kontrolisanog disanja Za endotrahealnu intubaciju potrebni su sledeÊi instrumenti: ≤ endotrahealne tube razliËitih vrsta i veliËina sa balonËiÊem ≤ laringoskop, sa pravom πpatulom po Foreggeru ili savijenom πpatulom po Macintoshu ≤ forceps za dræanje tube, ≤ univerzalni nastavci kojima se tuba spaja za aparat za anesteziju i ≤ orofaringealne tube za podizanje jezika i osiguranje prolaznosti disajnih puteva. Intubacija se izvodi kroz usta ili nos. Orotrahealna intubacija se vrπi pod direktnom kontrolom oka, dok se nazotrahealna moæe izvesti i naslepo. Pre intubacije povre eni se mora uvesti u anesteziju a zatim relaksirati. Posle uvoda u anesteziju izvodi se intubacija πpatulom laringoskopa kojom se ide iz desnog ugla usta do korena epiglotisa. Vrhom prave πpatule epiglotis se odiæe prema napred a tuba

Sl. 13-1. Aparat za izvo enje opπte anestezije u ratnim uslovima „Sutjeska-03”, Snk≤37.

potroπnja kiseonika i anestetiËkog sredstva minimalna i ekonomiËna. Poluzatvorenom i zatvorenom metodom u ratnim uslovima izvodi se kombinovana anestezija u kojoj se istovremeno moæe koristiti azot-oksidul i halotan u meπavini sa kiseonikom, uz upotrebu miπiÊnih relaksanata. Za izvo enje potrebno je veÊe iskustvo, ali su zato uslovi za hirurπki rad mnogo povoljniji i bezbednost povre enog je daleko veÊa. Portabilni aparat za anesteziju tip „Sutjeska-03” namenjen je za davanje anestezije, asistiranog i kontrolisanog veπtaËkog disanja i aspiraciju teËnosti u ratnim uslovima. Ukoliko se, iz bilo kog razloga, ne mogu koristiti kiseonik i azot-oksidul, anestezija se moæe izvoditi pomoÊu atmosferskog vazduha, πto je velika prednost ovog aparata (sl. 13-1). Aparatom se mogu izvoditi anestezije otvorenim, poluotvorenim, poluzatvorenim i zatvorenim kruænim sistemom, a moæe se koristiti i za asistiranu i kontrolisanu mehaniËku ventilaciju. Snabdeven je sigurnosnim ure ajima za kontrolu. Smeπten je u okovane drvene sanduke. Za postavljanje aparata u rad potrebno je najviπe 10 minuta, a za pakovanje aparata jednom rukovaocu potrebno je 15 minuta. Aparat je spakovan u dva sanduka. U sanduku sa oznakom A nalaze se aparat i uloæak sa delovima, a u sanduku sa oznakom B nalazi se komplet ËeliËnih boca (dve za kiseonik, jedna za azot-oksidul). Aparat poseduje dva isparivaËa za inhalacione teËnosti etar

13 se uvodi izme u glasnica. Ukoliko se intubacija vrπi savijenom πpatulom, vrh πpatule stavlja se u valekulu epiglotisa koji se odiæe napred i nagore a tuba se plasira izme u glasnica (sl. 13-2). Tehnika nazotrahealne intubacije, pod direktnom kontrolom oka, sliËna je prethodnoj, samo se tuba uvlaËi kroz jednu od nozdrva, a dalje se vodi forcepsom za tubu. Kada se nazotrahealna intubacija vrπi naslepo, onda se paæljivo osluπkuje disanje povre enog na slobodnom kraju tube, ako nije relaksiran. Disanje se Ëuje kada je tuba iznad glotisa. U toku inspirijuma treba plasirati tubu izme u glasnica u traheju. Nakon izvrπene intubacije neophodno je proveriti poloæaj tube (da li se disanje Ëuje simetriËno), prolaznost, a zatim je fiksirati u tom poloæaju. Intravenska anestezija Intravenska anestezija se postiæe unoπenjem anestetiËkog sredstva direktno u jednu od perifernih vena, a anestetik napuπta organizam tek kad bude razgra en i eliminisan. Primena intravenske anestezije u ratnim uslovima ima prednosti i mane. Koristi se za izvo enje hirurπke anestezije za kraÊe hirurπke intervencije ili kao uvod u opπtu anesteziju. Za izvoenje nije potrebna specijalna i komplikovana oprema veÊ samo brizgalica i nekoliko igala (i.v. kanila), zbog Ëega je pogodna za primenu u ratnim uslovima na prednjim sanitetskim etapama. Koristi se za kratkotrajne hirurπke intervencije, pri kojima nije potrebna relaksacija muskulature (incizije i drenaæe). Paradoksalno je da je jednostavnost njenog izvo enja istovremeno i veliki nedostatak. PraktiËno svaka osoba koja zna da daje intravensku injekciju moæe da je dâ, ali je za njeno izvo enje potrebno veliko iskustvo anesteziologa. NajËeπÊe primenjivani i.v. anestetici su barbiturati sa ultrakratkim delovanjem, a najËeπÊe primenjivan predstavnik je tiopenton (Pentothal™, Nesdonal™). OdliËni su hipnotici, a slabi anestetici. Deluju depresivno na CNS, naroËito na respiratorni centar, na miokard, i izazivaju perifernu vazodilataciju sa poslediËnim padom krvnog pritiska, πto ograniËava njihovu upotrebu. Tiopenton je veoma snaæan hipnotik sa brzim dejstvom. Gubitak svesti nastaje 30 sekundi nakon ubrizgavanja. Na respiratorni centar deluje depre-

Infekcija ratne rane

181

Sl. 13-2. Intubacija traheje kroz usta pomoÊu laringoskopa.

sivno u zavisnosti od doze i brzine injiciranja, πto moæe dovesti do prestanka disanja ili apneje. Kontraktilna sposobnost miokarda je smanjena, a kod plitke anestezije dolazi do generalizovane vazodilatacije u koæi i miπiÊima. Kao jedino anestetiËko sredstvo za kratkotrajnu i.v. anesteziju daje se u dozi od 3 do 5 mg/kg. Za uvod u inhalacionu anesteziju moæe se dati u manjoj dozi. U toku izvo enja i.v. anestezije barbituratima uvek treba imati pripremljen pribor za endotrahealnu intubaciju sa reanimacionim balonom zbog moguÊnosti depresije disajnog centra i potrebe za veπtaËkim disanjem. Pri primeni barbiturata mogu nastati lokalne i opπte komplikacije. Lokalne su: hematom na mestu uboda, paravensko ili intraarterijsko ubrizgavanje. Jako baziËan rastvor barbiturata dat paravenski dovodi do nekroze potkoænih tkiva i oπteÊenja susednih nerava. Intraarterijski ubrizgan dovodi do spazma arterije, ishemiËkog bola distalno od mesta uboda, a kasnije se razvija tromboza krvnog suda i nekroza okolnog tkiva. Ovo je vrlo retka, ali ozbiljna komplikacija koja moæe da dovede do gubitka ekstremiteta. Opπte komplikacije su: apneja i pad krvnog pritiska zbog depresije vitalnih centara. Nebarbituratni intravenski anestetici. NajËeπÊe se primenjuju benzodiazepini. Izazivaju trankvilizaciju, sedaciju, somnolenciju ili gubitak svesti u zavisnosti od doze i brzine injiciranja. Iza-

182

Urgentna i ratna hirurgija Fentanil skoro da ne izaziva hipotenziju i ne oslobaa histamin. Doza je 0,005 mg/kg. Efekti fentanila antagonizuju se nalorfinom u dozi od 2 do 10 mg ili Naloksonom™ u dozi od 0,4 mg, πto je velika prednost u ratnim uslovima jer se antagonizuje respiratorna depresija. Dehidrobenzperidol (DHBP™) je neuroleptik. Izaziva smirenost, sanjivost, odsustvo voljnih pokreta (katatonija). SpecifiËno inhibitorski deluje na hemioreceptorsku zonu koja kontroliπe ga enje i povraÊanje, blokira dejstvo na α-adrenergiËne receptore. DHBP se moæe dati i.v. ili i.m. Nema analgetiËko delovanje, mada produæava dejstvo analgetika. Primenjuje se u kombinaciji sa analgetikom fentanilom (Thalamonal™). Dovodi do smanjenja perifernog vaskularnog otpora i pada arterijskog pritiska, πto mu ograniËava upotrebu u ratnim uslovima kod povre enih sa hipovolemijom. Ima izraæeno antiemetiËko delovanje. Moæe se koristiti kao antiemetik u postoperativnom periodu. MiπiÊni relaksanti blokiraju transmisiju nervnog impulsa ka miπiÊnom vlaknu. Na osnovu mehanizma blokiranja, miπiÊni relaksanti se dele na depolarizujuÊe i nedepolarizujuÊe. Primena miπiÊnih relaksanata zahteva kontrolisanu ventilaciju. NajËeπÊe primenjivani depolarizujuÊi miπiÊni relaksant je sukcinil-holin (Leptosuccin™). Produæava depolarizacionu fazu na motornoj ploËi i spreËava prenoπenje impulsa na miπiÊno vlakno. Posle doze od 1 do 1,5 mg/kg date i. v. nastaje kompletna relaksacija miπiÊa koja traje 4≤6 minuta. Relaksaciji prethode fascikulacije miπiÊnih vlakana. Najviπe se koristi za endotrahealnu intubaciju, ali se moæe primeniti u kraÊim operacijama kao jedini relaksant ponavljanjem doze koja iznosi polovinu od poËetne. Iz grupe nedepolarizujuÊih miπiÊnih relaksanata u ratu se koristio d-tubokurare. Kurare se vezuje za proteinske molekule receptora motorne ploËe. SpreËava vezivanje acetil-holina za receptore zauzimajuÊi njegovo mesto. Kompletnu relaksaciju miπiÊa daje u dozi od 0,3≤0,6 mg/kg, a trajanje relaksacije je 45 do 60 minuta. Ponovljena doza iznosi jednu petinu od prvobitne doze. D-tubokurare je ganglioblokator i histaminoliberator, zbog Ëega dovodi do pada krvnog pritiska. »uva se na sobnoj temperaturi, zbog Ëega je pogodan za ratne uslove. Pankuronijum-bromid (Pavulon™), steroidni miπiÊni relaksant, na teæinskoj osnovi oko pet puta je

zivaju laku miorelaksaciju i amneziju. U odgovarajuÊim dozama imaju neznatan uticaj na respiratorni i cirkulatorni sistem, i dobar anestetiËki efekat. Koriste se kao sredstvo za uvod u opπtu anesteziju, kao hipnotici u toku kombinovane anestezije drugim intravenskim ili inhalacionim anesteticima, za sedaciju u toku regionalne anestezije i kao anestetici za intervencije pri kojima je potreban mali stepen analgezije. Midazolam (Flormidal™) je benzodiazepin Ëije je dejstvo sliËno diazepamu. Dat intravenski, 1,5 do 2 puta je jaËi od diazepama i ima kraÊe dejstvo. Doza za uvod u opπtu anesteziju iznosi 0,15 do 0,25 mg/kg. Ketamin (Ralatek™) je nebarbituratni anestetik. Prednosti u ratnim uslovima su: moæe se primenjivati kao monoanestetik, odsustvo respiratorne depresije, stabilnost kardiovaskularnog sistema, moguÊnost i.m. ili i.v. primene, lako se Ëuva na sobnoj temperaturi. Posebno je pogodan za primenu kod povre enih sa hipovolemijom.* Ketamin je hemijski srodan halucinogenima, izaziva neprijatne snove i halucinacije u toku bu enja, πto je svakako nedostatak ketamina u ratnim uslovima. U nekih povre enih izaziva delirijum. Kombinovanom primenom ovog sredstva i midazolama neutraliπu se ove pojave. PojaËana salivacija spreËava se prethodnim davanjem atropina. Doze za intramuskularnu primenu su 5≤10 mg/kg a za i.v. 2≤5 mg/kg. Neurolept analgezija i neurolept anestezija predstavljaju metod i.v. anestezije pri kojem se kombinuje dejstvo jednog neuroleptika i jednog analgetika. Kod neurolept analgezije veÊi akcenat je stavljen na analgeziju i stabilnost kardiovaskularnog sistema, a razvila se nakon uvo enja novih snaænih analgetika sa ultrakratkim dejstvom, kao πto je fentanil. Fentanil je veoma snaæan narkotik-analgetik. Sto puta je jaËi od morfina na teæinskoj osnovi. Poseduje tipiËne osobine narkotika. Posle i.m., a naroËito i.v. davanja dovodi do duboke analgezije sa respiratornom depresijom, bradikardijom i drugim morfinu sliËnim efektima koji traju do 30 minuta.
* Snaæan je analgetik, osobito za kupiranje somatskog bola, ali slabo blokira visceralni bol pa nije pogodan za intraabdominalne ili intratorakalne zahvate.

13 jaËi od d-tubokurarea. Ako je endotrahealna intubacija izvedena uz pomoÊ sukcinil-holina, za relaksaciju je dovoljno 0,05 mg/kg. Kao jedini relaksant za intubaciju primenjuje se u dozi 0,1≤0,12 mg/kg. Dejstvo nastupa 90≤120 sekundi posle i.v. davanja i traje oko 25≤30 minuta. Ako je potrebna duæa relaksacija, ponavlja se jedna petina poËetne relaksantne doze. Pavulon nema znaËajniji efekat na kardiovaskularni sistem. Ne izaziva hipotenziju veÊ lako poveÊava sistolni i dijastolni pritisak (izme u 5≤10 mm Hg) i frekvencu pulsa (za 10%). »uva se na temperaturi od 4 do 8°C, zbog Ëega nije najpogodniji za primenu u ratnim uslovima. Nije u sastavu kompleta SnK-37, ali se moæe koristiti u stacionarnim hirurπkim ustanovama. Vekuronijum (NorcuronTM) je nedepolarizujuÊi relaksant koji nema ganglioblokirajuÊe dejsvo i ne osloba a histamin, zbog Ëega daje izvanrednu stabilnost kardiovaskularnog sistema. Doza za izvo enje endotrahealne intubacije i miπiÊne relaksacije iznosi 0,08 do 0,1 mg/kg. Dejstvo nastupa posle 90≤120 sekundi po i.v. ubrizgavanju i traje 20≤30 minuta. Proizvodi se kao liofilizovani preparat (ne mora da se Ëuva u friæideru) koji se lako rastvara u vodi za i.v. primenu, zbog Ëega je pogodan za upotrebu u ratnim uslovima. Po zavrπetku operativnog zahvata i anestezije primenjuje se antidot za nedepolarizujuÊe miπiÊne relaksante, neostigmin-metilsulfat (Prostigmin™), Ëije se muskarinsko delovanje kupira prethodnim davanjem 0,5≤1 mg atropina.
LOKALNA I REGIONALNA ANESTEZIJA

Infekcija ratne rane

183

liko je mesto povrede veÊ inficirano. U ratnim uslovima koriste se sledeÊe metode lokalne anestezije: ≤ povrπinska ili topiËna anestezija, ≤ infiltrativna lokalna anestezija, ≤ intravenska regionalna anestezija i ≤ regionalna ili blok anestezija. Povrπinska lokalna anestezija NajËeπÊe se primenjuje za izvo enje manjih intervencija na sluzokoænim povrπinama (sluzokoæa nosa), u oftalmologiji, u stomatologiji i za obradu manjih laceriranih rana. Rastvori lokalnih anestetiËkih sredstava deluju na mnogobrojne nervne zavrπetke u koæi i sluzokoæi i izazivaju anesteziju. NajËeπÊe se primenjuju 1%-ni rastvor prokaina, 1%-ni rastvor tetrakaina i 2%-ni rastvor lidokaina. Infiltrativna lokalna anestezija Postiæe se ubrizgavanjem lokalnog anestetika na mestu nameravanog operativnog zahvata odnosno oko njega. Infiltriranje tkiva vrπi se po slojevima, poËev od intrakutanog ili supkutanog ubrizgavanja anestetika do dubine planiranog reza. Primenjuje se za hirurπku obradu manjih povreda, najËeπÊe laceracija koæe, povreda mekih tkiva trupa i glave. U infiltrativnoj anesteziji se koriste manje koncentracije lokalnih anestetika u kombinaciji sa adrenalinom u odnosu 1 : 200.000. Intravenska regionalna anestezija Izvodi se ubrizgavanjem veÊe koliËine rastvora lokalnog anestetika manje koncentracije u venski sistem ekstremiteta. Zadræavanje lokalnog anestetika u venskom sistemu ekstremiteta postiæe se Esmarhovom poveskom. NajËeπÊe primenjivan lokalni anestetik je 0,5≤2%-ni lidokain. Za postizanje anestezije gornjeg ekstremiteta neophodno je 20≤40 ml anestetika odnosno 2≤3 mg/kg. UobiËajena doza za donji ekstremitet je 4≤6 mg/kg (60≤80 ml rastvora). Negativna strana ove anestezije je vremenska ograniËenost prekida cirkulacije u ekstremitetu. Pored toga, ne moæe se koristiti u inficiranom podruËju.

Lokalna anestezija se postiæe primenom rastvora lokalnih anestetiËkih sredstava u predelu povre ene regije i nameravanog operativnog zahvata ili se blokiraju nervi i nervni spletovi za odre enu regiju. Ãiroko se primenjuje u ratnim uslovima jer najviπe odgovara sanitetsko-taktiËkim faktorima. Prednosti su u tome πto za njeno izvo enje nije potrebna specijalna oprema a povre eni je Ëitavo vreme operacije svestan. Faktori koji ograniËavaju primenu lokalne anestezije u ratu su: dugotrajne i komplikovane hirurπke intervencije, psihomotorni nemir, a lokalna anestezija moæe ubrzati πirenje infekcije uko-

184

Urgentna i ratna hirurgija Regionalna ili blok anestezija jeÊeg edema mozga. U toku anestezije znaËajna je borba protiv edema mozga primenom diuretika.
ANESTEZIJA U MAKSILOFACIJALNIH POVREDA

Postiæe se ubrizgavanjem lokalnog anestetika oko nerava ili nervnog spleta. NajËeπÊe koriπÊeni blokovi su: blok pleksusa brahijalisa, blok pleksusa cervikalisa, blok nerava gornjih ekstremiteta, blok interkostalnih nerava, blok lumbalnog pleksusa, sakralni blok, blok nerava donjih ekstremiteta. NajËeπÊe se primenjuje 1≤2%-ni lidokain u kombinaciji sa adrenalinom u odnosu 1:200.000 do 1 : 400.000. Periduralna i spinalna anestezija nastaju ubrizgavanjem rastvora lokalnog anestetika u periduralni odnosno subarahnoidalni prostor kiËmenog stuba. Za postizanje periduralne i spinalne anestezije koriste se lidokain i bupivakain. Dodavanjem adrenalina rastvorima anestetika u odnosu 1:200.000 znatno se produæava dejstvo kraÊe delujuÊih anestetika. Primenjuje se u operativnim zahvatima na donjim ekstremitetima, donjem abdomenu i maloj karlici. Kontraindikacije za periduralnu i spinalnu anesteziju su: hipovolemija, disbalans vode i elektrolita veÊeg stepena, stanje πoka, infekcija u blizini me uprπljenskih prostora, zbog Ëega ovu anesteziju treba oprezno primenjivati u ratnim uslovima, iskljuËivo u stacionarnim hirurπkim ustanovama.

Povrede maksilofacijalne regije udruæene su sa masivnim krvarenjem u usnu πupljinu i ædrelo, πto dovodi do opstrukcije disajnih puteva. Tako e su Ëesti poremeÊaji svesti, tako da postoji opasnost od aspiracije i asfiksije. Prohodnost vazduπnog puta obezbe uje se nazotrahealnom ili orotrahealnom intubacijom, a ukoliko je ona nemoguÊa, izvodi se urgentno traheostomija. Za manje zahvate dovoljna je i lokalna anestezija u vidu bloka grane n. trigeminusa, a za veÊe i dugotrajne opπta, kombinovana endotrahealna anestezija sa kontrolisanom ventilacijom.
ANESTEZIJA U POVREDA GRUDNOG KO©A

Osnovne karakteristike anestezije u pojedinih povreda
ANESTEZIJA U KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

Kraniocerebralne povrede, koje zahtevaju kraÊu hirurπku intervenciju, mogu da se obrade i u lokalnoj anesteziji zavisno od obima i lokalizacije. Kod povre enih sa otvorenim i zatvorenim povredama kostiju glave, gde postoji moguÊnost da je povre ena dura, hirurπka intervencija se izvodi u opπtoj kombinovanoj endotrahealnoj anesteziji. U toku anestezije sprovodi se kontrolisana ventilacija i umerena hiperventilacija pluÊa, PaCO2 od 3,3 do 4,0 kPa. Kontrolisanom ventilacijom se izbegava hipoksemija zbog prateÊeg ili veÊ posto-

Kombinovanu opπtu anesteziju treba primeniti kod povre enih sa torakalnom povredom. Endotrahealnom anestezijom se kontroliπe intrapulmonalni pritisak, primenjuje adekvatna mehaniËka ventilacija i obezbe uje prolaznost disajnog puta. U sluËaju sumnje ili dokazanog ventilnog ili zatvorenog pneumotoraksa potrebno je prethodno drenirati grudni koπ i obezbediti podvodnu drenaæu. Ukoliko nije reπen ventilni ili zatvoreni pneumotoraks, pri svakom inspirijumu pri pozitivnom pritisku poveÊa se pritisak vazduha u pleuralnom prostoru, a medijastinum se pomera na zdravu stranu i sledstveno tome nastaju kompresija zdravog pluÊa, oteæan priliv krvi u srce i smanjen minutni volumen srca. Brzo nastaje asfiksija sa moguÊim zastojem srca. Kod povre enih sa povredom jednog pluÊnog krila, ispunjenim krvlju ili drugim sadræajem, sa razvojem respiratornog distres sindroma odraslih (ARDS), neophodno je izolovati zdravu stranu od povre ene, πto se postiæe endobronhijalnim tubusom po Carlensu ili endobronhijalnom intubacijom u zdravu stranu. Nakon zavrπetka operacije i anestezije procenjuje se sposobnost povre enog za spontano disanje, a ako je potrebno, nastavlja se sa mehaniËkom ventilacijom.

13
ANESTEZIJA U POVREDA TRBUHA

Infekcija ratne rane

185

U zbrinjavanju povreda trbuha anestezija treba da obezbedi kompletnu relaksaciju miπiÊa trbuπnog zida, πto se postiæe kombinovanom endotrahealnom anestezijom uz upotrebu miπiÊnih relaksanata.
LITERATURA
Adley R. et al.: The Gulf War: anaesthetic experience at 32 field hospital of anaesthesia and resuscitation, Anaesthesia., 47(11):996≤9, Nov. 1992. Bennetts F. E.: Thiopentone anaesthesia at Pearl Harbor Br J. Anaesth., 75(3):336≤8, Sep 1995. Desai S. M. et al.: Regional anesthesia: management considerations in the trauma patient, Crit. Care Clin., 6(1):85≤101, Jan. 1990. Grande C. M. et al: Trauma anesthesia for disaster. Anything, anytime, anywhere. Crit. Care Clin., 1991 April 7(2):339≤61 Grupa autora: Ratna hirurgija , Vojno delo, Beograd, 1980. Grupa autora: PriruËnik za zdravstvene radnike Beograda za rad na zdravstvenoj zaπtiti u opπtenarodnoj odbrani, Zavod za struËno usavrπavanje i izdavaËku delatnost, Beograd, 1985 . LaleviÊ P.: Anesteziologija, S. A. i Medicinska knjiga, Beograd, 1993. Lippman M.: The of ketamine in civilian and military surgery, Anaesthesia, 44(6):533≤4, June 1989. Restall J. et al.: Anaesthesia in the field. Spontaneus ventilation ≤ a new technique, Anaesthesia., 45(11):965≤8, Nov. 1990. Rudenko M. I., Antipov A. B.: The current views on anesthesiological support for surgical interventions under extreme conditions, Voen. Med. Ch., 1992 Apr-May, (4≤5):26≤8 Rudland S.V. et al.: An adult resuscitation ana anaesthesia: during Operation „Safe Haven”. J. R. Nav. Med. Serv., 78(3):133≤140, Winter 1992. Tighe S. Q., Rudland S.V.: Anesthesia in northern Iraq: an audit from a field hospital Mil. Med., 159(2):86≤90, Feb. 1994. Ursprung T.: Management of war injuries from the anesthesiologic point of view: A report of experiences from the IKRK hospital in Kabul, september 1989, Z-Unfallchir-Versicherungsmed., 84(1):48≤55, 1991.

poËinje od momenta povre ivanja i traje u toku evakuacije, na svim sanitetskim etapama, sve do stabilizacije vitalnih funkcija. U ratu, pri masovnoj pojavi i prilivu povreenih ne moæe se pruæiti puna medicinska pomoÊ na mestu povre ivanja niti svim povre enim istovremeno. Reanimacija se vremenski i prostorno sprovodi etapno zajedno sa evakuacijom, kako u vojnosanitetskim ustanovama tako i u civilnim. Reanimacija se sprovodi u obimu koji omoguÊuje sistem etapnog leËenja ili uslovi na teritoriji na kojoj se vode ratne operacije. Reanimacija se prilago ava obimu medicinske pomoÊi zavisno od toga gde se ta pomoÊ pruæa i od stepena struËnosti kadrova koji je ukazuju. Deli se na: ≤ reanimaciju u okviru prve pomoÊi, ≤ reanimaciju u okviru opπte medicinske pomoÊi i ≤ reanimaciju u okviru specijalistiËke ≤ hirurπke pomoÊi. Reanimacione mere se primenjuju kod znatno veÊeg broja povre enih u pore enju sa brojem podvrgnutih hirurπkoj intervenciji. Reanimirati se moraju i oni povre eni koji neÊe biti operisani na sanitetskoj etapi, odnosno u sanitetskoj ustanovi. U skladu sa jedinstvenom ratnom medicinskom doktrinom, u sanitetskim ustanovama, gde zapoËinje pruæanje hirurπke pomoÊi, hirurπkoj intervenciji biÊe podvrgnuto 20≤25%, a reanimacionim postupcima veÊeg ili manjeg obima biÊe obuhvaÊeno viπe od 60% povre enih.
REANIMACIJA U TOKU PRVE POMO∆I

Reanimacija u ratu
CILJEVI I PRINCIPI

Reanimacija predstavlja niz mera i postupaka kojima odræavamo ili uspostavljamo ugroæene ili zaustavljene osnovne vitalne funkcije. Reanimacija

Reanimacione mere i postupci u okviru prve pomoÊi sprovode se na mestu povre ivanja, nastavljaju se na etapama najbliæim zoni borbenih dejstava, a po potrebi primenjuju se i na svim sledeÊim sanitetskim etapama, odnosno u sanitetskim ustanovama. Reanimacija u okviru prve pomoÊi obuhvata: ≤ profilaksu πoka, ≤ otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja, ≤ obnavljanje i odræavanje cirkulacije i ≤ nadoknadu gubitka teËnosti.

186

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 13-3. Otklanjanje opstrukcionog materijala pomoÊu prsta. Sl. 13-3a. Otklanjanje opstrukcionog materijala pomoÊu instrumenta.

Profilaksa πoka Razvoj traumatskog πoka moæe se spreËiti ili znatno usporiti merama prve pomoÊi: ≤ zaustavljanjem spoljaπnjeg krvarenja stavljanjem prvog ili kompresivnog zavoja, ≤ imobilizacijom priruËnim sredstvima i ≤ odgovarajuÊim poloæajem povre enog. Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja NajËeπÊi uzroci poremeÊene ventilacije su: ≤ opstrukcija disajnih puteva i ≤ pneumotoraks. Opstrukcija disajnih puteva nastaje zbog prisustva stranog sadræaja u gornjim disajnim putevima

(krv, povraÊeni sadræaj, voda, zemlja i dr.), zapadanja jezika (koma, povrede vilice), povreda i edema larinksa, povreda traheje i hematoma u vratu. DelimiËna opstrukcija se prepoznaje po napornom disanju, stridoru, pojaËanim pokretima disajne muskulature i cijanozi. Intenzitet cijanoze zavisi od stepena opstrukcije. Potpuna opstrukcija se prepoznaje po grËevitim pokretima disanja, ali bez stridora, izraæenoj, naglo nastaloj cijanozi, teπkom poremeÊaju svesti i odsustvu strujanja vazduha iz grudnog koπa. U roku od 5 do 7 minuta nakon potpune opstrukcije nastupa zastoj srca. Pneumotoraks, na nivou ukazivanja prve pomoÊi, moæe se prepoznati po rani na grudnom koπu, potkoænom emfizemu, oteæanom disanju i promenjenoj boji koæe.

Sl. 13-4. Poloæaj koji omoguÊuje dobru prolaznost disajnih puteva. Sl. 13-5. Stavljanje orofaringealnog tubusa.

13
Sl. 13-6. Koma poloæaj.

Infekcija ratne rane

187

Reanimacione mere u cilju otklanjanja poremeÊaja i prestanka disanja u okviru prve pomoÊi obuhvataju: ≤ uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva, ≤ veπtaËko disanje i ≤ zatvaranje otvorenog pneumotoraksa. Uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva postiæe se sledeÊim postupcima: ≤ uklanjanjem stranog sadræaja (sl. 13-3 i 133a), ≤ zabacivanjem glave unazad i podizanjem brade (sl. 13-4) ≤ primenom orofaringealnog tubusa (sl. 13-5) i ≤ postavljanjem povre enog u „koma poloæaj” (sl. 13-6). Uklanjanje stranog sadræaja vrπi se pomoÊu kaæiprsta ili pomoÊu razliËitih instrumenata. Maksimalnim zabacivanjem glave unazad i podizanjem brade podiæe se baza jezika i obezbe uje prolaznost disajnog puta. Orofaringealnim tubusom ovo se postiæe na efikasniji naËin. Za spontano odstranjivanje stranog sadræaja iz usta i ædrela kod povre enih u komi pogodan je tzv. „koma poloæaj”, na boku sa glavom zabaËenom unazad.

VeπtaËko disanje se sprovodi ako posle uspostavljanja prolaznosti disajnih puteva nema spontanog disanja ili je ono insuficijentno. Odsustvo spontanog disanja utvr uje se osmatranjem pokreta grudnog koπa, ili osluπkivanjem izlaska vazduha u toku ekspirijuma, ili oseÊajem na obrazu strujanja vazduha koji napuπta pluÊa. Najbolja metoda veπtaËkog disanja u okviru prve pomoÊi bez pripadajuÊe opreme je metoda: ≤ disanje usta na usta, ≤ disanje usta na nos i ≤ disanje na usta i nos. Ovom metodom veπtaËkog disanja uduvava se ekspiratorni vazduh reanimatora u disajne puteve povre enog. Disanje „usta na usta” (sl. 13-7) izvodi se tako πto se povre eni postavi u poloæaj na le a, glava dovede u hiperekstenziju, otvore se usta i proveri da li su prolazni usna duplja, ædrelo i disajni putevi. Potrebno je da reanimator klekne sa strane povre enog, jednom πakom potiskuje Ëelo unazad, a prstima iste πake zatvara nos. Drugom πakom treba podiÊi donju vilicu nagore, ali tako da usta ostanu otvorena. Poπto je reanimator udahnuo maksimalnu koliËinu vazduha, svoj ekspiratorni vazduh insuflira (uduva) u usta povre enog, pri Ëemu pogledom prati i kontroliπe

Sl. 13-7. Izvo enje veπtaËkog disanja metodom „usta na usta”.

188

Urgentna i ratna hirurgija
Sl. 13-8. Izvo enje veπtaËkog disanja metodom „usta na nos”.

dizanje grudnog koπa. Zatim reanimator sklanja svoja usta, omoguÊavajuÊi spontani i pasivni ekspirijum povre enog. Frekvenca insufliranja je svakih 5 sekundi, 12≤14 puta u minutu. Insuflacija vazduha moæe se efikasno obavljati preko maramice ili gaze ako su usta povre enog zaprljana krvlju ili drugim sadræajem. Metoda se ne moæe primeniti kod povre enih kod kojih su prisutni bojni otrovi u respiratornom traktu. Disanje „usta na nos” (sl. 13-8) izvodi se na isti naËin kao prethodna metoda, samo se vazduh, umesto kroz usta, uduvava kroz nos, pri Ëemu su usta povre enog zatvorena. Insuflacione metode veπtaËkog disanja pored prednosti imaju i svoje nedostatke. Prednosti su: ≤ zadovoljavajuÊi respiratorni volumen, ≤ insuflirani vazduh sadræi 16% kiseonika, ≤ ponovno nastajanje opstrukcije disajnih puteva lako se uoËava,

≤ regurgitacija velikih koliËina æeludaËnog sadræaja lako se otkriva, ≤ ventilacija se moæe izvoditi i kad postoji izvestan otpor u pluÊima. Nedostaci su: ≤ ako se postupak ne izvodi dobro, vazduh moæe dospeti u æeludac, ≤ oseÊaj ga enja kod reanimatora pri zaprljanim ustima moæe odloæiti zapoËinjanje veπtaËkog disanja, ≤ ne mogu se izvoditi neprekidno duæe od 15 minuta zbog hiperventilacije reanimatora, ≤ ne mogu se primeniti kod povre enih Ëiji je respiratorni trakt kontaminiran bojnim otrovima. Ukoliko nakon otvaranja disajnog puta ne doe do uspostavljanja disanja, a nije doπlo do zastoja srca, reanimator uduvava 10 puta, a zatim procenjuje da li je doπlo do uspostavljanja disanja. Ukoliko to nije sluËaj, nastavlja sa veπtaËkim disanjem insuflacionom metodom.

Sl. 13-9. Izvo enje veπtaËkog disanja pomoÊu reanimacionog tubusa.

13
Sl. 13-10. VeπtaËko disanje po Holger-Nilsenu ≤ faza inspiracije.

Infekcija ratne rane

189

Sl. 13-10a. VeπtaËko disanje po Holger-Nilsenu ≤ faza ekspiracije.

190

Urgentna i ratna hirurgija Obnavljanje i odræavanje cirkulacije Akutni zastoj srca predstavlja nagli prestanak srËanog rada i cirkulacije. U ratnim uslovima srËani zastoj najËeπÊe nastaje zbog asfiksije, hipoksije i iskrvarenja, a re e iz drugih razloga. Brza dijagnoza je od najveÊeg znaËaja. Kod zastoja srca redosled postupaka je sledeÊi: ≤ veπtaËko disanje, ≤ spoljna masaæa srca, ≤ poziv za pomoÊ. Dijagnozu je moguÊe postaviti unutar 10 sekundi. Znaci akutnog zastoja srca su: ≤ gubitak svesti, ≤ gubitak pulsa a. carotis i a. femoralis, ≤ promena boje koæe (bleda ili lividna), ≤ prestanak disanja i ≤ πiroke zenice. Odmah po postavljanju dijagnoze zapoËinju reanimacija, spoljaπnja masaæa srca i veπtaËko disanje. Tehnika spoljne masaæe srca. Pri izvo enju spoljne masaæe srca povre enog treba postaviti u horizontalni poloæaj (na le a). Reanimator prilazi sa strane povre enog i palpacijom juguluma i ksifoidnog nastavka odre uje veliËinu grudne kosti. Mesto na kome se kod odraslih vrπi pritisak je donja polovina sternuma, tj. spoj gornje dve treÊine i donje treÊine sternuma (sl. 13-12). Na odre eni deo sternuma postavlja se koren πake jedne ruke, tako da prsti ne

Disanje preko reanimacionog tubusa (S-tubus) (sl. 13-9) je praktiËan i efikasan metod veπtaËkog disanja. Postupak se sastoji u tome πto se jedan kraj tubusa stavi u usta povre enog, usta i nos se dobro zatvore, a vazduh uduvava kroz spoljaπnji otvor S-tubusa. Ako je priroda povrede takva da nije moguÊe primeniti opisane metode, koriste se manuelne metode veπtaËkog disanja: ≤ Holger-Nilsenova, ≤ Silvesterova i ≤ ©eferova. Holger-Nilsenova metoda (sl. 13-10 i 13-10a) smatra se najefikasnijom u ovoj grupi. Povre eni se postavi na trbuh, ruke se saviju u laktovima, a πake stave ispod glave koju treba okrenuti na stranu. Reanimator klekne iznad glave povre enog, a zatim uhvati njegove nadlaktice. PovlaËenjem nadlaktica i ramenog pojasa prema gore obavlja se udisanje, a ekspirijum se postiæe vraÊanjem povre enog u poËetni poloæaj, πto treba potpomoÊi pritiskom na njegove lopatice. Ovaj model je pogodan za povre ene sa maksilofacijalnim povredama i one koji imaju zaπtitnu (gas) masku na licu. Metod po Silvesteru (sl. 13-11) izvodi se kod povre enog u le nom poloæaju, pri Ëemu se ruke saviju u laktovima, πake stave na grudi, a glava postavi u hiperekstenziju i okrene u stranu. Reanimator klekne iznad glave povre enog. Udisanje se postiæe podizanjem i zabacivanjem ruku povre enog iznad njegove glave, a ekspirijum se obavlja pritiskivanjem podlaktica na njegov grudni koπ. Ukoliko je disanje ugroæeno zbog trovanja nervnim bojnim otrovima, neophodna je primena antidota. Zatvaranje otvorenog pneumotoraksa. Vrπi se hermetizacijom pomoÊu prvog zavoja, gaze, folije, flastera, cirkularnog zavoja i drugim priruËnim sredstvima.

Sl. 13-11. VeπtaËko disanje po Silvesteru ≤ poËetni poloæaj.

Sl. 13-12. Mesto pritiska za izvo enje spoljaπnje masaæe srca.

13 dodiruju grudni koπ. Dlan druge πake postavlja se preko prethodno postavljenog dlana, a ruke ispruæene u laktovima postavljaju se u vertikalni poloæaj (sl. 13-13). Pritisak treba da je ravnomeran, dovoljno snaæan da u odrasle osobe potisne sternum za 3≤5 cm ka kiËmenom stubu. Frekvenca kompresije je 80≤100 puta u minuti. Kompresija predstavlja sistolu. Dijastola se postiæe prekidom kompresije, ali ruke ne prekidaju kontakt sa sternumom. VeπtaËko disanje se sprovodi paralelno sa masaæom, pri Ëemu se koriste insuflacione metode. Ukoliko jedna osoba izvodi reanimaciju, odnos izme u veπtaËkog disanja i spoljne masaæe srca je 2 : 15. Ako reanimaciju izvode dva reanimatora, taj odnos je 1 : 5 (sl. 13-14). Znaci efikasnosti reanimacije su: ≤ opipljiv puls na a. carotis communis i a. femoralis, u toku reanimacije, ≤ pojava spontanog disanja, ≤ popravljanje boje koæe, ≤ suæavanje zenice i ≤ povratak svesti. Provera efikasnosti reanimacionih mera vrπi se posle prvog minuta od poËetka reanimacije, a zatim svaka 2≤3 minuta u trajanju od 5 do 10 sekundi. Ako je spontana akcija srca nedovoljna, onda se reanimacioni postupak ponavlja do postizanja stabilnosti vitalnih funkcija. Nadoknada izgubljene teËnosti Radi nadoknade cirkuliπuÊeg volumena u okviru mera prve pomoÊi, ako nema povreda abdominalnih organa, a svest je oËuvana, povre enom treba dati da pije vodu, Ëaj ili sliËne teËnosti.
REANIMACIJA U TOKU OP©TE MEDICINSKE POMO∆I

Infekcija ratne rane

191

Sl. 13≤13. Poloæaj ruku pri izvo enju spoljaπnje masaæe srca.

tetskim ustanovama, a pod kontrolom lekara specijaliste. Reanimacija u ovom okviru obuhvata sledeÊe: ≤ prevenciju i leËenje πoka, ≤ otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja i ≤ reanimaciju kod zastoja srca. Prevencija i leËenje πoka Sastoji se u: ≤ proveri hemostaze, ≤ postavljanju standardne imobilizacije, ≤ otklanjanju ili smanjivanju bola analgetici-ma, ≤ infuziji kristaloidnih i koloidnih rastvora i ≤ profilaksi infekcije antibioticima.

Reanimacione mere i postupci u toku opπte medicinske pomoÊi, u suæenom obimu, poËinju se pruæati na etapama obezbe enim sredstvima kojima raspolaæe medicinski tehniËar, a u svom punom obimu se sprovode na etapi gde se nalazi lekar opπte prakse. Ove reanimacione mere i postupci nastavljaju se na svim ostalim sanitetskim etapama i u sani-

Sl. 13≤14. Izvo enje reanimacije sa dva reanimatora. Nos nije otvoren pa Êe uduvani vazduh izaÊi kroz nos.

192

Urgentna i ratna hirurgija intubacijom postiæe se potpuno obezbe enje prolaznosti disajnog puta. Endotrahealni tubus uvodi se u traheju kroz usta ili nos pomoÊu laringoskopa. Ako iz bilo kojih razloga nije moguÊe izvesti endotrahealnu intubaciju, a povre eni je respiratorno vitalno ugroæen, pristupa se traheostomiji. Endotrahealna intubacija omoguÊava i dobru aspiraciju sadræaja iz traheje i bronhija. VeπtaËko disanje se izvodi upotrebom reanimacionog balona. Reanimacioni balon je elastiËni meh sa dvosmernim ventilom i maskom za lice (sl. 13-15). Glava povre enog se dovodi u hiperekstenziju, oslobode se gornji disajni putevi, donja vilica se podigne nagore, maska se postavi Ëvrsto preko usta i nosa i jednom πakom odræava u Ëvrstom kontaktu sa licem povre enog. Drugom πakom se balon komprimira (udisanje) i otpuπta (izdisanje). Ventil (valvula) spreËava da se izdahnuti vazduh vrati u balon, a njegova elastiËnost omoguÊava ponovno punjenje atmosferskim vazduhom za udisanje. Ventilacija je daleko efikasnija ako je povre eni endotrahealno intubiran. Reanimacioni balon sa maskom za disanje ima prednost nad ventilacijom ekspiratornim vazduhom, poπto se njime daje veÊa koncentracija kiseonika (skoro 21%) zato πto se umesto ekspiratornog vazduha koristi atmosferski vazduh. Dodavanjem kiseonika iz boce znatno se obogaÊuje koncentracija kiseonika (najmanje 50%). KoriπÊenjem ovog balona izbegava se i direktni kontakt sa licem povre enog. U okviru mera opπte medicinske pomoÊi pomoÊu aparata za davanje kiseonika povre enima je moguÊe davati kiseonik preko nosnog katetera, i to za 2 povre ena istovremeno. Uz pomoÊ meha, pogotovo ako je povre eni intubiran, disanje se moæe asistirati ili kontrolisati. Aparat poseduje jednostavan ovlaæivaË za kiseonik i dva aspiratora za aspiraciju stranog sadræaja i sekreta iz respiratornih puteva, od kojih jedan radi na kiseonik, a drugi se ruËno aktivira. Zatvaranje otvorenog pneumotoraksa postiæe se hermetizacijom pomoÊu prvog zavoja, gazom ili flasterom, a ako to nije dovoljno, potrebno je staviti nekoliko situacionih πavova. Dekompresija ventilnog pneumotoraksa vrπi se punkcijom u drugom interkostalnom prostoru u medioklavikularnoj liniji, nakon Ëega se igla prikljuËi na podvodnu drenaæu.

Sl. 13≤15. VeπtaËko disanje pomoÊu reanimacionog balona. Balon se uvek dræi okrenut ka reanimatoru, a ne od njega.

Kupiranje bola postiæe se primenom 50≤100 mg petidina, ili 5≤10 mg morfina ili 0,1 mg fentanila. Dobar analgetski efekat postiæe se sa 1≤2 mg butorfanol-tartarata ili sa 50≤100 mg tramadola. Povre enima sa kraniocerebralnim povredama i povre enima sa teæim poremeÊajima disanja analgetici se mogu davati uz adekvatnu kontrolu disanja. Primenjuju se i.m. ili i.v. Doziraju se prema potrebi i stanju povre enog, vodeÊi raËuna o vazomotornoj i respiratornoj depresiji. Ponavljaju se u razmaku od nekoliko Ëasova u zavisnosti od opπteg stanja povre enog. Nadoknada gubitka krvi i telesnih teËnosti u okviru opπte medicinske pomoÊi sastoji se u primeni kristaloidnih rastvora i koloida zavisno od gubitka. Gubitak krvi i telesnih teËnosti do 10% cirkuliπuÊeg volumena se dobro toleriπe, a gubitak od 10 do 20% nadokna uje se kombinovanom upotrebom rastvora elektrolita i rastvora koloida. Volumen izgubljene krvi nadokna uje se 3≤4 puta veÊom koliËinom balansiranih rastvora elektrolita (Ringer-laktat i 0,9%-ni rastvor NaCl). U profilaksi infekcije svakom teæe povre enom treba dati antibiotike. Danas se najËeπÊe koriste cefalosporini prve, druge ili treÊe generacije. Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja Osim mera preduzetih u okviru prve pomoÊi, primenjuju se i uvo enje orofaringealnog (usnog) ili nazofaringealnog (nosnog) tubusa, Ëime se postiæe prolaznost gornjeg disajnog puta. Endotrahealnom

13 Reanimacija kod zastoja srca U okviru opπte medicinske pomoÊi obim mera reanimacije je znaËajno πiri zbog prisustva lekara opπte prakse ili lekara specijaliste. Na ovim etapama u sanitetskoj opremi nalaze se i EKG aparat, defibrilator (SnK-61) i lekovi koji se koriste u toku reanimacije. EKG-om se dijagnostikuje vrsta akutnog zastoja srca, i to: ≤ asistolija, ≤ fibrilacija i ≤ elektromehaniËka disocijacija ili duboki kardiovaskularni kolaps. Uz primenu osnovnih mera reanimacije (veπtaËko disanje i spoljna masaæa srca), neophodno je πto pre uspostaviti spontanu cirkulaciju, poπto spoljna masaæa srca obezbe uje graniËni protok krvi koji moæe biti nedovoljan da odræi funkciju srca i mozga za duæe vreme. Mere reanimacije u okviru opπte medicinske pomoÊi imaju za cilj uspostavljanje spontane cirkulacije, πto se postiæe medikamentnom terapijom i defibrilacijom. Asistolija. Adrenalin je primarni lek nakon postavljanja dijagnoze asistolije. Doze adrenalina su 0,5≤1 mg i.v. a mogu se ponavljati u intervalima od 3≤5 minuta. U toku 20≤30 minuta moæe se dati do 15 mg adrenalina. NaËin davanja lekova je prevashodno i.v. preko periferne ili centralne vene.* Moæe se dati i intrakardijalno. Za intrakardijalno davanje koristi se transtorakalni ili supksifoidni pristup. Izvodi se dugaËkom tankom iglom od 10 cm, koja se uvodi kroz IV me urebarni prostor parasternalno levo, 2≤3 cm od ivice sternuma. Nakon punkcije prvo se proveri da li se krv dobija iz srca, a zatim se ubrizga lek. Ukoliko je evidentan gubitak cirkulirajuÊeg volumena, daju se kristaloidni i koloidni rastvori u dovoljnim koliËinama. Fibrilacija. Medikamentna terapija fibrilacije sprovodi se 2%-nim lidokainom u dozi od 1 mg/kg, uz ponavljanje pre svake defibrilacije. Defibrilacija se izvodi standardnim defibrilatorom jaËinom od 200 do 360 J. Nakon punjenja defibrilatora elektrode namazane elektrodnom pastom prislone se na zid
Ako je pacijent intubiran, adrenalin se, u dozi 2,5 puta veÊoj od inravenske, moæe dati endobronhijalno.
*

Infekcija ratne rane

193

grudnog koπa (desna sa desne strane sternuma supklavikularno, a leva iznad vrha srca). Pritiskom na dugme izvodi se defibrilacija.
REANIMACIJA U TOKU SPECIJALISTI»KE HIRUR©KE POMO∆I

Reanimaciju u toku specijalistiËke hirurπke pomoÊi sprovode lekari specijalisti i drugo medicinsko osoblje pod njihovom kontrolom. Pored opisanih mera i postupaka koji se primenjuju u okviru prve i opπte medicinske pomoÊi, na ovom nivou preduzimaju se sledeÊe mere: ≤ tretman πoka, ≤ otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja, ≤ reanimacija kod zastoja srca, ≤ preoperativna priprema za operaciju, ≤ postoperativna reanimacija. Tretman πoka Najvaæniji postupak u tretmanu traumatskog πoka je pravovremena i adekvatna nadoknada izgubljenog cirkuliπuÊeg volumena kristaloidnim i/ili koloidnim rastvorima, derivatima krvi i punom krvlju. Gubitak cirkuliπuÊeg volumena do 1≤1,5 l nadoknauje se kristaloidima i/ili koloidima uz transfuziju deplazmatisane krvi ako je hematokrit < 30%. Gubitak volumena veÊi od 1,5 l nadokna uje se, uz prethodni postupak, i transfuzijom cele krvi ili transfuzijom deplazmatisane krvi uz neki od produkata plazme (zamrznuta sveæa plazma). Uz adekvatnu nadoknadu neophodna je πto ranija hirurπka obrada rane. Balansirani rastvor elektrolita (Ringerov laktat ili Hartmanov rastvor ≤ vrlo sliËan) se najËeπÊe primenjuje kao inicijalni rastvor u nadoknadi volumena. U nedostatku ovog rastvora moæe se primeniti i fizioloπki rastvor 0,9%-nog NaCl. Ukoliko hematokrit nije niæi od 30% a faktori koagulacije nisu bitno poremeÊeni, ovim rastvorima se moæe odræati perfuzija tkiva u toku nekoliko sati. Poπto samo 25% infundovanog volumena ostaje intravaskularno, izgubljeni volumen krvi se nadokna uje 3≤4 puta veÊim volumenom balansiranog rastvora. Kontinuirana infuzija uzrokuje hipoalbuminemiju i sniæenje koloidno-osmotskog pritiska plazme,

194

Urgentna i ratna hirurgija U πoku najËeπÊi poremeÊaji acidobaznog statusa su metaboliËka i respiratorna acidoza, koje mogu biti izolovane ili kombinovane. Od elektrolitnih poremeÊaja hiperkaliemija je najËeπÊa. Osnovno sredstvo za korekciju metaboliËke acidoze je natrijum-bikarbonat (NaHCO3). U reanimaciji je najpogodniji miliekvivalentni rastvor 8,4%, prema formuli: broj mEq NaHCO3 = 0,3 × EB × TT, gde je EB bazni eksces. Respiratorna acidoza nastaje kod povre enih kao posledica oteæane ventilacije. Nastaje u asfiksiji, kod povreda grudnog koπa (serijske frakture rebara, povreda pluÊnog tkiva, pneumotoraksa, hematotoraksa) i zbog depresije disanja koja je nastala kao posledica kraniocerebralne povrede. Terapija podrazumeva leËenje osnovnih poremeÊaja izazvanih traumom uz dobru ventilaciju povre enog. Nakon traume nastaje inicijalni gubitak kalijuma kao posledica katabolizma. No, ubrzo nastaje hiperkaliemija zbog smanjene cirkulacije krvi u bubrezima i oligurije do anurije, πto je karakteristiËno za kraπ povrede. Nivo kalijuma u serumu povre enog raste i zbog metaboliËke acidoze ako se povre eni nalazi u stanju πoka. U acidozi, kalijum napuπta Êelije zamenjujuÊi se sa jonom vodonika. Ovaj elektrolitni poremeÊaj koriguje se privremeno rastvorom 10%-nog CaCl2 i 50%-ne glukoze sa insulinom i.v., a trajno primenom hemodijalize i ostalih mera leËenja akutne bubreæne insuficijencije. Ukoliko se u toku leËenja πoka i pored pravovremene i adekvatne nadoknade cirkuliπuÊeg volumena ne postigne zadovoljavajuÊi perfuzioni pritisak, primenjuju se inotropni lekovi (adrenalin, dopamin) i vazopresori (noradrenalin). Adrenalin se primenjuje u dozi 1≤5 µg/kg u kontinuiranoj infuziji, a dopamin u dozi 2≤10 µg/kg/ min u infuziji. Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja Uzroci akutnih respiratornih poremeÊaja na ovom nivou medicinske pomoÊi moraju biti definitivno otklonjeni i mora se obezbediti zadovoljavajuÊa respiratorna funkcija. Endotrahealnom intubacijom, ukoliko ona nije moguÊa traheostomijom, uz dobru toaletu respiratornih puteva i primenom veπ-

πto za posledicu moæe imati pojavu edema pluÊa i perifernih edema. Sintetski koloidi su makromolekulske supstance u rastvoru elektrolita. Zbog veliËine makromolekula u potpunosti ostaju intravaskularno. Za ratne uslove su pogodni poπto su stabilni na sobnoj temperaturi i u mraku viπe godina, ne zahtevaju izvo enje unakrsnih testova pre infuzije i bezbedni su u pogledu transmisije virusnih bolesti. U odnosu na balansirane rastvore elektrolita omoguÊavaju nadoknadu izgubljenog volumena krvi manjim volumenom infuzionih rastvora, smanjuje se moguÊnost preoptereÊenosti organizma teËnostima i skraÊuje vreme reanimacije. Potencijalni nedostaci su moguÊnost anafilaktiËke reakcije, inhibicije normalnih hemostaznih mehanizama i usporena i nepotpuna eliminacija iz organizma. Od dekstrana za nadoknadu volumena u ratu primenjuje se Dextran 70, 6%-ni rastvor. Pri primeni Dextrana 70 izgubljeni volumen krvi nadokna uje se jednakim volumenom rastvora, a 20≤30% rastvora ostaje u cirkulaciji i nakon 24 sata. Doza Dextrana 70 je 1≤1,5 l/24h, odnosno 1,3 g/kg/24 h. U zavisnosti od intenziteta krvarenja moæe se dati u brzoj infuziji. VeÊa doza nije preporuËljiva zbog pojaËane sklonosti ka krvarenju i zadræavanja u retikuloendotelnom sistemu. Pomeπan sa krvlju, oteæava odre ivanje krvnih grupa. Æelatini (Haemaccel™) nadokna uju gubitak krvi jednakim ili neπto manjim volumenom rastvora. UobiËajena doza 4%-nog rastvora æelatina za odrasle je 10≤15 ml/kg. Ukupna dnevna doza ne treba da bude veÊa od 2000 ml. Ne izaziva poremeÊaje hemostaze i ne oteæava odre ivanje krvnih grupa. Alergijske reakcije su retke, uglavnom su lakπeg ili srednjeg stepena. Sveæa smrznuta plazma se dobija izdvajanjem iz pune krvi i zamrzavanjem na temperaturi niæoj od ≤18°C. Rok upotrebe sveæe smrznute plazme je do godinu dana, zbog Ëega je pogodna za primenu u ratnim uslovima. Albumin se moæe primeniti za nadoknadu volumena plazme. Primenjuje se kao 4≤6%-ni rastvor. Svaki gram albumina u vaskularnom sistemu veæe 18 ml vode. Pri primeni albumina eliminisana je opasnost od hepatitisa, a mala je moguÊnost hipersenzibilnih reakcija koje se mogu videti kod primene drugih koloidnih rastvora.

13 taËkog disanja (reanimacioni balon, aparat za davanje kiseonika, aparat za anesteziju, eventualno portabilni mehaniËki ventilator) uklanja se uzrok akutne respiratorne insuficijencije i obezbe uje respiratorna funkcija. U okviru hirurπke specijalistiËke pomoÊi pneumotoraks se zbrinjava hirurπkom obradom rane i zatvaranjem otvorenog, odnosno drenaæom ventilnog pneumotoraksa. Reanimacija kod zastoja srca U okviru specijalistiËke hirurπke pomoÊi kod zastoja srca vrπi se spoljaπnja masaæa srca sa veπtaËkim disanjem, primena medikamenata i defibrilacija. Spoljna masaæa srca je efikasna ukoliko se pravilno izvodi, a unutraπnjoj masaæi srca se pristupa, izuzetno retko, samo kod teπkih povreda zida grudnog koπa sa serijskom frakturom rebara, povredom velikih krvnih sudova u toraksu i eventualno kod ventilnog pneumotoraksa. Tehnika unutraπnje masaæe srca sastoji se u tome πto se srce, nakon torakotomije i otvaranja perikarda, postavi na dlan πake, svi prsti se nalaze na zadnjoj strani srca, a palac leæi preko leve komore. Celom duæinom prstiju vrπi se kompresija srca i istiskuje krv u aortu, a prestankom kompresije omoguÊava se vensko punjenje srca. Kod zastoja srca po tipu fibrilacije primenjuje se defibrilacija pomoÊu portabilnog defibrilatora (SnK-61), a po tipu asistolije primenjuju se lekovi (adrenalin, izoprenalin, dopamin) i.v. ili intrakardijalno. Preoperativna priprema za operaciju Pri teπkim povredama mere reanimacije ne mogu dati zadovoljavajuÊe rezultate bez hirurπke intervencije. Nekontrolisano krvarenje, nereπena respiratorna opstrukcija, sloæene frakture, penetrantne povrede grudnog koπa i abdomena indikacija su za neodloænu hirurπku intervenciju. Ako je hirurπka intervencija vitalno indikovana, ona se ne sme odlagati u oËekivanju optimalnog efekta sa glediπta preduzetih reanimacionih mera, nego hirurπkoj intervenciji treba pristupiti istovremeno sa reanimacijom. U preoperativnu pripremu spadaju sve prethodno navedene reanimacione mere, zavisno od teæine i vrste povrede, a sprovode ih lekari specijalisti (anesteziolozi-reanimatolozi).

Infekcija ratne rane

195

Postoperativna reanimacija U toku operacije prethodno zapoËete mere reanimacije nastavljaju se kao i nakon hirurπke intervencije dok se vitalne funkcije ne stabilizuju. U postoperativnom periodu posebno treba obratiti paænju na respiratornu, kardiocirkulatornu i bubreænu funkciju. Ako je zbrinjavanje povre enog bilo pravovremeno, a po zavrπenoj operaciji stanje traumatskog πoka perzistira, u pitanju je ili nedovoljna nadoknada cirkuliπuÊeg volumena ili previ ena i nezbrinuta povreda unutraπnjih organa. Nadoknada cirkuliπuÊeg volumena postiæe se kristaloidima, koloidima i punom krvi. U postoperativnom toku nedovoljna pokretljivost grudnog koπa, nagomilavanje sekreta u traheobronhijalnom stablu, spazam bronhija i depresivno delovanje anestetika i relaksanata mogu imati za posledicu insuficijenciju disanja. Nazotrahealnom aspiracijom sekreta, fizikalnom terapijom, a ponekad intubacijom i veπtaËkim disanjem postiæe se adekvatna ventilacija. Akutna bubreæna insuficijencija je najËeπËe posledica neblagovremene i neadekvatne nadoknade izgubljenog volumena. Adekvatnom nadoknadom i primenom diuretika spreËava se akutna bubreæna insuficijencija, a stalno praÊenje satne diureze preko urinarnog katetera je najbolji pokazatelj bubreæne funkcije (optimalno 1 ml/ kg/h). U postoperativnom periodu neophodno je izvrπiti korekciju acidobaznog i elektrolitnog disbalansa povre enih.
LITERATURA
American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, JAMA, 268:2208, 1992. European resuscitation counsil 1992. Guidelines for basic life support, Resuscitation, 24: 103≤110, 1992. Grupa autora: Ratna hirurgija , Vojno delo, Beograd, 1980. Grupa autora: PriruËnik za zdravstvene radnike Beograda za rad na zdravstvenoj zaπtiti u opπtenarodnoj odbrani, Zavod za struËno usavrπavanje i izdavaËku delatnost, Beograd, 1985. LaleviÊ P.: Anesteziologija, S. A. i Medicinska knjiga, Beograd, 1993. Rudland S. V. et al.: An adult resuscitation and anaesthesia: during Operation ”Safe Haven”. J. R. Nav. Med. Serv., 78(3):133≤140, Winter 1992.

14
Urgentna stanja u neurohirurgiji
Miroslav SamardæiÊ, Danica GrujiËiÊ
UVOD

Kao i u drugim oblastima hirurgije, u neurohirurgiji postoji niz stanja i oboljenja koja zahtevaju urgentno zbrinjavanje. Neka od ovih stanja zbog naglog nastanka, brze patofizioloπke i kliniËke evolucije i ugroæavanja neuroloπkih i/ili vitalnih funkcija imaju inicijalno elemenat urgentnosti. Tu se pre svega misli na kraniocerebralne i spinomedularne povrede i cerebrovaskularna oboljenja. Sa druge strane, postoje oboljenja kao πto su hidrocefalus, tumori mozga i cerebralne infekcije koje u suπtini imaju hroniËan tok u sluËaju naglih pogorπanja sa akutnim porastom intrakranijalnog pritiska. Na kraju, postoji i grupa povreda i oboljenja kao πto su povrede perifernih nerava i degenerativna oboljenja kiËme, Ëijim se akutnim zbrinjavanjem moæe postiÊi znatno bolji funkcionalni oporavak. Kraniocerebralne povrede, spinomedularne povrede i povrede perifernih nerava po pravilu primarno, a neretko i definitivno, obra uju opπtehirurπki timovi. Zbog toga je veoma bitno da se postavi taËna i pravovremena dijagnoza i zapoËne odgovarajuÊa terapija, a po potrebi da se pacijenti upute u specijalizovane neurohirurπke ustanove, Ëime se Ëesto spasava njihov æivot ili prevenira teπka nesposobnost. Ostala urgentna stanja u neurohirurgiji kao πto su cerebrovaskularna oboljenja ≤ subarahnoidalna hemoragija, spontani intracerebralni hematom i okluzije krvnih sudova mozga, apoplektiformni poËetak intrakranijalnih tumora najËeπÊe uzrokovan in-

tratumorskom hemoragijom, πto ima najalarmantniju kliniËku sliku kod tumora u zadnjoj lobanjskoj jami i kod tumora hipofize, akutni hidrocefalus ili pogorπanje prethodno hirurπki leËenog hidrocefalusa zbog insuficijencije drenaænog sistema i akutne manifestacije diskus-hernije zbog sekvestracije fragmenata sa masivnim neuroloπkim deficitom, po pravilu bivaju obra ivana od strane lekara drugih specijalnosti, pre svega neurologa, a njihovo zbrinjavanje se moæe obaviti samo u specijalizovanim neurohirurπkim ustanovama. Zbog toga Êe ovo poglavlje biti posveÊeno traumi nervnog sistema i njenim komplikacijama poπto bi obra ivanje ostale problematike urgentne neurohirurgije prevaziπlo ciljeve ove knjige.

Kraniocerebralne povrede
Uopπteno gledajuÊi, trauma predstavlja vodeÊi uzrok smrtnosti u populaciji starosti do 44 godine i treÊi uzrok smrtnosti, iza kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih oboljenja i malignih tumora, u celoj populaciji. Kraniocerebralne povrede su vaæan uzrok morbiditeta i mortaliteta u okviru traumatizma, a kod politraumatizovanih pacijenata glava predstavlja najËeπÊe povre ivani deo tela. U oko polovine sluËajeva politraumatizma kraniocerebralna povreda znaËajno doprinosi krajnjem ishodu. NajËeπÊi uzrok kraniocerebralnih povreda su saobraÊajni udesi, kod pribliæno 65% povreda sa fatalnim ishodom, i obratno, kod 75% ærtava saobra199

200

Urgentna i ratna hirurgija
TABELA 14-1. KLASIFIKACIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA NA OSNOVU MORFOLO©KIH KARAKTERISTIKA
Lezije Fraktura lobanje Frakture svoda ≤ linearne ≤ zvezdaste ≤ depresivne Primarne Fokalne Difuzne

Êajnih udesa postoji povreda mozga. Pored navedenog, relativno ËeπÊi uzroci kraniocerebralnih povreda su padovi, industrijske povrede, sportske povrede i tuËe. Incidenca kraniocerebralnih povreda se prema razliËitim statistikama kreÊe od 1 do 2‰. Od ukupnog broja pribliæno 15% povre enih umire pre prijema u bolnicu, a od ostalih oko 80% ima laku povredu sa mortalitetom oko 0,4%, 10% umereno teπku povredu sa mortalitetom oko 4% i 10% teπku povredu sa mortalitetom oko 45%. ZnaËajno je istaÊi i podatak da je mortalitet teπkih kraniocerebralnih povreda koje se tretiraju u visokospecijalizovanim ustanovama oko 35%. Na teæinu kraniocerebralnih povreda utiËe nekoliko faktora: ≤ starost pacijenta, koja se pojavljuje kao kritiËan prognostiËki faktor posle 55 godina starosti, a smatra se da pacijenti stari preko 60 godina ukoliko su bez svesti duæe od 24 Ëasa ne mogu da preæive povredu; ≤ premorbidno stanje, tj. postojanje prethodnih, pre svega cerebrovaskularnih oboljenja, zbog njihovog kumulativnog efekta; ≤ tonus vratnih miπiÊa u momentu povre ivanja, sa teæim povredama Ëak i bez direktnog udarca u glavu kod alkoholisanih osoba ili osoba koje su spavale u vreme udesa; ≤ mehanizam povre ivanja i ≤ oblik, masa, veliËina, konzistencija i naroËito kinetiËka energija predmeta koji nanosi povredu. ImajuÊi u vidu incidencu kraniocerebralnih povreda, stope mortaliteta pa i stalnih posledica i Ëinjenicu da se veoma mali broj ovih povreda prima direktno u neurohirurπke ustanove (oko 1%), veoma je znaËajno da se svi lekari koji su u situaciji da primaju i zbrinjavaju pacijente sa kraniocerebralnim povredama upoznaju sa osnovama njihove patologije, patofiziologije, dijagnostike i terapije.
KLASIFIKACIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

Kontuzije Concussion ≤ coup ≤ blag ≤ contre coup ≤ klasiËan ≤ intermedijarne Difuzna aksonalna povreda ≤ blaga ≤ umerena ≤ teπka

Frakture baze Sekundarne Hematomi Difuzna hipoksiËka lezija

≤ epiduralni ≤ subduralni Edem mozga ≤ intracerebralni

Uopπteno, sve povrede glave se mogu svrstati u povrede mekih tkiva poglavine i kraniocerebralne povrede, koje ukljuËuju i ovu prvu grupu.

Kraniocerebralne povrede se dalje mogu klasifikovati na primarne, koje nastaju u vreme povreivanja, i sekundarne, koje se javljaju izvesno vreme posle povre ivanja i uzrokovane su razliËitim stanjima kao πto su, npr., intrakranijalna krvarenja, poremeÊeno disanje sa hipoksijom i hiperkapnijom i smanjenje moædane perfuzije zbog hipotenzije. Sva ova stanja su ili reverzibilna ili se mogu prevenirati. Ponekad je primarna povreda banalna, ali sekundarna moæe biti teπka i ugroziti æivot pacijenta. U ove povrede se mogu svrstati intrakranijalni hematomi, difuzno hipoksiËko oπteÊenje mozga i edem mozga. U praktiËne svrhe kraniocerebralne povrede se mogu klasifikovati na nekoliko naËina, od kojih su bitna tri: klasifikacija na osnovu mehanizma povreivanja, morfologije i teæine povreda. Na osnovu mehanizma povre ivanja, sve kraniocerebralne povrede se dele na zatvorene i otvorene (penetrantne), uz napomenu da se one ne mogu striktno odvojiti jer, na primer, jedna fraktura lobanje moæe pripadati obema kategorijama. U svakom sluËaju zatvorene povrede najËeπÊe nastaju u saobraÊajnim udesima, pri padovima i u tuËama, a otvorene rane pri povre ivanju vatrenim oruæjem i ubodom tupim ili oπtrim predmetima. Na osnovu morfoloπkih karakteristika, zatvorene kraniocerebralne povrede se mogu dalje klasi-

14 fikovati na frakture lobanje i intrakranijalne lezije, a one se dalje mogu podeliti na fokalne i difuzne povrede (tab. 14-1). 1. Difuzne povrede predstavljaju πiroko rasprostranjenu moædanu disfunkciju koja nastaje obiËno bez makroskopskih strukturalnih oπteÊenja. One se mogu podeliti na funkcionalne, tj. potres mozga ili „concussion” prema anglosaksonskoj terminologiji, i strukturalne, tj. difuznu aksonalnu povredu. Ove povrede Ëine oko 40% svih kraniocerebralnih povreda i uËestvuju u jednoj treÊini njihovog mortaliteta, a pored toga vodeÊi su uzrok nastanka perzistentnih neuroloπkih sekvela kod preæivelih. 2. Fokalne povrede se javljaju kod oko polovine pacijenata sa teπkom kraniocerebralnom povredom, a obuhvataju kontuziju mozga i intrakranijalne hematome. To su uglavnom povrede koje zahtevaju hirurπko leËenje i, ono πto je bitno, uËestvuju u mortalitetu oko dve treÊine teπkih kraniocerebralnih povreda. LogiËno je da se pojedini tipovi ovih povreda, fokalnih i difuznih, mogu javiti istovremeno.
OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH TIPOVA POVREDA GLAVE

Urgentna stanja u neurohirurgiji

201

kod odojËadi moæe postojati sa frakturom ili bez frakture lobanje. Krv se akumulira u prostoru u periodu od 1 do 15 dana posle povrede i resorbuje se za naredne 1≤4 nedelje. Od supkutanog hematoma ga razlikuje njegova ekstenzivnost. Subperiostalni hematom (cephalhaematoma) obiËno je rezultat poro ajne traume i ograniËen je na jednu kost usled adherencije periosta za πavove. ObiËno je lokalizovan temeno. Lako se razlikuje od potkoænog hematoma jer je ËvrπÊe konzistencije, a teæe od subgaleatiËkog hematoma, pogotovo πto i on moæe rasti u prvim danima posle povrede. Prelom lobanje je prisutan u oko 25% sluËajeva. Subperiostalni hematom se spontano resorbuje, a u oko 10% sluËajeva kalcifikuje. Laceracije poglavine su znaËajne ukoliko su veÊih dimenzija jer tada mogu uzrokovati znaËajan gubitak krvi. Prelomi lobanje Prelomi lobanje mogu nastati bez ozbiljnijih posledica po stanje pacijenta kao πto i teπko oπteÊenje mozga moæe nastati bez preloma lobanje. U svakom sluËaju, prelom lobanje ukazuje na povre ivanje velikom silom koja, ukoliko je predmet koji nanosi povredu povrπine veÊe od 5 cm2, dovodi do deformacije lobanje i njenog linearnog prskanja, a ukoliko je povrπina predmeta manja, ËeπÊe nastaju depresivna fraktura, penetracija ili perforacija lobanje. Kao πto je navedeno u tab. 14-1, prelomi lobanje se dele na prelome svoda i prelome baze lobanje, a prelomi svoda, koji Ëine oko 80% svih preloma lobanje na linearne, zvezdaste, depresivne, penetrantne i perforantne prelome odnosno povrede. Prelomi svoda lobanje se mogu podeliti i na otvorene i zatvorene u zavisnosti od oËuvanosti integriteta svoda poglavine. Otvoreni prelomi nose rizik nastanka intrakranijalne infekcije, posebno ako postoji rascep dure. Linearni prelomi Linearni prelomi svoda lobanje pored pomenutog rizika nastanka intrakranijalne infekcije nose i rizik nastanka najozbiljnije komplikacije preloma lobanje, epiduralnog hematoma. Rizik nastanka intrakranijalnog hematoma, pre svega epiduralnog he-

Povrede mekih tkiva poglavine U povrede mekih tkiva poglavine spadaju ekstrakranijalni hematomi i laceracije poglavine. Ekstra- odnosno perikranijalni hematomi ukljuËuju krvarenje na tri nivoa mekih tkiva poglavine i mogu se prema tome klasifikovati na supkutani (potkoæni), subgaleatiËki i subperiostalni hematom. Supkutani hematom se javlja kratko vreme posle povrede i moæe se πiriti na velikoj povrπini, ponekad i obostrano. »eπÊi je kod dece. Moæe biti lokalizovan na bilo kom delu poglavine, ali je ËeπÊi u Ëeonom i temenom predelu. Orbitalni hematom koji se javlja posle nekoliko sati ili narednog dana ukazuje na postojanje frakture. Hematom se spontano resorbuje za nekoliko dana, a ponekad i nedelja. SubgaleatiËki hematom se naziva i subaponeurotiËki hematom. S obzirom na lokalizaciju i strukturu prostora u kome se javlja, moæe se proπiriti po celoj poglavini. »esto se javlja kod novoro enËadi, a

202

Urgentna i ratna hirurgija loma baze lobanje. U odnosu na osovinu piramide mogu se podeliti na popreËne (10≤30% sluËajeva) i uzduæne (70≤90% sluËajeva). PopreËni prelomi mogu biti unutraπnji, kada zahvataju unutraπnji sluπni kanal i puæ, ili spoljaπnji, kada zahvataju labirint. Uopπteno, osnovne kliniËke karakteristike ovih preloma su: ≤ povreda facijalisa, koja kod popreËnih preloma nastaje u oko 50% sluËajeva i obiËno neposredno po povre ivanju, a kod uzduænih u oko 10≤25% sluËajeva odmah ili odloæeno posle 1≤14 dana, u proseku 2≤3 dana posle povre ivanja; ≤ oπteÊenje sluha zbog povrede nerva, puæa ili osikularnog lanca, πto je ËeπÊe sluËaj; ≤ poremeÊaj ravnoteæe koji se obiËno spontano oporavlja, i vrtoglavica, koja moæe ostati kao trajna posledica u vidu napada, a koji nastaju zbog povrede labirinta; ≤ hematotimpanon kod popreËnih preloma jer tu ne postoji rascep bubne opne; ≤ otoragija kod uzduænih preloma zbog rascepa bubne opne; ≤ otoreja koja po pravilu spontano prestaje u prvoj nedelji. Ukoliko je oËuvana bubna opna, likvor se iz srednjeg uva moæe slivati kroz Eustahijevu tubu u ædrelo; ≤ retroaurikularni petehijalni krvni podliv (Batleov znak). 3. Prelomi zadnjeg sprata baze lobanje imaju oskudnu simptomatologiju. Lokalizovani su u predelu klivusa i mogu uzrokovati povredu abducensa sa konvergentnim strabizmom. Prelomi baze lobanje se teπko prikazuju na radiografijama lobanje i obiËno je potrebna kompjuterizovana tomografija podeπena za prikazivanje kostiju. Terapija je kao i kod linearnih preloma simptomatska i antibiotska uz leËenje eventualnih komplikacija. Zvezdasti prelomi Zvezdasti prelomi se mogu sresti u literaturi pod nazivom multilinearni ili kominutivni prelomi. PraktiËno imaju isti kliniËki znaËaj kao i linearni prelomi.

matoma, kod svesnog pacijenta je 1:30, a kod poremeÊenog stanja svesti raste na 1:4, u odnosu na 1:6000 i 1:120 kod odgovarajuÊih grupa pacijenata bez preloma lobanje. Linearni prelomi lobanje ukoliko ne dovode do komplikacija ne zahtevaju specifiËnu terapiju, a vremenom zarastaju i kod dece se radiografski ne prikazuju posle 6≤12 meseci. Kod odraslih osoba zarastanje traje 1≤3 godine i Ëesto je delimiËno, tako da frakturna linija dobija sklerotiËne ivice i postaje samo mestimiËno premoπtena. Posebnu grupu me u linearnim prelomima predstavljaju prelomi baze lobanje. Ovi prelomi najËeπÊe nastaju πirenjem preloma svoda, ali mogu nastati i direktnim dejstvom sile. Prelomi baze lobanje se tretiraju kao otvoreni prelomi zbog moguÊe komunikacije sa paranazalnim sinusima ili pneumatskim πupljinama mastoida i preko njih sa intrakranijalnim prostorom. Prelomi koji zahvataju ove delove lobanje i dovode do rascepa dure izlaæu pacijenta visokom riziku od razvoja infekcije, tj. meningitisa ili Ëak apscesa mozga. Prisustvo ove duralne fistule se manifestuje postojanjem likvorne fistule (rinoreja i otoreja) i/ili intrakranijalnim prisustvom vazduha (traumatski pneumocefalus). Pored toga, ovi prelomi mogu dovesti do oπteÊenja kranijalnih nerava i krvnih sudova uzrokujuÊi nastanak karotiko-kavernozne fistule, traumatske aneurizme petroznog ili kavernoznog dela unutraπnje karotidne arterije, i ree, okluziju njenog intrakranijalnog segmenta. U zavisnosti od sprata baze lobanje koji je zahvaÊen prelomom postoje specifiËnosti u kliniËkoj slici. 1. Prelomi prednjeg sprata: ≤ nazolikvoreja (rinoreja), koja moæe nastati odmah po povre ivanju, a prestaje spontano u 85% sluËajeva u prvoj nedelji ili odloæeno zbog tamponade defekta na tvrdoj moædanoj opni, πto se deπava u 95% sluËajeva u prva tri meseca po povreivanju, ali i kasnije; ≤ periorbitalni hematom („hematom u obliku naoËara”), koji je patognomoniËan ukoliko se javlja posle 24 Ëasa od povre ivanja. Tako e je pouzdaniji znak preloma prednjeg sprata baze lobanje od periorbitalnog hematoma postojanje krvnog podliva u unutraπnjem uglu gornjeg oËnog kapka; ≤ povreda olfaktorijusa. 2. Prelomi srednjeg sprata zahvataju uglavnom piramidu temporalne kosti i Ëine 75% svih pre-

14 Depresivni prelomi Ovi prelomi predstavljaju prelome sa utisnuÊem koπtanih fragmenata. Oko polovina ovih preloma nastaje u saobraÊajnim udesima, a druga polovina pri padu predmeta na glavu ili udarcem teπkim tupim predmetima povrπine do 5 cm2 kako je ranije navedeno. Oko polovine ovih preloma su otvoreni, a mogu dovesti i do oπteÊenja dure ili fokalnog oπteÊenja mozga. Povreda mozga obiËno nije praÊena gubitkom svesti ali ukoliko je lokalizovana u funkcionalnoj zoni moæe uzrokovati nastanak neuroloπkog deficita. Krvarenje iz ivica prelomljene kosti, dure ili oπteÊenog mozga moæe dovesti do nastanka intrakranijalnog hematoma. Otvoreni depresivni prelomi sa laceracijom dure nose visok rizik od nastanka intrakranijalne infekcije. Opπti je stav da koπtani fragmenti koji su utisnuti za debljinu kosti i viπe moraju biti podignuti. Perforantne i penetrantne rane Rane nastaju dejstvom projektila ispaljenih iz vatrenog oruæja (penetrantne) ili dejstvom oπtrih predmeta koji daju punktiformne ili ubodne rane (perforantne). Perforantne rane su Ëeste kod dece jer je kod njih kost tanka, a iz istog razloga su Ëeste i u predelu orbita i prednje lobanjske jame (povre ivanje kroz nos). One mogu uzrokovati neuroloπki deficit ukoliko su locirane u funkcionalnoj zoni ili izazvati krvarenje ili nastanak hematoma. Me utim, u veÊini sluËajeva u poËetnoj fazi nema funkcionalnih ispada. Dijagnostika je teπka i kliniËki i radiografski naroËito ako je predmet kojim je naneta povreda tanak i odstranjen po povre ivanju, a pacijent je posle povrede gubio svest. U ovim sluËajevima povreda se neretko otkriva tek posle razvoja infektivnih komplikacija, meningitisa ili apscesa. Ove komplikacije se mogu javiti i relativno kasno, naroËito ako ostane deo predmeta, najËeπÊe drvo koje se teπko uoËava na radiografijama lobanje, a na kompjuterizovanoj tomografiji se prikazuje kao hipodenzna zona. Penetrantne rane nastaju, kao πto je reËeno, dejstvom projektila ispaljenih iz vatrenog oruæja, a teæina oπteÊenja je uslovljena kinetiËkom energijom koju projektil prenosi na tkivo, πto je pre svega funkcija njegove brzine. Pored toga, na stepen oπteÊenja

Urgentna stanja u neurohirurgiji

203

utiËu i masa projektila, ugao devijacije, tj. udara u lobanju, njegova deformacija ili fragmentacija, tip kretanja u tkivu, tj. tumbanje projektila i strukture na koje projektil nailazi. Dejstvom projektila dolazi do rascepa poglavine i kominutivnog preloma lobanje a fragmenti kosti i projektila mogu delovati kao sekundarni projektili. U zavisnosti od njegove kinetiËke energije projektil moæe ostati u mozgu, rikoπetirati o kost i stvoriti joπ jedan strelni kanal, izaÊi iz lobanje stvarajuÊi veÊu povredu kosti i poglavine zbog tumbanja i usporenja, pri Ëemu se predaje veÊa koliËina kinetiËke energije ovim tkivima. OπteÊenje moædanog tkiva nastaje zbog dejstva tri mehanizma, Ëije uËeπÊe zavisi od brzine projektila. Ti mehanizmi su: ≤ direktna laceracija usled mehaniËkog dejstva projektila koja se moæe videti kao izolovani mehanizam kod projektila brzine do 320 m/s (geleri); ≤ udarni talasi trajanja 15≤20 m/s koji se brzinom zvuka πire od prednjeg dela projektila a sumacijom daju znaËajan gradijent pritiska koji oπteÊuje strukture udaljene od strelnog kanala; ≤ kavitacija, koja je posledica dejstva centrifugalnih sila u moædanom tkivu a rezultira nastankom privremene πupljine koja je i 30≤40 puta veÊa od dijametra projektila. Privremena πupljina kolabira za 10≤20 m/s, a ciklus se ponavlja 5≤6 puta. Pri tome se u πupljini formira i negativan pritisak koji uzrokuje aspiraciju stranog sadræaja u kanal. Kavitacija je karakteristiËna samo za projektile velike brzine, 750 m/s i viπe. Difuzne povrede Difuzne povrede glave nastaju pod dejstvom angularne i translacione akceleracije i za njihov nastanak nije neophodan direktan udarac u glavu. One se mogu klasifikovati na funkcionalne (potres mozga) i strukturalne (difuzna aksonalna povreda). Potres mozga Potres mozga je u anglosaksonskoj literaturi poznat pod terminom „concussion”, a u ostalim evropskim zemljama kao commotio cerebri. Ovaj tip povrede moæe biti: a) blag, kada ga karakteriπe oËuvana svest uz privremenu neuroloπku disfunkciju. Najblaæa forma se karakteriπe konfuzijom i dezorijentacijom bez

204

Urgentna i ratna hirurgija πanjem i tada se govori o lucidnom intervalu i klasiËnoj kliniËkoj evoluciji u tri vremena. Na kraju, ove povrede mogu nastati sa primarnom komom usled postojanja udruæene difuzne aksonalne povrede mozga. Epiduralni hematom Epiduralni, odnosno ekstraduralni hematom predstavlja krvni koagulum lociran izme u kosti i tvrde moædane opne. Ovi hematomi su relativno retki i javljaju se kod 0,5≤1% kraniocerebralnih povreda i 9% povre enih komatoznih pacijenata. Uslov za nastanak epiduralnog hematoma je odlubljivanje dure od kosti izazvano udarcem, a prelom lobanje doprinosi nastanku hematoma povredom krvnih sudova. Prelomi se ne nalaze kod 10% odraslih pacijenata i 40% dece. Uopπteno, ovi hematomi nastaju usled povrede arterijskih sudova, πto je najËeπÊe, venskih sinusa, diploiËkih i emisarnih vena. Prema lokalizaciji se mogu podeliti na: a) tipiËne (temporalne), koji Ëine oko 80% epiduralnih hematoma, a karakteriπe ih prelom skvame temporalne kosti sa povredom stabla ili grane srednje meningealne arterije, i b) atipiËne, u koje spadaju supfrontalni, parijetalni, okcipitalni i hematomi zadnje lobanjske jame. Supfrontalni hematomi najËeπÊe nastaju zbog povrede prednje meningealne arterije, koja je grana etmoidalne arterije. Oni imaju specifiËne kliniËke manifestacije koje karakteriπu psihoorganski sindrom i retroorbitalni bol sa tendencijom hroniËnog toka. Hematomi zadnje lobanjske jame Ëesto su venskog porekla i nastaju najËeπÊe povredom emisarne vene za transverzalni sinus, npr. pri dijastazi lambdoidne suture, ili povredom cirkularnog sinusa velikog potiljaËnog otvora kod preloma potiljaËne kosti. Ovi hematomi tako e imaju atipiËan tok sa produæenim periodom dobrog stanja pacijenta uz postojanje nespecifiËnih tegoba kao πto su glavobolja, prinudni poloæaj vrata, hipotonija ekstremiteta, posle kojih sledi naglo pogorπanje sa gubitkom svesti i kardiorespiratornim poremeÊajima. OËito je da epiduralni hematomi mogu pokazati tendenciju ka hroniËnom toku pa se prema vremenu pojave kliniËkih manifestacija mogu podeliti na:

amnezije. Neπto teæa forma se karakteriπe konfuzijom sa retrogradnom i posttraumatskom amnezijom. Stanje je potpuno reverzibilno; b) klasiËan, za koji je karakteristiËan gubitak svesti praÊen razliËitim stepenom retrogradne i posttraumatske amnezije. Gubitak svesti je prolazan i moæe trajati do 6 sati, ali je obiËno mnogo kraÊi i traje nekoliko minuta. U veÊini sluËajeva nema sekvela, a izuzetno moæe zaostati diskretan neuroloπki deficit. Difuzna aksonalna povreda Difuzna aksonalna povreda je dobro definisan kliniËko-patoloπki entitet koji je u klasiËnoj formi karakterisan: ≤ primarnom komom posle povre ivanja, ≤ perzistentnom komom, vegetativnim stanjem ili teπkom nesposobnoπÊu u kasnijoj fazi, ≤ fokalnim lezijama u korpusu kalozumu i dorzolateralnim kvadrantima gornjeg dela moædanog stabla, ≤ histoloπkim znacima difuzne povrede mijelinskih vlakana. Difuzna aksonalna povreda se moæe klasifikovati kao: a) blaga, sa besvesnim stanjem od 6 do 24 Ëasa i mortalitetom oko 15%, b) umerena, sa besvesnim stanjem duæim od 24 Ëasa, ali bez znakova decerebracije i mortalitetom oko 25% i c) teπka, sa besvesnim stanjem duæim od 24 Ëasa, prisutnom decerebracijom i mortalitetom oko 50%. Fokalne povrede Fokalne povrede obuhvataju kontuziju mozga i intrakranijalne hematome Ëija incidenca iznosi 40≤60% teπkih kraniocerebralnih povreda. Fokalne povrede se mogu javiti u kombinaciji sa drugim povredama, pre svega difuznim povredama mozga, πto utiËe na naËin kliniËke prezentacije. Svaka od ovih povreda moæe nastati bez inicijalnog poremeÊaja stanja svesti sa kasnijim neuroloπkim pogorπanjem i tada se govori o latentnom periodu, koji se Ëesto vi a kod dece. Sa druge strane, ova povreda moæe nastati sa inicijalnim gubitkom svesti usled funkcionalne difuzne povrede i naknadnim neuroloπkim pogor-

14 ≤ akutne, koji se manifestuju u prva tri dana nakon povrede, a najËeπÊe u prvih 6≤12 sati posle povrede, ≤ subakutne, koji se manifestuju od 4. do 14. dana, i ≤ hroniËne, koji se manifestuju posle 14 dana. Subduralni hematomi Subduralni hematomi su ËeπÊi od epiduralnih i Ëine oko polovinu intrakranijalnih hematoma, odnosno 25≤30% teπkih kraniocerebralnih povreda sa komom. Ovi hematomi mogu biti posledica znaËajne traume, a u oko 1/3 sluËajeva ne postoje podaci o povredi glave, posebno kod osoba starijih od 50 godina. U suπtini, subduralni hematom nastaje na dva naËina: a) oko laceracije mozga, kada je Ëesto u kontinuitetu sa intracerebralnim hematomom i lokalizovan frontalno ili temporalno. Stanje ovih pacijenata se moæe pogorπati posle tri do Ëetiri dana posle povrede zbog razvoja edema mozga; b) rupturom krvnih sudova, obiËno mostnih vena usled akceleracije, ali i povrede kortikalnih arterija, najËeπÊe zbog direktnog udarca. Ovi hematomi su obiËno hemisferni. Prelom lobanje moæe postojati kod subduralnog hematoma, ali mnogo ËeπÊe postoji teπko difuzno oπteÊenje mozga koje Ëini prognozu mnogo loπijom nego kod epiduralnih hematoma. Prema kliniËkom toku, subduralni hematomi se mogu podeliti na: ≤ akutne, koji se manifestuju u prva tri dana, ≤ subakutne, koji se manifestuju u periodu od 4 do 21 dana, i ≤ hroniËne, koji se manifestuju posle 21 dana. Ukoliko se hematom ne manifestuje u akutnoj fazi, poprima hroniËan tok sa formiranjem kapsule i uveÊanjem hematoma. Kapsula poËinje da se formira veÊ u prvom danu taloæenjem fibrina, posle 5≤8 dana postoji vidljiva spoljna membrana, posle 13≤17 dana formira se unutraπnja membrana, a kapsula je kompletna posle 18≤26 dana. Istovremeno, hematom raste osmotskim hidratisanjem i ponovnim krvarenjima iz patoloπkih krvnih sudova kapsule. KliniËki, ovi hematomi prolaze kroz tri faze: ≤ stvaranje hematoma sa nekarakteristiπnim tegobama,

Urgentna stanja u neurohirurgiji

205

≤ latentni period, koji traje od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, ≤ dekompenzacija, koja se manifestuje na tri naËina: poviπenim intrakranijalnim pritiskom, fluktuirajuÊom pospanoπÊu ili progresivnom demencijom, naroËito kod osoba starijih od 75 godina. Intracerebralni hematomi i kontuzija mozga Izolovana kontuzija mozga je relativno Ëesta fokalna povreda. U veÊini sluËajeva se nalazi na bazama i polovima frontalnog i temporalnog reænja, gde je mozak u kontaktu sa neravninama kosti. Traumatske promene su najizraæenije na korteksu grebena girusa, ali se mogu πiriti i u supkortikalnu belu masu. Razlikovanje kontuzije od hematoma nejasno je definisano, tako da postoje mnogi graniËni sluËajevi. Tome u prilog govori i podela intracerebralnih hematoma na: ≤ hematom-kontuzija ili fokalna hemoragiËka laceracija mozga, tj. moædana pulpa po Botterellu (1948), i ≤ pravi intracerebralni hematom, tj. jasno ograniËen izliv krvi koji moæe biti: ≤ centralni, bez znakova kontuzije okolnog moædanog tkiva, i ≤ parakontuzioni, koji se nalaze u susedstvu kontuzionog æariπta. Ova podela ima i svoj kliniËki znaËaj jer prva grupa hematoma ima znatno bræu evoluciju. Intracerebralni hematomi mogu biti solitarni i multipli, a prema dubini lokalizacije supkortikalni, koji su najËeπÊi, duboki i intraventrikularni. PraÊeni su Ëesto drugim traumatskim promenama, pored pomenute kontuzije Ëesto i akutnim subduralnim hematomom. Ukoliko se ne leËe hirurπki, spontano se resorbuju za 6≤8 nedelja.
PATOFIZIOLO©KI MEHANIZMI KOD KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

Lobanja predstavlja Ëvrst oklop nesposoban da naglo menja oblik i veliËinu. Ona sadræi tri komponente, mozak, krv i cerebrospinalnu teËnost, Ëiji je volumen konstantan i ukupno iznosi od 1200 do 1500 ml.

206

Urgentna i ratna hirurgija
TABELA 14-2. FAKTORI KOJI DOPRINOSE NASTANKU OTOKA I EDEMU MOZGA
glava gasovi u krvi nije podignuta pO2a ≤50 mm Hg pCO2a ≥45 mm Hg pH <7,25 arterijski pritisak > 160 mm Hg natrijum < 130 mmol/l osmolarnost < 250 mOsmol/kg H2O hiperhidracija (bilans vode) > +500 ml

U sluËaju kraniocerebralne povrede dolazi pre svega do naruπavanja funkcije normalnih regulatornih mehanizama mozga kao πto su autoregulacija moædanog krvnog protoka koja ga odræava stalnim u okviru vrednosti srednjeg arterijskog pritiska od 60 do 160 mmHg i naruπavanja krvno-moædane barijere. Ukoliko povreda uzrokuje i fokalnu ekspanzivnu leziju, dolazi do aktiviranja kompenzatornih mehanizama u cilju spreËavanja rasta intrakranijalnog pritiska, koji u normalnim uslovima u leæeÊem poloæaju iznosi od 70 do 180 mm H2O. Kompenzatorni mehanizmi su: ≤ poveÊanje apsorpcije likvora angaæovanjem akcesornih puteva, ≤ smanjenje produkcije likvora, ≤ pomeranje likvora u spinalni subarahnoidni prostor, ≤ pomeranje epiduralne venske krvi u sistemsku cirkulaciju, ≤ smanjenje krvno-moædanog volumena pritiskom na vene i ≤ pomeranje moædanog parenhima. Ako se ima u vidu da intrakranijalni volumen moædane teËnosti iznosi oko 75 ml i krvi 3≤7 ml/100 g moædane supstance, jasno je da je vrednost ovih mehanizama ograniËena. U akutnoj situaciji kao πto je ona izazvana povredom uglavnom deluju dva mehanizma, pomeranje likvora u spinalni subarahnoidni prostor, koje nosi oko 70%, i pomeranje krvi iz mozga, koje nosi oko 30% prostorne kompenzacije. Nasuprot ovim mehanizmima deluju: ≤ rast ekspanzivne lezije i ≤ uveÊanje moædane mase. U suπtini, volumen moædane mase se uveÊava usled otoka mozga i edema u uæem smislu reËi. Osnovu otoka mozga Ëini krvna kongestija, odnosno hiperemija usled poremeÊene autoregulacije i metaboliËke acidoze mozga. Otok mozga doprinosi ranom poveÊanju intrakranijalnog pritiska i smatra se za prekursora ranog edema mozga. Sâm edem mozga se definiπe kao porast sadræaja vode u moædanom parenhimu. Voda se moæe akumulirati u ekstracelularnom prostoru usled poveÊane vaskularne permeabilnosti (vazogeni edem) ili u Êeliji usled funkcionalnih poremeÊaja Êelijske membrane, πto se smatra za pasivan proces koji prati rastvaranje citoplazme umiruÊe Êelije (citotoksiËki edem). Edem mozga na osnovu njegove rasprostranjenosti moæe biti fokalan, kada se razvija van zone

nastanak otoka (hiperemija) mozga vazogeni edem citotoksiËni edem

kontuzije i uglavnom je vazogene prirode, i difuzan, koji je posledica ishemije, a 1≤3 min posle kompletne ishemije nestaje kontrola Êelijskog volumena. Sa kliniËkog aspekta vaæna je progresivna priroda edema mozga koja je uslovljena reciproËnim odnosom moædano-krvnog protoka i porasta intrakranijalnog pritiska. Naravno, postoji joπ niz dodatnih faktora koji doprinose intenzitetu otoka i edema mozga (tab. 14-2): ≤ opstrukcija likvornih puteva i ≤ ekstenzivna traumatska subarahnoidalna hemoragija koja moæe izazvati vazospazam i porast intrakranijalnog pritiska. U poËetnoj fazi, dok joπ deluju kompenzatorni mehanizmi, dolazi do prolaznih kratkotrajnih poveÊanja intrakranijalnog pritiska, a kasnije, zbog iscrpljenja ovih mehanizama i mali porast volumena dovodi do teπke intrakranijalne hipertenzije koja vodi u moædanu hernijaciju (supfalksna, tentorijalna, tonzilarna) i akutnu redukciju moædanog perfuzionog pritiska i krvnog protoka sa ishemijom mozga (tab. 14-3). Kod supratentorijalnih lezija javljaju se unkalna hernijacija, kod koje se pomeraju u incizuru tentorijuma unkus i unutraπnji deo hipokampalnog girusa, zadnja hernijacija, kod frontalnih, okcipitalnih i bilateralnih lezija, kod kojih se pomeraju zadnje medijalne temporalne strukture jednostrano ili obostrano, i centralna hernijacija, koja se deπava paralelno sa jednom od njih. Tada dolazi do pomeranja celog moædanog stabla ka velikom potiljaËnom otvoru sa istezanjem perforantnih arterijskih grana i ishemiËko-hemoragiËkim lezijama u njemu. KliniËki se to manifestuje tzv. rostrokaudalnom deterioracijom funkcije moædanog stabla (tab. 14-4). Ton-

14
TABELA 14-3. TIPOVI MOÆDANIH HERNIJACIJA
Hernijacija ZahvaÊene anatomske strukture

Urgentna stanja u neurohirurgiji

207

KliniËki znaci

Tentorijalne lateralna (unkalna)*

n. okulomotorijus moædani pedunkul a. cerebri posterior lamina kvadrigemina

ipsilateralna ptoza, midrijaza, lateralna devijacija oka, kontralateralna hemipareza, hemianopsija bilateralna ptoza paraliza vertikalnog pogleda depresija svesti, decerebracija poremeÊaj ili odsustvo okularnih refleksa poremeÊaj disanja, arterijska hipertenzija bradikardija, poremeÊaj disanja i apneja apneja slabost nogu

zadnja (tektalna)

centralna (aksijalna)

retikularna formacija kortikospinalni put mezencefalon i pons medula medula girus cinguli obe a. cerebri anterior

Foraminalna (tonzilarna) Supfalksna (cingularna)

* Kod unkalne hernijacije u 10≤20% sluËajeva postoji kontralateralna paraliza n. okulomotorijusa.

zilarna hernijacija u veliki potiljaËni otvor nastaje kod infratentorijalnih lezija ili πirenjem supratentorijalne lezije, tj. tentorijalne hernijacije. Krajnji rezultat je difuzni ishemiËki insult celog mozga i moædanog stabla. U periodu vazomotorne paralize moædani
TABELA 14-4. NEUROTRAUMATSKI SINDROMI MOÆDANOG STABLA
Sindrom DiencefaliËki KliniËki znaci pospanost, uske reaktivne zenice, Cheyne-Stokesovo disanje koma πiroke nereaktivne zenice dekortikacija, pa decerebracija centralna neurogena hiperventilacija koma uske nereaktivne zenice ugaπeni okularni refleksi decerebracija apneustiËko ili cluster disanje koma πiroke nereaktivne zenice atonija ataktiËno disanje kardiorespiratorni arest

protok je direktno zavisan od perfuzionog pritiska, koji se smanjuje rastom intrakranijalnog pritiska. Zbog toga se aktivira krajnji mehanizam, tzv. Cushingov refleks koji karakteriπe porast arterijskog krvnog pritiska sa bradikardijom. Usled ishemiËkog oπteÊenja moædanog stabla na kraju otkazuje i taj mehanizam i moædani krvni protok pada na nulu.
PROCENA STANJA POVRE–ENOG

MezencefaliËki

Pontini

Inicijalna procena stanja povre enog obuhvata anamnestiËke podatke, kliniËki pregled i radioloπku dijagnostiku, koje imaju za cilj da se ustanovi sledeÊe: ≤ da li je pacijent imao povredu glave, ≤ da li pacijent ima povredu poglavine ili lobanje koja zahteva leËenje i ≤ da li je potreban prijem u bolnicu. AnamnestiËki podaci Kao πto je reËeno, osnovni zadatak pri proceni stanja povre enog je utvr ivanje postojanja povrede glave. Treba uvek imati u vidu moguÊnost da je povreda glave nastupila kao posledica gubitka svesti iz

Medularni

208

Urgentna i ratna hirurgija kovana iskljuËivo povredom glave veÊ ukazuje na gubitak krvi, a Ëesto se vi a i kod povreda kiËmene moædine. Izuzetak su odojËad kod koje veliko intraili ekstrakranijalno krvarenje i eventualno velika laceracija poglavine mogu uzrokovati hipovolemijski πok. Neuroloπki pregled Inicijalni neuroloπki pregled koji se sprovodi po stabilizaciji kardiopulmonalne funkcije obuhvata: ≤ procenu stanja svesti, ≤ pregled kranijalnih nerava: reakcija zenica, okularni refleksi (okulocefaliËki i okulovestibularni) i ≤ ispitivanje motorne snage. Stanje svesti je od presudnog znaËaja za ustanovljavanje teæine kraniocerebralne povrede i procenjuje se na osnovu opπte prihvaÊene Glazgov koma skale (GCS), koju su 1974. uveli Teasdale i Jennett (tab. 14-5). Iako precizna i πiroko prihvaÊena, GCS ima odre ena ograniËenja, posebno ako se neadekvatno ispituju njeni pojedini elementi. Na primer, laæan rezultat u verbalnoj komponenti moæe dati disfazija. Pored toga, verbalna komponenta zahteva korekciju za intubirane pacijente, pa se za vrednosti ostale dve komponente GCS 8, 9 i 10 dodaju po
TABELA 14-5. GLASGOW COMA SCORE ≤ GCS
Otvaranje oËiju (E) Spontano Na poziv Na bol Ne Izvrπava naloge Lokalizuje bol Normalna fleksija (povlaËenje) Abnormalna fleksija (dekortikacija) Ekstenzija (decerebracija) Ne (flakcidnost) Orijentisan Konfuzan NeodgovarajuÊe reËi Nerazumljivi zvuci Ne Skor 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

drugih razloga. Veoma je bitno ustanoviti okolnosti povre ivanja jer one mogu ukazati na teæinu povrede i eventualno postojanje udruæenih povreda. Ukoliko je pacijent bez svesti, naravno, moguÊe je dobiti samo heteroanamnestiËke podatke. Pri tome je naroËito bitno dobijanje podataka o stanju svesti neposredno posle povrede, promeni stanja svesti i trajanju besvesnog stanja. U toku ove faze pregleda bitno je uzeti podatke o eventualnom uzimanju alkohola i lekova. Kod svesnog pacijenta treba obratiti paænju na subjektivne tegobe, a pre svega na glavobolju, povraÊanje i neuroloπke znake koje pacijent sam registruje, kao πto su slabost ekstremiteta, smetnje govora, duple slike, oπteÊenje sluha i sl. KliniËki pregled KliniËki pregled obuhvata sledeÊe: ≤ pregled poglavine, ≤ vitalne znake, ≤ neuroloπki pregled (stanje svesti, kranijalni nervi, motorika), ≤ pregled kiËme i ≤ opπti pregled. Pregled poglavine Ovaj deo pregleda ima za cilj ustanovljavanje znakova povre ivanja kao πto su kontuzije, krvni podlivi, oguljotine i razderine. Neposredno pre obrade razderine se moraju pretraæiti u cilju ustanovljavanja eventualnog postojanja koπtanih fragmenata ili stranog tela. Tako e se moraju pretraæiti nosne i uπne πupljine u cilju ustanovljavanja tragova krvi ili likvora. Svi ovi nalazi mogu ukazati na postojanje preloma lobanje naroËito u predelu baze. Vitalni znaci Pri ispitivanju vitalnih znakova registruju se srËana frekvenca, arterijski pritisak i broj respiracija i telesna temperatura na svakih pola sata ili sat, zavisno od teæine povrede. Kod besvesnog pacijenta Ëesto postoje hipertenzija i tahikardija koje se normalizuju posle kardiopulmonalne reanimacije. Hipertenzija sa bradikardijom ukazuje na poviπenje intrakranijalnog pritiska koje je Ëesto uzrokovano ekspanzivnim lezijama. Hipotenzija je retko uzro-

Motorni odgovor (M)

Verbalni odgovor (V)

GCS skor (E+M+V) = minimalno 3, maksimalno 15 Coma = GCS≤8

14
TABELA 14-6. GLASGOW LIEGE SCORE ≤ GLS
Motorni odgovor Refleksi stabla Frontoorbitalni Vertikalni okulocefaliËni ili okulovestibularni* Reakcija zenica Horizontalni okulocefaliËni ili okulovestibularni** Okulokardijalni Ne GLS skor (M+R)=minimalno 1, maksimalno 11 * pozitivan ≤ vertikalna devijacija bar jednog oka ** pozitivan ≤ horizontalna devijacija bar jednog oka (6→1) 5 4 3 2 1 0

Urgentna stanja u neurohirurgiji

209

zenica ne mora biti samo posledica oπteÊenja funkcije okulomotoriusa, veÊ i optikusa kada je oËuvana konsenzualna reakcija na svetlost i direktne traume oËne jabuËice kada su oËuvani njeni pokreti. Ispitivanje motorne snage, tj. postojanja motornog deficita, obavlja se u toku ispitivanja motorne komponente GCS, a njegovo postojanje najËeπÊe ukazuje na postojanje fokalne lezije. Pregled kiËme S obzirom na to da povrede kiËme postoje kod 2≤5% teπkih kraniocerebralnih povreda, a po nekim podacima povrede vratnog dela kiËme postoje Ëak kod 10≤20% pacijenata sa teπkom kraniocerebralnom povredom, svaki pacijent sa povredom glave se mora tretirati kao da ima povredu kiËme dok se ne dokaæe suprotno. Do definitivne kliniËke i radioloπke potvrde vrat pacijenta mora biti imobilisan. Ceo kiËmeni stub se mora paæljivo pregledati i ustanoviti eventualna lokalna bolna osetljivost ili postojanje krvnih podliva. KliniËki znaci koji ukazuju na potencijalnu povredu kiËme i kiËmene moædine su apneja ili samo dijafragmalno disanje, kvadriplegija ili paraplegija, fleksija podlaktica bez ekstenzije, bolne grimase izazvane samo stimulacijom lica i vrata, hipotenzija bez tahikardije i prijapizam. Ukoliko je postavljena sumnja na povredu kiËme, mora se izvrπiti detaljan neuroloπki pregled koji ukljuËuje pregled grube motorne snage, refleksa i senzibiliteta. Opπti pregled Zadatak opπteg pregleda je da se ustanovi prisustvo povreda drugih delova tela, πto je posebno bitno kod pacijenata sa poremeÊenim stanjem svesti, kod kojih ove povrede mogu biti prisutne i u oko 50% sluËajeva. Ovaj pregled se sprovodi u toku kardiopulmonalne stabilizacije i ukljuËuje pregled grudnog koπa, abdomena, karlice i ekstremiteta. Naravno da je za definitivnu dijagnostiku ovih povreda potrebna dopunska radioloπka obrada. U okviru opπteg pregleda mora se utvrditi nivo alkohola u krvi ukoliko pacijent ima alkoholni halitus. Kada je nivo alkohola u krvi manji od 2‰, poremeÊaj svesti je uslovljen povredom glave, mada veÊe vrednosti alkohola u krvi ne smeju iskljuËiti povredu glave kao uzrok poremeÊaja stanja svesti.

jedan, dva i tri poena. Kod ispitivanja motorne funkcije pacijent moæe ispoljiti razliku izme u strana i tada se u obzir uzima bolji odgovor, πto je znaËajno ako se ima u vidu moguÊnost postojanja fokalnog neuroloπkog deficita. Primena bolnog stimulusa, tj. njegov intenzitet je varijabilan. Pritisak na leæiπte nokta obiËno izaziva fleksiju ekstremiteta, a ne lokalizaciju bola tako da je pritisak na supraorbitalne nerve ili oËne jabuËice pouzdaniji test. Bitno je istaÊi da se na osnovu zbirnog GCS kraniocerebralne povrede mogu klasifikovati na lake (13≤15), srednje teπke (9≤12) i teπke (8 i manje). Na osnovu ove klasifikacije se mogu odrediti dijagnostiËko-terapijski postupak i prognoza ishoda leËenja. ProseËan mortalitet po grupama iznosi 0,4%, 4% i 45%. Pregled kranijalnih nerava podrazumeva pregled funkcije svih kranijalnih nerava kod svesnog pacijenta. Kod poremeÊenog stanja svesti insistira se na pregledu tzv. refleksa moædanog stabla. S obzirom da je kod pacijenta u komi GCS praktiËno sveden na motorni odgovor, poπto ostale dve komponente imaju vrednost 1, Born (1984) uvodi kombinaciju motornog odgovora sa refleksima moædanog stabla i formira tzv. Glasgow-Liege skor (tab. 14-6). Rani smrtni ishod kod kraniocerebralnih povreda je u korelaciji sa refleksima moædanog stabla i do njega uvek dolazi kada je vrednost ove komponente manja od 2. Naravno, kao i kod GCS i ovde postoje izvesni limitirajuÊi faktori. Pre svega ispitivanje okulocefaliËnih refleksa koje sluæi za brzu orijentaciju je moguÊe samo ako se iskljuËi povreda vratnog dela kiËmenog stuba. Pored toga treba imati u vidu da πiroka

210

Urgentna i ratna hirurgija

TABELA 14-7. DIFERENCIRANJE LINEARNOG PRELOMA OD NORMALNIH RADIOGRAFSKIH NALAZA
Karakteristika denzitet tok grananje πirina Prelom crn prav obiËno nema vrlo uska Vaskularni æleb siv krivudav Ëesto πiri Lobanjski πav siv prati tok poznatog πava spoj sa drugim πavovima πirok, nazupËen

RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA

Radiografska dijagnostika pacijenata sa povredom glave obuhvata nativne radiografije i kompjuterizovanu tomografiju (CT). Nativne radiografije Nativne radiografije obuhvataju snimanje glave, vratnog dela kiËme, grudnog koπa, karlice i ekstremiteta, a od posebnog znaËaja kod kraniocerebralnih povreda su prve dve grupe radiografija. Indikacije za nativne radiografije lobanje su: ≤ podaci o postojanju gubitka svesti, ≤ krvni podlivi i laceracije poglavine, ≤ fokalni neuroloπki deficit, ≤ poremeÊeno stanje svesti, ≤ teπkoÊe u proceni stanja pacijenta (mala deca, uzimanje lekova, alkohola i sl.),

≤ nazo- i otolikvoreja, ≤ glavobolja i povraÊanje i ≤ nejasan poremeÊaj stanja svesti. Standardne radiografije lobanje obuhvataju anteriorno-posteriorni, lateralni i poluaksijalni (Towneov) snimak u cilju prikazivanja skvame okcipitalne kosti do velikog potiljaËnog otvora. Zadatak nativnih radiografija lobanje je da se ustanovi postojanje preloma i utvrdi da li postoji utisnuÊe fragmenata ili ne (sl. 14-1 i 14-2).Veoma je bitno razlikovanje linearnih preloma od normalnih nalaza na lobanji (tab. 14-7). Depresivna fraktura u „en face” projekciji izgleda kao serija linija koje zraËe od centralnog fokusa, a u tangencijalnoj projekciji vidi se kao depresija u konturi lobanje (sl. 14-3 i 14-4). Prelomi baze lobanje se teπko prikazuju na specijalnim snimcima baze i obiËno se dijagnostikuju na osnovu indirektnih znakova. Poπto ovi prelomi zahvataju paranazalne sinuse, oni mogu biti ispunjeni likvorom ili krvlju tako da se, npr., u sfenoidalnom

Sl. 14-1. Linearni prelom u slepooËno-temenom predelu (profilni snimak lobanje). Sl. 14-2. Linearni prelom potiljaËne kosti koji se pruæa do velikog potiljaËnog otvora (poluaksijalni snimak).

14

Urgentna stanja u neurohirurgiji

211

Sl. 14-3. Depresivni prelom u „en face” projekciji.

sinusu moæe videti nivo izme u teËnosti i vazduha. Pored toga, kod penetracije dure i isticanja likvora moæe se utvrditi prisustvo vazduha u intrakranijalnom prostoru u vidu difuzno razbacanih mehuriÊa, a kod preloma prednje baze sa nazolikvorejom i u vidu veÊe aerocele u prednjem delu lobanje (sl. 14-5). Na nativnim radiografijama se moæe prikazati i strano telo pre svega ako je metalne prirode (slika 14-6). Radiografije kiËme se pre svega odnose na vratni deo kiËmenog stuba, a po potrebi i ostale delove u zavisnosti od mehanizma povre ivanja u kliniËkom nalazu. Snimanjem vratnog dela kiËme se mora

Sl. 14-5. Traumatski pneumocefalus kod frontoetmoidalnog preloma lobanje.

obuhvatiti ceo region u anteriorno-posteriornoj i lateralnoj projekciji, a kod svesnog pacijenta i odontoidni nastavak snimkom kroz usta. NajËeπÊa mesta povre ivanja su C1-C2 i C5-C7, a lateralni snimak mora ukljuËiti i nivo C7-T1. Za prikaz donjih delova vratnog dela kiËme, a posebno segmenta C7-T1, potrebni su povlaËenje ramena nadole i veÊa doza rendgenskih zraka, a ukoliko ovaj snimak ne uspe, potrebno je uraditi snimak u tzv. „projekciji plivaËa”. Na ovim snimcima se traæe sledeÊe karakteristike:

Sl. 14-4. Depresivni prelom u tangencijalnoj projekciji.

Sl. 14-6. PuπËani projektil u frontobazalnom predelu.

212

Urgentna i ratna hirurgija

Sl. 14-7. Epiduralni hematom u levom temenom predelu.

Sl. 14-10. Traumatska subarahnoidalna hemoragija koja ispunjava perimezencefaliËke cisterne (strelica desno) i fisuru Sylvii (srelica levo).

Sl. 14-8. Epiduralni hematom u zadnjoj lobanjskoj jami.

≤ poremeÊaj osovine prπljenskog tela, ≤ koπtani prelomi ili kompresije, ≤ poremeÊaj osovine fasetnih zglobova, a ≤ otok prevertebralnih mekih tkiva sa senkom veÊom od 10 mm na nivou C1-C2, 5 mm ispred prπljenskog tela C3 i 20 mm na nivou C5-C6 je signifikantan za povredu vratnog dela kiËme. Ukoliko se otkriju neke od ovih anomalija ostavlja se ranije postavljena imobilizacija vrata i nastavlja dijagnostika (politomografija ili visoko rezolutni CT).

Sl. 14-9. Akutni subduralni hematom.

Sl. 14-11. Intracerebralni hematom u desnom slepooËnom predelu.

14

Urgentna stanja u neurohirurgiji

213

Sl. 14-12. HemoragiËka kontuzija mozga u desnom slepooËnom predelu (strelica desno) i traumatski intracerebralni hematom u levom slepooËnom predelu pozadi (strelica levo).

Sl. 14-14. Posttraumatski akutni hidrocefalus (strelica oznaËava hipodenznu zonu transventrikularne resorpcije likvora).

Kompjuterizovana tomografija mozga Kompjuterizovana tomografija mozga, koja je uvedena u kliniËku praksu 1973. godine, eliminisala je iz dijagnostike kraniocerebralnih povreda invazivne neuroradioloπke metode kao πto su cerebralna angiografija i ventrikulografija. Po pravilu, dovoljno je uraditi CT bez kontrasta, a indikacije su sledeÊe: ≤ besvesno stanje pacijenta posle reanimacije (GCS 8 ili manje), ≤ poremeÊeno stanje svesti sa prelomom lobanje,

Sl. 14-13. Traumatska intraventrikularna hemoragija posle prostrelne povrede glave.

Sl. 14-15. Otok mozga ≤ A) unilateralni sa kompresijom blagim pomeranjem komornog sistema u desnu stranu, B) difuzni sa kompresijom komornog sistema bez pomeranja.

214

Urgentna i ratna hirurgija

Sl. 14-16. Ishemija leve moædane hemisfere.

≤ poremeÊeno stanje svesti uz fokalni neuroloπki deficit, ≤ prelom lobanje sa fokalnim neuroloπkim deficitom, ≤ progresivno pogorπanje stanja svesti, ≤ oËuvano stanje svesti sa fokalnim deficitom, ≤ oËuvano stanje svesti sa mentalnim poremeÊajem i ≤ planirana opπta anestezija za druge terapijske i hirurπke procedure, jer se tada ne moæe procenjivati stanje svesti. Osnovna stanja koja se dijagnostikuju CT-om su: ≤ krvarenja (hemoragije i hematomi): a) ekstraaksijalni: epiduralni i subduralni hematom (sl. 14-7, 14-8 i 14-9), b) subarahnoidna (sl. 14-10),

Sl. 14-18. Traumatski pneumocefalus (vazduh u subarahnoidnom prostoru, komornom sistemu i moædanom parenhimu ≤ strelica).

c) intracerebralna i hemoragiËka kontuzija (sl. 14-11 i 14-12), d) intraventrikularna (sl. 14-13), ≤ hidrocefalus (sl. 14-14), ≤ otok mozga (sl. 14-15), ≤ moædana ishemija (sl. 14-16), ≤ prelomi lobanje ukljuËujuÊi i bazu (sl. 14-17), ≤ ishemiËki infarkt, ≤ pneumocefalus (sl. 14-18) i ≤ strana tela (sl. 14-19). Epiduralni hematom izgleda na CT-u kao hiperdenzna zona u obliku bikonveksnog soËiva uz po-

Sl. 14-17. Prelom lobanje (depresivni ≤ strelica levo, linearni ≤ strelica desno).

Sl. 14-19. Drveno strano telo u mozgu (denzitet vazduha zbog pneumatizacije ≤ strelica).

14 stojanje znakova ekspanzivne lezije, tj. pomeranja komornog sistema (sl. 14-7). Akutni subduralni hematom izgleda na CT-u kao hiperdenzni sloj konkavnog oblika koji obavija povrπinu mozga (sl. 14-9). Intracerebralni hematom se retko prikazuje kao jasna kolekcija krvi, veÊ kao hemoragiËka kontuzija mozga u kojoj su izmeπani mozak i krv, a koja na CT-u ima izgled mrljaste zone visokog denziteta sa kompresijom ili pomeranjem komornog sistema (sl. 14-11 i 14-12). Otok mozga se na CT-u karakteriπe gubitkom normalne strukture mozga sa njegovim homogenim izgledom i izodenznim ili lako hiperdenznim vrednostima (1), kompresijom ili odsustvom lateralnih i treÊe komore, perimezencefaliËkih cisterni i subarahnoidnog prostora (2) i odsustvom pomeranja srednjelinijskih struktura koje je veÊe od 3 mm (3) (sl. 14-20 i 14-21).

Urgentna stanja u neurohirurgiji

215

Moædana hipoksija ili anoksija se prikazuje gubitkom granice sive i bele mase i znacima otoka mozga. Difuzne povrede mozga se mogu na CT-u prikazati samo otokom mozga. Male zone krvarenja (manje od l5 ml) mogu se naÊi razbacane po celom moædanom parenhimu, ali su naroËito Ëeste u korpusu kalozumu. U nekim sluËajevima CT nalaz moæe biti potpuno normalan. Kod pacijenata sa teπkim kraniocerebralnim povredama CT treba ponoviti izme u 3. i 5, kao i 10. i 14. dana, a u sluËaju neuroloπkog pogorπanja ili neobjaπnjivog rasta intrakranijalnog pritiska i ranije. Magnetna rezonanca (MR) Magnetna rezonanca po pravilu nije od velike koristi u akutnoj fazi kraniocerebralnih povreda zbog duæine trajanja dijagnostike, teæeg pristupa pa-

Sl. 14-20. Normalne perimezencefaliËke cisterne.

Sl. 14-21. Komprimovane perimezencefaliËke cisterne.

216

Urgentna i ratna hirurgija ≤ odre ivanje alkohola u krvi i toksikoloπki pregled urina, ≤ eventualno CT pregled glave ukoliko je ispunjen neki od prvih 9 kriterijuma za prijem u bolnicu: ≤ posttraumatska amnezija duæa od 1 sat, ≤ gubitak svesti duæi od 15 min, ≤ pogorπanje stanja svesti, ≤ posttraumatski epileptiËki napad, ≤ fokalni neuroloπki deficit, ≤ umerena do jaka glavobolja, ≤ intoksikacija alkoholom ili lekovima, ≤ prelom lobanje, ≤ likvorna fistula, oto- ili nazolikvoreja, ≤ velika laceracija poglavine, ≤ ga enje i povraÊanje koje traje i posle Ëetiri sata opservacije, ≤ znaËajne udruæene povrede, ≤ nepostojanje pouzdanog pratioca u kuÊnim uslovima, ≤ mala deca Ëije je stanje teπko proceniti, ≤ deca sa podatkom o gubitku svesti i ≤ abnormalan CT nalaz. Po pravilu, svaku povredu glave trebalo bi opservirati bar 4 Ëasa. Ukoliko pacijent ne ispunjava kriterijume za prijem, otpuπta se uz upozorenje da obrati paænju, on ili pratilac, na sledeÊe: ≤ pospanost ili oteæano bu enje (buditi ga na dva sata), ≤ konfuzija i promena u ponaπanju, ≤ jaka glavobolja, ≤ ga enje i povraÊanje, ≤ curenje krvi ili vodene teËnosti iz nosa ili uva, ≤ epileptiËki napad, ≤ slabost dela tela, ≤ duple slike, ≤ kontrola πirine zenice, ≤ promene pulsa i disanja i ≤ rast otoka poglavine uprkos stavljanju kesa sa ledom. Pacijent ne sme da uzima alkohol bar tri dana, sedative i jake analgetike bar 24 Ëasa, kao i lekove koji sadræe aspirin u istom periodu. Ako pacijent nema pratioca, opservira se 12 Ëasova uz redovnu neuroloπku kontrolu i, ukoliko je posle tog perioda stanje stabilno, otpuπta se kuÊi. Pojava nekog od prethodno navedenih problema zahteva vraÊanje pacijenta u bolnicu, a u obratnoj situaciji redovna kontrola se obavlja za nedelju dana.

cijentu, nemoguÊnosti upotrebe mnogih raspoloæivih terapijskih sredstava koja sadræe u sebi metal i Ëinjenice da MR moæe biti manje osetljiv u otkrivanju krvi od CT-a. Prednosti ove metode mogu doÊi do izraæaja u kasnijoj fazi u evaluaciji traumatskih promena na moædanom stablu.
TERAPIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

Terapija kraniocerebralnih povreda se sprovodi po istim principima kao i terapija ostalih povreda, πto znaËi da joj mora prethoditi opπta reanimacija. Ovi standardni prioriteti su: A ≤ Airway (disajni put), B ≤ Breathing (disanje) i C ≤ Circulation (cirkulacija). Kod kraniocerebralnih povreda ovim prioritetima prethodi stabilizacija vratnog dela kiËme ukoliko je neophodna, a slede neuroloπka procena, radioloπka dijagnostika i definitivna terapija. U zavisnosti od teæine povrede prema GCS postupak sa povre enim se razlikuje za lake povrede, srednje (umereno teπke) povrede i teπke povrede. Lake povrede Kao πto je ranije reËeno, u ovu grupu spadaju svesni pacijenti (GCS 13≤15) koji mogu imati amneziju za doga aje pre i posle povre ivanja, eventualno su kratko gubili svest, πto je obiËno teπko dokazati. Situacija se moæe dodatno komplikovati zbog uzimanja alkohola ili lekova. Po pravilu ovi pacijenti se kompletno oporavljaju, ponekad sa diskretnim neuroloπkim sekvelama. Me utim, kod oko 3% pacijenata se stanje pogorπava, i ukoliko se to ne otkrije na vreme, moæe doÊi do nepovoljnog ishoda. Zbog toga je veoma bitan adekvatan postupak sa ovim pacijentima, a on obuhvata: ≤ uzimanje anamneze, sa podacima o naËinu i vremenu povre ivanja, gubitku svesti i subjektivnim tegobama, ≤ opπti pregled u cilju iskljuËivanja drugih povreda, ≤ neuroloπki pregled, ≤ radiografije lobanje, ≤ radiografije cervikalnog dela kiËme po potrebi,

14 Srednje (umereno teπke) povrede U ovu grupu spadaju pacijenti sa poremeÊenim stanjem svesti (GCS 9≤12) koji su joπ sposobni da izvrπavaju prosta nare enja. Me utim, Ëesto moæe doÊi do brzog pogorπanja njihovog stanja, pa ih zbog toga treba tretirati sliËno teπkim povredama, ali sa manjim stepenom urgentnosti. Postupak pri prijemu je praktiËno isti kao i kod prethodne grupe pacijenata uz dodatak sledeÊih postupaka: ≤ odre ivanje krvne grupe, ≤ osnovne analize krvi i EKG-a, ≤ obavezan CT uz napomenu da treba izbegavati sediranje nemirnog pacijenta, ≤ prijem pacijenta i ukoliko je CT nalaz normalan. Nakon toga se sprovode: ≤ neuroloπka kontrola svakih pola sata u poËetnom periodu, ≤ kontrolni CT treÊeg dana ili ranije ukoliko je neophodno, a pre svega ukoliko se stanje pacijenta ne poboljπava 12 Ëasova nakon povrede i ≤ postupak kao kod teπkih povreda, ako se stanje pacijenta pogorπa. Ukoliko se stanje pacijenta stabilizuje i on bude otpuπten, kontrolni pregledi se obavljaju posle dve nedelje, tri meseca, πest meseci i po potrebi posle godinu dana. Teπke povrede U ovu grupu spadaju pacijenti koji nisu u stanju da izvrπavaju ni najprostije naloge (GCS 8 i manje). Preciznije definisano, pacijenti sa teπkom kraniocerebralnom povredom su oni koji imaju GCS 8 ili manje posle kardiorespiratorne stabilizacije (endotrahealna intubacija i nadoknada volumena) i primene Mannitola, odnosno pacijenti Ëije se stanje pogorπa do tog nivoa unutar 48 Ëasova od povreivanja (tab. 14-8). U ovoj grupi pacijenata postoji maksimalan rizik morbiditeta i mortaliteta, pa oni zahtevaju krajnje urgentnu dijagnostiku i terapiju (tab. 14-9). SpecifiËna terapija teπkih kraniocerebralnih povreda podrazumeva medikamentnu, hirurπku i terapiju komplikacija (tab. 14-10).

Urgentna stanja u neurohirurgiji

217

TABELA 14-8. UZROCI POGOR©ANJA STANJA SVESTI POSLE KRANIOCEREBRALNE POVREDE
respiratorni poremeÊaji hipovolemija opstrukcija venskog odvoda konvulzivni napadi intrakranijalni hematom preoptereÊenost teËnostima lekovi hipoksija, hiperkapnija gubitak krvi, srËana insuficijencija spuπtena glava, forsirana intubacija, imobilizacija vrata epiduralni, subduralni, intracerebralni hiponatriemija analgetici, sedativi

TABELA 14-9. INICIJALNI POSTUPAK KOD PACIJENATA SA TE©KOM KRANIOCEREBRALNOM POVREDOM
1. AnamnestiËki podaci ≤ starost ≤ uzimanje alkohola ili lekova ≤ neuroloπko pogorπanje ≤ pogorπanje vitalnih znakova ≤ povraÊanje, aspiracija, anoksija, konvulzija ≤ ranija oboljenja, terapija, alergije 2. Kardiopulmonalna stabilizacija ≤ rana intubacija ≤ krvni pritisak ≤ nadoknada fizioloπkim rastvorom ili krvlju ≤ Foleyj kateter ≤ nazogastriËka sonda ≤ radiografije vratnog dela kiËme, grudnog koπa, lobanje, abdomena, karlice, ekstremiteta 3. Opπti pregled 4. Hitne mere kod udruæenih povreda ≤ traheostomija ≤ torakalna drenaæa ≤ stabilizacija vrata ≤ punkcija abdomena 5. Neuroloπka egzaminacija 6. Terapija ≤ Mannitol, hiperventilacija 7. CT mozga

OP©TI PRINCIPI MEDIKAMENTNE TERAPIJE TE©KIH KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

Medikamentna terapija kraniocerebralnih povreda se odnosi na terapiju otoka i edema mozga. Otok mozga se pojavljuje u prva tri sata posle povrede, a edem posle tog perioda. Zbog toga je inicijalni prioritet u terapiji prevencija posttramatskog oticanja mozga (tab. 14-11).

218

Urgentna i ratna hirurgija
TABELA 14-11. BAZI»NI PRINCIPI U TERAPIJI KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
glava pO2a pCO2a pomeranje <5 mm sa ili bez male lezije arterijski pritisak balans teËnosti natrijum osmolaritet podignuta 30° do 40° >70 mm Hg 25≤30 mm Hg 100≤160 mm Hg + ≤500 ml 135≤145 mmol/l 270≤295 mosmol/kg H2O

TABELA 14-10. POSTUPAK KOD PACIJENATA SA TE©KIM KCP U ZAVISNOSTI OD CT NALAZA
CT

mas lezija ≤ pomeranje>5 mm

Mannitol 1≤2 g/kg hitna operacija Intenzivna nega

≤ respirator, po potrebi relaksirati
monitoring intrakranijalnog pritiska ≤ GCS<8 ≤ ura ena kraniotomija ≤ CT abnormalan ≤ normalan CT kod osoba starih preko 40 godina, TA<90 mm Hg, sa decerebracijom

Terapija edema mozga Posle teπke kraniocerebralne povrede primarno se razvija vazogeni edem kao posledica masivnog oπteÊenja krvno-moædane barijere. U kasnijoj fazi kao posledica ishemije javlja se postishemiËki citotoksiËki edem. BaziËni principi terapije edema mozga sastoje se u prevenciji ili eliminaciji oteæavajuÊih faktora (tab. 14-11). Terapijske opcije su: ≤ odstranjenje lediranog tkiva, ≤ reparacija krvno-moædane barijere, ≤ poboljπanje mikrocirkulacije, ≤ kontrola medijatora edema i ≤ odstranjenje edematozne teËnosti iz mozga. 1. Kod cerebralne kontuzije, odnosno hemoragije, odstranjuje se fokus koji je generator edema. 2. Primena glukokortikoida, npr. deksametazona, betametazona ili metil-prednizolona utiËe na oporavak krvno-moædane barijere i ima efekat na kliniËko poboljπanje stanja pacijenta i redukciju intrakranijalnog pritiska, kao i kod tumora mozga sa perifokalnim edemom. 3. PoremeÊaj mikrocirkulacije je istovremeno i uzrok i posledica edema mozga. Poboljπanje mikrocirkulacije podrazumeva regulisanje krvnog pritiska a preko njega moædanog krvnog protoka i volumena, πto je u bliskoj vezi sa intrakranijalnim pritiskom i reoloπkim svojstvima krvi. PraktiËno, to znaËi sledeÊe: ≤ potrebno je odræavati stabilan sistolni pritisak na vrednostima od 100 do 160 mm Hg, a kod postishemiËkog edema potrebno je i sprovesti i hipertenzivnu terapiju dopaminom, ≤ napraviti hemodiluciju,

IKP>20 mm Hg ≤ provera parametara ≤ hiperventilacija ≤ prevencija konvulzija ≤ ventrikularna drenaæa

IKP<20 mm Hg ≤ CT posle tri dana po zatvaranju drenaæe 3h ≤ prekid merenja ako su komore normalne i bez pomeranja

bez poboljπanja ponoviti CT mas lezija, pomeranje>5 mm bez pomeranja operacija intenzivna nega

Prevencija i terapija oticanja mozga Osnovni principi ove terapije su: ≤ elevacija gornjeg dela tela i glave za 30≤40 stepeni (veÊe podizanje glave moæe redukovati moædani krvni protok), ≤ hiperventilacija i ≤ puferisanje acidoze moædanog tkiva koja izaziva oticanje mozga, a postiæe se primenom Thromethamina (THAM) koji redukuje nivo laktata u likvoru.

14 ≤ sprovesti osmoterapiju 20%-nim Mannitolom i ≤ sprovesti antikoagulantnu terapiju heparinom. 4. Kontrola medijatora edema obuhvata odstranjivanje slobodnih radikala koji menjaju dijametar i permeabilnost krvnih sudova mozga. 5. Odstranjivanje intraparenhimatozne vode iz mozga se postiæe primenom: ≤ steroida, ≤ diuretika i ≤ spoljne drenaæe komora, πto je problematiËno jer su u prvim danima posle povrede komore male.
PRAKTI»NA PRIMENA MEDIKAMENTNE TERAPIJE

Urgentna stanja u neurohirurgiji

219

Kao πto se moglo primetiti iz prethodnog izlaganja, u suπtini, medikamentna terapija teπkih kraniocerebralnih povreda obuhvata terapiju intrakranijalne hipertenzije uz odræavanje vitalnih funkcija. Preduslov za adekvatnu terapiju poviπenog intrakranijalnog pritiska je njegov monitoring. On je indikovan kod svih pacijenata sa GCS 8 i manje, odnosno joπ uæe, u toj grupi samo kod pacijenata koji na CT-u imaju komprimovane perimezencefaliËke cisterne ili se one uopπte ne prikazuju. Smatra se da terapiju treba zapoËeti kada intrakranijalni pritisak pre e 20 mm Hg, tj. tada treba prevenirati njegov dalji rast. Osnovni terapijski postupci obuhvataju viπe postupaka. 1. Redukcija PaCO2 sa baziËnog nivoa od 30 do 35 mm Hg na terapijski nivo od 25 mm Hg; to se postiæe hiperventilacijom, Ëiji puni efekat traje 24≤36 Ëasova. Ukoliko ostale terapijske mere nisu efikasne, PaCO2 se moæe redukovati i do 20 mm Hg. Ispod tog nivoa dolazi do moædane hipoksije. 2. Terapija edema mozga primenom 20≤25%-nog Mannitola. Udarna doza iznosi 0,75≤1,5 g/kg telesne teæine. ObiËno se daje u intermitentnim dozama od 0,25 do 0,35 g/kg telesne teæine u toku 10 do 15 minuta. Efekat se ispoljava za 10≤15 minuta i traje oko 3≤5 sati. Terapija se prekida ukoliko osmolarnost seruma iznosi 320 mOsmola 30 minuta posle davanja, odnosno 310 mOsmola 60 minuta posle davanja Mannitola.

3. Primena diuretika koji deluju na nivou bubreæne petlje (Furosemid-Lasix) u dozi 0,5 mg/kg telesne teæine. Oni se obiËno daju u kombinaciji sa osmotskim diuretikom u cilju prevencije inicijalnog rasta intrakranijalnog pritiska koji se ponekad vi a pri davanju samo Mannitola. 4. Primena velikih doza barbiturata ultrakratkog vremena dejstva kao πto je pentobarbital (Nesdonal). On se daje u dozama od 0,5 do 3 mg/kg telesne teæine na Ëas, da bi se postigao nivo u serumu od 2,5 do 3,5 mg/dl. PraktiËno se daje 200 mg svakih sat ako je intrakranijalni pritisak veÊi od 30 mm Hg odnosno 100 mg ukoliko je pritisak veÊi od 20 mm Hg, a terapija se prekida ukoliko je intrakranijalni pritisak niæi. Barbiturati redukuju i moædani metabolizam i ostvaruju redistribuciju moædanog krvnog protoka, a intrakranijalni krvni pritisak smanjuju preko smanjenja moædanog krvnog protoka i volumena. 5. Podizanje gornjeg dela tela i glave za 30 do 40 stepeni sa neutralnim poloæajem vrata u cilju prevencije opstrukcije venske drenaæe, odnosno poboljπanja redukcije moædanog venskog volumena. 6. Intermitentna spoljna drenaæa likvora iz komora uz merenje intrakranijalnog pritiska i eventualnu evakuaciju 3≤5 ml likvora. Pored ovih specifiËnih terapijskih postupaka koji deluju direktno na intrakranijalni pritisak, bitan je i niz drugih terapijskih mera. 7. Nadoknada teËnosti se bazira na nadoknadi 75% izluËenog urina ili nadoknadi u nivou od 75 do 100 ml/h kod odraslih osoba. U nadoknadi se primenjuje 2,5≤5%-na dekstroza i 0,45% NaCl uz nadoknadu kalijuma 20 mEq/l. U prva 24 Ëasa gubitak teËnosti ne sme preÊi 500 do 1000 ml, a posle toga se mora pribliæno balansirati unos i iznos. U suπtini, poæeljna je blaga restrikcija unosa teËnosti u nivou 2≤2,5 l/24 h. Zbog merenja bilansa teËnosti, ali i zbog poremeÊaja stanja svesti i kontrole sfinktera, potrebno je postavljanje urinarnog katetera. Na ovaj naËin se omoguÊuje istovremeno dijagnostika eventualne hematurije. 8. Redovna kontrola arterijskog pritiska, poπto kraniocerebralne povrede Ëesto mogu izazvati njegov porast. 9. Kontrola telesne temperature, πto je od posebnog znaËaja ukoliko ona prelazi 40°C, jer tada

220

Urgentna i ratna hirurgija 60 mm Hg (pri tome ne treba poveÊavati FiO2 preko 0,5) i odræavanju PEEP na 5 cm H2O i viπe, po potrebi 35≤40 cm H2O, da bi se FiO2 odræao na idealnih 0,4.
OP©TI PRINCIPI HIRUR©KOG LE»ENJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

rastu metaboliËki zahtevi mozga. Temperatura se najbolje reguliπe primenom hladnih obloga. 10. Redovna toaleta traheobronhijalnog stabla, tj. aspiracija uz eventualnu lokalnu primenu lidokaina, da bi se suprimirao refleks kaπlja. Ona se sprovodi na 1 do 4 sata po potrebi, a treba je prekinuti ukoliko intrakranijalni pritisak raste iznad 30 mm Hg. 11. Postavljanje nazogastriËke sonde i davanje antacida na svaki sat, da bi se æeludaËni pH odræao iznad 5 i time prevenirala pojava gastriËkih ulceracija i krvarenja. Pored toga se moæe dati intravenski i Cimetidin u dozi 300 mg/4 h. 12. Pacijent se mora smestiti u specijalni krevet ili na oscilirajuÊe vazduπne duπeke da bi se spreËio nastanak dekubitalnih ulceracija. Pored toga, pacijent se mora okretati svaka dva sata, da bi se smanjilo nakupljanje pluÊnog sekreta. 13. Unos 1,5≤2 l 5% dekstroze obezbe uje 250≤400 kalorija dnevno u toku prva dva do tri dana. Posle toga moæe se poËeti sa adekvatnom nazogastriËkom ishranom sa 2500≤3000 kalorija dnevno. 14. Kod otvorenih povreda sprovesti antitetanusnu zaπtitu i antibiotsku profilaksu. 15. Obratiti paænju na potencijalne komplikacije kao πto su: ≤ konvulzije, jer one mogu poremetiti ventilaciju, poveÊati moædani metabolizam, moædani krvni protok i intrakranijalni pritisak. Ukoliko se javi napad, inicijalno se moæe dati Diazepam 0,2 mg/kg, a poπto on ima kratko dejstvo, za krajnji efekat se posle toga daje Phenytoin 15 mg/kg telesne teæine. Kontrola konvulzivnih napada se postiæe i primenom barbiturata koji se daju u terapiji intrakranijalne hipertenzije; ≤ diseminovana intravaskularna koagulacija (DIC), koja se moæe javiti poπto je moædano tkivo bogato tromboplastinom. Zbog toga se pacijentima preoperativno i postoperativno daje sveæa smrznuta plazma u cilju prevencije. Ukoliko se ipak DIC javi (nivo fibrinogena ispod 100 mg/dl i pojava raspadnih produkata fibrina uz trombocitopeniju), treba dati male doze Heparina 50 i. j. /kg, a kasnije kontinuiranu infuziju u maloj dozi; ≤ adultni respiratorni distres sindrom (ARDS), koji se kod teπkih kraniocerebralnih povreda moæe javiti zbog aspiracije gastriËkog sadræaja, zbog DIC-a ili masne embolije, a u kasnijoj fazi i zbog sepse. Terapija se sastoji u oksigenaciji, ako je PaO2 manji od

Indikacija za operativno leËenje kod kraniocerebralnih povreda se postavlja na osnovu kliniËkog statusa, radioloπke dijagnostike, pre svega CT pregleda, i eventualno merenjem intrakranijalnog pritiska. 1. Pacijent Ëije se stanje progresivno pogorπava, od svesnog stanja do znakova tentorijalne hernijacije, zahteva hitnu operaciju. Ovo pogorπanje treba prepoznati u ranijoj fazi rasta intrakranijalnog pritiska i pomeranja moædane mase. Pri tome treba imati u vidu da stanje pacijenta moæe biti dobro uprkos rastu fokalne lezije i zatim se naglo pogorπati usled iscrpljenja prostorne kompenzacije. Diskretni poËetni znaci neuroloπkog pogorπanja su: ≤ poremeÊaj stanja svesti, ≤ pojaËana dezorijentacija i uznemirenost, ≤ razvoj blage ili umerene jednostrane slabosti zbog kompresije na moædanu koru i ≤ jednostrano proπirenje zenice, koje se teoretski razvija pre znakova kompresije na moædano stablo i omoguÊava dovoljno vremena za dijagnostiku i operaciju. Izuzetak su temporalne lezije kod kojih je to vreme kratko, a ponekad se znaci kompresije na stablo javljaju istovremeno ili Ëak prethode πirenju zenice. 2. Kod pacijenata sa poremeÊenim stanjem svesti postoji 5 nalaza na CT-u koji se smatraju za potencijalno operabilne mas lezije. Pacijenti koji su u boljem neuroloπkom stanju mogu se pratiti, posebno ako postoji intraaksijalna lezija sa izvesnim pomeranjem srednjelinijskih struktura i biti eventualno operisani ako se stanje pogorπa. Nalazi na CT-u koji su indikacija za operativno leËenje su: ≤ ekstraaksijalna masa sa pomeranjem srednjelinijskih struktura. Pomeranje srednje linije na standardnom CT snimku odgovara stvarnom pomeranju od 4 mm. Ukoliko ovaj tip lezije nije praÊen pomeranjem, a ne postoji lezija sa suprotne strane, pacijent se moæe pratiti;

14 ≤ pomeranje srednjelinijskih struktura bez ekstra- ili intraaksijalne kolekcije. Ako postoje stvarno pomeranje od 5 mm i kompresija na komorni sistem, CT treba rano ponoviti, jer se Ëesto kasnije nau akutni subduralni hematom, frontalna ili temporalna kontuzija. Ponekad se vide male ekstraaksijalne lezije sa velikim pomeranjem koje su na operaciji mnogo veÊih dimenzija; ≤ intraaksijalna mas lezija sa pomeranjem srednje linije. Po istom principu kao i prethodno, supratentorijalna hiperdenzna lezija sa stvarnim pomeranjem od 5 mm i viπe mora biti evakuisana. Ovo posebno vaæi za intracerebralne hematome koji u toku narednih dana razvijaju perifokalni edem i veÊi ekspanzivni efekat. Ako je pomeranje manje od 5 mm, indikacije za operaciju nisu jasno definisane, pa tada dolazi do izraæaja procena na osnovu kliniËkog statusa i intrakranijalnog pritiska; ≤ multiple intraaksijalne lezije sa pomeranjem srednje linije. Kad postoje multiple unilateralne ili bilateralne lezije sa velikim pomeranjem lezija ili lezije koje su uzrok toga moraju biti evakuisane. Ne savetuje se obostrana operacija izuzev kod velikih bifrontalnih kontuzija. Tako e se ne savetuje operacija bilateralnih temporalnih hematoma ili kontuzija ukoliko nema pomeranja srednje linije, jer se oni mogu uspeπno tretirati konzervativno. Naravno, i ovde su od presudnog znaËaja praÊenje kliniËkog statusa i merenje intrakranijalnog pritiska; ≤ bilateralne ekstraaksijalne hiperdenzne lezije bez pomeranja srednje linije. Mali bilateralni hematomi se mogu tretirati bez operacije. VeÊe lezije, ukoliko daju jasnu kompresiju mozga sa kompresijom komora, treba evakuisati. Uopπteno, sve lezije sa pomeranjem srednje linije od 5 mm i viπe zahtevaju operaciju. Konzervativan pristup se moæe primeniti sa malim hematom i malim pomeranjem, ali se oni moraju paæljivo pratiti i u sluËaju pogorπanja ponoviti CT. Iskustva su pokazala da pacijenti sa lezijom od preko 30 ml u temporalnom lobusu imaju veÊi rizik od tentorijalne hernijacije nego oni sa frontalnom i parijetookcipitalnom lezijom, pa ih treba rano operisati. 3. Merenje intrakranijalnog pritiska je indikovano kod pacijenata sa GCS 8 i manje, posebno ako su bazalne cisterne komprimovane. Svaki porast intrakranijalnog pritiska iznad 20 mm Hg koji se ne

Urgentna stanja u neurohirurgiji

221

moæe objasniti i tretirati kao i svako pogorπanje neuroloπkog statusa zahteva ponovni CT pregled.
PRAKTI»NI POSTUPCI U HIRUR©KOM LE»ENJU KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

U ovom delu Êe biti posebno govora o osnovnim principima i praktiËnim postupcima hirurπkog leËenja povreda poglavine, koje se sreÊu kod svih vrsta kraniocerebralnih povreda bez obzira na teæinu, preloma lobanje, zatvorenih, penetrantnih i perforantnih povreda glave. Rane poglavine U hirurπkom zbrinjavanju laceracija poglavine bitno je ispoπtovati sledeÊe principe: ≤ obrijati poglavinu dovoljno da bi se prikazala povreda i po potrebi omoguÊilo proπirivanje rane; ≤ ukoliko je potrebno, rana se mora planirati kao deo reza za veÊu hirurπku intervenciju; ≤ infiltracija ivica rane lokalnim anestetikom (1% lidokain i 1/200.000 adrenalin). Kod defekata koæe infiltracija moæe oteæati aproksimaciju ivica rane; ≤ veÊe laceracije poglavine, skalpovi i defekti koæe se ne tretiraju pod lokalnom anestezijom; ≤ izvrπiti retrakciju ivica i inspekciju dna rane; ≤ πtedljiva ekscizija macerisanih i kontuzovanih ivica rane; ≤ sutura malih rana u jednom sloju (neapsorbabilne suture 3≤0); ≤ sutura veÊih rana u dva sloja. Galeju treba primaÊi apsorbabilnim suturama, a ivice koæe pojedinaËnim neapsorbabilnim suturama. Hematome poglavine po pravilu ne treba punktirati jer se oni u veÊini sluËajeva spontano resorbuju, a sa druge strane postoji opasnost od unoπenja infekcije. Depresivne frakture VIDEO Indikacije za operaciju depresivne frakture su: ≤ utisnuÊe spoljne tabule koπtanog fragmenta ispod nivoa unutraπnje tabule. Ponekad se to ne vidi jasno na radiografiji lobanje, veÊ samo na CT-u. Prelomi iznad venskih sinusa;

222

Urgentna i ratna hirurgija

Sl. 14-22. Prikazivanje depresivnog preloma.

Sl. 14-23. Elevacija depresivnog preloma pomoÊu trepanskog otvora.

≤ neuroloπki poremeÊaj, ≤ likvoreja, koja znaËi da postoji rascep na duri i ≤ otvoren prelom. Principi leËenja depresivnih fraktura obuhvataju: ≤ πiroko brijanje poglavine; ≤ paæljiva ekscizija ivica rane da se ne bi napravio veliki defekt; ≤ proπirenje rane da bi se jasno prikazao prelom; ≤ postavljanje automatskog ekartera, Ëime se obiËno postiæe hemostaza. Kod veÊih rana hemostaza se postiæe stavljanjem arterijskih peana na galeju na rastojanju 2≤3 cm i izvrtanjem ivica koæe (sl. 14-22) ≤ incizija perikranijuma i deperiostiranje ivica preloma; ≤ podizanje fragmenata kosti. Ako su fragmenti Ëvrsto utisnuti, napraviti trepanski otvor na ivici preloma (sl. 14-23) koji omoguÊava uvo enje instrumenta ispod preloma; ≤ fragmenti se vade i ispiraju antibiotikom; ≤ ako postoji laceracija dure, ona se proπiruje da bi se pregledao mozak ispod preloma; ≤ koagulumi i devitalizovano tkivo mozga se odstranjuju blagom aspiracijom; ≤ hemostaza u mozgu se uspostavlja vaticama natopljenim u fizioloπki rastvor. Dovoljno je 5≤10 minuta da se zaustavi difuzno krvarenje. Eventualno se stavlja Surgicel; ≤ ako je defekt kosti mali, dijametra 2≤3 cm, fragmenti se mogu odstraniti ukoliko to ne naruπava estetski izgled pacijenta (npr., prelom u Ëeonom predelu); ≤ kod veÊih defekata fragmenti se vraÊaju. Oni se mogu prosto vratiti na svoje mesto i uπiti perikranijum, a kod veÊih defekata moraju se fiksirati æicom;

≤ poglavina se πije u dva sloja (galeja i koæa); ≤ antibiotska profilaksa. Poseban problem predstavljaju frakture nad venskim sinusima koje dovode do njihovog povreivanja. Krvarenje iz sinusa se moæe zaustaviti: ≤ pritiskom hemostatskim materijalom; ≤ ligaturom (prednja treÊina sagitalnog sinusa se moæe slobodno ligirati, dok ligiranje zadnje treÊine moæe izazvati venski infarkt, a ligatura srednje treÊine ima nepredvidive posledice. Ligatura dominantnog transverzalnog sinusa moæe tako e imati teπke posledice.) ≤ rekonstrukcijom sinusa, tj. najËeπÊe preπivanjem duralnog flapa i eventualnom primenom venskog grafta. Ukoliko se fragmenti odstrane, zbog kontaminacije rane plastiku defekta lobanje treba uraditi posle 6 do 12 meseci ukoliko nema znakova infekcije (sl. 14-24).

Sl. 14-24. Plastika defekta lobanje Palacosom.

14

Urgentna stanja u neurohirurgiji

223

Sl. 14-26. Temporalna dekompresija.

dræaËa glave, jer on omoguÊava πirok ili bilateralan pristup i eventualnu promenu poloæaja glave ukoliko je to neophodno. Epiduralni hematom Terapijski postupak kod epiduralnih hematoma zavisi od specijalizovanosti ustanove u kojoj se on sprovodi. Ukoliko se to odigrava u nespecijalizovanoj ustanovi, bitni su sledeÊi postupci: ≤ otvaranje lobanje pomoÊu jednog trepanskog otvora koji se postavlja na strani πire zenice ili na mestu preloma ako su zenice jednake, a ukoliko nema lateralizujuÊih znakova, prvo sa leve strane da bi se dekomprimovala dominantna hemisfera;

Sl. 14-25. Inicijalna incizija koæe.

Zatvorene povrede U pripremi za operaciju i anesteziju kod zatvorenih kraniocerebralnih povreda bitno je nekoliko postupaka: ≤ pre operacije pacijentu uvek treba dati Mannitol u dozi koja podiæe osmolarnost seruma za 10≤12 m Osmola, πto zahteva dozu od 1 g/kg telesne teæine, odnosno oko 500 ml 20%-nog rastvora kod odrasle osobe. Ovo se radi u cilju smanjenja intrakranijalnog pritiska u periodu do evakuacije hematoma koji traje 15≤30 minuta. »ak i ukoliko je stanje pacijenta stabilno, treba mu dati Mannitol pre intubacije i indukcije u anesteziju, poπto ovi postupci mogu dovesti do rasta intrakranijalnog pritiska; ≤ volatilni anestetici, kao πto je halotan, ne koriste se zbog njihovog vazodilatatornog efekta i porasta moædanog krvnog volumena i intrakranijalnog pritiska. NajËeπÊe se koriste kombinacija 50≤70% N2O sa O2, intravenski relaksant i Thiopenthal; ≤ u toku operacije uzimati gasne analize i odræavati PaO2 iznad 80 mm Hg i PaCO2 na 25≤30 mm Hg, mada se u anesteziji i vrednosti od 15≤20 mm Hg dobro toleriπu; ≤ pacijent se postavlja kao i za ostale neurohirurπke operacije. Poæeljna je upotreba Mayfieldovog

Sl. 14-27. Lokalizacija probnih trepanskih otvora (1 ≤ slepooËni, 2 ≤ Ëeoni, 3 ≤ temeni, 4 ≤ u predelu zadnje lobanjske jame).

224

Urgentna i ratna hirurgija Subduralni hematom i kontuzija mozga Po pravilu, kod zatvorenih kraniocerebralnih povreda se koristi baziËna πiroka kraniotomija za traumu, tzv. „trauma flap” iz sledeÊih razloga: ≤ visoka incidenca temporalnih i frontalnih kontuzija, koje se ne vide na angiografiji, kao πto se i male multifokalne kontuzije ne vide na CT-u, naroËito u ranoj fazi, dok se ne razvije edem oko njih. Poπto adekvatna dekompresivna operacija moæe zahtevati debridman ovih lezija, frontalni i temporalni vrh i pol moraju biti dostupni na operaciji. Kod temporalne kontuzije obiËno su zahvaÊeni i vrh i pol, a kod frontalne najËeπÊe vrh i ona se πiri duæ donje povrπine, zahvatajuÊi orbitalne vijuge i donji frontalni reæanj, te ovi delovi tako e moraju biti dostupni; ≤ krvarenje iz srednjelinijskih mostnih vena koje uzrokuje akutni subduralni hematom, a koje se moæe ponovo javiti usled dekompresije po evakuaciji hematoma. „Trauma flap” omoguÊava brzu dekompresiju, odnosno evakuaciju epiduralnog i subduralnog hematoma, debridman kontuzovanog moædanog tkiva, evakuaciju intracerebralnog hematoma, kontrolu krvarenja iz povre enih mostnih vena za sagitalni sinus i vena iz temporalnog reænja za petrozni i transverzalni sinus, kontrolu krvarenja iz baze lobanje, pakovanje paranazalnih sinusa po potrebi, reparaciju potencijalne likvorne fistule i tretman povreda vaskularnih i neuralnih elemenata na bazi. Operativna tehnika podrazumeva sledeÊe postupke: VIDEO ≤ incizija koæe, koja poËinje 1 cm ispred tragusa na temporalnom delu zigomatiËkog luka i πiri se naviπe i unazad iznad uva na oko 4≤6 cm iza pine, a zatim naviπe oko parijetalne kosti, do 1≤2 cm od srednje linije i potom ka sredini Ëela (sl. 14-28); ≤ hitna temporalna dekompresija mora se uraditi ukoliko se stanje pacijenta brzo pogorπava. Tada se otvori prvo deo incizije ispred i iznad uva, kroz temporalni miπiÊ, do kosti. Trepanski otvor se proπiri u malu kraniektomiju i dura se otvara u vidu krsta. Isprazni se deo subduralnog hematoma, ili se u otvor ukleπti kontuzovani temporalni lobus, Ëime se u oba sluËaja postiæe smanjenje intrakranijalnog pritiska. Nakon toga se kompletira kraniotomija; ≤ koπtani poklopac se diæe ili slobodan ili fiksiran za temporalni miπiÊ. Medijalni deo kranioto-

≤ incizija koæe poËinje 1 cm ispred tragusa, a 2 cm iznad zigomatiËkog luka i pruæa se vertikalno 4 cm i po potrebi moæe da se πiri naviπe i unazad iznad uva (sl. 14-25) ; ≤ otvaranje lobanje se vrπi ruËnim trepanom, a otvor se po potrebi moæe proπiriti (sl. 14-26); ≤ hematom se odstranjuje irigacijom, paæljivom sukcijom ili kaπikom; ≤ stavlja se dren epiduralno; ≤ πav koæe; ≤ transport u specijalizovanu ustanovu. Ukoliko preaurikularni otvor ne prikaæe hematom, ostale otvore na kosti napraviti na isti naËin temporalno pozadi, parijetalno i frontalno (sl. 14-27). Ukoliko je dura napeta i plaviËasto prosijava, napraviti mali otvor da bi se drenirao subduralni hematom. U specijalizovanoj ustanovi sprovodi se sledeÊi postupak: ≤ uraditi CT pregled; ≤ ukoliko je hematom nekompletno odstranjen, potrebno je otvor na kosti proπiriti na koπtani poklopac; ≤ odstraniti ostali deo hematoma, a naroËito bazalni deo, koji obiËno i zaostaje; ≤ posle toga se obiËno dolazi do mesta krvarenja, koje se koaguliπe ili podvezuje, a ukoliko arterija krvari u kosti, stavlja se vosak; ≤ hemostaza nije nikad kompletna i uvek postoji malo difuzno krvarenje iz dure; ≤ prevencija recidiva hematoma se postiæe suspenzijama dure za perikranijum i drenaæom; ≤ ukoliko postoji udruæeni subduralni hematom, odstraniti ga blagom aspiracijom i ispiranjem toplim fizioloπkim rastvorom; ≤ rekonstrukcija operativne rane se postiæe vraÊanjem koπtanog poklopca i πivenjem mekih tkiva u tri sloja (miπiÊ, galeja i koæa). Ukoliko se operacija uradi u prvih nekoliko sati posle povrede, mortalitet iznosi 5≤10%. Kod pacijenata bez lucidnog intervala i kod kojih postoje znaci decerebracije pre operacije prognoza je loπija kao i kod postojanja udruæenog akutnog subduralnog hematoma, πto se vi a u 20% sluËajeva. Kod epiduralnih hematoma u zadnjoj lobanjskoj jami mortalitet iznosi oko 30%.

14

Urgentna stanja u neurohirurgiji

225

Sl. 14-28. „Trauma flap” (kompletirana incizija sa temporalnom dekompresijom).

Sl. 14-29. Postavljanje ostalih trepanskih otvora.

mije mora biti pribliæno 2≤3 cm udaljen od srednje linije. Poklopac mora zahvatiti nisko frontalnu kost, sfenoidalno krilo ispod pteriona do temporalne kosti. Otvor se dalje πiri resekcijom lateralnog dela sfenoidalnog krila (sl. 14-29); ≤ otvaranje dure poËinje u temporalnom regionu, eventualno kao nastavak inicijalne dekompresivne incizije, ili u prednjem Ëeonom regionu. Hernijacija mozga obiËno postoji ako su frontalni ili temporalni vrh teπko kontuzovani. Otvor se obiËno kompletira uz minimalnu dodatnu hernijaciju mozga. Po pravilu, ovaj otvor se πiri od centra poËetne incizije ka prednjoj medijalnoj ivici koπtanog poklopca, a od centra ove nove incizije pravi se dodatna incizija put nazad i medijalno (sl. 14-30). Na ovaj naËin se pristupa frontalnom i temporalnom lobusu i prednjoj i srednjoj lobanjskoj jami. Lateralni parijetalni i okcipitalni korteks su dostupni inspekciji, iako nisu kompletno prikazani. Lako su dostupni i orbitalni girusi i donji temporalni girus. Krvarenje iz srednje meningealne arterije se moæe lako kontrolisati sve do spinoznog otvora. Intrakranijalna povrπina sagitalnog sinusa se tako e dobro prikazuje i krvarenje iz emisarnih kortikalnih vena lako kontroliπe; VIDEO ≤ akutni subduralni hematom uvek se tretira ovako πirokom kraniotomijom. Koagulum se mora paæljivo odstraniti sa kortikalne povrπine kombinacijom irigacije, upotrebe kaπikaste pincete i paæljive aspiracije. Veliki delovi koaguluma na okcipitalnom lobusu, podu prednje i srednje lobanjske jame se

paæljivo isperu i izvuku. Ovi delovi koaguluma se mogu prikazati i stavljanjem πpatule na mozak. Mali koagulumi se ne moraju odstranjivati. Mesto krvarenja se kontroliπe koagulacijom. Kod zbrinjavanja rupture mostne vene, kortikalni kraj se obiËno lako kontroliπe koagulacijom, a sinusna strana moæe predstavljati izvestan problem. Ukoliko ne uspeju koagulacija i primena Gelfoama, stavlja se mali komad miπiÊa na otvor, πto obiËno zaustavi krvarenje.

Sl. 14-30. Incizija dure.

226

Urgentna i ratna hirurgija re, a ponekad po evakuaciji hematoma ili eksciziji kontuzije. Potencijalni uzrok ovog otoka je defektna autoregulacija, koja uzrokuje naglo πirenje krvnih sudova pod uticajem arterijskog pritiska posle dekompresije. Re i uzrok otoka mozga je intraoperativno krvarenje u nekoj od zona koje se nalaze van dohvata kraniotomije ili Ëak sa suprotne strane. Pravi edem mozga se retko javlja kao uzrok oticanja mozga. Stanje se tretira hitno i agresivno primenom Thiopenthola (500 mg kod odraslih) koji redukuje moædani krvni protok i volumen i arterijski pritisak. Redukcija sistolnog arterijskog pritiska na 60≤90 mm Hg skoro uvek vraÊa mozak u normalnu poziciju. Simultano sa ovim se pacijent hiperventilira i daje se Mannitol. Po isteku 2≤4 minuta potrebno je arterijski pritisak vratiti na normalan nivo. Ukoliko medikamentna terapija ne uspe, moguÊe je izvrπiti unutraπnju dekompresiju frontalnom ili temporalnom lobektomijom kada su ovi delovi mozga kontuzovani; ≤ zatvaranje se pre svega odnosi na uπivanje dure, koja se uvek mora zatvoriti ili plasticirati periostalnim graftom da bismo spreËili nakupljanje ekstraduralne krvi u subduralnom prostoru, kortikalne adhezije za meka tkiva, likvoreju, izolovali eventualnu infekciju rane na ekstraduralni prostor i spreËili hernijaciju mozga kroz otvor na kosti. Kost se uvek vraÊa i fiksira, ako nema velikog otoka mozga koji se ne moæe kontrolisati; ≤ postoperativna terapija u jedinici intenzivne nege se sprovodi po ranije navedenim principima medikamentne terapije kraniocerebralnih povreda. Intracerebralni hematom Indikacije za operativno leËenje intracerebralnih hematoma joπ su nejasno definisane i bazirane su uglavnom na kliniËkim kriterijumima, a manje na CT nalazu i vrednostima intrakranijalnog pritiska. Osnovni principi operativnog leËenja su: ≤ kraniotomiju napraviti iznad hematoma uz stvaranje uslova da se uradi prednja dekompresivna kraniektomija kod temporalnih hematoma; ≤ punkcija sumnjive zone na korteksu Cushingovom iglom (nalaz moæe biti negativan ako je hematom koagulisan);

Sl. 14-31. Vaæni postupci posle evakuacije akutnog subduralnog hematoma (1 i 2 ≤ debridman frontalne i temporalne kontuzije, 3 ≤ istraæivanje potencijalnog krvarenja iz mostnih vena, 4 ≤ traæenje eventualnog rezidualnog hematoma van granica flapa).

Ukoliko se operacija uradi u prva Ëetiri Ëasa posle povrede, mortalitet iznosi oko 30%, a u ostalim sluËajevima iznosi oko 90%; ≤ moædana kontuzija udruæena sa akutnim subduralnim hematom je obiËno sastavljena od nekrotiËnog tkiva infiltrovanog krvlju. Ovo tkivo je definitivno oπteÊeno i ne samo πto deluje kao ledirano tkivo veÊ moæe biti i uzrok znaËajnog otoka mozga. Zbog toga ga treba odstraniti ukoliko se prikaæe na operaciji, odnosno sve povrπne kontuzije dijametra veÊeg od 2 cm treba odstraniti, pogotovo ako se ima u vidu Ëinjenica da se one πire nekoliko centimetara duboko u hemisferu. NekrotiËno tkivo, koje izgleda meko, vlaæno i crvenkastoplavo, lako se odstranjuje paæljivom aspiracijom. Ovaj postupak treba izvrπiti radikalno u prednjem temporalnom i frontalnom lobusu (sl. 14-31). Kod kontuzija u zadnjem gornjem temporalnom, parijetalnom i okcipitalnom lobusu, evakuacija se mora paæljivo izvrπiti u okviru granica kontuzije. Mortalitet kod kontuzije i laceracije mozga u zavisnosti od stanja pacijenta se kreÊe od 6% za svesne i pospane pacijente do 85% za pacijente u dubokoj komi; ≤ akutni otok mozga koji se javlja za vreme operacije moæe nastati neposredno po otvaranju du-

14 ≤ mala kortikotomija; ≤ paæljiva aspiracija koagulisane krvi; uvek ostaviti tanak sloj krvi na moædanom parenhimu zbog hemostaze; ≤ hemostaza, uz primenu hemostaznog materijala u kavumu; ≤ plastika dure ukoliko postoji znaËajan otok mozga; ≤ koπtana dekompresija iz istog razloga. Mortalitet kod traumatskih intracerebralnih hematoma se kreÊe od 6% za svesne pacijente do izme u 45 i 70% za pacijente u komi. Rane od projektila Hirurπko leËenje rane od projektila sprovodi se po sledeÊim principima: ≤ elipsasta ekscizija koæe na mestu ulazne rane sa proπirenjem u cilju olakπavanja zatvaranja poglavine; ≤ ekscizija povre ene fascije, miπiÊa i perikranijuma; ≤ trepanski otvor u blizini povrede kosti, koji se πiri u cirkumferencijalnu kraniotomiju (sl. 14-32); ≤ ukoliko su povre eni paranazalni sinusi, potrebno je egzenterirati sluzokoæu i sinuse napuniti miπiÊem i odvojiti ih od intrakranijalnog prostora; ≤ debridman dure i mozga koji prolabira uz odstranjenje stranog sadræaja (kosa, kost, koagulumi, metalni fragmenti i dr.); ≤ duru otvoriti zvezdasto (sl. 14-33);

Urgentna stanja u neurohirurgiji

227

≤ kontrola krvarenja iz sinusa, suturom, ligaturom (prednji deo sagitalnog sinusa) ili rekonstrukcijom (zadnji deo sagitalnog sinusa i transverzalni sinus); ≤ debridman moædanog tkiva. Projektilni kanal se oËisti od nekrotiËnog moædanog tkiva na πirini od 0,5 do 1 cm. Ukoliko je postupak adekvatno sproveden, mozak je mek i pulsira. U funkcionalnim zonama ovaj postupak se mora sprovesti veoma paæljivo. Ukoliko zidovi formiranog kanala kolabiraju i zatvore ga, moguÊe je da izvan dubine koja je eksplorisana postoji hematom, neretko i na suprotnoj strani; ≤ ako se u dubini kanala ne na e intracerebralni hematom, mora se eksplorisati suprotna strana, gde se Ëesto nalazi akutan subduralni ili kortikalni intracerebralni hematom; ≤ kanal se moæe na kraju palpirati prstom; ≤ hemostaza u kanalu se uspostavlja na standardan naËin; ≤ dura se obavezno zatvara i eventualno plasticira perikranijalnim tkivom ili fascijom uz upotrebu neapsorbabilnih sutura; ≤ poglavina se zatvara u dva sloja; ≤ obavezno se daje antitetanusna zaπtita i sprovodi antibiotska profilaksa intravenskim davanjem velikih doza antibiotika πirokog spektra. Kod mirnodopskih povreda, koπtani i metalni fragmenti se ne odstranjuju po svaku cenu ako nisu lako dostupni, jer je incidenca infektivnih komplikacija (meningitis, apsces) znatno manja nego kod ratnih povreda.

Sl. 14-32. Kraniektomija kod prostrelne povrede (strelica oznaËava ulazno mesto projektila).

Sl. 14-33. Otvaranje dure kod prostrelne povrede.

228

Urgentna i ratna hirurgija ≤ hroniËni subduralni hematom, mada u suπtini svi intrakranijalni hematomi predstavljaju komplikacije kraniocerebralnih povreda; ≤ karotikokavernozna fistula; ≤ intrakranijalne infekcije. Likvorne fistule Rascep dure sa likvornom fistulom je suspektan ukoliko postoje: ≤ isticanje likvora kroz nos ili uvo. Dok se otoreja lako otkriva, rinoreja je teæe uoËljiva jer je nos Ëesto ispunjen krvlju iz koje se cedi serum, a i oπteÊena sluzokoæa sinusa vrπi sekreciju. Postojanje likvoreje se potvr uje pregledom teËnosti na πeÊer; ≤ intrakranijalno prisustvo vazduha na radiografijama ili CT-u. Vazduh se obiËno nakupi u subarahnoidnom prostoru, ponekad u komori, a kroz laceraciju mozga moæe uÊi i u sâm parenhim. PostojeÊa aerokela moæe delovati kompresivno posle anestezije sa N2O koji se ne iskljuËi pre zatvaranja dure, kada se vazduh sa sobne zagreje na telesnu temperaturu ili ako postoji valvularni mehanizam na mestu rascepa. Tenzioni pneumocefalus se mora evakuisati preko novog trepanskog otvora ili punkcijom iglom kroz postojeÊi; ≤ πiroka frakturna linija ili podignuti koπtani fragmenti koji zahvataju krov paranazalnih sinusa ili piramidu. Frakture baze se uvek bolje vide na CT-u; ≤ meningitis, koji se moæe razviti nekoliko dana posle povrede, dok je pacijent joπ bez svesti, i tada se relativno teæe otkriva. Posttraumatske likvorne fistule se mogu javiti u dva vida: ≤ one koje nastaju odmah ili uskoro po povreivanju i ≤ odloæene, koje nastaju nedeljama ili Ëak godinama posle povre ivanja. Prvi tip obiËno prestaje spontano u prvoj nedelji, rinoreja u 85% sluËajeva, a otoreja skoro uvek. Odloæena rinoreja se u 95% sluËajeva javlja u prva tri meseca posle povre ivanja, a ponekad i posle nekoliko godina. Terapija se moæe podeliti na neoperativnu i operativnu. Neoperativna terapija obuhvata:

Plastika koπtanog defekta se odlaæe za 6≤12 meseci zbog rizika od infektivnih komplikacija. Postoperativna likvorna fistula koja traje duæe od dve nedelje uvek zahteva reviziju. Nivo stanja svesti je najvaæniji prognostiËki faktor kod prostrelnih povreda. Preko 90% povreenih koji su u komi pri prijemu umire, a znaËajan broj ostaje teπko nesposoban. Perforantne (ubodne) rane Perforantne rane su otvorene povrede kod kojih je po pravilu dura pocepana i mozak lacerisan. S obzirom na to da je reË o lokalizovanim povredama, pacijent je po pravilu svestan. Hirurπko leËenje se sprovodi po istim pravilima kao i kod depresivnih preloma; me utim ovde postoje izvesni dodatni problemi: ≤ sakrivena ulazna mesta kao πto su orbita i nosna πupljina; ≤ penetracija radiolucentnim predmetima; ≤ protruzija predmeta iz ulazne rane koji se ne sme vaditi dok se hirurg ne pripremi za reπavanje prethodnih komplikacija tog postupka, uglavnom masivne hemoragije. Ukoliko je sumnjivo da su povre eni venski sinus ili veÊa arterija potrebno je uraditi angiografiju, a zatim obaviti pripremni deo na koæi i kosti za brzo otvaranje i prikazivanje ubodnog kanala; ≤ zbog kontaminacije koja je veÊa nego kod projektilnih rana treba uraditi dobar debridman epikranijalnih tkiva, kosti i mozga.
KOMPLIKACIJE KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

Komplikacije kraniocerebralnih povreda se mogu ispoljiti neposredno po povre ivanju ili u kasnijoj fazi, a mogu biti posledica povrede duralnog omotaËa, moædanog tkiva, neuralnih ili vaskularnih elemenata. U najËeπÊe komplikacije spadaju: ≤ likvorne fistule (oto- i nazolikvoreja); ≤ posttraumatska epilepsija; ≤ povreda kranijalnih nerava (od hirurπkog znaËaja su povrede optikusa i facijalisa);

14 ≤ mirovanje sa glavom podignutom za 30 stepeni; ≤ izbegavanje naprezanja, npr. pri defekaciji i izduvavanju nosa; ≤ dehidraciju i redukciju likvornog pritiska umerenim smanjivanjem unosa teËnosti na 1500 ml/ /24 h ili, drastiËnije, na 500 ml/24 h; ≤ redukciju produkcije likvora primenom acetazolamida (Diamox) u dozi od 250 mg/24 h; ≤ drenaæu likvora ukoliko prethodne mere ne daju rezultat (lumbalna punkcija, spoljna lumbalna drenaæa i lumboperitonealni πant). Operativna terapija sprovodi se po sledeÊim principima ≤ operacija je indikovana ako fistula traje duæe od nedelju dana, ako je intrakranijalno prisutan vazduh, postoje podaci o ataku meningita i/ili se radiografski prikazuje πirok i anguliran prelom na krovu sinusa; ≤ operaciju je najbolje odloæiti dve, eventualno tri nedelje dok ne zarastu povrede poglavine i zavrπi se funkcionalni oporavak posle povrede; ≤ obostrana nazolikvoreja ne znaËi postojanje obostranog rascepa dure; ≤ vodiË za stranu eksploracije je frakturna linija i nazolikvoreja ukoliko je jednostrana; ≤ obostrana eksploracija je indikovana ako postoji dokazana obostrana lezija ili se prelom ne prikazuje radiografski; ≤ otvor kroz koji likvor istiËe se moæe identifikovati radioizotopski, da bi se izbegla eventualno planirana obostrana eksploracija; ≤ anosmija ukazuje na postojanje rascepa nad etmoidom, a izraæena likvoreja nad sfenoidom; ≤ intraduralna eksploracija je bolja od ekstraduralne, jer obiËno postoji hernijacija mozga koja vodi ka rascepu; ≤ preparacija defekta na duri se izvodi na standardne ranije opisane naËine. Posttraumatska epilepsija Posttraumatska epilepsija se moæe javiti kao rana, u prvoj nedelji posle povre ivanja, i kasna, posle tog perioda. Rana epilepsija se javlja kod oko 5% pacijenata hospitalizovanih zbog kraniocerebralnih povreda i obiËno je fokalnog motornog tipa. Ova

Urgentna stanja u neurohirurgiji

229

forma napada najËeπÊe nastaje posle depresivnih fraktura, kraniocerebralnih povreda sa posttraumatskom amnezijom duæom od 24 Ëasa, intrakranijalnih hematoma i banalnih povreda glave dece starosti ispod 5 godina. Kod oko polovine pacijenata napad se javlja u prva 24 Ëasa, a kod pribliæno 10% njih on se razvija u epileptiËki status. Za rane napade je najznaËajnije da imaju tendenciju da se produæe u kasnu epilepsiju. Kod pacijenata koji imaju Ëistu kasnu epilepsiju (bez ranih epileptiËkih napada), oko 50% dobija prvi napad u prvoj godini posle povrede, a oko 25% posle Ëetvrte godine. PredisponirajuÊi faktori za pojavu kasne epilepsije su operisani intrakranijalni hematomi (35%), rana epilepsija (25%) i operisana depresivna fraktura (17%). Terapija za ranu epilepsiju se sastoji u primeni Phenytoina u dozi od 200 mg koja se ponavlja posle 6 Ëasova, a zatim se daje jednom dnevno. Doza se moæe poveÊati ukoliko se javi viπe od jednog generalizovanog napada. ProfilaktiËka antiepileptiËka terapija se preporuËuje kod riziËnih grupa za razvoj kasne epilepsije. EpileptiËki status, tj. serija generalizovanih napada bez oporavka stanja svesti izme u njih se mora prekinuti na vreme da ne bi doπlo do razvoja sekundarnog oπteÊenja mozga zbog venske kongestije i hipoksije. Lek izbora je Valium (Diazepam). ObiËno je dovoljno da se dâ 10 mg i. v. praÊeno istom intramuskularnom dozom. Ukoliko se napadi ponovo jave, daje se kontinuirana infuzija 40 mg/h. Druga terapijska moguÊnost je davanje Phenitoina u udarnoj dozi 15 mg/kg, a potom intravenski 50 mg/min uz monitoring krvnog pritiska i EKG-a. Ako status i dalje traje, moæe se dati i Phenobarbiton 200≤300 mg i. v. brzinom 50 mg/min. Povrede kranijalnih nerava Me u povredama kranijalnih nerava od posebnog znaËaja za hirurgiju su povrede n. optikusa i n. facijalisa zbog teæine funkcionalnog deficita i eventualnih indikacija za hirurπko leËenje. Povrede optikusa su, na sreÊu, retke i obiËno se javljaju kod teπkih frontalnih odnosno frontobazalnih preloma i preloma masiva lica. OptiËki nerv je obiËno povre en na ulazu u optiËki kanal. Me utim, ponekad se ne vidi pomeranje koπtanih fragmenata,

230

Urgentna i ratna hirurgija sti, a kapsula ne moæe spreËiti reekspanziju mozga. Postoji nekoliko vrsta hirurπkih intervencija: 1. Subduralna punkcija je jedna od intervencija. Ona se po potrebi moæe ponavljati. Ova metoda je najstarija, a i danas se primenjuje kod leËenja subduralnih efuzija kod odojËadi. 2. Operacija ima sledeÊe principe: ≤ lokalna anestezija kod svesnog i mirnog pacijenta ukoliko postoji rizik od opπte anestezije, koja je u principu ipak bolji izbor; ≤ masa hematoma je obiËno najveÊa u temporalnom predelu, pa se pacijent postavlja tako da je temporalni region najpristupaËniji; ≤ incizija koæe duæine 4 cm; ≤ trepanski otvor 3 cm iznad i 1 cm ispred spoljaπnjeg uπnog kanala; ≤ dura koja se plaviËasto prosijava otvara se u vidu krsta; ≤ otvara se kapsula hematoma i on se paæljivo evakuiπe bez sukcije, da bi se spreËilo pomeranje moædanog stabla usled dekompresije (kontrola evakuacije se moæe postiÊi stavljanjem prsta na otvor na duri); ≤ ukoliko je izvodljivo, stavlja se drugi trepanski otvor iznad prvog, obiËno na nivou koronarne suture, 4≤5 cm od srednje linije, a ako se tu ne na e hematom, stavlja se treÊi trepanski otvor parijetalno. Ovaj otvor sluæi za bolje ispiranje hematoma toplim fizioloπkim rastvorom; ≤ ukoliko se mozak ne reekspandira, stavlja se dren kroz donji otvor i ostavi dva do tri dana; ≤ dura se ostavlja otvorena; ≤ uπivaju se miπiÊ i koæa u dva sloja; ≤ ako πupljina hematoma nije drenirana, a ponovo se nakupi teËnost, savetuju se ponavljane punkcije tupom iglom, bez aspiracije, u toku nekoliko dana. 3. Vrπe se hirurπke intervencije kao πto su trefinacija sa formiranjem jednog otvora dijametra 2≤5 cm; kraniektomija i kraniotomija sa odstranjivanjem membrane se ne savetuju jer moæe doÊi do krvarenja koje je teπko kontrolisati. Posle operacije pacijent mora biti postavljen horizontalno ili Ëak sa lako spuπtenom glavom da bi se ubrzala reekspanzija mozga. Unos teËnosti je normalan i iznosi 3 l dnevno uz kontrolu elektrolitnog balansa.

pa se smatra da oπteÊenje vida moæe biti posledica ishemije. ©to se tiËe indikacija za hirurπko leËenje, za sada ne postoje dokazi da je operativna dekompresija æivca efikasna u oËuvanju ili poboljπanju vida. Paraliza n. facijalisa posle povrede piramide temporalne kosti moæe biti odloæena kada je posledica edema æivca u kanalu. Ona nastaje 1≤14, proseËno 2≤3 dana posle povrede. Progresija deficita se najËeπÊe moæe zaustaviti kortikosteroidnom terapijom, tj. davanjem prednizolona 80 mg/24 h u toku 4≤5 dana. Ova terapija dovodi do oporavka funkcije u 90% sluËajeva. Ukoliko nema znakova oporavka funkcije, treba prekinuti davanje leka, a ako se funkcionalni status poboljπava, postepeno smanjivati dozu. Primarna paraliza koja se javlja odmah po povre ivanju potencijalno ukazuje na prekid nerva koπtanim fragmentom. U tim sluËajevima se savetuju translabirintni pristup i rekonstrukcija nerva. HroniËni subduralni hematom Iako je veÊ dugo poznat kao hirurπki entitet, hroniËni subduralni hematom joπ uvek predstavlja predmet diskusije u pogledu hirurπkog leËenja (sl. 14-34). Danas je opπte prihvaÊen stav da je najprostija i najlakπa procedura najbolja za pacijenta. Cilj terapije je da se drenira hematom i kolabira njegova πupljina dovoljno da omoguÊi resorpciju membrane i istovremeno zaustavi proces rasta intrakranijalnog pritiska. Hematom se ne mora evakuisati u potpuno-

Sl. 14-34. HroniËni subduralni hematom (hipodenzna zona nad levom moædanom hemisferom).

14 Karotikokavernozna fistula Karotikokavernozna fistula moæe nastati posle relativno banalne povrede glave. ObiËno pro e nekoliko dana od povrede do pojave prvih simptoma, tj. pacijent primeÊuje buku u glavi koja je sinhrona sa pulsom. KliniËki znaci karotikokavernozne fistule su: ≤ πum nad bulbusom i eventualno Ëelom, koji se smanjuje ili iπËezava posle pritiska na karotidnu arteriju; ≤ πum je ponekad praÊen bolom; ≤ proptoza, koja se moæe razviti i posle intervala od nekoliko sati do nekoliko meseci; ≤ pulsiranje oka; ≤ hemoza konjunktive; ≤ ograniËenje pokreta bulbusa koje je mehaniËke prirode ili posledica oftalmoplegije, a praÊeno je diplopijama; ≤ pregledom fundusa se vide kongestirane pulsirajuÊe vene. Za dijagnostiku je uvek neophodan angiografski pregled. Spontano izleËenje je moguÊe, ali je najËeπÊe potrebna embolizacija fistule. Intrakranijalne infekcije Posttraumatske intrakranijalne infekcije se najËeπÊe manifestuju kliniËkom slikom meningitisa ili, re e, apscesa mozga. Meningitis najËeπÊe nastaje kao komplikacija likvorne fistule. Infekcija se mora potvrditi lumbalnom punkcijom. Ukoliko je dobijeni likvor zamuÊen, odmah se mora zapoËeti antibiotska terapija po sledeÊoj πemi: ≤ penicilin u dozi za odrasle 4≤5 miliona jedinica, a za decu 50≤70 hiljada jedinica/kg telesne teæine na svakih 6 Ëasova; ≤ hloramfenikol u dozi za odrasle 1 g, a za decu 15≤25 mg kg/telesne teæine na 6 Ëasova; ≤ metronidazol (Flagyl) u dozi za odrasle 30 mg/kg, a za decu 10 mg/kg telesne teæine na 8 Ëasova. Svi ovi antibiotici se daju intravenski i njima se pokrivaju najËeπÊi uzroËnici intrakranijalnih infekcija. SpecifiËna terapija se uvodi posle bakterioloπke identifikacije i nastavlja se joπ 5 dana po nestanku simptoma, a po nekim autorima se ukupno sprovodi dve nedelje.

Urgentna stanja u neurohirurgiji

231

Sl. 14-35. Posttraumatski apsces u levom slepooËnom reænju.

Posttraumatski apscesi mozga nastaju najËeπÊe posle perforantnih i penetrantnih povreda, ali mogu nastati sekundarnim πirenjem iz povrπne infekcije poglavine ili kosti (sl. 14-35). Terapijski principi su sledeÊi: ≤ lokalna drenaæa apscesa, ≤ sistemska primena antibiotika kao kod meningitisa i ≤ zbrinjavanje primarnog æariπta ili uzroka infekcije. Postavljena dijagnoza apscesa mozga zahteva urgentnu operaciju jer kompresivni efekat brzo napreduje. Danas se primenjuju uglavnom dva tipa operacija: ≤ aspiracija kroz trepanski otvor, koju sledi redovno CT praÊenje i eventualno ponavljanje postupka na osnovu CT i kliniËkog nalaza. U veÊini sluËajeva dovoljno je ponoviti postupak dva do tri puta; ≤ ekscizija apscesa sa kapsulom, Ëime se prevenira recidiv i skraÊuje vreme antibiotske terapije na tri dana posle operacije. Kod traumatskih apscesa istovremeno se omoguÊava odstranjenje stranog materijala. Ova operacija moguÊa je samo u hroniËnoj fazi kada je kapsula formirana. Na radikalnosti ne treba insistirati ukoliko je apsces lokalizovan u funkcionalno diferentnim zonama.
ISHOD LE»ENJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA

Procena ishoda se vrπi na osnovu „Glasgow Outcome Scale” ≤ GOS (tab. 14-12).

232

Urgentna i ratna hirurgija adaptacije pacijenta i njegove familije na veÊ fiksirano stanje. Pacijenti u vegetativnom stanju koje traje duæe od tri meseca umiru u 50% sluËajeva do kraja prve godine, mada uz dobru negu mogu da æive i do 20 godina. Samo neki od ovih pacijenata se mogu oporaviti do nivoa teπke nesposobnosti. Otvoreno je pitanje da li je tako preæivljavanje gore od smrti i da li posle godinu dana treba prekinuti terapiju koja pacijenta odræava u æivotu.

TABELA 14-12. GLASGOW OUTCOME SCALE ≤ GOS, GLAZGOVSKA SKALA ISHODA
Ishod Smrt Vegetativno stanje Teπka nesposobnost Umerena nesposobnost Dobar oporavak

U vegetativnom stanju moædana kora ne funkcioniπe ili zbog ekstenzivnog oπteÊenja ascendentnih i descendentnih puteva ili zbog anoksiËkog oπteÊenja neokorteksa. OËuvana je funkcija moædanog stabla i dubokih struktura tako da su vegetativne funkcije uredne, pacijent se normalno budi i moguÊi su refleksni odgovori kao πto je povlaËenje ekstremiteta na bolni stimulus i refleks hvatanja. OËi pacijenta mogu biti dugo otvorene, on moæe da prati predmete u pokretu i da gleda ka svetlosti ili zvuku. Za ovom fazom slede periodi sna. MoguÊi su pojava grimasa i ispuπtanje nerazumljivih znukova koji su bez psiholoπkog elementa. Na vegetativno stanje se moæe posumnjati posle 10 i viπe dana od povrede, tj. po iπËezavanju efekata povrede moædanog stabla. Dijagnoza je izvesna kada posle otvaranja oËiju izostanu drugi znaci neuroloπkog oporavka. Kod teπke nesposobnosti pacijent je svestan, ali zavisan, tj. neophodna mu je pomoÊ druge osobe bar za deo dnevnih aktivnosti. ObiËno je to kombinacija mentalnog i fiziËkog hendikepa ili je uslovljena samo jednim od njih. Umerena nesposobnost obuhvata tako e πirok spektar mentalnih i fiziËkih nesposobnosti (neuroloπki deficit, oπteÊenje kranijalnih nerava, epilepsija). Pacijenti mogu da se brinu o sebi, putuju javnim prevozom i rade ali sa smanjenom sposobnoπÊu. Dobar oporavak imaju pacijenti sposobni da se vrate na prethodni posao i aktivnosti uz eventualne minimalne sekvele. Oporavak posle teπke kraniocerebralne povrede se moæe nastaviti godinama mada dve treÊine pacijenata dostiæe definitivno stanje posle 3 meseca, a 90% posle 6 meseci. To ipak ne iskljuËuje nastavak rehabilitacije do godinu dana ili viπe u teæim sluËajevima. Eventualno poboljπanje je obiËno posledica

Povrede kiËmenog stuba i kiËmene moædine
Povrede kiËmenog stuba i kiËmene moædine sa neuroloπkim deficitom tipa paraplegije ili kvadriplegije se sreÊu kod 10 do 50 pacijenata u jednomilionskoj populaciji u toku godine dana. Donji cervikalni region (C4-C7) i torakolumbalni prelaz (Th11-L1) najËeπÊa su mesta traumatskog oπteÊenja kiËmene moædine. VeÊina pacijenata kod kojih dolazi do ovakvih povreda su ljudi ispod 30 godina starosti, i to muπkarci. NajËeπÊi mehanizam nastanka povrede su saobraÊajni udesi, i to uglavnom kod motociklista, biciklista i peπaka. Uzrok nastanka ovih povreda kod 30 do 50% pacijenata sa plegijom ekstremiteta su saobraÊajne nesreÊe, a 20 do 40% su industrijske povrede. Ostalo su sportske povrede koje su u poslednje vreme postale jedan od ËeπÊih uzroka nastanka oπteÊenja kiËmene moædine razliËitog stepena, posebno skokovi u vodu. Kod dece se povrede kiËme sreÊu znatno re e nego kod odraslih a najËeπÊi uzroci njihovog nastanka su poro ajna trauma i pad sa visine. Kod dece uzrasta do 9 godina ËeπÊe su subluksacije kiËmenog stuba bez preloma, dok povrede kiËme kod dece starije od 9 godina imaju iste karakteristike kao i povrede kiËme kod odraslih. Zbog sve veÊe uËestalosti saobraÊajnih nesreÊa kvadripareze i kvadriplegije su jednako uËestale kao i paraplegije i parapareze. Oko polovina pacijenata sa povredom kiËmene moædine ima i druge povrede, najËeπÊe glave, a oko 50% ima povredu grudnog koπa.

14
KLASIFIKACIJA POVREDA KI»MENOG STUBA I KI»MENE MOÆDINE

Urgentna stanja u neurohirurgiji

233

Povrede kiËmenog stuba i kiËmene moædine se dele na otvorene ( kod kojih postoji laceracija koæe) i zatvorene (kod kojih nema laceracija koænog pokrova). Zatvorene povrede kiËmenog stuba i moædine se dalje dele na: ≤ povrede kiËmenog stuba koje nisu praÊene pojavom neuroloπkih ispada; ≤ povrede kiËmenog stuba koje su praÊene pojavom neuroloπkih oπteÊenja; ≤ povrede kiËmene moædine i njenih korenova kod kojih nema povreda kiËmenog stuba. U zavisnosti od toga koji je anatomski deo kiËmenog stuba povre en povrede se dalje mogu deliti na: ≤ povrede ligamenata (distorzije i rupture); ≤ povrede zglobnih delova prπljenova (luksacije ili subluksacije sa prolapsom intervertebralnog diska); ≤ povrede tela kiËmenih prπljenova u vidu pukotina, mikrostrukturnih lezija i krvarenja u njima; ≤ prelomi prπljenskih tela (kompresivni, popreËni, kominutivni i sl.); ≤ prelomi zadnjih delova (arkusa) prπljenova (lamina, spinoznih, artikularnih i transverzalnih nastavaka); ≤ prelomi sa luksacijama i povredom intervertebralnih zglobova; ≤ kombinovani prelomi tela i zadnjih arkusa prπljenova (sa dislokacijom i bez dislokacije). U zavisnosti od toga koji je deo kiËmenog stuba ili kiËmene moædine oπteÊen povrede se mogu podeliti na: ≤ povrede vratnog dela kiËmenog stuba i kiËmene moædine; ≤ povrede torakalnog dela kiËmenog stuba i moædine; ≤ povrede lumbosakralnog dela kiËmenog stuba, kiËmene moædine ili korenova kaude ekvine (konjskog repa). U zavisnosti od stepena neuroloπkog oπteÊenja povrede se mogu podeliti na: ≤ kompletno oπteÊenje kiËmene moædine sa prekidom sprovodljivosti impulsa u njoj; ≤ parcijalna oπteÊenja sprovodljivosti impulsa kroz kiËmenu moædinu;

≤ povrede kod kojih je sprovodljivost impulsa kroz kiËmenu moædinu oËuvana. Otvorene rane kiËmenog stuba i kiËmene moædine i njenih korenova su kao i kraniocerebralne povrede penetrantne (nanete vatrenim oruæjem) i perforantne (nanete hladnim oruæjem ili oπtrim predmetom). Penetrantne rane mogu biti uzrokovane projektilima velike ili male brzine, od Ëega Êe zavisiti i stepen oπteÊenja i neuroloπki ispadi. Ove rane mogu biti prostrelne, ustrelne ili tangencijalne u zavisnosti od putanje projektila u odnosu na kiËmeni stub i kiËmenu moædinu. Ove povrede mogu ili ne moraju biti praÊene oπteÊenjem kontinuiteta tvrde moædane opne. Na osnovu morfoloπkih karakteristika, lezije kiËmene moædine se mogu podeliti na: 1. primarne lezije (nastaju direktno u momentu povrede), i to mogu biti: ≤ funkcionalni poremeÊaji sliËni komociji mozga koji su reverzibilni, ≤ kontuzije sa fokalnim oπteÊenjima kiËmene moædine, ≤ kompresivne lezije kao posledice pritiska elemenata povre enog kiËmenog stuba na medulu, ≤ ekstraduralni hematomi, koji retko izazivaju kompresiju medule, ≤ subduralni hematomi, koji skoro nikada ne dovode do kompresije medule, ≤ subarahnoidalna krvarenja bez laceracije ili sa laceracijom mekih moædanica, ≤ laceracije medule sa povredom tvrde i mekih moædanih opni. 2. sekundarne lezije nastaju naknadno i manifestuju se kao: ≤ edem medule, ≤ ishemiËke promene moædine, ≤ hemoragiËke nekroze medule, ≤ intramedularni hematomi (hematomijelija), koji se retko vi aju. RazliËiti oblici povreda mogu biti prisutni kod jednog pacijenta u zavisnosti od stepena mekotkivnih, koπtanih i nervnih oπteÊenja. Nestabilnost kiËmenog stuba posle povreda predstavlja gubitak sposobnosti da pod fizioloπkim optereÊenjem zadræi odnose izme u prπljenova, na taj naËin spreËavajuÊi oπteÊenje nervnih elemenata. Postojanje nestabilnosti kiËme odre uje postupak u leËenju povreda kiËmenog stuba i moædine.

234

Urgentna i ratna hirurgija na, distenzija creva sa konstipacijom, vazomotorna paraliza sa hipotenzijom, hipotermijom i, u nekim sluËajevima, vagusnom bradikardijom. Oporavak. Kako prolazi faza spinalnog πoka tako se i refleksi vraÊaju. Period arefleksije kod povre enih moæe biti razliËit i trajati od tri do Ëetiri dana kod dece a kod odraslih i tri do πest nedelja. Prvi refleksi koji se vraÊaju su bulbokavernozni (pri πtipanju glansa dolazi do kontrakcije kavernoznog tela) i analni (ubodom u ivicu anusa izaziva se kontrakcija sfinktera koja se oseÊa na prstu uvuËenom u anus), a kod æena klitorisno-analni (πtipanjem u predelu klitorisa izaziva se kontrakcija analnog sfinktera). U daljem toku se refleksi obiËno vraÊaju uzlaznom putanjom, πto ne mora biti pravilo. Nakon izlaska iz faze spinalnog πoka javlja se Ëesto kod pacijenata „mas refleks”, koji predstavlja reakciju na spoljaπnje draæenje. Postoje kontrakcija abdominalne muskulature, spontano praænjenje mokraÊe i stolice kao i masivno preznojavanje. Trajne lezije. Kod kompletnih lezija medule u fazi prolaska spinalnog πoka posle oko 3 nedelje se javlja „fleksioni refleks” koji se prilikom draæenja donjih ekstremiteta manifestuje nevoljnom fleksijom kukova i kolena, sa njihovim podizanjem i dorzifleksijom stopala. Kod parcijalnih oπteÊenja medule posle faze spinalnog πoka nastupa „ekstenzioni refleks” koji se manifestuje nevoljnim ekstenzionim pokretima na draæenje ekstremiteta. Pored oπteÊenja distalnih delova kiËmene moædine ispod nivoa lezije dokazano je da u fazi spinalnog πoka postoji i funkcionalno oπteÊenje proksimalnih delova medule iznad mesta lezije, pa i viπih delova centralnog nervnog sistema, Ëime se objaπnjava nastanak poremeÊaja kardiovaskularnog, respiratornog, gastrointestinalnog i drugih sistema organizma. Kao πto viπi delovi centralnog nervnog sistema utiËu na niæe tako i niæi, posebno unutraπnji receptori utiËu na rad viπih nervnih centara. Prekid i ascendentnih nervnih puteva kod povrede medule dovodi do oπteÊenja Ëitavog niza funkcija upravo zbog gubitka uticaja na viπe nervne centre. Spinalni πok se, inaËe, ËeπÊe sreÊe kod penetrantnih povreda, uzrokovanih vatrenim oruæjem. KliniËka slika. KliniËke manifestacije kompletne lezije kiËmene moædine posle faze spinalnog πoka zavise od nivoa lezije.

ZATVORENE POVREDE KI»MENE MOÆDINE

Povrede nervnih elemenata kiËmenog kanala Neuroloπki deficit koji nastaje nakon povreda kiËme je posledica lezije kiËmene moædine, korenova kaude ekvine i nervnih korenova, kao i kombinacije lezija ovih struktura. Jedan od preduslova ispravnog leËenja povreda kiËmenog stuba i kiËmene moædine jeste detaljan neuroloπki pregled i neuroloπko praÊenje pacijenta u danima posle povrede. PraÊenje pacijenta omoguÊava pravovremeno uoËavanje promena u njegovom neuroloπkom statusu, πto direktno utiËe na izbor metoda dijagnostike i leËenja povre enog. Neuroloπki pregled je posebno znaËajan kod pacijenata sa nestabilnim povredama kiËmenog stuba kod kojih ne moraju uvek biti prisutne ekstenzivne koπtane lezije. Povrede kiËmenih korenova obiËno nastaju usled mehaniËkog pritiska na njih u predelu intervertebralnog foramena, koji moæe biti suæen ili usled dislokacije prπljenova ili usled prolapsa diska u kanal. Povrede kiËmene moædine mogu biti kompletne i parcijalne. Osim toga, ove povrede mogu biti i prolazne (uzrokovane patofizioloπkim mehanizmima) i trajne (posledice definitivnih anatomskih oπteÊenja nervnih struktura). Prolazne lezije kiËmene moædine nastaju usled dejstva spinalnog πoka koji predstavlja reverzibilno funkcionalno oπteÊenje kiËmene moædine u Ëijoj osnovi leæe procesi tranzitorne inekscitabilnosti ili hipoekscitabilnosti izolovanog segmenta kiËmene moædine ispod nivoa njene lezije. Usled spinalnog πoka dolazi do privremene inhibicije refleksnih funkcija medule. Dolazi, naime, do gubitka uticaja descendentnih traktusa medule, πto uzrokuje trajniju inhibiciju funkcija ispod nivoa oπteÊenja. Delom se ovo deπava i usled aksonske degeneracije interneurona. ©to je oπteÊenje medule postavljeno na viπem nivou to je i manifestacija spinalnog πoka izraæenija. KliniËka slika. U fazi spinalnog πoka postoji motorna paraliza flakcidnog tipa ispod mesta lezije, Ëak i ako je reË o leziji gornjeg motornog neurona. Svi kutani i tetivni refleksi su ugaπeni, mada bulbokavernozni i analni refleksi mogu biti oËuvani. Postoje gubitak svih kvaliteta senzibiliteta, retencija uri-

14 Kod povreda vratnog dela kiËmene moædine ono πto je zajedniËko za sve nivoe je spastiËka paraliza donjih ekstremiteta, poremeÊaj mikcije po centralnom tipu, odnosno retencija urina. Tako e postoji kompletan gubitak svih kvaliteta senzibiliteta ispod mesta lezije. Za odre ene nivoe, me utim, postoje specifiËnosti. Perinealni refleksi mogu biti oËuvani neko vreme nakon povrede a potom se i oni gube. C1-C4 nivo ≤ postoji paraliza dijafragme usled prekida segmentne inervacije frenikusa. Poπto su paralizovani svi respiratorni miπiÊi, smrt obiËno nastupa brzo po povredi, ukoliko se odmah ne preduzme veπtaËka ventilacija. Uz savremene metode leËenja ovi pacijenti se mogu nauËiti da u respiracijama koriste pomoÊnu respiratornu muskulaturu ≤ trapezoidni, sternokleidomastoidni miπiÊ i platizmu. Postoji spastiËka kvadriplegija. Kod ovako visokih lezija medule mogu postojati i bulbarni simptomi usled πirenja oπteÊenja prema donjim delovima moædanog stabla, pa tako postoje smetnje sa gutanjem, dolazi do ispada bulbomotora i pojave strabizma ili diplopija, bradikardije koja se smenjuje sa fazama tahikardije i sl. Ono πto je zajedniËko za lezije raæliËitih segmenata donjeg vratnog dela kiËmene moædine jeste da postoji i dalje spastiËka paraplegija, a retencija urina i stolice se tako e odræava. Svi kvaliteti senzibiliteta su ispod mesta lezije i dalje oπteÊeni. Stepen oπteÊenja ruku zavisi od nivoa lezije, ali na gornjim ekstremitetima kod lezije donjih vratnih segmenata postoji flakcidna paraliza. Lezije ispod C4 prπljena ≤ mogu kompromitovati disajnu funkciju, ali se dijafragma obiËno brzo oporavlja, ruke su paralizovane i dalje ali se ramena mogu lako podiÊi akcijom levatora skapule i trapezijusa. Senzibilitet vrata i malog dela ramena i gornjeg dela nadlaktica je oËuvan. Refleks bicepsa se ne izaziva. Lezije ispod C5 prπljena ≤ retko kompromituju disajnu funkciju. MoguÊa je elevacija i abdukcija ruku u ramenima kao i fleksija laktova, jer je oËuvana funkcija deltoideusa i bicepsa. Postoji, meutim, tendencija da se razvije fleksiona kontraktura u laktu, pa ruku treba dræati u ekstenziji i abdukciji. Refleks tricepsa se ne izaziva. Lezije ispod C6 prπljena ≤ respiratorna funkcija je sasvim oËuvana, πake se obiËno nalaze u radi-

Urgentna stanja u neurohirurgiji

235

jalnoj devijaciji, jer je oËuvana funkcija m. extensora carpi radialisa, ali su πake praktiËno plegiËne. Pokreti u ramenima i laktovima se mogu izvoditi u punom obimu. Lezije ispod prπljena C7 ≤ oËuvana je pored navedenih i funkcija ekstenzora i fleksora πake i prstiju, ali su veoma oslabljene funkcije interosalnih miπiÊa i miπiÊa opozicije palca i malog prsta. Pacijenti mogu da piπu, hrane se samostalno i sl. Nakon rehabilitacije samostalno mogu sedeti uz dobar balans. Zbog direktne lezije vratnih simpatiËkih centara javlja se Claude Bernard-Hornerov sindrom (mioza, ptoza i enoftalmus). Torakalne lezije ispod Th1 a iznad Th10 prπljena ≤ funkcija malih miπiÊa πaka je oËuvana, kao i pokretljivost svih segmenata ruke. Kod ovih pacijenata postoje spastiËka paraplegija, sa retencijom urina i stolice, i ispadi senzibiliteta za sve kvalitete u zavisnosti od nivoa oπteÊenja. Postoji i flakcidna paraliza paravertebralne muskulature, opet u zavisnosti od mesta lezije. Kod povreda iznad Th5 prπljena, posebno neposredno nakon povrede, postoji oπteÊenje vazomotorne kontrole, πto se manifestuje posturalnom hipotenzijom pri promeni poloæaja tela kod pacijenta. Ako je oπteÊenje kiËme ispod Th6 prπljena, vraÊa se funkcija pojedinih abdominalnih miπiÊa. Lezije u nivou Th11-Th12 prπljena (lumbalna intumescencija kiËmene moædine) karakteriπu se flakcidnom paraplegijom sa gubitkom svih miπiÊnih refleksa, gubitkom svih kvaliteta senzibiliteta ispod nivoa prepona i retencijom urina i stolice, posebno neposredno nakon povrede. Lezije u nivou L1 prπljena (konus medule) manifestuju se gubitkom senzibiliteta za sve kvalitete u perinealnom predelu, periferne lezije mikcije i defekacije (inkontinencija), ali je motorika donjih ekstremiteta oËuvana, sem ukoliko ne postoji radikularna lezija. U nivou od Th12 do L2 mogu se nalaziti kako donji segmenti kiËmene moædine (epikonus i konus) tako i gornji delovi kaude ekvine, pa i neuroloπki ispadi mogu predstavljati kombinaciju inkontinencije, ispada senzibiliteta u perinealnom predelu i flakcidne paralize razliËitih grupa miπiÊa donjih ekstremiteta. Diferencijalna dijagnoza lezija korenova kaude ekvine, konusa i epikonusa medule je veoma teπka, posebno ako su lezije kompletne.

236

Urgentna i ratna hirurgija Centralne lezije medule. Centromedularni sindrom se naziva i Schneiderovim sindromom jer ga je on prvi anatomski objasnio. KliniËki se sindrom manifestuje veÊim motornim oπteÊenjem gornjih ekstremiteta nego donjih kod povreda vratnog dela kiËme. OπteÊenje mikcije i razliËit stepen oπteÊenja senzibiliteta tako e mogu postojati u okviru sindroma. U najteæem kliniËkom obliku ruke su plegiËne a noge paretiËne, ispadi senzibiliteta mogu postojati u razliËitom stepenu, dok je retencija urina uvek prisutna. Anatomsko objaπnjenje nastanka ovog sindroma se nalazi u rasporedu vlakana descendentnih puteva za odre ene delove ekstremiteta i trupa. Naime, smatra se da medijalni (centralni) delovi lateralnog piramidnog traktusa, spinotalamiËkog traktusa i zadnjih kolumni medule sadræe vlakna za vrat i ruke, dok lateralni delovi ovih puteva sadræe vlakna za grudni koπ, lumbosakralni region i noge. OπteÊenje medule kod ovih povreda je najizraæenije u centralnim delovima medule, a nastaju obiËno kod hiperekstenzionih povreda vrata. Transverzalne lezije. Brown-Séquardov sindrom predstavlja posledicu transverzalnog oπteÊenja jedne polovine medule. Ipsilateralno postoje pareza ekstremiteta (hemipareza u vratnoj regiji) i gubitak dubokog i vibracionog senzibiliteta sa iste strane sa senzornom ataksijom ispod nivoa lezije, dok su oseÊaj bola i oseÊaj temperature oπteÊeni na kontralateralnoj strani. U punom obimu se ovaj kliniËki sindrom sreÊe obiËno kod otvorenih povreda medule hladnim oruæjem, dok kod zatvorenih povreda kliniËka slika ne mora biti kompletna. Njegovo postojanje se moæe pretpostaviti u sluËajevima kada postoji asimetriËna parapareza sa hipalgezijom ili analgezijom na manje paretiËnoj strani. Kada se ovaj kliniËki sindrom razvija progresivno treba posumnjati na unilateralnu kompresiju kiËmene moædine, najËeπÊe usled prolapsa intervertebralnog diska. Zadnja lezija. Zadnja cervikalna kontuzija predstavlja obiËno reverzibilnu traumatsku leziju kiËmene moædine u predelu vrata, a manifestuje se bolovima, trncima i hiperestezijom u vratu, rukama, πakama a nekad i trupu. Ovi simptomi mogu biti praÊeni znacima oπteÊenja centromedularnih struktura umerenog stepena. Oko 85% nervnih lezija kod povreda torakalnog regiona kiËme su kompletne lezije, a parcijalne

Lezije ispod L2 prπljena dovode do paralize donjih ekstremiteta od kukova naniæe, refleks kremastera je oËuvan, postoje inkontinencija i ispad senzibiliteta u stidnom predelu i na nogama ispod prepona. Lezije ispod L3 prπljena ≤ karakteriπu se paralizom miπiÊa natkolenice i potkolenice, ali je moguÊa fleksija i abdukcija u kukovima, ispad senzibiliteta za sve kvalitete postoji u lateralnim i zadnjim delovima natkolenice, potkolenici i stopalu. Lezije ispod L4 prπljena ≤ karakteriπu se paralizom pokreta u stopalu, ali su oËuvane ekstenzija i fleksija kolena, kao i rotacija kuka. Pateralni refleks je prisutan. Lezije ispod L5 prπljena ≤ postoji dorzalna fleksija stopala, prisutan je patelarni refleks, postoji slabost tibijalne muskulature, dok je peronealna relativno oËuvana. Lezije ispod S1 prπljena ≤ pozitivan je i Ahilov refleks, motorika donjih ekstremiteta je oËuvana, ali postoji oπteÊenje autonomnih funkcija (seksualnih, mikcije i defekacije). Parcijalne lezije kiËmene moædine i kaude ekvine imaju Ëesto povoljniji kliniËki tok nego kompletna oπteÊenja. KliniËka slika Êe, kao i kod kompletnih lezija, zavisiti od nivoa oπteÊenja. RazliËiti kliniËki sindromi kod parcijalnih lezija kiËmene moædine nastaju usled dejstva razliËitih sila pod razliËitim uglovima. Radikularni sindrom je jedan od najËeπÊih znakova parcijalnog oπteÊenja nervnih elemenata kiËmenog kanala. Kada su u pitanju parcijalne lezije kiËmene moædine, simptomatologija Êe, kao i kod kompletnih oπteÊenja, zavisiti od visine lezije. Cervikalni region Lezije prednje medule. Sindrom prednje medularne lezije ili sindrom prednje spinalne arterije se karakteriπe razvojem kompletne paralize ekstremiteta koja je praÊena hipalgezijom i hipoestezijom neposredno nakon povrede distalno od mesta lezije. OseÊaj dodira, temperature, duboki i vibracioni senzibilitet su oËuvani. Ovaj sindrom se najËeπÊe sreÊe kod hiperfleksionih povreda vrata i re e kod povreda torakalnog dela kiËme.

14 lezije, ako postoje, uglavnom se manifestuju kao sindrom prednje medularne lezije. Oko 60% pacijenata sa povredama torakolumbalnog i lumbalnog regiona kiËme koje su praÊene neuroloπkim ispadima ima kompletne lezije, dok je kod 40% pacijenata neuroloπki ispad delimiËan. TaËnu razliku izme u povreda konusa i korenova kaude ekvine u torakolumbalnom prelazu je teπko odrediti, posebno kada su ispadi parcijalni. Kod povreda konusa motorni i senzitivni ispadi su obiËno simetriËni, dok je asimetrija karakteristiËna za parcijalne lezije korenova konjskog repa. Radikularni bolovi obiËno postoje kod lezije korenova kaude ekvine. Inkontinencija moæe postojati i kod povreda konusa i kaude ekvine. Neuroloπki ispadi u najveÊem broju sluËajeva nastaju obiËno neposredno nakon povrede, ali u nekim sluËajevima moæe doÊi do naknadnog razvoja neuroloπkih ispada ili do njihovog pogorπavanja. Uzrok su najËeπÊe sekundarne lezije u meduli, tipa krvarenja, edema i sl., ali u nekim sluËajevima to mogu biti i kompresivne lezije, posebno kod nestabilnih povreda kiËmenog stuba. Povoljan prognostiËki znak kod pacijenata sa teπkim motornim ispadima predstavlja oËuvanje senzibiliteta u sakralnoj regiji i stidnom predelu, kao i oËuvanje dubokog poloæajnog senzibiliteta palca na nozi. Nepovoljni prognostiËki znaci u smislu oporavka funkcija medule su produæena plantarna fleksija i prijarpizam. Frankelova klasifikacija povreda kiËmene moædine omoguÊava univerzalno neuroloπko praÊenje pacijenata, a pomak u neuroloπkom statusu pacijenta od jednog do drugog stepena je znaËajan u smislu ishoda, a ona izgleda ovako: A. Kompletna lezija sa gubitkom svih motornih i senzitivnih funkcija ispod mesta lezije. B. Postoji samo senzibilitet, motorna paraliza je kompletna ispod nivoa lezije. C. Pokreti u ekstremitetima su prisutni, ali su minimalni i bez praktiËnog znaËaja za pacijenta. D. Pokreti u ekstremitetima su takvi da pacijent moæe normalno obavljati Ëitav niz funkcija. E. Oporavak, sa povlaËenjem svih neuroloπkih ispada, kako motornih, tako i senzitivnih i poremeÊaja sfinktera.

Urgentna stanja u neurohirurgiji

237

Postupak sa pacijentom kod koga postoji sumnja na povredu kiËmenog stuba Prehospitalni postupak Neposredni postupak sa pacijentom kod koga se sumnja na povredu kiËmenog stuba ili kiËmene moædine je veoma znaËajan, jer nepravilne manipulacije mogu dovesti do teπkog neuroloπkog deficita i biti katastrofalne za pacijenta. Kod svesnih bolesnika obiËno postoji bol uz spazam paravertebralne muskulature na mestu oπteÊenog i povre enog segmenta kiËmenog stuba, Ëesto uz prinudni poloæaj vrata, trupa i sl. VeÊi problem predstavljaju besvesni pacijenti, koje od poËetka treba tretirati kao da imaju povredu kiËmenog stuba, jer je udruæenost teπkih kraniocerebralnih povreda sa povredama vratnog dela kiËmenog stuba relativno velika i iznosi 10≤20%. Prilikom transporta pacijenta sa mesta udesa neophodno je pacijenta pomerati „u jednom komadu”, prema moguÊnosti u poloæaju u kome se zatekao. Zato je neophodno da pacijenta podiæu 4 osobe kako se nekontrolisanim pomeranjima parcijalni neuroloπki ispadi ne bi razvili u kompletne. Svesnim pacijentima treba objasniti da se ne smeju pomerati, posebno ukoliko je motorika ekstremiteta oËuvana i ukoliko nema neuroloπkih ispada. Sve tvrde predmete iz dæepova ovih pacijenata treba izvaditi i tako spreËiti razvoj prvih dekubitalnih rana. Vrat moæe biti imobilisan improvizovanim okovratnikom, a najbolje vreÊicama peska sa obe strane vrata, koji treba da bude u neutralnom poloæaju. Pacijente poremeÊenog stanja svesti treba transportovati u poluboËnom polupotrbuπnom poloæaju uz imobilizaciju trupa i vrata sa strane kako bi se izbegla aspiracija eventualno povraÊenog sadræaja. Ostale pacijente treba transportovati na le ima, a onima koji imaju udruæene i druge povrede treba obezbediti masku sa kiseonikom za vreme transporta. Zbog oπteÊene termoregulacije potrebno je izbegavati preterano hla enje i zagrevanje pacijenata sa kvadriplegijom i paraplegijom, jer se oni ponaπaju kao poikilotermi. Pad arterijskog krvnog pritiska kod povreda kiËmene moædine ne mora znaËiti razvoj hemoragiËkog πoka. ReË je o gubitku vazomotorne kontrole distalno od mesta lezije pa tako dolazi do izraæene vazodilatacije krvnih sudova trbuha,

238

Urgentna i ratna hirurgija
KLINI»KA DIJAGNOSTIKA KI»MENOG STUBA I KI»MENE MOÆDINE

donjih ekstremiteta, u unutraπnjim organima i retroperitonealnom prostoru, πto zapravo uzrokuje hipotenziju. Ove pacijente zato treba transportovati u najbliæu bolnicu gde Êe se sprovesti dalje mere reanimacije i leËenja. Intrahospitalni tretman U polovine pacijenata koji su posle povrede paraplegiËni ili kvadriplegiËni postoje povrede drugih organa (glave, grudnog koπa, trbuha). Polovina ovih pacijenata ima povrede grudnog koπa koje se moraju zbrinuti po prvom redu hitnosti, kao i povrede abdominalnih i retroperitonealnih organa koje su udruæene sa povredama lumbalnog dela kiËmenog stuba. Svaki deseti pacijent sa povredom kiËmenog stuba ima i prelom karlice, koji moæe biti udruæen sa lezijama urogenitalnih organa. Zato je veoma vaæno da se, kao i neuroloπki pregled, opπti pregled pacijenta sa povredom kiËmene moædine ponavlja na svaki sat vremena. Po prijemu u bolnicu neophodno je proceniti da li je potrebna intubacija pacijenta ili ne. Ako se ona sprovodi, to je neophodno uraditi u neutralnom poloæaju vrata, bez njegove ekstenzije. Moraju se proveriti arterijski pritisak i funkcija kardiovaskularnog sistema. Zbog navedene neurogene vazomotorne paralize odnosno πoka u prvim satima nakon povrede pacijentima sa lezijom kiËmene moædine je obiËno potrebno nadoknaditi 1 do 2 litra krvi. Pacijentima sa povredom kiËmenog stuba i moædine u prvih 8 h nakon povrede ne mora biti uveden urinarni kateter, sem ukoliko ne dobijaju infuzije, kada je kateter potrebno staviti odmah. Zbog postojeÊeg paralitiËkog ileusa pacijentima sa povredama vratnog i gornjeg torakalnog dela kiËmene moædine treba uvesti nazogastriËku sondu i aspirirati sadræaj æeluca. Svi pacijenti sa povredama kiËmene moædine treba da budu tretirani u odeljenjima intenzivne nege. Ukoliko se iskljuËe ili se zbrinu povrede drugih organa, pacijente sa povredom kiËmene moædine treba πto pre uputiti u specijalizovane ustanove koje se bave povredama kiËmenog stuba i moædine radi daljeg leËenja i detaljne dijagnostike.

KliniËki neuroloπki pregled je preduslov za dalje dijagnostiËke procedure. Pregledom pacijenta je neophodno odrediti sumnjivi nivo lezije kako bi se dalji dijagnostiËki postupci usmerili na njega. Nativne radiografije kiËmenog stuba predstavljaju sledeÊu stepenicu u dijagnostici povreda kiËme. Analiza nativnih radiografija kiËme treba da obuhvati: izgled prednje ivice prπljenskih tela, izgled zadnje ivice prπljenskih tela, spinolaminarnu ivicu, ivicu zadnjih delova trnastih nastavaka, dislokaciju prπljenskih tela za viπe od 3mm, merenje πirine spinalnog kanala u prednje-zadnjem pravcu (ukoliko je ista manja od 13 mm postoji medularna kompresija), merenje angulacije intervertebralnog prostora koja ne treba da bude veÊa od 11 stepeni, merenje razmera prevertebralnog prostora (kod odraslih na C1 najveÊe je 10 mm, na C2-4 je 5≤7mm, na C5-7 je 22 mm, kod dece u nivou od C1-4, nepoznate su normalne vrednosti, a u C5-7 nivou je 14 mm), merenje interspinoznih prostora, odre ivanje atlanto dentalne distance (izme u prednje ivice densa i zadnje ivice prednjeg luka atlasa koja od odraslih iznosi 3 a kod dece 4 mm). Kod povreda vratnog dela kiËme pravi se najpre lateralni snimak na kome se uvek mora videti i C7 prπljen. Da bi se izbegla superpozicija senke ramena, potrebno je povuÊi ramena nadole, a ako i to ne pomogne, neophodno je uraditi poludirektne tomografije. Profilni snimak vratnog dela kiËme treba uraditi dok je pacijent joπ na transportnim kolicima jer se tako najpre dobiju informacije o eventualnoj povredi koπtanih struktura, postojanju dislokacija i sl. Anteroposteriorni i kosi snimci naknadno mogu biti od pomoÊi u dijagnostici pojedinih vrsta povreda vratnog dela kiËme. Tomografski snimci se uglavnom koriste za dijagnostiku preloma densa, artikularnih nastavaka, subluksacija ili luksacija intervertebralnih zglobova, posebno unilateralnih. Hiperekstenzione povrede vratne kiËme obiËno ne pokazuju pozitivan radiografski nalaz. Nakon hiperekstenzionih povreda kiËma se spontano ispravlja i samo proπirenje prevertebralnog prostora moæe ukazati na hiperekstenzioni mehanizam povrede vrata. Prirodno uzak spinalni (intravertebralni) kanal moæe

14

Urgentna stanja u neurohirurgiji

239

Sl. 14-36. Profilni snimak nativne radiografije vratnog dela kiËme na kojoj se vidi kombinovana fraktura atlasa i aksisa.

tako e biti uzrok nastanka kompresije medule i kod sasvim malih dislokacija prπljenova (sl. 14-36). Kod povreda torakalnog i lumbalnog dela kiËme najpre se prave AP snimci koji daju informaciju o tipu povrede, kao i stabilnosti kiËme. Kompresivne frakture prπljenskih tela dovode do smanjenja normalne visine, a lateralno uklinjena fraktura ukazuje na dejstvo unilateralne sile. Posebnu paænju u ovim projekcijama treba obratiti na interpedikularnu distancu koja je kod nestabilnih povreda proπirena u pore enju sa istom distancom na segmentima ispod i iznad povre enog prπljena. Pomeranje spinoznih

nastavaka ukazuje na povredu zadnjih elemenata kiËme, posebno njenog ligamentarnog kompleksa. Ni na profilnim snimcima, me utim, nije moguÊe odrediti stanje spinalnog kanala i postojanje eventualnih kompresivnih elemenata u njemu, pa je dijagnostiku neophodno proπiriti drugim metodama. Mijelografija je korisna u dobijanju podataka o spinalnom kanalu, odnosno postojanju kompresija u njemu. Spuπtanje kontrasta duæ kanala omoguÊava taËno odre ivanje mesta kompresije i eventualne hirurπke intervencije. Kompjuterizovana tomografija (CT) omoguÊava detaljnije prikazivanje ne samo koπtanih veÊ i mekotkivnih elemenata kiËme, a daje i uvid u stanje spinalnog kanala, njegovu πirinu, prisustvo koπtanih fragmenata u njemu. Frakturne linije na koπtanim strukturama se vide sasvim jasno, sem kada je reË o horizontalnim frakturama koje se ne vide na aksijalnim presecima CT-a (sl. 14-37 i 14-38). Trodimenzionalna rekonstrukcija CT-a moæe tako e biti korisna (sl. 14-39). Mijelosken predstavlja kombinaciju CT-a i mijelografije. Kontrastom ispunjena duralna vreÊa i aksijalni preseci skenera daju taËan uvid u to da li postoji ekstramedularna kompresija ili intramedularna lezija. U zavisnosti od nalaza donosi se odluka o daljem tretmanu (sl. 14-40). Magnetna rezonanca (MR) daje najbolji uvid u intramedularne lezije, njihovu prirodu i rasprostranjenost. Pored toga, ona omoguÊava odliËnu

Sl. 14-37. CT ≤ aksijalni presek preloma zadnjeg dela korpusa i leve polovine lamine C5 prπljena.

Sl. 14-38. CT ≤ aksijalni presek kominutivnog preloma L3 prπljena sa dislokacijom koπtanih elemenata.

240

Urgentna i ratna hirurgija

Sl. 14-39. CT ≤ trodimenzionalna rekonstrukcija kominutivnog preloma L2, L3 i L4 prπljena.

Sl. 14-40. CT ≤ mijelosken sa intratekalnim kontrastom, aksijalni presek. Vidi se prelom korpusa C6 prπljena, medula je anatomski intaktna, ali se vidi suæenje subarahnoidalnog prostora ispred medule.

vizualizaciju ligamentarnih povreda. Magnetnom rezonancom je moguÊe razlikovati edem medule od kompresije koja je izazvana koπtanim fragmentima, delovima intervertebralnog diska ili kolekcijama krvi (obiËno ekstraduralnim). Intaktni ligamenti se teπko vide na snimcima magnetne rezonance, ali se lako identifikuju kada su pokidani. Povrede prednjih i zadnjih longitudinalnih ligamenata se lako mogu videti. MR ne zahteva nikakvo intratekalno ubrizgavanje kontrasta. CT ipak ima odre enu prednost u prikazivanju koπtanih elemenata u odnosu na MR.
PRINCIPI KLINI»KOG TRETMANA

meva viπe metoda: posturalnu repoziciju deformiteta, manuelnu repoziciju, trakciju i imobilizaciju postignute repozicije. Povrede vratnog dela kiËme Posturalna repozicija je metod izbora kod hiperfleksionih i hiperekstenzionih distorzija i prednje atlantoaksijalne dislokacije. Kifozne angulacije kod hiperfleksionih distorzija se koriguju retrofleksijom pomoÊu valjka koji je nameπten sa zadnje strane vrata, lordozne angulacije koje nastaju kod hiperekstenzionih distorzija se redukuju paæljivom fleksijom glave pod kontrolom skopije. Retrofleksijom se koriguje i prednja atlantoaksijalna dislokacija. Manuelna repozicija deformiteta vratnog dela kiËme se sprovodi pod anestezijom uz trakciju duæ osovine kiËme i pod kontrolom skopije. Indikacije su obiËno akutne subluksacije i luksacije kiËme. Trakcija duæ kiËmene osovine predstavlja jedan od najstarijih naËina leËenja dislokacija i fraktura udruæenih sa dislokacijama. Kranijalnu trakciju je 1933. godine uveo Crutchfield, a danas se koriste brojne modifikacije njegove metode. Trakcija se prekida kada se postigne kompletna repozicija, ukoliko se neuroloπko stanje pacijenta pogorπava nakon trakcije, ukoliko se dokaæe distrakcija prπljenova van mesta povrede i ukoliko se ne postigne repo-

Kada je dijagnostikovana povreda kiËmenog stuba ili kiËmene moædine, dalje leËenje zavisi od lokalizacije lezije, stabilnosti povrede, prisustva ili odsustva neuroloπkih ispada i njihove ekstenzivnosti (parcijalne ili kompletne lezije). Tretman ovih povreda podrazumeva imobilizaciju uz mirovanje i konzervativnu repoziciju eventualne dislokacije, medikamentno i prema potrebi hirurπko leËenje. Konzervativno ispravljanje deformiteta kiËmenog stuba Konzervativno ispravljanje deformiteta kiËmenog stuba koji su nastali usled povrede podrazu-

14 zicija ni sa maksimalno dozvoljenim optereÊenjem za odre eni prπljen vratnog dela kiËme. Konzervativna stabilizacija imobilizacijom postignutih repozicija omoguÊava osifikaciju preloma, pa Ëak i prekinutih i oπteÊenih odre enih elemenata mekih tkiva kiËmenog stuba. Na taj naËin povreda zarasta. Upotrebom halo trakcije ugra ene u mider omoguÊena je i rana mobilizacija pacijenta bez neuroloπkih ispada. Povrede torakalnog dela kiËme VeÊina preloma i povreda izme u prvog i desetog torakalnog prπljena je stabilna. Unutraπnja fiksacija nije potrebna kod veÊine ovih povreda, dovoljna je spoljaπnja ortoza kod pacijenata bez neuroloπkog oπteÊenja. Problem predstavljaju prelomi udruæeni sa komplikovanim dislokacijama koje zahtevaju hirurπku repoziciju. Povrede torakolumbalnog i lumbalnog dela kiËme Cilj leËenja je da se postigne stabilna bezbolna kiËma sa minimalnim deformitetom i maksimalnim neuroloπkim oporavkom. Posturalna repozicija je usmerena na rekonstrukciju normalne lumbalne lordoze πto se postiæe stavljanjem jastuka ispod lumbalnog dela kiËme i mirovanjem. Pojedini autori smatraju da se ovim naËinom postiæe repozicija kod oko 70% povreda. Ovaj naËin zahteva dugotrajno leæanje, a kod eksplozivnih preloma ne garantuje zarastanje i stabilnost. Ostali vidovi konzervativnog leËenja povreda torakolumbalnog dela kiËme kao πto su manuelna repozicija i trakcija se ne primenjuju, dok noπenje midera predstavlja nastavak i hirurπkog naËina leËenja povreda ovog dela kiËmenog stuba. Medikamentno leËenje povreda kiËmene moædine Jedna od osnovnih mera koje se preduzimaju radi spreËavanja nastanka neuroloπkih oπteÊenja jeste odræavanje cirkulatornog volumena sa srednjim arterijskim pritiskom iznad 85 mm Hg, πto se postiæe infuzijama teËnosti, a prema potrebi i dopaminom ili drugim sredstvima koja podiæu krvni pritisak. Sistemska oksigenacija mora biti odliËna kako bi se mo-

Urgentna stanja u neurohirurgiji

241

guÊnost sistemske hipoksije, pa tako i dodatnog oπteÊenja medule svela na minimum. SpecifiËna terapija koja se koristi u leËenju povreda kiËmene moædine obuhvata: metilprednizolon, gangliozide (Sygen) i neglukokortikoidne steroide (Tirilazid Mesylat ≤ Lazaroidi). Metilprednisolon se daje intravenski πto pre nakon povrede. PoËetna doza je 30 mg/kg telesne teæine, posle koje sledi 24-Ëasovna infuzija u dozi od 5,4 mg/kg/h. StatistiËki je dokazano da metilprednizolon znaËajno poboljπava ishod nakon povrede kiËmene moædine u funkcionalnom smislu. Smatra se da on spreËava razvoj sekundarnih oπteÊenja kiËmene moædine nakon povrede. Mehanizam njegovog dejstva je viπestruk. On izaziva inhibiciju peroksidacije lipida, odræava aerobni metabolizam kao i krvni protok kroz tkivo, a pojaËava i neuronsku sinaptiËku transmisiju. GM-1 gangliozidi (Sygen) imaju uticaja i u akutnoj fazi nakon povrede kiËmene moædine i u hroniËnoj fazi. Oni stimuliπu rast nervnih Êelija, regeneraciju nervnog tkiva i imaju pozitivan efekat na faktor tkivnog rasta. U akutnoj fazi potpomaæu funkciju transmiterskih receptora. Tirilazid Mesylat (Lazaroid) predstavlja neglukokortikoidni steroid koji pojaËava antioksidativnu aktivnost i smanjuje ishemiËko oπteÊenje tkiva. Upotreba ovih lekova je za sada ograniËena na odre ene centre, ali se oËekuje njihova πira primena s obzirom na dokazano medularno protektivno dejstvo. Hirurπko leËenje povreda kiËmenog stuba i kiËmene moædine Ciljevi hirurπkog leËenja povreda kiËmenog stuba su: 1) ispravljanje deformiteta kiËmenog stuba, 2) uklanjanje razloga kompresije na nervne strukture (medulu i korenove) i 3) obezbe enje stabilnosti kiËmenog stuba. Kandidati za operativno leËenje su pacijenti kod kojih konzervativni naËini leËenja ne dovedu do ispravljanja deformiteta. Ovakve povrede koje predstavljaju kombinaciju preloma i dislokacije su obiËno udruæene sa nestabilnoπÊu i neuroloπkim ispadima. Pacijente kod kojih postoji kompresija kiËmene moædine, posebno one kod kojih postoje znaci

242

Urgentna i ratna hirurgija
OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH TIPOVA POVREDA KI»MENOG STUBA I KI»MENE MOÆDINE

parcijalnog oπteÊenja treba operisati πto pre (unutar prvih 8 h nakon povrede). Pacijente sa neuroloπkim oπeÊenjem ili bez njega kod kojih postoji nestabilnost kiËmenog stuba, posebno one kod kojih postoji ekstenzivna povreda ligamentarnog aparata, Ëak i u odsustvu preloma, tako e treba operisati. Preduslov za operacije jeste stabilno stanje pacijenta. U sluËaju postojanja spinalnog πoka i udruæenih povreda drugih organa hitna intervencija nije indikovana. Hitnu (unutar prvih 8 h nakon povrede) hirurπku intervenciju dekompresije, repozicije i stabilizacije treba uraditi kod hemodinamski stabilnih pacijenata kod kojih postoje znaci parcijalnog neuroloπkog oπteÊenja. Poslednja iskustva, me utim, govore u prilog hitne operacije i kod pacijenata sa kompletnim oπteÊenjem medule. Ukoliko su, me utim, neuroloπka oπteÊenja posledica intramedularne a ne kompresivne ekstramedularne lezije, hitna hirurπka intervencija nije indikovana, veÊ se u sluËaju potrebe izvodi odloæeno radi korekcije eventualnog deformiteta. Da li je reË o intramedularnoj ili kompresivnoj leziji, moæe se videti samo magnetnom rezonancom. (tab. 14-13).
TABELA 14-13. OSNOVNI PRINCIPI LE»ENJA AKUTNIH POVREDA KI»MENE MOÆDINE
Akutna povreda kiËmene moædine MR Intramedularna lezija Ekstramedularna kompresija Neuroloπki pregled Kompletna lezija Spinalni πok da ≤ imobilizacija ≤ medikamentna terapija ≤ intenzivna nega ≤ odloæena hirurπka stabilizacija i fuzija (ako je potrebna) ne ≤ imobilizacija ≤ medikamentna terapija ≤ hitna dekompresija stabilizacija/fuzija (ako je potrebna) ≤ intenzivna nega Parcijalna lezija

Povrede odre enih delova kiËmenog stuba se s obzirom na anatomske karakteristike me usobno razlikuju, pa se tako posebno razmatraju povrede vratnog, torakalnog i lumbosakralnog dela kiËmenog stuba. Zatvorene povrede vratnog dela kiËmenog stuba Ove povrede se mogu podeliti na: 1) povrede mekih tkiva: ≤ distorzije vratnog dela kiËme, ≤ hiperekstenzione povrede bez neuroloπkog oπteÊenja, kada su oπteÊeni ligamenti, miπiÊi i intervertebralni disk, ≤ hiperekstenzione povrede sa neuroloπkim deficitom, ≤ prolapsi intervertebralnog diska; 2) povrede koπtanih struktura: ≤ luksacije, kompresivne frakture ili luksacione frakture prπljenova (tela ili zadnjih arkusa) bez neuroloπkog oπteÊenja i sa neuroloπkim oπteÊenjem. Vratni deo kiËmenog stuba se deli na gornji, kome pripadaju atlas i aksis, odnosno C1 i C2 prπljen, i donji deo, kome pripadaju prπljenovi C3, C4, C5, C6 i C7. Povrede gornjeg vratnog dela kiËmenog stuba su zastupljene u oko 25% svih povreda vratnog dela kiËmenog stuba, a donjeg dela u 75%. Povrede mekih tkiva Zatvorene povrede vratnog dela kiËmenog stuba mogu biti izazvane direktnim ili indirektnim dejstvom sile udara. Direktno delovanje sile u predelu vratnog dela kiËmenog stuba nastaje prilikom direktnog udarca Ëvrstim predmetom i najËeπÊe dovodi do preloma prπljenskih lukova. Indirektne sile deluju prilikom pokreta kiËme koji prevazilaze fizioloπke granice pokretljivosti kiËmenog stuba, kao πto su hiperfleksione, hiperekstenzione, lateralne hiperfleksione, hiperrotacione i aksijalne kompresivne povrede sa mestom udara sile u predelu glave ili glutealne regije.Ove sile mogu dejstvovati i istovremeno dajuÊi kombinaciju povreda.

14 Distorzije vratnog dela kiËmen o g s t u b a su zapravo povrede jednog ili viπe ligamenata usled prekomernog delovanja sile istezanja, kada dolazi do delimiËnog ili kompletnog kidanja ligamenata. MiπiÊi tako e Ëesto mogu biti povreeni, a najËeπÊi uzroci nastanka povrede su sport ≤ rvanje, boksovanje, gimnastiËke veæbe, kao i nagli udarci u glavu tokom saobraÊajnih nesreÊa. KliniËki, kod pacijenta postoje bol i ukoËenost vrata, nekada i bolni tortikolis. Bol se pojaËava izvo enjem pokreta koji imitira onaj koji je doveo do povrede. Neuroloπkih ispada nema. Dijagnoza se postavlja dinamiËkim nativnim radiografijama u hiperekstenziji ili pojaËanoj fleksiji vrata. Standardni radiografski nalaz je u granicama normalnog. DinamiËki snimci pokazuju normalan nalaz kod lakπih distorzija a kod teæih, kod kojih postoji ruptura ligamenata, dolazi do pojave pojaËanog interkorporalnog otvaranja, u hiperekstenziji napred a kod hiperfleksije nazad. Ukoliko je otvaranje veÊe od 3 mm, reË je o teπkoj povredi. U ovim sluËajevima se moraju uraditi i kosi radiografski snimci kako bi se iskljuËilo postojanje luksacionih fraktura. LeËenje zavisi od teæine povrede. Kod lakπih povreda, kada dinamiËki snimci ne pokazuju nestabilnost kiËmenog stuba, stavlja se blaga imobilizacija okovratnikom uz sprovo enje simptomatske terapije. Bolovi obiËno prestaju nakon desetak dana, a lokalno se stavljaju topli oblozi i primenjuje neæna masaæa vrata uz peroralne analgetike. Teæi oblici sa znacima nestabilnosti kiËmenog stuba na nativnim radiografijama zahtevaju dugotrajno leËenje. Konsolidacija ruptura prednjih ligamenata kiËmenog stuba traje oko 2 meseca a kod povreda zadnjih 75 dana. Toliko dugo treba da stoji i imobilizacija. Kod velikih otvaranja prπljenova (do 1 cm) na nativnim radiografijama neophodna je operativna stabilizacija uz prednju spondilodezu, koja je bolja i efikasnija od zadnje. U sluËajevima kada se ne vrπi operativni zahvat stavlja se imobilizacija minervom u lakoj fleksiji ili ekstenziji, kod dece u trajanju od 2, a kod odraslih u trajanju od 3 meseca. Nakon skidanja gipsa neophodno je ponovo napraviti dinamiËke snimke vratnog dela kiËmenog stuba. Ukoliko su oni u granicama normalnog, pristupa se fizikalnoj terapiji, a ako ponovo pokaæu patoloπki nalaz, neophodna je hirurπka intervencija.

Urgentna stanja u neurohirurgiji

243

Hiperekstenzione povrede bez n e u r o l o π k o g o π t e Ê e n j a jesu povrede koje se najËeπÊe sreÊu prilikom saobraÊajnih udesa u momentu udara otpozadi, kada vrat pravi najpre maksimalnu hiperekstenziju, pa hiperfleksiju pa se onda vraÊa u normalan poloæaj. Udarac kod ovih povreda moæe biti lokalizovan i u predelu Ëela. Ranije je ovim povredama dat naziv „biË” povrede („whiplash”). Glavna oπteÊenja nastaju u momentu hiperekstenzije, a oπteÊenjem moæe biti zahvaÊen bilo koji deo kiËmenog stuba. Ove povrede su, me utim, najËeπÊe lokalizovane u predelu πestog vratnog prπljena. Kod ovih povreda moæe postojati ruptura sternokleidomastoidnog miπiÊa, m. skalenusa ili dugaËkog miπiÊa vrata (m. longus coli). KliniËki se ove povrede zbog istezanja miπiÊa jednjaka i grkljana mogu manifestovati disfagijom, disfonijom, Hornerovim sindromom zbog oπteÊenja simpatiËkih nervnih vlakana, bolom u uvu i prekordijumu. Bolovi u vratu se pojaËavaju u ekstenziji, javljaju se vrtoglavica i glavobolja zbog pomeranja moædanih masa usled povrede. Ukoliko je jedna strana vrata viπe zahvaÊena povredom, javlja se i tortikolis. UkoËenost vrata, bol u pleÊki, utrnulost ruke ili πake, bol u donjim delovima kiËmenog stuba tako e mogu postojati, kao i gubitak svesti. Pregledom se konstatuju rigidnost muskulature vrata, spazam, ograniËena pokretljivost, a radikularni ispadi mogu biti prisutni, ali su retki.

Sl. 14-41. Hiperekstenziona povreda sa rupturom prednjeg longitudinalnog ligamenta i prednjeg dela anulusa fibrozusa intervertebralnog diska; nervne strukture su intaktne.

244

Urgentna i ratna hirurgija Hiperekstenzione povrede sa oπt e Ê e n j e m k i Ë m e n e m o æ d i n e nastaju na isti naËin kao i one kod kojih nema neuroloπkih oπteÊenja, ali im je kliniËki tok daleko komplikovaniji, a krajnji ishod neizvestan i zavisan od stepena medularnog oπteÊenja. »eπÊe se ove povrede sreÊu kod starijih pacijenata. Nabrani delovi æutog ligamenta se usled snaæne hiperekstenzije invaginiraju u spinalni kanal i vrπe pritisak na kiËmenu moædinu. Postojanje osteofita samo pogorπava povredu, a najËeπÊa lezija se vi a izme u Ëetvrtog i πestog vratnog prπljena. Ovo je ujedno i najpokretljiviji deo kiËmenog stuba. Kod starijih pacijenata kiËmena moædina biva ukleπtena izme u osteofita i nabranih ligamenata. Kod neπto mla ih osoba celu novonastalu situaciju moæe komplikovati i prolaps intervertebralnog diska (sl. 14-42). Drugi mehanizam nastanka oπteÊenja kiËmene moædine povezan je s tim πto ona u sebi sadræi dosta vode, pa se sile koje deluju tokom povrede susreÊu na sredini, πto i objaπnjava najËeπÊi nastanak sindroma centralne lezije kiËmene moædine (Schneiderov sindrom), koji se karakteriπe veÊim ispadima na gornjim nego na donjim ekstremitetima. Udarac u predelu Ëela, lica ili skok u plitku vodu su najËeπÊi uzroci nastanka ovih povreda osim saobraÊajnih udesa. Usled hiperekstenzije i kompresije navedenih elemenata na medulu dolazi do suæavanja promera spinalnog kanala, venske staze, a potom i blokade venske cirkulacije sa razvojem progresivnog venskog hemoragiËkog infarkta u meduli i razvojem intramedularnog hematoma, odnosno hematomijelije i dalje nekroze. Edem se πiri ascendentno prema produæenoj moædini i dovodi do respiratornog aresta pa je kod ovih povreda procenat smrtnosti velik. KliniËki se kod pacijenta mogu registrovati razliËiti neuroloπki ispadi, od pareza blaæeg stepena do paraliza jednog ili viπe ekstremiteta, a u zavisnosti od nivoa lezije i slabost disanja. Oporavak funkcije se moæe oËekivati ukoliko do neuroloπkih ispada dolazi usled reverzibilnih lezija u kiËmenoj moædini, tipa edema. Ukoliko je reË o strukturnim oπteÊenjima koja su ireverzibilna, oporavak pacijenta je loπ. Kod hiperekstenzivnih povreda vratnog dela kiËmenog stuba moæe se registrovati i Hornerov sindrom (oπteÊenje vratnog simpatikusa), kao i Ar-

Dijagnoza. Standardne radiografije vrata pokazuju uredan nalaz kod oko polovine pacijenata, ispravljenu fizioloπku cervikalnu lordozu kod treÊine, a kod ostalih kifotiËnu deformaciju vratnog dela kiËmenog stuba. Retrofaringealni hematomi, rupture miπiÊa i sliËno mogu dati proπirenje prevertebralnog prostora na profilnim radiografijama vrata i na taj naËin indirektno ukazati na postojanje hiperekstenzione povrede vratnog dela kiËmenog stuba. DinamiËke radiografije mogu pokazati ograniËenu pokretljivost odre enog segmenta vratnog dela kiËmenog stuba, πto ukazuje na verovatan razvoj degenerativnih promena u daljem toku (sl. 14-41). LeËenje se sastoji u imobilizaciji okovratnikom 2 do 4 nedelje uz mirovanje i simptomatsku terapiju. Posle 2 do 4 nedelje se primenjuje blaga trakcija u fleksionom poloæaju uz lokalnu primenu analgetika i neæne manipulacije. Ako je disk povreen, zaostaje trajan bol i u takvim sluæajevima je neophodna prednje spondilodeza, odnosno operacija. Simptomi vezani za hiperekstenzionu povredu vratnog dela kiËmenog stuba obiËno traju do 6 meseci, ako je povreda manje teπka, dok kod ostalih mogu da se produæe i viπe od godinu i po dana.

Sl. 14-42. Zadnji osteofiti i æuti ligament vrπe kompresiju na kiËmenu moædinu kod hiperekstenzionih povreda, πto moæe dovesti do intramedularnih hemoragiËkih lezija sa razvojem neuroloπkih ispada.

14 noldov znak (potiljaËne glavobolje usled lezije n. occipitalisa majora). Dijagnoza. Nativne radiografije vratnog dela kiËmenog stuba kod ovih povreda obiËno pokazuju uredan nalaz. Samo se retko mogu videti prelomi osteofita na uglovima prπljenskih tela. Na profilnim snimcima se nekada mogu registrovati pomeranja senke traheje i jednjaka put napred usled retrofaringealnog hematoma kod rupture prednjeg longitudinalnog ligamenta (Faqueov znak). DinamiËki profilni snimci u ekstenziji pokazuju pojaËano prednje otvaranje me uprπljenskog prostora na mestu povrede. U nekim sliËajevima se moæe videti dislokacija prπljenova sa znacima rupture intervertebralnog diskusa, kada je gornji prsten obiËno dislociran a donji polomljen. LeËenje kod hiperekstenzionih povreda vratnog dela kiËmenog stuba sa neuroloπkim oπteÊenjem se sastoji u imobilizaciji. Trakcija lobanje je kontraindikovana jer pojaËava ekstenziju koja je i dovela do povrede. Glavu treba staviti u blagu fleksiju uz boËno postavljanje jastuËiÊa, dok se okovratnik stavlja ukoliko stanje pacijenta to dozvoljava. Primenjuje se antiedematozna terapija uz opπtu negu paralizovanih pacijenata i odræavanje toalete respiratornih puteva. Kada su hirurπke intervencije u pitanju, kod ovih povreda miπljenja su podeljena, pa tako ukoliko se neuroloπki ispad desio u momentu oπteÊenja, stanje se smatra definitivnim i hirurπki zahvat nije indikovan jer predstavlja novu traumu za kiËmenu moædinu. Laminektomija se ne savetuje ni iz psiholoπkih razloga jer ova intervencija ne daje nikakvu dekompresiju a pogorπava nestabilnost kiËmenog stuba i omoguÊava stvaranje edema ex vacuo, πto Ëesto dovodi do paralize frenikusa. Kod pacijenata sa parcijalnim neuroloπkim ispadima indikovana je prednja dekompresija sa va enjem osteofita, Ëime se uklanja pravi uzrok kompresije, uz prednju fuziju, Ëime se postiæe stabilnost kiËmenog stuba. Blagovremena operacija spreËava dalje pogorπanje neuroloπkog nalaza kod pacijenta. Prolaps intervertebralnog diska u vratnom delu kiËmenog stuba kao i u lumbalnom nastaje usled pokreta fleksije, ekstenzije, rotacije i lateralnog nagiba koji prevazilaze ograniËenja nametnuna anulusom fibrozusom i ligamentarnim aparatom kiËmenog stuba, pre svega zadnjim i prednjim

Urgentna stanja u neurohirurgiji

245

longitudinalnim ligamentom. Zadnji longitudinalni ligament je slabiji od prednjeg pa su dorzalne hernijacije ili prolapsi najËeπÊi, a poπto je ovaj ligament najslabiji u lateralnim delovima, dorzolateralni prolapsi su najËeπÊi. Prolaps diska moæe biti u vidu protruzije, kada su vlakna zadnjeg longitudinalnog ligamenta samo nategnuta, ekstruzije, kada je ligament probijen u celoj debljini a parËe koje se nalazi u spinalnom kanalu ima vezu sa delom koji je ostao u intervertebralnom prostoru, i sekvestracije, kada je parËe diska slobodno u kiËmenom kanalu i bez ikakve komunikacije sa delom koji je zaostao u intervertebralnom prostoru. Kompresija na nervne strukture, bilo da je reË o kiËmenim korenovima ili kiËmenoj moædini dovodi i do ishemiËkih promena u ovim strukturama, koje mogu biti reverzibilne ili definitivne. KliniËki se prolaps intervertebralnog diska moæe manifestovati akutno i hroniËno u vidu radikulopatije, mijelopatije i radikulomijelopatije, veÊ u zavisnosti od toga da li je reË o dorzomedijalnim ili dorzolateralnim prolapsima diska. Od stepena i vremena nastanka neuroloπkog oπteÊenja zavisiÊe i naËin leËenja. Kod akutnog nastanka teæih neuroloπkih oπteÊenja (monoplegija ili paraplegija, kvadriplegija) indikovana je hitna hirurπka intervencija unutar prvih 8 sati nakon povrede, i to prednja dekompresija i spondilodeza. Kod progresivnog razvoja neuroloπkog deficita, obiËno se u prvim danima posle povrede pacijent æali na bolove u ramenu i duæ ruke koji nekada iradiraju u skapularni predeo. Vremenom se javljaju utrnulost prstiju i obamrlost ruke sa razvojem motorne slabosti u navedenom ekstremitetu ili viπe njih, u zavisnosti od toga da li je reË o medijalnoj i lateralnoj hernijaciji diska. Dijagnoza prolapsa se postavlja razliËitim metodama. Nativne radiografije kod starijih osoba mogu pokazati znake spondiloze i osteofitoze, dok kod mla ih osoba nalaz na nativnim radiografijama moæe biti u granicama normalnog. CT kiËmenog stuba obiËno moæe da pokaæe oblik i veliËinu spinalnog kanala i izgled koπtanih struktura, a u veÊini sluËajeva vidi se i prolaps diska na aksijalnim presecima. Mijelografski se na lateralnim i anteroposteriornim snimcima prikazuje defekt u senci kontrasta. Mijelosken jasno moæe da pokaæe stepen kompresije na

246

Urgentna i ratna hirurgija ekspoziciju za zadnje pristupe ovom delu vratne kiËme. Kod ovih povreda indikovana je rana zadnja okcipitocervikalna fiksacija sa ugradnjom koπtanog grafta izme u okcipitalne kosti i C2 prπljena, nakon Ëega se zadræava imobilizacija do sraπÊivanja grafta. Atlantoaksijalne dislokacije Ëesto izazivaju akutna oπteÊenja kiËmene moædine, koja mogu biti parcijalna i kompletna, prednje sa frakturom densa i bez frakture densa, rotacione i zadnje, ali samo ako je dens prelomljen. Stepen dislokacije je razliËit, bilo da je reË o subluksacijama (parcijalna dislokacija artikularnih povrπina) ili luksacijama (kompletna dislokacija artikularnih povrπina). R o t a c i o n a d i s l o k a c i j a obiËno nije praÊena ligamentarnim oπteÊenjima, a prinudni poloæaj se odræava zahvaljujuÊi miπiÊnom spazmu. Ova se povreda ËeπÊe sreÊe kod dece nego kod odraslih. Zglobovi su privremeno fiksirani u jednom poloæaju. Normalna rotacija atlantoaksijalnih zglobova iznosi oko 40 stepeni, dok je kod flektiranog vrata amplituda pokreta neπto manja. Kod naglog pokreta vrat se fiksira u rotaciji i ostaje u tom poloæaju. UkoËenost zahvata atlantoaksijalni zglob. Nastaje bol koji se pojaËava pri pokuπaju vraÊanja u normalan poloæaj. Glava je rotirana na jednu, a nagnuta na suprotnu stranu. Rotacija suæava kiËmeni kanal, ali medularnih oπteÊenja obiËno nema. Dijagnoza se postavlja nativnim radiografijama vratnog dela kiËme i CT-om. Na nativnim radiografijama se vidi dislokacija spinoznog nastavka C2 u stranu suprotnu od rotacije atlasa. P r e d n j a d i s l o k a c i j a bez preloma densa je Ëesto smrtonosna povreda, pogotovo ako je reË o kompletnoj luksaciji, jer dolazi do kompletnog zatvaranja kiËmenog kanala, πto usled oπteÊenja medule izaziva trenutnu smrt. Kod ovih povreda obiËno dolazi do istezanja i pucanja popreËnih ligamenata, πto omoguÊava prednju luksaciju. Pacijenti sa subluksacijama mogu da preæive, dok su kompletne luksacije uglavnom smrtonosne. KliniËki postoje deformitet vrata, ukoËenost i bol koji se pojaËava pri pomeranju. Pacijent pridræava glavu rukama (ukoliko nema neuroloπkih oπteÊenja) i pomera je sa telom. Disfagija, promuklost, potiljaËna glavobolja tako e mogu biti prisutni. Kod prednjih dislokacija sa prelomom densa obiËno postoji teæak neuroloπki deficit, ali je suæavanje kiËme-

nervne elemente. MR je najbolja u prikazivanju anatomskih detalja kod prolapsa intervertebralnog diska, i to kako nervnih elemenata (medule i korenova) tako i mekotkivnih elemenata (diska, ligamenata, miπiÊa i sl.). LeËenje kod hroniËnog prolapsa bez progresije neuroloπkog deficita je uglavnom simptomatsko sa blagom trakcijom u trajanju od nekoliko sati ili noÊnim trakcijama sa optereÊenjem od 2 kg. Fizikalna terapija ima za cilj jaËanje paravertebralne muskulature. Hirurπka intervencija kod hroniËnog toka bolesti je indikovana u sluËajevima upornih bolova koji se ne smanjuju tokom konzervativnog tretmana i kod progresije neuroloπkog deficita. Povrede koπtanih struktura Luksacije i frakture gornjih v r a t n i h p r π l j e n o v a . Povrede C1 i C2 segmenta vratnog dela kiËmenog stuba predstavljaju oko 3% svih fleksionih i 7 do 10% svih ekstenzionih povreda kiËme. Atlantookcipitalna luksacija se retko registruje jer usled oπteÊenja struktura moædanog stabla veÊina pacijenata umire neposredno nakon povrede. Povreda se uglavnom javlja kod dece zbog nezrelosti kraniocervikalnog spoja. Luksacija moæe biti prednja, zadnja ili rotaciona u zavisnosti od poloæaja okcipitalnih kondila (ispred C1, iza C1 ili jedan kondil ispred a drugi iza Cl). Prednja luksacija se javlja kod hiperfleksionih a zadnja kod hiperekstenzionih povreda. KliniËki, postoje bol u vratu i ograniËena pokretljivost uz tortikolis ako je reË o rotacionoj luksaciji. Dijagnoza se postavlja nativnim radiografijama, tako πto se meri rastojanje izme u baziona i zadnjeg luka atlasa i opistiona i prednjeg luka atlasa. Ukoliko je odnos veÊi od 1, postoje znaci za atlantookcipitalnu dislokaciju. Ovo merenje nije indikativno ukoliko postoje kongenitalne anomalije kraniocervikalnog prelaza. CT jasno pokazuje okcipitalne kondile, luk atlasa, zglobne povrπine, ali se manje horizontalne frakture mogu prevideti. Tretman. Trakcija je kontraindikovana kod ovih povreda zbog izraæene nestabilnosti. Neophodna je rigidna imobilizacija. Primena halo imobilizacije sa plastiËnim miderom je korisna jer omoguÊava

14 nog kanala manje nego kod dislokacija bez preloma densa. Dijagnoza se tako e postavlja na osnovu nativnih radiografija na kojima se vidi poveÊanje rastojanja izme u prednjeg luka atlasa i densa, koje kod odraslih normalno iznosi 2≤3 mm, a kod dece 4≤5 mm. Moæe se registrovati otok mekih tkiva vrata ispred atlasa uz kompenzatornu lordozu ispod luka atlasa, a rotaciju u lateralnim zglobovima ispod C2. Z a d n j a d i s l o k a c i j a bez preloma densa je veoma retka pojava, tim pre πto oËuvan dens onemoguÊava pomeranje atlasa put nazad. Moæe se, me utim, pojaviti kod naglih ekstenzija glave, obiËno nakon udara ispod brade, kada dolazi do „preskoka” prednjeg luka atlasa preko vrha densa. Ni kod ove dislokacije obiËno nema oπteÊenja transverzalnog ligamenta. Dijagnoza se postavlja na osnovu nativnih radiografija i CT pregleda kiËmenog stuba. Tretman. LeËenje ovih dislokacija ima za cilj postizanje repozicije. Kod rotacionih dislokacija obiËno je dovoljna trakcija Glisonovom omËom uz lokalnu primenu toplih obloga i analgetika, manuelnu opreznu repoziciju i imobilizaciju Tomasovim okovratnikom u trajanju od desetak dana do 3 nedelje. Ukoliko se repozicija ne postigne, primenjuje se skeletna lobanjska trakcija uz manipulaciju po Waltonovoj metodi. Kod prednjih dislokacija bez preloma densa indikovana je koπtana trakcija u blagoj hiperekstenziji. Ukoliko se ne dobije repozicija za nekoliko sati, primenjuje se skel