Urgentna I Ratna

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA
IMPRESUM
MILAN DRAGOVI∆ POGLAVLJA

Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu
Dopisni Ëlan Crnogorske akademije nauka i umjetnosti
INDEKS
MILOMIR TODORI∆
Profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
VIDEO ZAPISI
IZDAVA»
POMO∆
ZAPIS UZ KNJIGU
IMPRESUM
POGLAVLJA
Koncem XX vijeka,
zapis uz „Urgentnu i ratnu hirurgiju”
Pod naπim svodom, ne proæivje pokoljenje
INDEKS
nesasjeËeno iskonskim zlom:
vojnom, vatrom i raskolom.
Meusobno se zatiremo, VIDEO ZAPISI
ne otkrismo Ëojstvo.
Hirurgija Êe zacijeliti rane,
zemlja Êe prekriti razoreno,
ostaje nada da sami iz sebe iπËupamo kob prokletstva. IZDAVA»
MILAN DRAGOVI∆
POMO∆
BIBLIOTEKA „Savremena medicina” Knjiga 1. IMPRESUM

URGENTNA I Prof. dr Milan DragoviÊ,
RATNA HIRURGIJA Prof. dr Milomir TodoriÊ
POGLAVLJA
IzdavaË „VELARTA”
Direktor mr Vela KovaËeviÊ
Urednik Tamara RaænatoviÊ

INDEKS
Lektor Jovana JeremiÊ
TehniËki urednik Ljiljana JevtiÊ VIDEO ZAPISI

Korektor Dobrinka MikaπinoviÊ
Kompjuterska obrada sloga DanDesign IZDAVA»
POMO∆
NASTAVAK
Recenzenti: IMPRESUM
Prof. dr BRANISLAV PANTELI∆
naËelnik Grupe hirurπkih klinika VMA
i glavni hirurg Vojske Jugoslavije POGLAVLJA
Prof. dr PREDRAG LALEVI∆
profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu INDEKS
VIDEO ZAPISI
Objavljivanje ove knjige finansijski je pomoglo
Savezno ministarstvo za rad, zdravstvo i socijalnu politiku i
IZDAVA»
Savezno ministarstvo za razvoj, nauku i æivotnu sredinu
POMO∆
POVRATAK
IMPRESUM
OP©TI DEO POGLAVLJA
INDEKS
SPECIJALNI DEO
VIDEO ZAPISI
SADRÆAJ IZDAVA»
POMO∆
OP©TI DEO SPECIJALNI DEO
IMPRESUM
1 METABOLI»KO-ENDOKRINI ODGOVOR
ORGANIZMA NA POVREDU
2 ©OK
POGLAVLJA
3 RANE
4 URGENTNI PLASTI»NOHIRUR©KI POSTUPCI
5 RANE OD PROJEKTILA VATRENOG ORUÆJA
6 RATNE BLAST POVREDE
INDEKS
7 RATNA ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA
VELIKOG BROJA POVRE–ENIH
8 RATNE RANE SA DEFEKTOM TKIVA VIDEO ZAPISI
9 TERMI»KE POVREDE
10 TERMI»KE POVREDE U RATNIM USLOVIMA
11 INFEKCIJE I ANTIBIOTICI U HIRURGIJI IZDAVA»
12 INFEKCIJA RATNE RANE
13 ANESTEZIJA U RATU
POMO∆
SPECIJALNI DEO OP©TI DEO
IMPRESUM
14 URGENTNA STANJA U NEUROHIRURGIJI
15 RATNE KRANIOCEREBRALNE POVREDE
16 MAKSILOFACIJALNA HIRURGIJA
POGLAVLJA
17 RATNE OTORINOLARINGOLO©KE POVREDE
18 RATNE POVREDE OKA
19 HIRUR©KA INFLAMATORNA OBOLJENJA VRATA
20 RATNE POVREDE VISCERA VRATA
INDEKS
21 URGENTNA GRUDNA HIRURGIJA
22 RATNE POVREDE GRUDNOG KO©A
23 URGENTNA ABDOMINALNA HIRURGIJA VIDEO ZAPISI
24 AKUTNA STANJA UROGENITALNOG SISTEMA
25 URGENTNA STANJA U VASKULARNOJ HIRURGIJI
26 POVREDE KO©TANO-ZGLOBNOG SISTEMA IZDAVA»
27 ELEMENTARNE ZADESNE POVREDE
28 TOKSI»NI UJEDI ≤ PE»
29 BOJNI OTROVI POMO∆
30 TERMONUKLEARNI UDAR
31 MERENJE TEÆINE POVREDA ≤ SAVREMENA SHVATANJA
INDEKS
IMPRESUM
A B C » ∆ D – POGLAVLJA
INDEKS
E F G H I J K
VIDEO ZAPISI
L M N O P R S
IZDAVA»
© T U V Y Z Æ POMO∆
VIDEO ZAPISI
IMPRESUM
TRAUMATSKI DEKOLMAN KOÆE, 12 TORAKOSKOPIJA
1
POTKOÆJA I MI©I∆A LEVE NOGE
GANGRENA ÆU»NE KESE ≤
TRAUMA ≤ KONKVASANTNA 13
2
RANA ≤ KOSILICA
OTVORENA EKSPLORACIJA POGLAVLJA
PERFORATIO VESICAE FELLEAE,
3 PROSTRELNA POVREDA ABDOMENA 14
PERITONITIS BILLIARIS
4 USTRELNA RANA EKSPLORACIJA 15 BILOM INDEKS
5 POVREDA DIJAFRAGME PANCREATITIS ACUTA ≤ OTVORENA
16
EKSPLORACIJA
6 RETROPERITONEALNI HEMATOM VIDEO ZAPISI
PANCREATITIS ACUTA ≤
17
7 ELEKTROKUCIJA RUKE LAPAROSKOPSKA EKSPLORACIJA I ERCP
18 RETROPERITONEALNA FLEGMONA
8 PROMRZLINE
IZDAVA»
9 KRANIOTOMIJA 19 UBD PERFORANS
10 SUBDURALNI HEMATOM 20 APPENDICITIS ACUTA

POMO∆
11 TIP PARADOKSALNOG DISANJA 21 HERNIA
Video sekvence moæete pogledati direktno sa ove strane, ili sa odgovarajuÊeg mesta u knjizi
IMPRESUM
IzdavaË udæbenika i VELARTA
multimedijalnog pojekta PreduzeÊe za izdavaËku delatnost
11000 Beograd,
Majke Jevrosime 38/I, POGLAVLJA
Fax/tel: 011/3223 831
KATALOG I NARUDÆBENICA
INDEKS
Ideja, projekat i realizacija DanDesign VIDEO ZAPISI

PreduzeÊe za grafiËku
multimedijalnog projekta i kompjutersku delatnost,
razvoj i istraæivanje
11000 Beograd, 14. decembra 59
tel: 011/458 094, 458 334
IZDAVA»
fax: 011/3442 475
e-mail: dan@bits.net
www.dan.co.yu
POMO∆
KAKO KORISTITI ADOBE ACROBAT READER IMPRESUM
POGLAVLJA
Ovaj vodiË Êe vam pomoÊi prilikom koriπÊenja
knjige u Acrobat Reader programu. INDEKS
Kliknite miπem na sledeÊi taster
da bi dobili πira objaπnjenja:
VIDEO ZAPISI
IZDAVA»
Alati i komande
POMO∆
ALATI I KOMANDE
Alat birate pritiskom na odgovarajuÊe dugme.
IMPRESUM
Da bi sakrili ili aktivirali alate, izaberite Hide Toolbar ili Show
Toolbar iz „padajuÊeg menija” Window.
Alati su sledeÊi:
POGLAVLJA
Samo strana uklanja levo polje na ekranu.
Naslovi i strana otvara levo polje i aktivira naslove dokumenta. INDEKS

Ako kliknete na naslov odlazite na odabranu stranu.
SliËice i strana otvara levo polje i aktivira sliËice dokumenta. VIDEO ZAPISI
Ako kliknete na sliËicu odlazite na odabranu stranu.
Uvek kada ovaj alat stavite preko teksta, dobiÊete sledeÊu IZDAVA»
ikonu . Jednim klikom na tekst, dobiÊete moguÊnost
da Ëitate i da se automatski kreÊete sa strane na stranu.
NAZAD NAPRED POMO∆

Zum alati poveÊavaju ili smanjuju stranu. Za Zum minus IMPRESUM

pritisnite na tastaturi Option (Mac) ili Alt (Windows).
Selekt-tekst alat selektuje tekst u dokumentu i smeπta ga u

abc Clipboard koristeÊi komandu Copy. Izaberite Select Graphics
POGLAVLJA
iz „padajuÊeg menija” Tools da bi selektovali slike u dokumentu.
Dugme Prethodna strana ili SledeÊa strana prebacuje vas INDEKS

na prethodnu odnosno sledeÊu stranu.
Dugme Prva strana ili Poslednja strana prebacuje vas na VIDEO ZAPISI
prvu odnosno poslednju stranu dokumenta.
Dugme Nazad ili Napred vraÊa vas kroz dokument onim redom
kojim ste ga pretraæivali. Nazad vas takoe vraÊa u originalni
IZDAVA»
dokument poπto kliknete na vezu sa drugim dokumentom.
POMO∆
NAZAD NAPRED
Dugme Prirodna veliËina prikazuje stranu u veliËini 100%. IMPRESUM
Dugme Cela strana prilagoava veliËinu strane prozoru. POGLAVLJA
Dugme Strana po πirini prilagoava stranu tako da ispuni

INDEKS
prozor po πirini.
Dugme Pronai pronalazi deo reËi, celu reË ili viπe reËi u
dokumentu. Ovu komandu moæete koristiti prilikom VIDEO ZAPISI
traæenja odgovarajuÊeg imena ili pojma u dokumentu.
Distiller setup Ako kliknete na oznaËeni naslov aktiviraÊete æeljenu temu. IZDAVA»
How long
Compres Pritisak kursora na mali trougao levo od naslova otkriÊe ili
About
sakriti podreene naslove.
POMO∆
NAZAD NAPRED
Komanda RazdvajaË polja prilagoava πirinu levog polja i

polja na kome je prikaz dokumenta. Pomeranjem ove
IMPRESUM
kontrole odreujete odnos πirina levog i desnog polja.
Komanda Broj strane pokazuje koji je broj otvorene strane i POGLAVLJA

1of10
ako kliknete na ovu komandu otvara se prozor koji
omoguÊava da se prebacite na æeljenu stranu dokumenta.
INDEKS
Komanda UveÊanje prikazuje procenat veliËine
100%
otvorene strane i dozvoljava vam da promenite veliËinu
upisivanjem æeljenog procenta. VIDEO ZAPISI
Komanda VeliËina strane prikazuje veliËinu otvorene
6x5in
strane u jedinicama izabranim u Preferences meniju.
IZDAVA»
NAZAD NAPRED
POMO∆
VIDEO Kada se u tekstu knjige pojavi ovaj znak, klikom miπa na IMPRESUM
njega pokreÊe se video sekvenca vezana za tu temu.
Video se iskljuËuje pritiskom na taster Escape (esc).
POGLAVLJA
Ako u sadræaju kliknete na bilo koji naslov, program
! vas automatski vodi na æeljenu stranu.
To isto vaæi i za index. Dovoljno je kliknuti na pojam
INDEKS
ili broj strane (ako se pojam nalazi na viπe strana) i dobiti
æeljenu stranu.
VIDEO ZAPISI
IZDAVA»
NAZAD NAPRED
POMO∆
Autori i saradnici
ALEKSI∆ PETAR IGNJATOVI∆ DEJAN

Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu Hirurg na Klinici za hirurgiju, KBC „Dr Dragiπa MiπoviÊ”,
Beograd
ANTI∆ BRANISLAV
Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu IGNJATOVI∆ M. DRAGAN
Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
BUTKOVI∆ IVAN
IVANOVI∆ ALEKSANDAR
Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u
Beogradu Profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
CVETINOVI∆ MIOMIR JABLANOV JOVAN

Profesor ORL Vojnomedicinske akademije u Beogradu
JEVTI∆ MIODRAG
∆AKI∆ JOVAN
Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu
Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu
JOKSOVI∆ DRAGAN
∆UK VLADIMIR Vanredni profesor toksikologije Vojnomedicinske akade-
Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu mije u Beogradu
DRAGA»EVI∆ SLOBODAN JOVANOVI∆ BRANIMIR
Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Vanredni profesor anesteziologije Vojnomedicinske aka-
Beogradu demije u Beogradu
DRAGOVI∆ MILAN JOVANOVI∆ KRSTA
Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Vanredni profesor anesteziologije Vojnomedicinske aka-
Beogradu demije u Beogradu
–UROVI∆ BRANISLAV JOVANOVI∆ MIODRAG
Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
ELAKOVI∆ DEJAN JOVANOVI∆ ZORAN

Docent urologije Vojnomedicinske akademije u Beogradu Profesor ortopedije Vojnomedicinske akademije u Beo-
gradu
FILIPOVI∆ NIKOLA
JOVI∆ NEBOJ©A
Anesteziolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
GRUJI»I∆ DANICA KO©UTI∆ MILIMIR
Asistent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu
Beogradu
KRIVOKAPI∆ ZORAN
HARALAMPIEV KIRIL Docent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beo-
Profesor ORL Vojnomedicinske akademije u Beogradu gradu
HADÆI∆ ÆIVOTA KRONJA GORAN
Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
V
VI Autori i saradnici
KRSTI∆ LJUBI©A RISTI∆ BOÆA
Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu Profesor ORL Vojnomedicinske akademije u Beogradu
MAJSTOROVI∆ JOVAN ROGANOVI∆ ZORAN
Primarijus, ginekolog Vojnomedicinske akademije u Beo- Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu
gradu
SAVI∆ JOVAN
MARENOVI∆ TOMISLAV Vanredni profesor Vojnomedicinske akademije u Beogradu
Profesor anesteziologije Vojnomedicinske akademije u
SAMARDÆI∆ MIROSLAV
Beogradu
Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u
MARKOVI∆ VELIMIR Beogradu
Hirurg Instituta za bolesti digestivnog sistema, Beograd
SIMI∆ ALEKSANDAR
MILI∆ DU©AN Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
Anesteziolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu
SLAVKOVI∆ SLOBODAN
MI©OVI∆ SIDOR Profesor hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u
Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu Beogradu
NIKOLI∆ DRAGAN SMILJANI∆ NIKOLA
Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu Profesor oftalmologije Vojnomedicinske akademije u Beo-
gradu
PANAJOTOVI∆ LJUBOMIR
Hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu STANKOVI∆ NEBOJ©A
PANI©I∆ MARINA
Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu STEPI∆ VLADISLAV
PERUNOVI∆ RADOSLAV
Asistent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u STO©I∆ SRBOLJUB
Beogradu Asistent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu
PETROVI∆ MILIJA TA»EVI∆ ZORAN
Primarijus, hirurg Vojnomedicinske akademije u Beogradu Docent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu
POPOVI∆ MILO© TADI∆ RADENKO
Hirurg Instituta za bolesti digestivnog sistema, Beograd Vanredni profesor hirurgije Vojnomedicinske akademije u
Beogradu
POPOVI∆ ZORAN
Docent hirurgije Vojnomedicinske akademije u Beogradu TODORI∆ MILOMIR
RADAK –OR–E
Docent hirurgije Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beo- VICI∆ DRAGAN
gradu Oftalmolog Vojnomedicinske akademije u Beogradu
RADEVI∆ BOÆINA VUKOTI∆ DRAGUTIN
Hirurg Instituta za kardiovaskularne bolesti ≤ Dedinje Akademik, profesor urologije Univerziteta u Podgorici
RADULOVI∆ ©PIRO ÆIVANOVI∆ VLADIMIR
Profesor ortopedije Vojnomedicinske akademije u Beo- Lekar na Klinici za hirurgiju, KBC „Dr Dragiπa MiπoviÊ”,
gradu Beograd
Sadræaj
Opπti deo KARDIOGENI ©OK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

PRINCIPI TRETMANA ©OKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1 MetaboliËko-endokrini odgovor organizma na povredu Tretman hipovolemijskog πoka . . . . . . . . . . . . . . . 17
Milan DragoviÊ Tretman septiËkog πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tretman kardiogenog πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
TRETMAN ©OKA U INTENZIVNOJ NJEZI . . . . . . . . . . . 20
Endokrini i metaboliËki odgovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ODRÆAVANJE FUNKCIJE BUBREGA . . . . . . . . . . . . . . . 21
KATABOLIZAM I ANABOLIZAM . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Izmijenjeni odgovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Medijatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3 Rane
REAKCIJE ORGANIZMA NA DEJSTVO
Milan DragoviÊ
ENDOKRINO-METABOLI»KOG ODGOVORA . . . . . . . . 5
Promjene pulsa i temperature . . . . . . . . . . . . . 5 Definicija i vrste rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Retencija vode i soli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 INCIZIONE I LACERANTNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Reakcija endotelnih Êelija . . . . . . . . . . . . . . . 5 PRODORNE ≤ PENETRANTNE, PUNKTIFORMNE RANE 24
∆elije koje stvaraju citokinezne medijatore . . 5 ABRAZIJA I ABRAZIONE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
POTREBE I IZMJENE METABOLIZMA U TRAUMI . . . . 6 AVULZIJA KOÆE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Metabolizam ugljenih hidrata, proteina i masti . . 6 RANE SA DEFEKTOM TKIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Ugljeni hidrati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 KinetiËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Proteini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
PROJEKTILNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Masti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
AnaboliËka faza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 BLAST POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Promjene u koagulabilnosti krvi . . . . . . . . . . 7 KRA© SINDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
GLADOVANJE I METABOLIZAM . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Zarastanje rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
FAZE ZARASTANJA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
KELOIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2 ©ok Zarastanje specijalizovanih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Milan DragoviÊ FASCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
MI©I∆I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Definicija i vrste πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PERIFERNI NERVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Patofiziologija πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
EFEKAT NA SRCE I PERIFERNU CIRKULACIJU . . . . . . 10
ORALNA MUKOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
EFEKAT NA TKIVNU CIRKULACIJU . . . . . . . . . . . . . . . 11
JEDNJAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
NEUROHUMORALNI ODGOVOR NA ©OK . . . . . . . . . . . 12
ÆELUDAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
POREME∆AJ FUNKCIJE ∆ELIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
DUODENUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
KISELO-BAZNA RAVNOTEÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
TANKO CRIJEVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
EFEKAT NA ORGANE I SISTEME . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
KOLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Bubrezi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
JETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Srce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 BILIJARNI PUTEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Jetra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 PANKREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Crijeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 BUBREG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
HIPOVOLEMI»KI ©OK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 URETER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
OSOBITOSTI SEPTI»KOG ©OKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 MOKRA∆NA BE©IKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
IX
X Urgentna i ratna hirurgija
Faktori koji utiËu na zarastanje rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 RANE USANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TKIVNA PERFUZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 RANE SPOLJNOG UVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
POREME∆AJI METABOLIZMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 RANE VRHOVA PRSTIJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
PROFILAKTI»KO DEJSTVO ANTIBIOTIKA . . . . . . . . . . 34 RANE POTKOLENICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
HIRUR©KA TEHNIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
KoriπÊenje sutura (materijala za πivenje) . . . . . . . 35
Skidanje konaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5 Rane od projektila vatrenog oruæja
Postoperativne infekcije rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Milomir TodoriÊ
KONTAMINACIJA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Rane izazvane projektilima streljaËkog oruæja . . . . . . . . . . 57
INFEKCIJA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
©OKNI TALAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Hematom i serom u rani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
PRIVREMENE ©UPLJINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
DEFINITIVNI KANAL RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Disrupcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Rane izazvane projektilima eksplozivnog oruæja . . . . . . . . 63
Trauma i rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
PODJELA HIRUR©KOG PRISTUPA RANI . . . . . . . . . . . . 38 Principi ratnohirurπke doktrine rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Jednostavne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Komplikovane rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Kompleksne opseæne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 6 Ratne blast povrede
OPERATIVNA EKSPLORACIJA RANE . . . . . . . . . . . . . . 39 Jovan SaviÊ, Dragan IgnjatoviÊ
Defekt koæe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 DEFINICIJA I ZNA»AJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Defekt miπiÊne mase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Otvoreni prelomi kostiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Primarna blast povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Otvorene povrede krvnih sudova . . . . . . . . . . . . . . 41 MEHANIZAM BLAST POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Povrede nerava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Blast povrede organa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Replantacija ekstremiteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
PATOANATOMSKE PROMENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
OPERATIVNA EKSPLORACIJA ABDOMINALNIH RANA 42
Grudni koπ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Osnovni operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Slezina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Kardiovaskularni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Jetra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Æeludac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tanko i debelo crijevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Parenhimatozni organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Duodenum i pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ©uplji organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
OPERATIVNA EKSPLORACIJA TORAKALNE RANE . . . 44 Sluh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Rane toraksa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 OËi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Rane zida grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Nervni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Traumatski pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Krvni sudovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Koπtani sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Penetrantne rane ezofagusa . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PATOFIZIOLO©KE PROMENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
RANE LICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
RANE GLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Rane poglavine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Penetrantne rane lobanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Vodeni blast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Ranjavanje moædane mase . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 »vrsti blast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Sekundarne povrede mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Sekundarne blast povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Tercijarne blast povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
BLAST POVREDE KAO POLITRAUMA . . . . . . . . . . . . . 73
4 Urgentni plastiËnohirurπki postupci ZA©TITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Zoran TaËeviÊ TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Standardni postupci zatvaranja rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
DIREKTNI ©AV IVICA RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
UPOTREBA SLOBODNIH KOÆNIH TRANSPLANTATA . 50 7 Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povreenih
UPOTREBA LOKALNIH REÆNJEVA . . . . . . . . . . . . . . . 51 Milomir TodoriÊ
UDALJENI REÆNJEVI I EKSPANZIJA TKIVA . . . . . . . . . 52 Ratnohirurπki principi organizacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Rane posebnog izgleda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
RANE KOJE IMAJU IZGLED SLOVA C, V I U . . . . . . . . . 52 Trijaæa na mestu povreivanja . . . . . . . . . . . . . . . 78
AVULZIJE KOÆE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Trijaæa u etapi opπte medicinske pomoÊi . . . . . . . 78
UJEDNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Trijaæa u etapi hirurπke pomoÊi . . . . . . . . . . . . . . 78
TRAUMATSKA TETOVAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Trijaæa u viπim etapama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Rane posebnih lokalizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 SANITETSKA EVAKUACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
RANE OBRVA I O»NIH KAPAKA . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 ETAPNO LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
RANE NOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Prva pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Sadræaj XI
Opπta medicinska pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Rekonstruktivni zahvati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Hirurπka pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 INHALACIONE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
JEDINSTVENA RATNOHIRUR©KA DOKTRINA . . . . . . . 85 OPEKOTINE ELEKTRI»NOM STRUJOM . . . . . . . . . . . . 117
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 HEMIJSKE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Promrzline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
8 Ratne rane sa defektom tkiva PATOFIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Ljubomir PanajotoviÊ KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
U»ESTALOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
ETIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
MehaniËke ratne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
10 TermiËke povrede u ratnim uslovima
RANJAVANJE VATRENIM ORUÆJEM . . . . . . . . . . . . . . 87
Æivota HadæiÊ
RANJAVANJE MINSKO-EKSPLOZIVNIM SREDSTVIMA 88
EKSPLOZIVNI BLAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Opekotine u ratnim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
RANJAVANJE HLADNIM ORUÆJEM . . . . . . . . . . . . . . . 88 RATNOHIRUR©KI ZNA»AJ OPEKOTINA . . . . . . . . . . . 121
TermiËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . 121
OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . 122
PROMRZLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINSKE RANE . . . . . . . . . . 123
Lokalizacija i klasifikacija ratnih rana sa defektom tkiva . . . . 89 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
TRETMAN OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Hirurπko leËenje ratnih rana sa defektom tkiva . . . . . . . . . . 89
Primarni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Masovne opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
PRIMARNA HIRUR©KA OBRADA . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
TRANSPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Ekscizija ratne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
PRVA POMO∆ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
OBRADA STRELNIH RANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
OP©TA MEDICINSKA POMO∆ (OMP) . . . . . . . . . . . . . . 127
Hemostaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Nadoknada teËnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Imobilizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Uspeπnost reanimacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Primena antibiotika i antitetanusna zaπtita . . . . . 91
SPECIJALISTI»KA HIRUR©KA POMO∆ . . . . . . . . . . . . . 128
Zavoj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Hitni hirurπki postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
ZATVARANJE RATNE RANE SA DEFEKTOM TKIVA . . 92
Zatvaranje opekotinske rane . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
ODLOÆENO PRIMARNO ZATVARANJE RANE . . . . . . . 92
Rani hirurπki pristup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
SEKUNDARNO ZATVARANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Tretman opekotinske rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Metodi pokrivanja defekata tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 TopiËna antibakterijska sredstva . . . . . . . . . . 133
AUTOTRANSPLANTATI KOÆE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Bioloπki zavoji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Transplantati delimiËne debljine koæe . . . . . . . . . . 94 Infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Transplantat pune debljine koæe (Wolfe-Krause) . 95 SpecifiËne opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
REÆNJEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 OPEKOTINE STRUJOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
1. Podela reænjeva po vaskularizaciji . . . . . . . 96 PoËetni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Randomni koæni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . 96 Hirurπko leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Aksijalni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Hitne mere ≤ u toku prvih
2. Podela reænjeva prema sastavu . . . . . . . . . . 99 nekoliko Ëasova od povrede . . . . . . . . . . . . . . 137
3. Podela reænjeva prema odnosu donorne Urgentne mere ≤ unutar 12≤24 Ëasa od povrede 137
regije i defekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Definitivno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Lokalni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 HEMIJSKE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Udaljeni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Hemijski agensi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4. Podela reænjeva prema tipu peteljke . . . . . . 101
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Slobodni reænjevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
OPEKOTINE OD NAPALMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Rekonstruktivna hirurgija ratne rane sa defektom tkiva . . . . . 106
RADIJACIONE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
ZAKLJU»AK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
OPEKOTINE I UDRUÆENE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . 140
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
INHALACIONE OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Lezije gornjih disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . 141
9 TermiËke povrede Lezije donjih disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Zoran TaËeviÊ LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Promrzline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 ETIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
PATOFIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 PATOGENEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
VRSTE OPEKOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 KLINI»KA SLIKA I KLASIFIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . 144
KRITERIJUMI ZA HOSPITALNO LE»ENJE . . . . . . . . . . 111 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Preventivne mere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Prva pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Lokalni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Opπta medicinska pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Sistemski tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 SpecijalistiËka pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
XII Urgentna i ratna hirurgija
11 Infekcije i antibiotici u hirurgiji Karbapenemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Slobodan DragaËeviÊ Aminoglikozidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Glikopeptidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Kinoloni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Infekcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Makrolidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
PREDISPONIRAJU∆I »INIOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Drugi antibiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
ZNACI INFEKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
SeptiËki πok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
PROUZROKOVA»I HIRUR©KIH BAKTERIJSKIH 12 Infekcija ratne rane
INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
©piro RaduloviÊ
Stafilokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Streptokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Pneumokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Gasna gangrena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Gonokokne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Infekcije Escherichijom coli . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Proteusne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Infekcije Pseudomonasom aëruginosa . . . . . . . . . 150 Botulizam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Infekcije Klebsiellom pneumoniae . . . . . . . . . . . . 150 Miozitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Infekcije anaerobnim streptokokom . . . . . . . . . . . 150 NekrotizujuÊi fasciitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
ANAEROBNI GRAM-POZITIVNI Fulminantne infekcije koje izaziva streptococcus
BACILI ≤ KLOSTRIDIJALNE INFEKCIJE . . . . . . . . . . . . 151 β-haemolyticus grupe A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
INFEKCIJE BAKTEROIDIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Progresivna bakterijska sinergistiËka gangrena . . . . . . . . . 173
HOSPITALNE (NOZOKOMIJALNE) INFEKCIJE . . . . . . . 151
Opekotinska rana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Kontaminacija u hospitalnoj sredini . . . . . . . . . . . 152
Antibiotska terapija infekcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Infekcija virusima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
UZIMANJE UZORAKA ZA MIKROBIOLO©KI PREGLED . 175
Kontaminacije u intenzivnoj nezi . . . . . . . . . . . . . 153
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Promene virulentnosti bakterija . . . . . . . . . . . . . . 153
HIRUR©KA SEPSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Postoperativna infekcija rane . . . . . . . . . . . . . . . . 153
13 Anestezija u ratu
Abdominalne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Tomislav MarenoviÊ, Branimir JovanoviÊ,
Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Krsta JovanoviÊ, Nikola FilipoviÊ, Duπan MiliÊ
PelviËka infekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 ZADATAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Bakterije u krvi i limfnoj teËnosti . . . . . . . . . 154
OPREMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
HIRUR©KE INFEKCIJE MEKIH TKIVA . . . . . . . . . . . . . 155
Preoperativna priprema povreenih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Impetigo contagiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
REANIMACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Apsces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
PRAÆNJENJE ÆELUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Celulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
PREMEDIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Furunkul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Karbunkul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
OP©TA ANESTEZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Erizipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Erizipeloid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Inhalaciona anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Hidroadenitis purulenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Endotrahealna intubacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Hirurπki πarlah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Intravenska anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
LOKALNA I REGIONALNA ANESTEZIJA . . . . . . . . . . . 183
Difterija rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
NEKROTIZIRAJU∆I FASCIITIS I PROGRESIVNA
Povrπinska lokalna anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . 183
SINERGISTI»KA GANGRENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Infiltrativna lokalna anestezija . . . . . . . . . . . . . . . 183
NekrotizirajuÊi fasciitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Intravenska regionalna anestezija . . . . . . . . . . . . 183
Regionalna ili blok anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Progresivna sinergistiËka gangrena . . . . . . . . . . . 159
ANAEROBNE INFEKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Osnovne karakteristike anestezije u pojedinih povreda . . . 184
Toksiinfekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 ANESTEZIJA U KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . 184
Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 ANESTEZIJA U MAKSILOFACIJALNIH POVREDA . . . . 184
Invazivne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 ANESTEZIJA U POVREDA GRUDNOG KO©A . . . . . . . . 184
Klostridijalne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 ANESTEZIJA U POVREDA TRBUHA . . . . . . . . . . . . . . . 185
Primena antibiotika u hirurgiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
PROFILAKTI»KA PRIMENA ANTIBIOTIKA . . . . . . . . . 164 Reanimacija u ratu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
ANTIBIOTICI U HIRUR©KOJ INFEKCIJI . . . . . . . . . . . . 165 CILJEVI I PRINCIPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
PREGLED ANTIBIOTIKA KOJI SE »E©∆E REANIMACIJA U TOKU PRVE POMO∆I . . . . . . . . . . . . 185
PRIMENJUJU U TERAPIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Profilaksa πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
β-laktamski antibiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja . . . . 186
Penicilini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Obnavljanje i odræavanje cirkulacije . . . . . . . . . . 190
Cefalosporini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Nadoknada izgubljene teËnosti . . . . . . . . . . . . . . . 191
Monobaktami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 REANIMACIJA U TOKU OP©TE MEDICINSKE POMO∆I . . 191
Sadræaj IX
Prevencija i leËenje πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Depresivne frakture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja . . . . 192 Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Reanimacija kod zastoja srca . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Epiduralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
REANIMACIJA U TOKU SPECIJALISTI»KE Subduralni hematom i kontuzija mozga . . . . . . . . 224
HIRUR©KE POMO∆I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Intracerebralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Tretman πoka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Rane od projektila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja . . . . 194 Perforantne (ubodne) rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Reanimacija kod zastoja srca . . . . . . . . . . . . . . . . 195 KOMPLIKACIJE KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . 228
Preoperativna priprema za operaciju . . . . . . . . . . 195 Likvorne fistule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Postoperativna reanimacija . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Posttraumatska epilepsija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Povrede kranijalnih nerava . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
HroniËni subduralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . 230
Karotikokavernozna fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Specijalni deo Intrakranijalne infekcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
ISHOD LE»ENJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . 231
14 Urgentna stanja u neurohirurgiji Povrede kiËmenog stuba i kiËmene moædine . . . . . . . . . . . 232
Miroslav SamardæiÊ, Danica GrujiËiÊ KLASIFIKACIJA POVREDA KI»MENOG STUBA
I KI»MENE MOÆDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
ZATVORENE POVREDE KI»MENE MOÆDINE . . . . . . . 234
Kraniocerebralne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Povrede nervnih elemenata kiËmenog kanala . . . 234
KLASIFIKACIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . 200
Cervikalni region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH TIPOVA Postupak sa pacijentom kod koga postoji sumnja
POVREDA GLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 na povredu kiËmenog stuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Povrede mekih tkiva poglavine . . . . . . . . . . . . . . . 201 Prehospitalni postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Prelomi lobanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Intrahospitalni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Linearni prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 KLINI»KA DIJAGNOSTIKA KI»MENOG STUBA
Zvezdasti prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 I KI»MENE MOÆDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Depresivni prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 PRINCIPI KLINI»KOG TRETMANA . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Perforantne i penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . 203 Konzervativno ispravljanje deformiteta
Difuzne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 kiËmenog stuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Potres mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Povrede vratnog dela kiËme . . . . . . . . . . . . . . 240
Difuzna aksonalna povreda . . . . . . . . . . . . . . 204 Povrede torakalnog dela kiËme . . . . . . . . . . . 241
Fokalne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Povrede torakolumbalnog i lumbalnog
Epiduralni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 dela kiËme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Subduralni hematomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Medikamentno leËenje povreda kiËmene moædine . 241
Intracerebralni hematomi i kontuzija mozga . 205 Hirurπko leËenje povreda kiËmenog stuba
PATOFIZIOLO©KI MEHANIZMI KOD
i kiËmene moædine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 205
OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH TIPOVA
PROCENA STANJA POVRE–ENOG . . . . . . . . . . . . . . . . 207
POVREDA KI»MENOG STUBA I KI»MENE MOÆDINE . 242
AnamnestiËki podaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Zatvorene povrede vratnog dela kiËmenog stuba . 242
KliniËki pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Povrede mekih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Pregled poglavine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Povrede koπtanih struktura . . . . . . . . . . . . . . . 246
Vitalni znaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Povrede torakalnog, torakolumbalnog i
Neuroloπki pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
lumbalnog dela kiËmenog stuba . . . . . . . . . . . . . . 253
Pregled kiËme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Opπti pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 LeËenje preloma torakalne kiËme . . . . . . . . . . 256
RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . 210 LeËenje povreda torakolumbalnog i
lumbalnog dela kiËme . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Nativne radiografije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
OTVORENE RANE KI»MENOG STUBA I MOÆDINE . . . 258
Kompjuterizovana tomografija mozga . . . . . . . . . 213
Perforantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Magnetna rezonanca (MR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
TERAPIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . 216
Povrede perifernih nerava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Lake povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
KLASIFIKACIJA POVREDA PERIFERNIH NERAVA . . . 260
Srednje (umereno teπke) povrede . . . . . . . . . . . . . 217
DIJAGNOSTIKA POVREDA PERIFERNIH NERAVA . . . . 260
Teπke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
INDIKACIJE I VREME OPERATIVNOG LE»ENJA . . . . . 261
OP©TI PRINCIPI MEDIKAMENTNE TERAPIJE
HIRUR©KO LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
TE©KIH KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . 217
POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA . . . . . . . . . . . . . . 265
Prevencija i terapija oticanja mozga . . . . . . . . . . 218
Oporavak nervne funkcije i prognostiËki faktori . 265
Terapija edema mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
PRAKTI»NA PRIMENA MEDIKAMENTNE TERAPIJE . . 219
OP©TI PRINCIPI HIRUR©KOG LE»ENJA
KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 220
15 Ratne kraniocerebralne povrede
PRAKTI»NI POSTUPCI U HIRUR©KOM LE»ENJU
Branislav AntiÊ
KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 221 ISTORIJAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Rane poglavine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 DEFINICIJA I PODELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
XIV Urgentna i ratna hirurgija
Balistika ratne kraniocerebralne povrede . . . . . . . . . . . . . . . 268 Ratne povrede srednjeg dela lica
OTVORENE NEPENETRANTNE Nebojπa JoviÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
KRANIOCEREBRALNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
PENETRANTNE KRANIOCEREBRALNE RANE . . . . . . . 270 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
ZATVORENE KRANIOCEREBRALNE POVREDE . . . . . . 272 Prelomi zigomatiËno-maksilarnog kompleksa . . . 299
Blast povrede mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
DIJAGNOSTIKA RATNIH KRANIOCEREBRALNIH TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Osnovni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
HIRUR©KI TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Operativne tehnike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Rekonstruktivni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
KONZERVATIVNI TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
SpecifiËnosti postoperativnog leËenja i nege
Intenzivni konzervativni tretman . . . . . . . . . . . . . . 278 Srboljub StoπiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Prevencija i tretman poviπenog intrakranijalnog
ISHRANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
DISANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Antibiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Antiepileptici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
PRINCIPI ORGANIZACIJE ZBRINJAVANJA
KRANIOCEREBRALNIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . 279 17 Ratne otorinolaringoloπke povrede
Procena vitalnih funkcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Aleksandar IvanoviÊ, Kiril Haralampiev, Boæa RistiÊ
Pregled drugih organa i sistema . . . . . . . . . . . . . . 280 Ratne frontoetmoidalne povrede
Spoljaπnji pregled glave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Aleksandar IvanoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Minineuroloπki pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . 306
AnamnestiËki/heteroanamnestiËki podaci . . . . . . . 280 HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Neuroradioloπki pregledi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Ratne povrede frontoetmoidalne regije . . . . . . . . . 307
Formiranje medicinske dokumentacije . . . . . . . . . 281 KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Rane komplikacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Kasne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Ratne spinalne povrede
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Radenko TadiÊ, Zoran RoganoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
U»ESTALOST I KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Evakuacija i leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Evakuacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
PATOANATOMSKE I PATOFIZIOLO©KE LeËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Ratne povrede uva i temporalne kosti
Nepenetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Kiril Haralampiev, Boæa RistiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . 311
Potpuni prekid kiËmene moædine . . . . . . . . . . . . . . 284
A. FRAKTURE TEMPORALNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . 311
Parcijalni prekid kiËmene moædine . . . . . . . . . . . . 285
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
TopiËka dijagnostika medularnih povreda . . . . . . 285
B. ZATVORENE POVREDE UVA I TEMPORALNE KOSTI 313
Udruæene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Hematom i laceracija spoljnjeg uva . . . . . . . . 313
KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Gubitak sluha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Paraliza n. facijalisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Komocija ili kontuzija unutraπnjeg uva . . . . . 313
Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Laceracija n. statoakustikusa . . . . . . . . . . . . . 313
Medikamentna i simptomatska terapija . . . . . . . . 289 OπteÊenje krvnih sudova . . . . . . . . . . . . . . . . 313
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 C. RATNE POVREDE UVA I TEMPORALNE KOSTI . . . . 313
Rane uva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
16 Maksilofacijalna hirurgija D. BLAST POVREDE UVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Miomir CvetanoviÊ
Znaci povrede mozga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Ratne rane mekih tkiva maksilofacijalne regije . . . . . . . . . 291 Opπti fizikalni nalaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
U»ESTALOST I MEHANIZAM RANJAVANJA . . . . . . . . 291 Lezije kranijalnih æivaca . . . . . . . . . . . . . . . . 314
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Otoskopski nalaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
PRINCIPI HIRUR©KOG TRETMANA . . . . . . . . . . . . . . . 293 Vaskularne lezije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Radioloπka eksploracija . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Ratne rane donje treÊine lica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Otohirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Tretman uπne πkoljke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Osnovni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Othematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Opπta hirurπka pomoÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Avulzija aurikule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
SpecijalistiËki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Hirurπko leËenje povreda spoljnjeg
Rekonstruktivni zahvati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 sluπnog kanala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Sadræaj XV
Zbrinjavanje bubne opne . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Povrede oka bojnim otrovima
Hirurπko zbrinjavanje povreda srednjeg uva . 317 Nikola SmiljaniÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Opπti principi zbrinjavanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 SUZAVCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 PLIKAVCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
NERVNI BOJNI OTROVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
18 Ratne povrede oka POSTUPAK U RATNIM USLOVIMA PRI TROVANJU
Nikola SmiljaniÊ BOJNIM OTROVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . 320 Ratne povrede orbite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE POVREDE OKA . . . . . . 320 POSTUPAK U RATNIM USLOVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . 339
PROFILAKSA RATNIH POVREDA OKA . . . . . . . . . . . . . 321 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Ratne povrede oËnih kapaka i suznog aparata . . . . . . . . . . . 321
RANE KAPKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 19 Hirurπka inflamatorna oboljenja vrata
POVREDE SUZNIH KANALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Milan DragoviÊ
KONTUZIONE POVREDE O»NIH KAPAKA . . . . . . . . . . 322
OSNOVNI SIMPTOMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
OPEKOTINE KAPKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Infekcija vrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Kontuzione povrede oka INFEKCIJA PODA USNE DUPLJE ≤ LUDOWICOVA ANGINA 342
Petar AleksiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
FARINGOMAKSILARNI APSCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
POVREDE VEÆNJA»E I SKLERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 INFEKCIJA KOÆE I POTKOÆNOG TKIVA VRATA . . . . . 343
POVREDE ROÆNJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 CISTE VRATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
POVREDE DUÆICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
DUBOKE INFEKCIJE VRATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
POVREDE SO»IVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
STRANO TIJELO NAD LARINGEALNIM OTVOROM . . . 345
Hyphaema traumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
STRANO TIJELO U TRAHEJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Strana tela oka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 STRANO TIJELO U EZOFAGUSU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
STRANO TELO VEÆNJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 AKUTNE PROMJENE U ©TITASTOJ ÆLIJEZDI . . . . . . . . 345
STRANO TELO ROÆNJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
SUPURATIVNI TIREOIDITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Hemijske povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Povrede vrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
TermiËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Povrede zraËenjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 KRITI»NE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
OπteÊenje ultravioletnim zracima . . . . . . . . . . . . . 327 Fraktura i separacija larinksa . . . . . . . . . . . . . . . 347
OπteÊenje oka svetlosnim zracima (fototrauma) . . 328 Povrede aerodigestivnog trakta u vratu . . . . . . . . 348
OπteÊenje oka infracrvenim zracima . . . . . . . . . . . 328
Glandularne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
OπteÊenja oka jonizujuÊim zraËenjem . . . . . . . . . . 328
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Ratne perforativne povrede oka
Branislav –uroviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 20 Ratne povrede viscera vrata
Rupture bulbusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Aleksandar IvanoviÊ
SimpatiËka oftalmija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Periokularni ustreli i prostreli . . . . . . . . . . . . . . . 329
Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
PERFORATIVNE POVREDE ROÆNJA»E I SKLERE . . . . 329
Rane vratnih organa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Perforacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
OSNOVNI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Laceracije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
HIRUR©KI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Tehnika uπivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
INTRAOKULARNA STRANA TELA U PREDNJEM Urgentna traheotomija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
SEGMENTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Rekonstrukcija grkljana i hipofarinksa . . . . . . . . . 353
SANITETSKI OFTALMOLO©KI KOMPLETI . . . . . . . . . . 331 Rekonstrukcija larinksa i jednjaka . . . . . . . . . . . . 353
KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Ratne povrede zadnjeg segmenta oka
Rane komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Ljubiπa KrstiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Kasne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
INTRAOKULARNA STRANA TELA . . . . . . . . . . . . . . . . 332
TRIJAÆA I EVEKUACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
MehaniËko dejstvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
ToksiËko dejstvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Ratne povrede krvnih sudova vrata
Vojne karakteristike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Goran Kronja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
ENDOFTALMITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
HEMOFTALMUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 KARAKTERISTIKE POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
KONTUZIONE POVREDE OKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 KLINI»KA SLIKA I DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
KOMPRESIVNI SINDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Traumatska ablacija mreænjaËe Operativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Dragan ViciÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Postoperativna nega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
PROGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
XVI Urgentna i ratna hirurgija
21 Urgentna grudna hirurgija Traumatski otvoreni pneumotoraks . . . . . . . . . . . 388
Milan DragoviÊ Traumatski ventilni pneumotoraks. . . . . . . . . . . . . 388
Traumatski hematotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Akutna dojka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Posttraumatski empijem pleure . . . . . . . . . . . . . . . 390
HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Hilotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
INFLAMATORNA OBOLJENJA DOJKE . . . . . . . . . . . . . 359
DRENAÆA INTRAPLEURALNOG PROSTORA . . . . . . . . 392
Kanalikularne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Indikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Infekcije ælijezde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Troakar-torakostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Jatrogeni apscesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Otvorena torakostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Akutne infekcije zida grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Podvodna i aspiraciona drenaæa . . . . . . . . . . . . . 393
INFLAMACIJA U AKSILI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Strana tijela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Torakalni organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Povrede pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Grudni koπ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
KRITI»NE POVREDE PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Hilus pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Disajni putevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Povrede krvnih sudova pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Traheja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Povreda segmentalnih i supsegmentalnih bronha 395
Alveole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Traumatski apsces pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
PULMONALNE FUNKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Traumatski hematom pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
ISPITIVANJE DISAJNIH PUTEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Kontuzije pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Bronhoskopija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
STRANO TIJELO U BRONHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Povrede traheobronhijalnog stabla i ezofagusa . . . . . . . . . . 398
ODRÆAVANJE GORNJIH DISAJNIH PUTEVA ANATOMSKI ODNOSI I MEHANIZAM POVRE–IVANJA 398
(ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA) . . . . . . . . . . . . . . . . 365 KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
TRAHEOSTOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 POVREDE BRONHIJALNOG STABLA . . . . . . . . . . . . . . 400
MINITRAHEOSTOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Ezofagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
KOMPLIKACIJE TRAHEOSTOMIJE . . . . . . . . . . . . . . . . 367 HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Akutne hirurπke infekcije pluÊa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 DIVERTIKULITIS EZOFAGUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
APSCES PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 SPONTANE I JATROGENE PERFORACIJE . . . . . . . . . . . 403
Akutni procesi u intrapleuralnom prostoru . . . . . . . . . . . . . 369 POVREDE EZOFAGUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
SPONTANI PNEUMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 TRAHEOEZOFAGEALNE FISTULE . . . . . . . . . . . . . . . . 406
SPONTANI VENTILNI (TENZIONI ≤ KOMPRESIVNI) AKUTNE KAUSTI»KE POVREDE EZOFAGUSA . . . . . . 406
PNEUMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Povrede dijafragme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
SPONTANI HEMATOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
EMPIJEM PLEURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Torakoskopija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
Medijastinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
Povrede grudnog koπa i grudnih organa . . . . . . . . . . . . . . . 374 Povrede srca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 ANATOMSKI ODNOSI I MEHANIZAM POVRE–IVANJA 411
PROCJENA KRITI»NIH STANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 AKUTNA TRAUMATSKA TAMPONADA PERIKARDA . . 412
ODRÆAVANJE VENTILACIJE I RESPIRACIJE . . . . . . . . 374 INTRAPERIKARDIJALNE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . 414
Odræavanje disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 EKSTRAPERIKARDNE POVREDE KRVNIH SUDOVA . . 415
Odræavanje ventilacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 SISTEMSKA VAZDU©NA EMBOLIJA . . . . . . . . . . . . . . 417
KliniËka procjena ventilacije . . . . . . . . . . . . . . . . 376 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
ODRÆAVANJE CIRKULACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Osnovni postupci u hipovolemiji pri traumi 22 Ratne povrede grudnog koπa
grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Vladislav StepiÊ
Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena . . . . . . . 376 Penetrantne povrede grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
CIRKULATORNI AREST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . 418
Urgentna torakotomija i masaæa srca . . . . . . . . . . 378
RANE ZIDA GRUDNOG KO©A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Konverzija ventrikularnih fibrilacija ≤ defibrilacija379
Pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Traumatski akutni toraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Otvoreni pneumotoraks. . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Urgentna torakotomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Tenzioni pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
POVREDE ZIDA GRUDNOG KO©A . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Parcijalni pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Penetrantne rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Hemotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Frakture rebara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Drenaæa intrapleuralnog prostora . . . . . . . . . . . . 420
Traumatski pokretni kapak . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Tehnika drenaæe intrapleuralne duplje . . . . . . 420
Fraktura klavikule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Vaenje drenova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Frakture skapule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Indikacije za hitnu torakotomiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Frakture sternuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 TORAKOTOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
SINDROM INTRAPLEURALNOG PROSTORA . . . . . . . . 387 MASIVNI HEMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Traumatski pneumotoraks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 KOAGULISANI HEMOTORAKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Sadræaj XVII
POVREDE PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Krvoliptanje iz slezina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
POVREDE SISTEMSKIH GRUDNIH ARTERIJA . . . . . . . 424 Krvoliptanje iz jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
TAMPONADA SRCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Krvoliptanje iz retrohepatiËkih vena . . . . . . . . . . . 454
Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Krvarenja iz jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
POVREDE GRUDNOG JEDNJAKA . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Krvarenje iz hepatoduodenalnog ligamenta . . . . . 455
Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Krvoliptanje iz vene porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Tupe ratne povrede grudnog koπa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Krvarenje iz arterije hepatike . . . . . . . . . . . . . . . . 456
PRELOM REBARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 RETROPERITONEALNO KRVARENJE . . . . . . . . . . . . . . 456
POKRETNI KAPAK (FLAIL CHEST) . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Subdijafragmalni hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
KONTUZIJA PLU∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Krvarenje iz aorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
POVREDE TRAHEJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Krvarenja iz arterija trunkusa celijakusa . . . . 457
POVREDE VE∆IH BRONHIJALNIH STABALA . . . . . . . . 428 Krvarenje iz a. mezenterike superior . . . . . . . 457
RUPTURA DIJAFRAGME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 INFRAMEZOKOLI»KI HEMATOM . . . . . . . . . . . . . . . . 458
PERIRENALNI HEMATOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Redosled postupaka u politraumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
HEMATOMI MALE KARLICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
PRIPREMA POLITRAUMATIZOVANOG ZA OPERACIJU
I IZVO–ENJE HIRUR©KIH INTERVENCIJA . . . . . . . . . . 432 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Ratne povrede trbuha
Milija PetroviÊ, Marina PaniπiÊ, Miodrag JovanoviÊ . . . . 462
Ratne povrede srca i velikih krvnih sudova u grudnom koπu
Jovan Jablanov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Povrede aorte i velikih krvnih sudova u grudima . . . . . . . . 434 SINDROMI TRBU©NIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 KLINI»KA DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Opπti simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Lokalni simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
23 Urgentna abdominalna hirurgija
OPERATIVNI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Milan DragoviÊ PROGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Akutni abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 OP©TI PRINCIPI ETAPNOG ZBRINJAVANJA . . . . . . . . . 466
Abdominalni bol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Visceralni bol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Evakuacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Somatski bol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 LeËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
PovraÊanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
FIZIKALNI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Akutni æeludac
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Auskultacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Akutna oboljenja æeluca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
SISTEMNI ZNACI AKUTNOG ABDOMENA . . . . . . . . . . 440
DIJAGNOSTI»KI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
PATOFIZIOLOGIJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Laparoskopija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
AKUTNE PEPTI»KE ULCERACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
AKUTNE ULCERACIJE ÆELUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
INFLAMATORNI PERITONITIS (BAKTERIJSKI) . . . . . . 442
KliniËki znaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
STRANI SADRÆAJ U INTRAPERITONEALNOM
Otkrivanje izvora krvarenja . . . . . . . . . . . . . . 471
PROSTORU (HEMIJSKI PERITONITIS) . . . . . . . . . . . . . . 442 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
ISHEMIJA CRIJEVNIH ORGANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Operativna kontrola krvarenja . . . . . . . . . . . . 471
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Tretman erozivnog gastritisa . . . . . . . . . . . . . 471
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Krvarenje iz peptiËke ulceracije . . . . . . . . . . . 472
Urgentna laparotomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Postoperativna krvarenja . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Zatvaranje laparotomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Mallory-Weissov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . 473
ABDOMINALNI BOL NAKON TRAUME . . . . . . . . . . . . 445 PERFORACIJA DUODENALNOG ULKUSA . . . . . . . . . . 474
Traumatski akutni abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 PERFORACIJA GASTRI»KOG ULKUSA . . . . . . . . . . . . 475
DIJAGNOSTI»KI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 OPERATIVNI PRINCIPI RESEKCIJE ÆELUCA . . . . . . . . 475
Rendgenski pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 TRUNKALNA VAGOTOMIJA I ANTREKTOMIJA . . . . . . 476
Intraperitonealna lavaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 AKUTNA GASTRI»KA DILATACIJA . . . . . . . . . . . . . . . 476
Ultrasonografija i CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Angiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 KOMPLIKACIJE HIJATUS HERNIJE . . . . . . . . . . . . . . . 477
OSOBITE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Tupe povrede abdomena u djece . . . . . . . . . . . . . . 449 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Tupe povrede abdomena u trudnica . . . . . . . . . . . 449 AKUTNI DUODENALNI DIVERTIKUL . . . . . . . . . . . . . . 477
Penetrantne rane abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
KLINI»KI NALAZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Povrede æeluca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
TRAUMATSKO ABDOMINALNO KRVOLIPTANJE . . . . . 450 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Urgentna operativna hemostaza . . . . . . . . . . . . . . 451 KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
INTRAPERITONEALNO KRVARENJE . . . . . . . . . . . . . . 452 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
XVIII Urgentna i ratna hirurgija
Povrede duodenuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Scan izotopima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Angiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
DUODENALNI HEMATOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Kolonoskopija i enteroskopija . . . . . . . . . . . . . . . 508
Akutna crijeva TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Konzervativna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Angiografska hemostaza . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Akutna oboljenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Terapija endoskopom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Hirurπki tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
HIRUR©KA FIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Odreivanje vremena operacije i mortalitet . . 509
HIRUR©KI PRINCIPI PRI RESEKCIJI CRIJEVA . . . . . . . . 484
Laparotomija i intraoperativna kolonoskopija 509
Tanko crijevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Hirurπki tretman krvarenja iz
Kolostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 neprepoznatog izvora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
ETIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Povrede kolona i rektuma
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
MEHANI»KA OPSTRUKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
STRANGULACIONA OPSTRUKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . 486 KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
PREOPERATIVNA PRIPREMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Primarna resekcija kolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
OPERATIVNI POSTUPCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Kolonostomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Operacija intestinalnih opstrukcija . . . . . . . . . 488 Povrede desnog kolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Opstrukcija tankog crijeva . . . . . . . . . . . . . . . 488 Povrede lijevog kolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
INTESTINALNA ISHEMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Povrede kolona transverzuma . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Povrede tankih crijeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Akutna oboljenja anorektuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 Tkivni prostori anorektalne regije . . . . . . . . . 516
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 HEMOROIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Akutni kolon KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Milan DragoviÊ, Dejan IgnjatoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
OPSTRUKCIJA KOLONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
VOLVULUS KOLONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Operativni postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 ANOREKTALNA SUPURACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
VOLVULUS CEKUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
KliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Povrede rektosigme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
OSOBITI USLOVI PRI RESEKCIJI KOLONA . . . . . . . . . . 494 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
DIVERTIKULOZA KOLONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
KRVARENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
DIVERTIKULITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 STRANA TIJELA U REKTOSIGMI . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
INFLAMATORNA OBOLJENJA CRIJEVA . . . . . . . . . . . . 497 DRENAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
ULCERATIVNI KOLITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 ZATVARANJE KOLONOSTOMIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Ratne povrede πupljih organa trbuha
REGIONALNI ENTERITIS (CROHNOVA BOLEST) . . . . . 498 Dragan M. IgnjatoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Operativni postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
MEHANIZAM RANJAVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
MECKELOV DIVERTIKULITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
PATOANATOMSKE PROMENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
APENDICITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Hirurπka anatomija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Etiologija i patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
TRIJAÆA POVRE–ENIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
KliniËki simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
I red hitnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Apendicitis u djece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
II red hitnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Apendicitis u trudnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Apendicitis u starih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 III red hitnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
OBLICI MEDICINSKE POMO∆I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Komplikacije akutnog apendicitisa . . . . . . . . . . . . 502 Hirurπko leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Perforacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Preoperativna priprema . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Apendikularni apsces i inflamatorna flegmona 503 Operativna priprema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Operativne metode pri regionalnim povredama
Krvarenje iz distalnih partija digestivnog sistema πupljih organa abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Zoran KrivokapiÊ, Miloπ PopoviÊ, Velimir MarkoviÊ . . . . 504 Abdominalni jednjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Æeludac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Uzroci intestinalnog krvarenje . . . . . . . . . . . . . . . 504 Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Sadræaj XIX
Tanko crevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Debelo crevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 AKALKULOZNI HOLECISTITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Desni kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 AKUTNI EMFIZEMATOZNI HOLECISTITIS . . . . . . . . . . 550
Transverzalni kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 TORZIJA ZIDA ÆU»NE KESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Levi kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
Sigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Portna hipertenzija
Boæina RadeviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
Analni kanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 FIZIOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Tehnika kolostome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 DEFINICIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Zatvaranje kolostome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 PATOGENEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Zatvaranje trbuha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 KOLATERALNA CIRKULACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Postoperativno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 TIPOVI PORTNE HIPERTENZIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Akutni pankreas
Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Encefalopatija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Akutni pankreatitis
Krvarenje iz ezofagealnih variksa . . . . . . . . . . . . . 553
Milan DragoviÊ, Radoslav PerunoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . 525
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
ANATOMIJA I ENZIMSKE FUNKCIJE . . . . . . . . . . . . . . 525 Prevencija inicijalnog krvarenja . . . . . . . . . . . . . 554
Egzokrini enzimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Kontrola aktuelnog krvarenja . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Endokrina sekrecija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Balon tamponada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
ETIOLOGIJA AKUTNOG PANKREATITISA . . . . . . . . . . 527 Prevencija rekurentnog krvarenja . . . . . . . . . . . . 555
ENZIMSKA FLEGMONA I NEKROZA . . . . . . . . . . . . . . 527 Dekompresivni portosistemski πant . . . . . . . . 555
KLINI»KA DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Selektivna dekompresija variksa . . . . . . . . . . 556
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 ZAKLJU»AK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
EVOLUCIJA PANKREATITISA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 EZOFAGEALNI VARIKOZITETI ≤ SKLEROTERAPIJA . 558
Konzervativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 TEHNIKA UVO–ENJA EZOFAGOSKOPA . . . . . . . . . . . 559
Operativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
Povrede pankreasa i duodenuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Povrede jetre
Boæina RadeviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 TUPE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 KLASIFIKACIJA POVREDA JETRE . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Ekstraduktalne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Mooreova klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Povrede pankreasnog tkiva kada je saËuvan DIJAGNOZA I MONITORING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
duktalni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
Duktalne povrede pankreasa . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 NaËin leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Neoperativno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Fistule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Operativno leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Apscesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Hirurπke procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
Pseudociste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Metode privremene hemostaze . . . . . . . . . . . . . . . 564
Posttraumatski pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Metode definitivnog zbrinjavanja povrede jetre . 565
Resekcioni debridman . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Akutna jetra Hepatotomija i selektivno
Milan DragoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 zbrinjavanje krvnih i æuËnih puteva . . . . . . . . 566
Akutna hirurπka oboljenja jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Anatomska resekcija jetre . . . . . . . . . . . . . . . . 566
HIRUR©KA ANATOMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 PENETRANTNE RANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
APSCESI JETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 DRENAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Sekundarni apscesi jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 ZAKLJU»AK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Posttraumatski hepatalni apscesi . . . . . . . . . . . . . 541 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Amebni apscesi jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 POVREDE EKSTRAHEPATI»KIH BILIJARNIH KANALA
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Milan DragoviÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
EHINOKOKNA CISTA JETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 POVREDE ÆU»NE KESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
SEPTI»KI HOLANGITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 POVREDE DUKTUSA HEPATIKOHOLEDOHUSA . . . . . 570
ANATOMIJA BILIJARNOG SISTEMA . . . . . . . . . . . . . . 545 Povrede slezine
PATOGENEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Milan DragoviÊ, Vladimir ÆivanoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Akutni holecistitis KLINI»KI ZNACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
574
Milan DragoviÊ, Vladimir ÆivanoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
575
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Operativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
XX Urgentna i ratna hirurgija
Postoperativne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 OP©TE KARAKTERISTIKE I U»ESTALOST . . . . . . . . . . 605
Neoperativni postupci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
POVREDE BUBREGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
Ratne povrede parenhimatoznih organa abdomena
Nebojπa StankoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 Klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Konzervativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Operativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 Komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 POVREDE URETERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
Povrede jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . 612
Povrede hepatoduodenalnog ligamenta . . . . . . . . 581 KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
Povrede slezine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
Povrede pankreasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 POVREDE MOKRA∆NE BE©IKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . 613
Komplikacije ratnih povreda trbuha KliniËka slika i dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Vladimir ∆uk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 POVREDE URETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . 614
Ratne povrede krvnih sudova abdomena
Goran Kronja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
POVREDE INTRAPERITONEALNIH KRVNIH SUDOVA . . 588 POVREDE MU©KIH SPOLJA©NJIH GENITALNIH ORGANA 616
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 Klasifikacija i patoloπka anatomija . . . . . . . . . . . 616
DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 KliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
POVREDE RETROPERITONEALNIH KRVNIH SUDOVA . 589
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 POVREDE ÆENSKIH GENITALNIH ORGANA
DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Jovan MajstoroviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590 Povrede uterusa, vulve i vagine . . . . . . . . . . . . . . 617
Rekonstrukcija donje πuplje vene . . . . . . . . . . . . . 590 Povrede gravidnog uterusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Rekonstrukcija abdominalne aorte . . . . . . . . . . . . 591 Fizioloπke promene u trudnoÊi . . . . . . . . . . . . 617
KOMPLIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 Osnovni principi reanimacije . . . . . . . . . . . . . 618
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 Ishod trudnoÊe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
24 Akutna stanja urogenitalnog sistema
Dragutin VukotiÊ 25 Urgentna stanja u vaskularnoj hirurgiji
–ore Radak
URINARNA BAKTERIEMIJA I SEPSA . . . . . . . . . . . . . . 594
Akutni pijelonefritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 Urgentna arterijska hirurgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Renalni apsces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 AKUTNA ARTERIJSKA OKLUZIJA . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Apsces prostate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 ARTERIJSKA EMBOLIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
AKUTNA OPSTRUKCIJA URINARNOG TRAKTA . . . . . . 595 Patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
Opstrukcija donjih urinarnih puteva . . . . . . . . . . . 595 KliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
Akutna retencija mokraÊe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
Opstruktivna nefrolitijaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Diferencijalna dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Ureteralne opstrukcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Indikacije za konzervativno leËenje . . . . . . . . 624
AKUTNI SKROTUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Indikacije za hirurπko leËenje . . . . . . . . . . . . 624
Torzija testisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Operativna tehnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
Akutni epididimitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 Postoperativni tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
AKUTNA ARTERIJSKA TROMBOZA . . . . . . . . . . . . . . . 626
Komplikacije hidrocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
SPOLJA©NJA KOMPRESIJA NA ARTERIJU . . . . . . . . . . 628
Infekcije skrotalne koæe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
BALANITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 Akutne komplikacije arterijskih aneurizmi . . . . . . . . . . . . . 628
DISEKCIJA I TROMBOZA ARTERIJSKE ANEURIZME . 629
PARAFIMOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Akutna tromboza arterijske aneurizme . . . . . . . . . 629
Povrede urogenitalnog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Akutna disekcija aneurizme . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
POVREDE BUBREGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
RUPTURA ARTERIJSKE ANEURIZME . . . . . . . . . . . . . . 630
POVREDE URETERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
RUPTURA ANEURIZME ABDOMINALNE AORTE . . . . . 630
POVREDE MOKRA∆NE BE©IKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
Dijagnoza i kliniËka slika . . . . . . . . . . . . . . . . 630
POVREDE URETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
POVREDE SPOLJNIH GENITALNIH ORGANA . . . . . . . . 603 Hirurπke tehnike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 REKONSTRUKCIJA IMPLANTACIJOM GRAFTA . . . . . . 634
Ratne povrede urogenitalnih organa Postoperativne komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Dejan ElakoviÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605 PHLEGMASIA CAERULEA DOLENS . . . . . . . . . . . . . . . 635
Sadræaj XXI
Povrede arterija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 I©»A©ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
DIREKTNA OTVORENA LEZIJA ARTERIJE . . . . . . . . . . 636 ENTEZITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
DIREKTNA TUPA TRAUMA ARTERIJE . . . . . . . . . . . . . 637 MI©I∆NA KILA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
INDIREKTNE ARTERIJSKE LEZIJE . . . . . . . . . . . . . . . . 638 PREKID MI©I∆A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
Deceleracione povrede arterija . . . . . . . . . . . . . . 638 PREKID TETIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Traumatski arterijski spazam . . . . . . . . . . . . . . . . 638 Otvorene rane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
DIJAGNOSTIKA I KLINI»KA SLIKA TRETMAN OTVORENIH RANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
ARTERIJSKIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 Prelomi (Fracturae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
TRETMAN ARTERIJSKIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . 640 VRSTE PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Povreda arterije u politraumatizovanog pacijenta 640 OBLIK PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Definitivna rekonstrukcija povreene arterije . . . 640 NIVO PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
SPECIFI»NE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 POMAK FRAGMENATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Povreda ekstrakranijalne karotidne arterije . . . . . 643 KLINI»KI NALAZ I DIJAGNOSTIKA PRELOMA . . . . . . 684
Povrede aorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 TRETMAN PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
Kombinovane vaskularne povrede . . . . . . . . . . . . 644 Krvarenje i hemoragiËki πok . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
Urgentna hirurgija vena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 POSTUPCI U ZBRINJAVANJU PRELOMA . . . . . . . . . . . 687
DUBOKA VENSKA TROMBOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 REPOZICIJA PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
KLINI»KE SLIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 IMOBILIZACIJA PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
DIJAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 Imobilizacija gipsom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
UltrazvuËno ispitivanje . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 Imobilizacija kontinuiranom trakcijom . . . . . . . . . 692
Flebografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647 Metod unutraπnje fiksacije preloma . . . . . . . . . . . 693
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 REHABILITACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
1. TromboprofilaktiËke mere . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 ZARASTANJE PRELOMA KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Opπte tromboprofilaktiËke mere . . . . . . . . . . . 648 FAKTORI KOJI UTI»U NA ZARASTANJE PRELOMA . . 697
SpecifiËne tromboprofilaktiËke mere . . . . . . . 648 KOMPLIKACIJE PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
Peroralna antikoagulantna sredstva . . . . . . . . 648 Opπte komplikacije preloma . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
Niske doze heparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 Lokalne komplikacije preloma . . . . . . . . . . . . . . . 699
Dekstran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
Usporeno zarastanje preloma . . . . . . . . . . . . . 699
Sredstva koja deluju na trombocite . . . . . . . . 650
Nezarastanje preloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
2. Tretman akutne faze duboke venske tromboze . 650
Zarastanje preloma u loπoj poziciji . . . . . . . . 699
Opπte mere u leËenju akutne faze SkraÊenje ekstremiteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
duboke venske tromboze . . . . . . . . . . . . . . . . 650 Traumatski epifizni zastoj (arest) . . . . . . . . . 700
PLU∆NA EMBOLIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 OgraniËenje pokreta u susednim zglobovima 700
Dijagnostika akutne pluÊne embolije . . . . . . . . . . 655 Sudeckova algodistrofija . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Tretman masivnog pluÊnog tromboembolizma . . . 655 Avaskularna nekroza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Operativna tehnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 Myositis ossificans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Postupci za prevenciju recidiva pluÊne embolije . 656 Regionalne koπtano-zglobne povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 Povrede ramenog pojasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Ratne povrede krvnih sudova gornjih ekstremiteta PRELOMI KLJU»NE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Aleksandar SimiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 POVREDE AKROMIOKLAVIKULARNOG ZGLOBA . . . . 702
POVREDE ARTERIJA GORNJIH EKSTREMITETA . . . . . 657 STERNOKLAVIKULARNA LUKSACIJA . . . . . . . . . . . . 704
POVREDE VENA GORNJEG EKSTREMITETA . . . . . . . . 660 PRELOM LOPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 I©»A©ENJE RAMENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
PRELOM RAMENICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
Ratne povrede krvnih sudova donjih ekstremiteta Povrede lakta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
Sidor MiπoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
I©»A©ENJE LAKTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
POVREDA A. ET V. FEMORALIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661 „UVRNUTI LAKAT ” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
POVREDA A. ET V. POPLITEAE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 PRELOM LAKATNOG NASTAVKA LAKTICE . . . . . . . . 716
POVREDA A. ET V. TIBIALIS ANTERIOR PRELOMI GLAVICE ÆBICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717
ET POSTERIOR ET FIBULARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 Povrede podlaktice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
POVREDA ILIJA»KIH KRVNIH SUDOVA . . . . . . . . . . . 662 PRELOM GORNJEG DELA LAKTICE SA
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 I©»A©ENJEM GLAVICE ÆBICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
PRELOM TELA OBE KOSTI PODLAKTICE . . . . . . . . . . 719
26 Povrede koπtano-zglobnog sistema PRELOM ÆBICE SA I©»A©ENJEM DONJEG DELA LAKTICE 721
Ivan ButkoviÊ PRELOMI DONJEG OKRAJKA ÆBICE . . . . . . . . . . . . . . 722
UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Povrede ruËnog zgloba i πake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726
KLASIFIKACIJA POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 PRELOMI »UNASTE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726
MehaniËke povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 I©»A©ENJE POLUMESE»ASTE KOSTI . . . . . . . . . . . . . 727
Zatvorene povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 PRELOMI KOSTIJU DORU»JA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
POTRES MEKIH TKIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 Povrede kosti prstiju πake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
NAGNJE»ENJE MEKIH TKIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666 Povrede kostiju karlice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734
UGANU∆E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 Povrede kuka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739
XXII Urgentna i ratna hirurgija
I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 Povrede kiËmenog stuba bez nervnih ispada . . . . . . . . . . . . 790
ZADNJE I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 Povrede kiËme sa nervnim ispadom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
PREDNJE I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
CENTRALNO I©»A©ENJE KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Ratne povrede ekstremiteta
Prelomi butne kosti (Fractura femoris) . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Zoran JovanoviÊ, Zoran PopoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
PRELOMI VRATA BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
PRELOMI PREDELA TROHANTERA . . . . . . . . . . . . . . . 747
MINSKO-BLASTNE POVREDE EKSTREMITETA . . . . . . 793
PRELOMI TELA BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
Ratni (strelni) prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794
SUPRAKONDILNI PRELOMI BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . 751
KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794
PRELOMI KONDILA BUTNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . 752
TRETMAN RATNIH PRELOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
Povrede kolena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
Cilj leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
PRELOMI »A©ICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
I©»A©ENJE KOLENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756 Postupci u tretmanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
I©»A©ENJE »A©ICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757 Primarna faza leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
POVREDE LIGAMENATA KOLENA . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Sekundarna faza leËenja . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
POVREDE MENISKUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760 Dijafize i ratni prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
TRAUMATSKI OTOK KOLENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
Prelomi potkolenice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762 SPECIFI»NOSTI DRP POJEDINIH KOSTIJU
PRELOMI KONDILA GOLENJA»E . . . . . . . . . . . . . . . . . 762 EKSTREMITETA I PRINCIPI LE»ENJA . . . . . . . . . . . . . 800
PRELOMI TELA GOLENJA»E I LI©NJA»E . . . . . . . . . . . 764 NADLAKTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
POVREDE SKO»NOG ZGLOBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 PODLAKTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
Dislokacije i prelomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770 NATKOLENICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
Povrede ligamenata skoËnog zgloba . . . . . . . . . . . 773 POTKOLENICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802
Povrede stopala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802
PRELOMI TALUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 Ratne povrede zglobova i stopala
PRELOMI PETNE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776 Dragan NikoliÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
PRELOMI »UNASTE KOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778 MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
PRELOMI FALANGI PRSTIJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779 KLASIFIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
ZATVORENE POVREDE ZGLOBOVA . . . . . . . . . . . . . . 805
Akutne povrede kiËmenog stuba
Slobodan SlavkoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780 OTVORENE NEPENETRANTNE RANE ZGLOBOVA . . . . 805
PENETRANTNE RANE ZGLOBOVA . . . . . . . . . . . . . . . 805
MEHANIZAM POVRE–IVANJA I STEPENI
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780
SPECIFI»NOSTI RATNIH POVREDA I LE»ENJA
VRSTE I KARAKTER NERVNIH LEZIJA . . . . . . . . . . . . 780
POJEDINIH ZGLOBOVA EKSTREMITETA . . . . . . . . . . . 806
OSNOVNI PRVI PREGLEDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780
RAMENI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806
OSNOVNI NEUROLO©KI PREGLED . . . . . . . . . . . . . . . . 781
LAKATNI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Odreivanje visine lezije perifernog
RU»NI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
motornog neurona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781
ZGLOB KUKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Odreivanje visine lezije kiËmene moædine . . . . . . 782
KOLENI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
KLINI»KE DIJAGNOSTI»KE METODE . . . . . . . . . . . . . 782
SKO»NI ZGLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 808
Karakteristike i vrste povreda vratnog dela kiËme . . . . . . . 783
RATNE POVREDE STOPALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 808
POVREDE „GORNJE” VRATNE KI»ME . . . . . . . . . . . . . 783
MEHANIZMI POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 808
Atlantoaksijalna luksacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
SPECIFI»NOST POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 808
Prelomi atlasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Prelomi odontoidnog nastavka . . . . . . . . . . . . . . . 783
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Luksacioni prelom aksisa („prelom obeπenih”
≤ Hangmenov prelom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785 Amputacije ekstremiteta u ratu
POVREDE „DONJE” VRATNE KI»ME . . . . . . . . . . . . . . 785 Zoran PopoviÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Povrede mekih tkiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785 INDIKACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810
Distorzija vratnog dela kiËme . . . . . . . . . . . . 785 HIRUR©KI PRINCIPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810
BiË povrede ≤ „whiplash” . . . . . . . . . . . . . . . 785 VRSTE AMPUTACIJA PREMA TEHNICI IZVO–ENJA . . 811
Hiperekstenzione povrede TipiËne amputacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
sa povredama kiËmene moædine . . . . . . . . . . 786 Komplikacije amputacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812
Protruzija cervikalnog diskusa . . . . . . . . . . . . 787 PERIOD POSLE AMPUTACIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812
Koπtano-zglobne povrede donje vratne kiËme . . . 787
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812
Prednja luksacija vrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787
Fleksioni prelomi vratnog dela kiËme . . . . . . 788 Infekcija ratne rane
Prelomi i luksacije torakolumbalnog dela kiËme . . . . . . . . 790 Milimir KoπutiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
FLEKSIONO-KOMPRESIVNE POVREDE . . . . . . . . . . . . 790 OP©TI USLOVI, ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA . . . . . . . 813
FLEKSIONO-KLIZNE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790 AEROBNA ≤ GNOJNA INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
POVREDE USLED VERTIKALNE KOMPRESIJE . . . . . . . 790 Lokalni oblik gnojnog zapaljenja. . . . . . . . . . . . . . 814
TRANSLACIONE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790 Invazioni oblik gnojnog zapaljenja . . . . . . . . . . . . 814
POVREDE USLED TORZIONE FLEKSIJE . . . . . . . . . . . . 790 Generalizovani oblik gnojnog zapaljenja . . . . . . . 815
Sadræaj XXIII
PUTRIDNA INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 Respiratorni trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840
ANAEROBNA INFEKCIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 Periferni nervni sistem i skeletna muskulatura 841
Gasna gangrena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 Kardiovaskularni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . 841
Tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 Centralni nervni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . 841
KLINI»KA SLIKA TROVANJA NBOT . . . . . . . . . . . . . . 841
TRIJAÆA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 Efekti trovanja zavisno od puta unoπenja . . . 842
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842
Zaπtita, prva pomoÊ i leËenje . . . . . . . . . . . . . . . . 842
27 Elementarne zadesne povrede
Antidoti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842
Milan DragoviÊ PLIKAVCI (VEZIKANTI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843
Udar munje, groma i elektriËnog luka . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 Sumporni iperit ≤ dihlordietilsulfid . . . . . . . . . . . . 844
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 Azotni iperit ≤ trihlortrietilamin . . . . . . . . . . . . . . 844
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 Luizit ≤ hlorvinildihlorarsin . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
TRETMAN TE©KIH POVREDA MUNJOM . . . . . . . . . . . . 823 MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . 844
Povrede strujom visoke voltaæe ≤ elektrokucija . . . . . . . . . 823 Sumporni i azotni iperit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
MEHANIZAM POVRE–IVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 Luizit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 EFEKTI NA SPECIFI»NE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . 844
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Koæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
Toplotni udar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 OËi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
MEHANIZAM NASTANKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Respiratorni sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Kostna sræ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
Hipotermija ≤ rashlaenost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
Delovanje na koæu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
DUBOKA HIPOTERMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 Delovanje na oËi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846
UMJERENA HIPOTERMIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 Delovanje na respiratorni trakt . . . . . . . . . . . . 846
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 Delovanje na digestivni trakt . . . . . . . . . . . . . 846
Lokalizovana hipotermija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 NespecifiËni simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846
PROMRZLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . 846
SMRZOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 CIJANIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846
ROVOVSKO STOPALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 CijanovodoniËna kiselina ≤ HCN
Utapanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830 Hlor-cijan ≤ CNCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830 MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . 847
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . 847
ZAGU©LJIVCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
28 ToksiËni ujedi ≤ peË FIZI»KO-HEMIJSKE OSOBINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848
Milan DragoviÊ MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . 848
KLINI»KA SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848
Hipersenzibilitet i anafilaksa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832 ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . 848
KLINI»KI TOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832 OTROVI ZA PRIVREMENO ONESPOSOBLJAVANJE . . . 849
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832 TOKSI»NOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849
Paukov peË (loxoscelism) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . 850
PUSTINJSKI PAUK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 TRIHOTECENSKI MIKOTOKSINI . . . . . . . . . . . . . . . . . 850
CRNA UDOVICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 KLASIFIKACIJA TRIHOTECENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850
©KORPION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 TOKSI»KI EFEKTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
TARANTULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
ZMIJSKI UJED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837 30 Termonuklearni udar
Jovan SaviÊ
29 Bojni otrovi
Dragan JoksoviÊ Bioloπki efekti eksplozije nuklearne bombe . . . . . . . . . . . . 853
1. OPEKOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854
Vrste bojnih otrova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838 2. BLAST POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854
FIZI»KO-HEMIJSKE OSOBINE I 3. RADIJACIONA POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854
TOKSI»NOST BOJNIH OTROVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838
Radijacione povrede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
NERVNI BOJNI OTROVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
AKUTNA RADIJACIONA BOLEST . . . . . . . . . . . . . . . . 855
Sarin (GB) ≤ izopropil-metilfosfonofluoridat . . . . 839 FIZI»KE KARAKTERISTIKE ENERGIJE ZRA»ENJA. . . . 855
Tabun (GA) ≤ etil-N-dimetilfosforamidocijanidat . 839 FAZE AKUTNE RADIJACIONE BOLESTI . . . . . . . . . . . . 855
Soman (GD) ≤ pinakolil-metilfosfonofluoridat . . . 839 Inicijalna (prodromalna) faza . . . . . . . . . . . . . 855
VX ≤ O-etil-S-[2(diizopropilamino)etil] Latentna faza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
metilfosfonotionat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 KliniËka faza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA . . . . . . . . . . . 840 ZBRINJAVANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858
EFEKTI NA SPECIFI»NE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . 840 Rana dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858
Oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840 Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858
XXIV Urgentna i ratna hirurgija
Tretman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 Klasifikacija rana crvenog krsta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
UDRUÆENE POVREDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 TRAUMA SKOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865
DEFINICIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
859 REVIDIRANI TRAUMA SKOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
SINDROM UZAJAMNOG POGOR©AVANJA . . . . . . . . . . 860 Glazgovska skala kome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
MEHANIZAM NASTANKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
Trauma skor i skor teæine povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866
TRETMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .860
Trijaæa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 Pedijatrijski trauma skor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867
LeËenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867
LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 Udruæene povrede
Jovan ∆akiÊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
31 Merenje teæine povreda DEFINICIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
≤Savremena shvatanja≤ PODELA UDRUÆENIH POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
Miodrag V. JevtiÊ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 SPECIFI»NOST UDRUÆENIH POVREDA . . . . . . . . . . . . 868
SKALE POVREDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 DIJAGNOSTIKA I LE»ENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
SkraÊena skala povreda i skor teæine povreda . . . . . . . . . . . 863 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
1
MetaboliËko-endokrini odgovor
organizma na povredu
Milan DragoviÊ
UVOD Hipovolemijom se smanjuje intravaskularni pritisak

i osmolaritet plazme. Na pad arterijskog pritiska
Osnovni uslov odræanja vitalnih funkcija Êelije reaguju baroreceptori. SimpatiËki impulsi se preko
i organa su stabilan homeostatski sastav teËnosti i hipotalamusa upuÊuju ka prednjem reænju hipofize,
elektrolita, dovoljan perfuzioni pritisak krvi za raz- koja poveÊava luËenje ACTH. ACTH ubrzava luËe-
mjenu kiseonika, dotur hranljivih materija i otplav- nje vazopresina i kateholamina. Bol aferentnim im-
ljivanje otpadnih metaboliËkih produkata. Trauma, pulsima stimulira simpatikus i na isti naËin poveÊava
operacija, opekotine i infekcije remete endokrinu oslobaanje ACTH iz hipofize. Hipovolemija i bol
regulaciju, fizioloπke funkcije i metabolizam. su direktni stimulatori hormonskog odgovora na po-
Pri povredi organizam prvo reaguje distribuci- vredu. Nukleusi hipotalamusa igraju centralnu ulogu
jom krvnog protoka, obezbjeuje funkciju vitalnih u oslobaanju stresnih hormona i reguliπu aktivnost
organa i vrπi mobilizaciju izvora energije. autonomnog nervnog sistema.
Inflamatornim procesom se zapoËinje stimu-
lacija reparacije oπteÊenog tkiva i podizanje otpor-
nosti organizma. Opπti odgovor organizma na po- KATABOLIZAM I ANABOLIZAM
vredu je oËuvanje teËnosti, obezbjeivanje energije
za reparaciju. Inflamatorni proces je lokalni odgovor KlasiËni metaboliËki i neuroendokrini odgo-
traumatizovanog tkiva. vor organizma na povredu ima dvije faze ≤ faza
oseke (ebb) i tekuÊa faza (flow).
Faza oseke nastaje neposredno nakon traume i
Endokrini i metaboliËki odgovor praÊena je smanjenjem cirkulirajuÊeg volumena:
krvarenjem, dehidracijom i sekvestracijom teËnosti.
U fazi oseke endokrine reakcije su poveÊanje kate-
Uslovi koji zapoËinju stresni odgovor orga- holamina, angiotenzina II i vazopresina. Aktivno se
nizma su: gubitak cirkulirajuÊeg volumena, tkivna troπe zateËeni izvori energije.
oπteÊenja, invazivna infekcija, toksemija, bol. Naj- U tekuÊoj fazi razlikujemo dva stanja: katabo-
jaËi stimulusi za neuroendokrini odgovor su hipovo- lizam (razgradnja) i anabolizam (oporavak). Stanje
lemija i bol. Hipovolemija nastaje krvarenjem, trans- katabolizma se karakteriπe velikom potroπnjom pos-
sudacijom kod opekotina, sekvestracijom teËnosti. tojeÊih i stvaranjem novih izvora energije kojima se
3
4 Urgentna i ratna hirurgija
odræavaju i kompenzuju vitalne funkcije; poveÊana odbrambenu barijeru mukoze u crijevnom sistemu i
je metaboliËka aktivnost a enzimsko dejstvo usmje- nastaju bakterijski produkti (egzotoksini iz gram-
reno je stvaranju glukoze i odræavanju cirkulirajuÊeg -negativnih bakterija prodiru u portnu cirkulaciju i
volumena. U procesu glukoneogeneze mobiliπu se i pogorπavaju stanje πoka).
razgrauju proteini i masti, pacijent gubi u teæini, a TreÊi razlog koji moæe da mijenja odgovore
poveÊava se izluËivanje azota mokraÊom. U fazi raz- organizma na traumu je prisustvo drugih oboljenja
gradnje djeluju kataboliËki hormoni: glukagon, kor- organa i sistema, smanjenje njihove funkcionalne re-
tizol i adrenalin, koji osiguravaju neophodne meta- zerve. Na dugovremeno gladovanje, operativne rein-
boliËke potrebe organizma. Glukagon u jetri stimuli- tervencije, lokalni inflamatorni odgovor povrijee-
ra glukogenolizu i glukoneogenezu. Kortizol ubrzanog tkiva je u sklopu imune reakcije organizma i
va proteolizu skeletnih miπiÊa. Insulin se ne poveÊa- deπava se istovremeno sa neuroendokrinim i meta-
va i ako postoji hiperglikemija zbog insulinske rezi-
boliËkim odgovorom Ëitavog organizma. U lokal-
stencije. Aldosteron i vazopresin smanjuju izluËi-
nom inflamatornom odgovoru ukljuËuje se endotel
vanje slobodne vode preko bubrega i vraÊaju je u cir-
krvnih sudova, nastaje aktivizacija neutrofila i mo-
kulaciju. Normalno faza katabolizma traje 3≤8 dana.
nocita i postaje komplementarni sklop kao citokine-
U stanju anabolizma (oporavka) u organizmu
zni odgovor oslobaanjem medijatornih susptanci
se stabilizuju kompenzatorni mehanizmi. PoveÊan
porijeklom od leukocita. Povredu tkiva prate prodor
cirkulirajuÊi volumen oporavlja perfuziju tkiva,
smanjuje se potreba za poveÊanom energijom i ka- i stvaranje inflamatornih Êelija u rani i oko rane. In-
tabolizmom. Aminokiseline iz skeletnih miπiÊa, koje flamatorne Êelije oslobaaju brojne medijatorne
su sluæile za sinteze glukoze, i glutamini u stabilizo- supstance koje biohemijskim dejstvom utiËu na lo-
vanim uslovima, pospjeπuju sintezu proteina, razm- kalnu proliferaciju, razmnoæavanje, funkciju speci-
noæavanje Êelija, fibroblasta, enterocita u intestinu- fiËnih Êelija i ojaËanje imunoloπkog sistema.
mu, stimuliraju makrofage i limfocite. Glukoza po-
Ëinje da se koristi u traumatizovanom tkivu stvara- Medijatori
juÊi laktate. Laktati se recikliraju u jetri u glukozu i
koriste je mozak, bubrezi, ali ne i skeletni miπiÊi. Po- Medijatorne supstance mogu da imaju parakri-
Ëinje proces zarastanja rana, nabujali kapilari u rani ne, autokrine i endokrine efekte. Inflamatorni medi-
se remodeliraju, proteini uËestvuju u izgradnji tkiva jatori u povrijeenom tkivu su interleukin 1 (IL-1),
a masti se deponuju u masna tkiva, poveÊava se interleukin 6 (IL-6), tumorski nekrozirajuÊi faktor
teæina pacijenta. Period oporavka traje nedjeljama. TNF, interferon, kalikrein-kinin, serotonin, histamin.
Endotelne Êelije oslobaaju medijatore koji
Izmijenjeni odgovor utiËu na lokalnu vazomotornu kontrolu, ali prostag-
landin i kinin imaju i udaljeno dejstvo. Citokinezni
KlasiËna tekuÊa faza (flow) hormonalno-me-
taboliËkog odgovora u katabolizmu i anabolizmu TABELA 1-1. AKUTNA FAZA NEUROENDOKRI-
moæe da se mijenja, produæava i komplikuje. NOG I METABOLI»KOG ODGOVORA
Prvi razlog su: teπke povrede, opseæna tkivna Povreda tkiva
oπteÊenja, multiple povrede organizma. Velike ope- Neuroendokrini ∆elijski odgovor MetaboliËki
kotine zahtijevaju veÊi odgovor organizma, produ- odgovor CitokinetiËki odgovor
æiÊe vreme katabolizma dovodeÊi vitalne funkcije do odgovor
popuπtanja. ≤ adrenalin ≤ IL-1 ≤ poveÊana potreba za
Drugi razlog je razvitak toksiinfekcije bilo u ≤ ADH ≤ IL-6 energijom
≤ aldosteron ≤ TNF ≤ miπiÊni katabolizam
rani ili na funkcionalnim organima, pluÊima i urinar- ≤ glukagon ≤ gubitak azota
nom sistemu. Pri trajanju hipovolemije, endotoksini ≤ kortizol ≤ retencija natrijuma i vode
i bakterije mogu da potiËu iz intestinalnog sistema. ≤ pireksija
Smanjuje se protok kroz splanhniËku cirkulaciju i ≤ leukocitoza
1 • MetaboliËko-endokrini odgovor organizma na povredu 5
TABELA 1-2. SISTEMNI INFLAMATORNI ODGOVOR

≤ Traumatsko i operativno ≤ oslobaanje citokinetika ≤ medijatori inflamatornog
razaranje tkiva odgovora
≤ Lokalna i sistemna tkiva ≤ mikrovaskularna oπteÊenja ≤ TNF ≤ kaheksin
IL-1
IL-6
≤ Invazivna infekcija ≤ popuπtanje crijevne barijere ≤ kiseoniËni slobodni radikali
bakterijski endotoksini
Sindrom multiplog popuπtanja organa

≤ ARDS ≤ hipoksija, hiperkapnija
≤ akutna renalna insuficijencija
≤ oligurija, porast ureje, kreatinina
≤ stresno krvarenja
≤ erozije, ulceracije gastroduodenuma
≤ DIK ≤ poremeÊaj koagulacione kaskade
≤ CNS ≤ koma
≤ kardijalna dekompenzacija
medijatori se ne mogu po dejstvu odvojiti od sistem- centar za regulaciju oslobaanja topline. Ova pirek-
nih neuroendokrinih hormona, jer utiËu jedni na dru- sija nije izazvana infekcijom i traje obiËno do 48 sati
ge. CitokinetiËki medijatori mogu da poveÊavaju nakon traume.
izluËivanje ACTH ili dejstvo kortizola na krajnji
organ. Pri invazivnim infekcijama nakon povrede ili Retencija vode i soli
operacije slijedi sliËan odgovor organizma kao na-
Vazopresin (antidiuretiËki hormon) se brzo iz-
kon traume: febrilno stanje, tahikardija, tahipneja, luËuje kao odgovor na promjene efektivnog cirkuli-
ubrzana glukoneogeneza, pojaËana proteoliza i lipo- rajuÊeg volumena.
liza. Pri nastanku septiËkog πoka prate ga hipotenzija
i oligurija. Pod dejstvom bakterijskih endotoksina Reakcija endotelnih Êelija
oslobaaju se citokinetiËki medijatori, prvo TNF, a
pod njegovim uticajem nastaju IL-1, IL-2 i IL-6. Vaskularni endotel u toku traume stvara sup-
Gama interferon pokreÊe mehanizme antigen≤anti- stance Ëiji je cilj dejstva lokalna vazomotorna kon-
tijelo za jaËanje otpornosti organizma. Lokalni infla- trola. Endotelin je peptidna aminokiselina sa pasiv-
matorni odgovor na traumu utiËe na sistemne reak- nim bioloπkim dejstvom koje je deset puta jaËe od
cije i sistemne reakcije utiËu na sistemni odgovor. angiotenzina II. Oslobaanje endotelina prati velika
Receptori za luËenje vazopresina nalaze se u tkivna razaranja, opekotine, operacije, zatim kardio-
atrijumu i reaguju na smanjenje krvnog volumena. geni i septiËki πok.
PoveÊanje osmolarnosti plazme utiËe na osmorecep- Druga vaæna supstanca koju stvaraju endotel-
tore u prednjem hipotalamusu. ne Êelije je prostaciklin, prostaciklin-prostaglandin
E2, koji izaziva brzu vazodilataciju i agregaciju
trombocita.
REAKCIJE ORGANIZMA NA DEJSTVO Vazopresin je moÊan regulator dinamike teË-
ENDOKRINO-METABOLI»KOG ODGOVORA nosti u cilju homeostaze. Dejstvuje preko kolekcio-
nih tubula bubrega, gdje se reapsorbuje voda.
Promjene pulsa i temperature
∆elije koje stvaraju citokinezne medijatore
Ubrzanje pulsa nakon povrede je refleksni me-
hanizam i nastaje dejstvom kateholamina. Porast Mehanizam djelovanja citokineznih medijato-
temperature je posljedica dejstva medijatora IL-1 na ra u stvaranju otpornosti organizma nije potpuno ja-
TABELA 1-3. AKTIVNOST CITOKINETIKA i sepsi i do 100%. MetaboliËke funkcije troπe ener-
giju na sintezu proteina, transport jona, transmisiju
Imuna i inflamatorna kroz nerve, sintezu masti u procesu metaboliËkih
≤ stimulira stvaranje neutrofila, aktivira monocite, eozinofile ciklusa glukoze i laktata. Potroπnja energije pri trau-
≤ omoguÊava migraciju neutrofila kroz endotel mi i gladovanju su razliËite.
MetaboliËka
≤ stimulira oslobaanje aminokiselina iz miπiÊa Metabolizam ugljenih hidrata, proteina i masti
≤ sintezu proteina i aminokiselina u jetri
≤ lipoliza
≤ oslobaanje ACTH
Ugljeni hidrati
≤ inhibiπe aktivnost lipaze
≤ sinteza masnih kiselina Nakon povreivanja i gladovanja kao prvi
izvor energije koriste se depoi glikogena iz jetre i u
Vaskularni efekti
≤ poveÊanje vaskularnog permeabiliteta
prvih 12≤24 sata se glikogen razlaæe u vidu slobodne
≤ mikrovaskularna angiogeneza glukoze. Brzina potroπnje glukoze zavisi od veliËine
≤ inhibicija vaskularnog tonusa povrede, rezerve glikogena u jetri, prisustva infek-
KliniËke manifestacije cija. Odræavanje hiperglikemije i nakon potroπnje
≤ leukocitoza glikogena je posljedica glikoneogeneze, rezistencije
≤ kaheksija na insulin i oslobaanja kateholamina. PoveÊanje
≤ negativan azotni bilans glukoze kao energenta je neophodno u toku repara-
≤ hipotenzija
cije inflamacije. Kateholamini direktno poveÊavaju
≤ popuπtanje organa
≤ smrt glikogenezu, dok indirektno suprimiraju oslobaa-
nje insulina a stimuliπu oslobaanje glukagona iz
pankreasa. Supresija oslobaanja insulina ubrzava
san, ali je poznato da utiËu na udaljene organe, nji- proteolizu u skeletnim miπiÊima i oslobaanje ami-
hovu finkciju, kao i na dejstvo nekih hormona. nokiselina. Aminokiseline koriπÊene u Krebsovom
Makrofagi i monociti stvaraju interleukin 1, ciklusu ostvaruju glikoneogenezu i ketogenezu. Pro-
tumorski nekrotiËki faktor, prostaglandin. T-Êelije teoliza u ovim okolnostima je neophodna da se
produkuju interleukin kao imunostimulans, zatim obezbijedi glukoza za moædane funkcije i sintezu
gama interferon koji aktivira makrofage za stvaranje osnovnih proteina. Glukagon ostaje kao moÊan stim-
IL-1 i TNF, a inhibiπu virusno dejstvo. ulator glukoneogeneze u jetri. Inhibicija insulinskog
Kalikrein-kinin je jak vazodilatator, poveÊava dejstva na glukozu je moguÊa posljedica poveÊanja
permeabilitet, stvara edem, pojaËava bolove. Sero- hormona rasta.
tonin iz trombocita izaziva vazospazam i agregaciju Za razliku od hiperglikemije pri traumi, pri
trombocita u povrijeenom tkivu. Histamin koji gladovanju se odræava relativna hipoglikemija zbog
stvaraju masne Êelije, bazofili, trombociti, utiËe po- smanjenja nivoa insulina.
red ostalog na gastriËnu sekreciju i rad srca.
Precizna uloga svih ovih aktivnih supstanci u Proteini
njihovom uticaju kao odgovor organizma na traumu
nije jasna. Stresni metabolizam proteina zapoËinje od
skeletnih miπiÊa, koji predstavljaju najveÊi rezervoar
labilnih proteina. Ovaj proces prati gubitak mase
POTREBE I IZMJENE METABOLIZMA skeletnih miπiÊa. »itav ciklus se odigrava izmeu
U TRAUMI skeletnih miπiÊa, jetre i povrede. Aminokiseline od
skeletnih miπiÊa premoπtavanjem dospijevaju u jetru
Normalne potrebe organizma su oko 1800 ka- i nastaje proces glukoneogeneze i stvaranje novih
lorija dnevno. U traumi se energetske potrebe pove- proteina. U ovoj “akutnoj fazi” odgovora organizma,
Êavaju: pri opseænoj frakturi kostiju potroπnja ener- u jetri se ostvaruju sinteza C-reaktivnih proteina,
gije se poveÊava za 30% a pri opseænim opekotinama fibrinogena i alfa 2 makroglobulina, dok se istovre-
1 • MetaboliËko-endokrini odgovor organizma na povredu 7
meno smanjuje sinteza albumina. Na ovaj proces
TABELA 1-4. BALANS ANABOLIZMA I
utiËu citokinetici IL-1, IL-6 i TNF koji imaju veze sa KATABOLIZMA
bakterijskom infekcijom i utiËu na njeno suzbijanje.
Pri metabolizmu aminokiselina iz miπiÊa nas- Anabolizam Katabolizam
taju azotni raspadni produkti. PoveÊanje azotnih jed-
injenja u urinu (ureja) znak je da postoji katabolizam. Sinteza proteina ≤ Blokada lipolize Proteoliza ≤ Lipoliza
PoveÊanje ureje u urinu je srazmerno povredi. Nor- ≤ insulin ≤ kateholamini
malno se izluËi preko bubrega oko 13 g azotnih jedi- ≤ hormon rasta ≤ glukagoni
njenja u vidu ureje, to je pribliæno 100 g proteina ≤ steroidi
≤ produkti destrukcije
dnevno. PoveÊanjem potroπnje proteina nakon trau-
≤ IL-1
me poveÊava se i koliËina ureje u urinu u toku prvih ≤TNF-kaheksin
5≤8 dana nakon povrede, a pri velikim povredama i
opekotinama i duæe. Kada pacijenti gube viπe prote-
ina nego πto ih stvaraju, govorimo o negativnom Promjene u koagulabilnosti krvi
bilansu azota. Gubitak moæe biti i do 50 g dnevno, πto
Povrede tkiva prati u poËetku hiperkoagulabil-
pribliæno odgovara gubitku miπiÊne mase od 300 g
nost, poveÊava se serumski fibrinogen, broj trom-
dnevno. Davanje ugljenih hidrata odnosno njihova
bocita i njihovo slepljivanje. Promjene se mogu us-
kalorijska vrednost moæe da zaπtiti i smanji potrebu
loviti poveÊanjem sekrecije ACTH i noradrenalina.
potroπnje aminokiselina i hepatiËke glikoneogeneze.
PoveÊanu koagulabilnost krvi nalazimo u venskim
sudovima sa stazom naroËito u nogama. Anemija
Masti nakon krvarenja deformiπe membranu eritrocita i
Trigliceridi iz masnog tkiva su znaËajan izvor olakπava njihovu agregaciju u mikrocirkulaciji.
energije. Pod dejstvom kateholamina i glukagona Hiperkoagulabilnost je Ëesto udruæena sa fibri-
aktivira se adenil-ciklaza u masnim Êelijama, a rezul- nolizom i smanjenjem fibrinogena u serumu. Najteæi
tat toga je da se trigliceridi cijepaju na masne kiseline oblik poremeÊaja koagulabilnosti krvi je intravasku-
i glicerol. Glicerol u jetri sluæi za stvaranje gluko- larna diseminovana koagulacija (DIK), koja prati
neogeneze, a slobodne masne kiseline u mno-gim stanja sepse i πoka, gdje je nadoknada krvi i teËnosti
tkivima sluæe kao izvor energije preko glukone- bila izdaπna. DIK se karakteriπe velikom potroπnjom
ogeneze. Nakon velike traume moæe da se gubi i do trombocita, fibrinolizom i intravaskularnom koagu-
500 g masti u toku jednog dana. Mozak ne koristi lacijom mikrocirkulacije. U pacijenata koji su trau-
masne kiseline kao izvor energije. matizovani ili operisani u ovakvim okolnostima nas-
taje nekontrolisano krvarenje.
AnaboliËka faza
GLADOVANJE I METABOLIZAM
Po uspostavljanju cirkulacije sa dovoljnim vo-
lumenom krvi, endogena i intersticijalna teËnost vra- Znatan broj pacijenata nije u stanju da uzima
Êaju se u efektivan cirkulirajuÊi volumen, proteini hranu preko usta bilo zbog oboljenja (tumori ezofa-
ulaze u intravaskularni prostor, otok Êelija se sma- gusa, stenoze æeluca) ili u postoperativnom toku na-
njuje. U anaboliËkoj fazi nastaje pozitivan balans kon operacija na digestivnom sistemu. Neuzimanje
azotnih jedinjenja, prekida se gubitak na teæini, nas- hrane moæe da se produæi na nekoliko dana do neko-
taje restauracija skeletnih miπiÊa i stvaraju se depo- liko nedelja. PoremeÊaj metabolizma se odvija kao u
ziti masti. U pacijenta kao najvaæniji znak vraÊa se pacijenata pri gladovanju. Traumatizovani pacijenti
osjeÊaj gladi jer se prekida rezistencija na insulin. i pacijenti u gladovanju imaju zajedniËki status: ka-
PoËinju da preovlauju anaboliËki hormoni: insulin, tabolizam. U akutnoj fazi gladovanja i nakon povre-
hormon rasta, androgeni, 17-ketosteroidi. Bitno je za de u prva 24 sata organizam prazni depoe glikogena
proces anabolizma da postoperativni tok protiËe bez iz jetre da obezbijedi glukozu, zatim nastaje proces
komplikacija i infekcije. glikoneogeneze procesom proteolize skeletnih miπi-
Êa i lipolize masnog tkiva. Dok se u traumi odræava cesa, uspostavljanje hemodinamske stabilnosti i me-
hiperglikemija zbog rezistencija uz normalan nivo taboliËkih promjena metabolizma. Parenteralna na-
insulina, pri produæenom gladovanju organizam se doknada moæe pomoÊi, ali ne moæe zamijeniti unos u
prilagoava novim uslovima, nastaje relativna hipo- procesu metabolizma. Pacijente treba πto prije mobi-
glikemija i smanjeno luËenje insulina, uz poveÊano lisati, πto je najpovoljniji stimulans za proces anabo-
luËenje glukagona. Proteoliza se smanjuje na onu lizma.
koliËinu glukoze koja je neophodna za funkciju moz-
ga i sintezu esencijalnih proteina.
Sa produæavanjem gladovanja, uz smanjenje LITERATURA
glukoze i insulina, raste proces lipolize i organizam
poËinje da sagorijeva ketonska tijela (biva zahvaÊen Cuschieri A. and Henassy P. T.: Clinical surgery, Blackwel
Sciencie, Oxford, 1996.
Ëak i mozak), smanjuje se potroπnja glukoze i kao
energent koriste se ketoni. Potroπnja proteina iz mi- Forrest A. P., Carter D. C. and Macleod I. B.: Principles and
practice of surgery. Churchill Livigstone, London-Edinburgh,
πiÊa pada a raste potroπnja masti. Utroπak energije se
1995.
smanjuje na 1500 Kcal/dan. Ovo stanje promjene iz-
vora energije poznato je kao kompenzovano glado- Mattox K.: Thoracic trauma. Surg. cliniks of North America
vol. 69, N° 1. Sounders Comp., London, 1989.
vanje.
Na proces katabolizma zbog traume, sepse i Sabiston C. D.: Essentials of surgery 2nd ed. W. B. Saunders
gladovanja moæe se uticati reanimacionim postup- comp., London 1994.
cima. Sloæen proces neurohumoralnog i metaboliË- Sabiston D. D.: Textbook of surgery 14nd ed. W. B. Saunders
kog odgovora organizma ne moæe se zaustaviti, ali se comp., London 1991.
moæe skratiti ako se otklone uslovi koji su uslovili to Schwartz C. D., Shires T. and Specer F.: Principles of sur-
stanje: hirurπka rekonstrukcija povrijeenog tkiva gery 6nd ed. International edition, New York, 1994.
organa i sistema organa, otklanjanje septiËkog pro-
2
©ok
Milan DragoviÊ
Definicija i vrste πoka ≤ normovolemiËki πok nastaje zbog funkcio-

nalnih poremeÊaja srca i periferne cirkulacije te sto-
ga ne moæe da se ostvari dovoljna perfuzija tkiva.
©ok je akutni sistemni poremeÊaj metabolizma Sistemna hipoperfuzija tkiva nastaje iz tri raz-
Êelija izazvan hipoperfuzijom hipoksijom. Kli- loga:
niËki, πok nije stanje veÊ dinamiËan proces. Cirkula- ≤ zbog smanjenja cirkulirajuÊeg volumena,
cija krvi koja nije u stanju da obezbjedi odgovara- ≤ slabljenja funkcije srËane pumpe i
juÊu perfuziju tkiva doveπÊe prvo do oπteÊenja funk- ≤ popuπtanja periferne cirkulacije.
cije a zatim do nekrobioze Êelije u sistemu organa. Cirkulatorna hipovolemija izaziva smanjenje
Fizioloπka perfuzija tkiva je proces u kome dotok dotoka krvi ka srcu i sniæenje arterijskog pritiska,
krvi Êelijama doplavljuje neophodne supstance za- smanjenje volumena krvi istisnute iz srca i pad tkiv-
jedno sa kiseonikom i otplavljuje otpadne produkte. nog perfuzionog pritiska. Direktna hipovolemija na-
Dva su presudna razloga za razvitak sindroma πoka: staje zbog krvarenja, gubitka plazme i dehidrataci-
≤ hipovolemiËki πok nastaje zbog smanjenja je. Indirektna hipovolemija nastaje zbog vazodilata-
cirkulirajuÊeg volumena, cije (sepsa, nedostatak vaskularne neurogene kon-
≤ infarkt miokarda Shema 2-1. ©ok: akutno

≤ ventrikularne aritmije cirkulatorno popuπtanje sa ne-
SrËana dovoljnom tkivnom perfuzi-
(kardiogena) ≤ pulmonalne jom i Êelijskom hipoksijom
embolije
≤ tamponada srca
Hipoperfuzija
hipovolemija ≤ gubitak krvi (intestinalna krvarenja, frakture)
≤ gubitak plazme (opekotine, pankreatitis)
≤ dehidratacija (ekstracelularni gubitak)
Periferna ≤ gubitak soli (povraÊanje, fistule)
cirkulacija
normovolemiËna ≤ sepsa (infekcija gram-negativnim i

hipovolemija gram-pozitivnim bekterijama)
(vazodilatacija) ≤ neurogeni faktor
≤ anafilaksa (vazoaktivne supstance,
senzibilisani organizam na antigen)
≤ insuficijencija nadbubreænih ælijezda
9
trole, anafilaksija, insuficijencija nadbubreænih æli- Hipoglikemija moæe da dovede do stanja pore-
jezda). meÊaja periferne cirkulacije naglim adrenergiËkim
Direktna hipovolemija izazvana krvarenjem praænjenjem, perifernom vazokonstrikcijom i pomu-
nastaje zbog spoljaπnjeg otvorenog, i zatvorenog Êenjem svijesti sa prekidom diureze.
unutraπnjeg krvarenja (u tjelesne πupljine i meu-
tkivne prostore).
Gubitak cirkulirajuÊeg volumena bez krvare- Patofiziologija πoka
nja nastaje:
≤ pri traumi, opekotinama, infekciji, kada sem
gubitka plazme i teËnosti sa povrπine rane nastaje i Hipoperfuzija je zajedniËki razlog nastanka
intersticijalna sekvestracija teËnosti u okolnom tkivu πoka. Brzina nastajanja i kliniËki tok zavise od uzro-
zbog poveÊane propustljivosti kapilara, ka πoka, starosti pacijenta, odgovora organizma i
≤ pri gubitku gastrointestinalne teËnosti ≤ pov- reanimacionih postupaka. Zbog ugroæenosti æivota
raÊanjem, dijarejama, fistulizacijom, sekvestracijom organizam reaguje kao cjelina kompenzatornim me-
teËnosti u lumenu crijeva pri crijevnoj opstrukciji. hanizmima koji imaju za cilj odræanje vitalnih funk-
Akutno slabljenje srËane pumpe prouzroko- cija, homeostaze i produkcije energije. Prvi hemodi-
vano je akutnom ishemijom miokarda, akutnom arit- namski efekti odraæavaju se na makrocirkulaciju
mijom, traumom, valvularnim oπteÊenjem. Slablje- (srce i veliki krvni sudovi), zatim na mikrocirkula-
nje srËane funkcije izazvano je i pri opstrukciji doto- ciju ≤ protok krvi kroz tkivo, oπteÊenje Êelijske funk-
ka krvi ka srcu: tamponada srca, kompresivni pneu- cije. Sistemni odgovor organizma predstavlja neuro-
motoraks, masivna embolija arterije pulmonalis. humoralnu i metaboliËku reakciju.
Hipotenzija kod svih vrsta kardiogenog πoka je
posljedica smanjenja koronarne perfuzije i popuπta- EFEKAT NA SRCE I PERIFERNU CIRKULACIJU
nja kontraktilne snage miokarda.
Fenomen vazodilatacije kao razlog hipovo- Smanjenje venskog dotoka krvi ka srcu aktivi-
lemije je najsloæeniji u sepsi i primarno predstavlja ra baroreceptore i istovremeno se iz nadbubreænih
reakciju organizma na bakterije i njihove endotok- ælijezda oslobaaju kateholamini i angiotenzin II
sine, oslobaanjem medijatora koji izazivaju hemo- kao reakcija na smanjenje srËanog volumena i pad
dinamski odgovor specifiËan za sepsu sa smanje- arterijskog pritiska. Periferna arteriolarna vazokon-
njem periferne vaskularne rezistencije i poveÊanjem strikcija, ubrzani rad srca i poveÊanje sistolnog srËa-
kapilarne propustljivosti. nog volumena odræavaju neko vrijeme normalan
AnafilaktiËki πok je posljedica dejstva antige- krvni pritisak naroËito u mladih pacijenata. Vazo-
na na veÊ senzibilisan organizam (lijekovi, ujedi in- konstrikcija je najizraæenija na koæi i splanhniËkoj
sekata, serumi). Nastaje nagli pad periferne vasku- cirkulaciji. Efekat je oËuvanje volumena krvi i per-
larne rezistencije usljed poveÊanja kapilarne vazodi- fuzionog pritiska za vitalne centre i organe. Feno-
latacije i poveÊanja permeabiliteta. men je nazvan centralizacija krvotoka ili “simpatiË-
Neurogena vazodilatacija nastaje kao poslje- ko cijeenje”. KarakteristiËan je kliniËki efekat sim-
dica gubitka simpatiËke kontrole nad perifernim pro- patiËke aktivnosti: koæa je blijeda i hladna, kolabi-
tokom i deπava se pri traumi mozga ili transsekciji ranih vena, najeæena, oroπena hladnim znojem. Va-
kiËmene moædine. Vazodilatacija zahvata vaskular- zokonstrikciji splanhnikusa danas se pridaje izuzet-
no korito ispod lezije i smanjuje dotok krvi ka srcu. na vaænost, jer ishemija crijevnog sistema moæe biti
Stanje je oteæano ako se udruæi sa bradikardijom, πto izvor oslobaanja endotoksina i medijatora koji ne-
pogorπava hipovolemiju. povoljno utiËu na funkciju jetre i dalji tok πoka.
Postoje stanja koja imitiraju stanje πoka ili se U poËetku, septiËki πok izaziva drugaËiju he-
mogu svrstati u njega po kliniËkom efektu: akutno modinamsku reakciju, i karakteriπe se prekapilar-
oπteÊenje nadbubreæne ælijezde sa naglim smanjenom vazodilatacijom, padom otpora protoku krvi.
njem adrenalina, kortizola i aldosterona u cirkulaciji. Cirkulacija je hiperdinamiËna sa poveÊanim minut-
2 • ©ok 11
©OK
Endokrina zaπtita vitalnih funkcija Tkivna reakcija
SimpatiËko adrenergiËki odgovor Mikrocirkulatorni odgovor

≤ simpatiËka nervna aktivnost ≤ hipoperfuzija tkiva
≤ adrenalin (noraadrenalin) ≤ sekvestracija teËnosti
≤ vazokonstrikcija (tahikardija) ≤ porast mlijeËne kiseline
≤ pojaËan srËani rad ≤ porast CO2
Renin i angiotenzin ∆elijski odgovor
≤ luËenje angiotenzina i aldosterona ≤ anaerobni metabolizam
≤ vazokonstrikcija ≤ tkivna acidoza (porast mlijeËne kiseline)
≤ retencija natrijuma i vode ≤ gubitak Na+/K+ pumpe
≤ otok Êelije
≤ smrt Êelije
Neuroendokrini odgovor: hipofiza, nadbubreg, pankreas
≤ luËenje ACTH i ADH
≤ endorfin
≤ kortizol
≤ grukagon
≤ porast glikemije
≤ retencija natrijuma i vode
Shema 2-2. Sistemni neuroendokrini i metaboliËki odgovor.
nim volumenom, sa toplom koæom i ekstremitetima. rima. VeliËina smanjenja krvnog volumena ne sma-
Sistolni pritisak se odræava kada je srce zdravo. Mala njuje na isti naËin protok svim tkivima. Tako sma-
razlika izmeu arterijskog i venskog parcijalnog pri- njenje od 10% krvnog volumena u toku jednog sata
tiska kiseonika je znak da je smanjeno tkivno koriπ- neÊe bitno uticati na srËani rad i pritisak, ali Êe sma-
Êenje kiseonika u sepsi. njiti protok kroz splanhniËki krvotok.
SrËana funkcija se mijenja u svim oblicima Reakcije mikrocirkulacije mogu zavisiti od
πoka: smanjenje protoka krvi kroz koronarne sudo- patoloπkih promjena na krvnim sudovima (hiperten-
ve, hipoksija miokarda, acidoza, promjene elektroli- zija, arterioskleroza, dejstvo droga). Smanjena tkiv-
ta u plazmi mijenjaju kontraktilnu snagu srca i mogu na perfuzija je veoma vaæna, ali patogeneza ostaje
da provociraju aritmije. Pri poremeÊaju funkcije srca nejasna. U nekim okolnostima, kada je protok krvi
kao pumpe karakteristiËno je smanjenje sistolnog
volumena srca. Kod popuπtanja lijevog ventrikula ≤ periferna konstrikcija vena
pulmonalni pritisak raste, praÊen edemom pluÊa, ta- ≤ usporeno kapilarno punjenje
hipnejom, dispnejom i hipoksijom. Pri popuπtanju ≤ bledilo koæe
desnog ventrikula dolazi do porasta centralnog ven- ≤ koæa hladna
≤ oligurija
skog pritiska. ≤ ubrzan puls
≤ æe
≤ ubrzano disanje
EFEKAT NA TKIVNU CIRKULACIJU ≤ hipotenzija
≤ nemir
≤ smanjenje osjeÊaja bola
Kateholaminska reakcija vazokonstrikcije, ka- ≤ gubitak dubokih refleksa
da je uzrok hipovolemija, zahvata koæu, miπiÊe i ≤ acidozno disanje
splanhniËki sistem. Pri nagloj hipovolemiji bubrezi ≤ duboko bljedilo
≤ gubitak svijesti
reaguju smanjenjem diureze, dok pri postepenoj hi- ≤ smrt
povolemiji autoregulacija krvotoka u bubrezima
pomjera protok prema jukstaglomerularnim kapila- Shema 2-3. KliniËka evaluacija hipovolemiËkog πoka
dovoljan prema jednom organu ili regiji, protok se NEUROHUMORALNI ODGOVOR NA ©OK
odvija preko kapilara, a ne preko nutricione mreæe. U
sepsi je oteæano koriπÊenje kiseonika od strane Êe- ©ok je praÊen promjenama arterijskog i ven-
lija. Mikrocirkulacija je usporena zbog deformacije i skog pritiska, volumena, osmolarnosti, pH, hipoksi-
naslaganja eritrocita, trombocita, dok se neutrofili jom, bolovima, a raspadni produkti povrijeenog
lijepe na zidove kapilara. Endotelne Êelije kapilara tkiva prodiru u cirkulaciju. Sve ove promjene su
mijenjaju propustljivost. PoveÊava se viskozitet kr- stimulusi koji utiËu na hipotalamus. Hipotalamus
vi, naroËito pri hipovolemiji izazvanoj dehidracijom utiËe na simpatiËki nervni sistem i adrenalnu medulu
i pri opekotinama. nadbubreænih ælijezda. Istovremeno prednja hipofi-
Pri πoku zbog krvarenja vrijeme koagulacije se za luËi u krv stresne hormone vazopresin (ADH) i
skraÊuje, πto ubrzava zaustavljanje krvarenja, ali pri adrenokortikotropni hormon (ACTH), koji preko
septiËkom πoku nakupljanje trombocita i lijepljenje
nadbubreænih ælijezda stimuliπu luËenje kortizola.
leukocita uz zid kapilara, zguπnjavanje krvi, smanju-
Kortizol ima znatnu ulogu u zaπtiti tkiva od hipovo-
ju protok kroz mikrocirkulaciju i olakπavaju intra-
vaskularnu koagulaciju. Istovremeno aktiviranje fi- lemije u hipoksiji.
brinolitiËke kaskade stvara uslove za pojavu sindro- Prvi endokrini odgovor na πok je izluËivanje
ma koagulopatije kao diseminovana intravaskularna kateholamina i angiotenzina. Kasnije se poveÊavaju
koagulacija (DIK). Usporen protok kroz mikrocirku- u plazmi hormoni: kortizol, hormon rasta, glukagon,
laciju, lokalna metaboliËka acidoza, hipoksija do- vazopresin i aldosteron. Njihovim dejstvom mobi-
vode do smrti Êelije. liπu se rezerve energije i Ëuvaju se so i voda. Stresni
hormoni kratko vrijeme πtite vitalne funkcije organa,
Hipotalamus LuËenje a njihovim iscrpljenjem nastaju slom Êelijskog inte-
ACTH
ADH griteta i nekrobioza.
hormon rasta Oslobaanje raspadnih supstanci iz traumati-
SrËani odgovor Aferentni nervni zovanog tkiva i septiËkog procesa je prije znak kom-
≤ poveÊanje udarnog volumena nadraæaj
≤ ubrzan rad plikacija i prolongiranja stanja πoka. Osloboene
Trauma
visokoaktivne supstance iz nekrobiotiËnog tkiva
Pankreasni odgovor Lokalni medijatori
utiËu na mikrocirkulaciju. Histamin i plazma≤kinin
≤ porast glikogena
≤ pad insulina
≤ citokinetici sa vazodilatatornim efektom poveÊavaju permeabi-
≤ prostaglandini
≤ trombocitni litet kapilara. Histamin i serotonin utiËu na pluÊnu
Nadbubreæna aktivator
ælezda vaskularnu mreæu poveÊanjem permeabiliteta i stva-
≤ oslobaanje Humoralna kaskada
kortizona ≤ komplementi ranjem edema. Aktivizacijom Hagemanovog fakto-
≤ kateholamin ≤ kinini
ra XII zapoËinje lanac komplementarne kininske ak-
Bubrezi
≤ aldosteron tivnosti aktivizacijom prekursora (kininogena), za-
≤ ADH
tim proteolitiËkih enzima, kalikreina, osloboenog
iz leukocita i povrijeenog tkiva, a odvija se i proces
Mobilizacija regulacije mikrocirkulacije, Êelijske aktivnosti. Jak
aminokiseline iz lokalni medijator mikrovaskularnih oπteÊenja su me-
miπiÊa
Periferna taboliti arahidoniËne kiseline. Proteaze u plazmi iz
vazokonstrikcija fagocita, naroËito elastaza, produkti fibrinske raz-
gradnje, toksiËni radikali kiseonika osloboeni akti-
vizacijom leukocita utiËu na sistemnu cirkulaciju i
metaboliËku aktivnost. Faktori raspadnutih Êelija
(citokin) kao TNF faktor i interleukin, osloboeni iz
makrofaga, utiËu kao medijatori metaboliËkih pro-
mjena u mikrocirkulaciji pri sepsi i komplikovanom
Sl. 2-1. PoËetna endokrina reakcija na traumu. πoku.
2 • ©ok 13
POREME∆AJ FUNKCIJE ∆ELIJA EFEKAT NA ORGANE I SISTEME
∆elije koriste energiju iz glukoze preko mito- Bubrezi

hondrija. Energija se Ëuva u obliku adenozin trifos-
fata (ATP) i njenim oslobaanjem stvara se slobodan Funkcija bubrega pokazuje rani poremeÊaj u
vodonik. Brzo osloboena energija iz ATP-a koristi πoku. Smanjena diureza je posljedica smanjenja pro-
se za sintezu Êelijskih proteina, enzima, odræavanje toka krvi pod dejstvom vazopresina i aldosterona.
natrijumske pumpe i Êelijsku reprodukciju (razmno- Osnovni patofizioloπki efekat dejstva stresnih hor-
mona je smanjenje izluËivanja vode i natrijuma.
æavanje). Funkcija Êelijske natrijumske pumpe osi-
Odræavanje hipoperfuzije bubrega i hipoksije ne os-
gurava izmjenu jona koja je bitna za prenoπenje
tavlja za posljedicu samo smanjenje diureze veÊ i
nervnih impulsa i æljezdane sekrecije. Ako otkaæe
oπteÊenje tubularnih Êelija, koje uvodi u bubreænu
dejstvo natrijumske pumpe, u Êeliju ulazi voda os-
insuficijenciju. Oligurijom se smatra diureza manja
motskim gradijentom i Êelija bubri, πto remeti njene
od 400 ml/24h, a anurijom manje od 20 ml/24h, dok
vitalne funkcije.
je kliniËki minimum 0,5 ml/kg ili oko 30 ml na sat.
Kiseonik je neophodan za vezivanje vodonika
Nakon oporavka pacijenta uspostavlja se diureza.
osloboenog u toku stvaranja energije. Kiseonik u
Znake popuπtanja bubreæne funkcije, naroËito u sep-
πoku oteæano dopire do Êelije a ostali receptori za vo-
tiËkom πoku, prati poveÊanje kreatinina i ureje u se-
donik brzo se oksigeniπu. Transformacija energije u
rumu. Tubularna oπteÊenja bubrega prati urin sa nis-
Krebsovom ciklusu je poremeÊena, mlijeËna kiseli-
kom specifiËnom teæinom, poveÊanom koncentraci-
na se ne moæe dehidrirati, a piruvati se nagomilavaju.
jom natrijuma, dok je osmolaritet pribliæan plazmi.
Metabolizam Êelija za stvaranje energije prelazi na PoveÊanje ureje u krvi uz postignutu hidrataciju i nor-
anaerobnu glikolizu a smanjuje se koriπÊenje ATP-a malan arterijski pritisak je znak renalnog oπteÊenja.
u odnosu na aerobnu glikolizu. Remete se vitalne
NefrotoksiËko dejstvo u stanju πoka imaju hi-
funkcije Êelija: sinteza proteina i enzima se prekida, perkaliemija, æutica, antibiotici (aminoglikozidi).
natrijum ulazi u Êeliju a kalijum izlazi iz Êelije, lizo-
Ranu anuriju u πoku bubrezi prebrode bez
somska membrana prska, oslobaaju se intracelular- oπteÊenja kada se otklone uzroci πoka. Duæe odræa-
ne proteaze, esteraze, fosfataze i Êelija umire.
Prerenalna
KISELO-BAZNA RAVNOTEÆA ≤ smanjenje bubreæne perfuzije
≤ nema oπteÊenja parenhima
≤ brz oporavak nadoknadom teËnosti
Nakupljanje mlijeËne kiseline u toku anaerob-
Renalna
nog metabolizma izaziva metaboliËku acidozu. Sa ≤ renalna ishemija zbog
poveÊanjem koliËine mlijeËne kiseline u krvi pada ≤ hipovolemiËnog i
endotoksiËnog πoka
pH i odraæava se na nedovoljnu perfuziju tkiva. Me- ≤ nefrotoksini i mioglobin
aminoglikozidi
taboliËka acidoza se prvo kompenzuje ubrzanim di- ≤ akutna nekroza tubula
sanjem i poveÊanom bubreænom funkcijom. Meu- ≤ oπteÊenje funkcije
oligurije
tim, u πoku je smanjen protok krvi kroz bubrege i aci- poliurije
doza se produbljuje. Acidoza stimulira hemorecep-
tore, ubrzava se ventilacija pluÊa uz izbacivanje ug- Postrenalna
≤ opstrukcija protoka urina
ljen-dioksida. U poËetnoj fazi πoka hiperventilacija ≤ agresivna infekcija
≤ ako se ne otklone uzroci
privremeno odræava respiratornu alkalozu, ali praÊe- nastaje oπteÊenje bubrega
nje u arterijskoj krvi pH, PaCO2 i koncentracije bi-
karbonata otkriva metaboliËku acidozu kao poslje-
dicu anaerobnog metabolizma, koja se djelimiËno Sl. 2-2. Primarna funkcionalna
moæe kompenzovati hiperventilacijom. insuficijencija bubrega.
vanje bubreæne insuficijencije moguÊe je sprijeËiti trikularna funkcija mogu da budu smanjene direk-
primjenom ultrafiltracije ili dijalize. tnim dejstvom humoralnih agensa, naroËito u sepsi.
Respiratorni sistem Jetra
Zdrava pluÊa nemaju funkcionalnih oπteÊenja U osnovi poremeÊene jetrine funkcije u πoku
u πoku. Postoje okolnosti udruæenih povreda, koje leæe splanhniËka vazokonstrikcija, smanjen protok
mogu da dovedu do teπke respiratorne insuficijenci- kroz portni sistem i smanjena oksigenacija jetrinog
je: serijski prelomi rebara, pneumotoraks, hematoto- parenhima. Prvi znaci hipoksije jetre su poveÊanje
raks, kontuzije pluÊa, aspiracija gastriËkog sadræaja. transaminaza a vitalna metaboliËka funkcija jetre
S druge strane, neadekvatna ventilacija pluÊa mije- slabi tako da je usporena konverzija laktata u piru-
nja ventilaciono-perfuzioni odnos. PoveÊana bron- vate. Slabi i funkcija Kupfferovih Êelija, kao i retiku-
hijalna sekrecija zatvara male bronhiole stvarajuÊi loendotelijalni sistem sa funkcijom fagocitoze, stva-
atelektaze u kojima se odræava perfuzija bez venti- ranja antitijela i detoksikacije. Ova funkcija je utoli-
lacije. Obratno, ako se smanji pluÊna perfuzija, alve- ko znaËajnija πto se Kupfferove Êelije nalaze izmeu
ole se ventiliraju bez perfuzije. U stanjima πoka gdje ishemiËnog splanhniËkog i sistemnog krvotoka.
se razvija pneumonija, edem pluÊa ili postoje kon- Multiplo popuπtanje tjelesnih organa prati holestaza.
tuzione povrede moæe se oËekivati ili se razvija teπka
respiratorna insuficijencija, ranije nazivana „πokno Crijeva
pluÊe”. Danas se smatra sindromom, akutnim respi-
ratornim distres sindromom (ARDS), u kome se raz- Tri su bitna stanja koja prate smanjenje proto-
vija nekardiogeni pluÊni edem. U sloæenom pato- ka kroz splanhnikus: ishemiËna sluzokoæa æeluca
fizioloπkom procesu (ARDS) uËestvuju nespecifiËni gubi zaπtitnu barijeru od kiseline i razvijaju se stres-
medijatori i smatra se da oni u ranoj fazi respiratorne ne ulceracije. Peristaltika crijeva je usporena pod sli-
insuficijencije utiËu na izazivanje postalveolarne kom paretiËnog ileusa i na kraju ishemiËni zid cri-
vazokonstrikcije venularnih pluÊnih sudova, koju jeva postaje propustljiv za endotoksine iz svog lu-
prati poveÊana propustljivost pluÊnih kapilara. Alve- mena.
ole se pune teËnoπÊu bogatom proteinima, ventila-
ciono-perfuzioni odnos slabi i to dovodi do oteæane
razmjene gasova u pluÊima. Iako se na rendgenskim HIPOVOLEMI»KI ©OK
snimcima pluÊa zapaæa πirenje mrljastih senki koje
su karakteristiËne za ARDS, hipoksija se procjenjuje Hipovolemija je najËeπÊi razlog πoka u hirur-
analizom parcijalnog pritiska kiseonika (PaO2) i giji. Karakteriπe se smanjenjem minutnog volume-
PaCO2 u arterijskoj krvi. Produbljivanje hipoksije na srca, i padom arterijskog pritiska. Najizrazitija je
remeti vitalne funkcije sistemnih organa. kliniËka slika pri akutnom krvarenju. Hipovolemija
PoveÊana propustljivost pluÊnih kapilara u je najjaËi stimulator simpatiËkog sistema: pacijent je
ARDS-u je posljedica oπteÊenja endotela, a u πoku blijed, hladnih ekstremiteta, oroπen hladnim znojem
postoji i na drugim organima, ali se najizrazitije ma- i najeæene koæe. Periferne vene kolabirane su zbog
nifestuje u ARDS-u koji vodi ka akutnom popuπ- smanjenog punjenja i simpatiËke vazokonstrikcije.
tanju funkcije pluÊa. Disanje se ubrzava zbog hemoreceptorne stimula-
cije. Opuπtenost, pomuÊenje svijesti su posljedice
hipoperfuzije mozga. Diureza se smanjuje.
Srce
Brzina nastanka ovih simptoma zavisi od nji-
Dejstvo na miokard u sindromu πoka je poslje- hovog trajanja i koliËine izgubljenog cirkulirajuÊeg
dica smanjenja koronarne perfuzije, naroËito u paci- volumena.
jenata sa arteriosklerozom. Hipoksija ograniËava ae- Gubitak cirkulirajuÊeg volumena do 20% brzo
robni metabolizam miokarda. Acidoza smanjuje dese kompenzuje adrenergiËkim praænjenjem, od Ëega
poe noradrenalina iz miokarda. Kontraktilnost i ven- koæa postaje blijeda, kapilarno punjenje usporeno,
2 • ©ok 15
ali je pri leæanju arterijski pritisak normalan. Pad ar- moæe doÊi do hipertenzije sa bradikardijom (Cushi-
terijskog pritiska pri prelasku iz leæeÊeg u stojeÊi ngov refleks).
poloæaj pacijenta za manje od 30 sekundi ukazuje na Hipoglikemija moæe da imitira hipovolemiËki
hipovolemiju. πok. Hipoglikemija je praÊena jakom adrenergiËkom
Pri gubitku cirkulirajuÊeg volumena od 20 do reakcijom i cerebralnom hipoksijom. Blijeda, hladna
40%, sem adrenergiËkih reakcija, pacijent je malak- koæa, oznojena, pomuÊenje svijesti, hipotenzija i oli-
sao, opuπten, nezainteresovan. Smanjuje se diureza gurija imitiraju sliku πoka, ali niske vrijednosti glike-
pod dejstvom aldosterona i vazopresina. Kapilarno mije u krvi, normalan nalaz u urinu ukazuje na hipo-
punjenje je jako usporeno, na πta ukazuje produæeno glikemiËku krizu.
bljedilo pri pritisku na nokat ili uvulu uπne πkoljke. Traume sa opseænom povredom tkiva ukljuËu-
Arterijski pritisak u leæeÊem poloæaju se moæe odr- juÊi i opekotine izazivaju gubitak cirkulatornog vo-
æavati, ali je tahipneja izraæenija i javlja se osjeÊaj lumena dvostrukim mehanizmom, πto ubrzava nas-
gladi za vazduhom. Puls koji je ubrzan nije pravi tanak πoka. MehaniËka trauma praÊena je spoljaπ-
indikator hipovolemije jer hipovolemiËni pacijenti njim krvarenjem a opekotina gubitkom plazme i
mogu imati miran puls a pri velikom iskrvarenju mo- krvi. U traumom povrijeenom tkivu uz hipovolemi-
æe postojati i bradikardija kao znak ishemije mio- ju aktiviraju se medijatori koagulacionog sistema,
karda i prateÊeg zastoja srca. faktor XII, komplementi kinina i tromboksana. Pov-
KritiËno stanje pred popuπtanje funkcije orga- rijeeno tkivo aktivizira i mobiliπe leukocite, trom-
na nastaje kada gubitak krvi prelazi 40% volumena. bocite, oslobaaju se nekrotiËki faktor, interleukin 1,
Nastupa pad arterijskog pritiska, diureza se prekida oksiradikali, leukotrieni, kinin, serotonin i histamin.
zbog smanjenja bubreæne perfuzije, πto je ujedno Ovi intravaskularni, inflamatorni medijatori ne poja-
znak da su svi unutraπnji organi u hipoperfuziji. vljuju se neposredno nakon traume veÊ u toku reani-
Kada se moæe mjeriti arterijski pritisak, pulsni priti- macije i u postoperativnom toku nakon 24 h i karak-
sak (razlika izmeu sistolnog i dijastolnog) se sma- teriπu se poveÊanjem vaskularnog permeabiliteta sa
njuje a dijastolni pritisak raste zbog vazokonstrik- gubitkom plazme u intersticijalnom tkivu, πto pove-
cije. Na EKG-u javljaju se znaci ishemije miokarda Êava hipovolemiju.
sa Q-talasom i sniæenjem ST-segmenta. U starijih
pacijenata kardijalni simptomi se mogu javiti kod pr-
vog kolebanja perfuzionog pritiska u koronarnim OSOBITOSTI SEPTI»KOG ©OKA
sudovima, za razliku od mlaih, u kojih se kao znaci
produbljenog πoka javljaju cerebralne smetnje. Rana dijagnostika septiËkog stanja i tok razvit-
Neka stanja mogu da mijenjaju kliniËki tok ka septiËkog πoka su teπki ali bitna za reanimacione
hipovolemiËkog πoka. Pacijenti sa visokim dozama postupke. Svaka pireksija nije znak sepse, ali je ta-
alkohola u krvi neÊe imati adrenergiËku reakciju koe bitna za reanimacione postupke. Sistemna in-
zbog periferne vazodilatacije jer alkohol inhibiπe se- fekcija moæe biti razlog septiËkog πoka. Kolebanje
kreciju vazopresina iz hipotalamusa. Iako su u hipo- tjelesne temperature je uslovljeno i razlikom od
volemiji, alkoholisani mogu odræavati diurezu, okolne temperature kada pacijent gubi toplinu preko
πto sa svoje strane poveÊava hipovolemiju poniπta- koæe gdje postoji vazodilatacija. OsjeÊaj groznice,
vajuÊi odbrambeni mehanizam dejstva aldosterona. hladnoÊe, konfuzije, poremeÊaja svijesti, mogu biti
Opπta vazodilatacija u alkoholisanih moæe da prvi i rani znaci. SeptiËki πok je praÊen poveÊanom
imitira hipovolemiju i dâ sliku pacijenta sa πokom. perifernom perfuzijom zbog otvaranja kutanih arte-
Pri hipovolemiji i cerebralnim povredama pa- riovenskih πantova i smanjenja periferne vaskularne
cijenti mogu imati cerebralne smetnje. Ako su cere- rezistencije. ©to se viπe poveÊava protok kroz kutano
bralne smetnje primarno posljedica hipovolemije, vaskularno korito to je manji protok u splanhniËkim
one Êe se nakon nadoknade gubitka volumena opo- organima. Tako u poËetku moæe da postoji poliurija
raviti. Cerebralne povrede praÊene hipotenzijom koja se smenjuje sa oligurijom. Tahikardija i tahip-
zbog vazodilatacije mogu postati razlog hipovolemi- neja, poveÊan protok krvi uz pad arterijskog pritiska
je. U normotenzivnih pacijenata sa povredom mozga dominiraju kliniËkom slikom. Kada se uspostavi
sistemna sepsa, prati je intravaskularna inflamacija povolemiju ne prati endotoksiËka reakcija. Bolji efe-
Ëiji je medijator endotoksin. Reakcija intravaskular- kat se postiæe nadoknadom cirkulirajuÊeg volumena
ne infekcije sliËna je kao u traumatskom πoku: akti- nego davanjem samo vazokonstriktora.
vira se koagulaciona kaskada, oslobaaju se infla-
matorni faktori koji izazivaju oπteÊenje vaskularnih
endotelijalnih Êelija i difuzno poveÊavaju permeabi- KARDIOGENI ©OK
litet u mikrovaskularnoj mreæi. Nastaju hipovolemi-
ja i hipermetabolizam, pad arterijskog pritiska, per- Primarni kardiogeni πok nastaje zbog nemo-
fuzija vitalnih organa se smanjuje. Ovaj stadijum je u guÊnosti ventrikula da ostvari dovoljan pritisak i pro-
klinici nazvan „rani, topli ili crveni πok”. tok u arterijskom sistemu. NajËeπÊi razlozi su akutni
Sekundarna hipovolemija nastaje zbog pove- infarkt miokarda, hipoksija miokarda, poremeÊaj rit-
Êanog permeabiliteta kapilara. Razvija se acidoza ma, kontuzione povrede srca. Sekundarni kardiogeni
tkiva, oslobaaju se kateholamini. Hipoperfuzija vi- πok nastaje zbog akutnih opstruktivnih prepreka: ote-
talnih organa aktivira refleksni mehanizam iz koæe i æano doticanje krvi ka desnom srcu (perikardijalna
supkutanog tkiva, redistribuira krv ka vitalnim orga- tamponada, ventilni pneumotoraks, protruzija abdo-
nima. Smanjenje koæne perfuzije Ëini koæu blijedom, minalnih organa u intratorakalni prostor), opstruk-
hladnom. PoveÊava se vaskularna rezistencija. Sma- cija desnog ventrikula, embolija arterije pulmonalis.
njeni krvni pritisak je posljedica smanjenog cirkuli- ZajedniËka za kardijalni πok je oËuvanost cir-
rajuÊeg volumena. Acidoza je praÊena poveÊanjem kulirajuÊeg volumena (sem u ukoliko istovremeno
mlijeËne kiseline. Svijest pacijenta je pomuÊena. Tahi- postoji trauma). Periferna arterijska hipotenzija iza-
kardija i tahipnoja se pojaËavaju. Smanjena splanh- ziva adrenergiËku reakciju sa oslobaanjem angio-
niËka perfuzija prijeti otkazivanjem funkcije bubre- tenzina i vazopresina. Koæa je hladna, blijeda, diu-
ga, jetre, pankreasa, gastrointestinuma. Na kraju ko- reza u padu, kao i sistemni arterijski pritisak. KliniË-
ronarna ishemija dovodi do aritmija i fibrilacije srca. ku sliku u odnosu na hipovolemijski πok mijenja
Ovaj stadijum septiËkog πoka poznat je kao „hladan kada je desni ventrikul u disfunkciji: vene na vratu su
ili terminalni”. I pored ovakvog stanja intenzivni nabrekle a pri popuπtanju lijevog ventrikula nastaje
reanimacioni postupci mogu dovesti do oporavka. edem pluÊa. ZajedniËko za sva stanja kardiogenog
Hemodinamsku imitaciju septiËkog πoka sre- πoka je da miokardijalna kontraktilnost pada sa sma-
Êemo pri gubitku vazomotorne kontrole pri povredi njenjem koronarne perfuzije.
kiËmene moædine i blok anesteziji. Efekat vazodila-
tacije u denervisanoj regiji zavisi od visine i duæine
trajanja. Koæa postaje topla sa proπirenim venskim PRINCIPI TRETMANA ©OKA
koritom. Zbog redistribucije krvi smanjuje se arterij-
ski pritisak. Gubitak vazomotorne kontrole i sma- Osnovni pristup pri svakom πoku je da se omo-
njenje vaskularne rezistencije mogu da budu praÊeni guÊi srcu da ostvari dovoljan protok oksidisane krvi
velikim gubitkom tjelesne topline. Za razliku od sep- i perfuzioni pritisak do Êelija:
tiËkih stanja, ovdje se odræava normalna diureza i hi- l ) osigurati disanje i cirkulaciju;
Hipovolemijski Kardiogeni SeptiËki Neurogeni AnafilaktiËki

boja koæe blijeda blijeda rumena rumena urtikarija
znojenje prisutno prisutno nedostaje nedostaje nedostaje
temperatura hladna hladna topla topla topla
kapilarno punjenje usporeno usporeno ubrzano ubrzano normalno
mentalni status nemiran miran dremljiv dremljiv varijabilan
puls visok visok visok nizak ubrzan
krvni pritisak nizak normalan nizak nizak
diureza smanjenje mala mala mala
Shema 2-4. KliniËki znaci πoka

2 • ©ok 17
2) otkloniti razloge koji su uslovili πok (postiÊi traume jer postoji opasnost od stvaranja pneumoto-
hemostazu, evakuacijom suzbiti septiËki izvor); raksa ili povrede krvnih sudova. Sem toga, duæina i
3) uticati na fizioloπke poremeÊaje koji su oso- mali lumen supklavija katetera je nepovoljan za na-
biti zavisno od uzroka nastanka πoka i trajanja. doknadu teËnosti zbog smanjenog protoka. Kada se
hemodinamski stabilizuje stanje pacijenta, uvoenje
Tretman hipovolemijskog πoka katetera u centralnu venu je olakπano a komplikacije
manje. U pacijenata u πoku kada je CVP manji od
5 cm vodenog stuba ili je negativan potrebna je brza
U procjeni hipovolemijskog πoka su najvaæniji
nadoknada. Nasuprot tome, CVP viπi od 20 cm vode-
kliniËki podaci i nalazi. KliniËki podaci se mogu
nog stuba znak je popuπtanja srca i potrebni su diu-
kontrolisati u prvom trenutku mjerenjem arterijskog
retici, vazodilatatori i inotropni lijekovi. Kada posto-
i venskog pritiska, procjenom rada srca, stanja pulsa,
ji sumnja u vrijednost CVP, daje se bolus teËnosti.
hematokrita, perfuzije tkiva. AnamnestiËki podaci
Ako CVP ne raste, moæe se nastaviti sa infuzijom.
ne mogu se uzimati od pacijenata sa neurotraumom
Ako pritisak raste, to je znak popuπtanja srca, pove-
bez svijesti, u alkoholisanih i pod drogom. Isto tako
Êanog venskog priliva zbog velike koliËine date
moæe se govoriti o dobroj perfuziji tkiva ukoliko pa-
teËnosti ili postoji oteæan dotok ka srcu (tamponada
cijent ima normalan arterijski pritisak i puls. Svjesni
perikarda, ventilni pneumotoraks).
pacijenti sa toplom koæom, dobrim kapilarnim pu-
Kateterizacijom mokraÊne beπike osigurava se
njenjem, dobrom diurezom obiËno nemaju znaËajnu
praÊenje diureze. Kateterizacija se obavlja preko
hipovolemiju. Vaæni su podaci da li je pacijent pret-
uretre ukoliko ne postoje znaci njene povrede. Uko-
hodno dobijao nadoknadu cirkulirajuÊeg volumena i liko je mokraÊna beπika puna a ne moæe se uvesti ka-
koju. teter, koristi se suprapubiËki put ka mokraÊnoj be-
Reanimacija zapoËinje obezbjeivanjem ven- πici. Kateter iz mokraÊne beπike spaja se sa sistemom
tilacije kiseonikom. U pacijenata bez svijesti uvodi za merenje satne diureze.
se endotrahealni tubus kroz usta ili nos. U odraslih se Pulsni oksimetar se veæe za vrh prsta ili uπnu
naduva balon na tubusu da bi se izbjegla aspiracija πkoljku i u stanju je da transkutano mjeri saturaciju
orofaringealnog i gastriËkog sadræaja. ObiËno je pa- hemoglobina kiseonikom, gdje se moæe oËitavati
cijentima bez svijesti potrebna arteficijalna ventila- procenat saturacije. Signalima se moæe ukazati na
cija. Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena zapoËinje oslabljenu perfuziju i smanjenu oksigenaciju.
se sigurnim venskim putem. Kada su vene vidljive i PraÊenje EKG-a moæe da ukaæe na aritmiju i
pune, uvode se dvije πiroke kanile ili dva katetera ishemiju miokarda. PraÊenje ovih parametara je vaæ-
preko antikubitalne loæe u venu cefaliku. Ako postoji nije u kardijalnih pacijenata, ali u stanju πoka pri
venospazam kao pri teπkim hipovolemijama, onda se stvaranju elektrolitskog disbalansa smanjena perfu-
odabira put preko vene safene uz medijalni maleo- zija koronarnih sudova i ishemija miokarda ukazuju
lus. Bez bojazni treba uvesti u venski sud dosta dug na promjene.
kateter. Mnogi hirurzi, put preko vene safene ne Hipovolemija zbog krvarenja najbolje se rea-
koriste kada postoje intraabdominalno ili retroperi- nimira kada se otkrije izvor krvarenja i postigne
tonealno krvarenje; meutim, dobro razvijena kola- hemostaza. Spoljaπnje krvarenje zaustavlja se kom-
teralna venska cirkulacija obezbjeuje da infundo- presijom i tamponadom, unutraπnje krvarenje hirur-
vana teËnost dopre do centralnog krvotoka i pored πkim operativnim a intestinalno endoskopskim spe-
abdominalnog vaskularnog oπteÊenja. Pri kritiËnim cijalnim postupkom.
stanjima se koristi vena femoralis, perkutanom ka- U prvom trenutku cirkulirajuÊi volumen se na-
nulacijom u preponi, ili se koristi dvostruka i trostru- doknauje rastvorima kristaloida ili koloida. Krista-
ka kanulacija vena kako bi se za kraÊe vrijeme na- loidni rastvori su fizioloπki rastvori elektrolita, koje
doknadio cirkulirajuÊi volumen. normalno sadræi krvna plazma, gdje je dominantan
Uvoenje katetera u centralnu venu (venu ka- natrijum (Ringerov rastvor, fizioloπki rastvor NaCl).
vu superior) preko vene brahijalis, vene jugularis i NajËeπÊe se za nadoknadu daje ringer-laktat, a pri
vene supklavije ne treba primjenjivati u akutnoj fazi davanju slanih rastvora na 1 litar se doda 20 ml bikar-
bonata. Karakteristika ovih rastvora je da je moleku- va perfuziju tkiva, smanjuje sistemnu i pluÊnu rezis-
larna teæina manja od 30.000. Brzo postiæu ravno- tenciju. Smanjen transport kiseonika nadoknauje se
teæu sa intersticijalnim prostorom. Kristalni rastvori boljom perfuzijom. Normalno srce pod normalnim
kojima se nadoknauje volumen brzo se gube iz cir- hematokritom troπi za rad polovinu kiseoniËkog
kulacije te se mora nadoknaivati novim volume- kapaciteta. Mladi zdravi ljudi mogu da toleriπu pad
nom elektrolitskih rastvora i daje se 3 do 4 puta viπe hematokrita na 15%, dok u pacijenata sa koronar-
nego πto je procijenjen gubitak krvnog volumena. nom boleπÊu pad hematokrita ispod 30% vodi ka
Kiseli produkti metabolizma iz ishemiËnog tkiva br- ishemiji srca.
zo se ispiraju kada se uspostave cirkulacija, perfuzija Infundovan veliki volumen teËnosti razblaæuje
tkiva i diureza. Bikarbonati se ponaπaju kao puferi u i koagulacione faktore (faktor V, VII, trombocite, fi-
odnosu na jone vodonika stvarajuÊi ugljenu kiselinu brinogen) stvarajuÊi koagulopatiju praÊenu profuz-
koja se razlaæe na vodu i ugljen-dioksid. Ugljen-di- nim krvarenjem i neophodna je korekcija trombo-
oksid se eliminiπe preko pluÊa. Laktati i acetati sa citima i sveæom plazmom. Na poremeÊaj koagula-
jonom vodonika stvaraju mlijeËnu i sirÊetnu kiselinu bilnosti krvi moæe da utiËe sintetski koloid-dekstran.
koje se u jetri preko Krebsovog ciklusa pretvaraju u Da bi se izbjegla hipotermija rashlaenom teËnoπÊu
vodu i ugljen-dioksid. Nadoknaeni volumen teËno- koja se infunduje, treba je zagrijavati na temperaturu
sti je dovoljan da stabilizuje perfuziju jetre i njenu tijela.
metaboliËku aktivnost. Ova sposobnost jetre se gubi
Potrebe za krvlju pri krvarenju nastaju nakon
pri slaboj perfuziji jetre kao u dubokom πoku. Rin-
primarne nadoknade cirkulirajuÊeg volumena. Na-
ger-laktat ne treba koristiti za nadoknadu cirkulira-
doknada krvi zapoËinje nakon pripreme krvi i ukrπ-
juÊeg volumena u pacijenta sa izraæenom cirozom
tene reakcije. Izuzetne su okolnosti da se bez kon-
jetre, povoljniji je slani rastvor sa dodatkom bikar-
trole daje krv nulte grupe negativnog Rh-faktora.
bonata.
NajËeπÊa je potreba za brzim davanjem transfuzija
Fizioloπki rastvor πeÊera (5%-na glukoza) nije
krvi kada se pacijent priprema za operativnu hemo-
kristaloidni rastvor ali se voda iz cirkulacije brzo
stazu zbog unutraπnjeg krvarenja ili krvarenja koje
premijeπta u intersticijalni prostor i joπ viπe u intrace-
lularni, te je povoljan pri korekciji dehidracije. se ne moæe drugaËije kontrolisati. Davanje krvi za-
poËinje veÊ nakon uvoda pacijenta u anesteziju. U
Koloidni rastvori, bilo prirodni (kao albumini)
ili sintetiËki (dekstran, æelatin), karakteriπu se veÊom prigodnim uslovima moæe se koristiti krv iz visceral-
molekularnom teæinom od 30.000, te se duæe zadr- nih prostora u toku hemostaze i skupljena krv se po-
æavaju u intravaskularnom prostoru i pogodni su za novo infundira pacijentu bez transfuzionih reakcija.
brzu nadoknadu volumena u traumatizovanih. Pro- U traumatskom πoku sa destrukcijom tkiva
lazak u intersticijalni prostor zavisi od molekularne sem primarne nadoknade cirkulirajuÊeg volumena
teæine i oπteÊenja mikrovaskularnog epitela u πoku. oËekuje se dalji nepovoljan tok u 24 do 48 Ëasova.
Nadoknaeni kristaloidni rastvori obiËno izlaze iz Nakon reperfuzije devitaliziranog ishemiËnog tkiva
vaskularnog korita u toku dva sata. Rasprave oko iz njega se oslobaa tkivni nekrotiËni otpad koji za-
prednosti izmeu koloida i kristaloida za nadoknadu poËinje intravaskularni inflamatorni proces sa pove-
cirkulirajuÊeg volumena padaju pred neophodnoπÊu Êanjem vaskularnog permeabiliteta koji se prenosi
da se πto prije nadoknadi izgubljeni volumen. na udaljene organe i sisteme. Operativni tretman tra-
Danas se smrznuta plazma manje koristi za umatizovanog sa odstranjenjem ishemiËnog devita-
nadoknadu jer brzo napuπta vaskularno korito a po- lizovanog tkiva, imobilizacijom koπtanih fraktura
veÊan je rizik prenoπenja AIDS-a i hepatitisa. Ubrza- smanjuju inflamatornu reakciju i nastanak nepovolj-
no davanje nadoknade teËnosti oporavlja cirkulira- nog toka. U traumatizovanih stiËe se niz promije-
juÊi volumen obiËno u toku 15≤20 minuta. Pacijent njenih uslova: nadoknada velike koliËine teËnosti,
dobije oko 3 litra teËnosti. Ako se nastavlja potreba transfuzije krvi, aktivizacija medijatora od oπteÊe-
za nadoknadom, to moæe da bude znak da pacijent i nog tkiva, pluÊa reaguju poveÊanjem permeabiliteta.
dalje krvari. PoËetna nadoknada kristaloidima dovo- Javlja se intersticijalni edem, zatvaraju se alveole,
di do hemodilucije, smanjuje viskozitet krvi, olakπa- progresivno se gubi komplijansa pluÊa. U arterijskoj
2 • ©ok 19
krvi smanjuje se PaO2, a poveÊava PaCO2, πto vodi u gurijom do anurije. Oslobaanje multiplih medijatora
insuficijenciju respiracije. izaziva sekundarnu ishemiju miokarda.
Pri hipovolemiËkom πoku ubrzana nadoknada Nije rijetko da se ne moæe odrediti izvoriπte
volumena osigurava bubreænu funkciju. Odræavanje infekcije kao razlog sepse. Uzimaju se uzorci krvi na
satne diureze izmeu 0,5 i 1 ml/kg teæine znak je da hemokulturu, urin na urinokulturu i sputum. Treba
je perfuzija parenhimatoznih organa povoljna. Kada traæiti izvore infekcije u abdominalnim i torakalnim
u hipovolemiËkom πoku i pored nadoknade teËnosti organima (apscesi, empijem æuËne kese, holangitis,
uz dobru oksigenaciju ne nastaje poboljπanje, razlo- apscesi jetre, opstrukcija inficiranih mokraÊnih pu-
ge treba traæiti u slijedeÊem: teva). Izvor infekcije mogu biti uvedeni kateteri i
≤ nije postignuta hemostaza i nastavlja se ne- drenovi. Arterijski kateteri obiËno nijesu razlog uko-
kontrolisano krvarenje; liko ne postoji koæna inflamacija, za razliku od ven-
≤ postoji prepreka u dotoku krvi ka srcu bilo skih, koji se moraju mijenjati.
zbog kompresivnog pneumotoraksa ili tamponade Prvi uslov za zaustavljanje sepse je hirurπka
perikarda; evakuacija apscesa, sigurna drenaæa inficiranog zas-
tojnog sadræaja u jetri ili urinarnim putevima. Svi
≤ slabo je procijenjen nivo hipovolemije i na-
kateteri i drenovi se vade i uvode se novi. Uspjeh
doknada je nedovoljna;
reanimacije septiËkog πoka iskljuËivo zavisi od mo-
≤ od ranije je postojala kardiovaskularna insu-
guÊnosti kontrole sepse. U poËetku se ukljuËuju anti-
ficijencija.
biotici πirokog spektra dok se ne dobiju mikrobio-
loπki rezultati. NajËeπÊe su u pitanju gram-negativne
Tretman septiËkog πoka bakterije. Zbog duæine trajanja septiËkog πoka i
arteficijalne ventilacije potrebna je parenteralna is-
Prvi znak septiËkog πoka moæe da bude hipo- hrana, a kod otkazivanja bubrega ultrafiltracija ili
volemija nastala zbog poveÊanog permeabiliteta ka- hemodijaliza. Za pomoÊ cirkulaciji daju se kardioto-
pilara i vazodilatacije. Pad sistemnog vaskularnog nici, inotropni lijekovi kao Dopamin. Endotoksemi-
otpora smanjuje priticanje krvi ka srcu. Tretman se ja i osloboeni medijatori slabe imunoloπki sistem te
zapoËinje brzom nadoknadom teËnosti slanim rasje od pomoÊi imunoterapija, za razliku od steroida,
tvorima, 2 litra u toku 10 do 15 minuta. Zatim se na- koji nijesu dali æeljene efekte.
doknada odreuje prema funkcionalnim parametri-
ma. Odrastao pacijent u stanju septiËkog πoka moæe Tretman kardiogenog πoka
da primi izmeu 10 do 15 litara teËnosti u toku 24 h.
NajveÊi broj pacijenata da bi se odræala dobra satu- NajËeπÊi razlog nastanka kardiogenog πoka je
racija zahtijeva endotrahealnu intubaciju i artefici- infarkt miokarda sa popuπtanjem funkcije miokarda
jalnu ventilaciju. Postoje osobiti Ëinioci koji utiËu na i poremeÊajem ritma. SliËnu sliku daju i teπke kon-
tretman septiËkog πoka: Postoji poremeÊaj preras- tuzione promjene na miokardu. Hemodinamski sta-
podjele snabdijevanja kiseonikom, od Ëega je naj- bilni pacijenti bez oπteÊenja provodnog sistema rijet-
vaænije oteæano koriπÊenje kiseonika na nivou Êelije ko su u kardiogenom πoku. Svi pacijenti treba da bu-
iako moæe da bude zadovoljen cirkulirajuÊi volu- du praÊeni preko EKG-monitora da bi se otkrila po-
men, ubrzan protok krvi sa dobrom oksigenacijom. java aritmije ili proπirenja infarkta. Bit tretmana kar-
Na ovo stanje svakako utiËu visok nivo mlijeËne ki- diogenog πoka je da se odræi funkcionalna sposob-
seline i poveÊan protok krvi preko arteriovenskih nost srca i obezbijedi hemodinamska stabilnost: suz-
πantova. bijanje bola, adekvatna oksigenacija, tretman aritmi-
Dolazi do disfunkcije i slabljenja rada drugih je, korekcija metaboliËke acidoze.
organa i sistema: pulmonalne funkcije slabe zbog Davanje narkotika tipa morfina ublaæava bol,
poveÊanog pluÊnog vaskularnog permeabiliteta i po- dilatira arteriole i venule, ali postoje pacijenti u kar-
jave intersticijalnog edema. U toku 24 h sepse moæe diogenom πoku koji nemaju bolova i predoziranje
da nastane i tubularna nekroza bubrega praÊena oli- moæe da smanji sistemni arterijski pritisak.
Za suzbijanje metaboliËke acidoze daju se bi- MehaniËke prepreke u radu srca koje mogu
karbonati koji su korisni kod produbljenog πoka. dovesti do popuπtanja kavi su tamponada perikarda,
Najbolja korekcija acidoze postiæe se poboljπanjem ventilni pneumotoraks, medijastinalne kompresije,
cirkulacije i perfuzionog pritiska. masivna embolija pluÊa, πto zahtijeva hirurπke pos-
Nadoknada teËnosti u kardiogenom πoku mora tupke.
biti veoma obazriva. Moæe se dati i u fazi hipovole-
mije. PoveÊanjem cirkulirajuÊeg volumena poveÊa-
vaju se rad i distenzija ventrikularnog zida, kao i po- TRETMAN ©OKA U INTENZIVNOJ NJEZI
troπnja kiseonika. PoveÊanje krajnjeg dijastolnog
pritiska u ventrikulu smanjuje vaskularizaciju koro- Pacijenti u πoku zbog traume, hipovolemije,
narnih sudova. Distenzija atrijuma dovodi do pulmo- sepse, popuπtanja rada srca smijeπtaju se u prostorije
nalnog i perifernog edema. Uvoenjem katetera u za intenzivni tretman, gdje se prate i odræavaju rea-
pulmonalnu arteriju i mjerenjem pritiska moæe se nimacionim postupcima vitalne funkcije. Cilj je da
kontrolisati da ne doe do preoptereÊenja pluÊne cir- se odræe funkcije organa i sistema, sprijeËi njihovo
kulacije (Swan-Ganzov kateter). oπteÊenje kao posledica πoka i da se potpomogne
Olakπavanje srËane funkcije moæe se postiÊi funkcija organa i sistema prilikom njihovog po-
davanjem vazodilatatora koji smanjuju sistemnu i puπtanja.
pulmonalnu rezistenciju, olakπavaju ventrikularnu ObiËno praÊenje stanja pacijenta odnosi se na
kontraktilnost. Koriste se kod velike periferne rezis- mjerenje arterijskog pritiska, temperature, disanja,
tencije, poveÊanog pritiska punjenja desnog srca. pulsa, diureze. Rade se bazni laboratorijski pregledi
Nitrat (nitroglicerin) dejstvujuÊi kao venski vazodi- ureje, glikemije, elektrolita, hematokrita. Ovo se od-
latator poveÊava protok kroz koronarne sudove. Ni- nosi na pacijente koji su u hipovolemiji, gdje su naj-
troprusid se ponaπa kao arteriolarni vazodilatator. vaænije nadoknada cirkulirajuÊeg volumena i oksi-
Njihovom kombinacijom moæe se uticati na doti- genacija. U pacijenata kojima je ugroæen sistem
canje krvi ka srcu i protok kroz arterijski sistem. Nji- funkcije organa, pogotovo u traumi, sepsi, pri popuπ-
hovo pojaËano dejstvo ima neæeljeni efekat zbog tanju funkcije srca, potrebno je invazivno praÊenje
smanjenja arterijskog pritiska i smanjenog dotoka hemodinamike, ventilacije pluÊa, metabolizma i dej-
krvi ka srcu. stva lijekova.
Vazokonstriktori kao Norepinefrin, Phenile- Hemodinamika se moæe pratiti:
phrin svojim dejstvom poveÊavaju dijastolni priti- ≤ uvoenjem arterijske linije; arterijski kateter
sak, perfuziju koronarnih sudova, kontraktilnost se obiËno uvodi u arteriju radialis, pri tom se vodi
miokarda. SliËno inotropno dejstvo imaju Dopamin i raËuna da nije oπteÊena cirkulacija na ulnarnoj arteri-
Dobutamin pri popuπtanju srËane pumpe, naroËito ji koja snabdijeva palmarni luk. U teπkom πoku za
kada je upotrebljen intraaortni balon sa kontrapul- kateterizaciju se koristi arterija femoralis. Kateter se
sacijama. U kardiogenom πoku uglavnom dominira- spaja preko transdjusera za kontinuirano mjerenje
ju dva tipa poremeÊaja srËanog ritma: bradikardija i pritiska i uzimanje uzorka krvi za gasne analize.
tahiaritmija. Bradikardija je posljedica lezije ili blo- Kateter se povremeno u bolusima ili sporom infuzi-
kade atrioventrikularnog snopa ili infarkta miokarda jom heparinizira da se sprijeËi koagulacija u lumenu;
koji zahvata krajnje arterijske ogranke. Ako se odr- ≤ pomoÊu flotirajuÊeg katetera u arteriji pul-
æava hemodinamska stabilnost, nema potrebe za lije- monalis ili Swan-Ganzovog katetera koji se uvodi u
Ëenjem, dok se u kardiogenom πoku uvode kardijalni desno srce i arteriju pulmonalis putem sliËnim ono-
stimulatori kojima se moæe regulisati ritam. me kod katetera za CVP. FlotirajuÊi pulmonalni ka-
Tahiaritmije ventrikularnog i atrijalnog pori- teter ima dva otvora: za mjerenje pritiska u desnom
jekla u kardijalnom πoku je teπko dijagnostikovati. ventrikulu i arteriji pulmonalis. TreÊi struk katetera
Snaga ventrikularne kontrakcije zavisi od frekven- ima balon koji se naduva joπ u veni kavi superior i
cije. Ubrzan rad smanjuje punjenje ventrikula a time nosi ga struja krvi u arteriju pulmonalis. Kada je ba-
i koronarnih sudova. Postoje razliËiti lijekovi koji lon opuπten, mjeri pritisak u arteriji pulmonalis, a ka-
pomaæu prevenciju i tretiranju aritmija. da se kateter uputi ka zavrπnim granama arterije pul-
2 • ©ok 21
monalis i naduva, mjeri kapilarni pritisak u arteriji (PEEP ≤ positive end expiratory pressure) kada pos-
pulmonalis koji je pribliæan pritisku u lijevom atri- toji tendencija da terminalni disajni putevi kolabi-
jumu. raju na kraju ventilacionog ciklusa. PoveÊanje kraj-
Hemodilucionom tehnikom na razlici tempe- njeg ekspiratornog pritiska poboljπava ventilaciju i
ratura u desnom ventrikulu i arteriji pulmonalis mo- razmjenu gasova, spreËava kolaps alveola. Stalni
æe se mjeriti protok kroz desno srce. U krvi arterije pozitivni pritisak u disajnim putevima CPAP (conti-
pulmonalis moæe se mjeriti saturacija. Kombinaci- nous positive airway pressure) primjenjuje se pri in-
jom mogu se izraËunavati sistemna vaskularna rezi- tersticijalnom pluÊnom edemu kakav se via pri
stencija i rezistencija u pluÊnoj cirkulaciji, sadræaj ARDS, gdje se ostvaruje velika koncentracija kiseo-
kiseonika i potroπnja. Ovo su parametri na osnovu nika i poveÊan protok gasa sa poveÊanim pritiskom.
kojih se moæe izraËunavati efekat datih lijekova. Ta- Ovaj reæim ventilacije moæe da ima posljedice na
ko u pacijenata sa septiËkim πokom u kojih je niska pluÊnu cirkulaciju, smanjenje dotoka krvi ka srcu i
vaskularna rezistencija davanje vazokonstriktora barotraumu pluÊnog tkiva. U pacijenata u kojih se
poveÊava krvni pritisak ali smanjuje oksigenaciju oporavlja respiratorno-ventilaciona funkcija, naro-
tkiva. Ëito pri asistiranoj ventilaciji, mijenja se reæim venti-
U pacijenata sa traumatskim πokom, sa veli- lacije do uspostavljanja spontanog disanja, kada se
kim razaranjem koπtanog i miπiÊnog sistema uz endotrahealni tubus vadi. Reæim arteficijalne venti-
kraniocerebralnu povredu, nadoknada velike koliËi- lacije mora biti praÊen gasnim analizama u arterij-
ne teËnosti moæe da pogorπa stanje cerebralnog ede- skoj krvi i acidobaznim balansom. PraÊenje pH u ar-
ma i intrakranijalnog pritiska. KoliËine teËnosti koje terijskoj krvi, nivo laktata su najznaËajniji parametri
su potrebne za odræavanje diureze mogu da budu u procjeni celularne hipoksije i funkcije jetre.
razlog edemu pluÊa. Dejstvo vazokonstriktora, va- MetaboliËka acidoza prati nedovoljnu perfuzi-
zodilatatora, inotropnih lijekova, betablokatora, diu- ju tkiva. Oporavkom cirkulacije spontano se korigu-
retika, transfuzija krvi u nekim stanjima sloæenog je. Davanje bikarbonata za suzbijanje metaboliËke
patofizioloπkog toka πoka mogu imati povoljan i ne- acidoze je izuzetno korisno i to pri tendenciji nas-
povoljan efekat. Procjenu dejstva olakπava praÊenje tanka hiperkaliemije i pada ekstracelularnog pH. Bi-
hemodinamike. Farmakoloπko dejstvo lijekova naj- karbonati su indikovani kada je pH ispod 7,2 a nega-
povoljnije je kada se odstrane hirurπki razlozi πoka, tivan bazni eksces manji od ≤10. Davanje bikarbona-
nadoknade cirkulirajuÊi volumen i krv, uspostavi ta Êe samo djelimiËno korigovati acidozu. Ono pom-
dobra oksigenacija. Tako inotropni lijekovi poveÊa- jera krivulju disocijacije oksihemoglobina ulijevo,
vaju snagu kontrakcije miokarda bez poveÊanja uËe- poboljπava razmjenu kiseonika u pluÊima i usporava
stalosti kontrakcija. Nasuprot tome, betablokatori u otpuπtanje kiseonika pod malim kiseoniËkim pritis-
metaboliËkoj acidozi i hipoksiji imaju negativan kom iz tkiva.
inotropni efekat. Pacijent je hemodinamski stabilan Respiratorna acidoza zbog poveÊanja arterij-
kada je arterijski pritisak u visini prije stanja πoka, skog PaCO2 ≤ hiperkarbije ≤ zahtijeva asistiranu
CVP izmeu 5 i 10 cm vodenog stuba a pritisak u ventilaciju.
granama arterije pulmonalis od 10 do 15 mm Hg,
diureza preko 30 ml na sat.
PomoÊ u ventilaciji pluÊa. Uveden endotra- ODRÆAVANJE FUNKCIJE BUBREGA
healni tubus omoguÊava kontrolu ventilacije pluÊa
naroËito u pacijenata koji su u hipoksiji, hiperkarbiji, Akutna renalna insuficijencija praÊena je oli-
acidobaznom disbalansu. Maπine za ventilaciju gurijom, hiperkaliemijom i metaboliËkom acido-
omoguÊavaju asistiranu i kontrolisanu ventilaciju. zom. OliguriËka faza renalne insuficijencije karakte-
Asistirana ventilacija je postupak koji se primjenjuje riπu dvije opasnosti: rizik od pluÊnog edema pri
kada pacijent spontano moæe da diπe ali se vazduh davanju teËnosti i uremiËke toksemije. U pacijenata
obogaÊuje kiseonikom i produbljuje ventilacija. Za sa znacima oligurije i anurije mora se πto prije razlu-
kontrolisanu ventilaciju uglavnom postoje dva reæi- Ëiti o postojanju prerenalnog, renalnog i postrenal-
ma: sa pozitivnim krajnjim ekspiratornim pritiskom nog uzroka. Prerenalni razlog je obiËno hipovolemi-
ja, renalnog porijekla, tubularna nekroza ili dejstvo Bez ovakvih postupaka bolesniku bi bilo one-
nefrotoksiËnih supstanci, postrenalna opstrukcija iz- moguÊeno da preko venskog sistema prima ishranu,
vodnog kanalikularnog sistema. nadoknadu krvi, lijekove a da ne doe do poveÊanja
Akutna renalna insuficijencija nastala popuπ- volumena.
tanjem funkcije parenhima bubrega karakteriπe se U intenzivnoj njezi se rijetko primjenjuje peri-
azotemijom: poveÊanje ureje (7≤10 mmol/na dan), tonealna dijaliza zbog septiËkog stanja u intraperito-
kreatinina, porastom kalijuma i metaboliËkom aci- nealnom prostoru, postojanja drenova ili prethodne
dozom. PreteÊa opasnost nastaje od hiperkaliemije. operacije.
Dok se ne uspostavi dijaliza, hiperkaliemija se moæe
suzbiti:
≤ korekcijom acidoze davanjem natrijum-bi- LITERATURA
karbonata, koji omoguÊava povratak kalijuma u
Êelije, Balley´s H.: Edited Dudley H. Emergency surgery, Wright-
≤ glukoza 50 g sa insulinom data intravenski Bristol, 1994.
ubrzaÊe povratak kalijuma u Êelije, Cuschieri A. and Henessy P. T.: Clinical surgery. Blackwel
≤ intravenski dat kalcijum-glukonat (2≤4 g na Sciencie. Oxford, 1996.
500 ml 5%-ne dekstroze) smanjiÊe toksiËno dejstvo DragoviÊ M., GerziÊ Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje). Dan
kalijuma na miokard. Design, Beograd, 1996.
Ovaj postupak ne moæe zamijeniti postupak Forrest A. P., Carter D.C. and Macleod I. B.: Principles and
dijalize, koji omoguÊava da se preko polupropusne practice of surgery. Churchill Livingstone, London-Edinburgh,
membrane odstrani viπak teËnosti, toksiËnih elek- 1995.
trolita, a vraÊa u krv rastvore elektrolita Ëiji je sastav Mattox K.: Thoracic trauma. Surg. cliniks of North America
isti kao u normalne plazme. vol. 69, N° I. Sounders Comp., London, 1989.
Ultrafiltracija ili hemofiltracija je postupak Sabiston C. D.: Essentials of surgery 2th ed. W.B. Saunders
koji imitira bubreænu funkciju i odvija se preko arte- comp., London, 1992.
riovenskog πanta ≤ scriner πant. Heparinizirana krv Sabiston C. D.: Textbook of surgery 14th ed. W.B. Saunders
se preko pumpe upuÊuje u dijalizator. Postupkom se comp., London, 1994.
ne mijenja osmolaritet plazme i iz plazme se moæe Schwartz S., Shires T. and Specer F.: Principles of surgery
izdvojiti 1≤3 litra vode na sat. 6th ed. International edition, New York, 1994.
3
Rane
Milan DragoviÊ
Definicija i vrste rana
Rana je nasilno, mehaniËkom silom izazvano

prekidanje sastava tkiva. Uvrijeæen je pojam rane
samo za otvorene povrede koæe i vidljivih sluzo-
koæa. Savremeni mehanizam ozljeivanja koji je
uslovljen udarnom silom velike brzine mijenja po-
jam rane te se o njima govori i kada je integritet ko-
æe saËuvan a ispod nje postoji razrivanje tjelesnih
struktura. Opπti pojam povrede i ozljede viπe se pri-
bliæava rani.
Rane kojima je otvoren koæni omotaË naziva-
ju se penetrantne. Udarna sila moæe da ne oπteti ko-
æu i da se prenese na duboke strukture tkiva cijepa-
juÊi, otkidajuÊi, lomeÊi i rasprskavajuÊi tjelesne
strukture i visceralne organe. Takve rane (ozljede)
nazivamo zatvorenim ili unutraπnjim ranama. Na Sl. 3-1. Multiple rane sa kompresorom za nalijevanje cementa.
osnovu spoljaπnjeg izgleda i jedne i druge vrste oz-
ljeda ne moæe se procjenjivati oπteÊenje dubljih
struktura tkiva.
KlasiËna podjela rana proizlazila je iz oblika
koje rana ostavlja na koæi i dubine njene penetra-
cije. Savremeno hirurπko shvatanje rane oslanja se
na mehanizam povreivanja i destruktivnu kinetiË-
ku energiju koju je tkivo i tijelo primilo.
INCIZIONE I LACERANTNE RANE
Akcidentalne lokalizovane rane karakteriπu

se raskidanjem tkiva silom predmeta koji povreu- Sl. 3-2. Lacerantne rane.
23
je, a van prostora rane ne prenosi energiju koja bi lim ubrzanjem, mogu ih naËiniti i parËad eksplozi-
oπtetila strukturu okolnog tkiva. Ovo su obiËno ot- va. Za penetraciju kroz koæu i tkivo zaπiljenim
vorene rane nanesene oπtrim sjeËivima, noæem, predmetima i projektilima nije potrebna velika sna-
staklom, oπtrim limom. ga jer oni prodiru kroz meka tkiva bez znatnog ot-
Incizione rane ne razlikuju se bitno od inci- pora. Prodorni kanal, zavisno od snage, moæe da se
zija napravljenih u operacionoj sali. Zbog oπtrice zadræi na bilo kojoj dubini ili da penetrira praveÊi
potrebna je manja snaga da se prodre u dubinu tki- izlazni otvor. »esto se na osnovu samo ulazne i
va. Strane rane su ravne, a miπiÊi, krvni sudovi, izlazne rane ne moæe suditi o putanji prodornog ka-
nervi ili tetive su oπtro presjeËeni. U poËetku pos- nala, lezijama dubokih struktura, obimu kontami-
toji obilno krvarenje zbog zjapa krvnih sudova. nacije. Put kanala rane zavisi od poloæaja tijela u
Kontaminacija rane je obiËno minimalna. kome se nalazilo u toku povreivanja. Sloæene pov-
Lacerantne rane su nanesene tupljim pred- rede nastaju pri lezijama vaænih organa na vratu, pri
metima sa veÊom snagom. Koæa je neravnomjerno penetraciji kroz zid grudnog koπa i abdomena, na
rasjeËena. Prostor rane sadræi tkivne mostiÊe, nag- ekstremitetima kada se povrijede velika neurovas-
njeËene dijelove tkiva. Krvni sudovi i nervi su viπe kularna stabla.
razriveni nego rasjeËeni, miπiÊna vlakna razderana.
Veoma uske penetrantne rane na πakama i
Strane rane imaju devitalizovani sloj tkiva. Lace-
stopalima mogu da budu predmet ozbiljnih infek-
rantne rane prate masovna kontaminacija i prisus-
tvo stranih tijela. U odnosu na veliËinu rane krva- cija koje brzo oπteÊuju funkcionalnu strukturu tki-
renje je oskudno, ali zato postoje uslovi za stvara- va. Penetrantne rane u hirurπkom smislu ne razliku-
nje tkivnih hematoma. Zadesne rane ovog tipa obi- ju se bitno od rana nanesenih projektilima male br-
Ëno se deπavaju u saobraÊajnim udesima, u indus- zine. Zabodena πiljata tijela omoguÊuju unos
trijskim halama, pri radu sa poljoprivrednim maπi- masivnije kontaminacije u odnosu na projektile.
nama, pri padovima. Duboko zarivena strana tijela treba odstranji-
vati u operacionoj sali, a ne na mjestu povreivanja
i u ambulantnim uslovima.
PRODORNE ≤ PENETRANTNE,
Posebne su penetrantne rane u koje moæe biti
PUNKTIFORMNE RANE
injektiran teËni sadræaj pod velikim pritiskom. Ne
samo πto pod pritiskom biva pocijepano tkivo nego
Prodorne ≤ penetrantne, punktiformne rane
teËni sadræaj imbibira tkivo i meutkivne prostore.
karakteriπu se manjim otvorom na koæi i dubokim
Injekcioni tip povreda sreÊe se u industriji i gra-
prodornim kanalom. ObiËno su nanete πiljatim
evinarstvu.
predmetima, bodeæom, noæem, πipkama od drveta,
metala, ali i projektilima iz vatrenog oruæja sa ma-
ABRAZIJA I ABRAZIONE RANE
Abrazija nastaje jakim trenjem neravne povr-

πine o koæu dok je tijelo u pokretu. ObiËno je to be-
tonska ili kamena povrπina. »eπÊe se via u moto-
ciklista, biciklista nego u automobilskim udesima.
Ovim povredama izloæeni su lice i ekstremiteti. Pri
povredi se brusi povrπni sloj koæe razliËite debljine.
ObiËno su razgoliÊeni sitni krvni sudovi a povrπina
bude oroπena sitnim kapima krvi i limfe, razgoli-
Êuju se nervni zavrπeci, πto povredu Ëini bolnom.
Nerijetko su povrπinom izubadana sitna strana tije-
la, πto je naroËito vaæno za lice jer mogu nastati na-
Sl. 3-3. Avulzivna rana natkoljenice. kazni oæiljci ako se ne odstrane.
3 • Rane 25
AVULZIJA KOÆE
Rana nastaje dejstvom sila suprotnog smjera

paralelnih sa tkivom, kao kod makaza. Paralelno
dejstvo sila moæe da se ostvari i pri rotacionim pov-
redama: automobilskom gumom, valjkom i zupËa-
nicima u fabrikama. Karakteristika ovih rana je da
se odlubljuje veliki dio koæe i potkoænog tkiva sa
raskidanjem krvnih sudova, dok koæa moæe izgle-
dati neozlijeena ili se odvaja u vidu velikog reænja.
ObiËno je granica duboka fascija. Cijepanje fascija
i miπiÊa stvara nagnjeËenje i devitalizovane regije
miπiÊnih slojeva. Vitalnost odvaljenog koænog
reænja sa potkoænim tkivom je ugroæena. VIDEO
Sl. 3-4. Traumatska amputacija ekstremiteta.
RANE SA DEFEKTOM TKIVA
vezana za hilus ili ligamentarni sistem. TreÊe dej-
stvo je prenoπenje udarnog efekta, koji moæe biti
Mehanizam njihovog nastanka je sila koja od- aero- ili hidrodinamiËkog porijekla, na okolne
vaja, Ëupa dio tkiva ili uniπtava njegovu anatomsku strukture tkiva, na organe ispunjene teËnoπÊu, krv-
strukturu. ObiËno su u pitanju rotacione maπine, lju ili vazduhom. Od rasprsnute kosti, svaki frag-
prese, pa i Ëeljusti velikih æivotinja. NajËeπÊe su ment moæe da stvara nove povrede.
zahvaÊene ruke. To su rane koje se mogu zavrπiti Tupe udarne povrede nastaju najËeπÊe u sao-
traumatskom amputacijom dijela πake ili cijele ru- braÊajnim udesima i sa poveÊanjem brzine poveÊa-
ke. Pri radu sa rotacionim poljoprivrednim maπina- vaju se i povrede. Pri brzini od 90 km/h dvadeset
ma stradaju noge. puta su veÊe povrede od povreda nastalih pri brzini
Njihova hirurπka karakteristika je uglavnom od oko 35 km/h. VeliËina povrede zavisiÊe od kine-
devitalizacija dijela tijela sa masivnom kontamina-
tiËke energije tijela  E k = ---------- . Uglavnom posto-
mv 2
cijom. Mali su izgledi na spontano zarastanje veÊ  2 
su potrebni reparatorni hirurπki postupci. VIDEO
je tri dejstva: udar ≤ sa gnjeËenjem tkiva, razmica-
nje ≤ striæenje kada se tkivo nalazi meu dvije sile
suprotnog smjera i uvrtanje.
KinetiËke povrede Pri ovim povredama nijedan organ niti sistem
nije dovoljno zaπtiÊen. Najotpornija je koæa, koja
bez cijepanja propuπta prodor sile. Tako nastaju
Povrede kojima je zahvaÊen Ëitav organ ili sloæene povrede grudnog koπa sa torakalnim orga-
sistem organa sa oπteÊenjem funkcije i vitalnosti nima, abdomena sa povredama crijevnih i parenhi-
izazvane su velikom kinetiËkom energijom. Meha- matoznih organa, povrede lobanje, mozga, Ëesto
nizam povreivanja ima trostruko dejstvo: udarna udruæene sa povredama cervikalnog dela kiËme. Od
sila ≤ akceleracija ≤ zahvata organe duæ osovine si- koπtanog sistema teπke povrede zahvataju kiËmeni
le, izaziva rasprskavanje, rupture, cijepanje organa, stub i karliËne kosti.
"contrecoup" povrede razarajuÊi strukturu tkiva.
Ako sila djeluje velikom povrπinom, udarni pritisak
sile ne mora da oπteti koæni omotaË i prenosi se na PROJEKTILNE RANE
duboke strukture tijela. Zbog toga se i nazivaju tu-
pe, udarne povrede. Odbojni talas primarnog udara Penetrantne rane nastale projektilima velike
vraÊa se u vidu deceleracije, pri kojoj nastaje otki- brzine po svom mehanizmu povreivanja bitno se
danje anatomskih hvatiπta organa koja su obiËno razlikuju od penetrantnih ubodnih i probodnih rana.
PoveÊanje brzine projektila izmijenilo je sis- varanjem nastaje pulsirajuÊi kolaps, pri kome u
tem ratovanja. PoveÊanje brzine mijenja tehnolo- ranu dospijevaju vazduh, okolna strana tijela, bak-
giju i strategiju rata. Tokom sto godina klasiËnih ra- terije. Okolno destruirano tkivo je masivno kon-
tova, ukljuËujuÊi i dva svetska rata, brzina projek- taminirano pod pritiskom. Destruirano tkivo ima
tila je iznosila od 150 do 350 m/s. NajveÊi nivo skoro ljubiËastu boju i teπko ga je odrediti prema
hirurπke doktrine je usaglaπenost u stavu da ratnu vitalnom tkivu. Efekat kavitacije je veÊi kada je
ranu primarno ne treba zatvarati. Udæbenici ratne gustina tkiva veÊa ≤ miπiÊi, jetra, slezina, mozak, a
hirurgije iz tog doba su prepune kontradiktornih manji kod vazduπastih organa, kao πto su pluÊa,
postupaka oko vaenja stranog tijela, drenaæe, eks- dok je kost najosetljivija.
cizije rane, ispiranja rane, zaπtite od infekcije do UlazeÊi u abdomen, projektil velike brzine ne
jednostavnog saznanja da hirurπki postupak ne tre- stvara veliki kavitacioni efekat, ali nastaje pomje-
ba da stvara nova razaranja tkiva, veÊa od onih nas- ranje abdominalnih organa, gdje nastaje ruptura cri-
talih ranom. VIDEO jeva koja sadræe gas, naroËito kolon. Direktna pov-
Posljednjih decenija ovog vijeka hirurπka reda jetre je katastrofalna jer se jetrino tkivo pret-
nauka je zateËena novom tehnologijom proizaπlom vara u kaπastu formaciju. SliËno se ponaπaju slezina
iz ratnih istraæivaËkih centara. Projektil iz streljaË- i mozak.
kog naoruæanja prelazi kritiËnu brzinu zvuka od Dalji kavitacioni efekt zavisi i od elastiËnosti
350 m/s i dostiæe preko 1000 m/s. Ovu brzinu dos- tkiva, koje moæe da trpi znatno rastezanje. ObiËno
tiæe i parËad eksplozivnih naprava, mina, raketa, nastaje dislokacija krvnih sudova, nerava te su u
avionskih bombi, topovske uladi. Terorizam je prostoru rane znatno smanjena krvarenja i pored
preuzeo ovo obiËno naoruæanje i prenio ga u mirn- opseænog razaranja tkiva.
odopske uslove æivota. Mehanizam povreivanja
visokobrzinskim projektilima je veoma sloæen i
razarajuÊi djeluje na tkiva i organe. BLAST POVREDE
Udarni talas projektila brzine preko 1000 m/s
traje milioniti dio sekunde i svoju kinetiËku snagu Nastaju u civilstvu pri eksplozijama raketa za
prenosi na tkivo van prodornog kanala stvarajuÊi vatromet, pri industrijskim eksplozijama kompri-
fenomen kavitacije ≤ ekspanzionog prostora, koji je miranih sudova, bombi. NaroËito su opasne eksplo-
i do trideset puta veÊi od preËnika projektila, zavis- zije u zatvorenim prostorijama. Kretanje vazduπnog
no od konzistencije tkiva. Kavitacioni prostor je talasa zapoËinje naglim πirenjem vrelog gasa. Ubr-
pod subatmosferskim pritiskom i penetrantnim ot- zanje koje dobija vazduπni talas moæe da ostvari
nagli dinamiËki pritisak koji je desetinama puta
privremeni kanal
veÊi od pritiska vazduha pri uraganu i premaπuje
brzinu zvuka. Dejstvo je najjaËe u blizini eksplozije
i opada sa rastojanjem. Povrede na tijelu mogu da
budu dvostruke: od udarnog talasa i od odbaËenih
predmeta. Visok pritisak oπteÊuje pluÊa, crijeva i
bubnu opnu. Udarni talas pri udaru i odbacivanju
moæe da izazove teπke povrede unutraπnjih organa,
dok od parËadi odbaËenih predmeta nastaju rane.
Imerzioni ili vodeni blast ima jaËu snagu jer
je voda 800 puta guπÊa od vazduha i nestiπljiva. Po-
vreda moæe biti trostruka: udarnim vodenim tala-
som, turbulencijom vode i vazduha i kompresijom,
permanentni kanal tako da su povrede razliËite od ruptura unutraπnjih
organa, povrede pluÊnog parenhima do frakture
Sl. 3-5. Rane od projektila velike brzine. ekstremiteta.
3 • Rane 27
»vrsti ili solidni blast je prenoπenje talasnog
udara preko metalnih platformi ili oklopnih vozila.
Do povreda dolazi na mjestu dodira tijela sa metal-
nom podlogom. ObiËno nastaju prelomi kostiju bez
otvorenih rana.
KRA© SINDROM
Ovaj sindrom je prvobitno opisan kao poslje-

dica prolongiranog pritiska na ekstremitetima pri
ruπenjima i zatrpavanjima, Ëija je posljedica otkazi-
vanje funkcije bubrega. Danas se stanje povezuje sa
produæenom hipoksijom miπiÊa i procesom mione-
kroze koja moæe da zahvati i pojedine grupe miπiÊa
u fascijom ograniËenom prostoru. U mirnodopskim
uslovima ovakve povrede mogu da nastanu u sao-
braÊajnim i æeljezniËkim udesima kada je ekstremi-
tet pod kompresijom ili ukljeπten ili dolazi do pov-
rede krvnih sudova koji obezbjeuju cirkulaciju
velikoj miπiÊnoj masi. ObiËno je ekstremitet blijed, Sl. 3-6. Disekcija devitalizovanog tkiva.
nateËen, mogu da se jave hemoragiËne bule na ko-
æi. Nastaje hipestezija do anestezije koæe i paralize. rekonstruktivnim postupcima omoguÊi fizioloπka
U grupama miπiÊa koje su u osteofascijalnom oklo- funkcija ozlijeenog tkiva, organa i zacjeljivanje
pu nastaju napetost i otok miπiÊnog kompartmana. operativne rane bez komplikacija.
Nastaje proces mionekroze sa prodiranjem mioglo- U planiranim ili elektivnim operativnim zah-
bina i raspadnih produkata miπiÊa u sistemnu cirku- vatima, kliniËki se priprema pacijent da se smanje
laciju. Precipitacija mioglobina u tubulima bubrega operativne i postoperativne komplikacije. Operativ-
ima citotoksiËki efekt na tubularne Êelije. Oligurija,
ni zahvat se izvodi standardizovanom operativnom
azotemija i hiperkaliemija su znaci otkazivanja
tehnikom. Hitni operativni postupci se izvode u sta-
bubreæne funkcije.
njima u kojima je pacijent zateËen i provodi se naj-
Drugi razlog koji utiËe na bubreænu insufici-
jenciju u kraπu je hipotenzija, hipovolemija i hipok- nuænija neophodna priprema pacijenta. Hitni hirur-
sija bubreænog tkiva. πki postupci zbog oboljenja obiËno su optereÊeni
Da bi se sprijeËio prodor produkata mionek- postojeÊom infekcijom, malnutricijom, stanjem
roze u sistemnu cirkulaciju pri kompartman sin- kardiovaskularnog i respiratornog sistema, smanje-
dromu kada pritisak mjeren u miπiÊu dostigne viπe nom funkcionalnom rezervom vaænih organa. Ov-
od 30 mm Hg radi se hirurπka dekompresija ≤ fas- dje se primenjuju standardizovane operativne pro-
ciotomija. Kada je zahvaÊen Ëitav ekstremitet, sa cedure.
otokom, neosjetljivoπÊu i paralizom, rano se odlu- Hitne operacije zbog povreda odnosno rana
Ëuje za amputaciju. Bubreæna insuficijencija se tre- iznuene su akcidentalnim okolnostima. Operativni
tira postupkom dijalize. postupci se prilagoavaju mehanizmu povreivanja
od jednostavnih do sloæenih rekonstruktivnih pos-
tupaka. Operativni postupak se prilagoava i vrsti
Operativni postupci rane i stanju pacijenta. Rana je u razliËitom stepenu
primarno kontaminirana.
Cilj hirurπkih procedura je da se otklone pato- Bitni uslovi za uspjeh operacije jesu proces
loπka stanja izazvana boleπÊu ili povredom, da se zarastanja i odsustvo infekcije.
Rana
tvo stranih tijela i infekcije moæe da odloæi norma-
lan proces zarastanja nedjeljama i mjesecima.
Faze zarastanja rane: U suπtini, zatvorene i otvorene rane zarastaju
≤ spora faza (2≤3 dana) (otok, hiperemija, bol) istim bioloπkim procesom samo se mogu produæiti
fibroblasti poËinju da stvaraju kolagen faze zarastanja. Zarastanje spojenih ivica rane Ëeπ-
inflamatorni odgovor i proteinski eksudat,
kapilari, permeabilitet
Êe se naziva zarastanje "per primam intentionem", a
inflamatorne Êelije migriraju u prostor rane produæeno zarastanje otvorene rane obavlja se pre-
≤ proliferativna faza (ojaËavanje, potpora)
ko procesa kontrakcije rane i naziva se zarastanje
(3 nedelje) migracija fibroblasta "per secundam intentionem".
nastajanje kapilara (granulacijsko tkivo) U hirurgiji se spajanje rasjeËenog tkiva posti-
sinteza kolagena, oËvrπÊavanje rane, æe πavovima (suturama), mehaniËkim πivaËima
retrakcija rane (staplerima), mehaniËkim pribliæavanjem okrajaka
≤ faza sazrijevanja (oko 6 mjeseci) (aproksimacija).
formiranje oæiljka
lagano ojaËavanje Ëvrstine
oko 80% poËetne jaËine FAZE ZARASTANJA RANE
100
Prve lokalne reakcije povrijeenog tkiva su
80 faza poËetak zarastanja i odbrana od infekcije. U proce-
sazrevanja
su zarastanja razlikuju se tri faze:
60
spora faza 1. Inflamatorna (reaktivna, stimulativna)
40 faza. PresjeËeni krvni sudovi pod dejstvom kate-
holamina reaguju spazmom i koagulacijom, Ëime
20 se postiæe hemostaza. Kapilari i sitni krvni sudovi
proliferativna
faza
su u vazodilataciji i zid im postaje propustljiv za
0 plazmine proteine i leukocite. VeÊ jedan sat nakon
povrede prostor rane je ispunjen Êelijskim elemen-
Shema 3-1. Faze zarastanja rana i formiranja oæiljka. tima, eritrocitima, leukocitima, proteinima iz plaz-
me i fibrinom. Prostaglandin se pojavljuje kao
glavni medijator inflamatorne reakcije i ima hemo-
taktiËku ulogu za fibroblaste. U toku prva 24 sata u
Zarastanje rane rani dominiraju granulirani leukociti. Njihov zada-
tak je da odstrane celularne ostatke stranih tijela i
ubrzo nastaje dominacija monocita koji, izgleda,
Bioloπki proces zarastanja rane je stvaranje utiËu na stvaranje fibroblasta koji ispunjavaju pros-
oæiljka i u njemu uËestvuje Ëitav organizam. U ak- tor rane. U ovoj fazi zapoËinje i proliferacija
tivnoj, dinamiËnoj proceduri uËestvuju vitalne kapilarnih Êelija. Ova faza traje 2≤3 dana, nakon
strukture tkiva sa fizioloπkim i biohemijskim agen- Ëega fibroblasti poËinju da stvaraju kolagen. U ovoj
sima. Najpovoljniji bioloπki tok zarastanja je kada fazi poËinje i proces epitelizacije. Bazalne Êelije sa
se spajaju slojevi istorodnog tkiva. U savremenoj ivica rasjeËene koæe gube spoj sa dermom i
rekonstruktivnoj hirurgiji spajaju se tkiva razliËitog zapoËinje reepitelizacija. Epitelne Êelije veÊ u toku
embrioloπkog porijekla, sintetiËki materijali i uspo- 24 sata pokrivaju ranu iako u dubini rane joπ traje
stavljaju se bioloπki funkcionalni spojevi. Proces proces inflamacije. Posle premoπtavanja defekta
zarastanja moæe se ostvariti i bez bliskog spoja, kao epitelnim Êelijama zaustavlja se njihova migracija i
πto je zarastanje kostiju, nerava, epitelnog sloja. zapoËinje proces viπeslojnog umnoæavanja.
Anomalije u toku zarastanja rane, kao kontrakture, 2. Faza proliferacije (ojaËavanja, uËvrπÊiva-
stenoze, deformacije oæiljka, najËeπÊe su posljedica nja). U procesu proliferacije uËestvuju fibroblasti
patoloπkih poremeÊaja koji prate zarastanje. Prisus- porijeklom iz perivaskularnih mezenhimnih Êelija
3 • Rane 29
kao reakcija poveÊane koliËine laktata u ishemiËnoj ostvaruje, pogotovo kod tetiva. Sem Ëvrstine, za
sredini. Fibroblasti i epitelne Êelije ostvaruju blizak ranu je bitno da ima elasticitet i prilagodljivost na
kontakt. Istovremeno se razvijaju pupoljci kapilara pokrete. »vrstina rane zavisi od upravljenosti ko-
i poveÊana mitoza endotelnih Êelija sa fibroblastima lagenih vlakana, snage zatezanja koje rana trpi,
ispunjavaju prostor rane fibrinskom potkom. Uprav- elastiËnosti, naglosti zatezanja. Poslije tri nedjelje
ljenost fibrinskih vlakana odreuje i pravac rasta do tri mjeseca nastaje remodeliranje kolagenih vla-
Êelija i endotelne Êelije stvaraju bogatu mreæu kapi- kana a posle πest mjeseci postigne se povoljna Ëvrs-
larnih sudova koji zatvaraju mreæu kapilara i po-
tina koja se kasnije manje mjenja. Nikada se ne
Ëinje proces fibrinolize i destrukcija fibrinske pot-
postigne normalna Ëvrstina fascija koju je pacijent
ke. Endotelne Êelije se uklapaju u citokinetiËke pro-
cese stvaranja medijatora i aktivatora, πto poveÊava imao prije operacije. U prva tri mjeseca oæiljak po-
fibroblastiËku aktivnost u stvaranju kolagena. staje napet, crvenkast i zadebljao a kasnije postaje
Prolin i lizin su osnovne supstance za stvara- elastiËniji, mekπi i bljei.
nje kolagena. Za sintezu kolagena potrebni su ener-
gija, kiseonik i nutritivne supstance iz vaskularnih KELOIDI
pupoljaka. U rani se formiraju novi kapilari pomi-
jeπani sa fibroblastima, makrofagima, leukocitima. U nekim okolnostima izostaje proces sazrije-
Tako stvaraju granulaciono tkivo. Zdravo granula- vanja oæiljaka kada ne prestaje sinteza kolagena i
ciono tkivo je crvene boje, neravne povrπine i lako
ne iπËezavaju inflamatorne Êelije. Nastaje proces
krvari na dodir. Sinteza kolagena se produæava u
stvaranja hipertrofiËnog oæiljka koji je zadebljao,
toku tri nedjelje, tako da se remodelira Ëvrstina i
spajanje rane kidanjem starih kolagenih vlakana i πirok, crvene boje. Ovaj proces se via u djece, na-
stvaranjem novih koja su ËvrπÊa i guπÊa i upravljaju roËito posle opekotina. Potrebno je nekada nekoli-
se prema optereÊenju. ko godina da se postigne rezolucija. Ove oæiljke ne
Pored kolagena, fibroblasti sintetizuju muko- treba ekscidirati. SliËan proces moæe da nastane ali
polisaharidne supstance koje su u stanju da zbliæa- se πiri i prema zdravim krajevima koæe, zahvata gor-
vaju i uËvrπÊuju monomerni tropokolagen prije nje- nji dio grudi, ramena i uπnu πkoljku stvarajuÊi kelo-
gove polimerizacije. Ova supstanca vezivanja da- ide. Tretman je izuzetno teæak. Postoji iskustvo da se
nas se smatra veoma vaænom u procesu zarastanja malim dozama radioterapije postiæe izvjestan uspjeh.
rane i formiranja oæiljaka.
Neki fibroblasti posjeduju miofibrile i ËeπÊe
se nazivaju miofibroblasti, postavljeni su uz rub ra-
ne i u stanju su da kontraktilnoπÊu suæavaju prostor
Zarastanje specijalizovanih tkiva
rane, πto je u hirurgiji nazvano kontrakcija prostora
rane. No ovaj proces koristan za otvorene rane pos- Epitelizacija je proces regeneracije epitela
taje veliki problem u stvaranju kontraktura na zglo- koji je sliËan za Ëitavu povrπinu tijela i ne stvara
bovima, πto oteæava pokretljivost. oæiljke. Epitelne Êelije sa ivica rane zapoËinju mig-
U toku ove faze zarastanja rane Ëvrstina nje- raciju i mitozu. Izvoriπte epitelnih Êelija mogu biti
nog zarastanja zavisi od lokalizacije, linije zateza-
znojna, lojna ælijezda i folikul dlake koæe. Povrπne
nja, optereÊenja. Sa lica se mogu skidati koæne su-
lezije koje ne probijaju bazalnu membranu vrlo br-
ture za 4≤5 dana, a sa trupa i nogu za 10≤14 dana.
3. Faza sazrijevanja oæiljaka. Svi oæiljci od zo regeneriπu, dok kod dubljih rana puna regenera-
rane, duboki ili plitki, vremenom mijenjaju deblji- cija traje duæe da bi povrπina bila viπeslojna. Kada
nu i elasticitet. Tkivna cjelovitost, Ëvrstina srasta- je epitelizacija ostvarena na spoljnim ivicama rane,
nja u poËetku zavisi od operativnog postupka jer je govori se o primarnom zaraπÊivanju. Razmaknute
spajanje tkiva postignuto πivenjem i pribliæava- ivice rane zarastaju preko granulacija. SkraÊenje
njem. JaËanje oæiljaka ne odnosi se samo na koæu epitelizacije i pokrivanja postiæe se zatvaranjem
veÊ i na fasciju miπiÊa, gdje se Ëvrstina rane sporije defekta transplantatom koæe.
FASCIJA kinuti a ostaje Schwannov omotaË. Schwannove
Êelije igraju vaænu ulogu u regeneraciji nerva stva-
Fascija je gusto vezivno tkivo, sliËno tetiva- rajuÊi Êelijski kordon, zadræavajuÊi liniju aksona
ma i koæi. Fascija zarasta oæiljno sintezom kolage- kojim vodi put regeneracije. Nervni aksoni koji ne
nih vlakana. Regenerativna moguÊnost je mala. Ka- ulaze u Schwannov omotaË u oæiljku sa okolnim
da postoji razdiranje fascije, a na tom mjestu je pot- tkivom stvaraju neurinome, koji mogu biti veoma
rebna strukturalna stabilnost, onda se nadomjeπta bolni. Reinervacija je moguÊa kada se okrajci pre-
novim listom fascije, transplantatom, jer se obiËno sjeËenog nerva pribliæe suturom, prvo da se smanji
ne stvara nova fascija veÊ dubok tkivni oæiljak. oæiljak i da se omoguÊi aksonska regeneracija. Za
primarnu suturu potrebna je preoperativna dijag-
MI©I∆I nostika lezije nerava; nalazimo okrajke u Ëistoj ra-
ni, kada je moguÊe pribliæavanje okrajaka atrau-
Sa potpunim prekidanjem miπiÊa on gubi matskim koncem. Krajeve treba pribliæiti bez tenzi-
svoju funkciju. Ukoliko se rekonstrukcija miπiÊa je (zategnutosti). Ako je to nemoguÊe, onda se iz-
odlaæe, stvara se za kratko vrijeme Ëvrsta fibroza meu okrajaka postavlja kalem nerva u dovoljnoj
oko okrajaka, koji se skraÊuju. Za primarnu repa- duæini. Regeneracija aksona napreduje 1≤1,5 mm
raciju miπiÊa je bitno da Êelije miπiÊa mogu da se dnevno. Idealno πivenje nerava podrazumijeva, da
regeneriπu, ali ne stvaranjem novih miπiÊnih Êelija, se izbjegne strani materijal i da se πivanje obavlja
veÊ regeneracijom miofibrila. Zato je za funkciono preko epineurijuma i perineurijuma.
zarastanje miπiÊa najpovoljnije da je oæiljak u miπi-
Êima manji, jer Êe onda biti manja i fibroza. Danas
KOSTI
se gubitak funkciono vaænog miπiÊa moæe nado-
knaditi transplantatom u vidu miπiÊno-vaskularnog Zarastanje kosti je sloæen proces i zapoËinje
reænja. Pri reparaciji miπiÊa ne treba komprimirati inflamatornom reakcijom u frakturom stvorenom
krvne sudove jer to brzo dovodi do mionekroze. hematomu. Uz proliferaciju fibroblasta istovreme-
Suture treba postavljati uzduæ miπiÊnih vlakana i u no proliferiraju i osteogene Êelije iz povrπine peri-
centru miπiÊa. Transverzalne suture Êe izazvati is- osta, iz medule i stvara se fibrozni matriks od kola-
hemiju miπiÊa, nekrozu i opuπtanje πavova sa fibro- gena. Ovo novoformirano tkivo naziva se kalus i
zom. U principu, za povrede miπiÊa izmeu kraja prostire se iznad i ispod preloma. Osteoblasti pro-
tetive i miπiÊa povoljnija je replantacija tetive nego diru kroz tkivo ≤ kolageni matriks ≤ i proces kalci-
πivenje kraja sa krajem. fikacije zapoËne, kalus raste, osifikacija zauzima
trabekularnu grau sa vaskularnim prostorima
PERIFERNI NERVI istovremeno stvarajuÊi hrskaviËave mostove. Nova
trabekularna kost zahvata spoljnji dio preloma, pu-
Povrede nervnog sistema praÊene su povre- kotinu preloma i medularni kanal. Dalji proces je
dama vezivnog i nervnog tkiva. Nervno tkivo se ne remodeliranje. »vrstina kosti je uspostavljena. Me-
regeneriπe. Fibroblasti se transformiπu u glijalno utim, kada postoji oπteÊenje okolnog mekog tkiva,
tkivo od perifernih vaskularnih Êelija. oporavak moæe da traje mjesecima. Potpuna remo-
Kada je periferni nerv presjeËen, nastaje de- delacija je postignuta kada obliterira mjesto fraktu-
generacija aksona distalno od povrede Ëitavom dure. Kada su prelomljeni krajevi dobro adaptirani i
æinom nervne Êelije veÊ 24 sata nakon povrede, ali Ëvrsto fiksirani, zarastanje nije praÊeno stvaranjem
nervna Êelija ostaje vitalna. PresjeËeni nerv se re- kalusa i najpovoljnije je. U toku obrade rane povr-
trahuje i duæina retrakcija zavisi od lokalizacije πina kosti mora biti pokrivena vitalnim tkivom.
nerva. Na retrahovanom okrajku nerva fibroblasti
stvaraju kolageni oæiljak koji se veæe za okolno ORALNA MUKOZA
tkivo. Reakcija tkiva traje oko 3≤4 nedjelje. Nema
promjena na proksimalnom dijelu presjeËenog ner- Rane na oralnoj mukozi i submukozi obiËno
va. PovlaËenje aksona nastaje i kada su aksoni pre- zarastaju bez preπivanja. Povoljni uslovi su πto sa-
3 • Rane 31
liva ima antibakterijsko dejstvo i odræava vlaænost. moze obavije dijelom omentuma, pleure, miπiÊa,
Kod dubokih laceracija, naroËito labijalne mukoze, zavisno od lokalizacije.
za razliku od spoljaπnjih rana moguÊa je regene-
racija mukozne membrane, ali je i pored velike spo-
ÆELUDAC
sobnosti zarastanja, kod znatnih defekata korisno
postavljanje mukoznog kalema. Pri dubokoj pov-
redi jezika reparacija se sastoji u primicanju okra- I pored aciditeta i æeludaËnih enzima, rana na
jaka dubokim suturama koje prate pravac miπiÊa i æelucu zarasta dosta brzo. Zid æeluca je najdeblji od
ne oπteÊuju vaskularizaciju i limfnu drenaæu. Rana svih crijevnih organa, postoji dobra bogata vaskula-
na jeziku brzo zarasta, ali moæe da bude praÊena rizacija, ovdje uËestvuju i spoljaπnji zaπtitni faktori,
peritoneum i omentum. U klasiËnoj hirurgiji, kada
obilnim krvarenjem. Ako se pojavi otok jezika
se vrπe rekonstruktivni postupci na digestivnom
nakon postavljanja suture, treba je skinuti jer je
sistemu, primjenljiv je princip da submukozno ve-
doπlo do vaskularne okluzije i postoji opasnost od
zivno tkivo Ëini osnovu za postavljanje πavova, na
nekroze. Oteæano je gutanje i hranjenje, ali je rijet-
Ëemu se zasniva tehnika jednoslojnog πava. Osobi-
ko potrebna nazotrahealna intubacija. Za povrede
tost zida æeluca je bogata vaskularna mreæa ispod
oralnog dijela je bitno da se ne stvaraju oæiljci koji
mukozne membrane i njeno povreivanje moæe biti
deformiπu lice te se u rekonstrukciju ukljuËuje plas-
razlog ozbiljnog krvarenja. Same erozije na mukoz-
tiËni hirurg. noj membrani vrlo brzo zacjeljuju epitelizacijom,
dok dublje lezije koje zahvataju miπiÊni sloj zaras-
JEDNJAK taju sa oæiljkom i deformacijom. Povrede zida æelu-
ca i duodenuma ne mogu se uporeivati sa lezijama
koje su nastale u vidu ulcera, jer je etiologija razli-
U hirurgiji jednjaka postoje dvije opasnosti:
Ëita i podleæe dejstvu enterohormona, enzima, pro-
od stvaranja fistule i oæiljne stenoze. Bioloπke ka-
mijenjene vaskularizacije i infekcije. Debeo miπiÊ-
rakteristike jednjaka su bitne za izvoenje hirurπkih
ni zid, dobra vaskularizacija, oskudna infekcija su
postupaka. Ezofagus ne posjeduje serozu, ima seg-
razlozi da rane na æelucu brzo zacjeljuju i pored hi-
mentalno snabdijevanje krvlju, konstantno kretanje drodinamiËkog dejstva sadræaja u njemu.
peristaltike, a saliva i hrana prelaze preko anasto-
moze. Pri postavljanju anastomoze vaæna je zaπtita
submukoznog tkiva koje je bogato fibroznim slo- DUODENUM
jem i suture postavljene kroz njega povoljno dræe i
Zarastanje zida duodenuma ne zavisi od nje-
odræavaju fiziËki integritet stome. Snabdijevanje
govog bioloπkog potencijala, procesa zarastanja,
krvlju okrajaka rane na ezofagusu je bitno za zaras-
veÊ od fiksirane anatomske pozicije, ograniËene
tanje. Epitelni sloj ezofagusa vrlo brzo regeneriπe
mobilnosti. Biliopankreasni kanali ulaze u duode-
bez oæiljaka kada je lezija nastala mehaniËki, za
num, retroperitonealni dio duodenuma ne posjeduje
razliku od lezija uzrokovanih kausticima, kada su serozni omotaË. Za rekonstruktivne operativne zah-
zahvaÊene dublje strukture i izmijenjeni uslovi za- vate, duodenuma je hirurgu Ëesto "malo" a "malo
rastanja sa kontrakcijom i stvaranjem oæiljaka sa viπe" zida duodenuma je vezano za oπteÊenje
stenozom. Viπeslojni ploËasti epitel ezofagusa se vaskularizacije zida. Nategnut zid duodenuma i is-
direktno naslanja na submukozno vezivno tkivo, hemija zida su osnovni vinovnici fistuloznih komp-
tako da se proces fibroze i stvaranje oæiljaka sa ste- likacija na duodenumu. Ako operativni postupak
nozom daleko prije razvija nego na drugim organi- ostavlja sumnju na moguÊnost postoperativne fistu-
ma. Bilo koju tehniku primijenili pri resekciji ezo- lizacije patrljka duodenuma, hirurzi se radije odlu-
fagusa i postavljanju anastomoze ≤ koncem ili au- Ëuju na metodu dekompresije i defunkcionalizacije,
tomatskim (mehaniËkim) πavom, osnovni uslov je drenaæu i premoπtavanje. Otvaranjem pilorusnog
da su okrajci anastomoze dobro vaskularizovani, da kanala ne samo da linija suture biva izloæena pan-
je nepropustljiva za vodu i obiËno se mjesto anasto- kreasnim, bilijarnom i æeludaËnim sokovima veÊ se
mijenja hidrodinamiËki intraluminalni pritisak. I tacije, poæeljno je da se saËuva koliko je moguÊe
pored toga anastomoze dobro zarastaju epitelizaci- viπe vitalnog tkiva. Zbog male koliËine vezivnog
jom i oæiljavanjem. tkiva, jetra zarasta sa plitkim oæiljkom. Za zarasta-
nje rana na jetri su bitna dva uslova ≤ da se uradi
hemostaza na ozlijeenoj povrπini i zatvaranje pre-
TANKO CRIJEVO
kinutih æuËnih puteva. Povrπina jetre se moæe pre-
kriti omentumom, dijafragmom ili listom peritone-
Tanko crijevo ima dobre uslove za zarastanje uma. GnjeËenje tkiva klemama i duboki okluzivni
zbog dobre vaskularizacije debljeg miπiÊnog sloja, πavovi dovode u pitanje vaskularizaciju i nekrozu
male koliËine bakterijske flore. Pojava stenoza na jetrinog tkiva, πto moæe biti razlog naknadnog kr-
mjestu anastomoze prije je greπka hirurga nego bio- varenja i infekcija. Regeneracija Glissonove kap-
logije zarastanja crijeva. KlasiËno za crijevni sis- sule je mala.
tem je da submukozni sloj Ëine fibrinska vlakna
dosta Ëvrsta za postavljanje πavova. ©av koji zah-
vata serozu, miπiÊni sloj i submukozu bez penetra- BILIJARNI PUTEVI
cije kroz mukozu je povoljan postupak za odræava-
nje Ëvrstine i za vodonepropustljive stome sa po- EkstrahepatiËki bilijarni putevi imaju veliku
voljnim tokom zarastanja. Prvo spajanje slojeva de- moÊ regeneracije endotela. Meutim, bilijarni pute-
πava se na serozi. Staplerskom tehnikom ovaj pos- vi nemaju miπiÊnih vlakana sem kolagene, fibrozne
tupak je pojednostavljen, sigurniji u spajanju slo- potke koja dræi kanalikularni sistem otvorenim i
jeva i odræavanju dobrog lumena sa dobrom vasku- dosta je siromaπna vaskularizacija zida hepatikoho-
larizacijom i limfnom drenaæom. ledohusa. Uzduæne incizije zarastaju bez promjene
u lumenu, za razliku kada postoje transverzalne
KOLON sekcije ili postoji sekcija viπe od polovine cirkum-
ferencije. U ovom procesu postoji jaka stimulacija
Kolon, za razliku od tankog crijeva, ima osk- sinteze kolagenofibrinske potke koja stvara kon-
udniju vaskularizaciju zida, tanji miπiÊni sloj, u lu- trakciju oæiljka i stenozu. Proces razvijanja stenoze
menu bogatu bakterijsku floru. Smatra se da pato- moæe da traje mjesecima i godinama. Ovaj proces
gena flora utiËe na usporeno stvaranje kolagena i je ubrzaniji kod stvaranja bilioenterostomija jer se
pojaËano stvaranje kolagenaze i kolagenolize. Obi- spajaju dva tkiva (hepatikoholedohusa) sa crijevom
Ëno se fistulizacija zapaæa 5≤7 dana posle opera- (duodenumom, jejunalnom vijugom) koja imaju
cije. Preoperativna priprema kolona i tehnika anas- razliËitu anatomsku grau i razliËit embrioloπki
tomoze staplerom smanjili su broj fistuloznih kom- razvitak. Stvaranje oæiljne stenoze na bilijarnim pu-
plikacija ovih septiËnih operacija. tevima je zabrinjavajuÊi proces koji traæi sloæenu
rekonstrukciju. Dokle postoji nesmetan protok æuËi
nema opasnosti od ascendentne infekcije, ali steno-
JETRA zu ubrzavaju infekcija, prisustvo stranih tijela (liga-
tura), nategnut zid, ishemija zida, gnjeËenje instru-
Jetra je sloæen organ ne samo po svojoj funk- mentima. U posljednje vrijeme se okrivljuju pro-
ciji veÊ po mreæi krvnih sudova i bilijarnih puteva. tektivni intraluminalni drenovi koje hirurzi upotre-
Portni, sistemni krvotok, bilijarni ogranci i mreæa bljavaju u rekonstruktivnim postupcima.
limfnih puteva sa jetrinim lobulima omoguÊavaju
metaboliËke, sekrecione i ekskretorne funkcije jet-
re. Samo 60% jetrinog tkiva pripada hepatocitima. PANKREAS
NajveÊi deo protoka kroz jetru je pod malim ven-
skim pritiskom, tako da se obilno krvarenje sa ras- Dugo se mislilo, a i danas mnogi smatraju da
jeËene povrπine moæe kontrolisati kompresijom. Ia- je usporeno zarastanje ili nezarastanje pankreasnog
ko jetrino tkivo ima veliku moÊ funkcionalne adap- tkiva posljedica njegove sekrecije enzima. Treba
3 • Rane 33
odvojiti kanalikularni sistem pankreasa od pankre- moze je jak stimulans za stvaranje Ëvrstih oæiljaka.
asnog tkiva. Ako je oËuvan protok pankreasnih so- Zato se urolozi odluËuju za diverziju oticanja mok-
kova u duodenum, pankreasno tkivo zarasta sa osk- raÊe ili kanalikularnu drenaæu sondama.
udnom granulacijom i oæiljavanjem. Povrijeen Pri sekcijama uretera u pelviËkom dijelu peri-
duktalni sistem stvara ekstravazaciju pankreasnih staltika uretera miruje 10≤14 dana posle reparacije,
sokova i zahtijeva operativnu rekonstrukciju koja u nekih pacijenata peristaltika se ne obnavlja, te se
osigurava njihovo oticanje u duodeno jejunalni seg- zbog opasnosti od fistulizacije urolozi radije odlu-
ment crijeva. Ukoliko se ne ostvari rekonstruktivni Ëuju na ureterocistoneostomiju.
postupak, nastaju fistulizacija, pseudocista, apsces, Izlivanje urina u retroperitonealni prostor mo-
hroniËni pankreatitis, pankreasni ascites. Pri fistuli- æe da bude razlog nastanka retroperitonealne fibroze.
zaciji pankreasnih sokova prije Êe nastati atrofija
pankreasnog tkiva i prekid njegovog luËenja nego
πto Êe doÊi do spontanog zaraπÊivanja fistule. Pri- MOKRA∆NA BE©IKA
marna reparacija samog pankreasnog kanala je
izuzetno rijetka, zato se hirurg radije odluËuje na Povrede zida mokraÊne beπike brzo zarastaju
anastomozu pankreasnog kanala sa jejunalnom zbog velikog potencijala uroepitela uz dosta osku-
crijevnom vijugom. Pri resekciji i 80% pankreas- dan oæiljak, naroËito kada ne postoji intraluminalni
nog tkiva moæe se saËuvati endokrina funkcija pritisak. No zarastanje zida mokraÊne beπike moæe
pankreasa. da zavisi i od povreda okolnih struktura u maloj
karlici, naroËito crijeva. Infekcija ili curenje mok-
raÊe van kanalikularnog sistema stvaraju teπke fi-
BUBREG
brozne oæiljke fibroproduktivnim procesom koji
smanjuje kapacitet mokraÊne beπike.
Bubreg je parenhimatozni organ sa veÊom
vezivnom stromom nego jetra i slezina i jednostav-
nija je njegova reparacija koja podrazumijeva i par-
cijalne resekcije bubreænog tkiva. Za pokrivanje Faktori koji utiËu na zarastanje rane
rasjeËenog bubrega idealni su kapsula, list perito-
neuma, fascija. Oæiljni proces moæe da zahvati dio
funkcionalnog tkiva bitno ne utiËuÊi na funkciju Znatan broj bioloπkih faktora koji bi mogli da
bubrega. Veliki kolekcioni sistem bubrega zarasta utiËu na zarastanje rana nemaju praktiËno takav
brzom epitelizacijom i oæiljkom bez stvaranja ste- znaËaj kakav bi se oËekivao. VeÊi znaËaj imaju sta-
noze, za razliku od lezija na ureteropijeliËkom vra- nja koja usporavaju zarastanje rana: nedovoljna ok-
tu, gdje nastaje kontrakcija oæiljka sa poslediËnom sigenacija tkiva, prisustvo infekcije, sistemna obo-
stenozom, a tada je neophodna operativna rekon- ljenja, neprilagoena hirurπka tehnika.
strukcija sa kontrolisanom derivacijom urina.
TKIVNA PERFUZIJA
URETER
Za sintezu kolagena najvaæniji je parcijalni
Ureter je pored bilijarnog kanala najËeπÊe pritisak kiseonika u tkivima. Anemija sama za sebe
povreivani kanal u toku operativnih zahvata. Nje- ne utiËe na proces zarastanja ukoliko je cirkulira-
gova bioloπka karakteristika je da ima veliki poten- juÊi volumen normalan, a parcijalni pritisak kiseo-
cijal fibroze pri zarastanju i stvaranju stenoze. nika u arterijskoj krvi dovoljan. Lokalna ishemija
Uroepitel ima veliku sposobnost regeneracije. On tkiva nastaje zbog loπe hirurπke tehnike, gnjeËenja
specifiËno reaguje na promjene jonske koncentra- tkiva, devaskularizacije ivica rana, natezanja tkiva
cije, metaboliËke toksiËne produkte, jone vodonika πavovima. Ako postoje ishemiËno tkivo, hematom,
i hidrauliËni pritisak. Izliv urina u okolinu anasto- strano tijelo, i oskudna kontaminacija rane, razviÊe
infekciju koja promjenama na sitnim krvnim sudo- Antibiotici ne mogu zamijeniti debridman rana i
vima poveÊava ishemiju i nekrozu tkiva. besprekornu hirurπku tehniku. Posle ranjavanja ne-
Sistemne vaskularne promjene smanjiÊe pro- ophodna je antitetanusna zaπtita.
tok krvi ka povreenoj regiji pri arteriosklerozi u
starijih pacijenata (dijabetiËka angio- i neuropati-
ja). HroniËna respiratorna insuficijencija prati sma- HIRUR©KA TEHNIKA
njenje parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj
krvi. Na proces zarastanja rana znatno utiËe i prim-
Smanjena vaskularizacija tkiva zavisi i od lo- ijenjena hirurπka tehnika. Hirurπkom tehnikom se
kalizacije rane. Rane na glavi i vratu imaju znatno mogu postiÊi Ëetiri bitna uslova: smanjiti kontami-
bolju vaskularizaciju od cirkulacije na ekstremite- naciju, obezbijediti dobru vaskularizaciju tkiva
tima, naroËito u stopalima. Regije tkiva na kojima odstranjenjem devitalizovanih struktura, stranih
je izvoena radioterapija imaju znatne okluzivne tijela, ostvariti sigurnu hemostazu i izvesti odgova-
promijene na sistemnim sudovima. rajuÊu rekonstrukciju resekovanog ili povrijeenog
tkiva. Kornealni sloj koæe πtiti duboke strukture
tkiva. AntiseptiËni rastvori kojima se briπe povrπina
POREME∆AJI METABOLIZMA koæe mogu smanjiti broj bakterija, ali primijenjeni
na intaktnu koæu su od male vrijednosti, a ako pro-
PoremeÊaj zarastanja rane moæe se oËekivati dru u otvorenu ranu, prije ubijaju zdrave Êelije nego
u pacijenata sa uremijom dijabetiËara, pacijenata sa πto πtite od bakterija. Hirurg otvorenu ranu mora
sepsom u kojih postoji metaboliËki i elektrolitski zaπtititi od svih supstanci koje utiËu na vitalnost
disbalans, acidifikacija tkiva, te je faza inflamacije tkiva jer je brzo prekrivanje rane fibroblastima os-
produæena, otpornost organizma smanjena, moguÊ- novni kritiËni trenutak poËetka zarastanja rane.
nost infekcije rane poveÊana. Ne samo da je uspo- Kod operativnih rana kada je moguÊe linija
ren tok zarastanja veÊ postoji velika sklonost dehis- incizije prati tkivnu liniju rastezanja. Briæljiva
cencijama.
aseptiËka tehnika spreËava infekciju rane. Meu-
Smanjena koliËina proteina ne utiËe bitno na tim, upotreba ekartera koji gnjeËe tkivo, klema koje
proces zarastanja. U pacijenata koji su izloæeni gla- zahvataju krvne sudove u tkivnom bloku, opseænost
dovanju, kao u zarobljeniËkim logorima, rane po- resekcija tkiva dijatermijom su razlozi koji ostav-
voljno zarastaju, za razliku od hipoproteinemije ko-
ljaju devitalizovano tkivo u prostoru operativne
je su nastale zbog oboljenja, gdje je tok zarastanja
rane.
izrazito nepovoljan.
Sa druge strane, resekcija tkiva kao πto su
Dugotrajna terapija kortikosteroidima uspo-
crijeva, bronhus, mokraÊna beπika su potencijalna
rava inflamatornu fazu i sintezu kolagena. Pacijenti
mjesta kontaminacije operacionog polja. OgraniËa-
sa imunosupresivnom terapijom skloni su infekciji.
vanje sterilnim kompresama, ËiπÊenje sadræaja
Iako u procesu zarastanja rane veliku ulogu
smanjiÊe kontaminaciju. NaroËito je vaæno odræati
igraju askorbinska kiselina za sintezu kolagena i
sterilnost kada se postavljaju kalemi, proteze, kad
cink, izuzetno retko postoji njihov deficit u orga-
se izvode zahvati na zglobovima i kostima.
nizmu, ali njihovo davanje u toku zarastanja rane
ne ubrzava proces. Kod rana odstranjenje devitalizovanog tkiva,
stranih tijela, hematoma, otklanja barijeru za proli-
feraciju fibroblasta. Ispiranjem prostora rane sla-
PROFILAKTI»KO DEJSTVO ANTIBIOTIKA nim fizioloπkim rastvorom otklanjaju se najsitniji
djeliÊi sa stranog tijela i devitalizovanih otpadaka
Pri kontaminiranim ranama u toku povreiva- tkiva. Rekonstrukciju tkivnih slojeva treba uraditi
nja ili operacija, kao pri operacijama na kolonu, sa dobrom hemostazom i bez ostavljanja praznog
mnogi daju velike doze antibiotika za kratko vrije- prostora gdje se nakupljaju serom, hematom koji
me za vrijeme i poslije operacije u toku 24 sata. mogu biti legla infekcije. Suture slojeva bez nateza-
3 • Rane 35
nja kao i pribliæavanje ivica koæe omoguÊavaju pri- riste produænu najlonsku monofilamentnu suturu
marno zatvaranje rane i primarno zarastanje. zahvatajuÊi Ëitavu debljinu zida bez koæe.
Kada je operativno moguÊe, treba izbjeÊi mrt-
vi prostor meu tkivima, dubokim suturama i pos- Skidanje konaca
taviti aspiracionu zatvorenu drenaæu.
Konci koji se duæe zadræavaju u koæi πire ka-
KoriπÊenje sutura (materijala za πivenje) nal suture i postoji moguÊnost epitelizacije kanala,
kada se stvaraju sinusi ili sterilni apscesi. Kozme-
Materijal za πivenje tkiva (suture) Ëini strano tiËki efekt je bolji kada se suture skidaju ranije. No
ipak se odluËujemo na osnovu procesa zarastanja.
tijelo u tkivu i vrlo je vaæan odabir koje tkivo pod-
Vrijeme varira od lokalizacije. Za jednostavne in-
nosi sa πto manje tkivne reakcije, kao i da ima do-
cizije na licu, kapcima, vratu suture se mogu skidati
voljnu Ëvrstinu za odræavanje linija sile, da πto ma-
nakon 24 do 48 sati jer ostvarena fibrinska veza u
nje traumatizuje tkivo. Idealna sutura nije pronae-
rani osigurava da neÊe nastati razdvajanje ivica ra-
na. JaËina i debljina suture zavise od tkiva. Za finu ne. Za suture na leima, nogama pri vertikalnim
rekonstrukciju tkiva, kao na licu, upotrebljava se 5/0 incizijama potrebno je i dvije nedjelje da se ostvari
ili 6/0, dok za ËvrπÊa fibrozna tkiva, ligamente, potrebna jaËina.
aponeuroze 3/0. Normalno gusto vezivno tkivo
obiËno izdræi 10 puta veÊu jaËinu zatezanja nego
πto je to potrebno u obiËnom æivotu, ali spoj tkiva
suturama treba da izdræi stresno zatezanje (trbuπni Postoperativne infekcije rane
zid pri kaπlju i napinjanju), kada moæe nastati pre-
kidanje ligature ili cijepanje tkiva. »vrstina rane u KONTAMINACIJA RANE
postoperativnom periodu zavisi od mehaniËkog
spoja suturama. Normalnim zarastanjem i remode- U odnosu na kontaminaciju rane se dijele na:
liranjem oæiljka Ëvrstina suture produæava se na Ëiste rane, Ëiste kontaminirane i kontaminirane rane.
Ëvrstinu tkiva. Za takve okolnosti se koristi resorp- »iste rane su obiËno kod elektivnih opera-
tivni materijal. »isti ketgut se odræava oko 3 ne- tivnih zahvata, gdje se u toku operativnog rada ne
djelje, zatim nastaje njihova apsorpcija. Apsorp- sreÊu organi koji mogu biti kontaminirani, ne pos-
tivni sintetski konci mogu odræavati liniju suture i toji fokusna infekcija. ObiËno su to operacije na
do deset nedjelja. πtitastoj ælijezdi, hernije, meniskusi, vagotomije i
Neresorptivne suture od sintetiËkog materi- splenektomije. Procenat infekcije u ovih rana je
jala, najlon, æica upotrebljavaju se za odræavanje manji od 1%.
spojeva fascija, tetiva, aponeuroza, gdje od Ëvrstine »iste kontaminirane operativne rane. Kon-
πavova i srastanja zavisi integritet spojenog tkiva taminacija nastaje u toku operativnog rada pri ot-
varanju pojedinih organa u Ëijem se lumenu mogu
pri poveÊanim naprezanjima. Za ovu svrhu se
naÊi bakterije. To su obiËno resekcije bilijarnih pu-
obiËno upotrebljavaju monofilamentni konci Ëija je
teva, æeluca, urinarnih kanala (holecistektomija, re-
sklonost ka odræavanju infekcije manja.
sekcija æeluca, prostektomija, pijeloplastika na bu-
Spoj konca sa iglom je prilagoen da πto brezima, resekcije pluÊa sa otvaranjem bronhusa).
manje traumatizuje tkivo ≤ atraumatski konci. Igle Briæljivom operativnom tehnikom moguÊe je spri-
mogu biti okruglog tijela za prolazak kroz mekana jeËiti rasipanje latentne infekcije. Infekcija rane u
tkiva, za razliku od trouglastih ivica igle sa kopljas- ovih pacijenata se kreÊe oko 5%.
tim vrhom za prolazak kroz gusta fibrozna tkiva, Kontaminirane rane. Na septiËne kolekcije
aponeuroze, koæu. Pri zatvaranju rane ne treba pos- se nailazi u toku operativnog postupka. ObiËno su
tavljati suture uz ivicu stvarajuÊi ishemiju. Suture hitne operacije praÊene rasipanjem ili kolekcijama
postavljati bez zatezanja koje prekida cirkulaciju. septiËnog sadræaja: perforacije kolona, gangrena
Za zatvaranje trbuha mnogi hirurzi danas rado ko- crijeva, apscesne kolekcije u intraperitonealnom
prostoru. Infekcija rane u ovim okolnostima se nacije i briæljiva hirurπka tehnika da bi se izbjegle
kreÊe izmeu 30 i 40%. ukrπtene infekcije. U stanjima pri kojima je kon-
taminacija prisutna, kao kod gnojnog peritonitisa,
perforativnog apendicitisa, gangrene crijeva, opera-
INFEKCIJA RANE tivno se zatvaraju peritoneum, fascije i aponeuroze,
a koæa i potkoæno tkivo ostaju otvoreni. Odloæena
Za infekciju rane potrebna su dva uslova: ili primarna sutura se moæe postaviti tek kada se uvje-
da je broj vitalnih bakterija veÊi od otpornosti orga- rimo u toku nekoliko dana da ne postoji infekcija.
nizma ili da bakterije nalaze povoljnu sredinu u ProfilaktiËko davanje antibiotika pri kontami-
prostoru rane za brzo razmnoæavanje. Osnovni pro- niranoj rani moæe smanjiti broj infekcija. Antibi-
ces infekcije rane je razmnoæavanje bakterija. Stva- otici se daju u dozama koje postiæu najveÊu tkivnu
ranjem endo- i egzotoksina inhibiπe se fagocitoza a koncentraciju. U hitnim stanjima se daje kombi-
zapoËinje destrukcija Êelije. Postoperativna infek- nacija penicilina i garamicina, ali je bolje davati an-
cija rane kliniËki se zapaæa nakon 3≤4 dana, sa
tibiotike prema antibiogramu. Za anaerobe se danas
otokom ivica, okolnim crvenilom, bolovima, a iz-
Ëesto koristi metronidazol. U principu, u toku ope-
meu πavova rane moæe da se cijedi serozno-krvav
racije daju se velike doze antibiotika intravenskim
sadræaj. Ne treba mijeπati otok sa fenomenom fluk-
putem kako bi antibiotik bio prisutan u tkivu i krvi i
tuacije koji se via pri stvaranju seroma, hematoma
nastavlja se iduÊa dva dana nakon operacije. Dalje
ili apscesa. Krepitacije mogu da se osete kada se u
davanje antibiotika prije Êe stvoriti rezistentne soje-
toku infekcije stvara gas. Povrπne promjene pri
ve nego sprijeËiti infekciju. Davanje antibiotika ne
infekciji lakπe je uoËiti za razliku od dubokih in-
moæe zamijeniti operativne postupke u tretmanu
fekcija, pri kojima spolja rana izgleda bez infekcije,
kontaminirane rane: ekscizija nekrotiËnog tkiva,
ali zato postoje burne sistemne reakcije sa visokom
temperaturom, bolovima, leukocitozom, toksemi- mehaniËko ËiπÊenje rane od stranih tijela i stranog
jom, bakteriemijom. Duboke infekcije su zabri- sadræaja i ostavljanje rane otvorenom.
njavajuÊe komplikacije.
Tretman
Hematom i serom u rani
Lokalno crvenilo rane sa edemom, konci koji
Mali hematomi rane koji su bez infekcije mo- uranjaju u nabreklu ranu, bolovi, poviπena tempe-
gu se spontano resorbovati. Veliki hematomi meu ratura i okolni celulitis su indikacija za davanje an-
slojevima tkiva ili u prostoru rane javljaju se veÊ u tibiotika i obiËno su znaci povrπinske infekcije.
toku prva 24 sata nakon operacije i treba ih is- Duboke infekcije daju manje kliniËkih znako-
prazniti i podvezati krvni sud pod sterilnim uslovi- va na rani, naroËito u gojaznih pacijenata. Skidanje
ma. Serom je posljedica nekroze masnog tkiva, a nekoliko sutura sa rane moæe otkriti drenaæu infek-
opseæne likvefakcije su prisutne kod disekcija pot- tivnog materijala a ako ne, sterilnom sondom se
koænog tkiva, kada se prekidaju i mnogi limfni pu- moæe prodrijeti duæ rane u dublja tkiva i kada se
tevi. U toku operacije zbog vazospazma operaciono otkrije gnojni sadræaj, uzima se uzorak za bakteri-
polje moæe biti bez nakupljanja krvi ali ono nastaje oloπki pregled. Rana se revidira u operacionoj sali
u iduÊih 12 sati. Da bi se sprijeËilo nakupljanje stra- uz odstranjenje nekrotiËnog tkiva i stranog sadr-
nog sadræaja u mrtvom prostoru, koristi se aspira- æaja. Rana ostaje otvorena sa moguÊnoπÊu ispira-
ciona ili vakuum-drenaæa za odræavanja priljublje- nja i oblaganja gazama natopljenim slanim fizio-
nog tkiva. Brzu bakterijsku proliferaciju moæemo loπkim rastvorom koje se mijenjaju na 6 do 8 sati,
oËekivati u hematomu, seromu, nekrotiËnom tkivu i Ëime se postiæe debridman zidova rane.
oko stranih tijela, jer do mjesta infekcije ne mogu Mnoge rane uz ovaj postupak brzo zacjeljuju,
doprijeti odbrambeni mehanizmi organizma. pogotovo kad tenzione linije rane dræe koæu pri-
Za spreËavanje infekcije kod kontaminiranih ljubljenom. U rana koje zjape moguÊe je nakon za-
rana neophodne su prevencija πirenja kontami- ustavljanja infekcije postaviti sekundarni πav ili
3 • Rane 37
koæni kalem. Prisustvo Ëistih granulacija u prostoru i ojaËanje æiËanim πavovima. Parcijalna dehiscen-
rane je znak za njeno zatvaranje. cija, ako je stanje pacijenta teπko, tretira se konzer-
Pri inficiranim ranama, daleko je vaænije pra- vativno Ëvrstim obavijanjem trbuπnog zida kako bi
ænjenje gnojnih i nekrotiËnih kolekcija nego da- se omoguÊili kaπljanje i naprezanje. I ako doe do
vanje antibiotika. Antibiotici imaju svrhe ako pos- zarastanja takve rane nastaje inciziona hernijacija
toji progresija celulitisa, duboke infekcije, odræa- koja se moæe naknadno reparirati.
vanje visoke temperature. Kada ne postoji bakterij-
ska identifikacija, onda je povoljna kombinacija pe-
nicilina ili cefalosporina sa metronidazolom.
Trauma i rana
Disrupcija rane
Disrupcijom se naziva proces razdvajanja zi- Traumatska rana izazvana je mehaniËkom si-
dova rane na kojima nije ostvareno srastanje. Dis- lom. KoliËina sile ≤ energije koja se preda tkivu od-
rupcija moæe da zahvati sve slojeve ili dio slojeva. reuje veliËinu i prostranost tkivnih povreda a pred-
Rana disrupcija svih slojeva, 7≤10 dana od operaci- met koji nanosi povredu odreuje tip ≤ vrstu rane.
je, naziva se dehiscencija. Kasnija disrupcija, kada Karakteristika traumatskih rana je da nastaju
se odræava povrπni sloj, uzrokuje incizionu herni- iznenada zadesno, sila viπestruko premaπuje zaπtit-
jaciju. Dehiscencije na torakalnom zidu su rijetke ni otpor tkiva, razara njegovu strukturu, devitalizira
ali se sreÊu pri medijalnim sternotomijama. Dehis- ga i ugroæava njegovu funkcionalnost i vitalnost.
cencija abdominalne incizije praÊena je evisceraci- Traumatske rane izloæene su masovnoj konta-
jom abdominalnih organa. ObiËno su to pacijenti sa minaciji. Destrukcijom su zahvaÊene raznovrsne
pluÊnim komplikacijama, ascitesom, distenzijom strukture tkiva bez anatomskih granica.
abdomena, cirozom jetre, uremijom, malnutricijom Ranom na ekstremitetima mogu biti zahvaÊe-
kod karcinoma, veoma gojazni pacijenti i pacijenti ni koæa, potkoæno tkivo, miπiÊi, tetive, krvni sudo-
na kortikosteroidnoj i imunosupresivnoj terapiji. vi, nervna stabla, kosti.
Prvi znaci dehiscencije su odlivanje serohe- Ranom na abdomenu sa penetracijom ili bez
moragiËnog sadræaja. ObiËno dehiscencija nastaje penetracije mogu biti zahvaÊeni parenhimatozni,
naglo i biva "izazvana" kaπljem, naglim ustajanjem. crijevni organi, veliki krvni sudovi u retroperito-
Razdvajaju se slojevi rane Ëitavom debljinom i nas- neumu, urogenitalni sistem.
taje evisceracija omentuma, crijevnih vijuga kroz Ranom na grudnom koπu bivaju zahvaÊeni
prostor rane. U takvim situacijama neophodna je zid grudnog koπa sa frakturama rebara, pluÊa, pe-
operativna reparacija dehiscencije novim suturama rikard, srce i dijafragma.
Sl. 3-7. Jednostavne rane.

Sl. 3-8. Komplikovane rane.
Kako dijafragma stvara anatomsku granicu zglobne kapsule, povrede unutraπnjih organa torak-
izmeu torakalnog i abdominalnog prostora i orga- sa i abdomena. Ove rane su obiËno nanesene silom
na, rane mogu zahvatiti oba sistema organa stvara- koja zahvata duboke strukture tkiva, sjeËivom, oπ-
juÊi torakoabdominalne rane. trim predmetom ili projektilima. Operativnu rekon-
strukciju je moguÊe izvesti uz anatomsku disekciju
tkiva ËuvajuÊi vitalnost tkiva za rekonstrukciju krv-
PODJELA HIRUR©KOG PRISTUPA RANI
nih sudova, nerava, tetiva, miπiÊa, na abdominal-
nim i torakalnim organima.
Po hirurπkom pristupu rane se mogu dijeliti
na jednostavne, komplikovane i kompleksne opse-
Kompleksne opseæne rane
æne rane.
Kompleksne opseæne rane su nanesene veli-
Jednostavne rane
kom snagom a tkiva organizma i organi su primili
veliki dio energije van osovine dejstva sile. Sloæe-
Jednostavne rane su one pri kojima je gubitak
nost rane Ëine destrukcije okolnog tkiva. Sloæeni
tkiva minimalan, πto omoguÊava operativnu rekon-
mehanizam povreivanja vezan je za velike brzine
strukciju tkiva bez proπirenih disekcija. To su obiË-
ili velike mase. Povrede karakteriπu proπirena devi-
no rane nanesene malom udarnom snagom, nane-
sene oπtricom, bodeæom, projektilima male brzine talizacija tkiva te je za operativnu rekonstrukciju
(posjekotine, razderotine, ubodne rane, penetracija potrebna resekcija dijela organa ili tkiva uz nad-
projektilom). gradnju transplantacijom i implantaciju kalema ili
proteza, potpornih procedura. Reseciraju se devita-
lizovani dijelovi organa, segmenti krvnih sudova,
Komplikovane rane
kostiju, nerava, tetiva, odstranjuju se povreeni or-
gani Ëija je rekonstrukcija nemoguÊa.
Komplikovane rane su one sa minimalnim
Rane najËeπÊe nastaju pri saobraÊajnim ude-
oπteÊenjem tkiva van prostora rane, ali sa oπteÊe-
sima, padovima, pri ranjavanjima projektilima veli-
njem funkcionalnih ili vitalnih struktura tkiva gdje
ke brzine.
je neophodna operativna rekonstrukcija. ObiËno su
Kompleksne rane su najËeπÊe udruæene sa
to rane kojima su zahvaÊeni veliki krvni sudovi,
multiplim ili politraumatskim povredama ili one sa-
nervna stabla, kosti, ligamentarni tetivni sistem i
me Ëine politraumu.
3 • Rane 39
Sl. 3-9. Kompleksne rane.
Multiple ili politraumatske povrede se mogu i izlaznih rana, njihovog oblika i lokalizacije ne
definisati kao povrede koje zahvataju najmanje dva moæe se suditi o razaranju tkiva duæ prodornog ka-
organska sistema i pri kojima je ugroæena jedna od nala rane ili dejstva sile. Mali otvor rana na koæi
vitalnih funkcija. Pri saobraÊajnim udesima najËeπ- moæe da pokriva kominutivne frakture kosti, lace-
Êi redoslijed povreda su povrede glave i cervikal- racije miπiÊa, povredu krvnih sudova, penetrantne
nog dijela kiËme, povrede grudnog koπa sa kontuzi- rane abdominalnih i torakalnih organa. Abrazione
jom srca ili pokretnim kapkom zida grudnog koπa, rane koæe mogu prikrivati rupture parenhimatoznih
prelomi karliËnih kostiju. Pri padovima i udarima organa abdomena ili toraksa, frakture karliËnih kos-
to su: povrede parenhimatoznih organa abdomena, tiju i kiËmenog stuba. Zbog toga postoji potreba za
povreda kiËmenog stuba sa prelomima kostiju eks- prvim preglednim rendgenskim snimcima toraksa,
tremiteta. abdomena, cervikalnog i torakalnog dijela kiËme-
Pri politraumi operativni postupci se usmje- nog stuba, karliËne kosti.
ravaju na odræavanje vitalnih funkcija: na odræava-
nje respiracije i cirkulacije. Rekonstruktivni opera- OPERATIVNA EKSPLORACIJA RANE
tivni zahvati na kompleksnoj rani se obavljaju pr-
venstveno u cilju zaustavljanja krvarenja i tek na-
Jednostavne rane mogu se eksplorisati u lo-
kon stabilizacije pacijenta moguÊa je operativna re-
kalnoj ili regionalnoj anesteziji. Za procjenu vital-
konstrukcija za odræavanje vitalnosti i funkcionalne
nosti tkiva neophodno je dobro osvjetljenje. Nakon
sposobnosti povrijeenog organa ili sistema orga-
pripreme operacionog polja, prostor rane se ispira
na. NajËeπÊe rane zahvataju meka tkiva, koæu, pot-
mlazom slanog fizioloπkog rastvora, odstranjuju se
koæje, miπiÊe na ekstremitetima. Na osnovu ulaznih zabodena strana tijela i spiraju se sa povrπine koa-
gulumi krvi i sitna strana tijela. Ekscidiraju se sa struktivnoj hirurgiji. Jednostavni klizajuÊi kalem je
ivica koæe devitalizovano tkivo, zajedno sa masnim upotrebljiv kod malih defekata koæe, kada se uz
tkivom, i devitalizovani dijelovi miπiÊa. Dublje re- pomoÊne rezove na koæi moæe osloboditi dovoljna
secirane strukture tkiva se preπiju resorptivnim duæina kalema da pokrije defekt. Ako je nedovoljno
koncem i primarno se zatvaraju ivice koæe. koæe nad mjestom defekta, koristi se udaljeni kalem
koji privremeno dobija vaskularizaciju na mjestu.
Tako se moæe odræavati dvije do tri nedjelje dok
Defekt koæe kalem ne primi vaskularizaciju sa mjesta defekta,
kada se koæni most moæe razdvojiti.
Kada postoji devitalizovani dio koænog reæ- Veliki napredak je postignut kada postoje ve-
nja, koji je obiËno trouglast, koæa postaje plaviËasta liki defekti koæe, fascija i miπiÊa da se u jedinstve-
i naizgled bez vitalnosti. Takvu koæu ne treba eks- nom koænom miπiÊnom kalemu ostvari nova vasku-
cidirati veÊ je ostaviti na mjestu bez pokrivanja raz- larizacija na mjestu gdje se implantira. Vaskularne
goliÊene povrπine jer postoperativni otok i zateza- anastomoze na novom mjestu zahtijevaju posebnu
nje mogu biti razlog nastanka nekroze koæe. Ako je hirurπku tehniku koja se upotrebljava u mikrohir-
defekt koæe mali, treba ga tretirati konzervativno; urgiji pod znatnim uveÊanjem.
takva rana obiËno zarasta u toku viπe nedjelja. Ako Komplikovane i kompleksne rane se zbrinja-
je defekt koæe veÊi, potrebno je uraditi za zatvara- vaju u operacionoj sali pod opπtom anestezijom. Bez
nje rane koæni kalem kao primarnu proceduru. Pa- obzira na to o kakvoj se vrsti rana radi, mora se poπ-
cijent treba da ostane u krevetu dok se ne prihvati tovati osnovni hirurπki princip primarne obrade
zarastanje kalema. rane.
Kod rana koje ostavljaju za sobom znatan
defekt koæe, ili defekt nastaje kao posljedica nek- Defekt miπiÊne mase
roze, direktno zatvaranje je nemoguÊe te rana ostaje
da se zatvori per secundam. SkraÊivanje vremena Za rane na ekstremitetima, gdje je najveÊa
potrebnog za prekrivanje rane koæom postiæe se miπiÊna masa i najËeπÊe povrede, mora se saznati o
koænim kalemom ili, joπ povoljnije, koænim reæ- stanju neurovaskularnog stabla, tetiva, zglobno-
njem. koπtanog sistema prije povrede.
Koæni kalem moæe da bude tanak ili od pune Ispiranje rane slanim fizioloπkim rastvorom,
koæe. Tanak kalem se uzima specijalnim noæem ≤ isijecanje devitalizovanog tkiva i odstranjenje stra-
dermatomom ≤ i skida se povrπni sloj koæe ostav- nih tijela rade se u kontinuitetu od koænih ivica ra-
ljajuÊi bazu folikula dlake i znojnih ælijezda koje ne, fascije, razrivene miπiÊne mase. Devitalizovano
omoguÊavaju potpunu reepitelizaciju u toku 2 do 3 miπiÊno tkivo se isijeca dok bojom, krvarenjem ne
nedjelje. Tankim koænim kalemom se pokrivaju de- pokaæe svoju vitalnost. Krvarenje sa ivica rane nije
fekt nakon akutne traume, granulacione povrπine i znak da je prokrvljenost dobra ukoliko postoji oπ-
opekotine. Kalemi od pune koæe se ËeπÊe upotreb- teÊenje venske cirkulacije, naroËito kada postoji
ljavaju u rekonstruktivnoj plastiËnoj hirurgiji kada gnjeËenje ili odvaljivanje miπiÊne mase. Da ne bi
je potreban dobar funkcionalan efekt kao kod πake nastala nekroza miπiÊa, rana se ne zatvara veÊ se
i, kozmetiËki, na licu. Za rekonstruktivne operativ- ostavlja otvorenom za drugi pregled nakon 48 sati.
ne zahvate kao kalem mogu posluæiti kost, hrskavi- Ako postoji prelom kosti, uklanjaju se odvojena
ca, nervi, tetive, da bi se sprijeËio deformitet i parËad koja nijesu vezana za periost. Primarno zat-
postigla funkcionalnost. varanje rane se izbjegava pri velikoj kontaminaciji i
Koæni reæanj zahtijeva odræavanje cirkulacije ako pacijent nije pokriven antibioticima posljednjih
i vitalnosti u njemu kada se postavlja na novom πest sati. Ako se ne zaustavi proces infekcije, prijeti
mjestu, obiËno za pokrivanje razgoliÊene kosti, teti- anaerobna infekcija, kada je u pitanju i æivot i
va, krvnih sudova, zglobova. Pri obradi rana se mo- ekstremitet. Ako otvorena rana nakon previjanja
æe koristiti kada je nemoguÊe na drugi naËin pokriti ostaje Ëista u toku 3≤4 dana, moæe se zatvoriti
vaæne tkivne strukture, ali je povoljnije u rekon- odloæenom primarnom suturom. Ako je sekrecija
3 • Rane 41
rane obilnija, ostavlja se da zarasta per secundam Bljedilo, hladnoÊa koæe, odsustvo pulsa, osje-
preko granulacija ili se predlaæe sekundarni πav ka- Êaj parestezije do motorne oduzetosti prate akutnu
da se stanje infekcije smiri; ako je to nemoguÊe, ishemiju ekstremiteta. Odsustvo perifernog pulsa i
postavlja se koæni kalem. bljedilo koæe mogu da budu prisutni u pacijenata u
Kod dubokih, uskih penetrantnih rana od πilj- πoku, a puls se vraÊa nakon oporavka cirkulacije.
ka, ujedina od zuba pasa i kada je potpun debrid- KlasiËni pojam arterijskog traumatskog spazma gu-
man nemoguÊ izvode se spiranje rane, davanje antibi vrijednost mistifikacije jer se arteriografijom mo-
biotika i antitetanusna zaπtita. æe otkriti prohodnost krvnih sudova. Odsustvo dis-
talnog pulsa sa odræavanjem dobre boje koæe i top-
Otvoreni prelomi kostiju line, punjenja kapilara, prije je znak dobre kolate-
ralne cirkulacije pri prekidu protoka kroz glavno
arterijsko stablo. Prisustvo hematoma je Ëesto u trau-
Otvoreni prelomi kostiju moraju biti opera-
mi, no pri povredi arterije karakteristiËni su njegova
tivno eksplorisani bez obzira na veliËinu ulazne ra-
ekspanzija i pulsacije, dok je sistolni πum nad hema-
ne jer su posljedice infekcija, nezarastanje kostiju i
tomom tipiËan za nastajanje arteriovenske fistule.
osteomijelitis i po tome pripadaju grupi za hitnu
Pri povredi arterijskih sudova spontano krva-
obradu, za razliku od zatvorenih rana kostiju, kod
renje moæe da prestane kada je transsekcija ili lace-
kojih se postupak redukcije koπtanih preloma moæe
racija suda potpuna tako da se retrahuje u miπiÊnu
odloæiti.
masu, za razliku od onog kada se kontinuitet zida
Pri prelomima kostiju stepen oπteÊenja miπiÊ- odræava parcijalnom povredom i otvor iz krvnog
ne mase, krvnih sudova i nerava odreuje i ishod za suda zjapi uz obilno krvoliptanje.
ekstremitet. Rana zahtijeva opseæne resekcije devi-
Ako su pri penetrantnim povredama povre-
talizovanog miπiÊnog tkiva. Izvodi se primarno zat-
eni veliki venski krvni sudovi, krvarenje se obiËno
varanje rane sem ako postoje masovna kontami-
spontano zaustavlja zbog malog venskog pritiska i
nacija i nesigurnost u pogledu vitalnosti tkiva. Ope-
retrakcije povreene vene u vaskularnu loæu ili mi-
rativna redukcija frakture i stabilna imobilizacija πiÊnu masu. Okluzija venskog oticanja krvi dovodi
ubrzavaju proces zarastanja. Operativni uslovi od- do edema koji moæe da ugrozi i arterijsku cirku-
reuju internu ili eksternu fiksaciju koπtanih okra- laciju i dovede do vaskularne gangrene.
jaka. Frakture velikih i dugih kostiju mogu biti
SliËne promjene nastaju pri vaskularnim lezi-
praÊene obilnim krvarenjem. Prelom humerusa i ti-
jama odreene grupe miπiÊa, πto se naziva "kom-
bije prati gubitak 500≤1500 ml krvi, frakture femu-
partment sindrom". Nastaje otok miπiÊa u loæi oblo-
ra i do 2500 ml, dok se pri frakturi pelvisa moæe æenoj jakim miπiÊnim fascijama. Periferni puls na
oËekivati najobilnije krvarenje ≤ i do 4000 ml. Ra- glavnom stablu moæe da se odræava dok su miπiÊi u
na fiksacija preloma smanjiÊe gubitak krvi, predu- fascijalnom oklopu u ishemiji. Proces je praÊen
prediÊe sindrom akutne respiratorne insuficijencije, jakim bolovima, miπiÊna loæa je napeta, Ëvrsta, uz
masne embolije i sepse. paresteziju i otkazivanje motorne funkcije zahvaÊe-
nih miπiÊa. Direktno se moæe mjeriti pritisak u tki-
Otvorene povrede krvnih sudova vu miπiÊa preko igle. Da bi se sprijeËila nekroza
miπiÊa, neophodna je dekompresija ekstremiteta:
Povrede krvnih sudova na ekstremitetima za- skidaju se zavoj ili gipsane poveske, i rade uzduæne
vise od mehanizma ranjavanja. Zasijecanje, presije- incizije fascija ≤ fasciotomija.
canje i laceracije krvnog suda praÊeni su obilnim Pri pojavi ishemije na ekstremitetu neop-
spoljaπnjim krvarenjem iz rane. U Ëitavom toku hodna je arteriografija jer je moguÊe da postoje vi-
reanimacije krvarenje iz rane se kontroliπe direk- πestruke lezije krvnih sudova na razliËitim nivoima
tnim pritiskom i kompresivnom tamponadom. En- i takvu ranu treba operativno eksplorisati zajedno
doluminalne povrede krvnih sudova praÊene su le- sa eksploracijom rane. Rekonstrukcijom vaskular-
zijom intime i traumatskom okluzijom protoka. nih povreda odræava se vitalnost ekstremiteta.
Povrede nerava tupaËne i moæe se operativnom eksploracijom rane
utvrditi da li postoji penetracija u intraperitonealni
Povreda perifernih nervnih stabala na ekstre- prostor, penetrantne rane sa bokova, lea, ingvinu-
mitetima nastaje u toku penetrantnih rana ali isto ma i gluteusa teπko je procjenjivati put prodornog
tako pri frakturama i dislokacijama zglobova u re- kanala rane. U regiji abdomena hirurπki su bitna
gijama bliskim nervnim stablima: koljeno, lakat, dva prostora: intraperitonealni i retroperitonealni sa
rameni pojas. Neuropraksija je prolazno otkaziva- svojim organima koji po anatomskoj lokalizaciji
nje funkcije nervne provodljivosti bez degenerativ- mogu pripadati i jednom i drugom prostoru (duode-
nih promjena i uz brzi oporavak u toku 4≤6 nedje- num, kolon, rektosigma, mokraÊna beπika). Pri pe-
lja. Axonotmesis je proces gnjeËenja i istezanja netrantnim ranama intraperitonealnog prostora dva
nerva, pri Ëemu je koπuljica nerva oËuvana, ali su razloga za nastanak akutnog traumatskog abdo-
oπteÊena vlakna degeneriπu Wallerovom degenera- mena: intraperitonealno krvarenje i septiËki perito-
cijom distalno od mjesta povrede. Aksonska regen- nitis zbog povreda crijevnih organa. Pri retrope-
eracija u nervnoj koπuljici napreduje 2≤3 mm na ritonealnim povredama mogu biti zahvaÊeni veliki
dan. Da bi se sprijeËila fibroza, potrebni su imobili- krvni sudovi, pankreas, bubrezi sa izvodnim kana-
zacija za spreËavanje kontraktura i stalne pasivne likularnim sistemom, mokraÊna beπika i rektum.
vjeæbe dok se ne vrati nervna funkcija. KliniËki nalazi i operativni postupci zavise od
Neurotmesis je potpun prekid ≤ presijecanje mehanizma povreivanja. Penetrantne povrede
nerva ≤ sa senzornom i motornom disfunkcijom ≤ prednjeg trbuπnog zida nanesene bodeæom ili pro-
mlitava paraliza. Fibrozno tkivo na krajevima nerva jektilom male brzine, ako ne postoje znaci obilnog
spreËava njegovu regeneraciju. Zato je potrebna ope- akutnog krvarenja, manifestuju se oskudnim klin-
rativna rekonstrukcija u toku primarne obrade rane, iËkim znacima. Izliv krvi, crijevnog sadræaja, bili-
kada se okrajci presjeËenog nerva spajaju preπiva- jarnih sokova neÊe u poËetku dati znake intrape-
njem koπuljice. Ako postoji velika kontaminacija, ritonealnog nadraæaja sa defansom. Peristaltika mo-
okrajci nerva se obiljeæe neresorptivnim koncem i æe biti oËuvana, nema distenzije abdomena. Izuze-
nakon smirivanja infekcije i zarastanja rane uradi tak su povrede æeluca i duodenuma, koje daju nepo-
se sutura nerva poπto proe 3-4 nedjelje od pov-
sredno simptome kao pri perforaciji ulkusa. Na pre-
rede. Funkcionalni rezultat zavisiÊe od toga koliko
glednom snimku abdomena pri povredi gastrointes-
je aksona moglo da se regeneriπe.
tinalnih organa nae se slobodan gas u intrape-
ritonealnom prostoru. Ultrasonografski nema speci-
Replantacija ekstremiteta fiËnih znakova sem nalaza slobodne teËnosti koja
se sliva prema maloj karlici ili u blizini jetre.
Mikrohirurπkom tehnikom moguÊe je izvrπiti Peritonealna lavaæa je postupak pri kome se
replantaciju odsjeËenog ekstremiteta ili prsta. Za uvodi kateter u predjelu pupka u intraperitonealni
odræavanje perfuzije i vitalnosti odsjeËenog dijela prostor kroz malu inciziju izvedenu u lokalnoj ane-
koristi se metod hlaenja i perfuzije cirkulacije
steziji. Kroz kateter se infundira oko 1 litar toplog
kombinacijom niskomolekularnog dekstrana, hepa-
slanog fizioloπkog rastvora u intraperitonealni pro-
rina i slanih rastvora. Ukoliko je manje vremena
stor. PovraÊaj teËnosti gravitacijom se postiæe spuπ-
proπlo od amputacije do replantacije, izgledi na
tanjem infuzione posude ispod nivoa tijela paci-
odræavanje replantacije su veÊi.
jenta. Prisustvo krvi, crijevnog sadræaja, æuËi je in-
dikacija za laparotomiju. Ovaj postupak je izmije-
OPERATIVNA EKSPLORACIJA njen uvoenjem laparoskopije abdominalne duplje.
ABDOMINALNIH RANA Krvarenje iz povrπne rane na jetri, zacijepljene kap-
sule slezine, omentuma ili zacijepljenog mezenteri-
Projekcija abdominalnog prostora se prostire juma spontano prestaje ili se hemostaza moæe pos-
gore do mamilarne linije, a dolje do prepona i glu- tiÊi endoskopskim putem. Laparoskopijom je sma-
teusa. Dok su rane na prednjem trbuπnom zidu pris- njen broj nepotrebnih laparotomija.
3 • Rane 43
Rane abdominalnog zida nanesene projek- operativna hemostaza kada se obilno krvoliptanje
tilom zbog duæine kanala i moguÊnosti istovremene ne moæe kontrolisati nadoknadom. Krvarenje obiË-
povrede viπe abdominalnih organa neophodno je no potiËe iz razrivenih parenhimatoznih organa ili
eksplorisati laparotomijom zbog moguÊnosti krva- povrijeenih velikih krvnih sudova. Pacijent je u
renja i izliva septiËnog sadræaja iz otvorenih crijev- hemoragiËkom πoku. Prvi akt operativnog postupka
nih lumena. je klemovanje aorte ispod dijafragme abdomi-
Zabodena strana tijela koja πtrËe iz trbuha tre- nalnim putem ili se klemovanje aorte izvodi iznad
balo bi vaditi u operacionoj sali. dijafragme torakalnim putem. Ovim postupkom kr-
Rane nanesene pri saobraÊajnim udesima, varenje se ne zaustavlja potpuno, ali se moæe izve-
limenim djelovima havarisanih kola pri padovima sti kontrolisana nadoknada cirkulirajuÊeg volume-
sa graevina sa nabijanjem na kolac ili metalne πip- na, odræati vitalne funkcije srca i mozga i pluÊa i
ke, rane nanesene projektilima velikog kalibra iz nakon toga aspiracijom i ËiπÊenjem intraperitoneal-
neposredne blizine ili visokobrzinski projektili mo- nog prostora od sadræaja krvi izvlaËe se crijevni or-
gu da zadru u trbuπnu regiju. Sve ove povrede ima- gani kroz πiroku medijalnu laparotomiju i pretra-
ju zajedniËku osobinu da su prodorni kanali rane æuje izvoriπte krvarenja. Povreeni krvni sudovi se
naneseni velikom brzinom ili velikom masom, πto klemuju. Kleme se postavljaju i na otvor lumena
daje velika tkivna razaranja viπe organa i tkiva i crijeva ako postoji. Klema na aorti se skida kada se
prate ih obilno krvarenje i masivna kontaminacija. uspostavi kontrola nad mjestom krvarenja i kada je
Prvi osnovni postupci za odræavanje vitalnih funk- nadoknaen cirkulirajuÊi volumen. Dalji operativni
cija su: zaustavljanje spoljaπnjeg krvarenja i nado- postupci zavise od povrijeenih organa.
knada cirkulirajuÊeg volumena. Uvodi se nazogas-
triËka sonda radi dekompresije æeluca i aspiracije Slezina
æeludaËnog sadræaja, u mokraÊnu beπiku uvodi se
kateter sem ukoliko postoji sumnja na rupturu ure- Slezina je najËeπÊe povreivani organ pri
tre. Rektalnim tuπeom se procjenjuje da li ima krvi udarnim povredama abdomena. Pri ranjavanju vi-
u izmetu. Isticanje krvi na urinarni kateter je znak sokobrzinskim projektilima udarni talas moæe da
povrede bubrega ili mokraÊnih kanala. Svjeæa krv u dovede do rupture slezine i ako nije proπao kroz
meatusu uretre je znak rupture najËeπÊe membra- tkivo, a kada proe kroz tkivo, pravi od njega ka-
noznog dijela uretre kada se pri rektalnom pregledu πastu smjesu. Prostrane rupture slezinskog tkiva,
nae pomjeranje prostate proksimalno i "loæa pros- povrede hilusa slezine zavrπavaju se splenektomi-
tate je prazna". Pri sumnji na povredu uretre kon- jom. U hemodinamski stabilnih pacijenata moguÊe
traindikovana je kateterizacija mokraÊne beπike bez je izvesti segmentnu resekciju slezinskog tkiva. U
uretrografije. traumi najËeπÊe se zavrπava splenektomijom zbog
Na preglednom rendgenskom snimku abdom- moguÊnosti udruæenih povreda.
ena moæe se naÊi slobodan vazduh u intraperito-
nealnom prostoru pri otvaranju crijevnog lumena. Jetra
Standardne laboratorijske analize imaju malu
vrijednost u procjeni abdominalnih povreda sem Jetra se kao i slezina u traumi ponaπa kao
hiperamilazemije, koja ukazuje na moguÊnost pov- vaskularni organ sa obilnim krvoliptanjem. Rana
rede pankreasa. projektilom ili bodeæom koji je proπao kroz jetrino
Ultrasonografija i CT mogu pomoÊi pri pov- tkivo nije uvek praÊena obilnim krvarenjem. Obilna
redama parenhimatoznih organa pankreasa i retro- krvarenja nastaju pri laceracijama i rupturama pa-
peritoneuma. renhima kada sem krvnih sudova jetre bivaju po-
vreeni i æuËni putevi. Zasjekotine i iviËne lacera-
Osnovni operativni postupci cije jetrinog tkiva mogu se preπiti, ali razmrskotine
jetrinog tkiva se odstranjuju resekcijom jednog ili
Tri su postupka moguÊa: odræavanje respira- viπe segmenata ili lobektomijom. NajveÊu opasnost
cije, nadoknada cirkulirajuÊeg volumena i hitna predstavljaju centralne rupture ili penetracije koje
stvaraju centralne hematome sa hemobilijom. Izvo- svaka crijevna vijuga. Vaskularizaciju crijevnog zi-
riπte krvarenja se moæe utvrditi angiografijom a da najviπe ugroæavaju povrede mezenterijuma uz
kontrola krvarenja ostvariti selektivnom emboliza- ivicu sa crijevom. Pri resekciji vijuga crijeva rese-
cijom ili operativnom hemostazom uz resekciju cira se i ishemiËni omentum. Pri svim crijevnim
tkiva jetre. Poπto jetrino tkivo sadræi tri vaskularne povredama operativno se mora uspostaviti crijevni
mreæe: portnu, vene kave i a. hepatike, od hirurπkog kontinuitet. Povrede kolona su septiËke povrede.
znaËaja je izvoriπte. U prvom se trenutku radi kon- Nakon preπivanja povrede hirurg zavisno od opera-
trola hemostaze, hirurzi odluËuju na tamponadu i tivnih uslova odluËuje da li Êe raditi resekciju ko-
tek nakon stabilizacije pacijenta izvode se opera- lona ili protektivnu kolostomiju.
tivni manevri da bi se odredile obimnost i lokaliza-
cija lezije i planirao dalji operativni postupak. Duodenum i pankreas
Glava pankreasa sa duodenumom Ëini funk-
Æeludac
cionalnu cjelinu zbog biliopankreasnih izvodnih
Æeludac je izloæen povreivanju, penetrant- kanala i zajedniËke vaskularizacije. Izolovane pe-
nim ranama i rupturi kada je pun. Perforacije i rup- netrantne rane duodenuma su rijetke i obiËno su ud-
ture nijesu praÊene obilnim krvarenjem koliko ruæene sa ranama glave pankreasa. Povrede su ret-
izlivom hrane i æeludaËnih sokova u intraperito- roperitonealne. Veliki krvni sudovi (a. mesenterica
nealni prostor. Simptomi su sliËni kao pri akutnom superior, a. lienalis, vene portnog sistema, pankrea-
abdomenu nastalom perforacijom ulkusa kaustiË- tikoduodenalna arterija) ulaze u loæu pankreasa te
nim efektom æeludaËne kiseline na peritoneum. su udruæene ozljede sa pankreasnim tkivom izlo-
ObiËno nema potrebe za resekcijom æeluca, samo æene velikom krvarenju i izlivu pankreasnih soko-
se oËisti intraperitonealni prostor od stranog sadr- va. Operativna procjena povrede pankreasa moguÊa
æaja i stave suture. Pri penetrantnim ranama je vaæ- je kada se mobiliπe glava sa duodenumom, tijelo i
no da se obje strane æeludaËnog zida eksploriπu da rep pankreasa. Nakon uspostavljanja hemostaze
se ne previdi posteriorni penetrantni otvor. isto tako je vaæna procjena oËuvanosti pankreasnog
kanala. Povrede pankreasnog kanala odreuju visi-
nu resekcija i vrstu rekonstruktivnog postupka.
Tanko i debelo crijevo
Ukoliko je saËuvan kanalikularni sistem u glavi sa
Penetrantne rane crijevnog lumena viπe su duodenalnim ramom, izvodi se distalna pankreatek-
praÊene izlivom crijevnog sadræaja u intraperito- tomija, pri leziji duodenuma i kanalikularnog siste-
nealni prostor nego krvarenjem. Zbog masivne ma glave pankreasa radi se pankreatoduodenek-
kontaminacije za kratko vrijeme pacijent ulazi u tomija sa rekonstrukcijom (Whippleova operacija).
septiËki peritonitis. Rani operativni postupak re-
konstrukcije povrijeenih dijelova crijeva smanjuje OPERATIVNA EKSPLORACIJA
smrtnost od komplikacija. Povreda crijevnog mezo- TORAKALNE RANE
radiksa sa krvnim sudovima moæe da bude praÊena
obilnim krvoliptanjem. Povrede mezenterijuma Rane toraksa
ugroæavaju vitalnu vaskularizaciju crijeva. Ishemi-
Ëno crijevo brzo biva izloæeno gangreni, jer kod Penetrantne rane bodeæom sa prednje ili lene
ishemiËnog crijeva ne moæe se oËekivati kolateral- strane obiËno nastaju u tuËama, dok se rane iz
na revaskularizacija. Pri ozljedi glavne mezente- piπtolja ili automatskog oruæja nanose u cilju ubis-
riËke arterije i vene treba rekonstruktivnim postup- tva ili samoubistva. Akcidentalne rane zida grud-
kom omoguÊiti revaskularizaciju, inaËe slijedi ma- nog koπa obiËno nastaju u saobraÊajnim udesima i
sivna resekcija devaskularizovanih crijeva. Pri pe- pri padovima. Kada je otvor rane u sredogruu,
netrantnim ranama crijeva rijetko je zahvaÊena sa- izmeu mamilarnih linija mogu se oËekivati i medi-
mo jedna vijuga, moæe se oËekivati niz penetracija jastinalne povrede. Projektili obiËno imaju ulaznu i
te je neophodno da se Ëitavom duæinom pregleda izlaznu ranu, ali se rekonstrukcijom kanala rane ne
3 • Rane 45
moæe suditi o torakalnim povredama jer one umno- nastaje hematotoraks nego hematom u zidu grud-
gome zavise od poloæaja tijela u trenutku povre- nog koπa.
ivanja. Projektili velike brzine neÊe imati kroz
pluÊa isti efekt kao kroz parenhimatozne organe. Traumatski pneumotoraks
ProlazeÊi kroz srce ili velike krvne sudove, velika
kinetiËka energija se prenosi na teËni sadræaj krvi i Prisustvo vazduha u intrapleuralnom prostoru
povreivanju se dodaje i hidrodinamiËki efekt sa koji je u njega dospeo preko otvorene rane na zidu
rasprskavanjem zidova. Veliki broj rana srca i veli- grudnog koπa naziva se sukcioni ili usisavajuÊi
kih krvnih sudova medijastinuma i hilusa pluÊa je pneumotoraks. Zavisno od veliËine otvora rane na
smrtonosan. zidu grudnog koπa nastaju razliËiti poremeÊaji ven-
Rane iz gornje polovine abdomena i donje tilacije ali je bitno da je pluÊe kolabiralo; pri inspi-
polovine toraksa mogu da produæavaju kanal rane raciji vazduh biva usisan u intrapleuralni prostor a
kroz dijafragmu ostavljajuÊi torakoabdominalne pri ekspiraciji izlazi ≤ otvoreni pneumotoraks. U
povrede. Oπtra tijela zabodena u zid grudnog koπa okolnostima kada rana poprima ventilni mehani-
se vade tek u operacionoj sali. zam pri kome u toku inspiracije vazduh ulazi u in-
Pri ranjavanju grudnog koπa prve kliniËke trapleuralni prostor a pri ekspiraciji ostaje je one-
znake i simptome ne treba tragati za povredom or- moguÊen zbog zatvaranja otvora tkivom ili koagu-
gana koja ih izaziva, veÊ simptome i znake procje- lumom krvi intrapleuralno, sa svakom novom ins-
njivati koliko oni ugroæavaju vitalne funkcije. Rane piracijom ulazi nova koliËina vazduha, poveÊava se
grudnog koπa ugroæavaju neposredno dvije vitalne pritisak i stvara se ≤ ventilni ili kompresivni pneu-
funkcije ventilaciju odnosno respiraciju i cirku- motoraks. SliËan mehanizam moæe da nastane i
laciju. Znatan broj kliniËkih znakova moæe imati kada rana zahvata pluÊa. Vazduh ulazi u intrapleu-
sliËnu kliniËku sliku a potpuno razliËite uzroke: ralni prostor kroz prekinute bronhijalne ogranke pri
potkoæni emfizem zida grudnog koπa i vrata moæe inspiraciji ili postoji kombinacija da vazduh ulazi
postojati i kod ventilnog pneumotoraksa, pri pene- kroz otvor rane i kroz presjeËene bronhije. NajËeπ-
traciji traheobronhijalnog stabla, pluÊa i penetraciji Êe pri ranjavanjima nastaje hematopneumotoraks sa
ezofagusa. Hematotoraks moæe biti porijeklom iz izlivom krvi u intrapleuralni prostor.
interkostalnih krvnih sudova, dijafragme, pluÊa, PoremeÊaj ventilacije nastaje zbog nemoguÊ-
medijastinalnih krvnih sudova i srca. SliËni simp- nosti reekspanzije pluÊa; pluÊe je kolabirano, u nje-
tomi ≤ nabrekle vene vrata, pad arterijskog krvnog mu se odræava cirkulacija bez ventilacije i procesa
pritiska, tahikardija, dispneja ≤ mogu da se prikaæu respiracije ≤ oksigenacije krvi. PoremeÊaj sistemne
cirkulacije je posljedica poveÊanja intrapleuralnog
pri ventilnom pneumotoraksu ali i pri tamponadi
pritiska koji je u stanju da pomjera Ëitav medijasti-
perikarda.
num prema suprotnoj strani, vrπi kompresiju na
kavalni sistem smanjujuÊi dotok krvi ka srcu, πto je
Rane zida grudnog koπa praÊeno poveÊanjem perifernog venskog pritiska
(nabrekle vene vrata), padom arterijskog pritiska i
NajËeπÊe su rane nanete noæem sa prednje i tahikardijom. Pacijent moæe biti dispnoiËan, cijano-
boËne strane grudnog koπa; sa lene strane pene- tiËan sa niskom arterijskom tenzijom. Æivot paci-
traciju spreËavaju skapule. Snaæni udarci noæem jenta je ugroæen. Pregledni rendgenski snimak
mogu da presijeku rebro ili penetriraju kroz meu- grudnog koπa u stojeÊem stavu pomaæe da se odredi
rebarne prostore u intrapleuralni prostor. Nije rije- kolaps pluÊa i prisustvo krvi u intrapleuralnom
tko da ubodine skliznu preko rebara ili sa skapule i prostoru. Pri ranjavanju zida grudnog koπa ovaj
zariju se u miπiÊne slojeve. Pri ubodinama noæem pregled nije neophodan u prvoj hirurπkoj procjeni.
prije Êe nastati pneumotoraks zbog povrede pluÊa Nalaz hipersonornog perkutornog zvuka i odsustvo
nego ostvarivanjem spoljaπnje komunikacije kroz disanja sa strane povrede ukazuju na pneumoto-
otvor rane. Iz presjeËene interkostalne arterije prije raks. Hematotoraks, sem πto ga prate znaci krvare-
nja, ima perkutorno tmuo zvuk i auskultatorno moæe izvesti torakoskopski postavljanjem klipsera
neËujno disanje. ili otvorenom torakotomijom.
Ventilni pneumotoraks je Ëesto praÊen pot- Dijagnoza povrede velikih bronhijalnih sta-
koænim emfizemom zida grudnog koπa i vrata, πto bala moæe se postaviti bronhoskopskim pregledom.
ometa perkutorni i auskultatorni nalaz. Emfizem Zasjekotine bronha, parcijalne rupture imaju izgle-
zida grudnog koπa je posljedica nakupljanja vaz- da da budu operativno rekonstruisane, za razliku od
duha iz intrapleuralnog prostora pod pritiskom u prolaska projektila gdje su razrivena vaskularna
meutkivnim prostorima. stabla, πto se obiËno zavrπava lobektomijom ili
pneumektomijom.
Operativni postupci Ekstraperikardijalne rane na velikim krvnim
sudovima medijastinuma praÊene su masivnim i
Osnovni operativni postupci pri prisustvu brzim krvoliptanjem i preko 90% pacijenata iskr-
stranog sadræaja u intrapleuralnom prostoru su vari na mjestu nesreÊe.
drenaæa i πto ranije uspostavljanje reekspanzije Intraperikardijalne rane nanesene bodeæom,
pluÊa. Primarna rana na zidu grudnog koπa se πiljkom, malokalibarskim projektilom karakteriπu
zbrinjava debridmanom i primarnim zatvaranjem se krvarenjem u intraperikardijalni prostor stvara-
intrapleuralnog prostora. Dren se nikada ne uvodi juÊi tamponadu perikarda. Uske povrede ventriku-
kroz primarnu ranu. Pri traumatskom hematopneu- larnog dijela srca zbog debelog sloja miπiÊa oskud-
motoraksu dren se obiËno uvodi u visini VI rebra no krvare iako pod velikim ventrikularnim pritis-
na spoju linija procesusa ksifoideusa i srednje aksi- kom, dok je pri povredi atrijuma krvarenje pod ma-
larne linije. Dren treba da je dovoljno πirok da lim atrijalnim pritiskom. Kada se skuplja krv u pe-
mogu biti odstranjeni i koagulumi krvi i vazduh. rikardu, sa svakom novom kontrakcijom srca krv
Nerijetko je potrebno napraviti dvostruku drenaæu. ulazi u perikard i vrπi kompresiju na srce. Za tam-
Drenovi se postavljaju na podvodnu aspiraciju bilo ponadu srca je karakteristiËno postojanje ulazne
preko plastiËnih setova ili improvizacije sa flaπama. rane u blizini srca, porast venskog pritiska (CVP-a)
Torakalna drenaæa moæe ukazati na tri bitna koji je vidljiv na jugularnim venama, padom arter-
stanja: ijskog pritiska i tahikardijom. Iako se preporuËuje
≤ Postignuta reekspanzija pluÊa u toku 24 sa- perikardiocenteza ili supksifoidno otvaranje peri-
ta sa oskudnom drenaæom krvi ili vazduha je znak karda za otklanjanje koaguluma krvi iz perikarda,
da je curenje vazduha prestalo i krvarenje zaustav- iskustvo je pokazalo da prije treba biti spreman na
ljeno. Ovo se deπava pri kortikalnim povredama otvorenu torakotomiju i perikardiotomiju i preπiva-
pluÊnog parenhima. Pacijent je hemodinamski i nje otvora na srcu pod kontrolom prsta ili se u otvor
respiratorno stabilan. rane na srcu ubaci balon-kateter, naduje, zategne da
≤ Odræavanje kolapsa pluÊa ili nedovoljna ne krvari i preko njega preπije otvor. Nakon otpuπ-
reekspanzija sa obilnim curenjem vazduha preko tanja balona kateter se lako izvlaËi. Pri ranjavanju
podvodne drenaæe je znak da postoji povreda zida srca velikim projektilima mali su izgledi da paci-
bronha ili neke od velikih bronhijalnih grana. Otvo- jent preæivi.
reno traheobronhijalno stablo daje moguÊnost in-
trapleuralne kontaminacije i stvaranja empijema. Penetrantne rane ezofagusa
≤ Odræavanje krvarenja koje prelazi 200 ml
na sat je znak povrede nekog od veÊih krvnih su- Daleko su ËeπÊe penetrantne rane ezofagusa
dova gdje je potrebna operativna hemostaza. iz lumena (ezofagoskopija, strana tijela, ruptura)
Pri povredama interkostalnih arterija i vasku- nego od spoljaπnje rane projektilom i noæem.
larnih ogranaka iz pluÊnog parenhima, interko- Brzi dijagnostiËki postupci imaju za cilj loka-
stalne arterije krvare pod sistemnim pritiskom, dok lizaciju penetracije i rani operativni postupak. Ako
je pritisak u pluÊnom krvotoku manji i bræe dolazi pasaæa ezofagusa gastrografinom ne ukaæe na pene-
do spontane hemostaze. Operativna hemostaza se traciju, pregled se ponavlja barijumom i na kraju
3 • Rane 47
ezofagoskopijom. Na preglednom rendgenskom lobanje javljaju dosta rijetko (1:6000), dok pri frak-
snimku moæe se zapaziti prisustvo vazduha u cer- turi koπtanog dijela ËeπÊe (30 ili manje : 1).
vikalnom dijelu, u torakalnom medijastinalno gas
uz ezofagus, a u intrapleuralnom prostoru izliv. Ra- Rane poglavine
na dijagnoza i rana operacija smanjuju broj komp-
likacija. Inflamatorne promjene na zidu ezofagusa Rane poglavine obilno krvare. Kontrola kr-
nakon 8≤12 sati onemoguÊavaju primarno zat- varenja se moæe postiÊi pritiskom ivica rane uz koπ-
varanje povrede, kada se izvodi distalna i proksi- tanu podlogu. Za to vrijeme se izbrije kosmati dio
malna derivacija ezofagusa. oko rane ili se postavljaju grube hemostazne suture
ivicom rane radi postizanja hemostaze. Okolina
rane se ispere, ekscidira se nekrotiËno tkivo, ods-
RANE LICA
trane strana tijela. Pri posjekotinama se moæe pos-
taviti jednoslojan πav, kod razderotina, ako ostav-
ObiËno su povrπne rane mekih tkiva lica abra- ljaju defekt tkiva, produæavaju se pomoÊni rezovi
zije, posjekotine, razderotine nastale pri padovima, da bi se oslobodila poglavina i zatvorila u dva sloja
saobraÊajnim udesima. Za rane na licu je bitno da ≤ u prvom sloju galeja, a u drugom koæa. U toku
se izvede πto πtedljivija ekscizija nekrotiËnog tkiva, obrade se eksploriπe koπtani dio zida da ne postoji
vaenje stranih tijela, stakla, zemlje, pijeska pod linija frakture kosti lobanje.
uveliËavajuÊim staklom, a za rekonstrukciju se
upotrebljava konac 6-0 kako bi ostali πto manje na- Penetrantne rane lobanje
kazni oæiljci. Pri veÊim laceracijama i defektima
koæe se konsultuje plastiËni hirurg, naroËito pri
Same frakture koπtanog dijela lobanje nemaju
povredi kapaka, regije nosa, uπne πkoljke, usana. znaËaja ako nema primarnih i sekundarnih povreda
Povrede dubljih struktura tkiva i kostiju treba ura- moædane supstance. Sa druge strane, odsustvo frak-
diti kada je moguÊe u jednom aktu uz konsultaciju ture kostiju lobanje ne iskljuËuje povredu mozga,
stomatohirurga. naroËito u mladih i djece. Kada je fraktura prisutna
moæe se oËekivati intrakranijalni hematom, impre-
RANE GLAVE
sivna fraktura ili duboki poremeÊaj svijesti. Impre-
sione frakture su obiËno nazubljene i razmrskane
poπto je skalp otkriven.
Rane mekog tkiva glave odnose se na po-
Na preglednim rendgenskim snimcima glave
glavinu. Zasjekotine nastaju oπtrim predmetima,
frakture koje se spuπtaju prema bazi lobanje nijesu
noæem, limom, staklom. Udar tupim predmetom
jasne jer se mogu produæavati prema otvorima na
zbog Ëvrste koπtane podloge stvara laceracije sa
bazi lobanje zahvatajuÊi izlaziπta nerava, piramide
prskanjem koæe u vidu zvijezde. Povrede nastale srednjeg uha, sitaste kosti i sinusa. Treba misliti o
rotacijom i striæenjem stvaraju rane u vidu skalpa njihovim povredama kada postoje gubitak cere-
sa odlubljivanjem poglavine od koπtane podloge. brospinalne teËnosti u vidu rinoreje i otoreje, he-
Penetrantne rane su najËeπÊe izazvane projek- matomi u obliku naoËara i hematomi u predjelu
tilima u cilju samoubistva ili ubistva. Penetrantne mastoidne kosti. Pregledu na CT-u mogu biti pod-
rane sa slamanjem koπtanog oklopa lobanje mogu vrgnuti pacijenti sa stabilnim vitalnim znacima.
da budu nanete jako zamahnutim predmetima: Ëe- Podvrgavaju se pregledu prelomi lobanje, pacijenti
kiÊem, sjekirom i sl. sa poremeÊajem svijesti, znaci fokalnih ispada. Na
Svi udari koje trpi lobanja prenose se na ovaj naËin se mogu otkriti intrakranijalni hematom,
moædanu masu i od jaËine dejstva sile zavise moæ- destrukcija mozga, otok mozga. Uglavnom, krva-
dana oπteÊenja. Za moædana oπteÊenja nije uslov da renje u mozgu moæe imati Ëetiri lokalizacije:
postoje frakture koπtanog dijela lobanje, ali je za- ≤ ekstraduralni hematom pri povredi grana a.
paæeno da se intrakranijalna krvarenja kod oËuvane meningicae mediae pri povredi temporalne kosti.
Za ovaj hematom je klasiËno da ne postoji znatno nakon ranjavanja javljaju se fokalni neuroloπki de-
oπteÊenje mozga i da poslije povrede nastane lucid- fekti i zavisno od oπteÊenja ne moraju biti praÊeni
ni period, a nakon njega koma. Na skeneru se pri- gubitkom svijesti do duboke prolongirane kome.
kazuje kao soËivasta senka. Trepanacija burgijom
otkriva ugruπak krvi, koji se evakuiπe; Sekundarne povrede mozga
≤ subduralni hematom je ËeπÊi i nastaje kao
posljedica laceracije mozga i cerebralnih vena. Krv Sem nastavka intrakranijalnog krvarenja i
se skuplja u subduralnom prostoru i razliva se pra- infekcije kao direktne posljedice traume, sekundar-
teÊi konveksitet mozga. Kraniotomijom se odstrane lezije mozga su posljedica poveÊanog intrakra-
njuje koagulum krvi i postiæe hemostaza. Pojam nijalnog pritiska i oπteÊenja kardiovaskularnih i
hroniËnog subduralnog hematoma ËeπÊe se via u respiratornih centara. U poËetku se obiËno javljaju
starijih ljudi i alkoholiËara koji imaju atrofiju moz- hiperkapnija, hipoksija, hipotenzija, dok intrakrani-
ga, πto olakπava nalaz prostora za krv. Znaci cere- jalna hipertenzija i ishemija izazivaju hipertenziju,
bralne kompresije nastaju nekoliko nedjelja ili mje- bradikardiju, poremeÊaj ritma disanja, koji su loπi
seci kasnije, kada hematom moæe da raste privla- prognostiËki znaci.
ËeÊi teËnost osmozom i kada uveÊava svoj volu- Cerebralna hipertenzija smanjuje kompresi-
men; jom protok krvi kroz mozak. PoveÊan pritisak moæe
≤ subarahnoidalni hematom prati povrede da bude razlog hernijacije temporalnog reænja kroz
mozga. Krv u subarahnoidalnom prostoru izaziva tentorijum cerebeli. U toj regiji nastaje kompresija
meningealne znake: glavobolja, rigidan vrat, foto- n. okulomotorijusa koja se manifestuje istostranom
fobija i iritabilnost. Tretman je konzervativan; dilatacijom pupile. SliËne promjene mogu da nas-
≤ intracerebralni hematom je posljedica pov- tanu i na kontralateralnoj strani.
rede moædane mase, najËeπÊe frontalnog i tempo- Pritisak na motorne zone mozga izaziva pare-
ralnog reænja. KliniËki i neuroloπki znaci zavise od zu na kontralateralnoj strani tijela ili nastaje nadra-
regije lokalizacije. Veliki ekspanzivni hematom æaj ekstenzora sa rigiditetom nazvan "decerebra-
moæe da prodre u ventrikularni sistem. Akutni zna- cija".
ci nastaju zbog kompresije, koja se moæe pratiti Za brzu orijentacionu procjenu moædanih po-
preko skenera. Zbog ugroæenosti vitalnih funkcija vreda koristi se Glazgovska lestvica kome.
uradi se evakuacija hematoma, dekompresija zajed-
no sa odstranjivanjem devitalizovanog moædanog
tkiva. LITERATURA
Ranjavanje moædane mase Bailey´s H.: Edited Dudley H. Emergency surgery, Wright-
Bristol, 1994.
DragoviÊ M., GerziÊ Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje), Dan
Povreda moædane mase zavisi od dejstva sile Design, Beograd, 1996.
i njenog prenoπenja na mozak. Tako mogu nastati Mattox K. C., Moor E. F.: Trauma. Prentice Hall, California,
direktne penetrantne rane, koje su ree od zatvore- 1988.
nih povreda. Prenoπenje sile na moædanu masu daje Wiener S. L., Barett J.: Trauma management for civilian and
efekte pomjeranja mase i istezanja. Neposredno military physicians. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1989.
4
Urgentni plastiËnohirurπki postupci
Zoran TaËeviÊ
UVOD did itd.), posle Ëega se rana ispira obilnim koliËi-

nama fizioloπkog rastvora. »vrsta tela se vade pince-
Mada se specijalisti za plastiËnu i rekonstruk- tom, a potom se ËiπÊenje rane vrπi mlazom fizioloπ-
tivnu hirurgiju, sa izuzetkom leËenja opekotina, ug- kog rastvora pod pritiskom, iz πprica. Na taj naËin se
lavnom bave elektivnom hirurgijom, postoje situa- uklanja 80% moguÊih izazivaËa infekcije. Potom se
cije kada je potrebno u kratkom vremenskom perio- vrπi hirurπki debridman rane.
du korigovati defekte koænog pokrivaËa i druge pov- Prema izgledu rane, prirodi njenog nastanka,
rede mekih tkiva. kvalitetu okolnih tkiva, oËekivanom izgledu i funk-
Razlozi za to su sledeÊi: cionalnim potrebama, kao i starosti i zanimanju paci-
≤ otvorena rana predstavlja put za razvoj in- jenta, pristupa se izboru naËina za njeno zatvaranje.
fekcije, Na raspolaganju stoji viπe moguÊnosti, koje navo-
≤ suπenje tkiva bez epitelnog pokrivaËa pro- dimo iduÊi od prostih postupaka ka sloæenim:
dubljuje defekt i zahteva potom ekstenzivniju rekon- ≤ direktni πav ivica rane,
strukciju, ≤ upotreba slobodnih koænih transplantata,
≤ u izloæenim krvnim sudovima, nervima i teti- ≤ upotreba lokalnih reænjeva,
vama moæe doÊi do ireverzibilnih promena, ≤ upotreba udaljenih reænjeva,
≤ odloæena rekonstrukcija koænog pokrivaËa ≤ koriπÊenje tkivne ekspanzije.
moæe rezultirati loπijim estetskim rezultatom.
U razmatranju ovog problema su obuhvaÊeni
sledeÊi postupci: standardni postupci za zatvaranje DIREKTNI ©AV IVICA RANE
rana, postupci sa ranama posebnog oblika i svojstava
i postupci sa ranama na nekim specifiËnim delovima To je metoda izbora u sluËajevima sa mini-
tela. malnim gubitkom ili bez gubitka tkiva. Neophodno
je da rana bude Ëista, odnosno da je prethodno ura-
ena hirurπka obrada rane. Rutinski je postupak, ali
Standardni postupci zatvaranja rana ima elemenata koji mogu poboljπati kvalitet budu-
Êeg oæiljka i uËiniti ga funkcionalno i estetski prih-
vatljivijim:
Postupak sa ranom podrazumeva detaljan pre- ≤ rana se zatvara po slojevima, bez praznog
gled, ËiπÊenje, hirurπku obradu rane i najzad, njeno prostora, ali treba izbeÊi πivenje masnog tkiva,
zatvaranje. »iπÊenje rane se obavlja nekim od nea- ≤ koristiti πto manji broj πavova, ali postiÊi
gresivnih dezinficijensa (asepsol, dezol, povidon-jo- adekvatno priljubljivanje ivica rane,
49
≤ πavovi se postavljaju πto bliæe ivici rane, ali nih principa i poπtovanje nekih pravila. To je bez-
dovoljno daleko da se tkivo ne rascepi (πto se viπe bedna, tehniËki za izvoenje laka metoda sa velikim
tkiva uhvati u πav, veÊa je ishemija), izgledom za uspeπan ishod.
≤ koristiti po moguÊstvu atraumatski πav deb- Indikacije za primenu slobodnih koænih trans-
ljine 3-0, 4-0 ili 5-0. Najbolji su najlon ili polipro- plantata su:
pilen, jer izazivaju najmanju reakciju tkiva, ≤ Ëiste sveæe rane ili rane sa Ëistim granulaci-
≤ πavovi se skidaju πto je moguÊe ranije ima- jama,
juÊi u vidu debljinu koæe i prokrvljenost tkiva na ≤ rane koje se nalaze na neupadljivim delov-
mestu πava. ima tela (ne na licu, vratu, πakama),
Sem ovih standardnih saveta za svaku ranu, s ≤ rane kod kojih nisu ogoljene strukture (teti-
obzirom na to da je reË o zatvaranju rane nastale kao ve, nervi, krvni sudovi, hrskavica, kost).
posledica nesreÊnog sluËaja, treba imati u vidu joπ i Vrste transplantata se kreÊu od tankih koji zah-
sledeÊe faktore: vataju samo epiderm i deo papilarnog derma (Thier-
≤ rane sa razmakom meu ivicama veÊim od sch), zatim epiderm, papilarni derm i deo retikular-
5 mm verovatnije Êe imati πirok oæiljak, nog derma razliËite debljine (Blair I i II) do pune
debljine epiderma i derma (Wolfe) (sl. 4-1).
≤ rez koji je u neskladu sa statiËkom i dina-
Transplantati se uzimaju specijalnim noæevi-
miËkom tenzijom koæe rezultiraÊe loπijim izgledom,
ma ili operativnim maπinama (dermatomi), ali ako se
≤ u rana sa nepravilnim ivicama ne treba ærtvo-
njima ne raspolaæe, mogu se uzeti skalpelom ili æile-
vati vitalna tkiva isecanjem i pretvaranjem rane u
tom. Koæa davajuÊe regije se zategne u svim pravci-
ranu pravih ivica, veÊ treba rekonstruisati ranu i sa
ma, a hirurg testeriπuÊim pokretima seËiva uzima
nepravilnim ivicama,
tangencijalno tanji ili deblji sloj koæe. Pri tome se
≤ upozoriti pacijenta da Êe pravi izgled oæiljka moæe uzeti veÊi broj transplantata manje povrπine
biti jasan tek za 3≤4 meseca, a da Êe posle 6≤12 koji se na primajuÊoj regiji slaæu kao poπtanske mar-
meseci biti moguÊe njegovo poboljπanje u sluËaju ke, πto je tehnika kojom je Reverdin pre viπe od 100
potrebe primenom „Z” i „W” plastika od strane plas- godina i uveo transplantate koæe u kliniËku upotrebu.
tiËnog hirurga. Wolfeovi transplantati se uzimaju isecanjem koæe
noæem u æeljenoj veliËini, a potom se makazama uk-
UPOTREBA SLOBODNIH KOÆNIH lanja sve potkoæno masno tkivo sa derma, jer oteæava
TRANSPLANTATA prihvatanje transplantata. Pri tome treba imati u vidu
da Êe izdvojena koæa biti znatno manja nego πto je
U sluËajevima velikih defekata koænog pokri- bila na telu (elastiËna vlakna), ali Êe se potrebna ve-
vaËa, transplantacija koæe je metoda izbora. Mada liËina lako dobiti razvlaËenjem na mestu aplikacije.
takvo leËenje spada u domen rada plastiËnog hirurga, Estetski znatno slabijeg kvaliteta, ali laki za
uzimanje i upotrebu su Davisovi transplantati, kupa-
mogu je obaviti i opπti hirurzi uz poznavanje osnov-
stog oblika (sl. 4-1). Veoma su otporni na infekciju.
Uzimaju se na taj naËin da se koæa povuËe kukicom
uvis, a potom se ravno odseca. Takvi deliÊi koæe, koji
Thiersch u sredini imaju punu debljinu, a tanje se ka periferiji,
Blaire slaæu se na ranu kao kaldrma, dok se davajuÊa regija
svakog kupastog parËeta uπiva sa jednim ili dva πava.
Davis Zarastanje davajuÊih regija se postiæe previ-
janjem petoslojnim zavojem kod tankih koænih tran-
Wolfe splantata (Thiersch, Blaire), koji omoguÊava spon-
tanu epitelizaciju sa ivica rane i iz koænih adneksa, a
direktnom suturom ili tankim koænim transplanta-
tima u sluËaju Wolfeovih transplantata. Petoslojni
Sl. 4-1. Transplantati koæe, njihova debljina i oblik. zavoj se dræi dve do tri nedelje, menja se samo ako
4 • Urgentni plastiËnohirurπki postupci 51
provlaæi, a po skidanju je povrπina najËeπÊe veÊ epi-
telizovala.
Transplantati se na davajuÊoj regiji mogu uπi-
vati, mada je to ree potrebno. Ipak, mora im se
obezbediti mirovanje i Ëvrsta priljubljenost uz pod-
logu, πto se najËeπÊe postiæe zavojem. Sl. 4-2a. KlizajuÊi reæanj. Sl. 4-2b. Rotacioni reæanj.
Ukoliko je primajuÊa regija dovoljno prokrv-
ljena i nema infekcije, do prihvatanja transplantata i
njegove relativne uËvrπÊenosti za podlogu dolazi veÊ
za 48 sati. Pet dana po operaciji je transplantat pro-
krvljen i ima ljubiËast, lividan izgled, dok Êe boja
normalne koæe biti postignuta za 2≤3 nedelje.
Sl. 4-2c. Transpozicioni Sl. 4-2d. Interpozicioni reæanj.
reæanj.
UPOTREBA LOKALNIH REÆNJEVA
koja su izloæena pritisku i traumi i, najzad, na mes-
Reæanj (lat. lobus; engl. flap) predstavlja deo tima gde je vaæan estetski rezultat. Estetski rezultat je
jednog ili viπe spojenih tkiva koji je delimiËno odvo- posledica punoÊe i kvaliteta koæe koji odgovara ne-
jen od normalne okoline i premeπten na drugo mesto. dostajuÊoj, kao i prisustva adneksa, πto sve razlikuje
Akcenat je na delimiËnom odvajanju, koje reæanj reæanj od transplantata.
razlikuje od slobodnog transplantata. Na taj naËin Reænjevi sa nasumiËnom ishranom, zavisno od
tkivo zadræava deo svoje vaskularne potpore. Suπti- oblika i tehnike pokrivanja defekta, mogu biti: kliza-
na hirurgije reænjeva je u postizanju maksimalne po- juÊi, rotacioni, transpozicioni i interponirajuÊi, a mo-
kretljivosti tkiva uz odræavanje njegove vitalnosti. gu se i kombinovati (sl. 4-2 a, b, c, d).
Svaki reæanj se sastoji od pokretnog dela tkiva Pravilno planiranje reænja, obiËno dovodi do
koji se koristi za pokrivanje defekata (reæanj u uæem njegovog brzog zarastanja i pokrivanja defekta.
smislu) i dela kojim je vezan za okolinu i preko koga
Ukoliko postoje problemi sa vaskularizacijom, on u
se ishranjuje, koji je oznaËen kao baza, peteljka
prvo vreme moæe biti lividan, edematozan. Njegovo
reænja.
preæivljavanje se obezbeuje elevacijom dela tela na
Vaskularizacija, osnosno ishrana reænja moæe
kome se nalazi i davanjem antiagregacionih medika-
biti:
menata (acetil-salicilna kiselina). Vremenom dolazi
≤ od subdermalnog vaskularnog pleksusa, koji
do urastanja krvnih sudova iz okoline, Ëime se po-
nastaje od perforantnih grana segmentalnih arterija.
boljπava ishrana reænja i obezbeuje definitivno pre-
U tim sluËajevima krvni dotok nije definisan, te go-
vorimo o nasumiËnoj (random pattern) vaskulariza- æivljavanje. U sluËaju da reæanj i pored primenjenih
ciji. Takvi reænjevi su ograniËeni u obliku i veliËini mera pati, bolje je prevenirati njegovo nekrotiziranje
prokrvljenoπÊu regiona tela na kome se formiraju; vraÊanjem na poloæaj sa koga potiËe u toku nedelju
≤ od segmentalnog, definisanog krvnog suda, dana. To je takozvano „odlaganje” reænja (delay),
kada je omoguÊen znatno pokretljiviji i duæi reæanj u kojim se postiæe navikavanje reænja na redukovano
odnosu na πirinu baze. To su aksijalni reænjevi (npr. snabdevanje krvlju. Posle reËenog vremena, daleko
Ëeoni reæanj, baziran na a. temporalis superficialis, je veÊa verovatnoÊa da Êe reæanj na æeljenom mestu
deltoido-pektoralni reæanj na perforantnim granama biti bez vaskularnih problema.
a. mammariae internae itd.). Pri πivenju treba imati na umu da se hvata πto
Reænjevi se koriste na mestima gde je vasku- manje tkiva na strani reænja, jer to doprinosi boljoj
larizacija slaba, te se transplantati ne mogu prihva- prokrvljenosti na ivicama koje su i tako najugroæe-
titi, zatim gde treba pokriti vaæne strukture (krvni nije u smislu ishrane. Konci se uobiËajeno skidaju
sudovi, nervi, tetive, hrskavica bez perihondrijuma i posle dve nedelje izuzev u velikih reænjeva sa
kost bez periosta), u pregibnim regijama, na mestima velikom tenzijom, kada se to vreme moæe produæiti
do tri nedelje. Reænjevima na licu se usled dobre RANE KOJE IMAJU IZGLED SLOVA C, V I U
vaskularizacije konci mogu skidati i pre 10. dana.
Ovakve rane Ëesto nastaju pritiskom ili udar-
cem po koæi ispod koje je kost. Na taj naËin nastaju
UDALJENI REÆNJEVI I EKSPANZIJA TKIVA
rane oblika reænja Ëiji je izgled po zarastanju loπ. Deo
tkiva sa konkavne strane rane biva izdignut u odnosu
Udaljeni reænjevi i njihova primena, kao i ko-
na konveksnu stranu. Postoji viπe teorija zaπto se to
riπÊenje sredstava za ekspanziju tkiva i sledstvenu
deπava, a najverovatnije je da je to posledica kon-
rekonstrukciju defekata, spadaju striktno u domen
trakcije oæiljka. U primarnoj obradi se delimiËno ko-
specijaliste za plastiËnu i rekonstruktivnu hirurgiju
rekcija moæe uraditi paæljivim pribliæavanjem ivica i
koji se time bavi. Takvi se zahvati vrπe na mestima
niveliranjem derma i potkoæe.
koja poseduju potrebnu opremu (operativni mikro-
Izgled ovih rana moæe po isteku najmanje πest
skop, instrumenti, ekspanderi itd.).
meseci od zarastanja rane popraviti plastiËni hirurg
Indikacije za slobodno prenoπenje tkiva (uda-
primenom „Z” ili „W” plastika. Te procedure se ne
ljeni reænjevi) mikrohirurπkom tehnikom su:
izvode primarno zbog ishemije tkiva Ëija je vitalnost
≤ defekti tkiva koji premaπuju lokalno raspolo-
smanjena.
æiva donorna tkiva,
≤ potreba za dobro prokrvljenim tkivima,
≤ sloæene rekonstrukcije koje zahtevaju viπe AVULZIJE KOÆE
tkiva (npr., miπiÊ i kost).
Ekspanzija tkiva je dugotrajan proces, pri To su povrede koje se obiËno javljaju pri radu
Ëemu se jednim operativnim zahvatom implantira sa maπinama u poljoprivredi ili u fabrikama. Neki
tzv. ekspander ispod koæe koju treba uveÊati, a sa rotacioni deo zahvata koæu ili kosmati deo koæe i
osnovom na neku kost (npr., ispod koæe glave i kos- otkida ih u potpunosti. NajËeπÊa su skalpiranja, pri
tiju lobanje). Preko specijalne valvule se u komoru Ëemu kaiπnik zahvata dugu kosu koja nije pokrivena
ekspandera ubrizgava fizioloπki rastvor u interval- i tom prilikom otkida koæu na nivou rastresitog tkiva
ima 3 do 14 dana, pri Ëemu se ekspander puni i ras- izmeu aponeuroze (galeja) i periosta (perikrani-
teæe koæu. Kada se tkivo istegne dovoljno da pokrije jum). Ukoliko postoje moguÊnosti za replantaciju
æeljeni defekt, izvodi se druga operacija, kojom se mikrohirurπkim putem, rezultati su dobri, a kosa
uklanja ekspander, a dobijeni viπak tkiva koristi za ponovo poËinje da raste posle nekoliko meseci. Uko-
rekonstrukciju. liko nema moguÊnosti za takvu replantaciju, onda
Preventivno davanje antibiotika prilikom zat- otkinuti deo treba dobro oprati, trimovati ga na nivo
varanja rana se izbegava, izuzev kod: koæe (do derma) i pokuπati njegovu replantaciju, kao
≤ rana duæih od 5 cm, slobodni graft pune debljine koæe. Pri tom, pacijentu
≤ veoma zagaenih rana i dati sredstva za spreËavanje progresivne vaskularne
≤ sluËajevima kada je od povreivanja do nekroze, antiagregacione lekove i antibiotike. Alter-
obrade proπlo viπe od 6 sati nativno reπenje je aplikacija tankih koænih transplan-
tata i preporuka za noπenje perike.
Rane posebnog izgleda UJEDNE RANE
Iako su ove rane male, njihovo zarastanje mo- Rane nastale ujedom se odlikuju gnjeËenjem i
æe dovesti do nezadovoljavajuÊih rezultata. Eventu- cepanjem tkiva kojima je pridruæen visok rizik raz-
alne greπke u primarnoj obradi kod njih mogu imati voja infekcije. Ujed moæe biti lokalizovan na bilo
znaËajne posledice po izgled i sposobnost pacijenta, kojem delu tela, a moæe nastati od Ëoveka ili æivotinje.
te treba izbeÊi da ih obrauje i zaπiva najmanje isku- Ujedi od strane Ëoveka inokuliraju u ranu
san Ëlan hirurπke ekipe, πto je inaËe Ëest sluËaj. brojne mikroorganizme, gram-pozitivne i gram-ne-
gativne, aerobe i anaerobe. NajËeπÊe su prisutni nicima ili saobraÊajnim udesima, pri grebanju, trenju
Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus i fu- ili abraziji mogu rezultirati trajnim prebojenjem der-
ziformne bakterije. Ukoliko je ujed na πaci, infekcija ma u manjoj ili veÊoj meri. Ukoliko se odmah ne
je ËeπÊa nego na drugim regionima tela. Interesantno uklone, ovi obojeni deliÊi materija razne prirode
je da je inficiranje HIV virusom na ovaj naËin od bivaju organizovani u dermu, πto je oznaËeno kao
zanemarljivog znaËaja, jer je koncentracija virusa u traumatska tetovaæa. Kasnije uklanjanje se moæe iz-
pljuvaËki veoma mala. vesti samo uz formiranje oæiljka na datom mestu koji
Vaæan je element u razvoju infekcije vreme je upadljiviji od primarne ozlede.
proteklo od povrede do hirurπke obrade. Ukoliko se Tretman obuhvata pranja i obilno ispiranje ra-
ona obavi u periodu do 24 Ëasa, daleko je bolja prog- ne dezinficijensom i fizioloπkim rastvorom. Krupniji
noza u odnosu na kasnije obrade. Ranu je potrebno deliÊi se vade pincetom ili iglom. Posle ispiranja
obilno isprati dezinficijentnim sredstvom, detaljno mlazom (jet) fizioloπkog rastvora iz πprica i debrid-
eksplorisati u smislu povrede dubljih struktura i mana, rana se moæe zatvoriti.
eventualnog prisustva stranog tela, isprati fizioloπ- U sluËaju abrazije, po pranju i ispiranju rane i
kim rastvorom i zavisno od izgleda rekonstruisati i davanju anestezije se deliÊi mogu najefikasnije uklo-
primarno zatvoriti. Rane na πaci se ne zatvaraju pri- niti Ëetkom (bilo hirurπkom za pranje ruku, bilo Ëet-
marno, veÊ odloæeno, kada se utvdi odsustvo infek- kicom za zube). Po zavrπenom ËiπÊenju se rana obil-
cije (za tri do pet dana). Ukoliko postoje znaci infek- no ispira fizioloπkim rastvorom, suπi i ostavlja otvo-
cije, pristupa se ispiranju, debridmanu i previjanju uz renom. Na povrπinu se aplikuje neka antibiotska
elevaciju radi smanjenja edema. Odloæeni πav se mast. Pacijentu se savetuje ponavljanje postupka
stavlja kada se znaci infekcije smire. (pranje bez Ëetke i stavljanje masti) tri do Ëetiri puta
ProfilaktiËko davanje antibiotika je potrebno, i na dan u toku pet dana, a rana spontano zarasta do 20
to u trajanju tri do pet dana. U sluËaju infekcije se dana.
daju antibiotici po antibiogramu, a do rezultata se U sluËaju da su deliÊi utisnuti dublje u tkiva i
mogu davati kombinacija ampicilina i penicilina rez- da se ne mogu ukloniti na opisane naËine moæe se
istentnog na penicilinazu ili cefalosporini druge gen- pristupiti radu sa dermabraderom (aparat sa rotira-
eracije. juÊim kamenovima razne finoÊe) ili Ëak i æiËanom
Ujedi od strane æivotinja na naπem terenu Ëetkicom kojima se, iako grubo, uklanjaju tela pre
nastaju uglavnom od pasa, maËaka, konja i svinja. nego πto urastu u tkivo.
Ujed se sastoji od ubodnih rana, laceracija i avulzija.
Posledice su, pored ozlede struktura, infekcija i
ruæan oæiljak. Pored davanja tetanusa ovde se mora
uzeti u obzir i besnilo i misliti na zaπtitu. Obrada uk- Rane posebnih lokalizacija
ljuËuje obilno ispiranje, debridman i rekonstrukciju.
Ukoliko hirurg nije siguran u adekvatnu obradu,
odloæeni πav za tri do pet dana predstavlja zadovo- U ovoj grupi je obraeno zbrinjavanje rana na
ljavajuÊu meru zaπtite. Kod rana na πakama je ovo onim delovima tela gde dovode do znaËajne disfigu-
pravilo. Ubodne rane i laceracije manje od 2 cm du- racije i promene izgleda povreenog, koje, iako su
æine je bolje ostaviti da zarastaju per secundam male, oπteÊuju funkciju ili imaju oteæano zarastanje.
intentionem. Antibiotska zaπtita je potrebna, ali sa- SpecifiËnost postupka sa ranama u odreenom
mo kao dopuna hirurπkoj obradi. ObiËno su dovoljni broju sluËajeva ipak ne omoguÊuju optimalan rezul-
penicilin V ili tetraciklini. tat. To je posledica kontrakcije oæiljka, koja se odvija
i do πest meseci po zbrinjavanju rane. Neophodno je
stoga upozoriti pacijenta da Êe eventualna dodatna
TRAUMATSKA TETOVAÆA korekcija od strane specijaliste za plastiËnu i rekon-
struktivnu hirurgiju biti moguÊa po isteku tog vre-
Rane koje utiskuju prljavπtinu sa okoline tela mena. Korekcija predstavlja elongaciju oæiljka pri-
ili odeÊe, rane nanete eksplozijom, povrede u rud- menom jednostruke ili multiple „Z” plastike.
RANE OBRVA I O»NIH KAPAKA Sluzokoæa i hrskavica se πiju resorptivnim
πavovima, a koæa neresorptivnim monofilamentom,
Pri obradi rana u predelu obrva treba imati na svi debljine 5-0, i to pojedinaËno.
umu da se one nikada ne briju, jer predstavljaju vaæ- Posebnu opasnost predstavlja pojava hemato-
nu oznaku za precizno uπivanje rane. Ukoliko su ivima septuma. Manifestuje se plavilom i otokom sa
ce rane devitalizovane, debridman se u predelu obr- jedne ili obe strane septuma. Evakuacija se vrπi ig-
ve izvodi ukoso u pravcu rasta dlaka da bi se izbegla lom ili incizijom, a hemostaza se potom vrπi kom-
bezdlaka, upadljiva povrπina. presijom septuma prednjom tamponadom. U sluËaju
OËni kapci se sastoje po dubini od koæe (naj- da hematom perzistira, moæe se inficirati, a i bez toga
tanje na telu), potkoæe, miπiÊa (m. orbicularis oculi), moæe dovesti do resorpcije septalne hrskavice i tzv.
tarzalne ploËice i konjunktive. Gornji kapak je pokret- „sedlastog nosa”.
niji i znaËajniji za funkciju zatvaranja i zaπtite oka. Ukoliko doe do avulzije dela nosa, najbolja je
Svaka povreda kapaka treba da pobudi sumnju replantacija, ako za to ima moguÊnosti, a ukoliko ne-
i na povredu oka. Ukoliko je to sluËaj, neophodno je ma, kasnija rekonstrukcija zavisiÊe od prirode i
najpre leËiti oko, a tek potom korigovati povredu izgleda defekta.
kapka. Za vreme rada korneja mora biti saËuvana od
suπenja, πto se postiæe ponavljanim ukapavanjem
fizioloπkog rastvora na povrπinu oka. RANE USANA
Ukoliko je povreda paralelna rubu kapka, πav
se moæe izbeÊi, a rana Êe zarasti minimalnim oæilj- Usne su izuzetno dobro prokrvljene (m. orbic-
kom. Svaki drugi pravac rane zahteva pribliæavanje ularis oris), tako da u sluËaju ranjavanja profuzno
ivica koæe, najbolje sintetiËkim neresorptivnim mo- krvare. Po svojoj prirodi, rane mogu biti razderotine
nofilamentom 5-0. ©avovi se skidaju Ëetvrtog dana. koje zahvataju samo koæu ili sve slojeve ili avulzije
Ukoliko rascep zahvata i ivicu kapka, velika je vero- delova usne. Kod avulzije treba znati da do 1/3 ce-
vatnoÊa da Êe kontrakcija oæiljka dovesti do skraÊe- lokupne πirine usne moæe biti ærtvovano, a rana za-
nja kapka na tom mestu. πivena direktnom suturom. To se naroËito odnosi na
DelimiËna avulzija kapka, do 1/4 celokupne πi- donju usnu, dok gornja, zbog anatomske specifiË-
rine, moæe se korigovati direktnom suturom. VeÊi nosti tzv. „Kupidonovog luka”, zahteva preciznu re-
defekti se rekonstruiπu specijalnim tehnikama. Pri konstrukciju i delova u sredini usne.
tome postoje pravila, od kojih je najvaænije da se do- ©ivenje usne se takoe izvodi po slojevima (tri
nji kapak moæe koristiti za rekonstrukciju gornjeg, sloja), imajuÊi u vidu oznake kao πto su granica koæe
ali da se donji kapak rekonstruiπe iskljuËivo drugim
i vermiliona i vermiliona i sluzokoæe. Mukoza se πije
tehnikama, nikad ne oπteÊujuÊi gornji, koji je, kao
5-0 resorptivnim πavom, miπiÊ takoe resorptivnim
πto je reËeno vaæniji za oËuvanje oka. Svi ti zahvati se
4-0, a koæa sa 5-0 ili 6-0 neresorptivnim materijalom,
izvode u specijalizovanim ustanovama.
sve pojedinaËnim πavovima.
Pri povredi svih slojeva kapka, odnosno potpu-
noj laceraciji, πivenje se mora izvesti u tri sloja. a) Ko-
æa i potkoæa se πiju neresorptivnim monofilamentom RANE SPOLJNOG UVA
6-0, pojedinaËnim πavovima; b) miπiÊ se πije na isti
naËin, resorptivnim materijalom 6-0; c) konjunktiva Ove povrede se mogu manifestovati kao hema-
i tarzus se πiju kao i miπiÊ, ali tako da Ëvorovi budu sa tom ili su posredi otvorene povrede: laceracija, de-
strane ka miπiÊu, da bi se izbeglo grebanje roænjaËe. limiËna ili potpuna avulzija.
Konci se sa koæe skidaju Ëetvrtog dana. Hematom se javlja izmeu hrskavice i peri-
hondrijuma. Ukoliko se ne drenira, organizuje se i
RANE NOSA dovodi do pojave neohrskavice i deformiteta uπne
πkoljke, koja postaje zadebljana i smanjena („bok-
Ove rane mogu zahvatiti koæu, hrskavice, slu- sersko uvo”). Drenaæu treba uraditi u okviru 72 Ëasa
zokoæu, jedan, dva ili sva tri sloja zajedno. od razvoja hematoma i ponavljati je po potrebi, jer
postoji tendencija ka ponovnom ispunjavanju jed- deo kao kompozitni graft. Mikrohirurπka replanta-
nom formiranog prostora serosangvinolentnim ek- cija kod odraslih je moguÊa ako za to postoje uslovi.
sudatom. Ukoliko takvih uslova nema, uklanjanje eksponira-
Laceracije treba uπiti pojedinaËnim 6-0 nere- nog dela kosti omoguÊuje zarastanje per secundam
sorptivnim monofilamentom sa πto manjim brojem intentionem sa zadovoljavajuÊim rezultatom.
πavova i to tako da oni prolaze i kroz koæu i kroz Povrede perionihijuma obuhvataju povrede pri
hrskavicu. kojima se javlja subungvalni hematom, manji ili ve-
U sluËaju kidanja lobule povlaËenjem min- Êi, zatim avulzija leæiπta nokta i matriksa i najzad
uπe, rana se πije direktno po osveæenju ivica. povrede nokta udruæene sa prelomom distalne falan-
Avulzija koæe se koriguje pokrivanjem defekta ge. Mali hematom je vrlo bolan, a tretira se buπenjem
slobodnim koænim transplantatom ako je oËuvan nokatne ploËe sa otvorom dovoljno velikim da se
perihondrijum, a ukoliko ga nema ≤ lokalnim koæ- obezbedi trajna drenaæa (usijani vrh spajalice, npr.).
nim reænjem. Veliki hematom zahteva dizanje nokatne ploËe i ispi-
Ukoliko povreda dovede do otkidanja dela uπ- ranje hematoma. Istom prilikom se eksploriπe leæiπte
ne πkoljke, moæe se pokuπati replantacija mikrohi- nokta i u sluËaju laceracija, one se πiju hromiranim
rurπkom tehnikom. Ako za takav zahvat nema mo- ketgutom 7-0, pojedinaËnim πavovima. Po uklanja-
guÊnosti, treba na preostalom delu πkoljke uπiti koæu
nju hematoma i eventualnom πivenju leæiπta vraÊa se
medijalne i lateralne strane, a hrskavicu otkinutog
dignuta nokatna ploËa na svoje mesto, poπto je u njoj
dela preparirati, ukloniti sa nje koæu i potom je im-
probijen otvor za dalju drenaæu. Ona igra ulogu sred-
plantirati pod koæu lobanje na mestu gde se nor-
stva za imobilizaciju i zaπtitu leæiπta i πtiti ga do iz-
malno nalazila ili bilo gde na telu. Tako Êe hrskavica
rastanja nove nokatne ploËe (1 do 3 meseca). Ukoli-
biti oËuvana za kasniju rekonstrukciju, πto Êe u
ko je ploËa uniπtena, leæiπte se zavija neadherentnom
velikoj meri olakπati tu operaciju.
gazom i dalje tretira na uobiËajen naËin do zaras-
tanja.
RANE VRHOVA PRSTIJU Prelom distalne falange zarasta bez problema
jer nema sila koje odvlaËe fragmente. Nokatna ploËa
Vrhovi prstiju su najËeπÊe povreivani delovi sluæi kao imobilizaciono sredstvo, a ukoliko je nema,
πake. Povrede se mogu grupisati u delimiËnu ampu- moæe se iskoristiti Kirschnerova igla za fiksaciju.
taciju, koja zahvata samo koæu i pulpu, istu takvu Imobilizacija se dræi 10≤14 dana.
povredu, ali sa izloæenom kosti, povrede perionihi-
juma i lom distalne falange.
Pri odluci za vrstu rekonstruktivne interven- RANE POTKOLENICA
cije moraju se imati u vidu starost, pol, zanimanje,
kao i koja je dominantna πaka povreenog, a takoe Ove rane, bilo kao laceracije, bilo kao avulzije
i koji je prst u pitanju. sporo zarastaju, πto je posledica oslabljene vaskular-
U sluËaju delimiËne amputacije vrha koja zah- izacije date regije. Usled atrofije i reËene slabe pro-
vata samo koæu i pulpu, mada su mnogobrojne inter- krvljenosti koæe, i relativno male povrede dovode do
vencije moguÊe, najbolje je previjanje do spontanog potpunog ili delimiËnog otkidanja tkiva.
zarastanja i epitelizacije iz okoline. Kod dece su i U sluËaju potpunog otkidanja dela koæe koji po
estetski i funkcionalni rezultati postignuti ovakvom veliËini prelazi 500 cmm defekt se mora nadoknaditi
terapijom izvanredni, a i kod odraslih imaju bolji slobodnim koænim transplantatom. Ukoliko je doπlo
rezultat u odnosu na primenu slobodnog koænog do delimiËnog otkidanja i formiranja traumatskog
transplantata ili reænja. reænja, ranu treba hirurπki obraditi i obilno je isprati,
Ukoliko je kost eksponirana, kod dece mlae a koæu vratiti na mesto pripadanja. Pri tome je ne tre-
od 12 godina se primenjuje isti postupak kao i kod ba zatezati sa ciljem da se pokrije nastali defekt, jer
neeksponirane, i to sa dobrim rezultatom. Kod dece Êe u tom sluËaju najverovatnije ceo taj reæanj nekro-
mlae od 2 godine moæe se Ëak replantirati odseËeni tisati. Zato se ona rasporeuje po rani u koliËini koju
pokriva, bez πivenja. Eventualno se mogu koristiti LITERATURA
trake za fiksiranje (steristrip) ili se samo zavija. Preo-
stali deo defekta se ostavlja da zaraste epitelizacijom Georgiade N. G., Georgiade G. S., Riefkohl R., Barwick W.
ako je mali (do 200 cmm), a ako je veÊi, treba koris- J.: Essentials of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Sur-
gery: Williams & Wilkins, Baltimore, 1987.
titi slobodni transplantat za pokrivanje.
Grabb W. C., Smith J. W.: Plastic Surgery; Little Brown and
Veoma su vaæni rana mobilizacija ovih pacije- Co, Boston, 1979.
nata i voenje normalnog æivota. Na taj naËin se pre- Jurkiewicz M. J., Krizek T. J., Matheu S. J., Aryan S.: Plastic
veniraju venski poremeÊaji i zavisnost od okoline, Surgery ≤ principles and practice; C. V. Mosby Co., St. Louis,
koja ima svoje reperkusije na psihiËko stanje takvih 1990.
pacijenata. Tintinally J. E., Ruiz E., Krome R.L.: Emergency Medicine≤
a Comprehensive Study Guide, Fourth Edition, Mc Grow Hill
Co., New York, 1996.
5
Rane od projektila vatrenog oruæja
Milomir TodoriÊ
Rane izazvane projektilima UobiËajeni naziv za projektil streljaËkog va-

trenog oruæja je zrno i od njega se traæi da ispuni tri
streljaËkog oruæja osnovna zahteva: zadovoljavajuÊi domet, preciznost
pogotka i sposobnost dobre penetracije u pogoeni
Prvi medicinski opis rane od ruËnog vatrenog cilj. Otuda idealan projektil treba da ima sledeÊe ka-
oruæja dao je 1460. godine Heinrich von Pholspojnt, rakteristike:
mada je to oruæje prvi put upotrebljeno 1346. godine ≤ dobar balistiËki izgled,
u bici kod Crécyja u Francuskoj za vreme Stogo- ≤ veliku gustinu popreËnog preseka (πto veÊa
diπnjeg rata. masa u πto manjoj zapremini),
Rana nastaje dejstvom projektila izbaËenog iz ≤ veliku poËetnu brzinu i
cevi vatrenog oruæja barutnim gasovima usled nag- ≤ sposobnost duboke penetracije u cilj.
log sagorevanja barutnog punjenja. Stalnim usavr- Za zrna bræa od zvuka ( preko 340 m/s), koja su
πavanjem doπlo se do savremenog streljaËkog malo- u letu stabilizovana obrtanjem oko svoje longitudi-
kalibarskog vatrenog oruæja koje je, uglavnom, au- nalne osovine, πto se postiæe iælebljenjem cevi vatre-
tomatsko, poluautomatsko ili snajpersko. Prema ka- nog oruæja, najbolji je izduæeni oblik, uπiljenog vrha
libru zrna (najveÊi preËnik zrna izraæen u milimet- sa πto manjom penetrirajuÊom povrπinom (povrπina
rima) svrstano je u dve osnovne grupe ≤ kalibar 7,62 popreËnog preseka) u pravcu leta, Ëime se postiæu
mm i kalibar 5,56 mm ≤ mada postoje i manji kalibri najbolja aerodinamiËna svojstva. Za pravljenje zrna
(5,45 mm) kao i veÊi (do 11 mm). Municija za ova
najËeπÊe se koristi olovo zbog svoje velike gustine
oruæja sastoji se od serijski proizvedenih metaka a
(specifiËne teæine). Meutim, zbog svoje mekoÊe
svaki metak je komponovan od 4 elementa: Ëaure,
olovno zrno se ne moæe izbaciti brzinom veÊom od
barutnog punjenja, inicijalne kapisle i zrna. Opalje-
600 m/s jer se lako deformiπe i dezintegriπe, πto mu
nje metka nastaje udarom igle u inicijalnu kapislu,
πto dovodi do naglog sagorevanja barutnog punjenja, daje loπa balistiËka svojstva. Otuda sluæi samo za
a snaæni potisak barutnih gasova izbacuje zrno iz izradu sræi zrna koje se onda presvlaËi koπuljicom od
cevi. Deo barutnih gasova kod automatskog i polu- otpornijeg materijala, najËeπÊe bakra ili neke njego-
automatskog oruæja koristi se za izbacivanje Ëaure ve legure. Po odredbama Æenevske konvencije sva
opaljenog metka napolje i ubacivanje novog metka u zrna predviena za upotrebu u vojne svrhe moraju
cev (automatsko repetiranje). Sve se ovo automatski da budu u celini presvuËena koπuljicom da bi se spre-
ponavlja dok je prst pritisnut na okidaËu (rafalna palj- Ëila brza deformacija i fragmentacija pri pogaanju
ba) ili ponovnim pritiskanjem prsta na okidaË (poje- cilja, πto bi izazvalo veoma teæak lokalni razorni efe-
dinaËna paljba). kat na tkiva i organe, tzv."dum-dum" efekat.
57
Ovaj efekat je zapaæen u drugoj polovini XIX Retardacione sile (sile otpora) teæe da zaustave
veka kada su engleski kolonijalni vojnici protiv kretanje projektila kroz tkiva i one su upravo propor-
pobunjenika u indijskoj provinciji zvanoj Dum-Dum cionalne povrπini popreËnog preseka zrna, kvadratu
upotrebljavali puπËanu municiju sa zrnima koja su njegove brzine i stepenu gustine sredine koju zrno
bila dopola presvuËena koπuljicom a vrh je bio mek penetrira a obrnuto proporcionalne masi projektila.
(olovni), tako da su se brzo deformisala ili fragmen- Osobine tkiva a naroËito njihova gustina (specifiËna
tisala pri pogaanju cilja, πto je dovodilo do veoma teæina), kohezivnost, sadræaj vode i elastiËnost znat-
izraæenog razornog efekta na tkiva i organe i velikih no utiËu na retardaciju projektila, tako da je njegov
patnji ranjenih. Zbog toga je odredbama Haπke de- razorni efekat upravo proporcionalan gustini, sadr-
klaracije 1898. godine zabranjena upotreba ovih zr- æaju vode i kohezivnosti a obrnuto proporcionalan
na u vojniËke svrhe. elastiËnosti pogoenih tkiva.
Brzina zrna zavisi od snage barutnog punjenja, Razorni potencijal projektila najbolje se moæe
teæine zrna i njegovih aerodinamskih osobina. Naj- izraziti koliËinom kinetiËke energije (KE) kojom
veÊa poËetna brzina projektila koja se moæe postiÊi projektil raspolaæe pri impakciji u tkiva. Iz formule
primenom barutnog punjenja iznosi oko 2100 m/s. KE = 1/2 mV2 vidi se da brzina projektila (V) uËest-
Prema poËetnim brzinama, tj. brzinama merenim ne- vuje kvadratom svoje veliËine, dok masa projektila
posredno po napuπtanju cevi vatrenog oruæja, ispa- (m) uËestvuje prostom veliËinom. Otuda se smanji-
ljeni projektili se dele na: vanjem mase a poveÊanjem brzine zrna moæe postiÊi
≤ projektile male poËetne brzine (do 360 m/s), ubojitiji efekat, za πta je najbolji primer ameriËka
≤ projektile srednje poËetne brzine (360≤750 puπka M-16, kalibra zrna 5.56 mm, mase 3,56 g a
m/s) i poËetne brzine zrna od oko 1000 m/s. Rane od ovih
≤ projektile velike poËetne brzine (preko 750 zrna viene u vijetnamskom ratu svojom destruktiv-
m/s). noπÊu iznenadile su sve hirurge.
Velika veÊina savremenih vojniËkih puπaka U mnogim dobro zamiπljenim i izvedenim eks-
(snajperske, poluautomatske i automatske) ima veli- perimentima i istraæivanjima dokazana je velika ko-
ku poËetnu brzinu, dok malu i srednju poËetnu brzi- relacija izmeu stepena oπteÊenja tkiva i koliËine
nu poseduju piπtolji, revolveri, automati i sl. predate kinetiËke energije zrna tkivima u toku pene-
Kretanje zrna podleæe zakonima balistike a ba- tracije, tako da je ta predata kinetiËka energija koja se
listika je nauka koja prouËava zakonomernost kret- naziva i „transfer energije” ili „energetski depozit” u
anja projekila od momenta lansiranja (opaljenja) pa tkiva faktor koji je direktno proporcionalan stepenu
do zaustavljanja. Deli se na unutraπnju balistiku
oπteÊenja tkiva. Ovaj transfer kinetiËke energije zrna
(prouËava kretanje projektila kroz cev oruæja), spo-
u tkiva moæe se izraËunati po formuli TE=1/2 mVu2
ljaπnju balistiku (prouËava kretanje projektila kroz
spoljnu sredinu) i terminalnu balistiku (prouËava ≤ mVi2, gde je „m” masa projektila, „Vu” ulazna br-
kretanje zrna kroz cilj i njegovu konaËnu sudbinu). zina projektila u tkiva a „Vi” izlazna brzina. Ukoliko
„Balistika rane” je pojam koji su u medicinsku zrno nije napustilo cilj (ustrel), sva njegova raspo-
terminologiju uveli 1935. godine French i Callender loæiva kinetiËka energija je predata tkivima. Projek-
da oznaËe deo terminalne balistike koja se odnosi na til oπteÊuje tkiva na dva naËina:
kretanje projektila kroz tkiva i predstavlja inter- ≤ direktnim dejstvom u formi fiziËkog agensa,
akciju projektila i tkiva. Strelna rana nastaje kao pos- πto dovodi do rezanja, cepanja i gnjeËenja tkiva, i
ledica sudara disruptivnih sila koje nosi projektil i ≤ indirektnim dejstvom putem fenomena πok-
retardacionih sila koje poseduje tkivo pri Ëemu dis- nog talasa i dejstvom privremene πupljine (kavita-
ruptivne sile imaju takav intezitet da su u stanju da cija).
prekinu kontinuitet tkiva. Najvaæniji faktori koji U momentu prodora u tkiva, zrno stabilizova-
doprinose snazi disruptivnih sila projektila su udarna no rotacijom oko svoje longitudinalne osovine nas-
brzina (brzina zrna pri pogaanju cilja), zatim masa tavlja da penetrira kroz tkiva vrhom napred. Meu-
i najzad oblik prezentirajuÊeg polja (povrπina pop- tim, poπto tkiva imaju preko 800 puta veÊu gustinu
reËnog preseka) kojim projektil penetrira napred. (specifiËnu teæinu) od vazduha, to Êe i sile otpora u
5 • Rane od projektila vatrenog oruæja 59
Sl. 5-1. Shematski prikaz interakcije

zrna i tkiva pri penetraciji zrna kroz
tkiva.
a) Stabilno zrno male kinetiËke
energije; b) Stabilno zrno velike
kinetiËke energije izaziva fenomen
privremene πupljine (kavitacije).
Strelice pokazuju pravac dejstva sila
ekspanzije i kompresije (fenomen
"pulsiranja" rane); c) Destabilizacija
zrna velike kinetiËke energije izaziva
eksplozivni efekat privremene πup-
ljine πto rezultira velikim pocepanim,
izlaznim otvorom rane. Strelica poka-
zuje „vrat rane”, deo kanala rane
dokle je zrno penetriralo stabilno;
d) Fragmentacija zrna daje sekun-
darne projektile, dolazi do nagle pre-
daje kinetiËke energije, velike privre-
mene πupljine i izraæene destrukcije
tkiva. Strelica pokazuje „vrat rane” i
poËetak fragmentacije zrna.
tkivima delovati snaæno na zrno teæeÊi da neutraliπu finitivnog strelnog kanala, tzv. „vrat rane” koji odgo-
rotacioni efekat stabilizacije, πto posle izvesnog pre- vara prodoru stabilnog zrna, proporcionalna je ste-
enog puta kroz tkiva moæe dovesti do destabiliza- penu stabilnosti zrna. Sekundarni projektili mogu
cije zrna. Dok je zrno stabilno i dok penetrira vrhom nastati i pri pogotku brzog zrna u kost, kada dolazi do
napred, definitivni strelni kanal rane (kanal nastao fragmentacije kosti, tako da koπtani fragmenti deluju
posle prolaska zrna) je uzan, pravilan i cilindriËnog kao sekundarni projektili πto moæe da izazove veliko
oblika. Ovo je tipiËno za projektile manje brzine, razaranje okolnih mekih struktura u vidu eksploziv-
dobre stabilnosti koji daju manji transfer KE tkivima nog efekta sa πirokim, kraterastim izlazom rane.
i time manje oπteÊuju tkiva (sl. 5-1, a). Ulazni i izlaz- Direktnim dejstvom projektila izaziva se zona direk-
ni otvor kod ovih rana su pribliæno jednaki. Meu- tne traumatske nekroze koju Ëine strelni kanal rane,
tim, kod bræih zrna, sa poËetkom destabilizacije, njegov sadræaj i zidovi. Devitalizacija tkiva u toj zo-
prezentirajuÊa regija zrna (deo koji penetrira napred) ni je potpuna i nastupa odmah.
postaje veÊa, otuda je retardacija snaænija, transfer
kinetiËke energije veÊi, traumatski efekat na tkiva iz-
raæeniji, πto ima za posledicu πirenje definitivnog ©OKNI TALAS
strelnog kanala, veÊu destrukciju tkiva i znatno veÊi
izlazni otvor rane u sluËaju prostrela (sl. 5-1, c). ©okni talas je fenomen karakteristiËan samo za
Destabilizacija zrna moæe iÊi od stvaranja izvesnog veoma brze projektile Ëija brzina dostiæe brzinu zvu-
ugla u odnosu na longitudinalnu osovinu zrna pa sve ka u dotiËnoj sredini. Nastaje neposredno pri sudaru
do tumbanja (prevrtanja) zrna u toku penetracije, πto zrna sa tkivom, traje veoma kratko, svega 15≤25 mi-
ga Ëini podloænim za fragmentaciju (dezintegraciju). krosekundi, i njegov uticaj na morfologiju rane je
Fragmentacija zrna, zavisno od njegove konstrukci- zanemarljiv. Brzina zvuka u mekim tkivima, sliËno
je, moæe nastati i pri udarnoj brzini od oko 600 m/s, kao u vodi, iznosi oko 1450≤1500 m/s. Uπiljeni pro-
kada nastali fragmenti deluju kao posebni nepravilni jektil koji stabilno ide vrhom napred neÊe izazvati
sekundarni projektili, πto znatno pojaËava razorni πokni talas pri brzini manjoj od 1350 m/s. Meutim,
efekat na tkiva (sl. 5-1, d). Duæina pravilnog dela de- projektil sa tupim vrhom izaziva πokni talas pri udar-
noj brzini veÊoj od 800 m/s, dok projektil koji pod gle predaje kinetiËke energije stvarati veÊu privre-
uglom od 90° pogaa tkiva moæe izazvati πokni talas menu πupljinu. Zato su „dumdum” zrna, koja imaju
i pri udarnoj brzini od oko 600 m/s. Iako je veoma vrh nepresvuËen koπuljicom („meki nos”) i zbog
kratkotrajan i prethodi udarnom talasu koji stvara toga se lako deformiπu pri sudaru sa tkivima stvara-
privremenu πupljinu, πokni talas, ako se pojavi moæe juÊi peËurkasti oblik vrha, πto znatno poveÊava lo-
u zoni molekularnih potresa izazvati rupture Êelijs- kalni razorni efekat zabranjena za upotrebu u vojne
kih membrana i dovesti do koagulacije proteina u svrhe kao πto smo veÊ naveli, odredbama Haπke kon-
Êelijama. vencije iz 1898. godine. Meutim kako se ova zrna
koriste u lovu na krupnu divljaË i ispaljuju iz snaj-
perskih karabina velike poËetne brzine, njihova upo-
PRIVREMENE ©UPLJINE treba je Ëesta u graanskim ratovima.
U toku formiranja i ekspanzije privremene
Privremene πupljine nastaju kao posledica na- πupljine, pritisak u njoj postaje subatmosferski (ne-
gle deceleracije brzog projektila usled dejstva retar- gativan), do minus 4,9 atmosfera (480 kPa) a u toku
dacionih sila u tkivima ( sl. 5-1, b ). Delovi tkiva koji kolapsa πupljine pritisak je nadatmosferski i moæe
su u kontaktu sa zrnom koje prodire, zbog snaæne biti preko 30 atmosfera (2940 kPa).
centrifugalne akceleracije svojih partikula, naglo se
odbijaju radijalno od putanje zrna formirajuÊi ka-
vum koji odgovara privremenoj πupljini. Ona Êe DEFINITIVNI KANAL RANE
imati svoju maksimalnu πirinu na izvesnoj taËki pen-
etracionog puta projektila gde je dejstvo sila otpora u Zbog elastiËnosti tkiva ovaj proces ekspandi-
tkivu najizraæenije i gde je zbog toga predaja kine- ranja i kolabiranja privremene πupljine ponavlja se
tiËke energije zrna tkivima najveÊa. Maksimalna πi- naizmeniËno 7≤8 puta sa progresivnim smanjenjem
rina privremene πupljine je i do 30 puta veÊa od kali- πupljine iza koje na kraju ostaje definitivni (rezidu-
bra zrna. Zapremina privremene πupljine je direktno alni) kanal strelne rane. Ova brza izmena ekspanzije
proporcionalna koliËini predate kinetiËke energije i kolapsa privremene πupljine daje sliku pulsirajuÊeg
zrna tkivima u toku penetracije zrna kroz tkiva. Uti- fenomena koji traje 5≤10 milisekundi i praÊen je br-
caj brzine zrna je veliki jer πto je zrno bræe, bræa je i zim izmenama negativnog i pozitivnog pritiska u
predaja energije, πto opet dovodi do pojaËanog ra- πupljini, πto dovodi do jedne vrste usisno-izduvnog
zornog efekta na tkiva. Usled veoma brze predaje efekta veoma znaËajnog za kontaminaciju rane, od-
kinetiËke energije zrna tkivima nastaje eksplozivni nosno celog njenog kanala. U fazi negativnog pri-
efekat privremene πupljine, pri Ëemu se delovi tkiva tiska (ekspanzija πupljine) dolazi do uvlaËenja rubo-
koji Ëine rub πupljine, kreÊuÊi se centrifugalno, uz va rane u πupljinu i aspiracije stranog sadræaja iz
snaæno odbijanje, ponaπaju kao sekundarni tkivni okoline rane, dok u fazi pozitivnog pritiska u πupljini
projektili, πto dovodi do oπteÊenja tkiva zahvaÊenog (kolabiranje πupljine) nastaje izbacivanje sadræaja
ovom πupljinom po mehanizmu gnjeËenja i cepanja. rane, koji se u sledeÊem aktu ponovo usisava. Kako
Predaja kinetiËke energije tkivima odvija se, uglav- se sve ovo ponavlja viπe puta, uloga ovog fenomena
nom, u formi snaænog pritiska koji se naziva „udarni u kontaminaciji cele rane je oËigledna i veoma zna-
talas” a koji je odgovoran za oπteÊenje tkiva. Ëajna.
Manji deo predate kinetiËke energije oslobaa Stepen stabilnosti zrna i veliËina transfera ki-
se u vidu toplote koja dovodi do zagrevanja tkiva, ali netiËke energije u tkiva direktno su proporcionalni
je ovaj toplotni efekat minimalan, jer 200 dæula oslo- duæini strelnog kanala rane. ©to je duæi strelni kanal
boene energije u 0,1 kg tkiva podiæe njegovu tem- rane to je duæa interakcija zrna i tkiva, duæe traje su-
peraturu za samo 0,5° C. Izgled privremene πupljine dar disruptivnih i retardacionih sila, depozit kine-
je u funkciji zrna i njegovog ponaπanja u toku pene- tiËke energije zrna u tkiva je veÊi pa je otuda i stepen
tracije kroz tkiva (sl. 5-1, b, c, d). Stabilna zrna Êe destrukcije (devitalizacije) tkiva izraæeniji. Ovo je
stvarati manju privremenu πupljinu, dok Êe nesta- veoma znaËajno u praktiËnom pogledu jer strelne
bilna u fazi promene prezentirajuÊe regije, zbog na- rane sa duæim strelnim kanalima, bez obzira na nji-
TABELA 5-1.
TKIVO Gustina (specifiËna teæina) Stepen
izraæena u kg/m3 vulnerabilnosti
PluËa 400≤500 minimalan
Masno tkivo 800 umeren
Jetra 1010≤1020 znaËajan
MiπiÊi 1020≤1040 znaËajan
Koæa 1090 znaËajan
Kosti 1100 ekstreman
hovu morfologiju (veliËinu ulaznog i izlaznog otvo-

ra rane), zahtevaju veoma briæljivu procenu stepena
devitalizacije tkiva u toku primarne hirurπke obrade
Sl. 5-2. Eksperimentalni model rane nanete prostrelom iz
rane (sl. 5-2). automatske puπke M-70 (Jugoslovenska analogna Sovjetskoj
KoliËina oπteÊenog (devitalizovanog) tkiva u AK-47 ≤ Kalaπnjikov), udaljenost 50 metara, poËetna brzina
strelnoj rani upravo je proporcionalna gustini, kohe- zrna 755 m/s, teæina zrna 8 g. Ceo kanal rane je πiroko otvoren
zivnosti i sadræaju vode a obrnuto proporcionalna da bi se video uËinak zrna na tkiva pri penetraciji, πirenje defi-
elastiËnosti pogoenog tkiva. Otuda se istiËe i jasna nitivnog kanala rane i formiranje velikog pocepanog izlaznog
otvora rane. Primer je ilustrativan jer se u praktiËnom radu na
korelacija izmeu gustine i stepena vulnerabilnosti ovaj naËin rane ne otvaraju celom duæinom..
tkiva i organa (tab. 5-1).
PluÊni parenhim, zbog male specifiËne teæine Koæa je veoma bogata elastiËnim tkivom tako
i bogatog sadræaja elastiËnog tkiva, pokazuje naj- da oπteÊenje nastaje zbog eksplozivnog efekta pri-
manji stepen vulnerabilnosti. vremene πupljine koji dovodi do nepravilnih, zvez-
Jetra, iako po gustini sliËna miπiÊima znatno dolikih rascepa i kontuzija ivica. Poπto je bogato
je vulnerabilnija zbog siromaπtva u elastiËnom tkivu. vaskularizovana, prema koæi treba biti dosta πtedljiv
MiπiÊno tkivo je veoma elastiËno i miπiÊi bi pri primarnoj hirurπkoj obradi.
bili znatno manje vulnerabilni da nisu zatvoreni u Potkoæno masno tkivo i miπiÊne aponeuroze
neelastiËne fascijalne omotaËe, πto omoguÊava pri- (fascijalni omotaËi) slabo su vaskularizovani i prema
vremenoj πupljini da svojim dejstvom izazove zna- njima treba imati radikalan stav.
Ëajna oπteÊenja miπiÊa i na veÊoj udaljenosti od defi- Kosti su veoma podloæne razornom dejstvu
nitivnog kanala rane. OπteÊenjem malih krvnih su- zbog svoje velike gustine i kohezivnosti. Mogu biti
dova koji hrane miπiÊe, nastaju znaËajne ishemiËne oπteÊene direktnim pogotkom zrna, πto je znatno
zone u miπiÊima. Ovo ima veliki praktiËni znaËaj pri teæe, ili indirektnim dejstvom udarnog talasa privre-
primarnoj hirurπkoj obradi rane jer zaostalo devitali- mene πupljine. PloËaste kosti su daleko otpornije od
zovano miπiÊno tkivo, nakon obrade, predstavlja cevastih, koje pri direktnom pogotku projektila ve-
idealnu sredinu za razvoj anaerobne infekcije. Otuda like energije podleæu fragmentaciji zbog velike gus-
se pri obradi rane prema miπiÊima mora zauzeti tine kortikalnog dela a stvoreni fragmenti kosti de-
radikalan stav i ekscidirati sve devitalizovane delo- luju kao sekundarni projektili na okolinu.
ve. Za procenu vitalnosti miπiÊa i dalje su najpou- Krvni sudovi, buduÊi dosta elastiËni, poka-
zdanija „4 k”. To znaËi da vitalan miπiÊ mora na pre- zuju zavidan stepen otpornosti na dejstvo projektila.
seku krvariti, na πtipanje pincetom se kontrahovati, Meutim, sekundarni projektili veoma Ëesto oπteÊu-
imati ruæiËastu boju (kolor) i elastiËnu konzistenciju. ju krvne sudove.
Pored ovoga, sve miπiÊne loæe zahvaÊene dejstvom Nervi mogu da budu znatno oπteÊeni pa i pre-
privremene πupljine treba podvrgnuti dekompresiji kinuti zbog dislokacije iz svojih leæiπta dejstvom pri-
pomoÊu izdaπnih longitudinalnih incizija fascija da vremene πupljine. Rastezanje i kompresija nerava
bi se izbegli compartment sindrom i njegove teπke mogu dovesti do blokade prenosa nervnih impulsa,
posledice. dok πokni talas, ukoliko se pojavi, moæe dovesti do
Sl. 5-3. Shematski prikaz mor-

fologije strelne rane: a) tangen-
cijalna rana; b) prostrelna rana;
c) ustrelna rana; d) zone oπte-
Êenja tkiva.
a) b) c)
Zona direktne traumatske nek-

roze (definitivni kanal rane) kod
prostrela zrnom velike kinetiËke
energije.
Zona kontuzije
(zona masivnih potresa)
Zona komocije
(zona molekularnih potresa)
d)
ekscitacije nerava na velikoj udaljenosti pa Ëak iza- no kinetiËke energije da savlada retardacione sile
zvati i naglu smrt zbog ekscitacije vagusa. tkiva i izazove kompletnu penetraciju i napusti tkiva,
Moædano tkivo, zatvoreno u lobanjskoj duplji tako da takva rana ima tri tipiËna elementa: ulazni
bez moguÊnosti ekspandiranja, a uz to bogato vo- otvor, strelni kanal rane i izlazni otvor rane. Kod
dom, veoma je podloæno razornom dejstvu projektila ustrelne rane kinetiËka energija zrna bila je dovoljna
velike kinetiËke energije. da penetrira u tkiva do izvesne dubine i, izgubivπi
Tetive su, zbog bogatstva elastiËnog tkiva, (predavπi tkivima) svu raspoloæivu kinetiËku
upadljivo rezistentne na velika razaranja. energiju, zrno se zaustavlja celo ili fragmentirano.
Ostali visceralni organi pokazuju osetljivost Otuda ovde nema izlaznog otvora rane veÊ postoje
na razorni efekat zrna i privremene πupljine shodno samo ulazni otvor i kanal rane.
navedenim kriterijumima. Projektili velike kinetiËke energije, koji
Prema morfologiji, u odnosu na povreena tki- stvaraju privremenu πupljinu (kavitaciju), pri pros-
va, strelne rane se mogu svrstati u tri glavna tipa, i to trelu tkiva stvaraju ranu u kojoj se oπteÊena tkiva
tangencijalne, prostrelne i ustrelne (sl. 5-3, a, b, c). prema stepenu devitalizacije, mogu morfoloπki
Kod tangencijalnih rana zrno je prostrelilo povrπni podeliti u tri zone, πto je shematski predstavljeno na
sloj tkiva praveÊi otvoren kanal rane ali, zavisno od sl. 5-3, d.
kinetiËke energije, moæe snagom boËnog udara na- 1. Zonu direktne traumatske nekroze Ëine
neti ozbiljne povrede dubljih struktura. Za prostrelnu rezidualni kanal rane, njegov sadræaj i njegovi
ranu karakteristiËno je da je zrno posedovalo dovolj- zidovi. Nastaje kao posledica direktnog dejstva pro-
jektila kao fiziËkog agensa, tako da je nekroza
odmah ispoljena.
2. Zona kontuzije tkiva (zona masivnih
potresa), nastavlja se na prethodnu zonu, razliËite je
πirine, a ireverzibilne promene koje dovode do nek-
roze, usled oπteÊene cirkulacije, razvijaju se poste-
peno tokom nekoliko Ëasova od ranjavanja.
3. Zona komocije tkiva (zona molekularnih
potresa) najperifernija je i u njoj dominiraju cirku-
lacioni poremeÊaji funkcionalne prirode u vidu
spazma i dilatacije sa eksudacijom. Obe poslednje
zone nastaju indirektnim dejstvom projektila putem
udarnog talasa privremene πupljine i granica izmeu
ovih zona, za izvestan period vremena, nije jasna.
Evolucija promena u drugoj zoni najveÊim delom ide
ka nekrozi a u treÊoj zoni ka restituciji.
UËeπÊe projektila streljaËkog vatrenog oruæja Sl. 5-4. Shematski prikaz ruËne bombe: 1 ≤ inicijalna kapisla;
u nanoπenju ljudskih gubitaka, u poslednjim 2 ≤ metalna koπuljica bombe; 3 ≤ kugliËno punjenje; 4 ≤ deto-
ratovima, opada kada su u putanju ranjeni, a raste nator; 5 ≤ eksplozivno punjenje.
kada su u pitanju poginuli. Odnos povreivanja pro-
jektilima streljaËkog vatrenog oruæja prema frag- njene razliËitim materijalima koji se pri eksploziji
mentima i projektilima eksplozivnog vatrenog ponaπaju i deluju kao projektili.
oruæja iznosi 1:4, a kod poginulih taj odnos je 1:1 do Sva antipersonalna eksplozivna oruæja, u
2:1, πto govori za veÊu ubojitost prvih u odnosu na osnovi, imaju sliËnu konstrukciju i sliËan mehani-
druge. zam dejstva. To se najbolje moæe videti na she-
matskom prikazu jedne vrste ruËne bombe (sl. 5-4).
Glavni delovi su inicijalna kapisla (1), metalna ili
Rane izazvane projektilima plastiËna koπuljica (2), sloj sa kugliËnim punjenjem
(3), detonator (4) i osnovno eksplozivno punjenje
eksplozivnog oruæja (5). Proces eksplozije nastaje aktiviranjem inicijalne
(udarne) kapisle koja posle nekoliko sekundi (4≤5)
Eksplozivna oruæja su se, istorijski, pojavila aktivira detonator (ovaj kratak period vremena je
kasnije od streljaËkog naoruæanja i njihov razvoj neophodan da bi se bomba rukom dobacila do cilja ).
poËinje usavrπavanjem artiljerijskih granata pu- Detonator naglo aktivira osnovno eksplozivno pu-
njenih kuglicama (πrapneli) koje nakon eksplozije njenje koje trenutno stvara ogromnu zapreminu
granate dejstvuju kao projektili. Zatim dolazi do raz- eksplozivnih gasova koji, uz eksploziju, cepaju
voja ostalog eksplozivnog oruæja sa ciljem πto mas- koπuljicu bombe koja se, zavisno od konstrukcije,
ovnijeg uniπtavanja ili onesposobljavanja rasprskava na veliki broj nepravilnih fragmenata
neprijateljske æive sile (antipersonalna eksplozivna razliËite veliËine. Ovi fragmenti i sloj kuglica u
oruæja), za razliku od drugih vrsta eksplozivnih bombi koje su preËnika 3≤5 mm, bivaju ovim
oruæja, Ëija je glavna namena razorno ili neko drugo snaænim eksplozivnim talasom lansirani u okolinu i
dejstvo. mogu imati veoma veliku poËetnu brzinu (preko
UobiËajeni nazivi za eksplozivna oruæja su 1500 m/s). Iako sa ovako velikom poËetnom brzi-
granate, mine i bombe. Pored njih, u gerilskim i ter- nom, ovi projektili, zbog loπih balistiËkih osobina,
oristiËkim akcijama mogu se pojaviti raznovrsne imaju ograniËen ubojni domet, najËeπÊe 15≤25 m od
naprave sa eksplozivnim efektom, ruËne izrade, pu- mesta eksplozije.
Projektili eksplozivnog oruæja dele se na neu- opasnog i podmuklog oruæja. Mehanizam
obliËene (nepravilne) koji nastaju cepanjem povreivanja eksplozivnim oruæjem najviπe zavisi
koπuljice u fragmente razliËitih oblika i veliËina, i od udaljenosti ærtve od mesta eksplozije. ©to je ras-
uobliËene (pravilne), koji su specijalno pravljeni i tojanje veÊe to su povrede lakπe i obrnuto. Projektili
kojima je punjeno eksplozivno oruæje a najËeπÊe su u eksplozivnog oruæja, zbog loπih balistiËkih osobina,
obliku kuglica, strelica, spirala ËeliËne æice i sl. brzo gube svoju veliku poËetnu brzinu a time i
Eksplozivna oruæja dospevaju na cilj na kinetiËku energiju. Kada pogode cilj, u sudaru sa
razliËite naËine, bilo lansiranjem iz razliËitih artiljer- tkivima brzo iscrpljuju svoju energetsku rezervu,
ijskih orua (topovi, minobacaËi ili posebna orua za tako da najËeπÊe nastaju ustreline razliËitih dubina
lansiranje bombi), bilo ruËnim bacanjem ili baca- (razliËite duæine ustrelnih kanala). Meutim, zbog
njem iz aviona i helikoptera. Od avionskih bombi, velikog broja projektila lansiranih u isto vreme
kao posebnu vrstu treba istaÊi tzv. kasetne bombe. dominiraju multiple i kombinovane povrede, dok su
To su kontejneri ispunjeni sa nekoliko stotina bombi izolovane povrede ree. OπteÊenje tkiva nastaje
veliËine teniske lopte u koje je sloæen veliki broj direktnim dejstvom projektila kao fiziËkog agensa i
kuglica. BaËena iz aviona, ova „kaseta” tempirano nema fenomena kavitacije. Sasvim je druga situacija
eksplodira na æeljenoj visini, πto dovodi do rasipanja ako se eksplozija dogodi u neposrednoj blizini ærtve
malih bombi koje mogu prekriti nekoliko hektara ili pak u zatvorenoj prostoriji. Tada, sem dejstva
terena i pri udaru u cilj stvaraju ranije opisani efekat. velikog broja projektila velike poËetne brzine iz ne-
Pored toga, eksplozivna sredstva mogu biti posredne brzine, deluje i veoma snaæan blast udar
postavljena i maskirana u vidu minskih polja ili eksplozivnog punjenja, πto sve zajedno dovodi do
izolovano. Aktiviraju se ili gaæenjem (nagazne snaænog razornog efekta na povreenog i posledice
mine) ili sluËajnim povlaËenjem æice kojom su mogu biti takve da dolazi do komadanja i dezinte-
spojene (potezne mine). Minska polja i pojedinaËne gracije tela ærtve. SpecifiËne i veoma teπke povrede
mine postavljene u ratu Ëesto zaostaju posle ratnih nastaju pri eksploziji nagaznih mina. NajËeπÊe
dejstava i kasnije prouzrokuju velike akcidentalne stradaju noge, kada dolazi do traumatskih amput-
nesreÊe kod civilnog stanovniπtva, pogotovo dece.
acija i konkvasacija stopala i potkolenica, a eksplo-
RaËuna se da u svetu danas postoji preko
zivni udar, kidajuÊi distalne delove ekstremiteta,
100,000.000 neaktiviranih mina u zemljama bivπih
dovodi do razarajuÊeg efekta i u proksimalnim
ratiπta.
delovima (glutealni predeo, perineum, abdomen).
Otuda se u poslednje vreme pojavljuje jak
Sem velike destrukcije tkiva, ove povrede se
pokret koji insistira na zabrani proizvodnje ovog
odlikuju i velikom kontaminacijom, zaprljanoπÊu i
prisustvom stranih tela od delova obuÊe, odeÊe i
zemljiπta, tako da predstavljaju veliki problem za
leËenje i rehabilitaciju.
Principi ratnohirurπke doktrine rane
Za sve ratne rane, nanesene projektilima

vatrenog oruæja, primenjuju se sledeÊi principi jed-
instvene ratnohirurπke doktrine:
1. Svaka ratna rana je kontaminirana polimor-
fnom bakterijskom florom.
Sl. 5-5. Konkvasacija donjih ekstremiteta eksplozivnim dejst- 2. Interval od 6 do 8 Ëasova posle ranjavanja
vom nagazne mine. treba smatrati optimalnim vremenom (Friedrichovo
vreme) za primarnu hirurπku obradu rane jer nakon vodu „ekscizija (isecanje) rane” je dosta taËan, ali
toga vremena dolazi do invazije bakterija. nedovoljno precizan jer ne moæe obuhvatiti sve pos-
3. Primenom antibiotika ovaj se interval, vero- tupke pri hirurπkoj obradi rane.
vatno, moæe produæiti za izvestan broj Ëasova, ali Otuda izraz „primarna hirurπka obrada rane”,
antibiotici nikako ne mogu zameniti primarnu mada neπto duæi, potpuno je u duhu naπeg jezika,
hirurπku obradu ratne rane. podrazumeva sve postupke koji se pri tom izvode i
4. Ratnu ranu ne treba smatrati lokalnim pro- zato ga treba uvek upotrebljavati.
cesom veÊ je posmatrati u sklopu poremeÊaja u SuoËen sa ratnom ranom koju treba primarno
celom organizmu. hirurπki da zbrine, hirurg po pravilu ne zna veÊ samo
5. Hirurπko leËenje ratne rane je rutinska po morfologiji rane moæe da nasluti kojom vrstom
dvovremena procedura gde prvi akt predstavlja pri- projektila je nanesena kao i distancu sa koje je pro-
marna hirurπka obrada a drugi akt odloæeno zat- jektil doπao. Otuda svakoj rani treba prilaziti veoma
varanje rane. oprezno a poznavanje osnovnih elemenata balistike
6. Primarni odloæeni πav ratne rane je pravilo rane omoguÊiÊe mu pravilnu procenu stepena teæine
za zatvaranje i primenjuje se 4≤10 dana posle povrede i njeno uspeπno hirurπko zbrinjavanje.
obrade. Po potrebi primenjuju se i drugi oblici Pri svakoj sumnji na neadekvatnu primarnu
odloæenog zatvaranja rane. hirurπku obradu neophodno je, posle 24 Ëasa, ratnu
7. Primarni πav ratne rane nije dozvoljen sem ranu ponovo pregledati (second look) i po potrebi
izvesnih izuzetaka (serozne opne, dura i sinovija, a izvrπiti dopunsku obradu. I pored znaËajnog
koæa se moæe primarno suturirati samo na dobro napretka u reanimaciji, otkriÊa novih snaænih antibi-
prokrvljenim regijama kao πto su poglavina, lice i otika, kao i drugih lekova, primarna hirurπka obrada
genitalije). ratne rane ostaje najefikasnija i nezamenjiva metoda
8. Primarna hirurπka obrada rane vrπi se po leËenja. Na ovo treba uvek misliti jer ratna hirurgija
slojevima i sa ulaza i sa izlaza uz eksciziju sveg dos- se uËi u ratu, a lako zaboravlja u miru.
tupnog devitalizovanog tkiva, odstranjenje svih dos-
tupnih stranih tela, uspostavljanja sigurne hemostaze
i omoguÊavanja dobre drenaæe uz imobilizaciju po LITERATURA
potrebi. Poseban stav se primenjuje prema povre-
dama krvnih sudova, nerava, tetiva, kostiju i unu- Amato J., Milly J., Lawson N., Rich N.: High velocity mis-
sile injurie. An experimental study of retentive forces of tissue,
traπnjih organa. Am. J. Surg., 127:454 ≤9, 1974.
U anglosaksonskoj literaturi odomaÊio se izraz Berlin B., Gelin L. E., Janzin B. and al.: Local effects of
„debridement” za oznaËavanje primarne hirurπke assault rifle bullets in live tissue, Acta Chir. Scand, Suppl. 459,
obrade rane. Postoji tendencija da se taj izraz sve 1976.
ËeπÊe upotrebljava, nepravilno, i u srpskom jeziku. Berlin R., Janzon B., Rybeck B. and al.: Local effects of
Ovaj izraz (izvorno débridement préventif ) uveo je u assault rifle in live tissue, part II. Further studies in live tissues
medicinsku literaturu 1737. godine francuski hirurg and relations to some simulant media, Acta Chir. Scand., Suppl.
480, 1977.
Le Dran da njim oznaËi inciziju rane radi njenog ras-
Berlin R.: Missile injuries to live muscle tissue. Current prin-
tereÊenja od otoka i pritiska i omoguÊavanja lakπeg ciples of surgical treatment in reference to new experimental evi-
isticanja sekreta. Nikakva ekscizija devitalizovanog dence, Acta Chir. Scand. Suppl. 480, 1977.
tkiva nije raena. Kasnije takoe francuski hirurg, Coats J. B. and Beyer J. C.: Wound Ballistics, Washington
Desault uvodi drenaæu kod inficiranih rana, a Larey, D.C, Office of the Surgeon General, Departement of the Army,
Napoleonov glavni hirurg zapoËinje sa ekscizijom 1962.
devitalizovanog tkiva. Prema tome, hirurπka obrada Dahlgren B., Berlin R., Janzon B. and al.: The extent of mus-
strelne rane razvila se iz Le Dran-Desault-Lareyjeve cle tissue damage following missile trauma, one, six and twelwe
hours after the infliction of trauma, studied by the current
koncepcije. method of debridment, Acta Chir. Scand., Suppl. 489, 1979.
Naπ izraz „primarna hirurπka obrada rane” De Muth W. E.: Bullet Velocity and design as determination
veoma je pogodan i precizan te ga, zato, treba i upo- of wounding capability: an experimental study, J. Trauma,
trebljavati. Latinski izraz excisio vulneris ili u pre- 6:222≤32, 1966.
De Muth W. E.: Bullet Velocity as applied to Military rifle Proceeding of the 5-th international symposium on wound
wounding capacity, J. Trauma, 9 : 1, 27≤38, 1969. ballistics, J. Trauma, 28:1, Suppl. pp S1≤S 236, 1988.
Dimond C. F. and Rich M. N.: M-16 Rifle wounds in Viet- Ratna hirurgija, SU SSNO,1980.
nam, J. Trauma, 7:619≤25, 1967. Rybec B. : Missile wounding and haemodinamic effects of
Emergency War Surgery, First United States revision of the energy absorbtion, Acta Chir. Scand. Suppl. pp 450, 1974.
Emergency War Surgery NATO handbook, United States
Thoresby F. P.: Cavitation ≤ The wounding process of the
Department of Defense, 1975.
high velocity missile, a review., J. Royal Army med. corps.,
Hardway M. R.: Vietnam wound analysis, J. Trauma, 18:9, 112:89≤99, 1966.
635≤43, 1978.
Tian M. H.: Primary bacterial contamination of wound
Hopkinson D. A. W. and Marshall T. K.: Fire arm injuries,
track, Acta Chir. Scand., Suppl. 508,265≤69, 1982.
Brit. J. Surg., 54:344≤52, 1967.
Matheson M. J.: Missile wounds since the second world war, TodoriÊ M.: Prilog prouËavanju efikasnosti primarne
J. Royal Army Med. Corps., 114:11.23, 1968. hirurπke obrade rana mekih tkiva izazvanih zrnima savremenih
vojniËkih puπaka, Doktorska disertacija, VMA, Beograd, 1983.
Moffat C. W.: Influens of missile type and velocity, Proc.
Roy. Soc. Med., 66:291≤94, 1973. 7 th.international symposium of weapons traumatology and
wound ballistics, J. Trauma, 40, Suppl. pp S1≤S227, 1996.
Orlowski T.: Mehanisms of development of shot wounds
caused by missiles of different initial velocity, Acta Chir. Wang Z. G., Feng J.H. and Lin J. Q.: Pathomorphological
Scand., Suppl. 508,123≤128, 1982. observations of gunshot wounds. Acta Chir. Scand. Suppl. 508,
PiπËeviÊ S.: Uticaj novih oruæja na broj i strukturu gubitaka 185≤96, 1982.
u poslednjim ratovima, Vojnosanit. pregled., 37:1,3≤13, 1980. Willson J.: Wound ballistics, West J. Med., 127:49≤54, 1977.
6
Ratne blast povrede
Jovan SaviÊ, Dragan IgnjatoviÊ
DEFINICIJA I ZNA»AJ vazduh, voda ili Ëvrst materijal (npr., metalni okvir
broda ili oklop tenka), govorimo o vazduπnom, vo-
Blast se moæe definisati kao reakcija organiz- denom (podvodnom) i Ëvrstom (solidnom) blastu.
ma na delovanje udarnog talasa usled eksplozije.
Blast povrede je najbolje deliti na dve velike
Ovom definicijom, kao πto je to sluËaj i u drugih pov-
grupe: direktne i indirektne. Direktne ili primarne
reda, u centar zbivanja stavljaju se bioloπke reakcije
organizma, a ne uzrok ili faktor koji dovodi do oπte- blast povrede nastaju iskljuËivo kao rezultat direkt-
Êenja organizma. Takoe, njome se istiËe jedna bitna nog dejstva udarnog talasa na organizam, dok su in-
razlika izmeu blast povrede i drugih npr. mehaniË- direktne blast povrede uzrokovane ili energijom
kih povreda. udarnog talasa pokrenutim fragmentima (parËiÊima)
U poËetku a posebno tokom II svetskog rata, iz okoline eksplozije (sekundarna blast povreda), ili
kada su blast povrede postale uËestalije, smatralo se pomeranjem celog tela i udarom o razne objekte ili
da one predstavljaju sasvim novi tip povrede. Meu- tlo (tercijarne blast povrede).
tim, eksperimentalna istraæivanja su pokazala da u
sluËaju blast povreda, bez obzira na svu „misterioz-
nost” (povrede unutraπnjih organa mogu biti smrto-
nosne uz istovremeno odsustvo bilo kakvih spoljaπ-
Primarna blast povreda
njih povreda) nije reË o posebnom, novom tipu pov-
reda, veÊ je nov samo uzrok njihovog nastanka, a to je
NajËeπÊi izvor udarnog talasa je detonacija
udarni talas usled detonacije eksplozivnog punjenja.
raznih vrsta eksplozivnog punjenja prilikom koje
Blast povrede su najverovatnije prvi put nas-
dolazi do ekstremno brze hemijske transformacije
tale u Kini, jer je u njoj pronaen barut. Meutim, pr-
ve povrede koje bi danas mogle da se podvedu pod najËeπÊe Ëvrstog, ponekad teËnog ili gasnog eksplo-
pojam blast povrede mogle bi biti one opisane joπ pre ziva u gasne produkte, koji pri normalnom pritisku
dva veka posle eksplozija u rudnicima. Kao prve rat- imaju zapreminu mnogo veÊu od zapremine eks-
ne povrede, prema svetskoj literaturi, najËeπÊe se po- ploziva.
minju one uoËene u balkanskim ratovima 1912, a Osloboena energija transformiπe se u kinetiË-
opisane kao gasne ili vazduπne kontuzije. ku energiju molekula vazduha koji poËinju da se
kreÊu velikom brzinom radijalno od mesta nastanka.
KLASIFIKACIJA
Oblik udarnog talasa karakteriπe nagli skok pritiska
(gustine i temperature vazduha) na periferiji sfere
U zavisnosti od toga da li je sredina kroz koju koja se radijalno kreÊe, πto predstavlja front udarnog
se udarni talas sa mesta eksplozije do æivog biÊa πiri talasa, ili front natpritiska.
67
Iza fronta, pritisak eksponencijalno opada. Pri- prelaska u vazduh takoe dolazi do negativne reflek-
tisak pada i ispod atmosferskog pritiska, jer se iza sije i izbacivanja Ëestica vode u sredinu sa manjom
fronta udarnog talasa javlja zona smanjene gustine gustinom (vazduh). Ovakav efekat bi se mogao poja-
molekula vazduha zato πto je odreeni broj molekula viti u teËno-vazduπnoj interfazi koja je karakteristiË-
otiπao u zonu fronta talasa. na za pluÊno tkivo, odnosno alveole.
Bioloπki relevantan pritisak, tj. pritisak udar- Implozioni efekt. Ovaj mehanizam deπavao bi
nog talasa koji dovodi do oπteÊenja organizma zavise u sluËaju kada udarni talas, putujuÊi kroz relativno
san je i od nekih drugih faktora: brzine porasta pritis- nestiπljivu teËnost, naie na male mehuriÊe vazduha.
ka, poloæaja odnosno orijentacije osobe u trenutku Talas izaziva jaku kompresiju mehuriÊa i rezultat je
delovanja udarnog talasa, atmosferskog pritiska am- porast lokalnog pritiska u njima. Posle prolaska
bijenta, multiplosti i kompleksnosti talasa i sl. udarnog talasa ovako komprimovani mehuriÊi se
Trajanje negativne faze je mnogo duæe (viπe- „uruπavaju” postajuÊi izvor udarnog talasa. Ovaj
struko) od trajanja pozitivne faze udarnog talasa. mehanizam sasvim je moguÊ s obzirom na veliki sa-
Odnedavno, bioloπki efekat se povezuje i sa negativ- dræaj vazduha u pluÊnom tkivu.
nom fazom udarnog talasa. Inercioni efekt. Ovaj mehanizam bi doπao do
izraæaja u sluËaju kada udarni talas nailazi na tkiva
koja se razlikuju po svojoj masi (gustini). Naime, tki-
MEHANIZAM BLAST POVREDA vo manje mase pokrenuÊe se bræe u odnosu na tkivo
veÊe mase. Kao rezultat ove inercione razlike, doÊi
Iako mehanizmi nastanka primarne blast pov-
Êe do kidanja spoja izmeu tkiva. Ovaj mehanizam
rede nisu do kraja taËno razjaπnjeni, ipak postoje
bi doπao u obzir na mestima gde je guπÊe tkivo bron-
Ëvrsti koncepti koji objaπnjavaju naËine na koje se
ha i krvnih sudova opkoljeno lakπim tkivom pluÊnog
snaga (impuls) udarnog talasa, delujuÊi na telesne
parenhima (alveole).
zidove, prenosi na unutraπnje organe. Ti koncepti i
U novije vreme puno je pisano i obrazlagano,
ukazuju na moguÊe mehanizme oπteÊenja unutraπ-
posebno od strane autora iz SAD, o Ëetvrtom meha-
njih organa i tkiva. VeÊina autora smatra da je meha-
nizmu nastanka blast povreda, tzv. efektu kompre-
niËka reakcija zida telesnih duplji (grudni koπ i tr-
sije udarnog talasa na organizam kao celinu, nastao
buh) na prenos kinetiËke energije (udar) udarnog ta-
kretanjem telesnih zidova ka unutra.
lasa brzo pomeranje zida ka unutraπnjosti, prenos
energije udara u telo i povreda unutraπnjih organa.
Pri tome je vaæno napomenuti da vrsta i teæina povre-
da ne zavise samo od veliËine pomeranja zida telesne Blast povrede organa
duplje veÊ i od brzine kojom se to pomeranje odigra-
va. Pri prenosu energije udara dolazi do razlike u PATOANATOMSKE PROMENE
pritiscima sredine u kojoj se telo nalazi i pritiska u
gasnoj (alveola) i teËnoj (krv) fazi, npr. u pluÊima na Morfoloπke ili patoanatomske promene orga-
nivou alveole. Ovi pritisci u stvari predstavljaju razna manifestuju se krvarenjem i raslojavanjem tkiva
liËite udarne talase, a oπteÊenja tkiva nastaju na jedan sve do ruptura i perforacija. Povrede parenhimatoz-
od mehanizama koje Êemo opisati. nih organa se javljaju kao rupture i supkapsularna kr-
Spalling efekt. Kada front udarnog talasa, pu- varenja. Na πupljim organima povrede mogu biti
tujuÊi kroz jedan medijum, npr. krv (guπÊi medijum), perforantne i neperforantne.
prolazi kroz interfazu sa drugim medijumom koji
ima manju gustinu (pluÊni parenhim), u interfazi Êe Grudni koπ
se pojaviti tzv. negativna refleksija koja proizvodi
lokalni pritisak u prvom medijumu. Rezultat je prs- Respiratorni sistem
kanje (rasprskavanje) guπÊeg medijuma (sredine).
Ova situacija je sliËna onoj kada pri podvodnoj eks- Povrede organa grudnoga koπa najizraæenije
ploziji udarni talas putuje ka povrπini vode i prilikom su na pluÊnom parenhimu, ali se morfoloπke pro-
6 • Ratne blast povrede 69
mene javljaju i na gornjim disajnim putevima (larin- povrede mogu biti u vidu ruptura i supkapsularnog
ksu, traheji, bronhima). krvarenja sa hematomima u dubini parenhima ili
Povrede pluÊa su uglavnom simetriËne i nalaze supkapsularno. »eπÊe su rupture. Od retroperitone-
se na dijafragmalnoj strani, na povrπini izmeu lo- alnih organa najËeπÊe bivaju povreeni bubreg i
busa, iznad perikarda, duæ bronhija i krvnih sudova, pankreas, ree nadbubreæne ælezde. Povrede dovode
a najuoËljivije su ispod povrπine meurebarnih pros- do stvaranja hematoma zbog kidanja terminalnih
tora. Na povrπini pleure viaju se hemoragiËne trake krvnih sudova, ili nastaju rupture. Angiografska is-
koje prate povrπinu meurebarnih prostora. pitivanja bubrega su pokazala da su krvni sudovi re-
Najosetljivija mesta u pluÊima su spojevi iz- dukovani, i to terminalne arteriole i venule.
meu alveolarnog tkiva i bronhija odnosno arterij-
skih sudova. U bronhijama se javljaju defekt i odlu- ©uplji organi
bljivanje epitela, a u miπiÊnom zidu nastaju rupture.
U pleuralnom prostoru viaju se krvarenja jednos- Povrede πupljih organa su perforantne i neper-
trano ili, ree, obostrano, i to samo kod rupture plu- forantne. Organi koji najËeπÊe bivaju povreeni su:
Êa, ËeπÊe sa desne strane zbog veÊe povrπine desnog kolon, i to cekoascendentni, sigma, æeludac, tanko
pluÊa. crevo. Povrede πupljih organa su podeljene na per-
Na preseku pluÊnog parenhima pravac povre- forantne i neperforantne.
ivanja se prostire od pleure ka hilusu. Ovakav nalaz Yaguda razlikuje dva tipa perforacija: prima-
govori za interferenciju udarnih talasa prema hilusu rne i sekundarne. Primarne perforacije su odraz nep-
pluÊa, kao i na veÊa variranja u gustini tkiva alveola osrednog razaranja zida creva. Sekundarne perfora-
prema bronhijalnom stablu. Zidovi alveola prskaju i cije se javljaju 24 Ëasa do dve nedelje od blast povre-
raslojavaju se. Gornji disajni putevi ispunjeni su ivanja. Do nastanka sekundarnih perforacija dolazi
penuπavom krvi, sa defektima epitela, kao i hemato- zbog razvoja ishemiËke nekroze povreenog zida
mima razliËite veliËine ispod epitela. Viene su rup- creva, sa pojavom ulceracija i infekcija u zidu creva.
ture miπiÊnog sloja zida bronhija, ali ne i samog zida. Hematomi zida creva kod blast povreda ukazuju na
OπteÊenja traheje se manifestuju na epitelu u proksi- mesta povreda, i predstavljaju mesta iz kojih se raz-
malnom delu. vijaju sekundarne perforacije.
Hematomi zida πupljih organa su primarno
neperforantne blast povrede. Naπe istraæivanje poka-
Kardiovaskularni sistem
zalo je da sila povreivanja deluje centripetalno od
Povrede srca se manifestuju u vidu ruptura seroze ka mukozi zida creva, a da teæina povreiva-
srËanog miπiÊa, krvarenja u endotelu i u miokardu, nja ima smer od mukoze ka serozi, odnosno da je taj
zatim rupturama papilarnih miπiÊa i zalistaka. Krva- smer centrifugalan. Patoloπki proces ima smer od
renja su ËeπÊe petehijalna. Na velikim krvnim sudo- mukoze ka serozi zida creva.
vima moæe doÊi do ruptura ascendentne aorte ili sta- Povrede krvnih sudova u abdomenu manifes-
bla vene kave. tuju se najËeπÊe kao rupture vena. Na arterijskim krv-
nim sudovima udarni talas dovodi samo do prskanja
Abdomen terminalnih arteriola, a kod veÊih dolazi do rasloja-
vanja endotela.
Kod delovanja udarnog talasa na trbuh dolazi
do povreda parenhimatoznih i πupljih organa. Povre- Sluh
de nastaju i na velikim krvnim sudovima.
Blast povrede nastaju na bubnoj opni, u sred-
Parenhimatozni organi njem i unutraπnjem uvu. U unutraπnjem uhu dolazi
do fraktura sluπnih koπËica. Povrede unutraπnjeg uha
Povrede parenhimatoznih organa su intraperi- dovode do gubitka sluha i poremeÊaja ravnoteæe. Na
tonealne i retroperitonealne. Od intraperitonealnih sinusima se javlja odlubljivanje sluznice sa krvare-
organa najËeπÊe bivaju povreene jetra i slezina. Ove njem.
OËi na funkcionalnih promena zavisna je od prirode oπte-
Êenja i vrste organa.
NajËeπÊe povrede oka su luksacija oËnog soËi-
va i krvarenja mreænjaËe. Blaæe povrede dovode do Respiratorni sistem
prolaznog slepila prouzrokovanog vazduπnim em-
bolusima u krvnim sudovima stratuma vasale. Meu Pod dejstvom udarnih talasa dolazi do pov-
retkim nalaze se i krvarenja na konjunktivama. Sim- eÊanja funkcionalno "mrtvog prostora" u pluÊima.
ptomi oËnih povreda su: fotofobija, noÊno slepilo, Kompenzatorni mehanizmi organizma nastoje da
akutni iritis i akutni sekundarni glaukom. Opisane su neoπteÊenu respiratornu povrπinu maksimalno isko-
i tzv. "blow-out" frakture oËne orbite. riste. Dolazi do tahipneje i tahikardije. Iscrpljenje
respiratornih rezervi dovodi do nastanka akutnog
Nervni sistem pluÊnog srca i smanjenja srËanog volumena. Kada se
broj funkcionalno neoπteÊenih alveola smanji ispod
Povrede CNS-a su prouzrokovane vazduπnim kritiËnog broja nastaje hipoksija.
embolijama i krvarenjem a pokazano je i postojanje Tkivna hipoksija dovodi do poremeÊaja Êelij-
indirektne neurotraume. Utvrena je poveÊana pro- skog disanja. U tkivima dolazi do nakupljanja laktata
pustljivost krvno-moædane barijere, pre svega moæ-
i sledstveno tome do tkivne acidoze.
danog stabla, u cerebelumu a u manjoj meri u tala-
PluÊa su najvulnerabilniji od svih organa i or-
musu i moædanoj kori. Prvenstveno biva oπteÊen en-
ganskih sistema na delovanje udarnog talasa, na koje
dotel postkapilarnih venula. Do sada nisu utvrena
morfoloπka oπteÊenja nervnih Êelija, izuzev promena najËeπÊe reaguju intraparenhimatoznim krvarenjem
naenih elektronskim mikroskopom. i edemom. U pokuπaju objaπnjenja patofizioloπkih
mehanizama nastanka pluÊnog edema istraæivaËi
Krvni sudovi Ëesto uporeuju "blastna pluÊa" sa promenama nas-
talim u raznim organskim sindromima kao πto su res-
Dejstvom udarnih talasa uglavnom se oπteÊuju piratorni distres sindrom odraslih (ARDS), akutno
terminalni krvni sudovi, sa pojavom ruptura. Do pluÊno oπteÊenje (ALI) i sindrom multiplog organ-
povreda magistralnih krvnih sudova dolazi pri pre- skog oπteÊenja (MOFS). Mehanizam oπteÊenja pluÊ-
nosu velike kinetiËke energije udarnog talasa. Ven- nog parenhima i zidova pluÊnih krvnih sudova dovo-
ski sudovi najËeπÊe prskaju. Na arterijskim dolazi do di do poveÊane vaskularne propustljivosti, ekstrava-
raslojavanja intime sa rupturom. Ove povrede se pre- zacije Êelijskih elemenata krvi u intersticijum i alve-
poznaju po trombozama koje nastaju brzo posle pov- ole i sledstveno tome do nastanka pluÊnog edema.
rede. Ovaj put generisanja pluÊnog edema naziva se direk-
tnim. Meutim, prilikom delovanja udarnog talasa
Koπtani sistem istovremeno se pokreÊu serije biohemijskih reakcija
koje takoe imaju vaænu ulogu u mehanizmu nastan-
Povrede koπtanog sistema nastaju kod solid- ka pluÊnog edema. ©taviπe, pretpostavlja se da te
nog blasta. Pre svega bivaju oπteÊene kosti sa rastre- biohemijske reakcije, bez postojanja direktnog oπ-
sitom spongiozom, kao i koπtane strukture sa πuplji- teÊenja pluÊnog tkiva, mogu indirektno uzrokovati
nama. Najpre nastaju krvarenja spongioze a periost pluÊni edem. Tako, utvreno je da leukotrijeni,
se odlubljuje. 5-lipoksigenazni produkti enzimske razgradnje ara-
hidonske kiseline, imaju vaænu ulogu u lokalnoj
PATOFIZIOLO©KE PROMENE reakciji organizma na delovanje udarnog talasa. A
najnoviji podaci ukazuju i na vaænost udaljenih
PoremeÊaji funkcije organa kreÊu se od privre- efekata udarnog talasa na CNS u poremeÊajima cen-
menog gubitka do trajnog smanjenja funkcije. Teæi- tralnih homeostaznih mehanizama.
Abdomen lokalizacije i rasprostranjenosti hematoma. Dolazi i
do poremeÊaja sekrecije. PojaËana sekrecija nastaje
Patofizioloπki poremeÊaji u trbuhu su posledi- u æelucu, a smanjena resorpcija u tankom i debelom
ca krvarenja, intoksikacije i sepse. PoremeÊaji funk- crevu. Do ovih poremeÊaja dolazi usled edema zida
cije se ispoljavaju i u parenhimatoznim i u πupljim creva i kompresije na venski sistem creva.
organima.
Patofizioloπki poremeÊaji parenhimatoznih
organa mogu biti akutni (rani) ili primarni i kasni ili KLINI»KA SLIKA
sekundarni.
Osnovna karakteristika primarnih blast pov-
Primarni poremeÊaji su posledica krvarenja i
reda je prisustvo teπkih oπteÊenja unutraπnjih organa,
intoksikacije. Do krvarenja dolazi usled ruptura pa-
posebno onih koji sadræe vazduh, uz odsustvo spo-
renhimatoznih organa: jetre, slezine, bubrega ili pan-
ljnih znakova povrede. KliniËka slika je Ëesto komp-
kreasa. Primarne intoksikacije su odraz izluËivanja
sadræaja parenhimatoznih organa u trbuπnu duplju. likovana prisustvom sekundarnih i tercijarnih blast
Dolazi do bilijarnog peritonitisa kao posledica rup- povreda, kao i moguÊim efektima toplote, gasova,
ture jetre. Do urinarne flegmone retroperitoneuma i zraËenja ili drugih redovnih pratilaca eksplozije.
urinarnog peritonitisa dolazi zbog povrede bubrega, VeÊ prvi istraæivaËi su naglasili da kod direk-
uretera ili, πto je ree, mokraÊne beπike. Nastajanje tnih primarnih blast povreda dominiraju pulmonalni
akutnog pankreatitisa je rezultat rupture ili hemato- znaci, dok su kasnija praÊenja preæivelih ukazala na
ma pankreasa zbog kontuzije. znaËajno prisustvo simptoma i znakova oπteÊenja
Sekundarni ili kasni poremeÊaji su odraz oπte- CNS-a. Prvo πto ukazuje na postojanje blast povrede
Êenja parenhimatoznih organa, a u akutnoj fazi ma- je podatak da je povreeni bio u blizini detonacije.
nifestuju se hematomima. Stepen ovih poremeÊaja je Krvarenje u pluÊima je najredovniji i najupe-
odraz veliËine i lokalizacije hematoma.U jetri moæe Ëatljiviji nalaz kod teπkih blast povreda. Ipak, smatra
doÊi do poremeÊaja metabolizma i æutice. Moæe se se da koliËina krvi u hematomu pluÊa nije dovoljan
razviti poremeÊaj funkcije hepatocita sa encefalo- uzrok letalnog ishoda, koji nastaje bilo uguπenjem ili
patijom. Kao rezultat povrede bubrega sekundarne posredno, mehanizmom hipovolemije.
patofizioloπke promene dovode do nefroznog sin- Bubna opna je najosetljivija struktura na pro-
droma sa prateÊom hipertenzijom i azotemijom. Kod menu pritiska, pa se oπteÊenja razliËitog stepena re-
povreda pankreasa sekundarne promene dovode do dovno nalaze pri delovanju udarnog talasa. Znaci
hroniËnog pankreatitisa. povrede uha su: bol i zujanje u uπima i gubitak sluha.
©uplji organi koji najËeπÊe perforiπu su kolon, Pregledom se konstatuju krv u spoljnjem uπnom ka-
æeludac i tanko crevo. Sekundarne perforacije kao
nalu, oπteÊena bubna opna, Ëak i prelom sluπnih koπ-
rezultat blast povreda razvijaju se na mestima nasta-
Ëica pa i oπteÊenje sluπnog æivca.
lih hematoma. Do stvaranja hematoma dolazi na cre-
Odsustvo veÊih promena na bubnim opnama i
vima, mezenterijumu i u retroperitoneumu. Primar-
ne neperforantne promene u vidu hematoma zida u gornjim disajnim putevima govori da i promene na
creva, a koje mogu da evoluiπu u sekundarne perfo- pluÊima nisu znatnije izraæene. Traheobronhoskopi-
racije, dovode do poremeÊaja motiliteta, apsorpcije i ja neposredno posle povrede a i kasnije pruæa direk-
sekrecije. Sekundarne perforacije nastaju 24 h do tan uvid u prisustvo penuπave krvi i krvnih podliva.
dve nedelje od blast povreivanja. Do razvoja sekun- NajËeπÊi simptomi povrede pluÊa su: kaπalj sa iskaπ-
darnih perforacija dolazi ne samo zbog kidanja krv- ljavanjem penuπavo-sukrviËavog sadræaja, bol u
nih sudova na mestu povrede veÊ i pod uticajem bio- grudima, oteæano disanje. Dispneja, hemoptizije i ci-
hemijskih promena posle povrede. janoza su izraæeni pri svakom veÊem fiziËkom opte-
PoremeÊaji motiliteta se ispoljavaju kao pare- reÊenju. U zavisnosti od ispoljenih promena znaci
za ili paraliza peristaltike. Stepen izraæenih poreme- hematotoraksa i pneumotoraksa su dominantni. Pro-
Êaja zavisi od opseænosti hematoma. PoremeÊaj peri- cena stanja oπteÊenja pluÊa se vrπi na osnovu gasnih
staltike prati bol lokalno ili difuzno, zavisno od analiza, rendgenskog i KT nalaza.
Blast povrede trbuha se kliniËki manifestuju metoda dijagnostike. Alternativa eksplorativne lapa-
sindromima krvarenja i peritonitisa i retroperitoneal- rotomije je laparoskopija.
nim sindromom, a odlikuju se opπtim i lokalnim sim- S obzirom na to da od abdominalnih πupljih
ptomima. organa kolon najËeπÊe biva povreen, to kolonosko-
Kod krvarenja u trbuhu, zbog povreda paren- pija ima veliki znaËaj kao neinvazivna dijagnostiËka
himatoznih organa, mezenterijalnih i velikih krvnih metoda. Nalaz hematoma na mukozi govori za pov-
sudova, nalaze se pad krvnoga pritiska, ubrzan puls, redu. Posle kolona æeludac je drugi organ po uËesta-
anemija. Povreeni se æali na zujanje u uπima i losti povreivanja, tako da gastroskopija ima svoj
svetlucanje pred oËima. Ranjenik povremeno zeva a dijagnostiËki znaËaj.
zenice su mu proπirene. Disanje je ubrzano i Problem u postavljanju dijagnoze ostaju he-
povrπno. Razvija se umeren defans trbuπnoga zida. matomi tankoga creva, koji su ËeπÊi na ileumu. Peri-
Nalazi se slobodna teËnost u trbuhu, ultrazvuËno ili tonealna lavaæa, kao dijagnostiËka metoda, nije u
punkcijom. Teæina slike zavisi od intenziteta i duæi- potpunosti ispitana. Ranjenici sa rupturom bubne
ne krvarenja. Do krvarenja moæe doÊi i intraluminal- opne i hemoptizijama suspektni su na blast povrede
no zbog povrede mukoze i submukoznog vaskular- trbuha. Ukoliko nemaju simptome i znakove akut-
nog spleta pod dejstvom udarnih talasa, a manifes- nog abdomena, treba da budu na opservaciji do dve
tuju se melenama i rektoragijama. nedelje, zbog razvoja sekundarnih perforacija.
Sindrom peritonitisa se razvija zbog primarnih Primarne blast povrede mogu biti letalne ili se
i sekundarnih perforacija. Kod primarnih perforacija mogu zavrπiti oporavkom. VeÊina letalnih ishoda
simptomi peritonitisa se ispoljavaju veÊ na 6 h od odigra se u prvih 1 do 2 Ëasa posle povreda. Preæiv-
povreivanja, dok kod sekundarnih tek nakon 24 ljavanje u prva 24 Ëasa posle povreivanja daje veli-
sata od povreivanja. Sindrom peritonitisa se odlike izglede za oporavak, dok je kasni letalitet vezan za
kuje defansom trbuπnoga zida, kostalnim disanjem, pojavu mnogobrojnih komplikacija (ishemiËke pro-
bolom, povraÊanjem. Ranjenik je u poËetku bled a mene u mozgu i srcu ili sekundarne perforacije cre-
zatim lako postaje cijanotiËan. Jezik povreenog je va), od Ëega je infekcija (pneumonija, peritonitis)
suv, nos πiljast a oËi upale sa tamnim kolutovima, najËeπÊi je uzrok smrti. Vaænost vazduπne embolije
tako da povreeni ima karakteristiËan "facies abdo- mozga i srca kao direktnog uzroka letaliteta, uoËili su
minalis". Povreeni postaje sve nemirniji, puls mu joπ istraæivaËi blast povreda tokom Drugog svetskog
raste a krvni pritisak pada. Meteorizam raste a peri- rata. Vazduπna embolizacija unutraπnjih organa ob-
staltika se gubi. Disanje je povrπno, kostalnog tipa. U jaπnjava se ulaskom vazduha u vensku pluÊnu cirku-
terminalnoj fazi povreeni postaje apatiËan sa ubr- laciju kroz alveolo- i bronhovenske fistule nastale
zanim i jedva opipljivim pulsom, povrπnim disanjem tokom dejstva udarnog talasa i promena pritiska u
i padom temperature. Nastupa miserere, pomuÊenje vazduπnoj i teËnoj fazi pluÊa.
senzorijuma i veoma teπko stanje.
Retroperitonealni sindrom se odlikuje hipo- Vodeni blast
tenzijom, tahikardijom i visokom febrilnoπÊu. Lo-
kalni nalaz karakteriπu balonirani mek trbuh i pareza Termin podvodni, vodeni ili imerzioni blast
peristaltike. U odmaklome stadijumu dominiraju oznaËava naglo nastali talas pozitivnog pritiska koji
znaci paralitiËkog ileusa, sa toksiËnim πokom i rezi- se prostire kroz vodu usled eksplozije podvodnog
stencijom na terapiju. eksploziva, mina ili bombi. Podvodni blast je veoma
Kod blast povreda trbuha dijagnostiËki prob- opasan za brodolomnike koji se sluËajno nau u vodi
lem predstavljaju primarno neperforantne lezije, he- u trenutku eksplozije u blizini. Ljudi ukrcani na bro-
matomi zida creva, koje se, za 24 h do dve nedelje, dove nisu u opasnosti od podvodnih eksplozija u
mogu razviti u sekundarne perforacije. Podatak da je blizini broda. Kada je u pitanju podvodni blast, sma-
doæivljen blast, uz parezu peristaltike, meteorizam i tra se da teoretski nema razlike izmeu njega i vaz-
melenu ili hematemezu, predstavlja indikaciju za duπnog blasta, izuzev πto je udarni talas nastao prili-
eksplorativnu laparotomiju, koja je jedino sigurna kom podvodne eksplozije letalan na rastojanju koje
je tri puta veÊe nego u vazduπnom blastu. Ovaj fe- Prevencija od sekundarnih blast povreda sas-
nomen je posledica veÊe gustine i nestiπljivosti vode toji se u izbegavanju izlaganja direktnom efektu eks-
u poreenju sa vazduhom. plozije a profilaksa komplikacija u spreËavanju in-
fekcije.
»vrsti blast Ljudi koji se nalaze u zgradama treba da budu
πto dalje od prozora (izbegavaju parËad a porast pri-
Detonacija eksplozivnog punjenja u neposred- tiska je sporiji), πto dalje od zida (izbegavaju reflek-
noj blizini ili u kontaktu sa Ëvrstim ili rigidnim struk- tovani pritisak) i da zauzmu leæeÊi poloæaj sa nog-
turama kakve su oklopi orua ili vozila kao πto je ama ili glavom ka izvoru eksplozije (izbegavaju
tenk ili gvozdena oplata broda uzrokuje udarni talas dinamiËki pritisak). Otkriveni zakloni pruæaju zaπti-
koji se kreÊe velikom brzinom kroz oplate i pojaËava tu od eksplozije na nivou zemlje, ali je za zaπtitu od
se. Patoloπke promene izazvane ovim iznenadnim eksplozije u vazduhu neophodan Ëvrst krov.
ubrzanjem uglavnom se javljaju na skeletu, krvnim
sudovima i nervima, pre svega na nogama i u kiË-
menoj moædini. Najizrazitija oπteÊenja se javljaju u Tercijarne blast povrede
predelu kontakta. Zbog toga najËeπÊe stradaju
tarzalne kosti, distalni deo tibije i fubule i zglobovi u
vidu sloæene kominutivne frakture. Tercijarne blast povrede nastaju kao posledica
pomeranja (odbacivanja, translacije) celog tela ug-
lavnom poviπenim pritiskom i vetrom koji prati
Sekundarne blast povrede udarni talas usled eksplozije. Poznato je da promene
atmosferskog pritiska usled eksplozije prati snaæan
vetar koji moæe imati veliku brzinu i snagu: poveÊa-
Sekundarne blast povrede su povrede koje nas- nje pritiska praÊeno je snaænim vetrom koji duva od
taju kao posledica udara najrazliËitijih parËiÊa poz- izvora eksplozije, dok je potpritisak praÊen vetrom
natih kao sekundarni projektili (kamenËiÊi iz okoline koji se kreÊe ka izvoru eksplozije. U stvari, oba vetra
eksplozije, parËad stakla od razbijenih prozora, frag- predstavljaju dinamiËan pritisak.
menti eksplozivne naprave i sl.) sa mesta eksplozije Teæina povrede, pored ostalih faktora, zavisi
koji su svoju kinetiËku energiju dobili od pritiska od snage vetra koji pokreÊe telo, vremena i udaljeno-
udarnog talasa i vetra usled eksplozije. Ovi parËiÊi, sti sa koje deluje, kao i regiona tela koji je povreen.
kao sekundarni projektili, mogu izazvati razliËite ti- Posebno su opasni udari o ravnu i Ëvrstu povrπinu.
pove povreda: penetrantne, nepenetrantne, frakture,
laceracije i sl. Pokazano je da u naseljenom mestu BLAST POVREDE KAO POLITRAUMA
najviπe povreda nastaje na ovaj naËin, posebno od
parËadi stakla. Osim povreda vezanih za direktne i indirektne
Teæina ovih povreda zavisi od viπe faktora: efekte udarnog talasa usled neke eksplozije, mogu se
mase, oblika i Ëvrstine i brzine sekundarnog projek- javiti i razliËite vrste udruæenih povreda (efekat
tila, ugla pod kojim je udar nastao, povrπine i vrste udarnog talasa udruæen sa termiËkim oπteÊenjima,
organa koji je pogoen, kao i od toga da li je ili ne posebno inhalacionim, zatim ozraËenjem ili raznim
naruπen integritet koæe i telesnih zidova. gasovima iz dima i sl.). MoguÊa je i pojava hroniËnih
Mnogobrojne rane nastale od ovako pokrenu- promena posle izvesnog vremena, pa i nekoliko ne-
tih projektila koji se kreÊu velikom brzinom mogu delja posle nastanka povreda. NajËeπÊe, promene se
biti i smrtonosne. One rane pri kojima je doπlo do javljaju u vidu ishemiËnih lezija, npr. u miokardu,
otvaranja telesnih duplji, npr. grudi i trbuha, obiËno mozgu ili nekim drugim organima. Najverovatniji
se zavrπavaju komplikacijama, od kojih je infekcija uzroci su vazduπni embolusi, kao i poremeÊaji u pro-
najËeπÊa i najteæa. cesima koagulacije i fibrinolize.
ZA©TITA spontano, a hirurπka intervencija je neophodna kod
oko 25% sluËajeva.
Za sada ne postoji efikasna zaπtita od dejstva U daljem toku do 24 Ëasa obavezno se spro-
udarnih talasa. Kad god je moguÊe treba koristiti vodi mirovanje sa osnovnim ciljem da se smanji op-
mere koje spreËavaju πtetan efekat udarnih talasa. tereÊenje veÊ oπteÊenih pluÊa ili srca i cirkulacije.
Zaklonima se izbegava dinamiËki pritisak a u skloni- Obezbeuje se prohodnost disajnih puteva, zaustav-
πtima sporije raste pritisak. Objekti umanjuju efekat lja dalje krvarenje i nastavljaju profilaksa i leËenje
pritiska, omoguÊuju izbegavanje izlaganja reflekto- πoka uz oprez od edema pluÊa pri nadoknadi izgub-
vanom pritisku i sekundarnih i tercijarnih blast pov- ljenog volumena krvi infuzionim rastvorima.
reda. Kod detonacije aerosolnog eksploziva zaπtitni Hirurπku intervenciju, kad god je moguÊe, tre-
objekti ne pomaæu jer aerosol prodire u objekte a us- ba izbegavati u prva 24 sata zbog slabije podnoπlji-
led interferencije u objektima pojaËava se udarni ta- vosti opπte anestezije. Ako mora da se primeni opπta
las. Zaπtitna odela su efikasna u spreËavanju direkt- anestezija, pritisak vazduha u pluÊima treba dræati na
nog pogotka parËadima, ali mogu da pojaËaju πtetan πto moguÊe manjim vrednostima. Moæe se bezbedno
efekat udarnih talasa. Za prevenciju ruptura bubnih koristiti regionalna i sprovodna anestezija.
opni upotreba uπnih Ëepova je efikasnija od nauπni- Torakotomija je indikovana kod rastuÊeg he-
ca. Pritisak prstom na deo uπne πkoljke zvani tragus matotoraksa ili kod ventilnog pneumotoraksa, koji
ima pribliæno isti zaπtitni efekat. su uzrokovani rupturom pluÊa. Hematotoraks i pneu-
motoraks manjeg stepena se reπavaju drenaæom.
Akutni abdomen zbog krvarenja i peritonitisa
TRIJAÆA zahteva neodloænu hirurπku intervenciju. Ova stanja
se reπavaju u sklopu veÊ postojeÊe hirurπke doktrine
Prvim redom hitnosti obuhvataju se blast pov- za svaki povreeni organ, bilo da je solidan ili πupalj.
rede sa krvarenjem, peritonitisom i ileusom. U drugi Problem predstavljaju primarno neperforantne blast
red hitnosti spadaju povrede grudnoga koπa sa hemo- povrede creva u vidu hematoma zida creva, koje
ptizijama i povrede trbuha sa parezom peristaltike i evoluiπu u sekundarne perforacije. Nastale sekun-
subileusom. TreÊi red hitnosti su povrede bubne darne perforacije zahtevaju doktrinarni stav, pri Ëe-
opne. mu izbor operativne metode zavisi od lokalizacije
Prilikom trijaæe, transporta i zbrinjavanja se- (æeludac, tanko crevo, debelo crevo, rektum), ve-
kundarnih i tercijarnih blast povreda treba se dræati liËine blast povrede (deo zida creva ili Ëitava cirkum-
usvojenog stava o zbrinjavanju povreenih sa meha- ferencija) i razvojnog oblika lezije (hematom, nek-
niËkim povredama. roza, gangrena i sekundarna perforacija) blast po-
vreda creva.
TRETMAN
LITERATURA
Izgled za oporavak imaju povreeni koji preæi-
Adler J.: Underwater blast injury, Med. Bull. U.S. Army,
ve prvih jedan do dva sata od povreivanja. U ovom
Europe, 38:7≤8, 33≤5, 1981.
vremenskom intervalu pruæa se prva medicinska po-
»ernak I., SaviÊ J., –uriËiÊ B., Mrπulja B.: Patogeneza
moÊ, a ona obuhvata oslobaanje disajnih puteva, pluÊnog edema nakon delovanja udarnog talasa. Vojnosanit.
zaustavljanje krvarenja i utopljavanje povreenog. S Pregl., 48(6): 507≤514, 1991.
obzirom na brz letalni ishod usled vazduπne emboli- »ernak I., SaviÊ J., MaliÊeviÊ Æ., ÆuniÊ G., RadoπeviÊ P.,
je, pomaæe poloæaj sa nisko postavljenom glavom, IvanoviÊ I.: Leukotrienes in the pathogenesis of pulmonary blast
jer spreËava odlazak vazduha u koronarnu i cerebral- injury. J. Trauma 40(3) Suppl. S148≤S151, 1996.
»ernak I., SaviÊ J., MaliÊeviÊ Æ. et al.: Involvement of the
nu cirkulaciju.
central nervous system in the general response to pulmonary
Spoljaπnje uπne kanale treba oËistiti bez ispi- blast injury, J. Trauma, 40(3) Suppl. S100≤S104, 1996.
ranja. Rupturu bubnih obni treba leËiti konzerva- Draeger R. H., Barr J. S., Sager W. W.: Blast Injury, JAMA,
tivno, jer u visokom procentu izleËenje nastupa 132:13, 762≤7, 1946.
Haralampijev K., RistiÊ B.: Blast trauma uva. Vojnosanit. Washington, U.S. Government Printing Office, 1950, pp.
pregl., 48 (6): 551≤556, 1991. 1207≤24,
IgnjatoviÊ D.: Blast povrede creva kod povreda trbuha, Seeman T., Hansson H. A., Nordstrom G., Suneson A., Saljo
Vojnosanitet. pregl., 51 (1): 3≤12, 1994. A.: An experimental study of lung injuries following inpact
exposure. J. Trauma (China), 6:2, Suppl. 243≤9, 1990.
Rusca F.: Experimentalle Untersuchungen über die trauma-
tische Druckwirkung der Explosionen, Dtsch Z .Chir., TatiÊ V., IgnjatoviÊ D., Mra V., SaviÊ J.: Morfoloπke
132:315≤74, 1914. promene u tkivima i organima ovaca kod blast povreda izaz-
vanih detonacijom aerosolnog eksploziva,Vojnosanit pregl.,
SaviÊ J.: Primarne blast povrede, Vojnosanit pregl.,
48(6):541≤545, 1991.
48(6):489≤98, 1991.
Wang Z. G., Leng H. G., Yang Z. H., et al.: A newly designed
SaviÊ J., TatiÊ V., IgnjatoviÊ J., Mra V., Erdeljan D., shock tube for biological testing, J. Trauma (China), 6:2, Suppl.
»ernak I.; Local and general response of the sheep to Feul air 290≤3, 1990.
explosive changes, J Trauma (China), 6:2, Suppl, 264≤9, 1990.
White C. S., Jones R. K., Damon E. G., Fletcher E. R., Rich-
SaviÊ J., StepiÊ V., RistiÊ B.: Neke karakteristike primarnih mond D. R.: The Biodynamics of Air Blast. In: AGARD Con-
blast povreda u poËetku oruæanog sukoba u Jugoslaviji 1991. ference Proceedings No. 88 on Linear Acceleration of Impact
godine, Vojnosanit. pregl., 48(6): 526≤529, 1991. Type (Neuilly-sur-Seine, 1971), pp. 14≤1≤14≤21,
Schadrin H.: Physical Principles of the Effects of a Detona- Yaguda A.: Pathology of immersion blast injury, U.S. Nav.
tion. In: German Aviation Medicine, World War II, Vol. 2, Med. Bull., 44:2, 232≤40, 1945.
7
Ratna organizacija zbrinjavanja
velikog broja povreenih
Milomir TodoriÊ
Ratnohirurπki principi organizacije Teπki uslovi hirurπkog rada u ratu vezani su i za

brzu i veliku promenjivost borbene situacije kada se
mora vrπiti zbrinjavanje povreenih uz suæavanje
Do masovnog povreivanja, odnosno do izne- obima odgovarajuÊe medicinske pomoÊi. Zdravs-
nadne pojave velikog broja povreenih, najËeπÊe do- tvena otpornost boraca i stanovniπtva u ratnim uslov-
lazi u ratnim dejstvima.Otuda je joπ sredinom proπ- ima je znatno smanjena zbog Ëeste pothranjenosti,
log veka veliki ruski hirurg Pirogov govorio da je rat iscrpljenosti, izloæenosti preteranim psihofiziËkim
„traumatska epidemija”. Usavrπavanjem postojeÊih naporima, pogorπane higijensko-epidemioloπke si-
i konstrukcijom novih oruæja vojni eksperti teæe da tuacije, tako da svi ti faktori utiËu na ishod leËenja
protivniku nanesu πto veÊe gubitke u æivoj sili jer se povreenih.
ona najsporije regeneriπe. S druge strane, i sanitetska Osim u ratnim okolnostima, do nagle pojave
i zdravstvena sluæba ulaæu velike napore da ljudske velikog broja povreenih dolazi i pri elementarnim i
drugim nepogodama (zemljotresi, poplave, poæari,
gubitke i invalidnost svedu na najmanju moguÊu
velike saobraÊajne nesreÊe, nesreÊe u rudnicima i
meru.
sl.), ali su u ovim situacijama mehanizam povrei-
Ratna hirurgija je hirurgija primenjena u spe-
vanja i karakter povreda drugaËiji.
cifiËnim ratnim okolnostima i predstavlja granu me-
Sve ovo nameÊe sanitetskoj i zdravstvenoj
dicinske nauke koja se bavi izuËavanjem mehanizma
sluæbi teæak problem zbrinjavanja velikog broja po-
nastanka, patogeneze i leËenja ratnih povreda. vreenih u kratkom vremenskom intervalu. Dolazi
Pored iznenadne pojave velikog broja povre- do diskrepance izmeu potreba za zbrinjavanjem i
enih u kratkom vremenskom intervalu, povrede se objektivnih moguÊnosti zdravstvene i sanitetske
karakteriπu i velikom destruktivnoπÊu (poveÊana ra- sluæbe da te potrebe efikasno zadovolji. PojaviÊe se
zorna moÊ oruæja), retko su izolovane, ËeπÊe multi- mnogobrojni problemi koje treba reπavati a to su, pre
ple i kombinovane, a moguÊe je oËekivati i udruæene svega, nedostatak dovoljnog broja struËnih kadrova
povrede, gde uz mehaniËki agens deluju i joπ neki za ukazivanje efikasne medicinske pomoÊi, zatim
drugi agensi (termiËki, hemijski, radijacioni, bioloπ- nedostatak sanitetskih materijalnih sredstava, nedo-
ki) πto izaziva „sindrom uzajamnog pogorπanja”, statak transportnih sredstava za evakuaciju, inten-
tako da je leËenje ovih povreda znatno teæe i komp- dantskih sredstava i sl. U takvim situacijama una-
leksnije. pred pripremljeni planovi za dobru organizaciju
76
7 • Ratna organizacija zbrinjavanja velikog broja povreenih 77
zbrinjavanja povreenih imaju kljuËnu ulogu jer os- Sanitetske etape su mesta (ustanove) gde se
novni cilj za kojim se teæi jeste da svaki povreeni pruæa odreeni oblik medicinske pomoÊi, nastavlja
dobije maksimum raspoloæive medicinske pomoÊi u veÊ zapoËeto leËenje i vrπe trijaæa i evakuacija u
optimalno vreme uz sprovoenje najsvrsishodnijeg ustanove u kojima Êe se sprovesti definitivno leËenje
naËina leËenja. i rehabilitacija.
U neposredno reπavanje ovih zadataka uklju- Sanitetska sluæba oruæanih snaga je koncipi-
Ëeni su sanitetska sluæba oruæanih snaga (vojni sa- rana tako da svaka ratna jedinica ima svoju sanitet-
nitet) i ustanove zdravstvene sluæbe (civilni sanitet). sku jedinicu koja je formacijski i materijalno osposo-
Ove dve sluæbe ni u kom sluËaju ne deluju samo- bljena da razvije sanitetsku etapu na kojoj Êe se uka-
stalno i nezavisno veÊ rade po konceptu „integrisane zivati odreeni oblik medicinske pomoÊi, zavisno od
zdravstvene sluæbe”. Poπto ratna dejstva, u globalu, jedinice kojoj pripada.
zahvataju sve segmente druπtva, to se svaka dræava u To podrazumeva odgovarajuÊi broj struËnih
pripremi za rat priprema i za zbrinjavanje povre- kadrova razliËitog profila i materijalnu opremljenost
enih i obolelih u ratu. Zato su potrebni unapred pre- sanitetskim sredstvima koja su prema nameni gru-
cizno razraeni planovi za rad integrisane zdravst- pisana u odgovarajuÊe sanitetske komplete (SnK).
vene sluæbe kako bi se na najbolji naËin koristili re- Ovo omoguÊava mobilnost i brzo stupanje u dejstvo
sursi zdravstvene i sanitetske sluæbe. sanitetskih jedinica, πto je velika prednost, ali dovodi
Rukovoenje integrisanom zdravstvenom i do bræeg utroπka rezervi sanitetskog materijala, gu-
sluæbom mora da bude jedinstveno na strategijskom bitka struËnih kadrova u sklopu opπtih ratnih gubita-
nivou πto znaËi da dræava i njeni nadleæni organi, za ka, πto je nedostatak. Otuda Êe sanitetska sluæba, kao
sluËaj rata, moraju da imaju precizno razraen si- formacijski potpuno spremna, prva stupiti u proces
stem rukovoenja i komandovanja, plan materijal- zbrinjavanja ratnih povreda a sa prelaskom zdravs-
nog obezbeenja i snabdevanja, rezervi, kadrovske tvenih ustanova na rad u ratnim uslovima integrisaÊe
popune, predvienih transportnih sredstava za eva- se u jedinstvenu sluæbu u kojoj Êe obavljati i svoje
kuaciju, raspored i opremljenost sanitetskih ustano- specifiËne zadatke.
va za etapno i definitivno zbrinjavanje i rehabilitaci- Zbrinjavanje povreenih zapoËinje trijaæom i
ju povreenih. Sve ovo ima za cilj da svim po- ukazivanjem prve pomoÊi na mestu povreivanja,
vreenim i obolelim bude omoguÊen ravnopravan i nastavlja se sanitetskom evakuacijom i permanent-
maksimalno moguÊ medicinski tretman uz pruæanje nom trijaæom uz, najËeπÊe, etapno leËenje do konaË-
svih raspoloæivih oblika medicinske pomoÊi. nog ishoda leËenja.
Oblik medicinske pomoÊi predstavlja stepen
struËnosti preduzetih medicinskih mera i postupaka
koje se mogu obezbediti na mestu povreivanja i na TRIJAÆA
sanitetskim etapama (ustanovama) i zavisi od struË-
nosti lica koja ovu pomoÊ ukazuje, materijalne op- Trijaæa predstavlja medicinski postupak kojim
remljenosti i uslova u kojima se pomoÊ pruæa. U se povreeni razvrstavaju, prema teæini povreda, u
principu, oblici medicinske pomoÊi su: prva pomoÊ, grupe prema stepenu prioriteta za ukazivanje med-
opπta medicinska pomoÊ i specijalistiËka pomoÊ. icinske pomoÊi, mestu ukazivanja pomoÊi, hitnosti i
Obim medicinske pomoÊi predstavlja skup naËinu evakuacije. To je izuzetno vaæan postupak i
medicinskih mera i postupaka koji treba da se spro- njegova uloga je, praktiËno, presudna za uspeπno
vedu u okviru odreenog oblika medicinske pomoÊi. zbrinjavanje velikog broja povreenih. U situacija-
Zavisno od kadrovske i materijalne opremljenosti, ma kada su kadrovski i materijalni kapaciteti ograni-
raspoloæivog vremena, broja povreenih, a naroËito Ëeni odluke lica koje vrπi trijaæu su veoma odgovor-
stanja borbene situacije, obim medicinske pomoÊi ne, mogu biti veoma teπke i, praktiËno, sudbonosne
moæe da bude „pun obim”, kada se primenjuju sve za ishod leËenja. Zato trijaæu mora da vrπi najstruË-
medicinske mere u okviru jednog oblika pomoÊi, i nija ili veoma iskusna osoba, u principu one struËne
„suæen obim”, kada se primenjuju samo najnuænije kvalifikacije kakav se oblik medicinske pomoÊi pru-
mere u cilju spasavanja æivota. æa u dotiËnoj etapi (ustanovi). Nijedan zadatak u
zbrinjavanju povreenih ne zahteva toliko razume- ≤ drugu, manju grupu, koju Ëine oni povreeni
vanja i struËne procene kao razvrstavanje povree- koji nakon ukazane prve pomoÊi ne zahtevaju upuÊi-
nih i uspostavljanje stepena prioriteta. Cilj trijaæe je vanje na dalje leËenje veÊ ostaju u jedinici i nastav-
da se uËini „najviπe za najveÊi moguÊi broj povre- ljaju svoje uobiËajene aktivnosti.
enih” a sistem prioriteta za leËenje i evakuaciju mo-
ra biti utvren tako da osigurava najbolju medicin- Trijaæa u etapi opπte medicinske pomoÊi
sku negu za najveÊi broj povreenih. Otuda se oprav-
dava i teπka odluka da se najteæe povreenim, koji U ovoj etapi postoji sanitetsko odeljenje ili vod
imaju male izglede da preæive, u uslovima ograni- sa medicinskim tehniËarom i lekarom, zavisno od
Ëenih moguÊnosti, pruæa samo minimalna pomoÊ da formacije jedinice, koji razvijaju sanitetsku etapu os-
bi se mogla ukazati efikasna pomoÊ onim vitalno posobljenu kadrovski i materijalno za ukazivanje
ugroæenim povreenima, koji nakon toga imaju nekih mera ili punog obima opπte medicinske po-
velike izglede da preæive. moÊi. Etapa sa lekarima opπte medicine, razvija pri-
Pored struËnosti u trijaæi je veoma vaæna i jemno trijaæno odeljenje, kroz koje prolaze svi po-
neprekidnost, πto znaËi da trijaæa zapoËinje na mestu vreeni pristigli iz drugih jedinica i oni se razvrs-
povreivanja i sprovodi se kroz sve sanitetske etape tavaju u tri grupe, i to:
i ustanove do zavrπetka leËenja. ElastiËnost trijaæe ≤ prvu grupu Ëine povreeni kojima je neop-
podrazumeva menjanje kriterijuma trijaæe prema hodna opπta medicinska pomoÊ ili iz vitalnih raz-
promenama zdravstvenog stanja povreenog i pro- loga, ili radi spreËavanja razvoja komplikacija i koji
meni opπtih uslova i moguÊnosti za leËenje. Svrsis- se nakon ukazane pomoÊi evakuiπu u viπu etapu uz
hodnost trijaæe sastoji se u tome da se u svakoj sani- odreivanje reda hitnosti, mesta i naËina evakuacije,
tetskoj etapi (ustanovi) obavi razvrstavanje povre- ≤ drugu grupu Ëine povreeni kojima nije po-
enih prema realnim moguÊnostima pruæanja me- trebna dopunska pomoÊ veÊ se evakuiπu u narednu
dicinske pomoÊi u dotiËnoj etapi (ustanovi) kao i hit- etapu (ustanovu) uz odreivanje reda hitnosti, mesta
nosti i naËinu dalje evakuacije. Kriterijumi na osno- i naËina evakuacije, i
vu kojih se vrπi trijaæa zavisiÊe uglavnom, od: ≤ treÊu grupu Ëine lako povreeni kojima na-
≤ broja povreenih, kon kontrole ukazane prve pomoÊi i eventualno uka-
≤ vrste i teæine povreda, zanih mera opπte medicinske pomoÊi nije potrebno
≤ raspoloæivih medicinskih snaga i sredstava, leËenje u viπoj etapi (ustanovi) veÊ se vraÊaju nazad
≤ mesta i uloge sanitetske etape (ustanove) gde u jedinicu.
se trijaæa vrπi, Na etapi gde radi lekar, za sve povreene i obo-
≤ moguÊnosti i pravca evakuacije i lele koji se evakuiπu dalje, popunjava se karta po-
≤ borbene situacije, koja je veoma Ëesto pre- vreenih i obolelih gde se pored opπtih podataka
sudna i diktira kriterijume. unose i podaci o naËinu, mestu, vremenu i vrsti po-
vreivanja, unosi se lokalizacija povrede, evidenti-
Trijaæa na mestu povreivanja raju svi terapeutski postupci i dati lekovi, odreuju
red hitnosti, mesto i naËin evakuacije.
U ratnim uslovima trijaæu na mestu povrei-
vanja najËeπÊe Êe vrπiti vodni ili Ëetni bolniËar a veo- Trijaæa u etapi hirurπke pomoÊi
ma Ëesto i vojni stareπina. Povreeni se razvrstavaju
u dve grupe, i to: Prva sanitetska etapa (ustanova) gde je povre-
≤ prvu grupu, koju Ëine povreeni kojima je enima omoguÊena hirurπka pomoÊ predstavlja,
nakon ukazane prve pomoÊi neophodna evakuacija u praktiËno, najvaæniju etapu u sistemu etapnog zbri-
odreenu sanitetsku etapu (ustanovu) radi daljeg le- njavanja povreenih jer je za mnoge povreene sud-
Ëenja. Njima se odreuju red hitnosti, mesto i naËin bonosna za preæivljavanje. U prijemno-trijaænom
evakuacije, i odeljenju ove etape radi ekipa na Ëelu sa hirurgom ili
sa veoma iskusnim lekarom koja dolazeÊe povreene ≤ povrede malih kostiju i zglobova,
i obolele razvrstava u sledeÊe grupe (redove hitnosti): ≤ distorzije zglobova,
I grupa (prvi red hitnosti), u koju se razvrs- ≤ gnojne infekcije koæe i potkoænog tkiva,
tavaju povreeni i oboleli kojima je potrebna neod- ≤ povrπne opekotine, do 10 % opeËene povr-
loæna hirurπka pomoÊ, koja, ako se pravovremeno πine,
ukaæe, ima velike izglede da spase æivot povree- ≤ manje promrzline.
nom. Ovde spadaju: IV grupa, najteæe povreeni, sa malo izgleda
≤ asfiksije razliËite etiologije (opstrukcije gor- za preæivljavanje i pored intezivne terapije. Ovde
njih respiratornih puteva, kompresivni ili otvoreni spadaju:
pneumotoraks), ≤ teπke kraniocerebralne povrede sa dubokom
≤ spoljaπnje krvarenje iz magistralnih krvnih komom i arefleksijom,
sudova, pogotovu ako je stavljena Esmarchova po- ≤ agonalna stanja razliËite etiologije,
veska, ≤ opseæne duboke opekotine koje zahvataju
≤ unutraπnje krvarenje (spaciokompresivni preko 40% opeËene povrπine,
sindrom, rastuÊi hematotoraks, intraabdominalno ≤ teπke povrede trbuha sa uznapredovalim
krvarenje, veliki retroperitonealni hematom praÊen difuznim peritonitisom,
πokom), ≤ povrede udruæene sa ozraËenjem IV stepena
≤ gasna gangrena i kraπ sindrom, (preko 400 R).
≤ penetrantne povrede abdomena, Posle izvrπene trijaæe i ukazane pomoÊi, uno-
≤ rupture mokraÊne beπike i uretre, πenja podataka u kartu povreenih i obolelih, u pri-
≤ akutni abdomen razliËite etiologije. jemno trijaænom odeljenju se mogu podeliti i trijaæni
II grupa (drugi red hitnosti), gde spadaju po- taloni, koji se priËvrπÊuju na odreeni deo odeÊe i
vreeni i oboleli kojima je potrebna hirurπka pomoÊ oznaËavaju red hitnosti, a poπto su razliËitih oblika to
i intervencija ali se ona, za izvestan period vremena, se, u nedostatku svetla, i pipanjem moæe zakljuËiti o
uz adekvatnu terapiju, moæe odloæiti bez bojazni od kojem se redu hitnosti radi.
razvoja πtetnih posledica zbog tog odlaganja. U ovu
grupu spadaju: Trijaæa u viπim etapama
≤ otvorene i zatvorene kraniocerebralne pov-
rede bez izraæenog poremeÊaja svesti, Trijaæa je bazirana, uglavnom, na istim princi-
≤ maksilofacijalne povrede bez kompromito- pima koji se primenjuju i u prvoj hirurπkoj etapi.
vanog disanja, Meutim, poπto je reË o viπem nivou struËnosti, uz
≤ otvoreni i zatvoreni prelomi velikih kostiju i veÊ preduzete adekvatne mere leËenja, ovde se vrπi i
zglobova, prognostiËka trijaæa i donosi preliminarni zakljuËak
≤ povrede kiËme, o duæini leËenja, ishodu leËenja i o moguÊem pro-
≤ povrede πake, centu osposobljenih za vraÊanje na duænost.
≤ povrede oka,
≤ opekotine sa 10 do 40% zahvaÊene povrπi- SANITETSKA EVAKUACIJA
ne tela,
≤ teæe promrzline. Pod sanitetskom evakuacijom se podrazumeva
III grupa, gde spadaju lako povreeni i oboleli, iznoπenje, izvlaËenje, izvoenje i prevoæenje povre-
Ëije su povrede i oboljenja lakπe prirode, ne remete enih i obolelih i ona igra veoma znaËajnu ulogu u
vitalne funkcije i kod kojih se hirurπka intervencija i njihovom zbrinjavanju, jer omoguÊava da se povre-
druga medicinska pomoÊ mogu za izvesno vreme eni sa mesta povreivanja, gde nema uslova za leËe-
odloæiti. Oni se mogu izleËiti i vratiti u jedinice za nje, πto pre evakuiπu u sanitetsku etapu (ustanovu)
oko mesec dana. Ovde spadaju: gde postoje adekvatni uslovi za ukazivanje medicin-
≤ razne lakπe komocije i kontuzije tkiva i organa, ske pomoÊi. Evakuacija povreenih i obolelih ima
≤ manje povrede mekih tkiva, prednost nad ostalim vrstama evakuacije i u principu
ima prioritet u saobraÊaju, πto sve reguliπe nadleæna izdræi dalju evakuaciju u viπu sanitetsku etapu (usta-
komanda. novu). Sama evakuacija predstavlja dodatnu traumu
Sanitetska evakuacija se naËelno sprovodi u za povreene i zato je potrebna struËna i kvalitetna
dubinu, gde viπa sanitetska etapa evakuiπe povree- priprema da bi se neæeljeni efekti evakuacije sveli na
ne „ka sebi”. Ovim se rastereÊuju jedinice prve bor- najmanju meru. U tom cilju povreenima se daju, po
bene linije a povreeni stiæu u etape (ustanove) gde potrebi, analgetici, sedativi, teËnosti, infuzioni ras-
Êe im biti omoguÊeno pruæanje kompletnije medi- tvori, utopljavaju se i obezbeuje im se struËna prat-
cinske pomoÊi. Nekada se evakuacija vrπi i „od se- nja i sl. Dobra transportna imobilizacija i stavljanje
be”, kada niæa etapa, svojim sredstvima transporta, povreenih u najpovoljniji poloæaj u toku transporta
evakuiπe povreene u viπu etapu (ustanovu). Najsvr- znaËajno smanjuju πtetne posledice i komplikacije
sishodnija je „evakuacija po naznaËenju”, kada se koje mogu nastati u toku evakuacije. Najpovoljniji
povreeni i oboleli upuÊuju u unapred odabrane eta- poloæaji povreenih u toku transporta su:
pe i ustanove gde u datim uslovima mogu da dobiju ≤ povreeni sa teæim krvarenjem transportuju
najkompletniju medicinsku pomoÊ. U sluËaju preki- se u vodoravnom poloæaju, na leima, sa uzdignutim
da evakuacionih puteva i teπke borbene situacije, nogama,
evakuacija se moæe vrπiti i u stranu, „ka susedu” koji ≤ kraniocerebralne povrede, sa poremeÊajem
je u povoljnijem poloæaju, ili „sa sobom”, πto pred- stanja svesti, zahtevaju transport na boku ili potrbuπ-
stavlja najteæi oblik evakuacije i primenjuju ga jedi- ke sa glavom okrenutom u stranu „koma poloæaj”,
nice u okruæenju i u toku proboja iz okruæenja. Ëime se spreËavaju zapadanje jezika i asfiksija kod
Evakuacija se mora dobro pripremiti, moraju komatoznih ili, u sluËaju razvoja kome u toku trans-
se odrediti prioritet, transportno sredstvo i poloæaj porta, kod nekomatoznih,
povreenih u toku evakuacije, struËna pratnja i me- ≤ za maksilofacijalne povrede vaæi isti princip
dicinska pomoÊ u toku evakuacije. Zbog toga sve da bi se spreËilo nakupljanje koaguluma krvi, zapa-
sanitetske etape u svom sastavu imaju evakuaciona
danje jezika ili povreenih delova i time kompromi-
odeljenja, gde se povreeni pripremaju za eva-
tovala prohodnost gornjih respiratornih puteva, πto
kuaciju.
je uvod u asfiksiju,
Brzina evakuacije je bitan faktor u zbrinjava-
≤ povrede grudnog koπa se najbolje podnose u
nju povreenih tako da, po moguÊnosti, povreeni
polusedeÊem poloæaju ili leæanjem na povreenoj
treba πto pre da stigne do etape (ustanove) u kojoj se
strani, zavisno od vrste povrede (povreeni Ëesto
ukazuje hirurπka pomoÊ a najdalje za 6≤8 Ëasova od
sâm zauzme najpovoljniji poloæaj),
povreivanja. Faktor „vreme” igra izuzetno vaænu
ulogu jer je najËeπÊi uzrok smrti povreenih iskr- ≤ povrede trbuha zahtevaju najudobniji naËin
varenje, tako da pravovremeno stizanje na hirurπku transportovanja, paæljivu voænju, bez truckanja, naj-
etapu ima odluËujuÊu ulogu. Meutim, ako se eva- ËeπÊe u poloæaju na leima sa savijenim kolenima,
kuacija vrπi po loπim putevima, brza voænja moæe da ≤ povrede kiËme zahtevaju evakuaciju u polo-
bude veoma πtetna za veliki broj povreenih. æaju na leima, na tvrdoj podlozi, sa plasiranim uri-
Po pravilu, koriste se najbræa i najudobnija narnim kateterom i uz prevenciju dekubitusa na pre-
sredstva transporta, a to su formacijska sanitetska dilekcionim mestima stavljanjem mekih podmetaËa,
transportna sredstva u koja spadaju sanitetski auto- ≤ za povrede kostiju i zglobova ekstremiteta,
mobili, autobusi i helikopteri a po potrebi i avioni, uz adekvatnu transportnu imobilizaciju, mogu se ko-
vozovi i brodovi posebno adaptirani za tu svrhu. Po ristiti sva raspoloæiva transportna sredstva naroËito
nuædi se koriste sva moguÊa raspoloæiva transportna „povratni transport” jer dobra imobilizacija liπava
sredstva. ©to se tiËe „transportabilnosti” povreenih, povreenog veÊine tegoba.
do prve hirurπke etape, u principu, nema netranspor- »este su greπke u toku pripreme i samog trans-
tabilnih povreenih kojima je potrebna neodloæna porta povreenih:
hirurπka pomoÊ. ≤ pogreπna procena spremnosti povreenog za
Posle ukazane neodloæne hirurπke pomoÊi, transport, zbog Ëega se stanje moæe brzo i ireverzi-
povreeni mora da bude reanimiran i osposobljen da bilno pogorπati,
≤ neadekvatna i loπe postavljena transportna Poπto Êe ove sluæbe delovati kao jedna inte-
imobilizacija, πto moæe da dovede do sekundarnog grisana celina, to Êe zbrinjavanje povreenih biti
krvarenja ili naknadne povrede okolnih struktura „meπovito”, odnosno uz uËeπÊe obe sluæbe zavisno
koπtanim fragmentima zbog njihovog pomeranja, od situacije koja Êe diktirati najcelishodniji naËin i
≤ premeπtanje povreenih iz jednih nosila u mesto leËenja.To znaËi da Êe se deπavati da jedan
druga, πto je nepotrebno i πtetno, oblik medicinske pomoÊi ukaæe jedna sluæba a da
≤ razlabavljivanje i spadanje zavoja i transpor- nastavak leËenja preuzme druga sluæba i da u toku
tnih imobilizacionih sredstava takoe se moæe dogo- etapnog leËenja povreenih uËestvuju obe sluæbe.
diti u toku transporta. Najbolja varijanta leËenja bi bila kada bi bilo mogu-
Zbog svega navedenog neophodno je obezbe- Êe da povreeni odmah nakon ukazane prve pomoÊi
diti i struËnu pratnju, pogotovu ako je formiran eva- stignu u vrhunske ustanove sanitetske ili zdravst-
kuacioni konvoj, da bi se pravovremeno reagovalo i vene sluæbe, gde bi se leËenje odvijalo pod nadzorom
po moguÊnosti ispravile greπke i time ublaæile even- istih lekara i tako izbegao veliki nedostatak etapnog
tualne komplikacije. leËenja koji se ogleda u tome πto se povreeni od
jedne sanitetske etape ili ustanove do druge susreÊe
sa razliËitim lekarima koji uËestvuju u njihovom le-
ETAPNO LE»ENJE Ëenju.
No, u svakom sluËaju, leËenje povreenih za-
Etapno leËenje je bilo pravilo za klasiËno vo- poËinje ukazivanjem prve pomoÊi a zavrπava se, po
ene ratova, kada se znalo gde je front a gde pozadi- potrebi, uskospecijalizovanom pomoÊi i rehabilita-
na pa su vojne jedinice, od taktiËkih do operativno- cijom.
-strategijskih, razvijale sanitetske etape poËev od ba-
taljonskih sanitetskih stanica pa do armijskih sani- Prva pomoÊ
tetskih ustanova u dubokoj pozadini, i za svaku etapu
je bilo odreeno koji Êe oblik medicinske pomoÊi da Osnovni cilj prve pomoÊi je spasavanje æivota
pruæa, a evakuacija se odvijala od niæih ka viπim eta- i spreËavanje razvoja daljih komplikacija kod povre-
pama. Ovakav naËin je omoguÊavao kontinuirano le- enih. NajËeπÊe se ukazuje na mestu samog povre-
Ëenje povreenih i obolelih prolaskom kroz svaku ivanja, i to u vidu samopomoÊi, uzajamne pomoÊi
etapu (etapni naËin leËenja). (neprofesionalna lica) i struËne prve pomoÊi (bolni-
Poslednji ratovi pokazuju da se karakter rato- Ëar ili drugo kvalifikovano lice). Kod masovnog po-
vanja znatno izmenio. Malo je klasiËnih ratova veÊ vreivanja uzajamna pomoÊ biÊe najviπe koriπÊena,
dominiraju graanski i gerilski ratovi. Otuda je i teπ- πto ukazuje na veliki znaËaj pravovremene obuke i
ko predvideti kakav Êe se rat voditi u pojedinim zem- zdravstvenog vaspitanja u πkolama i drugim obra-
ljama i regionima. U svakom sluËaju, naπa sanitetska zovnim ustanovama (kursevi prve pomoÊi).
i zdravstvena sluæba moraju da budu spremne i da NajdramatiËnija stanja, koja zahtevaju mo-
imaju jasnu koncepciju zbrinjavanja povreenih i mentalnu prvu pomoÊ i reanimaciju, jesu zastoj srca
obolelih u moguÊem ratu. (cardiac arrest) i prestanak disanja. Povreenog tre-
Jedinice i organi sanitetske sluæbe, poËev od ba poloæiti na lea, zabaciti mu glavu unazad (hiper-
sanitetskog odeljenja, preko voda, Ëete i odreda, raz- ekstenzija vrata), po moguÊstvu na tvrdoj podlozi,
vijaÊe sanitetske etape koje Êe etapno pruæati sve ob- osloboditi gornje respiratorne puteve od eventual-
like medicinske pomoÊi, od prve pa do uskospecija- nog stranog sadræaja, opipati puls nad karotidnim ar-
lizovane pomoÊi. terijama i u nedostatku pulsa pristupiti spoljaπnjoj
Ustanove zdravstvene sluæbe, poËev od ambu- masaæi srca. Ona se izvodi tako πto reanimator ispru-
lanti, preko domova zdravlja, medicinskih i kliniË- æenim rukama, sa πakom na πaci, snaæno pritiskuje
kih centara i zdravstvenih ustanova posebne name- donji deo sternuma povreenog uz naglo popuπtanje
ne, takoe Êe sprovoditi etapno leËenje od prve po- i brzi ponovni pritisak sa frekvencijom ovih izmena
moÊi pa do zavrπene rehabilitacije. od najmanje 60 u minutu.Ukoliko je doπlo i do pres-
tanka disanja, druga osoba primeniÊe veπtaËko disa- kovati gubitak ekstremiteta nego æivota. Jedanput
nje, najbolje „usta na usta” ili „usta na nos”, tako πto postavljenu, pri pravoj indikaciji, Esmarchovu po-
Êe na svakih 4≤5 masaæa srca izvrπiti snaænu insu- vesku je zabranjeno popuπtati radi „omoguÊavanja
flaciju povreenog svojim ekspiratornim vazduhom distalne cirkulacije”, koja se ne uspostavlja veÊ samo
uz prevenciju zapadanja jezika dræanjem poda usne dolazi do dodatnog krvarenja.
duplje prstima jedne ruke. U teæoj varijanti, kada Davanje atropina i drugih specifiËnih antidota,
jedna osoba vrπi reanimaciju, postupak je isti i na pri dejstvu nervnih bojnih otrova, treba πto bræe
svakih 4≤5 masaæa srca izvodi se po jedan akt veπ- sprovesti. Na svaku ranu treba staviti formacijski
taËkog disanja. U sluËaju teæih maksilofacijalnih prvi zavoj na naËin naveden u uputstvu odπtampa-
povreda treba primeniti neku od metoda manuelnog nom na omotu zavoja.
sprovoenja veπtaËkog disanja, posle oslobaanja
Stavljanje privremene (improvizovane) imo-
gornjih respiratornih puteva. U ratnim uslovima ovu
bilizacije je indikovano kod povreda ekstremiteta i
reanimaciju ima smisla raditi najduæe do 15 minuta.
kiËme. U tu svrhu koriste se zdrav ekstremitet i po-
»esto je uspeπna u reanimaciji zastoja srca i disanja
nakon upotrebe nervnih bojnih otrova, s tim πto se godna sredstva koja se nalaze na samom povree-
antidot mora odmah dati. nom ili u njegovoj okolini (delovi odeÊe, opreme,
Spoljaπnje krvarenje se, u veÊini sluËajeva, naoruæanja i sl.).
moæe privremeno zaustaviti. Za manja krvarenja je
dovoljan i dobro postavljen prvi zavoj. Za veÊa krva- Opπta medicinska pomoÊ
renja preko prvog zavoja postavlja se kompresivni
zavoj, ali tako da kompresija deluje na mesto krva- Ovu pomoÊ ukazuju lekari ili medicinski teh-
renja. Ovo se postiæe tako πto se stavi paketiÊ prvog niËari pod nadzorom lekara. U etapi u kojoj se uka-
zavoja ili neraspakovan obiËan zavoj na mesto krva- zuje opπta medicinska pomoÊ, svi povreeni moraju
renja pokriveno prvim zavojem pa se onda izvrπi da budu pregledani uz procenu njihovog opπteg sta-
kompresija povijanjem drugim zavojem. Mora se nja, kontrolu i proveru mera prve pomoÊi, i razvrs-
dobro voditi raËuna da se kompresivni zavoj ne pret- tani na redove hitnosti ukazivanja opπte medicinske
vori u „tourniquet” odnosno da se ne pretera u pri- pomoÊi i evakuacije. Popunjava se karta povreenog
tisku i potpuno iskljuËi cirkulacija distalno od povre- odnosno obolelog. Po potrebi se vrπi profilaksa tet-
de, πto je adekvatno stavljanju Esmarchove poveske. anusa i daju antibiotici.
Digitalna kompresija, primenjena na tipiËnim mes- Dobro postavljen prvi zavoj se ne skida radi
tima, sluæi za privremeno kontrolisanje krvarenja orijentacije o povredi veÊ jedino ako postoji krva-
dok se ne primeni neka druga, efikasnija metoda. renje. Ukazivanje medicinske pomoÊi se vrπi prema
Zavisno od toga ko i gde ukazuje prvu pomoÊ, tam- utvrenom prioritetu.
ponada rane sterilnom gazom u veÊini sluËajeva se
Kod asfiksija izazvanih povredama glave, ma-
pokazala veoma efikasnom. Hvatanje krvnog suda
ksilofacijalnim povredama i povredama larinksa i
instrumentom u okviru prve pomoÊi retko je moguÊe
traheje vrπe se ËiπÊenje gornjih respiratornih puteva,
a hvatanje tkiva u rani „en masse” je zabranjeno.
Ukoliko se krvarenje ne moæe zaustaviti ni na jedan imobilizacija preloma vilica, stavljanje kanile ako
drugi naËin, poslednje sredstvo koje se primenjuje veÊ postoji otvor na traheji (eventualno endotra-
jeste Esmarchova poveska, a u nedostatku nje neko healna intubacija) i davanje atropina (suzbija sekre-
priruËno sredstvo (kaiπ, kanap i sl.) koje treba jako ciju). Kod kompresivnog pneumotoraksa vrπi se
zategnuti neposredno iznad rane (proksimalno) pre- punkcija najdebljom iglom u II meurebarnom pros-
ko odela. Treba imati na umu pravilo da je, u ratu, toru u medioklavikularnoj liniji. Igla se fiksira leu-
postavljena Esmarchova poveska = amputacija uko- koplastom „in situ”. Otvoreni pneumotoraks pretvo-
liko se na vreme ne stigne do hirurga. Otuda su i riti u zatvoreni primenom okluzivnog zavoja i pos-
jedine preostale dve indikacije za njenu primenu matrati povreenog. Ukoliko se razvija kompresivni
traumatska amputacija i krvarenje koje se ne moæe ni pneumotoraks, postupiti kao πto je navedeno za
na koji drugi naËin kontrolisati, tako da je bolje rizi- njega.
Spoljaπnje krvarenje, ukoliko nije zaustavlje-
no ukazivanjem prve pomoÊi, mora se zaustaviti. SnK≤9, zavoji za opekotine za previjanje teæe opeËenih.
Skida se prvi zavoj i dobro sprovedenom tampona- SnK≤10, 10 doza krvne plazme od po 500 ml.
SnK≤11, zavojni materijal (za oko 100 povreenih).
dom rane krvarenje se, najËeπÊe, uspeπno kontroliπe.
SnK≤12, lekovi za opπtu medicinsku pomoÊ za oko 200
Ukoliko i to ne pomogne, moæe se pokuπati klem-
povreenih.
ovanje krvnog suda hvatalicom za krvne sudove, ali SnK≤17, pribor za previjaliπte (osnovni komplet sa me-
samo ako je sud koji krvari dobro vidljiv i pristupa- dicinskim instrumentima, priborom i materijalom
Ëan. Zabranjeno je hvatanje tkiva u rani „en masse” za rad lekara).
radi hemostaze jer se mogu oπtetiti okolne veoma SnK≤23, infuzioni rastvori (razni).
vaæne strukture. U krajnjem sluËaju primeniti Es- SnK≤25, standardne udlage za imobilizaciju ekstremiteta.
marchovu povesku. Po potrebi, imobilisati povree- Aparat za davanje kiseonika i aspiraciju ide kao poseban
ni deo nekim standardnim sredstvom za imobiliza- komplet.
ciju. Zavisno od teæine iskrvarenosti daju se infuzi-
oni rastvori i krvna plazma.
Kod unutraπnjeg krvarenja daju se takoe plaz- Hirurπka pomoÊ
ma i infuzioni rastvori.
Stanja πoka zahtevaju brzu i adekvatnu terapi- Za zbrinjavanje povreenih najvaænija vrsta
ju. NajËeπÊe je u pitanju oligemiËki (hemoragiËki) specijalistiËke pomoÊi je hirurπka pomoÊ i od njenog
πok, tako da je posle sprovedenih mera hemostaze pravovremenog ukazivanja najviπe zavise ishod
neophodno dati plazmu i infuzije zamenika plazme leËenja i sudbina povreenih koji pripadaju I redu
radi nadoknade cirkuliπuÊeg volumena, zatim izvrπi- hirurπke hitnosti. Etapu u kojoj se ukazuje primarna
ti dobru imobilizaciju standardnim sredstvima (po hirurπka pomoÊ razvija sanitetska Ëeta brigade ili
potrebi), utopljavanje, dati analgetike, sedative, teË- divizije i osposobljena je kadrovski i materijalno za
nosti peroralno. pruæanje svih vrsta neodloæne hirurπke pomoÊi.
Kod povreda trbuha striktno je zabranjeno per- Glavni delovi ove etape su prijemno-trijaæno, oper-
oralno unoπenje hrane i teËnosti; treba staviti gas- aciono, reanimaciono i evakuaciono odeljenje. Po
triËku sondu i dati infuzione rastvore i antibiotike. pravilu, razvija se i dekontaminaciono odeljenje. Uz
Kod povrede uretre izvrπiti punkciju mokraÊne to postoji i apoteka sa sterilizacijom. U principu, u
beπike. Nikako ne pokuπavati plasiranje urinarnog ovoj etapi se pruæa hirurπka pomoÊ povreenima I
katetera. reda hitnosti, a kada to prilike dozvoljavaju, pomoÊ
Kraπ sindrom zahteva primenu infuzionih ras- se moæe ukazati i onima II i III reda hitnosti. Hirurπke
tvora i dobru imobilizaciju. procedure koje se izvode u ovoj etapi imaju za cilj da
Kod blast sindroma mere se preduzimaju pre- uspostave sledeÊa stanja:
ma dominantnim lezijama i razvoju kliniËke slike. ≤ definitivna hemostaza kod krvarenja, i to
OpeËeni, zavisno od stepena i ekstenzivnosti kod spoljaπnjeg krvarenja ligaturom ili, po moguÊ-
opekotina, sem zavoja za opekotine, dobijaju anal- nosti, rekonstrukcijom krvnih sudova uz nadoknadu
getike, antibiotike, dosta teËnosti i imobilizaciju. cirkuliπuÊeg volumena (krv, plazma, infuzioni rast-
Povrede velikih kostiju i zglobova zahtevaju vori). Kod izraæenog unutraπnjeg krvarenja reani-
zamenu improvizovane imobilizacije standardnom i macija i hirurπki zahvat teku paralelno, uz davanje
analgetike. krvi, plazme i zamenika plazme, pristupa se izvoru
Povreenu kiËmu treba πto bolje imobilisati i krvarenja, najËeπÊe laparotomijom ili torakotomi-
staviti beπiËni kateter. jom (nekada i kombinovano), zavisno od uzroka, a
Sanitetski materijal za ukazivanje opπte medi- hirurπki postupak prema povreenom organu zavisi
cinske pomoÊi sloæen je u sanitetske komplete (SnK) od intraoperativnog nalaza. Po pravilu, nijedan po-
prema nameni, spreman je za upotrebu, a najvaæniji vreeni ne sme napustiti ovu etapu bez izvrπene
kompleti u okviru ove pomoÊi su: definitivne hemostaze;
≤ nesmetana respiracija, u kom cilju se iz- Pored ovoga, u apoteci se vrπi sterilizacija pa-
vode endotrahealne intubacije, traheostomija, dre- rom pod pritiskom (autoklav). U ovoj etapi rade
naæa grudnog koπa, zatvaranje defekta zida grudnog opπti hirurzi, asistenti su lekari na specijalizaciji
koπa uz drenaæu, fiksacija preloma vilice; hirurπkih grana medicine, stomatolozi, a nekada i
≤ dekompresivna trepanacija kod spacio- lekari opπte prakse, anesteziolog ili anestetiËari i in-
kompresivnog sindroma; ternista, kao i ostalo srednje i niæe medicinsko
≤ laparotomija kod svih penetrantnih povreda osoblje.
trbuha i mokraÊne beπike u cilju eksploracije i inter- Jedna hirurπka ekipa radi na 2≤3 operaciona
vencije koja Êe spreËiti razvoj septiËkih komplika- stola sukcesivno (priprema povreenog za operaciju
cija i omoguÊiti pasaæu creva i derivaciju urina. na jednom stolu, operacija teËe na drugom stolu, a na
≤ cistostomija u cilju derivacije urina kod treÊem stolu se stavlja zavoj i imobilizacija gipsom).
povreda mokraÊne beπike i uretre; ObiËno rade dve ekipe, a treÊa se odmara, tako da
≤ izdaπne fasciotomije ili amputacije kod dnevno radno vreme iznosi 16 sati, ili po potrebi.
kraπ sindroma i gasne gangrene; Norma rada (pribliæno) za jednu hirurπku ekipu je 1
≤ dovrπenje amputacije kod traumatske povreeni I reda hitnosti za 1 sat, ili 3 povreena II
amputacije i konkvasacije ekstremiteta. reda hitnosti za 2 sata ili 3 povreena III reda hitnosti
Povreeni koji su u stanju πoka pre hirurπke za 1 sat.
intervencije pripremaju se za operativni zahvat u Viπa sanitetska etapa je sanitetski odred (SnO),
odeljenju za reanimaciju. Izuzetak Ëine povreeni sa koji razvija dve hirurπke stanice, sa rendgenoloπkom
unutraπnjim krvarenjem kod kojih se reanimacija sluæbom, u kojima se pruæa hirurπka pomoÊ svih
sprovodi u operacionom odeljenju uz hirurπku inter- profila specijalnosti povreenima kojima pomoÊ do
venciju, sinhronizovano. tada nije ukazana, kao i onima kojima je ta pomoÊ
Posle hirurπke intervencije operisani se, zavis- ukazana ali postoji potreba za dopunskim hirurπkim
no od opπteg stanja, dok ne postanu transportabilni, intervencijama ili reoperacijama. U ovim hirurπkim
zadræavaju u reanimacionom odeljenju. Dalja eva- stanicama, svi povreeni kojima je indikovana hi-
kuacija se, uz propisnu dokumentaciju, vrπi ili u viπu rurπka intervencija, po pravilu, moraju da budu kom-
sanitetsku etapu (sanitetski odred) ili u ustanove pletno hirurπki zbrinuti pre evakuacije na dalje leËe-
zdravstvene sluæbe. nje i rehabilitaciju.
Za rad u hirurπkoj etapi, u svim odeljenjima Pored toga postoji i poseban, potpuno mobilan
postoje odreeni sanitetski kompleti (SnK) sa pri- odred lekara specijalista (OLS) koji u svom sastavu
borom i opremom za odgovarajuÊi rad. Pored po- ima ekipe za povrede glave (neurohirurg, maksilo-
menutih kompleta za opπtu medicinsku pomoÊ na
facijalni hirurg, oftalmolog, otorinolaringolog, sto-
ovoj etapi postoje i sledeÊi vaæniji kompleti:
matolog), grudnog koπa, ortopedsku i ekipu za plas-
tiËnu hirurgiju i opekotine. Ove ekipe se po potrebi
SnK≤22, SnK≤31 (manji) i SnK≤32 (veÊi) sadræe pribor za
odreivanje krvnih grupa, uzimanje, davanje i mogu uputiti etapama u kojima se vrπi hirurπko
Ëuvanje pune krvi. Ovi kompleti idu zajedno. zbrinjavanje ili u ustanove zdravstvene sluæbe.
SnK≤34, gipsani zavoji za oko 10 imobilizacija gipsanim Lako povreeni, za Ëije je leËenje potrebno do
poveskama. 15 dana, zadræavaju se u ustanovama sanitetske
SnK≤37, aparat i pribor za anesteziju i davanje kiseonika.
sluæbe a ostali se upuÊuju u ustanove zdravstvene
SnK≤38, osnovni hirurπki instrumentarijum za pruæanje ne-
odloæne hirurπke pomoÊi povreenim i opeËenim.
sluæbe. Uloga najviπih medicinskih ustanova, VMA
SnK≤39, dopunski hirurπki instrumetarijum za pruæanje i kliniËkih centara, jeste da prihvate najteæe povre-
hirurπke pomoÊi po uæim specijalnostima. ene Ëije leËenje nije moguÊe uspeπno sprovesti u
SnK≤40, lekovi za hirurπki rad za zbrinjavanje oko 100 niæim ustanovama, da nastave leËenje teæih kompli-
povreenih. kacija koje su se razvile u toku prethodnog leËenja
SnK≤42, potroπni materijal za hirurπki rad za oko 100 kao i da sprovedu komplikovanije rekonstruktivne
povreenih.
SnK≤43 A i B, sterilno operaciono rublje za oko 10 operacija.
zahvate i uz rehabilitaciju svedu invaliditet na naj-
manju moguÊu meru. U svemu ovome posebno
znaËajno mesto imaju ustanove za rehabilitaciju i S obzirom na Ëinjenicu da se stalno menjaju i
protetsko zbrinjavanje. usavrπavaju i vojni i medicinski faktor, nameÊe se
potreba za stalnim struËnim praÊenjem ovih faktora i
prilagoavanjem medicinskog faktora ratnoj situ-
JEDINSTVENA RATNOHIRUR©KA DOKTRINA aciji. Otuda i jedinstvena ratnohirurπka doktrina nije
nikakav kanon ni „svetinja” veÊ je podloæna izme-
Jedinstvena ratnohirurπka doktrina je deo ratne nama u pojedinim postavkama shodno nastanku
medicinske doktrine i predstavlja skup hirurπkih promena u medicinskoj nauci i ratnoj tehnologiji.
mera i postupaka koji se moraju jedinstveno sprovo- Meutim, njene postavke se ne smeju menjati po slo-
diti u zbrinjavanju povreenih u toku ratnih dejstava. bodnom nahoenju pojedinaca veÊ nakon studioz-
Mnogobrojni su faktori koji diktiraju sprovoenje nog praÊenja i prouËavanja savremenih ratnohi-
jedinstvenih hirurπkih postupaka u ratu. rurπkih dostignuÊa. PostojeÊi jedinstveni ratnohirur-
Najvaæniji od svih je vojni faktor (karakter ra- πki stavovi, prema pojedinim hirurπkim postupcima
ta, vrsta naoruæanja, aktuelna borbena situacija) koji (npr., primarni πav koæe, leËenje strelnih preloma
nameÊe traæenje najpovoljnijih reπenja u osnovnim kosti, stav prema ratnim povredama gastrointestinal-
radnjama na zbrinjavanju povreenih a to su trijaæa, nog trakta, stav prema najteæe povreenim i sl.) treba
evakuacija i etapno leËenje. Jedino prilagoavanjem savesno i kritiËki preispitivati u sklopu razvoja medi-
ratnoj situaciji hirurgija moæe da doe do izraæaja a cinske nauke uopπte a posebno u sklopu ratnih dej-
procena vrednosti preduzetih hirurπkih postupaka stava koja Êe uvek diktirati primenu najcelishodnijih
moæe se izvesti samo u poreenju sa dotiËnom rat- hirurπkih reπenja u datoj situaciji za dati problem.
nom situacijom. Interes za πto uspeπnije zbrinjavanje povre-
Veπtina rukovoenja hirurπkom sluæbom u enih u teπkim ratnim uslovima obavezuje sve hirur-
ratu sastoji se u pravovremenom prilagoavanju za- ge na primenjivanje naËela jedinstvene ratnohirur-
konomernostima rata uopπte i svakoj borbenoj situa- πke doktrine a njeno sprovoenje kontroliπu glavni
ciji posebno. hirurzi i rukovodeÊi organi sanitetske i zdravstvene
U toku rata dræava mobiliπe praktiËno sve svo- sluæbe.
je resurse a sanitetska i zdravstvena sluæba sve svoje
kadrove i materijalna sredstva. Hirurπki kadrovi po- LITERATURA
tiËu iz razliËitih ustanova i razliËitih edukacionih
centara, sa razliËitim struËnim iskustvom i Ëesto raz- II kongres ratne medicine sa meunarodnim uËeπÊem,
liËitim pristupima i stavovima u reπavanju konkret- zbornik radova, Banja Luka, 24≤27. april, 1996.
nog hirurπkog problema. U sistemu etapnog leËenja, Dufour D., Kromann Jensen S., Owen ≤ Smith M. et al.:
koje Êe u ratu biti veoma Ëesto primenjivano, povre- Hirurπko zbrinjavanje povreenih u ratu, Meunarodni Komitet
Crvenog Krsta, Æeneva, 1994.
eni bi mogao da nailazi, od etape do etape, ili od
PiπËeviÊ S.: Zbrinjavanje ranjenika u ratovima posle II
ustanove do ustanove na hirurge koji bi primenjivali
svetskog rata, Institut za vojnomedicinsku dokumentaciju Beo-
razliËite postupke u leËenju iste povrede. Najbolja grad, 1974.
situacija, kada se povreeni od poËetka do kraja, leËi Pravilo sanitetske sluæbe oruæanih snaga u ratu, Sanitetska
u jednoj ustanovi, u ratnim okolnostima je retko uprava SSNO, 1977.
moguÊa. Ratna hirurgija, Sanitetska uprava SSNO, 1980.
8
Ratne rane sa defektom tkiva
Ljubomir PanajotoviÊ
Ratne rane su oπteÊenja organizma do kojih MehaniËke ratne rane

dolazi u toku ratnih dejstava. Karakteristike ratnih
rana su opseænost tkivnog razaranja, obimna kon-
taminacija najrazliËitijom bakterijskom florom i Ratna rana je mehaniËka povreda praÊena pre-
izmenjena reaktivnost organizma usled fiziËke i psi- kidom integriteta koæe odnosno sluzokoæe i dubljih
hiËke iscrpljenosti organizma. tkiva izazvana mehaniËkim dejstvom projektila vat-
renog oruæja ili minsko-eksplozivnih sredstava, nas-
tala u vreme rata. Ratne rane mogu biti nanesene i
U»ESTALOST hladnim oruæjem i dejstvom tupe sile. One mogu biti
izolovane (na jednom delu tela ili jednom organu po-
Preko 50% svih ratnih rana, prema iskustvima stoji jedna rana), multiple (jedan deo tela ili jedan or-
iz rata na tlu bivπe SFRJ praÊeno je manjim ili veÊim gan je povreen na viπe mesta), kombinovane (kada
defektima tkiva (koæe, kosti, miπiÊa, tetiva, nerava). isti etioloπki faktor povreuje viπe oblasti tela) i ud-
MehaniËke povrede izazvane dejstvom ratnog ruæene (nastale dejstvom viπe etioloπkih agensâ).
oruæja i u savremenom ratu su najËeπÊe. Ratne rane Rane nanesene projektilima vatrenog oruæja ili frag-
nanesene projektilima vatrenog oruæja u oko 38% mentima rasprslih minsko-eksplozivnih sredstava
(37,69%) sluËajeva udruæene su sa defektima tkiva. mogu biti ustrelne, kada postoji samo ulazni otvor, ili
Ranjavanje minsko-eksplozivnim sredstvima (mine, prostrelne, kada postoje i ulazni i izlazni otvor. One
rakete, bombe) gotovo po pravilu stvara defekte mogu biti i tangencijalne, kada je putanja projektila
tkiva, po dosadaπnjim iskustvima u preko 56% pribliæno paralelna povrπini tela ostavljajuÊi uzduæ-
(56,20%) sluËajeva. TermiËke povrede, opekotine i nu ranu u vidu æleba razliËite dubine. Ratne rane su
promrzline zadobijene u ratnim dejstvima u znatno penetrantne, kada je povreena seroza telesnih πup-
manjem su broju (7,10%). ljina (pleura, perikard, sinovija, dura i dr.) i nepene-
trantne, ako su povreena samo meka tkiva i kost.
Ukoliko su povreene i otvorene πupljine organa, reË
ETIOLOGIJA je o perforantnim, a u suprotnom o neperforantnim
povredama.
Uzrok ratnih povreda moæe biti mehaniËko Ratne rane su primarno otvorene (postoji pre-
dejstvo ratnog oruæja, kao i dejstvo termiËkih, elek- kid kontinuiteta koæe i/ili sluznice), sa defektom tki-
triËnih, hemijskih i radioaktivnih agensâ. Zavisno od va na putu dejstva sile, dok kod dejstva tupe sile i zat-
vrste oruæja ili intenziteta i tipa dejstva etioloπkog vorenih povreda, usled nagnjeËenja i devitalizovanja
agensa dolazi do manjeg ili veÊeg stepena oπteÊenja povrπnih tkiva, po eksciziji nekroze nastaje meko-
tkiva i defekata razliËitog obima. tkivni defekt.
86
8 • Ratne rane sa defektom tkiva 87
RANJAVANJE VATRENIM ORUÆJEM
Ratne rane nanesene vatrenim vojnim oruæjem

u savremenom ratu su najËeπÊe, bilo da je reË o ranja-
vanju projektilima streljaËkog naoruæanja (puπke,
mitraljezi, piπtolji, revolveri), 37,69%, bilo fragmen-
tima rasprslih minsko-eksplozivnih sredstava (mine,
granate, bombe), 56,20%. U svim sluËajevima reË je
o ranama nanetim velikom energijom Ëije su zajed-
niËke karakteristike veliko razaranje tkiva na mes-
tima ulaska, prolaska i eventualnog izlaska iz tela ili
na mestu zadræavanja projektila u telu, znatna masa
a
devitalizovanog tkiva u neposrednoj okolini tkiva
razorenog primarnim mehaniËkim dejstvom projek-
tila, masivna bakterijska kontaminacija rane unetim
stranim telima i prisustvom u rani samog projektila,
fragmentima smrskane kosti i stranih tela (delovi
odeÊe, trava, zemlja i druga prljavπtina) mehaniËki
utisnutih u ranu.
NaËin i metod zbrinjavanja rana nanesenih vi-
sokoenergetskim projektilima vatrenog oruæja (me-
ci, geleri) zasnivaju se na poznavanju mehanizma
ranjavanja.
Za razliku od ranjavanja hladnim oruæjem, ko-
je oπteÊuje samo tkiva sa kojima je u neposrednom
kontaktu, ranjavanje vatrenim oruæjem nosi Ëitav b
spektar povreda Ëiji intenzitet zavisi od tipa upotreb- Sl. 8-1. Prostrelne rane πake. Ulazni (a) i znatno veÊi izlazni
ljenog oruæja. (b) otvor.
Stepen oπteÊenja tkiva nanetog projektilima
vatrenog oruæja zavisi od oblika, stabilnosti i brzine i do prevrtanja zrna. Skretanje znatno poveÊava
projektila, udaljenosti tela od oruæja, ugla pod kojim prednju povrπinu prodora zrna, njegovu retardaciju,
projektil ulazi, kao i od struktura sa kojima dolazi u πto poveÊava predaju energije, a time i oπteÊenje.
kontakt. Udarom o tkiva razliËite gustine zrna se mogu potpu-
U zavisnosti od brzine, mase, oblika i tipa izra- no ili delimiËno rasparËavati, tako da svaki stvoreni
de projektili streljaËkog naoruæanja prouzrokuju oπ- fragment zasebno vrπi oπteÊenje mehanizmom gnje-
teÊenja direktnom laceracijom, gnjeËenjem i privre- Ëenja. Zrno na putu kroz tkivo moæe izmeniti oblik,
menom (temporernom) kavitacijom usled razvlaËe- πto takoe poveÊava njegovo razorno dejstvo. Pro-
nja tkiva u strelnom kanalu, πto je direktna posledica bijajuÊi se kroz tkiva projektil direktnim dejstvom,
predaje kinetiËke energije. Spoljni izgled rane nane- gnjeËenjem i razdvajanjem, stvara „zonu direktne
te vatrenim oruæjem je varljiv. Relativno mali ulazni traumatske nekroze”. Ova zona predstavlja razmrs-
i znatno veÊi izlazni otvor udruæeni su sa ogromnim kano tkivo zidova strelnog kanala proæeto stranim
unutraπnjim oπteÊenjima (sl. 8-1, a, b). Karakteris- telima sa povrπine i fragmentima projektila i smrs-
tika metaka velike brzine pri prolasku kroz tkiva je kane kosti. BoËni udarni talas indirektnim dejstvom
njihova nestabilnost i fragmentacija. Meka tkiva projektila oπteÊuje tkiva u neposrednoj okolini strel-
ljudskog tela su 800≤900 puta guπÊa od vazduha, nog kanala stvarajuÊi „zonu masivnog potresa”.
tako da zrno pri udaru u njih gubi stabilnost i svoju Tkivo u ovoj zoni u periodu od 72 h po ranjavanju
pravolinijsku putanju. Svaki novi ugao skretanja gubi znake vitalnosti. Perifernije od ove je „zona mo-
poveÊava nestabilnost projektila, tako da moæe doÊi lekularnog potresa”, tkivo u kome se ispoljavaju ug-
lavnom funkcionalni cirkulatorni poremeÊaji (spa- nanose dodatna oπteÊenja tkiva. Ovakve povrede
zam pa dilatacija kapilara, ekstravazacija, edem, us- Ëesto su udruæene i sa blast povredama.
porena cirkulacija). Neka tkiva su osetljivija na oπ- KarakteristiËne su povrede od nagaznih mina.
teÊenje razvlaËenjem od drugih, zavisno od njihove Pri njihovom aktiviranju i eksploziji dolazi do teπkih
gustine i elastiËnosti. Homogena tkiva (miπiÊ, jetra, povreda stopala ili Ëak traumatskih amputacija sa
slezina, mozak) znatno su osetljivija od tkiva manje znatnim proksimalnim oπteÊenjem mekih tkiva. Eks-
gustine (pluÊa). Koæa je, zahvaljujuÊi svojoj elastiË- plozivnim talasom poneta zemlja, trava, fragmenti
nosti, manje osetljiva na razvlaËenje. mine, odela i obuÊe usmereni su na genitalije i gornje
Glavne karakteristike ratnih rana nanesenih i suprotne delove tela.
projektilima velike brzine su prisustvo defekta koæe
na ulaznom i joπ veÊeg defekta na izlaznom otvoru
EKSPLOZIVNI BLAST
kod prostrelnih rana, velika koliËina devitalizovanog
tkiva u strelnom kanalu sa povredama i oπteÊenjima
miπiÊa, tetiva, kosti, æivaca i krvnih sudova i jaka Eksplozivne materije imaju karakteristiku da
kontaminacija bakterijama i otpacima sa povrπine. se vrlo brzo pretvaraju u veliku koliËinu gasova pod
O vrsti oruæja i brzini projektila kojim je nane- pritiskom koji rasprskava kuÊiπte eksplozivnog sred-
to ranjavanje moæe se pouzdano znati (podaci koje stva. Nastala energija, osim πto fragmente ispaljuje
daje sâm ranjenik ili pratilac) ili pretpostaviti na os- velikom brzinom, stvara eksplozivni talas koji se πiri
novu izgleda rane, ali je cilj inicijalnog hirurπkog kroz vazduh, vodu ili prenosi preko Ëvrste materije
tretmana, odn. primarne hirurπke obrade, isti za sve: koja je u kontaktu sa telom. Ovako prenesena ener-
ukljanjanje stranih materija i ekscizija oπteÊenog tki- gija uzrokuje kidanje tkiva do traumatskih amputa-
va. I pored kliniËki dobro uËinjene primarne obrade cija.
Ëesto je neophodna reekscizija. Osim u posebnim in-
dikacijama ove rane se nikada primarno ne zatvara- RANJAVANJE HLADNIM ORUÆJEM
ju, a antitetanusna i antibiotska zaπtita su neophodne
od prvog dana. Ranjavanje hladnim oruæjem je rei vid meha-
niËkog povreivanja u savremenom ratu. Nastaje u
RANJAVANJE MINSKO-EKSPLOZIVNIM bliskoj individualnoj borbi seËivima bajoneta i no-
SREDSTVIMA æeva. Manifestuje se ubodnim ranama i posekotina-
ma. Zidovi ovih rana su obiËno glatkih rubova sa
Fragmenti eksplozivnog oruæja su nepravilnog neznatnim nagnjeËenjem, a oπteÊena su iskljuËivo
oblika, oπtrih ivica, razliËite veliËine, oblika i brzine. tkiva sa kojima je oruæje doπlo u kontakt. Dijagnos-
Fragmenti rasprslih bombi, granata, mina, raketa, tika povreda i indikacije za zbrinjavanje su znatno
ponaπaju se kao projektili velike poËetne brzine. Na jednostavnije nego kod rana nanetih vatrenim oruæ-
isti naËin ponaπaju se projektili ugraeni u bombe i jem. Neznatno nagnjeËenje ne daje naknadne nekro-
sliËne naprave (kuglice i dr.). U neposrednoj blizini ze i ne stvara moguÊnost razvoja opseænije infekcije.
eksplozije brzina im dostiæe i do 3000 m/s, ali sa uda- Kontaminacija je obiËno manja. NajveÊi broj ovak-
ljenoπÊu oni gube svoju brzinu kretanja, a time i vih rana se moæe zbrinuti primarno ili primarno odlo-
energiju. Zavisno od udaljenosti, a time i brzine, od- æeno. Ranjavanje hladnim oruæjem je znatno ree
nosno kinetiËke energije koju nose, svog oblika i praÊeno defektima tkiva.
veliËine, povrπine kojom prolaze kroz tkiva ovi frag-
menti-projektili nanose jednostavne ili ekstenzivne
povrede. S obzirom na veliki broj nejednakih frag- TermiËke povrede
menata lansiranih u istom trenutku, karakteristika
ranjavanja ovim sredstvima je multiplost ranjavanja, OPEKOTINE
s tim πto svaki od fragmenata moæe imati razliËit in-
tenzitet razaranja. Pri udaru projektila u kost, kamen, Oruæje koje baca plamen, eksplozije iz kon-
metal, staklo stvaraju se sekundarni projektili koji vencionalnog naoruæanja u zatvorenom ili na otvore-
nom prostoru usled zapaljivog efekta eksplozivnog Klinici za plastiËnu hirurgiju i opekotine VMA u
materijala ili usled sekundarnih efekata paljenja toku rata na tlu bivπe Jugoslavije je sledeÊa:
okoline ili odeÊe mogu dovesti do veoma teπkih ope- ≤ maksilofacijalna regija 12,61%,
kotina. Mnoge vrste oruæja sadræe beli fosfor koji se ≤ nadlaktica 7,71%,
u kontaktu sa vazduhom pali nanoseÊi opekotine ≤ podlaktica 6,47%,
svuda gde Ëestice fosfora dospevaju na telo ili u ranu. ≤ πaka 16,90%,
U ratu su moguÊe i opekotine napalmom, izuzetno ≤ grudni koπ 1,12%,
zapaljivom teËnoπÊu koja se lepi za telo povreenog. ≤ lea 0,72%,
Ratne opekotine su vrlo Ëesto udruæene sa me- ≤ glutealna regija 1,12%,
haniËkim povredama i blast povredama, πto oteæava ≤ natkolenica 7,46%,
i komplikuje njihovo leËenje. ≤ potkolenica 32,23%,
U toku ratnih dejstava ili pri bombardovanju ≤ stopalo 8,45% i
naseljenih mesta moguÊe su i opekotine elektriËnom ≤ multilokularne 5,21%.
strujom usled kidanja vodova visokog napona ili oπ- U planiranju tretmana i izboru rekonstruktiv-
teÊenja elektriËnih instalacija. ElektriËne opekotine nih postupaka, kako u fazi zatvaranja rane tako i u
Voltinim lukom, kao i kontaktne elektriËne opekoti- rekonstruktivnoj fazi, kao veoma praktiËna pokazala
ne, po pravilu su duboke i kod preæivelih ostavljaju se sledeÊa klasifikacija ratnih rana sa defektima tkiva
velike defekte tkiva. (PanteliÊ i sar.):
Etioloπki i patofizioloπki poseban vid opekoti- 1. defekti koæe i povrπnih mekih tkiva bez eks-
na su hemijske (kiselinama, bazama, bojnim otrovi- pozicije dubokih struktura 18,02%,
ma) i radijacione opekotine koje zbog specifiËnosti 2. defekt koæe i mekih tkiva sa eksponiranim
dejstva agensa dovode do dubljih oπteÊenja tkiva, dubokim strukturama 11,56%,
praÊenih opseænim defektima koji iziskuju plastiË- 3. defekt koæe i mekih tkiva, tetiva, nerava
nohirurπke metode pri zatvaranju ovih rana. 13,07%,
4. defekt koæe i mekih tkiva sa frakturom kosti
26,65%,
PROMRZLINE 5. defekt koæe i mekih tkiva i defekt kosti
9,64% i
Dugo izlaganje niskim temperaturama u rat- 6. defekt koæe, mekih tkiva, tetiva, nerava i
nim uslovima dovodi do promrzlina koje se, zavisno kosti 12,94%.
od naËina nastajanja, kliniËki manifestuju kao ro- Uz klasifikaciju je prikazana procentualna
vovsko stopalo, imerziono stopalo ili opπte smrzava- uËestalost ovih defekata, prema dokumentaciji Klin-
nje. OπteÊenja od hladnoÊe najËeπÊa su na donjim ike za plastiËnu hirurgiju i opekotine VMA iz rata na
ekstremitetima. Promrzline III i IV stepena su, uko- tlu bivπe Jugoslavije.
liko ne dovedu do gangrene i amputacije, praÊene
defektima tkiva koji mogu biti i vrlo duboki (koæa,
miπiÊ, kost).
Hirurπko leËenje ratnih rana sa
defektom tkiva
Lokalizacija i klasifikacija ratnih
rana sa defektom tkiva U zbrinjavanju povreenih vatrenim oruæjem
treba imati u vidu:
≤ da su sve ratne rane primarno kontaminirane
NajËeπÊa lokalizacija ratnih rana sa defektom (bakterijski, hemijski, radioaktivno),
tkiva, oko 50%, jesu donji ekstremiteti. Distribucija ≤ da je hirurπka obrada najefikasnije sredstvo u
po lokalizaciji rana sa defektom tkiva obraivanih u borbi protiv infekcije i u cilju dekontaminacije,
≤ da primarnu hirurπku obradu treba izvrπiti u korak u tretiranju ratnih povreda. Ona se mora izvr-
prvih 6≤12 h posle povreivanja i πiti do kliniËki zdravog tkiva bez obzira na nastali de-
≤ πto ranije treba poËeti sa antibiotskom terapi- fekt. Dobra prokrvljenost ivica rane je uslov za njeno
jom i obavezno sprovesti profilaksu protiv tetanusa. zarastanje, odnosno zatvaranje. Ekscizija rane je
najefikasniji postupak u borbi protiv infekcije. Ona
Primarni tretman omoguÊava imunom sistemu organizma optimalne
πanse u kontroli bakterijske kontaminacije. »ak i
Sprovodi se kod svih povreenih, po moguÊ- rane koje su obilno kontaminirane, uz adekvatnu
nosti veÊ na samom ratiπtu ili u prvoj sanitetskoj eta- eksciziju do vitalnih struktura mogu se primarno od-
pi ili prvoj sanitetskoj ili zdravstvenoj ustanovi u ko- loæeno zatvoriti, uz odgovarajuÊu antibiotsku terapi-
ju je povreeni evakuisan. ju. Procena vitalnosti tkiva u toku ekscizije se bazira
Primarni tretman obuhvata sledeÊe postupke: na kliniËkim kriterijumima, pri Ëemu su vrlo vaæni
≤ zavoj, individualno znanje i iskustvo hirurga, kao i pozna-
≤ imobilizacija, ako je potrebna, vanje balistike rane i razorne moÊi pojedinih oruæja.
≤ hemostaza, Koæu, koja je veoma otporna na oπteÊenje, treba eks-
≤ antitetanusna profilaksa, cidirati πtedljivo. Ekscidira se deo koæe koji je nag-
≤ antibiotska zaπtita i njeËen, promenjene boje, Ëije ivice ne krvare. Eksci-
≤ reanimacija (ako je neophodna), nadoknada ziju devitalizovane koæe treba vrπiti do zdravih ivica
teËnosti, krvi. sa dermalnim krvarenjem. Pristup dubini rane omo-
Posle detaljnog pregleda i reanimacije ranjeni- guÊava se dodatnim incizijama na koæi. Supkutano
ka (ukoliko je potrebno) pristupa se hirurπkoj obradi masno tkivo, koje je i inaËe loπije vaskularizovano i
rana. podloæno infekciji, treba obimno ekscidirati, kao i
iskrzanu fasciju. MiπiÊno tkivo koje nije sveæe
crvene boje, koje ne krvari sa ivica pri zasecanju i ne
PRIMARNA HIRUR©KA OBRADA kontrahuje se pri stezanju ili stimulaciji strujom
mora se ekscidirati radikalno jer predstavlja idealno
Pregledom ranjenika ustanovljavaju se sve po- mesto za razvoj aerobne i anaerobne infekcije, pose-
vrede (rane, deformiteti, kontuzije), njihov tip, op- bno klostridijalne. Iz rane se odstranjuju koagulumi
seænost i teæina. Pregledom se utvruju mekotkivne krvi, prljavπtina, otpaci, fragmenti projektila i slo-
povrede (rane od projektila, laceracije, kontuzije, bodni koπtani fragmenti. Okrajci pokidanih æivaca i
deglaving povrede, izgled rane, stanje koæe, fascije, tetiva se ekscidiraju do neoπteÊenih vlakana. Primar-
ogoljenost tetiva, æivaca, krvnih sudova, kostiju), ni πav tetiva i æivaca nije dozvoljen. VeÊi krvni sudo-
vaskularni status (palpacijom pulseva, toplotom i vi se odmah rekonstruiπu, dok se manji podvezuju.
refilingom, po potrebi angiografski i ultrasonograf- Ukoliko je doπlo do povrede kostiju, sitni deperiosti-
ski), neuroloπki status (ispitivanjem senzibiliteta i rani fragmenti se uklanjaju iz rane. Ostali fragmenti
motorne funkcije), povrede kostiju (opservacijom se reponiraju i po kompletiranju ekscizije mekih tki-
deformiteta, palpacijom krepitacija i patoloπke pok- va i izdaπnog ispiranja rane fizioloπkim rastvorom
retljivosti, radiografski). vrπi se imobilizacija ili osteotaksa spoljnim skelet-
nim fiksatorom. Rana ostaje πiroko otvorena, bez
Ekscizija ratne rane uπivanja koæe i dubljih slojeva. Izuzetak od pravila
su rane lica, vrata, skalpa i genitalija koje se mogu
Ekscizija ratne rane podrazumeva potpuno ise- primarno hirurπki zatvoriti posle ekscizije. Treba
canje i odstranjivanje sveg devitalizovanog tkiva na nastojati da sve funkcionalne i vitalne strukture budu
ulaznom i izlaznom otvoru i u samom strelnom ka- pokrivene zdravim mekim tkivom (tetive, nervi, krv-
nalu i uklanjanje svih stranih materija iz rane. Ostav- ni sudovi, kost, zglob, mozak, grudna duplja). Laten-
ljanje nekrotiËnih i kontaminiranih tkiva u rani uzro- tni period od 6 do 8 h posle ranjavanja smatra se
kuje rani razvoj infekcije i kompletno menja strategi- najoptimalnijiim za primarnu hirurπku obradu. Pri-
ju leËenja. Adekvatna inicijalna ekscizija je vaæan menom antibiotika ovaj period se moæe produæiti, ali
antibiotici ne mogu zameniti hirurπku obradu. U slu- πke obrade (ekscizija rane) sve teπke rane ekstre-
Ëaju da se u toku primarne ekscizije ne moæe proce- miteta moraju se imobilisati. Imobilizacija se vrπi gip-
niti granica izmeu vitalnog i devitalizovanog tkiva, som (longetom) ili, ukoliko postoji povreda kostiju
u periodu od 72 h (second look) potrebno je ranu (prelom), zatvorenim gipsom sa prozorom u predelu
dodatno obraditi. Blizu 40% svih teπkih rana sa de- rane, spoljaπnjom skeletnom fiksacijom ili skeletnom
fektom tkiva u ovom ratu iziskivalo je dopunsku trakcijom. Odluka o izboru metoda stabilizacije
obradu. Ponovnom ekscizijom (reekscizijom) ukla- koπtanog preloma uvek zavisi od stanja mekih tkiva.
njaju se tkiva Ëija vitalnost nije prethodno bila dobro
procenjena ili je doπlo do dodatne nekroze. Rana se
posle dodatne ekscizije tretira kao posle primarne Primena antibiotika i antitetanusna zaπtita
hirurπke obrade rane.
Svaka ratna rana je primarno kontaminirana
bakterijama, i to direktnim utiskivanjem stranih ma-
OBRADA STRELNIH RANA terija sa povrπine projektilom i aspiracionim dejst-
vom privremene πupljine. Ona je pogodna za razvoj
Stepen zagaenosti rane odreen je prisust- infekcije zbog opseænog razaranja tkiva, prisustva
vom stranih materija, koliËinom oπteÊenih tkiva i stranih tela i smanjenih odbrambenih sposobnosti
vremenom proteklim od trenutka ranjavanja. Ukoli-
organizma. Ukoliko se primarna obrada ekscizijom
ko primarna hirurπka obrada nije blagovremeno iz-
ne uËini u roku od 6 sati posle ranjavanja, dolazi do
vedena (viπe od 24 h) ili je bila insuficijentna (nedo-
voljna ekscizija, zavoj) ili je nestruËno izvedena (pri- razvoja infekcije rane, πto produæava vreme leËenja i
marni πav bez ekscizije) dolazi do razvoja infekcije, odlaæe definitivno zatvaranje rane. NajËeπÊi uzroËni-
sa lokalnim i opπtim manifestacijama. ci infekcije ratnih rana su gram-pozitivni koki
Sa svih primarno uπivenih i neobraenih rana (stafilokoki i streptokoki), gram-negativni bacili
odmah se skidaju konci i πto pre se pristupa hirurπkoj (Escherichia, Proteus, Pseudomonas) i gram-pozi-
obradi. Ona obuhvata uklanjanje slobodnih fragme- tivni bacili (Clostridium). NajveÊu opasnost po pov-
nata kosti i stranih tela, evakuaciju inficiranog reenog sa ratnom ranom predstavlja razvoj gasne
hematoma, otvaranje pojedinih dæepova u rani i nji- gangrene i tetanusa.
hovo spajanje sa zajedniËkim kavumom i drenaæu. Svaki ranjenik u antibiotskoj prevenciji infek-
Ekscizijom se odstranjuju sva devitalizovana meka cije mekih tkiva treba da primi u toku prva tri dana po
tkiva, koæa, fascija, miπiÊ, vodeÊi raËuna o znacima ranjavanju kristalni penicilin 4x10 miliona jedinica,
vitalnosti ovih struktura. Posebno je vaæno ovakve amikacin 3x500 mg i metronidazol 2x500 mg, posle
rane ostaviti πiroko otvorenim i obezbediti im izdaπ-
Ëega se primenjuje longacef 2 g dnevno ili drugi
nu drenaæu. I kod ovih rana Ëesto je potrebna reeks-
antibiotik po antibiogramu brisa iz rane uzetog pri
cizija.
dolasku u bolnicu. Iz rane se obavezno uzima bris
koji se zasejava na hranljive podloge i mikrobioloπki
Hemostaza
analizira (biogram, antibiogram) kako bi se sprovela
U toku hirurπke obrade manji krvni sudovi se adekvatna dalja antibiotska zaπtita.
kauterizuju ili podvezuju, dok se veÊi, magistralni, SpecifiËna antitetanusna profilaksa obuhvata
primarno rekonstruiπu autovenskim graftom. Veo- vakcinaciju i seroprofilaksu i mora se sprovesti πto
ma je vaæno primarno pokrivanje rekonstruisanih pre, a najkasnije 24 h od ranjavanja. Kompletna anti-
krvnih sudova zdravim mekim tkivom (koæa, miπiÊ). tetanusna zaπtita je obavezna za sve ranjenike (Tetal-
pan 0,5 ml, Tetabulin 250 j.).
Imobilizacija Uprkos terapijskih moguÊnosti savremenih
antibiotika πirokog spektra dejstva, adekvatna eksci-
Oko 50 do 70% svih rana od projektila i zija i drenaæa ratne rane ostaju glavni postupak u
eksplozija zahvata ekstremitete. Po zavrπetku hirur- spreËavanju razvoja i leËenju infekcije ratne rane.
Zavoj Zavisno od adekvatnosti primarne hirurπke ob-
rade, lokalizacije i tipa povreivanja, stepena razara-
Posle uËinjene ekscizije rana (defekt) se pok- nja tkiva i masivnosti kontaminacije, kao i opπteg
riva slojem vlaæne gaze (navlaæene fizioloπkim ras- stanja povreenog, defekt tkiva nastao ranjavanjem
tvorom) bez tamponiranja kavuma, kako bi se omo- zatvara se (pokriva, nadoknauje) primarno odloæe-
guÊili drenaæa i apsorbovanje sekreta iz rane. Preko no ili sekundarno. Zatvaranje ratne rane predstavlja
vlaæne stavlja se 2-3 sloja suve gaze i sve fiksira primarni rekonstruktivni postupak kojim se, u veli-
zavojem ili flasterom bez stezanja. Previjanje se vrπi kom broju sluËajeva, stvaraju uslovi (zarasla rana
svakodnevno na isti naËin uz ispiranje rane antisep- bez znakova infekcije, stabilizovano opπte stanje po-
tiËkim sredstvima (povidon-jodid, fizioloπki rastvor vreenog, zapoËeta rehabilitacija) za definitivne re-
NaCl). Previjanje se po potrebi vrπi i viπe puta u toku konstrukcije drugih, dubokih struktura (kosti, tetiva,
dana u sluËaju da krv ili sekret probije zavoj. U slu- æivaca).
Ëaju perzistentne infekcije (neugodan zadah iz rane,
obilna sekrecija) previjanje se vrπi viπe puta dnevno
u vremenskom razmaku od 4 do 6 sati sa eventu- ODLOÆENO PRIMARNO ZATVARANJE RANE
alnim oblozima antiseptiËkog rastvora (Sol. Acidi
borici, povidon-jodid). Lokalna primena antibiotika Izvodi se u kratkom vremenskom periodu pos-
pri previjanju otvorene rane nije indikovana. le ranjavanja, generalno u roku od 3 do 7 dana. U
ovom periodu moguÊa je precizna evaluacija rane,
ZATVARANJE RATNE RANE
ukljuËujuÊi i ponovljene ekscizije, kompletnu pro-
SA DEFEKTOM TKIVA cenu vaskularizacije (kliniËki, angiografijom, Dopp-
lerom), kao i donoπenje plana o kompletnom leËenju,
Po uËinjenoj eksciziji ratne rane veÊ u opera- uz upoznavanje ranjenog sa rekonstruktivnim alter-
cionoj sali postavlja se precizna dijagnoza koje su nativama.
strukture ranjavanjem povreene i u kom stepenu. Odloæeno primarno zatvaranje moæe biti kom-
Na osnovu ustanovljenog defekta pojedinih tkiva binovano sa definitivnom rekonstrukcijom kosti ili
donosi se plan daljeg tretmana. »esto se u planiranje drugim neophodnim rekonstrukcijama.
daljeg leËenja uz hirurga plastiËara ukljuËuju hirurzi
drugih specijalnosti, najËeπÊe traumatolozi.
SEKUNDARNO ZATVARANJE
Zatvaranje ratne rane sa defektom tkiva nep-
osredno posle primarne obrade, odnosno u periodu
od 24 h posle povreivanja se ne vrπi, radi omoguÊa- U sluËajevima teπkih povreda sa velikim gubit-
vanja ponovnog pregleda rane i eventualnih serijskih kom tkiva, kraπ povreda, segmentnih gubitaka kosti,
ekscizija nekrotiËnog tkiva iz dubine. Izuzeci su: kao i povreda sa znatnom bakterijskom kontami-
≤ rane lica, vrata, skalpa i genitalija; nacijom, rane se tretiraju otvoreno do stabilizacije
≤ otvorene povrede grudnog koπa, gde se posle lokalnog statusa, kompletne eliminacije nekrotiËnih
ekscizije zdravim miπiÊem pokriva usisna rana, ali i tkiva i saniranja infekcije. Zatvaranje ovakvih rana
tu koæa ostaje primarno otvorena; vrπi se u principu sekundarno, 7 i viπe dana po ranja-
≤ povrede glave; ukoliko duru nije moguÊe vanju, kada je rana veÊ u fazi formiranja granulacija.
primarno zatvoriti, nastoji se da se koæa zatvori di- Pokrivanje ovih rana moæe predstavljati znatan pro-
rektno ili pomoÊu koænog reænja; blem, posebno ako su i kosti zahvaÊene infekcijom.
≤ kod ranjavanja πake nastoji se da tetive i ner- U ovakvim sluËajevima bira se najjednostavniji me-
vi budu pokriveni zdravim mekim tkivom; kotkivni pokrivaË, a definitivne rekonstrukcije izvo-
≤ otvorene povrede zglobova zbrinjavaju se de se naknadno. Ovaj pristup zatvaranju ratne rane
primarnim πavom sinovije ili kapsule; nosi dodatne teπkoÊe, koje se u prvom redu odnose
≤ ogoljeni ili rekonstruisani krvni sudovi mona znatnu fibrozu i induraciju tkiva sa poremeÊajem
raju se pokriti zdravim mekim tkivom (miπiÊ ili koæa). njihovih normalnih odnosa.
Metodi pokrivanja defekata tkiva povrπine koæe u toku prenosa na primajuÊe mesto,
odnosno defekt (transplantacija, kalemljenje). Pri-
hvatanje i revaskularizacija transplantata koæe su
Viπe od 50% ratnih rana udruæeno je sa defek- kompletno zavisni od prokrvljenosti defekta na Ëita-
tima tkiva. voj povrπini. Zbog toga je upotreba transplantata
Defekt mekog tkiva nastao ranjavanjem Ëesto koæe podesna samo za rane koje imaju oËuvanu in-
nije moguÊe zatvoriti direktno bez tenzije ili ostav- taktnu kapilarnu cirkulaciju.
ljanja mrtvog prostora u rani. Ovakve rane sa velikim Zavisno od ravni odsecanja odnosno debljine
gubitkom tkiva moguÊe je adekvatno zbrinuti samo derma uzetog sa epidermom koriste se transplantati
primenom plastiËnohirurπkih metoda. Na osnovu delimiËne debljine (epiderm i deo derma) i pune deb-
procene opπteg stanja bolesnika i defekta koji izisku- ljine (epiderm i Ëitav derm).
je nadoknadu tkiva utvruje se plan plastiËnohirur- Tanji transplantati se mnogo lakπe primaju od
πkog leËenja i vrπi izbor rekonstruktivnog metoda. debljih zbog toga πto imaju veÊi broj otvorenih krv-
Metod zatvaranja defekta odreuju i njegova lokali- nih sudova na donjoj povrπini, πto je rezultat guπÊeg
zacija, dimenzije i dubina kavuma, stepen infekcije, grananja sudovne mreæe iduÊi od derma prema povr-
povrede i defekt drugih struktura, opπte stanje ranje- πini koæe. Oni su znatno otporniji na infekciju od de-
nika i liËna procena hirurga na osnovu plana daljeg bljih transplantata. Deblji transplantati se teæe pri-
leËenja. Cilj rekonstrukcije je dobijanje dobro zaras- hvataju, ali se u znatno manjoj meri kontrahuju, tako
le, stabilne rane bez sekrecije, postizanje oËuvanja da je njihov finalni rezultat povoljniji.
funkcije ili stvaranja uslova za povratak funkcije Transplantati koæe koriste se za pokrivanje de-
drugim rekonstruktivnim operacijama, pri Ëemu se fekata u primarno odloæenom i sekundarnom zatva-
ne zanemaruje ni estetski aspekt (nadoknada kon- ranju ratne rane tamo gde nisu eksponirani deperi-
ture, manji oæiljci i deformiteti). ostirana kost, hrskavica, tetive bez paratenona, æivci
U izboru rekonstruktivnog metoda prednost se i krvni sudovi. Transplantacija se moæe izvrπiti na
daje najefikasnijem, razmatrajuÊi moguÊnosti sva- sveæe ekscidiranu ili granulacionu ranu. Mogu se ko-
kog metoda, poËev od najjednostavnijeg do naj- ristiti za privremeno pokrivanje ratne rane ili kao
sloæenijeg (hijerarhija rekonstruktivnih alternativa). definitivni rekonstruktivni postupak. Vrlo Ëesto se
U ovoj gradaciji najpre se razmatra moguÊnost di- joπ u toku primarne hirurπke obrade, ako se uËini da
rektnog zatvaranja, zatim upotreba koænog trans- dodatna ekscizija neÊe biti potrebna a moguÊe dava-
plantata, lokalnih reænjeva, udaljenih reænjeva i, kao juÊe regije transplantata nisu povreene i ako to opπte
najkompleksnijih, slobodnih reænjeva. Pri tome tre- stanje ranjenog dozvoljava, uzima koæni autotrans-
ba voditi raËuna da neki rekonstruktivni postupci plantat i konzervira, da bi se transplantacija izvrπila odlo-
zahtevaju nekoliko operacija ili pak posebnu opremu æeno. Na ovaj naËin izbegava se joπ jedna operacija.
i obuËenost ljudstva. Da bi autotransplantat koæe bio prihvaÊen
U rekonstrukciji mekotkivnog pokrivaËa pri (primljen) neophodno je:
zatvaranju ratne rane princip je da se, ukoliko dubo- ≤ da primajuÊa regija bude dobro vaskularizo-
ke strukture nisu eksponirane, defekt pokriva trans- vana (sveæe ekscidirana rana ili sveæa granulaciona
plantatom koæe. Ukoliko su duboke strukture ogolje- povrπina);
ne, moraju se pokriti reænjem. Ako postoji defekt ≤ da nije inficirana patogenim bakterijama. In-
dubokih struktura, mekotkivni defekt se pokriva fekcija beta hemolitiËkim streptokokom dovodi do
reænjem, a po zarastanju rane vrπi se rekonstrukcija lize i propadanja transplantata;
ovih struktura. ≤ da je transplantat neoπteÊen i da nije dugo
stajao neadekvatno konzerviran. Tanji transplantati
se lakπe prihvataju;
AUTOTRANSPLANTATI KOÆE ≤ da je u prisnom kontaktu sa Ëitavom prima-
juÊom povrπinom. U tom cilju se moraju evakuisati
Koæni transplantat (kalem) Ëine epiderm i raz- nagomilana krv, serum ili gnojavi sadræaj ispod
liËita debljina derma koji su kompletno odvojeni sa transplantata. Zbog toga se transplantat proseca na
viπe mesta, a u toku njegove nege sav sadræaj koji da je primajuÊa regija dobijena primarnom obradom
proe kroz ove otvore briæljivo se uklanja. pogodna za prihvatanje transplantata. Upotrebljava
se i u sekundarnom pokrivanju granulacionih rana.
Transplantati delimiËne debljine koæe Ukoliko vaskularnost primajuÊe regije nije najpo-
godnija za primarno odloæenu transplantaciju, ili
Transplantati delimiËne debljine koæe (tanji i ukoliko rana po eksciziji obilnije krvari, ili ukoliko
deblji) uzimaju se najËeπÊe iz oblasti sa kojih se mo- postoji infekcija sa sekrecijom rane, vrπi se previja-
gu uzeti veÊe povrπine koæe (natkolenica, nadlaktica, nje do stvaranja granulacija pogodnih za sekundarnu
podlaktica). Uzimaju se pomoÊu ruËnog noæa po transplantaciju. Formiranje granulacionog tkiva na
Humbeyu ili Watsonu ili pomoÊu elektriËnog der- povrπini rane je indikator poËetka njenog saniranja.
matoma. Po uzimanju transplantat se moæe postaviti Iako su granulacije gotovo uvek kontaminirane bak-
terijama, kao i svaka druga otvorena rana, one su re-
odmah na primajuÊe mesto (defekt), ukoliko je ono
lativno otporne na infekciju zbog bogate vaskulari-
dovoljno Ëisto a hemostaza dobra, ili posle 24 h od
zacije i prisustva fagocitnih Êelija.
osveæavanja primajuÊeg mesta, ako hemostaza nije
Ollier-Thierschov epidermalni transplantat Ëe-
sigurna ili se proceni da Êe kvalitet primajuÊeg mesta
sto se koristi pri pokrivanju defekata posle ekscizije
biti bolji.
duboko opeËene koæe.
KoliËina uzetog transplantata obiËno je veÊa
Kao metod privremenog zbrinjavanja pogodan
od povrπine defekta. Viπak transplantata ili sva ko-
je za sve dobro vaskularizovane povrπine, ukljuËu-
liËina, ukoliko se hirurg opredeli za odloæenu trans-
juÊi intaktni periost, paratenon, perihondrijum, gde
plantaciju razvuËe se na vazelinsku gazu, epidermal-
nije pogodan kao metod definitivnog zbrinjavanja.
nom stranom prema njoj, stavi u sterilnu posudu sa
Takoe se u definitivnom pokrivanju ne sme upotre-
zatvaraËem sa nekoliko vlaænih tupfera i Ëuva u
biti za pokrivanje pregibnih regija, kao ni rana na licu
friæideru na +4°C. Bioloπka vrednost pravilno kon- i πakama, zbog njegove kontraktilnosti i moguÊih
zerviranog transplantata oËuvana je oko tri sedmice. poslediËnih kontraktura.
Ukoliko je potrebno pokrivanje veÊih povrπina Osim autotransplantata koæe delimiËne deblji-
transplantatom ili ako veÊe granulacione povrπine ne, u primeni je i humani homotransplantat. Koristi
nisu idealno Ëiste, uzeti tanak transplantat se serijski se u sluËajevima ekstenzivno velikih defekata, po-
proseca ili meπira posebnim aparatom (graft meπe- sebno u leËenju opekotinske rane, ili kada su poten-
rom). Tako perforiran transplantat se razvlaËi u od- cijalne davajuÊe regije autotransplantata nepodesne
nosu 1:1,5, 1:3, 1:6, Ëime se poveÊava moguÊa po- za njegovo uzimanje, ili kada se zbog opπteg stanja
vrπina pokrivanja, a kroz naËinjene otvore omoguÊa- odlaæe ablacija autotransplantata. Upotrebljava se i
va drenaæa sekreta iz rane. kada se æeli da se pripremi primajuÊa regija za auto-
Transplantati delimiËne debljine se po postav- transplantaciju u cilju saniranja infekcije ili pobolj-
ljanju mogu negovati otvoreno u toku 24 do 72 h, πanja cirkulacije. U ovim sluËajevima homotrans-
posle Ëega se pokrivaju vazelinskom gazom i zavo- plantat sluæi kao bioloπki zavoj. »esto se koristi i kod
jem ili se odmah pokrivaju vazelinskom gazom i manjih defekata ukoliko se ide na spontanu epiteli-
slojem vlaæne a zatim suve gaze, pri Ëemu se zavijaju zaciju. Uzima se sveæ transplantat druge, zdrave oso-
pod pritiskom da bi se obezbedio kontakt sa prima- be, pri Ëemu u ratnim uslovima posebno treba imati
juÊom povrπinom i spreËilo klizanje transplantata. na umu da se ovim putem moæe preneti humani T
Epidermalni transplantat po Ollier-Thiers- limfotropni virus tipa III (HTLV-III), izazivaË sin-
chu je najtanji koæni transplantat. Nivo preseka koæe droma steËene imunodeficijencije (AIDS).
je kroz papile derma. Vrlo se lako prihvata i rezis- Transplantati koæe po Blairu, jesu tanji, Ëiji
tentan je na infekciju. Moæe se uzeti u velikoj koliËi- presek prolazi kroz srednji deo derma (Blair I) i
ni. Sa regija sa kojih je uzet moæe se ponovo uzeti po deblji, Ëiji presek prolazi kroz duboki deo derma
spontanoj epitelizaciji davajuÊe regije. U ratnoj hi- (Blair II). Uzimaju se na isti naËin kao Thiersch-Olli-
rurgiji primenjuje se u primarno odloæenom pokri- erov transplantat podeπavanjem kalibratora na noæu.
vanju defekata razliËite veliËine ukoliko se proceni Transplantati ove debljine ostavljaju dovoljnu koli-
Ëinu derma neophodnu za spontanu epitelizaciju da- njem dugaËko ostavljenih pojedinih konaca preko
vajuÊeg mesta, dok s druge strane nose sa sobom do- zamotuljka parafinske vate. Suner ili bolus od vate
voljno derma potrebnog za zaπtitu primajuÊeg mesta. se skidaju posle 4≤7 dana od transplantacije.
Indikacije za upotrebu Blairovog transplantata Koristi se za pokrivanje manjih defekata, naj-
su sveæe dobro prokrvljene rane, bez znakova infek- ËeπÊe na glavi i vratu, i to obiËno u rekonstruktivnoj
cije, kao i defekti pri kojima Thierschov transplantat fazi (npr., relaksacija kontraktura, ektropiona). U za-
kao definitivna mera nije pogodan (lice, πake). Upo- tvaranju sveæih rana retko se koristi, osim kod Ëistih
trebljava se i za primarno pokrivanje sekundarnih rana sa defektom koæe na jagodici prstiju ili na licu.
defekata pri odizanju reænjeva ili za pokrivanje mi- Njegova prednost u odnosu na transplantate
πiÊnih reænjeva pri miodermatoplastici defekata. delimiËne debljine odnosi se na tkivnu strukturu, bo-
ju, neznatnu kontraktilnost, eventualni povratak sen-
Transplantati koæe po Daviesu (pinch graft) predstav- zibiliteta i porast dlaka. BuduÊi da se teæe prima,
ljaju konusne komadiÊe koæe veliËine zrna kukuruza oblika izvr- neophodno je da primajuÊe mesto bude pedantno
nute peËurkine kapice koji se iz davajuÊe regije isecaju pripremljeno (dobra prokrvljenost, bez znakova in-
skalpelom ili makazama po odizanju koæe kukicom. Uzimaju se fekcije).
u seriji u jednoj ili viπe linija, najËeπÊe sa butine ili ingvinalne
regije. DavajuÊa regija se zbrinjava direktnim πavovima. Ovim
transplantatima se pokrivaju zastarele i inficirane granulacione
REÆNJEVI
rane manje povrπine na mestima gde je potreban deblji pokrivaË
(npr., predeo kalkaneusa) i gde estetski rezultat nije bitan. Po pri-
hvatanju ovih transplantata oËekuje se spontana epitelizacija Za razliku od transplantata, Ëije preæivljavanje
meuprostora. Njihova primena je izuzetno retka. zavisi od adekvatne kapilarne cirkulacije primajuÊeg
Transplantati po Reverdinu su transplantati u vidu mesta, reænjevi su blokovi tkiva koji se prenose u
tanke parËadi koæe. Dobijaju se sitnjenjem Thierschovog epider- defekt zadræavajuÊi vitalnost preko svoje prirodne
malnog transplantata ili direktnim isecanjem komadiÊa koæe
nativne cirkulacije. Odatle i potiËe terminoloπka raz-
skalpelom. Ove koæne „markice” dimenzija 1≤2 cm2 koriste se
za pokrivanje velikih defekata, kao i oblasti nepovoljnih za pri- lika izmeu pojma „reæanj” (lobus, flap), koji u πi-
hvatanje transplantata, tako πto se reaju ostavljajuÊi meupros- rem znaËenju obuhvata deo koæe i/ili drugog tkiva
tore nepokrivene. I kod njih se po prihvatanju oËekuje spontana koji je bar u inicijalnoj fazi svog prenosa vezan za
epitelizacija meuprostora. Zbog loπeg estetskog rezultata, davajuÊu regiju svojom funkcionalnom vaskular-
zametnog postupka i moguÊnosti upotrebe meπiranog transplan- nom peteljkom, i pojma „transplantat” (kalem), koji
tata izuzetno se retko koriste.
se odmah odvaja od svoje funkcionalne cirkulacije,
koja se pri transplantaciji ne rekonstruiπe, veÊ pre-
Transplantat pune debljine koæe (Wolfe-Krause) puπta vaskularizaciji primajuÊeg mesta. Zbog toga je
i prihvaÊen termin pomeranja (transpozicije) i pre-
Sastoji se od epiderma i cele debljine derma, nosa (transfera) reænja.
odnosno cele debljine koæe do potkoænog tkiva. Do- Reænjevi su indikovani za pokrivanje rana i
bija se isecanjem sektora koæe prema otisku defekta. zatvaranje defekata kod kojih su eksponirane struk-
Po uzimanju potrebno je pedantno odstraniti maka- ture koje nemaju kapilarnu cirkulaciju na svojoj
zama sve potkoæno masno tkivo sa transplantata povrπini. Rekonstrukcija reænjem se preporuËuje i
kako bi ostao Ëist derm. kad su vitalne strukture ogoljene kao i u sluËajevima
NajËeπÊe koriπÊene davajuÊe regije su retroau- kad Êe kasnije rekonstrukcije zahtevati protektivni
rikularna, supraklavikularna, medijalna strana nad- mekotkivni pokrivaË ili nezavisnu cirkulaciju reænja.
lakta, kubitalna, ingvinalna, medijalna strana butine. Reænjevi se klasifikuju prema: 1) tipu vasku-
DavajuÊa regija se po uzimanju transplantata direk- larne anatomije, 2) tipu transferiranog tkiva, 3) pros-
tno zatvara ili pokriva Tierschovim transplantatom tornom odnosu donornog mesta u odnosu na defekt
ako direktno zatvaranje nije moguÊe. koji treba nadoknaditi, i 4) tipu peteljke.
Transplantat se po uzimanju pedantno uπiva za Koæa se snabdeva krvlju preko dermalnog i
ivice defekta, pokriva vazelinskom gazom i pripija subdermalnog pleksusa sudova. U velikom broju re-
uz povrπinu defekta uπivanjem sunera ili veziva- gija povrπine tela ovi pleksusi su u vezi sa vertikalno
orijentisanim perforantnim sudovima koji dolaze iz supraorbitalna i supratrohlearna arterija, parijetalna i
relativno velikih sudova koji se prostiru kroz miπiÊ frontalna grana superficijalne temporalne arterije,
ili fasciju. MiπiÊ i fascija su vaskularizovani velikim facijalna arterija, okcipitalna i postaurikularna arte-
konstantnim vaskularnim peteljkama. U ograniËe- rija. Na grudnom koπu su to 2. i 3. perforantna grana
nom broju podruËja povrπine tela dermalno-subder- arterije mamarije interne, kutane grane torakoak-
malni pleksusi su snabdeveni krvlju preko direktnih romijalne i torakodorzalne arterije, lateralna torakal-
kutanih arterija koje se nalaze u potkoænom sloju. na arterija. Na prednjem trbuπnom zidu i karlici su
superficijalna gornja i donja epigastriËka arterija, su-
1. P o d e l a r e æ n j e v a p o v a s k u l a r i z a c i j i perficijalna cirkumfleksna ilijaËka arterija i superfi-
cijalna spoljna pudendalna arterija.
Na bazi vaskularne anatomije reænjevi se mo- S obzirom na to da u sastavu imaju samo koæu
gu podeliti na randomne i aksijalne. ovi reænjevi su tanji od drugih iz iste regije i koriste
se tamo gde ne treba popunjavati kavum defekta.
Randomni koæni reænjevi Mogu se prenositi kao peteljkasti i kao slobodni
reænjevi.
Dizajniraju se po geometrijskom principu od- Muskulokutani reænjevi. Uz poznavanje lo-
nosa duæine reænja i πirine peteljke bez voenja ra- kalizacije vaskularne peteljke, potencijalno se svaki
Ëuna o sistemu cirkulacije. Ovi randomni (nasum- miπiÊ tela moæe mobilisati i upotrebiti kao aksijalni
iËni) reænjevi vaskularizovani su samo preko der- reæanj. Povrπno postavljeni miπiÊi imaju potencijal
malno-subdermalnog pleksusa i odiæu se u sloju izda ishranjuju koæu koja je nad njima vertikalno
meu potkoænog tkiva i fascije, pri Ëemu se prese- orijentisanim muskulokutanim perforatorima i na taj
caju vertikalno orijentisani miokutani i fasciokutani se naËin mogu prenosti kao aksijalni muskulokutani
perforantni sudovi (spojnice). Sigurnost dizajna ovih reænjevi.
reænjeva zavisi od dimenzija reænja i njegove lokali- MiπiÊni i miokutani reænjevi daju pravo obilje
zacije. KlasiËno pravilo je da duæina reænja ne prelazi dobro vaskularizovanih tkiva za rekonstrukcije. Mi-
πirinu baze, odnosno da taj odnos bude 1:1. Izuzetak πiÊ moæe biti koriπÊen i samo kao nosaË za koæni re-
Ëine reænjevi na licu i skalpu, gde se mogu odizati i æanj, mada se moæe prenositi i sâm, a njegova povr-
duæi reænjevi zbog veÊe gustine dermalno-subder- πina pokriti koænim transplantatom.
malnih pleksusa. PoveÊana duæina u odnosu na πiri- BuduÊi da tip vaskularizacije svakog miπiÊa
nu baze moæe imati za posledicu nekrozu reænja, πto odreuje njegovu potencijalnu upotrebu, vaskularna
ograniËava njihovu primenu. anatomija miπiÊnih reænjeva se definiπe i klasifikuje
prema veliËini, broju i lokaciji vaskularne peteljke
Aksijalni reænjevi na pet grupa (Mathes i Nahai).
Tip I vaskularizacije definiπe postojanje jedne
Aksijalni reænjevi se dizajniraju tako da pose- dominantne vaskularne peteljke koja ulazi u miπiÊ
duju u vaskularnoj peteljci krvne sudove koji vasku- proksimalno. Po ovom tipu su vaskularizovane obe
larizuju anatomski odreenu zonu tkiva. Ovi aksijal- glave m. gastroknemijusa (sl. 8-2), m. rektus femo-
ni sudovi se prostiru kroz supkutano tkivo, miπiÊ ili ris, m. tenzor fascije late.
fasciju. Dimenzije reænja odreuje vaskularna distri- Kod tipa II postoje dominantne vaskularne pe-
bucija sudova koji su u peteljci, tako da se pri odiza- teljke koje obiËno ulaze u miπiÊ blizu proksimalne
nju reænja ne mora voditi raËuna o odnosu πirine pe- insercije i minorne vaskularne peteljke duæ miπiÊnog
teljke i duæine planiranog reænja. tela. Ovaj tip vaskularizacije je najËeπÊi u ljudskom
Postoje tri tipa aksijalnih reænjeva: koæni, mio- telu. Dominantna peteljka je ovde bitna za transfer
kutani (muskulokutani) i fasciokutani. reænja, a preostali deo miπiÊa preæivljava zahvalju-
Koæni aksijalni reænjevi. Do sada je opisan juÊi minornim peteljkama. Po ovom tipu su vaskula-
samo ograniËen broj krvnih sudova Ëiji se tok prote- rizovani m. soleus, m. biceps femoris, m. vastus la-
æe striktno pod koæom, dajuÊi direktni kutani sistem teralis, m. gracilis, m. peroneus longus i brevis,
cirkulacije. NajveÊi broj njih nalazi se na glavi i licu: m. semitendinozus, m. abduktor digiti minimi i
m. abduktor halucis, m.fleksor digitorum brevis,
m. trapezijus, m. sternokleidomastoideus, platizma.
Po tipu III vaskularizacije opskrbljeni su miπi-
Êi sa dve jednake dominantne vaskularne peteljke,
tako da se mogu prenositi na bilo kojoj od njih, bu-
duÊi da postoje njihove meusobne bogate anasto-
moze u samom miπiÊu. Muskulus rektus abdominis,
gluteus maksimus, m. seratus anterior, m. semi-
membranozus i m. temporalis su najizrazitiji pred-
stavnici ove grupe.
Tip IV vaskularizacije postoji kod miπiÊa koji
imaju multiple segmentne peteljke Ëitavom svojom
a
duæinom. Presecanje dve ili viπe ovih peteljki vodi
segmentnoj nekrozi miπiÊnog tela. Ovi miπiÊi nisu
pogodni za transfer kao reænjevi. To su m. tibijalis
anterior, m. sartorijus, m. fleksor i ekstenzor digito-
rum longus, m. fleksor i ekstenzor halucis longus.
MiπiÊi tipa V vaskularizacije imaju jednu dom-
inantnu vaskularnu peteljku i segmentne sekundarne
vaskularne peteljke. Predstavnici ove grupe su m. la-
tissimus dorsi (sl. 8-3) i m. pectoralis major. ZnaËaj
ovakve vaskularizacije je u tome da se deo ovog mi-
πiÊa moæe transferirati koriπÊenjem dominantne pe-
teljke, dok preostali deo miπiÊa preæivljava na seg- b
mentnoj minornoj vaskularizaciji.
Ova klasifikacija olakπava izbor miπiÊa za re-
konstrukciju buduÊi da se odnosi na njegovu vasku-
larizaciju, luk rotacije i upotrebu kao slobodnog
reænja.
MiπiÊi vaskularizacije tipa I i V su idealni za
lokalni i udaljeni transfer, tip II i III su takoe u upo-
trebi, ali manje koriπÊeni, dok je upotreba tipa IV
ograniËena.
Pouzdanost vaskularizacije, masa i prilagod-
ljivost omoguÊavaju miπiÊnim reænjevima pokriva-
nje defekata velikih dimenzija uz obliteraciju mrtvih c
prostora. Sl. 8-2. (a) Defekt mekih tkiva prednje strane proksimalnog dela
Dobra vaskularizacija, osim toga, omoguÊava potkolenice sa eksponiranom frakturiranom koπÊu. Podignut mi-
bræe zarastanje rane i visok stepen rezistencije na in- πiÊni reæanj (m. gastrocnemius med.); (b) Defekt je zatvoren mi-
fekciju. πiÊnim reænjem preko koga je (c) plasiran autotransplantat koæe.
MiπiÊni i miokutani reænjevi se mogu prenositi
kao lokalni (sl. 8-2 i 8-3) kao udaljeni peteljkasti Upotrebu miπiÊnih reænjeva kao lokalnih ogra-
(cross leg miokutani gastroknemius) i kao slobodni. niËavaju taËka rotacije i njihova masa. TaËka rota-
Njihova vrednost u rekonstruktivnoj hirurgiji ratnih cije, koju predstavlja vaskularna peteljka, obiËno je
rana je velika, kako u primarno odloæenoj tako i u fiksirana, a njeno natezanje radi dosezanja defekta
sekundarnoj rekonstrukciji. ObiËno se upotrebljava- ugroæava cirkulaciju. Dodatna mobilizacija reænja
ju za definitivne rekonstrukcije u odloæenom zat- moæe se postiÊi dezinsercijom miπiÊnog pripoja. Ta-
varanju ratne rane ili rekonstruktivnoj fazi leËenja. koe, Ëinjenica da dominantna vaskularizacija ulazi
u miπiÊ proksimalno, gde je njegova masa najveÊa, za patelu u rekonstrukciji ekstenzije kolena, transfer
kao i konveksnost ekstremiteta, ograniËavaju njego- latisimusa u prednju loæu nadlakta i restauracija flek-
vo dosezanje defekta, a u defekt dolazi periferni deo sije podlakta, transfer lateralnog m.gastroknemijusa
miπiÊa najmanje mase. na inserciju prednjeg tibijalnog miπiÊa kod peroneal-
Kod transpozicije miπiÊa treba uvek voditi rane paralize, prenos miπiÊnog gracilis reænja u rekon-
Ëuna i o funkcionalnom deficitu koji ovakva vrsta re- strukciji analnog i uretralnog sfinktera, upotreba slo-
konstrukcije nosi sobom. BuduÊi da Ëesto u jednom bodnih miπiÊnih reænjeva u rekonstrukciji fleksije
pokretu uËestvuje viπe od jednog miπiÊa (npr. m.so- prstiju πake ili facijalne paralize).
leus i m.gastroknemijus u plantarnoj fleksiji stopa- Fasciokutani reænjevi. Ovo su aksijalni reæ-
la), upotreba viπe od jednog miπiÊa iz te funkcional- njevi kod kojih sistem krvnih sudova koji obezbeu-
ne grupe je kontraindikovana. Ukoliko odreeni mije vaskularizaciju koæe leæi u fasciji. Fasciokutani
πiÊ ima specijalnu funkciju (npr. m.tibijalis ant.), nje-
sistem se sastoji od perforatora (fasciokutanih od-
gova upotreba je kontraindikovana ili je, u krajnjem
nosno septokutanih) koji dopiru do koæe prolazeÊi
sluËaju, neophodno oËuvanje muskulotendinoznog
duæ fascijalnih septuma izmeu susednih miπiÊa.
integriteta, a samo deo miπiÊnog tela upotrebiti za re-
Proπavπi kroz septum, ovi sudovi se granaju u nivou
konstrukciju. Osim toga, veliki miπiÊi (npr. soleus)
mogu se podeliti i jedan deo upotrebiti za rekon- duboke fascije formirajuÊi fascijalni pleksus koji im
strukciju, tako da njegova funkcija ostaje oËuvana. obezbeuje aksijalnost. Fasciokutani reæanj se moæe
Pri planiranju definitivnih rekonstrukcija mi- definisati kao reæanj koji sadræi koæu, potkoæje i du-
πiÊnim reænjem treba imati uvek na umu da miπiÊ boku fasciju sa dugom vaskularnom osovinom ori-
liπen funkcije (zbog dezinsercije ili miπiÊne denerva- jentisanom paralelno predominantnim pravcem fas-
cije) vremenom gubi 30≤50% svoje mase. cijalnog vaskularnog pleksusa. Kao i kod aksijalnih
Osim za zatvaranje defekata, miπiÊni reænjevi koænih i miokutanih reænjeva, odizanje ovih reænje-
se, uz oËuvanje ili rekonstrukciju motorne inervaci- va ne zahteva klasiËan odnos πirine baze i duæine
je, mogu koristiti i za restauraciju funkcije, transpo- reænja. Odizanje ovih reænjeva je jednostavno jer je
zicijom jedne ili obe njegove insercije (npr., transfer duboki fascijalni sloj lako pristupaËan, a intermus-
m.bicepsa femorisa u lateralnu stranu buta i insercija kularni septum nije teπko preparisati. Preoperativna
Sl. 8-3. Eksplozivne pov-

rede nadlakta sa defektom
mekih tkiva i frakturom hu-
merusa (a). Mekotkivni de-
fekt nadlakta je nadoknaen
ostrvskim miokutanim Lati-
simus dorsi reænjem, a se-
kundarni defekt na leima
autotransplantatom koæe po
Thierschu (b).
a b
lokacija perforatora angiografijom ili Dopplerom ni- leksni osteofasciokutani podlakatni reæanj koristi se
je neophodna. u rekonstrukciji palca.
Zavisno od tipa vaskularizacije, fasciokutani Sistem vaskularizacije koæe preko septokuta-
reænjevi se dele na Ëetiri osnovna tipa (A, B, C, i D) nih perforatora omoguÊava odizanje fasciokutanih
Ëije poznavanje daje sigurnost hirurgu pri planiranju reænjeva i na distalno baziranoj peteljci. Ovakvi reæ-
i odizanju reænja (Lamberty i Cormack). njevi su posebno korisni za pokrivanje defekata dis-
Tip A su peteljkasti fasciokutani reænjevi is- talne treÊine potkolenice i stopala, podlaktice i πake,
hranjeni fasciokutanim perforatorima u bazi orijen- a mogu se koristiti kao poluostrvski i ostrvski reæ-
tisanim duæ osovine reænja u predominantnom prav- njevi. MoguÊe ih je podiÊi na septokutanim perfora-
cu arterijskog pleksusa u nivou duboke fascije. Po torima zadnje i prednje tibijalne i peronealne arterije.
ovom tipu su vaskularizovani lateralni i medijalni Fascija se moæe koristiti za pokrivanje pliÊih
nadlakatni reæanj, sartorijus reæanj bez miπiÊa, medi- defekata i bez koæe, kao fascijalni reæanj, koji se po-
jalni potkoleni reæanj. kriva transplantatom koæe. Fascijalni reænjevi su mo-
Tip B su peteljkasti i slobodni reænjevi sa jed- guÊi na razliËitim anatomskim lokalizacijama: tem-
nom dominantnom arterijom i gustom mreæom fas- poroparijetalni, na perforatorima medijalnog i late-
ciokutanih perforatora koji ishranjuju pleksuse u ralnog intermuskularnog septuma nadlakta, prednji i
nivou duboke fascije (antekubitalni, podlakatni, sa- zadnji podlakatni, zadnji potkoleni, kao i fascijalni
fenski, aksilarni fasciokutani i skapularni i paraska- reænjevi na septokutanim perforatorima sva tri magi-
pularni reæanj). stralna suda potkolenice. Ovakav reæanj omoguÊava
Tip C je ishranjen brojnim malim perforato- sve uglove i vidove transpozicije ukljuËujuÊi i prek-
rima duæ osovine koji su grane duboke arterije koja lapanje peteljke, zahvaljujuÊi tome πto se transplan-
se pruæa duæ fascijalnog septuma izmeu miπiÊa. Oni tat koæe moæe prihvatiti na obe njegove strane.
se koriste kao slobodni reænjevi odizanjem koæe, fas- Dobra vaskularizacija ovih reænjeva Ëini ih po-
cije i krvnih sudova osovine u kontinuitetu. Po ovom godnim za rekonstrukcije tkiva posle ranjavanja. In-
tipu se odiæu radijalni podlakatni (kineski) reæanj, dikacije za upotrebu fasciokutanih i fascijalnih reænjeva
dorzalni podlakatni reæanj, peronealni reæanj potko- su relativno plitki defekti ograniËene veliËine. Neæna cir-
lenice, kao i dorzalis pedis reæanj. kulacija i nedostatak mase im ipak ograniËavaju ulogu u
Tip D je osteofasciokutani reæanj u proπirenju rekonstrukciji defekata posle visokoenergetskih pov-
reænja tipa C. Fascijalni septum se uzima zajedno sa reda, gde je zona povrede velika i zahteva masu tkiva za
susednim miπiÊem i koπÊu koji su putem perforatora obliterisanje velikih mrtvih prostora.
ishranjeni istom arterijom. Na potkolenici ovaj prin-
cip vaskularizacije koristi se u odizanju vaskularizo- 2. P o d e l a r e æ n j e v a p r e m a s a s t a v u
vane fibule sa ostrvom koæe, a na podlaktici radijalni
Prema sastavu transferiranog tkiva reænjevi se
podlakatni reæanj moæe biti uzet sa delom radijusa.
dele na jednostavne, koje Ëini samo jedno tkivo (ko-
Reænjeve tipa B, C i D je moguÊe odizati i pre-
æa, miπiÊ, kost, fascija), i sloæene (kompleksne), sas-
nositi i kao slobodne reænjeve, pri Ëemu je od velikog
tavljene od dva ili viπe tkiva (miokutani, fascioku-
znaËaja njihova duga vaskularna peteljka krvnih
tani, osteofasciokutani).
sudova veÊeg promera kojim se mogu doseÊi recipi-
jentni sudovi van zone traume. Podizanje komplek-
snih reænjeva tipa D na zajedniËkoj vaskularnoj pe- 3. P o d e l a r e æ n j e v a p r e m a odnosu
teljci omoguÊava jednovremenu rekonstrukciju i ko- donorne regije i defekta
sti i koænog pokrivaËa bilo gde na telu (ekstremiteti, Prema prostornom odnosu davajuÊeg mesta i
nos, mandibula). Osim toga, zahvaljujuÊi komuni- defekta reænjevi se dele na: a) lokalne i b) udaljene.
kantnoj cirkulaciji preko vaskularnih sudova dlana i
stopala, podlakatni radijalni i peronealni reæanj mo- Lokalni reænjevi
guÊe je podiÊi i na reverzibilnoj cirkulaciji kao os-
trvske reænjeve i upotrebiti ih za pokrivanje defekata Uzimaju se iz neposredne blizine defekta. Do-
dlana i distalne treÊine potkolenice i stopala. Komp- bra strana ovih rekonstrukcija ogleda se u tome πto se
Randomni koæni reænjevi mogu se prenositi kao:
≤ klizajuÊi (sliding) odnosno napredujuÊi (ad-
vancement); ovi se reænjevi dobijaju podminiranjem
planiranog sektora koæe i njegovim povlaËenjem u
defekt, a nastali nabori koæe pri bazi u vidu pseÊih
uπiju se ekscidiraju radi bolje adaptacije reænja;
≤ rotacioni, kada se njihovo pomeranje vrπi
pod izvesnim stepenom rotacije. »esto je radi sma-
njenja tenzije i poveÊanja dometa reænja potrebno na
bazi reænja napraviti pomoÊnu inciziju;
a ≤ transpozicioni, koji se po odizanju premeπta
u defekt pod izvesnim uglom u odnosu na pravac
odizanja reænja. DavajuÊa regija pokriva se auto-
transplantatom koæe ili direktno zatvara;
≤ interpolacioni regionalni reæanj je onaj kod
koga izmeu davajuÊe regije i defekta postoji most
koæe. Po prihvatanju reænja njegova peteljka se pre-
seca i vraÊa u originalno leæiπte.
Aksijalni lokalni reænjevi svih tipova (koæni,
miπiÊni i miokutani, fascijalni, fasciokutani) najËeπ-
Êe se prenose kao transpozicioni (po tipu transpo-
zicije).
b
Udaljeni reænjevi
Ovo su reænjevi koji se uzimaju sa delova tela

udaljenih od defekta koji treba pokriti. Koriste se za
pokrivanje opseænih defekata koje nije moguÊe pokri-
ti lokalnim tkivom ili ako lokalno tkivo nije pogodno
za uzimanje lokalnog reænja odgovarajuÊeg kvaliteta,
veliËine ili mase. Prenose se do defekta na razliËite
naËine, obiËno u nekoliko operativnih zahvata.
KlasiËni metodi prenosa udaljenih reænjeva su:
a) direktni, kada se odignuti reæanj prinosi direktno
c defektu ili pak defekt odignutom reænju, i b) indirek-
Sl. 8-4. (a) Eksplozivna rana podlaktice i πake; (b) Planiran
abdominalni reæanj; (c) Definitivni izgled po odvajanju abdo-
tni, kada se reæanj preko prenosioca ili migracijom
minalnog reænja. prenosi u defekt.
a) Direktni reænjevi prenose se u defekt u naj-
operacija izvodi u jednom operativnom aktu, uz po- manje dve operacije. U prvoj operaciji reæanj se
voljan kozmetski efekt buduÊi da se u defekt prenosi odiæe, primajuÊa regija mu se prinosi i reæanj sa tri
koæa iz iste regije. Ovi se reænjevi koriste za pokri- strane fiksira uz ivice defekta. Posle 3-4 nedelje pre-
vanje manjih defekata, i to naroËito u regijama ras- seca se peteljka reænja i ova ivica se definitivno uπije
tegljive koæe (lice, vrat, trup, dorzum πake). Kon- u defekt. Na ovaj naËin prenose se razliËiti tipovi
veksna konfiguracija i zategnutost koæe ekstremiteta reænjeva sa tela na defekte gornjeg ekstremiteta (ran-
ograniËavaju njihovu primenu u ovim regijama jer domni abdominalni (sl. 8-4), torakoabdominalni,
izmeu ostalog smanjuju daljinu dosezanja reænja. lumbalni i aksijalni ingvinalni, epigastriËki), sa gor-
Lokalni reænjevi mogu biti randomni i aksijalni. njeg ekstremiteta i grudnog koπa na defekte lica, po-
glavine i vrata (brahijalni, deltopektoralni), kao i uveæban tim hirurga i anesteziologa, posebne mater-
ukrπteni podlakatni i potkoleni reæanj. ijalno-tehniËke preduslove (operativni mikroskop,
b) NajËeπÊa davajuÊa mesta za indirektne reæ- mikrohirurπki instrumentarijum i mikroπavni mate-
njeve su trbuh, ingvinum i grudni koπ. Operacija se rijal, oprema za operativni monitoring bolesnika),
izvodi u viπe operativnih aktova, a sastoji se u pripre- specifiËnu organizaciju rada u operacionoj sali, obu-
mi reænja (tubiranje, presecanje na jednom kraju i Ëeno osoblje za postoperativno praÊenje. Postavπi
insercija na podlakticu, odvajanje na drugom kraju i rutina u svim veÊim hirurπkim centrima, hirurgija
njegov prenos u defekt i, na kraju, definitivno odva- slobodnih reænjeva je naπla zavidno mesto u zbrinja-
janje sa podlaktice i πirenje reænja nad defektom. vanju defekata tkiva nastalih ranjavanjem. Pri pove-
Pronalazak aksijalnih reænjeva skratio je celokupno Êanom prilivu ranjenika sa opseænim destrukcijama
leËenje za jedan operativni akt. Ovako dugotrajno le- tkiva svih delova tela moguÊe je ovakve defekte zbri-
Ëenje pri kome je pacijent u prinudnom, Ëesto veoma njavati slobodnim reænjevima veÊ u primarno odlo-
neudobnom poloæaju, je priliËno naporno za boles- æenom (3≤7 dana) i sekundarnom (posle 7 dana od
nika. U savremenim uslovima u kojima se oËekuje ranjavanja) terminu zatvaranja ratne rane ili u defini-
brzo izleËenje i osposobljavanje za vraÊanje ranjeni- tivnoj rekonstrukciji. S obzirom na to da se rekon-
ka u borbu ili u normalan æivot, ovakav metod rekonstrukcija vrπi u jednoj operaciji sa proseËnim traja-
strukcije gotovo je sasvim napuπten. Koriste se u njem od 4 do 6 h, sa proseËnom postoperativnom
sluËajevima gde su ranjavanjem bili povreeni ma- hospitalizacijom od 19 dana (6≤32) i zapoËetom ver-
gistralni krvni sudovi, kod neuspeha mikrovaskular- tikalizacijom bolesnika i fizioterapijom veÊ posle
nog reænja, æelje pacijenta ili loπeg opπteg stanja bo- 8≤12 dana od operacije, πto omoguÊava bræe pristu-
lesnika kada ne bi mogao da podnese viπesatnu ope- panje rekonstrukcijama drugih struktura (kost, teti-
raciju u opπtoj anesteziji ili eventualnu antikoagu- ve, æivci), moæe se u ratnim uslovima u specijalizo-
lantnu terapiju. vanim ustanovama u dubokoj pozadini za relativno
kratko vreme i u ograniËenim prostornim uslovima
4. P o d e l a r e æ n j e v a p r e m a t i p u p e t e l j k e definitivno zbrinuti veliki broj teπko povreenih.
Osim vojnog (vraÊanje u borbene redove, psiholoπki
Prema tipu peteljke reænjevi se dele na: oseÊaj sigurnosti boraca), ovaj hirurπki metod ima i
≤ poluostrvske, koji u peteljci osim funkcio- veliki psihosocijalni znaËaj za samog ranjenika, ve-
nalne vaskularne peteljke nose i tkivo kroz koju ona zan za kratkotrajnost i efikasnost leËenja, kratku hos-
prolazi: koæu, miπiÊ, fasciju, i pitalizaciju i rehabilitaciju odnosno oporavak i sma-
≤ ostrvske, koji su u vezi sa originalnim leæiπ- njen invaliditet i unakaæenje.
tem (davajuÊom regijom) samo preko arterije hrani- Prednosti slobodnih reænjeva u odnosu na dru-
lje i drenaæne vene. ge tipove reænjeva sem pomenutih (jedna operacija,
kratkotrajan postoperativni tok, rane sekundarne re-
Slobodni reænjevi konstrukcije) jesu da postoji veliki izbor davajuÊih
regija na estetski i funkcionalno manje znaËajnim
Poseban tip udaljenih reænjeva su slobodni reæ- mestima koja su udaljena od ledirane regije. Zatim,
njevi. To su ostrvski aksijalni reænjevi koji se u izbor reænja vrπi se zavisno od zahteva defekta
defekt prenose u jednoj operaciji, a cirkulacija u nji- (dimenzije, potreba za drugim rekonstrukcijama),
ma rekonstruiπe mikrovaskularnim anastomozira- uzimanjem slobodnog reænja ne nanosi se dodatno
njem krvnih sudova reænja i recipijentnih sudova u oπteÊenje veÊ ledirane regije, dobro vaskularizovan
regiji defekta. reæanj obezbeuje dodatno snabdevanje krvlju reci-
BaziËni principi u zbrinjavanju defekata slo- pijentne regije, πto pomaæe zarastanje, dovod antibi-
bodnim reænjevima razlikuju se od klasiËnih rekon- otika i saniranje infekcije.
struktivnih postupaka u odreivanju indikacije za Zavisno od tkiva od kojih je graen, slobodni
operativni zahvat, u hirurπkoj tehnici, pripremi za reæanj moæe biti jednostavan (koæni, fascijalni, mi-
operaciju i voenju postoperativnog toka. TehniËki πiÊni, koπtani) ili sloæen ≤ kompleksan (miokutani,
zahtevi mikrovaskularnog dela operacije iziskuju fasciokutani, osteofasciokutani). Osim toga, u pe-
Sl. 8-5. Defekt mekih tkiva (a) nadoknaen slobodnim komplek-
snim osteofasciokutanim fibularnim reænjem u jednom ope-
rativnom aktu (b).
teljku reænja se moæe ukljuËiti senzitivni ili motorni lih inficiranih rana sa znacima osteomijelitisa kosti.
æivac. Na sopstvenoj vaskularnoj peteljci se mogu Kompleksni reænjevi se mogu upotrebiti u jednovre-
prenositi tetiva i æivac zasebno ili ukljuËeni u reæanj. menoj rekonstrukciji viπe tkivnih struktura (mioku-
Kao poseban vid sloæenih slobodnih reænjeva izvodi tani, osteokutani) (sl. 8-5), u funkcionalnom prenosu
se prenos omentuma, segmenta creva, zgloba ili Ëi- (miπiÊni reænjevi, senzorni reænjevi) ili u rekon-
tavog prsta sa stopala na πaku. strukciji Ëitavih organa ili funkcionalnih celina (nos
Indikacije. Mikrovaskularni prenos slobod- (sl. 8-6), donja treÊina lica (sl. 8-7).
nih reænjeva je indikovan u svim sluËajevima u ko- Izbor reænja. Izbor reænja je vaæan element u
jima upotreba lokalnih reænjeva nije moguÊa ili nije uspeπnom zatvaranju defekta. Reæanj mora biti do-
svrsishodna ili kada su potrebne kasnije rekonstruk- voljno veliki da pokriva celu povrπinu defekta i do-
cije drugih tkiva. Ovo se odnosi na opseæne i komp- voljno masivan da ga popuni po dubini. Reæanj
leksne defekte u primarno odloæenom i sekundar- mora da bude jednostavan za uzimanje sa dobro
nom zatvaranju ratnih rana. Svoju efikasnost su po- definisanom vaskularnom peteljkom konstantne
kazali i u zatvaranju defekata posle ekscizije zastare- anatomije, bez mnogo anatomskih varijacija.
a b
Sl. 8-6. (a) Parcijalni defekt nosa posle ranjavanja; (b) neposredni postoperativni rezultat.
Sl. 8-7. Defekt donje usne, mekih tkiva brade (a) posle ranja-
vanja. Slobodni osteokutani skapularni reæanj (b) kojim je u jed-
noj operaciji rekonstruisano tkivo brade (c). Donja usna je
rekonstruisana metodom KarapandæiÊa.
b c
Sl. 8-8. Ekstenzivni defekt
mekih tkiva i kostiju potko-
lenice (a) posle ranjavanja.
Mekotkivni defekt je nado-
knaen meπiranim auto-
transplantatom koæe (b).
a b
Vaskularna peteljka mora biti dovoljno dugaËka da moæe nositi i kost, radijalni podlakatni fasciokutani i
dosegne planirano mesto anastomoze na recipijent- osteofasciokutani i lateralni nadlakatni fasciokutani
nim sudovima izvan zone povrede. Kalibar sudova reæanj koji u peteljci sadræi i senzitivni æivac i osteo-
treba da bude dovoljno veliki da obezbedi preciznu fasciokutani fibularni reæanj.
anastomozu, ali ne veÊi od kalibra recipijentnih Evaluacija recipijentne vaskulature.
sudova. DavajuÊe mesto po odizanju reænja ne sme Uspeπan mikrovaskularni transfer zahteva zdrave
da stvara probleme, posebno ne funkcionalne neoπteÊene recipijentne krvne sudove. Inicijalna
prirode. Oæiljak po zatvaranju donorne regije treba evaluacija ukljuËuje palpaciju perifernih pulseva na
da bude na zaklonjenom delu tela, prihvatljiv u povreenom ekstremitetu i utvrivanje inspekcijom
estetskom smislu. moguÊih povreda proksimalno od defekta. Doppler
Po ovim svojim kvalitetima najËeπÊe koriπÊeni ultrasonografija daje podatke o funkcionalnom
slobodni reænjevi su miπiÊni i miokutani latisimus stanju sudova bez moguÊnosti njihovog mor-
dorsi (sl. 8-8, 8-9 i 8-10), fasciokutani skapularni (sl. foloπkog prikaza. Arteriografija prikazuje mor-
8-11, 8-12 i 8-13) i paraskapularni reæanj sa kojim se fologiju vaskularizacije predela.
a b
Sl. 8-9. (a) Eksplozivna rana

potkolenice sa defektom
mekih tkiva i kosti. (b)
Reæanj prenet u defekt i re-
vaskularizovan mikrovas-
kularnim anastomozama sa
recipijentnim krvnim sudo-
vima potkolenice.
Sl. 8-10. Ekstenzivni defekt mekih tkiva i kostiju potkolenice i

stopala (a) posle eksplozivnog ranjavanja. (b i c) Podignut slo-
bodni kombinovani kompleksni latisimus dorzi i skapularni
reæanj na zajedniËkoj vaskularnoj peteljci.
c
U ratnim uslovima, sa velikim brojem ranjenika sastoji u eksciziji defekta i preparisanju recipijentnih
kojima treba izvrπiti transfer slobodnog reænja, hirurg sudova, odizanju odgovarajuÊeg reænja i preparisa-
se o stanju vaskularnog sistema moæe informisati samo nju vaskularne peteljke, presecanju vaskularne pe-
oslanjanjem na kliniËku evaluaciju, buduÊi da je teljke reænja, njegovom prenosu u defekt i revasku-
uglavnom reË o mlaim, zdravim ljudima kod kojih se larizaciji mikrovaskularnim anastomoziranjem.
intraoperativno mogu naÊi funkcionalno dobri sudovi Prednost se daje teminolateralnom anastomoziranju
proksimalno od defekta, po cenu da se vaskularna iz hemodinamskih razloga, radi oËuvanja recipijen-
peteljka reænja produæava venskim graftovima. tnih sudova, kao i zbog moguÊe razlike u kalibru
Operativni postupci. Operativni zahvat se ovih sudova.
a b
Sl. 8-11. Defekt stopala i skoËnog zgloba u pripremi za rekonstrukciju slobodnim skapularnim reænjem (a). Stanje posle uËinjene
rekonstrukcije (b).
Sl. 8-12. Giljotinske amputacije potkolenice posle eksplozivnog

ranjavanja. Da bi se izbeglo dodatno skraÊivanje patrljka, defekt
je pokriven slobodnim skapularnim reænjem (a i b).
b
Postoperativno praÊenje. Postoperativno, povreenog pristupa se rekonstrukcijama mekotkiv-
transferirani reæanj se prati iz sata u sat 7≤10 dana nog pokrivaËa i defekata dubokih struktura (tetiva,
zbog moguÊih vaskularnih komplikacija. NajveÊi nerava, kosti).
broj vaskularnih komplikacija dogaa se u prva 24 h ImajuÊi u vidu navedenu klasifikaciju ratnih
po operaciji, kasnije su one ree, ali moguÊe. rana sa defektom tkiva, plan hirurπkog tretmana bio
PraÊenjem boje, refilinga (kapilarnog ponov-
bi sledeÊi:
nog punjenja), temperature i turgora reænja indirek-
tno se zakljuËuje o vaskularnoj okluziji i πto ranije iz- 1. Defekti koæe i povrπnih mekih tkiva bez
vodi revizija. eksponiranih dubljih struktura
Postoperativno se ordinira antibiotska terapija ≤ primarna ekscizija
po antibiogramu brisa iz rane i antikoagulantna tera- ≤ primarna odloæena ili sekundarna autotrans-
pija po izboru hirurga (Heparin, Andol). Analgetska plantacija koæe
i sedativna terapija odreuje se individualno. Nado-
Autotransplantacija koæe ovde moæe biti i me-
knada krvi u vidu transfuzija vrπi se ukoliko hema-
tokrit padne ispod 28 do 30%. tod definitivnog zbrinjavanja.
Bolesnik se mobiliπe veÊ posle 8 do 10 dana od 2. Defekti koæe i mekih tkiva sa eksponiranim
operacije, sa reænjem bandaæiranim elastiËnim zavo- dubokim strukturama
jem ukoliko je reË o ekstremitetu. ≤ primarna ekscizija
≤ reæanj
Ukoliko su duboke strukture eksponirane, radi
Rekonstruktivna hirurgija ratne oËuvanja njihove vitalnosti i funkcije moraju se pok-
rane sa defektom tkiva riti reænjem u primarnom ili odloæenom zatvaranju
ratne rane.
Po zbrinjavanju mekotkivnog defekta, postiza- 3. Defekt koæe i mekih tkiva, tetiva, nerava
nju zarasle stabilne rane bez sekrecije i po oporavku ≤ primarna ekscizija
Sl. 8-13. (a) Defekt mekih

tkiva desne strane lica od-
loæeno zbrinut koænim auto-
transplantatom i lokalnim
koænim reænjem poglavine;
(b) Lokalni koæni reæanj
vraÊen u prvobitno leæiπte, a
defekt desne strane lica na-
doknaen slobodnim ska-
pularnim reænjem u pripre-
mi za dalje rekonstrukcije
usana, nosa i protetsku na-
doknadu oka.
a b
≤ primarno odloæeno ili sekundarno pokriva- ≤ spoljna skeletna fiksacija

nje defekta koæe autotransplantatom koæe ili reænjem ≤ primarno odloæena nadoknada mekotkivnog
≤ rekonstrukcija: pokrivaËa reænjem
≤ koænog pokrivaËa reænjem, ukoliko je u ≤ rekonstrukcija kosti (transplantacija, Iliza-
zatvaranju rane upotrebljen transplantat rov, vaskularizovana fibula) 6≤8 nedelja po ranja-
≤ tetiva (sekundarni πav, ËeπÊe transplant- vanju
acija) 6≤8 nedelja po ranjavanju ≤ rekonstrukcija tetiva (sekundarni πav, ËeπÊe
≤ æivaca (sekundarni πav, ËeπÊe transplant- sekundarna transplantacija) 6≤8 nedelja po ranja-
acija) 6≤8 nedelja po ranjavanju vanju
≤ kosti (transplantacija, Ilizarov, vaskular- ≤ rekonstrukcija æivca (sekundarni πav, ËeπÊe
izovana fibula) 6≤8 nedelja po ranjavanju transplantacija) 6≤8 nedelja po ranjavanju
4. Mekotkivni defekt i fraktura kosti
≤ primarna ekscizija
ZAKLJU»AK
≤ spoljna skeletna fiksacija
≤ odloæeno pokrivanje mekotkivnog defekta
reænjem Ratne rane izazvane visokoenergetskim meha-
≤ definitivna stabilizacija frakture niËkim dejstvom projektila vatrenog oruæja ili frag-
mentima rasprsnutih minsko-eksplozivnih sredstava
5. Mekotkivni defekt i defekt kosti
i udarnog talasa vrlo Ëesto su praÊene ekstenzivnim
≤ primarna ekscizija razaranjem mekih tkiva, krvnih sudova, tetiva, nera-
≤ spoljna skeletna fiksacija va i kosti. Viπe od 50% ovakvih rana udruæeno je sa
≤ odloæeno pokrivanje mekih tkiva defekta defektima tkiva. Njihovo zbrinjavanje moguÊe je u
reænjem veÊini sluËajeva samo primenom plastiËnohirurπkih
≤ nadoknada koπtanog defekta (rekonstrukcija rekonstruktivnih metoda.
kosti): Osnovu hirurπkog tretmana ratne rane Ëini pri-
≤ autotransplantatom kosti marna ekscizija devitalizovanih i kontaminiranih
≤ metodom Ilizarova tkiva, odloæeno pokrivanje nastalog defekta koænim
≤ vaskularizovanom fibulom autotransplantatom ili reænjem i definitivna (sekun-
6. Defekt koæe, mekih tkiva, nerava, tetiva, kosti darna) rekonstrukcija dubokih struktura. Korektno
≤ primarna enacizija izvedena primarna ekscizija omoguÊava odgovara-
juÊe odloæeno pokrivanje i zarastanje rane, a kvalite- Fitzgerald R. H.: Local Muscle Flaps in the treatment of
tan mekotkivni pokrivaË obezbeuje uslove za us- Chronic Osteomyelitis, J. Bone Joint Surg., 67A, 2:175≤185,
1985.
peπnu rekonstrukciju dubokih struktura i funkciona-
Godina M.: A Thesis on the Management of Injuries of the
lnu rehabilitaciju. Lower Extremity. Preπernova druæba, Ljubljana, 1991.
Multidisciplinarni pristup hirurπkom leËenju Godina M.: Early Microsurgical Reconstruction of Complex
ranjenika je Ëesto neophodan. PlastiËna i rekonstruk- Trauma, Plast. Rec. Surg., 78:285 ≤ 292, 1986.
tivna hirurgija je gotovo nezaobilazna u hirurπkom Irons G. B.: An overwiev: Indications for Complex Skin
tretmanu ratne rane, kako u stadijumu primarnog Coverage in the Lower Limb, Microsurgery, 11:48 ≤ 53, 1990.
leËenja tako i u stadijumu rekonstruktivne hirurgije. Lamberty B. G. H., Cormak G. C.: Progress in Flap Surgery:
Greater Anatomical Understanding and Increased Sophistica-
tion in Application, World J. Surg., 14:776 ≤ 785, 1990.
LITERATURA Lister G.: The Hand, Diagnosis and indications, Sec. ed.,
Churchil Livingstone, 1984.
Mathes S. J., Nahai F.: Clinical Applications for Muscle and
Cormack G. C., Lamberty B. G. H.: The Arterial Anatomy of
Musculocutaneous Flaps, ed. 2, C. V. Mosby, St. Louis, 1982.
Skin Flaps, Churchil Livingstone, 1986.
McCarthy J. G.: Plastic Surgery, vol. 1, W. B. Saunders
Daniel R. K., Terzis J. K.: Reconstructive Microsurgery, Lit- Comp., 1990.
tle, Brown and Co., Boston, 1977.
Ratna hirurgija, VojnoizdavaËki zavod, Beograd, 1980.
Dufour D., Kromann Jensen S., Owen-Smith M., Salmela J., Swartz M. W., Jones N. F.: Soft Tissue Coverage of the
Stening G. F., Zetterstrom B.: Hirurπko zbrinjavanje povreenih Lower Extremity, Current Problems in Surgery, vol. XXII, No 6,
u ratu (prevod), Meunarodni komitet Crvenog krsta, Æeneva, 1985.
1994. Yaremchuk M. J., Burgess A. R., Brumback R. J.: Lower
Fildes J., Bannon M. P., Barret J.: Soft Tissue Infections Extremity Salvage and Reconstruction, Elsevier Science Pub-
After Trauma, Surg. Clin. North. Am., 7, 2:371 ≤ 384, 1991. lishing Co., Amsterdam, 1989.
9
TermiËke povrede
Zoran TaËeviÊ
TermiËke povrede podrazumevaju oπteÊenja svrhe, bilo kao posledica odreenog psihiËkog
telesnog pokrivaËa i dubljih struktura pod dejstvom stanja. Namerno nanoπenje povrede nije retko, ali je
okolnih agensâ koji imaju viπu ili niæu temperaturu uglavnom posredi namera zastraπivanja, a izuzetno
od one koju organizam moæe da toleriπe i koriguje retko homicidalna namera.
svojim odbrambenim mehanizmima. Zavisno od Zadesna povreivanja su kod muπkaraca ËeπÊa
temperature agensa, povrede delimo na opekotine i na radnom mestu, a kod æena u kuÊi pri obavljanju
smrzotine. Zbog sliËnog izgleda povreda i sliËnog domaÊih poslova. Uzrok zavisi od profesije. Kod
leËenja u ovoj grupi se obrauju i hemijske povrede elektriËara i radnika na visokonaponskoj mreæi je
koænog pokrivaËa, kao i povrede nastale dejstvom uzrok elektriËna struja, hemijske povrede se sreÊu
elektriËne struje. kod laboranata i pri radu u fabrici sa kaustiËnim ma-
terijama. Kod radnika u livnicama se javljaju povre-
de nastale teËnim metalom. Nepaæljivim rukova-
Opekotine njem benzinom i njegovim pretakanjem u blizini ot-
vorenog plamena moæe takoe doÊi do nastanka ope-
Opekotine su povrede koje nastaju dejstvom kotina, kao i kod autolimara i ljudi koji rade sa auto-
prekomerne toplote na pojedine delove tela. S obzi- genim zavarivanjem. Kod adolescenata u brojnim
rom na to da su u kontaktu sa spoljnom sredinom ne- sluËajevima povrede nastaju kao posledica penjanja
posredno koæa i sluzokoæe, reË je o povredi koæe pri- na vagone, pri Ëemu dolazi do strujnog udara od
marno, mada kod intenzivnog dejstva toplotnog elektriËnih vodova. Kod epileptiËara povrede nas-
agensa dolazi i do povreda dubljih struktura. Teæina taju kontaktom sa termiËkim agensom u trenutku
oπteÊenja zavisi od prirode toplotnog agensa, njego- gubljenja svesti itd. Uopπteno govoreÊi, teπko da
ve temperature, kao i vremena njegovog delovanja. postoji i jedna ljudska delatnost u kojoj nema
U principu su opekotine plamenom ili vrelim meta- moguÊnosti da doe do opekotinske povrede.
lom teæe i dovode do veÊih oπteÊenja od povreda vo-
denom parom ili vrelom teËnoπÊu. Opekotine su lo-
PATOFIZIOLOGIJA
kalne povrede koje u sluËaju zahvatanja veÊe povr-
πine telesnog pokrivaËa, mogu da dovedu i do teπkih
sistemskih poremeÊaja i neretko do smrtnog ishoda. Temperatura iznad 40 °C dovodi do promena
Êelijskih proteina u smislu denaturacije. Zavisno od
duæine trajanja i visine temperature, neke od tih pro-
MEHANIZAM POVRE–IVANJA
mena su reverzibilne, meutim, temperatura iznad
Povreda najËeπÊe nastaje zadesno, mada ima 45 °C dovodi do ireverzibilnih promena. Tom prili-
sluËajeva samoozleivanja bilo u demonstrativne kom se na oπteÊenom tkivu razlikuju tri zone: zona
109
nekroze, staze i hiperemije. Prva od njih predstavlja VRSTE OPEKOTINA
definitivno oπteÊeno tkivo, poslednja ≤ zona hipere-
mije oporavlja se u celosti, a paænja i leËenje su us- Opekotine se dele na teπke i lake, zavisno od
mereni na zonu staze. Nju moæemo u veÊoj ili manjoj dubine, opseænosti zahvaÊene povrπine koæe, lokal-
meri saËuvati od destrukcije koja je posledica pro- izacije povrede i opπteg stanja pacijenta, πto podra-
gresivne ishemije i odvija se u toku prvih 24≤48 sati zumeva pridruæene povrede, prethodno postojeÊa
od povrede ili kasnije pod uticajem pritiska, suπenja hroniËna oboljenja, starost itd.
ili infekcije. Dubina se oznaËava stepenima koji govore o
Nekroza tkiva dovodi do oslobaanja trombi- tome koje su strukture definitivno oπteÊene i kakve
na, kolagena, kompleksa antigen≤antitelo i slobod- su moguÊnosti regeneracije. Prvi stepen predstavlja
nih kiseoniËkih radikala, koji u zoni staze pokreÊu samo oπteÊenje povrπnog epitela sa vazodilatacijom
subpapilarnog pleksusa i prateÊim edemom. Bol koji
kaskadu arahidonske kiseline i stvaranje trombok-
se javlja je posledica nadraæaja zavrπetaka perifernih
sana, prostaglandina i leukotrijena. Svi oni deluju na
nerava. Drugi stepen oznaËava povredu kod koje je
mikrocirkulaciju izazivajuÊi vazodilataciju, vazo-
doπlo do povrπnijeg ili dubljeg oπteÊenja derma. Ako
konstrikciju, agregaciju trombocita i poveÊanje mik-
je lediran samo papilarni derm, opekotina je oznaËe-
rovaskularnog permeabiliteta, a uz prisutni histamin na kao IIa, dok je oπteÊenje retikularnog derma oz-
dovode do edema i dalje ishemije tkiva. naËeno kao IIb. Kada je doπlo do uniπtenja celokup-
Ukoliko je opeËena povrπina zahvatila 15% i nog derma i epiderma, reË je o opekotini treÊeg ste-
viπe ukupne telesne povrπine, dolazi do sistemske pena. Ukoliko je toplotni agens izrazito visoke tem-
zapaljenjske reakcije. Prethodno izloæeni mehaniz- perature ili, joπ ËeπÊe, ako deluje duæe vreme (paci-
mi deluju u smislu oπteÊenja mikrocirkulacije i gu- jent je u nesvesti za vreme zadobijanja povrede, pos-
bitka semipermeabiliteta kapilara u celom organiz- toji neosetljivost perifernih nervnih zavrπetaka), mo-
mu, a ne samo na opeËenom mestu. Osim toga te sup- guÊa su oπteÊenja i dubljih struktura sve do karboni-
stance deluju kataboliËki i imunosupresivno. fikacije i oπteÊenja kostiju.
Dejstvo na mikrocirkulaciju traje 24≤48 sati i Od znaËaja za prognozu izleËenja pacijenta i
potom se semipermeabilitet kapilara ponovo uspos- trajne posledice je podela na povrπne i duboke ope-
tavlja, edemi iz intersticijalnog prostora se povlaËe u kotine, pri Ëemu kao povrπne oznaËavamo I i IIa ste-
cirkulaciju i osloboene toksiËne materije se elimi- pen, kod kojih oËekujemo definitivno izleËenje bez
niπu ekskretornim organima. U sluËaju njihove veli- tragova ili sa prolaznim tragovima opeËenosti u peri-
ke koncentracije i redukovanog izluËivanja moæe odu do dvadeset dana od povrede. Duboke opekotine
doÊi do prolaznog ili trajnog oπteÊenja bubrega. su predstavljene kao IIb i III stepen i tu oËekujemo
U sluËaju razvoja infekcije dolazi do produk- dugotrajno leËenje, najËeπÊe uz operativni rad, a pos-
ledice su trajne i ako ne funkcionalne, ostaju bar u do-
cije toksina infektivnog porekla koji doprinose da-
menu estetike sa diskoloracijom koæe, oæiljcima itd.
ljoj intoksikaciji organizma, a privlaËenjem makro-
Povrπinu opeËene koæe u odnosu na celokupni
faga i neutrofila se dalje oslobaaju medijatori.
telesni pokrivaË izraæavamo u procentima i pri tom
Svi telesni organi bivaju pri tome oπteÊeni u
koristimo orijentaciono „pravilo devetke”. Glava i
manjoj ili veÊoj meri: bubrezi ≤ direktno toksinima, gornji ekstremiteti zahvataju po devet procenata,
pluÊa ≤ intersticijalnim edemom i bez inhalacione donji ekstremiteti, prednja i zadnja strana trupa, dva
povrede, srce radi sa smanjenim minutnim volume- puta po devet procenata, a preostali jedan procent po-
nom bilo pod dejstvom joπ neidentifikovanog „de- kriva perineum.
presora miokarda” bilo smanjenog cirkulatornog Manje povrπine se odreuju „pravilom dlana”.
volumena itd. Povrπina dlana povreenog odgovara jednom pro-
Imunitet je znaËajno oslabljen. Koncentracija centu njegove telesne povrπine.
imunoglobulina je smanjena, a T-limfociti slabije Kod dece je zbog razlike u odnosu veliËine gla-
reaguju. Sve to utiËe na podloænost pacijenta in- ve i donjih ekstremiteta „pravilo devetke” neupotre-
fekciji. bljivo, te se koriste drugi metodi („pravilo petice”).
9 • TermiËke povrede 111
Precizno odreivanje procenata se vrπi u speci- sredstvima, u pratnji medicinskog osoblja ili bez
jalizovanim ustanovama pomoÊu posebnih tablica i njih, sa adekvatno uspostavljenom venskom linijom
nomograma. i urinarnim kateterom ili bez iËega. Uglavnom su
nepokretni, æale se na jake bolove ili su u stanju
sopora.
KRITERIJUMI ZA HOSPITALNO LE»ENJE
Procena veliËine i teæine opekotine se vrπi nep-
osredno po susretu sa pacijentom. Kod manjih ope-
Za prijem u bolnicu kriterijumi AmeriËkog
kotina se uvid stiËe skidanjem zavoja, a kod veÊih
druπtva za opekotine predviaju:
skidanjem celokupnog odela i eventualnih zavoja.
≤ osobe starosti izmeu 10 i 50 godina sa ope-
Zavisno od opπteg stanja pacijenta obavlja se higi-
kotinama IIa i IIb stepena od 15% i veÊe, a III stepena
jensko kupanje i potom se stiËe utisak o obimu i du-
od 5% i veÊe;
bini opekotina. Sve se notira u istoriji bolesti, kao i
≤ osobe mlae od 10 i starije od 50 godina sa
propratne povrede ako ih ima.
opekotinama IIa i IIb stepena veliËine 10≤15%, a III
stepena 3≤5%; Kod opseænih opekotina se uspostavlja sigurna
venska linija i stavlja urinarni kateter. Daju se po-
≤ osobe sa opeËenim tzv. neurogenim zonama
(lice, πake, stopala, perineum), cirkumferentne ope- trebne koliËine infuzione teËnosti i prate vitalni
kotine ili one koje se pruæaju preko zglobova; parametri. Skida se nakit sa prstiju i ruËja i odelo koje
≤ elektriËne i hemijske povrede; steæe povreenog. Po potrebi se hitno prave longitu-
≤ ako postoji sumnja na inhalacionu povredu; dinalne incizije, ako je krvotok u ekstremitetu kom-
promitovan ili je oteæano disanje zbog eshara. Anal-
≤ osobe sa pridruæenim povredama ili pre-
thodno postojeÊim hroniËnim oboljenjima. getik se daje u manjim dozama, u kraÊim vremens-
kim intervalima, i to intravenski, jer je resorpcija pri
Za prijem, odnosno prevoenje povreenih na
specijalizovana odeljenja za opekotine su sledeÊi intramuskularnom davanju nepredvidiva. Ne sme se
kriterijumi: zaboraviti antitetanusna zaπtita. Tek po stabilizova-
≤ osobe izmeu 10 i 50 godina sa opekotinama nju opπteg stanja povreenog (TA iznad 100 mm Hg,
IIa i IIb stepena veliËine 25% i veÊim; puls ispod 130/min, bistar senzorijum), pristupa se
≤ mlai od 10 godina i stariji od 50 godina sa daljem tretmanu opeËenih povrπina.
opekotinama IIa i IIb stepena veliËine 20% i veÊim;
≤ opekotine III stepena od 10% i veÊe; TRETMAN
≤ opekotine neurogenih zona;
≤ opekotine udruæene sa drugim povredama; Terapija obuhvata lokalni i sistemski tretman,
≤ opekotine sa inhalacionom povredom; zavisno od veliËine opekotine. One povrede koje ne
≤ povrede nastale elektriËnom strujom kon- zahvataju viπe od 15% telesne povrπine, kod osoba
duktivnog tipa; srednjih godina i mladih ljudi, bez prethodnih hro-
≤ svi drugi opeËeni pacijenti sa poveÊanim riz- niËnih bolesti, zahtevaju samo lokalni tretman. Uko-
ikom za leËenje, iz bilo kog razloga. liko opekotine zahvataju viπe od 15% telesne povr-
πine, dovode do sistemskih promena i zahtevaju le-
KLINI»KA SLIKA Ëenje tzv. opekotinske bolesti.
Od teæine opekotine zavisi i kliniËka slika. Lokalni tretman

Najlakπe opeËeni dolaze sami ili u pratnji, sa zavo-
jem ili bez njega. U velikom broju sluËajeva na ope- NaËin leËenja u punoj meri zavisi od lokalnih
Ëenu povrπinu je stavljeno neko sredstvo oficijelne promena. Od dubine povrede odnosno od stepena
ili narodne medicine, πto samo oteæava adekvatnu opekotine zavisi da li Êe leËenje biti simptomatsko,
obradu i poveÊava uslove za razvoj infekcije. Teπko samo obrada opekotina, bez agresivnog hirurπkog
opeËeni stiæu u bolnicu najrazliËitijim prevoznim rada, ili Êe biti neophodne transplantacije koæe.
Opekotine prvog stepena restituiπu se u pot- Vlaæna gaza se sastoji od jednog sloja gaze
punosti, nema opasnosti od razvoja infekcije, jer je natopljene bilo fizioloπkim rastvorom, bilo nekim
derm saËuvan, te je lokalni tretman ograniËen na blagim antiseptiËnim sredstvom (Rivanol 5‰, Ac.
smirenje subjektivnih tegoba, πto se postiæe hla- borici 3% itd.). Njena uloga je da hlaenjem jedno
enjem i aplikacijom hidratantnih kremova. Tegobe vreme povoljno deluje na pacijenta.
se smiruju za dva do tri dana, oπteÊeni epitel se peruta Nekoliko slojeva suve gaze ima ulogu da za-
i dolazi do pojaËane pigmentacije koja je privremeni nedostajuÊi epiderm, te da upijanjem sekreta sa
mena. rane omoguÊi epitelizaciju. Tako se spreËava prodor
Opekotine drugog stepena dele se na opeko- mikroorganizama iz spoljne sredine na ranjavu povr-
tine drugog dubokog stepena i opekotine drugog πinu, a istovremeno i smanjuje gubitak vode, elek-
povrπnog stepena. trolita i proteina u spoljnu sredinu u veÊoj meri od
Opekotine koje su usled intenziteta termiËkog neophodne.
agensa oπtetile papilarni derm su takoe povrπne Sterilna vata, sem πto pojaËava izolaciono dej-
opekotine i mogu da se restituiπu u potpunosti, ali stvo zavoja, ravnomerno rasporeuje pritisak na sve
usled uniπtenja epiderma i ogoljenosti derma postoji delove rane i Ëini da se na najbolji naËin kombinuju
opasnost od infekcije. Osnovna ideja leËenja je, dak- apsorptivno i kompresiono svojstvo zavoja.
le, spreËavanje infekcije, πto se postiæe adekvatnom Sterilni zavoj daje oblik i Ëvrstinu petoslojnom
hirurπkom obradom opeËenih povrπina, koje su sva- zavoju i treba da bude aplikovan dovoljno Ëvrsto da
kako primarno kontaminirane, i zaπtitom od naknad- svi slojevi ostanu na okupu, a opet da ne bude toliko
stegnut da ometa pacijentu koriπÊenje povreenog
nog unoπenja infekcije aplikacijom adekvatnog za-
dela tela. Savetuje se elevacija povreenog dela tela.
voja. Organizam sâm u tim uslovima obezbeuje
Pacijent se kontroliπe posle 24 Ëasa u smislu
epitelizaciju ogoljenih, ranjavih povrπina migraci-
opπteg stanja i zavoja.
jom epitelnih Êelija iz kripti epiderma u derm, ad-
Takav zavoj se menja samo ako provlaæi ili ako
neksa koæe i sa ivica opeËene povrπine. Taj proces se
se pojave znaci infekcije. Znaci infekcije su crvenilo
zavrπava u toku dve nedelje, posle Ëega je stvoreni
iznad ili ispod zavoja, otok, bol koji je jaËi u odnosu
mladi epiderm potrebno negovati joπ nedelju do dve,
na prethodne dane, poviπena temperatura itd. Prov-
kada pacijent postaje u punoj meri radno sposoban.
laæenje zavoja usled ekscesivne sekrecije omoguÊu-
Detaljno, obrada opeËene povrπine se vrπi nea- je prodor mikroorganizama putem vlaænog medi-
gresivnim antiseptiËnim sredstvima (povidon-jodid juma na povrπinu rane, πto zahteva njegovu
pena, vodeni rastvor hibitana, asepsol itd.), do pot- promenu. Ukoliko ovih pojava nema, zavoj se ostav-
puno Ëiste ranjave povrπine, plikovi se skidaju, a polja bez promene do 12≤14 dana od povrede, kada se
tom se povrπina ispira velikim koliËinama fizioloπ- skida do vazelinske gaze. Vazelinska odnosno
kog rastvora i najzad se suπi sterilnom gazom. Zavoj masna gaza se ostavlja da sama spadne i pacijent je u
koji se stavlja sastoji se od pet slojeva, i to: masne potpunosti izleËen, kao πto je veÊ reËeno.
gaze, vlaæne gaze, nekoliko slojeva sterilne suve ga- Ukoliko se jave znaci infekcije, neophodno je
ze, sterilne vate i sterilnog zavoja. Svaki od pome- svakodnevno previjanje i aplikacija odgovarajuÊeg
nutih slojeva ima svoju ulogu u zaπtiti opeËene povr- antiseptiËnog ili antibiotskog sredstva do smirenja
πine i omoguÊavanju bræe i bolje epitelizacije. Razu- infekcije, kada se povrπina moæe ostaviti da sponta-
me se da se obrada i zavijanje obavljaju po svim prin- no epitelizuje. Ukoliko infekcija uzme maha, moæe
cipima asepse i antisepse za hirurπki rad. doÊi do produbljivanja opekotine i prelaska iz dru-
Masna gaza moæe biti fabriËke proizvodnje ili, gog povrπnog u opekotinu drugog dubokog, pa i
u nedostatku nje, spremljena na licu mesta od obiËne treÊeg stepena.
gaze i vazelina. Zadatak joj je da spreËi slepljivanje Opekotine drugog dubokog stepena su takve
slojeva zavoja za ranjavu povrπinu i na taj naËin opekotine kod kojih je toplotni agens uniπtio struk-
olakπa bol pacijentu pri eventualnim naknadnim pre- ture do nivoa retikularnog derma. One se bitno raz-
vijanjima i omoguÊi epitelizaciju, kao i resorpciju likuju od opekotina IIa stepena izgledom, progno-
sekreta rane od strane povrπnijih slojeva zavoja. zom i naËinom leËenja.
Dok se opekotine drugog povrπnog stepena koji sluæe kao bioloπki zavoj, reË je o meri koja omo-
odlikuju plikovima, kod drugog dubokog stepena je guÊuje da se spontana epitelizacija obavi bez rizika
subpapilarni pleksus uniπten, kao i papilarni derm i od razvoja infekcije.
deo retikularnog derma, te makroskopski ove ope- U svakom sluËaju posledice leËenja ovih ope-
kotine imaju beliËastu ili sivkastu vlaænu povrπinu kotina su vidljive. Koæa je izmenjena u smislu hiper-
koja je posledica prisustva pomenutog mrtvog sloja. ili hipopigmentacije, epiderm je slabijeg kvaliteta,
U tom sloju, sem mrtvog tkiva, postoje i mikroorga- manje otporan na traumu, a derm je izbrazdan oæilj-
nizmi normalno prisutni na koæi, koji u ovim uslovi- cima razliËitog intenziteta, zavisno od jaËine povre-
ma poËinju da se razmnoæavaju, kao na kulturi tkiva. de, toka leËenja i naËina leËenja. Ukoliko i nema
Spontano zarastanje ove vrste opekotina je moguÊe, funkcionalnih ispada, estetske promene su trajne.
ali je za tako neπto potrebno da organizam suzbije Opekotine treÊeg stepena se odlikuju pot-
infekciju, obavi lizu, razlaganje mrtvog tkiva i da po- punom destrukcijom svih slojeva koæe. ReË je o
tom na Ëistoj, granulacionoj povrπini doe do epiteli- koagulacionoj nekrozi. Koæa je suva, mrko ili æuto
zacije iz adneksa koæe i sa ivice rane. S obzirom na prebojena, sa vidljivim krvnim sudovima koji su
vreme potrebno za taj proces, ove opekotine zaras- trombozirali. Opekotina nije bolna, jer su i nervni
taju znatno duæe (i do πest nedelja), zavisno od veli- zavrπeci u koæi uniπteni.
Ëine. U tom periodu postoji opasnost da zbog slab- Spontano izleËenje u ovih opekotina nije mo-
ljenja organizma i pada odbrambenih sposobnosti guÊe, izuzev kod vrlo malih opekotina do 1% telesne
doe do invazivnog razvoja infekcije i produbljiva- povrπine, a i tada tek u dugom vremenskom periodu.
nja opekotine i njene konverzije u opekotinu treÊeg Proces se odvija prirodnom lizom i odbacivanjem
stepena, pa i do sepse, koja bitno ugroæava izglede mrtvog tkiva od strane organizma, formiranjem gra-
pacijenta na izleËenje. nulacionog tkiva na opeËenoj povrπini i potom epi-
Suπtina leËenja ovih opekotina se manifestuje telizacijom, migriranjem epitelnih Êelija sa ivica ra-
u ubrzavanju uklanjanja mrtvog sloja i ranom pokri- ne. S obzirom na to da je spotana epitelizacija migra-
vanju ranjavih povrπina, Ëime se smanjuje i spreËava cijom moguÊa samo do 2 cm od ivice rane, odnosno
moguÊnost razvoja opasne infekcije. Kod ovih ope- do ukupne povrπine od oko 1% telesne povrπine,
kotina je zbog sigurnog prisustva mikroorganizama jasno je da veÊe opekotine mogu biti zbrinute samo
neophodno svakodnevno previjanje, Ëime se meha- hirurπkom intervencijom. Takoe u sluËaju spontane
niËki smanjuje broj prisutnih bakterija. lize postoje sve pogodnosti za razvoj infekcije, koja
Ubrzano uklanjanje mrtvog sloja se moæe oba- u sluËaju veÊih opekotina moæe biti fatalna za pa-
viti hemijskim putem (aplikacijom salicilne masti), cijenta.
koriπÊenjem sredstava za enzimski debridman (Fi- LeËenje se sastoji u uklanjanju mrtvog tkiva
brolan ung. i sol. i Iruxol ung.) i najzad hirurπkim hirurπkim putem i pokrivanju nastalog defekta koæ-
putem. Najbræi je hirurπki naËin, kada se tangenci- nim transplantatima. Sama hirurπka intervencija mo-
jalnim ekscizijama dolazi do krvaveÊeg dela derma æe biti râna, 3 do 5 dana od povreivanja, ili odloæe-
na koji se moæe aplikovati transplantat, Ëime se kom- na, kada se prilikom svakodnevnog previjanja ukla-
pletira leËenje. Najbezbedniji je enzimski debrid- njaju delovi eshare do potpune nekrektomije.
man, jer se njime πtede tkiva, ne gubi se krv, kao kod Prednost râne ekscizije mrtvog tkiva do krva-
ekscizija i najmanje je bolan. Njegove mane su πto reÊe povrπine ili do fascije miπiÊa je u tome πto do
zahteva duæe vreme od hirurπkog naËina i πto je skup. petog dana od povreivanja zapaljenjski procesi nisu
Hemijski debridman se koristi u Rusiji i zahteva uzeli maha, te je krvarenje daleko manje i lakπe se
veliko iskustvo i stalnu kontrolu, da aktivni agens ne kontroliπe. Takoe i infekcija nije takva u tom peri-
bi viπe πtetio nego koristio. odu da bi je hirurπka intervencija raπirila. Ukoliko se
Po uklanjanju mrtvog tkiva se moæe ranjava iz raznih razloga operacija ne moæe preduzeti u
povrπina negovati do zavrπetka spontane epiteliza- pomenutom periodu, pristupa se drugom, produæe-
cije ili se mogu plasirati tanki koæni transplantati. nom naËinu leËenja, koji usled svoje neagresivnosti
Ukoliko je reË o autotransplantatima, to je mera defi- ne izlaæe pacijenta ozbiljnoj traumi, ali ostavlja mo-
nitivnog izleËenja, a ako se plasiraju alotransplantati guÊnost infekciji da se razvije. U sluËaju opseænih
opekotina nije moguÊe izvesti nekrektomiju u jed- Usled gubitka plazme, smanjuje se cirkuliπuÊi
nom aktu, jer je njen opseg ograniËen na 10 do 20% volumen, dolazi do opasnosti od πoka, te je kod op-
telesne povrπine, zavisno od opπteg stanja povree- seænih opekotina period od nastanka povrede do tre-
nog i njegove starosti. U tim sluËajevima se na dva Êeg dana od povrede i oznaËen kao „faza πoka”. Radi
do tri dana izvode nekrektomije do potpunog ukla- prevencije ovog stanja, pacijentu se pri prvom sus-
njanja mrtvog tkiva. retu sa medicinskom sluæbom intravenski aplikuju
Pokrivanje ranjavih povrπina se obezbeuje obilne koliËine teËnosti. KoliËina teËnosti se odre-
koriπÊenjem tankih koænih transplantata tipa Thier- uje i izraËunava prema brojnim formulama koje su
sch. Ukoliko je moguÊe, najbolje je koristiti auto- razni autori publikovali prema svojim izuËavanjima
transplantate, ali ako je reË o velikim povrπinama, patofiziologije i kliniËkim iskustvima. Prva takva
neophodno je kao meukorak, radi πtednje odbram- formula je bila Evansova u ranim pedesetim godi-
benih snaga i rezervi pacijenta, koristiti alotrans- nama ovog veka, koja je u obzir za obraËun potrebne
plantate, bilo od æivih, dobrovoljnih davalaca, bilo teËnosti ukljuËivala telesnu teæinu pacijenta i pro-
konzerviranih transplantata iz koæne banke. Postu- cenat opeËene povrπine.
pak sa alotransplantatima je identiËan sa koriπÊe- Danas se u svetu najviπe primenjuje modifik-
njem autotransplantata, samo πto oni zbog svoje ovana Brookeova formula koja koristi u prva 24 Ëasa
bioloπke prirode ne mogu ostati kao trajni pokrivaË, po nastanku povrede Ringer-Lactat sol. 2 ml/kg/%
veÊ se moraju sukcesivno zamenjivati autotrans- opeËene povrπine. (Primer: osoba od 70 kg sa
plantatima, prema stanju davajuÊih regija i opπtem opeËenom povrπinom od 30% ima potrebe
stanju pacijenta. LeËenje je zavrπeno kada sve ranja- 70×30×2=4200 ml Ringer-Lactat sol.) i Park-
ve povrπine budu pokrivene autotransplantatima. landova formula koja obraËunava 4 ml/kg/% ope-
Izgled takvih opekotina po izleËenju ostaje ne- Ëene povrπine istog rastvora. Ta koliËina se i u jed-
promenljiv i, sem estetskih razlika (tanja, neotporna nom i u drugom sluËaju rasporeuje na taj naËin da
na traumu koæa, pergamentnog izgleda i boje koæe), pacijent u toku prvih osam Ëasova po povredi treba
da dobije polovinu procenjene koliËine teËnosti, a
moæe doÊi i do funkcionalnih promena koje pacijen-
drugu polovinu u preostalih πesnaest Ëasova. U sle-
tu mogu ometati bavljenje odreenim poslovima (u
deÊa 24 Ëasa pacijent dobija 0,3≤0,5 ml/kg/% ope-
uslovima velikih temperaturnih promena, pri radu sa
Ëene povrπine koloida i metaboliËke teËnosti (ras-
prljavim i masnim materijalima itd.).
tvori Glucose), dovoljno da ima adekvatnu diurezu.
Posle drugog dana pacijent postepeno prelazi na pe-
Sistemski tretman roralno unoπenje teËnosti, a intravenski date koliËine
se smanjuju prema oralnom unosu.
U sluËaju da opeËena povrπina u opekotina IIa, Formule su samo orijentacioni postupak. Mo-
IIb i III stepena zahvata viπe od 15% celokupne raju se imati u vidu individualne varijacije kod pa-
telesne povrπine, resorpcija toksiËnih materija u cir- cijenata i administracija teËnosti se podeπava prema
kulaciji dovodi do sistemskih promena. Takvo stanje vitalnim parametrima. Najvaæniji od tih parametara
je oznaËeno terminom „opekotinska bolest” i zahte- je satna diureza koja optimalno iznosi 30≤50 ml bis-
va dodatne mere za odræavanje homeostaze orga- trog urina na sat, odnosno 0,5≤1,0 ml/ kg telesne
nizma. teæine pacijenta. Manja koliËina ukazuje na nedo-
Neposredno po povredi dolazi do veÊeg ili voljnu hidrataciju, a izrazito veÊa (oko 100 ml) na
manjeg gubitka tkivne teËnosti u spoljnu sredinu, ali preobilno prebrzo davanje teËnosti.
toksiËne intracelularne supstance bivaju osloboe- Suπtina nadoknade teËnosti se sastoji u odræa-
ne, prodiru u cirkulaciju i dovode do gubitka semi- vanju vitalnih funkcija opeËenog pacijenta uz πto je
permeabilnosti kapilara u celom organizmu, te se moguÊe manje fizioloπke poremeÊaje (Pruitt).
velike koliËine cirkuliπuÊe teËnosti gube prelaskom U dece (10 kg telesne teæine i manje) potreba
u intercelularni prostor. Na taj naËin zapoËinje niz za teËnoπÊu je veÊa a satna diureza 1,2 ml/kg tel.
sloæenih fizioloπkih poremeÊaja koji nekorigovani teæine. (Dete od 8 kg treba da ima satnu diurezu oko
mogu u kratkom vremenu ugroziti æivot povreenog. 10 ml).
Terapija nadoknadom teËnosti je najvaæniji ©to je veÊa opekotinska rana, to je veÊa inci-
reanimacioni postupak kojim se uspostavlja cirku- denca sepse i mortalitet.
lirajuÊi volumen, obezbeuje perfuzija tkiva u opti- Samo prisustvo mikroorganizama u rani je ma-
malno moguÊem stanju i obezbeuje adekvatna eli- nje vaæno od brzine njihove penetracije i razmnoæa-
minacija toksiËnih materija u dovoljno rastvorenom vanja. Odreivanje prirode mikroorganizama se
stanju da se spreËi oπteÊenje bubrega. Ukoliko se vrπi: brisevima sa povrπine rane, biopsijama tkiva, sa
unosi nedovoljna koliËina teËnosti, odbrambeni me- i bez kvantitativnog odreivanja mikroorganizama i
hanizmi nastoje da zadræe svu moguÊu koliËinu teË- histoloπkim pregledom. Broj bakterija iznad 105/g
nosti organizma, smanjuje se diureza, poveÊava se tkiva predstavlja znak invazivne infekcije i moguÊ-
veÊ i ovako znaËajna koncentracija otpadnih i tok- nost nastanka septikemije. Ta koliËina mikroorga-
siËnih materija u bubrezima, koji uz hipoksiju i hi- nizama prevazilazi sposobnosti lokalne odbrane.
poperfuziju lako mogu da dovedu do nekroze tubula U prva 24 Ëasa po povredi, septikemija je malo
i akutne renalne insuficijencije. Tako je i oznaËena verovatna. Dominantne bakterije na opeËenoj povr-
druga faza opekotinske bolesti, a ovaj poremeÊaj se
πini se menjaju sa prolaskom vremena od povrede. U
obiËno javlja 3≤5. dana.
poËetku su to preteæno gram-pozitivni mikroorga-
U sluËaju smanjene diureze i pored adekvatne
nizmi, streptokoki i stafilokoki. Njihov broj je u
hidratacije, koriste se osmotski diuretici, a ako odgo-
direktnoj proporciji sa veliËinom opekotine, dok je
vor izostane, treba primeniti hemodijalizu.
broj gram-negativnih bakterija uglavnom konstan-
Analgetici se daju po potrebi intravenski zbog
tan. Vremenom, gram-negativna flora preuzima
prolazne pareze creva, koji se spontano povlaËi 3≤5
vostvo i dovodi do brojnih, potencijalno letalnih
dana od povrede. U tom periodu treba obustaviti per-
komplikacija.
oralno uzimanje teËnosti (do treÊeg dana), i uvodi se
nazogastriËka sonda. Kao posledica stresa moæe doÊi Infekcija aerogenim putem je manje verovatna
do promena na æeludaËnoj sluzokoæi i razvoja gri- od autogene kontaminacije pacijenta gram-nega-
zlice (Curlingov ulcus) i konsekutivnog krvarenja tivnom florom njegovog digestivnog trakta ili od
koje se obiËno manifestuje 10≤12 dana od povrede. unakrsne kontaminacije u bolnici usled nepoπtova-
U cilju prevencije tih poremeÊaja, pacijentu se nepo- nja principa sterilnosti i adekvatne izolacije ope-
sredno po prijemu ukljuËuje u terapiju neki od H2 Ëenih.
blokatora, a dodaju se i antacidi. Vaæan faktor u razvoju septikemije su i strana
Neophodna je i antitetanusna zaπtita. tela u organizmu koja prate reanimacione mere: i.v.
kateteri, urinarni kateter, endotrahealni tubus, kanile
Infekcije traheotomije. Septikemija tog porekla dovodi najpre
do lokalnih zapaljenjskih promena: tromboflebitis,
Uslovi za razvoj infekcije u opekotina su po- cistitis, cistopijelitis, pneumonija, endokarditis, nek-
voljni. Opekotinama je uniπten deo neposredne lo- roza medule nadbubreæniih ælezda itd. NajznaËajnija
kalne odbrane organizma (anatomska barijera), a je u tim sluËajevima prevencija πto kraÊim dræanjem
deo je oslabljen (zapaljenjski odgovor i fagocitoza). katetera i tubusa, a leËenje sistemsko, primenom
Takoe je oslabljena i sistemska odbrana celularnim odgovarajuÊih antibiotika i uklanjanjem æariπta (na
i humoralnim imunim odgovorom. Te rane su uvek primer, flebektomija).
primarno, a gotovo uvek i sekundarno kontamini- Antibiotici se odreuju antibiogramom, a daju
rane, obiluju nekrotiËnim tkivom i tkivnim teËnos- se tako da se postigne najbolji efekt uz najmanju tok-
tima, koje su pogodan medijum za razvoj mikroor- siËnost. Poæeljno je kombinovanje dva ili viπe anti-
ganizama. biotika, imajuÊi u vidu da se sinergizam postiæe
Uzrok smrti kod pacijenata sa teπkim opekoti- samo dejstvom baktericidnih antibiotika raznih
nama koji preæive prva 24 sata je infekcija u 85% grupa. Treba imati na umu potrebne koncentracije
prema svetskim statistikama, a po naπim rezultatima, leka u serumu koji su u opekotina Ëesto subterapeut-
infekcija i njene posledice su uzrok smrti u viπe od ski, te uobiËajene doze treba poveÊati. PreporuËuje
95% teπko opeËenih. se inicijalno davanje u koliËini 200% od normalne
doze i 150% te doze za odræavanje uz procenu opas- autotransplantacijom. NajËeπÊe posledice koje zah-
nosti od njihove toksiËnosti. tevaju naknadnu hirurπku korekciju su oæiljci na raz-
Profilaksa infekcije nije moguÊa usled prirode nim delovima tela koji dovode do funkcionalnih ili
povrede i patoloπkog supstrata, kao i zbog razvoja estetskih promena. U sluËaju kontraktura u predelu
virulentnijih i rezistentnijih sojeva koji se javljaju pri zglobova, neophodno je njihovo reπavanje prime-
supresiji flore koja se uobiËajeno nalazi na opekotin- nom „Z”-plastika, reænjevima ili transplantacijama
skoj rani. Prava profilaksa je hirurπko uklanjanje koæe. Vaæno je uraditi te operacije pre razvoja even-
nekrotiËnih slojeva tkiva i spreËavanje unakrsne tualnih artrogenih kontraktura, jer je potom rehabi-
hospitalne infekcije. litacija pacijenta oteæana.
Opisana obrada opeËene povrπine i zatvorena Na licu su posle dubokih opekotina Ëeste pro-
metoda leËenja (petoslojni zavoj) najËeπÊe su sasvim mene u smislu ektropiona, suæenja nosnih otvora, pa
dovoljna odbrana od infekcije u sluËaju povrπnih i ograniËenja pokreta usana i veliËine usnog otvora.
opekotina. Reπavanje svih tih deformacija spada u domen
Ukoliko se opeËene povrπine nalaze na delov-
rekonstruktivne hirurgije, a preduzima se bar πest
ima tela na koje se pacijent oslanja (lea, gluteusi,
meseci po zavrπenom leËenju opekotina. Ipak, neka-
fleksorne strane nogu), opekotina Êe Ëesto usled pri-
da se mora operisati i ranije, ali tom prilikom treba
tiska i oteæane cirkulacije preÊi i bez infekcije iz po-
upozoriti pacijenta da Êe zbog sazrevanja i kon-
vrπne u duboku, ali Êe se potom na takvom tlu in-
fekcija lakπe razviti. Zato je veoma poæeljno leæanje trakcije oæiljaka verovatno biti potrebna i naknadna
pacijenta na neopeËenim delovima tela, bez obzira korekcija posle πest meseci, pa i godinu dana.
na neudobnost, ili bar Ëesto okretanje pacijenta. Veliki problem po zaleËenju opekotina pred-
Duboke opekotine veÊ sadræe izvesnu koliËinu stavljaju hipertrofiËni oæiljci na mestu spojeva trans-
mrtvog tkiva u delu koæe ili celom njenom dubinom. plantata sa zdravom koæom. Oni nekad izazivaju
Poπto temperatura koja je dovela do koagulacije svrab i bol, a reaguju na promene vremena. Preven-
Êelijskih proteina nije dovoljna da uniπti mikroorga- cija a i terapija tih promena se provodi trajnom kom-
nizme koji se u momentu povrede nalaze na i u koæi, presijom, noπenjem posebno krojenih, tesnih trikoa,
taj mrtvi sloj predstavlja vanrednu podlogu za njihov Ëarapa i rukavica (Jobst), od materijala koji se ne
razvoj. Borba protiv infekcije se u dubokih opeko- isteæe. Takvi trikoi i pomoÊna sredstva se nose godi-
tina obezbeuje: nu dana i duæe i svojom stalnom kompresijom dovo-
a) hirurπkom obradom, odnosno nekrektomi- de do topljenja, izravnjavanja oæiljaka i daju dobar
jom, uklanjanjem mrtvog tkiva i pretvaranjem ope- funkcionalni i estetski rezultat.
kotinske rane u hirurπki Ëistu povrπinu koja se po- Za optimalni rezultat neophodno je po zavrπe-
kriva koænim transplantatima; nom hirurπkom leËenju konsultovanje specijaliste za
b) upotrebom topiËnih sredstava ≤ to su lokalni fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i dalji tretman pod
terapeutici sa antimikrobnim dejstvom (adstringen- njegovim nadzorom.
tna sredstva, metali, antibiotici);
c) sistemskom primenom antibiotika.
Antibiotici nemaju moguÊnost da prodru u de- INHALACIONE OPEKOTINE
love bez cirkulacije, te u mrtvim delovima koæe oni
ne deluju, ali spreËavaju invaziju i septikemiju. Nji- Osobe sa povredom toplim dimom zadobije-
hova delotvornost se moæe ostvariti samo uz adek- nom pri poæarima u zatvorenom prostoru izloæeni su
vatan hirurπki ili enzimski debridman uniπtenih de- oπteÊenju pluÊa i poremeÊaju pluÊne funkcije. Uko-
lova tkiva. liko pacijent ima opaljene vibrise, faringealni edem,
ispljuvak sa primesama gari, bronhoreju ili promuk-
Rekonstruktivni zahvati lost, to ukazuje na moguÊe oπteÊenje pluÊa.
Sama opekotina pluÊa vrelim vazduhom je
LeËenje opekotina se zavrπava pokrivanjem malo verovatna, jer na putu do alveola gornji disajni
svih opeËenih povrπina spontanom epitelizacijom ili putevi sluæe kao barijera koja hladi i vlaæi udahnuti
vazduh. Ipak, dva mehanizma dovode do oπteÊenja: Pri kombinovanim povredama, kada uz oπte-
inhalacija ugljen-monoksida i dima. Êenje pluÊa postoji i opekotinska rana tela, mora se
Ugljen-monoksid je neiritirajuÊi gas bez boje, ordinirana koliËina teËnosti paæljivo izbalansirati
ukusa i mirisa koji se javlja pri nepotpunom sagore- zbog opasnosti od razvoja edema pluÊa.
vanju materija koji sadræe ugljen-monoksid. Ima afi- Davanje antibiotika preventivno ima pristalice
nitet za vezivanje sa hemoglobinom 200 puta veÊi od i oponente, ali lokalna aplikacija antibiotika aeroso-
kiseoniËkog, tako da se karboksihemoglobin javlja u lima (80 mg Gentamycina u 2 ml fizioloπkog ras-
znaËajnom procentu u krvi i kada je ugljen-monok- tvora) koji se inhalira 3 puta dnevno u toku 10 dana
sida u udahnutom vazduhu i manje od 5%. OËigled- nije dala pozitivne efekte. Treba imati na umu da je u
no je da je njegovo πtetno dejstvo na pacijenta u stva- sputumu pacijenata sa respiratornim povredama
ranju uslova za anoksiju tkiva. najËeπÊe izolovan Pseudomonas.
Dim je smeπa gasova nastalih pri gorenju (ci- Davanje kortikosteroida se ne praktikuje.
janid, sumpor-dioksid, vodonik-hlorid, fozgen, NajËeπÊi uzrok smrti kod ovako povreenih je
amonijak). NajveÊi deo partikula koje sadræi biva bronhopneumonija, te je svakodnevno praÊenje sta-
zadræan u gornjim respiratornim putevima, ali pri nja rendgenogramima neophodno, radi ranog otkri-
udisanju bogate smeπe deo njih dospeva u donje res- vanja i odgovarajuÊe terapije.
piratorne puteve i alveole i gradi sa vodom koja je tu
prisutna korozivne kiseline i baze koje su izrazito ag-
resivne prema sluzokoæi tih puteva. Takve supstance OPEKOTINE ELEKTRI»NOM STRUJOM
i direktno deluju na sluzokoæu respiratornog trakta i
nastajanje edema pluÊa, a deo njih (benzen) deluje Osnovna podela ovih opekotina je, zavisno od
anestetiËno, πto omoguÊava prodor toksiËnih sup- prirode uzroËnika, na nastale visokovoltaænom i
stanci do alveola i njihovu resorpciju. Krajnji efekt je niskovoltaænom strujom, pri Ëemu granicu predstav-
uniπtavanje surfaktantne aktivnosti i razvoj mikro- i lja 1000 V. VIDEO
makroatelektaza. Sa kliniËke taËke glediπta je veoma vaæno da li
Dijagnoza se postavlja na osnovu paæljivo uze- je elektriËna struja pri svome praænjenju bila uzrok
te anamneze i fizikalnog statusa, koji zajedno sa visoke temperature koja je dovela do povrede ili pa-
rendgenskim snimkom pluÊa u prvim Ëasovima po ljenja odela povreenog, ali bez direktnog kontakta
povredi moæe biti negativan. Dodatne dijagnostiËke (nekonduktivne povrede strujom, electrocombustio)
metode su: skeniranje ventilacione perfuzije pluÊa ili je doπlo do kontakta povreenog sa elektriËnim
ksenonom i direktno posmatranje vazduπnih puteva izvorom i prolaska struje kroz telo (konduktivna po-
fiberoptiËkim bronhoskopom, kao i uzimanje gasnih vreda strujom, electrocutio).
analiza u redovnim vremenskim periodima, ËeπÊe u Electrocombustio se tretira kao svaka druga
prvim satima po povredi. opekotina, dok electrocutio ima osobenosti koje zah-
Pacijenti kod kojih postoji sumnja na oπteÊenje tevaju specifiËno leËenje. Ovde je reË o njima.
pluÊa moraju biti hospitalizovani i opservirani, da bi Teæina povrede zavisi od viπe faktora: napona
se u sluËaju razvoja inicijalnih simptoma pristupilo (voltaæa), jaËine struje (amperaæa), vrste struje (jed-
terapiji. Terapija se sastoji u ËiπÊenju vazduπnih pu- nosmerna ili naizmeniËna), otpora tkiva kroz koje
teva bronhoskopski, endotrahealnom intubacijom i prolazi, duæine trajanja kontakta, puta prolaska stru-
asistiranom ventilacijom, kao i lekovima koji spre- je, zahvaÊenosti organa ili sistema, prisustva vode itd.
Ëavaju razvoj bronhospazma. Zbog hipoksije prili- Telesna tkiva u razliËitoj meri pruæaju otpor
kom trovanja ugljen-monoksidom pacijentu se daje elektriËnoj struji. Ona koja su bogatija teËnostima
da udiπe 100%-ni kiseonik bar tokom prvog sata, bolje je provode od drugih. NajveÊi otpor pruæa kost,
posle Ëega se, prema padu koncentracije karboksihe- a zatim se opadajuÊi niæu: mast, tetiva, koæa, miπiÊi,
moglobina, koncentracija kiseonika proporcionalno dok najmanji otpor imaju krvni sudovi i nervi.
smanjuje. U sluËaju veÊih koncentracija karboksihe- Od puta prolaska struje zavise zahvaÊenost
moglobina u krvi od 40% neophodna je terapija u unutraπnjih organa i posledice (fibrilacije srca, arit-
hiperbariËnoj komori. mije, kardijalni i respiratorni arest itd.).
Uzroci oπteÊenja su: nekonduktivni, termiËki krvljene povrπine, koja se potom moæe pokriti, zavis-
(Jouleov zakon) i konduktivni, celularni, pri Ëemu no od lokalizacije, transplantatima ili reænjevima.
struja dovodi do defekata Êelijske membrane i tako Kod pacijenata koji preæive neposredno strujni
oπteÊuje tkivo. Oba uzroka deluju sinergistiËki. udar i leËe se od tom prilikom zadobijenih promena,
NajveÊe oπteÊenje je kod tkiva sa najmanjim otpo- smrtnost je relativno mala (znatno manja u odnosu
rom, te dolazi do edema i ishemije miπiÊa, tromboze na ostale opekotine), ali je broj pacijenata koji se
i lezije intime krvnih sudova i membranske disrup- podvrgavaju amputacijama veoma velik i mnogi od
cije nerava. Sva ta tkiva trpe i koagulacionu nekrozu. ovih pacijenata po zavrπenom leËenju bivaju veoma
PoremeÊena cirkulacija dalje vodi u ishemiju i nek- ograniËene radne sposobnosti.
rozu, te se iz miπiÊa oslobaaju mioglobin i hemo-
globin, po Ëemu se ove povrede bitno razlikuju od
HEMIJSKE OPEKOTINE
elektrokombustija i ostalih opekotina, a pribliæava ih
crush-sindromu.
Brojne hemijske materije mogu dovesti do oπ-
Posebna karakteristika ovih povreda je relativ-
teÊenja koæe i celog organizma. Kontakt sa njima
no mala destrukcija koæe, tako da ograniËenost spo-
uzrokuje promene sliËne opekotinama, dermatitise,
lja vidljivih promena moæe da zavara lekara i dovede
alergijske reakcije pa i sistemske intoksikacije.
do potcenjivanja intenziteta povrede. Ekstenzivna
OπteÊenje tkiva zavisi od koncentracije hemi-
oπteÊenja dubljih tkiva se lako previde.
kalije, naËina i duæine kontakta, koliËine hemikalije
Terapija ovih povreda zahteva procenu vero-
i njene sposobnosti za prodor u tkiva, kao i naËina na
vatnog strujnog puta i najpre ukljuËuje osnovne
koji ona deluje.
reanimacione mere u sluËaju vitalne ugroæenosti. U
Ove povrede najËeπÊe se dele na one koje su
svakom sluËaju neophodni su EKG≤pregled i pra-
uzrokovane kiselinama i na one uzrokovane dejst-
Êenje kardiorespiratorne funkcije. S obzirom na Ëes-
vom baza. Kiseline izazivaju koagulacionu nekrozu
te mehaniËke povrede usled miπiÊnih kontrakcija ili
i formiranje eshare koja uglavnom ograniËava dalji
odbacivanja pacijenta i udara o okolne predmete, prodor hemikalije (sa izuzetkom fluorovodoniËne
kao i padanja, neophodan je pregled celog tela. Uko- kiseline, koja se ponaπa kao baza). Baze dovode do
liko postoje sekotine, razderotine ili prelomi kostiju, kolikvacione nekroze koja dopuπta dublji prodor
potrebno je njihovo adekvatno zbrinjavanje. hemikalije u tkiva.
Osloboeni mioglobin i hemoglobin optereÊu- Zavisno od intenziteta oπteÊenja tkiva, i ovde
ju bubrege znaËajno viπe u odnosu na obiËne ope- razlikujemo tri stepena, koji su uglavnom sliËni istim
kotinske rane. stepenima kod opekotina.
Potrebno je obezbediti disajne puteve, provesti Prva pomoÊ se sastoji u obilnom ispiranju oz-
oksigenoterapiju i, dovoljnim koliËinama infuzionih leenog tkiva vodom, Ëime se hemikalija uklanja,
teËnosti, adekvatnu cirkulaciju. Satna diureza treba koncentracija na tkivu se smanjuje, a termalna reak-
da bude 1,5≤2,0 ml/kg telesne teæine pacijenta. Alka- cija se smiruje. U sluËaju poznatog uzroËnika ili ma-
lizacija urina se obezbeuje rastvorom natrijum kar grupe (alkalije ili kiseline) koristi se grupni anti-
bikarbonata u infuziji, tako da pH krvi bude 7,45 ili dot. Za baze je to 3%-ni rastvor borne kiseline, a za
viπi. Dobra diureza se obezbeuje i davanjem osmot- kiseline rastvor natrijum-bikarbonata. Mleko je am-
skih diuretika (manitol). foterno i svojim belanËevinama vezuje i neutraliπe i
Obrada rane podrazumeva uklanjanje eviden- kiseline i baze, te se takoe moæe upotrebiti. Ispi-
tno mrtvog tkiva uz fasciotomiju ozleenih miπiÊa, ranje vodom moæe u sluËaju oπteÊenja bazama trajati
Ëime se poboljπava postojeÊa vaskularizacija. Upo- i satima. Svako ispiranje treba izvoditi blagim mla-
treba kiseonika pod pritiskom dovodi do ubrzane dezom teËnosti.
markacije devitalizovanog tkiva i daje jasniju sliku o Ima izuzetaka kada bi aplikacija vode dovela
opsegu povrede u kraÊem vremenu. Ukoliko do de- do pogorπanja, te tada treba pristupiti drugim me-
markacije dolazi spontano, neophodni su dugotrajni, todama uklanjanja πtetnog agensa. (Negaπeni kreË,
svakodnevni debridmani do postizanja zdrave pro- cement ≤ treba ih ukloniti mehaniËki, Ëetkom sa tela
i odeÊe; fenol, karbolna kiselina u kontaktu sa vo- proteina u intercelularni prostor i formiranjem
dom samo jaËe prodiru u tkiva itd.). edema.
Po neutralizaciji i ispiranju hemikalija ozlee- Makroskopski posmatrano, pri padu koæne
na povrπina se tretira kao opekotina, zavisno od ste- temperature na 10 °C dolazi do iscrpljivanja vazo-
pena oπteÊenja. Potrebne su antitetanusna zaπtita i konstriktivnih mehanizama i krvni sudovi poËinju da
nega rane, a eventualno i debridman mrtvog tkiva i se dilatiraju, a rashlaena krv se vraÊa iz ekstremiteta
pokrivanje defekta transplantatima ili reænjem. U u cirkulaciju. Ukoliko to dovede do hlaenja unu-
sluËaju izolovanih promena male povrπine spontano traπnjih organa i njihove ugroæenosti, organizam
zarastanje i epitelizacija sa ivica rane mogu dati sas- prekida priliv krvi iz rashlaenih ekstremiteta. Oni
vim zadovoljavajuÊi rezultat. se dalje hlade i proteini i enzimi, kao i Êelijska mem-
brana, bivaju oπteÊeni, a oslobaaju se medijatori.
Po zagrevanju povreenog ekstremiteta oπte-
Promrzline Êeni endotel dozvoljava prelazak intravaskularne
teËnosti u intersticijum. Razvija se intersticijalni i
Promrzline su lokalne promene nastale dejst- intracelularni edem i stvaraju se slobodni kiseoniËki
vom niske temperature koja prevazilazi odbrambene radikali koji ponovo oπteÊuju endotel sa trombozom
mehanizme organizma. VIDEO krvnih sudova. Dolazi do ishemije, nekroze i suve
Pored hladnoÊe kao osnovnog faktora, nas- gangrene.
tanak promrzline zavisi joπ od vlaænosti, vetra, ode-
Êe, opπteg stanja i individualne osetljivosti pacijenta. KLINI»KA SLIKA
PATOFIZIOLOGIJA Sama promrzlina ima sliËnu sliku kao opeko-

tina sa tri zone promene: nekrotiËnu, hiperemije na
Koæa u proseku ima protok krvi 200≤500 ml/ periferiji koja se oporavlja i izmeu njih zonu staze
min, pri normalnoj temperaturi okoline. Sa sniæe- koja vremenom prelazi u jednu od dve prethodno
njem temperature protok pada na 20≤50 ml/min da bi navedene.
pri temperaturi koæe od 10 °C postao zanemarljiv. Promrzline su obiËno lokalizovane na terminal-
OπteÊenje koæe niskom temperaturom moæe nim delovima tela: stopalima, πakama, uπima i nosu.
nastati direktno, kao oπteÊenje Êelija naglim izlaga- PotencirajuÊi faktor je alkoholisanost pacijen-
njem niskoj temperaturi (kontakt koæe sa veoma ta, koji ne reaguje adekvatno i na vreme, tako da do-
hladnom supstancom, npr. teËni azot), pri Ëemu dolazi do ireverzibilnih promena.
lazi do formiranja kristala leda u intersticijalnom, re- Prema teæini povrede, dele se na Ëetiri stepena.
e u intracelularnom prostoru. Led u intercelular- Prvi stepen je predstavljen delimiËnim oπteÊe-
nom prostoru dovodi do dehidracije Êelija i nenor- njem koæe. Manifestuje se eritemom, umerenim ede-
malne Êelijske koncentracije elektrolita i denaturaci- mom, hiperemijom, bez plikova ili nekroze. Pacijent
je lipoproteinskih kompleksa. ima oseÊaj bockanja ili peËenja u povreenom delu
Znatno ËeπÊe je indirektno oπteÊenje, pri poste- tela, ponekad bol. Po zagrevanju spoljne promene se
penom hlaenju koje rezultira progresivnom mikro- povlaËe za 7≤10 dana uz eventualno perutanje koæe.
vaskularnom lezijom. Ono se ispoljava uniπtenjem Ponekad se javlja pojaËano znojenje.
endotela krvnih sudova, preteæno venula, a zidovi bi- Drugi stepen predstavlja oπteÊenje pune deb-
vaju obloæeni fibrinom. Dokazano je da se progre- ljine koæe. Po zagrevanju se javljaju crvenilo i izrazit
sivna koæna ishemija javlja kao posledica oslobaa- edem, a posle 3≤4 Ëasa plikovi sa bistrim sadræajem.
nja istih medijatora koji su odgovorni za oπteÊenja Po uklanjanju plikova se formira eshara. Pacijent
kod opekotina (Robson i Heggers). ZnaËi da oslobo- ima oslabljenu osetljivost u povreenom delu tela,
eni prostaglandini i tromboksan dovode do vazo- reaguje uglavnom na pritisak.
konstrikcije, agregacije trombocita i adheriranja leu- TreÊi stepen je doveo do uniπtenja pune deb-
kocita, kao i oπteÊenja krvnih sudova sa prelaskom ljine koæe i delimiËno potkoænog tkiva. Koæa je nek-
rotiËna sa sivkasto-cijanotiËnom prebojenoπÊu. Pli- suva eshara πtiti zdrava tkiva od desikacije. U sluËaju
kovi su ispunjeni hemoragiËnim sadræajem. Pacijent razvoja infekcije ili vlaæne gangrene se intervencija
nema oseÊaj pripadnosti obolelog dela tela („kao ne sme odlagati.
drvo”). Kasnije po zagrevanju se javljaju plikovi i I po zavrπenom leËenju, pacijenti sa povrπnim
peËenje. promrzlinama imaju duæe ili kraÊe vreme preosetlji-
»etvrti stepen predstavlja duboko oπteÊenje vost na hladnoÊu, bol, peckanje i hiperhidrozu, a
viπe tkiva. Sem koæe i potkoæe ozleeni su i miπiÊi, moguÊe su i promene u boji koæe.
tetive, pa i kost. Edem je slabo izraæen, a deo tela je NajveÊi broj dubokih promrzlina se zavrπava
suv, crn ≤ mumificiran. amputacijom manjih ili veÊih delova ekstremiteta.
Posebne forme povreda hladnoÊom su: pernio-
nes i rovovsko stopalo.
TRETMAN
Perniones su bolne zapaljenjske promene na
ekstremitetima, nastale usled Ëestog izlaganja koæe
Povreenom se najpre skida odeÊa koja je hladnoÊi i vlazi, ali bez smrzotina. Javljaju se 10≤12
vlaæna i koja ga steæe. Oboleli deo tela treba zaπtititi Ëasova po izloæenosti i karakteriπu se crvenilom ili
sterilnom gazom i elevirati. Zagrevanje se obavlja na cijanozom koæe, otokom i vezikulama uz svrab ili
mestu gde je moguÊe sprovesti i drugu neophodnu oseÊaj peËenja. Preteæno obolevaju æene.
terapiju. Apsolutno je kontraindikovano trljanje Terapija se sastoji u zagrevanju i elevaciji
smrznutih delova tela snegom, jer dovodi do oπteÊe- ekstremiteta i primeni kortikosteroida lokalno i per-
nja tkiva i omoguÊuje razvoj infekcije. oralno.
Brzo zagrevanje je terapija izbora i izvodi se Rovovsko stopalo je povreda mekih tkiva sto-
potapanjem obolelog dela tela u Ëistu vodu temper- pala, nastala zbog produæenog hlaenja i mirovanja
ature 40 °≤42 °C u toku 20≤30 min. S obzirom na jak u vlaænoj sredini. OπteÊenje se najpre javlja na per-
bol koji se tom prilikom javlja, neophodna je anal- ifernim nervima sa peckanjem ili tupim oseÊajem u
gezija parenteralno. Radi delovanja na kaskadu ara- stopalu. Potom se razvija bledilo, puls se gubi, koæa
hidonske kiseline i medijatore koji deluju u smislu postaje neosetljiva i gubi se pokretljivost stopala.
progresivne koæne ishemije, daje se peroralno Ibu- Po zagrevanju se javlja jak bol. U toku 2≤3 da-
profen u koliËini 12 mg/kg telesne teæine, podeljeno na hiperemija dovodi do edema i pojave bula. Ane-
u 3≤4 dnevne doze. stezija koæe traje nekoliko nedelja, a moæe ostati traj-
Plikovi bistrog sadræaja se aseptiËno uklanjaju. na. MoguÊ je i razvoj gangrene.
Povrπina rane se hirurπki Ëisti, a na ozledu se aplikuje Najbolje sredstvo protiv razvoja rovovskog
krem koji saræi Aloe vera na svakih 6 sati. Takav stopala je prevencija dobrom obuÊom i zamena mok-
krem takoe deluje antagonistiËki na medijatore i rih Ëarapa nekoliko puta na dan. Po pojavi simptoma
produkte kaskade arahidonske kiseline. treba suπiti, elevirati i zagrevati stopalo, ali nema
Iskustvo je pokazalo da uklanjanje plikova sa specifiËne terapije. U sluËaju razvoja gangrene, indi-
hemoragiËnim sadræajem rezultira loπijim ishodom, kovana je amputacija.
te ih treba ostaviti in situ.
Povreeni deo tela se sterilno zavija i elevira.
Antitetanusna zaπtita je obavezna, a neke studije su LITERATURA
pokazale da davanje Penicillina G ≤ 500 000 i.j. na
πest sati u toku prva 2≤3 dana leËenja ima dobar efekt Georgiade N.G., Georgiade G.S., Riefkohl R., Barwick
u spreËavanju prelaska suve gangrene u vlaænu. W.J.: Essentials of Plastic, Maxillofacial and Reconstructive
Primena heparina i hiperbariËnog kiseonika Surgery, Williams & Wilkins, Baltimore, 1987.
nije dala æeljene efekte. Simpatektomija radi popuπ- Jurkiewicz M.J., Krizek T.J., Matheu S.J., Aryan S.: Plastic
Surgery ≤ principles and practice, C.V. Mosby Co., St. Louis, 1990.
tanja vazospazma takoe nije imala ubedljive rezul-
StojanoviÊ V.K.: Ratna hirurgija, Privredna πtampa, II
tate u smislu poboljπanja. izdanje, Beograd, 1979.
Hirurπka terapija, nekrektomija, odlaæe se 3≤4 Tintinally J.E., Ruiz E., Krome R.L.: Emergency Medicine ≤
nedelje radi potpune demarkacije tkiva. Ranija inter- a Comprehensive Study Guide, Fourth Edition, Mc. Grow Hill
vencija ærtvuje viπe tkiva nego πto je neophodno, a Co., New York, 1996.
10
TermiËke povrede u ratnim uslovima
Æivota HadæiÊ
Opekotine u ratnim uslovima zuju da je u Jugoslaviji proseËno registrovano

1,932.817 povreda razliËite etiologije od Ëega su
opekotine 128.738 (6,66%) sa proseËnim godiπnjim
RATNOHIRUR©KI ZNA»AJ OPEKOTINA
mortalitetom od 303 (0,16%) prema ukupnom mor-
talitetu u Jugoslaviji.
Opekotina je termiËka (od grËke reËi thermos ≤ Karakteristika savremenog naoruæanja u kome
topao, vruÊ, vreo) povreda koæe i lokalnih tkiva iza- sve znaËajnije mesto zauzimaju oruæja sa izraæenim
zvana dejstvom toplotne energije nastala kao posle- termiËkim dejstvom na æivu silu, ima sasvim sigurno
dica transfera te energije od izvora toplote ka telu. za posledicu pojavu mase opeËenih u jedinici vreme-
Nagli razvoj industrije, saobraÊaja i urbaniza- na Ëesto udruæenih sa drugim povredama (mehaniË-
cije sredine Ëovekovog æivljenja imaju za posledicu kim frakturama kostiju, toksiËkim efektom dejstva i
svakodnevno poveÊanje broja opekotina, Ëesto eks- opπtim telesnim ozraËenjem). Dok su opekotine u I
tenzivnih i udruæenih sa drugim povredama, πto ovoj svetskom ratu bile zastupljene sa svega 1% od ukup-
povredi daje joπ veÊu dimenziju. nog broja povreenih, u II svetskom ratu pominje se
Prema podacima Meunarodnog udruæenja za 1%≤5% (u sovjetskoj armiji 1%≤3%) a u lokalnim
opekotine (IZBI) i Svetske zdravstvene organizacije ratovima i do 14% povreenih.
(WHO), minimalni broj opekotina u svetu kreÊe se Savremena dostignuÊa u razvoju ratne tehnike
izmeu 1:100 do 1:500 ukupne populacije, zavisno i naoruæanja kao i sistema za lansiranje zapaljivih
od ekonomske razvijenosti i preventivnog programa sredstava, sa tendencijom daljeg razvoja, omoguÊa-
svake zemlje. Prema istim i drugim podacima u SAD vaju deleko veÊe termiËke povrede koje bi u odree-
se godiπnje registruje oko 2,000.000 (1% ukupne po- nim ratnim dejstvima prema nekim procenama mog-
pulacije) opekotina, od Ëega 60.000 ≤ 70.000 zahte- le dostiÊi brojku od 30% svih povreda (tab. 10-1).
va hospitalizaciju. Oko 5% do 12% (12.000) pacije-
nata umire zbog direktnih posledica opekotinske po-
vrede, a 50.000 opeËenih bolesnika postaju trajni ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA
invalidi. U bivπem SSSR-u, od ukupnog broja godiπ-
nje hospitalizovanih od raznih trauma, do 9,2% se Ratne opekotine su najËeπÊe izazvane dejst-
odnosilo na termiËke povrede. vom plamena, toplotnog zraËenja vrelih teËnosti i
StatistiËki podaci Saveznog zavoda za statisti- para pod pritiskom, hemijskih agensâ, elektriËne
ku bivπe SFRJ za period 1974≤1979. godine poka- struje, nuklearne eksplozije i dr.
121
TABELA 10-1. ZASTUPLJENOST OPEKOTINA U jom preko artiljerijskih granata, avionskih bombi,
RATNIM DEJSTVIMA tenkova, bacaËa plamena i individualnog naoru-
æanja.
Prvi svetski rat 1% Meu njima su najvaænije metalne zapaljive
Drugi svetski rat 1≤5% supstance sa legurama magnezijuma, Ëija tempera-
Drugi svetski rat (SSSR) 1≤3% tura gorenja u vazduhu dostiæe od 600° do 2000 °C.
Ovde spadaju i pirotehniËke materije koje sa-
Drugi svetski rat (SAD) 2%
dræe smeπu zapaljive i oksidirajuÊe supstance (ter-
Vijetnam (SAD) 2≤10% mit), najËeπÊe aluminujum 27% i oksid gvoæa 73%,
Severni Vijetnam (stanovniπtvo) 12% a razvijaju veÊu temperaturu od magnezijuma.
Izrael 1967 5% Pirofosforne zapaljive supstance sa belim i
plastificiranim fosforom razvijaju temperaturu do
Izrael 1973 9,3%
1200 °C. U dodiru sa kiseonikom i vazduhom spon-
Egipat 1973 6,3% tano se upaljuju, teπko se gase vodom a kada se osu-
Engleska u foklandskom ratu (1982) 21% πe, ponovo se spontano pale na temperaturi od 34°C.
Mogu se upotrebljavati u vidu raznih avionskih bom-
bi, granata ili mina.
U grupu uljanih zapaljivih supstanci izraenih
ETIOLOGIJA RATNIH OPEKOTINA na bazi nafte i njenih derivata spadaju pirogel, na-
palm I i napalm II i dr. NajËeπÊe se upotrebljava
Ratne opekotine su najËeπÊe izazvane dejst- meπavina nafte i naftnih derivata sa aluminijumovim
vom plamena, toplotnog zraËenja vrelih teËnosti i solima masnih kiselina i polisterinom (naftanati i
para pod pritiskom, hemijskih agensâ, elektriËne palmitati), poznatija pod imenom „Napalm B”. Ima
struje, nuklearne eksplozije i dr. pihtijast izgled, gust je i lepljiv, teπko se skida sa zah-
Savremena ratna tehnika zahteva poveÊanu vaÊenih povrπina, dugo gori i razvija temperaturu od
upotrebu raznih vrsta goriva Ëijim paljenjem ili eks- 2600 °C, pri Ëemu troπi ogromnu koliËinu kiseonika
plozijom dolazi do nanoπenja teπkih opekotina kako iz vazduha uz razvijanje takoe velikih koliËina ug-
u toku ratnih dejstava tako i akcidentalno zbog ne- ljen-monoksida.
paænje. Eksplozija nuklearnog oruæja u savremenom
U cilju namernog izazivanja poæara i nanoπe- ratu predstavlja poseban izvor nastanka masovnih
nja gubitaka u ratnim dejstvima koriste se razne za- opekotina utoliko znaËajniji πto je radijus toplotnog
paljive supstance koje se mogu disperzirati munici- dejstva tri puta veÊi od mehaniËkog.
Koæa sa dermalnim
papilama
Potkoæno tkivo
Zona koagulacije
Zona staze Shema 10-1. Patologija opekotinske rane
Zona hiperemije (Zawacki, BE: Ann. Surg. 180≤98, 1974.
10 • TermiËke povrede u ratnim uslovima 123
U zavisnosti od vrste energije koja izaziva po-
vredu razlikujemo termiËke, hemijske, elektriËne,
radijacione, opekotine napalmom i opekotine udru- Prvi stepen
æene sa drugim povredama.
Drugi povrπni
stepen
PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINSKE RANE
Drugi duboki
stepen
Iako je mehanizam opekotinske rane razliËit u
TreÊi stepen
zavisnosti od vrste i svojstva agensâ koji je izaziva,
zajedniËko za sve opekotine je oπteÊenje tkiva, ma-
nje ili viπe rasprostranjeno po povrπini i dubini, i
obrazovanje opekotinske rane. Intenzitet povrede Shema 10-2. Dubinske opekotine.
zavisi od prirode i temperature toplotnog agensa, du-
æine dejstva, pola i starosti povreene osobe, lokalne regije, πto dovodi do gubitka iz cirkulacije teË-
izacije i debljine koæe. Na mestu najveÊeg oπteÊenja nosti bogate proteinima i elektrolitima i nastajanja
tkiva toplotom nastaje koagulaciona nekroza a oko lokalnih edema. U opekotina veÊih od 25%≤30%
nje se javljaju zona staze i hiperemije (shema 10-1). javlja se generalizovani edem, za Ëije postojanje se
U zavisnosti od dubine oπteÊenja i destrukcije okrivljuje hipoproteinemija, kao i tkivna ishemija
koæe, opekotine se umesto ranije uobiËajene podele koja izaziva alteraciju na Êelijskoj membrani. Pro-
na opekotine prvog, drugog i treÊeg stepena dele na
mene na kapilarima su izgleda manje uzrokovane
opekotine parcijalne i pune debljine koæe. U opeko-
dejstvom same toplote a viπe uticajem vazoaktivnih
tine parcijalne debljine koæe spadaju opekotine pr-
vog i drugog stepena meu kojima razlikujemo po- supstanci osloboenih iz opekotinske rane kao πto su
vrπne opekotine drugog A i drugog B stepena, dok histamin, serotonin, prostaglandin, kinin i dr.
opekotine treÊeg stepena oznaËavaju oπteÊenje koæe
pune debljine. Ponekad se govori i o opekotinama
Ëetvrtog stepena, Ëime se oznaËava da su pored koæe
oπteÊena i druga, dublja tkiva (shema 10-2).
Za odreivanje dubine opekotine koristi se
kliniËki izgled, testovi osetljivosti i dodira kao πto su
ubod iglom ili dodir prstom preko sterilne rukavice. prednja
i
Povrπina opekotine se izraæava u procentima u odno- zadnja
su na ukupnu telesnu povrπinu, pri Ëemu se najËeπÊe strana
trupa
(za grubu orijentaciju) koristi popularno Valasovo po 18%
9% 9%
pravilo devetke ili Lund Browderova karta (za pre-
ciznije izraËunavanje) (sl. 10-1). 1%
Kada su u pitanju manje opeËene regije, bo-
lesnikova palmarna strana dlana se raËuna kao 1%
18% 18%
ukupne telesne povrπine. Precizno odreivanje dubi-
ne i povrπine opekotinske rane je veoma znaËajno ra-
di odreivanja stanja i teæine opekotine, proraËuna
koliËine infuzionih rastvora u fazi reanimacije,
transporta, odluke o naËinu lokalnog leËenja i prog-
noze krajnjeg ishoda.
Lokalne promene izazivaju neposredan fizio- Sl. 10-1. Walasovo „Pravilo
loπki poremeÊaj na cirkulatornom sistemu u smislu devetke” za izraËunavanje pro-
poveÊane kapilarne propustljivosti na mestu opeËe- centa opeËene telesne povrπine.
Gubitak kapilarnog integriteta je najjaËe izra- KLINI»KA SLIKA
æen u prvih 8≤12 Ëasova da bi u toku prva 24 Ëasa
usledio njegov oporavak. Posledice poveÊane pro- Prvi stepen opekotina izaziva prolongirano
pustljivosti kapilara su gubitak cirkulatornog volu- sunËanje, kao i kratkotrajno izlaganje fleπ ekspo-
mena, pad minutnog volumena srca (25≤50% nor- ziciji ili pari. Karakteriπe ga slabije ili jaËe crvenilo
malnih vrednosti), hipoperfuzija organa i tkiva. praÊeno Ëesto intenzivnim bolom, poviπenom tem-
U ekstenzivno opeËenih bolesnika odvijaju se peraturom i ponekad izraæenim otokom, naroËito u
brojne patofizioloπke i biohemijske promene koje regijama kao πto su lice, kapci i dr. OπteÊenje zahvata
zahvataju metabolizam proteina, ugljenih hidrata, najpovrπniji epitelni sloj koæe. LeËenje je uglavnom
teËnosti, elektrolita i hormona, tako da su praktiËno simptomatsko i ukoliko nisu zahvaÊene veÊe telesne
zahvaÊeni svi organski sistemi. Produkcija laktata povrπine ili ako nema propratnih pojava kao πto su
zbog hipoksije raste, kao i nivo ureje i slobodnih sunËanica, dehidracija i sl., ne predstavlja veÊi prob-
masnih kiselina. Rezultat ovih promena je metabo- lem (sl. 10-2).
liËka acidoza, elektrolitski disbalans, hemodinam- Opekotine drugog stepena zahvataju pored
ska nestabilnost i pojava opekotinskog hipovolemiË- epiderma i derm pa se prema dubini njihovog oπte-
kog πoka. Êenja dele na drugi povrπni (2A°) i drugi duboki
Ekstenzitet opekotine i njen morbiditet, morta- (2B°) stepen.
litet, prognoza i ishod odreeni su najpre povrπinom Drugi povrπni (2A°) stepen opekotina se kar-
i dubinom opeËene koæe, kao i staroπÊu bolesnika. akteriπe pojavom plikova i obiËno zarasta za 10 do
Ishod opekotine, pored navedenih faktora, takoe 12 dana. Drugi duboki (2B°) stepen opekotina zah-
zavisi od opπteg stanja zdravlja, udruæenih povreda, vata dermalne papile, ali su apendiksi saËuvani. Iz-
septiËkih komplikacija i drugih uzroka. Meuna- gleda ruæiËasto i vlaæno, na dodir je meka i fleksibil-
rodni komitet Crvenog krsta iz Æeneve preporuËio je na. Dlake izgledaju kao pokoπene, ali su vidljive.
sledeÊu klasifikaciju opekotina prema ekstenzitetu u
Bolna je na dodir. Ove opekotine, ukoliko ne doe do
ratnim uslovima:
infekcije i cirkulatorne insuficijencije (epizode hipo-
≤ male: drugi stepen sa manje od 15% uku- tenzije), mogu takoe da epiteliziraju spontano u
pne telesne povrπine, toku od 3 do 4 nedelje, ali sa stvaranjem oæiljnih for-
≤ srednje:drugi stepen sa manje od 10% (UTP), macija i koæom slabijeg kvaliteta (sl. 10-3).
treÊi stepen 15≤20% (UTP), Opekotine treÊeg stepena zahvataju punu debl-
≤ velike: drugi stepen veÊe od 25% (UTP), jinu koæe do supkutanog masnog tkiva. ObiËno su
treÊi stepen veÊe od 10% (UTP). izazvane plamenom, strujom ili hemikalijama. Rana
Sl. 10-2. Opekotina πake prvog i drugog stepena. Sl. 10-3. Opekotina πake drugog stepena.
Sl. 10-4. Ekstenzivna opekotina voltinim lukom
(drugi B i treÊi stepen).
izgleda belo ili pepeljasto, tvrda je, suva, bez dlaka i gog svetskog rata proseËna veliËina opekotine udru-
neosetljiva na bol. Ovakve opekotine po pravilu æene sa 50% mortaliteta u zdrave i mlade osobe bila
zahtevaju hirurπko leËenje i primenu autotransplan- je manja od 30% ukupne telesne povrπine koæe. Da-
tacije koæe (sl. 10-4). nas srednja veliËina opekotine udruæene sa 50%
»ertvrti stepen opekotina oznaËava termin koji mortaliteta kreÊe se u veÊini opekotinskih centara od
se koristi da se ukaæe na zahvaÊenost dubokih struk- 65% do 75% ukupne telesne povrπine.
tura kao πto su miπiÊi, tetive ili kosti. ObiËno nastaju Veliki napredak u preæivljavanju opeËenih po-
kod epileptiËara padanjem u vatru ili produæenim stignut je zahvaljujuÊi brojnim faktorima, meu ko-
kontaktom sa uæarenim metalima, dejstvom struje jima je najznaËajniji bolje poznavanje opekotinske
visokog napona i sl. (sl. 10-5). povrede, πto je dovelo do poboljπanja svih aspekata
leËenja opekotina.
TRETMAN OPEKOTINA Poboljπanje je postignuto zahvaljujuÊi opπtem
napretku baziËnih bioloπkih nauka, kao i medicinske
LeËenje opeËenih bolesnika je rapidno napre- nauke uopπte, a na polju leËenja opekotina, zbog bo-
ljeg poznavanja patofiziologije opekotinskog πoka,
dovalo u toku poslednjih nekoliko decenija. Pre dru-
Sl. 10-5. Duboka opekotina treÊeg i Ëetvrtog

stepena.
metodom nadoknade teËnosti u fazi reanimacije, pa specijalistiËke pomoÊi moæe za izvesno vreme odlo-
time i smanjenjem pojave bubreæne insuficijencije, æiti bez πtetnih posledica na dalji tok povrede. U ovu
boljom kontrolom infekcije zbog primene topiËnih grupu spadaju opekotine od 10% do 40% telesne
antibakterijskih sredstava, smanjenjem incidencije povrπine bez onih osobenosti koje karakteriπu prvi
Curlingovog ulkusa, kontrolom gastriËkog aciditeta, red hitnosti. Smatra se da Êe u ovoj grupi biti 35% od
boljim poznavanjem i kontrolom imunoloπkog, me- svih opekotina.
taboliËkog i nutritivnog statusa, agresivnim hirurπ- U treÊi red hitnosti spadaju lake opekotine (do
kim leËenjem i drugim faktorima. 10% opeËene povrπine), koje ne ugroæavaju æivot ni
Ipak, i pored svega, ekstenzivne opekotine se u funkciju i Ëije se leËenje moæe za izvesno vreme od-
miru kao i u ratu veoma Ëesto zavrπavaju fatalno loæiti, uz pruæanje prve uzajamne pomoÊi i samopo-
zbog teπkih septiËkih komplikacija koje se smatraju moÊi. RaËuna se da Êe ovakvih opekotina biti oko
najveÊim grabljivcem teπko opeËenih bolesnika. 10%.
LeËenje i rehabilitacija, u zavisnosti od teæine U Ëetvrtu grupu spadaju ekstenzivne (duboke)
opekotine, mogu potrajati veoma dugo i uvek ostav- opekotine preko 40% telesne povrπine uzrokovane
ljaju manji ili veÊi invaliditet sa fiziËkim, estetskim, napalmom, ozraËenjem, sa realno malim izgledima
psihiËkim, socijalnim i ekonomskim posledicama. na preæivljavanje. Njima se pruæa opπta medicinska
pomoÊ. Ovakvih opekotina bi, pretpostavlja se, bilo
10%.
Masovne opekotine
TRANSPORT
TRIJAÆA
Ekstenzivno opeËeni bolesnik u poËetku je sta-
U uslovima poveÊane ili masovne pojave ope- bilnih vitalnih funkcija i moæe se bezbedno transpor-
Ëenih bolesnika, da bi se izbeglo haotiËno i stihijsko tovati do mesta leËenja. Kad su posredi manje ope-
pruæanje pomoÊi, trijaæa predstavlja vaænu i neop- kotine, bolesnici se mogu transportovati bilo kojim
hodnu meru u organizovanom pruæanju pomoÊi i le- prevoznim sredstvom, dok je za veÊe neophodno
Ëenju opekotina. sanitetsko vozilo, a ako je reË o velikim rastojanjima,
Prva mera u ovom pogledu je razvrstavanje najidealnije sredstvo bi bilo helikopter ili avion. Za
lakih i teπkih opekotina. U oceni teæine opekotine, vazduπni trasport bolesnik mora biti pripremljen i
pored ukupne telesne povrπine i dubine, od znaËaja stabilan uz precizan dogovor za prijem u nadleæni
su zahvaÊenost regije, vrsta opekotine, udruæene po- opekotinski centar. Intravensko davanje teËnosti se
vrede, ozraËenost, æivotna dob, prethodno stanje preduzima kao i u ambulantnim kolima u zavisnosti
zdravlja i dr. U prvi red hitnosti spadaju sve opeko- od duæine trajanja transporta. Obavezno je uvoenje
tine koje neposredno ugroæavaju æivot i osnovne nazogastriËke sonde zbog dekompresije gasova u
funkcije organizma. Ovde spadaju inhalacione ope- gastrointestinalnom traktu na velikim visinama. Sta-
kotine sa trovanjem ugljen-monoksidom i drugim nja kao πto su pneumonija, zastojna srËana insufici-
toksiËnim produktima sagorevanja sa oteæanim dis- jencija, srËana aritmija, sveæa gastrointestinalna kr-
anjem ili asfiksijom, opekotine lica i ædrela, cirkum- varenja, temperatura preko 39,5 °C predstavljaju
ferencijalne opekotine ekstremiteta pune debljine kontraindikaciju za vazduπni transport. InaËe, sama
koæe, koje kompromituju cirkulaciju distalno od po- opekotinska povreda ne predstavlja izuzetno hitno
vrede, opekotine genitalnih regija sa ekstremnim stanje kao πto su, npr., asfiksija, krvarenje i sl. i ne
edemima, udruæene povrede i dr. Sve ove opekotine zahteva preteranu æurbu u transportu koji je zbog to-
zahtevaju neodloænu opπtemedicinsku ili hirurπku ga moguÊe izvesti organizovano i na vreme. Ako su
pomoÊ. Pretpostavlja se da Êe ovakvih opekotina biti uslovi na ratiπtu nepovoljni, a transport do odgovara-
15% u odnosu na ukupan broj opeËenih. juÊeg opekotinskog centra ne traje duæe od 1 Ëasa od
U drugi red hitnosti dolaze takoe teπke ope- momenta povreivanja, opeËeni se moæe transporto-
kotine koje ne predstavljaju (trenutnu) direktnu opa- vati i bez intravenske linije za nadoknadu teËnosti i
snost po æivot i kod kojih se hirurπka ili druga vrsta Folyjevog katetera.
PRVA POMO∆ sanjem i nakon oslobaanja disajnih puteva od stra-
nog sadræaja transportovati u odgovarajuÊem polo-
Najhitnije mere u pruæanju prve pomoÊi su izv- æaju uz stalnu kontrolu disanja. Zbog specifiËnih i
laËenje povreenog sa mesta udesa, gaπenje poæara i pogorπanih ratnih uslova, u kojima po pravilu imamo
plamenom zahvaÊenog odela, prekidanje kola elek- krizu vremena, kadrova i materijala, prva pomoÊ Êe
triËne struje, kontakta sa hemikalijama i dr. Najefi- se uglavnom pruæati kao samopomoÊ i uzajamna
kasnija mera prve pomoÊi bi bila ispiranje (tuπiranje pomoÊ.
opeËene regije) tekuÊom vodom odmah nakon pov-
reivanja u trajanju od 15 min do pola sata. Led se ne OP©TA MEDICINSKA POMO∆ (OMP)
preporuËuje jer bi preterano hlaenje velikih opeËe-
nih povrπina joπ viπe pogorπalo kompromitovanu lo-
Opπta medicinska pomoÊ ima za cilj preven-
kalnu cirkulaciju i konsekutivnu tkivnu ishemiju pa
ciju i terapiju πoka u opeËenih i stabilizaciju opπteg
Ëak dovelo i do letalne hipotermije sa zastojem srca
stanja. U najvaænije mere svakako spada terapija teË-
u dijastoli. Ispiranje vodom se preporuËuje i kod he- nostima radi odræavanja cirkulatornog volumena i
mijskih opekotina kao izuzetno efektna mera jer se normalne hemodinamske ravnoteæe. Pre toga je
traæenjem odgovarajuÊeg antidota nepotrebno gubi neophodno obezbeenje prolaznosti disajnih puteva,
dragoceno vreme. Postoji moguÊnost greπke, kao i kontrola kardiovaskularne stabilnosti uz oksigenot-
razvijanja egzotermalne reakcije izmeu baza i kise- erapiju, ukoliko je potrebna. Na samom poËetku sva-
lina sa dodatnim oπteÊenjem tkiva. Za ispiranje oËiju kom opeËenom bolesniku se daje antitetanusna zaπ-
se koristi fizioloπki rastvor umesto vode, koja je hi- tita. Radi praÊenja bilansa teËnosti i kontrole satne
potoniËna. SledeÊi korak je kontrola disajnih puteva, diureze uvodi se Folyjev kateter i prikljuËuje na zat-
krvarenja i cirkulacije uz traæenje eventualnih udru- voreni sistem drenaæe urina. Za opekotine preko
æenih povreda. Bakterijska infekcija je jedna od naj- 30% uvodi se nazogastriËka sonda radi prevencije
ozbiljnijih potencijalnih komplikacija opekotinske adinamiËkog ileusa.
povrede koju treba odmah zaπtititi od dalje kontam- Analgetike, kao i druge medikamente, treba
inacije pokrivanjem Ëistim peπkirom ili Ëarπavom, davati iskljuËivo intravenski. Antibiotike ne treba
mada bi za tu svrhu bio najbolji i najadekvatniji tzv. davati na samom startu veÊ po dobijanju rezultata
„prvi zavoj za opekotine”. Povreenog treba zbog brisa i na osnovu antibiograma radi izbegavanja
poremeÊene termoregulacije i pojaËanog gubljenja stvaranja rezistentnih sojeva iz grupe gram-negativ-
toplote umotati u Ëisto Êebe. nih klica.
Davanje napitaka na mestu udesa se ne pre- Preduzimaju se opπe mere intenzivne nege i
poruËuje kod ekstenzivnih opekotina zbog moguÊ- ishrane sa posebnom paænjom na prevenciju dekubi-
nosti izazivanja dilatacije æeluca, postojeÊe pareze tusa i zapoËinjanje aktivnih i pasivnih veæbi fiziote-
creva, povraÊanja, aspiracione bronhopneumonije. rapije.
Kod opekotina napalmom potrebno je ugasiti pla-
men goruÊe mase πto pre pokrivanjem Êebetom, Nadoknada teËnosti
πatorskim krilom, πinjelom i sl. da bi se smanjilo pro-
dubljivanje opekotina. U opeËenih fosforom ili na- Gubitak cirkulatornog volumena plazme kao
palmom neophodno je brzo skidanje odeÊe i dugotra- posledica poveÊane propustljivosti kapilara je glavni
jno ispiranje vodom i uranjanje u hladnu vodu. Time uzrok nastajanja hipovolemiËkog opekotinskog
se spreËava razorno dejstvo visoke temperature na πoka.
tkiva gorenjem ovih hemikalija, kao i hemijsko dej- U pogledu koliËine i vrste infuzionih teËnosti
stvo i intoksikacija fosforom. postoje razliËiti pristupi ali je ratnoj hirurgiji prihvat-
U udruæenih termiËko-mehaniËkih povreda sa ljivo:
frakturama i krvarenjem treba zaustaviti krvarenje i ≤ parenteralno leËenje opekotinskog πoka je
transportovati povreenog sa imobilizacijom. Pov- retko potrebno za opekotine manje od 20% ukupne
reene u besvesnom stanju reanimirati veπtaËkim di- telesne povrπine;
≤ formule za nadoknadu teËnosti su orijeta- Najpouzdaniji znak kompletne reanimacije je
cione i, veoma bistar, svestan pacijent Ëistog senzorijuma i
≤ izabira se najosnovniji princip i ne meπa se sa normalnog luËenja urina, koje se definiπe kao
raznim pristupima iz literature. 30≤50 ml/h. Umereno poveÊanje je prihvatljivo, dok
»ini se da je od infuzionih teËnosti koje se upo- manje luËenje urina neizbeæno oznaËava manjak teË-
trebljavaju u prva 24 h najidealniji balansirani izo- nosti koji se negativno odraæava na kompletnu reani-
toniËni slani rastvor Ringer-laktata jer ima odnos maciju.
laktata kao bikarbonata prema hloridu 23:103 mEq/l. Drugi kliniËki znaci takoe mogu biti od
To ga Ëini pribliænijim sastavu ekstracelularne teË-
pomoÊi. Sistolni krvni pritisak treba da je iznad
nosti, od bilo kojeg upotrebljivog rastvora. Orijenta-
120 mm Hg, puls ispod 120/min, respiracije izmeu
ciona koliËina Ringer-laktata za prva 24 h izraËuna-
va se prema poznatoj novoj Brykovoj formuli: 2 ml 12≤20/ min, centralni venski pritisak (CVP) oko 10.
Rl/% op. pov./ kg tel. teæ. Ukupno izraËunata koli- Od laboratorijskih analiza neophodna je kon-
Ëina teËnosti se daje tako πto se 1/2 daje u prvom os- trola hematokrita, elektrolita (K, Na, Cl, CO2), ureje
moËasovnom periodu (raËunajuÊi vreme od povre- (BUN), glikemije (©UK), hematokrita (OPP), os-
ivanja, a ne od prijema na leËenje), 1/4 u drugom i motski pritisak plazme (OPP) i acidobaznog statusa.
1/4 u treÊem osmoËasovnom periodu. Visok Na u serumu govori za dehidraciju, a
Druga 24 h daju se koloidni rastvori (plazma ili nizak za viπak (preoptereÊenost) teËnoπÊu. Hiperka-
albumini) u koliËini (prema sledeÊoj formuli) liemija blaæeg stepena je posledica hemolize i tkivne
0,3≤0,5 ml/% op. pov./kg tel. teæ. i teËnost bez elek- destrukcije, a moæe biti potencirana stanjem neade-
trolita (5%-na glukoza, dekstroza) za nadoknadu kvatne reanimacije, hipoperfuzije tkiva i metaboliË-
metaboliËke vode. Za davanje ovako velikih koliËina ke acidoze. Hipokaliemiju obiËno prate renalna insu-
infuzionih rastvora neophodno je pronaÊi jednu a ficijencija i negativni efekat sulfamajlon-kreme uko-
nekad i dve pouzdane vene, i to ovim redosledom:
liko se upotrebljava kao topiËno antibakterijsko
≤ periferna vena kroz neopeËenu koæu,
sredstvo. Visok OPP oznaËava dehidraciju ili prisus-
≤ nema opasnosti u poËetku, zbog toga πto je
tvo komponenti koje mogu uticati na njegovo pove-
tada opekotinska rana gotovo sterilna (mora se pro-
meniti vena nakon 24 h) Êanje kao πto su BUN, ©UK, Ëestice nekog kontrast-
≤ periferna vena kroz opeËenu koæu, nog sredstva, alkohola i dr. S druge strane, nizak
≤ izuzetno, zbog opasnosti od septiËke trom- OPP govori za optereÊenje teËnoπÊu. Hiperglikemija
boze vena, je znak prekomernog unoπenja πeÊera ili relativne
≤ vena safena, insuficijencije luËenja insulina. Kontrolom BUN-a
≤ femoralna vena, prati se renalna funkcija.
≤ centralna vena (v. jugularis ili v. subclavia). Proteini i albumini su u poËetku normalni a
NajËeπÊe komplikacije u fazi reanimacije ope- kasnije je evidentan njihov pad.
kotinskog πoka su: Osim koliËine urina prate se i njegov izgled,
≤ akutna tubularna nekroza, specifiËna teæina, sediment i dr.
≤ edem pluÊa, Merenje telesne teæine je od izvanrednog zna-
≤ srËana insuficijencija i Ëaja, u poËetku za ocenu reanimacije, a kasnije kao
≤ okluzija perifernih arterija zbog masovnih parametra za praÊenje oporavka i nutritivnog statusa.
edema u cirkumferencijalnih opekotina treÊeg ste-
pena.
SPECIJALISTI»KA HIRUR©KA POMO∆
Uspeπnost reanimacije
Cilj hirurπkog leËenja opekotine je zatvaranje
Ocena reanimacije u najveÊem broju sluËajeva opekotinske rane u πto kraÊem vremenskom periodu
je kliniËka uz nekoliko specifiËnih laboratorijskih uz postizanje maksimalnih funkcionalnih i estetskih
testova. rezultata.
Hitni hirurπki postupci
U hitne hirurπke postupke spadaju: traheoto-

mija (ukoliko nije moguÊa intubacija), dekompre-
sivne incizije (esharotomija) kod vaskularne kom-
promitacije, dekompresija nerava, fasciotomija,
supkonjunktivalna incizija, ligatura krvnog suda, in-
tervencije zbog velikih visceralnih povreda, amputa-
cije iz vitalnih indikacija, duboke incizije kod ope-
kotina fosforom u cilju vaenja Ëestica i dr.
Zatvaranje opekotinske rane
Sl. 10-6. Rana tangencijalna ekscizija opekotinske eshare Hum-

Krajnji cilj hirurπkog leËenja je zatvaranje ope-
byjevim noæem.
kotinske rane u πto je moguÊe kraÊem vremenskom
periodu uz postizanje maksimalnih funkcionalnih i rezervisan je za one sluËajeve koje iz bilo kog raz-
estetskih rezultata i πto bræi povratak æivotu i radu. loga (opπte stanje bolesnika, nepostojanje kadrov-
LeËenje opekotinske rane je uslovljeno eksten- skih i tehniËkih uslova) nije moguÊe podvrgnuti ra-
zitetom i dubinom same rane kao i opπtim stanjem
noj hirurπkoj terapiji.
opeËenog. Dubina rane se ceni uglavnom kliniËki i
izraæava kao povrπna ili duboka.
Rani hirurπki pristup
Povrπne opekotine (I≤IIa) stepena nakon po-
Ëetne hirurπke obrade se leËe konzervativno, previ- Primenjuje se πto pre, Ëim se opπte stanje bo-
janjem (vazelinskom gazom, metodom mokrih do lesnika stabilizuje, a najranije treÊeg do petog dana
suvih zavoja, primenom bioloπkih zavoja i sl.) i
od zadobijanja opekotine, pa se zato i naziva rana
obiËno se zavrπavaju spontanom epitelizacijom za
tangencijalna ekscizija. Sastoji se u eksciziji opeko-
2≤3 nedelje. Ukoliko doe do ponovljenih epizoda
tinske rane Humbyjevim noæem do taËkastog, pro-
hipotenzije ili infekcije, opekotina se moæe produ-
biti. fuznog krvarenja, ako je reË o dermalnoj opekotini
Duboke opekotine (IIb, III stepen) po pravilu (IIb stepen), ili do zdravog tkiva, ako je u pitanju
zahtevaju hirurπko leËenje, tj. ekscizionu terapiju i
autotransplantaciju koæe. Njihovo leËenje zapoËinje
hidroterapijom uz aplikaciju nekog topiËnog anti-
bakterijskog sredstva na opekotinsku ranu kako bi se
umanjila moguÊnost masovne bakterijske infekcije.
U daljem toku leËenja moæe se primeniti konzerva-
tivni hirurπki pristup koji podrazumeva svakodne-
vno previjanje do spontane eliminacije eshare, suk-
cesivan debridman rane, stvaranje pogodnih granu-
lacija i autotransplantaciju koæe. Ovaj naËin leËenja
se danas ree primenjuje jer je skopËan sa dugotraj-
nim i skupim leËenjem, svakodnevnim bolnim pre-
vijanjima, angaæovanjem sanitetskog osoblja, veli-
kim utroπkom zavojnog materijala, rizikom od nas-
tajanja fatalnih septiËkih komplikacija i smrtnog is-
hoda, kasnim zapoËinjanjem fizioterapije i rehabili-
tacije, veÊim poslediËnim invaliditetom i dr. Ipak, Sl. 10-7. Hemostaza opekotinske rane nakon ekscizije.
Sl. 10-8. Granulaciona postopekotinska rana.
opekotina pune debljine koæe, uz istovremeno pre- udicu u snabdevanju krvlju, operacije na ekstremi-
krivanje autotransplantatima koæe (sl. 10-6, 7, 8, 9). tetima se mogu izvoditi u bledoj stazi (pod Esmar-
Povrπina koja Êe biti ekscidirana u jednom aktu za- chom). Loπe strane primene Esmarcha su πto kod
visi od opπteg stanja bolesnika, iskustva hirurπkog ti- tangencijalne ekscizije nema pojave kapilarnog pro-
ma, moguÊnosti opekotinskog odeljenja, raspolaga- fuznog krvarenja i πto zbog dugotrajne ishemije mo-
nja krvlju, autotransplantatima koæe i drugih faktora. æe doÊi do produbljivanja relativno povrπinskih ope-
PoËetni entuzijazam poËetkom sedamdesetih kotina. Elevacija ekstremiteta, rad sa dve ekipe, mi-
godina, kada su se ekscidirale velike povrπine ope- nuciozna hemostaza, manja ekscidirana povrπina
kotinskih rana, splasnuo je, pa se danas ograniËava opekotinske rane smanjuju rizik od nastajanja he-
na 15≤20% ukupne telesne povrπine u jednom opera- moragiËkog postoperativnog πoka.
tivnom zahvatu. Za svaku operaciju je neophodno Hirurπke ekscizije, zahvaljujuÊi primeni topiË-
obezbediti relativno veÊu koliËinu krvi jer se na nih antibakterijskih sredstava, mogu se bezbedno iz-
svakih 5% ekscidirane opekotinske rane izgubi voditi i kasnije kao odloæene ili sekundarne ekscizi-
500≤1000 ml krvi. S obzirom na ratne uslove i osk- je, kada se obiËno nazivaju nekrektomije.
Sl. 10-9. Aplikovani mreæasti transplantati posle

ekscizije i hemostaze.
Sl. 10-10. Ekscizija do fascije.
U dobre strane ove metode spadaju: brzo eli- Kada ni to nije dovoljno, privremeno se umesto
minisanje faze eshare i smanjenje rizika od invaziv- autotransplantata koriste neki od bioloπkih zavoja
ne opekotinske sepse, skraÊenje leËenja za manje kao πto su homo- ili heterotransplantati, membrana
opekotine, bræa mobilizacija, ranija primena fiziote- amniona, sintetski zamenici koæe (sy spur derm, Epi-
rapije i rehabilitacije uz postizanje boljih funkciona- gard i sl.). Kao davajuÊe regije transplantata koæe
lnih i estetskih rezultata i smanjenje troπkova le- mogu posluæiti sve raspoloæive regularne regije kao
Ëenja. i skalp, grudni koπ, trbuh i sl., pa i one opeËene regije
Loπe strane ove metode su: izlaganje hemodi- koje su spontano epitelizirale.
namski nedovoljno stabilnog bolesnika riziku anest- Takoe sa jedne iste davajuÊe regije moæe se
ezije u dugotrajnoj operaciji, veliki gubitak krvi, viπe puta uzimati transplantat koæe u razmacima od
rizik od neprihvatanja transplantata koæe i njegovog sedam do deset dana.
gubljenja, nedostatak davajuÊih regija autotrans- Previjanje i nega davajuÊih regija zahtevaju
plantata koæe, nemoguÊnost da se egzaktno u poËet- posebnu paænju jer se ponaπaju kao opekotine de-
ku odredi dubina opekotine, πto nosi rizik da se eks- limiËne debljine koæe pa tako poveÊavaju ukupni
cidira i vitalno tkivo.
Kada je reË o veoma dubokim opekotinama
koje osim pune debljine koæe zahvataju i potkoæno
tkivo, primenjuje se tzv. ekscizija do fascije ili skal-
pel-ekscizija (sl. 10-10). Ova metoda obezbeuje
bolji prijem tansplantata na fasciju nego na slabije
vaskularizovano masno tkivo, ali su estetski efekti
nezadovoljavajuÊi.
Ekstenzivne opekotine (preko 30% opeËene
povrπine) izmeu ostalog predstavljaju problem za
hirurπko leËenje i zbog disproporcije izmeu velikih
ranjavih povrπina koje nakon ekscizije opekotinske
eshare treba pokriti i davajuÊih regija autotransplan-
tata koæe, kojih nema dovoljno. U reπavanju ovog
problema pribegava se „poveÊavanju” povrπine pos-
tojeÊih autotransplantata njihovim provlaËenjem kroz
mesh graft u odnosu 1,5:1, 3:1, 6:1 i 9:1 (sl. 10-11). Sl. 10-11. Mreæasti transplantati na πaci.
procenat opekotine sa svim posledicama koje ove ≤ ostaje otvorena za duæi period vremena i ne
nose. Mogu se tretirati klasiËnom (zatvorenom) ili moæe biti zaπtiÊena od patogenih bakterija koje kol-
pak poluotvorenom metodom koja u ratnim uslov- onizuju ranu;
ima zbog krize sanitetskog materijala i osoblja moæe ≤ Ëesto zahteva mobilizaciju tkiva za njeno
imati prednost (davajuÊa regija se previje jednim permanentno zatvaranje.
slojem suve gaze, a zatim suπi toplim vazduhom ili Da bi se postigao optimum u nezi opekotinske
lampom). rane, tj. zarastanje povrπnih i uspeπno pokrivanje
Prvi kontrolni zavoj opekotinske rane posle opekotine pune debljine koæe, moraju se imati u vidu
operacije radi se nakon 24 h ako su se za njeno pokri- sledeÊe Ëinjenice (principi):
vanje koristili nemeπirani autotransplantati a ako su ≤ suzbijanje i kontrola bakterija kolonizovanih
primenjivani mreæasti transplantati zavoj se moæe u rani,
odloæiti za 48 do 72 h. ≤ uklanjanje nekrotiËnih tkiva iz rane πto je pre
SledeÊe operacije, u zavisnosti od opπteg sta- moguÊe,
nja, hemodinamske stabilnosti, elektrolitske izba- ≤ prevencija akumulacije purulentne i enzim-
lansiranosti, odsustva teæih komplikacija, raspolo- ske sekrecije na opekotinskoj rani,
æivih davajuÊih regija i sl., mogu se izvoditi na sva- ≤ izolacija opekotinske rane od izvora kontam-
kih nekoliko dana. Odreivanje optimalnog vremena inacije,
za operativni zahvat je veoma vaæno u taktici leËenja ≤ odræavanje uslova povoljnih za zarastanje
opekotina, za πta je neophodno blisko praÊenje bole- rane,
snika i poznavanje njegovih fizioloπkih moguÊnosti ≤ prevencija dehidracije rane ekstenzivnom
jer je izmeu prerano i prekasno preduzete operacije evaporacijom,
samo tanka linija. ≤ dræanje opekotinske rane u stanju mirovanja i
Prioritet u operativnom leËenju kada su u pita- ≤ objedinjavanje svih ovih faktora bez πtete za
nju manje opekotine imaju tzv. funkcionalne i pre- zarastanje rane.
gibne regije (lice, vrat, πake, stopala, perineum i dr.). Previjanje opekotinske rane zavisi od kliniË-
Kada je reË o ekstenzivnim opekotinama, u ci- kog izgleda, πto podrazumeva dubinu i povrπinu ope-
lju spasavanja æivota ekscidiraju se velike opeËene kotine, postopekotinsku fazu, lokalizaciju, etioloπki
agens, opπte stanje, godine pacijenta i dr. Bez obzira
regije za koje se pretpostavlja da Êe transplantat koæe
o kakvoj je opekotinskoj rani reË svaka se mora obra-
na njima biti primljen u najveÊem procentu.
diti po principima apsolutno aseptiËnog rada uz pri-
menu sterilnih rukavica, mantila, maske, kape, kalja-
Tretman opekotinske rane
Ëa i dr. (sl. 10≤12). Obrada opeËenih povrπina zapo-
Ëinje kupanjem u kadi ili pranjem nekim blaæim
Boljim poznavanjem patofiziologije opekotin- deterdæentom ili antiseptiËnim sredstvom, a zatim se
skog πoka i odgovarajuÊom nadoknadom teËnosti vrπi ispiranje toplim fizioloπkim rastvorom. Prethod-
praktiËno je eliminisama smrt u ranom postopeko- no se uzmu brisevi za biogram i antibiogram. Zatim
tinskom periodu. Nakon uspeπno sprovedene reani- se hirurπki uklanjaju delovi epiderma i devitalizi-
macione terapije, glavnu i najveÊu pretnju preæivlja- ranih tkiva. Pitanje uklanjanja plikova je kontra-
vanju predstavlja opekotinska rana. verzno. Ipak, smatra se da manje intaktne plikove ne
Opekotinska rana se razlikuje od drugih trau- traba skidati jer sluæe kao bioloπki zavoj, dok veÊe i
matskih rana u sledeÊem: oπteÊene treba ukloniti poπto njihov belanËevinama
≤ kolonizovana je potencijalno patogenim bogat sadræaj sluæi kao idealna podloga za razvitak
bakterijama; bakterija. Opekotinska rana se posle inicijalnog Ëiπ-
≤ Ëesto sadræi velike koliËine nevitalnih tkiva; Êenja moæe tretirati otvorenom metodom, zaviti kla-
≤ luËi velike koliËine eksudata (vode, seruma i siËno, bioloπkim zavojem, topiËnim antibakterij-
krvi); skim sredstvom, veπtaËkim zamenicima koæe i dr.
Sl. 10-12. Osnovni hirurπki instrumentarij
neophodan za hirurπku obradu opekotina.
Na samu ranu se stavlja mreæasta vazelinska dlaka. Ove bakterije, meu kojima dominira sta-
gaza a preko nje mnogo slojeva rastresite gaze ili filokok, mogu se naÊi na povrπini koæe nekoliko Ëas-
specijalni zavoj za opekotine, Ëiji je zadatak da upija ova posle povreivanja. Svoju invaziju ka
eksudat i ranu dræi Ëistom. Frekvencija promene unutraπnjosti koæe bakterije zapoËinju preko folikula
zavoja zavisi od kliniËkog izgleda i faze u kojoj se dlake ili preko intaktne opekotiske eshare.
opekotinska rana nalazi. Obavezno je da se prvi kon- U periodu od treÊeg do petog dana u opekotin-
trolni zavoj uËini u toku prvih 24 do 48 h, a kasnije skoj rani je predominantna gram-negativna flora, Ëiji
prema indikacijama. U principu, povrπnije opekotine veoma virulentni sojevi zapoËinju prodor u dublja
mogu se ree previjati. tkiva prvenstveno preko supkutanih limfnih sudova.
Zbog ove Ëinjenice su i hemokulture u tom stadijumu
TopiËna antibakterijska sredstva obiËno negativne.
Uz smanjene i ozbiljno poremeÊene odbram-
Neposredno posle povrede povrπina duboke bene snage teπko opeËenih bolesnika infekciji opeko-
opekotinske rane je skoro sterilna. TermiËka ener- tinske rane pogoduje avaskularna eshara, koja pred-
gija jaËeg intenziteta pored destrukcije tkiva koæe stavlja odliËnu podlogu za razvoj bakterija i u koju
uniπtava i mikroorganizme osim gram-pozitivnih antibiotici kao i drugi humoralni antigeni odbrambeni
klica lokalizovanih u dubini znojnih ælezda i folikula telesni elementi cirkulacijom ne mogu dospeti.
Sl. 10-13. Opekotina gornjih eks-

tremiteta tretirana dermazinom.
Uvoenjem topiËne antibakterijske terapije u skih rana u ekstenzivnih opekotina gde nema dovo-
rutinsku upotrebu znaËajno je redukovana incidenci- ljno davajuÊih regija autotransplantata koæe bilo da
ja sepse poreklom iz opekotinske rane, a time i uku- je reË o sveæoj ili granulacionoj opekotinskoj rani.
pni mortalitet u teπko opeËenih bolesnika (sl. 10-13). Na kraju, koriste se kao sredstvo za negovanje i
U poslednje dve decenije za prevenciju sepse pripremu granulacionih opekotinskih rana i test za
iz opekotinske rane koriπÊena su mnoga topiËna anti- siguran prijem autotransplantata koæe.
bakterijska sredstva. Meu najËeπÊe upotrebljavane bioloπke zavoje
Nijedno od njih ne steriliπe opekotinsku ranu spadaju homotransplantati koæe uzeti od dobrovolj-
veÊ samo redukuje broj bakterija do granice u okviru nih davalaca ili kadavera, heterotransplantati (obiË-
koje odbrambene snage organizma mogu da kon- no svinjska koæa) i membrana amniona.
troliπu infekciju i da je za izvesno vreme obuzdaju.
Druga vaæna Ëinjenica je da topiËna terapija, Infekcija
iako ne eradicira bakterije, moæe da zaustavi ili odlo-
æi njihovu kolonizaciju do primene ekscizione hirur- Izloæenost termiËkoj energiji, u zavisnosti od
πke terapije. njene jaËine izaziva oπteÊenje tkiva razliËitog stepena.
Na izbor topiËnog antibakterijskog sredstva Koagulaciona nekroza i smrt Êelija zahvataju
utiËu brojni faktori, kao πto su veliËina, dubina i lo- celokupnu debljinu koæe u opekotina treÊeg stepena
kalizacija opekotinske rane, æivotna dob pacijenta, i udruæeni su sa neposrednom mikrovaskularnom
iskustvo osoblja i dostupnost (cena) samog sredstva. trombozom i stalnom okluzijom lokalne cirkulacije.
Idealno topiËno antibakterijsko sredstvo bi tre- Zbog neposredne koagulacije opekotina je
balo da ima sledeÊa svojstva: okruæena koncentriËnom zonom staze u kojoj Êelije
≤ redukuje bol, zadobijaju potencijalno reverzibilne povrede. Snab-
≤ ima baktericidno i bakteriostatsko dejstvo devanje krvlju u ovoj zoni je smanjeno ali odgovorno
protiv veÊine bakterija, za restauraciju u sluËaju promptne korekcije hipov-
≤ obnavlja funkciju povreene koæe, olemije, izbegavanja suπenja rane i prevencije in-
≤ aktivno penetrira opekotinsku esharu u efek- fekcije.
tivnoj koncentraciji, Zonu staze okruæuje zona hiperemije koju kar-
≤ ne proizvodi sistemske i lokalne toksiËne akteriπu vazodilatacija i poveÊan protok krvi.
efekte, Povreda vaskularnog endotela nastaje dejst-
≤ lako se aplikuje i uklanja, vom temperature iznad 43 °C, πto izaziva poveÊanu
≤ poizvodnja je jeftina. vaskularnu propustljivost i transkapilarno isticanje
Meu najpoznatija i najviπe upotrebljavana to- teËnosti u intersticijum. Posledice ove patofizioloπke
piËna antibakterijska sredstva spadaju Silvaden (sre- promene su stvaranje edema i smanjenje cirkulator-
bro-sulfadiazin), Povidon-jodin (Betadin), Mafenid- nog volumena plazme.
-acetat (Sulfamajlon), srebro-nitrat 0,5%-ni rastvor i dr. Intersticijalna teËnost sada ima veÊi osmotski
pritisak, πto izaziva dalji transfer teËnosti u povree-
Bioloπki zavoji no tkivo. Iz opekotinske rane (opeËenog tkiva) os-
lobaaju se fizioloπki aktivne materije u kojima je
Bioloπki zavoji sluæe za zamenu nekih funkcija poveÊan nivo histamina, serotonina, bradikinina,
opeËene koæe kao πto su: redukuju evaporativni gu- prostaglandina, interleukina i dr.
bitak teËnosti, elektrolita i belanËevina preko opeko- Ove aktivne supstance deluju na lokalno tkivo,
tinske rane, grade barijeru za bakterijsku invaziju, hemodinamske i imunoloπke promene, kao i na od-
smanjuju bolnu osetljivost prilikom previjanja i pri govor udaljenih organa i organskih sistema, sraz-
tom nemaju πtetnih sistemskih efekata na organizam. merno teæini same opekotine.
Primenjuju se u konzervativnom leËenju povr- Lokalna povreda razara mehaniËku barijeru i
πnih opekotina (delimiËne debljine koæe) ispod kojih omoguÊava bakterijsku invaziju proteinima bogate
ove rapidno i spontano epiteliziraju. Mnogo ËeπÊe se avaskularne opekotinske eshare. Ostvaruje se neo-
upotrebljavaju kao privremeni pokrivaË opekotin- buzdana mikrobna proliferacija, a lokalna vaskular-
na opstrukcija spreËava pristup sistemskih antibio- Lokalni znaci infekcije su:
tika kao i celularnih komponenti odbrambenog siste- ≤ fokalna, crna, tamnobraon ili ljubiËasta dis-
ma organizma. koloracija;
Zbog toga je opekotinska rana pune debljine ≤ konverzija II stepena opekotina u duboku,
ËeπÊe mesto invazivne infekcije nego opekotina par- pune debljine nekrozu;
cijalne (delimiËne) debljine ili pak davajuÊa regija. ≤ hemoragiËka diskoloracija u subesharno
Mikrobna populacija na i u rani je u poËetku masno tkivo;
oskudna i sastoji se uglavnom od gram-pozitivnih ≤ neoËekivana brza esharna separacija i (ili)
koka da bi se vremenom poveÊala uz predominaciju znatna subesharna supuracija;
≤ otok, ljubiËasta diskoloracija ili superfici-
gram-negativnih klica u toku druge nedelje.
jalna ulceracija neopeËene koæe na ivicama rane.
TopiËna antibakterijska terapija ometa prolife-
≤ eritematodne nodularne lezije u neopeËenoj
raciju bakterija, ali malo utiËe na vremenski pove-
koæi.
zane promene u karakteru flore opekotinske rane.
≤ vezikularne lezije u zarastajuÊim ili zaraslim
Terapijski pritisak pod uticajem topiËne i sis- opekotinama drugog stepena.
temske antibiotske terapije moæe rezultirali razvoj
gljivica u rani. Sistemski znaci ukazuju na razvitak septiË-
Virusna infekcija se takoe dogaa kod imu- kog πoka.
Histoloπka dijagnoza sepse (poreklom iz ope-
noloπki insuficijentnog opeËenog pacijenta, prven-
kotinske rane). IseËak koæe i potkoænog tkiva sa sus-
stveno reaktiviranjem latentnih virusa u sluËaju her-
pektnog mesta pregleda se patohistoloπki u potrazi
pesne infekcije i transfuzije krvnih produkata u slu- za sledeÊim znacima:
Ëaju sistemske citomegalovirusne infekcije. ≤ mikroorganizmi prisutni u neopeËenom tkivu,
Nastajanje infekcije rane ili drugih infekcija ≤ mikrobni vaskulitis ili limfangiitis,
zavisi od ravnoteæe izmeu odbrambenih snaga or- ≤ hemoragija i (ili) infekcija neopeËenog tkiva,
ganizma i invazivnosti mikroba. ≤ znaËajna supuracija i mikrobna proliferacija
Uz lokalno snabdevanje krvlju i ekstenzivnost u subesharni prostor,
opekotine i godine utiËu na osetljivost prema infek- ≤ jaËa inflamatorna reakcija u neopeËenom
ciji. Najpodloænija su deca kao i starije osobe. tkivu,
Infekciji su podloæni i dijabetiËni bolesnici. ≤ intracelularna virusna inkluzija.
Faktori rizika od strane bolesnika su: KliniËka i histoloπka identifikacija, potvruju-
≤ proπirenost opekotine, Êi invazivnu opekotinsku sepsu poreklom iz ope-
≤ dubina opekotine, kotinske rane, zahteva hitnu primenu opπteg i lokal-
≤ godine pacijenta, nog leËenja opekotinske rane hirurπkim metodama i
≤ prethodne bolesti, antibioticima u zavisnosti od ekstenziteta i dubine
invazije rane.
≤ vlaænost rane,
©anse na povoljan ishod zavise od rane dijag-
≤ temperatura rane,
noze, odgovarajuÊe antibiotske terapije prema anti-
≤ sekundarna insuficijencija cirkulacije,
biogramu, adekvatne i pravovremene hirurπke inter-
≤ acidoza. vencije, opπtih mera leËenja.
Faktori rizika od strane mikroba:
≤ brojnost,
≤ virulentnost, SpecifiËne opekotine
≤ raspadni produkti,
≤ endotoksini, OPEKOTINE STRUJOM
≤ egzotoksini,
≤ faktor penetracije, Struja visokog napona moæe izazvati povre-
≤ antimikrobioloπka rezistencija. ivanje na tri razliËita naËina:
≤ proizvodnjom toplote koja izaziva termiËku Povrede unutraπnjih organa zavise veÊinom od
povredu (opekotinu), lokalizacije ulazne i izlazne rane. Na primer, srËana
≤ poremeÊajem elektronske aktivnosti organa aritmija se Ëesto dogaa kada je ulazna taËka na jed-
koji imaju neuroloπki provodni sistem kao πto su srce noj, a izlazna na drugoj ruci. Visceralne povrede su
i nervni sistem i najËeπÊe kada su ulazna i izlazna taËka na suprotnim
≤ oπteÊenjem endotela krvnih sudova, πto do- krajevima tela, a oπteÊenja CNS kada je ulazno
vodi do kasnije tromboze sa nastajanjem progresiv- mesto glava.
ne nekroze. VIDEO Drugi tip povrede izazvan elektriËnom strujom
Efekat elektriËne struje pri prolasku kroz ljud- je opekotina „Voltinim lukom”. Dogaa se kada se
ski organizam zavisi od: smera struje, voltaæe (napo- opeËeni nae u strujnom toku izmeu spoljaπnjeg
kontakta i zemlje. Posebna vrsta ovakvog praænjenja
na), otpora na putu kroz telo, amperaæe, puta kretanja
elektriciteta izmeu oblaka i zemlje je munja.
i trajanja kontakta.
Toplota koja se razvija Voltinim lukom je Ëes-
Struja, prolaskom kroz tkiva sa manjim otpo-
to u granicama izmeu 3000 °C i 20000 °C.
rom, proizvodi manju koliËinu toplote (nervni i krvni
TreÊi tip povrede, koji se Ëesto sreÊe, jeste ope-
sudovi) i, obrnuto, oslobaaÊe veÊu koliËinu toplote kotina plamenom koji zahvata odelo ili objekat u ko-
kroz tkiva sa veÊim otporom kao πto su koæa i miπiÊi, me osoba boravi i ne razlikuje se od drugih termiËkih
a naroËito kosti. povreda osim πto su opekotine dublje i u srazmeri sa
Za elektrokuciju (elektriËnu opekotinu) karak- duæinom dejstva plamena.
teristiËna je ulazna taËka koja se kliniËki manifestuje
jednom crvenom regijom sa opekotinama treÊeg ste- PoËetni postupci
pena. Iz ove taËke elektricitet se πiri linijom manjeg
otpora, najpre kroz supkutano tkivo, tkivnu teËnost i Najhitnija mera koju treba preduzeti je odva-
krvne sudove, na Ëijim zidovima moæe prouzroko- janje pacijenta od izvora struje njenim iskljuËenjem.
vati degenerativne promene i formiranje tromba. Na Ako to nije moguÊe, unesreÊeni se mora ukloniti uz
izlaznom mestu temperatura ponovo raste i izaziva pomoÊ nekog neprovodnika struje ne izlaæuÊi opas-
oπteÊenje tkiva. VeÊi otpor tkiva izaziva teæe lokalno nosti spasioca. U sluËaju prestanka rada srca ne-
oπteÊenje, dublju opekotinu, i obrnuto. Opπte je pra- ophodna je kardiopulmonalna reanimacija spoljaπ-
vilo da je oπteÊenje tkiva uvek mnogo ekstenzivnije njom masaæom i disanjem usta na usta.
nego πto na prvi pogled izgleda i o tome se mora Prijemom u bolnicu zapoËinje posebna briga
voditi raËuna (sl. 10-14). za bolesnika povreenog elektriËnom strujom pri-
Sl. 10-14. Opekotina elektriËnom strujom

(elektrokucija).
menom mera intenzivnog leËenja usmerenih na ter- periodu pa i nekoliko nedelja. Bol je Ëesto teæak,
apiju πoka i prevenciju dodatnog gubitka tkiva iza- traje 2≤3 dana i zahteva i.v. davanje analgetika.
zvanog intenzivnim tokom struje u predelu povre- Hitan sveobuhvatan fizikalni pregled je neop-
ene regije, a naroËito na ekstremitetima. hodan da bi se iskljuËile prateÊe udruæene povrede
ElektriËna povreda stvara skoro trenutnu koa- kao πto su prelomi kostiju i neuroloπka oπteÊenja iza-
gulaciju tkiva u mestu tkivne povrede i kasnijim os- zvana strujom. Zbog toga treba, Ëim to stanje doz-
lobaanjem u cirkulaciju mioglobina iz povreenih voli, uËiniti detaljan radioloπki, kardioloπki, neuro-
miπiÊnih Êelija, male koliËine hemoglobina iz razo- loπki i oftamoloπki pregled.
renih crvenih krvnih zrna i drugih neidentifikovanih Edem mozga sa alteracijom stanja svesti se
(verovatno intracelularnih) susptanci koje mogu sreÊe u sluËajevima kada elektriËna povreda zahvata
prouzrokovati teπku metaboliËku acidozu. glavu.
Zbog naglog gubitka velikih koliËina teËnosti Meu ranim komplikacijama najËeπÊa je in-
u predelu povreene regije, njena promptna nado- fekcija, koja je glavni uzrok smrti.
knada izotoniËnim kristaloidnim rastvorima, pred- Sepsa moæe nastati brzo nakon povrede creva.
stavlja najvaæniji aspekt u reanimaciji ovih bo- SrËana aritmija se javlja bilo kao posledica dejstva
lesnika. struje ili elektrolitskog disbalansa.
ZahvaÊena povrπina koæe ne moæe biti pouz- Pored ovih komplikacija u toku leËenja elek-
dani orijentir za nadoknadu volumena teËnosti jer je trokucija moguÊe su i vaskularne i oftamoloπke (ka-
opπte pravilo da je oπteÊenje dubokih tkiva mnogo tarakta), koje mogu nastati u kasnijem periodu (posle
ekstenzivnije nego πto na prvi pogled izgleda. Zbog nekoliko nedelja ili meseci).
toga je neophodno davati infuzije Ringer-laktata u
koliËinama koje obezbeuju dobru satnu diurezu od Hirurπko leËenje
50 do 100 ml/h. Ukoliko se to ne moæe postiÊi bez
obzira da li je pigment u urinu prisutan ili ne pre- Uz pomenute specifiËnosti, nadoknada teËno-
poruËuje se davanje 12,5 g manitola kao inicijalnog sti i elektrolita u fazi reanimacije i neposredno posle
diuretskog agensa. toga ne razlikuje se bitno od postupka kod bilo koje
Pacijenti u kojih je registrovano prisustvo pig- druge opekotine.
menta u urinu, koji ima karakteristiËan izgled „koka- Hirurπko leËenje rane se, meutim, neπto raz-
kole”, moraju dobiti odmah 25 g manitola, zatim joπ likuje i sastoji se od ranih i kasnijih mera.
25 g za Ëetiri Ëasa, a zatim intermitentno sve do izbis-
travanja urina. Hitne mere ≤ u toku prvih
Mioglobinurija koja perzistira 2-3 dana posle nekoliko Ëasova od povrede
povrede znak je da je reË o velikoj nekrozi miπiÊne
mase i da je radi eliminacije potrebno preduzeti am- Indikacije za intervenciju (fasciotomiju) u
putaciju ekstremiteta. ovoj fazi reanimacije i nestabilnosti su kompresija
Pored mioglobinurije, teπka acidoza, koja je nerava, kompromitacija cirkulacije ili veÊe visceral-
prisutna u polovine pacijenata sa elektrokucijom, ne povrede. Kompresiji su najËeπÊe izloæeni n. medi-
sledeÊa je komplikacija koja prati reanimaciju ope- anus i n. ulnaris u karpalnom tunelu.
kotinskog πoka. Davanjem adekvatne koliËine teË-
nosti ovo stanje se najbolje koriguje, a ako to nije do- Urgentne mere ≤ unutar 12≤24 Ëasa od povrede
voljno, koriste se bikarbonati za alkalinizaciju urina
i spreËavanje pada pH arterijske krvi. Rano praÊenje Ove mere se preduzimaju u sluËaju masivnih
nivoa kalijuma u serumu i njegova intravenska nekroza koje zbog opasnosti od infekcije i sepse
nadoknada mogu biti neophodni. Hiperkaliemija je predstavljaju indikaciju za amputaciju. Za manje ne-
ponekad rana i neobjaπnjiva komplikacija elektroku- kroze dovoljni su eksploracija zahvaÊenog tkiva i
cija i moæe perzistirati u produæenom vremenskom njegov debridman.
Sl. 10-15. Hemijska opekotina izazvana bazom. Sl. 10-16. Hemijska opekotina izazvana kiselinom.
Lokalna opekotinska rana se tretira sulfamaj- Hemijski agensi

lonom i dermasinom uz svakodnevno previjanje.
Stepen oπteÊenja tkiva zavisi od koncentracije,
Definitivno leËenje koliËine, vremena (duæine) trajanja kontakta, dubine
tkivne penetracije i mehanizma dejstva hemikalije.
Definitivno leËenje opekotina izazvanih elek- Hemijske opekotine su relativno Ëeste u vojnoj indu-
triËnom strujom je hirurπko (odloæeno) a preduzima striji u mirnodopskim uslovima, dok se u savreme-
se kada je izraæena potpuna demarkacija zahvaÊenih nim ratnim dejstvima kao oruæje protiv æive sile upo-
tkiva. Zavrπava se uglavnom mutilirajuÊim amputa- trebljava beli fosfor u zapaljivim fosfornim napalm
cijama ekstremiteta, koji su najËeπÊe zahvaÊeni. bombama ili zapaljivim projektilima. U prisustvu
vazduha beli fosfor brzo oksidira do fosfor-pentok-
sida. Ova termiËka reakcija izaziva paljenje fosfora,
HEMIJSKE OPEKOTINE
koji gori æutim plamenom sa beliËastim dimom koji
miriπe na beli luk. Oksidacija fosfora moæe biti pre-
OπteÊenje tkiva koæe hemijskim agensima nije kinuta eliminacijom kiseonika, gaπenjem plamena
izazvano toplotom iako se pri kontaktu nekih hemi- vodom. Kada municija koja sadræi beli fosfor eks-
kalija sa vodom razvija i toplotna energija, veÊ su plodira, mnogobrojne Ëestice se inhibiraju u koæu i
promene u stvari posledica hemijskih reakcija, zbog meka tkiva i nastavljaju da gore Ëim se fosfor osuπi.
Ëega neki tvrde da to i nisu prave opekotine. Druga Opekotine fosforom prebojavaju koæu æuÊkastom
specifiËnost je produæeno πtetno dejstvo hemikalije bojom, izazivaju jak bol i duboke nekroze. BeliËasti
u dodiru sa tkivima sve dok se ne dogodi njena neu- dim fosfor-pentoksida, koji je jak pluÊni iritans, u
tralizacija spontano ili primenom specifiËnih antido- zatvorenim prostorijama, izaziva inflamatorne pro-
ta. Krajnji ishod je manje ili veÊe oπteÊenje (des- mene na traheobronhijalnom stablu, pneumoniju i
trukcija) tkiva (prvenstveno koæe) u vidu koagula- opπtu intoksikaciju organizma. Rastvara se u mas-
cione nekroze (sl. 10-15, 10-16). nom tkivu i resorbuje u organizmu delujuÊi toksiËno
na jetru, bubrege i hematopoeznu lozu. KliniËki je mentalno i kliniËki da je ispiranje vodom veoma
teπko odrediti stepen dubine opekotine izazvane fos- efikasna mera i da ne treba gubiti vreme na traæenje
forom, poπto su promene na koæi u poËetku oskudne specifiËnog neutralizirajuÊeg agensa, koga obiËno
mada je reË o dubokim oπteÊenjima. nema pri ruci. U æurbi postoji moguÊnost fatalne
Dijagnoza dubine hemijskih opekotina u prva greπke, a hemijsku reakciju izmeu baza i kiselina
dva dana od povrede je nesigurna. Nasuprot termiË- prati egzotermalna reakcija koja izaziva dodatno
koj, hemijska opekotina pune debljine koæe u poËet- oπteÊenje tkiva.
ku pokazuje osrednju bronzanu diskoloraciju intak- Specijalnu paænju treba obratiti na povrede
tne koæe. Pogreπna dijagnoza ima za posledicu manji oËiju i njihovo dugotrajno ispiranje fizioloπkim ras-
unos teËnosti u fazi reanimacije opekotinskog πoka. tvorom jer bi voda zbog svog hipotoniciteta izazvala
Histoloπkim pregledom hemijski opeËene koæe kon- edem konjunktive. MoguÊnost ingestije ili oπteÊenja
statuje se koagulaciona nekroza koja koincidira sa traheobronhijalnog stabla mora se imati u vidu. Od-
formacijama tromba u mikrocirkulaciji. Neki hemij- mah nakon dilucije hemijskog agensa neophodna je
ski agensi (hlorna, taninska kiselina, beli fosfor i sl.) hitna reanimaciona terapija infuzionim teËnostima
mogu izazvati sistemsku toksiËnost. kao i za svaku drugu opekotinu u zavisnosti od du-
bine i povrπine opekotine uz odgovarajuÊu antiteta-
Tretman nusnu profilaksu.
Lokalna hirurπka obrada (ËiπÊenje, debridman)
Tretman opekotina podrazumeva istovremeno a zatim previjanje uz aplikaciju nekog topiËnog anti-
lokalno zbrinjavanje rane i sistemske mere. bakterijskog sredstva izvode se sliËno kao kod ter-
Najhitnija mera prve pomoÊi se sastoji u skida- miËkih opekotina.
nju sveg odela, obuÊe, odstranjenju zaostalih hemi- ProfilaktiËka upotreba antibiotika nije potreb-
kalija i ispiranju Ëistom vodom zahvaÊenih delova na. Definitivno leËenje hemijskih opekotina je hirur-
tela. Hitno i dugotrajno ispiranje vodom je od najve- πko: rana tangencijalna ekscizija ili ekscizija do fas-
Êeg znaËaja za smanjenje stepena tkivne destrukcije cije uz neposrednu autotransplantaciju koæe. PoËet-
jer direktno smanjuje snagu i koncentraciju hemi- no leËenje opekotina izazvanih belim fosforom sas-
kalije (baze ili kiseline) i time utiËe na teæinu opeko- toji se u potpunom skidanju odeÊe i obuÊe. To je
tine i ishod leËenja (sl. 10-17). naroËito vaæno u toplijim predelima ili posle eks-
Za opekotine izazvane alkalijama preporuËuje plozija poπto je taËka topljenja belog fosfora 44 °C i
se prolongirana hidroterapija od 12 do 24 h Ëak i ako temperature viπe od ove rastapaju ga pa se teπko
je poËetno ispiranje zakasnilo. Dokazano je eksperi- indentifikuje.
Sl. 10-17. Obilno ispiranje vodom hemijskih

opekotina.
Koæa mora biti ispirana vodom da se zaustavi RADIJACIONE OPEKOTINE
oksidacija, uklone Ëestice i prevenira ponovno pa-
ljenje. Pacijent treba da se transportuje sa zavojima Lokalne povrede nastale pod dejstvom jonizu-
natopljenim fizioloπkim rastvorom ili vodom. Ovi juÊih zraËenja mogu biti nazvane opekotinama samo
zavoji se dræe vlaænim sve dok se ne zavrπi odgova- uslovno. Za razliku od pravih opekotina, u kojih se
rajuÊi debridman. Za neutralizaciju i identifikaciju kliniËka slika promena na tkivima javlja odmah ili
zaostalih Ëestica belog fosfora upotrebljavan je 1%-ni ubrzo posle povrede, radijacione povrede se odlikuju
rastvor bakrovog fosfata koji spreËava oksidaciju, pre svega tzv. asimptomatskim ili latentnim perio-
omoguÊava njegovu identifikaciju i debridman. Sis- dom razliËite duæine u zavisnosti od agensa koji je
izazvao zraËenje.
temska apsorpcija bakrovog fosfata moæe izazvati
Mada je priroda raznih izvora zraËenja razliËi-
masivnu hemolizu i akutnu renalnu insuficijenciju.
ta, krajnja posledica u odnosu na oπteÊenje tkiva je
Sigurniji i bezbedniji naËin identifikacije je prime-
ista. Mehanizam dejstva sastoji se u apsorpciji ener-
nom Vudove lampe pod Ëijom ultravioletnom svet- gije zraËenja, od strane Êelija Ëiji se molekuli i atomi
loπÊu fosfor fluorescira i omoguÊava prepoznavanje uzbude i jonizuju pod dejstvom prispelih Ëestica
inbibiranih Ëestica. Zbog sistemske toksiËnosti neutrona ili gama kvanta, pri Ëemu je najviπe oπteÊe-
neophodna je rutinska kontrola elektrolita, kao i na DNK u jedrima Êelija.
EKG monitoring. KlasiËna kliniËka slika posle ovih povreda mo-
æe se podeliti u Ëetiri perioda.
OPEKOTINE OD NAPALMA
U prvoj fazi, koja traje od nekoliko Ëasova do
2≤3 dana, na izloæenim delovima tela javlja se blaæi
eritem sa bolom, peckanjem i lakim svrabom.
Napalm spada u najrazornija zapaljiva oruæja i
Drugu fazu karakteriπe asimptomatski ili tzv.
moæe izazvati razliËita oπteÊenja organizma u zavis-
latentni period bez kliniËkih i lokalnih simptoma u
nosti od faktora i okolnosti pod kojima deluje. Direk- kome se povreeni dobro oseÊa.
tnim dejstvom napalma najËeπÊe bivaju zahvaÊeni U treÊoj fazi javlja se intenzivno zapaljenje,
otkriveni delovi tela kao πto su lice, vrat, πake. Na iz- kada su promene na tkivima maksimalno ispoljene u
loæenoj koæi stvara duboke opekotine koje mogu vidu sekundarnog eritema i bula, koje se u toku tri
zahvatiti ne samo miπiÊe veÊ i kosti. Ove opekotine nedelje osuπe i deskvamiraju, a ispod njih se javlja
su veoma sklone infekciji i sepsi. Sagorevanje na- novi epitel.
palm smese u uslovima jaËeg strujanja vazduha je »etvrta faza je tzv. hroniËna faza u kojoj se jav-
veoma brzo uz razvijanje vrlo visoke temperature ljaju i reparatorni procesi sa regeneracijom tkiva ali
koja dovodi do toplotnog udara. Zbog velike potroπ- i pojavom teleangiektazija i hiperkeratoza i pigmen-
nje kiseonika dovodi do trovanja ugljen-monoksi- tacija koæe.
dom i drugim toksiËnim produktima sagorevanja. U KliniËka slika i teæina lokalnih promena zavise
ovih opekotina, zbog njihovog razornog delovanja od brzine i intenziteta zraËenja, pa je za leËenje veo-
na organizam, πok se moæe pojaviti Ëak i kada zah- ma vaæno da se πto pre sprovede dekontaminacija od
vataju manje od 10% ukupne telesne povrπine. U lo- Ëestica radioaktivnih padavina.
kalnom statusu dominiraju cirkumferencijalne iz-
razito duboke opekotine sa trombozom krvnih su- OPEKOTINE I UDRUÆENE POVREDE
dova i nekrozom koja se brzo πiri za prva 24 h. Ope-
kotine nosa, usta i ædrela komplikuju se edemom Za udruæene povrede je karakteristiËno da su
pluÊa, bronhopneumonijom i velikom smrtnoπÊu. izazvane dejstvom dva ili viπe razliËitih etioloπkih
Uopπte, ove opekotine prati velika smrtnost (35% agensa (sl. 10-18).
povreenih od napalma umire odmah, 22% umire u Opekotina u ratnim uslovima moæe biti udru-
bolnicama zbog prateÊih komplikacija), dok preæi- æena sa strelnim i eksplozivnim ranama, blast-pov-
veli (43%) postaju teπki invalidi. redama bubne opne i visceralnih organa, prelomima
dugih kostiju, zatrovana bojnim otrovima i dr. Sve
ove povrede izazivaju sindrom uzajamnog pogorπa-
nja i oteæavaju leËenje opekotine. »ak i opekotine
relativno manjeg ekstenziteta pogorπavajuÊi morbi-
ditet pogorπavaju prognozu i krajnji ishod.
LeËenje opekotina sa udruæenim povredama
zahteva timski pristup po redosledu i prioritetu u
zavisnosti od vitalnih indikacija. Neke povrede se
moraju leËiti hitno, a druge nakon stabilizacije opπ-
teg stanja i saniranja opekotina.
INHALACIONE OPEKOTINE
Pod inhalacionim opekotinama podrazumeva-

ju se termiËke povrede respiratornog trakta, koje
prema mehanizmu dejstva mogu nastati na neki od
sledeÊih naËina:
≤ udisanjem vrelog vazduha, obiËno u zatvo-
renim prostorima, kao πto je tenk ili oklopni trans-
porter, pri Ëemu dolazi do povrede gornjih disajnih
puteva;
≤ udisanjem toksiËnih produkata sagorevanja, Sl. 10-18. Opekotina i udruæena povreda.
naroËito plastiËnih (najlon ili polivinil) materijala;
≤ udisanjem ugljen-monoksida zajedno sa ci- i obrvama, hiperemijom jezika i ædrela, prisustvom
janidima i cijanatima; Ëestica Ëai u orofarinksu njihovo iskaπljavanje, kao
≤ udisanjem vrelih para, πto dovodi do oπteÊe- i pojava promuklosti.
nja donjih respiratornih puteva. Promuklost koja se progresivno pojaËava uz
Svaka opekotinska povreda u zatvorenom pro- ostale navedene podatke je idikacija za hitnu endot-
storu, pogotovo ako je ærtva u besvesnom stanju, bez rahealnu intubaciju i davanje kiseonika. U poËetku,
nekog drugog vidljivog uzroka, mora probuditi sum- rendgenski snimak pluÊa, kao i koncentracija gasova
nju na trovanje ugljen-monoksidom. KarakteristiË- u krvi, obiËno pokazuju normalan nalaz. Fiberoptik,
na crvena boja treπnje ugljen-monoksid-hemoglo- nazofaringoskopija ili bronhoskopija mogu biti od
bina, moæe biti maskirana opekotinom lica. Pregled pomoÊi u donoπenju odluke za intubaciju dok je scin-
krvi na ugljen-monoksid-hemoglobin treba uzeti od- tigram pluÊa od manjeg znaËaja.
mah, intubirati otrovanog uz davanje 100%-nog
keseonika. Koncentracija ugljen-monoksida iznad Lezije donjih disajnih puteva
10% govori za umereno teæak stepen trovanja, dok je
nivo iznad 35% obiËno smrtonosan. Ova vrsta lezija nastaje udisanjem toksiËnih
gasova iz dima koji praktiËno izazivaju hemijski tra-
Lezije gornjih disajnih puteva heobronhitis. Ukoliko ne dovedu do edema larinksa,
napad je obiËno podmukao i odloæen za nekoliko sati
Lezija gornjih disajnih puteva predstavlja nep- od povrede. I ovde u poËetku, rendgenski snimak kao
osrednu i podmuklu opasnost u inhalacionih opeko- i koncentracija gasova u krvi (ASTRUP) su obiËno
tina, Ëiji je najteæi znak edem larinksa. Sumnja na normalni. Prvi kliniËki znak distresa je postepena
ovu povredu treba da probudi najpre anamnestiËki tahipneja koju uz sve druge podatke treba blisko
podatak da je osoba zadobila opekotinu lica u zatvo- pratiti i doneti pravovremenu odluku o intubaciji (sl.
renoj prostoriji sa nalazom opaljenih dlaËica u nosu 10-19).
Sl. 10-19. Inhalaciona opekotina.
ARDS ili tzv. posttraumatska pluÊna insu- Baxter Carles: Early Surgical Excision and Immediate
ficijencija je Ëesto komplikacija inhalacionih povre- Grafting in Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company,
da i javlja se obiËno 5≤7 dana od zadobijanja opeko- Philadelphia, 224≤232, 1979.
tine. Baxter C.: Controversies in the Resuscitation of Burns Shol,
in: Current concepts in trauma care, 5:1, pp (5≤15), 1982.
Hirurπka eksciziona terapija u opeËenih sa in-
Becker K. W. et al.: Combined Radiation and Thermal injury
halacionim povredama, ARDS-om, bronhopneumo-
after Nuclear Attach, in: Treatment of Radiation imeries, Edited
nijom i drugim pluÊnim komplikacijama je kontrain- by D. Browne et al Plenum Press, New York, 1990.
dikovana zbog razlika od anestezije a arterijska hi-
Bruce O. Mc Millan: Closing the Burn wound, Surg. Chin. of
poksija Ëini prijem transplantata koæe manje sigur- North Am., 58:6, 1978.
nim. Buter Edmond, C. and D.: Electrical Injuries with special re-
ference to the Upper Extremities, Am. J. Surg., 134:95≤101, 1977.
LITERATURA Cleon W. Coodwin: Current Burn Treatment In: Advances
in Surgery, Year Book Medical Publishers, Inc., 146≤167, 1984.
Curreri W.: Chemical Burns In: Burns, A Team Approach,
Aleksander J. Wesley: The Bodys-Responce to infection in
Burns, A Team Approuch, W.B. Saunders Company, Philadel- Philadelphia, Saunders Company, pp. 363≤69, 1979.
phia, 1979. Curreri W. et al.: The Treatment of chemical Burns: Spe-
Antip Robert, Burke F. John: Skin Coverage, Curr. Probl. in cialized diagnostic, therapeutic and prognostic considerations, J.
Surg., 2010, 1983. Trauma, vol. 10, Nº8, 1970.
Arneri V., Kraguljac V.: Terapija πake u ekstenzivnih ope- Demling H. Robert: Impruved Survival after Masive Burns,
kotina, Vojnosanit. pregled br. 5, pp 405≤409. J. Trauma, 23:3, 179≤184, 1983.
Arneri V.: Opekotine u: Ratna hirurgija, SSNO, Sanitetska Demling H. Robert: Burns Edema: Patophysiology and
uprava, Beograd, 140≤145, 1989. Treatment, Surg. Pounds, 32≤43, 1983.
Arturson Cösta: Analisys of 38 Deaths from Burns Dingeldein O. Peter Jr: Fluid and Electrolite Therapy in the
(1951≤1962), Aorta chir. Scand., 128: 25≤41, 1964. Burned Patients In: Manual of Burn Therapeutics, Phenix Pub-
Artz P. Curtis: Epidermiology, Causes and prognosis in lisching San Clemente, 8:20, 1983.
Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company, Philadel- Dolimin A.: KliniËeskaja kartina organizacija i obim pomo-
phia, A≤23, 1979. πÊi pri poraæeniji napalmom, Voen Med. Zh., 12, 33≤37, 1975.
Baxter C.: Present Concepts in the Management of Major Dufourd et al.: Surgery for Victions of War, Inernational
Electrical Injury, Surg. Chin. North. Am., Vol. 50, Nº6, 1970. comitete of the Red Cross, 1992.
Baxter Carles: Early Management of Termal Burns, chem- Edwin A. Deitbh: The Management of Burns, New Engl. J.
ical and Electrical Injury, Dallas Med. J. (34, 83), 1976. Med., 323: 18, 1219≤1253, 1990.
HadæiÊ Æ., PanteliÊ B.: Prednosti primene poluotvorene Polk H. Stone: Wound Closure in: Contemporary Burn Man-
metode u zarastanju davajuÊih regija transplantata koæe agement, Little, Brown and Company, Boston, 1971.
delimiËne debljine. Vojnosanit. pregl., 44:1, 33≤37, 1987. PopoviÊ –., JovanoviÊ Z. i dr.: LeËenje mehaniËkih povreda
HadæiÊ Æ.: Sepsa kao uzrok smrti u opeËenih bolesnika, udruæenih sa opekotinama, Vojnosanit. pregled, 44:4, 258≤261,
XVII kongres hirurga Jugoslavije, Sarajevo, 26≤28.10, knjiga 1987.
apstrakta, str. 407, 1988. Purdue CF. et al.: Burns in Motor Vehicle Accidents, J.
HadæiÊ Æ., JokiÊ N., BoæinoviÊ B.: Reanimacija opekotin- Trauma, 25.3.216 (1985).
skog πoka, Zaπtita od poæara, 1≤2, (pp 11≤18), 1991. Pruit A., Basill Jr: Progress in Burn Care Introduction,
HadæiÊ Æ., RadojeviÊ D. i sar.: Infekcija, sepsa i septiËki πok World J. Surg., 16:1, 1992.
u bolesnika sa teπkim opekotinama leËenim u jedinici intenzivne Pruit A., Basill Jr: Burns, Current Therapy, W.B. Saunders
nege, XVII Godiπen sastanak na anesteziolozite na Jugoslavija, Company, 822≤828, 1972.
30. maj≤01. juni 1990.
Pruitt A., Basill Jr: Fluid and Electrolite Replacement in The
Hunt J. et al.: The patophysiology of acute Electric Injuries,
Burned Patient, Surg. Chin. North Am., 58:6.
J. Trauma, Vol. 16, Nº6, 1976.
Pruitt A., Basill Jr: Mason D. A.: Epidemiology of Burn
JanæekoviÊ Z.: A new Concept in the Early Excision and
Injury and Demograph of Burn Care facilites, Probl. Oen Surg.,
Immediate Grafting of Burns, J. Trauma, 10:1103, 1970.
7:2, 235≤251.
Jelenko C.: Chemicals that Burn, J. Trauma, 14:65, 1984.
Pruitt A., Basill Jr: Infection and the Burn Patient, Br. J.
JokiÊ N., BoæinoviÊ D., HadæiÊ Æ.: Organizacija zbrinjava- Surg., 77: 1081≤1082, 1990.
nja opekotina u miru i ratu, Zaπtita od poæara, 9≤10, 57≤68, 1986.
Pruitt A., Basill Jr: Diagnosis and Treatment of infection in
JokiÊ N., BoæinoviÊ D., HadæiÊ Æ.: Opekotine, uËestalost i the Burn Patients, Burns, 11, 79≤91, 1984.
organizacija zbrinjavanja u miru, Jugoslovensko savetovanje
„Elementarne nepogode i katastrofe”, Zbornik radova, Budva, Salsbury E Roger: Wound care, in: Manual of Burn Thera-
735≤742, oktobar 1986. peutics, Phenix Publisbing, San Clemente, 1983.
Interman Arnold et al.: Infections in Burn Patients, Am. J. Tepliz Carl: The Pathology of Burns and the fundamentals of
Medicine, 81: Suppl. 1, 1986. Burn Wound Sepsis, in: Burns, A Team Approach, W.B. Saun-
ders Company, Philadelphia, 1979.
Lynch J. B.: Thermal Burns in Plastic surgery, in: Plastic
Surgery, Third Edition, Copyrigth 1979, by William C. Crabb Tompkins R.C., Burke J.F.: Burn Therapy 1985: Acute man-
and James, W. Smith 79. agement intesive Care Med., (1986) 12:289≤295.
Mac Millan: Burn Wound, Care, Ann. Chir. Plast., 24, 1, Wilkinson Craig: Elecrical Burns, Arizona Medicine Sur-
27≤33, 1979. gery, XXXIV, 10 oct. 1977.
Manus F. et al.: Excision of the Burn Wound in Patients with Wilmore W., Douglas: Metabolic changes in Burns, A Team
harge Burns, Arch. Surg., 124, 1989. Approach, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979.
Mevine B.A., et al.: Wound Excision to Fascia in Burn
Patients, Arch. Surg. Vol. 113, 1978.
MilovanoviÊ A.: ProuËavanje nekih karakteristika udruæene
radijacione povrede praÊenjem reparatornih procesa koæne rane
Promrzline
i preæivljavanja zraËenih æivotinja, magistarski rad, Beograd,
1969.
Moncrief A. J.: Topical Antibacterial Treatment of the Burn Promrzline nastaju hlaenjem tkiva pod dejst-
Wound, in: Burns, A Team Approach, W.B. Saunders Company, vom niske temperature spoljne sredine. Retko se jav-
Philadelphia, 1979. ljaju u mirnodopskom periodu, dok su redovna po-
Mozingo W. David et al.: Chemical Burns, J. Trauma, Vol. java u ratu i imaju sezonski karakter. U ogromnom
28, Nº 1988. broju sluËajeva (85≤90%) zahvataju donje ekstremi-
Munster A.M.: Bum care for the House officer Williams and tete, i to bilateralno (97%). VIDEO
Wilkins, Baltimore, 1980.
Newman N. M.: Manual of Burn Therapeutics, An Interdis-
ciplinary Approabh In: San Clemente Phenix Publishing, 1983. ETIOLOGIJA
PanteliÊ B., HadæiÊ Æ.: LeËenje opekotina, Zbornik radova
sa meunarodnog simpozijuma „Medicinska rehabilitacija inva-
lida rata (1990≤92)”, Beograd, 3≤4. decembar 1992, str.
U etiologiji nastajanja promrzlina na prvom
123≤126. mestu su spoljni ili meteoroloπki faktori u koje spa-
PiπËeviÊ S.: Nova oruæja i osobina njihovog dejstva na orga- daju:
nizam, Acta Chir. Yug. Supl. 1, 23: 19≤36, 1976. ≤ niska temperatura,
≤ smanjena pokretljivost,
≤ tesna obuÊa i odeÊa,
≤ alkoholizam,
≤ prekomerno puπenje i
≤ rasa i klimatizacija.
PATOGENEZA
OπteÊenje hladnoÊom izaziva reakciju vasku-

larnog sistema pre svega na nivou mikrocirkulacije,
koja reaguje refleksnom vazokonstrikcijom. Ovo
ima za posledicu vensku stazu i propustljivost kapi-
lara. Javljaju se agregacija eritrocita, stvaranje trom-
Sl. 10-20. Smrzotina prstiju stopala prvog stepena. ba, tkivna ishemija i smrt Êelija u kojim se formiraju
ledeni kristali koji poveÊavaju osmolalitet, izazivaju
≤ strujanje vazduha (vetar), ulazak vode kroz Êelijsku membranu, πto za posle-
≤ vlaænost i dicu ima nastanak Êelijskog edema i uniπtenje Êelije.
≤ smanjen parcijalni pritisak kiseonika.
Drugu veliku grupu faktora koji doprinose raz-
KLINI»KA SLIKA I KLASIFIKACIJE
vijanju promrzlina u uslovima niskih temperatura Ëi-
ne individualni faktori kao πto su:
Prema dubini oπteÊenja tkiva a po analogiji sa
≤ nesposobnost konzerviranja telesne temper-
opekotinama promrzline se dele na Ëetiri stepena.
ature
≤ stanje svesti, Prvi stepen promrzlina se karakteriπe pojavom
hiperemije, edema, svraba, peckanja, parestezije na
≤ ranije smrzavanje,
nezaπtiÊenim delovima tela kao πto su prsti, nos, uπi.
≤ prethodna ranjavanja sa veÊim gubitkom
Svi simptomi prolaze za 3≤7 dana (sl. 10-20, 10-21).
krvi i πokom
Promrzline drugog stepena zahvataju srednje
≤ fiziËka iscrpljenost,
slojeve dermisa. Javljaju se bule bistrog opalescent-
≤ iznurenost i avitaminoze,
nog sadræaja, ree sa primesama manje koliËine krvi
≤ nedavno preleæane infektivne bolesti,
u prvih 24≤48 Ëasova. Koæa je lividna i hladna. Pro-
laze za 2≤3 nedelje (sl. 10-22).
Sl. 10-21. Smrzotina πake prvog stepena. Sl. 10-22. Smrzotina prstiju stopala (drugi stepen).
Sl. 10-23. Smrzotina stopala i potkolenice (treÊi

stepen).
Promrzline treÊeg stepena zahvataju punu deb- Prva pomoÊ

ljinu koæe, a ponekad i potkoæno tkivo. Bule ovde
imaju preteæno hemoragiËan sadræaj, a koæa je voπ- Pri ukazivanju prve pomoÊi treba pre svega
tano bela, cijanotiËna i hladna. U toku procesa oπ- prekinuti dalje πtetno dejstvo hladnoÊe spoljne sre-
teÊenja tkiva razlikujemo sledeÊe stadijume: nekro- dine unoπenjem povreenog u toplu prostoriju.
Zatim mu treba skinuti mokru odeÊu i obuÊu i naglo
zu tkiva, demarkaciju, njihovu sekvestraciju i obra-
zagrevati smrznute delove potapanjem u toplu vodu
zovanje granulacione rane, sa gnojno-upalnom reak-
(do 36° C) uz aktivno pokretanje prstiju πaka i sto-
cijom, koja traje od 3 do 4 nedelje do 2≤3 meseca pala. Preduzeti opπte utopljavanje povree ˇg.
(sl. 10-23).
Promrzline Ëetvrtog stepena zahvataju duboka Opπta medicinska pomoÊ
tkiva, miπiÊe pa i kosti. Javljaju se u hladnim prede-
lima sa veoma niskim temperaturama. ZahvaÊeni de- Odræavati konstantnu toplotu organizma dava-
lovi nakon demarkacije postaju gangrenozni a ubrzo njem toplih napitaka i visoko-kaloriËne ishrane. Za-
braniti alkohol i puπenje. Profilaksa tetanusa, antibi-
dolazi do infekcije.
otici, analgetici.
SpecijalistiËka pomoÊ
TRETMAN
LeËenje promrzlina se sprovodi u bolniËkim i
Tretman promrzlina obuhvata prevenciju, pr- stacionarnim ustanovama i obuhvata sistemsko le-
vu pomoÊ i stacionarno leËenje. Ëenje i hirurπki tretman.
Sistemsko leËenje. U mere sistemskog leËenja
Preventivne mere spadaju:
≤ odmrzavanje promrzlih delova,
U mere prevencije oπteÊenja hladnoÊom spa- ≤ antitetanusna zaπtita (ukoliko do tada nije
daju: uËinjena),
≤ antiagregansi
≤ privikavanje na hladnoÊu,
≤ vazodilatatori,
≤ pojaËana visokokaloriËna ishrana,
≤ antikoagulansi,
≤ zabrana alkohola i puπenja, ≤ antibiotici,
≤ prikladna odeÊa i obuÊa, ≤ analgetici,
≤ higijenske mere i ≤ visokokaloriËna dijeta i
≤ kraÊe izlaganje hladnoÊi. ≤ rana fizioterapija i rehabilitacija.
Hirurπki tretman. Hirurπka obrada regija LITERATURA
povreenih hladnoÊom je sliËna primarnoj obradi
opekotina. Sve bule se otvaraju i odstranjuju. OËiπ- Arneri V.: Smrzotine, Ratna hirurgija, SSNO, Sanitetska
Êena povrπina se ispere toplim fizioloπkim rastvo- uprava, Beograd, 158≤162, 1989.
rom i pokrije vazelinskom gazom i toplim zavojem. Gregory R. T.: Treatment after exposure to cold, Lancet,
Ekstremiteti se dræe u poloæaju blage elevacije. Po- 1:377, 1972.
nekad se preduzimaju dekompresivne incizije, fas- Lloyd E. L.: Treatment after exposure to cold, Lancet,
ciotomije pa i simpatektomije. Meutim, uËinak 2:1376, 1971.
ovih mera nije veliki. »eka se demarkacija i zatim Merryman J. T. Mechanisms of freezing in living cells and
vrπi odstranjivanje gangrenoznih delova. U sluËaju tissues, Science, 124≤515, 1956.
neposredne opasnosti zbog toksiËkih i septiËkih Vangh Byan: Local cold injury-menace to Millitary Opera-
komplikacija amputacije se izvode i ranije. tions, A Review Military Medicine, 145:5, 305≤311, 1980.
U toku dugotrajne rehabilitacije izvode se Vihriev B. S.: Otmoroæenija, in: TermiËeskie poraæenija,
rekonstruktivne hirurπke operacije. Leningrad, 170≤182, 1985.
11
Infekcije i antibiotici u hirurgiji
Slobodan DragaËeviÊ
UVOD liËite naËine ≤ sa oruæjem kojim je zadata rana, sa

odeÊe i rublja povreenog, sa koæe, kao i sa stranim
Infekcija predstavlja skup lokalnih i opπtih re- telima koja dospevaju u ranu. Izuzetak od ovoga pra-
akcija organizma pacijenta na dejstvo mikroorgani- vila mogu da budu operativne rane, hirurπke incizije,
zama koje je posledica bakterijske invazije, stva- koje se vrπe po svim principima asepse, i koje mogu
ranja toksina, ili kombinacije ta dva faktora. biti sterilne ≤ npr., operacije πtitne ælezde, operacije
Infekcije u hirurgiji obuhvataju podruËje onih hernija itd., pod uslovom da nije doπlo do nekog pro-
infektivnih procesa koji se javljaju u periodu preop- dora u asepsi, tj. da su strogo ispunjeni svi uslovi
erativnog ispitivanja, pripreme, postoperativne nege asepse. Meutim, i kod izvesnih tipova operativnih
i leËenja pacijenata. Hirurgiji pripadaju infektivni rana moæe da postoji, iako su poπtovani uslovi asep-
procesi koji se leËe iskljuËivo operativnim metoda- se, veÊi ili Ëak veoma visok stepen kontaminacije.
ma ili Ëije je leËenje u domenu hirurgije. Veliki broj Kontaminirani materijal dospeva u organizam sa ko-
dijagnostiËkih postupaka, obimne i sloæene opera- æe pacijenta, iz tkiva ili telesnih πupljina zahvaÊenih
cije, koriπÊenje protetskog materijala, terapijski pro- gnojnim procesom, kod operacija apscesnih kolek-
blemi u postoperativnom periodu ≤ predstavljaju ne- cija, kao i kod otvaranja πupljih organa sa veoma
ke od vaænih Ëinilaca koji omoguÊavaju unoπenje in- velikim sadræajem bakterija u lumenu.
fektivnog materijala u razliËita podruËja organizma Iz praktiËnih razloga izvrπena je podela opera-
pacijenata. tivnih rana, u odnosu na kontaminaciju, na Ëetiri gru-
Kontaminacija je pojam koji obuhvata unoπe- pe (Altemeier):
nje razliËitih infektivnih agensâ ≤ mikroorganizama
1. Ëiste rane ≤ nema odstupanja od aseptiËke
≤ u organizam pacijenta. Ti infektivni agensi mogu
tehnike i nema kontakta sa inficiranim podruËjem;
biti protozoe, gljivice, bakterije i virusi. Niz Ëinilaca
odreuje da li Êe posle kontaminacije doÊi do razvoja 2. Ëiste rane sa minimalnom kontaminacijom
infekcije. ≤ otvaran je πuplji organ, ali je izlivanje sadræaja bilo
minimalno;
3. kontaminirana rana ≤ veÊe odstupanje od
aseptiËke tehnike, otvaranje πupljeg organa sa veÊim
Infekcija rane izlivom sadræaja, ili kontakt sa akutnom inflamaci-
jom, ali bez formiranog gnoja;
Osobina svake rane jeste da je kontaminirana 4. prljave rane ≤ tokom operacije nailazi se na
mikroorganizmima, koji u ranu dospevaju na raz- gnoj ili postoji perforacija πupljeg organa.
147
PREDISPONIRAJU∆I »INIOCI rane. Moæe doÊi do poviπenja telesne temperature a
lokalna osetljivost moæe da se poveÊava, sa pojavom
Viπe Ëinilaca utiËe na razvoj, tj. olakπava raz- bolova i zategnutoπÊu miπiÊa u zahvaÊenom delu
voj, infekcije rane: tela.
≤ kontaminacija rane patogenim izazivaËima, Piogeni mikroorganizmi izazivaju polimorfo-
≤ strana tela u rani, nuklearnu leukocitozu. Sedimentacija eritrocita se
≤ produæeni period od povrede do primarne poveÊava, i nivo C-reaktivnih proteina raste. Ako je
obrade rane, reË o teπkoj infekciji, sa ranim razvojem bakteriemi-
≤ prisustvo devitalizovanog tkiva, je i septikemije, kod pacijenta moæe brzo doÊi do raz-
≤ pojava edema i poveÊanog pritiska u predelu voja septiËkog πoka, a bledilo lica biva zamenjeno
rane, lakom cijanozom. Dolazi do pada arterijskog pri-
≤ poremeÊaj u snabdevanju krvlju, tiska i perfuzija vitalnih organa je reducirana. Men-
≤ ekstravazacija tkivnih teËnosti i krvi u ranu i talno stanje pacijenta se menja od straha i uznemire-
≤ Ëinioci u vezi sa reakcijom organizma paci- nosti ka somnolentnosti a zatim se razvijaju supko-
jenta (gojaznost, odmakla starost, dijabetes, stanja matozno stanje i koma. Dolazi do multiplog popuπ-
poremeÊaja imuniteta, alkoholizam) i dr. tanja organa i zatim do smrtnog ishoda. Vremenski
Postoji velika verovatnoÊa da Êe se viπe ovih period razvoja ovakvog stanja moæe biti kratak i
Ëinilaca naÊi istovremeno kod akcidentalnih rana, a iznositi samo nekoliko Ëasova.
pravovremena i adekvatna primarna obrada rane tre- Kada tokom operacije oËekujemo neizbeænu a
ba da se izvrπi pre faze u kojoj bakterijska kontami- Ëesto i veoma veliku kontaminaciju tkiva operativ-
nacija dovede do proliferacije bakterija i do faze ak- nog podruËja i operativne rane, kao πto je sluËaj kod
tivne infekcije. nekih hirurπkih zahvata na kolonu, uobiËajena je
Bilo bi idealno da se primarna obrada rane iz- praksa da se pacijent zaπtiti antibakterijskom terapi-
vrπi tokom jednog do dva Ëasa od povrede. Ona mora jom. Vaæno je da ova terapija bude πto je moguÊe
da ukljuËuje ËiπÊenje i ispiranje rane sa uklanjanjem kraÊa ≤ npr., odgovarajuÊi antibiotik moæe se dati ne-
stranih tela (hirurπka toaleta), praÊene ekscizijom posredno pred operaciju i nastaviti 1≤2 dana posto-
devitalizovanog tkiva (debridman). Ukoliko se pri- perativno, ali ne duæe.
marna hirurπka obrada ne obavi u toku prvih πest Ëa-
sova, moæe se sa dosta visokim stepenom sigurnosti SeptiËki πok
pretpostaviti da Êe doÊi do razvoja infekcije.
Uspeπan proces fagocitoze, dobra perfuzija
Sindrom πoka je udruæen sa dosta πirokim spe-
tkiva, kao i oksigenacija tkiva jesu uslovi za optimal-
ktrom bakterijskih izazivaËa. Ovaj oblik πoka se opi-
no obavljanje odbrane samog organizma protiv in-
suje pod razliËitim nazivima: septikemiËki, gram-
fekcije rane. Sve tkivo zahvaÊeno ranjavanjem siro-
-negativni ili endotoksinski πok. Ova dva poslednja
maπnije je kiseonikom nego normalno tkivo. Ovaj
naziva odraæavaju zapaæene Ëinjenice da su gram-
poremeÊaj oksigenacije odræava se tokom viπe dana,
-negativne bakterije Ëest izazivaË ovog oblika πoka i
tj. dok se ne uspostavi proces zarastanja rane. Uko-
da su bakterijski endotoksini (lipopolisaharidi) zna-
liko kod pacijenta inicijalno postoji i πok, perfuzija
Ëajni medijatori ili uËesnici u finalnom delu izazi-
tkiva u predelu povrede (rane) joπ je izraæenije re-
vanja πoka. U literaturi, kao i u kliniËkoj praksi, naj-
ducirana.
viπe je prihvaÊen naziv septiËki πok.
Iako je gram-negativna sepsa ËeπÊe udruæena
ZNACI INFEKCIJE sa septiËkim πokom, njega moæe takoe da izazove i
gram-pozitivna sepsa. Treba razmotriti moguÊnost
Veoma je vaæno rano zapaziti znake infekcije septiËkog πoka kad god se zapazi kardiovaskularna
rane. Vaæni lokalni znaci infekcije jesu crvenilo ko- nestabilnost u pacijenata sa veÊom infekcijom, kod
æe, toplina, otok, osetljivost na palpaciju i, u nekim pacijenata u postoperativnom periodu ili posle trau-
sluËajevima, serozni ili seropurulentni eksudat iz me kod kojih takoe moæe da doe do razvoja veÊe
11 • Infekcije i antibiotici u hirurgiji 149
infekcije. Stanje moæe da nastane naglo ali kod nekih infekcija koæe i potkoænog tkiva. Karakteristika in-
pacijenata πok se progresivno razvija tokom izves- fekcija prouzrokovanih ovom bakterijom jeste da te-
nog, neπto duæeg vremenskog perioda. Osnovno je æi stvaranju ograniËenih gnojnih kolekcija, a spada i
misliti na moguÊnost razvoja septiËkog πoka i zatim u Ëeste uzroËnike infekcija rane. Visok procenat so-
brzo terapijski delovati. jeva stafilokoka rezistentan je na penicilin. Iako iza-
Postoje dve faze ovoga sindroma, mada u slu- zivaju brzu nekrozu i supuraciju, sa stvaranjem gus-
Ëajevima sa veoma brzim razvojem stanje pacijenta tog gnoja koji je bez zadaha, pojedini sojevi stafi-
moæe da se rapidno pogorπava, i da se zapaze samo lokoka mogu biti vrlo virulentni i uzrokovati teπke
izraæene osobine druge faze.
invazivne infekcije, kao πto su septikemija i piemija.
HiperdinamiËka faza izraæena je tahikardijom,
Tendencija stafilokoknih infekcija da ostanu lokali-
hiperventilacijom, toplim ekstremitetima, ali sa zna-
zovane jeste posledica dejstva fermenta ≤ koagulaze,
Ëajnim stepenom hipotenzije.
koji stvaraju ove bakterije i koji izaziva trombozu
Boja koæe pacijenta moæe da se menja i javlja
krvnih sudova.
se zarumenjenost lica, sa blago izraæenom cijano-
zom, πto najavljuje prelaz u hipodinamiËku fazu. U
ovoj fazi ispoljene su cijanoza, jaËe izraæena hipo- Streptokokne infekcije
tenzija, vazokonstrikcija, oligurija i mentalna kon-
fuzija, praÊene multiplim popuπtanjem organa, ko- Aerobni streptokok se javlja kao hemolitiËki,
mom i zatim smrtnim ishodom. nehemolitiËki i viridans. Pojedini sojevi mogu se na-
PluÊna komponenta multiplog popuπtanja or- Êi i u usnoj πupljini i gornjim respiratornim putevima
gana jeste sindrom akutnog respiratornog poreme- zdravih osoba, ali virulentni sojevi su u stanju da iza-
Êaja (ARDS) sa nastupanjem akutne dispneje i hi- zovu teπke i invazivne infekcije koje se brzo razvi-
poksemije, rasejanim infiltratima u pluÊima sa pove- jaju i obuhvataju πira podruËja tkiva.
Êanom permeabilnoπÊu i inflamatornim promenama, Za razliku od stafilokoknih infekcija, Strepto-
kao i pluÊnim edemom. ARDS moæe biti udruæen sa coccus uzrokuje kod infekcije stvaranje koliËinski
nizom uzroka. Kod viπe od 50% pacijenata uzrok je malog vodenastog eksudata, πto se pripisuje dejstvu
septikemija, i u toj grupi mortalitet je veoma velik. streptokinaze, koja podstiËe proces fibrinolize. Ovo
ARDS kao komplikacija septikemije se ponekad na- nije apsolutno pravilo i streptokok moæe da dovede
ziva i septiËka pluÊa. Ovaj termin oznaËava akutno
do stvaranja piogenih fokalnih promena, kao i do ne-
respiratorno popuπtanje kod pacijenata sa sepsom ili
kroze, ali je znatno manja tendencija za stvaranjem
septiËkim πokom. Meutim, pluÊa nisu primarno
zahvaÊena u Ëitavoj bakterijskoj infekciji i ova reak- gnoja. Streptokok je obiËno izazivaË celulitisa (fleg-
cija pluÊa je samo jedna od komponenata multiplog mone), septikemije i limfangiitisa. Dokazano je da je
popuπtanja organa. streptokok iz grupe A, tj. njegovi veoma virulentni
Kod septiËkog πoka, popuπta niz organa: srce, sojevi, izazivaË kliniËki teπkih pa i smrtonosnih obli-
pluÊa, mozak, bubrezi i jetra. ka nekrotizujuÊeg fasciitisa. Jedan od sojeva hemoli-
tiËkog streptokoka je izazivaË erizipela.
PROUZROKOVA»I HIRUR©KIH Pneumokokne infekcije

BAKTERIJSKIH INFEKCIJA
Stafilokokne infekcije Pneumokok se otkriva kod infekcija pluÊa i

pleure, septikemija, osteomijelitisa, meningitisa,
Stafilokoki se prema rastu na kulturama dele kao i sinuzitisa. Pneumokokne infekcije pluÊa mogu
na nekoliko podgrupa, kao πto su Staphylococcus au- da budu praÊene empijemom pleure. Pneumokok je
reus, S. albus i S. citreus. Stafilokok, posebno takoe izazivaË, sada retkih, primarnih peritonitisa
S. aureus, veoma je Ëesto uzroËnik gnojenja, tj. pio- kod dece. Od znaËaja je da oko 40≤50% zdravih ljudi
genih infekcija. ZnaËajan je kao uzroËnik piogenih ima pneumokoke u svom nazofarinksu.
Gonokokne infekcije Infekcije Pseudomonasom aëruginosa
Gonokok je gram-negativna bakterija i ne na- Pseudomonas aëruginosa (Bacillus pyocya-

lazi se kod Ëoveka pod normalnim uslovima, tj. kod neus) je gram-negativan bacil koji je Ëest uzroËnik
zdravih osoba. Infekcije koje izaziva gonokok obiË- infekcija rane. ObiËno se nalazi kao deo meπovitih
no su lokalizovane na genitourinarnom traktu, sa teπ- infekcija, naroËito kod rana koje sadræe nekrotiËno
kim inflamacijama mukoze, i stvaranjem gustog pu- tkivo, a takoe se sreÊe i kod infekcije opekotina.
rulentnog sekreta. Gonokok moæe da bude i veoma Priroda infekcije se Ëesto prepoznaje po zelenkas-
invazivan i da prouzrokuje meningitis, artritis i sep- toplavoj boji koju dobija purulentni eksudat. Pioci-
tikemiju. janin, osnovni plavozeleni pigment koji proizvodi
pseudomonas, veoma je toksiËan za ljudsku koæu,
Infekcije Escherichijom coli πto je posebno od znaËaja kod inficiranih opekotina.
Takoe pseudomonas moæe da dovede do invazije,
kao i do teπkih opπtih infekcija.
Escherichia coli je gram-negativan bacil koji
SliËno E.coli, pseudomonas se Ëesto pojavljuje
se nalazi u intestinalnom traktu Ëoveka i æivotinja.
udruæen sa drugim bakterijama, posebno sa stafilo-
Moæe da izazove piogene infekcije, pri kojima se
kokom. SinergiËki efekti ovakvog udruæivanja iza-
razvija purulentni eksudat koji je sivkastozelen, za
zivaju teæe i invazivnije oblike infekcije nego πto bi
razliku od plavozelene boje eksudata kod infekcija
bilo sa pojedinaËnom bakterijom. Septikemije nakon
Ëiji je uzroËnik Pseudomonas aeruginosa. Escheri-
opekotina ili kod sekundarnih peritonitisa, izazvane
chia coli ima vaæan udeo u nastanku niza meπovitih na ovaj naËin, veoma su teπke za leËenje i mogu se
bakterijskih infekcija, kao πto su peritonitis, infek- fatalno zavrπiti.
cije opekotina, infekcije urinarnih puteva, infekcije
operativnih rana. U reim sluËajevima izazivaju mo-
Infekcije Klebsiellom pneumoniae
nobakterijske infekcije, npr. holangitis, infekcije uri-
narnih puteva i septikemiju. ObiËno se smatra da je
Klebsiella pneumoniae (Friedländerov bacil)
E. coli uzrok putridnog (truleænog) zadaha koji se
je gram-negativan bacil. Javlja se kao izazivaË nekih
nalazi kod nekih infekcija ili gnojnih kolekcija po
teπkih oblika pneumonije, ali je izolovana i kod niza
njihovom otvaranju. Meutim, Ëiste kulture E. coli razliËitih supurativnih lezija, npr. kod salpingitisa,
nemaju zadaha, veÊ se truleæni zadah javlja kod me- supfreniËkog abscesa, sinuzitisa, empijema i sep-
πovitih infekcija sa E. coli usled delovanja anaerob- tikemije.
nih bakteroida, klostridija i anaerobnog streptokoka.
Infekcije anaerobnim streptokokom
Proteusne infekcije
Anaerobni streptokok se javlja u vidu nekoliko
Proteus vulgaris je gram-negativni bacil. To je grupa gram-pozitivnih bakterija koje mogu da dove-
obiËno nepatogena bakterija, a nalazi se u izmetu Ëo- du do pojave oboljenja. Streptococcus faecalis je
veka ali u malom broju. Meutim, moæe biti uzroË- najvaæniji meu njima i normalan je stanovnik intes-
nik infekcija sam ili u sinergizmu sa drugim bakteri- tinalnog trakta, ali se nalazi i u æenskim genitalnim
jama. »esto se sreÊe kod fekalnih peritonitisa, kod organima. SreÊe se kod izvesnih teπkih infekcija, kao
urinarnih infekcija, inficiranih opekotina i kod post- kod peritonitisa, apscesa pluÊa, putridnih empijema,
operativnih infekcija rana u predelu abdomena ili septiËkih abortusa i puerperalne sepse. Purulentni
perineuma. Proteus je rezistentan na veÊinu antibio- materijal kod ovakvih infekcija je gust, sa jakim
tika, pa tako jedna prvobitno meπovita infekcija mo- zadahom i sivkaste boje. Poπto je anaerobni strep-
æe usled leËenja antibioticima da bude pretvorena u tokok striktno anaerobna bakterija, Ëesto ne biva izo-
Ëistu infekciju proteusima. lovan i identifikovan iz infektivnog materijala kao
etioloπki Ëinilac kod niza hirurπkih infekcija. Izloæen INFEKCIJE BAKTEROIDIMA
vazduhu i sobnoj temperaturi posle 5≤10 min ugine,
i ne moæe da uspeva na veπtaËkim podlogama. Stoga Bakteroidi su anaerobni i gram-negativni ba-
su za ovu bakteriju potrebne specijalne podloge, kao cili, koji mogu da budu izazivaËi teπkih infekcija
i anaerobni uslovi za rast i identifikaciju. rana. Takoe, mogu biti od znaËaja i kod takvih in-
fekcija kao πto su peritonitis, celulitis retroperitone-
alnog tkiva, pilonidalni i perianalni apscesi. Kod in-
ANAEROBNI GRAM-POZITIVNI BACILI ≤ fekcije bakteroidima mogu se pojaviti septikemija, i
KLOSTRIDIJALNE INFEKCIJE metastatiËki apscesi.
Jedan od ovih bacila, Bacteroides melanino-
Clostridium tetani Ëesto se nalazi u fekalijama genicus, izaziva infekcije obiËno udruæen sa anae-
æivotinja, goveda i konja. U zagaenom zemljiπtu za- robnim streptokokom. Rastenje ovog bacila u tkivu
dræava se veoma dugo u vidu spora, i u tom vidu pro- praÊeno je sivkastom ili crnom promenom boje tkiva
dire u ranu. Ne poseduje svojstvo invazivnosti, veÊ (ili rane), sivkastim eksudatom iz rane, kao i putrid-
izaziva oboljenje svojim veoma potentnim egzo- nim (truleænim) zadahom.
toksinom; to je jedan od najjaËih poznatih otrova, i
manje od jednog milionitog dela miligrama je do- HOSPITALNE (NOZOKOMIJALNE) INFEKCIJE
voljno da ubije zamorËe. Rana inficirana bacilom
tetanusa ne pokazuje nikakve promene koje bi bile Pacijenti koji se zadræavaju u bolnici izvestan
specifiËne za ovaj tip infekcije. Clostridium tetani period vremena, radi ispitivanja ili preoperativne
zahteva za svoj rast striktno anaerobne uslove i zato pripreme, zadobijaju hospitalne mikroorganizme na
se ova infekcija moæe javiti kao komplikacija bilo koæi, u nosu i ustima, kao i u crevima. Takvi hospi-
koje rane sa dubljom penetracijom u tkivo. Meutim, talni sojevi bakterija mogu da imaju posebno razvi-
infekcija ponekad moæe da nastane i kod trivijalne jena svojstva za kolonizaciju, kao i za razvoj infek-
povrede, kao πto je ogrebotina ili plik. Rastenje baci- cije. Pacijent Ëije je opπte stanje naruπeno ili koji je
la tetanusa biva olakπano prisustvom nekrotiËnog star ima smanjenu lokalnu i opπtu rezistenciju orga-
materijala i stranih tela u rani. nizma, i podloæniji je razvoju kolonizacije i infek-
Iz roda Clostridia postoje tri Ëlana od kojih cije. Zadræavanje takvog pacijenta u bolnici mora da
svaki samostalno moæe dovesti do nastanka gasne bude svedeno na neophodni minimum.
gangrene: Clostridium welchii (perfringens), Clos- Posle produæenog perioda ispitivanja pacijenta
tridium novyi (oedematiens) i Clostridium septicum. u bolnici, smatra se da je povoljno dozvoliti paci-
Kod infekcija koje dovode do gasne gangrene obiËno jentu da se vrati kuÊi pre planirane operacije, tako da
postoji meπavina ovih klostridija, kao i pojava dru- se van bolniËkog okruæenja moæe kod njega usposta-
gih (npr. Clostridium hystoliticum i Clostridium sor- viti normalna bakterijska flora.
delli), ali takoe i pojava raznih aerobnih bakterija. Postoje moguÊnosti da se registruje i prati pro-
mena bakterijske flore i to je nekad od znatne kliniË-
Sve ove klostridije jesu anaerobni gram-pozitivni
ke vrednosti, npr. u toku pripreme pacijenta za ope-
bacili koji stvaraju spore i nalaze se u intestinalnom
rativne zahvate na crevima ili pre poËetka leËenja ci-
traktu æivotinja i Ëoveka, u naubrenoj zemlji i na
totoksiËnim lekovima. U bolniËkoj praksi se deπava
predmetima koji su bili u kontaktu sa zaraæenim da se ne prepozna znaËaj endogene flore pacijenta, i
zemljiπtem, kao i na odeÊi i veπu, i na zaprljanoj koæi. to u odnosu i na potencijalno zaπtitne i potencijalno
Bacili iz ove grupe mogu da izazovu veoma teπke patogene efekte te bakterijske flore. Na primer, pa-
komplikacije kod rana: klostridijalni celulitis i klos- cijenti sa dugim tokom leËenja, posebno kad su po-
tridijalnu mionekrozu. Stvaraju viπe toksina sa lokal- sredi stare osobe, ne treba da budu leËeni na hirur-
nim i opπtim dejstvom. Za svoj rast ove bakterije πkom odeljenju poπto dolazi do rasejavanja dobije-
zahtevaju prisustvo nekrotiËnog tkiva u rani, a razvoj nih bakterija sa koæe ili inficiranih dekubitusa u okol-
infekcije pomaæe i prisustvo stranih tela u rani. nu sredinu bolniËkog odeljenja, kao i na povrπine u
sanitarnim Ëvorovima (lavaboi, daske u WC-u) i to Infekcija virusima
sve moæe izazvati kontaminaciju drugih pacijenata.
"Kolonizaciona otpornost" creva biva znatno Infekcija izazvana virusom hepatitisa B jeste
reducirana nekim vrstama antibiotske terapije, tako vaæan primer potencijalne opasnosti od povreda
da je poveÊana moguÊnost razmene antibiotske rezi- koæe kod bolniËkog osoblja, ali i moguÊnosti infek-
stence izmeu pojedinih sojeva i vrsta crevnih bak- cije pacijenata putem igala, πpriceva i instrumenata
terija. kada nisu poπtovani principi asepse. Sada je preno-
πenje ove infekcije putem igala i πpriceva iskljuËeno
Kontaminacija u hospitalnoj sredini u bolniËkoj sredini jer se koristi materijal za jedno-
kratnu upotrebu. Ova infekcija nastaje kontaminaci-
Kontaminacija preko ruku ili povrπina i jom krvlju ili drugim telesnim teËnostima od paci-
predmeta. Ruke pacijenta i bolniËkog osoblja imaju jenta sa poznatom infekcijom ili koji je nosilac viru-
znaËajnu ulogu u prenosu mikroorganizma. Zato se sa. Kod hirurπkog osoblja, mali defekti na hirurπkim
preporuËuje za medicinsko osoblje redovno pranje rukavicama javljaju se pri oko 30% operacija. I pov-
ruku, uz upotrebu papirnih ubrusa koji se zatim ba- rede koæe na πakama iglama ili skalpelom su rela-
caju, kao i upotreba antiseptika. Kod izvesnih pro- tivno Ëeste i zahtevaju stalnu paænju. Takoe postoji
cedura u vezi sa negom bolesnika, posebno sa radom moguÊnost prenoπenja HIV virusa, izazivaËa AIDS-a,
oko stoma, potrebno je koriπÊenje instrumenata, kao ali preteæno kod osoblja koje radi sa izluËevinama
i rukavica za jednokratnu upotrebu. Upotreba ruka- ovih pacijenata.
vica je neophodna i kod nege bolesnika sa inkonti-
Kontaminaciji pomenutim virusima posebno
nencijom stolice ili urina. Povrπine koje su od znaËa-
su izloæeni hirurzi, ginekolozi, stomatolozi, lekari i
ja za prenos mikroorganizama jesu kolica za prenos
tehniËko osoblje u hematoloπkim sluæbama i sluæba-
pribora ili instrumenata za previjanje, zaprljana pos-
ma za transfuziju, kao i osoblje u laboratorijama, i
teljina, lavaboi, toaleti (daske u WC-u), peπkiri koje
ovo bolniËko osoblje treba da obrati posebnu paænju
koristi viπe osoba.
na moguÊe povrede koæe u uslovima kada je moguÊa
Kontaminacija mikroorganizmima koji se
kontaminacija krvlju, krvnim produktima ili drugim
prenose preko vazduha. Do ovog oblika kontami-
telesnim teËnostima. Ako se kod neimunizovane
nacije moæe doÊi u operacionim salama, bolesniËkim
osobe sa povredom koæe naie na verovatnu konta-
sobama i u previjaliπtima, kao i u jedinicama (ode-
ljenjima) za intenzivnu terapiju. Ukoliko postoji sis- minaciju virusom hepatitisa B, pasivna zaπtita moæe
tem za ventilaciju ili ubacivanje toplog vazduha, poda bude sprovedena intramuskularnom injekcijom hi-
trebno je da bude snabdeven filtrima. Prostor izmeu perimunog hepatitis B imunoglobulina G (HB IgG) u
kreveta pacijenata ne sme da bude minimalan. U os- toku 48 Ëasova od kontaminacije.
novne mere spada noπenje maski sveg osoblja u ope- Vaæna je takoe u bolniËkoj praksi moguÊnost
racionim salama, uz minimum neophodnog kretanja. unoπenja bakterija u krvotok pacijenta kontamini-
Kontaminacija oralnim unoπenjem mikro- ranim infuzionim rastvorima, gde kontaminacija
organizama. Pod bolniËkim uslovima moæe doÊi do moæe nastati prilikom proizvodnje ili pri rukovanju
znaËajnog unoπenja mikroorganizama u gastrointes- ovim rastvorima. Isto tako moæe se desiti i kontami-
tinalni trakt pacijenata. Od osnovnog znaËaja su pri- nacija antibioticima koji se pre pripreme rastvaraju a
prema i raspodela hrane, i ovi postupci moraju da zatim se viπe puta daju iz prethodno veÊ punktirane
odgovaraju visokim standardima. Broj bakterija koje flaπice. Jasno je da je ovde reË o razmnoæavanju i za-
pacijenti unesu preko hrane moæe biti neprihvatljivo tim kontaminaciji bakterijama koje su na odreeni
velik. Nekad je u pitanju i nedovoljna higijena pribo- (rastvoreni) antibiotik rezistentne. Glutealni apscesi
ra za jelo. Veoma je vaæno da do crevnog trakta pa- su primeri infekcije koja nastaje zbog propusta u
cijenata mogu dospeti i rezistentni sojevi bakterija. asepsi prilikom davanja intramuskularnih injekcija.
Kontaminacije u intenzivnoj nezi bolesnika kada se moæe pojaviti transfer bakterijske
flore od jednog do drugog bolesnika.
RazliËite procedure koje se sprovode na paci- Sinergizam bakterija. Dve ili viπe bakterij-
jentima u odeljenjima za intenzivnu negu mogu da skih vrsta mogu da se udruæe kod meπovitih infekcija
predstavljaju posebno izraæene opasnosti od konta- i da ispolje poveÊanu agresivnost i virulenciju. Pri-
minacije i infekcije. Tu su ukljuËeni respiratori, na- meri ukljuËuju akutni ulceromembranozni gingivi-
zogastriËke sonde, aparati za sukciju, kateteri za tis, Maleneyevu sinergiËku gangrenu i razliËite fuzo-
bronhijalnu aspiraciju, intravenske linije, razliËiti spirohetalne infekcije ili meπovite infekcije sa anaer-
oblici drenaæa, kao i kateteri. Od posebnog znaËaja je obnim komponentama, i sve ove infekcije mogu da
Ëinjenica da se u ovim odeljenjima leËe najteæi paci- dovedu do progresivnog razaranja tkiva ili do inva-
zivnog oblika infekcije sa veoma brzim tokom.
jenti, Ëesto i sa poremeÊenim imunim mehanizmom,
te je stoga potrebna posebna paænja kod nege i le- Meπovite infekcije su uobiËajene u nizu pato-
loπkih stanja, kao kod pluÊnih i pelviËkih apscesa i
Ëenja ovih pacijenata da se moguÊnost kontamina-
posebno kod peritonitisa. Kada su u ovakvim infek-
cije i infekcije smanji na minimalne vrednosti.
cijama prisutni bakteroidi, oni ometaju normalni me-
hanizam fagocitoze i inhibiraju intraleukocitarni
Promene virulentnosti bakterija baktericidni sistem. Ovo moæe biti delimiËno objaπ-
njenje za zapaæenu sinergiËku aktivnost udruæenih
Kada doe do serijske pasaæe jedne bakterije u patogenih bakterija.
uslovima in vivo (znaËi, preko viπe osoba), njena vi-
rulencija moæe da bude pojaËana, i poveÊava se spo-
sobnost prenoπenja ove bakterije sa jednog organiz- HIRUR©KA SEPSA
ma domaÊina na drugi.
»itav koncept poveÊanog patogenog potenci- Postoperativna infekcija rane
jala bakterija kao rezultat serijske pasaæe in vivo mo-
ra se povezati sa sposobnoπÊu nekih oportunistiËkih Iako su operativne rane, kod izvesnih operacija
bakterija da zadobiju i dalje prenose nove potenci- i uz primenu stroge asepse, primer sterilnih rana,
jalno opasne (patogene) genetiËke informacije. Ova bakterijska infekcija ovih rana je i dalje uobiËajena
Ëinjenica moæe da obuhvati osobine bakterije da vrπi postoperativna komplikacija.
kolonizaciju, da izazove infekciju, da stvara toksin, »iste operativne rane u inaËe zdravom tkivu
ili da stekne multiplu antibiotsku otpornost. Pojam treba da zarastaju bez teπkoÊa. Sa odgovarajuÊom
opremom koja omoguÊuje rad u aseptiËkim uslov-
"hospitalnog stafilokoka" ilustruje neke od alarm-
ima i uz dobru hirurπku tehniku, uËestalost infekcija
antnih moguÊnosti koje se mogu pojaviti kada neka
rana od oko 2% predstavlja dobar rezultat. Povre-
bakterija stekne nov genetiËki materijal u toku kolo-
meno dolazi do pojave infekcije rana koju izaziva
nizacije. Gram-negativni bacili, posebno klepsijele,
Staphylococcus aureus. Serija takvih infekcija na
takoe ispoljavaju potencijal za ove opasne razmene hirurπkom odeljenju ili klinici moæe biti posledica
genetiËkog materijala. Proπirenje sposobnosti za kontaminacije rana od strane nekog Ëlana hirurπkog
stvaranje β-laktamaza u toliko razliËitim bakterij- tima koji je nosilac Staphylococcusa aureusa. Infek-
skim vrstama kao πto su Haemophilus, Neisseria i cije sa koagulaza-negativnim stafilokokom mogu se
Bacteroides, jeste povod za ozbiljnu zabrinutost. posebno javiti posle implantacije veπtaËkih srËanih
Zapaæena je takoe pojava novih intenzivno patoge- zalistaka, ortopedskih proteza, kao i drugih veπtaË-
nih sojeva streptokoka iz grupe A. Zbog iznetih Ëi- kih materijala.
njenica, transmisija bakterija od pacijenta do paci- Za nastanak infekcije rane, pored drugih Ëini-
jenta mora se svim dostupnim merama spreËavati. laca, od znaËaja je i broj bakterija. Dokazano je da je
Stalno pranje ruku kod osoblja jeste jedna od naj- za nastanak infekcije u koæi potrebno unoπenje 1≤2
vaænijih radnji, kao i noπenje rukavica za jednu upo- miliona stafilokoka, ali uz prisustvo stranog tela
trebu u svim situacijama prilikom previjanja ili nege (npr., deliÊ πivnog materijala) dovoljno je unoπenje i
100 bakterija u zonu tkiva uz strano telo da bi doπlo bakterija. Uopπte uzevπi, broj bakterija na 1 ml sadr-
do razvoja infekcije. Pored operativnih rana, sliËni æaja u æeludaËno-crevnom traktu raste od proksimal-
principi vaæe i za zadesne rane. nog ka distalnom delu, i dostiæe veoma velike vred-
nosti u predelu kolona i rektuma. Raste takoe i pato-
Abdominalne rane gena sposobnost bakterija. Kod teπkih infekcija peri-
toneuma od znaËaja je sinergiËko dejstvo aerobnih i
Antimikrobna profilaksa u perioperativnom anaerobnih bakterija.
periodu znatno je smanjila uËestalost infekcija u
abdominalnoj hirurgiji. Operacije na ezofagusu, PelviËka infekcija
æelucu i proksimalnom delu tankog creva praÊene su
rizikom nastanka infekcije sa orofaringealnom flo- Pacijenti æenskog pola posebno su skloni pel-
rom kao πto su koki, bakteroidi i koliformne bakteri- viËkim infekcijama.
je. Kod ove vrste operacija moæe se naiÊi na uËesta- Ove infekcije nastaju najËeπÊe iz genitalnog
lost infekcija od oko 10%, posebno kada gastriËka trakta kod inflamatornih procesa u predelu uterusa,
ahlorhidrija dozvoljava umnoæavanje bakterija u uterinih tuba i ovarijuma, te se javljaju simptomi i
æelucu. Ovo ima poseban znaËaj kod pacijenata koji znaci lokalne peritonealne inflamacije (komunika-
primaju Cimetidin ili druge inhibitore sekrecije. cija peritonealne πupljine kod æena preko uterinih tu-
Kolorektalna hirurgija, kao i operacije kod pa- ba, uterusa i vagine sa spoljaπnom sredinom). Bak-
cijenata sa komplikacijama apendicitisa praÊene su terijski izazivaËi mogu biti razliËite koliformne bak-
veÊom uËestaloπÊu postoperativnih infekcija, koja se terije i anaerobi, obiËno bakteroidi i/ili anaerobni
kreÊe od 5% do 20% i viπe. Koliformne bakterije i streptokok. Infekcije pelvisa kod muπkih ili æenskih
bakteroidi su uobiËajeni patogeni izazivaËi i Ëesto
pacijenata mogu da prate i peritonealnu infekciju
deluju sinergiËki. Meπovite infekcije sa fekalnim
nastalu iz vangenitalnih izvora, kao, na primer, kod
streptokokom i proteusom ili pseudomonasom Ëesto
perforacije apendiksa.
predstavljaju posebno teæak problem u leËenju pa-
cijenata.
Opasnost od nastanka infekcije moæe da bude Opekotine
reducirana briæljivim izborom antibiotika koji se da-
PodruËja koæe zahvaÊena opekotinom pred-
je profilaktiËki, kao i paæljivom preoperativnom pri-
stavljaju oblik rane, i na tom podruËju je delom ili
premom pacijenata. Poseban rizik predstavljaju pa-
potpuno razorena zaπtitna barijera organizma koju
cijenti sa akutnim (hitnim) hirurπkim oboljenjima.
Ëini koæa. Zato je podruËje opekotine veoma oset-
Antimikrobna profilaksa takoe je od znaËaja
ljivo na kolonizaciju bakterijama, kao πto su Strep-
u hirurgiji æuËnih puteva, gde potencijalno infektiv-
ne bakterije ukljuËuju fekalni streptokok, koliform- tococcus pyogenes, razliËiti oblici Staphylococcusa i
ne bakterije, pseudomonas i Clostridium perfrin- koliformni mikroorganizmi (ukljuËujuÊi Pseudomo-
gens. Uprkos antimikrobnim profilaktiËkim mera- nas), bakterije iz grupe Proteusa i fekalni streptokok.
ma, i dalje se nalazi kod ovakvih pacijenata uËesta-
lost infekcija od 5% do 10%. Bakterije u krvi i limfnoj teËnosti
Sepsa je pojam koji potiËe od grËke reËi sepsis

Peritonitis
≤ raspadanje, truljenje. Prvobitno je ovaj pojam oz-
Infekcije najËeπÊe udruæene sa sekundarnim naËavao da je reË o trovanju organizma uzrokova-
peritonitisom nastalim usled perforacije abdominalnom produktima truleænih procesa. Joπ se sreÊe u
nog πupljeg organa nastaju usled agresivnih eleme- upotrebi pojam intestinalne sepse, koji se odnosi na
nata prisutne bakterijske flore. Nailazi se na meπo- trovanje nastalo usled unoπenja kontaminirane hrane
vite uzroËnike infekcija: koliformne bakterije, bak- ili produkata koji sadræe bakterijske toksine. Koristi
teroide i gram-pozitivne koke ≤ ove su bakterije naj- se kao pojam koji je vrlo blizak septikemiji. Nalazi se
ËeπÊi uzroËnici infekcija, iako se sreÊe i niz drugih negde i kao sinonim septikemije. Sada se u literaturi
preteæno koristi za oznaËavanje postojanja infekcije, cija klostridijama kod gasne gangrene ili difteriËkim
ali uz dokaz o sistemskom odgovoru na infekciju, bacilom kod difterije, iako ne mora uvek da nastane
kao πto su tahikardija, tahipneja i hipertermija. Neki na ovaj naËin. Na primer, toksin koji stvara Clostridi-
autori oznaËavaju sepsu kao nespecifiËnu opπtu in- um botulinum i enterotoksin stafilokoka mogu da
fekciju i dele je na dva uporedna patoloπka zbivanja, budu uneti oralnim putem, sa hranom, i da izazovu
i to na prodor bakterija iz bilo kojeg infektivnog teπku toksemiju, bez prave infekcije.
æariπta u telu u opπtu cirkulaciju (bakteriemija) i na Limfangiitis je inflamacija limfnih sudova u
pojavu u krvi toksiËnih produkata tih bakterija (tok- koæi. Javlja se na koæi ruku i nogu, prati infekcije na
sinemija). prstima, infekcije stopala i πaka, a posebno se nalazi
Bakteriemija je kratkotrajno i prolazno prisu- kod infekcija hemolitiËkim streptokokom.
stvo bakterija u krvi, bez znakova toksemije. Moæe Limfadenitis je inflamacija regionalnih limf-
se javiti i kod zdravih osoba. »esto prati ekstrakciju nih ælezda preko kojih se drenira limfa iz podruËja
zuba, veÊe traumatske rane, kao i neke invazivne di- infekcije. Moæe se javiti zajedno sa limfangiitisom
jagnostiËke i terapijske postupke. Moæe da predstavili izolovano. Inflamirane limfne ælezde postaju ote-
lja naËin na koji jedna izolovana infekcija dopire do Ëene i osetljive na dodir. Terapija se sastoji u reπa-
unutarnjih organa, izazivajuÊi, npr., osteomijelitis ili vanju primarnog oboljenja, obiËno na πaci ili stopalu,
subakutni bakterijski endokarditis. primeni antibiotika (penicilina) i mirovanja ekstre-
Septikemija predstavlja opπtu infekciju pri miteta ≤ primena imobilizacije.
kojoj patogeni organizmi prodiru u krvotok zajedno
sa svojim toksinima uz razmnoæavanje patogenih HIRUR©KE INFEKCIJE MEKIH TKIVA
organizama u krvi. Nastaje, po pravilu, sekundarno,
i to od fokusa infekcije unutar organizma. Putevi Impetigo contagiosa
kojima bakterije dopiru do krvotoka jesu sledeÊi:
≤ direktnim πirenjem i ulazom u otvoreni krv- Impetigo contagiosa je infekcija koæe koja se
ni sud, javlja neπto uËestalije u deËjem dobu. Zahvata po-
≤ odvajanjem infektivnih embolusa posle vrπni sloj koæe. U oko 90% sluËajeva oboljenja iza-
tromboze krvnog suda u zoni inflamacije i zivaË infekcije je stafilokok. Posle pojave crvenila
≤ praænjenjem inficirane limfe u krvotok to- koæe dolazi do stvaranja pustula i bula, koje se pune
kom limfangiitisa. gnojnim sadræajem. Terapija se sastoji u otvaranju
NajËeπÊi izazivaË septikemije je Streptococcus vezikula i bula, evakuaciji gnojnog sadræaja i stav-
pyogenes. Meutim, i veÊina bakterija koje uzrokuju ljanju gaze natopljene antiseptiËkim rastvorom (Po-
supurativne lezije moæe izazvati sekundarnu sep- vidon-jodid, Rivanol). Mora se paziti da kod paci-
tikemiju. jenta ne doe do prenoπenja infekcije sa primarne zo-
Piemija (ili septikopiemija) jeste stanje pri kone na zdrave delove koæe ≤ potrebno je briæljivo me-
me patogene bakterije i njihovi toksini bivaju noπeni njanje liËnog i krevetskog veπa. Dobijeni gnoj pos-
krvotokom i izazivaju multiple apscese u raznim de- lati odmah po obradi zahvaÊene povrπine na kulturu
lovima organizma. Posebno je od znaËaja kao iza- i antibiogram, jer je u nekim sluËajevima potrebna i
zivaË piemije Staphylococcus aureus. Veliki broj terapija antibioticima, posebno kod dece sa smanje-
bakterija prisutan u cirkulaciji stvaraju partikule ili nom otpornoπÊu organizma.
deliÊe koji su dovoljno veliki da dovedu do fenome-
na embolije. Pre uvoenja antibiotika u terapiju, sta- Apsces
filokokna piemija je imala skoro bez izuzetka letalni
ishod, ali i sada ima visok mortalitet. Apsces je infekcija koja se ispoljava kao lokal-
Toksemija je stanje pri kome se bakterijski izovan nekrotiËki proces, koji se sastoji od raspadnu-
toksini nalaze u cirkulaciji, i ne zavisi od prisustva tog tkiva, bakterija, izumrlih Êelija i transudirane teË-
bakterija u cirkuliπuÊoj krvi. Javlja se kod infekcija nosti. Sadræaj se naziva gnoj ili pus. Stvaranje gnojne
bakterijama koje stvaraju toksine, kao πto je infek- kolekcije je uvek posledica infekcije, i to tzv. pioge-
nim bakterijama, a najËeπÊi izazivaËi su stafilokok, Celulitis
streptokok i E. coli. SreÊu se i meπovite infekcije sa
prisustvom anaeroba (bakteroidi, anaerobni strepto- Celulitis (flegmona) u osnovnom znaËenju bi-
kok). U predelu fistuloznih kanala i sinusa nailazi se la bi zapaljenje Êelija; meutim, ovde je reË o infla-
na perianalne apscese i pilonidalne apscese. Duæ iz- maciji preteæno elemenata vezivnog tkiva, bez zah-
vodnih kanala mleËne ælezde, posebno u puerperal- vatanja krvnih sudova. NajËeπÊi izazivaË je β-hemo-
nom periodu, nailazi se na apscese dojke. Posttrau- litiËki streptokok, ali oboljenje mogu izazivati i dru-
matski apscesi su posledica prisustva stranih tela. ge piogene bakterije, kao i anaerobne bakterije. Pri-
»esto se nailazi i na jatrogene, postinjekcione apsce- sustvo stafilokoka menja zapaljenjski proces u prav-
se. NajËeπÊa lokalizacija je glutealni predeo, i to u cu pojave nekroze i stvaranja gnojnih kolekcija. Pri
muskulatura (supfascijalno). klasiËnoj slici celulitisa nema jasne granice izmeu
Posebna grupa apscesnih kolekcija nalazi se u tkiva zahvaÊenog inflamacijom i okolnog zdravog
tkiva. Oboljenje se najbolje zapaæa na koæi i na pot-
visceralnim prostorima i organima.
koænom tkivu. Inflamacija zahvata koæu i potkoæno
Ako je formiran apsces, postoji i kapsula koju
tkivo, i πiri se u njima (πto je omoguÊeno dejstvom
Ëini granulaciono tkivo, i ova kapsula predstavlja
streptokinaze i hijaluronidaze).
prepreku za bakterijsku migraciju u okolno tkivo, ali
Kontaminacija, tj. prodor bakterija, nastaje
takoe spreËava prodiranje antibiotika u πupljinu
kroz povrede koæe, Ëesto jedva primetne. Nastanak
apscesa.
celulitisa olakπava smanjena odbrambena sposob-
Simptomi i znaci povrπnih apscesa ispoljav-
nost organizma, bilo lokalna zbog ishemije, bilo
aju se u poËetku otokom, bolom i crvenilom, i teπko opπta zbog malnutricije, nekontrolisanog dijabetesa
ih je razlikovati od poËetne flegmone. U toj fazi ili poremeÊaja imuniteta razliËitog uzroka.
nema znakova fluktuacije. U daljem toku koæa post-
KliniËki znaci i simptomi ispoljavaju se u
aje lividna, istanjena, i palpacijom sa dva prsta moæe poËetku jezom i drhtavicom, dok jedan deo koæe po-
se zapaziti fenomen fluktuacije. Kao dopunska dija- staje crven, nateËen i veoma bolan na dodir. Na pal-
gnostiËka metoda, pre izvoenja incizije, moæe se iz- paciju koæa je edematozna i ËvrπÊa, nema znakova
vrπiti punkcija πirokom iglom, πto je posebno korisno fluktuacije. Koæa postaje sjajna, veoma topla, crve-
kod dijagnostiËki nejasnih sluËajeva. Kao taËku nilo se πiri duæ ekstremiteta ili zahvata Ëitavu njego-
punkcije ili incizije odabiramo kod povrπnih lokali- vu cirkumferenciju, kada moæe da se pojaËa otok.
zacija apscesa najizboËenije mesto i ono gde je naj- Kod infekcije bakterijama velike virulencije mogu
viπe izraæena fluktuacija. Uzorak teËnosti dobijen se u sredini zahvaÊenog podruËja pojaviti bulozne
punkcijom πalje se na bakterioloπki pregled. promene sa mrkim nekrotiËnim zonama koæe.
Terapija se sastoji u inciziji (rasecanju) apsc- Bolesnik je visokofebrilan, malaksao, pone-
esa, evakuaciji sadræaja i drenaæi abscesne πupljine. kad moæe biti i konfuzan, æali se na jake bolove.
Neophodna je dobra anestezija podruËja apscesa. Hirurπki postupak se sastoji u tome da se
Lokalna infiltrativna anestezija se ne primenjuje pacijentu obezbedi potpuno mirovanje, vrπi se imo-
zbog moguÊnosti rasejavanja infektivnog procesa. U bilizacija ekstremiteta. Elevacija noge se vrπi do ugla
primeni su, zavisno od lokalizacije apscesa, pojedini od 20°, veÊe podizanje noge moglo bi da ugrozi
oblici sprovodne anestezije ili opπta anestezija. Uk- dobru arterijsku perfuziju.
lanjanje kapsule apscesa vrπi se na taj naËin πto se na Ukoliko u blizini celulitisa postoje inficirana
prst (preko gumene rukavice) stavljaju dva sloja ga- rana ili apsces, treba uËiniti reviziju rane ili ukloniti
ze, i njima se paæljivo uklanja tkivo kapsule. Ukoliko gnojnu kolekciju.
su incizija i drenaæa apscesne πupljine dobro uËinje- Terapija antibioticima je neophodna. PoËinje
ne, nepotrebna je terapija antibioticima, izuzev u slu- se sa penicilinom parenteralno, i to obiËno sa kri-
Ëajevima izraæenog inflamatornog procesa na me- stalnim penicilinom i.v. u velikim dozama. Meu-
kom tkivu u okolini apscesa. tim, vaæno je ustanoviti vrstu bakterijskog prouzro-
kovaËa i izabrati najpogodniji antibiotik. Ispitivanje Karbunkul
brisa uzetog sa povrede za koju pretpostavljamo da
predstavlja ulazna vrata infekcije obiËno je nepouz- Karbunkul je nekrotiËko-flegmonozni proces
dano. PreporuËuje se ubrizgavanje i zatim aspiracija sa malim apscesnim kolekcijama koji zahvata koæu i
1 ml sterilnog 0,9%-nog NaCl u podruËje celulitisa i potkoæno tkivo, tj. sve tkivo do miπiÊne fascije.
ispitivanje aspiriranog sadræaja bojenjem po Gramu, Kako infekcija zapoËinje sliËno furunkulu duæ
kao i zasejavanjem na podloge i ispitivanjem anti- korena dlake, to se karbunkul viπe javlja kod muπka-
biograma. raca, i to u regijama gde je izraæena kosmatost. Ti-
Incizija kod celulitisa se izuzetno radi, i to kada piËni predeo je zadnji predeo vrata (reg. nuchae), ali
u toku razvoja oboljenja doe do stvaranja ograniËe- se javlja i na dorzumu πake i prstiju i na zidu grudnog
ne gnojne kolekcije (obiËno kod prisustva stafilo- koπa. Ovoj vrsti infekcije podloæni su dijabetiËari, i
koka). to oni sa nekontrolisanim dijabetesom.
ZahvaÊeno podruËje moæe biti od nekoliko do
Furunkul 10≤15 cm u preËniku. Gnojne saÊaste kolekcije u
predelu karbunkula ispregraivane su fascijalnim
Furunkul je kolekcija gnoja koja zauzima pros- pripojima koæe tako da se na povrπini koæe moæe
tor oko folikula dlake. IzazivaË ove infekcije je sta- pojaviti Ëitav buket gnojnih Ëepova i kanaliÊa koji se
filokok. PoËinje kao eritematozno podruËje a zatim na pritisak prazne.
dolazi do pojave æuÊkastog ili crnog centra, πto pred- KliniËki znaci u poËetku nisu tipiËni, oboljenje
stavlja zonu nekroze koæe. Pojava fluktuacije u moæe poËeti kao pojava flegmonozne ploËe koja je
ovom centralnom delu oznaËava moment za vrπenje indurirana, bolna na dodir. Bolesnici su obiËno
incizije i drenaæe. Operativno podruËje treba πiroko visoko febrilni. Zbog jake bolne osetljivosti bolesnik
obrijati i oËistiti koæu antiseptiËnim rastvorom, jer obiËno πtedi od pokreta Ëitavu zahvaÊenu regiju tela.
reinfekcija nastaje sa povrπine koæe, poπto bakterije Hirurπki postupak. Ranije je primenjivana
duæ dlake prodiru u folikul u koæi. Posle incizije ulazi incizija u vidu krsta. Ovaj tip incizije ne otvara aps-
se peanom u πupljinu da bi se evakuisao gnoj, koji je cese meu fascijalnim pripojima koæe, niti uklanja
Ëesto gust, kao i nekrotiËni detritus, ali se ne vrπi pri- piogenu membranu. Danas se primenjuje radikalna
tisak na ivice da bi se istisnuo gnoj ili detritus. Do- ekscizija celog podruËja karbunkula do u zdravo.
voljno je stavljanje mekog gumenog drena ili vlaæne Otvoreno polje oblaæe se gazama natopljenim u blagi
rastresite gaze, da bi se ivice incizione rane odræale antiseptiËni rastvor (Sol. Rivanoli) ili u slani fizio-
odvojene do potpune evakuacije sadræaja. Antibio- loπki rastvor. Kada se pojave zdrave granulacije na
tici se ne primenjuju rutinski, ali se mogu koristiti u povrπini, otvor na koæi treba pokriti koænim trans-
sluËajevima kada je izraæena inflamacija okolnog plantatom.
tkiva.
Posebno podruËje pojave furunkula jeste pod- Erizipel
ruËje nosa i gornje usne, i to je tzv. "opasna zona".
Incizija se ne vrπi, a apsolutno je kontraindikovano Erizipel je infekcija izazvana hemolitiËkim
istiskivanje furunkula, poπto se kao komplikacija in- streptokokom. Kontaminacija nastaje kroz malu ra-
fekcije moæe javiti septiËki flebitis duæ v. labialis su- nu na koæi, nekad i jedva vidljivu ekskorijaciju, ili
perior, v. facialis anterior i vv. ophthalmicae i da do- ubodnu ranu. Nastaje akutno intradermalno πirenje
vede do infekcije kavernoznog sinusa. infektivnog procesa, i to preteæno limfnim sudovima
Terapija se sastoji u primeni antibiotika (i to u dermu. »esto su zahvaÊena pojedina podruËja gla-
onih na koje stafilokok ne pokazuje rezistenciju), ve i vrata. Inkubacija traje jedan do tri dana. Javljaju
stavljanju toplih kompresa. PodruËje gornje usne se poremeÊaj opπteg stanja, visoka temperatura sa
imobilisati ograniËavanjem govora i uzimanjem sa- drhtavicom, ubrzan puls, znaci toksemije. Lokalni
mo teËne hrane. nalaz pokazuje crvenilo i otok koæe, i to jasno odre-
enih granica prema okolnoj nezahvaÊenoj koæi, a Hirurπki πarlah
ivice su uzdignute i indurirane.
Terapija. Penicilin je veoma efikasan. Daje se Hirurπki πarlah jeste oblik infekcije operativ-
u velikim dozama, i to kristalni penicilin i.v. Ukoliko nih rana ili rana nastalih usled povrede. Sada se dosta
postoji podatak o alergiji na ovaj lek, daje se eritro- retko ispoljava. Pojavljuje se u ranama inficiranim
micin ili neki drugi antibiotik koji je ispoljenog hemolitiËkim streptokokom. Lezija se karakteriπe
dejstva na gram-pozitivne bakterije. pojavom celulitisa koji poËinje od ivica rane i πiri se,
Lokalna terapija. Na zahvaÊeno podruËje koæe sa crvenilom i otokom. Oko ivica rane mogu se javiti
stave se gaze sa blagim antiseptiËnim rastvorom bulozne promene. TipiËne skarlatiformne erupcije
(Sol. Rivanoli, Sol. Acidi borici). Posle povlaËenja
na koæi nastaju 2≤4 dana posle operacije ili povrede,
otoka i crvenila moæe da doe do stvaranja apscesa u
poËinju oko rane i πire se prema periferiji. Lokalne
koæi u zoni prethodnog oboljenja, i tada je neop-
promene mogu da budu veoma ispoljene, a da opπte
hodno uËiniti inciziju i drenaæu.
stanje pacijenta bude bez bitnijih promena.
Terapija se sastoji u otvaranju koæe i potkoæ-
Erizipeloid
nog tkiva skidanjem πavova, ukoliko je rana prethod-
Erizipeloid je infekcija koæe izazvana gram- no πivena, ispiranju rane, previjanju gazama nato-
-pozitivnom bakterijom Erysipelothrix rhusiopathi- pljenim antiseptiËnim rastvorom, kao i davanju pe-
ae, koja je fakultativni anaerob. Infekcija se javlja nicilina. Primenjuje se kristalni penicilin i.v., po
preteæno na πakama i prstima, i nastaje kod malih 2,000.000 i. j. na Ëetiri do πest Ëasova. Takoe je
povreda, ekskorijacija ili fisura na πakama. Promene neophodno izolovanje pacijenta, kao i stroga kon-
su sliËne erizipelu, postoje zone ograniËenog otoka i trola izdvajanja instrumenata i pribora koji sluæi za
crvenila. TipiËno je da tokom razvoja oboljenja dola- previjanje i negu obolelog, zbog moguÊnosti kon-
zi do centralne diskoloracije promene, kao i da nema taminacije drugih pacijenata.
tendenciju ka supuraciji. IzazivaË se nalazi najËeπÊe
kod æivotinja, a Ëovek biva kontaminiran radeÊi na Difterija rane
obradi svinjskog mesa ili na Ëerupanju æivine.
Terapija. Pored lokalne primene gaza sa anti- Difterija rane javlja se kod rana usled povreda,
septiËnim rastvorom, efikasno je i davanje penicilina. na opekotinama, na genitalnim organima posle poro-
aja, kao i kod dece posle cirkumcizije. IzazivaË je
Hidroadenitis purulenta gram-pozitivni Corynebacterium diphtheriae. Zah-
vaÊena povrπina rane biva pokrivena beliËastom
Hidroadenitis purulenta jeste gnojno zapalje- skramom. Pored lokalnih promena, javljaju se i sis-
nje znojnih ælezda. Javlja se najËeπÊe u predelu pazu- temske promene usled dejstva difterijskog toksina.
πnih jama i u preponskom predelu, i to u zonama po- Terapija. Pored lokalne primene antiseptiËnih
krivenim dlakama. Pacijent se æali na bolove, pri pre- rastvora i primene antibiotika, daje se i antidifteriËki
gledu se pipa u koæi jedno ili viπe zadebljanja pro- serum.
mera do 1 cm. Sa daljim napredovanjem oboljenja
bivaju zahvaÊeni i povrπni slojevi koæe koja se zacr-
veni, i dolazi do razmekπavanja ËvoriÊa koji ispolja- NEKROTIZIRAJU∆I FASCIITIS I PROGRE-
vaju znake fluktuacije, odnosno dolazi do stvaranja SIVNA SINERGISTI»KA GANGRENA
apscesa. Moæe doÊi do nekroza koæe na viπe mesta i
tada nastaju otvori kutanih sinusa iz kojih Êe se cediti Ova oboljenja Ëine grupu bakterijskih gangre-
gnojni sadræaj. na sa znacima progresije koje mogu da se pojave po-
Terapija se sastoji u inciziji i drenaæi apsces- sle prividno trivijalne povrede ili posle operacije,
nih tvorevina. preteæno u predelu abdomena ili perineuma.
NekrotizirajuÊi fasciitis zonom gangrenozne koæe, a zatim podruËjem eri-
tema. Iz ulceracija se prazni seropurulentni sadræaj.
NekrotizirajuÊi fasciitis je oboljenje koje pri- RazliËiti oblici mikroorganizama su otkrivani
marno zahvata supkutano masno tkivo, kao i fascije kod ovog oboljenja, ali se smatra vaænom sinergis-
u predelu abdomena ili perineuma. Nekroza koæe tiËka akcija mikroaerofilnog ili anaerobnog strepto-
javlja se u kasnijoj fazi oboljenja, kao rezultat trom- koka i sa njim udruæenih bakterija. U predisponira-
boze krvnih sudova. To je oboljenje sa vrlo brzim juÊe faktore spadaju opπta slabost organizma, dija-
razvojem i Ëesto fatalnim ishodom. Brzina i obim betes i hipoksija.
destrukcije tkiva su vrlo alarmantni. PoËetni celulitis Terapija. Vrπi se skidanje πavova i potpuno
je udruæen sa pojavom tamnocrvenih mrlja u njego- otvaranje rane do fascije, rana se ispira sa antisep-
vom centru, koje zatim napreduju do nekroze koæe. tiËnim rastvorima ili se Ëesto menjaju gaze koje se
Moæe da doe i do pojave krepitusa. Postoje opπti stavljaju u ranu a prethodno su natopljene antisep-
znaci teπkog oboljenja i razvija se septiËki πok. Kao ticima ili slanim fizioloπkim rastvorom. Odmah se
poËinje sa intravenskim davanjem antibiotika. Kom-
prouzrokovaË oboljenja nalaæeni su, u oko 90% slu-
binacija velikih doza benzil-penicilina, metronida-
Ëajeva, β-hemolitiËki streptokok, Staphylococcus
zola i gentamicina preporuËuje se kao efikasna. Ova
aureus ili obe ove bakterije, ali su nalaæeni i E.coli i
terapija se modifikuje ukoliko je potrebno kada budu
Proteus mirabilis. Meutim, novija istraæivanja uka-
gotovi rezultati kulture bakterija i antibiograma.
zuju da je u veoma teπkim kliniËkim oblicima ovog
»im stanje pacijenta dozvoli izvrπi se radikal-
oboljenja kao glavni izazivaË izolovan streptokok iz
na ekscizija koæe u zahvaÊenom podruËju. Pacijent
grupe A. Smatra se da je posredi pojava veoma viru- se moæe ponovo dovoditi u operacionu salu tokom
lentnih sojeva ovoga streptokoka, sa visokom aktiv- sledeÊih nekoliko dana, radi pregleda i daljih neop-
noπÊu proteaza i stvaranjem pirogenog egzotoksina. hodnih ekscizija sve dok se infekcija ne dovede pod
Terapija se sastoji u skidanju koænih πavova kontrolu. Nastali defekti koæe, koji Ëesto mogu biti i
sa rane (ukoliko je rana primarno zatvorena), zatim dosta obimni, zahtevaju kasniju rekonstrukciju od
se vrπe postupci koji imaju za cilj da zaustave πirenje strane hirurga plastiËara. Bris iz tkiva koje je zahva-
infekcije u planu fascije, od podruËja rane prema Êeno infekcijom kao i ekscidirani delovi tkiva, πalju
udaljenijim podruËjima. Kada je kod oboljenja uz se na bakterioloπki pregled, s tim πto je neophodno
fasciju zahvaÊen i miπiÊ, vrπe se uz fasciotomiju i πi- uzimati odvojene uzorke na posebnim podlogama za
roke incizije miπiÊa, sa trajnim ispiranjem ovoga po- anaerobne bakterije.
druËja antiseptiËnim rastvorima (Karel-Dakinov ras-
tvor, Rivanol) ili slanim fizioloπkim rastvorom. Pre-
ANAEROBNE INFEKCIJE
poruËuju se i incizije u okolnom zdravom tkivu, koje
treba da spreËe dalje πirenje infekcije. U antibiotskoj
terapiji primenjuje se kristalni penicilin u velikim Toksiinfekcije
dozama u infuziji, ali i neki od antibiotika sa dejst-
vom na gram-negativne uzroËnike (gentamicin). Tetanus
Tetanus je oboljenje koje predstavlja toksiin-

Progresivna sinergistiËka gangrena fekciju nastalu razvojem bakterije izazivaËa u trau-
matizovanom tkivu i poslediËnim stvaranjem egzo-
Progresivna sinergistiËka gangrena (Melene- toksina. IzazivaË je Clostridium tetani, anaerobni ba-
yeva gangrena). Ovaj oblik infekcije zahvata samo cil koji stvara spore, i to je oblik koji se nalazi u zem-
koæu, a πiri se relativno sporo. Promene na koæi se ljiπtu i fecesu. Preæivljavanje anaerobnih bacila u
javljaju u okolini operativne rane, ali i posle zades- rani omoguÊeno je pojavom hipoksije, prisustvom
nih rana, kao i u okolini kolostoma i ileostoma. PoËe- hematoma, zemlje i stranih tela, kao i devitalizova-
tna lezija je bolna i povrπna ulceracija koja se postupnog tkiva. Neizvrπena ili loπe izvrπena primarna
no πiri. Centralno ulcerisano podruËje okruæeno je obrada rane udruæena sa loπe procenjenim stavlja-
njem primarnog πava rane stvara povoljne uslove za ljujuÊi za pacijenta i mogu da budu izazvani i malim
prelazak klostridijalnih spora u aktivan bakterijski stimulusima. Temperatura je normalna ili lako povi-
oblik i zatim za umnoæavanje bakterija i stvaranje πena uprkos profuznom znojenju i tahikardiji, koji su
toksina. posledica hiperaktivnosti simpatikusa, a ova moæe
Kada je infekcija razvijena, tetanusni bacili dovesti i do naglih promena u arterijskom pritisku.
veoma malo doprinose lokalnoj inflamaciji rane. Mora se pomenuti da su ovo kliniËke odlike
Meutim, oni stvaraju egzotoksin (tetanospazmin), teπkih formi oboljenja. Neki sluËajevi su blaæi i ne
koji poveÊava tonus miπiÊa, dovodeÊi do pojaËanja dovode do punog spektra generalizovanih miπiÊnih
reakcije i na veoma male stimuluse kao i do inter- spazama.
mitentnog miπiÊnog spazma. Ovaj spazam napreduje Tretman. Uspeh terapije zavisiÊe od rane dija-
do generalizovanog miπiÊnog spazma. Inkubacioni gnoze, neutralizacije cirkuliπuÊeg toksina, elimina-
period traje od 3 do 30 dana, ali ponekad i tri meseca. cije infekcije uzrokovane bacilima tetanusa i kontro-
U veÊini sluËajeva oboljenje se kliniËki ispolji u peri- le sistemskih manifestacija bolesti. Laganom intra-
odu do dve nedelje posle povreivanja i kontami- venskom infuzijom daje se 10.000 i.j. humanog tet-
nacije. anusnog imunoglobulina, rastvorenog u 0,9% NaCl.
Povrede koje pokazuju sklonost ka razvoju ove Na taj naËin se neutraliπe slobodni toksin, tj. koji joπ
toksiinfekcije jesu rane zaprljane zemljom, posebno nije vezan za nervne Êelije. Od antibiotika daju se
sa paπnjaka ili sa prisustvom stajskog ubriva, infi- penicilin i metronidazol, da bi delovali baktericidno
cirane piogenim bakterijama i sa prisustvom stranih na æive prouzrokovaËe i spreËili dalju produkciju
tela. Zatim dolaze ubodne ili penetrantne rane, nane- toksina. Koriste se sedativi (hlorpromazin, Diaze-
te trnom, ekserom i deliÊima drveta ili metala pa ubo- pam), miπiÊni spazmi se kontroliπu tubokurarinom.
dne ili razderane rane usled ujeda psa ili drugih æivo- Neophodno je odmah uËiniti potpunu lokalnu eks-
tinja. Oboljenje moæe nastati i kod zaprljanih ogre- ciziju inficiranog podruËja rane ili izvrπiti briæljivu
botina. Ulazna vrata za kontaminaciju i kasniji raz- hirurπku obradu rane. Treba obezbediti prolaznost
voj infekcije mogu biti i opekotine, hroniËne ulcera- disajnih puteva pacijenta, te se izvrπi endotrahealna
cije na potkolenicama i paronihije. U oko 30% sluËa- intubacija ili traheotomija, a zatim se obavlja asisti-
jeva kliniËki ispoljenog tetanusa ubodna rana toliko rana ventilacija, kao i endotrahealna sukcija. Paci-
je mala da bude potpuno zanemarena od strane pa- jent se dræi na asistiranoj ventilaciji do popuπtanja
cijenta. simptoma oboljenja.
KliniËka slika. KliniËki znaci oboljenja Ëesto Prevencija. Tetanus je oboljenje koje se moæe
su pritajeni. Bockanje, bol ili oseÊaj utrnulosti u po- spreËiti. Veoma mala uËestalost tetanusa u zemljama
druËju rane obiËno su prvi simptomi. Mogu se pojasa dobro organizovanom zdravstvenom sluæbom po-
viti spazmi muskulature u podruËju povrede kao prvi sledica je pravovremene i odgovarajuÊe obrade rane,
znak oboljenja (lokalni tetanus). Pokreti vilica pos- kao i programa aktivne imunizacije.
taju ograniËeni, spazmi muskulature lica stvaraju Aktivna imunizacija dece vrπi se kombinova-
sardoniËku grimasu (risus sardonicus) i javlja se rigi- nom vakcinom (difterija, pertusis i tetanus vakcina),
ditet miπiÊa vrata i lea. Disfagija, spazam larinksa i koja ukljuËuje i tetanusni toksoid, i daje se u tri doze
spazam miπiÊa zida toraksa, kao i dijafragme, mogu tokom prve godine æivota. „Booster" injekcija (za
da kompromituju ventilaciju i da ugroze i æivot pa- podsticanje ranije steËenog imuniteta) tetanusnog
cijenta. toksoida ili Tetalpana daje se od 5. do 7. godine æivo-
U teæim oblicima oboljenja, bolni spazam mi- ta i od 14. do 15. godine, a zatim bi je trebalo davati
πiÊa postaje viπe proπiren i poveÊavaju se uËestalost u 10-godiπnjim intervalima. Na taj naËin bi se odræao
i trajanje spazama. Spazam lene muskulature dovo- doæivotni imunitet.
di do luËnog poloæaja pacijenta i stvara se stanje poz- PoveÊana opasnost od razvoja tetanusa karak-
nato kao opistotonus. Spazam sfinktera moæe dove- teriπe rane Ëija je obrada odloæena za viπe od 6 Ëaso-
sti do teπkoÊa u mokrenju. va, ubodne rane, rane nanete ujedom æivotinje ili
Pacijent ostaje pri svesti, mada je svest Ëesto Ëoveka, penetrantne rane, kao i rane visoko kontami-
blago zamagljena. MiπiÊni spazmi su bolni i iscrp- nirane zemljom, plevom i drugim poljoprivrednim
ili baπtenskim materijalom. Ovakvi tipovi rana zah- TABELA 11-1. TETANUS
tevaju posebnu paænju u leËenju. Vrπi se briæljivo
ispiranje rane (antiseptiËni rastvori, fizioloπki ras- Clostridium tetani je striktno anaerobni bacil koji stvara
tvor), zatim po potrebi ekscizija. Strana tela i nek- spore i nalazi se u zemlji i fecesu.
rotiËno tkivo moraju se odstraniti iz rane. Ne stavlja
Tetanus se moæe razviti iz malih kontaminiranih ubodnih
se primarni πav. Penicilin je efikasan protiv vegeta- rana, koje mogu biti tako male da ih pacijent potpuno
tivnog oblika Clostridium tetani. Pacijentima koji su zanemari.
alergiËni na penicilin moæe se dati eritromicin.
Preæivljavanje izazivaËa u rani potpomognuto je hipoksi-
Od povreene osobe treba traæiti podatke o
jom i stvaranjem hematoma, devitaliziranim tkivom i
prethodnoj vakcinaciji i tada treba insistirati na pis- prisustvom zemlje i stranih tela.
menim podacima o primljenim vakcinama. Ovi se
podaci mogu traæiti i od staratelja ili rodbine paci- Umnoæavanje izazivaËa tetanusa i oslobaanje egzotok-
jenta, ili od druge zdravstvene ustanove. Ukoliko sina pomaæu neobavljena toaleta rane i neobavljena ili
neadekvatna primarna obrada rane.
pacijent nije uopπte vakcinisan, ili ako je od vakci-
nacije ili revakcinacije proπlo viπe od 10 godina, ili Tetanus veoma malo doprinosi lokalnoj inflamaciji, ali
nema podatke o vakcinaciji, pacijentu treba dati egzotoksin poveÊava miπiÊni tonus dovodeÊi do miπiÊnih
kompletnu zaπtitu od tetanusa, koja obuhvata huma- spazama i intenzivno izraæenog odgovora i na veoma male
stimuluse.
ni antitetanusni globulin 250 i.j. (HAG) i tetanusni
toksoid (Tetalpan) 0,5 ml. Ukoliko je pacijent kom- Inkubacioni period kreÊe se od 3 dana do 3 meseca, ali je
pletno vakcinisan a od vakcinacije ili revakcinacije obiËno kraÊi od 2 nedelje; πto je duæi inkubacioni period i
je proπlo viπe od jedne, a manje od deset godina, daje period od pojave oboljenja do nastanka miπiÊnih spazama,
se jedna doza tetanusnog toksoida (Tetalpana) od bolja je prognoza.
0,5 ml ("booster" injekcija).
HAG je homologni antitoksin i njegova zaπ-
titna vrednost je znatno veÊa od heterolognog se- TABELA 11-2. TETANUS
ruma, koji se dobija od konja. HAG se dobija od imu-
nizovanih davalaca, njegova koliËina u prometu je Pojava tetanusa moæe se spreËiti:
stoga ograniËena. Kod nas ga proizvodi Zavod za ≤ pravovremenim i adekvatnim postupkom sa ranom,
transfuziju krvi u Beogradu pod nazivom Atebulin, u ≤ programom aktivne imunizacije i
ampulama od 250 i.j. Daje se iskljuËivo i.m. i moæe ≤ zaπtitom pacijenta sa ranom putem aktivne ili i aktivne i
pasivne imunizacije.
veoma retko dati blage alergijske reakcije ili reakcije
u vidu lokalne inflamacije na mestu davanja. Teta- Pacijent sa ranom treba da prima "booster" dozu toksoida
nusni toksoid ili Tetalpan proizvodi Institut Torlak, (Tetalpana), ukoliko je od poslednje doze vakcine proπlo
pod nazivom Vakcina Te-Al, u ampulama od 0,5 ml, viπe od jedne godine a manje od 10 godina. Ukoliko pos-
toji bilo kakva sumnja u imuni status pacijenta, treba
ali se za vakcinaciju moæe koristiti ista vakcina pako-
izvrπiti pun program aktivne imunizacije, uz pasivnu imu-
vana u boËicama od 5 i 10 ml. Daje se supkutano ili nizaciju.
i.m. i moæe dati lokalnu inflamatornu reakciju obi-
Ëno jedan do dva dana posle aplikacije, u vidu otoka Pasivna imunizacija (sa 250≤500 i.j. HAG) koristi se da
i crvenila. HAG i Tetalpan daju se odvojenim πpri- zaπtiti neimunizovane pacijente u periodu dok ne stvore
sopstvena antitela posle davanja Tetalpana.
cevima i na odvojena mesta na telu. Davanje HAG u
dozi od 250 i.j. pruæa zaπtitu povreenom pacijentu Rane sklone razvoju tetanusa jesu rane Ëija je obrada
za period od Ëetiri nedelje. Posle davanja Tetalpana odloæena za viπe od 6 Ëasova, ujedne rane, ubodne i pene-
potrebno je oko 30 dana da se kod neimunozovane trantne rane, kao i rane sa velikom kontaminacijom unese-
osobe postigne dovoljan nivo antitela u krvi. nom sa zemljom ili raznim baπtenskim ili πtalskim
materijalom.
Antitetanusni serum (ATS) je heterologni se-
rum koji sadræi imunoglobuline æivotinjskog pore- Antibiotici (penicilin ili eritromicin) od koristi su samo
kla, jer se dobija od konja. Proizvodi ga Institut Tor- kao dopunsko terapijsko sredstvo uz obradu rane.
lak, pod nazivom Serum antitetanicum SAT, i to u
ampulama od 1500, 5000, 25.000 i 50.000 i.j. Upo- Klostridijalne infekcije mogu se javiti u tri ob-
treba ATS je ograniËena samo na situacije kada lika (podela po MacLennonu):
nedostaje HAG, zbog moguÊnosti alergijskih 1. ObiËna kontaminacija klostridijama sa veo-
reakcija i anafilaktiËkog πoka. Potrebna je doza od ma blago izraæenom infekcijom javlja se u akciden-
50.000 i.j. ATS najmanje. Pre davanja vrπi se koæna talnoj rani zbog velike proπirenosti ovih bakterija i
proba sa ATS razblaæenim fizioloπkim rastvorom u njihovih spora. Kada klostridije zahvate nekrotiËno
odnosu 1:10. Daje se 0,1 ml ovoga rastvora u predelu tkivo u rani, moæe se javiti æidak, seropurulentni ek-
volarne strane podlaktice (intrakutani test). Reakcija sudat iz rane. Kada se pri obradi rane ukloni nekro-
se kontroliπe posle 20 min i nalaæenje crvenila ve- tiËno tkivo, vidi se da nema invazije okolnog tkiva.
liËine preko 1 cm u preËniku ukazuje na osetljivost Odsustvo πirenja (invazije) klostridijalne infekcije
na serum. Takve pacijente treba uputiti na infektivno posledica je nepovoljnih uslova za razmnoæavanje
odeljenje bolnice ili na infektivnu kliniku radi dava- ovih bakterija i produkciju toksina, uglavnom zbog
nja HAG ili davanja ATS pod bolniËkim uslovima sa velikog oksido-redukcionog potencijala okolnog
svim merama opreznosti i u saradnji sa anesteziolo- zdravog tkiva.
gom. Treba biti posebno oprezan kada je reË o pa- 2. Klostridijalni celulitis ≤ infekcija zahvata
cijentima koji su veÊ ranije primali serum, tj. konjske nekrotiËno tkivo, dok intaktni, zdravi miπiÊi nisu
proteine. zahvaÊeni. Karakteriπe se seropurulentnom infekci-
jom sa zadahom, i infekcija zahvata primarno dubinu
Invazivne infekcije rane kao i dæepove u rani. DominirajuÊe bakterije
jesu klostridije sa proteolitiËkom aktivnoπÊu, ali mo-
Klostridijalne infekcije æe biti prisutan i Clostridium perfringens. Oboljenje
ima uglavnom postupan nastanak i inkubacioni pe-
Glavni uzroËnik ovog oblika anaerobnih in- riod traje 3≤5 dana. Retko dolazi do diskoloracije ko-
fekcija je Clostridium perfringens (Clostridium wel- æe i edem je slabo izraæen. Opπti efekti oboljenja su
chii), ali su takoe znaËajni Clostridium novyi (Clo- slabo izraæeni, nema toksemije. Nekada se zapaæa lo-
stridium oedematiens), Clostridium septicum, kao i kalno πirenje uz fasciju, ali bez zahvatanja zdravih
neke druge vrste klostridija. Ove bakterije, koje se miπiÊa. Terapija je primarno hirurπka, a sastoji se u
razmnoæavaju u crevnom traktu æivotinja i Ëoveka, briæljivijoj obradi rane sa ekscizijom svih nekrotiË-
stvaraju spore koje se nalaze u fecesu i zemlji i konta- nih delova tkiva, ispiranju rane. Od antibiotika pri-
miniraju koæu, odeÊu i obuÊu, kao i druge predmete. menjuju se penicilin i metronidazol.
Klostridije su striktni anaerobi. 3. Klostridijalna mionekroza ili miozitis (gas-
Bitna odlika klostridijalnih infekcija je trostru- na gangrena) jeste tipiËna forma izraæene invazivne
ko invazivno dejstvo: toksemija, nekroza tkiva i sep- infekcije klostridijama. Toksini koje stvaraju ove
sa. Osnovni uslovi koji omoguÊavaju brz razvoj in- bakterije vrπe devitalizaciju Êelija, razaraju lokalnu
fekcije jesu obimni ozleeni delovi miπiÊne mase, mikrocirkulaciju i omoguÊavaju diseminaciju infek-
prisustvo devitalizovanog tkiva i strana tela. Puna in- tivnog procesa duæ tkivnih meuprostora, uz aktivnu
vazivnost kod ove infekcije moæe se ispoljiti veÊ po- destrukciju miπiÊa. Stvaranje gasa nastaje dejstvom
sle 24 Ëasa od ranjavanja. U mirnodopskim uslovima saharolitiËkih fermenata, dok likvefakciju miπiÊa vr-
je retka, dok se viπe moæe oËekivati u ratnim uslovi- πe proteolitiËki enzimi. Rastvorljivi toksini (fermen-
ma, jer je ratna rana visoko kontaminirana, a uz to su ti) klostridija, pored lokalnog dejstva, bivaju apsor-
ranjavanja uglavnom praÊena velikim razaranjem bovani u cirkulaciju i izazivaju toksemiju, septiËki
tkiva pa i miπiÊne mase. Sem anaerobnih uslova u πok i oπteÊenje jetre, srca i bubrega.
devitaliziranom tkivu, od znaËaja je sinergizam bak- Vaæni predisponirajuÊi faktori za razvoj obo-
terijske aktivnosti, pri Ëemu znatnu ulogu igraju pro- ljenja jesu poremeÊaj arterijskog dovoda krvi u po-
teolitiËki fermenti, kao i stvaranje toksina i gasa. Po- vreeno podruËje (ekstremitet ili grupa miπiÊa), kao
veÊanje pritiska u tkivima meu fascijalnim omota- i obilna kontaminacija rane zemljom, odeÊom i dru-
Ëima dovodi do brze ishemije miπiÊne mase, te se in- gim stranim telima koja prilikom ranjavanja prodru u
fekcija πiri duæ ekstremiteta, zahvatajuÊi nove regije. ranu. Oboljenje je bilo uËestalo u ranijim ratovima.
Na poËetku I svetskog rata u britanskim trupama treba dopuniti i davanjem antibiotika (kristalni pen-
koje su ratovale u Francuskoj umirao je od gasne icilin i.v. u velikim dozama).
gangrene nastale posle ranjavanja po jedan vojnik na Dijagnoza se moæe potvrditi i bakterioloπki,
svakih 35 ranjenih. zasejavanjem na odgovarajuÊe podloge za anaerob-
KliniËka slika. PoËetak oboljenja obeleæen je ne bakterije. Clostridium septicum i Clostridium oe-
obiËno pojavom bolova u predelu rane, ali i Ëesto u dematiens mogu se otkriti i direktno putem imunof-
prvi mah neobjaπnjivim pogorπanjem opπteg stanja luorescentne mikroskopije, specijalnim bojenjem. U
ranjenika. Dolazi do ubrzanja pulsa, apatije, pojave nekim sluËajevima uzima se i hemokultura.
edema u predelu i okolini rane. KlasiËan je opis po- Tretman. Neophodno je πto ranije i adekvatno
jave krepitacije u tkivima zbog prisustva gasa, ali Ëak hirurπko leËenje. VeÊ i kod najmanje sumnje na gas-
i razvijena gasna gangrena ne mora da bude praÊena nu gangrenu (promena opπteg stanja pacijenta) treba
pojavom gasa. Meutim, obavezan je simptom veo- skinuti zavoj i pregledati ranu, po potrebi skida se i
ma izraæen edem. ObiËno je potrebno 2≤3 dana da se gipsana imobilizacija. Zbog brzog πirenja infekcije i
infekcija manifestuje, ali se nekad javlja i samo 24 24-Ëasovno odlaganje terapije moæe da bude fatalno
Ëasa od ranjavanja, tj. kontaminacije. za pacijenta. Kada je rana suspektna na gasnu gan-
Dominantan simptom je bol koji se pojaËava, i grenu, mora se hirurπki eksplorisati bez odlaganja.
uzrokovan je prvenstveno brzom infiltracijom tkiva Ovo je posebno vaæno kada je primarna obrada rane
teËnoπÊu i gasom. Ubrzan puls, pojava edema, a uz bila neadekvatna ili postoji sumnja na zaostala strana
relativno nisku telesnu temperaturu mogu da budu
prvi znaci klostridijalne infekcije kod ranjenika. TABELA 11-3. KLOSTRIDIJALNA MIONEKROZA
Znaci toksemije sa bledilom koæe, curenje iz rane su- Clostridium perfringens je glavni prouzrokovaË klostridi-
krviËavog i prljavog sadræaja sa jakim zadahom i po- jalne mionekroze (gasne gangrene), ali i druge vrste
java krepitacija u tkivu pri palpaciji veÊ su znaci da je klostridija mogu da uËestvuju u patoloπkom procesu.
proces invazije infekcije uznapredovao. Klostridije su striktno anaerobne bakterije, stvaraju spore,
Koæa iznad podruËja infekcije je bleda i nape- nalaze se primarno u fecesu i zemlji, a njihov razvoj u rani
ta, a miπiÊ zahvaÊen infekcijom i koji se vidi postaje olakπan je ili omoguÊen neizvrπenom primarnom hirurπ-
kom obradom rane.
tamnocrven, smekπan i oteËen. Postupno koæa posta-
je tamnije boje i na njoj se mogu pojaviti bule ispu- Klostridije stvaraju toksine (proteinaze, kolagenaze,
lipaze, hemolizine i dr.) koji vrπe devitalizaciju Êelija, raz-
njene mrkocrvenom teËnoπÊu. Ukoliko se razvija araju mikrocirkulaciju i olakπavaju πirenje procesa
gas, javlja se prilikom pregleda krepitacija usled infekcije u meutkivnim prostorima.
brojnih mehuriÊa gasa koji se nalaze u tkivu. Distalni
KliniËke manifestacije ove infekcije su lokalne (pojava
deo ekstremiteta (predeo ispod povrede) postaje ote- bolova, krepitus, sukrviËavi ili mrki teËni sekret iz rane, sa
Ëen i hladan i zatim definitivno postaje gangrenozan. zadahom) i sistemske (tahikardija, bledilo i poremeÊaj
Preventivne mere. Katastrofalne posledice svesti).
ranjavanja zbog razvoja gasne gangrene u ranijim ra- Proces infekcije moæe da zahteva i 2≤3 dana da bi postao
tovima i na poËetku I svetskog rata izmenio je manifestan, ali se na ovo oboljenje mora posumnjati kada
promenjeni hirurπki stav koji se sastoji u pravovre- doe do neobjaπnjenog pogorπanja opπteg stanja pacijenta.
menoj i adekvatnoj hirurπkoj obradi rane. Optimalni Razvoj klostridijalne mionekroze moæe se spreËiti adek-
period je 2≤3 Ëasa od ranjavanja, ali je tolerantna vatnom i pravovremenom primarnom obradom rane, pri-
menom antibiotika i izbegavanjem primarnog πava rane,
granica i do 6 Ëasova. Postupak je veÊ opisivan ≤ πto je posebno vaæno kod rana sa visokim stepenom kon-
bitna je ekscizija svih nekrotiËnih delova podruËja taminacije.
rane, evakuacija stranih tela, obilno ispiranje rane
Uspostavljen proces klostridijalne mionekroze mora se
blagim antiseptiËnim rastvorima ili slanim fizioloπ- reπavati kao urgentna intervencija, i to πirokim otvaranjem
kim rastvorom, i izbegavanje primarnog πava rane rane, ekscizijom sveg devitaliziranog tkiva, primenom
kod svih ratnih rana, ali i kod onih rana nastalih u antibiotika u veoma velikim dozama i, kada je to izvod-
mirnodopskim uslovima gde je razaranje tkiva veÊe, ljivo, primenom hiperbariËne oksigenacije. Moæe se desiti
da je amputacija neizbeæna.
a stepen kontaminacije rane visok. Ove postupke
TABELA 11-4.
Infekcija Bakterija izazivaË Antibiotik Hirurπki postupak

Ujed Ëoveka Razni tipovi streptokoka Amoxicillin- Hirurπka obrada rane
Staphylococcus aureus clavulanat (ispiranje, ekscizija ≤
Bakteroidi ako je neophodna)
Apendicitis E. coli, druge koliformne bakterije Cefalosporini Apendektomija
Bacteroides fragilis
Holecistitis E. coli, druge koliformne bakterije Tikarcilin- Holecistektomija
Bakteroidi, enterokoki clavulanat
Ujed æivotinje Pasteurella multicida Penicilin Hirurπka obrada rane
RazliËite druge bakterije
Celulitis sa Streptokok iz grupe A Penicilin
limfangiitisom i
limfadenitisom
Klostridijalni Clostridium perfringens Penicilin Hirurπka obrada sa
miozitis Druge klostridije ekscizijom sveg
devitaliziranog tkiva
tela. Rana se πiroko otvara, vrπe se incizije fascije, moæe da dovede O2 u nekrotiËno, mrtvo tkivo, ili da
uklanja se sve nekrotiËno tkivo. Devitalizirani miπiÊ otkloni veÊ uspostavljenu infekciju u devitalizira-
se πiroko ekscidira, sve dok se ne doe do vitalnog nom tkivu. Meutim, ima povoljan efekat u kritiË-
tkiva, koje krvari. U nekim sluËajevima neophodna nim situacijama, kada moæe da ograniËi obim radi-
je i amputacija ekstremiteta, a amputacioni patrljak kalnog hirurπkog zahvata.
se ostavlja otvoren. Vrπi se drenaæa fascijalnih pros-
tora, u ranu se sasvim rastresito (bez pritiska) stavlja-
ju gaze natopljene antiseptiËnim rastvorom ili sla-
nim fizioloπkim rastvorom. Ove gaze se zatim me-
Primena antibiotika u hirurgiji
njaju na 4≤6 Ëasova. Posle izleËenja gasne gangrene,
veliki defekti tkiva moraju se leËiti rekonstrukcijom PROFILAKTI»KA PRIMENA ANTIBIOTIKA
i koænim graftovima.
Primena antibiotika je vaæan deo leËenja i daje Osnov za savremenu profilaktiËku primenu
se kristalni penicilin i.v. u velikim dozama, uz met- antibiotika postavili su bakteriolozi koji su svojim
ronidazol, radi potpunijeg efekta na anaerobne iza- istraæivanjima dokazali da posle inokulacije bakteri-
zivaËe oboljenja. ja u tkivo nastaje 3-Ëasovni period tokom koga se
Intenzivna podræna terapija je neophodna za moæe uticati na razvoj infekcije. Ispitivanja su poka-
korigovanje i odræavanje balansa vode i elektrolita. zala da davanje antibiotika pre bakterijske inokula-
Kod ovih pacijenata je uobiËajen nalaz hipovolemi- cije, kao i do tri Ëasa kasnije (ali sa smanjenim efek-
je, te je potrebna nadoknada teËnosti, a u nekim situ- tom), smanjuje moguÊnost ili onemoguÊuje razvoj
acijama i davanje transfuzija krvi. infekcije. Antibiotici dati posle tri Ëasa imaju mali
Polivalentni antitoksin protiv gasne gangrene efekat ili su potpuno beskorisni.
bio je ranije primenjivan, ali sa vrlo ograniËenim Preventivno se antibiotici daju neposredno pre
efektom i Ëestim alergijskim reakcijama. Sada se vi- elektivnih (planiranih) operacija, kod hitnih opera-
πe ne primenjuje u terapiji gasne gangrene. cija tokom sprovoenja mera reanimacije ili nep-
Primena hiperbariËne oksigenacije u komora- osredno po sprovoenju ovih neophodnih mera. Po-
ma pod pritiskom smanjila je mortalitet, ali je ona sa- godno vreme je pre uvoda u anesteziju ili neposredno
mo dopuna za adekvatno hirurπko leËenje, kao i osta- po uvodu u anesteziju, a antibiotici se daju parente-
le opisane terapijske mere. PoveÊani pritisak O2 ne ralno ≤ intramuskularno ili intravenskim putem. Na
taj naËin se postiæe dobra (dovoljna) koncentracija otvorenim frakturama, penetrantnim povredama
antibiotika u tkivnoj teËnosti tokom operacija. Anti- zglobova i kod onih koji imaju ugraene zglobne
biotik treba da bude netoksiËan, i tako izabran da se proteze, ali takoe i pre operacija ugraivanja zglob-
vodi raËuna o efikasnosti njegovog delovanja na nih proteza.
bakterije za koje postoji najveÊa verovatnoÊa da Êe Posebnu i vaænu grupu Ëine pacijenti sa kon-
se naÊi tokom operacije. UobiËajene patogene bak- genitalnim, reumatskim ili degenerativnim obolje-
terije iz gastrointestinalnog trakta Ëoveka sugeriraju njima srËanih valvula, defektima septuma ili ugrae-
da se upotrebe cefalosporini I generacije, kao πto je nim protetskim srËanim valvulama, a koji se pripre-
Cefazolin, kod operacija na gornjem delu gastro- maju za operativni zahvat. Poπto Ëak i mali opera-
intestinalnog trakta kao i na bilijarnim putevima. tivni zahvati (ekstrakcija zuba) dovode do bakteri-
Antibiotik efikasan i protiv gram-negativnih aerob- emije, koja izlaæe ovu grupu pacijenata poveÊanom
nih bakterija (kao πto je E. coli), kao i protiv anaerob- riziku od nastanka endokarditisa, to je neophodno
nih organizama (kao πto je Bacteroides fragilis), tre- preventivno davanje antibiotika. Primer sprovoe-
ba da bude izabran u profilaktiËke svrhe kada opera- nja ovog principa jeste dentalna procedura kod pa-
cija obuhvata apendiks ili debelo crevo. cijenta sa protetskom srËanom valvulom. Ovakva
Kada se tokom operacije ugrauje protetski procedura se mora raditi u bolnici, neposredno pre
materijal, kao πto je vaskularni graft, indikovano je uvoda u anesteziju pacijent prima Amoxicillin 1 g
preventivno davanje antibiotika efikasnog protiv ko- i.m. i gentamicin 80 mg i.m. Ako postoji alergija na
agulaza-negativnog stafilokoka, zbog osobine ove penicilin, daje se Vankomycin i.v.
bakterije da lako raste na plastiËnom materijalu. Prevencija se sprovodi takoe i u grupi pacije-
Moæe se postaviti pitanje da li je upotreba anti- nata sa supresijom imunog mehanizma, bilo zbog
biotika u ambulanti za hitne sluËajeve u bolnici pre- bolesti ili kao posledica terapije (npr. kod pacijenata
ventivna ili terapeutska, kada je reË, npr., o pacijentu sa izvrπenom transplantacijom).
sa ranom abdomena nanetom vatrenim oruæjem. Me- Preventivno davanje antibiotika je vremenski
utim, vodeÊi se saznanjem da Êe tkivo koje joπ nije ograniËeno, i iznosi obiËno 16≤24 Ëasa od prve (po-
kontaminirano biti otvarano i izlagano tokom opera- Ëetne) doze leka. Produæeno davanje viπe nema efek-
cije, princip profilakse je ipak u primeni, i treba dati ta, i moæe dovesti do stvaranja sojeva bakterija rezis-
antibiotike koji su efikasni protiv aerobnih i anaerob- tentnih na dejstvo antibiotika.
nih bakterija (moæe biti posredi povreda kolona).
Kod operacija pri kojima je rizik od nastanka infek-
cije veoma mali, kao πto je operacija hernije, lipoma, ANTIBIOTICI U HIRUR©KOJ INFEKCIJI
πtitne ælezde, preventivno davanje antibiotika se ne
vrπi. Meutim, i kod nekih operacija pri kojima je U leËenju hirurπkih infekcija kod kojih postoji
uËestalost infekcija veoma mala, kao πto je postav- ograniËena gnojna kolekcija, antibiotici sluæe samo
ljanje aortnog grafta, primenjuju se preventivno anti- kao dodatno sredstvo uz hirurπku terapiju (incizija,
biotici, jer su posledice infekcije katastrofalne po evakuacija apscesa i drenaæa). Izuzetak su pluÊni
pacijenta. apscesi.
Opπti princip koji je prihvaÊen u hirurgiji jeste Nasuprot ovome, terapija antibioticima moæe
da se antibiotici daju preventivno kod operacija koje imati primarnu ulogu kod pacijenata sa izvesnim in-
spadaju u grupu II operacija sa minimalnom konta- fekcijama kao πto je difuzni celulitis. U takvim obo-
minacijom, a izuzetno je vaæno preventivno davanje ljenjima rano primenjena i dobro odabrana terapija
kod operacija iz grupe 3 i 4 (videti na str. 147 ovoga obiËno ima kao rezultat povlaËenje infekcije uz mi-
poglavlja). Takoe se daju kod zaprljanih (visoko- nimalne komplikacije.
kontaminiranih) akcidentnih rana, penetrantnih rana Viπe razliËitih grupa antibiotika sa velikim
i ujednih rana nanetih od æivotinja i Ëoveka. Preven- brojem lekova stoji danas na raspolaganju, te se sa
tivno davanje se vrπi i pre kardiovaskularnih proce- velikom paænjom mora odabrati lek (ili lekovi) koji
dura povezanih sa ugraivanjem protetskog Êe omoguÊiti odgovarajuÊe leËenje pacijenta. Treba
materijala (valvule, krvni sudovi), kod pacijenata sa razmotriti brojna pitanja kada se donosi odluka da li
poËeti sa terapijom, kao i koju vrstu (ili vrste) pri- Komplikacije terapije antibioticima. LeËe-
meniti. Na prvom mestu, trebalo bi odrediti optimal- nje antibioticima nije bez odreenih opasnosti po pa-
ne naËine da se ustanovi prava dijagnoza oboljenja cijenta. Pored nekad i laænog oseÊaja sigurnosti i pre-
pre uvoenja antibakterijske terapije. Poπto se anti- teranog oslanjanja na uËinak antibiotika, mogu se ja-
biotici Ëesto daju kao empirijska terapija hirurπkim viti i komplikacije tokom ili posle njihove primene.
pacijentima sa veoma teπkim oboljenjima, trebalo bi Neæeljene reakcije mogu biti toksiËke, ili su pos-
neposredno pre uvoenja terapije uzeti za slanje na ledica reakcije preosetljivosti na odreeni antibiotik.
kulturu uzorke krvi, urina, sputuma, kao i uzorke ili ToksiËke reakcije kod primene nekih antibio-
briseve sa mesta lokalne infekcije. tika povezane su Ëesto sa predoziranjem leka i mogu
Iako veÊina pacijenata dobro reaguje na mul- se reπiti smanjivanjem doze leka ili prekidom njego-
timodalitetni pristup koji se sastoji od hirurπke inter- vog davanja. Kada se pojavi senzibilizacija, primenu
vencije (operativnog reπavanja) i primene antibioti- leka mogu da prate i teπke alergijske reakcije. Oset-
ka, kultura i antibiogram bivaju od velike vaænosti ljivost na penicilin je klasiËan primer ovakvog tipa
kod onih pacijenata (10≤20%) koji ne reaguju na reakcije, te se joπ sreÊe, iako retko, Ëak i smrtni ishod
poËetno leËenje. Drugo, poËetna antimikrobna ter- usled anafilaktiËkog πoka. Teæina alergijskih reak-
apija treba da bude tako izabrana da obuhvata aktiv- cija ne zavisi od veliËine primenjene doze antibio-
nost upravljenu protiv patogena za koje postoji naj- tika.
veÊa verovatnoÊa da su izazivaËi oboljenja. Istovre- Kod primene antibiotika moæe doÊi i do pore-
meno, treba pokuπati da se izbegnu u selekciji tok- meÊaja normalne bakterijske flore nekih organa. Us-
siËni antibiotici, kao i ekstremno skupi, pod uslovom led ovih poremeÊaja dolazi do razvoja superinfekcije
da postoje jednako efikasne zamene za ove lekove. bakterijama ili gljivicama koje su neosetljive na pri-
Na treÊem mestu, tok antibiotske terapije treba menjeni antibiotik. »esta je monilijaza, koja nastaje
da bude zasnovan na patoloπkom nalazu otkrivenom usled razvoja Moniliae albicans u ustima, crevima ili
u toku operacije. Produæeno (dugo) davanje antibi- vagini. Kao komplikacija terapije klindamicinom
otika treba izbegavati, i procenu vremena trajanja moæe se javiti pseudomembranozni kolitis zbog raz-
terapije vrπiti na osnovu opπteg stanja pacijenta, kao mnoæavanja Clostridium difficile, rezistentnog na
i drugih objektivnih kriterijuma, kao πto su telesna klindamicin, i dejstva enterotoksina koji stvara ova
temperatura i leukocitoza. KonaËno, antibiotsku ter- bakterija. Kod primene nekih neresorptivnih antibi-
apiju (tj. vrstu antibiotika) ne treba menjati isklju- otika radi postizanja intestinalne antisepse moæe do-
Ëivo na osnovu dobijenog izveπtaja o kulturi i oset- Êi do razvoja stafilokoknog enterokolita, usled razm-
ljivosti bakterija na pojedine antibiotike (antibiogra- noæavanja rezistentnih sojeva Staphylococcusa au-
ma) kod pacijenata kod kojih se zapaæa da dobro rea- reusa.
guju na terapiju i dobro se oporavljaju. Ovakve pro- Rezervni antibiotici. Poseban problem u ter-
mene terapije treba ograniËiti na one pacijente kod apiji predstavljaju teπke intrahospitalne infekcije,
kojih se infekcija dalje razvija i kod kojih su izolo- Ëiji su prouzrokovaËi rezistentne bakterije, kao Pseu-
vani mikroorganizmi koji su izvan spektra dejstva domonas aëruginosa i Staphylococcus aureus. Zapa-
prethodno datih (davanih) antibiotika, a posle dobi- æeno je da je razvoj rezistencije bakterija proporcio-
jenih inicijalnih ili ponovljenih rezultata bakterijskih nalan sa potroπnjom pojedinog antibiotika ili grupe
kultura. antibiotika.
NaËin davanja antibiotika. Kod teæih oblika Da bi se saËuvala efikasnost novijih antibiotika
hirurπkih infekcija antibiotike treba davati na prvom kod leËenja teπkih i potencijalno fatalnih infekcija,
mestu intravenskim putem, ali se koristi i intramus- uveden je koncept "rezervnih antibiotika". Primeri
kularno davanje. Kada se koristi i.v. put, injekcija ovakvih infekcija kod hirurπkih pacijenata jesu teπke
antibiotskog leka intermitentnim davanjem ima infekcije respiratornog i urinarnog trakta kod operi-
prednost nad davanjem istog leka kontinuiranom in- sanih pacijenata koji su u loπem opπtem stanju, zatim
fuzijom, jer se postiæu veÊe koncentracije u krvi i opseæne opekotine, kao i infekcije kod pacijenata sa
ekstracelularnoj teËnosti. poremeÊajem imuniteta.
Ovaj koncept definisan je od Svetske zdrav- na aktivnost protiv stafilokoka, ali pokazuje efekat
stvene organizacije (WHO), a u nizu zemalja je raz- protiv bakterije Streptococcus foecalis (Enterococ-
raen u odnosu na lokalne uslove. Suπtina koncepta cus) i nekih gram-negativnih bakterija. Karbencilin i
sastoji se u tome da se u odreenoj sredini (bolnica, tikarcilin su karboskipenicilini, derivati penicilina, a
klinika, kliniËki centar) odredi lista antibiotika koji koji poseduju aktivnost protiv gram-negativnih aer-
se ne bi koristili kao lekovi prvog izbora, veÊ bi se obnih bakterija. Ampicilinski derivati, kao piperaci-
Ëuvali za sluËajeve teπkih infekcija. lin i mezlocilin, poseduju spektar aktivnosti koji
Lekovi koji se obiËno uvrπÊuju u listu rezer- obuhvata gram-negativne aerobne bakterije kao
vnih antibiotika jesu cefalosporini III generacije, ne- E. coli i Pseudomonas aëruginosa, ali i neke anaer-
ki novi penicilini (piperacilin, mezlocilin), kinoloni obne bakterije. Poπto su izvedeni iz ampicilina, ovi
(ciprofloksacin), karbapenemi (imipenem-cilista- lekovi takoe pokazuju odliËnu aktivnost protiv S.
tin), monobaktami (aztreonam), klindamicin i van- foecalisa.
komicin. Sposobnost mnogih gram-pozitivnih kao i ne-
Uvoenje u terapiju nekog od antibiotika sa kih gram-negativnih bakterija da luËe enzim β-lakta-
liste odreuju konzilijarno stariji lekari specijalisti i mazu odgovorna je za izostanak aktivnosti nekih od
predlaæu πefu odeljenja ili upravniku klinike, koji pomenutih antibiotika protiv takvih bakterija. Iz
daju konaËno odobrenje za primenu leka kod pa- ovog razloga ampicilin, tikarcilin i piperacilin kom-
cijenta. binovani su sa inhibitorima β-laktamaze (klavulanat,
sulbaktam). Ovo ima za cilj da proπiri spektar aktiv-
nosti pomenutih penicilina tako da su efikasniji u
PREGLED ANTIBIOTIKA KOJI SE »E©∆E dejstvu protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih
PRIMENJUJU U TERAPIJI aerobnih bakterija, a takoe poseduju izraæenu aktiv-
nost protiv anaerobnih bakterija.
β-laktamski antibiotici
Cefalosporini
»etiri grupe β-laktamskih agensâ su identifik-
ovane: penicilini, cefalosporini, monobaktami i kar- U primeni su tri klase cefalosporina.
bapenemi. Antibakterijska aktivnost ovih lekova sa- Prva klasa ili generacija pokazuje izvrsnu
stoji se u tome πto njihov β-laktamski prsten pose- aktivnost protiv gram-pozitivnih bakterija, kao πto je
duje sliËnost sa jednom od komponenti koje Ëine veÊina sojeva Staphylococcusa aureusa (npr., cefa-
vaæan strukturni deo zida bakterijske Êelije, i to kako lotin i cefazolin). Meutim, oni sojevi stafilokoka
gram-pozitivnih tako i gram-negativnih bakterija. koji su rezistentni na meticilin pokazuju takoe i re-
β-laktamski prsten se vezuje za transpeptidacione zistenciju na cefalosporine I generacije. Ovi lekovi
enzime i dovodi do inhibicije sinteze zida bakterije, poseduju slabije izraæenu aktivnost protiv gram-ne-
elongacije i lize bakterijske Êelije. gativnih aerobnih bakterija, a nemaju nikakvu aktiv-
nost protiv anaeroba.
Penicilini Cefalosporini druge generacije (kao, npr., ce-
famandol) pokazuju neπto manje izraæenu aktivnost
Penicilin G je prototip ove grupe antibiotika i protiv gram-pozitivnih bakterija, ali imaju znatno
pokazuje aktivnost primarno protiv gram-pozitivnih jaËu aktivnost protiv gram-negativnih aeroba. Poje-
bakterija kao πto su streptokoke, zatim spirohete, kao dini lekovi iz ove grupe pokazuju dobru, a neki Ëak i
i brojne druge bakterije. Ovaj lek je i sada u πirokoj izvrsnu aktivnost protiv anaeroba (npr., cefoksitin i
praktiËnoj primeni. Od znaËaja je da je veoma visok cefotetan).
procenat sojeva stafilokoka razvio rezistenciju pre- Cefalosporini treÊe generacije (cefotaksim, ce-
ma ovom antibiotiku. foperazon i dr.) pokazuju razliËite stepene aktivnosti
Semisintetski penicilini, kao πto su meticilin i protiv gram-pozitivnih bakterija ali u celini pred-
nafcillin, pokazuju aktivnost protiv πire grupe strep- stavljaju izvrsne lekove protiv infekcija izazvanih
tokoka i stafilokoka. Ampicilinu nedostaje intenziv- gram-negativnim aerobnim bakterijama. Takoe,
pojedini antibiotici iz ove grupe (generacije) poka- toksiËki efekat kod parenteralne primene, te se pri-
zuju dobru aktivnost protiv anaeroba (moksalaktam, menjuje za rastvore i masti za lokalnu upotrebu, kod
ceftriakson). Izvesni antibiotici iz ove grupe pose- infekcija koæe. Ne resorbuje se kod oralnog davanja,
duju i izvanredno izraæenu aktivnost protiv bakterije te se neomicin primenjuje u pripremi crevnog trakta
P. aëruginosa (ceftazidim). (kolona i rektuma) za operacije, zbog dejstva na
gram-negativne bakterije. Meutim, posle ovakve
Monobaktami pripreme mogu se naÊi u crevnom sadræaju u poveÊa-
nom broju stafilokoki, koji su otporni na ovaj anti-
Poseduju spektar aktivnosti upravljen protiv biotik.
gram-negativnih aerobnih bakterija. Ne pokazuju ni-
kakvu aktivnost protiv gram-pozitivnih ili anaerob- Glikopeptidi
nih bakterija. Aztreonam je jedini lek iz ove grupe
koji je ispitan i nalazi se na raspolaganju za terapiju.
Predstavnik ove grupe antibiotika je vankomi-
cin. On poseduje aktivnost protiv gram-pozitivnih
Karbapenemi bakterija, koja je viπe ispoljena nego kod veÊine
drugih antibiotskih lekova. Spektar aktivnosti ovog
Karbapenemi su antibiotici veoma πirokog
leka obuhvata i Streptococcus faecalis kao i Staphy-
spektra dejstva koji pokazuju aktivnost protiv gram-
lococcus aureus, i to meticilin-senzitivan i rezisten-
-pozitivnih bakterija, veÊine gram-negativnih aer-
tan. Takoe je efikasan protiv gram-pozitivnih anae-
oba ukljuËujuÊi P. aëruginosa, kao i anaerobnih bak-
robnih koka. Mada su nalaæene izvesne gram-pozi-
terija. Imipenem pripada ovoj grupi lekova, u orga-
tivne bakterije rezistentne na vankomicin, one su
nizmu se brzo hidrolizuje pod dejstvom enzima dehi-
ekstremno retke. Ovaj antibiotik se primenjuje u te-
dropeptidaze koji se stvara u bubrezima te se imi-
rapiji pseudomembranoznog kolitisa koji nastaje
penem primenjuje u kombinaciji sa cilistatinom, koji
kao komplikacija usled terapije nekim antibioticima,
je specifiËan inhibitor pomenutog enzima. ProuËa-
a izazvan je bakterijom Clostridium difficile (C. di-
vanja su pokazala da imipenem-cilistatin ispoljava
fficile colitis).
aktivnost protiv anaeroba koja se moæe uporediti sa
aktivnoπÊu metronidazola i tikarcilin-klavulanata.
Kinoloni
Aminoglikozidi
U ovoj grupi antibiotika su zastupljeni nor-
Aminoglikozidi su antibiotici koji pokazuju floksacin, ciprofloksacin, kao i neki drugi lekovi, i
znaËajnu aktivnost protiv gram-negativnih aerobnih pokazuju aktivnost protiv gram-negativnih aerobnih
bakterija, ali znatno manju efikasnost u delovanju bakterija. Neki od ovih antibiotika pokazuju i manji
protiv gram-pozitivnih i anaerobnih bakterija. U stepen aktivnosti protiv gram-pozitivnih bakterija
prometu se nalazi serija ovih lekova kao πto su: strep- (ciprofloksacin), a samo izvesni lekovi iz ove grupe,
tomicin, gentamicin (garamicin), tobramicin, ami- koji joπ nisu izaπli iz faze ispitivanja i proveravanja,
kacin i neomicin, i svi pokazuju ototoksiËki i nefro- pokazuju aktivnost protiv anaeroba. Antibiotici iz
toksiËki efekat. Iz ovoga razloga mnogi kliniËari ove grupe stoje na raspolaganju i za i.v. i za oralnu
smatraju da ove lekove treba primenjivati samo pod upotrebu (kao ciprofloksacin) i davanjem lekova na
strogo kontrolisanim uslovima, kada se mogu ispiti- oba naËina postiæu se odliËne koncentracije u se-
vati i pratiti nivo leka u krvi i vrednosti kreatinina u rumu.
krvi. InaËe, ovo su lekovi koji su, pored ostalih in-
dikacija, u primeni za leËenje infekcija urinarnog Makrolidi
trakta izazvanih gram-negativnim bakterijama. Pri
kombinovanju sa cefalosporinima i penicilinima Osnovni lek iz ove grupe je eritromicin, a od-
ispoljava se dobro baktericidno delovanje, te se pos- reenim promenama u osnovnom molekulu eritro-
tiæe sinergistiËki efekat. Neomicin pokazuje izraæen micina dobijena su jedinjenja koja imaju πiri anti-
TABELA 11-5. NEKA OSNOVNA PRAVILA ZA HIRUR©KU ANTIBIOTSKU TERAPIJU
1. Kod znaËajnog broja hirurπkih infekcija primarna je operativna terapija (npr., incizija i drenaæa apscesa), dok je antibi-
otska terapija jedna od dopunskih mera. Kod ovakvih infekcija oslanjati se samo na terapiju antibioticima predstavlja
struËnu greπku.
2. Postavljanje dijagnoze uzimanjem uzoraka potencijalno inficiranog materijala za:

≤ bojenje po Gramu i
≤ bakterijske i gljiviËne kulture.
3. Empirijski odrediti terapiju efikasnu protiv patogena za koje je najverovatnije da su izazivaËi infekcije.
4. Izbegavati antibiotike koji imaju toksiËka svojstva, ukoliko postoji podjednako efikasan a manje toksiËan lek.
5. Izbegavati ekstremno skupe antibiotike ukoliko postoji jeftiniji a podjednako efikasan lek.
6. OdluËiti o pribliænom trajanju terapije u vreme uvoenja leka.
7. OdluËiti o produæetku davanja leka na osnovu:

≤ celokupne kliniËke slike kod pacijenta,
≤ telesne temperature i
≤ leukocitoze.
8. Ne menjati uvedenu antimikrobnu terapiju iskljuËivo zbog pristiglih rezultata kulture i antibiograma.
9. Adekvatne doze antibiotika moraju se davati odreenim putem (i.v., i.m.), i u korektnim vremenskim intervalima
mikrobni spektar od osnovnog molekula. Eritromi- Metronidazol je antibiotik koji poseduje naj-
cin ima sliËan antibakterijski spektar kao i penicilin, potpuniju aktivnost protiv svih anaerobnih patoge-
deluje prvenstveno protiv gram-pozitivnih bakterija. nih bakterija. Meutim, ne poseduje aktivnost protiv
»esto je koriπÊen za leËenje infekcija izazvanih ovim aerobnih patogenih bakterija, bilo gram-pozitivnih
bakterijama kod pacijenata alergiËnih na β-laktam- ili gram-negativnih. Zbog ovoga, mora uvek biti
ske antibiotike. Zbog delovanja na crevne anaerobe, davan u kombinaciji sa drugim antibiotikom, radi
primenjuje se u kombinaciji sa neomicinom, u pro- potpunog pokrivanja infekcija. Smatra se da je kod
filaktiËke svrhe, pre operativnih zahvata na kolonu i leËenja meπanih aerobnih i anaerobnih infekcija, naj-
rektumu. Daje se oralno i intravenskim putem. pogodnija kombinacija metronidazola sa cefalospo-
rinima treÊe generacije.
Drugi antibiotici
Klindamicin i linkomicin su antibiotici koji LITERATURA

pokazuju dobru aktivnost protiv anaeroba, kao i pro-
tiv gram-pozitivnih koka, ukljuËujuÊi i stafilokok Cuschieri A., Hennesay T. P. J.: Clinical Surgery, Blackwell
rezistentan na penicilin. Klindamicin se primenjuje u Science Ltd., Oxford, 1996.
terapiji infekcija kosti i zglobova, kao i kod intraab- Forrest A. P. M., Carter D.C. et Macleod I.B.: Principles and
dominalnih infekcija. practice of Surgery, Churchill Livingstone Inc., Edinburgh,
1995.
Kao πto je veÊ pomenuto, komplikacija prime-
Rambo W. M.: The Student’s Textbook of Surgery, Black-
ne ovih lekova, posebno klindamicina, jeste pseu-
well Science Inc., Cambridge (Mass.), 1996.
domembranozni kolitis. Oboljenje nastaje usled tok-
Sabiston D. C.: Essentials of Surgery, W.B. Saunders Com-
sina koji stvara anaerobna bakterija Clostridia diffi-
pany, Philadelphia, 1994.
cile. Superinfekcija ovom bakterijom moæe pratiti
SimiÊ D. i sar.: Racionalna terapija, NauËna knjiga, Beo-
primenu i nekih drugih antibiotika sa πirokim spek-
grad, 1993.
trom delovanja, kao πto su cefalosporini i ampicilini.
12
Infekcija ratne rane
©piro RaduloviÊ
UVOD 3) radi pravilnog izbora antibiotika. Hirurg je

obavezan da informiπe mikrobiologa o svim vaænim
Ratna rana je povreda kod koje dolazi do naru- okolnostima u vezi sa poslatim uzorkom da bi on
πavanja integriteta koæe ili sluznice, a Ëesto su otvo- mogao adekvatno da uradi mikrobioloπki pregled. U
rena i povreena duboka tkiva i unutraπnji organi. protivnom su moguÊe velike greπke. Veliki znaËaj
SpecifiËnosti ratne rane su: obimno razaranje tkiva, imaju pravilno uzimanje i dostavljanje uzoraka.
primarna kontaminacija sa viπe vrsta bakterija, poli- ZnaËajan problem predstavljaju bolniËke in-
trauma i teπke komplikacije (hipovolemija, πok). fekcije rana. Najvaænije mere protiv bolniËkih infek-
Infekcija rane je vaæna odrednica u zarastanju cija su:
i Ëest je uzrok komplikacija i smrti. U pogledu konta-
minacije rane mogu biti: 1) Ëiste, 2) neznatno konta- 1) pranje ruku lekara i medicinskih sestara po-
minirane, 3) znatno kontaminirane, 4) inficirane. Ra- sle kontakta sa bolesnikom (najvaænija pojedinaËna
ne mogu biti kontaminirane iz endogenih (vlastita preventivna mera),
flora bolesnika) i egzogenih izvora (spoljna sredina, 2) ne upotrebljavati antibiotike ËeπÊe i duæe
drugi bolesnici, medicinsko osoblje). nego πto je potrebno i
VeÊina infekcija rana je uzrokovana sa viπe uz- 3) stroga kontrola discipline u operacionim
roËnika, gde su gotovo po pravilu ukljuËene i anae- salama.
robne bakterije (izuzetak su opekotine). NajËeπÊi uz- Kako su ratne rane po pravilu primarno kon-
roËnici infekcije rane su: Escherichia coli, Staphylo- taminirane i Ëesto ne postoji moguÊnost za blagovre-
coccus aureus, Pseudomonas aëruginosa, Bacteroi-
menu hirurπku obradu, ranjenici u ratu su u poseb-
des species, Streptococcus β-haemolyticus grupe A i
nom riziku od anaerobnih infekcija, meu kojima su
drugi β-hemolitiËki streptokoki, Clostridium species.
od najveÊeg znaËaja infekcije uzrokovane klostridi-
Osnovni naËin leËenja infekcije rana je njihova
πto ranija hirurπka obrada. Ukoliko infekcija nije in- jama: gasna gangrena i tetanus. U infekcijama koje
vazivna, antibiotska terapija je nepotrebna. ZnaËajne se javljaju kao rezultat traume posebno ukoliko je
komplikacije infekcije rane su bakteriemija i septi- naruπen integritet sluzokoæe i koæe ili dolazi do pro-
kemija. Mortalitet kod septiËkog πoka kreÊe se oko dora stranih tela javlja se kontaminacija meπanom
65%. Bakterioloπku kulturu uzoraka rane a kod bak- anaerobnom florom sa aerobnim bakterijama ili bez
teriemije i sepse hemokulturu potrebno je raditi zbog: njih. Anaerobne bakterije mogu biti ukljuËene u ve-
1) otkrivanja izvora infekcije, Êinu infekcija koje prate bilo koju hirurπku interven-
2) da bismo imali uvid u bakterijsku floru u slu- ciju ili se one izvode na organima na kojima postoji
Ëajevima kad postojeÊa infekcija postaje invazivna i velika populacija anaerobnih bakterija.
170
12 • Infekcija ratne rane 171
Gasna gangrena zan i serohemoragiËan eksudat. Rana obiËno ima

slatkast zadah, ponekad smrdljiv i ofanzivan. Na ko-
æi se mogu javiti ruæiËasta i plava prebojenost i bule
UzroËnici gasne gangrene (klostridijalna mio- sa serohemoragiËnim sadræajem.
nekroza) jesu histolitiËke klostridije. Oboljenje mo- Kasnije (obiËno za nekoliko sati) bolesnik pos-
æe brzo dovesti do smrtnog ishoda i samo brza dijag- taje hipotenzivan i deliriËan i razvija se bubreæna in-
noza i leËenje mogu saËuvati æivot bolesnika. Razli- suficijencija. Temperatura je obiËno umereno povi-
kuju se tri stepena ove infekcije: πena. Prisustvo gasa u okolnom tkivu teπko je otkriti
1) kontaminacija pri kojoj su u rani prisutne u ranom stadijumu bolesti. ToksiËki delirijum se jav-
jedna ili viπe vrsta klostridija ali se nuæno ne javlja lja u kasnijoj fazi bolesti.
infekcija tkiva; Dijagnoza gasne gangrene se postavlja uglav-
2) celulitis koji se karakteriπe invazijom fasci- nom na osnovu kliniËke slike. Nalaz bakterija koje
ja, ali bez prodora klostridija u tkivo miπiÊa i sa mini- liËe na klostridije u eksudatu ili delovima tkiva i za-
malnom produkcijom toksina; mrljanih leukocita upuÊuje na ovo oboljenje. Treba
3) mionekroza pri kojoj dolazi do invazije u imati u vidu da rane mogu biti jednostavno koloni-
zdravo tkivo miπiÊa sa obimnom produkcijom egzo- zovane klostridijama i zato njihov nalaz treba razma-
toksina. trati u sklopu kliniËkog nalaza. Potvrda uloge klos-
Nalaz klostridija u rani sam po sebi nije poka- tridija u infekciji zahteva njihovu izolaciju i identifi-
zatelj gasne gangrene. UËestalost kontaminacije rat- kaciju, ali se poËetna dijagnoza nikada ne postavlja
nih rana klostridijama kreÊe se i do 45%. Visok ok- na osnovu bakterioloπkog ispitivanja jer je ono dugo-
sidoredukcioni potencijal okolnog tkiva u dobro per- trajno. Mikrobioloπki nalaz, meutim, moæe upozo-
fundovanoj rani je glavni faktor spreËavanja invazije riti kliniËara da postavi dijagnozu neposrednom hi-
u tkivo. rurπkom eksploracijom. U poËetku bolesti miπiÊi su
Najvaæniji uzroËnici gasne gangrene su: Clos- bledi i oteËeni, sledi gubitak kontraktilnosti, prestaje
tridium perfringens tip A, Clostridium septicum, dotok krvi i moæe se otkriti gas. MiπiÊi progresivno
Clostridium novyi tip A i Clostridium histolyticum. dobijaju crvenu boju sa ljubiËastim mrljama, a zatim,
Pravilo je da se kod gasne gangrene izoluje viπe vrsta kad doe do nekroze, dobijaju crnu boju. Sve ove
klostridija, nesporogene anaerobne bakterije (anae- promene mogu istovremeno biti prisutne u raznim
robni koki, bakterije roda Bacteroides) i fakultativno delovima miπiÊa zato πto se brzo dogaaju.
anaerobne bakterije (Escherichia coli, Proteus spe- Kultivacija i identifikacija uzroËnika ukljuËuje
cies i stafilokoki). UËestalost patogenih vrsta klos- aerobne i anaerobne bakterije i procenu njihovog re-
tridija u ranama zavisi od njihove rasprostranjenosti lativnog broja i znaËaja. Zato je bitno direktno zase-
u zemljiπtu. javanje patoloπkog materijala, dok zasejavanje na te-
Ëne podloge moæe dati potpuno laæan utisak o relati-
vnom znaËaju anaerobnih bakterija. Ovde je veoma
KLINI»KA SLIKA vaæno izdavanje preliminarnog rezultata koji moæe
biti gotov za 24 sata. Hemokulture su Ëesto pozitiv-
Anaerobni celulitis uzrokovan klostridijama ne, zato krv treba zasejavati na odgovarajuÊe anae-
se retko javlja i karakteriπe ga prljava seropurulentna robne podloge.
sekrecija iz dubine rane sa πirenjem duæ fascija ali
bez progresivnog zahvatanja dubine miπiÊa i bez
znaËajne toksemije. Predominantni uzroËnici su pro- TRETMAN
teolitiËke netoksigene vrste klostridija (Clostridium
sporogenes, Clostridium bifermentans, Clostridium Hirurπka obrada rane najvaænija je profilaktiË-
novyi). ka mera kod rana kod kojih postoji rizik od gasne
TipiËno prvi znak mionekroze je iznenadna gangrene, pri Ëemu se radi radikalna ekscizija, ukla-
pojava bola na mestu infekcije, prominentni lokalni njaju svi oπteÊeni miπiÊi, i ispira rana da se otklone
otok i bledilo koæe, redak ali ponekad i obiman sero- koagulumi krvi, nekrotiËno tkivo i strani materijal.
Efikasnost rane obrade rane potvrena je u vojnim æa, prisustvo stranih tela i zemlje, loπ dotok oksigen-
konfliktima kao πto su: Korejski rat, rat u Vijetnamu, ovane krvi, postavljanje Ëvrstih sutura, flastera i za-
foklandski konflikt. Metronidazol je antibiotik izbo- voja, obimna kontaminacija aerobnim i fakultativno
ra u profilaksi gasne gangrene. ZapoËinje se preope- anaerobnim bakterijama koje troπe kiseonik, priliv
rativno sa i.v. dozom od 500 mg koja se ponavlja sva- fagocita koji takoe troπe kiseonik. Ovakav sled do-
kih 8 sati u toku 24 sata; a zatim se daje svakih 12 sati gaaja je obavezan kod velikih veoma zaprljanih ra-
i.v. po 500 mg. Kasnije se moæe preÊi na per os pri- na, ali isto se moæe desiti i kod malih zanemarenih
menu 400 mg na 6 sati ili rektalno 1 g na 12 sati. Kao povreda i prisustva stranih tela. Ako je primarna
profilaksa moæe se koristiti 2 miliona jedinica benzil obrada rane odloæena, periferna vazokonstrikcija i
penicilina dnevno i.m. u podeljenim dozama. Bez sledstvena hipotenzija doprinose daljem padu oksi-
obzira na izabrani naËin antibiotske profilakse bitno doredukcionog potencijala u tkivu. Brza i adekvatna
je da se antibiotici ukljuËe pre primarne obrade rane. primarna obrada rane (tetanigena rana) glavna je pre-
U bolesnika kod kojih se rade hirurπki zahvati ventivna mera u spreËavanju infekcije svake vrste.
na donjim ekstremitetima moæe doÊi do endogene Pored brze i adekvatne obrade rane, u preven-
gasne gangrene, posebno ukoliko postoje obliteraciji tetanusa vaæna je kontinuirana aktivna i efikasna
tivna oboljenja arterija. Profilaksa se sastoji u pre- imunizacija.
operativnoj obradi koæe i profilaktiËkoj primeni Imunizacija moæe biti pasivna i aktivna. Kao
antibiotika (metronidazol ili benzil-penicilin). pasivna zaπtita daje se 250 jedinica humanog teta-
U leËenju gasne gangrene, ako ne postoji mo- nus-imunoglobulina i.m. Ëiji se zaπtitni nivo odræava
guÊnost hiperbariËne oksigenacije, hirurπki zahvat 3≤4 nedelje. Aktivna imunizacija se sprovodi dava-
treba da bude dovoljno radikalan da bi se saËuvao njem tri doze apsorbovanog tetanusnog toksoida
æivot bolesnika. Antibiotska terapija se zapoËinje pre tako πto se druga doza daje πest nedelja posle prve, a
uzimanja uzoraka za bakterioloπki pregled. Ne pre- treÊa πest meseci posle druge. Imuni odgovor posle
poruËuje se primena antitoksina. prve doze ne obezbeuje zaπtitu. Posle kompletne
imunizacije zaπtita traje do 10 godina. Samo obo-
ljenje ne dovodi do imunizacije i takvim osobama
treba dati drugu i treÊu dozu vakcine. Kombinovana
Tetanus aktivna i pasivna imunizacija moæe se primeniti kod
povreenih osoba.
S obzirom na to da nije poznat taËan mehani-
UzroËnik tetanusa Clostridium tetani je πiroko zam delovanja toksina tetanusa, leËenje je uvek pa-
rasprostranjen u zemljiπtu, vazduhu, vodi, ljudskom sivno i podrazumeva sledeÊe postupke:
i æivotinjskom fecesu. Gen za produkciju toksina na- 1) πto pre dati antitoksin da bi se neutralisao
lazi se u plazmidu. Toksinogeni sojevi slabo stvaraju preostali nevezani toksin;
spore a najviπe toksina produkuju u stacionarnoj fazi 2) obratiti paænju na svaku uoËljivu ranu (teta-
porasta. Minimalna letalna doza toksina je 130 ng. nigena rana) koja bi mogla biti poËetni izvor toksina;
Toksin blokira oslobaanje inhibitornih transmitera, 3) primeniti jaku sedaciju i negu bolesnika sve
ali taËan mehanizam njegovog delovanja nije poznat. dok toksin ne bude razgraen i njegov efekat ne pres-
Razlikuju se dve kliniËke forme tetanusa: lo- tane.
kalni tetanus, pri kome se simptomi nalaze samo na Opravdana je i upotreba antibiotika da bi se
mestu infekcije, i generalizovani tetanus, koji zah- onemoguÊio dalji porast uzroËnika i produkcija tok-
vata celo telo. U prvoj fazi bolesti dolazi do hiperto- sina. Prednost se daje metronidazolu, koji se daje u
niËke kontrakcije zahvaÊenih miπiÊa koja traje neko- toku sedam dana (500 mg per os na 6 sati ili 1g rek-
liko dana. Sledi faza "miostatiËke kontrakture" koja talno na 8 sati). Poπto je Ëesto reË o meπanoj infekciji,
traje nekoliko nedelja. potrebno je ukljuËiti kristalni penicilin ili drugi anti-
Do smanjenja oksidoredukcionog potencijala biotik ako se izoluju uzroËnici koji produkuju peni-
u rani dovodi viπe uzroËno-poslediËnih dogaaja: cilinazu. AntitoksiËku i antibiotsku terapiju treba za-
nakupljanje teËnosti van krvnih sudova, loπa drena- poËeti pre hirurπke ekscizije rane.
Botulizam organa. Javljaju se posle minimalnih povreda koæe u

inaËe zdravih osoba, sa πirokim zahvatanjem mekih
tkiva ukljuËujuÊi nekrotizujuÊi fasciitis (progresivna
U literaturi je opisano tridesetak sluËajeva bot- infekcija potkoænog tkiva sa destrukcijom fascija,
ulizma koji je nastao kao posledica infekcije rane sa masnog tkiva i same koæe), miozitis i infekciju dru-
Clostridium botulinum. Bile su posredi komplikova- gih mekih tkiva. Smrtnost se kreÊe oko 30%. Ako je
ne frakture i velike laceracije tkiva. Inkubacioni pe- doπlo do produkcije velike koliËine toksina i sled-
riod trajao je 4≤14 dana. stveno citokina, mortalitet je veoma veliki. Rano
LeËenje botulizma podrazumeva intenzivnu prepoznavanje bolesti i πto ranije ukljuËivanje anti-
negu koja ukljuËuje odræavanje disanja i traheosto- biotika imaju najveÊi znaËaj u leËenju. U situaciji
miju ili postavljanje endotrahealnog tubusa. Prepo- kada je infekcija uznapredovala neophodna je radi-
ruËuje se i primena antitoksina koji se ne daje deci do kalna hirurπka intervencija sa πirokim otvaranjem
godinu dana. fascije i amputacijom. Lekovi izbora su penicilin,
eritromicin, klindamicin i ceftriakson, s tim πto je na-
eno da penicilin moæe imati slabo dejstvo kod nek-
rotizujuÊeg fasciitisa i mionekroze.
Miozitis
Pored miozitisa koji najËeπÊe uzrokuju klostri- Progresivna bakterijska

dije (gasna gangrena), ovo patoloπko stanje moæe sinergistiËka gangrena
uzrokovati viπe infektivnih agensâ, kao πto su: anae-
robni streptokoki, Bacilus species, Aeromonas i Sta-
phylococcus aureus. Progresivna bakterijska sinergistiËka gangre-
na je hroniËna gangrenozna infekcija koæe koja se
najËeπÊe javlja kao postoperativna komplikacija
NekrotizujuÊi fasciitis posle hirurπkih zahvata na abdomenu i toraksu. U
sluËaju zahvatanja zida abdomena moæe dovesti do
evisceracije. To je meπana infekcija koju uzrokuju
NekrotizujuÊi fasciitis je ozbiljna infekcija ko- mikroaerofilni streptokoki, Staphylococcus aureus i
ja se ne javlja Ëesto i zahvata fascije miπiÊa i okolno Proteus species. Retko se javlja. Uzorak za bakterio-
meko tkivo. Karakteriπe ga brzo πirenje procesa duæ loπki pregled uzima se sa periferije lezije.
velikih povrπina fascija. NajËeπÊi uzroËnici su Sta-
phylococcus aureus i Streptococcus β-haemolyticus
grupe A, ali su Ëesto ukljuËene i anaerobne bakterije Opekotinska rana
rodova Bacteroides i Clostridium.
Sveæa opekotinska rana je obiËno sterilna, ali

Fulminantne infekcije koje izaziva je ubrzo naseljavaju najËeπÊe gram-pozitivne a po-
tom gram-negativne bakterije. Vlaæno mrtvo tkivo,
streptococcus β-haemolyticus terminalna tromboza, spreËen dotok celularnih i hu-
grupe A moralnih komponenti imunog sistema i ograniËen
dotok antibiotika Ëine opekotinsku ranu osetljivijom
na infekciju od drugih tipova rana. Ako opekotinska
Posebno su fatalne fulminantne infekcije koje rana nije dovoljno zaπtiÊena lokalnim antimikrob-
izaziva Streptococcus β-haemolyticus grupe A. One nim sredstvom i eshara nije ekscidirana, uzroËnik
se karakteriπu πokom, bakteriemijom, akutnom res- proliferira i penetrira esharu. KreÊuÊi se obiËno duæ
piratornom insuficijencijom i zatajivanjem viπe folikula dlake i znojnih ælezda, dolazi do meupros-
tora izmeu æivog i neæivog tkiva, takozvanog sub- je odgovor na to da li postoji infekcija. Sistemsko
esharnog prostora, gde se dalje razmnoæava. Prema praÊenje flore povrπine rane vaæno je jer daje uvid u
Pruittu, treba razlikovati kolonizaciju od invazivne vrstu prisutnih bakterija i njihovu osetljivost na anti-
infekcije. Kolonizacija podrazumeva prisustvo mik- biotike.
roorganizama na povrπini ili u dubini eshare, a in- U cilju postavljanja dijagnoze infekcije ope-
vazivna infekcija njihovo prisustvo u vijabilnom su- kotinske rane razvijeno je viπe metoda kao πto su: od-
besharnom prostoru, πto se oznaËava i kao stanje pre- reivanje broja bakterija na povrπini rane, odreiva-
teÊe sepse. nje broja bakterija u gramu biopsijskog uzorka koji
Infekciju opekotinske rane najËeπÊe uzrokuju pored eshare sadræi zdravo tkivo i dokazivanje mik-
razliËite vrste streptokoka, Staphylococcus aureus, roorganizama u histoloπkom preparatu biopsijskog
enterobakterije, Pseudomonas species, drugi gram- uzorka. Ne postoji opπta saglasnost o znaËaju ovih
-negativni bacili, Candida i Aspergillus. Mogu se metoda u dijagnostici infekcije opekotinske rane.
izolovati i anaerobne bakterije rodova Bacteroides i
Clostridium. Infekcije su najznaËajnija determinanta
komplikacija i izleËenja kod bolesnika sa opekoti-
nama. Moæe dovesti i do odbacivanja transplantata Antibiotska terapija infekcija rane
koæe. Infekcija opekotinske rane je Ëesto izvor sepse
i dovodi do znaËajnog mortaliteta. Sepsa je uzrok
Osetljivost anaerobnih bakterija na antibiotike
smrti u oko 50% sluËajeva. UËestalost infekcije kao
je uniformna. Primarna rezistencija se Ëesto moæe
komplikacije kod bolesnika sa opekotinama pove-
predvideti, a steËena nije uobiËajena i teπko je ostvar-
Êava se proporcionalno stepenu opeËenosti.
ljiva. Test osetljivosti (antibiogram) kada su u pita-
Prva mera zaπtite od infekcije postiæe se izola-
nju anaerobne bakterije nije standardizovan u do-
cijom bolesnika sa opekotinama, zavojima, ekscizi-
voljnoj meri. Odluka o poËetnoj terapiji zato se zas-
jom i primenom lokalnih antibakterijskih sredstava.
niva na dve premise:
Iluzija je oËekivati da opekotinska rana u duæem pe-
riodu ostane sterilna. Kod veÊ inficirane rane prime- 1) uËeπÊe pojedinih vrsta anaerobnih bakterija
njuje se sistemska antibiotska terapija. Sistemska moæe se utvrditi na osnovu kliniËke slike i bakteri-
profilaktiËka upotreba antibiotika se ne preporuËu- oloπkih ispitivanja i
je jer ne smanjuje uËestalost sepse niti mortalitet. 2) infekcija se nalazi na mestu gde se na osno-
Sa veoma vaænim izuzetkom koji Ëini Streptococcus vu lokalizacije oËekuje da su ukljuËene odreene
β-haemolyticus grupe A ne treba teæiti uniπtavanju anaerobne bakterije.
mikroorganizama samo zato πto se nalaze u rani. Lo- Kada su u pitanju infekcije uzrokovane klo-
kalna antimikrobna terapija je dovoljno efikasna da stridijama, leËenje je usmereno na neutralizaciju eg-
dozvoljava selektivnu upotrebu sistemske antibiot- zotoksina (hirurπka obrada rane, antitoksin), dok se
ske terapije. Sistemska antibiotska terapija je rezer- antibiotici koriste za spreËavanje dalje produkcije
visana za preoperativnu profilaksu i leËenje doka- egzotoksina. Lekovi izbora su benzil-penicilin i me-
zane infekcije. tronidazol. Kada su u pitanju infekcije uzrokovane
Sistemsko praÊenje mikrobnog statusa rane je nesporogenim anaerobnim bakterijama, lek izbora je
preduslov efikasnog leËenja preteÊe ili aktuelne sep- metronidazol. U SAD je usled dugotrajne primene
se. U bolesnika sa opekotinama sepsa se Ëesto mora klindamicina doπlo do pojave rezistentnih sojeva.
dijagnostikovati na osnovu procene nespecifiËnih Kako je obiËno reË o meπanoj infekciji sa anaerob-
kliniËkih znakova (senzorijum, vitalni znaci, prome- nim i fakultativno anaerobnim bakterijama, treba da-
na boje eshare, broj leukocita i trombocita). Hemo- ti i cefalosporin ili aminoglikozid. Kao monoterapija
kultura je od ograniËenog znaËaja jer je pozitivna mogu se koristiti imipenen i amoksicilin uz dodatak
kasno i samo u 50% bolesnika i treba je oprezno tu- klavulanske kiseline kao inhibitora beta-laktamaze.
maËiti, jer kod intervencije Ëesto dolazi do tranzitor- U odnosu na mesto rane anaerobne infekcije se
ne bakteriemije. Poπto su mikroorganizmi uvek pri- sa aspekta antimikrobne terapije dele na abdomi-
sutni na povrπini eshare, pregled obiËnog brisa ne da- nalne, genitourinarne, infekcije glave, vrata i pluÊa i
infekcije mekih tkiva. Abdominalne infekcije su boratoriju u roku od 2 sata. Uzorak se sa istog mesta
polimikrobijalne, a predominira Bacteroides fragilis moæe uzeti posle 24 sata.
i leËe se kombinacijom metronidazola i nekog cefa- S obzirom na to da su infekcije rana Ëesto pra-
losporina ili aminoglikozida. Genitourinarne infek- Êene sepsom, vaæno je kod takvih bolesnika uraditi
cije se leËe kao abdominalne. VeÊinu infekcija glave, hemokulturu. Pri uzimanju krvi za hemokulturu gu-
vrata i pluÊa uzrokuju Bacteroides melalinogenicus- meni zapuπaË boËice sa podlogom treba dezinfiko-
-oralis grupe i anaerobni koki. Metronidazol se vati 70%-nim izopropil-alkoholom i saËekati 1 min.
ukljuËuje u kombinaciju za leËenje ovih infekcija. Mesto venepunkcije obrisati 70%-nim alkoholom
Hlo-ramfenikol se daje kod apscesa mozga jer dobro
koncentriËno polazeÊi od centra, a zatim na isti naËin
prodire u likvor. Iako je kod infekcija mekih tkiva
jodoformom. Ostaviti da se jodoform osuπi i ne pal-
glavni vid leËenja drenaæa i debridman rane, ima
opravdanja davanje metronidazola pre svega. pirati na tom mestu. Krv uzeti u koliËini 10≤20 ml po
Racionalan pristup upotrebi antibiotika podra- satu za odrasle, a za decu 1≤2 ml. U sluËaju sumnje
zumeva da se oni koriste kada je kliniËki infekcija lana akutnu sepsu uzeti dve do tri hemokulture sa raz-
ko suspektna i/ili je uzroËnik bakterioloπki dokazan. liËitih mesta u roku od 10 min.
NekritiËna upotreba antibiotika dovodi do nastanka
multirezistentnih sojeva bakterija (meticilin-rezis- LITERATURA
tentni stafilokok, Pseudomonas species, Enterococ-
cus, neke enterobakterije) koje predstavljaju veliki
Balows A., Hausler W. J., Lennete E.H.: Laboratory diag-
terapijski problem. ProfilaktiËka upotreba antibioti- nosis of infectious diseases, principles and practice, Springler-
ka je opravdana samo u prevenciji infekcija klostri- Verlag, New York, 1988.
dijama (veoma zaprljane rane) i prevenciji postope- Brecelj B. i sar. : Ratna hirurgija, Sanitetska uprava JNA,
rativnih infekcija rana posle hirurπkih zahvata na in- Beograd, 1953.
testinalnom traktu i ginekoloπkih intervencija (met- Colee J. G., Macleod D. A. D., Little K.: Wound manage-
ronidazol plus cefalosporin ili aminoglikozid). Anti- ment including tetanus prophylaxis schedule, Communicable
biotsku profilaksu treba primeniti 1≤3 sata pre hirur- diseases in Scotland, Weekly report, CDS unit, Rushill Hospital,
πkog zahvata. Ne treba je primenjivati suviπe dugo. Glasgow, 1987.
U odsustvu infekcije daju se 1≤3 odgovarajuÊe doze Coneman E. W., Allen S. D., Dowell W. R. et al.: Colour
antibiotika. atlas and textbook of diagnostic microbiology, 3-ed ed., J.B.
Lippincott company, Philadelphia, 1988.
Duedren B. I., Drasar B. S.: Anaerobes in human disease,
UZIMANJE UZORAKA ZA MIKROBIOLO©KI Edward Arnold, London, 1990.
PREGLED
Finegold S. M., Baron E. J.: Baley and Scott´s diagnostics
microbiology, DCV, Mosby Company, St. Louis, 1986.
Kada su u pitanju rane i apscesi, najbolji uzo- Murrey P. R.: Manual od clinical microbiology, 6th ed.,
rak je biopsijski materijal. Loπiji je eksudat i gnoj, a ASM press, Washington, 1995.
najnepogodnijim uzorkom smatra se bris. Povrπinu Pruitt, B. A., Mc Manus A. T.: The changing epidemiology
promene sa koje se uzima uzorak treba obrisati steril- of infection in burn patients, World J. Surg., 16, 57≤67, 1992.
nim fizioloπkim rastvorom ili 70%-nim etil-alkoho- Stevens D. L.: Invasive group A streptococcus infections,
lom. Ako je reË o otvorenoj rani, ukoliko je moguÊe, CID, 14, 2≤13, 1992.
uzima se aspirat, a ako nije, brisom treba uÊi duboko Way L. W.: Current surgical diagnosis and treatment, 8th
u leziju ne dodirujuÊi koæu i povrπinu rane. Tako uzet ed., Appleton and Lange, San Francisko, 1988.
bris treba uroniti u odgovarajuÊi transportni sistem Willis A. T.: Clostridia of wound infection. Butterworths,
koji omoguÊuje anaerobne uslove. Aspirat iz zatvo- London, 1969.
renih lezija treba aseptiËno uzeti iglom i πpricom i Willis A. T., Phillips K. D.: Anaerobic infections, Public
uzeti materijal aseptiËno preneti u transportni sistem Health Laboratory Service Monograph., Series No 3, 2nd ed.,
za anaerobe. Ovako uzeti uzorci treba da stignu u la- HMCO, London, 1983.
13
Anestezija u ratu
Tomislav MarenoviÊ, Branimir JovanoviÊ, Krsta JovanoviÊ, Nikola FilipoviÊ, Duπan MiliÊ
UVOD voljavalo sanitetsko-taktiËke i medicinske faktore u

ratnim uslovima.
U skladu sa jedinstvenom ratnom vojnomedi- Sanitetsko-taktiËki faktori kao πto su veliki
cinskom doktrinom, anestezija u ratnim uslovima broj hirurπkih intervencija za kratko vreme, nuænost
ima svoje specifiËnosti. evakuacije, oskudica kadrova i sredstava, nekom-
Sve armije u svetu imaju svoje standardne sa- forni uslovi rada, zahtevaju primenu lako izvodljivih
nitetske komplete u skladu sa dostignuÊima savre- i prostih metoda anestezije. AnestetiËka sredstva
mene medicine i ratnim uslovima u odnosu na prime- moraju imati veliku terapijsku πirinu (πiroke granice
nu modernog oruæja i karakter povrede. Za sanitet- bezbednosti) i obezbediti da se povreeni πto je mo-
ske jedinice Vojske Jugoslavije predvien je stan- guÊe bræe uvedu u anesteziju, odnosno oporave posle
dardni sanitetski komplet za izvoenje anestezije u anestezije.
ratnim uslovima (SnK-37). Civilne ustanove koriste Medicinski faktori kao πto su opπte stanje po-
svoja raspoloæiva sredstva, a po potrebi i sanitetski vreenog, obim i lokalizacija povrede, vrsta opera-
komplet SnK-37. tivnog zahvata, zahtevaju sredstva i metode koje ne-
Êe dovesti do poremeÊaja vitalnih funkcija.
U SR Jugoslaviji ima dovoljno lekara specija-
lista anesteziologa-reanimatologa, tako da anestezi-
ju i reanimaciju, na svim sanitetskim etapama VJ gde OPREMA
se pruæa specijalistiËka pomoÊ, izvode lekari speci-
jalisti anesteziolozi-reanimatolozi. Hirurπke ustanove u ratnim uslovima oprem-
ljene su aparatom za anesteziju standardnog tipa, za
rad u poljskim uslovima, portabl tip „Sutjeska-03”
ZADATAK
(Sanitetski komplet SnK-37), kojim se mogu izvo-
diti sve vrste opπte kombinovane anestezije otvore-
Zadatak anestezije u ratu je da u skladu sa bor- nim, poluotvorenim, poluzatvorenim i zatvorenim
benom situacijom obezbedi izvoenje neophodnih sistemom uz koriπÊenje viπe anestetiËkih sredstava,
hirurπkih intervencija. πto omoguÊava izvoenje i najveÊih operativnih zah-
Anestezija u ratu se razlikuje od anestezije u vata u svim podruËjima hirurgije.
mirnodopskim uslovima. Na izbor vrste, metode i Oprema obuhvata i æiËanu masku po Schim-
tehnike anestezije pored medicinskih utiËu i sanitet- melbuschu za davanje anestezije metodom kapanja
sko-taktiËki faktori. Do danas ne postoji idealna ane- ili otvorenom metodom.
stezija, odnosno idealna metoda izvoenja anestezi- Uz svaki aparat za anesteziju postoji pribor za
je, kao ni idealno anestetiËko sredstvo koje bi zado- endotrahealnu intubaciju: laringoskop, viπe endotra-
176
healnih tuba razliËitih veliËina i vrsta, viπe orofarin- koja su data od momenta povreivanja do momenta
gealnih i nazofaringealnih tuba, otvaraË za usta, for- prijema u odgovarajuÊu hirurπku ustanovu.
ceps za intubaciju, kateteri za aspiraciju, aspiraciona Anesteziolog nakon procene stanja p/o i obez-
pumpa na noæni pogon, pribor za terapiju kiseoni- beenja dobrog venskog puta (periferni ili centralni
kom, reanimacioni balon sa maskom i aparat za da- venski put)* zapoËinje mere reanimacije davanjem
vanje kiseonika sa aspiratorom na kiseonik i ruËni infuzionih rastvora elektrolita, koloidnih rastvora,
pogon. derivata krvi ili pune krvi uz istovremenu primenu
Pored toga, u kompletu za rad anesteziologa analgetika i antibiotika. Najpogodniji momenat za
nalaze se gastriËka sonda, elektrolitni rastvori, rast- hirurπku intervenciju je kada se u toku reanimacije
vor glukoze, koloidni rastvori, krv i derivati krvi. U javljaju objektivni znaci poboljπanja ili stabilnosti
sanitetskom kompletu SnK-37 od lekova se nalaze vitalnih funkcija (sistolni krvni pritisak u stalnom
analgetici, barbiturati, benzodiazepini, neuroleptici i porastu, 10,6 kPa 80 mmHg ili viπe, srËana frekven-
vazopresori. Od anestetika nalaze se inhalaciona ca se smanjuje, a periferna cirkulacija poboljπava,
anestetiËka sredstva (halotan) i intravenski anestetici πto se manifestuje suvom, toplom i ruæiËastom ko-
(barbiturati, benzodiazepini, ketamin). U sastav æom). Meutim, ako je hirurπka intervencija vitalno
kompleta od miπiÊnih relaksanata ulaze sukcinil-ho- indikovana, npr. u sluËaju asfiksije ili masivnog kr-
lin i vekuronijum, kao i antidoti atropin i prostigmin. varenja, ne sme se odlagati nego se njoj pristupa is-
Poπto se izvodi opπta kombinovana anestezija u zat- tovremeno sa primenom reanimacionih mera.
vorenom i poluzatvorenom sistemu, neophodna je
primena apsorbera za ugljen-dioksid („soda lajm”). PRAÆNJENJE ÆELUCA
U sastav opreme za rad anesteziologa u ratnim uslo-
vima ulazi i monitor za praÊenje vitalnih funkcija
Praænjenje æeluca kod teπko povreenih je us-
SnK-61 (EKG, defibrilator), stetoskop i aparat za
poreno i nastaje kao posledica neurovegetativnih po-
merenje krvnog pritiska.
remeÊaja koji prate teπku traumu. Prisustvo hrane i
U SnK-35 (osnovna apoteka) nalaze se sledeÊe teËnosti u æelucu predstavlja potencijalnu opasnost
grupe lekova koje anesteziolog-reanimatolog kori- pri uvoenju u anesteziju, poπto æeludaËni sadræaj
sti: kardiotonici, diuretici, analeptici, kortikosteroi- moæe dospeti u hipofarinks, odakle se lako aspirira u
di, inotropni lekovi i antibiotici. disajne puteve sa poslediËnom aspiracionom pneu-
monijom koja moæe imati fatalni ishod.
Aspiracija æeludaËnog sadræaja spreËava se
Preoperativna priprema povreenih uvoenjem gastriËke sonde i praænjenjem æeluca.
Ukoliko ovo nije moguÊe pre uvoda u anesteziju,
uvod u anesteziju izvodi se u obrnutom Trendelen-
REANIMACIJA burgovom poloæaju uz brzu endotrahealnu intuba-
ciju tubom sa balonËiÊem, koji se naduva vazduhom,
U preoperativnom periodu kod povreenih Ëime se spreËava eventualna aspiracija æeludaËnog
primenjuju se razne mere reanimacije. Preoperativna sadræaja.
reanimacija sastoji se od postupaka koji se primenju-
ju u cilju uspostavljanja i odræavanja prolaznosti di-
sajnog puta, adekvatne ventilacije, nadoknade izgu- PREMEDIKACIJA
bljenog cirkuliπuÊeg volumena, korekcije acidobaz-
nog i elektrolitnog disbalansa i ublaæavanja ili ukla- Cilj premedikacije je da smiri povreenog,
njanja bola. smanji ili ukloni bol, πtiti od neæeljenih refleksa koji
Iz kartona povreenog/obolelog (p/o) vide se se mogu javiti u toku uvoda u anesteziju ili u toku
reanimacione mere i postupci koji su pruæani na pre-
*
thodnim etapama, kao i analgetska i druga sredstva PlastiËnom kanilom
same anestezije i da smanji sekreciju u disajnim pu- meni, a veoma brzo po i.v. primeni. Neæeljeni efekti
tevima i pljuvaËnim ælezdama. su minimalno izraæeni (vrtoglavica, muka, znojenje,
Za premedikaciju se koriste narkotici ili opi- a nekad se javljaju i neobiËni snovi i halucinacije).
jati, fenotiazinski preparati, barbiturati, benzodiaze- Respiratorna depresija je gotovo zanemarljiva i ne
pini i neuroleptici. Primena i doziranje u premedika- zavisi od doze leka. Daje se u dozi od 2 mg i.v. ili i.m.
ciji zavise od prethodno datih lekova tokom etapnog Tramadol (Trodon™) je analgetik centralnog
leËenja, od teæine povrede i stanja povreenog. delovanja. Dobre osobine za primenu u ratnim us-
Narkotici ili opijati podiæu prag bola i smanju-
lovima su mu πto ne deluje depresivno na respirator-
ju koliËinu anestetika u toku anestezije. NajËeπÊe
ni centar, ne utiËe na kardiovaskularni sistem, ne iza-
primenjivan narkotik je morfin. Oprezno se daje u
premedikaciji kod povreenih kod kojih se zahteva ziva euforiju i ne stvara toleranciju. Analgetski
spontano disanje u toku anestezije, zbog njegovog efekat nastupa brzo i traje viπe Ëasova. Dozira se od
depresivnog dejstva na respiratorni centar, i kod 50 do 100 mg i.m. ili i.v.
povreenih sa veoma izraæenom hipovolemijom Lekovi koji inhibiraju sekreciju ≤ antiholiner-
(masivno krvarenje). Osim toga, morfin smanjuje giËka sredstva ≤ primenjuju se u premedikaciji da
motilitet æeluca i creva. Izvanredan je analgetik i se- smanje sekreciju respiratornog sistema, pljuvaËnih
dativ u dozi od 5 do 10 mg datoj i.m. ili i.v. ælezda i inhibiraju dejstvo vagusa. NajËeπÊe primenji-
Petidin-hidrohlorid (Dolantin™) je sintetski vano sredstvo je atropin u dozi od 0,5 mg i.m. ili i.v.
preparat iz grupe opijata, dobar je analgetik i sedativ, Premedikacija se daje 30 do 40 minuta pre
deluje spazmolitiËki na glatku muskulaturu i sma- operacije ako se primenjuje intramuskularno, a ako
njuje luËenje pljuvaËnih ælezda. Slabe strane su mu se daje intravenski, neposredno pre hirurπke inter-
depresivno dejstvo na respiratorni centar (manje od vencije.
morfina), i to πto izaziva muËninu i povraÊanje u
postoperativnom periodu. Primenjuje se u dozi od 50
do 100 mg i.m. ili i.v.
Fentanil je veoma snaæan narkotik-analgetik. Anestezija
Na teæinskoj osnovi sto puta je jaËi od morfina ≤
0,1 mg fentanila ima isti analgetski efekat kao 10 mg OP©TA ANESTEZIJA
morfina. Poseduje osobine tipiËne za narkotike: anal-
gezija, respiratorna depresija, inhibicija kaπlja, mio- Opπta anestezija se postiæe unoπenjem u orga-
za, nauzeja i povraÊanje. Fentanil skoro da ne izaziva nizam i dopremanjem putem krvi do CNS-a razliËi-
hipotenziju i ne oslobaa histamin. Za premedika- tih anestetiËkih sredstava. Hirurπka anestezija je sta-
ciju se primenjuje kod odraslih u dozi od 0,1 mg i.m nje bezopasne i reverzibilne neosetljivosti pacijenta
ili i.v. Ëije su karakteristike: san, analgezija, miπiÊna relak-
U premedikaciji se mogu primenjivati i neuro- sacija i gubitak refleksa.
leptici (dehidrobenzperidol ≤ DHBP) u kombinaciji Anestetici se u organizam mogu uneti oralnim
sa analgetikom fentanilom (Thalamonal™). putem, supkutanom, intramuskularnom ili intraven-
Fenotiazinski preparati se primenjuju u preme- skom injekcijom, inhalacijom i rektalnim putem.
dikaciji zbog svog sedativnog i antiemetiËkog dejst-
U ratnim uslovima od opπte anestezije se zah-
va. Ne deprimiraju disanje. Prometazin (Phener-
teva da bude bezbedna za povreenog, da se povre-
gan™) je najpogodniji za premedikaciju zbog svog
antagonistiËkog delovanja na histamin i bronhodila- eni brzo i bez incidenata uvede u anesteziju, da daje
tatornog efekta. Daje se u dozi od 25 do 50 mg i.m. a dobru analgeziju i relaksaciju i da na kraju nastaje
najËeπÊe se kombinuje sa petidinom kod pacijenata u brzo buenje i oporavak. Ovo se najbolje postiæe
loπem opπtem stanju. kombinovanom anestezijom.
Butorfanol-tartarat (Moradol™) je snaæan anal- U ratnim uslovima, anestetiËka sredstva se pri-
getik sa agonistiËko-antagonistiËkim dejstvima. Br- menjuju inhalacijom, intravenskim i intramuskular-
zo otklanja bol, u intervalu od 30 minuta po i.m. pri- nim putem.
Inhalaciona anestezija ma, azot-oksidul se upotrebljava za skoro sve hirur-
πke zahvate.
Inhalaciona anestezija koristi se u ratu kad god Halotan i azot-oksidul u poluzatvorenom i zat-
za to postoje uslovi. Inhalaciona anestetiËka sredstva vorenom sistemu, uz upotrebu apsorbera za ugljen-
Ëine anestetiËke teËnosti i anestetiËki gasovi. Ulaze u -dioksid, u meπavini sa kiseonikom i uz koriπÊenje
organizam i napuπtaju ga preko respiratornog siste- miπiÊnih relaksanata vrlo su pogodni za izvoenje
ma. Iz pluÊnih alveola prelaze u krvotok. Krvlju se kombinovane opπte anestezije.
raznose do tkiva na koja deluju, tj. na CNS. Brzina Inhalaciona anestezija se izvodi sledeÊim
kojom nastaje anestezija, odnosno brzina kojom se sistemima:
postiæe koncentracija anestetiËkog sredstva u tkivu ≤ otvoreni sistem,
potrebna za hirurπku anesteziju zavisi od frekvence i ≤ poluotvoreni sistem,
dubine disanja, od propustljivosti alveolarnog zida, ≤ poluzatvoreni sistem i
brzine pluÊne cirkulacije i parcijalnog pritiska anes- ≤ zatvoreni sistem sa vezivanjem ugljen-diok-
tetiËkog sredstva u alveolama i krvi, odnosno krvi i sida.
tkivima. Eliminiπu se na isti naËin u suprotnom Za izvoenje inhalacione anestezije otvore-
smeru. nom metodom „kap po kap” potrebna je æiËana mas-
U ratnim uslovima od isparljivih teËnosti koka po Schimmelbuschu. NajËeπÊe primenjivano ane-
ristio se etar, danas je u upotrebi halotan, a od anes- stetiËko sredstvo otvorenim sistemom je bio etar, a
tetiËkih gasova azot-oksidul. danas se koristi halotan.
Halotan je moÊno anestetiËko sredstvo, Ëetiri Poluotvoreni sistemi anestezije odlikuju se eli-
puta jaËe od etra, ali za razliku od njega slabiji je minacijom ekspiratornog vazduha u okolinu, odsus-
analgetik. Primenjuje se u poluzatvorenom i zatvore- tvom ponovnog udisanja izdahnutih gasova, ukoliko
nom sistemu uz spontano, asistirano ili kontrolisano je protok sveæeg gasa dovoljno veliki, i odsustvom
disanje. Takoe se moæe davati i otvorenom meto- apsorpcije ugljen-dioksida.
dom „kap po kap” pri uvodu u anesteziju. Za pri- Poluzatvoreni metod izvoenja anestezije zah-
menu u ratnim uslovima pogodan je zbog snaænog teva aparat za anesteziju kojim se reguliπe davanje
anestetiËkog efekta, brze indukcije i buenja, ne iri- anestetiËkog sredstva i kiseonika. Aparat za aneste-
tira disajne puteve a daje dobru miπiÊnu relaksaciju. ziju ima gasometre, bocu za isparivanje anestetiËke
Slaba strana mu je πto kao halogenski derivat zbog teËnosti, disajni balon, gumenu cev za odvod pare
depresivnog delovanja na kardiocirkulatorni sistem anestetiËkog sredstva ili anestetiËkog gasa i kiseoni-
predstavlja potencijalnu opasnost kod hipovolemiË- ka, valvule kojima se odreuje pravac protoka i mas-
nih teπko povreenih. ku. Osnovna karakteristika poluzatvorene metode je
Halotan se za uvod u anesteziju primenjuje u hemijska apsorpcija ugljen-dioksida apsorbensom
koncentraciji od 2 do 4 vol.%, a za odræavanje hirur- „soda-lajm”. Kroz izdisajnu valvulu jedan deo iz-
πke anestezije u koncentraciji od 0,5 do 2 vol.%. Ret- dahnutih gasova, bogat ugljen-dioksidom, odlazi u
ko se primenjuje kao samostalni anestetik, veÊ ug- atmosferu, te se ne nakuplja u krvi.
lavnom u kombinaciji sa analgetikom, azot-oksidu- Zatvorena metoda izvoenja anestezije takoe
lom i miπiÊnim relaksantima. zahteva aparat za anesteziju sa istim delovima kao i
Azot-oksidul je jedino gasovito anestetiËko za prethodnu metodu. Sistem je potpuno zatvoren,
sredstvo koje se moæe upotrebiti u ratnim uslovima. odvojen od atmosfere, a izdisajna valvula je zatvore-
Azot-oksidul je snaæan analgetik, ali slab anestetik. na. Odlikuje se kompletnim udisanjem izdahnutog
Nije zapaljiv ni eksplozivan, ali potpomaæe sagore- vazduha uz hemijsku apsorpciju ugljen-dioksida. Pri
vanje Ëak i u odsustvu kiseonika. Nije toksiËan, ne koriπÊenju ovog sistema potroπnja anestetiËkog
iritira sluzokoæu respiratornog trakta, daje brzu i pri- sredstva i kiseonika je mnogo manja. Kiseonik se da-
jatnu indukciju i brzo se eliminiπe iz organizma. Pri- je samo 0,5 l/min da bi se zadovoljile bazalne potrebe
menjuje se u kombinaciji sa kiseonikom. UobiËajeni organizma. Prednost ovog sistema nad ostalima je
odnos kiseonika i azot-oksidula je 40:60 vol.%. U πto je gubitak vodene pare iz organizma sveden na
kombinaciji sa miπiÊnim relaksantima i analgetici- minimum, smanjen je rizik od eksplozije i poæara a
i halotan, a ventil za vazduh omoguÊava davanje ane-
stezije pomoÊu atmosferskog vazduha.
U sanduku sa oznakom C nalaze se pribor za
anesteziju, medicinski instrumenti, gotovi lekovi,
farmaceutske hemikalije, zavojni materijal i sanitet-
ski materijal od gume i plastiËnih masa. Komplet C
sadræi sledeÊa anestetiËka sredstva i lekove: halotan,
tiopenton, talamonal, ketamin, midazolam, butorfa-
nol-tartarat, petidin-hidrohlorid, fenergan, adrena-
lin, atropin, prostigmin, simpatol, kalcihept, sukci-
nil-holin, vekuronijum, soda-lajm.
Endotrahealna intubacija
U toku opπte anestezije u ratnim uslovima en-

Sl. 13-1. Aparat za izvoenje opπte anestezije u ratnim uslovima dotrahealna intubacija je potrebna u sledeÊim sluËa-
„Sutjeska-03”, Snk≤37.
jevima:
≤ da se odræe slobodni disajni putevi kada se
potroπnja kiseonika i anestetiËkog sredstva minimal-
povreeni mora staviti da leæi na trbuhu, kada je u
na i ekonomiËna.
sedeÊem poloæaju ili na boku
Poluzatvorenom i zatvorenom metodom u rat-
Ako se hirurπka intervencija vrπi na licu i
nim uslovima izvodi se kombinovana anestezija u
vratu:
kojoj se istovremeno moæe koristiti azot-oksidul i ha-
≤ zaπtita disajnih puteva od krvi i regurgito-
lotan u meπavini sa kiseonikom, uz upotrebu miπiÊ- vanog æeludaËnog sadræaja,
nih relaksanata. Za izvoenje potrebno je veÊe iskus-
≤ kontrola intrapulmonalnog pritiska u otvore-
tvo, ali su zato uslovi za hirurπki rad mnogo povoljnih povreda grudnog koπa i
niji i bezbednost povreenog je daleko veÊa. ≤ omoguÊavanje izvoenja kontrolisanog di-
Portabilni aparat za anesteziju tip „Sutjeska-03” sanja
namenjen je za davanje anestezije, asistiranog i kon- Za endotrahealnu intubaciju potrebni su sle-
trolisanog veπtaËkog disanja i aspiraciju teËnosti u deÊi instrumenti:
ratnim uslovima. Ukoliko se, iz bilo kog razloga, ne ≤ endotrahealne tube razliËitih vrsta i veliËina
mogu koristiti kiseonik i azot-oksidul, anestezija se sa balonËiÊem
moæe izvoditi pomoÊu atmosferskog vazduha, πto je ≤ laringoskop, sa pravom πpatulom po Foreg-
velika prednost ovog aparata (sl. 13-1). geru ili savijenom πpatulom po Macintoshu
Aparatom se mogu izvoditi anestezije otvore- ≤ forceps za dræanje tube,
nim, poluotvorenim, poluzatvorenim i zatvorenim ≤ univerzalni nastavci kojima se tuba spaja za
kruænim sistemom, a moæe se koristiti i za asistiranu aparat za anesteziju i
i kontrolisanu mehaniËku ventilaciju. Snabdeven je ≤ orofaringealne tube za podizanje jezika i osi-
sigurnosnim ureajima za kontrolu. Smeπten je u guranje prolaznosti disajnih puteva.
okovane drvene sanduke. Za postavljanje aparata u Intubacija se izvodi kroz usta ili nos. Orotrahe-
rad potrebno je najviπe 10 minuta, a za pakovanje alna intubacija se vrπi pod direktnom kontrolom oka,
aparata jednom rukovaocu potrebno je 15 minuta. dok se nazotrahealna moæe izvesti i naslepo.
Aparat je spakovan u dva sanduka. U sanduku sa Pre intubacije povreeni se mora uvesti u ane-
oznakom A nalaze se aparat i uloæak sa delovima, a steziju a zatim relaksirati. Posle uvoda u anesteziju
u sanduku sa oznakom B nalazi se komplet ËeliËnih izvodi se intubacija πpatulom laringoskopa kojom se
boca (dve za kiseonik, jedna za azot-oksidul). Aparat ide iz desnog ugla usta do korena epiglotisa. Vrhom
poseduje dva isparivaËa za inhalacione teËnosti etar prave πpatule epiglotis se odiæe prema napred a tuba
se uvodi izmeu glasnica. Ukoliko se intubacija vrπi
savijenom πpatulom, vrh πpatule stavlja se u valeku-
lu epiglotisa koji se odiæe napred i nagore a tuba se
plasira izmeu glasnica (sl. 13-2). Tehnika nazotra-
healne intubacije, pod direktnom kontrolom oka,
sliËna je prethodnoj, samo se tuba uvlaËi kroz jednu
od nozdrva, a dalje se vodi forcepsom za tubu. Kada
se nazotrahealna intubacija vrπi naslepo, onda se
paæljivo osluπkuje disanje povreenog na slobod-
nom kraju tube, ako nije relaksiran. Disanje se Ëuje
kada je tuba iznad glotisa. U toku inspirijuma treba
plasirati tubu izmeu glasnica u traheju.
Nakon izvrπene intubacije neophodno je pro-
veriti poloæaj tube (da li se disanje Ëuje simetriËno),
prolaznost, a zatim je fiksirati u tom poloæaju.
Sl. 13-2. Intubacija traheje kroz usta pomoÊu laringoskopa.

Intravenska anestezija
sivno u zavisnosti od doze i brzine injiciranja, πto
Intravenska anestezija se postiæe unoπenjem moæe dovesti do prestanka disanja ili apneje. Kon-
anestetiËkog sredstva direktno u jednu od perifernih traktilna sposobnost miokarda je smanjena, a kod
vena, a anestetik napuπta organizam tek kad bude plitke anestezije dolazi do generalizovane vazodilat-
razgraen i eliminisan. Primena intravenske aneste- acije u koæi i miπiÊima. Kao jedino anestetiËko sred-
zije u ratnim uslovima ima prednosti i mane. Koristi stvo za kratkotrajnu i.v. anesteziju daje se u dozi od
se za izvoenje hirurπke anestezije za kraÊe hirurπke 3 do 5 mg/kg. Za uvod u inhalacionu anesteziju moæe
intervencije ili kao uvod u opπtu anesteziju. Za izvo- se dati u manjoj dozi.
enje nije potrebna specijalna i komplikovana opre- U toku izvoenja i.v. anestezije barbituratima
ma veÊ samo brizgalica i nekoliko igala (i.v. kanila), uvek treba imati pripremljen pribor za endotrahealnu
zbog Ëega je pogodna za primenu u ratnim uslovima intubaciju sa reanimacionim balonom zbog
na prednjim sanitetskim etapama. Koristi se za krat- moguÊnosti depresije disajnog centra i potrebe za
kotrajne hirurπke intervencije, pri kojima nije potre- veπtaËkim disanjem.
bna relaksacija muskulature (incizije i drenaæe). Pa- Pri primeni barbiturata mogu nastati lokalne i
radoksalno je da je jednostavnost njenog izvoenja opπte komplikacije. Lokalne su: hematom na mestu
istovremeno i veliki nedostatak. PraktiËno svaka uboda, paravensko ili intraarterijsko ubrizgavanje.
osoba koja zna da daje intravensku injekciju moæe da Jako baziËan rastvor barbiturata dat paravenski
je dâ, ali je za njeno izvoenje potrebno veliko iskus- dovodi do nekroze potkoænih tkiva i oπteÊenja sused-
tvo anesteziologa. nih nerava. Intraarterijski ubrizgan dovodi do
NajËeπÊe primenjivani i.v. anestetici su barbi- spazma arterije, ishemiËkog bola distalno od mesta
turati sa ultrakratkim delovanjem, a najËeπÊe pri- uboda, a kasnije se razvija tromboza krvnog suda i
menjivan predstavnik je tiopenton (Pentothal™, nekroza okolnog tkiva. Ovo je vrlo retka, ali ozbiljna
Nesdonal™). OdliËni su hipnotici, a slabi anestetici. komplikacija koja moæe da dovede do gubitka
Deluju depresivno na CNS, naroËito na respiratorni ekstremiteta.
centar, na miokard, i izazivaju perifernu vazodilat- Opπte komplikacije su: apneja i pad krvnog
aciju sa poslediËnim padom krvnog pritiska, πto pritiska zbog depresije vitalnih centara.
ograniËava njihovu upotrebu. Nebarbituratni intravenski anestetici. Naj-
Tiopenton je veoma snaæan hipnotik sa brzim ËeπÊe se primenjuju benzodiazepini. Izazivaju
dejstvom. Gubitak svesti nastaje 30 sekundi nakon trankvilizaciju, sedaciju, somnolenciju ili gubitak
ubrizgavanja. Na respiratorni centar deluje depre- svesti u zavisnosti od doze i brzine injiciranja. Iza-
zivaju laku miorelaksaciju i amneziju. U odgovara- Fentanil skoro da ne izaziva hipotenziju i ne osloba-
juÊim dozama imaju neznatan uticaj na respiratorni i a histamin. Doza je 0,005 mg/kg.
cirkulatorni sistem, i dobar anestetiËki efekat. Efekti fentanila antagonizuju se nalorfinom u
Koriste se kao sredstvo za uvod u opπtu anesteziju, dozi od 2 do 10 mg ili Naloksonom™ u dozi od
kao hipnotici u toku kombinovane anestezije drugim 0,4 mg, πto je velika prednost u ratnim uslovima jer
intravenskim ili inhalacionim anesteticima, za se antagonizuje respiratorna depresija.
sedaciju u toku regionalne anestezije i kao anestetici Dehidrobenzperidol (DHBP™) je neuroleptik.
za intervencije pri kojima je potreban mali stepen Izaziva smirenost, sanjivost, odsustvo voljnih pokre-
analgezije. ta (katatonija). SpecifiËno inhibitorski deluje na he-
Midazolam (Flormidal™) je benzodiazepin mioreceptorsku zonu koja kontroliπe gaenje i pov-
Ëije je dejstvo sliËno diazepamu. Dat intravenski, 1,5 raÊanje, blokira dejstvo na α-adrenergiËne recepto-
do 2 puta je jaËi od diazepama i ima kraÊe dejstvo. re. DHBP se moæe dati i.v. ili i.m. Nema analgetiËko
Doza za uvod u opπtu anesteziju iznosi 0,15 do 0,25 delovanje, mada produæava dejstvo analgetika. Pri-
mg/kg. menjuje se u kombinaciji sa analgetikom fentanilom
Ketamin (Ralatek™) je nebarbituratni aneste- (Thalamonal™). Dovodi do smanjenja perifernog
tik. Prednosti u ratnim uslovima su: moæe se prime- vaskularnog otpora i pada arterijskog pritiska, πto
njivati kao monoanestetik, odsustvo respiratorne de- mu ograniËava upotrebu u ratnim uslovima kod pov-
presije, stabilnost kardiovaskularnog sistema, moreenih sa hipovolemijom. Ima izraæeno antiemetiË-
guÊnost i.m. ili i.v. primene, lako se Ëuva na sobnoj ko delovanje. Moæe se koristiti kao antiemetik u
temperaturi. Posebno je pogodan za primenu kod postoperativnom periodu.
povreenih sa hipovolemijom.* Ketamin je hemijski MiπiÊni relaksanti blokiraju transmisiju nerv-
nog impulsa ka miπiÊnom vlaknu. Na osnovu meha-
srodan halucinogenima, izaziva neprijatne snove i
nizma blokiranja, miπiÊni relaksanti se dele na depo-
halucinacije u toku buenja, πto je svakako nedosta-
larizujuÊe i nedepolarizujuÊe. Primena miπiÊnih re-
tak ketamina u ratnim uslovima. U nekih povreenih
laksanata zahteva kontrolisanu ventilaciju.
izaziva delirijum. Kombinovanom primenom ovog
NajËeπÊe primenjivani depolarizujuÊi miπiÊni
sredstva i midazolama neutraliπu se ove pojave.
relaksant je sukcinil-holin (Leptosuccin™). Produ-
PojaËana salivacija spreËava se prethodnim dava-
æava depolarizacionu fazu na motornoj ploËi i spre-
njem atropina. Doze za intramuskularnu primenu su
Ëava prenoπenje impulsa na miπiÊno vlakno. Posle
5≤10 mg/kg a za i.v. 2≤5 mg/kg.
doze od 1 do 1,5 mg/kg date i. v. nastaje kompletna
Neurolept analgezija i neurolept anestezija relaksacija miπiÊa koja traje 4≤6 minuta. Relaksaciji
predstavljaju metod i.v. anestezije pri kojem se kom- prethode fascikulacije miπiÊnih vlakana. Najviπe se
binuje dejstvo jednog neuroleptika i jednog analge- koristi za endotrahealnu intubaciju, ali se moæe pri-
tika. Kod neurolept analgezije veÊi akcenat je stav- meniti u kraÊim operacijama kao jedini relaksant po-
ljen na analgeziju i stabilnost kardiovaskularnog sis- navljanjem doze koja iznosi polovinu od poËetne.
tema, a razvila se nakon uvoenja novih snaænih Iz grupe nedepolarizujuÊih miπiÊnih relaksan-
analgetika sa ultrakratkim dejstvom, kao πto je fen- ata u ratu se koristio d-tubokurare. Kurare se vezuje
tanil. za proteinske molekule receptora motorne ploËe.
Fentanil je veoma snaæan narkotik-analgetik. SpreËava vezivanje acetil-holina za receptore zauz-
Sto puta je jaËi od morfina na teæinskoj osnovi. Po- imajuÊi njegovo mesto. Kompletnu relaksaciju miπi-
seduje tipiËne osobine narkotika. Posle i.m., a naro- Êa daje u dozi od 0,3≤0,6 mg/kg, a trajanje relaksacije
Ëito i.v. davanja dovodi do duboke analgezije sa res- je 45 do 60 minuta. Ponovljena doza iznosi jednu pe-
piratornom depresijom, bradikardijom i drugim tinu od prvobitne doze. D-tubokurare je ganglioblo-
morfinu sliËnim efektima koji traju do 30 minuta. kator i histaminoliberator, zbog Ëega dovodi do pada
krvnog pritiska. »uva se na sobnoj temperaturi, zbog
*
Snaæan je analgetik, osobito za kupiranje somatskog bola, ali Ëega je pogodan za ratne uslove.
slabo blokira visceralni bol pa nije pogodan za intraabdomi- Pankuronijum-bromid (Pavulon™), steroidni
nalne ili intratorakalne zahvate. miπiÊni relaksant, na teæinskoj osnovi oko pet puta je
jaËi od d-tubokurarea. Ako je endotrahealna intuba- liko je mesto povrede veÊ inficirano. U ratnim uslov-
cija izvedena uz pomoÊ sukcinil-holina, za relaksa- ima koriste se sledeÊe metode lokalne anestezije:
ciju je dovoljno 0,05 mg/kg. Kao jedini relaksant za ≤ povrπinska ili topiËna anestezija,
intubaciju primenjuje se u dozi 0,1≤0,12 mg/kg. ≤ infiltrativna lokalna anestezija,
Dejstvo nastupa 90≤120 sekundi posle i.v. davanja i ≤ intravenska regionalna anestezija i
traje oko 25≤30 minuta. Ako je potrebna duæa re- ≤ regionalna ili blok anestezija.
laksacija, ponavlja se jedna petina poËetne relaksan-
tne doze. Pavulon nema znaËajniji efekat na kardio- Povrπinska lokalna anestezija
vaskularni sistem. Ne izaziva hipotenziju veÊ lako
poveÊava sistolni i dijastolni pritisak (izmeu 5≤10
NajËeπÊe se primenjuje za izvoenje manjih
mm Hg) i frekvencu pulsa (za 10%). »uva se na tem-
intervencija na sluzokoænim povrπinama (sluzokoæa
peraturi od 4 do 8°C, zbog Ëega nije najpogodniji za
nosa), u oftalmologiji, u stomatologiji i za obradu
primenu u ratnim uslovima. Nije u sastavu kompleta
manjih laceriranih rana. Rastvori lokalnih anestetiË-
SnK-37, ali se moæe koristiti u stacionarnim hirurπ-
kih sredstava deluju na mnogobrojne nervne zavr-
kim ustanovama.
πetke u koæi i sluzokoæi i izazivaju anesteziju. Naj-
Vekuronijum (NorcuronTM) je nedepolarizuju- ËeπÊe se primenjuju 1%-ni rastvor prokaina, 1%-ni
Êi relaksant koji nema ganglioblokirajuÊe dejsvo i ne rastvor tetrakaina i 2%-ni rastvor lidokaina.
oslobaa histamin, zbog Ëega daje izvanrednu stabil-
nost kardiovaskularnog sistema. Doza za izvoenje Infiltrativna lokalna anestezija
endotrahealne intubacije i miπiÊne relaksacije iznosi
0,08 do 0,1 mg/kg. Dejstvo nastupa posle 90≤120
Postiæe se ubrizgavanjem lokalnog anestetika
sekundi po i.v. ubrizgavanju i traje 20≤30 minuta.
na mestu nameravanog operativnog zahvata odno-
Proizvodi se kao liofilizovani preparat (ne mora da
sno oko njega. Infiltriranje tkiva vrπi se po slojevima,
se Ëuva u friæideru) koji se lako rastvara u vodi za i.v.
poËev od intrakutanog ili supkutanog ubrizgavanja
primenu, zbog Ëega je pogodan za upotrebu u ratnim
anestetika do dubine planiranog reza. Primenjuje se
uslovima.
za hirurπku obradu manjih povreda, najËeπÊe lace-
Po zavrπetku operativnog zahvata i anestezije
racija koæe, povreda mekih tkiva trupa i glave. U
primenjuje se antidot za nedepolarizujuÊe miπiÊne
infiltrativnoj anesteziji se koriste manje koncentra-
relaksante, neostigmin-metilsulfat (Prostigmin™),
cije lokalnih anestetika u kombinaciji sa adrenali-
Ëije se muskarinsko delovanje kupira prethodnim
nom u odnosu 1 : 200.000.
davanjem 0,5≤1 mg atropina.
Intravenska regionalna anestezija
LOKALNA I REGIONALNA ANESTEZIJA
Izvodi se ubrizgavanjem veÊe koliËine rast-
Lokalna anestezija se postiæe primenom ras- vora lokalnog anestetika manje koncentracije u ven-
tvora lokalnih anestetiËkih sredstava u predelu po- ski sistem ekstremiteta. Zadræavanje lokalnog ane-
vreene regije i nameravanog operativnog zahvata stetika u venskom sistemu ekstremiteta postiæe se
ili se blokiraju nervi i nervni spletovi za odreenu Esmarhovom poveskom. NajËeπÊe primenjivan
regiju. Ãiroko se primenjuje u ratnim uslovima jer lokalni anestetik je 0,5≤2%-ni lidokain. Za postiza-
najviπe odgovara sanitetsko-taktiËkim faktorima. nje anestezije gornjeg ekstremiteta neophodno je
Prednosti su u tome πto za njeno izvoenje nije pot- 20≤40 ml anestetika odnosno 2≤3 mg/kg. UobiËa-
rebna specijalna oprema a povreeni je Ëitavo vreme jena doza za donji ekstremitet je 4≤6 mg/kg (60≤80
operacije svestan. Faktori koji ograniËavaju primenu ml rastvora). Negativna strana ove anestezije je vre-
lokalne anestezije u ratu su: dugotrajne i kompliko- menska ograniËenost prekida cirkulacije u ekstremi-
vane hirurπke intervencije, psihomotorni nemir, a lo- tetu. Pored toga, ne moæe se koristiti u inficiranom
kalna anestezija moæe ubrzati πirenje infekcije uko- podruËju.
Regionalna ili blok anestezija jeÊeg edema mozga. U toku anestezije znaËajna je
borba protiv edema mozga primenom diuretika.
Postiæe se ubrizgavanjem lokalnog anestetika
oko nerava ili nervnog spleta. NajËeπÊe koriπÊeni
ANESTEZIJA U MAKSILOFACIJALNIH
blokovi su: blok pleksusa brahijalisa, blok pleksusa
POVREDA
cervikalisa, blok nerava gornjih ekstremiteta, blok
interkostalnih nerava, blok lumbalnog pleksusa, sa-
Povrede maksilofacijalne regije udruæene su
kralni blok, blok nerava donjih ekstremiteta.
sa masivnim krvarenjem u usnu πupljinu i ædrelo, πto
NajËeπÊe se primenjuje 1≤2%-ni lidokain u
dovodi do opstrukcije disajnih puteva. Takoe su
kombinaciji sa adrenalinom u odnosu 1:200.000 do
Ëesti poremeÊaji svesti, tako da postoji opasnost od
1 : 400.000.
aspiracije i asfiksije. Prohodnost vazduπnog puta
Periduralna i spinalna anestezija nastaju ubriz-
obezbeuje se nazotrahealnom ili orotrahealnom in-
gavanjem rastvora lokalnog anestetika u periduralni
tubacijom, a ukoliko je ona nemoguÊa, izvodi se ur-
odnosno subarahnoidalni prostor kiËmenog stuba.
gentno traheostomija. Za manje zahvate dovoljna je
Za postizanje periduralne i spinalne anestezije kori-
i lokalna anestezija u vidu bloka grane n. trigeminu-
ste se lidokain i bupivakain. Dodavanjem adrenalina
sa, a za veÊe i dugotrajne opπta, kombinovana endot-
rastvorima anestetika u odnosu 1:200.000 znatno se
rahealna anestezija sa kontrolisanom ventilacijom.
produæava dejstvo kraÊe delujuÊih anestetika. Pri-
menjuje se u operativnim zahvatima na donjim eks-
tremitetima, donjem abdomenu i maloj karlici. Kon- ANESTEZIJA U POVREDA GRUDNOG KO©A
traindikacije za periduralnu i spinalnu anesteziju su:
hipovolemija, disbalans vode i elektrolita veÊeg ste- Kombinovanu opπtu anesteziju treba primeniti
pena, stanje πoka, infekcija u blizini meuprπljen- kod povreenih sa torakalnom povredom. Endotra-
skih prostora, zbog Ëega ovu anesteziju treba oprez- healnom anestezijom se kontroliπe intrapulmonalni
no primenjivati u ratnim uslovima, iskljuËivo u sta- pritisak, primenjuje adekvatna mehaniËka ventila-
cionarnim hirurπkim ustanovama. cija i obezbeuje prolaznost disajnog puta. U sluËaju
sumnje ili dokazanog ventilnog ili zatvorenog pneu-
motoraksa potrebno je prethodno drenirati grudni
Osnovne karakteristike anestezije u koπ i obezbediti podvodnu drenaæu. Ukoliko nije re-
πen ventilni ili zatvoreni pneumotoraks, pri svakom
pojedinih povreda inspirijumu pri pozitivnom pritisku poveÊa se priti-
sak vazduha u pleuralnom prostoru, a medijastinum
ANESTEZIJA U KRANIOCEREBRALNIH se pomera na zdravu stranu i sledstveno tome nastaju
POVREDA kompresija zdravog pluÊa, oteæan priliv krvi u srce i
smanjen minutni volumen srca. Brzo nastaje asfiksi-
Kraniocerebralne povrede, koje zahtevaju kraja sa moguÊim zastojem srca. Kod povreenih sa
Êu hirurπku intervenciju, mogu da se obrade i u lokal- povredom jednog pluÊnog krila, ispunjenim krvlju
noj anesteziji zavisno od obima i lokalizacije. Kod ili drugim sadræajem, sa razvojem respiratornog dis-
povreenih sa otvorenim i zatvorenim povredama tres sindroma odraslih (ARDS), neophodno je izolo-
kostiju glave, gde postoji moguÊnost da je povreena vati zdravu stranu od povreene, πto se postiæe endo-
dura, hirurπka intervencija se izvodi u opπtoj kom- bronhijalnim tubusom po Carlensu ili endobronhi-
binovanoj endotrahealnoj anesteziji. jalnom intubacijom u zdravu stranu.
U toku anestezije sprovodi se kontrolisana Nakon zavrπetka operacije i anestezije proce-
ventilacija i umerena hiperventilacija pluÊa, PaCO2 njuje se sposobnost povreenog za spontano disanje,
od 3,3 do 4,0 kPa. Kontrolisanom ventilacijom se a ako je potrebno, nastavlja se sa mehaniËkom venti-
izbegava hipoksemija zbog prateÊeg ili veÊ posto- lacijom.
ANESTEZIJA U POVREDA TRBUHA poËinje od momenta povreivanja i traje u toku
evakuacije, na svim sanitetskim etapama, sve do sta-
U zbrinjavanju povreda trbuha anestezija treba bilizacije vitalnih funkcija.
da obezbedi kompletnu relaksaciju miπiÊa trbuπnog U ratu, pri masovnoj pojavi i prilivu povre-
zida, πto se postiæe kombinovanom endotrahealnom enih ne moæe se pruæiti puna medicinska pomoÊ na
anestezijom uz upotrebu miπiÊnih relaksanata. mestu povreivanja niti svim povreenim istovre-
meno. Reanimacija se vremenski i prostorno spro-
vodi etapno zajedno sa evakuacijom, kako u vojno-
LITERATURA
sanitetskim ustanovama tako i u civilnim.
Adley R. et al.: The Gulf War: anaesthetic experience at 32 Reanimacija se sprovodi u obimu koji omo-
field hospital of anaesthesia and resuscitation, Anaesthesia., guÊuje sistem etapnog leËenja ili uslovi na teritoriji
47(11):996≤9, Nov. 1992. na kojoj se vode ratne operacije.
Bennetts F. E.: Thiopentone anaesthesia at Pearl Harbor Br Reanimacija se prilagoava obimu medicinske
J. Anaesth., 75(3):336≤8, Sep 1995. pomoÊi zavisno od toga gde se ta pomoÊ pruæa i od
Desai S. M. et al.: Regional anesthesia: management con- stepena struËnosti kadrova koji je ukazuju.
siderations in the trauma patient, Crit. Care Clin., 6(1):85≤101,
Jan. 1990.
Deli se na:
Grande C. M. et al: Trauma anesthesia for disaster. Anything, ≤ reanimaciju u okviru prve pomoÊi,
anytime, anywhere. Crit. Care Clin., 1991 April 7(2):339≤61 ≤ reanimaciju u okviru opπte medicinske po-
Grupa autora: Ratna hirurgija , Vojno delo, Beograd, 1980. moÊi i
Grupa autora: PriruËnik za zdravstvene radnike Beograda za ≤ reanimaciju u okviru specijalistiËke ≤ hirur-
rad na zdravstvenoj zaπtiti u opπtenarodnoj odbrani, Zavod za πke pomoÊi.
struËno usavrπavanje i izdavaËku delatnost, Beograd, 1985 .
Reanimacione mere se primenjuju kod znatno
LaleviÊ P.: Anesteziologija, S. A. i Medicinska knjiga, Beo-
veÊeg broja povreenih u poreenju sa brojem pod-
grad, 1993.
vrgnutih hirurπkoj intervenciji. Reanimirati se mora-
Lippman M.: The of ketamine in civilian and military sur-
gery, Anaesthesia, 44(6):533≤4, June 1989. ju i oni povreeni koji neÊe biti operisani na sanitet-
Restall J. et al.: Anaesthesia in the field. Spontaneus venti- skoj etapi, odnosno u sanitetskoj ustanovi. U skladu
lation ≤ a new technique, Anaesthesia., 45(11):965≤8, Nov. 1990. sa jedinstvenom ratnom medicinskom doktrinom, u
Rudenko M. I., Antipov A. B.: The current views on anes- sanitetskim ustanovama, gde zapoËinje pruæanje
thesiological support for surgical interventions under extreme hirurπke pomoÊi, hirurπkoj intervenciji biÊe podvrg-
conditions, Voen. Med. Ch., 1992 Apr-May, (4≤5):26≤8 nuto 20≤25%, a reanimacionim postupcima veÊeg ili
Rudland S.V. et al.: An adult resuscitation ana anaesthesia: manjeg obima biÊe obuhvaÊeno viπe od 60% po-
during Operation „Safe Haven”. J. R. Nav. Med. Serv.,
vreenih.
78(3):133≤140, Winter 1992.
Tighe S. Q., Rudland S.V.: Anesthesia in northern Iraq: an
audit from a field hospital Mil. Med., 159(2):86≤90, Feb. 1994.
REANIMACIJA U TOKU PRVE POMO∆I
Ursprung T.: Management of war injuries from the anesthe-
siologic point of view: A report of experiences from the IKRK
hospital in Kabul, september 1989, Z-Unfallchir-Versiche- Reanimacione mere i postupci u okviru prve
rungsmed., 84(1):48≤55, 1991. pomoÊi sprovode se na mestu povreivanja, nastav-
ljaju se na etapama najbliæim zoni borbenih dejstava,
a po potrebi primenjuju se i na svim sledeÊim sani-
Reanimacija u ratu tetskim etapama, odnosno u sanitetskim ustano-
vama.
CILJEVI I PRINCIPI Reanimacija u okviru prve pomoÊi obuhvata:
≤ profilaksu πoka,
Reanimacija predstavlja niz mera i postupaka ≤ otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja,
kojima odræavamo ili uspostavljamo ugroæene ili ≤ obnavljanje i odræavanje cirkulacije i
zaustavljene osnovne vitalne funkcije. Reanimacija ≤ nadoknadu gubitka teËnosti.
Sl. 13-3. Otklanjanje opstrukcionog materijala pomoÊu

prsta.
Sl. 13-3a. Otklanjanje opstrukcionog materijala pomoÊu

instrumenta.
Profilaksa πoka (krv, povraÊeni sadræaj, voda, zemlja i dr.), zapada-

nja jezika (koma, povrede vilice), povreda i edema
Razvoj traumatskog πoka moæe se spreËiti ili larinksa, povreda traheje i hematoma u vratu.
znatno usporiti merama prve pomoÊi: DelimiËna opstrukcija se prepoznaje po napor-
≤ zaustavljanjem spoljaπnjeg krvarenja stav- nom disanju, stridoru, pojaËanim pokretima disajne
ljanjem prvog ili kompresivnog zavoja, muskulature i cijanozi. Intenzitet cijanoze zavisi od
≤ imobilizacijom priruËnim sredstvima i stepena opstrukcije. Potpuna opstrukcija se prepoz-
≤ odgovarajuÊim poloæajem povreenog. naje po grËevitim pokretima disanja, ali bez stridora,
izraæenoj, naglo nastaloj cijanozi, teπkom poreme-
Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja Êaju svesti i odsustvu strujanja vazduha iz grudnog
koπa. U roku od 5 do 7 minuta nakon potpune op-
NajËeπÊi uzroci poremeÊene ventilacije su: strukcije nastupa zastoj srca.
≤ opstrukcija disajnih puteva i Pneumotoraks, na nivou ukazivanja prve po-
≤ pneumotoraks. moÊi, moæe se prepoznati po rani na grudnom koπu,
Opstrukcija disajnih puteva nastaje zbog pri- potkoænom emfizemu, oteæanom disanju i prome-
sustva stranog sadræaja u gornjim disajnim putevima njenoj boji koæe.
Sl. 13-4. Poloæaj koji omoguÊuje dobru

prolaznost disajnih puteva.
Sl. 13-5. Stavljanje orofaringealnog tu-

busa.
Sl. 13-6. Koma poloæaj.
Reanimacione mere u cilju otklanjanja pore- VeπtaËko disanje se sprovodi ako posle us-
meÊaja i prestanka disanja u okviru prve pomoÊi postavljanja prolaznosti disajnih puteva nema spon-
obuhvataju: tanog disanja ili je ono insuficijentno.
≤ uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva, Odsustvo spontanog disanja utvruje se osma-
≤ veπtaËko disanje i tranjem pokreta grudnog koπa, ili osluπkivanjem iz-
laska vazduha u toku ekspirijuma, ili oseÊajem na
≤ zatvaranje otvorenog pneumotoraksa.
obrazu strujanja vazduha koji napuπta pluÊa.
Uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva Najbolja metoda veπtaËkog disanja u okviru
postiæe se sledeÊim postupcima: prve pomoÊi bez pripadajuÊe opreme je metoda:
≤ uklanjanjem stranog sadræaja (sl. 13-3 i 13- ≤ disanje usta na usta,
3a), ≤ disanje usta na nos i
≤ zabacivanjem glave unazad i podizanjem ≤ disanje na usta i nos.
brade (sl. 13-4) Ovom metodom veπtaËkog disanja uduvava se
≤ primenom orofaringealnog tubusa (sl. 13-5) i ekspiratorni vazduh reanimatora u disajne puteve
povreenog.
≤ postavljanjem povreenog u „koma polo-
Disanje „usta na usta” (sl. 13-7) izvodi se tako
æaj” (sl. 13-6).
πto se povreeni postavi u poloæaj na lea, glava do-
Uklanjanje stranog sadræaja vrπi se pomoÊu vede u hiperekstenziju, otvore se usta i proveri da li
kaæiprsta ili pomoÊu razliËitih instrumenata. Maksi- su prolazni usna duplja, ædrelo i disajni putevi. Pot-
malnim zabacivanjem glave unazad i podizanjem rebno je da reanimator klekne sa strane povreenog,
brade podiæe se baza jezika i obezbeuje prolaznost jednom πakom potiskuje Ëelo unazad, a prstima iste
disajnog puta. Orofaringealnim tubusom ovo se pos- πake zatvara nos. Drugom πakom treba podiÊi donju
tiæe na efikasniji naËin. Za spontano odstranjivanje vilicu nagore, ali tako da usta ostanu otvorena. Poπto
stranog sadræaja iz usta i ædrela kod povreenih u je reanimator udahnuo maksimalnu koliËinu vazdu-
komi pogodan je tzv. „koma poloæaj”, na boku sa ha, svoj ekspiratorni vazduh insuflira (uduva) u usta
glavom zabaËenom unazad. povreenog, pri Ëemu pogledom prati i kontroliπe
Sl. 13-7. Izvoenje veπtaËkog disanja metodom

„usta na usta”.
Sl. 13-8. Izvoenje veπtaËkog disanja metodom

„usta na nos”.
dizanje grudnog koπa. Zatim reanimator sklanja ≤ regurgitacija velikih koliËina æeludaËnog sa-
svoja usta, omoguÊavajuÊi spontani i pasivni ekspir- dræaja lako se otkriva,
ijum povreenog. Frekvenca insufliranja je svakih 5 ≤ ventilacija se moæe izvoditi i kad postoji iz-
sekundi, 12≤14 puta u minutu. Insuflacija vazduha vestan otpor u pluÊima.
moæe se efikasno obavljati preko maramice ili gaze Nedostaci su:
ako su usta povreenog zaprljana krvlju ili drugim ≤ ako se postupak ne izvodi dobro, vazduh mo-
sadræajem. Metoda se ne moæe primeniti kod æe dospeti u æeludac,
povreenih kod kojih su prisutni bojni otrovi u res- ≤ oseÊaj gaenja kod reanimatora pri zaprlja-
piratornom traktu. nim ustima moæe odloæiti zapoËinjanje veπtaËkog di-
Disanje „usta na nos” (sl. 13-8) izvodi se na isti sanja,
naËin kao prethodna metoda, samo se vazduh, ≤ ne mogu se izvoditi neprekidno duæe od 15
umesto kroz usta, uduvava kroz nos, pri Ëemu su usta minuta zbog hiperventilacije reanimatora,
povreenog zatvorena. ≤ ne mogu se primeniti kod povreenih Ëiji je
Insuflacione metode veπtaËkog disanja pored respiratorni trakt kontaminiran bojnim otrovima.
prednosti imaju i svoje nedostatke. Ukoliko nakon otvaranja disajnog puta ne do-
Prednosti su: e do uspostavljanja disanja, a nije doπlo do zastoja
≤ zadovoljavajuÊi respiratorni volumen, srca, reanimator uduvava 10 puta, a zatim procenjuje
≤ insuflirani vazduh sadræi 16% kiseonika, da li je doπlo do uspostavljanja disanja. Ukoliko to
≤ ponovno nastajanje opstrukcije disajnih nije sluËaj, nastavlja sa veπtaËkim disanjem insufla-
puteva lako se uoËava, cionom metodom.
Sl. 13-9. Izvoenje veπtaËkog disanja pomoÊu

reanimacionog tubusa.
Sl. 13-10. VeπtaËko disa-

nje po Holger-Nilsenu ≤
faza inspiracije.
Sl. 13-10a. VeπtaËko disa-

nje po Holger-Nilsenu ≤ faza
ekspiracije.
Disanje preko reanimacionog tubusa (S-tubus) Obnavljanje i odræavanje cirkulacije
(sl. 13-9) je praktiËan i efikasan metod veπtaËkog di-
sanja. Postupak se sastoji u tome πto se jedan kraj tu- Akutni zastoj srca predstavlja nagli prestanak
busa stavi u usta povreenog, usta i nos se dobro zat- srËanog rada i cirkulacije. U ratnim uslovima srËani
vore, a vazduh uduvava kroz spoljaπnji otvor S-tu- zastoj najËeπÊe nastaje zbog asfiksije, hipoksije i
busa. iskrvarenja, a ree iz drugih razloga. Brza dijagnoza
Ako je priroda povrede takva da nije moguÊe je od najveÊeg znaËaja.
primeniti opisane metode, koriste se manuelne me- Kod zastoja srca redosled postupaka je sledeÊi:
tode veπtaËkog disanja: ≤ veπtaËko disanje,
≤ Holger-Nilsenova, ≤ spoljna masaæa srca,
≤ Silvesterova i ≤ poziv za pomoÊ.
≤ ©eferova. Dijagnozu je moguÊe postaviti unutar 10 se-
Holger-Nilsenova metoda (sl. 13-10 i 13-10a) kundi. Znaci akutnog zastoja srca su:
smatra se najefikasnijom u ovoj grupi. Povreeni se ≤ gubitak svesti,
postavi na trbuh, ruke se saviju u laktovima, a πake ≤ gubitak pulsa a. carotis i a. femoralis,
stave ispod glave koju treba okrenuti na stranu. Rea- ≤ promena boje koæe (bleda ili lividna),
nimator klekne iznad glave povreenog, a zatim uh- ≤ prestanak disanja i
vati njegove nadlaktice. PovlaËenjem nadlaktica i ra- ≤ πiroke zenice.
menog pojasa prema gore obavlja se udisanje, a eks- Odmah po postavljanju dijagnoze zapoËinju re-
pirijum se postiæe vraÊanjem povreenog u poËetni animacija, spoljaπnja masaæa srca i veπtaËko disanje.
poloæaj, πto treba potpomoÊi pritiskom na njegove Tehnika spoljne masaæe srca. Pri izvoenju
lopatice. Ovaj model je pogodan za povreene sa spoljne masaæe srca povreenog treba postaviti u
maksilofacijalnim povredama i one koji imaju zaπtit- horizontalni poloæaj (na lea). Reanimator prilazi sa
nu (gas) masku na licu. strane povreenog i palpacijom juguluma i ksifoid-
Metod po Silvesteru (sl. 13-11) izvodi se kod nog nastavka odreuje veliËinu grudne kosti. Mesto
povreenog u lenom poloæaju, pri Ëemu se ruke na kome se kod odraslih vrπi pritisak je donja polovi-
saviju u laktovima, πake stave na grudi, a glava post- na sternuma, tj. spoj gornje dve treÊine i donje tre-
avi u hiperekstenziju i okrene u stranu. Reanimator Êine sternuma (sl. 13-12). Na odreeni deo sternuma
klekne iznad glave povreenog. Udisanje se postiæe postavlja se koren πake jedne ruke, tako da prsti ne
podizanjem i zabacivanjem ruku povreenog iznad
njegove glave, a ekspirijum se obavlja pritiskiva-
njem podlaktica na njegov grudni koπ.
Ukoliko je disanje ugroæeno zbog trovanja
nervnim bojnim otrovima, neophodna je primena
antidota.
Zatvaranje otvorenog pneumotoraksa. Vrπi
se hermetizacijom pomoÊu prvog zavoja, gaze, fo-
lije, flastera, cirkularnog zavoja i drugim priruËnim
sredstvima.
Sl. 13-11. VeπtaËko disanje po Silvesteru ≤ poËetni poloæaj. Sl. 13-12. Mesto pritiska za izvoenje spoljaπnje masaæe srca.
dodiruju grudni koπ. Dlan druge πake postavlja se
preko prethodno postavljenog dlana, a ruke ispru-
æene u laktovima postavljaju se u vertikalni poloæaj
(sl. 13-13). Pritisak treba da je ravnomeran, dovoljno
snaæan da u odrasle osobe potisne sternum za 3≤5 cm
ka kiËmenom stubu. Frekvenca kompresije je
80≤100 puta u minuti. Kompresija predstavlja sis-
tolu. Dijastola se postiæe prekidom kompresije, ali
ruke ne prekidaju kontakt sa sternumom.
VeπtaËko disanje se sprovodi paralelno sa ma-
saæom, pri Ëemu se koriste insuflacione metode.
Ukoliko jedna osoba izvodi reanimaciju, odnos iz-
meu veπtaËkog disanja i spoljne masaæe srca je
2 : 15. Ako reanimaciju izvode dva reanimatora, taj
odnos je 1 : 5 (sl. 13-14). Sl. 13≤13. Poloæaj ruku pri izvoenju spoljaπnje masaæe srca.
Znaci efikasnosti reanimacije su:
≤ opipljiv puls na a. carotis communis i a. fe- tetskim ustanovama, a pod kontrolom lekara speci-
moralis, u toku reanimacije, jaliste. Reanimacija u ovom okviru obuhvata sle-
≤ pojava spontanog disanja, deÊe:
≤ popravljanje boje koæe, ≤ prevenciju i leËenje πoka,
≤ suæavanje zenice i ≤ otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja i
≤ povratak svesti. ≤ reanimaciju kod zastoja srca.
Provera efikasnosti reanimacionih mera vrπi se
posle prvog minuta od poËetka reanimacije, a zatim Prevencija i leËenje πoka
svaka 2≤3 minuta u trajanju od 5 do 10 sekundi.
Ako je spontana akcija srca nedovoljna, onda Sastoji se u:
se reanimacioni postupak ponavlja do postizanja sta- ≤ proveri hemostaze,
bilnosti vitalnih funkcija. ≤ postavljanju standardne imobilizacije,
≤ otklanjanju ili smanjivanju bola analgetici-ma,
Nadoknada izgubljene teËnosti ≤ infuziji kristaloidnih i koloidnih rastvora i
≤ profilaksi infekcije antibioticima.
Radi nadoknade cirkuliπuÊeg volumena u ok-
viru mera prve pomoÊi, ako nema povreda abdomi-
nalnih organa, a svest je oËuvana, povreenom treba
dati da pije vodu, Ëaj ili sliËne teËnosti.
REANIMACIJA U TOKU OP©TE MEDICINSKE

POMO∆I
Reanimacione mere i postupci u toku opπte

medicinske pomoÊi, u suæenom obimu, poËinju se
pruæati na etapama obezbeenim sredstvima kojima
raspolaæe medicinski tehniËar, a u svom punom
obimu se sprovode na etapi gde se nalazi lekar opπte
prakse. Ove reanimacione mere i postupci nastav- Sl. 13≤14. Izvoenje reanimacije sa dva reanimatora. Nos nije
ljaju se na svim ostalim sanitetskim etapama i u sani- otvoren pa Êe uduvani vazduh izaÊi kroz nos.
intubacijom postiæe se potpuno obezbeenje pro-
laznosti disajnog puta. Endotrahealni tubus uvodi se
u traheju kroz usta ili nos pomoÊu laringoskopa. Ako
iz bilo kojih razloga nije moguÊe izvesti endotra-
healnu intubaciju, a povreeni je respiratorno vitalno
ugroæen, pristupa se traheostomiji. Endotrahealna
intubacija omoguÊava i dobru aspiraciju sadræaja iz
traheje i bronhija.
VeπtaËko disanje se izvodi upotrebom reani-
macionog balona. Reanimacioni balon je elastiËni
meh sa dvosmernim ventilom i maskom za lice (sl.
13-15). Glava povreenog se dovodi u hipereksten-
ziju, oslobode se gornji disajni putevi, donja vilica se
Sl. 13≤15. VeπtaËko disanje pomoÊu reanimacionog balona.
Balon se uvek dræi okrenut ka reanimatoru, a ne od njega.
podigne nagore, maska se postavi Ëvrsto preko usta i
nosa i jednom πakom odræava u Ëvrstom kontaktu sa
licem povreenog. Drugom πakom se balon kom-
Kupiranje bola postiæe se primenom 50≤100
primira (udisanje) i otpuπta (izdisanje). Ventil (val-
mg petidina, ili 5≤10 mg morfina ili 0,1 mg fentanila.
vula) spreËava da se izdahnuti vazduh vrati u balon,
Dobar analgetski efekat postiæe se sa 1≤2 mg butor-
a njegova elastiËnost omoguÊava ponovno punjenje
fanol-tartarata ili sa 50≤100 mg tramadola. Povree-
atmosferskim vazduhom za udisanje. Ventilacija je
nima sa kraniocerebralnim povredama i povreeni-
daleko efikasnija ako je povreeni endotrahealno
ma sa teæim poremeÊajima disanja analgetici se mo-
intubiran.
gu davati uz adekvatnu kontrolu disanja. Primenjuju
Reanimacioni balon sa maskom za disanje ima
se i.m. ili i.v. Doziraju se prema potrebi i stanju po-
prednost nad ventilacijom ekspiratornim vazduhom,
vreenog, vodeÊi raËuna o vazomotornoj i respira-
poπto se njime daje veÊa koncentracija kiseonika
tornoj depresiji. Ponavljaju se u razmaku od neko-
(skoro 21%) zato πto se umesto ekspiratornog vaz-
liko Ëasova u zavisnosti od opπteg stanja povree-
duha koristi atmosferski vazduh. Dodavanjem kiseo-
nog.
nika iz boce znatno se obogaÊuje koncentracija ki-
Nadoknada gubitka krvi i telesnih teËnosti u seonika (najmanje 50%). KoriπÊenjem ovog balona
okviru opπte medicinske pomoÊi sastoji se u primeni izbegava se i direktni kontakt sa licem povreenog.
kristaloidnih rastvora i koloida zavisno od gubitka. U okviru mera opπte medicinske pomoÊi po-
Gubitak krvi i telesnih teËnosti do 10% cirkuliπuÊeg moÊu aparata za davanje kiseonika povreenima je
volumena se dobro toleriπe, a gubitak od 10 do 20% moguÊe davati kiseonik preko nosnog katetera, i to
nadoknauje se kombinovanom upotrebom rastvora za 2 povreena istovremeno. Uz pomoÊ meha, pogo-
elektrolita i rastvora koloida. Volumen izgubljene tovo ako je povreeni intubiran, disanje se moæe asi-
krvi nadoknauje se 3≤4 puta veÊom koliËinom stirati ili kontrolisati. Aparat poseduje jednostavan
balansiranih rastvora elektrolita (Ringer-laktat i ovlaæivaË za kiseonik i dva aspiratora za aspiraciju
0,9%-ni rastvor NaCl). stranog sadræaja i sekreta iz respiratornih puteva, od
U profilaksi infekcije svakom teæe povree- kojih jedan radi na kiseonik, a drugi se ruËno akti-
nom treba dati antibiotike. Danas se najËeπÊe koriste vira.
cefalosporini prve, druge ili treÊe generacije. Zatvaranje otvorenog pneumotoraksa postiæe
se hermetizacijom pomoÊu prvog zavoja, gazom ili
Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja flasterom, a ako to nije dovoljno, potrebno je staviti
nekoliko situacionih πavova.
Osim mera preduzetih u okviru prve pomoÊi, Dekompresija ventilnog pneumotoraksa vrπi
primenjuju se i uvoenje orofaringealnog (usnog) ili se punkcijom u drugom interkostalnom prostoru u
nazofaringealnog (nosnog) tubusa, Ëime se postiæe medioklavikularnoj liniji, nakon Ëega se igla prik-
prolaznost gornjeg disajnog puta. Endotrahealnom ljuËi na podvodnu drenaæu.
Reanimacija kod zastoja srca grudnog koπa (desna sa desne strane sternuma sup-
klavikularno, a leva iznad vrha srca). Pritiskom na
U okviru opπte medicinske pomoÊi obim mera dugme izvodi se defibrilacija.
reanimacije je znaËajno πiri zbog prisustva lekara
opπte prakse ili lekara specijaliste. Na ovim etapama
REANIMACIJA U TOKU SPECIJALISTI»KE
u sanitetskoj opremi nalaze se i EKG aparat, defib-
HIRUR©KE POMO∆I
rilator (SnK-61) i lekovi koji se koriste u toku rean-
imacije.
Reanimaciju u toku specijalistiËke hirurπke
EKG-om se dijagnostikuje vrsta akutnog zas-
pomoÊi sprovode lekari specijalisti i drugo medicin-
toja srca, i to:
sko osoblje pod njihovom kontrolom.
≤ asistolija,
≤ fibrilacija i Pored opisanih mera i postupaka koji se pri-
≤ elektromehaniËka disocijacija ili duboki kar- menjuju u okviru prve i opπte medicinske pomoÊi, na
diovaskularni kolaps. ovom nivou preduzimaju se sledeÊe mere:
Uz primenu osnovnih mera reanimacije (veπ- ≤ tretman πoka,
taËko disanje i spoljna masaæa srca), neophodno je ≤ otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja,
πto pre uspostaviti spontanu cirkulaciju, poπto spolj- ≤ reanimacija kod zastoja srca,
na masaæa srca obezbeuje graniËni protok krvi koji ≤ preoperativna priprema za operaciju,
moæe biti nedovoljan da odræi funkciju srca i mozga ≤ postoperativna reanimacija.
za duæe vreme. Mere reanimacije u okviru opπte me-
dicinske pomoÊi imaju za cilj uspostavljanje spon- Tretman πoka
tane cirkulacije, πto se postiæe medikamentnom tera-
pijom i defibrilacijom. Najvaæniji postupak u tretmanu traumatskog
Asistolija. Adrenalin je primarni lek nakon πoka je pravovremena i adekvatna nadoknada izgub-
postavljanja dijagnoze asistolije. Doze adrenalina su ljenog cirkuliπuÊeg volumena kristaloidnim i/ili ko-
0,5≤1 mg i.v. a mogu se ponavljati u intervalima od loidnim rastvorima, derivatima krvi i punom krvlju.
3≤5 minuta. U toku 20≤30 minuta moæe se dati do 15 Gubitak cirkuliπuÊeg volumena do 1≤1,5 l nadokna-
mg adrenalina. NaËin davanja lekova je prevashodno uje se kristaloidima i/ili koloidima uz transfuziju
i.v. preko periferne ili centralne vene.* Moæe se dati deplazmatisane krvi ako je hematokrit < 30%. Gubi-
i intrakardijalno. Za intrakardijalno davanje koristi tak volumena veÊi od 1,5 l nadoknauje se, uz pret-
se transtorakalni ili supksifoidni pristup. Izvodi se hodni postupak, i transfuzijom cele krvi ili transfu-
dugaËkom tankom iglom od 10 cm, koja se uvodi zijom deplazmatisane krvi uz neki od produkata
kroz IV meurebarni prostor parasternalno levo, plazme (zamrznuta sveæa plazma). Uz adekvatnu na-
2≤3 cm od ivice sternuma. Nakon punkcije prvo se doknadu neophodna je πto ranija hirurπka obrada
proveri da li se krv dobija iz srca, a zatim se ubrizga rane.
lek. Balansirani rastvor elektrolita (Ringerov laktat
Ukoliko je evidentan gubitak cirkulirajuÊeg ili Hartmanov rastvor ≤ vrlo sliËan) se najËeπÊe pri-
volumena, daju se kristaloidni i koloidni rastvori u menjuje kao inicijalni rastvor u nadoknadi volume-
dovoljnim koliËinama. na. U nedostatku ovog rastvora moæe se primeniti i
Fibrilacija. Medikamentna terapija fibrilacije fizioloπki rastvor 0,9%-nog NaCl. Ukoliko hema-
sprovodi se 2%-nim lidokainom u dozi od 1 mg/kg, tokrit nije niæi od 30% a faktori koagulacije nisu bit-
uz ponavljanje pre svake defibrilacije. Defibrilacija no poremeÊeni, ovim rastvorima se moæe odræati
se izvodi standardnim defibrilatorom jaËinom od perfuzija tkiva u toku nekoliko sati. Poπto samo 25%
200 do 360 J. Nakon punjenja defibrilatora elektrode infundovanog volumena ostaje intravaskularno, iz-
namazane elektrodnom pastom prislone se na zid gubljeni volumen krvi se nadoknauje 3≤4 puta ve-
Êim volumenom balansiranog rastvora.
*
Ako je pacijent intubiran, adrenalin se, u dozi 2,5 puta veÊoj Kontinuirana infuzija uzrokuje hipoalbumine-
od inravenske, moæe dati endobronhijalno. miju i sniæenje koloidno-osmotskog pritiska plazme,
πto za posledicu moæe imati pojavu edema pluÊa i U πoku najËeπÊi poremeÊaji acidobaznog sta-
perifernih edema. tusa su metaboliËka i respiratorna acidoza, koje mo-
Sintetski koloidi su makromolekulske sup- gu biti izolovane ili kombinovane. Od elektrolitnih
stance u rastvoru elektrolita. Zbog veliËine makro- poremeÊaja hiperkaliemija je najËeπÊa.
molekula u potpunosti ostaju intravaskularno. Za Osnovno sredstvo za korekciju metaboliËke
ratne uslove su pogodni poπto su stabilni na sobnoj acidoze je natrijum-bikarbonat (NaHCO3). U reani-
temperaturi i u mraku viπe godina, ne zahtevaju iz- maciji je najpogodniji miliekvivalentni rastvor
voenje unakrsnih testova pre infuzije i bezbedni su 8,4%, prema formuli:
u pogledu transmisije virusnih bolesti. U odnosu na
broj mEq NaHCO3 = 0,3 × EB × TT,
balansirane rastvore elektrolita omoguÊavaju nado-
gde je EB bazni eksces.
knadu izgubljenog volumena krvi manjim volume-
nom infuzionih rastvora, smanjuje se moguÊnost Respiratorna acidoza nastaje kod povreenih
preoptereÊenosti organizma teËnostima i skraÊuje kao posledica oteæane ventilacije. Nastaje u asfiksiji,
vreme reanimacije. Potencijalni nedostaci su mo- kod povreda grudnog koπa (serijske frakture rebara,
guÊnost anafilaktiËke reakcije, inhibicije normalnih povreda pluÊnog tkiva, pneumotoraksa, hemato-
hemostaznih mehanizama i usporena i nepotpuna toraksa) i zbog depresije disanja koja je nastala kao
eliminacija iz organizma. posledica kraniocerebralne povrede. Terapija podra-
Od dekstrana za nadoknadu volumena u ratu zumeva leËenje osnovnih poremeÊaja izazvanih
primenjuje se Dextran 70, 6%-ni rastvor. Pri primeni traumom uz dobru ventilaciju povreenog.
Dextrana 70 izgubljeni volumen krvi nadoknauje Nakon traume nastaje inicijalni gubitak kali-
se jednakim volumenom rastvora, a 20≤30% rastvo- juma kao posledica katabolizma. No, ubrzo nastaje
ra ostaje u cirkulaciji i nakon 24 sata. Doza Dextrana hiperkaliemija zbog smanjene cirkulacije krvi u
70 je 1≤1,5 l/24h, odnosno 1,3 g/kg/24 h. U zavis- bubrezima i oligurije do anurije, πto je karakteris-
nosti od intenziteta krvarenja moæe se dati u brzoj tiËno za kraπ povrede. Nivo kalijuma u serumu
infuziji. VeÊa doza nije preporuËljiva zbog pojaËane povreenog raste i zbog metaboliËke acidoze ako se
sklonosti ka krvarenju i zadræavanja u retikuloendo- povreeni nalazi u stanju πoka. U acidozi, kalijum
telnom sistemu. Pomeπan sa krvlju, oteæava odrei- napuπta Êelije zamenjujuÊi se sa jonom vodonika.
vanje krvnih grupa. Ovaj elektrolitni poremeÊaj koriguje se privremeno
Æelatini (Haemaccel™) nadoknauju gubitak rastvorom 10%-nog CaCl2 i 50%-ne glukoze sa in-
krvi jednakim ili neπto manjim volumenom rastvora. sulinom i.v., a trajno primenom hemodijalize i osta-
UobiËajena doza 4%-nog rastvora æelatina za odra- lih mera leËenja akutne bubreæne insuficijencije.
sle je 10≤15 ml/kg. Ukupna dnevna doza ne treba da Ukoliko se u toku leËenja πoka i pored pra-
bude veÊa od 2000 ml. Ne izaziva poremeÊaje hemo- vovremene i adekvatne nadoknade cirkuliπuÊeg vo-
staze i ne oteæava odreivanje krvnih grupa. Aler- lumena ne postigne zadovoljavajuÊi perfuzioni priti-
gijske reakcije su retke, uglavnom su lakπeg ili sred- sak, primenjuju se inotropni lekovi (adrenalin, do-
njeg stepena. pamin) i vazopresori (noradrenalin).
Sveæa smrznuta plazma se dobija izdvajanjem Adrenalin se primenjuje u dozi 1≤5 µg/kg u
iz pune krvi i zamrzavanjem na temperaturi niæoj od kontinuiranoj infuziji, a dopamin u dozi 2≤10 µg/kg/
≤18°C. Rok upotrebe sveæe smrznute plazme je do min u infuziji.
godinu dana, zbog Ëega je pogodna za primenu u rat-
nim uslovima. Otklanjanje poremeÊaja i prestanka disanja
Albumin se moæe primeniti za nadoknadu vol-
umena plazme. Primenjuje se kao 4≤6%-ni rastvor. Uzroci akutnih respiratornih poremeÊaja na
Svaki gram albumina u vaskularnom sistemu veæe ovom nivou medicinske pomoÊi moraju biti defini-
18 ml vode. Pri primeni albumina eliminisana je opa- tivno otklonjeni i mora se obezbediti zadovoljava-
snost od hepatitisa, a mala je moguÊnost hipersenzi- juÊa respiratorna funkcija. Endotrahealnom intuba-
bilnih reakcija koje se mogu videti kod primene cijom, ukoliko ona nije moguÊa traheostomijom, uz
drugih koloidnih rastvora. dobru toaletu respiratornih puteva i primenom veπ-
taËkog disanja (reanimacioni balon, aparat za dava- Postoperativna reanimacija
nje kiseonika, aparat za anesteziju, eventualno porta-
bilni mehaniËki ventilator) uklanja se uzrok akutne U toku operacije prethodno zapoËete mere rea-
respiratorne insuficijencije i obezbeuje respirator- nimacije nastavljaju se kao i nakon hirurπke inter-
na funkcija. U okviru hirurπke specijalistiËke pomo- vencije dok se vitalne funkcije ne stabilizuju.
Êi pneumotoraks se zbrinjava hirurπkom obradom U postoperativnom periodu posebno treba ob-
rane i zatvaranjem otvorenog, odnosno drenaæom ratiti paænju na respiratornu, kardiocirkulatornu i
ventilnog pneumotoraksa. bubreænu funkciju.
Ako je zbrinjavanje povreenog bilo pravo-
Reanimacija kod zastoja srca vremeno, a po zavrπenoj operaciji stanje traumats-
kog πoka perzistira, u pitanju je ili nedovoljna nado-
U okviru specijalistiËke hirurπke pomoÊi kod knada cirkuliπuÊeg volumena ili previena i nezbri-
zastoja srca vrπi se spoljaπnja masaæa srca sa veπ- nuta povreda unutraπnjih organa. Nadoknada cir-
taËkim disanjem, primena medikamenata i defibrila- kuliπuÊeg volumena postiæe se kristaloidima, koloi-
cija. Spoljna masaæa srca je efikasna ukoliko se dima i punom krvi.
pravilno izvodi, a unutraπnjoj masaæi srca se pristu- U postoperativnom toku nedovoljna pokretlji-
pa, izuzetno retko, samo kod teπkih povreda zida vost grudnog koπa, nagomilavanje sekreta u traheo-
grudnog koπa sa serijskom frakturom rebara, povre- bronhijalnom stablu, spazam bronhija i depresivno
dom velikih krvnih sudova u toraksu i eventualno delovanje anestetika i relaksanata mogu imati za po-
kod ventilnog pneumotoraksa. Tehnika unutraπnje sledicu insuficijenciju disanja. Nazotrahealnom as-
masaæe srca sastoji se u tome πto se srce, nakon tora- piracijom sekreta, fizikalnom terapijom, a ponekad
kotomije i otvaranja perikarda, postavi na dlan πake, intubacijom i veπtaËkim disanjem postiæe se adek-
svi prsti se nalaze na zadnjoj strani srca, a palac leæi vatna ventilacija.
preko leve komore. Celom duæinom prstiju vrπi se Akutna bubreæna insuficijencija je najËeπËe
kompresija srca i istiskuje krv u aortu, a prestankom posledica neblagovremene i neadekvatne nadoknade
kompresije omoguÊava se vensko punjenje srca. izgubljenog volumena. Adekvatnom nadoknadom i
Kod zastoja srca po tipu fibrilacije primenjuje primenom diuretika spreËava se akutna bubreæna in-
se defibrilacija pomoÊu portabilnog defibrilatora suficijencija, a stalno praÊenje satne diureze preko
(SnK-61), a po tipu asistolije primenjuju se lekovi urinarnog katetera je najbolji pokazatelj bubreæne
(adrenalin, izoprenalin, dopamin) i.v. ili intrakardi- funkcije (optimalno 1 ml/ kg/h).
jalno. U postoperativnom periodu neophodno je iz-
vrπiti korekciju acidobaznog i elektrolitnog disba-
Preoperativna priprema za operaciju lansa povreenih.
Pri teπkim povredama mere reanimacije ne LITERATURA

mogu dati zadovoljavajuÊe rezultate bez hirurπke in-
tervencije. Nekontrolisano krvarenje, nereπena res- American Heart Association: Guidelines for cardiopulmo-
piratorna opstrukcija, sloæene frakture, penetrantne nary resuscitation and emergency cardiac care, JAMA,
268:2208, 1992.
povrede grudnog koπa i abdomena indikacija su za European resuscitation counsil 1992. Guidelines for basic
neodloænu hirurπku intervenciju. Ako je hirurπka life support, Resuscitation, 24: 103≤110, 1992.
intervencija vitalno indikovana, ona se ne sme odla- Grupa autora: Ratna hirurgija , Vojno delo, Beograd, 1980.
gati u oËekivanju optimalnog efekta sa glediπta pre- Grupa autora: PriruËnik za zdravstvene radnike Beograda za
duzetih reanimacionih mera, nego hirurπkoj inter- rad na zdravstvenoj zaπtiti u opπtenarodnoj odbrani, Zavod za
venciji treba pristupiti istovremeno sa reanimacijom. struËno usavrπavanje i izdavaËku delatnost, Beograd, 1985.
LaleviÊ P.: Anesteziologija, S. A. i Medicinska knjiga, Beo-
U preoperativnu pripremu spadaju sve pret-
grad, 1993.
hodno navedene reanimacione mere, zavisno od te- Rudland S. V. et al.: An adult resuscitation and anaesthesia:
æine i vrste povrede, a sprovode ih lekari specijalisti during Operation ”Safe Haven”. J. R. Nav. Med. Serv.,
(anesteziolozi-reanimatolozi). 78(3):133≤140, Winter 1992.
14
Urgentna stanja u neurohirurgiji
Miroslav SamardæiÊ, Danica GrujiËiÊ
UVOD tratumorskom hemoragijom, πto ima najalarmantni-

ju kliniËku sliku kod tumora u zadnjoj lobanjskoj ja-
Kao i u drugim oblastima hirurgije, u neurohi- mi i kod tumora hipofize, akutni hidrocefalus ili po-
rurgiji postoji niz stanja i oboljenja koja zahtevaju gorπanje prethodno hirurπki leËenog hidrocefalusa
urgentno zbrinjavanje. Neka od ovih stanja zbog zbog insuficijencije drenaænog sistema i akutne ma-
naglog nastanka, brze patofizioloπke i kliniËke evo- nifestacije diskus-hernije zbog sekvestracije frag-
lucije i ugroæavanja neuroloπkih i/ili vitalnih funk- menata sa masivnim neuroloπkim deficitom, po pra-
cija imaju inicijalno elemenat urgentnosti. Tu se pre vilu bivaju obraivana od strane lekara drugih speci-
svega misli na kraniocerebralne i spinomedularne jalnosti, pre svega neurologa, a njihovo zbrinjavanje
povrede i cerebrovaskularna oboljenja. Sa druge se moæe obaviti samo u specijalizovanim neurohi-
strane, postoje oboljenja kao πto su hidrocefalus, tu- rurπkim ustanovama. Zbog toga Êe ovo poglavlje biti
mori mozga i cerebralne infekcije koje u suπtini ima- posveÊeno traumi nervnog sistema i njenim kom-
ju hroniËan tok u sluËaju naglih pogorπanja sa akut- plikacijama poπto bi obraivanje ostale problematike
nim porastom intrakranijalnog pritiska. Na kraju, urgentne neurohirurgije prevaziπlo ciljeve ove knjige.
postoji i grupa povreda i oboljenja kao πto su povrede
perifernih nerava i degenerativna oboljenja kiËme,
Ëijim se akutnim zbrinjavanjem moæe postiÊi znatno Kraniocerebralne povrede
bolji funkcionalni oporavak.
Kraniocerebralne povrede, spinomedularne
povrede i povrede perifernih nerava po pravilu pri- Uopπteno gledajuÊi, trauma predstavlja vodeÊi
marno, a neretko i definitivno, obrauju opπtehirur- uzrok smrtnosti u populaciji starosti do 44 godine i
πki timovi. Zbog toga je veoma bitno da se postavi treÊi uzrok smrtnosti, iza kardiovaskularnih i cere-
taËna i pravovremena dijagnoza i zapoËne odgovara- brovaskularnih oboljenja i malignih tumora, u celoj
juÊa terapija, a po potrebi da se pacijenti upute u spe- populaciji. Kraniocerebralne povrede su vaæan uz-
cijalizovane neurohirurπke ustanove, Ëime se Ëesto rok morbiditeta i mortaliteta u okviru traumatizma, a
spasava njihov æivot ili prevenira teπka nesposob- kod politraumatizovanih pacijenata glava predstav-
nost. lja najËeπÊe povreivani deo tela. U oko polovine
Ostala urgentna stanja u neurohirurgiji kao πto sluËajeva politraumatizma kraniocerebralna povre-
su cerebrovaskularna oboljenja ≤ subarahnoidalna da znaËajno doprinosi krajnjem ishodu.
hemoragija, spontani intracerebralni hematom i ok- NajËeπÊi uzrok kraniocerebralnih povreda su
luzije krvnih sudova mozga, apoplektiformni poËe- saobraÊajni udesi, kod pribliæno 65% povreda sa
tak intrakranijalnih tumora najËeπÊe uzrokovan in- fatalnim ishodom, i obratno, kod 75% ærtava saobra-
199
Êajnih udesa postoji povreda mozga. Pored navede- TABELA 14-1. KLASIFIKACIJA KRANIOCERE-
nog, relativno ËeπÊi uzroci kraniocerebralnih povre- BRALNIH POVREDA NA OSNOVU
da su padovi, industrijske povrede, sportske povrede MORFOLO©KIH KARAKTERISTIKA
i tuËe.
Lezije Fraktura lobanje Fokalne Difuzne
Incidenca kraniocerebralnih povreda se prema
razliËitim statistikama kreÊe od 1 do 2‰. Od ukup- Frakture svoda Kontuzije Concussion
nog broja pribliæno 15% povreenih umire pre ≤ linearne ≤ coup ≤ blag
≤ zvezdaste ≤ contre coup ≤ klasiËan
prijema u bolnicu, a od ostalih oko 80% ima laku ≤ depresivne ≤ intermedijarne
povredu sa mortalitetom oko 0,4%, 10% umereno Primarne Difuzna akso-
teπku povredu sa mortalitetom oko 4% i 10% teπku nalna povreda
povredu sa mortalitetom oko 45%. ZnaËajno je istaÊi ≤ blaga
i podatak da je mortalitet teπkih kraniocerebralnih ≤ umerena
≤ teπka
povreda koje se tretiraju u visokospecijalizovanim Frakture baze
ustanovama oko 35%.
Na teæinu kraniocerebralnih povreda utiËe ne- Sekundarne Hematomi Difuzna hi-
koliko faktora: poksiËka lezija
≤ epiduralni
≤ starost pacijenta, koja se pojavljuje kao kri- ≤ subduralni Edem mozga
tiËan prognostiËki faktor posle 55 godina starosti, a ≤ intracerebralni
smatra se da pacijenti stari preko 60 godina ukoliko
su bez svesti duæe od 24 Ëasa ne mogu da preæive
povredu; Kraniocerebralne povrede se dalje mogu kla-
≤ premorbidno stanje, tj. postojanje prethod- sifikovati na primarne, koje nastaju u vreme povre-
nih, pre svega cerebrovaskularnih oboljenja, zbog ivanja, i sekundarne, koje se javljaju izvesno vreme
njihovog kumulativnog efekta; posle povreivanja i uzrokovane su razliËitim stanji-
≤ tonus vratnih miπiÊa u momentu povreiva- ma kao πto su, npr., intrakranijalna krvarenja, pore-
nja, sa teæim povredama Ëak i bez direktnog udarca u meÊeno disanje sa hipoksijom i hiperkapnijom i
glavu kod alkoholisanih osoba ili osoba koje su spa- smanjenje moædane perfuzije zbog hipotenzije. Sva
vale u vreme udesa; ova stanja su ili reverzibilna ili se mogu prevenirati.
≤ mehanizam povreivanja i Ponekad je primarna povreda banalna, ali sekundar-
≤ oblik, masa, veliËina, konzistencija i naroËi- na moæe biti teπka i ugroziti æivot pacijenta. U ove
to kinetiËka energija predmeta koji nanosi povredu. povrede se mogu svrstati intrakranijalni hematomi,
ImajuÊi u vidu incidencu kraniocerebralnih difuzno hipoksiËko oπteÊenje mozga i edem mozga.
povreda, stope mortaliteta pa i stalnih posledica i Ëi- U praktiËne svrhe kraniocerebralne povrede se
njenicu da se veoma mali broj ovih povreda prima mogu klasifikovati na nekoliko naËina, od kojih su
direktno u neurohirurπke ustanove (oko 1%), veoma bitna tri: klasifikacija na osnovu mehanizma povre-
je znaËajno da se svi lekari koji su u situaciji da pri- ivanja, morfologije i teæine povreda.
maju i zbrinjavaju pacijente sa kraniocerebralnim Na osnovu mehanizma povreivanja, sve kra-
povredama upoznaju sa osnovama njihove patolo- niocerebralne povrede se dele na zatvorene i otvore-
gije, patofiziologije, dijagnostike i terapije. ne (penetrantne), uz napomenu da se one ne mogu
striktno odvojiti jer, na primer, jedna fraktura loba-
nje moæe pripadati obema kategorijama. U svakom
KLASIFIKACIJA KRANIOCEREBRALNIH sluËaju zatvorene povrede najËeπÊe nastaju u sao-
POVREDA braÊajnim udesima, pri padovima i u tuËama, a otvo-
rene rane pri povreivanju vatrenim oruæjem i ubo-
Uopπteno, sve povrede glave se mogu svrstati dom tupim ili oπtrim predmetima.
u povrede mekih tkiva poglavine i kraniocerebralne Na osnovu morfoloπkih karakteristika, zatvo-
povrede, koje ukljuËuju i ovu prvu grupu. rene kraniocerebralne povrede se mogu dalje klasi-
14 • Urgentna stanja u neurohirurgiji 201
fikovati na frakture lobanje i intrakranijalne lezije, a kod odojËadi moæe postojati sa frakturom ili bez
one se dalje mogu podeliti na fokalne i difuzne pov- frakture lobanje. Krv se akumulira u prostoru u peri-
rede (tab. 14-1). odu od 1 do 15 dana posle povrede i resorbuje se za
1. Difuzne povrede predstavljaju πiroko ras- naredne 1≤4 nedelje. Od supkutanog hematoma ga
prostranjenu moædanu disfunkciju koja nastaje obi- razlikuje njegova ekstenzivnost.
Ëno bez makroskopskih strukturalnih oπteÊenja. One Subperiostalni hematom (cephalhaematoma)
se mogu podeliti na funkcionalne, tj. potres mozga ili obiËno je rezultat poroajne traume i ograniËen je na
„concussion” prema anglosaksonskoj terminologiji, jednu kost usled adherencije periosta za πavove. Obi-
i strukturalne, tj. difuznu aksonalnu povredu. Ove Ëno je lokalizovan temeno. Lako se razlikuje od pot-
povrede Ëine oko 40% svih kraniocerebralnih povre- koænog hematoma jer je ËvrπÊe konzistencije, a teæe
da i uËestvuju u jednoj treÊini njihovog mortaliteta, a od subgaleatiËkog hematoma, pogotovo πto i on
moæe rasti u prvim danima posle povrede. Prelom
pored toga vodeÊi su uzrok nastanka perzistentnih
lobanje je prisutan u oko 25% sluËajeva. Subperi-
neuroloπkih sekvela kod preæivelih.
ostalni hematom se spontano resorbuje, a u oko 10%
2. Fokalne povrede se javljaju kod oko polovi- sluËajeva kalcifikuje.
ne pacijenata sa teπkom kraniocerebralnom povre- Laceracije poglavine su znaËajne ukoliko su
dom, a obuhvataju kontuziju mozga i intrakranijalne veÊih dimenzija jer tada mogu uzrokovati znaËajan
hematome. To su uglavnom povrede koje zahtevaju gubitak krvi.
hirurπko leËenje i, ono πto je bitno, uËestvuju u mor-
talitetu oko dve treÊine teπkih kraniocerebralnih Prelomi lobanje
povreda.
LogiËno je da se pojedini tipovi ovih povreda, Prelomi lobanje mogu nastati bez ozbiljnijih
fokalnih i difuznih, mogu javiti istovremeno. posledica po stanje pacijenta kao πto i teπko oπteÊe-
nje mozga moæe nastati bez preloma lobanje. U sva-
kom sluËaju, prelom lobanje ukazuje na povrei-
OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH
TIPOVA POVREDA GLAVE vanje velikom silom koja, ukoliko je predmet koji
nanosi povredu povrπine veÊe od 5 cm2, dovodi do
Povrede mekih tkiva poglavine deformacije lobanje i njenog linearnog prskanja, a
ukoliko je povrπina predmeta manja, ËeπÊe nastaju
depresivna fraktura, penetracija ili perforacija lo-
U povrede mekih tkiva poglavine spadaju eks- banje.
trakranijalni hematomi i laceracije poglavine. Eks-
Kao πto je navedeno u tab. 14-1, prelomi loba-
tra- odnosno perikranijalni hematomi ukljuËuju kr- nje se dele na prelome svoda i prelome baze lobanje,
varenje na tri nivoa mekih tkiva poglavine i mogu se a prelomi svoda, koji Ëine oko 80% svih preloma
prema tome klasifikovati na supkutani (potkoæni), lobanje na linearne, zvezdaste, depresivne, penetran-
subgaleatiËki i subperiostalni hematom. tne i perforantne prelome odnosno povrede. Prelomi
Supkutani hematom se javlja kratko vreme po- svoda lobanje se mogu podeliti i na otvorene i zatvo-
sle povrede i moæe se πiriti na velikoj povrπini, pone- rene u zavisnosti od oËuvanosti integriteta svoda po-
kad i obostrano. »eπÊi je kod dece. Moæe biti lokali- glavine. Otvoreni prelomi nose rizik nastanka intra-
zovan na bilo kom delu poglavine, ali je ËeπÊi u Ëeo- kranijalne infekcije, posebno ako postoji rascep dure.
nom i temenom predelu. Orbitalni hematom koji se
javlja posle nekoliko sati ili narednog dana ukazuje Linearni prelomi
na postojanje frakture. Hematom se spontano resor-
buje za nekoliko dana, a ponekad i nedelja. Linearni prelomi svoda lobanje pored pome-
SubgaleatiËki hematom se naziva i subapone- nutog rizika nastanka intrakranijalne infekcije nose i
urotiËki hematom. S obzirom na lokalizaciju i struk- rizik nastanka najozbiljnije komplikacije preloma
turu prostora u kome se javlja, moæe se proπiriti po lobanje, epiduralnog hematoma. Rizik nastanka in-
celoj poglavini. »esto se javlja kod novoroenËadi, a trakranijalnog hematoma, pre svega epiduralnog he-
matoma, kod svesnog pacijenta je 1:30, a kod pore- loma baze lobanje. U odnosu na osovinu piramide
meÊenog stanja svesti raste na 1:4, u odnosu na mogu se podeliti na popreËne (10≤30% sluËajeva) i
1:6000 i 1:120 kod odgovarajuÊih grupa pacijenata uzduæne (70≤90% sluËajeva). PopreËni prelomi
bez preloma lobanje. Linearni prelomi lobanje uko- mogu biti unutraπnji, kada zahvataju unutraπnji sluπ-
liko ne dovode do komplikacija ne zahtevaju speci- ni kanal i puæ, ili spoljaπnji, kada zahvataju labirint.
fiËnu terapiju, a vremenom zarastaju i kod dece se Uopπteno, osnovne kliniËke karakteristike ovih pre-
radiografski ne prikazuju posle 6≤12 meseci. Kod
loma su:
odraslih osoba zarastanje traje 1≤3 godine i Ëesto je
≤ povreda facijalisa, koja kod popreËnih
delimiËno, tako da frakturna linija dobija sklerotiËne
preloma nastaje u oko 50% sluËajeva i obiËno
ivice i postaje samo mestimiËno premoπtena.
neposredno po povreivanju, a kod uzduænih u oko
Posebnu grupu meu linearnim prelomima
predstavljaju prelomi baze lobanje. Ovi prelomi naj- 10≤25% sluËajeva odmah ili odloæeno posle 1≤14
ËeπÊe nastaju πirenjem preloma svoda, ali mogu nas- dana, u proseku 2≤3 dana posle povreivanja;
tati i direktnim dejstvom sile. Prelomi baze lobanje ≤ oπteÊenje sluha zbog povrede nerva, puæa
se tretiraju kao otvoreni prelomi zbog moguÊe ko- ili osikularnog lanca, πto je ËeπÊe sluËaj;
munikacije sa paranazalnim sinusima ili pneumat- ≤ poremeÊaj ravnoteæe koji se obiËno spon-
skim πupljinama mastoida i preko njih sa intrakrani- tano oporavlja, i vrtoglavica, koja moæe ostati kao
jalnim prostorom. Prelomi koji zahvataju ove delove trajna posledica u vidu napada, a koji nastaju zbog
lobanje i dovode do rascepa dure izlaæu pacijenta povrede labirinta;
visokom riziku od razvoja infekcije, tj. meningitisa ≤ hematotimpanon kod popreËnih preloma
ili Ëak apscesa mozga. Prisustvo ove duralne fistule jer tu ne postoji rascep bubne opne;
se manifestuje postojanjem likvorne fistule (rinoreja ≤ otoragija kod uzduænih preloma zbog ras-
i otoreja) i/ili intrakranijalnim prisustvom vazduha cepa bubne opne;
(traumatski pneumocefalus). Pored toga, ovi prelo-
≤ otoreja koja po pravilu spontano prestaje u
mi mogu dovesti do oπteÊenja kranijalnih nerava i
prvoj nedelji. Ukoliko je oËuvana bubna opna, likvor
krvnih sudova uzrokujuÊi nastanak karotiko-kaver-
se iz srednjeg uva moæe slivati kroz Eustahijevu tubu
nozne fistule, traumatske aneurizme petroznog ili
kavernoznog dela unutraπnje karotidne arterije, i re- u ædrelo;
e, okluziju njenog intrakranijalnog segmenta. U za- ≤ retroaurikularni petehijalni krvni podliv
visnosti od sprata baze lobanje koji je zahvaÊen pre- (Batleov znak).
lomom postoje specifiËnosti u kliniËkoj slici. 3. Prelomi zadnjeg sprata baze lobanje imaju
1. Prelomi prednjeg sprata: oskudnu simptomatologiju. Lokalizovani su u pre-
≤ nazolikvoreja (rinoreja), koja moæe nas- delu klivusa i mogu uzrokovati povredu abducensa
tati odmah po povreivanju, a prestaje spontano u sa konvergentnim strabizmom.
85% sluËajeva u prvoj nedelji ili odloæeno zbog tam- Prelomi baze lobanje se teπko prikazuju na ra-
ponade defekta na tvrdoj moædanoj opni, πto se de- diografijama lobanje i obiËno je potrebna kompju-
πava u 95% sluËajeva u prva tri meseca po povre- terizovana tomografija podeπena za prikazivanje
ivanju, ali i kasnije; kostiju. Terapija je kao i kod linearnih preloma sim-
≤ periorbitalni hematom („hematom u obli- ptomatska i antibiotska uz leËenje eventualnih kom-
ku naoËara”), koji je patognomoniËan ukoliko se jav- plikacija.
lja posle 24 Ëasa od povreivanja. Takoe je pouzda-
niji znak preloma prednjeg sprata baze lobanje od Zvezdasti prelomi
periorbitalnog hematoma postojanje krvnog podliva
u unutraπnjem uglu gornjeg oËnog kapka; Zvezdasti prelomi se mogu sresti u literaturi
≤ povreda olfaktorijusa. pod nazivom multilinearni ili kominutivni prelomi.
2. Prelomi srednjeg sprata zahvataju uglav- PraktiËno imaju isti kliniËki znaËaj kao i linearni pre-
nom piramidu temporalne kosti i Ëine 75% svih prelomi.
Depresivni prelomi utiËu i masa projektila, ugao devijacije, tj. udara u
lobanju, njegova deformacija ili fragmentacija, tip
Ovi prelomi predstavljaju prelome sa utis- kretanja u tkivu, tj. tumbanje projektila i strukture na
nuÊem koπtanih fragmenata. Oko polovina ovih pre- koje projektil nailazi. Dejstvom projektila dolazi do
loma nastaje u saobraÊajnim udesima, a druga polo- rascepa poglavine i kominutivnog preloma lobanje a
vina pri padu predmeta na glavu ili udarcem teπkim fragmenti kosti i projektila mogu delovati kao sekun-
tupim predmetima povrπine do 5 cm2 kako je ranije darni projektili. U zavisnosti od njegove kinetiËke
navedeno. Oko polovine ovih preloma su otvoreni, a energije projektil moæe ostati u mozgu, rikoπetirati o
mogu dovesti i do oπteÊenja dure ili fokalnog oπteÊe- kost i stvoriti joπ jedan strelni kanal, izaÊi iz lobanje
nja mozga. Povreda mozga obiËno nije praÊena stvarajuÊi veÊu povredu kosti i poglavine zbog tum-
gubitkom svesti ali ukoliko je lokalizovana u funkci- banja i usporenja, pri Ëemu se predaje veÊa koliËina
onalnoj zoni moæe uzrokovati nastanak neuroloπkog kinetiËke energije ovim tkivima. OπteÊenje moæda-
deficita. Krvarenje iz ivica prelomljene kosti, dure ili nog tkiva nastaje zbog dejstva tri mehanizma, Ëije
oπteÊenog mozga moæe dovesti do nastanka intra- uËeπÊe zavisi od brzine projektila. Ti mehanizmi su:
kranijalnog hematoma. Otvoreni depresivni prelomi ≤ direktna laceracija usled mehaniËkog dejstva
sa laceracijom dure nose visok rizik od nastanka in- projektila koja se moæe videti kao izolovani meha-
trakranijalne infekcije. Opπti je stav da koπtani frag- nizam kod projektila brzine do 320 m/s (geleri);
menti koji su utisnuti za debljinu kosti i viπe moraju ≤ udarni talasi trajanja 15≤20 m/s koji se brzi-
biti podignuti. nom zvuka πire od prednjeg dela projektila a sumaci-
jom daju znaËajan gradijent pritiska koji oπteÊuje
Perforantne i penetrantne rane strukture udaljene od strelnog kanala;
≤ kavitacija, koja je posledica dejstva centrifu-
Rane nastaju dejstvom projektila ispaljenih iz galnih sila u moædanom tkivu a rezultira nastankom
vatrenog oruæja (penetrantne) ili dejstvom oπtrih privremene πupljine koja je i 30≤40 puta veÊa od
predmeta koji daju punktiformne ili ubodne rane dijametra projektila. Privremena πupljina kolabira za
(perforantne). 10≤20 m/s, a ciklus se ponavlja 5≤6 puta. Pri tome se
Perforantne rane su Ëeste kod dece jer je kod u πupljini formira i negativan pritisak koji uzrokuje
njih kost tanka, a iz istog razloga su Ëeste i u predelu aspiraciju stranog sadræaja u kanal. Kavitacija je ka-
orbita i prednje lobanjske jame (povreivanje kroz rakteristiËna samo za projektile velike brzine, 750 m/s i
nos). One mogu uzrokovati neuroloπki deficit uko- viπe.
liko su locirane u funkcionalnoj zoni ili izazvati kr-
varenje ili nastanak hematoma. Meutim, u veÊini Difuzne povrede
sluËajeva u poËetnoj fazi nema funkcionalnih ispada.
Dijagnostika je teπka i kliniËki i radiografski naro- Difuzne povrede glave nastaju pod dejstvom
Ëito ako je predmet kojim je naneta povreda tanak i angularne i translacione akceleracije i za njihov nas-
odstranjen po povreivanju, a pacijent je posle pov- tanak nije neophodan direktan udarac u glavu. One
rede gubio svest. U ovim sluËajevima povreda se se mogu klasifikovati na funkcionalne (potres moz-
neretko otkriva tek posle razvoja infektivnih kom- ga) i strukturalne (difuzna aksonalna povreda).
plikacija, meningitisa ili apscesa. Ove komplikacije
se mogu javiti i relativno kasno, naroËito ako ostane Potres mozga
deo predmeta, najËeπÊe drvo koje se teπko uoËava na
radiografijama lobanje, a na kompjuterizovanoj to- Potres mozga je u anglosaksonskoj literaturi
mografiji se prikazuje kao hipodenzna zona. poznat pod terminom „concussion”, a u ostalim ev-
Penetrantne rane nastaju, kao πto je reËeno, ropskim zemljama kao commotio cerebri. Ovaj tip
dejstvom projektila ispaljenih iz vatrenog oruæja, a povrede moæe biti:
teæina oπteÊenja je uslovljena kinetiËkom energijom a) blag, kada ga karakteriπe oËuvana svest uz
koju projektil prenosi na tkivo, πto je pre svega fun- privremenu neuroloπku disfunkciju. Najblaæa forma
kcija njegove brzine. Pored toga, na stepen oπteÊenja se karakteriπe konfuzijom i dezorijentacijom bez
amnezije. Neπto teæa forma se karakteriπe konfuzi- πanjem i tada se govori o lucidnom intervalu i klasiË-
jom sa retrogradnom i posttraumatskom amnezijom. noj kliniËkoj evoluciji u tri vremena. Na kraju, ove
Stanje je potpuno reverzibilno; povrede mogu nastati sa primarnom komom usled
b) klasiËan, za koji je karakteristiËan gubitak postojanja udruæene difuzne aksonalne povrede
svesti praÊen razliËitim stepenom retrogradne i post- mozga.
traumatske amnezije. Gubitak svesti je prolazan i
moæe trajati do 6 sati, ali je obiËno mnogo kraÊi i traje Epiduralni hematom
nekoliko minuta. U veÊini sluËajeva nema sekvela, a
izuzetno moæe zaostati diskretan neuroloπki deficit. Epiduralni, odnosno ekstraduralni hematom
predstavlja krvni koagulum lociran izmeu kosti i
Difuzna aksonalna povreda tvrde moædane opne. Ovi hematomi su relativno ret-
ki i javljaju se kod 0,5≤1% kraniocerebralnih povre-
Difuzna aksonalna povreda je dobro definisan
da i 9% povreenih komatoznih pacijenata. Uslov za
kliniËko-patoloπki entitet koji je u klasiËnoj formi
nastanak epiduralnog hematoma je odlubljivanje du-
karakterisan:
≤ primarnom komom posle povreivanja, re od kosti izazvano udarcem, a prelom lobanje do-
≤ perzistentnom komom, vegetativnim sta- prinosi nastanku hematoma povredom krvnih sudo-
njem ili teπkom nesposobnoπÊu u kasnijoj fazi, va. Prelomi se ne nalaze kod 10% odraslih pacijenata
≤ fokalnim lezijama u korpusu kalozumu i dor- i 40% dece. Uopπteno, ovi hematomi nastaju usled
zolateralnim kvadrantima gornjeg dela moædanog povrede arterijskih sudova, πto je najËeπÊe, venskih
stabla, sinusa, diploiËkih i emisarnih vena. Prema lokaliza-
≤ histoloπkim znacima difuzne povrede mije- ciji se mogu podeliti na:
linskih vlakana. a) tipiËne (temporalne), koji Ëine oko 80% epi-
Difuzna aksonalna povreda se moæe klasifiko- duralnih hematoma, a karakteriπe ih prelom skvame
vati kao: temporalne kosti sa povredom stabla ili grane sred-
a) blaga, sa besvesnim stanjem od 6 do 24 Ëasa nje meningealne arterije, i
i mortalitetom oko 15%, b) atipiËne, u koje spadaju supfrontalni, parije-
b) umerena, sa besvesnim stanjem duæim od 24 talni, okcipitalni i hematomi zadnje lobanjske jame.
Ëasa, ali bez znakova decerebracije i mortalitetom Supfrontalni hematomi najËeπÊe nastaju zbog
oko 25% i povrede prednje meningealne arterije, koja je grana
c) teπka, sa besvesnim stanjem duæim od 24 etmoidalne arterije. Oni imaju specifiËne kliniËke ma-
Ëasa, prisutnom decerebracijom i mortalitetom oko nifestacije koje karakteriπu psihoorganski sindrom i
50%.
retroorbitalni bol sa tendencijom hroniËnog toka.
Hematomi zadnje lobanjske jame Ëesto su ven-
Fokalne povrede
skog porekla i nastaju najËeπÊe povredom emisarne
vene za transverzalni sinus, npr. pri dijastazi lamb-
Fokalne povrede obuhvataju kontuziju mozga
doidne suture, ili povredom cirkularnog sinusa veli-
i intrakranijalne hematome Ëija incidenca iznosi
kog potiljaËnog otvora kod preloma potiljaËne kosti.
40≤60% teπkih kraniocerebralnih povreda. Fokalne
Ovi hematomi takoe imaju atipiËan tok sa produ-
povrede se mogu javiti u kombinaciji sa drugim pov-
redama, pre svega difuznim povredama mozga, πto æenim periodom dobrog stanja pacijenta uz postoja-
utiËe na naËin kliniËke prezentacije. Svaka od ovih nje nespecifiËnih tegoba kao πto su glavobolja, pri-
povreda moæe nastati bez inicijalnog poremeÊaja nudni poloæaj vrata, hipotonija ekstremiteta, posle
stanja svesti sa kasnijim neuroloπkim pogorπanjem i kojih sledi naglo pogorπanje sa gubitkom svesti i kar-
tada se govori o latentnom periodu, koji se Ëesto via diorespiratornim poremeÊajima.
kod dece. Sa druge strane, ova povreda moæe nastati OËito je da epiduralni hematomi mogu poka-
sa inicijalnim gubitkom svesti usled funkcionalne zati tendenciju ka hroniËnom toku pa se prema vre-
difuzne povrede i naknadnim neuroloπkim pogor- menu pojave kliniËkih manifestacija mogu podeliti na:
≤ akutne, koji se manifestuju u prva tri dana ≤ latentni period, koji traje od nekoliko nedelja
nakon povrede, a najËeπÊe u prvih 6≤12 sati posle do nekoliko meseci,
povrede, ≤ dekompenzacija, koja se manifestuje na tri
≤ subakutne, koji se manifestuju od 4. do 14. naËina: poviπenim intrakranijalnim pritiskom, fluk-
dana, i tuirajuÊom pospanoπÊu ili progresivnom demenci-
≤ hroniËne, koji se manifestuju posle 14 dana. jom, naroËito kod osoba starijih od 75 godina.
Subduralni hematomi Intracerebralni hematomi i kontuzija mozga

Subduralni hematomi su ËeπÊi od epiduralnih i Izolovana kontuzija mozga je relativno Ëesta
Ëine oko polovinu intrakranijalnih hematoma, odno- fokalna povreda. U veÊini sluËajeva se nalazi na ba-
sno 25≤30% teπkih kraniocerebralnih povreda sa zama i polovima frontalnog i temporalnog reænja,
komom. Ovi hematomi mogu biti posledica znaËajne gde je mozak u kontaktu sa neravninama kosti. Trau-
traume, a u oko 1/3 sluËajeva ne postoje podaci o po- matske promene su najizraæenije na korteksu grebe-
vredi glave, posebno kod osoba starijih od 50 godina. na girusa, ali se mogu πiriti i u supkortikalnu belu
U suπtini, subduralni hematom nastaje na dva na-
masu. Razlikovanje kontuzije od hematoma nejasno
Ëina:
je definisano, tako da postoje mnogi graniËni sluËa-
a) oko laceracije mozga, kada je Ëesto u kon-
jevi. Tome u prilog govori i podela intracerebralnih
tinuitetu sa intracerebralnim hematomom i lokalizo-
hematoma na:
van frontalno ili temporalno. Stanje ovih pacijenata
≤ hematom-kontuzija ili fokalna hemoragiËka
se moæe pogorπati posle tri do Ëetiri dana posle pov-
rede zbog razvoja edema mozga; laceracija mozga, tj. moædana pulpa po Botterellu
b) rupturom krvnih sudova, obiËno mostnih (1948), i
vena usled akceleracije, ali i povrede kortikalnih ≤ pravi intracerebralni hematom, tj. jasno og-
arterija, najËeπÊe zbog direktnog udarca. Ovi hema- raniËen izliv krvi koji moæe biti:
tomi su obiËno hemisferni. Prelom lobanje moæe ≤ centralni, bez znakova kontuzije okolnog
postojati kod subduralnog hematoma, ali mnogo Ëeπ- moædanog tkiva, i
Êe postoji teπko difuzno oπteÊenje mozga koje Ëini ≤ parakontuzioni, koji se nalaze u susedstvu
prognozu mnogo loπijom nego kod epiduralnih kontuzionog æariπta.
hematoma. Ova podela ima i svoj kliniËki znaËaj jer prva
Prema kliniËkom toku, subduralni hematomi grupa hematoma ima znatno bræu evoluciju.
se mogu podeliti na: Intracerebralni hematomi mogu biti solitarni i
≤ akutne, koji se manifestuju u prva tri dana, multipli, a prema dubini lokalizacije supkortikalni,
≤ subakutne, koji se manifestuju u periodu od 4 koji su najËeπÊi, duboki i intraventrikularni. PraÊeni
do 21 dana, i su Ëesto drugim traumatskim promenama, pored po-
≤ hroniËne, koji se manifestuju posle 21 dana. menute kontuzije Ëesto i akutnim subduralnim he-
Ukoliko se hematom ne manifestuje u akutnoj matomom. Ukoliko se ne leËe hirurπki, spontano se
fazi, poprima hroniËan tok sa formiranjem kapsule i resorbuju za 6≤8 nedelja.
uveÊanjem hematoma. Kapsula poËinje da se formi-
ra veÊ u prvom danu taloæenjem fibrina, posle 5≤8
dana postoji vidljiva spoljna membrana, posle 13≤17 PATOFIZIOLO©KI MEHANIZMI KOD
dana formira se unutraπnja membrana, a kapsula je KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
kompletna posle 18≤26 dana. Istovremeno, hema-
tom raste osmotskim hidratisanjem i ponovnim kr- Lobanja predstavlja Ëvrst oklop nesposoban da
varenjima iz patoloπkih krvnih sudova kapsule. Kli- naglo menja oblik i veliËinu. Ona sadræi tri kompo-
niËki, ovi hematomi prolaze kroz tri faze: nente, mozak, krv i cerebrospinalnu teËnost, Ëiji je
≤ stvaranje hematoma sa nekarakteristiπnim volumen konstantan i ukupno iznosi od 1200 do
tegobama, 1500 ml.
U sluËaju kraniocerebralne povrede dolazi pre TABELA 14-2. FAKTORI KOJI DOPRINOSE NAS-
svega do naruπavanja funkcije normalnih regula- TANKU OTOKA I EDEMU MOZGA
tornih mehanizama mozga kao πto su autoregulacija
moædanog krvnog protoka koja ga odræava stalnim u glava nije podignuta
okviru vrednosti srednjeg arterijskog pritiska od 60 gasovi u krvi pO2a ≤50 mm Hg nastanak
otoka
do 160 mmHg i naruπavanja krvno-moædane bari- pCO2a ≥45 mm Hg (hiperemija)
jere. Ukoliko povreda uzrokuje i fokalnu ekspan- pH <7,25 mozga
zivnu leziju, dolazi do aktiviranja kompenzatornih arterijski pritisak > 160 mm Hg vazogeni edem
mehanizama u cilju spreËavanja rasta intrakranijal- natrijum < 130 mmol/l citotoksiËni
nog pritiska, koji u normalnim uslovima u leæeÊem osmolarnost < 250 mOsmol/kg H2O edem
poloæaju iznosi od 70 do 180 mm H2O. Kompenza- hiperhidracija > +500 ml
torni mehanizmi su: (bilans vode)
≤ poveÊanje apsorpcije likvora angaæovanjem
akcesornih puteva,
kontuzije i uglavnom je vazogene prirode, i difuzan,
≤ smanjenje produkcije likvora,
koji je posledica ishemije, a 1≤3 min posle komple-
≤ pomeranje likvora u spinalni subarahnoidni
tne ishemije nestaje kontrola Êelijskog volumena. Sa
prostor,
kliniËkog aspekta vaæna je progresivna priroda
≤ pomeranje epiduralne venske krvi u sistem-
edema mozga koja je uslovljena reciproËnim odno-
sku cirkulaciju,
≤ smanjenje krvno-moædanog volumena pri- som moædano-krvnog protoka i porasta intrakrani-
tiskom na vene i jalnog pritiska. Naravno, postoji joπ niz dodatnih
≤ pomeranje moædanog parenhima. faktora koji doprinose intenzitetu otoka i edema
Ako se ima u vidu da intrakranijalni volumen mozga (tab. 14-2):
moædane teËnosti iznosi oko 75 ml i krvi 3≤7 ml/100 g ≤ opstrukcija likvornih puteva i
moædane supstance, jasno je da je vrednost ovih me- ≤ ekstenzivna traumatska subarahnoidalna he-
hanizama ograniËena. U akutnoj situaciji kao πto je moragija koja moæe izazvati vazospazam i porast
ona izazvana povredom uglavnom deluju dva meha- intrakranijalnog pritiska.
nizma, pomeranje likvora u spinalni subarahnoidni U poËetnoj fazi, dok joπ deluju kompenzatorni
prostor, koje nosi oko 70%, i pomeranje krvi iz moz- mehanizmi, dolazi do prolaznih kratkotrajnih pove-
ga, koje nosi oko 30% prostorne kompenzacije. Êanja intrakranijalnog pritiska, a kasnije, zbog iscrp-
Nasuprot ovim mehanizmima deluju: ljenja ovih mehanizama i mali porast volumena do-
≤ rast ekspanzivne lezije i vodi do teπke intrakranijalne hipertenzije koja vodi u
≤ uveÊanje moædane mase. U suπtini, volumen moædanu hernijaciju (supfalksna, tentorijalna, tonzi-
moædane mase se uveÊava usled otoka mozga i larna) i akutnu redukciju moædanog perfuzionog
edema u uæem smislu reËi. Osnovu otoka mozga Ëini pritiska i krvnog protoka sa ishemijom mozga (tab.
krvna kongestija, odnosno hiperemija usled pore- 14-3). Kod supratentorijalnih lezija javljaju se un-
meÊene autoregulacije i metaboliËke acidoze mozga. kalna hernijacija, kod koje se pomeraju u incizuru
Otok mozga doprinosi ranom poveÊanju intrakrani- tentorijuma unkus i unutraπnji deo hipokampalnog
jalnog pritiska i smatra se za prekursora ranog edema girusa, zadnja hernijacija, kod frontalnih, okcipi-
mozga. Sâm edem mozga se definiπe kao porast talnih i bilateralnih lezija, kod kojih se pomeraju
sadræaja vode u moædanom parenhimu. Voda se mo- zadnje medijalne temporalne strukture jednostrano
æe akumulirati u ekstracelularnom prostoru usled po- ili obostrano, i centralna hernijacija, koja se deπava
veÊane vaskularne permeabilnosti (vazogeni edem) paralelno sa jednom od njih. Tada dolazi do pome-
ili u Êeliji usled funkcionalnih poremeÊaja Êelijske ranja celog moædanog stabla ka velikom potiljaËnom
membrane, πto se smatra za pasivan proces koji prati otvoru sa istezanjem perforantnih arterijskih grana i
rastvaranje citoplazme umiruÊe Êelije (citotoksiËki ishemiËko-hemoragiËkim lezijama u njemu. KliniË-
edem). Edem mozga na osnovu njegove rasprostra- ki se to manifestuje tzv. rostrokaudalnom deterio-
njenosti moæe biti fokalan, kada se razvija van zone racijom funkcije moædanog stabla (tab. 14-4). Ton-
TABELA 14-3. TIPOVI MOÆDANIH HERNIJACIJA
Hernijacija ZahvaÊene KliniËki znaci

anatomske strukture
Tentorijalne
lateralna (unkalna)* n. okulomotorijus ipsilateralna ptoza, midrijaza,
moædani pedunkul lateralna devijacija oka,
a. cerebri posterior kontralateralna hemipareza, hemianopsija
zadnja (tektalna) lamina kvadrigemina bilateralna ptoza
paraliza vertikalnog
pogleda
centralna (aksijalna) retikularna formacija depresija svesti, decerebracija
kortikospinalni put poremeÊaj ili odsustvo okularnih refleksa
mezencefalon poremeÊaj disanja, arterijska hipertenzija
i pons medula bradikardija, poremeÊaj disanja i apneja
Foraminalna medula apneja
(tonzilarna)
Supfalksna girus cinguli slabost nogu
(cingularna) obe a. cerebri anterior
* Kod unkalne hernijacije u 10≤20% sluËajeva postoji kontralateralna paraliza

n. okulomotorijusa.
zilarna hernijacija u veliki potiljaËni otvor nastaje protok je direktno zavisan od perfuzionog pritiska,
kod infratentorijalnih lezija ili πirenjem supratentori- koji se smanjuje rastom intrakranijalnog pritiska.
jalne lezije, tj. tentorijalne hernijacije. Krajnji rezul- Zbog toga se aktivira krajnji mehanizam, tzv. Cushi-
tat je difuzni ishemiËki insult celog mozga i moæda- ngov refleks koji karakteriπe porast arterijskog krv-
nog stabla. U periodu vazomotorne paralize moædani nog pritiska sa bradikardijom. Usled ishemiËkog
oπteÊenja moædanog stabla na kraju otkazuje i taj
TABELA 14-4. NEUROTRAUMATSKI SINDROMI mehanizam i moædani krvni protok pada na nulu.
MOÆDANOG STABLA
PROCENA STANJA POVRE–ENOG
Sindrom KliniËki znaci
DiencefaliËki pospanost, uske reaktivne zenice, Inicijalna procena stanja povreenog obuhvata
Cheyne-Stokesovo disanje
anamnestiËke podatke, kliniËki pregled i radioloπku
koma
dijagnostiku, koje imaju za cilj da se ustanovi sle-
MezencefaliËki πiroke nereaktivne zenice deÊe:
dekortikacija, pa decerebracija
≤ da li je pacijent imao povredu glave,
centralna neurogena hiperventilacija
koma ≤ da li pacijent ima povredu poglavine ili loba-
nje koja zahteva leËenje i
Pontini uske nereaktivne zenice
≤ da li je potreban prijem u bolnicu.
ugaπeni okularni refleksi
decerebracija
apneustiËko ili cluster disanje AnamnestiËki podaci
koma
Medularni πiroke nereaktivne zenice Kao πto je reËeno, osnovni zadatak pri proceni
atonija ataktiËno disanje stanja povreenog je utvrivanje postojanja povrede
kardiorespiratorni arest glave. Treba uvek imati u vidu moguÊnost da je pov-
reda glave nastupila kao posledica gubitka svesti iz
drugih razloga. Veoma je bitno ustanoviti okolnosti kovana iskljuËivo povredom glave veÊ ukazuje na
povreivanja jer one mogu ukazati na teæinu povrede gubitak krvi, a Ëesto se via i kod povreda kiËmene
i eventualno postojanje udruæenih povreda. Ukoliko moædine. Izuzetak su odojËad kod koje veliko intra-
je pacijent bez svesti, naravno, moguÊe je dobiti ili ekstrakranijalno krvarenje i eventualno velika la-
samo heteroanamnestiËke podatke. Pri tome je naro- ceracija poglavine mogu uzrokovati hipovolemijski
Ëito bitno dobijanje podataka o stanju svesti nepo- πok.
sredno posle povrede, promeni stanja svesti i trajanju
besvesnog stanja. U toku ove faze pregleda bitno je Neuroloπki pregled
uzeti podatke o eventualnom uzimanju alkohola i
lekova. Kod svesnog pacijenta treba obratiti paænju Inicijalni neuroloπki pregled koji se sprovodi
na subjektivne tegobe, a pre svega na glavobolju, po- po stabilizaciji kardiopulmonalne funkcije obuhvata:
vraÊanje i neuroloπke znake koje pacijent sam regis- ≤ procenu stanja svesti,
truje, kao πto su slabost ekstremiteta, smetnje govora, ≤ pregled kranijalnih nerava:
duple slike, oπteÊenje sluha i sl. reakcija zenica,
okularni refleksi (okulocefaliËki i okuloves-
KliniËki pregled tibularni) i
≤ ispitivanje motorne snage.
KliniËki pregled obuhvata sledeÊe: Stanje svesti je od presudnog znaËaja za usta-
≤ pregled poglavine, novljavanje teæine kraniocerebralne povrede i pro-
≤ vitalne znake, cenjuje se na osnovu opπte prihvaÊene Glazgov ko-
≤ neuroloπki pregled (stanje svesti, kranijalni ma skale (GCS), koju su 1974. uveli Teasdale i Jen-
nervi, motorika), nett (tab. 14-5). Iako precizna i πiroko prihvaÊena,
GCS ima odreena ograniËenja, posebno ako se nea-
≤ pregled kiËme i
dekvatno ispituju njeni pojedini elementi. Na pri-
≤ opπti pregled.
mer, laæan rezultat u verbalnoj komponenti moæe da-
ti disfazija. Pored toga, verbalna komponenta zahte-
Pregled poglavine va korekciju za intubirane pacijente, pa se za vred-
Ovaj deo pregleda ima za cilj ustanovljavanje nosti ostale dve komponente GCS 8, 9 i 10 dodaju po
znakova povreivanja kao πto su kontuzije, krvni TABELA 14-5. GLASGOW COMA SCORE ≤ GCS
podlivi, oguljotine i razderine. Neposredno pre ob-
rade razderine se moraju pretraæiti u cilju ustanov- Skor
ljavanja eventualnog postojanja koπtanih fragme- Otvaranje oËiju (E) Spontano 4
nata ili stranog tela. Takoe se moraju pretraæiti nos- Na poziv 3
Na bol 2
ne i uπne πupljine u cilju ustanovljavanja tragova krvi
Ne 1
ili likvora. Svi ovi nalazi mogu ukazati na postojanje
preloma lobanje naroËito u predelu baze. Motorni odgovor (M) Izvrπava naloge 6
Lokalizuje bol 5
Vitalni znaci Normalna fleksija (povlaËenje) 4
Abnormalna fleksija (dekortikacija) 3
Pri ispitivanju vitalnih znakova registruju se Ekstenzija (decerebracija) 2
Ne (flakcidnost) 1
srËana frekvenca, arterijski pritisak i broj respiracija
i telesna temperatura na svakih pola sata ili sat, Verbalni odgovor (V) Orijentisan 5
zavisno od teæine povrede. Kod besvesnog pacijenta Konfuzan 4
Ëesto postoje hipertenzija i tahikardija koje se nor- NeodgovarajuÊe reËi 3
malizuju posle kardiopulmonalne reanimacije. Nerazumljivi zvuci 2
Hipertenzija sa bradikardijom ukazuje na poviπenje Ne 1
intrakranijalnog pritiska koje je Ëesto uzrokovano GCS skor (E+M+V) = minimalno 3, maksimalno 15
ekspanzivnim lezijama. Hipotenzija je retko uzro- Coma = GCS≤8
TABELA 14-6. GLASGOW LIEGE SCORE ≤ GLS zenica ne mora biti samo posledica oπteÊenja funk-
cije okulomotoriusa, veÊ i optikusa kada je oËuvana
Motorni odgovor (6→1) konsenzualna reakcija na svetlost i direktne traume
Refleksi stabla oËne jabuËice kada su oËuvani njeni pokreti.
Frontoorbitalni 5 Ispitivanje motorne snage, tj. postojanja mo-
Vertikalni okulocefaliËni ili okulovestibularni* 4 tornog deficita, obavlja se u toku ispitivanja motorne
Reakcija zenica 3 komponente GCS, a njegovo postojanje najËeπÊe
Horizontalni okulocefaliËni ili okulovestibularni** 2 ukazuje na postojanje fokalne lezije.
Okulokardijalni 1
Ne 0
Pregled kiËme
GLS skor (M+R)=minimalno 1, maksimalno 11
* pozitivan ≤ vertikalna devijacija bar jednog oka S obzirom na to da povrede kiËme postoje kod
** pozitivan ≤ horizontalna devijacija bar jednog oka 2≤5% teπkih kraniocerebralnih povreda, a po nekim
podacima povrede vratnog dela kiËme postoje Ëak
kod 10≤20% pacijenata sa teπkom kraniocerebral-
jedan, dva i tri poena. Kod ispitivanja motorne funk-
nom povredom, svaki pacijent sa povredom glave se
cije pacijent moæe ispoljiti razliku izmeu strana i ta-
mora tretirati kao da ima povredu kiËme dok se ne
da se u obzir uzima bolji odgovor, πto je znaËajno ako
dokaæe suprotno. Do definitivne kliniËke i radioloπ-
se ima u vidu moguÊnost postojanja fokalnog neu-
ke potvrde vrat pacijenta mora biti imobilisan. Ceo
roloπkog deficita. Primena bolnog stimulusa, tj. nje-
kiËmeni stub se mora paæljivo pregledati i ustanoviti
gov intenzitet je varijabilan. Pritisak na leæiπte nokta
eventualna lokalna bolna osetljivost ili postojanje
obiËno izaziva fleksiju ekstremiteta, a ne lokaliza-
krvnih podliva. KliniËki znaci koji ukazuju na poten-
ciju bola tako da je pritisak na supraorbitalne nerve
cijalnu povredu kiËme i kiËmene moædine su apneja
ili oËne jabuËice pouzdaniji test.
ili samo dijafragmalno disanje, kvadriplegija ili pa-
Bitno je istaÊi da se na osnovu zbirnog GCS raplegija, fleksija podlaktica bez ekstenzije, bolne
kraniocerebralne povrede mogu klasifikovati na lake grimase izazvane samo stimulacijom lica i vrata, hi-
(13≤15), srednje teπke (9≤12) i teπke (8 i manje). Na potenzija bez tahikardije i prijapizam. Ukoliko je
osnovu ove klasifikacije se mogu odrediti dijagnos- postavljena sumnja na povredu kiËme, mora se izvr-
tiËko-terapijski postupak i prognoza ishoda leËenja. πiti detaljan neuroloπki pregled koji ukljuËuje preg-
ProseËan mortalitet po grupama iznosi 0,4%, 4% i led grube motorne snage, refleksa i senzibiliteta.
45%.
Pregled kranijalnih nerava podrazumeva Opπti pregled
pregled funkcije svih kranijalnih nerava kod svesnog
pacijenta. Kod poremeÊenog stanja svesti insistira se Zadatak opπteg pregleda je da se ustanovi pri-
na pregledu tzv. refleksa moædanog stabla. S obzirom sustvo povreda drugih delova tela, πto je posebno
da je kod pacijenta u komi GCS praktiËno sveden na bitno kod pacijenata sa poremeÊenim stanjem svesti,
motorni odgovor, poπto ostale dve komponente ima- kod kojih ove povrede mogu biti prisutne i u oko
ju vrednost 1, Born (1984) uvodi kombinaciju mo- 50% sluËajeva. Ovaj pregled se sprovodi u toku kar-
tornog odgovora sa refleksima moædanog stabla i diopulmonalne stabilizacije i ukljuËuje pregled
formira tzv. Glasgow-Liege skor (tab. 14-6). Rani grudnog koπa, abdomena, karlice i ekstremiteta. Na-
smrtni ishod kod kraniocerebralnih povreda je u ko- ravno da je za definitivnu dijagnostiku ovih povreda
relaciji sa refleksima moædanog stabla i do njega potrebna dopunska radioloπka obrada.
uvek dolazi kada je vrednost ove komponente manja U okviru opπteg pregleda mora se utvrditi nivo
od 2. Naravno, kao i kod GCS i ovde postoje izvesni alkohola u krvi ukoliko pacijent ima alkoholni hali-
limitirajuÊi faktori. Pre svega ispitivanje okulocefa- tus. Kada je nivo alkohola u krvi manji od 2‰, pore-
liËnih refleksa koje sluæi za brzu orijentaciju je mo- meÊaj svesti je uslovljen povredom glave, mada veÊe
guÊe samo ako se iskljuËi povreda vratnog dela kiË- vrednosti alkohola u krvi ne smeju iskljuËiti povredu
menog stuba. Pored toga treba imati u vidu da πiroka glave kao uzrok poremeÊaja stanja svesti.
TABELA 14-7. DIFERENCIRANJE LINEARNOG PRELOMA
OD NORMALNIH RADIOGRAFSKIH NALAZA
Karakteristika Prelom Vaskularni æleb Lobanjski πav

denzitet crn siv siv
tok prav krivudav prati tok poznatog πava
grananje obiËno nema Ëesto spoj sa drugim πavovima
πirina vrlo uska πiri πirok, nazupËen
RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA ≤ nazo- i otolikvoreja,

≤ glavobolja i povraÊanje i
Radiografska dijagnostika pacijenata sa pov- ≤ nejasan poremeÊaj stanja svesti.
redom glave obuhvata nativne radiografije i kom- Standardne radiografije lobanje obuhvataju
pjuterizovanu tomografiju (CT). anteriorno-posteriorni, lateralni i poluaksijalni
(Towneov) snimak u cilju prikazivanja skvame
Nativne radiografije okcipitalne kosti do velikog potiljaËnog otvora. Za-
datak nativnih radiografija lobanje je da se ustanovi
Nativne radiografije obuhvataju snimanje gla- postojanje preloma i utvrdi da li postoji utisnuÊe
ve, vratnog dela kiËme, grudnog koπa, karlice i eks- fragmenata ili ne (sl. 14-1 i 14-2).Veoma je bitno
tremiteta, a od posebnog znaËaja kod kraniocerebral- razlikovanje linearnih preloma od normalnih nalaza
nih povreda su prve dve grupe radiografija. Indika- na lobanji (tab. 14-7). Depresivna fraktura u „en fa-
cije za nativne radiografije lobanje su: ce” projekciji izgleda kao serija linija koje zraËe od
centralnog fokusa, a u tangencijalnoj projekciji vidi
≤ podaci o postojanju gubitka svesti,
se kao depresija u konturi lobanje (sl. 14-3 i 14-4).
≤ krvni podlivi i laceracije poglavine,
Prelomi baze lobanje se teπko prikazuju na speci-
≤ fokalni neuroloπki deficit, jalnim snimcima baze i obiËno se dijagnostikuju na
≤ poremeÊeno stanje svesti, osnovu indirektnih znakova. Poπto ovi prelomi zah-
≤ teπkoÊe u proceni stanja pacijenta (mala de- vataju paranazalne sinuse, oni mogu biti ispunjeni
ca, uzimanje lekova, alkohola i sl.), likvorom ili krvlju tako da se, npr., u sfenoidalnom
Sl. 14-1. Linearni prelom u sle-

pooËno-temenom predelu (pro-
filni snimak lobanje).
Sl. 14-2. Linearni prelom poti-

ljaËne kosti koji se pruæa do
velikog potiljaËnog otvora (polu-
aksijalni snimak).
Sl. 14-3. Depresivni prelom u „en face” projekciji.
sinusu moæe videti nivo izmeu teËnosti i vazduha. Sl. 14-5. Traumatski pneumocefalus kod frontoetmoidalnog
Pored toga, kod penetracije dure i isticanja likvora preloma lobanje.
moæe se utvrditi prisustvo vazduha u intrakranijal- obuhvatiti ceo region u anteriorno-posteriornoj i la-
nom prostoru u vidu difuzno razbacanih mehuriÊa, a teralnoj projekciji, a kod svesnog pacijenta i odon-
kod preloma prednje baze sa nazolikvorejom i u vidu toidni nastavak snimkom kroz usta. NajËeπÊa mesta
veÊe aerocele u prednjem delu lobanje (sl. 14-5). Na povreivanja su C1-C2 i C5-C7, a lateralni snimak
nativnim radiografijama se moæe prikazati i strano mora ukljuËiti i nivo C7-T1. Za prikaz donjih delova
telo pre svega ako je metalne prirode (slika 14-6). vratnog dela kiËme, a posebno segmenta C7-T1, po-
Radiografije kiËme se pre svega odnose na trebni su povlaËenje ramena nadole i veÊa doza rend-
vratni deo kiËmenog stuba, a po potrebi i ostale delo- genskih zraka, a ukoliko ovaj snimak ne uspe, po-
ve u zavisnosti od mehanizma povreivanja u kliniË- trebno je uraditi snimak u tzv. „projekciji plivaËa”.
kom nalazu. Snimanjem vratnog dela kiËme se mora
Na ovim snimcima se traæe sledeÊe karakteristike:
Sl. 14-4. Depresivni prelom u tangencijalnoj projekciji. Sl. 14-6. PuπËani projektil u frontobazalnom predelu.
Sl. 14-7. Epiduralni hematom u levom temenom predelu.
Sl. 14-10. Traumatska subarahnoidalna hemoragija koja ispu-

njava perimezencefaliËke cisterne (strelica desno) i fisuru Sylvii
(srelica levo).
≤ poremeÊaj osovine prπljenskog tela,

≤ koπtani prelomi ili kompresije,
≤ poremeÊaj osovine fasetnih zglobova, a
≤ otok prevertebralnih mekih tkiva sa senkom
veÊom od 10 mm na nivou C1-C2, 5 mm ispred prπ-
ljenskog tela C3 i 20 mm na nivou C5-C6 je signifi-
kantan za povredu vratnog dela kiËme.
Ukoliko se otkriju neke od ovih anomalija os-
tavlja se ranije postavljena imobilizacija vrata i nas-
tavlja dijagnostika (politomografija ili visoko rezo-
Sl. 14-8. Epiduralni hematom u zadnjoj lobanjskoj jami. lutni CT).
Sl. 14-11. Intracerebralni hematom u desnom slepooËnom pre-

Sl. 14-9. Akutni subduralni hematom.
delu.
Sl. 14-12. HemoragiËka kontuzija mozga u desnom slepooËnom

predelu (strelica desno) i traumatski intracerebralni hematom u Sl. 14-14. Posttraumatski akutni hidrocefalus (strelica oznaËava
levom slepooËnom predelu pozadi (strelica levo). hipodenznu zonu transventrikularne resorpcije likvora).
Kompjuterizovana tomografija mozga
Kompjuterizovana tomografija mozga, koja je

uvedena u kliniËku praksu 1973. godine, eliminisala
je iz dijagnostike kraniocerebralnih povreda inva-
zivne neuroradioloπke metode kao πto su cerebralna
angiografija i ventrikulografija. Po pravilu, dovoljno
je uraditi CT bez kontrasta, a indikacije su sledeÊe:
≤ besvesno stanje pacijenta posle reanimacije
(GCS 8 ili manje),
≤ poremeÊeno stanje svesti sa prelomom loba-
nje,
Sl. 14-15. Otok mozga ≤ A) unilateralni sa kompresijom blagim

Sl. 14-13. Traumatska intraventrikularna hemoragija posle pros- pomeranjem komornog sistema u desnu stranu, B) difuzni sa
trelne povrede glave. kompresijom komornog sistema bez pomeranja.
Sl. 14-16. Ishemija leve moædane hemisfere.

Sl. 14-18. Traumatski pneumocefalus (vazduh u subarahnoid-
≤ poremeÊeno stanje svesti uz fokalni neuro- nom prostoru, komornom sistemu i moædanom parenhimu ≤
loπki deficit, strelica).
≤ prelom lobanje sa fokalnim neuroloπkim de-
c) intracerebralna i hemoragiËka kontuzija
ficitom,
(sl. 14-11 i 14-12),
≤ progresivno pogorπanje stanja svesti,
d) intraventrikularna (sl. 14-13),
≤ oËuvano stanje svesti sa fokalnim deficitom,
≤ hidrocefalus (sl. 14-14),
≤ oËuvano stanje svesti sa mentalnim poreme-
≤ otok mozga (sl. 14-15),
Êajem i
≤ moædana ishemija (sl. 14-16),
≤ planirana opπta anestezija za druge terapij-
≤ prelomi lobanje ukljuËujuÊi i bazu (sl. 14-17),
ske i hirurπke procedure, jer se tada ne moæe proce-
≤ ishemiËki infarkt,
njivati stanje svesti.
≤ pneumocefalus (sl. 14-18) i
Osnovna stanja koja se dijagnostikuju CT-om su:
≤ strana tela (sl. 14-19).
≤ krvarenja (hemoragije i hematomi):
a) ekstraaksijalni: epiduralni i subduralni he- Epiduralni hematom izgleda na CT-u kao hi-
matom (sl. 14-7, 14-8 i 14-9), perdenzna zona u obliku bikonveksnog soËiva uz po-
b) subarahnoidna (sl. 14-10),
Sl. 14-17. Prelom lobanje (depresivni ≤ strelica levo, linearni ≤ Sl. 14-19. Drveno strano telo u mozgu (denzitet vazduha zbog
strelica desno). pneumatizacije ≤ strelica).
stojanje znakova ekspanzivne lezije, tj. pomeranja Moædana hipoksija ili anoksija se prikazuje
komornog sistema (sl. 14-7). gubitkom granice sive i bele mase i znacima otoka
Akutni subduralni hematom izgleda na CT-u mozga.
kao hiperdenzni sloj konkavnog oblika koji obavija Difuzne povrede mozga se mogu na CT-u pri-
povrπinu mozga (sl. 14-9). kazati samo otokom mozga. Male zone krvarenja
Intracerebralni hematom se retko prikazuje (manje od l5 ml) mogu se naÊi razbacane po celom
kao jasna kolekcija krvi, veÊ kao hemoragiËka kon- moædanom parenhimu, ali su naroËito Ëeste u korpu-
tuzija mozga u kojoj su izmeπani mozak i krv, a koja su kalozumu. U nekim sluËajevima CT nalaz moæe
na CT-u ima izgled mrljaste zone visokog denziteta biti potpuno normalan.
sa kompresijom ili pomeranjem komornog sistema Kod pacijenata sa teπkim kraniocerebralnim
(sl. 14-11 i 14-12). povredama CT treba ponoviti izmeu 3. i 5, kao i 10.
Otok mozga se na CT-u karakteriπe gubitkom i 14. dana, a u sluËaju neuroloπkog pogorπanja ili
normalne strukture mozga sa njegovim homogenim neobjaπnjivog rasta intrakranijalnog pritiska i ranije.
izgledom i izodenznim ili lako hiperdenznim vred-
nostima (1), kompresijom ili odsustvom lateralnih i Magnetna rezonanca (MR)
treÊe komore, perimezencefaliËkih cisterni i subara-
hnoidnog prostora (2) i odsustvom pomeranja sred- Magnetna rezonanca po pravilu nije od velike
njelinijskih struktura koje je veÊe od 3 mm (3) (sl. koristi u akutnoj fazi kraniocerebralnih povreda
14-20 i 14-21). zbog duæine trajanja dijagnostike, teæeg pristupa pa-
Sl. 14-20. Normalne perimezencefaliËke cisterne. Sl. 14-21. Komprimovane perimezencefaliËke cisterne.
cijentu, nemoguÊnosti upotrebe mnogih raspoloæi- ≤ odreivanje alkohola u krvi i toksikoloπki
vih terapijskih sredstava koja sadræe u sebi metal i pregled urina,
Ëinjenice da MR moæe biti manje osetljiv u otkri- ≤ eventualno CT pregled glave ukoliko je ispu-
vanju krvi od CT-a. Prednosti ove metode mogu doÊi njen neki od prvih 9 kriterijuma za prijem u bolnicu:
do izraæaja u kasnijoj fazi u evaluaciji traumatskih ≤ posttraumatska amnezija duæa od 1 sat,
promena na moædanom stablu. ≤ gubitak svesti duæi od 15 min,
≤ pogorπanje stanja svesti,
≤ posttraumatski epileptiËki napad,
TERAPIJA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA ≤ fokalni neuroloπki deficit,
≤ umerena do jaka glavobolja,
Terapija kraniocerebralnih povreda se sprovo- ≤ intoksikacija alkoholom ili lekovima,
di po istim principima kao i terapija ostalih povreda, ≤ prelom lobanje,
πto znaËi da joj mora prethoditi opπta reanimacija. ≤ likvorna fistula, oto- ili nazolikvoreja,
Ovi standardni prioriteti su: ≤ velika laceracija poglavine,
A ≤ Airway (disajni put), ≤ gaenje i povraÊanje koje traje i posle
B ≤ Breathing (disanje) i Ëetiri sata opservacije,
C ≤ Circulation (cirkulacija). ≤ znaËajne udruæene povrede,
Kod kraniocerebralnih povreda ovim priorite- ≤ nepostojanje pouzdanog pratioca u kuÊ-
tima prethodi stabilizacija vratnog dela kiËme ukoli- nim uslovima,
ko je neophodna, a slede neuroloπka procena, radi- ≤ mala deca Ëije je stanje teπko proceniti,
oloπka dijagnostika i definitivna terapija. ≤ deca sa podatkom o gubitku svesti i
U zavisnosti od teæine povrede prema GCS ≤ abnormalan CT nalaz.
postupak sa povreenim se razlikuje za lake povre- Po pravilu, svaku povredu glave trebalo bi
de, srednje (umereno teπke) povrede i teπke povrede. opservirati bar 4 Ëasa. Ukoliko pacijent ne ispunjava
kriterijume za prijem, otpuπta se uz upozorenje da
Lake povrede obrati paænju, on ili pratilac, na sledeÊe:
≤ pospanost ili oteæano buenje (buditi ga na
Kao πto je ranije reËeno, u ovu grupu spadaju dva sata),
svesni pacijenti (GCS 13≤15) koji mogu imati ≤ konfuzija i promena u ponaπanju,
amneziju za dogaaje pre i posle povreivanja, even- ≤ jaka glavobolja,
tualno su kratko gubili svest, πto je obiËno teπko ≤ gaenje i povraÊanje,
dokazati. Situacija se moæe dodatno komplikovati ≤ curenje krvi ili vodene teËnosti iz nosa ili uva,
zbog uzimanja alkohola ili lekova. Po pravilu ovi ≤ epileptiËki napad,
pacijenti se kompletno oporavljaju, ponekad sa dis- ≤ slabost dela tela,
kretnim neuroloπkim sekvelama. Meutim, kod oko ≤ duple slike,
3% pacijenata se stanje pogorπava, i ukoliko se to ne ≤ kontrola πirine zenice,
otkrije na vreme, moæe doÊi do nepovoljnog ishoda. ≤ promene pulsa i disanja i
Zbog toga je veoma bitan adekvatan postupak sa ≤ rast otoka poglavine uprkos stavljanju kesa
ovim pacijentima, a on obuhvata: sa ledom.
≤ uzimanje anamneze, sa podacima o naËinu i Pacijent ne sme da uzima alkohol bar tri dana,
vremenu povreivanja, gubitku svesti i subjektivnim sedative i jake analgetike bar 24 Ëasa, kao i lekove
tegobama, koji sadræe aspirin u istom periodu. Ako pacijent
≤ opπti pregled u cilju iskljuËivanja drugih nema pratioca, opservira se 12 Ëasova uz redovnu
povreda, neuroloπku kontrolu i, ukoliko je posle tog perioda
≤ neuroloπki pregled, stanje stabilno, otpuπta se kuÊi. Pojava nekog od pre-
≤ radiografije lobanje, thodno navedenih problema zahteva vraÊanje paci-
≤ radiografije cervikalnog dela kiËme po po- jenta u bolnicu, a u obratnoj situaciji redovna kon-
trebi, trola se obavlja za nedelju dana.
Srednje (umereno teπke) povrede TABELA 14-8. UZROCI POGOR©ANJA STANJA
SVESTI POSLE KRANIOCERE-
U ovu grupu spadaju pacijenti sa poremeÊenim BRALNE POVREDE
stanjem svesti (GCS 9≤12) koji su joπ sposobni da
respiratorni poremeÊaji hipoksija, hiperkapnija
izvrπavaju prosta nareenja. Meutim, Ëesto moæe hipovolemija gubitak krvi, srËana insuficijencija
doÊi do brzog pogorπanja njihovog stanja, pa ih zbog opstrukcija venskog spuπtena glava, forsirana
toga treba tretirati sliËno teπkim povredama, ali sa odvoda intubacija, imobilizacija vrata
manjim stepenom urgentnosti. Postupak pri prijemu konvulzivni napadi
je praktiËno isti kao i kod prethodne grupe pacijenata intrakranijalni hematom epiduralni, subduralni,
preoptereÊenost intracerebralni
uz dodatak sledeÊih postupaka: teËnostima hiponatriemija
≤ odreivanje krvne grupe, lekovi analgetici, sedativi
≤ osnovne analize krvi i EKG-a,
≤ obavezan CT uz napomenu da treba izbega- TABELA 14-9. INICIJALNI POSTUPAK KOD PA-
vati sediranje nemirnog pacijenta, CIJENATA SA TE©KOM KRANIO-
≤ prijem pacijenta i ukoliko je CT nalaz nor- CEREBRALNOM POVREDOM
malan.
1. AnamnestiËki podaci
Nakon toga se sprovode: ≤ starost
≤ neuroloπka kontrola svakih pola sata u poËet- ≤ uzimanje alkohola ili lekova
nom periodu, ≤ neuroloπko pogorπanje
≤ pogorπanje vitalnih znakova
≤ kontrolni CT treÊeg dana ili ranije ukoliko je ≤ povraÊanje, aspiracija, anoksija, konvulzija
neophodno, a pre svega ukoliko se stanje pacijenta ≤ ranija oboljenja, terapija, alergije
ne poboljπava 12 Ëasova nakon povrede i 2. Kardiopulmonalna stabilizacija
≤ postupak kao kod teπkih povreda, ako se sta- ≤ rana intubacija
≤ krvni pritisak ≤ nadoknada fizioloπkim rastvorom ili krvlju
nje pacijenta pogorπa. ≤ Foleyj kateter
Ukoliko se stanje pacijenta stabilizuje i on bu- ≤ nazogastriËka sonda
≤ radiografije vratnog dela kiËme, grudnog koπa, lobanje,
de otpuπten, kontrolni pregledi se obavljaju posle abdomena, karlice, ekstremiteta
dve nedelje, tri meseca, πest meseci i po potrebi posle 3. Opπti pregled
godinu dana. 4. Hitne mere kod udruæenih povreda
≤ traheostomija
Teπke povrede ≤ torakalna drenaæa
≤ stabilizacija vrata
≤ punkcija abdomena
U ovu grupu spadaju pacijenti koji nisu u 5. Neuroloπka egzaminacija
stanju da izvrπavaju ni najprostije naloge (GCS 8 i 6. Terapija ≤ Mannitol, hiperventilacija
manje). Preciznije definisano, pacijenti sa teπkom 7. CT mozga
kraniocerebralnom povredom su oni koji imaju GCS 8
ili manje posle kardiorespiratorne stabilizacije
(endotrahealna intubacija i nadoknada volumena) i
OP©TI PRINCIPI MEDIKAMENTNE TERAPIJE
primene Mannitola, odnosno pacijenti Ëije se stanje TE©KIH KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
pogorπa do tog nivoa unutar 48 Ëasova od povre-
ivanja (tab. 14-8). U ovoj grupi pacijenata postoji Medikamentna terapija kraniocerebralnih po-
maksimalan rizik morbiditeta i mortaliteta, pa oni vreda se odnosi na terapiju otoka i edema mozga.
zahtevaju krajnje urgentnu dijagnostiku i terapiju Otok mozga se pojavljuje u prva tri sata posle pov-
(tab. 14-9). SpecifiËna terapija teπkih kraniocere- rede, a edem posle tog perioda. Zbog toga je inici-
bralnih povreda podrazumeva medikamentnu, jalni prioritet u terapiji prevencija posttramatskog
hirurπku i terapiju komplikacija (tab. 14-10). oticanja mozga (tab. 14-11).
TABELA 14-10. POSTUPAK KOD PACIJENATA SA TABELA 14-11. BAZI»NI PRINCIPI U TERAPIJI
TE©KIM KCP U ZAVISNOSTI OD KRANIOCEREBRALNIH
CT NALAZA POVREDA
CT glava podignuta 30° do 40°

pO2a >70 mm Hg
pCO2a 25≤30 mm Hg
mas lezija ≤ pomeranje>5 mm pomeranje <5 mm arterijski pritisak 100≤160 mm Hg
sa ili bez male lezije balans teËnosti + ≤500 ml
natrijum 135≤145 mmol/l
Mannitol 1≤2 g/kg osmolaritet 270≤295 mosmol/kg H2O
hitna operacija
Intenzivna nega Terapija edema mozga

≤ respirator, po potrebi relaksirati
monitoring intrakranijalnog pritiska Posle teπke kraniocerebralne povrede primar-

≤ GCS<8 no se razvija vazogeni edem kao posledica masiv-
≤ uraena kraniotomija nog oπteÊenja krvno-moædane barijere. U kasnijoj
≤ CT abnormalan
≤ normalan CT kod osoba starih preko 40 godina,
fazi kao posledica ishemije javlja se postishemiËki
TA<90 mm Hg, sa decerebracijom citotoksiËki edem. BaziËni principi terapije edema
mozga sastoje se u prevenciji ili eliminaciji oteæava-
juÊih faktora (tab. 14-11). Terapijske opcije su:
IKP>20 mm Hg IKP<20 mm Hg ≤ odstranjenje lediranog tkiva,
≤ provera parametara ≤ CT posle tri dana po
≤ hiperventilacija zatvaranju drenaæe 3h
≤ reparacija krvno-moædane barijere,
≤ prevencija konvulzija ≤ prekid merenja ako su ≤ poboljπanje mikrocirkulacije,
≤ ventrikularna drenaæa komore normalne i bez ≤ kontrola medijatora edema i
pomeranja
≤ odstranjenje edematozne teËnosti iz mozga.
1. Kod cerebralne kontuzije, odnosno hemora-
bez poboljπanja gije, odstranjuje se fokus koji je generator edema.
ponoviti CT
2. Primena glukokortikoida, npr. deksameta-
zona, betametazona ili metil-prednizolona utiËe na
mas lezija, pomeranje>5 mm bez pomeranja oporavak krvno-moædane barijere i ima efekat na
kliniËko poboljπanje stanja pacijenta i redukciju in-
operacija intenzivna nega trakranijalnog pritiska, kao i kod tumora mozga sa
perifokalnim edemom.
3. PoremeÊaj mikrocirkulacije je istovremeno
i uzrok i posledica edema mozga. Poboljπanje mikro-
Prevencija i terapija oticanja mozga cirkulacije podrazumeva regulisanje krvnog pritis-
ka a preko njega moædanog krvnog protoka i volu-
Osnovni principi ove terapije su: mena, πto je u bliskoj vezi sa intrakranijalnim pritis-
≤ elevacija gornjeg dela tela i glave za 30≤40 kom i reoloπkim svojstvima krvi. PraktiËno, to znaËi
stepeni (veÊe podizanje glave moæe redukovati moæ- sledeÊe:
dani krvni protok), ≤ potrebno je odræavati stabilan sistolni priti-
≤ hiperventilacija i sak na vrednostima od 100 do 160 mm Hg, a kod post-
≤ puferisanje acidoze moædanog tkiva koja iza- ishemiËkog edema potrebno je i sprovesti i hiperten-
ziva oticanje mozga, a postiæe se primenom Throme- zivnu terapiju dopaminom,
thamina (THAM) koji redukuje nivo laktata u likvoru. ≤ napraviti hemodiluciju,
≤ sprovesti osmoterapiju 20%-nim Mannito- 3. Primena diuretika koji deluju na nivou bub-
lom i reæne petlje (Furosemid-Lasix) u dozi 0,5 mg/kg te-
≤ sprovesti antikoagulantnu terapiju hepari- lesne teæine. Oni se obiËno daju u kombinaciji sa
nom. osmotskim diuretikom u cilju prevencije inicijalnog
4. Kontrola medijatora edema obuhvata ods- rasta intrakranijalnog pritiska koji se ponekad via
tranjivanje slobodnih radikala koji menjaju dijame- pri davanju samo Mannitola.
tar i permeabilnost krvnih sudova mozga. 4. Primena velikih doza barbiturata ultrakrat-
5. Odstranjivanje intraparenhimatozne vode iz kog vremena dejstva kao πto je pentobarbital (Nes-
mozga se postiæe primenom: donal). On se daje u dozama od 0,5 do 3 mg/kg
≤ steroida, telesne teæine na Ëas, da bi se postigao nivo u serumu
≤ diuretika i od 2,5 do 3,5 mg/dl. PraktiËno se daje 200 mg svakih
≤ spoljne drenaæe komora, πto je problematiË- sat ako je intrakranijalni pritisak veÊi od 30 mm Hg
no jer su u prvim danima posle povrede komore male. odnosno 100 mg ukoliko je pritisak veÊi od 20 mm
Hg, a terapija se prekida ukoliko je intrakranijalni
pritisak niæi. Barbiturati redukuju i moædani metabo-
PRAKTI»NA PRIMENA MEDIKAMENTNE lizam i ostvaruju redistribuciju moædanog krvnog
TERAPIJE protoka, a intrakranijalni krvni pritisak smanjuju
preko smanjenja moædanog krvnog protoka i volu-
Kao πto se moglo primetiti iz prethodnog izla- mena.
ganja, u suπtini, medikamentna terapija teπkih kra- 5. Podizanje gornjeg dela tela i glave za 30 do
niocerebralnih povreda obuhvata terapiju intrakrani- 40 stepeni sa neutralnim poloæajem vrata u cilju pre-
jalne hipertenzije uz odræavanje vitalnih funkcija. vencije opstrukcije venske drenaæe, odnosno pobolj-
Preduslov za adekvatnu terapiju poviπenog intra- πanja redukcije moædanog venskog volumena.
kranijalnog pritiska je njegov monitoring. On je indi- 6. Intermitentna spoljna drenaæa likvora iz ko-
kovan kod svih pacijenata sa GCS 8 i manje, odno- mora uz merenje intrakranijalnog pritiska i eventu-
sno joπ uæe, u toj grupi samo kod pacijenata koji na alnu evakuaciju 3≤5 ml likvora.
CT-u imaju komprimovane perimezencefaliËke cis- Pored ovih specifiËnih terapijskih postupaka
terne ili se one uopπte ne prikazuju. Smatra se da te- koji deluju direktno na intrakranijalni pritisak, bitan
rapiju treba zapoËeti kada intrakranijalni pritisak je i niz drugih terapijskih mera.
pree 20 mm Hg, tj. tada treba prevenirati njegov da- 7. Nadoknada teËnosti se bazira na nadoknadi
lji rast. Osnovni terapijski postupci obuhvataju viπe 75% izluËenog urina ili nadoknadi u nivou od 75 do
postupaka. 100 ml/h kod odraslih osoba. U nadoknadi se pri-
1. Redukcija PaCO2 sa baziËnog nivoa od 30 menjuje 2,5≤5%-na dekstroza i 0,45% NaCl uz na-
do 35 mm Hg na terapijski nivo od 25 mm Hg; to se doknadu kalijuma 20 mEq/l. U prva 24 Ëasa gubitak
postiæe hiperventilacijom, Ëiji puni efekat traje teËnosti ne sme preÊi 500 do 1000 ml, a posle toga se
24≤36 Ëasova. Ukoliko ostale terapijske mere nisu mora pribliæno balansirati unos i iznos. U suπtini, po-
efikasne, PaCO2 se moæe redukovati i do 20 mm Hg. æeljna je blaga restrikcija unosa teËnosti u nivou
Ispod tog nivoa dolazi do moædane hipoksije. 2≤2,5 l/24 h. Zbog merenja bilansa teËnosti, ali i
2. Terapija edema mozga primenom 20≤25%- zbog poremeÊaja stanja svesti i kontrole sfinktera,
-nog Mannitola. Udarna doza iznosi 0,75≤1,5 g/kg potrebno je postavljanje urinarnog katetera. Na ovaj
telesne teæine. ObiËno se daje u intermitentnim do- naËin se omoguÊuje istovremeno dijagnostika even-
zama od 0,25 do 0,35 g/kg telesne teæine u toku 10 do tualne hematurije.
15 minuta. Efekat se ispoljava za 10≤15 minuta i 8. Redovna kontrola arterijskog pritiska, poπto
traje oko 3≤5 sati. Terapija se prekida ukoliko osmo- kraniocerebralne povrede Ëesto mogu izazvati nje-
larnost seruma iznosi 320 mOsmola 30 minuta posle gov porast.
davanja, odnosno 310 mOsmola 60 minuta posle 9. Kontrola telesne temperature, πto je od po-
davanja Mannitola. sebnog znaËaja ukoliko ona prelazi 40°C, jer tada
rastu metaboliËki zahtevi mozga. Temperatura se 60 mm Hg (pri tome ne treba poveÊavati FiO2 preko
najbolje reguliπe primenom hladnih obloga. 0,5) i odræavanju PEEP na 5 cm H2O i viπe, po potre-
10. Redovna toaleta traheobronhijalnog stabi 35≤40 cm H2O, da bi se FiO2 odræao na idealnih 0,4.
bla, tj. aspiracija uz eventualnu lokalnu primenu li-
dokaina, da bi se suprimirao refleks kaπlja. Ona se
sprovodi na 1 do 4 sata po potrebi, a treba je prekinuti OP©TI PRINCIPI HIRUR©KOG LE»ENJA
ukoliko intrakranijalni pritisak raste iznad 30 mm Hg. KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
11. Postavljanje nazogastriËke sonde i davanje
antacida na svaki sat, da bi se æeludaËni pH odræao Indikacija za operativno leËenje kod kranioce-
iznad 5 i time prevenirala pojava gastriËkih ulcera- rebralnih povreda se postavlja na osnovu kliniËkog
cija i krvarenja. Pored toga se moæe dati intravenski statusa, radioloπke dijagnostike, pre svega CT pre-
i Cimetidin u dozi 300 mg/4 h. gleda, i eventualno merenjem intrakranijalnog pri-
12. Pacijent se mora smestiti u specijalni kre- tiska.
vet ili na oscilirajuÊe vazduπne duπeke da bi se 1. Pacijent Ëije se stanje progresivno pogor-
spreËio nastanak dekubitalnih ulceracija. Pored toga, πava, od svesnog stanja do znakova tentorijalne her-
pacijent se mora okretati svaka dva sata, da bi se nijacije, zahteva hitnu operaciju. Ovo pogorπanje
smanjilo nakupljanje pluÊnog sekreta. treba prepoznati u ranijoj fazi rasta intrakranijalnog
13. Unos 1,5≤2 l 5% dekstroze obezbeuje pritiska i pomeranja moædane mase. Pri tome treba
250≤400 kalorija dnevno u toku prva dva do tri dana. imati u vidu da stanje pacijenta moæe biti dobro upr-
Posle toga moæe se poËeti sa adekvatnom nazogas- kos rastu fokalne lezije i zatim se naglo pogorπati us-
triËkom ishranom sa 2500≤3000 kalorija dnevno. led iscrpljenja prostorne kompenzacije. Diskretni
14. Kod otvorenih povreda sprovesti antiteta- poËetni znaci neuroloπkog pogorπanja su:
nusnu zaπtitu i antibiotsku profilaksu. ≤ poremeÊaj stanja svesti,
15. Obratiti paænju na potencijalne komplika-
≤ pojaËana dezorijentacija i uznemirenost,
cije kao πto su:
≤ razvoj blage ili umerene jednostrane slabosti
≤ konvulzije, jer one mogu poremetiti ventila-
zbog kompresije na moædanu koru i
ciju, poveÊati moædani metabolizam, moædani krvni
protok i intrakranijalni pritisak. Ukoliko se javi na- ≤ jednostrano proπirenje zenice, koje se teoret-
pad, inicijalno se moæe dati Diazepam 0,2 mg/kg, a ski razvija pre znakova kompresije na moædano stab-
poπto on ima kratko dejstvo, za krajnji efekat se posle lo i omoguÊava dovoljno vremena za dijagnostiku i
toga daje Phenytoin 15 mg/kg telesne teæine. Kon- operaciju. Izuzetak su temporalne lezije kod kojih je
trola konvulzivnih napada se postiæe i primenom to vreme kratko, a ponekad se znaci kompresije na
barbiturata koji se daju u terapiji intrakranijalne hi- stablo javljaju istovremeno ili Ëak prethode πirenju
pertenzije; zenice.
≤ diseminovana intravaskularna koagulacija 2. Kod pacijenata sa poremeÊenim stanjem
(DIC), koja se moæe javiti poπto je moædano tkivo svesti postoji 5 nalaza na CT-u koji se smatraju za
bogato tromboplastinom. Zbog toga se pacijentima potencijalno operabilne mas lezije. Pacijenti koji su
preoperativno i postoperativno daje sveæa smrznuta u boljem neuroloπkom stanju mogu se pratiti, poseb-
plazma u cilju prevencije. Ukoliko se ipak DIC javi no ako postoji intraaksijalna lezija sa izvesnim po-
(nivo fibrinogena ispod 100 mg/dl i pojava raspadnih meranjem srednjelinijskih struktura i biti eventualno
produkata fibrina uz trombocitopeniju), treba dati operisani ako se stanje pogorπa. Nalazi na CT-u koji
male doze Heparina 50 i. j. /kg, a kasnije kontinuira- su indikacija za operativno leËenje su:
nu infuziju u maloj dozi; ≤ ekstraaksijalna masa sa pomeranjem sred-
≤ adultni respiratorni distres sindrom (ARDS), njelinijskih struktura. Pomeranje srednje linije na
koji se kod teπkih kraniocerebralnih povreda moæe standardnom CT snimku odgovara stvarnom pome-
javiti zbog aspiracije gastriËkog sadræaja, zbog DIC-a ranju od 4 mm. Ukoliko ovaj tip lezije nije praÊen po-
ili masne embolije, a u kasnijoj fazi i zbog sepse. Te- meranjem, a ne postoji lezija sa suprotne strane,
rapija se sastoji u oksigenaciji, ako je PaO2 manji od pacijent se moæe pratiti;
≤ pomeranje srednjelinijskih struktura bez moæe objasniti i tretirati kao i svako pogorπanje neu-
ekstra- ili intraaksijalne kolekcije. Ako postoje stva- roloπkog statusa zahteva ponovni CT pregled.
rno pomeranje od 5 mm i kompresija na komorni si-
stem, CT treba rano ponoviti, jer se Ëesto kasnije na-
PRAKTI»NI POSTUPCI U HIRUR©KOM
u akutni subduralni hematom, frontalna ili tempo-
LE»ENJU KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
ralna kontuzija. Ponekad se vide male ekstraaksijal-
ne lezije sa velikim pomeranjem koje su na operaciji
U ovom delu Êe biti posebno govora o osnov-
mnogo veÊih dimenzija;
nim principima i praktiËnim postupcima hirurπkog
≤ intraaksijalna mas lezija sa pomeranjem leËenja povreda poglavine, koje se sreÊu kod svih
srednje linije. Po istom principu kao i prethodno, vrsta kraniocerebralnih povreda bez obzira na teæi-
supratentorijalna hiperdenzna lezija sa stvarnim nu, preloma lobanje, zatvorenih, penetrantnih i per-
pomeranjem od 5 mm i viπe mora biti evakuisana. forantnih povreda glave.
Ovo posebno vaæi za intracerebralne hematome koji
u toku narednih dana razvijaju perifokalni edem i Rane poglavine
veÊi ekspanzivni efekat. Ako je pomeranje manje od
5 mm, indikacije za operaciju nisu jasno definisane,
U hirurπkom zbrinjavanju laceracija poglavine
pa tada dolazi do izraæaja procena na osnovu kli-
bitno je ispoπtovati sledeÊe principe:
niËkog statusa i intrakranijalnog pritiska;
≤ obrijati poglavinu dovoljno da bi se prikaza-
≤ multiple intraaksijalne lezije sa pomeranjem la povreda i po potrebi omoguÊilo proπirivanje rane;
srednje linije. Kad postoje multiple unilateralne ili ≤ ukoliko je potrebno, rana se mora planirati
bilateralne lezije sa velikim pomeranjem lezija ili kao deo reza za veÊu hirurπku intervenciju;
lezije koje su uzrok toga moraju biti evakuisane. Ne ≤ infiltracija ivica rane lokalnim anestetikom
savetuje se obostrana operacija izuzev kod velikih (1% lidokain i 1/200.000 adrenalin). Kod defekata
bifrontalnih kontuzija. Takoe se ne savetuje opera- koæe infiltracija moæe oteæati aproksimaciju ivica
cija bilateralnih temporalnih hematoma ili kontuzija rane;
ukoliko nema pomeranja srednje linije, jer se oni ≤ veÊe laceracije poglavine, skalpovi i defekti
mogu uspeπno tretirati konzervativno. Naravno, i koæe se ne tretiraju pod lokalnom anestezijom;
ovde su od presudnog znaËaja praÊenje kliniËkog ≤ izvrπiti retrakciju ivica i inspekciju dna rane;
statusa i merenje intrakranijalnog pritiska; ≤ πtedljiva ekscizija macerisanih i kontuzo-
≤ bilateralne ekstraaksijalne hiperdenzne lezi- vanih ivica rane;
je bez pomeranja srednje linije. Mali bilateralni he- ≤ sutura malih rana u jednom sloju (neapsor-
matomi se mogu tretirati bez operacije. VeÊe lezije, babilne suture 3≤0);
ukoliko daju jasnu kompresiju mozga sa kompresi- ≤ sutura veÊih rana u dva sloja. Galeju treba
jom komora, treba evakuisati. primaÊi apsorbabilnim suturama, a ivice koæe poje-
Uopπteno, sve lezije sa pomeranjem srednje dinaËnim neapsorbabilnim suturama.
linije od 5 mm i viπe zahtevaju operaciju. Konzerva- Hematome poglavine po pravilu ne treba pun-
tivan pristup se moæe primeniti sa malim hematom i ktirati jer se oni u veÊini sluËajeva spontano resor-
malim pomeranjem, ali se oni moraju paæljivo pratiti buju, a sa druge strane postoji opasnost od unoπenja
i u sluËaju pogorπanja ponoviti CT. Iskustva su poka- infekcije.
zala da pacijenti sa lezijom od preko 30 ml u tempo-
ralnom lobusu imaju veÊi rizik od tentorijalne her- Depresivne frakture VIDEO
nijacije nego oni sa frontalnom i parijetookcipital-
nom lezijom, pa ih treba rano operisati. Indikacije za operaciju depresivne frakture su:
3. Merenje intrakranijalnog pritiska je indiko- ≤ utisnuÊe spoljne tabule koπtanog fragmenta
vano kod pacijenata sa GCS 8 i manje, posebno ako ispod nivoa unutraπnje tabule. Ponekad se to ne vidi
su bazalne cisterne komprimovane. Svaki porast jasno na radiografiji lobanje, veÊ samo na CT-u. Pre-
intrakranijalnog pritiska iznad 20 mm Hg koji se ne lomi iznad venskih sinusa;
Sl. 14-22. Prikazivanje depresivnog preloma. Sl. 14-23. Elevacija depresivnog preloma pomoÊu trepanskog
otvora.
≤ neuroloπki poremeÊaj, ≤ poglavina se πije u dva sloja (galeja i koæa);

≤ likvoreja, koja znaËi da postoji rascep na duri i ≤ antibiotska profilaksa.
≤ otvoren prelom. Poseban problem predstavljaju frakture nad
Principi leËenja depresivnih fraktura obuh- venskim sinusima koje dovode do njihovog povre-
vataju: ivanja. Krvarenje iz sinusa se moæe zaustaviti:
≤ πiroko brijanje poglavine; ≤ pritiskom hemostatskim materijalom;
≤ paæljiva ekscizija ivica rane da se ne bi na- ≤ ligaturom (prednja treÊina sagitalnog sinusa
pravio veliki defekt; se moæe slobodno ligirati, dok ligiranje zadnje
≤ proπirenje rane da bi se jasno prikazao prelom; treÊine moæe izazvati venski infarkt, a ligatura sred-
≤ postavljanje automatskog ekartera, Ëime se nje treÊine ima nepredvidive posledice. Ligatura do-
obiËno postiæe hemostaza. Kod veÊih rana hemo- minantnog transverzalnog sinusa moæe takoe imati
staza se postiæe stavljanjem arterijskih peana na
teπke posledice.)
galeju na rastojanju 2≤3 cm i izvrtanjem ivica koæe
≤ rekonstrukcijom sinusa, tj. najËeπÊe preπi-
(sl. 14-22)
vanjem duralnog flapa i eventualnom primenom
≤ incizija perikranijuma i deperiostiranje ivica
venskog grafta.
preloma;
≤ podizanje fragmenata kosti. Ako su frag- Ukoliko se fragmenti odstrane, zbog konta-
menti Ëvrsto utisnuti, napraviti trepanski otvor na minacije rane plastiku defekta lobanje treba uraditi
ivici preloma (sl. 14-23) koji omoguÊava uvoenje posle 6 do 12 meseci ukoliko nema znakova
instrumenta ispod preloma; infekcije (sl. 14-24).
≤ fragmenti se vade i ispiraju antibiotikom;
≤ ako postoji laceracija dure, ona se proπiruje
da bi se pregledao mozak ispod preloma;
≤ koagulumi i devitalizovano tkivo mozga se
odstranjuju blagom aspiracijom;
≤ hemostaza u mozgu se uspostavlja vaticama
natopljenim u fizioloπki rastvor. Dovoljno je 5≤10
minuta da se zaustavi difuzno krvarenje. Eventualno
se stavlja Surgicel;
≤ ako je defekt kosti mali, dijametra 2≤3 cm,
fragmenti se mogu odstraniti ukoliko to ne naruπava
estetski izgled pacijenta (npr., prelom u Ëeonom pre-
delu);
≤ kod veÊih defekata fragmenti se vraÊaju. Oni
se mogu prosto vratiti na svoje mesto i uπiti perikra-
nijum, a kod veÊih defekata moraju se fiksirati
æicom; Sl. 14-24. Plastika defekta lobanje Palacosom.
Sl. 14-26. Temporalna dekompresija.
dræaËa glave, jer on omoguÊava πirok ili bilateralan

pristup i eventualnu promenu poloæaja glave ukoliko
je to neophodno.
Epiduralni hematom
Sl. 14-25. Inicijalna incizija koæe.
Terapijski postupak kod epiduralnih hemato-

ma zavisi od specijalizovanosti ustanove u kojoj se
Zatvorene povrede on sprovodi. Ukoliko se to odigrava u nespecijalizo-
vanoj ustanovi, bitni su sledeÊi postupci:
U pripremi za operaciju i anesteziju kod zatvo- ≤ otvaranje lobanje pomoÊu jednog trepan-
renih kraniocerebralnih povreda bitno je nekoliko skog otvora koji se postavlja na strani πire zenice ili
postupaka: na mestu preloma ako su zenice jednake, a ukoliko
≤ pre operacije pacijentu uvek treba dati Man- nema lateralizujuÊih znakova, prvo sa leve strane da
nitol u dozi koja podiæe osmolarnost seruma za bi se dekomprimovala dominantna hemisfera;
10≤12 m Osmola, πto zahteva dozu od 1 g/kg telesne
teæine, odnosno oko 500 ml 20%-nog rastvora kod
odrasle osobe. Ovo se radi u cilju smanjenja intrak-
ranijalnog pritiska u periodu do evakuacije
hematoma koji traje 15≤30 minuta. »ak i ukoliko je
stanje pacijenta stabilno, treba mu dati Mannitol pre
intubacije i indukcije u anesteziju, poπto ovi postupci
mogu dovesti do rasta intrakranijalnog pritiska;
≤ volatilni anestetici, kao πto je halotan, ne ko-
riste se zbog njihovog vazodilatatornog efekta i po-
rasta moædanog krvnog volumena i intrakranijalnog
pritiska. NajËeπÊe se koriste kombinacija 50≤70%
N2O sa O2, intravenski relaksant i Thiopenthal;
≤ u toku operacije uzimati gasne analize i odræa-
vati PaO2 iznad 80 mm Hg i PaCO2 na 25≤30 mm Hg,
mada se u anesteziji i vrednosti od 15≤20 mm Hg
dobro toleriπu;
≤ pacijent se postavlja kao i za ostale neurohi- Sl. 14-27. Lokalizacija probnih trepanskih otvora (1 ≤ slepooË-
rurπke operacije. Poæeljna je upotreba Mayfieldovog ni, 2 ≤ Ëeoni, 3 ≤ temeni, 4 ≤ u predelu zadnje lobanjske jame).
≤ incizija koæe poËinje 1 cm ispred tragusa, a 2 cm Subduralni hematom i kontuzija mozga
iznad zigomatiËkog luka i pruæa se vertikalno 4 cm
i po potrebi moæe da se πiri naviπe i unazad iznad uva Po pravilu, kod zatvorenih kraniocerebralnih
(sl. 14-25) ; povreda se koristi baziËna πiroka kraniotomija za
≤ otvaranje lobanje se vrπi ruËnim trepanom, a traumu, tzv. „trauma flap” iz sledeÊih razloga:
otvor se po potrebi moæe proπiriti (sl. 14-26); ≤ visoka incidenca temporalnih i frontalnih
≤ hematom se odstranjuje irigacijom, paælji- kontuzija, koje se ne vide na angiografiji, kao πto se
vom sukcijom ili kaπikom; i male multifokalne kontuzije ne vide na CT-u,
≤ stavlja se dren epiduralno; naroËito u ranoj fazi, dok se ne razvije edem oko njih.
≤ πav koæe; Poπto adekvatna dekompresivna operacija moæe
zahtevati debridman ovih lezija, frontalni i temporal-
≤ transport u specijalizovanu ustanovu.
ni vrh i pol moraju biti dostupni na operaciji. Kod
Ukoliko preaurikularni otvor ne prikaæe hema-
temporalne kontuzije obiËno su zahvaÊeni i vrh i pol,
tom, ostale otvore na kosti napraviti na isti naËin
a kod frontalne najËeπÊe vrh i ona se πiri duæ donje
temporalno pozadi, parijetalno i frontalno (sl. 14-27).
povrπine, zahvatajuÊi orbitalne vijuge i donji fron-
Ukoliko je dura napeta i plaviËasto prosijava, talni reæanj, te ovi delovi takoe moraju biti dos-
napraviti mali otvor da bi se drenirao subduralni tupni;
hematom. ≤ krvarenje iz srednjelinijskih mostnih vena
U specijalizovanoj ustanovi sprovodi se sle- koje uzrokuje akutni subduralni hematom, a koje se
deÊi postupak: moæe ponovo javiti usled dekompresije po evakua-
≤ uraditi CT pregled; ciji hematoma.
≤ ukoliko je hematom nekompletno odstra- „Trauma flap” omoguÊava brzu dekompresiju,
njen, potrebno je otvor na kosti proπiriti na koπtani odnosno evakuaciju epiduralnog i subduralnog he-
poklopac; matoma, debridman kontuzovanog moædanog tkiva,
≤ odstraniti ostali deo hematoma, a naroËito evakuaciju intracerebralnog hematoma, kontrolu kr-
bazalni deo, koji obiËno i zaostaje; varenja iz povreenih mostnih vena za sagitalni si-
≤ posle toga se obiËno dolazi do mesta krvare- nus i vena iz temporalnog reænja za petrozni i trans-
nja, koje se koaguliπe ili podvezuje, a ukoliko arterija verzalni sinus, kontrolu krvarenja iz baze lobanje,
krvari u kosti, stavlja se vosak; pakovanje paranazalnih sinusa po potrebi, reparaciju
≤ hemostaza nije nikad kompletna i uvek pos- potencijalne likvorne fistule i tretman povreda vas-
toji malo difuzno krvarenje iz dure; kularnih i neuralnih elemenata na bazi. Operativna
tehnika podrazumeva sledeÊe postupke: VIDEO
≤ prevencija recidiva hematoma se postiæe su-
≤ incizija koæe, koja poËinje 1 cm ispred tra-
spenzijama dure za perikranijum i drenaæom;
gusa na temporalnom delu zigomatiËkog luka i πiri se
≤ ukoliko postoji udruæeni subduralni hema-
naviπe i unazad iznad uva na oko 4≤6 cm iza pine, a
tom, odstraniti ga blagom aspiracijom i ispiranjem
zatim naviπe oko parijetalne kosti, do 1≤2 cm od
toplim fizioloπkim rastvorom; srednje linije i potom ka sredini Ëela (sl. 14-28);
≤ rekonstrukcija operativne rane se postiæe ≤ hitna temporalna dekompresija mora se
vraÊanjem koπtanog poklopca i πivenjem mekih tki- uraditi ukoliko se stanje pacijenta brzo pogorπava.
va u tri sloja (miπiÊ, galeja i koæa). Tada se otvori prvo deo incizije ispred i iznad uva,
Ukoliko se operacija uradi u prvih nekoliko kroz temporalni miπiÊ, do kosti. Trepanski otvor se
sati posle povrede, mortalitet iznosi 5≤10%. Kod proπiri u malu kraniektomiju i dura se otvara u vidu
pacijenata bez lucidnog intervala i kod kojih postoje krsta. Isprazni se deo subduralnog hematoma, ili se u
znaci decerebracije pre operacije prognoza je loπija otvor ukleπti kontuzovani temporalni lobus, Ëime se
kao i kod postojanja udruæenog akutnog subdural- u oba sluËaja postiæe smanjenje intrakranijalnog pri-
nog hematoma, πto se via u 20% sluËajeva. Kod epi- tiska. Nakon toga se kompletira kraniotomija;
duralnih hematoma u zadnjoj lobanjskoj jami mor- ≤ koπtani poklopac se diæe ili slobodan ili fik-
talitet iznosi oko 30%. siran za temporalni miπiÊ. Medijalni deo kranioto-
Sl. 14-28. „Trauma flap” (kompletirana incizija sa temporalnom

dekompresijom). Sl. 14-29. Postavljanje ostalih trepanskih otvora.
mije mora biti pribliæno 2≤3 cm udaljen od srednje paæljivo isperu i izvuku. Ovi delovi koaguluma se
linije. Poklopac mora zahvatiti nisko frontalnu kost, mogu prikazati i stavljanjem πpatule na mozak. Mali
sfenoidalno krilo ispod pteriona do temporalne kosti. koagulumi se ne moraju odstranjivati. Mesto
Otvor se dalje πiri resekcijom lateralnog dela sfenoi- krvarenja se kontroliπe koagulacijom. Kod zbrinja-
dalnog krila (sl. 14-29); vanja rupture mostne vene, kortikalni kraj se obiËno
≤ otvaranje dure poËinje u temporalnom regi- lako kontroliπe koagulacijom, a sinusna strana moæe
onu, eventualno kao nastavak inicijalne dekompre- predstavljati izvestan problem. Ukoliko ne uspeju
sivne incizije, ili u prednjem Ëeonom regionu. Herni- koagulacija i primena Gelfoama, stavlja se mali
jacija mozga obiËno postoji ako su frontalni ili tem- komad miπiÊa na otvor, πto obiËno zaustavi
poralni vrh teπko kontuzovani. Otvor se obiËno kom- krvarenje.
pletira uz minimalnu dodatnu hernijaciju mozga. Po
pravilu, ovaj otvor se πiri od centra poËetne incizije
ka prednjoj medijalnoj ivici koπtanog poklopca, a od
centra ove nove incizije pravi se dodatna incizija put
nazad i medijalno (sl. 14-30). Na ovaj naËin se pris-
tupa frontalnom i temporalnom lobusu i prednjoj i
srednjoj lobanjskoj jami. Lateralni parijetalni i okci-
pitalni korteks su dostupni inspekciji, iako nisu kom-
pletno prikazani. Lako su dostupni i orbitalni girusi i
donji temporalni girus. Krvarenje iz srednje menin-
gealne arterije se moæe lako kontrolisati sve do spi-
noznog otvora. Intrakranijalna povrπina sagitalnog
sinusa se takoe dobro prikazuje i krvarenje iz emi-
sarnih kortikalnih vena lako kontroliπe; VIDEO
≤ akutni subduralni hematom uvek se tretira
ovako πirokom kraniotomijom. Koagulum se mora
paæljivo odstraniti sa kortikalne povrπine kombina-
cijom irigacije, upotrebe kaπikaste pincete i paæljive
aspiracije. Veliki delovi koaguluma na okcipitalnom
lobusu, podu prednje i srednje lobanjske jame se Sl. 14-30. Incizija dure.
re, a ponekad po evakuaciji hematoma ili eksciziji
kontuzije. Potencijalni uzrok ovog otoka je defektna
autoregulacija, koja uzrokuje naglo πirenje krvnih
sudova pod uticajem arterijskog pritiska posle de-
kompresije. Rei uzrok otoka mozga je intraopera-
tivno krvarenje u nekoj od zona koje se nalaze van
dohvata kraniotomije ili Ëak sa suprotne strane. Pravi
edem mozga se retko javlja kao uzrok oticanja moz-
ga. Stanje se tretira hitno i agresivno primenom Thi-
openthola (500 mg kod odraslih) koji redukuje moæ-
dani krvni protok i volumen i arterijski pritisak.
Redukcija sistolnog arterijskog pritiska na 60≤90
mm Hg skoro uvek vraÊa mozak u normalnu pozi-
ciju. Simultano sa ovim se pacijent hiperventilira i
daje se Mannitol. Po isteku 2≤4 minuta potrebno je
arterijski pritisak vratiti na normalan nivo. Ukoliko
medikamentna terapija ne uspe, moguÊe je izvrπiti
Sl. 14-31. Vaæni postupci posle evakuacije akutnog subduralnog
hematoma (1 i 2 ≤ debridman frontalne i temporalne kontuzije, unutraπnju dekompresiju frontalnom ili temporal-
3 ≤ istraæivanje potencijalnog krvarenja iz mostnih vena, 4 ≤ nom lobektomijom kada su ovi delovi mozga kontu-
traæenje eventualnog rezidualnog hematoma van granica flapa). zovani;
≤ zatvaranje se pre svega odnosi na uπivanje
Ukoliko se operacija uradi u prva Ëetiri Ëasa dure, koja se uvek mora zatvoriti ili plasticirati peri-
posle povrede, mortalitet iznosi oko 30%, a u ostalim ostalnim graftom da bismo spreËili nakupljanje eks-
sluËajevima iznosi oko 90%; traduralne krvi u subduralnom prostoru, kortikalne
≤ moædana kontuzija udruæena sa akutnim adhezije za meka tkiva, likvoreju, izolovali eventu-
subduralnim hematom je obiËno sastavljena od nek- alnu infekciju rane na ekstraduralni prostor i spreËili
rotiËnog tkiva infiltrovanog krvlju. Ovo tkivo je de- hernijaciju mozga kroz otvor na kosti. Kost se uvek
finitivno oπteÊeno i ne samo πto deluje kao ledirano vraÊa i fiksira, ako nema velikog otoka mozga koji se
tkivo veÊ moæe biti i uzrok znaËajnog otoka mozga. ne moæe kontrolisati;
Zbog toga ga treba odstraniti ukoliko se prikaæe na ≤ postoperativna terapija u jedinici inten-
operaciji, odnosno sve povrπne kontuzije dijametra zivne nege se sprovodi po ranije navedenim principi-
veÊeg od 2 cm treba odstraniti, pogotovo ako se ima ma medikamentne terapije kraniocerebralnih pov-
u vidu Ëinjenica da se one πire nekoliko centimetara reda.
duboko u hemisferu. NekrotiËno tkivo, koje izgleda
meko, vlaæno i crvenkastoplavo, lako se odstranjuje Intracerebralni hematom
paæljivom aspiracijom. Ovaj postupak treba izvrπiti
radikalno u prednjem temporalnom i frontalnom Indikacije za operativno leËenje intracerebral-
lobusu (sl. 14-31). Kod kontuzija u zadnjem gornjem nih hematoma joπ su nejasno definisane i bazirane su
temporalnom, parijetalnom i okcipitalnom lobusu, uglavnom na kliniËkim kriterijumima, a manje na
evakuacija se mora paæljivo izvrπiti u okviru granica CT nalazu i vrednostima intrakranijalnog pritiska.
kontuzije. Osnovni principi operativnog leËenja su:
Mortalitet kod kontuzije i laceracije mozga u ≤ kraniotomiju napraviti iznad hematoma uz
zavisnosti od stanja pacijenta se kreÊe od 6% za sves- stvaranje uslova da se uradi prednja dekompresivna
ne i pospane pacijente do 85% za pacijente u dubokoj kraniektomija kod temporalnih hematoma;
komi; ≤ punkcija sumnjive zone na korteksu Cushin-
≤ akutni otok mozga koji se javlja za vreme govom iglom (nalaz moæe biti negativan ako je he-
operacije moæe nastati neposredno po otvaranju du- matom koagulisan);
≤ mala kortikotomija; ≤ kontrola krvarenja iz sinusa, suturom, liga-
≤ paæljiva aspiracija koagulisane krvi; uvek turom (prednji deo sagitalnog sinusa) ili rekon-
ostaviti tanak sloj krvi na moædanom parenhimu strukcijom (zadnji deo sagitalnog sinusa i transver-
zbog hemostaze; zalni sinus);
≤ hemostaza, uz primenu hemostaznog mate- ≤ debridman moædanog tkiva. Projektilni ka-
rijala u kavumu; nal se oËisti od nekrotiËnog moædanog tkiva na πirini
≤ plastika dure ukoliko postoji znaËajan otok od 0,5 do 1 cm. Ukoliko je postupak adekvatno
mozga; sproveden, mozak je mek i pulsira. U funkcionalnim
≤ koπtana dekompresija iz istog razloga. zonama ovaj postupak se mora sprovesti veoma paæ-
Mortalitet kod traumatskih intracerebralnih ljivo. Ukoliko zidovi formiranog kanala kolabiraju i
hematoma se kreÊe od 6% za svesne pacijente do zatvore ga, moguÊe je da izvan dubine koja je eks-
izmeu 45 i 70% za pacijente u komi. plorisana postoji hematom, neretko i na suprotnoj
strani;
≤ ako se u dubini kanala ne nae intracerebral-
Rane od projektila
ni hematom, mora se eksplorisati suprotna strana,
gde se Ëesto nalazi akutan subduralni ili kortikalni
Hirurπko leËenje rane od projektila sprovodi se intracerebralni hematom;
po sledeÊim principima: ≤ kanal se moæe na kraju palpirati prstom;
≤ elipsasta ekscizija koæe na mestu ulazne rane ≤ hemostaza u kanalu se uspostavlja na stan-
sa proπirenjem u cilju olakπavanja zatvaranja pogla- dardan naËin;
vine; ≤ dura se obavezno zatvara i eventualno plas-
≤ ekscizija povreene fascije, miπiÊa i peri- ticira perikranijalnim tkivom ili fascijom uz upo-
kranijuma; trebu neapsorbabilnih sutura;
≤ trepanski otvor u blizini povrede kosti, koji ≤ poglavina se zatvara u dva sloja;
se πiri u cirkumferencijalnu kraniotomiju (sl. 14-32); ≤ obavezno se daje antitetanusna zaπtita i spro-
≤ ukoliko su povreeni paranazalni sinusi, pot- vodi antibiotska profilaksa intravenskim davanjem
rebno je egzenterirati sluzokoæu i sinuse napuniti mi- velikih doza antibiotika πirokog spektra.
πiÊem i odvojiti ih od intrakranijalnog prostora; Kod mirnodopskih povreda, koπtani i metalni
≤ debridman dure i mozga koji prolabira uz fragmenti se ne odstranjuju po svaku cenu ako nisu
odstranjenje stranog sadræaja (kosa, kost, koagu- lako dostupni, jer je incidenca infektivnih kompli-
lumi, metalni fragmenti i dr.); kacija (meningitis, apsces) znatno manja nego kod
≤ duru otvoriti zvezdasto (sl. 14-33); ratnih povreda.
Sl. 14-32. Kraniektomija kod prostrelne povrede (strelica

oznaËava ulazno mesto projektila). Sl. 14-33. Otvaranje dure kod prostrelne povrede.
Plastika koπtanog defekta se odlaæe za 6≤12 ≤ hroniËni subduralni hematom, mada u suπti-
meseci zbog rizika od infektivnih komplikacija. Post- ni svi intrakranijalni hematomi predstavljaju kom-
operativna likvorna fistula koja traje duæe od dve plikacije kraniocerebralnih povreda;
nedelje uvek zahteva reviziju. ≤ karotikokavernozna fistula;
Nivo stanja svesti je najvaæniji prognostiËki ≤ intrakranijalne infekcije.
faktor kod prostrelnih povreda. Preko 90% povre-
enih koji su u komi pri prijemu umire, a znaËajan Likvorne fistule
broj ostaje teπko nesposoban.
Rascep dure sa likvornom fistulom je suspek-
Perforantne (ubodne) rane tan ukoliko postoje:
≤ isticanje likvora kroz nos ili uvo. Dok se
Perforantne rane su otvorene povrede kod ko- otoreja lako otkriva, rinoreja je teæe uoËljiva jer je
jih je po pravilu dura pocepana i mozak lacerisan. S nos Ëesto ispunjen krvlju iz koje se cedi serum, a i
obzirom na to da je reË o lokalizovanim povredama, oπteÊena sluzokoæa sinusa vrπi sekreciju. Postojanje
pacijent je po pravilu svestan. Hirurπko leËenje se likvoreje se potvruje pregledom teËnosti na πeÊer;
sprovodi po istim pravilima kao i kod depresivnih ≤ intrakranijalno prisustvo vazduha na radio-
preloma; meutim ovde postoje izvesni dodatni grafijama ili CT-u. Vazduh se obiËno nakupi u sub-
problemi: arahnoidnom prostoru, ponekad u komori, a kroz la-
≤ sakrivena ulazna mesta kao πto su orbita i ceraciju mozga moæe uÊi i u sâm parenhim. Pos-
nosna πupljina; tojeÊa aerokela moæe delovati kompresivno posle
≤ penetracija radiolucentnim predmetima; anestezije sa N2O koji se ne iskljuËi pre zatvaranja
≤ protruzija predmeta iz ulazne rane koji se ne dure, kada se vazduh sa sobne zagreje na telesnu
sme vaditi dok se hirurg ne pripremi za reπavanje temperaturu ili ako postoji valvularni mehanizam na
prethodnih komplikacija tog postupka, uglavnom mestu rascepa. Tenzioni pneumocefalus se mora
masivne hemoragije. Ukoliko je sumnjivo da su po- evakuisati preko novog trepanskog otvora ili punkci-
vreeni venski sinus ili veÊa arterija potrebno je ura- jom iglom kroz postojeÊi;
diti angiografiju, a zatim obaviti pripremni deo na ≤ πiroka frakturna linija ili podignuti koπtani
koæi i kosti za brzo otvaranje i prikazivanje ubodnog fragmenti koji zahvataju krov paranazalnih sinusa ili
kanala; piramidu. Frakture baze se uvek bolje vide na CT-u;
≤ zbog kontaminacije koja je veÊa nego kod ≤ meningitis, koji se moæe razviti nekoliko da-
na posle povrede, dok je pacijent joπ bez svesti, i tada
projektilnih rana treba uraditi dobar debridman epi-
se relativno teæe otkriva.
kranijalnih tkiva, kosti i mozga.
Posttraumatske likvorne fistule se mogu javiti
u dva vida:
KOMPLIKACIJE KRANIOCEREBRALNIH ≤ one koje nastaju odmah ili uskoro po povre-
POVREDA ivanju i
≤ odloæene, koje nastaju nedeljama ili Ëak go-
Komplikacije kraniocerebralnih povreda se dinama posle povreivanja.
mogu ispoljiti neposredno po povreivanju ili u kas- Prvi tip obiËno prestaje spontano u prvoj ne-
nijoj fazi, a mogu biti posledica povrede duralnog delji, rinoreja u 85% sluËajeva, a otoreja skoro uvek.
omotaËa, moædanog tkiva, neuralnih ili vaskularnih Odloæena rinoreja se u 95% sluËajeva javlja u prva tri
elemenata. U najËeπÊe komplikacije spadaju: meseca posle povreivanja, a ponekad i posle neko-
≤ likvorne fistule (oto- i nazolikvoreja); liko godina.
≤ posttraumatska epilepsija; Terapija se moæe podeliti na neoperativnu i
≤ povreda kranijalnih nerava (od hirurπkog operativnu.
znaËaja su povrede optikusa i facijalisa); Neoperativna terapija obuhvata:
≤ mirovanje sa glavom podignutom za 30 ste- forma napada najËeπÊe nastaje posle depresivnih
peni; fraktura, kraniocerebralnih povreda sa posttraumat-
≤ izbegavanje naprezanja, npr. pri defekaciji i skom amnezijom duæom od 24 Ëasa, intrakranijalnih
izduvavanju nosa; hematoma i banalnih povreda glave dece starosti is-
≤ dehidraciju i redukciju likvornog pritiska pod 5 godina. Kod oko polovine pacijenata napad se
umerenim smanjivanjem unosa teËnosti na 1500 ml/ javlja u prva 24 Ëasa, a kod pribliæno 10% njih on se
/24 h ili, drastiËnije, na 500 ml/24 h; razvija u epileptiËki status. Za rane napade je najzna-
≤ redukciju produkcije likvora primenom ace- Ëajnije da imaju tendenciju da se produæe u kasnu
tazolamida (Diamox) u dozi od 250 mg/24 h; epilepsiju. Kod pacijenata koji imaju Ëistu kasnu epi-
≤ drenaæu likvora ukoliko prethodne mere ne lepsiju (bez ranih epileptiËkih napada), oko 50% do-
daju rezultat (lumbalna punkcija, spoljna lumbalna bija prvi napad u prvoj godini posle povrede, a oko
drenaæa i lumboperitonealni πant). 25% posle Ëetvrte godine. PredisponirajuÊi faktori
Operativna terapija sprovodi se po sledeÊim za pojavu kasne epilepsije su operisani intrakrani-
principima jalni hematomi (35%), rana epilepsija (25%) i operi-
≤ operacija je indikovana ako fistula traje duæe sana depresivna fraktura (17%).
od nedelju dana, ako je intrakranijalno prisutan vaz- Terapija za ranu epilepsiju se sastoji u primeni
duh, postoje podaci o ataku meningita i/ili se radio- Phenytoina u dozi od 200 mg koja se ponavlja posle
grafski prikazuje πirok i anguliran prelom na krovu 6 Ëasova, a zatim se daje jednom dnevno. Doza se
sinusa; moæe poveÊati ukoliko se javi viπe od jednog genera-
≤ operaciju je najbolje odloæiti dve, eventual- lizovanog napada. ProfilaktiËka antiepileptiËka tera-
no tri nedelje dok ne zarastu povrede poglavine i pija se preporuËuje kod riziËnih grupa za razvoj kas-
zavrπi se funkcionalni oporavak posle povrede; ne epilepsije.
≤ obostrana nazolikvoreja ne znaËi postojanje EpileptiËki status, tj. serija generalizovanih
obostranog rascepa dure; napada bez oporavka stanja svesti izmeu njih se
≤ vodiË za stranu eksploracije je frakturna lini- mora prekinuti na vreme da ne bi doπlo do razvoja
ja i nazolikvoreja ukoliko je jednostrana; sekundarnog oπteÊenja mozga zbog venske konge-
≤ obostrana eksploracija je indikovana ako stije i hipoksije. Lek izbora je Valium (Diazepam).
postoji dokazana obostrana lezija ili se prelom ne ObiËno je dovoljno da se dâ 10 mg i. v. praÊeno istom
prikazuje radiografski; intramuskularnom dozom. Ukoliko se napadi pono-
≤ otvor kroz koji likvor istiËe se moæe identi- vo jave, daje se kontinuirana infuzija 40 mg/h. Druga
fikovati radioizotopski, da bi se izbegla eventualno terapijska moguÊnost je davanje Phenitoina u udar-
planirana obostrana eksploracija; noj dozi 15 mg/kg, a potom intravenski 50 mg/min
≤ anosmija ukazuje na postojanje rascepa nad uz monitoring krvnog pritiska i EKG-a. Ako status i
etmoidom, a izraæena likvoreja nad sfenoidom; dalje traje, moæe se dati i Phenobarbiton 200≤300 mg
≤ intraduralna eksploracija je bolja od ekstra- i. v. brzinom 50 mg/min.
duralne, jer obiËno postoji hernijacija mozga koja
vodi ka rascepu; Povrede kranijalnih nerava
≤ preparacija defekta na duri se izvodi na stan-
dardne ranije opisane naËine. Meu povredama kranijalnih nerava od poseb-
nog znaËaja za hirurgiju su povrede n. optikusa i
Posttraumatska epilepsija n. facijalisa zbog teæine funkcionalnog deficita i
eventualnih indikacija za hirurπko leËenje.
Posttraumatska epilepsija se moæe javiti kao Povrede optikusa su, na sreÊu, retke i obiËno se
rana, u prvoj nedelji posle povreivanja, i kasna, po- javljaju kod teπkih frontalnih odnosno frontobazal-
sle tog perioda. Rana epilepsija se javlja kod oko 5% nih preloma i preloma masiva lica. OptiËki nerv je
pacijenata hospitalizovanih zbog kraniocerebralnih obiËno povreen na ulazu u optiËki kanal. Meutim,
povreda i obiËno je fokalnog motornog tipa. Ova ponekad se ne vidi pomeranje koπtanih fragmenata,
pa se smatra da oπteÊenje vida moæe biti posledica sti, a kapsula ne moæe spreËiti reekspanziju mozga.
ishemije. ©to se tiËe indikacija za hirurπko leËenje, za Postoji nekoliko vrsta hirurπkih intervencija:
sada ne postoje dokazi da je operativna dekompresija 1. Subduralna punkcija je jedna od intervenci-
æivca efikasna u oËuvanju ili poboljπanju vida. ja. Ona se po potrebi moæe ponavljati. Ova metoda je
Paraliza n. facijalisa posle povrede piramide najstarija, a i danas se primenjuje kod leËenja sub-
temporalne kosti moæe biti odloæena kada je posle- duralnih efuzija kod odojËadi.
dica edema æivca u kanalu. Ona nastaje 1≤14, pro- 2. Operacija ima sledeÊe principe:
seËno 2≤3 dana posle povrede. Progresija deficita se ≤ lokalna anestezija kod svesnog i mirnog pa-
najËeπÊe moæe zaustaviti kortikosteroidnom terapi- cijenta ukoliko postoji rizik od opπte anestezije, koja
je u principu ipak bolji izbor;
jom, tj. davanjem prednizolona 80 mg/24 h u toku
≤ masa hematoma je obiËno najveÊa u tempo-
4≤5 dana. Ova terapija dovodi do oporavka funkcije
ralnom predelu, pa se pacijent postavlja tako da je
u 90% sluËajeva. Ukoliko nema znakova oporavka
temporalni region najpristupaËniji;
funkcije, treba prekinuti davanje leka, a ako se funk-
≤ incizija koæe duæine 4 cm;
cionalni status poboljπava, postepeno smanjivati do-
≤ trepanski otvor 3 cm iznad i 1 cm ispred spo-
zu. Primarna paraliza koja se javlja odmah po po-
ljaπnjeg uπnog kanala;
vreivanju potencijalno ukazuje na prekid nerva
≤ dura koja se plaviËasto prosijava otvara se u
koπtanim fragmentom. U tim sluËajevima se save- vidu krsta;
tuju translabirintni pristup i rekonstrukcija nerva. ≤ otvara se kapsula hematoma i on se paæljivo
evakuiπe bez sukcije, da bi se spreËilo pomeranje
HroniËni subduralni hematom moædanog stabla usled dekompresije (kontrola eva-
kuacije se moæe postiÊi stavljanjem prsta na otvor na
Iako je veÊ dugo poznat kao hirurπki entitet, duri);
hroniËni subduralni hematom joπ uvek predstavlja ≤ ukoliko je izvodljivo, stavlja se drugi trepan-
predmet diskusije u pogledu hirurπkog leËenja (sl. ski otvor iznad prvog, obiËno na nivou koronarne
14-34). Danas je opπte prihvaÊen stav da je najpros- suture, 4≤5 cm od srednje linije, a ako se tu ne nae
tija i najlakπa procedura najbolja za pacijenta. Cilj hematom, stavlja se treÊi trepanski otvor parijetalno.
terapije je da se drenira hematom i kolabira njegova Ovaj otvor sluæi za bolje ispiranje hematoma toplim
πupljina dovoljno da omoguÊi resorpciju membrane fizioloπkim rastvorom;
i istovremeno zaustavi proces rasta intrakranijalnog ≤ ukoliko se mozak ne reekspandira, stavlja se
pritiska. Hematom se ne mora evakuisati u potpuno- dren kroz donji otvor i ostavi dva do tri dana;
≤ dura se ostavlja otvorena;
≤ uπivaju se miπiÊ i koæa u dva sloja;
≤ ako πupljina hematoma nije drenirana, a po-
novo se nakupi teËnost, savetuju se ponavljane punk-
cije tupom iglom, bez aspiracije, u toku nekoliko
dana.
3. Vrπe se hirurπke intervencije kao πto su trefi-
nacija sa formiranjem jednog otvora dijametra 2≤5 cm;
kraniektomija i kraniotomija sa odstranjivanjem
membrane se ne savetuju jer moæe doÊi do krvarenja
koje je teπko kontrolisati.
Posle operacije pacijent mora biti postavljen
horizontalno ili Ëak sa lako spuπtenom glavom da bi
se ubrzala reekspanzija mozga. Unos teËnosti je nor-
Sl. 14-34. HroniËni subduralni hematom (hipodenzna zona nad malan i iznosi 3 l dnevno uz kontrolu elektrolitnog
levom moædanom hemisferom). balansa.
Karotikokavernozna fistula
Karotikokavernozna fistula moæe nastati posle

relativno banalne povrede glave. ObiËno proe ne-
koliko dana od povrede do pojave prvih simptoma,
tj. pacijent primeÊuje buku u glavi koja je sinhrona sa
pulsom. KliniËki znaci karotikokavernozne fistule su:
≤ πum nad bulbusom i eventualno Ëelom, koji
se smanjuje ili iπËezava posle pritiska na karotidnu
arteriju;
≤ πum je ponekad praÊen bolom;
≤ proptoza, koja se moæe razviti i posle inter-
vala od nekoliko sati do nekoliko meseci;
≤ pulsiranje oka; Sl. 14-35. Posttraumatski apsces u levom slepooËnom reænju.
≤ hemoza konjunktive;
Posttraumatski apscesi mozga nastaju najËeπ-
≤ ograniËenje pokreta bulbusa koje je meha-
Êe posle perforantnih i penetrantnih povreda, ali mo-
niËke prirode ili posledica oftalmoplegije, a praÊeno
gu nastati sekundarnim πirenjem iz povrπne infekcije
je diplopijama;
poglavine ili kosti (sl. 14-35). Terapijski principi su
≤ pregledom fundusa se vide kongestirane pul-
sledeÊi:
sirajuÊe vene.
≤ lokalna drenaæa apscesa,
Za dijagnostiku je uvek neophodan angiograf-
≤ sistemska primena antibiotika kao kod me-
ski pregled. Spontano izleËenje je moguÊe, ali je naj-
ningitisa i
ËeπÊe potrebna embolizacija fistule.
≤ zbrinjavanje primarnog æariπta ili uzroka in-
fekcije.
Intrakranijalne infekcije
Postavljena dijagnoza apscesa mozga zahteva
urgentnu operaciju jer kompresivni efekat brzo na-
Posttraumatske intrakranijalne infekcije se preduje. Danas se primenjuju uglavnom dva tipa
najËeπÊe manifestuju kliniËkom slikom meningitisa operacija:
ili, ree, apscesa mozga.
≤ aspiracija kroz trepanski otvor, koju sledi re-
Meningitis najËeπÊe nastaje kao komplikacija
dovno CT praÊenje i eventualno ponavljanje postup-
likvorne fistule. Infekcija se mora potvrditi lumbal-
ka na osnovu CT i kliniËkog nalaza. U veÊini sluËa-
nom punkcijom. Ukoliko je dobijeni likvor zamu-
jeva dovoljno je ponoviti postupak dva do tri puta;
Êen, odmah se mora zapoËeti antibiotska terapija po
≤ ekscizija apscesa sa kapsulom, Ëime se pre-
sledeÊoj πemi:
venira recidiv i skraÊuje vreme antibiotske terapije
≤ penicilin u dozi za odrasle 4≤5 miliona jedi-
na tri dana posle operacije. Kod traumatskih apscesa
nica, a za decu 50≤70 hiljada jedinica/kg telesne te-
istovremeno se omoguÊava odstranjenje stranog ma-
æine na svakih 6 Ëasova;
terijala. Ova operacija moguÊa je samo u hroniËnoj
≤ hloramfenikol u dozi za odrasle 1 g, a za decu fazi kada je kapsula formirana. Na radikalnosti ne
15≤25 mg kg/telesne teæine na 6 Ëasova; treba insistirati ukoliko je apsces lokalizovan u funk-
≤ metronidazol (Flagyl) u dozi za odrasle 30 cionalno diferentnim zonama.
mg/kg, a za decu 10 mg/kg telesne teæine na 8 Ëasova.
Svi ovi antibiotici se daju intravenski i njima se
pokrivaju najËeπÊi uzroËnici intrakranijalnih infek- ISHOD LE»ENJA KRANIOCEREBRALNIH
cija. SpecifiËna terapija se uvodi posle bakterioloπke POVREDA
identifikacije i nastavlja se joπ 5 dana po nestanku
simptoma, a po nekim autorima se ukupno sprovodi Procena ishoda se vrπi na osnovu „Glasgow
dve nedelje. Outcome Scale” ≤ GOS (tab. 14-12).
TABELA 14-12. GLASGOW OUTCOME SCALE adaptacije pacijenta i njegove familije na veÊ fiksira-
≤ GOS, GLAZGOVSKA SKALA no stanje.
ISHODA Pacijenti u vegetativnom stanju koje traje duæe
od tri meseca umiru u 50% sluËajeva do kraja prve
Ishod godine, mada uz dobru negu mogu da æive i do 20
Smrt godina. Samo neki od ovih pacijenata se mogu opo-
Vegetativno stanje raviti do nivoa teπke nesposobnosti. Otvoreno je
Teπka nesposobnost pitanje da li je tako preæivljavanje gore od smrti i da
Umerena nesposobnost
li posle godinu dana treba prekinuti terapiju koja pa-
Dobar oporavak
cijenta odræava u æivotu.
U vegetativnom stanju moædana kora ne funk-

cioniπe ili zbog ekstenzivnog oπteÊenja ascendentnih
i descendentnih puteva ili zbog anoksiËkog oπteÊe-
Povrede kiËmenog stuba i kiËmene
nja neokorteksa. OËuvana je funkcija moædanog sta- moædine
bla i dubokih struktura tako da su vegetativne fun-
kcije uredne, pacijent se normalno budi i moguÊi su
refleksni odgovori kao πto je povlaËenje ekstremiteta Povrede kiËmenog stuba i kiËmene moædine sa
na bolni stimulus i refleks hvatanja. OËi pacijenta neuroloπkim deficitom tipa paraplegije ili kvadriple-
mogu biti dugo otvorene, on moæe da prati predmete gije se sreÊu kod 10 do 50 pacijenata u jednomilion-
u pokretu i da gleda ka svetlosti ili zvuku. Za ovom skoj populaciji u toku godine dana. Donji cervikalni
fazom slede periodi sna. MoguÊi su pojava grimasa i region (C4-C7) i torakolumbalni prelaz (Th11-L1)
ispuπtanje nerazumljivih znukova koji su bez psi- najËeπÊa su mesta traumatskog oπteÊenja kiËmene
holoπkog elementa. Na vegetativno stanje se moæe moædine. VeÊina pacijenata kod kojih dolazi do
posumnjati posle 10 i viπe dana od povrede, tj. po ovakvih povreda su ljudi ispod 30 godina starosti, i to
iπËezavanju efekata povrede moædanog stabla. Dija- muπkarci. NajËeπÊi mehanizam nastanka povrede su
gnoza je izvesna kada posle otvaranja oËiju izostanu saobraÊajni udesi, i to uglavnom kod motociklista,
drugi znaci neuroloπkog oporavka. biciklista i peπaka. Uzrok nastanka ovih povreda kod
Kod teπke nesposobnosti pacijent je svestan, 30 do 50% pacijenata sa plegijom ekstremiteta su
ali zavisan, tj. neophodna mu je pomoÊ druge osobe saobraÊajne nesreÊe, a 20 do 40% su industrijske po-
bar za deo dnevnih aktivnosti. ObiËno je to kombi- vrede. Ostalo su sportske povrede koje su u posled-
nacija mentalnog i fiziËkog hendikepa ili je uslov- nje vreme postale jedan od ËeπÊih uzroka nastanka
ljena samo jednim od njih. oπteÊenja kiËmene moædine razliËitog stepena, po-
Umerena nesposobnost obuhvata takoe πirok sebno skokovi u vodu.
spektar mentalnih i fiziËkih nesposobnosti (neuro- Kod dece se povrede kiËme sreÊu znatno ree
loπki deficit, oπteÊenje kranijalnih nerava, epilep- nego kod odraslih a najËeπÊi uzroci njihovog nas-
sija). Pacijenti mogu da se brinu o sebi, putuju jav- tanka su poroajna trauma i pad sa visine. Kod dece
nim prevozom i rade ali sa smanjenom sposobnoπÊu. uzrasta do 9 godina ËeπÊe su subluksacije kiËmenog
Dobar oporavak imaju pacijenti sposobni da se stuba bez preloma, dok povrede kiËme kod dece sta-
vrate na prethodni posao i aktivnosti uz eventualne rije od 9 godina imaju iste karakteristike kao i pov-
minimalne sekvele. rede kiËme kod odraslih.
Oporavak posle teπke kraniocerebralne pov- Zbog sve veÊe uËestalosti saobraÊajnih nes-
rede se moæe nastaviti godinama mada dve treÊine reÊa kvadripareze i kvadriplegije su jednako uËestale
pacijenata dostiæe definitivno stanje posle 3 meseca, kao i paraplegije i parapareze.
a 90% posle 6 meseci. To ipak ne iskljuËuje nastavak Oko polovina pacijenata sa povredom kiËme-
rehabilitacije do godinu dana ili viπe u teæim sluËa- ne moædine ima i druge povrede, najËeπÊe glave, a
jevima. Eventualno poboljπanje je obiËno posledica oko 50% ima povredu grudnog koπa.
KLASIFIKACIJA POVREDA KI»MENOG STUBA ≤ povrede kod kojih je sprovodljivost impulsa
I KI»MENE MOÆDINE kroz kiËmenu moædinu oËuvana.
Otvorene rane kiËmenog stuba i kiËmene moæ-
Povrede kiËmenog stuba i kiËmene moædine se dine i njenih korenova su kao i kraniocerebralne pov-
dele na otvorene ( kod kojih postoji laceracija koæe) rede penetrantne (nanete vatrenim oruæjem) i perfo-
i zatvorene (kod kojih nema laceracija koænog pok- rantne (nanete hladnim oruæjem ili oπtrim predme-
rova). tom). Penetrantne rane mogu biti uzrokovane pro-
Zatvorene povrede kiËmenog stuba i moædine jektilima velike ili male brzine, od Ëega Êe zavisiti i
se dalje dele na: stepen oπteÊenja i neuroloπki ispadi. Ove rane mogu
≤ povrede kiËmenog stuba koje nisu praÊene biti prostrelne, ustrelne ili tangencijalne u zavisnosti
pojavom neuroloπkih ispada; od putanje projektila u odnosu na kiËmeni stub i kiË-
≤ povrede kiËmenog stuba koje su praÊene menu moædinu. Ove povrede mogu ili ne moraju biti
pojavom neuroloπkih oπteÊenja; praÊene oπteÊenjem kontinuiteta tvrde moædane opne.
≤ povrede kiËmene moædine i njenih korenova Na osnovu morfoloπkih karakteristika, lezije
kod kojih nema povreda kiËmenog stuba. kiËmene moædine se mogu podeliti na:
U zavisnosti od toga koji je anatomski deo kiË- 1. primarne lezije (nastaju direktno u momentu
menog stuba povreen povrede se dalje mogu deliti na: povrede), i to mogu biti:
≤ povrede ligamenata (distorzije i rupture); ≤ funkcionalni poremeÊaji sliËni komociji mo-
≤ povrede zglobnih delova prπljenova (luksa- zga koji su reverzibilni,
cije ili subluksacije sa prolapsom intervertebralnog ≤ kontuzije sa fokalnim oπteÊenjima kiËmene
diska); moædine,
≤ povrede tela kiËmenih prπljenova u vidu pu- ≤ kompresivne lezije kao posledice pritiska
kotina, mikrostrukturnih lezija i krvarenja u njima; elemenata povreenog kiËmenog stuba na medulu,
≤ prelomi prπljenskih tela (kompresivni, pop-
≤ ekstraduralni hematomi, koji retko izazivaju
reËni, kominutivni i sl.);
kompresiju medule,
≤ prelomi zadnjih delova (arkusa) prπljenova
≤ subduralni hematomi, koji skoro nikada ne
(lamina, spinoznih, artikularnih i transverzalnih nas-
dovode do kompresije medule,
tavaka);
≤ subarahnoidalna krvarenja bez laceracije ili
≤ prelomi sa luksacijama i povredom interver-
sa laceracijom mekih moædanica,
tebralnih zglobova;
≤ kombinovani prelomi tela i zadnjih arkusa ≤ laceracije medule sa povredom tvrde i mekih
prπljenova (sa dislokacijom i bez dislokacije). moædanih opni.
U zavisnosti od toga koji je deo kiËmenog stu- 2. sekundarne lezije nastaju naknadno i mani-
ba ili kiËmene moædine oπteÊen povrede se mogu festuju se kao:
podeliti na: ≤ edem medule,
≤ povrede vratnog dela kiËmenog stuba i kiË- ≤ ishemiËke promene moædine,
mene moædine; ≤ hemoragiËke nekroze medule,
≤ povrede torakalnog dela kiËmenog stuba i ≤ intramedularni hematomi (hematomijelija),
moædine; koji se retko viaju.
≤ povrede lumbosakralnog dela kiËmenog stu- RazliËiti oblici povreda mogu biti prisutni kod
ba, kiËmene moædine ili korenova kaude ekvine jednog pacijenta u zavisnosti od stepena mekotkiv-
(konjskog repa). nih, koπtanih i nervnih oπteÊenja.
U zavisnosti od stepena neuroloπkog oπteÊenja Nestabilnost kiËmenog stuba posle povreda
povrede se mogu podeliti na: predstavlja gubitak sposobnosti da pod fizioloπkim
≤ kompletno oπteÊenje kiËmene moædine sa optereÊenjem zadræi odnose izmeu prπljenova, na
prekidom sprovodljivosti impulsa u njoj; taj naËin spreËavajuÊi oπteÊenje nervnih elemenata.
≤ parcijalna oπteÊenja sprovodljivosti impulsa Postojanje nestabilnosti kiËme odreuje postupak u
kroz kiËmenu moædinu; leËenju povreda kiËmenog stuba i moædine.
ZATVORENE POVREDE KI»MENE MOÆDINE na, distenzija creva sa konstipacijom, vazomotorna
paraliza sa hipotenzijom, hipotermijom i, u nekim
Povrede nervnih elemenata kiËmenog kanala sluËajevima, vagusnom bradikardijom.
Oporavak. Kako prolazi faza spinalnog πoka
Neuroloπki deficit koji nastaje nakon povreda tako se i refleksi vraÊaju. Period arefleksije kod
kiËme je posledica lezije kiËmene moædine, koreno- povreenih moæe biti razliËit i trajati od tri do Ëetiri
va kaude ekvine i nervnih korenova, kao i kombina- dana kod dece a kod odraslih i tri do πest nedelja. Prvi
cije lezija ovih struktura. refleksi koji se vraÊaju su bulbokavernozni (pri πti-
Jedan od preduslova ispravnog leËenja pov- panju glansa dolazi do kontrakcije kavernoznog tela)
reda kiËmenog stuba i kiËmene moædine jeste deta- i analni (ubodom u ivicu anusa izaziva se kontrakcija
ljan neuroloπki pregled i neuroloπko praÊenje paci- sfinktera koja se oseÊa na prstu uvuËenom u anus), a
jenta u danima posle povrede. PraÊenje pacijenta kod æena klitorisno-analni (πtipanjem u predelu kli-
omoguÊava pravovremeno uoËavanje promena u torisa izaziva se kontrakcija analnog sfinktera). U
njegovom neuroloπkom statusu, πto direktno utiËe na daljem toku se refleksi obiËno vraÊaju uzlaznom
izbor metoda dijagnostike i leËenja povreenog. putanjom, πto ne mora biti pravilo. Nakon izlaska iz
Neuroloπki pregled je posebno znaËajan kod pacije- faze spinalnog πoka javlja se Ëesto kod pacijenata
nata sa nestabilnim povredama kiËmenog stuba kod „mas refleks”, koji predstavlja reakciju na spoljaπnje
kojih ne moraju uvek biti prisutne ekstenzivne koπ- draæenje. Postoje kontrakcija abdominalne muskula-
tane lezije. ture, spontano praænjenje mokraÊe i stolice kao i
Povrede kiËmenih korenova obiËno nastaju masivno preznojavanje.
usled mehaniËkog pritiska na njih u predelu interver- Trajne lezije. Kod kompletnih lezija medule u
tebralnog foramena, koji moæe biti suæen ili usled fazi prolaska spinalnog πoka posle oko 3 nedelje se
dislokacije prπljenova ili usled prolapsa diska u
javlja „fleksioni refleks” koji se prilikom draæenja
kanal.
donjih ekstremiteta manifestuje nevoljnom fleksi-
Povrede kiËmene moædine mogu biti komplet-
jom kukova i kolena, sa njihovim podizanjem i dor-
ne i parcijalne. Osim toga, ove povrede mogu biti i
zifleksijom stopala. Kod parcijalnih oπteÊenja medu-
prolazne (uzrokovane patofizioloπkim mehanizmi-
le posle faze spinalnog πoka nastupa „ekstenzioni
ma) i trajne (posledice definitivnih anatomskih oπte-
refleks” koji se manifestuje nevoljnim ekstenzionim
Êenja nervnih struktura).
pokretima na draæenje ekstremiteta.
Prolazne lezije kiËmene moædine nastaju us-
led dejstva spinalnog πoka koji predstavlja reverzi- Pored oπteÊenja distalnih delova kiËmene
bilno funkcionalno oπteÊenje kiËmene moædine u moædine ispod nivoa lezije dokazano je da u fazi spi-
Ëijoj osnovi leæe procesi tranzitorne inekscitabilnosti nalnog πoka postoji i funkcionalno oπteÊenje proksi-
ili hipoekscitabilnosti izolovanog segmenta kiËmene malnih delova medule iznad mesta lezije, pa i viπih
moædine ispod nivoa njene lezije. Usled spinalnog delova centralnog nervnog sistema, Ëime se obja-
πoka dolazi do privremene inhibicije refleksnih πnjava nastanak poremeÊaja kardiovaskularnog, res-
funkcija medule. Dolazi, naime, do gubitka uticaja piratornog, gastrointestinalnog i drugih sistema or-
descendentnih traktusa medule, πto uzrokuje trajniju ganizma. Kao πto viπi delovi centralnog nervnog
inhibiciju funkcija ispod nivoa oπteÊenja. Delom se sistema utiËu na niæe tako i niæi, posebno unutraπnji
ovo deπava i usled aksonske degeneracije interneu- receptori utiËu na rad viπih nervnih centara. Prekid i
rona. ©to je oπteÊenje medule postavljeno na viπem ascendentnih nervnih puteva kod povrede medule
nivou to je i manifestacija spinalnog πoka izraæenija. dovodi do oπteÊenja Ëitavog niza funkcija upravo
KliniËka slika. U fazi spinalnog πoka postoji zbog gubitka uticaja na viπe nervne centre. Spinalni
motorna paraliza flakcidnog tipa ispod mesta lezije, πok se, inaËe, ËeπÊe sreÊe kod penetrantnih povreda,
Ëak i ako je reË o leziji gornjeg motornog neurona. uzrokovanih vatrenim oruæjem.
Svi kutani i tetivni refleksi su ugaπeni, mada bulbo- KliniËka slika. KliniËke manifestacije kom-
kavernozni i analni refleksi mogu biti oËuvani. Pos- pletne lezije kiËmene moædine posle faze spinalnog
toje gubitak svih kvaliteta senzibiliteta, retencija uri- πoka zavise od nivoa lezije.
Kod povreda vratnog dela kiËmene moædine jalnoj devijaciji, jer je oËuvana funkcija m. extensora
ono πto je zajedniËko za sve nivoe je spastiËka parali- carpi radialisa, ali su πake praktiËno plegiËne. Pok-
za donjih ekstremiteta, poremeÊaj mikcije po cen- reti u ramenima i laktovima se mogu izvoditi u pu-
tralnom tipu, odnosno retencija urina. Takoe pos- nom obimu.
toji kompletan gubitak svih kvaliteta senzibiliteta is- Lezije ispod prπljena C7 ≤ oËuvana je pored
pod mesta lezije. Za odreene nivoe, meutim, pos- navedenih i funkcija ekstenzora i fleksora πake i
toje specifiËnosti. Perinealni refleksi mogu biti oËu- prstiju, ali su veoma oslabljene funkcije interosalnih
vani neko vreme nakon povrede a potom se i oni miπiÊa i miπiÊa opozicije palca i malog prsta. Paci-
gube. jenti mogu da piπu, hrane se samostalno i sl. Nakon
C1-C4 nivo ≤ postoji paraliza dijafragme us- rehabilitacije samostalno mogu sedeti uz dobar ba-
led prekida segmentne inervacije frenikusa. Poπto su lans. Zbog direktne lezije vratnih simpatiËkih centa-
paralizovani svi respiratorni miπiÊi, smrt obiËno nas- ra javlja se Claude Bernard-Hornerov sindrom (mio-
tupa brzo po povredi, ukoliko se odmah ne preduzme za, ptoza i enoftalmus).
veπtaËka ventilacija. Uz savremene metode leËenja Torakalne lezije ispod Th1 a iznad Th10
ovi pacijenti se mogu nauËiti da u respiracijama prπljena ≤ funkcija malih miπiÊa πaka je oËuvana,
koriste pomoÊnu respiratornu muskulaturu ≤ trape- kao i pokretljivost svih segmenata ruke. Kod ovih
zoidni, sternokleidomastoidni miπiÊ i platizmu. Pos- pacijenata postoje spastiËka paraplegija, sa retenci-
toji spastiËka kvadriplegija. Kod ovako visokih jom urina i stolice, i ispadi senzibiliteta za sve kva-
lezija medule mogu postojati i bulbarni simptomi litete u zavisnosti od nivoa oπteÊenja. Postoji i flakci-
usled πirenja oπteÊenja prema donjim delovima moæ- dna paraliza paravertebralne muskulature, opet u za-
danog stabla, pa tako postoje smetnje sa gutanjem, visnosti od mesta lezije. Kod povreda iznad Th5
dolazi do ispada bulbomotora i pojave strabizma ili prπljena, posebno neposredno nakon povrede, pos-
diplopija, bradikardije koja se smenjuje sa fazama toji oπteÊenje vazomotorne kontrole, πto se manifes-
tahikardije i sl. tuje posturalnom hipotenzijom pri promeni poloæaja
Ono πto je zajedniËko za lezije raæliËitih seg- tela kod pacijenta. Ako je oπteÊenje kiËme ispod Th6
menata donjeg vratnog dela kiËmene moædine jeste prπljena, vraÊa se funkcija pojedinih abdominalnih
da postoji i dalje spastiËka paraplegija, a retencija miπiÊa.
urina i stolice se takoe odræava. Svi kvaliteti senzi- Lezije u nivou Th11-Th12 prπljena (lumbal-
biliteta su ispod mesta lezije i dalje oπteÊeni. Stepen na intumescencija kiËmene moædine) karakteriπu se
oπteÊenja ruku zavisi od nivoa lezije, ali na gornjim flakcidnom paraplegijom sa gubitkom svih miπiÊnih
ekstremitetima kod lezije donjih vratnih segmenata refleksa, gubitkom svih kvaliteta senzibiliteta ispod
postoji flakcidna paraliza. nivoa prepona i retencijom urina i stolice, posebno
Lezije ispod C4 prπljena ≤ mogu kompromi- neposredno nakon povrede.
tovati disajnu funkciju, ali se dijafragma obiËno brzo Lezije u nivou L1 prπljena (konus medule)
oporavlja, ruke su paralizovane i dalje ali se ramena manifestuju se gubitkom senzibiliteta za sve kvali-
mogu lako podiÊi akcijom levatora skapule i trapezi- tete u perinealnom predelu, periferne lezije mikcije i
jusa. Senzibilitet vrata i malog dela ramena i gornjeg defekacije (inkontinencija), ali je motorika donjih
dela nadlaktica je oËuvan. Refleks bicepsa se ne iza- ekstremiteta oËuvana, sem ukoliko ne postoji radiku-
ziva. larna lezija.
Lezije ispod C5 prπljena ≤ retko kompromi- U nivou od Th12 do L2 mogu se nalaziti kako
tuju disajnu funkciju. MoguÊa je elevacija i abduk- donji segmenti kiËmene moædine (epikonus i konus)
cija ruku u ramenima kao i fleksija laktova, jer je tako i gornji delovi kaude ekvine, pa i neuroloπki
oËuvana funkcija deltoideusa i bicepsa. Postoji, me- ispadi mogu predstavljati kombinaciju inkontinen-
utim, tendencija da se razvije fleksiona kontraktura cije, ispada senzibiliteta u perinealnom predelu i
u laktu, pa ruku treba dræati u ekstenziji i abdukciji. flakcidne paralize razliËitih grupa miπiÊa donjih eks-
Refleks tricepsa se ne izaziva. tremiteta. Diferencijalna dijagnoza lezija korenova
Lezije ispod C6 prπljena ≤ respiratorna funk- kaude ekvine, konusa i epikonusa medule je veoma
cija je sasvim oËuvana, πake se obiËno nalaze u radi- teπka, posebno ako su lezije kompletne.
Lezije ispod L2 prπljena dovode do paralize Centralne lezije medule. Centromedularni
donjih ekstremiteta od kukova naniæe, refleks kre- sindrom se naziva i Schneiderovim sindromom jer
mastera je oËuvan, postoje inkontinencija i ispad ga je on prvi anatomski objasnio. KliniËki se sin-
senzibiliteta u stidnom predelu i na nogama ispod drom manifestuje veÊim motornim oπteÊenjem gor-
prepona. njih ekstremiteta nego donjih kod povreda vratnog
Lezije ispod L3 prπljena ≤ karakteriπu se pa- dela kiËme. OπteÊenje mikcije i razliËit stepen oπte-
ralizom miπiÊa natkolenice i potkolenice, ali je mo- Êenja senzibiliteta takoe mogu postojati u okviru
guÊa fleksija i abdukcija u kukovima, ispad senzibi- sindroma. U najteæem kliniËkom obliku ruke su ple-
liteta za sve kvalitete postoji u lateralnim i zadnjim giËne a noge paretiËne, ispadi senzibiliteta mogu
delovima natkolenice, potkolenici i stopalu. postojati u razliËitom stepenu, dok je retencija urina
uvek prisutna. Anatomsko objaπnjenje nastanka
Lezije ispod L4 prπljena ≤ karakteriπu se pa-
ovog sindroma se nalazi u rasporedu vlakana descen-
ralizom pokreta u stopalu, ali su oËuvane ekstenzija
dentnih puteva za odreene delove ekstremiteta i
i fleksija kolena, kao i rotacija kuka. Pateralni refleks
trupa. Naime, smatra se da medijalni (centralni) de-
je prisutan.
lovi lateralnog piramidnog traktusa, spinotalamiË-
Lezije ispod L5 prπljena ≤ postoji dorzalna kog traktusa i zadnjih kolumni medule sadræe vlakna
fleksija stopala, prisutan je patelarni refleks, postoji za vrat i ruke, dok lateralni delovi ovih puteva sadræe
slabost tibijalne muskulature, dok je peronealna vlakna za grudni koπ, lumbosakralni region i noge.
relativno oËuvana. OπteÊenje medule kod ovih povreda je najizraæenije
Lezije ispod S1 prπljena ≤ pozitivan je i Ahi- u centralnim delovima medule, a nastaju obiËno kod
lov refleks, motorika donjih ekstremiteta je oËuvana, hiperekstenzionih povreda vrata.
ali postoji oπteÊenje autonomnih funkcija (seksual- Transverzalne lezije. Brown-Séquardov sin-
nih, mikcije i defekacije). drom predstavlja posledicu transverzalnog oπteÊenja
Parcijalne lezije kiËmene moædine i kaude jedne polovine medule. Ipsilateralno postoje pareza
ekvine imaju Ëesto povoljniji kliniËki tok nego kom- ekstremiteta (hemipareza u vratnoj regiji) i gubitak
pletna oπteÊenja. KliniËka slika Êe, kao i kod kom- dubokog i vibracionog senzibiliteta sa iste strane sa
pletnih lezija, zavisiti od nivoa oπteÊenja. RazliËiti senzornom ataksijom ispod nivoa lezije, dok su ose-
kliniËki sindromi kod parcijalnih lezija kiËmene Êaj bola i oseÊaj temperature oπteÊeni na kontralate-
moædine nastaju usled dejstva razliËitih sila pod ralnoj strani. U punom obimu se ovaj kliniËki sin-
razliËitim uglovima. Radikularni sindrom je jedan drom sreÊe obiËno kod otvorenih povreda medule
od najËeπÊih znakova parcijalnog oπteÊenja nervnih hladnim oruæjem, dok kod zatvorenih povreda kli-
elemenata kiËmenog kanala. niËka slika ne mora biti kompletna. Njegovo posto-
Kada su u pitanju parcijalne lezije kiËmene janje se moæe pretpostaviti u sluËajevima kada pos-
moædine, simptomatologija Êe, kao i kod kompletnih toji asimetriËna parapareza sa hipalgezijom ili anal-
oπteÊenja, zavisiti od visine lezije. gezijom na manje paretiËnoj strani. Kada se ovaj
kliniËki sindrom razvija progresivno treba posum-
Cervikalni region njati na unilateralnu kompresiju kiËmene moædine,
najËeπÊe usled prolapsa intervertebralnog diska.
Lezije prednje medule. Sindrom prednje Zadnja lezija. Zadnja cervikalna kontuzija
medularne lezije ili sindrom prednje spinalne arterije predstavlja obiËno reverzibilnu traumatsku leziju
se karakteriπe razvojem kompletne paralize ekstre- kiËmene moædine u predelu vrata, a manifestuje se
miteta koja je praÊena hipalgezijom i hipoestezijom bolovima, trncima i hiperestezijom u vratu, rukama,
neposredno nakon povrede distalno od mesta lezije. πakama a nekad i trupu. Ovi simptomi mogu biti pra-
OseÊaj dodira, temperature, duboki i vibracioni sen- Êeni znacima oπteÊenja centromedularnih struktura
zibilitet su oËuvani. Ovaj sindrom se najËeπÊe sreÊe umerenog stepena.
kod hiperfleksionih povreda vrata i ree kod povreda Oko 85% nervnih lezija kod povreda torakal-
torakalnog dela kiËme. nog regiona kiËme su kompletne lezije, a parcijalne
lezije, ako postoje, uglavnom se manifestuju kao sin- Postupak sa pacijentom kod koga postoji sumnja
drom prednje medularne lezije. na povredu kiËmenog stuba
Oko 60% pacijenata sa povredama torakolum-
balnog i lumbalnog regiona kiËme koje su praÊene Prehospitalni postupak
neuroloπkim ispadima ima kompletne lezije, dok je
Neposredni postupak sa pacijentom kod koga
kod 40% pacijenata neuroloπki ispad delimiËan.
se sumnja na povredu kiËmenog stuba ili kiËmene
TaËnu razliku izmeu povreda konusa i korenova
moædine je veoma znaËajan, jer nepravilne manipu-
kaude ekvine u torakolumbalnom prelazu je teπko
lacije mogu dovesti do teπkog neuroloπkog deficita i
odrediti, posebno kada su ispadi parcijalni. Kod pov-
biti katastrofalne za pacijenta.
reda konusa motorni i senzitivni ispadi su obiËno
Kod svesnih bolesnika obiËno postoji bol uz
simetriËni, dok je asimetrija karakteristiËna za par-
spazam paravertebralne muskulature na mestu oπte-
cijalne lezije korenova konjskog repa. Radikularni
Êenog i povreenog segmenta kiËmenog stuba, Ëesto
bolovi obiËno postoje kod lezije korenova kaude uz prinudni poloæaj vrata, trupa i sl. VeÊi problem
ekvine. Inkontinencija moæe postojati i kod povreda predstavljaju besvesni pacijenti, koje od poËetka tre-
konusa i kaude ekvine. ba tretirati kao da imaju povredu kiËmenog stuba, jer
Neuroloπki ispadi u najveÊem broju sluËajeva je udruæenost teπkih kraniocerebralnih povreda sa
nastaju obiËno neposredno nakon povrede, ali u povredama vratnog dela kiËmenog stuba relativno
nekim sluËajevima moæe doÊi do naknadnog razvoja velika i iznosi 10≤20%. Prilikom transporta pacijen-
neuroloπkih ispada ili do njihovog pogorπavanja. ta sa mesta udesa neophodno je pacijenta pomerati
Uzrok su najËeπÊe sekundarne lezije u meduli, tipa „u jednom komadu”, prema moguÊnosti u poloæaju u
krvarenja, edema i sl., ali u nekim sluËajevima to mo- kome se zatekao. Zato je neophodno da pacijenta
gu biti i kompresivne lezije, posebno kod nestabilnih podiæu 4 osobe kako se nekontrolisanim pomeranji-
povreda kiËmenog stuba. Povoljan prognostiËki ma parcijalni neuroloπki ispadi ne bi razvili u kom-
znak kod pacijenata sa teπkim motornim ispadima pletne. Svesnim pacijentima treba objasniti da se ne
predstavlja oËuvanje senzibiliteta u sakralnoj regiji i smeju pomerati, posebno ukoliko je motorika ekstre-
stidnom predelu, kao i oËuvanje dubokog poloæaj- miteta oËuvana i ukoliko nema neuroloπkih ispada.
nog senzibiliteta palca na nozi. Nepovoljni progno- Sve tvrde predmete iz dæepova ovih pacijenata
stiËki znaci u smislu oporavka funkcija medule su treba izvaditi i tako spreËiti razvoj prvih dekubitalnih
produæena plantarna fleksija i prijarpizam. Frankelo- rana. Vrat moæe biti imobilisan improvizovanim
va klasifikacija povreda kiËmene moædine omogu- okovratnikom, a najbolje vreÊicama peska sa obe
Êava univerzalno neuroloπko praÊenje pacijenata, a strane vrata, koji treba da bude u neutralnom polo-
pomak u neuroloπkom statusu pacijenta od jednog do æaju. Pacijente poremeÊenog stanja svesti treba tran-
drugog stepena je znaËajan u smislu ishoda, a ona iz- sportovati u poluboËnom polupotrbuπnom poloæaju
gleda ovako: uz imobilizaciju trupa i vrata sa strane kako bi se
izbegla aspiracija eventualno povraÊenog sadræaja.
A. Kompletna lezija sa gubitkom svih motor-
Ostale pacijente treba transportovati na leima, a
nih i senzitivnih funkcija ispod mesta lezije.
onima koji imaju udruæene i druge povrede treba
B. Postoji samo senzibilitet, motorna paraliza
obezbediti masku sa kiseonikom za vreme trans-
je kompletna ispod nivoa lezije.
porta. Zbog oπteÊene termoregulacije potrebno je
C. Pokreti u ekstremitetima su prisutni, ali su izbegavati preterano hlaenje i zagrevanje pacijena-
minimalni i bez praktiËnog znaËaja za pacijenta. ta sa kvadriplegijom i paraplegijom, jer se oni pona-
D. Pokreti u ekstremitetima su takvi da paci- πaju kao poikilotermi. Pad arterijskog krvnog pritis-
jent moæe normalno obavljati Ëitav niz funkcija. ka kod povreda kiËmene moædine ne mora znaËiti
E. Oporavak, sa povlaËenjem svih neuroloπkih razvoj hemoragiËkog πoka. ReË je o gubitku vazo-
ispada, kako motornih, tako i senzitivnih i poreme- motorne kontrole distalno od mesta lezije pa tako do-
Êaja sfinktera. lazi do izraæene vazodilatacije krvnih sudova trbuha,
donjih ekstremiteta, u unutraπnjim organima i retro- KLINI»KA DIJAGNOSTIKA KI»MENOG STUBA
peritonealnom prostoru, πto zapravo uzrokuje hipo- I KI»MENE MOÆDINE
tenziju.
Ove pacijente zato treba transportovati u naj- KliniËki neuroloπki pregled je preduslov za
bliæu bolnicu gde Êe se sprovesti dalje mere reani- dalje dijagnostiËke procedure. Pregledom pacijenta
macije i leËenja. je neophodno odrediti sumnjivi nivo lezije kako bi se
dalji dijagnostiËki postupci usmerili na njega.
Nativne radiografije kiËmenog stuba pred-
Intrahospitalni tretman
stavljaju sledeÊu stepenicu u dijagnostici povreda
U polovine pacijenata koji su posle povrede kiËme.
paraplegiËni ili kvadriplegiËni postoje povrede dru- Analiza nativnih radiografija kiËme treba da
gih organa (glave, grudnog koπa, trbuha). Polovina obuhvati: izgled prednje ivice prπljenskih tela, izgled
zadnje ivice prπljenskih tela, spinolaminarnu ivicu,
ovih pacijenata ima povrede grudnog koπa koje se
ivicu zadnjih delova trnastih nastavaka, dislokaciju
moraju zbrinuti po prvom redu hitnosti, kao i povre-
prπljenskih tela za viπe od 3mm, merenje πirine spi-
de abdominalnih i retroperitonealnih organa koje su nalnog kanala u prednje-zadnjem pravcu (ukoliko je
udruæene sa povredama lumbalnog dela kiËmenog ista manja od 13 mm postoji medularna kompresija),
stuba. Svaki deseti pacijent sa povredom kiËmenog merenje angulacije intervertebralnog prostora koja
stuba ima i prelom karlice, koji moæe biti udruæen sa ne treba da bude veÊa od 11 stepeni, merenje razmera
lezijama urogenitalnih organa. Zato je veoma vaæno prevertebralnog prostora (kod odraslih na C1 naj-
da se, kao i neuroloπki pregled, opπti pregled pa- veÊe je 10 mm, na C2-4 je 5≤7mm, na C5-7 je 22 mm,
cijenta sa povredom kiËmene moædine ponavlja na kod dece u nivou od C1-4, nepoznate su normalne
svaki sat vremena. vrednosti, a u C5-7 nivou je 14 mm), merenje inter-
Po prijemu u bolnicu neophodno je proceniti spinoznih prostora, odreivanje atlanto dentalne dis-
da li je potrebna intubacija pacijenta ili ne. Ako se tance (izmeu prednje ivice densa i zadnje ivice
ona sprovodi, to je neophodno uraditi u neutralnom prednjeg luka atlasa koja od odraslih iznosi 3 a kod
dece 4 mm).
poloæaju vrata, bez njegove ekstenzije. Moraju se
Kod povreda vratnog dela kiËme pravi se naj-
proveriti arterijski pritisak i funkcija kardiovaskular-
pre lateralni snimak na kome se uvek mora videti i
nog sistema. Zbog navedene neurogene vazomo- C7 prπljen. Da bi se izbegla superpozicija senke
torne paralize odnosno πoka u prvim satima nakon ramena, potrebno je povuÊi ramena nadole, a ako i to
povrede pacijentima sa lezijom kiËmene moædine je ne pomogne, neophodno je uraditi poludirektne to-
obiËno potrebno nadoknaditi 1 do 2 litra krvi. Pa- mografije. Profilni snimak vratnog dela kiËme treba
cijentima sa povredom kiËmenog stuba i moædine u uraditi dok je pacijent joπ na transportnim kolicima
prvih 8 h nakon povrede ne mora biti uveden urinarni jer se tako najpre dobiju informacije o eventualnoj
kateter, sem ukoliko ne dobijaju infuzije, kada je povredi koπtanih struktura, postojanju dislokacija i
kateter potrebno staviti odmah. Zbog postojeÊeg pa- sl. Anteroposteriorni i kosi snimci naknadno mogu
ralitiËkog ileusa pacijentima sa povredama vratnog i biti od pomoÊi u dijagnostici pojedinih vrsta povreda
gornjeg torakalnog dela kiËmene moædine treba uve- vratnog dela kiËme. Tomografski snimci se uglav-
sti nazogastriËku sondu i aspirirati sadræaj æeluca. nom koriste za dijagnostiku preloma densa, artiku-
larnih nastavaka, subluksacija ili luksacija interver-
Svi pacijenti sa povredama kiËmene moædine treba
tebralnih zglobova, posebno unilateralnih. Hiper-
da budu tretirani u odeljenjima intenzivne nege. ekstenzione povrede vratne kiËme obiËno ne poka-
Ukoliko se iskljuËe ili se zbrinu povrede drugih zuju pozitivan radiografski nalaz. Nakon hipereks-
organa, pacijente sa povredom kiËmene moædine tenzionih povreda kiËma se spontano ispravlja i
treba πto pre uputiti u specijalizovane ustanove koje samo proπirenje prevertebralnog prostora moæe uka-
se bave povredama kiËmenog stuba i moædine radi zati na hiperekstenzioni mehanizam povrede vrata.
daljeg leËenja i detaljne dijagnostike. Prirodno uzak spinalni (intravertebralni) kanal moæe
nastavaka ukazuje na povredu zadnjih elemenata
kiËme, posebno njenog ligamentarnog kompleksa.
Ni na profilnim snimcima, meutim, nije moguÊe
odrediti stanje spinalnog kanala i postojanje eventu-
alnih kompresivnih elemenata u njemu, pa je dijag-
nostiku neophodno proπiriti drugim metodama.
Mijelografija je korisna u dobijanju podataka
o spinalnom kanalu, odnosno postojanju kompresija
u njemu. Spuπtanje kontrasta duæ kanala omoguÊava
taËno odreivanje mesta kompresije i eventualne
hirurπke intervencije.
Kompjuterizovana tomografija (CT) omo-
guÊava detaljnije prikazivanje ne samo koπtanih veÊ
i mekotkivnih elemenata kiËme, a daje i uvid u stanje
Sl. 14-36. Profilni snimak nativne radiografije vratnog dela spinalnog kanala, njegovu πirinu, prisustvo koπtanih
kiËme na kojoj se vidi kombinovana fraktura atlasa i aksisa. fragmenata u njemu. Frakturne linije na koπtanim
strukturama se vide sasvim jasno, sem kada je reË o
takoe biti uzrok nastanka kompresije medule i kod horizontalnim frakturama koje se ne vide na aksi-
sasvim malih dislokacija prπljenova (sl. 14-36). jalnim presecima CT-a (sl. 14-37 i 14-38). Trodi-
Kod povreda torakalnog i lumbalnog dela kiË- menzionalna rekonstrukcija CT-a moæe takoe biti
me najpre se prave AP snimci koji daju informaciju o korisna (sl. 14-39). Mijelosken predstavlja kombi-
tipu povrede, kao i stabilnosti kiËme. Kompresivne naciju CT-a i mijelografije. Kontrastom ispunjena
frakture prπljenskih tela dovode do smanjenja nor- duralna vreÊa i aksijalni preseci skenera daju taËan
malne visine, a lateralno uklinjena fraktura ukazuje uvid u to da li postoji ekstramedularna kompresija ili
na dejstvo unilateralne sile. Posebnu paænju u ovim intramedularna lezija. U zavisnosti od nalaza donosi
projekcijama treba obratiti na interpedikularnu dis- se odluka o daljem tretmanu (sl. 14-40).
tancu koja je kod nestabilnih povreda proπirena u Magnetna rezonanca (MR) daje najbolji
poreenju sa istom distancom na segmentima ispod i uvid u intramedularne lezije, njihovu prirodu i ras-
iznad povreenog prπljena. Pomeranje spinoznih prostranjenost. Pored toga, ona omoguÊava odliËnu
Sl. 14-37. CT ≤ aksijalni presek preloma zadnjeg dela korpusa i Sl. 14-38. CT ≤ aksijalni presek kominutivnog preloma L3
leve polovine lamine C5 prπljena. prπljena sa dislokacijom koπtanih elemenata.
Sl. 14-40. CT ≤ mijelosken sa intratekalnim kontrastom, aksi-

jalni presek. Vidi se prelom korpusa C6 prπljena, medula je ana-
Sl. 14-39. CT ≤ trodimenzionalna rekonstrukcija kominutivnog tomski intaktna, ali se vidi suæenje subarahnoidalnog prostora
preloma L2, L3 i L4 prπljena. ispred medule.
vizualizaciju ligamentarnih povreda. Magnetnom meva viπe metoda: posturalnu repoziciju deformi-
rezonancom je moguÊe razlikovati edem medule od teta, manuelnu repoziciju, trakciju i imobilizaciju
kompresije koja je izazvana koπtanim fragmentima, postignute repozicije.
delovima intervertebralnog diska ili kolekcijama kr-
vi (obiËno ekstraduralnim). Intaktni ligamenti se teπ- Povrede vratnog dela kiËme
ko vide na snimcima magnetne rezonance, ali se lako
identifikuju kada su pokidani. Povrede prednjih i Posturalna repozicija je metod izbora kod hi-
zadnjih longitudinalnih ligamenata se lako mogu vi- perfleksionih i hiperekstenzionih distorzija i prednje
deti. MR ne zahteva nikakvo intratekalno ubrizgava- atlantoaksijalne dislokacije. Kifozne angulacije kod
nje kontrasta. CT ipak ima odreenu prednost u pri- hiperfleksionih distorzija se koriguju retrofleksijom
kazivanju koπtanih elemenata u odnosu na MR. pomoÊu valjka koji je nameπten sa zadnje strane vra-
ta, lordozne angulacije koje nastaju kod hipereksten-
PRINCIPI KLINI»KOG TRETMANA zionih distorzija se redukuju paæljivom fleksijom
glave pod kontrolom skopije. Retrofleksijom se ko-
Kada je dijagnostikovana povreda kiËmenog riguje i prednja atlantoaksijalna dislokacija.
stuba ili kiËmene moædine, dalje leËenje zavisi od Manuelna repozicija deformiteta vratnog dela
lokalizacije lezije, stabilnosti povrede, prisustva ili kiËme se sprovodi pod anestezijom uz trakciju duæ
odsustva neuroloπkih ispada i njihove ekstenzivnosti osovine kiËme i pod kontrolom skopije. Indikacije su
(parcijalne ili kompletne lezije). Tretman ovih pov- obiËno akutne subluksacije i luksacije kiËme.
reda podrazumeva imobilizaciju uz mirovanje i kon- Trakcija duæ kiËmene osovine predstavlja
zervativnu repoziciju eventualne dislokacije, medi- jedan od najstarijih naËina leËenja dislokacija i frak-
kamentno i prema potrebi hirurπko leËenje. tura udruæenih sa dislokacijama. Kranijalnu trakciju
je 1933. godine uveo Crutchfield, a danas se koriste
Konzervativno ispravljanje deformiteta brojne modifikacije njegove metode. Trakcija se
kiËmenog stuba prekida kada se postigne kompletna repozicija, uko-
liko se neuroloπko stanje pacijenta pogorπava nakon
Konzervativno ispravljanje deformiteta kiË- trakcije, ukoliko se dokaæe distrakcija prπljenova
menog stuba koji su nastali usled povrede podrazu- van mesta povrede i ukoliko se ne postigne repo-
zicija ni sa maksimalno dozvoljenim optereÊenjem guÊnost sistemske hipoksije, pa tako i dodatnog oπte-
za odreeni prπljen vratnog dela kiËme. Êenja medule svela na minimum.
Konzervativna stabilizacija imobilizacijom SpecifiËna terapija koja se koristi u leËenju po-
postignutih repozicija omoguÊava osifikaciju prelo- vreda kiËmene moædine obuhvata: metilprednizo-
ma, pa Ëak i prekinutih i oπteÊenih odreenih eleme- lon, gangliozide (Sygen) i neglukokortikoidne ste-
nata mekih tkiva kiËmenog stuba. Na taj naËin pov- roide (Tirilazid Mesylat ≤ Lazaroidi).
reda zarasta. Upotrebom halo trakcije ugraene u Metilprednisolon se daje intravenski πto pre
mider omoguÊena je i rana mobilizacija pacijenta nakon povrede. PoËetna doza je 30 mg/kg telesne
bez neuroloπkih ispada. teæine, posle koje sledi 24-Ëasovna infuzija u dozi od
5,4 mg/kg/h. StatistiËki je dokazano da metilpredni-
Povrede torakalnog dela kiËme zolon znaËajno poboljπava ishod nakon povrede
kiËmene moædine u funkcionalnom smislu. Smatra
VeÊina preloma i povreda izmeu prvog i se da on spreËava razvoj sekundarnih oπteÊenja kiË-
desetog torakalnog prπljena je stabilna. Unutraπnja mene moædine nakon povrede. Mehanizam njego-
fiksacija nije potrebna kod veÊine ovih povreda, do- vog dejstva je viπestruk. On izaziva inhibiciju perok-
voljna je spoljaπnja ortoza kod pacijenata bez neuro- sidacije lipida, odræava aerobni metabolizam kao i
loπkog oπteÊenja. Problem predstavljaju prelomi ud- krvni protok kroz tkivo, a pojaËava i neuronsku
ruæeni sa komplikovanim dislokacijama koje zah- sinaptiËku transmisiju.
tevaju hirurπku repoziciju. GM-1 gangliozidi (Sygen) imaju uticaja i u
akutnoj fazi nakon povrede kiËmene moædine i u
Povrede torakolumbalnog i lumbalnog hroniËnoj fazi. Oni stimuliπu rast nervnih Êelija, re-
dela kiËme generaciju nervnog tkiva i imaju pozitivan efekat na
faktor tkivnog rasta. U akutnoj fazi potpomaæu funk-
Cilj leËenja je da se postigne stabilna bezbolna ciju transmiterskih receptora.
kiËma sa minimalnim deformitetom i maksimalnim Tirilazid Mesylat (Lazaroid) predstavlja ne-
neuroloπkim oporavkom. glukokortikoidni steroid koji pojaËava antioksida-
Posturalna repozicija je usmerena na rekon- tivnu aktivnost i smanjuje ishemiËko oπteÊenje tkiva.
strukciju normalne lumbalne lordoze πto se postiæe Upotreba ovih lekova je za sada ograniËena na
stavljanjem jastuka ispod lumbalnog dela kiËme i odreene centre, ali se oËekuje njihova πira primena
mirovanjem. Pojedini autori smatraju da se ovim s obzirom na dokazano medularno protektivno dejs-
naËinom postiæe repozicija kod oko 70% povreda. tvo.
Ovaj naËin zahteva dugotrajno leæanje, a kod eksplo-
zivnih preloma ne garantuje zarastanje i stabilnost. Hirurπko leËenje povreda kiËmenog stuba
Ostali vidovi konzervativnog leËenja povreda i kiËmene moædine
torakolumbalnog dela kiËme kao πto su manuelna
repozicija i trakcija se ne primenjuju, dok noπenje Ciljevi hirurπkog leËenja povreda kiËmenog
midera predstavlja nastavak i hirurπkog naËina leËe- stuba su:
nja povreda ovog dela kiËmenog stuba. 1) ispravljanje deformiteta kiËmenog stuba,
2) uklanjanje razloga kompresije na nervne
Medikamentno leËenje povreda kiËmene moædine strukture (medulu i korenove) i
3) obezbeenje stabilnosti kiËmenog stuba.
Jedna od osnovnih mera koje se preduzimaju Kandidati za operativno leËenje su pacijenti kod
radi spreËavanja nastanka neuroloπkih oπteÊenja jes- kojih konzervativni naËini leËenja ne dovedu do is-
te odræavanje cirkulatornog volumena sa srednjim pravljanja deformiteta. Ovakve povrede koje predsta-
arterijskim pritiskom iznad 85 mm Hg, πto se postiæe vljaju kombinaciju preloma i dislokacije su obiËno
infuzijama teËnosti, a prema potrebi i dopaminom ili udruæene sa nestabilnoπÊu i neuroloπkim ispadima.
drugim sredstvima koja podiæu krvni pritisak. Sis- Pacijente kod kojih postoji kompresija kiËme-
temska oksigenacija mora biti odliËna kako bi se mone moædine, posebno one kod kojih postoje znaci
parcijalnog oπteÊenja treba operisati πto pre (unutar OSNOVNE KARAKTERISTIKE POJEDINIH
prvih 8 h nakon povrede). TIPOVA POVREDA KI»MENOG STUBA
Pacijente sa neuroloπkim oπeÊenjem ili bez I KI»MENE MOÆDINE
njega kod kojih postoji nestabilnost kiËmenog stuba,
posebno one kod kojih postoji ekstenzivna povreda Povrede odreenih delova kiËmenog stuba se s
ligamentarnog aparata, Ëak i u odsustvu preloma, obzirom na anatomske karakteristike meusobno
takoe treba operisati. razlikuju, pa se tako posebno razmatraju povrede
Preduslov za operacije jeste stabilno stanje pa- vratnog, torakalnog i lumbosakralnog dela kiËme-
cijenta. U sluËaju postojanja spinalnog πoka i udru- nog stuba.
æenih povreda drugih organa hitna intervencija nije
indikovana. Zatvorene povrede vratnog dela kiËmenog stuba
Hitnu (unutar prvih 8 h nakon povrede) hirur-
πku intervenciju dekompresije, repozicije i stabiliza-
Ove povrede se mogu podeliti na:
cije treba uraditi kod hemodinamski stabilnih pacije-
nata kod kojih postoje znaci parcijalnog neuroloπkog 1) povrede mekih tkiva:
oπteÊenja. Poslednja iskustva, meutim, govore u ≤ distorzije vratnog dela kiËme,
prilog hitne operacije i kod pacijenata sa kompletnim ≤ hiperekstenzione povrede bez neuroloπ-
oπteÊenjem medule. Ukoliko su, meutim, neuroloπ- kog oπteÊenja, kada su oπteÊeni ligamenti, miπiÊi i
ka oπteÊenja posledica intramedularne a ne kompre- intervertebralni disk,
sivne ekstramedularne lezije, hitna hirurπka inter- ≤ hiperekstenzione povrede sa neuroloπkim
vencija nije indikovana, veÊ se u sluËaju potrebe iz- deficitom,
vodi odloæeno radi korekcije eventualnog deformi- ≤ prolapsi intervertebralnog diska;
teta. Da li je reË o intramedularnoj ili kompresivnoj 2) povrede koπtanih struktura:
leziji, moæe se videti samo magnetnom rezonancom. ≤ luksacije, kompresivne frakture ili luksa-
(tab. 14-13). cione frakture prπljenova (tela ili zadnjih arkusa) bez
TABELA 14-13. OSNOVNI PRINCIPI LE»ENJA neuroloπkog oπteÊenja i sa neuroloπkim oπteÊenjem.
AKUTNIH POVREDA KI»MENE Vratni deo kiËmenog stuba se deli na gornji,
MOÆDINE kome pripadaju atlas i aksis, odnosno C1 i C2 prπ-
Akutna povreda kiËmene moædine ljen, i donji deo, kome pripadaju prπljenovi C3, C4,
C5, C6 i C7. Povrede gornjeg vratnog dela kiËmenog
MR stuba su zastupljene u oko 25% svih povreda vratnog
dela kiËmenog stuba, a donjeg dela u 75%.
Intramedularna Ekstramedularna
lezija kompresija
Povrede mekih tkiva
Neuroloπki pregled
Zatvorene povrede vratnog dela kiËmenog stu-
ba mogu biti izazvane direktnim ili indirektnim dej-
Kompletna lezija Parcijalna lezija
stvom sile udara. Direktno delovanje sile u predelu
vratnog dela kiËmenog stuba nastaje prilikom direk-
Spinalni πok tnog udarca Ëvrstim predmetom i najËeπÊe dovodi do
da ne preloma prπljenskih lukova. Indirektne sile deluju
prilikom pokreta kiËme koji prevazilaze fizioloπke
≤ imobilizacija ≤ imobilizacija granice pokretljivosti kiËmenog stuba, kao πto su hi-
≤ medikamentna terapija ≤ medikamentna terapija
perfleksione, hiperekstenzione, lateralne hiperflek-
≤ intenzivna nega ≤ hitna dekompresija
≤ odloæena hirurπka stabilizacija/fuzija sione, hiperrotacione i aksijalne kompresivne povre-
stabilizacija i fuzija (ako je potrebna) de sa mestom udara sile u predelu glave ili glutealne
(ako je potrebna) ≤ intenzivna nega regije.Ove sile mogu dejstvovati i istovremeno
dajuÊi kombinaciju povreda.
Distorzije vratnog dela kiËme- Hiperekstenzione povrede bez
n o g s t u b a su zapravo povrede jednog ili viπe liga- n e u r o l o π k o g o π t e Ê e n j a jesu povrede koje se
menata usled prekomernog delovanja sile istezanja, najËeπÊe sreÊu prilikom saobraÊajnih udesa u mo-
kada dolazi do delimiËnog ili kompletnog kidanja mentu udara otpozadi, kada vrat pravi najpre maksi-
ligamenata. MiπiÊi takoe Ëesto mogu biti povre- malnu hiperekstenziju, pa hiperfleksiju pa se onda
eni, a najËeπÊi uzroci nastanka povrede su sport ≤ vraÊa u normalan poloæaj. Udarac kod ovih povreda
rvanje, boksovanje, gimnastiËke veæbe, kao i nagli moæe biti lokalizovan i u predelu Ëela. Ranije je ovim
udarci u glavu tokom saobraÊajnih nesreÊa. povredama dat naziv „biË” povrede („whiplash”).
KliniËki, kod pacijenta postoje bol i ukoËenost Glavna oπteÊenja nastaju u momentu hipereksten-
vrata, nekada i bolni tortikolis. Bol se pojaËava iz- zije, a oπteÊenjem moæe biti zahvaÊen bilo koji deo
voenjem pokreta koji imitira onaj koji je doveo do kiËmenog stuba. Ove povrede su, meutim, najËeπÊe
povrede. Neuroloπkih ispada nema. lokalizovane u predelu πestog vratnog prπljena. Kod
Dijagnoza se postavlja dinamiËkim nativnim ovih povreda moæe postojati ruptura sternokleido-
radiografijama u hiperekstenziji ili pojaËanoj fleksiji mastoidnog miπiÊa, m. skalenusa ili dugaËkog mi-
vrata. Standardni radiografski nalaz je u granicama πiÊa vrata (m. longus coli).
normalnog. DinamiËki snimci pokazuju normalan KliniËki se ove povrede zbog istezanja miπiÊa
nalaz kod lakπih distorzija a kod teæih, kod kojih pos- jednjaka i grkljana mogu manifestovati disfagijom,
toji ruptura ligamenata, dolazi do pojave pojaËanog disfonijom, Hornerovim sindromom zbog oπteÊenja
interkorporalnog otvaranja, u hiperekstenziji napred simpatiËkih nervnih vlakana, bolom u uvu i prekor-
a kod hiperfleksije nazad. Ukoliko je otvaranje veÊe dijumu. Bolovi u vratu se pojaËavaju u ekstenziji,
od 3 mm, reË je o teπkoj povredi. U ovim sluËajevima javljaju se vrtoglavica i glavobolja zbog pomeranja
se moraju uraditi i kosi radiografski snimci kako bi moædanih masa usled povrede. Ukoliko je jedna stra-
se iskljuËilo postojanje luksacionih fraktura. na vrata viπe zahvaÊena povredom, javlja se i tortiko-
LeËenje zavisi od teæine povrede. Kod lakπih lis. UkoËenost vrata, bol u pleÊki, utrnulost ruke ili
povreda, kada dinamiËki snimci ne pokazuju nesta- πake, bol u donjim delovima kiËmenog stuba takoe
bilnost kiËmenog stuba, stavlja se blaga imobiliza- mogu postojati, kao i gubitak svesti. Pregledom se
cija okovratnikom uz sprovoenje simptomatske te- konstatuju rigidnost muskulature vrata, spazam, og-
rapije. Bolovi obiËno prestaju nakon desetak dana, a raniËena pokretljivost, a radikularni ispadi mogu biti
lokalno se stavljaju topli oblozi i primenjuje neæna prisutni, ali su retki.
masaæa vrata uz peroralne analgetike. Teæi oblici sa
znacima nestabilnosti kiËmenog stuba na nativnim
radiografijama zahtevaju dugotrajno leËenje. Kon-
solidacija ruptura prednjih ligamenata kiËmenog
stuba traje oko 2 meseca a kod povreda zadnjih 75
dana. Toliko dugo treba da stoji i imobilizacija. Kod
velikih otvaranja prπljenova (do 1 cm) na nativnim
radiografijama neophodna je operativna stabilizacija
uz prednju spondilodezu, koja je bolja i efikasnija od
zadnje. U sluËajevima kada se ne vrπi operativni zah-
vat stavlja se imobilizacija minervom u lakoj fleksiji
ili ekstenziji, kod dece u trajanju od 2, a kod odraslih
u trajanju od 3 meseca. Nakon skidanja gipsa neop-
hodno je ponovo napraviti dinamiËke snimke vrat-
nog dela kiËmenog stuba. Ukoliko su oni u granica-
ma normalnog, pristupa se fizikalnoj terapiji, a ako Sl. 14-41. Hiperekstenziona povreda sa rupturom prednjeg lon-
ponovo pokaæu patoloπki nalaz, neophodna je gitudinalnog ligamenta i prednjeg dela anulusa fibrozusa inter-
hirurπka intervencija. vertebralnog diska; nervne strukture su intaktne.
Dijagnoza. Standardne radiografije vrata po- Hiperekstenzione povrede sa oπ-
kazuju uredan nalaz kod oko polovine pacijenata, t e Ê e n j e m k i Ë m e n e m o æ d i n e nastaju na isti
ispravljenu fizioloπku cervikalnu lordozu kod tre- naËin kao i one kod kojih nema neuroloπkih oπteÊe-
Êine, a kod ostalih kifotiËnu deformaciju vratnog de- nja, ali im je kliniËki tok daleko komplikovaniji, a
la kiËmenog stuba. Retrofaringealni hematomi, rup- krajnji ishod neizvestan i zavisan od stepena medu-
ture miπiÊa i sliËno mogu dati proπirenje preverte- larnog oπteÊenja. »eπÊe se ove povrede sreÊu kod
bralnog prostora na profilnim radiografijama vrata i starijih pacijenata. Nabrani delovi æutog ligamenta
na taj naËin indirektno ukazati na postojanje hiperek- se usled snaæne hiperekstenzije invaginiraju u spi-
nalni kanal i vrπe pritisak na kiËmenu moædinu. Pos-
stenzione povrede vratnog dela kiËmenog stuba.
tojanje osteofita samo pogorπava povredu, a najËeπ-
DinamiËke radiografije mogu pokazati ograniËenu
Êa lezija se via izmeu Ëetvrtog i πestog vratnog
pokretljivost odreenog segmenta vratnog dela kiË-
prπljena. Ovo je ujedno i najpokretljiviji deo kiË-
menog stuba, πto ukazuje na verovatan razvoj dege- menog stuba. Kod starijih pacijenata kiËmena moæ-
nerativnih promena u daljem toku (sl. 14-41). dina biva ukleπtena izmeu osteofita i nabranih liga-
LeËenje se sastoji u imobilizaciji okovratni- menata. Kod neπto mlaih osoba celu novonastalu
kom 2 do 4 nedelje uz mirovanje i simptomatsku te- situaciju moæe komplikovati i prolaps intervertebral-
rapiju. Posle 2 do 4 nedelje se primenjuje blaga tra- nog diska (sl. 14-42). Drugi mehanizam nastanka
kcija u fleksionom poloæaju uz lokalnu primenu oπteÊenja kiËmene moædine povezan je s tim πto ona
analgetika i neæne manipulacije. Ako je disk povre- u sebi sadræi dosta vode, pa se sile koje deluju tokom
en, zaostaje trajan bol i u takvim sluæajevima je povrede susreÊu na sredini, πto i objaπnjava najËeπÊi
neophodna prednje spondilodeza, odnosno operaci- nastanak sindroma centralne lezije kiËmene moæ-
ja. Simptomi vezani za hiperekstenzionu povredu dine (Schneiderov sindrom), koji se karakteriπe
vratnog dela kiËmenog stuba obiËno traju do 6 me- veÊim ispadima na gornjim nego na donjim ekstre-
seci, ako je povreda manje teπka, dok kod ostalih mitetima.
mogu da se produæe i viπe od godinu i po dana. Udarac u predelu Ëela, lica ili skok u plitku
vodu su najËeπÊi uzroci nastanka ovih povreda osim
saobraÊajnih udesa. Usled hiperekstenzije i kompre-
sije navedenih elemenata na medulu dolazi do suæa-
vanja promera spinalnog kanala, venske staze, a
potom i blokade venske cirkulacije sa razvojem pro-
gresivnog venskog hemoragiËkog infarkta u meduli
i razvojem intramedularnog hematoma, odnosno he-
matomijelije i dalje nekroze. Edem se πiri ascenden-
tno prema produæenoj moædini i dovodi do respira-
tornog aresta pa je kod ovih povreda procenat smrt-
nosti velik.
KliniËki se kod pacijenta mogu registrovati
razliËiti neuroloπki ispadi, od pareza blaæeg stepena
do paraliza jednog ili viπe ekstremiteta, a u zavis-
nosti od nivoa lezije i slabost disanja. Oporavak
funkcije se moæe oËekivati ukoliko do neuroloπkih
ispada dolazi usled reverzibilnih lezija u kiËmenoj
moædini, tipa edema. Ukoliko je reË o strukturnim
oπteÊenjima koja su ireverzibilna, oporavak paci-
Sl. 14-42. Zadnji osteofiti i æuti ligament vrπe kompresiju na kiË-
menu moædinu kod hiperekstenzionih povreda, πto moæe dovesti
jenta je loπ. Kod hiperekstenzivnih povreda vratnog
do intramedularnih hemoragiËkih lezija sa razvojem neuro- dela kiËmenog stuba moæe se registrovati i Hornerov
loπkih ispada. sindrom (oπteÊenje vratnog simpatikusa), kao i Ar-
noldov znak (potiljaËne glavobolje usled lezije n. oc- longitudinalnim ligamentom. Zadnji longitudinalni
cipitalisa majora). ligament je slabiji od prednjeg pa su dorzalne herni-
Dijagnoza. Nativne radiografije vratnog dela jacije ili prolapsi najËeπÊi, a poπto je ovaj ligament
kiËmenog stuba kod ovih povreda obiËno pokazuju najslabiji u lateralnim delovima, dorzolateralni pro-
uredan nalaz. Samo se retko mogu videti prelomi lapsi su najËeπÊi.
osteofita na uglovima prπljenskih tela. Na profilnim Prolaps diska moæe biti u vidu protruzije, kada
snimcima se nekada mogu registrovati pomeranja su vlakna zadnjeg longitudinalnog ligamenta samo
senke traheje i jednjaka put napred usled retrofa- nategnuta, ekstruzije, kada je ligament probijen u ce-
ringealnog hematoma kod rupture prednjeg longitu- loj debljini a parËe koje se nalazi u spinalnom kanalu
dinalnog ligamenta (Faqueov znak). DinamiËki pro- ima vezu sa delom koji je ostao u intervertebralnom
filni snimci u ekstenziji pokazuju pojaËano prednje prostoru, i sekvestracije, kada je parËe diska slobod-
otvaranje meuprπljenskog prostora na mestu pov- no u kiËmenom kanalu i bez ikakve komunikacije sa
rede. U nekim sliËajevima se moæe videti dislokacija delom koji je zaostao u intervertebralnom prostoru.
prπljenova sa znacima rupture intervertebralnog dis- Kompresija na nervne strukture, bilo da je reË
kusa, kada je gornji prsten obiËno dislociran a donji o kiËmenim korenovima ili kiËmenoj moædini dovo-
polomljen. di i do ishemiËkih promena u ovim strukturama, koje
LeËenje kod hiperekstenzionih povreda vrat- mogu biti reverzibilne ili definitivne.
nog dela kiËmenog stuba sa neuroloπkim oπteÊenjem KliniËki se prolaps intervertebralnog diska
se sastoji u imobilizaciji. Trakcija lobanje je kon- moæe manifestovati akutno i hroniËno u vidu radiku-
traindikovana jer pojaËava ekstenziju koja je i dovela lopatije, mijelopatije i radikulomijelopatije, veÊ u
do povrede. Glavu treba staviti u blagu fleksiju uz zavisnosti od toga da li je reË o dorzomedijalnim ili
boËno postavljanje jastuËiÊa, dok se okovratnik stav- dorzolateralnim prolapsima diska. Od stepena i vre-
lja ukoliko stanje pacijenta to dozvoljava. Prime- mena nastanka neuroloπkog oπteÊenja zavisiÊe i na-
njuje se antiedematozna terapija uz opπtu negu para- Ëin leËenja.
lizovanih pacijenata i odræavanje toalete respira- Kod akutnog nastanka teæih neuroloπkih oπte-
tornih puteva. Êenja (monoplegija ili paraplegija, kvadriplegija) in-
Kada su hirurπke intervencije u pitanju, kod dikovana je hitna hirurπka intervencija unutar prvih 8
ovih povreda miπljenja su podeljena, pa tako ukoliko sati nakon povrede, i to prednja dekompresija i spon-
se neuroloπki ispad desio u momentu oπteÊenja, sta- dilodeza.
nje se smatra definitivnim i hirurπki zahvat nije indi- Kod progresivnog razvoja neuroloπkog defi-
kovan jer predstavlja novu traumu za kiËmenu moæ- cita, obiËno se u prvim danima posle povrede paci-
dinu. Laminektomija se ne savetuje ni iz psiholoπkih jent æali na bolove u ramenu i duæ ruke koji nekada
razloga jer ova intervencija ne daje nikakvu dekom- iradiraju u skapularni predeo. Vremenom se javljaju
presiju a pogorπava nestabilnost kiËmenog stuba i utrnulost prstiju i obamrlost ruke sa razvojem motor-
omoguÊava stvaranje edema ex vacuo, πto Ëesto do- ne slabosti u navedenom ekstremitetu ili viπe njih, u
vodi do paralize frenikusa. zavisnosti od toga da li je reË o medijalnoj i lateralnoj
Kod pacijenata sa parcijalnim neuroloπkim is- hernijaciji diska.
padima indikovana je prednja dekompresija sa vae- Dijagnoza prolapsa se postavlja razliËitim me-
njem osteofita, Ëime se uklanja pravi uzrok kom- todama. Nativne radiografije kod starijih osoba mo-
presije, uz prednju fuziju, Ëime se postiæe stabilnost gu pokazati znake spondiloze i osteofitoze, dok kod
kiËmenog stuba. Blagovremena operacija spreËava mlaih osoba nalaz na nativnim radiografijama mo-
dalje pogorπanje neuroloπkog nalaza kod pacijenta. æe biti u granicama normalnog. CT kiËmenog stuba
Prolaps intervertebralnog diska obiËno moæe da pokaæe oblik i veliËinu spinalnog
u vratnom delu kiËmenog stuba kao i u lumbalnom kanala i izgled koπtanih struktura, a u veÊini sluËaje-
nastaje usled pokreta fleksije, ekstenzije, rotacije i va vidi se i prolaps diska na aksijalnim presecima.
lateralnog nagiba koji prevazilaze ograniËenja na- Mijelografski se na lateralnim i anteroposteriornim
metnuna anulusom fibrozusom i ligamentarnim apa- snimcima prikazuje defekt u senci kontrasta. Mijelo-
ratom kiËmenog stuba, pre svega zadnjim i prednjim sken jasno moæe da pokaæe stepen kompresije na
nervne elemente. MR je najbolja u prikazivanju ana- ekspoziciju za zadnje pristupe ovom delu vratne kiË-
tomskih detalja kod prolapsa intervertebralnog dis- me. Kod ovih povreda indikovana je rana zadnja ok-
ka, i to kako nervnih elemenata (medule i korenova) cipitocervikalna fiksacija sa ugradnjom koπtanog
tako i mekotkivnih elemenata (diska, ligamenata, grafta izmeu okcipitalne kosti i C2 prπljena, nakon
miπiÊa i sl.). Ëega se zadræava imobilizacija do sraπÊivanja grafta.
LeËenje kod hroniËnog prolapsa bez progresije Atlantoaksijalne dislokacije Ëesto izazivaju
neuroloπkog deficita je uglavnom simptomatsko sa akutna oπteÊenja kiËmene moædine, koja mogu biti
blagom trakcijom u trajanju od nekoliko sati ili noÊ- parcijalna i kompletna, prednje sa frakturom densa i
nim trakcijama sa optereÊenjem od 2 kg. Fizikalna bez frakture densa, rotacione i zadnje, ali samo ako je
terapija ima za cilj jaËanje paravertebralne muskula- dens prelomljen. Stepen dislokacije je razliËit, bilo
ture. Hirurπka intervencija kod hroniËnog toka bo- da je reË o subluksacijama (parcijalna dislokacija
lesti je indikovana u sluËajevima upornih bolova koji artikularnih povrπina) ili luksacijama (kompletna
se ne smanjuju tokom konzervativnog tretmana i kod dislokacija artikularnih povrπina).
progresije neuroloπkog deficita. R o t a c i o n a d i s l o k a c i j a obiËno nije pra-
Êena ligamentarnim oπteÊenjima, a prinudni poloæaj
Povrede koπtanih struktura se odræava zahvaljujuÊi miπiÊnom spazmu. Ova se
povreda ËeπÊe sreÊe kod dece nego kod odraslih.
Luksacije i frakture gornjih
Zglobovi su privremeno fiksirani u jednom poloæaju.
v r a t n i h p r π l j e n o v a . Povrede C1 i C2 seg-
Normalna rotacija atlantoaksijalnih zglobova iznosi
menta vratnog dela kiËmenog stuba predstavljaju
oko 40 stepeni, dok je kod flektiranog vrata ampli-
oko 3% svih fleksionih i 7 do 10% svih ekstenzionih
tuda pokreta neπto manja. Kod naglog pokreta vrat se
povreda kiËme.
fiksira u rotaciji i ostaje u tom poloæaju. UkoËenost
Atlantookcipitalna luksacija se retko regis-
zahvata atlantoaksijalni zglob. Nastaje bol koji se
truje jer usled oπteÊenja struktura moædanog stabla
pojaËava pri pokuπaju vraÊanja u normalan poloæaj.
veÊina pacijenata umire neposredno nakon povrede.
Povreda se uglavnom javlja kod dece zbog nezrelosti Glava je rotirana na jednu, a nagnuta na suprotnu
kraniocervikalnog spoja. Luksacija moæe biti pred- stranu. Rotacija suæava kiËmeni kanal, ali medu-
nja, zadnja ili rotaciona u zavisnosti od poloæaja ok- larnih oπteÊenja obiËno nema.
cipitalnih kondila (ispred C1, iza C1 ili jedan kondil Dijagnoza se postavlja nativnim radiografi-
ispred a drugi iza Cl). Prednja luksacija se javlja kod jama vratnog dela kiËme i CT-om. Na nativnim ra-
hiperfleksionih a zadnja kod hiperekstenzionih pov- diografijama se vidi dislokacija spinoznog nastavka
reda. C2 u stranu suprotnu od rotacije atlasa.
KliniËki, postoje bol u vratu i ograniËena po- P r e d n j a d i s l o k a c i j a bez preloma densa
kretljivost uz tortikolis ako je reË o rotacionoj luk- je Ëesto smrtonosna povreda, pogotovo ako je reË o
saciji. kompletnoj luksaciji, jer dolazi do kompletnog zat-
Dijagnoza se postavlja nativnim radiografi- varanja kiËmenog kanala, πto usled oπteÊenja medule
jama, tako πto se meri rastojanje izmeu baziona i izaziva trenutnu smrt. Kod ovih povreda obiËno
zadnjeg luka atlasa i opistiona i prednjeg luka atlasa. dolazi do istezanja i pucanja popreËnih ligamenata,
Ukoliko je odnos veÊi od 1, postoje znaci za atlan- πto omoguÊava prednju luksaciju. Pacijenti sa sub-
tookcipitalnu dislokaciju. Ovo merenje nije indika- luksacijama mogu da preæive, dok su kompletne
tivno ukoliko postoje kongenitalne anomalije kra- luksacije uglavnom smrtonosne.
niocervikalnog prelaza. CT jasno pokazuje okcipi- KliniËki postoje deformitet vrata, ukoËenost i
talne kondile, luk atlasa, zglobne povrπine, ali se ma- bol koji se pojaËava pri pomeranju. Pacijent pri-
nje horizontalne frakture mogu prevideti. dræava glavu rukama (ukoliko nema neuroloπkih oπ-
Tretman. Trakcija je kontraindikovana kod teÊenja) i pomera je sa telom. Disfagija, promuklost,
ovih povreda zbog izraæene nestabilnosti. Neophod- potiljaËna glavobolja takoe mogu biti prisutni. Kod
na je rigidna imobilizacija. Primena halo imobiliza- prednjih dislokacija sa prelomom densa obiËno pos-
cije sa plastiËnim miderom je korisna jer omoguÊava toji teæak neuroloπki deficit, ali je suæavanje kiËme-
nog kanala manje nego kod dislokacija bez preloma Kod zadnjih dislokacija, poπto nema povrede
densa. transverzalnog ligamenta, leËenje se sprovodi imo-
Dijagnoza se takoe postavlja na osnovu na- bilizacijom gipsanom ili plastiËnom minervom u tra-
tivnih radiografija na kojima se vidi poveÊanje ras- janju od 6 do 8 nedelja, uz okovratnik narednih 8
tojanja izmeu prednjeg luka atlasa i densa, koje kod nedelja. Stabilnost kiËme se proverava dinamiËkim
odraslih normalno iznosi 2≤3 mm, a kod dece snimcima.
4≤5 mm. Moæe se registrovati otok mekih tkiva vrata Prelomi atlasa Ëime 5 do 10% svih preloma
ispred atlasa uz kompenzatornu lordozu ispod luka vratnog dela kiËmenog stuba. Oko 40% pacijenata sa
atlasa, a rotaciju u lateralnim zglobovima ispod C2. prelomom atlasa takoe ima i prelom joπ nekog vrat-
Z a d n j a d i s l o k a c i j a bez preloma densa je nog prπljena, a od toga oko 40% C2. Neuroloπki
veoma retka pojava, tim pre πto oËuvan dens onemo- ispadi kod pacijenata sa udruæenim frakturama atla-
guÊava pomeranje atlasa put nazad. Moæe se, meu- sa i aksisa postoje kod 15% pacijenata. Kod solitar-
tim, pojaviti kod naglih ekstenzija glave, obiËno na- nih preloma atlasa neuroloπki ispadi su retki jer je
kon udara ispod brade, kada dolazi do „preskoka” kiËmeni kanal najπiri u nivou atlasa. Sve frakture
prednjeg luka atlasa preko vrha densa. Ni kod ove atlasa se mogu podeliti u tri tipa.
dislokacije obiËno nema oπteÊenja transverzalnog Prvi tip (30≤40%) preloma su oni koji su ogra-
ligamenta. niËeni na jedan od lukova atlasa i ne prelaze na drugi,
Dijagnoza se postavlja na osnovu nativnih ra- a uzrok njihovog nastanka je najËeπÊe hipereksten-
diografija i CT pregleda kiËmenog stuba. zija.
Tretman. LeËenje ovih dislokacija ima za cilj Drugi tip fraktura su one koje zahvataju oba
postizanje repozicije. luka atlasa (35≤55%), a najËeπÊa je Jeffersonova
Kod rotacionih dislokacija obiËno je dovoljna fraktura C1. NajËeπÊe nastaju pri padu na glavu. Pri
trakcija Glisonovom omËom uz lokalnu primenu rupturi transverzalnog ligamenta kiËmeni stub je ne-
toplih obloga i analgetika, manuelnu opreznu repozi- stabilan (sl. 14-43). Ova se fraktura moæe videti i na
ciju i imobilizaciju Tomasovim okovratnikom u tra- nativnim radiografijama, a pravi uvid pruæa CT.
janju od desetak dana do 3 nedelje. Ukoliko se repo- TreÊi tip preloma atlasa su frakture koje pri-
zicija ne postigne, primenjuje se skeletna lobanjska marno zahvataju njegove lateralne mase (13≤15%) i
trakcija uz manipulaciju po Waltonovoj metodi. πire se samo prema jednom luku. Mehanizam nas-
Kod prednjih dislokacija bez preloma densa tanka ovih fraktura je aksijalna kompresija u mo-
indikovana je koπtana trakcija u blagoj hipereksten- mentu kada je glava okrenuta u stranu.
ziji. Ukoliko se ne dobije repozicija za nekoliko sati, Prelomi zadnjeg luka atlasa su ËeπÊi nego pre-
primenjuje se skeletna lobanjska trakcija po Tayle- lomi prednjeg.
rovoj metodi kod prednje dislokacije. Ukoliko se i LeËenje veÊine pacijenata sa izolovanom frak-
tada ne postigne repozicija, radi se otvorena repozi- turom atlasa je konzervativno i sastoji se u kranijal-
cija uz unutraπnju fiksaciju i spondilodezu. Poπto
kod prednjih dislokacija postoji lezija transverzal-
nog ligamenta, smatra se da zarastanje ligamenata u
imobilizacija ne omoguÊava potrebnu stabilnost kiË-
menog stuba pa je hirurπka intervencija uvek indiko-
vana (zadnja fuzija C1 i C2 prπljena). Kod neopera-
tivnog leËenja mirovanje u postelji sa kontinuiranom
trakcijom se vrπi u toku 5 nedelja, a kod nestabilnih
dislokacija stavlja se naknadno gipsana minerva do
12 nedelja posle povrede, kada se stabilnost kiËme-
nog stuba ponovo proverava dinamiËkim snimcima
vratnog dela kiËme. Ukoliko je kiËma i dalje nesta- Sl. 14-43. Ruptura transverzalnog ligamenta prema Spenseu
bilna, radi se zadnja spondilodeza. postoji ukoliko je zbir x+y > od 6,9 mm kod preloma atlasa.
noj skeletnoj trakciji. ObiËno se primenjuje halo gamenata. To su obiËno avulzione frakture. Vrlo su
trakcija dok ne proe miπiÊni spazam (6 do 8 nede- retke i javljaju se u oko 4% sluËajeva.
lja). Narednih 8 nedelja se nastavlja halo trakcija ko- Drugi tip preloma densa su oni koji zahvataju
ja je ugraena u mider. Nakon ovih 12 do 16 nedelja vrat odontoidnog nastavka, na mestu gde se zapravo
stavlja se okovratnik, a nakon Ëetiri meseca od pov- dens spaja sa telom C2 prπljena. Javljaju se u oko
rede, ukoliko nema bolova i ukoliko dinamiËki snim- 65≤80% sluËajeva.
ci vratnog dela kiËmenog stuba ne pokazuju patoloπ- Tip IIa predstavlja kominutivni prelom baze
ko pomeranje, moæe se prekinuti imobilizacija. densa uz prisustvo slobodnih koπtanih fragmenata i
Udruæene frakture atlasa sa prelomima C2 ili drugih javlja se u 3≤5% sluËajeva.
prπljenova zavise od tipa frakture ovih drugih prπlje- TreÊi tip preloma densa se javlja u 20 do 35%
nova. njegovih fraktura. Frakturna linija se nalazi u sused-
Prelomi aksisa Ëine oko 10 do 20% svih frak- nom delu tela C2 ispod spoja sa densom (sl. 14-44).
tura vratnog dela kiËmenog stuba kod odraslih i 70% KliniËki kod pacijenata postoji bol u gornjem
svih fraktura vratnog dela kiËme kod dece. Smatra se delu vrata, koji je ukoËen. Izraæenija je slabost ruku
nego nogu, a kompletne oduzetosti su retke jer je
da 25 do 40% svih pacijenata sa C2 frakturama umire
πirina vertebralnog kanala u ovom delu najveÊa i
na mestu udesa, dok je meu preæivelima procenat
iznosi 24≤30 mm, dok je debljina medule na ovom
neuroloπkog oπteÊenja relativno mali i iznosi oko 3
mestu 10 mm. Mogu postojati i udruæene povrede
do 10%.
farinksa i larinksa.
P r e l o m i d e n s a su najËeπÊe (60%) i najo- Dijagnoza se postavlja na osnovu nativnih ra-
pasnije frakture C2 prπljena. Rano neuroloπko oπte- diografija kiËme, snimcima kroz usta i boËnim snim-
Êenje postoji u 25% pacijenata, ali je sreÊom reverzi- kom u poloæaju fleksije i ekstenzije. Prilikom pos-
bilno kod veÊine. Nastaju pri naglim pokretima tela, tavljanja dijagnoze preloma densa treba biti oprezan
kada je glava fiksirana. Prelomi densa je mogu po- i razlikovati ga od kongenitalne pseudoartroze odon-
deliti u tri tipa. toida (kod 25≤30% odraslih izmeu 30. i 50. godine
Prvi tip predstavljaju one frakture koje ukoso æivota postoji dens koji nije sasvim okoπtao).
prolaze kroz gornji deo densa, na pripoju alarnih li- LeËenje fraktura densa ima za cilj repoziciju,
imobilizaciju i leËenje eventualnih komplikacija.
Primenjuju se skeletna lobanjska trakcija sa umere-
nim optereÊenjem od 2 kg, mirovanje u postelji, obi-
Ëno mesec dana, a nakon toga gipsana minerva koja
se nosi 3 do 4 meseca, posle Ëega se koriste Tomasov
okovratnik i fizikalna terapija. Kod 85% pacijenata
dolazi do spontanog zarastanja preloma a ukupno
leËenje traje 3 do 6 meseci. Ukoliko fraktura ne
zaraste, ili je nestabilna usled lezije ligamenata, pri-
menjuje se hirurπka intervencija. Postoji viπe teh-
nika, a najËeπÊe se upotrebljava zadnja fiksacija æi-
com luka atlasa za spinozni nastavak aksisa uz uo-
biËajenu zadnju spondilodezu. Zadnja fuzija zahteva
4 meseca za zarastanje i praÊena je bolnim i ukoËe-
nim vratom. Spondilodeza izmeu okcipitalne kosti
i C3 prπljena daje visok procenat nesraslih fraktura.
Prednja fuzija C1 i C2 vratnog prπljena transver-
zalnim pristupom ispod mandibule a medijalno od
karotidne arterije ima za cilj prikazivanje zglobnih
Sl. 14-44. Tipovi preloma densa prema Andersonu i D´Alonzu faseta sa obe strane densa. Kroz obe fasete se ubacuje
(1 ≤ tip I, 2 ≤ tip II, 3 ≤ tip III). koπtani kalem. Postoperativno se stavlja imobiliza-
cija u trajanju od 6 do 8 nedelja, do kada i fuzije i pre- ment, kao i cervikalni disk izmeu C2 i C3 prπljen-
lomi zarastu. Ovu operaciju treba raditi odmah da bi skog tela, moæe doÊi do dislokacija i angulacija iz-
se skratilo vreme leËenja. OgraniËenost pokreta vra- meu drugog i treÊeg vratnog prπljena razliËitog ste-
ta je mnogo manja nego kod zadnje spondilodeze. pena. Ove dislokacije se mogu videti na lateralnim
Pacijenti koji su neuroloπki intaktni otpuπtaju se kuÊi radiografijama vratnog dela kiËme. Frakture luka
7 dana nakon prednje spondilodeze. Pacijenti sa neu- aksisa bez angulacija izmeu C2 i C3 prπljena i sa
roloπkim deficitom se oslobaaju kompresivnih efe- translacijom manjom od 3 mm su stabilne. Prelomi
kata hematoma, edema a nega nepokretnih pacije- sa angulacijama i translacijama tela aksisa sa pred-
nata je lakπa. njom dislokacijom tela C2 u fleksiji sa unilateralnom
U skladu sa klasifikacijom preloma densa sma- ili bilateralnom dislokacijom zglobnih povrπina arti-
tra se da je veÊina fraktura tipa I i III stabilna i leËi se kularnih nastavaka C2 i C3 prπljena su veoma nesta-
konzervativno. Prelom tipa IIa zahteva hitnu hirur- bilne.
πku intervenciju zbog postojeÊe nestabilnosti i fiksa- Dijagnoza se postavlja na osnovu nativnih
ciju C1 i C2 prπljena. Tip II preloma kod odraslih radiografija vratnog dela kiËme i CTa.
treba tretirati individualno od sluËaja do sluËaja jer LeËenje kod fraktura kod kojih nema dislo-
nakon konzervativnog tretmana Ëak u odreenom kacija se sastoji u spoljaπnjoj imobilizaciji okovrat-
procentu sluËajeva ne dolazi do sraπÊivanja preloma. nikom ili miderom u trajanju od najmanje 6 nedelja.
Nepovoljni faktori koji usporavaju zarastanje frak- Kod pacijenata sa dislokacijom u nivou C2/C3 radi
tura densa su: dislokacija densa preko 6 mm, zadnja se skeletna trakcija posle koje sledi imobilizacija
dislokacija, godine starosti iznad 65, ukoliko je pe- halo-prslukom narednih 12 nedelja. Zarastanje traje
riod od povrede do postavljanja dijagnoze duæi od oko 5 meseci. Kod ovih povreda sa subluksacijom
nedelju dana. Kod dece je procenat nesraslih fraktura zglobnih povrπina kranijalna trakcija obiËno ne do-
densa mali pa u njihovom leËenju treba biti konzer- vodi do redukcije dislokacije pa je indikovana hi-
vativniji. rurπka intervencija. Ukoliko postoji samo luksacija
Luksacioni prelom aksisa (prelom bez preloma pedikula, radi se zadnja fiksacija spino-
o b e π e n i h ) naziva se joπ i traumatska spondilo- zusa æicom i zadnja spondilodeza. Kod luksacionih
listeza C2 a predstavlja oko 20% svih preloma C2 fraktura radi se prednja interkorporalna spondilo-
prπljena. Pored veπanja, odnosno distrakcije okcipi- deza izmeu C2 i C3 prπljenskog tela sa imobiliza-
toatlantoaksijalnog kompleksa od donjeg dela vratne cijom od mesec dana, πto skraÊuje leËenje.
kiËme, mehanizam nastanka moæe biti i aksijalna O s t a l e f r a k t u r e a k s i s a se javljaju u oko
kompresija kao i hiperekstenzija u jednoj taËki vrata 20% fraktura ovog prπljena i obiËno su lokalizovane
koja nastaje u saobraÊajnim udesima, posebno kod u predelu tela C2 prπljena, njegovim lateralnim ma-
motociklista. Kod ovih povreda dolazi do preloma sama ili spinoznim nastavcima. Sve ove frakture se
oba interartikularna dela aksisa usled pomeranja tela smatraju stabilnim ukoliko ne postoji dislokacija u
prπljena unapred. U kliniËkoj praksi su prelomi luka nivou C2/C3. Dijagnoza se postavlja nativnim ra-
atlasa retko kada simetriËni. Frakturna linija moæe diografijama i CT-om.
zahvatati lamine, donje i gornje artikularne fasete, LeËenje veÊine ovih fraktura je konzervativno
pedikule, interartikularne delove ili zadnji zid prπ- i sastoji se u imobilizaciji u trajanju od 10 do 16
ljenskog tela. Varijacije u lokalizaciji fraktura su po- nedelja sem ukoliko ne postoji znaËajna dislokacija u
sledica cervikokranijalne rotacije u momentu udara. nivou drugog i treÊeg prπljena koja zahteva hirurπku
Zbog preloma lateralnih masa aksisa dolazi do ante- intervenciju. U tim sluËajevima se uglavnom koriste
rolisteze II vratnog prπljena koja je suprotna kretanju zadnja fuzija æicom i spondilodeza koje daju uspeh u
kazaljke na satu. Kod 10% pacijenata moæe nastati i 90% sluËajeva.
dislokacija u visini C6 i C7 prπljena. KiËmena moæ- Kombinovani prelomi atlasa i aksisa pred-
dina obiËno nije oπteÊena, jer se anterolistezom tela stavljaju oko 3% svih preloma vratnog dela kiËme.
C2 prπljena kiËmeni kanal πiri. Kada deluju jake sile, Dijagnoza se najbolje postavlja tankim presecima
onda su povrede kiËmene moædine fatalne. Ukoliko kompjuterizovane tomografije, jer do Ëetvrtine slu-
povreda zahvata prednji i zadnji longitudinalni liga- Ëajeva ostaje nedijagnostikovano obiËnim nativnim
LeËenje podrazumeva repoziciju, i to manuel-
nu dok pacijent leæi na leima. Vrπi se trakcija glave
i vrata u poloæaju hiperekstenzije sa blagom rotaci-
jom prvo na jednu pa na drugu stranu. Lokalno se pri-
menjuju analgetici. Posle repozicije plasira se Gliso-
nova omËa sa optereÊenjem do 2 kg u trajanju od
nekoliko sati, a proces se ponavlja sve dok se ne pos-
tigne repozicija. Ukoliko se repozicija postigne od-
mah, nikakva imobilizacija nije potrebna, a ukoliko
je postignuta posle nekoliko pokuπaja, indikovano je
noπenje okovratnika desetak dana (sl. 14-45).
Jednostrana luksacija bez frak-
t u r e nastaje kada je vrat u momentu povrede u fle-
ksiji i nagnut na jednu stranu. Jednostrana luksacija
Sl. 14-45. Prednja obostrana subluksacija vratnih prπljenova sa najËeπÊe nastaje izmeu Ëetvrtog, petog i πestog vrat-
rupturom æutog, interspinoznog i zadnjeg longitudinalnog liga-
menta, kao i zglobnih kapsula.
nog prπljena. Kod ovih dislokacija dolazi do pot-
punog kidanja prednjeg i zadnjeg longitudinalnog
radiografijama. Poπto se udruæene frakture atlasa i ligamenta, a nekada i rupture intervertebralnog dis-
aksisa sve ËeπÊe registruju, kada se dijagnostikuje ka, uz cepanje lateralne zglobne kapsule. Donja
prelom jednog od ova dva prπljena na nativnim radi- zglobna faseta gornjeg prπljena se penje na gornju
ografijama, indikuje se CT C1 i C2 prπljena. zglobnu fasetu donjeg prπljena a kiËmeni kanal se
Dislokacije i frakture donjih delimiËno suæava.
v r a t n i h p r π l j e n o v a . Oko 80% ovih povreda KliniËki, postoji bol u vratu uz rotaciju vrata
je uzrokovano indirektnim dejstvom sila udara. Naj- suprotnu od strane luksacije. Bol je najjaËi na mestu
ËeπÊe je povredama zahvaÊen peti vratni prπljen, a luksacije i praÊen je otokom. Povrede kiËmene moæ-
dislokacijom intervertebralni prostor izmeu petog i dine i korenova su retke.
πestog vratnog prπljena. Dijagnoza se postavlja nativnim radiografi-
Dislokacije donjeg dela vratnog dela kiËme jama i CT-om. Na nativnim snimcima se vide isprav-
mogu biti delimiËne i kompletne, jednostrane i obos- ljena vratna lordoza, laka skolioza i lateralizacija
trane, sa prelomom ili bez njega, prednje i zadnje. spinalnog nastavka povreenog prπljena. Kosi snim-
Kod ovih povreda dolazi do meusobnog patoloπkog ci pokazuju preskok fasete uz luksaciju prπljenskog
pomeranja zglobnih nastavaka, πto moæe dovesti do tela.
privremenog ili stalnog gubitka kontakta meu LeËenje se sastoji u imobilizaciji do repozicije.
zglobnim povrπinama. Trakcija u ovim sluËajevima ne dovodi do repozi-
Dislokacije donjeg dela vratnog dela kiËme cije, pa je Ëesto indikovana otvorena zadnja repozi-
bez preloma. J e d n o s t r a n a s u b l u k s a c i j a cija sa fiksacijom i spontilodezom, ukoliko je mogu-
b e z f r a k t u r e najËeπÊe nastaje pri naglim Êe u lokalnoj anesteziji. Ukoliko je i operativna repo-
pokretima glave prilikom padova, saobraÊajnih ude- zicija nemoguÊa, resecira se ona faseta koja onemo-
sa, oblaËenja i sl. Sila deluje kada je glava u poloæaju guÊava repoziciju. Posle toga se vrat imobiliπe u
rotacije. blagoj hiperekstenziji 8 nedelja, nakon Ëega sledi
KliniËki postoji bolni tortikolis sa relativno noπenje Tomasovog okovratnika nekoliko nedelja.
oËuvanom fleksijom i ekstenzijom vrata. Prilikom Potpuna stabilnost se uspostavlja posle 3 meseca.
pokuπaja korekcije tortikolisa dolazi do pojaËanja Obostrana luksacija bez frakture dovodi do
bolova. Subluksacija se nalazi na strani suprotnoj od ligamentarnih oπteÊenja koja su veÊa od onih koja
tortikolisa. nastaju nakon jednostrane luksacije. ObiËno pored
Dijagnoza se postavlja profilnim snimkom cepanja zglobnih kapsula, prednjeg i zadnjeg longi-
vratnog dela kiËme na kome se vidi da je donja faseta tudinalnog ligamenta, dolazi i do cepanja æutog i in-
gornjeg prπljena „uzjahala” donji prπljen. terspinoznog ligamenta. Donji zglobni nastavci gor-
njeg prπljena se nalaze napred u odnosu na gornje U zavisnosti od dela prπljena koji je zahvaÊen
zglobne nastavke donjeg prπljena a kiËmeni kanal se prelomom moæe se napraviti gradacija preloma prπ-
suæava tako da su neuroloπka oπteÊenja Ëesta, kao i ljenskih tela pre svega.
ruptura intervertebralnog diska, koja direktno dovo- Fleksioni prelomi vratnog dela
di do nestabilnosti kiËmenog stuba. k i Ë m e se mogu podeliti u Ëetiri stepena.
KliniËki, glava i vrat povreenog su nagnuti I stepen je prelom u obliku kapi suze a pred-
obiËno napred, prisutni su bolovi u vratu, a kod neu- stavlja odvajanje trouglastog koπtanog fragmenta od
roloπkih oπteÊenja postoji i kompletna oduzetost, prednje-gornjeg korteksa prπljenskog tela. Ovi pre-
vratna lordoza prelazi u kifozu a spinozni nastavak lomi obiËno ne daju neuroloπki deficit (sl. 14-47).
luksiranog prπljena prominira unazad i bolan je na II stepen nastaje pri dejstvu jaËe sile kada do-
palpaciju. Oko polovine pacijenata sa obostranom lazi do preloma unutraπnjeg gornjeg dela prπljens-
luksacijom ima kompletnu neuroloπku oduzetost, πto kog tela koji se daljom fleksijom odvaja od njega. I
je uzrokovano i uskim promerom kiËmenog kanala u ovaj prelom retko kada daje neuroloπki deficit (sl.
donjem delu vratne kiËme. 14-48).
Na nativnim radiografijama se vidi nagib gor- III stepen je posledica dejstva jake sile koja
dovodi do preloma prednjeg dela prπljenskog tela ali
njeg prπljena unapred uz luksaciju zglobnih faseta i
i njegovog uklinjavanja unazad iako je zadnji deo
odvajanje spinoznih nastavaka.
korteksa prπljenskog tela oËuvan. Neuroloπki deficit
LeËenje se sastoji u imobilizaciji kiËme u po-
je Ëest nalaz (sl. 14-49).
loæaju u kome se vrat naπao ili u neutralnom polo-
IV stepen je kominutivni prelom celog prπljen-
æaju. Kod subluksacija se radi trakcija uz postupno skog tela sa prelomom zadnjeg korteksa. Celo prπ-
voenje glave i vrata iz poloæaja fleksije u hiperek- ljensko telo je zdrobljeno, gubi svoj normalan oblik
stenziju. Kod luksacija se radi osealna trakcija preko (eksplozivni ili „burst” prelomi). Neuroloπka oπte-
lobanje a ponekad i otvorena repozicija. Kod opera- Êenja uvek postoje, a kompletne oduzetosti su veoma
tivnog leËenja rade se fiksacija i zadnja spondilo- Ëeste (sl. 14-50).
deza. Recidiv luksacije predstavlja indikaciju za Prelomi I i II stepena su stabilni prelomi. Inter-
operativno leËenje. Posle postignute repozicije stav- vertebralni disk je oËuvan, a ako i postoji prolaps, on
lja se imobilizacija gipsanom minervom 6 do 8 ne- je manjeg intenziteta.
delja a nekoliko nedelja nakon toga pacijent nosi To-
masov okovratnik (sl. 14-46).
Prelomi donjih prπljenova vratnog dela
kiËme. Prelomi donjih vratnih prπljenova mogu nas-
tati aksijalnom ili vertikalnom kompresijom (pad na
teme), kompresivnom hiperfleksijom (pad na poti-
ljak dok je glava savijena) ili hiperekstenzijom (uda-
rac u predelu Ëela), kliznom (distraktivnom) hiper-
fleksijom (pad na donji deo potiljka odozdo ili tan-
gencijalno) ili hiperekstenzijom (udarac u predelu
brade) i lateralnom fleksijom.
Ove povrede najËeπÊe uzrokuju kompresivna
fleksija, kompresivna ekstenzija i distraktivna flek-
sija. Fleksioni prelomi donjeg vratnog dela kiËme-
nog stuba su inaËe i najËeπÊi.
Prelomom mogu biti obuhvaÊeni telo prπljena,
pedikuli, lamine i spinozni nastavci. Kod preloma
prπljenova obiËno postoji i lezija ligamentarnog apa- Sl. 14-46. Prednja obostrana luksacija teæeg stepena sa oπteÊe-
rata i dislokacije u nivou meuprπljenskih zglobova. njem nervnih elemenata vratnog dela kiËme.
Sl. 14-47. Kompresivni prelom I stepena, stabilna fraktura bez Sl. 14-49. Kompresivni prelom III stepena, nestabilna fraktura,
nervnih oπteÊenja. zadnji korteks prπljenskog tela je oËuvan, ali su medularna
oπteÊenja Ëesta.
Sl. 14-48. Kompresivni prelom II stepena, stabilna fraktura bez Sl. 14-50. Kompresivni prelom IV stepena, nestabilna fraktura,
nervnih oπteÊenja. sa uvek prisutnim oπteÊenjem medule.
KliniËki, kod ovih fraktura postoji bol u vratu plegijom. Koπtani fragmenti ulaze u spinalni kanal,
sa miπiÊnom kontrakturom uz ograniËenu pokretlji- suæavaju ga i ugroæavaju nervne strukture.
vost i prinudno dræanje vrata i glave. KliniËki postoji bol u vratu sa njegovim oteæa-
Dijagnoza se postavlja nativnim snimcima, nim pokretanjem uz razliËit stepen neuroloπkog
mijelografijom i kompjuterizovanom tomografijom, oπteÊenja. Vrat je u fleksiji, otok od hematoma se
posebno ukoliko se sumnja na prolaps diska. Ëesto vidi sa zadnje strane.
LeËenje je uglavnom konzervativno, sa trakci- Dijagnoza se postavlja nativnim radiografi-
jom do postizanja redukcije, nakon Ëega sledi gips u jama, CT-om i MR-om.
trajanju do 3 meseca. Ako prπljensko telo ostane uk- Pacijent mora biti imobilisan u poloæaju u
linjeno za viπe od 15%, a da bi se izbegla sekundarna kome se zatekao u momentu povrede uz detaljan
kifotiËka deformacija, indikovana je prednja inter- neuroloπki pregled i registrovanje neuroloπkog nala-
korporalna spondilodeza. za. Kod visokih povreda posebnu paænju treba obra-
III i IV stepen fleksionih preloma prπljenskih titi na disanje i funkciju mokraÊne beπike. Ukoliko
tela su skoro uvek praÊeni kvadriparezom ili kvadri- nema neuroloπkih ispada, leËenje poËinje koπtanom
trakcijom pomoÊu haloa ili Crutchfieldovog aparata. praspinoznog ligamenta, trapezoidnog i romboidnog
Pravac trakcije treba da bude neutralan ili u blagoj miπiÊa (saobraÊajne, sportske povrede).
hiperekstenziji. KliniËki postoji bol u zadnjoj strani vrata koji
Kada postoji neuroloπko oπteÊenje, leËenje se pojaËava pri podizanju glave. Otok i bolna pal-
moæe biti operativno i neoperativno. pacija na mestu povrede uz Ëujne koπtane krepitacije
Konzervativni naËin leËenja podrazumeva se mogu registrovati.
trakciju i imobilizaciju, a hirurπki brzu repoziciju Dijagnoza se obiËno postavlja nativnim radio-
preloma uz dekompresiju nervnih struktura i stabili- grafijama na kojima se jasno vide prelom i dislo-
zaciju preloma. kacija.
Teæina optereÊenja kod trakcije zavisi od nivoa LeËenje se sastoji u imobilizaciji okovratni-
lezije i obiËno se primenjuje Crutchfieldova πema: kom u trajanju od 4 nedelje. Ukoliko se bol odræava
prelom C1 ≤ optereÊenje od 2,5 do 5 kg, dugo vreme i ne prestaje ni posle fizikalne terapije,
prelom C2 ≤ optereÊenje od 3 do 5 (6) kg, nezarasli spinozni nastavci se odstranjuju hirurπki.
prelom C3 ≤ optereÊenje od 4 do 5 (7,5) kg, P r e l o m i l a m i n a Ëesto prate fleksione
prelom C4 ≤ optereÊenje od 5 do 7,5 (10) kg, frakture prπljenskih tela III i IV stepena udruæene sa
prelom C5 ≤ optereÊenje od 6 do 10 (12,5) kg, dislokacijama a vide se u vidu vertikalnih pukotina.
prelom C6 ≤ optereÊenje od 7,5 do 10 (15) kg, Ako se lamina pomera, moæe vrπiti pritisak na me-
prelom C7 ≤ optereÊenje od 9 do 15 (17,5) kg. dulu sa zadnje strane, πto predstavlja jednu od retkih
Do danas nisu definisani stavovi o najboljem indikacija za laminektomiju, ali uz obaveznu fiksa-
naËinu leËenja ovih pacijenata. Tako pojedini autori ciju æicom ili ploËom Ray-Camillea.
smatraju da, ukoliko je funkcija kiËmene moædine P r e l o m i p e d i k u l a mogu biti jednostrani
kompletno uniπtena sa slikom kvadriplegije u tra- ili obostrani.
janju od 48 h, takve povrede ne treba operisati (Gutt- Jednostrani prelomi mogu u donjem delu vrat-
man). Drugi, pak, smatraju da bolesnika bez obzira nog dela kiËme da daju oπteÊenje korena, sa posle-
na stepen neuroloπkog oπteÊenja treba operisati πto diËnom paralizom m. deltoideusa i m. bicepsa. Obo-
hitnije (najbolje u prvih 8 h posle povrede ili najkas- strani prelomi su rei.
nije unutar prva 24 h).
Dijagnoza se postavlja ili kosim nativnim
H i p e r e k s t e n z i o n i p r e l o m i ≤ distrak-
radiografijama ili CT-om.
tivni ≤ uglavnom su komplikovani prolapsom inter-
LeËenje je operativno. Uklanja se polomljeni
vertebralnog diska, dok kod kompresivnih hiperek-
pedikul, rade se dekompresija korena i zadnja fiksa-
stenzionih postoje kompresivni prelomi artikularnih
cija sa spondilodezom. Hirurπka intervencija treba
nastavaka uz anterolistezu gornjeg prπljenskog tela u
da bude brza, jer odloæena ne utiËe na oporavak ko-
odnosu na donje. Kompresivne hiperekstenzione
rena.
frakture se ËeπÊe viaju kod mlaih osoba, a distrak-
tivne kod starijih, kod kojih neuroloπki ispadi obiËno
nastaju zbog kompresije prolabiranog interverte- Povrede torakalnog, torakolumbalnog i lumbal-
bralnog diska na nervne strukture, a prisutne su i nog dela kiËmenog stuba
spondilozne promene. Bez oπteÊenja diska, ove frak-
ture, za razliku od fleksionih, retko daju neuroloπke NajËeπÊi uzrok nastanka povreda torakalnog
ispade. (Th1-Th10) i torakolumbalnog dela (Th11-L1) kiË-
Prelomi zadnjih segmenata donjih vratnih me su saobraÊajni udesi, padovi i eksplozivne pov-
prπljenova. Povrede ovih struktura zahtevaju po- rede. VeÊina pacijenata je mlaeg uzrasta a uËesta-
sebne hirurπke postupke ako dovedu do nervnih le- lost povreda torakalnog i torakolumbalnog dela kiË-
zija. me je ista. Udruæene povrede glave, grudnog koπa,
P r e l o m i t r n a s t i h n a s t a v a k a se naj- abdomena i ekstremiteta su Ëest nalaz.
ËeπÊe viaju na πestom i sedmom vratnom i prvom Da bi se razumeo mehanizam povreda i even-
torakalnom prπljenu. Nastaju obiËno usled direktnog tualnih neuroloπkih oπteÊenja koja nastaju, posebno
udara ili usled iznenadnog i naglog povlaËenja su- kod fraktura ovih delova kiËmenog stuba, koristi se
trajna, po tome πto postoji moguÊnost naknadnog
oporavka. Torakolumbalni predeo sadræi kiËmenu
moædinu i korenove konjskog repa. OπteÊenja medu-
larnog konusa obiËno daju definitivna oπteÊenja uri-
narnih i crevnih sfinktera, a korenovi konjskog repa
imaju veliki kapacitet oporavka.
Do danas ne postoji univerzalno prihvaÊena
klasifikacija povreda torakalnog, torakolumbalnog i
lumbalnog dela kiËmenog stuba. Mehanizni povre-
ivanja mogu biti: fleksiono-kompresivne, fleksi-
ono-klizne povrede, lezije izazvane lateralnom flek-
sijom, torzionom fleksijom, vertikalnom kompresi-
jom, ekstenzijom ili translacijom. Prelomi popreËnih
Sl. 14-51. Podela kiËmenog stuba na 2 kolumne (stupca), pred-
nju i zadnju.
teorija tri kolumne po Denisu od 1983. godine,

kojom se odreuje stabilnost povreda i fraktura ovih
prπljenova, πto je znaËajno za postavljanje indikacija
za operativno leËenje povreenih.
Torakalni i lumbalni kiËmeni prπljenovi funk-
cioniπu kao tri kolumne, prednja, srednja i zadnja.
Prednjoj pripadaju prednji longitudinalni ligament,
prednja polovina prπljenskog tela i intervertebralnog
diska, srednjoj zadnja polovina prπljenskog tela,
zadnji longitudinalni ligament i njemu susedni anu-
lus, a zadnjoj lamine, pedikuli sa artikularnim nas-
tavcima i trnasti i transverzalni nastavci sa æutim i
interspinoznim ligamentom (sl. 14-51).
KljuËni deo kiËmenog stuba koji odreuje sta-
bilnost kiËmenog stuba nakon povrede je srednja
kolumna. Nestabilnost se potvruje ukoliko su oπte-
Êene dve od tri kolumne. Svaku povredu kiËme treba
smatrati nestabilnom i tretirati je kao takvu sve dok
se ne dokaæe suprotno (sl. 14-52).
Povrede gornjeg i srednjeg dela torakalnog
dela kiËme predstavljaju 10% svih povreda kiË-
menog stuba. Da bi doπlo do oπteÊenja torakalnih
prπljenova, neophodno je dejstvo izuzetno jake sile.
Razlog za to je efekat stabilizacije koji na ovaj deo
kiËmenog stuba imaju rebra. Udruæenost povreda
kiËmene moædine kod lezije torakalnih prπljenova je,
meutim, izuzetno Ëesta i iznosi 70 do 85%. Prima-
rna oπteÊenja medule u ovim regionima su obiËno
definitivna.
Povrede torakolumbalnog dela kiËmenog
stuba razlikuju se od povreda cervikalne i torakalne Sl. 14-52. Denisova podela kiËmenog stuba na 3 kolumne
regije, gde teπka neuroloπka oπteÊenja obiËno ostaju (stupca), prednju, srednju i zadnju.
i trnastih nastavaka imaju svoje karakteristike i
mogu biti izolovane povrede. Povrede mogu zahva-
tati kako koπtane elemente, tako i samo ligamentarni
aparat kiËmenog stuba.
Fleksiono-klizne povrede nastaju kada sila de-
luje na sve tri kolumne kiËme, koja se nalazi u flek-
siji. Kod ovih povreda dolazi do lezije ligamentarnih
struktura, subluksacije artikularnih nastavaka, prelo-
ma obiËno nema, a ukoliko postoje, to su obiËno po-
preËne frakture prπljenskih tela kroz pedikule ili
laminu. Na profilnim radiografijama se ti prelomi
skoro i ne vide, a neuroloπki ispadi zavise od veliËine
dislokacije ≤ translacije povreenog segmenta. Ovi Sl. 14-53. Fleksiono-kompresivna fraktura prednjeg dela
prelomi se nazivaju i prelomi pojasa („seat belt frac- prπljenskog tela udruæena sa rupturom zadnjih elemenata i
tures”). Mogu se videti kako u lumbalnom, tako i u proπirenjem interspinoznih prostora.
torakalnom delu kiËme, gde su znatno ree. Kada su
u torakalnoj regiji, obiËno su udruæene sa teπkim elemenata kiËme. Postoje dva osnovna oblika ove
neuroloπkim oπteÊenjima. frakture a to su:
Translacione povrede se javljaju kada sile uda- ≤ povreda prednjeg i srednjeg stuba kiËme is-
ra izazivaju pomeranje prπljenskog tela napred, po- tovremeno, koja se na nativnim radiografijama ma-
zadi i lateralno. Artikularni nastavci zajedno sa li- nifestuje skraÊenjem tela prπljena na jednoj strani;
gamentima kiËmenog stuba su obiËno pokidani. ≤ kada su zahvaÊeni i zadnji elementi, na radi-
»esto su udruæene sa neuroloπkim ispadima, a ree se ografiji se vidi unilateralni prelom sa unilateralnom
viaju u torakalnom nego u lumbalnom delu kiËme. luksacijom artikularnih nastavaka. Neuroloπki ispa-
Teæina neuroloπkog deficita zavisi od stepena prednje di nastaju ukoliko koπtani elementi uu u kiËmeni
dislokacije gornjeg prπljena u odnosu na donji. kanal. Ove povrede su karakteristiËne za lumbalni i
Kod fleksiono-kompresivnih povreda sila de- torakolumbalni deo.
luje na srednje i zadnje elemente kiËme, i to isteza-
Kada sile torzije i kompresije deluju na prednje
njem, a na prednje kompresijom.Tri vrste povreda se
elemente kiËmenog stuba, a sile istezanja i torzije na
mogu videti kod ovog mehanizma povreivanja:
njegove zadnje elemente, onda je reË o torziono-fle-
≤ prednja, uklinjena fraktura prπljenskog tela,
ksionim povredama. Povredom su zahvaÊeni i sred-
dok su srednji i zadnji elementi nepovreeni (ako je
nji delovi kiËmenog stuba. Artikularni nastavci su
suæenje prednjeg dela kiËmenog prπljena veÊe od
polomljeni i luksirani. Zbog izraæenih ligamentarnih
50% njegove normalne visine, onda je prelom nesta-
bilan); i koπtanih lezija kod ove povrede postoje teπka neu-
≤ udruæena prednja kompresivna fraktura tela roloπka oπteÊenja. Ovo su i najnestabilnije povrede
sa kidanjem zadnjih elemenata (radiografski se to kiËme, Ëesto udruæene sa paraplegijom. S obzirom
vidi kao luksacija ili subluksacija artikularnih nasta- da je stepen torzije u torakalnom delu veoma mali
vaka sa proπirenjem interspinoznih prostora); ove povrede se uglavnom odnose na lumbalni predeo
≤ kidanje elemenata srednjeg stuba kiËme sa i torakolumbalni prelaz.
uklinjenom frakturom ili sa prelomom ili dislokaci- Vertikalna kompresija dovodi do skraÊenja
jom artikularnih nastavaka. Ovaj mehanizam povre- prπljenskog tela. ZahvaÊeni su prednja i srednja ko-
de u torakalnom delu dovodi do klinastih („wedge”) lumna kiËmenog stuba. Delovi elemenata kiËme mo-
fraktura, koje su i najËeπÊe u ovom delu kiËme (sl. gu prolabirati u kiËmeni kanal. Neuroloπki ispadi
14-53). mogu nastati naglo, kao kod eksplozivnih („burst”)
Lateralna fleksija nastaje kada sila dovodi do preloma, ili postepeno, razvojem mijelopatije. Pre-
lateralnog savijanja kiËme, usled Ëega nastaje jed- lomi ove vrste su uglavnom nestabilni, mada su liga-
nostrani prelom prπljenskih tela i zadnjih koπtanih mentarne strukture obiËno oËuvane. Ree se ove vrs-
hiperekstenziona ortoza u trajanju od 3 do 4 meseca,
πto spreËava razvoj progresivne kifoze. Kod preloma
iznad torakalne kifoze (iznad Th7/8) pored midera
treba staviti i gornji nastavak u vidu minerve.
Eksplozivni prelomi torakalne kiËme
(„burst” fracture) obuhvataju i prednji i srednji stu-
bac kiËme. Fragmenti mogu prolabirati u kiËmeni
kanal i dovesti do njegove stenoze, koja je veÊa od
50% normalne πirine kanala. Ovo je razlog Ëestih
neuroloπkih ispada kod ove vrste preloma (60≤80%).
Naæalost, oπteÊenja su obiËno kompletna i definitiv-
Sl. 14-54. „Burst” fraktura prπljenskog tela sa oπteÊenjem pred-
njeg i srednjeg stupca kiËme. na. Ukoliko postoji parcijalno oπteÊenje, ono se naj-
ËeπÊe manifestuje kao sindrom prednje medule. Ove
te preloma sreÊu u torakalnom delu kiËmenog stuba povrede su nestabilne, a posttraumatska kifoza sa
nego u torakolumbalnom i lumbalnom. kifoznim uglom veÊim od 30 stepeni razvije se u
Ekstenzione povrede dovode do kidanja liga- preko 50% sluËajeva. Zato se savetuju operativna
menata prednjeg i srednjeg stupca kiËmenog stuba. dekompresija i fuzija kod ovih povreda (sl. 14-54).
Prelomi koπtanih elemenata su uglavnom lokalizo- RaslojavajuÊe (smicajuÊe) frakture (sagittal
vani u zadnjim delovima. Ove su povrede u torako- slice fracture). Ovo je nestabilan prelom, zahvata sve
lumbalnom delu veoma retke, a neuroloπkih ispada tri kolumne kiËmenog stuba, a praÊen je komplet-
uglavnom nema. Nekada ih je na standardnim nom lezijom kiËmene moædine u preko 90% sluËa-
radiografijama teπko uoËiti, ali se dijagnoza moæe jeva. Hirurπko leËenje se sastoji u repoziciji preloma
postaviti CT-om. i unutraπnjoj stabilizaciji, πto omoguÊava brzu mobi-
Prelomi transverzalnih i spinoznih nastavaka lizaciju pacijenta i ranu rehabilitaciju (sl. 14-55).
torakalnih i lumbalnih prπljenova mogu biti izolova- Prednja dislokacija torakalnih prπljenova
ne lezije. ObiËno su posledica direktnog udara, a ret- (klizajuÊa povreda). Procenat oπteÊenja kiËmene
ko su udruæene sa neuroloπkim oπteÊenjima. Prelomi moædine kod ovih povreda je takoe velik i iznosi
artikularnih nastavaka i pedikula takoe mogu biti oko 90%. CT kiËme je korisna u dijagnostici ovih po-
izolovane povrede. U lumbalnom delu jaka kontrak- vreda. Zbog dislokacije prπljenova na CT-u se moæe
cija m. quadratusa lumboruma dovodi do avulzije
transverzalnih nastavaka.
KliniËka slika i tretman ovih preloma i povreda
zavise od tipa povrede, stabilnosti kiËmenog stuba,
prisustva neuroloπkih ispada, opπteg stanja pacijenta
i lokalizacije povrede (torakalni, torakolumbalni ili
lumbalni region).
LeËenje preloma torakalne kiËme
ObiËne klinaste frakture, fleksiono-kompre-

sivne frakture uglavnom su stabilne frakture. Uko-
liko postoji neuroloπki deficit, obavezno se radi mi-
jelografija ili CT ili MR kiËme da bi se odredilo pos-
toji li operabilna lezija u kiËmenom kanalu ili ne (de-
lovi intervertebralnog diska, uglavnom). Kada nema Sl. 14-55. TipiËan izgled smicajuÊe („slice”) frakture torakal-
neuroloπkog deficita ali postoje znaci oπteÊenja i nog dela kiËme sa preklapanjem prπljenskih tela i odvajanjem
srednjeg i zadnjeg stupca kiËme, radi se torakalna dela prπljenskog tela u vidu kriπke.
videti tzv. „znak dvostrukog lumena” (na aksijalnom
preseku izgleda kao da kiËmeni stub ima dva kanala).
Ove povrede su veoma nestabilne i zahtevaju hirur-
πku repoziciju i unutraπnju fiksaciju. Procenat nas-
tanka kifoznih deformacija u suprotnom je veoma
velik (sl. 14-56).
Opπti stavovi u leËenju povreda torakalnog de-
la kiËme se uglavnom odnose na stabilne prelome
bez neuroloπkog deficita ili prelome sa minimalnom
subluksacijom koje ne zahtevaju operativno leËenje.
Tretman ovih povreda se sastoji u hiperekstenzionoj
torakalnoj ortozi sa imobilizacijom u trajanju od 3 do
4 meseca. Sl. 14-56. Prednja dislokacija torakalnih prπljenova bez koπtanih
Stavovi su drugaËiji kada su u pitanju nesta- oπteÊenja.
bilni prelomi i dislocirajuÊe povrede, koje u velikom
procentu dovode do oπteÊenja kiËmene moædine. je znaci oπteÊenja zadnje kolumne treba uraditi zad-
Kod parcijalnih oπteÊenja indikovano je uraditi sve nju fiksaciju prema nekoj od postojeÊih metoda
neophodne dijagnostiËke postupke kako bi se utvrdi- (Harrington, Luque, Harri-SSI, Cotrel-Dubousset,
lo postoji li kompresivni elemenat koji dovodi do transpedikularne ploËe i sl.). U sluËaju da se potvrdi
medularnog oπteÊenja. Ako postoji, indikovana je kompresivna lezija indikovana je hirurπka dekom-
hirurπka intervencija dekompresije i unutraπnje fik- presija, i to prema moguÊstvu u prvih 6 do 8 h nakon
sacije. povrede. Nestabilni prelomi bez neuroloπkog defi-
cita se mogu operisati i nakon dan-dva.
LeËenje povreda torakolumbalnog i Prelomi izazvani vertikalnom kompresijom
lumbalnog dela kiËme („burst fracture”) su povrede koje dovode do eksplo-
zivnih preloma, koji obuhvataju prednju i srednju
Preko 50% preloma prπljenskih tela se odigra- kolumnu kiËmenog stuba. LeËenje pacijenata koji
va na torakolumbalnom nivou (Th12, Ll i L2 prπlje- nemaju neuroloπkih ispada moæe biti konzervativno,
novi). Ovu uËestalost povreda prπljenskih tela, po- samo uz imobilizaciju i mirovanje. Meutim, veliki
sebno Th12 i Ll, objaπnjava nagli prelaz izmeu fik- broj pacijenata sa ovom frakturom ima fragmente
siranog i mobilnog dela kiËmenog stuba. kosti i intervertebralnog diska koji su utisnusti u kiË-
Fleksiono-kompresivne frakture (prednje meni kanal. Iako ovi pacijenti nemaju neuroloπkih
klinaste frakture) u torakolumbalnom i lumbalnom ispada neposredno po povredi, operativnu dekom-
delu kiËmenog stuba su relativno stabilne, ukoliko je presiju treba sprovesti jer kasnije moæe doÊi do po-
kompresija mala, odnosno ako obuhvata manje od jave neuroloπkih lezija i formiranja artroznih post-
50% normalne visine prπljena. Izraæenije klinaste traumatskih promena. Dekompresiju je lakπe izvesti
frakture su obiËno udruæene sa znatnijim oπteÊenjem odmah nakon povrede nego kada kost sraste, postane
zadnjih elemenata i zato su potencijalno nestabilne. solidna i sklerotiËna. Kod pacijenata sa jasnim neu-
Neuroloπka oπteÊenja su retka kod ovih povreda, roloπkim deficitom operativni zahvat treba sprovesti
sem ukoliko nije reË o izraæenoj kompresiji sa pro- πto pre, a pojedini autori opisuju povratak neuro-
gresivnom sekundarnom kifozom koja moæe dati loπke funkcije i kod 70% povreenih.
kasne neuroloπke ispade. LeËenje pacijenata bez Fleksiono-klizne (distrakcione) povrede na-
neuroloπkog deficita je konzervativno i kod stabilnih staju kada distrakciona sila deluje na kiËmu koja je u
preloma uglavnom se sastoji u mirovanju sa ranom fleksiji. Rupture i oπteÊenja zadnjih ligamentarnih
mobilizacijom. Ekstenzivniji prelomi bez neuroloπ- struktura mogu ili ne moraju biti praÊene koπtanim
kog deficita zahtevaju spoljaπnju imobilizaciju sa hi- oπteÊenjima. Neuroloπke lezije su relativno retke, sem
perekstenzivnim miderom ili torakolumbalnom or- ukoliko uz prelom i povredu ligamenata ne postoji
tozom. Kod pacijenata kod kojih radiografski posto- izraæena dislokacija. VeÊina autora smatra da su ove
Sl. 14-57. Fleksiono-klizna (distrakciona) povreda. Ruptura

zadnjih ligamenata sa oπteÊenjem mekotkivnih elemenata zad-
njeg i srednjeg stupca kiËme, bez koπtanih oπteÊenja. Rascep Sl. 14-58. Translaciona fraktura torakolumbalnog dela kiËme-
moæe obuhvatiti i medijalnu kolumnu samo jednog prπljena i nog stuba koja nastaje kao posledica istovremenog dejstva ver-
dovesti do njene frakture. tikalnih kompresivnih i rotacionih sila.
povrede stabilne frakture kiËme i da ih treba leËiti OTVORENE RANE KI»MENOG STUBA
imobilizacijom i ekstenzijom do repozicije. Teæa I MOÆDINE
oπteÊenja, meutim, koja su praÊena disklokacijama
razliËitog stepena sa rupturama velikog dela ligamen- Ove povrede mogu biti uzrokovane kako hlad-
tarnog aparata treba smatrati nestabilnim, a pacijenta nim tako i vatrenim oruæjem. Koæni pokrov je ledi-
operisati. ObiËno se radi zadnja fuzija (sl. 14-57). ran kod ovih povreda, dura obiËno pocepana, tako da
Translacione povrede nastaju usled kombi- izmeu subduralnog prostora i spoljaπnje sredine
nacije fleksionih i rotacionih sila. Dolazi do cepanja postoji komunikacija.
svih ligamenata kiËmenog stuba, artikularni nastavci
su ili polomljeni ili luksirani, πto dovodi do dis- Perforantne rane
lokacije kiËmenog stuba. Kada se gornje prπljensko
telo rotira u odnosu na donje, sa sobom vuËe i gornji ObiËno su izazvane oπtrim ili πiljatim predme-
deo donjeg prπljenskog tela, πto daje karakteristiËan tima. Koπtani elementi su retko kada ledirani toliko
prelom u vidu kriπke („slice” fracture). Neuroloπka da mogu dovesti do destabilizacije kiËmenog stuba,
oπteÊenja uglavnom prate ove frakture, a Ëesto i du- ali postoji oπteÊenje ligamentarnih struktura i dure.
ralna vreÊa moæe biti pocepana. Njena lezija se doka- KliniËki mogu postojati znaci parcijalne ili komplet-
zuje mijelografski. Procenat oporavka neuroloπkog ne lezije kiËmene moædine. Najbolje dijagnostiËko
deficita kod ovih fraktura je mali. Meutim, ukoliko sredstvo jeste MR, koja taËno pokazuje ekstenziv-
se izuzme oπteÊenje funkcije mikcije i defekacije, nost i karakter povrede. Ukoliko postoji likvoreja,
oporavak pacijenta nakon duæeg vremena moæe biti rana se odmah mora zbrinuti zbog moguÊnosti nas-
iznenaujuÊe dobar. Operativni zahvat je zbog ne- tanka infektivnih komplikacija. Povreenom seg-
stabilnosti fraktura indikovan, a radi se ili prednji ili mentu kiËmene moædine se najËeπÊe prilazi sa zadnje
zadnji pristup, ili kombinacija obe procedure strane, laminektomijom. Duralna vreÊa se mora
dekompresije i fiksacije (sl. 14-58). prikazati na celoj duæini na kojoj je pocepana, kako
Konzervativni naËin leËenja se koristi kod stabi se rascep uπio i tvrda moædana opna zatvorila.
bilnih fraktura, obiËno bez neuroloπkog deficita, kod Subduralni prostor se eksploriπe, eventualni hema-
kojih ne postoji moguÊnost sekundarnog pomeranja. tom otklanja i pravi hemostaza na meduli. Manipu-
Ukoliko je uklinjenost veÊa od 1/3 visine prπljenskog lacije na meduli moraju biti svedene na minimum.
tela, potrebno je pokuπati repoziciju na klasiËan na- Antibiotska zaπtita je neophodna u postoperativnom
Ëin po Bohleru. toku. Kod pacijenata kod kojih nema likvoreje i koji
nisu operisani neposredno po povredi moæe se u
daljem toku stvoriti pseudomeningokela, koja moæe
praviti dodatne teπkoÊe bolesniku. Neuroloπki ispad
koji nastaje u momentu ovakve povrede, bez obzira
da li je parcijalan ili kompletan, obiËno ostaje stalan.
Penetrantne rane
Nastaju dejstvom vatrenog oruæja, a mogu se

sresti i u mirnodopskim uslovima. Projektili koji iza-
zivaju povredu kiËmenog stuba i moædine mogu biti
primarni (projektili velike ili male brzine), i sekun-
darni (delovi polomljene kosti). Rane prπljenova
mogu zahvatati pojedine delove ili viπe njih, bilo da
je reË o telima, pedikulima, artikularnim, transver-
zalnim ili trnastim nastavcima.
Sl. 14-59. CT ≤ aksijalni presek L1 prπljena. Prostrelna povreda,
Prognoza, ovih povreda, meutim, zavisi naj-
putanja projektila vodi kroz kiËmeni kanal.
viπe od nervnog oπteÊenja. Najvaænije je u prognos-
tiËkom smislu odrediti termin nastanka neuroloπkog
Interesantno je da povrede u mirnodopskim us-
oπteÊenja. Neuroloπki deficit koji je nastao u mo-
lovima, koje se obiËno nanose projektilima male br-
mentu povreivanja je loπ prognostiËki znak i takvi
zine, daju mehaniËka, direktna oπteÊenja kiËmene
pacijenti se ne oporavljaju, posebno ukoliko se prvi
moædine sa malim izgledima za neuroloπki opora-
znaci oporavka ne jave unutar 24 h nakon povrede.
vak. U ratnim uslovima, meutim, projektili najËeπ-
Postepen nastanak neuroloπkih ispada ukazuje na
Êe prolaze pored kanala i dovode do oπteÊenja medu-
razvoj sekundarnih lezija medule kao πto su edem,
le bez njenog mehaniËkog prekida, πto daje moguÊ-
hemoragije, koπtana kompresija, hernijacija diska ili
nost oporavka funkcije.
prisustvo mobilnog stranog tela. Kod kompletnih
Tretman. Sve penetrantne povrede kiËmene
lezija medule nastalih vatrenim oruæjem spinalni πok
moædine jesu otvorene povrede koje se hirurπki mo-
posle povrede je Ëest nalaz i predstavlja loπ prog- raju zbrinuti da bi se spreËio nastanak infekcije. Me-
nostiËki znak. OπteÊenje medule kao i drugih delova ningitis posle ovih povreda obiËno nastaje 2 do 5
centralnog nervnog sistema nastaje ili direktnim me- dana posle ranjavanja. Put projektila predstavlja fis-
haniËkim dejstvom projektila, ili udarnim talasom ili tulu koju treba revidirati i zatvoriti. Najpre se pravi
kavitacijom, u zavisnosti od tipa projektila. debridman mekih tkiva, odstranjuju se strana tela u
Dijagnoza ovih povreda se postavlja kliniËkim projektilnom kanalu, obavezno se radi primarna su-
pregledom ( kojim se odreuje da li je povreda me- tura dure a plastika ukoliko je neophodna, a u posto-
dule kompletna ili parcijalna), nativnim radiografi- perativnom toku je neophodna profilaktiËka zaπtita
jama kiËme koje ukazuju na taËan nivo lezije i kom- antibioticima, i to u zavisnosti od postojanja udru-
pjuterizovanom tomografijom koja najbolje poka- æenih povreda creva, urogenitalnih organa, pluÊa i sl.
zuje koji su delovi prπljenova stradali usled prolaska Kod povreda kod kojih postoji moguÊnost razvoja
projektila i da li je kiËmeni kanal ispunjen delovima stafilokoknog meningitisa daje se oksacilin, kod
kosti koje vrπe kompresiju na medulu. Mijeloske- onih kod kojih postoji povreda kolona sa moguÊom
nom se dodatno mogu prikazati intraduralni sadræaj i gram-negativnom kontaminacijom daju se cefalo-
njegov izgled. MR nije pogodna kao metoda dijag- spirini III generacije.
nostike kod ovih povreda zbog zaostajanja metalnih Dekompresivne intervencije su neophodne
delova projektila u mekim tkivima (sl. 14-59). kod pacijenata kod kojih se neuroloπki nalaz progre-
sivno pogorπava. Laminektomija je indikovana u TABELA 14-14. KLASIFIKACIJA POVREDA
sluËajevima kada povreda koπtanih elemenata ne PERIFERNIH NERAVA
dovodi do destabilizacije kiËmenog stuba. Kompli- Sunderland (1951) Seddon (1943)
kovane hirurπke intervencije su neophodne u onim
I stepen Neurapraksija
sluËajevima kada je naruπena stabilnost kiËmenog OËuvan akson
stuba, pa je uz dekompresiju medule u kanalu neo- Segmentna demijelinizacija
phodno uraditi i stabilizaciju nastalog preloma, po- Lokalni blok sprovoenja
Tinelov znak negativan
sebno kod parcijalnih oπteÊenja medule. Kompletan oporavak
II stepen spontani Aksonotmeza
Akson prekinut oporavak
Endoneurijum oËuvan sa pravilnom
Povrede perifernih nerava Tinel pozitivan i progresijom
napreduje distalno
Kompletan oporavak
Povrede perifernih nerava se javljaju kod 1,5 III stepen
do 4% od ukupnog broja povreenih, odnosno kod Akson oπteÊen
Endoneurijum oπteÊen
15 do 20% pacijenata sa povredom ekstremiteta. Sporiji i delimiËan oporavak
Ove povrede predstavljaju znaËajan uzrok invalidi- Tinel pozitivan
teta ukoliko se neadekvatno tretiraju, πto je od poseb- i napreduje distalno
nog znaËaja ako se ima u vidu Ëinjenica da se naj- IV stepen operacija
Unutraπnja destrukcija
ËeπÊe javljaju kod mlaih osoba i u najproduktiv- nerva (i perineurijum)
nijem æivotnom dobu. Epineurijum oËuvan
Tinel pozitivan i
ne napreduje
KLASIFIKACIJA POVREDA PERIFERNIH MoguÊ spontani oporavak,
ali funkcionalno nekoristan
NERAVA
V stepen Neurotmeza
Kompletna transekcija nerva
Na osnovu etioloπkih faktora, sve povrede Tinel pozitivan i
perifernih nerava se mogu podeliti na: ne napreduje.
Nema spontanog oporavka
≤ laceracije i kontuzije;
VI stepen
≤ trakcione povrede; (Mackinon i Dellon,1988)
≤ kompresivno-ishemiËke povrede; Neurom u kontinuitetu
Meπovita osnova povrede
≤ povrede elektriËnom strujom; Meπovita osnova oporavka
≤ povrede injekcijom lekova.
Meutim, praktiËnu i opπte prihvaÊenu klasifi-
kaciju povreda perifernih nerava zasnovanu na his- DIJAGNOSTIKA POVREDA PERIFERNIH
NERAVA
topatoloπkim i patofizioloπkim karakteristikama dao
je Seddon (1943) deleÊi ih u tri grupe, a proπirio Sun-
Za dijagnozu povrede perifernog nerva bitni su
derland (1951) dajuÊi pet stepeni povreda.
sledeÊi parametri:
Kasnije su Mackinon i Dellon (1988) uveli i ≤ anamneza (vreme i naËin povreivanja, me-
dodatni πesti stepen, neurom u kontinuitetu, koji hanizam povreivanja, simptomi i njihov tok, komp-
predstavlja kombinaciju svih prethodnih stepeni po- likacije);
vreivanja. Osnovne karakteristike pojedinih tipova ≤ lokalni nalaz (lokalizacija i ekstenzija rane);
povreda date su u tab. 14-14. ≤ kliniËki testovi (ispitivanje trofike miπiÊa i
Poznavanje i prepoznavanje pojedinih tipova koæe, motorike, senzibiliteta, vegetativne funkcije) ;
povreda je od znaËaja za postavljanje indikacija za ≤ elektrodijagnostika koja obuhvata:
operativno leËenje i odreivanje vremena operacije. ≤ perkutanu stimulaciju nerva,
≤ elektromiografiju kojom se registruje pojava TABELA 14-15. VREME OPERATIVNOG LE»ENJA
fibrilacionih potencijala 2 do 4 nedelje posle povrede POVREDA PERIFERNIH NERAVA
a posle toga i denervacionih potencijala,
≤ merenje brzine motornog i senzornog spro- Povreda perifernog nerva
voenja,
≤ pre- i intraoperativno registrovanje senzor- Otvorena Zatvorena
nih nervnih akcionih potencijala,
≤ pre- i intraoperativno registrovanje somato-
senzornih akcionih potencijala, laceracija prostrel kontuzija
≤ radioloπka dijagnostika, koja je bitna za pov- ili sekcija trakcija
kompresivno-ishemiËka
rede nerava udruæene sa povredama koπtano-zglob-
elektriËna
nih struktura i povrede brahijalnog pleksusa. Ona injekcija lekova
obuhvata nativne radiografije, cervikalnu mijelogra- jatrogena
fiju, kompjuterizovanu tomografiju i magnetnu re- rana operacija
zonancu. (prva 24 Ëasa)
evaluacija evaluacija
(meseËno) (meseËno)
INDIKACIJE I VREME OPERATIVNOG oπtra kontuzovan
LE»ENJA sekcija nerv
Indikacije za operativno leËenje svih povreda

primarni fiksacija bez regeneracije regeneracija
perifernih nerava mogu se svrstati u Ëetiri grupe. πav okrajaka
≤ zatvorene povrede, ukoliko se ni posle tri
meseca ne jave znaci oporavka funkcije poπto taj pe-
riod predstavlja krajnju granicu za funkcionalni opo- rana
sekundarna
ravak i pojavu znakova oporavka kod prva tri ste- reparacija
pena povrede; (3 nedelje)
≤ otvorene povrede;
≤ bolni sindrom, Ëak i ukoliko se ne oËekuje odloæena sekundarna reparacija (3 meseca) konzervativna
terapija
funkcionalni oporavak posle operacije i
≤ progresivan funkcionalni deficit zbog razvo-
ja oæiljka ili arteriovenske fistule. Primarna neurorafija. KlasiËan stav je da je
Stav o vremenu hirurπke intervencije kod zat- primarni πav nerva indikovan u prvih 6 do 12 Ëasova
vorenih povreda iznet je u indikacijama za operativ- ukoliko je povreda Ëista i naneta oπtrim predmetom.
no leËenje. Kod otvorenih povreda postoji nekoliko U novije vreme se o primarnoj neurorafiji govori
faktora koji utiËu na izbor vremena hirurπke inter- ukoliko se ona izvrπi u prva 24 Ëasa posle povrei-
vencije. Ovi faktori obuhvataju pre svega metabo- vanja, odnosno prema nekim autorima Ëak i u prvih
liËke i strukturalne promene u nervnoj Êeliji, proksi- nedelju dana.
malnom i distalnom nervnom okrajku, miπiÊnoj Pored povreda sa presekom nerva akutna ope-
Êeliji i senzornim organima. Pored toga, vaæni fakto- racija je indikovana u joπ nekoliko sluËajeva:
ri su i stanje rane, stanje pacijenta i postojanje udru- ≤ postojanje traumatske aneurizme ili arterio-
æenih povreda. U zavisnosti od pomenutih faktora venske fistule sa kompresijom jednog ili viπe nerava;
postoji nekoliko termina za operativno leËenje (tab. ≤ prisustvo stranog tela zabodenog u nerv koje
14-15). Meutim, treba istaÊi da postoje situacije uzrokuje neuroloπki deficit i/ili nekauzalgiËki bol;
koje zahtevaju i hitnu operaciju kod povreda peri- ≤ kod parcijalne kontuzije nerva koja inaËe ne
fernih nerava kao πto su udruæene vaskularne povre- bi zahtevala operaciju ukoliko je udruæena sa oto-
de, otok mekih tkiva sa kompresijom neurovasku- kom mekih tkiva na mestu potencijalne kompresije
larnih struktura pa i prisustvo stranih tela sa izra- nerva (medijanus u predelu ruËja, peroneus blizu
æenim bolnim sindromom. glave fibule i sl.).
Odloæena primarna neurorafija. Ukoliko su prekinuti akson, odnosno nervno vlakno, moæe da
ispunjeni uslovi za primarnu neurorafiju a ona nije regeneriπe spontano ili posle izvrπene suture.
uraena, nerv se moæe rekonstruisati u periodu izme- Prvi πav nerva kod Ëoveka izvrπio je Baudens
u drugog i osamnaestog dana, mada neki autori 1836. godine kod povrede brahijalnog pleksusa sab-
smatraju da se najbolji rezultati mogu postiÊi odloæe- ljom. Tehniku suture nerva kasnije je usavrπio
nom primarnom neurorafijom izmeu sedmog i Hueter. Prekretnica u hirurgiji perifernih nerava nas-
osamnaestog dana. taje 1964. godine, kada Smith i Kurze uvode opera-
Rana sekundarna neurorafija. Ukoliko nisu is- tivni mikroskop i omoguÊavaju hirurπku reparaciju
punjeni uslovi za primarnu neurorafiju, πav nerva na nivou fascikulusa. Danas se kada se govori o hirur-
treba uraditi u periodu kada je veÊina metaboliËkih i giji perifernih nerava uvek misli na mikrohirurπki
strukturalnih promena u povreenom nervu zavrπe- tretman. Njegove prednosti u odnosu na klasiËnu
na, tj. izmeu treÊe i pete nedelje po Sunderlandu. hirurgiju su:
Ovaj termin za operaciju ima niz prednosti: lako ≤ taËno raspoznavanje intraneuralne ekstenzi-
raspoznavanje intraneuralne lezije, zavrπena Walle- je lezije i reparacija samo povreenih fascikulusa;
rova degeneracija i prazni endoneuralni tubusi, opti- ≤ moguÊnost bolje fascikularne orijentacije i
apozicije;
malna regenerativna aktivnost neurona, optimalna
≤ smanjivanje fibroze na suturnoj liniji zbog
aktivnost Schwannovih Êelija, saniranje udruæenih
odstranjivanja epineurijuma od koga ona uglavnom
povreda i moguÊnost premeπtanja nerva u zdravo le-
potiËe, minimalne traumatizacije tkiva, intraneural-
æiπte. Meutim, svaka sekundarna neurorafija zah-
ne hemostaze upotrebom bipolarne dijatermije i ko-
teva resekciju neuroma, πto ponovo stvara situaciju
riπÊenja finog suturnog materijala dijametra do 25
sliËnu onoj kod primarne neurorafije tako da je veÊi-
mikrona.
na pomenutih prednosti Ëisto teoretska. NajËeπÊe hirurπke intervencije koje se prime-
Ukoliko operacija nije izvrπena u pomenutim njuju u rekonstruktivnoj hirurgiji povreda perifernih
terminima, treba nastojati da se ona uradi do kraja nerava su spoljnja neuroliza, unutraπnja neuroliza,
treÊeg ili Ëetvrtog meseca, sa tim da kod visokih pov- direktna sutura, nervna transplantacija i nervni trans-
reda treba teæiti πto ranijoj operaciji. Prema nekim fer. U suπtini ove intervencije Ëine jednu celinu, od-
autorima krajnji termin u kome treba izvrπiti opera- nosno niz postupaka koji se primenjuju u zavisnosti
ciju u cilju oporavka motorike je 6 meseci. Motorne od teæine nervnog oπteÊenja.
ploËe postaju rezistentnije na reinervaciju veÊ posle Spoljaπnja neuroliza. Ova procedura podra-
dva meseca a posle 6 meseci znatno opada regenera- zumeva oslobaanje cele cirkumferencije nerva od
tivna sposobnost i redukuje se kalibar endoneuralnih okolnog tkiva ukljuËujuÊi i oæiljno tkivo. Disekcija
tubusa. Meutim, krajnji termin u kome ima smisla poËinje od zdravog dela, proksimalno i distalno od
izvrπiti operaciju u cilju oporavka motorike prema mesta povrede. Paæljivim radom moæe se mobilisati
veÊini autora varira u periodu od 12 meseci (Sunder- veliki segment nerva bez oπteÊenja njegove vasku-
land) do 24 meseca (Seddon, Kline i Hudson). »i- larizacije. Spoljaπnja neuroliza je poËetna faza za
njenica je da odlaganje operacije neuporedivo viπe bilo koju drugu intervenciju na nervima a ponekad
utiËe na motoriku nego na senzibilitet. Oporavak moæe biti i dovoljna za oslobaanje pacijenta od neu-
senzibiliteta skoro nikada nije potpun izuzevπi decu. ralgiËkih bolova.
Meutim, oporavak protektivnog senzibiliteta se Unutraπnja interfascikularna neuroliza. Ovaj
moæe postiÊi i ukoliko se operacija izvrπi nekoliko tip neurolize obuhvata odstranjivanje epineurijuma,
godina posle povreivanja. koji je obiËno zadebljao i fibroziran na povreenom
segmentu, i izdvajanje pojedinih fascikulusa ili fas-
cikularnih grupa. Postupak se izvodi oπtrom mikro-
HIRUR©KO LE»ENJE disekcijom niz nerv uz oËuvanje fascikularnih ko-
munikacija i perineurijuma. Interfascikularna neu-
Sposobnost aktivnog rasta aksona iz tela ner- roliza je indikovana kod postojanja neuroma u konti-
vne Êelije odræava se u toku celog æivota a to znaËi da nuitetu. Ukoliko se nau prekinuti ili izmenjeni za-
debljali fascikulusi (intrafascikularni neurom), treba
ih resecirati. Meutim, oËuvani kontinuitet fasciku-
lusa ne garantuje da je intrafascikularna struktura
oËuvana i dovoljna za uspeπnu regeneraciju. Zbog
toga se primenjuju intraoperativna elektrostimula-
cija i registrovanje nervnih akcionih potencijala dis-
talno od mesta povrede. Ovo je posebno bitno kod
povreda injekcijom lekova, trakcionih povreda i
prostrela.
Direktna sutura. Direktno spajanje nervnih
okrajaka moæe se izvrπiti na viπe naËina: epineurijal-
nim, perineurijalnim (fascikularnim), interfasciku-
larnim i epi-peraneurijalnim πavom. Tehnika klasiË-
Sl. 14-60. Epineurijalni πav.
nog epineurijalnog πava usavrπena je joπ krajem
proπlog veka. Meutim, ovaj πav je naπao primenu i
u mikrohirurπkoj tehnici. va, oligofascikularnih nerava sa 2≤4 fascikulusa i
Da bi se ostvarila epineurijalna sutura nervnih kod polifascikularnih nerava sa difuznim raspore-
okrajaka, potrebni su izvesni pripremni postupci: dom fascikulusa dijametra 3≤4 mm, kao πto su digi-
≤ mobilizacija nervnih okrajaka. Okrajci se talni nervi.
moraju osloboditi tako da se pri pokretima zgloba Direktna fascikularna koaptacija nervnih okra-
pomeraju za 3≤4 cm prema mestu suture. Postupak jaka poboljπava transmisiju regeneriπuÊih aksona
se izvodi descendentno, da bi se saËuvale boËne kroz suturnu liniju. Istovremeno se smanjuje i fibro-
grane; zna reakcija na suturnoj liniji zbog odstranjivanja
≤ odstranjivanje suviπnog areolarnog tkiva epineurijuma, smanjena je moguÊnost nastanka
oko epineurijuma; praznog prostora izmeu fascikulusa i repariraju se
≤ resekcija neuroma do povrπine sa jasnom samo oπteÊeni fascikulusi. Identifikacija odgovara-
fascikularnom graom i minimalnim perineurijal- juÊih fascikulusa na okrajcima vrπi se na osnovu nji-
nim oæiljnim tkivom; hove debljine, poloæaja i krvnih sudova na njihovoj
≤ hemostaza bipolarnom koagulacijom. povrπini.
Zahtevi dobre epineurijalne suture su: Perineurijalni πav (sl. 14-61) moæe se primeniti
≤ idealna apozicija nervnih okrajaka bez kom- kao:
presije i razdvajanja, zbog Ëega se πavovi ne smeju ≤ individualni, kod oligofascikularnih nerava
vezivati suviπe Ëvrsto, i sa viπe od 5 fascikulusa (do 10 ili 12). U principu, ni-
≤ pravilna fascikularna orijentacija na osnovu
poloæaja epineurijalnih krvnih sudova i fascikulusa.
Ovo se moæe postiÊi i stavljanjem interfascikularnih
sutura vodilja.
Spajanje okrajaka se vrπi sa 4 do 6 epineuri-
jalnih πavova koji prolaze na oko 1 mm od ivice epi-
neurijuma, a insercija igle se vrπi pod uglom od 90°
(sl. 14-60). Za veÊe nerve se koristi konac 8≤0, a za
digitalne 10≤0. Ukoliko se okrajci ne mogu privuÊi
πavom 8-0, tenzija na suturnu liniju je suviπe velika.
Drugi πav se stavlja nasuprot prvom, a potom sle-
deÊi, πavovi na polovini rastojanja na prednjoj i zad-
njoj strani nerva. Svako poveÊanje broja πavova
poveÊava traumatizaciju nerva i sekundarnu fibrozu.
Ovaj πav se primenjuje kod monofascikularnih nera- Sl. 14-61. Perineurijalni πav.
je potrebno πiti sve fascikuluse veÊ, npr., kod povre- Ova tehnika πivenja se primenjuje uglavnom
de medijanusa, 5≤6 najveÊih; kod monofascikularnih, a ree kod polifascikularnih
≤ grupni, kod polifascikularnih nerava sa nerava sa difuznim rasporedom fascikulusa. πav se
grupnim rasporedom, gde se πav provlaËi kroz peri- istovremeno provlaËi kroz epineurijum i perineuri-
neurijum jednog do dva fascikulusa. Perineurijalna jum. Kod polifascikularnih nerava centralni fasciku-
sutura moæe biti parcijalna i totalna, kod koje se πiju lusi se πiju perineurijalno, a periferni epiperineuri-
sve fascikularne grupe. jalno.
Tehnika πava obuhvata sledeÊe pripremne pos- Nervna transplantacija. Defekt nervne sup-
tupke: stance se moæe premostiti izvesnim postupcima kao
≤ odstranjivanje epineurijuma i interfasciku- πto su: transpozicija nerva, koja za ulnaris u predelu
larnog epineurijalnog tkiva na duæini koja odgovara lakta moæe dati dodatnih 3 do 5 cm duæine, mobili-
dvostrukom dijametru nerva, na oba okrajka; zacija nerva, koja obiËno omoguÊava dodatnih 2 do
≤ izdvajanje individualnih fascikulusa ili fas- 4 cm i ne sme preÊi viπe od 6 do 8 cm zbog oπteÊenja
cikularnih grupa uz prikazivanje Fontana traka; njegove spoljnje vaskularizacije, fleksija susednog
≤ poravnanje povrπine fascikulusa zbog pro- zgloba, koja je pouzdana samo u sluËaju blage flek-
truzije matriksa i retrakcije perineurijuma koji nas- sije od 10 do 15 stepeni i skraÊivanje kosti kod pos-
taje posle nekoliko minuta; tojanja pseudoartroze. U cilju izbegavanja tenzije na
≤ hemostaza bipolarnom koagulacijom. suturnu liniju i redukcije broja πavova neophodnih za
©av se postavlja tako da prolazi kroz perineu- odræavanje stabilnosti nervne anastomoze potrebno
rijum a da ne zahvata fascikularni matriks. Mesto inje, uopπteno gledajuÊi, u svim sluËajevima kod kojih
sercije igle mora biti udaljeno pod velikim uveliËa- defekt prelazi 2,5 cm izvrπiti nervnu transplantaciju.
njem (16X) do1 mm od perineurijalnih ivica. Igla se Nervni transplantat se moæe primeniti kao slobodan
uvodi pod uglom od 45° da bi se smanjila moguÊnost ili sa mikrovaskularnom anastomozom. Savremena
povrede intrafascikularnog sadræaja i mora biti vid- terminologija obuhvata tri tipa slobodnih transplan-
ljiva za vreme stavljanja πava. Za koaptaciju fasciku- tata: kabl graft, tj. spajanje nekoliko vrpci tankog
lusa dovoljan je jedan, eventualno dva πava koji se koænog nerva za okrajak, puni (trunkalni) graft, koji
postavljaju samo sa gornje strane ili na rastojanju od odgovara debljini nervnog okrajka, i interfascikular-
180 stepeni. ni graft, koji je danas uglavnom u upotrebi (sl. 14-
Spajanje fascikularnih grupa ili fascikularnih -62). Ovom poslednjom tehnikom je reπen niz prob-
sektora kod polifascikularnih nerava sa difuznim lema kao πto su: usaglaπavanje debljine nervnog ok-
rasporedom fascikulusa moæe se vrπiti i πivenjem in- rajka i grafta, preciznost fascikularne orijentacije i
terfascikularnog epineurijalnog tkiva odnosno ve- ishrana grafta difuzijom iz leæiπta i njegova kasnija
zivnog tkiva izmeu fascikulusa. Pripremni postupci revaskularizacija.
i tehnika su isti kao kod perineurijalnog πava. Hirurπki postupak obuhvata:
1. Pripremu okrajka:
≤ disekciju nerva u zdravom delu van pov-
rede;
≤ odstranjivanje epineurijuma na okrajcima
u duæini od 1 do 2 cm;
≤ izdvajanje fascikulusa odnosno fasciku-
larnih grupa uz odstranjivanje interfascikularnog
oæiljnog tkiva;
≤ presecanje fascikulusa odnosno fasciku-
larnih grupa na mestima oπteÊenja ili neπto dalje, tj.
na razliËitim nivoima da bi se smanjilo stvaranje cir-
kumferencijalnog oæiljka ili, po nekim autorima, u
istom nivou da bi ekstrafascikularna regeneriπuÊa
Sl. 14-62. Interfascikularna nervna transplantacija. vlakna eventualno uπla u susedni graft;
≤ priprema kao za perineurijalni πav; TABELA 14-16. POSTOPERATIVNI POSTUPAK
2. Pripremu transplantata, najËeπÊe n. suralisa: KOD POVREDA PERIFERNIH
≤ ËiπÊenje transplantata od spoljaπnjeg mas- NERAVA
nog i rastresitog vezivnog tkiva;
Postoperativni period Postupak
≤ formiranje individualnih transplantata ko-
ji su duæi za oko 15% od duæine defekta zbog njihove 0≤3 nedelje zaπtita suture imobilizacijom i
naknadne retrakcije. Pri tome se duæina defekta od- ograniËenjem pokreta
reuje u punoj ekstenziji susednog zgloba da bi se 3 nedelje ≤ 3 meseca postupno poveÊanje obima pokreta
smanjilo istezanje grafta pri pokretima poπto on for- bez istezanja mesta reparacije
mira adhezije sa leæiπtem. Ta pozicija se odræava prevencija sekundarnih deformiteta
dvonedeljnom postoperativnom imobilizacijom. 3≤6 meseci jaËanje miπiÊne snage
Anastomoziranje transplantata sa fascikulusi- 3≤12 meseci senzorna reedukacija
ma odnosno fascikularnim grupama. TehniËki se πi-
venje izvodi kao kod direktne nervne anastomoze, tj.
u zavisnosti od grae nerva πav na okrajku je epineu- Posle 36 Ëasova od povrede (kod teæih povreda
rijalan, epi-perineurijalan, perineurijalan ili interfas- kasnije) u telu nervne Êelije poËinje regenerativni
cikularan, a kroz transplantat se postavlja epineuri- proces. Ovaj proces napreduje brzinom od 3 mm na
jalno. Dovoljno je postaviti jedan do dva, eventualno dan u proksimalnom okrajku a u distalnom 1 mm na
tri πava za svaki fascikulus ili fascikularnu grupu. dan. Kroz nervni transplantat regeneracija napreduje
ObiËno je dovoljno postavljanje 4 do 6 trans- brzinom od 2 mm na dan. Regenerisana vlakna su
plantata na odgovarajuÊi broj fascikulusa ili fasciku- uvek subnormalna, tj. broj im je manji od normal-
larnih grupa jednog nerva. nog, dijametar iznosi do 80% od normalnog i brzina
Potrebno je ponovo istaÊi da reparaciju pov- sprovoenja ne prelazi 80% od normalne.
rede perifernog nerva treba uraditi samo korektnom
Najraniji kliniËki znak postojanja procesa re-
mikrohirurπkom tehnikom jer neadekvatno uraena
generacije je Tinelov znak (provociranje parestezija
reparacija moæe samo uzrokovati gubitak vremena u
u zoni senzitivne inervacije nerva perkusijom duæ
oËekivanju eventualnog oporavka. Ukoliko se uradi
njegovog anatomskog puta). Ovaj znak je dokaz pos-
eksploracija rane iz drugih razloga, nervni okrajci se
tojanja finih regeneriπuÊih vlakana koja, meutim,
mogu markirati koncem i fiksirati za meka tkiva ili se
ne garantuju uspeπan funkcionalni oporavak. Me-
πav moæe izvesti kroz koæu. Ovaj postupak je
utim, bitna je Ëinjenica da se, ukoliko znak ne na-
naroËito znaËajan kod povreda brahijalnog pleksusa,
preduje put distalno u znaËajnijoj meri u periodu od
kod kojih se savetuje i izolacija eventualno repari-
3 do 6 meseci posle operacije, mora doneti odluka o
ranih vaskularnih elemenata.
eventualnoj reoperaciji. Elektromiografski znaci re-
generacije (pojava reinervacionih potencijala) obiË-
POSTOPERATIVNA REHABILITACIJA no nedeljama, ponekad i mesecima prethode ostalim
kliniËkim znacima reinervacije, meu kojima se naj-
Cilj postoperativne rehabilitacije pacijenata je ranije javlja oporavak vegetativne funkcije, zatim
skraÊivanje vremena potrebnog za oporavak i mak- senzibiliteta i na kraju trofike miπiÊa i motorike.
simalizacija stepena funkcionalnog oporavka. Post- Funkcionalni oporavak je dug proces i smatra
operativni postupak je prikazan u tab. 14≤16. se da se definitivna procena rezultata direktne suture
nerva ili nervne transplantacije moæe izvrπiti tek
Oporavak nervne funkcije i prognostiËki faktori posle 3 do 5 godina posle operacije. Na njega utiËe
nekoliko faktora:
Neposredno posle povrede nerva dolazi do ≤ starost bolesnika (oporavak funkcije je bolji
Wallerove degeneracije u distalnom okrajku kao i u kod dece zbog veÊeg regenerativnog kapaciteta, spo-
proksimalnom, ali najviπe do 3 cm iznad mesta pov- sobnosti kortikalne readaptacije i verovatno zbog
rede. Ovaj proces se zavrπava za tri nedelje. kraÊih ekstremiteta);
≤ tip nerva (rezultat je uvek bolji ako je u pi- Greenberg M.: Handbook of neurosurgery (3rd ed.), Green-
tanju Ëisto motorni ili senzitivni nerv); berg Graphics Inc., Lakeland, 1994.
≤ visina povrede (πto je povreda viπa put rege- Hadley M. N., Argires P. J.: The acute emergent manage-
ment of vertebral column fracture-dislocation injuries, u Loftus
neracije je duæi a time i rezultat hirurπke intervencije C.M. (ed.) : Neurosurgical emergencies, American association
moæe biti loπiji); of neurological surgeons, vol. II, 249≤262, 1994.
≤ duæina defekta (najbolji rezultati se postiæu Jennet B., Lindsay K.: An introduction to neurosurgery (5th
kod kraÊih defekata, duæine do 5 cm); ed.), Butterworth Heinemann, Oxford, 1994.
≤ vreme proteklo od povrede do operacije, uz Kaye A.: Essential neurosurgery, Churchill Livingstone,
napomenu da se podjednako dobri rezultati postiæu Edinburgh, 1991.
svim operacijama izvedenim u prva tri meseca od Kline D. G., Hudson A.: Acute injuries of peripheral nerves,
povreivanja. u Youmans R. J. (ed): Surgical neurology, W. B. Saunders Co.,
Kada se primeni odgovarajuÊa hirurπka teh- Philadelphia, 4: 2423≤2510, 1990.
nika i ako se steknu svi povoljni uslovi, oporavak Kline D. G., Hudson A.: Nerve injuries, W. B. Saunders Co,
Philadelphia, 1995.
nervne funkcije se moæe postiÊi u preko 90% sluËa-
Larson S. J.: Hyperextension, hyperflexion and torsion inju-
jeva.
ries of the spine, u Youmans J. R.: Neyrological surgery, 3 ed.,
W. B. Saunders Company, Philadelphia, vol.4, 2392≤2401, 1990.
LITERATURA Mackinon S. E., Dellon A. L.: Surgery of the peripheral
nerve, Thieme, New York, 1988.
Alday R., Lobato R. D., Gomez P.: Cervical spine fractures, Narayan R.: Head injury, in Grossman R. (ed.): Principles of
u Palmer J.D. (ed.): Manual of neurosurgery, Churchill Living- neurosurgery, Raven Press, New York, 235≤269, 1991.
stone, Glasgow, 723≤730, 1996. O´Brien D.: Immediate management of spinal injury, u
Allen M., Miller R. (eds.): Essentials of neurosurgery, Mc Palmer J. D. (ed.) : Manual of Neurosurgery, Churchill Living-
Graw-Hill Inc., New York, 1995. stone, Glasgow, 696≤701, 1996.
Arutjunov A.I.: Rukovodstvo po neirotravmatologii, Ëast II, SekuloviÊ N., RibariÊ I.: Povrede centralnog i perifernog
nervnog sistema, Medicinska knjiga, Beograd≤Zagreb, 1985.
Medicina, Moskva, 7≤132, 1979.
SlavkoviÊ S. M.: Povrede vratne kiËme, u BanoviÊ D. M.:
Bergman T. A., Seljeskog E. L.: Management of thora-
Traumatologija koπtano-zglobnog sistema, DeËje novine, Gor-
columbar and lumbar spine injuries, u Youmans J. R.: Neuro-
nji Milanovac, 229≤258, 1989.
logical surgery, 3 ed., W. B. Saunders Company, Philadelphia,
vol.4, 2411≤2422, 1990. Stauffer E. S., Kaufer H.: Fractures and dislocations of the
spine, u Rokwood C.A., Green D.P. (eds): Fractures, J. B. Lip-
Black P., Rossitch E.: Neurosurgery, Oxford University
pincot Company, Philadelphia, vol.2, 817≤904, 1975.
Press, Oxford, 1995.
VandenBrink K. D., Edmonson A. S.: The spine, u Edmon-
Braakman R.: Traumatic lesions of the spine and spinal cord,
son A. S., Crenshaw A. H.: Campbell´s operative orthopaedics,
u Grossman R. G., Rosenberg C. (eds): Principles of neurosur-
6 ed., C. V. Mosby Company, St Louis, vol.2, 1939≤2155, 1980.
gery, Raven Press Ltd., New York, 447≤467, 1991.
Vigouroux R., Frowein R. (eds.): Cerebral contusions, lac-
Currie D.: The management of head injuries, Oxford Uni-
erations and hematomas, Advances in neurotraumatology,
versity Press, Oxford, 1993.
Springer-Verlag, Wien, Vol. 3, 1991.
Dunn M. E., Seljeskog E. L.: Management of thoracic spine Vigouroux R., Mc Laurin R. (eds.): Extracerebral collec-
fractures, u Youmans J.R.: Neurological surgery, 3 ed., W. B. tions, Advances in neurotraumatology, Springer-Verlag, Wien,
Saunders Company, Philadelphia, vol.4, 2403≤2410, 1990. Vol. 1, 1986.
FilipoviÊ M. S.: Prelomi i luksacije torakolumbalnog dela, u Wagner F. C. Jr.: Injuries to the cervical spine and spinal
BanoviÊ D. M.: Traumatologija koπtano-zglobnog sistema, cord, u Youmans J.R.: Neurological surgery, 3 ed., W. B. Saun-
DeËje novine, Gornji Milanovac, 259≤281, 1989. ders Company, Philadelphia, vol.4, 2378≤2391, 1990.
Gelberman R. (ed.): Operative nerve repair and reconstruc- Wiener S., Barrett J.: Trauma management, W. B. Saunders
tion, J.B. Lippincot Co. Philadelphia, 1991. Co., Philadelphia, 89≤137, 1986.
Goodrich J.: Acute repair of penetranting nerve trauma, u Lof- Youmans J. (ed.): Neurological surgery (3rd ed.), W. B.
tus CH.: Neurosurgical Emergencies, AANS 2: 299≤312, 1994. Saunders Co., Philadelphia, 1990.
15
Ratne kraniocerebralne povrede
Branislav AntiÊ
ISTORIJAT Cairns u II svetskom ratu organizuje mobilne

neurohirurπke ekipe u Ëijem sastavu se, pored neu-
Ratne kraniocerebralne povrede (KCP) su se u rohirurga, nalaze anesteziolog i neurolog. On u isto
Homerovo doba smrtno zavrπavale u 76% sluËajeva. vreme poËinje sa rutinskom primenom tek otkrive-
Nema pouzdanih podataka o smrtnosti kod ovih pov- nog penicilina, πto dovodi do novog znaËajnog po-
reda u Tridesetogodiπnjem ratu, ratovima Luja XIV boljπanja u leËenju ratnih KCP. Primena penicilina i
i Napoleonovim ratovima. U Krimskom ratu je smrt- drugih antibiotskih i hemioterapijskih sredstava
nost kod ratnih KCP iznosila 73,9%, a u ameriËkom dovodi do redukcija smrtnosti KCP na 14% u II svet-
graanskom ratu 71,7%, πto znaËi da nije zabeleæen skom i na ispod 10% u Korejskom i Vijetnamskom
znaËajniji napredak u leËenju ovih povreda u drugoj ratu.
polovini XIX veka u odnosu na Homerovo doba. U savremenim ratovima dolazi do prividnog
Hiljadama godina se hirurπko leËenje povreda poveÊanja smrtnosti kod KCP, πto se objaπnjava po-
glave svodilo na obradu rana poglavine i fraktura lo- boljπavanjem mera evakuacije i poveÊanjem „bol-
banje, dok je dura bila granica ispod koje se nije iπlo. niËkog mortaliteta”. Sem toga, razvoj naoruæanja
Tek nakon 1870. godine, zahvaljujuÊi pojavi asepse ogromne destruktivne snage anulira objektivni
i antisepse u hirurgiji, dolazi do smelijih intervencija napredak u leËenju ovih povreda.
u leËenju penetrantnih KCP i poboljπanja njihovog
ishoda. Do najveÊeg napretka u leËenju ovih povreda DEFINICIJA I PODELA
dolazi u I svetskom ratu. U to vreme u Evropi boravi
veliki ameriËki neurohirurg Cushing, koji zapaæa da Ratne KCP su povrede poglavine, lobanje i
od ukupnog broja umrlih od ratnih KCP, njih 60% mozga nastale kao direktna ili indirektna posledica
umire zbog sepse kao posledice primarne kontami- ratnih dejstava. Masovno javljanje u kratkom perio-
nacije i infekcije ratne kraniocerebralne rane. On du, preteæna uzrokovanost vatrenim oruæjem, visok
uvodi novu tehniku operativnog leËenja penetrant- stepen kontaminacije rana i pogorπani uslovi zbri-
nih KCP koja podrazumeva odstranjenje devitalizo- njavanja su samo neke od karakteristika koje ove po-
vanog moædanog i svih drugih devitalizovanih tkiva, vrede Ëine zasebnom celinom.
hemostazu i primarno, potpuno zatvaranje otvorene Rane. Ratne KCP mogu biti otvorene i zatvo-
kraniocerebralne rane. ZahvaljujuÊi ovome, pred rene. Kod otvorenih KCP koæa poglavine je lacerira-
kraj I svetskog rata je smrtnost kod penetrantnih na, a kod zatvorenih je intaktna. Otvorene KCP mo-
KCP svedena na 29 %. Cushingova tehnika opera- gu biti penetrantne i nepenetrantne. Penetrantne se
tivnog leËenja ratnih KCP je aktuelna i u danaπnje karakteriπu laceracijom dure i komunikacijom izme-
vreme. u intraduralnog prostora i spoljaπnje sredine, a kod
267
nepenetrantnih povreda dura je intaktna. Ponekad se trenutku eksplozije rasprskavaju na veliki broj frag-
viaju penetrante KCP sa intaktnom koæom pogla- menata razliËite veliËine i oblika koji od mesta eks-
vine, kao, na primer, kod ustrela sa ulaznom ranom u plozije lete u svim pravcima. Koπuljice u svom sas-
predelu oka ili u ustima. tavu imaju veliki procenat gvoæa u obliku pojedinih
U ratu se javljaju sve vrste KCP, ali dominiraju legura. Fragmenti rasprsnutih koπuljica u momentu
penetrantne KCP uzrokovane vatrenim oruæjem. eksplozije imaju ogromnu brzinu od preko 2000 m/s.
Termin „penetrantne KCP” se najËeπÊe poistoveÊuju Meutim, oni naglo gube brzinu i u momentu pene-
sa terminom „ratne KCP”. tracije u lobanju obiËno nemaju znaËajniju kinetiËku
energiju. Samo neposredna blizina eksplozije dovo-
di do izloæenosti fragmentima izrazito velike brzine,
πto u praksi i nema posebnog znaËaja, jer bliska eks-
Balistika ratne kraniocerebralne plozija po pravilu dovodi do generalizovanog blasta
povrede i trenutne smrti. Fragmenti nepravilnog oblika i oπ-
trih ivica po prodoru u lobanju izazivaju preteæno di-
rektna oπteÊenja moædanog tkiva i drugih intrakrani-
Adekvatno zbrinjavanje ratnih KCP zahteva jalnih struktura.
poznavanje osnovnih karakteristika savremenog na- Tercijarno dejstvo eksplozija dovodi do pov-
oruæanja i balistike ratne kraniocerebralne rane. Ovo reda koje nastaju kao posledica ruπenja i zatrpavanja.
omoguÊava bolju i bræu procenu karaktera i eksten- RazarajuÊi efekat zrna na lobanju i mozak je is-
zivnosti ratnih KCP, bolje predvianje njihovog toka kljuËiva posledica njegove kinetiËke energije.
i moguÊih komplikacija, olakπava ciljano sprovoe- Pri prodoru zrna u lobanju, pored kinetiËke
nje odgovarajuÊih dijagnostiËkih procedura, pomaæe energije, na stepen destrukcije moædanog tkiva utiËe
u planiranju i sprovoenju operativnog leËenja. i oblik zrna, odnosno veliËina popreËnog preseka ko-
Ratne KCP mogu biti uzrokovane minsko-eks- jim zrno prodire u moædano tkivo. Razorni efekat zr-
plozivnim sredstvima i projektilima. Minsko-eks- na na tkivo zavisi i od vrste tkiva i on je upravo pro-
plozivna sredstva, odnosno mine, pasivno Ëekaju porcionalan gustini i kohezivnosti, a obrnuto propor-
cilj, a projektili aktivno idu na cilj. cionalan elastiËnosti tkiva. Koπtano tkivo je zbog
U savremenim ratovima su ËeπÊe KCP uzroko- svoje velike gustine i kohezivnosti izloæeno najve-
vane minama ili projektilima sa eksplozivnim punje- Êem razaranju.
njima u odnosu na povrede uzrokovane zrnima. Pri pogotku u glavu iz streljaËkog naoruæanja,
Pri eksplozijama mina ili granata KCP nastaje oπteÊenja nastaju kao posledica direktnog delovanja
kao posledica njihovog primarnog, sekundarnog ili zrna i indirektno usled formiranja privremene πup-
tercijarnog dejstva. ljine. Zrno, prolazeÊi kroz lobanju, dovodi do njene
Primarno dejstvo je rezultat eksplozivnog frakture sa πirenjem frakturnih linija u razliËitim
udarnog talasa koji dovodi do blast-povreda. NajËeπ- pravcima od ulaznog otvora na lobanji. Dolazi do
Êi je vazduπni blast. On izaziva razliËite cerebralne odvajanja koπtanih fragmenata razliËite veliËine i
lezije, poËev od najblaæih, koje su karakteristiËne za oblika i njihovog utiskivanja u moædano tkivo. De-
komocioni sindrom, preko petehijalnih krvarenja u lovi moædanog tkiva koji su u kontaktu sa prednjom,
ovojnicama i sitnih, difuznih intracerebralnih krva- penetrirajuÊom povrπinom zrna su izloæeni jakoj
renja, pa do velikih intra- ili ekstracerebralnih hema- centrifugalnoj akceleraciji svojih partikula, usled Ëe-
toma. Karakter i izraæenost cerebralnih povreda zaga se radijalno odbijaju od zrna formirajuÊi kavum
vise od vrste i jaËine eksplozije, udaljenosti povre- (fenomen kavitacije), odnosno privremenu πupljinu.
enog od mesta eksplozije i poloæaja, odnosno ugla ©to je poËetna brzina zrna veÊa, ove promene su izra-
pod kojim se nalazi glava u odnosu na pravac πirenja æenije, tako da kod zrna velike poËetne brzine veli-
eksplozivnog talasa. Ëina privremene πupljine moæe biti i 50 puta veÊa od
Sekundarno dejstvo je rezultat direktne intra- dijametra zrna, odnosno definitivnog strelnog kanala
kranijalne penetracije parËadnih projektila. Koπulji- koji zaostaje kao posledica direktne lezije moædanog
ce mina i projektila sa eksplozivnim punjenjem se u tkiva. Naglo sabijanje moædanog tkiva i formiranje
15 • Ratne kraniocerebralne povrede 269
velike privremene πupljine u zatvorenom lobanj-
skom prostoru dovode do munjevitog i velikog sko-
ka intrakranijalnog pritiska koji moæe inhibirati res-
piratorne i srËane centre u produæenoj moædini i iza-
zvati trenutnu smrt. U toku formiranja, odnosno πire-
nja privremene πupljine pritisak u njoj je subatmos-
ferski ≤ negativan, a o toku njenog kolabiranja on je
nadatmosferski ≤ pozitivan. Zbog elastiËnosti moæ-
danog tkiva proces formiranja i kolabiranja privre-
mene πupljine se ponavlja u viπe navrata uz progre-
sivno smanjivanje promera πupljine iza koje na kraju
zaostaje definitivni strelni kanal. U fazama negativ-
nog pritiska dolazi do uvlaËenja rubova rane i aspiri-
ranja stranog sadræaja iz okoline u ranu, a u fazama
pozitivnog pritiska se izbacuje sadræaj iz rane. Ovaj Shema 15-2. Prostrel sa odbijanjem projektila i izlaznom ranom
usisno-izduvni efekat igra veliku ulogu u kontamina neoËekivanom mestu.
naciji kraniocerebralne rane. Definitivni strelni ka-
nal odgovara promeru zrna ili, zbog elastiËnih svoj- laskom kroz lobanju i mozak izgubilo veÊi deo svoje
stava moædanog tkiva, moæe biti Ëak i manjih dimen- energije moæe da se odbije od suprotnog zida lobanje
zija. Njegove zidove gradi moædano tkivo koje je na ili nekih drugih intrakranijalnih struktura kao πto su
razliËitoj udaljenosti od kanala u razliËitoj meri oπ- falks ili tentorijum, da promeni pravac kretanja i
teÊeno „pulsacijama” privremene πupljine. Defini- ostane u lobanji na kraju sekundarnog strelnog kana-
tivni strelni kanal je ispunjen moædanim detritusom, la (shema 15-1). Ponekad usled ovakve promene
krvlju, koπtanim fragmentima i stranim sadræajem. pravca zrno moæe napustiti lobanju na neoËekiva-
Kod zrna koja pri prolasku kroz lobanju ne nom mestu u odnosu na ulaznu ranu (shema 15-2).
gube stabilnost strelni kanal je Ëitavom duæinom is- Zrno u lobanji obiËno samo jedanput menja pravac
tog promera, a nema ni bitnijih razlika u veliËini na ovaj naËin.
ulazne i izlazne rane. Meutim, najËeπÊe se prolas-
kom kroz lobanju zrno destabilizuje, usled Ëega do-
OTVORENE NEPENETRANTNE
lazi do njegovog tumbanja. Ovo dovodi do πirenja KRANIOCEREBRALNE RANE
distalnih delova strelnog kanala (oblik levka), a izla-
zna rana je mnogo veÊa od ulazne. Zrno koje je pro-
Otvorene nepenetrantne kraniocerebralne rane
(KCR) se odlikuju laceracijom koæe poglavine, a in-
taktnom durom, tako da nema komunikacije izmeu
spoljaπnje sredine i intraduralnog prostora. Lobanja
pri tome moæe biti intaktna ili frakturirana (linearne,
impresione ili multifragmentarne frakture).
Mehanizmi nastanka ovih povreda su razliËiti,
ali je za ratne uslove karakteristiËna njihova uzroko-
vanost vatrenim oruæjem. »eπÊe su izazvane parËad-
nim projektilima, a ree zrnima iz streljaËkog nao-
ruæanja. Projektili koji izazivaju ove povrede imaju
primarno malu kinetiËku energiju ili su do kontakta
sa tkivom izgubili znaËajan deo ove energije. Pro-
jektil se Ëesto zadræava u epikranijalnom ili epidur-
Shema 15-1. Ustrel sa primarnim i sekundarnim strelnim alnom prostoru. Kada projektili pogaaju lobanju
kanalom. tangencijalno (okrznuÊe), mogu nastati otvorene ne-
penetrantne KCR sa velikom laceracijom koæe pog- Ustreli se karakteriπu cerebralnim strelnim ka-
lavine. OkrznuÊe zrnom u predelu verteksa dovodi nalom na Ëijem se kraju nalazi zaustavljeni projektil
do laceracije poglavine u obliku æleba duæine i do de- (shema 15-3). Ponekad se projektil odbija od poje-
setak centimetara. dinih intrakranijalnih struktura (unutraπnji zid su-
Otvorene nepenetrantne KCR su ponekad ud- protne strane lobanje, falks, tentorijum), menja pra-
ruæene i sa povredom mozga. Pri udaru projektila u vac i pravi dopunski strelni kanal. U tom sluËaju se
lobanju stvara se πokni talas koji moæe izazvati pov- on nalazi na kraju dopunskog kanala, πto je na prvi
rede mozga razliËitog stepena, poËev od blage ko- pogled neoËekivano mesto u odnosu na ulaznu ranu
mocije pa do znaËajnih intraduralnih krvarenja. (shema 15-1).
KliniËka slika otvorenih nepenetrantnih KCR Ulazna rana na poglavini i lobanji moæe biti
razliËite veliËine. Kod ustrela iz neposredne blizine,
je raznolika, πto pre svega zavisi od izraæenosti moæ-
tkiva u predelu ulazne rane su karakteristiËno mrko
danih lezija. U najblaæim oblicima nema ni primar-
prebojena. Oko ulaznog otvora na lobanji se u raz-
nog gubitka svesti, a najteæe povrede iz ove grupe
nim pravcima πire multiple frakturne linije. Veliki
karakteriπu koma i teπki neuroloπki deficit. Otvorene
broj koπtanih fragmenata razliËite veliËine se odvaja
nepenetrantne KCR u predelu verteksa mogu biti i utiskuje u moædano tkivo. U strelnom kanalu se, po-
praÊene biparijetalnom kontuzijom mozga i parapa- red koπtanih fragmenata, nalaze i moædani detritus,
rezom. krv i usisani strani sadræaj iz okoline rane kao πto su
kosa, delovi tkanine i sl. Destruisana moædana masa
PENETRANTNE KRANIOCEREBRALNE RANE i krvni ugruπci pod pritiskom naviru kroz ulaznu
ranu. Ova se pojava oznaËava kao fungus mozga.
Penetrantne KCR se odlikuju rascepom dure i Posebna vrsta ustrelnih KCR su punktiformne
rane koje nastaju usled prodora veoma malih projek-
komunikacijom izmeu spoljaπnje sredine i intradu-
tila velike brzine u unutraπnjost lobanje. Ulazne rane
ralnog prostora. RazliËiti su mehanizmi ovih povre-
na poglavini i lobanji su kod ovih povreda mini-
da, ali su u ratnim uslovima gotovo iskljuËivo uzro-
malne i Ëesto ne zahtevaju hirurπku obradu.
kovane vatrenim oruæjem.
Ponekad projektil u unutraπnjost lobanje pro-
Ratne penetrantne KCR se mogu podeliti o od-
dire kroz oko ili usnu duplju. Iako je koæa u ovim
nosu na naËin prolaska projektila kroz lobanju, vrstu sluËajevima intaktna, reË je o otvorenim penetrant-
projektila i ekstenzivnost cerebralne lezije. nim KCR jer postoji komunikacija izmeu spoljaπ-
U odnosu na naËin prolaska projektila kroz nje sredine i intrakranijalnog prostora.
lobanju, razlikuju se ustreli, prostreli i tangencijalne Prostreli se karakteriπu postojanjem ulazne ra-
penetrantne KCR. ne, strelnog kanala i izlazne rane (shema 15-4). Naj-
Shema 15-3. Ustrel. Shema 15-4. Prostrel.

ËeπÊe su uzrokovani projektilima velike poËetne br-
zine. Izlazna rana je obiËno veÊa od ulazne, a strelni
kanal je πiri u svom zavrπnom u odnosu na poËetni
deo, πto je posledica destabilizacije i tumbanja zrna.
Strelni kanal je, kao i kod ustrela, ispunjem moæ-
danim detritusom, krvlju, koπtanim fragmentima i
stranim sadræajem. Fungus mozga se javlja i na ulaz-
noj i na izlaznoj rani. Ponekad se projektil pre izlaska
iz lobanje moæe odbiti od nekih intrakranijalnih
struktura i napustiti lobanju na neoËekivanom mestu
u odnosu na ulaznu ranu (shema 15-2).
Kod tangencijalnih penetrantnih KCR, (shema
15-5), projektil lobanju pogaa tangencijalno
oπteÊujuÊi direktno meka tkiva poglavine, kost
lobanje, duru i, eventualno, moædani korteks. Mozak Shema 15-5. Tangencijalna penetrantna KCR.
moæe biti povreen i utisnutim koπtanim fragmen-
tima. Na poglavini se obiËno nalazi velika rana u de do znaËajnih direktnih lezija moædanog tkiva i
obliku æleba ispunjena krvlju, slobodnim koπtanim drugih intrakranijalnih struktura kao πto su arterijski
fragmentima, moædanim detritusom i stranim sadr-
i venski krvni sudovi i duralni venski sinusi.
æajem. Vaæna karakteristika tangencijalnih rana je
Prema ekstenzivnosti cerebralne lezije pene-
njihova jedinstvenost. Ako postoje dva otvora,
ulazni i izlazni, bez obzira na njihovu meusobnu trantne KCR se dele na unilobarne, multilobarne, bi-
blizinu, pravilnije je govoriti o prostrelu nego o tan- hemisferiËne i transventrikularne. Kod unilobarnih
gencijalnoj rani. Ove rane su vrlo sliËne tangenci- povreda postoji lezija samo jednog moædanog lobu-
jalnim otvorenim nepenetrantnim KCR. Razlika je u sa. Multilobarne podrazumevaju leziju dva ili viπe
tome πto kod penetrantnih tangencijalnih rana pos- lobusa jedne hemisfere. BihemisferiËne povrede
toje lezija dure i direktno oπteÊenje mozga, dok je obuhvataju obe hemisfere. Kod transventrikularnih
kod tangencijalnih otvorenih nepenetrantnih KCR penetrantnih KCR se na putanji projektila nalaze
dura intaktna, a mozak je lediran indirektno. moædane komore. One su u tim situacijama ispu-
U odnosu na vrstu projektila penetrantne KCR njene krvlju, moædanim detritusom, koπtanim frag-
se dele na one koje su uzrokovane zrnima velike po- mentima, a ponekad se u njima nalazi i sâm projektil.
Ëetne brzine, zrnima male poËetne brzine i parËad- Podela penetrantnih KCR po ekstenzivnosti cere-
nim projektilima. bralne lezije ima ulogu u adekvatnom planiranju i
Zrna velike poËetne brzine izazivaju najteæe, sprovoenju operativnog zahvata, a znaËajna je i u
Ëesto smrtonosne povrede. Uglavnom dovode do prognostiËkom pogledu. Unilobarne povrede imaju
prostrelnih rana. Kod tangencijalnog pogotka loba- ubedljivo najbolju prognozu.
nje, ova zrna izazivaju veliku ranu sa znaËajnim di- Podele prema navedenim principima omogu-
rektnim i indirektnim oπteÊenjem mozga. Êavaju brzu i jednostavnu karakterizaciju penetrant-
Zrna male poËetne brzine najËeπÊe uzrokuju nih KCR. Na primer, ustrel ≤ parËadni projektil ≤
ustrelne rane sa manjom destrukcijom moædanog unilobarna ili prostrel ≤ zrno velike brzine ≤ bihem-
tkiva i znatno boljom prognozom u poreenju sa ran- isferiËna. Sa svega nekoliko reËi se upotrebljivo
ama uzrokovanim zrnima velike poËetne brzine. definiπu karakter i teæina povrede, πto opredeljuje
ParËadni projektili najËeπÊe uzrokuju ustrelne osnovne smernice u pogledu dijagnostike i leËenja,
rane. U trenutku penetracije u lobanju obiËno nema- te predvianje toka i konaËnog ishoda. Ovo je po-
ju veliku kinetiËku energiju i fenomen kavitacije je sebno znaËajno za ratne uslove jer pojednostavljuje i
ovde zanemarljiv. Meutim, razliËite veliËine i obli- ubrzava primarnu orijentaciju i praÊenje ranjenika u
ka sa neravnim, oπtrim ivicama, ovi projektili dovo- pojedinim fazama.
ZATVORENE KRANIOCEREBRALNE POVREDE praÊena komom sa decerebracionim fenomenima.
Smrtnost kod ovih povreda je oko 33%, a u teæim
Posebna analiza ratnih zatvorenih KCP se u li- sluËajevima se kreÊe i do 50%.
teraturi retko sreÊe i pod ratnim KCP se obiËno pod- Kod blast povreda mozga se, pored fraktura
razumevaju samo penetrantne KCP. kranijuma, mogu javiti i fokalne lezije kao πto su
Meutim, i u ratu dolazi do saobraÊajnih ude- petehijalna krvarenja u moædanim ovojnicama, eks-
sa, padova, tuËa, povreda pri vrπenju odgovarajuÊih traduralni, intracerebralni ili intraventrikularni he-
poslova i drugih situacija u kojima mogu nastati matomi.
zatvorene KCP kao πto su komociono-kontuzioni Karakter i teæina blast povrede mozga zavise u
sindromi, frakture lobanje, intrakranijalna krvarenja prvom redu od jaËine udarnog eksplozivnog talasa,
ili difuzne aksonalne povrede mozga. Od ukupnog odnosno udaljenosti od mesta eksplozije i ugla pod
broja KCP u ratu u Libanu, jedna treÊina otpada na kojim udarni talas deluje na glavu.
zatvorene KCP. U ratnoj neurohirurπkoj literaturi Blast povrede mozga u ratnim uslovima su
ove su povrede „zapostavljene” zbog toga πto su one mnogo ËeπÊe nego πto se inaËe misli, poπto se, kod
svakodnevna pojava u mirnodopskim uslovima, a postojanja znakova spoljaπnjih povreda glave, blast
osnovni principi njihove dijagnostike i leËenja su efekat obiËno zanemaruje i sve se pripisuje drugim
uvek isti. Potrebno je, meutim, izdvojiti blast-pov- mehanizmima povreivanja.
rede mozga kao vrstu zatvorenih KCP karakteris-
tiËnih za ratne uslove. DIJAGNOSTIKA RATNIH
KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
Blast povrede mozga
DijagnostiËki postupak kod ratnih KCP podra-
Blast povreda je povreda mozga koja nastaje zumeva sledeÊe etape:
kao posledica primarnog efekta same eksplozije. U ≤ procena vitalnih funkcija,
praksi su najËeπÊe blast povrede mozga nastale usled ≤ anamnestiËki/heteroanamnestiËki podaci,
πirenja eksplozivnog talasa kroz vazduh (vazduπni ≤ kliniËko-neuroloπki pregled i
blast). Osnovni preduslovi za postavljanje dijagnoze ≤ neuroradioloπki pregled.
blast povrede mozga su boravak u neposrednoj bli- Prvi kontakt sa ranjenikom koji ima KCP zah-
zini eksplozije i odsustvo spoljnih i drugih znakova teva procenu vitalnih funkcija i preduzimanje, ako je
povrede glave koji bi ukazivali na drugi mehanizam potrebno, odgovarajuÊih mera u cilju njihove stabi-
povreivanja. lizacije. PoremeÊaj vitalnih funkcija moæe biti direk-
U sklopu blast povreda mogu nastati kranijalne tna posledica povrede mozga. Meutim, uvek je po-
frakture, difuzne i svi oblici fokalnih povreda trebno zapitati se da li u kompromitovanju vitalnih
mozga. funkcija uËestvuju i povrede drugih organa.
Difuzne blast povrede su komocioni sindrom i Procena vitalnih funkcija podrazumeva prove-
difuzna aksonalna lezija mozga. Komocija je lakπa ru funkcije disanja i kardiocirkulatornog sistema
difuzna povreda mozga koja se odlikuje primarnim (provera prohodnosti disajnih puteva i suficijentno-
gubitkom svesti u momentu povreivanja, odsus- sti disanja, merenje pulsa i arterijskog krvnog pritis-
tvom neuroloπkog deficita, normalnim kompjuter- ka). Mozak, pogotovo povreeni, izuzetno je osetljiv
sko-tomografskim nalazom i dobrom prognozom. na nedostatak kiseonika i glikoze. Neprohodni disaj-
Difuzna aksonalna lezija je teπka difuzna povreda ni putevi, neadekvatne respiracije i sistolni pritisak
mozga koja se odlikuje sitnim hemoragijama u peri- ispod 60 mm Hg mogu brzo i znaËajno naruπiti nje-
ventrikularnom prostoru, korpusu kalozumu i govu funkciju.
moædanom stablu. Na kompjuterizovanoj tomogra- Pri proceni vitalnih funkcija se nikada ne sme
fiji (KT) se, pored pomenutih krvarenja, via i di- poÊi od pretpostavke da je hipotenzija posledica pov-
fuzni edem mozga bez fraktura kranijuma i fokalnih rede mozga. Samo se u terminalnom stadijumu teπ-
lezija. Difuzna aksonalna lezija mozga je obiËno kih povreda mozga hipotenzija javlja kao posledica
lezije medularnih centara. Hipotenzija kod pacije- TABELA 15-1. GLAZGOV KOMA SKALA
nata sa KCP uvek podrazumeva traganje za nekim
ekstracerebralnim uzrokom i zahteva hitne mere u Otvaranje oËiju
leËenju πoknog stanja. Kombinacija progresivne hip- 4 spontano
3 na poziv/zvuk
ertenzije sa bradikardijom i smanjenom respirator- 2 na bolne draæi
nom frekvencijom (Cushingov odgovor) karakteris- 1 nema
tiËna je za naglo i izrazito poveÊanje intrakranijalnog
pritiska i znak je preteÊeg letalnog ishoda. Ona naj- Verbalni odgovor
ËeπÊe ukazuje na intrakranijalnu leziju koja zahteva 5 normalna konverzacija
4 konfuzna konverzacija
hitnu neurohirurπku intervenciju. 3 nerazumljive reËi
Tek poπto se procene vitalne funkcije i po pot- 2 zvuci
rebi preduzmu odgovarajuÊe mere u cilju njihove 1 nema
stabilizacije, pristupa se uzimanju anamnestiËkih Motorni odgovor
odnosno heteroanamnestiËkih podataka. 6 izvrπavanje naloga
Kod penetrantnih KCP veoma je, pored uo- 5 lokalizovanje bolnih draæi
biËajenih, vaæno imati i precizne podatke o mehaniz- 4 povlaËenje ekstremiteta na bolne draæi
3 fleksiona reakcija na bolne draæi
mu povreivanja. Ovo podrazumeva podatke o vrsti 2 ekstenziona reakcija na bolne draæi
streljaËkog naoruæanja iz kojeg je nanesena povreda 1 nema
(poËetna brzina zrna), udaljenosti sa koje je pucano,
udaljenosti sa mesta eksplozije kod povreda nanese-
ge strane ukazuje na postojanje intrakranijalne
nih parËadnim projektilima i sl. Ovi podaci olakπa-
„mass” lezije.
vaju orijentaciju o karakteru i teæini povrede, a time
i planiranje i sprovoenje dijagnostiËkog i terapij- Lokalni pregled obuhvata spoljaπni pregled
skog postupka. glave. Inspekcijom i palpacijom se notiraju sve pov-
KliniËko-neuroloπki pregled podrazumeva ne- rede poglavine (kontuzije, ekskorijacije, lacerokon-
uroloπki i lokalni status. Veliki praktiËni znaËaj pri tuzne rane), a posebna se paænja poklanja inspekciji
odreivanju neuroloπkog statusa u ratnim uslovima ulazne i izlazne rane kod penetrantnih KCP. Pri tome
ima takozvani minineuroloπki pregled. On obuhvata: je najbolje odmah obrijati glavu i izvrπiti detaljnu
≤ stanje svesti, eksploraciju ovih rana a svako krvarenje iz pogla-
≤ zenice i vine odmah reπiti ligaturom, suturom ili koagulaci-
≤ miπiÊnu snagu. jom. Tek nakon ovoga se pristupa neuroradioloπkim
Za odreivanje stanja svesti se koristi Glasgow pregledima.
koma skala (tab. 15-1). U odnosu na broj poena pre- Neuroradioloπki pregledi obuhvataju kranio-
ma ovoj skali KCP se mogu podeliti u 4 grupe: mini- gram, KT, angiografiju i magnetnu rezonancu. Svim
malne (15), blage (13≤14), umerene (9≤12) i izra- pacijentima je potrebno uraditi i radiografiju grud-
æene (3≤8). nog koπa, a kod postojanja bilo kakve kliniËke sum-
Pri pregledu zenica se obraÊa paænja na nji- nje i rendgenografiju vratne kiËme. Razumljivo je da
hovu veliËinu, simetriËnost i reakciju na svetlost. postojanje bilo kakvih pridruæenih povreda podra-
NajveÊi znaËaj ima prisustvo anizokorije. Razlika u zumeva i odgovarajuÊu radioloπku dijagnostiku.
veliËini zenica od 1 mm i viπe se smatra abnormal- U dijagnostici ratnih KCP kraniogram je inici-
nom i ukazuje na intrakranijalnu „mass” leziju koja jalna neuroradioloπka metoda. Njegov znaËaj je
najverovatnije zahteva hirurπku intervenciju. mnogo veÊi u evaluaciji ratnih u odnosu na mirn-
MiπiÊna snaga se odreuje ispitivanjem po- odopske KCP. Ovo tim pre πto su u ratnim uslovima
kretljivosti ekstremiteta. Kod komunikativnih paci- moguÊe situacije kad se hirurπko zbrinjavanje pene-
jenata se ispituje aktivna pokretljivost ekstremiteta, trantnih KCP radi samo na osnovu kraniograma.
a kod komatoznih pacijenata se odreuje njihova Ovaj pregled daje podatke o lokalizaciji i izgledu
reakcija na bolne draæi. Postojanje razlike u pokret- ulazne i izlazne rane, kao i o poloæaju i broju intrak-
ljivosti, odnosno miπiÊnoj snazi izmeu jedne i dru- ranijalnih koπtanih fragmenata i metalnih stranih tela
romnu ulogu u kasnijem praÊenju pacijenta pruæa-
juÊi znaËajne podatke o stanju moædanog tkiva, ste-
penu njegovog oporavka, nastanku eventualnih
komplikacija, a pomaæe i u planiranju i sprovoenju
adekvatnog postoperativnog konzervativnog le-
Ëenja.
Cerebralna angiografija nema rutinsku prime-
nu u dijagnostici ratnih KCP. Njena uloga je u de-
tekciji eventualnih intrakranijalnih traumatskih ane-
urizmi ili arteriovenskih fistula. Traumatske intrak-
ranijalne aneurizme su retke i nastaju gotovo isklju-
Ëivo kao posledica penetrantnih KCP, zbog Ëega se
moæe oËekivati njihova veÊa uËestalost u ratnim us-
lovima. Aneurizma se angiografski moæe verifiko-
vati veÊ dva sata nakon povrede. Indikacija za cere-
bralnu angiografiju je prisustvo na KT-u parËadnog
projektila i intracerebralnog hematoma u distalnom
Sl. 15-1. Kraniogram: ustrel zrnom velike poËetne brzine sa mul-
delu strelnog kanala. Na cerebralnoj angiografiji,
tifragmentarnom frakturom lobanje. meutim, ne treba insistirati u akutnoj fazi KCP. Nije
kasno da se ona uradi i nekoliko dana nakon povrede,
(slike 15-1 i 15-2a, b). Ovo je Ëesto dovoljno za po okonËanju primarnog hirurπkog zbrinjavanja i
planiranje operativnog zahvata i adekvatno zbrinja- potpunoj stabilizaciji povreenog.
vanje penetrantnih KCP. Magnetna rezonanca nema rutinsku dijagno-
Kompjuterizovana tomografija je metoda iz- stiËku primenu u akutnoj fazi ratnih KCP. Ona ne
bora u dijagnostici ratnih KCP. Za razliku od krani- moæe pruæiti znaËajno viπe podataka u odnosu na
ograma, ona pruæa i podatke o direktnim i indirekt- KT, a njena primena je limitirana u odnosu na prisus-
nim osteÊenjima moædanog tkiva, strelnom kanalu i tvo intrakranijalnih metalnih stranih tela. Magnetna
postojanju intra- ili ekstracerebralnih hematoma rezonanca ima ulogu u dijagnostici i praÊenju raz-
(slike 15-3, 15-4 i 15-5). Ona omoguÊava veoma pre- liËitih posttraumatskih sekvela i kasnih kompli-
cizno planiranje operativnog zahvata, a ima i og- kacija.
Sl. 15-2. Kraniogram: us-

trel parËadnim projektilom:
a) anteroposteriorna projek-
a b cija; b) lateralna projekcija.
Sl. 15-3. KT: ustrel sa ulaznom ranom frontalno, zadræavanjem Sl. 15-5. KT: bifrontalni prostrel.
parËadnog projektila okcipitalno i mnoπtvom koπtanih fragme-
nata u strelnom kanalu.
neophodno posebno poznavanje tehnike operativ-
nog leËenja penetrantnih KCP uzrokovanih vatrenim
oruæjem.
HIRUR©KI TRETMAN
Osnovni principi hirurπkog leËenja ratnih pe-
netrantnih KCP su postavljeni u I svetskom ratu, a
Hirurπkom leËenju podleæu otvorene penetran-
aktuelni su u svim kasnijim ratovima ukljuËujuÊi i
tne i nepenetrantne KCP, kao i zatvorene KCP ud- ratove u danaπnje vreme.
ruæene sa impresionim frakturama lobanje i intrakra- Indikacije za hirurπko leËenje penetrantnih i
nijalnim hematomima. Nema razlika u osnovnim drugih ratnih KCP se ne postavljaju u uslovima cere-
principima hirurπkog leËenja impresionih fraktura i bralne smrti (GCS = 3), odnosno u odsustvu pupilar-
intrakranijalnih hematoma u ratnim u odnosu na nog, okulocefaliËkog i somatskih refleksa.
mirnodopske uslove. Za neurohirurπki rad u ratu je
Operativne tehnike
Incizija poglavine se vrπi u obliku slova „S”

poËev od ulazne rane na obe strane, tako da ova rana
bude u sredini operativnog reza (shema 15-6, A). Po
ekartiranju poglavine ulazna rana na kranijumu je
takoe u sredini reza, πto omoguÊava adekvatno
zbrinjavanje ove rane i intrakranijalnih struktura.
Poæeljno je da incizije na koæi prate eventualne frak-
turne linije vidljive na kraniogramu u cilju njihove
bolje eksploracije i eventualnog zbrinjavanja. Prvo
se radi ekscizija devitalizovane koæe i drugih mekih
tkiva poglavine uz poslediËnu hemostazu. U nastav-
ku operacije nije poæeljno koristiti instrumente ko-
jima je obraivana poglavina.
Ulazni otvor na lobanji se proπiruje osteoklas-
Sl. 15-4. KT: ustrel parijetalno desno sa intracerebralnim tiËno (shema 15-6, B). Pri tome je vaæno da se od-
hematomom. strane svi oπteÊeni delovi kosti i da se u Ëitavoj cir-
Shema 15-6. Faze operativnog zbrinjavanja penetrantnih KCR: A ≤ rez na koæi u obliku slova „S” sa ekartiranjem
mekih tkiva poglavine; B ≤ kraniektomija u predelu kranijalne ulazne rane; C ≤ ekscizija devitalizovane dure sa
naknadnom krstastom incizijom; D ≤ obrada strelnog kanala; E ≤ zatvaranje dure uz plastiku duralnog defekta.
kumferenciji kraniektomijskog otvora prikaæe zdra- tike. Sem toga, na ovaj naËin se prevenira stvaranje
va dura. Na ovaj se naËin ulazni otvor na lobanji pret- znaËajnijih arahnoidalnih priraslica kao jednog od
vara u kruæni kraniektomijski otvor. Koπtane ivice moguÊih generatora posttraumatske epilepsije. Poπ-
ovog otvora se poravnavaju, πto olakπava kasnije to direktna sutura dure uglavnom nije moguÊa, pravi
izvoenje kranijalne plastike. se njena plastika. Pri tome je najbolje koristiti pri-
U predelu ulaznog otvora na duri se radi πtedlji- rodne materijale kao πto su periost, fascija temporal-
va ekscizija oπteÊene dure. Dura se potom πiroko ot- nog miπiÊa ili fascija lata. Ako iz bilo kojih razloga
vara dodatnom krstastom incizijom (shema 15-6, C). oni nisu dostupni, moguÊa je i primena veπtaËkih
Obrada cerebralnog strelnog kanala je najvaæ- materijala (shema 15-6, E).
nija faza operacije. Ona podrazumeva odstranjenje Operativna rana se zatvara po anatomskim
prolabiranih delova mozga, moædanog detritusa, slojevima. Pri tome je vaæno pomenuti da koæu po-
krvnih ugruπaka, stranog sadræaja, koπtanih fragme- glavine treba suturirati bez tenzije. Ako zbog veÊih
nata i zaostalih metalnih stranih tela iz strelnog kana- defekata koæe ovo nije moguÊe, rade se rotacioni
la. Ovo se postiæe paæljivom sukcijom uz istovreme- reænjevi.
nu hemostazu pomoÊu bipolarne koagulacije (shema Kod prostrelnih rana se, nakon obrade ulazne,
15-6, D). Pored odstranjenja sadræaja strelnog kana- na isti naËin obrauje i izlazna rana sa pripadajuÊim
la, potrebno je odstraniti i ledirane delove zidova ka- delom strelnog kanala.
nala sve do zdravog mozga. Pri obradi zidova strel- Projektili se odstranjuju samo ako se na njih
nog kanala je neophodna maksimalna πtedljivost. U naie pri ËiπÊenju strelnog kanala, a pri primarnoj
sluËajevima u kojima strelni kanal prolazi kroz obradi se ne preporuËuju posebne cerebrotomije u
znaËajne moædane centre, preporuËljivo je ograniËiti traganju za njima. Kasnije se, u indikovanim sluËa-
se samo na odstranjenje njegovog sadræaja. Pri jevima, prave posebni kraniotomijski pristupi u cilju
eksploraciji strelnog kanala operacioni mikroskop ekstirpacije zaostalih projektila.
moæe biti od velike koristi. ZahvaljujuÊi odgovara- Pri obradi otvorenih nepenetrantnih KCP se
juÊem uveliËanju i besprekornom osvetljenju, on primenjuje ista operativna tehnika, uz napomenu da
omoguÊava eksploraciju i veoma dubokih strelnih se obrada zavrπava na duri, koja je kod ovih povreda
kanala uz njihovo potpuno praænjenje i adekvatnu intaktna.
hemostazu. Pojedini autori preporuËuju da se zavr-
πna eksploracija strelnog kanala vrπi uvlaËenjem prs-
ta u kanal i opreznom palpacijom njegovih zidova. KONZERVATIVNI TRETMAN
Na ovaj se naËin mogu identifikovati zaostali koπtani
fragmenti u zidovima kanala. Ovako se, meutim, Kod KCP mozak moæe biti oπteÊen primarno i
zaostali koπtani fragmenti mogu joπ dublje utisnuti u sekundarno. Primarna oπteÊenja nastaju u momentu
moædano tkivo. Veoma koristan vid zavrπne eksplo- povrede kao njena direktna posledica. Sekundarna
racije strelnog kanala je njegovo ispiranje sterilnim, oπteÊenja nastaju naknadno usled komplikacija pri-
toplim fizioloπkim rastvorom. Ubrizgavanje u kanal marne povrede. Ove komplikacije mogu biti intra-
se vrπi pomoÊu gumene pumpice, pod blagim pri- kranijalne i sistemske. Intrakranijalne su hematomi,
tiskom i sa usmerenjem u zid kanala. Tako se stvara edem, poveÊanje intrakranijalnog pritiska, vazospa-
vrtloæni tok teËnosti, koja od zida ide do dna kanala, zam, infekcija, epilepsija i hidrocefalus. Od sistem-
a potom izlazi napolje izbacujuÊi zaostali moædani skih komplikacija najËeπÊe se sreÊu hipoksija, hiper-
detritus i sitne koπtane fragmente. kapnija, hipotenzija, hiperpireksija, anemija i hipo-
Dura se zatvara hermetiËki, odnosno nepro- natriemija. Mozak nema velikih regeneratorskih
pusno za vodu. Prednosti ovakvog zatvaranja dure su sposobnosti i nakon direktnog oπteÊenja njegov opo-
uoËene za vreme I svetskog rata, a potpuno iskristal- ravak je spor i nekompletan.
isane u II svetskom i Korejskom ratu. HermetiËkim Suπtina konzervativnog leËenja ratnih KCP se
zatvaranjem dure se spreËava prodor infekcije u ogleda u spreËavanju i leËenju intrakranijalnih i sis-
moædano tkivo, nastanak postoperativne likvorne temskih komplikacija. Pri tome je znaËajno pomenu-
fistule i olakπava kasnije izvoenje kranijalne plasti da su sistemske komplikacije ËeπÊe i teæe i da je nji-
hov efekat na nastanak sekundarnog oπteÊenja moz- Indikovana je i preventivna primena heparina
ga izraæeniji. Izmeu mozga i drugih organskih sis- u dozi od 5000 i.j. 2≤3 puta dnevo supkutano u cilju
tema postoji sloæena interakcija i sve se komplikacije spreËavanja diseminovane intravaskularne koagu-
moraju posmatrati kao jedinstvena celina, kako u lacije i duboke venske tromboze.
pogledu njihovog predvianja, tako i u pogledu pre- Ranjenici sa teπkim KCP su hiperanaboliËni i
vencije i terapije. kataboliËni, usled Ëega je adekvatna ishrana od ve-
likog znaËaja. Kod teπkih ranjenika ovu ishranu tre-
Intenzivni konzervativni tretman ba zapoËeti u periodu od 48 do 72 Ëasa nakon povre-
de. Kad god za to postoje moguÊnosti, prednost treba
Mozak ima konstantne potrebe za kiseonikom, dati enteralnoj u odnosu na parenteralnu ishranu.
glikozom i drugim supstancama. Cerebralni perfuzi- Jedan od osnovnih vidova intenzivnog konzer-
oni pritisak u rasponu od 60 do 150 mm Hg, zahva- vativnog tretmana ratnih KCP je i leËenje poveÊanog
intrakranijalnog pritiska.
ljujuÊi dobrim autoregulacionim mehanizmima,
obezbeuje konstantan moædani protok i adekvatnu
koliËinu potrebnih supstanci. Cerebralni perfuzioni Prevencija i tretman poviπenog intrakranijalnog
pritisak odgovara razlici izmeu srednjeg arterijskog pritiska
i intrakranijalnog pritiska. Zato intenzivni tretman
ratnih KCP podrazumeva pre svega kontinuirano Edem mozga i poviπen intrakranijalni pritisak
praÊenje arterijskog pritiska i svih parametara koji su u veÊoj meri posledica primarnog oπteÊenja
utiËu na visinu intrakranijalnog pritiska. Kontinui- mozga nego πto su faktori koji to oπteÊenje izazivaju.
ranim praÊenjem ovih parametara se obezbeuje bla- Meutim, poviπen intrakranijalni pritisak praÊen re-
dukcijom cerebralnog perfuzionog pritiska i ishemi-
govremenost njihove korekcije i spreËavanje pada
jom veÊ povreenog mozga je, u najmanju ruku, ne-
cerebralnog perfuzionog pritiska ispod kritiËnih
poæeljan.
50≤60 mm Hg.
Obezbeivanje odgovarajuÊe oksigenacije
Kontinuirano praÊenje pomenutih i svih dru-
mozga putem adekvatne ventilacije je najznaËajnija
gih parametara kod teπkih ratnih KCP moguÊe je ost-
mera u prevenciji i leËenju edema mozga i poviπenog
variti jedino u specijalizovanim jedinicama inten-
intrakranijalnog pritiska. Zbog toga svakog koma-
zivne nege koriπÊenjem kardiopulmonalnog, meta- toznog ranjenika sa KCP treba hitno intubirati i ven-
boliËkog, neuroloπkog i neurofizioloπkog monito- tilirati. Gentleman je sa saradnicima odredio preciz-
ringa. U ratnim uslovima je teπko obezbediti potpun ne indikacije za intubaciju i ventilaciju akutnih KCP
monitoring za praÊenje teπkih KCP. koja je primenjiva i na ratne uslove (tab. 15-2). Ko-
Penetrantne KCP, same ili udruæene sa povre- matoznim se smatra svaki ranjenik koji ne otvara oËi,
dama drugih organa i sistema, Ëesto su praÊene zna- ne daje razumljive verbalne odgovore i ne izvrπava
Ëajnijim gubitkom krvi, stanjem πoka i hipotenzi- naloge. Ventilaciju je najbolje sprovoditi uz stalno
jom. Pri tome hipotenziju u sklopu KCP nikad ne praÊenje vrednosti pCO2 koji treba odræavati u nor-
treba tumaËiti kao direktnu posledicu povrede moz- malnim ili blago sniæenim vrednostima. PoveÊani
ga i uvek treba preduziti hitne mere u cilju nado- pCO2 dovodi do cerebralne vaskularne dilatacije i
knade cirkulatornog volumena i normalizacije krv- sekundarnog poveÊanja intrakranijalnog pritiska.
nog pritiska. Stalno praÊenje krvnog pritiska i nje- Hiperventilacija se primenjuje samo u kraÊim vre-
govo odræavanje na normalnim vrednostima je, uz menskim intervalima jer ima prolazan efekat.
obezbeivanje adekvatne ventilacije, najznaËajnija U prevenciji poviπenog intrakranijalnog pritis-
mera intenzivnog konzervativnog tretmana ratnih ka je potrebno pre svega iskljuËiti i po potrebi kori-
KCP. govati njegove najËeπÊe uzroke kao πto su neadekva-
Intenzivni tretman teπkih ratnih KCP podra- tan poloæaj vrata, opstrukcija gornjih disajnih pute-
zumeva redovno praÊenje bilansa teËnosti i elektroli- va, abnormalne respiracije, hiperpireksija, epilep-
ta uz blagovremenu korekciju u sluËaju potrebe. tiËki napadi i intrakranijalne „mass” lezije.
TABELA 15-2. INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I doza antibiotika πirokog spektra. U Vijetnamskom

VENTILACIJU RANJENIKA SA KCP ratu su u ovu svrhu koriπÊeni penicilin i hloramfeni-
kol, u ratu u Libanu hloramfenikol i kloksacilin. U
Odmah Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu u periodu
Koma (ne izvrπava naloge, ne govori, ne otvara oËi), GCS ≤ 8 1991≤1995. koriπÊeni su Cephtriaxon i Amikacin.
Ugaπen laringealni refleks
Insuficijencija ventilacije (dokazana gasnim analizana)
hipoksemija ( PaO2 < 9 kPa-vazduh ili < 13 kPa-kiseonik)
Antiepileptici
hiperkapnija (PaCO2 > 6 kPa)
U tretmanu ratnih KCP je uobiËajena preven-
Spontana hiperventilacija (PCO2 < 3,5 kPa)
tivna primena antiepileptika. U ovu svrhu je najËeπÊe
Respiratorna aritmija
koriπÊen difenilhidantoin u dozi od 300 do 400 mg/dan.
Neposredno pre transporta U Vojnomedicinskoj akademiji je koriπÊen feno-
ZnaËajniji poremeÊaj svesti, iako nije koma barbiton u dozi od 100 mg/dan.
Bilateralna fraktura mandibule Pojedini autori smatraju da rana upotreba anti-
Krvarenje u ustima (npr., kod frakture baze lobanje) epileptika u tretmanu KCP nema dokazani preven-
Epilepsija
tivni efekat i da sa ovom terapijom treba otpoËeti tek
Intubacija ⇒ ventilacija (PaO2 > 15 kPa, PaCO2 = 4 ≤ 4,5 kPa) kada do napada doe. Na osnovu jedne studije
sprovedene na 1614 ranjenika sa KCP iz Vijetnama,
zakljuËeno je da nema sigurnih dokaza da antiepi-
U leËenju se koriste dva osnovna principa. Prvi leptici preveniraju pojavu ranih posttraumatskih epi-
je primena osmotskih diuretika. NajËeπÊe se upotre- leptiËkih napada. Ovome u prilog ide i Ëinjenica da
bljava manitol, koji izvlaËi teËnost kako iz normal- se terapijska koncentracija antiepileptika u serumu
nog, tako i iz edematoznog moædanog tkiva. UobiËa- postiæe tek 7≤14 dana nakon poËetka njihove pri-
jena poËetna doza je 0,5 g/kg telesne teæine, a doza se mene.
dalje podeπava prema ispoljenom efektu na moædani OËigledno je da se pri zbrinjavanju ratnih KCP,
edem i cerebralni perfuzioni pritisak. Kao dopunsko pogotovo u situacijama dok se ranjenik ne evakuiπe
sredstvo se koristi furosemid, koji se odraslima u ovu u specijalizovanu neurohirurπku ustanovu, ne treba
svrhu ordinira u dozi od 40 do 80 mg intravenski. „optereÊivati” antiepilepticima, poπto njihova pre-
Drugi princip u leËenju poviπenog intrakranijalnog ventivna uloga nije dokazana.
pritiska podrazumeva primenu sedativa i hipnotika
kao πto su Propofol ili Thiopental koji redukuju cere-
bralni metabolizam, smanjuju potrebe mozga za PRINCIPI ORGANIZACIJE ZBRINJAVANJA
energetskim materijama i tako indukuju smanjenje KRANIOCEREBRALNIH POVREDA
cerebralnog krvnog protoka i cerebrovaskularnog
volumena. Idealan cilj je definitivno neurohirurπko zbri-
Pri pomenutim naËinima leËenja poveÊanog njavanje ratnih KCP unutar nekoliko sati od povre-
intrakranijalnog pritiska treba izbegavati hiperos- ivanja. Osnovni princip je brza i sigurna evakuacija
molarnost seruma Ëija vrednost ne sme da prelazi u specijalizovane neurohirurπke ustanove gde pos-
granicu od 320 mmol/l. toje svi tehniËki i kadrovski uslovi za savremenu
Uloga steroida u tretmanu posttraumatskog dijagnostiku i leËenje.
edema mozga je joπ uvek nejasna i njegova rutinska U ratu su Ëeste okolnosti koje onemoguÊavaju
primena kod KCP nije opravdana. brzu evakuaciju u neurohirurπke ustanove. Kadrov-
ski i tehniËki nedostaci, karakter i intenzitet ratnih
Antibiotici operacija i nepovoljni vremenski uslovi su samo neki
od faktora koji dovode do potrebe za razliËitim mod-
Kod svih ratnih, a posebno penetrantnih KCP ifikacijama u organizaciji zbrinjavanja ratnih KCP.
je, zbog visokog stepena primarne kontaminacije U takvim situacijama su neophodni poznavanje i pri-
rana, indikovana intravenska primena maksimalnih mena nekih osnovnih principa zbrinjavanja ovih
povreda, πto doprinosi redukciji komplikacija usled druæenih povreda. Povrede drugih organa koje po-
neblagovremenog neurohirurπkog leËenja. tencijano ugroæavaju æivot imaju prednost u zbrinja-
Period od momenta ranjavanja do zavrπetka vanju u odnosu na KCP.
neurohirurπkog leËenja se moæe podeliti u 4 faze:
≤ prva pomoÊ, Spoljaπnji pregled glave
≤ primarno medicinsko zbrinjavanje,
≤ evakuacija i Cilj ovoga pregleda je inspekcija svih rana na
≤ neurohirurπko zbrinjavanje. glavi, kao i odreivanje i notiranje njihove lokaliza-
Faza prve pomoÊi obuhvata period od momen- cije i osnovnih karakteristika. Od posebnog je zna-
ta ranjavanja do poËetka primarnog medicinskog Ëaja uoËavanje znaËajnijeg krvarenja iz poglavine,
zbrinjavanja. Prvu pomoÊ pruæaju medicinski tehni- koje se odmah zaustavlja kompresijom, ligaturom,
Ëari ili nemedicinska lica. Ona obuhvata kompresiv- suturom ili koagulacijom.
no zaustavljanje krvarenja iz rane na poglavini,
obezbeivanje prohodnosti disajnih puteva i, even-
Minineuroloπki pregled
tualno, intubaciju.
Primarno medicinsko zbrinjavanje poËinje u
Ovim se pregledom odreuju stanje svesti,
momentu kada prvi lekar vidi ranjenika, a Ëine ga
odgovarajuÊe dijagnostiËke i terapijske mere koje funkcija zenica i miπiÊna snaga. Pregled je prilago-
predstavljaju pripremu za evakuaciju. Neurohirurg en lekarima koji nisu neurolozi ili neurohirurzi, jed-
po pravilu prvi ne via ranjenika i zato je vaæno da nostavan je, brzo se izvodi i pruæa znaËajne podatke
lekari drugih specijalnosti budu osposobljeni za ade- o teæini povrede.
kvatno primarno zbrinjavanje KCP i organizovanje
sigurnog transporta u specijalizovane neurohirurπke AnamnestiËki/heteroanamnestiËki podaci
ustanove. Pri tome neurohirurg u trenutku prijema
treba da ima sledeÊe podatke o ranjeniku: Ovde se pre svega podrazumeva dobijanje i
≤ starost i mehanizam povreivanja, notiranje preciznih podataka o vremenu i mehaniz-
≤ stanje respiratornog i cirkulatornog sistema, mu povreivanja.
≤ rezultat minineuroloπkog pregleda,
≤ prisustvo i tip necerebralnih povreda Neuroradioloπki pregledi
≤ rezultate radioloπkih i drugih ispitivanja, ako
su raeni. U okviru primarnog medicinskog zbrinjavanja
Primarno medicinsko zbrinjavanje ratnih KCP se, ako za to ima moguÊnosti, rade i neuroradioloπki
obuhvata sledeÊe faze: pregledi, pre svega kraniogram, a eventualno i KT.
Kod postojanja pridruæenih povreda indikovana je i
Procena vitalnih funkcija radioloπka dijagnostika povreenih organa i sistema.
Prvi pristup ranjeniku sa KCP podrazumeva Terapija

proveru vitalnih funkcija, odnosno stanja respirator-
nog i kardiocirkulatornog sistema (prohodnost disaj- Pored eventualnih reanimatornih i terapijskih
nih puteva, suficijentnost respiracija, krvni pritisak, postupaka preduzetih u cilju stabilizacije vitalnih
puls). U sluËaju potrebe preduzimaju se hitne mere u funkcija, primenjuju se i druge terapijske mere. Oba-
cilju stabilizacije ovih funkcija (intubacija, venti- vezno je uspostavljanje venske linije u cilju odræa-
lacija, nadoknada cirkulatornog volumena). vanja cirkulatornog volumena i primene antiedema-
tozne terapije. U ovoj fazi se u tu svrhu primenjuju
Pregled drugih organa i sistema osmotski diuretici, manitol u dozi od 0,5 g/kg i/ili
furosemid u dozi od 40 do 80 mg. Ordiniraju se i anti-
Kod ranjenika sa KCP prvo se pregledaju drugi biotici πirokog spektra u maksimalnim dozama,
organi i sistemi u cilju verifikacije eventualnih pri- analgetici i, po potrebi, sedativi.
Formiranje medicinske dokumentacije Definitivno neurohirurπko zbrinjavanje obuh-
vata sve principe savremene dijagnostike i leËenja
Rezultati svih pregleda i sve preduzete terapij- KCP.
ske mere se precizno notiraju, Ëime se formira medi-
cinski dokument koji prati ranjenika pri evakuaciji u LITERATURA
odgovarajuÊu neurohirurπku ustanovu.
Ukoliko, nakon sprovoenja navedenih postu- Adeloye A., Odeku E. L.: A syndrome characteristics of tan-
paka, nije moguÊa trenutna evakuacija, ranjenici se gential bullet wounds of the vertex of the skull, J. Neurosurg.,
opserviraju do obezbeivanja uslova za siguran 34:155≤8, 1971.
transport. Ovo je produæetak primarnog medicin- Amato J., Billy L., Lawson N., Rish N.: High velocity mis-
skog zbrinjavanja i podrazumeva periodiËno obnav- sile injury, An experimental study of the retentive forces of tis-
sue, Am. J. Surg., 127:54, 1974.
ljanje sprovedenih postupaka. U odgovarajuÊim vre-
AntiÊ B., Tosevski B., –okiÊ D., BabiÊ D.: Neurohirurπko
menskim intervalima, ne duæim od jednog sata, pro-
iskustvo sa kninskog ratiπta. Vojnosanit. pregl., 50:195≤7, 1993.
veravaju se vitalne funkcije i ponavlja minineuro-
AntiÊ B., SpaiÊ M., RoganoviÊ Z., SaviÊ M.: Kraniocere-
loπki pregled, a terapija produæuje i po potrebi kori- bralne povrede sa vukovarskog ratiπta, Vojnosanit. pregl.,
guje. Pri tome je veoma vaæno blagovremeno uoËa- 53:369≤72, 1996.
vanje eventualnog pogorπanja stanja ranjenika. Po- AntiÊ B., RoganoviÊ Z., TadiÊ R., SaviÊ M.: Uticaj uslova za
gorπanje opredeljuje odgovarajuÊe promene terapije neurohirurπki rad na ishod leËenja ratnih kranicerebralnih pov-
i prioritet u evakuaciji. Sigurni znaci pogorπanja reda. U: Zbornik radova „Savetovanje o organizaciji i funkcion-
isanju sanitetske i zdravstvene sluæbe u ratu 1991≤1994.
stanja ranjenika sa KCP su poveÊanje intenziteta gla- godine”; 1994, juni, Trebinje, Medicinski centar, 110, 1, 1994.
vobolje i pojava izuzetno jake glavobolje, proπirenje Ascroff P. B., Pulvertaft R.J.V.: Bacteriology of head
jedne zenice, jednostrana slabost ekstremiteta, kon- wounds, Brit. J. Surg. War Surg., Suppl., 1:183≤6, 1947.
fuznost i pogorπanje stanja svesti. Redukcija GCS Backer P., Miller D.J., Young H.F. et al.: Diagnosis and trea-
skora za 2 poena je jasan znak pogorπanja. Redukcija tment of head injury in adults. In: Neurological Surgery, vol. 4,
ovog skora za 3 i viπe poena govori u prilog drama- 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders Co., pp.1938≤2038, 1982.
tiËnog pogorπanja i zahteva hitne dijagnostiËke i te- Buchthal F., Svensmark O.: Serum concentrations of diphe-
rapijske mere. nylhydantoin (Phenytoin) and Phenobarbital and their relation to
therapeutic and toxic effects, Psychiat. Neurol. Neurochir.,
Evakuaciju je najbolje organizovati helikop- 74:117≤36, 1979.
terskim transportom ili sanitetskim vozilom. Neop- Butler E. G., Puckett W. O., Harvey N. E. et al.: Experiments
hodno je da transport bude maksimalno medicinski on head wounds by high velocity missiles., J. Neurosurg,
obezbeen. Ovo podrazumeva kadrovske i tehniËke 11:358≤63, 1945.
uslove za praÊenje vitalnih funkcija i primenu odgo- Cairns H.: Neurosurgery in British Army 1939≤1945. Br. J.
varajuÊih reanimatornih i terapijskih mera. Uspos- Surg. (War. Surg. Suppl.) 1:9≤26, 1947.
tavljanje radio veze izmeu transportnog sredstva i Carey M., Young H., Rish B., Mathis J.: Follow-up study of
103 American soldiers who sustained a brain wound in Vietnam,
bolnice u koju se vrπi evakuacija omoguÊava neuro-
J. Neurosurg., 41:542≤9, 1974.
hirurgu blagovremene informacije o teæini i karak-
Carey M., Young H., Mathis J. et al.: A bacterial study of
teru povrede. Na ovaj naËin se predvia i planira craniocerebral missile wounds from Vietnam, J. Neurosurg.,
dijagnostiËki i terapijski postupak i tako πtedi vreme. 34:145≤54, 1971.
U situaciji kad nije moguÊa direktna evakua- Copley I.B.: Cranial tangential gunshot wounds, British
cija sa mesta primarnog medicinskog zbrinjavanja u Journal of Neurosurgery, 5: 43≤53, 1991.
neurohirurπku ustanovu, indikovana je privremena Cushing H.: A study of a series of wounds involving the
evakuacija u neku bolnicu sa boljim uslovima za brain and its enveloping structures, Br. J. Surg., 5:558, 1918.
praÊenje i leËenje. Tamo se sprovode isti postupci De Muth W. E.: Bullet velocity and design as determination
of wounding capability: an experimental study, J. Trauma,
medicinskog zbrinjavanja uz dopunu eventualno 6:222, 1966.
propuπtenog u prethodnoj fazi. Transport se odavde Eden K.: Mobile neurosurgery in warfare: experiences in the
u neurohirurπku ustanovu organizuje Ëim se za to eight army s campaing in Cyrenacia, Tripolitania, and Tunisia,
steknu neophodni uslovi. Brit. J. Surg., 44; 31:324≤8, 1943.
Ercegovac N.: Kraniocerebralne povrede. U: Ratna hiru- MaksimoviÊ P.: Tehnologija eksplozivnih materija, Beo-
rgija, VojnoizdavaËki zavod, Beograd, pp.209≤36, 1984. grad, VojnoizdavaËki zavod, 1972.
French R. W., Callenden R. G.: Ballistic characteristics of Marmarow A., Anderson R.L., Ward J. D. et al.: Impact of
wounding agents. In: Wound ballistics, Washington, D.C., ICP instability and hypotension in outcome in patients with
office of the surgeon general, Department of the Army, pp. severe head trauma, J. Neurosurg., 75:59≤66, 1991.
91≤141, 1962.
McLeod G. H. B.: Notes of the surgery of the war in the
Froehlich H.: Die Militarmedizin Homers. Stuttgart, Enke,
Crimea, with remarks of the treatment of gunshot wounds, Phil-
1879.
adelphia, J. B. Lippincott Co.,1862.
Gennarelli T.: Initial assessment and management of head
injury. In: Craniospinal trauma, New York, Thieme Medical Medical and surgical History of the War of Rebellion
Publishers Inc., pp.11≤24, 1990. (1861≤1865), vol.1, part 2, Washington, D.C., U.S. Government
Printing office, 1970≤1978.
Gentleman D., Dearden N. M., Midgley S., Maclean D.:
Guidelines for resuscitation and transfer of patients with serious Pick J., Chesnut R. M., Marshall L. F. et al.: Extracranial
head injury, BMJ, 307:547≤52, 1993. complications of severe hea injury, J. Neurosurg., 77:901≤7,
Gurdjian E. S.: The treatment of penetrating wounds of the 1992.
brain sustained warfare. A historical review, J. Neurosurg., Rish B., Caveness F. W.: Relation of prophylactic medica-
39:157≤67, 1974. tion to the occurence of early seizures following craniocerebral
Haddad F. S., Haddad F. G., Taha J.: Traumatic intracranial trauma, J. Neurosurg., 38:155≤8, 1973.
aneurysms caused by missiles their presentation and manage- SekuloviÊ N., RibariÊ I.: Povrede centralnog i perifernog
ment, Neurosurgery, 28:1≤7, 1991.
nervnog sistema, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb,1985.
Hadden W. A., Rutherford W. H., Merret J. D.: The injuries
Saul T. G.: Intracranial pressure monitoring and treatment.
of terrorist bombing: a study of 1532 consecutive patients, Br. J.
In: Craniospinal trauma, New York, Thieme Medical Publishers
Surg., 65:525≤31, 1978.
Inc., pp. 97≤109, 1990.
Hagan R.: Early complications following penetrating
wounds of the brain, J. Neurosurg., 34:132≤41, 1971. Taha M. J., Saba I. M., Brown A. J.: Missile injuries to the
brain treated by simple wound closure: results of a protocol dur-
Hammon W.: Analysis of 2187 consecutive penetrating
wounds of the brain from Vietnam, J. Neurosurg., 34:127≤31, ing the Lebanese conflict. Neurosurgery, 29:380≤3, 1991.
1971. Teasdale G. M., Jennet W. B.: Assessment and prognosis of
Harper A. M.: Autoregulation of cerebral blood flow influ- coma after severe head injury, Acta Neurochir., 34:45≤55, 1976.
ence of arterial blood pressure on the blood flow through the Teasdale G. M.: Assessment of head injuries, BRJ Anaesth.,
cerebral cortex., J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 398≤403, 48:761≤6, 1976.
1966.
Teasdale G. M.: Head injury, Journal of Neurology, Neuro-
Jenkins L. V., Moszynski K., Lyeth Bg. et al.: Incrased vul- surgery and Psychiatry, 58:526≤39, 1995.
nerabity of the mildly traumatised rat brain to cerebral
ischemia:the use of controlled secondary ischemia as a research Todd N., Teasdale G. M.: Steroids in human head injury:
tool to identify to mechanica and ischaemic brain injury, Brain clinical studies. In: R. Capildea, ed. Steroides in diseases of the
Res., 477:211≤24, 1989. cranial nervous system, John Wiley and Sons Ltd, pp.151≤61,
Jennet B.: Historical development of head injury care. In: 1989.
Craniospinal trauma, New York, Thieme medical Publishers Thoresby L. E.: Cavitation-the wounding process of the high
Inc., pp.1≤10, 1990. velocity missile-review, J. Roy Army Med. Corps., 112:89,
Kraus M.: Studies in wound ballistics:Temporary caviti 1966.
effect in soft tissues, Milit. Med., 121:221, 1957. Wallace P. B., Meirowsky A .M.: The repair of dural defects
Levi L., Borovich B., Guilburd J. N., Grushkiewic Z. I., by graft., Ann. Surg., 151:174≤80, 1960.
Lemberger A., Linn S. et al.: Wartime neurosurgical experience
Ward D. J.: Intesive care management of the head-injured
in Lebanon, 1982≤85 I: Penetrating craniocerebral injuries,
patients. In: Craniospinal trauma, New York, Thieme Medical
Israel J. Med. Sci., 26:555≤8, 1990.
Publishers, Inc., pp.88≤96, 1990.
Levi L., Borovich B., Guilburd J. N., Grushkiewicz I., Lem-
berger A., Linn S. at al.: Wartime neurosurgical experience in Webster J. E., Schneider R. G., Lotstrom J. E.: Observations
Lebanon, 1982≤85 II: Closed craniocerebral injuries, Israel J. on early type of brain abscess following penetrating wounds of
Med. Sci., 26:555≤8, 1990. the brain, J. Neurosurg., 3:7≤14, 1946.
Levi L., Linn S., Feinsod M.: Penetrating craniocerebral inju- Williams D. A., Leline H. S., Eisenberg H. M.: Mild head
ries in civilians, British Journal of neurosurgery, 5:241≤7, 1991. injury classification, Neurosurgery, 17:663≤4, 1990.
Ratne spinalne povrede lukovi i apofizni zglobovi) ili hernijacija interverte-

bralnog diskusa.
Radenko TadiÊ, Zoran RoganoviÊ Prema mehanizmu nastanka, prelomi kod zat-
vorenih povreda mogu biti fleksioni ili ekstenzioni.
U»ESTALOST I KLASIFIKACIJA
Kod fleksionih preloma, tela dva susedna prπljena se
pribliæavaju svojim prednjim segmentima. Na nativ-
Posttraumatske kvadriplegije su opisivane u nom vertebrogramu, telo prelomljenog prπljena ima
egipatskim papirusima joπ pre πest milenijuma, a
oblik trougla (klina), sa uglom otvorenim prema
Hipokrat beleæi opise prvih terapijskih pokuπaja,
ventralno, a kliniËki postoji gibus u povreenoj re-
„veπanjem” povreenog za motku sa glavom okre-
giji. Ako pored frakture tela prπljena postoji i povre-
nutom nadole i tresenjem povreenog u cilju „na-
da apofiznih zglobova i ligamentarnog aparata, ceo
meπtanja” prelomljenog prπljenja.
ledirani koπtani segment moæe biti luksiran prema
Povrede kiËme i kiËmene moædine se u mirn-
dorzalno, uzrokujuÊi teπke povrede kiËmene moæ-
odopskim uslovima sreÊu u 30≤50 sluËajeva na mili-
dine (kontuzija ili prekid). Pri nagloj ekstenziji kiË-
on stanovnika, dok u ratu Ëine 1,5≤2% svih povreda.
menog stuba, najËeπÊe u vratnoj regiji (pad na glavu,
Mada srazmerno retke, ovakve povrede su veliki me-
saobraÊajni udes), dolazi do lezije ligamentarnog
dicinski, a kasnije i socijalni problem, jer povreeni
aparata i preloma dorzalnih delova prπljena (lukovi,
zahtevaju specifiËnu negu, teπko se resocijalizuju i
artikularni nastavci, spinozni nastavak), a koπtani
osposobljavaju za radnu aktivnost. NemoguÊnost
hodanja i vezanost za invalidska kolica veÊina po- fragmenti mogu uÊi u spinalni kanal i ledirati kiË-
vreenih teπko podnosi, pa su Ëesta sekundarna menu moædinu.
depresivna reagovanja i drugi psihiËki poremeÊaji,
koji dodatno komplikuju leËenje. PATOANATOMSKE I PATOFIZIOLO©KE
KlasiËna podela spinalnih povreda na zatvo- KARAKTERISTIKE
rene i otvorene (penetrantne i nepenetrantne) vaæi i u
ratnoj hirurgiji. Kod zatvorenih povreda je oËuvan Patoanatomske promene zavise od tipa i loka-
integritet koæe, uprkos eventualnom oπteÊenju prπ- lizacije povrede i od jaËine primenjene sile. »esta je
ljena ili intervertebralnog diskusa, dok je oËuvanost kompresija spinalnog sadræaja stranim telom, koπ-
integriteta duralnog omotaËa kriterijum za diferen- tanim fragmentom ili hematomom, koja uzrokuje
ciranje penetrantnih od nepenetrantnih otvorenih leziju vaskularizacije. Naruπavanje krvno-moædin-
rana. ske barijere rezultira edemom, poveÊanjem intrame-
dularnog pritiska, smanjenjem krvnog protoka, hi-
MEHANIZAM POVRE–IVANJA poksijom nervnog tkiva i nekrozom. Zbog hiperos-
molariteta intersticijalnog ekstravazata, bogatog
Ratne rane su najËeπÊe nanete projektilom stre- proteinima, kao i zbog pritiska edematoznog tkiva na
ljaËkog oruæja ili delom minsko-eksplozivnih sred- nepovreene kapilare, dolazi do daljeg progresivnog
stava, koji direktno razaraju koπtani sistem kiË- smanjenja perfuzije i πirenja nekroze proksimalno i
menog stuba i sadræaj spinalnog kanala. KiËmena distalno od povrede (transverzalni mijelopatski sin-
moædina i korenovi mogu biti ledirani i sekundarnim drom).
projektilima (delovi metala, stakla, drveta i sl.), a NekrotiËne zone medule bivaju kasnije zame-
indirektnim dejstvom projektila, koji prolazi u nepo- njene glioznim oæiljnim tkivom. Oæiljak zahvata i
srednoj blizini kiËmenog stuba, mogu nastati komo- subarahnoidalni prostor i blokira likvorne puteve
cija ili kontuzija kiËmene moædine. Kod ratnih oπte- stvaranjem Ëvrstih adhezija sa unutraπnjim listom
Êenja kiËmene moædine i spinalnih korenova, uzro- dure. Epiduralni oæiljak, koji se formira u kasnijem
kovanih dejstvom tupe sile, padom, podizanjem teπ- periodu, zahvata i prelomljene segmente vertebral-
kog tereta, naglim torzionim pokretom ili udarnim nog kanala i uzrokuje definitivnu imobilnost dinam-
talasom (blast), obiËno postoje prelom ili luksacija skog vertebralnog segmenta (prirodna sanacija pre-
dinamskog vertebralnog segmenta (telo prπljena, loma).
Penetrantne rane kapilara i venula i sledstvenih mikrooπteÊenja u zidu
ovih krvnih sudova nastaju mala ognjiπta krvarenja;
Kod ovakvih rana, najËeπÊi patoanatomski u neuronima se registruju hromatoliza, vakuolizacija
supstrat su laceracije i destrukcije kiËmene moædine i aksonska degeneracija, a bela masa je edematozna.
i njenih omotaËa, uzrokovane direktnim dejstvom IshemiËke promene su pogorπane nakupljanjem lak-
traumatske sile (projektil, seËivo), intramedularnim tata i noradrenalina iz oπteÊenih Êelija.
krvarenjem ili penetracijom sekundarnih projektila
(fragmenti prelomljenog prπljenskog tela i lukova). KLINI»KA SLIKA
Rizik naknadne infekcije (sekundarni meningitis)
kod ovakvih povreda veoma je veliki, kako zbog
Neuroloπki deficit zavisi od ekstenziteta pov-
uspostavljene komunikacije intraduralnog prostora i
rede (potpuna ili parcijalna lezija) i od visine oπte-
likvornog sistema sa spoljaπnjom sredinom, tako i
Êenja. ObiËno se komocija kliniËki ispoljava para-
zbog primarne kontaminacije projektila prolaskom
plegijom, arefleksijom i blagim sfinkternim smet-
kroz opremu, odeÊu i πuplje organe.
njama, a nakon nekoliko Ëasova ili dana dolazi do
Savremeni projektili, velike poËetne brzine i potpune rezolucije neuroloπkog deficita. Neuroloπki
male mase, pri sudaru sa koπtanim strukturama stva- ispadi nakon kompresije ili kontuzije moædine nas-
raju velike rane u mekim tkivima, a zbog fenomena taju odmah po povredi ili se razvijaju naknadno
kavitacije, kroz strelni kanal mogu biti „usisani” de- (edem, epiduralni ili subduralni hematom).
lovi odeÊe, Ëestice tla itd. U ekstremnim sluËaje-
vima, medula i njeni omotaËi su konkvasirani, preki-
Potpuni prekid kiËmene moædine
nuti i nedostaju na kraÊem ili duæem segmentu, ali je
ËeπÊi blaæi patoloπki supstrat, koji podrazumeva la-
Nakon traumatske sekcije kiËmene moædine,
ceraciju dure, korenova ili moædine, uz likvoreju i
najpre nastupa spinalni πok ≤ potpuna paraliza svih
krv u subarahnoidalnom ili epiduralnom prostoru.
funkcija, ukljuËujuÊi i vazomotornu i refleksnu ak-
Ekstenzitet povrede zavisi od veliËine projektila, ali
tivnost. Po prestanku spinalnog πoka, uoËavaju se
ovakvu zavisnost treba shvatiti uslovno s obzirom na
sledeÊi znaci i simptomi: senzomotorna i vegetativ-
to da mali metalni ili koπtani fragmenti, jedva uoË-
na paraliza, sfinkterni poremeÊaji, sklonost ka deku-
ljivi na nativnim vertebrogramima i sa uzanim strel-
bitusima, jednofazni odbrambeni refleks, odsustvo
nim kanalom, mogu uzrokovati dramatiËna oπteÊe-
patoloπkih spinalnih refleksa i senzomotornih nadra-
nja kiËmene moædine.
æajnih fenomena.
Odmah nakon povrede postoji flakcidna para-
Nepenetrantne rane liza distalno od nivoa lezije, praÊena hipotonijom i
arefleksijom, koju kasnije smenjuje tipiËni spastiËki
Mada je kod ovakvih rana dura nepovreena, sindrom (hiperrefleksija, hipertonija) sa fleksionim
oπteÊenje nervnih struktura moæe biti veoma teπko. kontrakturama. Distalno od oπteÊenog segmenta
Pored komocije medule, moguÊe su kontuzija i kom- postoji i anestezija za sve kvalitete povrπnog i dubo-
presija (udarni talas, koπtani fragmenti) na manjem kog senzibiliteta, bez senzitivnih nadraæajnih feno-
ili veÊem segmentu, sa poslediËnom paraplegijom. mena (parestezije, bolna stanja). Pri neuroloπkom
Komocija kiËmene moædine podrazumeva re- pregledu se ne izaziva refleks Babinskog, a odbram-
verzibilnu traumatsku paralizu vazomotora i prolaz- beni refleks je jednofazan (draæenje stopala ili pot-
nu cirkulatornu insuficijenciju, bez vidljivih mak- kolenice rezultira nevoljnom fleksijom noge, ali se
roskopskih i mikroskopskih tkivnih lezija. Ponekad noga po prestanku draæenja ne vraÊa u prvobitni
se, ipak, kod komocionih, a pogotovo kod kontuzi- poloæaj).
onih povreda, uoËava i patoanatomski supstrat, koji Vezikospinalni centar se nalazi u regiji konusa
nastaje u prvih nekoliko Ëasova po povreivanju, (S2≤S5). Nakon povreda iznad vezikospinalnog cen-
najpre u centralnim delovima sive mase, a ubrzo i u tra, povreeni ne oseÊa potrebu za mikcijom, a be-
beloj masi. Zbog degenerativnih promena u endotelu πika se prazni refleksno i naglo, u mlazu, Ëim aku-
mulirani urin dovoljno istegne miπiÊna vlakna u zidu skih sindroma (sy Brown-Séquard, hematomijelija,
beπike („incontinentio in jet”). Ako je povreen sâm epiduralni spinalni hematom).
vezikospinalni centar, miπiÊna masa detruzora i Brown-Séquardov sindrom oznaËava hemi-
sfinktera je atoniËna, te dolazi do retencije mokraÊe, sekciju medule, uzrokovanu obiËno penetrantnom
a urin neprekidno kaplje kroz uretru (pasivna inkon- ubodnom povredom. U neuroloπkom nalazu postoje
tinencija). Ponekad do otvaranja sfinktera i kapanja paraliza i poremeÊaj dubokog senzibiliteta na strani
urina dolazi tek nakon nakupljanja znaËajne koliËine lezije, a disocijacija taktilnog i termiËkog senzibi-
mokraÊe u distendiranoj beπici (ischiuria paradoxa). liteta na suprotnoj strani.
Ukoliko se automatizam beπike ne uspostavi trenin- Kod hematomijelije postoji hematom u sivoj
gom, neophodna je instalacija trajnog katetera. masi cervikalnih ili lumbalnih segmenata kiËmene
SliËne poremeÊaje, ali u znatno manjem obimu, trpi
moædine, uzrokovan najËeπÊe dejstvom tupe sile
i funkcija praænjenja debelog creva s obzirom na to
(pad na lea, doskok padobranaca), a znatno ree
da se anospinalni centar takoe nalazi u segmentima
strelnom povredom. UobiËajeno je postepeno πirenje
S2≤S5. Povrede iznad anospinalnog centra uzrokuju
hematoma sa sledstvenom progresijom primarnog
retenciju stolice, a povrede samog centra ≤ inkonti-
nenciju. neuroloπkog deficita, ponekad do potpune paraple-
gije i sfinkterne insuficijencije. KarakteristiËna je i
Znojenje je odsutno u denervisanoj regiji, a
zbog insuficijencije vazomotornih vlakana koæa je disocijacija senzibiliteta: oËuvan oseÊaj dodira, koji
obiËno crvena i topla. Vazomotorna paraliza uzro- se prenosi zadnjim funikulusom, a poremeÊan oseÊaj
kuje i metaboliËke poremeÊaje u potkoænom tkivu bola i temperature, koji se prenose spinotalamiËkim
(deponovanje proteina i elektrolita, retencija teËnos- putem i prednjom komisurom.
ti, edemi). U takvoj koæi lako dolazi do tromboze sit- Nakupljanje krvi u epiduralnom prostoru (epi-
nih krvnih sudova i ishemije, sa kasnijim nastankom duralni spinalni hematom) Ëesto nastaje i nakon
dekubitalnih ulkusa, naroËito ako je tokom leæanja tupih i nakon strelnih povreda, ali krvarenje obiËno
koæa izloæena stalnom pritisku (lopatica, kukovi, ne uzrokuje veÊi neuroloπki deficit, zbog znatne
sakrum, pete). zapremine epiduralnog prostora. Meutim, u cer-
vikalnoj regiji, gde je ovaj prostor znatno uæi, kom-
Parcijalni prekid kiËmene moædine presivni efekat hematoma moæe biti izrazit, te u
kliniËkoj slici postoje respiratorni poremeÊaji (priti-
Diferenciranje kompletnih od parcijalnih me- sak na jedra freniËkog nerva), radikularne lezije i le-
dularnih oπteÊenja je veoma vaæno i u prognostiË- zije piramidnog puta. U ovakvim situacijama je in-
kom i u terapijskom smislu. Na parcijalno oπteÊenje dikovana hitna evakuacija hematoma.
ukazuju sledeÊe kliniËke karakteristike:
≤ asimetriËna paraliza ekstremiteta, sa poËet- TopiËka dijagnostika medularnih povreda
nim motornim oporavkom;
≤ dominantan motorni, a blag vegetativni defi- Povrede segmenata C1≤C4. U neuroloπkom
cit; nalazu dominira flakcidna kvadriplegija. Progresiv-
≤ oporavak tetivnih refleksa odmah po pres- ni ascendentni edem i vaskularna insuficijencija
tanku spinalnog πoka; kompromituju funkciju produæene moædine, pa
≤ bifazan odbrambeni refleks (pri draæenju, dolazi do teπkih respiratornih i kardiovaskularnih
nakon fleksije sledi i ekstenzija); poremeÊaja, koji najËeπÊe vode ka letalnom ishodu.
≤ prisutan patoloπki refleks Babinskog; Respiratorna insuficijencija je potencirana i Ëestim
≤ rano javljanje spastiËkog sindroma; oπteÊenjem jedara freniËkog nerva (C3≤C5), zbog
≤ odsustvo ili ekstenzioni karakter kontrak- kojeg je dijafragma paralizovana, a pri inspiraciji se
tura. angaæuje trapezni, pektoralni i sternokleidomastoid-
Posebno su interesantna parcijalna medularna ni miπiÊ (tzv.gornji kostalni tip disanja). Pri ekspi-
oπteÊenja u sklopu poznatih kliniËkih i posttraumat- raciji je trbuh opuπten i dilatiran, zbog paralizovane
dijafragme, a Ëesto postoje dispneja, kaπalj, πtucanje zivnim povredama ekstremiteta. Ovakve povrede
i poËetna asfiksija. zahtevaju timsko zbrinjavanje i imaju loπu prog-
Povrede cervikalne intumescencije (C5≤C7). nozu. S obzirom na to da je uglavnom reË o teπkim
Primarno obiËno postoji kvadriplegija. Kasnije se povredama, koje neposredno ugroæavaju æivot,
odræava spastiËka paraplegija, dok je motorni deficit neophodni su brza dijagnostika i hitno operativno
na gornjim ekstremitetima najËeπÊe po tipu flakcid- zbrinjavanje, dok je zbrinjavanje spinalne povrede
ne diplegije, mada su moguÊi i poliradikularni ispadi privremeno u drugom planu.
ili slabost pojedinih miπiÊnih grupa. U cervikalnoj regiji su Ëeste udruæene povrede
Povrede segmenata C8≤Th1. Pored paraple- velikih krvnih sudova. Povrede ezofagusa, farinksa i
gije, postoji i lezija simpatiËkog centra, sa sledstve- traheje su potencijalno inficirane, sliËno udruæenim
nim Hornerovim sindromom (ptoza, mioza i enoftal- povredama creva, i moraju se eksplorisati.
mus). Tretman povreenih sa udruæenim torakoab-
Povrede torakalnih segmenata. Dominira dominalnim povredama je veoma sloæen. Kod prok-
flakcidna paraplegija (kasnije spastiËka), sa aneste- simalnih grudnih povreda (iznad Th6) moguÊe su
zijom distalno od nivoa lezije i gaπenjem refleksa, kontuzija miokarda, transsekcija ascendentne aorte i
Ëiji se centar nalazi u lediranom medularnom seg- destrukcija pluÊnog parenhima sa pneumotoraksom
mentu (mamilarni refleks, refleks rebarnih lukova, ili hematotoraksom. U kasnijem toku se, kao kom-
trbuπni refleksi). plikacija ovakvih povreda, moæe javiti pluÊna embo-
Povrede lumbalnih segmenata. Paraplegija je lija, te se preporuËuje preventivna antikoagulantna
flakcidnog tipa, a nastaje zbog oπteÊenja dela pirami- terapija, ukoliko nije kontraindikovana zbog posto-
dnih puteva, trofiËkih i refleksnih centara. Ugaπeni janja prolongiranog krvarenja. Retka komplikacija
su patelarni refleks i refleks kremastera. ovakvih povreda je subarahnoidalno-pleuralna fis-
Povrede segmenata L5≤S2. Postoje paraliza i tula, koja se dijagnostikuje CT pregledom, kliniËki
atrofija miπiÊa glutealne regije, zadnje strane butine se ispoljava respiratornim poremeÊajima ili pneu-
i potkolenice, kao i segmentni ispad senzibiliteta. mocefalusom, a zbrinjava se hirurπki. Kod distalnih
Patelarni refleks je oËuvan, a Ahilov refleks ugaπen. torakalnih i lumbalnih strelnih povreda potrebno je
Povrede medularnog konusa (S3≤S5). Karak- ponavljati dijagnostiËke procedure, jer se oπteÊenja
teriπu se poremeÊajem sfinktera (pasivna inkonti- tankog creva, pankreasa i veÊih krvnih sudova mogu
nencija ili ischiuria paradoxa, incontinentia alvi), kliniËki manifestovati tek nekoliko dana nakon po-
poremeÊajem potencije, perianogenitalnom aneste- vreivanja, tim pre πto zbog izrazitog neuroloπkog
zijom i odsustvom motornog i refleksoloπkog defi- deficita izostaju uobiËajeni znaci peritonealne irita-
cita. cije. Jedna od moguÊih komplikacija udruæenih pov-
reda kiËmenog stuba i grudnog koπa je i subarahnoi-
Povrede korenova L3≤S5 (sindrom kaude ek-
dalna pleuralna fistula.
vine). U kliniËkoj slici se registruju: bolovi u krsno-
-slabinskom delu kiËmenog stuba sa iradijacijom u
donje ekstremitete, anestezija po radikularnom tipu KOMPLIKACIJE
(distalno od gornje ivice sakruma i ingvinalnog pre-
voja), radikularna paraliza sa atrofijom muskulature, Komplikacije ratnih povreda kiËmenog stuba
poremeÊaji sfinktera (pasivna inkontinencija), rana mogu biti rane (respiratorne, trofiËke i vazomotorne,
pojava dekubitusa i vazomotorni poremeÊaji (edem, gastrointestinalne i urogenitalne) i pozne (spastiËka
cijanoza, hladnoÊa). stanja, kontrakture, hiperhidroza, siringomijelija,
posttraumatska subarahnoidalna cista, bolni sindro-
Udruæene povrede mi, odloæeni efekti metalnog stranog tela u spinal-
nom kanalu). Infekcija se moæe javiti u regiji otvo-
Ratne povrede kiËme i kiËmene moædine su u rene rane, ubrzo nakon povreivanja (epiduralni i
oko dve treÊine sluËajeva udruæene sa povredama subduralni apsces, meningitis, mijelitis, osteomijeli-
vratnih, grudnih i abdominalnih organa ili sa eksten- tis), ili se javlja kasnije, u drugim anatomskim regi-
jama, zbog prolongiranog boravka u postelji i sis- hirurπkim metodama leËenja: dekompresivna lami-
temskih komplikacija (infekcije dekubitusa, respira- nektomija, anterolateralna kordotomija, koagulacija
torne i urogenitalne infekcije). ulazne korenske zone, perkutana epiduralna elektro-
Posttraumatska siringomijelija nastaje 2≤20 stimulacija i duboka moædana stimulacija.
godina nakon tupe ili strelne povrede u zonama pri-
marne hemoragije i nekroze ili nakon blokade lik-
vorne pasaæe u subarahnoidalnom prostoru. Predi- DIJAGNOSTIKA
lekciono mesto je zona dorzalne kolumne, pa u kli-
niËkoj slici dominiraju dizestetiËki bolovi i hiperhi- KliniËki pregled ima znaËajno mesto u dijag-
droza. Terapija izbora je hirurπka (plasiranje πanta). nostici spinalnih povreda. To pogotovo vaæi za ratne
SliËan terapijski postupak se primenjuje i kod post- uslove, kada je neophodna brza i πto preciznija ori-
traumatske arahnoidalne ciste. jentacija o stepenu i vrsti medularnog oπteÊenja, radi
Prema nekim miπljenjima, strano telo u spinal- adekvatnog transporta i zbrinjavanja povreenog.
nom kanalu moæe, nakon dugotrajnog asimptomat- Inspekcija ulazne i izlazne rane i rekonstrukcija
skog perioda, uzrokovati kompresiju spinalnog sadr- pravca strelnog kanala je prvi pregled, koji Ëesto
æaja zbog formiranja reaktivnog glioznog tkiva oko ukazuje na udruæenu vaskularnu povredu ili na pov-
stranog tela. Postoje i drugaËija tvrenja, po kojima redu parenhimatoznih organa, koje neposredno mo-
odstranjenje metalnih stranih tela iz spinalnog ka- gu ugroziti æivot ranjenika. Kontuzije i krvni podlivi
nala ne ublaæava bolni sindrom. »esto se citira poda- na koæi spinalne regije govore za suspektnu zatvo-
tak da rutinska hirurπka eksploracija strelnih spinal- renu povredu spinalnog sadræaja. Nakon inspekcije
nih oπteÊenja, primenjivana tokom Drugog svetskog je neophodan detaljan neuroloπki pregled, radi pro-
rata, nije bitnije smanjila uËestalost i intenzitet bol- cene visine i obima nervnog oπteÊenja.
nih sindroma. Nativni rendgenski snimak povreenog dela
Akutni bolni sindrom, lokalizovan u regiji kiËmenog stuba treba uraditi πto pre, radi uvida u
povrede i uzrokovan oπteÊenjem koπtano-ligamen- stanje koπtanog sistema (prelomi, prisustvo koπtanih
tarnog aparata, reπava se operativnim ili medika- fragmenata u spinalnom kanalu). Ovakav snimak je
mentnim procedurama i obiËno ne predstavlja tera- neophodan i kod svih povreda glave sa gubitkom
pijski problem. U oko Ëetvrtine do polovine povre- svesti, jer u oko 10% takvih ranjenika postoji i ozbilj-
enih se, meutim, nekoliko meseci ili godina nakon na trauma vratne kiËme. Kod povreda torakalnog
povrede, razvija hroniËni bol, koji ne reaguje na dela kiËme obavezan je i rendgenski snimak grud-
uobiËajeni analgetski tretman. Ovakav bol je najËeπ- nog koπa, dok su povrede lumbosakralne regije
Êi nakon povreda medularnog konusa i kaude ekvi- indikacija za nativni snimak abdomena. Detaljna ra-
ne, ali se moæe javiti nakon oπteÊenja u bilo kom ni- dioloπka dijagnostika (CT, NMR) sprovodi se u spe-
vou. Mogu se definisati tri tipa hroniËnog posttrau- cijalizovanim ustanovama, do kojih se povreeni
matskog spinalnog bolnog sindroma: moæe brzo evakuisati zahvaljujuÊi modernim trans-
≤ bol u kaudalnim dermatomima, neposredno portnim sredstvima. Mijelografski pregled se izbe-
ispod nivoa povrede, koji ima dve komponente: stal- gava odmah nakon povrede, tim pre πto je njegova
ni oseÊaj peËenja i paroksizme sevajuÊeg bola u tra- dijagnostiËka vrednost relativizovana superiornijim,
janju od 5 do 20 min (tzv. graniËni bol); neinvazivnim procedurama.
≤ difuzni æareÊi bol ispod nivoa povrede, naj-
intenzivniji u sedalnoj regiji;
≤ tup visceralni bol u vidu punoÊe i napinjanja TRETMAN
u abdomenu, vezan za fantomske senzacije u pojedi-
nim organima (rektum, beπika). Profesionalno pruæena prva pomoÊ ima veliki
Tretman bolnih sindroma je Ëesto veoma te- znaËaj u zbrinjavanju povreda kiËme i kiËmene
æak. Ukoliko je medikamentni tretman nedovoljan moædine. Smatra se da je u 10≤15% sluËajeva neu-
(analgetici, kombinacija antidepresiva, neuroleptika roloπki deficit direktna posledica loπe imobilizacije i
i antikonvulziva), πto je najËeπÊe sluËaj, pristupa se nestruËne manipulacije oko povreenog. LeËenje
ovakvih ranjenika se moæe podeliti na hirurπko, me- stranih tela, uspostavljanje hemostaze i pasaæe likvo-
dikamentno (simptomatsko) i rehabilitaciono, ali je ra i rekonstrukcija oπteÊenog duralnog omotaËa (sl.
ovakva podela uslovna s obzirom na Ëesto prepli- 15-6). Laminektomija mora biti opseæna, kako bi se
tanje i paralelno sprovoenje pomenutih terapijskih prikazala i zdrava dura, ali se izbegava otvaranje
postupaka. Upornim i dugotrajnim leËenjem se za apofiznih zglobova, zbog dodatne destabilizacije
samostalan rad moæe osposobiti oko tri Ëetvrtine kiËmenog stuba. Defekt dure se rekonstruiπe fasci-
povreenih sa paraplegijom, a Ëak jedna Ëetvrtina jom, a u izuzetnim situacijama i nekim od sintetskih
povreenih sa primarnom kvadriplegijom. Ovi po- materijala. Ako je prelom prπljena nestabilan, obiË-
daci dobijaju na znaËaju ako se uvaæi Ëinjenica da je no se po zavrπenoj laminektomiji primenjuje viπene-
i procenat preæivljavanja nakon povreda kiËme znat- deljna gipsana imobilizacija, a u kasnijem toku, kada
no uveÊan modernim metodama dijagnostike i leËe- je eliminisan rizik primarne infekcije, pristupa se
nja: u Prvom svetskom ratu je samo 10% povreenih stabilizaciji koπtanim graftovima ili alomaterijalom.
preæivljavalo jednu godinu, dok je u Korejskom ratu Postoje i drugaËija tvrenja, po kojima se stabiliza-
ukupni spinalni mortalitet iznosio samo 1%. cija moæe uraditi i nakon primarne obrade rane.
Hirurπka intervencija je retko potrebna nakon
Hirurπki tretman zatvorenih povreda kiËmene moædine. Jedine indi-
kacije za operativnu eksploraciju su: progresija neu-
Hirurπke intervencije mogu biti rane (odmah roloπkog deficita, uzrokovana kompresivnim sin-
nakon povrede) i kasne (usmerene uglavnom ka le- dromom, i nestabilne luksacione frakture prπljenova,
Ëenju komplikacija). koje zahtevaju repoziciju i stabilizaciju. Frakture bez
Rane hirurπke intervencije. Henry Cline je znakova medularnog oπteÊenja su obiËno stabilne,
joπ 1814. radio laminektomiju u cilju dekompresije jer lukovi prπljena i apofizni zglobovi ostaju intaktni.
medule nakon strelnih povreda, a pri zbrinjavanju Operacija u ovakvim sluËajevima skoro nikad nije
ranjenika u Prvom i Drugom svetskom ratu je rana potrebna, jer se repozicija obezbeuje hipereksten-
operacija rutinski primenjivana. Regeneracija teπko zijom ili, kod preloma u cervikalnoj regiji, direkt-
povreene kiËmene moædine je nemoguÊa, a opera- nom trakcijom tokom nekoliko dana do nekoliko
tivna intervencija dodatno naruπava vaskularizaciju, nedelja (Crutchfield, 1933). Posle repozicije, neop-
kompromituje oporavak nervnih Êelija i potencira hodna je tromeseËna gipsana imobilizacija vrata i
oæiljnu proliferaciju, uzrokujuÊi dodatne smetnje ra- gornjeg dela grudnog koπa, koja dozvoljava ranu fi-
njeniku (intenziviranje spazama). Zbog toga, danas zikalnu terapiju. Jedini izuzetak predstavljaju fraktu-
ima viπe protivnika nego pristalica ranog operativ- re, kod kojih se luksirani gornji artikularni nastavak
nog tretmana povreene medule (u prvih 48 Ëasova). donjeg prπljena podvlaËi ispod donjeg zglobnog nas-
VeÊina hirurga smatra da traumatski spacioko- tavka gornjeg prπljena. U ovakvoj situaciji, repo-
mpresivni intraspinalni supstrat (hematom, edem, zicija se ne moæe postiÊi trakcijom, veÊ samo opera-
strana tela, koπtani fragmenti) i progresivna deterio- tivnom intervencijom.
racija neuroloπkog statusa predstavljaju osnovnu in- Kasne hirurπke intervencije. Pokuπaji direk-
dikaciju za ranu hirurπku intervenciju. Osim toga, tne restitucije medularne funkcije naknadnim hirur-
laminektomija je indikovana i u sledeÊim sluËajevi- πkim intervencijama nisu dali oËekivane rezultate,
ma: poËevπi od pionirskih premoπtavanja ledirane medu-
≤ radikularni bolovi, uzrokovani pritiskom le perifernim nervima (Cajal, 1928), pa do skoraπnjih
frakturnih fragmenata na korenove; transplantacija embrionalnog tkiva i transpozicije
≤ otvorena penetrantna povreda sa likvorejom; omentuma na ledirani medularni segment. Zato su
≤ fiksacija nestabilnih luksacionih fraktura kasne hirurπke procedure uglavnom rezervisane za
praÊenih neuroloπkim simptomima. tretman komplikacija spinalnih povreda: zbrinjava-
Otvorene rane kiËme i kiËmene moædine se nje dekubitusa (ekscizija nekrotiËnih masa i pokri-
zbrinjavaju po principima primarne hirurπke obrade vanje tkivnog defekta slobodnim transplantatom ili
rane: ekscizija devitalizovanog tkiva, odstranjenje reænjevima), leËenje spasticiteta i bolnih stanja (radi-
Sl. 15-6. Hirurπko zbrinjavanje otvorene, pene-

trantne povrede kiËmenog stuba: a) kominutivni
prelom lamine i nastavaka, sa prodorom
koπtanih fragmenata u spinalni kanal; b) c) i d)
opseæna laminektomija do zdravih ivica dure, uz
poπtedu apofiznih zglobova i debridman ledi-
ranih tkiva; e) incizija dure i evakuacija intraspi-
nalnih stranih tela; f) plastika duralnog defekta.
kulotomije, medulotomije, kapsulotomije), korekci- U prvim Ëasovima nakon povrede, dobre eks-
ja kontraktura (tenotomije, artrodeze). perimentalne rezultate je dalo kombinovanje hipo-
termije (opπte i lokalne) sa visokim dozama kortiko-
Medikamentna i simptomatska terapija steroida. Povoljan efekat je imala i primena neuro-
protektivnih agensâ (ganglioglikozidi). U ovoj fazi
Medikamentno leËenje, kao i rehabilitaciono, veliki znaËaj imaju antiπok-terapija i leËenje udru-
mora se sprovoditi neprekidno, poËevπi od momenta æenih povreda, koje neposredno ugroæavaju æivot.
povreivanja, kako bi se spreËile odnosno kupirale Antibiotska terapija mora biti energiËna i kon-
eventualne komplikacije i omoguÊio maksimalan tinuirana. Neposredno nakon otvorene povrede pre-
funkcionalni oporavak. poruËuje se administriranje 2≤3 antibiotika koji po-
krivaju glavninu bakterijskog spektra (aminogliko- LITERATURA
zidi, cefalosporini, Efloran). U kasnijem leËenju in-
fekcija, antibiotici se primenjuju prema antibio- Ercegovac N.: Povrede kiËme i kiËmene moædine. U: Ratna
gramu. hirurgija. VojnoizdavaËki zavod, Beograd, str.294≤309, 1980.
Zbog respiratornih komplikacija, nagomilava- Gellad E. F.: Early Sequellae of Gunshot Wounds to the
nja i oteæanog iskaπljavanja bronhijalnog sekreta, Spine: Radiologic Diagnosis, Radiology, 167:523≤6, 1988.
neophodne su Ëesta promena poloæaja ranjenika, fi- Godley C. D. et al.: Traumatic Subarachnoid-Pleural Fistula,
zikalna terapija, redovna bronhijalna aspiracija, a J. Trauma, 38(5):808≤11, 1995.
ponekad i traheotomija. Prevencija vazomotornih i Hubschmann O. R. et al.: Syndroma of Intramedullary Gun-
trofiËkih komplikacija (dekubitalni ulceri) postiæe se shot Wound with Incomplete Neurologic Deficit, J. Trauma,
usklaivanjem proteinskog i elektrolitnog bilansa, 28(11):1600≤2, 1988.
Ëestom promenom poloæaja povreenog (svaka dva Miller B. R.: Pyogenic Vertebral Osteomyelitis after Tran-
colonic Gunshot Wound, Milit. Med., 154(2):64≤66, 1989.
Ëasa), odræavanjem higijene koæe i postelje (Ëesto
kupanje i talkiranje koæe, a Ëarπavi moraju biti suvi, Richards J. S. et al.: Effect of bullet removal on subsequent
pain in persons with spinal cord injury secondary to gunshot
Ëisti i zategnuti). Svakodnevnom fizikalnom rehabi-
wound, J. Neurosurg., 73:401≤4, 1990.
litacijom se spreËavaju kontrakture zglobova.
Roffi R. D. et al.: Gunshot Wounds to the Spine Associated
Retencija stolice i napetost trbuha, uzrokovane
with a Perforated Viscus, Spine, 14(8): 808≤11, 1989.
paralizom crevne muskulature i dijafragme, reπavaju
Schmidt R. A.: Treatment of unstable bladder, Urology
se dijetalnom ishranom, klizmama i glicerinskim Ëe- 37(1):28≤32, 1991.
piÊima. Distenzija beπike se spreËava kateterizaci-
Simpson R. K. et al.: Treatment of acute Penetrating Injuries
jom, a zbog rizika urinarne infekcije (uretritis, cisti- of the Spine: A Retrospective Analysis, J. Trauma, 29(1):42≤7,
tis, pijelonefritis, epididimitis, urosepsa), kateter se 1989.
menja na 4≤7 dana, a beπika se svakodnevno ispira Venger B. H. et al.: Neurosurgical intervention in penetrat-
antiseptiËnim rastvorima (rastvor borne kiseline ili ing spinal trauma with associated visceral injury, J. Neurosurg.,
Rivanola). Kalkuloza urinarnih puteva se spreËava 70:514≤8, 1989.
leËenjem infekcije, unoπenjem dovoljne koliËine Waters R. L. et al.: Profiles of Spinal Cord Injury and Recov-
teËnosti i obezbeivanjem obilne diureze (najmanje ery after Gunshot Injury, Clin. Orth. Rel. Res., 267:14≤21, 1991.
2000 ml dnevno), pri Ëemu je neophodno da urin William Q.: Delayed Effects from Retained Foreign Bodies
uvek bude kisele reakcije. in the Spine and Spinal Cord., Surg. Neurol., 25:214≤8, 1986.
16
Maksilofacijalna hirurgija
Miomir CvetanoviÊ
Ratne rane mekih tkiva Prema ameriËkom autoru Phillipsu povrede u

predelu glave i vrata su u 69,5% izazvane parËadima
maksilofacijalne regije granata, bombi i mina a projektilima streljaËkog oru-
æja u 30,5%, prema Tinderu ovaj odnos je 73,6%
U»ESTALOST I MEHANIZAM RANJAVANJA prema 14,8%, dok Matheson za britansku vojsku
navodi da su u Prvom svetskom ratu povrede glave i
UËestalost povreda maksilofacijalne regije va- vrata u 61% bile izazvane parËadima a u Drugom
rira kroz istoriju ratova uglavnom u rasponu od 3 do svetskom ratu Ëak u 85% sluËajeva.
10%, sa stalnom laganom tendencijom poveÊanja Sovjetski autori navode da je odnos povree-
uËestalosti u svakom sledeÊem ratu. U balkanskim i nih parËadima i projektilima streljaËkog oruæja u
I svetskom ratu njihova uËestalost je bila oko 3%, u Drugom svetskom ratu u njihovoj armiji iznosio
Drugom svetskom ratu 3≤5%. U Vijetnamskom i bli- 63:37%.
skoistoËnim ratovima 7≤11% (u pojedinim bitkama Ekstremni odnos navode ameriËki autori iz
Ëak i do 22%). vremena Korejskog rata 1950≤1951. god., u kome su
Sl. 16-1. Teπka prostrelna

rana donje i delimiËno sred-
nje treÊine lica sa defektom
mekih i koπtanih tkiva brad-
nog predela.
Sl. 16-2. Stanje posle hirur-

πke obrade i sanacije.
291
njihovi borci u 92% sluËajeva stradali od povreda biljnijih infekcija rana maksilofacijalne regije i omo-
parËadima granata i mina a samo u 7% sluËajeva od guÊava bræe zarastanje tih rana.
puπËanih projektila. U graanskom ratu u nekim de- Usna i nosna duplja su poËetni deo aerodiges-
lovima bivπe Jugoslavije odnos povreenih parËa- tivnog sistema, te njihova povreda moæe (πto se Ëesto
dima i projektilima iznosio je pribliæno 1:1. i dogaa) oteæati i disanje i ishranu, sve do ugroæa-
S obzirom na navedeno, moæe se zakljuËiti da vanja i æivota povreenog.
Êe i u eventualnim buduÊim ratovima povrede u pre- Transport ranjenika sa takvim povredama mo-
delu glave i vrata ËeπÊe biti izazvane parËadima eks- ra biti proveden uz stalan nadzor struËnog lica koje u
plozivnog oruæja nego mecima velike poËetne brzi- pravom trenutku moæe povreenom pruæiti odgo-
ne. To Êe uzrokovati da rane uglavnom budu multi- varajuÊu pomoÊ.
ple, nerpavilnog oblika, razderane, sa velikim razmr- Zubi, veπtaËke krunice, mostovi i proteze mo-
skavanjima i Ëestim gubicima tkiva, praÊene obim- gu biti fragmentisani od strane parËadi ≤ projektila i
nim krvarenjem, poremeÊajima disanja i πokom (sl. delovati kao sekundarno nastali projektili, sa dodat-
16-1 i 16-2) nim destruktivnim efektom i pogorπavanjem ukup-
Maksilofacijalna regija ima odreenih speci- nog stanja povreenog.
fiËnosti u odnosu na druga podruËja tela.
Maksilofacijalne strelne rane deluju zastraπu-
juÊe, πto moæe zavesti na pogreπnu procenu teæine HIRUR©KE KARAKTERISTIKE
povrede. To moæe imati za posledicu nepreduzima-
nje pravovremenog i odgovarajuÊeg leËenja sa neæe- VeÊina autora povrede maksilofacijalne regije
ljenim tokom i ishodom povrede. klasifikuje na zatvorene, otvorene i kombinovane.
Povrede u predelu lica i vilica su Ëesto kombi- Zatvorene povrede su karakteristiËnije za mir-
novane sa povredama organa vida, sluha ili central- nodopski traumatizam, a mogu biti u vidu kontuzija
nog nervnog sistema, πto mora uvek da bude na mekih tkiva ili kombinovane sa prelomima kostiju
vreme uoËeno, kako kompleksno leËenje svih povre- lica i vilica.
da ne bi bilo nepotrebno odlagano. Sve strelne rane mogu zahvatati samo meka ili,
Tkiva maksilofacijalne regije su veoma dobro znatno ËeπÊe, i koπtana tkiva sa gubitkom jedne ili
vaskularizovana i inervisana, πto je znaËajno i zbog obe vrste tkiva. U odnosu na paranazalne πupljine,
moguÊih komplikacija (krvarenje, bolovi, pareze i one su penetrantne ili nepenetrantne, zavisno od toga
paralize) i kao faktor koji smanjuje moguÊnost oz- da li sinusi komuniciraju sa strelnim kanalom ili ne.
Sl. 16-3. Kompleksna povreda

leve strane lica.
Sl. 16-4. Stanje posle sanacije.

16 • Maksilofacijalna hirurgija 293
Pri kombinovanim ratnim povredama Ëesto je ZahvaljujuÊi navedenim osobinama mekih tki-
zahvaÊeno viπe tkivnih struktura razliËite lokaliza- va maksilofacijalne regije, primarna hirurπka obrada
cije, te se moæe uopπteno reÊi da su kombinovane po- moæe da se sprovede i posle opπteutvrenog interva-
vrede u ratu u maksilofacijalnoj regiji najËeπÊi oblik la od 6 do 12 Ëasova. Danas se smatra da taj interval
povrede (povrede mekih i koπtanih tkiva lica i vilica, moæe biti produæen i do 48 Ëasova, pa i duæe, uz sve
orbite, oka, nosa, usta, paranazalnih πupljina, baze preventivne mere zaπtite rane od razvoja infekcije.
lobanje, uha itd.). Svaka obrada rane, bilo da zahvata samo meka
Jasno je da broj povreenih organa i struktura tkiva ili i koπtane strukture, zapoËinje toaletom rane
odreuje i teæinu povrede i plan i ishod leËenja (sl. i njene okoline, uklanjanjem krvnih ugruπaka, nek-
16-3 i 16-4). rotiËnog tkiva i stranih tela iz strelnog kanala i nje-
Odreeni delovi maksilofacijalne regije razli- gove neposredne okoline. Ekscidiraju se samo ad
kuju se meusobno anatomsko-morfoloπki i funkci- oculus vidljive nekrotiËne ivice rane, ËuvajuÊi sve
onalno, zbog Ëega se i povrede lica i vilica mogu joπ vitalne reænjeve radi πto potpunije rekonstrukcije u
razvrstati u tri grupe prema lokalizaciji: povrede trenutku u kome se vrπi zatvaranje rane.
gornje treÊine lica ili frontoetmoidne, povrede sred- Posebno briæljivo treba uËiniti hemostazu u ra-
nje treÊine lica ili maksilarne (zigomatikomaksilar- ni jer su naknadno nastali koagulumi izvrsna podlo-
ne, zigomatikonazomaksilarne, po nekima) i povre- ga za kultivisanje virulentnih mikroba. Uz to, ako su
de donje treÊine lica ili povrede mandibularne zone. masivniji, mogu ugroziti ishranu koænih reænjeva i
doprineti njihovoj nekrozi. Ako su u pitanju i povre-
PRINCIPI HIRUR©KOG TRETMANA de kosti ispod mekotkivnog pokrivaËa, vrπi se i obra-
da strelnog preloma, po principima koji su navedeni
Prvi utisak o povredi stiËe se pogledom na ko- u odgovarajuÊem poglavlju. Povreenu sluzokoæu
æu lica, Ëiji integritet moæe biti intaktan ili prekinut, usne duplje bilo koje lokalizacije potrebno je obra-
a boja na razne naËine izmenjena, zavisno uglavnom diti (kao i ranu na koæi) i primarno suturirati, kako bi
od ekstenziteta supkutanih hematoma i vremena prose prekrili eksponirani frakturisani fragmenti kosti
teklog od povreivanja. vilica. To vaæi i za povrede jezika, za Ëiju obradu i
Asimetrija lica ukazuje na potkoæna krvarenja, primarnu suturu vreme nije ograniËeno. Primarni πav
otok, emfizem ili dislokaciju frakturiranih kostiju. koæe lica uvek se stavlja na povreenim oËnim kap-
Pregledom rane mekih tkiva neophodno je po- cima, usnama, nosnim krilcima i uπnim πkoljkama a
red taËne lokalizacije ustanoviti i opseg razaranja na ostalim mestima ukoliko ne postoje kliniËki znaci
tkiva, oblik rane, moguÊu povredu vaænijih krvnih infekcije. Jasno je da te rane treba drenirati.
sudova i nerava (prvenstveno stabla i zavrπnih grana Ako ne postoje uslovi za primarni πav, prime-
n. facijalisa), pljuvaËnih ælezda i njihovih izvodnih njuje se odloæeni primarni πav ili odloæena plastika,
kanala, retenciju stranih tela u mekim tkivima i sl. kada su u pitanju rane sa defektom tkiva.
Meutim, zbog specifiËne anatomsko-morfo- U velikih defekata mekog tkiva koji zahvataju
loπke grae maksilofacijalne regije, specifiËnih svoj- sve slojeve indikovani su mukodermalni πav i rekon-
stava mekih tkiva lica i njegovog estetskog znaËaja strukcije u kasnoj fazi leËenja, 3≤6 meseci po sanira-
dopuπtena su izvesna odstupanja u vremenu u kome nju rane.
se moæe vrπiti primarna obrada i primarni πav ratne Povreenu kapsulu velikih pljuvaËnih ælezda
maksilofacijalne rane. treba primarno uπiti, kako bi se spreËilo nastajanje
Opπte je prihvaÊena Ëinjenica da je svaka ratna salivarnih fistula. Koriste se i razliËiti postupci za
rana primarno kontaminovana, i taj faktor je od pre- skretanje toka pljuvaËke prema ustima. Efikasan me-
sudnog uticaja na dalji postupak sa ratnom ranom. tod je ubacivanje tanke cevËice, koja se fiksira za oko
Do sada je borba protiv infekcije na mestu ranjavanja 2 nedelje za sluzokoæu obraza, i za to vreme se stvori
zapoËinjala stavljanjem prvog zavoja. Treba istaÊi kanal od povreene ælezde do usne πupljine. Taj pro-
da zaπtita rane antibiotikom ne moæe da bude zamena ces se moæe delimiËno ubrzati primenom sredstava
za hirurπku obradu rane. koja stimuliπu luËenje pljuvaËke.
U sluËaju traumatske lezije stabla ili krupnijih
zavrπnih grana n. facijalisa neophodno je identifiko-
vati krajeve lediranog æivca i obeleæiti ih neresorp-
tivnim kolorisanim koncem kako bi se u rekonstruk-
tivnoj fazi krajevi nerva uoËili, πto bi u masi oæiljnog
tkiva bez toga bilo sasvim neizvodljivo.
Ratne rane donje treÊine lica

HIRUR©KE KARAKTERISTIKE
Rane donje treÊine lica izazvane projektilima

vatrenog oruæja razlikuju se po morfologiji, kliniË-
koj slici, principima leËenja i komplikacijama od tzv.
mirnodopskih povreda, zadobijenih, najËeπÊe, u sao-
braÊajnim nesreÊama ili na radnom mestu.
Strelne rane su redovno praÊene manjim ili
obilnijim krvarenjem. One retko kada zahvataju sa-
Sl. 16-6. Mali ulazni otvor projektila velike poËetne brzine.
mo meka tkiva, znatno su ËeπÊe kombinovane sa
strelnim prelomima donje vilice. Morfoloπki izgled i
ekstenzitet takvih rana su u najveÊoj zavisnosti od no proceni ekstenzitet i prirodu rane nanete projek-
vrste projektila, njegove poËetne brzine, veliËine, tilima i primeni odgovarajuÊe leËenje.
udaljenosti povreenog od mesta ispaljivanja pro- U preloma donje vilice nastalih usled dejstva
jektila, poloæaja ranjenika u trenutku povreivanja i projektila vatrenog oruæja ne nastaju frakture na ti-
joπ neki manje znaËajni faktora. Za hirurga je veoma piËnim mestima kao kod tzv. mirnodopske trauma-
znaËajno da poznaje destruktivne osobine pojedinih tologije donje vilice (gde, zavisno od jaËine i pravca
vrsta projektila vatrenog oruæja, kako bi znao da taË- dejstva sile, a uslovljeno i anatomskim odrednicama,
nastaje prelom na predodreenim mestima: kolumu,
angulusu, korpusu, simfizi, ascendentnom ramusu,
koronoidnom ili alveolarnom nastavku). U strelnih
preloma tipiËno je fragmentiranje mandibule u veliki
broj fragmenata na mestu dejstva projektila, usled
Ëega nastaju tzv. kominutivni prelomi praÊeni ma-
njim ili veÊim defektima koπtanog tkiva. Rane nane-
te projektilima male poËetne brzine na ulaznom ot-
voru mogu biti udruæene sa prstenastom opekoti-
nom, πto je znaËajno za diferenciranje ulaznog od iz-
laznog otvora rane.
Sliku rane nanete projektilima male poËetne
brzine karakteriπe oπteÊenje tkiva vezano za strelni
kanal. ZahvaljujuÊi elastiËnosti tkiva, rane uskih
otvora strelnog kanala mogu i spontano zarasti. Ako
je Ëvrsta kost donje vilice pogoena projektilom ma-
le poËetne brzine ispaljenog sa veÊe razdaljine, zrno
Sl. 16-5. Kompleksna ratna povreda donje treÊine lica parËetom se spljoπti i obiËno nema dovoljno energije da iza-
granate. zove prelom mandibule. Takvi projektili ËeπÊe iza-
biti uoËljivo. Ulazni otvor je obiËno πiri od dijametra
projektila i ako je strelnim kanalom zahvaÊeno samo
meko tkivo, izlazni otvor veliËinom pribliæno odgo-
vara kalibru zrna, skrivajuÊi pravi ekstenzitet oπte-
Êenja mekih tkiva.
»esto je, meutim, izlazni otvor veliki, iza-
zvan enormnim oslobaanjem energije, πto prouzro-
kuje eksplozivni efekat Ëije dejstvo dalje pojaËavaju
sekundarni projektili, ako su pogoeni zubi, kost ili
protetske nadogradnje. Kada se projektil velike po-
Ëetne brzine fragmentira pri udaru u Ëvrstu prepreku,
sva njegova energija je utroπena, πto rezultira straho-
vitim razaranjem tkiva. Efekat kavitacije u æivom
organizmu dovodi do pretvaranja tkiva u kaπu i ki-
Sl. 16-7. Kominutivni strelni prelom levog angulusa mandibule danja krvnih sudova, Ëime nastaje πiroka zona nekro-
konzervativno leËen. ze. VeÊi krvni sudovi i nervi, zahvaljujuÊi svom elas-
ticitetu, mogu biti dislocirani u stranu i izbeÊi prekid
zivaju ustrelne rane sa retencijom stranog tela na raz-
kontinuiteta, ali intima tih krvnih sudova je redovno
liËitim dubinama u tkivu i tkivnim prostorima nego
oπteÊena uprkos odsustvu spoljaπnjih znakova pov-
prostrelne. Konzervativno leËenje je ovde Ëesto me-
rede krvnog suda, a aksijalni cilindri nerava neretko
tod izbora, a strano telo se vadi samo ako je lako pris-
su dezintegrisani. Tromboze i staze u krvnim sudo-
tupaËno. Ako je okruæeno samo mekim tkivima du-
vima dalje poveÊavaju zonu nekroze, a izlivanje pla-
bokih predela glave i vrata, lokalizacija moæe biti vr-
zme u tkiva prouzrokuje opseæne napete edeme. Me-
lo teπka. Odluku o njegovom odstranjenju treba do-
neti posle povlaËenja edema.
Projektili velike poËetne brzine prouzrokuju
mnogo veÊu destrukciju tkiva, koja nije ograniËena
samo na strelni kanal, veÊ moæe zahvatiti i πiroku
zonu okolnih tkiva, πto u prvom trenutku i ne mora
Sl. 16-8. Manji ulazni otvor parËeta granate ispod okcipitalnog Sl. 16-9. Mali ulazni otvor projektila u srednjoj treÊini lica desno
dela i veliki razderani izlazni otvor u kome se vide izbijeni zubi i ogromna destrukcija tkiva na izlaznom otvoru u predelu donje
i parËiÊi kosti korpusa mandibule. treÊine lica levo.
utim, treba imati na umu da meka tkiva maksilo- nog voska, dela miπiÊa iz okoline, dæelfoama, gela-
facijalne regije nisu masivna i bolje su snabdevena stipta i sl.
krvlju od veÊine drugih regija tela, zbog Ëega su ma- Veliki problem predstavlja krvarenje iz zidova
nje podloæna ovim πtetnim efektima, te je i zona nek- ædrela, kako zbog moguÊnosti iskrvarenja, tako i
roze manja nego u rana masivne muskulature, na zbog moguÊeg uguπenja aspiriranom krvlju. Ako
primer. Ali, parËiÊi kosti mogu biti πiroko rasuti po druge mere hemostaze ne daju æeljeni efekat, uz pret-
mekim tkivima baze usta, jezika i vrata ili izbaËeni iz hodno uËinjenu traheotomiju nuæna j Ëvrsta tampo-
tela, prouzrokujuÊi veliki „dronjav” izlazni otvor. nada ædrela. Krvarenje iz nosa se zaustavlja pred-
njom, po potrebi i zadnjom tamponadom.
TRETMAN Zbog opseænih hematoma i edema mekih tkiva
baze usta i jezika, zatim zbog dislokacije preostalih
Osnovni postupci fragmenata donje vilice prema medijalnoj liniji usta,
zapadanja jezika i stranih tela u ædrelo, moæe nastu-
piti oteæano disanje sve do uguπenja, naroËito u komi
Rano leËenje podrazumeva skup postupaka
Ëiji je cilj da se zaustavi krvarenje, spreËi asfiksija, i πoku. Zbog toga je prva mera koju treba uËiniti stav-
izbegne posttraumatski πok. ljanje povreenog u „koma” poloæaj (potrbuπke ili na
U predelu donje treÊine lica nema izrazito ve- stranu, sa neπto niæe poloæenom glavom i ustima
likih arterijskih i venskih krvnih sudova, Ëija bi trau- koja su najniæa taËka glave). U tom poloæaju povre-
matska lezija dovela do brzog iskrvarenja. Hemo- enom se odstrani sav strani sadræaj iz usne duplje i
staza se u prvom trenutku vrπi digitalnom kompre- ædrela, prstom ili aspiratorom.
sijom, a zatim se stavlja prvi zavoj, sa nuænim stepe- U povreenih sa poremeÊajem svesti, komin-
nom kompresije, kako bi krvarenje prestalo. utivnim prelomom mandibule, lezijom samog jezika
Te mere se vrπe u okviru samopomoÊi (πto je ili poda usta, jezik treba fiksirati u njegovom fizio-
ipak redak sluËaj), uzajamne ili prve pomoÊi (najËeπ- loπkom poloæaju u ustima, najbolje proπivanjem
Êe), i to na mestu povreivanja, u prvom zaklonu i u vodoravno hirurπkom iglom i debljim koncem na 1,5
toku transporta do etape opπte medicinske pomoÊi, do 2,0 cm od njegovog vrha i fiksiranjem za koæu
gde Êe povreenom efikasniju struËnu pomoÊ pruæiti brade, vrata ili nadsternalne regije.
lekari. Smetnje disanja se definitivno odstranjuju u
Treba voditi raËuna o tome da se u kominutiv- etapi neodloæne hirurπke pomoÊi traheotomijom ili
nih preloma mandibule ne stavlja zavoj pod preveli- endotrahealnom intubacijom.
kom kompresijom koja moæe dovesti do dislokacije Endotrahealna intubacija se moæe izvrπiti kroz
preostalih fragmenata mandibule, πto Êe izazvati me- nos ili usta a u veoma urgentnim sluËajevima i kroz
haniËke smetnje disanja sve do asfiksije. ranu. Navedene mere za hemostazu i uspostavljanje
nesmetanog disanja znatno Êe doprineti prevenciji
Opπta hirurπka pomoÊ posttraumatskog πoka. U etapi opπte medicinske po-
moÊi ili u zdravstvenoj ustanovi u iste svrhe se daju
U etapi opπte medicinske pomoÊi moæe se infuzioni rastvori i zamenici krvne plazme. U borbi
izvrπiti tamponada rane. U etapi neodloæne hirurπke protiv infekcije tu se daju antibiotici i zapoËinje anti-
pomoÊi krvarenje se definitivno zaustavlja ligatu- tetanusna profilaksa.
rom krvnog suda. U izuzetnim sluËajevima povreda SpecifiËna mera u leËenju πoka kod teπkih
zajedniËke karotidne arterije ili njene unutraπnje gra- maksilofacijalnih povreda je primena atropina i. m.
ne, bez defekta zida krvnog suda treba uËiniti πav 0,5≤1,0 mg jer su takve povrede redovno praÊene
krvnog suda, Ëime Êe se izbeÊi ozbiljne sekvele koje refleksnom hipersalivacijom, πto moæe bitno dopri-
mogu nastati njihovim podvezivanjem. neti dehidraciji organizma povreenog.
Kod krvarenja iz arterije alveolaris inferioris U skup mera ranog leËenja spada i privremena
obiËno je teπko postiÊi hemostazu. Najefikasnija me- ili transportna imobilizacija. U prednjim etapama vr-
ra je utiskivanje u mandibularni kanal parËeta steril- πi se prvim zavojem ili elastiËnim podbratkom. He-
Pre rendgenskog snimanja ulazni i izlazni ot-
vor se obeleæe metalnim klipsevima ili iglama za
injekcije, πto Êe omoguÊiti da se na radiografiji re-
konstruiπe strelni kanal, olakπati taËnu lokalizaciju
kanala i ukazati na moguÊa oπteÊenja vaænijih struk-
tura ili organa.
Obrada rane se vrπi da bi se odstranili sitni slo-
bodni koπtani fragmenti, projektil ili njegovi delovi,
izbijeni ili dislocirani zubi i mekotkivni detritus. Od-
stranjenje projektila moæe biti ponekad teπko, uko-
liko se on nalazi duboko, a i opasno ako je lokalizo-
van neposredno uz vitalno vaæne strukture, kao πto
su veliki krvni sudovi i kiËmena moædina.
Rane na licu obiËno ne zahtevaju eksciziju
zidova strelnog kanala, ali je nuæno temeljno ispi-
ranje obilnim koliËinama fizioloπkog rastvora. Na-
glaπeno je veÊ da su srelni prelomi kostiju lica i vilica
obiËno kominutivni. I tako sitni koπtani fragmenti
Sl. 16-10. ElastiËni podbradak i hemostazna gaza kod povre- treba da budu saËuvani, radi uspostavljanja normal-
enog sa multifragmentarnim otvorenim prelomom donje vilice. ne konture prelomljene kosti i bræe osteogeneze.
Zatvorenu repoziciju treba uËiniti kad god je to
mostazni prvi zavoj moæe istovremeno sluæiti i kao moguÊe, uz πto manje manipulacije sa fragmentima,
sredstvo privremene imobilizacije donje vilice. Zbog kako bi se izbegli pogorπanje dislokacije i naknadne
toga ga treba tako postaviti da preostale fragmente lezije okolnih mekih tkiva, periosta i krvnih sudova
mandibule dræi u kontaktu sa gornjom vilicom.
SpecijalistiËki tretman
Ovde se prvenstveno misli na specijalistiËko

leËenje strelnih preloma donje vilice, dok drugo po-
glavlje obrauje definitivno zbrinjavanje ratnih pov-
reda mekih tkiva maksilofacijalne regije.
Definitivnom zbrinjavanju strelne povrede do-
nje treÊine lica moæe se pristupiti kada su vitalne
funkcije povreenog stabilizovane.
Postupnim svlaËenjem povreenog u opera-
cionoj sali utvruju se i moguÊe povrede drugih re-
gija. NaroËito treba obratiti paænju na broj ulaznih i
izlaznih otvora, vodeÊi raËuna o tome da jedan pro-
jektil moæe istovremeno povrediti viπe organa i
razliËitih delova tela. Radiografija kostiju lica i vili-
ca mora biti valjano uËinjena, jer Êe nam omoguÊiti
taËnu orijentaciju o lokalizaciji preloma, njegovoj
vrsti, broju fragmenata i pravcu njihove dislokacije,
ukazati na zaostale projektile ili njihove fragmente i Sl. 16-11. Strano telo subokcipitalno levo Ëije odstranjene nije
na pravac strelnog kanala. neophodno.
Êujemo joπ i intermaksilarnom imobilizacijom me-
talnim πinama i æicama, koja se moæe pojaËati auto-
polimerizirajuÊim akrilatom nanesenim na æiËane li-
gature, akrilatnim splintovima ili ekstraoralnim nap-
ravama. Ukoliko nedostaje veÊi segment donje vi-
lice, preostale fragmente treba saËuvati u normalnoj
poziciji, kako bi se u rekonstruktivnoj fazi 3≤6 me-
seci posle zarastanja rane mogla uspeπno izvrπiti na-
doknada izgubljenog koπtanog tkiva. Ukoliko nedo-
staju i meka tkiva, mogu se nadoknaditi u istom aktu,
ali mnogi autori smatraju da prvo treba, radi osigu-
ranja dobrog leæiπta osteotransplantatu, nadoknaditi
meka tkiva, a nekoliko meseci kasnije i kost. NajveÊi
nedostatak tog postupka je nuænost veÊeg broja ope-
racija u duæem vremenskom razdoblju, koji ponekad
moæe trajati i viπe od 12 meseci.
Savremenim rekonstruktivnim metodama po-
moÊu miokutanih, fasciokutanih i miokutanokoπta-
nih reænjeva, koji se prenose na klasiËan ili mikro-
hirurπki naËin, i veÊi defekti svih tkiva mogu se
nadoknaditi samo u jednom aktu. U sluËajevima rana
u kojih postoji veliki gubitak tkiva indikovano je da
se stavi mukodermalni πav, kako bi se na πto manju
Sl. 16-12 i 16-13. Kominutivni strelni prelom donje vilice zbri-
nut osteosintezama æicom i intermaksilarnom imobilizacijom. meru sveli postoperativni oæiljci i kontrakture. Pri-
Rana mekih tkiva zbrinuta primarnom obradom i primarnim marna rekonstrukcija lokalnim ili udaljenim reænje-
πavom. vima u takvih ratnih rana nije dopuπtena.
prvenstveno. »ak i teπke kominutivne frakture man-
dibule, ako su lokalizovane i zahvataju manji deo Rekonstruktivni zahvati
kosti, a brojni koπtani fragmenti nisu suviπe disloci-
rani, posle ovakvog konzervativnog hirurπkog pos- SpecijalistiËka obrada ratnih rana, naroËito
tupka obiËno se vrlo uspeπno leËe. Meutim, kod ako su bez defekta mekih i koπtanih tkiva, treba da
strelnih rana nanetih projektilima velike poËetne br- dovede do definitivne sanacije povrede. Ukoliko se
zine fragmenti kosti mogu biti rasuti u tkivu daleko strelni prelom ili izolovana rana mekih tkiva ne
od strelnog kanala, te njihova ekstrakcija nije uvek komplikuje infekcijom, zarastanje rana se ne razli-
moguÊa. To Êe biti potencijalni uzrok infekcije rane kuje od mirnodopskih rana. Gubitak veÊeg broja zu-
i njene dehiscencije. ba nadoknauje se pokretnim ili fiksnim protetskim
Prelome donje vilice treba hirurπki obraivati nadogradnjama. Za poboljπanje funkcionalno-estet-
πto je moguÊe konzervativnije, izbegavajuÊi osteo- skog efekta u modernoj stomatoloπkoj protetici sve
sintezu æicama i ploËicama. Fragmenti se sa πto ma- istaknutije mesto zauzimaju implantati, razliËitog
nje manuelnih manipulacija dovode u anatomski dizajna i namene.
poloæaj, koji se osigurava πivenjem preko njih mekih Rekonstrukcija mekih i koπtanih tkiva izgub-
tkiva. Pri tome treba obratiti paænju da se πto je ljenih usled ratnih povreda po indikacijama i prime-
moguÊe egzaktnije fragmenti pokriju periostom, ko- njenoj tehnici ne razlikuje se od klasiËne rekonstruk-
ji je dosta pouzdana prepreka njihovom naknadnom tivne hirurgije u traumatoloπkoj i onkoloπkoj hirur-
pomeranju. Tako reponirane fragmente vilice uËvrπ- giji.
Ratne povrede srednjeg dela lica KLINI»KA SLIKA
Nebojπa JoviÊ KliniËka slika ovih povreda zavisi od kompli-

kacija koje mogu nastati kao primarna ili sekundarna
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE pojava. NajËeπÊe komplikacije su asfiksija, krva-
renje i πok.
Srednji masiv lica saËinjavaju: gornja vilica, Kombinovane povrede ove regije daju atipiË-
nos i nosne strukture, jagodiËna kost kao i parotidna nu kliniËku sliku, koja je bogata raznolikom simp-
loæa i liËni æivac. tomatologijom.
Povrede srednjeg dela lica mogu biti mehaniË-
ke, termiËke, hemijske i radijacione prirode. Ove Prelomi zigomatiËno-maksilarnog kompleksa
povrede su najËeπÊe ekstenzivne, nepravilne i kom-
pleksne a zahvataju koæno-miπiÊne, koπtane, vasku- Prelomi zigomatiËne kosti su povezani sa pov-
larne i nervne strukture ove lokalizacije. redom gornje vilice te se govori o prelomima zigo-
UËestalost povreda srednje treÊine lica iznosi matiËno-maksilarnog kompleksa.
48% u odnosu na povrede gornje i donje treÊine lica. Frakturirani delovi zigomatiËne kosti mogu
U savremenim ratovima, za razliku od pret- biti dislocirani, πto moæe dovesti i do dislokacije oË-
hodnih, rane prouzrokovane eksplozivnim sreds- nog bulbusa i do pojave diplopije. Smetnje vida mo-
tvima dominiraju. Tako je utvreno da su rane frag- gu nastati i zbog prisustva hematoma orbite, koji se
mentima eksplozivnih sredstva zastupljene u 50% javlja pri prelomu zigomatiËne kosti. Kada postoji
sluËajeva. Strelne rane su zastupljene u 40% sluËa- dislokacija fragmenata prelomljene zigomatiËne ko-
jeva, a svi drugi uzroci (saobraÊajne nesreÊe, tuËe, sti u pravcu prema nazad i dole, javljaju se smetnje
termiËki, hemijski i radijacioni) zastupljeni su sa otvaranja usta zato πto koronoidni nastavak donje
10% sluËajeva. vilice udara u dislocirane fragmente. ZigomatiËna
Povrede nastale projektilima velike poËetne kost moæe biti impaktirana u maksilarni sinus te nas-
brzine imaju malu ulaznu a veliku izlaznu ranu. Ako taje vidna depresija u zigomatiËnoj regiji, a moæe
doÊi i do povrede infraorbitalnog nerva sa pojavom
postoji povreda samo mekih tkiva srednje treÊine
anestezije u njegovom inervacionom podruËju.
lica, u veÊini sluËajeva nije potrebna veÊa hirurπka
Ovakve izolovane povrede zigomatiËno-maksilar-
intervencija jer obiËno ne dolazi do veÊe destrukcije
nog kompleksa nastaju najËeπÊe dejstvom tupe sile.
tkiva. Sasvim je drugaËija kliniËka slika kada su
Projektili male i velike poËetne brzine kao i minsko-
povreene i koπtane strukture. eksplozivna sredstva izazivaju ekstenzivnije povre-
Projektili male poËetne brzine obiËno se zau- de ovog predela.
stavljaju u mekim tkivima bez veÊih destrukcija koπ- ObiËno postoji otvorena rana sa obilnim krva-
tanih struktura srednjeg dela lica. Projektili ponekad renjem, a prelomi zigomatiËne kosti su kominutivni.
mogu imati veoma bizarnu putanju te se mogu naÊi Ako je reË o prostrelu, povreena je maksila. Od
na nepredvienom mestu u odnosu na ulaznu ranu. fragmenata kostiju nastaju sekundarni projektili koji
Rane srednje treÊine lica mogu nastati i dejst- mogu izazvati povrede okolnih anatomskih struktu-
vom fragmenata eksplozivnih sredstava, kao i dejst- ra. Najzad, mogu nastati povrede oka (traumatski
vom sekundarnih projektila (kamen, staklo, drvo, enoftalmus) fragmentima kosti ili blast efektom pro-
razni predmeti iz okoline povreenog). Ovakve rane jektila.
obiËno nisu ekstenzivne jer fragmenti nemaju veliku Zatvoreni prelomi maksile nastaju pre svega
brzinu i ne prodiru u dublje strukture lica. dejstvom tupe sile. Ovi prelomi se klasifikuju po Le
Rane nastale hladnim oruæjem najËeπÊe su u Fortu na:
vidu uboda ili posekotine, a retko postoje i prelomi Le Fort I: subzigomatiËni prelom kada je od
kostiju lica. NajËeπÊe je povreena parotidna regija tela maksile odvojena palatinalna ploËa sa zubnim
sa sledstvenom povredom liËnog æivca. nastavkom. Linija preloma je skoro horizontalna i
Sl. 16-14. Shematski prikaz pre-
loma po tipu Le Fort I, II i III
ide od aperture piriformis preko fossae caninae iznad DIJAGNOZA

tubera maksile ukljuËujuÊi donji deo pterigoidnog
nastavka i nosnu pregradu. Pri postavljanju dijagnoze povreda srednjeg
Le Fort II: prelom pri kome je skoro cela mak- masiva lica, neophodno je da se kod povreenog
sila odvojena od skeleta lica. konstatuju: opπte stanje, stanje svesti, stanje respira-
Le Fort III: suprazigomatiËni prelom koji ide tornih i kardiovaskularnih funkcija, kao i prisustvo
pribliæno linijom spoja kosti lica sa lobanjom.. povreda drugih lokalizacija.
Pored navedenih linija, prelomi kosti u srediπ- U postupku postavljanja dijagnoze, prvo se
njem delu lica mogu biti joπ: vertikalni, kosi, atipiËni izvode inspekcija i palpacija lica, glave i vrata. Tim
i kominutivni. Stepen dislokacije fragmenata zavisi postupkom se utvruju boja i konzistencija koæe lica
pre svega od jaËine i pravca delovanja uzroËne sile s i sluzokoæe usne duplje, kao i moguÊe prisustvo em-
obzirom na to da je dejstvo miπiÊa na koπtani masiv fizema, krepitacija i anestezija pojedinih delova lica.
maksilarne regije veoma slabo. Ako postoji disloka- Zatim se utvruje postojanje dislokacija kostiju lica,
cija, najËeπÊe se maksila pomera u pravcu kranijalno odnosno defekata mekih i koπtanih tkiva ove regije;
i distalno, a ree kaudalno.
ispituju se i stanje i funkcija temporomandibularnog
Rane prouzrokovane minsko-eksplozivnim
zgloba i izvrπi kontrola stanja donje ivice orbite i
sredstvima i projektilima su mnogo opseænije. Naj-
zigomatiËne kosti; utvruje se stanje zuba i zagri-
ËeπÊe je reË o povredama mekih i koπtanih struktura,
æaja, da li postoji integritet i kakvo je stanje sluzoko-
kao i oËne i nosne duplje. Ovakve povrede su skoro
æe usne duplje, jezika, tvrdog i mekog nepca, kao i
uvek praÊene znacima asfiksije, obilnim krvarenjem
i πokom. farinksa.
Rane srednjeg dela lica prouzrokovane strel- Pregled se nastavi uvidom u stanje nosne dup-
nim i minsko-eksplozivnim sredstvima praÊene su i lje i uπnog kanala, da se ne bi prevideli znaci krva-
povredama parotidne pljuvaËne ælezde i liËnog æiv- renja i likvoreje. Veoma je vaæno da se utvrde stanje
ca. Povredom liËnog æivca nastaje paraliza te strane i funkcija oËnih bulbusa, odnosno status i funkcija
lica usled prekida kontinuiteta ili istezanja æivca. kranijalnih æivaca.
Povredom parotidne pljuvaËne ælezde moæe doÊi i do Posle detaljnog pregleda putem inspekcije i
prekida kontinuiteta izvodnog kanala ili kapsule æle- palpacije treba sprovesti radiografske pretrage, koje
zde, πto kasnije moæe dovesti do nastanka perzistent- Êe omoguÊiti egzaktnu dijagnozu povrede i utvri-
nih salivarnih fistula. vanje stanja povreenog.
TRETMAN
Osnovni postupci
U okviru prve faze najvaæniji su postupci u

cilju spreËavanja ili ublaæavanja moguÊih akutnih
komplikacija: guπenja, krvarenja i πoka. Odmah za-
tim se izvodi imobilizacija preloma kostiju lica i po-
Ëinje borba protiv infekcije ordiniranjem adekvatne Sl. 16-15. ÆiËana meuviliËna imobilizacija
antibiotske terapije.
Kod povreenog je potrebno najhitnije odstra- ivanja. Rana se prvo Ëisti od ugruπaka, nekrotiËnog
niti strana tela iz usne πupljine i ædrela kaæiprstom ili tkiva i stranih tela. Metalna strana tela koja ne ugro-
gazom na peanu. Povreeni se postavi u drenaæni
æavaju vitalne funkcije niti utiËu na funkcionalnost
poloæaj a po potrebi mu se fiksira jezik. Ako se disa-
ne treba odstranjivati. Potrebno je zatim naËiniti pe-
nje povreenom ne moæe obezbediti sprovoenjem
dantnu i dobru hemostazu. Kod hirurπke obrade mo-
ovakvih mera, potrebno ga je endotrahealno intubi-
raju se povreena meka tkiva izuzetno πtedeti tako da
rati ili naËiniti traheotomiju.
se odstranjuju minimalno na ivicama rane. Taj prin-
Kod ranjenika sa otvorenim povredama u re-
cip πtednje tkiva vaæi i za povreene koπtane struk-
giji srednje treÊine lica krvarenje se zaustavlja ko-
rektnom tamponadom. Kod povreda nosa sprovode ture. Potrebno je saËuvati sve fragmente kosti koji se
se po potrebi prednja kao i zadnja tamponada. imalo dræe na periostu. I najmanji fragmenti kostiju
Kod ranjenika se pored obilnog krvarenja jav- imaju veoma znaËajnu ulogu u konaËnom estetskom
lja i hipersalivacija, πto doprinosi nastanku znaËajne rezultatu te su potrebne dobra procena i struËnost
dehidracije organizma, zbog Ëega je neophodno or- hirurga u obradi ovakvih povreda. Lice je izuzetno
dinirati infuzione teËnosti. prokrvljeno, a davanjem antibiotika stvaraju se joπ
Imobilizacija fragmenata kostiju srednje treÊi- povoljniji uslovi da i pored minimalnog debridmana
ne lica sprovodi se postavljanjem zavoja a ponekada mekih i koπtanih struktura srednje treÊine lica rana
i postavljanjem meuviliËne imobilizacije. dobro zaraste, a pri tome se po pravilu ne javlja in-
Neophodno je odmah ukljuËiti antibiotsku ter- fekcija.
apiju. Kod opseænih povreda ordinira se viπe vrsta Frakturirani zubi se ekstrahuju, a luksirani se
antibiotika koji pokrivaju i anaerobnu i aerobnu floru uËvrste postavljanjem imobilizacionih πina.
s obzirom na to da se u veÊini sluËajeva u ratnoj rani Kod rana srednje treÊine lica vrlo Ëesto su pov-
nalazi meπovita flora. Do dobijanja antibiograma reeni maksilarni sinusi i zigomatiËne kosti te je po-
obiËno se ordiniraju dve kombinacije poliantibiotske trebna hirurπka obrada ovakve rane, pri Ëemu se po-
terapije: kuπava da se πto viπe koπtanih fragmenata dovede u
≤ Longacef, Amikacin, Effloran ili normalan anatomski poloæaj. Fiksiranje koπtanih
≤ kristalni penicilin, Amikacin, Effloran. fragmenata se vrπi æiËanim ligaturama ili mini ploËi-
Naravno, svakom povreenom je potrebno da- cama.
ti antitetanusnu profilaksu.
Hirurπki tretman
U drugoj fazi leËenja kod povreenih se spro-

vodi definitivna hirurπka obrada rane maksilofaci-
jalne regije.
Primarna hirurπka obrada rane maksilofaci- Sl. 16-16. Koπtani fragmenti zigomatiËne kosti fiksirani mini
jalne regije se moæe sprovesti do 48 sati od povre- ploËicama i æiËanim ligaturama
Sl. 16-17. Kraniofacijalna imobilizacija maksile.
Ako je reË o prelomu gornje vilice, ona se re- primarnu hirurπku obradu (48 sati nakon povrede).
ponuje a stabilnost se obezbeuje æiËanim ligatura- Kada postoji rana na obrazu sa defektom svih
ma na frakturnim linijama, kao i meuviliËnom a po slojeva, stavlja se sluzokoæno-koæni πav.
potrebi i cirkumzigomatiËnom ili kraniofacijalnom Ako postoji povreda pljuvaËne ælezde, potreb-
imobilizacijom po dovoenju prelomljene gornje vi- no je utvrditi stanje izvodnog kanala, a ako je on pre-
lice u normalni okluzalni odnos sa donjom vilicom. kinut, potrebno je pokuπati primarnu rekonstrukciju.
Otvorene rane se zatvaraju po principu od unu- Mora se, kod takvih povreda, identifikovati i
tra ka spolja. Pre postavljanja meuviliËne imobili- kapsula pljuvaËne ælezde i, ako je otvorena, mora se
zacije uπiju se sve rane na sluzokoæi usne duplje. posebno uπiti.
Sluzokoæu usne duplje treba uπiti tako da se u pot- Kasne komplikacije: NajËeπÊa komplikacija
punosti zatvori komunikacija sinusa sa usnom πup- je infekcija. Flegmone i apscesi koji se mogu stvoriti
najËeπÊi su oblici piogene infekcije. Opasni su i ob-
ljinom. Po postavljanju meuviliËne imobilizacije
lici invazione infekcije dna usne πupljine, baze jezi-
πiju se rane mekih tkiva lica. Meka tkiva se adapti-
ka i dubljih tkiva vrata. U sluËaju infekcije ratne rane
raju i rana se πije po slojevima. S obzirom na dobru pored poliantibiotske terapije ili antibiotske terapije
vaskularizaciju lica, dozvoljeno je uraditi primarni po antibiogramu rade se po potrebi i πiroke incizije
πav neinficirane rane i posle optimalnog vremena za koje omoguÊavaju dobru drenaæu. Kao pozne kom-
plikacije mogu se pojaviti pneumonija, apscesi ili
gangrena pluÊa, koje nastaju zbog aspiracije stranih
tela. Takoe se mogu javiti osteomijelitis, ankiloza
viliËnih zglobova, pseudoartroza, oroantralne i oro-
nazalne fistule, paraliza liËnog æivca, traumatska neu-
ralgija infraorbitalnog nerva, kao i deformacija lica.
Da bi se dobili optimalni rezultati u hirurπkom
leËenju ratnih rana srednje treÊine lica, mora se pridr-
æavati sledeÊih principa:
≤ primarna hirurπka obrada rane do 48 sati od
povrede,
≤ odmah sprovesti antitetanusnu profilaksu,
≤ πto pre ukljuËiti poliantibiotsku terapiju,
Sl. 16-18. Rekonstrukcija izvodnog kanala parotidne pljuvaËne ≤ racionalna πtednja povreenih koπtanih
ælezde. struktura i mekih tkiva,
≤ Ëvrsta imobilizacija prelomljenih kostiju na-
kon repozicije i
≤ sprovoenje dobre i adekvatne postoperativ-
ne nege.
Rekonstruktivni postupci
Tri do πest meseci nakon primarnog hirurπkog

leËenja pristupa se rekonstrukciji defekta u predelu
srednje treÊine lica. Prekinuti liËni æivac se rekon-
struiπe 4 do 6 nedelja nakon povrede.
U cilju rekonstrukcije defektnih tkiva srednje
treÊine lica koriste se lokalni koæni ili sluzokoæni
reænjevi, kao i autotransplantat koæe. Takoe, mogu
se upotrebiti i peteljkasti reænjevi iz okoline, kao πto
su: m.temporalis, m.platizma, galea i nazolabijalni Sl. 16-19.
reæanj.
U rekonstrukciji defekata koπtanih struktura pojavom velikog otoka, hipersalivacijom, intermak-
upotrebljavaju se slobodni koπtani graftovi sa ilijaË- silarnom imobilizacijom, i to oteæava normalnu is-
ne kosti, rebra ili brade. Mogu se upotrebiti i petelj- hranu oralnim putem. U takvim sluËajevima neop-
kasti koπtani graftovi parijetalne kosti ili klavikule. hodno je pre ili posle operacije plasirati adekvatnu
Poslednjih godina upotrebljavaju se i slobodni nazogastriËku sondu i zapoËeti ishranu kroz nju
vaskularizovani reænjevi (mikrohirurπkom tehni- posle 24 Ëasa, da bi se izbegli nauzeja, povraÊanje i
kom). Za defekte u maksilofacijalnoj regiji najËeπÊe dijareja.
se upotrebljavaju skapularni, radijalni i fibularni reæ- U prva 24 Ëasa postoperativnog toka vrπi se
njevi. nadoknada teËnosti i krvi intravenskim putem. Koli-
Takoe se mogu upotrebljavati i aloplastiËni Ëina rastvora koja se ordinira mora da zadovolji pot-
materijali u reπavanju defekata ove regije. rebe metabolizma, kao i gubitak koji nastaje zbog
S obzirom na to da je obiËno reË o velikim de- diureze, gastriËke aspiracije i postojeÊe hipersaliva-
fektima, mogu se upotrebljavati i kombinacije pre- cije. Minimalna koliËina je 2 do 3 litra, a zavisi joπ od
doËenih moguÊnosti. telesne teæine pacijenta i spoljaπnje temperature.
Posle 24 Ëasa, ukoliko postoperativni tok doz-
voljava, poËinje se sa uzimanjem teËnosti na usta
koristeÊi kaπiËicu ili cevËicu (sa πpricem) (sl. 16-19).
SpecifiËnosti postoperativnog Ukoliko to nije moguÊe, daje se 2≤3 litra teË-
leËenja i nege nosti koja sadræi 1000 do 1500 kcal kroz sondu za 24
Ëasa. MoguÊe je dati i polovinu ove doze, ali to zah-
Srboljub StoπiÊ
teva dodatnu koliËinu teËnosti, koja se ordinira intra-
venskim putem. U nekim sluËajevima bolje je ordi-
S obzirom na to da povrede maksilofacijalne nirati kontinuiranu ishranu kroz sondu u toku 16 Ëas-
regije zahvataju poËetne delove organa za ishranu i ova, nego davati hranu kroz sondu u bolusu.
disanje, neophodno je u postoperativnom toku obez- Posle 48 Ëasova, ako i dalje ne postoje uslovi
bediti pravilno funkcionosanje ovih organa. za ishranu na usta, ishrana se nastavlja kroz sondu
(2000≤3000 kcal u 2≤3 l).
ISHRANA Hrana data na ovakav naËin pre svega mora da
sadræi dovoljno proteina, minimalno 1 g na kg teles-
Ratne povrede mekih i koπtanih struktura ove ne teæine, proseËne kalorijske vrednosti od 2000 do
regije u postoperativnom toku skoro uvek su praÊene 3000 kcal u 2≤3 litra teËnosti dnevno. Ova hrana
Upotreba nazotrahealne tube umesto orotrahe-
alne omoguÊava komotniji hirurπki postupak u usnoj
duplji, kao i postizanje korektne repozicije i postav-
ljanje intermaksilarne imobilizacije.
U postoperativnom toku kod intubiranih paci-
jenata neophodna je stalna aspiracija finim katete-
rom za sukciju. On se plasira do kraja tube, Ëime se
spreËavaju njeno zaËepljenje i opstrukcija disajnog
puta. Adekvatno snabdevanje tkiva kiseonikom mo-
æe se obezbediti kiseoniËkom maskom i upotrebom
40%-nog kiseonika sa protokom oko 5 litara u minu-
tu. U moderno opremljenim centrima praÊenje parci-
jalnih pritisaka gasova u krvi moguÊe je postavlja-
njem intraarterijske linije.
U sluËajevima kada je zbog stanja svesti (po-
Sl. 16-20. trebe za asistiranim disanjem) ili zbog lokalnog sta-
nja gornjih disajnih puteva neophodna prolongirana
mora da sadræi i dovoljne koliËine ugljenih hidrata, endotrahealna intubacija, koja Ëesto ne moæe biti
masti, mineralnih materija i vitamina. adekvatno nadgledana, indikovano je u postopera-
Ukoliko lokalno stanje i stanje svesti dozvolja- tivnom toku naËiniti elektivnu traheotomiju u cilju
vaju, teæi se ka adekvatnoj ishrani oralnim putem u redukcije mrtvog prostora i lakπe aspiracije sekreta
toku prvih sedam dana, a ako to nije moguÊe, nastav- iz traheobronhijalnog stabla. U postoperativnom to-
lja se sa ishranom kroz nazogastriËku sondu. Kada ku, bilo da je traheotomija uraena kao urgentna ili
postoji povreda gornjih delova organa za varenje, elektivna, briga mora biti neprekidna i paæljiva.
pored parenteralne ishrane nekad je indikovana i Korektnom hirurπkom tehnikom i upotrebom
privremena gastrostoma. tube adekvatne veliËine treba maksimalno umanjiti
Prisustvo rana u ustima i intermaksilarne imo- moguÊnost nastanka stenoze posle traheotomije. Za-
bilizacije zahtevaju odræavanje besprekorne higijene menu endotrahealne tube tubom za traheostomu sa
usne duplje, πto se postiæe mehaniËkim ËiπÊenjem i kafom ili metalnom kanilom sa uloπkom treba raditi
upotrebom raznih hemijskih sredstava (1%-ni rast- u sterilnim uslovima u operacionoj sali. Svakih pola
vor hidrogena), a posebno ako se ishrana sprovodi sata obavezna je aspiracija sekreta finim kateterom u
oralnim putem (sl. 16-20). aseptiËnim uslovima. Kiseonik koji se ordinira preko
Ispiranje i ËiπÊenje usne duplje treba sprovoditi traheostome mora biti zagrejan i vlaæan. Radi pre-
viπe puta na dan, a obavezno posle obroka. Ovim se vencije ishemije mukoze traheje, pritisak u kafu se
spreËava raspadanje zaostale hrane, a samim tim i mora stalno kontrolisati i dræati tubu sa kafom samo
promena sredine i stvaranje uslova za infekciju. dok je to neophodno. Mora se uraditi radiografija
Ovim merama stvaraju se povoljni uslovi za zarasta- pluÊa posle traheotomije radi detekcije eventualnog
nje rana u ustima. oπteÊenja pleure. Treba izbegavati uslove za nasta-
nak hirurπkog emfizema vrata koji moæe da bude
dramatiËan ali je skoro uvek bez posledica. Ovim pa-
DISANJE cijentima potrebna je redovna fizikalna terapija, kao
i neæna sukcija finim kateterom, po potrebi sa toplim
Ratne povrede lica i vilica koje su praÊene ja- rastvorom, da bi se omekπao i lakπe aspirirao nakup-
kim krvarenjem, otokom, destrukcijom mekih i koπ- ljeni sekret.
tanih tkiva Ëesto kompromituju gornje disajne pute- Kada lokalni i opπti uslovi to dozvole, traheo-
ve i normalnu respiraciju. U cilju odræavanja pro- stomu treba ukloniti. Dovoljno je nakon odstranjiva-
hodnosti disajnog puta Ëesto su indikovane urgentna nja kanile ranu pokriti gazom i flasterom pribliæiti
endotrahealna intubacija ili hitna traheotomija. ivice rane. Do zarastanja dolazi za oko sedam dana.
U postoperativnom toku nastavlja se sa ordini- Bhatnagar M.K.: Trauma in the Afghan guerrilla war:
ranjem velikih doza antibiotika za aerobe i anaerobe. Effects of lack of access to score, Surgery, 699≤705, 1989.
Bruce R. A., Strachan D. S.: Fractures of the edentulous
Ukoliko postoje lokalni znaci infekcije, neophodno
mandible, The Chalmers J., Lyons Academy Study, J. Oral
je sprovoditi viπe puta u toku dana toaletu rane, dre- Surg., 34:973, 1976.
naæu i Ëestu izmenu drena. Feltis J.: Surgical experience in a combat zone, Amer. J.
Ako postoji sukciona drenaæa, ona se Ëesto Surg., 119:275, 1970.
kontroliπe, po potrebi aktivira i eventualno nastali Hirurπko zbrinjavanje povreenih u ratu, Meunarodni
stop se otklanja. Svakodnevno se meri koliËina iz- komitet Crvenog krsta, Æeneva, 1994.
drenirane teËnosti. Jackson D. S.: The Falkland war: Army Field Surgical Expe-
rience Anals of Royal College of Surgeons of England, Vol. 65,
Bolove po potrebi treba kupirati analgeticima, 281≤285, 1983.
Ëime se olakπava postoperativni oporavak. James R. B., Fredrickson C., Kent J.: Prospective study of
mandibular fractures, J. Oral. Surg., 39:275≤281, 1981.
Jordan J. E.: Gunshot wounds of the face, Group Pract.,
LITERATURA 17:27, 1968.
Joy E. D.: Early care of maxillofacial missile wounds, J.
Andrews J. L.: Maxillofacial trauma in Vietnam, Journal of Oral. Surg., 31, 425≤428, 1973.
Oral Surgery, 26, 7, 456≤462, 1968. Ratna hirurgija, Savezni sekretarijat za narodnu odbranu,
Archer W. H.: Fractures of the facial bones and their treat- Sanitetska uprava, 1979.
ment. In Archer W. H.: Oral and Maxillofacial Surgery, ed. 5, Rowe N. L., Killey H. C.: Fractures of the facial skeleton,
vol. 2, Philadelphia, W. B. Saunders, 1975. Edingbureh, E., S. Livingstone Ltd, 1955.
17
Ratne otorinolaringoloπke povrede
Aleksandar IvanoviÊ, Kiril Haralampiev, Boæa RistiÊ
Ratne frontoetmoidalne povrede povrede tabule interne frontalnog sinusa sa povre-

dom dure mogu smatrati otvorenom povredom iako
Aleksandar IvanoviÊ je saËuvan integritet koæe.
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA

Zatvorene povrede
Frontoetmoidalna regija obuhvata prostor iz- Zatvorene ratne povrede frontoetmoidalne regije
meu dva oka i Ëine je sfenoidalna, frontalna i etmoi- nisu tako Ëeste i uglavnom su posledica povreda
dalna kost sa nosnim kostima. U bliskom je odnosu sa zadobijenih u saobraÊajnim udesima, pri nesreÊnim
orbitom i endokranijumom, a predstavlja i taËku sus- padovima, dejstvom direktne sile ili indirektne sile.
reta lica i kranijuma. Do sada su se ove povrede NajËeπÊe je reË o zatvorenim frakturama nosnih kostiju
redovno svrstavale u povrede lica i vrata, nisu sma- sa dislokacijom ili bez dislokacije i jednostavnim kon-
trane kao poseban entitet ratnih povreda. Meutim, tuzijama nosa i frontoetmoidalne regije. Pri tome se
noviji ratni sukobi, uz sve ËeπÊu upotrebu minsko- mogu javiti i povrede hrskaviËavog dela nosa i septuma,
-eksplozivnih sredstava i snajperskog oruæja, pokazali a izuzetno i frakture sa dislokacijom nosnih πkoljki.
su veliku uËestalost povreda ove regije, pa ih ubuduÊe Zavisno od dejstva sila i njene jaËine, nosna
treba smatrati kao poseban entitet ratnih povreda. piramida se deformiπe po tipu lordoze, skolioze ili
Naπa zapaæanja pokazuju da povrede frontoet- kifoze. To je uvek praÊeno slabijim ili jaËim krvare-
moidalne regije u ukupnom broju ratnih povreda njem nosa uz otok ili hematom susednih tkiva. Di-
uËestvuju sa 1,7% i Ëine 9% povreda glave. Sekun- jagnoza povrede nosa zatvorenog tipa postavlja se
darni mortalitet po naπim iskustvima je 2,5%, dok se inspekcijom, palpacijom, uz oseÊaj krepitacije ako
u literaturi pominje Ëak i 10%. Povrede ove regije postoji fraktura nosnih kostiju, i rinoskopijom. Da bi
postavljaju zahtev multidisciplinarnog pristupa ≤ se iskljuËile, odnosno i taËno lokalizovale povrede
otorinolaringolog, neurohirurg, oftalmolog i maksi- nosne piramide i nosa u celini ili njihova udruæenost
lofacijalni hirurg, kao i neophodnost CT dijagnos- sa povredama sinusa i drugih kostiju lica, uvek se
tike, jer je sva ostala dijagnostika neprecizna. primenjuje rendgensko snimanje glave u dva prav-
ca. LeËenje zatvorenih povreda nosa sastoji se u re-
poziciji skeleta nosa, zaustavljanju krvarenja pred-
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE njom, a u teæim sluËajevima i zadnjom tamponadom
nosa, πto istovremeno sluæi i kao unutraπnja imobili-
Ratne povrede frontoetmoidalne regije dele se zacija frakturiranih delova. Reponirani delovi skele-
na otvorene i zatvorene. Neki autori smatraju da se ta se spolja dovode u anatomsku poziciju i postavlja
306
17 • Ratne otorinolaringoloπke povrede 307
se gipsana imobilizacija. Tamponada nosa se uklanja glave. Odluku o hitnom ili odloæenom postupku hi-
posle 5≤6 dana a gipsana imobilizacija se skida os- rurg postavlja na osnovu sledeÊih indikacija:
mog dana. Kod povreda manjeg intenziteta ova in- ≤ hitan postupak se primenjuje u sluËaju komi-
tervencija moæe se izvesti pri lokalnoj anesteziji nos- nutivnih fraktura kompletnog frontalnog sinusa, po-
ne sluznice 2%-nim rastvorom pantokaina, πto omo- sebno kada se u πupljini sinusa nau moædane mase
guÊava instrumentalnu repoziciju. U teæim sluËaje- i kada postoji obilno isticanje likvora a bolesnik ne-
vima intervencija se radi u opπtoj anesteziji. Za pred- ma neurohirurπkih smetnji;
nju tamponadu koriste se trake duæine 1 m, πirine oko ≤ druga hitna intervencija je fraktura, naroËito
1 cm, natopljene dezinfekcionim sredstvom. Tehni- donjeg zida sinusa, i eventualno ugroæavanje optiË-
ka prednje tamponade podrazumeva plasiranje nekog nerva.
koliko Ëvrstih slojeva ove trake po podu nosa, a za- U svim drugim sluËajevima primenjuje se od-
vrπava se sa viπe slojeva u vidu harmonike. Zadnja loæeni postupak dok se ne postavi taËna dijagnoza
tamponada podrazumeva plasiranje u epifarinks Ëvr- obimnosti fraktura zidova sinusa. U hirurπkom pos-
stog smotuljka gaze koji potpuno zatvara hoane. tupku, ukoliko za to postoji moguÊnost primenjuje se
Kroz nosnu πupljinu u ædrelo se provuËe gumeni osteoplastiËna intervencija, πto znaËi repoziciju frak-
kateter za koji se veæe jedan od dva kraja konca ovog turiranih delova primenom osteosinteze æiËanim πa-
paketiÊa, a potom kateter sa koncem izvuËe kroz nos. vom. Kod teπkih fraktura preporuËujemo minucioz-
Hirurg kroz usta svojim prstom dobro tamponira ho- no ËiπÊenje sluznice lediranog sinusa i obliteraciju
ane. Drugi kraj konca izvuËe se kroz usta i leukoplas- masnim tkivom uz primenu osteosinteze. Prema na-
tom fiksira uz obraz. Sledi veÊ opisana prednja tam- πem iskustvu, masno tkivo odoleva infekciji i herme-
ponada nosa i fiksacija konca koji je sa gumenim ka- tiËki ispunjava sve recesuse frontalnog sinusa. Posti-
teterom izvuËen kroz nos. Zatvorene povrede nosa, æe se odliËan kozmetiËki efekat, a kod manjih pov-
posebno frakture, reponiraju se odmah ili najkasnije reda dure usled frakture zadnjeg zida sinusa zatvara
do petog dana po povredi, a kasnije sledi takozvana likvornu fistulu, posebno kada je u blagoj hiperko-
krvava repozicija. Antibiotska zaπtita ovih bolesnika rekciji. U sluËaju neurohirurπkog pristupa preporu-
je obavezna. Ëuje se bifrontalni pristup sa kranijalizacijom (ukla-
Zatvorene povrede etmoidalnog sinusa obiËno njanje zadnjeg zida sinusa), Ëime se moædana masa
su udruæene sa povredama nosnih kostiju i prakiËno pomera prema prednjem zidu, πto je posebno povolj-
nikada nisu izolovane. Zatvorene povrede frontalno za kasniji oporavak u sluËaju izraæenog otoka
nog sinusa mogu biti izolovane ili u sklopu povreda moædane mase. Nekada Ëesto primenjivana radikal-
kostiju lica ili lobanje, a Ëesto su udruæene sa povre- na obliteracija frontalnih sinusa (uklanjanje pred-
dama nosa i etmoidalnih sinusa. Zatvorene povrede njeg i donjeg zida sinusa tako da koæa direktno na-
frontalnog sinusa obiËno su tipa frakture prednjeg i leæe na tabulu internu sinusa (moæe-ex operacija po
donjeg zida, jednog ili oba sinusa, praÊene otokom i Riedleu) danas je strogo rezervisana samo za teπke
krvarenjem iz nosa. Kod konkvasantnih povreda kominutivne frakture, pri kojima mnoπtvo slobodnih
moæe biti frakturirana i tabula interna, πto neki autori fragmenata ne dozvoljava repoziciju niti osteosinte-
smatraju otvorenom povredom, jer postoji nazoli- zu i postizanje povoljnog kozmetiËkog efekta. Tek
kvoreja. Zatvorene frakture frontalnog sinusa mogu kasnije se ubacivanjem koπtanog tkiva sa kriste ilija-
biti samo u vidu fisure prednjeg zida, bez deformite- ke postiæe dobar kozmetiËki efekat.
ta, pa sve do teπkih kominutivnih fraktura svih zido-
va sinusa. Dijagnoza se postavlja inspekcijom, pal- Ratne povrede frontoetmoidalne regije
pacijom i rendgenskim snimcima sinusa i kraniogra-
mom u dva pravca. Neophodno je naglasiti ogromnu Prema naπem iskustvu, najËeπÊe je reË o ustrel-
razliku izmeu vienog stanja na snimcima i intra- nim i prostrelnim ranama, pri Ëemu je obiËno pogo-
operativnog nalaza, jer rendgenski snimak nikada ne ena etmoidalna regija. Retki su ustreli i prostreli
pokazuje stvarni obim frakture frontalnog sinusa. izolovanih sinusnih πupljina, frontalnog i etmoidal-
Najbolje dijagnostiËke podatke pruæa CT pregled nog sinusa, veÊ su to najËeπÊe povrede udruæene sa
Sl. 17-1. Povreda frontoetmoidalne regije i

endokranijuma.
Sl. 17-2. Povreda frontoetmoidalne regije i

endokranijuma, profil.
povredama orbitalnog sadræaja i endokranijuma, a povreivanja ili preduzimanje neophodnih reanima-

Ëesto u sklopu Ëitavog srednjeg dela lica (maksila i cionih mera.
zigomatiËna regija). Zavisno od tipa povrede uspostavlja se i redo-
Nekada su povreeni mandibula, pa Ëak i vrat- sled rada hirurπkih ekipa. Ako postoji povreda endo-
ni organi, a ree su kombinovane sa povredama osta- kranijuma (vidljive moædane mase u rani, likvoreja,
lih regija tela. Naπa iskustva pokazuju da su najËeπÊi pneumatocefalus i dr.), prvo se izvodi neurohirurπki
prostreli od snajperskih i puπËanih projektila, a ustre- zahvat (sl. 17-1, 17-2, 17-3). U sluËaju povrede oka,
li od gelera minsko-eksplozivnih sredstava. U pos- odmah sledi rad okuliste, a tek potom radi ORL,
lednjem ratu ustreli su se javljali u dvostruko veÊem maksilofacijalnog i plastiËnog hirurga.
broju u odnosu na prostrele. Mi predlaæemo sledeÊu U odnosu na sinusne πupljine neurohirurg naj-
podelu otvorenih ratnih povreda frontoetmoidalne ËeπÊe primenjuje kranijalizaciju pri reπavanju pov-
regije: reda mozga a posebno dure. Pri tome se uklanja tabu-
≤ ustreli ili prostreli samo frontalnog sinusa ili la interna frontalnog sinusa, Ëisti sluznica i zatvara
etmoidalnog sinusa (nosa), ductus nasofrontalis. Plastika ili πav dure ojaËava se
≤ ustreli ili prostreli frontoetmoidalne regije i miπiÊnom fascijom, periostom, miπiÊnim tkivom i
orbitalnog sadræaja, dr., dok se koπtani defetki zatvaraju repozicijom i os-
≤ povrede frontoetmoidalne regije u celini i teosintezom uz saradnju ORL hirurga. Ako to nije
endokranijuma, Ëesto uz povredu orbite,
≤ teπke povrede lica koje zahvataju frontoet-
moidalnu regiju, orbitalni sadræaj sa zigomatiËnom
regijom, Ëesto i mandibulu sa povredama vrata.
ZajedniËka odlika svih ovih rana je teπko raza-
ranje mekog i koπtanog tkiva, a povrede endokrani-
juma su najËeπÊe smrtonosne. Drugo, ako postoje
kombinovane povrede drugih delova tela, neopho-
dan je istovremeni rad hirurga viπe specijalnosti.
TreÊa odlika je urgentnost rada na ovim povredama,
posebno u sluËaju povrede orbitalnog i endokranijal-
nog sadræaja, a dozvoljeno vreme odlaganja je samo Sl. 17-3. Povreda frontoetmoidalne regije i endokranijuma, CT
ono neophodno za taËnu dijagnostiku obimnosti snimak.
Sl. 17-4. TipiËna povreda, prostrel, fronto-

etmoidalne regije, oËi saËuvane.
Sl. 17-5. „Fenomen ruËnog sejanja æita”,

povreda samo oËiju.
moguÊe, naroËito kod povreda frontalne kosti sa Kod udruæenih povreda oka, okulista, drugi po
povredom frontalnog sinusa, u odloæenom postupku redosledu kod ratnih povreda frontoetmoidalne regi-
ORL hirurg vrπi obliterirajuÊu operaciju frontalnih je, izvodi neophodne operacije trudeÊi se da saËuva
sinusa. Pri tome se joπ jednom vrπi kontrola zaπtite vid i oËnu jabuËicu. »esto se deπava da je kod teπkih
endokranijuma, jer je zaπtita od naknadnih infekcija povreda ove regije i endokranijuma vid saËuvan, i
prvi uslov svih hirurπkih procedura. Mnogo kasnije obratno, lake povrede frontoetmoidalne regije udru-
hirurg plastiËar vrπi rekonstrukciju defekta i joπ jed- æene su sa teπkim povredama oËnih bulbusa. To se
nom kontroliπe potpunu zaπtitu endokranijuma od najËeπÊe deπava kad mnoπtvo sitnih gelera ne pene-
moguÊe infekcije. trira ovu regiju, ali daje teπke povrede oËnih bulbusa.
Sl. 17-6. Povreda snajperom, gubitak Sl. 17-7. Ista povreda, slika pokazuje Sl. 17-8. Snajperski metak retrobulbar-
jednog oka, povreda frontoetmoidalne ustrel u predelu orbite. no u orbiti, uklonjen spoljnom etmoide-
regije. ktomijom uz oËuvanje oka.
Ovo smo nazvali „fenomen ruËnog sejanja æita” (sl. vencije koje spasavaju æivot, zatim na zaπtitu od in-
17-4, 17-5). fekcije, a potom na oËuvanje i rekonstrukciju organa.
U naπoj praksi susreli smo se sa ranjenikom sa
teπkim oπteÊenjem jednog oka snajperskim projekti-
KOMPLIKACIJE
lom, oba etmoidalna sinusa i zarivanjem iza bulbusa
drugog oka koje je ostalo neoπteÊeno. U drugom slu- Rane komplikacije
Ëaju mnoπtvo gelera relativno slabe snage i malih
dimenzija dovelo je do gubitka vida na oba oka (sl. Ako se postupi po jedinstvenoj hirurπkoj dok-
17-6, 17-7, 17-8). trini, rane komplikacije su retke i praktiËno ne pos-
Kod izolovanih povreda, ËeπÊe etmoidalnog, toje, ako se izuzmu blage infekcije ili dehiscencija
ali i frontalnog sinusa, kada je moguÊe, treba uËiniti hirurπke rane. Rizik infekcije kod ovih povreda od-
osteoplastiËni rekonstruktivni zahvat uz primenu os- reuje hirurπki stav.
teosinteze, a sinusne πupljine zatvoriti masnim tki- Najopasnija rana komplikacija je pojava nazo-
vom, kao kod zatvorenih povreda. ObliterirajuÊe likvoreje. U sluËajevima u kojima ona ne staje spon-
operacije treba raditi samo u sluËaju teπkih kominu- tano, reπava se u prvih 8≤12 dana. Nazolikvorna fis-
tivnih fraktura frontoetmoidalne regije, kao i kod tula predstavlja ulazno mesto za infekciju endo-
zaostajanja neobliterirajuÊeg frontalnog sinusa posle kranijuma, pojavu ranih meningitisa, πto se moæe da-
neurohirurπke intervencije. lje komplikovati pojavom moædanih apscesa.
Maksilofacijalni hirurg ima zadatak da reponi-
ra i eventualno izvrπi osteosintezu maksilarnog sinu- Kasne komplikacije
sa, zigomatiËne kosti i mandibule.
Infekcija je glavni uzrok kasnih komplikacija.
Hirurg plastiËar retko interveniπe u urgentnom
Javljaju se teπki supurativni sinuzitisi, Ëak i periferne
zbrinjavanju ovih povreda. Njegov zadatak obiËno je
flegmone praÊene jakim bolovima, visokom temper-
rekonstruktivni zahvat u sluËaju postoperativnog
aturom i sepsom (sl. 17-9). Krajnja posledica je po-
nedostatka tkiva i kozmetiËkih posledica.
java osteomijelitisa i fistuloznih otvora na zidovima
U postupku sa povredama frontoetmoidalne
sinusa, pa se proces moæe opasno πiriti prema endo-
regije u ratnim situacijama uvek se mora imati na
kranijumu ili orbiti. Nazolikvoreja mesec dana na-
umu da su to povrede regije od vitalnog znaËaja, pa
kon povrede smatra se kasnom komplikacijom, a
se hirurπki postupci usmeravaju na primarne inter-
opisani su sluËajevi kasne nazolikvoreje i 50 godina
nakon povreivanja. Otkrivanje nazolikvorne fistule
kod kasnih komplikacija je veoma teæak dijagnostiË-
ki postupak i tek pojavom CT-a visoke senzitivnosti
omoguÊena je taËna lokalizacija fistule. Pojava me-
ningitisa, naroËito recidivnih, uvek je ozbiljno upo-
zorenje da postoji nazolikvorna fistula ako anamne-
stiËki postoji podatak o povredi frontoetmoidalne
regije. Reπavanje fistula u rukama je ORL ili neuro-
hirurga, zavisno od lokalizacije.
TRETMAN
Trijaæa
I red hitnosti: teπke konkvasantne otvorene ili

zatvorene povrede frontoetmoidalne regije sa znaci-
Sl. 17-9. Teæak sluËaj osteomijelitiËne komplikacije povrede ma teπke lezije mozga ili poveÊanog intrakranijalnog
frontalnih sinusa (rana komplikacija). pritiska ili povreda orbitalnog sadræaja;
II red hitnosti: otvorene i zatvorene povrede Sterkers M. J.: Note de technique chirurgicale: a propos des
frontoetmoidalne regije koje mogu biti i kominutiv- fistules deL.C.R. de la base du crâne, Revue de Laryngol., 111:5,
497≤498, 1990.
nog tipa, ali bez znakova lezije endokranijuma ili or-
Wallis A., Donald J. P.: Frontal sinus fractures: A review of
bitalnog sadræaja; 72 cases, Laryngoscope, 98:6, 593≤598, 1988.
III red hitnosti: lake frakture tipa fisura i povr- Yao T. S., Vanecko M. R., Corley D. R., Stuteville H.O.,
πinske povrede mekih tkiva frontoetmoidalne regije. Choemaker C.: Gunshot wounds of the face, The Journal of
Trauma, 12:6, 523≤528, 1972.
Evakuacija i leËenje Zayton M. G., Shikhani H. A., S. A. Salman: Head and neck
war injuries: 10-year experience at the american university of
Evakuacija Beirut medical Center, Laryngoscope, 96:8, 899≤903, 1986.
Ovi ranjenici se evakuiπu u poluleæeÊem polo-

æaju ako je reË o teπkim konkvasantnim povredama i
lezijama endokranijuma. U svim drugim sluËajevi-
Ratne povrede uva i temporalne
ma po stavljanju prvog zavoja mogu se evakuisati u kosti
sedeÊem poloæaju, dok ranjenici sa povrπnim povre-
dama na kraÊim relacijama do zdravstvene ustanove Kiril Haralampiev, Boæa RistiÊ
mogu i peπice.
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA
LeËenje
Tupe mehaniËke povrede sa frakturom i bez
U sluËajevima prvog reda hitnosti leËenje se frakture temporalne kosti dobro su poznate u mirno-
obavlja u ustanovama koje poseduju hirurπke ekipe dopskoj traumatologiji, a povrede izazvane vatrenim
specijalizovane za ovu oblast ranjavanja jer, kako je oruæjem i blast povrede Ëeste su u ratnim dejstvima.
naglaπeno, ratne povrede frontoetmoidalne regije su
multidisciplinarni problem.
Drugi red hitnosti je iskljuËivo u nadleænosti A. FRAKTURE TEMPORALNE KOSTI
ORL hirurga, dok povrπne povrede mekih tkiva mo-
æe da reπava i opπti hirurg. Frakture temporalne kosti nastaju dejstvom ja-
ke mehaniËke traume. Predstavljaju oko 20≤40%
svih fraktura lobanje. Otoloπka simptomatologija se
LITERATURA superponira na uobiËajenu sliku kranijalne povrede.
Frakture temporalne kosti Ëesto su praÊene povre-
Buffe P. Y. F., Cudennec J. L.: Les plaies cervico-faciales dom moædanih struktura. Nova tehnologija radio-
par projectiles, EMC, 20860, B10, 1≤6, 4≤1989. loπke dijagnostike omoguÊuje da se otkriju i one
IvanoviÊ A., JoviÊ N., VukeliÊ-MarkoviÊ S.: Frontoethmoi- frakture temporalne kosti koje su ranije kod konven-
dal Fracturesas Result of War Injuries, The Journal of Trauma, cionalne radioloπke tehnike prolazile neprimeÊeno.
40:3, 177≤179, 1996..
Danas se otolog rano ukljuËuje ne samo u dijagnos-
Peri G., Chabannes J., Jourde J. Fain J.: Essai de classifica- tiku veÊ i u tretman ovih povreda.
tion des traumatismes fronto-baseaux, Ann. Chir. Plast., 19:4,
297≤303, 1974.
Frakture temporalne kosti nastaju ËeπÊe u muπ-
karaca, a u oko 60% sluËajeva deπavaju se u mlaih
Romain P., Legros M., Hannion X., Schmidt P., Chalimeau
F., Bazin A.: Traumatismes des sinus frontaux: a propos de 67
od 30 godina. SaobraÊajni udesi odgovorni su za nas-
cas, Revue de Laryngol., 111:1,5≤12, 1990. tanak viπe od 2/3 fraktura temporalne kosti, a pad je
Shepherd J., Dobson J.: Head and neck injuries during armed drugi po redu naËin povreivanja. Meutim, fraktura
conflict, The Lancet, 337:2, 494≤495, 1991. moæe nastati i kod nagle akceleracije glave koju iza-
Shockley W.W., Stucker J.F., Gage-White L., Antony O.S.: ziva udarac u glavu baËenog predmeta ili otpalog
Frontal sinus fractures: some problems and some solutions, dela vozila u pokretu, odbaËenog dela oruæja i sl.
Laryngoscope, 96:8, 889≤903, 1986. Frakturu najËeπÊe uzrokuje udarac lokalizovan u ok-
zahvata mastoidni nastavak, spoljni sluπni kanal
(most) i kavum (tegmen). Povreda srednjeg uva je
redovna i ruptura bubne opne postoji u oko 60%
sluËajeva. Frakturna linija prolazi lateralno od polu-
kruænih kanala, vestibuluma i kohleje i zavrπava se u
blizini karotidnog kanala. Facijalni nerv je povreen
u oko 20% sluËajeva, obiËno s kasnom i parcijalnom
manifestacijom paralize. Cepanje dure sa likvore-
jom moæe nastati u nivou tegmena. Nagluvost zbog
cepanja bubne opne, lezije osikularnog sistema, kr-
varenja u kavumu i spoljnjem sluπnom kanalu, kon-
duktivnog je tipa. Meutim, u oko 30% sluËajeva
zbog komocije labirinta ili πirenja frakturne linije na
Sl. 17-10. Prostrelna rana temporo-aurikularne regije.
kohleju, odnosno kidanja n. akustikusa, moæe nastati
teæak senzorineuralan gubitak sluha (sl. 17-11).
cipitalnom predelu lobanje. Kod udarca u temporo- 2. Labirintne frakture su transverzalne i
parijetalni predeo moæe nastati impresivna fraktura deπavaju se u oko 20≤30% sluËajeva. Frakturna lini-
skvame, kidanje a. meningike medije i razvoj fatal- ja ide od okcipitalnog otvora, prelazi na piramidu
nog ekstraduralnog kompresivnog hematoma u toku upravno na njenu osovinu i gubi se u nivou velikog
nekoliko minuta (sl. 17-10). krila sfenoidne kosti. One uglavnom zahvataju unu-
traπnje uvo i praÊene su teπkim senzorineuralnim
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE gubitkom sluha i oπteÊenjem vestibularne funkcije, a
u oko 50% sluËajeva nastaje rana i kompletna parali-
S obzirom na pravac i lokaciju frakturne linije za facijalnog nerva. Otolikvoreja je mnogo ËeπÊa po-
moæemo razlikovati veÊi broj oblika fraktura tempo- sledica rascepa dure u zadnjoj lobanjskoj jami. Krva-
ralne kosti. renje u kavumu Ëini intaktnu bubnu opnu plaviËas-
1. Ekstralabirintne frakture su longitudi- tom. Kod ovih fraktura moæe biti ledirana unutraπnja
nalne i predstavljaju 70≤90% svih fraktura tempo- karotidna arterija uz profuzno krvarenje istovreme-
ralne kosti. Frakturna linija ide od krova lobanje, no na usta i nos.
3. Timpanolabirintne (kose) frakture pro-
laze kroz mastoid, zadnji zid spoljnjeg sluπnog kana-
la i kavum, zahvataju labirint i πire se prema vrhu pi-
ramide.
4. Izolovane frakture mogu biti : a) mikrof-
rakture labirinta, b) frakture mastoida i c) frakture
spoljnjeg sluπnog kanala.
5. Kompleksne frakture, multiple ili komin-
utivne, najËeπÊe su posledica balistiËkih, strelno-
eksplozivnih povreda.
Kod fraktura temporalne kosti najËeπÊe pos-
toje:
≤ povrede mozga,
≤ povrede dure,
≤ povrede sluπnih koπËica i
≤ povrede facijalnog nerva.
Direktna povreda æivca nastaje: 1) prelazom
frakturne linije kroz Falopijev kanal, 2) povredom
Sl. 17-11. Strelni kanal i fraktura mastoida. nerva koπtanim fragmentima, kada obiËno dolazi do
parcijalnog presecanja nerva. »eπÊi je indirektni me- Paraliza n. facijalisa
hanizam: istezanje æivca tokom privremene defor-
macije temporalne kosti, naroËito u nivou gangliona Kod pomicanja mekog tkiva lica i parotide u
genikuli; ekstra- ili intraneuralni hematom; komo- toku povrede moæe doÊi do istezanja i laceracije eks-
tratemporalnog dela æivca, jer je on fiksiran u fora-
cija nerva; vazomotorni poremeÊaj koji dovodi do
menu stilomastoideumu. SliËan je mehanizam pov-
edema æivca i kompresije u koπtanom kanalu. Kod
rede nerava i u intrakranijalnom toku, jer je æivac
longitudinalnih fraktura, zbog anatomske arhitek-
fiksiran u fundusu unutraπnjeg sluπnog kanala i za
tonike, povreda æivca je u oko 80% sluËajeva lokali- moædano stablo. Kod udarca u glavu nastaju pomi-
zovana u nivou gangliona, a kod transverzalnih u canje i rotacije mozga u odnosu na bazu lobanje, te
istom procentu povreda je u labirintnom segmentu. istezanje i kidanje n. facijalisa. Meutim, kontuzija
Kasna paraliza je ËeπÊe parcijalna, a prognoza za moædanog tkiva moæe izazvati i oπteÊenje jedra
oporavak je bolja. Povreda gangliona genikuli do- n. facijalisa u samom ponsu.
vodi do nastanka fibroznog oæiljnog bloka koji u
toku regeneracije spreËava prodor nervnih vlakana. Komocija ili kontuzija unutraπnjeg uva
PoveÊani pritisak ili putujuÊi talas u teËnosti-

B. ZATVORENE POVREDE UVA I ma unutraπnjeg uva koji izaziva trauma lobanje mo-
TEMPORALNE KOSTI
æe dovesti do lezije membranoznog labirinta. »esto
je oπteÊen Cortijev organ, pri Ëemu su zahvaÊene
MehaniËka trauma moæe izazvati teπka oπteÊe- visoke frekvencije, bez tipiËnog skotoma koji se na-
nja spoljnjeg uva, sluπnog i vestibularnog sistema i lazi u blast-povredi. Takoe se mogu javiti akutne
mozga. vestibularne manifestacije: vertigo, nistagmus i ne-
stabilnost.
Hematom i laceracija spoljnjeg uva
Laceracija n. statoakustikusa
Nakupljanje krvi izmeu perihondrijuma i hrs-
kavice naziva se othematom. Perihondrijum obezbe- Laceracija n. statoakustikusa moæe nastati na
uje hrskavicu krvlju difuzijom, te ako doe do odle- sliËan naËin kao i povreda n. facijalisa, pri Ëemu na-
pljivanja i nakupljanja krvi izmeu perihondrijuma i glo dolazi do istovremenog i trajnog poremeÊaja
hrskavice s obe strane, mogu nastati avaskularna sluπne i vestibularne funkcije. U tim sluËajevima Ëe-
nekroza i deformacija uπne πkoljke. Hematom se sto dobijamo podatak da je povreeni bio duæe vre-
moæe inficirati u toku povrede ili kasnije, prilikom me u komi.
loπe uraenog pokuπaja da se hematom aspirira. Kod
nastalog perihondritisa gnojni sekret moæe da odlubi OπteÊenje krvnih sudova
perihondrijum, poremeti ishranu hrskavice i uzroku-
je njenu septiËku nekrozu, πto takoe dovodi do de- OπteÊenje krvnih sudova (a. vertebralis, a. ba-
formacije uπne πkoljke. Hematom koji nije evakui- silaris, a. cerebellaris anterior inferior ≤ AICA i a. au-
ditiva int.) dovodi do ishemije i anoksije u unutraπ-
san podleæe kalcifikaciji i fibrozi, πto rezultira karfi-
njem uvu i moædanom stablu.
olastim deformitetom uπne πkoljke.
Gubitak sluha C. RATNE POVREDE UVA I

TEMPORALNE KOSTI
Konduktivni gubitak sluha, zbog luksacije in-
kudostapedijalnog zgloba, nastane Ëesto i bez frak- Rane uva
ture temporalne kosti i rupture bubne opne, verovat-
no zbog prolazne torzije i deformacije temporalne Ratne rane uva i podruËja temporalne kosti u
kosti i kavuma. oko 30% sluËajeva izazvane su projektilima vatre-
nog oruæja (strelne povrede), a u oko 60% minsko- OπteÊenja uva mogu biti razliËitog stepena i
-eksplozivnim sredstvima (eksplozivne rane). Eks- ekstenzivnosti i kreÊu se od kontuzije ili manje rup-
plozivne rane karakteriπu masivni gubitak krvi, mul- ture bubne opne do velikih razaranja srednjeg i unu-
tiplost i brz razvoj traumatskog πoka. VeÊ na ratiπtu traπnjeg uva s teπkom gluvoÊom. Ruptura je uvek
zbog eksplozivnih rana glave umire oko 30% povre- locirana u pars tenzi bubne opne, i to najËeπÊe u do-
enih. Sloæena anatomska graa regije temporalne njim kvadrantima. U ranom periodu ivice su nazub-
kosti s vitalnim neurovaskularnim strukturama i ba- ljene, hemoragiËne i obiËno uvrnute prema kavumu.
listiËke osobine projektila uslovljavaju teæinu i eks- Kod jaËih eksplozija pored rupture nastaje i oπteÊe-
tenzivnost povrede, odnosno potrebu za urgentnim nje sluπnih koπËica, odnosno njihova dislokacija ili
zbrinjavanjem. Projektil velike poËetne brzine koji fraktura. Moæe takoe nastati luksacija ploËice sta-
pogodi temporalnu kost obiËno prodire u endokrani- pesa s perilimfatskom fistulom ili rupturom mem-
jum i dovodi do smrtnog ishoda. Ukoliko pak ne iza- branoznog labirinta.
zove smrt, ostaju znaËajne neurovaskularne povrede
u samoj temporalnoj kosti, na bazi lobanje, u gor-
KLINI»KI ZNACI
njem delu vrata. Zbog toga su strelne povrede tem-
poralne kosti skoro uvek kombinovane s oπteÊenjem
Precizna anamneza i fizikalni pregled daju os-
endokranijuma, lezijom velikih krvnih sudova i
novu za pravilnu primenu pojedinih metoda dijagno-
kranijalnih æivaca, posebno n. facijalisa i n. statoaku-
stike i racionalan redosled u tretmanu povreenih.
stikusa. »esto ih prate povrede maksilofacijalne re-
gije i cervikalnog dela kiËme.
Znaci povrede mozga
Mehanizam povrede vatrenim oruæjem tempo-
ralne kosti je veoma kompleksan. Pored destrukcije Povrede temporalne kosti Ëesto su kombinova-
na pravcu kretanja, zbog naglo poveÊanog intratem- ne s povredama mozga. Nivo svesti najosetljiviji je
poralnog i intrakranijalnog pritiska, projektil izaziva indikator u prognozi povreenog. Povreeni u komi
dodatne povrede izvan strelnog kanala (udaljene mogu imati simptomatologiju koja upuÊuje na loka-
frakture, blast povrede, kontuzija mozga). Kod tan- lizovanu moædanu leziju (jednostrana midrijaza,
gencijalnog udara projektila mogu nastati samo ma- motorni deficit, znaci povrede kranijalnih æivaca) ili
nje ili veÊe laceracije mekih tkiva. difuznu povredu mozga (hipertonija, bilateralna mi-
drijaza i drugo). Midrijaza je znak lezije moædanog
D. BLAST POVREDE UVA
stabla na istoj strani. Ispitivanje refleksa moædanog
stabla i evociranih auditivnih potencijala u ovih po-
vreenih ima topodijagnostiËki i prognostiËki
Ove povrede predstavljaju anatomsko i funk-
znaËaj.
cionalno oπteÊenje uva izazvano energijom vazduπ-
nih talasa kod jakih eksplozija. Sve strukture ljud-
skog tela koje sadræe vazduh podloæne su blast trau- Opπti fizikalni nalaz
mi. Uvo je posebno osetljivo i znatno ËeπÊe i teæe bi- Potrebno je uËiniti celokupnu inspekciju pov-
va oπteÊeno blast traumom nego drugi organi. Oπte- reenog. TaËkaste rane na glavi mogu da upute na
Êenja mogu da zahvate bubnu opnu, kohleju, osiku- penetrantnu povredu mozga. Palpiranjem poglavine
larni lanac, a ree i vestibularni sistem. Tip i stepen moæemo otkriti impresivnu frakturu lobanje. Perior-
oπteÊenja uva izazvanih blastom, zavise od viπe fak- bitalna ekhimoza znak je frakture orbite, a hematom
tora, kao πto je udaljenost osobe od centra eksplozi- iza uva (Battleov znak) ≤ frakture mastoida.
je, poloæaj glave u odnosu na pravac πirenja blast ta-
lasa, prostor u kome je nastala eksplozija i dr. Kod Lezije kranijalnih æivaca
eksplozija u zatvorenim prostorima , zbog refleksije
i sumiranja talasa, blast povrede uva su jaËe i skoro Detaljna i timska evaluacija kranijalnih æivaca
uvek obostrane. moæe da uputi na lokaciju i ekstenzivnost povrede.
Okulomotoriku (n. oculomotorius, n. trochle- 80% fraktura temporalne kosti. Ona je, kod udara u
aris i n. abducens) ispitujemo tako πto povreeni pra- glavu izvan uva, i pored negativnog konvencional-
ti prst ispitivaËa u svim pravcima pokretanjem oËnih nog radioloπkog nalaza, siguran znak frakture tem-
jabuËica bez pomicanja glave. Prisutan nistagmus poralne kosti. Krvarenje nastaje usled frakture
moæe biti uzrokovan lezijom labirinta ili osmog æiv- spoljnjeg sluπnog kanala ili rascepa bubne opne,
ca (u smeru zdrave strane) ili moædanog stabla i cere- (uglavnom u zadnje-gornjem kvadrantu). “Stepeni-
beluma (dvosmeran i jaËi u pravcu lezije, a optiËki se ca” na zadnjem koπtanom zidu kanala nastaje zbog
ne suprimira). frakture takozvanog „mosta”. Kod transverzalnih
Evaluacija funkcije n.facijalisa zahteva poseb- fraktura krv se nakuplja u kavumu, a intaktna bubna
nu paænju. Paralizu ovog æivca treba istraæivati ak- opna postaje plava.
tivno i pri prvom kontaktu s povreenim. Treba znati Isticanje likvora iz sluπnog kanala teπko se uo-
da ukoliko je povreeni na leima, zbog relaksacije Ëava u ranoj fazi povrede, jer je Ëesto maskirano isto-
gornjeg kapka, kojeg inerviπe n. okulomotorijus, on vremenom hemoragijom. Kod sumnje na likvoreju
moæe imati zatvorene oËi i pored prekinutog æivca. pregled treba vrπiti pod operacijskim mikroskopom i
Somnolentnog ili semikomatoznog pacijenta treba sterilnim instrumentima. Zabranjeno je tamponira-
bolno podraæivati i izazvati grimase lica jer Êemo tanje uva, jer potpomaæe infekciju. Otolikvoreja ima
da bolje uoËiti paralizu facijalnog æivca. Detaljno to- tendenciju da spontano prestane ili da se kasnije ma-
podijagnostiËko ispitivanje (Schirmerov test, akus- nifestuje pojavom komplikacija. Kod intaktne bub-
tiËki refleks, test horde timpani i dr.), utvrivanje ne opne likvor istiËe kroz faringotimpanalnu tubu i
ekscitabiliteta, elektroneurografiju (ENoG) i elek- ispoljava se kao rinolikvoreja Ëiji se uzrok (fraktura
tromiografiju (EMG) treba uËiniti po smirivanju ce- tegmena timpani) Ëesto ne moæe lako utvrditi. Istica-
rebralnih simptoma. Schirmerov test moæe, meu- nje likvora kroz uvo moæe biti sliËno “vodopadu”,
tim, da bude odsutan kod longitudinalnih fraktura pojaËava se pri naporu, kompresiji jugularne vene ili
Ëak i kod odsustva paralize facijalisa ukazujuÊi na kod Walsalvinog manevra. Intenzitet likvoreje Ëesto
izolovanu povredu velikog petroznog nerva. Norma- varira u zavisnosti od poloæaja bolesnika. Posle epi-
lan Schirmerov test ukazuje da je povreda lokalizo- zode izliva likvora moæe nastupiti faza od viπe dana
vana postganglionarno. Ovaj test predstavlja vaæan bez likvoreje, kada moæemo pomisliti da je reË o
elemenat za izbor hirurπkog pristupa. Elektromio- spontanom prestanka isticanja likvora. Mrlja na gazi
grafija omoguÊava da se od 10. dana paralize (u od- koju formira likvor, za razliku od nazalnog sekreta,
sustvu motornog oporavka) prati tok paralize upore- je jasno ograniËena (Gurdijanov znak). Definitivna
ivanjem sukcesivnih nalaza. laboratorijska dijagnoza je moguÊa dokazivanjem
I u akutnoj fazi kod svesnih bolesnika treba karakteristiËnog beta≤2 transferina. Intratekalna in-
grubo ispitati sluh (πapat, zvuËne viljuπke), a detalj- jekcija fluorescina ili radioaktivne supstance moæe
nu audioloπku obradu uËiniti πto ranije. Audioloπki biti koriπÊena kada se sumnja na isticanje likvora
nalaz upuÊuje na lokaciju povrede i usmerava radio- postavljanjem apsorptivnog tampona u spoljni sluπni
loπko ispitivanje. kanal ili u blizini uπÊa tube, a posle 24 h da se ispita
Veoma je znaËajno da se ispita funkcija nerava postojanje ovih materija u tamponu.
foramena jugulare. Istovremena paraliza mekog
nepca i glasnice nastaje kod visoke lezije n. vagusa. Vaskularne lezije
Ona moæe da uputi i na skrivenu povredu velikih
krvnih sudova na vratu zbog njihovog bliskog ana- Kod povreda baze lobanje vatrenim oruæjem
tomskog odnosa. moæe doÊi do povrede bulbusa v. jugularis ili sigmo-
idnog sinusa. Moæe nastati tromboza ili traumatska
Otoskopski nalaz aneurizma unutraπnje karotidne arterije. Auskultaci-
ja πuma na bazi lobanje moæe izazvati sumnju na po-
Otoskopskim pregledom se moæe naÊi prodor vredu veÊeg krvnog suda. Ruptura unutraπnje karo-
moædane mase u spoljni sluπni kanal, πto potvruje tidne arterije dovodi do teπkog istovremenog krva-
povredu temporalnog reænja. Otoragija se nae u oko renja na usta i nos. Tromboza sigmoidnog sinusa
kranijalnog pritiska, πto ugroæava æivot povreenog.
Prednost u zbrinjavanju ima uspostavljanje prohod-
nosti disajnih puteva (kontrola poloæaja jezika, „ko-
ma poloæaj“ povreenog, intubacija, traheotomija).
Pri intubaciji treba uvek misliti na moguÊnost pov-
rede vratnog dela kiËme. Kontrola krvarenja se vrπi
neposrednom intervencijom na povreenom krvnom
sudu i nadoknadom krvi, a prema potrebi treba pod-
vezati i a. karotis eksternu. Kod lezije a. meningike
medije i ekstraduralnog kompresivnog hematoma
interveniπe neurohirurg. Neurolog i neurohirurg re-
πavaju edem mozga, poveÊani intrakranijalni priti-
sak i infekciju. Kod balistiËkih povreda, a isto tako i
Sl. 17-12. Fragmenti eksplozivnog oruæja sa destrukcijom sred- u svih drugih povreda kada je prisutno zapaljenje
njeg uva.
srednjeg uva ili infekcija nazofarinksa, treba obavez-
moæe da se manifestuje posle 2≤3 nedelje slikom no dati antibiotike. Lasiks se moæe dati 1 mg/kg te-
intrakranijalne hipertenzije i „posttraumatskog hid- lesne teæine podeljeno u 3 dnevne doze. Kortikoste-
rocefalusa”. roidi u visokim dozama (2 mg/kg/dan) su korisni
kod povrede n. facialisa.
Radioloπka eksploracija
Otohirurπki tretman
Poslednjih godina pojavom skenera s visokom
rezolucijom veoma je unapreena dijagnostika pov-
reda temporalne regije. U akutnoj fazi u prvom planu Posle reπavanja ili stabilizacije endokranijal-
su cerebralne lezije. Kada proe neuroloπka faza, nih povreda treba pristupiti definitivnom zbrinjava-
treba uzeti u obzir otoloπke znake povrede tempo- nju povreda uva u specijalistiËkoj ustanovi s odgo-
ralne kosti (otoragija, likvoreja, periferna paraliza n. varajuÊom opremom.
facialisa) i rezultate kompletnog neurootoloπkog is-
Tretman uπne πkoljke
pitivanja i neuroradioloπke dijagnostike, utvrditi ka-
rakteristike frakture, lokaciju projektila ili vazduπni Pre kompletne otoaudioloπke i radioloπke obrade
jastuk u mastoidu. Radioloπko ispitivanje je posebno povreda uva i temporalne kosti ne treba uπivati ranu.
znaËajno u dijagnostici komplikacija: pneumocefa-
lusa, meningitisa, apscesa mozga, posttraumatskog Othematom
holesteatoma i dr. (sl. 17-12).
Cilj hirurπkog leËenja othematoma je da se
spreËi trajni deformitet uπne πkoljke. Hematom treba
TRETMAN evakuisati, perihondrijum reponirati i spreËiti infek-
ciju ili recidiv. U lokalnoj anesteziji vrπi se incizija
Multidisciplinarno treba utvrditi racionalni koæe iznad hematoma paralelno s prirodnim nabo-
prioritet u redosledu leËenja pojedinih struktura. rom. Posle kompletnog praænjenja hematoma πuplji-
Razlikujemo 3 faze leËenja: hitno stanje (akutna fa- nu isprati fizioloπkim rastvorom, a zatim uËiniti ade-
za), poluhitno stanje (postakutna faza) i leËenje sta- kvatnu kompresiju. Kompresija rolnom od gaze se
rih povreda (sekvela). odstranjuje posle 7 dana.
U akutnoj fazi preduzimaju se neodloæni i hitni Kod laceracije aurikule treba teæiti da se saËu-
operativni postupci. Posebno kod strelno-eksploziv- vaju sva vitalna tkiva. Ako je gubitak tkiva manji od
nih povreda temporalne kosti, zbog oπteÊenja sused- 2 cm uz eventualnu dodatnu inciziju koæe, moæe se
nih regija (maksilofacijalna, cervikalna i endokrani- uËiniti direktna sutura. Kod defekta veÊeg od 3 cm,
jum), mogu nastati nagli poremeÊaj disanja i asfik- potrebna je rekonstrukcija uz koriπÊenje koæe iza
sija, intenzivno krvarenje ili naglo poveÊanje endo- aurikule.
Sl. 17-13. Povreda projektilom iz vatrenog
oruæja.
Sl. 17-14. Stanje posle zbrinjavanja povrede

sa tamponadom uπnog kanala.
Avulzija aurikule prednji koπtani zid) treba spreËiti stenozu tretmanom

veÊ u akutnoj fazi povrede. Formiranu stenozu ili
Avulzija aurikule predstavlja sloæenu povredu. atreziju spoljneg sluπnog kanala veoma je teπko kas-
Otkinutu aurikulu treba πto je moguÊe bræe posle nije reπiti. Joπ u πok sobi deËjim nosnim spekulu-
povrede paæljivo i izdaπno oprati hladnim fizioloπ- mom treba da reponiramo fragmente i izvrπimo imo-
kim rastvorom i staviti u posudu s hepariniziranim bilizaciju tamponadom. Do stenoze uπnog kanala
Ringerovim laktatom koji sadræi penicilin i strepto- moæe doÊi i posle povrede njegovog kutanog dela ili
micin. Posudu dræati u ledu. Ukoliko nema drugih mekih tkiva u okolini. U prevenciji iste treba πto
teπkih povreda uva i temporalne kosti, aurikulu uπiti ranije obraditi ranu i primeniti tamponadu kanala
u periodu od 2 do 3 sata posle povrede. Ivice koæe tokom tri nedelje (Sl. 17-13 i 17-14).
otkinute aurikule i aurikularne regije treba osveæiti
minimalnom ekscizijom do 1 mm, ali pri tome za lo- Zbrinjavanje bubne opne
kalnu anesteziju ne treba koristiti adrenalin. Ukoliko
se u toku uπivanja uoËi veÊi krvni sud, treba pokuπati Manje rupture prouzrokovane blastom mogu
mikrovaskularnu anostomozu. Uspeh operacije za- spontano zarasti za oko 2 nedelje.
visi od uspostavljanja kapilarne cirkulacije i venske Repoziciju flapova kod ruptura veÊih od 1/3
drenaæe. Neuspesi su uglavnom vezani za vensku bubne opne Ëinimo uglavnom u toku prve nedelje od
kongestiju, intravaskularnu aglutinaciju, hipoksiju i povrede. U opπtoj anesteziji u sterilnim uslovima
tkivnu acidozu. U cilju prevencije ovih poremeÊaja pod operacijskim mikroskopom reponiraju se ivice i
preporuËuje se viπe incizija koæe na mestima koag- stabilizacija uËini komadiÊima gelfoama sa strane
ulacije. Povreenom se daje prvo 10.000 jed., a za- kavuma i komadiÊem silastika sa strane meatusa. ©to
tim svakih 6 sati po 5.000≤10.000 jed. heparina i .v. se tiËe hematotimpanona, preporuËuje se konzerva-
Dozu heparina treba odreivati prema vremenu tivni tretman, jer iskustva pokazuju da se krv resor-
koagulacije i ona se smanjuje kada aurikula poËne buje ili evakuiπe kroz tubu za oko 3 nedelje. Kod mi-
ringotomije i implantacije cevËice postoji rizik od
pokazivati znake dekongestije i vitalnosti.
superinfekcije.
Kod opekotina uπne πkoljke treba konsultovati
hirurga plastiËara. Hirurπko zbrinjavanje povreda srednjeg uva
Hirurπko leËenje povreda spoljnjeg Otohirurπkom leËenju ove regije pristupa se u

sluπnog kanala postakutnoj fazi u cilju definitivnog zbrinjavanja
povreda srednjeg uva, mastoida, paralize n. facijali-
Kod izolovane frakture (najËeπÊe pri padu na sa, likvoreje i oπteÊenja unutraπnjeg uva. Pri tom
bradu, kada se kapitulum mandibule impaktira u postupku treba imati na umu da mogu postojati skri-
vene lezije velikih krvnih sudova. Laceracija i even- voreje ne znaËi i da je doπlo do definitivnog zarasta-
tualna tromboza bulbusa v. jugularis uzrokovana nja osteoduralnog rascepa.
koπtanim fragmentima obiËno su supkliniËke i otkri- 2) Trajna otolikvoreja nastaje obiËno zbog for-
vaju se najËeπÊe u toku operacije. Odstranjivanje slo- miranja kalusa i inkarceracije meningi. Ona nosi ri-
bodnih koπtanih fragmenata treba obavezno vrπiti zik za razvoj intrakranijalne hipotenzije.
pod mikroskopom i veoma paæljivo. 3) Meningitis nastaje u 15≤20% sluËajeva s
Prekid lanca sluπnih koπËica. Dislokacija i likvorejom. Moæe biti rani, kada se manifestuje u
fraktura koπËica su najËeπÊe udruæene s rupturom toku prvog meseca od povrede, ili kasni, kada se po-
bubne opne. Prekid lanca uglavnom nastaje zbog
javi posle duæeg vremenskog perioda od povrede.
luksacije inkudostapedsnog zgloba ili frakture du-
Pojava recidivirajuÊeg meningitisa treba uvek da na-
gog kraka inkusa. Takoe mogu biti frakturirani i
vede na pomisao o ranijoj povredi glave.
kraci stapesa. Osikuloplastiku Ëinimo remodeliranim
inkusom, homograftom ili adekvatnom protezom. Likvorna fistula se moæe reπiti transmastoid-
Penetrantne povrede unutraπnjeg uva. Izo- nim pristupom, Ëime se izbegava intrakranijalna ne-
lovana direktna povreda bubne opne malim projek- urohirurπka intervencija.
tilom u zadnje-gornjem kvadrantu, praÊena vrtogla- Ukloliko se i ponovljenom intervencijom
vicom i nistagmusom, predstalja indikaciju za hitnu transmastoidnim i labirintnim pristupom ne zatvori
otoloπku intervenciju. Jedini naËin da se spase funk- fistula, potrebno je uz saradnju neurohirurga prime-
cija unutraπnjeg uva je hitna eksploracija kavuma, niti intrakranijalni pristup i postaviti fasciju latu s
zatim odstranjivanje fragmenta koji je prodro u unu- unutraπnje strane dure na mestu njenog defekta.
traπnje uvo i zatvaranje komunikacije izmeu sred- Hirurπki tretman paralize facijalnog nerva.
njeg i unutraπnjeg uva komadiÊem fascije, perihon- Reparacija intratemporalne povrede facijalnog ner-
drijuma ili vene. Istovremeno treba reπiti i perfora- va treba da izvrπi otohirurg u ustanovi s odgovaraju-
ciju bubne opne miringoplastikom, a prekinuti lanac Êim instrumentarijem pod operacijskim mikrosko-
koπËica rekonstruisati kasnije, kada se utvrdi da je pom. U istom postupku treba reπiti i sve druge povre-
saËuvana funkcija unutraπnjeg uva. de srednjeg uva.
Hirurπko zbrinjavanje otolikvoreje. Otolik- Hirurπku reparaciju facijalnog æivca ne izvo-
voreja nastaje u oko 1,5% povreda glave, a menin- diti u akutnoj fazi povrede dok se ne stabilizuju lezi-
gitis se razvija u oko 15≤20% povreenih s likvoreje mozga. Zavisno od elektrofizioloπkog nalaza,
jom. Mesto isticanja likvora moæe biti u nivou teg- operacija se moæe izvesti posle 10≤14 dana od pov-
mena timpani (oko 20%), ali je mnogo ËeπÊe u pre- rede. Urgentna eksploracija timpanalnog segmenta
delu fundusa unutraπnjeg sluπnog kanala (oko je indikovana samo kod izolovane penetrantne pov-
80%). Prisustvo pneumocele je patognomoniËan
rede prodorom projektila kroz spoljni sluπni kanal i
znak povrede endokranijalne povrπine temporalne
bubnu opnu, kada uklanjamo direktnu kompresiju
kosti, a pneumolabirint ukazuje na transverzalnu
æivca odstranjivanjem fragmenata kosti i projektila.
frakturu piramide. Spontani prestanak likvoreje Ëeπ-
Êi je kod fraktura krova kavuma i atika zbog nalega- NajËeπÊe je dovoljno uËiniti parcijalnu eksplo-
nja mozga. Labirintne frakture se slabo ili skoro ni- raciju æivca i odstraniti koπtane fragmente koje ga
kako ne konsoliduju. komprimiraju. Izuzetno je potrebna direkta sutura
Kod otolikvoreje postoje 3 evolutivna moda- æivca.
liteta: U povreda izazvanih vatrenim oruæjem mesto
1) Likvoreja pokazuje tendenciju spontanog lezije facijalnog nerva u oko 75% sluËajeva je mas-
prestanka u oko 80% sluËajeva u toku 4≤14 dana toidni, odnosno mastoidno-parotidni segment. Æivac
posle povrede. Povreeni ne treba da duva nos, glava je Ëesto oπteÊen na viπe mesta, a u oko 30% sluËajeva
je odignuta za oko 30 stepeni, izbegava se napreza- nastaje kompletan prekid s defektom æivca.
nje. Lumbalna punkcija uz antiedematoznu terapiju Kasne parcijalne paralize ne zahtevaju hirur-
moæe pomoÊi spontano zatvaranje. Bolesnika treba πki tretman, pogotovu ako nisu ledirane druge struk-
paæljivo pratiti duæe vreme, jer sam prestanak lik- ture srednjeg uva.
Opπti principi zbrinjavanja U sluËaju izolovanih blast ruptura bubne opne,
ukoliko ratna situacija dozvoljava evakuaciju povre-
Ove povrede, s obzirom na to da su najËeπÊe enih, mikrohirurπki tretman izvrπiti u prvih sedam
kombinovane s povredama drugih organa, zahtevaju dana.
timsko zbrinjavanje. One mogu direktno ugroziti vi- Sve ostale povrede srednjeg uva izvesti u sta-
talne funkcije, zbog Ëega je procena njihove teæine i bilnom opπtem stanju povreenog ≤ najbolje u prvih
ekstenzivnosti veoma bitna neposredno po povre- 14 dana, a po principima otomikrohirurgije koji su
ivanju. Ona se mora uËiniti u okviru opπtemedicin- opisani ranije.
ske pomoÊi.
Povrede uva i temporalne regije u okviru poli-
Posle pruæanja adekvatne opπtemedicinske po-
traume treba istovremeno da zbrinjava tim odreeih
moÊi za oËuvanje osnovnih vitalnih funkcija, povre-
eni se direktno evakuiπu u one hirurπke etape u ko- specijalista.
jima se pruæa neodloæna hirurπka pomoÊ: traheoto-
mija, ligatura velikih krvnih sudova vrata i stabiliza- LITERATURA
cija vitalnih funkcija. U ovoj etapi ne sme se vrπiti
definitivna obrada povreda bez objektivne procene Buffe P., Cudenannac Y., Poncet J.: Les fractures du rocher,
stanja dubljih struktura, funkcije uva i facijalnog Enciclopedie Medicohirurgicae, (Paris), 6, 1990.
nerva. Dufour D. et al.: Hirurπko zbrinjavanje povreenih u ratu,
Definitivno hirurπko zbrinjavanje povreda uva Meunarodni komitet Crvenog krsta, Æeneva, 1994.
i temporalne kosti treba vrπiti samo u onim sani- Glasscock et al.: Surgery of the 7 the nerve, in: eds Alberti P.,
tetskim i zdravstvenim ustanovama koje raspolaæu Ruben R.: Otologic Medicine and Surgery, Churchill Living-
egzaktnom dijagnostikom (neurootoπkom i neurora- stone, New York, Edinburg, London, Melburne, 1988.
dioloπkom) i imaju specijalizovane timove (otohi- Haralampiev K., RistiÊ B.: Blast trauma uva, Vojnosanit.
rurg, neurohirurg, maksilofacijalni i vaskularni hi- pregl., 48:6, 551≤556, 1991.
rurg). Takve ustanove moraju raspolagati najsavre- Haralampiev K., RistiÊ B. et al.: Hirurπko leËenje paraliza
menijom opremom (KT, MR, operacijski mikro- liËnog æivca u fraktura temporalne kosti, Vojnosanit. pregl.,
skop, mikrohirurπki instrumentarijum i dr.). 50:2, 123≤127, 1993.
Povrede aurikule i mekih tkiva temporalne re- Ratna hirurgija, Savezni sekretarijat za narodnu odbranu,
gije zbrinjavati po principima plastiËne hirurgije. Pri Sanitetska uprava, 1980.
tom posebnu paænju posvetiti prevenciji stenoza Sami M., Draf W.: Surgery of the Skull Base, Interdiscipli-
spoljnjeg sluπnog kanala. nary Approach, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1989.
18
Ratne povrede oka
Nikola SmiljaniÊ
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA Opπta podela povreda oka zasnovana na uzroË-

nom faktoru:
Povrede organa vida u ratnim uslovima imaju ≤ mehaniËke
odreene osobenosti u odnosu na ratne povrede ≤ fiziËke i
drugih organa: ≤ hemijske
≤ Gubitak vidnih funkcija je najteæa posledica Iz ove standardne podele, koja se koristi i u mir-
povreivanja i spasavanje vida dolazi na prvo mesto nodopskim uslovima, porebno je izdvojiti neke pov-
posle spasavanja æivota. rede zbog posebnosti u kliniËkoj slici, specifiËnosti-
≤ OËne povrede, pogotovu perforativne pov- ma preventive i terapijskih procedura u ratnim uslo-
rede oËne jabuËice, koje ponekad izgledaju neznatne vima, a to su:
i beznaËajne, mogu da prouzrokuju najozbiljnije ≤ blast povrede
posledice po vid i samo oko. ≤ povrede bojnim otrovima
≤ Najbolji rezultati zbrinjavanja povreda oka ≤ povrede svetloπÊu (blesak eksplozije nukle-
postiæu se definitivnom oftalmohirurπkom obradom arne bombe i delovanja laserskog oruæja).
u πto kraÊem vremenu od momenta povreivanja
(najoptimalnije do 12 a najviπe do 24 h). HIRUR©KE KARAKTERISTIKE POVREDE OKA
Oko je anatomski dobro zaπtiÊeno od spoljnih
agensâ svojim poloæajem u koπtanom sistemu orbite, Prvi nivo pruæanja medicinske pomoÊi je na
gde je uloæeno u orbitalni sadræaj koji je sa suspen- samom bojiπtu ≤ mestu povreivanja (bolniËar,
zornim aparatom bulbusa veoma elastiËan i dobro eventualno lekarski pomoÊnik).
amortizuje udarce spolja. Opπta pravila kod ukazivanja prve pomoÊi
Ipak ni ova zaπtita nije dovoljna kada su u povreenima sa ranjavanjem oka su:
pitanju udarci stranog tela manjeg promera od ≤ svaku povredu oka tretirati kao teπku,
ulaznog preËnika orbite i kada imaju veliku brzinu ≤ ne pritiskati oËi, niti kapke,
kretanja. ≤ postaviti zavoj ≤ monokulus ili binokulus,
Poslednja statistika iz borbenih dejstava na tlu osim u sluËajevima hemijskih povreda.
prethodne Jugoslavije pokazuje uËeπÊe od preko 9%. Drugi nivo je lekar opπte medicine. Pregled
Povrede oka u savremenim ratovima su znatno obaviti bez insistiranja na detaljnoj eksploraciji bul-
teæe zbog upotrebe razornijih i usavrπenijih minsko- busa. NaroËito izbegavati kompresiju bulbusa. U
-eksplozivnih sredstava, Ëesto kombinovanih sa blast, sluËaju bolova ukapati lokalni anestetik (tetrakain
termiËkim ili povredama svetlosnom energijom. 1%) i eventualno ispiranje sa antibiotskim kapima
320
18 • Ratne opekotine oka 321
(gentamicin). Promena zavoja uz zaπtitu roænjaËe. zantske akcije, borba u nepovoljnim vremenskim
Ne pokuπavati vaenje vidljivih stranih tela. uslovima ≤ kiπa, magla, noÊ) ipak je bolje da se
TreÊi nivo pruæanja medicinske pomoÊi pred- koriste, jer su povrede kod boraca koji ih ne
stavlja specijalista oftalmolog koji raspolaæe sanitet- koriste mnogostruko ËeπÊe i teæe u poreenju sa
skim kompletom SnK ≤ 79. Provesti detaljan oftal- borcima koji su ih koristili.
moloπki pregled u cilju postavljanja definitivne
dijagnoze uz ispitivanje oπtrine vida.
Ratne povrede oËnih kapaka i
PROFILAKSA RATNIH POVREDA OKA
suznog aparata
Zaπtita oka od povreda koje nastaju u ratu je
kompleksna i vrlo oteæana s obzirom na to da se pov- RANE KAPKA
rede deπavaju iznenada, u nepovoljnim uslovima i da
ih nanosi veoma raznoliko oruæje. Rane na kapku, naroËito ukoliko su izazvane
Danas se u ratnim dejstvima koriste oruæja ve- minsko-eksplozivnim sredstvima, mogu da budu
Êe ubojitosti i to sasvim nova oruæja gde spadaju izolovane ili kombinovane sa povredama dubljih de-
nuklearno, svetlosno (laseri) i novi bojni otrovi. S lova, ukoliko je strano telo imalo veliku kinetiËku
druge strane, znatno su usavrπena klasiËna minsko-
energiju. Osim bulbusa, strano telo moæe da se nalazi
-eksplozivna sredstva, pri Ëijim se eksplozijama os-
u orbiti, pa i intrakranijalno, zatim u koπtanom siste-
lobaa veliki broj projektila sa znatno poveÊanom
kinetiËkom energijom. mu ili u nekom od paranazalnih sinusa. Rane kapaka
Mere za liËnu zaπtitu oka uglavnom se svode mogu da budu razliËitog oblika i stepena. Za odluku
na koriπÊenje zaπtitnih naoËara i gas maske. o hirurπkom zbrinjavanju od znaËaja su poloæaj i
Ako se uzme u obzir da su u lokalnim ratovima obim rane kapaka. Povrπne rane, paralelne sa ivicom
povrede oka najËeπÊe izazvane minsko-eksplozivnim kapka, ako nisu duæe od 1 cm ne treba uπivati. Ver-
sredstvima (85%), a da se pripremaju nova efikasna tikalne i kose su obiËno zjapeÊe zbog kontrakcije
oruæja za zaslepljivanje, naroËito u noÊnim dejstvima m.orbikularisa, a pogotovu su neugodne ako zahva-
(laser), zaπtita organa vida dobija joπ veÊi znaËaj. taju i slobodnu ivicu kapka. Ove rane treba paæljivo
U dosadaπnjim ratovima zaπtitne naoËare su se adaptirati i uπiti, jer u suprotnom rezultiraju loπim
retko koristile. Iskustva iz rata u Kuvajtu u punoj funkcionalnim i estetskim oæiljcima. Posebno treba
meri opravdavaju koriπÊenje zaπtitnih naoËara svih obratiti paænju na duboke rane gornjeg kapka, bliæe
uËesnika u borbi kao veoma efikasno sredstvo. orbitalnoj ivici, zbog opasnosti povrede m. levatora
Zaπtitne naoËare pri tome treba da omoguÊa- palpebre i poslediËne traumatske ptoze. MehaniËke
vaju: povrede, pogotovo eksplozivne, mogu znatno da oπ-
1. Zaπtitu od mehaniËkih i termiËkih povreda, tete kapak sa velikim defektima svih slojeva, pa i
2. Zaπtitu od bleska pri eksploziji nuklearnog kompletnom amputacijom kapka. Ove povrede retko
oruæja i lasera.
su izolovane, naime Ëesto je zahvaÊen bulbus ili sa-
Da bi ispunile zaπtitnu funkciju naoËare treba
dræaj orbite. S obzirom na to da u ovakvim sluËaje-
da budu dizajnirane tako da ispunjavaju sledeÊe os-
vima bulbus a time i roænjaËa ostaju nezaπtiÊeni, ne-
novne uslove: da su lagane, da πtite sa svih strana, da
su teπko lomljive, optiËki Ëiste, da po moguÊstvu br- ophodno je da se preduzmu mere zaπtite roænjaËe od
zo reaguju na svetlost zatamnjivanjem, da se lako suπenja i infekcije, do momenta hirurπkog leËenja.
stavljaju i dobro fiksiraju i da ne ometaju stavljanje MoguÊnosti su raznovrsne, od postavljanja vlaæne
gas-maske. komore, stavljanja velike koliËine antibiotske masti
Mada su zaπtitne naoËare u teπkim borbenim sa povremenim dodavanjem, do privremenog hirur-
uslovima Ëesto ograniËavajuÊe za pojedine bor- πkog spajanja neoπteÊenog kapka sa ostacima dru-
bene radnje i zadatke (gaanje, izvianje, diver- gog kapka.
orbite sa prodorom vazduha u potkoæno masno tkivo
kapaka.
Uz edem, Ëesto postoji i hematom oËnih kapa-
ka kao posledica traume, a ukoliko je izraæen na kap-
cima oba oka, treba misliti i na moguÊnost postojanja
preloma baze lobanje ili kompresionog sindroma
(blast povreda).
OPEKOTINE KAPKA
Opekotine ili hipertermiËke povrede mogu da

budu prouzrokovane:
≤ plamenom i vrelim gasovima,
≤ vrelim Ëvrstim telima,
≤ vrelim teËnostima (kontaktne opekotine) i
Sl. 18-1. Opekotine kapaka udruæene sa opekotinama lica. ≤ elektromagnetnim vibracijama (infracrveni i
vidljivi deo elektromagnetskog spektra).
Osim hipertermiËkih, u opekotine spadaju i
POVREDE SUZNIH KANALA promene uzrokovane hemijskim sredstvima. Opeko-
tine su relativno Ëeste u ratnim uslovima, naroËito pri
Povrede kapaka koje zahvataju unutraπnju tre- upotrebi bacaËa plamena, kod eksplozivnog blasta i
Êinu, mogu biti kombinovane sa povredom suznih paljenja zapaljivih materija.
kanaliÊa i suzne kesice. Ove povrede su Ëesto kom- Opekotine kapaka su gotovo redovno udruæe-
binovane sa povredom okolnih koπtanih struktura. U ne sa opekotinama lica i drugih delova tela (sl. 18-1),
cilju dijagnostikovanja ovih povreda, neophodno je pogotovo ako su uzrokovane plamenom pri koriπÊe-
izvrπiti propiranje kroz suznu taËkicu, a ponekad i nju plamenobacaËa, u poæarima od napalm bombi i
primeniti sondiranje, pri Ëemu se mogu pronaÊi i fosfornih bombi. Zbog relativno brzog refleksa zat-
mesta prekida, πto je od znaËaja za njihovu rekon- varanja oËnih kapaka, bulbus retko biva zahvaÊen
strukciju. osim kada je dejstvo plamena duæe, pri Ëemu moæe
Povrede suzne kesice su retko izolovane, ËeπÊe da bude znatno oπteÊena i oËna jabuËica.
su kombinovane sa povredama kapaka, okolnih koπ- Kontaktne opekotine su u ratu ree od opeko-
tanih struktura ili nazolakrimalnog kanala. SpecifiË-
tina plamenom, ali ËeπÊe zahvataju dublje delove
nost ovih povreda je moguÊa sekundarna infekcija u
(veænjaËu i roænjaËu). Najteæe kontaktne opekotine
vidu dugotrajne supuracije ili pojave flegmone.
su izazvane fosfornim bombama i bombama za os-
vetljavanje, pri Ëemu deliÊi magnezijuma mogu da
KONTUZIONE POVREDE O»NIH KAPAKA budu u kontaktu sa veænjaËom i roænjaËom izaziva-
juÊi nekrozu tkiva hemijskim delovanjem.
Povreda oËnih kapaka bez vidljive rane kliniË- Zapaljive fosforne bombe deluju toplotno i he-
ki moæe da se manifestuje znaËajnim otokom zbog mijski oslobaanjem fosfopentoksida koji deluje
prelaska krvnog seruma i krvnih elemenata u pot- kao kiselina.
koæno tkivo, koje je veoma rastresite grae. Subjektivni simptomi su veoma izraæeni u vidu
U diferencijalnoj dijagnozi otoka kapaka treba æarenja, fotofobije, suzenja, blefarospazma do jakih
pre svega imati u vidu emfizem kapaka i simptoma- bolova. Adekvatno leËenje je primena alkalnih ras-
tski edem. tvora i pufera. Kontraindikovana je primena masti. U
Emfizem kapaka se kliniËki manifestuje krepi- uobiËajenim uslovima oko treba obilno ispirati fizio-
tacijama pri palpaciji i Ëesto je znak preloma zidova loπkim rastvorom i vodom i postaviti vlaæne obloge.
Ne sme se dozvoliti kontakt fosfora sa vazduhom Hemoza veænjaËe (chemosis) moæe biti udru-
zbog samozapaljenja. æena sa minimalnim povredama, ali kad god je pri-
Tretman. LeËenje opekotina kapaka provodi sutna pobuuje sumnju na rupturu sklere ili zaostalo
se po principima leËenja opekotina koæe. Na mestu strano telo.
povrede povreenog treba ukloniti od izvora toplote Prisustvo vazduha pod veænjaËom (emphyse-
a zatim isprati kapke teËnoπÊu i postaviti prvi zavoj. ma) karakteriπu krepitacije prilikom palpacije, πto
S obzirom na teπke posledice neblagovremenog leËe- ukazuje na frakturu etmoidnog ili maksilarnog si-
nja opekotina oËiju, povreene treba evakuisati po nusa.
prvom stepenu hitnosti do oftalmologa, koji Êe detalj- Konjunktivalno krvarenje moæe da prikrije
no pregledati opeËenog. LeËenje zapoËinje temelj- rupturu sklere, tako da je u sumnjivim sluËajevima
nim ËiπÊenjem fizioloπkim rastvorom, otvaranjem potrebno uraditi konjunktivalnu peritomiju sa eks-
eventualnih plikova i pokrivanjem antibiotskom ploracijom sklere sa obraÊanjem posebne paænje na
maπÊu. Ranu treba pokriti vazelinskom gazom i ste- podruËja ispod insercija pravih miπiÊa, gde je sklera
rilnom gazom. Pri promeni zavoja ne treba gazu najtanja.
natapati teËnoπÊu. Ukoliko je opeËena koæa lica koja
Rupture sklere najËeπÊe su lokalizovane u gor-
se leËi otvorenom metodom, kapak treba πtititi sa
njem nazalnom kvadrantu. Zbog prolapsa uvealnog
Ung. Chloramphenicoli 1% ili Ung. Gentamycini
tkiva na mestu rupture, uz konjunktivalne hemora-
1% svaka 4 sata, a u oko ukapati Sol. Atropini 1%.
gije i hemozu, dolazi do pada intraokularnog pri-
Ukoliko opekotina ne zahvata sve slojeve koæe
kapka, nju treba ekscidirati i u hospitalnim uslovima tiska, pliÊe ili dublje prednje komore, iregularnosti
izvrπiti hitnu transplantaciju. Time se spreËava nas- zenice, hifeme i umanjenja vidne funkcije.
tajanje oæiljaka koji kasnije postaju funkcionalni i Laceracije veænjaËe veÊe od 6 mm zahtevaju
estetski problem. obradu od strane oftalmologa uz primenu instrume-
nata i materijala iz SnK-79.
Kontuzione povrede oka POVREDE ROÆNJA»E
Petar AleksiÊ Kontuzija roænjaËe. Teæe kontuzije mogu da

rupturiraju Descemetovu membranu i da dovedu do
Do kontuzionih povreda organa vida dolazi us- disrupcije endotela roænjaËe, nakon Ëega dolazi do
led delovanja tupe traume. Mogu biti uzrokovane masivnog edema strome koji karakteriπu zamuÊenja
raznim predmetima i u razliËitim situacijama a u rat- i pukotine u Descemetovoj membrani.
nim uslovima najËeπÊe udarom tupe parËadi projek- Pacijenta uputiti oftalmologu radi daljeg pra-
tila, kao i odbijenim predmetima usled eksplozije Êenja i leËenja (hipertoniËne kapi za oËi, diuretici,
razliËitih minsko-eksplozivnih sredstava. Zavisno beta blokatori, meka kontaktna soËiva).
od intenziteta mogu nastati raznovrsne kontuzione OπteÊenje epitela roænjaËe (erosio corneae),
povrede prednjeg oËnog segmenta koje obuhvataju sa oËuvanom Bowmanovom membranom, pored bo-
veænjaËu, roænjaËu, duæicu, komorni ugao i razliËite
la praÊena su i ostalim nadraæajnim simptomima kao
lezije soËiva.
πto su fotofobija, epifora i blefarospazam. Bojenje
fluoresceinom otkriva defekt u epitelu roænjaËe.
POVREDE VEÆNJA»E I SKLERE Ukoliko nema bakterijske infekcije, leËenje je jed-
nostavno i dovoljno je da se aplikuju antibiotske kapi
Supkonjunktivalni podlivi (haemorrhagiae sub- i mast uz stavljanje monokularnog zavoja (jedno
conjunctivales), obiËno lokalizovani u predelu bul- oko) ili binokularnog (povreda oba oka).
barne konjunktive, ne zahtevaju odreenu terapiju. Ukoliko je Bowmanova membrana intaktna,
Krv se postepeno resorbuje za oko 2≤3 sedmice. dolazi od potpune epitelizacije defekta.
POVREDE DUÆICE
NajËeπÊa mesta povreivanja su koren duæice i

m. sphincter iridis, Ëije povreivanje dovodi do trau-
matske mioze u prvih nekoliko sati, nakon Ëega nas-
taje midrijaza. Prisutni su bol, perilimbalna konjunk-
tivalna injekcija i anizokorija. Usled kontuzije duæi-
ce i cilijarnog tela u prednjoj komori je izraæen Tyn-
dallov fenomen (iritis traumatica). Teæi oblici iritisa
tretiraju se lokalnom aplikacijom midrijatika i korti-
kosteroida.
Traumatska midrijaza nastaje kao posledica
rupture sfinkternog dela duæice i predstavlja irever-
zibilan proces.
Dezinsercija duæice od njenog korena (irodo-
dialysis) karakteriπe se polikorijom i pupilarnim ot-
vorom u obliku slova D (sl. 18-2).
Sl. 18-3. Subluksacija soËiva.
POVREDE SO»IVA belanËevine soËiva, ukoliko je ledirana kapsula. Dis-

locirano soËivo zahteva leËenje u sluËaju smanjenog
Kontuzione povrede soËiva ili Zinnovih zonu- vida ili razvoja komplikacija. Prednja dislokacija sa
la Ëesto su udruæene sa povredama drugih oËnih pupilarnim blokom zahteva hitno leËenje u cilju
struktura. Nakon kompletnog raskidanja zonula nas- sniæavanja intraokularnog pritiska.
taje luksacija, a delimiËno kidanje i istezanje dovodi Dislokacije soËiva i bubrenje soËivnih masa
do subluksacije soËiva (sl. 18-3). nakon rupture prednje kapsule, koji su praÊeni nag-
Luksacija soËiva u staklasto telo moæe se dija- lim skokom intraokularnog pritiska, iziskuju hitnu
gnostikovati direktnom oftalmoskopijom dodava- evakuaciju i leËenje u specijalizovanim oftalmoloπ-
njem konveksnih stakala. Zadnje luksacije Ëesto su kim ustanovama.
praÊene sekundarnim glaukomom zbog teπkih oπte- Kombinovana terapija beta blokatorima, inhi-
Êenja komornog ugla ili fakoantigene reakcije na bitorima ugljene anhidraze, hiperosmoticima i alfa
agonistima (apraclonidin) (koji se nalaze u SnK-79),
obiËno uspeπno kontroliπe nivo intraokularnog pri-
tiska.
Hyphaema traumatica
Hifema, krvni izliv u prednjoj komori, Ëesto je
udruæena sa kontuzionim povredama. ObiËno nas-
taje usled prskanja krvnih sudova duæice ili cepanja
prednje povrπine cilijarnog tela sa rupturiranjem
velikog arterijskog prstena i njegovih ogranaka.
Hifema moæe da se stepenuje u odnosu na
koliËinu krvi u prednjoj komori.
Sekundarna hifema se obiËno javlja izmeu
Sl. 18-2. Dezinsercija korena duæice nakon traume (iridodialysis). drugog i πestog dana nakon povreivanja. »esto je
veÊa od primarne sa poveÊanim rizicima zbog se- bombi i ostalih eksplozivnih oruæja, kada sitne Ëes-
kundarnog glaukoma i konsekventnog pogorπanja tice razliËitog sastava (gvoæe, bakar, legure, ka-
vidne prognoze. men) padnu na roænjaËu odreenom brzinom. Meu-
U sluËaju potrebe za hirurπkim tretmanom hi- tim, ponekad ne mora postojati podatak o traumi oka,
feme i prateÊih komplikacija povreeni se upuÊuje sa a strana tela su ipak dospela na roænjaËu. Ako je stra-
zavojem na oku u neku od specijalizovanih oftalmo- no telo veÊe, moæe se videti golim okom pri difuz-
loπkih ustanova, gde Êe se primeniti neka od sledeÊih nom osvetljenju, a manja se dijagnostikuju uz pomoÊ
hirurπkih tehnika: paracenteza, enzimsko rastvara- lupe i biomikroskopa.
nje koaguluma i aspiracija, ekspresija koaguluma Ako je strano telo smeπteno povrπno (zalep-
kroz πiroku inciziju upotrebom instrumenata za vit- ljeno), moæe se isprati spontano ili se uklanja ispi-
rektomiju. Sve ove metode u razliËitom stepenu nose ranjem fizioloπkim rastvorom, a ako je dublje zarive-
rizik od oπteÊenja kornealnog endotela, duæice ili
no, potrebno je da ekstrakciju uradi oftalmolog uz
soËiva i mogu provocirati dalja krvarenja. Najjedno-
pomoÊ lupe ili biomikroskopa. Nakon lokalne anes-
stavnija procedura je limbalna paracenteza pomoÊu
tezije (Sol. Tetracain 0,5%) strano telo se vadi speci-
koje se moæe osloboditi dovoljno lizirana krv i us-
postaviti cirkulacija oËne vodice. jalnim oπtrim instrumentom za vaenje stranih tela
(„koplje”) ili injekcionom iglom. Prilikom vaenja
stranog tela, pokrete iglom vrπimo od centra ka peri-
feriji (centrifugalno) da ne bi hotimiËnim pokretima
Strana tela oka bolesnika povredili isturene delove roænjaËe. Pored
ekstrakcije stranog tela u celini, neophodno je da se
STRANO TELO VEÆNJA»E uklone i znaci sideroze ili halkoze (impregnacija tki-
(Corpus alienum conjunctivae) va roænjaËe oksidom gvoæa ili bakra). Ako se strano
telo ne ukloni pravovremeno, oko njega se stvara sivi
Strana tela (sitne Ëestice baruta, metala, peska, pojas Êelijske infiltracije. Nakon vaenja stranog
drveta i sl.) koja dospevaju u konjunktivalnu vreÊicu tela lokalni anestetik se ispere fizioloπkim rastvorom
najËeπÊe se lokalizuju u suptarzalnom sakusu gornjeg ili destilovanom vodom, aplikuju se midrijatici
kapka, premda mogu biti i u ostalim delovima veænjaËe. (Sol. Homatropini 2%), neke antibiotske kapi ili
U veÊini sluËajeva bolesnik se æali na oseÊaj stranog tela mast i stavi zavoj. Potrebne su kontrole sve dok roæ-
u oku praÊen bolom koji se pojaËava sa pokretima njaËa ne epitelizira.
kapka jer tada dolazi do erozije epitela roænjaËe. Sem
toga, postoje epifora, fotofobija i blefarospazam.
Potrebno je izvrπiti detaljan pregled svih delova veæ-
njaËe uz izvrtanje gornjeg kapka da bi se strano telo Hemijske povrede
dijagnostikovalo i odstranilo iz suptarzalnog sakusa.
Slobodna strana tela i ona koja su povrπno utisnuta Hemijske povrede oka (causoma) mogu biti
moæe otkloniti lekar opπte medicine navlaæenom vatom minimalne sa neznatnim oπteÊenjima ili teæe, sve do
ili gazom, a ako su zarivena dublje, otklanjaju se instru- onih teπkih sa destrukcijom tkiva i gubitkom funk-
mentalno uz lokalnu anesteziju (Tetracain 0,5%). cije organa vida. Ove povrede spadaju meu najur-
Nakon uklanjanja stranog tela aplikuje se neka antibi- gentnija stanja u oftalmologiji. Mogu biti izazvane
otska mast iz sanitetskog kompleta i po potrebi stavi alkalijama ≤ bazama ≤ i kiselinama, kao πto su
zavoj dok veænjaËa ne epitelizira. amonijak, kamena soda, kreË ili kiselinama ≤ (sona,
azotna, sumporna ili sirÊetna), kao i raznim materi-
STRANO TELO ROÆNJA»E jama koje sadræe ta jedinjenja ili njihove soli.
(Corpus alienum corneae) Opekotine izazvane bazama imaju razornije
dejstvo i nesigurnu prognozu jer baze u kontaktu sa
U ratnim uslovima strana tela roænjaËe se tkivima stvaraju alkalialbuminate (kolikvaciona
najËeπÊe nalaze nakon eksplozije granata, mina, nekroza) koji prodiru u dublje slojeve oka.
toje opseæne ishemiËne zone (viπe od polovine obi-
ma limbusa). »esto postoji fibrinska eksudacija u
prednjoj komori. Prognoza je veoma ozbiljna jer se
ove povrede uvek zavrπavaju obimnim oæiljcima,
koji ograniËavaju pokrete bulbusa i kapaka, smanje-
njem vida ili potpunim slepilom zbog zamuÊenja i
vaskularizacije roænjaËe.
LeËenje hemijskih povreda usmereno je na
spreËavanje daljih oπteÊenja i oËuvanje funkcije or-
gana vida. Terapijski postupci zavise od vremena
proteklog od povrede pa se u tom smislu mogu
definisati:
≤ akutna faza ≤ poËinje od momenta povrei-
vanja i traje pribliæno 1 sedmicu,
Sl. 18-4. Teπka hemijska povreda sa jakim edemom i zamuÊe- ≤ intermedijarna faza ≤ poËinje od 3. do 7. dana
njem roænjaËe. nakon povrede i predstavlja period inflamatorne
Kiseline uzrokuju manje teπka i viπe lokalizo- destrukcije oka,
vana oπteÊenja tkiva (koagulaciona nekroza), Ëiji su ≤ hroniËna ili cikatricijalna faza.
rezultati leËenja i prognoza bolji. Akutna faza. Za svaku hemijsku povredu,
Obim i teæina hemijske povrede zavise od fi- najvaænije je πto hitnije obilno i Ëesto ispiranje oka
ziËko-hemijskih osobina sredstava (kaustika), njiho- vodom ili fizioloπkim rastvorom. Na taj naËin se
skraÊuje vreme kontakta izmeu kaustiËnog sredstva
ve koncentracije, pa i pritiska pod kojim su dospela u
i oËnih tkiva a samim tim i poboljπava prognoza.
oko, ali je najvaænije trajanje kontakta. Iz toga proi-
Nakon lokalnog ukapavanja anestetika (Tetracain
zlazi da je najvaæniji postupak u pruæanju prve po-
0,5%) potrebno je dvostruko izvrnuti kapak, pre-
moÊi odstranjenje kaustiËnog sredstva iz oka πto je
traæiti konjunktivalne fornikse i ukloniti eventualna
moguÊe bræe i potpunije.
zaostala strana tela aplikatorom sa navlaæenom va-
Prema intenzitetu oπteÊenja, hemijske povrede
tom. Nakon toga se nastavlja ispiranje u trajanju od
mogu biti prvog stepena (umerene), drugog stepena najmanje 30 minuta (2 litra fizioloπkog rastvora). Na
(srednje) i treÊeg stepena (teπke). kraju irigacije pH bi trebalo da bude u normalnom
Hemijske povrede prvog stepena karakteriπu rasponu (7,3≤7,7). Ovo je posebno vaæno kod pov-
se hiperemijom konjunktive i otokom veænjaËe (che- reda bazama jer Ëestice materije sporim rastvara-
mosis), a na roænjaËi erozijom epitela i blagim ede- njem uzrokuju stalan porast pH-vrednosti.
mom strome, dok se u prednjoj komori moæe naÊi Nakon adekvatnog ispiranja u oko se aplikuju
laka eksudacija. Prognoza ovih povreda je dobra i cikloplegici (atropin 1% ili homatropin 2,0% 2x dne-
oËekuje se potpuna restitucija svih oπteÊenih tkiva. vno) i antibiotska mast (tetraciklin bi teoretski mo-
Kod povreda drugog stepena postoji mini- gao imati prednost).
malna nekroza veænjaËe (manja od l/3 cirkumferen- Intraokularni pritisak se moæe ponaπati razli-
cije limbusa). RoænjaËa je difuzno zamuÊena sa sma- Ëito, pa ga je potrebno Ëesto kontrolisati. Ukoliko
njenom osetljivoπÊu, duæica se teæe vidi, a u prednjoj doe do njegovog porasta u poËetnom periodu, po
komori postoji eksudacija. Ove povrede se saniraju potrebi se koriste inhibitori karboahidraze ili beta
uz zaostajanje sekvela (delimiËna sraπÊenja palpe- blokatori.
bralne sa bulbarnom konjunktivom, oæiljna zamu- U toku prve sedmice leËenja ukapavaju se kor-
Êenja roænjaËe). tikosteroidne kapi (prednisolon-acetat ili deksame-
Kod teπkih hemijskih povreda (treÊi stepen) tazon) da bi se smanjila uveitiËna reakcija. U kasnijoj
postoje nekroza veænjaËe i zamuÊena, jako edema- fazi kortikosteroidi mogu poveÊati kolagenolizu i
tozna roænjaËa (”kao da je skuvana”) (sl. 18-4). Krv- usporiti sintezu kolagena, pa ih treba iskljuËiti ili
ni sudovi konjunktive su trombozirani tako da pos- preÊi na oralne kortikosteroide. U cilju poboljπanja
metabolizma prednjeg segmenta oka i spreËavanja
nastanka ulceracija roænjaËe primenjuje se C-vita-
min supkonjunktivalno, intravenski ili per os (5,0 do
10,0 g dnevno).
U ratnim zonama prvu pomoÊ obiËno pruæa
nemedicinsko osoblje a ona se sastoji od obilnog
ispiranja vodom, fizioloπkim rastvorom. Nakon toga
povreeni se πalje u specijalizovanu ustanovu bez
zavoja preko oka (da bi suze vrπile svoju funkciju
ispiranja).
Intermedijarna faza. Cilj terapije u intermedi-
jarnoj fazi je prevencija ulceracija i/ili perforacije
roænjaËe i ograniËavanje formiranja simblefarona. U
teπkim sluËajevima konaËan cilj je odræavanje intakt-
nog bulbusa sa πto veÊom πansom za uspeπnu kerato- Sl. 18-5. Opekotine kapaka, veænjaËe i roænjaËe sa opekotinama
plastiku u buduÊnosti. U cilju prevencije ulceracija lica.
koriste se brojni lekovi za poboljπanje sinteze kola-
gena, inhibiciju kolagenaze i poveÊanja epitelizacije
(acetil-cistein 10% rastvor ili 4% mast, tetracyclin).
Kasna ili hroniËna faza. Cilj leËenja posle-
Povrede zraËenjem
dica hemijskih povreda je uspostavljanje normalne
anatomije i funkcije kapaka i restitucija providnih OπteÊenje oka zraËenjem moæe nastati delo-
medija oka. vanjem ultravioletnih, svetlosnih i infracrvenih zra-
kova a jonizujuÊi zraci (X i gama zraci) mogu doves-
ti do teπkih ozleda oka.
TermiËke povrede OπteÊenje ultravioletnim zracima
ElektriËna ili aktiniËka oftalmija spada meu

Izolovane opekotine oka (kapci, veænjaËa, roæ-
najbolnija stanja u oftalmologiji. Nastaje delova-
njaËa) relativno su ree i one se najËeπÊe javljaju ud-
njem ultravioletnih zrakova na epitel roænjaËe i veæ-
ruæene sa opekotinama lica i periorbitalnih struktura
njaËe. NajËeπÊe se deπava, ukoliko se ne nose zaπ-
(sl. 18-5).
titne naoËare prilikom zavarivanja metala Voltinim
Sama oËna jabuËica je ree zahvaÊena zahva- lukom, direktnim i reflektovanim UV zracima na vi-
ljujuÊi odbrambenom refleksu zatvaranja oËnih ka- sokim planinama („sneæno slepilo”), pri eksploziji
paka. Meutim, u odreenim sluËajevima mogu biti nuklearne bombe. Usled delovanja ultravioletnih
zahvaÊeni i povrπni i duboki delovi oka. zrakova dolazi do deskvamacije epitela roænjaËe
U tretmanu termiËkih povreda prvenstveno je (keratitis punctata) i ogoljavanja senzitivnih vla-
potrebno udaljiti povreenog od toplotnog izvora i kana. Usled toga svaki pokret kapaka izaziva jake
rashladiti tkiva πto je moguÊe bræe, a to se najbolje bolove, koji se javljaju posle latentnog perioda od 4
postiæe hladnim oblozima. do 6 Ëasova. Uz to, jako su izraæeni epifora, fotofo-
Opekotine roænjaËe i veænjaËe zahtevaju ispi- bija i blefarospazam, πto obiËno daje dramatiËnu
ranje fizioloπkim rastvorom uz aplikaciju midrija- sliku. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnes-
tika (Sol.Homatropini) i antibiotske masti. Pacijente tiËkih podataka i detaljnog pregleda (obojavanje roæ-
sa teæim opekotinama treba, sa zavojem na oku, njaËe fluoresceinom, biomikroskopija). Zbog jakih
hitno uputiti u nadleænu medicinsku ustanovu, gde se bolova neophodno je da se ukapa lokalni anestetik
pored klasiËne terapije mogu primeniti i transplan- (tetrakain), πto omoguÊuje potreban pregled i pres-
tacije. tanak bolova nekoliko minuta posle ukapavanja. Po
potrebi moæe se ponoviti aplikacija anestetika. Zbog SoËivo je najosetljiviji deo oka na jonizujuÊe
fotofobije, povreeni se smeπta u zamraËenu pros- zraËenje a prve promene se javljaju u vidu zamu-
toriju, stavlja se antibiotska mast, po potrebi daju Êenja centralnog zadnjeg korteksa. Ova zamuÊenja
midrijatici (Sol. Homatropini 1%) i stavljaju obloge mogu dugo ostati stacionarna ili se uveÊati i dovesti
Acidi borici 3%. Prognoza je izvanredna, tako da do totalne katarakte. LeËenje ovih promena Ëesto je
roænjaËa obiËno epitelizira u toku 24 sata. veoma teπko i zato su i u ovim sluËajevima naj-
vaænije profilaktiËke mere.
OπteÊenje oka svetlosnim zracima (fototrauma)
Nastaje prilikom direktnog gledanja u sunce Ratne perforativne povrede oka

(retinitis solaris) ili pri upotrebi ksenonske lampe ili
lasera. Svetlosna energija se fokusira u predelu æute Branislav –uroviÊ
mrlje, biva apsorbovana od pigmentnog epitela i
transformisana u toplotnu energiju, pri Ëemu dolazi Perforativne povrede oka u ratnim uslovima
do pojave edema retine, odnosno æute mrlje. Posle Ëesto su udruæene sa povredama drugih organa.
povlaËenja edema zaostaje pigmentovani oæiljak. Povrede oka oπtrim predmetima izazivaju la-
ceracije u rasponu od ubodne rane do traumatske
OπteÊenje oka infracrvenim zracima evisceracije. Povrede izazvane tupim predmetima
dovode do kontuzije, ali ukoliko je kinetiËka
Infracrveni zraci retko uzrokuju keratitis, a energija predmeta dovoljno velika, nastaÊe ruptura
uglavnom dovode do oπteÊenja soËiva kod duvaËa bulbusa sa prolapsom intraokularnih tkiva. Mala
stakla i radnika koji su izloæeni visokim tempe- strana tela velike kinetiËke energije penetriraju omo-
raturama kod visokih peÊi u topionicama. Promene taËe oka i najËeπÊe se zadræe unutar oka, ne dovodeÊi
na soËivu mogu biti u vidu ljuπtenja prednje kapsule do prolapsa tkiva ali razarajuÊi ih svojim hemijskim
(eksfolijacija) ili dolazi do zamuÊenja u kortikalnim dejstvom (sl. 18-6).
slojevima soËiva. Najvaænije su preventivne mere. Kod svih pacijenata koji navode povrede me-
Radnici koji su izloæeni dugotrajnom delovanju in- talnim opiljcima, obavezna je rendgenska dijagnos-
fracrvenih zraka treba da nose zaπtitne naoËare. tika, zbog moguÊeg prisustva stranog tela u oku.
U sluËaju sumnje na perforativnu povredu oka,
OπteÊenja oka jonizujuÊim zraËenjem potrebno je pacijentu πto pre ordinirati antiemetike i
analgetike radi spreËavanja povraÊanja i agitacije,
JonizujuÊi zraci (X i gama zraci) najËeπÊe iza- koji mogu dovesti do daljih oπteÊenja oËnih tkiva.
zivaju promene na soËivu (katarakta), ali mogu do- Neophodna je profilaktiËka primena parenteralnih
vesti i do oπteÊenja svih struktura oka, poËev od po- antibiotika. Hirurπko zbrinjavanje se moæe odloæiti
vrπnih delova, pa sve do oËnog dna. 12≤24 h bez negativnih uticaja na prognozu, radi
Na koæi kapaka moæe doÊi do radioepidermi- pripreme odgovarajuÊih uslova za adekvatnu hirur-
tisa, na veænjaËi nastaju hiperemija i mukopurulentni πku intervenciju. Ovde je vaæno napomenuti da nije
sekret, ili u teæim sluËajevima, oæiljne promene i dozvoljena primena lokalnih antibiotskih i ostalih
stvaranje priraslica. rastvora i masti u sluËajevima perforativnih povreda,
Zbog smanjene sekrecije suza nastaje erozija zbog toksiËkog dejstva njihovih koncentracija na
epitela, a kao kasne komplikacije javljaju se keratitis eksponirane intraokularne strukture.
filamentosa ili keratitis interstitialis. U teæim sluËa- Oftalmoloπkim pregledom lako se ustanove
jevima dolazi do aseptiËke nekroze, ulceracija i per- perforacije roænjaËe i limbusa. Perforacije sklere su
foracije roænjaËe. MoguÊa je pojava prednjeg uvei- teæe uoËljive pa kod postojanja ekstenzivne sufuzije,
tisa, koji Ëesto ide sa poviπenim intraokularnim pri- hipotonije i duboke prednje komore treba planirati
tiskom. peritomiju uz eksploraciju sklere.
Rupture bulbusa
Rupture obiËno nastaju ili na limbusu ili na

mestima insercije pravih miπiÊa, gde je sklera najta-
nja. Znaci koji ukazuju na rupturu bulbusa posle
kontuzione povrede oka ukljuËuju hipotoniju, eks-
tenzivne sufuzije, hemozu, produbljivanje prednje
komore uz retropoziciju iridolentalne dijafragme.
Primarna obrada svih ruptura bulbusa vrπi se
bez obzira na vizuelni status, odnosno funkciju oka.
Primarna enukleacija se ne preporuËuje prvenstveno
iz psiholoπkih (medikolegalnih) razloga.
Oko Ëija je funkcija definitivno izgubljena po-
trebno je enukleisati unutar 10 dana od povrede radi
iskljuËenja moguÊnosti nastanka simpatiËke oftal-
mije. Kod svih enukleisanih oËiju vrπi se ugradnja
magnetnog orbitalnog implanta. Sl. 18-6. Perforativna povreda sklere sa prolapsom.
kontuzionog efekta nastaju ekstenzivna oπteÊenja

SimpatiËka oftalmija unutraπnjih struktura oka.
I dalje je na snazi stav da je oËne povrede naj-
SimpatiËka oftalmija je retka ali teπka posledi- bolje tretirati preventivno. I dok u mirnodopskim us-
ca perforativnih povreda i operacija oka, koja se ma- lovima, zahvaljujuÊi vezivanju pojasa u automobilu,
nifestuje granulomatoznim panuveitisom nepovre- noπenju zaπtitnih naoËara pri obavljanju riziËnih po-
enog oka nastalim senzibilizacijom organizma na slova, poslednjih decenija nastaje drastiËno smanje-
tkivo uveje. nje broja povreda oka, u uslovima rata, s jedne strane
zbog neusavrπenosti zaπtitnih naoËara za tu namenu,
Periokularni ustreli i prostreli a s druge strane usavrπavanjem ubojnih sredstava,
procenat oËnih povreda u savremenim ratovima je u
Oko moæe biti totalno razoreno ili potpuno stalnom porastu.
poπteeno u zavisnosti od balistiËkih osobina pro-
jektila i njihove putanje. Projektili veÊeg kalibra, PERFORATIVNE POVREDE ROÆNJA»E I
ukoliko im putanja zahvata orbite, obiËno ugroæa- SKLERE
vaju æivot zbog masivnih destrukcija moædanog
tkiva a Ëak i ako sama oËna jabuËica ostane neoπteÊe- Perforacije
na, dejstvo projektila i udarnog talasa na sadræaj
orbite i optiËke æivce Ëesto dovodi do gubitka funk- Male, jednostavne perforacije korneje se mogu
cije kao rezultat traumatske optiËke neuropatije. Ovo spontano zatvoriti sa inkarceracijom ili bez inkarce-
je naroËito izraæeno kod neuobiËajeno Ëestih tem- racije duæice, pri Ëemu prednja komora ostaje formi-
poro-temporalnih putanja projektila, gde su zahva- rana. U mnogim ovakvim sluËajevima nije neophod-
Êena oba apeksa orbite. na hirurπka intervencija radi uπivanja rane korneje,
Kod projektila manjeg kalibra i probojne moÊi, ali je uvek neophodno izvrπiti Seidelov test. Vrlo
kao πto je saËma lovaËke puπke ili olovne kuglice Ëesto su ovakve povrede uzrokovane malim intra-
kojima je ispunjena ruËna bomba, najËeπi put ulaska okularnim stranim telom i predstavljaju njegovu ula-
je kroz antrum orbite. Povrede su vrlo raznolike. znu ranu. Zato je neophodna rendgenska dijagnos-
Ulazna rana ovakvog projektila na roænjaËi i skleri je tika i eventualno ultrazvuk oka u nadleænoj oftalmo-
izuzetno teπka za primarnu obradu zbog svoje ve- loπkoj poljskoj bolnici. U sluËaju ustanovljenog stra-
liËine, nepravilnog, zvezdastog oblika, velikih defe- nog tela, bolesnik se evakuiπe po I stepenu hitnosti u
kata tkiva i nekroze ivica a zbog snaæno ispoljenog specijalizovanu ustanovu.
Laceracije Ukoliko se skleralna laceracija pruæa na viπe od 5 do
6 mm od limbusa, poæeljno je izvrπiti kriopeksiju
Laceracije roænjaËe mogu biti jednostavnog sklere u zoni oko rane ili postaviti plombu na mesto
oblika i bez gubitka tkiva ili velike zvezdaste sa laceracije. Laceracije sklere koje se proteæu daleko
defektima kornealne strome. Potrebno je uloæiti prema zadnjem polu oka se uπivaju poËev od njihove
mnogo truda, vremena i provera da bi se postigao za- prednje ivice tehnikom ruka preko ruke.
dovoljavajuÊi rezultat hirurπkog zbrinjavanja. Tek tada se pristupa uπivanju kornealne rane.
Sve laceracije korneje rezultiraju stvaranjem Formiranje prednje komore se najpre vrπi vazduhom
oæiljka, πto menja transparenciju i konfiguraciju roæ- da bi se ustanovile eventualne adherencije duæice,
njaËe pa to treba imati u vidu u toku postavljanja kapsule soËiva ili vitreusa u ranu. Po zavrπetku obra-
πavova. de rane komora se reformira nekim od postojeÊih
Vaæno je napomenuti da se repozicija duæice intraokularnih rastvora ili viskoelastiËnom supstan-
ne moæe izvesti πpatulom kroz postojeÊu laceraciju com sa ciljem da se iridolentalna dijafragma u prvim
bez znaËajnog oπteÊenja tkiva duæice, endotela roæ- postoperativnom Ëasovima odræi dalje od mesta la-
njaËe i soËiva. Najefikasnije je primeniti viskoelas-
ceracije.
tiËne supstance u reformaciji prednje komore, Ëime
U sluËaju postojanja traumatske katarakte sa
nastaje samorepozicija inkarceriranog dela duæice
ili, u nedostatku ovog materijala, reponirati duæicu rupturiranom kapsulom i prisustvom kortikalnih
πpatulom uvuËenom kroz periferni otvor roænjaËe soËivnih masa u prednjoj komori, poæeljno je da se
naËinjen na strani suprotnoj od perforacije. Nakon pristupi njihovom uklanjanju nakon obrade korne-
repozicije duæice uπivanje kompleksnih laceracija se alne laceracije, pod uslovom da postoji dobra vid-
vrπi aproksimacijom obiËno trouglastih delova rane, ljivost.
a tek zatim se linearni defektni uπivaju na uobiËajen U sluËajevima kompleksnih kornealnih ili kor-
naËin, vodeÊi raËuna o tome da svaki πav bude nor- neoskleralnih laceracija, kada postoji gubitak tkiva
malan na ivice rane. roænjaËe ili sklere, Ëesto je neophodna primena sve-
Kod kombinovanih korneoskleralnih laceraci- æih ili liofiliziranih tkiva roænjaËe i sklere. Priprema
ja (sl. 18-7) prvo i najvaænije je pristupiti aproksi- ovih tkiva za primenu na povreenom oku se obiËno
maciji i preciznom uπivanju limbusa, kao zoni od sprovodi ili kao slobodno formiranje umetka ili se
najveÊeg znaËaja za konfiguraciju roænjaËe. Zatim se pak postojeÊi defekt poveÊa i ujednaËi uz pomoÊ kor-
pristupa skleralnom delu rane koji se, nakon ekscizi- nealnog trepana pa se na takav defekt postavlja sliË-
je eventualno prolabiranog vitreusa i uveje, uπiva no pripremljen a neπto veÊi (0,5≤1 mm) preparat do-
pojedinaËnim πavovima Vicryl 7/0 ili Mersilen 6/0. norskog materijala. Kada ni uz pomoÊ ovako kom-
pleksnih intervencija nije moguÊe postiÊi nepropus-
nost rane i oËuvati prednju komoru, veliku pomoÊ
pruæa primena tkivnog lepka koji se ubrizgava u ma-
nji defekt a zatim postavlja terapijsko kontaktno so-
Ëivo da se izbegne dislokacija ovog lepljivog Ëepa.
Neophodno je u primarnoj obradi laceracija
roænjaËe postiÊi:
≤ nepropusnost rane,
≤ repozicija tkiva ukljeπtenih u ranu,
≤ izbegavanje inkarceracije uveje, soËiva ili
vitreusa u toku uπivanja rane i
≤ postavljanje πavova dalje od vidne osovine
uz minimiziranje kornealnog astigmatizma.
Sl. 18-7. Korneoskleralna laceracija sa prolapsom intraoku- ©to se same hirurπke tehnike tiËe, posebnu
larnih tkiva. vaænost imaju dubina, razmak i orijentacija πava.
Tehnika uπivanja
U obradi laceracija roænjaËe koristi se monofi-

lament Nylon 10/0 na πpatulastoj igli od oko 160 luË-
nih stepeni sa oπtrim boËnim ivicama.Dubina πava je
2/3 do 3/4 debljine strome, orijentacija πava normal-
na na laceraciju a taËka uboda i taËka izboda igle
moraju biti podjednako udaljene od ivice rane
(1≤1,5 mm). ©av se obiËno vezuje trostrukim ili
klizajuÊim Ëvorom, priteæe do mere priljubljivanja
ivica rane, ali se izbegava nastajanje strija. Konac se
preseca do samog Ëvora i uvlaËi ispod povrπine roæ-
njaËe na stranu dalju od vidne osovine.
Sl. 18-8. Sadræaj oftalmoloπkog kompleta SnK-79.

INTRAOKULARNA STRANA TELA
U PREDNJEM SEGMENTU
≤ medicinski instrumenti i pribor
U toku primarne obrade veoma je znaËajno ≤ gotovi lekovi
uklanjanje svih stranih tela iz rane i prednje komore ≤ farmaceutske supstancije
a naroËito radiotransparentnih stranih tela, kao πto su ≤ hirurπki πivaÊi materijal.
trepavice, koæa, fragmenti kosti, pesak, biljni materi- ZahvaljujuÊi bogatom instrumentarijumu,
jali ili staklo. Ova strana tela doprinose razvoju bak- spektar hirurπkih intervencija je ograniËen samo
terijske infekcije.
sposobnostima oËnog hirurga i uveliËanjem lupe.
Sva mobilna strana tela, bez obzira na njihovu
Smatramo da su oftalmoloπki kompleti SnK-79
hemijsku inertnost, moraju biti uklonjena jer izazi-
(sl. 18-8) i 109 savremeno koncipirani i da omogu-
vaju hroniËnu iritaciju i dalje oπteÊenje intraokular-
Êavaju oftalmologu u ratnoj jedinici i poljskim uslo-
nih struktura. Staklo, plastika ili inertni metali kao
zlato, srebro, olovo ili aluminijum ne zahtevaju eks- vima optimalan rad.
trakciju ukoliko su fiksirani u tkiva oka. S druge stra-
ne, kada su u pitanju organski materijali, gvoæe, ba-
kar i drugi, manje iritirajuÊi metali, ekstrakcija je Ratne povrede zadnjeg
indikovana.
segmenta oka
Ljubiπa KrstiÊ
SANITETSKI OFTALMOLO©KI KOMPLETI
Po ugledu na druge svetske armije, i u Vojsci U mirnodopskoj traumatologiji perforativne

Jugoslavije su formirani sanitetski kompleti, koji su povrede oka Ëine pribliæno 50% svih povreda oka, a
preispitivani i isprobavani od strane struËnih kolegi- perforativne povrede sa intraokularnim stranim te-
juma dok nisu poprimili savremenu formu. lima 35≤40%. U ratnih perforativnih povreda ovaj
U nizu sanitetskih kompleta, oftalmoloπki procenat je veÊi i iznosi 40≤45%.
kompleti su oznaËeni brojevima 79 i 109. SnK-79 sa- Sigurni znak perforativne povrede oka, sa in-
dræi instrumente, lekove i drugi materijal potreban za traokularnim stranim telom ili bez njega jeste vidlji-
ispitivanje i leËenje povreenog i obolelog oka, gru- va rana roænjaËe i beonjaËe i prolaps unutraπnjih
pisane u sledeÊe celine: struktura: soËiva, duæice, staklastog tela, sudovnjaËe
≤ laboratorijska oprema i dr., kroz ranu. Ovakve destrukcije roænjaËe i beo-
≤ medicinski aparati i sprave njaËe uoËavaju se i makroskopski pomoÊu jaËeg
osvetljenja, a bolje se dijagnostikuju pomoÊu bio- Kada su oËni mediji neprovidni (zamuÊenja
mikroskopa. roænjaËe, hifema, traumatska katarakta, hemoftal-
mus), intraokularno strano telo ne moæe se registro-
vati navedenim metodama kao kod providnih oËnih
INTRAOKULARNA STRANA TELA medija. Tada se koriste metode kao πto su: ultrasono-
grafija, rendgenografija, kompjuterizovana tomo-
Intraokularna strana tela u ratnih povreda naj- grafija i dr.
ËeπÊe su od metala, oko 80%. U grupi metalnih in- Intraokularna strana tela najËeπÊe se lokalizuju
traokularnih stranih tela nemagnetna su daleko broj- u staklastom telu, oko 50≤55%. Na drugom mestu po
nija, oko 90% jer se danaπnja ratna tehnologija bazira uËestalosti je mreænjaËa, oko 20%. U ostalim struk-
na proizvodnji eksplozivnih sredstava od metalnih turama, kao πto su duæica, soËivo i dr., strana tela se
legura koje izazivaju pri eksploziji veliku fragmen- lokalizuju znatno ree.
taciju (sl. 18-9). Prema analizama ratnih povreda, veÊi preËnik
Nemetalna strana tela u oku najËeπÊe su od plas- ekstrahovanih intraokularnih stranih tela najËeπÊe je
tike, kamena ili drveta. Povrede oka ovim stra-nim do 3 mm, oko 65≤70%. Ova veliËina stranih tela, sa
telima su dubioznije prirode jer su laceracije roænjaËe odreenom kinetiËkom energijom, koja je dovoljna
i beonjaËe obiËno veÊe i nepravilnijeg oblika, a za perforaciju roænjaËe ili beonjaËe, razlog je da se
unoπenje infekcije u oko (endophthalmitis) ËeπÊe. strano telo zadræi u oku. VeÊa strana tela, sa veÊom
kinetiËkom energijom, najËeπÊe dovode do duple
Dijagnostika perforacije oËne jabuËice, pri Ëemu se zadræavaju ili
u oËnoj duplji ili u paranazalnim πupljinama.
Kod providnih oËnih medija intraokularna Strano telo na oËne strukture deluje viπestruko.
strana tela na roænjaËi, u prednjoj komori i duæici se
mogu dijagnostikovati pomoÊu lupe i jaËeg osvetlje- MehaniËko dejstvo
nja. Ako se strano telo nalazi u staklastom telu ili na
mreænjaËi, dijagnostikuje se direktnom ili indirek- ProlazeÊi kroz roænjaËu ili beonjaËu, strano te-
tnom oftalmoskopijom ili pomoÊu biomikroskopa i lo razara kontinuitet fibrozne opne. Traumatska ab-
Goldmannovog stakla sa tri ogledala, ili pomoÊu lacija mreænjaËe je najteæa komplikacija perforativ-
biomikroskopa i lupe od +90 dioptrija. ne povrede oka, sa intraokularnim stranim telom ili
bez njega, jer direktno, a u visokom procentu i trajno,
u 60≤70%, prouzrokuje smanjenje vidne funkcije.
ToksiËko dejstvo
Biohemijske reakcije u oku sa stranim telom

od bakra, legure bakra ili nekog drugog iritativnog
metala poËinju ranije nego πto nastanu funkcionalni
ispadi i morfoloπke promene. Ove biohemijske reak-
cije poËinju nakupljanjem pozitivno naelektrisanih
jona na povrπini metalnog stranog tela u oku, tako πto
atomi metala predaju elektron i prelaze u jonsko sta-
nje. To je proces oksidacije i redukcije.
Teπki metali, kao πto su srebro, zlato, platina
imaju veoma pozitivan redoks potencijal i teπko se
oksidiπu u jone. Zato se ovi metali dobro podnose u
oku.
Bakar, legure bakra, gvoæe i dr. niti imaju
Sl. 18-9. Metalno strano telo na mreænjaËi. jako pozitivan redoks potencijal, niti sa fizioloπkim
jonima staklastog tela grade teπko rastvorljiva jedi-
njenja.
Ako se strano telo od iritativnog metala ne eks-
trahuje iz oka na vreme, razvija se slika sideroze,
kada je strano telo od gvoæa, ili halkoze, kada je
strano telo od bakra ili legure bakra.
Sideroza se poznaje po æuÊkastobraonkastoj
prebojenosti oËnih struktura: roænjaËe, duæice, soËi-
va i dr. HroniËna halkoza prepoznaje se po zeleno-
plavoj obojenosti roænjaËe (Keyser-Fleischerov prs-
ten), duæice, soËiva („suncokretska katarakta”) i dru-
gih struktura oka.
Funkcionalni ispadi, kao πto su promene u vid-
nom polju, smanjenje oπtrine vida i dr., i obim tih
ispada zavise od hemijskog sastava stranog tela, ve-
liËine, lokalizacije i vremena proteklog od povrei-
vanja. Od ovih faktora zavisi i veliËina morfoloπkih
promena, kao πto su fibroblastiËka reakcija, prolife-
racije, ablacija mreænjaËe i dr. Dugotrajna sideroza
dovodi do hipotonije ili hipertonije oka, a halkoza do
hipotonije, atrofije i, konaËno, do ftize oËne jabu- Shema 18-1. Prikaz ekstrakcije intraokularnog stranog tela.
Ëice. 1. Operacioni mikroskop sa koaksijalnim osvetljenjem,
2. Mikroekstraktor po Neubaueru, 3. Hladno svetlo (ilumina-
Akutna halkoza ima mnogo burniji kliniËki tok tor), 4. Kontaktno soËivo, 5. Strano telo na mreænjaËi.
od hroniËne. Razvija se 2≤7 dana od povreivanja.
KliniËka slika akutne halkoze je kliniËka slika Strana tela preËnika manjeg od 3 mm ekstrahu-
endoftalmitisa. Stvaraju se sivobeliËaste mutnoÊe u ju se u optimalnom vremenu, do 48 h od povreiva-
staklastom telu u vidu pramenova vate, koje se brzo nja. Posle ovog perioda ekstrahuju se ako postoje od-
πire, zahvatajuÊi staklasto telo. MreænjaËa gubi svoj reene indikacije, kao πto su endoftalmitis, potreba
kolorit, postaje sivobeliËasta, edematozna. Posle za operativnim reπavanjem traumatske ablacije
nekoliko dana od povrede, celo staklasto telo moæe mreænjaËe i dr.
biti pretvoreno u bezobliËnu masu koja predstavlja
aseptiËki endoftalmitis.
NajËeπÊe se koristi pars plana pristup, oko 80%
sluËajeva. Ovaj pristup daje najbolje operativne re-
zultate u pogledu uspeπnosti ekstrakcije intraokular-
nog stranog tela, anatomske restauracije oπteÊenog
tkiva i postignute oπtrine vida (shema 18-1).
Optimalno vreme za ekstrakciju intraokular-
nih stranih tela je do 24 h od povreivanja, ali se mo-
æe ekstrahovati do 48 h. U principu, velika strana tela
u oku, preËnika preko 4 mm, ekstrahuju se u svako
doba, upravo onog trenutka kada povreeni stigne u
odgovarajuÊu medicinsku ustanovu. Za ovakva stra-
na tela operacija je uvek hitna, kritiËki period ne pos-
toji. Isti princip vaæi i za strana tela od bakra koja su
locirana u zadnjem segmentu oka, Ëak i kada su ma-
njeg preËnika od 4 mm (sl. 18-10). Sl. 18-10. Veliko metalno strano telo na mreænjaËi.
TABELA 18≤1. ENDOFTALMITIS
Intraokularna hitna odloæena Zapaljenje unutraπnjih oËnih struktura, nastalo

strana tela ekstrakcija ekstrakcija
zbog unoπenja infekcije kod perforativnih povreda,
Velika strana tela moæe biti razliËitog intenziteta, od blaæe zapaljenj-
hitna ≤
(preko 4 mm) ske reakcije koja se manifestuje fibrinskom eksuda-
Bakar i legure bakra hitna ≤ cijom, do æestokog gnojnog zapaljenja ≤ septiËkog
endoftalmitisa. Znaci septiËkog endoftalmitisa nas-
Mala strana tela:
odloæena taju unutar 24≤48 h od povreivanja.
(ispod 3 mm)
SeptiËki endoftalmitis manifestuje se veÊom
Indiferentna strana hemozom bulbarne veænjaËe i jakom cilijarnom in-
odloæena
tela
jekcijom. Eksudacija u prednjoj komori brzo prelazi
od fibrinske u gnojni sadræaj (hypopion). U staklas-
U svim sluËajevima perforativnih povreda tom telu nastaju sivobeliËaste i prljave membrane.
oka, pa i sa intraokularnim stranim telima, treba uk- MreænjaËa je, u prvom stadijumu dok se moæe raz-
ljuËiti parenteralno antibiotike. Potrebno je dati dva gledati, edematozna i gubi svoj kolorit. Ubrzo se celo
antibiotika istovremeno da se pokrije πto πiri antibi- staklasto telo pretvara u bezobliËnu masu. UoËava se
otski spektar. Od brojnih antibiotika koji se danas i gnoji sadræaj. Ukoliko se ne primeni odgovarajuÊa
koriste najsigurnije je dati jedan iz grupe cefalospo- antibiotska i antifungicidna terapija i ukoliko se ne
rinskih antibiotika, a kao drugi hloramfenikol. U uradi hitna pars plana vitrektomija, infekcija oka
sluËaju sumnje na gljiviËnu infekciju, treba ukljuËiti napreduje i nastaje perforacija, najËeπËe roænjaËe.
Amphotericin B. U principu, antibiotike treba ordi- Gnojni sadræaj se izliva. Posle perforacije, infekcija
nirati na osnovu biograma. oka moæe se smiriti, ali nastaje atrofija a kasnije i
ftiza oËne jabuËice.
Vojne karakteristike SeptiËki endoftalmitis u ratnih perforativnih
povreda sa intrabulbarnim stranim telom registruje
Prilike u ratnim zonama su obiËno takve da se u 7≤15% povreenih. U poslednjem ratu koji je
struËna prva pomoÊ nije dostupna. voen na prostoru prethodne Jugoslavije (1991≤
Na perforativnu povredu oka, sa intraokular- ≤1995) septiËki endoftalmitis je registrovan u 15%
nim stranim telom ili bez njega, treba sumnjati kod povreenih sa intraokularnim stranim telima.
svake rane oko oËiju ili u gornjem delu lica. Osnovni Bakterijska infekcija je najËeπÊi uzrok septiË-
saveti povreenom ili licu koje pruæa prvu pomoÊ su kog endoftalmitisa.
sledeÊi: Profilaksa septiËkog endoftalmitisa je struËna
≤ ne trljati i ne pritiskati oËi i oËne kapke, hirurπka obrada perforativnih povreda oka u opti-
≤ zatvoriti kapke, ukoliko je moguÊe, da bi se malnom vremenu, ekstrakcija intraokularnih stranih
zaπtitila roænjaËa, tela, takoe, u optimalnom vremenu i blagovremena
≤ izbegavati kompresivne zavoje koji mogu da antibiotska terapija koju treba da primeni u ratnim
izazovu teπko oπteÊenje istiskujuÊi intraokularni sa- uslovima prvi lekar opπte medicine.
dræaj kroz perforativnu ranu, LeËenju septiËkog endoftalmitisa mora se pris-
≤ staviti Ëist tampon i zavoj na oko pre eva- tupiti hitno. Hitna pars plana vitrektomija primenjuje
kuacije. se u prvim satima nakon postavljanja dijagnoze sep-
Dijagnozu perforativne povrede oka postavlja tiËkog endoftalmitisa.
oftalmolog koji je duæan da povreenog sa perfora- Evisceraciju treba uËiniti kada je oko izgubilo
tivnom povredom oka, sa intraokularnim stranim oseÊaj svetlosti (slepo oko) i postoji tendencija πire-
telom ili bez njega, evakuiπe po naznaËenju u speci- nja infekcije prema centralnom nervnom sistemu,
jalizovanu ustanovu za teπke povrede oka. kao i kada nastane perforacija oËne jabuËice.
HEMOFTALMUS Udar moæe biti razliËitog intenziteta, pa i simptomi
kontuzionih povreda mogu da se ispolje u razliËitom
Izliv krvi u staklasto telo (haemophthalmus) u stepenu ≤ od blage serozne eksudacije u prednjoj ko-
perforativnih povreda oka sa intraokularnim stranim mori do rupture sklere i traumatske ablacije mreæ-
telom ili bez njega je Ëesta pojava. Uzrok krvarenja u njaËe.
staklasto telo leæi izvan vitrealnog gela ≤ povreda Ako je ruptura sudovnjaËe lokalizovana u ma-
krvnih sudova duæice, cilijarnog tela, sudovnjaËe i kularnom predelu, centralna oπtrina vida je najËeπÊe
mreænjaËe. uniπtena; ako je lokalizovana van makule, vidna
Dijagnoza izlivene krvi u staklasto telo pos- funkcija je najËeπÊe oËuvana.
tavlja se oftalmoskopom, biomikroskopskim pregle-
dom ili ultrasonografijom.
Hemoragija u staklastom telu dovodi do nje- KOMPRESIVNI SINDROM
gove likvefakcije, Ëak i kada je resorpcija dovoljna
da vidna funkcija bude normalna. U staklastom telu U ratnim uslovima Ëesto nastaje povreivanje
ostaju, manje ili viπe, opacitati obojeni krvnim pig- zbog zatrpavanja usled bombardovanja iz vazduha i
mentom kao trajni trag. dejstvom teπke artiljerije. U ovakvim okolnostima
HemoragiËne mase se ponekad spuπtaju na dno kompresija grudnog koπa dovodi do kompresivnog
vitrealnog prostora i pokreÊu sa pokretima bulbusa. sindroma. Ovaj sindrom nastaje zbog kompresije ve-
U ovih povreenih vid je bolji ujutru, a loπiji u toku likih venskih krvnih sudova, usled Ëega nastaju, iz-
dana, kada se poËne kretati. meu ostalog, i brojne promene na oËima. Posebno
Ukoliko u oku postoji i strano telo, kao iritativni su uoËljive lividna boja prepunih velikih krvnih su-
agens, proliferacije su bujnije i bræe, razvija se proli- dova veænjaËe i sufuzije razliËitog stepena.
ferativni retinitis koji obiËno polazi od diska papile Na oËnom dnu lokalni nalaz podseÊa na izgled
vidnog æivca, gradeÊi klasiËnu sliku „rete mirabile”. preseka tirolske salame zbog prisustva brojnih reti-
Izliv krvi u staklasto telo kod perforativnih po- nalnih hemoragija, eksudacije i prepunjenih velikih
vreda sa intraokularnim stranim telom leËi se vitrek- krvnih sudova.
tomijom pars plana koja se radi kada se strano telo
LeËenje je kauzalno.
ekstrahuje, u istom aktu. Ako je izliv krvi u staklas-
tom telu nastao kao posledica kontuzione povrede,
postupa se u zavisnosti od veliËine izliva. Manji iz-
livi sa relativno dobrom oπtrinom vida tretiraju se Traumatska ablacija mreænjaËe
konzervativno. VeÊi izlivi, ako ne pokazuju tenden-
ciju resorpcije, najËeπÊe se reπavaju vitrektomijom Dragan ViciÊ
pars plana. U svakom sluËaju, Ëak i veÊi izlivi krvi u
staklastom telu, ako retina nije ledirana, tretiraju se Ratna traumatska ablacija mreænjaËe nastaje
konzervativno 15≤20 dana. Nakon tog vremena, pri- posle perforativne ili kontuzione povrede oËne jabu-
stupa se operaciji ≤ vitrektomiji. Ëice i manifestuje se razdvajanjem unutraπnje oËne
Povreeni sa hemoftalmusom treba da miruje, ovojnice (retine) izmeu pigmentnog epitela i osta-
da dobije kapi Sol. Homatropini 1% i Sol. Chloram- lih slojeva. Glavni je uzrok slepila posle teπkih per-
phenicoli 1%, da se oko zatvori tamponom. Evakui- forativnih povreda oËne jabuËice.
sati povreenog do oftalmologa koji Êe odrediti dalje
Povreda prouzrokuje apsolutnu nesposobnost
leËenje.
za ratna dejstva.
Oko 20% perforativnih povreda oka kompli-
KONTUZIONE POVREDE OKA kuje se ablacijom mreænjaËe, a perforacija zadnjeg
segmenta taj procenat poveÊava do 40% i viπe. Teπke
Kontuzione povrede oka nastaju udarom po kontuzione povrede oËne jabuËice komplikuju se
oku predmeta Ëiji je preËnik veÊi od preËnika oka. ablacijom u 15% sluËajeva (sl. 18-11).
LeËenje ove komplikacija se odvija u toku pri-
marnog zbrinjavanja povrede postavljanjem serkla-
æa i pars plana vitrektomijom. Ukoliko se prilikom
primarnog zbrinjavanja vrπe samo uπivanje rane oË-
ne jabuËice i intervencija na prednjem segmentu,
reπavanje ablacija moæe ponekad da se odloæi za
drugu intervenciju.
Ablacija mreænjaËe koja nastaje od treÊeg ili
Ëetvrtog dana od povrede pa sve do nekoliko meseci
i viπe od povrede je trakcionog tipa (sl. 18-12) i pos-
ledica je oæiljnoproliferativnog procesa.
LE»ENJE
Sl. 18-11. LFC baraæ oko metalnog stranog tela na mreænjaËi. LeËenje traumatske ablacije mreænjaËe je hi-
Ablacija mreænjaËe kao direktna posledica po- rurπko, ali uz pomoÊ konzervativnog leËenja i pri-
vrede nastaje u toku prvih sati do 3≤4 dana od mo- mene fotokoagulacije. Odvija se u ratu (kao i u miru)
menta povreivanja i posledica je rupture. NajËeπÊe to u visokospecijalizovanim oftalmohirurπkim ustano-
oπteÊenje mreænjaËe nastaje malim stranim telom ili vama, sa svom neophodnom opremom i kadrovima,
obiËno daleko od mesta borbenih dejstava.
πiljatim predmetom, a moæe da nastane i posle kon-
1. Hirurπko leËenje. Zbrinjavanje perfora-
tuzione povrede zbog zatezanja na mestima pripoja
tivnih povreda oËne jabuËice sa prisutnim intrabul-
hijaloidne membrane staklastog tela i membrane limi-
barnim stranim telom ili bez njega je kompleksno. U
tans interne (ora serata, makula, papila, duæ velikih najveÊem broju sluËajeva u prvom aktu se vrπi ob-
krvnih sudova). Oko 80% ovako nastalih ablacija je rada perforativne povrede i ekstrakcija intrabulbar-
praÊeno hemoftalmusom, tako da je dijagnostika nog stranog tela uz prevenciju ablacije mreænjaËe
ablacija mreænjaËe u ratnim uslovima veoma teπka. (serklaæ, plomba, kriopeksija, endofotokoagulacija).
Veoma Ëesto ovim postupcima leËenje povreenog
oka nije zavrπeno.
Neretko se posle primarne obrade perforativne
povrede preduzimaju jedna, dve ili viπe rekonstruk-
tivnih operacija na prednjem ili zadnjem segmentu
oËne jabuËice.
Pars plana vitrektomija (PPV) je danas suvere-
na metoda za reπavanje PVR i ablacije retine u pri-
marnoj obradi perforativne povrede i u oæiljnom sta-
dijumu. Ova metoda omoguÊava oslobaanje trans-
vitrealne trakcije postupkom seËenja i aspiracije
kontraktilnih vlakana, odstranjenjem epiretinalnih i
subretinalnih membrana πpatulom, seËenjem maka-
zicama za membrane, i postepenim odvajanjem od
retine raznim vrstama pinceta za membrane. U slu-
Ëajevima u kojima su membrane Ëvrsto fiksirane uz
retinu i ne mogu da se odljuπte, moguÊe je izvrπiti nji-
Sl. 18-12. Ablacija mreænjaËe nastala posle 3 nedelje od povrede
zadnjeg segmenta. Strano telo je ekstrahovano, ali je razvijen hovu segmentaciju i na taj naËin omoguÊiti naleganje
PVR proces prouzrokovao trakciju na mreænjaËu i njeno odle- retine. Poπto u ovoj proceduri Êelije nisu odstranjene,
pljenje. reproliferacija membranskih formacija je prisutna u
veoma visokom stepenu. Neki od hirurπkih postu- prevenciju komplikacija kao πto je ablacija retine je
paka nekritiËno primenjeni stimuliπu reproliferaciju laser fotokoagulacija. Meu kliniËke slike koje
i komplikacije, na primer kriopeksija. spadaju u apsolutne indikacije za profilaksu ablacije
U okviru pars plana vitrektomije preduzimaju se retine spadaju rupture sa operkulumom (poklopcem)
i pojedine metode koje predstavljaju vrhunac u mikro- koji je trakciono vezan sa staklastim telom, zatim
hirurgiji uopπte. Tako na primer, trakcione membrane u ruptura retine povezane sa preretinalnom hemoragi-
podruËju baze staklastog tela, koje se pruæaju periferno jom, postojanje male trakcione ablacije i postojanje
anteroposteriorno i izazivaju „skraÊivanje” retine, stranog tela na retini koje pre ekstrakcije treba zao-
nekada je nemoguÊe osloboditi uz sve opisane tehnike. kruæiti laser peËatima u cilju profilakse intra i post-
U takvim sluËajevima retinotomija i retinektomija u operativne ablacije.
kombinaciji sa intraokularnom tamponadom je nuæna Od raspoloæivih metoda (kriokoagulacija, di-
za naleganje retine. Kombinovanje vitrektomije i per- jatermija, operacija i fotokoagulacija) Ëesto je laser
manentne intraokularne tamponade sa silikonskim fotokoagulacija metoda izbora, u prvom redu zbog toga
uljem daje anatomski uspeh u veÊem procentu sluËa- πto se svodi na najmanju meru nova trauma veÊ teπko
jeva. »esto je u ovim sluËajevima potrebna i fiksacija povreenog oka. Laserski peËati se postavljaju u dva do
retine endodijatermijom, endofotokoagulacijom, krio- tri smaknuta niza koji se dodiruju. U teæim sluËajevima
peksijom, zatim endodrenaæa subretinalne teËnosti i kada je operacija neizbeæna, fotokoagulacija moæe da
drugi posebni postupci. se primeni putem endofotokoagulacije (sl. 18-13).
2. Medikamentno leËenje. Osnova konzerva-
tivne terapije koja je naroËito vaæna u ranom stadi-
jumu (sveæa povreda) sastoji se od: PROGNOZA
≤ terapije za spreËavanje infekcije (antibiotici,
sulfonamidi, antiseptici) Oæiljna vitreoretinalna proliferacija posle teπ-
≤ cikloplegici i midrijatici (atropin, homatro- kih perforativnih povreda moæe da se stabilizuje u
pin, scopolamin itd) bilo kojem stadijumu. Meutim, proces moæe polako
≤ antiinflamatorni lekovi (kortikosteroidi, an- da progredira viπe meseci. Ali takoe se via, ne u
tipiretici ≤ salicilati i antireumatici) malom procentu sluËajeva kompletan razvoj i termi-
3. Fotokoagulacija. Jedna u sadaπnje vreme nalna slika trakcione ablacije retine sa PVR veÊ kroz
veoma prihvaÊena metoda, koja prvenstveno sluæi za 7 do 14 dana od povrede.
Da bi se dala dugoroËna prognoza povreenog
oka, treba uvek proceniti sve gore navedene faktore
koji utiËu na fibroplastiËki proces. Za odluku o hirur-
πkom zahvatu nije merodavna samo operabilnost
povreenog oka nego i faza u kojoj se oæiljnoprolife-
rativni proces nalazi. Zbog toga je problem leËenja i
prognoze teπkih perforativnih povreda domen iskus-
nih retinovitrealnih hirurga koji se dobrim delom os-
lanjaju na iskustvo.
Povrede oka bojnim otrovima

Nikola SmiljaniÊ
Na organ vida mogu πtetno da deluju gotovo

sve vrste bojnih otrova, ali neposredno πtetni efekat
Sl. 18-13. LFC baraæ oko preretinalne proliferacije. imaju suzavci, kijavci i plikavci.
SUZAVCI teËnosti. Koæa kapaka je redovno zahvaÊena. Domi-
nira otok kapaka, a koæa je prekrivena malim pliko-
Ovi bojni otrovi spadaju u grupu za kratkotra- vima iz kojih se cedi teËnost. Povreeni oseÊa jake
jno privremeno onesposobljavanje. bolove. Ukoliko je otrov zahvatio dublje delove ka-
Delovanje suzavaca nastupa veoma brzo i na- paka, ostaju trajne posledice u obliku nepravilnih
roËito je izraæeno u oËima, sluzokoæi nosa i respira- oæiljaka. Simptomi nastaju 1≤4 h posle kontamina-
tornog sistema. Izraæen je snaæan oseÊaj peckanja, cije, a kod direktnog delovanja u oko za 10 minuta.
paljenja, grebanja, πto je praÊeno izraæenim suze- Prvi simptomi su oseÊaj æarenja, pojaËano suzenje,
njem, fotofobijom, blefarospazmom i bolom u oË- fotofobija i blefarospazam. Nastaje jak otok kapaka,
nim dupljama. zatim hiperemija veænjaËe sa pojavom seroznog i
VeænjaËa je svetlo hiperemiËna, krvni sudovi seropurulentnog sekreta, ponekad i sa fibrinskim na-
prepunjeni. slagama i kliniËkim ozledama roænjaËe do nekroze.
OËni simptomi relativno brzo iπËezavaju ako LeËenje. NajznaËajnije je spreËiti kontakt otrova
se zatrovana osoba brzo udalji iz zone kontami- sa oËima brzim stavljanjem zaπtitne maske. Kod nastale
nacije. Otrov se moæe zadræati u znatnoj koncen- kontaminacije neophodno je brzo uklanjanje otrova iz
traciji u odelu, pogotovu ako je vlaæno, πto moæe oka obilnim ispiranjem 3%-nom sodom bikarbonom ili
izazvati naknadno trovanje. Ëistom vodom. »esto je neophodno zbog jakih bolova
Prva pomoÊ obuhvata napuπtanje kontamini- prethodno ukapati lokalni anestetik: (Xylocaini ili Tet-
ranog podruËja, skidanje odeÊe, ali ne i maske. Suze- racaini 1%). Nakon ispiranja ukapati Atropin 1% i
nje potpomaæe eliminaciju otrova. OËi ne treba tr- ËeπÊe ukapavati antibiotike: (Gentamycin i Chloram-
ljati. Savetuje se ispiranje oËiju 1≤2%-nim natri- phenicol) sa kortizonom (Dexason).
jum-bikarbonatom ili obiËnom hladnom vodom.
Ukoliko su subjektivne tegobe jako izraæene, mogu
se primeniti lokalni anestetici, koje kasnije treba isp- NERVNI BOJNI OTROVI
rati zbog moguÊnosti od oπteÊenja epitela roænjaËe.
U sluËaju trovanja kijavcima, leËenje oËiju nije Spadaju u grupu otrova za ubijanje delovanjem
neophodno, jer simptomi brzo iπËezavaju. na nervni sistem.
U otrove za duæe privremeno onesposobljava- Za vojnu upotrebu su:
nje spada hinuklidin benzilat (BZ). ≤ savid, soman i tabun (triloni) i
Trovanje je sliËno onom kod trovanja atropi- ≤ V otrovi.
nom, ali je deset puta jaËe. Izaziva midrijazu, parali- Ovi otrovi u obliku para izazivaju jaku miozu
zu akomodacije uz jaku fotofobiju. Za zaπtitu koja se smatra karakteristiËnim znakom u slici trovanja
neophodno je koriπÊenje maske. Kod teæih trovanja, nervnim bojnim otrovima. Mioza moæe da traje danima
potrebno je koriπÊenje antidota. Kao antidoti koriste uz hiperemiju veænjaËe, poremeÊaj akomodacije
se fizostigmin i takrin. Ovaj postupak mora da bude (spazam) i sniæenje intraokularnog pritiska sa rela-
pod kontrolom lekara. tivnim padom oπtrine vida. U sluËaju kontaminacije
nervnim bojnim otrovima neophodno je odmah preki-
nuti kontakt otrova i Ëoveka stavljanjem gas maske.
PLIKAVCI
Odmah ubrizgati 2 mg atropin-sulfata intramuskularno
(autoinjektor ili sireta), πto treba ponavljati svakih 10
VeÊ po svom nazivu ukazuju na poremeÊaje
minuta. U oko treba ukapavati 1% atropin-sulfat.
koje ovi otrovi prouzrokuju.
Plikavci izazivaju najteæe promene na oËima.
Ovde spadaju sumporni iperit, azotni iperit i luizit. POSTUPAK U RATNIM USLOVIMA PRI
Ovi otrovi deluju na koæu, organe za disanje, TROVANJU BOJNIM OTROVIMA
organe za varenje i oËi. Delovanje na organ vida za-
visi od oblika kontaminacije i koliËine otrova. Naj- Na bojiπtu pri pojavi bojnog otrova neophodno
teæu kliniËku sliku daje trovanje plikavcima u obliku je hitno postaviti zaπtitnu masku. Ukoliko je doπlo do
kontaminacije, neophodno je brzo ispiranje oËiju lokalizaciju, obim frakture i eventualno propadanje
teËnoπÊu (vodom). Pri trovanju plikavcima povrede tkiva u maksilarni sinus.
oËiju su najhitnije za evakuaciju do oftalmologa. Re- LeËenje „blow out” frakture je hirurπko. Ope-
zultat oftalmoloπkog pregleda odreuje dalju tera- raciju treba izvrπiti πto pre, a najbolji rezultati se
piju (suzbijanje infekcije i nastajanja oæiljaka sa za- postiæu ako se uËini u prvih 48 h zbog opasnosti od
muÊenjem roænjaËe). znatnog oπteÊenja ukleπtenih miπiÊa u traumatski
otvor i pukotinu.
Operacija se moæe izvrπiti transpalpebralnim i
trnssinusnim putem (Calldwell-Luk). Prednost se
Ratne povrede orbite daje prvom postupku zbog boljeg uvida u tip frak-
ture, moguÊnosti oslobaanja ukleπtenog tkiva i jed-
nostavnije rekonstrukcije poda orbite.
Povrede orbite nastaju delovanjem tupog udar-
Drugi pristup (Calldwel-Luc) indikovan je kod
ca u predeo orbite, pri Ëemu dolazi do naglog pove-
teπkih kominutivnih fraktura maksile i kostiju sred-
Êanja pritiska u orbitalnoj πupljini. Sadræaj orbite u
nje oblasti lica.
tom momentu pritiskuje njene zidove, a rezultat nag-
Poseban problem predstavljaju rane nanesene
log poveÊanja intraorbitalnog pritiska je fraktura u ratu stranim telima ili ubodom u orbitu (bez povre-
jednog ili viπe zidova orbite sa utiskivanjem orbital- de oËne jabuËice).
nog sadræaja u susedne πupljine, najËeπÊe u maksi- Ulazni otvor Ëesto je mali, neprimetan, ali oπ-
larni sinus. teÊenja orbitalnog tkiva mogu da budu znatna, pogo-
Fraktura medijalnog zida nema naroËit kliniË- tovu ako doe do povrede n.optikusa, nerava ili
ki znaËaj. Fraktura poda orbite tipa „blow out” nas- krvnih sudova (traumatski sindrom sfenoidalnog
taje zbog slabosti ovog zida uslovljene postojanjem otvora ili apeksa). Ratne rane orbite sa stranim telom
sulkusa i kanalisa infraorbitalisa. Ëesto su komplikovane unoπenjem zemlje, iverja i
„Blow out” frakture orbite u ratu nisu Ëeste, ali dr., πto izaziva hematome i protruziju bulbusa. Pov-
zbog specifiËnosti dijagnostike i terapijskih postu- reda metkom u slepooËnicu neretko dovodi do in-
paka zahtevaju posebnu paænju. Fraktura orbite mo- fekcije oba n.optikusa.
æe nastati i radijacijom fraktura okolnih delova loba-
nje u orbitu. Frakture takoe nastaju zbog penetran-
POSTUPAK U RATNIM USLOVIMA
tnih povreda orbite koje zahvataju i zidove orbite.
KliniËka slika „blow out” frakture orbite je
Povrede orbite treba hitno dijagnostikovati
karakteristiËna i ponekad dovoljna za njenu dijag-
zbog neophodne brze operacije kod pojedinih sluËa-
nostiku. Diplopija je kardinalan subjektivni znak.
jeva. Ove operacije treba da vrπe timski ≤ oftalmolog
Palpacijom mekog tkiva oko orbite se Ëesto dobijaju i maksilofacijalni hirurg. Neophodno je hitno operi-
krepitacije zbog vazduha koji otiËe iz paranazalnih sati i povrede orbitalnog sadræaja stranim telima,
πupljina. Bulbus je odmah po povredi Ëesto u eg- naroËito ako su organskog porekla.
zoftalmusu, ali je posle nekoliko dana enoftalmiËan.
NajkarakteristiËniji simptom je poremeÊaj motiliteta
bulbusa koji u enoftalmusu daje izgled pseudoptoze, LITERATURA
pomeren je prema dole a pri ispitivanju pokretljivosti
je nemoguÊ pokret prema gore zbog ukleπtenja orbi- Canavan Y. M,. Archer D. B. B.: Anterior segment conse-
quences of blunt ocular injury. Br.J.Ophthal., 66, 549≤55, 1982.
talnog tkiva i m.rectusa inf. i m.obliquusa inf. u frak-
Catalano R.: Ocular emergencies, Saunders Company, Phi-
turnu pukotinu. Test forsirane dukcije je jako poziti- ladelphia, 1992.
van. Ukoliko je fraktura zahvatila i kanalis infraor-
Charles S.: Vitreous microsurgery, Second Edition, Will-
bitalis, postoji hipestezija ili anestezija koæe ispod iams and Wilkins publ., Baltimor, 1987.
orbite (oπteÊenje n.infraorbitalisa). Ciljani rendgen- Dufour D. i sar.: Hirurπko zbrinjavanje povreenih u ratu,
ski pregled (tomografija orbite) daje nam preciznu Meunarodni komitet Crvenog krsta, Æeneva, 1994.
Duke Elder S.: Text-Book of ophthalmology vol. VI, Henry Peterson C. A., Pfister R. R.: Intraocular pressure changes
Kimpton, London. after alkali burns, Arch.Ophthalmol., 91, 211≤18, 1974.
Duke-Elder S.: Chemical injuries, pp. 1011≤1207, in System Peyman G. A., Raichand M., Holdberg M. F. et al.: Manag-
of Ophthalmol. vol. XVI, Henry Kimpton, London, 1972. ment of sublucated and dislocated lenses with the vitrophage, Br.
Eagling E., Ropper-Hall M. J. R.: Eye injuries, Butterworths J.Ophthalmol., 63, 771≤8, 1970.
Publ., London, 1986. Pfister R. R.: The effects of chemical injury on the ocular
Eagling E. M.: Ocular damage after blunt trauma to the eye, surface, Ophthalmology, 90, 601≤9, 1983.
Br. J. Ophtalmol., 58, 126≤40, 1974. SaviÊeviÊ M., KrstiÊ Lj., CvetkoviÊ Lj., StojkoviÊ R.:
Intraokularna strana tela nemagnetne prirode, Zbornik Vojno-
Edwards W. C., Layden W. F.: Traumatic hyphema., Am. J.
medicinske akademije, 1981.
Ophtalmol., 75:110, 1973.
Ser Stephen Miller: Clinical Ophthalmology, (David Mc
Gundarova R. A., Petropavlonskaja G. A.: PronikajuπËije
Leod: Vitreous and its Disorders, 258≤274), Wright, London,
renenija i kontuziji glaza, Medicina, Moskva, 1975.
1987.
Gundarova R. A., Malajeva A. A., Jiæakov A. M.: Travni Slingsby J. G., Forstot S. L.: Effect of blunt trauma on the
glaza, P. 71≤177, 158≤198, Medicina, Moskva, 1986. corneal endothelium, Arch. Ophthalmol., 99:1041, 1981.
Heimann K: Treatment of double perforating injuries; Basic SmiljaniÊ N., ViciÊ D.: Combat Eye Injury: Laser Photoco-
and Advanced Vitreous Surgery, Liviana Press-Springer Verlag, agulation Prophylaxis of Retinal Detachment. Trauma 40, 3,
Fidia Research Series, vol.2, 317≤320, 1986. 157≤8, 1996.
Kirchof B., Sorgente N.: Pathogenesis of prolipherative vit- SmiljaniÊ N., MiletiÊ M.: Opπti pregled sanitetskog
reoretinopathy, Dev. Ophthalmol., vol. 16: 1≤43, Karger, Basel, obezbeenja povreda organa vida u aktuelnim borbenim
1989. dejstvima. Savremeno u oftalmologiji, sv. 8, 145≤150, 1992.
Kopπa M. i sar.: Vojna oftalmologija, San. Uprava DSNO, Sternberg P.: Trauma principles and techniqes of treatment.
Beograd, 1970. In: Ryan S. J. ed Retina, St Louis Mosby publ., 3: 484≤485, 1989.
KrstiÊ Lj.: ZnaËaj ultrasonografije u ranom otkrivanju tok- Sternberg P. et al.: Advances in vitreoretinal surgery, Editor
siËnog dejstva bakra na staklasto telo kod akutne halkoze, dok- Mario Stirpe, M. D. P., 181≤189, Rome, 1991.
torska disertacija, Beograd, 1990. StojkoviÊ R., KrstiÊ Lj., VukosavljeviÊ M., RadoπeviÊ P.:
KrstiÊ Lj., MariÊ S.: Intraokularna strana tela u ratnih pov- Intraokularna strana tela i njihove karakteristike u ratnih pov-
reda 1991≤1995, Zbornik radova 2. kongresa ratne medicine sa reda, edicija Savremeno u oftalmologiji, br.8, Beograd, 1992.
meunarodnim uËeπÊem, Banja Luka, 1996. Thomas M. A., Parrich R. K., Feuer W. J.: Rebleeding after
Patel B. C. K., Morgan L. H.: Work-Related Penetrating Eye traumatic hyphaema, Arch. Ophthalmol., 104≤106, 1986.
Injuries, Acta Ophthalmol., 69/3: 377≤381, 1991. VojvodiÊ V.: Toksikologija bojnih otrova, Vojno izdavaËki
PetroviÊ Z., ViciÊ D., CvetkoviÊ Lj: Vitrektomija pars plana zavod, Beograd, 1981.
pri dvostrukim perforacijama oËne jabuËice, Vojnosanitetski Williams D. F., Mieler W. F., Williams G. A: Posterior Seg-
pregled, 6: 409≤413, 1990. ment Manifestations of Ocular Trauma, Retina 10 suppl.1);
PetroviÊ Z.: Procena hirurπkih metoda za ekstrakciju nem- 35≤44, 1990.
agnetnih stranih tela iz zadnjeg segmenta oka, doktorska diser- Yasuna E.: Management of traumatic hyphaema, Arch.
tacija, Beograd, 1989. Ophthalmol., 91: 190, 1974.
19
Hirurπka inflamatorna oboljenja vrata
Milan DragoviÊ
OSNOVNI SIMPTOMI Iako bi se oËekivalo da je prepoznatljiva infla-

macija od tumora, to kod vrata nije pravilo. Crvenilo,
Nagli otok vrata obiËno vodi porijeklo od ko- otok, bolovi imitiraju povrπnu inflamaciju, ali iz du-
æe, pljuvaËnih ælijezda, limfnih nodusa, rijetko od bine vratnih struktura inflamatorne i gnojne kolekci-
tireoideje, kongenitalnih anomalija. Lokalizacija je prije imitiraju tumorozne znake. Fascije vrata i
otoka na vratu pribliæava se organu odakle potiËe: zahvaÊene okolne strukture tkiva ograniËavaju mo-
bilnost vrata. Palpacijom je teπko diferencirati uve-
promjene na koæi su obiËno na koænim naborima,
Êane pakete limfnih ælijezda od tumora okolnih orga-
parotidna ælijezda ispred uha i u predjelu ugla man-
na. Limfni putevi gornjih digestivnih i respiratornih
dibule, submandibularna ælijezda izmeu ivice man-
organa ukrπtaju svoje limfne puteve sa organima to-
dibule i digastriËkog miπiÊa, tireoidna ælijezda sup- raksa u predjelu vrata tako da se metastazni tumori
rasternalno. PoveÊani paketi limfnih ælijezda zahva- mogu prikazivati kao primarni tumori vrata. NetipiË-
taju bilo koju regiju vrata. ne lokalizacije otoka na vratu se ne mogu odreivati
palpacijom dok se ne utvrdi njihovo porijeklo.
A B
submandibularna
ælijezda
parotidna ælijezda tireoglosna cista
dermoidna cista
submandibularna
parafaringealna masa ælijezda
branhijalna cista
faringealni nodus thyroglosalna cista
branhijalna cista
supraklavikularni
nodus tireoidna ælijezda
cistiËni higrom
Sl. 19-1. NajËeπÊa lokalizacija inflamatornih tumora vrata. A. She-

matski odnos organa vrata, limfnih ælijezda i kongenitalnih cista;
B. Lateralna projekcija inflamatornih tumora vrata.
341
Infekcija vrata dræaja, rana ostaje otvorena radi drenaæe. Nastavlja

se sa antibioticima iduÊa 2≤3 dana.
INFEKCIJA PODA USNE DUPLJE ≤
LUDOWICOVA ANGINA FARINGOMAKSILARNI APSCES
ObiËno infekcija potiËe od gnojnih procesa na Infekcija poËinje od tonzila ili adenoida farin-
desnima i korijenu zuba. Mijeπana bakterijska flora ksa, πiri se boËno i spuπta naprijed ka submandibu-
usne duplje sa aerobima i anaerobima πiri se podom larnoj pljuvaËnoj ælijezdi, ree pozadi ka vaskular-
usne duplje u loæi milohioidnog miπiÊa koji sa fasci- noj loæi.
jama Ëini zatvoren prostor, ili se πiri ka submandibu- KliniËki znaci. Bol pri otvaranju usta i ævaka-
larnim pljuvaËnim ælijezdama. nju, visoka temperatura, lateralni faringealni zid po-
KliniËki znaci. Inflamatorni edem izdiæe i pomjeren prema medijalno. Kada inflamacija zahvati
tiskuje bazu jezika prema glotisu stvarajuÊi suæenje mastikatornu miπiÊnu loæu postoji trizmus. Spolja na
praÊeno inspiratornim stridorom. Pod usne duplje je vratu nateËena je loæa parotidne ælijezde a donji pol
napet, izboËen i bolan. Pacijent je septiËan, sa viso- inflamacije zavrπava se u visini hioidne kosti. Naj-
kom temperaturom, oteæanim disanjem. Ovaj klasi- teæa zapuπtena komplikacija je septiËka tromboza
Ëan nalaz Ludowicove angine rijetko se sreÊe, i to u vene jugularis interne.
zapuπtenim stanjima. Tretman. U toku poËetnog celulitisa antibi-
Tretman. U poËetnoj fazi celulitisa daju se otici imaju efekta. Pri pojavi apscesa, pristupa mu se
velike doze antibiotika (ampicilin 500 mg i.m. i met- incizijom od ugla mandibule do hioidne kosti. Na-
ronidazol 500 mg). Zbog mijeπane infekcije brzo se kon incizije koæe, platizme i spoljaπnje fascije tupom
razvija sindrom zatvorenog prostora. Sa prvim zna- disekcijom izmeu ugla mandibule, parotidne ælije-
cima respiratornih smetnji mora se uraditi dekom- zde i submandibularne ælijezde se prodire u faringo-
presija incizijom suprahioidne fascije. U submental- maksilarni prostor, gdje se nalazi gnojna kolekcija.
noj loæi ostvaruje se incizija duæ ramusa mandibule.
U sluËaju tromboze podvezuje se vena jugularis.
U regiji ramusa mandibule nalazi se grana arterije
facijalis, a dublje submandibularna ælijezda. Nakon
incizije koæe i platizme tupom disekcijom u dubinu apsces faringomaksilarni
prolazi se kroz loæu izmeu ivice mandibule i plju- tonzila
prostor
vaËne ælijezde koju potisnemo prema nazad i oslobo-
di se prilaz loæi milohioidnog miπiÊa. ObiËno se gnoj
nalazi ispod fascije hioidnog miπiÊa i πiri se prema pterigoid
pljuvaËnoj ælijezdi. Nakon oslobaanja gnojnog sa-
tonsila lingua
a. facialis peritonzilarni apsces

m. mylohioideus
mandibula
n. lingualis
incisio
m. digastricus
n. hypoglossus
Sl. 19-2. Drenaæa dna usne duplje. Sl. 19-3. Peritonzilarni i faringomaksilarni apsces.
19 • Hirurπka inflamatorna oboljenja vrata 343
INFEKCIJA KOÆE I POTKOÆNOG TKIVA Paketi limfnih ælijezda sa induracijom i kazeo-
VRATA znom kolikvacijom su posljedica tuberkuloze. »esto
se vide oæiljci od ranijih incizija. Infekcija moæe da
KliniËka slika celulitisa vrata moæe da se poja- bude uzrokovana piogenim bakterijama sekundarno,
vi u bilo kojoj regiji. Najvaænije je odrediti da li in- kada se stvara kolikvacija tkiva sa proπirenom aps-
fekcija zahvata povrπnu ili duboku fascijalnu loæu. cesnom loæom.
Izuzetni su spontani duboki celulitisi u donjoj treÊini Kod odraslih limfadenitis vrata moæe se podje-
vrata pri perforacijama farinksa i cervikalnog ezofa- liti na: akutni piogeni, hroniËni (granulomatozni) i
gusa. neoplastiËni (primarni limforetikularni, metastat-
Povrπne infekcije nastaju od adneksa koæe: ski). U djece je viπe izraæena akutna inflamatorna
lojnih ælijezda, folikula dlake, dermoidne ciste. faza promjena na limfnim ælijezdama, sa bolovima,
Cistis sebacea najËeπÊe su na poglavini, ali se induracijom tkiva, crvenilom. PoËetak treba traæiti u
mogu zateÊi na vratu. Infekcija potiËe od lojnih ælije- karioznim zubima, tonzilama, farinksu, ili od lokal-
zda, sa crvenilom, otokom, a sâm vrh ciste je ista- ne infekcije koæe. Apscesna likvefakcija moæe da
njene koæe i iz punktiformne rane moæe da curi na prodre prema dubljim strukturama vrata i kao bisaga
pritisak smrdljiv lojni sadræaj. Samo incizija i se preliva prema superficijalnoj loæi.
drenaæa Êe dovesti do recidiva, vaæno je da se u ovom Tretman. Drenaæa apscesa, bakterioloπko ispi-
postupku nakon incizije odstrani i kapsula. Rana tivanje i histoloπki nalaz mogu razjasniti porijeklo
zarasta sa oæiljkom. ovog oboljenja.
Furunkulus. Streptokokna i stafilokokna in- HroniËne inflamatorne promjene mogu da bu-
fekcija poËinje u folikulu dlake i kruæno se πiri crve- du praÊene inflamacijom, bolnom osjetljivoπÊu, ali
nilo sa otokom i induracijom. Spontano praænjenje bez jasne fluktuacije. U ovim okolnostima biopsija
gnojnog sadræaja sa ispadanjem dlaka nije rijetko. se uzima ekscizijom Ëitave ælijezde. Meutim, zna-
Ako postoji dijabetes, furunkuloza recidivira. tan dio hirurga izbjegava ovaj tip operacija zbog mo-
Karbunkulus. Tip infekcije je identiËan samo guÊnosti povrede neke od nervnih grana (n. facialisa,
se proces infekcije πiri u supkutano tkivo. n. hipoglossusa, n. accesoriusa) ili je rijeË o malig-
KliniËki znaci. Karbunkulozna povrπina zah- nitetu koji se produæava u dubinu vratnih organa te se
vata i do 10 cm i obiËno u centralnom dijelu nastaje radije odluËuju na punkcionu biopsiju.
nekroza koæe sa viπe otvora iz kojih se prazni gnojav
sadræaj. Bolovi i induracija u okolini oteæavaju po-
krete vrata. Na presjeku postoje traËci viπe sinusa te CISTE VRATA
ih je nemoguÊe isprazniti sa viπe incizija. Pacijent,
obiËno dijabetiËar, febrilan je, septiËan, sa poveÊa- Inficirane ciste vrata. Kongenitalne ciste vra-
nom glikemijom. ta, medijalne i lateralne, zapaæaju se izmeu 10. i 25.
Tretman se sastoji u eksciziji Ëitavog gnojnog godine.
gnijezda sa saÊastim traËcima gnojnih kanala. ObiË- Tireoglosna cista pripada medijalnim cista-
no se karbunkulus zaustavlja na fasciji a kod recidiva ma. U embrionalnom toku poËinje od foramena ce-
infekcije moæe da prodire i dublje u miπiÊne slojeve. kuma baze jezika, traËak duktusa prolazi kroz hio-
Nakon ekscizije karbunkula πiroka rana ostavlja se idnu kost i spuπta se prema istmiËkom dijelu tire-
otvorenom da zarasta per secundam. oidne ælijezde. Normalno iπËezava u ranom fetalnom
Supurativni limfadenitis. ObiËno je uzroËnik æivotu. Ako duktus perzistira, na bilo kom dijelu nje-
piogena infekcija. Zahvata pojedine ili Ëitav paket govog puta moæe da se javi cistiËna formacija.
limfnih ælijezda. KliniËki znaci. Ovalan tumefakt je promjera
KliniËki znaci su edem potkoænog tkiva, crve- 1≤2 cm, prati akt gutanja, podiæe se kada se jezik iz-
nilo, dok je centar mekan sa kolikvacijom. Na tom vlaËi iz usne duplje. Kada se inficira, zadaje dijagno-
mjestu se uradi mala incizija i kroz nju uvedu krajevi stiËke probleme jer imitira i druga gnojna oboljenja
hemostazne kleme i polako πire praveÊi tupu disek- vrata. Jednostavna incizija i evakuacija sadræaja os-
ciju do nalaza gnoja. tavljaju ruæne oæiljke i fistulizaciju, πto zahtijeva po-
DUBOKE INFEKCIJE VRATA
foramen cekum
Danas su rijetke duboke flegmone vrata pre-

epiglotis nesene limfnim putevima, ali su uËestalije kontami-
nacije, postinterventne komplikacije. Interventne
os hyoideus procedure su ezofagoskopija, bronhoskopija, kanu-
hioidna
kost lacije vena vrata, biopsije tumora vrata, kanulacije
larings
putanja traheje i traheostomije.
tireoglosne
ciste Cervikalni dio ezofagusa je vulnerabilan u su-
æenom krikofaringealnom prelazu koji postaje mjes-
A B to zastoja stranog tijela, jatrogene perforacije ili di-
vertikuloze.
Sl. 19-4. Tireoglosne ciste vrata. A. RazliËiti poloæaji ciste; Moæemo razlikovati dva stanja duboke cervi-
B. Disekcija ciste sa resekcijom hioidne kosti. kalne flegmone: jatrogene i spontane povrede.
Akutne perforacije ezofagusa i traheje.
novljene operativne zahvate. Prihvatljivije je rjeπe- Akutne jatrogene perforacije cervikalnog dijela ezo-
nje da se uradi ekscizija gnojne ciste, da se rana osta- fagusa nastaju pri ezofagoskopiji, ree pri penetran-
vi otvorenom nekoliko dana do smirivanja infekcije tnim povredama vrata. Jatrogena povreda vratnog
pod antibioticima, a zatim treba preduzeti definiti- dijela traheje deπava se pri urgentnim traheostomi-
van operativni postupak ekscizije fistuloznog kanala jama kada se ozlijedi paratrahealno tkivo ili mem-
do baze jezika. branozni zid traheje sa istovremenom povredom
Branhiogene zagnojene ciste vrata. Branhio- ezofagusa. Ranu dijagnozu postavlja lekar koji je
gene ciste vrata su kongenitalne malformacije kao izazvao jatrogenu povredu ili se utvrdi na osnovu
ostatak nespajanja drugog i treÊeg πkrænog luka ≤ kliniËkih znakova.
branhijalnog arkusa. PoËetak kanala nalazi se u loæi Rani kliniËki znaci su: bol u vratu, grlu, disfa-
tonzila, a donji dio se pojavljuje uz prednju ivicu gija, iskaπljavanje ili povraÊanje sukrviËavog sadr-
sternokleidomastoidnog miπiÊa i hioidne kosti. Bran- æaja. Simptomima je prethodila interventna procedu-
hiogene ciste mogu predstavljati dijagnostiËki prob- ra. Na rendgenskim snimcima cervikalnog dijela
moæe se zateÊi i prisustvo vazduha u meutkivnim
lem, sem ukoliko su u obliku fistuloznog kanala koji
prostorima. FiberoptiËka bronho- i ezofagoskopija
dugo secernira mukozni sadræaj. Infekcije su praÊe-
otkriva lokalizaciju i tip povrede.
ne recidivima i mogu se pojaviti u vidu apscesne ko-
Ako se hirurπki postupci izvedu u toku prvih
lekcije koja je duboko postavljena i jako bolna. Dok
osam sati od povrede, moguÊe je uraditi primarnu
je u stadijumu infekcije, disekcija ciste je riziËna jer rekonstrukciju.
prolazi u blizini loæe krvnih sudova vrata. Nakon Drugo stanje su spontane povrede ezofagusa.
drenaæe i smirivanja infekcije preduzima se disek- Progutano oπtro strano tijelo u cervikalnom dijelu
cija fistuloznog kanala, inaËe su recidivi Ëesti. ezofagusa moæe da stvori primarnu perforaciju ili
perforacija nastaje nakon nekroze zida nad mjestom
lezije. Svaka lezija mukoze i submukoze ezofagusa
prijeti infekcijom zida jer se gutanjem i pljuvaËke
pod pritiskom utiskuje sadræaj ezofagusa kroz de-
fekt. Mijeπana bakterijska flora iz ezofagusa i traheje
brzo dovodi do celulitisa.
KliniËki znaci. Duboki celulitis vrata karakte-
riπe se septiËkim stanjem, jakim bolovima u vratu,
brahijalna cista
nemoguÊnoπÊu izvoenja pokreta, disfagijom. Spo-
Sl. 19-5. Disekcija branhiogene ciste vrata. ljaπnje crvenilo i otok su manje izraæeni, a viπe bolna
osetljivost na palpaciju. Pri stvaranju duboke kole- STRANO TIJELO U TRAHEJI
kcije gnoja praÊeni su prisustvom gasa.
Iako su dosta sloæeni, meufascijalni prostori u Glatka strana tijela, npr. razno zrnevlje, plas-
vratu mogu se odvojiti na tri cjeline: visceralni pros- tiËne kuglice koje akcidentalno budu udahnute, pro-
tor sa trahejom i ezofagusom, loæa krvnih sudova u larinks, uu u traheobronhijalno stablo i izazivaju
vrata i miπiÊne loæe. Flegmona viπe ima tendenciju spazmotiËan kaπalj i zacjenjivanje koji traje od jed-
πirenja prema torakalnom medijastinumu nego od- nog do 30 minuta. Snaæan refleksni kaπalj pomjera
vojene kolekcije u vratu. Inflamatorna kolekcija se strano tijelo iz jednog u drugi kraj traheobronhijal-
moæe otkriti ultrazvukom ili joπ preciznije pomoÊu nog stabla bez izgleda da Êe biti iskaπljano kroz larin-
CT. gealnu pukotinu veÊ se zaglavi u jednom od bazalnih
Tretman. U septiËkim okolnostima osnovni ogranaka uglavnom desnog bronha. Tada nastaje
operativni postupak je πiroka drenaæa zahvaÊenih miran latentni period bez velikih subjektivnih smet-
loæa vrata. Zavisno od pristupaËnosti, povoljan je nji. Deca mogu da nastave sa igrom. PlastiËna i me-
pristup retrosternokleidomastoidnog miπiÊa za loæu talna strana tijela se mogu tolerisati dosta vremena,
ezofagusa a uz prednju stranu miπiÊa za meufasci- za razliku od leguminoznih tijela koja bubre optur-
jalne loæe izmeu viscera i krvnih sudova i traheje. irajuÊi bronh, gdje se razvija pneumonitis i obilno
iskaπljavanje. Strana tijela koja ne bubre zaglavljena
u segmentalni bronh mogu biti razlog u poËetku
STRANO TIJELO NAD LARINGEALNIM
stvaranja iznenadnog emfizema u tom dijelu pluÊa
OTVOROM
zbog ventilnog mehanizma. Nalaz iznenadnog emfi-
zema i atelektaze segmenta ili lobusa pluÊa ukazuju
ObiËno u ovom predjelu zaostaje zabodeno πi- na strano tijelo, πto se bronhoskopijom potvruje i
ljato strano tijelo. Smrtonosan ishod nastaje kada vo- odstranjuje strano tijelo.
luminozni zalogaj hrane zatvori laringealni otvor.
Nastaje refleksni laringospazam, a pri pokuπaju ins-
piracije negativan pritisak u traheji odræava zalogaj STRANO TIJELO U EZOFAGUSU
fiksiran nad larinksom.
KliniËki znaci. Pokuπaj inspiracije poπto se za- NajËeπÊe se zadræava u loæi ispod krikofarin-
logaj zaglavi manifestuje se uvlaËenjem suprajugu- gealnog miπiÊa.
larnog, suprasternalnog polja i interkostalnih pros- Simptomi su: suprasternalni bol, bol iza grudne
tora. Smrt uguπenjem u apneji nastaje brzo ukoliko kosti, disfagija, pojaËana salivacija. Na preglednom
se ne postigne pomjeranje ili uklanjanje zalogaja. PA i boËnom snimku mogu se traæiti strano tijelo
ObiËno se akutna apneja u toku gozbe, slave ili obil- koje ne propuπta rendgenske zrake, dijelovi kosti i
nog obeda za stolom proglaπava akutnim infarktom metala. InaËe se koristi gutljaj kontrasta koji oznaËi
miokarda. obrise stranog tijela. Strana tijela iz ezofagusa od-
Tretman. Kod apnoiËnog pacijenta bez svijes- stranjuju se rigidnom ezofagoskopijom.
ti, bez respiratornih pokreta koristan je Heimlichov
manevar. Pacijent se obuhvati sa lea rukama, πake
se spajaju u vidu pesnice ispod ksifoida. Naglim AKUTNE PROMJENE U ©TITASTOJ ÆLIJEZDI
zatezanjem ruku i pritiskom pesnice poveÊava se
naglo abdominalni pritisak koji podiæe dijafragmu i Akutni rast tireoidne ciste je rijetko stanje i po-
poveÊava pritisak u intratrahealnom putu, pomjera- sljedica je endocistiËkog krvarenja. Brz rast izaziva
juÊi nad larinksom zaglavljeni zalogaj i oslobaa di- pritisak na organe vrata, poveÊava Ëvrstinu fascije i
sajne puteve. Ako ovaj manevar ne uspije, radi se miπiÊnih slojeva. Prvo se kompresija prenosi na tra-
urgentna traheostomija. heju.
I ako ne nastane potpuna opstrukcija larinksa, KliniËki znaci. Nagli rast ciste praÊen je oto-
javlja se laringospazam praÊen apnejom, πto zahtije- kom, bolovima i stridoroznim disanjem. Traheja je
va urgentnu traheostomiju. pomjerena na suprotnu stranu, pukotinasto suæena.
Tretman. Prvi operativni postupak se sastoji u kavi superior, kranijalni nervi, cervikalni nervni
uvoenju endotrahealnog tubusa, zatim se izvodi spletovi i, na kraju, cervikalni dio kiËmene moædine.
punkcija ciste πirokom iglom. Kada su obezbijeeni Povrede svakog od ovih organa mogu biti smr-
disajni putevi i postignuta dekompresija, dalji ope- tonosne ili razlog trajnih funkcionalnih posljedica.
rativni postupak zavisi od procesa na πtitastoj ælijezdi. Sem toga, u vratu postoje endokrine ælijezde tireo-
ideja, paratireoideja, glomus karotikum i egzokrine
pljuvaËne ælijezde.
SUPURATIVNI TIREOIDITIS
Iako vratni organi izgledaju slabo zaπtiÊeni od
povreivanja, prednji i gornji dio vratnih organa πtite
Gnojno oboljenje πtitaste ælijezde je rijetko ali donji dio mandibule, manji donji dio πtite rameni
se moæe prenijeti od okolnih struktura, gnojnih pro- pojas, dok zadnji dio vrata πtite jaki vratni miπiÊi i
mjena πtitastih ælijezda, gnojenja u tireoglosnom ka- cervikalni dio kiËme.
nalu. NajËeπÊe su streptokokna, stafilokokna i
U djece je larinks cefaliËki postavljen, te je vi-
pneumokokna infekcija.
πe zaπtiÊen mandibulom. Zbog veÊe glave u odnosu
Supurativni tireoiditis rijetko je posljedica dina vrat, u djece lakπe nastaju akceleracione povrede,
rektne traume ali moæe da nastane jatrogeno pri ali veÊi elasticitet tkiva ublaæava povrede.
punkcijama cistiËnih promijena u πtitaπtoj ælijezdi
Ugroæenost vitalnih funkcija pri cervikalnim
koje se izvode u dijagnostiËke i terapijske ciljeve.
povredama nastaje opstrukcijom disajnih puteva,
KliniËki znaci. KliniËki se manifestuje prvo
larinksa i cervikalnog dijela traheje, bilo intralumi-
jakim bolovima, zatim otokom i crvenilom, koæa i
nalnim okluzijama disajnih puteva bilo spoljaπnjom
potkoæno tkivo su nateËeni, zategnuti, bol se pojaËa-
kompresijom.
va pri pokretanju vrata, moæe da ga prati i bol pri
Povrede karotidne arterije mogu biti fatalne
gutanju. Postoje znaci septikemije. Endokrina funk-
zbog iskrvarenja, kompresije disajnih puteva i ishe-
cija πtitaste ælijezde ostaje nepromijenjena.
mije mozga. Povrede ezofagusa imaju za posljedicu
Dijagnoza se postavlja otkrivanjem apscesne
invazivnu infekciju retrovisceralnog prostora vrata
kolekcije u πtitastoj ælijezdi a punkcijom se otkrivaju
koji komunicira sa medijastinumom.
polimorfonukleari i gnoj. U fazi flegmone promjenu
je teπko razlikovati od De Quervainovog tireoiditisa,
koji je obiËno jednostran, praÊen manje izraæenim MEHANIZAM POVRE–IVANJA
bolovima i hipertireozom. Dijagnoza se potvruje
histopatoloπkim pregledom punktata. ObiËno povrede vratnih organa nastaju uslijed
U inflamatornoj fazi antibiotici mogu uticati tupog udarca, kompresije i stezanja. Tako nastaju
na smirivanje infekcije u toku dva ili tri dana. Pri udarne povrede pri karate udarcima, zatezanjem om-
stvaranju apscesne kolekcije indikovane su incizija i Ëi od konopca u cilju guπenja, udarima sajli u indus-
drenaæa. Nakon smirivanja septiËkog stanja fistuli- triji ili kod skijaπa. Danas su uËestalije povrede
zacija se moæe odræavati ako je infekcija bila poslje- zaπtitnim kacigama za glavu koje imaju kaiπeve oko
dica komunikacija sa piriformnim sinusom ili trahe- vrata. Drugi Ëest mehanizam povreivanja vrata je
jom. Definitivno lijeËenje podrazumijeva eksciziju nagla i iznenadna hiperekstenzija ili fleksija vratnih
fistuloznog kanala. organa u saobraÊajnim udesima. Ovom mehanizmu
povrede izloæen je cervikalni dio kiËme.
Rjee povrede vrata nastaju oπtricom ili pro-
Povrede vrata jektilom. Penetrantne povrede su obiËno od krhotina
stakla, metala, zatim u tuËi, pri pokuπaju suicida ili
ubistva kada se koristi noæ ili projektil. Penetrantne
Vrat saËinjava spoj razliËitih vitalnih organa povrede vrata rjee su izolovane, ograniËene samo
izmeu glave i trupa: larinks i cervikalna traheja, cer- na jedan organ, ËeπÊe su udruæene povrede. Hirurg se
vikalni dio ezofagusa, arterijske grane sa luka aorte sreÊe sa tri kritiËne povrede: akutna respiratorna
ka glavi, venski drenaæni sistem iz glave prema veni insuficijencija zbog opstrukcije disajnih puteva, kr-
varenja, moguÊnost dislokacije cervikalnih prπlje- kompresiju traheje i aspiraciju stranog sadræaja u
nova kiËme. Svaka od ovih povreda moæe biti razlog disajne puteve. Tek nakon intubacije moguÊe je
smrtonosnog ishoda. Zaπtita od naknadnog povre- raditi rendgenske snimke cervikalnog dijela kiËme.
ivanja cervikalnog dijela kiËmene moædine pri tu- Nedostatak neuroloπkih ispada osigurava spinalnu
pim udarnim povredama vrata sastoji se u imobili- stabilnost. Krvarenje iz rane na vratu nakon endo-
zaciji glave podupiraËima sa obje strane glave, tako trahealne intubacije treba pokuπati kontrolisati kom-
da se izbjegavaju rotacija, fleksija i ekstenzija vrata. presijom ne uvodeÊi nikakve kleme u prostor rane.
Pacijenti mogu da stignu u bolnicu sa povredama Indikacije za operativnu eksploraciju vrata su:
cervikalnih prπljenova bez neuroloπkih ispada, a da πirenje hematoma, spoljaπnje krvarenje, sumnjiva
povreda kiËmene moædine nastane u toku manipu- visceralna oπteÊenja, hemoptizije, supkutani emfi-
lacija, naroËito kada se insistira na pregledu larinksa zem, dispneja, stridorozno disanje, neuroloπke kra-
i endotrahealnoj intubaciji. nijalne smetnje, lezije pleksusa brahijalisa.
Kada povredu vratnog dijela kiËme prati povre-
da gornjih disajnih puteva, izbjegavaju se imobilizaci-
je kragnama zbog moguÊe urgentne traheostomije. KRITI»NE POVREDE
Pri pregledu vrata bitno je razluËiti da li postoji
povreda cervikalnog dijela kiËme, vratnog dijela di- KliniËka slika opstrukcije disajnih puteva pri
sajnih puteva ili krvnih sudova. Sve tri povrede mo- povredi vrata zavisi od mjesta i stepena opstrukcije.
gu za kratko vrijeme da uslove smrtonosni ishod. Laringealne opstrukcije su praÊene jaËim stridoroz-
Ako je pacijent svjestan, pri cervikalnim pov- nim disanjem nego trahealne. Ako je pacijent pri
redama æali se na jake bolove koji su praÊeni spaz- svijesti, ukazuje na svoje tegobe. Ekspiratorni i ins-
mom vratnih miπiÊa. U pacijenata bez svijesti treba piratorni stridor su tipiËni za opstrukciju gornjih di-
izbjegavati pokrete fleksije, ekstenzije i rotacije vra- sajnih puteva, larinksa i traheje. Pri opstrukcijama
ta, dræati ga u neutralnom poloæaju dok se ne naprave gdje je i smanjen protok vazduha, ventilacija pluÊa
rendgenski snimci i iskljuËi fraktura cervikalnih prπ- se odræava sa velikim naporom respiratornih miπiÊa.
ljenova. Naπikane povrπinske vene vrata ukazuju na Zapaæamo uvlaËenje suprajugularnih i interkostal-
postojanje poveÊanog intratorakalnog pritiska bilo nih prostora. Oslabljena ventilacija moæe biti poslje-
da je posrijedi ventilni pneumotoraks bilo tampona- dica depresije mozga zbog povrede ili dejstva narko-
da perikarda. Ovaj znak prati i kardiogeni πok. Prazne tika.
i kolabirane vene na vratu ukazuju na hipovolemiju. »iπÊenje gornjih disajnih puteva obavljamo
Tupe udarne povrede vrata ili stezanje mogu jednostavno uklanjanjem sekreta i stranih tijela iz
biti praÊeni supfascijalnim krvarenjem, hematomi- hipofarinksa. Pri dvostrukoj frakturi mandibule za-
ma, edemom i nerijetko lezijom larinksa i ree ezo- padanje jezika i zatvaranja orofarinksa nastaje zbog
fagusa. Meufascijalno vensko krvarenje prije iza- popuπtanja veza usnog poda. Disajne puteve oslo-
ziva dislokaciju organa vrata sa slabije izraæenom baamo izvlaËenjem jezika.
kompresijom za razliku od arterijskog, koje brzo Pokuπaj nazotrahealne intubacije je oteæan ili
stvara kompresiju na disajne puteve i moæe da do- onemoguÊen pri nastanku edema i hematoma gor-
vede do asfiksije. U ovim okolnostima postavljanje njeg larinksa, frakture i dislokacije larinksa, te se u
endotrahealnog tubusa obezbjeuje prohodnost di- ovim okolnostima odluËujemo na krikoidotomiju ili
sajnih puteva. Palpacijom traheje na vratu moæemo traheostomiju.
procijeniti i njenu dislokaciju u odnosu na hematom
vrata ili na poveÊanje intratorakalnog pritiska. Fraktura i separacija larinksa
Prisustvo emfizema na vratu je znak njegove propa-
gacije iz medijastinuma ili povrede traheje, larinksa KliniËki znaci. KliniËki se manifestuje osim
i ezofagusa. znakovima opstrukcije gornjih disajnih puteva i ja-
Kod penetrantnih povreda vrata brzo se razvija kim bolovima u predjelu povrede, supkutanim em-
hematom ili nastaje prodor krvi u disajne puteve i fizemom. Vazduh iz larinksa prodire u meufasci-
uguπenje. Brza endotrahealna intubacija sprijeËiÊe jalne slojeve kroz razderotine sluzokoæe pri kaπlju i
napinjanju i πiri se prema licu, koje se brzo izobliËi. Povrede aerodigestivnog trakta u vratu
Disekcijom meufascijalnih prostora omoguÊava se
da vazduh ide prema medijastinumu. U pacijenta su Traheja i ezofagus u cervikalnom dijelu zbog
izraæeni stridorozno disanje i promuklost pri frakturi bliskosti poloæaja izloæeni su zajedno povredama.
i gnjeËenju larinksa. ObiËno tupe povrede larinksa Ezofagus u cervikalnom dijelu Ëini muskulo-
prate fraktura tireoidne hrskavice, prednja subluksa- membranozni tubus i predstavlja gornji krikoidofa-
cija aritenoidnih hrskavica ili dislokacija krikotire- ringealni sfinkter. Cervikalni ezofagus nije fiksiran u
oidnog spoja. Fatalna strangulacija nastala fraktu- medijalnoj liniji.
rom larinksa izaziva akutnu asfiksiju i smrt. Lezije zida ezofagusa mogu nastati penetraci-
U sluËaju separacije larinksa od traheje ili me- jom spolja i endoluminalno. NajËeπÊe endoluminal-
utrahealnih prstenova, simptomi zavise od toga da
li je nastala kompletna ili inkompletna separacija. Pri
inkompletnoj separaciji u poËetku prohodnost disa-
jnih puteva moæe biti saËuvana, ali kao i kod komp-
letne separacije stvaranje hematoma i krvarenja brzo
dovode do stridoroznog disanja koje se pogorπava iz
minuta u minut. Uvoenje endotrahealnog tubusa
bez traheoendoskopske kontrole moæe biti fatalno. gl. thyroid.
Tretman. Pri povredi vrata indikacije za tra-
heostomiju su: fraktura ili destrukcija larinksa, la- ezofagus
ringotrahealna separacija. Postoje okolnosti pri koji- A
v. jugular.
ma pacijent nakon povrede vrata nema zapaæene res- a. carotis
piratorne smetnje, ali one nastaju nekoliko sati kas-
nije zbog stvaranja hematoma ili edema u larinksu. U
m. sternocleidomast.
ovim sluËajevima treba izvesti endotrahealnu intu-
baciju ili biti spreman za urgentnu traheostomiju. Pri
povredi larinksa ili traheje, kada je pacijent pri svi-
jesti, treba uraditi traheostomiju u lokalnoj anestezi-
ji. Kada postoje stridorozno disanje i promuklost,
treba uraditi endoskopski pregled da bi se utvrdilo
stanje glasnih æica, paraliza n.rekurensa ili n. larin-
geusa.
fraktura larinksa
B
A
B A B
fraktura
ezofagus
separatio
Sl. 19-6. Fraktura larinksa: A) fraktura tireoidne hrskavice; Sl. 19-7. A) Povrede vratnog dijela traheje i ezofagusa; B) ope-
B) separacija traheje. rativni pristup traheoezofagealnoj loæi.
ne povrede bivaju izazvane pri endoskopskim pre- sati. TeπkoÊe pri operativnoj eksploraciji nastaju u
gledima ili nastaju zbog progutanih oπtrih stranih rana u blizini baze lobanje i gornje aperture toraksa.
tijela. Penetrantne povrede zida ezofagusa oπtricom Indikacije za eksploraciju su i tupe udarne povrede
ili projektilom su Ëesto udruæene sa povredama vrata koje prate: hemoptizije, stvaranje hematoma,
okolnih organa vrata. vaskularnih okluzija sa neuroloπkim deficitom, po-
KliniËki znaci. Same povrede cervikalnog ezo- java emfizema uz povredu traheje ili ezofagusa. Teπ-
fagusa praÊene su bolovima, disfagijom, pojavom koÊe u donoπenju odluke o eksploraciji povrede vra-
krvi u povraÊenom sadræaju, razvija se supkutani ta zadaju pacijenti koji su intoksicirani ili su bez
emfizem, stvaranje hematoma u vratu prate strido- svijesti.
rozno disanje, promuklost, kaπalj, rjee se javljaju Ako ne postoji akutna respiratorna insuficijen-
cijanoza i opstrukcija disajnih puteva. Akutni sim- cija ili opturacije gornjih disajnih puteva, prije nego
ptomi perforacije ezofagusa malo se razlikuju od πto pacijentu bude uveden endotrahealni tubus po-
povrede cervikalne traheje a znaci paraezofagealne trebno je endoskopski provjeriti stanje larinksa, hi-
infekcije razvijaju se kasnije sa simptomima duboke pofarinksa i ezofagusa. Endotrahealna intubacija je
flegmone vrata ili gornjeg zadnjeg medijastinuma. neophodna u pacijenata bez svijesti i u sluËaju intok-
Unutraπnje laceracije mukoze u regiji orofa- sikacije. Endotrahealnom intubacijom spreËavamo
rinksa i hipofarinksa bez perforacije mogu se kon- aspiraciju orofaringealnog i povraÊenog sadræaja.
zervativno tretirati prekidom unosa hrane i prim- Olakπana je kontrola krvarenja iz povrijeenih
jenom antibiotika. Duboka laceracija i penetracija sudova vrata.
zida hipofarinksa i cervikalnog ezofagusa zbog pro- Nalaz emfizema i pneumotoraksa pri povredi
dora pljuvaËke u ekstraluminalni prostor mogu biti baze vrata Ëesto je posljedica povrede pleure. Pneu-
razlog teπkih infekcija vrata. motoraks se moæe drastiËno pogorπati nakon endo-
Tretman. Ako se ne uradi rano operativno zbri- trahealne intubacije i poveÊanja intrabronhijalnog
njavanje 12 sati od povrede, tkivo zida ezofagusa pritiska i biti razlog nagle hipotenzije i hipoksije
nije viπe povoljno za odræavanje sutura. Cervikalnim zbog stvaranja kompresivnog pneumotoraksa. Kada
pristupom moguÊe je doseÊi regiju distalnog cervi- u toku operacije otkrijemo perforacije zida larinksa
kalnog ezofagusa do Th2. ili traheje, nakon debridmana rane otvor preπivamo
Neki hirurzi smatraju da je za nakupljanje male neresorptivnim koncem. Ako postoji defekt na zidu i
koliËine paraezofagealnog izliva dovoljna samo dre- ne moæe se preπiti, onda za zatvaranje defekta zida
naæa povrijeene regije uz antibiotike i prestanak koristimo miπiÊni reæanj ili kalem od fascije, pri
uzimanja hrane. Ovaj operativni postupak uspostav-
lja kontrolu nad ezofagealnom fistulom bez πirenja
infekcije.
Danas je sve manje nedoumica oko toga da li A
treba penetrantnu ranu na vratu hirurπki eksplorisati.
Znatan broj penetrantnih povreda vrata, bez kliniË-
A. carotis
kih znakova krvarenja ili perforacije, ne zasluæuje v. jugularis
n. vagus
operativnu eksploraciju, koja je negativna. Miπljenje esofagus
je da negativna eksploracija ne predstavlja opera- trachea
tivni rizik, a operativni postupci nakon zakasnele kli- gl. thyroidea
B
niËke dijagnoze vezani su za veÊe komplikacije zbog
propuπtenog vremena i razvoja infekcije. Danas,
zbog moguÊnosti endoskopskih pregleda, arterio- C
grafije i CT, smanjuje se broj negativnih eksplora-
cija, a poveÊava broj preæivjelih, koji bi, da nijesu bi- Sl. 19-8. Povrede krvnih sudova vrata: A) operativni pristup
li eksplorisani, zavrπili se teπkim komplikacijama. krvnim sudovima vrata; B) dislokacija vratnih organa hemato-
Ako ne postoje moguÊnosti za brzu dijagnostiku, sve mom; C) operativna eksploracija a. carotis communis i v.
penetrantne povrede vrata treba operativno eksplori- jugularis.
Ëemu primarno zatvorimo mukozni sloj. Pri lezijama varenjem pri povredi vene facijalis, a lezija nervusa
farinksa i ezofagusa, bez obzira na to da li primje- facijalisa manifestuje se paralizom facijalnih miπiÊa
njujemo jednoslojan ili dvoslojan πav, loæu rekon- na strani povrede. Submandibularne ælijezde su in-
struisane laceracije obezbjeujemo drenaæom, jer kapsulirane izvan vaænih struktura vrata, te njihovo
nijesu rijetke postoperativne fistule izazvane inficir- odstranjenje nema posljedica.
anom pljuvaËkom. Povrede nervnih stabala vrata. VeÊina pov-
Kada otkrijemo veliki defekt tkiva zida koji reda nerava vrata moæe se preoperativno dijagnos-
primarno ne moæemo zatvoriti, ili kada zbog infek- tikovati simetriËnim ispitivanjem. U pacijenata sa
cije nije moguÊa primarna reparacija, izvodimo ezo- povredama glave, bez svijesti ili pod drogom odre-
fagokutanu stomu za ishranu i faringostomiju za ivanje povrijeenog nerva je oteæano i treba pratiti
drenaæu pljuvaËke. Naknadne rekonstrukcije predu- simptomatologiju. Povredama su izloæeni pleksus
zimaju se nakon smirivanja infekcije.
brahijalis ili duboki cervikalni pleksus, n. frenikus,
n. vagus, n. hipoglosus. Kada je moguÊe, treba iden-
Glandularne povrede tifikovati povrijeeni nerv i uraditi primarnu suturu.
Primarna obrada rane i povreda mekih tkiva
Povrede πtitaste ælijezde obiËno su udruæene
vrata moæe biti odloæena zbog dobre vaskularizacije
sa povredama vratnih krvnih sudova i traheje. Zbog
i 12≤18 Ëasova.
obilne vaskularizacije, povrede tireoideje prati obil-
no krvarenje i ono je u stanju da napravi kompresiju
disajnih puteva. Operativnu hemostazu postiæemo LITERATURA
preπivanjem ili resekcijom povrijeenog dijela æli-
jezde. Hamilton Bailey´ s Emergency surgery, edited by Dudley H.
Povrede paratireoidne ælijezde su izuzetno 11th ed. J. Wright-Bristol, 1996.
rijetke. Glandularna insuficijencija ne postoji sem kod Mattox K.C., Moor E.F.Trauma. Applationg and Lange.
totalne ablacije tireoidne i paratireoidnih ælijezda. Prentice Hall, California, 1988.
Povrede pljuvaËnih ælijezda. Povreda vrat- Zuidema G.: The management of trauma. W.B. Saunders
nog dijela parotidne ælijezde je praÊena obilnim kr- Comp., Philadelphia, 1979.
20
Ratne povrede viscera vrata
Aleksandar IvanoviÊ
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE gledu kliniËke slike, dijagnostike, tako i u proceni

primene odreenog operativnog zahvata.
Ranije se smatralo da su ove povrede retke i da
se javljaju u samo 1,5% od svih ratnih povreda. Me- Zatvorene povrede
utim, novija saopπtenja govore da povrede vrata i
visceralnih organa u poslednjih 50 ratnih konflikata I u ratu su moguÊe povrede tupom silom, bilo
dostiæu 16% od svih ratnih povreda. Nepotpuni po-
od sekundarnih projektila, bilo u samohodnim arti-
daci iz poslednjeg graanskog rata u Jugoslaviji daju
ljerijskim oruima ili saobraÊajnim sredstvima. Za-
procenu od 2,5% ranjenika sa povredama vrata i
vratnih organa. visno od snage tupe sile su: kontuzije, subluksacije i
Razvoj moderne ratne tehnike naglo uveÊava luksacije hrskavica duπnika, larinks ili podjeziËne
broj ovih povreda. To se posebno odnosi na sve veÊu kosti, razni tipovi fraktura ovih struktura, sve do teπ-
upotrebu minsko-eksplozivnih sredstava i koriπÊe- kih konkvasantnih fraktura grkljana, traheje i poseb-
nje snajperskog ruËnog naoruæanja. U takvom ratu no krikoidne hrskavice, πto zahteva hitnu intubaciju
teπko je dati taËan procenat ranjavanja vrata i njego- ili traheotomiju.
vih organa, jer zbog naglih uguπenja, iskrvarenja,
najveÊi broj ovih ranjenika ne doæivi ni pruæanje pr-
ve pomoÊi. S druge strane, kaπnjenje u definitivnoj
III
hirurπkoj obradi preti pojavom komplikacija: infek-
cijom, pojavom supurativnog medijastinitisa, pul-
sirajuÊeg hematoma, arteriovenskih fistula i aneu-
rizmi i dr. II
Osnovna podela ratnih povreda vratnih organa
je na zatvorene i otvorene.
U svetu je danas usvojena podela vrata na tri
zone (sl. 20-1): I
≤ gornja, koja obuhvata regiju vrata iznad lini-
je koja prolazi kroz uglove mandibule;
≤ srednja, od ove linije do donje ivice krikoid-
ne hrskavice, i
≤ donja, treÊa, deo vrata ispod krikoidne hrs- Sl. 20-1. Zona I ispod krikoidne hrskavice; Zona II ispod ugla
kavice. Ova podela na tri zone znaËajna je kako u po- mandibule; Zona III iznad ugla mandibule.
351
U vanbolniËkim uslovima, zavisno od tipa po- OSNOVNI POSTUPCI
vrede, dijagnoza se moæe postaviti na osnovu bola
povreenog organa pri govoru, gutanju ili na pal- Prva pomoÊ podrazumeva oslobaanje disaj-
paciju, kaπljanju, promuklosti, dok pojava potkoæ- nih puteva i zaustavljanja krvarenja, stavljanje prvog
nog emfizema, iskaπljavanja krvi, krepitacija, stri- zavoja, a kako je neophodno preduzeti i mere protiv
doroznog do jako oteæanog disanja govori u prilog hemoragiËkog πoka i infekcije, to se nameÊe zaklju-
tzv. unutraπnjih otvorenih povreda (kidanja miπiÊa Ëak da kod ovakvih povreda prvu pomoÊ treba da
larinksa, ligamenata, cepanja sluznice i dr.), pa se ukaæe struËno lice. Slabije obuËene osobe mogu ev.
moæe odmah zakljuËiti da je reË o teπkoj zatvorenoj primeniti digitalnu kompresiju kod krvarenja iz ve-
povredi vratnih organa u odnosu na koæu vrata, a Êeg krvnog suda i prvi zavoj, stavljanje prikladne
otvorenu prema njihovim πupljinama. PreteÊa asfik- cevi kroz spoljni otvor povreenog duπnika ili larin-
sija kod ovih povreda zahteva hitnu intubaciju ili tra- ksa, a sve druge mere su u rukama iskusnog ORL
heotomiju, a treba odmah naglasiti da prvu pomoÊ hirurga. TaËna dijagnostika se postiæe primenom
ovim ranjenicima po moguÊnosti treba da pruæi rendgena, metoda, endoskopije i KT odnosno MR.
struËno lice, jer nestruËna prva pomoÊ moæe ugroziti
povreenog. HIRUR©KI POSTUPCI
U bolniËkim uslovima uz ove simptome, dijag-
nostiku lokalizacije povrede, obima i vrste povree- Iskusan hirurg Ëak i u nedostatku savremenih
nog organa postiæemo primenom: rendgena, metoda dijagnostiËkih procedura, na osnovu kliniËke slike
endoskopije, sve do primene najsavremenijih meto- moæe doneti odluku o urgentnoj ili odloæenoj opera-
da, kao πto su KT ili MR. ciji, bilo da je reË o zatvorenim ili otvorenim povre-
dama visceralnih organa vrata. Za urgentan hirurπki
Rane vratnih organa postupak postoje apsolutne indikacije, a to su:
≤ preteÊa asfiksija,
Prema savremenom shvatanju otvorene pov- ≤ hemoragija ≤ povreda velikih krvnih sudova
rede vrata su povrede koje penetriraju m. platismu. vrata. Hemiplegija se moæe izbeÊi uspostavljanjem
Izolovane otvorene povrede pojedinih visceralnih krvotoka a. carotis int. u prvom satu od zadobijene
organa ≤ grkljana duπnika, larinksa, jednjaka, hipo- povrede,
farinksa ≤ retke su i najËeπÊe kombinovane sa pov- ≤ znaci penetrantnih povreda aerodigestivnih
redama glave, grudnog koπa ili abdomena, odnosno puteva ≤ emfizem vrata i retroparafaringealnog pros-
pojedinih ekstremiteta, mada smo mi u poslednjem tora, pneumomedijastinum, curenje pljuvaËke, pe-
graanskom ratu nalazili i retke perforantne povrede nuπava krv pri kaπlju i dr.,
samo duπnika ili larinksa. Povrede izazivaju direktni ≤ πum iznad velikog krvnog suda, brz razvoj
pogoci snajperskim projektilima ili gelerima, retko hematoma vrata ili gubitak pulsa i progresivni deficit
su posledice sekundarnih projektila. Prostreli su naj- CNS-a.
ËeπÊe od puπËanih projektila, a ustreli se javljaju po- Kada ne postoje ove apsolutne indikacije, ope-
gocima gelera minsko-eksplozivnih sredstava. Pov- racija povreenog se moæe odloæiti sve do momenta
rede larinksa najËeπÊe su udruæene sa povredom jed- razvoja simptoma koji pripadaju apsolutnim indika-
njaka, a povrede duπnika sa otvorenim povredama cijama:
hipofarinksa. Prema navedenoj klasifikaciji povrede ≤ brza progresija nejasnih, ali rano uoËenih
najËeπÊe pogaaju srednju zonu vrata. KliniËka slika znakova povreda vaskularnih i aerodigestivnih pu-
zavisi od povreenog organa, ali su sigurni znaci ula- teva,
zna rana projektila, odnosno izlazna (uvek veÊih di- ≤ uveÊanje ekspandirajuÊe mase hematoma
menzija), krvarenje asfiksitiËna stanja, oteæano guta- vrata ≤ pojava asfiksije,
nje, pojava potkoænog emfizema, curenje penuπave ≤ infekcija na vratu ili pojava supurativnog
krvi ili pljuvaËke i dr. medijastinitisa,
20 • Ratne povrede viscera vrata 353
≤ pogorπanje stanja svesti: hemiplegija, slepi- svojom kasnijom nekrozom doveli do infekcije i
lo, afazija i dr. prateÊih komplikacija. Veoma πtedljivo i planski tre-
Kada je reË o apsolutnim indikacijama, najbo- ba u rekonstrukciji duπnika postupati sa perihondri-
lje je povreenog operisati u prvih 8 sati od povrede, jumom, hrskavicom a posebno sa sluzokoæom grk-
prema sledeÊem redu. ljana. Dobro izvedena rekonstrukcija kavuma larink-
sa ne zahteva plasiranje nikakvog tubusa ili drugog
Urgentna traheotomija „tampona” radi odræavanja njegovog kalibra u post-
operativnom toku.
Njome se reπava asfiksija, postiæe dobra ven-
tilacija pluÊa, spreËava aspiracija bronha krvlju i se- Rekonstrukcija larinksa i jednjaka
kretom, smanjuje emfizem vrata, omoguÊuje prime-
na anestezije i reanimacionih mera. PoËetak operacije je isti kao i kod rana duπnika
Tehnika treheotomije. Povreeni treba da je s tim πto ako postoji izolovana povreda larinksa,
u leæeÊem poloæaju na leima, a podmetanjem smo- incizija koæe se pravi tako da omoguÊuje eksplora-
tanog Ëarπava ispod pleÊki postiæe se lako savijanje ciju strelnog kanala i oπteÊenog dela larinksa. Kod
glave unazad i izduæenje vrata. Uradi se πiroka dezin- ustrela odstranjuje se strano telo, a ako postoji i pov-
fekcija koæe vrata i celog operativnog polja. Napravi reda jednjaka, ona se obavezno eksploriπe i jednjak
se uzduæna incizija koæe i potkoænog tkiva od pom-
rekonstruiπe, kao i kompletna povreda larinksa. De-
muma Adami do juguluma u strogo medijalnoj liniji,
fekti larinksa zatvaraju se fascijama i susednim miπi-
duæine do 5 cm. Delom tupo, delom oπtro preparira
Êima. Za razliku od πava hipofarinksa i jednjaka, koji
se meko tkivo ispred traheje ≤ fascija i pretrahealni
miπiÊi, pa se otkrije isthmus gl. thyreoideae. ObiËno su intraezofagealni, odnosno intrahipofaringealni,
se ispred traheje nalazi fascija i masno tkivo, koje se pri rekonstrukciji larinksa se koristi ekstramukozni
tupo otkloni, istmus tireoideje se povuËe prema gore πav.
i u visini 4≤5 trahealnog prstena, subistmiËno napra- U sluËajevima povrede svih visceralnih organa
vi uzduæna incizija prednjeg trahealnog zida do naj- aerodigestivnog trakta vrata (najËeπÊe su povrede
viπe 1,5 cm, a potom ovalni otvor za plasiranje tu- eksplozivnim sredstvima) uvek se nakon traheoto-
busa ili kanile. Iznad i ispod ovog otvora stave se po mije pravi velika U-incizija, jer ona omoguÊuje
jedan πav koæe. detaljnu eksploraciju, ali i rekonstrukciju komplet-
nog aerodigestivnog vratnog trakta. Slede nazogas-
Rekonstrukcija grkljana i hipofarinksa triËka sonda i πiroka drenaæa operativnog polja.
Povrede vrata i vratnih organa su i multidisciplinarni
©irokim U-rezom koæe i potkoænog tkiva otvo- problem. Redosled postupaka hirurπkog zbrinja-
ri se operativno polje iznad grkljana i tako se zapoË- vanja je sledeÊi:
ne eksploracija, s tim πto se prvo ustanovi i eksplo- ≤ ORL reπava u hitnom postupku pitanje asfik-
riπe kanal prolaska projektila poËev od ulazne rane. sije (traheotomijom); vaskularni hirurg interveniπe
Sve meko tkivo koje je nekrotiËno i nagnjeËeno pod- na povredama velikih krvnih sudova vrata i zbrinja-
leæe πtedljivoj eksciziji, a onda se pristupa samoj po- va, a na kraju ORL lekar izvodi eksploraciju i rekon-
vredi duπnika koja se detaljno eksploriπe. Ako pos- strukciju aerodigestivnog trakta.
toji i povreda hipofarinksa, onda se ona prva reπava ≤ Primarna rekonstrukcija nerava u vratnoj hi-
zatvaranjem pocepane sluznice hipofarinksa intra- rurgiji nije dozvoljena!
faringealnim ketgutskim πavom. Uz strogu πtednju
svih tkiva larinksa postupno se deo po deo rekon-
struiπe njegov kavum, s tim πto se u najpovoljnijem KOMPLIKACIJE
momentu operacije plasira pod okom nazogastriËka
sonda. Od hrskaviËavih delova larinksa dozvoljeno Komplikacije ratnih povreda vrata su rane i
je ukloniti samo male slobodne fragmente, jer bi oni kasne.
Rane komplikacije kidna kontrola funkcionisanja disajnog puta i privre-
mena hemostaza. Evakuacija ima za cilj da povre-
One su posledica nedovoljne dezinfekcije ope- eni bude dopremljen u ustanovu, gde Êe intervenci-
rativnog polja, loπe izvedene ekscizije devitalizo- je obavljati dobro obuËena i uigrana hirurπka ekipa,
vanog tkiva i neodgovarajuÊeg hirurπkog rekon- uz dobru anesteziju sa moguÊnostima uspeπne reani-
struktivnog zahvata. NajËeπÊa je pojava infekcije, macije, posebno u sluËajevima teπkog hemoragiËkog
koju u ovim sluËajevima ne spreËava ni obilna anti- πoka.
biotska zaπtita. Povrπne rane infekcije pa i manje
flegmone, lako se saniraju drenaæom i ËiπÊenjem.
LITERATURA
Najopasnija je pojava ranog supurativnog medijasti-
nitisa, koji dovodi do sepse, a zahteva niz mera i pos-
Buffe P. Y. F., Cudennec J. C.: Les plaies cervico-faciales
tupaka: πiroka drenaæa kroz cervikalnu medijastomi- par projectiles, EMC, 20860, B 10, 1≤6, 4≤1989.
ju, gastrostomiju i podvezivanje jednjaka. Na brzu
May Mark, Chadaratana Ph., West W. J., Ogura H. J.: Pen-
reakciju kod ove komplikacije moraju da nas upo- etrating neckwounds: selective exploration, Laryngoskope,
zore: sepsa i visoka temperatura, bol u predelu i iza 85:1, 57≤75, 1975.
grudne kosti sa iradijacijom prema rebrima, inter- Roon J. A., Christensen N.: Evaluation and treatment of pe-
skapularnoj regiji, cijanoza usled ugroæenog disanja, netratingcervical injuries, The Journal of Trauma, 19:6,
nagon na povraÊanje, kao i opπte teπko stanje po- 391≤397, 1979.
vreenog. Saletta D. J., Lowe J.R., Lim T. L., Thornton J, Delek S.,
Moss S. G.: Penetrating trauma of the neck, The Journal of
Trauma, 16:7, 579≤587,1976.
Kasne komplikacije
Shepherd J., J. Dobson: Head and neck injuries during armed
conflict, The Lancet, 337:2, 494≤495, 1991.
NajËeπÊe su pojava paralize jednog ili oba re- Zaytoun M. G., Shikhani H. A., S. A. Salman: Head and neck
kurensa i stenoze grkljana ili larinksa, πto dovodi do war injuries: 10-year experience at the American University of
smetnji u disanju i govoru. Ove se komplikacije reπa- Beirut Medical Center, Laryngoscope, 96:8, 899≤903, 1986.
vaju reparatornim hirurπkim zahvatima, pri Ëemu
danas veliku pomoÊ u dijagnostici daju CT i MR, a u
leËenju primena CO2 lasera.
Ratne povrede krvnih sudova vrata
TRIJAÆA I EVEKUACIJA Goran Kronja
I red hitnosti: ratne povrede vrata sa izraæenom Povrede krvnih sudova vrata izuzetno su izolo-
asfiksijom i krvarenjem; vane i najËeπÊe se javljaju zajedno sa povredama
II red hitnosti: obimne povrede vrata i visce- drugih struktura vrata (kombinovane), πto znatno
ralnih organa bez znakova asfiksije i obilnog krva- usloænjava leËenje i zbrinjavanje ovih ionako teπkih
renja; povreda. Ove povrede su znatno ree nego povrede
III red hitnosti: povrπinske povrede mekih drugih vratnih struktura zbog elastiËnosti krvnih su-
tkiva vrata, bez povreda vratnih organa. dova i moguÊnosti izmicanja, posebno u sluËajevima
U savremenim uslovima posle struËno ukaza- kada manje sile izazivaju traumu. Iz iskustava raznih
ne prve pomoÊi, zapoËete borbe protiv hemoragiË- autora i analiza povreda u ratnim sukobima (Prvi i
nog πoka i infekcije, uz antitetanusnu zaπtitu, naj- Drugi svetski rat, Korejski rat i Vijetnamski rat),
bolje je povreene prva dva reda hitnosti evakuisati povrede krvnih sudova vrata u odnosu na povrede
najbræim sredstvima transporta: avionima i helikop- ostalih krvnih sudova javljaju se u oko 4% sluËajeva.
terima. Sva ta sredstva moraju biti opremljena za Zbog ekstenzivnosti povrede, veliki broj povreenih
pruæanje opπte-medicinske pomoÊi uz pratnju struË- umire na mestu ranjavanja ili neposredno nakon ra-
nog osoblja. Povreeni se stavlja u najpogodniji po- njavanja. U preæivelih Ëeste su komplikacije u smis-
loæaj a to je polusedeÊi, kojim se omoguÊava nepre- lu pulsirajuÊeg hematoma, aneurizmi arterija, arte-
rijsko-venskih fistula i naknadnog krvarenja. Osnov- Kontuzija moæe biti od obiËnog hematoma u
ne karakteristike ovih povreda u preæivelih su brzo adventiciji do difuznog raslojavanja zida arterije he-
nastajanje πoka zbog intenzivnog krvarenja i znaci matomom, a u najteæim sluËajevima i rupturom in-
guπenja zbog pritiska hematoma na disajne puteve. time. U ovakvim sluËajevima intima moæe prolabi-
Iz ovoga proizlaze i principi pruæanja prve pomoÊi: rati u lumen krvnog suda i izazvati prekid cirkulacije
na prvom mestu hemostaza, zatim omoguÊavanje i trombozu.
prohodnosti disajnih puteva i borba protiv πoka. Po- Spazam je veoma redak vid povrede krvnih su-
vreenog je potrebno transportovati po prvom redu dova vrata i vezuje se za tupu povredu vrata, najËeπÊe
hitnosti u specijalizovanu ustanovu, gde definitivno strangulacijom. ReË je o mehaniËkom miogenom
zbrinjavanje i reparaciju krvnog suda treba da obavi odgovoru glatke muskulature zida karotidne arterije.
vaskularni hirurg. Laceracija varira od jednostavne punktiform-
ne rane do potpunog prekida krvnog suda.
Prekid krvnog suda moæe biti od jednostavnog,
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE
praktiËno linijskog, do razaranja cele cirkumferen-
cije krvnog suda u razliËitim duæinama.
Vene vrata su meusobno veoma dobro ana- Primarne arteriovenske fistule se veoma retko
stomozirane i podvezivanje nekih od njih ne remeti javljaju, u oko 3% od svih povreda arterija vrata. Fis-
bitno vensku drenaæu glave i vrata. Paænju izaziva tule su uglavnom izmeu unutraπnje jugularne vene
unutraπnja jugularna vena, koju treba rekonstruisati, i arterije karotis. Povreda dovodi do oπteÊenja zida
a podvezivati je samo u sluËajevima vitalne ugroæe- oba krvna suda u istom nivou i u prostoru, gde su
nosti povreenog i nemoguÊnosti rekonstrukcije. krvni sudovi u bliskom anatomskom kontaktu.
Dominantne arterije vrata su arterija karotis i
njene zavrπne grane. Zbog dobrih anastomoza sa
kontralateralnom stranom spoljnja karotidna arterija KLINI»KA SLIKA I DIJAGNOZA
se bez znaËajnijih posledica moæe podvezati. Podve-
zivanje unutraπnje karotidne arterije u velikom pro- Izraæeno krvarenje, vidljiv zjap krvnog suda,
centu dovodi do ozbiljnog oπteÊenja mozga i fatalnih zatim pojava hematoma koji rapidno raste i prisustvo
posledica, te izvoenje ovog zahvata nije uputno. rane u projekciji krvnih sudova, posebno karotidne
Podvezivanje zajedniËke karotidne arterije je mogu- arterije, ukazuju na povredu krvnih sudova vrata. U
Êe, posebno u zdravih i mlaih osoba. Dobre kon- kasnijem toku zbog razvoja hematoma dolazi do pri-
tralateralne anastomoze spoljnjih karotidnih arterija tiska na disajne puteve i usled toga do oteæanog disa-
omoguÊavaju znaËajan povratni protok i perfuziju nja. MiπiÊna fascija vrata i sama vratna muskulatura
unutraπnjih karotidnih arterija na strani gde je pod- mogu privremeno, pogotovo u sluËaju manjih povre-
vezana zajedniËka karotidna arterija. Ovaj postupak da, smanjiti ili zaustaviti krvarenje, ili onemoguÊiti
se primenjuje privremeno, iz vitalnih razloga, kad oticanje krvi πto uslovljava stvaranje hematoma sa
hirurg u tom trenutku nema moguÊnosti za rekon- svim posledicama kompresije u vratu. Povreda karo-
strukciju arterije. tidne arterije je od posebnog hirurπkog znaËaja. Bla-
Ostale arterije vrata se mogu podvezati bez govremeno dijagnostikovanje ove povrede poveÊa-
teæih posledica, ukljuËujuÊi i vertebralne arterije. va πansu za njeno uspeπno zbrinjavanje. Izostanak
pulsa distalno od povrede nepouzdan je znak. Razvoj
hematoma Ëesto onemoguÊava uspeπno palpiranje
KARAKTERISTIKE POVREDA pulsa. Kod tangencijalnih povreda karotidne arterije,
zbog stvaranja tromba, dolazi do zaËepljenja povre-
Generalno, povrede krvnih sudova, posebno de arterije trombom i privremenog prestanka krva-
arterija, svode se na pet kategorija: kontuzija, spa- renja, πto moæe zavarati pri postavljanju dijagnoze i
zam, laceracija, prekidanje arterije i arteriovenska donoπenju odluke o zbrinjavanju. Neuroloπki ispadi
fistula. Laceracije i prekid arterijskog kontinuiteta postoje samo u treÊini sluËajeva u ranoj fazi i nisu
Ëine oko 90% povreda. pouzdan znak ako je povreda karotidne arterije udru-
æena sa povredom glave i vratnog dela kiËme. U kli-
niËkoj slici dominiraju znaci πoka zbog gubitka krvi,
koji udruæeni sa smanjenom perfuzijom mozga
mogu dovesti do poremeÊaja svesti.
TRETMAN
Operativni postupci
Na prvom mestu potrebno je odmah zaustaviti Sl. 20-3. Shematski prikaz rekonstrukcije karotidne arterije
ili smanjiti krvarenje. Postavljanje kompresivnog direktnom T-T anastomozom.
zavoja na vrat nije moguÊe i nije efikasno zbog inaËe

kompromitovanog disanja. Uputno je odmah pri- tomoza, dolazi do krvarenja povratnim tokom. Ovo
meniti digitalnu kompresiju uz prethodnu endotra- su razlozi zaπto treba insistirati na podvezivanju oba
healnu intubaciju ako je moguÊa. Ukoliko je potre- kraja povreenih i vena i arterija.
bno duæe vreme za transport povreenog do hirurga, Kada imamo u vidu definitivno hirurπko zbri-
digitalnu kompresiju je teπko sprovoditi, te je krva- njavanje, na prvom mestu mislimo na povredu karo-
renje moguÊe privremeno zaustaviti dubljim koænim tidne arterije i njenih zavrπnih grana. Pre svega, sva-
πavovoma u predelu krvarenja. Ovo je posebno lako ku sumnjivu penetrantnu povredu vrata, bez obzira
izvesti u sluËajevima krvarenja iz vena. Kao jedna od na odsustvo veÊeg krvarenja, potrebno je hirurπki
sigurnih metoda za privremeno zbrinjavanje, a u eksplorisati. Eksploraciju je potrebno uraditi kod veÊ
sluËaju povreda manjih krvnih sudova, posebno ven- pomenutih povreda u kojih je doπlo do privremenog
skih povreda, i kao definitivno zbrinjavanje, prime- prestanka krvarenja zbog zaËepljenja trombom, kao
njuje se ligatura krvnog suda. Kod eksploracije rane i radi otkrivanja kontuzija krvnog suda koje u kas-
radi indentifikacije krvarenja, odnosno utvrivanja nijem toku mogu dovesti do rupture, krvarenja ili
pojave laæne aneurizme.
krvnog suda koji krvari, potrebno je pronaÊi oba
kraja povreenog krvnog suda. Podvezati oba kraja, Eksploracija se vrπi u opπtoj anesteziji, incizi-
bilo da je reË o povreenoj veni ili arteriji. Vene vrata jom po prednjoj ivici sternokleido-mastoidnog mi-
nalaze se izmeu fascija koje u sluËaju povreda odr- πiÊa. Klemama se privremeno zaustavi krvarenje,
æavaju zjap vene, a potpritisak u proksimalnom kraju odstrani hematom i eventualno prisutna strana tela.
omoguÊava aspiraciju vazduha i moguÊnost nasta- U zavisnosti od povrede, hirurgu na raspolaganju
janje vazduπne embolije. Iz distalnog kraja povree- stoji viπe postupaka. Manje laceracije ili punkti-
ne arterije, zbog veoma dobrih kontralateralnih anas- formne povrede se mogu reπiti boËnim πavom (sl.
20-2). VeÊe laceracije, pri kojima nedostaje deo zida
arterije, reπavaju se autovenskom patch plastikom,
kako bi se izbeglo suæenje arterije. Kod prekida
arterije u celini, ali samo ako krajevi arterije nisu
suviπe kontuzovani, moguÊe je napraviti direktnu
anastomozu vodeÊi raËuna da rekonstruisana arterija
ne bude nategnuta (sl. 20-3). Tamo gde nedostaje
deo cirkumferencije arterije ili je arterija kontuziono
izmenjena u veÊem segmentu, tako da nije moguÊa
rekonstrukcija direktno bez natezanja arterijskog
stabla, indikovana je rekonstrukcija autovenskim
Sl. 20-2. Shematski prikaz zbrinjavanja manje laceracije graftom (sl. 20-4). Za autovenski graft ili patch naj-
karotidne arterije boËnim πavom. bolje je koristiti veliku venu safenu, ako je moguÊe,
Komplikacije
Bez obzira na primarnu kontaminaciju, zbog

dobre prokrvljenosti vrata infekcije su retke.
Pojava naknadnog krvarenja je moguÊa i naj-
ËeπÊe je posledica previda povrede ili neadekvatne
hirurπke tehnike. Komplikacije se uglavnom svode
na moguÊe neuroloπke ispade. Rani neuroloπki ispa-
di zavise od perioda koji je protekao od momenta po-
vrede do reparacije karotidne arterije ili eventualne
Sl. 20-4. Shematski prikaz rekonstrukcije karotidne arterije rane tromboze na mestu reparacije. U kasnijem peri-
graftom.
odu moæe doÊi do neuroloπkih smetnji koje su u
ili svaku drugu povrπnu venu odgovarajuÊeg dijame- korelaciji sa razvojem stenoze na mestu reparacije.
tra (sl. 20-5 i 20-6). Sintetski materijal treba izbega-
vati, imajuÊi u vidu da se rekonstrukcija obavlja u LITERATURA
primarno kontaminiranoj rani.
Rekonstrukcije unutraπnje jugularne vene se Beall A. C., Shirkey A. L., DeBakey, M.E.: Penetrating
vrπi po istom principu, s tim πto je moguÊe bez znaËaj- Wounds of the Carotid Arteries, J. Trauma, 3: 276, 1993 B.
nijih posledica podvezati ovu venu, ali pod uslovom Beebe H. G. (Ed.): Complications in Vascula Surgery, J.B.
da je vena jugularis na drugoj strani oËuvana. Lippincott company, Philadelphia, 1973.
Bernheim, B. M.: Blood Vassel surgery In War, Surg.
Gynecol. Obstet., 30:564, 1920.
Postoperativna nega Bervar, M.: Povrede trbuha, Glava XXIV, Ratna hirurgija,
1980.
Neposredno posle operacije povreeni treba Bredley, E. L. III: Management of Penetrating Carotid Inju-
da budu pod striktnom neuroloπkom kontrolom, ka- ries: An Alternative Approach, J. Trauma, 13:248, 1973.
ko bi se otkrile neæeljene neuroloπke promene i pos- Bricker, D. L., Beall, A. C. Jr., DeBakey, M. E.: Differential
Response to Infection of Autogenous Vein Versus Dacron Arte-
tavila indikacija za reoperaciju. MoguÊa je rana
rial Protheses, Chest, 58:566, 1970 B.
tromboza na mestu rekonstrukcije. Povreenom or-
Chandler, J. G., Knapp, R. W.: Definitive Treatment of Vas-
dinirati antiagregaciona sredstva u cilju izbegavanja cularInjuries in the Vietnam Conflict, J.A.M.A., 202:960, 1967.
trombnih naslaga na mestu reparacije krvnog suda. Kronja G., PaniπiÊ M.: Surgical management of Carotid ar-
Kako je reË o primarno kontaminiranoj rani indiko- tery Injuries, XXXI International Congress on Military Medi-
vana je terapija odgovarajuÊim antibioticima. cine, 11≤17. 10. BEIJING-CHINA, 192, 1996.
Sl. 20-5. Arteriogram: pov-

reda truncus brachiocephali-
cus-a; a. carotis comm. dex. i
a. subclaviae dex. (kompletan
defekt u duæini oko 6 cm).
Sl. 20-6. Arteriogram: rekon-

strukcija defekta truncus bra-
chiocephalicus-a; a. carotis
comm. dex. i a. subclaviae
dex. auto-venskim graftom.
McNamara, J. J., Brief, D. K., Beasley, W., Wright, J. K.: Rich, N. M.: Vascular trauma in Vietnam, J. Cardiovasc.
Vascular Injury in Vietnam Combat Casualties: Results of treat- Surg., 11:368, 1970.
ment et the 24th Evacuation Hospital, 1 July 1967 to 12 August Rich, N. M.: Vascular Trauma, Surg. Clin. North. Am.,
1969, Ann Surg., 178:143, 1973 A. 53:1367, 1973 B.
Perry M. O. (1974): Closing Remarks, in Thal et al.: Mana- Rich N. M., Hobson, R. W., II: Venous trauma: Emphasis for
gement of Carotid Artery Injuries, Surgery, 76:955, 1974. Repair is Indicated, J. C ardiovasc. surg., special Issue, 571,
PiπËaviÊ S.: Povrede krvnih sudova i krvavljenje, Glava 1975 B.
XXXi, Ratna hirurgija, 1980.
21
Urgentna grudna hirurgija
Milan DragoviÊ
Akutna dojka osjetljivost u toku upalnih bakterijskih promjena u

duktalnoj ektaziji, manifestuje se kao bol koji zraËi
ka bradavici. Bol u toku laktacije ukazuje na formira-
HIRUR©KA ANATOMIJA
nje apscesa.
Svi palpabilni otoci na dojci predstavljaju rizik
MlijeËno æljezdano tkivo dojke smjeπteno je od karcinoma dojke i dijagnoza se mora potvrditi
izmeu povrπne i duboke fascije pektoralnog miπiÊa, biopsijom, histoloπki i citoloπki.
od II do IV rebra. Cooperov ligament odræava tkivo
dojke izmeu koæe i duboke fascije. Snabdijevanje
INFLAMATORNA OBOLJENJA DOJKE
dojke krvlju potiËe od interkostalnih i lateralne tora-
kalne arterije. Venska drenaæa je upuÊena na interne
Bakterijska gnojna oboljenja dojke zahvataju
mamilarne vene koje se ulivaju preko interkostalnih
kanalikularno i æljezdano tkivo.
vena u vertebralni sistem vene azigos. NajveÊi deo
limfne drenaæe dojke upuÊen je na aksilarne limfne
ælijezde a manjim dijelom duæ a. mamariae internae. Kanalikularne infekcije
Æljezdano tkivo dojke sastoji se od lobula u ko-
je se spajaju acinarne strukture sa duktalnim siste- NajËeπÊe je infekcijom zahvaÊen izvodni ka-
mom. Laktiformni lobuli povezuju duktalne ogranke nalikularni sistem u predjelu mamile i retromamilar-
u laktiformne duktuse koji se preko laktiformnih si- nog dijela. Subareolarne infekcije i apscesi podloæni
nusa u subareolarnoj regiji otvaraju na vrhu bradavi- su recidivima. Osnovni proces leæi u opstruktivnim
ce sa 15≤20 otvora. Terminalni otvor duktalnog sis- promjenama na kanalima, izazvanim infekcijom i
tema je obiËno zatvoren. Pod uticajem hormonalnog
ciklusa, dejstvom estrogena i progesterona u acinu-
sima dojke se stvara teËan sekret koji retencijom
stvara edem lokalnog vezivnog tkiva, napetost i bol- bradavica
nu osjetljivost. Napetost se povlaËi na kraju menstru-
alnog ciklusa.
SpecifiËni simptomi. ZajedniËki simptom in-
laktiformni sinus
flamacije i tumora u dojci je palpabilna oteklina koja
moæe biti bolna bilo da nastaje od malignog tumora, segmentalni duktus
fibrocistiËkih promjena, nekroze masnog tkiva ili in- duktuli
flamacije. Bol je jednostran. On moæe da prati drugu
polovinu menstrualnog ciklusa. Lokalizovana bolna Sl. 21-1. ©ematski prikaz izvodnih duktula dojke.
359
tkiva. Ranim tretmanom antibioticima proces infla-
macije se moæe zaustaviti.
Napredovanje infekcije u æljezdanom tkivu
dojke praÊeno je visokom febrilnoπÊu, toksemijom,
nekrozom tkiva i formiranjem multilokularnih aps-
cesa. Infekciju ubrzava laktacija kada postoji zastoj
mlijeka. Zato se sa prvim znacima zastojnog masti-
A B tisa u laktaciji izmuza mlijeko bilo vakuumom ili
mehaniËki. Mnogi smatraju da ne treba prekidati lak-
Sl. 21-2. Dilatacija laktiformnog sinusa. A. Na pritisak se preko taciju jer se proces infekcije zavrπava u toku dvije
mamila cijedi stazni sadræaj; B. ekscizija paramamilarnog si-
nusa.
nedjelje i da se dojenjem najbolje vrπi dekompresija
zastojnog mlijeka i da nema opasnosti od infekcije
kanalikularnom dilatacijom. Proπirenje duktusa ≤ bebe. Drugi smatraju da treba prekinuti dojenje i daju
duktalne ekstazije ≤ prate periduktalna infiltracija, Bromocriptin 2,5 mg u toku dva dana, πto neÊe zau-
stvaranje apscesne kolekcije, inflamatorna destruk- staviti proces infekcije, ali Êe prekinuti dojenje no-
cija elastiËnog tkiva zida duktusa i πirenje infekcije u voroenËeta.
periduktalno tkivo. Promjene na duktusima udruæe- Tretman. Incizija se izvodi ako konzervativno
ne su sa sekrecijom iz mamile. Sekret iz jednog ili vi- leËenje uz antibiotike u toku 48 sati nema efekta.
πe duktusa prazni se u vidu seroznog, mlijeËnog, ze- Kada je apsces formiran, punkcijom se uzima uzorak
lenkastog i braon sadræaja. Cijeenje sukrviËavog za bakterioloπko ispitivanje a prije incizije se izmu-
sekreta ukazuje na postojanje papiloma u duktusu i, zanjem isprazni dojka. Incizija i drenaæa apscesa
tada je obiËno mamila uvuËena zbog inflamatornog zavise od lokalizacije. Incizija se radi polukruæno,
skraÊenja duktusa. Nije rijetko da duktalni apsces nad najveÊim izboËenjem inflamatorne promjene,
perforiπe u paramamilarnoj regiji izazivajuÊi hroniË- zatim se tupom disekcijom dopre do apscesne kole-
no fistulozno praænjenje. Inflamatorni proces destrukcije. Prstom se ue u apscesnu kolekciju i prekidaju
iπe i dilatira laktiformne sinuse ispod mamile, πto sve trabekularne pregrade da se stvori jedna apsce-
stvara stalni izvor inflamacije. sna πupljina i drenira se na najniæem mjestu apscesne
Tretman. U fazi celulitisa leËenje zapoËinje- kolekcije. Istovremeno se uzimaju uzorci tkiva za
mo antibioticima. Pri fluktuaciji, aspiracija sadræaja histopatoloπki pregled.
je obiËno nedovoljna, jer postoje multilokularne ko- U tretmanu se koristi ultrasonografija kada je
lekcije. Samo incizija i drenaæa apscesa ostavljaju za moguÊe izvesti drenaæu uvoenjem katetera u uni-
sobom fistulizaciju, ali nakon drenaæe i smirivanja lokularni apscesni prostor.
infekcije izvodi se ekscizija promijenjenog laktifor- B
mnog sinusa koji moæe da zadire i u dio æljezdanog
tkiva dojke.
radialna
Infekcije ælijezde paramamilarna

cirkumferentna
Inflamatorni mastitis sa apscediranjem sreÊe incizije na dojci
se u pacijentkinja nakon poroaja pri laktaciji. Izazi-
C
vaË je streptokokna infekcija koja se ascendentno πiri
kanalikularnim putem od mamile. Dobra higijena
mamile u toku laktacije znatno smanjuje broj ovih
infekcija. Infekcija poËinje kao difuzni celulitis A
dojke.
KliniËki simptomi. Dojka je bolna, sa crveni- Sl. 21-3. A. Apscesna kolekcija u dojci; B. Prigodna incizija nad
lom, otokom, nastaje induracija koæe i potkoænog apscesom; C. Drenaæa apscesne kolekcije.
21 • Urgentna grudna hirurgija 361
Jatrogeni apscesi Ako je apsces u aksili, onda se incizija izvodi uzduæ-
no na taËki najbliæoj apscesnoj kolekciji. Nakon
Rijetko se apscesna kolekcija stvara u cistiËnoj incizije koæe tupom disekcijom se pristupa gnojnoj
formaciji u æljezdanom tkivu dojke. Infekcija se unosi kolekciji, odstrani nekrotiËno tkivo i ostavi slobod-
jatrogeno pri dijagnostiËkoj ili terapeutskoj punkciji. na, otvorena drenaæa.
Jatrogene infekcije dojke mogu nastati i uvo- Danas izuzetno retko nastaju gnojne kolekcije
enjem stranih tijela u loæu dojke u cilju estetskih kona zidu grudnog koπa kao posljedica prodora empi-
rekcija. TeËni parafin izaziva inflamatornu reakciju jemske kolekcije, „empiema necessitates”, ili hro-
sa formiranjem apscesa praÊenog fistulizacijom. Or- niËne infekcije sa fistulizacijama zbog osteomijeli-
ganski polimer silica (silikona) u æelatinoznoj formi tisa rebara.
injektiran u submamilarni prostor stvara bolne grudve.
Pri svim inflamatornim promjenama na dojci
diferencijalnodijagnostiËki se ukljuËuje inflamator- Torakalni organi
ni tip karcinoma koji se biopsijom i histoloπkim pre-
gledom mora diferencirati.
Toraks je srediπte organa koji obavljaju dvije
vitalne funkcije: ventilaciju ≤ respiraciju i cirkula-
Akutne infekcije zida grudnog koπa ciju. Ventilaciju omoguÊavaju prohodni disajni pu-
tevi (nos, farinks, larinks, traheobronhijalno stablo
do alveola) i rad ventilacione pumpe (sinhroni pok-
INFLAMACIJA U AKSILI reti zida grudnog koπa i dijafragme). Proces respi-
racije se obavlja na alveokapilarnoj membrani uz
Za razliku od drugih potkoænih infekcija, u ventilaciju alveola i pluÊnu cirkulaciju.
aksilarnoj regiji infekcijom bivaju zahvaÊene znojne Sistemnu cirkulaciju obezbjeuje srËana mi-
ælijezde ≤ hydroadenitis. πiÊna pumpa, koja nizak venski pretvara u visok ar-
Hydroadenitis je ËeπÊi u mladih æena. Strepto- terijski pritisak.
kokna infekcija nastaje u toku brijanja i depilacije
pazuha. Infekcija se brzo πiri zahvatajuÊi znojne æli- HIRUR©KA ANATOMIJA
jezde, meuæljezdano vezivno tkivo i limfne Ëvoro-
ve. U fazi celulitisa antibioticima se moæe zaustaviti Grudni koπ
infekcija. Jednom stvorena apscesna kolekcija infla-
macijom je povezana sa susednim tkivom, tako da su Grudni koπ Ëini naprijed sternum, pozadi 12
recidivi Ëesti a infekcija postaje rezistentna na anti- torakalnih prπljenova a njih povezuje 12 pari rebara.
biotike. Infekcija moæe da se πiri duæ nervnih stabala Prvih πest rebara se povezuje direktno sa sternumom
prema vratu a limfnim putevima ka subpektoralnoj preko kostohondralnog spoja. Od sedmog do dese-
loæi uz zid grudnog koπa. tog rebra stvara se rebarni luk spojen hondralnom
Supurativni adenitis aksilarnih limfnih ælijez- vezom uz donji rub sternuma. Dva posljednja rebra
da moæe da bude posljedica πirenja infekcije sa πake su slobodna.
i ruke sa propratnim limfangiitisom i adenitisom Rebra su meu sobom spojena sa tri sloja inter-
stvarajuÊi apscesnu kolekciju. kostalnih miπiÊa koji podizanjem kosine rebara i
KliniËki znaci. Aksilarni limfadenitis se ma- sternuma poveÊavaju intertorakalni prostor i uËest-
nifestuje otokom, crvenilom, temperaturom, jakom bol- vuju u radu ventilacione pumpe. Uz donji rub rebra
nom osjetljivoπÊu u aksili. Bol prati i pokrete ramena. postoji sulkus u kojem su smjeπteni arterija, vena i
Tretman. Vrπe se incizija i drenaæa apscesne interkostalni nerv, πto je vaæno pri punkciji i torako-
kolekcije. Incizija zavisi od mjesta gnojne kolekcije. stomiji intrapleuralnog prostora. Zato se penetracija
Abdukcijom nadlaktice obezbjeuje se dobar ope- iglom vrπi uz gornju ivicu donjeg rebra.
rativni pristup apscesu. U loæi m. pektoralisa incizija Dijafragma predstavlja miπiÊnu ploËu koja
se izvodi duæ spoljaπnje ivice pektoralnog miπiÊa. pregrauje torakalni i abdominalni prostor. MiπiÊni
ezofagus, a vazduha u traheobronhijalno stablo. U
toku akta gutanja izvjestan dio vazduha normalno
dospijeva u ezofagus, ali hrana, saliva, sekrecija ne
smiju da dopru u disajne puteve. Refleksni mehani-
zam koji odreuje protok vazduha i hrane nestaje u
pacijenata u komi, anesteziji i kod odreenih neuro-
muskularnih oboljenja. Funkcija larinksa je neopho-
dna za ostvarivanje iskaπljavanja stranog sadræaja iz
traheobronhijalnog stabla. Premoπtavanje gornjih
disajnih puteva se postiæe endotrahealnom intubaci-
jom i traheostomijom.
Traheja
Sl. 21-4. Skelet grudnog koπa.
Traheja je centralno naprijed poloæeni organ
snopovi se veæu pozadi na lumbosakralni luk, lum- vrata. Njen zid grade hrskaviËavi poluprstenovi koji
balne prπljenove, naprijed se veæu za posljednjih πest obuhvataju dvije treÊine lumena, a zadnja treÊina je
rebara i rebarnu hrskavicu i sternum. Od periferne membranozna i u bliskom kontaktu sa ezofagusom.
miπiÊne ploËe miπiÊni snopovi konvergiraju u cen- Traheja je fleksibilna bez suæavanja lumena. Duæina
tralnu tetivnu povrπinu. Nervus frenikus je motorni joj je 10≤11 cm, od Ëega je polovina u vratu, a druga
nerv dijafragme, a senzitivni nervi potiËu od grana u toraksu. Vratni dio je lako palpabilan i mogu se
interkostalnih nerava. Pri ventilaciji, kupola dija- zapaziti devijacije usljed pritiska iz gornjeg medijas-
fragme u ekspirijumu moæe da se podigne na visinu tinuma.
dojke. Kontrakcijom dijafragma obezbjeuje 70%
ventilacije pluÊa.
Pleura
Pleuru Ëini serozna opna koja nalijeæe na sloj

vezivnog tkiva, u kome je mreæa krvnih i limfnih
sudova. Mezotelijalne Êelije pleure oblaæu sa jedne
strane zid grudnog koπa, medijastinalnu pregradu i
dijafragmu, i grade parijetalnu pleuru. Ona se nas- desni
tavlja preko hilusa pluÊa, oblaæe pluÊa sa lobarnim glavni
lijevi bronh
incizurama i naziva se visceralna pleura. Izmeu glavni
dvije serozne opne postoji stalno kretanje teËnosti, bronh
πto odræava vlaænost i pokretljivost povrπina. Meu- karina
serozna pukotina postaje prostor kada se u njemu
nakuplja strani sadræaj: teËnost, krv, gnoj, vazduh. ventriculus
Dok je parijetalna pleura snabdjevena nervnim za-

vrπecima za bol od interkostalnih nerava, dotle je vis- plica
ceralna pleura neosjetljiva. vocalis
Disajni putevi
glotis
Najsloæeniji dio disajnog puta nalazi se nad la-
rinksom, gdje se ukrπtaju prolazak hrane i teËnosti u Sl. 21-5. Traheobronhijalno stablo.
Karina razdvaja desni i lijevi glavni bronh.
bronhiola
Desni je veÊeg lumena i skoro da produæava osovinu
traheje, te je zapadanje stranog tijela ËeπÊe u njemu.
Lijevi bronh je postavljen pod veÊim uglom i manjeg a. pulmonalis
je lumena. Glavni bronh se dijeli na lobarne, a lobar- v. pulmonalis

ni na segmentalne. Ovaj anatomski raspored je ug-
lavnom konstantan. Ime segmentalnog bronha veæe respiratorna
se za segment pluÊa kome je namijenjen. Grananjem bronhiola
alveolarni
bronha smanjuje se lumen, ali se poveÊava popreËni duktus
presjek u odnosu na glavna bronhijalna stabla. Posle
interalveolarna
20≤23 grananja smanjuje se na nivo bronhiola, septa
lumena od 1 mm, gdje iπËezava hrskaviËava potka a
jaËa sloj glatkih miπiÊa. Fibrozni traËci okolnog tki- kapilarna
mreæa
va su u stanju da dræe otvoren terminalni dio disajnog terminalna alveola
puta. U predjelu bronhiola glatki miπiÊi mogu da iza- Sl. 21-6. Bronhoalveolarni kompleks.
zovu konstrikciju, suæenje lumena kakvo se via kod
astme, ili u ovom predjelu moæe da nastane edem membranu koja je u vezi sa kapilarima. Ovaj struk-
koji stvara opstrukciju. Traheobronhijalno stablo je turalni sloj Ëini barijeru izmeu alveolarnog vazduha
obloæeno mukocilijarnim pokrivaËem koji πtiti alve- i kapilarne mreæe. U bazalnom sloju postoje razliËiti
ole i pokreÊe mukus prema bronhijalnom stablu, iz slojevi vezivnog tkiva, ali je kapilarna mreæa u plu-
koga ga izbaci kaπljem. Svaka Êelija sa cilijama Êima najbogatija i najguπÊa. Poπto su vezivna vlakna
sadræi preko 200 cilija i svojim pokretima pomjeraju glavni oslonac krvne mreæe, sva oboljenja koja ga
partikule 10≤30 mm/min. Peharaste Êelije stvaraju destruiraju istovremeno destruiraju i zid alveola i
mukus koji pokriva povrπinu tankim slojem koji cili- kapilarne mreæe kao pri emfizemu.
je stalno pomiËu prema larinksu i na taj naËin Ëiste od PluÊni krvotok sa alveolarnom ventilacijom
stranih partikula traheobronhijalno stablo. Drugi Ëini osnov respiracije. Inflamatorne promjene na al-
zaπtitni mehanizam je refleks kaπlja. Senzitivni epi- veolama remete razmjenu gasova, πto se manifestuje
tel se nalazi na karinama. On izaziva refleksnu for- cijanozom, padom parcijalnog pritiska kiseonika u
siranu ekspiraciju i zatvara glotis. Kada se glotis arterijskoj krvi i porastom ugljen-dioksida.
otvori, pod pritiskom bude izbaËen sekrecioni sa-
dræaj sa stranim partikulama. U ovom mehanizmu PULMONALNE FUNKCIJE
uËestvuju snaæni respiratorni miπiÊi, naroËito zida
grudnog koπa. Mehanizam Êe biti poremeÊen kod Ventilacione funkcije se zavrπavaju u alveola-
bolova, operacija na zidu grudnog koπa i abdomena, ma, gdje poËinje proces razmjene gasova na povrπini
kada postoji moguÊnost retencije sekreta i opasnost od 90 m2 (oko 3x108 alveola) sa vazduπnim volu-
od infekcije. menom pluÊa u odraslog pacijenta oko 5 l. Perfuzija
pluÊa se ostvaruje desaturizovanom krvi iz arterije
Alveole pulmonalis u alveokapilarno korito. Udahnuti vaz-
duh sadræi visok kiseoniËki i nizak ugljen-dioksidni
Respiratorne bronhiole se nastavljaju u alveo- pritisak stvarajuÊi maksimalni gradijent gasa u alve-
larni duktus i zavrπavaju terminalnim alveolama ko- olama i alveolarnoj kapilarnoj mreæi. Obavlja se di-
je Ëine vreÊasta proπirenja u vidu grozda. Sva pro- fuzioni transfer gasnih molekula kroz alveokapilar-
πirenja alveola su otvorena prema alveolarnom duk- nu membranu i saturacija krvi.
tusu. U toku ventilacionog ciklusa ostaju otvorene. Za primarnu procjenu funkcije pluÊa korisna
Alveole u Ëovjeka su veliËine 160 mikrona i zajedno su Ëetiri podatka: vitalni kapacitet, forsirani respira-
sa krvnim sudovima i limfotokom Ëine pravi paren- torni volumen pluÊa u sekundi, gasne analize u arte-
him pluÊa. Alveolarni epitel oslanja se na bazalnu rijskoj krvi i rendgenski pregled pluÊa.
Volumen pluÊa se odreuje koliËinom vazdu- oËekivati pluÊne komplikacije. Manje od 500 ml je
ha pri inspiraciji i ekspiraciji (tidal volumen, Vt). Os- veÊ visok rizik. Uz ovo retencija CO2 ukazuje na dra-
tatak vazduha u pluÊima nakon mirne ekspiracije na- matiËno poveÊanje rizika. Pulmonalnu resekciju teπ-
ziva se funkcionalni rezidualni kapacitet, FRC. Ko- ko podnose pacijenti sa opstruktivnim promenama
liËina maksimalno udahnutog i izdahnutog vazduha na disajnim putevima.
naziva se vitalni kapacitet, VC. Registracija volume-
na na spirometru nakon nagle ekspiracije i maksi- ISPITIVANJE DISAJNIH PUTEVA
malne inspiracije u jednoj sekundi Ëini ekspiratorni
volumen u sekundi, FEV. Smanjenje volumena plu- Bronhoskopija
Êa prate bronhijalna opstrukcija i restriktivna obolje-
nja pluÊa. Bronhoskopija je metoda koja omoguÊava di-
Procjena gasnih analiza u krvi zavisna je od rektno posmatranje endoluminalnih promjena na tra-
pritiska kiseonika u inspiratornom vazduhu. Efikas- heobronhijalnom stablu. Postoje dva tipa bronhos-
nost saturacije krvi moæe se izraËunati iz odnosa kopa, rigidni i fiberoptiËki fleksibilni.
kiseonika u alveolama i u arterijskoj krvi. Rigidni bronhoskop je metalna cijev lumena
Mjerenje PaCO2 neposredno ukazuje na alveo- adaptiranog prema traheji sa svetiljkom koja obas-
larnu ventilaciju. Kada je PaCO2 manji od 37 mm Hg java vidno polje i adapterom koji omoguÊava venti-
ukazuje na hipokapniju. Za hiperkapniju se smatra laciju pluÊa u toku pregleda. Za uvoenje bronho-
kada PaCO2 prelazi 43 mm Hg. Normalan nalaz je skopa koristi se topikalna ili opπta anestezija, naro-
Ëito u djeËijem uzrastu. Rigidni bronhoskop se uvodi
izmeu 38 i 40 mm Hg. Hiperkapnija ukazuje da po-
kroz usta, pri Ëemu se zabaci glava tako da je u istoj
stoji funkcionalno oπteÊenje pluÊa. Opstruktivna
osovini sa larinksom i trahejom. Pri uvoenju prate
oboljenja pluÊa su veliki faktor rizika za pacijenta
se tri osnovne taËke orijentacije: uvula, zatim plike
koji se podvrgava operativnom lijeËenju, dok se res-
vokales koje se lako razmiËu pri ulasku bronhoskopa
triktivna oboljenja bolje podnose ako ne zahtijevaju
koji se spuπta duæ traheje do karine, koja je srediπno
resekciju pluÊnog tkiva.
postavljena izmeu bifurkacije dva glavna bronha.
Kada je ekspiratorni volumen dobar, onda je i
Pri uvoenju bronhoskopa mora se voditi raËuna da
kaπalj efikasan. Tako, ako FEV iznosi 1≤2 litra, ope-
se ne pojaËava pritisak na prednje zube gornje vilice
rativni rizik je manji, dok ako je FEV manji od
jer kod krtih zuba i paradontoze moæe doÊi do povre-
800 ml, operativni rizik se poveÊava i mogu se
de zuba. Ovaj manevar zabacivanja glave je nemo-
guÊ u pacijenata sa povredom cervikalnog dijela kiË-
me i pri rigiditetu vrata. Vizuelna eksploracija poËi-
nje veÊ nakon razmicanja glasnih æica. Sadræaj u tra-
IC heji mogu biti ostaci mukoznog, gnojavog i sukrvi-
Ëavog sadræaja. Normalno, karina je oπtra, medijalno
TLC
VC poloæena. Razmicanje karine je znak da postoji infil-
tracija meu njenim kracima. Bez obzira na rendgen-
TV
ski snimak pluÊa koji ukazuje na patoloπku lokali-
ERV
zaciju, bronhoskopiju treba raditi obostrano. Pokre-
FRC
tanjem glave pacijenta bronhoskop se moæe uputiti
ka jednom od glavnih bronha. Povremenom, krat-
RV
kom aspiracijom bronhijalnog sadræaja moæe se doÊi
do njegovog izvoriπta i lokalizovati lobarni ili seg-
spirometrijska podjela volumena pluÊa
mentalni bronh odakle potiËe. KlasiËni bronhoskop
je ograniËene vidljivosti. Uvoenjem teleskopa kroz
Sl. 21-7. Disajni volumeni: TLC=Totalni kapacitet pluÊa; TV=
Tidal volumen; IC=inspiratorni kapacitet; FRC=funkcionalni glavnu cijev bronhoskopa moæe se pratiti pod uglom
rezidualni kapacitet; ERV=ekspiratorni rezervni volumen; odvajanje lobarnih i segmentalnih bronha i prikazati
VC=vitalni kapacitet; RV=rezidualni volumen. preko kamere uveÊane na ekranu monitora. U speci-
jalizovanim ustanovama vrh teleskopa je snabdjeven
ultrazvukom, tako da se moæe odrediti i infiltracija
A
zida bronha koja intraluminalno nije vidljiva. Kada
se identifikuje tumor, uradi se biopsija klijeπtima.
Ukoliko tumor nije direktno vidljiv, moæe se uzeti
uzorak struganjem, brisom ili se uzima sekret radi
citoloπkog ispitivanja. Bronhoskopski se mogu uo-
Ëiti pukotinasta suæenja ili dislokacije od (prouzro-
kovane) spoljaπnje kompresije. B
Rigidni bronhoskop ima prednost u odræava-
nju velikih disajnih puteva pri masivnoj hemoptoji,
obilnoj bronhijalnoj sekreciji, pri odstranjenju stra-
nih tijela, omoguÊava uvoenje instrumenta za endo-
skopske intervencije za zaustavljanje krvarenja,
transbronhijalne biopsije iglom.
Fleksibilni bronhoskop koristi fiberoptiËka vlak-
na, tako da je preËnik endoskopa izmeu 1,8 i 6 mm
sa velikim vizuelnim moguÊnostima da prikaæe i
Sl. 21-8. Bronhoskopski instrumenti. A. Rigidni Jacsonov
supsegmentalne bronhe, dok su manipulativni pos-
bronhoskop; B. Set za fleksibilnu video-endoskopiju.
tupci ograniËeni. Radni kanal je ograniËen na mikro-
hirurπke postupke u cilju biopsije, aspiracije. Zbog
svoje savitljivosti i malog preËnika, moæe da se biti parËad proteza, zuba. Mala djeca Ëesto trpaju
uvede kroz usta, nos i dobro se toleriπe. zrnaste plodove u usta i pri smijehu ili igri ih udahnu.
Bronhoskopija se moæe primijeniti u dijagnos- Ponekad je stridorozno disanje jedini znak. Na rend-
tiËke i terapijske svrhe. U urgentnoj hirurgiji fleksi- genskim snimcima se mogu naÊi znaci opstruktiv-
bilna bronhoskopija je nezamenljiva u otkrivanju nog emfizema ili prenaduvanosti jednog dijela plu-
separacije vratne traheje, rupture zida traheje, bron- Êa. Kod potpune blokade ulaza u glavni ili lobarni
hijalnog stabla, otkrivanju izvora krvarenja, identi- bronh nastaje atelektaza. Jedino metalni predmeti se
fikaciji traheoezofagealne fistule. U terapijske svrhe vide na rendgenu, za razliku od plastiËnih i legumi-
bronhoskopija omoguÊava bezbijedno uvoenje en- noznih stranih tijela. Strano tijelo se obiËno nalazi u
dotrahealnog tubusa, bronhoaspiraciju, odstranjenje desnom glavnom bronhu. Danas mnogi u dijagnos-
stranog sadræaja, kontrolu traheobronhijalnog krva- tiËke svrhe prvo koriste fiberoptiËku identifikaciju
renja. Bronhoskopija je pogodna za identifikaciju stranog tijela i njegovu lokalizaciju a strano tijelo
prisustva stranih tijela, gdje se primjenjuje fiberop- vade pomoÊu rigidnog bronhoskopa, u djece obiËno
tiËki bronhoskop a za njihovu ekstrakciju rigidni. U u opπtoj anesteziji. Kod zaglavljenih, neravnih tijela
primjeni su danas i endobronhijalne intervencije po- koja se ne mogu jednostavno odstraniti potrebne su
moÊu lasera pri resekciji endobronhijalnih promje- torakotomija i bronhotomija za odstranjenje stranog
na, obiËno palijativnog karaktera. tijela.
Rigidna bronhoskopija se izbjegava u pacije-
nata sa povredom cervikalnog dijela kiËme i pri in- ODRÆAVANJE GORNJIH DISAJNIH
tratorakalnoj aneurizmi. PUTEVA
(ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA)
STRANO TIJELO U BRONHU
Glavni razlog za odræavanje premoπtavanja
Strano tijelo zapadne u bronh obiËno u djece u gornjih disajnih puteva tubusom je odræavanje kon-
igri. Karakteriπu ga jak napad kaπlja, dispneja, pogo- trolisane ventilacije u pacijenata u anesteziji ili ko-
tovo ako je tome prethodilo jelo. U starijih to mogu matoznih i kod opstrukcija na disajnim putevima.
Sl. 21-9. Endotrahealna intubacija. A. Poloæaj

laringoskopa; B. Izgled ulaza u larings; C.
Uvoenje endotrahealnog tubusa.
Stridorozno disanje, naporna dispneja, obilna sekre- pa. Ovakav tubus moæe da se dræi i viπe nedjelja u tra-
cija su prvi znaci opstrukcije na gornjim disajnim heji bez opasnosti da Êe nastati nekroza njenog zida.
putevima koji zahtijevaju njihovo oslobaanje i pre- U upotrebi su i tubusi sa dvostrukim lumenom tako
moπtavanje orotrahealnom ili nazotrahealnom intu- da se svako pluÊe moæe iskljuËiti iz ventilacije, odva-
bacijom. Endotrahealna intubacija se izvodi i pri jajuÊi prolaznost vazduha za odgovarajuÊi glavni
prohodnim disajnim putevima kada je potrebna asis- bronh pluÊa. Dok se jedno pluÊe ventilira, drugo
tirana ili automatska ventilacija: pri otkazivanju ven- moæe biti kolabirano kada to zahtijevaju operativni
tilacione pumpe (relaksirani pacijenti u toku opera- uslovi. U pacijenata sa intubacijom treba povremeno
cije), teπkim povredama grudnog koπa, dijafragme, u kratko aspirirati bronhijalnu sekreciju sterilnim aspi-
pacijenata bez svijesti, sa gubitkom faringolaringe- racionim kateterom. Ako je ventilacija neophodna
alnih refleksa (spreËavanje aspiracije stranog sadr-
duæe vrijeme, orotrahealni tubus se zamjenjuje tra-
æaja), u pacijenata u kojih je potrebna produæena me-
heostomijama.
haniËka ventilacija.
Uvoenjem endotrahealnog tubusa omoguÊa-
TRAHEOSTOMIJA
va se aspiracija obilne traheobronhijalne sekrecije
krvi, teËnog stranog sadræaja. Maπine za ventilaciju
mogu se programirati da obezbijede vlaæan vazduh Urgentna traheostomija je urgentni operativni
obogaÊen razliËitim koncentracijama kiseonika. postupak kojim se otvara prednji zid vratne traheje
Vazduh se ubacuje pod intermitentnim pozitivnim za uspostavljanje prohodnosti disajnog puta kada se
pritiskom sa cikliËnim πirenjem pluÊnog parenhima to na drugi naËin ne moæe postiÊi. Traheostomija je
kakav se via u normalnoj respiraciji. premoπtavanje opstrukcije gornjih disajnih puteva
Endotrahealni tubus je graen od silikonske kao privremeni iznueni urgentni postupak za odræa-
plastiËne mase dovoljne Ëvrstine da odræava lumen vanje osnovne vitalne funkcije ≤ respiracije. Indika-
uz minimalnu iritaciju sluzokoæe. Snabdjeven je u cija za izvoenje urgentne traheostomije je stanje ka-
donjoj treÊini balonom dosta velikog volumena koji da je kontraindikovano ili nemoguÊe uvoenje endo-
obezbjeuje potpunu opturaciju zida traheje uz tubus trahealnog tubusa. U urgentnim stanjima za odræa-
uz minimalno poveÊanje zidnog pritiska. Uvodi se vanje osnovne ventilacije umjesto traheostomije pri-
kroz orofarinks i larinks pod kontrolom laringosko- mjenjivan je jednostavniji postupak ≤ krikotireoido-
stomija, otvaranje krikotireoidne membrane tran-
skutanim uvoenjem katetera u traheju.
Planirana traheostomija se izvodi u operacio-
noj sali pod lokalnom anestezijom. Urgentna traheo-
stomija izvodi se pod nepovoljnim uslovima priruË-
nim sredstvima dok je pacijent u apneji. Zahvat je
ograniËen kritiËnim vremenom. Zbog brzine koristi
se uzduæna, medijalna incizija vrata. Pacijent leæi na
leima lako zabaËenog vrata. Vratna traheja se fik-
sira izmeu palca i kaæiprsta. Incizija zapoËinje u
visini druge trahealne hrskavice i zahvata potkoæno
tkivo i platizmu. MiπiÊi vrata se razdvajaju uzduæno, A
tupo u srednjoj liniji sa minimalnim krvarenjem. Ist-
mus tireoidne ælijezde izdiæemo ili se razdvaja pod
hemostatskim klemama. Medijalnom incizijom pre-
sijecaju se drugi i treÊi hrskaviËavi prsten. Bez obzira
na to da li se za traheostomiju izvodi horizontalna,
vertikalna incizija u obliku Y, bitno je da je otvor na
traheji dovoljan za uvoenje kanile u distalni dio tra-
heje. Svaka od ovih incizija zarasta sa oæiljkom. Za
uvoenje endotrahealnog tubusa koristi se retraktor
da se pod malim pritiskom moæe odræati otvor na tra-
heji i uvesti tubus.
Urgentnu traheostomiju prate hipoksija i srËa-
B
ni zastoj. Zato je neophodno prvo uspostaviti pro-
laznost disajnih puteva i ostvariti ventilaciju. Sl. 21-10. Traheostomije. A. Poloæaj elektivne traheostomije;
Traheostomija izvedena u donjem dijelu tra- B. Urgentna traheostomija: fiksiranje vratnog dijela traheje i
heje iznad sternuma pri ekstendiranom vratu je nepo- incizija, inzicija na traheji i poloæaj endotrahealne kanile.
voljna jer pri vraÊanju vrata u normalan poloæaj tra-
nad krikoidnom membranom se infiltriπe lokalnim
heja uranja iza sternuma, a nejednako pomjeranje
anestetikom i nekoliko kapi anestetika se ubaci u tra-
slojeva zida vrata i traheje dovodi do angulacije
heju.
uvedene kanile. Pri niskoj inserciji kanile unutraπnje
koljeno kanile se nalazi nad loæom arterije inominate Radi se transverzalna ubodna incizija kroz ko-
i postoji veliki rizik od njene erozije i smrtonosnog æu, potkoæno tkivo, a krikoidna membrana se punk-
krvarenja. Endotrahealna kanila se sigurno fiksira da tira.
ne sklizne iz intratrahealnog poloæaja, jer je izvlaËe- VodiË se uvodi kroz incizionu ranu u traheju
nje kanile i novo uvoenje tubusa riziËno i praÊeno praveÊi minitraheostomiju uvoenjem preko vodiËa
hipoksijom. Fiksirani tubus treba da omoguÊi po- tube internog dijametra od 4 mm. VodiË se vadi, a
mjeranje pacijenta, endotrahealnu aspiraciju sadr- tuba minitraheostomije se osigura. Minitraheosto-
æaja, iskaπljavanje i spoj za odræavanje arteficijalne mija moæe da osigura efektivnu aspiraciju sputuma u
ventilacije. operisanih pacijenata i po potrebi ventilaciju.
MINITRAHEOSTOMIJA KOMPLIKACIJE TRAHEOSTOMIJE
Glava se ekstendira nakon podmetanja jastu- NajËeπÊe komplikacije traheostomije su: in-
ËiÊa u visini ramena. Krikoidna membrana se odredi fekcija stome, krvarenje, opstrukcija disajnih puteva
izmeu tiroidne i krikoidne hrskavice. Vidljiva koæa i traheoezofagealna fistulizacija.
Opstrukcija disajnog puta i endotrahealnog
tubusa nastaje prolapsom kafa, koagulisanim i stvrd-
nutim sekretom u lumenu. Kod jednokanalnih tubu-
sa, kada je dobra humidifikacija vazduha, rjee se
stvara zgusnuti sekret. Pri zatvaranju lumena tubusa
sekretom i pokuπaju da se aspiracionim kateterom
ukloni prepreka, kateter obiËno bez otpora prolazi
kroz sekret i stvara opstrukciju valvularnog tipa. Ta-
da je neophodna promjena endotrahealnog tubusa.
Pri neophodnoj promjeni tubusa pri svijeæoj
traheostomiji koristan je postupak da se prije vaenja
A tubusa uvede kateter kroz tubus i ostavi kao vodiË za
uvoenje novog tubusa. Kod uvoenja novog tubusa
koristi se i fleksibilni bronhoskop.
Striktura zida traheje nije samo posljedica de-
kubitusa od kafa veÊ i arterijske hipotenzije i ishemi-
je zida traheje, koja ubrzava bakterijsku infekciju.
Od svih posljedica najznaËajnija je stvaranje deku-
bitusa zida traheje. Stenoza na jednu treÊinu lumena
traheje je kritiËno suæenje, Ëije pogorπanje dovodi do
nemoguÊnosti ventilacije i smrtonosnog ishoda. Ur-
B C
gentan operativni postupak se sastoji u dilataciji mje-
sta stenoze i uspostavljanju ventilacije. Dilatacija
Sl. 21-11. Minitraheostomija. A. Fiksacija laringsa i ubodna
incizija nad krikoidnom hrskavicom; B. Penetracija krikoidne- stenoze traheje je moguÊa uz endoskopsku resekciju
membrane sa vodiËem; C. Uvoenje kanile u traheju. stenotiËnog prstena i postavljanje endoluminalne
proteze. Trajni rekonstruktivni operativni zahvati su
vezani za resekciju mjesta stenoze traheje i uspostav-
IzazivaËi infekcije stome su rezistentni sojevi ljanje primarne anastomoze nakon resekcije ili uvo-
stafilokokusa aureusa, pseudomonasa aeroginose, enja proteze.
zatim eπerihije i streptokokusa. Infekcija potiËe od
orotrahealne i bronhijalne sekrecije. Zastoj sekreta je
razlog Ëestih pneumonitisa i traheobronhitisa.
»esto krvarenje nastaje iz granulacija i sitnih Akutne hirurπke infekcije pluÊa
erozija zida traheje. Krvarenje je obiËno povrπno i
nikad masivno. Obilno i smrtonosno krvarenje nas- APSCES PLU∆A
taje pri eroziji arterije inominate koja ukrπta prednji
zid traheje iza stome. Erozija arterijskog zida angu- Apsces pluÊa je lokalizovana gnojna kolekcija
lacijom tubusa via se u djece, gdje je traheja uska a u pluÊnom tkivu praÊena destruktivnom kavitacijom
arterija visoko poloæena, a u odraslih posljedica je parenhima.
dekubitusa zida traheje. Privremena hemostaza iz HroniËni apsces pluÊa je posljedica hroniËnih
arterije inominate moæe se postiÊi kompresijom arte- oboljenja pluÊa, tuberkuloze, gljiviËnih, parazitarnih
rijskog zida poveÊanjem pritiska u endotrahealnom oboljenja i nekroze malignoma.
kafu, a izuzetno digitalnom kompresijom. Defini- Piogeni, akutni apscesi pluÊa najËeπÊe su pos-
tivna hemostaza postiæe se pristupom kroz medijal- ljedica aspiracije septiËnog stranog tijela u toku ope-
nu sternotomiju a. inominati i resekcijom lediranog racije, septiËkih procesa u orofarinksu ili aspiracije
dijela arterije. U malog broja pacijenata nakon pod- nastale u toku nesvijesti pacijenta, anestezije, alko-
vezivanja a. inominate mogu da nastanu neuroloπke holisanosti, komatoznih stanja. Put septiËnog stra-
smetnje. nog tijela vodi osovinom traheje, desnog glavnog
bronha u segmente donjeg lobusa pluÊa i posteriorni jetalne i sadræi elastiËna vlakna koja su povezana sa
segment. intrapulmonalnim vezivnim tkivom. Parijetalna ple-
Posebna grupa piogenih apscesa ≤ sekundarni ura je deblja i lakπe se odvaja od torakalnog zida jer
apscesi ≤ stvara se na osnovi pneumonitisa, gdje su je razdvaja rastresito tkivo od endotorakalne fascije.
uzroËnici stafilokokus, streptokokus i anaerobne Visceralna pleura se snabdijeva krvlju od bronhi-
bakterije. jalnih arterija a parijetalna od interkostalnih sudova.
KliniËki znaci supurativnog pneumonitisa Parijetalna i dijafragmalna pleura sadræe senzorna
karakteriπu se toksemijom, dispnejom, cijanozom, nervna vlakna, dok ih visceralna pleura nema. Svo-
do septiËkog πoka, kaπljem, iskaπljavanjem, poviπe- jom elastiËnoπÊu, elastiËna vlakna pluÊa odræavaju
nom temperaturom, pleuralnim bolom, noÊnim zno- negativan intrapleuralni pritisak od 6 do 12 cm u to-
jenjem. SliËan kliniËki tok mogu da daju retencioni ku inspiracije i od 4 do 8 cm vodenog stuba u toku
apscesi, kada zbog suæenja ili stenoze lobarnog i seg- ekspiracije. Pri snaænoj inspiraciji intratorakalni pri-
mentalnog bronha nastaje retencija bronhijalnog tisak spuπta se do ≤40 cm a pri Valsalvinom manevru
sadræaja. raste do 40 cm vodenog stuba.
Nagli bol u hemitoraksu sa septiËkim stanjem, Normalno se u toku 24 sata na seroznim
pojavom piopneumotoraksa je posljedica rupture povrπinama pleure obavlja sekrecija i reapsorpcija
apscesa u intrapleuralni prostor. 600≤1000 ml intrapleuralne teËnosti. PoveÊanje ka-
Na preglednom rendgenskom snimku se po- pilarnog, hidrostatskog, negativnog intrapleuralnog
javljuje karakteristiËna lezija pluÊa u vidu kavuma. pritiska poveÊava transudaciju. Gubitak intrapleu-
Multipli apscesi mogu imati multiple kavitacije. ralnog, negativnog pritiska smanjuje visceralnu tran-
ObiËno se nad nivoom teËnosti kavuma zapaæa i nivo sudaciju a poveÊava se ona sa dijafragmalne i pari-
vazduha. Teπko je razlikovati na osnovu preglednog jetalne pleure.
snimka klasiËni apsces pluÊa, inficirane ciste pluÊa, Torakocenteza je dijagnostiËki i terapijski
intrapleuralni izliv, empijem i piopneumotoraks. operativni postupak aspiracije intrapleuralnog sa-
Tretman apscesa pluÊa zapoËinje antimikrob- dræaja. Izvodi se punkcionom iglom, πpricom kapa-
nom terapijom nakon bronhoskopskog i bakterio- citeta 20 ml sa dodatkom trokrake slavinice izmeu
loπkog ispitivanja. NajveÊi broj apscesa uz dobru igle i πprica. Mjesto punkcije odreujemo prema
bronhijalnu drenaæu i antibiotike se zalijeËi. Hirurπki kliniËkim znacima i rendgenskim snimcima. Koæu,
postupak je indikovan pri komplikacijama apscesa interkostalne miπiÊe i parijetalnu pleuru infiltriπemo
pluÊa, pri masivnoj hemoptoji, kada se preduzima lokalnim anestetikom. Iglu odgovarajuÊeg kalibra
operativni postupak resekcije i drenaæe, ako je tanak ubadamo i uvodimo direktno nad gornjom ivicom
zid povrπnog apscesa koji prelazi promjer od 6 cm, rebra kroz interkostalni prostor. »im se penetrira pa-
pri piopneumotoraksu, septiËkom stanju piogenih rijetalna pleura moæe se aspirirati intrapleuralni
apscesa. U izuzetno teπkih pacijenata primjenjuje se sadræaj odræavajuÊi u πpricu umjeren negativan pri-
perkutana transtorakalna drenaæa apscesa aspira- tisak. Uzorci aspiriranog sadræaja ispituju se bakte-
cionom drenaæom. rioloπki i citoloπki i analizira se njegov sastav. TeËni
sadræaj iz intrapleuralnog prostora treba odstraniti.
Pri nagloj evakuaciji intrapleuralnog sadræaja paci-
Akutni procesi u intrapleuralnom jent se æali na bol u ramenu i nadraæaj na kaπalj. Izu-
zetno se moæe razviti jednostrani pluÊni edem kada
prostoru se evakuiπe viπe od 1500 ml sadræaja.
Pleuru Ëini serozna opna koja zatvara potenci- SPONTANI PNEUMOTORAKS

jalni intrapleuralni prostor. Povrπni sloj pleure
obloæen je mezotelijalnim Êelijama na vezivnoj pod- Spontanim pneumotoraksom nazivamo prodor
lozi koja sadræi krvne i limfne sudove i nervna vlak- vazduha u intrapleuralni prostor kada je odsutan bilo
na. Visceralna pleura oblaæe pluÊa. Tanja je od pari- koji spoljnji razlog njegovog nastanka. ObiËno ga
uzrokuje ruptura povrπne bule, subpleuralne ciste, rakoskopija, procjenjuje stanje patoloπkog nalaza,
koje nijesu rijetke u mladih ljudi i sportista. Cijepa- mehaniËkim automatskim πivaËem ≤ staplerom ≤
nje vaskularizovanih priraslica moæe da bude razlog preπivaju ili ekscidiraju promjene na pluÊnom paren-
nastanka sem pneumotoraksa i hematotoraksa. Sim- himu. Ovaj postupak olakπava srastanje i spreËava
ptomi zavise od stepena kolapsa pluÊa i poremeÊaja rekurenciju. Izuzetno je neophodna torakotomija
intrapleuralnog pritiska. KliniËki, pacijenti mogu ako postoji patoloπki proces koji zahtijeva operativni
biti bez simptoma ili su pak dispnoiËni i sa hipo- postupak resekcije pluÊa.
ksemijom do πoka. Bol u grudnom koπu nije tipiËan.
Fizikalni znaci. Perkutana hipersonornost i SPONTANI VENTILNI (TENZIONI ≤ KOMPRE-
oslabljeni disajni πuπnjevi su karakteristiËni za pneu- SIVNI) PNEUMOTORAKS
motoraks. Dijagnoza se potvruje rendgenskim
snimcima. DiferencijalnodijagnostiËki moæe da bu- Spontani pneumotoraks moæe da se pretvori u
de u pitanju pulmonalna cista sa tankim zidom. ventilni pneumotoraks koji karakteriπe poveÊanje
Tretman. Mali, poËetni, asimptomatski pneu- intrapleuralnog pritiska. Valvularnim mehanizmom
motoraks treba samo kontrolisati i pratiti. Reapsorp- bule omoguÊava se da vazduh iz bronhiole ulazi u
cija vazduha pneumotoraksa se olakπava udisanjem intrapleuralni prostor pri inspirijumu, dubokom di-
kiseonika, πto smanjuje PaN2 (parcijalni pritisak sanju i kaπlju a onemoguÊen je izlaz vazduha. Pose-
azota) u kapilarnom krvotoku. Kod simptomatskog bna vrsta pneumotoraksa moæe nastati u pacijenata
pneumotoraksa uvoenje drena u intrapleuralni pro- pri mehaniËkoj ventilaciji. PoveÊan intrabronhijalni
stor sa podvodnom drenaæom je najpovoljniji postu- pritisak i pozitivan krajnji ekspiratorni pritisak za
pak za reekspanziju pluÊa i prevenciju rekurencije. kratko vrijeme enormno poveÊavaju intrapleuralni
Podvodnu drenaæu odræavamo nekoliko dana. Uvo- pritisak, pogorπavaju stanje kardiopulmonalne cir-
enjem sukcije se olakπava reekspanzija pluÊa. Ako kulacije do smrtonosnog ishoda.
se pneumotoraks odræava, to je znak da se u toku KliniËki znaci: kolabirano pluÊe je stisnuto uz
aspiracione drenaæe odræava komunikacija sa ogran- medijastinum, teæak respiratorni distres je praÊen
kom bronhijalnog stabla ispod buloznih ili cistiËkih dispnejom, cijanozom, nabreklim venama vrata i pa-
promjena na pluÊima. KlasiËno se u ovim okolno- dom arterijske tenzije. Fizikalno se nalaze hiperso-
stima radi torakotomija, sutura bronhijalne komuni- nornost sa strane pneumotoraksa, odsustvo disajnih
kacije, ekscizija bule sa abrazijom visceralne i pari- πuπnjeva, pomjeranje medijastinuma i disajnih pu-
jetalne pleure. U savremenim uslovima radi se to- teva ka zdravoj strani. Urgentna troakar-torakosto-
mija sa podvodnom drenaæom spasava æivot pacijen-
ta. Pneumotoraks nastao u pacijenata sa emfizemom
pluÊa i kor pulmonale predstavlja teæak terapeutski
problem, kada se sem torakalne drenaæe moraju vo-
diti i pratiti gasne analize, EKG, asistirana venti-
lacija.
Drenaæa intrapleuralnog prostora. Drenaæa
intrapleuralnog prostora moæe biti jednostavan ali i
sloæen operativni postupak zavisno od kliniËkih pro-
blema. Pri pneumotoraksu kada ne postoji kontinui-
ran gubitak vazduha dovoljna je podvodna drenaæa
ili postavljanje specijalnih drenova sa valvularnim
sistemom. Kada postoji gubitak vazduha iz intraple-
uralnog prostora, postavlja se sloæeniji sistem dre-
naæe, gdje je potrebna aktivna sukcija. Dosadaπnji
sistem sa tri spojene flaπe zamijenjen je plastiËnim
komercijalnim komornim setom koji je konstruisan
Sl. 21-12. Ventilni-kompresivni pneumotoraks. na principu tri flaπe i sluæi za jednu upotrebu. Tri
Sl. 21-13. Sistemi podvodne

drenaæe intrapleuralnog pros-
iz
tora. A. Sistem jedne flaπe; B. pleure sukcija
Sistem tri flaπe; C. Komercijalni
komorni sistem.
atmosferski
pritisak
sukciona
kontrola
A
kolekciona C
komora
B 20 cm
2 cm
plastiËne komore zamjenjuju tri flaπe. Prva je kole- hitiËki huk. Na preglednom rendgenskom snimku
kcioni prostor, druga sluæi za regulisanje vodenog zatamnjen hematotoraks. Dispneja, anemija. Rijetko
pritiska a treÊa za odræavanje negativnog pritiska kose nalazi hematopneumotoraks.
ji se moæe regulisati na vakuum izmeu 20 i 40 cm Tretman zavisi od koliËine i brzine krvarenja.
vodenog stuba. Mali hematotoraks, kada krv ispuni kostofreniËki
Stroga kontrola drenaæe i sukcije se primje- sinus bez nastavka punjenja intrapleuralnog pros-
njuje pri torakostomiji i resekciji pluÊa. Funkcija tora, ne zahtijeva drenaæu sem eksplorativne punk-
drenaænog sistema intrapleuralnog prostora je da cije. Ubrzano punjenje intrapleuralnog prostora kr-
sprijeËi nakupljanje teËnosti i vazduha u intrapleu- vavim sadræajem sreÊe se pri malignomu pluÊa. Um-
ralnom prostoru i omoguÊi reekspanziju pluÊa. jerenim krvarenjem se smatra kada intrapleuralni
prostor ispuni oko 500 ml krvi. Kroz izvedenu tora-
SPONTANI HEMATOTORAKS kostomiju evakuiπemo krv i dalje pratimo gubitak
krvi preko drena, novo nakupljanje krvi u intrapleu-
Spontani hematotoraks je rijedak proces naku- ralnom prostoru i reekspanziju pluÊa.
pljanja krvi u intrapleuralnom prostoru. Nastaje kao Rana evakuacija koaguluma krvi iz intrapleu-
posljedica infarkcije pluÊa, neoplazmi pleure, pluÊa, ralnog prostora sprijeËiÊe stvaranje fibrotoraksa i
pri otkidanju vaskularizovanih priraslica, kao komp-
omoguÊiti reekspanziju pluÊa. Stvaranje fibrinske
likacija antikoagulantne terapije. U grudnoj hirurgiji
kapsule hematotoraksa nastaje u toku tri nedjelje.
postoperativni tok Ëesto je praÊen kontrolisanim he-
Pulmonalna reekspanzija moæe da se ostvari dekor-
matotoraksom ili je komplikacija operacije. Krv u
tikacijom pluÊa. Torakoskopskim operativnim pos-
intrapleuralnom prostoru stajanjem se defibriniπe, a
fibrin oblaæe pleuralnu povrπinu. Manji, sterilni he- tupkom moæe se postiÊi evakuacija koaguluma, ot-
matotoraks se moæe potpuno reapsorbovati. Inficira- kriti izvor krvarenja, postiÊi hemostaza i drenaæa.
ni hematotoraks vodi ka empijemu, fibrotoraksu i
komplikacijama na pluÊnom parenhimu. EMPIJEM PLEURE
KliniËka slika: na perkusiju potmuo zvuk,
bolan hemitoraks, auskultatorno odsustvo vezikular- Stvaranje gnojne kolekcije u intrapleuralnom
nog disanja, pri postojanju koaguluma se Ëuje bron- prostoru moæe biti lokalizovan ili difuzan proces.
Akutni empijem je primarni proces kada je po- KliniËki nalaz: septiËko stanje, dispneja, bol u
sljedica pneumonitisa, lobarne pneumonije, apscesa zahvaÊenom hemitoraksu, perkutorna tmulost, odsu-
pluÊa. Iz pluÊa se proces infekcije πiri limfogeno, stvo disanja. Na preglednom rendgenskom snimku
hematogeno i direktnim prodorom nekrotiËnog sadr- nalaz teËnosti sa prisustvom ili bez prisustva vaz-
æaja. Apscesne kolekcije u pluÊima obiËno su poslje- duha u intrapleuralnom prostoru. Dijagnoza se
dica bronhijalne opstrukcije upalnim procesom, stra- potvruje aspiracijom pleuralnog sadræaja koji se
nim tijelom, neoplazmom i iz inficiranih bronhiek- daje na bakterioloπki pregled. Bakterijska kultura se
tazija. Infekcija prema pleuralnom prostoru moæe ne mora naÊi ako je pacijent prethodno tretiran anti-
imati za posljedicu stvaranje bronhopleuralne fis- bioticima.
tule. Tretman empijema pleure zahtijeva sloæene
Sekundarni empijem nastaje kao posljedica to- operativne postupke: kontrolu primarnog ognjiπta
rakalnih operacija na pluÊima, bronhijalne fistule, antibioticima, izdaπnu drenaæu intrapleuralnog sadr-
dehiscencije ezofagealne anastomoze, perforacije æaja, disekciju empijemske kapsule i uspostavljanje
ezofagusa, od zagnojenih limfnih ælijezda medijas- reekspanzije pluÊa.
tinuma. SubfreniËki apscesi, kao i apscesi jetre, zbog
bogate limfne drenaæe moæe prenijeti infekciju ili pe- Torakoskopija
netrirati u intrapleuralni prostor. Infekcija moæe da
bude unesena nakon punkcije i drenaæe intrapleural-
Torakocenteza iglom sluæi za dijagnostiku iza-
nog prostora.
zivaËa i otkrivanje gnoja. Interkostalna drenaæa in-
Pojam akutnog i hroniËnog toka empijema nije
trapleuralnog prostora je osnovni uslov za evakua-
jasno odreen jer zavisi od patoloπkog procesa.
ciju empijemske kolekcije i reekspanziju pluÊa. Ka-
Akutni eksudativni empijem se karakteriπe malim
da je kapsula empijema zadebljala, izdijeljena sep-
celularnim sadræajem u empijemskoj teËnosti i mo-
tama, torakostomijom se ne moæe odstraniti Ëitav
guÊa je dobra reekspanzija pluÊa nakon odstranjenja
intrapleuralnog sadræaja. Akutni empijem nastao sadræaj i odræava se septiËko stanje a infekciju je
penetracijom apscesne kolekcije je dramatiËan po teπko kontrolisati. Torakoskopskom eksploracijom
septiËkom toku i respiratornoj insuficijenciji. Fibro- mogu se odvojiti trabekule, odstraniti empijemska
purulentni empijem karakteriπe se prisustvom poli- kapsula, obezbijediti ispiranje torakalnog prostora i
morfonuklearnih leukocita i taloæenjem fibrina. Fi- po volji postaviti interkostalna drenaæa uz aspiraciju
bropurulentni proces Ëini prelaz izmeu akutnog i oËekujuÊi da se postigne reekspanzija pluÊa naroËito
hroniËnog empijema sa progresivnom tendencijom kada postoji bronhopleuralna fistula. Kalibar drena
stvaranja fibrozne kapsule, fibrotoraksom i fiksaci- mora da bude dovoljan da moæe da obezbijedi eva-
jom pluÊa. kuaciju sadræaja. Nekada je potrebno postavljanje
Organizovani empijem je proces u kome fibro- viπe drenova. Torakoskopski se moæe kontrolisati
blasti stvaraju novi empijemski sloj sa pleuralnom inflamatorni proces i po potrebi se dreniraju odvo-
membranom umjesto nataloæenog fibrina sa zadeb- jene lokalizacije. ObiËno se upotrebljavaju πiroki
ljanjem omotaËa, tako da se 80 % eksudata smanji. drenovi kroz torakalnu inciziju kroz koje se moæe
HroniËni empijem je posljedica neadekvatno izvesti digitalna torakotomija.
lijeËenog akutnog. Empyema necessitatis danas se Resekcija kratkog segmenta rebra nad hroniË-
rijetko via u hroniËnim stanjima kada se empijem- nom empijemskom πupljinom nakon neuspjele intra-
ska kolekcija prazni kroz zid grudnog koπa u pot- pleuralne drenaæe je tip otvorene torakalne drenaæe
koæno tkivo ili fistulizira ka spoljnoj sredini. kada postoje jake pleuralne priraslice. Pristup zavisi
Bakterioloπki uzroËnici empijema su obiËno od lokalizacije i eksploracije.
pneumokoki, streptokoki i stafilokoki, gram-nega- Daleko se veÊi broj hirurga odluËuje na pri-
tivni pseudomonas, klepsijela, eπerihija, proteus. Od mjenu dekortikacije pluÊa. Postupak se izvodi tek
anaerobnih su najËeπÊe bakteroides ili mijeπana in- kada je potpuno smiren proces infekcije a pluÊni pa-
fekcija. renhim moæe da se reekspandira.
Medijastinitis
esofagus
trahea timus
Medijastinum je prostor izmeu medijastinal- aorta
nih pleura oba hemitoraksa. Centralno mjesto medi- vena cava sup.
jastinuma Ëini perikardijalna kesa sa srcem i intra- A. pulmonalis
perikardijalnim dijelom velikih krvnih sudova. Gornji desni i lijevi
glavni bronh
dio medijastinuma otvoren je prema vratu, pozadi
Ëitavom duæinom prema vertebralnom prostoru, do-
nji dio medijastinuma odvaja dijafragma od retrope- vv. pulmonales
ritonealnog prostora. Iako nema anatomskih pregra-
da, medijastinum se prema sadræaju organa i pato- lijevo desno
loπkim procesima koji u njemu nastaju moæe podije-
liti na tri oblasti. Prednji gornji medijastinum Ëini lo- A
æa timusa i velikih ekstraperikardijalnih krvnih su- n. vagus
n. recurens sin.
dova. Traheja sa bronhijalnom bifurkacijom Ëini
a. subclavia
granicu prema zadnjem medijastinumu. Zadnji me-
dijastinum Ëini Ëitavom duæinom loæa ezofagusa i
dijelom torakalna aorta. Srediπnji i prednji donji me-
dijastinum pripada odvojenoj perikardijalnoj loæi. bronhus dex. a. pulmonalis sin.
Medijastinum nema granica za πirenje infek-
cije. SeptiËki medijastinitis je smrtonosan i teπko se
moæe kontrolisati hirurπkim postupcima. Najteæe in- v. pulmonalis
fekcije medijastinuma nastaju od ezofagusa. Perfo-
racije ezofagusa mogu nastati pri ezofagoskopiji, aorta
nekroza zida izazvana je uglavljenim progutanim
stranim tijelom, a penetrantne povrede su rijetke. n. vagus
Spontane rupture ezofagusa nastaju nakon napornog esofagus
povraÊanja (Boerhaavesov sindrom). Infekcija se
moæe proπiriti iz prostora vrata, iz empijemskih kole-
kcija toraksa. Osobite su infekcije nastale kao opera- B
tivne komplikacije digestivnih anastomoza sa tora-
kalnim dijelom jednjaka. Rjee se sreÊu medijas-
tinitisi kao posljedica traheobronhijalne perforacije. Sl. 21-14. A. i B. Medijastinum (anatomski odnosi u medijasti-
numu).
Izvjestan procenat medijastinotomija je optereÊen
infekcijom medijastinuma pri operacijama na srcu. benigan tok medijastinalnog emfizema koji je vezan
KliniËki znaci su visoka febrilnost, sepsa, boza pneumotoraks i iπËezava kada se otkloni osnovni
lovi koji zraËe ka vratu i leima, disfagija. Prisustvo razlog pneumotoraksa.
teËnosti i gasa moæe se otkriti na rendgenskim snim- Tretman. U tretmanu medijastinitisa moraju
cima i CT pregledima. Ako je prethodila operacija, se ispuniti osnovni hirurπki uslovi: πto prije uraditi
razlog se traæi ezofagoskopijom i bronhoskopijom. nekrektomiju devitalizovanog tkiva, drenaæu medi-
Penetracije zida ezofagusa i traheobronhijal- jastinalne kolekcije, hirurπko zaustavljanje izvora
nog stabla su udruæene sa pojavom medijastinalnog infekcije i provesti intenzivnu primjenu antibiotika i
emfizema koji ubrzava πirenje infekcije. Medijasti- reanimacionih postupaka. Neka iskustva postoje da
nalni emfizem moæe biti porijekla same infekcije. se prostor medijastinuma ispuni vitalnim tkivom kao
Supkutani emfizem se penje prema vratu i licu stva- πto je omentum ili miπiÊni reæanj m. rektusa da se
rajuÊi edem koji izobliËuje ove regije. Koliko je dra- postigne kontrola nad infekcijom u odreenim okol-
matiËan tok medijastinitisa sa emfizemom toliko je nostima.
Povrede grudnog koπa i grudnih No, Ëeste su kombinacije povreda koje se pri
prvom pregledu ne mogu jasno odrediti, ali se mora
organa procijeniti status pacijenta: stanje respiratorne ugro-
æenosti i hipovolemije.
MEHANIZAM POVRE–IVANJA Urgentni postupci su: oslobaanje disajnih pu-
teva, obezbjeenje ventilacije, nadoknada cirkulira-
Pri povredi grudnog koπa i organa u njemu juÊeg volumena pri hipovolemiji.
bitna su tri mehanizma povrede: prvi tip povreda je
izazvan ubrzanjima kada se tijelo nalazi u brzinskoj
PROCJENA KRITI»NIH STANJA
inerciji koja izaziva akceleracione i deceleracione le-
zije intratorakalnih organa. Drugi tip povrede torak-
sa su snaæne kompresije i udari koji nadmaπuju ske- Bitna je procjena vitalnih funkcija pri traumi
letnu potporu pri kojoj se sila kompresije prenosi na toraksa. Svi naπi resuscitucioni i operativni postupci
intratorakalne organe. TreÊi tip povrede su lokalizo- zavise od brze procjene ugroæenosti ventilacione
vane impaktacije sile koje prenose dejstvo osovinom pumpe, respiracije i cirkulacije. Ventilaciona i res-
stvarajuÊi prodornu penetrantnu ranu koja zadire u piraciona ugroæenost je prepoznatljiva i moraju se
intratorakalni prostor. Rane obiËno izazivaju zaoπ- brzo dijagnostikovati: opstrukcija disajnih puteva,
treni predmeti i projektili. otvoreni pneumotoraks, tenzioni pneumotoraks, ma-
NajveÊe opasnosti kod povreda grudnog koπa sivni hematotoraks, pokretni kapak. Bez izraæene
su intratorakalno krvarenje i hipoksija. Ove dvije kardiorespiratorne insuficijencije ili pod njenom
komponente utiËu na kliniËku procjenu stabilnih i simptomatologijom mogu se previdjeti povrede koje
nestabilnih stanja pacijenta. KlasiËno, povrede grud- takoe imaju smrtonosni ishod, kao πto je ruptura
nog koπa klasifikuju se na osnovu: aorte, dijafragme, ezofagusa, traheobronhijalnog
≤ anatomije povreda: zida grudnog koπa, pleu- stabla, masivne kontuzije miokarda i pluÊa.
re i pluÊa, srca, velikih krvnih sudova, traheje, bron-
ha i ezofagusa, ODRÆAVANJE VENTILACIJE I RESPIRACIJE
≤ prema mehanizmu povreivanja: penetran-
tne rane, tupe udarne povrede i Pri pregledu uoËljiv je poremeÊaj ventilacije.
≤ prema kliniËkom statusu: stabilne i nestabil- Pacijenti sa opstrukcijom gornjih disajnih puteva su
ne povrede. cijanotiËni ili boje pepela, disanje je stridorozno,
praÊeno krkljanjem, disajni pokreti su nedovoljni.
Zapaæamo snaæno uvlaËenje supraklavikularnih i in-
terkostalnih prostora, zategnute epigastriËke miπiÊe,
sva pomoÊna respiratorna muskulatura je napeta.
Ako respiratorni pokreti zida grudnog koπa nijesu
vidljivi, ako ne postoji adekvatna ventilacija, to su
znaci apneje. Osnovni uslov da pacijent preæivi je
obezbjeenje gornjih disajnih puteva.
Odræavanje disajnih puteva
»iπÊenje disajnih puteva je poËetak svih pos-

tupaka. Kod opstrukcije gornjih disajnih puteva jav-
ljaju se cijanoza i napor pri disanju. Takvi pacijenti
imaju stridor ili apneju.
Neposredni postupci:
Sl. 21-15. KritiËne povrede torakalnih organa. ≤ mobilne proteze iz usta odstraniti
≤ aspirirati teËni sadræaj iz usta, sline, krv, pov-
raÊeni sadræaj,
≤ odstraniti zapadnuta strana tijela iz orofa-
rinksa i
≤ izvuÊi jezik ili postaviti orofaringealni tubus.
Ventilaciju 100%-nim kiseonikom pomoÊu
samoπireÊeg balona i maske treba πto prije zamijeniti A
endotrahealnim tubusom. Za endotrahealnu intuba-
ciju je potrebno oko 60 sekundi. Uvoenjem endo-
trahealnog tubusa obezbjeuje se kontrola ventilacije
pluÊa, spreËava aspiracija stranog i povraÊenog sadr-
æaja, omoguÊava se aspiracija endotrahealne sekre-
cije.
Odræavanje ventilacije
B
Nakon uvoenja endotrahealnog tubusa mora
se kontrolisati ventilacija oba pluÊa auskultacijom.
Odsustvo ventilacije jedne strane pluÊa moguÊe je
pri postojanju pneumotoraksa, hematotoraksa ili
nekorektno postavljenog tubusa. Skupljanje teËnosti
ili vazduha u intrapleuralnom prostoru oteæava ven-
tilaciju pluÊa. Hipersonoran perkutorni zvuk sa os- Sl. 21-16. Odræavanje gornjih disajnih puteva. A. Trostruki
labljenim disanjem i potkoænim emfizemom ukazuje manevar kod zapadanja baze jezika: ekstenzija vrata, pomje-
ranje donje vilice prema najprijed, otvaranje usta i aspiracija
na pneumotoraks. Tupi zvuk na perkusiju ukazuje na
sadræaja; B. Endotrahealna intubacija i nazogastriËna sonda.
hematotoraks. Dijagnoza se potvruje rendgenskim
snimkom. U kritiËnim stanjima izvodi se dren tora-
Pomjeranje traheje prema suprotnoj strani, na-
kostomija sa podvodnom drenaæom, bez rendgenske
πikane vene vrata, pojava supkutanog emfizema,
provjere. Uvoenjem intrapleuralne drenaæe kroz
perkutorna hipersonornost i neËujno disanje dovolj-
peti ili πesti meurebarni prostor osigurava se drena-
ni su znaci za postavljanje dijagnoze ventilnog pneu-
æa i krvi i vazduha iz intrapleuralnog prostora i omo-
guÊava reekspanziju pluÊa. Nakon insercije torakal- motoraksa, za razliku od hematotoraksa, gdje su
nog drena neophodna je rendgenska kontrola da se vene na vratu prazne, perkutorni zvuk tup, disanje
utvrde poloæaj drena i veliËina reekspanzije pluÊa. neËujno ili oslabljeno. Meutim, dvije treÊine paci-
Ako postoji rana na zidu grudnog koπa kroz jenata su sa pneumohematotoraksom. Od velike ko-
koju se pri inspiraciji usisava vazduh, to je znak ot- risti je rendgenski snimak toraksa. Pri ventilnom
vorenog usisnog pneumotoraksa praÊen kolapsom pneumotoraksu i bez rendgenskog pregleda, na os-
pluÊa. Nuæni postupak je zatvaranje, prekrivanje ra- novu fizikalnih nalaza, izvodimo drenaæu intrapleu-
ne vazelinskom gazom i stvaranje uslova za zatvo- ralnog prostora. Kod hematotoraksa ili pneumohe-
reni pneumotoraks, koji pacijent bolje podnosi. Ovaj matotoraksa na preglednim rendgenskim snimcima
privremeni postupak mora biti dopunjen intrapleu- pluÊa moæemo otkriti znake rupture dijafragme, aor-
ralnom podvodnom drenaæom, kako bi se sprijeËila te, bronhusa, ezofagusa, kontuzione promjene na
opasnost od nastanka ventilnog pneumotoraksa. pluÊima, te je prije torakostomije i uvoenja intra-
Napet respiratorno nepokretan hemitoraks znak je torakalne drenaæe potrebno uraditi eksplorativnu
ventilnog pneumotoraksa ili hematotoraksa, koji su punkciju intrapleuralnog prostora. Na osnovu nak-
praÊeni kompresijom pluÊa. nadnih rendgenskih snimaka u toku torakalne dre-
naæe i stanja pacijenta moæe se postaviti indikacija za πak energije, ubrzava rad srca. Slabljenje snage res-
izvoenje urgentne torakotomije. piratornih miπiÊa moæe se povezivati i sa smanjenom
Supkutani emfizem prate pneumotoraks, pov- krvnom perfuzijom dijafragme i respiratornih miπiÊa
rede bronha, traheje i ezofagusa. Prije rendgenskog u hipovolemiji. Zamor respiratornih miπiÊa smanjuje
snimanja treba obiljeæiti, ako postoje, ulaznu i iz- respiratornu rezervu. Ventilacija se pogorπava ako je
laznu ranu. Na rendgenskim snimcima toraksa mogu pacijent alkoholisan, ima povredu glave ili trpi æes-
se zapaziti frakture rebara, poloæaj medijastinuma, toke bolove. Narkotici deprimiraju respiracione cen-
sadræaj intrapleuralnog prostora, nalaz stranih tijela. tre. U stanjima hipoksije, ako se ne mogu odrediti
Odræavanje pneumotoraksa sa velikim gubit- gasne analize u arterijskoj krvi, pacijent se intubira i
kom vazduha kroz dren ukazuje na moguÊnost pov- ventilira preko respiratora.
rede bronhijalnog stabla. Oksigenacija pozitivnim pritiskom kiseonika
Uvoenje orotrahealnog tubusa moæe biti ri- u pacijenata sa povredom pluÊa moæe biti opasno
ziËno kada postoje povrede gornjih disajnih puteva. zbog moguÊnosti sistemne embolizacije. Vazduπna
Stridorozno disanje i potkoæni emfizem vrata ukazu- embolija se zapaæa pojavom neuroloπkih znakova ili
ju na moguÊnost povrede traheje i larinksa te bi akutnog zastoja srca nakon primjene pozitivnog ven-
oprezno uvoenje tubusa moglo biti razlog potpune tilacionog pritiska.
opturacije disajnog puta. Hirurg mora biti viËan
operativnom i neoperativnom obezbjeenju disajnih ODRÆAVANJE CIRKULACIJE
puteva. Opasnost se smanjuje ako se upotrebi fibe-
roptiËki laringoskop prije intubacije. Davanje opija- Akutni pad sistemnog arterijskog i perfuzio-
ta i relaksanata samo pogorπava hipoksiju. Endotra- nog pritiska, hipovolemija pri povredi toraksa, nas-
healni tubus mora da bude dovoljnog lumena da se taje iz tri razloga:
kroz njega moæe proÊi fleksibilnim bronhoskopom i ≤ gubitak cirkulirajuÊeg volumena krvi krva-
izvesti aspiracija. renjem (hematotoraks, krvarenje u medijastinum),
Frakture larinksa, lezije cervikalne traheje, ≤ opturacija dotoka krvi ka srcu (ventilni pneu-
masivno krvarenje iz orofarinksa onemoguÊavaju motoraks, tamponada perikarda) i
endotrahealnu intubaciju te je to indikacija za traheo- ≤ povrede srËanog miπiÊa (kontuzije, pene-
stomiju i intubaciju preko traheostomije. trantne rane).
Ventilacija pluÊa i pored endotrahealne intu-
bacije oteæana je kod ventilnog pneumotoraksa, rup- Osnovni postupci u hipovolemiji pri traumi
ture dijafragme, kontuzije pluÊa, endobronhalne as- grudnog koπa
piracije, akutne dilatacije æeluca.
Siguran efekat odnosa ventilacije i oksigenaci- Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena
je u pluÊima procjenjuje se odreivanjem kiseonika
KliniËki se prati odgovor organizma: arterijski
u arterijskoj krvi. Ako je PaO2 u arterijskoj krvi ma-
pritisak, puls, diureza, centralni venski pritisak.
nji od 60 mm Hg uz porast PaCO2 i odræava se pored Torakalna drenaæa kod pneumotoraksa i he-
davanja kiseonika, to je indikacija za artificijelnu matotoraksa.
ventilaciju. PraÊenje drenaæe i reekspanzije pluÊa.
Brz porast centralnog venskog pritiska u toku
KliniËka procjena ventilacije nadoknade volumena sa neadekvatnim odgovorom
sistemnog arterijskog pritiska ukazuje na moguÊnost
KliniËki, hipoksija se karakteriπe u poËetku tamponade perikarda. Porast venskog pritiska pra-
nemirom pacijenta, cijanozom, kasnije opuπtenoπÊu, Êen je dilatiranim venama vrata, prenesenim pulsaci-
neorijentacijom do kome. KliniËki se zapaæaju ubr- jama u sjedeÊem poloæaju pacijenta. Iako se neki au-
zano disanje, uvlaËenje interkostalnih prostora, πire- tori zalaæu za neposrednu perikardiocentezu, sa dru-
nje nozdrva, upotreba pomoÊnih respiratornih miπi- ge strane to su jedini pacijenti koji preæivljavaju pov-
Êa. PojaËan rad respiratornih miπiÊa poveÊava utro- rede srca nakon hirurπkog zbrinjavanja. Savremeni
bacija, traheostomija, torakocenteza, perikardiocen-

teza i podvodna drenaæa intrapleuralnog prostora.
NajËeπÊi uzrok smrti kod torakalnih povreda
su hipoksija zbog opstrukcije disajnih puteva, tenzi-
onog pneumotoraksa, aspiracija gastriËkog sadræaja,
laceracija pluÊa, povreda mozga.
CIRKULATORNI AREST
Cirkulatorni arest od strane srca nastaje pri: pe-

rikardijalnoj tamponadi, penetrantnim ranama srca,
kontuzijama miokarda sa fibrilacijom i ventrikular-
nom asistolijom.
Traumatski srËani zastoj pri povredi grudnog
koπa, reanimira se otvorenom masaæom srca iz
slijedeÊih razloga:
≤ I u stanjima hipovolemije, efikasnija je otvo-
rena nad zatvorenom masaæom, pogotovo kada se
moæe izvesti centralizacija krvotoka klemovanjem
Sl. 21-17. KoriπÊenje venskih stabala za brzu nadoknadu cirku-
lirajuÊeg volumena.
torakalne aorte.
≤ Zatvorenu masaæu je nemoguÊe izvesti kada
hirurzi zalaæu se za supksifoidnu perikardiotomiju i postoji serijska fraktura rebara ili sternuma.
torakotomiju u operacionoj sali zbog moguÊe intra- ≤ Pri penetrantnim povredama srca jedina je
perikardijalne povrede srca i velikih krvnih sudova. moguÊnost da se zbrine krvarenje i izvede masaæa.
Registrovanjem EKG-a mogu se utvrditi kon-
tuzione promjene miokarda u vidu aritmija. Popuπ-
tanje miokarda zbog kontuzionih povreda je izuzet-
no rijetko, ali moæe da imitira stanje infarkta mio-
karda.
U toku intenzivnog praÊenja pacijenta procje-
njuje se stanje zadovoljavajuÊeg odgovora na tret-
man ili pogorπanje kao komplikacija zbog povreda
koje u prvom trenutku nijesu otkrivene.
Torakoabdominalne povrede sa rupturom dija-
fragme nose opasnost od intraabdominalnog krvare-
nja i prodora intraabdominalnih organa u intratora-
kalni prostor. Sem πto povrede abdominalnih i tora-
kalnih organa mogu biti udruæene, prodor kolona ili
æeluca u intrapleuralni prostor moæe da imitira pneu-
motoraks sa kolapsom pluÊa i stvara respiratornu in-
suficijenciju. Na preglednim rendgenskim snimcima
u intrapleuralnom prostoru nalazimo hidroaeriËne
sjenke æeluca ili kolona, πto ukazuje na prolaps abdo-
minalnih organa. Rupture ezofagusa pri traumi to-
raksa su rijetke, ali kada nastanu, onda su udruæene
sa pojavom pneumomedijastinuma ili pneumotorak-
sa. Prvi urgentni operativni postupci koje moæe izve- Sl. 21-18. Zatvorena
sti ljekar pri povredi toraksa su: endotrahealna intu- masaæa srca.
≤ Koronarna i centralna vaskularizacija je efi- glednost srca, prekidaju se rebarne hrskavice V i IV
kasnija otvorenom masaæom. Direktnom vizualiza- rebra ili se rez produæava preko sternuma. Perikard
cijom srca mogu se procjenjivati jaËina kontrakcija i se otvara uzduæno ispred n. frenikusa. Pogledom na
srËana aktivnost, direktno ubrizgavanje lijekova u srce vide se jaËina kontrakcija, asistolija i fibrilacija.
srËane komore bez povrede koronarnih sudova. Pri asistoliji vrh srca je nepokretan, modre boje. Pri
≤ Direktna defibrilacija srca je efikasnija. fibrilaciji zapaæaju se fini treptaji koji se palpiraju
≤ Zbog stanja pacijenta operativni rizik tora- kao crvoliki pokreti. Pregledom se traæi izvor krva-
kotomije je mali. renja iz zida srca, koronarnih sudova, a. pulmonalis
Za izvoenje otvorene masaæe srca potrebni su ili vene kave. Privremena hemostaza u toku masaæe
neki preduslovi: da je hirurg izvodi u operacionoj postiæe se kompresijom prstom ili tamponadom.
sali, da je pacijent intubiran, da je uspostavljena kon- Nastavlja se sa masaæom srca uz istovremenu nado-
trola krvarenja. knadu cirkulirajuÊeg volumena. Efikasnost masaæe i
defibrilacija poznaju se po snaænim kontrakcijama
Urgentna torakotomija i masaæa srca srca, njegovom tonusu i svijeæoj boji miokarda.
©avovima se zbrinjavaju rane na srcu, na krvnim
Nakon brze pripreme operacionog polja, inci- sudovima.
zija se izvodi u visini V rebra prednjom lijevom tora- Pri otvorenoj masaæi srca πaku treba postaviti
kotomijom. Torakotomija se πiri za dovoljnu pre- koliko je moguÊe oko srca izbjegavajuÊi da se vrho-
A B C
Sl. 21-19. Otvorena masaæa srca.

A. Torakalna incizija; B. Pris-
tup srËanoj loæi; C. Perikardio-
D tomija; D. Tipovi masaæe srca.
vima prstiju izvodi kompresija zbog moguÊnosti
perforacije miokarda. Srce treba da leæi na dlanu tako
da desni atrijum bude izmeu kaæiprsta i srednjeg
prsta, srce zadnjom stranom leæi na otvorenom dlanu
nad desnim i lijevim ventrikulom a palac na vrhu
srca ≤ lijevog ventrikula. Dok traje relaksacija mio-
karda kompresija se izvodi svakih 0,3≤0,5 sekundi.
RitmiËna kompresija srca se odræava izmeu 60≤70
u minutu. Ako je srce veliko, onda se kombinuje ma-
saæa sa dvije πake. Desna ruka se postavlja ispod a
lijeva naprijed i pritiska se meu dlanovima. Pritisak
poËinje od vrha prema bazi srca.
Privremena okluzija descendentne torakalne
aorte klemom u toku otvorene masaæe srca je neop-
hodna za poboljπanje perfuzije koronarnih i cere-
bralnih krvnih sudova.
MetaboliËka acidoza nastala zbog slabe peri-
ferne perfuzije djeluje depresijom miokarda i sma-
njuje dejstvo endogenih i egzogenih kateholamina,
Sl. 21-20. Interna defibrilacija srca koju izvodi operator.
srce je refrakterno na defibrilaciju. Natrijum-bikar-
bonat daje se intravenski u vidu bolusa od oko 90 mEq Kod zatvorene defibrilacije primjenjuju se
na svakih 10 minuta. Najpovoljnija zaπtita od acido- jaËe struje. Strujni udar je od 110 do 160 volti a
ze je uspostavljanje cirkulacije. direktna struja 20≤60 vati/s (200≤300 J).
Ako je prvi udar neefikasan, potrebno je iz-
Konverzija ventrikularnih fibrilacija ≤ defibrilacija vesti dva ili tri jedan za drugim. Adrenalin se ponav-
lja 1 mg i.v. izmeu defibrilacije na 3≤5 min. Ako je
Elektroπok sa AC (naizmeniËna struja) ili DC miokard refrakteran, nastavlja se sa adrenalinom uk-
(jednosmerna struja) strujom moguÊ je kada je mio- ljuËujuÊi i davanje prokainamida i lidokaina (100 mg)
kard dobro oksigenisan, dobrog tonusa i sa krupnim intravenski.
fibrilacijama. Depresija miokarda sa finim fibrilaci- Pri ventrikularnoj iritabilnosti sa ventrikular-
jama, oslabljenog tonusa, refrakterna je na elektriË- nom tahikardijom, multifokalnim i preranim sisto-
nu defibrilaciju. PojaËanje tonusa miokarda i fibri- lama obiËno se ponavljaju ventrikularne fibrilacije
lacija moæe se postiÊi inotropnim lijekovima kao, za moguÊnost konverzije. Lidokain je lijek izbora u
npr., adrenalinom ≤ 1 mg intrakardijalno (3≤5 ml vidu intravenskog bolusa od 75 do 100 mg ili se daje
i.v. kontinuirano 1≤4 mg/min. SliËni efekti se mogu
1:10.000 rastvora) ili 10%-ni kalcijum-hlorid prije
postiÊi prokainamidom u dozi od 200 mg i.m.
elektriËne defibrilacije.
Pri ventrikularnoj asistoliji intrakardijalno se
Pri otvorenoj defibrilaciji postavljaju se dvije
daje adrenalin 3≤5 ml u rastvoru 1:10.000 ili 1 mg
ploËaste elektrode koje su obloæene gazom natop-
adrenalina. Ovaj postupak moæe asistoliju pretvoriti
ljenom u fizioloπki slani rastvor. Jedna se postavlja u fibrilaciju ventrikula, za kojom moæe da slijedi de-
na vrh srca a druga na bazu srca prema desnom fibrilacija. Ako se asistolija odræava, ponavlja se da-
atrijumu. U toku izvoenja strujnog udara hirurg ne vanje adrenalina. Doze se mogu ponavljati na 5 min. Za
treba da bude u kontaktu sa pacijentom ili sa stolom stimulaciju srca se koristi i izoprenolol 0,02≤0,04 mg
na kom pacijent leæi. Direktnu defibrilaciju na otvo- ili se daje kontinuirano (1≤4 µg/min). Kod ventri-
renom grudnom koπu treba zapoËeti energijom od 5 J kularne fibrilacije dodaje se natrijum-bikarbonat
i ne prekoraËiti 50 J. 44,6 mEq na 5≤8 min. Pri uspostavljanju ritma sa
TABELA 21-1. TERAPEUTSKI POSTUPCI PRI CIRKULATORNOM ARESTU UZ

PROMJENE NA EKG
elektromehaniËka fibrilacija asistolija
disocijacija ventrikula
Adrenalin 1 mg iv. defibrilacija 200 J Adrenalin 1 mg iv.

Preduzeti tretman ako defibrilizacija 300 J Atropin 2 mg iv.
postoje: Adrenalin 1 mg iv. moguÊnosti poËinju
≤ hipovolemija Defibrilacija 300 J ukoliko postoji P talas ili
≤ pneumotoraks Lignocain 100 mg iv. elektriËna aktivnost
≤ tamponada srca Ponovljena defibrilacija
≤ pluÊna embolija 360 J
Dati kalcijum-hlorid 10 ml ≤ promena poloæaja
10% kod: hiperkaliemije, elektrode
hipokalciemije, ≤ promjena defibrilatora
kalcijumskih antagonista ≤ antiaritmiËni lijekovi
bradikardijom daje se atropin 0,4≤0,6 mg. Ako su svi Traumatski akutni toraks
pokuπaji da se uspostavi ritam srca neuspjeπni, treba
izvjesti arteficijelnu stimulaciju srca. Elektrode se Urgentna torakotomija
fiksiraju za epikard sa uspostavljanjem ritma 70≤80
u minutu. Urgentnu torakotomiju radi obuËen hirurπki
Ako je pacijent hipotenzivan sa oËuvanim mi- tim, ali ne na mjestu akcidenta i u toku transporta,
nutnim volumenom, daju se inotropni lijekovi u kon- veÊ u operacionoj sali ili prostoriji za intenzivnu
tinuiranoj infuziji. Izoprenolol 1≤4 mg/min pove-
njegu. Indikacije za urgentnu ili neposrednu torako-
Êava kontraktilnost srca, minutni volumen i pritisak.
tomiju su slijedeÊe.
Pritisak treba odræavati izmeu 90 i 100 mm Hg.
≤ SrËani zastoj nakon penetrantnih povreda
Ukoliko se uspostavi ritam srca, ali minutni
grudnog koπa ili tupih udarnih povreda. Posttraumat-
volumen ostaje neadekvatan i pored davanja ino-
ski kardiovaskularni kolaps koji nastaje pri krva-
tropnih lijekova i vazopresora, nastaje status elektro-
renju u toraksu, u abdomenu, pri perikardijalnoj tam-
mehaniËke disocijacije. U ovim situacijama koristi
se intraaortalni balon sa kontrapulsacijom. ponadi. Pri iskrvarenju, resuscitacija se postiæe u
30% pacijenata, dok zbog komplikacija i udruæenih
Kada se uspostavi cirkulacija i postigne hemo-
staza, torakalni prostor se ispere fizioloπkim rastvo- povreda preæivi oko 8%. Pri penetrantnim povre-
rom i perikard ostaje otvoren. Vrπi se drenaæa intra- dama srca broj preæivjelih je znatno veÊi. NajveÊi
torakalnog prostora, a torakalni zid zatvori produ- mortalitet je kod tupih udarnih povreda toraksa pra-
ænim πavom. Postoperativno se daju antibiotici, ali je Êenih zastojem srca. Eksterna masaæa srca uz endo-
infekcija rijetka. trahealnu intubaciju, artificijelnu ventilaciju i ranu
Najteæi trenutak je kada se odluËuje o prekidu defibrilaciju ima uspjeha pri zastoju srca zbog in-
neuspjeπne reanimacije. Sve dok se masaæom srca farkta miokarda, dok su pri povredama grudnog koπa
odræava periferni puls a pupile su kontrahovane, indikovane torakotomija i interna masaæa srca.
reanimaciju treba odræavati. Ako se i pored napora ≤ Traumatske torakotomije sa πiroko otvore-
aktivnost srca ne moæe ostvariti u toku jednog sata nim zidom grudnog koπa, ili sa njegovim defektom.
dilatacija pupila koja se odræava duæe od 15 do 30 Nakon endotrahealne intubacije i artificijelne venti-
min ukazuje na moædano oπteÊenje, pa napore treba lacije ne treba primarno insistirati na zatvaranju
ukinuti. No definitivno oπteÊenje mozga se moæe grudnog koπa tamponadom ili prekrivanjem, jer se
utvrditi elektroencefalogramom (EEG). zbog udruæenih povreda pluÊa otvoreni pneumoto-
raks moæe pretvoriti u ventilni. Reparatorni opera- ≤ pneumomedijastinumu koji je posljedica po-
tivni zahvat se izvodi u operacionoj sali. vrede pluÊnog parenhima, a ne traheje, bronha ili
≤ Povrede torakalnog dijela traheje i velikih ezofagusa. Drenaæna intrapleuralna dekompresija je
bronhijalnih stabala kada se preko intratorakalne dovoljna da se pneumomedijastinum reapsorbuje;
drenaæe gubi velika koliËina vazduha aktivnom aspi- ≤ torakoabdominalnim povredama koje su iza-
racijom. U ovim okolnostima prekida se aspiracija i zvane projektilima male brzine ili bodeæom.
uspostavlja podvodna drenaæa, a pacijent priprema Nakon hirurπkog zbrinjavanja intraabdominal-
za operaciju. nih povreda, za torakalne povrede sa malim hemato-
≤ Traheobronhijalne povrede praÊene emfize- toraksom ili pneumotoraksom dovoljna je podvodna
mom. Nakon stabilizovanja pacijenta, izvode se en- drenaæa intrapleuralnog prostora.
doskopski i rendgenski pregledi, kako bi se utvrdili
poloæaj, veliËina traheobronhijalne lezije ili udruæe- POVREDE ZIDA GRUDNOG KO©A
ne povrede ezofagusa i odmah nakon toga vrπi se
priprema za operativno zbrinjavanje. Intratorakalni organi su dobro zaπtiÊeni skele-
≤ Intrapleuralno krvarenje, bilo da je posljedi- tom zida grudnog koπa i muskulaturom. Respiratorni
ca lezije velikih pluÊnih ili sistemskih krvnih sudo- miπiÊi grudnog koπa sinhronim radom sa dijafrag-
va. Ako se kontinuirano nastavlja krvarenje na tora- mom stvaraju negativan intrapleuralni pritisak koji
kalni dren i pored odræavanja nadoknade, indikaciju je osnovni uslov spontane ventilacije pluÊa i rada
za operativnu hemostazu usmjeravamo viπe na sta- ventilacione pumpe. PoremeÊaj integriteta zida
nje pacijenta nego na koliËinu krvi koja se preko grudnog koπa nastaje pri prelomima rebara i ster-
drena gubi. numa, penetrantnim ranama. Zbog sinhronosti rada
≤ Povrede velikih krvnih sudova, kao aorte, a. zida grudnog koπa, intrapleuralnog prostora i pluÊa,
inominate, a. supklavije, i vaskularne povrede na lezija jednog od njih izaziva poremeÊaj funkcije
aperturi toraksa, kao grane luka aorte. Kada je ikako ostalih dijelova.
moguÊe, prije torakotomije uraditi angiografsko sni-
manje i proceniti veliËinu i lokalizaciju lezije. Penetrantne rane
≤ Transmedijastinalne penetrantne povrede,
naroËito kada su praÊene medijastinalnim emfize- Penetrantne rane zida grudnog koπa nanesene
mom, odræavanjem hematotoraksa ili tamponade bodeæom, projektilom ili zaoπtrenim predmetom
perikarda. stvaraju komunikaciju izmeu zida grudnog koπa i
≤ Medijastinalni hematom bez ekspanzije ako intrapleuralnog prostora. VeliËina povrede projekti-
se moæe pratiti CT pregledima ili magnetnom rezo- lom zavisi od energije koju projektil nosi. Povrede
nancom; kada nema znakova lezije vaænih medijas- oπtricom i malokalibarskim projektilom stvaraju sa-
tinalnih organa, u znatnog broja pacijenata nema mo prodornu ranu na zidu grudnog koπa, za razliku
potrebe za torakotomijom. od velikobrzinskih projektila, koji stvaraju talasni
≤ Vazduπna embolija pri povredi pluÊa. Ona udar koji se πiri van prodornog kanala rane. Pri leziji
nastaje pri artificijelnoj ventilaciji utiskivanjem vaz- interkostalnih arterija i a. mamarije interne, kao i kod
duha preko povrijeenih pluÊnih vena ka sistemskoj krvarenja iz sistemskih arterija u intrapleuralni pros-
cirkulaciji arterije. tor, za razliku od krvarenja iz pluÊa, nakon reekspan-
Torakotomija nije indikovana pri: zije pluÊa krvarenje ne prestaje, veÊ se mora uraditi
≤ hematotoraksu pri kome gubitak krvi preko operativna hemostaza.
intrapleuralnog drena ne prelazi 50 ml na sat; Kada rana na zidu grudnog koπa uspostavi
≤ otkrivanju malih stranih tijela ili projektila komunikaciju sa intrapleuralnim prostorom, nestaje
koji su izvan velikih krvnih sudova, te ne postoji negativni intrapleuralni pritisak, te je ulazak vazdu-
opasnost od migracije niti erozije zida krvnog suda, ha u pluÊa preko bronhija smanjen.
ventilnom pneumotoraksu, gdje se reekspanzija plu- Kada je otvor rane na zidu grudnog koπa manji
Êa postiæe drenaænom torakostomijom; od promjera traheje ili glotisa, u toku inspirijuma joπ
djelimiËnu reekspanziju pluÊa. Drugi postupak je da
se uvoenjem endotrahealnog tubusa i pod pozitiv-
nim pritiskom omoguÊe ventilacija i reekspanzija
pluÊa bez zatvaranja rane, dok se pacijent ne pri-
premi za operativnu obradu rane. Dijelovi tkiva, koa-
guluma krvi u rani na zidu grudnog koπa ili pluÊa
mogu stvoriti ventilni mehanizam koji Êe od otvo-
renog napraviti ventilni ili tenzioni pneumotoraks.
Pacijent postaje dispnoiËan, disanje se pogorπava,
razvija se potkoæni emfizem, vene na vratu nabre-
knu, slijede pad arterijskog pritiska i cijanoza. Naj-
bolja zaπtita od ove komplikacije je uvoenje tuba
torakostomije sa podvodnom drenaæom. Tubus se
uvodi kroz zid grudnog koπa van prostora rane. Kada
postoji veÊi defekt na zidu grudnog koπa, gaza koja
Sl. 21-21. Penetrantne rane zida grudnog koπa.
pokriva otvore rane moæe biti usisana u intrapleu-
ralni prostor. Svi operativni postupci pri obradi pe-
se ostvaruje negativan intrapleuralni pritisak i spo- netrantne rane zida grudnog koπa izvode se u opπtoj
ljaπnji vazduh biva usisan kroz ranu, te se zbog toga endotrahealnoj anesteziji. Operativno se odstranjuje
zove i usisni pneumotoraks. Smanjenje negativnog strani sadræaj iz intrapleuralnog prostora, uradi se
intrapleuralnog pritiska smanjuje volumen vazduha debridman rane sa odstranjenjem devitalizovanog
koji ulazi preko bronhija. Smanjena ventilacija pluÊa tkiva. Meutim, rane nanesene velikobrzinskim pro-
se manifestuje njegovim djelimiËnim kolapsom. jektilima uzrokuju fragmentaciju rebara i veliku
Ako je otvor na zidu grudnog koπa veÊi od lu- nekrozu miπiÊa, tako da oπteÊenje tkiva moæe biti i do
mena traheje, nastaje potpuni kolaps pluÊa, jer se iz- 6 cm πire od prodornog kanala rane. Ako je defekt na
jednaËe pritisci: spolja u intrapleuralnom prostoru i u zidu grudnog koπa veÊi i ne moæe se pokriti tkivom
traheobronhijalnom stablu povrijeene strane. Iz ko- zida, onda se koriste vaskularizovani miπiÊni reæ-
labiranog pluÊa smanjuje se dotok krvi ka srcu, ot- njevi (m. latisimus dorzi, m. pektoralis ili m. rektus
vara se arteriovenski πant, nastaje retencija bronhi- abdominis). Ako postoji masivna kontaminacija tki-
jalne sekrecije i posljedica je hipoksija.
va i pored debridmana, rana se ostavlja otvorenom.
KliniËki znaci. Dijagnoza penetracije u intra-
U ovim okolnostima nepovoljna je primjena pro-
pleuralni prostor se jednostavno postavlja. Sem nala-
tetiËkog materijala za zatvaranje rane. Pacijent se
za rane na zidu grudnog koπa, Ëuje se pri svakom
moæe odræavati na artificijelnoj ventilaciji, a zatva-
inspirijumu usisni zvuk vazduha. Pacijent je dispnoi-
ranje defekta zida grudnog koπa se moæe ostvariti tek
Ëan, cijanotiËan, ima neËujno vezikularno disanje na
nakon smirivanja infekcije, bilo miπiÊnim reænje-
strani povrede. Na preglednim rendgenskim snim-
vima bilo koænim kalemima.
cima mogu se zapaziti pneumohematotoraks i kolaps
pluÊa. Nerijetko postoje udruæene povrede intratora-
kalnog organa. Ako ne postoji usisavanje vazduha Frakture rebara
kroz ranu, i nema pneumotoraksa, onda su rane ne-
penetrantne ili se nalaze uz uski prostor zadnjeg i ObiËno prelomi rebara nastaju izvan polja dej-
prednjeg medijastinuma bez otvaranja intrapleural- stva udarne sile na zid grudnog koπa. Kada je sila
nog prostora. udara od sternuma prema kiËmi, prelomi rebara su na
Tretman. Privremenim zatvaranjem rane na spoljaπnjoj krivini rebara u boËnoj liniji. Direktno
zidu grudnog koπa okluzivnim zavojem, vazelin- dejstvo sile na maloj povrπini uzrokuje frakture u
skom gazom i prekrivanjem adhezivnim trakama polju dejstva sile. Jednostavne frakture rebara su bez
spreËavamo ulazak vazduha iz spoljne sredine u toku dislokacije okrajaka i nijesu udruæene sa povredom
inspirijuma u intrapleuralni prostor, πto omoguÊava pluÊa, imaju oblik fisure ili frakture koje se u polovi-
ni sluËajeva ne mogu ni rendgenski dokazati veÊ se KliniËki znaci. Prelomi viπe rebara praÊeni su
otkrivaju nakon tri nedjelje sa stvaranjem kalusa. bolovima i spazmom interkostalnih miπiÊa. Ova
Frakture rebara sa dislokacijom fragmenata udruæe- imobilizacija zida grudnog koπa slabi ventilaciju,
ne su sa lezijama interkostalnih miπiÊa, te se zapa- oteæava iskaπljavanje, retencija bronhijalne sekreci-
æaju patoloπka pokretljivost i krepitacije. Frakture je dovodi do atelektaze, zastojna atelektaza podloæna
rebarnih hrskavica i kostohondralnih veza ne mogu je infekciji, pneumonitisima i destrukciji pluÊnog
se zapaziti na rendgenskim snimcima. Jednostavne tkiva sa nakupljanjem gnojavog sadræaja. Dijagnoza
frakture rebara se u zdravih ljudi brzo remodeliraju i viπestrukog preloma rebara se postavlja na osnovu
zarastaju bez oπteÊenja. U kliniËkoj procjeni je bit- lokalizovanog bola nad mjestom preloma. Bol se
nija energija koju je zid grudnog koπa primio u toku pojaËava pri kaπlju i dubokom disanju. Neposredno
povrede. Mladi ljudi izdræe djelovanje snaæne udar- nakon traume se mogu zapaziti i krepitacije prelom-
ne sile na toraks, a da to ne bude praÊeno frakturom ljenih okrajaka, kasnije su krepitacije onemoguÊene
rebara, za razliku od starijih pacijenata. Po lokaliza- spazmom interkostalnih miπiÊa, ali se bolovi poja-
ciji frakture rebara moæe se slutiti o veliËini sile. Ëavaju. Na preglednim rendgenskim snimcima moæe
Frakture viπe od Ëetiri rebra su znak da je sem zida se zapaziti mjesto preloma rebara.
grudnog koπa i pluÊe primilo znatan dio energije i da Tretman. Tretman viπestrukog preloma reba-
se mogu oËekivati intertorakalne povrede. NajËeπÊa ra ima za cilj da se smanjenjem bolova omoguÊe
fraktura nastaje od IV do IX rebra. Anterioposteri- duboko disanje i iskaπljavanje. Zdravim mladim lju-
orna kompresija smanjuje luk rebarne krivine i prska dima dovoljno je davanje analgetika, rjee je potreb-
spoljaπnji koπtani sloj rebra. Ovi prelomi rijetko na interkostalna blokada. Ona se postiæe infiltraci-
stvaraju povrede pluÊnog parenhima prelomljenim jom anestetikom interkostalnih nerava. Interkostal-
okrajkom rebra. Kod direktne impaktacije sile pre- na blokada obuhvata i jedan meurebarni prostor iz-
nad i ispod prelomljenih rebara. Infiltraciju zapoËi-
lomljeni okrajci rebara bivaju utisnuti u parenhim
njemo uz donju ivicu ugla rebara davanjem 0,5%-nog
pluÊa i laceriraju njegovo tkivo. Gornja Ëetiri rebra
markaina, Ëije dejstvo analgezije traje preko 12 sati.
zida grudnog koπa su zaπtiÊena jakom lenom, napri-
Nezgodna je strana interkostalne blokade πto pri
jed pektoralnom muskulaturom i gore klavikulom.
veÊem broju prelomljenih rebara, kada se daju veÊe
Pri prelomima ovih rebara moæemo oËekivati i pov-
koliËine anestetika i drugog, relaksacija interkostal-
rede traheobronhijalnog stabla. Prelomi prvog rebra
nih miπiÊa slabi ventilaciju pluÊa. Iako je potrebna
su osobiti zbog svog poloæaja i mehanizma frakture.
manja udarna snaga za prelom rebara u starijih pa-
Prvo rebro je vezano zglobovima, izmeu sternuma cijenata, ËeπÊi su prelomi sa dislokacijama okrajaka,
i prvog torakalnog prπljena za njega se pripaja medi- te i izraæeniji znaci oteæane ventilacije, naroËito u
jalni skalenski miπiÊ, zatim kostoklavikularni liga- pacijenata koji odranije imaju kardio-pulmonalno
ment i prednji skalenski miπiÊ. Za direktne prelome oboljenje. Spoljaπnja fiksiranja prelomljenih rebara
prvog rebra potrebno je dejstvo æestoke sile. Indirek- adhezivnim trakama ili priruËnim korzetima nepo-
tni prelomi prvog rebra mogu da nastanu kada se sila voljno se odraæavaju na ventilaciju pluÊa, te su Ëeste
prenosi preko klavikule i sternuma kao „kormilarske pneumonije. Sa druge strane, nemoguÊe je imobili-
povrede”. Zatim, nagli hiperekstenzioni pokreti vra- sati prelomljena rebra u æena i gojaznih osoba iznad
ta i glave pri velikim brzinama raskidaju ligamentni rebarnog luka. Najpovoljnije dejstvo daju analgetici.
spoj i izazivaju frakturu I rebra. Ova povreda je Treba izbjegavati morfijum i kodein, koji smanjuju
udruæena sa kraniocerebralnim i lezijama branhijal- refleks kaπlja i deprimiraju centar za disanje. Pri se-
nog pleksusa. Kada postoji prelom prvog i drugog rijskim frakturama viπe od 7 rebara treba uvesti
rebra, treba oËekivati i velike intratorakalne povrede nazogastriËku sondu da bi se sprijeËila aspiracija
ukljuËujuÊi i lezije traheje i luka aorte. Vita rebra povraÊenog sadræaja, jer su mali izgledi da se pa-
zbog svoje velike mobilnosti su rjee izloæena pre- cijent kaπljem zaπtiti od aspiriranog sadræaja. Pri
lomima, ali se udarne povrede lako prenose na unu- nestabilnim i serijskim frakturama rebara, kada se
traπnje organe. Tako su povrede i prelomi ovih reba- radi torakotomija iz drugih razloga, treba istovreme-
ra udruæeni sa povredama jetre, slezine i bubrega. no ostvariti stabilizaciju prelomljenih okrajaka reba-
ra æiËanim πavovima ili klinovima. Rana fiksacija primarni razlog respiratorne insuficijencije samo
omoguÊava bolju pokretljivost pacijenta, bolje disa- traumatski pokreti kapka veÊ i teπka kontuziona pov-
nje, efikasniji kaπalj. reda pluÊa nastala u trenutku povrede. Kontuzovano
pluÊe izaziva pad funkcionalnog rezidualnog kapa-
Traumatski pokretni kapak citeta, poveÊanje pluÊne vaskularne rezistencije, po-
remeÊaj ventilaciono-perfuzionog odnosa zbog ot-
Traumatski pokretni kapak zida grudnog koπa varanja πantova, Ëija je posljedica hipoksemija. Sem
nastaje dvostrukom serijskom frakturom rebara. toga, retencije bronhijalne sekrecije, ispunjenje
ObiËno se mehanizam njegovog nastanka sastoji u pluÊnih alveola krvlju ili transudacijom, udruæeno
dejstvu jake udarne sile veÊe povrπine koja utiskuje nastajanje traumatskog hematopneumotoraksa i bola
prelomljeni segment zida grudnog koπa ka intra- stvaraju dodatne uslove koji pogorπavaju i venti-
torakalnom prostoru. Nije u pitanju samo dvostruki laciju i respiraciju. No, i kada se operativnim pos-
serijski prelom rebara veÊ i razrivanje interkostalnih tupcima sprijeËe paradoksalni pokreti kapka, respi-
miπiÊa duæ linije preloma, tako da povrijeeni seg- ratorna insuficijencija i dalje perzistira zbog paren-
ment zida grudnog koπa postaje pokretan u odnosu himatoznih oπteÊenja pluÊa.
na ostali dio zida. Na njega tada manje utiËu rad res- KliniËki znaci. KliniËke manifestacije trau-
piratornih miπiÊa, a viπe promjene intrapleuralnog i matskog pokretnog kapka praÊene su znacima respi-
intratorakalnog pritiska. Pokretni kapak poËinje pa- ratorne insuficijencije, dispnejom, tahipnejom, tahi-
radoksalno pomjeranje u odnosu na respiratorne po- kardijom, rjee cijanozom. VIDEO
krete zida grudnog koπa: u toku inspiracije pokretni Dijagnoza se u poËetku prije postavlja na os-
kapak se uvlaËi ka torakalnom prostoru, a u toku novu fizikalnih metoda nego na osnovu laboratorij-
ekspiracije izboËuje. Pokretni kapak remeti dinami- skih rezultata i rendgenskih snimaka. Imobilizacija
ku ventilacije a posljedice toga su smanjenje vital- miπiÊa interkostalnih prelomljenih okrajaka rebara i
nog kapaciteta, poveÊanje komplijanse pluÊa, oteæan plitko disanje prikrivaju paradoksalne pokrete. Para-
kaπalj i oteæano iskaπljavanje bronhijalnog sekreta. doksalni pokreti se zapaæaju nekoliko sati nakon
SliËan poremeÊaj postoji i pri imobilizaciji zida povrede, kada nastane zamor interkostalnih miπiÊa.
grudnog koπa. Ranije glediπte da paradoksalno pom- Paradoksalni pokreti pokretnog kapka se najlakπe
jeranje pokretnog kapka izaziva i paradoksalno kre- zapaæaju na prednjoj i lateralnoj strani zida grudnog
tanje intrabronhijalne struje vazduha iz jednog ka koπa, pri dubokom disanju, kaπlju, napinjanju. Ne-
drugom pluÊu je opovrgnuto. Danas se smatra da nije vidljivi i smanjeni paradoksalni pokreti kapka su u
regiji lea, koja su pokrivena jakim miπiÊima, zatim
u debelih pacijenata i u æena sa velikim dojkama; ta-
da se paradoksalni pokreti kapka prije otkrivaju pal-
pacijom i pod fluoroskopijom.
Tretman. Paradoksalni pokreti zida grudnog
koπa mogu se smanjiti pritiskom πake, pritiskom jas-
tuËeta gaze. Postupak je privremen i njime se sma-
njuje torakalni kapacitet, stiπavaju bolovi, ali se i po-
boljπava ventilacija ostalog dijela pluÊa. U toku tran-
sporta obiËno pacijent leæi na povrijeenoj strani.
Primjena spoljaπnje fiksacije rebara izvlaËe-
njem pokretnog kapka je postupak koji se koristi u
ekstremnim sluËajevima njegove mobilnosti. Ovaj
A B tip imobilizacije odræava pacijenta u nepokretnom
poloæaju i nepovoljan je za duæi tretman.
Sl. 21-22. Interkostalne blok-anestezije. A. Put interkostalnog Operativna fiksacija pokretnog kapka je po-
nerva; B. Izvoenje interkostalne blokade. voljna kada se iz drugih razloga mora uraditi torako-
Sl. 21-23. Serijska fraktura
rebara i pokretni kapak.
inspirijum ekspirijum
tomija ili kada je neefikasna primjena respiratora, a toraks. Stvaranje ventilnog pneumotoraksa od ledi-
stanje pacijenta zahtijeva prolongiranu primjenu res- ranog pluÊa je pogubno u pacijenata sa kontrolisa-
piratora. nom ventilacijom.
Kod primjene interne fiksacije preko respira- Progresivna hiperkarbija je najbolji pokazatelj
tora koristi se kontrolisani pozitivni pritisak u toku da se razvija respiratorna insuficijencija. Povrijeeni
ventilacije, tako da se pokretni kapak fiksira intra- veoma teπko podnose hipoksiju, jer sa povredom
pulmonalnim pritiskom. Pozitivan intrapulmonalni raste potreba za pojaËanom ventilacijom, poveÊava
pritisak smanjuje minutni volumen srca, te ima ne- se rad disanja, te je primjena artificijelne ventilacije
povoljan efekat pri kontuziji miokarda, kao i hipovo- 2≤3 nedjelje ponekada neophodna. Mjerenje snage
lemiju. disanja, praÊenje gasnih analiza u krvi, disajnog vo-
Indikacije za endotrahealnu fiksaciju pomoÊu lumena i vitalnog kapaciteta su parametri koji poka-
respiratora su: zuju kada pacijenta treba odvojiti od respiratora.
≤ pokretni kapak u pacijenata bez svijesti, kada Pri internoj fiksaciji pokretnog kapka, kada se
se traheobronhijalna sekrecija ne moæe efikasno ods- respiratorom ostvari poveÊan intrabronhijalni i intra-
tranjivati, pulmonalni pritisak, sa jedne strane se omoguÊava
dobra reekspanzija kontuzovanog dijela pluÊa, ods-
≤ neophodna kontrolisana ventilacija zbog po-
gorπanja gasnih analiza,
≤ obostrane serijske frakture rebara kada PaO2
padne ispod 8,0 kPa (60 mm Hg).
Suzbijanjem bola poboljπavaju se ventilacija i
oksigenacija u pacijenata u kojih je moguÊe efikasno
ËiπÊenje traheobronhijalnog stabla, a oksigenacija u
arterijskoj krvi se odræava iznad 8,0 kPa (60 mm
Hg), PCO2 ispod 6,7 kPa (50 mm Hg), te nema pot-
rebe za endotrahealnom intubacijom i internom fik-
sacijom pokretnog kapka.
Prije nego se preduzme operativni zahvat u
opπtoj anesteziji ili endotrahealna intubacija, paci-
jentima sa pokretnim kapkom mora se izvesti drena-
æa intrapleuralnog prostora na strani povrede, bez
obzira na to da li postoje hematotoraks ili pneumo- Sl. 21-24. Paradoksalni pokreti zida grudnog koπa.
tranjenje bronhijalnog sekreta, ali, sa druge strane, prelomi klavikule mogu biti udruæeni sa povredama
razvitak infekcije ne smanjuje broj komplikacija. arterije i vene supklavije. Klavikulosternalna dislo-
NaroËito se ovo odnosi na pacijente koji imaju tra- kacija, kada zauzima posteriorni poloæaj u odnosu na
heostomiju. manubrijum, moæe izazvati kompresiju velikih krv-
Artificijelnom ventilacijom je premoπten nor- nih sudova vrata i traheje. Brza manuelna repozicija
malan nazofaringealni put koji vlaæi vazduh i ima dislokacije i rastezanje ramenog pojasa prema kiËmi
antibakterijsko dejstvo. Stvaraju se uslovi za koloni- odstranjuju ovu opasnost.
zaciju bakterija i infekciju traheobronhijalnog sta-
bla. Pneumonija se najprije razvije na kontuzovanim Frakture skapule
dijelovima pluÊa.
PluÊna infekcija moæe biti uvod u stvaranju Fraktura skapule rijetko je udruæena sa povre-
akutnog distres sindroma respiratorne insuficijencije dama ramena. ObiËno je fraktura skapule izazvana
i septikemije. Druga komplikacija nastaje poveÊa- direktnim dejstvom sile. NajËeπÊe je fraktura tijela
nim intrapulmonalnim pritiskom ≤ barotraumom, bi- skapule udruæena sa serijskim prelomima rebara i
lo u vidu stvaranja ventilnog pneumotoraksa i kar- znak je æestokog dejstva sile. Pri frakturama skapule
diopulmonalnog kolapsa. TreÊa komplikacija moæe nema velikih dislokacija prelomljenih okrajaka poπ-
nastati od endotrahealnog tubusa koji se dugo odr- to je skapula obloæena jakim miπiÊima, te nema po-
æava na jednom mjestu. Artificijelnu ventilaciju tre- trebe za imobilizacijom.
ba izbjegavati kada ne postoje neophodne indikacije
za njeno uvoenje ili bar skratiti njenu primjenu. Frakture sternuma
Fraktura klavikule Povrede sternuma nastaju dejstvom direktne

udarne sile, kako se via pri brzinskim saobraÊajnim
Klavikula je jedina kost koja spaja grudni koπ udesima, pri kojima sternum udara o volan automo-
sa rukom. Povrede su Ëesto udruæene sa povredama bila. Opisane su fleksione i ekstenzione frakture, ka-
zida grudnog koπa. No, ako nema neurovaskularnih da se raskida veza izmeu manubrijuma i korpusa
oπteÊenja, za prelom klavikule dovoljna je jednosta- sternuma. Impaktacione frakture sternuma mogu biti
vna, tipiËna imobilizacija. Pri dejstvu velike snage transverzalne i kose i udruæene su sa raskidom hon-
drokostalnih spojeva. Tako prelomljen sternum stva-
ra obostrani pokretni kapak. Pri udarnim frakturama
sternuma mogu se oËekivati povrede medijastinalnih
organa: kontuzije srca, ruptura traheje, luka aorte,
rjee ezofagusa, i kontuzije pluÊa.
KliniËki znaci. KliniËki, dijagnoza preloma
sternuma se potvruje odræavanjem jakih bolova nad
sternumom koji se pojaËavaju pri dubokom disanju.
Poπto je sternum potkoæno lociran, to palpacijom
otkrivamo stepenicu frakture, a rjee zapaæamo kre-
pitacije i laænu pokretljivost u srednjoj treÊini.
Impaktirani prelomi sternuma ne priËinjavaju
velike tegobe pacijentu te se previde pri prvom pre-
gledu, a zapaæamo ih na rendgenskim snimcima. No,
frakture sternuma sa dislokacijom fragmenata mogu
da Ëine kompresiju prema medijastinumu i vratu.
Tretman. Indikacije za operativnu imobiliza-
ciju sternuma su dislokacije i laæne pokretljivosti. Za
Sl. 21-25. Frakture sternuma. jednostavne prelome sternuma je dovoljna fiksacija
æiËanim πavovima, a pri razmrskivanju kostiju koris-
te se supsternalne ploËe, naroËito kada je potrebno da
pacijent bude na artificijelnoj ventilaciji. Operativnu A
fiksaciju prelomljenog sternuma radimo kada pos-
toje prekidi i hondrokostalni spoj, ili udruæene pov-
rede rebara sa sternumom, kada sternum ima ulogu
dvostranog pokretnog kapka.
SINDROM INTRAPLEURALNOG PROSTORA C
B
U fizioloπkim uslovima, interpleuralni prostor
Ëini priljubljeni sloj izmeu parijetalne i visceralne
pleure, koje u toku disanja klize jedna uz drugu i
omoguÊavaju bez otpora ekspanziju pluÊa u toku res-
Sl. 21-26. Fiksacija preloma sternuma: A. prelom sa dislokaci-
piracije. Priljubljenost visceralne i parijetalne pleure
jom; B. impaktirani prelom; C. fiksiranje prelomljenih okrajaka
odræava negativan intratorakalni pritisak. Prodira- æiËanim πavovima.
njem ili nakupljanjem stranog sadræaja meu intra-
pleuralne listove stvara se intrapleuralni prostor. ju integritet pluÊnog parenhima, suæavaju inflama-
Prisustvo stranog sadræaja u intrapleuralnom pros-
torni proces zadebljanim oæiljkom ili inkapsulaci-
toru poveÊava intrapleuralni pritisak. Najbræe pro-
jom.
mjene intrapleuralnog pritiska nastaju prodorom
vazduha, kada se stvara pneumotoraks. Pleuralni lis-
Traumatski pneumotoraks
tovi imaju sposobnost da reapsorbuju znatnu ko-
liËinu teËnosti i vazduha iz svog prostora. Iako pleu-
ru pokriva jednoslojni epitel sliËan peritoneumu, Pneumotoraks je stanje pri kome u intrapleu-
zbog bogate vaskularizacije i limfne drenaæe moæe ralni prostor prodire vazduh kroz spoljaπnju pene-
da filtrira teËnosti i proteine, i to oko 100 ml na sat. trantnu ranu zida grudnog koπa ili kroz unutraπnju
Inflamatorne reakcije pleure mijenjaju njen mikro- intratorakalnu laceraciju pluÊnog parenhima i bron-
skopski izgled i smanjuju njen permeabilitet; to je je- ha. Rjee pneumotoraks nastaje iz abdomena pri
dan od mehanizama stvaranja intrapleuralnog izliva. torakoabdominalnim povredama kada istovremeno
Velika zaπtitna moÊ protiv infekcije intrapleuralnog postoji penetracija æeluca, kolona, dijafragme i pari-
prostora pleura ne ostvaruje se samo dobrom vasku- jetalne pleure. Penetracija ezofagusa sa penetraci-
larizacijom i moguÊnoπÊu reapsorpcije stranog sadr- jom medijastinalne pleure moæe biti razlog pneumo-
æaja veÊ i reekspanzijom pluÊa. Tako mehaniËkom toraksa zajedno sa stvaranjem medijastinalnog em-
evakuacijom gnojnog sadræaja iz intrapleuralnog fizema.
prostora pri invazivnim infekcijama moæe se postiÊi ObiËno je pneumotoraks izazvan penetrant-
primarno izljeËenje kada se obezbijede dobra drena- nom ranom zida grudnog koπa i lezijom pluÊnog
æa, negativan intratorakalni pritisak i reekspanzija parenhima. Pri zatvorenim povredama grudnog koπa
pluÊa, za razliku od apscesne kolekcije tkiva i orga- laceraciju pluÊnog tkiva izazivaju prelomljeni okraj-
na, koji zarastaju per secundam. TreÊa vaæna spo- ci rebara, a prskanja bula alveola bronha izaziva
sobnost pleure je da pri torakalnim operacijama sluæi kompresiju i dislokacije. Traumatski pneumotoraks
kao najbolji autogeni kalem za zatvaranje bronho- Ëesto prati medijastinalni i supkutani emfizem.
pleuralnih fistula, zatim moæe da posluæi za prekri- Uske penetrantne rane zida grudnog koπa obi-
vanje sutura na ezofagusu, traheji, glavnim bronhi- Ëno ne stvaraju usisni mehanizam pneumotoraksa.
jalnim stablima. Nakon traume ili inflamacije na Vazduh u intrapleuralni prostor prodire u toku ili ne-
pluÊnom parenhimu pleura je u stanju da stvori pri- posredno nakon penetracije, a rana se obiËno sponta-
raslice koje spreËavaju reekspanziju pluÊa, ali Ëuva- no zatvori slojevima miπiÊa ili koagulumom krvi.
Ovaj traumatski pneumotoraks sliËan je spontanom Traumatski ventilni pneumotoraks
pneumotoraksu sa oskudnim kliniËkim simptomi-
ma, naroËito kada je praÊen malim kolapsom pluÊa. Ventilni (kompresivni) pneumotoraks je stanje
PoremeÊaj ventilacije zavisi od veliËine kolapsa plu- poremeÊene ventilacije pri povredi zida grudnog ko-
Êa. Pri djelimiËnom kolapsu pluÊa respiracija ne mo- πa ili pluÊnog parenhima, gdje u toku inspiracije kroz
ra da bude bitno poremeÊena jer se, iako smanjena, povredu ulazi vazduh u intrapleuralni prostor, a pri
ventilacija obavlja preko kolabiranog i zdravog plu- ekspiraciji je sprijeËen njegov izlazak.
Êa. Za razliku od spontanog, traumatski pneumoto- Ovaj ventilni mehanizam uzrokuje nakuplja-
raks prate bolovi u predjelu rane. Pri kolapsu pluÊa, nje vazduha u intrapleuralnom prostoru pod veÊim
smanjena ventilacija pomaæe skupljanju intrabronhi- pritiskom nego πto je atmosferski pritisak. Ventilni
jalnog sekreta, smanjenju krvnog protoka kroz kola- mehanizam se stvara u samoj rani. Kod penetrantnih
birano pluÊe zbog poveÊanja vaskularne rezistencije povreda zida grudnog koπa ventil mogu da stvaraju
i znaci respiratorne insuficijencije postaju izrazitiji, dijelovi miπiÊa ili koagulum krvi, a na pluÊima lace-
sa dispnejom, osjeÊajem guπenja, izraæenom cijano- rirani dio kortikalnog dijela pluÊa ili otvorena lezija
zom. bronha. Osobita opasnost nastaje kada takav pacijent
bude endotrahealno intubiran i izvodi se ventilacija
Traumatski otvoreni pneumotoraks pod pritiskom.
Visok intrapleuralni pritisak brzo dovodi do
Otvoreni (sukcioni, usisavajuÊi) pneumoto- potpunog kolapsa pluÊa na strani povrede, medijas-
tinum biva potisnut prema zdravoj strani, tako da i
raks nastaje penetrantnom ranom koja ostavlja de-
cervikalni dio traheje bude pomjeren na istu stranu.
fekt na zidu grudnog koπa. Povrede su obiËno nane-
PoveÊan intrapleuralni pritisak komprimira velike
sene πirokom oπtricom, projektilima velike brzine ili
intratorakalne venske sudove, πto smanjuje dotok kr-
izoπtrenim predmetima koji dovode do gubitka tkiva
vi prema srcu, a vene van grudnog koπa su pod pove-
na zidu grudnog koπa.
Êanim venskim pritiskom. Smanjenje dovoda krvi ka
KliniËki znaci. »uje se zvuk usisavanja vaz-
srcu manifestuje se padom arterijskog pritiska, tahi-
duha kroz ranu u toku ventilacije, postoji perkutana kardijom i nabreklim venama na vratu.
hipersonornost, auskultatorno neËujno disanje sa KliniËki znaci. KlasiËnu kliniËku sliku kom-
dispnejom, a ubrzan puls i pad arterijskog pritiska presivnog pneumotoraksa karakteriπu: dispneja, per-
uvode pacijenta u kritiËno stanje. Intrapleuralni pri- kutorna hipersonornost, odsustvo disanja na strani
tisak se izjednaËava sa spoljaπnjim atmosferskim povrede, distendirane vene na vratu, skretanje trahe-
pritiskom. je na suprotnu stranu, hipotenzija, tahikardija. Kla-
Tretman. Osnovni operativni postupci se sas- siËni znaci ne moraju uvijek da budu prisutni. Kada
toje od zatvaranja otvora rane na zidu grudnog koπa je posrijedi hipovolemija, neÊe se pojaviti poveÊana
vazelinskim gazama i uvoenja intrapleuralnog dre- venska tenzija izvan grudnog koπa, neËujno disanje
na sa podvodnom drenaæom kroz poseban otvor, van moæe da bude posljedica masivnog hematotoraksa.
rane. Ako je rana kontaminirana, sa destrukcijom Pri netipiËnoj kliniËkoj slici ventilni pneumotoraks
miπiÊa, obraujemo je po hirurπkim principima. moæe da imitira stanja akutne tamponade srca i ma-
Ako se pneumotoraks sa potpunim kolapsom sivni hematotoraks.
pluÊa odræava duæe od 24 sata, nagla reekspanzija Ventilni pneumotoraks predstavlja kritiËno
pluÊa moæe biti razlog intersticijalnog edema tog stanje za pacijenta, te za postavljanje dijagnoze Ëesto
pluÊa. Ova neæeljena komplikacija se moæe izbjeÊi nije potreban rendgenski, veÊ kliniËki pregled.
postepenom reekspanzijom. U okolnostima stvara- Tretman. Operativni postupak se sastoji u de-
nja supkutanog ili medijastinalnog emfizema bez kompresivnoj drenaæi intrapleuralnog prostora. Di-
pneumotoraksa korisno je preventivno uvoenje jagnostiËka torakocenteza moæe biti od koristi u ne-
drenaæe intrapleuralnog prostora, ako se u bolesnika jasnim sluËajevima. Ako je prethodno napravljen
oËekuje endotrahealna anestezija ili artificijelna rendgenski snimak, obiËno zapaæamo priljubljeno
ventilacija. kolabirano pluÊe prema medijastinumu koji je po-
Krvarenje je obiËno posljedica lezije sistem-
skih krvnih sudova zida toraksa. Mogu biti ledirane
interkostalne arterije i arterija mamarija interna. Po-
vrede arterija su praÊene frakturama rebara i lacera-
cijama interkostalnih miπiÊa. Smrtonosno intrapleu-
ralno krvarenje nastaje pri povredi torakalne aorte
srca kada istovremeno postoji povreda parijetalne
pleure i perikarda.
Arterijsko krvarenje je naglo, brzo stvara ma-
sivni hematotoraks, te prije nastaju znaci iskrvarenja
nego respiratorne insuficijencije. Drugi izvor krva-
renja je iz laceracione povrede i penetrantne povrede
parenhima pluÊa. Sa kortikalnog dijela pluÊa krva-
renje je pod malim pritiskom. Poπto pluÊa sadræe
veliku koliËinu tromboplastina, to mala spoljaπnja
Sl. 21-27. Ventilni traumatski hematopneumotoraks. kompresija dovodi do spontanog zaustavljanja krva-
renja. Masivni i nagli hematotoraks je posljedica
mjeren u suprotnu stranu i dijafragmu potisnutu na- povrede velikih krvnih sudova hilusa pluÊa.
niæe. Da bi se kliniËki i rendgenski pri stojeÊem sta-
VeÊ pri uvoenju intrapleuralnog drena, kroz vu pacijenta zapazio hematotoraks, treba da se izlije
uËinjeni otvor na zidu grudnog koπa pod pritiskom oko 300≤500 ml krvi u intrapleuralni prostor, dok se
izlazi vazduh. Uvoenje drena i postavljanje pod- pri leæeÊem poloæaju pacijenta zapaæa kada dostigne
vodne drenaæe omoguÊavaju da se pacijentu urade 1000 ml.
kontrolni rendgenski pregledi i da se odredi poloæaj Pri istovremenoj leziji pluÊa i penetraciji zida
intrapleuralnog drena. PojaËana aspiracija vazduha grudnog koπa nastaje pneumohematotoraks kada je
iz intrapleuralnog prostora omoguÊava brzu reek- vidljiv nivo krvi u intrapleuralnom prostoru.
spanziju pluÊa, uspostavlja dobru ventilaciju i hemo- Nakupljanje velike koliËine krvi, krvi i vazdu-
dinamsku stabilnost. Ventilni pneumotoraks moæe ha u intrapleuralnom prostoru izaziva poveÊanje to-
da nastane i u stanjima u kojima ga primarno ne
bismo oËekivali.
U toku kardiopulmonalne resuscitucije, kada
je pacijent endotrahealno intubiran, a pri masaæi srca
nerijetko nastaju frakture rebara, moguÊa je lace-
racija i pluÊnog parenhima.
Kada na preglednom rendgenskom snimku
nisu primijeÊeni minimalni pneumotoraks ili supku-
tani emfizem, te ako se pacijent operiπe u endotra-
healnoj anesteziji ili je podvrgnut asistiranoj ven-
tilaciji, moæe da nastane ventilni pneumotoraks sa
naglim pogorπanjem ako se artificijelna ventilacija
nastavi bez izvedene podvodne drenaæe intrapleural-
nog prostora, te nastaje kardiorespiratorni kolaps.
Traumatski hematotoraks
Traumatski hematotoraks nastaje izlivom krvi

u intrapleuralni prostor. Sl. 21-28. Hematotoraks.
rakalnog pritiska: pluÊe kolabira, pod kompresijom nje iz povrijeenih arterijskih grana mogu se zausta-
pomjera se medijastinum prema zdravoj strani, viti klipsom, elektrokoagulacijom, a iz laceriranog
smanjuje se dotok krvi ka srcu kao posljedica sma- pluÊa staplerom.
njenja cirkulirajuÊeg volumena i nastaje kompresija Operativno zaustavljanje krvarenja torakoto-
na intratorakalne venske sudove. mijom se preduzima:
KliniËki znaci. KliniËka slika hematotoraksa ≤ kada u toku od jednog sata izliv krvi iz intra-
je praÊena padom arterijskog pritiska, tahikardijom, pleuralnog prostora kroz dren iznosi viπe od 1500 ml
hemitoraks je na palpaciju bolan, napet, perkutorno i nastavlja se narednih sati po 200 ml;
je tmuo pluÊni zvuk nad hemitoraksom sa oslablje- ≤ kada postoji hematopneumotoraks, i nakon
nim ili neËujnim vezikularnim disanjem. Tahipneja evakuacije krvi preko intrapleuralne drenaæe nastaje
ne mora da bude praÊena cijanozom. produæeni gubitak vazduha iz intrapleuralnog pros-
Tretman. Pokuπaj da se iz hematotoraksa tora i zbog toga se ne moæe postiÊi reekspanzija plu-
punkcijama evakuiπe krv je nedovoljan, te radije Êa. Povreda je udruæena sa povredom pluÊa i postoji
bronhopleuralna traumatska fistula.
uvodimo intrapleuralni dren πirokog lumena, 30≤36 Ch,
Torakotomiju treba izvesti kada je nakon ma-
izmeu VI i VII rebra u srednjoj aksilarnoj liniji. U
sivnog hematotoraksa doπlo do koagulacije krvi i
viπe od 80% pacijenata nakon evakuacije krvi iz
stvoren koagulisani hematotoraks. Koagulisani he-
intrapleuralnog prostora i reekspanzije pluÊa spon-
matotoraks je osobito stanje koje se javlja kao poslje-
tano prestaje krvarenje.
dica odsustva ili neefikasne drenaæe intrapleuralnog
Torakoendoskopijom se moæe otkriti izvoriπte prostora. Na ubrzanu koagulabilnost krvi u toraksu
krvarenja. Nakon evakuacije hematotoraksa, krvare- utiËu prisustvo vazduha i prisustvo infekcije. Nein-
ficirani koagulisani hematotoraks stvoriÊe inkapsu-
VIDEO laciju hematoma, kompresiju pluÊa i masivne sra-
sline koje za posljedicu imaju stvaranje fibrotoraksa.
Inficirani hematom je idealna podloga za stvaranje
empijema pleure.
U toku prve nedjelje koagulisani hematom se
moæe odstraniti aspiracijom kroz malu torakotomiju.
VeÊ posle desetak dana stvara se fibrinski omotaË
koji se moæe odstraniti torakotomijom uz dekortika-
ciju pluÊa. Ako se razviju infekcija i empijem, onda
se u toku 4≤6 nedjelja razvija vaskularni fibrozni
proces koji moæe da oπteti kortikalni dio pluÊa i imo-
bilan dio zida grudnog koπa. Da bi se izbjegle ove
komplikacije, neophodno je u toku prve nedjelje ura-
diti evakuaciju krvnih koaguluma i postiÊi reekspan-
ziju pluÊa kao najbolji naËin zaπtite intrapleuralnog
prostora.
Posttraumatski empijem pleure
Posttraumatski empijem pleure nastaje infek-

cijom intrapleuralnog prostora kao komplikacija
povreda. Kontaminacija intrapleuralnog prostora
moæe biti direktna pri penetrantnim povredama zida
grudnog koπa, iz lediranog bronhijalnog stabla,
Sl. 21-29. Torakoendoskopija i zbrinjavanje laceracije pluÊa sta- nakon devitalizacije kontuzovane regije pluÊa. Kon-
pler-tehnikom. taminacija intrapleuralnog prostora moæe biti pori-
jeklom iz abdomena, kada postoje udruæene povrede ti se izvode zavisno od stanja pacijenta. U teæih paci-
dijafragme i intraabdominalnih digestivnih organa. jenata kod unilokularnih empijema se izvodi samo
Infekcija rezidualnog koaguluma u intrapleuralnom drenaæa empijemske kolekcije uz resekciju rebara.
prostoru najËeπÊe nastaje jatrogeno pri ponovljenim Proces otvorene drenaæe zarasta sporo i traje neko-
punkcijama ili preko torakalnog tubusa. liko nedjelja.
Kod hematotoraksa infekcija je obiËno izazva-
na Staphylococcusom aureusom, a pri masivnim Hilotoraks
kontaminacijama Ëesta je i mijeπana infekcija gram-
-negativnim bacilima i bakteroidima. Hilotoraks se naziva stanje nakupljanja hiloz-
KliniËki znaci. KliniËke karakteristike empi- ne teËnosti u intrapleuralnom prostoru.
jema pleure su septiËke temperature, jaka bolna os- Hilozna teËnost nastaje pri povredi duktusa to-
jetljivost, Ëak i pri disanju, zahvaÊenog hemitoraksa. racikusa ili njegovih velikih ulivnih grana.
Tahikardija i dispneja mogu biti praÊene i nadraæa-
jem na bolni kaπalj. Javlja se perkutorno tup pluÊni
zvuk, auskultatorno oslabljeno ili neËujno disanje.
Izgled pacijenta viπe liËi na septiËko stanje nego πto
je respiratorno ugroæen.
Po nekom kliniËkom toku, stvaranje empijema
pleure protiËe kroz tri faze. U prvoj fazi primarna
inflamatorna reakcija zahvata pleuru, te otuda i bol-
na osjetljivost, proces je difuzan i praÊen transudaci-
jom, a zatim se u drugoj nedjelji formira teËna kolek-
cija u intrapleuralnom prostoru. U poËetku treÊe faze
nastaju inflamatorna i fibrinska separacija intrapleu-
ralne kolekcije stvarajuÊi multilokularne fibrinske
septe. Ako empijem ostaje nedreniran u toku treÊe i
Ëetvrte nedjelje, stvara se fibrozna kapsula koja
urasta prema zidu grudnog koπa i kortikalnom dijelu
pluÊa.
Multilokularne poloæaje empijema moæemo
odreivati pomoÊu rendgenskih snimaka i kompju-
terizovane tomografije. A
Tretman. Najpovoljniji rezultati se dobijaju
kada se postignu dekompresija i drenaæa intrapleu-
ralnog prostora u prvoj fazi stvaranja empijema. To-
rakostomija, sigurna drenaæa i reekspanzija pluÊa
obiËno su definitivni postupci lijeËenja.
U drugoj fazi je sem uklanjanja fibrinskog slo-
ja i empijemskog sadræaja potrebno pronaÊi i izvo-
riπte kontaminacije ako ga ima. Oslobaanje pluÊ-
nog parenhima je moguÊe dekortikacijom bez veli-
kog oπteÊenja povrπine pluÊa. Ako drenaæu toraksa
prati i reekspanzija pluÊa, ishod terapije moæe biti
povoljan. Pri stvaranju fibroznih promjena i multi-
lokularnih kolekcija torakotomijom se moraju de- B
bridmanom ukloniti izvoriπta infekcije, mora se os-
loboditi intrapleuralni prostor fibrinoznih slojeva i
omoguÊiti reekspanzija pluÊa. Ovi operativni zahva- Sl. 21-30. A. Empijem pleure; B. Evolucija empiema.
Duktus toracikus, prolazeÊi iz abdomena kroz Troakar-torakostomija
hijatus aorte, penje se duæ kiËmenog stuba izmeu
aorte i vene azigos, zatim skreÊe izmeu IV i VI tora- Uvoenje i postavljanje torakalnog drena za-
kalnog prπljena, provlaËi se iza aorte i uliva u raËvu vise od lokalizacije kolekcije i njenog sadræaja. Slo-
desne vene supklavije i vene jugularis u venski sis- bodan sadræaj vazduha i teËnosti u intrapleuralnom
tem. Traumatske i operativne povrede torakalnog di- prostoru najpovoljnije se drenira kada dren uvodimo
jela duktusa toracikusa su rijetke, a povreda se otkri- u visini III ili IV meurebarnog prostora u srednjoj
va nekoliko dana kasnije, kada se aspiracijom na- aksilarnoj liniji izmeu lateralne ivice m. pektoralisa
kupljenog sadræaja iz intrapleuralnog prostora nae i prednje ivice m. latisimusa dorzi. Uvoenje tora-
hilozna teËnost. Hilozna teËnost ima veliku bakteri- kalnog drena kroz drugi meurebarni prostor u sred-
cidnu moÊ, te su infekcije rijetke. U intrapleuralnom njoj klavikularnoj liniji, ranije rado primjenjivano,
prostoru u toku 24 sata moæe da se nakupi izmeu nepodobno je kod adipoznih pacijenata, jer se prodi-
1000 i 1500 ml. re kroz debelu miπiÊnu masu pektoralnih miπiÊa, ne-
ZapoËinje se sa konzervativnim tretmanom. podobno je pri drenaæi teËnog sadræaja, a u æena je
vaæan estetski izgled oæiljka.
Pacijentima se mora obezbijediti nutricija intraven-
skim putem. U posljednje vrijeme se koriste masti sa Pri drenaæi hematotoraksa, hematopneumoto-
raksa i empijema pleure radije se koristi niæi poloæaj
trigliceridima koji se radije resorbuju preko portnog
drena u visini VI meurebarnog prostora u srednjoj
sistema nego intestinalnom limfnom reapsorpcijom.
aksilarnoj liniji, jer se lakπe drenira donji pleuralni
Ako nema uspjeha u toku dvije nedjelje, to je in-
recesus. Kada postoje hidropneumotoraks ili hema-
dikacija da se operativno zatvori izvoriπte. Poπto se u
topneumotoraks, mnogi hirurzi se odluËuju na dvos-
toku operacije teπko ili nikako ne mogu identifiko- truku drenaæu intrapleuralnog prostora kako bi omo-
vati limfni sudovi, to se koristi metilensko plavilo guÊili lakπe oticanje teËnosti, kontrolisali gubitak
koje se ubrizga u zid ezofagusa poslije otvaranja vazduha, omoguÊili πto prije reekspanziju pluÊa.
toraksa, tako da se prati put boje duæ limfnih sudova Kod lokalizovane intrapleuralne kolekcije
i otkriva mjesto lezije, koje podvezujemo. dren uvodimo duæ igle, putem kojim smo izveli eks-
Pokuπaj da se uspostavi stalna torakalna dre- plorativnu torakocentezu. ObiËno se eksplorativne
naæa i postigne reekspanzija pluÊa ne daje povoljne punkcije rade pod kontrolom rendgena zbog atipiËne
rezultate u zaustavljanju limforeje. lokalizacije.
U upotrebi su komercijalni troakar-kateteri sa
DRENAÆA INTRAPLEURALNOG PROSTORA zaoπtrenim metalnim vrhom vodiËa. Uvoenje drena
u intrapleuralni prostor na ovaj naËin je dosta nasilno
Indikacije i moæe da bude uzrok laceracije pluÊnog parenhima,
hilarnih struktura tkiva i intraabdominalnih subdi-
Apsolutna indikacija za drenaæu intrapleural- jafragmalnih organa. Primjena troakar-katetera zah-
nog prostora je kompresivni intrapleuralni sindrom: tijeva od hirurga vjeπtinu i iskustvo.
pneumotoraks, hematotoraks, hematopneumotoraks, Danas je sve manje u upotrebi insercija drena
akutni empijem. Relativne indikacije za drenaæu in- naslijepo, bez prethodne eksploracije drenaænog ka-
trapleuralnog prostora su ako se pacijent priprema za nala.
endotrahealnu anesteziju i artificijelnu ventilaciju, a
kliniËki postoje „mali” pneumotoraks, supkutani Otvorena torakostomija
emfizem zida grudnog koπa, serijske frakture rebara
sa pokretnim kapkom. Uvoenje torakalnog katetera kroz otvorenu
Urgentne indikacije za dren-torakostomiju su torakostomiju je najprihvatljiviji izbor. Pri inserciji
ventilni pneumotoraks, masivni hematotoraks, he- tubusa u srednjoj aksilarnoj liniji pacijent obiËno leæi
matotoraks sa pokretnim kapkom, akutni prodor sep- na leima sa uzdignutim gornjim dijelom tijela za
tiËke kolekcije u intrapleuralni prostor. 20° od kreveta. Lateralni dio zida grudnog koπa pri-
cioni drenaæni sistem sastoji se od tri flaπe povezane
konektornim cijevima. Bitna je flaπa koja se spaja
cijevima za izlazni otvor torakalnog drena. Dno ci-
jevi u flaπi je ispod nivoa sterilne vode. Druga cijev
je montirana kroz zatvaraË flaπe za odvod vazduha.
Tako u teËnost uronjena cijev ima valvularni meha-
nizam koji omoguÊava drenaæu vazduha i teËnosti, a
onemoguÊava povratak prema intrapleuralnom pros-
toru. Druga posuda tako je montirana da moæe kon-
trolisati visinu negativnog pritiska u intrapleuralnom
prostoru dejstvom aspiracione pumpe. U upotrebi su
i komercijalni setovi koji zadræavaju sve funkciona-
lne osobine sistema sa tri flaπe.
Aspiracioni sistem moæe da utiËe na intrapleu-
ralni prostor na razliËite naËine i zavisi od duæine
konektornih cijevi, dubine porinuÊa cijevi u teËnost i
od izvora vakuuma. U posudi koja ima ventilni me-
hanizam porinuÊe cijevi ne treba da je dublje od 2 cm,
Sl. 21-31. Otvorena-digitalna torakostomija i uvoenje drena u no efekat moæe da zavisi i od duæine i veliËine lu-
intrapleuralni prostor. mena cijevi. Aspiracioni aparati mogu da se reguliπu
i do 5,89 kPa (60 cm vodenog stuba) negativnog pri-
premimo kao operaciono polje i okolinu prekrijemo tiska. Dovoljno je u obiËnim uslovima odræavati
sterilnim kompresama. Inciziju izvodimo duæ odab-
negativan intrapleuralni pritisak na 1,96 kPa (20 cm
ranog meurebarnog prostora, oko 5 cm proreæemo
vodenog stuba).
koæu, potkoæje i fasciju.
Bilo da idemo direktno na interkostalne miπi-
Êe, bilo da podignemo za jedan meurebarni prostor
viπe preko koænog tunela, razdvajanje interkostalnih
miπiÊa zapoËinjemo uz gornju ivicu rebra i napra-
vimo tupom disekcijom dovoljan otvor da moæemo
uvesti prst uz dren. Vrhom prsta moæemo kontroli-
sati u intrapleuralnom prostoru da li postoje pri-
raslice pluÊa, moæemo izbjeÊi povreivanje dijafrag-
me, slezine, jetre ili fundusa æeluca. Dirigovano
moæemo postaviti dren u najpovoljniji poloæaj.
Dren je obiËno πirine lumena od 36 F (12 mm)
ili, u djece, 24 F (8 mm). Odabiramo silikonizirane
providne plastiËne katetere sa viπe otvora na vrhu,
tako da se vidi sadræaj u njima i spreËava se koagu-
lacija na zidovima. Ovi kateteri su i rendgenski vid-
ljivi, jer je u zidu ugraena nit vidljiva pri rendgen-
skoj skopiji i snimanju.
Podvodna i aspiraciona drenaæa
Torakalni drenovi su pravi ili pod uglom. Dren Sl. 21-32. Najjednostavnija podvodna drenaæa intrapleuralnog
spajamo sa kolekcionim sistemom. KlasiËan kolek- prostora.
Nepotpuna evakuacija sadræaja iz intrapleural- ratnim uslovima. Strana tijela mogu biti projektili ili
nog prostora je najËeπÊe razlog kasnijih kompli- dijelovi eksplozivnih naprava. Rijetko nastaju jatro-
kacija, kao empijema i fibrotoraksa. Infekcija je pos- geno, kao pri otkidanju dijelova katetera ili drenova.
ljedica nepotpune drenaæe intrapleuralnog prostora i Vaenje stranog tijela nije bitan postupak. Procjena
nedovoljne reekspanzije pluÊa. Nefunkcionisanje za njegovo vaenje zavisi od veliËine, oblika, polo-
intrapleuralnog drena moæe da bude posljedica ops- æaja i prisustva kontaminacije.
trukcije koagulumom krvi, nakupljanja fibrina, ali i Indikacija za vaenje stranih tijela je ako pos-
prelamanja katetera. Kontinuirani gubitak vazduha toji kontaminacija intrapleuralnog prostora ili ako se
preko drenova moæe biti porijeklom izvan intrapleu- razviju komplikacije u vidu apscesa pluÊa ili bron-
ralnog prostora. ObiËno je posljedica inkompletnog hopleuralne fistule, ako je strano tijelo veÊe od 2 cm,
zatvaranja supkutanog prostora, nepovoljne inser- neravne povrπine, a nalazi se u blizini srca velikih
cije tubusa ili propuπtanja vazduha na mjestima nji- krvnih sudova ili traheobronhijalnog stabla.
hovih spojeva. Strana tijela koja nijesu izvaena u toku prve
Drenaæne posude treba postaviti niæe od leæiπta torakotomije nakon povreda a nema znakova kon-
kreveta kako bi se sprijeËilo vraÊanje teËnosti u intra- taminacije i ne postoje drugi razlozi koji bi mogli da
torakalni prostor. Kada postoji gubitak vazduha iz dovedu do komplikacije ne treba odstranjivati.
intrapleuralnog prostora, drenovi se ne smiju klemo- Torakoskopijom je pojednostavljem postupak
vati zbog opasnosti da ne nastane ventilni pneumo- pronalaæenja i odstranjenja stranog tijela iz intra-
toraks. pleuralnog prostora.
Vaenje torakalnog drena. Osnovni uslov za Inkapsulirana strana tijela koja su nemobilna i
vaenje torakalnog drena su ispraænjen intrapleu- smjeπtena u fibrozne kapsule ili u pleuralne recesuse
ralni prostor i postignuta reekspanzija pluÊa. Tora- ne treba odstranjivati.
kalni drenovi se obiËno vade nakon 48 sati od ope-
rativnog zahvata. Produæeno odræavanje intrapleural-
nih drenova je indikovano kod odræavanja drenaæe Povrede pluÊa
gnojnog sadræaja, kao kod empijema pluÊa, i odræa-
vanja gubitka vazduha. Kada prestane gubitak vaz-
duha i postigne se reekspanzija pluÊa, radi kontrole Povrede pluÊa su laceracije, intrapulmonalni
klemujemo dren 12≤24 sata i, ako se odræava reek- hematomi i kontuzije.
spanzija pluÊa, onda dren moæemo odstraniti. Duæe
odræavanje nepotpune reekspanzije pluÊa sa stalnim MEHANIZAM POVRE–IVANJA
gubitkom vazduha pobuuje sumnju na stvaranje
bronhopleuralne fistule. Laceracije pluÊa nastaju pri penetrantnim pov-
Pri drenaæi akutnog empijema drenaæu treba redama grudnog koπa, bodeæima ili projektilima ma-
odræavati do potpune reekspanzije pluÊa i prestanka le brzine, pri prelomima rebara, kada oπtri okrajci
sekrecije. Ako se ne stvore ovi uslovi, potrebno je prelomljenih rebara razdiru pluÊni parenhim. Razdi-
raditi dodatne operativne zahvate da bi se postigla ranje pluÊnog tkiva tupom udarnom silom ili pene-
potpuna reekspanzija pluÊa. trantnom ranom ne razlikuju se bitno sem po ve-
Pri vaenju torakalnog drena pacijentu se kaæe liËini. Laceracije pluÊa se karakteriπu:
da udahne vazduh i zadræi, za to vrijeme se vadi dren, ≤ cijepanjem alveolarne grae pluÊa, lezijom
a drenaæni otvor zatvaramo vazelinskom gazom i krvnih sudova i bronhija;
metalnom kopËom ili πavom. ≤ hematopneumotoraksom; respiratorna insu-
ficijencija ne nastaje toliko zbog oπteÊenja pluÊnog
Strana tijela tkiva, koliko zbog poremeÊaja funkcionalne dinami-
ke ventilacije stvaranjem intrapleuralnog kompre-
Strana tijela u intrapleuralni prostor najËeπÊe sivnog sindroma;
dospevaju pri penetrantnim povredama, naroËito u ≤ poveÊanom moguÊnoπÊu stvaranja infekcije.
KRITI»NE POVREDE PLU∆A Bronhijalna cirkulacija je dovoljna da odræi vitalnost
pluÊnog parenhima. Venski pulmonalni sudovi
Hilus pluÊa obezbjeuju vensku drenaæu pluÊa i sadræe dobru ko-
lateralnu cirkulaciju.
Povrede krvnih sudova hilusa pluÊa. Velike Kada je moguÊe, treba operativno reparirati lo-
laceracije hilusa pluÊa obiËno se zavrπavaju fatalno. barne venske grane ako ne postoji razlog za lobek-
Izuzetno je moguÊe brzo klemovanje Ëitavog hilusa tomiju iz drugih indikacija. U savremenoj hirurgiji
pluÊa, a spasavajuÊi operativni postupak je pulmek- traume pluÊa ostaje kao princip da treba saËuvati
tomija. No, samo penetrantne povrede prednje strane koliko je moguÊe viπe pluÊnog tkiva. Ovo glediπte
arterije pulmonalis mogu se operativno zbrinuti pos- proizlazi iz okolnosti da je pri kontaminaciji, pri
tavljanjem sutura direktno na mjesto povrede i odr- hirurπkim komplikacijama, empijemu, bronhopleu-
æati protok. ralnoj fistuli, pneumonitisima pri septiËkim stanji-
Pri povredama venskih pluÊnih stabala u pr- ma, funkcionalno saËuvano pluÊno tkivo dragocjeno
vom trenutku za postizanje hemostaze koristan je za dalje preæivljavanje pacijenata.
postupak klemovanja Ëitavog hilusa pluÊa, a zatim se
izvodi paæljiva disekcija povrijeene vene pri lacera-
Povreda segmentalnih i supsegmentalnih bronha
ciji jedne lobarne vene, a operacija se zavrπava lo-
bektomijom pripadajuÊeg lobusa.
Pri povredama segmentnih bronhijalnih ogra-
Povrede krvnih sudova pluÊa naka, koje su rijetko izolovane, prodor vazduha iz
otvorenog bronha u intrapleuralni prostor dovodi do
pneumotoraksa, a ako je lezija intrapulmonalna bez
Povrijeeni pluÊni krvni sudovi, za razliku od
lezije pleure, razvija se vazduπasti kavum. Kada su
sistemske cirkulacije, krvare pod malim pritiskom
povrijeeni sitni bronhijalni ogranci, a ne postoje
uz malu rezistenciju. Krvarenje iz parenhima pluÊa,
naroËito iz njegovih povrπinskih dijelova, moguÊe je znaci infekcije, moæe doÊi do njihovog spontanog
kontrolisati kada se postigne puna reekspanzija. Ve- zatvaranja. »eπÊe su povrede bronhijalnih ogranaka
Êi pluÊni krvni sudovi nemaju moguÊnost konstrik- udruæene sa hematopneumotoraksom. Kod povrede
cije i imaju malu rezistenciju te povrede lobarnih i sa otvaranjem segmentalnog lumena bronha, uz ko-
hilarnih sudova dovode do brzog iskrvarenja. Kada munikaciju sa intrapleuralnim prostorom, razlog je
se drenaæom intrapulmonalnog prostora i reekspan- stvaranje bronhopleuralne fistule sa gubitkom vaz-
zijom pluÊa ne moæe kontrolisati krvarenje, onda se duha preko intrapleuralnog drena. Rjee su povrede
radi operativna hemostaza. NajËeπÊe je dovoljno bronhijalnih ogranaka nakon tupih udarnih povreda,
ligiranje povrijeenog krvnog suda. Nakon torakoto- ËeπÊe penetrantnim ranama. Artificijelna ventilacija
mije i evakuacije hematotoraksa izvor krvarenja iz sa poveÊanim intrabronhijalnim pritiskom pri pov-
parenhima pluÊa moæemo kontrolisati pritiskom, redi segmentnih bronha ne samo da poveÊava gubi-
dok je pri obilnom krvarenju neophodno i privre- tak vazduha veÊ je razlog stvaranja ventilnog pneu-
meno klemovanje hilusa pluÊa, a izvor krvarenja motoraksa. Osnovni cilj u terapeutskom postupku je
traæimo paæljivom disekcijom povrijeenog krvnog da se postigne rekonstrukcija pluÊa, zatvori mjesto
suda. Povrede velikih krvnih sudova hilusa pluÊa bronhijalne lezije i stvore pleuralna sraπÊenja. Ako
obiËno se mogu hirurπki reparirati, dok se interseg- se gubitak vazduha preko jednog ili dva intrapleu-
mentalne venske grane mogu podvezivati bez opas- ralna drena odræava viπe od 42 Ëasa, a ne postiæe se
nosti da Êe se razviti infarkt pluÊa. Hirurg u toku reekspanzija pluÊa, onda je u pitanju lezija veÊeg
operacije treba da procijeni vitalnost povrijeenog bronhijalnog lumena koji se mora operativno repari-
dijela i da li je potrebna resekcija pluÊa ili konzerva- rati.
tivni tretman. Danas preovlauje miπljenje da je re- Postoje okolnosti da intratorakalnim drenom
sekcija pluÊa pri laceraciji rijetko potrebna. PluÊe postignemo reekspanziju pluÊa, a da se i dalje odræa-
ima dvostruku arterijsku cirkulaciju od pulmonalne i va gubitak vazduha preko drenova. Mnogi hirurzi
bronhijalnih arterija, rijetko nastaje infarkcija pluÊa. opravdano odræavaju drenaæu intrapleuralnog pros-
tora i viπe dana, kada nerijetko nastaje spontano zat- ha. Tada je distalni dio bronhijalnog stabla ispunjen
varanje bronhopleuralne fistule. Ako se stvara prira- krvlju i pacijent iskaπljava sukrviËavi sadræaj. Izolo-
slica meupleuralnog prostora uz reekspandirana vano krvarenje u pluÊnom parenhimu stvara intra-
pluÊa, moguÊa je i otvorena drenaæa uz stvaranje pulmonalni hematom ili cistiËku kavitaciju. Hema-
bronhopleurokutane fistule. Postojanje i lokalizacija tom u pluÊima moæe biti solitaran ili moæe postojati
bronhopleuralne fistule mogu se dokazati sinogra- viπe rasutih hematoma promjera 2≤5 cm.
mom kroz drenaæni otvor fistule na zidu grudnog Lokalizacija ukazuje da je hematom nastao u
koπa ili selektivnom bronhografijom. toku tupe udarne povrede u intermedijalnom dijelu
bronha, a da je contrecoup povreda lokalizovana na
Traumatski apsces pluÊa zadnji donji reæanj pluÊa.
PluÊni hematomi najmanje remete ventilacio-
Kao komplikacija laceracije pluÊa moæe nas- nu funkciju pluÊa i razmjenu gasova, ali pri infekciji
tati pulmonalni apsces. Apscesna destrukcija pluÊ- otvaranjem bronha hematom pogoduje stvaranju
nog tkiva se razvija na zaostalom infarkciranom ili apscesne kolekcije.
devitalizovanom dijelu pluÊa ili nakon pneumoni- Izolovani hematomi pluÊa pri kojima ne pos-
tisa. Tretman traumatskih apscesa pluÊa ne razlikuje toji oπteÊenje veÊih krvnih sudova i bronhija sponta-
se od drugih, a kliniËki tok Êe zavisiti od starosti no se reapsorbuju dosta brzo, a reapsorpcija se moæe
pacijenta, imunoloπke otpornosti organizma, kao i pratiti na kontrolnim rendgenskim snimcima u toku
od udruæenih povreda i oboljenja. 2≤4 nedjelje. Ukoliko ne doe do reapsorpcije pluÊ-
KliniËke manifestacije traumatskog apscesa nog hematoma, nastaju problemi u postavljanju di-
pluÊa obiËno se javljaju dvije nedelje nakon traume ferencijalne dijagnoze ≤ moguÊnost postojanja prije
sa febrilnim stanjem, dispnejom, malaksaloπÊu, po- povrede traumatske lezije pluÊa, i postavlja se pita-
veÊanom leukocitozom. Pacijent iskaπljava gnojavi nje operativne eksploracije i resekcije oπteÊenog di-
sadræaj. Na preglednom rendgenskom snimku pluÊa jela pluÊa.
se zapaæa kavitacija u pluÊima sa prisustvom vaz- Indikacije za ranu torakotomiju kod torakalnih
duha iznad nivoa teËnosti. Kod velikih apscesnih povreda postoje u manje od 10% pacijenata.
kolekcija koje su postavljene uz povrπinu pluÊa ne-
kad ih je teπko razlikovati od empijema pleure. Di- Kontuzije pluÊa
ferencija je moguÊa uz pomoÊ CT.
KliniËki tretman apscesa pluÊa se sastoji u od- Kontuzije pluÊa predstavljaju kompresivne
ræavanju bronhijalne toalete, posturalnoj drenaæi i ozljede tkiva pluÊa praÊene edemom i krvarenjem,
primjeni antibiotika. Ako se ne popravi stanje pa- bez vidljive laceracije pluÊnog tkiva. Kontuzija plu-
cijenta u toku 2≤3 nedjelje, indikovano je operativno Êa je posljedica æestoke i nagle kompresije zida grud-
lijeËenje. U pacijenata sa apscesnom kavitacijom i nog koπa i pluÊa u njemu. Koliko je fleksibilnost
velikim operativnim rizikom izvodi se drenaæa aps- rebara veÊa, prenoπenje udarne sile na pluÊa je veÊe,
cesne kolekcije uvoenjem drena u apscesni prostor, iako neki smatraju da prelamanje rebara znatno πtiti
a u pacijenata koji mogu podnijeti operativni zahvat pluÊa jer prihvata veliki dio udarne sile a pluÊa se
rade se torakotomija sa resekcijom zahvaÊenog ponaπaju kao amortizer. No teπke kontuzione prom-
dijela pluÊa i zatvaranje bronhijalne fistule. jene nastaju pri dvostrukom prelomu rebara, kakav
je kod pokretnog kapka. OπteÊenje pod kompresijom
Traumatski hematom pluÊa trpe alveolarni kapilari sa intersticijalnim i intraal-
veolarnim krvarenjem. Intersticijalni edem pluÊa se
Traumatski hematom u pluÊima je posljedica javlja kao odgovor tkiva na traumu. Sem edema, kr-
intraparenhimatozne laceracije tkiva udruæene sa varenja, transudacije, ledirane alveolarne Êelije sma-
kontuzionim povredama pluÊa. PluÊni hematomi su njuju proces oksigenacije u pluÊima, pada PaO2 i
obiËno lokalizovani duæ bronhijalnih stabala, te nije raste PaCO2. Intersticijalni edem suæava kapilarnu
rijetko da istovremeno postoji i oπteÊenje zida bron- mreæu, poveÊava se otpor protoku krvi i raste arterij-
ski pulmonalni pritisak. KliniËke posljedice su sis- 3≤4 dana. Komplikacije mogu da nastanu sa pogor-
temna hipoksija, retencija ugljen-dioksida, poreme- πanjem pri pojavi infekcije.
Êaj ventilaciono-perfuzionog odnosa, porast acido- Teæi oblici kontuzije pluÊa nastaju sa simpto-
ze. PoveÊavanja sekrecija traheobronhijalnog muku- mima veÊ 2≤3 sata nakon povrede sa tahikardijom,
sa stvara opstrukciju bronhiola, kaπalj je neefikasan tahipnejom, cijanozom, pojaËanim bronhijalnim se-
uz jake bolove, poveÊavaju se polje atelektaze pluÊa kretom. Na preglednom rendgenskom snimku pluÊa
i hipoksija. Otpor prolasku vazduha se poveÊava, a nalaze se plaæe infiltrata. Stanje pacijenta je oteæano
elastiËnost pluÊa se smanjuje, te je potreban veÊi res- ako istovremeno postoje pneumotoraks ili hemato-
piratorni napor za odræavanje ventilacije pluÊa. Po- toraks. ObiËno ovi pacijenti imaju istovremenu pov-
treba za kiseonikom se poveÊava. Pacijent je disp- redu glave i jake bolove u grudnom koπu. U poËetku
noiËan, tahikardiËan, hipoksiËan. Stanje moæe da se PaO2 je ispod 70 mm Hg a PaCO2 iznad 35 mm Hg.
popravi davanjem kiseonika i zasiÊenoπÊu tkiva ki- U daljem toku nastaju pad koncentracije kiseonika i
seonikom, πto traæi poveÊanje srËanog rada. Ako se porast koncentracije ugljen-dioksida.
ne postigne povoljna oksigenacija tkiva, hipoksija i Za ove pacijente najvaænija su prva 24 sata,
acidoza biÊe razlog dekompenzacije i popuπtanju kada se ventilacija kontroliπe preko endotrahealnog
srca. tubusa i respiratora. Endotrahealni tubus olakπava
Na rendgenskim snimcima pluÊa kontuzione bronhoaspiraciju i uklanjanje traheobronhijalne sek-
promjene mogu se zapaziti veÊ 1 sat nakon povrede recije. Asistirana ventilacija smanjuje rad pri venti-
sa progresijom iduÊih sati. Nema korelacije izmeu laciji. Vaæno je odræavati PaO2 iznad 60 mm Hg, a
prvih snimaka pluÊa i veliËine kontuzije pluÊa. Naj- hematokrit oko 40 da bi se postigla dobra oksigena-
ËeπÊe se od Ëistih pluÊa u poËetku poËinju javljati cija tkiva. Kontuzovane regije pluÊa postaju osetlji-
pulmonalni infiltrati u vidu blagih zasjenËenja da bi ve na poveÊanu koliËinu teËnosti i bakterijsku infek-
kasnije gustina bila veÊa. U poËetku infiltrati mogu ciju. Danas se reæim ventilacije pokazao bitnim u hi-
da budu lokalizovani u vidu nodusa do homogene poksiji povrijeenog pluÊa, dok se ranije viπe prida-
senke koja zahvata Ëitavo pluÊe. vala vaænost mehaniËkoj strukturi povrijeenog zida
Najbolji pokazatelj respiratorne insuficijencije grudnog koπa. Smatralo se da je osnovni problem
je utvrivanje analize gasova u arterijskoj krvi. Pad poremeÊene ventilacije pluÊa u pacijenata sa pokret-
arterijskog PaO2 ispod 60 mm Hg u pacijenta koji nim kapkom u paradoksalnim pokretima zida grud-
diπu sobni vazduh a istovremeno postoji poveÊanje nog koπa, odatle i potiËe metod kojim se spreËavaju
PaCO2 viπe od 40 mm Hg ukazuje na disfunkciju ovi pokreti izvoenjem spoljaπnje fiksacije i „interne
pneumatske stabilizacije” pomoÊu respiratora sa po-
pluÊa sa hipoksemijom. U pacijenata sa hiperventi-
zitivnim intrabronhijalnim pritiskom. Dugotrajno
lacijom i tendencijom rasta PaCO2 potrebna je po-
odræavanje bolesnika na respiratoru, infekcija pluÊa,
moÊ respiratora. relaksacija pacijenta, stvarali su brojne komplika-
Od razvitka simptoma udruæenih povreda zacije, tako da se ovaj postupak izvodi izuzetno rijetko
visiÊe i prognoza kontuzione povrede pluÊa. u odabranih pacijenata. Danas se kod pokretnog kap-
Jednostavne kontuzije pluÊa se zapaæaju na ka i kontuzije pluÊa izvodi intubacija samo kod agre-
rendgenskim snimcima, prate je tahikardija, tahip- sivnog tretmana pulmonalne insuficijencije u pacije-
neja. Auskultatorni nalaz bronhijalnog sekreta je os- nata u kojih se ventilacija ne moæe na drugi naËin
kudan, kaπalj je efikasan. Na sobnom vazduhu PaO2 kontrolisati. U ovih pacijenata izvode se bronhosko-
je izmeu 65 i 80 mm Hg a PaCO2 25≤30 mm Hg. pija, bronhoaspiracija. Bolovi se suzbijaju interko-
Vaæno je suzbiti bolove u zidu grudnog koπa radi stalnom blokadom i sistemnim analgeticima. U paci-
omoguÊavanja jaËeg iskaπljavanja, rijetko je potreb- jenata sa umjerenom hipoksijom, kada je PaO2 manji
na bronhoaspiracija. Daje se kiseonik preko maske od 80 mm Hg O2, unos teËnosti se ograniËava. Naj-
ili katetera. Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena kr- ËeπÊe se endotrahealna intubacija primjenjuje u paci-
vlju preko filtra smanjuje agregaciju trombocita i jenata sa neurotraumom, u stanju πoka, kada je pot-
leukocita. Oporavak se moæe oËekivati veÊ nakon rebna opπta anestezija. U mnogih pacijenata nije pot-
rebna intubacija i ako se izvede treba je odstraniti Iako su kao organi odvojeni, imaju funkcionalnu
nakon 72 Ëasa poslije rendgenske kontrole i uspos- meuzavisnost pri patoloπkim stanjima i povredama.
tavljanja spontanog disanja. Poboljπanje se moæe Anatomski im je zajedniËko to πto zahvataju prever-
oËekivati nakon dvije nedjelje. U 15% pacijenata tebralnu regiju, πto im je vaskularizacija segmental-
razvija se sloæena respiratorna insuficijencija tipa na od arterije tireoideje inferior, bronhijalnih arteri-
ARDS-a. U ovom procesu najvaæniju ulogu igra ja, ezofagealnih grana torakalne aorte. Prevertebral-
inflamatorna reakcija alveolarnog tkiva sa osloba- ni cervikalni prostor ima direktnu komunikaciju sa
anjem celularnih i sistemnih medijatora. gornjim medijastinalnim prostorom. Traheja poËinje
Pacijenti sa najteæim kontuzionim povredama u visini intervertebralnog diskusa C6 ≤C7 i zavrπava
pluÊa veÊ dolaze sa znacima cijanoze, tahikardije i se u visini Th 4. Ezofagus poËinje sa krikofaringeal-
iskaπljavanja sukrviËavog sadræaja. Na rendgenskim nim miπiÊima u visini krikoidne hrskavice, veæe se
snimcima pluÊa postoje zasjenËenja, PaO2 u arterijskoj uz prednju stranu tijela kiËmenih prπljenova i u in-
krvi je ispod 50 mm Hg a PaCO2 iznad 55 mm Hg i timnom je kontaktu sa trahealnom membranom do
pored endotrahealnog tubusa, respiratora, davanja visine karine traheje.
lijekova. Smrt nastupa za 2≤3 dana jer hipoksemija Traheju Ëini fibrokartilaginozna cjevasta struk-
zahvata mozak. tura duæine 12≤13 cm, lumena oko 13 mm. Kartila-
ginozni dio traheje Ëine 12≤20 poluprstenova koji se
zatvaraju membranozno miπiÊnim zadnjim zidom.
Traheja je obloæena cilijarnim kulminalnim epite-
Povrede traheobronhijalnog stabla i lom i submukoznim slojem. U pretrahealni cerviko-
ezofagusa torakalni prostor smjeπteni su: istmus tireoideje,
tireoidne vene, brahiocefaliËka vaskularna stabla i a.
ANATOMSKI ODNOSI I MEHANIZAM karotis komunis.
POVRE–IVANJA Ezofagus Ëini miπiÊni tubus obloæen skvamoz-
nim epitelom duæine oko 25 cm, promjera 1,5 cm u
Traheja i ezofagus u cervikalnom i gornjem kolapsnom stanju. MiπiÊni slojevi ezofagusa sastoje
torakalnom dijelu imaju blizak anatomski poloæaj. se od unutraπnjih cirkulatornih i spoljaπnjih longitu-
dinalnih miπiÊnih snopova. MiπiÊi ezofagusa su po-
preËnoprugaste grae u cefaliËkom dijelu, a glatko-
miπiÊne grae u donje dvije treÊine. Ezofagusu ne-
dostaje serozni sloj, ali je opkoljen tankom adventi-
cijom. Kada se odvoji od karine traheje, ezofagus je
smjeπten iza lijevog atrijuma srca i ulazi kroz hijatus
ezofagusa dijafragme u æeludac. Gastroezofagealna
kompetencija odræava se preko dijafragmalnih kru-
ra, a interabdominalni dio ezofagusa na taj naËin ost-
varuje fizioloπki interni sfinkter. ZajedniËki je meha-
nizam povreivanja traheje i ezofagusa u cervi-
kalnom i gornjem torakalnom dijelu. Jake udarne
povrede vrata izazvane sajlama, zamicanjem, karate
udarcima, gnjeËenje vrata nogom, pri frakturama i
separaciji manubrijuma sternuma, kada manubrijum
biva utisnut u torakalni prostor, mogu da izazovu
sloæene povrede, sem traheje i ezofagusa, i velikih
krvnih sudova. Penetrantne povrede izazvane su pro-
jektilom ili bodeæom u predjelu vrata ili gornjeg di-
Sl. 21-33. Povrede traheje: Anatomski odnos traheje, bronhi- jela toraksa. Postoje i osobiti mehanizmi izolovanih
jalne raËve, ezofagusa i luka aorte. povreda traheje i ezofagusa, zavisno od njihove lo-
kalizacije, funkcije i anatomske grae. U povredama
traheobronhijalnog stabla uËestvuju razliËiti meha-
nizmi.
≤ Naglo poveÊanje intratrahealnog pritiska ka-
da je glotis zatvoren. Nastaje pri jakoj udarnoj i kom-
presivnoj sili na sternum, kada se smanjuje anterio-
posteriorni, a poveÊava lateralni dijametar toraksa.
Kompresija prevazilazi elastiËnu snagu traheje ili
glavnog bronha, a poveÊanjem intratrahealnog pri-
tiska nastaju linearne pukotine na mukozi membra-
noznog ili kartilaginoznog dijela traheje, najËeπÊe na
nekoliko centimetara od karine.
≤ Pri velikim brzinskim povredama u procesu
akceleracije i deceleracije naglo pokretanje traheje
izaziva najveÊi otpor u fiksacionim taËkama ≤ predio A B
krikoida i karine; zatezanje i razmicanje traheje i hi-
lusa bronha izaziva razliËite oblike povreivanja od Sl. 21-34. Povrede torakalnog dijela traheje i glavnog stabla
submukoznog hematoma do kompletne transakcije bronhusa: A. intrapleuralna povreda bronha praÊena je pneu-
traheje. TipiËno je razdiranje hilusnog bronha in- motoraksom; B. ekstrapleuralna povreda stvara medijastinalni
emfizem.
kompletno ili Ëitavom cirkumferencijom. Zavisno
od lokalizacije lezije traheje, bronha i hilusnih krv-
bakterijama u gornjem medijastinalnom polju, dok u
nih sudova, bez hirurπke intervencije, povreda je naj- donjem medijastinumu ispod karine traheje konta-
ËeπÊe smrtonosna i smrt nastupa u toku prvog ili idu- minacija je udruæena sa hemijskim dejstvom gastriË-
Êih sati. Nagla smrt je izazvana akutnom asfiksijom ke kiseline pepsina, te se sem septiËkog razvija i ka-
bilo zbog raskidanja glavnog disajnog puta, ops- ustiËki medijastinitis.
trukcije, aspiracije krvi, bilo zbog iskrvarenja u in-
Koliko je bitna rana dijagnostika traheoezofa-
terpleuralni i medijastinalni prostor.
gealnih povreda, toliko je oskudna i netipiËna nji-
Ako ne nastane akutna asfiksija, povreda moæe hova simptomatologija. Stridorozno disanje, kaπalj,
biti praÊena masivnim hemoptojama, medijastinal- iskaπljavanje krvi, dispneja, promjene u glasu do
nim i supkutanim emfizemom, tenzionim pneumo- promuklosti ukazuju na povredu traheje. KliniËku
toraksom, kolapsom pluÊa. Nijedan od ovih znakova sliku mijenja stanje zavisno od toga je saËuvana ili ne
nije karakteristiËan za traheobronhijalne povrede. medijastinalna pleura. Pri saËuvanoj medijastinalnoj
pleuri u kliniËkoj slici dominira medijastinalni emfi-
KLINI»KI ZNACI zem koji se kao potkoæni πiri prema vratu i donjem
dijelu lica, sa povredom medijastinalne pleure razvi-
U polovine ovih pacijenata simptomi povrede ja se i pneumotoraks sa intrapleuralnim izlivom. Na
glavnog bronha ne moraju da budu dramatiËni, na- preglednim rendgenskim snimcima moæemo zapazi-
roËito pri njegovoj izolovanoj povredi. Razvija se ti sem pneumomedijastinuma i pneumotoraksa sa
kolaps pluÊa na strani povrede, a tek pri ranom bron- pleuralnim izlivom i peribronhijalno πirenje vazduha
hoskopskom pregledu otkrivamo povredu zida. Ako sa kolapsom dijela pluÊa do samog hilusa, πto uka-
se ne dijagnostikuje povreda bronha, kasnije se moæe zuje na transakciju bronha. Uz ovo postoji dosta krvi
razviti njegova stenoza sa atelektazom i rekurentnim u bronhijalnom stablu donjih dijelova pluÊa.
septiËkim pneumonitisima. No, sliËni kliniËki znaci nastaju pri povredi
Za razliku od akutnih i kritiËnih stanja nakon ezofagusa i mogu biti praÊeni pneumomedijastinu-
traheobronhijalnih povreda, povrede ezofagusa pos- mom, pneumotoraksom i izlivom u medijastinalni
taju kritiËne razvitkom infekcije medijastinuma. prostor pri stvaranju traheoezofagealne fistule. U pr-
Kontaminacija zapoËinje salivom, orofaringealnim vim trenucima nakon povrede bitni su postupci koji
obezbjeuju disajne puteve, jer je povreda, bilo tupa
udarna bilo penetrantna, praÊena znacima asfiksije i
aspiracije u traheobronhijalno stablo.
POVREDE BRONHIJALNOG STABLA
Pri penetrantnim povredama bronhijalnog sta-

bla obiËno su istovremeno zahvaÊeni i veliki krvni
sudovi hilusa pluÊa ili lobusa. U tom trenutku nije od
tolikog znaËaja respiratorna insuficijencija koliko
opasnost od akutnog iskrvarenja i vazduπne embo-
lije. Izvoenjem intrapleuralne drenaæe zapaæamo ne
samo veliki gubitak krvi veÊ i vazduha u odsustvu
reekspanzije pluÊa.
Pri tupim udarnim i deceleracionim povreda-
ma glavnog stabla bronha najËeπÊe nastaje ruptura na
2 cm od karine, rijetko zahvata lobarni bronh.
KliniËki znaci. Pri povredi hilusnog dijela
bronha simptomatologija Êe zavisiti od toga da li
postoji komunikacija sa intrapleuralnim prostorom
ili medijastinumom. Pri lezijama glavnog bronha sa
pneumotoraksom, nakon intubacije i artificijelne
ventilacije, stanje pacijenta se pogorπava, a na tora-
Sl. 21-36. Pristup intratorakalnom dijelu traheje kroz srednju
kalni dren istiËe velika koliËina vazduha bez reeks- sternotomiju i reparacija povrede.
panzije pluÊa.
Pri pneumomedijastinumu brzo se πiri potkoæ-
Istovremene povrede krvnih sudova pluÊa i
ni emfizem koji zahvata ne samo vrat i lice veÊ i
bronha zahtijevaju urgentnu torakotomiju. U ovim
gornji dio toraksa.
okolnostima upotreba artificijelne ventilacije i respi-
Pneumotoraksom kolabirano pluÊe je pritisnu-
ratora moæe biti fatalna; zato je neophodno usposta-
to uz medijastinum i spuπtenog je hilusa. Izostanak
viti drenaæu intrapleuralnog prostora prije nego se
reekspanzije pluÊa nakon torakalne drenaæe moæe
ostvari ventilacija sa pozitivnim intrabronhijalnim
biti uzrokovan ili opturacijom bronha stranim sadr-
pritiskom. U stabilnih pacijenata izvodimo dijagnos-
æajem ili postojanjem fistule. Mogu postojati oba
tiËku bronhoskopiju koja otkriva lokalizaciju i veli-
razloga.
Ëinu lezije traheje ili bronha. Dok je za izvoenje po-
hrskaviËni voljnija fibrooptiËka bronhoskopija, ponekad je pre-
poluprsten glednije uraditi bronhoskopiju rigidnim bronhosko-
membranozni dio
pom. Pri nejasnim dijagnostiËkim procjenama moæe
se koristiti i bronhografija sa vodenim rastvorom
kontrasta. Bronhoskopsko ispitivanje je olakπano
kada je pacijentu veÊ uveden endotrahealni tubus. U
svakom sluËaju, operativni zahvat ne zapoËinjemo
dok taËno ne lokalizujemo mjesto lezije koristeÊi se-
lektivnu bronhoskopiju desnog i lijevog bronhijal-
nog stabla.
Tretman. Kada se bronhoskopski nae rup-
tura dijela zida bronha bez fistule, a zahvata treÊinu
Sl. 21-35. NajËeπÊa lokalizacija povreda u visini karine. ili Ëetvrtinu cirkumferencije i bez hirurπke interven-
cije, bronh zarasta ne ostavljajuÊi deformirajuÊe Nakon reparacije bronha rijetko je potrebna
oæiljke i stenoze. Nepravilne razderotine i destruk- traheostomija iako bi se oËekivalo da se na taj naËin
cije bronhijalnog zida treba operativno reparirati ka- olakπava aspiracija sekreta i smanjuje otpor larinksa.
da je to moguÊe. Resekcija pluÊa je indikovana samo Savremeni hirurzi se radije odluËuju na ranu ekstu-
za stanja velike laceracije pluÊnog tkiva i infarkcije baciju, jer dobra fizikalna terapija i toaleta bronhi-
pluÊa. jalnog stabla daju zadovoljavajuÊe rezultate.
Ako se lezija bronha ne otkrije ili je uraena Posebne su okolnosti kada povreda bronha nije
neadekvatna rekonstrukcija, razvija se stenoza bron- rano otkrivena. To se deπava kada ne postoji intra-
ha Ëija je posljedica karnifikacija ili stvaranje aps- pleuralna komunikacija, a peribronhijalno tkivo odr-
cesne kolekcije u zahvaÊenom dijelu pluÊa. æava kontinuitet lumena bronha. Na mjestu lacera-
Pri jednostavnom otvaranju penetracijama ili cije se razvija granulaciono tkivo i u toku tri nedjelje
zasjekotinama zida traheje koje su veÊe i od jedne razvijaju se stenoza bronha i zastoj sekreta u distal-
treÊine cirkumferencije, postavljamo πavove da se nom dijelu bronhijalnog stabla. Proces moæe da se
ostvari spoj mukoze na mukozu pojedinaËnim sutu- odvija kao pneumonitis sa stvaranjem apscesne ko-
rama. SintetiËki konci su se pokazali povoljnim, jer lekcije koji zahtijeva neposredno lijeËenje. No, pos-
smanjuju granulacije na mjestu suture. toje stanja pri kojima nastaju supkliniËki oblici sa
Neki hirurzi rado koriste endotrahealni tubus, atelektazom i fibrozom pluÊa. Nekada se stanje ate-
preko koga izvode reparaciju traheje. Pri povredi in- lektaze otkrije i godinu dana nakon povrede, pri ma-
tratorakalnog dijela traheje i desnog glavnog bronha sivnoj posttraumatskoj atelektazi pluÊa. Nakon bron-
koristimo kao operativni pristup desnu torakotomiju hografskog ispitivanja i pri odsustvu infekcije i
u visini Ëetvrtog rebra. No, podatak da se viπe od bronhiektazija oËuvanost pluÊnog tkiva moæe biti
80% velikih trahealnih i bronhijalnih povreda nalazi takva da se reparacijom moæe postiÊi laka reekspan-
u predjelu karine govori da se reparacija glavnih zija pluÊa, sa oËuvanim elasticitetom i vaskulariza-
bronhijalnih stabala moæe ostvariti ovim pristupom. cijom. Kada je reparacija nepogodna, resekcija pro-
mijenjenog dijela pluÊa spreËava nastajanje infek-
Pri penetrantnoj povredi bronha odræava se
cije intrapulmonalnog πanta.
ventilacija bez forsiranja poveÊanja intrabronhijal-
nog pritiska. Kako je najËeπÊa povreda bronha u bli-
zini karine, to se za odræavanje ventilacije koriste
tubusi sa dva lumena, pri Ëemu se omoguÊava sepa- Ezofagus
rirana ventilacija. Ako je separirana ventilacija neiz-
vodljiva, koristimo endotrahealni tubus velikog lu- HIRUR©KA ANATOMIJA
mena i u saradnji sa anesteziologom izvodimo desnu
torakotomiju, a mjesto lezije bronha moæemo zatvo- Ezofagus je miπiÊni tubus dug oko 25 cm iz-
riti prstom dok se stabilizuje ventilacija i omogu- meu farinksa i æeluca. Vratni dio ezofagusa naziva
Êimo aspiraciju krvi i stranog sadræaja iz distalnog se joπ faringoezofagealni segment. Trouglasti pros-
bronha, bazalnih stabala. Nakon stabilizacije venti- tor izmeu kosih vlakana tireofaringealnih miπiÊa i
lacije hirurg je u moguÊnosti da uvede tubus u dis- transverzalnih vlakana krikofaringealnog miπiÊa je
talni dio povrijeenog bronha ili prema zdravom lokalizacija faringoezofagealnog divertikula Zenker
pluÊu olakπa odræavanje adekvatne ventilacije. i najËeπÊe mjesto perforacije pri ezofagoskopiji. Cer-
Kroz desnu torakotomiju pristupaËna je i lezija vikalni dio ezofagusa je dug oko 5≤6 cm, nastavlja se
na lijevom glavnom bronhu kada nije udaljenija od 2 torakalnim dijelom duæ zadnjeg medijastinuma iza
do 3 cm od karine. aortnog luka i velikih krvnih sudova i od lijevog
Liniju suture nakon reparacije bronha kontro- glavnog bronha skreÊe udesno ispod karine, postav-
liπemo bronhoskopski. Ako rekonstrukcija nije polja se u srednjoj liniji ispred aorte i ukrπta aortu prije
voljna i prijete postoperativne komplikacije ili pos- ulaska u dijafragmalni hijatus. U hijatusu ezofagus je
toji laceracija pluÊa, onda se radije odluËujemo na obuhvaÊen kao omËom miπiÊima lijevog i desnog
resekciju povrijeenog pluÊa. krusa. Ezofagus nastavlja kratkim abdominalnim
dijelom i spaja se sa æelucem u vidu ezofagogastriË- Êina ezofagusa drenira se preko nodusa karine, a do-
kog spoja i kardijom. RazliËite procjene ezofagogas- nja treÊina preko limfnih sudova donjeg medijasti-
triËke granice: visina ulaska ezofagealnog miπiÊnog numa, ligamenta pulmonale, perigastriËkim arteri-
tubusa u æeludaËno proπirenje, spoj izmeu ploËastih jama i duæ arterije gastrike sinistre.
slojeva sluzokoæe jednjaka sa kolumnalnom sluzo-
koæom æeluca, spoj cirkulatornih ezofagealnih mi- DIVERTIKULITIS EZOFAGUSA
πiÊa sa kosim miπiÊima zida æeluca.
Spoj sluzokoæe æeluca i ezofagusa moæe biti
Divertikulum je mukozni dæep iz lumena ezo-
pomjeren i nesiguran pri hijatus herniji i refluksnom
fagusa. Tri su tipiËne lokalizacije: faringoezofageal-
ezofagitisu. Ezofagus u torakocervikalnom dijelu
ni, paratrahealni, u visini bifurkacije traheje, i epi-
nema svoj serozni omotaË. Izmeu spoljaπnjeg lon-
freniËki (supradijafragmalni). Po mehanizmu nas-
gitudinalnog i unutraπnjeg cirkularnog miπiÊnog slo-
ja ezofagusa proteæu se njeæni krvni sudovi i ganglij- tanka postoje pulsioni i trakcioni divertikuli. Pulsio-
ske Êelije Meisnerovog i Auerbruchovog pleksusa. ni divertikuli su posljedica poveÊanja intraluminal-
Oba miπiÊna sloja gornje treÊine ezofagusa su po- nog pritiska pri kome mukoza i submukoza prave
preËnoprugasti miπiÊi, za razliku od dvije donje tre- hernijaciju kroz miπiÊni sloj (laæni divertikuli). Trak-
Êine. Relativno tanka submukoza dozvoljava elastiË- cioni divertikuli su posljedica oæiljavanja inflama-
nu pokretljivost mukoze ezofagusa, πto je vaæno kod tornog procesa okolnih limfnih ælijezda. Zid ezofa-
postavljanja anastomoze. Submukoza sadræi: mu- gusa biva povuËen trakcijom pri skraÊivanju oæilj-
kozne ælijezde, krvne sudove, bogatu limfnu mreæu, nim zarastanjem. Pri trakciji uËestvuju svi slojevi zi-
kao i grane neuralnog spleta. da ezofagusa i zovu se pravi divertikuli. Paraezo-
Krvni sudovi ezofagusa potiËu iz tri segmen- fagealni divertikuli mogu biti posljedica nenormal-
talna izvora. Vratni dio ezofagusa snabdijeva se od nog motiliteta ezofagusa sa poveÊanjem intralumi-
granËica tireoidnih arterija i tireocervikalnog trun- nalnog pritiska ili su posljedica inflamatorne prom-
kusa koji meusobno komuniciraju. Torakalni dio jene tipa trakcionih divertikula.
ezofagusa se snabdijeva od 6 aortnih ezofagealnih Faringoezofagealni divertikul (Zenkerov di-
granËica, oskudne anastomoze postoje sa bronhijal- vertikul) nastaje u procesu abnormalne motorike u
nim, interkostalnim, donjim freniËkim arterijama i toku akta gutanja. Progutani zalogaj poveÊava priti-
sa lijevom gastriËkom arterijom. Segmentalna vas- sak u farinksu, mukoza i submukoza prolabiraju kroz
kularizacija zida ezofagusa nosi opasnost od devas- istanjeni dio zida iznad krikofaringealnog miπiÊa.
kularizacije u toku operativne disekcije. Divertikul se rastenjem smijeπta iznad krikofarin-
Ezofagealne arterijske grane koje potiËu iz gealnog miπiÊa u prevertebralnom prostoru iza ezo-
aorte su terminalne, penetriraju kroz miπiÊne sloje- fagusa i rijetko dostiæe takvu veliËinu da ispunjava
ve te njihovo raskidanje u toku tupe disekcije moæe
gornji medijastinum.
da bude razlog ozbiljnog medijastinalnog krvarenja.
KliniËki znaci. Disfagija u cervikalnom dijelu.
Venski drenaæni sistem ezofagusa ide preko
Kod velikih divertikula Ëeste regurgitacije prati iz-
venskih pleksusa vene azigos, hemiazigos, interko-
stalnih i gastriËkih vena. bacivanje ostataka nesvarene hrane. U toku hranje-
Dva stabla n. vagusa spuπtaju se uz desnu i nja moæe da se nadima ispunjeni dio divertikula i da
lijevu stranu ezofagusa dajuÊi grane za pluÊa i ezo- se zapazi kao otok na vratu. PoveÊana salivacija i
fagus, a na 5≤6 cm iznad hijatusa lijevo glavno stablo regurgitacija hrane mogu da budu razlog aspiracije
postavlja se uz prednju a desno uz zadnju stranu ezo- sadræaja u bronh. Perforacije divertikula su rijetke, u
fagusa i ulaze u abdomen kroz hijatusni otvor. 5% pacijenata. Pri inflamatornim i septiËkim komp-
Bogata limfna mreæa ezofagusa se uglavnom likacijama divertikula klasiËno se izbjegava primje-
drenira u dva pravca, gornja treÊina ezofagusa se drena resekcije.
nira preko limfnih puteva vene jugularis interne, Akutna perforacija cervikalnog ezofagusa mo-
paratrahealnih i nodusa u gornjem medijastinumu æe da nastane pri ezofagoskopiji, progutanim oπtrim
(gdje kod malignoma daje i metastaze). Srednja tre- tijelom, pri biopsijama.
KliniËka slika praÊena je jakim bolom u vratu,
oteæanim gutanjem, bol se πiri prema sredogruu. Na
preglednom rendgenskom snimku se zapaæa cer-
vikalni i medijastinalni emfizem.
Operativni tretman. Rana dijagnostika per- faringealni
foracije ezofagusa je uslov da se sprijeËe infekcija, divertikul
medijastinitis i fistulizacija.
Koristi se klasiËan pristup cervikalnom ezofa-
gusu. Operativni postupak se izvodi duæ prednje ivi-
ce sternokleidomastoidnog miπiÊa sa lijeve strane. m. cricopha-
Karotidna arterija s omotaËem se potisne prema ringeus
pozadi a tireoideja sa trahejom prema medijalno. Di-

vertikulum se nalazi iza donje tireoidne arterije, πto a. carotis
je vaæan orijentir u toku operacije. Uvodi se ezofa-
gealna sonda 40 F i poËne disekcija divertikula uz
njegov vrat. Peridivertikulitis stvara inflamatorne
priraslice koje se mogi disekcijom odvojiti do samog
vrata divertikula. Mjesto perforacije se preπije u dva m. sternocleidomastoideus
sloja. Ako je divertikulum veliki, staplerom se pre-
sijeËe vrat. Pri divertikulektomiji istovremeno se ra- Sl. 21-37. Operativna eksploracija divertikula ezofagusa.
di i uzduæno presijecanje krikofaringealnih miπiÊa.
Kada postoji infekcija, ne zatvara se operativna rana, interpozicijom vaskularizovanog okolnog tkiva, reæ-
veÊ ostavi πiroka drenaæa. Drenaæa periezofagealnog nja pleure.
prostora obuhvata i gornji medijastinum. EpifreniËki divertikul (supradijafragmalni)
Trakcioni divertikuli u srednjem dijelu ezo- lokalizovan je u donjoj treÊini ezofagusa. Divertiku-
fagusa su uglavnom asimptomatski i ne zahtijevaju loza moæe biti u sklopu drugih oπteÊenja ezofagusa:
lijeËenje. HroniËni granulomatozni proces pri infla- hijatus hernije, ahalazije, refluksnog ezofagitisa,
maciji i nekrozi zida moæe da bude razlog stvaranja ezofagealnog spazma do malignoma.
fistulizacije izmeu ezofagusa i susjednog bronha.
ObiËno je fistula u visini raËve traheje. U znatnom
SPONTANE I JATROGENE PERFORACIJE
broju, pacijenti nemaju velike tegobe. ObiËno se æale
da se nakon uzimanja teËnog sadræaja zakaπlju i tu
jedinu tegobu mogu da nose mjesecima bez pneumo- Spontane i jatrogene perforacije i rupture ezo-
nitisa, poviπene temperature, disfagije. Dijagnoza se fagusa karakteriπu kliniËki znaci: jak bol u predjelu
prije postavi pri pasaæi ezofagusa kontrastom kada se sredogrua koji se πiri prema vratu i abdomenu.
tom prilikom zapazi da je dio kontrasta preπao u tra- Pojava bolova i disfagije, poviπena temperatura na-
heobronhijalno stablo. ObiËno je rijeË o mikrofistu- kon ezofagoskopskih pregleda pobuuju sumnju na
loznom kanalu, gdje teËni sadræaj povremeno pro- akutnu jatrogenu perforaciju. Ako ezofagoskopista
dire u bronhijalno stablo i dovoljno snaæan kaπalj ga nije u toku pregleda otkrio leziju ezofagusa, to se
odstranjuje bez zastoja i stvaranja pneumonitisa. Za mora uraditi πto prije. Mortalitet i morbiditet kod
razliku od mikrofistulizacije veÊe fistule prelivaju perforacije ezofagusa uslovljeni su vremenom koje
septiËni sadræaj iz orofarinksa sa pljuvaËkom i dije- je proteklo izmeu perforacije, dijagnostike i opera-
lovima hrane u traheobronhijalno stablo, πto izaziva tivne procedure.
spazmodiËni kaπalj i propratne pneumonitise. Tada Za razliku od perforacije drugih dijelova di-
se i bronhoskopski moæe zapaziti mjesto fistuliza- gestivnog sistema, ezofagus ima svoje karakteristi-
cije. ke: nema seroznog omotaËa, septiËki sadræaj iz ezo-
Operativni postupak se sastoji u odvajanju fis- fagusa pod pritiskom prelazi u medijastinalni pros-
tuloznog kanala. Zatvaranje fistule se moæe postiÊi tor. Nedostatak seroze Ëini ezofagus osjetljivijim na
poveÊanje intraluminalnog pritiska. Kako je intra- ≤ Perforacija torakalnog dijela ezofagusa.
torakalni pritisak manji od atmosferskog, to je intra- Operativni postupak zavisi od vremena koje je pro-
luminalni gradijent ezofagealnog pritiska veÊi. Pri teklo od perforacije. Smrtnost od komplikacija je
povraÊanju lumen ezofagusa moæe da se poveÊa Ëeti- oko 10% kada se operativni postupak preduzme u
ri puta. To je mehanizam rupture donje treÊine ezo- toku 12 do 24 sata a raste na 50% nakon tog vremena.
fagusa. Ruptura donje treÊine ezofagusa je prema Za rane perforacije koje se dese u toku opera-
lijevom hemitoraksu a u srednjoj treÊini u desnom. cije ili endoskopskih procedura neposredno nakon
Savremeni naËin povreda ezofagusa je uslovljen povrede dovoljni su sutura ezofagusa i prekrivanje
novim operativnim postupcima: instrumentalne pri mjesta suture reænjem pleure, dijafragme, a perfora-
ezofagoskopiji, pri dilataciji stenoze, progutana stracije u donjoj treÊini ezofagusa mogu se prekriti zi-
na tijela.
dom æeluca. Vrπi se drenaæa intrapleuralnog pros-
Porastom broja penetrantnih rana vrata, torak-
tora. U okolnostima kada se kasnije izvodi, nakon 12
sa i abdomena raste i broj penetrantnih rana ezofa-
sati, operativni postupak, ograniËen je procesom raz-
gusa. Jatrogene lezije ezofagusa prate operativni
vijene infekcije, edemom, velikom vulnerabilnoπÊu
zahvati kao πto su vagotomije, hijatus hernije, ili di-
sekcije tumora u regiji ezofagusa. tkiva ezofagusa i dehiscencijom linije suture.
KliniËki znaci. Simptomi poËinju æestokim
bolom zavisno od mjesta perforacije ezofagusa. POVREDE EZOFAGUSA
≤ Perforacije u vratnom dijelu ezofagusa pra-
Êene su bolovima, disfagijom, supkutanim emfize- Povrede spoljaπnjeg zida ezofagusa nastaju pri
mom koji se πiri od vrata prema licu i toraksu. penetrantnim povredama projektilom i oπtricom.
≤ Intratorakalne perforacije ezofagusa praÊene Povrede iz samog lumena ezofagusa nastaju jatro-
su dramatiËnijim simptomima: kolapsno stanje sa geno pri endoskopskim pregledima i buæiranjima su-
tahikardijom, pad arterijskog pritiska, mogu da imi- æenja. Intraluminalne povrede ezofagusa mogu nas-
tiraju infarkt miokarda. Zatim nastaju disfagija, po- tati od progutanih oπtrih stranih tijela, kao πto su
viπena temperatura, medijastinalni emfizem koji se dijelovi zubnih proteza, parËad kostiju.
πiri prema vratu i supkutanom dijelu zida grudnog KliniËki znaci. KliniËka slika perforacije ezo-
koπa. Ako postoji perforacija, u intrapleuralnom pro- fagusa zavisi od lokalizacije i stepena kontamina-
storu nastaje pneumotoraks sa intrapleuralnim izli- cije. Neposredno nakon povreivanja simptomi per-
vom, odsustvom disanja, bolnosti hemitoraksa pri foracije ezofagusa su oskudni, dok se kliniËka sim-
perkusiji. ptomatologija razvija sa invazivnoπÊu infekcije.
≤ Perforacije abdominalnog dijela ezofagusa Pri povredi torakalnog dijela ezofagusa, kada
imitiraju akutni abdomen sa bolovima i prisustvom
je povreda iz lumena, obiËno se ne raskida medijas-
slobodnog gasa u intraperitonealnom prostoru.
tinalna pleura. Vazduh iz ezofagusa prodire u medi-
Prisustvo krvi u povraÊenom sadræaju, kao i u
jastinum i πiri se kao potkoæni emfizem prema ster-
nazogastriËkoj sondi, ne ukazuje na dijagnozu. Pasa-
numu i vratu. Ovo moæe biti jedini rani kliniËki znak
æa vodenim kontrastom ezofagusa i izliv kontrasta
van njegovog lumena ukazuju na visinu perforacije. lezije ezofagusa. Hematemeza i nalaz krvi u povra-
Rijetko je potrebna ezofagoskopija. Êenom sadræaju nisu tipiËni.
Tretman. Operativni postupci zavise od loka- Pri penetrantnim ranama toraksa i ezofagusa
lizacije. ozlijeena je medijastinalna pleura, te se sadræaj iz
≤ Perforacije vratnog dijela ezofagusa zahtije- ezofagusa izlijeva u intrapleuralni prostor. Stvara se
vaju minimalni invazivni postupak. Prekida se unos uz medijastinalni emfizem i pneumotoraks. Ezo-
hrane i teËnosti, davanje antibiotika. Ako postoje fagealni sadræaj je veoma kontaminiran i biva aspir-
znaci kolekcije i emfizema, izvode se operativna iran negativnim intratorakalnim pritiskom u medija-
drenaæa loæe ezofagusa cervikalnim pristupom. Izu- stinum i intrapleuralni prostor. Ukoliko je lezija u
zetno rijetko je potrebna cervikalna ezofagostomija donjoj polovini ezofagusa, kontaminaciji se pridru-
pri velikom defektu na zidu ezofagusa. æuje i gastriËki sadræaj koji ima kaustiËko dejstvo.
Pri perforacijama u donjoj treÊini ezofagusa tomski su u ezofagusu jedinstvene mukoza i submu-
simptomatologija je atipiËna. Kada postoje bolovi, koza, tako da se bitni πavovi na zidu ezofagusa
onda imitiraju anginozne bolove ili sliku akutnog odnose na ovaj sloj. NajveÊi broj fistula kao kompli-
abdomena. kacija se javlja zbog neadaptabilnosti ezofagealnih
Pri sumnji na povredu ezofagusa, lokalizaciju i sutura.
veliËinu povrede treba odrediti u toku prvih osam Pri zatvaranju i miπiÊnog sloja ezofagusa obiË-
sati, jer broj komplikacija i smrtonosni ishod zavise no se linija suture oblaæe reænjem obliænjeg miπiÊa,
od duæine trajanja lezija. Operativna rekonstrukcija pleuralnim listom ili interkostalnim miπiÊnim reæ-
ezofagusa uraena nakon 12≤24 sata ima malih izg- njem. U donjem i abdominalnom dijelu ezofagusa
leda na uspjeh. liniju suture na ezofagusu oblaæemo dijelom zida æe-
Ako pacijent guta vodeni rastvor kontrasta, luca.
moæemo otkriti visinu povrede, ali negativan nalaz Pri reparacijama ezofagusa treba imati na umu
ne skljuËuje perforaciju ezofagusa. Laæno negativni njegovu segmentalnu vaskularizaciju, te se komplet-
nalazi pasaæe ezofagusa viaju se u polovine pacijena mobilizacija ezofagusa izbjegava. U torakalnom
nata sa perforacijom. Ezofagoskopijom se vide mje- dijelu nakon medijastinalne incizije lako su pristu-
sto laceracije mukoze, prisustvo ugruπka krvi ili he- paËne prednja i zadnja strana ezofagusa. Na taj naËin
matoma, ali ne moæemo procijeniti dubinu lezije zi- omoguÊavamo da dvije treÊine ili polovina cirkum-
da, i to nije dovoljno za operativni postupak. ferencije ezofagusa ostanu bez oπteÊenja vaskulari-
Tretman. Pri hidropneumotoraksu nakon per- zacije.
foracije ezofagusa uvodimo intrapleuralnu drenaæu. Kada spoljaπnjim pregledom ezofagusa, u toku
Nalaz ezofagealnog ili gastriËkog sadræaja u intraoperativne eksploracije, nijesmo sigurni u mjesto
pleuralnom prostoru potvruje dijagnozu perforacije perforacije, koristan je postupak da se kroz usta niæe
ezofagusa. No, pacijentu moæemo dati da guta me- od krikofaringealnih miπiÊa vrata uvede tuba u ezo-
tilensko plavilo ili, ako je intubiran kroz ezofagealnu fagus. Ubrizgava se slani fizioloπki rastvor ili vaz-
sondu, ubrizgavamo kontrastnu boju, i nalaz boje u duh u ezofagus, a pojava isticanja teËnosti ili mjehu-
intrapleuralnom prostoru ukazuje na perforaciju. riÊa vazduha odreuje mjesto perforacije. Ponekad
Ova metoda je pouzdana kada je pozitivna. se koristi i metilensko plavilo.
Prekid unosa hrane, nadoknada teËnosti i elek- I nakon primarne rekonstrukcije povrede ezo-
trolita i davanje antibiotika neÊe sprijeËiti komp- fagusa ne smijemo biti sigurni u ishod bez kompli-
likacije. kacija, te se osiguravamo drenaæom loæe.
Rano dijagnostikovanje perforacije ezofagusa Od kasnijih komplikacija nijesu rijetke ezofa-
stvara povoljne okolnosti zbog odsustva inflamacije gealne fistule, striktura ezofagusa i pseudodivertiku-
tkiva, te treba uraditi definitivno operativno zbrinja- loza nad mjestom stenoze.
vanje perforacije. Stanje dehidracije i disbalansa ele- Kada postoji laceracija zida ezofagusa, a stanje
ktrolita u ovih pacijenata nije kontraindikacija za pacijenta to dozvoljava, treba uraditi definitivnu re-
operativni zahvat, veÊ se agresivna nadoknada izvo- paraciju ezofagusa. Za ovaj postupak je naroËito po-
di u toku i posle operativnog zahvata. Za torakalni voljna rekonstrukcija donje polovine ezofagusa, ka-
gornji dio ezofagusa pogodan je pristup kroz desnu, da se resekcija ezofagusa moæe zavrπiti gastroeozo-
a za donju polovinu kroz lijevu torakotomiju. No, fagealnom stomom. Procedura je mnogo povoljnija
kada postoji penetrantna povreda grudnog koπa, od palijativnih zahvata ekskluzije.
onda je pristup kroz stranu povrede. Za preπivanje Pri traumatskim destrukcijama ezofagusa u
ezofagusa koriste se razliËite tehnike i konci od hro- gornjem torakalnom dijelu, ako je od povrede proπlo
miranog ketguta 4≤0 ili sintetiËkih reapsorptivnih viπe od 12 sati, zbog velike kontaminacije medijas-
konaca 3≤4≤0, produæni ili pojedinaËni πavovi. Za tinuma, mnogi se odluËuju na postupak ekskluzije.
sve primijenjene tehnike je zajedniËko da se za πi- Postupak ekskluzije se sastoji od lateralne cervikal-
venje ezofagusa ne imitiraju πavovi kao kod intesti- ne ezofagostomije, distalne okluzije ezofagusa.
nalnog trakta, veÊ se adaptacija mukozu na mukozu Optimalni metod zatvaranja ezofagusa nije prona-
πije tehnikom kao da je posrijedi venski sud. Ana- en, ali se danas najËeπÊe primjenjuje okluzija meha-
niËkim πavom ≤ staplerom, a istovremeno se radi ga- miju. Precizna dijagnoza se postavlja bronhografi-
strostomija ili jejunostomija za obezbjeivanje rane jom ili davanjem vodenog kontrasta pacijentu da pi-
ishrane pacijenata. Dok jedni smatraju da je ovo ra- je. VeliËinu fistule, njen poloæaj, odreujemo nakon
cionalan postupak i da spasava æivot pacijentu, drugi endoskopskog ispitivanja. Izraæenije su respiratorne
su skloni da izvedu operativnu reparaciju ezofagusa, tegobe pacijenata nego tegobe od strane ezofagusa.
a mjesto sutura obloæe pleuralnim listom ili kod kon- Dalji kliniËki tok je praÊen pneumonitisima. Prima-
taminacije interkostalnim reænjom miπiÊa sa dobrom rni terapeutski postupci ne pripadaju hirurgiji, veÊ
vaskularizacijom. hiperalimentaciji preko jejunostomije ili parenteral-
Pri endoskopskim ili intraluminalnim perfo- ne ishrane. Ako pacijent ima dovoljno snage i oËuva-
racijama ezofagusa, kada se rano utvrdi dijagnoza, ne reflekse iskaπljavanja, nije potrebna traheostomi-
dovoljna je sutura perforacije ezofagusa sa drena- ja. Prekida se svaki unos hrane preko ezofagusa.
æom medijastinuma i intrapleuralnog prostora. Operativni zahvat se preduzima kada je pacijent pot-
U drenaænom postupku loæe perforacije ezofa- puno stabilizovan.
gusa vaæno je briæljivo postavljanje drenova dalje od Tretman. Operativni rekonstruktivni zahvat
velikih torakalnih sudova da ne bi doπlo do dekubi- traheoezofagealne fistule se izvodi u tkivu koje je
tusa i erozije zida krvnog suda. oæiljno promijenjeno i koje je primarno kontamini-
rano. Rijetko smo u situaciji da uski fistulozni kanal
TRAHEOEZOFAGEALNE FISTULE podveæemo, ËeπÊe smo primorani da radimo ekscizi-
ju fistuloznog kanala. Odstranjujemo granulaciono
Posttraumatske traheoezofagealne fistule su tkivo fistuloznog otvora sa zida ezofagusa i traheje.
rijetke. ObiËno im je lokalizacija iznad karine trahe- Meu fistulozne otvore traheje i ezofagusa postav-
je. Primarna penetrantna lezija je traheja ili ezofagus, ljamo tkivne umetke koji razdvajaju fistulozne otvo-
kada se bez burnih simptoma u meutkivnom pros- re. Za ovu svrhu se upotrebljavaju dobro vaskulari-
toru medijastinuma stvori apscesna kolekcija koja zovana okolna tkiva, kao reænjevi pleure i perikarda,
spontano penetrira stvarajuÊi fistulozni kanal izme- reænjevi interkostalnih miπiÊa sa dobro vaskularizo-
u traheje i ezofagusa. vanom peteljkom.
KliniËki znaci. KliniËki simptomi ne moraju Dok ezofagus saËuva svoj lumen i prohodnost,
da budu praÊeni septiËkim reakcijama, kako bi se oæiljni procesi na traheji nerijetko stvaraju stenozne
oËekivalo. Stanje ukazuje na uËahureni lokalizovani promjene koje zahtijevaju naknadne operativne pos-
medijastinitis. Pravi kliniËki simptomi postaju jasni tupke reparacije stenoze.
kada je gutanje hrane ili teËnosti praÊeno spaz-
motiËkim kaπljem zbog ulaska stranog sadræaja u tra- AKUTNE KAUSTI»KE POVREDE EZOFAGUSA
heju. SliËni simptomi nastaju kada postoji laringeal-
na inkompetencija, a pacijent pri tom ima traheosto- Namjerno gutanje kaustika viamo pri poku-
πajima suicida, kod emocionalno poremeÊenih psi-
hotiËkih stanja, kod alkoholiËara-dipsomana. Karak-
teriπe se gutanjem znatnih koliËina koroziva u jakoj
koncentraciji.
Akcidentalno gutanje kaustika sreÊemo u dje-
ce. Korozivi su kuÊnog porijekla, kao razni alkalni
deterdæenti, zatim supstancije za ËiπÊenje koje sa-
dræe natrijum-hidroksid i natrijum-karbonat, amoni-
jumske baze.
A B C
KliniËki znaci. Prva oπteÊenja korozivima
Sl. 21-38. A. Traheoezofagealna fistula u visini karine; B. ope-
stvaraju se oko usana, u orofarinksu, larinksu, ezo-
rativno odvajanje fistuloznog kanala; C. obezbjeenje linije fagusu, zahvataju antralni dio æeluca, dok agresivno
sutura sa vaskularizovanim miπiÊnim reænjem. dejstvo koroziva opada prema tankom i debelom
crijevu. Dubina tkivnog oπteÊenja sluzokoæe diges- rakteristiËni su za oπteÊenje larinksa i aspiraciju ka-
tivnog sistema zavisi od konzistencije, koliËine i ustiËnog sadræaja.
koncentracije koroziva. »vrsti i kristalni korozivi Odsustvo vidljivih promjena na orofarinksu ne
brzo oπteÊuju orofarinks, larinks i gornji dio ezofa- iskljuËuje povrede na ezofagusu, naroËito pri guta-
gusa. Trovanje korozivima zapoËinje jakim bolovi- nju teËnih kaustika, a isto tako povrede na orofarink-
ma u usnoj duplji i vratu i najveÊi dio koroziva biva su ne moraju da prate lezije na ezofagusu. Jaki sup-
izbaËen pri pokuπaju gutanja. Dio progutanog ko- sternalni bolovi koji se πire prema leima i abdome-
roziva stvara u æelucu jak korozivni efekat, æestok nu mogu biti znak jakog kaustiËkog dejstva na ezo-
nadraæaj izaziva pilorospazam, pri zastoju koroziva fagus pa i perforacije ka medijastinumu ili abdo-
u æelucu najviπe strada antralni dio æeluca. Pri pov- menu.
raÊanju korozivno dejstvo moæe da bude udvostru- Tretman. Kada je moguÊe, treba πto prije utvr-
Ëeno novim prolaskom koncentrovanog sadræaja diti porijeklo i osobine kaustika, zatim procijeniti
kroz ezofagus. Ako koroziv ostane u æelucu duæe od dubinu i opseænost povrede. Ova procjena Ëini i os-
12 sati, moæe da stvori nekrozu zida æeluca. Prisus- novu za individualizaciju tretmana.
tvo hrane ili teËnosti u æelucu smanjuje efekat koro- Iako se pH-metrijom na standardnim papiriÊi-
ziva. ma moæe odrediti da li postoji kiselost ili baznost
Gutanje teËnog kaustiËnog sredstva u jakoj kaustika, davanje antidota ima svrhe u toku i nepo-
koncentraciji brzo oπteÊuje, sem orofarinksa, ezofa- sredno nakon uzimanja kaustika, svakim daljim mi-
gus, æeludac pa i dio tankog crijeva, naroËito u djece. nutom dejstva kaustika, antidot gubi svoju efikas-
Kako je pasaæa kroz ezofagus ubrzana, najveÊa kon- nost. UobiËajeni postupak da se provocira povra-
centracija kaustika se stiËe u æelucu. Refleksni pilo- Êanje ili izvrπi ispiranje æeluca preko gastriËkih sondi
rospazam ograniËava dalju pasaæu, πto moæe biti raz- prije Êe dovesti do pogorπanja ezofagealnih i larin-
log nekrotiËke perforacije zida æeluca. Viπeslojni gealnih lezija nego πto Êe smanjiti toksiËnost dejstva.
ploËasti epitel ezofagusa je dosta otporan na kiseline, Kada postoje povrede larinksa i orofarinksa sa
dispnejom, stridorom, promukloπÊu, korisna bi bila
za razliku od dejstva baza koje duboko oπteÊuju
direktna laringoskopija, ali se u ovih pacijenata mo-
mukozu ezofagusa.
æe oËekivati edem larinksa koji Êe se razviti izmeu
Zavisno od dubine oπteÊenja lumena ezofagu-
6 i 12 sati nakon povrede, te treba uraditi traheosto-
sa, kaustiËke povrede se dijele na povrπinske i du-
miju.
boke. Povrπinske kaustiËke povrede mogu se mani-
Za procjenu stanja na ezofagusu i æelucu po-
festovati crvenilom, hiperemijom, edemom, povr-
trebna je ezofagogastroskopija. Pregled treba uraditi
πinskim buloznim promjenama do ulceracija koje fibrooptiËkim gastroskopom u prvih 12 sati. ObiËno
obiËno ne zahvataju submukozni sloj. Duboke kose ezofagoskopija prekida na visini veÊe ezofagealne
rozivne lezije mogu zahvatiti Ëitavu debljinu zida lezije. FibrooptiËkom gastroskopijom je smanjen
ezofagusa i usloviti perforaciju, tako da perforacije broj komplikacija, za razliku od primjene rigidnih
ezofagusa budu razlog medijastinitisa, ezofagobron- ezofagoskopa. Ako se ne nau promjene na ezofagu-
hijalne fistule, a penetracijom prema intrapleural- su, treba uraditi i gastroskopiju. Pri prvom endoskop-
nom prostoru stvaraju ezofagopleuralne fistule. skom pregledu teπko je neposredno odrediti i stepen
Kod superficijalnih povreda ezofagusa zacje- lezije. Endoskopski pregled ne treba raditi kada pos-
ljenje i reepitelizacija mogu da uslijede u toku πest toji sumnja na medijastinalnu ili abdominalnu per-
nedjelja. Dublje promjene zida ezofagusa ili æeluca i foraciju.
kada nije doπlo do perforacije zarastaju preko gran- Na preglednim rendgenskim snimcima pluÊa i
ulacije i ostavljaju za sobom oæiljne promjene sa de- medijastinuma mogu se zapaziti znaci perforacije
formacijama i suæenjima koja se stvaraju u toku viπe ezofagusa. Ako dajemo pacijentu da guta kontrast,
mjeseci. pasaæom ezofagusa ne mora se uvijek pokazati mjes-
Bez obzira na to da li je u pitanju teËni ili Ëvrsti to perforacije. Prije Êemo otkriti poremeÊaj u moti-
kaustik, prve lezije nastaju na usnama i jeziku. Pro- litetu ezofagusa. U akutnoj fazi pri gutanju kontrasta
muklost, krkljanje, stridorozno disanje, dispneja, ka- zapaæamo dijelove ezofagusa, sa atonijom, dilataci-
jom, rigiditetom, spazmom lumena i iritabilnoπÊu. potvruje davanjem vodenog rastvora kontrasta i
»itav evolutivni tok korozivnog ezofagitisa moæemo zapaæa se prelivanje ezofagealnog sadræaja u traheju.
pratiti serijskim pregledima i utvrditi stvaranje ste- Direktan operativni zahvat je nepovoljan zbog
noza. edema tkiva, nekroze, prisustva infekcije, tako da
Davanje antibiotika pri kaustiËkim lezijama postavljanje ligatura, vaskularnih miπiÊnih reænjeva
ezofagusa ima za cilj suzbijanje infekcije na mjestu ima loπu prognozu. Jedini racionalan postupak je
lezije, ali i moguÊe pulmonalne komplikacije, a pri- obostrano iskljuËenje ezofagusa: nad fistulom cervi-
mjena steroida je dosta kontroverzna. Davanje ste- kalnom ezofagostomijom, ispod fistule gastrostomi-
roida podstiËe æelja da se sprijeËe inflamatorne reak- jom. Pri gastrostomiji korisno je eksplorisati antrum
cije tkiva koje dovode do stenoze. Iako steroidi ima- i pilorusni kanal æeluca. Traheostomijom se kontro-
ju antiinflamatorno dejstvo, ne inhibiπu fibroplaziju liπu ventilacija i aspiracija traheobronhijalnog sadr-
u toku zarastanja lezije na ezofagusu, te neÊe sprije- æaja.
Ëiti ni stvaranje oæiljnih stenoza. Pri stvaranju velike Ako je zahvaÊen zid æeluca sa nekrotiËnim po-
nekrotiËke plaæe na ezofagusu ili æelucu i pri perfo- ljima, korisnije je uraditi jejunostomiju radi obez-
raciji zida kontraindikovano je davanje steroida. Sa bjeivanja rane ishrane. Kasniji operativni rekon-
druge strane, uzimanje steroida moæe da prikrije kli- struktivni zahvati se preduzimaju tek nakon potpu-
niËke simptome i znake perforacije. Komplikacije nog smirivanja procesa oæiljavanja.
terapije steroidima mogu da budu krvarenja ili stva- Posebno je stanje kada se proguta disk-bateri-
ranje ulceracija na æelucu. ja. Ovoj povredi su naroËito izloæena djeca kada je
U ranoj fazi steroidi smanjuju pojavu edema akcidentalno progutaju. Na mjestu zastoja baterije
glotisa u pacijenata sa izraæenom dispnejom. ObiËno nastaje otpuπtanje æestokog kaustika koji moæe biti
se u poËetku daje Prednisolon u razdvojenim dozama razlog perforacije. Tako zapadnuto strano tijelo
2≤3 mg/kg teæine u toku 24 sata ili, ako je onemo- mora se πto prije odstraniti, bilo endoskopski bilo iz-
guÊeno uzimanje per os, daje se Hydrocortison. vlaËenjem pomoÊu Foleyevog katetera.
Kada je utvrena veliËina lezije ezofagusa, bit-
na su dva terapeutska postupka: odræavanje ezofage-
alnog lumena mehaniËkim ili farmakoloπkim dejs- Povrede dijafragme
tvima i spreËavanje infekcije.
Peroralnu ishranu treba zapoËeti Ëim je paci- HIRUR©KA ANATOMIJA
jent moæe tolerisati. PoËinjemo sa davanjem teËno-
sti, poluËvrstu hranu dajemo tek nakon 3≤4 dana. Dijafragma ne samo da anatomski dijeli abdo-
Antibiotici se daju u toku tri nedjelje. men od toraksa veÊ je i najvaæniji pokretaË ventila-
Edem na mjestu lezije poËinje da se povlaËi cione pumpe. VeliËina vitalnog kapaciteta pluÊa
2≤3 dana nakon povrede. Uzimanje hrane i postav- zavisi od visine ekskurzije dijafragme. U mladih
ljanje buæija u ezofagus mogu da sprijeËe rano pojav- zdravih pacijenata iznosi i do 10 cm u vertikalnoj li-
ljivanje striktura. OπteÊeno tkivo bolje podnosi ezo- niji. Najviπe stabilno polje dijafragme je u predjelu
fagealne buæije sa silikonskom podlogom. insercije perikarda. Posteriorni dio dijafragme veæe
Buæije mogu opstati bez upalnih reakcija i tri se jakim miπiÊnim snopovima za I, II i III lumbalni
nedjelje od dana povrede, πto smanjuje oæiljne reak- prπljen, anteriorni dio se veæe za ksifoidni nastavak
cije i moguÊnost aspiracionih komplikacija. sternuma, a obodni dio za rebarne lukove. Dijafrag-
Najteæa rana komplikacija korozije ezofagusa me su inervisane istostranim n. frenikusom. Nervus
je stvaranje ezofagotrahealne fistule. Fistula se obiË- frenikus potiËe od korenova treÊih, Ëetvrtih, delimiË-
no primijeti od drugog do petog dana od povrede, no petih prednjih cervikalnih rogova, spuπta se zad-
kada nekroza penetrira zid ezofagusa u traheju i manjim medijastinumom, boËnom stranom perikarda i
nifestuje se kao pneumonija zbog aspiracije ezofa- ulazi u dijafragmu na spoju perikarda i centralne te-
gealnog sadræaja. Na sve ovo nadovezuje se septiËko tive u vidu „vraninih kandæi”, koje se granaju ka late-
stanje i moæe da progredira do πoka. Dijagnoza se ralnim ivicama dijafragme. Arterijske grane za dija-
fragmu potiËu direktno iz aorte i granaju se sliËno decenija raste broj ruptura desne dijafragme, ali i
kao n. frenikus. Interkostalne arterijske grane za masivne rupture jetre.
dijafragmu nijesu stalne. Poloæaj dijafragme u torak- KlasiËni mehanizam deceleracione povrede
su je dinamiËan i u toku ekspirijuma sa desne strane pri noπenju sigurnosnih pojaseva ≤ lijeva dijafragma
dopire do IV a sa lijeve do VI intertorakalnog pros- prska u 85%, a desna u 15%. Smatra se da jetra pri-
tora. Intraabdominalni pritisak pri jakoj kontrakciji hvata veliki dio energije i πtiti dijafragmu, a sama trpi
abdominalnih miπiÊa moæe da se poveÊa i do oπteÊenje. Ova zaπtitna uloga jetre ne vaæi za perikar-
20,0≤26,7 kPa (150≤200 mm Hg). Zbog kontinuira- dijalni dio dijafragme. Sa druge strane, prelomljeni
nog pokretanja dijafragme izmeu toraksa i abdome- okrajci rebara cijepaju miπiÊni dio dijafragme i pro-
na razlika u pritiscima se odræava kao konstantan diru prema jetri. Ove direktne povrede miπiÊnog
gradijent izuzimajuÊi stanja kaπlja, naprezanja ili po- dijela dijafragme znatno viπe krvare nego centralne
vraÊanja. rupture tendinoznog dijela. Ovaj tip povreda dija-
fragme udruæen je sa kontuzionim povredama pluÊa
MEHANIZAM POVRE–IVANJA i praÊen respiratornom insuficijencijom.
Kardiopulmonalne posljedice rupture dija-
Povrede dijafragme nastaju direktno penetra- fragme ogledaju se neposredno u hemodinamskim i
cijom oπtrice ili projektila, indirektno napinjanjem i respiratornim poremeÊajima, a kasnije gastrointesti-
cijepanjem dijafragme pod snaænim pritiskom. nalnim. Krvarenje sa ivica pocijepane dijafragme je
Poπto se povredom dijafragme prekida barijera rijetko toliko obilno da bi dovelo do hemodinamske
izmeu abdomena i toraksa, onda su u pitanju tora- nestabilnosti. Pomjeranje visceralnih organa abdo-
koabdominalne povrede pri kojima mogu biti zahva- mena prema perikardijalnom prostoru moæe da utiËe
Êeni organi i abdomena i toraksa. Pri penetrantnim na poremeÊaj punjenja srca i stvara se kliniËka slika
povredama bilo koji dio dijafragme moæe biti zah- tamponade perikarda.
vaÊen. Zbog kupolastog oblika dijafragme mogu Rupture dijafragme obiËno se prostiru uz late-
postojati dvostruke penetracije dijafragme sa jednim ralni spoj izmeu tendinoznog i zadnjeg miπiÊnog
prodornim kanalom. Put penetrantnog kanala zavisi dijela, na mestu embionalnog spajanja listova dija-
i od poloæaja tijela u kome se nalazilo u trenutku fragme.
povreivanja. Ulazni povredni kanal moæe da potiËe Rjee su radijalne rupture dijafragme od peri-
iz toraksa prema abdomenu i obratno. ferije prema centru. Rupturu lijeve dijafragme prate
Penetrantne povrede dijafragme su Ëetiri puta izraziti respiratorni poremeÊaji. Snaga koja je dovela
ËeπÊe od ruptura. Teæina i sloæenost povreda zavise do rupture dijafragme istovremeno je izazvala i kon-
od zahvaÊenih organa ispod i iznad dijafragme, a tuzione promjene na donjem reænju lijevog pluÊa, a
manje od same penetracije dijafragme. Nije rijetko prodor abdominalnih organa u toraks, uzrokuje po-
da se nakon krvarenja u abdomenu ili intrapleural- mjeranje lijevog pluÊa ka hilusu.
nom prostoru previdi penetrantna rana na dijafragmi. Ruptura distendiranog æeluca i kolona u hemi-
Rupture dijafragme izazvane tupom udarnom toraks izaziva pneumotoraks sa masivnom konta-
silom, pri kojoj nagao porast intraabdominalnog minacijom i intrapleuralnog prostora. Rupturom
pritiska cijepa dijafragmalnu pregradu, izazivaju desne dijafragme nastaje djelimiËno ili potpuno
multiple laceracije uglavnom abdominalnih organa. pomjeranje jetre u desni hemitoraks, tako da se jetra
Tako rupturu lijeve dijafragme prati ruptura slezine, moæe naÊi u rascjepu dijafragme.
lijenalne fleksure kolona i lijevog bubrega. Sa desne Povrede n. frenikusa su rijetke. »eπÊe su pov-
strane, rupturu dijafragme prate rupture jetre, hepa- rede dijafragmalnih grana n. frenikusa.
tiËke fleksure kolona, desnog bubrega, te se govori o Ruptura ezofagealnog hijatusa dijafragme je
trostrukim ili Ëetvorostrukim lezijama abdominalnih rijetka. Æeludac sa kardijom biva podignut u zadnji
organa. medijastinalni prostor. VIDEO
U ranijim statistiËkim podacima u 90% sluËa- Pri rupturi aortnog hijatusa dijafragme zahva-
jeva dominira ruptura lijeve dijafragme, posljednjih Êeni su zadnjedonji kruralni snopovi koji se tetivom
zinkarceracija i zatvaranje hernijalnih otvora na dija-
fragmi spreËavaju da ne doe do gangrene zida cri-
A jeva i rupture u intrapleuralni prostor.
Pri velikim razderotinama lijeve dijafragme
pojedini organi ili grupa abdominalnih organa mogu
da budu dislocirani u grudni koπ, tako se tu nau æe-
ludac, lijenalna fleksura kolona, slezina, lijevi reæanj
jetre, vijuge crijeva. Dislocirani abdominalni organi
pritiskuju zdravo pluÊe, pomjeraju medijastinum ka
zdravoj strani. Kolaps pluÊa i poveÊanje intrapleu-
ralnog pritiska su razlog cijanoze, respiratorne insu-
B
ficijencije pa i stanja πoka.
KlasiËni kliniËki znaci dislokacije abdominal-
nih organa sa oslabljenim disanjem nad hemitorak-
Sl. 21-39. A. Anatomski poloæaj dijafragme u odnosu na zid
som i Ëujne peristaltike crijeva nedostaju u akutnoj
grudnog koπa; B. Incizione linije na dijafragmi.
fazi. Nije rijetko da se tada rendgenska slika toraksa
veæu za lumbalne prπljenove. Kod ovih povreda rup- tumaËi kao parcijalni pneumotoraks sa priraslicama,
tura aorte je obiËno smrtonosna. elevacija dijafragme, akutna dilatacija æeluca.
Ruptura tendinoznog dijela desne dijafragme Previd rupture dijafragme se deπava kada do-
moæe da zahvati i hijatus vene kave i praktiËno pos- minira intraperitonealno krvarenje na povrijeenim
toji separacija vene kave inferior od desnog atrijuma. abdominalnim organima, u toku eksploracije ne za-
Rupture dijafragme uz rupturu vene kave prate i pov- pazi se ruptura, ili kada povredu abdomena ne prate
rede jetre, te pacijent rijetko preæivi povredu. abdominalna krvarenja, poremeÊaj pasaæe crijeva,
Rijetko rupture dijafragme duæ zadnje inser- respiratorne insuficijencije, a od strane rupturirane
cije rebara stvaraju retroperitonealni i retropleuralni dijafragme ostaju nezapaæeni simptomi.
tunel; u ovaj prostor moæe da se dislocira bubreg. Pasaæom barijumskog kontrasta kroz gastro-
intestinum moæe se identifikovati intratorakalni po-
KLINI»KI ZNACI loæaj æeluca i crijeva. Uvoenjem nazogastriËke son-
de, kada je æeludac pomjeren u toraks, nastaje angu-
KliniËki znaci kod penetrantnih povreda dija- lacija kardije, te se oteæano plasira sonda u æeludac i,
fragme su veoma oskudni. Kao simptom se javlja bol ako proe, onda je vidimo u hemitoraksu.
u grudnom koπu koji zraËi prema ramenu. Kroz pe-
netrantnu ranu dijafragme obiËno prodire dio pokret- TRETMAN
nog omentuma, blokira otvor, te se penetracije na
dijafragmi Ëak i u toku operativne eksploracije ne Tretman penetrantne povrede dijafragme pro-
primijete. U daljem toku se penetracioni otvor na di- jektilom je neizvjestan te se moraju procjenjivati
jafragmi poveÊanjem intraabdominalnog pritiska udruæene povrede toraksa i abdomena. ObiËno su
postepeno πiri, tako da u intrapleuralni prostor moæe viπe povrijeeni intraabdominalni organi, te se oper-
da prodre dio fundusa æeluca, slezine, vijuga crijeva. ativno zbrinjavanje izvodi kroz medijalnu laparoto-
Takve traumatske hernije dijafragme obiËno otkri- miju, tako da je moguÊa reparacija svih abdominal-
vamo nekoliko mjeseci nakon povrede. HroniËna nih organa. Penetrantne rane dijafragme veliËine do
traumatska dijafragmalna hernija moæe da imitira 2 cm zatvaramo neresorptivnim πavovima, dok veÊe
koronarne bolove, na rendgenskim snimcima imitira razderotine i rupture dijafragme πijemo u dva sloja
apsces pluÊa, empijem pleure, atipiËni pneumotor- bez zatezanja πavova, jer se miπiÊi dijafragme lako
aks. Iznenadne komplikacije traumatske dijafrag- kidaju. Vaæno je da su πavovi neresorptivni, a da lini-
malne hernije nastaju inkarceracijom ili strangula- ja suture nije propustljiva za vodu. Pri povredama
cijom dijela æeluca ili crijevne vijuge. Urgentna de- crijevnih organa abdomena moæe se oËekivati stva-
ranje supfreniËkog apscesa. Kod torakalnih povreda,
kada je indikovana torakotomija, zatvaranje dija-
fragme je jednostavnije iz toraksa. Kod nekih tora-
koabdominalnih povreda, kao pri rupturi slezine,
splenektomija se moæe izvesti kroz frenotomiju. No,
torakalni put zbrinjavanja povreda abdominalnih
organa kroz dijafragmu je nepovoljan, te se hirurzi
odluËuju na odvojenu laparotomiju.
Kada je povrijeena desna dijafragma, opera-
tivni pristup je desna torakolaparotomija zbog op-
seænosti lezije jetre i intratorakalne povrede.
Kada postoje adhezije prolabiranih organa sa
viscerama toraksa, onda je povoljniji transtorakalni
pristup.
Povrede srca
ANATOMSKI ODNOSI I MEHANIZAM
POVRE–IVANJA Sl. 21-40. Traumatska ruptura dijafragme sa prolapsom intraab-
dominalnih organa u intrapleuralni prostor.
Anatomski poloæaj srca u prednjem medijasti- ki projektili, obiËno su promjera 2≤5 mm i imaju moÊ
numu Ëini ga osobenim u razliËitim mehanizmima duboke penetracije. U djece akcidentalne penetran-
povreivanja. Sem fiksacije za velike krvne sudove tne rane srca nastaju oπtrim iglama, πiljcima na ogra-
koji ulaze i izlaze iz srca, ostali dio srËane povrπine je dama u toku preskakanja. U posljednje vrijeme raste
slobodan u intraperikardijalnom prostoru. Perikard broj jatrogenih povreda srca, koje nastaju pri katete-
Ëini fibrozno-endotrahealnu kesu koja je fiksirana rizaciji srca, dilatacijama koronarnih sudova, pri
oko izlaziπta velikih krvnih sudova i za dijafragmu. biopsijama srËanog miπiÊa i fiksaciji pejsmejkera.
Prednju stranu povrπine srca Ëine: prednji zid desnog U penetrantnih rana srca koje nemaju πirok
ventrikula, desni atrijum, veliki krvni sudovi koji iz- otvor obiËno prethodi tamponada perikarda i one
laze iz srca i mali dio lijevog ventrikula. Zadnji zid nemaju neposredan fatalni ishod. Zavisno od vrste
srca je u bliskom odnosu sa descendentnom aortom, lezije srca, nastaju i razliËiti hemodinamski pore-
traheobronhijalnom raËvom i ezofagusom, koji Ëine meÊaji.
zadnji dio medijastinuma. Kontuzija zida miokarda moæe da bude razlog
Tupe i kompresivne povrede srca nastaju kada sitnih krvarenja u miokardu bez znatnih hemodi-
se srce nae pritisnuto izmeu grudne kosti i kiËme- namskih poremeÊaja pa sve do imitacije infarkta
nog stuba. Sem kompresivnih povreda sa kontuzi- miokarda ili poremeÊaja ritma srca.
jom miπiÊa srca, u mehanizmu uËestvuje i hidra- Male penetrantne povrede ventrikula sa debe-
uliËki pritisak krvi iz srËane πupljine koji moæe biti lim miπiÊnim zidom mogu da zatvore uske perfo-
razlog rupture zida srca. rantne rane, za razliku od rana atrijuma, pri kojima
VeÊu opasnost Ëine penetrantne intraperikar- tanak zid nije u stanju kontrakcijom da zatvori otvor.
dijalne rane koje mogu zahvatiti bilo koji dio srca. Zbog malog pritiska krvi u atrijumu prije Êe nastati
Penetrantne rane mogu stvoriti zaπiljeni predmeti, tamponada perikarda nego iskrvarenje. Ascendentna
bodeæi, projektili male brzine. Velikobrzinske pov- aorta i arterija pulmonalis u intraperikardijalnom
rede sa uskim prodornim kanalima mogu nastati prostoru omotane su zajedniËkom adventicijom i u
opiljcima metala ili stakla u industriji sa visokorota- stanju su da spontano zatvore punktiformne povrede
cionih maπina. Opiljci se ponaπaju kao visokobrzins- zida, ali ne i rupture. Za razliku od toga, luk aorte koji
je obloæen pleuralnim listom moæe da stvori masivan πirenje intraperikardijalnog prostora, te se pritisak
periaortalni hematom koji amortizuje veliki pritisak nakupljene krvi prenosi na povrπinu srca. Tam-
iz lumena aorte. Nijesu rijetka i intraperikardijalna ponada srca je dinamiËan proces Ëiji hemodinamski
krvarenja pri povredama koronarnih arterija. Najviπe odgovori zavise od viπe uslova. Pri ubodnim ranama
je izloæena lijeva descendentna koronarna arterija. otvor na perikardu se brzo zatvara ugruπcima krvi ili
Pri njenoj leziji ne samo da se brzo stvara tamponada okolnim masnim tkivom, a krv u intraperikardijal-
perikarda veÊ postoje znaci infarkta miokarda kao nom prostoru prije Êe se pretvoriti u koagulum nego
posljedica akutne ishemije distalno od povrede koro- da ostane u teËnom defibrinisanom stanju. Od toga
narne arterije. da li je krv koagulisana ili ne u intraperikardijalnom
Intrakardijalne povrede septuma i valvule, dok prostoru ne zavisi samo operativni postupak veÊ i
su ranije bile nepoznate, danas se mogu dijagnostik- simptomatologija. U posljednje vrijeme dokazuje se
ovati neposredno nakon povrede. Stvaranje pene- stara teza da perikardijalna tamponada moæe da ima
trantnih intraseptalnih lezija izaziva nastajanje intra- i zaπtitnu ulogu, da otkloni opasnost od naglog is-
kardijalnih fistula sa hemodinamskim posljedicama krvarenja, tako da preko 70% pacijenata moæe da
πanta. Karakeristika uskih septalnih povreda je da ne preæivi povredu srca i definitivni tretman.
daju znaËajne hemodinamske poremeÊaje, ali ne do- KliniËki znaci. KliniËki simptomi i znaci pe-
lazi do njihovog spontanog zatvaranja. Osobito sta- rikardijalne tamponade zavise od hemodinamskih
nje intrakardijalnih povreda nastaje kada se razvijaju promjena. PoveÊanje intraperikardijalnog pritiska
akutne insuficijencije valvularnog sistema srca. Rje- smanjuje dotok krvi ka srcu, te je slabije punjenje sr-
ca, a raste centralni venski pritisak.
e su direktne povrede samih valvula, ËeπÊe su lezije
subvalvularnog tendinoznog ili papilarnog aparata. Intraperikardijalni prostor se ne proπiruje zbog
Pacijenti teæe podnose hemodinamske poremeÊaje fibroznog oklopa perikarda, tako da se na rendgen-
skim snimcima ne zapaæa nikakva dilatacija perikar-
zbog insuficijencije mitralne nego trikuspidalne val-
da, kako se Ëesto opisuje. Zavisno od intraperikardi-
vule.
jalnog prostora, za pojavu kliniËkih simptoma tam-
ponade dovoljna je koliËina izmeu 50 i 150 ml krvi.
AKUTNA TRAUMATSKA TAMPONADA Priticanje i minimalne dalje koliËine krvi brzo do-
PERIKARDA
vodi do poveÊanja intraperikardijalnog pritiska i
kritiËnih hemodinamskih promjena. Intraperikardi-
Akutna tamponada perikarda nastaje kada se u jalni pritisak moæe da bude toliko visok da ne remeti
intraperikardijalnom prostoru pod pritiskom naku- samo punjenje srca veÊ i protok kroz koronarne
plja krv kao posljedica intraperikardijalnih povreda sudove sve do ishemije miokarda.
srca. Fibrozni perikardijalni omotaË ne dozvoljava Normalan kompenzatorni mehanizam pri tam-
ponadi perikarda je ubrzan rad srca, poveÊanje pri-
tiska punjenja desnog ventrikula, ojaËavanje kon-
traktilnosti miokarda. Reakcije su izazvane dejst-
vom kateholamina. Ovaj kateholaminski odgovor
moæe da odræava arterijski krvni pritisak uz sma-
njenje periferne cirkulacije.
Pad sistemskog arterijskog pritiska pokreÊe
kateholaminski odgovor organizma. Porast central-
nog venskog pritiska iznad 1,47 kPa (15 cm vodenog
stuba) praÊen je distenzijom jugularnih i superfici-
jalnih vena gornjeg dijela tijela. Lako cijanotiËna
boja koæe zahvata lice, vrat i gornji dio toraksa. Klin-
iËku sliku tamponade perikarda mogu da imitiraju
tenzioni pneumotoraks, kontuzija miokarda, embo-
Sl. 21-41. Tamponada perikarda. lija koronarnih sudova.
Fizikalni nalazi mogu ukazivati na tamponadu ksifoid
perikarda, kao, npr., ulazna rana u prednju stranu
perikard
grudnog koπa. Ehokardiografijom se pouzdano ot-
kriva krv ili koagulum u perikardu, valvularna oπ-
teÊenja. Stiπani tonovi nad srcem ukazuju na peri-
kardijalni izliv. No, klasiËni Backov trijas ≤ proπire-
ne vene vrata, tihi tonovi nad srcem, sistemska hipo-
tenzija ≤ ne mora uvijek biti prisutan. Mnogi paci-
jenti umru od tamponade perikarda, a da se ne razviju
simptomi ovog trijasa.
Tretman. U urgentnim stanjima, kada postoji
perikardijalna tamponada uz penetrantnu povredu
grudnog koπa, ne treba se dvoumiti izmeu perikar-
diotomije i rane torakotomije. Cilj urgentne torako-
tomije je perikardijalna dekompresija, operativna
eksploracija povrede srca i operativno zbrinjavanje
intraperikardijalne lezije srca. Perikardiocenteza u
ovim okolnostima moæe biti samo dijagnostiËki pos-
tupak u odabranih pacijenata ili privremena dekom-
presija perikarda u pripremi za torakotomiju.
Kod stabilnih pacijenata sa perikardijalnom
tamponadom davanjem kristaloida u infuziji moæe
se poveÊati centralni venski pritisak i do 3,43 kPa
(35 cm vodenog stuba). Porast venskog pritiska nije Sl. 21-42. Perikardiotomija i drenaæa perikardijalnog prostora.
znak dekompenzacije rada srca, veÊ poveÊanja gra-
dijenta pritiska, πto poveÊava volumen punjenja des- Intraperikardijalno krvarenje nije posljedica
nog srca. samo povrede zida srca veÊ i intraperikardijalnih di-
jelova ascendentne aorte, zajedniËke pulmonalne ar-
U nekim okolnostima poveÊan venski gradi-
terije, ulivnih dijelova pulmonalnih vena i kratkih in-
jent je u stanju da odræi bolje punjenje desnog srca,
traperikardijalnih segmenata vene kave superior i
normalan periferni arterijski pritisak i perfuziju or-
inferior.
gana.
Koji Êe operativni pristup srcu odabrati hirurg,
Perikardiocentezu je moguÊe izvesti u inten- zavisi od procjene povrijeenih organa.
zivnoj njezi. Pacijentu je potrebno nadoknaivati Medijalna sternotomija omoguÊava pristup Ëi-
cirkulirajuÊi volumen i obezbijediti dobru ventilaci- tavom srcu i velikim krvnim sudovima medijasti-
ju. Ako i pored infuzije i visokog venskog pritiska numa. Rez se moæe proπiriti prema gornjem abdo-
pada arterijski pritisak, treba uraditi perikardiocen- menu i jetri i prema gornjoj aperturi toraksa. Medi-
tezu. jana sternotomije oteæava operativnu eksploraciju
Krv iz perikarda je svjeæa ili djelimiËno koagu- zadnjeg medijastinuma, naroËito torakalne aorte i
lisana. Dovoljno je da se odstrani 30≤60 ml krvi da bi ezofagusa.
se privremeno poveÊao protok kroz srce. KlasiËnom lijevom torakotomijom u visini IV
Pokuπaj da se neefikasna perikardiocenteza rebra moæe se povoljno priÊi prednjoj strani srca,
zamijeni supksifoidnom perikardiotomijom radi descendentnoj torakalnoj aorti i distalnom dijelu
obezbjeivanja stalne dekompresije intraperikardi- ezofagusa.
jalnog pritiska nema mnogo opravdanja, jer u pitanju Perikardijalnu tamponadu prije moæemo smat-
su nestabilni pacijenti niskog arterijskog pritiska i rati za privremeno kompenzatorno stanje intrape-
oslabljenih vitalnih funkcija. U ovim okolnostima je rikardijalnih povreda srca i krvnih sudova nego za
bolje uraditi urgentnu torakotomiju. izolovani sindrom hemodinamskih poremeÊaja.
INTRAPERIKARDIJALNE POVREDE pratiti promjene na EKG-u i porast enzima koji uka-
zuju na celularne lezije miπiÊa miokarda.
Penetrantne rane srednjeg dijela grudnog koπa Tretman. Ako pacijent sa torakalnom povre-
izmeu mamilarnih linija uz simptome tamponade dom pokazuje znake æivota pri prijemu, treba biti
srca uzrokuju najvjerovatnije intraperikardijalne po- spreman za urgentnu torakotomiju. Ako mehanizam
vrede. No, povrede i penetracije ispod nivoa mamila povreivanja ukazuje na povredu srca, endotra-
mogu biti torakoabdominalne povrede udruæene sa healna intubacija se izvodi bez davanja premedika-
penetracijom perikarda, dijafragme i intraabdomi- cije. Istovremeno sa infuzijama Ringerovog laktata
nalnih organa. Penetrantne rane sa lene strane pluÊa pokuπava se podiÊi arterijski pritisak iznad 10,7 kPa
nerijetko prolaze kroz zadnji medijastinum i intra- (80 mm Hg). Dekompresija perikarda perikardio-
perikardijalni dio. centezom je Ëesto neefikasna, te je kod pada arterij-
KliniËki znaci. Fizikalnim pregledom ulazne i skog pritiska i pojave aritmija indikovana odmah
izlazne rane moæemo procijeniti pravac rane u odno- torakotomija.
su na prednji medijastinum. Nalaz tamponade srca Prednja lijeva torakotomija se izvodi incizijom
potvruje intraperikardijalne povrede, a nalaz hema- kroz peti meurebarni prostor.
totoraksa ih ne iskljuËuje. Uzduæno incidiramo perikard izbjegavajuÊi
U pacijenata sa intraperikardijalnom povre- povredu n. frenikusa. Incizija treba da bude toliko
dom koji imaju stabilnu hemodinamiku moguÊe je duga da moæemo brzo evakuisati koagulume krvi i
pratiti kliniËko ispitivanje, a operativni zahvati su da hirurg moæe uvesti πaku u intraperikardijalni pros-
elektivni. tor.
U hemodinamski nestabilnih pacijenata u ko- Kada zateknemo ranu na zidu ventrikula iz
jih se razvija dekompenzacija srca preduzimaju se koje krvari, pritiskom prstom moæemo kontrolisati
krvarenje ili nerijetko zatiËemo probodinu koju je
hitni operativni postupci, inaËe slijedi smrtonosni
kontrakcija miπiÊa zatvorila. To je trenutak kada se
ishod. Pri intraperikardijalnim povredama obiËno su
πavom moæe preπiti otvor na zidu srca. Ako je srce
hemodinamski stabilni pacijenti sa malim povreda-
stalo, kontraktilna sposobnost zida miokarda gubi
ma srca, kao πto su povrπinske abrazije, uske perfo-
moguÊnost zatvaranja rane, a i krv poËinje da se
racije promjera 1≤3 mm zida ventrikula. Ovaj tip
izliva iz srca. Unutraπnja masaæa srca moæe zapoËeti
povreda je obiËno jatrogenog porijekla, a nastaje pri
tek kada se zatvori otvor rane na srcu. Pri intrap-
kateterizacijama srca ili pri ugraivanju elektroda erikardijalnim povredama srca danas se najveÊi broj
pejsmejkera. Ovoj grupi pripadaju i pacijenti sa hirurga odluËuje na medijalnu sternotomiju, πto
punktiformnim povredama miokarda, kao iglom, olakπava moguÊnost operativne hemostaze i na ve-
vrhom noæa, malokalibarskim projektilom sa malim likim intraperikardijalnim krvnim sudovima i svim
ubrzanjem, gdje hemoperikard ne stvara simptome dijelovima srca, jer penetrantne povrede mogu zah-
tamponade srca. Ovako male penetracije miokarda vatiti i prednju i zadnju stranu srca. Intrakardijalne
mogu se spontano zatvoriti kontrakcijom ventriku- valvularne povrede se u ovim okolnostima ne repari-
larnih miπiÊa i koagulumima krvi. Opasnost nastaje raju, veÊ se ostavljaju kao elektivan zahvat nakon
pri ponovljenim krvarenjima u intraperikardijalni kasnijih hemodinamskih ispitivanja.
prostor, kada se brzo razvija sindrom tamponade sa Laceracije i penetrantne zasjekotine zida ven-
svim hemodinamskim posljedicama. Ako postoje trikula direktno repariramo postavljanjem madrac-
strana tijela zabodena kroz grudni koπ i srce, ona se πavova. KlasiËni postupak da se ispod prsta kojim se
vade jedino u operacionoj sali. Ako vaenje stranog kontroliπe krvarenje iz rane postavljaju πavovi nije
tijela radimo prije preoperativne pripreme, moæemo uvijek izvodljiv koriπÊenjem velikih igala. Jedno-
oËekivati akutnu tamponadu perikarda. stavnije je kada se prva sutura postavi na 1 cm od ivi-
Kontuzione povrede miokarda mogu biti na ca sredine rane i zahvati se Ëitava debljina zida mio-
granici stabilnih hemodinamskih uslova i dekom- karda a izlazi se na drugu ivicu rane. Zatvaranjem
penzacije. Kontuzionim povredama izloæen je pred- ove suture smanjujemo ili prekidamo krvarenje iz
nji zid desnog ventrikula. Kontuzije miokarda mogu ventrikula, a dalje postavljamo horizontalno ma-
drac-πavove, izbjegavajuÊi povrπinske arterijske
grane koronarnih sudova. Suture uz uski rub rane
prije Êe dovesti do cijepanja miπiÊa i proπirenja otvo-
ra na zidu ventrikula nego πto Êe postiÊi hemostazu.
Zatvaranje rane na zadnjem zidu srca izvodi se
sliËnom tehnikom, ali odizanje srca mora biti paæ-
ljivo da se ne bi proizveli zatezanje ili prelamanje
krvnih sudova koji izlaze iz srca i ulaze u srce. Pri
teπkom kontrolisanju krvarenja iz srca koristan je
postupak privremene okluzije dotoka krvi ka srcu.
Klemovanje moæemo postiÊi okluzijom dotoka krvi
iz gornje i donje vene kave. Vrlo je vaæno da se pri
tom saËuva sinusni ritam srca. Kratko vrijeme pre-
kida priticanja krvi ka srcu olakπava hirurπko pos-
tavljanje πavova kroz otvor rane na zidu srca. Ako
nastane kratkotrajna fibrilacija srca pri ubodnoj rani
zida srca, onda se moæe nakon brzog preπivanja
otvora izvesti i brza masaæa. Meutim, kada je otvor
na zidu srca veÊi, a fibrilacija traje duæe od 1 do 2
min, nastaje produæena ishemija miokarda sa ven-
trikularnom distenzijom i znacima mlitavog srca ko- Sl. 21-43. NajËeπÊe lokalizacije povreda srca.
je se i nakon reparacije rane teπko moæe pokrenuti.
Teπko je masaæom mlitavog srca odræavati cir- 80% smrtonosan ishod na mjestu udesa ili nepo-
kulaciju. Acidoza nastala kao posljedica traume je sredno poslije njega. Od malog broja povrijeenih
dublja nego ona koja se via kod infarkta miokarda. pacijenata koji stignu u bolnicu veÊi dio je sa nesta-
U savremenim uslovima primenjuje se vantje- bilnim hemodinamskim statusom ili sa preteÊim no-
lesna cirkulacija koja osigurava sistemsku cirkulaci- vim krvarenjem, a jedva 5% pacijenata nema hemo-
ju iskljuËujuÊi rad srca i pluÊa. Penetrantne povrede dinamske poremeÊaje. Pacijenti sa torakalnim pov-
atrijuma stvaraju tamponadu perikarda pod niskim redama koji ne daju znake æivota kada su doneseni u
pritiskom od 0,8 do 1,1 kPa (6≤8 mm Hg). Velika bolnicu nemaju πanse da preæive, dok pacijenti u
vulnerabilnost zida atrijuma oteæava postavljanje πa- agonalnom stadijumu nakon urgentne torakotomije,
vova pri zatvaranju veÊe laceracije. Postavljanje vas- operativne hemostaze i uspostavljanja ventilacije
kularnih klema radi kontrole krvarenja moæe da stvo- imaju nekakvog izgleda za preæivljavanje, kao i
ri nove laceracije zida atrijuma. Kada je moguÊe, tre- pacijenti koji su u stanju hemodinamskog πoka, kod
ba se zadovoljiti postavljanjem produænog πava. kojih se nadoknadom cirkulirajuÊeg volumena moæe
Rupture atrijalnih apendiksa nastaju dejstvom hidra- odræavati sistemski arterijski pritisak iznad 10,7 kPa
uliËkog pritiska nakon udarnih povreda. Klemovanje (80 mm Hg). Nakon urgentne torakotomije, opera-
zida apendiksa atrijuma ne remeti dotok krvi ka srcu, tivne hemostaze i rekonstrukcije povrijeene regije
te izvoenje produænog πava osigurava povoljno zat- pacijenti imaju bolje izglede za preæivljavanje. Naj-
varanje mjesta laceracije. veÊe moguÊnosti za preæivljavanje imaju pacijenti sa
stabilnim hemodinamskim statusom koji se mogu
EKSTRAPERIKARDNE POVREDE KRVNIH podvrgnuti dijagnostiËkim postupcima kao bitnom
SUDOVA preduslovu za operativnu rekonstrukciju povrede.
Od velikih krvnih sudova toraksa mogu biti povri-
Gotovo je jednaka uËestalost intratorakalnih jeeni: ascendentni dio torakalne aorte, aortni luk,
povreda krvnih sudova pri penetracijama zida grud- descendentna torakalna aorta.
nog koπa i tupim udarnim povredama. Povrede ve- Grane luka aorte su: a. inominata, a. karotis, a.
likih intratorakalnih krvnih sudova prati u preko komunis sinistra, a. supklavija sinistra. Od velikih
venskih stabala koja dovode krv ka srcu su: vena njem masivnog medijastinalnog hematoma, tako da
inominata, v. kava superior i inferior. Velika vasku- ne postoji intrapleuralno krvarenje.
larna stabla hilusa pluÊa Ëine arterije i vene pulmo- Spoljaπnje povrede zida grudnog koπa sa frak-
nales. turom sternuma, zatim nalaz frakture I i II rebra, uka-
Masivna krvarenja u intratorakalnom prostoru zuju na moguÊnost lezije velikih intratorakalnih
mogu nastati pri povredama interkostalnih arterija a. krvnih sudova. Dolazi do rasta hematoma iz gornje
mamarije interne i vene azigos. aperture toraksa koji se πiri prema vratu. Odsustvo
U mehanizmu povreda intratorakalnih krvnih pulsa ili nejednaka visina pulsa na rukama i pro-
sudova odluËujuÊu ulogu igra vrsta povrede. Pene- mjena pulsa na karotidnim arterijama mogu da budu
trantne povrede mogu zahvatiti bilo koji od nabro- znak povrede krvnih sudova koji se odvajaju sa luka
janih krvnih sudova, ali pri tupim udarnim povre- aorte.
dama bivaju ledirani krvni sudovi Ëije je stablo svo- Postoji hipertenzija na gornjim ekstremiteti-
jim anatomskim poloæajem postavljeno tako da ima ma, a na donjim ne. Postojanje πuma i trila meu ska-
graniËni prelaz izmeu mobilnog i svog fiksiranog pulama ukazuje na stvaranje pseudokortikacije i po-
dijela. U mehanizmu tupe udarne povrede uËestvuje vredu torakalnog dijela aorte.
i nagli kompresivni hidrauliËki pritisak krvi iz lume- Prije pravljenja rendgenskih snimaka korisno
na suda. Pri kompresiji toraksa izmeu sternuma i je pri postojanju ulazne i izlazne rane obiljeæiti rane
kiËmenog stuba leziji bivaju izloæene ascendentna i metalnim kopËama kako bi se prosuivalo o putu pro-
descendentna aorta. jektila ili penetracije.
Deceleracionim povredama tipa razmicanja Na preglednim rendgenskim snimcima na
izloæena su mjesta fiksacije krvnih sudova kao luk sumnju na stvaranje medijastinalnog hematoma uka-
aorte nad ligamentom pulmonale, vena kava inferior zuju ovi znaci: πirenje gornje medijastinalne senke
nad dijafragmalnim otvorom, pulmonalni krvni su- izmeu 8 i 10 cm, pomjeranje lijevog glavnog
bronha, kao i traheje udesno, zatvaranje aortopulmo-
dovi na ulasku u hilus pluÊa. Laceracija zahvata dio
nalnog prostora na lateralnom snimku, pomjeranje
ili Ëitavu cirkumferenciju zida krvnog suda. Izglede
traheje prema naprijed, nalaz duple senke aorte, na-
za preæivljavanje imaju pacijenti u kojih postoji peri-
laz hematoma u projekciji lijevog apeksa pluÊa,
arterijalno krvarenje koje stvara masivni hematom
nalaz frakture prvog rebra, frakture sternuma, ma-
oko mjesta rupture i koji je u stanju da amortizuje
sivni hematotoraks i stvaranje retrokardijalnog he-
visok intraluminalni pritisak. Hematom je obiËno
matoma.
prekriven tankim slojem adventicije i pleuralnim lis-
U hemodinamski stabilnih pacijenata veliki
tom.
dio ovih rendgenskih znakova se ne via neposredno
Opasnost od rupture hematoma i smrtonosnog nakon povrede, veÊ se mogu javljati u toku iduÊa 24
ishoda traje od njegovog formiranja preko stvaranja sata, pa snimke treba ponavljati.
pseudoaneurizme i kalcifikacije zida hematoma. Nesigurne znake dobijamo i ultrasonografi-
Postoje pacijenti koji i preko dvadeset godina nose jom, CT i magnetnom rezonancijom. Najpouzdaniji
traumatsku pseudoaneurizmu bez hemodinamskih i nalaz, kada je moguÊe, treba ostvariti retrogradnom
subjektivnih smetnji. aortografijom, kada se moæe utvrditi taËno mjesto
KliniËki znaci. Nalaz hematotoraksa je os- lezije krvnog suda koje je maskirano stvaranjem
novni znak intrapleuralnog krvarenja. Procjena ja- hematoma.
Ëine krvarenja se moæe postiÊi uvoenjem intrapleu- Tretman. Za rekonstruktivni operativni zah-
ralnog drena i postizanjem reekspanzije pluÊa. vat bitno je da se obezbijedi dobar torakalni pristup
Krvarenje iz arterije mamarije interne moæe dostiÊi kako bi se mogao kontrolisati proksimalni i distalni
300 ml u minuti a povrede vene azigos, iako pod dio povrijeenog krvnog suda. Sem velike opasnosti
malim pritiskom, zbog velikog protoka, brzo uvode od naglog krvarenja usljed rupture hematoma, pos-
pacijenta u stanje πoka. toji opasnost od ishemije mozga pri povredi arterije
NajveÊi broj pacijenata koji imaju povrede ve- inominate i karotidne arterije, grana sa luka aorte i
likih krvnih sudova u medijastinumu, a stignu æivi do ishemije kiËmene moædine pri povredi descendentne
bolnice, imaju perivaskularna krvarenja sa stvara- torakalne aorte.
SISTEMSKA VAZDU©NA EMBOLIJA Pri uzimanju krvi iz arterije za gasne analize
nalaz mjehuriÊa vazduha u krvi je siguran znak vaz-
KlasiËno se vazduπnom embolijom smatra duπne sistemske arterijske embolizacije, ali i skoraπ-
prodor vazduha u venski sistem koji se prenosi u cen- nje smrti.
tralnu cirkulaciju ka srcu i pri tom pravi blokadu pro- Tretman. Kada se postavi dijagnoza sistem-
toka krvi ka pluÊnom krvotoku. ske vazduπne embolije, indikovani su urgentna tora-
Venski tip pluÊne embolije obiËno nastaje ot- kotomija na strani povrede pluÊa i privremeno
varanjem venskih sudova koji su pod negativnim to-
klemovanje Ëitavog hilusa da bi se sprijeËio prodor
rakalnim pritiskom, kao vene vrata, aperture toraksa,
vazduha u lijevi atrijum. Tek kada je klemovan hilus,
vene kave. Prodor vazduha u venski sistem moæe
nastati akcidentalno, jatrogeno i u toku operativnog moæe se zapoËeti masaæa srca. Ako je povreda sa
zahvata. desne strane grudnog koπa, treba biti spreman na bi-
Danas se sreÊu sistemske arterijske vazduπne lateralnu torakotomiju radi obezbjeenja interne ma-
embolije kod kojih od lijevog srca prelazi vazduh u saæe srca. Davanjem epinefrina pokuπavamo da se sa
perifernu arterijsku cirkulaciju kada postoji povreda poveÊanjem arterijskog pritiska mjehuriÊi vazduha
pluÊa. potisnu πto dublje prema mikrocirkulaciji i omoguÊi
Izvoriπte vazduha su obiËno laceracione pov- kolateralni protok. Ako je masaæa srca neefikasna, to
rede pluÊa uz primjenu artificijelne ventilacije sa po- moæe biti znak akumulacije vazduha u lijevi ven-
veÊanim intrabronhijalnim pritiskom iznad 8 kPa trikul ili bulbus aorte, te se u lijevi ventrikul uvodi
(60 torr). Istovremena povreda bronhiola i pluÊnih igla dosta πirokog lumena, koja bi kao ventil omo-
vena moæe stvoriti uslove za stvaranje fistule koja guÊila odstranjenje vazduha.
omoguÊava da se pod pritiskom ubacuje vazduh Ako uspije resuscitacija srËanog rada, nastav-
preko pulmonalnih vena u lijevo srce. Iz lijevog srca
lja se hirurπkom obradom laceriranog dijela pluÊa.
sistemskom cirkulacijom mjehuriÊi vazduha prodiru
Rijetko je potrebna pulmektomija, ËeπÊe lobektom-
u razliËite regije i daju akutne poremeÊaje koji se
Ëesto odmah ne dijagnostikuju niti lijeËe. ija ili resekcija povrijeenog dijela pluÊa pomoÊu
KliniËki znaci. Akutni simptomi razlikuju se staplera kod periferne lokalizacije lezije.
zavisno od lokalizacije prodora vazduπnih mjehuriÊa Neobjaπnjena disfunkcija pojedinih organa u
u arterijsku cirkulaciju. postoperativnom toku moæe biti posljedica neidenti-
Simptomi vazduπne embolizacije mogu nastati fikovane vazduπne sistemske embolije.
u toku prvih sati pa do pet dana nakon traume. Na
moguÊnost stvaranja vazduπne arterijske embolije LITERATURA
ukazuje hemoptizija nakon povrede pluÊa, zatim
naglo neobjaπnjeno stanje pacijenta nakon uspostav- Bailey´s H. Edited Dudley H. Emergency surgery, Wright-
ljanja artificijelne ventilacije. Akutni simptomi vaz- Bristol, 1994.
duπne embolije mogu se manifestovati u vidu akut- LaleviÊ P.: Kardiopulmonalna reanimacija. Velarta, Beo-
nog zastoja srca, kada vazduπni mjehuriÊi prodru u grad, 1995.
koronarne sudove. Drugi akutan nalaz su neoËeki- Mattox K.C.: Thoracic trauma. Surg. cliniks of North Amer-
vani neuroloπki ispadi i lateralizacija neuroloπkih ica vol. 69, No I. Saunders Comp., London, 1989.
simptoma u pacijenata koji nijesu imali kraniocere- Mattox K.C., Moor E.F.: Trauma. Prentice Hall, California,
1988.
bralne povrede.
Sabiston C.D.: Essentials of surgery 2nd ed. W.B. Saunders
Otkrivanje vazduπnih mjehuriÊa u sitnim krv-
comp., London, 1992.
nim sudovima oËnog dna potvruje sumnju na vaz-
Sabiston C.D.: Textbook of surgery 14th ed. W.B. Saunders
duπnu emboliju. comp., London, 1994.
Nastanak naglog kardiovaskularnog kolapsa Schwartz S., Shires T. and Specer F.: Principles of surgery
nakon endotrahealne intubacije i artificijelne venti- 6th ed. International edition, New York, 1994.
lacije moæe da odgovara koronarnoj vazduπnoj em- Wiener S.L. Barett J.: Trauma management for civilian and
bolizaciji. military physicians. W.B. Saunders comp., Philadelphia, 1989.
22
Ratne povrede grudnog koπa
Vladislav StepiÊ
Penetrantne povrede grudnog koπa StatistiËki, uËeπÊe puπËanih zrna i parËadi min-
sko-eksplozivnih sredstava u dosadaπnjim ratovima
varira, bez znaËajne predominacije jednih u odnosu
U»ESTALOST I MEHANIZAM POVRE–IVANJA na druge.
Penetrantne rane zida grudnog koπa mogu iza-
Oko 90% povreenih u ratu ima penetrantne zvati manje ili veÊe defekte zida. Manji defekti zida
rane. Dok su od toga u samo 10% sluËajeva oπteÊena grudnog koπa, Ëiji promer nije veÊi od promera
jedino meka tkiva zida grudnog koπa, u oko 2/3 ovih larinksa na nivou glasnih æica, ne izazivaju veÊe pa-
ranjenika povreeni su vitalni organi: srce, veliki tofizioloπke poremeÊaje. Ukoliko su to sukciono
krvni sudovi i hilus pluÊa. VeÊina njih ima brz smrtni ventilne rane, koje omoguÊavaju slobodan ulazak
ishod. Jedna treÊina ranjenih ima povrede pluÊnog vazduha u pleuralni prostor tokom svakog inspiriju-
parenhima πto Ëini veÊinu onih koji stignu æivi u sama, a onemoguÊavaju njegov izlazak pri svakom
nitetske jedinice. Zbog toga povrede grudnog koπa ekspirijumu, nakupljanje vazduha u pleuri dovodi
Ëine manje od 10% primljenih u ratne bolnice. Naj- prvenstveno do kolapsa pluÊa, kasnije i do pomera-
veÊi broj ranjenih sa izolovanim povredama grudnog nja medijastinuma u zdravu stranu, parcijalne kom-
presije zdravog pluÊa kao i poremeÊenog dotoka
koπa, koji æivi stignu do sanitetskih jedinica, ukoliko
venske krvi u srce, izazivajuÊi na taj naÊin tenzioni
dobiju adekvatnu pomoÊ vraÊaju se relativno brzo u
pneumotoraks i sve poslediËne poremeÊaje i pro-
svoje borbene jedinice, jer im je u veÊini sluËajeva
mene.
oËuvana radna sposobnost. Rane veÊe od promera glotisa, doveπÊe do pot-
U oko 15% sluËajeva ove povrede su kombino- punog kolapsa pluÊa sa znaËajnim pomeranjem me-
vane sa povredama trbuha i u tim sluËajevima je dijastinuma pri svakom disajnom pokretu.
smrtnost povreenih udvostruËena pa Ëak i utrostru- U oba sluËaja, zatvaranje otvora na zidu grud-
Ëena u odnosu na izolovane povrede grudnog koπa. nog koπa okluzivnim zavojem a zatim i drenaæa pleu-
ralne duplje, Ëine inicijalni terapijski postupak. Pov-
reeni sa veÊim defektima zida grudnog koπa zbog
RANE ZIDA GRUDNOG KO©A
ozbiljnih kardiorespiratornih poremeÊaja ili iskrva-
renja u veÊini sluËajeva letalno zavrπavaju i ne stignu
Rane grudnog koπa u ratu najËeπÊe su izazvane do hirurπkih sanitetskih etapa.
projektilima (puπËana zrna, parËad minsko-eksplo- Rane zida grudnog koπa, ukoliko nisu pene-
zivnih sredstava), a retko ubodima hladnim oruæjem trantne, obrauju se po principima obrade rana me-
ili na neki drugi naËin. kih tkiva na ekstremitetima (sl. 22-1).
418
22 • Ratne povrede grudnog koπa 419
Sl. 22-1. Rana mekih tkiva zida grudnog koπa.
Pneumotoraks
»esta posledica povrede grudnog koπa je i Sl. 22-2. Radiografija tenzionog pneumotoraksa.
pneumotoraks. Iz praktiËnih razloga delimo ga na:
otvoreni, tenzioni ili ventilni i parcijalni pneumoto- Terapijski postupak se sastoji u brzoj evakua-
raks. ciji vazduha iz pleure punkcijom, a potom adekvat-
nom drenaæom ovo teπko stanje najËeπÊe se defini-
Otvoreni pneumotoraks tivno povoljno reπava.
U urgentnim sluËajevima ne mora da se Ëeka
Objaπnjen je prethodno kod opisa rana zida radiografija pluÊa veÊ se punkciji i drenaæi pleural-
grudnog koπa. nog prostora pristupa hitno i bez nje.
Tenzioni pneumotoraks Parcijalni pneumotoraks

Naziva se onaj, kod koga je povreda pluÊa tak- Ree se sreÊe kod penetrantnih povreda. Me-
va da dolazi do izlaska vazduha iz pluÊa u interpleu- utim kod povreda nanetih tupim predmetima, ova
ralni prostor i njegovog propratnog nakupljanja. vrsta pneumotoraksa je ËeπÊa i mora se obavezno
Nastaje zbog toga kompletni kolaps pluÊa. U poËet- odmah leËiti iskljuËivo drenaæom pleure. Naime, po-
ku se negativan pritisak izjednaËava sa atmosfers- greπno je traumatski pneumotoraks tretirati praÊe-
kim pritiskom, a u daljem toku ga prevazilazi, dovo- njem i posmatranjem njegovog toka. Posebno je dre-
deÊi do pomeranja medijastinuma na zdravu stranu. naæa pleure neophodna ako se u cilju daljeg leËenja
U veÊoj ili manjoj meri spreËava se dotok venske kr- mora da izvrπi intubacija traheje i disanje obavlja
vi u srce zbog Ëega vrlo Ëesto nastaje zastoj rada srca pod pozitivnim pritiskom.
i smrt (sl. 22-2).
Potkoæni emfizem koji sam po sebi ne izaziva Hemotoraks
nikakve poremeÊaje a prati Ëesto ovaj poremeÊaj, za
nas je koristan kliniËki dijagnostiËki znak. On nam Hemotoraks je nakupljanje veÊe ili manje koli-
uz odsustvo disajnog πuma na povreenoj strani, po- Ëine krvi u pleuralnom prostoru. U veÊoj ili manjoj
merenost (pomak) medijastinuma na zdravu stranu meri on prati svaku povredu grudnog koπa. Poπto
(ustanovljen palpacijom traheje u jugulumima) i najveÊi broj ranjenika u ratu sa povredom srca i ve-
akutnih znakova kardiovaskularne insuficijencije, likih medijastinalnih krvnih sudova ne stiæe do odgo-
pomaæe u dijagnostici ovog stanja. varajuÊih hirurπkih sanitetskih etapa, veÊina nastalih
hemotoraksa sa kojima Êemo se u ratu sretati pos- Tehnika drenaæe intrapleuralne duplje
ledica je krvarenja iz krvnih sudova zida grudnog ko-
πa (interkostalnih i mamarnih) kao i onih iz dijafrag- Standardno se drenaæa pleuralne duplje izvodi
me ili pluÊa. u aksilarnoj liniji (prednjoj, srednjoj, zadnjoj) kroz
IV, V ili VI interkostalni prostor.
Hemotoraks manjeg obima, od 300≤600 ml
NajËeπÊe se izvodi kroz V interkostalni prostor
moæe na radiografiji grudnog koπa da se previdi ako
u srednjoj aksilarnoj liniji.
je povreeni sniman u stojeÊem stavu. Meutim, pre-
vid obimnijeg hemotoraksa (od 1000 ml krvi) je isto Radi se u lokalnoj anesteziji, osim kod hitnih i
hemodinamski nestabilnih sluËajeva kada se radi i
tako moguÊ ako se radiografija grudnog koπa uradi u
bez anestezije.
leæeÊem poloæaju.
Uradi se incizija koæe i miπiÊne fascije u duæini
Svaki rendgenski dijagnostifikovan hemoto-
od 2 cm koja je paralelna sa rebrom. Vrhom kleme,
raks treba evakuisati drenaæom pleuralne duplje.
prateÊi gornju ivicu rebra, razdvoje se miπiÊi i pro-
Ukoliko se radi o masivnom hemotoraksu (a koji nije bije parijetalna pleura. Klema se potom otvori i otvor
stariji od 4 Ëasa) pre njegove drenaæe treba spremiti na taj naËin proπiri. Kaæiprstom se ue kroz naËinjeni
set za sakupljanje krvi i uËiniti autotransfuziju. Uko- otvor, najbliæa okolina se ispalpira i oslobodi od
liko se drenaæom inicijalno dobije 1000 ml i viπe eventualnih priraslica. Kroz tako naËinjeni otvor
krvi, povreeni je kandidat za torakotomiju. Isto tako uvede se obiËno dren promera 30≤40 b ch. U ovak-
ako joπ u prvom satu, drenaæom dobijemo 500 ml vim sluËajevima pogreπno je koristiti troakar. Kako
krvi, obavezno je uraditi torakotomiju. Takoe, treba kod hemotoraksa tako i kod pneumotoraksa dren se
otvoriti grudni koπ ako se u sledeÊa 3≤4 Ëasa dobija usmerava prema pozadi i naviπe.
na dren viπe od 100 ml krvi na sat. U ovakvim sluËa- Ukoliko se radi o hemopneumotoraksu, bolje
jevima krvarenje se najËeπÊe odvija iz interkostalnih je ubaciti joπ jedan dren u zadnjoj aksilarnoj liniji i
i mamarnih artertija. usmeriti ga prema pozadi u kostodijafragmalni si-
Nakon efikasne drenaæe, evakuacije krvi i re- nus. Dren se spaja sa sistemom za podvodnu drenaæu
ekspanzije pluÊa, u veÊini sluËajeva krvarenje iz ma- (jedna ili dve boce ili standardni fabriËki set). Uko-
njih krvnih sudova pluÊa spontano prestaje. liko za to postoji moguÊnost, boca se prikljuËi na
aparat za sukciju. JaËina sukcije je obiËno 20≤50 cm
Drenaæa intrapleuralnog prostora vodenog stuba.
Nakon uraene drenaæe da bi se proverio polo-
Pribliæno kod 85% ranjenika sa povredom æaj drena i ekspanzija pluÊa treba naËiniti radiogra-
grudnog koπa leËenje se izvodi drenaæom pleuralnog fiju grudnog koπa. Ukoliko je drenaæa obilnija meri
se koliËina drenirane krvi prvih Ëasova ËeπÊe, a kod
prostora, dok je samo u 15% sluËajeva neophodno
manje koliËine na svakih 24 Ëasa. Treba imati na
obaviti torakotomiju. U 90% sluËajeva indikacija za
umu da naglo smanjena drenaæa moæe biti i znak
torakotomiju predstavlja produæeno intratorakalno
formiranja koagulisanog hemotoraksa koji se moæe
krvarenje. utvrditi progresivnom opacifikacijom na radiografi-
Indikacije za drenaæu torakalne duplje su: he- jama grudnog koπa. Tada je indikovano hitno hirur-
motoraks vidljiv radiografski, svaki traumatski pne- πko uklanjanje koagulisanog hematoma. Povree-
umotoraks nezavisno od njegove veliËine, hilotoraks nog treba zbog toga evakuisati u ustanove u kojima
(nakupljanje limfe u pleuralnoj duplji). Relativnu in- postoje uslovi za to.
dikaciju predstavlja preventivna drenaæa pleuralne Vaæan elemenat torakalne drenaæe je, prvens-
duplje u ranjenika kod koga se pojavio supkutani tveno, praÊenje prohodnosti drenova! Tome prethodi
emfizem bez radiografski vidljivog pneumo- ili he- pravilan izbor πirine i kvaliteta drenova (polietilen-
motoraksa i u sluËajevima kada se planira endotra- ski koji su silikonizirani i koji imaju radiopaktnu
healna intubacija sa pozitivnim pritiskom (artefici- nit), zatim njihovo pravilno postavljanje i provera
jalna ventilacija ili opπta endotrahealna anestezija svih spojeva na kojima obiËno nastaje zaËepljenje, ili
zbog operativnog zahvata). kroz koje vazduh moæe spolja da ue u sistem. Per-
manentna prohodnost drenova se moæe postiÊi mu- Vaenje drenova
æom drenova, a kontrola prohodnosti praÊenjem
oscilacija stuba teËnosti u cevËici koja je pod vodom. Drenovi se mogu izvaditi ako je vazduh pres-
Kontrola visine oscilacija stuba teËnosti moæe da se tao da izlazi najmanje 24 Ëasa i/ili kada je koliËina
vrπi samo ako je sukcija iskljuËena! Ponovljeni viπe- drenirane teËnosti za 24 Ëasa manja od 100 ml. Dren
kratni fizikalni pregledi i kontrola promene disajnih se vadi tako πto se preseku konci kojima je dren fik-
πumova, kao i radiografija, takoe Êe nam u tome siran, a ranjeniku se naloæi da duboko diπe. Objasni
pomoÊi. Treba napomenuti, da boce za podvodnu mu se da zaustavi disanje u ekspirijumu i tada se dren
drenaæu treba da su na niæem nivou od grudnog koπa brzo izvadi. Kod povreenog koji je na respiratoru,
kako se teËnost iz boce ne bi vratila u pleuralnu dren se vadi u inspirijumu.
duplju, a predstavlja i osnovni uslov za efikasnu Istovremeno sa vaenjem drena otvor na zidu
drenaæu. grudnog koπa se zatvara pribliæavanjem ivica koæe
Bez obzira kakav se sukcioni sistem koristi, to- palcem i kaæiprstom i stavljanjem leukoplasta. ©av
rakalni dren mora biti uvek prikljuËen na bocu za koæe po pravilu nije neophodan, sem u sluËajevima
podvodnu drenaæu ili fabriËki izraen set u tu svrhu. kada je dren duæe vremena bio u pleuralnoj duplji.
Cevi drenaænog sistema treba da se uËvrste za ©est sati nakon vaenja drenova naËini se prva
krevet da bi se onemoguÊilo stvaranje sifona koji je radiografija grudnog koπa. Obavezno se ponovi na-
niæi od nivoa vrha boce ili fabriËkog seta. Formiranje kon nedelju dana i/ili dan pre samog otpusta. Leuko-
sifona u sistemu za podvodnu drenaæu sa zaroblje- plast se skida posle dva-tri dana, konci izmeu petog
nom teËnoπÊu u njemu, u vidu Ëepa, potpuno onemo- i osmog dana.
guÊava drenaæu i sukciju na koju je sistem prikljuËen Kada se kolebamo da li drenove treba izvaditi,
(vidi skicu pravilnog i nepravilnog poloæaja). preporuËuje se klemovanje drenova tokom 24 Ëasa.
Ono πto je jako vaæno, i u Ëemu se po pravilu Obavezno se na svaki dren stave po dve kleme. Ako
greπi, je nepotrebno klemovanje drenova. Izuzetno su, na novoj radiografiji, pluÊa ekspandirana i u
je dozvoljeno i to samo kratkotrajno, pri praænjenju pleuri nema nikakvog sadræaja, drenovi se vade. U
boca ili njihovoj zameni, kao i pri akcidentnom pore- suprotnom, kleme se odstrane i proveri da li su dre-
meÊaju (lom boca i sl.) i tada nesme da traje duæe od novi prohodni poπto su prethodno spojeni sa siste-
nekoliko sekundi. Ukoliko na dren pored krvi izlazi mom za podvodnu drenaæu. Po potrebi ukljuËi se i
i vazduh, klemovanje je joπ opasnije. Poπto se u tim sukcija sa negativnim pritiskom od 20 do 50 cm
sluËajevima moæe razviti tenzioni pneumotoraks vodenog stuba.
ono se tada izvodi samo u prethodno navedenim situ-
acijama uz budan nadzor lekara.
U transportu je klemovanje drenova takoe
zabranjeno. Ukoliko se tokom transporta ranjenika
Indikacije za hitnu torakotomiju
sa torakalnom drenaæom nemoæe obezbediti neop-
TORAKOTOMIJA
hodna sukcija, on se nesme transportovati. To treba
imati na umu i pri donoπenju odluke o transportu.
Za praÊenje povreenog sa drenaæom grudnog Kao πto je veÊ napomenuto, torakotomija kao
koπa potrebno je dobro obuËeno osoblje. O bilo kak- vid leËenja kod ratnih povreda grudnog koπa prime-
vim problemima kao πto je na primer, nagli presta- njuje se u oko 15% sluËajeva.
nak prohodnosti drenova, pojava kolapsa pluÊa ili Indikacije za torakotomiju su: masivni hemo-
tenzionog pneumotoraksa, mora se hitno obavestiti toraks, ili produæeno krvarenje, koagulisani hemo-
odgovoni torakalni hirurg. Ako ova saradnja hirurga toraks, obilna i kontinuirana drenaæa vazduha, tam-
sa osobljem ne postoji, ishod leËenja povreenih ponada perikarda, povrede traheje i glavnog bronha,
neÊe biti adekvatan. Mogu nastati razne komplika- povrede jednjaka i veliki defekti zida grudnog koπa,
cije koje Êe kompromitovati leËenje i dobro izvedenu a uklanjanje projektila koji se nalaze u srcu, pluÊima
hirurπku intervenciju, a Ëak, na kraju, dovesti do ili velikim krvnim sudovima ≤ zbog opasnosti od
invalidnosti pa i smrtnog ishoda. embolije, predstavlja relativnu indikaciju.
Drenaæa sa joπ jednim drenom veoma retko
moæe da evakuiπe koagulisani hemotoraks, a dodat-
no poveÊava rizik od infekcije.
Opπte je prihvaÊeno pravilo da koagulisani he-
motoraks treba odstraniti torakotomijom odmah ili
dajduæe za 10 do 14 dana. Ukoliko se to ne uradi, u
tom vremenskom intervalu, mora se Ëekati 4≤6 nede-
lja i tada treba uraditi dekortikaciju pluÊa. To pred-
stavlja delikatan operativni zahvat koji mora da uradi
iskljuËivo iskusan torakalni hirurg.
Hirurπko odstranjivanje koagulisanog he-
motoraksa. Lateralnom torakotomijom, izvedenom
kroz Ëetvrti interkostalni prostor, evakuiπe se hema-
tom, a potom pleuralni prostor ispere toplim fizi-
oloπkim rastvorom i drenira sa dva drena.
U pozadinskim bolnicama, koje raspolaæu sa
„video assisted” torakoskopskim setom (VATS), he-
Sl. 22-3. Radiografija pokazuje masivni hemotoraks. motoraks se moæe takoe uspeπno evakuisati pomo-
Êu tog seta.
MASIVNI HEMOTORAKS
POVREDE PLU∆A
Hitna torakotomija je indikovana ukoliko je
inicijalna drenaæa preko 1000 ml ili ukoliko se to- U sluËajevima kada je hemotoraks nastao kao
kom prvog sata izdrenira preko 500 ml krvi. Ako je posledica povrede pluÊa, najbolji pristup, koji omo-
drenaæa u prva Ëetri sata veÊa od 100 ml na sat, sledi guÊava da se povreda adekvatno zbrine, jeste lateral-
takoe torakotomija (sl. 22-3). na ili posterolateralna torakotomija kroz peti inter-
U ratnim uslovima, kao πto je veÊ reËeno, kod kostalni prostor. U sluËaju da naiemo na obilno
povreenih koji stignu æivi do odreenih sanitetskih krvarenje, potrebno je klemovati hilus pluÊa. U tom
jedinica, krvarenje je najËeπÊe iz laceriranog pluÊ- sluËaju veliki krvni sudovi se repariraju preπivanjem
nog parenhima i unutraπnje mamarne arterije i/ili otvora na njima ili se podveæu.
interkostalnih arterija.
Povreenie mogu stiÊi æivi i do ovih etapa
krvarenja iz srca, velikih medijastinalnih krvnih
sudova i krvnih sudova gornje aperture toraksa, i
tada iziskuju urgentno hirurπko zbrinjavanje.
KOAGULISANI HEMOTORAKS
To je hemotoraks u koga je doπlo do zgruπa-

vanja izlivene krvi u pleuralnoj duplji. Dijagnoza se
postavlja fizikalnim pregledom i radiografijom
grudnog koπa. Radiografija se radi obavezno u dve
pozicije, posteroanteriornoj i lateralnoj sa povreene
strane (sl. 22-4).
VeÊa koliËina krvi, ako ostane u pleuralnoj
duplji, predstavlja rizik za nastanak empijema i/ili
pleuralne fibroze sa formiranjem fibrotoraksa. Sl. 22-4. Radiografija koagulisanog hemotoraksa.
Sl. 22-5A. Mala rana na koæi. Sl. 22-5B. Velika povreda parenhima pluÊa posle eksploracije.
Kod povrede parenhima pluÊa koji obilno Druga je greπka, da se oπteÊenje proceni kao
krvari, jako je vaæno ligirati krvne sudove, a otvore manje i ignoriπe (sl. 22-5 A, B). Sve duboke rane
bronha preπiti, pa tek onda uπiti parenhim pluÊa pluÊnog parenhima treba eksplorisati a sve povre-
poËevπi od dna laceracije prema povrπini pluÊa „U” ene krvne sudove koji krvare pronaÊi, ligirati ili uπi-
πavovima prolenom, deksonom ili ketgutom. ti. Svaki prekinuti bronh koji je u laceriranom delu iz
Kada krvarenje potiËe iz strelnog kanala pluÊ- koga izlazi vazduh obavezno uπiti prolenom ili sliË-
nog parenhima, parenhim se prema povrπini preseËe, nim monofilamentnim πavnim materijalom.
eksponirani krvni sudovi se uπiju ili podveæu a zatim Za zatvaranje veÊih bronhijalnih fistula mogu
uπije parenhim na isti naËin kao i u prethodnom slu- se koristiti i delovi skeletnih miπiÊa. Tek kada se
Ëaju. VeÊe laceracije iziskuju resekciju. krvarenje zaustavi i fistule zatvore, pristupa se uπi-
Lobektomija je retko indikovana. Ekstenzivne vanju laceriranog dela pluÊa. Ovo se izvodi pojedi-
kontuzije pluÊa izazvane projektilima velike poËetne naËnim πavovima. Upotrebljava se u tu svrhu ketgut,
brzine, predstavljaju afunkcionalne delove i mogu dekson ili prolen.
da izazovu respiratornu insuficijenciju. OgraniËena UobiËajena greπka pri ovim radnjama je zatva-
resekcija u ovim sluËajevima je metod izbora, jer ranje povrπnog laceriranog dela pleure πavom ili ste-
pomaæe da se pomenute komplikacije izbegnu. Pne- plerom, ne reπavajuÊi istovremeno krvarenje, a Ëesto
umonektomija moæe biti indikovana samo u sluËaju i uz perzistenciju vazduπne fistule u dubini rane.
ireparabilnih lezija bronha i hilusnih krvnih sudova. NajËeπÊe se, kao rezultat toga, formira intrapulmo-
Nakon obavljene reparacije pluÊa toraks se nalni hematom sa hidroaeriËnim nivoom. Hematom
drenira obavezno sa dva drena. je po pravilu kontaminiran, evoluira u apsces, koji se
Napomena. Tokom reπavanja povrede pluÊa Ëesto moæe da spontano drenira u traheobronhijalno
dve se greπke najËeπÊe deπavaju. stablo ili pleuralnu duplju formirajuÊi empijem sa
Prva, da se oπteÊenje pluÊnog parenhima oceni bronhopleuralnom fistulom. Povrπne rane pluÊa se
kao veliko i da se pristupi nepotrebnoj resekciji plu- mogu preπiti steplerom ili produænim πavom bez
Êa. To se moæe desiti u osoba povreenih lovaËkom ikakvih posledica. Pri ovome treba nastojati da se πto
puπkom, kada veliki broj rana izazvanih saËmom viπe vazduπnih fistula zatvori i time postigne πto
krvari i neiskusnom hirurgu pluÊa izgledaju bezna- bolja aerostaza.
deæno povreena. SliËne makroskopske promene Poseban problem predstavlja uπivanje emfi-
mogu se sresti i kod povreda tupim predmetima pra- zemskog pluÊa koje je troπno a πavovi ne dræe. U
Êene ekstenzivnom kontuzijom i laceracijom. Tada ovim sluËajevima Ëesto ni stepler nemoæe da pomog-
vaæi opπte pravilo da resekciji ne pristupamo ukoliko ne. U tim situacijama preporuËujemo da se povre-
ne naemo ireparabilna oπteÊenja hilusnih krvnih eni deo pluÊa uhvati klemom, kolabira i ligira nere-
sudova i bronha. sorptivnim materijalom. Na ovaj naËin ne zaostaje
reda velikih medijastinalnih krvnih sudova i srca oko
75% njih umire trenutno ili æivi do πest minuta, a samo
oko 25% od ovih æivi trideset minuta (Trankey, 1987).
Povreeni, pak, sa lezijom interkostalnih i mamarnih
krvnih sudova æive jedan do dva sata pa i duæe.
Primena autotransfuzije odnosno vraÊanje krvi
dobijene drenaæom pleuralne duplje (grudnog koπa),
omoguÊava odreenom broju povreenih da stignu
æivi, u relativno dobrom opπtem stanju, do etape gde
Êe se definitivno hirurπki zbrinuti.
Osim toga, prema dosadaπnjem iskustvu, naj-
ËeπÊi razlog za retorakotomiju kod ratnih povreda je
krvarenje iz mamarnih i interkostalnih arterija u pre-
delu loπe zbrinute ulazne ili izlazne rane. Zato, na
kraju svake operacije treba obratiti paænju na ulaznu
i izlaznu ranu jer povreeni interkostalni i mamarni
Sl. 22-6A. Radiografija grudnog koπa pokazuje hemopneumo- krvni sudovi mogu kasnije, na tim mestima, naknad-
toraks nakon prostrelne rane. no da prokrvare.
Obilno neprekidno izlaæenje vazduha preko
drenova iz pleuralne duplje najËeπÊe se sreÊe kod po-
vrede traheobronhijalnog stabla. Umerena pak dre-
naæa vazduha najËeπÊe je znak laceracije pluÊa.
Obilna drenaæa vazduha i drenaæa koja je pra-
Êena sa nepotpunom ekspanzijom pluÊa, siguran je
znak povrede traheobronhijalnog stabla. Nepotpuna
ekspanzija najbolje se dijagnostifikuje radiografi-
jom pluÊa (sl. 22-6).
Bronhoskopijom se taËno lokalizuje mesto po-
vrede traheobronhijalnog stabla.
NaËelno, svako obilnije izlaæenje vazduha,
praÊeno nepotpunom ekspanzijom pluÊa, zahteva
dodatnu drenaæu sa joπ jednim drenom. Ako se i
nakon toga i dalje nastavlja obilno izlaæenje vazduha
Sl. 22-6B. Nalaz na torakotomiji ≤ prostrel pluÊa i povreda veÊih
segmentalnih bronha u linguli. kroz dren sa prateÊim kolapsom pluÊa, sukcija se
pojaËava. Ako se pluÊno krilo i pored dodatne dre-
rupa na pleuri nakon uboda od igle ili steplera. Ni- naæe i sukcije ne ekspandira, znak je da se radi o ve-
kada ne treba doÊi u iskuπenje i resecirati ovakvo likom rascepu pluÊa i/ili povredi traheobronhijalnog
pluÊe, jer povreeni ima ograniËenu pluÊnu rezervu, stabla. U tom sluËaju indikovana je torakotomija. Ra-
a pokuπaj disekcije hilusa stvoriÊe mnogo viπe vaz- di lakπeg pronalaæenja fistule tokom same operaci-
duπnih fistula nego πto Êe sama povreda usloviti. je, treba pluÊa natopiti toplim fizioloπkim rastvorom.
Povreene manje bronhe u dubini rascepa zatvaramo
monofilamentnim πavom, a uπivanje samog rascepa
POVREDE SISTEMSKIH GRUDNIH ARTERIJA pluÊa vrπi se veÊ prema ranije opisanoj tehnici.
Torakotomija i hirurπko zbrinjavanje je indik-
NajËeπÊe Êemo u ratnim uslovima sresti povredu ovano, isto tako, ukoliko drenaæa vazduha preko dre-
arterije mamarije, a zatim interkostalnih krvnih sudova. nova perzistira 7≤10 dana, ili se javlja pneumotoraks
Ranjenici sa povredom veÊih intratorakalnih sistem- nakon dvadesetËetvoroËasovnog klemovanja dre-
skih arterija Êe vrlo retko stiÊi æivi do hirurga. Kod pov- nova.
TAMPONADA SRCA
Malo je radova objavljeno o tamponadi srca

kod povreda u ratu (sl. 22-7).
Pre svega na tamponadu treba posumnjati ako
u prekordijalnom predelu postoji rana praÊena
neobjaπnjivim πokom koji se uprkos obilne nadokna-
de cirkulatornog volumena ne popravlja, a praÊen je
porastom venskog pritiska (πto se prepoznaje po
nabreklim perifernim i vratnim venama).
Hirurπki tretman
Sl. 22-7. Radiografska slika tamponade srca.
Ako postoji πok koji ne reaguje na brzu i veliku
nadoknadu cirkulatornog volumena (TA ispod 60 grafijom grudnog koπa, ezofagografijom kao i ezofa-
mmHg) indikovana je punkcija perikarda i odmah goskopijom.
nakon toga urgentna leva anterolateralna torakoto- Torakotomija. Povreda jednjaka izazvana ubo-
mija. dom ili vatrenim oruæjem najËeπÊe se dijagnostikuje
Izvodi se incizijom koja ide od sternuma do prilikom torakotomije koja se radi zbog drugih, oËi-
srednje aksilarne linije kroz peti interkostalni pros- glednih povreda. Da bi lakπe otkrili povredu jednja-
tor. Kod muπkaraca ide ispod mamile, dok kod æena ka prilikom torakotomije sluæimo se ubacivanjem
ide duæ nabora dojki. Brzo se ue u pleuru, a potom vazduha kroz nazogastriËnu sondu koja je plasirana
meurebarni prostor proπiri ekarterom. Perikard se, u blizini povrede. Vazduh koji kroz sondu ubrizga-
ispred freniËnog æivca, otvori πiroko. vamo, nakon πto smo toraks prethodno napunili top-
Krvarenje iz komora zaustavlja se inicijalno lim fizioloπkim rastvorom, pojavljuje se u operativ-
prstom, povreda pretkomora vaskularnom klemom nom polju u vidu mehuriÊa. To je taËno mesto perfo-
(Satiunzky) stavljajuÊi je ispod rascepa. Rascep mio- racije zida jednjaka.
karda komore zatvori se „U” πavovima preko patch-a Radiografija. Pojava vazduha na vratu, pneu-
perikarda ili aloplastiËnog materijala, a rascep pret- momedijastinum, pneumotoraks i hidropneumoto-
komore uπije produænim πavom iznad postavljene raks na radiografiji treba da pobudi sumnju i na pov-
kleme. Otvor od perikardiotomije se zatvara pojedi- redu jednjaka.
naËnim πavovima. Na perikardu se iza nervusa freni- Ezofagografija. Izvodi se koriπÊenjem gastro-
kusa, radi drenaæe u slobodnu pleuralnu duplju, grafina kao kontrastnog sredstva. Napominjemo da
napravi zvezdasti otvor. negativan nalaz ezofagografije sa gastrografinom ne
iskljuËuje ovu povredu jer se laæno negativan nalaz
POVREDE GRUDNOG JEDNJAKA kod ovih povreda sreÊe u 50% sluËajeva.
Ezofagoskopija. Ezofagoskopija sa rigidnim
Povrede grudnog dela jednjaka su vrlo retke u ezofagoskopom je mnogo pouzdanija od pregleda
ratnim uslovima. U seriji od 2.267 povreda grudnog fleksibilnim u dijagnostici povreda jednjaka.
koπa u II svetskom ratu, bilo je samo πest (0,3%) pov-
reda jednjaka koje su otkrivene. VeÊina sa ovim pov- Hirurπki tretman
redama umire na bojnom polju bilo od iskrvarenja
nastalih od prateÊih povreda srca, aorte ili grana luka Nakon zbrinjavanja urgentnih prateÊih pov-
aorte, kao i/ili uguπenja, nastalog tokom evakuacije, reda koji se manifestuju krvarenjem, izvedenih obiË-
zbog povrede traheje. no kroz medijalnu sternotomiju ili anterolateralnu
Dijagnoza se postavlja torakotomijom koja se torakotomiju, u cilju zbrinjavanja povrede torakal-
radi zbog drugih povreda, zatim standardnom radio- nog dela jednjaka naËini se uvek posterolateralna
torakotomija. jalom gastroezofagealni spoj neposredno iznad dija-
Proksimalni deo intratorakalnog dela jednjaka fragme. Nastoji se pri tome da se ne povredi vagus.
se najbolje reπava desnom, a povreda donjeg dela Operacija se zavrπava gastrostomijom preko koje se
jednjaka levom torakotomijom. povreeni hrani.
Mobilizacija. Tokom hirurπkog postupka oslo-
baanja jednjaka od okolnih medijastinalnih struktu-
ra u cilju reparacije povrede, neophodno je voditi ra-
Ëuna o njegovoj segmentalnoj vaskularizacijii. Doz-
Tupe ratne povrede grudnog koπa
voljeno je, zbog toga, oslobaanje samo dve treÊine
cirkumferencije jednjaka bez opasnosti za oπteÊenje Ove povrede iako su moguÊe u ratu, ËeπÊe sre-
vaskularizacije jednjaka. Digitoklazijom moæe se Êemo u miru. NajËeπÊe nastaju prilikom saobraÊaj-
osloboditi njegova prednja strana, dok se zadnja, da nih nesreÊa, a zatim pri padovima, udarima ili nag-
se ne bi oπtetila vaskularizacija segmenta koji æe- njeËenjima.
limo da oslobodimo, paæljivo Ëuva. ObiËno su multiple. Prate ih povrede nervnog
1. Primarna reparacija. Ako je laceracija sistema, frakture dugih kostiju ili povrede intraab-
jednjaka manja i ako povreda nije starija od 12 Ëaso- dominalnih organa. Multiplicitet ovih povreda moæe
va, vrπi se primarna reparacija ≤ uπivanje povreenog da bude razlog drugaËijeg pristupa nego πto bi to bio
dela jednjaka. Uπiva se u dva sloja. Prvo sluzokoæa sluËaj da se radi o izolovanoj povredi grudnog koπa.
produæno resorptivnim, a zatim miπiÊni deo zida po-
jedinaËnim neresorptivnim materijalom. Mesto repa-
racije se obavezno obavije pleurom ili interkostal- PRELOM REBARA
nim miπiÊima, perikardnim ili dijafragmalnim reæ-
njem. Sledi drenaæa sa dva drena. Prelom rebara je najËeπÊa povreda grudnog
2. Tamponada i drenaæa. Ako zbog zakas- koπa i sreÊe se u 40% povreenih.
nele dijagnoze i poËetne inflamacije primarna repa- Kod mladih osoba i u dece zbog elastiËnosti
racija nije uËinjena, povreda jednjaka se tamponira i rebara mogu postojati ozbiljne povrede intratorakal-
drenira. nih organa i bez njihovog preloma. Zbog veÊe uËes-
3. Ekskluzija jednjaka. Ovaj ekstenzivni talosti povreda vaskularnih struktura medijastinuma
operativni zahvat treba izvesti ako su se javili znaci koje ove povrede prate posebno naglaπavamo znaËaj
sepse i ako je proπlo od povrede 12 do 24 Ëasa. Isto preloma prvog rebra. Ovo se objaπnjava Ëinjenicom
tako ako postoji veliki gubitak tkiva jednjaka prida je za prelom prvog rebra potrebna velika sila koja
menjuje se ekskluzivna procedura. Za ovu interven- istovremeno moæe dovesti i do povrede velikih krv-
ciju potreban je struËni tim koji se nalazi iskljuËivo u nih sudova medijastinuma. Ukoliko postoje i drugi
pozadinskim sanitetskim ustanovama. Za ekskluziju kliniËki i radiografski znaci koji na to ukazuju, treba
jednjaka stoje nam na raspolaganju dve alternative: uraditi aortografiju zajedno sa arteriografijom grana
a) BoËna cervikalna ezofagostomija ≤ izvodi luka aorte. Prelomi niæih rebara Ëesto dovode i do po-
se radi dekompresije jednjaka. Sastoji se u formira- vreda dijafragme, slezine, jetre kao i drugih intrape-
nju boËne stome u vratnom delu jednjaka, odstranji- ritonealnih πupljih organa gornjeg abdomena. Pre-
vanju intratorakalnog dela jednjaka i preπivanju ezo- lomi sternuma su znak da treba misliti, kako na kon-
fagogastriËnog spoja, zatim gastrostomiji u cilju de- tuziju srca tako i na povrede velikih vaskularnih
kompresije æeluca i najzad jejunostomiji radi ente- struktura medijastinuma (aorte i njenih grana).
ralne ishrane. Kada ne postoje povrede intratorakalnih orga-
Rekonstrukcija jednjaka koriπÊenjem æeluca na, ili prelomi rebara ne izazivaju znaËajnu nestabil-
ili debelog creva obavlja se nakon izleËenja sepse. nost zida grudnog koπa, leËenje je usmereno jedino
b) Terminalna ezofagostomija je alternativna na otklanjanje bola i spreËavanje atelektaze pluÊa.
procedura: eksteriorizira se terminalni deo vratnog Davanjem malih doza narkotika uz interkostalnu
jednjaka formiranjem stome, proπije se distalni deo blokadu i miotonolitike, reπava se problem bola i
vratnog jednjaka i potom ligira apsorptivnim materi- onemoguÊava delovanje patofizioloπkog mehaniz-
ma koji Ëesto dovede do atelektaze i ostalih kompli- Raniji pokuπaji da se na razne naËine stabili-
kacija. zuje nestabilni segment zida grudnog koπa, u novije
vreme se zamenjuje endotrahealnom intubacijom i
Bol onemoguÊava duboko disanje i iskaπljavanje sekreta koriπÊenjem respiratora (iskljuËivo u pozadinskim
iz traheobronhijalnog stabla. Prisustvo sekreta izaziva i spazam bolnicama). Na ovaj naËin se ventilacija odræava u
bronhija. Svi ovi poremeÊaji zajedno dovode do atelektaze i fizioloπkim granicama, stabilizuje zid, a pluÊa dræe u
ubrzo i pneumonitisa. U atelektatiËnom delu pluÊa javlja se
ekspandiranom poloæaju. Time se spreËava kasniji
πantiranje. Poπto se zbog toga razmena gasova ne obavi u tom
delu pluÊa, meπanjem neoksigenisane krvi i one koja to jeste, kolaps i deformitet zida kao i invalidnost. U ovu svr-
dolazi do pada parcijalnog pritiska kiseonika i porasta parcijal- hu se koristi i intermitentna mehaniËka ventilacija
nog pritiska ugljen-dioksida u perifernoj arterijskoj krvi. (IMV), sa 10≤14 ventilacija u minuti ili ona sa ume-
renim endoekspiratornim pozitivnim pritiskom
Interkostalna blokada se izvodi tako da se apli- (PEEP), kao i stalno poviπenim pritiskom u disajnim
cira lateralno od zadnjeg rebarnog ugla. putevima (CPAP) .
Tokom leËenja neophodni su ponovljeni fizi- Svakako moæe se koristiti i kontrolisana ven-
kalni i radiografski pregledi radi otkrivanja atelek- tilacija sa disajnim volumenom od 1000≤2000 ml.
taze ili nedijagnostifikovanih intratorakalnih povre- Primena respiratora ne sme da bude zamena za
da u poËetku. respiratornu negu, niti je ona indikacija za imobili-
Cingulum i hemicingulum smatraju se πtetnim, zaciju nestabilnog dela zida grudnog koπa u ortoped-
jer dovode do ograniËenja disajnih pokreta, Ëime se skom smislu. Indikacija za njenu primenu je isklju-
stvaraju uslovi za zadræavanje sekreta i atelektazu. Ëivo respiratorna insuficijencija.
Retko, velika dislokacija sternuma moæe iziskivati i Komplikacije produæene ventilacije su pneu-
operaciju, repoziciju i fiksaciju. motoraks, pluÊna sepsa i striktura traheje.
Povreeni koji iziskuju ventilaciju duæe od 3
do 4 dana treba da se traheotomiraju. Ovim se sma-
POKRETNI KAPAK (FLAIL CHEST) njuje rizik od povrede larinksa, a predstavlja manji
poremeÊaj komfora za povreenog.
Prelomi Ëetiri i viπe rebara na dva i viπe mesta Potreba za primenom respiratora ne nalaæe sa-
sa jedne strane, obostrani prelom rebra spreda ili ma povreda zida grudnog koπa, nego je za to mnogo
odvajanje kostohondralnih spojeva 4≤5 rebara obos- znaËajnija kontuzija pluÊa sa padom pO2 i porastom
trano izaziva nestabilnost i paradoksalne pokrete pCO2 u arterijskoji krvi koja onemoguÊava opti-
segmenta zida grudnog koπa πto moæe odmah dovesti malno leËenje.
do takvog stepena hipoventilacije kojim je ugroæen
æivot povreenog. I u sluËajevima manjeg stepena Pad pO2 ispod 60 mmHg i porast pCO2 iznad 50 mmHg
nestabilnosti zida grudnog koπa zbog bola i umora ako se udiπe sobni vazduh nalaæe upotrebu respiratora.
nastalih usled napornih respiratornih pokreta, moæe
nastati respiratorna dekompenzacija viπe sati ili dana Ukoliko je povreeni na kiseoniËkoj maski
iza povrede. VIDEO onda je pad pO2 ispod 60 mmHg i porast pCO2 preko
Terapija u okviru prve i opπte medicinske po-
40 mmHg indikacija za stavljanje na respirator.
moÊi se sastoji u pokuπaju imobilizacije nestabilnog
segmenta zida grudnog koπa bilo leæanjem na pov-
reenoj strani, bilo u polusedeÊem ili poluleæeÊem KONTUZIJA PLU∆A
poloæaju, sa podmetnutom vreÊom sa peskom i dr.
Bol se mora spreËiti davanjem analgetika i in- NajËeπÊe je posledica deceleracionih povreda
terkostalnom blokadom. Davanjem teËnosti povre- ili gnjeËenja. Nastaju ekstenzivna parenhimska oπte-
enom da pije, sekret postaje æitkiji a forsiranjem is- Êenja sa krvarenjem i intersticijalnim edemom, πto
kaπljavanja sekreta ili nazotrahealnom aspiracijom dovodi do obliteracije alveola i konsolidacije pluÊ-
odræava se Ëistim traheobronhijalno stablo. nog parenhima veÊeg obima (sl. 22-8).
Sl. 22-8A. Radiografska slika
kontuzije jednog pluÊa.
Sl. 22-8B. Radiografska slika

kontuzije oba pluÊa.
Kontuzija pluÊa, koja moæe biti jednostrana ili davanje i diuretika. Davanje albumina, radi pove-
obostrana, dovodi do hipoventilacije proporcijalno Êanja intravaskularnog onkotskog pritiska je kontra-
veliËini povreenih delova pluÊa sa formiranjem ar- verzno i skupo.
teriovenskih πantova u delovima pluÊa koja se ne OgraniËena kontuzija pluÊa, najËeπÊe se spon-
ventiliraju. Kontuzija pluÊa kod povreda zida grud- tano povlaËi ako ne doe do infekcije ili neke druge
nog koπa moæe da predstavlja vodeÊu komponentu u komplikacije.
nastanku patofizioloπkih poremeÊaja koji izazivaju Ukoliko je indikovana primena respiratora
respiratornu insuficijenciju. U sluËajevima, pak, ka- PEEP je metoda izbora.
da je kontuzija pluÊa udruæena sa povredom zida
grudnog koπa koja je dovoljno ekstenzivna da zbog POVREDE TRAHEJE
preloma viπe od Ëetri rebara na dva mesta, dovodi do
formiranja „pokretnog kapka” sa paradoksalnim di- Ovaj se organ mnogo ËeπÊe povreuje u vrat-
sajnim pokretima, teπko je ili skoro nemoguÊe od- nom nego u grudnom delu (sl. 22-9 A, B).
rediti koje je od njih primarni uzrok respiratorne Moæe se, ali ne mora, uraditi traheostoma. Po-
nestabilnosti. vredu vratnog dela traheje obiËno ne prate i eksten-
Kontuzija pluÊa moæe da se pomeπa sa tzv. sin- zivne povrede intratorakalnih organa.
dromom respiratornog distresa odraslih (ARDS)* ili
moæe da bude udruæena sa njim. Fizikalnim pregle-
dom obiËno ne dobijamo bitne informacije. POVREDE VE∆IH BRONHIJALNIH STABALA
LeËenje se sastoji u briæljivoj respiratornoj
nezi, odnosno ËiπÊenju sekreta iz traheobronhijalnog Povrede ove vrste su dosta stereotipne. »eπÊe
stabla i respiratornoj potpori ukoliko vrednosti gas- su povreeni glavni bronhi a lobarni ree. Uglavnom
nih analiza arterijske krvi ne mogu da se odræe u fizi- nastaju cirkumferencijalne laceracije sa kompletnim
prekidom. Mogu se desiti i parcijalni rascepi, i to:
oloπkim granicama. Treba izbegavati prekomerno
obostrani, uzduæni ili popreËni. Pri tom mogu da ih
intravensko unoπenje kristaloida, a preporuËuje se,
prate i povrede distalnog dela traheje.
radi smanjenja opasnosti od prateÊeg edema pluÊa,
U kliniËkoj slici kod oko polovine sluËajeva
*
Adult respiratory distres sindrome (anglosaksonski izraz za nalazimo pneumotoraks koji drenaæom ne moæemo
ovaj vid respiratorne insuficijencije). da kontroliπemo. Hemoptizije i hemotoraks se ree
Sl. 22-9A. Veliki emfizem
gornjeg dela toraksa i glave.
Sl. 22-9B. Izgled povree-

nog nakon pristupa kroz
cervikalnu medijastinosto-
miju i uπivanja prednjeg zi-
da traheje uz istovremenu
drenaæu kroz isti pristup.
javljaju i kad postoje nisu ozbiljni. U oko 50% sluËa- Mnogo ËeπÊe destrukcija veÊ postoji, te je resekcija
jeva imamo iznenaujuÊe oskudnu ili nikakvu sim- ovog dela pluÊa jedini moguÊi vid leËenja.
ptomatologiju. Kao posledica toga samo se kod tre- U drugom sluËaju kada je doπlo do potpunog
Êine povreenih dijagnoza postavi u prva 24 Ëasa. U prekida bronha, proksimalni deo zarasta, a distalni
blizu 50% sluËajeva dijagnoza se postavi u toku pr- deo se puni sekretom uz istovremenu atelektazu tog
vog meseca, a u oko 15% ni nakon πest meseci posle dela pluÊa. Meutim, po pravilu, ovde ne dolazi do
povreivanja. infekcije i oπteÊenja parenhima. Kada se u ovoj fazi
Na povredu veÊih bronhijalnih stabala treba dijagnoza postavi, nastoji se da se minucioznom teh-
posumnjati u sluËaju pojave pneumotoraksa praÊe- nikom krajevi bronha osveæe i reanastomoziraju.
nog obilnijom drenaæom vazduha ili pri radiografij- Postupak je isti, ali je mnogo jednostavniji, u sluËa-
skoj evidenciji medijastinalnog emfizema. Meutim jevima kada se dijagnoza postavi odmah nakon pov-
svaku sumnju Êe nam ukloniti ili potvrditi bronho- rede.
skopija kao suvereni dijagnostiËki postupak. U sveæe U sluËaju povrede oba glavna bronhijalna sta-
povreenih osoba, i u ratnim uslovima, druge kom- bla veÊina povreenih ne stignu æivi do odgovara-
plikovanije dijagnostiËke procedure nisu od velike juÊih sanitetskih ustanova. Meutim, u mirnodop-
koristi te se i ne primenjuju. skim uslovima kada brzom evakuacijom stignu æivi
u visokospecijalizovanu ustanovu, reparacija se mo-
Kod sluËajeva gde dijagnoza nije postavljena,
æe obaviti uz pomoÊ ekstrakorporalne cirkulacije.
a takvih je najviπe, kliniËki tok je dvojak. Ako se radi
Povrede lobarnih i segmentalnih bronha najËe-
o nekompletnoj laceraciji ona Êe zarasti formirajuÊi
πÊe treba reπavati resekcijom jer je to jedino moguÊe i
na tom mestu strikturu bronha. Ova striktura Êe stva-
daje najbolje rezultate, a komplikacije se retko javljaju.
rati uslove za retenciju sekreta i poslediËne recidivne
infekcije, koje Êe, uglavnom, dovesti do formiranja
bronhiektazija i parenhimskih destrukcija. Kada se RUPTURA DIJAFRAGME
dijagnoza postavi u fazi formiranja strikture, bez
konsekutivnih bronhiektazija i destrukcije parenhi- Ova se povreda, takoe, najËeπÊe deπava u sao-
ma potrebno je uraditi bronhoplastiËnu proceduru. braÊajnim automobilskim udesima, mada se javlja i pri
padu ili usled kompresije. Spada u povrede koje se Ëesto U grudnu duplju najËeπÊe prolabira æeludac. S
previde. »eπÊe su rupture leve polovine dijafragme. obzirom da se predeo ezofagealnog hijatusa retko
Laceracija dijafragme kao najËeπÊi vid povre- povreuje, fundus æeluca ostaje na svom mestu fiksi-
de moæe biti mala ili velika. VIDEO ran mezogasterom i vaskularnim strukturama, dok
ObiËno je radijalna i javlja se u bilo kom delu velika krivina i omentum ulaze u grudni koπ formira-
dijafragme. juÊi volvulus æeluca. U daljem toku, debelo crevo
Hernijacija abdominalnih organa u grudni koπ, zajedno sa slezinom i drugim organima bivaju povu-
kao posebna pojava, ne mora da se dogodi odmah, pa Ëeni u grudnu duplju. Ukoliko volvulus æeluca i dis-
ove povrede promaknu jer su asimptomatske, zbog lokacija u grudnu duplju uslovljavaju njegovu par-
cijalnu opstrukciju, usled progutanog vazduha koji
Ëega se Ëesto i njihova dijagnoza postavlja tek nakon
lako ulazi ali nemoæe da izae, æeludac se dilatira.
duæeg vremena.
Tako enormno dilatirani æeludac pritiska na levo plu-
Druga krajnost je kada doe do naglog pro-
Êe, kolabira ga i pomera medijastinalne organe u des-
lapsa trbuπnih organa u grudni koπ i teπkog stanja no. Nastaje teπka i najËeπÊe fatalna respiratorna insu-
koje se moæe nekada fatalno zavrπiti. ficijencija. Dalja progresija dilatacije kompromituje
najpre vensku a potom i arterijsku cirkulaciju u
æelucu πto dovodi do nekroze zida i perforacije.
Plasiranjem nazogastriËne sukcije odmah po
prijemu u bolnicu ili sanitetsku jedinicu distenzija
æeluca se moæe spreËiti. Kada je teπka dilatacija veÊ
razvijena indikovana je hitna torakotomija.
Kolon je drugi po uËestalosti organ koji kroz
rupturu dijafragme ulazi u grudni koπ. ObiËno se u
grudnoj duplji nae leva fleksura kolona, koja dosta
rano strangulira, uslovljavajuÊi nastanak perforacije.
Na rupturu dijafragme treba posumnjati u svim
sluËajevima povreda nastalih gnjeËenjem i praÊenih
prelomima distalnih rebara.
Radiografija grudnog koπa na kojoj se zapaæa
nepravilna kontura dijafragme ili prisustvo trbuπnih
Sl. 22-10A. Povreda grudnog koπa sa radiografijom koja poka- organa u grudnom koπu ukazuju na ovu povredu
zuje hemotoraks desno. (vidljiva nazogastriËna sonda u levom hemitoraksu).
Pri skopiji zapaziÊemo paralizu dijafragme sa para-
doksalnim pokretima (fenomen klackalice).
Kontrastnim pregledom æeluca ili debelog cre-
va u Trendelenburgovom poloæaju potvrdiÊemo di-
jagnozu rupture dijafragme, pod uslovom da stanje
povreenog to dozvoljava. Dijagnoza u kasnom post-
traumatskom periodu obiËno nije teπka.
Hirurπki pristup moæe biti izveden kroz grudni
koπ ili laparotomijom.
Treba napomenuti da zaustavljanje krvarenja
iz jetre i/ili slezine koje prate ovu povredu moæe da se
obavi kroz oba pristupa. Reparacija dijafragme Êe se
obaviti neresorptivnim πavovima, najbolje u dva slo-
Sl. 22-10B. Na desnoj torakotomiji vidi se jetra u toraksu koja ja istom tehnikom kao πto se vrπi reparacija umbili-
pokazuje mesta impresije na gornjoj povrπini nastale pri proboju kalne hernije. Svi rascepi na dijafragmi nastali kao
jetre preko dijafragme u toraksu. posledica povrede moraju se zatvoriti jer u suprot-
nom, poveÊani intraabdominalni pritisak Êe rascep loma butne kosti sa povredom krvnih sudova). Fizi-
dijafragme odræavati stalno prolaznim, a kao rezultat kalnim pregledom ili radiografijom grudnog koπa
toga sadræaj iz trbuha, krv, æuË ili kontaminirani cre- moæemo vrlo brzo lokalizovati mesto krvarenja. Na
vni sadræaj, moæe izazvati u pleuri empijem, a kasni- osnovu toga uslediÊe torakotomija ili eksplorativna
je i fibrotoraks. laparotomija ili samo ekstenzija preloma femura.
U sluËajevima kasno dijagnostikovane rupture Reanimacija kod hemodinamski nestabilnih
dijafragme sa hernijacijom trbuπnih organa u toraks, ne sme da traje duæe od petnestak minuta. Takoe,
zbog obilnih adhezija ovih organa sa organima u to- dodatne dijagnostiËke procedure, koje bi odlagale
raksu koji se moraju bezbedno osloboditi, posebno urgentnu hirurπku intervenciju kojom se spaπava æi-
ako su prirasli za perikard i pluÊa, preporuËuje se vot povreenog, ne treba upraænjavati. Izuzetno ka-
iskljuËivo torakalni pristup. Smrtnost ovih povreda je povreeni evakuisan u pozadinsku sanitetsku
enih je i dalje visoka i ostaje 10≤20%, Ëemu dopri- ustanovu najviπeg ranga, gde se brzo moæe uraditi
nose i prateÊe povrede. U veÊini sluËajeva smrt je po- KT glave, toraksa i abdomena ovo se pravilo moæe
sledica potpunog prekida dijafragme i zakasnele di- prenebegnuti ukoliko Ëitava procedura ne traje duæe
jagnoze ≤ odnosno previda ovakve povrede. od petnaestak minuta. Nakon hirurπke intervencije
kojom je krvarenje kontrolisano i postignuta stabil-
nost povreenog (kraniotomijom, torakotomijom,
laparotomijom ili ekstenzijom butne kosti) sledi de-
Redosled postupaka u politraumi taljno ispitivanje. Paænja se usmerava na otkrivanje
preteæno neuroloπkih i ortopedskih povreda poπto su
one najËeπÊi uzrok kasnijeg invaliditeta.
Multiplicitet povreda u ratnim uslovima je pre
Ukoliko se ponovljenim fizikalnim pregledi-
pravilo nego izuzetak. Kod svakog politraumatizo-
ma i kontrolom hematokrita utvrdi da povreeni i
vanog ranjenika potrebno je prvo utvrditi da li je
dalje krvari, tri su moguÊa mesta za to: toraks, abdo-
nestabilan.
men i but. VeÊ opisanim postupkom treba utvrditi
Ako jeste, brzo se orijentisati da li se radi o izvor krvarenja i hirurπki reπiti. Nadalje, treba stalno
neuroloπkoj ili hemodinamskoj nestabilnosti, te da li imati na umu da je i tokom samog reanimacionog
se stanje moæe privremeno stabilizovati. postupka potrebno da kritiËki proveravamo da li je
Kod povrede glave sa dominantnom neuro- naπa inicijalna procena bila adekvatna ili ne. Na pri-
loπkom nestabilnoπÊu, najvaænije je uspostaviti promer, ako pri prijemu kod povreenog na radiografiji
laznost disajnih puteva i eventualnu nadoknadu cir- grudnog koπa utvrdimo proπirenje medijastinuma,
kulatornog volumena. moramo tragati i za drugim povredama iz kojih pov-
Slede dijagnostiËki postupci kojim se πto bræe reeni moæe da krvari osim iz povreene aorte. Lo-
utvruje uzrok intrakranijalnog spaciokompresiv- giËno je pretpostaviti da sila takve kinetiËke energije
nog sindroma. koja je dovela do rupture aorte morala je da dovede i
Vaæno je imati na umu da se paralelno sa dijag- do povrede drugih organa ≤ na primer, u trbuhu.
nostiËkim procedurama odmah obavi i brijanje Sada, ako je povreeni hemodinamski nestabilan i na
glave. radiografiji nema masivni hemotoraks, treba odmah
Ako se ne utvrde lezije koje iziskuju hitnu neu- otvoriti trbuh pre nego πto se uradi aortografija. Tek
rohirurπku operaciju, naËine se otvori na lobanji za nakon hirurπkog reπavanja povrede u trbuhu, dok je
praÊenje intrakranijalnog pritiska i ranjenik evakuiπe povreeni joπ u anesteziji, treba uraditi aortografiju.
po naznaËenju. Ako je, pak, povreeni sa proπirenim medijas-
Ukoliko je povreeni nestabilan, a ustanovi se tinumom hemodinamski stabilan, treba uraditi od-
da tome nije uzrok povreda glave, paralelno sa tra- mah aortografiju. Ipak, pre reparacije utvrene rup-
ganjem za mestom krvarenja, vrπi se nadoknada cir- ture aorte uËiniti kompjuterizovanu tomografiju ab-
kulatornog volumena. Ako to nije spoljaπnje krva- domena, peritonealnu lavaæu i ako ima i najmanje
renje, tri su moguÊa mesta takozvanog unutraπnjeg sumnje na krvarenje u trbuhu uraditi obavezno i mini
krvarenja: toraks, abdomen ili natkolenica (kod pre- laparotomiju ili eksplorativnu standardnu laparoto-
miju. ZnaËi, neophodno je uvek pre reparacije rup- Ona podrazumeva medijalnu sternotomiju ko-
ture aorte iskljuËiti krvarenje u abdomenu! ja se produæava lateralno duæ klavikule, odstranjenje
Druga situacija je, na primer, kada imamo poli- medijalnog dela klavikule i torakotomiju kroz treÊi
traumatizovanog sa povredom trupa (toraksa ili ab- ili Ëetvrti interkostalni prostor.
domena) i vaskularnu povredu ekstremiteta. Prioritet Kada je potrebno uraditi hitnu torakotomiju
i redosled postupaka diktira, opet, hemodinamska najbolji je anterolateralni pristup sa leve strane, a ako
stabilnost povreenog. se sumnja na vazduπnu emboliju sa desne strane.
Ako je povreeni nestabilan, prednost ima po- Ovaj pristup je bolji od sternotomije. U sluËaju rane
vreda trupa. Brza privremena hemostaza krvarenja iz na zadnjem zidu srca da bi se ona uπila srce se mora
ekstremiteta i onda hitno reπavanje krvarenja u to- podiÊi πto bi spreËilo dotok venske krvi u njega i iza-
raksu ili abdomenu. Pri tome moæemo, ali i ne mora- zvalo fatalnu aritmiju!
mo, da ærtvujemo ekstremitet. Kod ekstremno teπkih povreda kada se u cilju
Ako je povreeni stabilan, pre definitivne re- reanimacije uradi leva prednja torakotomija i zaklju-
paracije vaskularne lezije ekstremiteta, na kome smo Ëi da je neadekvatna ≤ treba bez oklevanja preseÊi
krvarenje privremeno zaustavili, treba obavezno sternum popreËno i proπiriti torakotomiju na desnu
uraditi CT abdomena, lavaæu peritoneuma ili mini stranu u vidu „leptir reza“. On nam omoguÊava od-
laparotomiju. liËan pristup veÊini intratorakalnih organa obos-
Najbolje je, u oba sluËaja, ako dva tima isto- trano.
vremeno reπavaju i vaskularnu povredu ekstremiteta Kada je, pak, kod povrede trbuha mesto pov-
i povredu trupa, kako se ni sa jednom ne bi kasnilo. rede neizvesno, najbolje je uËiniti gornju medijalnu
laparotomiju koja poËinje ispod ksifoida i ide do
PRIPREMA POLITRAUMATIZOVANOG ispod pupka. Ako se sumnja na povredu u donjem
ZA OPERACIJU I IZVO–ENJE HIRUR©KIH delu abdomena poËinje se sa incizijom od pupka
INTERVENCIJA naniæe. Meutim, veÊina urgentnih problema, veza-
nih za krvarenje, lokalizovana je u gornjem abdo-
Uvek povreenog sa dominantnom povredom menu.
trupa treba tako pripremiti da se moæe pristupiti kako Kada naiemo u toku laparotomije na trbuh
abdomenu tako i toraksu. Takoe, poloæaj treba da ispunjen svetlocrvenom krvlju, znamo da je krvare-
omoguÊi drenaæu i toraksa i abdomena. U tom cilju nje iz arterijskog krvnog suda. Da bi se svaki deliÊ
povreenom koji leæi na leima, oËistiti Ëitavu pred- trbuha brzo pregledao, tanka creva se iz trbuha brzo
nju povrπinu trupa kao i lateralne delove trupa sve do izvade dok se gazom odstranjuje izlivena krv. Treba
same ivice operacionog stola i od vrata do obe pre- nastojati da se svaki kvadrant trbuha i svaki deliÊ me-
pone. zenterijuma πto pre pregleda. To se mora uraditi za
Ovo se mora uraditi brzo, za par minuta, dok jedan do dva minuta kako bi se izvor velikog krva-
povreeni nije joπ uveden u anesteziju, da bi se, ako renja πto pre uoËio i reπio.
se stanje pogorπa tokom anestezije, mogla uraditi Kada se mesto krvarenja nae, odmah ga zaus-
hitna laparotomija ili torakotomija. Ova priprema ne taviti tamponiranjem sa gazama i manuelnom kom-
sme da ometa istovremenu pripremu za kranioto- presijom dok se cirkulatorni volumen nadoknadi pa
miju. tek onda pristupiti reparaciji krvnog suda. Nikako se
Za brzu i πiroku eksploraciju abdomena naj- ne sme poËeti reparacija pre nadoknade cirkulator-
bolja je medijalna laparotomija. nog volumena, jer dodatno krvarenje u toku repa-
Hirurg moæe da medijalnu laparotomiju pret- racije, usled ekstremne hipovolemije, moæe dovesti
vori u medijalnu sternotomiju, levu i desnu torakot- do iznenadne dekompenzacije i srËanog zastoja.
omiju ako se za to ukaæe potreba. Isto tako za zbri- Ako naiemo na krvarenje iz gornjeg abdome-
njavanje krvarenja iz krvnih sudova gornje aperture na, prvo treba posumnjati na krvarenje iz visceralnog
toraksa (a. i v. subclavia) moæe da se uradi takozvana dela aorte ili neke od njenih velikih grana. U ovom
„trap-door” incizija. sluËaju potrebno je πto pre klemovati aortu iznad
mesta krvarenja. Dve nam moguÊnosti stoje na ras- LITERATURA
polaganju: ako se naie na hematom koji se nalazi is-
pod dijafragme, odmah otvoriti levi hemitoraks i Allan T. W., Real G. J., Morton J. R., Beall A. C.: Surgical
management of aortic trauma, J. Trauma, 12:862 ≤867, 1972.
klemovati aortu iznad dijafragme. Ako je predeo
Bellamy R. F.: The causes of death in conventional land war-
aortnog hijatusa bez hematoma preseÊi gastroezofa- fare: Implications for combat casualty care reasearch, Milit.
gealni ligament i aortu klemovati neposredno po Med., 149: 55≤62, 1984.
izlasku iz hijatusa u predelu dijafragmalnih krura. Cosell J. S., Mattox K. L., Beall A. C.: Reevaluation of early
Manji izvori krvarenja ne smeju hirurga da za- evacuation of clotted hemothorax, Am. J. Surg., 148:786≤790,
dræe dok traga za izvorom velikog krvarenja. Poseb- 1984.
no ako se radi o venskom krvarenju. Vensko krvare- Evans J., Gray L. A., Rayer A., et al.: Principles for manage-
ment of penetrating cardiac wounds, Ann. Surg., 189: 777≤783,
nje moæe gazama i manuelnom kompresijom zausta- 1979.
viti asistent, dok operator traga za arterijskim krva- Fisher T. P., Geiger J. P., Guernesey J. M.: Pulmonary resec-
renjem. Ako se pri retrakciji kupole jetre, tokom ini- tion for severe pulmonary contusion secondary too high velocity
cijalne eksploracije javi masivno vensko krvarenje, missile wounds, J. Trauma, 14: 293 ≤304, 1974.
treba posumnjati na povredu hepatiËnih vena, ili ret- Ginzberg E.: Povrede grudnog koπa, Ratna hirurgija, Beo-
grad, Vojno izdavaËki zavod, 310≤327, 1980.
rohepatiËkog dela donje πuplje vene. Tada je potre-
Graham J. M., Mattox K. L., Beall A. C.: Penetrating trauma
bno ubaciti intrakavalni πant ili naloæiti asistentu da, of the lung, J. Trauma, 19: 665≤669, 1979.
dok se reparacija hepatiËkih vena ne obavi, direktno Hauges R. K.: Thoracic trauma: A collective review. An
komprimuje jetru. Thoracic Surg., 1:778, 1965.
U ratnim uslovima ove se povrede reπavaju Heoton L. D., Rosegay H., Hughes C. N., Fisher G. W. and
tamponadom gazama („packing”) i hitno evakuiπu Feighny R. E.: Thoracic injuries, Military Surgical Practices of
po naznaËenju. Poπto je inicijalna kontrola krvarenja the US Army in Vietnam; Curr. Probl. Surg., Year Book Medical
Publisher Inc., Chicago, 1966.
obavljena kompresijom sa gazama ili klemama, pre
Hood R. M. ed.: Surgical Diseases of the Pleura and Chast
nego πto se pristupi definitivnom zbrinjavanju, pot- Wall, Philadelphia, W.B. Saunders Co., pp 78≤171, 200≤228
rebno je reπiti odmah i fekalnu kontaminaciju. UoËe- 1986.
ne povrede tankog ili debelog creva privremeno se Mattox K. L.: Thoracic injury requiring surgery, World J.
uπiju ili se klemuju Babcookovim klemama. Surg., 7:49≤55, 1983.
Kako se iz predhodnog vidi, hirurg koji se bavi Richardson J. D., M. D., i Mavroudis C., M. D.: Manage-
ment of thoracic injuries, from the book „Trauma”: Clinical care
zbrinjavanjem povreda mora da zna da reπava kako and patophysiology by Richardson, Polk, Flint, Year Book Med-
probleme u toraksu tako i u trbuhu. Zbog toga se ical Publishers, Inc, Chicago ≤London, p. 291≤352 1987.
uvek problemi povreda trbuha i grudnog koπa reπa- Trinkle J. K., Grover F. L., Arom K. V.: Advances and con-
vaju integralno pod nazivom povreda trupa a ne izo- traversies in the management of flail chest, Curr. Concepts
lovano, tj. pojedinaËno. Trauma Care, 1:15, 1978.
Trunkey D., M. D.: Torso trauma, Curr. probl. surg. 24
Joπ jednom se naglaπava da je na prvom mestu
(4):209≤265, 1987.
po prioritetu reπavanje spaciokompresivnog sindro-
Shackford S. R., Smith D. E., Zarins C. K., et al.: The man-
ma kod povreda glave. Najbolje je ako se timski, isto- agement of flail chest, Am. J. Surg., 132 ; 759, 1976.
vremeno, mogu reπavati i glava i trup i ekstremiteti.
Odmah pri prijemu povreenog ne treba zabo-
raviti na antibiotsku profilaksu, posebno kada se
Ratne povrede srca i velikih krvnih
sumnja na povredu πupljih organa digestivnog trakta
ili traheobronhijalnog stabla. Ako se pri hirurπkoj sudova u grudnom koπu
eksploraciji ove povrede ne nau, da bi umanjili
Jovan Jablanov
πansu za nastanak nozokomijalne infekcije oportu-
nistiËkim mikroorganizmima, treba odmah prestati Uporedo sa razvojem minsko-eksplozivnih
sa daljim davanjem antibiotika. sredstava velike razorne snage i njihovom primenom
u savremenim oruæanim sukobima, povrede srca i duplje, a inciziju na grudnom koπu uπiti po sloje-
velikih krvnih sudova viπe nisu tako retke. vima. Na zavrπetku operacije oba drena iz grudnog
Etiopatogenetski, ove povrede mogu nastati koπa treba spojiti sa sistemom za podvodnu drenaæu.
usled naglog i snaænog delovanja tupe sile na grudni Meutim, sve ratne i mirnodopske povrede
koπ, gde je srce pritisnuto izmeu sternuma i kiË- valvularnog aparata u srcu, kao i rupture meuko-
menog stuba, ili kao rezultat ekstremnih promena mornih pregrada, dovode do iznenadnih nepovoljnih
intratorakalnog pritiska, za vreme iznenadne decele- hemodinamskih poremeÊaja, Ëiji je intenzitet u di-
racije. Povrede srca mogu nastati dejstvom projek- rektnoj zavisnosti od opsega i teæine same povrede
tila, kao i „hladnim oruæjem”. koje se moraju zbrinjavati u kardiohirurπkim cen-
A prilikom delovanja tupe sile na grudni koπ, trima.
povrede srca se ispoljavaju u vidu: ruptura hordi na
mitralnim ili trikuspidalnom zalistku, kao i rupturom
meukomorne pregrade u srcu i najzad ≤ u vidu rup-
ture zida srËanih komora.
Povrede aorte i velikih krvnih
A stepen razvoja hemodinamskih poremeÊaja sudova u grudima
je u neposrednoj vezi sa opsegom i teæinom same po-
vrede, od kojih se povrede zida srËanih komora mo-
raju πto hitnije zbrinuti u hirurπkim ustanovama opπ- Povrede aorte, bile penetrantne ili usled dejstva
teg tipa, dok se ostale povrede na srcu mogu zbrinja- tupe sile, karakteriπe velika smrtnost (85%) u tre-
vati samo u specijalizovanim kardiohirurπkim cen- nutku nastanka traumejer su Ëesto udruæene sa pov-
trima. redama i drugih organa. Samo oni bolesnici koji stig-
nu u kardiohirurπku ustanovu sa pulsirajuÊom laæ-
Za neodloæno hirurπko leËenje, neophodno je
nom aneurizmom u predelu povrede aorte (15%),
prethodno obezbediti viπe infuzionih linija na boles-
kao i sa kakvim takvim krvnim pritiskom i srËanom
niku, za nadoknadu veÊih gubitaka krvi. Levom boË-
aktivnoπÊu, imaju πanse na preæivljavanje, ukoliko
nom torakotomijom kroz Ëetvrti meurebarni pros-
se hitno operiπu. I kod ovih ranjenika mortalitet i
tor pristupa se srcu; a po otvaranju perikardijalne
morbiditet rastu usled prateÊih multiplih i udruæenih
kese ≤ iznad i duæ freniËkog æivca ≤ svu teËnu krv iz
povreda drugih organa, kao i komplikacija. Etio-
torakalne duplje treba sakupljati za retransfuziju
patogenetski i po uËestalosti u ratu dominiraju pov-
krvi. Identifikovano mesto povrede srca πto pre uπiti rede aorte izazvane snaænim delovanjem tupe sile:
debljim atraumatskim koncem sa veÊom iglom, pri- usled zatrpavanja u rovovima, prilikom bombardo-
menom U-πavova; Ëime se poπteuju koronarni krv- vanja ili padova sa veÊih visina. Udruæene povrede
ni sudovi. koje ih prate su Ëeste i podrazumevaju povrede
Iglu treba plasirati sasvim duboko u lumen ko- glave, povrede drugih intratorakalnih organa, povre-
more, a zatezanje konca izvrπiti paæljivo i dozirano, de visceralnih organa u abdomenu, frakture kostiju,
da se πav ne useËe u tkivo miokarda. Istini za volju, kao i periferne neurovaskularne povrede. Kontrastna
ovim postupkom ne postiæe se uvek potpuna hemo- aortografija je suverena metoda u preciznoj anatom-
staza, ali se krvarenje iz srca znaËajno smanjuje, πto skoj lokalizaciji lezije, koja je odluËujuÊa za hirur-
omoguÊava da se postave sledeÊi πavovi, tanki (mo- πko leËenje rupture aorte.
nofilamentni ≤ prolen) konci, osobito sa manjom ig- U sluËajevima traumatske subadventicijalne
lom, nisu podesni, jer Ëesto dovode do cepanja tkiva rupture torakalnog segmenta aorte i stvaranja laæne
i daljeg jatrogenog πirenja lezija na srcu. aneurizme, ka mestu lezije pristupa se levom boË-
Posle zavrπene hemostaze, perikard se ne mora nom torakotomijom kroz Ëetvrti ili peti meurebarni
uπivati a torakalnu duplju obavezno drenirati sa deb- prostor. Iskustvo je pokazalo da se prilikom opera-
ljim drenom, postavljenim sa vrhom u kostofreniËki cija na torakalnom delu aorte mora voditi raËuna o
sinus. No, ukoliko postoji i manja povrπinska pov- kiËmenoj moædini, kao i o visceralnim parenhima-
reda pluÊnog parenhima, ne treba ga uπivati veÊ sa- toznim organima u abdomenu povreenog. Prime-
mo postaviti i drugi dren sa vrhom u kupoli torakalne nom centrifugalne bio pumpe (Bio-medicus) bez
heparinizacije vantelesnog krvotoka i bez zaustav-
ljanja srËanog rada dobijeni su optimalni uslovi za
hirurπki rad. Meutim, prilikom torakotomije pot-
rebno je voditi raËuna o nekoliko tehniËkih detalja.
Prvo: hirurg mora pomiπljati na moguÊnost iznenad-
ne rupture aneurizme na aorti. Naime, stvoreni he-
matom oko povreene aorte se πiri disekantno ≤ obi-
Ëno lateralno i subpleuralno do odreene granice.
Kada se otvore interkostalni prostor i pleura, pritisak
u zidu toraksa se naglo menja i hematom moæe naglo
da prsne. Drugo: veoma je vaæno da se stvoreni me-
dijastinalni hematom ne otvara sve dok se, iznad i
ispod mesta lezije na aorti, ne osigura hemostaza.
Najbolje je da se pre disekcije medijastinalnog Sl. 22-11. Traumatska ruptura hordi na prednjem kuspisu trikus-
hematoma uspostavi vantelesni krvotok iz leve srËa- pidalnog azaliska.
ne pretkomore preko bio-pumpe u femoralnu arteri-
ju. Samo mesto rupture krvnog suda moæe se uπiti vrede aorte ne provocira eventualno jaËe krvarenje iz
direktno ili pomoÊu vaskularne proteze, u zavisnosti udruæene povrede visceralnih organa u abdomenu.
od kvaliteta tkiva na aorti. Meutim, u sluËajevima traumatske rupture
Radi prevencije od paraplegije za vreme ope- uzlaznog segmenta ili luka aorte pojavljuje se potre-
racije na povreenom krvnom sudu u torakalnom ba za zaustavljanjem srËanog rada i krvotoka, kao i
segmentu silazne aorte potrebno je voditi raËuna i o sledstvena zaπtita moædanog tkiva, za vreme zaus-
nutritivnom krvotoku kiËmene moædine. U ovom tavljanja krvotoka. Zbog svega toga, ovakvi opera-
krvotoku arterija spinalis anterior igra glavnu ulogu. tivni zahvati su iskljuËivo u domenu jednog kvali-
Ona prima krv preko boËnih radikularnih grana fikovanog kardiohirurπkog centra.
aorte, meu kojima je najvaænija arterija radikularis Hirurπka metodologija leËenja se u sluËa-
magna (Adamkijewitz). Ova arterija se u najveÊem jevima arteriosklerotiËnih disekantnih aneurizmi
broju sluËajeva (85%) nalazi u visini kiËmenih aorte, donekle razlikuje kod lokalizacija ove
prπljenova T≤9 do L≤2 ili L≤1 do L≤2, a samo u 15% patologije na uzlaznom segmentu, od onih na luku
sluËajeva u visini T≤5 do T≤8. Meutim, arterija spi- aorte. Meutim, kod neposrednog preæivljavanja
nalis anterior anatomski moæe primati radikularne povrede aorte u ovoj regiji ≤ zbog izuzetne hitnosti ≤
grane u pravilnim ili nepravilnim razmacima; i sama predlaæe se jedinstven metodoloπki postupak u
arterija spinalis anterior moæe biti diskontinuirana leËenju, a koji je unekoliko proveren na netrau-
(sl. 22-11). Zbog svega toga, veoma je vaæno da se, matskoj patologiji.
prilikom postavljanja okluzivnih hvatalica na povre- Bolesniku sa podatkom o verovatnoj povredi
enu aortu, jednako perfunduju i proksimalni i dis- aorte i sa radiografski πirokom medijastinalnom sen-
talni delovi aorte. No, ova Ëinjenica je od iste vaæno- kom, treba odmah odrediti krvnu grupu i naruËiti
sti i za visceralne organe u abdomenu, πto se uspeπno krv, a kliniËki nalaz dopuniti ehokardiografijom. U
ostvaruje pomoÊu bio-pumpe, kojom se premoπtava hitnim sluËajevima ovo moæe biti i dovoljno da se
neophodna hirurπka okluzija na aorti. povreeni priprema za operacionu salu. Razume se
Na taj naËin se, pomoÊu bio-pumpe, koristi van- da, ukoliko vitalne funkcije to dozvoljavaju poæeljna
telesni krvotok bez heparinizacije ≤ iz leve srËane je i kontrastna angiografija. Meutim, i bez ove
pretkomore preko bio-pumpe, nazad u arteriju femo- dijagnostike bolesnika treba odmah uvesti u anes-
ralis bolesnika ≤ za uspeπno hirurπko zbrinjavanje teziju uz dovoljno infuzionih prikljuËaka i kontrolu
rupture torakalnog segmenta aorte. Izostanak he- vitalnih funkcija, sa ciljem da se πto pre prikljuËi na
parinizacije je posebna pogodnost kod multiplih po- tzv. mali vantelesni krvotok. Kanulacijom vene
vreda, gde se tako u prioritetnom zbrinjavanju po- femoralis treba da se dopre, retrogradno, do desne
sa arterijskom linijom, otpoËeti sa polaganom retro-
gradnom perfuzijom od 100≤500 ml/min hladne krvi
u venski sistem mozga tako, da se venski jugularni
pritisak kreÊe od 25 mmHg.
Na ovaj naËin, retrogradnom perfuzijom
mozga kroz venski sistem i u dubokoj hipotermiji,
postiæe se kontinuirana zaπtita mozga, okluzivne
hvatalice na krvnim sudovima vrata nisu potrebne, a
na povreenoj aorti pojavljivaÊe se krv u tankom
mlazu, kao dokaz efikasnosti retrogradne perfuzije.
Za vreme trajanja operacije, bolesnika treba
dræati u blago nagnutom poloæaju sa glavom naniæe;
a leziju na aorti treba uπiti bilo direktno ili, pomoÊu
vaskularne proteze. A u zavisnosti od vremena tra-
janja ove intervencije, potrebno je uspostaviti deri-
ADAMKIEWITZ = T9 - L2
L1 - L2
85%; T5-T8=15% vaciju leve polovine srca („vent”) kao i povremenu
zaπtitu miokarda sa hladnom kardioplegiËnom
teËnoπÊu.
A iskustva su pokazala da, primena modifiko-
vane ultrafiltracije, za vreme postupnog odvajanja
bolesnika od ekstrakorporalne cirkulacije i njegovog
ponovnog zagrevanja do 38°C rektalne temperature;
ASA u bolesnika, blagotvorno utiËe na smanjenje post-
operativnog edema mozga kao i difuzno kapilarno
Sl. 22-12. A.S.A. ≤ arterija spinalis anterior; A.B. ≤ arterija krvavljenje, koje se javlja u prvih 6 Ëasova posle
bazilaris; AAR. ≤ arterija Adamkijewitz; C ≤ cervikalni prπljen; operacije u dubokoj hipotermiji.
T ≤ torakalni prπljen; L ≤ lumbalni prπljen.
srËane pretkomore, a kanulacijom arterije femoralis LITERATURA

zatvara se krug vantelesnog krvotoka, te se odmah
moæe otpoËeti sa intenzivnim hlaenjem bolesnika Alan Hilgemberg et al.: Blunt injuries of the thoracic aorta,
putem veπtaËke cirkulacije. A u toku ove procedure Ann.Thor.Surg., 53: 233≤9, 1992.
moæe se pripremati operativno polje na prednjoj Chau-Hsiung Chang et al. : One stage operation for treat-
ment after delayed diagnostics of thoracic esophageal perfora-
strani grudnog koπa. S obzirom na obiËno veliki pul- tion, Ann. Thor. Surg., 53: 617≤20, 1992.
sirajuÊi hematom u predelu povreda aorte, a koji Iannetoni M. et al.: Simultaneous traumatic ascending and
preti da prste prilikom otvaranja grudnog koπa, sa descending thoracic aortic rupture, Ann. Thor. Surg., 57: 481≤4,
operacijom ne treba æuriti. A kada se postigne elek- 1994.
troencefalografska ravna crta, ≤ obiËno pri rektalnoj Matalantis G. et al.: Retrograde vital organ perfusion during
temperaturi bolesnika od 20°C, moæe se otpoËeti sa aortic arch repair, Ann. Thor. Surg., 56: 981≤4, 1993.
otvaranjem grudnog koπa radi kanulacije vene kave Ming-Ho Wu et al.: Esophageal reconstruction for esoph-
superior i uopπte, uspostavljanja kompletne ekstra- ageal strictures or resection after corrosive injury, Ann. Thor.
Surg., 53: 798≤802, 1992.
korporalne cirkulacije. U sluËaju da pomenuti ret-
Orringer M. et al.: Primary repair of acute traumatic aortic
rosternalni hematom prsne i nastane obilno
disruption, Ann. Thor. Surg., Jun. No 6. Vol. 35; 672≤5, 1983.
krvavljenje, ekstrakorporalnu cirkulaciju treba
Rizoli S. et al.: Blunt diaphragmatic and thoracic aortic rup-
zaustaviti (a srce veÊ inaËe ne radi usled hipoter- ture: an emerging injury complex, Ann. Thor. Surg. 58: 1404≤8,
mije), da se krv ne gubi po operativnom polju. Ven- 1994.
sku kanilu za gornju πuplju venu plasirati πto pre i William Jones et al. : Esophageal perforation: a continuing
okluzivno je zauzdati. A preko pripremljenog spoja chalange, Ann. Thor. Surg. ; 53: 534≤43, 1992.
23
Urgentna abdominalna hirurgija
Milan DragoviÊ
Akutni abdomen Visceralni bol iz toraksa i abdomena ostvaruje

se preko tri puta: simpatiËkih, parasimpatiËkih i so-
Akutni abdomen je sindrom akutnog nastaja- matskih nervnih vlakana.
nja patoloπkog procesa u intraabdominalnim organi- Somatski nervi inerviπu: parijetalni peritone-
ma koji progresijom dovodi do smrtonosnih kompli- um trbuπnog zida i dijafragme. Autonomni odgovor
kacija. na visceralni bol praÊen je reakcijom: povraÊanje i
Akutni abdomen je izazvan oboljenjem ili tra- znojenje.
umom (traumatski akutni abdomen). Bolan abdo- Senzacije bola klasiËno se dijele na somatski i
men je prvi stalan simptom. Otkrivanje uzroka bola visceralni, ali je kliniËki vaæna podjela na referentni
je kljuË dijagnostike. Ispitivanju pomaæe: istorija bo- i nereferentni bol.
lesti, dobro poznavanje patoloπkih intraabdominal- Referentni ili odgovarajuÊi bol pripada embri-
nih promjena i ponovljeni kliniËki pregledi, praÊenje oloπki segmentalnom dermatomu: nadraæaj dijafrag-
promjena karaktera simptoma. me manifestuje se kao bol u ramenu i vratu jer polazi
od korenova C3≤C4.
Abdominalni bol Nereferentni ili splanhniËki bol potiËe iz gas-
trointestinalnog trakta, netipiËan je, tup, duboko po-
Postoje dvije vrste bola koje se kvalitetom i lo- loæen, neodreene lokalizacije, vezan za embrioloπ-
kalizacijom razlikuju meusobom. To su visceralni i ko porijeklo. Tako, bolovi od velikih organa kao πto
somatski bol. su jetra, bilijarni sistem, pankreas zahvataju srediπ-
nju liniju trbuha ili njenu blizinu, gornji dio crijeva
Visceralni bol (æeludac, peptiËki ulkus) daje bolove u epigastriju-
mu, srednji dio crijeva u periumbilikalnoj regiji, a
Abdominalni bol koji potiËe od viscera ide po- donji dio u hipogastrijumu.
sredstvom simpatiËkih grana autonomnog nervnog Nadraæaj koji izaziva visceralni bol (æuËna ke-
sistema. Aferentne grane preko ganglijskih koren- sa, crijeva, ureter) jesu distenzija zida zbog distalne
ova spajaju se sa splanhniËkim nervima i prolaze okluzije. Jak peristaltiËki talas izaziva kratak, jak bol
kroz komunikantne grane, ulaze u toraks T6≤T12 i tipa kolike koji traje nekoliko minuta da bi se smirio
lumbalni L1≤L2. Viscera koja se razvijaju od primi- i ponovio se sa novim napadom bola. Bilijarne ko-
tivnog creva imaju bilateralnu inervaciju, kod para- like karakteriπu se po uzlaznoj liniji bola i odræavaju
lelnih organa (bubrezi, testis) imaju istostranu iner- se po nekoliko sati. Visceralni bol moæe da se osjeÊa
vaciju. udaljeno od osnovnog patoloπkog procesa.
437
Stalan visceralni bol potiËe od mezenterijalne slabim bolom, a kasnije se bolovi pojaËavaju zbog
ishemije bilo da je nastala strangulacijom ili trom- nastajanja gangrene crijeva.
bozom. Visceralni bol prati rastezanje kapsule jetre, Pri difuznom jakom bolu u abdomenu teπko je
slezine, pankreasa, kada se njihov volumen poveÊa- objektivno odreivati njegovo porijeklo. Procjena
va, zatim zatezanje i uvrtanje mezenterijuma. lokalizacije se moæe odrediti praÊenjem bola sa kli-
Visceralni organi malo su osjetljivi na sjeËe- niËkim nalazima. Stalan, jak bol se via pri pankre-
nje, gnjeËenje, elektrokoagulaciju. atitisu i perforaciji gastroduodenalnog ulkusa, dok je
bol Ëiji se intenzitet poveÊava, praÊen pogorπanjem
Somatski bol stanja pacijenta, tipiËan za peritonitis, mezenteri-
jalnu okluziju.
Parijetalni peritoneum je snabdjeven somat- Bol koji se javlja u vidu napada pripada tipu
skim nervima koji potiËu od T5≤L2 koji inerviπu tr- kolika i prati smetnje u pasaæi crijeva ili enteritis.
buπni zid. Dijafragma je inervisana n.frenikusom Referentni bolovi, ako se pogreπno tumaËe,
koji potiËe od korenova C3≤C5. Zato iritacijom dija- mogu izazvati nedoumicu: iritacija dijafragme mani-
fragme izazvani bolovi zraËe prema odgovarajuÊoj festuje se bolovima prema vratu i lopatici, ureteralne
strani vrata, ramena i lopatice. kolike zraËe prema preponi i testisu.
Parijetalni peritoneum je osjetljiv na mehaniË- Lokalizovani bolovi u trbuπnom zidu su pro-
ke draæi, toplotu, hemijske supstance (crijevni sadr- jekcija bola somatske iritacije parijetalnog perito-
æaj, kiselina iz æeluca, enzimi, gnoj). Bolni nadraæaj neuma. Penetrantni duodenalni ulkus i pankreatitis
parijetalnog peritoneuma prednjeg trbuπnog zida zraËe bolovima u lea.
praÊen je refleksnim zatezanjem miπiÊa sa kliniËkom Bol lokalizovan u gornjem abdomenu obiËno
slikom rigiditeta ili defansa i koænom hiperestezi- je od ulkusa, holeciste, a bol u donjem abdomenu od
jom. adneksa u æena ili divertikula kolona.
Razvitkom patoloπkog procesa u abdomenu Vaæno je razlikovati bolove nastale od intesti-
bolovi mogu da postanu mijeπani ≤ visceralni i so- nalne okluzije i strangulacije intestinuma. I jedni i
matski bol. Apendicitis poËinje visceralnim bolom u drugi poËinju sa intermitentnim grËevitim bolovima
predjelu umbilikusa, a vezivanjem inflamatornog a kod strangulacije se nastavlja stalni bol na istom
procesa za parijetalni peritoneum javlja se somatski mjestu.
bol u desnoj ilijaËkoj jami. SliËno je sa evolucijom Intermitentni grËeviti bolovi sa kratkim inter-
holecistitisa, divertikulitisa. Bol koji se javlja kao valima su tipiËni za opstrukciju tankog crijeva.
ubod noæa tipiËan je za akutne perforacije.
TumaËenje bolova od pacijenta je subjektivan PovraÊanje
fenomen bilo da pokazuje jaËi bol nego πto bi mogao
biti objektivno ili da postoji velika tolerancija na bol. Prati bolove u abdomenu, ali nije tipiËan znak
Bol se mora tumaËiti na osnovu dobrih pozna- za akutni abdomen. Prije Êe pacijenti povraÊati pri
vanja topografije abdominalnih organa, inervacije i akutnom holecistitisu nego pri perforaciji gastroduo-
lokalizacije referentnih bolova. Saradnjom sa paci- denalnog ulkusa. Obilno povraÊanje prati intestinal-
jentom mogu se pratiti karakter i evolucija bola. Ab- ne opstrukcije. Rano povraÊanje se javlja u pacijena-
dominalni bol moæe da nastane naglo ili se postepeno ta sa visokom intestinalnom opstrukcijom. PovraÊa-
pojaËava, odræava se ili se povremeno stiπava, pos- nje samo æeludaËnog sadræaja ukazuje na prepreku u
toje promjene u lokalizaciji, u intenzitetu, promjena visini duodenuma, prisustvo æuËi u povraÊenom sa-
bola sa promjenom poloæaja. Tako se mogu odvojiti dræaju ukazuje na opstrukciju duodenuma ispod pa-
pojedina tipiËna stanja: nagao, æestok, kao udar, bol pile Vateri. Braonkasti crijevni sadræaj koji je feku-
je karakteristiËan za perforaciju abdominalnih lentan ukazuje na visoku opstrukciju tankog crijeva.
organa ili rupturu aneurizme, dok je mezenterijalna Niske opstrukcije tankog crijeva i kolona prije pov-
arterijska okluzija praÊena visceralnim difuznim, raÊanja razvijaju meteorizam, zastoj u pasaæi, a za-
23 • Urgentna abdominalna hirurgija 439
tim slijedi povraÊanje sadræaja iz gornjih dijelova palpatornim fenomenom „tvrdine kao daska” sreÊe
tankog crijeva. se pri hemijskom kaustiËkom peritonitisu pri perfo-
Gastroenteritis je Ëesto udruæen sa povraÊa- raciji peptiËkog ulkusa.
njem i dijarejama. Traju duæe od deset sati i praÊene Pri generalizovanom peritonitisu najjaËa bolna
su grËevitim bolovima. Dijareja moæe da bude pra- osjetljivost je nad regijom zahvaÊenom inflamaci-
tilac i inflamatornih oboljenja u maloj karlici. jom, a ostali dio trbuha je viπe osjetljiv na palpaciju
Pojava krvi u izmetu je najËeπÊe posljedica nego πto ima zategnutost miπiÊa. BoËni trbuπni mi-
rektoragija (ulcerativni kolitis, divertikuloza kolona, πiÊi manje izraæavaju odbrambenu zategnutost od m.
dizenterija, intestinalne ishemije). Gastrointestinal- rektusa. PelviËki peritonitis ne odaje jaku bolnu os-
no krvarenje sa melenama moæe da bude bez hemate- jetljivost niti izrazito zatezanje miπiÊa, ali rektalni i
meze. vaginalni pregled otkriva bolnost.
Bolovi u abdomenu mogu biti ponavljana sta- Inflamacije parijetalnog peritoneuma zadnjeg
nja: bilijarne kolike, urinarne kalkuloze, ulkusne kri- abdominalnog zida, pri pankreatitisu, retrocekalnom
ze, krize hroniËnog pankreatitisa, septiËkih obolje- apendicitisu, perforaciji divertikula kolona daje iz-
nja u maloj karlici, salpingitisa, rupture Grafovog mijenjene simptome. Pri akutnom pankreatitisu opi-
folikula, bolne menstruacije, recidivne inkarceracije suju se pojasni bolovi sa dominacijom bola u leima,
abdominalnih hernija.
rupture i inflamacije divertikula sigmoidnog kolona
Ekstraabdominalna oboljenja mogu se mani-
odaju se bolovima u lijevoj ilijaËkoj loæi koji se lako
festovati abdominalnim bolovima: infarkcija donjih
mijeπaju sa akutnim oboljenjima organa u maloj kar-
lobusa pluÊa, dijafragmalni infarkt miokarda, sis-
lici. Retrocekalni apendicitis iritira bolom m. psoas
temna oboljenja kao lupus ili nefrotiËki sindrom ≤
major koji kontrakcijom flektira natkoljenicu i poku-
porfiurija.
πaj njene ekstenzije je bolan, πto moæe biti dija-
gnostiËki znak.
FIZIKALNI ZNACI Kontrakciju trbuπnih miπiÊa mogu da izaziva-
ju: rijetki neuroloπki poremeÊaji, histerija i simula-
Fizikalni pregled abdomena zapoËinje se na le- cija. Ureteralne kolike su jednostrane i bol zraËi pre-
æeÊem pacijentu, razgoliÊenom od mamila do sredi- ma preponi i testisu, histeriËki rigiditet je nad mjes-
ne butina. Flektirane i malo razmaknute noge relak- tom palpacije, a pri dubokom disanju i odvraÊanju
siraju miπiÊe prednjeg trbuπnog zida. paænje pacijenta nestaje zategnutost.
Ispitivanje poËinje standardnim postupcima
povrπne i duboke palpacije, perkusije, auskultacije.
KLINI»KI ZNACI
Zapaæa se izgled abdominalnog zida, postojanje oæi-
ljaka, vrπi se pregled hernijalnih otvora, proverava
respiratorna pokretljivost pri dubokom disanju. As- KliniËki su zapaæeni odreeni nalazi koji mogu
cites, abdominalna tumorozna masa i abdominalna da ukaæu na neka oboljenja.
distenzija mijenjaju konfiguraciju trbuπnog zida. In- ≤ Murphyjev znak: palpatorna bolna osjetlji-
testinalne okluzije daju timpanizam pri perkusiji, a vost ispod desnog rebarnog luka u liniji mamile. Bol
sadræaj teËnosti u abdomenu bolnu, tmulu perkusiju. se pojaËava pri dubokom disanju, palpacijom se mo-
Napetu loptastu povrπinu ispunjenu teËnoπÊu sreÊe- æe zateÊi i napeta æuËna kesa.
mo pri prepunjenoj mokraÊnoj beπici i velikim ovari- ≤ Odbojna osjetljivost oznaËava ponovljeni
jalnim cistama. bol kada se nakon duboke palpacije trbuπnog zida
U akutnom abdomenu tipiËan kliniËki znak je naglo opusti pritisak ruke koja palpira. SliËan efekat
bol sa odbrambenom zategnutoπÊu trbuπnih miπiÊa ≤ se postiæe perkusijom. Ovaj znak je upotrebljiv kada
defansom. Bolna zategnutost miπiÊa je refleksna re- joπ ne postoji peritonealni nadraæaj ali se palpacijom
akcija nadraæenog parijetalnog peritoneuma. Najja- moæe provocirati bolnost nad inflamatornim proce-
Ëa zategnutost zahvata predio m. rektusa sa tipiËnim som (apendicitis).
≤ Kutana hiperestezija moæe se otkriti iznad jama ili apscesnim kolekcijama. Bolnost na palpaci-
dijela inflamacije parijetalnog peritoneuma (u loæi ju manje je izraæena u debelih i starijih pacijenata.
desne ilijaËke fose ukazuje na apendicitis a desni Palpaciju i perkusiju abdominalnog zida treba
hipohondrijum na holecistitis). zapoËeti od regije koja je manje osjetljiva i odrediti
≤ Test ileopsoasa nalazimo kada je inflamaci- regiju najjaËe bolne osjetljivosti.
jom zahvaÊena loæa ileopsoasa, kao kod retroileal-
nog apendicitisa, peritiflitiËkog i perinefritiËkog Auskultacija
apscesa. Pacijent ima bolnu osjetljivost pri ekstenziji
natkoljenice. Ovaj test je manje vrijedan kada postoji Auskultacija obuhvata sva Ëetiri kvadranta ab-
zategnutost trbuπnih miπiÊa. domena. PojaËana peristaltika crijeva u trajanju bo-
≤ Rowsingov znak pri akutnom apendicitisu je lova ukazuje na intestinalnu opstrukciju. Odsustvo
pozitivan kada se pri dubokoj palpaciji lijeve ilijaËke peristaltike je znak pareze ili paralize tankih crijeva,
loæe izazove bolnost u desnoj. Ëujna peristaltika je pouzdan znak oËuvane vitalnosti
Znatan broj klasiËnih opisanih znaka projek- zida crijeva.
cije bola na palpaciju nije se pokazao sigurnim u ot-
krivanju akutnih oboljenja abdomena, ali greπke u SISTEMNI ZNACI AKUTNOG ABDOMENA
fizikalnom pregledu mogu da zavedu u dijagnostici i
tretmanu. KlasiËan opis pacijenta sa akutnim abdome-
Bazalna pneumonija, naroËito u djece, moæe nom je kliniËka slika septiËkog difuznog peritoni-
da imitira abdominalno oboljenja sa bolovima i zate- tisa. Pacijent ima patniËko lice (anksiozan je), blijed
zanjem trbuπnih miπiÊa. je, oznojen, dræi skupljena koljena u leæeÊem polo-
Male uklijeπtene ingvinalne i femoralne herni- æaju, trpi æestoke bolove u trbuhu, sluzokoæa usta mu
je mogu da imitiraju intestinalnu okluziju. je suva, jezik koæast, oËi upale, okruæene modrikas-
Impaktacija fecesa u rektosigmi moæe biti raz- tom bojom, dispnoiËan je sa niskim arterijskim pri-
log opstrukcije kolona, anorektalna oboljenja i gine- tiskom i ubrzanim pulsom (facies Hippocratica).
koloπko oboljenje u maloj karlici mogu imitirati U pacijenata sa sepsom postoji u poËetku viso-
akutni abdomen. Bimanuelnim ispitivanjem pred- ka temperatura sa tahikardijom, disanje je ubrzano,
njeg trbuπnog zida sa vaginalnim i rektalnim pregle- plitko, sve dok traju abdominalni bolovi.
dom mogu se otkriti osjetljivost adneksa, uterusa, Pacijenti sa septiËkim peritonitisom su adina-
bolne inflamatorne mase sa perirektalnim infiltraci- miËni, apatiËni sa niskim arterijskim pritiskom, tem-
peraturom niæom od normalne, smanjuje se ili pres-
perforacija taje diureza. Hipovolemija nastaje gubitkom teËnosti
gastriËnog
ulkusa u ekstravaskularni prostor.
akutni
holecistitis obstruktivni Hiperventilacija, abdominalni bol, cijanoza,
perforacija ileus
ulkusa
kaπalj, visoka temperatura mogu da budu znaci intra-
duodeni torakalnog oboljenja. Zato je neophodan rendgenski
pankreatitis snimak toraksa u svih pacijenata sa sumnjom na
divertikuloza
divertikulitis
Meckel akutni abdomen.
Od skoro dvadeset akutnih oboljenja abdomi-
akutni nalnih organa mogu se svrstati u osnovnih pet pa-
apendicitis ruptura i torzija toloπkih procesa: inflamacije, opstrukcije, ishemije,
ovarijalne
ekstrauterina ciste perforacije i rupture. Svaki od ovih patoloπkih proce-
trudnoÊa
sa moæe da ima sliËne, ali ne i tipiËne kliniËke znake
i simptome akutnog abdomena, a zajedniËko im je da
su intraabdominalne i sistemne komplikacije smrto-
Sl. 23-1. NajËeπÊi razlozi akutnog abdomena. nosne bez operativnih postupaka.
DIJAGNOSTI»KI POSTUPCI Patoloπki proces u karliËnom prostoru kliniËki se
nesigurno dijagnostikuju: apendicitis, Crohnovo
Pregledni rendgenski snimci grudnog koπa i oboljenje cekuma, ileocekalni karcinom, apscesi
abdomena u stojeÊem stavu predstavljaju osnovni psoasa, intestinalna opstrukcija, divertikulitis sa
postupak. Pregledom moæe da se iskljuËi pneumo- apscesom, salpingitis, ruptura piosalpinksa, torkva-
nija ili kongestivno popuπtanje srca. U abdomenu se cije i rupture ovarijalne ciste, hematom rektusa.
na rendgenskom snimku mogu otkriti prisustvo slo- PomoÊu CT i ultrasonografije veliki broj ovih
bodnog gasa i nivoi teËnosti u proπirenim crijevnim oboljenja moæe se preoperativno dijagnostikovati.
vijugama. Pankreatitis u prvom ataku se moæe dijagnosti-
Slobodan intraperitonealni gas obiËno zahvata kovati kliniËkim i laboratorijskim ispitivanjem, dok
prostor izmeu desnog reænja jetre, dijafragme i se dalje komplikacije, nekroze, peripankreatiËke fleg-
prednjeg trbuπnog zida. Rijetko se via sa lijeve stra- mone mogu pratiti pomoÊu ultrasonografije i CT.
ne. Slobodan gas je znak perforacije crijevnog orga- Peritonealnom lavaæom moæemo otkriti pri-
na u intraperitonealnom prostoru, peptiËkog ulkusa, sustvo stranog sadræaja u intraperitonealnom pros-
perforacije cekuma, perforacije divertikuluma ko- toru (krvi, enzima, æeludaËnog, bilijarnog sadræaja),
lona. Ëime se dopunjava kliniËki nalaz.
Okluzivni zastoj crijevnog sadræaja u visini æe-
luca i duodenuma jednostavno se otkriva gastrodu- Laparoskopija
odenoskopijom, za razliku od okluzija na tankom
crijevu. Odræavanje nivoa teËnosti u tankom crijevu,
Laparoskopija se moæe primijeniti kao eksplo-
koji se sa malim promjenama odræavaju satima, na
rativni metod vizuelizacije patoloπkog procesa i nas-
ponovljenim snimcima ukazuju na opstrukciju.
taviti sa laparoskopskim operativnim postupcima
Samo prisustvo gasa u tankom crijevu moæe biti
akutnog abdomena. Od kada je uvedena laparoskop-
posljedica metaboliËkih poremeÊaja, dejstva medi-
ska eksploracija akutnog abdomena, smanjio se broj
kamenata koji utiËu na motilitet crijeva. AdinamiËan
negativnih operativnih eksploracija.
i paretiËan ileus karakteriπe se prisustvom gasa u
tankom i debelom crijevu. Pri okluziji lijeve polovi- Laboratorijski nalazi u akutnom abdomenu
ne debelog crijeva, mjesto okluzije treba otkriti irigo- prije ukazuju na sistemne reakcije organizma nego
grafijom. Pri visokoj okluziji desnog kolona, kada je πto doprinose dijagnostici.
posrijedi inkompetentna ileocekalna valvula, teπko Hematokrit i hemoglobin mogu ukazati na hi-
ju je kliniËki razlikovati od okluzije tankog crijeva. drataciju ili dehidrataciju pacijenta, otkriti anemiju,
Rijetko se rendgenski otkriva gas u mezenteri- dok broj leukocita moæe biti normalan u ranoj fazi
jalnim sudovima i veni porti pri ishemiËkim gangre- inflamatornog oboljenja.
noznim procesima na crijevima a sa viπe pouzdanja Odreivanje osnovnih elektrolita i ureje uka-
se prikazuje pomoÊu skenera. Ovaj patoloπki nalaz zuje na elektrolitski disbalans koji treba korigovati
praÊen je velikim mortalitetom. prije operacije. PraÊenjem diureze nalazima kreati-
Prisustvo gasa u bilijarnim putevima sreÊemo nina, sedimenta urina moæe se orijentisati o funkciji
nakon bilioenteralnih anastomoza i bilioenteralnih bubrega.
fistulizacija. Od testova jetre vaæni su bilirubin, aminotrans-
Pregledi skenerom i ultrazvukom su promije- feraze, iskljuËenje hepatitisa. Serumske i urinarne
nili kliniËku procjenu akutnog abdomena. Ultrazvu- amilaze mogu ukazivati na pankreatitis.
kom se moæe brzo procjenjivati morfologija jetre, Gasne analize u arterijskoj krvi otkrivaju res-
slezine, pankreasa, bubrega, otkriti kalkuloza u bili- piratornu insuficijenciju.
jarnim putevima, bubreænim kanalima. Doppler ul- Urinarne analize su veoma korisne, naroËito u
trazvukom se moæe pratiti protok krvi kroz velike pacijenata sa dijabetesom, jer sama ketoacidoza mo-
krvne sudove, otkriti postojanje arterijske aneurizme æe da bude praÊena abdominalnim bolovima, kada
i tromboze velikih vena. Pri ileusu zbog prisustva treba izbjeÊi operativni zahvat, dok nalaz krvi i bak-
gasova u crijevima ultrazvuËni pregled je nesiguran. terija u urinu moæe ukazati na ureterolitijazu.
Peritonitis solitarni apscesni peritonitis (cirkumskriptni perito-

nitis).
Peritonealni prostor je obloæen mezotelijalnim

STRANI SADRÆAJ U INTRAPERITONEALNOM
Êelijama ispod kojih se nalaze slojevi vezivnog tkiva
PROSTORU (HEMIJSKI PERITONITIS)
(kolagenih i elastiËnih vlakana).
Parijetalni peritoneum oblaæe prednji i zadnji
Strani sadræaj predstavljaju sekrecione ili eks-
trbuπni zid, dijafragmu, peritonealne πpagove male
karlice i naleæe na transverzalnu fasciju. Visceralni krecione teËne kolekcije koje se izlivaju iz abdomi-
peritoneum oblaæe intraperitonealna viscera i jedino nalnih organa u intraperitonealni prostor: æeludaËni
mjesto otvora su tube Fallopii. Somatska inervacija sadræaj nakon perforacije peptiËkog ulkusa, bilijarni
parijetalnog peritoneuma je viπe osjetljiva na pred- sadræaj, fistulizacijom æuËi iz æuËnih puteva, pankre-
njem abdominalnom zidu nego u maloj karlici. asni sokovi i enzimi πirenjem retroperitonealne en-
Visceralni peritoneum bilijarnog trakta je os- zimske flegmone i nekroze. Prodor urina u intraperi-
jetljiviji na bol nego crijevni. tonealni prostor je posljedica operativne kompli-
kacije ili traume. Hematoperitoneum nastaje uslijed
rupture ekstrauterine trudnoÊe, rupture aneurizme,
INFLAMATORNI PERITONITIS (BAKTERIJSKI)
kao operativna komplikacija i posljedica traume.
Hemijski sastav teËnosti i njeno bioloπko dejs-
Bakterijska inflamacija u peritoneumu izaziva
tvo odreuju intraperitonealnu reakciju. Najburniju
edem, transudaciju teËnosti, vaskularnu kongestiju
reakciju izazivaju æeludaËni i duodenalni sadræaj
supseroznih sudova. Transudaciona teËnost je boga-
zbog kaustiËnog dejstva slobodne hlorovodoniËne
ta proteinima, polimorfonuklearima i stvara fibrin-
kiseline. To je jedini pravi hemijski peritonitis. Intra-
ske naslage koje ograniËavaju kontaminirani prostor
ili separiraju loæu. peritonealno nakupljanje krvi, æuËi, pankreasnog so-
Primarni bakterijski peritonitis je rijedak. Pri- ka, urina u poËetku ne izaziva tipiËne kliniËke znake
marnim se smatra kada ne postoji intraperitonealno peritonealne reakcije, ali kasnije, zbog sekundarne
izvoriπte infekcije veÊ se pretpostavlja da potiËe iz infekcije, razviÊe se teπka kliniËka slika septiËkog
udaljenih ognjiπta, odakle se hematogenim putem peritonitisa.
prenosi na peritoneum. Primarni peritonitis via se u
djece a uzroËnici su pneumokok i streptokok. ISHEMIJA CRIJEVNIH ORGANA
Sekundarni bakterijski peritonitis je posljedica
bakterijske kontaminacije iz poznatih septiËkih iz- Akutna masivna ishemija crijeva nastaje em-
vora. Spontani i klasiËni peritonitisi su: perforacije
bolijom mezenterijalnih sudova, zatim strangulaci-
crijevnih organa ≤ septiËki apendicitis, gangrena cri-
jom i inkarceracijom crijevnih vijuga, volvulusom
jeva, divertikulitis, zatim perforacije sa izlivom sep-
crijevnih vijuga, intususcepcijom segmenta crijeva.
tiËkog sadræaja kod karcinoma æeluca, kolona, per-
foracije divertikula kolona, gangrenoznog zida crije- Ishemija zida crijeva nastaje i pri produæenoj optura-
va, gangrenozne æuËne kese, rupture (zagnojene ciji lumena koju prati enormna distenzija zida cri-
ovarijalne ciste, apscesa pankreasa, apscesa jetre). jeva, pogotovo pri sindromu zatvorene vijuge. Pri is-
Osobito septiËke komplikacije nastaju nakon opera- hemiji crijeva u poËetnoj kliniËkoj slici nije domi-
tivnih zahvata, trauma koje prate intraperitonealne i nantan peritonealni nadraæaj koliko bol koji se odr-
ekstraperitonealne fistulizacije. æava i pojaËava. Sve ishemije crijeva treba shvatiti
SeptiËki ili bakterijski peritonitis se karakteri- kao primarno septiËko stanje jer ishemiËan zid cri-
πe æestokom inflamatornom reakcijom, septiËkim jeva postaje propustljiv za bakterije i toksiËki zastoj-
stanjem sa toksemijom. Hirurπki se mogu razlikovati ni sadræaj ne samo ka intraperitonealnom prostoru
tri stanja: generalizovani septiËki, multiapscesni i veÊ i u cirkulaciju.
KLINI»KI ZNACI Postoje udruæena sistemna oboljenja koja mo-
gu da imitiraju akutni abdomen.
Rijetko nastaje akutni peritonitis zbog perfo- ≤ Akutni mezenteriËki adenitis u djece izmeu
racije, inflamacije, ishemije a da prethodno nije pos- 5 i 15 godina javlja se kao posljedica infekcije koju
tojala bolna osjetljivost koja traje satima kao kod izaziva Yersinia pseudotuberculosis (enterolytica) i
apendicitisa, holecistitisa, perforacije grizlice, in- praÊen je bolovima u ileocekalnom predjelu, ano-
karceracije, volvulusa. Od prvih simptoma dominira reksijom, povraÊanjem. Za razliku od apendicitisa,
abdominalni bol koji je u poËetku lokalizovan a za- bolovi mogu da traju viπe dana, praÊeni su limfade-
tim se πiri Ëitavim abdomenom. Perforacije duode- nopatijom na vratu. Abdominalni bol je difuzan. Se-
nalnog ulkusa poËinju iznenadnim æestokim bolom u roloπki test moæe da potvrdi dijagnozu. Ako se izve-
predjelu epigastrijuma, koji se zatim spuπta rovom de laparotomija, pod slikom apendicitisa naie se na
duæ desnog kolona. Uz abdominalni, bilateralni bol u poveÊane soËne limfne ælijezde mezenterijuma ter-
oba ramena je znak da su inflamacijom zahvaÊena minalnog ileuma koji je zadebljan, ali apendiks osta-
oba supfreniËka prostora. Odsustvo ili hipoaktivnost je normalan. Apendektomija koja se izvede opravda-
peristaltike praÊeni distenzijom crijeva znak su geva se izbjegavanjem kasnijih dilema.
neralizovanog peritonitisa kojeg prati uporno pov-
≤ Dijabetes melitus sa ketoacidozom u Ëetvr-
raÊanje. Znaci peritonitisa sa toksemijom se naglo
tine pacijenata praÊen je bolovima u abdomenu, po-
razvijaju kada je proces generalizovan, ali se infla-
veÊanim amilazama, dehidratacijom, a u zadahu
macija moæe odvijati sa lokalizovanim procesom
pacijenta se osjeÊa aceton. Laboratorijski postoje
formirajuÊi apscesne kolekcije (peritiflitiËki, suphe-
patiËki, subfreniËki, retrogastriËki apscesi, zatim ko- glikozurija, ketonurija, hiperglikemija, metaboliËka
lekcije gnoja u maloj karlici, gdje je dominantan aps- acidoza, a anamnestiËki se dobija podatak da paci-
ces u Douglasovom πpagu). Stvaranje apscesnih ko- jent nije uredno primao insulinoterapiju.
lekcija je posljedica duæeg trajanja bolesti ili kasno ≤ Akutna intermitentna porfiurija karakteriπe
postavljene dijagnoze. se ponavljanim bolovima u abdomenu koji su difuzni
Fizikalni znaci peritonitisa zavise od izaziva- i zraËe prema leima. Na preglednom rendgenskom
Ëa, duæine trajanja, od toga da li je proces generali- snimku moæe se zateÊi meteorizam crijeva. Bolov-
zovan ili lokalizovan. U poËetku dominiraju abdom- ima je obiËno prethodilo uzimanje barbiturata.
inalni bol, povraÊanje, reakcija abdominalnog zida, Bolovi su praÊeni povraÊanjem. Urin je crvenkaste
dok febrilnost zavisi od inflamatorne reakcije. Pa- boje i u njemu se nae porfobilinogen, πto potvruje
cijenti su normotenzivni sa dobrom diurezom. Pro- dijagnozu.
gresijom inflamatorne intraperitonealne reakcije ≤ Hematom u ovojnicama m. rektusa obiËno je
nastaju: dehidratacija, gubitak volumena plazme, hi- posljedica jakog naprezanja, kaπlja, ali se spontano
potenzija, tahikardija, ubrzano disanje. Abdomen javlja i kod hemofiliËara. Hemofiliju prate krvarenja
postaje distendiran sa parezom crijeva, i bolno osjet- u zidu crijeva i mezenterijuma, πto moæe da imitira
ljiv na perkusiju i palpaciju. Abdominalni zid se teπ- akutni abdomen. Hematom ne mora da bude palpa-
ko palpira zbog distenzije i bolne osjetljivosti. bilan ali se pri opuπtanju m. rektusa bol smanjuje.
Rano otkrivanje peritonealne reakcije je bitno Objektivno kliniËki moæe da imitira apendicitis. Ul-
za otkrivanje uzroka i preoperativnu pripremu paci- trasonografski se moæe otkriti hematom. Pri hemofi-
jenata koji za kratko vrijeme postaju kritiËni pa- liji se konsultuje hematolog.
cijenti.
KliniËka slika akutnog abdomena moæe da se
mijenja: sa staroπÊu pacijenta, pod uticajem medika- TRETMAN
menata, pri istovremenom postojanju drugih obolje-
nja. Pacijenti koji su uzimali kortikosteroide i imu- Prekida se unos hrane i teËnosti preko usta.
nosupresivne supstance reaguju smanjenom infla- Uvoenjem nazogastriËke sonde prazni se æeludaËni
matornom reakcijom peritoneuma. Davanje analge- sadræaj da se pacijent ne bi izlagao opasnosti od
tika i spazmolitika moæe da mijenja tipiËnost bolova. bronhoaspiracije pri endotrahealnoj intubaciji pri
punom æelucu. Prate se arterijski pritisak, puls, diu- prostor, a zatim izvodi disekciju priraslica da se spri-
reza. jeËi povreivanje zida crijeva.
Pri dehidrataciji i hipovolemiji nadoknauju Kose supkostalne incizije daju povoljan pris-
se cirkulirajuÊi volumen i elektroliti. Nadoknada teË- tup: desno bilijarnim putevima, lijevo slezini. Sup-
nosti se prati diurezom, arterijskim i centralnim ven- kostalne incizije se primjenjuju kada smo sigurni u
skim pritiskom. Davanje antibiotika prije i u toku lokalizaciju oboljenja, pogotovo u adipoznih pacije-
operacije ima svrhe pri septiËkom peritonitisu a ne- nata. Ovaj rez je nepovoljan za dodatne incizije kada
ma opravdanja kod akutnog pankreatitisa i holecisti- to zahtijeva novootkriveni patoloπki nalaz.
tisa. U septiËkim stanjima prije davanja antibiotika Transverzalna supraumbilikalna laparotomija
uzima se hemokultura. je povoljna za pristup pankreasu u adipoznih pacije-
Odreivanje vremena operacije pri akutnom nata. Mnogi izbegavaju ovu inciziju zbog presije-
abdomenu postaje izuzetno vaæan trenutak koji mora canja rektalnih miπiÊa i viπeslojne rekonstrukcije ra-
biti usklaen izmeu stanja pacijenta i spremnosti ne. Meutim, transverzalnu inciziju dobro podnose
hirurga i anesteziologa. stariji pacijenti sa respiratornom insuficijencijom.
U kritiËnih pacijenata u kojih se odræavanje vi- Restauracija rane je jednostavna kada se πije u jed-
talnih funkcija postiæe reanimacijom kao pri rupturi nom sloju. Mnogi hirurzi donose odluku o inciziji
abdominalne aneurizme ili septiËkom πoku, uspjeh zavisno od organa koji operiπu. Pri akutnom apendi-
operacije je koliko je moguÊe postiÊi stabilne vitalne citisu razliËite su incizione linije, od kose McBur-
funkcije u toku intenzivne reanimacije u pripremi i u neyeve, transverzalne do pararektalne. Za nekom-
toku operacije. Sa druge strane, postoje dijagnos- plikovane apendicitise incizija duga 3≤4 cm uz elas-
tiËke dileme pri oboljenjima karliËnih organa, gdje ticitet fascija i miπiÊa omoguÊava da se pristupi ce-
se izvodi najveÊi broj eksplorativnih laparotomija, kumu, apendiksu i Meckelovom divertikulu. Ako
tako se zna da je 20% urgentnih apendektomija izve- postoji potreba da se incizija produæava radi dalje
deno bez inflamatornih promjena na apendiksu. eksploracije, pararektalna incizija je povoljna ali je
Uvoenje laparoskopske operativne eksplora- kasnije optereÊena hernijacijama, a transverzalna je
cije smanjiÊe broj nepotrebnih operativnih eksplora- nepovoljna za eksploraciju gornje abdominalne loæe.
cija ili joπ sigurnije utvrditi intraabdominalni pato- Infraumbilikalne transverzalne incizije su obi-
loπki supstrat kao razlog akutnog abdomena. Ëno naizmeniËne. U prvom sloju se transverzalno si-
jeku koæa, potkoæje i fascija, miπiÊi i peritoneum se
Urgentna laparotomija razdvajaju medijalno ≤ rez po Phanensteinu.
Urgentna laparotomija treba da obezbijedi po- Zatvaranje laparotomije

voljan operativni pristup zavisno od patoloπkog pro-
cesa. Medijalnu laparotomiju treba izvesti brzo, si- Abdominalna incizija, kao i sve rane, pri za-
gurno, sa moguÊnoπÊu da se incizija moæe produæiti rastanju prolaze kroz tri faze. Prvu nedjelju dana Ëini
kada je to neophodno. Dalje zatvaranje rane treba da faza inflamacije rane, koja ne doprinosi njenoj Ëvrs-
obezbijedi dovoljno Ëvrst oæiljak i nakon zarastanja tini. Proces inflamacije se produæava pri infekciji.
rane. Razdvajanje rane ≤ dehiscencija ≤ u ovom periodu
U urgentnim stanjima danas se napuπtaju para- viπe se veæe za greπke hirurga nego za sistemne us-
medijalne incizije, izvode se medijalne koje su jed- love zarastanja rane. U drugoj fazi, koja traje iduÊe
nostavne, bez velikih krvnih sudova, a i pogodnije je dvije nedjelje, odvija se proces fibroplazije, sinteze
za zatvaranje. Ako postoji raniji oæiljak medijalne la- kolagena, u kojoj se Ëvrstina rane naglo poveÊava. U
parotomije, treba ga iskoristiti bez ekscizije oæiljka. treÊoj fazi nastaje sazrijevanje oæiljka i proces traje
Osobito stanje nastaje pri intestinalnoj ops- mjesecima postiæuÊi funkcionalnu Ëvrstinu.
trukciji kada postoje distenzija crijeva, priraslice i Zatvaranje peritoneuma bitno ne utiËe na Ëvrs-
oæiljci od ranijih operacija. Najpovoljnije je kada se tinu oæiljka. Razne modifikacije zatvaranja rane pri-
incizija proπiri i nae se slobodan intraperitonealni padaju proπlosti u hirurgiji. Savremeni postupak ima
za cilj Ëvrsto zatvaranje fascija πavovima koji mogu Êenje kliniËkog toka i dopunskog ispitivanja. Akutno
dovoljno dugo da izdræe do oæiljnog srastanja. Danas pogorπanje je posljedica stvaranja nekroze, skuplja-
su u upotrebi monofilamentni, æiËani i najlonski nja stranog sadræaja, naknadnog krvarenja.
πavovi, polipropilenski i dakronski sintetiËni konci. ≤ Skrivena i latentna septiËka stanja su poslje-
Fasciju zatvaramo pojedinaËnim ili produænim πa- dica perforacije retroperitonealnog dijela duodenu-
vom. Za spajanje ivica fascije upotrebljava se tehni- ma, kolona, rektosigme, a ishemiËka gangrena zida
ka osmice ili Gambeyev πav, kojim se zahvataju oba crijeva moæe biti posljedica intramuralnog hemato-
lista fascije, miπiÊ i peritoneum u debljini od 2 cm od ma, laceracije mezenterijuma. Intraperitonealni stra-
ivice rane, izlazi na peritonealni list uz ivicu rane i ni sadræaj moæe da potiËe od rupture tijela pankreasa,
nastavlja obrnutim putem na drugoj strani. prikljeπtenog izmeu udarne sile prednjeg trbuπnog
Produæni πav isto tako poËinje na 2 cm od ivice zida i kiËme. Povrede kanalikularnog dijela pankrea-
rane i oba lista fascije, i svaki iduÊi ubod je na 1 cm sa praÊene su izlivom pankreasnog soka u retroperi-
od prethodnog. Pri jednoslojnom zatvaranju zida tonealni i intraperitonealni prostor. Ruptura mokraÊ-
upotrebljavaju se konci debljine 0 ili 00. ne beπike pri frakturi karlice praÊena je nakuplja-
Idealan πav nije pronaen. U kontaminiranoj njem urina u intraperitonealnom prostoru.
rani pogodni su æiËani πavovi; i monofilamentni naj- ≤ Produæeno krvarenje u intraperitonealni
lonski πavovi ne stvaraju inflamatorne reakcije tkiva, prostor moæe biti posljedica laceracije kapsule jetre,
ali su nepogodni za vezivanje, grubi Ëvorovi mogu slezine, cijepanja omentuma i mezenterijuma. Sup-
da iritiraju tkivo i prave potkoæne sinuse. Za Ëiste kapsularni hematomi jetre i slezine mogu se neprimi-
rane pogodniji su konci sa sporom resorpcijom kao jeÊeno odræavati danima prije njihove rupture u in-
polipropilen i polidoksanon (PDS). traperitonealni prostor.
Pri hitnim operacijama ËeπÊi su kontaminacija Retroperitonealno nakupljanje stranog sadræa-
rane, stvaranje hematoma, te se nadfascijalni prostor ja kao urina ili hematoma mogu opstajati danima bez
ostavlja otvorenim nekoliko dana radi kontrole in- tipiËnih kliniËkih simptoma a da se otkrije tek nakon
fekcije. Pri malignitetu zatvaranje trbuha se ojaËava razvitka sepse ili progredijentnog krvarenja.
æiËanim πavovima. Izvoenje produænog πava je jed- ≤ Rupture dijafragme sa dislokacijom abdo-
nostavnije, bræe, ali prekidanjem ili razlabavljiva- minalnih organa u toraks u poËetku ne moraju da
njem suture slabi Ëitavu duæinu rane. budu praÊene akutnim simptomima, ali stvaranje in-
Rana disrupcija rane, prvih deset dana, poslje- testinalne okluzije ili strangulacije otkriva leziju di-
dica je neadekvatnog zatvaranja. Postoperativno po- jafragme i komplikaciju hernijacije.
veÊanje abdominalnog pritiska pri kaπlju, napinja- Osobito abdominalni bolovi nastaju pri prelo-
nju, ustajanju moæe da izazove zasijecanje fascije li- mima kiËmenog stuba i povredama kiËmene moædi-
gaturama. Na zarastanje abdominalne rane utiËu tip ne. Udruæene abdominalne povrede mogu se oËeki-
abdominalne incizije, kvalitet sutura i tehnika njiho- vati u 10% pacijenata.
vog postavljanja da izdræe abdominalni pritisak. NajjaËi bol je u visini preloma kiËmenog stuba.
Abdominalni pritisak na liniju πavova moæe da do- Visceralni abdominalni bolovi se πire nadraæajem
vede do kidanja konaca, rasijecanja tkiva jako steg- torakalnih simpatiËkih splanhniËkih i hipogastriËkih
nutim koncima i razvlaËenja struktura fascija. Kasne i pelviËkih nervnih grana preko zadnjih ganglijskih
dehiscencije rane su posljedica infekcije. korenova donjeg torakalnog i donjeg lumbalnog
dijela.
KliniËki se mogu otkriti slijedeÊi simptomi:
ABDOMINALNI BOL NAKON TRAUME distenzija crijeva, akutna dilatacija æeluca, anoreksi-
ja, ubrzan puls, pad arterijskog pritiska. Nedostaje
Abdominalni bol nakon traume abdomena mo- bolna osjetljivost trbuπnog zida jer miπiÊi trbuπnog
æe se javiti odmah, nekoliko sati i dana kasnije. zida mogu biti u mlitavoj ili spastiËkoj paralizi. Ako
Latentni ili odloæeni akutni abdomen je osobito ne- je lezija kiËmene moædine ispod Th12, odræava se
predvidivo stanje koje se moæe oËekivati ako su normalna peristaltika crijeva, oËuvane su funkcija
poznati mehanizmi povreivanja, ali je vaænije pra- mokraÊne beπike i osjetljivost visceralnih organa.
Ako se otkriju lezije intraabdominalnih orga- ≤ Druga karakteristika abdominalnih povreda
na, operativni tretman u pacijenata sa neurotraumom proistiËe iz lokalizacija. Zapaæeno je da su povrede
je isti kao u ostalih pacijenata. abdomena meu uzduænim mamilarnim linijama
praÊene velikim intraabdominalnim krvarenjem, bez
obzira na to da li su penetrantne ili tupe udarne pov-
rede. Povrede izmeu horizontalne mamilarne linije
Traumatski akutni abdomen i linije rebarnih lukova su Ëesto torakoabdominalne
sa lezijom dijafragme.
≤ TreÊa karakteristika abdominalnih povreda
proizlazi iz mehanizma povreivanja.
Traumatski akutni abdomen nastaje traumat- ≤ Penetrantnim povredama izloæeni su svi ab-
skom lezijom intraperitonealnih i ekstraperitoneal- dominalni organi, no poπto najveÊi dio intraperito-
nih abdominalnih organa. U procjeni abdominalnih nealnog prostora pripada intestinumu, to su penetra-
povreda vaæne su Ëetiri osnovne karakteristike. cije intestinuma Ëeste i prati ih masivna kontamina-
≤ U traumatizovanih obiËno nijesu organi pret- cija intraperitonealnog prostora, a penetracija kroz
hodno ledirani oboljenjem, funkcija neoπteÊenih or- parenhimatozne organe ostavlja dosta oËuvanog tki-
gana je oËuvana. Iako postoji akutni gubitak cirku- va van prodornog kanala rane, πto olakπava rekon-
lirajuÊeg volumena zbog krvarenja, ekstracelularni struktivni postupak.
balans teËnosti i elektrolita neposredno nakon trau-
Tupe udarne povrede se karakteriπu preno-
me je stabilan. I kada postoji masivna kontaminacija
πenjem velike energije udara ili akceleracije i izazi-
intraperitonealnog prostora zbog lezije nekog πup-
vaju prskanje kapsule, laceracije tkiva parenhima-
ljeg organa, za ostvarivanje virulentnosti bakterija
toznih organa, rupture πupljih organa koji su ispunje-
treba da proe 6≤8 sati od traumatskih povreda abdo-
ni teËnoπÊu ili razliËitim sadræajem. Ovim mehaniz-
mena. Povredama su uglavnom izloæeni mladi zdra-
mom nastaju i rupture dijafragme. Deceleracioni
vi ljudi. Potentnost organizma da izdræi operativne
mehanizam povreda se uglavnom odnosi na hilus
rekonstruktivne postupke bazira se i na oËuvanosti
slezine, radiks mezenterijuma i hilus bubrega. Oso-
imunobioloπkog potencijala organizma. Ako postoje
bitu karakteristiku abdominalnih povreda Ëine lezije
prethodnim oboljenjem izazvana oπteÊenja funkcija
organa retroperitonealnog prostora. Retroperitone-
pojedinih organa, onda su operativni postupci praÊe-
um sem velikih krvnih sudova obuhvata i dijelove
ni poveÊanim rizikom i poveÊanim brojem postop-
intraperitonealnih organa: abdominalni dio ezofa-
erativnih komplikacija.
gusa i distalni dio duodenalne potkovice, zadnji zid
ascendentnog i descendentnog kolona i rektum. »i-
A B
tav pankreas sa kanalikularnim sistemom pripada
retroperitonealnom prostoru. Karakteristika povreda
retroperitonealnih organa je da izazivaju oskudne ili
nikakve kliniËke znake intraperitonealnih povreda,
da je simptomatologija netipiËna. I kod operativne
I
eksploracije intraperitonealnog prostora retroperito-
II neum ostaje relativno neeksplorisan. Kada istovre-
meno postoji intraperitonealna lezija, onda je retro-
peritonealna eksploracija preciznija od izolovanih
III
retroperitonealnih povreda. NajËeπÊe povrede retro-
peritoneuma nastaju udruæeno sa frakturama kostiju
karlice, kao i duboke frakture bubreænog parenhima
i rupture hilusa bubrega. Povrede su praÊene ma-
Sl. 23-2. A) Boåne povrede abdomena lateralno od mamilarnih
linija; B) popreåne zone povreda abdomena: I zona, najåeπñe
sivnim krvarenjem u retroperitonealnom prostoru i
torakoabdominalne povrede, II zona, povrede visceralnih neophodna je arteriografija da bi se identifikovao po-
organa, III zona, udruæene povrede karliånih organa. vrijeeni arterijski sud. Ukoliko postoji vensko krva-
renje u retroperitoneumu, kao kod fraktura karliËnih Fizikalnim pregledima moæemo otkriti pelviË-
kostiju, onda treba odræavati hemodinamsku stabil- ke frakture palpacijom simfize, ilijaËkog grebena,
nost pacijenta nadoknadom, a odloæiti operativnu nalaz interne ili eksterne rotacije kuka. Mnogi od
eksploraciju retroperitoneuma. U odabranim sluËa- ovih fizikalnih znakova su maskirani kada postoje
jevima moæe se krvarenje iz malih arterijskih grana πok, povrede glave ili intoksikacija. Iako se fizikalni
kontrolisati embolizacijom. pregled obiËno zavrπava rektalnim tuπeom, pregle-
Ukoliko se u toku laparotomije naie na retro- dom se mogu dobiti podaci o jaËini tonusa analnog
peritonealni hematom, to obavezuje hirurga da uradi sfinktera, otkriti prisustvo krvi u zavrπnom dijelu
eksploraciju pankreasa, retroperitonealnog dijela crijeva, a ako se prostata ne moæe napipati, to je znak
duodenuma, kolona i urinarnog sistema ukljuËujuÊi i da postoji postmembranozna disrupcija uretre. Nalaz
bubrege. krvi u penilnom meatusu ukazuje na potrebu da se
Uopπteno, tip abdominalne traume zavisi od uradi uretrografija prije nego se uvede uretralni ka-
koliËine energije koju su primili abdominalni organi: teter. Uvoenjem nazogastriËke sonde moæemo ot-
naglo poveÊanje intraabdominalnog pritiska izmeu kriti krvarenje u ezofagusu, æelucu i duodenumu ako
sile udara i kiËmenog stuba izazivaju rupture solid- se aspiracijom dobije krvavi sadræaj, ali nemoguÊ-
nih i πupljih organa, a razmicanje hilusa nastaje u to- nost uvoenja sonde u æeludac moæe da bude znak
ku deceleracionih povreda. Kako ove povrede obiË- rupture lijeve dijafragme.
no nijesu izolovane, veÊ su u sklopu sa politrauma-
tizmom, to nije rijetko da su povrijeeni bez svijesti DIJAGNOSTI»KI POSTUPCI
zbog kraniocerebralnih povreda. Pri oteæanoj komu-
nikaciji sa pacijentom pod dejstvom alkohola ili dro-
Rendgenski pregled
ge ne mogu se dobiti podaci o mehanizmu povre-
ivanja, stanju hroniËnih oboljenja, primanju medi-
kamenata, postojanju osjetljivosti na lijekove, πto Na preglednim rendgenskim snimcima toraksa
sve poveÊava opasnosti u tretmanu pacijenta. i abdomena povrijeenog moæemo otkriti rupturu
dijafragme, prisustvo slobodnog vazduha u intrap-
eritonealnom prostoru pri penetracijama πupljih ab-
KLINI»KI ZNACI dominalnih organa, nalaz slobodnog gasa u retrope-
ritonealnom prostoru pri povredi retroperitonealnog
Kada se sa pacijentom ne moæe uspostaviti ko- dijela duodenuma, kolona, ezofagusa i rektuma. Na
munikacija, teπko je procjenjivati osjetljivost na bol rendgenskim snimcima se mogu otkriti frakture re-
pri pregledu abdomena. Vrijednost fizikalnih preg- bara, kiËmenog stuba, karliËnih kostiju, πto moæe
leda je umanjena. Tako peritonealna reakcija sa de- ukazati na pravac dejstva sile i moguÊnost lezije
fansom trbuπnog zida koja se via kod traumatskog abdominalnih organa.
peritonitisa moæe da imitira iritaciju koja potiËe od Na prisustvo krvi u intraperitonealnom pros-
retroperitonealnog hematoma i povrede kiËmenog toru ukazuje nekoliko nesigurnih rendgenoloπkih
stuba. znakova. Da bi se vidjela kolekcija krvi u intraperi-
Na velikim serijama abdominalnih povreda tonealnom prostoru, potrebno je najmanje izmeu
naeno je da preko 40% pacijenata sa sigurnim intra- 800 i 1000 ml teËnog sadræaja.
peritonealnim povredama ne pokazuje znake perito-
nitisa, a u 20% pacijenata koji daju kliniËke znake Intraperitonealna lavaæa
peritonitisa u toku operativne eksploracije se ne nae
razlog abdominalne lezije. Operativni je dijagnostiËki postupak kojim se
Kada opstaju progresija defansa trbuπnih miπi- kroz prednji trbuπni zid preko katetera ispituje pri-
Êa, distenzija trbuha, hemodinamska nestabilnost i sustvo stranog sadræaja u intraperitonealnom pros-
gastrointestinalno krvarenje, treba biti spreman za toru (Root, 1965). Jedina kontraindikacija intraperi-
operativni zahvat bez naknadnog ispitivanja. tonealne lavaæe je sigurna indikacija da se uradi lapa-
bakterija i ostataka crijevnog sadræaja ukazuje na
perforaciju crijevnog zida. Laæno negativnih rezul-
tata intraperitonealne lavaæe ima veoma malo, oko
2%, i prije su uslovljeni intraabdominalnim prirasli-
cama. Danas je u primjeni laparoskopska eksplo-
racija intraperitonealnog prostora. Postoji moguÊ-
nost aspiracije stranog sadræaja, otkrivanja lezije na
A B
parenhimatoznim organima i otkrivanja izvoriπta
krvarenja.
Ultrasonografija i CT
Sl. 23-3. Lavaæa intraperitonealnog prostora: A) punkciona ili Kod traumatskog akutnog abdomena ultrasono-
zatvorena lavaæa; B) poluotvorena lavaæa kroz incizionu ranu.
grafija je pogodna zbog lake prilagodljivosti i mo-
guÊnosti prenoπenja aparata. Ultrasonografijom mo-
rotomija. Relativne kontraindikacije su uznapredo-
æemo otkriti prisustvo slobodne teËnosti u trbuhu,
vali graviditet i oæiljci od ranih operacija.
stvaranje hematoma u parenhimatoznim organima.
Osnovni uslov za intraperitonealnu lavaæu je
Nalaz je nesiguran u sluËaju prisustva slobodnog
da se isprazne æeludac preko nazogastriËke sonde i
gasa u intraperitonealnom prostoru.
mokraÊna beπika kateterom. U primjeni je poluot-
Kompjuterizovana tomografija moæe se izve-
vorena i otvorena metoda uvoenja intraperitoneal-
nog katetera. Poluotvorenu metodu izvodimo kada sti kod hemodinamski stabilnih pacijenata, jer i u
kroz malu inciziju nad linejom albom proreæemo najbolje opremljenim centrima potrebno je 45≤60
koæu i fasciju, odignemo prednji trbuπni zid uz ivicu min za procjenu i oËitavanje patoloπkog nalaza, a
incizije oπtrim hvatalicama i uvodimo preko troa- proces se produæava kod primjene kontrastnih meto-
kara kateter u intraperitonealni prostor. Otvorenom da. Pregledi se mogu raditi u pacijenata bez znakova
metodom kroz kratku inciziju sem trbuπne fascije peritonitisa, kada je nesiguran nalaz intraperito-
otvaramo i peritonealni list, πto omoguÊava direktan nealne lavaæe, u stabilnih pacijenata koji su bez svi-
pregled intraperitonealnog sadræaja, ali omoguÊava i jesti, sa povredama kiËmene moædine, u stanjima ka-
prodor vazduha u intraperitonealni prostor. Danas se da nijesmo u stanju razluËiti retroperitonealne pov-
najËeπÊe primjenjuju otvorena metoda i, po potrebi, rede, kao i kod povreda karliËnih organa.
uvoenje laparoskopa. Kao pristupni put za ostvari-
vanje intraperitonealne lavaæe se najËeπÊe koristi Angiografija
infraumbilikalni dio lineje albe. Kada u medijalnoj
liniji postoje oæiljci od ranije operacije, za uvoenje Dalji dijagnostiËki postupci se odnose na okol-
katetera moæe se koristiti bilo koji kvadrant abdome- nosti u kojima se dijagnoza lezije organa ne moæe
na izbjegavajuÊi velike krvne sudove abdominalnog postaviti osobitim metodama. Metod ima ograniËe-
zida. nu vrijednost u akutnim stanjima nakon abdominal-
Regiju odreenu za uvoenje katetera pripre- nih povreda. Angiografija je uglavnom primjenljiva
mamo kao operaciono polje, uËinimo infiltrativnu u sluËaju lezija arterija abdomena, naroËito pri retro-
lokalnu anesteziju 1%-nim Ksilokainom bez epine- peritonealnom krvarenju i povredama hilusa bubre-
frina, izvedemo inciziju koæe i potkoæja dugu 10≤15 ga. No, selektivne angiografije mogu se koristiti za
mm nakon zasijecanja fascije i kroz peritonealni list izvoenje selektivnih embolizacija povrijeenih
uvodimo kateter. Sigurno intraperitonealno krvare- grana lumbalnih arterija, pri masivnim retroperito-
nje postoji kada u lavatu naemo viπe od 100.000 nealnim hematomima, embolizacijama arterijskih
mm3 eritrocita. Nalaz velikih koliËina amilaza i bili- ogranaka hipogastriËke arterije u maloj karlici, kao i
rubina ukazuje na biliopankreatiËke lezije. Prisustvo pri pelviËkim frakturama.
Intravenska pijelografija je najbolji test funk-
cije bubrega i procjene o njegovoj reparabilnosti. Ia-
ko su duboke frakture bubreænog tkiva praÊene
masivnom hematurijom, odsustvo hematurije ne
mora da znaËi da nije povrijeen hilus bubrega. Pri
masivnim retroperitonealnim hematomima bubreæ-
ne loæe uz arteriografiju i intravensku urografiju mo-
æemo preciznije procjenjivati porijeklo krvarenja i
funkcije bubreænog parenhima.
OSOBITE POVREDE Sl. 23-4. Visina gravidnog uterusa po nedjeljama trudnoñe.
Tupe povrede abdomena u djece

pulmonalna resuscitacija u traumi je bitna, jer smrt
majke znaËi i smrt djeteta. Ultrasonografijom se
Slaba muskularna zaπtita, mali anterioposteri- kontinuirano moæe pratiti vitalnost ploda. U sluËaju
orni dijametar, abdomen veoma pokretljiv i elastiËni smrti ploda treba πto prije uraditi njegovu evakua-
rebarni lukovi ne Ëine dobru zaπtitu parenhimatoz- ciju, naroËito pri povredama karliËnih kostiju, odlu-
nim organima abdomena. Pri fizikalnom pregledu bljivanju posteljice ili masivnom krvarenju iz ute-
djeca daju neadekvatne reakcije i teπko se uspostav- rusa.
lja komunikacija. Djeca su vrlo podloæna zapadanju
u hipotermiju kada se nadoknauje cirkulirajuÊi vo-
lumen nezagrijanim teËnostima ili krvlju. Poznata je
osobita sklonost djece mlaeg uzrasta ka postsple- Penetrantne rane abdomena
nektomiËkoj sepsi, tako da je oËuvanje slezine ili
jednog njenog dijela vrlo vaæno u spreËavanju posto-
perativnih komplikacija. Postoji poveÊana uËesta- Pri penetrantnim ranama abdominalnih organa
lost povreda pankreasa u djece. bitno je da li je povreda nanesena projektilima male
brzine, bodeæom ili je nanesena projektilima velikog
kalibra i brzine. Pri penetrantnim povredama moæe
Tupe povrede abdomena u trudnica
biti povrijeen bilo koji organ abdomena zavisno od
duæine i pravca prodornog kanala rane. Pri perfora-
U trudnica postoje fizioloπke promjene. Minu- tivnim ranama sa izlaznim kanalom najËeπÊe su pov-
tni volumen srca se poveÊava na 7 l/min. U uznapre- rijeeni i ekstraperitonealni organi bilo toraksa, lum-
dovaloj trudnoÊi zbog velikog uterusa nastaje kom- balnih loæa, bilo organi male karlice.
presija na venu kavu inferior, πto moæe smanjiti pri- KlasiËan je postupak da sve penetrantne rane
liv krvi ka desnom srcu i daje sliku poznatu kao „hi- abdominalnog zida treba operativno eksplorisati la-
potenzivni sindrom”, dok pacijentkinja leæi na lei- parotomijom. Znatan broj savremenih hirurga eks-
ma. Kompresija na karliËne organe i venske spletove plorativnu laparotomiju zadræava kao operativni
stvara vensku hipertenziju na donjim ekstremiteti- postupak pri intraperitonealnom krvarenju i konta-
ma, πto poveÊava krvarenje, a smanjenje sistolnog i minaciji intraperitonealnog prostora zbog perforaci-
dijastolnog arterijskog pritiska za 0,7≤2,0 kPa (5≤15 ja intestinalnih organa. Preciznije odluke se mogu
mm Hg) moæemo oËekivati zbog smanjene vasku- donijeti nakon laparoskopske eksploracije.
larne rezistencije.
CirkulirajuÊi volumen trudnica moæe biti po-
veÊan i preko 50%, ali gubitak cirkulirajuÊeg volu- KLINI»KI NALAZI
mena za 30% ugroæava materinu cirkulaciju. U trud-
nica je smanjen motilitet crijeva zbog relaksacije Fizikalnim nalazima pri penetrantnim povre-
glatkih miπiÊa pod dejstvom progesterona. Kardio- dama abdomena mogu se naÊi kliniËki znaci akutnog
traumatskog abdomena, a da se u toku eksploracije u ma nisko postavljena, to lene rane mogu biti udru-
20% pacijenata ne nae lezija abdominalnih organa. æene sa torakoabdominalnim ranama sa penetraci-
Isto tako kliniËki nalaz moæe da bude negativan, a da jom dijafragme. Retroperitonealna krvarenja i pov-
se u toku eksploracije zateknu povrede. Nalaz slo- rede retroperitonealnih visceralnih abdominalnih or-
bodnog vazduha u intraperitonealnom prostoru ne gana daju skrivene i oskudne kliniËke simptome.
mora da bude znak lezije crijevnih organa, vazduh Bitno je da se u πto kraÊem periodu odgovori na
moæe da ue u intraperitonealni prostor kroz pene- pitanje da li postoje sigurne povrede organa ili ne.
trantnu ranu. Nalaz vijuge crijeva u prostoru rane Pojava hematotoraksa ili pneumotoraksa ne isklju-
omentuma je siguran znak penetrantne povrede, a Ëuje i povredu dijafragme. Nalaz krvi u mokraÊi mo-
eksploracijom ne mora da pokaæe da postoji i lezija æe da znaËi leziju bubrega ili mokraÊovoda. Ako se
abdominalnih organa. Gotovo jedna Ëetvrtina povre- lavaæom abdomena dobije krv, onda je to znak lezije
da trbuπnog zida noæem ne penetrira peritoneum. intraperitonealnih organa. Sve su ovo razlozi da hi-
Ranu na trbuπnom zidu ne treba sondirati zbog rurπki postupak treba da bude selektivan. Tako sem
opasnosti od naknadne kontaminacije ili nepoæeljne analiza krvi, amilaza, treba uraditi rendgenski sni-
lezije. Ne treba ubrizgavati kontrastna sredstva i snimak pluÊa i intravensku pijelografiju ako su posri-
mati kanal rane. Ranu na trbuπnom zidu treba opera- jedi nejasna retroperitonealna krvarenja. Laparoto-
tivno eksplorisati, pratiti prodorni kanal i pri pene- miju kao dijagnostiËki postupak treba uraditi kada
traciji nastaviti eksplorativnu laparotomiju. Briælji- postoje znaci hematoperitoneuma i peritonealnog
vim praÊenjem pacijenta sa penetrantnim ranama nadraæaja.
trbuπnog zida i laparoskopskom eksploracijom moæe U nejasnim okolnostima dijagnoza se moæe
se smanjiti broj nepotrebnih laparotomija. Dileme utvrditi lokalnom eksploracijom rane, laparoskopi-
nastaju pri prikrivenim simptomima koji se kliniËki jom, peritonealnom lavaæom i kompjuterizovanom
mogu javiti nekoliko dana nakon povreivanja kao tomografijom.
komplikacije primarne povrede. To se odnosi na Lokalna eksploracija rane, ako postoji samo
stvorene hematome u predjelu slezine i jetre, bilo da penetracija sa lene strane bez izlaznog otvora napri-
su supkapsularni bilo lokalizovani, kada mogu biti jed, ne razlikuje se od drugih eksploracija. U sluËaju
razlog naknadnog krvarenja pri skrivenoj intraperi- penetracije rane koja izlazi na prednji trbuπni zid
tonealnoj kontaminaciji koja se kasnije razvije kao eksploracija se izvodi kroz laparotomiju. Kroz lapa-
intraperitonealni apsces ili septiËki peritonitis. Ovaj rotomiju Êe se eksplorisati i pacijenti koji pokazuju
broj komplikacija danas je usljed moderne dijagnos- znake intraperitonealne lezije organa.
tike znatno manji. Oprez u procjeni intraoperativne eksploracije
Rane boËnog i lenog zida abdomena prati ma- mora biti prisutan jer se moæe desiti da se laparoto-
nji broj visceralnih abdominalnih povreda. BoËna i mija uradi kod superficijalne ubodine jetre, a da is-
lena regija zahvataju prostor boËno od mamilarnih tovremeno postoji povreda retroperitonealnog dijela
linija, gore, donji ugao skapule, a bazu Ëini donji rub kolona koja moæe biti fatalna.
ilijaËkih kostiju. Rane lenog i boËnog zida trbuha su Bitno je kliniËko praÊenje pacijenta prije do-
u gotovo polovine pacijenata nanesene hladnim noπenja odluke o laparotomiji. Kontrastnim snima-
oruæjem u meusobnim tuËama, ali i projektilima, te njem zajedno sa CT preciznije se moæe razluËiti sta-
su ovim povredama izloæeni uglavnom mladi koji su nje povrijeenih organa.
pod uticajem alkohola i droge.
Hirurπke karakteristike ovih penetrantnih rana
su: kanal rane prolazi kroz veliku miπiÊnu masu, TRAUMATSKO ABDOMINALNO
zatim kroz retroperitonealni prostor u kome su KRVOLIPTANJE
smjeπteni veliki krvni sudovi. Spoljaπnje krvarenje
je veoma oskudno, prodor rane prema visceralnim ZajedniËko za krvoliptanje u abdomenu je
organima abdomena zahvata njihov retroperitoneal- stvaranje akutne hipovolemije koja trajanjem uvodi
ni dio ili probija zadnji peritoneum i ledira intraab- pacijenta u stanje πoka koje se produbljuje do multi-
dominalne organe. Kako je sa lene strane dijafrag- plog popuπtanja organa. Trajanje i dubina πoka odre-
uju i operativne rekonstruktivne postupke. Nasta- nog bubrega moæe biti znak transekcije suda, trau-
janje poremeÊaja koagulacije pri masivnim transfu- matske tromboze, te je potrebno uraditi arteriogra-
zijama krvi i teπke metaboliËke acidoze nisu poslje- fiju.
dica same krvi veÊ biohemijskih i metaboliËkih pore-
meÊaja. Urgentna operativna hemostaza
Pri privremenoj kontroli krvoliptanja ne treba
preduzimati rekonstruktivne operativne zahvate dok Pri abdominalnom krvoliptanju se izvodi du-
se brzom nadoknadom cirkulirajuÊeg volumena ne gom medijalnom laparotomijom, ali tako da smo
postigne sistolni arterijski pritisak iznad 13,3 kPa spremni da se incizija proπiri prema toraksu i prema
(100 mm Hg). preponi. Nakon otvaranja trbuπnog zida aspiratorima
Abdominalno krvoliptanje potiËe iz dva izvo- i manuelno izvadimo ugruπke krvi i πto prije mobi-
ra: u intraperitonealnom prostoru iz povrijeenih liπemo crijeva izvan trbuπne duplje. Tamponiramo
parenhimatoznih organa, vaskularnih grana radiksa
velikim kompresama sva Ëetiri kvadranta abdomena
mezenterijuma, a ekstraperitonealno pri povredi ve-
i ubrzavamo nadoknadu cirkulirajuÊeg volumena.
likih vaskularnih stabala hilusa organa, abdominalne
Pritiskom i tamponadom kompresama znatno uspo-
aorte, vene kave inferior i ilijaËkih sudova. Dok je
ravamo krvarenje iz velikih sudova. Uzgredna mje-
krvarenje u intraperitonealni prostor slobodno sa
sta aktivnog krvarenja manjih krvnih sudova privre-
brzim nastankom hipovolemije, dotle retroperitone-
meno klemujemo. Krvarenje iz velikih arterijskih
alno krvarenje ima tendenciju stvaranja velikih he-
krvnih sudova zaustavljamo direktnim pritiskom,
matoma nad mjestom vaskularne lezije, tako da pos-
najpovoljnije meu prstima, zatim iznad i ispod pov-
toji moguÊnost spontanog tamponiranja. U okolnos-
rede krvnog suda postavljamo vaskularne omËe ili
tima tamponade brza nadoknada cirkulirajuÊeg vo-
lumena moæe brzo da dovede do hemodinamske sta- kleme. Pri povredi velikih venskih stabala, kao vene
bilnosti pacijenta. kave, renalnih vena i vene mezenterike, ne treba
Mehanizam povreivanja moæe nam ukazati postavljati vaskularne kleme, dovoljna je kompresija
na razliËiti tip lezije, od Ëega zavise ne samo opera- da bi se kontrolisalo krvarenje. Nakon uspostav-
tivni pristup veÊ i plan operativnog zahvata. ljanja kontrole krvarenja nadoknaujemo ubrzano
Nakon deceleracionih povreda najËeπÊe su u cirkulirajuÊi volumen, tako da se dalja disekcija pov-
pitanju avulzije od velikih vaskularnih stabala na rijeenih krvnih sudova odvija u stabilnim hemodi-
celijaËkoj osovini ukljuËujuÊi a. mezenteriku supe- namskim uslovima. Kad postoji veliko krvarenje iz
rior i a. renalis. Arterijska povreda moæe biti bez dijela aorte koji je ispod mjesta odvajanja renalnih
spoljaπnjeg krvarenja sa cijepanjem intime i trombo- arterija, digitalna kompresija aorte ispod dijafragme
zom lumena suda, naroËito a. renalis. je povoljnija do postavljanja kleme.
Penetrantne rane krvnih sudova abdomena Iako se preporuËuje da se u toku abdominalnog
sem lezija dijela zida koje se manifestuju aktivnim krvarenja, koje se teπko kontroliπe, uradi lijeva tora-
krvarenjem daju i kompletne transekcije suda koje kotomija i nad dijafragmom klemuje aorta, ovaj na-
mogu biti tamponirane masivnim hematomom. Ula- izgled racionalan postupak je efikasan u jedva 3%
zne rane koje zahvataju krvne sudove abdomena mo- pacijenata. Klemovanje torakalne aorte ima oprav-
gu se prostirati od visine dojke do gluteusa. danje u sluËaju akutnog srËanog zastoja, dok postoji
Pacijenti u kojih se ne moæe postiÊi hemodi- abdominalno krvarenje. Klemovanje torakalnog
namska stabilnost podvrgavaju se operativnoj hemo- dijela aorte omoguÊava bolju koronarnu i cerebralnu
stazi bez kliniËkog ispitivanja, dok se kod hemodi- cirkulaciju u toku direktne masaæe srca. Druga in-
namski stabilnih pacijenata moæe uraditi pregledni dikacija za intratorakalno klemovanje aorte je povre-
rendgenski snimak abdomena. Korisno je da se ula- da abdominalne aorte iznad mjesta odvajanja renal-
zna i izlazna rana obiljeæe metalnim kopËama, kako nih arterija. Ako postoji krvarenje iz parenhimatoz-
bi se ocijenio put prodornog kanala ili otkrilo prisus- nih organa, mjesto aktivnog krvarenja tamponiramo.
tvo projektila. Tako odsustvo pulsa na ilijaËkim Nakon uspostavljanja hemostaze, laceracije zida cri-
sudovima ili odsustvo luËenja kontrasta pri IVP jed- jeva preπivamo u jednom sloju, ree zatvaramo me-
kim klemama, kako bi se sprijeËila masivna konta- Krvoliptanje iz slezina
minacija intraperitonealnog prostora.
Postojanje sindroma crnih crijeva znak je da je Slezina je najËeπÊe povrijeeni organ u abdo-
povrijeena arterija mezenterika superior, te se izvo- menu sa obilnim krvarenjem. Kada je pacijent u
di radikalna disekcija crijeva zajedno sa ishemiËnim hipovolemiji i πoku, krvarenje u poËetku kontroli-
mezoradiksom. πemo tamponiranjem i pritiskom. Osnovni uslov da
Tek kada je hemostaza pod kontrolom, sma- se postigne definitivna hemostaza je mobilizacija
njena moguÊnost kontaminacije, a pacijentu nadok- slezine. Brzu mobilizaciju postiæemo kada uz gornji
naen cirkulirajuÊi volumen, moæemo pristupiti de- rub slezine obuhvatimo πakom zadnju stranu slezine,
finitivnoj hemostazi i rekonstruktivnim operativnim pri tom tupo ili oπtro raskidamo srasline i obuhvata-
postupcima. mo hilus slezine. Kada uspostavimo kontrolu nad
hilusom slezine, nakon operativne eksploracije mo-
æemo prosuivati o reparaciji ili splenektomiji.
INTRAPERITONEALNO KRVARENJE
I pored namjera da se saËuva tkivo slezine, dva
uslova diktiraju da se uradi splenektomija: posto-
Otvoreno intraperitonealno krvarenje uglav- janje multiplih povreda, kada bi trajanje operativnih
nom potiËe iz povrijeene slezine, jetre, otvorenih postupaka za oËuvanje tkiva slezine ugrozilo akutno
krvnih sudova iz retroperitonealne loæe. stanje pacijenta i, drugo, kada su postupci za preser-
vaciju tkiva slezine vezani za velike koliËine trans-
fuzije krvi, tako da veÊa opasnost postoji od post-
A B
transfuzivnih komplikacija i trajanja operacije, nego
od postsplenektomiËkih posljedica. MoguÊnost pre-
πivanja i djelimiËne resekcije tkiva slezina ostvar-
ljiva je u manje od 50% pacijenata, a da pri tom ne
postoji rizik od ponovnog krvarenja.
Krvoliptanje iz jetre
Povrede jetre u manje od 20% pacijenata pra-

Êene su obilnim krvarenjem zbog masivne laceracije
tkiva i uglavnom je to vensko krvarenje. Kontrolu
krvarenja moguÊe je postiÊi tamponadom, a zatim
slijedi nadoknada cirkulirajuÊeg volumena. Daljem
operativnom zahvatu prijete hipovolemija, acidoza,
C
hipotermija i ishemija tkiva jetre.
Iskusan hirurg moæe identifikovati pulsirajuÊe
D krvarenje iz jetre koje potiËe od grana a. hepatike, a
privremena okluzija hilusa jetre ≤ porte hepatis, mo-
æe ga smanjiti. Obilno vensko krvarenje prate dubo-
ke laceracije parenhima jetre, te treba preduzeti pri-
vremenu okluziju venskih sudova ne samo venskih
stabala koji ulaze u jetru veÊ i onih koji izlaze iz jetre.
Venski sudovi koji se mogu okludirati su vena porte
i vene hepatike, kao i vena kava inferior. Krvarenje
Sl. 23-5. Postupci pri urgentnoj splenektomiji: A) zasijecanje
peritonealnog lista ili oslobaœanje od priraslica; B) mobilizacija
iz gornjeg pola desnog reænja jetre obiËno je pos-
slezine od okolnih organa; C) kontrola hilusa slezine; D) u odab- ljedica povrede hepatiËkih vena i privremenu tam-
ranim sluåajevima postoji moguñnost preservacije ñelija slezine. ponadu je moguÊe izvesti jedino potiskivanjem jetre
A C
B D E
Sl. 23-6. Kontrolni hemostatski postupci pri povredi jetrinog parenhima: A) mobilizacija jetre presijecanjem kor-
onarnog ligamenta; B) pristup hepatiåkom dijelu vene kave inferior i hepatiåkim venama ; C) manuelna kompresija
nad mjestom rascjepa; D) digitalna okluzija hepatoduodenalnog ligamenta; E) vaskularna izolacija jetre trostrukim
klemovanjem: vene porte iznad uliva vene renalis, subdijafragmalno vene kave inferior i hepatoduodenalnog liga-
menta sa arterijom hepatikom i venom portom.
prema dijafragmi. Pri krvarenju iz centralne frakture tike pri povredama jetre preduzima samo u sluËajevi-
jetre, zvezdastih prskotina i dubokih laceracija kon- ma kada stvarno njena okluzija smanjuje krvarenje, a
trolu venskog krvarenja je moguÊe postiÊi pritiskom na drugaËiji naËin se ne moæe postiÊi hemostaza. Na
reænja jetre izmeu obje πake i tamponadom. arterijsku hipoperfuziju jetra je naroËito osjetljiva
Pringleov manevar sastoji se u postizanju ok- nakon traume. Smatra se da protekciju ishemiËne
luzije prstima ili vaskularnom klemom dotoËnih krv- jetre moæemo postiÊi lokalnom hipotermijom i dava-
nih sudova ka jetri: vene porte i a. hepatike. Klemo- njem glukagona i steroida. Infuzijama glukagona po-
vanje se ostvaruje na hepatoduodenalnom ligamen- veÊava se protok kroz splanhniËki krvotok. Sa druge
tu, kada se oslobodi prolaz kroz foramen Winslow. strane, glukagon poveÊava glikoneogenezu i potrebu
Iako se klasiËno preporuËuje da se klemovanje do- hepatocita za kiseonikom te moæda i nema tako pro-
toËnih sudova u jetru moæe tolerisati do 20 min, da-
tektivnu ulogu pri ishemiji jetre.
nas se smatra da se i u normotermiËkim uslovima do-
Duboke laceracije jetrinog tkiva, praÊene obil-
bra tolerancija jetrinog tkiva produæava na jedan sat
zbog dokazane kolateralne arterijske cirkulacije pri nim krvarenjem, mogu da budu dubine i preko 10 cm,
klemovanju a. hepatike. Privremena okluzija portnih a duæine koliko je povrπina jetre. Postavljanje mno-
krvnih sudova ima svrhe kada se taËno utvrdi da pos- gobrojnih madrac πavova prije Êe dovesti do stva-
toji arterijsko ili vensko krvarenje iz grana vene por- ranja nekroze jetre, apscesa, hemobilije i naknadnog
te, inaËe pri dubokim laceracijama tkiva jetre neÊe se krvarenja nego πto Êe se postiÊi hemostaza. Danas se
ovim postupkom bitno smanjiti krvarenje. smatra da je najpovoljnije direktno izvoenje hemo-
Iako eksperimentalno i kliniËki postoje potvr- staze na izolovanim krvnim i bilijarnim sudovima
de da ligiranje zajedniËke a. hepatike ne dovodi do ligaklipsevima. Za razliku od povrπinskih krvarenja,
ishemije jetre, ipak postoji izvjestan rizik od hepatiË- kod dubokih laceracija tkiva jetre najpovoljnije ot-
ke nekroze, te se danas podvezivanje arterije hepa- krivamo mjesto krvarenja tehnikom tupe disekcije
ultrasonografskim skalpelima (laparoskopski har- prijed, πto daje πansu da se ostvari reparacija ili pod-
monik skalpel). vezivanje povrijeene hepatiËke vene. No, ovaj pos-
Postupak je daleko od anatomskih resekcija tupak smanjuje dotok krvi prema desnom srcu,
jetrinog tkiva, ali je prilagoen uslovima traume da izaziva naglu hipotenziju okluzijom vene kave infe-
se πto racionalnije otvori prostor rane, i direktno pod- rior i prati ga veliki gubitak cirkulirajuÊeg volumena.
veæu krvni i bilijarni sudovi klipsevima. Kada pos- Za postizanje kontrole krvarenja retrohepatiËkih ve-
toji prodorni kanal rane kroz jetru, naroËito kada je na ostaju dvije moguÊnosti: atriokavalni πant ili agre-
izazvan projektilom velike brzine i kalibra, oteæano sivan pristup kroz jetrino tkivo ka povrijeenim su-
je ili nemoguÊe kontrolisati krvarenje kompresijom, dovima.
te smo primorani da uz resekciju zdravog tkiva jetre Atriokavalni πant je uslov da se postigne pot-
pristupimo prodornom kanalu rane i uspostavimo puna vaskularna izolacija jetre. Nakon laparotomije
hemostazu. produæavamo rez medijalnom sternotomijom i obez-
Resekcija jetrinog tkiva u toku traume odnosi bjeujemo pristup desnom srcu. Kroz desni atrijalni
se samo na devaskularizovane dijelove i segmente apendiks uvodimo torakalni dren promjera do 38 Ch
jetre bilo da je devaskularizacija nastala primarnom kroz dijafragmalni otvor vene kave do ispod uliva
traumom bilo da je nastala u toku izvoenja hemo- vena renalis. OmËama zauzdamo dio vene kave iz-
staze. Pri ovim atipiËnim resekcijama jetrinog tkiva nad uliva renalnih vena i intraperikardijalni dio vene
vaæno je poznavanje segmentalne anatomije jetre kave, a na tubusu napravimo dva otvora da moæe krv
kako bi se izbjeglo ligiranje krvnih sudova koji snab- iz vene kave da se uliva u desni atrijum. Postavlja-
dijevaju normalno jetrino tkivo. njem kleme preko vene porte hepatis postiæe se vas-
kularna izolacija jetre, πto omoguÊava reparaciju po-
Krvoliptanje iz retrohepatiËkih vena vrijeenih sudova uz hemodinamsku stabilnost paci-
jenta. O ovoj tehnici viπe se piπe nego πto se primje-
Ovdje pripadaju retrohepatiËki dio vene kave njuje u operativnim postupcima.
inferior i vene hepatike koji Ëine otoËni venski sis- U primjeni je i tehnika koja omoguÊava da se
tem jetre. Zbog velikog venskog protoka krvarenje je torakolaparotomijom obezbijedi dobar pristup gor-
Ëesto smrtonosno, a operativna hemostaza je ogra- njoj povrπini jetre i ulivnim venskim stablima, te da
niËenih moguÊnosti. Za pokuπaj da se vidi mjesto se kroz jetrino tkivo pristupi lediranim sudovima i
krvarenja potrebno je presjeÊi suspenzioni ligament postigne reparacija bez upotrebe atriokavalnog
jetre, a desni reæanj jetre pomjeriti prema lijevo i na- πanta.
Krvarenja iz jetre
Krvarenja iz jetrinog parenhima nakon hirur-

πke reparacije nijesu rijetka kada je hipotenzija dugo
odræavana, primljen veliki broj obilnih transfuzija
krvi, pri acidozi tkiva, πto pogoduje stvaranju koagu-
lopatije. PoremeÊaj koagulabilnosti krvi posljedica
je trajanja πoka, hipotermije, acidoze, razblaæivanje
koagulacionih faktora i trombocita.
Operativno krvarenje se nastavlja i pored he-
A B mostaznih postupaka iz resekcione povrπine jetre,
tako da se teπko moæe kontrolisati. Postupak peri-
Sl. 23-7. Atriokavalni πant i vaskularna izolacija jetre: A)
hepatiËke privremene tamponade omoguÊava da se
poloæaj atriokavalnog πanta kateterom uvedenim kroz desni
atrijum; B) uvedeni πant i klemovanje hepatoduodenalnog liga- zaustavi mikrovaskularno krvarenje, postigne he-
menta. Venska drenaæa iz donjeg dijela tijela, kao i renalnih vena modinamska stabilnost pacijenta i da se nadokna-
nesmetano otiåe ka desnom srcu. dom povrati sposobnost koagulacije krvi. Postupak
perihepatiËke tamponade se sastoji u postavljanju Krvoliptanje iz vene porte
velikih operativnih gaza ispod jetre, izmeu jetre i
dijafragme, kada je potrebno i sa lateralne strane. U rijetkim okolnostima postoji povreda retro-
SuphepatiËka tamponada ne smije da bude pod pri- pankreatiËkog dijela vene porte. Povreda je lokali-
tiskom da se ne bi napravile smetnje u protoku preko zovana u predjelu vrata pankreasa. KlemujuÊi glav-
vene kave inferior. Uz tamponadu se postavljaju no stablo mezenterijalne vene i proksimalno hepato-
drenovi sa zatvorenom aspiracijom. duodenalni ligament, kroz tunel nad prednjim zidom
Ovaj postupak omoguÊava da se dalje nado- vene porte moæe se pristupiti resekciji pankreasa.
knauje cirkulirajuÊi volumen teËnostima, krvlju i Ponekad je potrebno ligirati pankreatiËko-duodenal-
rastvorima elektrolita, da se nadoknade faktori koa- nu arteriju kako bi se olakπao pristup vratu pankrea-
sa. Kada je hirurg tupom disekcijom u stanju da
gulacije u vidu plazme, trombocita, a za to vrijeme se
dodirne vrhove prstiju pod vratom pankreasa, pod
mogu pratiti: protrombinsko vrijeme, parcijalno
klemama se moæe rasjeÊi pankreasno tkivo i pristu-
tromboplastinsko vrijeme, trombinsko vrijeme, vri-
piti mjestu povrede pankreatiËkog dijela vene porte.
jeme koagulacije, vrijednosti fibrinogena i korigo- Povreda zida vene porte je teæa nego povreda arterij-
vati terapija nakon odreivanja specifiËne abnormal- skog zida ne samo zbog njenog poloæaja veÊ i
nosti. tananosti zida i potrebe za odræavanjem velikog pro-
Nakon stabilizacije pacijenta u toku jednog ili toka. Venom portom snabdijeva se 80% hepatiËkog
dva dana tamponada se odstranjuje zajedno sa de- krvotoka, a arterija hepatika obezbjeuje oko 50%
markiranim devitalizovanim dijelovima jetre. Ovaj kiseonika.
tip tamponade se ne radi kada postoje povrede veli- Pri velikim povredama sa obilnim krvarenjem
kih krvnih sudova jetre i æuËnih kanala koji se mora- i iz drugih izvora ponekad je jedina moguÊnost kon-
ju reparirati u primarnom postupku nakon povrede. trole krvarenja za kratko vrijeme podvezivanje pov-
rijeene vene porte. To se odnosi naroËito na stanja
Krvarenje iz hepatoduodenalnog ligamenta pri kojima za kratko vrijeme nije moguÊe rekonstru-
isati protok kroz portni sistem. Opasnost je velika
Povrede hepatoduodenalnog ligamenta praÊe- zbog oπteÊenja jetrinih Êelija dugotrajnom hipoten-
ne su masivnim intraperitonealnim krvarenjem pori- zijom i davanjem velikih transfuzija krvi.
jeklom iz vene porte, arterije hepatike, a udruæene su Prekidom portnog krvotoka raste smrtnost
pacijenata. Ponekad je racionalno da se u pacijenata
povrede duodenuma i duktusa hepatikoholedohusa i
sa hipotenzijom i acidozom privremeno podveæe
desnog reænja jetre.
vena porta, a nakon stabilizacije pacijenta preduzmu
Kontrolu krvarenja moæemo postiÊi stezanjem rekonstruktivni zahvati na portnom krvotoku. Naj-
meu prstima hepatoduodenalnog ligamenta prije
postavljanja mekih vaskularnih klema iznad i ispod
povrede. JaËe kleme mogu da budu razlog sekun-
darnih kasnih stenoza holedohusa. Kako je stablo
vene porte dosta kratko, postavljanje vaskularne
kleme smanjuje operativni prostor, te je povoljnije
kompresijom kontrolisati krvarenje. Leziju prednjeg
zida vene porte lakπe je kontrolisati, jer se mogu pre-
cizno postavljati πavovi, dok povreda zadnjeg zida
vene porte zahtijeva odvajanje duodenalnog vijenca
manevrom po Koheru, a duktus holedohus disekci-
jom odvojimo do iznad uliva duktusa hepatikusa.
Pomjeranjem duktusa hepatikoholedohusa ulijevo Sl. 23-8. Operativni pristup retropankreatiånom dijelu vene
oslobaamo pristup zadnjem zidu vene porte. porte rasjecanjem vrata pankreasa.
jednostavnija rekonstrukcija povrede vene porte je tonealno ostaju a. renales, ilijaËke arterije ispod
zidni πav. Rijetko postoji moguÊnost terminotermi- aortne raËve, zatim veliko vensko stablo vene infe-
nalne anastomoze ili interpozicije venskog kalema rior. KlasiËno stvaranje difuznog retroperitonealnog
od vene lijenalis. Izvoenje portosistemskog πanta hematoma praÊeno je obilnim gubitkom cirkulira-
praÊeno je kasnije hepatiËkom encefalopatijom. Sa- juÊeg volumena, hipovolemiËkim πokom, hipoter-
mo podvezivanje vene porte je praÊeno nastajanjem mijom, acidozom i preteÊom smrti. Krvarenje sa og-
portne hipertenzije i sekundarnog hipersplenizma. raniËenim stvaranjem hematoma u jednoj loæi pra-
Êeno je umjerenim padom arterijskog pritiska. Od
Krvarenje iz arterije hepatike procjene ova dva toka krvarenja zavise dijagnostiËki
i operativni postupci. U stabilnih pacijenata se arte-
Povrede arterije hepatike u visini hepatoduo- riografijom moæe otkriti izvor krvarenja, dok se u
denalnog ligamenta su rijetke. Uzak lumen arterije u urgentnim stanjima lezije krvnog suda otkrivaju u
ovoj regiji oteæava njenu rekonstrukciju i reimplan- toku operativne hemostaze. Posljedice nedijagnos-
taciju. Podvezivanje arterije hepatike ako je proksi- tikovanog retroperitonealnog hematoma mogu da
malno od mjesta odvajanja gastroduodenalne arte- budu razlog naknadnog krvarenja zbog fibrinolize
rije u mladih pacijenata dobro se toleriπe zbog raz- koaguluma, stvaranja pseudoaneurizmi i arterioven-
vijene kolateralne cirkulacije. Meutim, u pacijenata skih fistula.
koji imaju cirozu jetre ili je jetra bila dugo u hipoksiji
podvezivanje arterije hepatike moæe se zavrπiti in- Subdijafragmalni hematom
farkcijom jetre ako je istovremeno postojala povreda
desnog reænja jetre. Pri selektivnom podvezivanju Porijeklo krvarenja moæe biti iz subdijafrag-
lobarne arterije hepatike i odgovarajuÊe grane vene malnog dijela aorte i proksimalnog celijaËkog stabla,
porte, da ne bi nastala nekroza lobusa, potrebno je korijena arterije mezenterike superior, a. renalis.
uraditi lobektomiju jetre.
Kontrolu krvarenja subdijafragmalne regije
Pri povredi duktusa hepatikoholedohusa u moæemo obezbijediti pristupom po Mattoxu, pri ko-
hepatoduodenalnom ligamentu vaæno je da li postoji jem se od lijeve strane pomjeraju abdominalni organi
kompletna ili parcijalna povreda zida. Kod komplet-
medijalno zajedno odvajajuÊi slezinu, lijevi bubreg,
ne sekcije duktusa holedohusa primarna terminoter-
pankreas, lijevi kolon, fundus æeluca i oslobaaju se
minalna anastomoza se obiËno zavrπava sekundar-
Ëitava lijeva i prednja strana aorte od dijafragmalnog
nom stenozom, te je sigurnije izvoenje bilioen-
hijatusa do raËve aorte. Presijecanjem lijevog krusa
terostomije sa duodenalnom ili jejunalnom vijugom.
dijafragme moæe se pristupiti i distalnom dijelu
Kod djelimiËne lezije zida duktusa holedohusa
torakalne aorte. Ovaj pristup olakπava postavljanje
dovoljno je uvoenje T-drena.
vaskularne kleme iznad i ispod mjesta lezije aorte.
Rijetko je potrebno da se kroz dijafragmu dosegne
RETROPERITONEALNO KRVARENJE do intratorakalnog dijela aorte. Kada klemujemo
aortu iznad povrede, daljom disekcijom kroz ulazni
Povrede abdominalnih retroperitonealnih krv- kanal rane i hematom pristupamo mjestu lezije. Uz
nih sudova obiËno su praÊene manjim ili veÊim intra- aortu mogu biti povrijeene i bliske arterijske grane,
peritonealnim krvarenjem, ali dominira masivni ret- kao a. renalis, mezenteriËka arterija ili celijaËke arte-
roperitonealni hematom. Povredama, sem krvnih su- rije. Rekonstrukciju povrijeenih grana treba procje-
dova, mogu biti zahvaÊeni retroperitonealni organi: njivati i primarno raditi zavisno od hipoksiËke tole-
pankreas, bubrezi, dijelovi digestivnog sistema ≤ rancije organa.
duodenum, ascendentni kolon, rektum. VIDEO Drugi pristup infradijafragmatiËnom dijelu
Od velikih retroperitonealnih krvnih sudova, aorte je moguÊ kroz omentum minus kada æeludac i
abdominalna aorta odvaja grane koje ulaze u intrape- ezofagus pomjerimo lijevo, tupo razdvojimo miπiÊe
ritonealni prostor: celijaËki splet, a. mezenterika su- krusa dijafragme i otkrivamo supercelijaËki dio aort-
perior, a. splenika, a mezenterika inferior. Retroperi- nog stabla. Na ovaj naËin se moæe kontrolisati gornji
dio aorte, dok je distalna kontrola nepovoljna zbog pankreas
celijaËkih grana i a. mesenterike superior. v. cava
aorta
Krvarenje iz aorte colon
slezina
hematom bubreg
Pri povredama zida aorte, koje se mogu zbri-
nuti zidnim πavovima, koriste se polipropilenske
suture 3≤4≤0 za lateralnu aortografiju. Kada postoji
gubitak aortalnog zida, priπiva se zakrpa ili graft od
politetrafluorocetilena (PTFE). Nije rijetko da uz A
aortu postoje istovremeno povrede æeluca, kolona ili
tankih crijeva, te i velika opasnost od infekcije sutura
na aorti. Za postavljanje pletene aortne proteze vaæ- aorta
no je da se odræi dobar protok krvi, tako da se odabira a. celiaca

lumen od 12 do 16 mm. Mortalitet kod subdijafrag-
malnih povreda aorte je i nakon operacije preko a. mesenterica
superior
60%. Povreda mezenteriËkog dijela aorte je sloæena,
jer je on prepleten velikim arterijskim granama, kao
a. renalis
i obliænjim venama, te je uglavnom i smrtnost velika. sin.
C
Krvarenja iz arterija trunkusa celijakusa
Ova krvarenja su rijetka. Kada je poznata loka- B

lizacija povrede, najjednostavniji pristup celijaËkom
trunkusu je kroz gastrohepatiËki ligament, pri Ëemu Sl. 23-9. Subdijafragmalno retroperitonealna krvarenja: A) put
se mora klemovati aorta ispod dijafragme. Male la- disekcije pri mobilizaciji abdominalnih organa po Mattoxu; B)
otkrivanje abdominalne aorte sa visceralnim granama; C) vis-
ceracije celijaËkih grana mogu se primarno reparirati
ceralne suprarenalne grane abdominalne aorte.
boËnim πavovima. Kada je moguÊe, korisno je izve-
sti terminoterminalne anastomoze pri defektu zida sa
interpozicijom venskog kalema. Meutim, ligiranje
lijeve gastriËke i spleniËke arterije obiËno se dobro Krvarenje iz a. mezenterike superior
toleriπe. Ligiranje zajedniËke hepatiËke arterije je Krvarenja iz a. mezenterike superior je teπko
dosta problematiËno i treba ga izbjegavati kada je to izolovati zbog velikog hematoma, dok pri pokuπaju
moguÊe iako postoje iskustva da u mladih pacijenata klemovanja naslijepo postoji opasnost od lezije vene
ne postoji opasnost od podvezivanja celijaËkog sta- mezenterike superior. Digitalna kontrola krvarenja
bla kada se izvodi zbog ugroæenosti æivota. kompresijom je najpovoljniji postupak u toku disek-
Kada istovremeno postoji povreda aorte u cije povrijeenog stabla a. mezenterike superior.
regiji celijaËkog stabla, prvo treba uraditi rekon- ObiËno se gornja mezenterijalna arterija hirurπki
strukciju aorte. Rekonstrukcija celijaËkih grana je dijeli na Ëetiri zone: prvoj (I) zoni pripada natpan-
oteæana zbog malog lumena, trajanja πoka i vazokon- kreatiËki dio, II zona je do uliva pankreatikoduode-
strikcije. Nakon rekonstrukcije aorte prvo se popuπta nalne i mezokoliËke arterije, III zona je ispod kolike
distalni dio aortalne kleme, a opuπtanje gornje mora medije, IV zona su enteralne arkade.
biti praÊeno ubrzanom nadoknadom cirkulirajuÊeg U prvoj zoni nema okolnih arterijskih ograna-
volumena, uz davanje bikarbonata radi spreËavanja ka, te su proksimalna i distalna kontrola olakπane, a
acidoze iz ishemiËnih regija tijela. Tek nakon uspo- izuzetno je potrebna resekcija tijela pankreasa. Pov-
stavljanja hemodinamske stabilnosti utvruje se i rede druge zone a. mezenterike superior udruæene su
moguÊnost reparacije arterije hepatike. sa povredom pankreasa, te je rekonstrukcija oteæana.
Podvezivanje arterije mezenterike uz donju ivicu
pankreasa moguÊe je kod dobre kolateralne cirku-
lacije izmeu lijeve koliËke arterije i pelviËkih arteri-
ja. Meutim, u stanjima iskrvarenosti i vazokon-
strikcije kolateralni krvotok je nedovoljan, te kada se
ne moæe postiÊi rekonstrukcija nad mjestom povrede
arterije, onda se izvodi reimplantacija preko venskog
kalema bilo proksimalnim okrajkom gornje mezen-
terijalne arterije bilo direktno na distalni dio aorte.
Povrede gornje mezenterijalne vene najËeπÊe
su uz donju ivicu pankreasa, na mjestu uliva spleni-
Ëke vene. Kontrolu krvarenja u ovoj regiji oteæava
gornja mezenteriËka arkada uz procesus uncinatus
pankreasa. Dok je pristup prednjem zidu vene me-
zenterike superior bez ulivnih venskih grana olak-
πan, dotle se sa zadnje strane veni moæe pristupiti tek
uz podvezivanje pankreatiËko-duodenalnih ulivnih
grana. Sl. 23-11. Disekcija desne strane retroperitoneuma (Mattox).
Kada je god moguÊe, treba uraditi reanasto- Pogodan pristup veni kavi inferior i desnom ureteru.
mozu venskog stabla ili zbrinjavanje lezije zida.
Izuzetno se vena mezenterika superior moæe pod- odvajanja renalnih arterija: infrarenalni dio aorte i
vezati, sliËno kao pri podvezivanju vene porte i neÊe vene kave inferior.
dovesti do gangrene crijeva veÊ do spleniËke hiper- Pristup ovom dijelu aorte povoljno obezbje-
volemije. ujemo kroz zadnji peritoneum kao pri resekciji
abdominalne aneurizme aorte. Kolon transverzum
podignemo prema gore, a tanka crijeva sa radiksom
INFRAMEZOKOLI»KI HEMATOM
prema desno. Klemu na aorti postavljamo ispod ud-
vajanja a. renalis sinistra, a disekcijom retroperito-
Srednji inframezokoliËki hematom obiËno neuma moæemo pratiti aortu do ispod raËve. ObiËno
nastaje zbog povreda krvnih sudova ispod mjesta se povreda zida aorte moæe zbrinuti zidnim πavom.
Defekt na zidu aorte zatvaramo postavljanjem dak-
ronske ili PTFE-zakrpe. Bitno je da se nakon rekon-
strukcije aorte linija suture prekrije listom peritone-
uma ili da se obavije omentum, zbog smanjenja
opasnosti od infekcije.
Kada je krvarenje porijeklom iz vene kave in-
ferior, onda je povoljniji pristup desnog manevra po
Mattoxu. »itavu fleksuru i desni kolon odvajamo
prema lijevo, otkrivamo retroperitonealni dio duode-
numa, tako da je vena kava pregledana od ilijaËkih
do uliva renalnih vena. Pri povredi prednjeg zida
vene kave inferior moæe se jednostavnim zidnim
A B πavovima, nakon privremenog klemovanja mekim
vaskularnim klemama, zatvoriti otvor. Ako je otvor i
Sl. 23-10. Pristup infrarenalnom dijelu abdominalne aorte: A) na zadnjem zidu vene kave, onda se moæe postaviti
privremeno klemovanje abdominalne aorte nad hematomom; B) intraluminalni πav prema zadnjem zidu bez disekcije
disekcija zida aorte i otkrivanje mjesta lezije. zadnjeg zida, a prednji zid zatvorimo uobiËajenim
venskim πavovima. Pri ovim rekonstrukcijama pos- Kod hemodinamski stabilnih pacijenata i pri
toji opasnost da nastane suæenje u vidu pjeπËanog uspostavljanju kontrole krvarenja kod opseænih lezi-
sata i stvaranje tromboze na mjestu suæenja. U hemo- ja vene kave koriste se za rekonstrukciju proteze od
dinamski stabilnih pacijenata, kad postoji defekt PTFE sa zadovoljavajuÊim efektima. Povrede vene
zida vene kave, radije se postavlja zakrpa na defektu kave inferior rijetko su usamljene, obiËno su udru-
nego da πavovima stvorimo suæenje lumena. æene povrede sa drugima abdominalnim organima.
Pri povredi vene kave inferior postoje dva kri- Kontrola krvarenja i opasnost od smrtonosnog isho-
tiËna segmenta: u predjelu uliva renalnih vena u venu da Ëesto zavise od lokalizacije povrede i istovremene
kavu i predio raËve ilijaËkih vena koje formiraju povrede aorte.
venu kavu inferior. U toku reparatornih postupaka na veni kavi
Kada je lezija vene kave u visini spoja sa renal- mora se voditi raËuna o tome da je zid vene tanak i
nom venom, u toku disekcije vene kontrola krvare- veoma kidljiv, da se teπko uspostavlja proksimalna i
nja moæe se postiÊi kompresijom. ElastiËnom om- distalna kontrola krvarenja, da pravi skrivene hema-
Ëom zauzdamo suprarenalni dio vene kave, zatim tome, a da nagle okluzije izazivaju hipovolemiju
distalno ispod povrede nakon uspostavljanja okluzi- zbog smanjenja dotoka krvi ka srcu.
je vene kave moæemo postaviti mekane vaskularne Za kontrolu proksimalnog i distalnog krvare-
ugaone kleme. Zid vene kave πijemo neresorptivnim nja umjesto vaskularnih klema neki hirurzi se radije
koncem 5≤0. Povreda vene kave iznad spoja ilijaËkih odluËuju na intraluminalnu okluziju uvoenjem
vena izdvaja se zbog anatomskih uslova. Venska ili- balon-katetera.
jaËka uπÊa djelimiËno pokriva sa prednje strane bi-
furkacija aorte, te je pregled lezije oteæan. Pomjera-
njem bifurkacije aorte prema lijevo nedovoljno se PERIRENALNI HEMATOM
oslobaa vensko uπÊe. U nekim sluËajevima rekon-
strukcija poËetnog dijela vene kave je moguÊa kada Lateralni perirenalni hematom, lokalizovan u
se privremeno presijeËe desna ilijaËka arterija i oslo- slabinskoj zoni, izdiæe i pomjera sa desne strane
bodi potpun pristup venskoj bifurkaciji. Nakon prema medijalno duodenalni vijenac, jetru, prema
zbrinjavanja povrede vene kave reanastomozira se naprijed i kolon ascendens, sa lijeve strane hematom
presjeËena ilijaËka arterija terminoterminalnom ana- potiskuje veliku krivinu æeluca medijalno, a izdiæe
stomozom. Osobito teπka hemostaza se postiæe pri hilus slezine zajedno sa fleksurom lijenalis kolona
opseænim laceracijama stabla vene kave, kada se i prema naprijed. Palpatorno je slabinska loæa napeta i
pored klemovanja proksimalnog i distalnog dijela bolna. Ako stvaranju slabinskog hematoma prethodi
nastavlja krvarenje iz intervertebralnih vena, parci- penetrantna rana, onda je indikovana operativna
jalna okluzija zida vene kave je nemoguÊa, te se radi eksploracija. Pri tupim udarnim povredama perire-
privremena kontrola krvarenja, klemuje i stablo nalni hematom operativno se moæe eksplorisati tek
aorte ispod mjesta uliva renalnih arterija. U hipoten- nakon IVP i arteriografije.
zivnih pacijenata ovi postupci su riziËni zbog sma- No, u situaciji da se perirenalni hematom uve-
njenog dotoka krvi ka srcu. Êava i bez intraperitonealnog krvarenja, mnogi hirur-
U izuzetno kritiËnim okolnostima, kada pazi se odluËuju na eksplorativnu medijalnu laparoto-
cijent ne bi podnio trajanje reparacije zida vene kave, miju i eksploraciju bubreænih krvnih sudova. U toku
ligiranje vene kave ostaje jedina moguÊnost. Mladi eksploracije lijevoj bubreænoj arteriji se moæe pris-
pacijenti dobro podnose ovaj postupak, ali je post- tupiti kroz srednji dio retroperitoneuma, prvo se
operativni tretman uslovljen nadoknadom cirkulira- eksploriπe aorta zatim lijeva a. renalis, koju zauzda-
juÊeg volumena u regijama iznad okluzije i hiper- mo vrpcom. Sa desne strane odiæemo fleksuru hepa-
volemije ispod mjesta okluzije. tiku kolona i duodenum da bi se pristupilo odvajanju
Tako se na donjim ekstremitetima postavljaju desne a. renalis, naroËito desne vene renalis koja se
elastiËni zavoji i vrπi se elevacija u toku prvih sedam kratkim stablom odvaja od vene kave inferior. Ako
postoperativnih dana, dok se ne stabilizuje kolateral- postoji aktivno krvarenje iz bubrega, kroz Gerotinu
na venska cirkulacija. fasciju uz lateralnu stranu bubrega tupom disekci-
Leziju renalne vene moguÊe je rijeπiti suturom
zida vene. Ligiranje desne vene renalis zavrπava se
nefrektomijom, dok ligiranje lijeve renalne vene,
ako su saËuvane vena suprarenalis i gonadna vena,
moæe da toleriπe vensku cirkulaciju bubrega.
vci aorta HEMATOMI MALE KARLICE
Pri tupim udarnim povredama lezije krvnih

sudova u maloj karlici su najËeπÊe udruæene sa frak-
turama i dislokacijom karliËnih kostiju. Ova krva-
Sl. 23-12. Perirenalni hematom. Pristup renalnim krvnim renja, iako su obilna, obiËno spontano prestaju, nas-
sudovima kroz abdomen. Kontrola krvnih sudova hilusa tavak krvarenja ili ponovljena krvarenja u 10%
bubrega ostvaruje se na mjestima odvajanja od arterije renalis od
pacijenata su posljedica patoloπke pokretljivosti pre-
aorte i renalnih vena od vene kave inferior.
lomljenih kostiju karlice. Nakon uspostavljanja he-
jom odvajamo bubreg, uspostavljamo direktno i modinamske stabilnosti pacijenta prvi uslov kontro-
kontrolu nad hilusom bubrega, po potrebi moæemo le krvarenja u retroperitonealnom dijelu karlice je
postaviti vaskularnu klemu medijalno od lijevog hi- stabilizacija fraktura karliËnih kostiju. Iako je hirurg
lusa bubrega, a lateralno od vene kave inferior des- u situaciji da zbog udruæenih povreda otvara trbuh,
nog hilusa, mada je ovaj pristup pri kontroli bub- zateËeni hematom u maloj karlici ne treba dirati uko-
reænog krvarenja rijetko potreban. liko ne postoji aktivno intraperitonealno krvarenje.
Renovaskularnu povredu prate ishemija bub- Hematom iz male karlice moæe da se retroperito-
rega, hematurija, bolovi i ekspanzivni hematom. nealno πiri prema lumbalnim loæama.
Prisustvo ovih kliniËkih znakova indikuju ranu arte- Pokuπaj da se hemostaza napravi podveziva-
riografiju. Pri povredi a. renalis revaskularizacija njem arterije ilijake interne obiËno ne uspijeva zbog
uraena kasnije od πest sati rijetko dovodi do opo- razvijene kolateralne cirkulacije. Kada se obilno kr-
ravljanja bubreæne funkcije. Revaskularizacija moæe varenje nastavlja, zbog nestabilnosti pacijenta neiz-
da se postigne zidnim πavovima na povrijeenoj re- vodljive su arteriografija i embolizacija, te je hirurg
nalnoj arteriji, terminoterminalnom anastomozom primoran da primijeni i nuænu tamponadu.
ili koriπÊenjem kalema od a. lijenalis ili PTFE-prote- Pri penetrantnim ranama koje su praÊene pel-
zom. viËkim hematomom indikovana je operativna eks-
Akutna traumatska ishemija bubrega moæe da ploracija, ne samo zbog sumnje na vaskularnu pov-
bude posljedica posttraumatske tromboze arterije redu veÊ i zbog penetracije karliËnih organa. Sa
renalis. Tupe udarne povrede mogu da izazovu cije- vaskularnim povredama u maloj karlici udruæene su
panje intima renalne arterije. Prva sumnja na akutnu povrede rektosigme, mokraÊne beπike, uretera, tako
okluziju renalne arterije se pojavljuje nakon IVP, da sem obilnog krvarenja postoji i kontaminacija
hematurije, bolova u lumbalnoj loæi. Tromboze a. intraperitonealnog i retroperitonealnog prostora.
renalis se dijagnostikuju arteriografijom. Sa brojem Operativni pristup ilijaËkim krvnim sudovima
Ëasova odræavanja tromboze izgledi na preæivljava- najpovoljniji je proπirenim manevrom po Koheru.
nje funkcije bubrega opadaju, tako da se tek u polo- Postupak se sastoji u odizanju cekuma sa ascendent-
vine pacijenata moæe oËekivati oporavak ako je renim kolonom i njegovim mezoradiksom. Disekova-
vaskularizacija ishemiËnog bubrega postignuta 12 ne organe potisnemo lijevo i oslobodimo raËvu aor-
sati nakon povrede. te, venu kavu inferior zajedno sa ilijaËkim krvnim
Avulzije venskih stabala hilusa bubrega pra- sudovima i desni ureter. U mladih pacijenata obiËno
Êene su velikim krvarenjem, a stvoreni perirenalni nema sraslina izmeu ilijaËkih arterija i vena, te se
hematom je u stanju da ostvari retroperitonealnu izolovano mogu zauzdati tankim pantljikama. Dis-
tamponadu. talnu kontrolu ilijaËkih sudova postiæemo u visini
ingvinalnog ligamenta. Povoljno se mogu prikazati
grane arterije ilijake interne kada zauzdamo zajed-
niËko stablo ilijaËke arterije nad mjestom odvajanja
njene unutraπnje grane, sa zatezanjem omËe prema hematom
naprijed, zatim i sve grane unutraπnje ilijaËke arterije
koje ulaze u malu karlicu. B
Podvezivanje jedne ili obje unutraπnje ilijaËke A
arterije neÊe dovesti do ishemiËkih promjena na kar-
liËnim organima. Efekat podvezivanja u cilju hemo-
staze zavisi od razvijenosti kolateralne cirkulacije, te
se efekat moæe procjenjivati klemovanjem a. ilijake
interne prije podvezivanja. Kada se krvarenje nas-
tavlja iz brojnih njenih ogranaka, onda se radije pre- Sl. 23-13. Retroperitonealni hematom male karlice: A) hematom
duzima embolizacija. Podvezivanje zajedniËke ili- difuzno zahvata retroperitonealni prostor male karlice ili je
lokalizovan sa jedne strane; B) otkrivanje loæe retroperito-
jaËke arterije u polovine pacijenata dovodi do ishe- nealnih krvnih sudova i uretera.
miËkih promjena na donjem ekstremitetu, te se radije
izvodi, kada je ikako moguÊa, rekonstrukcija povri- meÊenih faktora koagulacije, odræavanjem normo-
jeene ilijaËke arterije zidnim πavom, terminotermi- termije ispiranjem intraperitonealnog prostora top-
nalnom anastomozom, preko venskog kalema ili lim fizioloπkim rastvorom i odræavanjem stabilne
proteze. acidobazne ravnoteæe sa pH 7,2≤7,3.
Pri intraabdominalnoj kontaminaciji hirurzi se
Vaæno je da se reparacija krvnih sudova izvodi
radije odluËuju na ekstraanatomski put vaskularne
nakon uspostavljanja hirurπke hemostaze nadokna-
rekonstrukcije da bi se izbjegle infekcije anastomoze
i teπke postoperativne komplikacije. Ako se iz bilo dom cirkulirajuÊeg volumena i da je pacijent u he-
kojih razloga ne moæe uraditi ileofemoralno ili fem- modinamski stabilnim uslovima. Precizna obrada
orofemoralno premoπtavanje, onda se zbog ishemije povrede krvnih sudova je moguÊa posle lokalnog
potkoljenice radi fasciotomija kako se ne bi pogor- debridmana povrijeenog zida krvnog suda, sa ods-
πala ishemija u sindromu zatvorene miπiÊne loæe. tranjenjem devitalizovanih dijelova zida. Ako nije
Pri povredama ilijaËkih venskih stabala opera- moguÊa reparacija zida krvnog suda bez suæenja nje-
tivni postupak njihove reparacije treba uraditi kada nog lumena, postavljamo zakrpu od upotrebljivog
je ona ostvarljiva. Hirurzi se ËeπÊe odluËuju na pod- zida vene ili autologne arterije. Upotreba proteza je
vezivanje venskih stabala koje se podnosi bez veÊih nepovoljna u kontaminiranom podruËju.
hemodinamskih poremeÊaja, naroËito u mladih pa- Kada pacijent ima udruæene abdominalne pov-
cijenata. Zbog pojave edema na nozi nakon podvezi- rede i nestabilno stanje, reparacija krvnih sudova
vanja ilijaËke vene u postoperativnom toku treba zahtijeva dugo vrijeme. Hirurgu se nameÊu dva us-
uzdignuti ekstremitet iduÊih 5≤7 dana posle opera- lova. Ako je posrijedi povreda krvnog suda Ëija pod-
cije do poveÊanja protoka kroz kolateralnu cirku- vezivanja ne ugroæavaju vitalnost i hemodinamsku
laciju.
stabilnost pacijenta, podvezivanje treba izvesti i nas-
Kada postoji intraabdominalno krvarenje, tre-
taviti reparaciju drugih povrijeenih organa, ili pak
ba biti spreman na obilnu nadoknadu cirkulirajuÊeg
primarno treba napraviti privremenu hemostazu, a
volumena. VeÊi broj transfuzija krvi nosi opasnost
od poremeÊaja koagulabilnosti, a nadoknadom ras- kada se postigne stabilnost pacijenta, nastaviti re-
tvorima kristaloida nastaje hemodilucija sa smanje- paraciju vaskularnih povreda.
njem broja trombocita. Sem toga, trajanjem opera- NajËeπÊe rane postoperativne komplikacije
cije, hipoksije, hipovolemije, nastaju tkivna acidoza povrijeenih abdominalnih krvnih sudova su: trom-
i hipotermija. Oba ova faktora utiËu na poremeÊaj boza, dehiscencije, anastomoze i infekcija. Ove
koagulabilnosti. Najpovoljniji efekti spreËavanja komplikacije zahtijevaju reoperativne postupke koji
profuznog krvarenja postiæu se korigovanjem pore- nose sa sobom veliki mortalitet.
U pacijenata sa opseænim disekcijama u retro- Ukupni mortalitet od 53% u I svetskom ratu
peritoneumu kao postoperativne komplikacije mogu pada na 18≤36% u II svetskom ratu, dok u Vijetnam-
se oËekivati: hiperbilirubinemija, tranzitorna renal- skom i Avganistanskom ratu iznosi 10≤13%. Ove
na insuficijencija pri klemovanju bubreænih krvnih stope ukupnog mortaliteta se odræavaju i u ratu
sudova, produæena pareza crijeva zbog mezenteri- voenom na teritoriji bivπe Jugoslavije. Hospitalni
jalne ishemije. Pri ovoj posljednjoj komplikaciji nije mortalitet leËenih u savremenim bolnicama prema
rijetko da se izvede reoperativni postupak zbog opas- najnovijim podacima iznosi 4≤6%.
nosti od gangrene crijeva ili skupljanja kolekcija u Sve ove Ëinjenice stavljaju hirurga pred veoma
intraperitonealnom ili retroperitonealnom prostoru. sloæen problem odluke o neophodnosti hitne hirurπ-
ke intervencije.
Ratne povrede trbuha, kao i sve povrede, u od-
LITERATURA
nosu na vrstu naoruæanja ≤ etioloπki agens ≤ mogu da
budu: mehaniËke, termiËke, hemijske, radijacione i
Bailey´s H.: Edited Dudley H. Emergency surgery, Wright-
-Bristol, 1994.
udruæene. Mehanika ratne povrede trbuha je pos-
Cuschieri A. and Henessy P. T.: Clinical surgery. Blackwel
ledica ranjavanja hladnim oruæjem (noæ, bajonet),
Sciencie. Oxford, 1996. vatrenim oruæjem (zrnima streljaËkog naoruæanja,
DragoviÊ M., GerziÊ Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje). Dan parËadima minsko-eksplozivnih sredstava) i tupom
Design, Beograd, 1996. silom (blast povrede).
Mattox K. C., Moor E. F.: Trauma. Prentice Hall, California, U savremenim ratovima povrede hladnim
1988. oruæjem su retke.
Sabiston C. D.: Essentials of surgery 2nd ed. W. B. Saunders Obimnost povreda vatrenim oruæjem zavisi od
comp., London, 1992. brzine, veliËine i oblika projektila. Nepravilni frag-
Sabiston C. D.: Textbook of surgery 14th ed. W. B. Saunders menti minsko-eksplozivnih sredstava i zrna velike
comp., London, 1994. poËetne brzine izazivaju veÊa oπteÊenja organa.
Schwartz S., Shires T. and Specer F.: Principles of surgery Blast povrede organa trbuha, izazvane udar-
6th ed. International edition, New York, 1994. nim talasom, mogu da nastanu bez vidljivih spoljaπ-
Thal E. R.: Abdominal trauma. The surgical clinics of North njih oπteÊenja koæe.
America. W .B. Saunders Comp., London, vol 70., No III, 1990.
U odnosu na integritet trbuπnog zida, povrede
Wiener S. L. Barett J.: Trauma management for civilian and se klasifikuju na otvorene i zatvorene. Otvorene rane
military physicians. W. B. Saunders comp., Philadelphia, 1989.
su ËeπÊe, a u odnosu na oËuvanost celine perito-
neuma delimo ih na penetrantne i nepenetrantne. Po-
vrede πupljih organa trbuha mogu da budu perforant-
Ratne povrede trbuha ne i neperforantne. Zavisno od postojanja ulazne i/ili
izlazne rane razlikujemo ustrelne i prostrelne rane.
Milija PetroviÊ, Marina PaniπiÊ,
Na osnovu broja povreda zahvaÊenih organa i
Miodrag JovanoviÊ
sistema organa, kao i broja etioloπkih agensa raz-
likujemo izolovane, multiple, kombinovane i udru-
UVOD æene povrede.
Statistike iz dosadaπnjih ratova pokazuju da

povrede trbuha obuhvataju 4≤8% od svih ranjavanja. SINDROMI TRBU©NIH POVREDA
Ratne povrede trbuha, iako nevelike uËestalosti,
predstavljaju jedan od najveÊih problema u ratnoj Raznovrsnost ratnih povreda trbuha uslovljava
hirurgiji. Prisustvo velikih krvnih sudova, septiËnog dominaciju sledeÊih sindroma:
sadræaja πupljih organa, visoka reaktivna sposobnost Sindrom intraabdominalnog krvarenja
peritoneuma i sloæeni topografsko-anatomski odnosi nastaje povredom krvnih sudova trbuπne duplje i
u trbuhu dovode do ozbiljnih komplikacija, πto us- povredom parenhimatoznih organa. Karakteriπe se
lovljava visoku smrtnost od ovih povreda. progresivnom anemijom, rastom frekvencije pulsa i
padom krvnog pritiska. Transfuzija moæe, ali samo Opπti simptomi
privremeno, da poboljπa opπte stanje. Ukoliko se
hirurπki ne interveniπe, razvija se kliniËka slika he- Traumatski πok. Kod najveÊeg broja ranjenih
moragijskog πoka. dolazi do razvoja πoka, najËeπÊe usled iskrvarenja i
Sindrom peritonitisa karakteriπu defans tr- bola. KliniËka slika πoka kod povreda trbuha ne raz-
buπnog zida i imobilizacija dijafragme (zamena ab- likuje se bitno od πoka u drugih povreda.
dominalnog kostalnim tipom disanja). Bol, nakup- Krvni pritisak. U povreenih dolazi do pada
ljanje gasa u trbuπnoj duplji i povraÊanje su simp- krvnog pritiska. Privremeno dobro reagovanje na
tomi koji se javljaju naknadno, uz promenu pulsa, terapijske mere ukazuje na povredu krvnog suda,
temperature i disanja. Bilijarni i urinarni peritonitis dok slabo reagovanje na terapiju govori o povredi
imaju blaæi, sporiji i podmukliji kliniËki tok. parenhimatoznih organa. Izrazito niska tenzija i ne-
reagovanje na terapiju u starih povreda ukazuju na
Retroperitonealni sindrom se javlja kod po-
ireverzibilnost promena i rav su prognostiËki znak.
vreda retroperitonealnih trbuπnih organa. Ispoljava
se opπtim (hipotenzija, tahikardija i visoka febril- Puls. Promena frekvencije i kvaliteta pulsa u
korelaciji sa krvnim pritiskom neosporno je bitan
nost) i lokalnim znacima (meteorizam bez defansa,
simptom u povreenih. Kod povreda trbuha puls je,
obostrana osetljivost lumbalnih loæa). U kasnijem
u najveÊem broju sluËajeva, ubrzan (100 i viπe u
kliniËkom toku javlja se paralitiËki ileus sa izraæe-
minutu), a javlja se kao odgovor na krvarenje i in-
nim toksiËkim πokom koji je najËeπÊe rezistentan na
fekciju. Progresija frekvencije pulsa uz nagli pad
primenjene terapijske mere.
krvnog pritiska, uprkos primenjenim terapijskim
merama, ukazuje na fudroajantno krvarenje i even-
KLINI»KA DIJAGNOSTIKA tualnu ireverzibilnu fazu πoka.
U odreenom broju sluËajeva moæe da se javi i
Dijagnoza vrste i obima povreda trbuha se bradikardija kao posledica iritacije n. vagusa ili u
postavlja na osnovu: sluËajevima prisustva æuËi u peritonealnoj duplji.
≤ anamneze, Temperatura. Razvojem peritonitisa u povre-
≤ kliniËke slike, enih dolazi do porasta temperature uz znaËajnu raz-
≤ laboratorijskih nalaza, liku aksilarne i rektalne temperature. U terminalnoj
fazi traumatskog πoka i peritonitisa dolazi do pada
≤ rendgenoloπke dijagnostike,
temperature i raskoraka izmeu vrednosti tempera-
≤ minimalno invazivne dijagnostiËke metode i
ture i pulsa, πto predstavlja loπ prognostiËki znak.
≤ eksplorativne laparotomije.
Relevantni anamnestiËki podaci za odluku o
Lokalni simptomi
daljem adekvatnom leËenju su: vreme ranjavanja,
vrsta oruæja, poloæaj u trenutku ranjavanja i eventu- Defans trbuπnog zida. Neposredno posle ra-
alna ranije ukazana pomoÊ. njavanja defans ima lokalni karakter i moæe da ukaæe
KliniËkim pregledom konstatuju se broj, obna lokalizaciju povreenog organa. U kasnijoj fazi
lik i veliËina ulaznih odnosno izlaznih rana i stekne defans zahvata ceo trbuπni zid. Diferencijalno-dijag-
se uvid u intenzitet spoljaπnjeg krvarenja. Palpa- nostiËki, defans se javlja i kod povreda grudnog koπa
tornim pregledom utvrujemo mesta izrazite bolne i bubrega. U sluËajevima povrede kiËme, kao i u
osetljivosti i postojanje eventualnog defansa. Perku- odmaklih peritonitisa i terminalnoj fazi πoka, defans
sijom se orijentiπemo o postojanju meteorizma i moæe da izostane. Ipak, defans ostaje jedan od najsi-
eventualne slobodne teËnosti i gasa u trbuπnoj duplji, gurnijih znakova povrede trbuπnih organa.
a auskultacijom registrujemo prisustvo odnosno od- Disanje. Iako promene disanja nisu odluËujuÊe
sustvo peristaltike. za postavljanje dijagnoze i odreivanje karaktera
Paæljivo praÊenje evolucije opπtih i lokalnih povrede, one su stalan propratni simptom u povreda
simptoma olakπava uvid u kliniËko stanje povre- trbuha. Kod ovih povreda javlja se kostalni tip disa-
enog. nja. Ovaj tip disanja nastaje kako pri razvoju perito-
nitisa, tako i u povreda dijafragme. U terminalnoj torijske pretrage mogu da budu od koristi za pos-
fazi peritonitisa javlja se isprekidano disanje. tavljanje dijagnoze.
Bol. Bol, kao subjektivni simptom, razliËitog Vrednosti hematokrita nam govore o stepenu
je intenziteta u povreenih. Dok kod izolovanih pov- iskrvarenosti a dinamika ovih nalaza ukazuje na
reda trbuπnog zida bol prestaje u mirovanju, kod intenzitet krvarenja odnosno na uspeπnost prime-
povreda trbuπnih organa vremenom se pojaËava. njene terapije. U fazi definitivnog zbrinjavanja i da-
Povreeni tada zauzima prinudni poloæaj sa savi- ljem praÊenju stanja povreenog neophodni su celo-
jenim kolenima. Kod povrede jetre bol moæe da zraËi kupni laboratorijski nalazi (kompletna krvna slika,
u desnu lopaticu, kod povrede slezine u levo rame, a biohemizam krvi, gasne analize, pregled urina itd.).
kod povrede pankreasa bolovi iradiraju u lea i Osnovna rendgenska dijagnostika (nativni
pojasnog su karaktera. U terminalnoj fazi peritoni- snimak ili skopija trbuha) u periodu neposrednog
tisa, kao i u erektilnoj i torpidnoj fazi πoka, bol moæe ranjavanja, ukoliko za to postoje moguÊnosti, moæe
da izostane. da bude od velike koristi u odluci za hitnu hirurπku
PovraÊanje, podrigivanje i πtucanje. Ova gru- intervenciju. Nalaz slobodnog gasa u trbuhu pouz-
pa simptoma se javlja rano u povreda trbuha, a nji- dano govori u prilog postojanja perforacije πupljih
hovo smirivanje ukazuje na dobru prognozu. Kod organa.
povreda trbuπnih organa ovi simptomi se pojaËavaju. Na kasnijim etapama zbrinjavanja, ukoliko za
Prvo se povraÊa æeludaËni sadræaj, zatim sadræaj to postoje indikacije, treba iskoristiti moguÊnosti
duodenuma prebojen æuËnim bojama, a pojava feku- ultrazvuËne dijagnostike, kontrastnih radiografija,
lentnog sadræaja (miserere) javlja se kod odmaklog kompjuterizovane tomografije i nuklearne magnetne
peritonitisa i loπ je prognostiËki znak. Prisustvo stare rezonance.
ili sveæe krvi u povraÊenom sadræaju bitno ukazuje Za pojaπnjavanje dijagnostike ratnih povreda
na povrede gastrointestinalnih organa. trbuha u odreenim situacijama mogu da budu od
Meteorizam. Javlja se u kontuzija trbuha kao velike koristi punkcija Douglasovog πpaga i dija-
posledica nadraæaja simpatikusa mezenterijalnim i/ gnostiËka peritonealna lavaæa. Punkcija Douglaso-
vog prostora se izvodi transrektalno, punkcijom zad-
ili retroperitonealnim hematomima. U otvorenih po-
njeg zida rektuma debelom iglom, dok se povreeni
vreda trbuha meteorizam postaje izraæeniji uporedo
nalazi u ginekoloπkom poloæaju. Ona moæe da nam
sa razvojem peritonitisa.
pruæi dragocene podatke o prisustvu i vrsti slobodne
Peristaltika. Gubitak peristaltike je stalan sim-
teËnosti u trbuπnoj duplji.
ptom povreda trbuha. Kod izolovanih povreda tr-
Peritonealna lavaæa kao dijagnostiËki manevar
buπnog zida peristaltika se spontano i brzo obnavlja,
je korisna kod nejasnih zatvorenih povreda trbuha,
dok prestaje u potpunosti razvojem peritonitisa.
kao i kod povreenih sa kombinovanim povredama
Prisustvo slobodnog gasa i teËnosti. Prisustvo (kiËmene moædine, glave). Peritonealni kateter se
slobodnog gasa i teËnosti u trbuπnoj duplji sa sigur- plasira u trbuπnu πupljinu kroz infraumbilikalnu in-
noπÊu ukazuje na perforaciju πupljih organa i pov- ciziju (gornja treÊina razmaka izmeu umbilikusa i
rede trbuπnih organa. simfize). Ukoliko se nakon aspiracije ne dokaæe
S obzirom na to da gas zauzima najviπu taËku u prisustvo teËnosti, kroz kateter se ubrizga oko 500
peritonealnoj duplji, lako se rendgenski dijagnos- ml Ringer-laktata, koji se nakon 5≤10 minuta aspiri-
tikuje u epigastrijumu u leæeÊem poloæaju a subdi- ra i poπalje na laboratorijski pregled. Pozitivni nalaz
jafragmalno u stojeÊem ≤ u vidu srpa. nam ukazuje na prirodu povrede.
Palpacijom, perkusijom i rektalnim pregledom Eksplorativna laparotomija omoguÊuje
Douglasovog πpaga utvruje se prisustvo slobodne identifikaciju taËnog mesta povrede u trbuπnoj dup-
teËnosti u trbuhu. Ukoliko postoji tehniËka moguÊ- lji. Ova procedura je indikovana u svih penetrantnih
nost, od koristi za dijagnostiku je i ultrazvuËni pre- i perforantnih povreda, kod prolapsa trbuπnih or-
gled trbuha. gana, pri pojavi isticanja crevnog sadræaja, urina ili
Ukoliko situacija na ratiπtu dozvoljava i uko- veÊe koliËine krvi na ranu i kod razvoja simptoma
liko postoje tehniËke moguÊnosti, odreene labora- peritonitisa. Takoe je indikovana i u zatvorenih
povreda trbuha sa znacima progresivnog pogorπanja krvi. Inicijalno dajemo oko 1 litar kristaloidnih ras-
opπteg stanja i peritonitisa. tvora, a zatim trasfuziju krvi do postizanja zadovo-
Pri eksplorativnoj laparotomiji potrebno je pr- ljavajuÊeg krvnog pritiska.
venstveno pratiti pravac strelnog kanala, πto nas u Zbog visokoseptiËnog sadræaja trbuπnih orga-
najveÊem broju sluËajeva i navodi na mesto povrede. na a kod sumnje na perforaciju ordiniraju se antibi-
Prilikom eksploracije neophodan je pregled svih otici, i to aminoglikozidi i cefalosporini treÊe gene-
trbuπnih organa, a posebna paænja se posveÊuje mes- racije. Ukoliko se sa sigurnoπÊu utvrdi povreda
tima na kojima povrede mogu najËeπÊe da se previde, creva, ukljuËuje se i Metronidazol.
a to su: zadnja strana æeluca i duodenuma, pankreas U toku preoperativne pripreme potrebno je
i ekstraperitonealni delovi kolona i rektuma. Nepre- obezbediti adekvatan venski put (centralna vena),
poznate, ove povrede dovode do ozbiljnih komp- plasirati nazogastriËku sondu i urinarni kateter.
likacija, uz veliki procenat smrtnosti. 2. VeÊ ranije je istaknuta neophodnost hitne
Sve primenjene dijagnostiËke procedure treba- hirurπke intervencije. Takav pristup je jedini naËin
lo bi da daju odgovor na pitanja od naroËite vaænosti kojim moæe pravilno da se zbrine povreda trbuha.
za leËenje ratnih povreda trbuha: Najbolji rezultati se postiæu operacijom koja se izvrπi
≤ da li je saËuvan integritet peritoneuma, do 6 sati od ranjavanja, s obzirom na to da se letalitet
≤ da li postoji povreda ograna trbuπne duplje, naglo poveÊava svakim proteklim satom nakon pov-
≤ da li postoji krvarenje i rede.
≤ da li postoji manifestna infekcija trbuπne Nejasna simptomatologija ne sme da bude raz-
duplje. log za produæenu dijagnostiku i odlaganje interven-
cije, pa prema tome svaka suspektna povreda je in-
dikacija za operaciju. U ratnim uslovima, kada pos-
OPERATIVNI POSTUPCI toji poveÊan priliv ranjenika i kada nema dovoljno
vremena za duge operacije sa neizvesnim ishodom,
Od Prvog svetskog rata operativni pristup kontraindikovan je operativni zahvat kod ranjenika u
leËenju ratnih povreda trbuha je doktrinarni stav i sa moribundnom stanju i kod onih u teπkom opπtem
hirurπkom intervencijom ne treba Ëekati, jer svako stanju sa izraæenim znacima difuznog poodmaklog
odlaganje hirurπke intervencije poveÊava opasnost peritonitisa.
od iskrvarenja i razvoja infekcije. Ne postoji nijedna dovoljno tipiËna incizija tr-
LeËenje ovih povreenih se sastoji od: buπnog zida koja bi omoguÊila uvid u povredu bilo
1 ≤ preoperativnog zbrinjavanja, kog organa trbuπne duplje. Ipak, dosadaπnja iskustva
2 ≤ operativnog leËenja i pokazuju da bi laparotomija trebalo da se zapoËne
3 ≤ postoperativne nege i praÊenja. dovoljno velikom uzduænom icizijom (medijalnom),
1. Zadatak leËenja je borba protiv πoka, krva- poπto ovi rezovi mogu lako da se proπire u odnosu na
renja i infekcije, πto ne umanjuje znaËaj neophod- intraoperativni nalaz. Ne treba zaboraviti da na izbor
nosti rane hirurπke intervencije, koja i dalje ostaje incizije u osnovi utiËe pravac strelnog kanala!
osnovno naËelo u zbrinjavanju ovakvih povreda. Isti faktor utiËe i na redosled eksploracije tr-
Analgetici, oksigenoterapija i nadoknada cir- buπne duplje. Osnovno pravilo u eksploraciji ratnih
kulatornog volumena trebalo bi da se primene πto je povreda trbuha je pronalaæenje i zbrinjavanje izvora
pre moguÊe. Nadoknada teËnosti poËinje davanjem krvarenja. Nakon toga slede detaljna eksploracija i
kristaloidnih infuzionih rastvora (fizioloπki rastvor definitivno zbrinjavanje svih povreenih struktura.
NaCl i glukoze, Ringer-laktat, Glukosalin). Ukoliko Principi operativnog zbrinjavanja pojedinih organa
ne postoje moguÊnosti za transfuziju krvi, potrebno biÊe izloæeni u narednim poglavljima.
je nastaviti nadoknadu koloidnim rastvorima ili tzv. Po zavrπenoj operativnoj intervenciji neopho-
plazma-ekspanderima (Dextran ili drugi visoko- dno je odstraniti sav postojeÊi strani sadræaj iz trbu-
molekularni rastvori). Kada je prisutno krvarenje, a πne duplje. Sledi ispiranje trbuha fizioloπkim rastvo-
kada postoje rezerve krvi, jedina ispravna supstitu- rom i razblaæenim rastvorom polivinilpirolidon-jod
ciona terapija je transfuzija sveæe ili konzervisane kompleksa.
Kod ratnih povreda trbuha indikovana je dre- Trijaæa
naæa kako regije povreenih organa, tako i karakte-
ristiËnih prostora u trbuhu (Douglasov prostor, Mo- Ranjenici kod kojih je indikovana hitna hirur-
risonova putanja, supfreniËni prostori). πka intervencija zbrinjavaju se u sanitetskoj stanici
Po zavrπenoj operaciji potrebno je zatvoriti tr- brigade (hirurπka pomoÊ!).
buπni zid po anatomskim slojevima a koæa se zatvara Povreenima, kod kojih nije indikovana hitna
po principima primarno odloæenog πava. Kada se za hirurπka intervencija, ukazuje se opπta medicinska
to ukaæe potreba, πav trbuπnog zida moæe da se ojaËa pomoÊ, a potom se evakuiπu u teritorijalne bolnice.
retencionim πavovima kroz sve slojeve (Ventrofil).
U svim sluËajevima ratnih povreda trbuha u Evakuacija
kojih nije indikovana ili je kontraindikovana hitna
hirurπka intervencija primenjuje se konzervativno Ranjenici sa ratnim povredama trbuha se trans-
leËenje, koje se sprovodi po istom principu i sa istim portuju obavezno na nosilima u leæeÊem poloæaju,
sredstvima kao i preoperativno, odnosno postopera- posle pruæene opπte medicinske pomoÊi.
tivno leËenje.
3. Postoperativna nega i leËenje, kao nastavak LeËenje
operativnog leËenja, imaju za cilj potpuni oporavak
Prva pomoÊ: rana na trbuπnom zidu se zaπtiti
ranjenika. Kao i u preoperativnom leËenju, i u ovoj
abdominalnim prvim zavojem. Prolabirani trbuπni
fazi neophodna je borba protiv πoka i iskrvarenja,
organi se ne vraÊaju u trbuπnu duplju. Zabranjeno je
infekcije i opπte intoksikacije. Potrebno je korigovati
uzimanje hrane i teËnosti na usta.
acidobazni bilans (problem azotemije, hipohloremi-
je) i sledstvenu hipoproteinemiju. Kardiovaskularne Opπta medicinska pomoÊ. Sastoji se u nado-
i pluÊne komplikacije koje se javljaju kao posledica knadi cirkulatornog volumena, plasiranju nazogas-
opseænih promena trebalo bi pratiti uz saradnju leka- tiËke sonde i ordiniranju antibiotika, analgetika i te-
ra anesteziologa i ostalih specijalista. tanusne profilakse.
Kod povreenih sa znaËajnim povredama i op- Hirurπko leËenje trbuπnih povreda sprovodi se
seænim operacijama moæe da bude od koristi totalna u sanitetskoj stanici brigade, armijskim sanitetskim
parenteralna ishrana u cilju korekcije nutritivnog sta- ustanovama ili u teritorijalnim bolnicama.
tusa, koja moæe da se sprovede iskljuËivo u visoko-
specijalizovanim ustanovama (TPN ≤ „all in one”). LITERATURA
PROGNOZA Alisov P. G. et all.: The nature and characteristics of treating

nonpenetrating abdominal wounds, Voen. Med. Zh., Jul (7):
28≤9, 1993.
Prognoza ishoda ratnih povreda trbuha zavisi Baranger B. et all.: Perineal anorectal wounds in war sur-
od nekoliko faktora: gery, J. Chir. Paris, 127(5): 258≤61, 1990.
≤ tipa projektila, zavisno od njihove poËetne Behbehani A. et all.: War injuries during the Gulf War:
brzine, Experience of a teaching hospital in Kuwait, Ann R. Coll. Surg.
≤ vrste i lokalizacije povreda, Engl., 76(6): 407≤11, 1994.
≤ vremena proteklog od povreivanja i Bervar M.: Povrede trbuha, Ratna hirurgija, Beograd,
328≤349, 1980.
≤ pravovremene reanimacije, adekvatnog ope-
∆uk V. i sar.: Ratne povrede abdomena, Vojnosanit. pregl.,
rativnog leËenja i postoperativne nege. 51:5, 376≤380, 1994.
Dolev F.: Early evacuation of patients from the battlefield
after laparotomy: Experiences in Vietnam, Israel and the Falk-
OP©TI PRINCIPI ETAPNOG ZBRINJAVANJA
lands, Mil. Med., 152(2): 57≤9, 1987.
DrinkoviÊ N. i sar.: Zbrinjavanje povreenih u borbama za
Ratne povrede trbuha spadaju u I red hitnosti. Vukovar, Vojnosanit. pregl., 50:2, 115≤21, 1993.
Etapno zbrinjavanje se sprovodi prema vaæeÊoj rat- Dufour D. et al.: Abdominal war wounds, Surgery for vic-
nohirurπkoj doktrini. tims of war, Geneva, 115≤139, 1990.
Goonetilleke G.: Management of missle injuries in a combat
zone in Sri Lanka, Ceylon Med. J., 38(2): 83≤6, 1993.
Akutni æeludac
Hollender L. F., Manzini N.: Chirurgie d'urgence, Stras-
bourg, 1989.
Milan DragoviÊ
IgnjatoviÊ D.: Sekundarne perforacije creva u blast povreda
trbuha, doktorska disertacija, Beograd, 1993.
IgnjatoviÊ D.: Blast povrede creva kod povreda trbuha,
Akutna oboljenja æeluca
Vojnosanit. pregl. 51 (1): 3≤12, 1994.
Khayat H. S.: Right hemicolocetomy and peritoneal lavage HIRUR©KE KARAKTERISTIKE
in missile injuries of the right colon, J. R. Coll. Surg. Edinb.,
39(1): 23≤5, 1994. Æeludac se sastoji od kardije, fundusa, tijela i
Komanov I., Keila Z.: Treatment of war injuries to the colon: antropiloriËke regije. Granicu izmeu kardije i ezo-
Primary resection and anastomosis without relieving colostomy, fagusa Ëini spoj slojeva ploËastog epitela ezofagusa i
Acta Med. Croatica, 49 (2): 65≤8, 1995.
gastriËke æljezdane sluzokoæe. Uglavnom se razliku-
KovaËiÊ D. et all.: War injuries of the colon and rectum,
Unfallchirurg. 97(7): 378≤81, 1994. ju tri tipa ælijezda æeluca koje luËe u lumen æeluca.
Medical department, US Army: Wound balistics, Washing- Kardijalne ælijezde prstena gastroezofageal-
ton, 1962. nog spoja luËe mukus i elektrolite.
Morris D. S., Sugrue W. J.: Abdominal injuries in the war Parijetalne (oxynting) ælijezde fundusa i tijela
wounded of Afghanistan: A report from the ICRC Hospital in æeluca prostiru se na 75% gastriËke povrπine. Pari-
Kabul, Br. J. Surg., 78(11): 1301≤4, 1991.
jetalne Êelije luËe jone vodonika i unutraπnji faktor
Nassoura Z. et all.: Trauma management in war zone: The
koji utiËe na peptiËke Êelije koje stvaraju pepsino-
Lebanese war experience, J. Trauma, 31(12): 1596≤9, 1991.
NATO handbook: Emergency war surgery, Wounds and
gen.
Injuries of the Abdomen; Washington, 315≤347, 1975. PiloriËke ælijezde u antralnom dijelu luËe mu-
Ouven-Smith N., Fichelle A.: Penetrating abdominal trau- kus, elektrolite a G-Êelije luËe enterohormon gastrin.
ma: The challenge, Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 93: 40≤6, 1994. Zid æeluca je graen od Ëetiri sloja: sluzokoæe,
Papo I., Kazmin V.: Povrede trbuha, Ratna hirurgija, Beo- submukoze, miπiÊnog sloja i seroze. SpecifiËna
grad, 957≤1006, 1953. funkcija mukoze zavisi od lokalizacije na zidu æe-
Pinjo E., RadniÊ D.: Povrede jetre, Med Arh., 48(1): 19≤22, luca i sadræaja koji izluËuje. Mehanizam gastriËke
1994.
sekrecije je dosta sloæen. Parijetalne Êelije luËe vo-
PopoviÊ M. i sar.: Iskustvo hirurπkih ekipa i hirurga Prve
hirurπke klinike KliniËkog centra u Beogradu u primarnom
doniËni jon i gastriËki unutraπnji faktor. Glavne Êe-
zbrinjavanju ratnih povreda abdomena 1991≤1992. Acta Chir. lije izluËuju pepsinogen. VrËaste Êelije luËe mukus.
Iugosl., 41 (1) 53≤7, 1994. Epitelijalne Êelije najverovatnije luËe ekstracelular-
Rautio J., Paavolainen P.: Afghan war wounded: Experience ne teËnosti ≤ neparijetalna sekrecija. Specijalizovane
with 200 cases, J. Trauma, 28(4): 523≤5, 1988. Êelije G (gastrin) Êelije iz antralne sluzokoæe sinteti-
Rignault D. P.: Abdominal trauma in war, World J. Surg., zuju (verovatno akumuliraju) i izluËuju gastrin. So-
16(5): 940≤6, 1992.
matostatin (vjerovatno) nastaje u specijalnim delta
Rozin R. R., Kleinman Y.: Surgical priorities of abdominal
Êelijama koje su lokalizovane u antrumu. Masne Êe-
wounded in a combat situation, J. Trauma, 27(6): 656≤60, 1987.
Sabiston D.: Management of the acutelly injured person,
lije u fundusu æeluca nakupljaju heparin, histamin i
Essentials of Surgery, Philadelphia, 1987. vazoaktivne supstance u granulama. Argentafilne
Spalding T. J. et all.: Penetrating missile injuries in the Gulf Êelije u fundusu vjerovatno luËe somatostatin i pep-
War, 1991, Br. J. Surg., 78(9): 1102≤4, 1991. tidne hormone.
StankoviÊ N. et all.: Colon and rectal war injuries, J. Trauma,
40(3 suppl.): S183≤8, 1996.
StankoviÊ N., ©ÊekiÊ M. i sar.: Hirurπko leËenje ratnih pov- PATOFIZIOLOGIJA
reda kolona i rektuma, Vojnosanit. pregl., 51 (1): 13≤9, 1994.
Strada G. et all.: Large bowel perforations in war surgery: GastriËka sekrecija sadræi sok koji potiËe od
One-stage treatment in a field hospital, Int. J. Colorectal. Dis., parijetalnih i neparijetalnih Êelija. Parijetalne Êelije
8(4): 213≤6, 1993.
ÆigiÊ B. i sar.: Rekonstruktivne operacije kolona i rektuma
luËe oko 170 mEq [H+] jona i pribliæna je sekreciji
posle ratnih povreda, Vojnosanit. pregl., 52 (5): 451≤4, 1995. [Cl-] jona, kao i 7 mEq [K+] jona. Neparijetalna se-
krecija sliËna je ekstracelularnoj teËnosti, gdje je resekciji crijeva, πto ukazuje na inhibitorni mehani-
glavni katjon natrijum (oko 150 mEq na litar), a ne- zam intestinuma.
dostaje [H+] jon. Koncentracija æeludaËne kiseline Parijetalne Êelije imaju na svojoj membrani
zavisi od koliËine sekrecije parijetalnih i neparije- brojne receptore, πto moæe objasniti da vagotomija i
talnih Êelija i njihove mjeπavine. Parijetalne Êelije antagonisti H2- receptora inhibiπu gastriËku sekreci-
stimulisane su na sekreciju preko tri razliËita puta. ju. Lokalno i sistemno somatostatin inhibiπe parije-
Prvi je neuroendokrini put preko nervnih transmitera talne Êelije na luËenje kiseline, a H2- receptori su naj-
kakav je acetil-holin koji se oslobaa iz nervnih za- vaæniji, jer njihova blokada najviπe suprimira luËe-
vrπetaka u zidu æeluca. Drugi put je endokrini, koji se nje kiseline.
odvaja preko hormona gastrina, i treÊi parakrini pre- Gastrin stimuliπe sekreciju kiseline 30 puta vi-
ko lokalnih medijatora koji oslobaanjem histamina πe od histamina. Dejstvo gastrina utiËe na crijeva, je-
iz depoa na nadraæaj digestivnih proteina mogu da tru, pankreas, stimuliπe luËenje pepsina i poveÊava
utiËu na luËenje parijetalnih Êelija bez hemijskih po- protok kroz sluzokoæu æeluca. On stimuliπe pankre-
srednika. Tako gastriËku sekreciju kiselina i pepsina asnu enzimsku sekreciju. Gastrin se sintetiπe i na-
reguliπu neurokrini, endokrini i parakrini faktori. kuplja u G-Êelijama antralne mukoze, piloriËkim æli-
Acetil-holin je neuroendokrini regulator koji jezdama i, daleko manje, u duodenumu. Gastrin, ho-
se oslobaa preko vagusa. Gastrin je endokrini regu- lecistokinin i sekretin djeluju na iste organe ≤ hole-
lator koji utiËe preko krvotoka u antrumu, histamin cistokinin i gastrin na iste receptore, dok je sekretin
je parakrini regulator koji se oslobaa iz Êelija blis- iz druge grupe hormona (glukagon, gastriËki inhibi-
kih parijetalnim i peptiËkim Êelijama. Parijetalne i torni polipeptidi ≤ GIP, i vazoaktivni intestinalni po-
peptiËke Êelije imaju specifiËne receptore za sva tri lipeptidi ≤ VIP, koji blokiraju dejstvo gastrina u pari-
stimulatora i svaki od njih utiËe na druga dva. Hi- jetalnim Êelijama). Gastrin brzo nestaje iz cirkula-
rurπka vagotomija ne otklanja samo stimulaciju ace- cije. Hipergastrinemija se nalazi kod Zollinger-Elli-
til-holina veÊ smanjuje stimulaciju gastrina i hista- sonovog sindroma. Hipergastrinemija se sreÊe kod
mina. perniciozne anemije (zbog gubitka kisele inhibicije
Gastrin i acetil-holin oslobaaju histamin iz na antralnu gastriËku sekreciju), u pacijenata u kojih
depoa mukoze, gdje acetil-holin moæe da stimulira je uraena iskljuËna operacija æeluca (stalno prisutan
sekreciju preko inhibicije i lokalnog oslobaanja pa- dio antralne mukoze æeluca u alkalnoj sredini duode-
rakrinog regulatora somatostatina. numa), u hroniËnih bubreænih pacijenata (poremeÊaj
GastriËka sekrecija se odvija u tri faze: bubreænog metabolizma). Kod duodenalnog ulkusa
1. CefaliËka faza (neuralna faza preko vagal- nivo gastrina je normalan, dok kod æeludaËnog ul-
nih centara) ≤ oba vagalna stabla stimuliπu peptiËke cera moæe biti poveÊan zbog smanjenog stvaranja
i parijetalne Êelije direktno preko oslobaanja acetil- kiselosti.
-holina i indirektno oslobaanjem gastrina iz an- Posle vagotomije smanjuje se sekrecija kise-
truma. log sadræaja a poveÊava nivo gastrina. Hipergastri-
2. GastriËka faza je stimulisana prisustvom nemija je posljedica gubitka vagusne inhibicije za
hrane u æelucu (proteinski digestivni produkti) i os- oslobaanje gastrina, naroËito pri denervaciji fun-
lobaa se gastrin iz antruma. Oslobaanje gastrina dusa æeluca.
inhibirano je, ako u lumenu antruma postoji velika Acidifikacija antruma utiËe na luËenje gas-
kiselost. Ova inhibitorna povratna sprega spreËava trina. Stimulacija je smanjena kada je pH veÊi od 5,
prekomjernu sekreciju pepsina i kiseline. a kada je pH 1,5, prekida se oslobaanje gastrina.
3. Intestinalna faza poËinje kada hrana dopre Izgleda da kisela stimulacija antruma oslobaa luËe-
kroz duodenum u tanko crijevo i odræava se nekoliko nje antralnog somatostatina. GastriËka sekrecija je
sati nakon jela. Duodenalni gastrin i drugi intestinal- inhibirana kada postoje pojaËana kiselost, masti i
ni hormoni mogu da utiËu na kiselu sekreciju æeluca. hipertoniËni rastvor u duodenumu. Acidifikacija
Zapaæena je pojaËana kisela sekrecija pri opπirnoj duodenuma inhibira gastriËku sekreciju, no ovaj me-
hanizam, iako je dokazan u Ëovjeka, nema bitnog uti- AKUTNE ULCERACIJE ÆELUCA
caja na pacijente sa duodenalnim ulkusom.
Akutne specifiËne gastroduodenalne peptiËke
ulceracije imaju viπe sinonima ≤ stresne ulceracije,
AKUTNE PEPTI»KE ULCERACIJE
akutne erozije mukoze, erozivni gastritis, hemor-
agiËki gastritis.
Patogeneza gastroduodenalnih ulceracija nije
Stresne ulceracije se razvijaju kao multiple su-
objaπnjena.
perficijalne erozije na mukozi æeluca i duodenuma.
Hipersekrecija fundusa æeluca moæe biti udru-
Smanjenje otpornosti sluzokoæe je osnovni razlog
æena sa ulcerima na ezofagusu, æelucu, duodenumu,
nastanka ulceracije. ©ok, sepsa, metaboliËki pore-
rijetko u Meckelovom divertikulumu kod ektopiËke
meÊaji smanjuju protok krvi kroz æeludaËnu slu-
gastriËke mukoze. Akutne ulceracije su najËeπÊe po-
zokoæu oπteÊujuÊi dvije bitne komponente: mukoz-
vrπne i multiple, dok su hroniËne pojedinaËne, dubo-
nu oblogu povrπine sluzokoæe æeluca i slojeve ko-
ke i sklerotiËne.
lumnalnog epitela. Kada kiselina prodre u Êelije mu-
Svi oblici gastriËkih ulceracija nastaju kao
koze, oπteÊenje se produbljuje povratnom difuzijom
posljedica poremeÊaja ravnoteæe izmeu kiselo-pep-
kiseline, a oslobaanje histamina izaziva vazodilat-
tiËke sekrecije i otpornosti gastrointestinalne muko-
aciju i pojaËano krvarenje. Postoji korelacija izmeu
ze na autodigestiju. ProteolitiËki enzim ≤ pepsin sa
kiselinom je kljuËni faktor u razvitku peptiËke ak-
tivnosti. NajveÊa aktivnost pepsina je pri pH 2, a
inaktivan je kada je pH 5. GastriËke peptiËke ulce-
racije i stres ulceri, kao akutne lezije mukoze, nijesu
izazvani hipersekrecijom æeludaËne kiseline.
Viπe uslova je potrebno da se steknu da iza-
zovu ulceracije ≤ nesteroidni antiinflamatorni lijeko-
vi i aspirin ozljeuju mukozu æeluca mehanizmom
povratne difuzije kiseline. Epitel normalne povrπine Stres ulcera
≤ akalkulozni holecistitis
æeluca i duodenuma Ëini barijeru za povratnu difuzi- A ≤ pankreatitis
ju [H+] jona.
Infekcija koju izaziva Helicobacter pylori (Ëija
je uloga kontroverzna) nalazi se u antrumu u 95%
pacijenata sa duodenalnim ulkusom, u 20% zdravih
osoba i u 50% pacijenata sa dispeptiËkim tegobama
bez znakova ulceracije. No privremeno zacjeljenje
ulceracije se postiæe pri smanjenju prisustva Helico-
bacter pylori.
Zollinger-Ellisonov sindrom hipergastremije
koju organizam ne moæe kontrolisati razviÊe ulcero-
gene lezije i van tipiËnih mjesta za peptiËke ulcere.
Ako ulceracija nastaje pri odsustvu kiseline i pepsi-
na, onda treba traæiti razloge u oslabljenoj otpornosti
sluzokoæe.
PeptiËke ulceracije mogu biti akutne i hroniË-
B
ne, spontano da se zacijele, da imaju svoju remisiju.
Najteæa komplikacija ulceracije su krvarenja, perfo- Sl. 23-14. Stresne ulceracije æeluca. A) Shematski prikaz stresnog
racije i dugotrajne stenoze. krvarenja iz æeluca; B) Stresogena ulceracija na korpusu æeluca.
poveÊanja permeabiliteta mukoze æeluca i sepse, hi- 4. Rascjepi mukoze na ezofagogastriËkoj jun-
potenzije, respiratorne insuficijencije i popuπtanja kciji (Mallory-Weissov sindrom) pri napornim pov-
rada bubrega. Deficit energije praÊen je smanjenjem raÊanjima.
perfuzije tkiva i slabom ishranom. 5. Iz erozija izazvanih medikamentima (neste-
Sepsa i abdominalne gnojne kolekcije praÊene roidni antiinflamatorni lijekovi, steroidi, antikoagu-
su velikim procentom stresnog krvarenja iz æeluca, a lansi).
nekada je krvarenje prvi znak gnojne kolekcije. 6. Iz gastroduodenalnih ulceracija koje su ati-
Pri neurotraumi vagus utiËe na pojaËanu gas- piËne po svojoj lokalizaciji i recidiviraju (gastrine-
triËku sekreciju poveÊanim luËenjem gastrina. Sin- miËki sindrom).
drom je nazvan „Cushingov ulkus”, a lokalizovan je 7. Krvarenje iz divertikuluma duodenuma.
na æelucu i duodenumu sa krvarenjem ili perforaci- 8. Hemobilija ≤ krvarenja iz bilijarnih kanala
jom. SliËan sindrom stresnih ulcera na duodenumu kroz duodenum.
via se u opekotina i nazvan je „Carlingov ulkus”. 9. Iz steËenih ili uroenih promjena na krvnim
Obje ove akutne ulceracije mogu imati razliËite uz- sudovima æeluca
roke, ali posljedica je ista.
Akutno stresno krvarenje iz æeluca sreÊemo u KliniËki znaci
jedinicama za intenzivnu njegu.
GastriËki aciditet moæe da varira od niskog do KliniËki znaci su: hipotenzija, bljedilo, tahi-
poveÊanog. Pacijenti sa hipovolemijom i sepsom kardija, pojava krvi preko nazogastriËke sonde od
imaju nizak aciditet. supstance sliËne talogu kafe, od koaguluma i Ëiste
krvi. PovraÊanja krvavog sadræaja i pojava melanoz-
Krvarenje iz æeluca ne karakteriπu burni simp-
nog izmeta su kardinalni znaci krvarenja iz gornjih
tomi. Pacijent povraÊa ili na gastriËku sondu izlazi
partija digestivnog sistema. Rijetke su okolnosti ka-
sadræaj boje taloga kafe, a obilno krvarenje praÊeno
da krvarenje postoji bez melene i hematemeza, a da
je povraÊanjem koaguluma, svjeæe krvi ili se pojav- se krvarenje ostvaruje nakupljanjem melanoznog
ljuje melanozni izmet ≤ melena. sadræaja u crijevnim vijugama. Znaci hipotenzije,
Gastroskopija je pouzdan dijagnostiËki postu- bljedila, tahikardije su znaci unutraπnjeg krvarenja.
pak. Erozije mogu biti u vidu petehijalnih krvarenja, Tri su vitalna postupka: brza nadoknada cirku-
povrπnih erozija do dubokog razgoliÊavanja muko- lirajuÊeg volumena krvlju i rano ispitivanje izvoriπta
ze. PojedinaËne erozije postaju ulceracije. NajËeπÊa i prirode krvarenja, i preduzimanje operativnih pos-
lokalizacija je u predjelu fundusa æeluca, zatim veli- tupaka da se uspostavi kontrola nad krvarenjem bilo
ke krivine i spuπta se prema antrumu. Akutne erozije endoskopskim ili operativnim postupcima.
su ËeπÊe povrπne nego duboke, multiple nego poje- Sva krvarenja iz gornjih partija digestivnog
dinaËne, gastriËke nego duodenalne, u fundusu nego sistema treba shvatati od poËetka veoma ozbiljno jer
u antrumu. za kratko vrijeme pacijenti mogu zapasti u sindrom
Krvarenja iz gornjih dijelova digestivnog sis- hipovolemiËkog πoka.
tema postaju sindrom koji karakteriπe gubitak cirku- Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena se ostva-
lirajuÊeg volumena povraÊanjem (hematemeza) ili ruje infuzijom slanog elektrolitskog rastvora ili
krvarenjem preko crijeva (melena). Ringer-laktata dok se ne pripremi krv. Istovremeno
se uzimaju analize krvi: hemoglobin, hematokrit,
Postoji devet izvoriπta krvarenja.
ureja, elektroliti, trombociti, protrombinsko vrijeme,
1. PeptiËke ulceracije u oko 20% pacijenata iz gasne analize krvi. Prate se: arterijski pritisak, puls,
ulkusa æeluca i duodenuma. diureza preko urinarnog katetera i centralni venski
2. Akutne erozije gastroduodenalne mukoze. pritisak.
3. Varikoziteti ezofagusa pri portnoj hiperten- Uvodi se nazogastriËka sukcija radi dekom-
ziji ali i iz erozija na ezofagusu kao posljedica refluk- presije i odreivanja koliËine i sastava gastriËkog
snog ezofagitisa. sadræaja.
Daje se nadoknada krvi, prati se reakcija krv- renje rekurentno, neophodni su hemostazni operativ-
nog pritiska, pulsa, diureze i centralnog venskog ni postupci. Pacijenti sa hroniËnim ulkusom su sklo-
pritiska. Ako je potrebna velika nadoknada krvi, krv niji produæenom krvarenju nego oni sa erozijama na
se zagrijeva na temperaturu tijela. Ostavlja se u re- æelucu. Pacijenti koji su zapali u hemoragiËki πok su
zervi krv za potrebe urgentne operativne hemostaze. podloæni veÊem operativnom riziku ako je krvarenje
U pacijenata koji imaju oboljenje jetre a krvare iz iz æeluca nego ako potiËe iz duodenuma. Endoskop-
varikoziteta potrebna je znatna koliËina krvi da bi se ski se moæe utvrditi aktivno krvarenje iz ulkusne
odræavala nadoknada i uspostavila kontrola krva- niπe, iz arterijskog krvnog suda, postojanje svjeæeg
renja. Vrπi se brzo odreivanje koagulacionih fak- crvenog ili tamnog prostranog koaguluma koji pre-
tora V i VIII i njihova nadoknada infuzijama smrz- kriva izvoriπte krvarenja.
nute ili svjeæe plazme na svaka tri litra date krvi. Primjenom endoskopske bipolarne, laserske
Vitamin K se daje pacijentima u æutici. koagulacije, skleroziranjem moæe se postiÊi hemo-
staza. Endoskopski se moæe injicirati alkohol, ili ras-
Otkrivanje izvora krvarenja tvor adrenalina u okolinu ulkusa i time postiÊi zaus-
tavljanje aktivnog krvarenja u 50% pacijenata i to
Endoskopski pregled otkriva izvor krvarenja treba uraditi prije hirurπke intervencije. Endoskop-
iz gornjih partija digestivnog trakta u 80% pacije- ska gastroskopija se moæe ponoviti pri nastavljanju
nata. Posle prvog mogu se oËekivati naknadno i po- krvarenja.
novljeno krvarenje koje je daleko teæe, zato je neop-
hodno otkriti izvor pri prvom krvarenju bez obzira na
to πto je pacijent reanimacionim postupcima stabili- Tretman erozivnog gastritisa
zovan ili je privremeno spontano prestalo krvarenje. Prvi cilj je zaustaviti primarni mehanizam
Urgentno angiografsko traæenje izvora krvare- oπteÊenja mukoze kiselinom ranom terapijom anta-
nja izvodi se u atipiËnim stanjima u nejasnim endos- cidima u pacijenata kod kojih postoji prateÊe stresno
kopskim nalazima i pri vaskularnim malformacijama. krvarenje, a istovremeno se intravenski daju H2-blo-
Endoskopski nalazi su dragocjeni, jer nije vid-
katori. Oni mogu sprijeËiti i odloæiti gastriËke erozi-
ljivo samo izvoriπte krvarenja veÊ se mogu zapaziti
je, ali kada krvarenje postoji, njihov efekat je nika-
inflamacije, rigidnost zida, udruæene lezije. Pacijent
kav, naroËito u septiËkih pacijenata. Bolji se efekat
moæe imati varikozitete ezofagusa, a krvariti iz duo-
postiæe davanjem somatostatina. NajËeπÊe nastaje
denalnog ili gastriËkog ulkusa.
spontano zaustavljanje krvarenja iz erozija nakon
Kontrastnom rendgenoskopijom ne moæe se
nadoknade cirkulirajuÊeg volumena, ali ponovljena
utvrditi mjesto krvarenja, niti lezije kao πto su gas-
krvarenja su moguÊa. Gastroskopski se otkrivaju
triËke i duodenalne erozije, Mallory-Weissov sin-
prostrane nekrotiËne plaæe sluzokoæe æeluca iz kojih
drom, marginalni ulkusi, gastroezofagealna junkci-
se obilno sliva krv, tako da je totalna gastrektomija
ja, gastritis. Endoskopski se mogu uzeti biopsije sa
jedini postupak za kontrolu krvarenja. Odluka o
endoluminalnih promjena.
operaciji je vitalna jer je rijeË o teπkim pacijentima
koji su veÊ ranije operisani, septiËki, sa znacima po-
Tretman puπtanja drugih organa: pluÊa, bubrega, jetre. Opera-
Operativna kontrola krvarenja tivni zahvat je praÊen velikim mortalitetom.
Mnogi hirurzi su skloni da pri lokalizovanom
Krvarenja iz peptiËkih ulceracija gastroduode- krvarenju u fundusu æeluca hemostazu postignu pre-
numa spontano staju u 90% pacijenata nakon reani- πivanjem, vagotomijom i drenaænom procedurom.
macionih postupaka. U toku 48 sati prekida se unos Kada je antralno krvarenje u pitanju, izvode distalnu
hrane. Nadoknauje se cirkulirajuÊi volumen, daju gastrektomiju sa vagotomijom. Iako se na ovaj naËin
se antisekretorni lijekovi. H2 blokatori neÊe pomoÊi moæe kontrolisati krvarenje, visok je procenat reci-
u zaustavljanju krvarenja, ali se rutinski primjenjuju divnog krvarenja i slijedi novi operativni zahvat koji
ako se krvarenje nastavlja, a za odræavanje je pot- je praÊen visokim mortalitetom zbog toga se znatan
rebna nadoknada viπe od 2 litra krvi. Ako je krva- broj hirurga odluËuje na totalnu gastrektomiju kao
zbog hipovolemiËkog πoka, naroËito kada je enzim-
skom lezijom otvoren veliki arterijski krvni sud. Ako
je rijeË o manjim krvnim sudovima, krvarenje obiË-
no privremeno spontano staje i rijetko dovodi do
smrtonosnog ishoda. Krvarenje moæe da se odræava
danima bez bolova i da to bude prvi simptom ulcera.
Hematemeza postaje znak obilnog krvarenja ako je
A izvor iz duodenalne peptiËke ulceracije, gdje postoji
regurgitacija krvi u æeludac. Oæiljno suæenje pilorusa
onemoguÊava regurgitaciju krvi a krvarenje se isto
tako manifestuje obilnom melenom a da u æelucu
nema znakova krvarenja.
Kada se hemostaza postiæe operacijom u toku
akutnog krvarenja poveÊani su broj komplikacija i
B
smrtnost. Povoljnije je kada se postigne nadoknada
cirkulirajuÊeg volumena, stabilizuje pacijent i ur-
gentni zahvat se pretvori u elektivan. Oko 10% pa-
cijenata mora biti operisano zbog ugroæenosti æivota.
Urgentna gastroskopija u kritiËnim uslovima
olakπava plan operativnih postupaka. Indikacija za
urgentni operativni zahvat su pacijenti:
≤ sa gubitkom krvi preko 2 litra sa sinkopama,
Sl. 23-15. Totalna gastrektomija pri masivnim krvarenjima iz

gastriËnih erozija. A) Okluzija gastriËnih arterija privremeno
smanjuje intraluminalno gastriËno krvarenje; B) Rekonstrukcija
ezofago-jejunostomijom. Primjena staplerske anastomoze skra-
Êuje vrijeme operacije.
primarnu operaciju. Preæivljavanje pacijenata zavisi

od moguÊnosti kontrole primarnog stresa koji je uz-
rok krvarenja. Kada se zbog nemoguÊe kontrole kr-
varenja iz æeluca otvori abdomen sa æelucem tampo-
niranim koagulumom krvi, uradi se uzduæna gastro- A
tomija, evakuiπu koagulumi i paæljivo pod kontro-
lom oka traæi izvor krvarenja. Ako se ovakvim pre-
gledom ne nae izvoriπte u æelucu, radi se piloroto-
mija i pretraæuje pilorusni kanal. Operativna eksplo-
racija obavezuje hirurga da otkrije izvoriπte krvare-
nja i izvede operativnu hemostazu kao osnovni uslov
da pacijent preæivi.
B
Krvarenje iz peptiËke ulceracije

Sl. 23-16. Sutura krvnog suda duodenalnog ulkusa. A) Mikulitz-
Krvarenje iz peptiËkog ulkusa moæe da bude ova piloroplastika; B) Antrektomija æeluca i rekonstrukcija po
sporo ili obilno i dovede do stanja opasnog po æivot Billrothu I.
≤ koji pored nadoknade gube oko 1 litar krvi za
24 sata,
≤ koji su primljeni u bolnicu sa masivnim iskr-
varenjem a u toku tretmana doπlo je do spontanog za-
ustavljanja krvarenja i koji se stabilizuje nakon na-
doknade cirkulirajuÊeg volumena.
Za rani operativni zahvat peptiËke ulceracije
koja krvari hirurg se odluËuje:
≤ u starijih pacijenata, koji su osjetljivi na raz-
vitak πoka,
≤ pri postojanju udruæenih oboljenja drugih
organa koja pri krvarenju iscrpljuju funkcionalne
rezerve,
≤ pri hroniËnim promjenama na duodenumu sa
penetracijom koje imaju sklonosti za ponovljenim Sl. 23-17. Ulkus angulusa æeluca.
krvarenjem,
≤ pacijenti koji imaju rijetku krvnu grupu.
Kada se pronae ulkus koji krvari, preπije se Postoperativna krvarenja
hemostaznim neresorbirajuÊim koncem i izvede po-
dvezivanje transverzalne pankreatiËke arterije, pri Rano postoperativno krvarenje u æelucu je ug-
duodenalnom ulkusu. Pri krvarenju iz duodenalnog lavnom posljedica nedovoljne kontrole krvarenja u
ulkusa operativni postupak zavisi od stanja pacijenta toku operacije i obiËno je izvor na ivicama linije su-
i operativnog nalaza. Operativne moguÊnosti su ture. Gastroskopski se moæe identifikovati mjesto
trunkalna vagotomija i piloroplastika (Heinke-Mi- krvarenja i ostvariti endoskopska elektrokoagulacija
kulicz, Finney). Oba ova operativna zahvata su sa ili postavljanje klipsa. Izuzetno su potrebni nova
malim operativnim rizikom, ispod 1%, ali recidivi gastrotomija i preπivanje mjesta krvarenja.
nastaju u 10% sluËajeva. Trunkalna vagotomija dis- U postoperativnom periodu novo gastriËko
talnom resekcijom æeluca ≤ antrektomijom ≤ ima po- krvarenje moæe da potiËe iz rekurentne ulceracije na
veÊan operativni rizik u hitnim operacijama.
anastomozi. Ukoliko je u pacijenata ranije uraena
Pri krvarenju iz gastriËkog ulkusa simptomi su
parcijalna gastrektomija, sada su indikovane trun-
sliËni kao u duodenalnih, ËeπÊe se javlja u starijih
kalna vagotomija i visoka gastrektomija.
pacijenata ali je krvarenje produæeno i sporije nastaje
spontana hemostaza. Pri gastriËkom ulkusu lokali- Ako je raena vagotomija, onda se treba zami-
zovanom prepiloriËko (tip III) i gastriËki uz duode- sliti da li je uraena kompletna, sa rezidualnim vagu-
nalni ulkus (tip II) izvodi se antrektomija sa trunkal- som, i antrektomija.
nom vagotomijom ili bez nje. Rekonstrukcija gas- Ulceracije na anastomozi treba uvijek kontro-
troduodenotomije radi se po metodi Billroth I. U hit- lisati na moguÊnost postojanja Zollinger-Ellisono-
nim operacijama ne rade se supraselektivne vago- vog sindroma. Prati se serumski gastrin a eksplora-
tomije. cija se odnosi na pankreas, duodenum i jetru kada
Ulkus na angulusu æeluca (tip I) se ekscidira treba provjeravati uveÊane ælijezde za biospiju.
ukljuËujuÊi distalnu gastrektomiju. U svih gastriËkih
ulkusa, naroËito angularne regije, neophodna je his- Mallory-Weissov sindrom
topatoloπka provjera zbog uËestalosti maligniteta.
Rekonstrukcija benignih ulkusa zahtijeva gastrodu- To je longitudinalni rascjep mukoze gastroe-
odenostomiju Billroth I. Kod gastriËkih ulkusa ne zofagealnog spoja nastao u toku napornog povraÊa-
treba raditi vagotomiju. U iscrpljenih i starijih paci- nja, naglog poveÊanja intraabdominalnog pritiska,
jenata dovoljno je jednostavno preπivanje ulcera, uz æestokog kaπlja. No najËeπÊe nastaje u alkoholiËara
medikamentnu terapiju da se sprijeËi recidiv. pri jutarnjem povraÊanju na prazan æeludac.
KLINI»KI ZNACI
KarakteristiËan i neponovljiv znak je iznena-

dan æestok bol u trbuhu koji je stalan, zatim se iz epi-
gastrijuma πiri preko trbuha. Bol je posljedica naglog
prodora duodenalnog, æuËnog, pankreatiËnog i kise-
log æeludaËkog sadræaja u intraperitonealni prostor.
Hemijski aktivni fermenti i kiseli sadræaj izazivaju
hemijski peritonitis. Perforaciju ne prate krvarenje i
gubitak cirkulirajuÊeg volumena, no za kratko vrije-
me nastaje masivna eksudacija teËnosti kao posljedi-
ca hemijskog peritonitisa. Sekvestracija ekstracelu-
Sl. 23-18. Operativni pristup rascijepu sluzokoæe na gastroezo- larne teËnosti moæe biti razlog hipovolemije i πoka
fagealnom spoju. koji se razvijaju u toku 6≤12 sati. SliËnu kliniËku sli-
ku akutnog abdomena mogu da prikaæu komplika-
Krvarenje ima simptome gastriËkog krvarenja cije akutnog holecistitisa, akutni pankreatitis i perfo-
sa povraÊanjem krvi, melenom, aspiracijom hemora- racija divertikula. VIDEO
giËnog sadræaja na nazogastriËku sondu. KliniËka karakteristika je pojava rigiditeta tr-
Gastroskopski pregled otkriva veÊi broj paci- buπnog zida ≤ trbuh „tvrd kao daska”. Na pregled-
jenata sa ovim tipom mukozne lezije. nom rendgenskom snimku u stojeÊem stavu postav-
lja se slobodan vazduh ispod dijafragme u 75% paci-
Krvarenje iz razderotina mukoze æeluca obiË-
jenata. Kada se duodenalni i æeludaËni sadræaj pro-
no spontano prestaje. Kontrola krvarenja se moæe
lije iz desnog gornjeg kvadranta rovom duæ desnog
postiÊi endoskopskom elektrokoagulacijom ili uvo-
kolona, bol se spuπta u desnu ilijaËku jamu i moæe da
enjem Sangstaken-Blackmoorovog balona pri uz- imitira apendicitis.
duænim zacjepima. Ukoliko se krvarenje ne moæe
zaustaviti na ovaj naËin, indikovana je operativna
hemostaza. Kroz dosta πiroku gastrostomiju se pris- TRETMAN
tupi gastroezofagealnoj junkciji, otkrije se mjesto
rascjepa i preπije. Nema potrebe za dodatnim opera- Preoperativna priprema sastoji se u nadoknadi
tivnim postupcima. cirkulirajuÊeg volumena, elektrolita i uvoenju na-
zogastriËke sonde.
PERFORACIJA DUODENALNOG
ULKUSA
Perforacije duodenalnog ulkusa su deset puta

ËeπÊe nego kod gastriËkog, najËeπÊe izmeu 4. i 6.
dekade æivota. Dok perforaciju gastriËkog ulkusa
prati hroniËan tok bolesti sa kalozitetom, dotle kod
duodenalnog moæe imati formu akutne perforacije
bez kaloziteta ili je posljedica hroniËnog toka.
Perforacija ulkusa podrazumijeva prodor ulce-
ra kroz sve slojeve zida. Na zadnjem zidu duodenu-
ma perforacija daje sliku penetracije kada zahvati je-
dan od krvnih sudova i praÊena je najËeπÊe sa krva-
renjem, dok na prednjem i boËnom zidu nastaje izliv
duodenalnog sadræaja u intraperitonealni prostor. Sl. 23-19. Penetracija gastriËnog ulkusa.
Mjesto perforacije se obiËno nae operativ-
nom eksploracijom na prednjem zidu duodenuma, sa
izlivom duodenalnog i gastriËkog sadræaja u intrape-
ritonealni prostor. »eπÊe je perforacija zida duode-
numa jednostavna, bez okolnog kaloziteta. Najjed-
nostavniji postupak je zatvaranje perforacije πavom i penetrantni oslobaanje
ulkus zadnjeg zida
prekrivanje reænjem omentuma. duodenuma
Jedna Ëetvrtina pacijenata poslije ovakvog
gastroduodenostomija
zbrinjavanja perforacije nema dalje tegobe, dok veÊi A
dio ima i dalje ulkusne tegobe. Neki hirurzi se od-
luËuju na definitivan operativni zahvat sa antrektom-
ijom i trunkalnom vagotomijom. Ovaj postupak po-
veÊava operativni rizik zato πto se izvodi u okolnos-
tima hemijskog peritonitisa, pogotovo ako je trajao
duæe od 24 sata. Poslije operacije intraperitonealni
prostor se ispira sa viπe litara rastvora Ringer-laktata.
Danas se operativni zahvat izvodi laparoskop-
skom metodom sa moguÊnoπÊu zatvaranja perfora-
cije πavom i omentoplastikom, kao i aspiracijom sa- antekoliËna
dræaja i lavaæom intraperitonealnog prostora. gastrojejunostomija
PERFORACIJA GASTRI»KOG Sl. 23-20. Penetracija duodenalnog ulkusa u tkivo pankreasa.

ULKUSA A) Oslobaanje zadnjeg zida duodenuma je osnovni operativni
postupak za uspjeπnu rekonstrukciju i gastroduodeno- ili gastro-
jejunostomiju.
GastriËki ulkus ima veÊu tendenciju ka pene-
traciji od perforacije. Lokalizacija gastriËkog ulkusa
Mnogi se odluËuju na primarnu resekciju æelu-
je duæ angulusa i male krivine i prije Êe penetrirati
ca: ekscizija ulkusa i distalna gastrektomija.
prema pankreasu, jetri, dok su perforacije prema slo-
bodnom intraperitonealnom prostoru rijetke. Pri per-
foraciji zadnjeg zida æeluca izliva se sadræaj u burzu OPERATIVNI PRINCIPI RESEKCIJE ÆELUCA
omentalis, a na prednjem zidu u nadmezokoliËni
sprat intraperitonealnog prostora. KlasiËna resekcija æeluca zahvata oko 70%
DramatiËnija je slika penetracije ulkusa ventri- distalnog dijela æeluca sa ciljem da se smanji gastrin-
kuli sa erozijom lijenalnih krvnih sudova u loæi pan- ski faktor u luËenju kiseline i smanji povrπina parije-
kreasa, kada pacijent za kratko vrijeme moæe da is- talnog dijela. GastriËka sekrecija se smanjuje za oko
krvari. 60≤80%. Distalna resekcija æeluca je ispod antro-
Za razliku od duodenalnih perforacija, gas- duodenalne linije, jer zaostala antralna mukoza kod
triËki tip ulkusa I javlja se u pacijenata preko 50 godi- metode Billroth II moæe biti razlog hipergastrinemi-
na, a prate ga atrofiËni gastritis i hipoaktivnost. Bak- je sa posljediËnim marginalnim recidivima ulkusa.
terijska kontaminacija æeludaËnog sadræaja je veÊa a Joπ uvijek mnogi hirurzi smatraju da kod visoke
histopatoloπka provjera na malignitet je neophodna. resekcije æeluca nema potrebe za vagotomijom, dok
Pri tipu II gastriËkog ulkusa u antrumu ili pristalice vagotomije nalaze poveÊi procenat reku-
piloriËkom kanalu, koji je blizak duodenalnom ul- rentnih ulceracija u pacijenata bez vagotomije.
kusu, perforacija ima iste kliniËke karakteristike kao Vagotomija smanjuje gastriËku sekreciju, ali i
duodenalni ulkus. Tretman se sastoji od ekscizione motilitet i praænjenje æeluca. Zbog varijacija polo-
biopsije perforacije, suture i ËiπÊenja intraperitoneal- æaja i grananja vagusa smatra se da se potpuna vago-
nog prostora. tomija æeluca ne moæe postiÊi i pored razliËitih ope-
rativnih tehnika. KlasiËno se dva glavna stabla vagu- TRUNKALNA VAGOTOMIJA I
sa pojavljuju ispod dijafragmalnog hijatusa, a iz ANTREKTOMIJA
mreæe anastomoza oko ezofagusa ulaze grane u mi-
πiÊni zid ezofagusa. Desno stablo vagusa postavljeno Resekcija antruma zahvata oko 40% æeluca i
je viπe pozadi uz desnu ivicu ezofagusa. GastriËke obuhvata prostor od duodenuma do antrofundusne
grane snabdijevaju zadnji zid æeluca. Stablo lijevog angulacije. Postupkom se smanjuje regija stimulaci-
vagusa postavljeno je ispred i malo udesno od osovi- je kisele sekrecije, a vagotomija smanjuje luËenje æe-
ne ezofagusa. HepatiËke grane odvajaju se za distal- ludaËne kiseline. Pri gastriËkim ulkusima, gastrek-
ni dio æeluca i duodenuma. Lijeva grana snabdijeva tomija sa preservacijom piloriËkog kanala je zahva-
prednju stranu æeluca. KlasiËno grananje vagusa da- lan operativni postupak koji omoguÊava stvaranje
ju viπe grana uz glavno stablo i mogu se zapaziti Ëe- gastropiloriËke pumpe za nesmetan protok hrane
tiri snopa. Mala je razlika izmeu torakalne i abdom- kroz pilorus a smanjuje moguÊnost regurgitacije bi-
inalne vagotomije. liopankreatiËkih sokova i opstaje normalna inhibici-
ja duodenuma na fundalnu sekreciju a sa druge stra-
Selektivna vagotomija koja denervira gastriË-
ne ostavljanje malog dijela antralne mukoze uz pilo-
ke grane a ostavlja hepatiËke i zadnje celijaËke grane
rus neÊe dovesti do poveÊanja gastrinemije, πto se
ili samo denervacija fundusa æeluca ne primjenjuje
via pri iskljuËnoj resekciji duodenalnog ulkusa.
se u urgentnoj hirurgiji.
Pilorotomija i gastroenterostomija su operativ-
ni postupci kojima se obezbjeuje nesmetan prola- AKUTNA GASTRI»KA DILATACIJA
zak hrane iz æeluca u crijevo, bilo zbog stenoze bilo
zbog poremeÊaja motiliteta æeluca. Æeludac je najveÊi rezervoar primljene hrane,
Pri postavljanju gastroenterostomije treba pos- Ëvrste i teËne. Æeludac moæe da poveÊa svoj volumen
taviti enterostomu uz antralni dio æeluca bliæe pilo- za 15 puta bez poveÊanja gastriËkog pritiska ≤ feno-
rusu. men nazvan receptivna relaksacija. Pri vagusnoj de-
Mnogi smatraju da je piloroplastika povoljnija nervaciji ovaj mehanizam se gubi, veÊ se pri punje-
od gastroenterostomije zbog fizioloπkog puta hrane, nju æeluca poveÊava intragastriËki pritisak. »vrsta
minimalne alkalne regurgitacije i moguÊeg nadraæa- hrana ostvaruje praænjenje kroz duodenum na raËun
ja gastrinskog mehanizma. Danas su u upotrebi antropiloriËke pumpe: kontrakcija≤spazam antru-
Mikuliczeva i Finnyjeva metoda. ma-otvaranje pilorusa. Pri vagotomiji ovaj mehani-
zam se gubi. Pri resekciji antruma nastaje brzo praæ-
njenje Ëvrste hrane iz æeluca u duodenum. Akutna
dilatacija æeluca nastaje neurogenom diskoordinaci-
jom ili mehaniËkom opstrukcijom.
Neurogena diskoordinacija motorike æeluca
nastaje: operativnom vagotomijom pri operacijama
trunkalna na torakolumbalnom dijelu kiËme, u komatoznih hi-
vagotomija
povolemiËnih pacijenata.
MehaniËka prepreka nastaje pri visokom ileu-
su, volvulusu æeluca, pri paraezofagealnim hijatus
hernijama.
KliniËki znaci su: bolno distendiran epigastri-
jum, bol koji zraËi ka lijevom ramenu, plitko ubrzano
vagotomija vagotomija disanje, πtucanje; oskudno povraÊeni sadræaj ima
sa antrektomijom sa piloroplastikom
primjese krvi boje kao talog crne kafe. Progresijom
Sl. 23-21. Trunkalna vagotomija sa antrektomijom ili piloro- dilatacije moæe nastati ruptura zida æeluca sa obilnim
plastikom. krvarenjem. Na preglednom rendgenskom snimku
abdomena i grudnog koπa vide se: visoko podignuta tivnih tegoba moæe da se javlja osjeÊaj punosti nakon
lijeva hemidijafragma, enormna aerogastriËka sjenka. uzimanja hrane, krËanje peristaltike visoko u toraksu
ili postoji povraÊanje. Bolovi nakon uzimanja hrane
ukazuju na intermitentni volvulus. Zastoj hrane u
TRETMAN
proπirenom æeludaËnom dæepu moæe da izazove ero-
zije gastriËke mukoze sa ulceracijama u predjelu prs-
Uvoenje nazogastriËke sonde omoguÊuje as- tena ukljeπtenja i naziva se „ulkus prstena”, koji mo-
piraciju, kojom se moæe dobiti preko 10 litara vaz- æe da bude razlog krvarenja i perforacije. Krvarenja
duha i teËnog sukrviËavog sadræaja. Za praænjenje su ËeπÊe spora i praÊena anemijom nego nagla.
æeluca potrebno je najmanje 6≤8 sati. Vrπi se nado- Akutni volvulus æeluca sa strangulacijom mo-
knada teËnosti i elektrolita. U sluËaju rupture izvode æe da bude razlog nagle smrti. Zato se u pacijenata sa
se urgentna laparotomija i operativni tretman zatva- paraezofagealnom hernijom savjetuje operativni za-
ranja mjesta rupture, hemostaza i ËiπÊenje i ispiranje hvat ne ËekajuÊi komplikacije koje su veoma riziËne.
intraperitonealnog prostora.
Ako se akutna dilatacija æeluca ne prepozna,
moæe biti smrtonosna. TRETMAN
Operativni pristup moæe biti torakalnim i ab-

KOMPLIKACIJE HIJATUS HERNIJE
dominalnim putem. VeÊina hirurga se odluËuje za
torakalni put zbog moguÊnosti intratorakalnih prira-
Paraezofagealne hijatus hernije mogu da daju
slica, koje iz abdominalnog pristupa mogu da budu
komplikacije, od strane æeluca: gastriËke strangula-
razlog cijepanja zida æeluca i izlivanja sadræaja to-
cije ≤ inkarceracije, infarkcije, krvarenja, akutnu in-
kom operacije.
tratorakalnu gastriËku dilataciju sa respiratornom
Operativni zahvat se sastoji od oslobaanja æe-
insuficijencijom. Dijagnoza se potvruje pasaæom
luca, resekcija kilne kese i suæavanja hijatalnog prs-
kontrasta. Na preglednom radioloπkom snimku se
tena. Ovaj tip disekcije omoguÊava gastroezofage-
moæe zateÊi prisustvo æeludaËnog mjehura u retro-
kardijalnom dijelu zadnjeg medijastinuma ili nivo alni refluks te se u isto vrijeme preporuËuje jedna od
teËnosti u blizini srËane sjenke. Ispitivanje æeluca sa prigodnih modifikacija antirefluksne korekcije:
kontrastom moæe da dâ rendgenoloπki nejasan nalaz. ≤ Mobiliπe se hernija, resecira se prednji i zad-
Ezofagogastroskopija daje preciznije nalaze kompli- nji dio hernijalnog dæepa, postavljaju se suture na di-
kacija hernijacija, na osnovu Ëega se i odluËuje o jafragmalna krura sa zadnje strane hijatalnog otvora
operativnom postupku. i vrπi se izvoenje antirefluksne operacije ≤ fundop-
Æeludac moæe kompletno da bude izmjeπten likacija izmeu ezofagusa i æeluca.
kroz hijatalni otvor u torakalni prostor, tako da se ≤ Operativni zahvat se moæe izvesti i laparo-
pilorus nae uz kardiju i stvori uslove za volvulus. skopskom tehnikom ≤ fundoplikacija po Nissenu sa
Dugotrajno odræavanje æeluca u toraksu moæe da preπivanjem hijatalnog otvora.
stvori srasline sa frenoezofagealnom membranom i
da se kombinuje sa klizajuÊom hernijom (tip III) ili
AKUTNI DUODENALNI DIVERTIKUL
se kroz proπireni otvor hernijacije potiskuje u grudni
koπ i dio kolona, tankog crijeva i, izuzetno, slezinu
(tip IV). Lokalizacija divertikula je na drugom i treÊem
segmentu duodenuma. Uz regiju papile Wateri izgle-
da da su divertikuli posljedica upalnih promena na
KLINI»KA SLIKA glavi pankreasa. ObiËno su praÊeni kalkulozom æuË-
nih puteva, πto oteæava ERCP i endoskopsku papilo-
Pri paraezofagealnoj hijatus herniji pacijenti tomiju. Divertikuli su obiËno smjeπteni duæ male kri-
obiËno nemaju velike tegobe i kada se kardija nalazi vine duodenuma. Kada je protruzija divertikula van
na mjestu, nema ni gastriËkog refluksa. Od subjek- pankreasno-duodenalnog spoja, vreÊasto proπirenje
moæe da bude i nekoliko centimetara i da budu like krivine. Bogate anastomoze sa desnom gastriË-
smjeπteni retropankreatiËki. Divertikuli duodenuma kom arterijom i lijevim gastroepiploiËkim arterijama
nijesu rijetki ali su asimptomatski u 90% pacijenata, Ëine Ëetvorostruko izvoriπte vaskularizacije Ëitavog
jedva 5% sluËajeva mogu da prate komplikacije: æeluca.
krvarenje, perforacija ili opstrukcija. Zbog blizine Flora æeludaËnog sadræaja zavisi od kiselosti
æuËnih puteva i izvodnog kanala mogu da budu raz- æeludaËnog soka. Prisustvo bakterija u æelucu je
log recidivnog holangitisa sa ikterusom, recidivne oralnog porijekla i iznosi oko 103 bakterija na milili-
kalkuloze i pankreatitisa. Indikacija za urgentan ope-
tar teËnosti. Kada pH poraste iznad 4, veÊ u toku prva
rativni zahvat su komplikacije u vidu perforacije, kr-
dva do tri sata poËinje kolonizacija bakterija, a preko
varenja i opstrukcije. Dijagnoza krvarenja se postav-
pH 5 mogu se kolonizovati i fekalne bakterije. Uzi-
lja duodenoskopski a poloæaj divertikula se odreuje
davanjem kontrasta gastrografina. manje hrane poveÊava broj bakterija na 106, nor-
malno u toku jednog sata uzimanjem hrane poveÊava
se aciditet æeluca. Kontaminacija intraperitonealnog
TRETMAN prostora nakon penetrantnih povreda je veÊa za 50%
u pacijenata sa punim æelucem, dok je beznaËajna u
Pristup duodenalnom divertikulu se postiæe pacijenata sa praznim æelucem. Penetrantne povrede
nakon mobilizacije duodenuma sa zadnje strane. æeluca u mirnodopskim uslovima su najËeπÊe nane-
Vrat divertikula je obiËno postavljen izmeu zida sene noæem, bodeæom, malokalibarskim ili malobr-
duodenuma i pankreasa. Divertikul se disekcijom zinskim projektilima i ne karakteriπu se masivnom
oslobodi, ekscidira a defekt se preπije. Zbog blizine okolnom nekrozom, tako da imaju odlike obiËne per-
pankreasnog i bilijarnog kanala mora se biti obazriv foracije sa malom destrukcijom tkiva i malom peri-
da ne doe do njihove lezije. tonealnom kontaminacijom.
NajËeπÊa postoperativna i teπka komplikacija
je stvaranje duodenalne fistule.
Tupe udarne povrede æeluca imaju zajedniËki

Povrede æeluca mehanizam. Naglo poveÊanje intraluminalnog pri-
tiska pri punom æelucu izaziva rupture zida zavisno
Æeludac, smjeπten u nadmezokoliËki sprat, iz- od hidrauliËkog pritiska sadræaja. Pri direktnoj kom-
gleda dobro zaπtiÊen rebarnim lukovima i dijafrag- presiji nastaju rupture prednje strane æeluca i duæe
mom, a dijelom zahvata i projekciju intratorakalnog velike krivine, dok su pri indirektnim kompresijama
prostora. Æeludac je veoma mobilan; sem labavih rupture lokalizovane duæ male krivine æeluca zbog
gastrohepatiËkih i gastrokoliËkih veza, postoje dva ograniËene elastiËnosti, tanjeg miπiÊnog i submu-
relativno fiksirana segmenta na gastroezofagealnoj koznog sloja. Rupture slojeva æeluca su ËeπÊe nego
junkciji i duodenumu. perforacije zida. PoveÊanjem intraluminalnog pritis-
Debljinu zida æeluca Ëini trosloj miπiÊa, ali ka prvo nastaje prskanje seromuskularnog sloja,
Ëvrstinu zida daje submukozni sloj koji sadræi sub- zatim mukoznog i submukoznog.
mukozne vaskularne spletove. Æeludac je otporan na Rei mehanizam povreivanja æeluca nastaje
tupe povrede, ali i bez rupture zida æeluca moæe da u toku kardiopulmonalne resuscitacije, kada je æelu-
nastane ruptura mukoze i submukoznog sloja. Dobra dac ispunjen vazduhom. Rupture æeluca mogu da
vaskularizacija zida æeluca je razlog da se izuzetno nastanu i pri direktnoj kompresiji izmeu prednjeg
rijetko javlja nekroza zida. trbuπnog zida i kiËmenog stuba, kada je moguÊa
Grane lijeve gastriËke arterije snabdijevaju kompletna transsekcija æeluca. Rijetko nastaju pov-
distalni dio ezofagusa i kardiju. Desna gastroepiplo- rede u toku deceleracija na mjestima fiksacije, gas-
iËka arterija snabdijeva regiju pilorusa i donji dio ve- troezofagealne junkcije i duodenuma.
KLINI»KI ZNACI
Kod penetrantnih povreda æeluca dijagnoza se

obiËno postavlja u toku operativne eksploracije. Na
moguÊnosti povrede zida æeluca ukazuje aspiracija
krvi iz æeluca preko nazogastriËke sonde. Nazogas-
triËka sonda ima dvostruku ulogu: njome se postiæu
dekompresija æeluca i aspiracija gastriËkog sadræaja,
jer je u traumi Ëesta aerofagija. Male koliËine krvi u
gastriËkom sadræaju nisu siguran znak da postoji le-
zija zida æeluca. Na dijagnozu perforacije æeluca Sl. 23-22. Povrede æeluca. Resekcija laceriranog dijela æeluca sa
ukazuje ako se u toku intraperitonealne lavaæe nae rekonstrukcijom.
gastriËki sadræaj. Prisustvo slobodnog gasa u intrap-
mobilnosti zida æeluca, nema opasnosti od tenzionog
eritonealnom prostoru nije konstantan znak i via se
razdvajanja sutura. Dobra vaskularizacija i odsustvo
u oko 60% pacijenata.
infekcije obiËno obezbjeuju dobro zarastanje rane.
PovraÊanje krvavog sadræaja prije ukazuje na
Kod opseænih laceracija zida æeluca indikovana je
laceraciju mukoze nego na perforaciju zida. Defans
parcijalna resekcija æeluca u malog broja pacijenata,
trbuπnih miπiÊa koji bi se oËekivao kod hemijskog
jedva 2%.
peritonitisa moæe da bude maskiran povredom zida
Pri velikim laceracijama gastroezofagealnog
abdomena.
spoja primorani smo da radimo resekciju gornjeg di-
jela æeluca sa novom ezofagogastriËkom anastomo-
TRETMAN zom, no, sreÊom, najveÊi broj povreda se moæe zbri-
nuti zidnim πavovima koriπÊenjem fundusa æeluca.
Medijalna laparotomija. Prije svega ostvaru- Pri povredi prednjeg zida duodenuma ili pi-
jemo kontrolu krvarenja, zatim izvoriπta kontami- lorusnog kanala obiËno se koristi postupak kao pri
nacije iz otvora digestivnog lumena i, na kraju, eks- piloroplastici.
ploraciju mjesta povrede sa rekonstrukcijom. Pri Pri povredi n. vagusa izvodimo gastroenteros-
povredama trbuha moæemo oËekivati udruæene pov- tomiju. U okolnostima istovremene povrede dija-
rede: kod penetrantnih povreda abdomena uz æelu- fragme, æeludaËni sadræaj moæe da prodre u intrato-
dac su povrijeeni dijafragma, kolon i jetra, a pri tu- rakalni prostor. Kroz laceraciju dijafragme mogu se
pim torakalnim povredama, sem æeluca, stradaju sle- uraditi aspiracija stranog sadræaja, uvoenje intra-
zina i jetra. Pri penetrantnim povredama æeluca torakalnog drena i zatvaranje dijafragme, ukoliko in-
moramo se orijentisati o ulaznoj i izlaznoj rani, jer tratorakalne povrede ne zahtijevaju torakotomiju.
obiËno su zahvaÊena oba zida æeluca. Osobita komplikacija rupture ili perforacije zida
Skrivene povrede æeluca mogu biti lokalizova- æeluca nastaje kada je u toku povreivanja bio pun
ne u predjelu gastroezofagealnog spoja, omentuma, æeludac. Kontaminacija ne nastaje samo zbog sadr-
velike i male krivine æeluca, i zadnje strane æeluca. æaja hrane, nego i zbog visokog procenta bakterijske
Gastroezofagealni spoj se moæe bolje eksplorisati flore. I pored briæljivog ËiπÊenja i ispiranja intraperi-
kada se presijeËe triangularni ligament lijevog reænja tonealnog prostora, poveÊan je broj postoperativnh
jetre i oslobodi gornji dio velike krivine æeluca. Zad- apscesnih kolekcija. Isto tako, pri udruæenim povre-
njoj strani æeluca moæe se priÊi kroz omentum mi- dama dijafragme poveÊan je broj postoperativnih
nus, ali je preglednija nakon odvajanja omentuma empijema intrapleuralnog prostora.
duæ avaskularnog sloja uz prednju ivicu transverzal- Pri torakoabdominalnim povredama i sa ma-
nog kolona. sivnom abdominalnom kontaminacijom radije se
Penetrantne rane æeluca se zbrinjavaju hirurπki odluËujemo posebno na laparotomiju i odvojenu to-
nakon debridmana devitalizovanih ivica rane obiËno rakotomiju nego na torakolaparotomiju zbog opas-
jednoslojnim πavom, koncem sa usporenom resorp- nosti od infekcije hrskaviËavih okrajaka rebarnih
cijom zbog dejstva hlorovodoniËne kiseline. Zbog lukova.
Povrede duodenuma nosi naroËito na tupe udarne povrede. Pri penetrant-

nim povredama greπke u dijagnostici su manje, jer se
u toku operativne eksploracije abdomena zatiËu pov-
Zbog svog anatomskog poloæaja, povrede duo- rede duodenuma.
denuma su vezane za osobitost mehanizma dejstva Kad postoji intraperitonealni izliv duodenal-
sile i anatomskih oπteÊenja. Duodenum se smatra di- nog sadræaja, lavaæom se mogu otkriti prisustvo æuËi,
jelom tankog crijeva od pilorusa do duodenojejunal- visoke koncentracije amilaza i crijevni sadræaj.
ne fleksure, oblika je potkovice i duæine oko 25 cm. Pri povredama retroperitonealnog dijela duo-
VeÊi dio duodenuma je retroperitonealno postavljen, denuma nalaz intraabdominalne lavaæe je negativan.
obgrljuje glavu pankreasa i prima ekskretorne kana- Na preglednim rendgenskim snimcima moæe
le pankreasa i æuËi. Duodenum, kao i glava pankrea- se zateÊi vazduh u intraperitonealnom prostoru, ali
sa, snabdijevaju se arterijskom krvlju iz dva izvora prisustvo vazduha u retroperitoneumu ukazuje na
pankreatikoduodenalnih arkada, Ëije je porijeklo iz povredu retroperitonealnog dijela duodenuma. Da-
celijaËkih grana i grana a. mezenterike superior. Prvi vanjem vodenog rastvora gastrografina moæe da se
dio intraperitonealnog duodenuma je pokretan. Dvi- otkrije mjesto lezije duodenuma, ali pri nesigurnim
je treÊine prednje i zadnje strane velike krivine duo- nalazima u stabilnih pacijenata kompjuterizovana
denuma postaju pokretne kada se disekcijom odvoje tomografija moæe otkriti prisustvo gasa i kontrasta u
od peritonealnih listova. Mjesto fiksacije segmenta retroperitonealnom prostoru u okolini duodenuma.
duodenuma je u visini Treitzovog ligamenta. Sus-
penzioni ligament duodenuma prolazi pored lijevog
TRETMAN
krusa dijafragme. Jedan dio miπiÊa krusa moæe biti
pokriven peritoneumom preko duodenojejunalne
fleksure i pri snaænoj kontrakciji moæe da bude »etiri su vrste povreda duodenuma na koje hi-
mjesto zatvaranja duodenalne vijuge pa i perforacije. rurg nailazi: povreda slobodnog zida duodenuma
bez defekta zida, povreda sa defektom zida, koja se
moæe zbrinuti operativnom rekonstrukcijom, skrive-
MEHANIZAM POVRE–IVANJA ne povrede zadnjeg zida duodenuma i povrede duo-
denuma i kanalikularnog pankreatiËko-bilijarnog
U mehanizmu povreivanja duodenuma pre- sistema. Viπe od 80% povreda duodenuma mogu se
teæno su posredi penetracije noæem i projektilom. zbrinuti primarnom reparacijom a 20% su sloæene.
Nijesu rijetke perforacije izazvane progutanim stra- Penetrantne povrede oπtricom ili malokalibar-
nim zaπiljenim predmetima. skim projektilom slobodnog zida duodenuma ne raz-
Tupe udarne povrede duodenuma su ree, ali likuju se od obiËne duodenotomije. Zatvaranje zida
su praÊene udruæenim povredama okolnih organa. duodenuma treba tako obaviti da ne dovede do su-
Laceracije gnjeËenjem duodenuma nastaju jakim æenja lumena. U predjelu pilorusnog kanala mogu se
pritiskom preko trbuπnog zida i kiËmenog stuba. uraditi suture tipa piloroplastike. GastriËku i duode-
Takve su povrede pri padu preko volana bicikla i od nalnu dekompresiju nakon operacije preko nazogas-
sigurnosnih pojaseva u kolima. Povrede razmica- triËke sonde upotrebljavaju mnogi hirurzi, no nije
njem pri deceleraciji opisuju se na taËkama fiksacije potvreno da postoji uveÊan broj postoperativnih
u predjelu ampule Vateri i ligamenta Treitzi. duodenalnih fistula u pacijenata bez dekompresije.
Defekt na zidu duodenuma koji se ne moæe re-
parirati bez opasnosti od suæenja javlja se zbog op-
KLINI»KI ZNACI seænosti defekta zida duodenuma ili se defekt poveÊa
nakon debridmana devitalizovanih ivica zida. Zavis-
Dijagnoza povrede duodenuma i pored oskudno od lokalizacije i veliËine defekta zida, od rekon-
nih kliniËkih znakova treba da bude postavljena πto struktivnih postupaka primjenjuju se duodenojejun-
prije, jer su komplikacije uzrok velike smrtnosti. ostomija sa Y-Rouxovom izolovanom vijugom,
KliniËki peritonealni znaci nijesu tipiËni. To se od- divertikulizacija duodenuma i ekskluzija pilorusa.
Sl. 23-23. Jednostavne povrede duodenuma kada je moguÊa

rekonstrukcija terminoterminalnom anastomozom.
Rekonstrukcija antro-duodenalne
regije
B
C
Rekonstrukcija fiksiranog Rekonstrukcija distalnog

dijela duodenuma dijela duodenuma
Duodenojejunostomija je primjenljiva pri oπ- bilnim. Izvodi se transsekcija suprapapilarnog dijela

teÊenjima fiksiranog dijela duodenalnog zida. Kada duodenuma; ako se ne moæe postiÊi terminotermi-
se zidnim suturama ne moæe zatvoriti defekt, izvo- nalna anastomoza, onda se radi antrektomija æeluca
dimo lateroterminalnu ili laterolateralnu duodenoje- po tipu Billroth II sa zatvaranjem patrljka duode-
junalnu anastomozu. Ako postoji potpuna transsek- numa.
cija duodenuma ispod papile Vateri, onda se radi ter- Divertikulektomija duodenuma je operativni
minoterminalna anastomoza. Kod svih ovih anasto- postupak defunkcionalizacije duodenuma za prolaz
moza mora se obezbijediti dobra prokrvljenost zida hrane, ali se odræava bilijarna i pankreatiËka drenaæa.
duodenuma, postavljanje πavova bez zatezanja, kako
Prva primjena ovog operativnog postupka je
bi se izbjegle postoperativne fistulizacije kao najteæa
bila kod udruæenih povreda duodenuma i glave
komplikacija.
pankreasa bez lezija kanalikularnog sistema.
Pri terminoterminalnoj anastomozi moguÊe je
Rade se zatvaranje duodenalnog patrljka nad
i izvoenje primarne anastomoze sa distalnim dije-
lom duodenuma, kada se retroperitonealni dio duo- papilom Vateri, antrektomija gastrojejunostomijom,
denuma oslobodi od Treitzovog ligamenta i svog ret- duodenostomija preko drenaænog katetera radi dekom-
roperitonealnog puta, tako da duodenum postane presije patrljka duodenuma.
dovoljno mobilan za izvoenje ove anastomoze. Drenaæa duodenalnog patrljka moæe se postiÊi
Terminoterminalna duodenoduodenalna anastomo- uvoenjem sonde iz æeluca preko gastrojejunostomi-
za je moguÊa pri svim povredama duodenuma sem je retrogradno u duodenum.
povrede u predjelu papile Vateri koja se snabdijeva SliËan efekat se postiæe ekskluzijom pilorus-
krvlju preko sudova iz glave pankreasa i Ëini ga imo- nog protoka hrane endoluminalnim πavom. Cilj ope-
pseudokanal sa intraperitonealnom kolekcijom bilo
da postoji opstrukcija crijeva ispod fistule.
Da bi se ovo rijeπilo, vaæno je da se uradi fis-
tulografija i odrede njen put i komunikacije.
Konzervativni tretman duodenalne fistule sas-
B toji se u odræavanju dekompresije crijeva adekvat-
A nom drenaæom fistulozne sekrecije. Daje se H2-blo-
kator da bi se smanjila gastriËka sekrecija, odræavala
elektrolitska ravnoteæa, obezbjeivala ishrana paci-
jenta, spreËavala sepsa i zaπtitila koæa od maceracije
fistuloznim sadræajem, iako se savjetuje da se opera-
tivno zatvaranje duodenalne fistule izvodi ako njeno
Sl. 23-24. Povrede duodenuma sa povredama pankreasa bez spontano zatvaranje ne uslijedi u toku 4≤6 nedjelja.
lezija kanalikularnog sistema i bez oπteñenja papile-Vateri: A) Najpovoljnije vrijeme za operativno zatvara-
divertikulizacija duodenuma sa drenaæom duodenalnog patrljka; nje fistule zavisi od stanja pacijenta i patoloπkog sup-
B) privremena endoluminalna okluzija duodenuma.
strata koji uslovljava fistulu, tako da je optimalno
vrijeme relativno.
rativnog zahvata je da se nakon zacjeljenja povrede
Stenoze su druga komplikacija duodenalne
na duodenumu uspostavi normalna pasaæa.
reparacije. Stenoze mogu nastati kod bilo koje suture
Postupak ekskluzije duodenuma je privremen, duodenuma. Relativno uzak lumen duodenuma, za
zato se Ëuva antrum æeluca. razliku od drugog dijela intestinuma, i nakon najbri-
Pilorus se spontano otvori dvije ili tri nedjelje æljivije rekonstrukcije smanjuje lumen, pogotovo
nakon ekskluzije, i to se deπava u preko 90% pacije- kada joπ postoperativni tok prati i edem glave pan-
nata. kreasa.
Postoperativne komplikacije povrede duo- Najpovoljnija zaπtita od duodenalne stenoze je
denuma su stvaranje duodenalne fistule i stenoze. izvoenje gastrojejunostomije. Na liniju suture i ste-
Kontrolisana duodenostomija. U postopera- noze duodenuma utiËu fibroproduktivni procesi koji
tivnom toku je vaæno da se odræava dekompresija se razvijaju nakon okolnog krvarenja, infekcije i fis-
æeluca i duodenuma. Kako je duodenostomija urae- tulizacije.
na lateralnom duodenostomijom uvoenjem Foleye- NajËeπÊe se stenoza duodenuma razvija na
vog katetera ili silikonskog drena, najbolja drenaæa dijelu koji je fiksiran za glavu pankreasa.
se odræava pasivno, gravitacijom. Intestinalne dekom-
presivne sonde se dræe dok se ne uspostave dobra
DUODENALNI HEMATOM
peristaltika i pasaæa crijeva izmeu 5. i 7. dana. Dren
iz duodenuma se vadi kada je drenaæa iz njega mini-
Nastaje pri tupim udarnim povredama, pri ko-
malna. Perzistentna poveÊana drenaæa iz duodenuma
jima dolazi do raslojavanja zida duodenuma hemato-
je obiËno posljedica opstrukcije na distalnom seg-
mom koji stvara potpunu ili nepotpunu okluziju.
mentu crijeva.
NajveÊu opasnost od duodenalnog hematoma nosi
Duodenalna fistula se obiËno spontano zat- prikrivanje retroperitonealnih povreda duodenalnog
vara nakon dobre drenaæe i intravenske ishrane. zida. U toku operativne eksploracije nalaz perid-
Kod divertikulizacije i ekskluzije pilorusa is- uodenalnog hematoma, pojava æuËnih boja duæ
hrana preko gastrojejunostomije je moguÊa. velike krivine duodenuma, retroduodenalni edem,
Stvaranje duodenalne fistule obiËno otkriva- petehijalna krvarenja, pojava krepitacija pri palpaci-
mo poveÊanjem curenja preko otvora rane na koæi ili ji, pojava masne nekroze ili retroperitonealne fleg-
stvaranjem apscesne intraperitonealne kolekcije. mone su znaci povrede retroperitonealnog dijela
Duodenokutana fistula se odræava na raËun oæiljnih duodenuma, πto obavezuje hirurga da uradi briæljivu
promjena na fistuloznom kanalu, bilo da postoji eksploraciju zadnje strane duodenuma.
Druga opasnost od duodenalnog hematoma je pree u kolon. Osnovna funkcija tankog crijeva je
da perforacija zida duodenuma moæe da nastane 5≤7 digestija, apsorpcija i sekrecija.
dana nakon povrede. Tanko crijevo preko ileocekalne valvule ulazi
Sâm intraluminalni hematom duodenuma bez u debelo crijevo. Ileocekalna valvula normalno spre-
komplikacija se moæe konzervativno tretirati. Kli- Ëava refluks u ileum.
niËki se duodenalni hematom moæe manifestovati Debelo crijevo poËinje vreÊastim cekumom
bolovima u trbuhu i povraÊanjem. Poπto je obiËno koji je smjeπten u desnoj ilijaËkoj loæi. Ascendentni
lokalizovan ispod papile Vateri, pacijent povraÊa i kolon zavrπava se fleksurom hepatikom u visini
æuËni sadræaj. KlasiËna rendgenoloπka slika sa kon- donjeg pola desnog bubrega, fiksiran zadnjim pari-
trastom pokazuje duodenum u obliku roga ili pot- jetalnim peritoneumom, kuda prolaze krvni i limfni
pune okluzije. Spontana reapsorpcija hematoma putevi za ascendentni kolon. Kolon transverzum
nastaje u toku nedjelju dana. Za to vrijeme pacijent pruæa se ka lijenalnoj fleksuri i veæe se sa omental-
ima nazogastriËku sukciju, nadoknauju se teËnosti i nom keceljicom. Lijenalna fleksura je viπe izdignuta
elektroliti i uvodi parenteralna ishrana. nego desna. Desni kolon se spuπta vezan za pari-
jetalni peritoneum do sigmoidnog kolona u maloj
karlici. Sigmoidni kolon posjeduje svoj radiks ≤ mo-
Akutna crijeva bilni mezenterijum. Uz njegov radiks prolazi lijevi
ureter koji ukrπta bifurkaciju ilijaËke arterije. Rek-
Milan DragoviÊ tum poËinje tamo gde se zavrπava mezosigma i pruæa
se prednjom stranom sakruma do rektoanalne junk-
cije. Prva treÊina rektuma je pokrivena peritoneu-
Akutna oboljenja mom sa prednje i boËnih strana, srednja treÊina je
pokrivena peritoneumom samo sa prednje strane a
HIRUR©KA ANATOMIJA donja treÊina je ispod peritoneuma u maloj karlici.
Rektum je vezan od strane pelvisa lateralnim liga-
Tanko crijevo se pruæa od pilorusa do ileo- mentom kroz koji prolaze srednji rektalni krvni
cekalne valvule u duæini od oko 5 m. Jejunumu pri- sudovi. Marginalna arterija anastomozira sa kolate-
padaju dvije petine a nastavlja se ileumom. Lumen je ralama: ileokoliËnom, desnom koliËnom i medioko-
obloæen mukozom (slojem kolumnarnih i mukoznih liËnom arterijom kao granama a. mesentericae supe-
Êelija, Êelija koje pripadaju APUD sistemu), zatim rior sa granama donje mezenteriËke arterije.
fibroznom submukozom, unutraπnjim cirkulatornim Funkcionalno, desni kolon sluæi za reapsorp-
i spoljaπnjim longitudinalnim slojem miπiÊa. Crijeva ciju natrijuma i vode a lijevi kolon sa rektumom je
su obavijena mezenterijumom Ëiji je radiks koso rezervoar fekalnih produkata.
poloæen od L2 do sakroilijaËkog desnog zgloba.
Kroz korijen mezenterijuma prolaze ogranci a. me-
sentericae superior koji se zavrπavaju arkadom. Ven- HIRUR©KA FIZIOLOGIJA
ska krv se drenira preko v. mesentericae superior
koja se uliva u venu portu. Limfni sistem poËinje Vitalne funkcije tankog crijeva su: digestija i
submukoznim limfoidnim ploËama (Payerove plo- apsorpcija, motilitet, endokrina i imunoloπka funk-
Ëe) koje su brojnije u ileumu. Limfni tok ide ka re- cija.
gionalnim limfnim nodusima i preko mezenterijuma Digestija i apsorpcija odnose se na hranljive
uliva se u cisternu chyli. supstance i teËnosti. Proteini se nakon digestije reap-
Resorptivnu povrπinu crijeva uveÊavaju polu- sorbuju kao peptidi, ugljeni hidrati kao glukoza,
mjeseËasti nabori i vilozna struktura mukoznog sloja galaktoza i fruktoza a masti kao masne kiseline i
(villi intestinales). Apsorpciona povrπina iznosi iz- monogliceridi. U toku dana viπe od 10 litara teËnosti
meu 200 i 500 m2. U tanko crijevo ue oko 5≤8 lita- ulazi u tanko crijevo, od Ëega se najveÊi dio reapsor-
ra teËnog sadræaja u toku 24 Ëasa a 1≤2 l sadræaja buje u tankom crijevu; ovome se dodaje i sekrecija iz
crijevne mukoze. Proces se odigrava difuzijom, os- viπe od 70% tankog crijeva resecirano. Ako je
mozom i hidrostatskim gradijentom. reseciran ileum, nastaje poremeÊaj u reapsorpciji
Motilitet. Iako su razliËiti motorni impulsi cri- æuËnih soli. Nadoknada teËnosti obavlja se intra-
jeva ispunjenog sadræajem i praznog, na peristaltiË- venski, kao i parenteralna ishrana, a za usporavanje
ku aktivnost crijeva i motilitet utiËu gastrointesti- peristaltiËke aktivnosti koristi se kodein-fosfat. Za
nalni hormoni: gastrin, holecistokinin i P-supstanca, smanjenje gastriËke sekrecije primenjuju se anti-
dok inhibiciju kontrakcije izazivaju sekretin, soma- sekretorni lijekovi (ranitidin). Adaptacioni period
tostatin i glukagon. Neurogeni faktori utiËu na moti- moæe da traje 12≤24 mjeseca. Mukoza prije ostalog
litet crijevnog zida ≤ parasimpatiËka aktivnost sti- dijela crijeva hipertrofira sa poveÊanjem duæine
muliπe, simpatiËka inhibira motilitet. crijevnih resica, a zid crijeva postaje zadebljan.
Endokrina funkcija. Mukoza tankog crijeva Urgentne operacije pri oboljenjima kolona
stvara i luËi peptide koji reguliπu funkciju gas- (opstrukcija, toksiËka dilatacija, perforacija i nekon-
trointestinalnog trakta, od kojih su najvaæniji sekre- trolisana krvarenja) obiËno predstavljaju opseæne re-
tin, holecistokinin, enteroglukagon i VIP, koji ne sekcije Ëitavog segmenta debelog crijeva sa mezen-
utiËu samo na funkciju crijeva veÊ i na luËenje jetre, terijumom i limfnom drenaæom. Kada je moguÊe,
pankreasa, njihov sfinkterni mehanizam, na funkciju restauraciju kolona treba ostvariti terminoterminal-
i gastriËku sekreciju. nom anastomozom. No bioloπke karakteristike ko-
Imunoloπka funkcija. Tanko crijevo je vaæan lona ≤ slabija vaskularizacija zida, za rekonstrukciju
izvor imunoglobulina A (IgA) koji stvaraju plazma potrebna veÊa mobilizacija kolona, masivna intralu-
Êelije u lamini propriji. Njihova bitna funkcija jeste minalna kontaminacija, sporiji tok zarastanja ≤ raz-
zaπtita povrπnog sloja mukoze od bakterija i virusa. log su popuπtanja anastomoze. Kod kolorektalne
Tako IgA mogu da utiËu na spreËavanje prodora tok- anastomoze zapaæeno je rendgenoloπki da postoji
sina kroz mukoznu barijeru. fistulizacija u 50% pacijenata a kliniËki se zapaæa
manje od 5%.
Intestinalna stoma je izvoenje lumena tankog
HIRUR©KI PRINCIPI PRI RESEKCIJI CRIJEVA
crijeva kroz trbuπni zid u cilju derivacije crijevnog
Tanko crijevo sadræaja. Stoma moæe biti stalna ili privremena. Naj-
povoljnija lokacija stome je na liniji izmeu umbili-
Zid crijeva je dobro vaskularizovan, sadræaj kusa i spine ilijake superior zbog adaptacije recep-
crijeva je teËan sa malim brojem bakterija, a sastav takuluma.
zida crijeva je dovoljno Ëvrst za postavljanje sutura. Ileostoma je operativni postupak kojim se ok-
Terminoterminalna anastomoza je najpovoljnija, sa rajak terminalnog ileuma izvodi kao koæna stoma.
malim rizikom da Êe popustiti. ObiËno se primjenjuje kod proktokolektomije nakon
Masivna resekcija crijeva se izvodi pri mezen- inflamatornih oboljenja kolona. Kada oboljenjem ni-
teriËkoj ishemiji, kada postoji meukonvolutarno je oπteÊen sfinkterni mehanizam analnog kanala,
klupko sa fistulizacijama sa ileusom. Intestinalne moderni hirurzi izvode ilealnu „J” vreÊastu analnu
posljedice zavise od segmenta crijeva koji je reseci- anastomozu. U urgentnoj hirurgiji se izvodi isk-
ran i od toga da li je saËuvana ileocekalna valvula. Za ljuËivo terminalna ileostomija. Operativno se moæe
skraÊeno tanko crijevo, vaæan je period adaptacije. izvesti mukozni crijevni muf iznad nivoa koæe πto
Pri opseænoj resekciji crijeva nastaje sindrom olakπava zaπtitu koæe od iritacije crijevnim sadræa-
„kratkog crijeva”. Smanjuje se resorptivna jem i postavljanje protektivne zaπtite sa receptaku-
povrπina, ubrzan je prolaz sadræaja kroz crijevo, lumom.
nastaje poremeÊaj neurohumoralne kontrole
æeludaËne, pankreatiËke i bilijarne sekrecije. Pove- Kolostomija
Êava se koliËina bakterija. PoveÊava se gastriËka
sekrecija. »este dijareje brzo dovode do gubitka Protektivna privremena kolostomija se najËeπ-
teËnosti i elektrolita. Ishrana je ugroæena kada je Êe primjenjuje u zaπtiti distalne linije anastomoze,
kao dekompresija opstrukcije distalne okluzije kolo- tivnih zahvata i inflamacija ≤ peritonitis. Priraslice
na, pri inflamatornim i traumatskim lezijama ano- stvaraju vrpËasta suæenja ili angulacije. Ukljeπtenja
rektoperianalne regije, pri fistulizaciji rektosigme sa vijuge crijeva nastaju kroz otvore eksternih hernija
mokraÊnom beπikom ili vaginom. Tip protektivne (ingvinalna, femoralna, umbilikalna, inciziona). In-
kolostomije jednostavno se izvodi na mobilnom terne hernije nastaju kroz kongenitalne recesuse ili
dijelu kolona (kolon transverzum i sigma). Segment hirurπke rascjepe na mezenterijumu. Volvulus nas-
kolona se izvodi kroz inciziju na trbuπnom zidu. Seg- taje pri uvrtanju vijuge crijeva oko svoje osovine (ce-
ment se premosti prigodnim dræaËem. Fenestracija kalni, sigmoidni volvulus, torzije tankih crijeva).
slobodne strane kolona otvara dovodni i odvodni ParetiËki (adinamiËni) ileus nastaje nakon
lumen crijeva te se ËeπÊe zove stoma u vidu „dvo- abdominalnih operacija, peritonitisa, intraperitone-
cevke”. Protektivna kolostomija dobro obezbjeuje alnih hematoma. Ovdje uËestvuju neuralni, humo-
odvoenje fekalne mase i pogodna je za uspostav- ralni i metaboliËki faktori. Refleksna inhibicija inte-
ljanje kontinuiteta reanastomozom. stinalnog motiliteta moæe da nastane kao refleksija
Terminalna kolostomija je postupak pri kome produæene intestinalne distenzije. Elektrolitski dis-
je presjeËeno crijevo, a dovodni lumen se izvodi kroz balans i hipokaliemija smanjuju motilitet glatkih mi-
trbuπni zid na koæu kao stalna kolostomija. Ako je πiÊa crijeva. Peristaltika crijeva uspostaviÊe se kada
operativni zahtjev da se saËuva distalni dio kolona za se otklone razlozi koji su doveli do pareze crijeva.
uspostavljanje kontinuiteta koji se u prvom opera- Ishemija zida crijeva brzo dovodi do inhibicije
tivnom aktu nije mogao izvesti, distalni dio kolona motiliteta. Gangrenozni segmenti crijeva nemaju iz-
se moæe izvesti na koæu kao mukozna fistula ili se gleda na uspostavljanje peristaltike.
slijepo zatvori i vrati u intraperitonealni prostor za Osnovni poremeÊaj kod adinamiËnog ileusa je
kasniju rekonstrukciju. oslabljen motilitet crijeva i nedovoljno jaka peristal-
tika. Ne postoji intestinalna okluzija. Stanje adina-
mije razviÊe se prilikom postojanja retroperitoneal-
Ileus nog hematoma, pri pankreatitisu. Ovdje se mogu svr-
stati i stanja pri respiratornom distresu, jakim bubre-
ænim kolikama, zatim toksiËki efekat toksiinfekcije,
Ileus je ostao pojam zastoja, prekida u pasaæi poremeÊen balans elektrolita, hipoksija i πok.
crijeva. KliniËki se moæe zateÊi distenzija abdomena sa
Postojanje prepreke prolaska gastrointestinal- umjerenom bolnom osjetljivoπÊu. Auskultatorno se
nog sadræaja u distalne dijelove naziva se opstruk- utvruje oslabljena crijevna peristaltika ili njeno od-
cija. Postoje mehaniËka opstrukcija i odsustvo peri- sustvo. Na preglednom rendgenskom snimku abdo-
staltike, paretiËki i paralitiËki ileus (adinamiËni). mena vidi se distenzija crijeva sa nivoima teËnosti
Ëitavom duæinom crijevnog trakta.
KarakteristiËno je da pacijent povraÊa uz od-
ETIOLOGIJA sustvo abdominalnih bolova i da postoji laka palpa-
bilna osjetljivost trbuπnog zida.
MehaniËku opstrukciju intestinalnog lumena
izazivaju polipoidni tumori, intususcepcija, optura-
cija æuËnim kamenom nakon holecistoenteralne fis- TRETMAN
tule, feces bezoar kod psihijatrijskih i starijih paci-
jenata. Uvodi se nazogastriËka sonda sa aspiracijom
≤ Opstrukcije od samog zida crijeva izazvane gastriËkog sadræaja. Vrπi se nadoknada teËnosti i ele-
su neoplazmom kolona (karcinom kolona), inflama- ktrolita. Prati se stanje pacijenta u toku iduÊa dva
cijom (Crohnova bolest) i dejstvom iradijacije (ishe- dana. Kada se uklone razlozi zbog kojih je nastala
miËke stenoze). adinamija crijeva, uspostaviÊe se normalna peristal-
≤ Opstrukcije preko zida crijeva najËeπÊe uz- tika. Ako postoji sumnja na intraabdominalnu sepsu
rokuju: okluzije izazvane priraslicama posle opera- ili se otkrije mjesto okluzije, indikovana je operativ-
na eksploracija koja moæe otkriti mehaniËku opstrukcije je nateËen sa poveÊanom transudacijom
trukciju, strangulaciju ili apscesnu kolekciju. zbog poveÊane propustljivosti kapilarne membrane
venske mreæe. Nastaje gubitak ekstracelularne teË-
nosti, bilo da je izazvan povraÊanjem ili sekvestraci-
MEHANI»KA OPSTRUKCIJA
jom u treÊi prostor. PovraÊanje poËinje kada je gubi-
tak veÊi od 2 l. Znaci dehidratacije postaju vidljivi pri
KLINI»KI TOK gubitku viπe od 4 l, a gubitak viπe od 6 l praÊen je
hipovolemiËkim πokom.
Iznad mehaniËke opstrukcije crijeva nastaje Dehidrataciju prate oligurija, azotemija, he-
nagomilavanje teËnosti i gasa (progutane teËnosti i mokoncentracija. Pacijent je tahikardiËan, hipoten-
hrane; digestivne sekrecije: salive, gastriËke bilijar- zivan, nizak CVP-a do πoka. Distenziju crijeva prate
ne, pankreasne). Æeludac ima malu moguÊnost ap- poveÊanje abdominalnog pritiska, smanjenje povrat-
sorpcije, najveÊa je apsorpcija alimentarne teËnosti ka venske krvi iz abdomena, podignuta dijafragma te
iz tankog crijeva. Gas koji se skuplja iznad okluzije smanjenje ventilacije pluÊa sa hipoksijom.
je progutani vazduh, kao i ugljen-dioksid od bakte- U zastojnom crijevnom sadræaju nastaje brza
rijske fermentacije. Progutani vazduh sadræi veliki proliferacija bakterija. Normalan sadræaj tankog cri-
procenat azota koji se ne resorbuje preko crijevnog jeva sadræi male koliËine bakterija ≤ gotovo je steri-
lumena. Ugljen-dioksid iz crijeva biva apsorbovan i lan, dok razvitak bakterija stvara fekulentni sadræaj.
ne utiËe na distenziju crijeva. MehaniËku okluziju Bakterije i toksini ne prolaze kada je oËuvan zid
tankog crijeva prate poveÊana intraluminalna sekre- crijeva. Napredovanje distenzije crijeva remeti cir-
cija i smanjena apsorpcija. PoveÊanje sekrecije, aku- kulaciju u njemu do ishemije, kada zid postaje pro-
mulacije teËnosti praÊeno je dehidratacijom i daljom pustan za toksine sa opasnoπÊu od nekroze i per-
distenzijom proksimalnih dijelova, dok je distalni foracije.
dio crijeva bez distenzije.
MetaboliËki efekat gubitka teËnosti zavisi od
STRANGULACIONA OPSTRUKCIJA
visine opstrukcije i duæine trajanja. Proksimalna op-
strukcija praÊena je obilnim povraÊanjem sa oskud-
nom intestinalnom distenzijom. Sem gubitka vode, Karakteriπe se intestinalnom opstrukcijom vi-
dehidrataciju prate hipokaliemija, hiponatriemija, juge ili vijuga crijeva uz strangulaciju mezenterijal-
hipohloremija do metaboliËke alkaloze. Isto nastaje nih krvnih sudova i smanjenje protoka krvi.
pri distalnim crijevnim opstrukcijama ≤ dehidrataci- Strangulaciona opstrukcija je proces u kome u
ja sa manjim gubitkom elektrolita. Zid iznad ops- toku 4≤8 sati moæe da nastane nekroza zida vijuge
crijeva. Kod strangulacione opstrukcije u poËetku
postoji crijevna opstrukcija, a ubrzo zatim nastaje
vaskularna strangulacija prvo venskih sudova, dok je
arterijski dotok oËuvan. Nastaje venska staza, edem
zida crijeva, gubi se zaπtitna uloga mukoze crijeva.
Gubitak teËnosti i plazme u stranguliranoj vijuzi
ubrzava stanje πoka, naroËito u pacijenata koji su
prethodno dehidrirani. Kada strangulacija crijevne
vijuge pree u gangrenu zida, nastaje peritonitis sa
svojim posljedicama, kao i perforacija ili ruptura. Iz
stranguliranog dijela crijeva toksiËke i bakterijske
materije prodiru kroz izmijenjeni zid crijeva. Tok-
siËke supstance se apsorbuju preko peritoneuma do-
vodeÊi do sistemne intoksikacije. Efekat antibiotika
Sl. 23-25. Obturacija crijeva bilijarnim kalkulusom. u ovim okolnostima je nedovoljan.
NajËeπÊa stanja koja dovode do strangulacione povraÊanje je izdaπno i nema distenzije trbuha. Od-
opstrukcije su: sustvo æuËi u aspiriranom ili povraÊenom sadræaju
≤ Strangulaciona opstrukcija kroz kilne otvore znak je opstrukcije u visini pilorusa, a kada postoji
(ingvinalni, femoralni, ventralni, oæiljni). æuËni sadræaj, opstrukcija je ispod papile Vateri.
≤ Intususcepcija ≤ teleskopsko uvlaËenje viju- Okluzije jejunuma mogu biti praÊene povraÊanjem
ge crijeva u distalni dio. Najpoznatije intususcepcije fekulentnog sadræaja.
su ileoilealna i ileocekalna, najËeπÊe u male djece Prekid u flatusima i izmetanju nastaje tek kada
nejasne etiologije a u odraslih razlog treba traæiti u se isprazni crijevo distalno od okluzije. U kliniËkim
polipoznim adenomima mukoze crijeva. Vaskularna nalazima zapaæamo dehidrataciju, tahikardiju, hipo-
strangulacija zahvata uvuËeni dio vijuge. tenziju, smanjenje diureze. Poviπena temperatura
≤ Volvulus crijevne vijuge nastaje uvrtanjem ukazuje na strangulaciju. Abdomen je distendiran,
oko osovine radiksa za 360°. Volvulus tankog crije- oslabljenog turgora koæe i sa suvim sluzokoæama.
va je obiËno posljedica priraslica a kod kolona uzrok U mrπavih pacijenata distenzija crijeva, peri-
su konstipacija ili dug radiks. staltiËni talas moæe da se zapazi pod trbuπnim zidom.
≤ Sindrom zatvorene vijuge nastaje obostra- Na trbuπnom zidu treba zapaziti oæiljke od ra-
nom okluzijom lumena crijeva (analni karcinom ko- nijih operacija, pregledati mjesta hernijalnih otvora
lona uz kompetentnu ileocekalnu valvulu, zatvoren u ingvinalnom i femoralnom predjelu. Inkarceracija
duodenum, kod Billroth II resekcije sa okluzijom do- hernije kod adipoznih pacijenata moæe biti skrivena.
vodne stome ≤ sindrom aferentne anse). Strangulaci- Nalaz krvi pri rektalnom pregledu ukazuje na leziju
ja krvnih sudova u zidu crijeva nastaje distenzijom. mukoze, tumor, intususcepciju i infarkcije. Ali, u
Nekroza zida crijeva nastaje nad najveÊim preËni- starijih se moæe naiÊi na impaktaciju fecesa i rektalni
kom distenzije (cekum kod kolona, otvaranje fistule karcinom.
kod duodenuma). Rendgenski pregledni snimak abdomena je
≤ Mezenterijalna infarkcija nastaje embolijom osnovni nalaz u otkrivanju velikog broja crijevnih
i trombozom mezenteriËkih krvnih sudova. »eπÊe je opstrukcija. Prvi nalaz je poveÊana koliËina gasa i
zahvaÊena a.mesenterica sup., ree a.colica dex. poveÊani dijametar lumena crijeva. Dijafragma je vi-
KliniËka slika u poËetku nije dramatiËna koliko su soko podignuta. TipiËna je za opstrukciju tankih cri-
posljedice tragiËne. Infrakcija brzo dovodi do gan- jeva lokalizacija vazduha u centralnom dijelu abdo-
grene crijeva bez izgleda na oporavak. Opseæne re- mena, dok kolon zauzima periferni okvir i spuπta se
sekcije ishemiËnog crijeva dovode do sindroma krat- ka pelvisu. Kada postoji opstrukcija tankog crijeva,
kog crijeva. Ishemiju koja zahvata kratke segmente oskudan je nalaz gasa u kolonu. Na rendgenskom
crijeva vaæno je na vrijeme dijagnostikovati i reseci- snimku u stojeÊem poloæaju distendirane crijevne
rati prije pojave septiËkog peritonitisa. vijuge uz prisustvo zastojne teËnosti imaju poloæaj
obrnutog „U”. U nejasnim okolnostima, kada se ni
na osnovu haustracija kolona ne moæe razlikovati
KLINI»KI ZNACI kolon od tankih crijeva, koristi se irigografija da bi se
iskljuËila opstrukcija kolona.
Intestinalne opstrukcije praÊene su: bolovima, Ponekad je teπko razlikovati adinamiËni od op-
povraÊanjem, opstipacijom, abdominalnom disten- strukcionog ileusa. Pri adinamiËnom ileusu radiog-
zijom i nedostatkom flatusa. rafski se nalazi distenzija æeluca, tankog crijeva i ko-
Bolovi su tipiËni, u vidu grËeva, u intervalu od lona. Prisustvo nivoa teËnosti moæe se zateÊi i kod
4 do 5 min, i ËeπÊi su kod proksimalne nego kod dis- adinamiËnog ileusa.
talne opstrukcije. Pri auskultaciji peristaltike bolovi
se pojaËavaju sa ubrzanjem peristaltiËkog talasa. Pri
duæem trajanju opstrukcije grËeviti bolovi postaju PREOPERATIVNA PRIPREMA
rei uz poveÊanu distenziju crijeva. Kada se grËeviti
bol pretvara u stalan, lokalizovan, treba pomiπljati na Pri znacima intestinalne okluzije uzimaju se
strangulaciju i peritonitis. Pri visokim okluzijama elektroliti, kreatinin, ureja, hematokrit i bikarbonati.
Porast koncentracije hemoglobina i hematokrita je OPERATIVNI POSTUPCI
posljedica hemokoncentracije i zbog hipovolemije
postoji ekstrarenalna uremija. Duæe trajanje opstruk- Operacija intestinalnih opstrukcija
cije praÊeno je veÊim elektrolitskim disbalansom i
dehidratacijom a odræavanje strangulacije poveÊava ≤ Jednostavne opstrukcije, peritonealne prira-
postoperativnu smrtnost pacijenata. Znaci strangu- slice, hernijalne opstrukcije zbrinjavaju se osloba-
lacije su stalan bol, porast temperature, tahikardija, anjem zida i lumena crijeva adhezione omËe, rasije-
hipovolemija, leukocitoza, hiperkaliemija. Pri sum- canjem hernijalnog prstena i rekonstrukcijom herni-
nji na strangulaciju skraÊuje se preoperativna pripre- jalnog otvora.
ma pacijenta. ≤ Pri malignim okluzijama kolona izvodi se in-
Pri obiËnoj crijevnoj okluziji moæe se ispitivati testinalno premoπtavanje tumora (ileotransverzosto-
stanje funkcije bubrega, srca, pluÊa a pacijenti se pri- mija) i kolonostomija sa distalnom klasiËnom resek-
premaju 24 sata prije odluke o operaciji. Nadoknada cijom tumora. Vrπi se resekcija i uspostavljanje ter-
teËnosti treba da osigura stabilnu hemodinamiku, minoterminalne rekonstrukcije.
diurezu, a CVP se odræava izmeu 5 i 10 cm vodenog
stuba. Krv i plazma se nadoknauju u pacijenata koji Opstrukcija tankog crijeva
su u πoku. Zbog hemokoncentracije u ovih pacije-
nata potrebno je kontrolisati laboratorijske analize U pacijenata koji imaju opstrukciju tankog cri-
nakon nadoknade teËnosti. Kada je u pitanju stran- jeva bez hernija izvodi se abdominalna eksploracija
gulacija, potrebna je primjena antibiotika. medijalnom laparotomijom. Mesto opturacije se za-
Operativni zahvat moæe biti odloæen: paæa na granici proπirenog i kolabiranog crijeva. Po-
voljniji je operativni zahvat kada se postigne dekom-
≤ U pacijenata sa djelimiËnom okluzijom viju-
presija dilatiranog crijeva prije operacije. U toku
ga tankog crijeva zbog priraslica. Pacijenti se obiËno
operacije praænjenje crijeva je moguÊe uvoenjem
oporave u toku 24 sata, nakon nazogastriËke aspi-
intestinalne tube i aspiracijom sadræaja. Pri multip-
racije i nadoknade teËnosti. To se neÊe desiti pri pot-
lim intraabdominalnim adhezijama hirurg mora biti
punoj opstrukciji.
siguran u prolaznost dijelova crijeva i ispod zapaæe-
≤ Ne treba operisati pacijente u ileusu sa ma-
ne opstrukcije. VIDEO
lignitetom u terminalnom stadijumu.
Pri strangulaciji bitna je procjena vitalnosti
≤ U pacijenata pri opstrukciji pilorusa.
crijeva: boja, motilitet, arterijske pulsacije. Kada su
≤ Dehidrirani pacijenti sa elektrolitskim disba-
nesigurni znaci vitalnosti crijeva, vijuga se obloæi
lansom ne operiπu se dok se ne postigne potpuna
gazom natopljenom toplim fizioloπkim rastvorom i
korekcija elektrolita.
saËeka 15≤20 min; ako se povrati rumena boja i
≤ Pacijenti u kojih je opturacija nastala u ra- uspostavi peristaltiËki talas, crijevo je oporavljeno.
nom postoperativnom periodu kao adinamiËni ileus. Pri sumnji u vitalnost crijevne vijuge vijuga se
≤ Ileocekalnu intususcepciju u djece treba po- resecira, a kontinuitet postigne terminoterminalnom
kuπati rijeπiti sa hidrauliËnim efektom ≤ redukcijom, anastomozom.
za razliku od doraslih.
≤ U pacijenata sa volvulusom sigme dekom-
presija se moæe postiÊi sigmoidoskopijom i kolono- INTESTINALNA ISHEMIJA
skopijom a elektivni zahvat izvesti kod rekurentnog
volvulusa. Konzervativni tretman se prekida opera- Intestinalna ishemija Ëini sloæeni sindrom koji
cijom ako nastane pogorπanje. se uzrokom veæe za razliËita sistemna oboljenja (od
Urgentni operativni zahvat zbog crijevne ops- oboljenja srca, arterijskog sistema, neoplazmi do jat-
trukcije izvodi se u toku nekoliko sati bez obimnog rogenih i operativnih komplikacija) Ëija je posljedica
kliniËkog ispitivanja kod inkarceracija crijevne viju- smanjenje ili prekid protoka krvi kroz arteriju me-
ge u herniji, kod pacijenata sa znacima peritonitisa i zenteriku superior sa posljediËnim nastajanjem ishe-
suspektne strangulacije. mije i gangrene crijeva: neokluzivni paralitiËki ileus.
Postoje i stanja neokluzivnih promjena na krv-
nim sudovima pri kojima zbog smanjenja perfuzije
crijeva nastaje ishemija (popuπtanja rada srca, arit-
mije, stanje πoka).
Intestinalna ishemija za kratko vrijeme razvija
posljedice:
≤ Dolazi do progresije opseæne nekroze zida
crijeva sa gangrenom i perforacijom.
≤ Usporen je oporavak ishemiËnog segmenta,
Ëija je posljedica cirkularna oæiljna stenoza.
≤ Potpuni oporavak crijeva nastupa ako se us-
postavi protok u prvih πest sati od poËetka okluzije.
KliniËki znaci u ranoj dijagnostici nijesu speci-
fiËni. Postoji bol u centralnom dijelu trbuha sa pov- Sl. 23-26. Gangrena crijeva izazvana mezenterijalnom trombozom.
raÊanjem. Pacijent odranije ima srËane tegobe. VeÊ
bolna osjetljivost sa zatezanjem trbuπnih miπiÊa obi-
Ëno je znak uznapredovale gangrene crijeva sa peri-
tonealnim nadraæajem. Na preglednom rendgen- Povrede tankih crijeva
skom snimku nalaze se nivoi u tankom crijevu. Po-
veÊana je leukocitoza, postoji hiperamilazemija. MEHANIZAM POVRE–IVANJA
Eksplorativna laparotomija otkriva ishemiju crijeva.
Embolektomija ili trombektomija imaju smisla u
Od svih intestinalnih organa crijeva su najviπe
ranoj fazi bolesti, unutar prvih πest sati. Hirurzi iz-
izloæena povreivanju.
bjegavaju ranu resekciju crijeva ako su saËuvane
Preko 90% povreda su perforativne rane nane-
pulsacije na velikim mezenterijalnim granama i
sene noæem ili projektilom, dok je mnogo manje
odluËuju se za ponovljenu laparotomiju nakon 24
posljedica tupih udarnih povreda.
sata. Smrtnost je izmeu 70 i 90%. Ako se odluËi za
Tanko crijevo se prostire od Treitzovog liga-
opseænu resekciju crijeva, resekcija se proπiruje i na
menta do cekuma, koje Ëine i dva priËvrπÊena seg-
ishemiËni mezoradiks. Ako ishemija zahvati stablo menta, ostali dio tankog crijeva je mobilan uz slo-
arterije mezenterike superior, ona zahvata i najveÊi bodnu ivicu mezenterijuma. Penetrantne rane no-
dio jejunuma, ileum, ascendentni kolon do polovine æem, oπtricom, daju najmanja oπteÊenja okolnog
kolona transverzuma. Funkcionalni ostatak poËet- tkiva crijeva, kao i malobrzinski projektili, dok viso-
nog dijela jejunuma ispod 80 cm je inkompatibilan kobrzinski projektili i povrede iz neposredne blizine,
sa æivotom, pacijent je izloæen sindromu „kratkog sem direktnog prodornog kanala, stvaraju proπirene
crijeva”. blast povrede. Eksplozivna kinetiËka energija je raz-
Prstenasta (fokalna) ishemiËna suæenja tankog log da se kasnije razvije nekroza zida crijeva na pros-
crijeva nerijetko imitiraju hroniËne subokluzije ili toru van prodornog kanala rane. RazarajuÊa oπteÊe-
daju sliku opstruktivnog ileusa. Lokalizovana ishe- nja poËinju veÊ od abdominalnog zida. Laparotomija
miËna suæenja crijeva mogu biti posljedica ranije je zapoËeta ranjavanjem. Tupe udarne povrede rijee
strangulacije u prstenu hernije, a traumatski mezen- izazivaju rupture tankih crijeva i mezenterijuma. Tu-
terijalni hematom nastaje kao posljedica iradijacio- pe povrede nastaju pri padovima sa motocikla preko
nog enteritisa. SliËne promjene su naene u pacije- volana ili od sigurnosnog pojasa u automobilskim
nata koji su izloæeni dugotrajnoj terapiji tabletama sudarima kada jedan krak pojasa ide preko abdo-
kalijuma. U operativnom postupku prstenasti dio mena.
suæenja crijeva se resecira i izvede terminotermi- GnjeËenje se ostvaruje jakim naglim pritiskom
nalna anastomoza. izmeu sile koja djeluje od prednjeg trbuπnog zida
prema kiËmenom stubu. Sem gnjeËenja vijuga cri- vom droge ili alkohola, on nije u stanju da sarauje u
jeva nastaje i cijepanje mezenterijuma i odvajanje otkrivanju simptoma i znakova pri fizikalnom pre-
ivice crijeva od mezenterijuma. gledu. Izolovane perforantne povrede tankog crijeva
Povrede u vidu cijepanja nastaju pri decele- daju nejasnu kliniËku sliku, jer u poËetku izliveni
raciji. Lokalizovane su na mjestima fiksacije tankih crijevni sadræaj stvara oskudnu inflamatornu reak-
crijeva. ciju zbog neutralnog sadræaja pH i malog broja bak-
Sem Treitzovog ligamenta i cekuma, mjesta terija, te je iritacija peritoneuma netipiËna. Prvi sim-
fiksacije crijevnih vijuga mogu biti adhezije, herni- ptomi peritonitisa razvijaju se kada je poËela kolo-
jalni otvori, inflamatorna oboljenja. U mehanizmu nizacija bakterija sa slikom toksemije i septikemije.
deceleracije uËestvuje i naglo istezanje vijuga cri- Primjena peritonealne lavaæe u ovih pacijenata
jeva. Rasprskavanje crijeva nastaje u uslovima kada daje veliku pomoÊ, kao i otkrivanje slobodnog gasa u
je crijevo ispunjeno sadræajem i izloæeno naglom intraperitonealnom prostoru.
pritisku. Spoljaπnji nagli pritisak moæe da podigne Sa oskudnim krvarenjem mogu biti mezenteri-
intraluminalni pritisak u crijevu preko 18,7 kPa (140 jalne avulzije crijeva koje kasnije postaju razlog seg-
mm Hg), πto dovodi do rupture zida. Ove rupture mentalne ishemije zida crijeva i nekroze, Ëija je pos-
crijeva mogu da budu izolovane na pojedinim dije- ljedica peritonitis. Intraperitonealna infekcija zavisi
lovima vijuge i praÊene mezenterijalnim hemato- od visine lezije crijeva. Pri povredi jejunuma domi-
mima. niraju gram-pozitivne bakterije, aerobni streptoko-
kus, laktobacili i gljivice sa 104/ml, dok u terminal-
KLINI»KI ZNACI nom ileumu dominiraju gram-negativni aerobni ko-
li-bacili i anaerobni bakteroidi, Ëija je koncentracija
Udruæene abdominalne povrede, povrede to- 105≤108/ml, dok je u kolonu koncentracija bakterija i
raksa, prelomi male karlice, retroperitonealni hema- do 1010/ml.
tomi u prvom trenutku mogu da maskiraju povrede
tankih crijeva. TRETMAN
Pri penetrantnim povredama trbuπnog zida fi-
zikalni pregled ne otkriva vrstu povreda, te je opera-
Operativni pristup pri povredi tankog crijeva je
tivna eksploracija bila dominantna dijagnostiËka
medijalna laparotomija dovoljno πiroka za eksplo-
metoda. Posljednih trideset godina hirurzi su viπe
raciju Ëitavog intraabdominalnog prostora. Osnovni
skloni primjeni selektivnog pristupa. U pacijenata
postupci su: obezbijediti hemostazu, kontrolisati
koji imaju intraperitonealni nadraæaj, hemodinam-
kontaminaciju, identifikovati povrede i uraditi ope-
sku nestabilnost i vidljive znake evisceracije predu-
zima se eksplorativna laparotomija. U pacijenata sa rativnu rekonstrukciju.
stabilnim hemodinamskim stanjem i bez simptoma Pregled tankog crijeva zapoËinje od Treitzo-
intraperitonealne povrede prethodno radimo lokalnu vog ligamenta i zavrπava se sa cekumom. Skrivene
eksploraciju rane i utvrujemo da li postoji pene- perforacije tankih crijeva su obiËno lokalizovane u
tracija intraperitonealnog prostora. Istovremeno hematomu duæ mezenterijalne ivice, te se u toku
primjenjujemo peritonealnu lavaæu, gdje nalaz krvi, operacije hematom mora eksplorisati zajedno sa zi-
amilaza, æuËi, bakterija i ostataka hrane ukazuje da dom crijeva, jer se skrivena perforacija ne moæe dija-
postoji visceralna povreda, te je eksplorativna lapa- gnostikovati palpacijom.
rotomija logiËan postupak. Hematomi i laceracije seroze na zidu crijeva
Povrede projektilom koji prolazi kroz intrape- mogu se preπiti poniruÊim πavovima transverzalno
ritonealni prostor zahtijevaju operativnu eksplo- na osovinu crijeva.
raciju. Pri perforativnim povredama crijeva treba ura-
Pri tupim povredama abdomena dijagnostika diti debridman zida rane do u zdravo, bilo da je pos-
je sloæenija. U okolnostima kada istovremeno posto- rijedi segmentalna resekcija bilo da se postavlja
ji neurotrauma i pacijent je bez svijesti, pod dejst- zidni πav. Kada postoje bliske perforacije na zidu
crijeva, radije ih zajedno opsijecamo i izvodimo
transverzalni πav bez opasnosti da Êe dovesti do su-
æenja lumena crijeva. Kada postoje multiple povrede
crijeva na jednom segmentu ili znaci devaskulariza-
cije, neophodna je resekcija povrijeene vijuge crije-
va i enteroenteralna (terminoterminalna) anastomo-
za, bilo da se πije u jednom ili dva sloja bilo upotre- A
bom staplera, zavisno od obuËenosti hirurga.
Segmentalne hematome i ishemije mezenteri-
juma zbrinjavamo resekcijom ishemiËnih vijuga cri-
jeva. Procjenu vaskularizacije crijeva pratimo po nji-
hovoj boji, tonusu i peristaltici, pulsacijama arterij-
skih ogranaka duæ ivice crijeva. No, stanja hipoten-
zije i vaskularnog spazma mogu dovesti do pogreπne
procjene. Kada postoji nesigurnost u procjeni vital-
nosti veÊeg dijela crijeva, ima autora koji prepo-
ruËuju relaparotomiju nakon 24 sata. »itavo devitali-
zovano crijevo treba odstraniti, a resekciju crijeva
obuhvata i resekcija mezoradiksa, koji je isto tako u
ishemiji ili vaskularnoj trombozi.
Pri opseænim resekcijama tankog crijeva raz-
liËiti su podaci o moguÊnosti da ostatak zdravog cri-
jeva obezbijedi odræavanje ishrane i smatra se da
ostatak izmeu 70 i 100 cm duæine crijeva razvija
sindrom kratkog tankog crijeva. U sindromu kratkog
crijeva neki smatraju da je oËuvanje ileocekalne val-
vule povoljnije u fiziologiji praænjenja patrljka crije- B
va prema cekumu i spreËavanju da flora iz kolona
prelazi u tanko crijevo. Postoje i miπljenja da je osta-
tak jejunalne vijuge povoljniji za reapsorpciju nutri-
tivnih materija. Sigurno je da resekcijom viπe od 200
cm tankog crijeva zapoËinje proces malapsorpcije ne
samo zbog gubitka apsorpcione povrπine veÊ zbog
promjena u bakterijskoj flori. Nedostatak jejunuma
praÊen je intolerancijom prema laktozi, dok je nedo-
statak ileuma praÊen deficitom æuËnih kiselina,
vitamina B12, smanjena je reapsorpcija masti, pove-
Êan je broj bakterija. Vremenom se skraÊeno tanko
crijevo adaptira, u stanju je da kompenzuje funkcio- Sl. 23-27. Penetrantne povrede tankog crijeva: A) lokalizovane
nalnost apsorpcije. lezije sa oåuvanim zidom i vaskularizacijom zbrinjavaju se
PoremeÊaj apsorpcije ugljenih hidrata je od preπivanjem ne ugroæavajuñi prolaznost lumena; B) devaskular-
izacija zida crijeva i razrivanje vaskularne mreæe zahtijevaju
manje vaænosti nego poremeÊaj apsorpcije masti. U
parcijalnu resekciju crijevne vijuge.
ovom procesu zbog kratkoÊe crijeva mijenja se en-
terohormonalna i enzimska sekrecija u jejunumu ili
ileumu, te se tokom vremena adaptira apsorpcija i Komplikacije povrede crijeva su: krvarenje,
ugljenih hidrata. Gubitak apsorpcione povrπine se distenzija, popuπtanje suture, formiranje fistule, ops-
kompenzuje poveÊanjem apsorpcionog kapaciteta. trukcije i intraperitonealni apscesi.
Postoperativna distenzija crijeva koju hirurg Akutni kolon
zapaæa joπ u toku zatvaranja trbuha nije posljedica
samo nakupljanja gasova i sadræaja u crijevima veÊ Milan DragoviÊ, Dejan IgnjatoviÊ
je posljedica trajanja operacije, hipoperfuzije zida
crijeva, πto dovodi do njegovog edema i prateÊeg OPSTRUKCIJA KOLONA
intraluminalnog luËenja.
Dok neki autori preporuËuju da se enterosto- Opstrukcija lijevog kolona nosi sa sobom
mijom i u toku operacije aspirira intestinalni sadræaj, operativne rizike: lijevi kolon je slabije vaskularizo-
sliËan efekat se moæe postiÊi retrogradnom aspiraci- van od desnog, sadræaj u kolonu je viπe solidan i sa
jom preko nazogastriËke sukcije. Dekompresija pre- veÊim procentom bakterija. Primarna anastomoza je
ko nazogastriËke sonde se odræava toliko dugo dok izloæena komplikacijama. Zato se klasiËno primje-
se ne uspostavi prohodna peristaltika crijeva. njuju tri stadijuma operacije:
Popuπtanje mjesta suture (disrupcija anasto- 1. Urgentna transverzokolostomija iznad ops-
trukcije.
moze) najteæa je komplikacija, a praÊena je izlivom
2. Nakon pripreme pacijenta resecira se segment
crijevnog sadræaja u interperitonealni prostor. Ako
kolona sa tumorom i uspostavlja terminoterminalna
se rano potvrdi dijagnoza, slijede brza laparotomija i
anastomoza izmeu crijevnih okrajaka. Transverzoko-
resutura. Zavisno od operativnog nalaza, izvodimo lostomija ostaje za derivaciju crijevnog sadræaja.
resekciju crijeva, debridman stome i reanastomozu. 3. Zatvaranje kolostomije na transverzumu
Enterokutane fistule nastaju pri popuπtanju πa- 4≤6 nedelja kasnije, kada anastomoza zaraste, πto je
vova anastomoze, a sadræaj crijeva se izlijeva prema provereno barijumskom pasaæom.
rani na trbuhu. Male spoljnje crijevne fistule imaju Ovaj klasiËni pristup hirurzi mijenjaju zavisno
πanse da se spontano zatvore kada prekinemo unos od stanja pacijenta i mjesta opstrukcije.
hrane, a obezbijedimo parenteralnu ishranu. Prava ≤ Primarno se resecira opstruirani dio crijeva.
komplikacija enterokutane fistule je kada postoji Proksimalno crijevo sluæi kao privremena termi-
distalno od fistule crijevna okluzija. Takve fistule nalna kolostomija, a distalni dio se izvodi kao muko-
nemaju izgleda za spontano zatvaranje, te je neop- zna fistula. Alternativno se distalni dio kolorektuma
hodna operativna rekonstrukcija. zatvori i vrati u abdomen (Hartmanov postupak).
Metodom se planira da se rekonstrukcija izvodi u
Rane postoperativne crijevne opstrukcije su
drugom aktu kao elektivan zahvat.
obiËno praÊene skupljanjem apscesnih kolekcija bilo
≤ Opstruirani dio crijeva se primarno resecira i
meu konvolutima crijeva bilo sa postojanjem inter- anastomoza se primarno izvede, πto prihvataju sa-
ne fistulizacije. vremeni hirurzi. Da bi se sprijeËila dehiscencija ana-
Intestinalne opstrukcije postoperativno prate stomoze, primjenjuju se sledeÊi postupci:
kliniËku sliku ileusa, te su reoperacije neophodne ra- ≤ Lavaæa proksimalnog dijela crijeva na oper-
di uspostavljanja prohodne pasaæe crijeva. acionom stolu sa odstranjenjem fekalnog sadræaja i
skibala, gdje se pomaæemo i manuelnim istiskiva-
proksimalna njem. U toku irigacije moæe da se upotrijebi 10≤12 l
kolostomija slanih rastvora dok sadræaj ne bude Ëist. Kao preven-
cija moæe se primijeniti uvoenje katetera u cekum
distalna mukozna fis-
kroz desnu ilijaËku regiju kao privremena cekosto-
tula ili zatvoren kraj ≤ mija, najËeπÊe kroz korijen apendiksa nakon apen-
Hartmanova procedura dektomije.
≤ U proksimalnom dijelu od mjesta opstruk-
cije izvodi se dekompresivna kolonostomija kao ur-
Sl. 23-28. Resekcija distalnog kolona sa proksimalnom kolonos- gentni postupak, a resekcija opstruktivne regije iz-
tomijom. vodi se u drugom aktu.
Sl. 23-29. Lavaæa kolona od

fekalnih masa kao priprema za
primarnu anastomozu.
resekcija tumora
koriπÊenje lavaæe kolona

na operacionom stolu i
primarna anastomoza
primarna
anastomoza
Pri opstrukciji desnog kolona obiËno se iz- Na preglednom rendgenskom snimku abdo-
vodi desna hemikolektomija kao definitivni postu- mena se vidi naduveni sigmoidni kolon u obliku slo-
pak sa ileotransverzostomijom. Ako je tumor inop- va omega (ω). Konveksitet proπirene sigme se penje
erabilan, operativni postupak je premoπtavanje ops- visoko u adbomen. »esto su vidljiva dva nivoa
trukcije ileotransverzostomijom a tumor ostaje na teËnosti u lumenu crijeva. Barijumska klizma se ne
mjestu. preporuËuje kada postoji sumnja na strangulaciju.
Operativni postupak se sastoji u proktoskopiji
sa uvoenjem rektalnog tubusa radi dekompresije.
VOLVULUS KOLONA
Postupak je povoljniji kada se izvodi fiberoptiËkim
kolonoskopom. Dekompresija se postiæe u 90% slu-
Volvulus je strangulacija i rotacija crijevne vi- Ëajeva. Uvoenjem rektalnog katetera u torkviranu
juge oko mezenteriËke osovine. Rotacija ne stvara sigmu nastaje brzo odvoenje gasa i teËnog sadræaja
samo okluziju lumena crijeva veÊ i strikturu vasku- iz crijeva. Ako se pri endoskopskom pregledu zapazi
larne peteljke. Na kolonu su opisane razliËite lokali-
zacije volvulusa: sigma, cekum, transverzum i flek-
sura lijenalis. NajËeπÊi od svih je volvulus sigme.
KLINI»KA SLIKA
Akutni volvulus sigme nastaje naglo sa jakim

abdominalnim bolovima u vidu kolika, opstipacijom
i abdominalnom distenzijom. Distenzija brzo zah-
vata uvrnutu sigmu, koja se puni gasom i fekalnim
sadræajem. Ako abdominalne bolove prate i poviπe-
na telesna temperatura i hipovolemija, to ukazuje na
strangulaciju krvnih sudova. Sl. 23-30. Volvulus sigme.
vaskularna ugroæenost sigme, onda je indikovana oËuvana, izvodi se cekofiksacija produænim πavom
operacija. Ako ne postoje znaci ishemije crijeva, neza parijetalni peritoneum. Cekostomiju treba izbje-
ma indikacije za urgentan operativni zahvat. gavati kada joj je cilj dekompresija i praænjenje sa-
U toku operacije i ako je crijevo vitalno mo- dræaja iz cekuma jer poveÊava moguÊnost intraperi-
guÊa je detorkvacija, kada treba izvesti fiksaciju u tonealne sepse.
lijevoj ilijaËkoj loæi. Kada je ugroæena cirkulacija, Pri nalazu volvulusa cekuma operativni postu-
hirurzi se odluËuju na resekciju i primarnu anasto- pak zavisi od vitalnosti cekalnog kolona. Ako je vi-
mozu. Kolonostomija iznad mjesta volvulusa je ne- talnost ugroæena, radi se desna kolektomija, ako je
potrebna jer ne spreËava strangulaciju. Kod izraæe- vitalnost oËuvana, izvodi se detorzija i fiksacija
nih gangrenoznih promjena nakon resekcije sigme mobilnog cekuma.
izvodi se kolonostomija a distalno se formira Hart- Volvulus sigme se ËeπÊe zatiËe. Ovdje postoji
manov dæep. U ovih pacijenata smrtnost je preko moguÊnost da se pod kontrolom sigmoidoskopa
40%. moæe uvesti rektalni kateter i postiÊi dekompresija.
Ako postoje znaci strangulacije, indikovana je resek-
cija strangulirane sigme.
VOLVULUS CEKUMA Rekurentne intestinalne opstrukcije. ObiË-
no se javljaju pri mnogobrojnim abdominalnim ad-
Volvulus cekuma je rijedak i posljedica je ano- hezijama nakon prethodnih operacija. Operacijom se
malije fiksacije cekuma bilo zbog malrotacije, vol- mora postiÊi potpuno oslobaanje crijevnih vijuga
vulus zahvata ileocekalnu arteriju. Nije rijedak vol- od ligamenti Treitzi do ileocekalne valvule. Slaganje
vulus mobilnog cekuma nakon apendektomije zbog i fiksacija vijuga crijeva πavovima mogu da imaju
stvaranja priraslica. povoljan efekat, ali je jednostavniji postupak intra-
operativna endoluminalna fiksacija crijeva intesti-
KliniËka slika nalnom tubom dugom oko 2 m. ObiËno se sonda
uvodi kroz prvu pogodnu jejunalnu vijugu i translu-
Volvulus cekuma se manifestuje jakim bolom minalno se plasira do cekuma.
karaktera kolika sa mukom, povraÊanjem, opstipaci-
jom, abdominalnom distenzijom koja se πiri prema OSOBITI USLOVI PRI RESEKCIJI KOLONA
sredini trbuha. Na preglednom rendgenskom snimku
moæe se zapaziti distenzija cekuma i terminalnog ile-
Dobra vaskularizacija zida zavisi od dobre ko-
uma. Pojava visoke telesne temperature, leukocitoze,
lateralne cirkulacije marginalnih arterija. Pulsacije
tahikardije moæe izazvati sumnju na gangrenu crijeva.
su vidljive a sveæa krv se pojavljuje sa presjeËne
NajËeπÊe se laparoskopskom operativnom eksplo-
ivice. Drugi uslov je povoljna mobilizacija okrajaka
racijom potvruje dijagnoza. Kod vaskularne stran-
kolona kako ne bi doπlo do zatezanja linije anasto-
gulacije izvodi se urgentna desna hemikolektomija
moze. Bakterijska flora kolona je drugaËija nego u
sa ileotransverzostomijom. Ako je vaskularizacija
tankom crijevu. U ËovjeËijem kolonu nalazi se oko
400 vrsta bakterija. U proksimalnom dijelu tankog
desna transverzalna lijeva
hemikolektomija kolektomija hemikolektomija crijeva broj bakterija je oko 105 a u kolonu 1012. Vrste
variraju ali se nalaze aerobi i anaerobi. Uglavnom se
u kolonu odræava stabilna ravnoteæa prisustva bak-
terija, ali ona moæe biti poremeÊena pri razliËitim
oboljenjima kao πto je to sluËaj kod karcinoma, kada
se poveÊava rizik od infekcije.
Kod malignoma kolona resecira se vaskularna
i limfna cjelina segmenta crijeva. Tumor cekuma i
desnog kolona zahtijeva desnu kolektomiju sa re-
Sl. 23-31. Tipovi kolektomije. sekcijom ileocekalne valvule i desnu fleksuru, oËuva
se a. colica media a podvezuju se a. colica dextra i a. nja kolona, ishemiËkog kolitisa i angiodisplazija.
ileocolica na mjestu odvajanja od a. mesentericae su- Mehanizam krvarenja iz divertikula zavisi od odno-
perior. sa krvnog suda koji se pruæa submukozno u lumenu
Kada lezija zahvata kolon transverzum, radi se divertikula ili uz ivicu miπiÊnog sloja zida. Zid krv-
transvezalna kolektomija koja zahvata obe fleksure a nog suda je promijenjen, zadebljana intima se ista-
podvezuje se a. colica media. njuje u divertikulumu, gdje najËeπÊe rupturira. Ma-
Kada proces zahvata descendentni kolon, ko- sivna krvarenja zatiËemo u starijih pacijenata sa arte-
lektomija zahvata i lijenalnu fleksuru do rektosigme. riosklerotiËkim promjenama, hipertenzijom, dijabe-
Resekcija sigmoidnog kolona Ëesto se radi pri tesom, renalnom insuficijencijom, tako da je krva-
benignim oboljenjima. Kod malignog procesa rese- renje u ovih pacijenata smrtonosno i zahtijeva resus-
cira se a. mesenterica inferior na mjestu odvajanja od citaciju zbog hipovolemije. Kada je moguÊe, treba
aorte. Za anastomoze rektosigme primjenjuje se πav uraditi rektosigmoidoskopiju da se utvrdi izvoriπte
iz ruke ili kruæni (cirkularni) stapler (naroËito je krvarenja iz rektuma. Obilna krvarenja mogu da po-
pogodan pri niskoj resekciji rektuma ≤ niska prednja tiËu iz angiodisplazija, koje su ËeπÊe u predjelu ceku-
resekcija). Prednja resekcija rektosigme izvodi se u ma u starijih pacijenata. Ne treba zaboraviti da pri
sklopu abdominoperinealne resekcije rektuma. krvarenju iz cekuma poslije nekoliko peristaltiËkih
talasa krv dospijeva u rektum, tako da to moæe biti
razlog zabune. Nesigurna je dijagnostika i pri selek-
DIVERTIKULOZA KOLONA tivnoj radiografiji, kao i pri radioizotopskom skenu
sa 99mTc. Najpouzdanija je selektivna kolonoskopija
Divertikuloza je vreÊasta protruzija zida kolo- kada je crijevo dobro pripremljeno.
na. Pravi divertikuli sadræe sve slojeve kolona a pse- U najveÊeg broja pacijenata dolazi do sponta-
udodivertikuli su hernijacija mukoze i submukoze nog prekida krvarenja nakon resuscitacije a 15% pa-
kroz miπiÊni sloj zida kolona i dominantan je pacijenata bude urgentno operisano sa velikim procen-
toloπki nalaz koji se stiËe u toku æivota a vezan je za tom smrtnosti (do 30%).
nasljedne osobine. UËestalost divertikuloze raste Hitni operativni postupci indikovani su kada se
posle Ëetrdesete godine æivota ≤ iznosi od 3 do 30%. nadoknadom krvi ne moæe postiÊi stabilnost pacijen-
U stvaranju divertikuloze uËestvuje: hrana, motilitet ta u toku 24 Ëasa. NameÊu se dva operativna pos-
debelog crijeva, miogeni, hormonalni i neuralni fak- tupka, u zavisnosti od toga da li je „znano” ili „nepo-
tori. Cirkularni miπiÊi kolona i tenije su zadebljali, znato” porijeklo krvarenja. Kada je otkrivena lokali-
πto skvrËava ≤ skraÊuje duæinu kolona. U pojedinim zacija krvarenja, izvodi se segmentalna resekcija
segmentima crijeva intraluminalni pritisak pri kon- kolona, a ako nije, onda se radi suptotalna ≤ kolek-
trakciji dostiæe i 90 mm Hg. Zidni pritisak raste sa tomija. Mnogi hirurzi se prije slijepe kolektomije
preËnikom haustre kolona. Lokalizacija divertikula odluËuju na intraoperativnu kolonoskopiju kroz
je izmeu miπiÊnih vlakana duæ penetrantnih nutri- odabranu kolonotomiju na otvorenom crijevu. ObiË-
tivnih krvnih sudova duæ mezenterijalne i anti- no se otkriva krvarenje u lijevom kolonu.
mezenteriËke strane. NajveÊi broj divertikula (65%)
zahvata sigmoidni a jedva 2% nalazi se na cekumu i
na ascendentnom kolonu. ObiËno su asimptomatski, DIVERTIKULITIS
dok komplikacije mogu biti smrtonosne: divertiku-
litis i perforacije. Upalni proces obiËno zahvata jedan divertikul
kada je inflamacija ograniËena. Ponekad je teπko
razlikovati bolove nastale spazmom kolona i irita-
KRVARENJE bilne znake. Jednostavni inflamatorni procesi na di-
vertikulu spontano se smiruje, dok komplikacije u
Krvarenje iz divertikula kolona varira od vidu stvaranja apscesa, opstrukcije ili slobodne per-
okultnih do masivnih hemoragija. Krvarenje iz ko- foracije i fistulizacije komplikuju kliniËki nalaz i
lona moæe biti porijeklom od inflamatornog obolje- daju sliku akutnog abdomena.
Lezija zida divertikula nastaje bilo poveÊa- U ovim sluËajevima nezamenljiva je kolono-
njem pritiska ili zapadanjem fekaloidnog sadræaja. skopija da bi se razluËili stenoza, polipoza i karci-
ObiËno perforacija nastaje u okolno perikoliËno nom. Uzastopne upale divertikula sa peridivertikuli-
masno tkivo ili mezenterijum, kada postoji razlog za tisom stvaraju suæenja ≤ oæiljne stenoze, koje stva-
subokluziju, ili proces moæe da se πiri prema okol- raju duæi ili kraÊi segment i kliniËki daju sliku sub-
nim organima stvarajuÊi fistulizaciju. Perforacija pr- okluzije koja imitira malignom.
vo vodi ka stvaranju intraabdominalnog apscesa i pri Opstrukcije izazvane divertikulozom rijetko
njegovoj perforaciji stvara generalizovani peritonitis. su kompletne. ObiËno srasline vijuga tankih crijeva
KliniËki znaci akutnog divertikulitisa zavise sa peridivertikuloznom inflamacijom srastaju stva-
od lokalizacije i veliËine inflamatornih promjena. rajuÊi okluziju.
Postoje bolovi, anoreksija, leukocitoza. Stalan bol sa Pri akutnom divertikulitisu u poËetku lijeËenja
osjetljivim trbuπnim zidom izraæen je nad lijevom prekida se unos hrane, uvodi se gastriËka sukcija i
ilijaËkom jamom pri lokalizaciji divertikula na sig- daju se spazmolitici i antibiotici. Ako nema pobolj-
mi. Bolovi u donjem desnom kvadrantu su posljedi- πanja u toku 24≤48 Ëasova, indikovan je operativni
ca pomjeranja sigme ili, rjee, lokalizacije divertiku-
zahvat. Operativno se obiËno otkriju apsces sa peri-
la na desnom kolonu. Simptome je teπko razlikovati
tonitisom, fistulizacija i opstrukcija. U elektivnim
od onih kod apendicitisa. Zapaæena je distenzija
operacijama izvodi se resekcija zahvaÊenog seg-
kolona iznad divertikulitisa a dijareja se pojavljuje u
menta kolona. U urgentnim stanjima kolon se ne mo-
jedne treÊine pacijenata. »este su dizuriËke tegobe
æe adekvatno pripremiti i zato se preduzimaju opera-
kada je lokalizacija inflamacije u blizini mokraÊnih
tivni zahvati u dva akta:
puteva. KliniËki ovakav nalaz moæe da podsjeÊa ne
samo na apendicitis veÊ i na perforaciju ulkusa, kar- ≤ u prvom aktu izvodi se resekcija oboljelog
cinom kolona i njegovu perforaciju. dijela ≤ segmenta ≤ kolona sa proksimalnom kolos-
Na preglednom rendgenskom snimku abdo- tomijom,
mena obiËno nema slobodnog vazduha u intraperi- ≤ u drugom aktu kolostomija se reparira nakon
tonealnom prostoru, ali se na boËnim snimcima mo- 8≤12 nedjelja.
æe naÊi kolekcija u retroperitoneumu pri stvaranju U prvom aktu moæe se izvesti resekcija obolje-
parakoliËkih apscesa. Irigografiju pri sumnji na log dijela crijeva sa primarnom rekonstrukcijom i
divertikulitis ne treba raditi jer poveÊanje intralumi- ostavljanjem proksimalno postavljene protektivne
nalnog pritiska moæe dovesti do rupture i izliva bari- kolostome. Ukoliko je inflamatorni proces na kolonu
juma van lumena crijeva. Kada se otkrije parakoliË- i moæe se mobilisati, izvodi se resekcija oboljelog
ka inflamatorna masa, onda se moæe oËekivati formi- dijela sa krajnjom kolostomijom proksimalno a dis-
ranje apscesa i fistulizacija. talno se zatvara po Hartmanu.
krvarenje perforacija ≤ peritonitis
mezenteriËni apsces fistula perikoliËni apsces
Sl. 23-32. MoguÊe komplikacije

divertikulitisa kolona.
Danas je ËeπÊe u postupku kod velikih gnojnih ULCERATIVNI KOLITIS
kolekcija drenaæa apscesne kolekcije sa proksimal-
nom kolostomijom. Ulcerativni kolitis je difuzno inflamatorno
Slobodne perforacije divertikula nastaju direk- oboljenje sa oπteÊenjem mukoze praÊeno krvavim
tno perforacijom zida ili apscesa u intraperitonealni dijarejama. Iako se okrivljuju bakterijski faktori i
prostor. Razvija se septiËki peritonitis. Operativni rotavirusi, izgleda da je u suπtini autoimuno inflam-
zahvat se sastoji u resekciji segmenta perforacije sa atorno oboljenje gdje uËestvuju i antitijela (humani
zavrπnom proksimalnom kolostomijom, irigacijom leukocitarni antigen ≤ HLA ≤ B27 fenotip) i veæu se
intraperitonealnog prostora i drenaæom. sliËnom reakcijom kao i kod Crohnove bolesti, gdje
Stvaranje peridivertikularnog apscesa najËeπ- je udruæeno dejstvo imunoloπke reakcije i nasljednih
Êa je komplikacija i on moæe da bude lokalizovan u faktora. Na proces sigurno utiËu i hormonalna regu-
peridivertikularni prostor ili se πiri duæ retroperito- lacija i poremeÊaj metabolizma.
neuma mezenterijuma, da se spuπta prema maloj kar- U ulcerativnom kolitisu zahvaÊen je mukozni i
lici, a rjee prema prednjem trbuπnom zidu. Ope- submukozni sloj. Rijetko proces moæe da zahvati i
racija obuhvata resekciju mjesta perforacije, drenaæu terminalni ileum sa enormnim proπirenjem. Endo-
apscesa i proksimalnu kolostomiju. Fistulizacija se skopskim pregledom dominiraju granulacione povr-
sreÊe rijetko i udruæena je sa apscesom. Poπto je πine, ulceracije, vulnerabilni ostaci mukoze a dubo-
Ëesto lokalizacija na sigmi, to se fistulizacija pruæa ke fisure meu njima odaju utisak pseudopolipoze.
na okolne organe (kolovezikalne, kolokutane, kolo- Kod akutizacije procesa granulacije prodiru kroz
vaginalne i koloenteralne fistule). NajËeπÊa je kolo-
miπiÊni sloj ali kod fulminantnog ulcerativnog koli-
vezikalna fistula kod muπkaraca. Pojava vazduha i
tisa i toksiËkog megakolona mogu da penetriraju u
fekalourije u mokraÊi prvi je kliniËki znak moguÊe
intraperitonealni prostor. KliniËki simptomi su krva-
kolovezikalne fistule. Fistulizaciju sreÊemo kod
ve stolice (i preko 30 na dan), visoka febrilnost, ab-
Crohnove bolesti i karcinoma. DijagnostiËkim pos-
dominalni bolovi sa smanjenom peristaltiËkom ak-
tupcima treba razluËiti porijeklo fistulizacije jer ne
tivnosti, πto podsjeÊa na stanje akutnog abdomena.
zahtijeva urgentan operativni zahvat. Operativni
zahvat se sastoji u resekciji kolona, zatvaranju fistule Abdominalnu distenziju prati toksiËki megakolon.
nad mokraÊnom beπikom i primarnoj anastomozi Sistemna ekstrakoliËka oboljenja mogu se zateÊi u
kolona. pacijenata u vidu artritisa, artralgije, ankiloze, iritisa,
Divertikuloze desnog kolona i cekuma su ri- keratitisa, retrobulbarnog neuritisa, poremeÊaja funk-
jetke, javljaju se u 1≤3%. Po kliniËkim znacima pod- cije jetre, lezija po koæi u vidu piodermije, eritema
sjeÊaju na apendicitis, a za razliku od apendicitisa nodozuma. NajËeπÊi simptomi su: dijareja ≤ krvavi
tegobe mogu da se produæe viπe dana. NajËeπÊe se prolivi, gubitak na telesnoj teæini, abdominalni bo-
preoperativno ne dijagnostifikuju veÊ se u toku ope- lovi, tenezmi, poviπene temperature i artralgije.
rativne eksploracije nae inflamacija divertikula ko-
ja se tretira lokalnom resekcijom. Rijetko postoji
masivna inflamacija sa apscesom, kada je potrebno
raditi desnu kolektomiju.
INFLAMATORNA OBOLJENJA
CRIJEVA
Inflamatorna oboljenja crijeva danas se sma-

traju sindromom koji obuhvata ulcerativni kolitis i
Crohnovo oboljenje. Iako se kliniËki razlikuju, za-
jedniËki su im autoimuno porijeklo i sistemne kom-
plikacije. Sl. 23-33. Ulcerativni kolitis.
Urgentni operativni postupci su indikovani pri imuni odgovor, gjde se razvijaju ulceracije, tkivna
komplikacijama: obilna krvarenja koja se ne mogu destrukcija, upalni proces. Ovaj imunoloπki odgovor
kontrolisati, toksiËki megakolon sa preteÊom perfo- kao etioloπki faktor nije jasan. Inflamatorne promje-
racijom ili perforacijom, opstrukcije, fudroajantni ne pri Crohnovoj bolesti mogu da zahvate bilo koji
akutni ulcerativni kolitis koji se ne smiruje ni na kor- dio intestinalnog trakta, od usta do anusa. NajveÊi
tikosteroide i suspektnost na malignitet. broj, preko 80%, zahvata tanko i debelo crijevo.
Perforacije toksiËkog kolona su rijetke. Kolon ZapoËinje kao ulceracija mukoze, ulceracije stvaraju
moæe da prelazi u preËniku 10≤19 cm. Opstrukcije kanale koji se preko inflamacije πire Ëitavom deblji-
kolona su lokalizovane u predjelu rektuma zbog sub- nom zida crijeva, zadebljavajuÊi zid crijeva i suæava-
mukozne fibroze ili miπiÊne hiperplazije i ponekad juÊi lumen. Mezenterijum zahvaÊenog dijela prate i
ih je teπko razlikovati od karcinoma. Masivna krva- uveÊane limfne ælijezde. Izdvojena su i antitijela po-
renja su rijetka kod ulcerativnih kolitisa, dok su Ëeπ- rijekla od crijevnog epitela.
Êa kod toksiËkog megakolona. Operativni zahvat se
U urgentnoj hirurgiji bitne su tri komplikacije:
izvodi iz vitalnih indikacija.
opstrukcija, perforacija crijeva i apscesi. HroniËne
KliniËki znaci akutnog toksiËkog megakolona
fibrozne promjene stvaraju suæenja ili kompletnu
se manifestuju Ëestim dijarejama, distenzijom trbuha
okluziju sa proksimalnom dilatacijom crijeva i dis-
sa difuznom bolnom osetljivoπÊu. ToksiËnost se is-
talnim kolapsom. Lezija moæe da penetrira i perfo-
poljava poviπenom temperaturom, leukocitozom,
riπe zid crijeva, stvarajuÊi apscesne kolekcije u okol-
tahikardijom, bljedilom, letargijom do stanja πoka.
Na preglednom snimku se zapaæa dilatacija kolona no tkivo ili fistulozne kanale sa okolnim organima
promjera preko 10 cm i distenzija se prenosi i na tankih crijeva, kolona, mokraÊne beπike, æeluca.
tanka crijeva. Urgentni operativni zahvat prati viso- Rjee su slobodne perforacije u intraperitonealni
ka smrtnost. prostor. Kada zahvata debelo crijevo, tada ga je teπko
razlikovati od sarkoidoze i toksiËkog megakolona.
Tretman
KliniËka slika i dijagnostika
Hirurzi se radije odluËuju na manje opasnu
resekciju kolona nego na proktokolektomiju. Supto- ObiËno se pojavljuju hroniËni bolesnici sa uËe-
talna kolektomija sa ileostomijom i Hartmanovim stalim prolivima, bolovima u trbuhu, sa gubitkom
dæepom daje kasnije moguÊnost rekonstrukcije. Izu- tjelesne teæine. Iako se na osnovu irigografskih pre-
zetno, proktokolektomija se izvodi iz vitalnih indi- gleda moæe sumnjati na Crohnovo oboljenje, pan-
kacija kod masivnog krvarenja. Komplikacije su kolonoskopijom se moæe doprijeti do ileocekuma i
septiËki peritonitis i sepsa rane jer su bolesnici iscr- uzeti tipiËne biopsije. Hirurπke dileme nastaju kada
pljeni dugotrajnom boleπÊu i pod steroidnom terapi- se pacijent prvi put pojavi sa distenzijom abdomena,
jom. bolovima u ileocekalnom predjelu, sa znacima sub-
Za ileostomiju se upotrebljava Brookova teh- ileusa ili pod slikom akutnog abdomena zbog sep-
nika. tiËkog peritonitisa: perforacije ili abdominalne gnoj-
ne kolekcije. Bolesnici se podvrgavaju urgentnoj
laparotomiji.
REGIONALNI ENTERITIS
(CROHNOVA BOLEST)
Operativni postupak
Regionalni enteritis je nespecifiËno inflama-
torno oboljenje nejasne etiologije. Mycobacterium Akutni distalni ileitis daje sliËne simptome kao
paratuberculosis naen je u segmentu crijeva, ali nije akutni apendicitis, sa bolovima u desnom donjem
specifiËan za oboljenje Ëije se imunoloπko porijeklo kvadrantu, osjetljivoπÊu, povraÊanjem.
veæe za celularni imunoloπki odgovor epitela ile- Kada se nae tipiËno Crohnovo oboljenje, ne
okoliËke regije, koji se pokazao kao odabrani cilj za treba raditi ni biopsiju niti resekciju cekuma veÊ
izvesti apendektomiju da bi se izbjegle kasnije kon- Meckelov divertikulitis kliniËkom slikom
fuzije kod ponovljenih bolova. podsjeÊa na apendicitis. Za razliku od perforacije
Pri pojavi opstrukcije crijeva zapoËinje se sa apendicitisa, perforacija divertikula je praÊena di-
nazogastriËkom sukcijom, nadoknadom teËnosti i fuznim peritonitisom. Pacijent se obiËno operiπe kao
elektrolita. Ukoliko doe do poboljπanja ili nestanka akutni apendicitis i pri negativnom operativnom
simptoma, odlaæe se operativni zahvat. nalazu izvodi se eksploracija terminalnog ileuma u
Smatra se da resekcija nije povoljna sem u duæini do 90 cm kada se otkrije divertikulitis. ObiËno
okolnostima komplikacija: obturacija, perforacija, se resekcija divertikula radi staplerom ili se invertira
krvarenja. NajËeπÊe se hirurzi odluËuju na komplet- linija resekcije. Izuzetno se prije operacije u toku
nu resekciju segmenta zahvaÊenog crijeva prije nego ispitivanja tankog crijeva kontrastom prikaæe diver-
na premoπtavanje. tikul ili ako se u toku druge abdominalne operacije
otkrije divertikul πiroke baze, bez upale ne treba ga
Premoπtavanjem ostaje oboljenje sa produæe-
resecirati. Pri krvarenju iz divertikula radikalniji je
njem simptoma, a moguÊnost nastanka malignih pro-
zahvat parcijalna resekcija crijeva sa divertikulom i
mjena je πest puta ËeπÊa. Pri ekscizijama dovoljna je
terminoterminalna anastomoza zbog moguÊnosti
udaljenost na 5 cm u zdravi dio zida crijeva, koji nije
recidivnog krvarenja sa ivica mukoze.
zahvaÊen promjenom. Takoe se resecira dio koji
stvara fistulozne kanale i uspostavlja rekonstrukcija
zatvaranjem fistuloznog kanala prema vagini, mok- APENDICITIS
raÊnoj beπici. Resekcija se odnosi samo na primarni
organ gdje je Crohnovo oboljenje. Pri postojanju Funkcija apendiksa je nepoznata.
brojnih perianalnih fistula i apscesnih kolekcija iz-
vodi se praænjenje apscesa i otvaranje fistuloznih Hirurπka anatomija
kanala. U opπtoj terapiji pomaæe metronidazol.
Longitudinalni miπiÊni slojevi od tri tenije ko-
lona spajaju se na cekumu uz bazu apendiksa. Pred-
MECKELOV DIVERTIKULITIS
nja tenija sluæi kao vodiË za operativni skriveni po-
loæaj apendiksa. Arterija apendikularis prati slobod-
Meckelov divertikulitis se nalazi na ileumu, 45 nu ivicu mezoapendiksa i grana je ileokoliËne arteri-
do 90 cm od ileocekalne valvule, postavljen na anti- je. U nekih pacijenata postoji akcesorna apendiku-
mezenteriËkoj strani crijeva. Divertikul nastavlja sve larna grana od zadnje cekalne arterije i ona snabdije-
slojeve zida crijeva, varira u duæini od 1 do 12 cm. va bazu apendiksa. Odnos baze apendiksa prema
Divertikul je ostatak embrionalnog omfalomezen- cekumu je konstantan, za razliku od poloæaja apen-
teriËkog ili vitelinskog duktusa. Moæe da perzistira diksa, koji moæe biti intraperitonealno, savija se uz
kao fistula ili trakasta formacija izmeu umbilikusa i cekum nasuprot ileocekalne junkcije kao retroce-
ileuma. U divertikulu moæe postojati ektopiËna gas- kalni, rijetko je ekstraperitonealno, kada se ascen-
triËka mukoza koja u djece moæe da bude razlog dentni kolon spuπta ispod ilijaËke linije, i pelviËno
akutnog intestinalnog krvarenja. Krvarenje se moæe postavljen. Malrotacija cekuma odreuje i razliËite
dijagnostikovati skeningom tehnecijuma 99mTc koji poloæaje apendiksa od desne ilijaËke loæe, infrahe-
obiljeæava gastriËku mukozu i potvruje u 90% pa- patiËke, intrapelviËke, do situsa inverzusa kada je
cijenata krvarenje iz divertikula prije operacije. Ek- postavljen u lijevoj ilijaËkoj loæi.
topiËna gastriËka sluzokoæa sliËno gastriËkom ulku-
su postaje izvor intestinalnog krvarenja u odraslih. Etiologija i patologija
Meckelov divertikul sa umbilikalnom fibroz-
nom trakom moæe da bude razlog intestinalne oklu- Uzrok apendicitisa je opstrukcija njegovog
zije tipa volvulusa. U poËetku kliniËka slika daje lumena praÊena infekcijom. Opstrukciju u djece iza-
znake crijevne opturacije da bi se trajanjem pretvo- zivaju limfne ælijezde razliËitim infekcijama, u odra-
rila u strangulaciju. slih opstrukcija nastaje sadræajem u lumenu. Nago-
milavanje mukusa u apendiksu poveÊava pritisak u NajËeπÊa komplikacija je infekcija operativne
lumenu, dok je seroza neelastiËna. Limfedem i infek- rane, zatim intraperitonealna sepsa, peritonitis, ileus.
cija izazivaju leziju mukoze i πirenje infekcije duæ Teπko je procijeniti koliko davanje antibiotika
zida apendiksa. PoveÊanje pritiska u apendiksu i in- utiËe na evoluciju apendicitisa ali je sigurno da je nji-
flamacija karakteriπu rani stadijum apendicitisa, koji hov efekat nikakav pri gangreni i perforaciji.
je praÊen neodreenim bolovima periumbilikalno i
epigastriËki sa mukom, povraÊanjem, kao reakcijom KliniËki simptomi VIDEO
visceralnih nerava. Infekcija, edem, venska i limfna
staza, ishemija zida stvaraju akutni flegmonozni KliniËki simptomi akutnog apendicitisa mogu
apendicitis. U ovoj fazi ostvaruje se kontakt inflamirane pokazivati kliniËke znake, ali ne postoje rendgenski
seroze apendiksa sa parijetalnim peritoneumom i i laboratorijski nalazi tipiËni za apendicitis. Isto tako
javlja se somatski bol sa tipiËnom projekcijom bola u atipiËna stanja praÊena simptomima mogu da potiËu
desnoj ilijaËkoj jami. Napredovanjem infekcije u od razliËitih inflamatornih intraabdominalnih obo-
zidu apendiksa javljaju se tromboza krvnih sudova, ljenja koja imitiraju kliniËku sliku apendicitisa.
ishemija i gangrenozne promjene stvarajuÊi gangre- PovraÊanje kao simptom javlja se u 10% paci-
nozni apendicitis koji zahvata slobodni zid apendik- jenata i ËeπÊe je u djece, a u starijih moæe potpuno da
sa. Gangrenozne promjene zida apendiksa su i prva nedostaje. U djece bolove mogu da prate dijareje, a u
komplikacija kada se infekcija iz apendikularnog odraslih konstipacija.
procesa πiri na intraperitonealni prostor. PoveÊanjem AtipiËni bolovi se javljaju pri razliËitim polo-
intraluminalnog pritiska uz gangrenu zida nastaje æajima apendiksa. Retrocekalni poloæaj daje difuzan
perforacija ≤ perforativni apendicitis, kada se sep- bol koji se πiri prema leima i butini. Apendiks
tiËki sadræaj izlijeva u okolnu loæu apendiksa. U toku smjeπten u maloj karlici daje simptome tenezama i
upalnog procesa apendiksa obiËno nastaju inflama- bol u suprapubiËkoj regiji. Tako zavisno od poloæaja
torne adhezije izmeu omentuma, vijuga tankih cri- apendiksa mogu da variraju simptomi i znaci.
jeva, cekuma, tako da perforacija bude lokalizovana KlasiËno se u ileocekalnoj regiji otkrivaju dva
u vidu inflamatorne mase ili periapendikularnog kardinalna znaka: lokalni bol i zategnutost miπiÊa.
apscesa. U djece se proces lokalizacije ne ostvaruje Koæna hiperestezija, osjetljivost pri rektalnom pre-
zbog kratkog ili nemobilnog omentuma te perfo- gledu, znaci psoasa se rjee viaju nego πto se
racija izaziva generalizovani peritonitis. S nastan- opisuju. Poviπena temperatura je rijetka van kompli-
kom komplikacija operativna smrtnost raste. kacija. Puls je obiËno ujednaËen i miran. NajjaËa bol-
na osjetljivost je u predjelu Mc Burneyeve taËke. Ka-
da postoji intraperitonealni nadraæaj, bol se pojaËava
pri kaπlju i perkusiji. Znak zategnutih miπiÊa, rigi-
poËetni bol ditet, odræava se nevoljno i pacijent ne moæe da utiËe
na njihovo opuπtanje. Ako se kaæe pacijentu da iz
leæeÊeg poloæaja sjedne, zatezanje abdominalnih
miπiÊa osjeÊa kao bol. Uz simptom pojave bola pri
opuπtanju pritiska nad bolnom regijom ima i Row-
singov znak, kada se pritisak iz lijeve ilijaËke loæe
lokalizovana prenosi kao bolna senzacija na desnu. U predjelu
osjetljivost
donjeg desnog kvadranta abdomena moæe da se pipa
Rouzingov
znak inflamatorna masa koja je porijekla od omentalne
kape, apscesa ili sraslih vijuga crijeva.
Rektalni pregled pri sumnji na pelviËki poloæaj
apendiksa je koristan koliko i da bi se iskljuËila dru-
ga oboljenja u karlici, naroËito u æena (ovarijalna cis-
Sl. 23-34. KliniËki nalaz apendicitisa. ta ili salpingitis, gnojna kolekcija u Douglasovom
prostoru). Dileme u ovim okolnostima moæe rijeπiti Pri nejasnoj dijagnozi zbog opasnosti od septiËkih
laparoskopska eksploracija. komplikacija treba uraditi ranu apendektomiju bez
Pri rupturi apendiksa fizikalni znaci u ileoce- obzira na starost trudnoÊe.
kalnoj regiji su odreeniji: jaka bolna osjetljivost,
defans miπiÊa, porast temperature i do 39° C, ubrza- Apendicitis u starih
nost pulsa preko 100/min. Inflamatorne reakcije pri
perforaciji apendiksa stvaraju omentalne i crijevne Apendicitis u starijih pacijenata je rjei, ali je
priraslice koje mogu da opturiraju lumen crijeva, ka- zato smrtnost poveÊana.
da se prikazuju kliniËki znaci septiËkog ileusa. Ove KliniËki znaci ≤ bolovi, povraÊanje, zategnu-
promjene se obiËno javljaju 3≤5 dana od poËetka bo- tost miπiÊa ≤ daleko su slabije izraæeni nego u mla-
lesti praÊene difuznim abdominalnim bolovima i po- dih. ObiËno ovi pacijenti imaju i udruæene bolesti
vraÊanjem. koje mogu da daju sliku apendicitisa. NajËeπÊe ovi
pacijenti dolaze sa veÊ postojeÊom palpatornom
Apendicitis u djece masom u ileocekalnoj regiji, supfebrilnim stanjem ili
veÊ formiranim apscesom, peritonitisom nejasne eti-
Dijagnostika apendicitisa u novoroenËadi i ologije. Skoro 30% pacijenata u starijim godinama
male djece je teπka. U novoroenËadi apendicitis je dolazi sa perforacijom apendiksa. SliËnu simptoma-
rijedak, jer je lumen apendiksa πiroko otvoren. U ma- tologiju mogu da daju karcinom cekuma sa subok-
le djece, posle dvije godine starosti, uËestalost apen- luzijama te nije rijetkost da se u toku operativne
dicitisa raste. ObiËno tipiËnu sliku apendicitisa prate eksploracije nae malignitet kolona.
povraÊanje, poviπena temperatura, nemir, fleksija
natkoljenica, dijareja. »esto je abdomen u distenziji. Tretman
Velika incidenca perforacije apendiksa u djece ima
za posljedicu peritonitis zbog nedovoljno razvijenog Radi se nekomplikovana apendektomija.
omentuma.
Transverzalni rez pravi se na 3 cm ispod umbilikusa
Apendicitis u mladih æena izmeu 20 i 30 godi- u medioklavikularnoj liniji. U istoj liniji i duæini in-
na se ËeπÊe pogreπno dijagnostikuje. Bolovi u do- cidira se aponeuroza, razdvoje se miπiÊi abdominal-
njem abdomenu mogu da imitiraju apendikularne nog zida. Izlaganje apendiksa pri transverzalnoj
bolove pri oboljenjima ovarijuma, tuba, uterusa (sal-
pingitis, rupture ektopiËne trudnoÊe, rupture Grafo-
vog folikula, ovarijalne ciste), infekcijama urinar-
nog porijekla.
Apendicitis u trudnica
»eπÊi je u prva tri mjeseca trudnoÊe. Do 6.

mjeseci trudnoÊe simptomi apendicitisa su klasiËni
kao i u pacijentkinja koje nisu trudne. Apendektomi-
ju treba raditi kada se posumnja na upalni proces.
»ak i perforacija apendiksa ne utiËe na graviditet.
U posljednjem tromjeseËju trudnoÊe nastaju
promjene pomjeranja cekuma i apendiksa. Bol se
premjeπta iz ileocekuma ka gornjem kvadrantu des-
nog abdomena. Pri kraju trudnoÊe nastaje nepovolj-
na okolnost jer omentum ne prati dislokaciju apen-
diksa, apendiks ostaje razgoliÊen i njegova perfora-
cija dovodi do generalizovanog peritonitisa. Najteæa
komplikacija za plod i majku je septiËki peritonitis. Sl. 23-35. UobiËajeni pristup loæi cekuma i apendiksa.
Sl. 23-36. A) KlasiËni postu-
pak apendektomije; B) Lapa-
roskopska apendektomija.
razliËiti poloæaji apendiksa B

podvezivanje
mezoapendiksa
inciziji je povoljnije nego pri naizmeniËnom Mc baza apendiksa edematozna, rigidna i nepogodna za
Burneyevom rezu. Kada je peritoneum otvoren, inverziju, onda se podvezuje distalno sa dvije liga-
apendiks se identifikuje prateÊi prednju teniju ceku- ture ili se vrπi preπivanje staplerom, a preko patrljka
ma. ObiËno se inflamirani apendiks nalazi u operaci- se prebacuje dio omentuma.
onom polju. Retrocekalno i retroperitonealno polo- Drugi nalazi na apendiksu. Kada se umjesto
æen apendiks se prikazuje kada se odvoji peritonealni akutnog apendicitisa nae karcinoid ili mukokela,
list lateralne strane cekuma, tako da se mobiliπe dio onda je dovoljna apendektomija. U sluËaju nalaza
cekuma sa apendiksom. karcinoma apendiksa i cekuma koji prate poveÊane
NaizmeniËni kosi Mc Burneyev rez, koji se limfne ælijezde duæ mezoradiksa u obliku periapen-
Ëesto primjenjuje, omoguÊava produæavanje reza pri dikularne mase operativni zahvat se sastoji iz desne
retrocekalnom i pelviËkom poloæaju apendiksa. Pro- hemikolektomije i ileotransverzostomije. Kada pos-
duæavanje reza za zasijecanje miπiÊa Ëini oæiljak ne- toji inflamatorni proces na terminalnom ileumu ≤ ce-
pogodnijim. kumu i apendiksu sa poveÊanim limfnim ælijezdama,
Pararektalna vertikalna incizija se primjenjuje to ËeπÊe ukazuje na Crohnovu bolest, gdje je dovo-
kada je dijagnostika nesigurna i kada je potrebna ljna apendektomija. Nema hirurga koji nije uradio
eksploracija male karlice sa te strane. U ovim okol- hladnu apendektomiju a kliniËki nalazi su ukazivali
nostima znatan broj hirurga se odluËuje za medijalnu na akutni apendicitis. To stanje hirurga obavezuje na
laparotomiju jer ona smanjuje broj postoperativnih dalju eksploraciju. U loæi apendiksa moæe se zateÊi
hernijacija. teËni sadræaj: mezenterijalni adenitis stvara æuÊkasti
Apendikularni patrljak. Mezoapendiks se bistri sadræaj, nalaz æuËi ukazuje na perforaciju
podvezuje uz sâm zid izmeu apendiksa i cekuma, ulkusa duodenuma, fekalni sadræaj na perforaciju
ali treba paziti na intramuralnu zadnju akcesornu kolona, sukrviËavi sadræaj na infarkciju crijeva, Ëista
apendikularnu granu. Ako postoje teπkoÊe u prikazi- krv na rupturu ektopiËne trudnoÊe.
vanju Ëitave duæine apendiksa, preduzima se retro-
gradna apendektomija poËinjuÊi od transekcije iz-
Komplikacije akutnog apendicitisa
meu apendiksa i mezoapendiksa. Mnogi hirurzi pri-
mjenjuju inverziju patrljka apendiksa πavom duvan- Perforacija
kese ili „Z”- πavom bez podvezivanja samog apen-
diksa. Podvezivanje apendiksa i inverzija u cekum Perforacija apendiksa rijetko nastaje u toku
ne smanjuju broj septiËkih komplikacija, ali mogu prvih 12 sati. Perforacijom se smanjuje raniji bol, ali
biti razlog za nastanak mukocela u cekumu. Ako je nastaje difuzna bolna osjetljivost trbuha praÊena po-
vraÊanjem, temperaturom, tahikardijom i kliniËkim nog prostora, jer je smrtnost od septiËkog peritoni-
pogorπanjem. tisa velika. Drenaæa intraperitonealnog prostora je
Radi se urgentna apendektomija uz nadoknadu dosta kontroverzna, jer se funkcionalnost drena mo-
teËnosti i antibiotike (gentamicin i metronidazol). æe odræati nekoliko sati, nakon Ëega postaje nefunk-
Uz apendektomiju se odstranjuje sve okolno nek- cionalan, a odræavanje drena kao stranog tijela u
rotiËno tkivo, a intraperitonealni prostor se ispere intraperitonealnom prostoru omoguÊava stvaranje
slanim fizioloπkim rastvorom. adhezija, pojaËanu sekreciju peritoneuma, dekubi-
tus, tako da je najpovoljnije dobro ËiπÊenje intraperi-
Apendikularni apsces i inflamatorna flegmona tonealnog prostora ispiranjem sa viπe litara fizioloπ-
kog rastvora. ObiËno se dreniraju formirane gnojne
Karakteriπu se palpabilnom tumefakcijom u kolekcije koje imaju svoju loæu.
ileocekalnom predjelu, bolnom pri dodiru, poviπe- Komplikacijama apendikularnog peritonitisa
nom temperaturom. Ako se apsces pruæa, spuπta u izloæeno je 30% pacijenata. Procenat postopera-
karlicu, moæe se napipati rektalnim pregledom, a tivnih komplikacija raste ukoliko je viπe vremena
uzlazni apsces je teæe palpirati, ali daje znak psoasa proπlo od perforacije do operativnog tretmana. Zato
sa bolovima u flektiranoj natkoljenici. Ultrasonogra- se nastoji da se akutni apendicitis operiπe u toku 24
fijom se moæe otkriti apscesna kolekcija. sata od poËetka bolesti. NajËeπÊe postoperativne
Periapendikularna inflamatorna masa najËeπÊe komplikacije su: infekcija rane, intraperitonealni
Ëini inkapsulaciju gangrenoznog tkiva i perforiranog apscesi, intestinalna fistulizacija. NajËeπÊe infekcija
apendiksa. Operativni abdominalni pristup je kroz rane potiËe od E. coli, a zatim slijede aerobi, bak-
najveÊe izboËenje na trbuπnom zidu transverzalnim teroidi, klepsijela, enterobakter. Rani znaci fekalne
ili naizmeniËnim rezom. Aspirira se gnojni i strani infekcije rane su edem oko rane sa crvenilom i
sadræaj, briæljivo odvajaju tkiva da se otkrije mjesto bolovima. Ranu treba odmah otvoriti. Ne treba oËe-
apendiksa, a izbjegava se disekcija prema medijalnoj kivati gnojnu kolekciju, jer se proces πiri sa nekro-
strani radi zaπtite od infekcije. ObiËno je baza apen- zom potkoænog masnog tkiva i mutnim teËnim
diksa oËuvana ili nateËena, indurirana te se dvostru- sadræajem. Intraperitonealni apscesi su posljedica
ko podvezuje. Nije rijetko da je apendiks potpuno masivne operativne kontaminacije oko stranih tijela
destruiran. Hirurg odluËuje da li Êe posle apendek- fekalnog porijekla. Simptomi apscesa se javljaju pr-
tomije gangrenoznog apendiksa bez perforacije dre- ve nedjelje nakon apendektomije praÊeni poviπenom
nirati loæu, ali pri perforaciji apendiksa mjesto aps- temperaturom, jezom, malaksaloπÊu, anoreksijom,
cesne kolekcije se obavezno drenira mekanim dre- bolovima. Pri pelviËkoj lokalizaciji praÊeni su dija-
nom kroz posebnu inciziju van operativne rane. rejama. SupfreniËki apsces se dijagnostikuje klasiË-
Ispira se prostor rane. Zid se zatvara neresorbira- nim znacima, ali su danas postale nezamenljive ul-
juÊim koncem. Koæa i potkoæno tkivo se ostavljaju trasonografija i CT.
otvorenim. Odloæeno zatvaranje Ëiste rane radi se Stvaranje fekalne fistule je teπka komplikacija
poslije 5≤6 dana adhezivnim trakama. Ako rana nije i obiËno nastaje pri nekrozi patrljka apendiksa, za-
Ëista, ostavlja se da zarasta granulacijama 3≤6 ned- sijecanjem patrljka ligaturom cekuma, erozijom ce-
jelja. Sistemni antibiotici se daju u toku prva Ëetiri kuma rigidnim drenom. Spoljaπnje fekalne kon-
dana. trolisane fistule mogu spontano da se zatvore, dok su
U djece uz drenaæu apscesa treba uraditi apen- intraperitonealne praÊene septiËkim peritonitisom.
dektomiju, jer πirok lumen uπÊa apendiksa nastavlja Zatvaranje fistule je operativno.
sa fistulizacijom cekuma, dok je kod odraslih obiËno Intestinalne opstrukcije nakon apendektomije
korijen apendiksa sa opstruiranim lumenom. Za ove su najËeπÊe posljedica postojanja interkonvolutarnih
apscesne πupljine povoljna je drenaæa sa aspiracijom apscesa i priraslica. LijeËenje je operativno. Najteæa
i moguÊnoπÊu za ispiranje. komplikacija je pileflebitis ili portna piemija koja je
Apendicitis komplikovan generalizovanim pe- praÊena septiËkim stanjem i stvaranjem apscesa u
ritonitisom, naroËito u djece, zahtijeva urgentnu jetri. Prati je æutica. SreÊom, ova komplikacija je
apendektomiju, ispiranje i ËiπÊenje intraperitoneal- dosta rijetka.
Krvarenje iz distalnih partija Uzroci intestinalnog krvarenje
digestivnog sistema Potrebno je iskljuËiti niz sistemskih poreme-

Êaja pre nego πto se krene sa ispitivanjima debelog
Zoran KrivokapiÊ, Miloπ PopoviÊ, creva (Steger i Spencer, 1988). Normalan koagula-
Velimir MarkoviÊ cioni status iskljuËuje krvarenje usled dieteze, trom-
bocitopenije, leukemije, ili se otkriva hereditarna
hemoragiËka teleangiektazija, Peutz-Jeghersov ili
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE Ehlers-Danlosov sindrom, kao i Henoch-Schonlein-
ova purpura.
Masivna krvarenja iz kolona su retka i joπ je
rea potreba za hirurπkom intervencijom. VeÊina TABELA 23-1. LOKALNI UZROCI GUBITKA KRVI
pacijenata koji se javljaju lekaru sa rektoragijom pri- U PROKSIMALNIM PARTIJAMA
DIGESTIVNOG SISTEMA
padaju starijoj populaciji, intolerantni na hipotenziju,
i najËeπÊe je teπko odrediti uzrok, i izvor krvarenja.
Ezofagus
Iako se Ëini da bi urgentna hirurgija umanjila opas- Karcinom
nost od preteÊe bubreæne, srËane i respiratorne insu- Leiomioma
ficijencije, mnogi kliniËari ne predlaæu operaciju, jer Ezofagitis
se moæe oËekivati spontani prestanak krvarenja, a Varices
Æeludac i duodenum
mesto krvarenja je teπko precizno izdiferencirati.
Aortoduodenalna fistula
Masivna rektoragija zahteva tesnu saradnju iz- Karcinom
meu lekara opπte medicine, gastroenterologa, hirur- Erozije
ga, radiologa i anesteziologa. Idealna je zamisao da GastriËni i duodenalni ulkus
Hemangiomi,
pacijenti budu prihvaÊeni na odeljenje specijalizo- Leiomiomi,
vano za gastrointesinalna krvarenja. Tretman odmah Limfomi,
zapoËinje intenzivnom nadoknadom volumena, isk- Mallory-Weissov rascep,
Variksi,
ljuËivanjem generalizovanog krvarenja, proktosig-
Jetra
moidoskopijom i, u nastavku krvarenja, scan sa Aneurizma hepatiËne arterije
obeleæenim eritrocitima, odnosno angiografijom. Hepatom,
Ako postoji kliniËka potvrda da je krvarenje spon- Sekundarni karcinom,
tano stalo potrebno je obaviti hitnu pripremu creva Vaskularne malformacije,
Pankreas
za kolonoskopiju i tragati za izvorom krvarenja. Ako
Karcinom
se krvarenje nastavlja, a uzrok krvarenja nije otkri- Pancreatitis
ven, uprkos svim sprovedenim merama, i po obav- Aneurizma spleniËne arterije,
ljenjoj gastroenteroskopiji, rana laparotomija i Tanko crevo:
peroperativna panendoskopija najËeπÊe identifikuje Angiodisplazija
AortoenteriËka fistula
izvor gubitka krvi. Karcinom,
Ne mali broj pacijenata sa intestinalnim krva- Hemangiom,
renjem ostaju bez identifikovanog izvora krvarenja. Henoch-Schoneinova purpura,
Hereditarna hemoragiËka teleangiektazija (Osler-Weber),
VeÊina pacijenata ima veÊ nekoliko uzastopno Idiopatske ulceracije,
ponovljenih endoskopija, ukljuËujuÊi i ERCP kao i Intususcepcije,
angiografiju. Laparotomija moæe da otkrije krvare- Leiomiomi,
nje iz Meckelovog divertikuluma, maligniteta creva Lipomi
Limfomi
ili angiodisplazija, ali u novije vreme laparotomiju Meckelov divertikulum
ne treba stavljati ispred sofisticiranih dijagnostiËkih Polipi,
pretraga naroËito u hroniËnih ili ponovljenih kr- Radijacioni enteritis
Tuberkuloza.
varenja (Jones, 1992).
Podaci o uzimanju antikoagulantne terapije, TABELA 23-2. LOKALNI UZROCI KRVARENJA U
natrijum nitroprusid, ili indometacin, kao i razliËiti DONJIM PARTIJAMA DIGESTIV-
antiinflamatorni lekovi mogu koristiti pri iznala- NOG SISTEMA
æenju uzroka gubitaka krvi kroz creva.
Lako dostupni izvori krvarenja iz analnog ka- Amebijaza,
nala i donjih partija rektuma, naroËito hemoroida, Analna fisura,
Angiodisplazija,
analnih fisura, solitarnog ulkusa rektuma, variksa AortokoliËna fistula,
rektuma, hemangioma, proktitisa razliËite etiologije Apendicitis, apsces,
ili rektalnog kancera treba odmah podvrÊi preciznoj Cekalna ulceracija,
identifikaciji proktoskopom odnosno sigmoidosko- Variksi cekuma,
Karcinom (krvarenje sa resekcione povrπine nakon operacije),
pom.
Duplikature kolona,
I u sluËajevima kada se rektalno dobija sveæa Variksi kolona,
svetlocrvena krv, treba iskljuËiti izvore krvarenja Kronova bolest,
lokalizovane u gornjim partijama digestivnog trakta Citomegalo virusna infekcija (AIDS),
Ulceracija indukovane citotoksinima,
(peptiËki ulkus, gastroezofagealne erozije, varikse,
Divertikularna bolest,
malignitet, kao i krvarenje iz biliopankreatiËnog sta- Endometrioza,
bla), pri tom je gastroduodenoskopija od dijag- Hemangiomi,
nostiËkog znaËaja, pa Ëak i ERCP. U sluËaju da je Hemoroidi,
pacijent prethodno bio podvrgnut operaciji na aorti, Infektivni kolitis,
IshemiËki kolitis,
a sveæa svetlo crvena krv pronaena u crevu treba da NespecifiËni kolitis,
pobudi sumlju na aortoenteriËnu fistulu, koja iako Polipi i polipektomije,
retka sreÊe se u odeljenjima urgentne hirurgije. Postiradijacioni kolitis,
Pojedini oblici akutnog gastroenteritisa mogu Variksi rektuma,
Solitarni ulkus rektuma,
manifestovati akutnim krvavim dijarejama. Campi- Tuberkuloza,
lobacter colitis moæe izazvati krvarenje iz tankog i Tifoid i paratifoid,
debelog creva (Butyler i Skirrow 1979, Mee i sar., Ulcerozni kolitis,
1985). Strongiloides stercoralis je redak uzrok diaro- Uremijski kolitis,
Vilozni adenom
iËnih krvavih stolica i javlja se naroËito kod imuno-
deficijentnih i debilnih pacijenata (Dellacona i sar.
1984). HemoragiËni kolitis izazvan Escherichiom veoma retko dovode do masivnog krvarenja (Max-
coli moæe biti uzrok krvavim prolivima u bilo kom field, 1986).
æivotnom dobu. Koprokultura nam je od znaËajne
Potvrda o krvarenju iz oviih lezija postoji u
pomoÊi u dijagnostici u iskljuËivanju Clostridium
39% kod karcinoma, Ëak 51% kod adenoma dok je u
difficile, salmonela, shigella, i gljiviËnih kolitisa kao
oko 12% potvreno krvarenje kod hiperplastiËnog
i infekcija izazvanih Yersiniom.
polipa kolona (Sobin,1985). Evidentno krvarenje je
Uzroke krvarenja u tankom i debelom crevu
ponekad treba traæiti u anatomskim promenama. mnogo ËeπÊe kod velikih polipa i slabo diferento-
Lezije tankih creva koje dovode do krvarenja vanih karcinoma. Karcinomi lokalizovani u desnom
pored Meckelovog divertikuluma mogu biti i intu- kolonu su mnogo ËeπÊe praÊeni krvarenjem nego
suscepcije, divertikulumi jejunuma, ulkusi, iradia- levog kolona (Macrae, 1982).
cione promene, Crohnova bolest, hemangioma ili Endometrioza je redak uzrok rektoragija i ve-
angiodisplazija, primarni ili sekundarni tumor, kar- zana su za menstrualno krvarenje. Na ovu bolest
cinoid, leiomiom, idiopatska prstenasta ulceracija treba sumljati kada kod sterilnih æena, sa dismeno-
creva. rejom i dispareunijom nastupi cikliËno krvarenje,
VeÊina uzroka krvarenja iz debelog creva na- praÊeno bolovima i izmetom sa sukrvicom. Crevna
vedeno je u tabeli 23-2. Angiodisplazija, druge arte- lokalizacija zapaæena je u oko 12% obolelih od en-
riovenske malformacije, divertikularna bolest, i ko- dometrioze, dok je rektum i sigmoidni kolon zah-
lorektalni variksi. Polipi i karcinomi debelog creva vaÊen u oko 75%. Definitivna dijagnoza se moæe
postaviti ultrazvukom, i laparoskopski, kada se uzi- nog sistema, koagulacioni status, acido bazni status.
ma i biopsija. Gubitak krvi zahteva adekvatnu nadoknadu trans-
Od ostalih, relativno retkih, uzroka krvarenja fuzijom sveæe krvi, dok kod starijih osoba treba biti
iz kolona i rektuma treba pomenuti solitarni ulkus obazriv sa infuzijama slanih kristaloida. Kada zahtevi
rektuma i cekuma. Cekalna ulceracija se Ëesto moæe za kontinuiranon infuzijom prelaze 1,5 litara, treba
zapaziti kod pacijenata na terapiji kortikosteroidima ozbiljno razmiπljati o davanju farmaka u cilju zaus-
nakon transplantacije bubrega. Radijacioni kolitis je tavljanja krvarenja, a ako se i to pokaæe nedovoljno
dosta Ëest uzrok ponovljenih krvarenja, a krvarenje planirati hirurπki zahvat (Wright i sar., 1980).
nastaje i po nekoliko godina nakon zavrπene radio-
terapije.
DIJAGNOSTIKA
Akutni kolitisi su uvek potencijalni uzroci ma-
sivnog krvarenja, i najËeπÊe se ovi pacijenti hroniË-
nih inflamatornih bolesti creva. Redosled postupaka dat je u tabeli 23-3.
IshemiËki kolitis je dijagnoza na koju uvek Svi pacijenti imaju ispitan koagulacioni status
treba pomisliti kod pacijenata sa atipiËnim napadom i proktosigmoidoskopski pregled. U sluËaju normal-
kolitisa, pogotovu ako je ovaj napad praÊen abdomi- nog nalaza indikativno je uraditi gastroduodenosko-
nalnim bolom, cirkulatornim kolapsom i leukocito- piju, u roku od 12 sati po prijemu, odnosno Ëim je
zom. Ovo stanje zahteva hitnu hirurπku intervenciju pacijent hemodinamski stabilizovan. Ukoliko paci-
u sluËaju da je praÊeno crevnom infekcijom.
Divertikularna bolest i arteriovenske malfor- TABELA 23-3. REDOSLED POSTUPAKA KOD
macije su naËeπÊi uzrok akutnog krvarenja kolona, KRVARENJA IZ DONJIH PARTIJA
DIGESTIVNOG SISTEMA
ali precizno odreivanje mesta krvarenja bilo je
izvodljivo kod manjeg broja pacijenta, uprkos
sprovedenoj ekstenzivnoj dijagnostici.
KRVARENJE
KLINI»KA SLIKA
Masivno Intermitentno
KliniËki pristup u odreivanju mesta krvarenja
je nepouzdan. Boja krvi u izmetu viπe je vezana za
jaËinu krvarenja nego za mesto. Nalaz svetlocrvene Scan Hemostaza Ispitivanje kolonoskopom
krvi moæe se javiti i kod pacijenata sa pasivnim izotopima postignuta Kolonoskopska intervencija
krvarenjem iz gastroezofagealnih variksa. Crvena
æelatinozna masa javlja se kod intususcepcija tankih
creva kod dece, krvavi prolivi ukazuju na akutni
Embolizacija Ponovno krvarenje
kolitis. Jak abdominalni bol sa prolaznim epizodama vazopresinom
krvavih proliva treba da pobudi sumnju na moguÊi
ishemiËki kolitis. Tamna delom koagulisana, delom
teËna krv pomeπana sa izmetom, i praÊena izme- Produæeno
njenim habitusom, je kliniËki nalaz koji pobuuje krvarenje
sumnju na neoplazmu kolona (Waye, 1978). Nasu-
Laparotomija
prot tome, svetla crvena krv po povrπini izmeta bez ≤ Anterogradna lavaæa
prisutne izmene habitusa ukazuje najverovatnije na ≤ Panendoskopija
analnu patologiju.
Nadoknada cirkulirajuÊeg volumena kod ma-
sivnih krvarenja je osnovni reanimacioni postupak,
hitna identifikacija krvne grupe, krvne slike, moni- OgraniËena resekcija gde je neophodna
toring vitalnih parametara i stanja kardiovaskular-
jent i dalje aktivno krvari, sken sa tehneciumom obe-
leæenim eritrocitima je dijagnostiËka procedura koja
sledi. Ako je ovim dokazano da se krvarenje i dalje
odviija treba uraditi kontrastnu arteriografiju. Ako
krvarenje postoji ova procedura Êe ga vizualizirati i
to najËeπËe posle kateterizacije arterije mezenterike
superior. U sluËaju negativnog nalaza tehneciumom,
sumnja se da je krvarenje stalo, pa ne treba gubiti
vreme veÊ odmah krenuti sa ËiπÊenjem digestivne
cevi od nakupljene krvi i pripremi za endoskopske
pretrage. Hitnost u ovim procedurama je potrebna
jer ovi pacijenti imaju veliku tendenciju za ponov-
nim krvarenjem, πto umanjuje πansu za uspostav-
ljanje preoperativne dijagnoze.
Ako je krvareÊa lezija otkrivena angiografski,
postoji dilema da li istim putem i napraviti hemo-
stazu, ili pacijenta direktno uputiti u operacionu salu.
Ova odluka se donosi na licu mesta i zavisi od
procene opπteg stanja pacijenta kao i od prirode lezi-
je. Ako se pak odluËimo za hirurπku hemostazu, nije
loπ savet ostaviti angiokateter in situ, te peropera-
tivnim ubrizgavanjem metilen plavog postiÊi brzu
identifikaciju mesta krvarenja (Mendoza i Watne,
1982). Ako angiografija i kolonoskopija ne uspeju
da otkriju izvor krvarenja operaciju ne treba odla- Sl. 23-37. Scintigram izotopima koji pokazuje mesto ekstrava-
gati. Laparotomija je u ovom sluËaju i dijagnostiËka, zacija (obeleæeno strelicom)
tako da bi bilo poæeljno obavljati je dok je pacijent u
Loyd-Davis ovom poloæaju, i uz moguÊnost ko- enje. Kontrastna radiografija je znaËajnija u otkri-
riπÊenja rendgena. Korisno je u sali posedovati i tavanju uzroka hroniËnog krvarenja.
nak kolonoskop sa moguÊnoπÊu koriπÊenja tokom
operacije. Angiografija
Scan izotopima Izgleda da je prvobitno raspoloæenje u pogledu

ove metode u smislu njene preciznosti, danas malo
Danas se koriste uglavnom dve tehniike iden- splaslo (Ng i sar., 1987). TehniËki dosta kompliko-
tifikacije mesta krvarenja uz pomoÊ gama kamera. vana ova dijagnostiËka pretraga se Ëesto puta ne
Obe koriste tehnecijum za obeleæavanje ili pacijen- moæe izvesti u hitnim situacijama, uz to daje dosta
tovih eritrocite ili sulfur koloid. Ovaj poslednji de- laæno pozitivnih rezultata, i dosta nisku taËnost od
tektuje iskljuËivo mesta aktivnog krvarenja. Mnoge oko 40-60% (Uden i sar., 1997).
su polemike oko ove dijagnostiËke procedure iako je Mnogi autori osporavaju ovu metodu, pogo-
sigurno da u velikom procentu identifikuju mesto tovu u rukama nedovoljno iskusnih radiologa.
krvarenja. Najvaænji zadatak angiografije je, Ëini se, da
Kontrastna radiografija nema nikakvu ulogu u diferencira krvarenje divertikularne bolesti kolona
primarnom otkrivanju mesta krvarenja. Irigografija od angiodisplastiËnih promena. Kao jednu od znaËaj-
se odbacuje jer Ëini vaænije dijagnostiËke pretrage nijih prednosti ove metode je da u sluËaju identi-
(kolonoskopija, angiografija) nemoguÊim za izvo- fikacije angiodisplastiËne promene kao i mesta krva-
prednost kolonoskopiji (Jensen i Machido, 1980,
Knutson i Max, 1980).
TRETMAN
Konzervativna terapija
Angiografska hemostaza
Potencijalna opasnost od pokuπaja angiograf-

ske hemostaze je πto za svoje izvoenje zahteva dos-
ta vremena, koje je u tim situacijama dragoceno. Ako
angiogram pokaæe mesto ekstravazacije kontrasta,
selektivna infuzija vazopresina je terapeutska opcija
koja u oko 92% dovodi do kontole krvarenja kod
divertikuloze kolona (Bolley i sar., 1979). Ipak iz-
gleda da veÊi broj pacijenata spontano prestane da
krvari. Nasuprot tome ponovno krvarenje se javlja i
kod injekcije vazopresina.
Sl. 23-38. Angiogram sa normalnim nalazom kod intraopera- Alternativne angiografske pretrage ukljuËuju
tivno potvrenog krvarenja na levom kolonu.
embolizaciju trombinom, celuloznim preparatima i
drugim za to specijalno namenjenim preparatima.
renja, aplikacijom vazospastiËnih lekova ili gela mo- Prednost ovakvog naËina je u tome πto je dovoljan
æe se krvarenje trajno ili bar privremeno zaustaviti. jedan tretman da potpuno zaustavi krvarenje, meu-
Joπ jedna prednost se ogleda u tome da selektivnom tim uvek je prisutna opasnost od infarkcije creva.
kateterizacijom moæe se lokalizovati krvni sud iz Embolizacija kod krvarenja iz debelog creva je
kojeg krvari te naknadno, peropertativno ubrizgava- velika kontroverza i mnogi radiolozi su skeptiËni u
njem metilenskog plavila jasno obeleæiti cilj dalje koriπÊenju, u strahu od perforacije. Intraarterijske
hirurπke intervencije. Svakako da ovo zahteva veliko infuzije vazopresina mogu izazvati abdominalni bol
iskustvo jer je tehniËki dosta komplikovano. ako se kateter razdvoji, odnosno moæe izazvati sis-
temske antidiuretske efekte, zbog Ëega diureza i ele-
Kolonoskopija i enteroskopija ktrolitni status zahtevaju pomno praÊenje.
Danas bi se malo ko usudio da ospori kolono- Terapija endoskopom

skopiju kao metod izbora u ispitivanju pacijenata sa
intestinalnim krvarenjem (Berry i sar., 1988 ). Dijag- Polipektomija je veoma efikasna ukoliko je uz-
nostiËka preciznost kod elektivne patologije, Ëak i rok krvarenja polip, ali i riziËna, s obzirom na to da je
kada irigografija daje negativne rezultate, je veoma i sama procedura potencijalni uzrok krvarenja.
visoka, kod karcinoma Ëak 8≤16%, 5≤15% kod Potrebno je obratiti posebnu paænju na bazu polipa
benignih lezija, 2≤10% kod IBC-a, i oko 3≤4% kod nakon odstranjivanja, i spaliti je elektrokauterom u
angiodisplazija. sluËaju krvarenja. Kolonoskopski tretman angiodis-
DijagnostiËka vrednost kod urgentne kolono- plastiËnih promena radi se takozvanom “vruÊom
skopije je direktno proporcionalna kvalitetu pripre- biopsijom” ≤ koriπÊenjem elektroizolovanih kljeπta
me debelog creva, pogotovu kada su proksimalne sa moguÊnoπÊu elektrokoagulacije (Williams, 1973).
partije creva cilj pretrage. S obzirom da je u literaturi Ova metoda se pokazala sigurnijom, s obzirom da ne
na mnogo mesta navoen podatak da su angiodis- dolazi do termokoagulacije Ëitave debljine zida
plastiËne promene dijagnostikovane kolonoskopi- kolona. Od novijih terapeutskih pomagala, znaËajno
jom, izgleda da angiografija i u tom sluËaju ustupa mesto zauzima laser (Nd-YAG).
Hirurπki tretman Hirurg potom kroz laparotomiju potpomaæe dalje
uvoenje kolonoskopa sve do cekuma, i kroz valvulu
Odreivanje vremena operacije i mortalitet u ileum. Nabiranjem creva ovim putem se moæe
Jedna od najveÊih hirurπkih dilema je odrei- eksplorisati i 100 cm ileuma. Preterano grubo ruko-
vanje preciznog vremena u kom Êe se preduzeti vanje crevima moæe izazvati petehijalna krvarenja,
hirurπko leËenje (Darby i sar., 1992). Kod hroniËnih πto dovodi u opasnost zakljuËivanja pogreπne dijag-
krvarenja ovo i nije toliki problem, koliko je znaËa- noze. Mekom klemom postavljeno proksimalno od
jno kod pacijenata sa akutnim gubitkom krvi koje se vrha konoskopa spreËava se oticanje vazduha u
ponavlja odnosno ne prestaje spontano. Hirurπka jejunum. Operacioni reflektor se ugasi da bi se
intervencija ne bi smela da se odlaæe kada gubitak pojaËao efekat transiluminacije. Nakon insuflacije
krvi prelazi 2,5 litara za 48h. Milewski i Schofield ugljen-dioksida instrument se postepeno povlaËi
(1989) raspravljaju da treba Ëekati treÊi atak krvare- unazad, i sva mesta sumljiva na izvor krvarenja
nja pre laparotomije, jer prema njima posle ponov- obeleæe se suturom. Kada se eksploriπe ceo kolon i
nog krvarenja πanse za treÊim napadom krvarenja su deo ileuma, izvlaËi se instrument i uvodi gastroskop
oko 50%. Ovaj savet je, naravno, kontraindikovan radi eksploracije ezofagusa, æeluca i duodenuma,
kod po æivot opasnih iskrvavljenja. Produæavanje nabiranjem creva preko instrumenta na ovaj se naËin
konzervativne terapije nije opravdano ni u sluËajevi- moæe eksplorisati Ëitav digestivni sistem, iznutra i
ma gde je iskoriπÊeno preko 10 doza pune krvi u cilju spolja transiluminacijom.
nadoknade. Upotrebom peroperativne kolonoskopije,
Mnogi autori se slaæu da je mortalitet kod paci- ostale tehnike ispitivanja mesta krvarenja su pre-
jenata sa akutnim kolniËnim krvarenjem previsok, i vaziene.
da se moæe sniziti ranom hirurπkom intervencijom,
pod uslovom precizne identifikacije mesta krvare- Hirurπki tretman krvarenja iz
nja. U veÊini studija mortalitet je direktno proporcio- neprepoznatog izvora
nalan procentu ponovnih krvarenja kod operisanih
pacijenata, gde je krvarenje nastalo nakon segment- Postavlja se pitanje najadekvatnije hirurπke
ne resekcije, iz neidentifikovanog izvora. procedure u tim uslovima?
Iz navedenih razloga treba uloæiti dodatni na- Ako se izvor krvarenja moæe, barem pribliæno,
por u otkrivanju taËnog izvora krvarenja. ustanoviti, onda je segmentna resekcija, sa end-to-
end anastomozom preporuËiva (Welch i sar., 1978).
Laparotomija i intraoperativna kolonoskopija Ovim putem veÊina resekcija biÊe desne hemikole-
ktomije s obzirom da u veÊini sluËajeva uzrok leæi u
AnalizirajuÊi mnoge sluËajeve akutnog krva- angiodisplastiËnim promenama ili solitarnom diver-
renja iz nedijagnostikovanog mesta digestivnog sis- tikulu desnog kolona. Ranije, dok ove Ëinjenice nisu
tema mnogi autori doneli su jedinstven zakljuËak, da bile poznate, uraeno je mnogo levih hemikolekto-
se sa laparotomijom, najËeπÊe, nepotrebno okleva. mija na slepo, zbog navodne divertikularne bolesti.
Intraoperativna panendoskopija je veoma zna- Kod ovih pacijenata postojao je visok mortalitet, kao
Ëajna kod nerazjaπnjenih izvora krvarenja donjim posledica ponovnog krvarenja iz izvora koji je ostao
partijama digestivnog trakta. Pacijent je postavljen u neprepoznat u proksimalnim partijama. U ovom
Lloyd-Davisov poloæaj, sa prethodno plasiranim periodu zapaæen je i paradoks da je suptotalna ili to-
ureteralnim kateterom. DugaËkom srednjom laparo- talna kolektomija nosila niæi mortalitet nego opera-
tomijom otvara se πirok pristup eksploraciji creva. cija segmentne resekcije, s obzirom na to da je pri-
Ako laparotomija ne odkrije uzrok krvarenju, u likom ovih manjih hirurπkih zahvata kao po pravilu
appendix se uvodi Folijev kateter i osigura πavom od izvor ostavljan u delu creva koji ne bi bio obuhvaÊen
ispadanja. Kroz kateter se potom ubrizga fizioloπki resekcijom (Eaton, 1981).
rastvor kao πto je to predvieno procedurom po Dud- Kad sam izvor krvarenja nije poznat, dilema ne
leyu, dok se u analni kanal postavi Parksov retraktor. postoji izmeu segmentalne i totalne kolektomije,
U rektum se potom paæljivo uvede kolonoskop. veÊ izmeu desne i leve hemikolektomije. Uporedne
studije pokazuju da je mortalitet kao i ponovno Knutson C. O., Max M. H.: Value of colonoscopy in patients
krvarenje manje nakon desne nego nakon leve with rectal blood loss unexplaind by rigid proctosigmoidoscopy
and barium contrast examination, Am. J. Surg., 139:84≤88,
hemikolektomije, dok su suptotalne kolektomije
1980.
praÊene upadljivim smanjenjem kvaliteta æivota.
Macrae F. A., StJohn D. J. B.: Relationship between patterns
Veoma je opasno rektoragiju odmah povezati of bleeding and haemoccult senitivity in patients with colorectal
sa divertikularnom boleπÊu, s obzirom da ona u tom cancers and adenomas, Gastroenterology, 50:2609≤2614, 1982.
sluËaju najËeπÊe spontano staje, da koegzistira sa Maxfield R. G., Maxfield C. M.: Colonoscopy as a primary
angiodisplazijom, da moæe biti uzgredan nalaz i da je diagnostic procedure in chronic gastrointestinal tract bleeding.
opasnost od ponovnog krvarenja nakon sigmoidek- Arch. Surg. 121:401≤403, 1986.
tomije veoma visoka. Zbog toga je naπe miπljenje da Mee A. S., Shield M., Burke M.: Campilobacter colitis -
je slepa desna hemikolektomija bolji hirurπki izbor diferentiation from acute inflamatory bowel disease J.R. Soc.
Med. 78:217≤223, 1985.
nego slepa subtotalna kolektomija, naroËito ako
Mendoza C.B., Watne A. L.: Value of intraoperative
imamo i sledeÊe pokazatelje: Krv u desnom kolonu,
colonoscopy in vascular ectasis of colon, Am. Surg.,
zadebljali cekum, abnormalna vaskularna πara po 121:401≤403, 1982.
serozi cekuma. Resekcija treba da obuhvati i trans- Milewski P. J. & Schofield P. F.: Massive colonic haemor-
verzalni kolon. Leva hemikolektomija se pre- rhage ≤ the case of right haemicolectomy, Ann. R. Col. Surg.
poruËuje ako je rektalno krvarenje svetlo crvene boje Engl., 71:253≤258, 1989.
i profuznog karaktera, i ako nema prisutne krvi u Ng B. L., Thompson J. N., Adam A. et al.: Selective angio-
cekumu. Totalna kolektomija je rezervisana kod graphy in obscure postoperative gastrointestinal bleeding, Ann.
bilateralne divertikularne bolesti prethodne bez- R. Coll. Surg. Engl., 69:237≤240, 1987.
uspeπne resekcije desnog kolona, odnosno ako ne Sobin L. H.: The histopathology of bleeding from polyps and
postoji niti jedan jasan orijentir o tome gde bi izvor carcinomas of the large intestines. Cancer., 55: 577≤581, 1985.
krvarenja mogao biti lokalizovan. Krajevi creva Steger A. C., Spencer J.: Obscuure gastrointestinal bleeding,
Br. Med. J. 296:3, 1988.
mogu biti eksteriorizovani, primarno πiveni sa ili bez
protekcije, πto zavisi od klniËkih parametara i stanja Uden P., Jilborn H., Jonsson K.: Influence of selective
angiography in outcome of emergency surgery for massive,
pacijenta. lower gastrointestinal haemorrhage: a 15 year expirience. Dis.
Colon. Rectum, 29:561≤566, 1986.
Waye J. D.: Colitis, cancer and colonoscopy Med. Clin.
LITERATURA
North. Am., 62:211≤219, 1978.
Welch C. E., Athanasulis C. A. & Galdabini J. J.: Haemor-
Bery A. R., Campbell W. B., Kettwell M. G. W.: Management
rhage from the large bowel wih special reference to angiodys-
of major colonic haemorrhage, Br. J. Surg., 75: 637≤640, 1988.
plasia and diverticular disease World, J. Surg., 2: 73≤83, 1978.
Boley S. J., Sammartano R., Brandt L. J., Sprayregen: Vas-
Williams C. B.: Diathermy biopsy: a technique for the endo-
cular ectasis of the colon Surg. Ginecol . Obstet., 149:353≤358,
scopic management of small polips., Endosopy, 5: 215≤218,
1979.
1973.
Butzler J. P., Skirow M. B.: Campilobacter colitis, Clin.
Wright H., Pelicia D., Higgins E. F. i sar.: Controled semi-
Gastroenterol., 20:141≤148, 1979.
electiv segmental resection for massive colonic haemorrhage
Darby C. R., Berry A.R. & Mortensen N.: Management vari- Am. J. Surg. 139:535≤538, 1980.
ability in surgery for colorectal emergencies. Br. J. Surg.,
79:206≤210, 1992.
Dellacona S., Spier N., Wessley Z., Margolis I. B.: Massive
colonic haemorrhage secondary to infection with Strongiloides Povrede kolona i rektuma
stercoralis N.Y. State, J. Med., August: 397≤399, 1984.
Eaton A. C.: Emergency surgery for acute colonic haemor- Milan DragoviÊ
rhage-a retrospective study, Br. J. Surg., 68:109≤111, 1981.
Jensen D. M., Machido G. A.: Emergent colonoscopy in
patients with severe gastrointestinal bleeding, Gastroenterology, Kolon nije vitalni organ, ali razlivanjem sep-
80:1184≤1192, 1980. tiËkog sadræaja pri povredi moæe da ugrozi sve vi-
Jones D. J.: Lower gastrointestinal haemorrhage, Br, Med. talne funkcije. Prodor i male koliËine fekalnog sadr-
J., 305:107≤108, 1992. æaja u intraperitonealni prostor izaziva masivnu kon-
taminaciju. Neposredno nakon penetracije kolona log laceracije ascendentnog ili descendentnog kolo-
kliniËki simptomi i znaci su oskudni, πto je najËeπÊi na, ali i stvaranja intramuralnih hematoma koji mogu
razlog da se rano ne otkrije lezija, a poveÊava mor- rupturirati nekoliko dana ili nedjelja nakon povrede.
biditet. Deceleracione povrede kolona mogu biti raz-
Kolon anatomski obgrljuje vijuge tankog cri- log cijepanja radiksa kolona ili torzije njegovog mo-
jeva u vidu kvadrata; iako anatomski kolon Ëini bilnog dijela, πto izaziva lezije krvnih sudova sa
jednu cjelinu, on funkcionalno i po hirurπkim karak- stvaranjem hematoma u radiksu ili slobodno krva-
teristikama ima svoje odlike. Desni kolon snabdijeva renje u intraperitonealni postor. Ovakav tip povrede
a. mesenterika superior preko ileokoliËke arterije, moæe biti razlog devaskularizacije jednog dijela ko-
lijevi kolon se snabdijeva preko a. mezenterike infe- lona, Ëije su posljedice nekroza i perforacija.
rior. Desni kolon je veÊeg lumena i tanjeg zida, lijevi
kolon je debljeg miπiÊnog zida i manjeg lumena. U
desnom kolonu se znatna koliËina teËnosti apsor- KLINI»KI ZNACI
buje, a zgusnute fekalne mase se potiskuju prema
lijevom kolonu, gdje raste i broj bakterija. No, izliv Pri penetrantnim ranama abdomena zbog ud-
teËnog sadræaja pri penetraciji iz desnog kolona je ruæenih povreda obiËno se i perforacije kolona ot-
veÊi nego zgusnuti sadræaj iz lijevog. krivaju eksplorativnom laparotomijom.
Dehiscencija suture kolona je ËeπÊa nego na Problem u dijagnostici povrede kolona Ëine
bilo kom drugom dijelu intestinuma. Neki autori tupe udarne povrede. Za izliv sadræaja kolona u intra-
smatraju da je to posljedica poveÊane koliËine kola- peritonealni prostor nije tipiËno da bude praÊen ja-
gena u zidu kolona i da postoji poveÊana kolageno- kim bolovima veÊ blagim nadraæajem peritoneuma,
litiËka aktivnost u inficiranom i povrijeenom zidu a peristaltika crijeva se moæe odræavati nekoliko sati
kolona. PoveÊana kolagenozna aktivnost je veÊa u nakon povrede. Prekid peristaltike crijeva i poja-
lijevom kolonu. Ëanje peritonealnog nadraæaja su veÊ znak intraperi-
tonealne infekcije. Rektalnim pregledom prije Êemo
otkriti povrede rektosigme nego kolona. Nalaz svje-
MEHANIZAM POVRE–IVANJA æe krvi ukazuje na laceraciju mukoze, dok se nalaz
mrke krvi ili sukrviËavog sadræaja moæe zateÊi pri
»eπÊe su penetrantne rane kolona od tupih, dok rektalnom pregledu. Rektalni pregled obavezno
je obratno kod rektuma. podrazumijeva i palpaciju loæe prostate i tonusa
Ubodne rane, zasjekotine i malobrzinski pro- analnih sfinktera.
jektili prave lokalizovane povrede sa oËuvanim vi- Na preglednim rendgenskim snimcima abdo-
talnim strukturama zida kolona, te je reparacija jed- mena otkrivamo prisustvo slobodnog gasa u intrape-
nostavnija, za razliku od projektila velike brzine i ritonealnom prostoru, πto je tipiËno za povrede lume-
projektila ispaljenih sa kratkog rastojanja, koji iza- na alimentarnog kanala, ali ne i za kolon.
zivaju devitalizaciju i maceraciju okolnog tkiva sa Pri sumnji na povrede rektuma i sigme Ëesto je
defektom zida i radiksa kolona. Penetrantne rane su neophodan endoskopski pregled, naroËito kada su
obiËno udruæene sa povredama i drugih abdominal- posrijedi povrede ispod peritonealnog nabora male
nih organa, ali isto tako mogu biti povrijeeni retro- karlice. Izuzetne su okolnosti kada se primjenjuje
peritonealni dijelovi kolona i rektuma koji ne daju kontrastno snimanje vodenim rastvorom gastrogra-
intraperitonealne reakcije. Ekstraperitonealne rane fina da bi se otkrilo mjesto perforacije.
kolona su ËeπÊe izazvane boËnim i lenim penetran- Lavaæom intraperitonealnog prostora lakπe ot-
tnim ranama, a u maloj karlici frakturama karliËnih krivamo krvarenje i povrede tankog crijeva nego
kostiju. povrede kolona. Nalaz mase koli bakterija, fibrozna
Tupe udarne povrede kolona nastaju u toku fekalna vlakna, rijetko ostaci hrane ukazuju na mo-
kompresije i deceleracije. NaroËito su zapaæene pov- guÊnost povrede kolona. Pri povredama retroperito-
rede izazvane sigurnosnim kaiπevima u toku voænje. nealnih dijelova kolona intraperitonealna lavaæa ne-
Nagla kompresija ispunjenog kolona moæe biti razma nikakav znaËaj.
Rano otkrivanje povrede kolona smanjuje mo- reakcije za primarnu suturu kolona, dok sama konta-
guÊnost πirenja infekcije i ostavlja moguÊnost za pri- minacija nije kontraindikacija za primarnu repara-
marnu hirurπku obradu. Naæalost, mnoge povrede ciju, resekciju i primarnu anastomozu kolona;
kolona se otkrivaju u toku eksplorativne laparotomi- ≤ udruæene abdominalne povrede, kao povre-
je. Kada se veÊ razviju kliniËki znaci akutnog abdo- da duodenuma i glave pankreasa, jetre, urinarnog
mena, tada je septiËkim procesom zahvaÊen intra- kanalikularnog sistema, predstavljaju veliki postop-
peritonealni prostor i mijenja se Ëitav operativni pos- erativni rizik za primarnu reparaciju povrijeenog
tupak. kolona. Na odluku o reparaciji kolona utiËe i meha-
nizam povreivanja. Povrede projektilom koje stva-
raju opseæne laceracije zida i radiksa kolona su nep-
TRETMAN ovoljne za primarnu reparaciju kolona, za razliku od
ubodina i zasjekotina, no dosta savremenih hirurga
Veliki napredak u preæivljavanju ranjenika pri radi primarnu reparaciju kolona i pri povredama pro-
povredi kolona je postignut kada su ratni britanski jektilom primjenjujuÊi radikalan operativni zahvat i
hirurzi u toku Drugog svjetskog rata izveli eksteri- primarnu anastomozu.
orizaciju povrijeenog kolona i proksimalnu kolo- Iako se u toku operativne eksploracije naie na
nostomiju. Decenijama je odræavana ova metoda da jednostavne povrede kolona u vidu laceracije seroze,
bi se posljednjih decenija uveo postupak primarne ograniËene penetracije zida, povrede koje zahvataju
reparacije kolona sa manjim operativnim komplika- manje od polovine cirkumference zida kolona, zatim
cijama. Veliki broj hirurga nema takvo iskustvo, te povrede zida kolona sa lezijom vaskularizacije zida
postoji dosta kontroverzi izmeu primjene kolono- kolona, nijesu bitne za evoluciju primarne rekon-
stomije i primarne reparacije pri perforativnim rana- strukcije, koliko opπte stanje pacijenta ili okolne le-
ma kolona. Objektivno, kolonostomija smanjuje zije. Racionalni operativni postupak zavisi od pro-
broj postoperativnih komplikacija, ali isto tako paci- cjene. Primarna rekonstrukcija kolona je moguÊa
jenta oËekuju novi operativni zahvat zatvaranja i re- ako su posrijedi:
paracija kolonostomije sa moguÊim novim komp- ≤ izolovane povrede kolona sa minimalnom
likacijama. Primarna sutura kolona, sa druge strane, okolnom kontaminacijom, bez πoka i hipotenzije;
ne smanjuje broj septiËkih komplikacija, intraperito- ≤ penetracije kolona sa laceracijom zida i
nealnih apscesa i fistula anastomoze. Najpovoljnije umjerenom kontaminacijom;
je kada se zbrinjavanje povrijeenog kolona i opera- ≤ povrede kolona sa gubitkom zida kolona,
tivni postupci prilagode stanju pacijenta i udruæenim devaskularizacijom radiksa i zida crijeva i oskud-
povredama drugih organa i sistema. nom kontaminacijom.
Stanja povrijeenog koja poveÊavaju operativ- SeptiËke postoperativne komplikacije su ËeπÊe
ni rizik za primarnu reparaciju kolona su: ukoliko je produæeno vrijeme izmeu povrede kolo-
≤ stanje πoka i hipotenzije, naroËito kada se na i operacije.
odræavalo produæeno vrijeme hipotenzije sa smanje- Uopπteno, kontraindikacije za primarnu ana-
nom perfuzijom mikrocirkulacije kolona; raste mo- stomozu kolona, a indikacije za kolonostomiju su:
guÊnost dehiscencije suture kolona nakon primarne ≤ nizak arterijski pritisak sa gubitkom cirku-
reparacije; lirajuÊeg volumena iznad 1000 ml,
≤ fekalna kontaminacija intraperitonealnog ≤ povrede dva ili viπe abdominalnih organa ili
prostora nosi dvije opasnosti: masovna kontami- sistema,
nacija koja i nakon briæljivog ËiπÊenja i ispiranja ≤ izraæena kontaminacija intraperitonealnog
peritoneuma daje znatan broj intraperitonealnih in- prostora,
fekcija i apscesa, a druga opasnost nastaje trajanjem ≤ veliki defekt na abdominalnom zidu,
kontaminacije. Opstanak fekalnog sadræaja preko ≤ operativni zahvat preduzet duæe od osam sati
dva sata u intraperitonealnom prostoru razvija in- od povrede.
flamatornu reakciju i zapoËinje proces infekcije, ta- Pristup traumatskoj povredi kolona je kroz me-
ko da su veÊ nakon 6 sati nakon povrede nepovoljne dijalnu laparotomiju. Nakon operativne hemostaze
mekanim klemama zatvaramo otvore na povrijee- ze izmeu primarne reparacije kolona i kolonosto-
nom crijevu i Ëistimo intraperitonealni prostor od mije su joπ u evoluciji. U primjeni je operativni pos-
fekalnog sadræaja. Mobilizaciju retroperitonealnih tupak koji ostvaruje i primarnu reparaciju kolona i
dijelova kolona i sigme radimo tek kada smo utvrdili eksteriorizaciju anastomoze.
da postoji povreda tog dijela kolona, πto procjenju- Eksteriorizacija primarne reparacije kolona sa
jemo na osnovu prodornog kanala rane, i stvaranja resekcijom kolona ili bez nje sastoji se u dovoljnoj
hematoma u tom dijelu kolona. mobilizaciji povrijeenog dijela kolona, tako da se
Eksploraciju dijela kolona rektosigme ispod moæe ostvariti eksteriorizacija regije suture ili anas-
peritonealnog nabora male karlice moæemo predu- tomoze van trbuπnog zida. Pri mobilizaciji kolona se
zeti tek ako smo prethodno rektoskopijom utvrdili
mora paziti na oËuvanost vaskularizacije obezbje-
povrede.
ujuÊi dovoljan otvor na trbuπnom zidu. NaroËito se
Primarno zatvaranje rane kolona obavlja se u
obrati paænja da ne doe do strangulacije venskog
odabranih pacijenata, kada je povreda u vidu lacera-
sistema crijevne vijuge i koljenastog suæenja. Ekste-
cije, seroze, ubodine, zasjekotine, penetracije malo-
brzinskim projektilima. Nakon debridmana ivica riorizirani dio kolona se fiksira da bi se sprijeËilo nje-
rane suture postavljamo u jednom ili dva sloja sporo- govo uranjanje u intraperitonealni prostor.
resorptivnim koncima. Bliske dvostruke laceracije Fiksaciju dijela kolona postiæemo podmeta-
zida crijeva u toku debridmana zida spajamo i defekt njem reænja fascije ili preko cigaret-drena.
zatvaramo kao jednu povredu. Pri postavljanju πavo- Reparaciju povrijeenog kolona zapoËinjemo
va bitno je da ne stvorimo stenozu lumena crijeva. debridmanom, suturom ili anastomozom. Izloæeni
Okolni omentum koristimo kao prekrivaË mjesta dio kolona je pod stalnom kontrolom: odræavamo
suture. Resekciju i anastomozu kolona primjenjuje- vlaænost njegove povrπine gazama natopljenim u
mo pri povredi zida kolona kada postoji ugroæenost slanom fizioloπkom rastvoru i prekrivamo ga kesom
vaskularizacije dijela zida. I ovdje je u primjeni jed- za kolonostomiju. Ako je zarastanje suture kolona
noslojan ili dvoslojan πav. Anastomozu kolona uspjeπno, onda eksteriorizirani dio kolona nakon
pojednostavljuje primjena staplera ≤ mehaniËkog 5≤10 dana vraÊamo u intraperitonealni prostor, ako
πava. se stvori fistula, onda se jednostavno izvede kolo-
nostomija.
Primarna resekcija kolona Iako postupak eksteriorizacije kolona u nekim
okolnostima moæe biti koristan, mnogi hirurzi ga ne
Pri ekstenzivnoj povredi desnog kolona, kada prihvataju, jer ne skraÊuje vrijeme lijeËenja, ne sma-
je nemoguÊe primarno zatvaranje rane, preduzimaju njuje broj septiËkih komplikacija, a reparacija ekste-
se desna kolektomija i ileotransverzostomija. Anas- riorizacijom je uspjeπna u 30 do 50% pacijenata.
tomozu ileuma i kolona transverzuma radimo termi- Kolonostomija pri povredi kolona zauzima joπ viso-
noterminalnu anastomozu koja se pokazala kao
ko mjesto kao operativni postupak u smanjenju rizi-
veoma funkcionalna.
ka od postoperativnih komplikacija.
Pri povredi lijevog kolona, kada se ne moæe
uraditi primarna sutura, odluËujemo se za lijevu ko-
lektomiju. Primarnu resekciju i anastomozu moguÊe Kolonostomija
je uraditi u veoma povoljnim uslovima kada je lezija
ograniËena, sa dobrom vaskularizacijom, u stabilnih Lokalizacija povrede kolona odreuje mjesto
pacijenata i u kratkom periodu nakon povreivanja. otvaranja kolonostome. Najprilagodljivija mjesta za
Upornost u pogledu izvoenja primarne repa- kolonostomiju su mobilni dio descendentnog kolo-
racije povrijeenog kolona mnogi autori zasnivaju na, lijevi ili desni dio kolona transverzuma, a nepo-
na glediπtima da tradicionalna kolonostomija ne voljan je dio fleksure lijenalis kolona zbog svog
smanjuje broj septiËkih komplikacija i treba je pri- visokog poloæaja, fiksiranosti i teπkoÊa oko naknad-
mjenjivati u izuzetnim okolnostima. Ove kontrover- nog zatvaranja.
Sl. 23-39. Kolonostomija: A)

mukozna stoma; B) stoma tipa
“dvocjevke”; C) proksimalna
kolonostomija uz veliki nedo-
A statak kolona; E) povreda flek-
sure hepatike kolona sa opera-
tivnim zbrinjavanjem mukozne
kolonostomije ili eksterioriza-
D cije primarne suture.
E
C
Cilj kolonostomije je da obezbijedi odvoenje slice ili nepodoban poloæaj ligamenta kolona ograni-
fekalnog sadræaja iz kolona iskljuËujuÊi distalni seg- Ëavaju pokretljivost okrajka kolona potrebnu za
ment. izvoenje kolonostomije. Najpovoljnije je kada se
Zaπtitna ili protektivna kolonostomija izvodi eksteriorizacija stome izvodi kroz transverzalnu in-
se bez prekidanja Ëitave cirkumferencije crijevnog ciziju uz lateralnu stranu desnog ili lijevog m. rek-
zida, veÊ ostaje u kontinuitetu mezenterijalna polo- tusa. Oba kraja mobilisanog kolona izvlaËimo kroz
vina zida, stomu Ëini otvoreni prednji zid kolona. ranu na zidu u vidu dvocijevke. U varijaciji ovog
Zaπtitni tip kolonostomije se uglavnom izvodi u postupka mogu se odvojiti okrajci kolona, πto pojed-
obezbjeenju distalnih sutura ili anastomoze kolona. nostavljuje praænjenje crijeva i njegu stome, dok je
Zaπtitnu kolonostomu operativno zatvaramo i kolon za naknadni rekonstruktivni postupak nepovoljnije
vraÊamo u intraperitonealni prostor nakon 6≤10 ned- od kolonostomije tipa dvocijevke.
jelja, kada smo sigurni da distalno nije nastala dehis- UobiËajeno je da kolonostoma ostaje zatvore-
cencija suture ili anastomoze. na prva dva dana, no ima hirurga koji odmah ko-
Kolonostomija u vidu dvocevke se izvodi pot- lonostomiju ostavljaju otvorenom montirajuÊi re-
punim presijecanjem zida crijeva i odvojenim izvo- ceptakulum. Za primjenu receptakuluma je vaæno da
enjem lumena kolona, tako da proksimalni dio je lokalizacija stome izvan koπtanih izboËenja i uda-
obezbjeuje praænjenje fekalnog sadræaja kolona, a ljena od primarne abdominalne incizije.
distalni ili mukozni otvor moæe se odræavati otvore- Operativni postupci pri povredi kolona zavise
nim, privremeno zatvorenim ostavljajuÊi mukozni od lokalizacije povrede.
patrljak u intraperitonealni prostor ili supkutanu
loæu. Povrede desnog kolona
Operativni postupak odvojenih kolonostomija
izvodimo najËeπÊe nakon resekcije dijela kolona ka- Primarna sutura desnog kolona je moguÊa kod
da se ne moæe uraditi primarna anastomoza. Opera- povreda koje ne laceriraju zid, ne ugroæavaju vasku-
tivna rekonstrukcija kolona obavlja se tek kada je larizaciju zida kolona u hemodinamski stabilnih pa-
pacijent stabilizovan, bez znakova septiËkog stanja i cijenata bez masivne intraperitonealne kontami-
bez inflamacije u intraperitonealnom prostoru. nacije.
Pri eksteriorizaciji kolonostomije neophodno Pri opseænim laceracijama zida indikovana je
je prethodno postiÊi mobilizaciju kolona, jer prira- primarna desna kolektomija. Nakon desne kolek-
resekcija lijevog kolona ne odluËujemo se za primar-
nu anastomozu zbog dvostrukog poveÊanja komp-
likacija i smrtnosti u odnosu na desni kolon. U po-
voljnim uslovima kod lijeve kolektomije anastomo-
zu lijevog kolona treba zaπtititi transverzokolonos-
tomijom.
Pri opseænim lezijama lijevog kolona koji zah-
tijeva lijevu kolektomiju, proksimalni dio se pretva-
ra u kolonostomiju, a sigma u mukoznu stomu ili se
zatvara ostavljajuÊi distalni mukozni dæep po Hart-
manu.
Sl. 23-40. Primarna sutura cekuma.
tomije slijedi izvoenje primarne anastomoze izme- Povrede kolona transverzuma

u terminalnog ileuma i kolona transverzuma.
Primarna sutura povrede moguÊa je kada ne
Povrede lijevog kolona postoji znatna kontaminacija, a ivice rane su oËuva-
ne vitalnosti. Pri laceracijama, kada se ne moæe
Pri povredama lijevog kolona primarna sutura izvesti anastomoza, radije se odluËujemo na eksteri-
zida kolona je moguÊa kod svjeæih i malih lezija zida. orizaciju povrijeenih okrajaka, a pri resekcijama
Pri veÊim laceracijama zida pri kojima je indikovana kolona transverzuma zavrπavamo kolonostomijom i
distalnom mukoznom stomom.
Akutna oboljenja anorektuma
HIRUR©KA ANATOMIJA
Strukturu analnog kanala Ëine dva miπiÊna

A tubusa: unutraπnji Ëine glatki miπiÊi zida debelog
Sl. 23-41. Povreda lijevog kolona. A) Primarna sutura laceracije

sa protektivnom kolonostomijom (ili transversostomijom); B)
Resekcija lijevog kolona sa privremenom kolonostomijom i dis-
talni mukusni dæep. Sl. 23-42. Povreda kolona transverzuma sa defektom tkiva.
crijeva a longitudinalni miπiÊi se pretvaraju u fibro-
zni omotaË izmeu dva sfinktera. Unutraπnji cirku- pelvirektalni
larni sloj glatkih miπiÊa Ëini unutraπnji sfinkter. Spo-
ljaπnji cilindar stvaraju popreËnoprugasti miπiÊi rektum
poda male karlice: m. levator ani, puborektalni miπiÊ
i spoljaπnji analni sfinkter.
Puborektalna vlakna porijeklom od m.levatora
submukozni
ani veæu se u obliku omËe za simfizu stvarajuÊi spoj
sa spoljaπnjim slojem crijeva koji prolazi kroz pel- ishiorektalni
viËki otvor. MiπiÊna omËa odræava ugao od 80° iz-
perianalni
meu osovine rektuma i analnog kanala. Donji rub
puborektalnog miπiÊa se nastavlja spoljaπnjim sfink- Sl. 23-44. Meutkivni prostori.
terom koji se nalazi pod kontrolom volje. Anorek-
talni miπiÊni prsten sastoji se od puborektalnog miπi- koznom prostoru i penetriraju u intersfinkteriËki
Êa gornjih krajeva internog i eksternog sfinktera. prostor. Ælijezde sa izvodnim kanalom su vaæne pri
Funkcija prstena odgovorna je za redovnu kontinen- πirenju anorektalne infekcije.
ciju. U analnom kanalu na 2 cm od analnog otvora Submukoza analnog kanala ima tri prostora
nalazi se nazubljena linija ≤ linea pectinata, spoj vaskularno-vezivnog tkiva nazvana „analni jastuËi-
izmeu crijevne mukoze endodermalnog porijekla i Êi” ≤ lijevi lateralni, desni posteriorni i desni anteri-
skvamozne mukoze ektodermalnog porijekla. Dis- orni, stvarajuÊi konfiguraciju lumena u vidu „Y”.
talni dio mukoze crijeva zavrπava se analnim valvu-
lama, a svaka valvula sadræi analnu kriptu gdje su Tkivni prostori anorektalne regije
otvori analnih ælijezda. Analne ælijezde su u submu-
≤ Ishiorektalni prostor je piramidalnog oblika:
boËni zid Ëine zid pelvisa, medijalni ≤ spoljaπnji
sfinkterni prsten, a gornji m. levator ani. Oba pros-
tora komuniciraju oko analnog kanala.
≤ Perianalni prostor nalazi se ispod donje ivice
m. levator ani
analnog sfinktera i fibrozne septe.
≤ Submukozni prostor nalazi se izmeu unu-
traπnjeg sfinktera, mukokutane linije i gornje dvije
treÊine analnog kanala; u ovaj prostor smjeπten je
anorektalni interni hemoroidalni venski pleksus.
kokcigeus prsten ≤ Pelvirektalni prostor je potencijalni prostor
analne æljezde interni sfinkter
izmeu gornje povrπine m. levatora ani i pelviËkog
linea pektinata peritoneuma.
eksterni sfinkter
A
HEMOROIDI
Interni hemoroidi potiËu od superiornog i sred-

njeg venskog pleksusa u visini dentalne linije. He-
moroidalna proπirenja se nalaze u submukoznom
sloju. Spoljaπnji hemoroidi potiËu od venskog plek-
susa donjih rektalnih vena ispod dentalne linije i
B prekriva ih skvamozni epitel. Karakteristika hemo-
roidalnih venskih pleksusa je da nemaju valvularni
Sl. 23-43. A) Osnovni anatomski odnosi; B) Analni jastuËiÊi -„Y”. sistem. Abdominalni pritisak se prenosi na venske
pleksuse. Interni venski pleksusi se dreniraju preko
sistema vene porte a spoljaπnji preko sistemskih
vena.
Varikozna proπirenja pleksusa prati promjena
u vezivnom tkivu i mukozi. Spuπtanjem varikoziteta
hemoroid
kroz analni kanal odreuje i stepen varikoznih pro-
mena.
PoremeÊaj hemoroidalnog kompleksa sastoji
se od tri komponente: varikozna proπirenja, prolaps
gornje rektalne i donje analne mukoze. Venski vari-
koziteti koji prominiraju iz analnog kanala u vidu Sl. 23-45. Hemoroidalni varikozitet u analnom kanalu.
protuberancije na analnoj ivici sa koænim naborima
zovu se spoljaπnji hemoroidi. DjelimiËan prolaps UËestalost krvarenja moæe da bude razlog neobja-
mukoze normalno nastaje pri defekaciji, nakon Ëega πnjene anemije. Krv u izmetu obavezuje na rektosk-
se posuvraÊa u analni kanal. Pri upornim konstipaci- opsko i kolonoskopsko ispitivanje da se iskljuËi neo-
jama moæe da nastane abnormalni prolaps analne plastiËni proces ili otkrije drugi razlog krvarenja.
mukoze sa varikozitetima koji bivaju praÊeni krva-
Tromboza hemoroida se via na prolabiranim
renjem. Krvarenje moæe da bude pod poveÊanim
varikozitetima i hemoroidama u analnom kanalu.
pritiskom. Prilikom descenzusa rektalne mukoze
Nastanak tromboze nije potpuno jasan.
proces se nastavlja u analni kanal potiskujuÊi skva-
moznu mukozu prema donjoj ivici analnog kanala.
Gornje hemoroidalne vene iz submukoze gor- KLINI»KA SLIKA
njeg dela analnog kanala mogu da nabreknu u vidu
varikoziteta. Skvamozna mukoza je osjetljiva na bol, Postoji tromboza koju prate okolni edem i po-
pa iritacija sfinktera dovodi do bolnog spazma i jaËani bolovi. Rijetko nastaje u akutnoj fazi spontano
stvara zastoj krvi i inkarceraciju prolabiranih hemo- praænjenje koaguluma. Akutna tromboza internog
roida. Manuelno potiskivanje nabreklih hemoroida u hemoroidalnog pleksusa poËinje kao æestok bol
analni kanal bolesnici osjeÊaju kao olakπanje. No praÊen protruzijom tromboziranih nodusa. Sluzoko-
prolaps i inkarceracija mogu da uslijedi pri svakom æa nad nodusom je obiËno vulnerabilna sa ekskori-
poveÊanju intraabdominalnog pritiska, kaπlju, na- jacijama.
prezanju.
TRETMAN
KLINI»KI ZNACI
ObiËno je nemoguÊa repozicija u analni kanal
Prema descenzusu hemoroidalnih nodusa kli- zbog jakog spazma sfinktera. Preduzima se konzer-
niËki znaci se dijele na tri stepena: vativno lijeËenje. U toku nekoliko dana mirovanja
≤ napeti hemoroidi u lumenu anusa bez pro- nestaje edem, tromb se resorbuje. Daju se analgetici
lapsa, i laksativi. Incizija zida tromboziranog varikoziteta i
≤ prolaps hemoroida u toku defekacije i spon- praænjenje tromba je jednostavan postupak ali post-
tano vraÊanje i operativni tok moæe da bude praÊen podjednako
≤ odræavanje prolapsa, a prsten analne mukoze intenzivnim bolovima kao i komplikacijama koje se
je vidljiv na anusu. uobiËajeno ne viaju kod obiËne hemoroidektomije.
Nastaju dve najvaænije komplikacije ≤ krvare-
nje i akutna tromboza. Operativni postupak
ObiËno, prvi simptom je krvarenje ili prolaps.
Pacijent zapaæa krv na toaletnom papiru ili izmet ≤ Za prvi i drugi stepen se moæe primijeniti
biva obloæen krvnim sadræajem poslije konstipacije. injekcioni sklerozantni postupak da bi se postigla
ANOREKTALNA SUPURACIJA
Anorektalna supuracija je proces stvaranja

apscesnih kolekcija i fistulizacije. Infekcija poËinje
intersfinkteriËno u visini analnih valvula, gdje su
otvori analnih ælijezda. Infekcija iz intersfinkteriËke
loæe πiri se vertikalno, horizontalno i kruæno.
IntersfinkteriËki apsces je u poËetku ograni-
Ëen, bolan pri defekaciji, a bolovi podsjeÊaju na one
kod fisure ani. Rektalnim pregledom se pipa bolna
oteklina ispod mukoze. Kada prsne, prazni se gnojni
sadræaj u analni kanal. Istovremeno postojanje i fi-
sure ani oteæava dijagnostiku.
Perianalni apsces nastaje πirenjem infekcije
prema analnoj ivici. Rub anusa postaje nateËen, cr-
ven, bolan i podsjeÊa na trombozu hemoroida. Tret-
Sl. 23-46. Ligiranje hemoroida elastiËnim prstenom. man se sastoji u inciziji i drenaæi. ObiËno se kasnije
nastavlja sa fistulizacijom.
submukozna fibroza u analnom kanalu. Ubrizgava Proksimalno vertikalno πirenje infekcije je rje-
se 5%-ni fenol u bademovom ulju. e. Zahvata intermuskularni sloj duæ zida rektuma.
Ovaj apsces je dosta teπko dijagnostikovati jer ne
≤ Ligiranje gumenim prstenom ≤ specijalnim
postoje spoljaπnji znaci. Bolesnik se æali na bolove u
aplikatorom se postavlja gumeni prsten na korijen
maloj karlici a rektalnim pregledom mogu se zateÊi
hemoroida. Ovo je izvodljivo na mukoznom dijelu.
induracija i otok, dok se pregledom pod anestezijom
Prsten se skida nakon tri nedelje. olakπava otkrivanje gnojne kolekcije.
≤ Hemoroidektomija ≤ njena je suπtina eksci- Infekcija se horizontalno πiri prema lumenu
zija hemoroida disekcijom uz interni sfinkter, koji anusa ili kroz zid unutraπnjeg i spoljaπnjeg sfinktera
treba saËuvati. Venska vaskularna petlja se podveæe prema ishiorektalnoj loæi stvarajuÊi ishiorektalni
transfiksionim πavom. Nakon ekscizije sva tri no- apsces. U ishiorektalnoj loæi moæe da se nakupi ve-
dusa ostaju mostovi koæe i mukoze. lika apscesna kolekcija. Infekcija se rjee penje pre-
U hitnim stanjima inflamacije, tromboze i ma supralevatornoj loæi, a ËeπÊe distalno ka perineal-
inkarceracije izbjegavaju se operativni zahvati. noj regiji. Stvaranje apscesa je praÊeno jakim bolovi-
longitudinalni miπiÊ
pelvorektalni anorektalna
apsces fistula
levator ani
ishiorektalni
anorektalni apsces
prsten visoka analna
fistula
submukozni
spoljaπnji apsces niska analna
sfinkter fistula
perinealni
(supkutani) apsces supkutana
fistula
Sl. 23-47. Anorektalne supuracije. A) Loæa apscesa. B) Fistulozni kanal.

ma, poviπenom temperaturom, otokom koji je spolja Jatrogene povrede rektosigme pri endoskop-
vidljiv i praÊen induracijom koæe, kao i tipiËnim skim pregledima deπavaju se kada postoje patoloπke
crvenilom i fluktuacijom. Nerijetko infekcija se πiri promjene na zidu crijeva u vidu stenoza i vulnera-
u ishiorektalni prostor i druge strane, stvarajuÊi aps- bilnih infiltracija. Perforacije mogu nastati i pri uzi-
ces u vidu potkovice tako da nastaje sloæeno septiËko manju dubokih biopsija zida kolona. Pri endoskop-
stanje. skim pregledima crijevo je obiËno prazno i priprem-
ljeno za pregled, kontaminacija je mnogo manja, a i
endoskopista prvi ukazuje na moguÊnost perforacije
TRETMAN
crijeva, te se operativni zahvati izvode u optimalnom
operativnom vremenu.
Tretman se sastoji u inciziji i drenaæi. Inter-
sfinkteriËne apscese najpovoljnije je drenirati razd-
vajajuÊi spacijum do visine apscesa. Perianalni aps- MEHANIZAM POVRE–IVANJA
cesi zahtijevaju jednostavnu inciziju. Rijetki supra-
levatorni apsces najpovoljnije je drenirati kroz donji Mehanizam povreivanja rektosigme je oso-
kraj rektalnog kanala. Kod ishiorektalnog apscesa bit. »eπÊe su povrede uvlaËenjem ili nabijanjem stra-
treba incidirati i dio koæe tako da se πiroko otvori nog tijela u rektum, a ree su povrede koπtanim
ishiorektalna loæa. Poπto se apsces moæe πiriti anal- fragmentima prelomljene karlice, bodeæima ili pro-
nom loæom cirkumfleksno, treba tupo prstom otvo- jektilima. Jatrogene povrede nastaju pri endoskops-
riti okolne kripte. Drenaæa je samo primarni stupanj kim pregledima. Kada je ikako moguÊe, prije opera-
lijeËenja, primjena antibiotika ne zamjenjuje drena- tivnog postupka potrebno je uraditi rektoskopski
æu, ali nakon drenaæe okolni upalni proces moæe se pregled ili rektosigmoidoskopiju. Bitno je u poËetku
smiriti pod dejstvom antibiotika. Kod rezidue sepse razluËiti da li postoji intraperitonealna ili ekstraperi-
obiËno se sedam dana nakon primarne drenaæe u tonealna penetracija.
opπtoj anesteziji traæe nova apscensa ognjiπta i omo-
guÊi njihova drenaæa.
KLINI»KA SLIKA
Prisustvo gasa u intraperitonealnom prostoru i

Povrede rektosigme postojanje peritonealnog nadraæaja ukazuju na intra-
peritonealne povrede. Pri rektoskopiji moæemo ot-
kriti mjesta krvarenja, laceracije, mukoze. Osnovni
Karakteriπe ih osobita vrsta povreivanja raz- postupci pri povredi kolonorektuma su: proksimalna
liËitim mehanizmima. Rektum i sigma su dobro kolonostomija, debridman rane i drenaæa.
zaπtiÊeni karliËnim kostima. Prelom karliËnih kosti-
ju biva izazvan samo æestokim udarnim povredama.
Prelomi karliËnih kostiju praÊeni su obilnim izlivima TRETMAN
krvi zbog raskidanja venskih spletova, te se razvijaju
masivni retroperitonealni hematomi. Okrajak pre- Pri povredi u intraperitonealnom prostoru vaæe
lomljene kosti moæe da zapara dio rektosigme kolo- isti dijagnostiËki i terapeutski postupci kao pri pov-
na i bude razlog penetrantnih laceracija zida crijeva. redi lijevog kolona. Zbog dubine i nepovoljnog pris-
Povrede rektuma i sigme mogu da budu poslje- tupa nije potrebno raditi opseæne disekcije tkiva,
dica uvoenja stranih tijela u rektum. Strana tijela kako bi se ostvarili debridman rane i sutura lezije.
mogu biti razliËitog oblika i dimenzija i obiËno se Primarna sutura zida sigme se moæe postaviti pri
uvode iz perverznih razloga. Tako oπtri okrajci od malim perforacijama ili zasjekotinama, a pri tome
zalomljenih staklenih tijela mogu prodrijeti i u intra- obezbjeujemo proksimalnu kolonostomiju. Uz si-
peritonealni prostor cijepanjem rektosigmoidnog gurnu drenaæu moæe doÊi do zarastanja. Ukoliko je
prelaza. laceracija velika, onda se radi resekcija povrijeene
regije sa zatvaranjem mukoznog patrljka stvarajuÊi Kada su strana tijela veÊ u rektumu, u lokalnoj
mukozni dæep po Hartmanu. ili opπtoj anesteziji relaksira se analni sfinkter, dilati-
Pri povredama ispod peritonealnog nabora prira analni kanal i pokuπa ekstirpacija stranog tijela
marna reparacija je moguÊa iznad linije dentate rek- forcepsima digitalno ili prilagodljivim postupcima.
tuma, te se proksimalno ostavlja sigmoidokolono-
stomija a njen mukozni otvor se koristi za ispiranje
DRENAÆA
povrijeenog dijela fizioloπkim rastvorom i antibi-
oticima. Pri masivnoj kontaminaciji izvoenje ade-
Drenaæa nije uvijek primjenjivana kod prima-
kvatne drenaæe je dosta kritiËno, retroperitonealni
rnih anastomoza kolona pri odsustvu znatne kontami-
sakralni dio moæemo drenirati pararektalnim incizi-
nacije intraperitonealnog prostora. Intraperitoneal-
jama, bilo uz kokciks bilo perineum, zavisno od
no ne treba uvoditi okrugle Ëvrste drenove, osobito u
lokalizacije povrede.
blizini anastomoza. Odstranjenje teËnog sadræaja i
Ako je povreda rektuma ispod linije dentate, krvi postiæe se dovoljno preko cigaret-drena u toku
treba uraditi debridman rane i drenaæu, uz proksi- prva 24 sata. Zabluda je da Êe se sprijeËiti dehiscen-
malnu kolonostomiju. Izuzetno su povrede anorek- cija anastomoze ili infekcija dræanjem drenaæe preko
tuma izazvane nabijanjem na zaoπtrena nesrazmjer- sedam dana, prije Êe to biti razlog za stvaranje ovih
na strana tijela koja razaraju anus, sfinkterni prsten, komplikacija.
Ëak i pubiËki. Ovdje je karakteristiËna masivna kon- Odstranjenje kontaminiranog sadræaja iz intra-
taminacija nagnjeËenog i razrivenog tkiva, te su peritonealnog prostora u toku operacije ispiranjem
hemostaza i debridman veoma oteæani. Izvodimo sa viπe litara slanog fizioloπkog rastvora uspjeπnije
kolonostomiju. Sfinkterni mehanizam je veoma ot- Êe smanjiti broj bakterija nego primjena antibiotika
poran na traumu, ali ne i na infekciju, te su Ëeste in- ili irigacija prostora rane antibioticima.
kontinencije nakon ovih povreda. Oporavak pacije- Zatvaranje operativne rane nakon operacija na
nata se moæe produæiti na nekoliko mjeseci. kolonu je Ëesto izazov hirurgu, no saznanje da se u
preko 40% kontaminiranih rana razvija infekcija
STRANA TIJELA U REKTOSIGMI stvara i dalje dileme. No, odloæeno primarno zatva-
ranje rane, ako se ne razvije infekcija u toku prvih
Ëetiri-pet dana, zadovoljava zahtijeve prevencije in-
Prisustvo stranih tijela u rektumu moæe se ot-
fekcije. Neki hirurzi primjenjuju supkutanu aspira-
kriti digitalnom palpacijom, ali znatan dio stranih
cionu drenaæu, koja je povoljna u adipoznih pacije-
tijela biva proksimalno postavljen iznad seroznog
nata.
nabora prema sigmi. U pacijenata sa znacima defan-
Komplikacije nakon resekcije kolona su: intra-
sa ili prisustva slobodnog vazduha u intraperitoneal-
peritonealni apscesi, febrilna stanja, fekalna fistula,
nom prostoru dolazi do penetracije zida crijeva. Po-
infekcija rane.
loæaj i oblik stranog tijela moæemo otkriti i rendgen-
Komplikacije od kolonostomije su: nekroza
skim pregledom. Indikacija za transabdominalnu
stome, evisceracija, retrakcija, stvaranje peristomal-
ekstrakciju stranih tijela iz sigme je vezana za stvara-
nih flegmona i apscesa.
nje akutnog abdomena.
Pri pojavi komplikacija na kolonostomiji treba
Zbog dekubitusa na zidu crijeva koje uglav-
uraditi eksteriorizaciju i primarnu reparaciju stome.
ljeno strano tijelo moæe da stvori, nakon odstranjenja
stranog tijela vrπimo debridman zida, primarnu su-
turu zida crijeva, ali i zaπtitnu proksimalnu sigmo- ZATVARANJE KOLONOSTOMIJE
kolonostomiju.
Ako ne postoje znaci lezije zida crijeva, paci- Osnovni uslovi za zatvaranje kolonostomije su
jenta treba sedirati, ostaviti ga da leæi i obiËno nakon da je sutura ili anastomoza zarasla, da je endoskopski
24 sata dolazi do spontanog spuπtanja stranog tijela u i barijumski kontrolisana prolaznost distalnog dijela
rektum. crijeva, da je pacijent u stabilnom hemodinamskom
i elektrolitskom statusu. Incizijom na granici koæe i
mukoze odvojimo supkutani dio zida crijeva i nas-
tavljamo disekciju do fascije, tako da Ëuvamo intak-
tnost zida crijeva. Odvajanjem i abdominalnog dijela
zida kolona, kolonostomiju zatvaramo jednoslojnim
ili dvoslojnim πavovima i uranjamo stomu u intrape-
ritonealni prostor, a fasciju zatvaramo pojedinaËnim
πavovima.
Pri razdvojenim otvorima kolonostomije i mu-
kozne stome, uspostavljanje anastomoze je sloæeniji
reparatorni postupak. Laparotomijom se nakon eks-
ploracije oslobode i mobiliπu okrajci presjeËenog
Sl. 23-48. Eksplozivna povreda trbuha sa defektom trbuπnog
kolona, tako da njihovo primicanje bude bez tenzije, zida i egzenteracijom organa.
bez zatezanja vaskularne peteljke, i anastomoza se
radi u jednom ili dva sloja. Komplikacije zatvaranja
stomije mogu se javljati i nedjeljama kasnije u vidu MEHANIZAM RANJAVANJA
malih fistula ili stvaranja apscesa.
Do povrede πupljih organa dolazi uglavnom
dejstvom mehaniËke sile: hladno oruæje (noæ), vatre-
Ratne povrede no oruæje (streljaËko naoruæanje, eksplozivna sred-
stva) i tupe sile (tupi predmeti, udarni talas ≤ blast),
πupljih organa trbuha ili su udruæene (mehaniËke sa termiËkim, hemij-
Dragan M. IgnjatoviÊ skim, radijacionim).
Dejstvom oπtre sile povrede su manje traumat-
ske. Povrede savremenim streljaËkim naoruæanjem i
UVOD eksplozivnim sredstvima su destruktivnije zbog pre-
nosa ogromne kinetiËke energije (sl. 23-48).
Ratne povrede trbuha karakteriπu uËestalost od Tupe povrede πupljih organa predstavljaju
4% (II svetski rat) do 8% (savremeni ratovi) i visok blast povrede i uzrokovane su prenosom energije
procenat letalnih ishoda. Povrede πupljih organa udarnih talasa (direktni blast) ili kinetiËke energije
trbuha su zastupljene u sledeÊem procentu: abdomi- projektila (indirektni blast) kroz tkiva razliËite gus-
nalni jednjak 0,5%, æeludac 10≤15%, duodenum tine.
2%, tanko crevo 37%, debelo crevo 34%, rektum
3,5% i analni kanal 1%.
PATOANATOMSKE PROMENE
Ratne povrede πupljih organa trbuha odlikuje
sloæenost zbrinjavanja zbog sloæenih topografsko-
Povrede πupljih organa trbuha sa patoanatom-
-anatomskih odnosa, septiËnog crevnog sadræaja i
skog glediπta mogu biti perforantne i neperforantne.
peritonitisa. Optimalno vreme za definitivno hirurπ- Povreda moæe da zahvati deo zida creva ili Ëitavu cir-
ko zbrinjavanje je 6≤8 Ëasova od ranjavanja jer se kumferenciju. Odlika neperforantnih (blast) povreda
stanje ranjenika nakon tog vremena naglo pogorπa- je evolucija u sekundarne perforacije ukoliko se ne
va. Antibiotici ne utiËu bitno na odlaganje hirurπkog zbrinu hematomi zida creva kao primarno neperfo-
leËenja. rantne blast povrede zida creva (PNPBPC) (sl. 23-49).
Prognoza ranjenog ili povreenog zavisi od: Perforacije creva mogu biti Ëiste (ivice creva
vremena proteklog od ranjavanja, obimnosti razara- su oπtre) i konkvasantne (ivice creva su raskidane)
nja tkiva, operativnog leËenja i nege ranjenog. (sl. 23-50).
nozu. Nalaz defansa i paraliza peristaltike govori za
perforantnu povredu creva. Kod tupih nepenetrant-
nih povreda trbuha, bolan meteoristiËan trbuh sa pa-
rezom ili paralizom peristaltike sigurno govori za
povredu creva, a hematemeze i melene potvruju
postojanje ovih povreda. Gastroskopski i kolonos-
kopski nalaz hematoma mukoze ukazuje na blast
povredu creva.
Pukciona dijagnostika i lavaæa trbuha indiko-
vane su kod nejasne simptomatologije. Barijumska
pasaæa i irigografija nisu indikovane jer dovode do
pogorπanja kontaminacije. Kod nejasne abdomi-
Sl. 23-49. Blast hematom kolona kao primarno neperforantna nalne simptomatologije indikovana je eksplorativna
blast povreda creva. laparatomija.
TRIJAÆA POVRE–ENIH
Sprovodi se od mesta ranjavanja do konaËnog

ishoda. Predstavlja svrstavanje ranjenih u odreene
grupe radi pravilnog adekvatnog i planskog zbrinja-
vanja.
I red hitnosti
Po ovom redu hitnosti trijaæiraju se sve pene-
trantne rane i nepenetrantne sa akutnim abdomenom.
Sl. 23-50. Perforacija kolona sa okolnom nekrozom i hematomom.
II red hitnosti
Obuhvata blast povrede creva, i to PNPBPC
KLINI»KA SLIKA
(primarno neperforantne blast povrede zida creva).
Svaku penetrantnu ranu trbuha sa povredom
III red hitnosti
πupljeg organa karakteriπu tri sindroma: peritonitis,
krvarenja i retroperitonealni sindrom. Do razvoja Nepenetrantne rane trbuha.
ovih sindroma dolazi i kod nepenetrantnih rana, naj-
ËeπÊe odloæeno, zbog razvoja sekundarnih perfora-
cija. Svaki od sindroma odlikuju lokalni i opπti simp- OBLICI MEDICINSKE POMO∆I
tomi.
Simptomi i znaci (opπti i lokalni) svakog od Prva pomoÊ: sprovodi se na mestu ranjavanja
sindroma izneti su u opπtem poglavlju o povredama ili povreivanja.
abdomena. Obuhvata sledeÊe mere:
≤ prvi zavoj, abdominalni,
≤ povreeno crevo se ne vraÊa u trbuh,
DIJAGNOZA ≤ zabrana unosa hrane i teËnosti na usta.
Opπta medicinska pomoÊ: sprovodi se na od-
Svaka penetrantna rana trbuha dovodi do pov- govarajuÊoj etapi (bataljonska, pukovska sanitetska
rede creva. Pojava crevnog sadræaja potvruje dijag- stanica), manevarska stanica, zdravstveni centar).
Obuhvata sledeÊe mere: manje reπavaju se popreËnom suturom i serozaci-
≤ infuzije kristaloida i koloidnih rastvora, jom. Kod veÊih perforantnih povreda koje zahvataju
≤ obavezna gastriËka sukcija, veÊi deo cirkumferencije vrπi se resekcija u zdravo sa
≤ primena analgetika antitetanusne zaπtite i ezofagogastroanastomozom.
antibiotika.
SpecijalistiËka hirurπka pomoÊ: sprovodi se Æeludac
na odgovarajuÊoj etapi (brigadna, divizijska sanitet-
ska stanica), manevarska bolnica, bolniËka ustano- Na povrede æeluca dolazi 10≤15% abdomi-
va). nalnih povreda. Mogu biti tupe povrede u vidu blast
Obuhvata sledeÊe mere: kontuzija ili perforantne rane. Manji blast hematomi
≤ reanimaciju, se seroziraju preπivanjem, dok kod veÊih blast
≤ operativno leËenje i hematoma treba izvrπiti eksciziju a potom suturu. Pri
≤ postoperativnu negu. reπavanju perforativnih rana eksploriπe se prednji i
zadnji zid æeluca. Male pojedinaËne perforacije re-
Hirurπko leËenje πavaju se suturama. Ukoliko se nalaze kardijalno ili
supkardijalno, nakon ekscizije devitalizovanog tki-
Preoperativna priprema va i popreËne suture mora se proveriti prolaznost
prema jednjaku, i sigurnost anastomoze se ostvaruje
≤ pregled prednjeg i zadnjeg trbuπnog zida, serozacijom pomoÊu fundusa æeluca.
≤ utvrivanje broja rana, Kod povreda pilorusnoga kanala nakon suture,
≤ plasiranje centralne vene, ukoliko je kanal suæen, moæe se uraditi gastroente-
≤ kontrola ili plasiranje gastriËke sukcije, roanastomoza. Posebno su delikatne povrede zad-
≤ plasiranje urinarnog katetera, njeg zida pilorusnoga kanala, zbog oteæanog pristu-
≤ nadoknada volumena: krv, koloidi, krista- pa i πto su praÊene reaktivnim kontuzionim pankre-
loidni rastvori, atitisom koji komplikuje svaku suturu. U tim sluËa-
≤ primena analgetika do intubacije, jevima je bolje uraditi antrektomiju po Harkinsu II.
≤ antibiotici. Kod ekstenzivnih povreda æeluca vrπi se resek-
cija, a rekonstrukciju je bolje uraditi po tipu metode
Operativna priprema Billroth II.
≤ ËiπÊenje trbuha od mamila do subingvinalno,
≤ medijalna laparotomija obezbeuje πiroku Duodenum
eksploraciju,
Povrede duodenuma Ëine 2% abdominalnih
≤ trbuπna duplja se posuπi a zatim ispere top-
povreda. Mogu biti peritonealne i retroperitonealne.
lim fizioloπkim rastvorom,
Sve retroperitonealne povrede se moraju mobilisati
≤ inspekcija svih organa je neophodna.
postupkom koherizacije. Blast hematomi, ukoliko su
manji, seroziraju se suturama popreËno. VeÊi blast
Operativne metode pri regionalnim povredama hematomi reπavaju se suturom i serozacijom proksi-
πupljih organa abdomena malnim jejunumom.
Abdominalni jednjak Manje perforantne rane duodenuma se reπava-
ju ekscizijom i suturom u dva sloja. Ukoliko pri tom
Povrede abdominalnog jednjaka imaju uËesta- nastane suæenje, radi se gastroenteroanastomoza.
lost od 0,5%. Kontuzije jednjaka sa hematomom koji VeÊe rane se reπavaju zakrpom seroze proksimalnog
zahvata deo zida ili Ëitavu cirkumferenciju su pos- jejunuma. Nesigurne suture se osiguravaju serozaci-
ledica blast povreda. Da ne bi doπlo do sekundarne jom proksimalnog jejunuma. Pri zbrinjavaju supra-
perforacije, blast hematomi operativno se reπavaju papilarnog dela duodenuma, ukoliko su suture nesi-
serozacijom, koja se ostvaruje popreËnom suturom gurne, osiguravaju se kontrolisanom duodenalnom
ili fundoplikacijom. Perforantne povrede koje su fistulom, koja se izvodi iz zdravog dela duodenuma.
Povrede DII sa papilom Vateri zahtevaju reπe- zahtevaju nakon resekcije terminalnu ileostomiju i
nje po tipu Wippleove metode ili suve Longmireove mukoznu fistulu kolona.
metode.
Povrede DIII: ukoliko su manje, nakon mobi- Transverzalni kolon
lizacije vrπi se sutura u dva sloja, i rastereÊujuÊa gas-
troenteroanastomoza. Kod ekstenzivnih DIII povre- Manji blast hematomi se suturiraju a veÊi zah-
da dolazi u obzir i reπenje po tipu Whippleove me- tevaju resekciju po Hartmanovom postupku. Manje
tode. perforativne povrede se eksteriorizuju. VeÊe perfo-
rativne povrede bez razvijenog peritonitisa se reπa-
vaju po Hartmanovom postupku. Kod veÊih perfo-
Tanko crevo
rativnih povreda sa sterkoralnim peritonitisom vrπi
Na povrede tankoga creva dolazi 37% abdomi- se resekcija sa proksimalnom kolostomijom i distal-
nalnih povreda. »esto su multiple. Blast kontuzije se nom mukoznom fistulom.
reπavaju suturom ili serozacijom ukoliko su manje.
Kod blast povreda sa hematomima koji zahvataju Levi kolon
Ëitavu cirkumferenciju creva vrπe se resekcija creva
Blast hematomi koji zahvataju deo zida creva
i anastomoza. Manje perforativne povrede se
se suturiraju, a veÊi, koji zahvataju Ëitavu cirkumfe-
reπavaju pojedinaËnim suturama. Perforativne pov-
renciju kolona, reseciraju se po Hartmanovom pos-
rede koje zahvataju veÊi deo cirkumferencije, kao i
tupku. Kod manjih perforantnih povreda nakon mo-
multiple grupisane perforacije, reπavaju se resekci-
bilizacije vrπi se eksteriorizacija. Ukoliko ne moæe
jom i anastomozom.
da se izvrπi mobilizacija i kod manjih retroperito-
nealnih perforacija, radi se sutura sa proksimalnom
Debelo crevo kolostomijom. VeÊe perforantne povrede levog ko-
Povrede kolona Ëine 34% abdominalnih pov- lona se reπavaju po tipu metode Hartman ukoliko ni-
reda. Mogu biti intra- i retroperitonealne. SpecifiË- je razvijen peritonitis. Sa razvijenim sterkoralnim
nost u zbrinjavanju je uslovljena tankim, slabo po- peritonitisom radi se nakon resekcije proksimalna
kretnim zidom, veÊi deo je liπen seroze, i slabije je kolostoma i distalna mukozna fistula. Multiple pov-
rede se reπavaju distalnim suturama i proksimalnom
sklonosti ka zaraπÊenju zbog tipa vaskularizacije i
kolostomijom.
veoma infektivnog sadræaja. Taktika zbrinjavanja
povreda kolona zavisi od lokalizacije, multiplosti,
obimnosti razaranja, etioloπkog faktora i komplika- Sigma
cija sa peritonitisom. Blast hematomi sigme se reπavaju suturom ili
resekcijom po Hartmanu kada zahvataju Ëitavu cir-
Desni kolon kumferenciju creva. Manje perforantne povrede se
reπavaju eksteriorizacijom. VeÊe perforantne pov-
Blast hematomi se reπavaju pojedinaËnim su-
rede se reπavaju po Hartmanovom postupku.
turama kada zahvataju deo zida creva. Kod veÊih
blast hematoma vrπi se resekcija sa ileokoloanasto-
Rektum
mozom. Male perforativne povrede bez razvijenog
peritonitisa se reπavaju suturama sa dvocevnom zaπ- Povrede rektuma Ëine 3,5% abdominalnih
titnom ileostomijom. Kod veÊih perforativnih pov- povreda. Mogu biti intra- i retroperitonealne. Intra-
reda bez razvijenog peritonitisa radi se desna hemi- peritonealni blast hematomi se reπavaju suturom ili
kolektomija sa ileokolotransverzoanastomozom. resekcijom po Hartmanovoj metodi kada su veÊi.
VeÊe perforativne povrede sa lokalizovanim perito- Intraperitonealne manje perforativne povrede bez
nitisom reπavaju se desnom hemikolektomijom po razvijenog peritonitisa se reπavaju suturom i proksi-
tipu metode Hartman i terminalnom ileostomijom. malnom kolostomom uz drenaæu Douglasovog pros-
Ove povrede sa sterkoralnim difuznim peritonitisom tora. VeÊe perforantne povrede bez razvijenog peri-
tonitisa i manje sa razvijenim peritonitisom reπavaju ralnih peritonitisa postavlja se retenciona ventrofil
se po Hartmanovom postupku. Retroperitonealni petlja.
blast hematomi zahtevaju proksimalnu kolostomu i
drenaæu ishiorektalne jame bliæe mestu povrede. Re- Postoperativno leËenje
troperitonealne perforativne povrede reπavaju se
proksimalnom kolostomom po tipu metode Hartman Poloæaj bolesnika je polusedeÊi sa povreme-
i drenaæom ishiorektalne jame bliæe mestu povrede. nim okretanjem. Parenteralna nadoknada teËnostima
obuhvata: krv, koloidne i kristaloidne rastvore uz
Analni kanal kontrolu CVP i diureze. Kod povreda πupljih organa
sukcija je neophodna do uspostavljanja peristaltike.
Povrede anusa Ëine 1% abdominalnih povreda.
Nakon resekcije nekrotiËnih rubova rekonstruiπu se Antibiotska terapija daje se za gram-negativnu floru
sluznica i analni sfinkter pojedinaËnim πavovima. i obavezno metronidazol.
Obavezna je proksimalna kolostoma po tipu metode
Hartman. LITERATURA
Tehnika kolostome Bervar M.: Povrede trbuha, Ratna hirurgija, 328≤348, 1983.
Bervar M.: Zbrinjavanje povrede kolona, rektuma i Ëmara u
Vrπi se kroz zdravi deo trbuπnoga zida. Ne vrπi ratnim uslovima, Ratne povrede trbuha, 59≤63, 1983.
se kroz laparotomsku ranu niti kroz mesto povrede. ∆uk V., AtanasijeviÊ T., PetroviÊ M., Ratne povrede trbuha,
Crevo za kolostomu se dobro mobiliπe da ne bi doπlo Vojnosanit. pregl., 51:5, 376≤381, 1994.
do retrakcije. Dufour D., Kroman S. Jonson, Owen M. Smith: Ratne rane
Kolostoma se vrπi preko jahaËa ili pojedi- trbuha, Hirurgija ærtava rata, 149≤166, 1993.
naËnim πavovima. –ukniÊ M.: Trijaæa i osnovni principi u etapnom zbrinjav-
Izbegavati cekostomu zbog tankog zida ceku- anju povreda trbuha, Ratne povrede trbuha, 21≤28, 1983.
ma, lakog i opseænog prolapsa mukoze cekuma, i IgnjatoviÊ D.: Blast povrede creva kod povreda trbuha,
nezgodnog zatvaranja. Vojnosanit. pregl., 51:1, 3≤12, 1994.
PiπËeviÊ S.: Povrede trbuha izazvane savremenim oruæjem u
poslednjim ratovima, Ratne povrede trbuha, 7≤19, 1983.
Zatvaranje kolostome
Kod pojedinaËnih perforantnih povreda bez
razvijenog peritonitisa kolostoma se moæe zatvoritri Akutni pankreas
za 4≤6 nedelja. Kolostome zbog razvijenog perito-
nitisa, kombinovanih i udruæenih povreda zatvaraju Milan DragoviÊ
se nakon 3 meseca. Prizidna dvocevna kolostoma se
zatvara bez laparotomije. Kod terminalnih kolos-
toma i rekonstrukcija neophodna je laparotomija. Akutni pankreatitis
Kolostome se zatvaraju pojedinaËnim πavovi-
Milan DragoviÊ, Radoslav PerunoviÊ
ma u dva sloja.
ANATOMIJA I ENZIMSKE FUNKCIJE
Zatvaranje trbuha
Pre zatvaranja trbuπna duplja se obilno ispere Acinusi u vidu gnijezda sa duktalnim siste-
sa 5≤10 l toplog fizioloπkog rastvora. Na ulaznoj i mom Ëine 90% egzokrinog tkiva pankreasa. Sferoid-
izlaznoj rani se zatvaraju peritoneum i trbuπni zid ni oblik acinusa Ëini 20≤40 acinarnih Êelija. Aci-
bez koæe. Trbuπni zid se zatvara po slojevima sem narne Êelije u apikalnom dijelu sadræe granule ≤ zo-
koæe. Kod defekta trbuπnog zida, trbuπna πupljina se gome a u bazi Êelije smjeπtena je retikularna forma-
zatvori sunerom koji se uπije za koæu i koji se kvasi cija. Duktalni sistem potiËe od centroacinarnih Êeli-
povidonskim ili hipertoniËnim rastvorom do poËetka ja. Duktuli se ulivaju u veliki pankreasni kanal. Pan-
stvaranja granulacija a potom se tirπuje. Kod sterko- kreasni sok sastoji se od dvije komponente, alkalne
acinarne Êelije
bazalna membrana
izluËuju u duktalni sistem. Holecistokinin, preko re-
duktus ceptora na acinarnim Êelijama, najmoÊniji je stimu-
lator pankreasne sekrecije. IzluËeni pankreasni sok
sadræi tri enzimske grupe: amilaze, lipaze i proteaze.
kapilari
Humane amilaze su α (alfa) amilaze i izluËuju se u
aktivnoj formi i stabilne su na pH promjene. Tri lipo-
litiËka enzima uz prisustvo æuËi u duodenumu omo-
guÊavaju razgradnju masti kada je pH od 7 do 9. Pri
acidifikaciji duodenalnog i jejunalnog sadræaja one-
centroacinalne Êelije
moguÊena je digestija masti i nastaje steatoreja. Pro-
Sl. 23-51. Acinus pankreasa. teolitiËki enzimi se izluËuju u inaktivnoj prekursnoj
formi. Tripsinogen se aktiviπe pod dejstvom entero-
teËnosti i digestivnih enzima. Pankreasne enzime lu- kinaze iz intestinalne mukoze u tripsin koji aktiviπe
Ëe acinarne, a vodu, bikarbonate i elektrolite centro- himotripsin, fosfolipazu, karboksipeptidazu i elasta-
acinarne i duktalne Êelije. Pankreas luËi 0,2≤0,3 ml zu, koji se izluËuju u prekursorskoj formi. Ovi enzi-
soka/min i pri jakoj stimulaciji dostiæe i 5 ml/min. mi su u stanju da zamijene odsutni æeludaËni pepsin.
Normalno se u duodenum izluËi oko pankreasnog
U acinarnim Êelijama se sintetizuje u malim koliËi-
sekreta 500≤800 ml/24 h. Dejstvom sekretina stimu-
nama tripsin inhibitor koji direktno inhibiπe tripsin
liπe se luËenje bikarbonata. Enzimski dio pankreas-
kao zaπtitu pankreasnog tkiva. Pri jakoj stimulaciji
nog soka sadræi enzime neophodne za digestiju ug-
ljenih hidrata, proteina i masti. acinarne Êelije sintetizuju enzime bez formiranja
granula, a poveÊano luËenje tripsinogena nedovoljno
Egzokrini enzimi je za dejstvo inhibitora da zaπtiti pankreasno tkivo.
Digestivni enzimi, nazvani izoenzimi, potiËu Endokrina sekrecija

iz pankreasnih acinarnih Êelija. Proces luËenja od-
vija se od proenzima koji prolaze kroz endoplaz- Endokrina funkcija pankreasa potiËe od Lan-
matiËki retikulum, gdje se stvara glikoproteinska ve- gerhansovih ostrvaca, koja Ëine oko 2% pankreas-
zikularna membrana u vidu zimogenih granula. Zi- nog tkiva (oko milion ostrvaca). Ostrvce Ëini oko
mogeni sadræe digestivne enzime koji se iz plazme 3.000 Êelija, od kojih su 70% insulinske β (beta) Êeli-
acinarne Êelije acinusi
insula
centroacinalne
Êelije
A B
Sl. 23-52. Shematska histoloπka graa pankreasa. A) Egzokrini acinusi. B) Endokrini insularni sastav.
je. Postoji specifiËna perfuzija insule, arteriole pro- lizu triglicerida koji oπteÊuju acinarne Êelije i endotel
laze kroz celularnu masu β Êelija praveÊi „glomeru- kapilara.
larnu” mreæu, dok spolja postoje kolekcione venule i ≤ TumaËenje bilijarne kalkuloze u patogenezi
zajedno sa acinusima pankreasa Ëine insularni port- pankreatitisa je kontroverzno, ali je kliniËki sigurno
ni sistem. Ovakav vaskularni sistem odreuje i egzo- potvrena uzajamnost. Postoji opstruktivni bilijarni
krinu i endokrinu funkciju pankreasa. kalkulus u papili. U intrapankreatiËkim kanalima
≤ Insulin stvaraju β Êelije u Langerhansovim postoji bilijarni i duodenalni sadræaj. Varijacije iz-
ostrvcima. Najvaænija mu je uloga u odræavanju gli- vodnog duktalnog pankreatiËkog i bilijarnog stabla
kemije, transporta glukoze u Êeliju preko specifiËnih mogu da potvrde Oddijevu teoriju nastanka pankre-
proteinskih receptora. Jedino hepatociti i Êelije atitisa. KliniËki je zapaæeno da su kod 90% pacije-
CNS-a nemaju potrebu za insulinskim transportom nata koji su imali atak akutnog pankreatitisa naeni
glukoze. Insulin pomaæe sintezu proteina i spreËava bilijarni kalkulusi u izmetu. ZajedniËki biliopankre-
oksigenaciju masnih kiselina i stvaranje ketoacido- atiËki izvodni kanal postoji u 90% pacijenata sa bili-
ze. PoveÊanje insulina izaziva hipoglikemiju. jarnim pankreatitisom. Migracija kalkulusa i njihovo
≤ Glukagon potiËe iz α Êelija i utiËe na gliko- zadræavanje u ampuli Vateri izazivaju pretakanje
genolizu u jetri i glukoneogenezu iz proteina, stvara æuËi u intrapankreatiËke kanale.
hiperglikemiju. Glukagon odræava homeostazu glu- ≤ U klinici se rijetko pankreatitis sreÊe pri tra-
koze, inhibiπe gastriËku kiselu sekreciju i utiËe na umi pankreasa, intraoperativnim postupcima na pa-
gastrointestinalni motilitet. pili i retrogradnim pankreatografijama.
≤ Pankreasni polipeptid (PP) potiËe iz nedelta ≤ Nije potpuno jasno kako se aktiviraju enzimi
Êelija uncinatnog procesusa pankreasa, smanjuje osloboeni iz acinarnih Êelija.
pankreasnu egzokrinu sekreciju, smanjuje peristal- ZajedniËki elementi koji se sreÊu pri akutnom
tiku æeluca, duodenuma i relaksira sfinkter Oddi. pankreatitisu su: egzokrina hipersekrecija, poveÊa-
≤ Somatostatin potiËe iz δ (delta) Êelija pan- nje duktalnog pritiska, ekstravazacija aktiviranih en-
kreasa, ali i iz drugih Êelija porijeklom od embrion- zima u periacinarni prostor.
alnog moædanog grebena. UtiËe na gastrointestinalni
sistem: inhibiπe oslobaanje enterohormona (gas-
trin, sekretin, insulin, glukagon), pankreasnu egzo- ENZIMSKA FLEGMONA I NEKROZA
krinu sekreciju, motornu aktivnost. VeÊina hormona
pankreasa ima viπe lokalno (parakrino) dejstvo nego Pankreasni enzimi (tripsin, himotripsin, kar-
kao endokrini posrednici u cirkulaciji. boksipeptidaza, elastaza, fosfolipaza) koji mogu da
≤ G-Êelije koje luËe gastrin normalno se ne na-
laze u pankreasnom tkivu izuzimajuÊi rijetki Zollin-
ger-Ellisonov sindrom. v. cava inf.
v. portae
ETIOLOGIJA AKUTNOG PANKREATITISA

aorta
≤ Pravi mehanizam dejstva alkohola na nasta- d. choledochus
nak pankreatitisa nije dovoljno poznat. MoguÊ je
trostruki mehanizam dejstva alkohola na kanaliku- d. pancreaticus
larni sistem pankreasa:
≤ poveÊava rezistenciju sfinktera Oddi u
ampule Vateri, papila sa a. et v. mezenterica
kalkulozom
≤ proteinska i kanalikularna opstrukcija,
≤ stimulacija egzokrine sekrecije pankreasa ≤
hipersekrecija i
≤ poveÊanje trigliceridemije ≤ kada slobodne
masne kiseline dostignu toksiËki nivo, stvaraju lipo- Sl. 23-53. Obstrukcija papile Vateri kalkulusom.
oπtete membranu Êelije u Êelijama koje ih stvaraju se dejstvom fosfolipaze A2 u prisustvu æuËi, lipaza
nalaze se u neaktivnoj formi kao prekursori ili zimo- stvara trigliceride. Osloboene masne kiseline sa
geni. Enzimi koji ne oπteÊuju Êelijsku membranu jonom kalcijuma stvaraju nerastvorljive sapune.
(amilaza i lipaza) luËe se u aktivnoj formi. Ovaj proces moæe biti udaljen od mjesta stvaranja.
Enzimi u zimogenoj formi u acinarnoj Êeliji Fosfolipaza A. Enzim se sintetizuje u pankre-
imaju zaπtitnu fosfolipidnu membranu. Acinarne Êe- asnim acinusima. Njihovom aktivacijom æuËnim so-
lije posjeduju inhibitor tripsina a u krvnom serumu lima i stvaranjem lizolecitina, stvaraju se jake toksiË-
postoje inhibitori proteolitiËkih enzima (alfa-1 anti- ke supstance koje izazivaju koagulacionu nekrozu.
tripsin, alfa-2 makroglobulin). Tripsin se inaktiviπe U toku akutnog pankreatitisa vrijednost fosfolipaze
u serumu i sprijeËena je aktivizacija u zimogenima. A je poveÊana u serumu i u sistemnoj cirkulaciji
Aktivator enzima, enterokinaza, nalazi se u duode- moæe da utiËe na pad arterijskog pritiska, ARDS sin-
numu i odvojena je od pankreasa. drom, poremeÊaj koagulabilnosti krvi.
Jedan od mehanizama koji moæe da aktivira Svi ovi proteolitiËki i lipolitiËki enzimi uËest-
proteolitiËke enzime u pankreasu je intrapankreatiË- vuju u autodigestiji i nekrozi pankreasnog tkiva, ali
ki refluks æuËi i duodenalnog soka. Duodenalni sok- joπ drugi patogenetski mehanizmi nijesu razjaπnjeni.
ovi i æuË mijenjaju permeabilitet pankreasnih duktu-
sa i stabilnost acinarnih Êelija. Pankreasne enzime
mogu da aktiviraju enterokinaza, æuË, lecitin iz duo- KLINI»KA DIJAGNOSTIKA
denuma. Intraduktalno poveÊanje pritiska u pankre-
asu moæe da bude dodatni Ëinilac poveÊane perme- KliniËki tok zavisi od progresije akutnog pan-
abilnosti duktusa i destabilizacije acinarnih Êelija jer kreatitisa. Bolest poËinje bolom u srednjem epigas-
je refluks duodenalnog sadræaja kroz papilu Vateri trijumu. Bol je trajan, nijesu rijetke ni bilijarne
zapaæen u fizioloπkim uslovima i ne dovodi do kolike, i zraËi prema leima, desnom i lijevom hipo-
pankreatitisa. hondrijumu. Moæe biti difuzan, bez jasne lokaliza-
Savremena citohemijska i imunohistohemijs- cije. Pri alkoholnom pankreatitisu bol poËinje 18≤48
ka ispitivanja ukazuju da granule zimogena koje sati nakon obilnog pijenja alkohola a bilijarni nepo-
sadræe alfa amilaze, tripsinogen, lipazu u acinarnim sredno nakon jela. Nema pankreatitisa bez bolova.
Êelijama aktivira intracelularno tripsin. Tripsin ledi- Muka i povraÊanje su uporni i Ëesti pratioci. Abdo-
ra Êeliju i omoguÊuje ekstravazaciju enzima i proen- minalna distenzija je posljedica paretiËnog ileusa
zima na periferiji acinarnih Êelija u okolni intersti- zbog retroperitonealne iritacije enzimskom flegmo-
cijelni prostor i zapoËinje proces periacinozne nek- nom. Svaki akutni pankreatitis praÊen je velikim gu-
roze masnog tkiva sa enzimskom flegmonom. Nije bitkom i sekvestracijom teËnosti: povraÊanjem, u
potpuno jasno kako se aktiviraju enzimi osloboeni lumen paretiËnih crijeva a najveÊi dio teËnosti se
iz acinarnih Êelija. Izgleda da lizosomi mogu da ig- sekvestrira u retroperitonealnom prostoru u enzim-
raju ulogu u ranoj aktivizaciji enzima. skoj flegmoni. Retroperitonealna flegmona se krva-
Tripsin djeluje proteolitiËki u destrukciji pan- renjem u uznapredovalom stadijumu πiri duæ falci-
kreasnog tkiva. Tripsin, pretvarajuÊi kalikreinogen u formnog ligamenta prema umbilikusu u vidu plavka-
kalikrein i aktiviπuÊi koagulacioni komplementarni ste mrlje ≤ Cullenov znak, a πirenje duæ vezivnog
sistem, stvara faktore koji izazivaju lokalnu infla- tkiva trbuπnog zida ka slabinama je Turnerov znak.
maciju, trombozu krvnih sudova, krvarenje i sis- Via se u 3% pacijenata starijih od 40 godina.
temne reakcije. Mezotripsin ima tri puta jaËe dejstvo Pojava æutice u pankreatitisu je znak opstruk-
od tripsina i moÊan je aktivator intrapankreatiËkih cije hepatikoholedohusa kalkulozom ili edemom
enzima. Elastaza se aktivira tripsinom, razlaæe elas- glave pankreasa.
tiËna vlakna u zidu krvnih sudova i udruæena je sa Tahikardija, hipovolemija, hipotenzija, psihiË-
krvarenjem u akutnom pankreatitisu. ka tupost ukazuje na stanje πoka koji je posljedica
Lipaza. Destrukcija masnih Êelija nastaje enzimske retroperitonealne flegmone i krvarenja.
kombinovanim dejstvom æuËnih kiselina, fosfoli- Respiratorna insuficijencija u akutnom pankreatitisu
paze A2 i lipaze. ∆elijska membrana adipocita lizira vezuje se za poveÊanje fosfolipaze A i slobodnih
masnih kiselina nakon lipolize, koje izazivaju tok- moæe se sa sigurnoπÊu otkriti edem pankreasa, ali se
siËke promjene u mikrocirkulaciji pluÊa. moæe otkriti prisustvo teËnosti u peripankreatiËkom
PoremeÊaj svijesti u vidu konfuzije, psihoze, prostoru. CT nalaz moæe otkriti lezije na pankreas-
tuposti do kome moæe biti posljedica hipoperfuzije nom tkivu u vidu nekroze, peripankreatiËki edem sa
mozga, hiperosmolarnosti i hipoksije. zadebljanjem granica. U uznapredovalom toku pan-
Laboratorijski, kod akutnog pankreatitisa mo- kreatitisa CT pregled je vaæniji u praÊenju njegove
æemo pratiti brzo poveÊanje amilaza u krvi i urinu u evolucije nego u ranoj dijagnostici.
prvih πest sati. Normalno amilaza u serumu ima Pregled magnetnom rezonancom sa visokom
100≤300 j/l, a kada prelaze 1000 j/l, ukazuju na rezolucijom kod akutnog pankreatitisa je precizniji i
moguÊnost pankreatitisa. Ne postoji korelacija iz- praktiËno se njome mogu pratiti znaci distenzije
meu visine amilaza i progresije pankreatitisa. Æes- pankreasnog tkiva i πirenje retroperitonealne fleg-
tok pankreatitis moæe da se razvija sa umjerenim po- mone.
veÊanjem amilaza. Pri nekrozi pankreasa opada nivo ERCP u akutnom pankreatitisu moæe otkriti
amilaza ili se stvara inhibicija oslobaanja amilaza inklavirani kalkulus u papili Vateri, kalkulozu u bil-
kod hiperlipemiËnih pacijenata. PoveÊanje izoenzi- ijarnim putevima, rijetko fokalne promjene na duk-
ma tipa P-amilaza u serumu prati pankreatitis, dok tusima, abnormalnosti u bilijarnim i pankreatiËkim
poveÊanje izoenzima tipa S-amilaza nalazimo kod kanalima.
upale pljuvaËnih ælijezda, tuba Fallopijevih, pros- Danas se proπiruju indikacije za ERCP u ra-
tate, dojke. nom pankreatitisu a ne radi se samo u pacijenata koji
Ne postoje standardni laboratorijski testovi za imaju bilijarnu kalkulozu sa preprekom u predjelu
odreivanje pankreatitisa. papile. Papilotomija sa ekstrakcijom kalkulusa oslo-
Porast hematokrita je posljedica hemokoncen- baa duktalni sistem prepreke.
tracije zbog velike sekvestracije teËnosti u treÊi pros- Ispitivanja su pokazala da ERCP u najveÊeg
tor. Leukocita ima viπe od 10.000 u cm3. Hipergli- broja pacijenata pokazuje normalan kanalikularni
kemija je posljedica relativne hipoinsulinemije i hi- sistem pankreasa. U uznapredovalim sluËajevima
perglukagonemije koja prati degeneraciju beta (β) moæe se naÊi ekstravazacija kontrasta u pankreasno
insularnih Êelija. Umjerena azotemija je posljedica tkivo kao znak duktalne lezije i vezana je za uznapre-
hipovolemije i katabolizma. dovalu nekrozu pankreasnog tkiva.
PoremeÊaj gasnih analiza u krvi sa znacima
hipoksije via se u 10≤20% pacijenata, praÊeni hi-
perventilacijom i hipoksijom. Smatra se da je respi- KLINI»KI TOK
ratorna insuficijencija posljedica dejstva osloboe-
nih proteolitiËkih enzima i toksiËkih supstanci na Oko 15% akutnih edematozno-seroznih pan-
pluÊnu mikrocirkulaciju i razlog je intersticijelnog kreatitisa nastavlja sa progresijom peripankreatiËke i
edema pluÊa. pankreatiËke nekroze, krvarenjem i sistemnim kom-
Na preglednim rendgenskim snimcima grud- plikacijama koji zahtijevaju intenzivni tretman sa
nog koπa moæe se zateÊi bazalna atelektaza pluÊa sa praÊenjem hemodinamike, elektrolita, funkcije bu-
podignutom lijevom dijafragmom, pleuralnim izli- brega i jetre. Listu prognostiËkih znakova pri nekro-
vom sa iste strane. Na snimku abdomena se mogu tiËkom pankreatitisu uveo je Ransom 1974. godine,
naÊi dilatirana proksimalna jejunalna vijuga („senti- zatim se pojavljuje Glazgovska skala testova, ali se
nel loop”) kao znak paretiËnog ileusa, zatamnjenje u danas svi slaæu da su testovi ograniËenih vrijednosti.
predjelu linije psoasa kao znak retroperitonealnog Svaki pankreatitis u progresiji zahtijeva tretman za
edema, prisustvo kalkulusa u æuËnoj kesi. Kalci- æivot opasnih komplikacija.
fikacija u predjelu pankreasa nije specifiËan nalaz. Vrijednosti ureje i elektrolita pomaæu u pro-
Ultrasonografski pregled pankreasa je oteæan cjeni balansa teËnosti. Testovi jetre daju podatke o
zbog prisustva gasa u crijevima. Mogu se odrijediti hiperbilirubinemiji i porastu enzima jetre. Hipergli-
obrisi pankreasa, otkriti kalkulusi u æuËnoj kesi, kemija i glikozurija su prolazne. Gasne analize arte-
proπireni æuËni putevi, ali ne i kalkulus u njima. Ne rijske krvi otkrivaju hipoksiju. Gubitak serumskih
albumina je posljedica proteinske eksudacije. Izu- Laki pankreatitis se karakteriπe zaustavlja-
zetno je rijedak takav pad jonizovanog kalcijuma da njem procesa enzimske nekroze u malim fokusima
bi doveo do tetanije. PoveÊanje LDH (mlijeËna dehi- peripankreatiËkog masnog tkiva, dok intersticijelni
drogenaza) prati katabolizam. Procenjuje se da po- edem pankreasa rijetko postoji. NekrotiËni fokusi se
rast C-reaktivnog proteina ukazuje na progresiju restituiπu ne remeteÊi funkciju pankreasa. Æestok,
pankreatitisa. progresivni pankreatitis se karakteriπe napredova-
Popuπtanje sistemnih organa procijenjeno na njem i πirenjem nekroze masnog tkiva duæ retroperi-
osnovu kliniËkih parametara: toneuma i zadire u parenhim pankreasa. Ova lezija se
≤ srce: tahikardija viπe od 130/min, promjene zavrπava stvaranjem oæiljka na pankreasnom tkivu,
na EKG-u, hipotenzija, πok, hroniËnog pankreatitisa ili pseudociste.
≤ pluÊa: pad pO2 ispod 60 mm Hg uvodi u Ponovljeni napadi akutnog pankreatitisa pra-
ARDS, Êeni su novim fokalnim nekrozama i oæiljavanjem.
≤ bubrezi: smanjenje diureze ispod 50 ml/sat Fibrozno tkivo zamjenjuje lobuluse, deformiπe
uz porast ureje i kreatinina, kanalikularni sistem pankreasa i dovodi do hroniË-
≤ metaboliËki: pad albumina u serumu, acidi- nog pankreatitisa. Akutni i hroniËni pankreatitis
fikacija pH i imaju zajedniËku patogenezu.
≤ hematoloπki: sniæenje hematokrita, potroπ- ≤ Morfoloπki se akutni pankreatitis izazvan
nja trombocita uvodi u DIK. alkoholom ili bilijarnom etiologijom praktiËno ne
razlikuju. Zapaæeno je da akutni pankreatitis bili-
Ne postoji usklaenost morfoloπkih promjena
jarne etiologije manje ostavlja za sobom nekroze
na pankreasu u procesu pankreatitisa sa funkcional-
pankreasnog tkiva a viπe peripankreatiËku masnu
nim i kliniËkim nalazima. Na 367 autopsija umrlih
nekrozu. Rijetko se nae leukocitna inflamacija duk-
od akutnog nekrotiËkog pankreatitisa naeno je da
talnog zida i periduktalnog prostora kao posljedica
postoje edem i nekroza koja prvo zahvata peripan-
ascendentne gram-negativne infekcije.
kreatiËko masno tkivo kao rana kliniËka lezija. Inter-
≤ U vrijeme stvaranja peripankreatiËke masne
sticijelni edem pankreasa nije konstantan rani znak.
nekroze poπteen je duktalni sistem pankreasa i ne
Nekroza acinarnih Êelija je udruæena sa peripan-
postoji izliv pankreasnog soka iz kanalikularnog
kreatiËkom nekrozom masnog tkiva. Perilobularna
sistema. Acinarne Êelije zahvaÊene masnom nekro-
acinarna nekroza je sekundarna lezija. Nekroza zida
zom imaju oËuvanu celularnu strukturu ali reducira-
duktusa i periduktalnog tkiva je rijedak nalaz i prati
nu, sa degranulacijom, i stvaraju tubularni kom-
progresiju peripankreatiËke masne nekroze. Izgleda
pleks.
da se inflamatorne promjene na pankreasnim duk-
tusima nalaze kada postoji bilijarni refluks sa bak- Enzimska perilobularna nekroza masnog tkiva
terijama. U progresiji pankreatitisa nastaje spajanje prenosi se na enzimsku nekrozu u retroperitoneumu,
fokusa peripankreatiËke masne nekroze u pankreas πto je i glavni uzrok kasnijih komplikacija.
duæ intersticijelnih septa, obuhvatajuÊi perilobarno i Nejasni su mehanizmi progresije pankreasnih
blisko acinarno tkivo. U perilobularnom prostoru oπteÊenja koja su u klinici nazvana autodigestijom.
bivaju zahvaÊeni krvni sudovi, nastaju venska trom- Nijesu poznate komplikacije od srca, pluÊa, bubrega,
boza, krvarenje, tromboza arterija. IshemiËka pan- od slobodnih pankreasnih enzima. Komplikacije su
lobularna nekroza se πiri u peripankreatiËko i posljedica enzimske retroperitonealne nekroze.
retroperitonealno tkivo, πto karakteriπe uznapredo- Razlikujemo dvije faze i razliËite morfoloπke
vali stadijum pankreatitisa sa krvarenjem. slike akutnog pankreatitisa:
≤ Intersticijelni, edematozni pankreatitis: Ëitav
pankreas je uveÊan, napete kapsule, edematozan,
EVOLUCIJA PANKREATITISA okolno retroperitonealno tkivo imbibirano je sero-
znim sadræajem. Laki intersticijelni pankreatitisi
Po pravilu, pankreas je nejednako zahvaÊen reaguju na konzervativni tretman i oporavak uslijedi
nekrozom a izuzetno je nekroza lokalizovana. poslije nekoliko nedjelja.
Pankreasna enzimska flegmona i nekroza kar-
peripankreatiËno
akteriπu se izraæenim uveÊanjem pankreasa i peri- masno tkivo
pankreatiËkog tkiva koja svojom inflamacijom, ede- ekstravazacija
enzima
mom i enzimskom nekrozom duæ retroperitoneuma kapsula
pankresa
stvaraju nekrotizirajuÊu retroperitonealnu flegmo- acinusi
vena
nu. Retroperitonealno tkivo je vrlo vulnerabilno,
arterija
zelenkaste i mrkocrne boje, karakteristiËno po os-
limfa
lobaanju toksiËkih, vazoaktivnih supstanci sa sek-
vestracijom velike koliËine teËnosti. VIDEO
I. Normalna sekrecija II. Obstrukcija duktusa pankreatikusa
EkstrapankreatiËka retroperitonealna enzim- ≤ duktusi obiËnog kalibra ≤ dilatacija acinalnog lumena
ska flegmona zahvata supfreniËko retrogastriËko po- ≤ arterijska, venska i lim- ≤ sekrecija enzima u intersticijum
lje, hepatoduodenalni ligament, mezoradiks, para- fna cirkulacija oËuvani ≤ edem, venski zastoj
koliËki prostor do retrovezikalnog spacijuma.
TRETMAN
Konzervativni tretman
Ne postoje specifiËni lijekovi u tretmanu akut-

nog pankreatitisa. Tretman i operativni postupci se
prilagoavaju kliniËkim nalazima dijagnostikova-
nim praÊenjem bolesti. Za to vrijeme se preduzima
viπe mjera.
Oralno unoπenje hrane i teËnosti se prekida, jer
u poËetku sâm pacijent odbija uzimanje hrane zbog III. Masivni intersticijalni edem IV. Krvarenje, tromboza krvnih
≤ spazam arterija, ishemija sudova
abdominalnih bolova, osjeÊaja nadutosti, subileusa, ≤ lokalno krvarenje, tromboza vena ≤ ishemija, celularna nekroza
odsustva osjeÊaja gladi. Uvodi se nazogastriËka ≤ enzimska flegmona periacino- ≤ ekstravasacija krvi i enzima u
sukcija Ëiji je cilj da se smanje distenzija æeluca, znog i peripankreatiËnog mas- intersticijum i limfne sudove
nog tkiva
nagon na povraÊanje i moguÊnost aspiracije gas-
triËkog sadræaja. Davanjem antagonista H2 histamin-
Sl. 23-54. Evolutivni tok pankreatitisa I, II, III, IV.
skih receptora i antacida moæe se profilaktiËki uticati
na stvaranje akutnih ulceracija gastroduodenuma. osnovni uslovi hemodinamike stabilizacije pa-
Danas mnogi smatraju da rutinsko uvoenje nazo- cijenta.
gastriËke sonde ne koristi. Elektroliti se nadoknauju uz kontrolu diureze
Vrπi se nadoknada teËnosti i elektrolita. Daju
i praÊenjem njihovih vrijednosti u serumu. Rijetko je
se analgetici.
potrebna nadoknada kalcijuma. PrateÊa hiperglike-
Gubitak i sekvestracija teËnosti nastaju pov-
mija se stabilizuje nadoknadom teËnosti. Ako se odr-
raÊanjem, zastojem crijevnog sadræaja, a najveÊi dio
æava glikozurija, onda se glikemija moæe korigovati
se gubi u retroperitonealnoj enzimskoj flegmoni.
Zavisno od trajanja bolesti, pacijenti gube 4≤6 l, a u insulinom.
teπkim stanjima i preko 10 l teËnosti, kada dominira MoÊni analgetici tipa morfina izbjegavaju se
hipovolemiËki πok. TeËnost nadoknaujemo prateÊi zbog moguÊeg dejstva na spazam sfinktera Oddi.
arterijski pritisak, puls, diurezu. Vodi se satna diu- Dovoljan je meperidin (Petidin).
reza, mjeri centralni venski pritisak. Prije nadoknade Intravensko davanje lipida kao izvora energe-
teËnosti postoji hemokoncentracija da bi se poslije tika je nepovoljno jer veÊ postoji hiperlipidemija, a
nadoknade zapazila anemija zbog krvarenja u nekro- takoe poveÊava hipertrigliceridemiju. Uzimanje
tiËnoj masi te je neophodna nadoknada krvi. Davanje hrane per os poveÊalo bi i egzokrinu sekreciju pan-
kiseonika i nadoknada cirkulirajuÊeg volumena su kreasa.
Preventivna davanja antibiotika u akutnom Konzervativni hirurπki pristup pri bilijarnom
pankreatitisu ne utiËu na njegov tok sem ako postoje pankreatitisu sastoji se u reanimacionim postupcima
znaci infekcije. i ako tok bolesti protekne bez komplikacija, neki
Pokuπaj supresije egzokrine sekrecije pankre- hirurzi izvode holecistektomiju osam nedjelja nakon
asa davanjem antiholinergika, glukagona, kalcitoni- akutne epizode pankreatitisa. Za to vrijeme pacijenti
na, somatostatina, antagonista holecistokininskih su izloæeni novim atacima pankreatitisa, prolongira-
receptora nije dokazao da se primjenom ovih lijeko- noj hospitalizaciji zbog subileusa, distenzije trbuha,
va menjaju progresija pankreatitisa, komplikacije ili bolova.
mortalitet. Cilj je da se smanji acidifikacija duode- Intraperitonealno u akutnom pankreatitisu
numa i sekrecija sekretina iz duodenuma a sa time skuplja se ascitesna teËnost koja sadræi vazoaktivne
izazove smanjenje luËenja egzokrinog pankreasa. kinine, elastazu, prostaglandine, fosfolipazu A, trip-
Antiholinergici (atropin) viπe Êe imati efekta sin kojima se pripisuju sistemni efekti: hipotenzija,
na popuπtanje tonusa mokraÊne beπike sa retenci- poveÊan vaskularni permeabilitet, ARDS. Nije se
jom, produæetak stanja ileusa, tahikardiju, nego πto potvrdilo da odstranjenje intraperitonealnog sadræa-
Êe smanjiti pankreasnu sekreciju. Somatostatin je ja lavaæom odlaæe komplikacije pankreatitisa, jer se
moÊan inhibitor sekrecije pankreasa i kiselosti u glavni proces nekroze odigrava u retroperitoneal-
æelucu, no njegovo poluvrijeme dejstva je oko 3 min nom, a ne u intraperitonealnom prostoru.
te se daje kontinuirano intravenski.
Povoljniji uticaj na tok akutnog pankreatitisa Operativni tretman
ima oslobaanje protoka sokova kroz biliopan-
kreatiËki kanal nego pokuπaj prekidanja sekrecije. Savremeni operativni tretman akutnog pankre-
Spontana pasaæa kalkulusa iz bilijarnog kanala atitisa zapoËinje u prvih 48 sati izvoenjem ERCP i
kroz papilu u toku ataka pankreatitisa brzo dovodi do endoskopske papilotomije. VIDEO
oporavka pacijenta bez progresije enzimske retro- Pri endoskopskom nalazu impaktacije kalku-
peritonealne flegmone. U ovih pacijenata holecis- lusa u papili ili holedoholitijaze, operativni zahvat se
tektomija se moæe izvesti nakon preoperativne pri- sastoji u endoskopskoj sfinkterotomiji i ekstrakciji
preme pacijenta. kalkulusa, dok se holecistektomija moæe izvesti la-
paroskopskim putem. Ovi postupci sa minimalnom
hirurπkom agresivnoπÊu postiæu sliËne efekte kao pri
sloæenim otvorenim operativnim postupcima. Izvo-
enjem ERCP u akutnom pankreatitisu moæe se
otkriti izuzetno rijetko ekstravazacija kontrasta u
pankreasno tkivo kao znak nekroze tkiva pankreasa i
stenoza ili opstrukcija glavnog pankreasnog kanala
kao znak recidivnih pankreatitisa.
kamera sa Eksplorativna laparotomija u akutnom pankre-
teleskopom
atitisu se izvodi u pacijenata: VIDEO
≤ kada su pod nejasnom dijagnozom akutnog
grasper abdomena,
æuËna kesa
≤ kad je preoperativno potvrena bilijarna eti-
ologija,
≤ kada su u stanju kliniËkog pogorπanja,
klipser
≤ kada je posrijedi akutni abdomen pri kome se
a. cistika ne moæe kliniËki jasno potvrditi oboljenje koje ga je
d. cistikus izazvalo: perforacija intestinuma bez tipiËnih kliniË-
kih nalaza, mezenterijalna ishemija, akutni holecisti-
Sl. 23-55. Princip laparoskopske holecistektomije. tis, peritonitis. Sva ova oboljenja prate bol u trbuhu i
hiperamilazemija i mogu imitirati akutni pankreati- jetra æeludac
tis. pankreas
Eksplorativnom laparotomijom pri akutnom duodenum
pankreatitisu obiËno zatiËemo intraperitonealnu
transudaciju sa rasejanim sapunskim mrljama (tache kolon
A
de bougie) po omentumu ili abdominalnim organi-
ma. VeÊ pri eksploraciji zatiËemo znake peripan-
kreatiËke enzimske flegmone: edematoznu imbibi-
ciju tkiva duæ mezoradiksa, duodenuma i glave pan-
kreasa, hepatoduodenalnog ligamenta, retroperito-
neuma natpankreatiËne loæe. VIDEO
Odsustvo peripankreatiËke nekroze ukazuje na
B
intersticijelni pankreatitis, pri kome je pankreas
uveÊan, Ëvrst, edematozan i teπko ga je za vreme
operacije razlikovati od indurativnog hroniËnog
pankreatitisa. U toku pankreatitisa neophodna je
eksploracija æuËnih puteva. Nalaz gracilnih, nepro-
πirenih æuËnih puteva, odsustva kalkuloze ukazuje
na alkoholni pankreatitis ili pankreatitis nepoznatog
porijekla. Eksploracija bilijarnih puteva i papile Va-
teri najpovoljnije se moæe pokazati intraoperativ-
nom holangiografijom bilo kroz æuËnu kesu bez C
kalkulusa ili kroz duktus cistikus kada se nerijetko
ispuni i pankreatiËki kanal ukoliko postoji poveÊan
otpor protoku u predjelu ampule. Siguran biliopan-
kreatiËki protok je preduslov zaustavljanja enzimske
nekroze. Ako postoji prepreka u æuËnim putevima, Sl. 23-56. Akutni pankreatitis. A) Normalan poloæaj pankreasa;
B) Enzimska flegmona; C) Enzimska nekroza.
kalkulus se moæe odstraniti bilo holedohotomijom ili
endoskopski uvedenom korpicom nakon papiloto-
mije. Retroperitonealna enzimska flegmona ostavlja U pacijenata sa retropankreatiËkom hemora-
se za spontanu reapsorpciju u toku iduÊih nedjelja. giËkom nekrozom bilo koja intervencija nekrekto-
Pokuπaj nekrektomije peripankreatiËke nekroze ili mije i resekcije pankreasnog tkiva neÊe zaustaviti
flegmone imaÊe za posljedicu pojaËano krvarenje i proces, ali Êe omoguÊiti dalje komplikacije u vidu
unoπenje infekcije u retroperitonealni prostor. Pri krvarenja, infekcije i fistulizacije.
bilijarnom pankreatitisu savremeni hirurzi preduzi- Kada postoji infekcija retroperitonealne nek-
maju rani operativni zahvat veÊ u prva 24 Ëasa od roze, nekrektomija i evakuacija inficiranog sadræaja
poËetka oboljenja. Kada je moguÊe, prethodno se su neophodan postupak iako praÊen velikim rizicima
izvede ERCP; ukoliko to nije moguÊe, u toku opera- od naknadnih komplikacija.
tivne eksploracije postupak se sastoji od holecistek- Flegmonozno poveÊanje pankreasa u evolutiv-
tomije, intraoperativne holangiografije kroz patrljak nom toku pankreatitisa prate dvostruke opstrukcije
duktusa cistikusa. Intraoperativna holangiografija duodenalnog vijenca u predjelu pilorusa i dislokacija
moæe otkriti: dislokaciju duktusa holedohusa, supra- u visini Treitzovog ligamenta. Pri nalazu dislokacije
papilarnu stenozu, opstrukciju ili holedoholitijazu. i suæenja izvodi se gastroenterostomija izmeu jeju-
Ekstrakcija kalkuloze iz holedohusa, zaglavljenog nalne vijuge i antruma æeluca. Ovaj postupak ne
kalkulusa u papili Vateri moæe se postiÊi endoskop- samo da Êe premostiti opstrukciju duodenuma i
ski nakon papilotomije ili holedohotomijom u toku naknadnu reoperaciju veÊ ima povoljan efekat na
operacije. Uvoenjem T-drena nakon holedohoto- smanjenje enterohormonalnog i sekrecionog dejstva
mije osigurava se bilijarna drenaæa. duodenuma na ekskreciju pankreasa, a funkcionalno
postavi kateter kao moguÊnost kontinuirane drenaæe.
Ovo je i najbolji naËin razlikovanja sterilne retro-
peritonealne flegmone od apscesa.
Kod septiËkog stanja neophodna je operativna
drenaæa apscesne kolekcije. Laparotomija obezbje-
uje povoljan pristup pankreasu i peripankreatiËkoj
loæi kroz gastrokoliËki ligament. Odstranjuju se
gnojni sadræaj, detritus i sekvestrirane nekrotiËne
mase. Apscesni prostor se ispira slanim fizioloπkim
A B
rastvorom. Zbog teπkog opπteg stanja pacijenta i
postoperativnih komplikacija hirurzi se odluËuju
izmeu dva pristupa. Postupak sa viπe πirokih aspi-
racionih drenova postavljenih kroz trbuπni zid op-
tereÊen je komplikacijama: naknadna krvarenja, a
nijesu rijetke ni relaparotomije, koje poveÊavaju
smrtnost do 50%. Drugi postupak se sastoji u pri-
meni tamponade gazom. Pri ovom postupku ne zat-
C
vara se rana abdominalne incizije ili se priπiva
plastiËni patent zatvaraË ivicama rane. Naknadna
Sl. 23-57. Endoskopska papilotomija. A) Uglavljen kalkulus u previjanja se obavljaju u operacionoj sali u opπtoj
papili Vateri; B) Endoskopska papilotomija; C) Ekstrakcija
kalkulusa korpicom.
anesteziji. Ovaj postupak omoguÊava bolju kontrolu
septiËkog procesa, ali je optereÊen svakodnevnim
omoguÊava rano uvoenje peroralne ishrane i nes- reintervencijama u opπtoj anesteziji. Nema joπ
studija koje ukazuju na prednost jedne od ovih
metane pasaæe umjesto gastriËkih i jejunalnih sondi
metoda.
za ishranu pacijenta.
Retroperitonealna pankreasna sepsa je poslje-
dica stvaranja apscesne kolekcije u toku akutnog
pankreatitisa i javlja se u 5% pacijenata. Pankreasni Povrede pankreasa i duodenuma
apsces zapoËinje u peripankreatiËkim nekrotiËnim
lezijama. Ako je proces infekcije primaran, bez pre-
thodne hirurπke intervencije, onda bakterijska kon- Glava pankreasa u duodenalnom ramu sa
taminacija potiËe iz kolona ili je dospjela u pankreas pankreasnim i bilijarnim duktalnim sistemom Ëini i
hematogenim putem. Na transmuralnu infekciju iz funkcionalnu i anatomsku cjelinu, te su povrede
lumena crijeva ukazuje podatak da su bakterije ug- pankreasa u ovom dijelu uzajamne, dok povrede
lavnom enteralnog porijekla. Apscesne kolekcije su tijela i repa pankreasa mogu biti odvojene.
obiËno multilokularne i zahvataju peripankreatiËku
loæu ili se apsces πiri po retroperitoneumu sliËno enz- MEHANIZAM POVRE–IVANJA
imskoj flegmoni. Prvi simptomi apscesa se javljaju
najmanje nedjelju dana od poËetka bolesti. ZapoËi- Za tumaËenje povreda pankreasa i operativnih
nju temperaturom, pojaËanim bolovima, distenzijom postupaka, sem anatomskog poloæaja, bitna je i pro-
trbuha, palpabilnom bolnom masom. Na pregled- cjena njegove funkcije. Pankreas izgleda zaπtiÊen od
nom rendgenskom snimku abdomena moæe se zateÊi traume svojim retroperitonealnim poloæajem, ali
ekstraperitonealna teËna kolekcija uz prisustvo vaz- njegove penetrantne rane sa abdominalne strane su
duha sliËna pjeni. CT nalazom moæe se taËno lokali- sloæene i ukljuËuju povrede viπe organa, dok udarne
zovati proces. U nejasnim situacijama indikovana je tupe povrede treba da posjeduju veliku energiju da bi
transkutana punkcija pod ultrazvukom do teËne ko- izazvale povrede pankreasnog tkiva. Povrede pan-
lekcije. Uzmu se uzorci za bakterioloπko ispitivanje, kreasa mogu biti u vidu kontuzija, fraktura ili lace-
racija do potpune disrupcije. TipiËno za ovaj tip pov- v. porta
rede je da ne postoje lokalne lezije, veÊ zahvataju a. hepatica a. lienalis
veliku regiju vitalnih struktura pankreasnog tkiva.
Ram velikih krvnih sudova obgrljuje pankreas, ductus
choledochus
a on sâm nema jedinstven krvotok. Zadnju stranu
pankreasa ukrπtaju vena kava inferior, aorta, obje
renalne vene i desna renalna arterija. Lijenalna arte-
rija i vena prolaze njegovim gornjim rubom. Arterija papila
i vena mezenterika superior prolaze zadnjom stra- vateri
nom glave pankreasa, a vaskularnu loæu obgrljuje v. et
procesus uncinatus koji se postavlja izmeu vene a. mesent.
kave inferior i vene porte. superior
Arterijske grane za pankreas odvajaju se od a.

hepatike komunis, grane a. mezenterike superior i
lijenalne arterije. No, pri disekciji pankreasa vaæno
Sl. 23-58. Anatomski polaæaj pankreasa.
je znati da preko 20% pacijenata posjeduje anoma-
liju da se arterija hepatika odvaja od gornje mezente- Pri tupim udarnim povredama abdomena pro-
riËke arterije i moæe da protiËe iza, ispred i kroz glavu cjena lezije pankreasa je sloæenija. Velika udarna
pankreasa, a obiËno je uz zadnju stranu vene porte. snaga koja zahvata gornji dio trbuha Ëesto je udruæe-
Glavni pankreasni Wirsungov kanal prolazi na sa povredama abdominalnih organa.
kroz pankreasno tkivo sredinom njegove duæine i No, tupe udarne povrede pankreasa mogu biti
najËeπÊe se spaja sa bilijarnim kanalom na 2 cm od izolovane, sa veoma oskudnim kliniËkim znacima.
zida duodenuma ≤ u duodenalnoj papili Vateri. San-
Nedostaju simptomi akutnog traumatskog abdome-
torinijev akcesorni kanal obiËno se otvara na 2,5 cm
na, te nedostaju i indikacije za operativnu eksplora-
iznad papile Vateri ili se drenira preko glavnog ka-
ciju. Poznato je da potpune transsekcije pankreasa sa
nala. U viπe od polovine pacijenata postoje mali
akcesorni pankreatiËki kanali koji se direktno dre- otvaranjem kanalikularnog sistema u ranom post-
niraju u intrapankreatiËki dio bilijarnog puta. U 2% traumatskom periodu ne daju karakteristiËne sim-
pacijenata odvojeno se uliva pankreasni kanal u ptome i otkrivaju se tek nekoliko nedjelja kasnije kao
duodenum, nezavisno od bilijarnog. komplikacije. Iako bi se oËekivalo da Êe porast pan-
kreasnih enzima u krvi slijediti povredu pankreasa,
to se obiËno ne deπava, jer oπteÊeno pankreasno tkivo
KLINI»KI ZNACI smanjuje sekreciju.
Oko polovina pacijenata sa povredama pan-
Po velikim statistikama, pankreas uËestvuje u kreasa ima normalne amilaze u krvi. Sa druge strane,
oko 8% abdominalnih povreda. Zbog svog poloæaja,
amilaze u serumu mogu biti poveÊane pri perforaciji
povrede pankreasa su vezane za povredu grupe ab-
duodenuma ili gornjeg intestinuma, kada se poveÊa-
dominalnih organa, te se nerijetko povreda pankrea-
va njihova koncentracija u intraperitonealnom pros-
sa otkriva u toku operativne eksploracije.
toru i poveÊava reapsorpcija iz peritoneuma u krv.
Penetrantne abdominalne rane, bilo da su ulaz-
ne iz prednjeg bilo zadnjeg zida abdomena, same po Od kliniËkih znakova povrede pankreasa naj-
sebi su indikacija za eksplorativnu laparotomiju koja pouzdanije je odræavanje jakog epigastriËkog bola
ukljuËuje i eksploraciju pankreasa, te se preopera- koji odudara od znakova intraperitonealnih lezija i
tivno ne izvode dijagnostiËki postupci u otkrivanju najËeπÊe je znak retroperitonealne povrede. Kod ne-
lezije pankreasa. jasnih stanja povrede pankreasa primjena CT-a treba
Penetrantne rane pankreasa u 80% sluËajeva su da prethodi odluci o operativnoj eksploraciji. Naro-
praÊene komplikacijama: krvarenjem, apscesima, Ëito CT ima vrijednosti kada se uporede prvi i
fistulizacijom, a smrtnost je oko 40%. naknadni pregled.
Endoskopska retrogradna holangiopankreato- rede pankreasa sigurno dovodi do teπkih postopera-
grafija (ERCP) najpouzdanije otkriva kanalikularne tivnih komplikacija. Sigurni operativni znaci koji
bilijarne i pankreatiËke povrede u glavi pankreasa. obavezuju na eksploraciju pankreasa su: centralni
Zbog bojazni da ovaj pregled moæe dovesti do po- retroperitonealni hematom, edem peripankreatiËke
gorπanja stanja pacijenta, mnogi ga izbjegavaju bez loæe, pojava æuËi u retroperitoneumu. Ako su posr-
razloga. Kada je pacijent stabilizovane hemodina- ijedi penetrantne povrede, onda se operativno rekon-
mike i ventilacije, otkrivanje kanalikularne lezije struiπe prodorni kanal rane i moæe se otkriti njegovo
pankreasa ujedno je i indikacija za operativnu eks- voenje ka pankreasnom tkivu. U toku eksploracije
ploraciju, dok su mali izgledi za nastanak kompli- bitno je da Ëitava povrπina pankreasa bude pregled-
kacija od ERCP pri oËuvanom kanalikularnom sis- na, ukljuËujuÊi i njegovu zadnju stranu. Kada se
temu. Hirurπki kljuË povreda parenhima pankreasa odrede poloæaj i veliËina lezije pankreasa, drugi zah-
je u vrsti povreda kanalikularnog sistema. tjev eksploracije jeste otkrivanje lezije kanalikular-
nog sistema.
Eksploraciju prednje strane pankreasa posti-
TRETMAN æemo odvajanjem gastrokoliËkog ligamenta sa podi-
zanjem æeluca gore i naprijed, a kolon transverzum
Intraoperativna eksploracija povreda pankrea- potiskujemo naniæe, te otkrivamo loæu pankreasa.
sa odreuje operativne postupke, a previanje pov- Pregled repa pankreasa je omoguÊen otvaranjem
loæe hilusa slezine. Eksploracija glave pankreasa
olakπana je kada se primijeni Kocherov manevar, pri
kome odvajamo zajedno duodenum sa glavom pan-
kreasa. Zadnju stranu pankreasa moæemo eksplori-
sati mobilizacijom slezine zajedno sa krvnim sudo-
vima i odizanjem repa pankreasa tupom disekcijom
razdvajajuÊi ga od loæe bubrega. Zasjekotine i pro-
bodi uz ivicu pankreasa obiËno ne zahvataju duktalni
sistem, za razliku od centralnih dubokih ubodina.
Duktalne povrede na tijelu i repu pankreasa obiËno
A se zavrπavaju distalnom pankreatektomijom. Pene-
trantne povrede na glavi pankreasa Ëesto ne moæemo
sigurno odrediti, kao ni moguÊnost duktalne povre-
de, te je neophodna retrogradna pankreatografija.
Ekstraduktalne povrede
Ako u toku eksploracije i u sluËaju tupih

udarnih povreda zateknemo leziju pankreasa, pov-
rede se mogu raπËlaniti na ograniËene male kontuzije
i laceracije pankreasnog tkiva, do kompletne i inko-
mpletne transsekcije Ëitave debljine pankreasnog
B
tkiva. No, spoljaπnji izgled povrede tkiva pankreasa
ne otkriva duktalnu povredu, jer Ëak i intaktna kap-
sula pankreasa ne iskljuËuje povredu duktusa. Do-
Sl. 23-59. Operativna eksploracija pankreasa: A) prednje strane
brom operativnom eksploracijom moæe se utvrditi
odizanjem velike krivine æeluca i oslobaœanjem hilusa slezine; duktalna povreda u 90% povreda, dok sloæenije pov-
B) eksploracija zadnje strane pankreasa uz tupu disekciju loæe. rede zahtijevaju kanalikularno ispitivanje:
≤ kada se pronae povrijeeni pankreasni ka-
nal, uvoenje finih uskih kanila u njegov lumen A
omoguÊava uvoenje kontrasta u kanalikularni sis-
tem;
≤ holecistoholangiogram u nekim okolnosti-
ma moæe da prikaæe i pankreasni kanal. Za ovu svrhu
se obiËno koristi kateter za angiografska ispitivanja i
uvodimo ga preko zida æuËne kese, te ubrizgavanjem
kontrasta otkrivamo i bilijarni i pankreatiËki kana-
likularni sistem; postupak je praÊen malim rizikom;
≤ intraoperativni ultrazvuk;
≤ u izuzetnim okolnostima se moæe izvesti u
toku operacije ERCP.
B
Osnovni operativni postupci pri povredi pan-
kreasa:
I ≤ kontuzija i laceracija bez duktalnog oπteÊe-
nja: eksterna drenaæa;
II ≤ distalna transsekcija ≤ lezija parenhima i
duktusa: distalna pankreatektomija;
III ≤ proksimalna transsekcija sa duktalnom
povredom: distalna pankreatektomija od mjesta C
transsekcije ili Y-Roux pankreatojejunostomija;
IV ≤ povreda glave pankreasa sa duodenu-
mom: ekskluzija duodenuma;
V ≤ povreda glave pankreasa sa devaskulari-
zacijom i avulzijom papile: pankreatektomija.
U toku eksploracije glave pankreasa obavezna
je eksploracija i duodenuma. Na povredu zadnje
strane duodenuma mogu da ukaæu edem, hematom, D
prisustvo æuËi i vazduha u retroperitonealnom pros-
toru uz duodenalnu vijugu, dok se, koristeÊi Koherov
manevar, moæe dobro eksplorisati znatan dio zida
duodenuma, dok distalna treÊina duodenuma moæe
biti eksplorisana presijecanjem Treiztovog ligamen- Sl. 23-60. Povrede pankreasa i kanalikularnog sistema: A) kon-
ta i mobilizacijom ovog dijela duodenuma. Skrivene tuzije pankreasa i laceracija tkiva bez lezija kanalikularnog
sistema; B) lokalizovana povreda pankreasnog duktusa na tijelu
povrede duodenuma u ovoj regiji su razlog teπkih
pankreasa; C) laceracija repa i tijela pankreasa sa kanalikularnim
postoperativnih komplikacija. sistemom; D) povrede glave pankreasa sa povredama bilijarnog
Principi operativnog tretmana povreda pan- i pankreatiånog kanalikularnog sistema u glavi.
kreasa:
≤ uspostaviti kontrolu krvarenja, smanjiti mo-
guÊnost kontaminacije, Povrede pankreasnog tkiva kada je saËuvan
≤ odstraniti devitalizovano tkivo pankreasa, duktalni sistem
≤ saËuvati koliko je moguÊe viπe pankreasnog
vitalnog funkcionalnog tkiva, ako je moguÊe ne Uglavnom su u pitanju povrπinske kontuzije i
manje od 20%, laceracije ili posjekotine pankreasnog tkiva bez oπte-
≤ osigurati spoljaπnju i unutraπnju drenaæu. Êenja glavnog pankreasnog kanala. Za povrπinske
povrede dovoljno je postavljanje drenaæe loæe pan-
kreasa. Ako su tkivne povrede dublje, onda se pre-
πiva mjesto laceracije. Primjenjuju se neresorptivne A
suture, jer se ketgutski πavovi pod uticajem pan-
kreasnih sokova brzo resorbiraju. Zatezanjem kona-
ca moæe doÊi do naknadne laceracije pankreasnog
tkiva zbog postoperativnog edema.
Duktalne povrede pankreasa

B
Duktalna lezija pankreasa Ëini operativni pos-
tupak sloæenijim. Projektilom i gnjeËenjem nastaju
ne samo duktalne povrede veÊ i devitalizacija okol-
nog tkiva pankreasa, te su rekonstrukcija i resekcija Sl. 23-62. Suptotalna pankreatoktomija: A) mobilizacija tijela i
pankreasa oteæane. repa pankreasa sa splenektomijom sa oåuvanjem kanikularnog
Distalne povrede pankreasa se raËunaju od bilijarnog i dijela pankreasnog sistema.
vrata do repa pankreasa i resekcionu liniju odreuje
mjesto lezije pankreasnog duktusa bez obzira na to radimo distalnu pankreatektomiju. Za zatvaranje
da li je posrijedi kompletna ili djelimiËna transsek- proksimalnog dijela patrljka pankreasa ne postoji
cija pankreasa. Resekcija se najËeπÊe zavrπava dis- nijedna sigurna metoda koja obezbjeuje da ne nas-
talnom pankreatektomijom sa splenektomijom ili tane pankreasna fistula. NajËeπÊe se primjenjuje pos-
bez nje. Ako nijesu povrijeeni lijenalni sudovi ili ne tupak da se patrljak duktusa podveæe πavom u obliku
postoji ruptura slezine, onda se pokuπa da se saËuva slova U ili osmice neresorptivnim koncem, dok se
slezina. tkivo pankreasa preπiva madrac πavovima ili patrljak
Pri transsekciji pankreasa treba uraditi retro- pankreasa preπivamo mehaniËkim stapler πavovima.
gradnu pankreatografiju kroz presjeËeni duktus. Ako RasjeËenu povrπinu pankreasa pokrivamo reænjem
je proksimalna prohodnost duktusa saËuvana, onda omentuma. U odabranih pacijenata patrljak se moæe
zatvoriti stapler tehnikom ili rasjeÊi ultrazvuËnim
skalpelom.
U okolnostima kada postoje promjene na
proksimalnom dijelu duktusa u vidu stenoze ili
C okluzije, odluËujemo se da resecirani dio pankreasa
anastomoziramo izolovanom jejunalnom vijugom
A
tipa Y-Roux. Rijetko smo u situaciji da proksimalni
i distalni dio rasjeËenog pankreasa anastomoziramo
preko iste jejunopankreatiËke anastomoze u obliku
D slova T, tako da jejunalna vijuga bude umetnuta
meu rasjeËene krajeve pankreasa.
E
Pri povredi glave pankreasa bitno je uraditi
B pankreatografiju bilo preko holeciste bilo transduo-
denalno. Transduodenalni pristup mnogi koriste da
bi se uvjerili u stanje papile. Ako je kanalikularni dio
Sl. 23-61. Operativni postupci pri povredama pankreasa: A) pankreasa saËuvan, dovoljna je samo drenaæa pan-
transsekcija tijela pankreasa; B) proksimalna pankreatektomija kreasne loæe sa oËekivanjem stvaranja fistule zbog
(korpusa i repa sa splenektomijom ili bez nje); C) izolovana pov-
reda pankreatikusa i anastomoza pankreasa fistule sa izolova-
povrede malih ulivnih pankreasnih kanala. Kada je
nom jejunalnom vijugom; D) pankreatikojejunostomija sa distalni dio pankreasnog i bilijarnog kanala saËuvan
oåuvanim proksimalnim dijelom pankreasa; E) pankreatiko- zajedno sa papilom, onda se moæe raditi suptotalna
jejunostomija sa distalnim okrajkom pankreasnog tkiva. pankreatoktomija sa ostavljanjem dijela pankreas-
nog tkiva uz duodenum zajedno sa oËuvanim bilijar-
nim i patrljkom pankreasnog kanala. Ako procijeni-
mo da je nedovoljno pankreasnog tkiva ostalo uz
duodenum za endokrinu i egzokrinu funkciju, mo-
æemo koristiti saËuvani dio tijela i repa pankreasa za
izvoenje pankreatikojejunostomije pomoÊu Y-Ro-
uxove slobodne jejunalne vijuge.
Pankreatikoduodenalne povrede su, sreÊom,
dosta rijetke i Ëine najteæe povrede pankreasa. Re-
konstruktivni operativni zahvati zavise od saËuvano-
sti papile Vateri, bilijarnog i pankreatiËkog kana- Sl. 23-63. Operativna rekonstrukcija sastoji se u odabiru jedne
od modifikacija operacija po Wippleu.
likularnog sistema.
Ako je saËuvan kanalikularni sistem, lezije
varaju u toku dvije nedjelje, i fistule sa velikim
duodenuma, kada je moguÊe, primarno zatvaramo ili
gubitkom koji prelazi 700 ml na dan. ObiËno se do
izvodimo proceduru divertikulizacije duodenuma uz
desetog postoperativnog dana zapoËinje smanjiva-
gastrojejunostomiju. »eπÊe je moguÊe napraviti eks-
nje sekrecije fistule. Pri perzistentnom odræavanju
kluziju pilorusa zatvaranjem pilorusnog kanala πa-
fistule potrebno je uraditi ERCP i otkriti mjesto lezi-
vovima kroz gastrotomiju i nastaviti izvoenje gas-
trojejunostomije. je pankreatiËkog duktalnog sistema. Kada fistula
drenira manje od 20% pankreasnog volumena, obiË-
Mnogi smatraju da defunkcionalizacija duode-
no se spontano zatvara i treba je konzervativno tre-
numa nije dovoljna za zarastanje povreda veÊ izvode
tirati. U tretmanu je vaæno da se odræava dobar fis-
i dekompresiju uvoenjem drena u duodenum.
tulozni kanal, sprijeËi infekcija i zaπtiti koæa oko
U rijetkim okolnostima, kada postoji masivna
fistule. Kada je ostvaren kanal fistule, dren treba
povreda proksimalnog dijela duodenuma, glave
povuÊi za 5≤6 cm van loæe pankreasa, πto olakπava
pankreasa, destrukcija ampule Vateri i duktalnog
zatvaranje fistule. Vaæno je da fistulozni kanal omo-
sistema, rekonstrukcija nije moguÊa, te je indiko-
guÊava dobru drenaæu pankreasnih sokova i
vana procedura po Wippleu ≤ proksimalna pankrea-
spreËava akumulaciju, aktivizaciju sokova i razvitak
tikoduodenektomija. Ovaj operativni postupak je iz-
nuen povredom i u stvari predstavlja hirurπki de- infekcije. Kod formiranog fistuloznog kanala
bridman devitalizovanog tkiva glave pankreasa i moæemo snimiti kontrastom put fistuloznog kanala i
duodenuma. otkriti pseudocistiËke formacije. Ako je otkriju
gnojne ili pseudocistiËke kolekcije, reoperacijom se
moraju ostvariti πiroka drenaæa i aspiracija sadræaja,
KOMPLIKACIJE πto olakπava zatvaranje fistule u toku 3≤4 nedjelje.
Nije rijetko odræavanje fistule i preko πest mjeseci.
Komplikacije povreda pankreasa se kreÊu i do Odræavanje fistuloznog kanala duæe vrijeme Ëini
u 50% pacijenata i sastoje se od nastanka fistule, pacijenta dosta nestabilnim zbog elektrolitskog dis-
apscesa, sekundarnog krvarenja, pseudociste i post- balansa.
traumatskog pankreatitisa. Pokuπaji da se iskljuËenjem ishrane per os i
Postavljanje drenaæe pri resekciji pankreasa ne prelaskom na totalnu parenteralnu ishranu smanjuje
izvodimo samo radi kontrole krvarenja veÊ i radi pankreatiËka sekrecija i olakπava zatvaranje fistule
kanalizacije visokog procenta fistulizacije (35%). nijesu potvreni, ali je za to vrijeme pacijent izloæen
komplikacijama koje nosi parenteralna ishrana. Odr-
Fistule æavanje permanentne fistule zahtijeva operativnu
korekciju. Najpovoljnije je izvesti anastomozu sa
Prema koliËini gubitka pankreasnog soka, izolovanom jejunalnom vijugom tipa Y-Roux. Ne
pankreasne fistule se dijele na fistule sa malim gubit- treba koristiti fistulozni kanal za izvoenje anasto-
kom, do 200 ml dnevno, koje se obiËno spontano zat- moze, mnogo je povoljnija anastomoza sa fistuloz-
nim otvorom na pankreasu, gdje je veÊ stvorena Nije naena bitna korelacija izmeu veliËine lezije
fibrozna kapsula koja omoguÊava dobro odræavanje pankreasnog tkiva, opstrukcije pankreasnih puteva i
πavova stome. razvitka pankreatitisa. U najveÊem broju sluËajeva
posttraumatski pankreatitis ima tok sa spontanim
Apscesi izleËenjem, ali ako krene fudroajantnim tokom, onda
je smrtnost velika i iznosi preko 80%.
U pankreatiËkoj loæi, sreÊom, apscesi su dosta Postoperativno krvarenje rijetko potiËe od sa-
rijetki i kao komplikacija se javljaju u oko 5% pacije- mog pankreasnog tkiva, ËeπÊe je posljedica posto-
nata. Stvaranje apscesa nije posljedica samo lezije janja fistula, apscesa, drenaæe ≤ kada nastaje erozija
pankreasa veÊ i udruæenih povreda kolona, jetre, zida krvnih sudova. Reoperativne hemostaze su
crijeva. No, pri povredama pankreasa formiranje izuzetno teπke, te se radije pribjegava, kada je to mo-
apscesa se moæe uslovljavati nedovoljnim opera- guÊe, selektivnoj embolizaciji nakon angiografskog
tivnim debridmanom ili nedovoljnom drenaæom, ispitivanja izvoriπta krvarenja.
naroËito u pacijenata sa tupim udarnim povredama
pankreasa.
Sumnju na stvaranje gnojne kolekcije izazi- Akutna jetra
vaju pojava temperature, bolovi i prolongirani ileus.
Veliku pomoÊ u otkrivanju gnojne kolekcije mogu Milan DragoviÊ
pruæiti ultrasonografija i CT.
Osnovni uslov tretmana apscesa pankreasa je
obezbjeivanje operativne drenaæe apscesne kolek- Akutna hirurπka oboljenja jetre
cije kako bi se sprijeËila septikemija.
HIRUR©KA ANATOMIJA
Pseudociste pankreasa nastale posle traume su
dosta rijetke i predstavljaju hroniËna stanja. Imita-
cija pseudociste pankreasa moæe se vidjeti u ranom Anatomski, jetra ima Ëetiri lobusa: desni, lije-
postoperativnom periodu u vidu nakupljanja kolek- vi, kvadratus i kaudatus. Ligamentum falciforme
cije teËnosti u peripankreatiËkom tkivu. Ovo stanje topografski dijeli jetru na dva lobusa.
peripankreatiËke inflamatorne reakcije Ëesto se Hirurπku topografsku anatomiju lobusa jetre
mijeπa sa pojavom posttraumatskog pankreatitisa. Ëine odnosi izmeu grana hepatiËke vene i vene por-
te. Ova granica poËinje portnom fisurom od lijeve
Pseudociste v.c.i
vene hepaticae
Pseudociste se kao posttraumatska komp-
likacija ËeπÊe javljaju u pacijenata koji nijesu iz ne-
kog drugog razloga operisani nakon traume pan-
kreasa. KliniËki se najËeπÊe manifestuju kao pseudo-
tumorozna masa koja pomjera korpus æeluca, πiri
duodenalni vijenac, no bliæu dijagnostiËku lokaliza-
ciju postiæemo pomoÊu ultrasonografije i CT.
Tretman pseudociste ne razlikuje se od post-
pankreatiËkih pseudocista i izvodi se interna drenaæa
preko izolovane jejunalne vijuge.
vena porta
Posttraumatski pankreatitis
Sl. 23-64. Hirurπka anatomija jetre. Venska vaskularizacija
Javlja se treÊi ili Ëetvrti dan poslije operacije sa jetre: prilivne grane sistema vene porte i otoåne tri venske grane
vene hepatike koje se ulivaju u venu kavu inferior.
poveÊanjem amilaza u krvi i æestokim bolovima.
duodenalis ne oπteÊuje jetrinu funkciju. Pri podvezi-
IV A vanju arterije hepatike proprije kolaterale potiËu iz
VII II arterije mezenterike superior i donje freniËke arteri-
je. Jednostavno ligiranje desne ili lijeve hepatiËke
VIII arterije dovodi do poveÊanja enzima. Difuzni sup-
kapsularni pleksusi mogu da obezbijede znatnu
III kolateralnu cirkulaciju za jetru.
IV B
V APSCESI JETRE
VI
Destrukciju parenhima jetre sa stvaranjem

apscesne kolekcije najËeπÊe izazivaju bakterije, pa-
raziti, Cytomegalovirus i gljivice.
Sl. 23-65. Segmentna podjela jetre. Izgleda da je uslov za stvaranje apscesa jetre
sem izazivaËa i lezija parenhima. NajËeπÊi put in-
strane loæe æuËne kese do lijeve strane ivice stabla
fekcije u jetri je portni sistem, bilijarni kanalikularni,
vene kave inferior. Po toj granici lijevom lobusu pri-
sa perihepatalnih apscesnih kolekcija i direktno trau-
dodaje se medijalni segment desno od falciformnog
ligamenta. mom.
Segmentalna podjela jetre obuhvata portnu, Portni pileflebitis, trombotiËka infekcija vene
bilijarnu i arterijsku anatomsku cjelinu. Odvaja se porte, obiËno zapoËinje venskom trombozom sa sep-
osam segmenata. I segment pripada kaudalnom tiËkog inflamatornog procesa. Venskim portnim sis-
lobusu, II, III i IV segment pripadaju lijevom lobusu, temom, septiËka embolija dospijeva intrahepatalno u
V, VI, VII i VIII pripadaju desnom lobusu. Tri vidu multiplih ili „solitarnih” apscesa.
glavne venske hepatiËke grane, desna, srednja i
lijeva, dreniraju krv iz svih osam segmenata, dok je Sekundarni apscesi jetre
kaudalni segment autonoman u venskoj drenaæi.
Portne vene nemaju valvularni sistem te se pri- Sekundarni apscesi imaju sloæeniji proces
tisak podjednako prenosi na sve venske grane uk- stvaranja pri bilijarnoj opstrukciji. Razvitkom intra-
ljuËujuÊi i omentalne.
IntrahepatiËki venski protok stvara mali krvni
trauma
otpor, veliki protok i znatnu brzinu protoka. NajveÊi punkcije
gubitak kinetiËke energije krvi u jetri je u kapilarnoj a. hepatika
sistemna sepsa
mreæi. Osobita graa jetre prilagoava se visokom
arterijskom u odnosu na nizak portni pritisak. v. porta
Mb. Crohn
Prirodne kolateralne grane portnog sa sistem- apendicitis
nim venama nemaju znaËaja u normalnih pacijenata, divertikulitis
ali pri portnoj hipertenziji pretakanje portnog u sis-

temni venski sistem se obavlja kolateralama. Lijeva
gastriËka vena (coronaria) spaja spleniËke i portne
vene u ezofagealni venski splet prema veni kavi
superior. Ovo je najvaæniji venski sistem koji uËest-
vuje u stvaranju venskih ezofagealnih varikoziteta.
Arterija hepatika proprija dijeli se na dvije gra-
ne i prati odgovarajuÊe grane vene porte. Zbog
obilne kolateralne cirkulacije podvezivanje arterije Sl. 23-66. NajËeπÊa etiologija apscesa jetre ≤ portni, bilijarni,
hepatike proksimalno od grananja a. pankreatiko- traumatski i hematogeni.
hepatiËkog holangitisa, infekcija dopire do sinusoid- dom od viπe nedjelja, kada se enteralna faza komp-
nih kanala, zahvata hepatiËko tkivo stvarajuÊi mul- likuje pojavom apscesa u jetri. Entameba dospijeva u
tiple apscese, ree apscesnu kavitaciju. Infekcija jetru preko portnog sistema, trofozoe u sitnim ven-
moæe da se πiri limfnim periduktalnim putevima. skim granama izaziva nekrozu i likvefakciju jetrinog
Opstruktivni holangitis sreÊemo kod holedoholiti- tkiva, obiËno u desnom reænju. Apsces moæe dostiÊi
jaze, maligne ili benigne strikture, bilioenteriËkih i do 25 cm u preËniku. Sadræaj apscesa je mjeπavina
stenoza nakon anastomoza. Neki smatraju da je Ëeπ- nekrotiËnog tkiva jetre i krvi i ima konzistenciju pa-
Êa pojava apscesa jetre u biliodudenalnim stomijama ste. Protozoa se nalazi na povrπini nekrotiËne mase,
nego Y-Roux biliojejunostomiji zbog moguÊeg ref- tako da ju je teπko aspirirati. Sekundarna bakterijska
luksa duodenalnog sadræaja u bilijarne puteve. infekcija pretvara amebni u piogeni apsces. Apsce-
sna πupljina moæe da penetrira u intraperitonealni ili
intrapleuralni prostor i perikard.
Posttraumatski hepatalni apscesi
Stvaraju se u loæama nekroze, kontaminacijom KLINI»KA SLIKA

rane, izlivanjem æuËi, stvaranjem hematoma i lace-
racija. Pri otkrivanju apscesa u jetri bitno je ispitati
Apsces jetre varira od nekoliko milimetara do poloæaj apscesa u odnosu na jetru, tragati za iz-
nekoliko centimetara. ObiËno je jetra srasla sa okol- voriπtem. Pacijenti obiËno imaju tegobe viπe nedjelja
nom dijafragmom i okolnim organima zbog okolne praÊene poviπenom temperaturom, malaksaloπÊu,
infekcije. Traumatski apscesi su obiËno solitarni i anoreksijom, gubitkom na teæini, abdominalnim bo-
lokalizovani nad mjestom traume. Solitarni apscesi lovima. Ultrasonografski i skenerom se otkrivaju
sadræe viπe mikroorganizama. Pojam „sterilnog aps- cistiËne formacije. Ultrasonografijom se mogu odre-
cesa” se provlaËi kada su izazivaËi anaerobne bakte- diti poloæaj i veliËina apscesa, ali je pregled oteæan
rije. Od aeroba prisutni su: E. coli, klepsijela, ente- kada struktura jetre nije homogena, kao i u ugojenih
rokoki, a od anaeroba Bacteroides, anaerobni strep- pacijenata. CT je precizniji u dijagnostici: u odnosu
tokoki. na okolne organe prikazuje cistiËne formacije, za
razliku od metastatskih promjena.
Ponekad se u diferencijalnoj dijagnostici moæe
Amebni apscesi jetre
svrstati i ehinokokna zagnojena cista. I za dalji tret-
man je bitno da li je apsces amebni ili piogeni jer
Izaziva ih Entamoeba histolytica. Intestinalna amebni ima u svom izvoriπtu promjene na kolonu.
amebijaza se karakteriπe u poËetku latentnim perio- Piogeni apsces jetre koji se ne tretira je smrto-
nosan. Najteæe komplikacije su ruptura u intraperi-
toraks
tonealni prostor sa peritonealnom sepsom koja je
pleura razlog septiËkog πoka. Postoje æestoki bolovi u gor-
pluÊa
subfrenium njem desnom kvadrantu abdomena, hepatomegalija,
ruptura æutica, visoka febrilnost. Na preglednom rendgen-
apscesa skom snimku zapaæaju se uzdignuta kupola dija-
fragme, bazalna atelektaza pluÊa ili pleuralni izliv.
abdomen Rjee se nalazi subdijafragmalno nivo teËnosti i slo-
peritoneum bodnog gasa. Izuzetno postoji moguÊnost rupture
kolon
bubreg apscesa spolja ili u intestinum.
TRETMAN
KlasiËni tretman apscesa jetre sastoji se u

Sl. 23-67. Amebni apscesi sa tendencijom sistemnog πirenja. spoljaπnjoj drenaæi pod zaπtitom antibiotika. Danas
se drenaæa ostvaruje perkutanom punkcijom i uvo- dijafragma
skoleksi
enjem drena, katetera pod kontrolom ultrasono-
germinativni sloj
grafije ili CT. Metoda je selektivno primjenljiva, kutikularni ≤ hitinski sloj
ograniËavaju je nesigurna dijagnostika, nepristu- pericista
paËnost apscesu, multilokularnost. Povoljnije su za jetra
perkutanu drenaæu velike apscesne kolekcije u des-
A
nom reænju jetre koje su postavljene uz rub ili pozadi. cista
ñerka
Nepovoljna je lokalizacija u lijevom reænju zbog
moguÊnosti intraperitonealne sepse te se hirurg radi- B
je odluËuje na otvorenu drenaæu. Drenaæa kod malih
apscesa jetre viπe se izvodi radi identifikacije iza- Sl. 23-68. Ehinokokoza jetre. A) Dijagram graœe ehinokokne
ciste u jetri; B) posle cistektomije.
zivaËa.
Iako se za otvoreni pristup predlaæe transpleu- peritonealni prostor praÊena je anafilaksom a u bili-
ralni ekstraperitonealni pristup, danas se znatan broj jarno stablo bilijarnom opstrukcijom.
hirurga odluËuje na transperitonealni put zbog mo-
Akumulacija hidatidozne teËnosti prati razm-
guÊnosti otkrivanja primarnog ognjiπta, lakπe mobi-
noæavanje skoleksa, a pritisak u cisti moæe da dos-
lizaciju jetre i adekvatnog postavljanja drenova.
tigne i do 70 cm vodenog stuba. Vitalna cista je pod
Kod perkutane drenaæe koristi se Chiba igla da
elastiËnim pritiskom dok je mrtva mekana na palpa-
se odabere najpovoljniji anatomski put prema lokali-
ciju. Pri prskanju ciste ili pri operativnom otvaranju
zaciji apscesa. Zatim se uvodi troakar od 18 gauge,
pod pritiskom se razliva teËnost sa skoleksima koja
vrhom se progresivno dilatira put koristeÊi elastiËnu
je razlog okolne kontaminacije. Larve skoleksa su
æicu. Potom se uvodi kateter ≤ dren 11≤14 u kavi-
duge oko 150 mikrona, vrlo mobilne. Slobodne su u
taciju i ispira se sterilnim slanim fizioloπkim ras-
hidatidnoj teËnosti i osloboene u okolno tkivo stva-
tvorom.
raju nove hidatidne ciste. Skoleksi mogu da se sku-
Amebni apsces se, sem u okolnostima rupture
pljaju agregacijom na ivici kapsule u vidu pupoljaka
i sekundarne infekcije, tretira antiamebicima ≤ daje
i predstavljaju potencijalne infektivne skolekse. Hi-
se metronidazol oko 750 mg oralno 3 x dnevno. U
datidozna teËnost je antigena, ali rijetko ima veliki
sloæenijim stanjima perforacije, fistulizacije, sekun-
kliniËki znaËaj sem u okolnostima kada je pacijent
darne infekcije primjenjuje se perkutana drenaæa, a
otvorena operacija pri suspektnoj rupturi, eroziji, prethodno senzibilisan. Kada nastane masivni izliv u
perforaciji u okolne organe. pericisti ili spolja van ciste prema okolnim tjelesnim
πupljinama, daje nagle i æestoke anafilaktiËke re-
akcije.
EHINOKOKNA CISTA JETRE Danas se dijagnoza potvruje ultrasonografi-
jom i CT kada se u cisti mogu naÊi ciste kÊerke, za
Echinococcus hydatidosus nastaje infekcijom razliku od amebnih i piogenih apscesa jetre. Treba
jajima pseÊeg crijevnog parazita Echinococcus gra- izbjeÊi dijagnostiËki pokuπaj perkutanom punkcijom
nulomatosus. Embrion probija intestinalnu mukozu i jer postoji moguÊnost intraperitonealne disemi-
portnom cirkulacijom dospijeva u jetru ili nakon pronacije.
laska jetre u pluÊa. Embrion stvara cistiËnu forma-
ciju koja ima dva sloja ≤ spoljaπnji hijalini i unu-
traπnji germinativni sloj. Germinativni sloj sadræi KLINI»KI TOK
skolekse koji se od njega odvajaju ili stvaraju ciste
kÊerke koje slobodno plivaju u prozraËnom teËnom Cista u jetri raste mjesecima i godinama.
sadræaju. Ehinokokne ciste se najËeπÊe lokalizuju u Brojne su komplikacije.
desnom lobusu (80%). Ciste preko 5 cm u preËniku ≤ Interna ruptura ciste. Rastom ciste stvara
daju prve kliniËke simptome u vidu izboËenja. se od jetrinog tkiva pericistiËni sloj, ostavljajuÊi oËu-
Komplikacije su infekcija i ruptura. Ruptura u intra- vanu hijalinu laminarnu membranu. Tada je cista
jedinstvena ≤ univezikalna. Kada rupturira laminar- ciste obiËno nastaje na prednjoj ili donjoj povrπini
na membrana, desetine i stotine skoleksa i cisti bez obzira na to da li je uni- ili multivezikalna. Raza-
kÊerki plivaju u æuÊkastoj æelatinoznoj teËnosti. Ovo suti skoleksi nastavljaju da rastu u intraperitoneal-
izmijenjeno stanje je nazvano multivezikalna cista. nom prostoru a pericistiËki prostor u jetre se
Iskidana laminarna membrana se ne reapsorbuje veÊ smanjuje sa oæiljkom. Ako postoji bilijarna fistula na
postaje otpad koji ispunjava prvobitni pericistiËki zidu periciste, nastaÊe bilijarni ascites.
prostor zajedno sa cistama kÊerkama. Pri otvaranju Kada je cista lokalizovana na dijafragmalnoj
nekog bilijarnog puta na zidu periciste æuË poËne da povrπini jetre, cista rastom probije miπiÊni sloj dija-
ispunjava pericistiËki prostor izmeu periciste i lam- fragme. Ovaj proces se sporo odvija, bez velikih sim-
inarne membrane. Kod rupture laminarne membrane ptoma. Moæe da postoji bol u ramenu. ObiËno se nad
iz multivezikalne ciste, nastaje apsorpcija teËnosti u dijafragmom stvaraju lokalna inflamacija i pleuralna
cirkulaciju uspostavljajuÊi senzibilitet na antigen ili reakcija te su pluÊa zaπtiÊena od prodora cistiËnog
se pericistiËki prostor ispuni teËnoπÊu sliËnom gnoju sadræaja i rijetke su penetracije u intrapleuralni pros-
te mnogi smatraju da je nastala sekundarna infekcija. tor i stvaranje biliobronhijalne fistule.
≤ Intraperitonealna ruptura. Uz povrπinu ≤ Intrabilijarna ruptuta ciste nastaje erozijom
jetre stvara se sloj istanjene periciste i ruptura peri- veÊeg bilijarnog kanala. Male ciste kÊerke prodru u
bilijarne kanale i otpad od membrane i stvore inter-
mitentnu æuticu sa dilatacijom ekstrahepatiËkih bil-
ruptura u
inrapleuralni ijarnih puteva. Nije rijetko da Ëitav hepatikoho-
prostor i ledohus bude ispunjen cistama kÊerkama.
bronhijalno
stablo ≤ Primarna infekcija ciste je rijetka. Detritus u
æuËnim putevima i cisti moæe da imitira gnojnu kole-
kciju, ali je obiËno sadræaj sterilan. Sekundarna in-
fekcija je moguÊa ascendentnim bilijarnim putem pri
opstrukciji i biliostazi.
A ≤ Spontano uginuÊe ehinokoknog parazita je
moguÊe kada se preko pericistiËkih slojeva prekida
ishrana, i nastaje pericistiËka kalcifikacija.
Na preglednom rendgenskom snimku mogu se
zateÊi neravna ili izdignuta dijafragma ili kalcifi-
B kacije oko periciste.
TRETMAN
ruptura u
intraperitoneum
Kada je cista otvorena, klemama se izdiæu kra-
ruptura u jevi periciste da se teËnost ne bi izlivala u okolni
bilijarne
puteve prostor. CistiËki sadræaj se odstranjuje kutlaËom.
≤ icterus
C ≤ holangitis
Fragmenti membrane koji ostaju adherentni po zido-
vima periciste se odstranjuju suvom gazom. Ako se
na zidu periciste nalazi otvor æuËnog puta, zatvara se
Sl. 23-69. Komplikacije od propagacije ehinokoka jetre. A) Pro- ketgutskim πavom. CistiËki prostor se ispira skole-
dor ciste kroz dijafragmu i ruptura u intrapleuralni prostor i cidnim rastvorom (0,5%-ni svjeæ rastvor srebro
moguñnost stvaranja: empijema pleure, bronhiocista i biliocis- nitrata) ako nema fistule. KoriπÊenje skolecida je ne-
tobronhijalne fistule; B) Perforacije u intraperitonealni prostor
podobno kada je æuËni put otvoren jer izaziva oπte-
sa anafilaktiåkim ili septiåkim reakcijama; C) Ruptura u velike
bilijarne puteve sa stvaranjem cistobilijarne fistule i opturacije Êenja. Alkohol i jod nijesu skolecidni. Slani rastvor
hepatikoholedohusa. 15% ima efekat desikacije okolnog tkiva.
Zatvaranje pericistiËke kavitacije. Vari- desni i lijevi duktus hepatikus
jacije su brojne i treba ih prilagoditi uslovima. Kav-
itacija se zatvara jednostavno πavovima sa drenaæom
ili bez drenaæe. Postoji opasnost od infekcije i stva-
ranja apscesne kolekcije. Ovaj postupak je moguÊ
pri povrπnim lokalizacijama. Neki ostavljaju peri- d. hepatikus 
cistu otvorenu prema intraperitonealnom prostoru. d. hepatiko-
holedohus
Nije rijetko da vijuge crijeva uu u pericistiËku πup- Hartmanov d. holedohus 
dæep
ljinu i naprave stenozu zbog priraslica. MoguÊe pos-
tojanje bilijarne fistule iz previenog bilijarnog ot-
vora sa zida periciste stvara bilijarni peritonitis.
Zatvaranje periciste omentoplastikom kada se akcesorni
Ëitav reæanj omentuma postavi u πupljinu periciste
smanjuje moguÊnost infekcije i bilijarne fistule.
Nakon zatvaranja periciste u prostor se post- glavni pankreatiËni
kanal
avlja Foleyev kateter sa prolongiranom drenaæom. papila
Vateri
Kalcifikovane ciste u jetri koje su prestale sa
rastom i ne predstavljaju smetnju zdravlju obiËno su
sa kolabiranim cistiËnim zidom. Postoji teπkoÊa pri
obliteraciji periciste koja ne moæe da kolabira zbog
kalcifikacije i ostaje otvorena, tako da infekcija koja Sl. 23-70. Shema biliopankreatiËnih kanala.
nastaje ne dozvoljava zatvaranje i obliteraciju aps-
cesa.
tikus komunis u predjelu hilusa jetre. ÆuËna kesa
Osobit problem su pacijenti koji imaju rupturu
sluæi kao rezervoar oko 30≤50 ml æuËi. Ona se nalazi
u bilijarne puteve praÊenu ikterusom. Osnovni pos-
na spoju desnog i lijevog lobusa jetre. Infundibulum
tupak je da se eksploriπu bilijarni putevi holan-
æuËne kese posjeduje proπirenje koje se naziva Hart-
giografijom, a zatim slijede ËiπÊenje, otvaranje ciste
manov dæep, gdje je Ëesta lokalizacija impaktacije
i retrogradna holangiografija, da se vidi koliko je bi-
kalkulusa. Infundibulum se nastavlja duktusom cis-
lijarnog stabla zahvaÊeno procesom fistulizacije i
tikusom koji se uliva u duktus hepatikus komunis.
penetracijama cisti u bilijarne puteve, a onda drenaæa
Duktus cistikus je dug 2≤3 cm i sadræi u sebi
bilijarnih puteva i neka od biliodigestivnih anasto-
epitelijalne nabore spiralne valvule Heister.
moza.
Endotel koji oblaæe æuËne puteve je kolumnar-
Kada hidatidozna cista penetrira dijafragmu u
ni, a u æuËnoj kesi postoje fini nabori. Duktus hepa-
grudni koπ, obiËno se na dijafragmi nae otvor kroz
tikoholedohus je dug oko 6 cm i promjera do 10 mm.
koji je postignuta dekompresija u intratorakalni pro-
Prije ulaska u duodenum na pankreatiËkom dijelu u
stor. U veÊini sluËajeva obiËno je to multicistiËna
holedohus se uliva duktus pankreatikus. Oba duk-
cista. Kroz dijafragmu iz toraksa moguÊe je odstrani-
tusa imaju u zavrπnom dijelu specijalna miπiÊna
ti cistiËki sadræaj i iz jetre, zatvoriti dijafragmu a
vlakna poznata kao sfinkter Oddi. ProlazeÊi zid
grudni koπ drenirati.
duodenuma, zavrπava se papilom i ampulom Vateri.
Sfinkter Oddi razdvaja lumen intestinalnog trakta od
SEPTI»KI HOLANGITIS bilijarnih kanala. Sfinkter se relaksira na enteralnu
stimulaciju.
ANATOMIJA BILIJARNOG SISTEMA Porta hepatis je hirurπki vaæno anatomsko
polje. Duktus cistikus, duktus hepatikus i donja po-
Bilijarni trakt je ekskretorni sistem jetre. Intra- vrπina jetre poznati su kao hepatocistiËki trougao ili
hepatiËki biljarni duktusi se spajaju u desni i lijevi „triangle Calot”. U ovom trouglu se nalaze joπ arteri-
duktus, a njihovim spajanjem nastaje duktus hepa- ja cistika, arterija hepatika dekstra i cistiËni nodus.
Identifikacijom ovih struktura u toku operacije iz- Holangitis je infekcija æuËi udruæena sa bilio-
bjegavaju se povrede vaænih struktura. Bazalni tonus stazom. Nema holangitisa bez stenoze i opstrukcije
sfinktera Oddi je izmeu 10≤15 mm Hg, viπi od duo- bilijarnih puteva. Bakteribilija ne mora da bude
denalnog pritiska. U fazi kontrakcije sfinkter Oddi praÊena kliniËkim simptomima. Nije poznato kakav
moæe da napravi pritisak izmeu 100 i 150 mm Hg. uticaj prisustvo bakterija bez kliniËkih simptoma
Kontrakcija se odigra otprilike Ëetiri puta u toku ima na æuËne puteve i jetru. U kliniËkoj praksi holan-
minute. gitis je praÊen inflamatornim promjenama i reakci-
Bilijarne kolike su posljedica prolaska kalku- jama, ali one primarno ne stvaraju lezije na bilijar-
lusa kroz dio bilijarnog kanala koji ima miπiÊna nim putevima. Pri oteæanom protoku æuËi kod ste-
vlakna i peristaltiËku funkciju. Dva najznaËajnija noze æuËnih puteva holangitisi mogu biti kratkotraj-
segmenta su duktus cistikus i terminalni holedohus ni, produæeni recidivantni praÊeni febrilnoπÊu, je-
sa sfinkterom Oddi. Kontrakcija zida æuËne kese zom, drhtavicom, bolovima i ikterusom. Najteæi
biÊe bolna ako postoje stenoza ili opstrukcija u pred- oblik holangitisa pri kompletnoj bilijarnoj opstruk-
ciji ≤ biliostazi, kada bakterijski gnojni proces pret-
jelu duktusa cistikusa. Prisustvo kalkulusa u hepa-
vara æuËne puteve u septiËke kolekcije pod pritiskom
tikoholedohusu nije bolno sem kada prolazi kroz
i nazvan je fudroajantni ili toksiËki ≤ septiËki holan-
terminalni deo holedohusa. Fibrozne inflamatorne
gitis. Poznato je da bakteriemija u bilijarnim kanal-
promjene akutne dilatacije bilijarnog stabla ne daju
ima moæe da nastane duæ portnog sistema iz in-
kolike veÊ stalan bol, πto je tipiËno za hroniËna
testinuma. U jetri normalno bakterije bivaju fagoci-
stanja. tirane od retikuloendotelnog sistema. Ne postoji kol-
onizacija bakterija u zdravoj æuËi i zdravim æuËnim
PATOGENEZA putevima. Prisustvo stranih tijela u bilijarnim kanal-
ima ≤ kalkulusi, tumorozno tkivo, ligature, stenoze,
Biliostaza izazvana stenozom ili opturacijom uz biliostazu, olakπava kolonizaciju bakterija uz
je najËeπÊi razlog stvaranja kalkuloze i holangitisa. poveÊanje intraduktalnog pritiska. VeÊ pri intraduk-
talnom pritisku iznad 20 cm vodenog stuba nastaje
Kalkuloza u holedohusu moæe da opstaje bez simp-
holangiovenski refluks. Bilijarni kanalikuli kao
toma, ili je praÊena i kolikama, intermitentnim ikte-
poËetni dio bilijarnog sistema su uz nizove hepatoci-
rusom, bilo da je reË o parcijalnoj ili intermitentnoj
ta i komuniciraju direktno sa hepatiËkim sinuso-
okluziji, dok potpuna okluzija nastaje impaktacijom
idama, πto omoguÊava refluks bakterija iz bilijarnih
kalkulusa u distalnom dijelu holedohusa. Simptomi
sudova u vensku cirkulaciju. Prelazak bakterija iz
su bolovi, poveÊanje serumskog bilirubina, dok po- bilijarne u vensku cirkulaciju je moguÊ kada je duk-
java poviπene temperature, πoka, septiËkog pore- talni pritisak veÊi od sekrecionog pritiska jetre.
meÊaja svijesti od konfuzije do kome ukazuje na nas- Duktalne bilijarne stenoze bez kalkuloze su
tajanje toksiËkog holangitisa kada se gnojni sadræaj posljedica periduktalnog fibroproduktivnog proce-
pod pritiskom iz bilijarnih puteva refluksom uvodi u sa: duktalna stenoza kod pankreatitisa ≤ intrapan-
sistemnu cirkulaciju. Osnovni terapeutski postupak kreatiËka duktalna stenoza, stenoza papilarnog kom-
je drenaæa i dekompresija bilijarnih puteva. pleksa, sklerozirajuÊi holangitis sa segmentalnim
Ultrasonografski se mogu utvrditi kalkulozni suæenjem udruæen sa ulcerativnim kolitisom izloæeni
holecistitis i upalni proces, dok je neizvestan nalaz su atacima holangitisa. Njihova karakteristika bilio-
holedoholitijaze, ali je evidentan nalaz proπirenog staze je da ne dolazi do nastajanja primarne kalku-
hepatikoholedohusa. Dilatacija holedohusa sa poja- loze i bez bakterijskog holangitisa.
vom æutice ukazuje na bilijarnu opstrukciju. Endo- Sekundarne kalkuloze duktusa holedohusa,
skopska retrogradna holangiografija je indikovana u bilo da su flotirajuÊe bez ikterusa, sa intermitentnim
najveÊeg broja pacijenata koji imaju æuticu i dilata- ikterusom, impaktirane sa progredijentnim ikteru-
ciju hepatikoholedohusa potvrenu ultrasonografski som, rijetko su praÊene holangitisom. Empijem
i postoji moguÊnost endoskopske sfinkterotomije sa æuËne kese ne stvara infekciju u hepatikoholedohusu
ekstrakcijom kalkulusa. kada je oËuvan protok æuËi. Holangitis Êe se razviti
kod progredijentnog ikterusa zbog veÊe moguÊnosti
kolonizacije bakterija u staznoj æuËi. holangiovenski
refluks
UËestalost holangitisa veÊa je u pacijenata u
kojih postoje jatrogene intraduktalne povrede hole-
mikroapscesi
dohusa, stenoze nakon operativnih rekonstrukcija jetre
bilijarnih kanala: lumena hepatikoholedohusa i bi- poveÊan pritisak
lioenterostomija, kao i pri malignomima koji zah-
mukopurulentni eksudat
vataju kanalikularni sistem dovodeÊi do stenoze.
Za razvitak holangitisa nije toliko bitno da li je kalkulusi
kalkuloza primarna ili sekundarna, ali je zapaæeno da stenoza

bilioduodenostomije
primarna kalkuloza ubrzano nastaje nad mjestima
biliodigestivnih anastomoza uz prisustvo stranih
tijela.
Pacijenti sa stenozom uglavnom imaju bak-
opstrukcija kalkulusom
teribiliju, kalkulus i mulj iznad strikture, tako da u
stvaranju holangitisa uËestvuju stenoza i kalkuloza.
Pri biliodigestivnim anastomozama, refluks
crijevnog odnosno duodenalnog sadræaja pogoduje Sl. 23-71. Mehanizam bilio-venskog refluksa pri holangitisu.
prelasku bakterija u bilijarno stablo, ali pri normal-
nom protoku æuËi neÊe izazvati holangitis. Stvaranje Dolazi do poveÊanja broja leukocita, hiperbi-
suæenja na anastomozi uz biliostazu sigurno Êe lirubinemije, porasta alkalne fosfataze i aminotrans-
uzrokovati epizode holangitisa. feraza, a u groznici se moæe naÊi pozitivna hemo-
Invazivne dijagnostiËke procedure mogu da kultura, πto je vaæno pri odabiru antibiotika.
pogorπavaju stanje pacijenata: holangiografija kroz U poËetku je teπko razlikovati stanje akutnog
T-dren pod pritiskom stvara biliovenski refluks. holecistitisa i holangitisa. Peritonealni nadraæaj kod
Zato se konstrast ubrizgava polako, a dren ostaje ot- holangitisa nedostaje. Ultrasonografski, proπirenost
voren naredna 24 Ëasa. SliËan efekat nastaje i kod æuËnih puteva ukazuje na holedoholitijazu ili steno-
perkutane holangiografije (PTC), ERCP-a i drugih zu. Podaci o ranijim operacijama na bilijarnim pu-
bilijarnih drenaænih postupaka. tevima ukazuju na moguÊnost stvaranja bilijarne
Prisustvo T-drena ili drugih kanila u bilijarnim stenoze. Ozljede holedohusa nastaju pri forsiranju
putevima izaziva kolonizaciju bakterija veÊ posle pr- sondom, nasilnoj dilataciji holedohusa, a operativno
vih deset dana, duæim trajanjem se pri opstrukciji zbrinute ozljede zida holedohusa zarastaju oæiljno.
stvara detritus i taloæi mulj. Postoperativni period moæe da protekne bez tegoba,
da bi se iduÊih mjeseci ili godina stvorile strikture.
Rana operativna lezija holedohusa sa fistulizacijom
KLINI»KI TOK se karakteriπe æuticom, isticanjem æuËi na drenove,
stanjem sepse, da bi se kasnije, nakon smirivanja
Iako se holangitis klasiËno opisuje kao sep- simptoma, pojavile strikture.
tiËko stanje sa groznicom, æuticom i abdominalnim KliniËki se manifestacije karakteriπu rekurent-
bolovima (Charcotov trijas) a kod toksiËkog holan- nim holangitisom. Kod dugotrajnih striktura æutica
gitisa pridodaju se i septiËki πok i depresija moæ- moæe biti jedini simptom. Biliostaza koja traje viπe
danih funkcija do kome koja za kratko vrijeme posta- nedjelja izaziva bilijarnu cirozu jetre, portnu hiper-
je smrtonosna ukoliko se ne preduzmu dekompresija tenziju i varikozitete ezofagusa. Pojava æutice sa po-
i drenaæa bilijarnih puteva, urgentnost operativnih rastom alkalne fosfataze ukazuje na bilijarnu ops-
postupaka je manja u pacijenata bez πoka gdje se trukciju. Preoperativna holangiografija je bitna za
mora procjenjivati stanje izmeu kliniËkog i pa- otkrivanje mjesta stenoze. Prije holangiografije
toloπkog nalaza. mnogi autori preporuËuju tretman velikim dozama
antibiotika, najpovoljnije aminoglikozidima i met- NajËeπÊi razlog je opstruktivni kalkulozni holecisti-
ronidazolom. PraÊenjem renalnih funkcija mogu se tis. Kalkulozni holecistitis je hroniËno oboljenje koje
izbjeÊi komplikacije od strane bubreæne insuficijen- moæe asimptomatski da prati refluksni ezofagitis,
cije. VeÊ nakon 48 sati tretmana antibioticima moæe epigastriËke bolove, anginozne tegobe, intestinalna
se preduzeti holangiografsko ispitivanje jer se naj- oboljenja. Komplikacije hroniËnog holecistitisa su:
ËeπÊe operativne greπke deπavaju kada preoperativ- akutni holecistitis, ikterus, akutni pankreatitis i sep-
no nije poznat patoloπki supstrat holangitisa. Pa- tiËki holangitis. Formiranje fistula izmeu æuËne
cijenti u kojih se razvila portna ciroza jetre izloæeni kese i duodenuma je hroniËni proces koji se razvija
su velikom operativnom riziku. nakon inflamatornih priraslica. VeÊi kalkulus koji
prodre u crijevo moæe da se zaglavi u terminalnom
ileumu i izazove bilijarni ileus.
TRETMAN
Akutni holecistitis poËinje opstrukcijom duk-
tusa cistikusa, bilo da je to posljedica kalkulusa,
U okolnostima kada ne nastaje poboljπanje
edema mukoze, erozije ili stenoze nastale prolaskom
nakon antibiotske terapije potrebno je izvesti urgen-
kalkulusa. Bilijarne kolike se obiËno javljaju noÊu.
tnu bilijarnu dekompresiju. KlasiËan tretman se sas-
Kalkulus privremeno blokira duktus cistikus ili Har-
tojao u uvoenju T-drena u duktus hepatikohole-
tmanov dæep. Bolovi popuπtaju kada se deblokira
dohus sa ispiranjem bilijarnog stabla. U pacijenata sa
opstrukcija da bi se ponovili iduÊih dana ili nedjelja.
visokim operativnim rizikom koristi se manje trau-
Pojava æutice nakon bolova je posljedica prolaska
matiËan metod perkutane transhepatiËke bilijarne
kalkulusa iz æuËne kese u duktus holedohus i njegove
drenaæe. Pod kontrolom ultrazvuka u proπireni æuËni
impaktacije u prepapilarnom dijelu. Opstrukcija
put se uvodi transkutano i transhepatiËki igla. Kroz
duktusa cistikusa (opstruktivni holecistitis) izaziva
lumen igle uvodi se elastiËna æica kao vodiË a preko
distenziju æuËne kese, submukozni edem, vensku i
æice se moæe dirigovano uvesti kateter za drenaæu
limfatiËku okluziju, celularnu infiltraciju, lokalizo-
æuËi. Za ovaj postupak nije potrebna opπta anestezi-
vanu ishemiju, Ëije su posljedice ishemiËka nekroza,
ja, a jedina nepogodnost metode je dosta uzan lumen
katetera ≤ drena te je za odræavanje prohodnosti perforacija sa bilijarnim peritonitisom, periholecis-
neophodno propiranje drena. SliËno, uz minimalnu titiËkim apscesom, penetracijom kalkulusa u duode-
traumu se pri opstruktivnom ikterusu uzrokovanim num ili tanko crijevo, stvarajuÊi bilioenteralne fistu-
kalkulozom moæe primeniti endoskopski operativni le. Joπ nije poznato koliko bakterije utiËu na stva-
postupak ≤ endoskopska holangiopankreatografija ranje akutnog holecistitisa, ali preko erozija na mu-
(ERCP). U toku intervencije moæe se uËiniti sfink- kozi zid æuËne kese biva imbibiran visokim koncen-
terotomija, nakon Ëega je moguÊa i ekstrakcija zag- tracijama æuËnih soli. ÆuËne soli deluju toksiËno na
lavljenog kalkulusa æiËanom korpicom ≤ basketom, Êelije jer oπteÊuju lipide u membrani Êelije, πto iza-
πto je u ovim okolnostima i definitivan tretman. ziva nekrozu, destrukciju do perforacije. U ovom
Ako su ovi postupci neefikasni, onda se predu- procesu upale uËestvuju erozije sluzokoæe, bakterije
zima operativna dekompresija æuËnih puteva. Sama i æuËne soli sinergiËno. Sama po sebi opstrukcija
holecistektomija neÊe dovesti do dekompresije bili- duktusa cistikusa ne izaziva i inflamaciju veÊ disten-
jarnih puteva. ziju zida æuËne kese, stvara se fenomen hidropsa ili
mukocele bez okolne upale.
Empijem æuËne kese oznaËava gnojni sadræaj u
æuËnoj kesi. Empijem je praÊen jakim bolovima i
Akutni holecistitis defansom kao kod intraabdominalnih apscesa i sep-
Milan DragoviÊ, Vladimir ÆivanoviÊ tiËkih stanja. Razlog je obiËno opstrukcija i impak-
tacija kalkulusa u infundibulumu a u lumenu æuËne
kese se moæe naÊi sukrviËav ili gnojni sadræaj. U
Akutni holecistitis je hemijska ili bakterijska okolini æuËne kese postoje fibrozne srasline sa
inflamacija æuËne kese sa propratnim peritonitisom. gnojnim kolikvacijama i navuËenim omentumom.
KLINI»KA SLIKA Bilijarne kolike rijetko traju duæe od 3 sata.
Ako se bol nastavlja, to je znak inflamatornog proc-
Simptomi akutnog holecistitisa su napadi bo- esa na æuËnoj kesi.
lova u predjelu æuËne kese nakon obroka. Bolovi su Komplikacije akutnog holecistitisa su: perfo-
u vidu kolika i u poËetku traju i nekoliko sati. Povra- racija, periholecistitiËki apsces i fistulizacija. One su
Êanje u znatnog broja pacijenata je samo simptomat- posljedica ishemije, nekroze i gangrene zida æuËne
sko i refleksna reakcija zbog distenzije zida æuËne kese.
kese. Progresijom stalnih bolova praÊeni su disten- Izliv æuËi u intraperitonealni prostor izaziva
zija zida æuËne kese, inflamacijom i na kraju na- bilijarni ≤ septiËki peritonitis. U suπtini nastaje bili-
draæajem parijetalnog peritoneuma. Bol moæe da se jarno-peritonealna fistulizacija. Pri odsustvu infek-
proπiri na Ëitav desni kvadrant sa propagacijom cije nastaje bilijarni ascites, a pri infekciji septiËki
prema desnoj lopatici, a ne u desnom ramenu, πto je peritonitis, gdje se smrtnost moæe smanjiti urgent-
posljedica iritacije desne hemidijafragme. Poviπena nim operativnim zahvatom. VIDEO 1 VIDEO 2
temperatura uz abdominalne bolove ukazuje na bak- PeriholecistitiËki apsces je perforacija empije-
terijsku inflamaciju. Subjektivni osjeÊaj bola je nesi- mske æuËne kese ograniËena omentumom, kolonom,
duodenumom ili æelucem. Rjea je apscesna kole-
guran. Palpacijom se moæe zapaziti zatezanje trbuπ-
kcija samo izmeu jetre i zida æuËne kese. Perihole-
nih miπiÊa a u polovine pacijenata palpatorno bolno
cistitiËki apsces je dosta Ëesta komplikacija hroniË-
napeta æuËna kesa. NajËeπÊe je u pitanju navlaËenje
nih recidivnih upala u starijih pacijenata. VIDEO
omentuma na zid æuËne kese kao odgovor na infla-
Fistulizacija je posljedica prodiranja kalkulusa
maciju. PoveÊanje inflamatorne mase ukazuje na
iz æuËne kese u bliski lumen intestinuma ≤ duode-
moguÊnost perforacije ili stvaranja periholecistitiË- num i kolon, rijetko u jejunalnu vijugu i æeludac.
kog apscesa. Komplikacija intestinalne fistulizacije je pos-
Hiperbilirubinemija u akutnom holecistitisu se ljedica hroniËnog upalnog procesa pri kome kalku-
objaπnjava prodorom æuËnih soli kroz lediranu mu- lusni dekubitus zahvata dva lumena. Kalkulus za-
kozu æuËne kese, refleksnim spazmom Oddijevog padne u lumen crijeva ostavljajuÊi za sobom hole-
sfinktera ili tranzicijom kalkulusa kroz papilu. Ne cistoenteralnu fistulu. Nije rijetko da jedini znak fis-
postoje specifiËni laboratorijski nalazi u krvi koji tule bude pod slikom bilijarnog ileusa, kad kalkulus
ukazuju na akutni holecistitis. Bilirubin i amilaza u obliterira lumen crijeva obiËno u predjelu terminal-
krvi nijesu znaËajni ukoliko ne dolazi do njihovog nog ileuma.
poveÊanja. Ultrasonografski mogu se dokazati kal-
kuloza, zadebljanje zida æuËne kese, kao i perihole-
TRETMAN
cistitiËki izliv.
Danas je u primeni holangiografija derivatom
99m Mnogi hirurzi vjeruju da akutni holecistitis
Tc ≤ iminodiacetiËna kiselina tehnecijum (IDA
treba lijeËiti konzervativno antibioticima, u nadi da
sken). Normalno se na skenu zapaæaju jetra i ekstra-
neÊe nastati komplikacije sa perforacijom i gangre-
hepatiËki æuËni putevi, iskljuËujuÊi æuËnu kesu kod nom æuËne kese. NajveÊi broj akutnih holecistitisa
akutnog holecistitisa zbog okluzije duktusa cisti- nije izazvan bakterijskom inflamacijom.
kusa. Osjetljivost je stopostotna kod akutnog hole- Pri antibiotskoj terapiji, moæe se oËekivati
cistitisa. povlaËenje bakterijske inflamacije, a operativni zah-
Udruæenost biliarne kalkuloze sa pankreatiti- vat se izvodi πest nedjelja nakon smirivanja sim-
som zapaæena je u 15% pacijenata. Æestoke bilijarne ptoma. Savremeni hirurzi akutni holecistitis podvr-
kolike, bilirubinemija, amilazemija i spontana regre- gavaju operativnom zahvatu u toku prva 24 Ëasa sa
sija najverovatnije su posljedica tranzita kalkulusa istim procentom komplikacija kao i elektivni, ali sa
kroz papilu u duodenum. Treba prihvatiti moguÊnost kraÊom hospitalizacijom. U toku oËekivanja smiri-
da je akutni holecistitis udruæen sa pankreatitisom vanja inflamacije nerijetko nastaju recidivi ili komp-
kada rastu amilaze u serumu i urinu. likacije holecistitisa. Rana holecistektomija ima pred-
nosti. Operativna priprema se sastoji od uvoenja holecistoenteralne fistule treba pregledati enteralni
nazogastriËke sonde i urinarnog katetera, i od biohe- trakt da se utvrdi da ne postoji opstrukcija lumena
mijskih analiza: serumske i urinarne amilaze, biliru- kalkulusom.
bina, glukoze i elektrolita. U pacijenata sa kolikama
treba uzeti i EKG zbog moguÊe imitacije anginoznih
bolova ili infarkta miokarda. AKALKULOZNI HOLECISTITIS
Operacija akutnog holecistitisa je sloæenija od
elektivnog operativnog zahvata. Problem je u nape- HroniËni akalkulozni holecistitis je vid holes-
tosti odnosno distenziji zida æuËne kese, okolnoj teroloze, adenomiomatoze. Akutni akalkulozni ho-
inflamaciji i time oteæanoj preglednosti trougla Cal- lecistitis je akutna inflamacija æuËne kese, gdje je
oti. Dekompresija æuËne kese se postiæe aspiracijom incidenca gangrene i perforacije veÊa. Akalkulozni
sadræaja, tako da je pokretljivost veÊa i eksploracija holecistitis sreÊemo u pacijenata nakon traume, ve-
bilijarnih puteva pristupaËnija. Identifikacija duktu- likih operacija, opekotina i pri bakterijskoj sepsi. Di-
sa cistikusa i duktusa hepatikoholedohusa moæe biti jagnoza je dosta oteæana u pacijenata koji su pret-
nejasna zbog edema i inflamacije te je ponekad kori- hodno imali traumu. Etiologija je nejasna i u njoj
sno poËeti disekciju æuËne kese od fundusa. Poπto u uËestvuje viπe faktora: staza æuËi, koncentracija æuËi
holedohusu postoji kalkuloza u 10% pacijenata pri u æuËnoj kesi i stvaranje bilijarnog taloga mogu da
akutnom holecistitisu koji nije otkriven preopera- budu razlog opstrukcije duktusa cistikusa.
tivno, potrebno je uraditi intraoperativnu holangi- Dijagnoza akalkuloznog holecistitisa je oteæa-
ografiju kroz patrljak duktusa cistikusa. Preopera- na zbog prateÊih stanja pacijenata. Nerijetko pa-
tivno umjereno poveÊanje bilirubina i amilaze ne cijenti mogu biti bez svijesti, u ranom postopera-
mora da bude praÊeno kalkulozom æuËnih puteva. tivnom, posttraumatskom stanju, tako da bolovi is-
Danas je veÊ standardizovana operacija ≤ laparos- pod desnog rebarnog luka budu previeni. Ultraso-
kopska holecistektomija. nografski nalaz ne ukazuje na karakteristiËne znake.
Najpovoljnije je kada se pri holedoholitijazi Dijagnoza se najËeπÊe otkriva u toku abdominalnih
uradi preoperativno ERCP. Zatim slijede papiloto- komplikacija.
mija i ekstrakcija kalkulusa. Postupak je izvodljiv pri Tretman je holecistektomija, ali je zbog udru-
impaktaciji kalkulusa u papili Vateri sa propratnim æenih oboljenja i zakaπnjele dijagnostike poveÊana
ikterusom ili pri asimptomatskoj holedoholitijazi. smrtnost pacijenata.
Ukoliko je to nemoguÊe izvesti, onda se preduzimaju
holedohotomija, ekstrakcija kalkulusa i T-drenaæa.
Kalkuloza se intraoperativno moæe otkriti i intraope- AKUTNI EMFIZEMATOZNI
rativnom ultrasonografijom, naroËito u dijelu hole- HOLECISTITIS
dohusa koji je nepristupaËan sigurnoj palpaciji, kao
intrapankreatiËki dio. Karakteriπe se prisustvom gasa u lumenu
Nakon postavljanja T-drena i zaostali kalkulus æuËne kese kao posljedica infekcije koju izazivaju
se moæe ekstrahovati postoperativno preko T-drena Clostridium perfringens, Escherichia coli i Klebsil-
ili duodenoskopski nakon papilotomije. la. Rijedak akutni emfizematozni holecistitis via se
Osnovni tretman komplikacija akutnog hole- u pacijenata sa dijabetesom, u iznurenih i starijih
cistitisa je holecistektomija. Ako postoji bilijarni pe- pacijenata.
ritonitis, primjenjuju se lavaæa intraperitonealnog Sem bolova ispod desnog rebarnog luka, pov-
prostora i odstranjenje stranog sadræaja. raÊanja, muke, postoje i znaci toksemije. ObiËno ne
Ako postoji periholecistitiËki apsces, sem ho- postoji kalkuloza ali postoji gangrena zida æuËne
lecistektomije, evakuacije gnojnog sadræaja, potreb- kese. Dijagnoza se utvruje nalazom gasa u lumenu
na je i postoperativna drenaæa loæe æuËne kese. æuËne kese na preglednom snimku abdomena ili u
Pri holecistoduodenalnoj fistuli se preduzima toku eksplorativne laparotomije zbog perforacije,
holecistektomija, zatvaranje fistuloznog otvora na gangrene ili septiËkog stanja.
duodenumu. U toku operativne eksploracije nakon Tretman je holecistektomija.
TORZIJA ZIDA ÆU»NE KESE nje iz variksa je najteæa komplikacija osnovne bole-
sti i portne hipertenzije, Ëiji je numeriËki izraz gra-
Torzijom æuËne kese nastaje hemoragiËka in- dijent portosistemskih venskih pritisaka veÊi od 6
farkcija. Torzija je moguÊa kod anomalne anatomije, mm Hg.
gdje je izduæen mezenterijum sa slobodnim duktu- Balon tamponada, endoskopsko skleroziranje i
som cistikusom i cistiËkom arterijom, a æuËna kesa ligatura variksa su dragoceni postupci lokalne hemo-
nije spojena za anatomsku loæu peritoneumom te visi staze, a kontrola portne hipertenzije i krvareÊih va-
na peteljci od hilusa. Torzija se moæe vidjeti i u djece.
riksa provodi se farmakoloπki, TIPS-om, dekompre-
U starijih prisustvo kalkulusa ubrzava torziju.
sivnim πantom i transplantacijom jetre.
KliniËki, sem bolova ispod desnog rebarnog
luka, pipa se i napeta æuËna kesa koja moæe dijag- Ascites postaje peritonealnom lokalizacijom
nostiËki da imitira akutni apendicitis. suviπnog volumena teËnosti zbog retencije natrijuma
i vode. On pogorπava portnu hipertenziju i varikse,
podræava kolateralnu cirkulaciju, redukuje perfuziju
Portna hipertenzija jetre, podræava ezofagealna krvarenja i pogorπava
renalnu funkciju. Farmakoloπkom kontrolom portne
Boæina RadeviÊ hipertenzije, dijetom i diureticima se tretiraju blaæi
oblici ascitesa, a laparocentezom, TIPS-om i trans-
Portna hipertenzija je hemodinamski fenomen plantacijom refrakterni tenzioni ascites.
koji prati niz bolesti sa splanhniËkom i sistemskom Encefalopatija je intoksikacija crevnim toksini-
hiperhemodinamikom i poveÊanim otporom za dre- ma zbog bolesne jetre koju kolateralama zaobilazi
naæu splanhniËke venske krvi. Ona je direktno odgo- splanhniËka venska krv. Nju pogorπavaju krvarenje,
vorna za razvoj ezofagealnih variksa, pogorπava os- ascites i totalni portosistemski πant.
novnu bolest jetre, encefalopatiju i ascites.
UobiËajeni, transhepatiËki put portne venske
krvi je nedovoljan, pa ezofagealne vene postaju je- FIZIOLOGIJA
dan od kolateralnih puteva za splanhniËku drenaæu.
Dilatacijom ovih vena nastaju variksi, koji na TranshepatiËki protok je normalni put splan-
granici elasticiteta zida rupturiraju i krvare. Krvare- hniËke venske krvi, za Ëiji tok su jetra odnosno njeni
v. coronaria
d. choled.
v. porta
v. cava inf.
v. lienalis
v. mesenterica
superior
B
v. mesenter.
inferior varices
Sl. 23-72. Portni krvo-
tok. A. Intestinalna
v. porta
venska cirkulacija koja v. coronar
v. cava
saåinjava sistem vene infer. v. splenica
porte. B. Shema veli- (lienalis)
kog portnog sistema.
C. Shema malog splan- v. renalis sin.
hniåkog venskog sis-
v. mesenterica
tema. A C
sinusoidi mesto najveÊeg otpora. Za minutni volu- renin≤angiotenzin za retenciju natrijuma i vode sa
men od 1500 do 1800 ml krvi jetra angaæuje tek 20% poveÊanjem ukupnog vlumena cirkuliπuÊe krvi i po-
svojih sinusoida. Pri toj hemodinamici portni priti- rastom minutnog volumena srca. Tako nastaje splan-
sak je ispod 10 mm Hg, πto govori da normalna jetra hniËka i sistemska hiperhemodinamika. Ovo stanje
pravi minimalni otpor za protok portne krvi. U trajno odræavaju vazodilatatorske supstance koje se
raznim fizioloπkim stanjima, postprandijalno ili pri pojaËano stvaraju u splanhniËkoj regiji a neznatno
naporu, veliËina splanhniËke krvi se poveÊava ili razgrauju u bolesnoj jetri.
smanjuje zavisno od funkcije splanhniËkih arteriola, PoveÊani otpor u bolesnoj jetri i splanhniËka
ali bez bitne promene portnog pritiska. Postiæe se to hiperdinamika podræavaju portnu hipertenziju koju
aktivnom i pasivnom modulacijom otpora u grana- karakteriπe stvaranje kolateralne portosistemske cir-
ma vene porte i angaæovanjem veÊeg ili manjeg broja kulacije i smanjenje protoka portne krvi kroz jetru.
sinusoida odræavajuÊi portosistemski gradijent ispod
6 mm Hg, πto je definicija normalne portne hemodi-
namike i portnog pritiska. KOLATERALNA CIRKULACIJA
Prirodne portosistemske anastomoze u fizio-

DEFINICIJA loπkim uslovima ne funkcioniπu, a u portnoj hiper-
tenziji one postaju kolateralni put portnoj krvi.
Portni pritisak iznad 10 mm Hg i portnosistem- NajznaËajniji portosistemski kolateralni put, naro-
ski gradijent veÊi od 6 mm su znaci portne hiperten- Ëito zbog Ëestih krvarenja, jesu ezofagealni variksi, a
zije. kolaterale se razvijaju i na spoju donje mezenteriËke
i hemoroidalnih vena, umbilikalne i paraumbilikal-
nih vena, gornje mezenteriËke i retroperitonealnih
PATOGENEZA
vena, lijenalne i renalne vene. Kod okluzije lijenalne
vene i vene porte razvijaju se pored portosistemskih
Iz matematiËkog izraza P = Q x R (P = pritisak, i portoportne kolaterale.
Q = protok, R = otpor) jasno je da poveÊavanjem vo-
lumena splanhniËke krvi iznad granice za fizioloπku
modulaciju portnog otpora, ili porastom otpora pro- DIJAGNOZA
toku portne krvi, pritisak u portnom sistemu mora da
raste, a time i portosistemski gradijent. Prisustvo kolateralne cirkulacije i portni priti-
Uroene, traumatske i neoplastiËne arterio- sak iznad 10 mm Hg, odnosno portosistemski gra-
venske fistule prave portnu hipertenziju splanhniË- dijent veÊi od 6 mm Hg, znaci su portne hipertenzije.
kom hiperdinamikom, okluzije vene porte, hepa- Dokazuje se endoskopskom dopler sonografijom,
tiËkih vena, suprahepatiËke vene kave, kongestivne angiografijom i manometrijom. Portografija otkriva
bolesti srca i neoplastiËke bolesti jetre, poveÊanim kolaterale, njihov izgled, hemodinamiku (hepato-
otporom sa oteæanom drenaæom portne krvi, a paren- petalni i hepatofugalni tok portne krvi) i eventualnu
himatozne bolesti jetre, naroËito ciroza, poveÊanim ekstravazaciju u toku krvarenja iz variksa. Izvodi se
otporom portnoj krvi, splanhniËkom i sistemskom kao indirektna (arterijska) portografija nakon selek-
hiperdinamikom. Ciroza jetre, najteæa i najËeπÊa bo- tivne arteriografije lijenalne i gornje mezenteriËke
lest sa portnom hipertenzijom, uzorni je model izu- arterije, i direktna, transsplanhniËki, transhepatiËki i
Ëavanja portne hipertenzije, utoliko viπe πto i veno- transjugularno. Ovi putevi direktne portografije ko-
okluzivne bolesti jetre, okluzija suprahepatiËke vene riste se i za manometrijsku analizu portne hiperten-
kave i kongestivne bolesti srca vode cirozi jetre. zije sa merenjem pritiska u pulpi slezine, direktnog
Zbog bolesti jetre vazodilatatorske supstance gluka- pritiska u veni porte, slobodnog i wedged pritiska u
gon, prostaglandin, TNF i dr. prave splanhniËku i hepatiËkim venama, te pritiska u veni kavi i levoj
sistemsku dilataciju sa padom arteriolokapilarnog bubreænoj veni sa merenjem protosistemskog i trans-
otpora i padom arterijskog pritiska, motiviπuÊi sitem dijafragmalnog gradijenta.
Ispitivanje globalne i specifiËnih funkcija jetre edemima na nogama, a staza i porast pritiska u renal-
i Childova klasifikacija bolesti obavezni su za sva- nim venama smanjuju renalni perfuzioni pritisak
kog bolesnika sa portnom hipertenzijom. podræavajuÊi nastanak hepatorenalnog sindroma. Sa
ascitesom treba pomenuti i spontani bakterijski peri-
tonitis, koji joπ viπe pogorπava bolest i oteæava stanje
TIPOVI PORTNE HIPERTENZIJE
bolesnika.
Podela je anatomska, prehepatiËka, hepatiËka i
Encefalopatija
posthepatiËka portna hipertenzija po lokalizaciji eti-
oloπkog faktora i hemodinamska, presinusoidna, si-
nusoidna i postsinusoidna portna hipertenzija na os- Encefalopatija nastaje intoksikacijom mozga
novu apsolutnih vrednosti pritisaka i portosistems- toksiËnim produktima crevne flore i njenog metabo-
kog gradijenta. lizma. Normalno, sva splanhniËka venska krv ide
S obzirom na to da hemodinamska ocena por- kroz jetru, gde se toksiËki produkti razgrauju i de-
tne hipertenzije bolje odraæava promene u samoj jetri toksiciraju. Intoksikaciju nedovoljno razgraenim
i dinamiku protoka portne krvi, ona je dragocena i za produktima u bolesnoj jetri pojaËavaju crevni toksini
prognozu osnovne bolesti jetre, naËin kontrole krva- koji kolateralnim putevima slobodno ulaze u sistem-
renja i prevenciju rekurentnog krvarenja iz ezo- sku cirkulaciju.
fagealnih variksa.
Krvarenje iz ezofagealnih variksa
KOMPLIKACIJE Intraepitelni venski kanali se ulivaju u pleksus

povrπnih vena, koje komuniciraju sa dubokim mu-
Ascites, encefalopatija i krvarenje iz ezofage- ralnim venama. MiπiÊne perforantne vene spajaju
alnih variksa su komplikacije portne hipertenzije i duboke vene, sa adventicijalnim venama jednjaka.
osnovne bolesti jetre. Ezofagealne vene su anastomozirane sa venama
æeluca u splanhniËkoj i venom azigos u sistemskoj
Ascites cirkulaciji.
U portnoj hipertenziji, vene jednjaka anasto-
Ascites nastaje peritonealnom lokalizacijom mozirane sa venama æeluca, postaju znaËajan put
viπka retinirane teËnosti. portne krvi u venu azigos i gornju πuplju venu. Zbog
Normalno, sinusoidi su mesto izuzetno niskog poveÊanog protoka ove vene se dilatiraju srazmerno
hidrostatskog pritiska, oko 2 mm Hg, i mesto slobod- veliËini unutarnjeg pritiska na zid vene i spoljaπnje
ne propustljivosti za albumine. Tako nizak hidrostat- podrπke koju taj zid ima. Taj pritisak je jednak proiz-
ski pritisak omoguÊava opstanak teËnosti u sinusoi- vodu protoka i dijametra vene a krajnji efekat svih
dima, iako je pribliæno jednak onkotski pritisak u Ëinilaca je formiranje variksa, pre svega u najveÊim
sinusoidima i okolnom intersticijumu. dubokim muralnim venama.
U toj razmeni sinusoidi≤intesticijum, dnevno Krvarenje je drastiËna komplikacija portne
se stvori oko 1 l slobodne intersticijalne teËnosti koju hipertenzije, sa bitnim efektom na tok bolesti, kva-
odnosi limfni sistem. Porast sinusoidnog pritiska litet æivota i mortalitet. Dilatacijom variksa istanjuje
znatno utiËe na izlazak sinusoidne teËnosti u he- se zid i poveÊava njegova tenzija do granice elastici-
patiËki intersticijum, a limfni protok se poveÊava do teta, kada nastaju ruptura i krvarenje. Iako visoki
20 l dnevno. Deo te teËnosti, naroËito preko slobodne portni pritisak ne mora biti direktni predznak ezofa-
povrπine jetre, odlazi u peritonealnu duplju, stvara- gealnog krvarenja, vrednosti portnog pritiska su ipak
juÊi ascites. Ascites, naroËito tenzioni poveÊava por- bitne, a portosistemski gradijent veÊi od 12 mm Hg
tni pritisak, potencira stvaranje kolaterala pa i ezofa- opominje da bi ono moglo nastati. Iskustvo je poka-
gealnih variksa, poveÊavajuÊi njihovu sklonost za zalo da 30% variksa krvari u prvoj godini postav-
krvarenje, koje podræava. Pritisak na donju venu ljanja njihove dijagnoze, a 70% ponovo krvari u sle-
kavu oteæava distalnu sistemsku vensku drenaæu sa deÊoj godini.
Uznapredovalost osnovne bolesti, endoskop- tnu prevenciju inicijalnog krvarenja, farmakoloπku,
ski, angiografski i manometrijski podaci su drago- interventnu ili (i) hirurπku kontrolu aktuelnog krva-
ceni za ocenu o riziku krvarenja. Tako postoje varenja, i farmakoloπku odnosno operativnu preven-
riksi sa malim rizikom krvarenja, sa velikim rizikom ciju rekurentnog krvarenja.
krvarenja i variksi koji krvare.
Variksi koji su jednom krvarili pripadaju grupi Prevencija inicijalnog krvarenja
variksa sa visokim rizikom.
Izvodi se farmakoloπkom kontrolom portne
hipertenzije, beta blokerima (propranol i sliËni leko-
TRETMAN
vi), koja se za varikse sa velikim rizikom za krva-
renje kombinuje endoskopskim skleroziranjem ili li-
Tretman znaËi leËenje osnovne bolesti s pre- gaturom variksa. Cilj farmakoloπke terapije je sma-
vencijom i leËenjem njenih komplikacija. njiti protok splanhniËke krvi, portosistemski venski
Farmakoloπka kontrola portne hipertenzije gradijent, protok gastroezofagealnim kolateralama i
beta blokerima, racionalna redukcija natrijuma i teË- usporiti srËanu frekvencu za 25%, ali ne ispod 55
nosti, adekvatna primena diuretika i odmor su drago- udara u minuti.
ceni u leËenju ascitesa. Velika i totalna paracenteza Osnovni lek je Propranol ≤ srednja doza je 160
sa infuzijom albumina obavezna je za leËenje obim- mg dnevno, maksimalna dnevna doza je 320 mg.
nog odnosno tenzionog ascitesa. PreporuËuje se jed- Najbolje ga je dati uveËe. Kontraindikacije: konges-
nokratna evakuacija 5≤6 l, ili joπ bolje totalna eva- tivna bolest srca, AV blok, aritmije, teπka opstruk-
kuacija ascitesne teËnosti sa infuzijom 25 g albu- tivna pluÊna bolest, astma, psihoza i inzulin zavisni
mina na svaka 3 l evakuisanog ascitesa. SliËan pos- dijabetes.
tupak je za leËenje hepatorenalnog sindroma, uz Izosorb-5-mononitrat je alternativa za bolesnike
hemodijalizu bolesnika koji su kandidati za trans- sa kontraindikacijom i intoleracijom za propranol.
plantaciju jetre. Ovo su naËelne preporuke, a kom- Spirolakton redukuje portosistemski gradijent,
pletna terapija je znatno detaljnija. naroËito kod bolesnika bez ascitesa.
Bolesnici sa refrakternim ascitesom su kandi-
dati za transplantaciju jetre. Transjugularni intrahe- Kontrola aktuelnog krvarenja
patiËki portosistemski stent πant (TIPS) jeste tempo-
rerna procedura do transplantacije jetre, a Le Veenov Provodi se supstitucijom izgubljene krvi od-
peritoneovenski πant je hirurπka procedura sa ne tako nosno volumena teËnosti i administracijom derivata
povoljnim rezultatima. krvi. Uz endoskopsko skleroziranje ili ligaturu va-
Farmakoloπka kontrola portne hipertenzije, riksa i balon tamponadu, za tretman krvarenja iz
dijeta sa redukcijom proteina i natrijuma, antibiotska variksa koriste se sledeÊi lekovi:
kontrola crevne flore, dobro praænjenje creva, πto Vasopresin ≤ kontinuirana intravenska infuz-
bolja evakuacija krvi u toku intestinalnih krvarenja ija 0,4 jed. u minuti. Moæe se pre kontinuirane infuz-
su obavezni postupci u tretmanu hepatoportne ence- ije dati pojedinaËna doza od 20 jed. u toku 20 min i.v.
falopatije. Njegovu primenu prati niz negativnih efekata, kod
Krvarenje drastiËno ugroæava bolesnika sa 30% bolesnika mora se iskljuËiti, a kod 5% daje
oboljenjem jetre i portnom hipertenzijom. PraÊeno je letalni ishod.
mortalitetom od 20 do 50%, znaËajno pogorπava Nitroglicerin ≤ koristi se zajedno sa vazopresi-
stanje bolesne jetre i pogorπava encefalopatiju. nom da bi se korigovali njegovi negativni efekti.
Svaki bolesnik sa ezofagealnim variksima i Daje se intravenski, incijalna doza je 40 µg u minuti
oπteÊenom jetrom je potencijalni kandidat za krva- a optimalna 100 µg u minuti.
renje iz tih variksa. Ono je kombinovana posledica Somatostatin ≤ daje se intravenski. PoËinje se
portne hipertenzije i poremeÊene koagulacije. Kod pojedinaËnom dozom od 250 µg i nastavlja se intra-
bolesnika sa ezofagealnim variksima i portnom hi- venskom infuzijom od 250≤500 µg na sat u toku 48
pertenzijom treba provesti farmakoloπku i interven- sati.
Oktreotid ≤ daje se intravenski. Posle pojedinim πantom i transplantacijom jetre za bolesnike koji
naËne doze od 50 µg daje se kontinuirana intravenska su kandidati za ovaj naËin leËenja.
infuzija oktreotida 50 µg na sat u toku 48 sati. Bo- Logika dekompresivnog πanta je smanjiti priti-
lesniku kome se provodi sklerozantna terapija daje sak u variksima ispod riziËne vrednosti za krvarenje,
se 25 mg oktreotida na sat intravenskom infuzijom u πto se postiæe redukcijom portosistemskog gradijen-
toku 5 dana. ta ispod 12 mm Hg, ili selektivnom dekompresijom
variksa.
Balon tamponada
Dekompresivni portosistemski πant
Sve se ree koristi, a izvodi se specijalnim son-
dama na kojima ezofagealni odnosno gastriËki balo- Moæe biti totalni i parcijalni.
ni ekspandirani fizioloπkim rastvorom sa pritiskom Totalnim πantom se postiæe potpuno ili skoro
od 45 mm Hg vrπe hemostazu kompresijom variksa. potpuno skretanje portne krvi u sistemsku cirku-
Dekompresija balona u trajanju od 15 do 30 laciju.
minuta provodi se posle svaka 4 sata tamponade, a Funkciju ovakvog πanta imaju laterolateralni i
treba ga dræati 24 Ëasa. Ako su prethodne mere za terminolateralni portokavalni πant, portokavalni i me-
kontrolu krvarenja neuspeπne, TIPS ili mezokavalni zokavalni H-graft πant dijametra veÊeg od 10 mm,
πant su metode izbora kao definitivna mera ili kao centralni splenorenalni πant i mezoatrijalni πant. Nji-
priprema bolesnika za transplantaciju jetre, kojom ma se postiæe odliËna dekompresija portnog sistema,
se zamenjuje bolesni organ zdravim i reπava portna ali se potencira intoksikacija zbog totalnog πanta, i
hipertenzija. ubrzava insuficijencija jetre zbog osiromaπenja nje-
Transekcija jednjaka u svojim varijantama je ne perfuzije. Zato totalni πant nije opravdan za pre-
jedna od hirurπkih metoda, ali je manje uspeπna od venciju rekurentnog krvarenja, izuzev mezokaval-
dekompresivnog πanta. nog za Budd-Chiarijev sa malim transdijafragmal-
nim gradijentom, i mezoatrijalnog, za Budd-Chiari-
Prevencija rekurentnog krvarenja jev sa okluzijom suprahepatiËke vene kave.
Iskustvo je pokazalo da se H-graftom promera
Provodi se farmakoloπkom kontrolom portne 8≤10 mm postiæe parcijalna dekompresija portnog
hipertenzije i variksa beta blokerima, dekompresiv- sistema, dovoljna za redukciju portosistemskog gra-
A a
v. coronaria
v. gastricae
breves
v. lienalis
anastomosis anastomosis
portocavalis porto-cavalis
termino-lateral. latero-lateral. v. renalis
vena cava
inf. vena porta vena cava
vena porta inf.
Sl. 23-73. Portosistemski πantovi. B

b
A. Porto-kavalni terminolateralni
πant sa iskljuåenjem protoka kroz
portni krvotok jetre. B. Varijacije
v.ci v. porta
portokavalnih πantova bez pre-
kida protoka kroz venu portu v. porta v. lienalis v. lienalis
jetre. a) Latero-lateralni portoka- v. renalis
valni πant. b) Centralni splenore-
anastomosis anastomosis v. mesent.
nalni πant. c) Mezokavalni “H” spleno-renalis mesenterico-
πant. termino-lateral. cavalis
dijenta ispod 12 mm Hg. Ovakvim πantom se odr- aciji, distalni splenorenalni πant selektivno drenira
æava do 80% portne perfuzije jetre, πto delimiËno splenoezofagealnu vensku liniju i ezofagealne varik-
moæe opravdati njegovu kreaciju za prevenciju reku- se. OËuvana mezenteriËko-portna hipertenzija odr-
rentnog krvarenja. Funkciju ovakvog πanta imaju æava perfuziju jetre, πto je znaËajno za kontinuitet
portokavalni i mezokavalni H-graft πant promera njene funkcije. Ako nema lijenalne vene, ili je nepo-
8≤10 mm. voljna za kreaciju πanta, selektivna drenaæa variksa
se izvodi koronarno-kavalnim πantom.
Selektivna dekompresija variksa OËuvana portna perfuzija jetre i protok hepato-
protektivnih supstanci i dekompresija ezofagealnih
Postiæe se distalnim splenorenalnim i koro- variksa opravdava selektivnost distalnog splenore-
narno-kavalnim πantom. nalnog πanta i njegovo prioritetno mesto u dekom-
SplenopankreatiËkom diskonekcijom, ligatu- presivnoj πant hirurgiji za prevenciju rekurentnog,
rom koronarne vene, epiploiËke vene i splenokoliË- pa i inicijalnog krvarenja.
kih vena odvaja se ezofagolijenalna od mezente- Transplantacija je metoda izbora za bolesnike
riËko-portohepatiËke venske linije. U ovakvoj situsa indikacijom za ovu metodu leËenja. Korekcijom
portne hipertenzije njome se prevenira rekurentno
krvarenje iz ezofagealnih variksa.
v. gastricae
braves
ZAKLJU»AK
v. lienalis
Portnu hipertenziju prate bolest jetre i nepo-
v. coron. voljan efekat njenih komplikacija na kvalitet æivota i
v. porta v. lien.
anastomosis
spleno-renalis
mortalitet. Od svih komplikacija krvarenje iz variksa
distalis je najnepovoljnije. Ono je uvek teπko, a bolest sa
njime poprima teæi i sloæeniji tok.
v. renalis Farmakoloπka kontrola portne hipertenzije je
v. c. i.
standardna procedura za prevenciju i leËenje krva-
A renja.
v. coronar.
anastomosis venski kalem 2

coronaro-cavalis
v. lienalis 3
4
v. renalis
B
Sl. 23-75. Transplantacija. 1 ≤ suprahepatiËna anastomoza v.
kave; 2 ≤ infrahepatiËka anastomoza v. kave; 3 ≤ anastomoza
Sl. 23-74. Selektivni portosistemni πant. A. Distalni splenore- vene porte; 4 ≤ anastomoza hepatiËke arterije; 5 ≤ T-T anasto-
nalni πant. B. Koronarno-kavalni πant. moza holedohusa sa T-drenom u holedohusu primaoca.
Endoskopsko skleroziranje i ligatura variksa transplant patients, 9th European Congress of Radiology, March
su postupci eradikacije variksa u prevenciji i zaus- 1995, Vienna, Austria. Abstract book, p 243.
tavljanju krvarenja. Janne M., La Berge M. D.: Portal hypertension: options for
diagnosis and treatment, 1995.
Dekompresivni πant prevenira ili zaustavlja
Jeng L. B. and Chen M. F.: Intrahepatic portohepatic venous
krvarenje dekompresijom portnog sistema odnosno shunt, Arch. Surg., 128: 349≤52, 1993.
variksa. Njegova kreacija mora da respektuje perfu- Kitano S. et al.: Venous anatomy of the lower oesophagus in
ziju jetre kao neophodan uslov njene funkcije. portal hypertension; practical implications, The British Journal
Transplantacijom se zamenjuje istroπena jetra of Surgery, vol 73, July, 525≤531, 1986.
i reπava se portna hipertenzija. LaBerge J. M. and Durham J. D.: Portal hypertesion: options
for diagnosis and treatment, Society of Cardiovascular & Inter-
ventional Radiology, San Francisco, 1995.
LITERATURA Lang H., Olohafer K. J., Kupsch E., Ringe B. and Pichl-
mayer R.: Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome ≤ pal-
Atta H. A. and Henderson J. M.: Selective splenocaval liation or cure? Transpl. Int., 7: 115≤9, 1994.
shunt, Arch. Surg., 126: 582≤5, 1991. Lafortune M., Constantin A., Breton G., Legare A. G. and
Belghili J. and Grenier Ph.: Long-term loss of Warren’s Lavioe P.: The recanalized umbilical vein in portal hypertension,
shunt selectivity, Arch. Surg., 116: 1221≤4, 1981. AJR, 144: 549≤53, 1985.
Levine B. A. and Sirinek K. R.: The portocaval shunt is it
Bismuth H.: Orthotopic liver transplantation in fulminant
still indicated? Surg.Clin.North.Am., 70: 361≤75, 1990.
and subfulminant hepatitis, Ann. Surg., 222: 109≤19, 1995.
Lillemoe K. D. and Cameron J. L.: The interposition meso-
Chandhary A.: Endoscopic sclerotherapy: the far and near
caval shunt, Surg.Clin.North.Am., 70: 379≤94, 1990.
effects, Brith.J.Surg., 77: 963, 1990.
Litin S.C.: Pediatric liver transplantation, Mayo Clinic
Collini F. J., Barre W. and Brener B.: Portal hypertension, col-
Update, 11: 1≤2, 1995.
lective review Surgery, Ginecology, Obstetrics, 170: 177≤92, 1990.
Lopez R. R., Benner K. G., Hall L., Rosch J. and Pinson
Fonkalsrud E. W.: Treatment of variceal hemorrhage in chil-
C. W.: Expandable venous stents for treatment of Budd-Chiari
dren, Surg.Clin.North.Am., 70: 475≤87, 1990.
syndrome, Gastroenterology, 100: 1435≤41, 1991.
Genecin P. and Groszmann R. J.: Diseases of the liver, Portal
Lunderquist A. and Vang J.: Transhepatic catheterization
hypertesion, 7th ed., 935≤73, 1993.
and obliteration of the coronary vein in patients with portal
Gertsch P., Matthews J., Lerut J., Luder P. and Blumgart hypertension and esophageal varices, N.Engl.J.Med., 291:
I. H.: Acute thrombosis of the splanchnic veins, Arch.Surg., 646≤51, 1974.
128: 341≤5, 1993.
Malt R. A.: Portosystemic venous shunt, N.Engl.J.Med.,
Groszman R. J., Glickman M., Blei A. T. et al.: Wedged and 295: 24≤9, 1976.
free hepatic venous pressure, Gastroenterology, 76: 253≤8, 1979. McAllister E. and Goode S.: Partial portal decompression
Hashizume M., Kitano S., Yamaga H., Wada H. and Sugi- alleviates thrombocytopenia of portal hypertension, Am.Surg.,
machi K.: Eradication of oesophageal varices recurring after 61: 129≤31, 1995.
portal non-decompressive surgery by injection sclerotherapy, McDermott W. V., Ridker P. M.: The Budd-Chiari syn-
Brith.J.Surg., 77: 940, 1990. drome and hepatic veno-occlusive disease, Arch.Surg., 125:
Henderson J. M. and Warren W. D.: Distal splenorenal shunt 525≤30, 1990.
with splenopancreatic disconection, Ann. Surg., 210: 332≤41, McMaster P. and Buist I. J.: Liver transplantation, Surgery
1989. 105: 1528≤36, 1989.
Henderson J. M.: The distal splenorenal shunt, Surg. Clin. Mols P., Hallemans R., Melot C. and Lejeune Ph.: Hemod-
North. Am., 70: 405≤23, 1990. dynamic effects of vasopressin with liver cirrhosis and portal
Henderson J. M.: Portal hypertesion and shunt surgery, hypertension, Ann.Surg., 187: 176≤81, 1984.
Advances in surgery, 26: 233≤57, 1993. Moreno A. H., Burchell A. R., Rousselot L. M. et al.: Portal
Hobbs K. E.: Budd-Chiari syndrome, Lancet, 339: 115≤6, blood flow in cirrhosis of the liver, J.Clin.Invest., 46: 436≤45, 1967.
1992. Morgan G. and Superina R.: Congenital absence of the portal
Hoefs J. C., Jonas G. M. and Sarfeh I. J.: Diagnosis and vein, J.Pediatr.Surg., 29: 1239≤41, 1994.
hemodynamic assesment of portal hypertension, Surg. Clin. Nespoli A. and Bevilacqua G.: Pathogenesis of hepatic
North. Am., 70: 267≤88, 1990. encephalopathy and hyperdinamic syndrome in cirrhosis,
Hoevels J., Lunderquist A. and Tylen U.: Percutaneous tran- Arch.Surg., 116: 1129≤38, 1981.
shepatic portography, Acta Radiol., 19: 643≤6, 1978. Ochs A., Sellinger M. and Haag K.: Transjugular intrahe-
Hoffmann V., Herman A., Otto G., Richter G. M. and Kauff- patic portosystemic stent-shunt (TIPS) in the treatment of Budd-
mann G. W.: Angiography and vascular intervention in the liver -Chiari syndrome, J.Hepatol., 189: 217≤25, 1993.
Oldhafer K. J. and Pichlmayr R.: Budd-Chiary syndrome: Kada se utvrdi krvarenje iz varikoziteta ezof-
portocaval shunt and subsequent liver transplantation, Surgery, agusa indikovana je sklerozacija varikoziteta koja se
107: 471≤4, 1990.
moæe endoskopski kontrolisati.
Orloff M. J., Orloff M. S. and Daily P. O.: Long-term results Po ezofagoskopskom otkrivanju krvarenja iz
of the treatment Budd-Chiari syndrome with portal decompres-
sion, Arch.Surg., 127: 1182≤7, 1992.
varikoziteta fleksibilnim ezofagoskopom logiËan je
nastavak sklerozacije pod kontrolom istog instru-
Roberts L. R. and Kamath P. S.: Pathophysiology and treat-
ment of variceal hemorrhage, Subject Review, Mayo Clin.Proc., menta. Pacijent treba da bude hemodinamski stabi-
71: 973≤83, 1996. lan, a postupak se izvodi u opπtoj anesteziji. U kri-
Roberts L. R. and Kamath P. S.: Ascites and hepatorenal tiËnim okolnostima skleroterapija se izvodi i u inten-
syndrome: pathophysiology and management, Mayo Clin.Proc., zivnoj njezi kada je pacijent nestabilan. Tehnika
71: 874≤81, 1996. skleroterapije se ne razlikuje zavisno od toga da li se
Starzl T. E., Shapiro R. and Simmons R.I.: Atlas of organ izvodi fleksibilnim ili rigidnim ezofagoskopom, ali
transplantation, 1992. su komplikacije manje kod primjene fleksibilnog
Starzl T. E. and Demetris A. J.: Liver transplantation: part I. endoskopa.
Current Problems in surgery, 1990. Primjenjuju se tri postupka: direktna injekcija
Kitano S. et al.: Venous anatomy of the lower oesophagus in u varikozitet koji krvari, u trombozirani varikozitet i,
portal hypertension: practical implications, Brith.J.Surg., 73: kao prevencija od naknadnog krvarenja, paravar-
525≤31, 1986.
ikozno ili submukozno ubrizgavanje sklerozanta ko-
ji stvara submukoznu sklerozaciju. Kada je pacijent
EZOFAGEALNI VARIKOZITETI stuporozan ili komatozan, prethodno treba zaπtititi
≤ SKLEROTERAPIJA disajne puteve endotrahealnim tubusom sa „cuf-
fom”. Prethodno uvedeni Sangstakenov balon se
Urgentna ezofagogastroskopija ima za cilj da vadi kada je sve spremno za sklerozaciju. Pacijent se
potvrdi krvarenje iz varikoziteta ezofagusa jer u obiËno postavlja u lijevu stranu ≤ klasiËan poloæaj pri
jedne treÊine pacijenata koji imaju varikozitete krva- endoskopiji. Endoskop se uvodi standardnom meto-
renje moæe biti iz drugih izvora gornjeg gastrointes- dom i skleroterapija moæe da poËne. Prvo se testira
intravarikoznom tehnikom koristeÊi jednu dozu eta-
tinalnog trakta (erozivni gastritis, Mallory-Weiss,
nolaminskog uljanog rastvora u varikozitete ezofa-
peptiËke gastroduodenalne ulceracije i dr.).
gogastriËke junkcije. U paravarikozni prostor se
ubrizgava 1% Polidocanol iako je veÊ standardizo-
vana metoda sa etanolaminskim uljem. U poËetku se
paravarikozno injekcijom daje oko 1 ml izmeu
varikoziteta stvarajuÊi lokalni otok koji komprimira
varikozni kanal. U varikozni kanal se ubrizgava oko
A
5 ml sklerozanta za svaki varikozitet. Lokalno krva-
renje iz punkcione taËke na varikozitetu moæe se
kontrolisati paravarikoznom infiltracijom. ObiËno
se utroπi oko 20 ml etanolaminskog ulja u jednoj
sesiji, iako neki proπiruju varikoznu i paravarikoznu
sklerozaciju na Ëitavu donju treÊinu ezofagusa u viπe
navrata.
Ako se u ovom trenutku sklerozacije moæe
kontrolisati krvarenje, ne uvodi se viπe balon tam-
B C ponada, a ukoliko se krvarenje nastavlja, ponovo se
uvodi tamponada balonom i pored sklerozacije.
Pri upotrebi rigidnog ezofagoskopa obiËno se
Sl. 23-76. Sklerozacija varikoziteta ezofagusa. A) Uvoenje rigid- poslije vaenja tampon balona ili neuspjele fiberop-
nog ezofagoskopa; B) Izgled varikoziteta; C) Iniciranje sklerozanta. tiËke endoskopske sklerozacije rigidni endoskop
uvodi u pacijenta koji je u anesteziji sa intubacijom. ostalog dijela zida gastroezofagealne junkcije. U
Prethodno je pacijent primio premedikaciju sa atro- veÊini sluËajeva su vidljivi varikoziteti u obliku tri
pinom 0,6 mg u odraslih i doda se Diazepam, tako da nabora na dva, πest i deset sati, ree ih ima Ëetiri.
se operativna procedura izvodi u toku 20≤40 minuta. ObiËno se zapoËinje sklerozacija i ubrizgavanje na 6
Pacijent se postavi u leæeÊi poloæaj na leima, sati. Nabor nodusa skoro uvijek zae u profilisani
u visini IV torakalnog prπljena postavi se jastuËe od ispust na ezofagoskopu, πto olakπava ubrizgavanje
kompresa u visini od 5 cm longitudinalno duæ kiËme, oko 6≤8 ml sklerozanta. Kada je injektiranje dobro,
tako da je olakπan pristup ezofagoskopom regiji onda nastaje proπirenje variksa distalno, veÊ u toku
suæenja nad raËvom traheje i da ne stvara bronhijalnu injekcije svjetle boje. Ako je sklerozant submukoz-
kompresiju. no, onda se ne spuπta niæe i nastaje blijeda boja, kada
U okolnostima kada postoji aktivno krvarenje injektiranje treba prekinuti. Ako je injektiranje izvan
iz ezofagusa uvoenje gastroskopa bez kontrole je variksa, onda na mjestu uboda poËinje krvarenje i
riziËno. Savremeni rigidni ezofagoskopi snabdjeve- lumen se ispunjava svijetlocrvenom krvlju koja se
ni su fiberoptiËkim svijetlom. Na dnu ezofagoskopa aspirira. Kada je prvi varikozitet skleroziran, rotira
postoji oluËast zarez dug oko 4 cm i πirok 0,5 cm, se ezofagoskop, komprimira sklerozirani varikozi-
tako da varikozitet bude postavljen u zarez, nabrekao tet, πto ubrzava njegovu trombozu, spreËava izlazak
i pristupaËan za ubrizgavanje sklerozanta. Okreta- sklerozanta i smanjuje krvarenje. Zatim se prelazi na
njem ezofagoskopa postavlja se novi varikozitet a varikozitete na 2 i 10 sati istim postupkom. Skleroza-
prethodni bude komprimiran. U toku rada u ezofa- cija varikoziteta zahvata samo vene na gastroezofa-
goskop se uvodi aspiraciona cijev tako da je moguÊa gealnoj junkciji, a ne proksimalno u ezofagusu ili
aspiracija krvi ili æeludaËnog sadræaja i da vrh ezofa- prema æelucu. Prilikom vaenja ezofagoskopa i eks-
goskopa bude pregledan. Za sklerozaciju se upotre- tubacije pacijenta treba smanjiti moguÊnost kaπlja
bljavaju duge Magbeth igle tip od 22 gauge sa sigur- jer on moæe da poveÊa venski pritisak i pojaËa krva-
nim πpricem. Zbog svoje duæine i elastiËnosti igle su renje.
teπko prilagodljive za sklerozaciju varikoziteta na 2 i Nakon sklerozacije varikoziteta izvedene ri-
10 sati. gidnim ili fleksibilnim ezofagoskopom pacijent ostaje
u intenzivnoj njezi 24≤48 sati sa prekidom unosa
teËnosti. MoguÊe je da se pacijent æali na retroster-
TEHNIKA UVO–ENJA EZOFAGOSKOPA nalni bol, umjereno poviπenje temperature. Rade se
kontrolna radiografija pluÊa i pasaæa ezofagusa gas-
Gornji zubi i usne se zaπtite slojem gaze ili trografinskim kontrastom. Pacijenti koji su bili supko-
specijalne gume. Endotrahealni tubus se pomera pre- matozni mogu da preu u hepatiËku komu. Dalji tret-
ma lijevo a vrh ezofagoskopa klizi sredinom korijena man zavisi od potentnosti saËuvanih funkcija jetre.
jezika do farinksa, vrh lako skreÊe prema piriform- VeÊa polovina pacijenata (70%) prestaje da krvari u
nom recesusu, treba ga vratiti u srednju liniju i la- toku hospitalizacije a 30% ima rekurentno krvarenje
rinks se moæe lako podiÊi kada postaje vidljiv otvor koje se zaustavlja balon tamponadom i ponovljenom
ezofagusa. Pri ovom postupku obiËno je zatvoren sklerozacijom ili transekcijom ezofagusa.
krikofaringealnim sfinkterom koji se lako opuπta ka- Tamponada balonom. Sangstekenova tuba
da se vrat i glava zabacuju unazad, a lumen ezofa- posjeduje tri lumena: za aspiraciju gastriËkog sadr-
gusa bude vidljiv Ëitavom duæinom za uvoenje ezo- æaja, za naduvavanje gastriËkog i ezofagealnog balo-
fagoskopa. Treba izbjeÊi jak pritisak na zadnji fa- na. Nad ezofagealnim balonom moæe se uvesti obiË-
rinks kada je slabije pokretan cervikalni dio kiËme. na gastriËka sonda za aspiraciju salive iznad balona
Poæeljno je da se ezofagoskop uvede u æeludac preko (Boysova modifikacija).
ezofagogastriËke junkcije. ObiËno pri ovom postup- U pacijenata koji su poremeÊene svijesti, stu-
ku varikoziteti ne krvare jer je krvarenje zaustav- porozni ili komatozni prvo se disajni putevi obezbje-
ljeno prethodnom balon tamponadom a iako se sli- uju endotrahealnom intubacijom.
jeva neπto krvi, to se pritiskom strane vrha ezofago- Sangstekenova tuba uvodi se preko usta i nosa.
skopa lako moæe komprimirati i omoguÊiti vidljivost GastriËki balon se lako naduva do 200 ml. PoveÊan
esofagus krvarenja iz varikoziteta. Glypresin, sliËan vazopre-
sinu, ali sa duæim dejstvom, i somatostatin imaju
sliËan efekat kod krvareÊih varikoziteta. Ovaj tret-
ezofagealna tuba
man je primenljiv kada je sklerozacija varikoziteta
gastriËna tuba nepovoljna kao kod gastropatije ili nepostizanja
gaster
zaustavljanja krvarenja sklerozacijom. U povoljnim
okolnostima skleroterapija ima prednosti nad farma-
koloπkom.
ezofagealni balon
Urgentan operativni zahvat izvodi se u pacije-
gastriËni balon
nata u kojih je neuspjeπna skleroterapija krvarenja iz
gastriËkih vena.
Odabiranje operativnog zahvata zavisi i od
odabira hirurga. Resekcija ezofagusa staplerom je
brz i relativno jednostavan zahvat, ali su uËestala
ponovna krvarenja. ObiËno se preporuËuje kao ele-
ktivan zahvat portosistemni πant kada je oËuvana
funkcija jetre. ©ant brzo obara portnu hipertenziju,
ali je praÊen velikim mortalitetom ≤ i preko 60%.
Neπantne operacije u urgentnim stanjima sas-
Sl. 23-77. Poloæaj gastroezofagealnog balona. toje se od transsekcije i reanastomoze distalnog ezo-
fagusa stapler tehnikom. Zbog Ëestih ponovnih kr-
otpor u toku naduvavanja znak je da je balon u ezo- varenja operacija se dopunjava ezofagogastriËkom
fagusu i postoji opasnost od lezije ezofagusa. Nadu- devaskularizacijom kombinovanom sa transsekci-
van balon u æelucu se zategne uz gastroezofagealnu jom ezofagusa, splenektomijom. Procedurom po Si-
junkciju, a zategnut balon se fiksira u tom poloæaju guiri saËuvaju se vena koronarija i paraezofagealne
nad usnim otvorom. vene za odræavanje kolateralnog portnog krvotoka.
Ezofagealni balon se naduva do visine pritiska U posljednje vrijeme uvode se radioloπke teh-
40 mm Hg. Kroz gastriËku sondu moæe se davati nike intrahepatalnog πanta. Postupak se sastoji u
Neomycin ili laktuloza. Nakon postavljanja balona uvoenju metalnog stenta preko vene jugularis inter-
uradi se rendgenski snimak abdomena i toraksa. Za ne, vene kave, hepatiËke vene. Stent se forsira kroz
to vrijeme se nadoknauje krv i faktori koagulacije tkivo jetre do velike grane vene porte. Odræavanjem
se reguliπu i pacijent priprema za sklerozaciju. prolaznosti stenta ostvaruje se intrahepatalni πant iz-
Krvarenje iz varikoziteta æeluca pokuπa se meu grane vene porte i vene hepatike (portosistem-
kontrolisati farmakoloπkim sredstvima. ni πant). Smanjuje se pritisak u portnom krvotoku,
Vazopresin je moÊan splanhniËki vazokon- moguÊnost krvarenja iz varikoziteta ezofagusa, en-
striktor. Daje se intravenski u bolusu od 20 jedinica cefalopatija se moæe smanjiti davanjem Neomycina
u toku 20 min ili kontinuirano 0,4 jedinice/min. ili laktuloze, πto smanjuje amoniemiju.
Vazokonstrikcija zahvata i sistemnu cirkulaciju te
nastaju hipertenzija, bradikardija, smanjenje srËa-
nog outputa, vazokonstrikcija koronarnih arterija.
Lijek se daje pod monitorom, uz praÊenje. Sistemni
efekti se mogu ublaæiti istovremenim davanjem ni-
troprusida i nitroglicerina.
Glukagon i prostaciklin kao medijatori mije-
njaju senzibilitet splanhniËkih krvnih sudova dovo-
deÊi do vazokonstrikcije.
Propranolol smanjuje srËani output, smanjuje
splanhniËki protok i povoljno djeluje na smanjenje Sl. 23-78. Transekcija ezofagusa.
II. Hematom: supkapsularan, ne πiri se, zahvata
10≤50% povrπine jetre.
Intraparenhimski, < od 2 cm u dijametru.
Laceracija < od 3cm parenhimske dubine, < od
10 cm u duæini
III. Hematom: supkapsularan, > od 50% povrπine
jetre, πiri se, rupturirani supkapsularni he-
matom sa aktivnim krvarenjem, intrapa-
renhimatozni hematom > od 2 cm.
Laceracija > od 3 cm parenhimska dubina.
Sl. 23-79. Transjugularni intrahepatiËni πant (TIPS) IV. Hematom: rupturiran centralni hematom.
Povrede jetre
Boæina RadeviÊ
Povrede jetre su vrlo Ëeste. Penetrantne rane

nastaju ubodom hladnog ili projektilom vatrenog Sl. 23-80.
oruæja. Tupe povrede jetre su Ëest pratilac saobraÊa-
jnih nesreÊa i udruæene su sa povredama drugih orga-
na i sistema. Oko 80% tupih povreda jetre ne zahteva
hirurπko leËenje. Ostalih 20% su teπke povrede sa
razaranjem parenhima i povredom krvnih sudova i
æuËnih puteva razliËite lokalizacije i za njih je obave-
zan hirurπki tretman. Ukupan mortalitet povreda jet-
re je oko 10% a mortalitet tupih povreda je duplo veÊi.
Sl. 23-81.
TUPE POVREDE
KLASIFIKACIJA POVREDA JETRE
Na osnovu kliniËke slike i morfoloπkih karak-

teristika povreda koje su objektivizirane ultrazvu-
kom, CT i arteriografijom, Moore je uradio klasifi-
kaciju povreda jetre definiπuÊi teæinu povrede stepe-
Sl. 23-82.
nom od 1 do 5. Ova klasifikacija je doktrinarno izme-
nila pristup traumi jetre.
Mooreova klasifikacija
I. Hematom: supkapsularan, ne πiri se, < od 10%

povrπine jetre
Laceracija kapsularni rascep, < od 1 cm dubina
parenhimske rupture. Sl. 23-83.
Sl. 23-85. Hirurπko zbrinjavanje avulzije jetre.
Svakako da biohemija, relevantna rendgenska

dijagnostika i dopunski konzilijarni pregled upotpu-
njavaju utisak o povredi drugih organa i stepenu glo-
Sl. 23-84.
balne povrede.
Laceracija: parenhimska destrukcija 25≤75%

lobusa jetre. TRETMAN
V. Laceracija: parenhimska destrukcija > od 75%
lobusa jetre. NaËin leËenja
Vaskularna lezija ≤ povrede jukstahepatiËkih
Za leËenje bolesnika sa povreenom jetrom
vena (retrohepatiËka vena kava i velike he-
potrebna je odliËna dijagnostika i ekipa iskusnih hi-
patiËke vene).
rurga koji mogu doneti odluku o daljem leËenju i po
VI. Vaskularne lezije ≤ avulzija jetre se naknadno
registruje brojem 6 kao najteæi stepen pov-
rede.
DIJAGNOZA I MONITORING
Podatak o povredi i kliniËki nalaz su drago-

ceni, a stalni hematoloπki i hemodinamski monito-
ring su obavezni, kao i ultrazvuk, CT dijagnostika,
nekada celiotomija i arteriografija.
Ultrazvukom i CT-om se dobijaju izgled, obim
i lokalizacija povrede, te koliËina ekstravazirane kr-
vi, koja se procenjuje i kroz hematoloπki i hemodi-
namski status. Sl. 23-86. Supkapsularni hematom.
Njima pripada oko 70≤80% svih bolesnika sa tupom
povredom jetre. CT-om i ultrazvukom se kontroliπe
dinamika resorpcije i organizacije krvi, i otkrivaju se
eventualni bilomi i gnojne kolekcije koji se mogu
evakuisati transkutanom punkcijom i drenaæom.
Operativno leËenje
Hemodinamski nestabilni bolesnici i svi sa

registovanom povredom IV i V grupe po Mooru su
indicirani za hirurπko leËenje. Gubitak krvi, preope-
rativni, onaj u toku operacije i postoperativni je vo-
deÊi uzrok komplikacija i smrti posle povrede jetre.
Sl. 23-87. Ruptura jetre, poËetni nalaz.
Vazduπna embolija u toku operacije, naknadna nek-
roza parenhima, insuficijencija jetre i sepsa su tako-
potrebi je hirurπki zbrinuti, anesteziologa za uspeπnu
e od bitnog znaËaja.
reanimaciju i transfuziologa koji moæe provoditi
Osim hemostaze, mora se oËuvati dovoljna
autotransfuziju, nadoknadu eritrocita, sveæe smrznu-
masa jetre i vitalnost njenog tkiva da bi ona mogla
te plazme, trombocita i krioprecipitata. Intenzivna
zadovoljiti svojom funkcijom. Zato za zbrinjavanje
nega treba da ima sve uslove za leËenje teπko trau-
povreda jetre mora biti primenjena moderna hirur-
matizovanog bolesnika kome joπ prete bolest masiv-
gija jetre, koja se oslanja na funkcionalnu anatomiju
ne transfuzije krvi, hipotermija, acidoza i koagulo-
jetre.
patija. Ako ne postoje pomenuti uslovi, povreenog
Cantli linijom jetra je podeljena na levi i desni
koji je hemodinamski stabilan treba poslati u ustano-
lobus. Desni lobus je pravcem desne hepatiËke vene
vu koja ima uslove za leËenje ovakvih povreda. Ako
podeljen na prednji i zadnji segment, a levi pravcem
je bolesnik nestabilan, treba napraviti laparotomiju, koji prolazi 1 cm desno od falciformnog ligamenta
perihepatiËku tamponadu i bolesnika u hemodinam- na lateralni i medijalni segment. Horizontalna ravan
ski stabilnom stanju poslati πto pre u ustanovu gde se koja prolazi kroz segmentne hiluse, deli desni zadnji
moæe hirurπki zbrinuti. Uz CT nalaz, hematoloπki i segment na 6. i 7, a prednji desni segment na 5. i 8.
hemodinamski nalazi su posebno aktuelni za odluku supsegment.
o leËenju, a ono moæe biti operativno i neoperativno. Medijalni segment levog lobusa je ovom ravni
podeljen na 4a i 4b, a lateralni na II i III supsegment.
Neoperativno leËenje Lobus caudatus pripada levom reænju. Svaki lobus,
Bolesnici sa povredom I i II stepena i veliki

broj bolesnika sa povredom III stepena ne krvare
intenzivno, hemodinamski su stabilni i mogu se
leËiti konzervativno.
Hemodinamski je stabilan bolesnik sa πok in-
deksom koji je manji od 1 i koji zahteva manje od 2
litra kristaloida i manje od 2 jedinice eritrocita u prva
2 sata po prijemu.
Hemodinamski stabilan bolesnik I≤III stepena
se prati uz racionalnu nadoknadu volumena, eritrocita
i krvnih derivata. Oni obiËno krvare iz malih krvnih
sudova, naroËito vena, i kod njih se moæe oËekivati
spontana hemostaza bez masivnih transfuzija krvi. Sl. 23-88. Ruptura jetre, sanacija, kontrola.
segment i supsegment su funkcionalna i anatomska
celina koja je toliko samostalna koliko se moæe osi-
gurati perfuzija, venska i bilijarna drenaæa.
Sve hirurπke procedure na jetri moraju respe-
ktovati ovu Ëinjenicu, a preostali deo jetre mora ima-
ti oËuvanu perfuziju, vensku i bilijarnu drenaæu.
Hirurπke procedure
Pristup treba da obezbedi odliËnu ekspoziciju

gornjeg abdomena, jetre i susednih organa. Najbolja
je obostrana supkostalna sa gornjom medijalnom
laparotomijom, koja se nekada mora nastaviti medi-
jalnom sternotomijom.
Inspekcijom jetre traæi se izvor krvarenja koji
moæe biti u parenhimu povreene jetre, retrohepatiË-
koj veni kavi, hepatiËkim venama i u hilusu. Sl. 23-90. Mobilizacija jetre i digitalna kontrola vene kave i
PulsirajuÊi mlaz svetlocrvene krvi je znak po- hepatiËnih vena.
vreene hepatiËke arterije, a kontinuirani mlaz crve-
ne krvi je znak povreene vene porte. To krvarenje Reanimacija se planira za svakog bolesnika sa
staje na kompresiju hilarnih struktura jetre. Tamna povredom jetre IV i V stepena, jer ove povrede inten-
krv koja dolazi sa gornje strane jetre i njenih zadnjih zivno krvare. Dobar venski pristup, banka krvi i deri-
i boËnih strana sreÊe se kod povrede vene kave i vata krvi, primena aparata za autotransfuziju i apa-
hepatiËkih vena. Ova procedura mora biti provedena rata za brzu nadoknadu zagrejanim rastvorima za
brzo, ne dozvoljavajuÊi znaËajnije krvarenje. »esto prevenciju hipovolemije i hipotermije moraju biti
se zavrπava privremenom perihepatiËkom tampona- pripremljeni. Nadoknada krvi i krvnih derivata mora
dom dozvoljavajuÊi anesteziologu blagovremenu biti racionalna, odræavajuÊi gr Hgb oko 10, a volu-
reanimaciju da bi se spreËili hemoragiËki πok, arit- mena srazmerno izgubljenoj krvi. Hirurπka aktivnost
mija i arest. mora biti usmerena ka privremenoj odnosno trajnoj
hemostazi.
Mobilizacija jetre omoguÊava digitalnu i
instrumentalnu kontrolu velikih krvnih sudova jetre
i jukstahepatiËke vene kave u koju se ulivaju hepa-
tiËke vene (10≤12 a nekad znatno viπe manjih hepa-
tiËkih vena) i vena nadbubreæne ælezde.
Mobilizacija se postiæe presecanjem anatom-
skih ligamenata jetre i svih sraslina.
Hemostaza se izvodi u toku operacije da se
omoguÊi postizanje hemodinamske i hemostazne
stabilnosti, spreËi veliki gubitak krvi i izbegnu ma-
sivne transfuzije. To se postiæe hilarnom kompresi-
jom vene porte i hepatiËke arterije (Pringlov mane-
var) kod povrede njihovih grana, selektivnom kom-
Sl. 23-89. Granice anatomofunkcionalnih celina jetre (1, 2, 3, 4 presijom lobarnih grana u hilusu, manualnom kom-
≤ levi lobus; 5, 6, 7, 8 ≤ desni lobus; 1-8 ≤ segmenti). presijom jetre, perihepatiËkom tamponadom, selek-
tivnom okluzijom povreene hepatiËke vene, okluzi-
jom supra- i intrahepatiËke vene kave.
Kod hilarne okluzije mora se voditi raËuna o
vremenskom limitu tople ishemije jetre. U elektivnoj
hirurgiji ishemija oËuvanog parenhima toleriπe se do
1 sat vremena. Za povreenu jetru sa jaËim krvare-
njem i hemodinamskom nestabilnosti to vreme je
znatno kraÊe.
Metode privremene hemostaze
PerihepatiËka tamponada je skoro obavezna

procedura u toku hirurπkog zbrinjavanja povreene
jetre za povrede IV i V stepena, difuzne bilobarne
povrede i povrede sa masivnim supkapsularnim Sl. 23-91. Mobilizacija jetre. Prikaz vene kave za vaskularnu
kontrolu.
hematomom. Nekada se njome moæe postiÊi i defin-
itivna hemostaza za povrede III stepena. Perihe-
patiËka tamponada se primenjuje do stabilizacije he- njem pravi apoziciju parenhima i kompresivnu he-
modinamskog, acidobaznog i koagulacionog statusa mostazu bez kompromitovanja velikih krvnih su-
kod bolesnika koji zahtevaju transfuziju viπe od 10 dova i hemodinamike.
jedinica krvi, sa hipotermijom ispod 32°C, acidozom
sa pH ispod 7,2 i eventualnom koagulopatijom. To Metode definitivnog zbrinjavanja povrede jetre
moæe trajati viπe sati pa i nekoliko dana omoguÊava-
juÊi definitivni zahvat u dva akta. Kod lezije jetre i Sutura jetre je bila prva metoda hirurπke he-
πupljih organa perihepatiËkom tamponadom se pos- mostaze. Ona je uspeπna samo za povrπne lezije. Kod
tiæe hemostaza, a zbrinjavanje πupljih organa izvodi dubokih ruptura suturom se ne postiæe hemostaza,
se pre definitivnog zbrinjavanja jetre da bi se spreËi- veÊ se stvaraju intrahepatiËki koagulumi i hematomi,
koji su mesta naknadne infekcije.
lo πirenje infekcije.
Hepatorafija, naroËito zbog dubokih ruptura,
Tamponada se provodi suvom abdominalnom
daje ishemiËke infarkte, posebno nakon ligature he-
kompresom. Ona treba da je velika da se sa πto manje
patiËke arterije. Konsekutivne nekroze u ovom ishe-
njih moæe postiÊi efekat, postavljajuÊi je izmeu
miËnom podruËju su razlog naknadnih krvarenja,
jetre i dijafragme, iznad, pozadi i prema hilusu.
hemobilije, dugotrajne drenaæe krvi i æuËi i gnojnih
Ako tamponada treba da stoji duæe vreme,
procesa.
izmeu komprese i jetre postavlja se plastiËna folija.
Tamponadom se ne sme kompromitovati venska
Resekcioni debridman
drenaæa ni perfuzija jetre. Treba je dræati πto kraÊe
zbog infekcije. Definitivno zbrinjavanje sa uklanja- Rupturom jetre nastaje krvarenje iz povree-
njem tamponade treba izvesti nakon postignute he- nih krvnih sudova i destrukcija parenhima u podruË-
modinamske, acidobazne i koagulacione stabilnosti, ju rupture. To devitalizirano tkivo je izvor infekcije,
a najduæe za 2≤3 dana. naknadnog krvarenja i bilijarnih komplikacija. Ods-
Tamponada moæe omoguÊiti transport boles- tranjenjem devitalizovanog tkiva postiæe se moguÊ-
nika do ustanove gde postoje uslovi za definitivno le- nost za primarnu hemostazu selektivnom suturom ili
Ëenje bolesnika sa teπkim povredama jetre. ligaturom povreenih krvnih sudova i sutura ili liga-
„MASH WRAPPING“ je kompresivno oba- tura æuËnih puteva. Debridman se radi na ivici zdra-
vijanje jetre resorptivnom mreæom. Bolesniku sa vog tkiva po celoj povrπini i dubini rupture. Izvodi se
masivnim povredama jetre bez intenzivnog krvare- ultrazvuËnim resektoskopom, klazijom jetre maka-
nja moæe se staviti resorptivna mreæa koja zateza- zama, skalpelom ili digitoklazijom. Krvni sudovi i
æuËni putevi se okludiraju ligaturom ili klipsom. To Bolesnici sa cirozom jetre teπko podnose ishe-
su bolesnici koji su veÊ dosta krvarili, i svaki nak- miju, privremenu, u toku rada, i stalnu, nakon liga-
nadni gubitak krvi je za njih velika opasnost. Kr- ture hepatiËke arterije i vene porte. Ligatura lobarne
varenje u toku debridmana se moæe redukovati sele- vene porte kod ovih bolesnika potencira portnu hi-
ktivnim prekidom cirkulacije u povreenom lobusu pertenziju. Ako povreda prodire u portu hepatis, bo-
jetre, hilarnom okluzijom vene porte i hepatiËke ar- lje je uraditi centralnu resekciju jetre, postiÊi odliËnu
terije za taj lobus. Selektivni arest je znatno povolj- ekspoziciju hilarnih struktura i njihovo selektivno
niji nego potpuni prekid portne i arterijske cirkula- zbrinjavanje, najËeπÊe suturom ili selektivnom liga-
cije cele jetre, πto se postiæe Pringlovim manevrom. turom krvnog suda ili æuËnog puta, Ëime se izbegava
Kod povrede intrahepatiËkog dela hepatiËkih vena,
ishemija ili smanjuje njen opseg.
uz selektivni ili totalni arest, klemuje se odgovara-
juÊa hepatiËka vena, odnosno infra- i suprahepatiËka
vena kava da bi se predupredili krvarenje i vazduπna Anatomska resekcija jetre
embolija. U ovakvim uslovima mogu se napraviti Moæe da se izvodi samo kod hemodinamski
definitivna hemostaza i zbrinjavanje jetre. Ako pov- stabilnog bolesnika bez acidoze i koagulopatije. Kod
reeni veÊ ima koagulopatiju ili je hemodinamski
masivne destrukcije jetre izvodi se atipiËna i mnogo
nestabilan, treba uraditi privremenu hemostazu tam-
bolja anatomska resekcija jednog, viπe segmenata ili
ponadom. »im se uspostavi hemodinamska stabil-
celog lobusa.
nost, koriguje acidoza i koagulopatija, treba izvesti
debridman i definitivnu hemostazu i zbrinjavanje Anatomsku resekciju kod rupture jetre treba
æuËnih puteva opisanom tehnikom. Nekada se kod provoditi uz selektivni lobarni arest.
ovakvih povreda mora uraditi sutura. ©av mora da se
postavi paralelno sa lediranom povrπinom jetre da bi
se izbegli infarkti i naknadne nekroze.
Hepatotomija i selektivno
zbrinjavanje krvnih i æuËnih puteva
Ako se ruptura jetre prostire i izvan granica

jasne destrukcije jetre, krvarenje moæe biti iz dublje
postavljenog krvnog suda. Tada se rade hepatotomi-
ja i selektivna ligatura ili eventualno sutura povre-
enog krvnog suda ili æuËnog puta pod direktnom
kontrolom oka. I u toku ovog postupka primenjuje se Sl. 23-92. Resekcija ligamenata jetre.
selektivna ili totalna hilarna okluzija sa okluzijom ili
bez okluzije drenaænih vena da bi se predupredili
krvarenje i vazduπna embolija. Ako ovaj postupak
nije dovoljan za sigurnu hemostazu, treba izvesti
ekstrahepatiËku ligaturu lobarnih krvnih sudova.
Ligatura oba suda, lobarne portne vene i hepa-
tiËke arterije zavrπava se nekrozom lobusa, pa je ana-
tomska resekcija obavezna veÊ u ovom aktu. Liga-
tura samo lobarne vene ili arterije se dobro toleriπe.
Ipak, nekada hilarna okluzija samo hepatiËke arterije
daje lobarnu nekrozu.
Posle hilarne ligature desne hepatiËke arterije
treba izvesti holecistektomiju jer holecisti preti nek-
roza. Sl. 23-93. Princip anatomske resekcije jetre.
Nekada su povrede jetre praÊene povredom
retrohepatiËke vene kave i ekstraparenhimskog dela
hepatiËkih vena. Ove povrede mogu biti razliËite
ekstenzivnosti sve do avulzije vene kave. PraÊene su
enormno velikim krvarenjem. U zbrinjavanju ovak-
vih povreda obavezno se koriste totalni arest i eksk-
luzija jukstahepatiËke vene kave klemom na njen
supra- i infrahepatiËki deo. Ova procedura moæe biti
praÊena hemodinamskom nestabilnoπÊu zbog preki-
da splanhniËke i distalne sistemske venske drenaæe,
πto se delimiËno koriguje primenom retrohepatiËkog
intrakavalnog ili atriokavalnog πanta. On odræava
distalnu sistemsku vensku drenaæu.
Istovremeno, totalni arest jetre pravi stazu
splanhniËke venske krvi i ishemiju. Vremenski, ovaj
πant je limitiran nepovoljnim efektom tople ishemije
jetre, a njegovo postavljanje najËeπÊe kroz desnu Sl. 23-95. RetrohepatiËki intrakavalni πant.
aurikulu zahteva medijalnu sternotomiju. Prisustvo uslovi i za prezervaciju jetre in situ, πto poveÊava
ovog πanta oteæava rekonstrukciju jukstahepatiËke bezbednost rekonstrukcije i u produæenoj ishemiji.
vene kave i hepatiËkih vena. Velike lezije mogu zahtevati rekonstrukciju krvnih
Umesto retrohepatiËkog kavalnog πanta moæe se sudova i æuËnih puteva i resekciju jetre na pomoÊ-
uraditi totalna vaskularna ekskluzija jetre i portokaval- nom stolu uz prezervaciju jetre. Replantacijom na-
noaksilarni venovenski bypass koristeÊi biopumpu. kon ovih procedura izvodi se autotransplantacija
Njime se odræava hemodinamska stabilnost i jetre.
izbegava negativan efekat visceralne staze. Istovre- Ako je jetra potpuno razorena, ili se krvni su-
meno rekonstrukcija vene kave i hepatiËkih vena je dovi ne mogu rekonstruisati, a postoji donorska jetra,
znatno lakπa i za kraÊe vreme se izvodi. Stvoreni su moæe se izvesti transplantacija jetre.
Ona se izvodi odmah posle hepatektomije, ako
je organ u isto vreme dostupan, ili u drugom aktu, u
intervalu do 72 sata. Bolesnik se za to vreme odræava
hemodijalizom i hemofiltracijom. Za pristup ovako
teπkim povredama krvnih sudova jetre Ëesto su u
toku operacije neophodni tamponada i pritisak jetre
uz dijafragmu, da bi se stvorili uslovi za ekskluziju
jetre i laceriranih mesta na veni kavi i hepatiËkim
venama. Posle toga je mnogo lakπe postaviti ret-
rokavalni atriokavalni πant, venovenski ilijakopor-
toaksilarni bypass i izvesti zbrinjavanje laceriranih
velikih vena.
I pored najumeπnije hirurπke procedure moæe
se nastaviti parenhimantozno krvarenje, koje je ne-
kada znaËajno. Mera koja uspeπno podræava hirur-
πku proceduru je primena fibrinskog lepka. Daje se
Sl. 23-94. Transverzalna resekcija jetre: resekcija granicom
lokalno na ranjivu povrπinu i tu je znaËajan za hemo-
anatomofunkcionalnog razdvajanja prevenira sekundarnu nek- stazu, popunjavanje mrtvog prostora, bræe zarastanje
rozu i insuficijenciju jetre. a ima i antimikrobni efekat. Moæe se uneti i u zdravo
je i tamponada omentumom. Vaskularizovani reæanj
omentuma majusa postavlja se u defekt jetre i neæno
fiksira resorptivnim πavovima za ivice jetre. Omen-
tum ispunjava prazan prostor i spreËava parenhima-
tozno krvarenje, a bræim urastanjem fibroblasta i
zarastanje rane.
PENETRANTNE RANE
Kod povreda hladnim oruæjem razarenje

parenhima, krvnih sudova i æuËnih puteva nastaje u
pravcu prolaza hladnog oruæja. Okolna tkiva nisu
oπteÊena. Egzaktno zbrinjavanje se postiæe hepato-
tomijom i selektivnim zbrinjavanjem povreenih
krvnih sudova i æuËnih puteva. Ovaj zahvat je ipak
jako traumatski i Ëesto se moæe zameniti tampona-
dom, Penros drenom, ili balon tamponadom. Ostavi
se do postignute hemodinamske stabilnosti i hemo-
staze, odnosno sledeÊih 2≤5 dana. SliËne su povrede
vatrenim oruæjem malog ubrzanja. Projektil vatre-
nog oruæja velikog ubrzanja, pored zone direktne
Sl. 23-96. Atriokavalni πant.
nekroze, pravi znaËajna okolna razaranja u zoni
tkivo ivicom povreene povrπine. Transfer virusnih molekularne nekroze tehnikom blasta. Kod ovih bo-
lesnika izvode se hepatotomija, debridman i selek-
infekcija je njegova negativna osobina a svinjski
tivna sutura ili ligatura krvnih sudova i æuËnih
model lepka moæe izazvati i hipotoniju.
puteva. Koriste se fibrinski lepak i tamponada omen-
Autologi fibrinski rastvor i gel biÊe verovatno
tumom. Ako su lezije ekstremne, izvodi se anatom-
znatno povoljniji mada su mu adhezivne moguÊnosti
ska resekcija jetre. Manje lezije se mogu tretirati
manje. Nakon resekcionog debridmana, i debrid-
tamponadom, pomoÊu Penros drena, ili balon tam-
mana sa hepatotomijom, jedna pomoÊna procedura
ponadom.
Sl. 23-97. Postupak transplantacije. Sl. 23-98. Tamponada omentumom.

Cirano D. L. et al.: Clinical Analysis of the Utility of hepat.
Computed Tomographic Scan before Discharge in Blunt
Hepatic Injury, The Journal of Trauma: Injury, Infection and
Critical Care, Vol. 41 No 5. 821≤824, 1996.
Coant et al.: Markers for occult liver injury in cases of phys-
ical abuse in children, Pediatrics, Vol. 89. No 2; 274≤278, Feb-
ruary 1992.
Croce M. A. et al.: Nonoperative Management of Blunt
Hepatic Trauma is the Treatment of Choice for Hemodynami-
cally Stable Patiens, Anals of Surgery, Vol. 221 No 6; 744≤755,
1995.
Sl. 23-99. Penros drenaæa, i Penros balon tamponada. Davis K. A. et al.: Computed Tomography in Blunt Hepatic
Trauma, Arch. Surgery, Vol . 131; 255≤260, 1996.
Dicker R. A. et al: Pentrating Hepatic Trauma in Children:
DRENAÆA Operating room or not? Journal of Pediatric Surgery, Vol. 31, No
8; 1189≤1193, August 1996.
Drenaæa supfrenijuma i perihepatiËkog pros- Feliciano D. V. et al.: Management of 1000 Consecutive
tora je obavezna da bi se izbeglo stvaranje kolekcija Cases of Hepatic Trauma (1979≤1984). Ann. Surg., 438≤445,
krvi i æuËi, a time izbeglo stvaranje gnojnih kolekcija October 1986.
koje oteæavaju leËenje ovih bolesnika. Tip drenaæe Frezza E. E. et al.: Blunt Traumatic Avulsion of the inferior
treba da odabere hirurg. Vena Cava: Case Report, The Journal of Trauma, Vol. 42, No 1;
141≤143, 1997.
Goff C. D. et al.: Nonoperative Management of Blunt
ZAKLJU»AK Hepatic Trauma, The American Surgeon, Vol. 61; 66≤68,
January1995.
Oko 80% povreda jetre moæe se leËiti neoper- Graham D. et al.: Management of Hepatic Artery Injury -
Case Report The American Surgeon, Vol. 63; 327≤329, April
ativno. Bilomi i apscesi dreniraju se perkutano. Ane- 1997.
urizma spurija i arteriovenska fistula reπava se em-
Hennes et al.: Elevated liver transaminase levels in children
bolizacijom ili naknadnim operativnim zahvatom. with blunt abdominal trauma: A predictor of liver injury, Pedi-
Bilijarna fistula i hemobilija leËe se uglavnom opera- atrics, Vol. 86; No I; 87≤90, July 1990.
tivno. Kasai T. and Kobayashi K.: Searching for the best operative
Resekcioni debridman, hepatotomija sa selek- modality for severe hepatic injuries, Surg. Gynecol. Obstet. Vol.
tivnim zbrinjavanjem krvnih sudova i anatomska 177; 551≤555, 1993.
resekcija jetre su tehnike za definitivno zbrinjavanje Manktelow A. et al.: Periportal tracking on computed
tomography scan diagnostic of extensive liver injury in a neo-
teπkih povreda jetre. Selektivni ili totalni arest jetre i
nate, Critical Care Medicine, 1068≤1070, July 1992.
ekskluzija jukstahepatiËke vene kave su nekada
Monk J. S. et al.: Repair of a Traumatic Noncircumferential
obavezni, sa drenaæom ili bez drenaæe splanhniËke Hepatic Bile Duct Defect Using a Vein Patch: Case Report, The
ili distalne sistemske venske krvi. Journal of Trauma, 1555≤1557, November 1991.
Transplantacija i autotransplantacija su retko Namieno T. et al.: Blunt Liver Trauma: A New Concept for
primenjive, ali ostaju kao moguÊnost. PerihepatiËka Classification of Liver Trauma Based on Vessel Injury, Int.
tamponada je izuzetno uspeπna i njenu tehniku treba Surg, Vol 79; 52≤59, 1994.
usavrπavati. Nishida T. et al.: A Multivariate Analysis of the Prognostic
Factors in Severe Liver Trauma Surgery Today, 389≤394, 1996.
Oshsner M. G. et al.: Major Hepatic Trauma Surgical Clinics
LITERATURA of North America, April Vol. 73; 337≤352, 1993.
Pachter L. H. et al.: Status of Nonoperative Management of
Bynoe et al.: Complications of nonoperative management of Blunt Hepatic Injuries in 1995, A Multicenter Experience with
blunt hepatic injuries, J. Trauma, Vol. 32, No 3; 308≤314, March 404 Patients, The Journal of Trauma: Injury, Infection and Crit-
1992. ical Care, Vol 40 No 1; 31≤38, 1996.
Ringer B. and Pichlmayr R.: Total hepatectomy and liver fiksacije u dijelu gdje duktus holedohus ulazi u
transplantation: a life-saving procedure in patients with severe pankreasno tkivo.
hepatic trauma, British Journal of Surgery, 82; 837≤839, 1995.
Drugo mjesto moguÊe lezije duktusa hole-
Rivkind A.I. et al.: Patterns of Injury in Blunt Hepatic
dohusa je intrapankreatiËki dio holedohusa ukljuËu-
Trauma and Theire Significance for Management and Outcome,
The Journal of Trauma, Vol. 29; No. 10; 1398≤1415, October juÊi i dio uliva u duodenum zajedno sa povredom
1989. glave pankreasa i duktusa pankreatikusa.
Sahdev et al.: Evaluation of liver function tests in screening
for intraabdominal injuries, Ann. Emerg. Med., Vol. 20. No 8;
838≤841, August 1991. KLINI»KI ZNACI
Schweizer W. et al.: Management of traumatic liver injuries,
Br. J. Surg., Vol. 80: 86≤88, January 1993. Preoperativna dijagnoza ekstrahepatiËkih bili-
Shin H. et al.: Blunt Hepatic Injury in Adolescents: Age jarnih povreda se teπko utvruje, jer prisustvo æuËi u
Makes a Defference, The American Surgeon, Vol. 63, 29≤36, intraperitonealnom prostoru moæe biti posljedica
January 1997. povrede jetre ili gornjeg dijela tankog crijeva. Izliv
Siegel et al.: Early physiologic predictors of injury severity Ëiste æuËi u intraperitonealni prostor ne daje perito-
and death in blunt multiple trauma, Arch. Surg., Vol. 125. No 4; nealne iritacije, te se moæe nakupiti viπe litara æuËi
498≤508, April 1990. bez izrazitih i tipiËnih simptoma. Prije Êe se pojaviti
Sugimoto K. et al.: The role of angiography in the assess- znaci ikterusa nego kliniËki znaci i simptomi bilijar-
ment of blunt Liver Injury, Injury, Vol. 25; 283≤287, July 1994.
nog peritonitisa. KliniËka slika viπe liËi na opstruk-
Trunkey D. D. et al.: Management of liver Trauma in 811 tivni ikterus. Dijagnoza se moæe razluËiti endoskop-
Consecutive Patients, Ann. Surg., 722≤728, May 1974.
skom retrogradnom holangiografijom ili perkuta-
Walker M. L. et al.: The operative and nonoperative man-
nom transhepatiËkom holangiografijom.
agement of Blunt Liver Injury, Journal of the National Medical
Association, Vol. 86, No 1; 29≤32, 1994.
Long-Bin Benjamin Jeng et al.: Emergent Liver transplan- POVREDE ÆU»NE KESE
tation to Salvage a Hepatic Avulsion Injury with a Disrupted
Suprahepatic Vena Cava, Arch. Surg., Vol . 128; 1075≤1077,
Septembar 1993. Sem penetracije i avulzije æuËne kese, tupe po-
vrede mogu izazvati intraluminalni hematom æuËne
kese sa petehijalnim krvarenjem. Hematom se kli-
POVREDE EKSTRAHEPATI»KIH niËki moæe manifestovati kao opstruktivni ikterus ili
BILIJARNIH KANALA hemobilija. Ove promjene se obiËno dijagnostikuju
u toku eksplorativne laparotomije zbog udruæenih
Milan DragoviÊ
abdominalnih povreda. Operativni postupak pri pov-
MEHANIZAM POVRE–IVANJA redi holeciste se sastoji u holecistektomiji, jer pre-
πivanje povrijeenog zida æuËne kese moæe biti kas-
nije razlog stvaranja kalkuloze ili bilijarne fistule.
Penetrantne povrede abdomena ka hilusu jetre
mogu sem povrede abdominalnih organa ledirati i
bilijarne puteve u vidu penetracije æuËne kese ili sek- POVREDE DUKTUSA
cije duktusa hepatikoholedohusa. HEPATIKOHOLEDOHUSA
Mehanizam deceleracije pri tupim udarnim
povredama na æuËnoj kesi izaziva ili rupturu æuËne Teæinu povrede duktusa hepatikoholedohusa
kese kada je puna ili kompletnu avulziju iz leæiπta, Ëine vrsta i lokalizacija lezije. Lezija moæe da zahvati
tako da se æuËna kesa dræi na duktusu cistikusu i veÊu polovinu cirkumferencije, potpunu transsek-
arteriji cistiki. Poπto je venska drenaæa prekinuta od ciju i defekt zida duktusa holedohusa. Po lokalizaciji
leæiπta jetre, to avulzija æuËne kese moæe da bude lezija zahvata: hepatiËki dio hepatikoholedohusa iz-
praÊena stvaranjem hematoma u suphepatiËkoj loæi. nad uliva duktusa cistikusa, suprapankreatiËki i in-
Deceleracione povrede duktusa hepatikohole- trapankreatiËki dio holedohusa. Bez obzira na vrstu
dohusa su izuzetno rijetke i nastaju na najjaËoj taËki povrede duktusa hepatikoholedohusa, prvo treba us-
postaviti sigurnu hemostazu, jer se rekonstrukcija
bilijarnih puteva moæe obaviti jedino u hemodinam-
ski stabilnih pacijenata. Ako je pacijent hemodinam-
ski nestabilan zbog udruæenih abdominalnih pov-
reda, rekonstrukcija bilijarnih puteva se odlaæe za
dugi operativni zahvat, a u tom trenutku se obez-
bjeuje sigurna ekstraperitonealna bilijarna drenaæa.
U toku operativne eksploracije, kada se postigne
hemostaza, bilijarni putevi moraju biti eksplorisani B
kada postoje hematom i prisustvo æuËi u predjelu li-
A
gamentuma hepatoduodenale i u okolini duodenu-
ma. Manevrom po Kocheru mobiliπemo glavu pan-
kreasa sa duodenalnim ramom i tragamo za mogu- Sl. 23-101. A) Mobilizacija glave pankreasa sa duodenumom po
Êim retroperitonealnim povredama duodenuma, gla- Kocheru; B) primarna sutura duktusa holedohusa sa T-drenom
ve pankreasa ili intrapankreatiËkog dijela holedohu- ili bez njega.
sa. »esto je neophodna intraoperativna holangiogra-
fija. vodimo ekstramukoznim atraumatskim πavovima od
5≤0. Uvoenje T-drena omoguÊava dekompresiju
Pri disekciji duktusa hepatikoholedohusa i nje-
æuËnih puteva i od koristi je kada distalno postoje
govoj mobilizaciji mora se voditi raËuna o tipu nje-
posttraumatski edem, stvaranje ugruπka krvi, πto se
gove vaskularizacije. Arterijski sudovi za duktus
moæe postoperativno kontrolisati holangiografijom
holedohus se pruæaju longitudinalno uz lateralne ivi- preko T-drena.
ce. Devaskularizacija holedohusa, kao i njegovo Debridman laceriranog zida hepatikoholedo-
gnjeËenje, mogu biti razlog striktura i godinu dana husa ili ekscizija devitalizovanih okrajaka ostavljaju
nakon operacije. defekt na zidu. Preπivanje ovih povreda rano dovodi
Primarna sutura na duktusu hepatikoholedo- do stvaranja bilijarne fistule, a kasnije do striktura i
husu moæe se izvesti kod zasjekotina kada one ne opturacije. Zato se hirurg radije odluËuje na bilioen-
prelaze polovinu cirkumferencije lumena. Suturu iz- terostome, Ëiji tip zavisi od anatomskog poloæaja
lezije.
≤ Hepatikojejunostomija je operativna rekon-
strukcija povreda u nivou duktusa hepatikusa, bilo
da su posrijedi sloæene povrede u visini raËve ili u
a
nivou desnog i lijevog duktusa hepatikusa. Jejunalna
b izolovana vijuga omoguÊava da se postave anasto-
A a b c moze sa zajedniËkim ili pojedinaËnim bilijarnim
duktusima.
≤ Za bilioenterostomiju ispod uliva duktusa
B cistikusa podjednako se primjenjuju holedohojeju-
c nostomija i holedohoduodenostomija. Funkcional-
nost stome ne zavisi toliko od odabrane enteralne
anastomoze koliko od njene adaptabilnosti i izvoe-
d nja same stome. Defunkcionalizovana jejunalna
vijuga tipa Y-Roux, kada njena duæina prelazi 30 cm,
neÊe dovesti do opasnosti od mijeπanja bilijarnog i
Sl. 23-100. Povrede duktusa hepatoholedohusa: A) a) segmenti
ductus hepaticusa, b) suprapankreatiåni duktus (retroduode-
enteralnog sadræaja, jejunalna vijuga je vrlo adapta-
nalni), c) pankreatiåni, d) junkcija duktusa holedohusa i duktusa bilna za bilo koju visinu bilijarne stome.
pankreatikusa sa papilom-Vateri; B) vrsta lezije duktusa: a) za- Mnogi hirurzi se odluËuju za holedohoduode-
sjekotina, b) sekcija, c) defekt zida. nostomiju zbog fizioloπke prednosti prolaska æuËi
Na racionalizaciju operativnih postupaka kod
povrijeene, prethodno zdrave slezine, utiËu slijede-
Êi bitni Ëinioci:
≤ slezina predstavlja bioloπki filtar imunokom-
plementarnog Êelijskog sistema za zaπtitu od bakte-
rija i oπteÊenih krvnih Êelija;
≤ slezina je izvoriπte imunoglobulina i opso-
ninske funkcije za suzbijanje intravaskularnih anti-
gena i bakterija uz retikuloendotelnu funkciju;
≤ hirurπko odstranjenje povrijeene slezine u
djece do pet godina poveÊava osjetljivost na sepsu, a
A B u odraslih smanjuje imunobioloπki potencijal. Sin-
drom je nazvan preosjetljivost na postsplenektomiË-
ke infekcije;
≤ segmentalna vaskularna graa slezine omo-
Sl. 23-102. Bilioenterostomija: A) hepatikojejunostomija sa guÊava parcijalne resekcije, oËuvanje nepovrijee-
izolovanom jejunalnom vijugom Roux; B) choledochoduode- nog tkiva slezine i dobro zarastanje resecirane povr-
nostomia. πine.
kroz duodenum. Holedohoduodenostomija je naro- Slezina, iako je smjeπtena duboko u lijevom
Ëito pogodna kod niskih povreda holedohusa i kada hipohondrijumu, pokrivena rebarnim lukovima,
je mobilnost duodenuma adaptabilna. Bilioenteros- snaænim miπiÊima dijafragme, postavljena izmeu
tomije se ostvaruju jednoslojnim πavovima atrau-
matskim koncem od 5≤0. ZajedniËki problem ana-
stomoze je da su u traumi nedilatirani æuËni putevi, te
adaptabilnost stome mora biti briæljivo izvedena. arterija
Rane postoperativne komplikacije povreda æuËnih

duktusa su u vidu stvaranja bilijarnih fistula, a kas- vena
nije stenoza anastomoze. Postoperativne strikture A
anastomoze se mogu vidjeti i viπe godina nakon
operacije i prate ih ikterus, holangitis, bilijarna cir-
oza i sekundarne kalkuloze. bijela pulpa
Pokuπaj da se balon-kateterima postigne dila- crvena pulpa
tacija stenoze je privremenog efekta. Reoperacije se arterija od hilusa
izvode u sloæenim uslovima kada su razvijeni holan-

gitis i ciroza jetre sa portnom hipertenzijom.
Povrede slezine
vena ka hilusu
Milan DragoviÊ, Vladimir ÆivanoviÊ
B
HIRUR©KE KARAKTERISTIKE trabekularne sinusoidi
vene anastomoza arteriole
i sinusoida
Otkrivanje novih funkcija slezine posljednih
deset godina uslovilo je da se mijenjaju klasiËni ope- Sl. 23-103. Anatomija slezine. A) Vaskularni hilus; B) cirku-
rativni postupci pri njenoj povredi. lacija krvi kroz slezinu.
velike krivine æeluca i lijenalne fleksure kolona, jednog RES sistema. Fagocitoza se odvija preko fiksi-
va svojim donjim rubom dopire do rebarnog luka. ranih makrofaga, πto smanjuje potrebu za opsoni-
Zadnjom stranom slezina se graniËi sa lijevom zacijom. Pacijenti bez slezine su u stanju da prebole
bubreænom loæom, a iz retroperitoneuma zajedno sa infekciju zahvaljujuÊi moguÊnostima jetre da aktivi-
sudovima slezine u hilus dopire rep pankreasa. Slezi- ra svoj retikuloendotelni sistem, ali jetra nije u stanju
na je zbog svoje krte grae i dobre vaskularizacije je- da odstranjuje intravaskularni antigen. Tako su paci-
dan od najËeπÊe povreivanih abdominalnih organa. jenti sa oboljenjem jetre veoma izloæeni infekciji na-
Iako ne postoje anatomski izdvojeni lobusi kon splenektomije.
slezine, ipak segmentirana vaskularizacija omogu- Slezina predstavlja izvoriπte imunoglobulina
Êava parcijalne resekcije slezine. OmotaË ili kapsulu IgM i IgG, tufistina, kao i opsoniËnih proteina, koji
slezine Ëini spoljaπnji serozni peritonealni sloj, a olakπavaju bakterijsku fagocitozu. Slezina stvara i
ispod njega fibrozna kapsula koja se uvlaËi u tkivo properdin kao vitalnu komponentu aktivizacije kom-
slezine preko hilusa i arterijskih grana. U djece je plemenata.
kapsula tanja, ali zato u parenhimu djeËje slezine Sem prve reakcije organizma da formira anti-
postoje i glatka miπiÊna vlakna. U odraslih se slezina tijela kao odgovor na antigen, imunoglobulini imaju
smanjuje za 30% u odnosu na djeËji uzrast. Slezina moguÊnost da aktiviraju i druge imune mehanizme.
prima arterijsku krv preko arterije lijenalis koja se Sem toga, imaju moguÊnost imunoloπke memorije,
obiËno u hilusu zavrπava bifurkacijom za gornji i tako da ponovno izlaganje antigenu stvara visok
donji pol, a daljim grananjem arterija moæe dati 6≤36 imunoloπki odgovor. Komplementarna aktivizacija
grana. Svaka od grana lijenalne arterije prolazi trans- Ëini vitalnu otpornost organizma. Niske vrednosti
verzalno kroz tkivo slezine, obmotana je trabekular- IgM, tufistina i properdina karakteriπu pacijente u
nim vlaknima i ne anastomoziraju se meusobno, kojih je odstranjena slezina, πto poveÊava osjetlji-
stvarajuÊi vaskularne arkade, obezbjeuju segmen- vost na moguÊnost postsplenektomiËke sepse.
talnu perfuziju i omoguÊavaju parcijalnu resekciju Danas se postsplenektomiËka sepsa pokuπava
tkiva. Segmentalne arterije granaju se u centralne ar- izdvojiti kao kliniËki sindrom. Rani simptomi poËi-
terije koje daju folikularne arteriole pod pravim ug- nju sa mukom, povraÊanjem, kolapsom i iscrpljenoπ-
lom. Polja folikula limfnog tkiva Ëine bijelu pulpu, a Êu koja moæe da progredira do kome. Hipotenzija i
spleniËko tkivo crvenu pulpu. Protok krvi iz central- vaskularni kolaps mogu biti posljedica krvarenja u
ne arterije omoguÊava prolazak krvne plazme kroz nadbubreænim ælijezdama ili septiËkog πoka. U he-
folikule. Plazma u bijeloj pulpi donosi solubilne mokulturi pacijenta naene su bakterije Streptococ-
antigene i ostvaruje se kontakt sa limfocitima i neu- cus pneumoniae, Haemophilus influenzae, kao i
trofilima. Escherichia coli. PoveÊana osjetljivost aspleniËnih
Terminalna centralna arterija nastavlja se sple- pacijenata na razvijanje sepse je izrazita u odnosu na
niËkom vaskularnom mreæom. SpleniËka mreæa os- kontrolnu grupu, te je u aspleniËnih pacijenata pove-
kudna je u vaskularnom endotelu, ali bogata retiku- Êan operativni rizik.
larnim Êelijama, spleniËkim makrofagima i kolage-
nim vlaknima. Tako spleniËka mreæa predstavlja ot-
voreni bioloπki filtar kojim se odstranjuju dijelovi MEHANIZAM POVRE–IVANJA
antigena bakterija i oπteÊenih Êelija. SpleniËka mik-
rograa ostvaruje blizak odnos izmeu retikuloen- U mehanizmu povreivanja slezina predstav-
dotelnog filtra (crvene pulpe) i imunosposobnih Êe- lja organ gdje su tipiËne deceleracione povrede. Mo-
lija (bijele pulpe), πto omoguÊava limfocitima da bilnost velike krivine æeluca, fleksure lijenalis, kolo-
daju prvi imuni odgovor. na sa kojima je slezina labavo vezana omoguÊavaju
Poslije prolaska krvi kroz spleniËku mreæu krv odlubljivanje, cijepanje kapsule i raskidanje kratkih
ulazi u venske sinusoide i spleniËku venu. gastrolijenalnih sudova. Snaæne deceleracije mogu
Slezina prima oko 200 ml krvi u minuti i otrgnuti slezinu iz njenog fiksiranog hilusa. Frakture
svojim sporim protokom omoguÊava blizak kontakt ili rasprskavanje tkiva slezine izazvani kompresijom
sa retikuloendotelnim sistemom koji Ëini 25% teles- mogu cijepati slezinu duæ meulobarnih sudova.
laceracije cijepaju tkivo slezine do samog hilusa, a
zvjezdaste rasprskotine ne poπtuju vaskularne grani-
ce i zahvataju arterijska i venska stabla. Zbog svoje
jake prokrvljenosti i male moguÊnosti spontane he-
A mostaze, povrede slezine su najsliËnije vaskularnim
povredama, te je operativna hemostaza jedini uslov
da se sprijeËi iskrvarenje.
Fizikalnim i kliniËkim pregledima moæe se
otkriti oko 65% povreda slezine. KliniËki znaci i
simptomi nijesu tipiËni i mogu ih imitirati lezije
B okolnih organa. Bolovi u lijevom gornjem kvadrantu
abdomena sa iradijacijom u lijevo rame (Kehrov
znak) mogu postojati i pri povredama lijevog rebar-
nog luka; distenzija trbuha je prije posljedica dilat-
acije æeluca i kolona nego intraperitonealnog krvare-
nja. Hipotenzija i hipovolemija mogu biti posljedica
povrede jetre, retroperitonealnog hematoma, frak-
ture karliËnih kostiju.
Pregledni rendgenski snimak abdomena moæe
otkriti prelome donjih rebara od IX do XII, podig-
nutu lijevu dijafragmu, lijevi intrapleuralni izliv.
Rendgenski znaci prisustva slobodne krvi u
intraperitonealnom prostoru, kao πto su pomjeranje
descendentnog kolona, bilateralna sjenka iznad
C mokraÊne beπike, uglavnom su nesigurni.
U hemodinamski nestabilnih pacijenata intra-
Sl. 23-104. Povrede slezine: A) otvorene penetracije i laceracije peritonealno krvarenje se najjednostavnije otkriva
tkiva slezine. Ruptura slezine sa povrπnim pukotinama i puko- intraperitonealnom lavaæom, ali se postupkom ne
tine koje dopiru do samog hilusa; B) zatvorene povrede slezine:
supkapsularni i interparenhimatozni hematomi; C) ruptura slez- odreuje izvoriπte krvarenja. Stvaranje supkapsular-
ine tipa zvijezde. nog ili intralijenalnog hematoma i peritonealna lava-
æa neÊe ga otkriti. Znatan dio pacijenata sa inkapsu-
Pri penetrantnim povredama abdomena pro- liranim hematomima hemodinamski je stabilan ili to
jektilima ili bodeæima obiËno povredu slezine otkri- postaje nakon relativno male nadoknade cirkulira-
vamo u toku operativne eksploracije abdomena. juÊeg volumena. Kod hemodinamski stabilnih paci-
Povrede slezine mogu nastati i intraoperativno jenata pregledi se mogu nastaviti ultrasonografijom
kao jatrogene u toku disekcije okolnih organa; obiË- koja moæe otkriti prisustvo perispleniËkog hema-
no su u pitanju povrπinske avulzije i dekapsulacije, toma.
ali su one pod neposrednom kontrolom hirurga. Za Kompjuterska tomografija otkriva sem lezije
patoloπki promijenjene slezine sa splenomegalijama slezine i postojanje retroperitonealnog krvarenja, te
potrebne su manja udarna snaga ili kompresija da bi se radi preciznije dijagnostike dopunjava davanjem
izazvale rupture ili avulzije tkiva slezine.
rendgenskih kontrasta. Tako se uzimanjem 300 ml
3%-nog gastrografina prikazuje poloæaj æeluca a in-
KLINI»KI ZNACI travenskim davanjem urografina otkriva stanje bub-
rega. U nejasnim situacijama je u primjeni i selek-
DijagnostiËki problemi nastaju pri povredama tivna arteriografija koja moæe otkriti izvoriπte
slezine zadobijenim tupom udarnom silom. Duboke aktivnog krvarenja.
TRETMAN Pri krvarenju iz povrijeene slezine osnovni
postupak je potpuna mobilizacija slezine. Frenolije-
Urgentni operativni zahvat uglavnom izvodi- nalni i lijenorenalni ligament su avaskularni, dok
mo kod nestabilnih pacijenata. Nije rijetko da isto- kololijenalni sadræi sudove koji se mogu presjeÊi i
vremeno postoje udruæene povrede abdomena i poli- podvezati.
trauma sa povredama mozga ili toraksa, a jedna od Uz lateralni rub slezine zasijeËemo oπtro fre-
prioritetnih povreda je operativna hemostaza slezine nolijenalni ligament i tupom disekcijom lijenorenal-
koja krvari. Takvi pacijenti moraju biti pripremljeni nog ligamenta odvajamo zadnju stranu slezine do
za masivne transfuzije krvi i nadoknadu cirkulira- repa pankreasa, koji ostaje ispred Gerotine fascije.
juÊeg volumena. Uvodi se, koliko je moguÊe, moni- Slezina biva osloboena retroperitonealnih veza i
torni sistem za praÊenje centralnog venskog pritiska, moæemo je mobilisati medijalno i naprijed. Tupom
ventilacije, gasne analize i EKG-a. disekcijom pazimo da ne povrijedimo kapsulu slez-
ine, a slezinu rotiramo prema otvoru incizione rane.
Operativni tretman Postaje pristupaËan gastrolijenalni ligament, koji
razdvajamo pazeÊi da ligaturama ne zahvatimo i dio
Incizija za splenektomiju je medijalna laparo- zida velike krivine æeluca.
tomija od ksifoidnog nastavka do sredine karlice. Za Sada je potpuno omoguÊena eksploracija slez-
lijevi supkostalni rez hirurg se obiËno odluËuje kada ine, kao i kontrola krvnih sudova u hilusu i uz gornju
postoje penetrantne povrede sa lene strane. ivicu pankreasa, kuda prolaze arterija i vena lijenalis.
U hitnim stanjima, operativna eksploracija ab- Nakon odstranjenja hematoma i ispiranja povrπine
domena ne razlikuje se od eksploracije hematoperi- slezine moæe se suditi o veliËini lezije. Da li Êe se
toneuma. Palpacijom slezine i jetre prije otkrivamo raditi urgentna splenektomija ili oËuvanje tkiva sle-
leziju njihove povrπine nego πto to postiæemo pod zine, zavisi od dva uslova:
kontrolom oka. Pomjeranjem crijeva iz trbuπne dup- ≤ ako je pacijent sa teπkim iskrvarenjem ili
lje, aspiracijom krvi iz intraperitonealnog prostora postoje udruæene povrede koje ugroæavaju æivot pro-
omoguÊava se uvid u postojanje i drugih izvoriπta duæavanjem operacije, koagulopatije, oboljenja jet-
krvarenja. re, pluÊa, srca, treba uraditi splenektomiju;
slezina
jetra
æelu-
dac
pankreas
Sl. 23-105. Urgentna splenek-

tomija.
≤ kada je razderotina slezine tolika da se ne larne sudove. Resekcionu povrπinu preπivamo mad-
moæe saËuvati vitalni reæanj ili su posrijedi povrede rac πavovima uz upotrebu dakronske trake, drugi
kroz hilus. radije upotrebljavaju reæanj omentuma. SupfreniËki
U hemodinamski stabilnih pacijenata, bez prostor nakon zavrπene operacije na slezini ne treba
oboljenja koja bi u sluËaju produæenja operacije ug- drenirati ukoliko pri tom nije raena resekcija repa
rozila æivot pacijenta, operativni postupci se usmje- pankreasa.
ravaju na saËuvanje vitalnih dijelova slezine. Splenektomiju treba raditi ako ne uspije parci-
Najjednostavnije povrede slezine su sa sup- jalna resekcija slezine. Pri totalnoj splenektomiji
kapsularnim hematomom koji se ne πiri, intraparen- odvojeno podvezujemo arteriju i venu lijenalis.
himatoznim hematomom ne veÊim od 2 cm koji ne Autotransplantacija tkiva slezine u intraperito-
krvari i razderotine kapsule koje ne krvare ili slabo nealni prostor ili u dæepove od omentuma ne daje ni
krvare. pribliænu imunoloπku zaπtitu onoj pri oËuvanju tkiva
Operativni postupak se sastoji u primjeni he- slezine, ali zato stvara splenozu sa veÊim procentom
mostaznih agensa, kao πto su mikrofibrilarni kola- srastanja vijuga crijeva. »itav postupak autotrans-
gen, rastvor trombina, Gelfoam trake. plantacije slezine nije van eksperimentalnih razmiπ-
Pri difuznom krvarenju sa povrπine slezine ljanja.
nakon skidanja kapsule koristi se mikrofilarni kola-
gen u obliku omotaËa ili mreæe koja obuhvata povr- Postoperativne komplikacije
πinu slezine ostavljajuÊi otvor prema hilusu. Drugu
grupu povreda slezine Ëine hematomi koji se pune ili Rano postoperativno krvarenje je posljedica
supkapsularni hematomi koji krvare, a na slezini po- nedovoljne operativne hemostaze. Krvarenje naroËi-
stoje laceracije tkiva duæ trabekularnih sudova dubi- to potiËe iz priraslica loæe slezine, sa presjeËenih lig-
ne do 3 cm. Supkapsularne hematome koji se πire amentarnih okrajaka, te je kod znatnog krvarenja
treba otvoriti, mjesta krvarenja kontrolisati. Uraditi potrebna reoperativna hemostaza.
debridman devitalizovanog tkiva, spojiti razdvojene SupfreniËki apsces nakon splenektomije se
povrπine koristeÊi kapsulu slezine i preπiti dubokim ËeπÊe via u pacijenata u kojih je postoperativno
πavovima. Za madrac πavove se mogu koristiti tef- postavljen dren, gdje je uraena splenektomija, nego
lonske ili kolagene obloge da ne bi doπlo do cijepanja pri prezervaciji tkiva slezine.
kapsule pri zatezanju ligatura. Kod povreda slezine Trombocitoza nastala nakon splenektomije
koje zahvataju pojedine segmente sa devaskulariza-
pojavljuje se drugog do desetog dana posle opera-
cijom, hemostaza se postiæe selektivnim podvezi-
cije, a odræava se jednu do πest nedjelja. PoveÊanje
vanjem krvnih sudova u hilusu slezine. Anatomska
trombocita moæe da bude od 400.000 do 1 milion na
resekcija slezine je sliËna resekciji jetre, tako da duæ
cm3 i poveÊava rizik od duboke venske tromboze i
resekcione linije moæemo podvezivati kratke vasku-
pulmonalnog embolizma. Prevencija tromboembo-
lizma izvodi se samo u pacijenata sa velikim rizikom
od pluÊne embolije.
Neoperativni postupci
U posljednje vrijeme raste broj pacijenata sa

povredama slezine koji nijesu operisani. Preteæno su
to pacijenti djeËijeg uzrasta. To je moguÊe pri odre-
enim stepenima povrede. Kapsula slezine u djece
ima hemostaznu zaπtitu, prvo, svojom debljinom, a
drugo, kapsula sadræi mioepitelne Êelije sa moguÊ-
nostima kontrakcije. ObiËno su to odabrani hemodi-
namski stabilni pacijenti u kojih je izolovana povre-
Sl. 23-106. Parcijalna resekcija gornjeg segmenta slezine. da slezine nakon udarnih povreda. Pacijenti se nala-
ze u intenzivnoj njezi i izloæeni su Ëestim ponovnim
pregledima i kontrolama krvarenja. CT se ponavlja
treÊeg i sedmog dana; posle hospitalizacije potrebno
je smanjenje aktivnosti u djece iduÊa tri mjeseca.
Postoji tendencija da se ovakav postupak primje-
njuje i u mladih pacijenata iznad djeËijeg uzrasta.
Poπto su posrijedi hemodinamski stabilni pacijenti,
onda su obiËno u pitanju supkapsularni i intralije-
nalni hematomi koji ne prelaze 2≤3 cm preËnika bez
tendencije rasta. Tako se gubitak cirkulirajuÊeg vo-
lumena moæe nadoknaditi sa 200≤500 ml krvi.
Ratne povrede
parenhimatoznih Sl. 23-107. KT slika jetre kod ranjenika sa tupom povredom
organa abdomena abdomena: povreda jetre gradusa III po Mooreu (supkapsularni
hematom u progresiji).
Nebojπa StankoviÊ
hirurga, jer umiru neposredno posle povreivanja ili
u toku transporta.
UVOD
UËestalost povreda parenhimatoznih organa, u MEHANIZAM POVRE–IVANJA

sklopu ratne abdominalne traume, kreÊe se od l3 do
32,5% (jetra), od 10 do 20% (slezina) i od 2 do 4% U etiologiji ranjavanja od II svetskog rata do
(pankreas). U ratovima sa upotrebom konvenciona- savremenih lokalnih ratova, ukljuËujuÊi i rat na pros-
lnog oruæja, izolovane povrede parenhimatoznih or- torima bivπe Jugoslavije, dominiraju penetrantne ra-
gana abdomena su izuzetno retke, a ËeπÊe su u poje- ne nanesene nepravilnim fragmentima pri eksploziji
dinaËnim sluËajevima tupe traume abdomena ili di- klasiËne granate ili mine, ili preformiranim fragmen-
rektne povrede hladnim oruæjem. tima tipa kuglica (bomba). Zrna automatskih i polu-
U 75≤80% sluËajeva reË je o kombinovanoj automatskih puπaka, kao i fragmenti eksplozivnog
traumi (polytrauma), gde su najËeπÊe ukljuËeni tanka oruæja, poseduju veliku kinetiËku energiju sa veli-
creva, kolon, æeludac, duodenum, dijafragma, pluÊa, kim transferom energije na tkiva i, konsekutivno,
zid grudnog koπa, ekstremiteti i drugo. znaËajnim stepenom destrukcije tkiva.
Teæina ratnih povreda parenhimatoznih orga- Stepen oπteÊenja parenhima je rezultat sile, di-
na abdomena je varijabilna, a prognoza zavisi od tipa rektnog pritiska i toplote na putu projektila. Privre-
povrede, vremenskog intervala od povrede do poËet- mena πupljina je rezultat intolerancije neelastiËnog
ka reanimacije i primarnog hirurπkog leËenja, kon- parenhima na silu sa perikavitarnom nekrozom, koja
komitantnih povreda, organizacije leËenja i moguÊ- je proporcionalna energiji koju preda zrno (projektil).
nosti prve hirurπke etape (ratne bolnice) u ratnim Povrede parenhimatoznih organa dejstvom
uslovima. tupe sile, blast povrede i povrede hladnim oruæjem
Intraabdominalno krvarenje, u sluËajevima su ree zastupljene u ratnim uslovima (sl. 23-107).
povrede nekog od parenhimatoznih organa, pred-
stavlja urgentan hirurπki problem, od Ëije brzine i
kvaliteta reπavanja direktno zavisi konaËni ishod TRIJAÆA
leËenja. KliniËka slika sindroma intraabdominalnog
krvarenja se razvija i menja zavisno od intenziteta i Penetrantne kombinovane povrede trbuπnih
vremena krvarenja. Mnogi ranjenici i ne stignu do organa u savremenim ratovima, gde je ukljuËen ma-
kar i jedan od parenhimatoznih organa, mogu biti DIJAGNOSTIKA
raznovrsne. Dominacija pojedinih simptoma i ana-
tomska konstelacija organa omoguÊavaju da se dife- Ratna iskustva pokazuju da su samo fizikalni
renciraju izvesni regionalni sindromi multivisceral- pregled i rekonstrukcija puta projektila (fragmenta)
nih povreda: dovoljni za sumnju na povredu jetre. Laparotomija
≤ sindrom desnog hipohondrijuma (jetra, des- se nameÊe kao urgentna u pokuπaju hemostaze.
na fleksura kolona, duodenum, pankreas i desni bub- Kod stabilnih ranjenika sa tupom povredom
reg); abdomena dijagnostika podrazumeva ehosonograf-
ski pregled (lezija parenhima, krv u peritonealnoj
≤ sindrom levog hipohondrijuma (slezina, lije- duplji), abdominocentezu i peritonealnu lavaæu sa
nalna fleksura kolona, levi bubreg, æeludac); 500 ccm izotonog fizioloπkog rastvora (nalaz
≤ sindrom torakoabdominalnih povreda ≤ des- 100.000 Er u mm3 je siguran znak za intraperito-
nostran ili levostran (sl. 23-108). nealno krvarenje).
Sve ratne povrede parenhimatoznih organa ab-
domena sa hemoperitoneumom zbog kontinuiranog
TRETMAN
krvarenja spadaju u I red hitnosti, a razlikuju se:
≤ ekstremno urgentne ≤ reanimacija i hirur- Medijalna laparotomija (od ksifoida do ispod
πka intervencija se istovremeno sprovode; umbilikusa) se izvodi za eksploraciju abdomena. Po
≤ urgentne ≤ reanimacija i hirurπka interven- potrebi rez se proπiruje kao sternotomija, ili kroz VII
cija unutar prvog Ëasa od povreivanja, odnosno, meurebarni prostor desno. Najpre se lokalizuju i
eksplorativna laparotomija sledi reanimaciju ne du- tamponiraju mesta povrede ≤ krvarenja, intraperito-
æu od 2 Ëasa; i nealna krv evakuiπe, a zatim eksploriπu sve intra- i
retroperitonealne strukture i verifikuje eventualno
≤ potencijalne povrede ≤ kod ranjenika sa
postojanje i drugih povreda. Pristupa se zbrinjavanju
tupom ili penetrantnom traumom abdomena. Spro-
povreda po prioritetu, uz korekciju stanja cirkulator-
vode se dopunska dijagnostiËka obrada i sekundarna nog volumena.
hirurπka intervencija, ili se potencijalne lezije paren- Broj æivih ranjenika koji Êe stiÊi do prve hi-
himatoznih organa verifikuju pri eksplorativnoj la- rurπke etape (divizijska sanitetska stanica ili ratna
parotomiji indikovanoj iz drugih razloga (penetran- bolnica) zavisi od obima prethodne pomoÊi (reani-
tne i perforantne rane abdomena). macije) i brzine transporta.
Prva i opπtemedicinska pomoÊ sadræe stan-
dardne mere pomoÊi i reanimacije shodno ratnoj
hirurπkoj doktrini.
Neodloæna hirurπka pomoÊ kod povreda
parenhimatoznih organa, na nivou prve hirurπke
etape, podrazumeva stabilnu hemostazu i druge pro-
cedure hirurπkog leËenja povrede shodno iskustvu,
materijalno-tehniËkim moguÊnostima i trenutnoj
borbenoj situaciji (priliv veÊeg broja povreenih,
prekid puteva evakuacije). Sprovode se dalje mere
reanimacije i osposobljavanje ovih ranjenika za
evakuaciju.
Povrede jetre
Sl. 23-108. Ranjenik sa prostrelom torakoabdominalnom pov-
redom (fragment granate). Kombinovane povrede pluÊa,
dijafragme, jetre i segmenta transverzalnog kolona koji prola- Hirurπko leËenje povreda jetre zavisi od ste-
bira kroz izlaznu ranu. pena destrukcije parenhima i, eventualno, kombino-
vane vaskularne lezije. U upotrebi je anatomska TABELA 23-4. KLASIFIKACIJA POVREDA JETRE
klasifikacija povreda jetre po Moore-u ukljuËujuÊi i (Liver Injury Scale ≤ revizija 1994)*
LIS (Liver injury scale) reviziju iz 1994. godine (tab.
23≤4). I pored usvojenih baziËnih principa, opti- Gradus povreda ICD-9 AIS-90
malne tehnike za primarno zbrinjavanje povreda
I • Supkapsularni hematom < 10% 864.11 2
jetre na hirurπkoj etapi u ratnim uslovima su i dalje povrπine 864.11
kontroverzne. NajËeπÊe ratne povrede jetre su pov- • Laceracija kapsule < 1cm 864.02 2
rede gradusa II i III po Moore-u. Povrede jetre gra- dubine parenhima 864.12
dusa I i II sa aspekta ratnog hirurga nisu od posebnog II • Supkapsularni hematom 864.01 2
znaËaja jer prognoza zavisi od kombinovanih pov- 10≤50% povrπine;
reda i njihovog ishoda. Ove lezije se kod ranjenika Intraparenhimni hematom < 10 cm 864.11
verifikuju i zbrinjavaju posle eksplorativne laparot- u dijametru
omije indikovane iz drugog razloga. ObiËna kom- • Ruptura parenhima 1≤3 cm dubine, 864.03 2
< 10 cm u duæini 864.13
presija povrede gazom, natopljenom u topli fizioloπ-
ki rastvor, definitivno zaustavlja krvarenje kod III • Supkapsularni hematom > 50% 3
preko 50% lezija gradusa I i II. Kada lezije ne krvare, povrπine ili se πiri; rupturiran sup-
kapsularni ili parenhimni hematom 864.04
operativno leËenje nije indikovano. Kod kontinuira- Intraparenhimni hematom > 10 cm
ne superficijalne hemoragije, dubina rane mora biti ili se πiri 864.14 3
eksplorisana a krvni i æuËni sudovi pojedinaËno ligi- Ruptura > 3 cm u dubini parenhima
rani ≤ suturirani. Elektrokauterizacija ili hemostazni IV • Disrupcija parenhima 25≤75% 864.04 4
agensi (Surgicel, Novacol, fibrinski lepak) u izves- lobusa jetre, ili 1≤3 segmenta po 864.14
nim sluËajevima mogu biti dovoljni za hemostazu. Couinaudu unutar lobusa
Sutura lezije je retko indikovana. Indikacije za V • Disrupcija parenhima >75% 5
aktivnu drenaæu suphepatiËkog prostora, kod ovih lobusa jetre, ili >3 segmenta
povreda, jesu kontaminacija iz kombinovanih vis- po Couinaudu unutar lobusa;
ceralnih perforacija, ili nedovoljna hemostaza jetre • Vaskularne povrede jukstahepatiËkih vena:
zbog ciroze ili sekundarne koagulopatije. retrohepatiËke vene kave/velikih
U zbrinjavanju povreda jetre gradusa III, Prin- hepatiËkih vena.
gleov manevar (privremena okluzija hepatiËke arte- VI • Vaskularna avulzija jetre 6
rije i vene porte) i tamponada jetre su prioritetni pos-
tupci. Ovaj metod obezbeuje zaustavljanje krva- * MOORE E.E., Cogbill H.T., Jurkovich J.G., et al., Organ injury
Scaling: Spleen and liver (1994 Revision), 38:3, 323≤324, 1995.
renja, direktnu eksploraciju rane, odstranjenje koa-
guluma i devitalizovanog parenhima, kao i direktnu
tivnom ligaturom hepatiËke arterije, posle uspeπne
πav ligaturu otvorenih krvnih i æuËnih sudova. Za
centralne ili duboke penetrantne rane potrebna je primene Pringleovog postupka, to ukazuje na leziju
transekcija normalnog parenhima „finger fracture” intrahepatiËke grane vene porte. U toj situaciji
tehnikom, πto obezbeuje adekvatnu vizualizaciju. duboke suture parenhima jetre mogu biti korisne. U
Eksponirane strukture mogu biti klipsovane ili drugim sluËajevima, gde je krvarenje zaustavljeno,
proπivene neresorptivnim suturama. Hepatostoma zatvaranje rana dubokim suturama parenhima, koje
Foleyevim kateterom moæe biti korisna za tampona- mogu zahvatiti vitalne supsegmentne i segmentne
du centralnih delova parenhima. biliovaskularne grane, predisponira nekontrolisanu
Ukoliko se krvarenje ne kontroliπe, moæe biti nekrozu, formiranje apscesa i hemobiliju. Intraope-
efikasna selektivna ligatura hepatiËke arterije, ili, rativno leËenje supkapsularnih hematoma (10 cm i
konaËno, perihepatiËka tamponada abdominalnim veÊi u promeru) je konzervativno, osim kada postoji
gazama. Mada taËna duæina vremena tople ishemije, ekspanzija hematoma.
koje toleriπe humana jetra, nije poznato, iskustva su Povrede jetre gradusa IV i V (sl. 23-109 i sl.
pokazala da je okluzija od 20 minuta do 1 Ëasa tole- 23-110) odgovorne su za veliku smrtnost zbog
rantna. Ukoliko se hemostaza ne postigne selek- iskrvarenja ili refraktorne sekundarne koagulopatije.
tiËkog segmenta vene kave, ili aberantna arterijska
vaskularizacija lobusa jetre. Ta okolnost zahteva
medijalnu sternotomiju sa incizijom dijafragme
(alternativa ≤ desna torakofrenotomija), mobilizaci-
ju jetre sa proksimalnom eksploracijom vene kave
do unutar perikardijuma, a distalno do iznad renalnih
vena.
Sa kombinacijom distalne i proksimalne oklu-
zije moæe se uËiniti sutura lezije hepatiËke vene ili
vene kave. Ukoliko ranjenik ne toleriπe privremenu
okluziju vene kave, u manje od 10% sluËajeva,
dolazi u obzir atriokavalni, intrakavalni πant po
Shrocku, ili, intrakavalni πant upotrebom drena
Sl. 23-109. KT slika jetre posle prostrelne povrede jetre gradusa
IV po Mooreu.
(36F) i 2 turnikea, ili Foleyevog katetera No 26. Ove
procedure su rezervisane za specijalizovane medi-
Prema podacima iz civilnih serija uËestalost mor- cinske centre.
taliteta za povrede parenhima gradusa III i IV se TipiËne resekcije parenhima jetre su neuobiËa-
kreÊe izmeu 6,5≤54%. Prema Buechteru i saradni- jen postupak u leËenju povreda jetre. U sluËajevima
cima, ukoliko su ove povrede kombinovane sa pov- potpune rutpure ili devaskularizacije segmenta ili
redama hepatiËkih vena i vene kave, mortalitet se lobusa jetre izvodi se resekcioni debridman devitali-
kreÊe do 100%. zovanog tkiva sa izolovanom ligaturom biliovasku-
Glavni prioritet u operativnom leËenju teπkih larnih elemenata.
povreda jetre je minimiziranje trajanja πoka. Gubitak Dobar efekat u hemostazi i prevenciji bilijarne
krvi se reducira Pringleovim postupkom i tampona- fistule i septiËkih komplikacija se postiæe primenom
dom jetre uz energiËan pokuπaj hemodinamske sta-
reænja omentuma na vaskularnoj peteljci. Reæanj se
bilizacije ranjenika.
moæe plasirati u prostor rupture parenhima ili hepa-
Nedostatak Pringleovog postupka je istovre- totomije, posle ligature biliovaskularnih elemenata,
meno postojanje lezija hepatiËkih vena, retrohepa- kao i za prekrivanje povrπina posle resekcionog de-
bridmana (sl. 23-111).
T-drenaæa holedohusa nije indikovana posle
zbrinjavanja povreda parenhima jetre gradusa III i
Sl. 23-111. Stanje posle resekcionog debridmana zbog pros-

Sl. 23-110. ERCP nalaz kod istog ranjenika: potpuni prekid des- trelne povrede desnog lobusa jetre gradusa IV. Plastika resek-
nog duktusa hepatikusa, 2 cm od konfluensa. cione povrπine reænjem omentuma na vaskularnoj peteljci.
IV. Kombinovana, aktivna i pasivna drenaæa peri- pak pred smrt. Taj tip, „herojske” hirurgije prati eks-
hepatiËke regije je neophodna u cilju eliminacije tremno visok mortalitet, ali u veπtim rukama uspeπan
zaostale krvi, æuËi i nekrotiËnog tkiva. ishod nije nemoguÊ.
Kompresivna perihepatiËka tamponada abdo-
minalnim gazama (packing), sama ili u kombinaciji Povrede hepatoduodenalnog ligamenta
sa sterilnom plastiËnom folijom na povrπini jetre
(Sterile Drape), indikovana je u sledeÊim sluËaje- Izolovane penetrantne ili tupe povrede hepa-
vima:
toduodenalnog ligamenta su retke, najËeπÊe u kom-
≤ ekstenzivne bililobarne povrede i refraktor-
binaciji sa povredama jetre, duodenuma ili drugih
na koagulopatija;
organa u gornjem spratu abdomena. Kao po pravilu,
≤ ekstenzivni supkapsularni hematomi ili avul-
reË je o kombinovanim povredama portalne trijade
zija kapsule;
(holedohusa, vene porte i hepatiËke arterije). Pring-
≤ kada se drugim tehnikama ne moæe kontroli-
leov manevar omoguÊuje izolaciju ovih elemenata.
sati krvarenje, kod hemodinamski nestabilnih ra-
njenika sa ekstenzivnim povredama; Zbrinjavanje vaskularnih povreda ima prednost u
≤ kod povreda gradusa IV kada postoji hirur- odnosu na hepatoholedokus. Postoje razliËite tehni-
πko neiskustvo za resekcione procedure na jetri i ke za zbrinjavanje povrede vene porte, ali se pred-
≤ kada masivni priliv povreenih onemo- nost daje lateralnoj venorafiji sa 5≤0 prolenskim
guÊava produæenu operaciju. suturama. Alternative su ligatura, resekcija sa end-
-to-end anastomozom, interpozicija autovenskog
Kontraindikacije su:
grafta i portosistemski πant. Samo obiËna ligatura je
≤ aktivno krvarenje iz hepatiËkih vena i vene atraktivna, ali kontroverzna alternativa. Savremena
kave i saopπtenja ukazuju da je ligatura kompatibilna sa
≤ perforantna povreda πupljih organa. æivotom, ali hirurg mora da raËuna na kongestiju
Istorija tamponade (packing) kod povreda mezenteriËkih vena. „Second-look” operacija se pre-
jetre je stara viπe od 90 godina. Kao tehnika u kon- poruËuje unutar 24 sata. Ligaturu vene porte kod ra-
troli hemoragije jetre, posle napuπtanja i osude, aktu- njenika sa masivnom povredom jetre prati visok
elizovana je u II svetskom ratu i ratu u Vijetnamu. mortalitet.
Kod ranjenika sa preteÊim iskrvarenjem ova proce- Ukoliko je povreena samo zajedniËka hepa-
dura moæe biti pokuπaj spasavanja æivota. Prema tiËka arterija, zbrinjavanje podrazumeva ligaturu ar-
Felicianu i sar., packing je indikovan u visokoselek- terije distalno od ishodiπta gastroduodenalne arterije
tivnim sluËajevima sa najteæim povredama jetre, a (neophodna holecistektomija). U sluËajevima sa ci-
preæivljavanje je od 60 do 90% sluËajeva. rozom jetre, ili produæenim periodima hipotenzije
Pri planiranoj reoperaciji, 24≤72 Ëasa posle ovaj postupak rezultira infarkcijama jetre zbog Ëega
postavljanja, gaze se odstranjuju uz obavezan debri-
je indikovana sutura.
dman nekrotiËnog tkiva jetre i πav ligature vaskular-
Taktika u zbrinjavanju povrede holedohusa
nih i bilijarnih sudova. Zatvorena aspiraciona drena-
zavisi od ekstenzivnosti povrede. Primarnu anasto-
æa je uvek indikovana posle odstranjenja packinga.
Ukoliko krvarenje perzistira, ponovna (nova) tam- mozu krajeva holedohusa, za povrede preko 50%
ponada moæe biti korisna. cirkumferencije zida, prate kasnije strikture u preko
Za povrede jetre gradusa IV i V u ratnim uslo- 50% sluËajeva. Kada je uËinjena hepatiko/holedoho-
vima na nivou prve hirurπke etape, packing je metod -jejuno-anastomoza sa Roux-Y vijugom, uËestalost
izbora, primenjen sâm ili u kombinaciji sa Pringle- striktura je oko 5%. Ukoliko je æuËni put samo perfo-
ovim postupkom, uz energiËne reanimacione mere i riran, ili inkompletno prekinut (manje od 50% cir-
brzi transport do sledeÊe hirurπke etape ili specijali- kumferencije), korisne su primarna sutura i T-dre-
zovane bolnice, gde Êe se pruæiti definitivno zbri- naæa.
njavanje. Pokuπaj klemovanja vene kave ili aorte je Holecistektomija je procedura izbora za kon-
na prvoj hirurπkoj etapi sinonim za poslednji postu- tuzije, avulzije ili perforativne povrede æuËne kese.
Povrede slezine Povreda slezine moæe biti bez znakova i sim-
ptoma, sa vrlo suptilnim znacima (podliv duæ donjeg
Slezina je najËeπÊe povreivan organ pri tupoj ruba grudnog koπa), ili se manifestovati dubokim
traumi abdomena i jedan od ËeπÊe povreivanih or- hemoragijskim πokom.
gana pri penetrantnoj kombinovanoj traumi abdo- Na nivou prve hirurπke etape dijagnoza se
mena. Postoje pokuπaji da se gradira teæina povrede postavlja najËeπÊe pri laparotomiji (u sklopu reπava-
slezine u cilju procene koje povrede mogu biti nja penetrantne traume abdomena) ili na osnovu kli-
poπtedno (neoperativno) zbrinjavane (tabela 23≤5). niËke slike, fizikalnog pregleda i nalaza peritonealne
Analize intenziteta krvarenja, posle traume lavaæe. U specijalizovanim bolnicama ultrasono-
slezine, pokazale su da je u prvih 6 Ëasova koliËina grafski i CT pregled abdomena kvantitativno evalui-
krvi u trbuπnoj duplji od 500≤1000 ml, a do 12 Ëas- raju koliËinu hemoperitoneuma, kao i sliku same
ova dostiæe 2000 ml. Krvarenje je najintenzivnije povrede slezine.
kod povreda sa krvarenjem u dva vremena koje se Splenektomija je dugo bila jedina terapija za
razvija 3≤30 dana posle traume. Ovaj tip krvarenja je povrede slezine. Savremeno poznavanje segmentne
prisutan u 10≤30% svih povreda slezine. anatomije i vaænosti imunoloπke funkcije slezine,
kao i moguÊih komplikacija posle splenektomije,
TABELA 23-5. KLASIFIKACIJA POVREDA SLEZI- nameÊe interes za njenim spasavanjem, tako da hiru-
NE (Spleen Injury Scale ≤ revizija 1994)* rzi traumatolozi i ratni hirurzi razmatraju opcije
poπtednog zbrinjavanja povreene slezine u selek-
Gradus povreda ICD-9 AIS-90 tivnim sluËajevima.
I • Supkapsularni hematom < 10% 865.01 2 VeÊina lezija slezine gradusa I u odsustvu dru-
povrπine 865.11 gih povreda moæe biti leËena i neoperativno.
• Laceracija kapsule < 1cm 865.02 2 Na nivou prve hirurπke etape, za povrede gra-
u dubini 865.11 dusa II≤V je indikovana splenektomija.
II • Supkapsularni hematom 865.01 2 Kod ranjenika sa multiplim intraabdominal-
10≤50% povrπine; nim povredama ili ekstenzivnom peritonealnom
Intraparenhimni hematom < 5 cm 865.11 kontaminacijom iz visceralnih perforacija, hirurπka
u promeru je procena kolika je korist ili rizik od spasavanja
• Ruptura 1≤3 cm u dubini parenhima 865.02 2 slezine u odnosu na siguran tok splenektomije.
bez uËeπÊa trabekularnih sudova 865.12
Splenektomija se vrπi kroz medijalnu ili levu
III • Supkapsularni hematom > 50% 3 paramedijalnu laparotomiju.
povrπine ili se πiri; rupturiran sup- Neophodna je drenaæa supfreniËkog prostora
kapsularni ili parenhimni hematom (loæa slezine).
Intraparenhimni hematom > 5 cm
ili se πiri
Povrede pankreasa
• Ruptura parenhima >3 cm u dubini 865.03 3
ukljuËujuÊi trabekularne sudove 865.13
Pankreas je okruæen velikim abdominalnim
IV • Ruptura koja ukljuËuje segmente ili 4 organima, zbog Ëega u 90% sluËajeva uz povredu
krvne sudove hilusa sa devaskula- pankreasa postoji i najmanje jedna kombinovana
rizacijom >25% volumena slezine
povreda.
V • Kompletna konkvasacija slezine 865.04 5 KljuË koji determiniπe povoljan ishod povrede
865.14 pankreasa je postojanje ili odsustvo povrede duktusa
• Ruptura hilusa sa devaskularizacijom pankreatikusa.
slezine 5 Kod ranjenika sa penetrantnim abdominalnim
* MOORE E.E., Cogbill H.T., Jurkovich J.G., et al., Organ injury povredama i moguÊom povredom pankreasa indiko-
Scaling: Spleen and liver (1994 Revision), J. Trauma, 38:3, 323≤324, vane su eksplorativna laparotomija i intraoperativna
1995. evaulacija. Indikacije za laparotomiju su postojanje
pankreatitisa, intraabdominalnog krvarenja i pozi- TABELA 23-6. KLASIFIKACIJA POVREDA PAN-
tivna dijagnostiËka peritonealna lavaæa (prisustvo KREASA*
æuËnih soli i amilaza u lavatu). Identifikacija povre-
de pankreasa, u odsustvu drugih indikacija za laparo- Tip Povreda
tomiju je izazov, ali postupak nije racionalan za nivo I • Kontuzija i laceracija bez povrede duktusa
prve hirurπke etape. U sluËajevima sa moguÊom
tupom povredom pankreasa preoperativna procena II • Distalna transekcija i/ili povreda parenhima i duktusa
je bazirana na mehanizmu povrede i kombinovanim III • Proksimalna transekcija ili povreda parenhima sa
povredama. verovatnom povredom duktusa
Intraoperativno, kod postojanja retroperito- IV • Kombinovana povreda pankreasa i duodenuma
nealnog hematoma, retroperitonealni duodenum i Ampula (intaktno snabdevanje krvlju)
glava pankreasa moraju biti pregledani. Procedura Masivna povreda: ampula razorena;
podrazumeva Kocherov postupak sa mobilizacijom devaskularizacija
duodenuma, glave pankreasa i hepatiËke fleksure * SABEISTON C.D.: textbook of Surgery, 14-th Ed., Philadelphia,
kolona do nivoa gornjih mezenteriËkih sudova. Kada W.B. Saunders Company,1991, 276.
su suspektne povrede distalnog pankreasa, gas-
trokoliËki omentum mora biti otvoren i eksplorisani U sluËajevima kombinovanih povreda pan-
telo i rep pankreasa. VeÊina povreda pankreasa kreasa i duodenuma (tip IV) ne postoji jedna opera-
(95%) moæe biti dijagnostikovana detaljnom inspe- cija za sve povreene (od obiËne suture ≤ hemostaze
kcijom tokom adekvatne eksploracije, a u ostalim i drenaæe do Whippleove procedure). Selekcija je
sluËajevima se moraju primeniti tehnike za dijag- bazirana na integritetu distalnog segmenta holedo-
nozu povreda duktusa. husa, ampule i teæini povrede duodenuma. Kada su
Klasifikaciona shema povreda pankreasa je holedohus i ampula intaktni (situacija kod veÊine po-
prikazana na tabeli 23-6. vreenih), duodenum se moæe suturirati primarno, a
Tretman penetrantnih povreda pankreasa zavi- povreda pankreasa tretirati kao i povrede tipa I≤III.
si od lokalizacije i stepena disrupcije parenhima ili Kod masivnih povreda duodenuma, glave pan-
duktusa pankreatikusa. kreasa, distalnog holedohusa, ukljuËujuÊi i destruk-
Principi u leËenju su kontrola krvarenja, de- ciju ampule (tip IV) indikovane su Whippleova pro-
bridman devitalizovanog tkiva pankreasa uz maksi- cedura ili pankreatikoduodenektomija.
malnu prezervaciju funkcionalnog tkiva i adekvatna
Bez obzira na primenjenu operativnu procedu-
drenaæa povrede ili resekcije.
ru, adekvatna spoljaπna drenaæa peripankreatiËke
Povrede pankreasa tipa I su najËeπÊe (80%) i
regije sa zatvorenom aspiracionom drenaæom je ne-
zahtevaju samo hemostazu i drenaæu. Povrede tipa II
ophodna u prevenciji akumulacije pankreasnog soka
se tretiraju distalnom pankreatektomijom sa sple-
i drugog sadræaja u regiji traume.
nektomijom ili bez splenektomije. Kraj duktusa se
posebno ligira, a parenhim proπiva neresorptivnim Ukoliko na nivou primarne hirurπke etape ne
koncem. postoje uslovi ili dovoljno hirurπkog iskustva za
Povrede pankreasa tipa III zahtevaju distalnu sloæeno zbrinjavanje povreda pankreasa tipa III≤IV,
pankreatektomiju sa primenom Roux-Y (T-L) pan- posebno u sluËajevima kombinovanih povreda dru-
kreatikojejunostomije kao opcije. Transekcija glave gih organa, kontrola krvarenja i drenaæa uz reanima-
i repa pankreasa je ozbiljan problem kod tupe trau- ciju i dalji transport mogu biti odgovarajuÊa opcija.
me, zbog Ëega su potrebni adekvatna procena i
hirurπko iskustvo. LITERATURA
Roux-Y vijuga jejunuma moæe biti upotreblje-
na za rekonstrukciju kontinuiteta pankreasa anasto- Baracco-Gandolfo V., Vidarte Q., Baracco-Miller V. et al.:
mozom oba, proksimalnog i distalnog, segmenta Prolonged Closed Liver Packing in Severe Hepatic Trauma:
pankreasa. Experience with 36 Patients., J. Trauma, 26:8, 754≤756, 1986.
Beal S. L.: Fatal hepatic hemorrhage: an resolved problem in Saint-Julien: Plaies de l’abdomen en pratique de guerre,
the management of complex liver injuries, J. Trauma 30, Revue internationale des service de santé des forces armées,
163≤169, 1990. tome LXII, No special, 80≤84, 1989.
Bervar M: Povrede trbuha u: Ratna hirurgija, Beograd, Sapoænikova A. M.: Morfologia zakritoj travmi grudi i
VojnoizdavaËki zavod, 328≤48, 1980. æivota, Moskva, „Medicina”, 102≤117, 139≤145, 1988.
Buechter J.K., Zeppa R. and Gomez G.: The Use of Segmen- Trunkey D. D.: Priorities in trauma Management, Military
tal Anatomy for an Operative Classification of Liver Injuries, Medicine, 155:4, 217≤220, 1990.
An. Surg., 211:6, 669≤675, June 1990. Varney M., Becher H. und Roher D. H.: Prognose und Ther-
Cogbill H. T. Moore E.E., Jurkovich J. G. et al.: Severe apie der Leberverletzung beim polytraumatisierten Patienten,
Hepatic Trauma: A Multicenter Experience with 1.335 Liver Chirurg. 61, 711≤716, 1990.
Injuries, J. Trauma, 28:10, 1433, 1988. Yan M. J. Cooper J. G., Haywood R. I. et al.: Field surgery
Cogbill T. H., Moore E. E., Jurkovich G. J., Nonoperative on a future conventional battlefield: strategy and wound man-
management of blunt splenic trauma: A multi-center experience, agement, Ann. R. Coll. Surg., England, 73, 13≤20, 1991.
J. Trauma, 29, 1312, 1989.
∆uk V., AtanasijeviÊ T., PetroviÊ M., StankoviÊ N.: Ratne
povrede abdomena, Vojnosanit. pregl. 51:5, 376≤380, 1994.
Komplikacije ratnih povreda trbuha
David C. Sabiston: Textbook of Surgery, Fourteenth Edi-
tion, Philadelphia, W. B. Saunders Company, 258≤298, 1991. Vladimir ∆uk
Elerding C. S., and Moore E. E.: Recent Experience With
Trauma of the liver, Surg. Gyn. Obs., 150:6, 853≤855, June
1980. Ranjavanje u savremenim ratovima je izaz-
Feliciano V. D., Jordan L. G., Bitondo G. C.et al.: Manage- vano zrnima visoke poËetne brzine sa prenosom
ment of 1000 Consecutive Cases of Hepatic Trauma velike kinetiËke energije na tkiva, kao i parËadima
(1979≤1984), Ann. Surg., 204:4, 438≤443, 1986. minsko-eksplozivnih sredstava koja imaju nepravil-
Feliciano V. D., Mattox L. K., Burch M. J. et al.: Packing for nu putanju kroz tkiva i izazivaju velika razaranja.
Control of Hepatis Hemorrhage, J. Trauma, 26:8, 738≤743,
Rezultat toga je da u jedne Ëetvrtine ranjenih u trbuh
1986.
postoji povreda joπ jednog organskog sistema a u 4/5
Hollender F. L., Meyer C., Kauffman P. J. et al.: Nouvelle
postoji multipla povreda jednoga abdominalnog
méthode thérapeutique: le traitement conservateur des trauma-
tismes de la rate, J. Méd. Strasbourg, 15:4, 237≤239, 1984. organa ili kombinovana povreda viπe abdominalnih
Hollender F. L.: Le chirurgien face aux traumatismes hépa-
organa.
tiques., J. Chir. (Paris), 128:12, 507≤508, 1991. Posledica ovoga je da se komplikacije nakon
Ivatury R. R., Nallathambi M., Gunduz Y. et al.: Liver Pack- primarnog hirurπkog zbrinjavanja ratnih povreda
ing for Uncontrolled Hemorrhage: a. Reappraisal, J. Trauma, trbuha javljaju u oko polovine ranjenika, Ëesto su
26:8, 744≤753, 1986. kombinovane te zahtevaju multidisciplinarni pristup
McDermott V. W.: Surgery of the liver, Boston, Blackwell u njihovom savladavanju uz angaæman lekara raznih
Scientific Publications, inc., 417≤432, 1989. specijalnosti (hirurga supspecijalista, anesteziologa,
Moore E. E.: Critical Decision in the Management of transfuziologa, nefrologa, pulmologa i dr.).
Hepatic Trauma, Am. J. Surg., 148, 712≤716, 1984. Zbog sloæenosti i teæine ratnih povreda trbuha
Moore E. E., Cogbill H.T, Jurkovich J. G. et al.: Organ Injury i moguÊnosti Ëestih i teπkih komplikacija ranjenike
Scaling: Spleen and Liver (1994 Revision), 38:3, 323≤324, je neophodno budno pratiti u postoperativnom toku
1995. da bi se komplikacije na vreme prepoznale i sanirale
Pachter L. H., Spencer C. F., Hofstetter R. S., et al.: Signif- jer svako odlaganje dovodi do pogorπanja opπteg
icant Trends in the Tretment of Hepatic Trauma, Ann. Surg.,
stanja ranjenika sa bitnim odrazom na ishod leËenja.
215:5, 492≤502, May 1992.
Da bismo ove komplikacije mogli prepoznati i
Pailler L. J.: Jancovici R., Dumurgier C. et al.: Les plaies du
foie en chirurgie de guerre, J. Chir. (Paris), 128:12, 511≤512,
adekvatno reagovati, neophodno je znati prirodu
1991. povrede i naËin primarnog hirurπkog leËenja. Potreb-
Paul F. Nora: Operative Surgery, Principles and techniques, no je sagledati opπte stanje bolesnika prateÊi vitalne
Third Edition, Philadelphia, W. B. Saunders Company, parametre, uËiniti detaljan kliniËki pregled abdome-
758≤759, 836≤841, 1990. na i osnovne laboratorijske analize (KKS, elektroliti,
biohemijske analize) i rendgenske preglede (nativni peristaltike hipertoniËnim rastvorom NaCl i prostig-
Rtg abdomena, Rtg pluÊa i srca, ultrazvuËni pregled, minom. Na ovu terapiju najËeπÊe doe do uspostav-
kontrastne Rtg metode). ljanja rada creva ali ukoliko se to ne dogodi ni posle
Zavisno od momenta nastanka komplikacije se 3≤4 dana treba obratiti posebnu paænju na opπte
dele na rane i kasne postoperativne a u odnosu na stanje povreenog i kliniËki nalaz na trbuhu da bi se
mesto nastanka i manifestacije na lokalne i opπte. iskljuËilo postojanje peritonitisa.
Mogu da se jave izolovano ali Ëesto i kombinovano i Kasni postoperativni ileus je posledica for-
da jedna uzrokuju drugu. miranja priraslica crevnih vijuga meusobno i sa
Rano postoperativno krvarenje neposredno okolnim organima i trbuπnim zidom.
nakon primarne hirurπke intervencije nije retko. Poπ- Ukoliko na konzervativne mere ne doe do
to se primarno hirurπko zbrinjavanje najËeπÊe vrπi u uspostavljanja pasaæe creva, moraju se uËiniti rela-
nekomfornim uslovima, sa ograniËenim ljudskim i parotomija i adhezioliza.
materijalnim resursima, sa iskrvavljenim ranjeni- Difuzni peritonitis je najËeπÊe posledica pre-
cima u hemoragiËkom πoku, moguÊnost previda viene ili neadekvatno zbrinute povrede πupljih in-
povrede veÊeg krvnog suda stalno postoji. Istovre- traabdominalnih ili retroperitonealnih organa, sa na-
meno hemodilucija zbog davanja veÊe koliËine kri- kupljanjem septiËnog stranog sadræaja u trbuhu koji
staloida i nedostatka krvi i plazme dovodi do pore- izaziva opπtu reakciju visceralnog i parijetalnog pe-
meÊaja faktora koagulacije i moguÊnosti parenhima- ritoneuma. Opπte stanje ranjenika se ubrzano pogor-
toznog krvarenja sa povreenih organa i tkiva. Isto πava, TA pada, puls se ubrzava, telesna temperatura
tako i neadekvatan transport sveæe operisanih ranje- raste uz razliku izmeu aksilarne i rektalne veÊu od
nika na sledeÊu etapu moæe pospeπiti postoperativno
jednog stepena, peristaltika se gasi, diureza smanjuje
krvarenje.
ili prestaje, broj leukocita se poveÊava, a trbuh je
Nestabilnost vitalnih funkcija nakon primarne
meteoristiËan, bolan i tvrd.
operacije (pad TA, ubrzanje pulsa, pad Hct, smanje-
Ovakvo stanje zahteva neodloænu relaparoto-
nje ili prestanak diureze), uz pojavu krvi na drenove
miju. Neophodno je uËiniti detaljnu eksploraciju da
i porast obima trbuha, koje ne reaguju na konzerva-
bi se naπao uzrok peritonitisa. Sâm izgled sadræaja u
tivnu terapiju transfuzijama krvi, plazme i infuzionih
trbuπnoj duplji moæe uputiti na izvor (krv, crevni sa-
teËnosti nalaæu neophodnost hitne relaparotomije.
dræaj, æuË, urin). Po evakuaciji stranog sadræaja tr-
Detaljnom eksploracijom se mora naÊi izvor
buπnu duplju je potrebno isprati mlakim fizioloπkim
krvarenja koji treba zbrinuti πavovima ili ligaturama.
U sluËaju postojanja difuznog parenhimatoznog kr- rastvorom i potom razreπiti uzrok peritonitisa.
varenja dolazi u obzir tamponada ranjive povrπine Zaostala krv ili strani sadræaj (crevni, bilijarni,
trakama od gaze. urin, tkanina ili prljavπtina koju je uneo projektil)
Kasno postoperativno krvarenje moæe nas- koji nisu odstranjeni u toku primarne operacije niti
tati nekoliko dana ili nedelja posle primarne opera- su se izdrenirali na drenove izazvaÊe peritonitis.
cije kao posledica septiËkih komplikacija u abdo- Ovako izazvan peritonitis je najlakπe zbrinuti
menu ili nekroze povreenih tkiva kada doe do jer su dovoljne lavaæa i drenaæa trbuπne duplje.
arozije veÊeg krvnog suda. Previene perforacije, dehiscencije sutura ili
U toku relaparotomije potrebno je uËiniti ne- anastomoza πupljih organa su najËeπÊi uzrok difuz-
krektomiju, evakuaciju septiËnog sadræaja i hemo- nog peritonitisa.
stazu. Manji defekt zida æeluca treba uπiti u dva sloja
Rani postoperativni ileus je prvih nekoliko uz postavljanje aktivne nazogastriËke sukcije. VeÊi
dana posle zbrinjavanja ratne povrede abdomena defekti, posebno nakon ponovljenih dehiscencija, ili
najËeπÊe paralitiËke prirode a postojanje retroperito- nekroza veÊeg dela æeluca ponekada Êe usloviti hi-
nealnog hematoma ga pospeπuje. rurgu da uËini parcijalnu resekciju æeluca ili Ëak i
Terapija je konzervativna i podrazumeva na- totalnu gastrektomiju. Ove ekstenzivne hirurπke in-
zogastriËku sukciju, infuzionu terapiju sa korekci- tervencije u septiËnoj sredini dolaze u obzir samo u
jom elektrolitnog statusa, uz eventualnu stimulaciju krajnjoj nuædi jer ih prati velika smrtnost.
Rupture ili dehiscencije duodenopankreatiËne Bilijarni peritonitis je posledica isticanja æuËi
su najteæi segment za zbrinjavanje jer se u duodenum iz previenih povreda æuËnih puteva a karakteriπe ga
sliva sav bilijarni i pankreatiËki sadræaj koji svojim spor i prikriven tok sa kasnim javljanjem slike di-
prisustvom poveÊava pritisak u duodenumu i razjeda fuznog peritonitisa.
povreena tkiva. Sutura duodenuma je obiËno neiz- Povreda æuËne kese zbrinjava se holecistekto-
vodljiva ili zbog veliËine defekta ili zbog otoka i nek- mijom, a povrede neke od terminalnih grana æuËnih
roze zida koji πavovi prosecaju. NajlogiËnije reπenje puteva u parenhimu povreene jetre se ligiraju. Ma-
je formiranje kontrolisane duodenalne fistule sa de- nje oπteÊenje zida æuËovoda se moæe zbrinuti uπiva-
belim Foleyevim kateterom i obmotavanjem omen- njem uz postavljanje T-drena van mesta povrede.
tuma oko njega, T-drenaæa radi derivacije æuËi i Ukoliko je æuËovod potpuno prekinut, situacija je
eventualno gastroenteroanastomoza radi zaobilaæe- mnogo komplikovanija i mora se uËiniti hepatikoje-
nja toka hrane van mesta povrede. Naæalost, svi ovi junostomija preko Roux enY jejunalne vijuge.
pokuπaji su najËeπÊe bezuspeπni u ranjenika sa ovako Retroperitonealna urinarna flegmona ili isti-
teπkim povredama. canje urina u slobodnu trbuπnu duplju takoe mogu
Ukoliko je defekt zida tankoga creva mali, tre- dovesti do difuznog peritonitisa a reπavaju se ne-
ba ga uπiti a u sluËaju veÊega defekta ili nekroze seg- krektomijom i drenaæom retroperitonealnog prosto-
menta creva mora se uËiniti resekcija sa anastomo- ra i reπavanjem povrede mokraÊnih organa, odakle
zom. Ako je peritonitis uznapredovao, dolazi u obzir urin istiËe.
i izvoenje terminalne ileostomije ili eksteriorizacija U sluËajevima uznapredovalog difuznog peri-
manjeg defekta dok se peritonitis ne smiri. tonitisa nakon ËiπÊenja i ispiranja trbuπne duplje fizi-
Dehiscenciju suture desnoga kolona najbolje oloπkim i adekvatnim antiseptiËkim rastvorom (jod-
je eksteriorizirati ali ako to nije moguÊe treba uËiniti ni preparat), kao i otklanjanja uzroka, neophodno je
resekciju desnoga kolona sa terminalnom ileostomi- trbuπnu duplju adekvatno drenirati uz postavljanje
jom i slepim zatvaranjem distalnog dela kolona, πto drenova za trajno ispiranje trbuπne duplje. Na dreno-
Êe se uËiniti i u sluËaju dehiscencije primarne ileo- ve postavljene u oba subfrenijuma u toku 3≤5 dana se
koliËke anastomoze. instilira do 6000 ml fizioloπkog rastvora koji se
Manje defekte mobilnog dela transverzalnog, evakuiπe drenom postavljenim u Douglasov πpag.
descendentnog i sigmoidnog kolona treba eksteriori- Na ovaj naËin se mehaniËki odstranjuju toksiËne
zirati, dok se veÊi defekti, kao i povrede fiksirane materije i vrπi se detoksikacija organizma po prin-
lijenalne fleksure i zavrπnog dela sigmoidnog kolo- cipu peritonealne dijalize.
na, moraju zbrinuti po Hartmannovom postupku Uz sve ovo neophodna je intenzivna terapija uz
(proksimalno terminalna kolostomija sa distalnim adekvatnu oksigenaciju (veπtaËka ventilacija), nazo-
slepim zatvaranjem creva). gastriËka sukcija do uspostavljanja rada creva, infu-
U manjih defekata zida rektuma moguÊe je ziona terapija uz nadoknadu krvi i plazme, stimu-
uËiniti suturu sa proksimalnom rastereÊujuÊom ko- lacija diureze i kardiocirkulatornog sistema i oba-
lostomijom ili ileostomijom dok se veÊe povrede vezna antibiotska terapija sa 2≤3 antibiotika po anti-
moraju zbrinuti po Hartmannovom principu. Subpe- biogramu.
ritonealne povrede rektuma uz ovo zahtevaju izdaπ- Intraabdominalni apscesi nastaju usled nak-
nu pararektalnu perinealnu drenaæu. upljanja krvi i/ili stranog sadræaja u recesusima tr-
Uzrok previenih povreda πupljih organa mo- buπne duplje kao πto su supfreniËki prostori, suphe-
æe biti i blast povreda zida æeluca i creva koja se na patiËki prostor, Douglasov πpag ili interintestinalno
primarnoj operaciji ne moæe prepoznati a koja kasni- te po tim lokalizacijama dobijaju i ime. Ove gnojne
je dovodi do nekroze zida. kolekcije dovode do lokalizovane peritonealne reak-
Neadekvatno izvedena ileostomija ili kolosto- cije koja se odraæava septiËkim stanjem i suboklu-
mija sa nekrozom zida creva i njegovo upadanje u zivnim smetnjama. U opremljenim centrima dija-
trbuh takoe moæe izazvati peritonitis a reπava se gnostikovaÊe se ultrazvuËnim pregledom i rendgen-
revizijom stome ili Hartmannovim postupkom. skim snimanjima.
NajËeπÊe je moguÊe uËiniti perkutanu ultraz- drugim intraabdominalnim povredama bitno oteæa-
vukom voenu drenaæu, a ako to ne uspe ili nema va leËenje i pogorπava prognozu ranjenika.
tehniËkih moguÊnosti, neophodno je apsces drenirati Gastrointestinalno krvarenje je komplikaci-
hirurπki. ja koja prati ratne povrede trbuha tokom celog leËe-
Spoljaπnje fistule izvode sekret iz nekog ab- nja. Moæe biti znak povrede digestivnog trakta ili
dominalnog organa ka spoljaπnjoj sredini preko hemobilije, kada se reπava po principima zbrinja-
operativne rane ili otvora na koæi, gde su postavljeni vanja povreda gastrointestinalnog trakta i jetre.
drenovi. Mogu biti bilijarne, gastriËke, duodenalne, Ukoliko je to krvarenje nastalo kao komp-
crevne ili pankreatiËke. Dijagnostikuju se na osnovu likacija ulkusne bolesti æeluca i duodenuma (akutne
izgleda, sadræaja i podataka o povredi, kao i rendgen- ili hroniËne), reπava se po principima leËenja ulkus-
skim pregledima. ne bolesti, kada hirurπko leËenje dolazi u obzir kao
krajnja mera i kada se primenjuju najmanje agre-
Terapija je konzervativna za sve fistule sve
sivne operativne procedure (πav krvnog suda). Naj-
dok izazivaju samo lokalizovanu peritonealnu reak-
veÊi problem u leËenju predstavlja erozivni gastritis
ciju i dok fistula ne dovede do pogorπanja opπteg sta-
koji je vrlo refraktaran na konzervativnu terapiju a
nja ranjenika. »esto se spontano zatvore, a ako se to
hirurπko leËenje moæe zavrπiti i totalnom gastrekto-
ne dogodi, problem se mora hirurπki razreπiti. U kon- mijom, koja u ovako teπkih ranjenika moæe biti
zervativnom tretmanu primena TPI-a (totalna paren- pogubna.
teralna ishrana) bitno je olakπala leËenje visokih fis- Popuπtanje sistema organa. Ratne povrede
tula sa obilnom drenaæom poboljπavajuÊi rezultate trbuha i njihove komplikacije mogu direktno ili in-
leËenja i smanjujuÊi potrebu za hirurπkom interven- direktno dovesti i do opπtih komplikacija kao πto su:
cijom. ≤ pluÊne komplikacije: bronhopneumonija,
Komplikacije operativne rane su relativno adultni respiratorni distres sindrom ≤ ARDS,
Ëesta postoperativna komplikacija nakon ratnih pov- ≤ bubreæne komplikacije: akutna renalna insu-
reda trbuha. ficijencija ≤ ARI,
Infekcija operativne rane nije retka pojava ≤ sepsa,
zbog uslova ranjavanja i prisustva septiËnog sadr- ≤ tromboembolijske komplikacije i koagulo-
æaja u trbuhu, iako se koæa nakon primarne obrade ili patije: flebotromboza ekstremiteta, pluÊna embolija,
ne πije ili se πije vrlo retko. Redovno previjanje i diseminovana intravaskulna koagulopatija ≤ DIC,
toaleta rane doveπÊe do sanacije. ≤ kardiocirkulatorne komplikacije,
Dehiscencija operativne rane predstavlja pro- ≤ sindrom multiorganskog zatajenja ≤ MOFS,
laps sadræaja trbuπne duplje a uzrokovana je infekci- kao kombinacija viπe ovih komplikacija.
jom i poviπenim intraabdominalnim pritiskom (dis- Svaka od ovih lokalnih ili opπtih komplikacija
tenzija creva). Reπava se resuturom trbuπnog zida uz moæe ranjenika æivotno ugroziti te je neophodno pre-
neophodnu nekrektomiju i drenaæu. Resuturu treba duzeti sve mere da bi se one predupredile a u preven-
ojaËati postavljanjem plastiËnih ploËica koje plasti- ciji nam najviπe moæe pomoÊi dosledno poπtovanje
ficiranim æiËanim πavovima privlaËe ivice rane jed- principa ratne hirurπke doktrine u zbrinjavanju rat-
nu ka drugoj. nih povreda abdomena.
Postoperativna inciziona hernija je kasna
komplikacija i predstavlja prolaps sadræaja trbuπne LITERATURA
duplje pod koæom.
Akutni pankreatitis je teπka postoperativna Bervar M.: Povrede trbuha u: Ratna hirurgija, Vojnoiz-
komplikacija ratnih povreda trbuha a nastaje usled davaËki zavod Beograd, str. 328≤48, 1980.
povrede samoga pankreasa ili kao odgovor na veliku ∆uk V. i sar.: Ratne povrede abdomena, VSP, 51:5, 376≤80,
1994.
traumu. Moæe poprimiti sve forme od seroznog, pre-
IgnjatoviÊ D.: Blast povrede creva kod povreda trbuha, VSP,
ko hemoragiËkog do nekroze pankreasa, πto je naj- 51:1, 3≤12, 1994.
ËeπÊe i πto zahteva hirurπku nekrektomiju i drenaæu. Nassoura Z. i sar.:Trauma management in war zone: The
Udruæenost povrede pankreasa i pankreatitisa sa Lebanese war experience, J. Trauma 31:12, 1596≤9, 1991.
Rignault D. P.: Abdominal trauma in war, World J. Surg, jaËe bolno osetljiv. Nadoknadom krvi i teËnosti
16:5, 940≤6, 1992. stanje se privremeno popravlja, ali samo za kratko,
Sabiston D.: Essentials of surgery, Philadelphia, 1987. odnosno po prestanku nadoknade ponovo se rapidno
StankoviÊ N. i sar.: Hirurπko leËenje ratnih povreda kolona i
pogorπava.
rektuma, VSP, 51:1, 13≤9, 1994.
Trouwborst A. i sar.: Medical statistics of battlefield casu-
alities, Injury, 18:2, 96≤9, 1987. DIJAGNOZA
Trunkey D.: Priorities in trauma management, Military med-
icine, 155:4, 217≤20, 1990.
Dijagnozu postavljamo na osnovu nalaza slo-
Varney M. i sar.: Prognose und Therapie der Leberverlet-
zung beim polytraumatisierten Patienten, Chirurg, 61:711≤6, bodne teËnosti u trbuhu i potvrde da je reË o krvi. Slo-
1990. bodna teËnost se moæe dijagnostikovati: palpacijom,
perkusijom i rektalnim pregledom Douglasovog
prostora. U sluËaju prisustva krvi u trbuπnoj duplji,
Ratne povrede krvnih sudova kao i prisustva hematoma, dolazi do usporenja peri-
staltike i razvoja meteorizma. Za sigurniju potvrdu
abdomena prisustva krvi korisna je peritonealna lavaæa.
Goran Kronja
TRETMAN
POVREDE INTRAPERITONEALNIH
KRVNIH SUDOVA U ovakvim stanjima indikovana je eksplora-
tivna laparotomija. Eksploracijom trbuπne duplje
Povreda intraperitonealnih krvnih sudova ma- odmah se traæi izvor krvarenja. To su prvenstveno
nifestuje se sindromom intraabdominalnog krva- mezenterijalni krvni sudovi, jetra, slezina, pankreas i
renja. Krvarenje u trbuπnoj duplji je posledica pov- retroperitonealni krvni sudovi (aorta sa njenim vis-
rede parenhimatoznih organa i krvnih sudova u tr- ceralnim granama, donja πuplja vena i vena porta).
buπnoj duplji. Retko se nalaze izolovane povrede Manji krvni sudovi se ligiraju, a veÊi se rekonstruiπu,
krvnih sudova. Povreda sa manifestnim krvarenjem najËeπÊe boËnim πavom ili direktnom anastomozom.
je po pravilu udruæena i sa povredama drugih organa U sluËaju krvarenja iz povreenog parenhimatoznog
u trbuhu, πto znaËajno oteæava zbrinjavanje ovako organa postupak je drugaËiji.
povreenih. Postoperativni tok je Ëesto praÊen kom- U povreda slezine bez obzira na to da li je krva-
plikacijama, koje neretko iziskuju ponovne opera- renje ekstra- ili intrakapsularno indikovana je sple-
tivne zahvate. nektomija.
Povrede mogu biti nanesene streljaËkim oruæ- Povredu jetre sa manjim supkapsularnim krva-
jem, minsko-eksplozivnim sredstvima, hladnim oru- renjem ili manjim rascepima koji neznatno krvare ne
æjem, tupim predmetima, padovima i blast povrede. treba dirati. Ukoliko postoje veÊi rascepi sa izraæe-
nim krvarenjem odstrane se ugruπci krvi, zatim
KLINI»KA SLIKA zdrobljeni parenhim i identifikuju izvori krvarenja.
Prvi pokuπaj hemostaze se vrπi kompresijom gazom
Od intenziteta krvarenja zavisi i brzina razvoja natopljenom toplim fizioloπkim rastvorom preko kr-
i menjanja kliniËke slike. Prvi znaci intraabdominal- vareÊe povrπine. Ako ovaj postupak u roku od neko-
nog krvarenja su bledilo koæe i sluznica, kao pos- liko minuta ne dâ rezultate, hemostazu je potrebno
ledica anemije, koja rapidno postaje sve izraæenija. izvrπiti ligaturama sudova koji krvare. Obavezno
Puls se ubrzava, a pritisak pada, disanje je povrπno i podvezati otvorene æuËne puteve. Kako je jetra volu-
ubrzano. Povreeni se æali na umor, slabljenje vida i minozan organ, a neki segmenti su hirurπki slabije
svetlucanje u oËima, zujanje u uπima, zeva, a neretko pristupaËni, postavljanje ligature je teπko izvodljivo,
i povraÊa. Ukoliko nisu povreeni πuplji organi, pa je hemostazu moguÊe postiÊi tamponadom omen-
trbuπni zid ne mora biti zategnut niti na palpaciju tumom ili komadiÊima miπiÊa.
Povrede visceralnih grana abdominalne aorte zit pad krvnog pritiska praÊen filiformnim pulsom.
se hirurπki reπavaju sledeÊim postupcima. Trunkus Povreeni je bled, adinamiËan, neretko pomuÊenog
celijakus je veoma kratak i retko biva povreen, ali senzorijuma.
ako doe do povrede, krvarenje je veoma izraæeno,
praktiËno kao iz aorte. Nema moguÊnosti tamponade
hematomom jer arterija neposredno nakon odvajanja DIJAGNOZA
od aorte, napuπta retroperitoneum. Dolazi do brzog
iskrvarenja u trbuπnu duplju pa je moguÊnost preæiv- Povreda u projekciji velikih retroperitonealnih
ljavanja minimalna. Zbrinjavanje grana trunkusa sudova sa znacima obilnog krvarenja ukazuje na nji-
celijakusa reπava se ligiranjem povreenih arterija, s hovu povredu. Kako je najËeπÊe reË o penetrantnoj
tim πto podvezivanje lijenalne arterije podrazumeva rani abdomena, ova povreda je udruæena sa per-
i splenektomiju. forantnim povredama πupljih organa trbuha pa su
Povredu stabla gornje mezenteriËke arterije, prisutni znaci peritonealne iritacije: prestanak peri-
kad god je to moguÊe, potrebno je rekonstruisati boË- staltike, meteorizam, zategnutost trbuπnog zida i
nim πavom ili direktnom anastomozom. Grane gor- prisustvo slobodne teËnosti. TeËnost koju nalazimo
nje mezenteriËke arterije se podvezuju bez znaËaj- u trbuhu je krv pomeπana sa crevnim sadræajem.
nijih posledica zbog dobrih meusobnih anasto- Naglo poveÊavanje obima trbuha takoe ukazuje na
moza. obilno krvarenje najverovatnije aortalnog porekla.
Kod povreene renalne arterije treba insistirati Ovde treba podvuÊi podmuklost povreda donje πup-
na rekonstrukciji arterije samo u sluËajevima nepos- lje vene. Naime, vena kava je pod manjim unutraπ-
tojanja drugog bubrega ili kad ishemija bubrega njim pritiskom, zidovi su tanji i moguÊnost kompre-
zbog povrede arterije traje kraÊe od 90 minuta. U sije hematomom, retroperitonealnim tkivom i trbuπ-
ostalim sluËajevima povreda renalne arterije uglav- nim organima je veoma Ëesta. Tako ovu povredu
nom se reπava ligiranjem i nefrektomijom. neretko konstatujemo tek paæljivom eksploracijom
trbuπne duplje i retroperitoneuma. Na nju treba uvek
posumnjati ukoliko se pri eksploraciji trbuπne duplje
POVREDE RETROPERITONEALNIH
KRVNIH SUDOVA u trbuhu nae krvav sadræaj sa retroperitonealnim
hematomom. Kako je reË o urgentnom stanju, nema
vremena za drugu dijagnostiËku eksploraciju. Uko-
U retroperitonealnom prostoru od hirurπkog
intreresa su donja πuplja vena i abdominalna aorta sa liko je povreeni hemodinamski stabilan, πto je
svojim granama. Opπta karakteristika ovih povreda retko, nativni rendgenogram moæe biti od koristi. ©i-
je obilno krvarenje, zbog Ëega veliki broj povreenih roka homogena senka u retroperitoneumu najËeπÊe
neposredno nakon povrede umire. Povrede retro-
peritonealnih sudova kod povreenih koji æivi stiæu
hirurgu su po pravilu manje. U izvesnim sluËaje-
vima, posebno kad su u pitanju manji otvori povre-
enog suda, okolno retroperitonealno tkivo i stvore-
ni hematom privremeno tamponiraju otvor i krvare-
nje se za kratko smanji ili prestane. Gruba i nestruËna
manipulacija sa povreenim, neudoban i nekomfo-
ran transport mogu reaktivirati krvarenje.
KLINI»KA SLIKA
Stanje iskrvarenosti i brzo nastupajuÊeg πoka Sl. 23-112. Strelna tangencijalna povreda abdominalne aorte:
dominira kliniËkom slikom. KarakteristiËan je izra- retroperitonealni hematom.
predstavlja hematom. Rendgenogramski utvreno
prisustvo stranog tela sa trajektorijom u pravcu jed-
nog od velikih retroperitonealnih sudova moæe uka-
zati na njihovu povredu.
TRETMAN
Urgentna restitucija cirkuliπuÊeg volumena i

eksplorativna laparotomija daju jedinu πansu za spa-
savanje ovako povreenih. PraktiËno, borba protiv
πoka poËinje πto ranije i traje sve do zbrinjavanja
povrede. Cirkulacijsku podrπku treba izvrπiti odgo-
varajuÊim rastvorima i hitnom nadoknadom krvi, Sl. 23-114. Shematski prikaz privremenog zaustavljanja
energiËno, πirokim kanilama i tempom koji diktira krvarenja postavljanjem klema distalno i proksimalno od pov-
krvarenje. NemoguÊnost postizanja hemodinamski rede; sutura povrede.
zadovoljavajuÊeg stanja povreenog ne utiËe na lap-
arotomiju. Tim pre treba insistirati na πto urgentnijoj poπto se mobiliπe ascendentni kolon i pomeri ulevo.
operaciji, kako bi se zaustavilo krvarenje. Ukoliko je Ovim postupkom se postiæe dobra vizuelizacija ab-
povreeni respiratorno ugroæen, dati mu ventila- dominalnog dela donje πuplje vene u celini do nivoa
cionu podrπku, najcelishodnije endotrahealnom in- hepatoduodenalnog ligamenta. Za eksploraciju ret-
tubacijom. Kako je reË o primarno, a Ëesto i sekun- rohepatiËkog dela vene kave potrebno je parcijalno
darno kontaminiranim povredama, ordinirati odmah mobilisati levi lobus jetre presecanjem triangularnog
antibiotike. i koronarnog ligamenta jetre. Koji od ovih pristupa
odgovara, zavisi od mesta krvarenja u retroperito-
Rekonstrukcija donje πuplje vene neumu. Verovatno mesto povrede vene utvruje se
praÊenjem kanala projektila ili predmeta koji je
Pristup donjoj πupljoj veni je transabdomi- naneo povredu. Prethodno je potrebno odstraniti
nalan. Povreda na poËetnom delu vene kave eksplo- koagulume i slobodni sadrzaj iz trbuπne duplje.
riπe se otvaranjem retroperitoneuma ispod radiksa Treba voditi raËuna o tome da se laparotomijom i
mezenterijuma uzduænom incizijom sa desne strane
neposredno iznad vene kave. Ukoliko je povreen
viπi segment, pristup u retroperitoneum je sa strane
Sl. 23-113. Shematski prikaz digitalne kompresije i sutura Sl. 23-115. Shematski prikaz boËno postavljene kleme i uzduæna
otvora na v. cavi. sutura (uslov da se lumen v. cave znaËajno ne suzi).
manipulacijom u trbuhu izvrπi dekompresija i de-
tamponira privremeno zaËepljenje otvora na povre-
enoj veni. Krvarenje koje iznenada nastupi, privre-
meno se zaustavlja kompresijom prstima ili direktno
preko otvora na veni, ili proksimalno i distalno od
otvora. Za πivenje vene koristi se atraumatski nere-
soptivni monofilamentni materijal debljine 4/0 ili 5/0.
U sluËaju manjih laceracija vena se zbrinjava boË-
nim πavom, i to u popreËnom smeru, kako bi se izbe-
gla stenoza. ©av ne sme biti pod tenzijom jer moæe
prouzrokovati zacepe na veni. Ukoliko su povrede
vene sa defektom zida vene, ne mogu se zbrinuti
direktnom boËnom suturom zbog opasnosti od zace- Sl. 23-117. Panel auto-venski graft formiran spiralnim uπiva-
pljenja zida vene pri zatezanju konca i suæenja njem uzduæno raseËene v. saphenae.
lumena. U ovakvim suËajevima primenjuje se patch
tupa nego i zbog veoma teπke kontrole krvarenja. Koristan je
plastika autovenskim materijalom. Treba izbegavati postupak Schrocka i Brickera sa saradnicima, koji predlaæu
aloplastiËni materijal. kavalni intraluminalni πant. ©ant se uvodi kroz desni atrijum, a
Daleko komplikovaniji postupak je pri rekonstrukciji turnike preko vene kave se postavlja iznad i ispod povrede. Dis-
donje πuplje vene u sluËajevima u kojima se zbog kontuzije mora talni turnike mora biti postavljen iznad renalnih vena. Ovim pos-
resecirati deo cirkumferencije vene ili je sama povreda dovela do tupkom zaustavlja se krvarenje iz povrede, omoguÊava se
kompletnog prekida vene. Ukoliko je defekt minimalan, moguÊe cirkulacija kroz venu kavu i dobija znaËajno vreme za rekon-
je napraviti primarno terminoterminalnu anastomozu vodeÊi strukciju. Po zavrπenoj operaciji zatvoriti retroperitoneum, kako
raËuna da nije nategnuta. U sluËajevima u kojima primarna anas- bi se izolovala vena kava od abdominalne duplje, pogotovo ako
tomoza nije moguÊa zbog duæine defekta, umetanje autovenskog je povreda kombinovana sa povredom creva. U ovakvim sluËa-
grafta je reπenje. Kako je dijametar vene kave veÊi od dijametra jevima retroperitoneum drenirati i dren izvesti boËno, zaobi-
vene safene, koja se koristi za graftni materijal, potrebno je lazeÊi abdominalnu duplju.
napraviti panel graft. Da bi se dobio odgovarajuÊi dijametar za
rekonstrukciju i izbeglo suæenje. Panel graft se pravi na viπe
naËina. Najjednostavnije je uzeti u potrebnoj duæini viπe delova Rekonstrukcija abdominalne aorte
vene safene, uzduæno ih raseÊi i po πirini sastaviti do odgovara-
juÊeg dijametra. SliËno se moæe postiÊi ako se dovoljna duæina Da bi se dobila dobra ekspozicija aorte, naj-
vene safene uzduæno raseËe i spiralno uπije vodeÊi raËuna o bolji pristup je transabdominalno gornjom i donjom
potrebnom dijametru. Povreda vene kave u retrohepatiËkom
delu predstavlja ozbiljan problem ne samo zbog oteæanog pris-
Sl. 23-118. Shematski prikaz postupka Schrocka i Brickera

Sl. 23-116. Panel auto-venski graft formiran uπivanjem uzduæno (primena kavalnog intraluminalnog πanta) i zbrinjavanje pov-
raseËenih delova v. saphenae. reda v. cavae u retrohepatiËnom delu.
medijalnom incizijom. Posle brzog odstranjivanja nealnog prostora, lavaæa abdominalne duplje anti-
krvnih ugruπaka i teËne krvi potrebno je pronaÊi septicima i antibioticima.
mesto povrede, odnosno mesto krvarenja, i pritis-
kom ruke ili prsta privremeno zaustaviti krvarenje.
KOMPLIKACIJE
Privremena hemostaza se moæe postiÊi i ubaciva-
njem u proksimalni kraj aorte veÊeg Fogartyjevog ili
Foleyjevog katetera, napuniti balon i balonom optu- Krvarenje koje se javlja neposredno posle ope-
rirati aortu. Voditi raËuna o povratnom toku iz dis- racije je najËeπÊa komplikacija i rezultat je neadek-
talnog kraja, koji takoe treba spreËiti. Tek nakon vatne hirurπke tehnike ili upotrebe neodgovarajuÊeg
toga pristupiti retroperitonealnom prostoru na jedan materijala. Stenoze rekonstruisanih krvnih sudova
od moguÊih naËina. Ukoliko je povreda locirana iz- su moguÊe, ali po pravilu su izuzetno takve da hemo-
meu raËve i renalnih arterija, dovoljan i bezbedan dinamski bitno remete protok. Najteæa komplikacija
pristup je direktno u visini aorte uzduænim rezom je infekcija, naæalost fatalna. Posebno treba istaÊi da
ispod radiksa mezenterijuma. Retroperitonealnu su infekcije na aloplastiËnom materijalu u ratnoj rani
eksploraciju duæeg segmenta abdominalne aorte mo- veoma izvesne i teπko se leËe. Upravo to je razlog
guÊe je postiÊi boËnim pristupom levo ili desno. Des- zaπto ovaj maretijal treba izbegavati u rekonstrukci-
no se mobilizira ascendentni kolon a radiks mezen- jama krvnih sudova kod ratnih povreda, koje su pri-
terijuma po potrebi i duodenum podignu i pomere marno, a Ëesto i sekundarno inficirane. Ovo se jedino
ulevo i delom nagore. Ovim postupkom se dobro ne odnosi na rekonstrukciju aorte jer je to jedini
vizualizuju aorta i vena kava, πto je posebno dobro u raspoloæivi materijal. Ostale komplikacije, kao πto
sluËajevima gde su obe povreene. Levim pristupom su pluÊna embolija, sindrom donje πuplje vene, kod
se mobilizira descendentni kolon i pankreas i pomere povreda vene kave su retke. Takoe su retke trofiËke
na desno; posebno je pogodan kada je povreda u promene ukljuËujuÊi gangrene na donjim ekstremi-
visini renalnih arterija. Poπto je napravljen dobar i tetima kod povreda aorte.
siguran pristup aorti, sledi postavljanje aortalnih U sluËaju manjih laceracija πanse za preæivlja-
klema proksimalno i distalno od povrede. Ako je vanje su velike. Povreeni kod kojih je preopera-
moguÊe, postaviti boËnu klemu koja dozvoljava tivno doπlo do ekstremnog krvarenja i razvoja πoka
delimiËni protok krvi kroz aortu i spreËava krvarenje koji je teπko stabilizovati imaju manje æivotne πanse.
iz lumbalnih arterija. U najveÊem broju sluËajeva Infekcija je fatalna komplikacija sa minimalnim
nakon obrade ivica povreene aorte boËna sutura je πansama za preæivljavanje.
dovoljna. Ukoliko postoji veÊi defekt zida aorte i
suturom nije moguÊe zbrinuti povredu, jedina mo- LITERATURA
guÊnost je patch plastika. U ovom sluËaju se koristi
jedino aloplastiËni materijal. Autovenski nije pogo- Allen T. W., Reul G. J., Morton J. R., and Beall A. C., Jr.:
dan, jer nema dovoljnu Ëvrstinu imajuÊi u vidu visok Surgical Management of Aortic Trauma,. J. Trauma, 12:862,
pritisak u aorti. AloplastiËni materijal nije otporan na 1972.
infekciju te je ovo realna opasnost. U sluËajevima Benvenuto R., Rodman, F. S. B., Gilmour J., Phillips A. F.:
kombinovanih povreda sa povredama tankog i debe- Composite Venous Grafts for Replacement of the Superior Vena
log creva, gde postoji sekundarna kontaminacija, Cava, Arch. Surg. 89:100, 1962.
izvesna je infekcija pre svega u kavumu abdomena, a Bervar M.: Povrede trbuha, Glava XXIV, Ratna hirurgija,
1980.
onda svakako i u retroperitoneumu. Da bi se aloplas-
Blaisdell F. W.: Discussion in Buscaglia et al.: Penetrating
tiËni materijal zaπtitio od infekcije, predlaæu se raz-
Abdominal Vascular Injuries, Arch. Surg., 99:764, 1969.
liËite procedure raznih autora ≤ natapanje proteza ili
Bricker D. L., Morton J. R., Okies J. E., and Beall C. A. Jr.:
patcha u rastvor antibiotika pre implantacije, zatim Surgical Management of Injuries to the Vena Cava: Changing
umotavanje aloplastikom rekonstruisanog krvnog Patterns of Injury and Newer Techniques of Repair, J. Trauma,
suda omentumom, svakako dobra izolacija perito- 11:725, 1971.
Cheek R. C., Pope J. C., Smith H. F., Britt L. G., and Pate J. Rich N. M.: Vascular Trauma in Vietnam, J. Cardiovasc.
W.: Diagnosis ang Management of Major Vascular Injuries, A Surg., 11: 368, 1970.
Review of 200 Operative Cases, Am. Surg., 41:755, 1975. Rich N. M. and Hobson R. W., II: Venous Trauma: Empha-
Dufor D., Kromann Jansen S., Owen-Smith M., Salmela J., sis for Repair Is Indicated, J. Cardiovasc. Surg. Special Issue:
Stening G. F., Zeterstrom: Surgery for Victim of War, Interna- 571, 1975 B.
tional Committee of The Red Cross, 1990. Rich N. M., Hughes C. W., and Baugh J. H.: Management of
Kronja G., MiπoviÊ S., SimiÊ A. i saradnici: Hirurπko zbri- Venous Injuries, Ann. Surg., 171:724, 1970B.
njavanje povreda donje πuplje vene, Acta Chir. Iugosl, 19. kon- Shrock T., Blaisdell F. W., Mathewson C. Jr.: Management
gres hirurga Jugoslavije, sup. 350, 1996. of Blunt Trauma to the Liver and Hepatic Veins, Arch. Surg.,
PiπËeviÊ S.: Povrede krvnih sudova i krvarenje, Glava 96:698, 1968.
XXXI, Ratna hirurgija, 1980.
24
Akutna stanja urogenitalnog sistema
Dragutin VukotiÊ
URINARNA BAKTERIEMIJA I SEPSA nalni apsces. Opstruktivni pijelonefritis zahtijeva

neophodni tretman: dezopstrukciju.
Kod gram-negativne bakteriemije u 25% paci-
jenata javlja se septiËki πok sa mortalitetom 50%. Renalni apsces
U bakteriemiji obiËno uËestvuju gram-nega-
tivne bakterije (Escherichia coli, Klebsiella, Entero- Renalni apsces je obiËno direktna posljedica
bacter, Serratia, Pseudomonas i Proteus). pijelonefritisa. PerinefritiËki apsces je posljedica
Svaki pacijent sa bakteriemijom izloæen je rupture apscesa u perirenalni prostor. Rjei hemato-
riziku od sepse ako postoji opstrukcija u genitouri- geni apsces bubrega izaziva streptokokus aureus,
narnom traktu. poznat je kao „karbunkul bubrega”, zahvata korteks
Urinarna sepsa obiËno poËinje sa pireksijom: bubrega, dok je intrarenalni apsces posljedica pijelo-
tahikardijom, tahipnejom, oligurijom, hipotenzijom, nefritisa i zahvata medulu bubrega, korteks ili je
zatim nastaju konfuzija, nemir, poremeÊaj mental- multilokularan. NajËeπÊe je postojanje kanalikular-
nog statusa, letargija do kome, koæa je hladna, ree ne opstrukcije i gram-negativne bakteriemije.
topla, prate je leukocitoza, trombocitopenija ispod Dok se apscesne promjene mogu dijagnostiko-
50. Kasni stadijum sepse udruæuje se sa DIK, hipok- vati na osnovu IVP, ultrasonografije, perinefritiËki
sijom, azotemijom i æuticom. SeptiËki πok se moæe apscesi pokazuju na CT inflamatornu masu.
razviti 8≤12 h poslije otkrivanja bakteriemije. Tretman se sastoji u drenaæi apscesnih kolekci-
ja. Lokalizovani apscesi se mogu drenirati perkuta-
Akutni pijelonefritis nom drenaæom.
Akutni pijelonefritis je inflamatorna bakterij- Apsces prostate

ska infekcija koja zahvata renalni parenhim, kalice-
se, renalni pelvis i ureter. NajËeπÊi razlozi su ops- Apsces prostate je posljedica progresije ili
trukcija i staza urina. Opstrukcija je izazvana urete- komplikacija bakterijskog prostatitisa. Karakteriπe
ralnim stenozama i kalkulusom. ga nateËena, bolna prostata sa razvojem fluktuacije.
KliniËki znaci su: visoka temperatura, bolovi u U 70% pacijenata uzroËnik je Escherichia coli. U ne-
slabinama, zategnuti slabinski miπiÊi, bol na palpa- jasnim okolnostima dijagnoza se moæe postaviti
ciju. Bolovi zraËe prema abdomenu i mogu da imi- transrektalnom ultrasonografijom.
tiraju akutni holecistitis, apendicitis, pankreatitis, Tretman se sastoji u hirurπkoj drenaæi. Moæe se
pelviËka gnojna oboljenja. Ultrasonografijom se primijeniti transperinealna aspiracija iglom ili otvo-
otkrivaju dilatiran kolekcioni sistem, kalkulus ili re- rena perinealna incizija.
594
24 • Akutna stanja urogenitalnog sistema 595
Sl 24-1. Sterilno uvoenje kate-
tera: A≤u muπkarca; B≤u æene.
AKUTNA OPSTRUKCIJA URINARNOG TRAKTA Akutna retencija mokraÊe
Opstrukcija donjih urinarnih puteva Akutna retencija mokraÊe kliniËki se manifes-

tuje bolovima u predjelu prepunjene beπike. Bol mo-
PoremeÊaj u mokrenju je osnovni simptom: od æe da se πiri ka lumbalnim loæama. Ultrasonografski
usporenog i slabog mlaza mokraÊe, uËestalog do pot- se moæe odrediti distenzija mokraÊne beπike, uveÊa-
punog prekida mokrenja. na prostata. U pacijenata sa produæenom retencijom
Distalna uretra je anatomski stenozirana: u dje- napeta mokraÊna beπika moæe da dosegne i nivo pup-
ce do inflamatornog procesa na glansu u starijih kao ka. Na palpaciju i perkusiju postoji jaka bolna osjet-
balanitis, gonokokne stenoze do strikture poslije ljivost i razvija se stanje opstruktivne uremije.
traume uretre nakon kateterizacije. Urgentnost zahvata odnosi se na pacijente sa
U zadnjoj uretri najËeπÊe anatomske opstruk- uremijom, hidronefrozom, kalkulusom u beπici, uri-
cije nastaju kod hiperplazije prostate, infektivnog narnom sepsom.
prostatitisa i apscesa prostate. Tretman se sastoji u kateterizaciji mokraÊne
Stenoza u visini vrata mokraÊne beπike najËeπ- beπike kao privremena mjera, zatim primjene transu-
Êe je posljedica hirurπke intervencije. retralne balon dilatacije do transuretralnih postupaka
Na mokraÊnoj beπici vezikalna disfunkcija sa za redukciju prostate.
retencijom urina moæe biti posljedica dijabetesa, al- Akutna retencija urina je hitno stanje. Uvoe-
koholizma, uremije, Guillian-Barréovog sindroma i nje Foleyevog katetera (16 F), uz obaveznu asepsu, i
traume kada neurogeni poremeÊaj zahvata nerve od- zatvorenog drenaænog sistema. Ako nije moguÊe
govorne za kontrakcije i mokraÊne beπike detruzora. uvoenje katetera, onda se suprapubiËno direktnom
Retenciju urina mogu da izazovu lijekovi koji punkcijom troakar-kanilom uradi suprapubiËka cis-
poveÊavaju tonus simpatiËkih nerava na vratu mo- tostomija. Uzorci urina se uzimaju za bakterioloπki
kraÊne beπike; antiholinergici, antiemetici, alfa adre- pregled.
nergiËki antagonisti koji poveÊavaju tonus vrata be- Ako je retencija kratkotrajna, kateter se izvlaËi
πike i prostatiËkog dijela uretre. posle 12 sati i nastavlja sa normalnim uriniranjem.
Sl 24-2. Poloæaj Folley-evog katetera u
mokraÊnoj beπici: A≤transurebralno; B≤preko
suprapubiËne vesikostomije.
A B
Ako se retencija ponovo javlja, onda je indikacija za NajËeπÊa jednostrana intraluminalna opstruk-
definitivni operativni tretman. cija nastaje kalkulusom, a praÊena je bolovima i he-
Pacijenti sa hroniËnom retencijom postaju ur- maturijom. SliËnu kliniËku sliku daju ugruπci krvi u
gentni sluËajevi ne samo zbog uremije veÊ i zbog hi- renalnom pelvisu i ureteru, tkivni partikuli renalne
perkaliemije, dehidratacije, elektrolitskog disbalan- papilarne nekroze.
sa. Kateterizaciju beπike treba odræavati dok se krvni Opstrukcije pijeloureteriËkog vrata mogu da
nalazi ne stabilizuju. Produæena kateterizacija nosi zraËe bolovima u testis, u muπkaraca, i labia majora,
rizik od infekcije. u æena. Hematurija je Ëesta, sa bolovima. Opstruk-
Definitivni tretman izvodi se otvorenom pros- cija sa infekcijom je praÊena visokom temperatu-
tatektomijom ili endoluminalnom transuretralnom rom, zategnutosti lumbalne muskulature. Moæe se fi-
resekcijom (TUR), vaporizacijom i laserskom re- zikalno zateÊi veliki bubreg u hidronefrozi sa pijelo-
dukcijom prostate. nefritisom.
KliniËke simptome prate: muka, povraÊanje,
Opstruktivna nefrolitijaza tahikardija, konfuzija. Osnovni dijagnostiËki postu-
pak je IVP.
Opstrukcija gornjeg urinarnog trakta praÊena
je smanjenjem renalne funkcije i hidronefrozom. Tretman
Smanjuje se protok krvi kroz istostrani bubreg, dok Tradicionalna terapija za smirivanje bolova
se poveÊava na suprotnoj strani. Nastaje protektivna koristi Voltarol, koji nema neæeljenih efekata. Uobi-
dilatacija uretera smanjujuÊi poveÊan intralaminalni Ëajeni postupak pijenja velike koliËine teËnosti je ne-
pritisak, kao i reapsorpcija urina preko renalnih lim- sigurnog efekta. ObiËno u toku 48 sati 80% kalku-
fnih sudova, papile se izravnavaju. lusa proe kroz uretere. Manji od 4 mm dijametra
Renalna insuficijencija nastaje kombinacijom prolaze sa malim tegobama, kalkulusi do 6 mm zas-
pritiska i ishemije Ëiji je rezultat atrofija. Tegobe su taju u donjem dijelu uretera i prolaze uz pojaËane
praÊene netipiËnim kliniËkim znacima, sa blagim kolike. VeÊi kalkulusi imaju male izglede da prou a
bolovima u lumbalnom predjelu ili bez simptoma. kada izazivaju urinarnu opstrukciju, zahtevaju hitni
Urgentnost stanja nastaje iz dva razloga: pos- operativni postupak dezopstrukcije.
tojanje infekcije stvara septiËko stanje, a bilateralna DramatiËno su se izmijenili urgentni operativ-
opstrukcija akutnu bubreænu insuficijenciju. ni postupci uvoenjem novih interventnih tehnika:
≤ Ekstrakorporalna shock wave lithotripsy
(ESWL), gdje se udarni talas stvara van tijela, usmje-
rava energiju na internu strukturu kamena izaziva-
juÊi njegovu fragmentaciju i izbacivanje mokraÊom
kroz kanale. Fokusacija elektromagnetnih talasa se
obavlja pod kontrolom fluoroskopije i ultrasonogra-
fije. Kod kalkulusa preko 2 cm kroz ureter se uvodi B
stent sa lumenom da sprijeËi opstrukciju uretera frag-
mentima kalkulusa. Posle ESWL-a mogu se oËeki-
vati hematurija, ureteralne kolike. U najveÊem broju
(95%) fragmentiranje uspije.
≤ Perkutana nefrolitotomija je rezervisana za
akutna stanja gdje se zbog veliËine ili drugih indika-
cija ne moæe izvesti ESWL. Perkutano se uvodi pod
A
kontrolom æiËani vodiË u pijelon bubrega, a zatim se
kanal dilatira, uz prilagoavanje nefroskopu. Kamen
moæe da se obuhvati hvatalicom i izvadi ili, ako je
veliki, izvodi se ultrasoniËna fragmentacija. Bubreg
se drenira iduÊa 24 sata u vidu nefrostome nakon
rendgenske kontrole.
≤ Ako ne uspije neki od ovih postupaka, predu-
zima se lumbotomija ≤ operativni zahvat sa operativ- C
nim prilazom bubregu kroz veliku inciziju a kalkulus
se odstranjuje pijelolitotomijom.
Ureteralne opstrukcije
Ureteralni kalkulus. Za upotrebu litotriptora

ESWL na ureteru potrebna je precizna lokalizacija Sl 24-3. Opstrukcija pijeluma bubrega: A≤anatomski poloæaj
kalkulusa. Ponekad je potrebno da se kalkulus vrati u bubrega; B≤translumbalno uvoenje nefroskopa u pijelum;
pijelon ureteroskopski. Kalkulusi nad ivicom kar- C≤postavljanje drenova za drenaæu preko nefrostomije.
liËnih kostiju i procesusom transverzusom vertebre
nemoguÊe je fluoroskopski lokalizovati. U gornjem je u pitanju dug mezoorhijum koji odvaja epididim
ureteru oko 80% se moæe fragmentirati a u donjem od testisa, tako torzija testisa nastaje duæ mezoorhi-
ureteru do 70%. Kada je to nemoguÊe postiÊi, pri- juma. Nedescendirani testis je sklon torzijama. Tor-
mjenjuju se endoskopske intervencije ≤ ureterosko- zije se najËeπÊe deπavaju u toku noÊi.
pija. IzvlaËenje kalkulusa vrπi se pomoÊu basketa; KliniËka slika zapoËinje naglo sa skrotalnim
primijeniti ultrasoniËnu ili hidrauliËnu litotripsiju. bolom koji se πiri ka donjem dijelu trbuha. Bolove
mogu da prate muka, povraÊanje. U polovine pacije-
AKUTNI SKROTUM nata javljaju se epizode bolova koji kratko traju u tes-
tisu kao posljedica torzije i spontane detorkvacije
Torzija testisa (intermitentna torzija). Ti pacijenti imaju abnorma-
lan poloæaj testisa. U stojeÊem stavu testis je poloæen
Pravi uzrok urgentnog stanja akutnog skrotu- i preporuËuje se operativna fiksacija testisa kao pre-
ma je torzija spermatiËke vrpce. NajËeπÊi razlog tor- vencija nove torzije. Kod akutne torzije testis je vi-
ziji je u visokoj inserciji tunike vaginalis na sper- soko podignut u skrotum zbog torzionog skraÊivanja
matiËkoj vrpci, gdje se testis rotira u tunici. Ova funikulusa. Koæa moæe da bude crvena a testis bolan,
abnormalnost je poznata kao „klatno zvona”. Rjee spermatiËka vrpca je zadebljala i skraÊena.
Sl 24-4. NajËeπÊi razloziakut-
nog skrotuma: A≤kompliko-
vana hydrocela (hematocela-
abscesus); B≤torzija funikulusa
hydrocoela testisa; C≤epididimitis-orhiepi-
dimitis; D≤inkarceracija skro-
epididymitis talne inguinalne hernije; E≤tu-
mor testisa.
A
torzija funikulusa
D tumor testisa
E
hernia inginoskrotalis
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËkih na- pabilnom tumefakcijom skrotuma. Infekcija moæe
laza i moæe se primijeniti dopler ultrasonografija. da se proπiri na testis stvarajuÊi orhiepididimitis, ka-
Operativna eksploracija se izvodi da bi se zaπtitio da skrotum bude uveÊan, bolan, crvene koæe. Infek-
testis od nekroze. cija se obiËno πiri iz uretre i gonokoknog je ili virus-
Operativna eksploracija se izvodi kroz medi- nog porijekla. Bakterijska infekcija moæe da se
jalnu skrotalnu inciziju i obiËno se zatiËe kongestira- dijagnostikuje pregledom uretralnog sekreta.
ni ishemiËni testis sa uvrnutom spermatiËkom vrp- Tretman se sastoji u davanju antibiotika prema
com (funikulus). Ako funikulus nije uvrnut, onda je osjetljivosti bakterija. U nejasnim okolnostima pot-
vitalnost testisa oËuvana. Ako se detorkvacija uradi rebna je operativna eksploracija testisa. Stvaranje
u toku 4 sata, onda se moæe oËuvati vitalnost testisa, apscesa je danas rijetko, ali se pri stvaranju apscesa
dok nakon 6 sati nastaju poremeÊaji spermatogeneze testisa zapaæa fluktuacija i mogu se naÊi kao izazivaË
a produkcija testosterona se odræava. Duæe odræava- streptokoki i stafilokoki hematogenog porijekla.
nje torkvacije dovodi do atrofije testisa zbog infark- Kod apscesa je neophodna drenaæa. Najvaænija kom-
cije. plikacija je neplodnost testisa.
Ako je testis vitalan, onda se izvodi njegova
fiksacija sa tri πava neresorptivnim koncem. Tuniku Komplikacije hidrocele
vaginalis ekscidirati ili uraditi duplikaturu. Poπto u
10% pacijenata postoji sklonost za torkvaciju i druge Krvarenje u hidrocelu stvara hematocelu koja
strane, treba fiksirati testis obostrano. moæe biti posljedica traume ili nastaje arteficijelno
DiferencijalnodijagnostiËki dolaze u obzir nakon punkcije. Pri infekciji hidrocele stvara se aps-
akutni epididimitis i torzija testikularnog nastavka cesna kolekcija koju treba drenirati. Oba postupka
(apendiksa). obiËno zahtijevaju inciziju i πiroku drenaæu.
Akutna skrotalna tumorska masa obiËno je po-
Akutni epididimitis sljedica orhiepididimitisa, hidrocele, ciste epididi-
misa, varikocele i tumora. NajËeπÊa je ingvinoskro-
Izazvan je bakterijskom ili virusnom infekci- talna hernija. Tumorske promjene skrotalne mase se
jom a praÊen visokom temperaturom, bolovima, pal- moraju prije operacije diferencirati.
Sl 24-5. Redukcija parafimoze: A≤manuelna;
B≤operativna.
Infekcije skrotalne koæe Glans i prepucijum postaju edematozni i prepucijum

se bez teπkoÊa ne moæe prebaciti preko glansa. Ako
Gangrenozne infekcije skrotalne koæe nastaju se edem odræava, nastaju ulceracije. Redukcija se
sinergiËkim dejstvom aerobne i anaerobne infekcije. nekad moæe izvesti u opπtoj anesteziji. Izuzetno tre-
Infekcija se via u dijabetiËara a poËinje iz perianal- ba presjeÊi koæni prsten prepucijuma na dorzalnoj
ne ili periuretralne infekcije. Kada gangrenozne pro- strani da bi se postigla redukcija. Cirkumciziju treba
mjene zahvate koæu skrotuma i perianalnu regiju, sli- uraditi kada popusti edem.
jedi radikalan operativni zahvat ≤ nekrektomija svih
zahvaÊenih tkiva i, kasnije, plastiËne rekonstruk-
tivne procedure. Povrede urogenitalnog sistema
BALANITIS
Raznovrsni oblici ubrzanja koje savremeni Ëo-
vjek mora da prihvati, ukoliko ne æeli da zaostaje za
Balanitis je infekcija prepucijuma obiËno iza-
vremenom, izlaæu ga mnogobrojnim rizicima povre-
zvana stafilokokom. NajËeπÊe se via u djeËaka. Pre-
ivanja. Organi urinarnog trakta se nalaze u zaπtiÊe-
pucijum je nateËen, bolan, cijedi se gnojav sadræaj.
nom dijelu trupa. Njihove povrede se dogaaju u
Trajanjem moæe da nastane adherencija izmeu pre-
saobraÊajnim udesima, na radu ili u tuËama, Ëesto u
pucijuma i glansa tako da se prepucijum ne moæe
sklopu politrauma.
posuvratiti. Tada je indikovana cirkumcizija. U sul-
kusu glansa nakuplja se sekret koji treba oËistiti. U ratu u Vijetnamu, prema Salvatierru, uËesta-
lost urogenitalnih povreda iznosila je 4,2% od svih
ranjavanja. U mirnodopskim uslovima ove povrede
PARAFIMOZA zauzimaju oko 1%.
Prema mehanizmu nastajanja, razvrstavaju se
Parafimoza je posuvraÊanje prepucijuma pre- u: zatvorene, nanesene tupom silom; otvorene, za-
ko glansa koji pritom stvara stenozirajuÊi efekat. dobijene vatrenim ili hladnim oruæjem, i jatrogene
povrede mokraÊnih organa, koje su se desile u toku U zavisnosti od mehanizma nastajanja i inten-
endoskopskih ili hirurπkih zahvata. ziteta sile, ove povrede se mogu javiti u varijacijama
od kontuzije do potpunog razmrskavanja organa ili
otkidanja njegovog hilusa.
POVREDE BUBREGA
Razvrstavanje povreda bubrega se zasniva na
kliniËko-radioloπkoj slici, prema Maintzu. Razlikuju
ZahvaljujuÊi topografskim odnosima, djelimi-
se lake, teπke i za æivot opasne, kritiËne renalne trau-
Ënoj pomiËnosti i srazmjerno malim dimenzijama,
me. Prema Scott-Corltonovoj klasifikaciji, u lake
bubrezi su relativno zaπtiÊeni snaænim koπtano-mi-
povrede se svrstavaju kontuzije bubrega, sa eventu-
πiÊnim zidovima i amortizujuÊim svojstvima perire-
alnom malom rupturom parenhima koje se ne pro-
nalnog masnog tkiva. Meutim, hemodinamizam
teæu na pijelokaliksni sistem, dok se u teπke povrede
koji vlada u bubregu i hidrostatski odnosi u gornjim
ubrajaju prskanja kapsule, tkiva i kanalnog sistema
urinarnim putevima, kao i otpornost nerastegljive
bubrega, praÊene perirenalnim hematomom i ekstra-
fibrozne kapsule, koja ne dozvoljava proπirivanje ili
vazacijom mokraÊe. Posebnu grupu povreda pred-
moduliranje organa, Ëine ga napetim, krtim i vulne-
stavljaju rupture bubreænog hilusa.
rabilnim. Takvim anatomskim i funkcionalnim oso-
binama bubrega mogu se objasniti povremene pov- Hematurija je prateÊi simptom bubreænih trau-
rede izazvane indirektnim mehanizmom, pri naglom ma, osim kod kompletne rupture vaskularne peteljke
ubrzanju ili padu na noge ili lea. bubrega ili prekida kontinuiteta uretera. Tumor koji
se uveÊava na povrijeenoj strani lumbalne loæe i
abdomena ukazuje na masivnost perirenalne hemo-
ragije i teæinu povrede koja ugroæava traumatizo-
vanog.
Izolovane ili u politraumi, kombinovane povre-
de iziskuju neodloæno, joπ u toku reanimacije, pro-
supkapsularni
vedeno ispitivanje, kako bi se dobio uvid u karakter
ruptura parenhima
kontuzija hematom i kapsule sa perire- povrede i utvrdila indikacija za njeno zbrinjavanje.
nalnim hematomom
Infuzionom urografijom se dovoljno jasno pri-
kazuju ekstravazacije kontrasta, promjene na gor-
njim mokraÊnim putevima ili funkcionalni pore-
meÊaji na povrijeenom bubregu. Dijagnostika se,
kortikomedularna rascjep pijeluma

laceracija parenhima
i kaliksa
ruptura tkiva i kanalnog prekid vaskularne

sistema, perirenalni hematom peteljke bubrega
i ekstravazacija urina
Sl. 24-6. Shematski prikaz opsega i tipova renalnih povreda Sl. 24-7. Urografski prikaz transkapsularne rupture bubrega sa
(prema Smith’su). masivnom pararenalnom hemourinarnom ekstravazacijom.
po potrebi, moæe nadopuniti ehorenografijom, kom-
pjuterizovanom tomografijom ili renalnom angio-
grafijom.
Kod svih ruptura bubrega sa perirenalnom
ekstravazacijom preporuËuje se hirurπki agresivan
pristup, odnosno rana intervencija u cilju konzerva-
cije organa i prevencije kasnih posttraumatskih
komplikacija. Povrijeenom bubregu treba pristupa-
ti transperitonealno, naroËito ako se sumnja na isto-
vremenu traumu abdominalnih organa ili leziju bub-
reænog hilusa.
Nefrektomije su dozvoljene samo za potpuno
razmrskane bubrege. U svim drugim sluËajevima
treba odstraniti urohematome, rekonstruisati kanalni
sistem i rupturirani parenhim. Osnovni cilj interven- Sl. 24-8. Intrakapsularna ruptura bubrega sa avulzijom pije-
cija treba da se sastoji u oËuvanju organa. luma i lezijom hilusa.
POVREDE URETERA POVREDE MOKRA∆NE BE©IKE
Mali promjer i topografski odnosi uretera zaπ- RazliËiti uzroËni faktori se mogu okriviti za
tiÊuju ga od zadesnog povreivanja. Vrlo su rijetke razlike u vrstama povreda mokraÊne beπike, koje su
povrede uretera izazvane vatrenim ili hladnim oru- naroËito izraæene izmeu povreda kod muπkaraca i
æjem. U skoro 90% su jatrogenog porijekla, nastale u onih kod æena. Osnovno diferenciranje povreda mo-
toku hirurπkih, ginekoloπko-akuπerskih i endoskop- kraÊne beπike se zasniva na ekstraperitonealnoj ili
skih intervencija. NajËeπÊe se deπavaju kod radikal- intraperitonealnoj lokalizaciji perforacija ili rupture
nih histerektomija, karliËnih operacija ili forsiranih njenog zida. Ako povreda komunicira sa trbuπnom
poroaja forcepsom. Zahvati koji se izvode primje- dupljom, brzo se razvija urinarni peritonitis. Kod
nom rigidnog ili fleksibilnog ureteroskopa, kao i ekstraperitonealnih povreda dolazi do perivezikal-
perkutane intervencije na bubregu i ureteru, dopri- nih hematoma i infiltracije urina koji brzo poprimaju
nose znatnom poveÊanju broja jatrogenih lezija na flegmonozan tok.
ureteru. Ove povrede su najËeπÊe izazvane dejstvom
Intravenska urografija je najËeπÊe dijagnostiË- grubih mehaniËkih sila, ali se mogu dogoditi pri
ki dovoljna da se otkriju mjesto povrede i periurete- operativnim intervencijama ili transuretralnim ma-
ralna ekstravazacija urina. Ureteropijelografijom po nipulacijama, kao i kod ginekoloπko-akuπerskih
Chevasujeu se mogu prikazati i niske, jukstavezikal- instrumentalnih zahvata.
no lokalizovane, kao i male lezije uretera. Spontane rupture distendirane mokraÊne beπi-
Jatrogene povrede uretera se najuspjeπnije ke pripadaju kliniËkim raritetima. Naglo dejstvo tu-
zbrinjavaju ako se blagovremeno primijete. Njih pe sile na prepunjenu beπiku moæe izazvati njenu in-
treba neposredno rekonstruisati primarnim πavom u traperitonealnu rupturu.
abdominalnom dijelu uretera. U cilju zbrinjavanja Rascjep ili perforacija beπike i ruptura zadnje
veÊe povrede lumbalnog segmenta uretera upotreb- uretre mogu nastupiti i kod preloma karliËnog prs-
ljava se reæanj pijeluma. Defekt na pelviËkom ure- tena ili dijastaze njenih traverzi, izazvanih violent-
teru se premoπtava ureterocistoneostomijom po nim silama u saobraÊajnim udesima i pri nagnjeËe-
Boiryju ili nekom od moguÊih metoda reimplanta- njima. Ove povrede nastaju indirektno uslijed trakcije
cije uretera u beπiku. pubovezikalnih i prostatiËkih ligamenata ili pelviËke
prostranjenog kontrasta iznad pelviËkog predjela
prikazuje intraperitonealnu rupturu beπike.
Povrede mokraÊne beπike se moraju urgentno
zbrinjavati. Ekstraperitonealne povrede se reπavaju
transvezikalnim pristupom, zatvaranjem povrede, uz
dobru drenaæu perivezikalnog prostora i korektnu
derivaciju urina iz beπike. Intraperitonealne povrede
obavezno treba zbrinjavati transabdominalno, u cilju
evakuacije izlivenog urina i krvi iz trbuπne duplje,
dvoslojnog zatvaranja perforacije i drenaæe Dougla-
sove jame. MokraÊa iz beπike se odvodi transure-
tralnim kateterom ili, po potrebi, kod muπkaraca se
Sl. 24-9. Ruptura beπike i zadnje uretre prikazane ekskretornom uradi suprapubiËka cistostomija.
cistografijom, sa prodorom kontrasta u kaudalne dijelove
perineuma, zbog rascjepa urogenitalne dijafragme, kod
prijeloma karlice i upadljive dijastaze simfize. POVREDE URETRE
fascije, razmaknutim koπtanim fragmentima ili pak Povrede æenske uretre su rijetke, a najËeπÊe se
direktnom lezijom oπtrom ivicom prelomljene kosti. deπavaju u toku poroaja. Muπka uretra je, zbog ana-
Descendentni cistogram u vidu viseÊe kapi, tomskih odnosa, vrlo izloæena direktnom ili indirek-
zbog perivezikalnog urohematoma i ekstravazacija tnom povreivanju. Prednji penilni i bulbarni ekstra-
kontrasta, upeËatljivo ilustruje ekstraperitonealnu pelviËni dio uretre pri udaru, padu ili najahivanju
povredu beπike. Pojava razrijeenog i πiroko ras- biva pritisnut i nagnjeËen na donju ivicu simfize, od-
nosno djelimiËno ili potpuno rupturiran. Pored he-
matoma u perineumu i uretroragije, moæe doÊi i do
infiltracije urina i jaËe ili slabije izraæenih smetnji pri
mokrenju.
Teπki prelomi kostiju karlice, skoro u svakom
desetom sluËaju, istovremeno izazivaju povrede
zadnje uretre ili beπike. Kod takvih povreda, nastalih
pod dejstvom grube sile, pri gaæenju, zatrpavanju,
padu i drugim udesima, dolazi indirektno do cijepa-
Posteriorna uretra
supramembranozna
uretra
membranozna urogenitalna
uretra dijafragma
(membrana)
prednja uretra
fascia Buck
Sl. 24-10. Descendentni cistogram u vidu padajuñe kapi, sa

perivezikalnim hematomom i infiltracijom mokrañe, ilustruje fascia Colles
ekstraperitonealnu leziju beπike izazvanu frakturom karliånog
prstena. Sl. 24-11. Normalna anatomija genito-urinarnog trakta.
A B C
Sl. 24-12. Ruptura uretre: A≤ruptura prostatiËno-membranozne uretre sa ekstravazacijom u retroperitoneum; B≤ruptura prednje ure-
tre, ekstravasacija ograniËena Buckovom fascijom; C≤ruptura prednje uretre sa rupturom Collesove fascije.
nja zadnje uretre ili do njenog direktnog laceriranja Povredama zadnje uretre se pristupa retropu-
oπtrim koπtanim fragmentima. U toku frakture kar- biËno. Uretra se rekonstruiπe preko katetera uvede-
liËnog prstena koπtani dijelovi trakcijom pubove- nog kroz njene rupturirane krajeve u beπiku.
zikalnih i trtiËnih veza otrgnu prostatiËki od membra- Kod ruptura uretre izazvanih prelomom kar-
noznog dijela uretre. Taj mehanizam rupturiranja lice sa velikim dislokacijama razdvojenih krakova
zadnje uretre se ËeπÊe zbiva nego njeno neposredno simfize obezbijeen je optimalni pristup ka pros-
lediranje. Kod povreda prostatiËke i membranozne tatiËkoj i membranoznoj uretri za lako izvodljivu
uretre urohematom se πiri intrapelviËno i perive- transpubiËku restituciju njenih traumatizovanih
zikalno, a ako je doπlo do rascjepa urogenitalne dija- dijelova.
fragme i perineuma.
Procjena povrede uretre se mora zasnivati na POVREDE SPOLJNIH GENITALNIH ORGANA
moguÊnostima spontanog mokrenja i kliniËko-radi-
oloπkim informacijama.
Anatomska izloæenost muπkih polnih organa
Dijagnostika ovih povreda se provodi pijelo- uslovljava njihovu vulnerabilnost. Njihovo pen-
grafijom sa descendentnom i mikcionom uretrogra- duliranje izmeu butina, koje ih zaπtiÊuju, ali ih
fijom ili retrogradnom uretrocistografijom. Na snim- mogu i priklijeπtiti, odnos prema koπtanim traverza-
cima se prikazuju lokalizacija lezije i naËin propagi- ma karlice, na koje se mogu nagnjeËiti, kao i njihove
ranja parauretralnog ekstravazata. Transuretralnu funkcionalne karakteristike, utiËu na πiroku varija-
kateterizaciju kod povreda uretre ne treba primje- bilnost povreivanja, kako po mehanizmu nastaja-
njivati zbog rizika od proπirivanja lezije, upada nja, tako i po karakteru traumatske lezije. Polimor-
pogreπnim putem u ekstravezikalni prostor i unoπe- fizam ovih povreda varira od lakih lacerokontuzija i
nja infekcije. ruptura, denudacija i luksacija do amputacija penisa
Povrede uretre praÊene masivnom hemoragi- ili kastracija, odnosno od zatvorenih povreda sa cije-
jom i nemoguÊnoπÊu mokrenja treba odloæno reπa- panjem ovojnica i hematomima do otvorenih rana
vati suprapubiËkom derivacijom mokraÊe, ekstrava- nanesenih oπtrim, tupim ili vatrenim oruæjem. Pov-
zata i rekonstrukcijom uretre. rede mogu zahvatiti samo jedan organ ili se kombi-
Cirkularna uretrografija ili terminoterminalna nuju lezijama susjednih organa i tkiva.
anastomoza kompletno rupturirane prednje uretre Zadesne povrede spoljnih genitalnih organa se
predstavljaju idealno i definitivno reπenje ovakvih deπavaju na radu, u sportu, saobraÊajnim nesreÊama
povreda. i pri drugim udesima.
Seksualno uslovljene ili erotski motivisane nje iz kavernoznog tijela zasjeËenog kada je ud opuπ-
povrede nastaju autotraumatizacijom pri masturba- ten ≤ venoznog, a erektilan ≤ arterijskog tipa.
ciji, brutalnim koitusima i nastranim zadovoljava- NajveÊi broj genitalnih povreda dogaa se u
njem polnih prohtjeva. One mogu biti nanesene od godinama intenzivnih seksualnih aktivnosti. U pre-
seksualnog partnera, u ekstazi nenamjerno ili u lju- pubertetnom æivotnom dobu povrede skrotalnih
bomornoj afektivnosti namjerno. organa su mnogo uËestalije nego povrede penisa i
U ljudskom rodu seksualnost je semperestru- preteæno su zadesne prirode.
sna, prisutna tokom Ëitavog æivota. Seksualne pre- Kontuzije penisa se, po patoloπkoanatom-
okupacije su podloæne razliËitim obrtima, od neza- skim kriterijumima, svrstavaju u grupu zatvorenih
dovoljenja do erotske prezasiÊenosti, ili od emotivno povreda. Etioloπki su najËeπÊe seksualno uslovljene.
motivisane i prirodno provoene do perverzoidne i Nanosi ih seksualni partner u cilju odbrane, poten-
aberantne polne usmjerenosti. Zbog toga su genitalni ciranja erotizacije ili spreËavanja intravaginalne eja-
organi, preko kojih se seksualna angaæovanost odvi- kulacije. Mogu biti posljedica samopovreivanja pri
ja, Ëesto podvrgnuti povreivanju. Meutim, mnoge onaniji. Dogaaju se i sluËajno na radu, u sportu ili
od ovakvih povreda ili samopovreda ostaju neregis- pri udesu.
trovane i prepuπtene samoizljeËenju, ukoliko nijesu
ozbiljnijeg karaktera, zbog ustruËavanja da se otkri-
vaju intimni, delikatni dogaaji vezani za seksualnu
sferu.
Seksualno uslovljene traume genitalnih orga-
na kod muπkaraca skoro uvijek ostavljaju psihiËke
posljedice, koje mogu biti teæe od organskih.
I u patoloπkoanatomskom pogledu postoje raz-
like izmeu akcidentalnih povreda i onih koje su za-
dobijene u polnom Ëinu, kada se ud nalazi u erektil-
nom stanju. Fizioloπka zbivanja u erekciji se zasni-
vaju na refleksnoj vazodilataciji kavernoznog siste-
ma i vijugavih arterija (a. helicinae) koje dovode krv
u njegove πupljikave formacije. Zbog toga je krvare-
a)
b)
Sl. 24-13. Fistula prednje uretre, provocirana viπekratnim Sl. 24-14. Denudacija penisa i avulzija skrotuma, prouzroko-
stranguliranjem penisa kanapom u cilju prolongiranja vana zahvatanjem πlica od pantalona transmisijom rotirajuñe
erekcije. maπine: a) opπti izgled povrede, b) postoperativni rezultat.
Dislokacija ili luksacija penisa nastaje u sta- Ratne povrede urogenitalnih organa
nju erekcije pod dejstvom grube sile koja raskine i
odvoji koæu iza glansa. Penis biva potisnut iz svog Dejan ElakoviÊ
koænog omotaËa i dislociran u skrotalnu kesu ili luk-
siran ka ingvinumu ili pak iza simfize. OP©TE KARAKTERISTIKE I U»ESTALOST
Rupture penisa se obiËno dogaaju u erektil-
nom stanju, kada je tunika albugineja maksimalno Povrede urogenitalnih organa karakteriπu isti-
istanjena i zategnuta. Nastaju otok, hematom i inkur- canje urina i krvarenje u okolna tkiva. NajËeπÊi vid
vacija penisa. KliniËki pregled treba dopuniti kaver- krvarenja je hematurija, koja moæe biti mikroskop-
nozografijom samo u sluËaju sumnje na rascjepe ska ili makroskopska. Stepen hematurije ne odraæa-
fibroznog omotaËa kavernoznog tijela. Rupturiranu va uvek teæinu povrede.
tuniku albugineju treba operativno zaπiti, da bi se U ratnim uslovima uËestalost ovih povreda
izbjegla posttraumatska iskrivljenost penisa i saËu- kreÊe se od 1 do 5% (Adanja). Relativna uËestalost
vala seksualna potencija. povreda pojedinih organa urogenitalnog sistema
Denudacije i avulzije penisa su obiËno zades- prema zbirnim statistikama iz Vijetnamskog i Dru-
nog karaktera. Deπavaju se kada rotirajuÊi dio ma- gog svetskog rata (PiπËeviÊ) bila je sledeÊa:
πine zahvati pantalone u visini πlica i provuËe ih kroz
prenosne mehanizme. Zajedno sa pokidanom odje-
Êom Ëesto biva zahvaÊena i otrgnuta koæa penisa. MEHANIZAM POVRE–IVANJA
Bez odlaganja treba pristupiti operativnom prekri-
vanju ogoljenih povrπina penisa. Potpuna avulzija Zatvorene povrede nastaju direktnim ili
koæe penisa se nadoknauje koænim graftom od indirektnim dejstvom sile. U ratnim uslovima se Ëes-
skrotuma, trbuha ili butine. to javljaju kao posledica zatrpavanja, padova, blast
Otvorene povrede penisa su najËeπÊe nanesene povreda itd. U mirnodopskim uslovima su najËeπÊe
vatrenim ili hladnim oruæjem. posledica saobraÊajnih nesreÊa, sportskih aktivnosti,
Amputacije penisa se dogaaju u ljubomor- padova i direktnih udaraca. Zatvorene povrede bub-
noj srdæbi, iz osvetniËkih pobuda. Rjee su suici- rega nastaju pri padu sa visine, udarom tupog pred-
dalno motivisane. meta u slabinu, prignjeËenjem bubrega izmeu pred-
Povrede skrotuma i testisa se dogaaju na njeg trbuπnog zida spreda i donjih rebara i popreËnih
nastavaka lumbalnih prπljenova pozadi. Ruptura
poslu, u sportu i pri razliËitim udesima. Kontuzije i
mokraÊne beπike nastaje direktnim udarom tupog
rupture testisa nastaju pri udaru, padu ili najahivanju.
predmeta iznad simfize kada je beπika prepuna, ne-
Testisi bivaju pritisnuti ili nagnjeËeni na pubiËne
kosti. TABELA 24≤1.
Panseksualisti smatraju da je polnost centralni
pokretaË cjelokupne æivotne aktivnosti. Seksualnost Vijetnamski
Vijetnamski
Drugi
se ne moæe i ne treba sputavati, ali je treba emotivno rat
rat (zbirno) svetski rat
(Salvatijera)
oplemenjivati. Seksualno uslovljene povrede spolj-
nih genitalnih organa treba multidisciplinarno, a ne Bubreg 20≤28% 31,3% 30,0%
samo hirurπki zbrinjavati.
Ureter 4,2% 3,6% 3,8%
Beπika 8,3% 14,7% 16,3%

LITERATURA
Uretra 6,3% 5,6% 15,0%
DragoviÊ M., GerziÊ Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje). Dan Penis 25,0% 14,0%
Design, Beograd, 1996.
Greenfield D., Lazar, Sabiston C. D.: Complications in sur- Testis i
34,5% 21,0%
gery and trauma. J. B. Lippincott Comp., Philadelphia, 1984. skrotum
Ruptura bulbarnog dela uretre nastaje direkt-
B nim udarom na perineum, najahivanjem ili padom na
A C Ëvrst predmet. Povrede penisa, skrotuma i njegovog
sadræaja nastaju direktnim udarcem, prignjeËenjem
ili padom.
Penetrantne rane najËeπÊe su nanesene projek-
tilima iz malokalibarskog oruæja, parËadima bombi i
granata, hladnim oruæjem i ree na druge naËine.
Stepen oπteÊenja tkiva proporcionalan je koliËini
energije koju projektili prenesu na tkiva. OπteÊenja
Male povrede bubrega
tkiva su uvek ekstenzivnija od makroskopski utvre-
E
nih granica lezije. MoguÊe su naknadne nekroze i
D
perforacije organa (bubrega, uretera, beπike, creva)
pored kojih su projektili samo proπli i u vreme hirur-
πke eksploracije nije bilo makroskopski uoËljivih le-
zija. Parenhimski organi imaju tendenciju da se pot-
puno rasprsnu kada se nau na putu zrna velike
kinetiËke energije.
POVREDE BUBREGA
Velike povrede bubrega Klasifikacija

F G
Postoji viπe klasifikacija povreda bubrega.
Jedna od najvaænijih je podela na penetrantne (otvo-
rene) i nepenetrantne (tupe, zatvorene) povrede. Pe-
netrantne rane bubrega Ëeste su u ratu. Prema statis-
tikama, one su uËestvovale u ukupnom broju svih
ranjavanja u I svetskom ratu sa 0,14 do 0,35%, u II
svetskom ratu sa pribliæno 0,65% i u Vijetnamskom
ratu sa 1,15%. Odnos penetrantnih rana prema ne-
penetrantnim povredama bio je 87%:13%. U mirno-
Kompleksne povrede bubrega dopskim uslovima broj penetrantnih rana bubrega
znatno je manji (Marberger ≤ 0,5%, Adanja ≤ 4%,
Sl. 24-15. Povrede bubrega. I. Male povrede: A) mala laceracija; Lucey ≤ 16%). Meutim, autori iz pojedinih delova
B) supkapsularni hematom; C) kontuzije. II. Velike povrede: D) SAD na velikim serijama nalaze praktiËno isti odnos
veÊe laceracije sa perirenalnim hematomom; E) laceracija koja penetrantnih i nepenetrantnih povreda kao u Vijet-
zahvata i sabirni sistem. III. Kompleksne povrede: F) ruptura
namskom ratu, 88%:12%. Povrede bubrega se mogu
bubrega; G) laceracija a. i v. renalis.
podeliti na izolovane i kombinovane. Penetrantne
rane bubrega su retko izolovane i Ëesto su kombino-
posrednim dejstvom delova kostiju karlice ili trakci- vane sa povredama intraperitonealnih organa
jom ligamenata dislociranih fragmenata. Rupture (66≤80%), torakalnim povredama (17≤42%), povre-
zadnje uretre nastaju pri prelomima ili luksacijama dama koπtanog sistema (rebara, kiËmenog stuba,
pubiËkih kostiju, direktnim dejstvom ili trakcijom karliËne kosti i dr.) i povredama aorte i vene kave
ligamenata koji su Ëvrsto povezani sa membranoz- (11%). S druge strane, na velikim serijama sluËajeva
nom uretrom. penetrantne rane abdomena su kombinovane sa pov-
redama bubrega u 7≤8% sluËajeva. Izolovane pov- ≤ CT sa kontrastom,
rede bubrega su obiËno tupe povrede. ≤ renovazografija i
Prema patoanatomskim promenama na sa- ≤ izotopska ispitivanja.
mom bubregu razlikujemo kontuzije, laceracije sa TaËni podaci o mehanizmu i vremenu povre-
zahvatanjem ili bez zahvatanja sabirnog sistema, ab- ivanja, bolu i hematuriji mogu biti dragoceni u pro-
rupcije manjeg ili veÊeg dela bubrega, rupture, lace- ceni teæine povrede. Kod penetrantnih rana odrediti
racije bubreæne karlice i hilusnih krvnih sudova sve putanju projektila na osnovu poloæaja ulazne i izlaz-
do njihovog potpunog prekida i otrgnuÊa bubrega. ne rane i proceniti moguÊnost povrede bubrega i ure-
Jednostavna je i korisna klasifikacija povreda bubre- tera. Analizirati sadræaj koji se cedi iz rane i utvrditi
ga na male, velike i kompleksne povrede. da li pored krvi eventualno curi i urin i odrediti inten-
≤ Male povrede ≤ male parenhimske laceracije zitet krvarenja. Kod penetrantnih i nepenetrantnih
sa zahvatanjem ili bez zahvatanja kaliksnog sistema. povreda potrebne su inspekcija i palpacija slabin-
Kontuzija parenhima sa supkapsularnim hemato- skog predela, donjih rebara i abdomena. Palpabilna
mom ili bez njega. masa u slabini koja daje bimanuelni kontakt je sum-
≤ Velike povrede ≤ velike parenhimske lacera- njiva na veliku povredu bubrega. Auskultacijom
cije, koje zahvataju korteks i medulu, a Ëesto i ËaπiË- abdomena proveriti peristaltiku creva. Simptoma-
ni sistem bubrega. Manje abrupcije bubreænog patologija penetrantnih i tupih povreda bubrega je u
renhima. VIDEO suπtini ista, ali postoje i izvesne razlike. Penetrantne
≤ Kompleksne povrede ≤ ruptura bubrega, po- rane bubrega kao i tupe povrede bubrega kod poli-
vrede hilusnih sudova bubrega, ruptura bubreæne traumatizovanih pacijenata kombinovane su sa pov-
karlice i uretera. redama intraabdominalnih, torakalnih i drugih orga-
na pa simptomatologija povreda ovih poslednjih mo-
KliniËka slika i dijagnostika æe dominirati kliniËkom slikom, πto krije opasnost
previanja povrede bubrega. Povrede bubrega u ti-
piËnim sluËajevima karakteriπe trijas simptoma:
Dijagnozni postupci mogu predstavljati veliko
hematurija, bolovi, tumefakt u slabini, a Ëesto su
optereÊenje za politraumatizovane pacijente. Zbog
prisutni simptomi i znaci πoka. Retko se javlja i anu-
toga se moraju izvoditi precizno planiranim i orga-
rija. Kada je izraæen ovaj trijas simptoma, mala je
nizovanim redosledom, bez nepotrebnog prevoæenja
verovatnoÊa da bubreg nije povreen. Meutim,
i premeπtanja povreenog. U modernim i dobro
kada trijas nije potpun, treba biti oprezan u tuma-
opremljenim bolnicama moguÊe je u hirurπkoj inten-
Ëenju znaËaja prisustva ili odsustva pojedinih zna-
zivnoj njezi i operacijskoj sali uraditi praktiËno sva
kova.
ispitivanja ukljuËujuÊi laboratorijske analize, ultra-
Bol u slabini je obiËno veoma jak, rasteæuÊi,
zvuËni pregled, IVU i renovazografiju. Iznenadna i
moæe da se πiri prema beπici i spoljaπnjim genitali-
nagla pogorπanja bolesti su uvek moguÊa pa je pov-
jama i da ima osobine tipiËne bubreæne kolike. Ali
reene pacijente potrebno paæljivo pratiti. »esto tre-
bol u slabini moæe biti posledica kontuzije ili lacera-
ba, naroËito kod teπko povreenih, istovremeno pro-
cije lumbalne muskulature, frakture rebara, popreË-
voditi dijagnozne i terapijske postupke.
nih nastavaka kiËmenih prπljenova ili samih prπlje-
Plan dijagnoznih procedura kod povreda nova i povrede intraabdominalnih organa.
bubrega; Hematurija je verovatno najznaËajniji pojedi-
≤ anamneza, naËni znak povrede urogenitalnih organa, ali hema-
≤ uzimanje uzoraka urina i krvi za laboratorij- turija je karakteristiËna i za tumore i kalkulozu. Uda-
ske analize, rac u slabinu moæe provocirati krvarenje iz tumora
≤ fiziËki pregled, bubrega ili iz bubrega koji nosi kamen. Dok Mar-
≤ ultrazvuk ≤ po moguÊnosti EHO angiografi- berger (1988) objavljuje postojanje hematurije prak-
ja (Doppler), rendgenski nativni snimak urotrakta, tiËno u svih bolesnika sa tupim povredama bubrega
≤ intravenska urografija (infuziona ili bolusna (makrohematurija u 80% i mikrohematurija u 20%
sa duplom dozom kontrasta), sluËajeva), Sagalowsky (1988) istiËe iskustva Haia i
sar. koji su naπli da je hematurija bila odsutna u 5,8%, mokraÊa moæe isticati na ranu ili u trbuπnu duplju, pa
28% i 64,3% sluËajeva povreda bubrega I, II i III ste- se javljaju simptomi i znaci urinskog peritonitisa.
pena teæine, kao i iskustva Nicoleisena i sar., koji su Radioloπko ispitivanje je potrebno uraditi
naπli da je hematurija bila prisutna u samo 37% pa- svim pacijentima sa anamnestiËkim podacima i zna-
cijenata sa velikim, penetrantnim povredama bubre- cima tupe povrede predela bubrega i bilo kojim ste-
ga i u 70% pacijenata sa sliËnim tupim povredama penom hematurije, kao i svim pacijentima posle pe-
bubrega. Mnogi autori su takoe zakljuËili da se na netrantne povrede sa bilo kojim stepenom hematuri-
osnovu intenziteta hematurije ne moæe donositi zak- je a takoe sa ulaznom ili izlaznom ranom u blizini
ljuËak o ozbiljnosti lezije bubrega. Hematurija je po bubrega.
pravilu odsutna kod prekida hilusnih sudova bubre- Radioloπko ispitivanje zapoËinje rendgenskim
ga i kompletne sekcije uretera. S druge strane, naj- snimkom grudnog koπa i nativnim snimkom urotrak-
jaËa hematurija koju smo imali prilike da vidimo bila ta. Na nativnom snimku se u predelu slabine moæe
je u povreenog sa prostrelom levog bubrega u koga videti blago zasenËenje sa gubitkom jasnoÊe (oπtri-
je preseËeni veliki krvni sud direktno komunicirao sa ne) ivice psoasa i bubrega koje sugeriπe postojanje
pijelokaliksnim sistemom. U toku cistoskopije iz le- nakupine teËnosti ili tkivne mase u tom predelu.
vog uretera je u pulsirajuÊem jakom mlazu isticala Senka se bolje uoËi kada se komparira sa kontrala-
krv a uπÊe uretera je liËilo na otvoreni veliki krvni teralnom stranom. Na ovom snimku se mogu videti
sud. strana tela, te frakture rebara, popreËnih nastavaka
Tumefakt u povreenoj slabini najËeπÊe je pos- prπljenova ili samih prπljenova. IVU i dalje ostaje
ledica velike povrede bubrega i stvaranja perirenal- inicijalna radiografska metoda izbora za procenu
nog hematoma. ©to je destrukcija bubrega veÊa to Êe bubreæne traume zbog πiroke rasprostranjenosti, re-
hematom bræe rasti, a najbræe kod prekida hilusnih lativne senzitivnosti i niske cene (Sagalowsky
sudova. Kod isticanja urina iz sabirnog sistema bu- 1988). Ova konstatacija vaæi i za vojni sanitet jer su
brega tumefakt Êe sporije rasti. »esto i paæljivo pra- pojedine sanitetske etape snabdevene rendgenskim
Êenje veliËine perirenalnog hematoma je od najve- aparatima. IVU se izvodi kao infuziona urografija ili
Êeg znaËaja jer je to vaæan parametar na osnovu koga se, danas mnogo ËeπÊe, u bolusu daje visoka doza
se postavlja indikacija hitnosti hirurπke intervencije. kontrastnog sredstva (1≤2 ml/kg telesne teæine), a
DiferencijalnodijagnostiËki postoji moguÊnost da je snimci se prave na 1, 5, 15 i 30 min posle aplikacije
reË o tumoru bubrega, policistiËnom ili hidronefro- kontrasta. Pouzdanost nalaza se poveÊava ako se radi
tiËnom bubregu, odnosno patoloπkim stanjima koja nefrotomografija. U politraumatizovanih i pacijena-
su postojala i pre povrede. Bimanuelna palpacija je ta u stanju πoka simultano se provodi leËenje πoka.
najjednostavniji naËin praÊenja. Danas nam stoje na Intravenska urografija se radi da bi se utvrdilo stanje
raspolaganju i preciznije metode kao πto su UZ, CT povreenog bubrega, kao i postojanje, morfologija i
ili MR. funkcija kontralateralnog bubrega. Kaπnjenje u luËe-
Anurija nije Ëest niti specifiËan znak povrede nju kontrastnog sredstva i ekstravazacija kontrasta
bubrega. Moæe se javiti kod velike povrede solitar- mogu da budu znak male i velike povrede bubrega.
nog ili jedinog funkcionalnog bubrega, ili kod pov- Prebojavanje bubreænog parenhima potvruje
rede oba bubrega. NajËeπÊe se javlja kod hemora- otvorenost renalne arterije u 98% sluËajeva (Saga-
gijskog πoka ili kraπ sindroma. U penetrantnih, lowsky 1988). Potpuni izostanak pojave kontrasta
velikih i naroËito kompleksnih tupih povreda bubre- ukazuje na znaËajnu povredu glavnog stabla a. rena-
ga mogu se brzo razviti znaci hemoragijskog πoka. lis (moguÊa je agenezija bubrega na strani povrede)
Na ovu moguÊnost nas upozoravaju obilna makro- i predstavlja indikaciju za hitnu renovazografiju. De-
hematurija, jak bol, brz razvoj perirenalnog hemato- fekat dela bubrega u nefrografskoj fazi, delimiËno
ma i tipiËna simptomatologija πoka. U tupih povreda prikazivanje kaliksnog sistema i obilan ekstravazat
bubrega praÊenih brzim razvojem hemoragijskog ukazuju na povredu bubrega pa je potrebno uraditi
πoka treba misliti na moguÊnost kombinovanih pov- kompjuterizovanu tomografiju (CT) sa kontrastom
reda intraperitonealnih organa. U otvorenih povreda radi preciznijeg prikaza laceracije ili rupture bubre-
bubrega sa laceracijom bubreæne karlice i uretera ga, perirenalnog hematoma i urinoma. CT nam daje
korisne informacije i o stanju intraperitonealnih pa- matomom, πokom ili znacima abdominalne pene-
renhimskih organa. tracije mogu se bezbedno opservirati (Sagalowsky
Ukoliko nam nije na raspolaganju CT, moæe se 1988). Guerriero takoe smatra da pacijentima sa
u ovakvim sluËajevima uraditi renovazografija ili ubodnim povredama predela slabine i normalnom
ultrasonografija sa EHO angiografijom. Pregled ul- peritonealnom lavaæom i bez makrohematurije nije
trazvukom moæe biti veoma koristan. Daje nam ko- potrebna hirurπka eksploracija te da se mogu leËiti
risne podatke o stanju bubreænog parenhima, lacera- konzervativno. On je hirurπki eksplorirao 276 paci-
cijama i rupturama, supkapsularnom hematomu, pe- jenata sa penetrantnim povredama bubrega, meu
rirenalnom ekstravazatu, prisustvu teËnosti u trbuπ- kojima su bile 224 strelne i 52 ubodne. Naπao je
noj duplji i stanju parenhimskih organa. EHO angio- velike povrede bubrega u 56% pacijenata i povrede
grafijom se danas precizno mere protoci krvi kroz drugih organa u 85% sluËajeva. Nefrektomiju je ura-
bubreæne krvne sudove. Sve ËeπÊe se izvodi kao dio u 25% sluËajeva, parcijalnu nefrektomiju u 20%,
inicijalno ispitivanje. Retrogradna ureteropijelogra- manje reparacije u 45% i samo eksploraciju u 10%
fija se danas retko koristi za dijagnostikovanje pov- sluËajeva. Postoperativne komplikacije su se javile u
rede bubrega, jer nosi rizik unoπenja infekcije i pro- manje od 5% pacijenata.
vociranja krvarenja. Ipak, u strogo indikovanim slu- Male zatvorene povrede se leËe konzerva-
Ëajevima moæe dati veoma korisne podatke o stanju tivno, a velike i kompleksne hirurπki. Rezultati kon-
uretera i pijelokaliksnog sistema bubrega. U ovak- zervativnog leËenja malih povreda bubrega su zado-
vim sluËajevima obavezna je profilaktiËka primena voljavajuÊi dok su kasne komplikacije velikih pov-
antibiotika. Radionuklidna ispitivanja mogu biti ve- reda bubrega Ëeste, preko 35% (Brinkmann 1962,
oma korisna u praÊenju funkcionalnog stanja povre- Sargent 1950) i ozbiljne.
enog bubrega.
U ratnim uslovima Ëesto nam ne stoje na raspo- Konzervativni tretman
laganju radioloπke dijagnostiËke metode. S druge
Male povrede predstavljaju 75% nepenetrant-
strane, kod penetrantnih kombinovanih povreda i
nih povreda bubrega i mali procenat penetrantnih
kod nepenetrantnih politrauma opπte stanje bolesni-
povreda. LeËenje se sastoji u mirovanju, nadoknadi
ka ne trpi prevoæenje, premeπtanje i odlaganje hirur-
teËnosti i krvi, antibioticima, analgeticima i paælji-
πke intervencije pa se Ëesto moramo osloniti na pre- vom praÊenju bolesnika ≤ kliniËkom, laboratorij-
operativne anamnestiËke i laboratorijske podatke, skom i ultrasonografskom. Po potrebi se mogu pri-
fiziËki pregled i intraoperativno postavljanje dijag- meniti i radioloπke metode.
noze povrede bubrega. U takvim sluËajevima se pre
svake odluke o nefrektomiji moramo intraopera-
Operativni tretman
tivno uveriti u postojanje i stanje kontralateralnog
bubrega. Velike kompleksne povrede Ëine oko 25% ne-
penetrantnih povreda bubrega i leËe se hirurπki. Mar-
Tretman berger i sar. (1988) daju sledeÊe indikacije za hirur-
πku eksploraciju:
Rutinska hirurπka eksploracija indikovana je u ≤ palpabilan perirenalni hematom koji raste,
svih strelnih povreda slabine, kao i svih ubodnih rana ≤ ekstravazacija urina koja se vidi na IVU,
slabine koje penetriraju Gerotinu fasciju, πto je ≤ usporeno ili odsutno izluËivanje kontrasta
utvreno na osnovu eksploracije rane i radiografskih povreenog bubrega ili njegovog dela,
ispitivanja, ili su praÊene hematurijom (Sagalowsky ≤ progresivno smanjivanje funkcije povree-
1988). Guerriero i sar. takoe preporuËuju rutinsku nog bubrega,
eksploraciju svih strelnih povreda koje mogu zah- ≤ signifikantna povreda solitarnog ili malfor-
vatiti bubreg (1985). misanog bubrega.
Selekcionirane povrπne ubodne povrede slabi- Ovim indikacijama treba dodati intenzivnu i
ne koje nisu praÊene hematurijom, perirenalnim he- prolongiranu makrohematuriju sa πokom, kao i zna-
kove velikih povreda bubrega, koje se mogu naÊi na renhim treba oπtro odstraniti po tipu giljotinske am-
CT, MR i renovazografiji, i komplikovane povrede. putacije jednog od polova bubrega ili klinastom
Skoro sve penetrantne povrede bubrega leËe se resekcijom kako bi se spreËili naknadna nekroza
hirurπki. bubreænog parenhima, sekundarno krvarenje i for-
Cilj hirurπkog leËenja je u prvom redu spasa- miranje urinske fistule. Krvni sudovi se ligiraju hro-
vanje æivota povreenog a potom saËuvanje bubrega miranim ketgutom 4-0 ili 3-0, a otvori na pijeloka-
ili πto veÊeg dela njegovog parenhima, obezbei- liksnom sistemu uπiju istim materijalom. Bubreæni
vanje optimalnih uslova za potpuno zarastanje pov- parenhim se prekrije po moguÊnosti bubreænom kap-
rede i spreËavanje ranih i kasnih komplikacija. sulom, perirenalnim masnim tkivom, parijetalnim
Kod zatvorenih, izolovanih povreda bubregu peritoneumom ili omentumom. Povrede pijelona se
se moæe pristupiti interkostalnim, ekstraperitoneal- uπiju. Ako su lezije ekstenzivne, treba uraditi nefrek-
nim ili supkostalnim transperitonealnim rezom. tomiju. Povrede bubreæne arterije mogu se zbrinuti
Interkostalni pristup vrπimo po Turner-Warwicku po uπivanjem, resekcijom i direktnom anastomozom ili
gornjoj ivici XI rebra kojim se dobija brz i dobar pris- se moæe uraditi bypass sa kalemom ili graftom. Us-
tup hilusnim sudovima bubrega, koje je lako pronaÊi pesi ovakvih rekonstrukcija su najËeπÊe razoËarava-
i po potrebi klemovati vaskularnim klemama. Ovim juÊi. Obavezno je uraditi detaljnu eksploraciju intra-
pristupom kod zatvorenih povreda bubrega nismo peritonealnih organa.
imali problema sa brzim pronalaæenjem i klemova-
njem hilusa a istog iskustva su i neki drugi autori
Komplikacije
(Marberger).
Supkostalni transperitonealni rez pruæa odli- S obzirom na to da Êe u ratnim uslovima biti
Ëan pristup bubregu, omoguÊava pronalaæenje i kle- najveÊi broj otvorenih povreda, moguÊ je veliki broj
movanje hilusnih krvnih sudova pre otvaranja Gero- komplikacija i pored primarne obrade rane. One
tine fascije i delimiËnu eksploraciju intraabdomi- mogu biti rane i kasne.
nalnih organa. U penetrantnih povreda, kao i kom- Infekcija: kako je svaka ratna rana primarno
binovanih zatvorenih, najbolja je gornja medijalna bakterijski kontaminirana, uËestalost infekcije moæe
laparotomija koja omoguÊuje eksploraciju intraab-
biti velika i pored primene antibiotika i primarne
dominalnih organa i klemovanje hilusnih krvnih
hirurπke obrade. UËestalost infekcije se znatno pove-
sudova pre otvaranja Gerotine fascije, πto je od bit-
Êava odlaganjem hirurπke obrade. Infekcija se moæe
nog znaËaja za smanjenje broja nefrektomija i svodi
manifestovati kao infekcija operativne rane na trbuπ-
gubitak krvi na minimum. Pristup hilusnim krvnim
nom zidu, peri- i pararenalni apsces, akutni pijelo-
sudovima bubrega moæe se postiÊi mobilizacijom
nefritis, pionefroza, urinska flegmona, akutni cisti-
kolona na strani povrede ka medijalno. Kad se pris-
tupa renalnim arterijama na ovaj naËin, treba imati na tis, orhiepididimitis i flegmone skrotuma i penisa.
umu da se renalne arterije odvajaju od aorte neπto Kod kombinovanih povreda kliniËkom slikom moæe
ispod truncusa coeliacusa i da leæe dorzalno od bub- dominirati slika akutnog peritonitisa, pneumonije ili
reæne vene, obe skoro u istoj visini. Leva bubreæna pleuritisa. OpisaÊemo samo neke od ovih manifes-
vena se mora paæljivo ispreparisati i oËnom kukom tacija.
povuÊi kranijalno. Bubreænu arteriju je najbolje is- Urinska flegmona se javlja u svim sluËaje-
preparisati i klemovati uz samu aortu na strani povre- vima povrede bubrega, uretera, mokraÊne beπike i
de, a tek potom klemovati bubreænu venu. Treba uretre kada je drenaæa urina koji istiËe iz ovih organa
misliti na moguÊnost postojanja viπe bubreænih arte- neadekvatna. Tkiva infiltrisana urinom su pogodno
rija i vena. Gerotina fascija se otvara nakon klemo- tle za razmnoæavanje bakterija, πto dovodi do raz-
vanja bubreænih sudova. Hlaenje bubrega se pro- voja urinske flegmone ili urinskog peritonitisa. Da bi
vodi samo kada se oËekuje da Êe topla ishemija tra- se spreËio razvoj urinske infiltracije i flegmone bitne
jati duæe od 30 minuta. su hitna primarna hirurπka obrada povreda urogeni-
Treba teæiti da se bubreg saËuva. Manje lacera- talnih organa, dobra derivacija urina i drenaæa i pri-
cije moguÊe je direktno uπiti. OπteÊeni bubreæni pa- mena adekvatnih antibiotika.
NajËeπÊe se mokraÊna (urinska) flegmona jav- creva. Uzrok ovim fistulama su povrede mokraÊnih
lja kod povrede uretre, beπike i distalnih delova ure- organa, njihovo neadekvatno zbrinjavanje i loπa de-
tera. Bolesnici se æale na jake bolove, spontane ili na rivacija urina. Vrlo redak uzrok ovim fistulama je
dodir i pritisak, u zahvaÊenom podruËju, a koæa je zaostali deo dobro vaskularizovanog parenhima
ruæiËasta i edematozna sa sitnim krvarenjima (ekhi- bubrega posle nepotpune nefrektomije ili nepodve-
mozama) i plikovima. zan ureter u povreenih sa vezikoureterskim refluk-
U kasnijoj fazi koæa postaje tamnocrvena ili som. Osnovni principi leËenja su ekscizija nekrotiË-
crna zbog nekroze tkiva. Promene su u poËetku nog i devitalizovanog tkiva, sutura vitalnog tkiva bez
lokalizovane u suprapubiËnom predelu, ali kasnije se tenzije, dobra derivacija urina i drenaæe, antibiotska
πire na prednji trbuπni zid i naniæe kroz urogenitalnu terapija.
dijafragmu prema skrotumu, penisu i perineumu. Purulentne fistule nastaju i odræavaju se kao
Penis i skrotum obiËno jako nateknu, koæa je u po- posledica inflamacije u lumbalnoj loæi, koju po pra-
Ëetku ruæiËasta a potom bleda i konaËno crna. Moæe vilu odræavaju strana tela, ili urinska fistula. NajËeπ-
da doe do potpune nekroze penisa i skrotuma. Ove Êe su to debele ligature od neresorptivnog materijala,
promene su Ëesto praÊene znacima i simptomima ali se mogu naÊi parËe bombe ili granate, tane, kost,
povrede mokraÊne beπike i uretre ≤ Ëesto mokrenje kamen ili zaboravljena gaza.
male koliËine krvavog ili sukrviËavog urina, laæni Dijagnoza se postavlja nativnim snimkom uro-
pozivi na mokrenje, retencija urina sa uretroragijom. trakta, IVU i fistulografijom. LeËenje je hirurπko i
Sa razvojem infekcije dolazi do porasta temperature sastoji se u eksciziji zida fistule sa odstranjenjem uz-
praÊene drugim znacima infekcije i intoksikacije. roka koji je podræavao fistulu.
NeleËeno, ovo stanje vodi urosepsi sa brzim letalnim
Hidronefroza se javlja zbog stenoza pije-
ishodom. Kao πto je veÊ napomenuto, leËenje se sas-
loureterskog segmenta ili uretera koji mogu biti pos-
toji u hitnoj hirurπkoj intervenciji sa obradom rane,
ledica povrede ili hirurπkog rada na ovim struktura-
adekvatnom zbrinjavanju povrede urinarnih puteva,
ma, infekcije, ureterskih katetera i periureterskog
dobroj derivaciji urina, izdaπnim incizijama i eksci-
oæiljavanja.
zijama nekrotiËnog tkiva, drenaæi, antibioticima i
drugim merama koje se primenjuju u leËenju πoka. Ukoliko je bubreæna funkcija oËuvana, moæe
Akutni pijelonefritis je jedna od komplika- se uraditi neka od rekonstruktivnih intervencija (pi-
cija koja se javlja posle povrede i hirurπkih interven- jeloureteroplastika, resekcija stenotiËnog dela sa
cija na bubregu, ureteru, beπici i uretri. Predisponira- spatuliranom anastomozom, ureterocistoneostomija
juÊi faktori za razvoj akutnog pijelonefritisa su zao- u niske lezije itd.).
stalo devitalizovano bubreæno tkivo i loπa derivacija Kalkuloza se javlja kao pozna komplikacija
urina. na svim nivoima urotrakta. Moæe se stvoriti oko
KliniËka slika ide sa visokom temperaturom, zaostalog projektila u pijelonu ili beπici, ali je najËeπ-
jezom, drhtavicom i bolovima u slabini. Ako stanje Êe posledica dugog noπenja ureterskih katetera,
duæe traje, moæe voditi urosepsi. Mora se energiËno infekcija i loπe derivacije urina.
leËiti. Danas se najËeπÊe daje kombinacija cefa- Afunkcija bubrega. Do afunkcije bubrega
losporina treÊe generacije sa hinolonima ili amino- mogu dovesti mnogobrojni faktori u vezi sa trau-
glikozidima. Mora se obezbediti dobra derivacija mom. Povrede bubreæne arterije Ëesto zavrπavaju
urina. afunkcijom bubrega i kada se hirurπki zbrinu. Eks-
Akutni pijelonefritis se moæe izleËiti ili moæe tenzivne destrukcije bubreænog parenhima, grubo
recidivirati. Ponekad je kod unilateralnog procesa klemovanje hilusnih sudova, dugotrajna topla ishe-
potrebno uraditi nefrektomiju. mija, duboku madrac πavovi u cilju hemostaze, staza
Fistule kod povrede mokraÊnih organa mogu urina, kalkuloza, infekcija, veliki perirenalni hema-
biti mokraÊne i gnojne, spoljaπnje i unutraπnje. Mok- tom i oæiljavanja takoe mogu dovesti do afunkcije
raÊne fistule su komunikacije mokraÊnih kanala sa bubrega. VeÊina pomenutih komplikacija zahteva
spoljaπnjom ili unutraπnjom sredinom i karakteriπu detaljno uroloπko ispitivanje i razmatranje terapij-
se isticanjem urina na koæu, u peritonealnu duplju ili skih postupaka od strane urologa.
POVREDE URETERA parametara depuracije. FiziËkim pregledom se moæe
naÊi bolna osetljivost pri palpaciji i sukusiji slabine i
Klasifikacija i patoloπka anatomija napipati tumefakt. Ultrazvuk moæe otkriti znake hid-
ronefroze ili ekstravazat u retroperitoneumu ili
Povrede uretera su relativno retke u odnosu na prisustvo teËnosti u trbuπnoj duplji. Meutim, naj-
povredu drugih urogenitalnih organa: (oko 4% u Vi- preciznija dijagnostika se postavlja sa IVU, koja
jetnamskom i II svetskom ratu). Ove povrede su obiËno pokaæe dilatiran pijelokaliksni sistem na stra-
praktiËno uvek otvorene i kombinovane sa povre- ni povreenog uretera, dilatiran ureter do mesta pov-
dama drugih retro- i intraperitonealnih struktura. rede i taËno mesto lezije sa ekstravazacijom ili sto-
Jatrogene povrede uretera se mogu javiti u ratnim, pom kontrastnog sredstva. Retrogradna ureterogra-
kao i u mirnodopskim uslovima kod velikog broja fija Êe nam takoe pokazati taËno mesto lezije ure-
operacija u abdomenu i karlici. tera, ali je treba izbegavati ako se precizna dijagnoza
Ureter moæe biti kontuzovan, delimiËno ili moæe postaviti pomoÊu IVU.
potpuno preseËen, zgnjeËen instrumentima za hemo- Kako je najËeπÊe reË o penetrantnim i kombi-
stazu, spræen termokauterom, denudiran, ligiran ili novanim povredama, dijagnoza se vrlo Ëesto postav-
oπteÊen provlaËenjem sondi i instrumenata kroz nje- lja intraoperativno.
gov lumen sve do perforacije i avulzije.
Tretman
KliniËka slika i dijagnostika
LeËenje moæe biti konzervativno i hirurπko.
Simptomatologija povrede uretera zavisi od Kontuzije uretera koje ne vode njegovoj konseku-
vrste povrede i u poËetku je odsutna ili vrlo oskudna. tivnoj nekrozi, perforaciji ili stenozi kliniËki se ne
Kod parcijalnog ili potpunog prekida uretera moæe dijagnostikuju i ne leËe.
na ranu, dren iz retroperitoneuma ili joπ ËeπÊe iz Prvi izbor leËenja perforacije uretera nastalih u
abdomena isticati velika koliËina teËnosti. Neretko toku endoskopskih intervencija je ubacivanje double
se primeti da je koliËina teËnosti koja istiËe na jedan „J”-katetera do bubrega endoskopskim putem ili do
od drenova ista kao koliËina izmokrenog urina. mokraÊne beπike perkutano. Parcijalne sekcije ure-
Odreivanjem koncentracije ureje, kreatinina i jona tera, ako je tkivo uretera vitalno, mogu se uπiti uz
u teËnosti iz drena ili i.v. davanjem indigokarmina dobru derivaciju urina i drenaæu, ili leËiti kao pot-
moæe se ubrzo utvrditi da je reË o urinu. Kod povrede pune sekcije.
uretera solitarnog bubrega ili povrede oba uretera U hirurπkom leËenju potpuno preseËenog ure-
javlja se anurija. Bol u ipsilateralnoj slabini treba da tera moramo se strogo pridræavati odreenih prin-
pobudi sumnju na moguÊu povredu uretera. Ako se cipa:
povreda uretera ne dijagnostikuje brzo, javljaju se ≤ ekscizija devitalizovanog tkiva,
simptomi i znaci mokraÊne infiltracije, flegmone, ≤ oËuvanje adventicijalne vaskularizacije,
urinskog peritonitisa ili sepse. Kod kontuzovanih ili ≤ anastomoza bez tenzije (mobilizacija urete-
uretera zgnjeËenih instrumentima moæe naknadno ra, beπike i bubrega),
doÊi do nekroze zida i pojave simptoma. U svim ≤ spatulirana anastomoza,
sluËajevima komplikacija u pacijenata sa penetrant- ≤ apsorbilni πivaÊi materijal (hromirani ketgut,
nim povredama ili operativnim zahvatima u blizini dexom, vicril) 4-0, 5-0, pojedinaËni πavovi,
uretera treba misliti na moguÊu povredu uretera, ≤ ureterski kateter, najbolje double „J”, koji
posebno ako su praÊene znacima infekcije, poveÊa- omoguÊuje dobru derivaciju urina, spreËava ekstra-
nom drenaæom, bolovima u slabini, prolongiranim vazaciju urina i pomaæe zarastanju anastomoze bez
ileusom i anurijom. stenoze,
Nalaz u urinu ovih pacijenata moæe biti nor- ≤ spoljaπnja drenaæa.
malan ili mogu postojati razni stepeni hematurije. U Vrsta hirurπke intervencije zavisi od teæine le-
krvi se mogu naÊi leukocitoza i poviπene vrednosti zije, duæine defekta zida uretera i drugih faktora. U
veÊini sluËajeva moguÊe je uraditi primarnu spatu- krvnih sudova, intraabdominalnih organa i drugim
liranu uretero-ureterostomiju na svim nivoima. U povredama.
povredama distalnog uretera bolji rezultati se posti- Pri kontuzijama mokraÊne beπike nalaze se ek-
æu antirefluksnom ureterocistoneostomijom. Kod himoze i krvni podlivi u sluznici i miπiÊnom sloju a
veÊih defekata uretera moæe se primeniti tehnika moguÊi su manji rascepi sluznice.
„psoas hitch”, Boarijev reæanj ili kombinacija ovih Ekstraperitoneumske rupture mokraÊne beπike
tehnika, jer omoguÊuje pravljenje ureterocistoneo- nastaju kod ranjavanja projektilima i kod preloma
stomije bez tenzije uz izdaπnu veksciziju nekrotiË- karliËnih kostiju direktnim dejstvom fragmenata
nog i devitalizovanog uretera. Kod visokih povreda kosti ili trakcijom ligamenata. Zatvorene povrede
uretera u blizini pijelona moæe se uraditi resekcija beπike su najËeπÊe u neposrednoj blizini prelomlje-
uretera sa pijeloureteroplastikom po Anderson-Hy- nih kostiju, ree se javljaju na mestima udaljenim od
nesu. preloma ili kada nema preloma kosti.
Da bi se smanjila tenzija na anastomozi, treba Intraperitoneumske rupture se javljaju sa frak-
mobilisati bubreg. Kada povreda zahvata dug seg- turom ili bez fraktura karliËnih kostiju, ali po pravilu
ment srednjeg dela uretera, moæe se uraditi trans- kada je beπika puna. Udarac tupim predmetom u pre-
ureteroureterostomija, ali treba imati na umu da ova deo pune beπike dovodi do naglog porasta intravezi-
vrsta operacije moæe stvoriti niz komplikacija i na kalnog pritiska i tipiËnog horizontalnog rascepa zad-
nepovreenom ureteru i bubregu. Retko se kao pri- njeg, peritoneumom prekrivenog zida beπike. Mo-
marne procedure primenjuju autotransplantacija bu- guÊnost otvorene povrede je takoe veÊa kod disten-
brega ili interpozicija ileuma. dirane beπike.
Ako hirurg nema iskustva sa ovom vrstom
operacija, potrebno je u proksimalni kraj uretera KliniËka slika i dijagnostika
uvuÊi ureterski kateter Ch≤7 ili Ch≤6, cirkularno li-
girati ureter oko katetera neposredno iznad linije Simptomatologija povreda beπike je posledica
prekida i slobodni kraj katetera izvuÊi na koæu, po krvarenja u lumen beπike i perivezikalni prostor,
moguÊnosti uraditi nefrostomiju i dobro drenirati re- odsustva urina u beπici i njegovog nagomilavanja u
troperitoneum. Komplikacije: urinska infiltracija ili retroperitoneumskom prostoru i/ili trbuπnoj duplji i
flegmona, urinski peritonitis, akutni pijelonefritis, infekcije.
urosepsa, fistula, stenoza uretera, ureterohidronefro- Na moguÊnost povrede mokraÊne beπike i ure-
za, afunkcija bubrega. tre treba misliti kod svih povreda u predelu male kar-
lice, posebno kod fraktura pubiËnih kostiju i otvo-
renih povreda projektilima na Ëijem putu bi se mogla
POVREDE MOKRA∆NE BE©IKE naÊi mokraÊna beπika.
U izolovanih zatvorenih povreda beπike simp-
Klasifikacija i patoloπka anatomija tomi mogu biti veoma oskudni. Povreeni se obiËno
æali na jake bolove u donjem delu abdomena, supra-
Povrede mokraÊne beπike mogu biti otvorene pubiËno, i na bolnu osetljivost na dodir.
ili zatvorene, izolovane ili kombinovane. Takoe se Kod kontuzija beπike pacijent moæe mokriti a
dele na kontuzije, ekstraperitoneumske i intraperito- urin je krvav ili postoji mikrohematurija.
neumske rupture. Stepen distenzije urinom je vaæan Kod ruptura beπike javljaju se Ëesti nagoni na
faktor za nastanak i vrstu povreda beπike. mokrenje sa izmokravanjem male koliËine sukrvi-
Otvorene i zatvorene povrede beπike mogu biti Ëavog urina ili povreeni ne moæe da mokri. Inspe-
intra- i ekstraperitoneumske zavisno od pravca pro- kcijom se mogu naÊi modrica i otok suprapubiËno ili
jektila, povrede kostiju karlice i ispunjenosti beπike. rana na koæi na koju istiËe sukrviËav urin. Javlja se
Povrede mokraÊne beπike mogu biti izolovane ili kontraktura trbuπnih miπiÊa koja moæe da imitira
kombinovane sa prelomima kostiju karlice (83%), povredu trbuπnih organa. MokraÊni (urinski) perito-
genitourinarnim povredama, te povredama velikih nitis se razlikuje od peritonitisa druge etiologije po
manje izraæenim lokalnim simptomima, ali se opπte ekscidirati i beπiku zatvoriti u dva sloja hromiranim
stanje brzo pogorπava. Kod kombinovanih povreda ketgutom. Treba obezbediti dvostruku derivaciju
simptomatologiji koja se razvija kao posledice pov- mokraÊe putem cistostomije i transuretralno postav-
rede same beπike dodaju se simptomi povrede drugih ljenim kateterom, jer se krvarenje i formiranje ugru-
organa ≤ kostiju karliËnog pojasa, velikih krvnih su- πaka mogu nastaviti i posle hirurπke reparacije. Ret-
dova, gastrointestinalnog trakta i parenhimskih or- ziusov prostor obavezno treba drenirati.
gana. Tako kliniËkom slikom moæe dominirati slika Komplikacije su: urinska flegmona, urinski
hemoragijskog πoka, bakterijskog peritonitisa. peritonitis, urosepsa, fistule (supurativne, mokraÊ-
Dijagnoza tipa povrede beπike postavlja se ne: vezikokutane, vezikorektalne, vezikovaginalne,
uretrocistografijom koja se moæe dopuniti sa IVU. vezikozglobne itd.), moguÊ letalni ishod.
Ponekad se dijagnoza u hitnim sluËajevima postavlja
u toku hirurπke eksploracije. PreporuËuje se da se POVREDE URETRE
retrogradna cistografija vrπi na sledeÊi naËin: posle
uvoenja u mokraÊnu beπiku uretralnog katetera ub-
Klasifikacija i patoloπka anatomija
rizga se 400 ml kontrastnog sredstva pod dejstvom
sile teæe i napravi se anteroposteriorni snimak. Po-
Povrede uretre mogu biti otvorene ili zatvo-
tom se beπika isprazni, i ako nema ekstravazacije
rene, izolovane ili kombinovane. Po lokalizaciji
kontrasta, ispere fizioloπkim rastvorom i ponovo
povrede na uretri dele se na povrede prednje (pen-
napravi AP radiogram (wachout film). Ova tehnika
dularna i bulbarna) i zadnje uretre (membranozna i
je potrebna da bi se izbegli laæno negativni rezultati
prostatiËka), a prema stepenu oπteÊenja zida uretre
koji se kreÊu i do 14%, naroËito kod strelnih povreda
na kontuzije i rupture. Rupture mogu da budu parci-
beπike. Predlaæe se fluoroskopska kontrola punjenja
jalne ili potpune, kada je preseËena cela cirkumfe-
beπike. TipiËna je ekstravazacija kontrasta u perive-
rencija uretre. Povrede zadnje uretre najËeπÊe su
zikalni prostor ili u trbuπnu duplju duæ perikolonskih
kombinovane sa prelomima karliËnih kostiju. Javlja-
ælebova i izmeu creva. U ratnim uslovima, u nedo-
ju se u oko 5% preloma karliËnih kostiju, a u oko
statku kvalitetnog kontrastnog sredstva, moguÊe je 50% preloma oba ramusa i 20% sluËajeva preloma
uraditi pneumocistografiju ubrizgavanjem 400 ccm samo jednog ramusa pubiËke kosti. Uretra je dobro
vazduha u mokraÊnu beπiku. U ekstraperitoneum- vaskularizovana i njene povrede dovode do obilnog
skim povredama videÊe se nepravilna senka vazduha krvarenja i stvaranja karakteristiËnih periuretralnih
u maloj karlici koja se nalazi perivezikalno. U intra- hematoma. Kao kasne posledice povrede uretre
peritoneumskim povredama vazduh Êe se nakupljati Ëesto se javljaju stenoze i fistule.
subdijafragmalno u vidu karakteristiËnih srpova ako
je povreeni u uspravnom poloæaju. Ponekad je u KliniËka slika i dijagnostika
nejasnim sluËajevima potrebno uraditi uretrocisto-
skopiju. Dijagnoza kontuzije beπike se postavlja na
Fraktura pubiËkih kostiju mora pobuditi sum-
osnovu anamnestiËkih podataka, hematurije i nor-
nju na povredu uretre. NajËeπÊi simptomi i znaci
malnog nalaza retrogradne cistografije i IVU.
povreda uretre su uretroragija i oteæano mokrenje ili
retencija mokraÊe. Kod otvorene povrede prednjeg
Tretman dela uretre pojavljuje se krvava mokraÊa na rani za
vreme mokrenja. Lokalizacija periuretralnog hema-
Kontuzije mokraÊne beπike leËe se konzerva- toma zavisi od mesta povrede uretre. Hematom Êe se
tivno. Povreenima se dozvoli da mokre spontano. nalaziti oko penisa ako je povreena pendularna ure-
Pokatkad je potrebno transuretralno staviti kateter. tra, u perineumu kod povreda bulbarne uretre i retro-
Tretman ruptura beπike je hirurπki. Uz svaku pubiËno u Retziusovom prostoru kod povreda mem-
rupturu mokraÊne beπike treba eksplorisati peritone- branozne i prostatiËke uretre. Zbog retencije mokra-
umsku πupljinu da se ne previdi povreda trbuπnih Êe suprapubiËno moæe se napipati elastiËan globus
organa. Devitalizovano tkivo sa ivica rupture treba mokraÊne beπike.
Prelomi pubiËkih kostiju mogu biti praÊeni ve-
likim retropubiËkim hematomom. Rektalnim tuπe-
om palpira se visoko postavljena, mobilna prostata
kod prekida membranozne uretre. U kasnijoj fazi
zatvorenih povreda javljaju se znaci mokraÊne infil-
tracije i flegmone.
Rendgenski nativni snimak urotrakta otkriÊe
nam frakturu pubiËkih kostiju i mekotkivnu senku
pune beπike ili velikog retropubiËkog hematoma u A B
maloj karlici. Kod povrede uretre treba da se uradi
IVU da bi se iskljuËila moguÊa povreda drugih Sl. 24-16. A) Punkcija beπike. Igla ulazi odmah iznad simfize
delova urotrakta. Descendentni cistogram pokazaÊe direktno u beπiku koja je prepuna i koja je odigla peritoneum
normalnu konturu mokraÊne beπike i eventualno vi- tako da punkcija ide supperitonealno; B) Cistostomija pomoÊu
troakara.
soko postavljenu prostatu ili veliki hematom u Ret-
ziusovom i perivezikalnom prostoru koji komprimu- fekti uretre se mogu reπiti primarno vaskularizo-
je i deformiπe mokraÊnu beπiku. Mikcioni uretro- vanim koænim reænjem.
gram moæe da pokaæe normalno prohodnu uretru kod Ako su penetrantne povrede penisa i uretre
kontuzija ili odsustvo kontrasta u uretri kod njenog jako kontaminovane, uradi se primarna obrada rane i
prekida. Ipak, za taËnu dijagnozu lezija uretre naj- ostavi se da zarasta per secundam intentionem uz
vaæniji pregled je retrogradna ureterografija sa
odgovarajuÊu cistostomsku drenaæu urina.
malom koliËinom vodotopljivog kontrasta (10 ml)
Povrede bulbarne uretre su najËeπÊe zatvore-
koja Êe nam pokazati ekstravazaciju kontrasta na
nog tipa i posledica su najahivanja ili udarca u peri-
mestu prekida uretre.
neum. ObiËno nisu kombinovane sa prelomom kar-
Meutim, treba imati na umu da se na osnovu
liËnih kostiju i nema dislokacije niti veÊeg razmica-
retrogradne uretrografije ne moæe uvek sa sigurnoπ-
Êu razlikovati parcijalna od kompletne rupture ure- nja preseËenih krajeva. Potrebno je uraditi i perku-
tre. Svaka kateterizacija uretre u dijagnostiËke svrhe tanu cistostomiju a u izvesnim sluËajevima je mogu-
kontraindikovana je jer se njom ne moæe pouzdano Êe paæljivo promaknuti kateter u beπiku. Kateteri se
postaviti dijagnoza povrede uretre, a moæe da dove- obiËno odstranjuju nakon 14 dana, za koje vreme
de do pretvaranja parcijalne u kompletnu rupturu, do uretra zarasta. Nije indikovana primarna reparacija
infekcije i pogorπanja krvarenja. uretre kod ovog tipa povrede. Indikovana je periure-
tralna drenaæa urinoma ili hematoma, ako se formi-
Tretman raju. Penetrantne povrede bulbarne uretre obiËno
nisu ekstenzivne, i nije potrebna velika ekscizija
Povrede uretre obiËno prati retencija mokraÊe nekrotiËnog tkiva uretre. U ovim sluËajevima moæe
koja treba da se reπi privremenom punkcijom mok- se uraditi posle primarne obrade rane primarna repa-
raÊne beπike ili postavljanjem perkutane cistosto- racija defekta sa periuretralnom drenaæom. Uretralni
mije, za koju postoje posebni setovi. kateter se moæe odstraniti nakon 3≤5 dana, a supra-
Kod malih povreda pendularne uretre dovolj- pubiËki kateter nakon 14 dana.
no je postavljanje uretralnog katetera. Kod fraktura Povreda membranozne uretre najËeπÊe je pos-
penisa Ëesta je povreda uretre, koju treba primarno ledica frakture pubiËkih kostiju, pri kojima Ëesto
zbrinuti u toku hirurπke intervencije na kavernoznim nastaju znaËajne dislokacije fragmenata kosti zajed-
telima. no sa prostatom i veliki retropubiËki hematomi.
Penetrantne povrede penisa i uretre koje nisu Mnoge stenoze uretre nastaju zbog toga πto ostanu
jako kontaminirane leËe se hirurπkom eksploracijom veliki defekti izmeu prostatiËke i bulbarne uretre i
rane, ekscizijom devitalizovanog tkiva i anastomo- πto se pri spuπtanju prostatiËke uretre krajevi uretre
zom krajeva uretera, ako defekt nije veliki. VeÊi de- ne poravnaju.
no tkivo i elastiËna koæa skrotuma pogoduju razvoju
hematoma, koji mogu poprimiti velike razmere. Ove
povrede su Ëesto kombinovane sa povredama uretre
i karliËnih organa.
KliniËka slika
Bol, krvarenje i hematomi su karakteristiËni za

povrede muπkih genitalija. U proceni teæine povrede
skrotuma i testisa znaËajnu pomoÊ moæe da pruæi
pregled ultrazvukom.
Tretman
Sve otvorene rane muπkih genitalija se obrau-

ju prema principima primarne obrade: ËiπÊenje sa
odstranjivanjem stranih tela, poπtedna ekscizija de-
Sl. 24-17. A) Poloæaj metalnih katetera kroz uretru i beπiku; B)
PovlaËenje Folijevog katetera vezanog za Nelatonov kateter u vitalizovanog tkiva, hemostaza, reparacija tkiva,
beπiku; C) Folijev kateter u beπici, dren u Recijusovom prostoru drenaæa i sistemski antibiotici.
i Pecerov kateter u lumenu beπike. Amputacija penisa i orhiektomija se vrπe izu-
zetno, samo ako su jako oπteÊeni i bez cirkulacije.
Da bi se otklonili nepovoljni faktori pri zaras- Testise treba pokriti skrotalnom koæom i napraviti
tanju, potrebno je preseÊi puboprostatiËke ligamen- dobru drenaæu. Kod zatvorenih ruptura testisa pot-
te, uraditi cistostomiju, poravnati krajeve uretre pre- rebna je rana hirurπka eksploracija sa evakuacijom
ko katetera, drenirati Retziusov prostor i ostaviti cis- ugruπaka, reparacijom testisa i dobrom drenaæom.
tostomski kateter. Ako uslovi rada i stanje bolesnika Iskustvo Cassa je pokazalo da je posle konzerva-
ne omoguÊuju ovakvu intervenciju, moæe se uraditi tivnog leËenja gubitak testisa signifikantno veÊi
samo perkutana cistostomija. (22%) u poreenju sa ranom hirurπkom eksploraci-
jom (7%).
POVREDE MU©KIH SPOLJA©NJIH Povrede skrotuma sa velikim hematomima tre-
GENITALNIH ORGANA ba hirurπki eksplorisati, uraditi dobru hemostazu i
drenaæu.
Klasifikacija i patoloπka anatomija Kod zatvorenih ruptura kavernoznih tela peni-
sa postiæu se bolji rezultati brzom hirurπkom eksplo-
Povrede muπkih genitalnih organa mogu da racijom i reparacijom nego konzervativnim stavom.
budu otvorene ili zatvorene, izolovane ili kombino- Opekotine koæe penisa i skrotuma se leËe po
vane. Na skrotumu se nalaze kontuzije i laceracije, a principima leËenja opekotina.
na testisu kontuzije, laceracije tunike albugineje i
rupture. Elementi spermatiËke vrpce mogu biti kon- POVREDE ÆENSKIH GENITALNIH ORGANA
tuzovani ili lacerirani. Na penisu se nalaze kontuzija,
laceracija, ruptura (fraktura) i amputacija. Mogu Jovan MajstoroviÊ
nastati avulzije koæe skrotuma i penisa pri kojima
glans, spongiozno i kavernozna tela penisa i testisi Povrede æenskih genitalnih organa mogu da
ostaju oËuvani. Javljaju se i opekotine ove regije. budu direktne i indirektne, izolovane i kombinova-
Otvorene rane mogu biti praÊene ozbiljnim ne. Direktne povrede nastaju direktnim dejstvom
krvarenjem, dok se kod zatvorenih povreda javljaju projektila ili oπtrih predmeta, dok indirektne nastaju
hematomi. Bogata vaskularizacija, rastresito veziv- usled oπteÊenja kostiju karliËnog prstena, izazvane
dejstvom tupih predmeta, pri Ëemu koπtani fragmen- peritoneuma. NajËeπÊe su posredi povrede u gornjoj
ti oπteÊuju meka tkiva, izmeu ostalih genitalne treÊini vagine. I ovde je glavni simptom krvarenje.
organe. Retke su izolovane povrede genitalnih orga- Mesto krvarenja se mora identifikovati i zbrinuti πto
na. NajËeπÊe su kombinovane povrede, naroËito ka- je moguÊe ranije. U toku rekonstrukcije treba voditi
da je reË o povredama izazvanim eksplozivnim na- raËuna o tome da se u πav ne uhvate ureteri i arterije
pravama, kao πto su nagazne mine, pri Ëemu dolazi uterine, koji prolaze neposredno iznad lateralnih
do povrede, pre svega, perineuma, a sem genitalnih svodova vagine. I ovde treba voditi raËuna o preven-
organa najËeπÊe su povreeni uretra, mokraÊna ciji infekcije.
beπika i zavrπni deo debelog creva. Kod ovih pov-
reda reË je o kontaminiranoj rani, πto obavezno zah- Povrede gravidnog uterusa
teva primenu antibiotika. U izboru antibiotske tera-
pije treba voditi raËuna o tome da budu pokriveni Iako su povrede gravidnog uterusa u æena do
anaerobna i aerobna flora a to znaËi da treba prime- 35. godine starosti najËeπÊi uzrok smrti, a u 20% slu-
niti cefalosporine, aminoglikozide i metronidazol. Ëajeva uzrok smrti trudnica je nematernalne prirode.
Kod povreda niæih delova æenskog genitalnog trakta, Joπ uvek nema dovoljno iskustva i statistiËkih poda-
vulve i vagine, zbog obilate prokrvljenosti nastaje taka da bi se mogao izraditi celovit doktrinarni pris-
obilno krvarenje. Povrede su najËeπÊe lacerokontu- tup zbrinjavanju povreenih trudnica u ratnim
zione. Potrebno je πto pre evidentirati mesta krvare- uslovima.
nja i uËiniti egzaktnu hemostazu. Poπto se krvarenje
zaustavi, ranu treba primarno obraditi, devitalizo- Fizioloπke promene u trudnoÊi
vano tkivo ekscidirati, potom pokuπati rekonstruk-
ciju, ako je to moguÊe i ako su rane Ëiste. Rekon- Materica, iako je pelviËki organ, u toku trud-
strukcija moæe da se uradi naknadno, kada se reπi noÊe postepeno ispunjava i trbuπnu duplju, povlaËeÊi
problem infekcije. Primarnu obradu rane uradiÊe za sobom i mokraÊnu beπiku, tako da su oba organa
opπti hirurg, a odloæenu rekonstrukciju ginekolog ≤ a podloæna povredi. U toku rasta uterus πtiti druge
po potrebi, u saradnji sa plastiËnim hirurgom. U organe od povrede. U trbuπnoj duplji se javljaju novi
ovakvim sluËajevima treba voditi raËuna o derivaciji topografski odnosi. Tanko crevo je u poËetku zaπti-
Êeno, a potom potisnuto u viπe partije trbuπne duplje.
urina i fekalija.
Trauma iznad fundusa uterusa preti da povredi vi-
juge tankog creva na viπe mesta, dok povrede ispod
Povrede uterusa, vulve i vagine fundusa ugroæavaju matericu i plod.
U toku trudnoÊe dolazi do znaËajnih pomera-
Povreda negravidnog uterusa je najËeπÊe kom- nja omentuma i smanjenja osetljivosti, tako da se u
binovana povreda. Ona nastaje kod penetrantnih toku povrede moæe desiti da ga nema tamo gde se
povreda trbuha. Svaka ovakva povreda je indikacija normalno oËekuje ili da simulira povredu sasvim
za eksplorativnu laparotomiju, pri Ëemu treba uraditi drugog organa. Osetljivost, defans i drugi simptomi
inspekciju svih trbuπnih organa. Povrede uterusa nadraæaja peritoneuma mogu potpuno da izostanu.
treba zbrinuti. Ukoliko je æena u fertilnom dobu, Zbog podignute dijafragme smanjena je zapre-
treba uraditi rekonstrukciju materice i saËuvati je. mina grudnog koπa. Smanjenje zapremine se nado-
Ako je tkivo toliko oπteÊeno i devitalizovano da se ne knauje poveÊanjem respiratornog volumena i mi-
moæe uraditi rekonstrukcija, opravdana je histerek- nutne ventilacije, a na raËun funkcionalnog rezidu-
tomija. Meutim, kada je reË o æenama u postmeno- alnog kapaciteta. Parcijalni pritisci kiseonika i ug-
pauzi, prema histerektomiji treba zauzeti liberalniji ljen-dioksida u pluÊima znaËajno su smanjeni. Sve
stav. ovo ima za posledicu da trudnica vrlo teπko podnosi
Posebnu kategoriju povreda Ëine povrede vul- apneju u toku povrede.
ve i vagine koje nastaju prilikom silovanja. One mo- U toku trudnoÊe deπavaju se znaËajne promene
gu biti vrlo diskretne, u vidu ekhimoze, erozije ili i u kardiovaskularnom sistemu. Cirkulatorni volu-
edema, do vrlo teπkih laceracija sa povredom Ëak i men se poveÊava i do 50%, dok je volumen eritrocita
poveÊan za 30%. Hematokrit pada do 30%. Ova dilu- oticanja plodove vode. Meutim, i kod blagih pov-
cija je neophodna kako bi se smanjio viskozitet, jer reda trudnica moæe doÊi do povrede ploda, naroËito
se pred srce postavlja zahtev da se poveÊa minutni kada su u pitanju odmakle trudnoÊe. NajËeπÊe su
volumen za skoro 50% od normalne vrednosti. Zbog frakture kostiju lobanje i intrakranijalna krvarenja.
toga trudnica moæe da podnese gubitak i do 500 ml Ishod trudnoÊe zavisi od maternalne smrtnosti, zatim
krvi u toku poroaja, ili 1000 ml u toku carskog reza, od povreda posteljice, povreda uterusa, direktne po-
a da pri tome nema nikakvih hemodinamskih pore- vrede ploda i od hipovolemiËkog πoka. Kod rupture
meÊaja. Hemodinamske promene mogu se oËekivati uterusa, abrupcije posteljice, povrede pupËanika i/ili
tek kod gubitka 1500≤2000 ml krvi. ovojaka, jedina moguÊnost za povoljan ishod trud-
noÊe je da se interveniπe i dovrπi poroaj.
Osnovni principi reanimacije Penetrantne povrede abdomena i unutraπnjih
genitalnih organa najËeπÊe nastaju vatrenim oruæjem
Osnovni principi reanimacije kod povreda ili noæem. Kod penetrantnih povreda uterusa vero-
trudnica ne razlikuju se od onih koji vaæe kod ostalih vatnoÊa da Êe doÊi do povrede ploda iznosi 59≤89%,
povreda. Potrebno je proceniti stanje svesti, respira- dok se smrtnost ploda kreÊe od 41 do 71%. Kod ra-
torni i karioivaskularni status. Mere reanimacije njavanja trudnice potrebno je odræati dobro opπte sta-
moraju da se provedu odmah i bez odlaganja, kako bi nje trudnice, proceniti stanje ploda i utvrditi prome-
se omoguÊili nesmetano disanje i oksigenacija krvi. ne na materici. NajËeπÊe je reË o prostrelnim povre-
Poπto se obezbede vitalne funkcije, pristupa se na- dama uterusa. Zna se da su izlazne rane teæe i veÊe
doknadi cirkulatornog volumena. zbog balistiËkih promena projektila u toku pene-
Sa krvarenjem i padom tenzije dolazi do vazo- tracije. Njih treba evidentirati i primarno hirurπki
konstrikcije u splanhniËkoj regiji, a time i na nivou obraditi. Pri tome treba voditi raËuna da se materica
uterusa, πto ugroæava uteroplacentnu perfuziju. saËuva ako je to moguÊe. ©to se tiËe ploda, on moæe
U toku ukazivanja pomoÊi treba znati da, uko- biti lakπe povreen ili Êe doÊi do njegove smrti, bilo
liko pacijentkinja leæi na leima, uveÊana materica da je reË o direktnoj povredi ili o povredi pupËanika,
vrπi pritisak na donju πuplju venu i smanjuje dotok ovojaka i posteljice. Mrtav plod moæe ostati u ma-
krvi u srce, πto pogorπava ionako loπe stanje. Zbog terici nekoliko nedelja, bez πtetnih posledica po trud-
toga, pacijentkinju treba staviti na levi bok i nagnuti nicu, tako da se spontani poroaj ili indukcija mogu
unazad. To se najlakπe postiæe ako se pod desnu sla- saËekati i odloæiti. Ako je doπlo do zadræavanja pro-
binu stavi predvojen jastuk ili smotano Êebe. jektila u uterusu, potrebno ga je radioloπki evidenti-
Prilikom teæih povreda trudnice dolazi do ab- rati. Kada je povreda izazvana vatrenim oruæjem,
rupcije placente, povrede pupËanika ili plodovih treba odmah intervenisati. Kada su u pitanju povrede
ovojaka, rupture materice, πto je praÊeno jakim kr- noæem, povrede peritoneuma su evidentirane samo u
varenjem. Ova stanja su inkompatibilna sa æivotom 30% sluËajeva. Ovo se objaπnjava pojavom „klize-
ploda i treba ih odmah prepoznati i predvideti. Êeg efekta” unutraπnjih organa, kada unutraπnji or-
gani prosto izmiËu napredovanju oπtrice noæa.
Ishod trudnoÊe Kada uraditi carski rez?
Pri odluci za carski rez (sectio caesarea) vaæno
Povrede trudnica mogu da se podele na teπke je utvrditi starost trudnoÊe, odnosno da li je plod
(20%), lakπe (17%) i minorne (63%). Maternalna proπao taËku vijabilnosti, a to su navrπene 24 nedelje
smrtnost u prvoj grupi iznosi 24%, a incidenca neus- trudnoÊe. Neadekvatna procena maturiteta ploda
pelih trudnoÊa 61%. U drugoj grupi trudnoÊe se moæe doneti viπe πtete nego koristi.
zavrπavaju neuspeπno u 27% sluËajeva. U kategoriji Carski rez treba raditi:
minornih povreda sve se trudnoÊe iznose uspeπno do ≤ kad uveÊani uterus stoji na putu i onemogu-
kraja. Trudnice sa lakπim povredama ne treba ni hos- Êuje adekvatan pristup u hirurπkom leËenju povreda
pitalizovati ako nema znakova vaginalnog krvare- male karlice,
nja, uterine aktivnosti, osetljivosti trbuha, znakova ≤ kad postoji abrupcija posteljice sa uterusom
hipovolemije, poremeÊaja srËane aktivnosti ploda ili ili bez uterusa,
≤ kad postoji jasan fetalni distres sa znacima liko reanimacija uspe, Ëak i ako je konstatovan dis-
fetalne zrelosti i kada postoje znaci predstojeÊe ma- tres ploda, postoji velika verovatnoÊa da Êe se dete
ternalne smrti, oporaviti i preæiveti.
≤ mrtav plod in utero, perforantne povrede Kod ovih povreda od najveÊe je vaænosti dobro
uterusa, i laparotomija nisu indikacije za carski rez, opπte stanje majke, jer su najveÊe πanse ploda da
≤ kada prestane srËana radnja majke a mere preæivi ako je obezbeeno preæivljavanje trudnice.
reanimacije su bezuspeπne, treba se odluËiti na car-
ski rez. Poroaj carskim rezom trebalo bi zapoËeti LITERATURA
unutar 4 minute od prestanka rada srca majke. Mo-
guÊe je dobiti zdravo dete ako je totalna asfiksija Cass A. S. and Ireland G. W: Comparison of the conserva-
ograniËena na 4≤6 minuta. Principi asepse i hemo- tive and surgical management of renal trauma in multiple injured
staze ovde se ne poπtuju. Intervenciju uvek treba patients, J.Urol., 109:8≤10, Jan. 1973.
pokuπati kada se utvrdi smrt majke a postoje znaci Cass A. S. ed.: Genitourinary trauma, Blackwell Scientific
aktivnosti ploda, srËana radnja i pokreti. Publications, Boston, 1989.
ElakoviÊ D., ManojloviÊ D. , Adanja –.: Penetrantne pov-
Trudnica moæe da podnese i najteæe hirurπke
rede bubrega, Uroloπki arhiv, 19, 207≤214, 1982.
intervencije, ukljuËujuÊi i laparotomiju, da se trud-
Kay C. J., Rosenfield A. T. and Armm M.: Gray-Scale ultra-
noÊa ne prekida, a bez πtetnih posledica po plod. Ma- sonography in the evaluation of renal trauma, Radiology
tericu treba saËuvati uvek kada je to moguÊe. Kod bi- 134:461≤466, Feb. 1980.
lo koje vrste povreda treba uraditi rekonstrukciju. Kuhn J. P. and Berger P. E.: Combputed tomography in the
Histerektomija se izvodi samo u dva sluËaja: evaluation of blunt abdominal trauma in children,
ako je tkivo uterusa toliko oπteÊeno da se ne moæe Radiol.Clin.North.Am., 19,503≤13, Sept. 1981.
uraditi reparacija ili kad je uterus smetnja zbrinjava- NikoliÊ J. ed: Operativna urologija. Beograd, 1996.
Papo I. ed.: Ratna hirurgija, VojnoizdavaËki zavod, Beo-
nja povreda drugih karliËnih organa.
grad, 1980.
Carski rez ne treba raditi na trudnici u teπkom PetkoviÊ S.: Povrede urogenitalnih organa, Srpska akadem-
opπtem stanju veÊ pokuπati mere reanimacije, jer do- ija nauka i umetnosti, posebno izdanje, knjiga 537, Beo-
datno krvarenje pogorπava ionako loπe stanje. Uko- grad,15≤91, 1982.
25
Urgentna stanja u vaskularnoj hirurgiji
–ore Radak
Urgentna arterijska hirurgija ≤ veÊem znaËaju detekcije hipo- i hiperkoagu-

labilnih stanja u odnosu na druge pacijente i
≤ specifiËnostima pre-, intra- i postoperativnog
Urgentna stanja u arterijskoj hirurgiju se mogu monitoringa vitalnih funkcija u cilju spreËavanja
u osnovi svesti na: πoka, funkcionalnog sloma viπe organa, infekcije itd.
≤ akutnu ishemiju ekstremiteta ili vitalnog or- Ove specifiËnosti biÊe naglaπene uz opise pojedinih
gana ili akutnih vaskularnih stanja.
≤ akutnu hemoragiju.
U oba sluËaja moguÊe su katastrofalne pos-
AKUTNA ARTERIJSKA OKLUZIJA
ledice po ekstremitet, organ, organski sistem i/ili æi-
vot bolesnika.
Patogeneza urgentnih stanja u vaskularnoj Akutna arterijska okluzija podrazumeva naglo
hirurgiji se moæe grupisati na: nastalo zaËepljenje lumena arterije sa poslediËnom
≤ komplikacije evolucionog toka specifiËnih distalnom ishemijom ekstremiteta ili organa.
vaskularnih ili opπtih oboljenja, Uzroci akutne arterijske okluzije mogu biti:
≤ posledice vaskularnih trauma i ≤ arterijska embolizacija (trombotiËnim masa-
≤ jatrogene lezije krvnih sudova. ma, stranim telom, tumorskim partikulima ili, retko,
Pacijenti sa vaskularnim urgentnim stanjima vazduhom);
najËeπÊe imaju prateÊa multisistemska oboljenja ili ≤ akutna arterijska tromboza (zbog traumatske
su politraumatizovani. Opπti principi urgentno-hi- lezije zida arterije ili kao krajnji stadijum arterijske
rurπke dijagnostike i leËenja su opisani u uvodnim okluzivne bolesti);
poglavljima. ≤ spoljaπnja kompresija arterije (hematom,
SpecifiËnosti preoperativne dijagnostike urgen- koπtani fragmenti) u kombinaciji sa arterijskim spaz-
tnih vaskularno-hirurπkih pacijenata su pre svega u: mom;
≤ neophodnosti neinvazivne dijagnostiËke ≤ disekcija arterijske aneurizme sa potpunom
evaluacije akutnog vaskularnog problema, okluzijom limena;
≤ osobenosti urgentne angiografske dijagnos- ≤ phlegmasia caerulea dolens.
tike, Daleko najËeπÊi uzrok akutne arterijske oklu-
≤ vaænosti definisanja neophodnog preopera- zije je embolija (60≤70%), a potom arterijska trom-
tivnog dijagnostiËkog minimuma, zbog dragoce- boza (oko 20%), dok su ostali pomenuti uzroci
nosti vremena, daleko rei.
620
25 • Urgentna stanja u vaskularnoj hirurgiji 621
ARTERIJSKA EMBOLIJA
Arterijska embolija podrazumeva abnormalnu

pojavu Ëvrstog materijala u arteriji, koji se odaπilje
krvnom strujom izazivajuÊi zaËepljenje distalnog ar-
terijskog stabla sa sledstvenom ishemijom.
Mikroembolizacija je relativno Ëest dogaaj,
ali obiËno ostaje nezapaæena jer je asimptomatska.
Multipla mikroembolizacija moæe postati simpto-
matska ako je reË o posebno osetljivom organu (izve-
sni moædani areali), ili ako je reË o septiËkim embo-
lusima. Arterijska embolija postaje kliniËki mani-
festna ako je embolus toliko velik da se zaustavi u ni-
Sl. 25-1. Masivna ulceracija arteriosklerotiËnog karotidnog
vou magistralih arterija (zakljuËno sa arterijama
plaka sa visokim emboligenim potencijalom. Napomena: dobra
gleænja i ruËja). Izuzetak su cerebralne arterije (ako indikacija za karotidnu endarterektomiju.
nije posredi „nema” zona).
Embolijski partikuli mogu biti saËinjeni od: Arterijska embolija trombotiËnom masom ima
≤ trombotiËnih masa koje potiËu iz srca, vena, svoje izvoriπte u oko 95% sluËajeva u levoj srËanoj
aorte i proksimalnih arterija. U tom sluËaju se moæe komori ili pretkomori. NajËeπÊe je reË o prizidnim
upotrebiti izraz tromboembolija. Tromb koji embo- trombima na bazi reumatski izmenjenih srËanih val-
lizira arteriju najËeπÊe potiËe iz levog srca. Kardio-
vula, ili se javlja u sklopu koronarne bolesti (infarkt
gena emboligena æariπta mogu biti atrijalne i ventri-
miokarda sa postinfarktnim aneurizmom ili bez nje,
kularne lezije sa prizidnim trombima. NajËeπÊe je
obiËno uz apsolutnu (ili drugu) aritmiju. Distalnim
reË o pacijentima sa reumatskim srËanim bolestima,
odaπiljanjem ovakvog tromboembolusa dolazi do
aritmijom, infarktom miokarda. ObiËno se javljaju
zaËepljenja periferne arterije belim (starim) trom-
kao multiple, recidivirajuÊe embolije;
bom. Na primarni embolus sekundarno se (distalno)
≤ ateroembolusi nastaju egzulceracijom uzna-
predovalog arteriosklerotiËnog plaka, obiËno na bazi nadovezuje crveni (sveæi) tromb. Ovaj sekundarni
intamuralne hemoragije. Sastoje se od holesterol- tromb se brzo πiri i zaËepljuje distalne arterijske
skog i lipoproteinskog materijala, sa prizidnim trom- grane.
bima i debrijem (sl. 25-1); Ateroembolizacija (ili arterioarterijska embo-
≤ tumorski embolusi najËeπÊe nastaju od nek- lija) ima svoje izvoriπte najËeπÊe u komplikovanim,
rotiËnih partikula miksoma iz leve pretkomore ili od degenerisanim („aktivnim”) arteriosklerotiËkim ste-
pluÊnih tumora (karcinom bronha); nozama torakalne i abdominalne aorte i njihovih
≤ embolija stranim telom (metak, geler, ehino- grana. Dokazano je da veliki deo ishemiËkih cere-
kokna cista, masna embolija) podrazumeva traumu brovaskularnih insulta nastaje embolizacijom iz
sa lezijom arterijskog zida; emboligenih æariπta na luku aorte, karotidnim i ver-
≤ gasna embolija javlja se ree no πto se ranije tebralnim arterijama. Prizidna tromboza i/ili ulcera-
mislilo, i to obiËno u vezi sa primenom ekstrakorpo- cija arteriosklerotiËnog plaka moæe da lansira u dis-
ralne cirkulacije u hirurgiji srca, ako se intraopera- talnu cirkulaciju ateroemboluse koji se uglavnom
tivno ne odstrani u potpunosti vazduh iz leve komore manifestuju fokalnim neuroloπkim znacima razliËite
i ascendentne aorte. ObiËno se prezentira teπkim is- teæine (sl. 25-2).
hemiËkim cerebrovaskularnim insultom. Embolija trombom koji potiËe iz venske cirku-
lacije je raritet. Naziva se i „paradoksalnom emboli-
Patogeneza jom”, zato πto se moæe javiti samo ako postoji ot-
voren foramen ovale.
Svaka arterijska embolija predstavlja samo pe- ©ta je, meutim, neposredni uzrok „otkidanja i
rifernu vaskularnu manifestaciju osnovne bolesti. lansiranja” tromba iz emboligenog æariπta? Nabro-
Bol, bledilo, odsustvo distalnog pulsa i oseÊaj
hladnoÊe javljaju se istovremeno sa nastankom em-
bolijskog incidenta. Meutim, veliki kliniËki i prog-
nostiËki znaËaj ima razlikovanje blede i plave (cija-
notiËne) ishemije.
Bleda ishemija traje nekoliko sati nakon arte-
rijske embolije. Periferne vene su kolabirane. Mik-
rocirkulacija joπ uvek nije oπteÊena. Izgledi za opo-
ravak ishemiËnog tkiva posle revaskularizacije su
dobri.
Plava (cijanotiËna) ishemija se pojavljuje kas-
Sl. 25-2. Duplex sonografski snimak heterogenog plaka sa pri- nije, kao lividna prebojenost distalnih delova. Pot-
zidnom trombozom na bazi neravnog (ulcerisanog ) arteriosk- koæne vene su ispunjene. Meutim, mikrocirkulacija
lerotiËnog suæenja unutraπnje karotidne arterije. PoslediËno je uniπtena stagnacionom trombozom (pogotovo na
postoji veliki rizik za konsekventnu embolizaciju cerebralnih
nivou venula). CijanotiËna ishemija oznaËava odma-
arterija.
kli stradijum akutne ishemije. Zavrπava se neizbeæno
jaÊemo neke pretpostavke: (a) nagli poËetak ili pre- ishemijskom nekrozom i gangrenom.
stanak srËane aritmije, (b) iznenadni, neumereni te- Zato hirurπko leËenje moramo izvesti pre nego
lesni napor, (c) digitalizacija sa naglim pozitivnim πto bleda ishemija pree u cijanotiËnu. Osim toga,
inotropnim dejstvom i (d) hirurπki zahvati. postoji joπ nekoliko znakova ireverzibilnog ishemiË-
Embolus se najËeπÊe zaustavlja: (a) u predelu kog oπteÊenja tkiva, a to su:
arterijskih bifurkacija i (b) na mestu relativnih arte- ≤ gubitak senzibiliteta,
rijskih suæenja (skalenus sindom, aduktorni kanal, ≤ gubitak motiliteta i
arteriosklerotiËke stenoze). Dalja sudbina embolusa ≤ bolni otok ishemiËne muskulature.
moæe biti: (a) fragmentacija sa eventualnim lizira- Pojava ovih znakova nije razlog za hirurπki
njem i (b) poveÊanje primarnog embolusa distalnom nihilizam i definitivno odustajanje od embolekto-
sekundarnom trombozom. mije, ali su izgledi za uspeh vrlo ograniËeni.
KliniËka slika Dijagnoza
Arterijska embolija pojavljuje se iznenada, bez Dijagnoza arterijske embolije se jednostavno

najava u vidu ishemije u podruËju vaskularizacije postavlja na osnovu:
okludirane arterije. Stepen izraæenosti ishemije za- ≤ dramatiËne, akutne slike ishemijskog sindro-
visi od: ma („6 P”);
≤ lokalizacije i duæine okludiranog segmenta, ≤ postojanje potencijalnog emboligenog æa-
≤ prisustva preformiranih kolaterala i opπteg riπta (auskultacija, EKG, rendgen srca i pluÊa i eho-
stanja (πok). kardiografija);
MnemotehniËki moæemo sistematizovati sim- ≤ odsustvo ranijih anamnestiËkih i kliniËkih
ptomatologiju arterijske embolije kao kliniËki sin- znakova arterijske okluzivne bolesti.
drom „6 velikih P” (Pratt, 1954): Dijagnoza nivoa arterijske embolije postavlja
1) Pain ≤ bol, se lako na osnovu:
2) Paleness ≤ bledilo, ≤ odsustva arterijskih pulsacija na tipiËnim
3) Paresthesia ≤ gubitak senzibiliteta, mestima (napomena: rasprostranjenost ishemiËne
4) Pulslessness ≤ odsustvo pulsa, zone umnogome zavisi od moguÊnosti kolateralne
5) Paralysis ≤ gubitak motiliteta, mreæe, pa nije pouzdan kriterijum za odreivanje
6) Prostration ≤ pogorπanje opπteg stanja. nivoa okluzije),
≤ Doppler sonografije (znaËajan pad Doppler Napomena: dodatna indikacija za arteriogra-
indeksa, veÊi od 30%, i pad segmentnog pritiska veÊi fiju postoji i kod akutne ishemije gornjeg ekstremi-
od 30 mm Hg neposredno iznad verovatne lokaliza- teta, gde treba iskljuËiti sindrom gornje torakalne
cije embolijske okluzije), aperture. Naime, kad je reË o emboliji gornjeg eks-
≤ arteriografije koja pouzdano lokalizuje nivo tremiteta, moramo imati u vidu da oko 50% emboli-
embolije. SpecifiËni znaci su: (a) zdrave ivice arte- genih æariπta otpada na luk aorte, brahiocefaliËki
rije pre okluzije, (b) kupasta impresija okludirajuÊeg trunkus i poËetni deo arterije subklavije.
embolusa u lumenu arterije i (c) odsustvo ili oskud-
nost kolateralne mreæe. Diferencijalna dijagnoza
Arteriografija se, meutim, u mnogim sluËa-
jevima embolije moæe i mora izbeÊi. Naime, ako je DiferencijalnodijagnostiËki treba iskljuËiti:
dijagnoza arterijske embolije jasna na osnovu kli- akutnu arterijsku trombozu, phlegmasiju caeruleu
niËkog i neinvazivno-dijagnostiËkog nalaza, arterio- dolens, traumatski arterijski spazam, disekantnu
grafija nije indikovana. Ili, preciznije, indikovana je
aneurizmu, akutnu trombozu aneurizme, sindrom
samo onda kad od nje oËekujemo jasne konsekvence
niskog protoka (low cardiac output), arterijski spa-
u smislu planiranja hirurπke taktike i tehnike (sl. 25-3,
zam, trombozu nearteriosklerotiËne arterije (ergoti-
25-4, 25-5).
zam, hiperkoagulabilnost).
Prema tome, arteriografija je indikovana u
sluËaju:
≤ kad dijagnoza embolije nije sasvim pouzda- Tretman
na, pa treba iskljuËiti eventualnu trombozu, ili
≤ ako je reË o emboliji visceralnih, karotidnih, Arterijska embolija je prototip urgentnog sta-
renalnih, mezenteriËkih arterija. Moramo imati u nja u hirurgiji. LeËenje arterijske embolije spada u
vidu da je svaki iznenadni cerebralni insult u srËanog domen opπteg i/ili vaskularnog hirurga.
bolesnika razlog da sa velikom verovatnoÊom po- Terapijski postupci treba da budu usmereni u
sumnjamo na cerebralnu embolizaciju. SliËno tome, smislu:
neoËekivani akutni abdomen u srËanog bolesnika ≤ otklanjanja neposredne æivotne ugroæenosti
mora pobuditi sumnju na emboliju mezenteriËkih (spreËavanje πoka, srËane i bubreæne insuficijencije
arterija. itd.),
Sl. 25-3. Embolija terminalnog dela aorte i ilijaËnih arterija sa poslediËnom teπkom akutnom ishemijom obe noge. Pacijent ima
mitralnu manu.
Sl. 25-4. Embolija terminalnog dekla brahijalne arterije u pacijenta sa ehokardiografski konstatovanim prizidnim pretkomornim
trombom.
Sl. 25-5. Embolija poplitealne arterije u pacijenta sa masivnim prizidnim trombom u aneurizmatski izmenjenoj torakoabdominalnoj aorti.
≤ embolektomije, odnosno uspostavljanje lokal- da se odluËimo za konvencionalne ili ultravisoke
ne revaskularizacije, doze. Pri tome moramo paziti na kontraindikacije;
≤ kasnije, identifikacije i eliminisanja embo- ≤ spreËavanje sekundarne (distalne i proksi-
ligenog æariπta. malne) apozicione tromboze antikoagulantnom tera-
Lekar opπte medicine koji postavi dijagnozu pijom (heparin intravenski tokom 7 dana, a potom
arterijske embolije treba odmah da zapoËne sa slede- peroralno dikumarolski preparati tokom 6 meseci)
Êim terapijskim merama: uz kontrolu protrombinskog vremena;
≤ analgetici (morfinski preparti intravenski), ≤ popravljanje opπteg stanja: korekcija hidro-
osim ako ne postoji sumnja na mezenteriËku emboli- elektrolitnog balansa intravenskim infuzijama, spre-
ju (zbog diferencijalne dijagnoze akutnog abdomena), Ëavanje srËane insuficijencije (kardijaci), spreËa-
≤ heparin intravenski u bolusu (10.000 i.j.), a vanje renalne insuficijencije (praÊenje diureze i uri-
zatim u kontinuiranoj infuziji (20.000 i.j. dnevno), narne acidoze), analgetici;
radi spreËavanja apozicione tromboze, ≤ mere za stimulisanje kolateralne cirkulacije
≤ u sluËaju manifestne srËane insuficijencije (normovolemijska hemodilucija, infuzije prosta-
digitalizacija radi popravljanja sistemske cirkulacije glandina, hemoreoloπka terapija) sa aktivnim ranim
i time popravljanja kolateralne cirkulacije, miπiÊnim treningom.
≤ pacijenta treba πto pre transportovati do cen-
tra za vaskularnu hirurgiju, sa blago spuπtenim ishe- Indikacije za hirurπko leËenje
miËnim ekstremitetom, koji treba da se poπtedi kom-
presije zbog moguÊe nekroze. Akutna arterijska okluzija se leËi hirurπkom
Treba imati na umu sledeÊe: (1) elevacija eks- dezopstrukcijom uvek: (a) ako je reË o magistralnim
tremiteta potencira ishemiju; (2) fiksacija ishemiË- arterijama i (b) ako su ispunjeni kriterijumi opπteg i
nog ekstremiteta udlagama nepotrebno doprinosi lokalnog operabiliteta. Embolektomija potkolenih i
moguÊoj nekrozi i dekubitalnim ulceracijama na podlakatnih arterija je apsolutno indikovana samo
mestu pritiska; (3) intravensko ili peroralno davanje ako su okludirane sve tri arterije. Relativno je indi-
vazodilatatora nema efekta; (4) lokalno grejanje ili kovana embolektomija u sluËaju okluzije jedne (ili
hlaenje takoe ne koristi. dve) potkolene ili podlakatne arterije, to znaËi samo
ako postoje znaci kompletnog ishemiËkog sindroma
Indikacije za konzervativno leËenje ekstremiteta.
Arterijska embolija se obiËno deπava u bole-
Hirurπko leËenje arterijske embolije indiko- snika sa zdravim krvnim sudovima i obolelim srcem.
vano je praktiËno uvek ako ne postoje opπti ili lokalni Na sreÊu, dezopstrukcija embolizirane arterije je
uslovi koji ga onemoguÊavaju. U tom sluËaju preo- mala, jednostavna i kratkotrajna operacija. Nasuprot
staje nam konzervativno leËenje, a to znaËi: tome, hirurπko leËenje arterijske tromboze obiËno
≤ u pacijenata sa manifestnom srËanom insu- zahteva veÊu, komplikovaniju i riziËniju operaciju.
ficijencijom ili πokom, zbog loπeg opπteg stanja. Ovo
se deπava veoma retko, s obzirom na to da se embo- Operativna tehnika
lektomija obiËno izvodi u lokalnoj ili regionalnoj
anesteziji; S obzirom na to da je uglavnom reË o pacijen-
≤ u sluËaju embolizacije u oblasti malih peri- tima u loπem opπtem stanju, sa latentnom ili mani-
fernih arterija (jedna od potkolenih ili podlakatnih festnom srËanom insuficijencijom, operacija mora
arterija ili njihove grane). biti πto jednostavnija i koliko je god moguÊe kraÊa.
Konzervativna terapija akutne arterijske insu- Indirektna embolektomija (Fogartyjevim kateterom)
ficijencije sastoji se od sledeÊih postupaka: najbolje odgovara ovim zahtevima.
≤ trombolitiËka (fibrinolitiËka) terapija (strep- Anestezija mora biti πto je moguÊe kraÊa i lak-
tokinaza, urokinaza itd.) u cilju liziranja intraarterij- πa. Za perifernu embolektomiju je obiËno dovoljna
skog koaguluma (embolusa). Moæe se primeniti in- lokalna infiltraciona anestezija (1%-ni Xylocain).
travenski ili intrarterijski (okludirana arterija), bilo Podrazumeva se „venska linija” za infuzionu i trans-
fuzionu terapiju. Ako oËekujemo opseæniji hirurπki
zahvat, treba primeniti epiduralnu anesteziju.
Indirektna embolektomija balon kateterom
(Fogarty) napravila je revoluciju u hirurπkom leËe-
nju arterijske embolije, pa i u vaskularnoj hirurgiji
uopπte. Primena balon (Fogarty) katetera znaËajno
skraÊuje i pojednostavljuje operaciju (sl. 25-6, 25-7).
Operativna trauma se znaËajno smanjuje jer se krvni
sudovi prepariπu na najpristupaËnijim mestima (iz-
begavanje laparotomije). Osim toga, ova tehnika je
uËinila da preoperativna arteriografija Ëesto ne bude
neophodna. Balon kateterom moæemo dezopstrui-
sati proksimalno i distalno vrlo dug arterijski seg-
ment. Sl. 25-6. Fogarty kateteri razliËitih promera namenjeni za arte-
U sluËaju da je embolus sa sekundarnim trom- rijsku embolektomiju.
bom nemoguÊe odstraniti Fogartyjevim kateterom
(ako je embolija stara nekoliko dana), moæemo pri-
meniti dezopstrukciju Vollmarovim ringstripperom.
Ranije pravilo da je embolektomija nemoguÊa posle
desetoËasovnog vremenskog intervala viπe ne vaæi.
Naime, πto je vremenski interval izmeu momenta
Sl. 25-7. Transpoplitealnim pristupom, Fogarty kateterom
embolizacije i operacije duæi, dezopstrukcija je teæa, evakuisan tromb koji je embolizirao povrπnu femoralnu i
ali uvek je izvodljiva. poplitealnu arteriju.
Ono πto ograniËava naπe terapijske moguÊ-
nosti je stepen ireverzibilnosti ishemiËkih oπteÊenja ≤ transfemoralni (ingvinalni) pristup nam
miπiÊa i nerava. Vremenski faktor igra znatno veÊu omoguÊava embolektomiju abdominalne aorte, ili-
ulogu u sluËaju embolije distalne aorte i njenih vis- jaËkih i femoralnih arterija proksimalno; a povrπne i
ceralnih arterija. Presudan je znaËaj vremenskog duboke femoralne arterije, kao i poplitealne arterije,
faktora u sluËaju embolizacije karotidnih arterija. distalno;
Embolektomija unutraπnje karotidne arterije ima ≤ transpoplitealni (potkoleni) pristup omogu-
smisla samo ako od poËetka cerebrovaskularnog Êava embolektomiju femoralne i poplitealne arterije
insulta nije proπlo viπe od 6 do 8 sati, ako pacijent proksimalno, a prednje i zadnje tibijalne, kao i pero-
nije gubio svest (bez lezije moædanog stabla) i ako je nealne arterije, distalno;
scintigrafski nalaz na mozgu uredan. ≤ transabdominalni pristup je neophodan samo
za: (a) embolektomiju gornje mezenteriËke arterije,
Embolektomija balon kateterom (Fogarty)
kojoj se prilazi infrakoliËkim preparisanjem, (b) gra-
moguÊa je kroz malu popreËnu arteriotomiju i izvodi
na celijaËkog trunkusa, kome se prilazi kroz burzu
se klasiËno kroz nekoliko tipiziranih pristupa:
omentalis ili medijalnom visceralnom rotacijom i (c)
≤ transkubitalnim pristupom moæemo indirek- retko, renalnih arterija.
tnom balon embolektomijom dezopstruisati supkla- Izuzetno retko su potrebni preparisanje pod-
vijalnu, aksilarnu i brahijalnu arteriju proksimalno; a lakatnih arterija u njihovom distalnom delu i ekspo-
radijalnu, ulnarnu, pa i interosealnu arteriju distalno; zicija potkolenih arterija u predelu gleænja. Ovi pris-
≤ prednjim cervikalnim pristupom, preko ka- tupi su ËeπÊe potrebni u sluËaju vrlo zastarelih (neko-
rotidne bifurkacije moæemo naËiniti embolektomiju liko nedelja) sluËajeva embolije ili tromboze. Tada
unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije distalno; a dolazi u obzir dodatna intraoperativna, intraarte-
zajedniËke karotidne arterije, pa i brahiocefaliËkog rijska primena rastvora trombolitika. Rezultati su u
trunkusa proksimalno; ovom sluËaju problematiËni.
Poæeljno je da embolektomiju zavrπimo intra- kretnog opπteg i lokalnog nalaza. Antitrombocitna
operativnom kontrolnom arteriografijom da bismo terapija se podrazumeva.
izbegli zaostajanje prizidnih trombova i da bismo Na kraju, poslednja faza leËenja arterijske em-
odstranili evenualne tehniËke greπke. bolije je eliminacija emboligenog æariπta. Najbolje je
ako je moguÊe da se nakon embolektomije pacijent
Postoperativni tretman rehabilituje 6≤8 nedelja. U meuvremenu treba di-
jagnostiËki verifikovati emboligeno æariπte. Tek po-
Postoperativno, nakon uspeπne embolekto- tom dolazi u obzir druga operacija: otklanjanje em-
mije moæe sa revaskularizacijom doÊi do razvoja „post- boligenog æariπta (tromb u pretkomori, mitralna ma-
ishemijskog sindoma” (Haimovici). Ishemijska na, arterijska aneurizma, sindrom gornje torakalne
mionekroza sa citolizom dovodi do mioglobinurije aperture itd.).
sa hiperkaliemijom i acidozom. Zato postoperativno
treba precizno pratiti vodeno-elektrolitni balans,
renalnu i kardijalnu funkciju. Posebno treba voditi AKUTNA ARTERIJSKA TROMBOZA
raËuna o diurezi i acidozi urina.
Kasna revaskularizacija organa u kome je veÊ Akutna arterijska tromboza nastaje na bazi
doπlo do delimiËne ishemijske citolize ili ekstre- ledirane arterijske intime bilo da je reË o odmakloj
miteta sa ishemijskom mionekrozom dovodi do vrlo arterijskoj bolesti ili traumatskoj leziji arterije.
izraæenog edema. Postrevaskularizacioni edem mo- Akutna arterijska tromboza, dakle, predstavlja
æe da izazove kompresiju miπiÊa koji su zatvoreni iznenadnu egzacerbaciju ranije postojeÊih arterij-
fascijalnim omotaËima (kompartmenti). Postishe- skih lezija. Naime, ranije postojeÊe multiple stenoze
mijski i postrevaskularizaciono izmenjeni a edema- sa endotelnim lezijama u jednom trenutku injiciraju
tozni miπiÊi nemaju kuda da se πire. Kompartment trombozu koja okludira preostali lumen. Nagla kom-
sindrom izaziva naknadnu leziju miπiÊa. Prvo strada pletna okluzija arterije se sada kliniËki manifestuje.
ekstenzorna grupa potkolenice (m.tibialis anterior). U patogenezi arterijske tromboze od znaËaja
Kasnije se oπteÊenja generaliziraju, dovodeÊi do ire- su uslovi loπe hemodinamike (arteriosklerotiËke ste-
verzibilne lezije peronealnog æivca. Pravovremena noze, intramuralna hemoragija, ulceracija plaka sa
fasciotomija sva Ëetiri potkolena kompartmenta prizidnom trombozom, srËana insuficijencija itd.).
spreËava ovu postoperativnu komplikaciju. Embole- Hiperkoagulabilnost krvi (deficit antitrombina III,
ktomija arterija gornjih ekstremiteta ree zahteva pojaËana aktivnost trombocita, poliglobulija, para-
fasciotomiju, ali se stanje postoperativnog revasku- neoplastiËki sindrom itd.) moæe biti precipitirajuÊi
larizacionog otoka mora redovno pratiti. faktor za pokretanje trombotiËkog incidenta. Akutna
Posebno su katastrofalne posledice postrevas- arterijska tromboza predilekciono zahvata arterije
kularizacionog edema u sluËaju embolektomije ka- srednjeg i malog kalibra.
rotidne arterije. Antiedematozna i diuretska terapija, KliniËki kriterijumi za dijagnozu arterijske
kao i monitoring arterijske tenzije i moædanih funk- tromboze i diferencijalnu dijagnozu u odnosu na em-
cija, u ovim sluËajevima su æivotno vaæni. boliju jesu:
Postoperativna antikoagulantna terapija pro- ≤ akutan ili subakutan poËetak, ali bez na-
vodi se iz dva razloga: (1) spreËavanje lansiranja glaπeno iznenadnog poËetka bola;
novih embolusa iz istog ili drugog emboligenog ≤ odsustvo podataka o postojanju embo-
æariπta i (2) spreËavanje tromboze zida embolek- ligenog æariπta;
tomisane arterije. Naime, arterija sa ishemijski ≤ prisustvo ranijih znakova arterijske oklu-
mehaniËki lediranim endotelom posle embolekto- zivne bolesti (claudicatio intermittens, trill i auskul-
mije ima poveÊanu trombogenost povrπine. Oba raz- tatorni πum nad arterijom, sniæen doppler indeks);
loga za davanje antikoagulantne terapije nisu defini- ≤ arteriografski se tromboza, za razliku od em-
tivno potvrena. Definitivna odluka o davanju post- bolije, odlikuje: (a) kalcifikacijom arterijskog zida u
operativne antikoagulantne terapije zavisi od kon- predelu trombotiËke okluzije, (b) arteriosklerotiËke
≤ u pacijenta sa arterijskom trombozom mora
se obratiti veÊa paænja na preoperativnu korekciju
faktora rizika (dijabetes, koronarna bolest itd.);
≤ operativne indikacije za leËenje arterijske
tromboze su znatno selektivnije nego u sluËaju em-
bolije. Za operaciju se odluËujemo samo ako trom-
boza izazove kompletan ishemiËki sindrom. Pri
izboru operacije treba se odluËiti za najmanji zahvat
koji Êe uspostaviti revaskularizaciju.
Zato u akutnoj fazi tromboze treba pokuπati
primarno sa konzervativnom terapijom (tromboli-
tiËka, antikoagulantna, antitrombocitna). Veliki je
Sl. 25-8. Tromboza aksilarne i brahijalne arterije u pacijenta sa dobitak za pacijenta ako ovom terapijom uspemo da
kosto-klavikularnom kompresijom. izbegnemo urgentnu operaciju i izborimo se za „slo-
bodni interval”. U tom sluËaju je moguÊe uraditi bez-
lezije susednih (proksimalnih) arterijskih segme- bedniju elektivnu arterijsku rekonstrukciju (trom-
nata, (c) dobro razvijena kolateralna mreæa (sl. 25-8, bendarterektomija ili bypass operacija).
25-9). Ako smo primorani da uradimo urgentnu reva-
Akutna arterijska tromboza Ëini oko 20% svih skularizaciju zbog tromboze to ne sme biti trombek-
uzroka akutne arterijske okluzije. Arterijska embo- tomija, jer Êe doÊi do retromboze. To mora biti: (1)
lija se javlja uglavnom kod srËanih bolesnika sa tromb-endarterektomija ili (2) bypass rekonstrukcija
zdravim arterijama. Na drugoj strani, arterijska (sl. 25-10, 25-11).
tromboza se deπava pacijentima sa od ranije znanom Urgentnu trombendarterektomiju moæemo
okluzivnom arterijskom boleπÊu, koji su, meutim uraditi: (a) kao otvorenu, ako je u pitanju kratak ar-
vrlo Ëesto takoe srËani bolesnici. Zbog toga se i terijski segment, ili (b) kao poluzatvorenu uz pomoÊ
dijagnostiËko-terapijski pristup u velikoj meri raz- Vollmarovog ringstrippera. Pri tome distalno mesto
likuje, i to: prestanka endarterektomije mora ostati glatko. Ako
≤ preoperativna arteriografija je u sluËaju sum- ono nije ravno, intima se mora fiksirati suturama
nje na trombozu neizbeæna (kod embolije samo (Prolen 6/0).
izuzetna); U sluËaju da urgentna trombektomija nije mo-
guÊa treba uvek pomisliti na moguÊnost ekstraana-
tomske bypass operacije, s obzirom na to da je reË o
Sl. 25-9. Tromboza infrarenalnog segmenta abdominalne aorte

i ilijaËnih arterija (M.Leriche), na bazi arteriosklerotiËne aor- Sl. 25-10. Autovenski potkoleni femoro-poplitealni by-pass u
toilijakalne stenoze. bolesnika kod koga trombendarterektomija nije bila moguÊa.
arterijskog segmenta bypass graftom. Arteriografija
je od velike koristi.
Akutne komplikacije arterijskih

aneurizmi
Arterijska aneurizma podrazumeva fokalnu

(lokalnu) dilataciju arterije u odnosu na njen uobiËa-
jeni lumen. Aneurizmoza podrazumeva difuzno di-
latiran arterijski lumen bez ograniËavanja na odre-
Sl. 25-11. Dakronski natkoleni femoto-poplitealni by-pass u eni arterijski segment.
pacijenta kod kojeg nije uspeo pokuπaj dezopstrukcije trom- Klasifikacija arterijskih aneurizmi se moæe na-
boziranog femoro-poplitealnog segmenta.
Ëiniti prema razliËitim kriterijima:
nepripremljenim bolesnicima sa velikim opπtim rizi- Prema etiologiji treba razlikovati:
kom. Ekstraanatomske bypass operacije su u prin- ≤ uroene aneurizme,
cipu bræe, manje optereÊuju pacijenta i mogu se ≤ arteriosklerotiËke aneurizme,
izvesti u regionalnoj anesteziji. Na primer: bolje je ≤ posttraumatske,
pacijentu u teπkom opπtem stanju uraditi „cross over ≤ sifilitiËke,
bypass” nego aortofemoralnu rekonstrukciju, koja ≤ mikotiËke,
podrazumeva znatno veÊu operativnu traumu. ≤ postoperativne.
Indikacija za urgentno hirurπko reπavanje Prema lokalizaciji se mogu diferencirati na
akutne arterijske tromboze postoji samo: osnovu svojih osobenosti na aneurizme razliËitih
≤ ako je u pitanju æivotno vaæna arterija (karo- arterija (npr. aorta) i njihovih segmenata (ascenden-
tidna, mezenterijalna itd.), tna aorta, luk aorte, descendentna aorta, torakoab-
≤ ako konzervativna terapija u prvih 6 sati nije dominalna aorta itd.).
uspela da prevede kritiËnu ishemiju ekstremiteta u Prema patomorfoloπkim osobenostima razli-
blaæi stepen. kuju se:
≤ prave aneurizme (verum), koje mogu biti (a)
sakciformne i (b) fuziformne; a odlikuju se prisus-
SPOLJA©NJA KOMPRESIJA NA ARTERIJU tvom sva tri sloja arterijskog zida;
≤ laæne aneurizme (pseudoaneurysma, aneu-
Spoljaπnja kompresija na magistralnu arteriju rysma spuria), koje nastaju od „pulsirajuÊeg hema-
sa znacima akutne arterijske okluzije moguÊa je: toma” i nemaju sva tri sloja arterijskog zida jer nas-
≤ u sklopu povreda, kada ledirani koπtani seg- taju posle povrede (trauma ili jatrogeno).
menti ili meko tkivo pritiskaju arteriju. LeËi se Prema kliniËkim manifestacijama treba razli-
repozicijom dislociranih fragmenata uz eksploraciju kovati:
arterije. Treba imati u vidu da je u ovakvim situacija- ≤ asimptomatski stadijum, u kome pacijent
ma arterija uvek u izvesnom spazmu. Arteriografija nema nikakvih tegoba, a aneurizma je otkrivena kao
je Ëesto od koristi; uzgredni nalaz pri rutinskim medicinskim pregle-
≤ zbog tumorske kompresije (ako se razvije dima. U ovoj fazi nema indikacija za urgentno
tumorska nekroza sa inkapsuliranim krvarenjem i hirurπko leËenje, ali treba paæljivo analizirati even-
naglim rastom tumora) ili infiltracije. Retko daje tualne elektivne indikacije;
akutnu arterijsku insuficijenciju. LeËi se lokalnom ≤ simptomatski stadijum podrazumeva posto-
resekcijom tumora uz rekonstrukciju infiltrisanog janje aneurizme koja indukuje tegobe bilo zbog
kompresije na okolne organe, vene i nerve ili zbog
ubrzane ekspanzije koja vodi ka rupturi. U ovoj fazi
hirurπko leËenje je indikovano, ali nije uvek urgen-
tno (sl. 25-12);
3) rupturirana aneurizma je finalni stadijum
bolesti u kome je doπlo do prskanja zida arterije sa
sledstvenim krvarenjem. Krvarenje se moæe odvijati
u okolno vezivno tkivo (hematom), u neku od teles-
nih duplji (hematotoraks, hematoperitoneum), u lu-
men susedne vene (arteriovenska fistula), u gas-
trointestinalni trakt (aortoenteriËka fistula). Zavisno
od prostora u koji se izliva krv, gubitak volumena Êe
se odvijati razliËitom brzinom. Krvarenje u retro- Sl. 25-12. Velika aneurizma femoralne arterije koja kompresi-
jom postepeno izaziva nekrozu koæe. PreteÊa ruptura.
peritonealni prostor Êe dovesti do stvaranja hema-
toma koji posle izvesnog vremena uspostavi izvesnu sklopu sindroma gornjeg torakalnog otvora (kom-
ravnoteæu sa arterijskim pritiskom. Sa ovakvom rup- presija). Retko se sliËna stvar moæe desiti sa aneuriz-
turom pacijent moæe da preæivi nekoliko dana, πto mom povrπne femoralne arterije. KliniËka slika je
omoguÊava hirurπko leËenje. Sa druge strane, ruptura sliËna akutnoj arterijskoj trombozi, ali se lokalno
aneurizme u peritonealnu duplju dovodi do naglog palpira tvrda tumefakcija u projekciji arterije. Eho-
gubitka velike koliËine krvi pa ovakvi bolesnici izu- grafska dijagnostika prikazuje tromboziranu aneu-
zetno retko mogu da stignu æivi do hirurπkog centra. rizmu toliko precizno da arteriografsko ispitivanje
Rupturirana aneurizma je urgentno hirurπko ponekad nije neophodno.
stanje prve vrste bez obzira na lokalizaciju aneuriz- Hirurπko leËenje trombozirane aneurizme po-
me ili njenu etiologiju. drazumeva dva principa:
Arterijska aneurizma se mora posmatrati kao ≤ okludirani arterijski segment moramo pre-
potencijalno hirurπko urgentno stanje zbog moguÊih mostiti bypass graftom, ali to nije dovoljno;.
fatalnih komplikacija prirodnog toka bolesti, a to su ≤ trombozirana aneurizma mora biti iskljuËena
disekcija i tromboza i ruptura sa iskrvarenjem. iz cirkulacije da ne bi bilo naknadnih distalnih embo-
lizacija. ZnaËi da arteriju moramo podvezati distalno
DISEKCIJA I TROMBOZA ARTERIJSKE od aneurizme ili da anastomoza mora biti termino-
ANEURIZME -terminalna.
Arterijska aneurizma moæe izazvati akutnu ar- Akutna disekcija aneurizme

terijsku okluziju: (1) kao emboligeno æariπte, oda-
πiljanjem fragmenata prizidnog tromba, (2) akutnom Akutna disekcija aneurizme izaziva iznenad-
okluzijom arterije nakon kompletne tromboze lu- no, (in)kompletno zaËepljenje aorte i/ili njenih veli-
mena aneurizme i (3) akutnom disekcijom. kih grana. ObiËno je reË o hipertoniËarima, koji su i
ranije imali epizode zraËeÊeg bola u predelu grudne
Akutna tromboza arterijske aneurizme ili abdominalne aorte.
Dijagnostika podrazumeva: ehokardiografiju,
Akutna tromboza aneurizme podrazumeva da ultrasonografiju velikih arterija i kateterizaciju sa ar-
se prizidni tromb, koji nastaje usled turbulencije teriografijom (najËeπÊe sinepanaortoarteriografija)
krvne struje, u jednom trenutku toliko uveÊao da je (sl. 25-13, 25-14).
zatvorio Ëitav arterijski lumen. Ovo je karakteristiË- Prva terapijska mera je regulacija arterijske
no za dve anatomske lokacije: (a) poplitealna aneu- tenzije sa intenzivnim monitoringom i planiranje
rizma i (b) poststenotiËka supklavijalna aneurizma u radikalne operacije ili fenestracija intime.
≤ u retroperitonealni prostor (formiranje retro-
peritonealnog hematoma),
≤ u peritonealnu duplju (hematoperitoneum),
retko,
≤ u donju πuplju venu (formiranje aortokaval-
ne fistule), joπ ree,
≤ u gastrointestinalni trakt (aortoenteriËka fis-
tula sa melenom i hematemezom), izuzetno retko.
NajËeπÊe se ruptura aneurizme deπava na infra-
renalnom segmentu aorte, posebno na levom poste-
rolateralnom zidu. Ekstravazacija krvi se odvija u
retroperitonealni prostor, posebno u mezosigmu i
Sl. 25-13. Disekcija ascedentne aorte. radiks mezenterijuma. Teæina iskrvarenosti, brzina
nastupanja πoka i eventualnog letalnog ishoda zavise
od veliËine rupture, prisustva i konzistencije prizid-
nog tromba i arterijske tenzije. Posle inicijalnog kr-
varenja sa formiranjem retroperitonealnog hemato-
ma postepeno se moæe uspostaviti privremena,
labilna ravnoteæa izmeu intraaortalnog pritiska i
kontrapritiska u hematomu. Od svih ovih parametara
zavise simptomi i znaci sa kojima Êe se pacijent
pojaviti na prijemnom odeljenju hirurπke klinike.
Dijagnoza i kliniËka slika

Sl. 25-14. Disekcija abdominalne aorte. Napomena: mora se Pacijent se æali na: (1) opπtu slabost (ako nije
analizirati koje se od visceralnih grana nalaze u laænom, a koje kolabirao), sa (2) bolovima u abdomenu koji su nas-
u pravom lumenu. Ta Ëinjenica diktira hirurπku taktiku, vrijeme
tali spontano i iznenadno, (3) bolovi iradiraju prema
i tehniku.
lumbalnom predelu i ponekad (4) pacijent donosi
nalaze na osnovu kojih je ranije verifikovana asimp-
RUPTURA ARTERIJSKE ANEURIZME tomatska aneurizma abdominalne aorte
KliniËkim pregledom zapaæaju se:
Ruptura arterijske aneurizme je klasiËan pri-
≤ palpabilna pulsirajuÊa rezistencija koja
mer urgentnog stanja u vaskularnoj hirurgiji. Podra-
odgovara viπestruko proπirenoj abdominalnoj aorti i
zumeva se nagli gubitak velike koliËine krvi bilo da
≤ kliniËka slika cirkulatornog kolapsa, hipo-
je posredi otvoreno krvarenje ili da se krv gubi u unu-
tenzija, tahikardija i πok Ëiji stepen razvoja i inten-
traπnju sredinu.
zitet variraju. Zavisno od teæine cirkulatornog kolap-
Poπto se aneurizma moæe locirati na svakom
sa moæemo razlikovati tri stadijuma πoka: (a) duboki
arterijskom segmentu, dijagnostika i hirurπko leËe-
πok sa srËanim zastojem, (b) umereni πok sa nemer-
nje imaju izvesnih specifiËnosti zavisno od mesta i
ljivim arterijskim pritiskom, ali oËuvanim radom
tipa rupture. U daljem tekstu biÊe opisana ruptura
srca i (c) blagi πok sa hipotenzijom. Ukoliko je
aneurizme abdominalne aorte kao paradigma opπteg
iskrvarenost veÊa a πok teæi, prognoza Êe biti loπija.
dijagnostiËkog i terapijskog pristupa.
Svaki nepotreban gubitak vremena izmeu dijag-
noze i operacije znaËajno poveÊava mortalitet.
RUPTURA ANEURIZME ABDOMINALNE AORTE Pacijent sa suspektnom rupturom aneurizme
abdominalne aorte, ako pokazuje makar i najblaæe
Ruptura aneurizme abdominalne aorte moæe znake cirkulatornog kolapsa, mora hitno da se pre-
dati abundantno ili prikriveno krvarenje: baci u operacionu salu. Uz put se prikljuËuju linije za
ografija (DSA) ili nuklearna magnetna rezonanca
(NMR) sa prikazom arterijske faze.
Najbolje je ne gubiti vreme veÊ odmah naËiniti
aortografiju na kojoj Êe se videti da li ima ekstrava-
zacije, veliËina aneurizme, kvalitet proksimalnih i
distalnih arterija, πto je znaËajno za planiranje strate-
gije i taktike rekonstrukcije.
Nativna rendgengrafija abdomena moæe da
prikaæe kalcifikacije u zidu dilatirane aorte. Zama-
gljenost ivice m.psoas-a ukazuje na prisustvo retro-
peritonealnog hematoma.
B-mod ultrazvuk moæe da detektuje hematom
≤ „leak” na mestu rupture, veliËinu aneurizme, deb-
Sl. 25-15. Ultrasonografija aneurizmatski izmenjene infra-
renalne aorte. Bitno je odrediti: ima li rupture, kakav je kvalitet
ljinu i kvalitet prizidnog tromba, osobine visceralnih
prizidnog tromba i lokalizacija u odnosu na visceralne grane grana aorte, kao i kvalitet proksimalne i distalne
aorte (mesto za klemu).
Sl. 25-17. KlasiËna slika aneurizme infrarenalnog dela aorte.
Sl. 25-16. CT nalaz aneurizme sa masivnim prizidnim trombom.
nadoknadu teËnosti i monitoring (nekoliko venskih

linija, centralni venski kateter, arterijska linija, nazo-
gastriËka sonda, EKG, urinarni kateter). Svako okle-
vanje moæe biti fatalno (sl. 25-15, 25-16).
U sluËaju da pacijent ima bolove sa znacima
abdominalne aneurizme, ali bez simptoma cirkula-
tornog kolapsa, potrebno je da se uradi dijagnostiËka
evaluacija. Cilj je da se verifikuju lokalizacija, veli-
Ëina aneurizme i eventualno prisustvo „leaking” rup-
ture. Mogu se uraditi nativna rendgengrafija abdo-
mena, ultrasonografija i (translumbalna) aortogra- Sl. 25-18. Velika aneurizma unutraπnje karotidne arterije bez
fija, a u novije vreme digitalna suptrakciona arteri- znakova prizidne tromboze.
aorte. Sa razvojem ulstrasonografije verovatno Êe
jednog dana klasiËna aortografija biti nepotrebna. Za
sada se primenom DSA i NMR (u bolnicama koje ih
imaju) postiæu bolji rezultati, sa manjom moguÊ-
noπÊu za komplikacije nego uz translumbalnu aorto-
grafiju. Transfemoralna aortografija se izbegava za-
to πto je pri prolasku katetera kroz femoralnu i ilijaË-
ku arteriju, kao i terminalnu aortu, moguÊe mobilisa-
nje prizidnog tromba sa distalnom embolizacijom
(sl. 25-17 do 25-25).
Tretman
Sl. 25-19. Posttraumatska aneurizma torakalne aorte, sa vratom
ispod orificijuma supklavijalne arterije. Hirurπke tehnike
Pacijent sa suspektnom, preteÊom, poËetnom a

naroËito jasnom rupturom aorte se hitno prebacuje u
Sl. 25-20. Bisagasta posttraumatska aneurizma ulnarne arterije

pred rupturom.
Sl. 25-22. Simptomatska aneurizma renalne arterije.
Sl. 25-23. Aneurizma poËetnog dela lijenalne arterije (bolovi u

Sl. 25-21. Aneurizmoza ilijako-femoralnog arterijskog segmenta. levom hipohondrijumu).
hirurπku salu. Uz put se obezbeuje krvna grupa i krv
za nadoknadu. UkljuËuje se kompletan monitoring, a
zapoËinje sa opπtom endotrahealnom anestezijom.
©taviπe, u pacijenta koji je u stanju πoka treba poËeti
sa operacijom Ëak i bez opπte anestezije. ReË je o se-
kundama, poπto je krvarenje abundantno. Paralelno
sa poËinjanjem incizije anesteziolog nastavlja sa
intubacijom i reanimacijom.
Sterilno garniranje operativnog polja podrazu-
meva da se pripremimo ne samo za uzduænu lapa-
rotomiju veÊ i za eventualnu torakotomiju. Poπto se
nivo distalne anastomoze moæe predvideti samo ako
imamo preoperativnu arteriografiju, potrebno je da Sl. 25-24. Velika aneurizma hepatiËne arterije sa masivnim
se sterilno pripremi i femoropoplitealna regija. prizidnim trombom (kompresija na elemente hepato-duodenal-
nog ligamenta).
Pristup abdominalnoj aorti. Medijalna lapa-
rotomija od ksifoidnog produæetka do pubiËke re-
gije je neophodna. Tanko crevo se pomera nadesno i
prekriva vlaænim i toplim sterilnim gazama. Parije-
talni peritoneum koji prekriva aortu otvaramo uz-
duæno poËev od Treitzovog ligamenta do bifurka-
cije aorte. Pri ovom preparisanju nailazimo na krv u
slobodnoj peritonealnoj duplji ili na veliki retroperi-
tonealni hematom. Odmah se mora uspostaviti kon-
trola krvarenja.
Kontrola krvarenja. Digitalnom disekcijom
kroz rastresito paraaortalno vezivno tkivo dolazimo
do vrata aneurizme i sprovodimo kompresiju da bi se
trenutno zaustavilo krvarenje. Nakon toga se dodat-
nim oπtrim preparisanjem prikazuje kvalitetniji deo
zida iznad aneurizme i tu se postavlja klema. ObiËno
je klemu moguÊe postaviti infrarenalno. To je naj-
bolje reπenje jer se neÊe kompromitovati renalna cir- Sl. 25-25. Izuzetno redak arteriografski nalaz: simptomatska
kulacija. Istovremeno se maksimalno infundiraju (paraumbilikalni bol) aneurizma donje mezenteriËne arterije, sa
akutnom okluzijom leve ilijaËne arterije.
transfuzije, teËnosti i zamenici krvi. Nakon postav-
ljanja kleme krvarenje je zaustavljeno i hemodi-
parijetalni peritoneum i otklanjamo deo krusa dija-
namska katastrofa zaustavljena. Arterijska tenzija se
fragme koji leæi preko aorte. Nakon toga se klema
podiæe i stabilizuje. Tahikardija prestaje da raste.
Ponekad se mora uËiniti transekcija leve renalne ve- moæe postaviti na subdijafragmalni segment aorte,
ne da bi bilo mesta za postavljanje kleme neposredno neposredno iznad celijaËkog trunkusa.
ispod renalnih arterija i za kasniju rekonstrukciju. Ako je subdijafragmalni deo aorte takoe pa-
U sluËaju jukstarenalne aneurizme klema se ne toloπki izmenjen, mora se napraviti manuelna kom-
moæe postaviti na infrarenalni segment aorte. Ako u presija da bi se zaustavilo krvarenje. Istovremeno se
tome ne uspemo tokom nekoliko sekundi moramo da pravi brza leva torakotomija. Nakon potiskivanja
pristupimo subdijafragmalnom segmentu aorte. Pre- levog pluÊnog krila put medijalno i uzduæne incizije
thodno se mora resecirati levi triangularni ligament na parijetalnoj pleuri moguÊe je klemovanje torakal-
jetre. Levi lobus jetre se potiskuje nadesno, a jednjak ne aorte, koja je ovde lako pristupaËna (sl. 25-26, 25-
i æeludac nalevo. Oπtrim preparisanjem otvaramo 27).
REKONSTRUKCIJA IMPLANTACIJOM
GRAFTA
Nakon uspostavljanja proksimalne i distalne

kontrole krvarenja treba evakuisati retroperitonealni
C hematom koliko god je to moguÊe. ObiËno hematom
seæe duboku u mezosigmu, intermuskularne prostore
lumbalne loæe i radiks mezenterijuma. Neophodna je
uporna hemostaza, pri Ëemu se ligiraju krvareÊe lim-
B balne arterije, vene i manji krvni sudovi u okolnom
imbibiranom tkivu.
Poπto je postignita kompletna hemostaza, uz-
A duæno se do kraja otvara aneurizmatska vreÊa. Iz
aneurizme se odstranjuje prizidni tromb. Provera-
vaju se do sada neproπiveni otvori lumbalnih arterija
iz kojih moæe biti krvarenja ako nisu ranije okludira-
ni trombom. Krvarenje se zbrinjava neresorptivnim
Sl. 25-26. Ruptura aneurizme infrarenalne aorte. Zaustavljanje πav-ligaturama kroz unutraπnjost aneurizmatske vre-
krvarenja urgentnim klemovanjem proksimalne aorte moguÊe Êe. U meuvremenu se reanimacijom stabilizuju vi-
je: najËeπÊe na nivou ispod renalnih arterija (A), na nivou sub- talni parametri. ZapoËinje se infuzija manitola da se
dijafragmalne aorte (B), ili retko u visini descedentne aorte kroz
zbog ranije hipotenzije i klemovanja aorte na bi raz-
urgentnu torakotomiju.
vila insuficijencija bubrega.
AORTA SUBDIAPHRAGMALIS Aneurizmatska vreÊa se ne mora resecirati, ali
je potrebno da se uzme bris koji Êe biti poslat na mi-
OESOPHAGUS krobioloπki pregled. Potrebno je iskljuËiti mikotiËku
aneurizmu i/ili biti spreman za odgovarajuÊu post-
operativnu antibiotsku terapiju na osnovu antibio-
grama.
Arterijska rekonstrukcija se odvija implantira-
njem grafta u leæiπtu otvorene i ispraænjene aneuriz-
matske vreÊe (sl. 25-28). Proksimalna anastomoza
se obiËno formira na infrarenalnoj aorti terminoter-
GORNJA IVICA
PANKREASA TRUNCUS COELIACUS
Sl. 25-27. Pristup subdijafragmalnoj aorti kroz mali omentum

iskoriπten za brzo klemovanje (spreËavanje hemoragije) kod Sl. 25-28. Ruptura aneurizme ascedentne aorte reπena resekcijom
rupture abdominalne aorte. i interpozicijom tubularnog Dakronskog neporoznog grafta.
minalno sa neporoznim dakronskim ili PTFE graf- ragije. Kasnije sledi resorpcija retroperitonealnog
tom. Proksimalna anastomoza moæe biti na tora- hematoma, πto dodatno optereÊuje bubrege.
kalnoj aorti ako je reË o torakoabdominalnoj aneuriz- Ishemija rektosigmoidnog kolona moæe nasta-
mi, ali je u tom sluËaju neophodno da se u graft im- ti zbog ligature donje mezenteriËke arterije, koja nije
plantiraju interkostalne arterije, celijaËki trunkus, bila okludirana, ako kolaterale nisu dovoljne. Zato
gornja mezenteriËka arterija i renalne arterije po treba obratiti paænu pri kraju operacije na eventualne
principu velikog Carelovog patcha. Distalna anasto- znake ishemije kolona. Distalna anastomoza na ili-
jaËkoj ili femoralnoj arteriji mora omoguÊiti perfuzi-
moza se kreira sa ilijaËkim ili femoralnim arterijama
ju leve unutraπnje hipogastriËke arterije. Ako to nije
zavisno od toga gde poËinje segment koji nije aneu-
sluËaj, treba reimplantirati donju mezenteriËku arteriju.
rizmatski izmenjen i ima dobar retrogradni dotok.
Tromboembolijske komplikacije se mogu ja-
Distalna anastomoza moæe biti termino-terminalna viti zbog ranije postojeÊih okluzivnih arterijskih le-
ili terminolateralna (ako æelimo da saËuvamo retro- zija na koronarnim, karotidnim, renalnim i drugim
gradnu perfuziju sigmoidnog kolona, za to πto se arterijama. Postoji rizik od infarkta miokarda, cere-
obiËno ærtvuje donja mezenteriËka arterija) (sl. 25- brovaskularnog insulta, renalne infarkcije i insufi-
29, 25-30). cijencije, kao i ishemije ekstremiteta.
Nakon implantacije grafta obazrivo se puπta Paraplegija se moæe javiti zbog ishemijske le-
arterijska cirkulacija prvo u unutraπnje hipogastriËke zije kiËmene moædine. Ova komplikacija vezana je
arterije a zatim u jednu, pa neπto kasnije i drugu za rekonstrukciju torakalne i torakoabdominalne
nogu. Kleme se ne puπtaju odjednom da ne bi nepo- aneurizme. SpreËava se briæljivim implantiranjem
trebno padala sistemska tenzija. Sada se moæe neu- interkostalnih arterija u vidu Carelovog patcha u in-
tralisati heparin koji je dat pre klemovanja. U sluËaju terponirani graft.
velikog inicijalnog gubitka krvi moæe se izbeÊi
davanje heparina. PHLEGMASIA CAERULEA DOLENS
Postoperativne komplikacije Akutna masivna tromboza dubokih vena se

moæe manifestovati katastrofalno teπkom kombino-
Akutna renalna insuficijencija se moæe razviti vanom simptomatologijom akutne arterijske i ven-
zbog dugotrajnog hipovolemiËkog πoka u fazi hemo- ske insuficijencije.
Sl. 25-29. Velika aneurizma abdomi-

nalne aorte pre stavljanja kleme.
Sl. 25-30. Aortobifemoralna by-pass
rekonstrukcija nakon resekcije aneu-
rizme i evakuacije prizidnog tromba.
Patogenetski posmatrano, masivna flebotrom- vremenu se treba pripremiti za duboku vensku trom-
boza indukuje sekundarno arterijsku okluziju, i to: bektomiju, koja je opisana u odeljku o urgentnoj
(1) mehaniËkom kompresijom na prateÊu venu u venskoj patologiji. Operaciju zavrπavamo protektiv-
vezivno-tkivnoj adventicijalnoj koπuljici, (2) hemo- nom, temporernom arteriovenskom fistulom.
dinamskom blokadom arterijske cirkulacije zbog Kontraindikacije za vensku trombektomiju su:
stopa u nivou stazne mikrocirkulacije i (3) reflek- ≤ odranije postojeÊi postromboflebitiËki sin-
snim arterijskim spazmom. Sve ovo moæe dovesti do drom,
kompletne (arterijske i venske) blokade ekstremite- ≤ ako je akutna duboka venska tromboza sta-
ta, sa sledstvenom nekrozom i „venskom gangre-
rija od 10 dana. U tom sluËaju moramo se zadovoljiti
nom”.
intenzivnom trombolitiËkom, antikoagulantnom,
Dijagnoza se postavlja lako. Meutim, u stadi-
antitrombocitnom i antibiotskom i antiedematoznom
jumu plave ishemije phlegmasia caerulea dolens
moæe liËiti na arterijsku emboliju. Diferencijalna terapijom.
dijagnoza Êe biti jednostavna ako imamo u vidu sle-
deÊe:
≤ phlegmasia caerulea dolens se obiËno pojav- Povrede arterija
ljuje na bazi ranijih recidivirajuÊih flebotromboza,
tromboflebitisa, paraneoplastiËkog procesa, u trud-
noÊi, pri dugotrajnoj imobilizaciji i uz ulcerozni coli- Povreda arterije podrazumeva svaku leziju ar-
tis; terijskog zida nastalu delovanjem spoljaπnje sile sa
≤ phlegmasia caerulea dolens moæe imati aku- poslediËnim krvarenjem ili perifernom ishemijom.
tan poËetak, kao embolija, ali ipak se uvek prvo jav- Arterijska lezija nastaje u sklopu traume ili
ljaju znaci venske tromboze: (otok mekih tkiva, tam- politraume. U svakom sluËaju treba razlikovati pov-
noplava prebojenost). Arterijska insuficijencija se rede arterija nastale:
prikljuËuje najranije posle nekoliko sati; ≤ direktnim dejstvom sile, i
≤ potkoæne vene nisu kolabirane veÊ prepu- ≤ indirektnim dejstvom sile.
njene. Formira se tkivni otok u kome se moæe izdvo-
Direktno dejstvo sile se moæe ispoljiti kao ot-
jiti 3≤5 l cirkulirajuÊeg volumena (moguÊ razvoj
vorena ili tupa lezija arterije. Ovo je najËeπÊi meha-
πoka). Otok mekog tkiva daje izraæenu bolnu oset-
nizam povreivanja arterija (oko 90% sluËajeva).
ljivost pri palpaciji dubokih vena i pozitivan Homan-
sov znak. Embolija nikad ne daje otok; Indirektno dejstvo sile podrazumeva πire polje
≤ phlegmasia caerulea dolens moæe izazvati delovanja traume koja uzgredno dovodi do cepanja
pluÊnu emboliju, kao i svaka druga venska trom- ili torzije arterije. Retko dovodi do hirurπki znaËa-
boza, za razliku od arterijske embolije; jnih lezija arterija.
≤ distalni arterijski pulsevi i Doppler indeksi Direktno dejstvo traumatizirajuÊe sile na arte-
su u poËetku razvoja masivne venske tromboze os- riju se moæe odigrati na dva osnovna naËina:
labljeni, ali joπ uvek palpabilni; ≤ kao direktna otvorena lezija (otvorena pov-
≤ arteriografija daje sliku arterije koja se dis- reda arterije) ili
talno postepeno filiformno suæava, pri Ëemu cen- ≤ kao direktna tupa trauma (zatvorena povreda
tralni deo lumena najduæe ostaje oËuvan. arterije).
Terapija je prvenstveno hirurπka; duboka ven-
ska trombektomija sa fasciotomijom.
Arteriografija i flebografija obiËno nisu neop- DIREKTNA OTVORENA LEZIJA ARTERIJE
hodne i treba ih izbeÊi.
Dovoljno je da se uradi Duplexsonografija du- Direktna oπtra lezija arterije moæe biti izazva-
bokih vena. Nakon postavljanja dijagnoze treba od- na: (1) sekotinom, ubodom, projektilom iz vatrenog
mah poËeti sa svim konzervativnim terapijskim me- oruæja ili gelerom ili (2) jatrogeno: intraarterijska
rama za leËenje duboke venske tromboze. U meu- injekcija, arteriografija, operativna lezija.
Oπtra sila deluje na arteriju spolja. Zavisno od Intima moæe biti zacepljena celom cirkumferenci-
intenziteta sile, lezija arterijskog zida se moæe prema jom, sa flotirajuÊim listiÊima. Ovo moæe dovesti do
teæini klasifikovati kao: naknadne akutne ili subakutne tromboze (ili disek-
≤ lezija adventicije i medije, bez otvaranja lucije) sa znacima periferne ishemije;
mena arterije. U tom sluËaju nema znakova spoljaπ- ≤ lezija intime i medije. KliniËki nema znako-
njeg krvarenja, niti periferne ishemije. ObiËno se kli- va krvarenja. VerovatnoÊa da Êe se razviti sekun-
niËkim pregledom ne dijagnostikuje. Postoji opas- darna tromboza (Ëak i u veÊim arterijama) je veÊa.
nost od kasnije rupture ili stvaranja pseudoaneuriz- Moæe se naknadno razviti posttraumatska aneuriz-
me; ma;
≤ ledirana su sva tri sloja arterijskog zida. Pun- ≤ lezija intime, medije i adventicije, sa komp-
ktiformno ili tangencijalno arterija je otvorena, ali letnim prekidom kontinuiteta arterije u duæem ili
njen kontinuitet nije potpuno prekinut. Arterija rea- kraÊem segmentu. Proksimalni i distalni segment
guje spazmom i formiranjem lokalnog tromba, a u kontuzovane arterije se retrahiraju. Razvija se kliniË-
okolini se razvija hematom, πto moæe spreËiti veÊe ka slika akutne arterijske okluzije sa distalnom ishe-
krvarenje. KliniËki postoje znaci razliËitog stepena mijom. Ako je u pitanju arterija veÊeg kalibra,
unutraπnjeg ili spoljaπnjeg krvarenja. Moæe se (ali ne spazam nije dovoljan da zaustavi krvarenje iz proksi-
mora) javiti periferna ishemija; malnog segmenta. JaviÊe se i kliniËki znaci kr-
≤ kompletna transekcija arterije. Arterije mus- varenja.
kularnog tipa mogu spazmom i retrakcijom zausta- Arterijske lezije nastale delovanjem tupe sile
viti veÊe krvarenje (zakljuËno sa femoralnom i bra- imaju izvesne zajedniËke osobine:
hijalnom arterijom). Arterije elastiËnog tipa (preËnik ≤ nema komunikacije sa spoljaπnjom sredi-
veÊi od 6 mm) nemaju ovu sposobnost, pa bolesnik nom preko otvorene rane,
moæe iskrvariti za nekoliko minuta. Takvi bolesnici ≤ javljaju se znaci akutne arterijske okluzije
obiËno ne stiæu do hirurga. Osim jasnih znakova (tromboze),
krvarenja, postoji teπka periferna ishemija. ≤ znaci unutraπnjeg arterijskog krvarenja nas-
Direktne arterijske lezije izazvane oπtrom taju ako je povreena arterija velikog kalibra.
traumom imaju sledeÊe zajedniËke osobine: Dijagnoza arterijske lezije nastale delovanjem
≤ prisustvo otvorene rane u predelu arterije, tupe sile je oteæana zbog odsustva spoljaπnje rane u
≤ sklonost ka spoljaπnjem krvarenju. Samim predelu arterije i zbog preteÊih povreda (Ëesto poli-
tim, kliniËka dijagnoza se lako postavlja. trauma), pogotovo ako postoje frakture ili opseæne
S obzirom na to da je reË o strogo lokalizova- avulzije mekih tkiva. ObiËno je reË o nagnjeËenju
nom dejstvu oπtre sile, defekt arterijskog kontinu- ekstremiteta i drugih regiona izmeu delova maπina
iteta nije veliki i lako se rekonstruiπe arterijskom ili saobraÊajnim udesima. Dislocirani ili prelomljeni
suturom ili interpozicijom grafta. koπtani fragmenti sa velikim hematomima su Ëest
uzgredni nalaz. Suprakondilarna fraktura humerusa,
zadnja dislokacija kolenog zgloba i fraktura femura
DIREKTNA TUPA TRAUMA ARTERIJE mogu ledirati susedne arterije. Prelom prvog rebra ili
klavikule moæe dovesti sekundarno do lezije a.sup-
Delovanje tupe traume (kontuzija, kompresija) klavije. Jatrogena lezija arterije tupom silom moæe
najpre se ispoljava na najosetljivijem (unutraπnjem) se desiti u sluËaju pogreπno postavljene Esmarchove
sloju arterije, tako da prvo strada intima, za razliku poveske ili cirkularnog gipsa.
od oπtre traume, pri kojoj prvo strada adventicija. Delovanje tupe sile izaziva povrede duæih ar-
Meutim, u zavisnosti od intenziteta tupe traumati- terijskih segmenata. Zbog toga nikad ne treba insis-
zirajuÊe sile i otpornosti tkiva, moæemo razlikovati tirati na direktnoj suturi naizgled zdravih arterijskih
tri stadijuma, prema stepenu teæine arterijske lezije: segmenata. Uvek je lediran duæi segment no πto se to
≤ lezija intime. Spoljaπnjeg krvarenja nema, a makroskopski zapaæa. Zato je skoro uvek neophodna
obiËno ne postoji ni periferna ishemija. Destrukcija interpozicija grafta da bi se uspostavila korektna
intime moæe zahvatati relativno dugaËak segment. revaskularizacija.
INDIREKTNE ARTERIJSKE LEZIJE rani delovi torakalne aorte (proksimalno i distalno)
najlakπe Êe rupturirati. ObiËno nastaje popreËni ras-
Arterijske povrede koje nastaju kao posledica cep neposredno ispod ostijuma a.supklavije (na kon-
dejstva sile usmerene na drugi region tela smatraju se veksnoj strani).
indirektnim. Indirektne arterijske lezije su: (1) dece- Deceleraciona trauma aortnog luka najpre
leracione povrede arterija i (2) traumatski arterijski zapoËinje cepanjem intime. Ako se delimiËno saËu-
spazam. vaju medija i adventicija, neÊe doÊi do rupture aorte.
U takvih pacijenata se obiËno posle izvesnog vre-
Deceleracione povrede arterija mena razvija pseudoaneurizma lediranog dela aorte.
Predilekciona mesta su: zavrπni deo aortnog luka
SaobraÊajni traumatizam dovodi do iznenad- (istmus), aorta ascendens, a potom aorta descendens.
nih drastiËnih udara, ubrzanja ili usporenja orga- Horizontalne i vertikalne decelaracione lezije
nizma. Prilikom sudara Ëesto dolazi do naglog i su obiËno kombinovane, pa i maskirane istovre-
snaænog udara u prednji zid grudnog koπa, sa abrupt- menim povredama zida grudnog koπa (frakture
nim masivnim pomeranjem intratorakalnih organa. rebara i sternuma) i kontuzijom intratorakalnih or-
S obzirom na to da je reË o organima razliËite speci- gana.
fiËne teæine i razliËite otpornosti na sile istezanja i Deceleracione povrede su u oko 80% sluËajeva
cepanja, deceleracija izaziva povrede osetljivih unu- smrtonosne, ako postoji kompletna ruptura zida
traπnjih organa. aorte. Meutim, izvestan broj pacijenata (20%) stiæe
Mehanizam indirektne rupture torakalne aorte do hirurga. ReË je o sluËajevima gde je lezija aortnog
povezan je sa njenim anatomskim osobenostima. zida inkompletna. Ostala je saËuvana adventicija,
Descendentna aorta priËvrπÊena je za kiËmeni stub koja ne dozvoljava smrtonoso krvarenje. Na tom
svojim boËnim granama (interkostalne arterije). mestu formira se kompresivni pulsirajuÊi hematom,
Nasuprot tome, sâm aortni luk nije Ëvrsto fiksiran za koji se πiri po medijastinumu. Istovremeno mlaz krvi
koπtane strukture. Njegov jedini oslonac su grane disecira slojeve aortnog zida put distalno.
luka aorte. Zbog toga se izdvajaju tri slabe taËke koje PulsirajuÊi hematom moæe sekundarno da rup-
su izloæene dejstvu udara pokretne inertne krvne turira dovodeÊi do smrtonosnog krvarenja. Ponekad
mase pri ekcesivnoj deceleraciji, a to su: se hematom posle dugotrajne evolucije organizuje
≤ poËetni deo ascendentne aorte, formirajuÊi posttraumatsku aneurizmu. Ova, obiËno
≤ orificijum brahiocefaliËkog trunkusa i velika pseudoaneurizma sklona je kasnijim komp-
≤ predeo aortnog istmusa neposredno ispod likacijama.
odvajanja leve a.supklavije.
Vertikalna deceleracija (prilikom pada sa visi- Traumatski arterijski spazam
ne) najËeπÊe dovodi do lezija luka aorte. Naime, pri
padu sa visine srËana masa ima veÊe specifiËno ubr- Trauma ekstremiteta moæe dovesti do spazma
zanje od okolnih organa, izazivajuÊi ekstremnu fle- regionalne arterije koja nije ledirana. ReË je o grËu
ksiju aortnog luka, koji se zbog svoje fiksiranosti ce- muskularnog sloja arterijskog zida, koji se spontano
pa. Vertikalna deceleracija obiËno izaziva popreËni povlaËi posle nekoliko sati. KliniËki znaci blage is-
rascep poËetnog dela ascendentne aorte, ili na kon- hemije se brzo povlaËe bez trajnih ishemijskih lezija.
veksitetu aortnog luka. Izvestan stepen arterijskog spazma se javlja kao deo
Horizontalna deceleracija se najËeπÊe deπava posttraumatskog πoka i centralizacije krvotoka.
pri sudaru u velikoj brzini. Intratorakalni organi se Dijagnoza traumatskog arterijskog spazma je
zbog promene ubrzanja kreÊu u ventrodorzalnom vrlo opasna. Koristi se Ëesto u situacijama kad je
pravcu. Pri naglom koËenju srËana masa udara u ster- hirurg neodluËan i dovodi do gubitka dragocenog
num. HidrauliËni udar dovodi do torzije i angulacije vremena. Pravi arterijski spazam koji se kliniËki ma-
aortnog luka. Meutim, aortni luk je fiksiran u pre- nifestuje je pravi raritet. »eπÊa primena arteriograf-
delu svog istmusa (lig.arteriosum). Okolni nefiksi- ske dijagnostike pokazala je da je ono πto se kvali-
fikuje kao spazam vrlo Ëesto organska lezija, i to: (1) nuti zavoji), (b) arterijskog spazma i (c) centraliza-
kompresija hematomom ili koπtanim fragmentima, cije opπte cirkulacije zbog πoka.
(2) posttraumatska arterijska intramuralna hemora- Ako repozicija koπtanog preloma i/ili dislo-
gija, (3) zacep intime koji ne okludira kompletan kacije sa korekcijom hipovolemije i leËenjem πoka
lumen. ne dovede do povlaËenja znakova periferne ishemije
Dijagnoza traumatskog arterijskog spazma se u roku od 2 do 3 sata, potrebno je da se insistira na
sme postaviti samo „per exclusionem” znaËi, samo preciznijoj dijagnostici;
ako iskljuËimo sve organske lezije arteriografijom ili ≤ Doppler sonografija, B-mod ultrasonogra-
hirurπkom revizijom. fija i Duplex sonografija mogu da nam pruæe podatke
Tek tada je moæemo leËiti: o integritetu arterijskog zida, postojanju periarte-
≤ intraarterijskim infundiranjem 2≤5% papa- rijskog hematoma i hemodinamske parametre o even-
verina, tualnoj arterijskoj insuficijenciji. Neinvazivna, ul-
≤ perkutanom transluminalnom dilatacijom. trasonografska dijagnostika se ne ograniËava na ar-
terijsku cirkulaciju ekstremiteta. Ona pruæa precizne
morfoloπke i hemodinamske informacije o stanju
DIJAGNOSTIKA I KLINI»KA SLIKA aorte i njenih velikih grana (karotidne, visceralne i
ARTERIJSKIH POVREDA renalne arterije);
≤ arteriografsko ispitivanje je indikovano ako
Svaka duboka otvorena i svaka teπka zatvorena kliniËki pregled i ultrazvuËna dijagnostika nisu u
povreda ekstremiteta zahtevaju da se kliniËkim ispi- stanju da iskljuËe arterijsku leziju, naroËito ako je reË
tivanjem iskljuËi lezija arterije. o zatvorenim povredama pri dejstvu tupe sile ili de-
Dijagnoza povrede arterije postavlja se na celeracionim povredama. Arteriografija je od poseb-
osnovu: ne koristi kod politraumatizovanih bolesnika sa mo-
≤ anamnestiËkih potadaka o dejstvu tupe ili guÊim lezijama aorte i njenih torakalnih i abdomi-
oπtre traume; nalnih grana. Najbolje je uraditi transfemoralnu arte-
riografiju, sa selektivnim prikazom arterijskog seg-
≤ kliniËki pregled daje informacije o vrsti rane
menta koji je suspektan (sl. 25-31, 25-32).
i pravcu penetriranja u dubinu kod otvorenih pov-
reda i o moguÊim pravcima delovanja tupe sile u
sluËaju zatvorene povrede;
≤ moramo ispitati postojanje lokalnih i opπtih
znakova unutraπnjeg ili spoljaπnjeg krvarenja. Arte-
rijsko krvarenje u predelu ekstremiteta je obiËno la-
ko identifikovati. DijagnostiËki problemi se javljaju
u sluËaju arterijskog krvarenja u grudnom koπu i
abdomenu. Rendgengrafija grudnog koπa moæe da
ukaæe na hematotoraks, proπirenje medijastinalne
senke i srËane siluete (hematoperikard). Lezije veli-
kih visceralnih arterija u abdomenu i parenhimatoz-
nih organa (jetra, slezina, bubreg) manifestuju se in-
traabdominalnim krvarenjem koje se moæe verifiko-
vati punkcijom i lavaæom peritonealne duplje;
≤ znaci periferne ishemije ekstremiteta se utvr-
uju na osnovu boje i temperature koæe, venskog
punjenja i prisustva perifernih arterijskih pulsacija.
Moramo imati u vidu da se znaci periferne ishemije
mogu javiti i usled: (a) spoljaπnje kompresije na Sl. 25-31. Indirektna traumatska lezija poplitealne arterije sa
arteriju (hematom, koπtani fragmenti, previπe zateg- njenom poslediËnom trombozom.
acije umesto boËnom suturom ili direktnom anasto-
mozom moraju naknadno reπavati interpozicijom
grafta.
Elevacija ekstremiteta, lokalno grejanje ili hla-
enje ne donose nikakve koristi.
Bitno je da se bolesnik πto pre transportuje do
centra gde se moæe naËiniti vaskularno-hirurπka
revaskularizacija ekstremiteta. RaËuna se da je vre-
menski period tokom kojeg ekstremitet moæe toleri-
sati ishemiju oko 6 sati. Ako je ishemije trajala duæe,
nakon revaskularizacije se mogu javiti ozbiljne
komplikacije. To su: ispiranje velike koliËine meta-
bolita mioglobina i kiselih produkata u cirkulaciju
Sl. 25-32. Direktna lezija (oπtra sila) supklavijalne arterije sa (tourniquet shock) sa moguÊom poslediËnom renal-
vidljivim krvarenjem u okolinu (prva faza pulsirajuÊeg
nom insuficijencijom. ©to je ishemija duæe trajala,
hematoma).
opπte posledice kasne revaskularizacije i lokalni
postrevaskularizacioni sindrom biÊe teæi.
TRETMAN ARTERIJSKIH POVREDA Neophodno je da se odmah zapoËne sa volu-
menskom supstitucijom krvi (plazma ekspanderi)
Terapija arterijskih povreda ima jedan nepo- intravenskim putem, a onda antitetanusna zaπtita i
sredni (urgentni) cilj i svoj definitivni smisao: poËetna doza antibiotika. U meuvremenu bolesnik
≤ neposredni cilj je zaustavljanje krvarenja, veÊ mora biti na putu ka vaskularnohirurπkom cen-
nadoknada volumena, prevencija πoka i spasavanje tru. ReË je o urgentnom sluËaju.
æivota,
≤ suπtinski smisao je rekonstrukcija povreene Povreda arterije u politraumatizovanog pacijenta
arterije uz oËuvanje ugroæenog ekstremiteta ili or-
gana. Savremena traumatologija (i civilna i ratna)
Zaustavljanje krvarenja je urgentna mera. Mo- sve se viπe bavi politraumatizovanim pacijentima.
æe biti privremeno ili definitivno. LeËenje politraumatizovanog bolesnika podrazume-
Privremeno zaustavljanje krvarenja je moguÊe va uigranu saradnju anesteziologa sa hirurπkim timom
ako je reË o magistralnim arterijama ekstremiteta. (traumatolog, vaskularni hirurg, neurohirurg itd.).
Ostvaruje se: Uspostavljanje i odræavanje vitalnih funkcija
≤ digitalnom kompresijom na arteriju cen- je primarni zadatak. Kontrolisana kardijalna i respi-
tralno od lezije, ili ratorna funkcija i spreËavanje πoka imaju prioritet.
≤ aseptiËnim kompresivnim zavojem na mestu Sa hirurπke strane prioritet ima zbrinjavanje
krvarenja. ozbiljno krvareÊih krvnih sudova (arterija), bilo da je
Postavljanja Esmaschove poveske (tourni- reË o spoljaπnjem ili unutraπnjem (toraks, abdomen)
quet) danas se viπe ne primenjuje. Ako je baπ krvarenju. Potom dolazi na red zbrinjavanje povreda
neophodno, moæe se postaviti pneumatska manæetna karotidnih i bronhopulmonalnih arterija, koje mogu
aparata za merenje arterijske tenzije i tako postiÊi dovesti do ireverzibilnih cerebralnih i kardijalnih
dozirana kompresija. oπteÊenja. Tek potom dolaze na red povrede krvnih
Privremena hemostaza klemovanjem ledirane sudova ekstremiteta, Ëije se reπavanje moæe odloæiti
arterije peanom ili grubim provizornim ligaturama za 4≤6 sati.
se, takoe, danas viπe ne koristi. Naime, nasumiËno
klemovanje dovodi do lezija okolnih neurovasku- Definitivna rekonstrukcija povreene arterije
larnih struktura. Osim toga, klemovani arterijski
segment se definitivno Ëini neupotrebljivim za kas- Manje periferne arterije (jedna od potkolenih
niju arterijsku rekonstrukciju. Tako se mnoge situ- ili podlakatnih arterija), ako postoji dobra kolate-
ralna cirkulacija ne moraju se rekonstruisati, veÊ se
mogu definitivno ligirati.
Sve arterije veÊeg kalibra (centralno od nivoa
kolena i lakta), kao i arterije koje irigiraju vitalne
organe (karotidne, visceralne, renalne), moraju se
rekonstruisati.
Postoje, meutim i takve situacije kada i arteri-
je veÊeg kalibra moramo podvezati. Tada svesno ært-
vujemo ekstremitet spasavajuÊi æivot. U toj situaciji
moramo biti dovoljno odluËni da neodluËnim delo-
vanjem ne izgubimo i jedno i drugo. Definitivna ar-
terijska ligatura i primarna amputacija indikovani su
u sluËaju:
≤ politraume sa teπkim prateÊim lezijama Sl. 25-33. Povreda poplitealne arterije. Prva faza: evakuacija
glave i unutraπnjih organa, πto nas dovodi pred pri- hematoma iz okolnog tkiva.
marno pitanje opπte πanse za preæivljavanje, i
≤ opseæni defekti miπiÊa, nerava, kosti i koæe u
sluËaju konkvasantnih i avulzionih rana dovode nas
u situaciju da Ëak i uspeπna rekonstrukcija arterije ne
moæe da spase ekstremitet.
Rekonstrukcija povreene arterije zaustavlja
krvarenje, prekida distalnu ishemiju i tako spasava
organ ili ekstremitet, a vrlo Ëesto i æivot povree-
noga. ReË je o urgentnom zahvatu koji je veliki iza-
zov za hirurga. Rekonstrukcija ledirane arterije se
moæe izvesti:
≤ suturom lezije sa patch angioplastikom ili
bez nje,
≤ direktnom terminoterminalnom anastomo-
zom, ili Sl. 25-34. Povreda poplitealne arterije. Druga faza: klemovanje
≤ interponiranjem autovenskog ili sintetskog i otvaranje povreene arterije (zapoËeto je spontano formiranje
grafta (sl. 25-33, 34, 35, 36). pseudoaneurizme od pulsirajuÊeg hematoma.
Direktna sutura boËno ledirane arterije mogu-
Êa je ako je reË o sekotini glatkih ivica, bez distalnih
i proksimalnih povreda. Primenjuje se pojedinaËni,
everzioni, atraumatski πav (Prolen), Ëija debljina
zavisi od promera arterije.
Patch angioplastika se primenjuje ako sutura
treba da bude longitudinalna i ako je promer arterije
manji od 8 mm. U tom sluËaju bi longitudinalna
sutura dovela do znaËajne stenoze. Angioplastika se
postiæe suturiranjem autovenske zakrpe (patch). Sin-
tetski materijal treba izbegavati za angioplastiku
zbog rizika od infekcije kod povreda.
Direktna terminoterminalna anastomoza kra-
jeva arterije Ëiji je kontinuitet potpuno prekinut je
relativno Ëesto moguÊ u sluËaju da je reË o dejstvu Sl. 25-35. Povreda poplitealne arterije. TreÊa faza: Interpozicija
oπtre sile. U tom sluËaju debridman arterijskih kra- autovenskog by-pass grafta.
treba uraditi naknadnu arterijsku rekonstrukciju pre
perioda zavrπetka epifiznog rasta. Na taj naËin se
postiæu bolji rezultati nego insistiranjem na teπkoj i
riziËnoj primarnoj rekonstrukciji po svaku cenu.
Povrede arterija u starije dece takoe imaju
svoje osobenosti: (1) ishemijska simptomatologija je
blaæa nego u odraslih i to ne sme da nas zavara da se
odreknemo arteriografije; (2) ako je neophodna im-
plantacija grafta, treba insistirati na autovenskom
materijalu, dok se sintetski graftovi primenjuju samo
ako mora; (3) pri odmeravanju grafta bolje je ostaviti
ga da bude malo duæi (zbog rasta); (4) anastomoza se
πije pojedinaËnim (zbog rasta), evertirajuÊim atrau-
Sl. 25-36. U sluËaju da postoji konkomitantna povreda
matskim πavom, bez tenzije; (5) poæeljne su redovne
poplitealne vene neophodna je i njena rekonstrukcija autoven-
skim graftom. arteriografske kontrole, pogotovo do zavrπetka peri-
oda rasta da bi se na vreme otkrile eventualne
jeva ne mora da bude opseæan. Termino-terminalna stenoze ili okluzije grafta.
anastomoza se formira produænim, evertirajuÊim, Nakon zavrπetka arterijske rekonstrukcije
atraumatskim πavom (Prolen, Ëija debljina zavisi od poæeljno je da se uradi kontrolna intraoperativna
promera arterije). arteriografija. Treba uraditi opseæan debridman rane
Interpozicija autovenskog (ili, ree, sintets- i ukloniti sve nekrotiËno i eventualno kontaminirano
kog) bypass grafta (kalema) neizbeæna je ako je tkivo. Ranu treba obilno isprati rastvorima antisep-
kompletno lediran duæi segment arterije. Destruirani tika i antibiotika. Na kraju se postavlja aspiraciona
delovi arterije se proksimalno i distalno moraju re- drenaæa (24≤48h). Rana se zatvara dobro razmak-
secirati do zdravog segmenta. Vaæno je da se pre nutim pojedinaËnim πavovima, bez tenzije, Ëesto i
formiranja anastomoza proksimalni i distalni arte- bez zatvaranja fascije (na ekstremitetima).
rijski segment provere balon kateterom (Fogarty) da Postoperativno treba nastaviti sa antibioticima
bismo odstranili eventualne prizidne trombe i uverili u velikim dozama, uz redovni antibiogram. Posto-
se da nema udaljenih lezija intime. U tom sluËaju perativna antikoagulaciona terapija daje se samo: (1)
duæina implantiranog bypassa mora biti veÊa. ako postoji simultana venska staza zbog ligature
Autovenski kalem (vena saphena magna sa iste susedne vene ili (2) ako je reË o starijim pacijentima
noge) pogodniji je u odnosu na sintetske graftove sa sistemskim arteriosklerotiËnim lezijama. Anti-
zbog veÊe otpornosti na infekciju. Autovenski graft
je suviπe malog kalibra da bi se mogao primenjivati
za rekonstrukciju arterija proksimalno od aksilarne i
ingvinalne regije, zbog malog kalibra. U tom sluËaju
se mora primeniti sintetski graft. Arterija i graft mo-
raju biti preseËeni koso na krajevima, da bi se izbegla
stenoza termino-terminalne anastomoze. Anastomo-
ze se formiraju produænim, evertirajuÊim, atraumat-
skim πavom (Prolen, Ëija debljina zavisi od promera
arterije).
Ako je reË o povredi arterije kod malog deteta
treba biti utoliko konzervativniji ukoliko je dete
manje. Naime, kolateralna prokrvljenost ovde doz-
voljava ligature veÊih arterija nego u odraslih. Ako Sl. 25-37. DugaËka medijalna fasciotomija nakon zakasnele
se kasnije primeti da je rast ekstremiteta usporen, (7 dana) rekonstrukcije povrede femoralne arterije.
trombocitna terapija se podrazumeva. Mogu se pri-
meniti hemoreoloπka sredstva za bræe probijanje
mikrocirkulacionog bloka. Neposredno postopera-
tivno leËenje podrazumeva regulisanje hidroelek-
trolitnog statusa, korigovanje anemije, praÊenje diu-
reze i urinarne acidoze itd.
Posebna paænja se mora obratiti na pojavu pos-
trevaskularizacionog sindroma. Ukoliko je duæina
trajanja ishemije veÊa, utoliko je postrevaskulariza-
cioni sindrom teæi. MiπiÊi su posebno skloni postre-
perfuzionom otoku. S obzirom na to da se nalaze u
neelastiËnim fascijalnim pregradama, moæe se razvi-
ti tzv. „kompartment sindrom”. U tom sluËaju dolazi
do kompresivne ireverzibilne destrukcije neuro-
miπiÊnih elemenata. Tako se uspeπna revaskulariza- Sl. 25-38. IshemiËna infarkcija levo temporalno-parijetalno
cija moæe zavrπiti paralizom ili kontrakturom spase- zbog povrede leve karotidne arterije, sa kontralateralnom hemi-
nog ekstremiteta. Zato je potrebno na vreme uraditi plegijom i soporom. Arterijska rekonstrukcija ne moæe biti od
koristi.
fasciotomiju sva Ëetiri potkolena kompartmenta, lat-
eralnom incizijom. Natkolena fasciotomija, kao i pacijenata naknadno dolazi do ishemiËkog cerebral-
fasciotomija gornjeg ekstremiteta, retko je potrebna nog insulta;
(sl. 25-37).
≤ ako su se razvili znaci akutnog neuroloπkog
deficita (hemiplegija, afazija, sa kratkotrajnim gubi-
SPECIFI»NE POVREDE cima svesti ili bez njih) takoe treba uraditi rekon-
strukciju karotidne arterije uz upotrebu intraluminal-
Povreda ekstrakranijalne karotidne arterije nog πanta. Posle rekonstrukcije Êe u oko 34% pacije-
nata doÊi do znaËajnog neuroloπkog poboljπanja;
Karotidne arterije ËeπÊe stradaju od oπtre trau- ≤ u pacijenata koji su bez svesti, u komi ili teπ-
me. KliniËkom slikom dominiraju: (1) dramatiËno kom πoku πanse za neuroloπko poboljπanje su tako
krvarenje i/ili (2) razvijanje ishemiËkog moædanog male da mnogi autori savetuju primarnu ligaturu
insulta. karotidne arterije (sl. 25-38).
Spasavanje æivota brzim zaustavljanjem krva- Primarna ligatura ledirane karotidne arterije
renja ima prednost pred dijagnostiËkim merama. U indikovana je: (a) u komatoznih pacijenata sa distal-
sluËaju da ne dominira spoljaπnje krvarenje treba se nom trombozom unutraπnje karotidne arterije, (b)
plaπiti unutraπnjeg krvarenja sa stvaranjem hemato- ako se kompjutertomografski mogu registrovati are-
ma u dubokim predelima vrata i grudnog koπa ali ishemiËkog infarkta mozga.
praÊenim kompresijom na respiratorne puteve i Najbolji rezultati leËenja se mogu oËekivati u
vitalne organe. Ako je lezija unutraπnje karotidne pacijenata: (1) koji nisu gubili svest, πto znaËi da is-
arterije suviπe visoko (baza lobanje), distalno kle- hemija nije zahvatila moædano stablo, (2) koji ne-
movanje nije neophodno, i moæemo ga zameniti maju kompjutertomografske znake ishemiËke
intraluminalnim πantom sa balonom. infarkcije mozga i (3) u kojih je rekonstrukcija unu-
©to se tiËe hirurπke rekonstrukcije ledirane ka- traπnje karotidne arterije uraena u okviru prvih πest
rotidne arterije, treba se dræati sledeÊih pravila: sati od njenog povreivanja.
≤ ako nema znakova neuroloπkog deficita, le-
diranu karotidnu arteriju obavezno treba rekonstrui- Povrede aorte
sati. Kod uspeπne rekonstrukcije preko 90% pacije-
nata prolazi bez ikakvih posledica. Ako se uradi Povrede torakalne aorte optereÊene su tolikim
ligatura unutraπnje karotidne arterije, u oko 44% primarnim letalitetom da pored svog znanja i veπtine
hirurg mora imati jasne doktrinarne stavove za od- LeËenje zapoËinjemo analgeticima (morfijum
luËno delovanje, jer su ovde gubici u vremenu nena- 0,01 intravenski). Odmah treba obezbediti nekoliko
doknadivi. Naime, ubodne i prostrelne povrede aort- venskih pristupa (za merenje centralnog venskog
nog luka i njegovih grana su opasnije nego sliËne pritiska, kao i za supstituciju krvi, derivata i plazma
povrede srca (aortni zid je tanji od srËanog, dijastolni ekspandera) i arterijsku liniju za monitoring.
pritisak je veÊi, medijastinalni, odnosno retroperito- Operacija se izvodi u opπtoj endotrahealnoj
nealni tkivni otpor krvarenju je minimalan). Zato: anesteziji. Grudni koπ se otvara levom torakotomi-
≤ lezije aortnog luka i poËetnog dela njegovih jom kroz peti meurebarni prostor. ObiËno se pri-
grana zahtevaju hitno otvaranje toraksa medijalnom menjuje protektivni temporerni πant. Parcijalno pre-
sternotomijom; moπtenje ide od leve pretkomore (aurikula) na levu
≤ lezije zavrπnog dela aortnog luka i descen- ilijaËku arteriju. Ovim sistemom cevi se preko roler-
dentne aorte zahtevaju urgentnu anterolateralnu to- pumpe prebacuje u distalne delove torakoabdomi-
rakotomiju (III≤VI interkostalni prostor); nalne aorte oko 30≤40% volumena. Na taj naËin
≤ prvi cilj operacije je uspostavljanje proksi- spreËavamo akutnu insuficijenciju leve komore.
malne i distalne kontrole krvarenja (prvo digitalnim Osim toga, prevenira se ekscesivan skok tenzije u
pritiskom, a potom: popreËno klemovanje, tangenci- cerebralnoj cirkulaciji posle klemovanja aortnog
jalno klemovanje ≤ Satinsky, ili postavljanje balon luka. Na drugoj strani, popravljaju se arterijska iriga-
katetera ≤ Fogarty); cija i oksigenacija bubrega i kiËmene moædine, pre-
≤ kod povreda distalnog dela aortnog luka i venirajuÊi njihove ishemiËne lezije. Rekonstrukcija
njegovih grana koje se mogu rekonstruisati u periodu rupturirane aorte se zavrπava πto je bræe moguÊe,
kraÊem od 40 min nije neophodna ekstrakorporalna najËeπÊe interponiranjem sintetskog grafta (sl. 25-
cirkulacija. Ali, teπko se moæemo odreÊi protek- 39, 25-40).
tivnih mera, kao πto je temporerni atrio-femoralni
πant ili supklaviofemoralni πant. Naime, pokazalo se Kombinovane vaskularne povrede
da je procenat ishemiËkih oπteÊenja kiËmene moæ-
dine i bubrega manji ako se koriste protektivni pri-
Ako je povreda arterije praÊena lezijom du-
vremeni πantovi. Bitno je da klemovani segment
boke vene, treba rekonstruisati i venu. Rekonstruk-
bude πto kraÊi i da rekonstrukcija bude uraena πto
cija nije obavezna u sluËaju potkolenih i podlakatnih
bræe, bez naknadnog krvarenja.
vena (distalno od poplitealne i brahijalne vene). Po-
Indirektne (deceleracione) lezije aorte i njenih
nekad (ako je reË o bolesniku u teπkom opπtem
grana pruæaju neπto viπe vremena za dijagnostiku i
stanju) moæemo odustati od rekonstrukcije v.femo-
samu operaciju. Deceleraciona trauma i kontuzija
ralis superficialis, ako su dobre kolaterale preko
toraksa Ëesto izazivaju nekompletnu rupturu aorte,
v.femoralis profundae. Nakon rekonstrukcije dubo-
sa stvaranjem pulsirajuÊeg hematoma i krvarenjem u
ke vene, naroËito ako je morao biti interponiran
dva ili viπe vremena, πto podrazumeva vremenski
graft, bolji udaljeni rezultati postiæu se uz primenu
interval od nekoliko sati, pa i dana.
arteficijelne temporerne fistule.
Bolesnici sa inkompletnom rupturom aorte su
obiËno u stanju teπkog πoka. Postoje jasni znaci kom-
presije medijastinuma (dispneja, staza u slivu gornje
πuplje vene, jak bol u grudnom koπu sa zraËenjem Urgentna hirurgija vena
ulevo i, ponekad, razliËiti arterijski pritisci na ekstre-
mitetima). Pogorπanje opπteg stanja, pojaËanje intra-
torakalnog bola i pojava hematotoraksa ukazuju na DUBOKA VENSKA TROMBOZA
rupturu pulsirajuÊeg hematoma u razvoju. Na na-
tivnoj rendgengrafiji toraksa zapaziÊemo proπirenje Duboka venska tromboza (phlebothrombosis)
medijastinalne senke. Urgentna selektivna aorto- nastaje zbog prizidnog stvaranja tromba koji svojim
grafija prikazaÊe mesto inkompletne rupture i pul- rastom moæe u potpunosti da zatvori venski lumen.
sirajuÊi hematom. PoslediËno se razvija distalna venska staza.
≤ povreda duboke vene pri traumi, operaciji,
invazivnim dijagnostiËkim procedurama, ali i iritaci-
ja dugotrajnim stajanjem ili prinudnim poloæajem,
pregrevanjem itd.,
≤ prenaglaπena sklonost ka koagulisanju krvi,
uroena i steËena.
Svaka duboka venska tromboza poËinje kra-
Êim ili duæim periodom bez simptoma. Tek sa pot-
punim zatvaranjem lumena nastaje venska staza. U
toj fazi simptomi mogu neko vreme da budu neu-
bedljivi ili atipiËni. Sa druge strane, veoma je vaæno
da leËenje duboke venske tromboze poËne πto ranije.
Naime, svaka, pa i najbolje leËena duboka venska
tromboza nosi rizik od pluÊne embolije i uvek za
sobom ostavlja izvestan stepen oπteÊenja venskog
Sl. 25-39. Temporerni eks- zida i zalistaka. Ukoliko se sa leËenjem poËne ranije,
terni shunt (a. subclavia sin. posledice Êe biti manje. Osim toga, duæina izgub-
≤ aorta descendens) za re- ljenog vremena (od tromboze do poËetka leËenja)
konstrukcije poËetnog dela
diktira da li Êe moÊi da se primeni hirurπko, trom-
descendentne aorte.
bolitiËko ili samo antikoagulantno leËenje.
25-40. Temporerni eksterni
shunt (a. subclavia sin. ≤ a.
femoralis dex.) za reπavanje KLINI»KE SLIKE
ekstenzivnih torakoabdomi-
nalnih aneurizmi. Simptomi duboke venske tromboze su:
≤ oseÊaj teæine, napetosti i bol u potkolenoj
U prvoj nedelji tromb nije Ëvrsto fiksiran za zid muskulaturi,
i rastresitog je sastava. Deo tromba se moæe otkinuti ≤ pojava otoka, obiËno potkolenice, a zatim i
i pokrenuti prema srcu. ProlazeÊi kroz desnu pretko- natkolenice,
moru i komoru dospeva do pulmonalne arterije. Tu ≤ u ranoj fazi noga je bleda ili plaviËato pre-
se zaustavlja izazivajuÊi emboliju pluÊa (embolia bojena pri stajanju. S obzirom na to da venska staza
pulmonum), koja moæe biti smrtonosna. i otok mogu u poËetku da komprimiraju arterije,
Druga teπka posledica je kasnije razvijanje noga moæe biti hladnija nego obiËno (sl. 25-41),
hroniËne venske staze sa otokom, sekundarnim
povrπnim varikozitetima i sledstvenim dermatoloπ-
kim lezijama na potkolenici (syndroma postphlebo-
thromboticum). Na kraju se ovaj proces posle broj-
nih recidiva moæe zavrπiti venskom ulceracijom (ul-
cus venosum) na potkolenici.
Duboka venska tromboza najËeπÊe zahvata
potkolene vene, a zatim se πiri na natkolene (femo-
ralne) i bedrene (ilijaËke) vene. Pacijent koji je imao
duboku vensku trombozu ima nekoliko puta veÊi
rizik za recidiv sa pogorπanjem procesa u odnosu na
zdravog Ëlana iste populacije.
Faktori rizika za nastanak venske tromboze su:
≤ dugotrajno mirovanje zbog povreda (imobi- Sl. 25-41. KliniËka slika duboke venske tromboze: progredira-
lizacija) operacija, infarkta mozga i srca itd., juÊi otok i bolna osetljivost.
≤ u kasnijoj fazi noga je toplija nego obiËno, a hypostatica) i, na kraju, venskom ulceracijom (ulcus
pojavljuje se i crvena prebojenost kao znak prateÊe venosum).
inflamacije. Zato pacijent sa dubokom venskom trombo-
Znaci duboke venske tromboze su: zom treba da bude hospitalizovan kao urgentan
≤ bolna osetljivost pri palpaciji potkolene ili sluËaj. Njegovo leËenje treba da vodi vaskularni
natkolene muskulature, hirurg uz konsultaciju kardiologa i pulmologa ako
≤ progredirajuÊi otok i crvenilo potkolenice i/ ima nagoveπtaja moguÊe pluÊne embolije.
/ili natkolenice,
≤ febrilnost: telesna, a naroËito lokalna tempe- DIJAGNOSTIKA
ratura je poviπena. Puls se ubrzava (preko 100/min),
≤ ako potkolenicu (ili natkolenicu) obuhva-
UltrazvuËno ispitivanje
timo prstima obe πake i izvrπimo pritisak na duboku
muskulaturu, javlja se snaæan bol, Opisane metode fizikalnog pregleda mogu da
≤ ako se na potkolenicu postavi manæeta za pruæe obilje precizno definisanih informacija o ven-
merenje krvnog pritiska i postepeno naduva, veÊ oko skom oboljenju. U sluËaju da nam informacije koje
pritiska od 100 mm Hg javiÊe se jak bol (Loewen- moæemo dobiti anamnezom, inspekcijom, palpaci-
bergov test), jom, auskultacijom i funkcionalnim testovima nisu
≤ ako pacijent leæi sa ispruæenom nogom, dovoljne, moramo se upustiti u preciziranje dijag-
naglo izvoenje dorzalne fleksije stopala dovodi do nostiËke metode. ObiËno je reË o situacijama kad æe-
bola u miπiÊima potkolenice (Homansov znak). limo da:
Prisustvo ovih znakova i tipiËnih subjektivnih ≤ lociramo nivo i ekstenzivnost duboke venske
tegoba ukazuje na to da je reË o akutnoj dubokoj ven- tromboze,
skoj trombozi. U sluËaju postflebotrombotskog sin- ≤ potvrdimo ili iskljuËimo postflebotrombo-
droma noga moæe izgledati sliËno, ali nema znakova tiËki sindrom,
za akutnu trombozu. ≤ isplaniramo hirurπki zahvat.
Akutna duboka venska tromboza je urgentno UltrazvuËno ispitivanje je metoda koja nam u
stanje koje treba da leËi vaskularni hirurg. ovim dilemama uspeπno pomaæe. ReË je o bezbolnoj,
Ozbiljne komplikacije duboke venske trom- jednostavnoj, jeftinoj, neinvazivnoj i pouzdanoj
boze su: pluÊna embolija (embolia pulmonum), post- metodi koja ne optereÊuje pacijenta.
flebotrombotiËki sindrom (syndroma postphlebo- Venska Doppler-sonografija se zasniva na re-
thomboticum) sa poslediËnim otokom (oedema), gistrovanju i analiziranju registrovanih ultrazvuËnih
staznim dermohipodermitisom (dermohypodermitis talasa. UltrazvuËno-Doppler ispitivanje nam pruæa
moguÊnost za merenje venskih protoka u povrπnim i
dubokim venama.
Pri ispitivanju povrπnih vena koristi se poves-
ka, a ultrazvuËna sonda se postavlja taËno iznad ve-
ne. ProtoËni πum kroz venu je sinhron sa respirator-
nim, a posebno sa forsiranim respiratornim pokreti-
ma. UltrazvuËni signal se pojaËava pri forsiranom
ekspirijumu, a gubi pri forsiranom inspirijumu,
zbog prateÊih promena intratorakalnog pritiska (sl.
25-42).
Doppler sonografsko ispitivanje dubokog ven-
skog sistema izvodi se takoe u leæeÊem poloæaju.
Kod kompletne opstrukcije duboke vene (duboka
Sl. 25-42. Dupleks sonografski nalaz u sluËaju duboke venske venska tromboza) gubi se uticaj disanja i forsiranih
tromboze iliako-femoraËnog segmenta. respiratornih pokreta na venski protok, koji je u glo-
balu znaËajno smanjen. Za preciznije odreivanje
mesta okluzije primenjuje se kompresija prstom po
segmentima. Ako je duboka vena prolazna, u tre-
nutku distalne kompresije nastupa pojaËanje signala
venskog protoka, kao posledica dodatne potisne sile.
Ukoliko se izmeu ultrazvuËne sonde i mesta digi-
talne kompresije nalazi kompletna okluzija, digital-
nom kompresijom se ne menja kvalitet venskog pro-
toka.
Doppler sonografija moæe da identifikuje i ar-
teriovenske fistule. U tom sluËaju se vene pune krv-
lju direktno iz arterijskih grana ili arterijskih stabala.
Krivulja venskog protoka u sluËaju arteriovenske
fistule postaje sliËna arterijskoj krivulji. Sl. 25-43. Flebografski nalaz u sluËaju ilijakofemoralne fle-
botromboze sa prolaznim segmentom na prelazu ilijaËne u fe-
Duplex ultrasonografija je u stanju da pruæi moralnu venu.
precizne morfoloπke podatke. Ona precizno, sa viso-
kom specifiËnoπÊu i senzitivnoπÊu moæe da opiπe i
dokumentuje snimkom duboku vensku trombozu
(lokalizaciju, opseg i kvalitet tromba), rekanalizo-
vani tromb u kasnijoj fazi, funkciju zalistaka pri Val-
salvinom ogledu itd.
Flebografija
Flebografija (venografija) je rendgenoloπki
naËin prikazivanja venskih sudova uz primenu kon-
trastnog sredstva. ReË je o najegzaktnijoj metodi
vizualiziranja venskih poremeÊaja. Meutim, ona je:
≤ bolna,
≤ optereÊujuÊa za pacijenta,
≤ povezana sa moguÊim lokalnim i opπtim
komplikacijama;
Zbog toga se primenjuje samo u sluËaju da:
≤ ranije navedene dijagnostiËke metode nisu
bile dovoljne i/ili Sl. 25-44. Flebografski prikaz: duboka venska tromboza femo-
≤ ako se planira rekonstruktivni zahvat na ralne vene.
dubokim venama.
Flebografija se prema naËinu ubrizgavanja kontrasta, kao i analiziranje venske funkcije uz
kontrastnog sredstva deli na: izvoenje funkcionalnih testova (sl. 25-43, 25-44).
≤ intravensku (koja moæe biti ascendentna ili Urgentne indikacije za flebografiju su:
descendentna) i ≤ duboka venska tromboza koja se ne moæe
≤ intraosalnu (transosalnu). dovoljno precizno definisati neinvazivnim dijagnos-
Flebografija se moæe izvesti selektivnim ub- tiËkim postupcima,
rizgavanjem kontrasta kroz kateter koji je u venu pla- ≤ otkrivanje „maskiranog” æariπta pluÊne em-
siran punkcijom. Osim toga, snimanje se ne mora bolizacije, koja je inaËe kliniËki manifestna i verifi-
izvoditi seriografski veÊ se moæe primeniti „sinefle- kovana.
bografija” ili flebokinematografija. „Sineflebogra- Kontraindikacije za flebografiju su:
fija” pruæa moguÊnost dinamiËkog praÊenja kretanja ≤ apsolutne: trudnoÊa,
≤ relativne: preosetljivost na kontrastna sred- cioni sto, s obzirom na to da visok procenat „postope-
stva, dekompenzovana srËana bolest i druga obolje- racijskih” tromboza nastaje tokom same operacije.
nja koja toliko kompromituju opπti status da je Osnovu bilo kog tromboprofilaksijskog tret-
moguÊnost daljeg hirurπkog leËenja limitirana. mana Ëine aktivnost i rano pokretanje bolesnika.
Ukoliko su vezani za krevet duæi vremenski period,
bolesnici se moraju obuËiti za veæbe kvadricepsa,
TRETMAN
gastroknemijusa i miπiÊa prednje grupe. Ove veæbe
ne samo da pospeπuju tok venske krvi, veÊ kasnije
LeËenje duboke venske tromboze se moæe po- omoguÊavaju bræu mobilizaciju bolesnika. Rutinska
deliti u dve faze koje obuhvataju: upotreba elastiËnih Ëarapa se pokazala opravdanom.
≤ primenu profilaktiËkih mera u pacijenata vi-
sokog rizika,
SpecifiËne tromboprofilaktiËke mere
≤ leËenje akutne faze duboke venske trom-
boze. Obuhvataju primenu:
a) mehaniËkih postupaka tromboprofilak-
1. TromboprofilaktiËke mere se, koji podrazumevaju primenu kompresivnog za-
voja ili Ëarapa, pokretanja stopala, razne pneumatske
Teæiπte savremenog leËenja duboke venske naprave za spoljnu intermitentnu kompresiju miπiÊa
tromboze je u identifikaciji pacijenata visokog rizika i druge postupke kojima se spreËava nastanak venske
i u pravovremenom otpoËinjanju adekvatnog profi- staze.
laktiËkog tretmana. b) medikamentnu tromboprofilaksu, koja se
Tok fatalnog pluÊnog embolizma je tako brz da oslanja na antikoagulantna sredstva i modifikatore
Ëesto ne daje dovoljno vremena ni za taËnu dijag- trombocitne adhezivnosti. Mada je njihova efikas-
nozu, a pogotovo tretman. U prvih 15 minuta po raz- nost nesumnjiva, moguÊa sporedna dejstva Ëine ih
voju simptoma 39% bolesnika umire, a u toku prvog nepogodnim za primenu u svih pacijenata, nego se
sata Ëak oko 60%. Napredak hirurπkih i anestezi- koriste samo odreene grupe koje su pod visokim
oloπkih tehnika je omoguÊio hirurπke zahvate i u rizikom.
starijih osoba, a poznato je da dob predstavlja jedan
od osnovnih faktora rizika za razvoj duboke venske Peroralna antikoagulantna sredstva
tromboze. Obim hirurπkog zahvata, podatak o pret-
hodnim trombo(embolijskim) epizodama, maligni- Kumarinski preparati su prvi sa uspehom upo-
tet i drugi ranije opisani faktori rizika predstavljaju trebljeni u tromboprofilaksijske svrhe. Peroralna an-
okolnosti koje podvlaËe znaËaj primene profilakse tikoagulantna sredstva interferiraju sa vitamin K-za-
duboke venske tromboze. visnom karboksilacijom prekursora protrombinskog
kompleksa. Administracija peroralnih antikoagu-
Opπte tromboprofilaktiËke mere lantnih sredstava inhibira sintezu aktivnih formi fak-
tora protrombinskog kompleksa, ali se mora imati u
Podrazumevaju adekvatan bilans teËnosti i vidu da je poluæivot pojedinih faktora razliËit: (II≤60
spreËavanje πoka, prvenstveno u hirurπkih boles- h, VII≤5 h, IX≤20 h, x≤40 h) te je neophodan
nika. Nadoknada izgubljene krvi i teËnosti spreËava odreeni vremenski period za postizanje terapijskog
dehidrataciju, hemokoncentraciju i poveÊanje visko- efekta. NajËeπÊe primenjivano peroralno antikoagu-
ziteta krvi uz atraumatsku hirurπku tehniku. Pravilan lantno sredstvo je Na-varfarin. On izaziva sekvenci-
smeπtaj bolesnika, dok su vezani za krevet, podra- jalnu depresiju VII, IX, X, I i na kraju II faktora
zumeva laku elevaciju donjeg kraja kreveta, Ëime se koagulacije. Efekat zavisi i od opπteg stanja bo-
pospeπuje venska drenaæa nogu. Iz istog razloga je lesnika i jetrinih funkcija. Nakon peroralnog unosa,
poæeljna fleksija kolena od oko 10 stepeni. Isti prin- maksimalne koncentracije se postiæu posle 9 h, a
cipi vaæe i prilikom postavljanja bolesnika na opera- hipoprotrombinemija poËinje posle 24≤36h. ZnaËi,
postupak profilakse postoperacijske tromboze treba faktora Xa, dok heparin visokih molekulskih masa
zapoËeti nekoliko dana pre hirurπkog zahvata. deluju na ceo koagulacioni sistem. U profilakcijske
Profilaksijski reæim zapoËinje obiËno dava- svrhe heparin niske molekulske mase je poæeljniji
njem 15≤20 mg Varfarina svakodnevno, sve dok zbog manjeg rizika od krvarenja.
protrombinsko vreme ne dostigne dvostruke vred- Primena niskih doza heparina u tromboprofi-
nosti kontrole. Ove vrednosti se potom mogu odræa- laksijske svrhe podrazumeva supkutanu adminis-
vati sa 2≤10 mg varfarina dnevno, naravno uz stalnu traciju heparina u takvim dozama koje ne dovode do
laboratorijsku kontrolu. Ukoliko se æeli bræi efekat, poremeÊaja faktora koagulacije. ObiËno ovaj reæim
poËinje se sa veÊom dozom, 40≤50 mg prvog dana, a otpoËinje 2 h pre operacije pojedinaËnom dozom od
kasnije se smanjenjem doze postiæe produæenje pro- 5000 i.j. s.c., koja se potom ponavlja na svakih 12 h.
trombinskog na raËun redukcije VII faktora koagu- Ovakav tretman se sprovodi do nedelju dana po
lacije, koji ima najkraÊi poluæivot. Duæina profilak- operaciji, ili se obustavlja ranije ukoliko bolesnik pre
sijskog tretmana kod hirurπkih bolesnika iznosi ne- ovoga vremena napuπta bolniËko leËenje. Kontrola
koliko dana ili meseci u sluËajevima prethodnog tretmana se sprovodi redovnim kontrolama vremena
tromboembolizma a joπ duæe u bolesnika sa ugrae- zgruπavanja i aktiviranog parcijalnog tromboplastin-
nim veπtaËkim srËanim zaliscima. Kod profilak- skog vremena.
sijskih tretmana kraÊeg trajanja treba imati u vidu Ova vrsta profilakse moæe imati sporedna dej-
razliËite poluæivote pojedinih preparata (fenindionm stva ukoliko se primenjuje sa drugim lekovima (neki
≤ 5 h, varfarin ≤ 42 h, dikumarol 24≤100 h). Ukoliko antibiotici, salicilati) ili ukoliko postoje i druga obo-
je neophodna hitna hirurπka intervencija a postoji ljenja. NajËeπÊa neæeljenja posledica tromboprofi-
rizik od krvarenja, najËeπÊe je dovoljno 10≤25 mg lakse niskim dozama heparina je krvarenje. Postin-
intravenski administriranog vitamina K ili sveæe jekcioni hematomi su Ëesta posledica supkutane ad-
plazme sa stabilnim faktorima protrombinskog ministracije heparina, ali vrlo retko indukuju ozbilj-
kompleksa da kupira efekte antikoagulantnog tret- nije simptome.
mana. Ako istovremeno postoji insuficijencija jetre Promptna neutralizacija heparinskog dejstva
ili deficit vitamina K uz dijabetes moguÊa su neæe- se postiæe protamin-sulfatom (1 mg/100i.j. datog he-
ljena dejstva, od kojih je najozbiljnija opasnost od parina). Ukoliko je proteklo 60 minuta od admini-
krvarenja (retroperitonealna, intramuralni hematomi stracije heparina, dovoljno je 50% doze protaminsul-
tankih creva, krvarenje u CNS-u). Ova sredstva pro- fata, a posle 120 min samo 25% izraËunate doze.
laze placentarnu barijeru i mogu izazvati fatalnu in-
trauterinu hemoragiju i/ili teratogeni efekat. Ovaj Dekstran
sindrom se Ëesto naziva varfarinska embriopatija.
Ovaj polisaharid je odavno poznat kao zame-
Niske doze heparina nik plazme sa dobrim kapacitetom vezivanja vode i
poboljπanja perfuzije zbog hemodilucije. Meutim,
Niske doze heparina, nedovoljne da izazovu on smanjuje i adhezivnost trombocita, ubrzava lizu
poremeÊaj koagulacije, pokazale su signifikantan tromba, a oba efekta najverovatnije ostvaruje dejst-
tromboprofilaksijski efekat. Neosporan je efekat u vom na funkciju VIII faktora koagulacije. Dekstran
opπtoj hirurgiji, ginekologiji, neurohirurgiji i, dose koristi u profilaksi postoperacijske tromboze,
nekle, urologiji i ortopedskoj hirurgiji. posebno u hirurgiji kuka, gde je po efektu ravan per-
Osnova antikoagulantnog dejstva heparina oralnim antikoagulantnim sredstvima. Dokazana je i
sastoji se u poveÊanju aktivnosti antitrombina III za profilaksa pluÊnog tromboembolizma.
neutralizaciju serin-proteaza. Proteaze koje se neu- Profilaksa se obiËno sprovodi intraoperativ-
traliπu i inhibiraju na ovaj naËin su trombin, plazmin, nom administracijom 500 ml dekstrana molekulske
kalikrein, urokinaza I, VII, IX, X, XI, i XII faktor mase 40.000 ili 70.000, uz ponavljanje iste doze
koagulacije. Antikoagulantni efekat heparina zavisi prvog i eventualno drugog postoperativnog dana.
od molekulske mase; ustanovljeno je da heparin Treba biti obazriv kod bolesnika sa smanjenom srËa-
niske molekulseke mase potencira samo inhibiciju nom rezervom.
Sredstva koja deluju na trombocite Antikoagulantno sredstvo izbora je heparin. U
kasnijim fazama leËenja moguÊ je prelazak na oralna
Acetil-salicilna kiselina i dipiridamol nisu po- antikoagulantna sredstva.
kazali znaËajan efekat u profilaksi duboke venske Tromboza dubokih vena potkolenice posebno
tromboze i tromboembolizma. dobro reaguje na primenu antikoagulantne terapije.
Osim toga, leËenje heparinom indikovano je u svim
2. Tretman akutne faze duboke venske tromboze sluËajevima kad nije indikovana ili nije moguÊa
trombolitiËka terapija ili hirurπka trombektomija.
PrihvaÊen je stav da na osnovu kliniËkih zna- Terapiju heparinom treba poËeti odmah. Ako
kova duboke venske tromboze treba odmah otpoËeti se kasnije ispostavi da je indikovana trombolitiËka ili
tretman, a za nastavak leËenja: (posebno u sluËaju hirurπka terapija, kontraindikacija nema.
kada se planira hirurπka intervencija) potrebna je Heparin se daje intravenski. U primeni su dva
preciznija lokalizacija tromboze. reæima administracije: intermitentni i kontinuirani.
Intermitentni obiËno podrazumeva administraciju
Opπte mere u leËenju akutne faze pojedinaËnih doza od 5≤10.000 i.j. u ËetvoroËa-
duboke venske tromboze sovnim intervalima. U uobiËajenom ritmu davanja,
tokom veÊeg dela ovog perioda nivo heparinizacije
Tokom akutne faze razvoja duboke venske je zadovoljavajuÊi, ali je metoda relativno nepouz-
tromboze neophodno je strogo mirovanje bolesnika dana.
uz elevaciju nogu neπto iznad nivoa srca, πto je Danas je metoda izbora kontinuirana adminis-
najbolje postiÊi podizanjem donjeg kraja kreveta, a tracija, uz koriπÊenje infuzionih pumpi. Tako se
ne podmetanjem jastuka pod noge: (πto moæe kom- spreËavaju fluktuacije u koncentraciji heparina u
primovati vene potkolenice). Savetuje se laka fle- plazmi.
ksija kolena (oko 15 stepeni), jer to omoguÊava U praksi, jedan od Ëesto primenjivanih reæima
najbolji protok kroz poplitealnu venu. Ovakav polo- kontinuirane administracije sastoji se u davanju ini-
æaj smanjuje vensku stazu, edem i bol. Napinjanje pri cijalne doze „popunjavanja” od 100 i.j./kg telesne
defekaciji ili kaπalj dovode do neæeljenih znaËajnih mase. Kontinuirana infuzija se potom nastavlja he-
fluktuacija venskog pritiska i neretko precipitiraju parinom, koji odræava vreme koagulacije celokupne
pluÊnu emboliju, te su obezbeenje uredne stolice i krvi na 18≤20 min, πto obiËno iznosi, zavisno od
borba protiv kaπlja sastavni deo terapije. telesne teæine 500≤1500 i.j./h. Na ovaj naËin pacijent
Mirovanje treba da traje od 7 do 10 dana, πto je dnevno dobije 20.000≤40.000 i.j. heparina u vidu
dovoljno dugo da nastali tromb Ëvrsto adherira za kontinuirane infuzije. Kontrolama vremena koagu-
venski zid i da time smanji moguÊnost tromboembo- lacije krvi doza se modifikuje, kako bi se ono odr-
æavalo u intervalu od 18≤20 minuta. Pored ovoga,
lizacije.
nuæna je i povremena kontrola Dopplerom da bi se
SpecifiËno urgentno leËenje akutne duboke
blagovremeno uoËila ekstenzija procesa. Ovakav
venske tromboze se moæe sprovoditi na tri osnovna
terapijski reæim traje 7≤10 dana. Posle toga se terapi-
naËina koji se nekad mogu, pa i moraju kombinovati:
ja nastavlja oralnim antikoagulantima. S obzirom na
≤ antikoagulantna terapija, potreban period za ekspoziciju antikoagulantnog
≤ trombolitiËka terapija, dejstva oralnih sredstava, kao i na opasnosti vezane
≤ hirurπka trombektomija. za naglo obustavljanje heparinske terapije u vidu tzv.
1 . A n t i k o a g u l a n t n a t e r a p i j a . Os- rebound efekta, koji se manifestuje pojaËanom ten-
novna uloga antikoagulantne terapije u leËenju akut- dencijom krvarenja, uobiËajeno je postepeno sma-
ne duboke venske tromboze su prevencija nastanka njivanje doze heparina tokom naredna 2≤3 dana od
pluÊnog tromboembolizma, spreËavanje propagaci- uvoenja oralnih antikoagulantnih sredstava, kao i
je procesa tromboze kao i nastanka rekurentnih epi- potpuna obustava po postignutom æeljenom pro-
zoda. trombinskom vremenu (manje od 50%).
Dalja antikoagulantna terapija oralnim sreds- intravenskoj administraciji brzo eliminiπu iz cirku-
tvima ima za cilj da spreËi moguÊe rekurentne epi- lacije.
zode i komplikacije u vidu razvoja posttrombotskog Ova sredstva deluju stvaranjem nespecifiËnog
sindroma. Antikoagulantni tretman treba nastaviti proteolitiËkog enzima plazmina, konverzijom inter-
4≤6 meseci po akutnoj epizodi duboke venske trom- nog proenzima plazminogena. Urokinaza deluje di-
boze. rektno cepanjem peptidnih veza plazminogena i ge-
Za monitoring heparinske terapije u upotrebi je neracijom aktivnog plazmina, dok streptokinaza naj-
veÊi broj testova: vreme zgruπavanja pune krvi, par- pre formira kompleks sa plazminogenom (ekvimo-
cijalno tromboplastinsko vreme, aktivirano parcijal- larni), koji deluje kao aktivator dalje konverzije
no tromboplastinsko vreme i drugi. U praksi je naj- plazminogena u plazmin cepanjem istih peptidnih
ËeπÊe u upotrebi odreivanje vremena zgruπavanja veza kao i urokinaza.
pune krvi po Lee-Whiteu, koje pod dobro doziranom Primena fibrinolitiËkog sredstva treba da poË-
terapijom treba da se kreÊe od 18≤20 min. Prednost ne πto ranije, kada je tromboza lokalizovana na kra-
ima odreivanje parcijalnog tromboplastinskog vre- Êem segmentu. Sve viπe autora smatra postupak
mena pune krvi. KoriπÊenjem ove metode ustanov- lokalnog tretmana kroz plasirani kateter superiornim
ljen je terapijski vodiË heparinske antikoagulantne u odnosu na sistemsku intravensku terapiju.
terapije: inicijalna doza od 100 i.j./kg telesne mase Pre opredeljenja za tretman duboke venske
praÊena je dozom odræavanja od 50 i.j./kg telesne tromboze fibrinoliticima, mora se imati u vidu da:
teæine za 90 min. ≤ trombi u malim ili potpuno okludiranim
PraÊenje oralne antikoagulantne terapije obiË- sudovima bez krvnog protoka vrlo teπko liziraju;
no se sprovodi odreivanjem protrombinskog vre-
≤ lezije starije od 7 dana ne odgovaraju na
mena: (po Quicku ili po INR-u).
fibrinolitiËku terapiju;
2 . T r o m b o l i t i Ë k a t e r a p i j a . Dok se
≤ πto je tromboza ekstenzivnija, teæe se postiæe
antikoagulantnom terapijom postiæu znaËajni efekti
potpuna liza tromba, i
u smislu spreËavanja ekstenzije tromboze, na nepo-
sredne efekte venske okluzije trombom, kao kasnija ≤ ekstremne promene telesne temperature
valvulna oπteÊenja, ova terapija nema znaËajnijeg smanjuju efikasnost fibrinolitiËkog sistema.
efekta. Razumljivo je zato interesovanje za sredstva Doziranje i primena. Najbezbedniji i efek-
koja mogu smanjiti ili ukloniti tromb. tivni naËin administracije Streptokinaze je u vidu
Sredstva koja imaju sposobnost aktivacije kontinuirane i.v. infuzije, po moguÊstvu uz koriπ-
trombolitiËkog sistema deluju aktivacijom plazmi- Êenje mehaniËke infuzione pumpe. Tretman otpo-
nogena, pri Ëemu je aktivni plazmin odgovoran za Ëinje sa 250.000 i.j. Streptokinaze u 45 ml fizioloπkog
efekat lize tromba. PreËiπÊene forme streptokinaze i rastvora ili 5%-ne glukoze tokom 30 min, πto pred-
urokinaze, ispitivane i primenjene u πiroj kliniËkoj stavlja „udarnu dozu”. Doza odræavanja je 100.000
praksi, pokazale su povoljan efekat u leËenju pluÊ- i.j. Streptokinaze/h tokom narednih 24≤72 h.
nog tromboembolizma i duboke venske tromboze. S Ukoliko je bolesnik 6 meseci pre preduzimanja
obzirom na to da su i neæeljene posledice fibrinoli- terapije imao streptokoknu infekciju, ili je bio treti-
tiËkog tretmana minimizovane, ove supstance danas ran Streptokinazom, potrebno je uraditi test rezisten-
predstavljaju sredstvo izbora u inicijalnoj fazi leËe- cije i procentni titar antitela. Ukoliko je za neutra-
nja. U kliniËkoj upotrebi je veÊi broj komercijalnih lizaciju antitela potrebno viπe od 1,000.000 i.j. Strep-
preparata: (Streptaza, Kabikinase, Abbokinase, Uro- tokinaze, ne treba preduzimati tretman, jer su πanse
kinase, Ukidan, Breokinase i sl.). za aktivaciju fibrinolize veoma male.
Streptokinaza je protein koji luËi betahemoli- Tretman lokalno plasiranim kateterom u po-
tiËki streptokok grupe C. Urokinaza je enzim koji druËje tromboze je u fazama ispitivanja. NajËeπÊe se
produkuju humane bubreæne parenhimske Êelije i vrπi infuzija 5.000≤10.000 i.j. Streptokinaze/h kroz
izoluje se iz kulture humanog bubreænog tkiva. Ak- kateter koji je plasiran u blizinu tromba.
tivnost oba preparata se meri u standardizovanim Kontrola trombolitiËke terapije. Pre otpoËi-
internacionalnim jedinicama. Oba preparata se po njanja terapije potrebno je odrediti trombinsko vre-
me, protrombinsko vreme, parcijalno tromboplastin- Manja krvarenja se kontroliπu lokalnim kom-
sko vreme i broj trombocita. presivnim zavojem. U sluËaju masivnih krvarenja
Efekat fibrinolitiËke terapije se prati odreiva- nuæna je obustava dalje fibrinolitiËke terapije ili Ëak
njem trombinskog vremena: (umesto njega se moæe primena epsilonaminokapronske kiseline, koja neu-
koristiti parcijalno tromboplastinsko vreme), koje traliπe dejstvo Streptokinaze. Alergijske i febrilne
treba da se kreÊe u granicama 1,5≤5 puta duæim od reakcije se tretiraju antihistaminicima i, po potrebi,
kontrolnog vremena odreenog pre otpoËinjanja tera- kortikosteroidnim preparatima, dok je upotreba aspi-
pije. Posle 4 h od otpoËinjanja terapije trombinsko rina i drugih nesteroidnih antiinflamatornih sred-
vreme treba da je oko 1,5 puta duæe od kontrolnog, stava kontraindikovana.
dok posle 12 h treba da je postignut pun efekat, tj. da S obzirom na rizik od krvarenja, fibrinolitiËki
je do 5 puta duæe od kontrole. U skladu sa kontrolama tretman je kontraindikovan u bolesnika koji su bili
vrπe se korekcije. Kada se terapijskim reæimom podvrgnuti hirurπkom zahvatu ili invazivnim dijag-
postiæu manje vrednosti od æeljenih, potrebno je ura- nostiËkim procedurama unutar dve nedelje. Ne do-
diti test rezistencije i ukoliko je: laze u obzir pacijenti koji imaju hemostatske pore-
≤ titar anti-Streptokinaza-antitela poviπen, tre- meÊaje, akutno gastrointestinalno krvarenje, ulce-
ba poveÊati dozu na 200.000 i.j. Streptokinaze/h, ili rozni kolitis, divertikulozu, maligno oboljenje, hi-
≤ titar anti-Streptokinaza-antitela normalan, pertenziju, moguÊnost intrakranijalnih krvarenja,
treba smanjiti dozu (Ëime se smanjuje koliËina akutnu ili hroniËnu insuficijenciju jetre i/ili bubrega
kompleksa Streptokinaza-plazminogen, a viπe je slo- ili æene koje su imale poroaj poslednjih 10 dana itd.
bodnog plazminogena podloæno konverziji u aktivni FibrinolitiËka terapija je suplement antikoagu-
plazmin) na 50.000 i.j. Streptokinaze/h. lantne terapije, a ne njena alternacija. Poπto se zavrπi
Nekoliko opπtih mera minimizira moguÊe reæim Streptokinaze, koji u tretmanu duboke venske
komplikacije tokom fibrinolitiËkog tretmana: tromboze obiËno traje 72h, dalja kontinuirana i.v.
≤ detaljna istorija bolesti, fizikalni pregled i administracija heparina je nuæna. Heparin se uk-
laboratorijske pretrage bolesnika u smislu pos- ljuËuje bez inicijalne udarne doze ≤ znaËi 500≤1.500
tojeÊeg hemostatskog defekta, i.j./h, a otpoËinje se poπto trombinsko vreme padne
≤ fibrinolitiËki tretman, koji se sprovodi u na vrednosti manje od dvostruke kontrole, πto se
jedinicama intenzivne nege, tako da su moguÊi stalni obiËno deπava 2≤4 h po obustavi fibrinolitika. Dalja
nadzor bolesnika i kontrola preduzete terapije, primena heparina, a kasnije i peroralnih antikoagu-
≤ maksimalno izbegavanje svih invazivnih pos- lantnih sredstava, odvija se u konvencionalnom ma-
tupaka tokom terapije, izuzev paæljive venepunkcije niru. Ukoliko se primenjuje lokalna perfuziona teh-
koja je neophodna za administraciju terapije, nika administracije fibrinolitika, sa primenom hepa-
≤ spreËavanje nepotrebnih pomeranja ili trans- rina moæe se otpoËeti odmah po obustavi fibrino-
porta bolesnika, litika.
≤ minimiziranje simultane administracije dru- 3 . V e n s k a t r o m b e k t o m i j a . Indika-
gih lekova. Antikoagulansi, dekstran i lekovi koji cije za urgentnu trombektomiju dubokih vena je
deluju na trombocite su apsolutno kontraindikovani. akutna duboka venska tromboza donje πuplje vene,
Neæeljenje posledice fibrinolitiËke terapije su ilijakofemoralnog i supklavioaksilarnog segmenta.
krvarenja, alergijske manifestacije i groznica. Naj- LimitirajuÊi faktori:
znaËajnija i najËeπÊa komplikacija je krvarenje, ≤ tromboza ne sme biti starija od 4 do 7 dana,
obiËno na mestima koænih incizija, venepunkcija ili ≤ tromboza u sklopu paraneoplastiËnog sin-
drugde. Blage alergijske manifestacije se javljaju u droma, ako je maligni proces inoperabilan, jeste ap-
15% tretiranih, i to u vidu urtikarije, svraba, muke, solutna kontraindikacija,
itd., dok su ozbiljne manifestacije, kao, bronhospa- ≤ izolovana tromboza dubokih vena potkole-
zam, retke. Groznica i febrilna stanja su Ëesti pratioci nice i podlaktice bolje reaguje na antikoagulantnu i/ili
terapije i uoËljivi su u 1/3 tretiranih. Blage alergijske trombolitiËku terapiju,
i/ili febrilne reakcije ne zahtevaju obustavu terapije. ≤ recidivirajuÊa tromboza je kontraindikacija.
PotencirajuÊi faktori u indikacionom razmiπ-
ljanju za trombektomiju:
≤ phlegmasia caerulea dolens,
≤ neuspeπno sprovedena ili kontraindikovana
trombolitiËka terapija.
Hirurπka tehnika duboke venske trombek-
tomije. Pacijent leæi na leima u anti-Trendelenbur-
govom poloæaju (sa uzdignutim gornjim delom tela).
Operativno polje se sterilno priprema i garnira tako
da Ëitava noga (ree ruka) ostanu pokretni, zbog kas-
nije manuelne kompresije i postavljanja elastiËnog
zavoja. Osim toga, Ëitav abdomen i grudni koπ mo-
raju biti sterilno pripremljeni, tako da u sluËaju ful-
Sl. 25-46. Nakon otvaranja femoralne vene tromb sam prominira
minantne pluÊne embolije moæe da se uradi brza pod pritiskom.
embolektomija pluÊne arterije (sl. 25-45).
Femoralnoj veni se pristupa uzduænom inci- razliËite protektivne mere, ali se najbolji rezultati
zijom u preponi. Rez duæine 6≤8 cm ide duæ pro- postiæu u opπtoj endotrahealnoj anesteziji uz prime-
jekcije femoralne vene (medijalno od arterije). Po- nu pozitivnog end-ekspiratornog pritiska (PEEP).
preËna incizija se izbegava zbog lezije limfotoka. Pozitivan end-ekspiratorni pritisak je dovoljno jak
Prvo se nailazi na veliku safensku venu koju treba kad uspe da privremeno redukuje vraÊanje venske
pratiti do njenog femoralnog uπÊa. Disekcija same krvi u srce toliko da se pojavi blag pad sistemskog
femoralne vene koja je ispunjena trombom treba da arterijskog pritiska. PEEP traje sve dok Fogar-
bude minimalna (Ëuvanje adventicijalne vezivne tyjevim kateterom ne odstranimo Ëitav proksimalni
mreæe), a zauzdavanje nije ni potrebno (sl. 25-46). deo tromba. Nakon toga se u ilijaËku venu ubrizgava
Sistemska heparinizacija je veÊ sprovedena. heparinski rastvor i postavlja klema.
Klemovanje trombozirane vene pre incizije na njoj Prilikom trombektomije treba raËunati sa iz-
nije potrebno. Osim toga, neposredno klemovanje vesnim gubitkom krvi, poπto se Fogartyjev kateter
moæe da pokrene tromb izazivajuÊi pluÊnu emboliju. mora nekoliko puta plasirati u venu radi provere
Zbog toga se direktno pristupa popreËnoj inciziji u kompletnosti trombektomije. Zato je dobro prime-
nivou bifurkacije zajedniËke femoralne vene. »im se niti intraoperativnu autotransfuziju pomoÊu Cell-
vena otvori iz nje pokuljaju trombotiËne mase. saver aparata, πto Êe omoguÊiti da se pacijentu vrate
Prilikom odstranjivanja trombotiËnih masa iz vlastiti oprani eritrociti. Time je potreba za dodatnim
donje πuplje vene i ilijaËke vene Fogartyjevim kate- transfuzijama praktiËno ukinuta.
terom postoji rizik od pluÊne embolije. Opisane su Distalni deo tromba iz v.femoralis superficia-
lis, v.femoralis profundae, v.poplitealis, vv.crurales
i v.saphenae magnae eksprimira se bimanuelnom
kompresijom, pri Ëemu je Ëitav donji ekstremitet
podignut. Tokom ovog manevra ilijaËka vena treba
da bude klemovana, a autotransfuzijska aspiracija u
rani ukljuËena. Vaenje tromba iz femoralnih i dis-
talnih vena nije moguÊe Fogartyjevim kateterom
zato πto to na dozvoljavaju venski zalisci. Uspostav-
ljanje dobrog proksimalnog refluksa potvruje
uspeπnost dezopstrukcije (sl. 25-47).
Nakon πto se bimanuelnom kompresijom eks-
Sl. 25-45. Poloæaj pacijenta prilikom izvoenja duboke venske primira distalni deo tromba noga ostaje elevirana i
trombektomije. odmah se poËev od noænih prstiju postavlja dovoljno
Sve dok postoji arteriovenska komunikacija
iznad nje se moæe stetoskopom detektovati tipiËan
sistolni πum. Ultrasonografija je dovoljna za proveru
ovog nalaza te se kontrolna flebografija indikuje
samo ako postoje kliniËki znaci duboke venske insu-
ficijencije. Ako se arteficijelna arteriovenska fistula
spontano ne okludira, nakon 6 meseci pristupa se
njenom hirurπkom zatvaranju (ligatura, sutura).
Antikoagulantna terapija se posle trombek-
tomije nastavlja tokom 6 meseci, a kasnije se pro-
duæava sa ostalim ranije opisanim tromboprotektiv-
nim merama.
Sl. 25-47. Fogarty trombektomija ilijaËne vene transfemo-
ralnim pristupom.
PLU∆NA EMBOLIJA
Ëvrst elastiËni zavoj. Uspostavljanje dobrog distal- (Embolia pulmonum)
nog dotoka venske krvi je potvrda uspeπne trombek-
tomije. Potom se joπ jednom proveri da li je trom- U prvoj nedelji duboke venske tromboze
bektomisani proksimalni segment ostao prohodan, tromb nije Ëvrsto fiksiran za zid i rastresitog je sas-
bez prizidne tromboze. PopreËna incizija na zidu tava. Deo tromba se moæe otkinuti i dospeti do pul-
vene se zatvara prolenskim 5-0 πavom. monalne arterije. Tu se zaustavlja izazivajuÊi embo-
S obzirom na to da trombektomisani venski liju pluÊa (embolia pulmonum). VeliËina tromba
segment ostaje sa lediranim endotelom, skonost ka odreuje nivo grananja pluÊne arterije gde Êe se zau-
retrombozi je velika (oko 30% sluËajeva). Zato je staviti. Sasvim mali tromb moæe da izazove emloliju
neohodno da se opisanoj operativnoj proceduri doda koja Êe proÊi bez ozbiljnijih simptoma. ZaËepljenje
formiranje arteficijelne protektivne arteriovenske pluÊne arterije ili njenih glavnih grana moæe biti smr-
fistule. tonosno.
Smisao kreiranja temporerne protektivne arte- Na velikim obdukcionim serijama (5000 paci-
riovenske fistule je poveÊanje protoka kroz trombek- jenata) utvreno je da je pluÊna embolija bila uzrok
tomisani venski segment dovoenjem dodatnog smrti u oko 55% sluËajeva. U ogromnoj veÊini ovi
protoka arterijske krvi. Zato mesto komunikacije pacijenti nisu ni stigli da budu leËeni, a ako jesu,
izmeu venskog i arterijskog sistema mora biti ispod dijagnoza je uglavnom bila infarkt miokarda.
nivoa flebektomije, odnosno distalno od ranije trom- Analizom obdukcionih rezultata utvreno je
boziranog segmenta. da viπe od 10% uzroka smrti koji su pripisivani, na
ObiËno se jedna od boËnih grana velike safen- osnovu kliniËke dijagnoze, infarktu miokarda zapra-
ske vene anastomozira termino-lateralno sa a.femo- vo Ëine posledice nedijagnostikovane pluÊne embo-
ralis superficialis. Promer venske grane koja Êe se lije. To znaËi da na pluÊnu emboliju treba misliti i
anastomozirati sa arterijom treba da bude oko 4 mm. onda kad pacijent nema kliniËke znake duboke ven-
Ako je arteriovenska fistula previπe πiroka, moæe se ske tromboze, poπto ona moæe proticati bez jasnih
razviti insuficijencija miokarda. Ako je njen kalibar simptoma i znakova. Ako pak pacijent ima kliniËke
premali, postoji opasnost od prevremene spontane znake duboke venske tromboze, moguÊnost pluÊne
okluzije. Arteriovenska fistula biÊe temporernog embolije je realna opasnost. Pojedini autori tvrde da
karaktera. Potreba za njom prestaje kada se ledirani oko 70% pacijenata sa dubokom venskom trombo-
venski zid reendotelizira. ObiËno je dovoljno da fis- zom ima (simptomatsku ili asimptomatsku, manju ili
tula funkcioniπe oko 6 meseci. Uz fistulu se ostavlja veÊu) emboliju pluÊa.
metalni klips, a ona sama se zauzdava debelim nere- Simptomi i znaci pluÊne embolije su:
sorptivnim koncem. Pri reoperaciji je dovoljno da se ≤ naglo pogorπanje opπteg stanja sa groznicom,
ovaj konac zategne i fistula Êe se zatvoriti. ≤ bleda koæa oroπena hladnim znojem,
≤ tahikardija (preko 100/min) sa moguÊom
aritmijom,
≤ dispnoja (glad za vazduhom sa oteæanim
disanjem),
≤ bol u grudnom koπu, naroËito u inspirijumu,
koji je zbog toga kratak,
≤ kaπalj sa sukrviËastim ili krvavim isplju-
vkom,
≤ opπta uznemirenost i strah u ranoj fazi,
≤ apatija i razvoj πoka u kasnijoj fazi (ozbiljan
pad pritiska i tahikardija).
Veliki broj bolesnika sa masivnom pluÊnom
embolijom umire u toku nekoliko minuta ili sati. Ma-
nji broj bolesnika preæivi dovoljno dugo da bi akutna
masivna pluÊna embolija mogla biti dijagnostiko-
vana i hirurπki leËena. Sl. 25-48. Distalna venska trombektomija Fogarty kateterom
Zato pacijent sa dubokom venskom trombo- moguÊa je samo do prve valvule. Nakon toga pristupa se bima-
zom treba da bude hospitalizovan kao urgentan nuelnoj kompresivnoj trombektomiji.
sluËaj. Njegovo leËenje treba da vodi vaskularni
hirurg uz konsultaciju kardiologa i pulmologa ako
ima nagoveπtaja moguÊe pluÊne embolije.
Dijagnostika akutne pluÊne embolije
Pregledni rendgenski snimci pluÊa u prvim

satima mogu da budu bez osobenosti. Nakon neko-
liko sati se moæe zapaziti opπta smanjena vaskula-
rizacija pluÊnog parenhima, i prazan pluÊni krvotok
na strani embolije. Pojavljuje se zasenËenje (obiËno
trouglasto, sa bazom prema periferiji), koje odgo-
vara infarktu pluÊnog tkiva. Senka luka arterije pul-
monalis je naglaπeno izboËena. Sl. 25-49. Pulmonalna arteriografija: embolija glavnih stabala
Elektrokardiogram moæe da pokaæe prisustvo pulmonalnih arterija u bolesnika sa dubokom venskom trombo-
zom.
aritmija, znake optereÊenja desnog srca, denivelaciju
(spuπtanje) S≤T segmenta, visok P-talas (P-pulmona-
le). Malo je karakteristiËnih znakova koji pomaæu u
diferencijalnoj dijagnostici prema infarktu miokarda. Tretman masivnog pluÊnog tromboembolizma
Dijagnoza pluÊne embolije potvruje se selek-
tivnom angiografijom (seriografija) pluÊnih arterija Masivna pluÊna embolija se obiËno manifes-
preko kateterizacije desnog srca. Angiografija poka- tuje kao kardiovaskularni kolaps, te pored primene
zuje karakteristiËan blok u pluÊnom arterijskom kr- heparina (videti ranije) zahteva i primenu intenziv-
votoku. Na osnovu ovog nalaza postavlja se in- nih mera reanimacije, bez oklevanja. Zatvorena ma-
dikacija za pulmonalnu embolektomiju (sl. 25-48, saæa grudnog koπa pomaæe fragmentaciju embolusa
25-49). i poboljπava srËanu funkciju. Sedativi, analgetici,
U kasnijoj fazi, kada je stanje bolesnika stabi- inotropni i hronotropni lekovi, kiseonik, bikarbonati
lizovano, radi se scintigrafija pluÊnog tkiva, koja i dr. se prema potrebi administriraju za korekciju
precizno definiπe ishemiËne zone. srËane funkcije, hipoksemije i acidoze. Intubacija i
veπtaËka ventilacija se primenjuju u skladu sa potre- Operativna tehnika
bom za respiratornom podrπkom. Urgentna pluÊna
angiografija je potrebna za potvrdu dijagnoze i Pulmonalna embolektomija se izvodi u uslo-
vima opπte endotrahealne anestezije.
hirurπko leËenje bolesnika kod kojih opisani tretman
Medijalnom sternotomijom se otvara prednji
nije dao rezultate.
medijastinum. Uzduæno se otvara i ekartira perikard.
Poslednjih godina sve je viπe pobornika fibri-
Odmah se zapaæaju uveÊana i napeta desna komora i
nolitiËke terapije u leËenju akutne pluÊne embolije.
desna pretkomora. Arterija pulmonalis se nalazi
Tretman streptokinazom mora se zapoËeti urgentno.
neposredno levo od ascendentne aorte (sl. 25-50).
Povoljni rezultati se posebno dobijaju primenom
Pulmonalna embolektomija se moæe uraditi uz
fibrinolitika kroz kateter plasiran u pluÊnoj arteriji. primenu ekstrakorporalne cirkulacije. Ako za to ne-
Meutim, fibrinolitiËka terapija ima ranije nabrojane ma tehniËkih uslova, moæe se uraditi i bez ekstrako-
apsolutne kontraindikacije, osim toga u ovako teπkih rporalne cirkulacije. U tom sluËaju se mora zauzdati
bolesnika komplikacije su obiËno fatalne. Zato je gornje i donja πuplja vena da bi se mogla prekinuti
hitna pulmonalna embolektomija, ako je moguÊa cirkulacija na kratko vreme, koliko je dovoljno za
najbolje reπenje. Ako se stanje pacijenta pogorπava brzu embolektomiju
(cijanoza, nabrekle vene na vratu, hipotenzija, so- Na uπÊu gornje i donje πuplje vene postavlja se
por), pulmonalna embolektomija je vitalno indi- klema. Time se nakratko prekida dotok krvi u srce.
kovana. Pulmonalna arterija se uzduæno incidira i eksprimira
se tromb. Potom se uz parcijalno klemovanje pulmo-
nalne arterije aspiratorom ili hvatalicom odstranjuju
V. BRACHIOCEPHALICA SIN.
ostaci tromba iz glavnog stabla ili grana pulmonalne
V. CAVA SUPERIOR
arterije. Potom se incizija zatvara parcijalnom kle-
mom i kidaju se kleme sa gornje i donje πuplje vene.
Ako je neophodno, postupak se moæe ponoviti nakon
15 min. Incizija na pulmonalnoj arteriji se zatvara
prolenskim πavom. Perikard se drenira posle detaljne
ARCUS hemostaze, poπto se postoperativno mora nastaviti sa
AORTAE
antikoagulantnom terapijom.
Pulmonalna embolektomija uz primenu eks-
trakorporalne cirkulacije je daleko manje dramatiË-
na, ali zahteva specijalizovane uslove i relativno sta-
A. PULMONALIS bilizovanog pacijenta. Kad se uspostavi ekstrakor-
poralna cirkulacija nakon otvaranja pulmonalne ar-
PLEURA terije moguÊe je Fogartyjev kateterom ciljano i pre-
cizno odstraniti embolus iz grana pulmonalne arteri-
je. Meutim, i ovaj zahvat optereÊen je istim komp-
likacijama: sklonost ka difuznom postoperativnom
krvarenju, razvijanje hemoragiËke pulmonalne in-
farkcije i recidivirajuÊe epizode trombo-embolija.
SRCE Postupci za prevenciju recidiva pluÊne embolije
Duboka venska trombektomija je indikovana u

Sl. 25-50. Medijalna sternotomija kao pristup pulmonalnoj sluËaji serijskih nefatalnih pluÊnih embolija, pone-
arteriji, srcu i velikim krvnim sudovima za embolektomiju pul- kad nakon uspeπne embolektomije pluÊne embolije
monalne arterije. u cilju spreËavanja recidiva pluÊne embolije. ObiËno
je neohodno formiranje dodatne protektivne tempo- Pratt G. H.: Cardiovascular surgery, Kimpton, London,
rerne arteriovenske fistule. 1954.
Veith F. J., Hobson II, R. V., Williams R. A., Wilson S. E.:
U sluËaju da je reË o recidivirajuÊoj venskoj
Vascular Surgery, Principles and Practice, Sec. ed., McGraw-
trombozi koja je izazvala pluÊnu emboliju, pogotovo -Hill Inc., New York, 1994.
u bolesnika sa poviπenim opπtim rizikom, indiko- Vollmar J.: Die Ring-Desobliteration als Behandlungs-prin-
vana je implantacija tzv. kava filtra (Mobin-Uddinov zip bei der akuten Gefassverschlussen, Actuele Chir. 1:9, 1966.
πator). Pre toga je neophodan dijagnostiËki mini- Vollmar J.: Rekonstruktive Chirurgie der Arterien, 3., erwi-
mum: kavografija sa selektivnom distalnom fle- terte Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1982.
bografijom. Ova metoda praÊena je brojnim kompli- Vollmar J., Hutschenreiter S.: Vascular prostheses for the
venous sistem. In: May R., Weber J. (hrsg.): Progress in diag-
kacijama, kao πto je dislokacija, ruptura zida, infek- nostics and therapy of abdominal veins, Excerpta Med.
cija, tromboza vene kave inferior itd. SliËni rezultati 234≤240, 1981.
se postiæu plikacijom lumena donje πuplje vene. VujadinoviÊ B.: Povrede i oboljenja krvnih sudova. U;
Plikacija donje πuplje vene izvodi se ekstrape- DragoviÊ M. (ed.): Urgentna hirurgija, Medicinska knjiga, Beo-
ritonealnim pristupom. Disecira se infrarenalni seg- grad≤Zagreb, 147≤173, 1984.
ment donje πuplje vene ËuvajuÊi lumbalne grane.
Potom se pojedinaËnim suturama koje spajaju pred-
nji i zadnji zid izvrπi redukcija lumena bez potpunog Ratne povrede krvnih sudova
prekida venske cirkulacije. Operacija nije riziËna, ali
se Ëesto razvija kasnija kompletna tromboza donje
gornjih ekstremiteta
πuplje vene. Aleksandar SimiÊ
LITERATURA Ratne povrede krvnih sudova gornjih ekstre-

miteta mogu biti izolovane ili u sklopu kombinovanih
Barros D'Sa A. A. B.: Upper and lower limb vascular povreda. U odnosu na integritet koæe povreenog
trauma; In Greenhalgh R. M. (ed.): Vascular and Endovascular
Surgical Techniques, Third ed., WB. Saunders C., London, 5
ekstremiteta mogu biti otvorene ili zatvorene. U
438≤457, 1994. odnosu na integritet zida povreenog krvnog suda se
Browse N. L., Burnand K. G., Thomas M. l.: Diseases of the razlikuju: potpuni prekid ≤ obiËno nastaje kod
Veins; Pathology, Diagnosis and Treatment, Edward Arnold, strelnih rana (uzrokovan direktnim dejstvom projek-
London, 1988. tila vatrenog oruæja ili minsko-eksplozivnih sredsta-
Burger K.: Granzfalle aus der gefasschirurgischen Praxis, va) ili raznih rana; delimiËni prekid ≤ uzrokovan je
Steinkopff Verlag, Darmstadt, 1993. ubodom noæem, projektilom (otvorene povrede) ili
Dormandy J., Stock G.: Critical Leg Ischemia, Its Patho- fragmentom prelomljene kosti (strelni prelomi ili
physiology and Management, Springer Verlag, Berlin, 1990. zatvorene povrede); kontuzija je posledica tupe trau-
Dudley HAF.: Hamilton Bailey's Emergency Surgery, me ili prekomernog rastezanja, kod dejstva projek-
Tenth ed., John Wright and Sons, Bristol, 756≤812, 1977.
tila sa velikom kinetiËkom energijom, koji prolazi
Fogarty T. J., Krippaehne W. W.: Catheter technique for ve- pored krvnih sudova, sa stvaranjem privremene πup-
nous thrombectomy, Surg. Gynec. Obstet., 121: 362≤366, 1965.
ljine i kod fraktura kostiju, sa dislokacijom fragme-
Fogarty T. J. et al.: Experience with ballon catheter tech-
nique for arterial embolectomy, Am. J. Surg., 86: 256≤259, 1963.
nata. Razlikuju se izolovane povrede arterija (u oko
30%), izolovane povrede vena (3≤4%) i istovremene
Haimovici H.: Vascular Emergencies, Appleton Century
Crofts, New York, 1982. povrede arterija i vena (60≤64%).
Heberer G., van Dongen R. J. A. M.: Gefasschirurgie, Kir-
schnersche allgemeine und speziele Operationslehre, Springer
POVREDE ARTERIJA GORNJIH
Verlag, Berlin, 1987.
EKSTREMITETA
Myhre H. O., Saether O. D.: Embolectomy for acute lower-
-limb ischemia, In: Greenhalgh RM (ed.): Vascular and Endo-
vascular Surgical Techniques, Third ed., WB. Saunders Co, Potpuni prekid arterija: se javlja u oko 60%
London, 285≤292, 1994. povreda arterija. Kod ratnih rana se obiËno karak-
teriπe neravnim ivicama (osim kada je povreda nane- Tretman. Primarnu obradu rana na etapama
sena oπtrim oruem ≤ posekotine) i nagnjeËenim gde ne moæe da se uradi adekvatna rekonstrukcija
krajevima, koji se retrahuju. Zbog spazma preki- povreene arterije treba izbegavati, jer obradom rat-
nutih krajeva dolazi do stvaranja sveæeg tromba u ne rane i evakuacijom hematoma iz nje moæe doÊi do
njima (primarna hemostaza). Kako su lumeni arterija „pomeranja” formiranog sveæeg tromba i pojave
gornjeg ekstremiteta manjeg preËnika, krvarenje iz intenzivnijeg krvarenja. Zato ranjenika treba evakui-
njih je manje izraæeno i sveæi tromb postaje Ëvrst, sa sati do etape gde se moæe izvrπiti vaskularna hirurπka
propagacijom krvnog ugruπka, naroËito prema dis- intervencija, vodeÊi pri tom raËuna o tzv. zlatnom
talnom delu, zbog usporenog kolateralnog protoka. periodu (6≤10 h). Tom prilikom povreeni ekstre-
Pored toga dolazi do kompresije okolnog tkiva na mitet treba imobilisati i dati antibiotsku terapiju i AT
prekinute krajeve arterije (tzv. tourniquet efekat), zaπtitu (opπtemedicinska pomoÊ). Ranjenici sa ovak-
ukoliko nije velika destrukcija mekih tkiva. vim povredama se tretiraju po II redu hitnosti.
KliniËka slika. Kod ruptura a. subclaviae, a. U odgovarajuÊoj etapi se vrπi rekonstrukcija
axillaris i a. brachialis se distalno od mesta povrede povreene arterije. NaËin rekonstrukcije zavisi od
javljaju znaci akutne ishemije: gubitak distalnog lokalnog nalaza:
pulsa, bleda i hladna koæa, sa poljima marmorizacije, ≤ Termino-terminalna anastomoza se prime-
bol, parestezije i, na kraju, paraliza distalnog dela njuje ukoliko je razmak izmeu prekinutih krajeva
ekstremiteta. Na kraju se razvija suva gangrena najmanji od 2 cm, a nema izraæenijeg nagnjeËenja nji-
distalnijih delova. Stepen ishemije zavisi od mesta hovog zida. Prethodno je potrebno prekinute krajeve
povrede, razvijenosti i stanja kolateralne cirkulacije. mobilisati i resecirati neravne ivice.
Tako se Ëesto kod lezije a. brachialis u distalnoj ≤ Autovenski kalem se koristi za rekonstruk-
treÊini javljaju znaci blage ishemije (odsustvo pulsa, ciju povreene arterije ako je razmak izmeu preki-
neπto hladnija koæa i blage parestezije) zbog dobro nutih krajeva veÊi ili postoje veÊa nagnjeËenja.
razvijene a. collateralis ulnaris, kroz koju protiËe ko- Kalem se uzima sa nogu (v.saphena magna- sa nat-
liËina krvi koja moæe da kompenzuje protok dovol- kolenice ili potkolenice, u zavisnosti od preËnika
jan da ne doe do teæih ishemiËkih promena na pod- lumena povreene arterije) ili sa iste ili nepovreene
laktici i πaci. Krvarenje iz rana na koæi je obiËno
ruke (sl. 25-51).
neznatno.
Potrebno je postoperativno praÊenje stanja
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke sli-
ekstremiteta i davanja u poËetku antikoagulantnih, a
ke, inspekcijom i palpacijom, dok je retko potrebno
kasnije antiagregacionih sredstava. U zavisnosti od
raditi angiografiju ili Doppler ultrasonografiju.
stanja kolateralne cirkulacije, naroËito na podlaktici,
kao i usled nepristupaËnosti (nekad kod povreene
a.subclaviae), moæe se primeniti i ligatura krajeva
povreene arterije. Tada je potrebno stalno posto-
perativno praÊenje i ako dolazi do pojave znakova
veÊeg stepena ishemije, treba pokuπati sa revasku-
larizacijom ekstremiteta ≤ premoπÊavanjem (bypass)
autovenskim graftovima, anatomskim ili ekstraana-
tomskim putevima.
DelimiËni prekid arterije se karakteriπe jakim
krvarenjem, jer delimiËno oËuvan zid spreËava kon-
trakciju i retrakciju arterije i stvaranje primarnog -
sveæeg tromba. U okolnom tkivu, ako je intaktno,
Sl. 25-51. Strelna povreda nadlakta; rekonstrukcija a.brachialis,
stvara se pulsirajuÊi hematom. Od njega, ako je ma-
T-T anastomozom i rekonstrukcija v. brachialis autovenskim nji ili nije primarno prepoznat, kasnije nastaje pseu-
graftom. doaneurizma (aneurysma spuria). Ako je istovre-
meno povreena i prateÊa vena, stvara se arterioven- Kontuzija arterija se karakteriπe makrosko-
ska fistula. pski oËuvanim kontinuitetom zida arterije. Kako
KliniËka slika. Na mestu rane je izraæeno jako usled dejstva tupe sile dolazi do oπteÊenja intime,
spoljaπnje krvarenje ili se, ako je strelni kanal, od- koja je najosetljivija i najmanje elastiËna, moæe doÊi
nosno ulazni i izlazni otvor mali, stvara otok koji do prodora krvi kroz slojeve zida arterije i stvaranja
brzo raste (pulsirajuÊi hematom). Znaci distalne is- intramuralnog hematoma ili subadventicijalnog hema-
hemije gornjeg ekstremiteta su u poËetku manje iz- toma. Ako se on poveÊava, dovodi do suæenja lu-
raæeni, osim kada hematom dovede do kompresije mena arterija, a na neravnoj povrπini dolazi do agre-
arterije i njene sekundarne tromboze. gacije trombocita i do pojave tromboze. Kod isteza-
Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpaci- nja arterije moæe doÊi do popreËnog pucanja intime
(πto se naziva i nepotpunom rupturom). Tada moæe
jom, kao i hirurπkom eksploracijom. Kod postojanja
doÊi do pojave disekacije, jer tok krvi podiæe distalni
AV fistule nad njom se palpira tril i Ëuje se πum (sis-
deo rascepljene intime i opstruira lumen, πto dovodi
tolni πum), koji kompresijom iznad nje prestaju.
do sekundarne traumatske tromboze.
Tretman. Povreeni se tretiraju po I redu hit- KliniËka slika. Kod ovakvih povreda arterija
nosti. Prva pomoÊ se pruæa u vidu samopomoÊi i uza- nema krvarenja. Pulsacije se distalno od povrede
jamne pomoÊi i sastoji se od digitalne kompresije i palpiraju neposredno nakon povreivanja. Nakon
postavljanja kompresivnog zavoja. izvesnog vremena se pulsacije „gube” i javljaju se
Esmarehova poveska se stavlja samo kod ve- znaci ishemije, Ëiji stepen zavisi od nivoa mesta pov-
like destrukcije mekih tkiva i kostiju koje se zavr- rede i stanja kolateralne cirkulacije.
πava traumatskom amputacijom. Dijagnoza. Ako postoji sumnja na ovu pov-
Opπtemedicinska pomoÊ se sastoji u kontroli redu, potrebna je hirurπka eksploracija i pre pojave
kompresivnog zavoja, eventualno se vrπi tamponada znakova ishemije gornjeg ekstremiteta.
rane. Vrπi se nadoknada teËnosti ili zamenika plazme Tretman. Povreeni se tretiraju po II redu hit-
radi prevencije ili leËenja nastalog hemoragijskog nosti do pojave ishemiËkih promena, kada se eva-
πoka. Daju se antibiotici i AT zaπtita. kuiπu po I redu hitnosti do odgovarajuÊe etape. Tu se
U odgovarajuÊoj etapi, gde postoji odgovara- vrπe resekcija arterije i trombektomija Fogartyjevim
juÊa hirurπka ekipa, vrπi se rekonstrukcija arterije: kateterom, do pojave povratnog protoka iz distalnog
≤ BoËni πav (lateralna sutura) primenjuje se dela, a zatim ispiranje arterija vazodilatacionim ras-
ukoliko defekt nije veliki i ivice nisu nagnjeËene. Na tvorima. Nakon toga se vrπi rekonstrukcija arterije
arterijama sa manjim preËnikom lumena (<4 mm) kao i kod rupture (termino-terminalna anastomoza
ovaj πav treba izbegavati, jer bitno suæava lumen i ili autovenski kalem).
moæe kompromitovati protok, sa pojavom sekundar- Komplikacije nakon rekonstruktivnih ope-
racija na arterijama. Na arterijama gornjeg ekstre-
ne tromboze.
miteta su iste kao i kod svih ostalih arterija: infekcija,
≤ Autovenska boËna „zakrpa” (patch) prime-
tromboza i stenoza anastomoze.
njuje se kod zbrinjavanja veÊih defekata na zidu arte-
Infekcija je najteæa komplikacija i dovodi do
rije. Ako su ivice otvora znatno nagnjeËene, sigurnije
dehiscencije anastomoze ili lateralnog πava i pojave
je resecirati povreeni deo arterije do neoπteÊenih de- krvarenja. U ovakvim sluËajevima je potrebna hitna
lova i uraditi termino-terminalnu anastomozu ili re- reintervencija, a Ëesto se zavrπava ligaturom rekon-
konstrukciju autovenskim kalemom. struisanog krvnog suda.
Takoe su potrebni postoperativno praÊenje, Tromboza je uzrokovana neadekvatnom anas-
antikoagulantna i antiagregaciona terapija. tomozom (suæen lumen), previenom rupturom
PulsirajuÊi hematomi se zbrinjavaju po I redu intime distalno od anastomoze ili je postojala trom-
hitnosti, na isti naËin kao i laceracije. AV fistule i boza u distalnim delovima arterije pre rekonstruk-
pseudoaneurizme se zbrinjavaju po principu elektiv- cije. Potrebna je hitna reintervencija.
ne hirurugije, kada za to postoje odgovarajuÊi uslovi, Stenoza anastomoze spada u kasne komplika-
u zavisnosti od intenziteta ratnih dejstava. cije, kada usled oæiljno izmenjenog dela arterije na
mestu anastomoze dolazi do suæenja lumena. U za- trombektomija. Neophodno je uraditi i odgovarajuÊe
visnosti od stanja gornjeg ekstremiteta, od toga da li fasciotomije. Zatim se sprovodi antikoagulantna te-
se razvijaju ishemiËke promene ili ne, zavisi da li Êe rapija.
se raditi reintervencija.
LITERATURA
POVREDE VENA GORNJEG EKSTREMITETA
Blacklay P. F., Duggan E., Wood R.: Vascular Trauma, Br.
Izolovane povrede vena gornjeg ekstremiteta J. Surg., 74 (12), 1077≤83, 1987;.
su mnogo ree od povreda arterija (3≤4% povreda De Bakey M. E., Simeone F. A.: Battle injuries of arteries in
krvnih sudova). Zbog veoma dobro razgranate mre- World War II: an analysis of 2471 cases, Ann.Surg. 123:
534≤79, 1946.
æe povrπnog venskog sistema u slivu v.basilicae i v.
cephalicae i komunikacija sa dubokim venskim sis- Dufour D., Kromann Jansen S., Owen-Smith M., Salmela J.,
Stening G. F., Zeterstrom: Surgery for victim of War, Interna-
temom, od znaËaja su samo povrede v. axillaris i v.
tional Committee of The Red Cross, 1990.
subclaviae.
Emergency War Surgery ≤ First United States revision
I na venama mogu nastati potpuni prekid, Emergency war Surgery NATO Handbook-Chapter XVII, Vas-
delimiËni prekid i kontuzija, koja brzo rezultuje cular injuries, 208≤24, 1975.
trombozom, a ako do nje ne doe, kasnije se na mestu Emergency War Surgery, First United States revision Emer-
povrede javlja venektazija. gency War Surgery NATO handbook, 208≤224, 1975.
KliniËka slika. Kod potpunog ili delimiËnog Grupa autora: Ratna hirurgija, 1980.
prekida venskog krvnog suda se javlja krvarenje koje Hughes C.W.: Arterial Repair During the Korean War, Ann.
je manje izraæeno i u zavisnosti od veliËine lumena Surg., 147 (4): 555≤61, 1959.
povreene vene ono ili spontano prestaje ili se moæe Kockinen E. V. S.: Surgery of Acute Arterial Injuries in
zaustaviti kompresijom ili tamponadom. Kod kon- Connection with Fractures and Dislocations, Acta
tuzija i tromboza vena se javlja otok distalno od Ortop.Scand.Supp., 57: 1≤41, 1962.
mesta povrede i njegov intenzitet zavisi od veliËine Mauhon J. S.: Military medicine, 135≤61, 1970.
vene. Kod tromboze v. axillaris i v. subclaviae se jav- Medicinska enciklopedija≤6 (Sol≤æ), 156, 1972.
lja otok ruke i naglaπen je tzv. venski crteæ na koæi MiπoviÊ S., SimiÊ A., Kronja G., JevtiÊ M., JankoviÊ V.,
πake i podlaktice, koja je cijanotiËne boje. U zavis- AnelkoviÊ V., Ilijevski N., DraπkoviÊ M.: Povrede poplitealnih
nosti od kolateralne venske cirkulacije moæe doÊi do krvnih sudova. U: Zbornik 18. kongresa hirurga Jugoslavije;
razvoja ishemije ruke, usled kompresije na arterijsku 1994. 8.≤11.06. Beograd, 174≤5, 1994.
cirkulaciju. Pietri P., Alagni G., Chirurgia vasculare, Trauma delle arte-
rie, Notizie storiche, 4: 9≤12, 1984.
Tretman se sprovodi po II redu hitnosti. Kod
povreda veÊih vena (v.brachialis, v. axillaris i v. sub- PiπËeviÊ S.: Zbrinjavanje ranjenika u ratovima posle drugog
svetskog rata, Institut za vojnomedicinsku dokumentaciju,
clavia) primenjuju se rekonstruktivne metode: ter-
1974.
mino-terminalna anastomoza, autovenski kalem. Po-
PiπËeviÊ S.: Istorijski pregled leËenja povreda krvnih
vrede ostalih vena gornjeg ekstremiteta se mogu re-
sudova, Vojnosanitetski pregled, 32 (5): 598≤604, 1969.
πavati ligaturom bez veÊih posledica po ekstremitet.
Rich N. M.: Vascular trauma in Vietnam, J. Cardiovasc.
Kod tromboze v. axillaris i v. subclaviae, ako je kola- surg., 100: 646≤50, 1970.
teralna venska cirkulacija zadovoljavajuÊa, leËenje
Rich N.: In Vascular Thrauma, Philadelphia, London,
se sprovodi fibrinolitiËkom terapijom, ukoliko pos- Toronto, 79≤80, 1978.
toje uslovi za njeno sprovoenje, ili antikoagulant- Rich N. M., Joseph B. H., Hughes C. W.: Acut Arterial inju-
nom terapijom, uz mirovanje i elevaciju povreenog ries in Vietnam: 1000 cases, J. Trauma, 10 (5): 359≤69, 1978.
ekstremiteta. U poËetku se sprovodi i.v. antikoagu- SubotiÊ V.: Ratno hirurπko iskustvo u ratu 1912 godine, iz
lantna terapija (Heparin) 7≤10 dana, a zatim pero- Istorija srpskog vojnog saniteta. Naπe ratno iskustvo, 243≤64,
ralna antikoagulantna terapija (dikumarolski prepa- 1925.
rati) 3≤6 meseci. U sluËajevima pojave ishemije ruke Williams G. D.: Periferal vascular trauma, Amer. J. Surg.
potrebna je hirurπka eksploracija povreene vene, 116: 725≤30, 1968.
Ratne povrede krvnih sudova transport do ustanova osposobljenih za reparaciju

krvnih sudova. U cilju spasavanja æivota dozvoljene
donjih ekstremiteta su sve metode zaustavljanja krvarenja koje poznaje,
onaj koji ih u tom trenutku pruæa. Tamponada, fiksa-
Sidor MiπoviÊ cioni zavoj su moguÊe metode prve pomoÊi i opπte
medicinske pomoÊi. Esmarchova poveska kod duæe
upotrebe je ravna amputaciji i predlaæe se da se stav-
Povrede donjih ekstremiteta vatrenim oruæjem lja samo kod povrede koje dovode do amputacije
sa vaskularnim povredama i frakturama imaju veliku ekstremiteta.
incidencu gubitka ekstremiteta. Viπe od 50% povre- Vrlo vaæan faktor za preæivljavanje povree-
enih umire na bojnom polju zbog krvarenja iz nog ekstremiteta je i vreme od povrede do rekon-
velikih krvnih sudova. Na povrede donjih ekstre- strukcije.
miteta otpada 70% svih povreenih. Prema podaci- Lezije arterija mogu biti: laceracije, prekid
ma Maughona iz Vijetnamskog rata 7,4% svih umr- kontinuiteta, kontuzija, spazam i blast povreda.
lih na bojnom polju umire zbog povreda krvnih U zavisnosti od vrste povrede krvnog suda
sudova donjih ekstremiteta. pristupa se i odgovarajuÊoj rekonstruktivnoj metodi
Decenijama najËeπÊe koriπÊen metod u zbri- (sl. 25-52).
njavanju povreda krvnih sudova jeste ligatura, dok je Kontrola a.femoralis communis dozvoljava
i danas kod veÊine autora metoda izbora u reπavanju presecanje Poupartovog ligamenta ili ekstraperito-
povreenih krvnih sudova potkolenice. Incidenca nealni pristup a.iliaci externi, u bedrenoj jami.
gubitka ekstremiteta na ovaj naËin je velika. Pos- Ligatura a.femoralis profunde je dozvoljena,
ledica toga je amputacija kod 55 do 73% povreenih. ukoliko je a.femoralis superficialis nepovreena.
Prema podacima iz literature, kod ligiranja povre- Dozvoljeno je i podvezivanje a.femoralis superficia-
ene a.femoralis u 55% sluËajeva se uradi amputa- lis, sa velikom incidencom preæivljavanja povree-
cija, a kod ligiranja a.popliteae amputacija se uradi u nog ekstremiteta. Nesumnjivo da znaËaj u tome ima
75 do 100% sluËajeva. kolateralna cirkulacija.
Uvoenjem rekonstruktivnih metoda inciden- Za rekonstrukciju se uzima vena, i to sa nepo-
ca gubitka ekstremiteta je drastiËno smanjena. Za vreene noge ili ruke. AloplastiËni materijal nije
femoralnu arteriju iznosi u Korejskom i Vijetnam- dozvoljen. Koristi se izuzetno retko u vitalnim indi-
skom ratu od 20 do 35%, Vojnomedicinska akade- kacijama kad su svi drugi resursi iskoriπÊeni.
mija u Beogradu 23%. Za poplitealnu arteriju proce-
Povreda vene femoralis je rea od povrede
nat amputacija iznosi u Korejskom ratu 32,4% a u
arterije. Takoe je potrebno izvrπiti rekonstrukciju.
Vijetnamskom ratu 29,5%, Vojnomedicinska aka- Rekonstrukcija smanjuje edem noge, kako u ranom
demija 15,4%.
POVREDA A. ET V. FEMORALIS
Dijagnoza u principu nije teπka. Postavlja se

uglavnom kliniËki i retko je potrebna arteriografija.
Stanje hemoragiËkog πoka ukazuje na povredu krv-
nog suda. Inspekcija i palpacija su od nesumnjivog
znaËaja. Obuhvataju praÊenje strelnog kanala (lokal-
izacija povrede), hladno i bledo stopalo distalno od
mesta povrede, odsustvo pulsa, motornu paralizu.
Uspeh operativnog tretmana zavisi od prve
pomoÊi i opπte medicinske pomoÊi. Sastoji se u priv-
remenom zaustavljanju krvarenja i omoguÊuje brz Sl. 25-52. Strelna tangencijalna povreda femoralne arterije.
postoperativnom periodu tako i kasnije. Kod pod- ene arterije i vene je obavezna ako je povreda loka-
vezivanja v.femoralis edem se uglavnom povlaËi lizovana u distalnoj treÊini. PojedinaËna ligatura
zbog dobro razvijene kolateralne mreæe. krvnih sudova potkolenice je dozvoljena, zbog
Dopunska metoda u reπavanju povreenih a. et dobro razvijene kolateralne cirkulacije, preko kola-
v. femoralis je i fasciotomija. Potrebno ju je izvrπiti u terala skoËnog zgloba i kolateralnog sistema natko-
polovine svih povreenih. Neotkriveni kompart- lenice i kolenog zgloba.
ment sindrom Ëesto dovodi do katastrofe, te je fas- Pristup povreenim krvnim sudovima potko-
ciotomiju bolje uraditi nego preskoËiti. Ona se mora lenice je jednostavan. Ide se direktno prema mestu
uraditi celom duæinom sa medijalne i lateralne stra- povrede. U zavisnosti od vrste povrede pristupa se
ne, da bi se sve tri grupe miπiÊa otvorile. odgovarajuÊoj rekonstrukciji. Najbolja rekonstruk-
U sluËaju neuspeha natkolena amputacija je tivna metoda je TT anastomoza. Sve ostalo je sko-
najËeπÊi naËin definitivnog zbrinjavanja. pËano sa konsekutivnom trombozom.
Vene se podvezuju a po potrebi i rekonstruiπu
mikrohirurπkom tehnikom. Uopπte uzevπi, najËeπÊe
POVREDA A. ET V. POPLITEAE komplikacije su tromboza, infekcija i krvarenje.
Kod povreda krvnih sudova donjih ekstre-
Povrede poplitealnih krvnih sudova spadaju u miteta jedna od komplikacija je i pojava AV fistula i
domen najteæih povreda lociranih na nozi. Incidenca posttraumatskih aneurizmi, πto iziskuje poseban tret-
gubitka ekstremiteta kod podvezivanja ide od 73 do man i pristup ovakvim povredama.
100% kod pojedinih autora. Anatomska konfigu-
racija i poloæaj u kome se nalazi, kao i slabo razvije-
na kolateralna cirkulacija, od presudnog su znaËaja. POVREDA ILIJA»KIH KRVNIH SUDOVA
Dijagnoza se postavlja na istovetan naËin kao i
kod povrede a.femoralis. Vaskularne povrede u karlici mogu dovesti do
velikog i stalnog gubitka ekstremiteta. Krvarenje je
Pristup povreenoj a.poplitei je jednostavan:
abundantno, sa neizvesnim ishodom. Smrtnost je
zadnji ili S pristup, kad povreeni leæi na trbuhu, i
velika, i to trenutna. Izvor krvarenju Ëesto moæe biti
medijalni pristup za povrede u proksimalnom delu.
nepristupaËan. U obzir dolaze sve rekonstruktivne
U zavisnosti od toga da li je reË o laceraciji,
metode, kako arterija tako i vena u zavisnosti od vrs-
prekidu kontinuiteta, spazmu ili blast povredi, pris-
te povreenog krvnog suda. Arterija ilijaka interna
tupa se odreenoj rekonstrukciji.
se moæe ligirati. Vrlo Ëest metod je tamponada do
Povreda vene iziskuje posebnu paænju. Vena
ustanova osposobljenih za rekonstrukciju krvnih
se mora rekonstruisati. Edem koji se javlja kod ligi-
sudova. Tamponada se od sluËaja zadræava od 24 do
ranja je stalan i uglavnom se ne povlaËi.
72 h, a otklanja se u opπtoj anesteziji i ponovo se
Fasciotomija je neophodna u dve treÊine svih moæe vratiti.
povreenih.
Kod onih kod kojih je vremenski interval od
povrede do rekonstrukcije produæen, viπe od 10 Ëas- LITERATURA
ova moæe se uraditi muskulektomija i saËuvati donji
ekstremitet. Amstrong K., Sfeir R., Rice J., Kerstein M.: Popliteal Vas-
cular Injuries and War: Are Beirut and New Orleans Similar? J.
Trauma, 2: 6, 836≤839, 1988.
POVREDA A. ET V. TIBIALIS ANTERIOR De Bekey, Simeone M. S.: Battle injuries of the arteries in
ET POSTERIOR ET FIBULARIS World war II: an analysis of 2171 cases, Ann. Surg., 123,
534≤570, 1946.
BlackLay P. F., Duggan E., and Wood R.: Vascular trauma,
Izolovane povrede arterija i vena potkolenice Br. J. Surg, 74: 12, 1077≤1083, 1987.
se mogu ligirati. Ukoliko eksploraciju radi hirurg Dufour D., Kromann Jensen S., Owen-Smith M., Salmela J.,
osposobljen za revaskularizaciju, mora rekonstrui- Stening G. F., Zeterstrom B.: Surgery for victim of War. Inter-
sati kako arteriju tako i venu. Rekonstrukcija povre- national Committee of The Red Cross, 1990.
Emergency War Surgery, First United States revision Emer- McNut R., Seabrook G., Schmitt D., Aprahamian C., Ban-
gency War Surgery NATO handbook, 208≤224, 1975. dyk D., Towne J.: Blunt Tibial Artery Trauma: Predicting the
Grupa autora: Ratna hirurgija, 1980. Irretrievable Extremity, J. Trauma, 29: 12, 1624≤1627, 1989.
Hughes C. W.: Arterial Repair During the Korean War, Ann. Poljska hirurgija: Vaskularne povrede.
Surg., 147: 4, 555≤561, 1958. Rautio J., Paavolainen P.: Afghan war wounde: experience
Kockinen E. V. S.: Surgical Experience of Acute Arterial with 200 cases, 28: 4, 523≤525, 1988.
Injuries in Extremity Trauma, Traumatic Arterial Lesions, Fors- Rich N. M. , Clagett G. P., Salander J.M., PiπËeviÊ S.: The
varets Forskingsanstalt, Stockholm, 1967.
Matas/Soubbotitch connection, Surg., 93:1, 71-91, 1983.
Kockinen E. V. S.: Surgery of Acute Arterial Injuries in
Rich N. M., Baugh J. H., Hughes C. W.: Acute Arterial Inju-
Connection with Fractures and Dislocations, Acta Ortop.Scand.,
ries in Vietnam: 1000 cases, J. Trauma, 10: 5, 359≤369, 1970.
Suppl. 57, 1≤41, 1962.
Kovanov V. B.: Ostraja Ishemia pri tjaπeloj Travni Ko- Rich N.: Military surg. Bullets and Blood Vessels, Surg.
neËnostej, Vjesnik Akademiji Medicinskih Nauk SSSR, 1, 53, Clin. of N. America, 58: 5, 995≤1003, 1978.
1975. Rich N.: In Vascular Thrauma, Philadelphia, London,
Matas R.: The surgery of the arterial system, In International Toronto, 79≤80, 1978.
Congress of Medicine, Section VII, part II, 1913≤1914, London, Spalding T., Stewart M., Tulloch D., Stephens K.: Penetra-
1914, Oxford University Press. ting missile injuries in the Gulf War 1991, Br. J. Surgery, 78: 9,
Mauhon J.S.: Military medicine, 135: 1, 1970. 1102≤1104, 1991.
26
Povrede koπtano-zglobnog sistema
Ivan ButkoviÊ
UVOD giËnog rasuivanja u izboru leËenja u odnosu na au-

tomatizam primene rigidno postavljenih principa.
Anatomsko-histoloπka struktura koπtano-zglob- Danas je jasan i od svih prihvaÊen stav da
nog sistema predstavlja osnovu za biomehaniËke repozicija dislociranih koπtanih fragmenata nije
funkcije Ëoveka, odnosno njegovu stabilnost i pokret. obavezna u svim sluËajevima ≤ pojedini prelomi se
Istovremeno, kosti formiraju telesne πupljine uspeπno leËe i bez repozicije. Isto tako, ne mora
koje sluæe kao zaπtita za smeπtaj vitalnih mekotkiv- svaka polomljena kost da bude rigidno imobilisana
nih organa (lobanja, grudni koπ, karlica). do potpunog zarastanja preloma ≤ pojedini prelomi
Povrede koπtano-zglobnog sistema, kao i nji- uopπte ne zahtevaju imobilizaciju.
hovo leËenje, prate Ëoveka od najstarijih vremena, Ali, iznad svega, najvaænije saznanje je da u
ali su osnovi savremenog pristupa u njihovom le- leËenju preloma nije vaæna samo kost. Paænja mora
Ëenju postavljeni primenom anestezije (Crawford, biti usmerena i na meka tkiva, posebno miπiÊe, Ëija
1842. god, Morton, 1846. god), kao i primenom anti- funkcija mora biti saËuvana u okviru minimuma
septiËne hirurπke tehnike (Lister, 1867. god). neophodne imobilizacije, uz postupno obnavljanje
Pronalazak rendgenskih zraka (Röntgen, 1895. god) i njihove funkcije po uklanjanju imobilizacije.
njihova praktiËna primena vezuju savremeno leËenje Samo na taj naËin, logiËnim izborom i prime-nom
preloma za poËetak ovog veka. Period izmeu dva najsavremenije medicinske tehnologije u dijagnostici i
leËenju, uz maksimalno oËuvanje njegovog integriteta,
svetska rata je doveo do naglog razvoja metalurgije i
krajnji efekat povreda koπtano-zglobnog sistema na nje-
pronalaska i primene stabilnih, nekorozivnih implan-
govu funkciju moæe biti sveden na minimum.
tata, koji, po svojim biomehaniËkim karakteristikama,
skoro dostiæu kvalitete koπtanog tkiva. Razvoj i pri-
mena scintigrafije, kompjuterizovane tomografije, KLASIFIKACIJA POVREDA
kao i nuklearno-magnetne rezonance doveli su dijag-
nostiku i praÊenje toka leËenja povreda koπtano- Prema prouzrokovaËu, povrede moæemo po-
-zglobnog sistema do samog perfekcionizma.Visoki deliti u sledeÊe grupe:
standardi hirurπke tehnike i operacionih sala, kao i pri- ≤ mehaniËke,
mena implantata u cilju zamene oπteÊenih zglobova, ≤ termiËke,
otvorili su nesluÊene moguÊnosti u leËenju kako obo- ≤ elektriËne,
ljenja i degenerativnih promena koπtano-miπiÊnog ≤ hemijske,
sistema, tako i njegovih povreda. ≤ iradijacione,
Najnoviji trendovi u traumatologiji koπtano- ≤ povrede atomskim oruæjem i
-miπiÊnog sistema ipak su usmereni ka razvoju lo- ≤ blast i kraπ povrede.
664
26 • Povrede koπtano-zglobnog sistema 665
Sl. 26-1. Dejstvo Ëvrstog predmeta na orga-

nizam kao uzrok povrede.
Sl. 26-2. Trzaj glave kao uzrok povrede.
Iz didaktiËkih razloga u ovom poglavlju biÊe Kada koæa i sluzokoæa prilikom povrede ostaju
govora samo o mehaniËkim povredama koπtano- oËuvanog integriteta, reË je o zatvorenim povredama
-zglobnog sistema. (npr., nagnjeËenje mekih tkiva), a kada je taj integri-
tet naruπen, reË je o otvorenim povredama (npr.,
ubodna rana). Stepen i obim povrede zavise od ste-
MehaniËke povrede pena dejstva mehaniËke sile, duæine dejstva, kao i
konzistencije i elastiËnosti tkiva na koje mehaniËka
Uzrok ovih povreda je mehaniËka sila ≤ tu sila deluje.
ubrajamo dejstvo svih Ëvrstih i mekih predmeta, kao Trauma manjeg intenziteta dovodi samo do
i gasnih tela na organizam.Osim ovoga, mehaniËku potresa mekih tkiva, a neπto veÊeg i do nagnjeËenja.
povredu mogu da izazovu nagli i neuobiËajeni Ukoliko sila deluje na zglob, moæe doÊi do uganuÊa,
pokreti naπeg tela (npr., trzaj glave i vrata pri sao-
odnosno do iπËaπenja zgloba. Delovanje sile na miπi-
braÊajnim udesima).
Êe moæe dovesti do promena u predelu miπiÊnog pri-
MehaniËka sila moæe da deluje direktno (kada
izaziva oπteÊenje tkiva na mestu delovanja) i indirek- poja, do miπiÊne kile ili njegovog kidanja, odnosno
tno (kada oπteÊuje tkiva na mestu udaljenom od mes- do prekida tetive. Ukoliko je delovanje sile jaËe,
ta delovanja sile, a zbog veÊeg otpora tkiva na mestu moæe doÊi i do prekida kontinuiteta koπtanog tkiva ≤
delovanja sile) ≤ npr. pri skijanju. do preloma.
Sl. 26-3. Direktno dejstvo sile Sl. 26-4. Direktno dejstvo sile Sl. 26-5. Indirektno dejstvo sile.
(levo). (desno).
Zatvorene povrede ssio), sila uvrtanja (torsio) ili sila razvlaËenja (dis-
tensio), pri Ëemu postoje jasna mikroskopska i mak-
POTRES MEKIH TKIVA roskopska oπteÊenja tkiva. Te promene ukljuËuju
(Commotio) razne stepene oπteÊenja Êelija sa prskanjem i kida-
njem krvnih i limfnih sudova. Na koæi moæe doÊi do
Potres mekih tkiva je najblaæa povreda koja ne povrπnih oguljotina (excoriatio) odnosno razdero-
dovodi do patoanatomskih promena, veÊ su promene tina (laceratio), te se ove povrede nazivaju razderno-
iskljuËivo funkcionalne, kao posledica dejstva me- -nagnjeËne rane (vulnus lacerocontusum ili, skraÊeno
haniËke sile na Êelije koje su samo „potresene” ≤ tj. u kliniËkoj praksi, VLC). U potkoænom tkivu dolazi
dolazi do poremeÊaja funkcije (koji moæe biti i veli- do kidanja pojedinih miπiÊnih vlakana i do krvarenja
kog stepena), ali je pri tome patoanatomski supstrat u miπiÊima (haematoma intramusculare), odnosno
povreenog tkiva bez vidljivih promena. NajËeπÊe je do oπteÊenja krvnih sudova u koπtanoj ovojnici ≤ pe-
u pitanju potres mekih tkiva u πupljinama, te se kli- riostu ≤ i do formiranja veoma bolnih subperostalnih
niËki sreÊemo sa potresom mozga, labirinta, grud- hematoma (πto je posebno izraæeno na tibiji).
nog koπa, trbuha, kiËmene moædine i nerva.Osnovna Ukoliko sila deluje na zglob, moæe doÊi do
karakteristika ovih povreda je tendencija ka potpu- nagnjeËenja kapsule i sinovije uz stvaranje zglobnog
nom oporavku (restitutio ad integrum), πto se deπava podliva (haemarthros).
nakon nekoliko nedelja.Ukoliko kliniËka slika ne KliniËka slika. NagnjeËenje se manifestuje ja-
pokazuje znakove oporavka, treba voditi raËuna o kim bolom u momentu same povrede, kao i otokom
eventualnim komplikacijama, kao πto je oπteÊenje koji se brzo razvija, a koji zavisi od stepena oπteÊenja
krvnih sudova zahvaÊene regije, πto moæe dovesti do krvnih i limfnih sudova. Funkcija povreenog eks-
obilnog krvarenja, nastanka πoka, iskrvarenja ili tremiteta je po pravilu ograniËena (functio laesa). U
kompresije, a to kod potresa mozga odnosno potresa kasnijoj fazi se stvara modrica koja nakon tri dana
grudnog koπa moæe biti i smrtonosno. LeËenje je prelazi u ljubiËastu boju, za sedam dana u zelenkas-
simptomatsko ≤ mirovanje uz analgetike i sedative, tu, a posle 14 dana u æuÊkastu boju, da bi podliv na-
kao i obavezne kontrole, kako bi se eventualne kom- kon 21 dan bio potpuno resorbovan.Ove promene
plikacije uoËile na vreme. boje su posledica razlaganja hemoglobina u methe-
moglobin, odnosno u hematin i hematoidin i imaju
NAGNJE»ENJE MEKIH TKIVA znaËaj sa sudsko-medicinskog stanoviπta, jer se na
(Contusio) osnovu kliniËke slike moæe dati okvirno vreme po-
vreivanja. Prvih nekoliko dana nakon povrede mo-
NagnjeËenje mekih tkiva predstavlja povredu guÊe je i lako poviπenje telesne temperature, koju na-
nanesenu tupom silom, i to kao sila pritiska (compre- zivamo resorptivnom.
Sl. 26-6. NagnjeËne pov- Sl. 26-7. Razderno-nagnjeËne povrede. Sl. 26-8. Subperiostalni hematom.
rede sa ekskorijacijama.
Tretman se sastoji u hlaenju povreene i pokreti u zglobu se izvode, ali su nesigurni i lako
povrπine (led, hloretil i dr.), kako di doπlo do va- ograniËeni bolom, a kliniËki se moæe konstatovati
zokonstrikcije i spreËavanja daljeg krvarenja.U tom veÊi ili manji otok u predelu zgloba uz bolnu osetlji-
cilju se moæe staviti i kompresivni zavoj, a kod teæih vost u predelu povreenog ligamenta.
oblika kontuzije neophodna je i imobilizacija ekstre- Radiografija povreenog zgloba ne pokazuje
miteta gipsanom πinom u vremenu od 5 do 10 dana. znake povrede. Navedeni simptomi iπËezavaju
Nakon 24 h (kada uglavnom prestaje krvarenje), cilj nakon nekoliko dana. NajËeπÊe je u pitanju povreda
nam je da pospeπimo cirkulaciju kako bi se ubrzala skoËnog zgloba, posebno kod sportista, mada se
resorpcija hematoma.Vazodilataciju dobijamo apli- povreda moæe javiti i pri obiËnom hodu po neravnom
kacijom toplote (termofor, vruÊi oblozi, a kod zglob- terenu. LeËenje se sastoji u mirovanju od nekoliko
nih povreda moguÊa je i punkcija hematoma (ali tek dana uz uzdræavanje od aktivnosti u bolnoj fazi.
nakon 24 h jer stvoreni hematom komprimuje krvne II stepen je delimiËno kidanje ligamenata (rup-
sudove i spreËava dalje krvarenje). Po skidanju imo- tura partialis) i izazvan je dejstvom sile jaËeg inten-
bilizacije zapoËinje se sa aktivnim veæbama musku- ziteta, tako da dolazi do delimiËnog kidanja ligame-
lature (a kod blaæih povreda kod kojih nije bila nata uz povrede kapsule, sinovije i neurovaskularnih
neophodna imobilizacija odmah nakon prestanka elemenata. Povreeni ima utisak da mu je neπto
bolova) uz hidro-, elektro- i termoterapiju. „puklo ” u zglobu, a odmah nakon povreivanja jav-
NajËeπÊa komplikacija ovih povreda je hro- lja se oπtar bol, koji kod povrede skoËnog zgloba
niËni otok nagnjeËenog predela, koji se vremenom onemoguÊuje normalan oslonac, te povreeni hram-
povlaËi. Ree moæi doÊi do taloæenja kalcijuma u he- lje. Zglob se po pravilu nalazi u poloæaju koji izaziva
matom, πto moæe da ugrozi funkciju zahvaÊenog najmanji bol (positio antalgica), a zbog povrede krv-
nih sudova odmah se javlja hematom, koji se poste-
segmenta. Ukoliko je doπlo do kalcifikacije hema-
peno poveÊava. Pokreti u zglobu su ograniËeni i bol-
toma, aplikacija ultrazvuka i rendgensko zraËenje
ni. Na radiografiji se moæe videti lako proπirenje
mogu smanjiti obim kalcifikata.U sluËaju da je u
meuzglobnog prostora kao posledica veÊeg izliva u
pitanju zglobni podliv ili miπiÊni podliv, koji u
zglob.
velikoj meri dovode do ograniËenja funkcije, indi-
III stepen je potpuni prekid ligamenata sa
kovano je operativno leËenje.
veÊim oπteÊenjem kapsule, sinovije i neurovasku-
larnih elemenata (ruptura totalis).
UGANU∆E IV stepen predstavlja odvajanje koπtanog pri-
(Distorsio) poja ligamenta, pri Ëemu je ovaj intaktan (avulsio).
Kod III i IV stepena je jaËina bola tolika da na-
UganuÊe predstavlja skup povreda ligamenata, kon povrede odmah dolazi do gubitka funkcije pov-
zglobne kapsule, sinovije i tetivnih pripoja u predelu
zgloba, nastalih pod uticajem grube mehaniËke sile.
U mehanizmu nastanka ove povrede bitnu ulogu
imaju iznenadni, nekontrolisani i preterani fizioloπki
pokreti u jednom zglobu, koji svojom amplitudom
prelaze fizioloπke granice elastiËnosti zglobnih ele-
menata. U zavisnosti od jaËine odnosno duæine dejs-
tva mehaniËke sile koja je izazvala povredu, razliku-
jemo Ëetiri stepena uganuÊa.
KliniËka slika. I stepen je istezanje ligame-
nata (distensio) i predstavlja najlakπi stepen povre-
de. On je posledica iznenadnog i nekontrolisanog
pokreta, koji dovodi samo do istezanja zglobnih ele- Sl. 26-9. Sila deluje na zglob i dovodi do istezanja ligamenata.
menata, a πto se kliniËki manifestuje oπtrim bolom u Sl. 26-10. Nastavak dejstva sile dovodi do delimiËnog kidanja
momentu povrede. Oslonac na povreeni ekstremitet ligamenata.
Sl. 26-11. Kompletan prekid ligamenta (A) odnosno avulzija njegovog pripoja (B i C).
Sl. 26-12. Infiltracija pre radiografije.
Sl. 26-13. Radiografija pokazuje nefizioloπki obim pokreta.
reenog zgloba. KliniËki se konstatuje deformacija hloretil i dr.), stavljanje elastiËnog kompresivnog za-
zgloba koji je u antalgiËnom poloæaju sa otokom i voja sa sunerastim uloπkom kod I stepena, a kod II
krvnim izlivom, koji se veoma brzo uveÊava. Bolna stepena je neophodna imobilizacija gips πinom i
osetljivost na palpaciju je difuzna (za razliku od bol- mirovanje od 7 do 10 dana. Noga mora biti elevirana
ne osetljivosti kod I i II stepena, koja je jasno locirana jastuk uz analgetike po potrebi. Sve ove mere ima-
na), sa najveÊim intenzitetom u nivou prekida liga- ju za cilj spreËavanje daljeg poveÊanja podliva, kao i
menta odnosno avulzije. Svi aktivni pokreti su zbog omoguÊavanje πto bræeg oporavka povreenog liga-
bola onemoguÊeni, dok su pasivni jako bolni, ali menta.
izvodljivi preko fizioloπkih granica (jer intaktni liga- Kod uganuÊa III stepena, zglob se imobiliπe u
menti stabilizuju zglob i ujedno ograniËavaju preko- gips πini nekoliko dana (do povlaËenja otoka) a zatim
merne pokrete). Radiografija pokazuje jasno prose aplikuje cirkularni gips u vremenu od 4 do 6 nede-
πiren zglobni prostor uz eventualno odvajanje koπta- lja. Udruæena povreda viπe ligamenata (npr., u kole-
nih pripoja. »esto se koristi tzv. stres radiografija ≤ nu unutraπnjeg kolateralnog i prednjeg ukrπtenog
povreenom se pre snimanja daje analgetik a potom ligamenta), posebno kod sportista, zahteva operativ-
se zglob dovodi u poloæaj maksimalnog pomaka u no leËenje (rekonstrukciju pokidanih ligamenata πa-
pravcu u kojem je dejstvovala sila koja je dovela do vovima ili sa dodatnim pojaËanjem fascijom latom
povrede. Pod istim uslovima se radi i snimak nepo- ili veπtaËkim ligamentom). Povrede IV stepena zah-
vreenog zgloba, radi poreenja. tevaju hirurπko leËenje ≤ repoziciju odvojenog pri-
Tretman. Kod uganuÊa I i II stepena, odmah poja i njegovu fiksaciju za matiËnu kost. Nakon
nakon povrede, neophodno je hlaenje zgloba (led, skidanja imobilizacije sprovodi se fizikalni tretman
Sl. 26-14. Imobilizacija dokolenim cirkularnim gip-

som kod uganuÊa III stepena.
Sl. 26-15. Vrste hirurπkog leËenja uganuÊa IV stepena.
u smislu nadraæajne hidroterapije, elektroterapije i neadekvatno leËenih iπËaπenja, dolazi do Ëestih, po-
termoterapije uz aktivnu kineziterapiju. navljanih iπËaπenja, Ëak i pri slabom delovanju sile
Komplikacije i prognoza. Pravovremena ter- odnosno vrπenju odreenih pokreta. Ova uËestala
apija po pravilu daje dobar funkcionalni rezultat. iπËaπenja (opisani su sluËajevi da su pojedinci imali
Kod komplikovanih, teæih oblika uganuÊa koja nisu preko 300 iπËaπenja ramena) nazivaju se luxatio ha-
adekvatno leËena (najËeπÊa greπka je nedovoljno bitualis.
duga imobilizacija kod uganuÊa III stepena), moguÊi Katkada je iπËaπenje udruæeno sa prelomom
su hroniËni edemi, kontrakture, nedovoljna stabil- koπtanih okrajaka i ovu teπku povredu nazivamo
nost zgloba, kao i sklonost ka ponovnim povredama
fractura luxationis.
istoga tipa (recidivima).
Pri delovanju snaæne sile moæe doÊi do iπËaπe-
nja sa prekidom kontinuiteta koænog pokrivaËa, kada
I©»A©ENJE ovu povredu nazivamo luxatio aperta. Ovaj tip iπËa-
(Luxatio) πenja je karakteristiËan za tzv. povrπne zglobove (la-
kat, skoËni zglob, koleno itd.).
IπËaπenje predstavlja skup povreda zgloba, pri KliniËka slika. KliniËkim pregledom kon-
Ëemu dolazi do rascepa zglobne kapsule, prekida li- statuje se naglaπena deformacija zgloba sa eventual-
gamenata, povrede tetiva, kao i pomaka zglobnih nom povredom koænog pokrivaËa i podlivom. Kat-
elemenata pod uticajem snaæne mehaniËke sile. kada je palpacijom moguÊe identifikovati iπËaπene
IπËaπenje se sreÊe u oko 2% povreenih, pri zglobne elemente (lakat, rame), a ukoliko oni vrπe
Ëemu se na gornjem ekstremitetu javlja 6 puta ËeπÊe.
kompresiju na susedne krvne sudove, konstatuje se
NajËeπÊe povreivane osobe su muπkarci izmeu 20
oslabljen puls distalno od povrede. U sluËaju pritiska
i 40 godina. Povrede su po pravilu vezane za neku
na nerve moguÊ je ispad funkcije pojedinih grupa
vrstu sportske aktivnosti.
Sveæa iπËaπenja nazivamo luxatio recens a zas- miπiÊa, odnosno poremeÊaj u senzibilitetu. Aktivni
tarela luxatio inveterata. pokreti se ne izvode, a pasivni su jako bolni. Bol je u
Ukoliko sila koja je izazvala povredu nije izu- mirovanju smanjen, ali se i pri najmanjem pokuπaju
zetno snaæna, odnosno ako je njeno dejstvo vremen- pokretanja zgloba poveÊava. Radiografija pokazuje
ski ograniËeno, moguÊ je samo delimiËni pomak stepen iπËaπenja, njegov tip (npr., na ramenu je
koπtanih elemenata, i tada je reË o delimiËnom iπËa- moguÊe prednje, zadnje i uspravno iπËaπenje, na
πenju (subluxatio). kuku prednje, zadnje, centralno itd.), kao i da li je
U izvesnim sluËajevima, zbog poremeÊaja u iπËaπenje udruæeno sa prelomom koπtanih eleme-
anatomskoj grai zgloba odnosno kod neleËenih ili nata.
Sl. 26-16. IπËaπenje ramena. Sl. 26-17. DelimiËno iπËaπenje. Sl. 26-18. IπËaπenje sa prelomom.
Sl. 26-19. IπËaπen zglob je jako bolan.

Sl. 26-20. Palpacijom se mogu identifikovati iπËaπeni zglobni elementi.
Sl. 26-21. MoguÊa je kompresija na okolne nerve i krvne sudove.
Tretman. IπËaπenje zgloba spada u povrede primenu sile, kao i korektnu i vremenski adekvatnu
koje zahtevaju reπavanje u tzv. prvom redu hitnosti, imobilizaciju nakon toga. Kod otvorenih iπËaπenja
πto znaËi da, ako postoje udruæene povrede (glave, su moguÊe infekcije, koje po pravilu daju loπ defini-
trbuha, grudnog koπa itd.), prvo se terapijski reπava tivan rezultat. Kod zastarelih iπËaπenja, kao i iπËa-
iπËaπenje, a tek nakon toga ostale povrede. Razlog za πenja sa prelomom, veoma su vaæni hirurπka tehnika
to je jak bol koji postoji kod iπËaπenja, a koji moæe i iskustvo hirurga, mada kod veÊine ovakvih sluËa-
prouzrokovati πok, kao i moguÊa kompresija na su- jeva i kod najbolje sprovedenog tretmana dolazi do
sedne krvne sudove i nerve. Repozicija (vraÊanje odreenog stepena ograniËenja pokreta povreenog
zglobnih elemenata u fizioloπki poloæaj ≤ repositio zgloba.
orthopaedica) je nakon povrede relativno lako izvo- Komplikacije. One mogu biti rane i kasne.
diva i najmanje oπteÊuje okolna tkiva. Po pravilu, Rane komplikacije ukljuËuju povrede okolnih krv-
repozicija se vrπi tako πto se obavlja manevar supro- nih sudova i nerava, kao i infekciju kod otvorenih iπ-
tan onome koji je doveo do iπËaπenja. Taj manevar je Ëaπenja. Kasne komplikacije se manifestuju ograni-
veoma bolan, te je neophodna primena anestezije, Ëenjem pokreta (contractura), koje je posledica ne-
posebno ako se vrπi nekoliko Ëasova nakon povrede dovoljne elastiËnosti zglobne kapsule i ligamenata,
(tada dolazi do jake kontrakcije okolnih miπiÊa, koji odnosno povrede okolnih miπiÊa. Neadekvatno leËe-
spreËavaju dodatne pokrete u iπËaπenom zglobu, a nje (ili neleËenje) iπËaπenja moæe dovesti do ponov-
koji, sami po sebi, izazivaju jake bolove). Repozicija nih iπËaπenja sa nastankom degenerativnih promena
iπËaπenog zgloba koja se sticajem okolnosti (previd u u zglobu (arthrosis), a u najteæim sluËajevima i do
dijagnostici, udaljenost od lekara itd.) vrπi nekoliko potpunog fibroznog ili koπtanog ukoËenja zgloba
dana nakon povrede po pravilu zahteva hirurπki pris- (ankylosis). Kod iπËaπenja koja nisu reponirana
tup (hirurπkim zahvatom se prilazi zglobu, uklanja odmah nakon povrede moguÊ je nastanak slabije is-
krvni podliv, sklanjaju se interponirana meka tkiva i hrane koπtanih elemenata zbog poremeÊaja cirkula-
zglobni elementi dovode u fizioloπki poloæaj) i cije, koji se manifestuje postupnim odumiranjem
naziva se repositio sanguinea („krvava repozicija”). koπtanog tkiva (necrosis avascularis). Ova kompli-
Nakon repozicije se po pravilu vrπi radiograf- kacija je tipiËna za iπËaπenja kuka.
ska provera (kliniËki nalaz nije uvek ubedljiv), a za-
tim se zglob imobiliπe u fizioloπkom poloæaju 3≤6
nedelja (zavisi od zgloba), u kom periodu dolazi do ENTEZITIS
oæiljavanja povreene kapsule i ligamenata.
Prognoza. Prognoza je dobra ukoliko je repo- Spoj tetive i kosti se naziva entesis, pa pov-
zicija izvedena u prva 24 h od povrede, uz πto manju rede, odnosno promene kvaliteta tetivnog pripoja za
kost kao posledica mehaniËke povrede, predstavljaju Kod „skakaËkog kolena” promene i bol se jav-
entesitis. ljaju u predelu pripoja patelarnog ligamenta za tibiju.
Entezitis se javlja kao posledica maksimalnog U kasnijoj fazi bolovi se javljaju i pri miro-
optereÊenja jedne grupe miπiÊa, uz poveÊani broj vanju, a potom sledi i smanjen obim pokreta sused-
kontrakcija i dekontrakcija, πto dovodi do promena nog zgloba zbog bolnog refleksa (svaka distenzija
na pripoju zahvaÊene grupe miπiÊa u smislu sitnih zahvaÊenih miπiÊa je bolna, te se organizam brani od
hemoragija, zadebljanja periosta, kao i fibroznih bolnih pokreta kontrakturom zahvaÊenih miπiÊa).
promena tetivnog pripoja. Od ovih povreda najËeπÊe
Kod hroniËnih sluËajeva moguÊe je registrovati i osi-
pate sportisti, ali se one mogu javiti i kod osoba koje
fikate u okolini enteze kao posledicu organizovanja
se ne bave sportom, ali su izloæene naglaπenim fiziË-
hematoma koji su nastali mikrokrvarenjem.
kim naporima (npr., domaÊica koja Ëesto ruËno pere
veπ, moæe imati kliniËke znake tzv. teniskog lakta, Tretman. U poËetku je obavezno prekinuti
mada nikada nije igrala tenis). svaku aktivnost zahvaÊene muskulature, πto je po-
Lokalizacija. NajËeπÊe su zahvaÊeni pripoji sebno teπko sprovesti kod profesionalnih sportista.
abdominalnih miπiÊa na pubiËnoj kosti i ovo je pov- Indikovana je primena krioterapije uz imobilizaciju
reda tipiËna za fudbalere, sprintere i baletane (to je zahvaÊenog segmenta do povlaËenja tegoba. Infiltra-
tzv. bolna prepona). cije hidrokortizona i novokaina u predeo enteze mo-
ZahvaÊen je Ëesto i spoljni deo lakta (tzv. teni- gu dovesti do fibroziranja pripoja i smanjenja tego-
ski lakat) odnosno unutraπnji deo lakta (tzv. lakat ba, ali Ëeste infiltracije mogu dovesti i do patoloπkog
igraËa golfa). prekida tetive, te sa njima treba biti veoma obazriv.
MoguÊe su promene i na pripoju Ahilove tetive Po skidanju imobilizacije indikovan je fizikalni tret-
(ovo je povreda koja se najËeπÊe javlja kod sprintera) man ultrazvukom, termo- i kineziterapijom, uz ak-
odnosno u nivou pripoja patelarnog ligamenta (tzv. tivnost koja mora biti ispod granice bola. Kod aktiv-
skakaËko koleno). nih sportista kontinuirani fiziËki napor (npr., kod
KliniËka slika. U poËetku se u nivou zahvaÊe- fudbalera dugotrajno trËanje optereÊuje miπiÊe nat-
ne enteze javlja bol, i to samo pri izvoenju odree-
kolenice, πto dovodi do hroniËnih promena u nivou
nih pokreta. Kod „teniskog lakta” je u pitanju zah-
prepone), a samim tim do recidiva, te je neophodno
vaÊenost pripoja miπiÊa ekstenzora, te se bol javlja
operativno leËenje ≤ pojaËanje ingvinalnog kanala
pri pokretima ekstenzije ruËja i prstiju, kao i u nivou
lateralnog epikondila humerusa, gde se ekstenzori kod „bolnih prepona” odnosno elongacija pripoja
ruËja i prstiju pripajaju. ekstenzora kod „teniskog lakta” i fleksora kod „lakta
Promena na „laktu igraËa golfa” se javlja na igraËa golfa”.
pripoju fleksora ruËja i prstiju, te se i bol javlja medi- MoguÊi su operativni zahvati u smislu leËenja
jalno ≤ u nivou medijalnog epikondila. i ostalih entezitisa, ali hirurπko leËenje, naæalost, ne
Kod promena na Ahilovoj tetivi bol je difuzan, dovodi uvek do poboljπanja, te je ova povreda Ëest
ali je najizraæeniji na pripoju tetive za kalkaneus. uzrok prekida brojnih uspeπnih sportskih karijera.
Sl. 26-22. NajËeπÊe lokali-

zacije entezitisa: „bolne pre-
pone” (A), „teniski lakat” i
„lakat igraËa golfa” (B),
„Ahilov entezitis” (C), „ska-
kaËko koleno” (D). A B C D
MI©I∆NA KILA gastrocnemius, m. quadriceps, glutealni i leni miπi-
(Hernia musculi) Êi, miπiÊi ramena, kao i kosi, popreËni i pravi miπiÊi
trbuπnog zida kod porodilja.
MiπiÊna kila nastaje usled delimiËnog kidanja KliniËka slika. KarakteristiËno je za ove pov-
miπiÊne ovojnice (fascia musculi), a kao posledica rede da se odmah nakon povreivanja javlja jak bol
iznenadne i jake kontrakcije miπiÊa. koji onemoguÊava dalje izvoenje zapoËete funkci-
KliniËka slika. U nivou defekta fascije dolazi je. Tada se moæe palpirati udubljenje koje bi odgo-
do prolapsa miπiÊnog tela, koji se pri ponovnim kon- varalo defektu miπiÊnog snopa, uz lako zadebljanje
trakcijama poveÊava. KliniËki u prvom momentu iznad te depresije, kao posledica kontrakcije proksi-
(prilikom nastanka kile) postoji jak bol, koji oteæava malnog dela prekinutog miπiÊnog snopa. Kasnije se
pokret odnosno Ëini ga neizvodljivim. Nakon neko- stvara hematom koji polako popunjava defekt. Pal-
liko dana bol se smanjuje, ali se pri ponovnoj pacijom se joπ konstatuje jaka bolna osetljivost u ni-
aktivnosti opet javlja, jer dolazi do daljeg cepanja vou povrede, uz bol pri aktivnom i pasivnom isteza-
fascije uz dodatno poveÊanje miπiÊne kile. Telo nju miπiÊa. Registruje se i delimiËan ili potpuni ispad
miπiÊa gubi svoju formu a pokreti su izuzetno bolni, funkcije zahvaÊenog miπiÊa.
jer je svaka kontrakcija miπiÊa povezana sa daljim Ove povrede su karakteristiËne za pojedine
kidanjem fascije i poveÊanjem kile. sportske aktivnosti. Povreda m. gastrocnemiusa je
Ova povreda je karakteristiËna za dizaËe tego- Ëesta u tenisu (tzv. teniska potkolenica), a posledica
va, jer ovi imaju maksimalna optereÊenja vezana za je nagle kontrakcije miπiÊa prilikom skoka uvis pri
kratak vremenski period. Zbog toga se kao preven- smeËovanju loptice. Povreda m. quadricepsa karak-
cija savetuje noπenje pojaseva i dobro zagrevanje pre teristiËna je za sprintere a povreda lenih i glutealnih
treninga. MiπiÊi koji su najËeπÊe izloæeni ovoj povre- miπiÊa za skakaËe uvis (ova povreda je ËeπÊa pri
di su miπiÊi nadlaktice, natkolenice, kao i miπiÊi koriπÊenju tehnike preskakanja letvice leima, kada
trbuha. MoguÊe su i miπiÊne kile kao posledica hi- je neophodna snaæna kontrakcija ovih miπiÊa radi
rurπkog zahvata pri kojem miπiÊna fascija nije dobro dobijanja hiperekstenzije trupa). Povrede miπiÊa ra-
uπivena, te predstavlja povoljno mesto za nastanak mena tipiËne su za dizaËe tegova i bacaËe, ali se jav-
kile. ljaju i kod fiziËkih radnika.
Tretman je iskljuËivo operativni ≤ hirurπkim Osim ovih, tzv. sportskih povreda moguÊ je
putem se telo miπiÊa potisne i vrati na svoje anatom- prekid miπiÊa i kod rekreativaca izmeu 35 i 50 godi-
sko mesto, potom se uradi πav rupturirane fascije sa na, koji najËeπÊe, nedovoljno zagrejani, pokuπavaju
imobilizacijom susednih zglobova u vremenu od 21 da ostvare maksimalne sportske domete, zatim kod
dan (u tom periodu dolazi do zarastanja uπivene fas- osoba koje dugotrajno optereÊuju pojedine grupe
cije). Nakon toga sledi kratkotrajan kinezi-, hidro- i miπiÊa (nosaËi tereta, luËki radnici), ali i kao posledi-
termotretman. ca raznih oboljenja (tifus, trihinoze, opekotine i dr.).
Potpuni prekid miπiÊa je kliniËki identiËan pre-
PREKID MI©I∆A kidu njegove tetive, o Ëemu Êe biti reË u daljem tek-
(Ruptura musculi) stu, uz napomenu da je leËenje kompletnih prekida
miπiÊa iskljuËivo operativno ≤ radi se isecanje nek-
Prekid miπiÊa podrazumeva prekid kontinu- rotiËnih miπiÊnih vlakana, πav miπiÊa uz imobiliza-
iteta miπiÊnog tela, koji je po pravilu delimiËan i zah- ciju u poloæaju koji maksimalno rastereÊuje miπiÊ
vata samo pojedine miπiÊne snopove (izuzetno retko (npr., kod povrede m. gastrocnemiusa noga se imo-
dolazi do potpunog prekida miπiÊnog tela). Uzrok biliπe sa lako savijenim kolenom i stopalom u plan-
ove povrede je dejstvo sile istezanja na miπiÊ koji je tarnoj fleksiji) u vremenu od πest nedelja.
u maksimalnoj kontrakciji, mada do prekida moæe Tretman nekompletnih prekida je znaËajniji, i
doÊi i dejstvom tupog predmeta na miπiÊ koji je u o tome postoje razliËita miπljenja sa razumljivo raz-
kontrakciji (to je najËeπÊe udar o preponu ili pro- liËitim rezultatima. Zbog toga Êe ovde biti prikazano
tivnika). Ovom povredom su najËeπÊe pogoeni m. savremeno leËenje delimiËnog prekida m. gastroc-
Sl. 26-23. NajËeπÊi nivo prekida Ahilove tetive.
Sl. 26-24. Vidljiv je defekt mekih tkiva (1) ≤
plantarna fleksija stopala se izvodi, ali je oslab-
ljena (2 i 3).
nemiusa uz napomenu da sliËan princip vaæi i za de- lokalnih degenerativnih promena (npr., kod stolara,
limiËne prekide drugih miπiÊa. bubnjara i dr. koji „istroπe” pojedine tetive njihovom
Odmah nakon povrede najbolje je uraditi lo- prekomernom upotrebom).
kalnu infiltraciju sa 2≤3ccm 0,5%-nog prokaina, πto Tetive obiËno pucaju na mestu njihovog pre-
dovodi do smanjenja bolova, uz savet za pokretanje laska u miπiÊno telo ili, πto je ËeπÊe, na mestu pripoja
stopala u punom obimu (πto je nakon infiltracije za kost (πto se katkada manifestuje i avulzijom pri-
moguÊe). Povreenom se aplikuje poviπica od plute poja). Svaka od ovih povreda ima specifiËne karak-
pod petu visine 3≤4 cm, Ëime se postiæe relaksacija teristike, te Êe ukratko biti pojedinaËno opisane.
povreenog miπiÊa. SledeÊeg dana se zapoËinje sa Prekid Ahilove (kalkanealne) tetive. Ova pov-
dubokom masaæom, pri Ëemu se izbegava mesto reda se najËeπÊe javlja u srednjem æivotnom dobu i
prekida, uz primenu faradizacije, sa kolenom u flek- po pravilu je posledica jake kontrakcije pri odskoku,
siji i stopalom u plantarnoj fleksiji. Posle sedam dana kada na veÊ istegnutu tetivu, koja je dovela telo na
se uklanja poviπica (poæeljno je svakodnevno sma- prednji deo stopala, deluje dodatna kontrakcija,
njenje poviπice za 0,5 cm), a povreeni se moæe neophodna za izvoenje skoka.
vratiti sportskoj aktivnosti nakon 10 dana. Ranije su KliniËka slika. Prekid tetive je obiËno na oko
kod ovih povreda savetovani imobilizacija i mirova- 4 cm od njene insercije za kalkaneus. KarakteristiËan
nje miπiÊa, koji nisu dozvoljavali sportsku aktivnost je oseÊaj povreenog da ga je neko, u momentu pov-
od πest nedelja do πest meseci. Najnovija saznanja rede, udario u predeo pete. Bol je jak i povreeni
govore u prilog opisanog, skraÊenog leËenja. oteæano hoda. KliniËki se palpira defekt u nivou
Kod zastarelih povreda je postupak isti, osim prekida, poveÊanje obima ekstenzije stopala u odno-
πto veæbe peta≤prsti, nisu dozvoljene tri nedelje. su na nepovreenu nogu (jer Ahilova tetiva ograni-
Ëava svojim pripojem ekstenziju stopala), dok je fle-
ksija stopala ograniËena i oslabljena (fleksiju stopala
PREKID TETIVE pored m. gastrocnemiusa izvode m. tibialis poste-
(Ruptura tendinis) rior, m. flexor digitorum longus i m. peroneus lon-
gus). Povreeni pri tom ne moæe da stoji na prstima
Uzroci prekida tetive mogu biti traumatski povreene noge.
(kao posledica prekomerne distrakcije ili udara u te- Tretman ove povrede je po pravilu neoperati-
tivu kada je ona maksimalno istegnuta) i spontani. van ≤ imobilizacija natkolenim cirkularnim gipsom
Dok se prvi javljaju uglavnom pri sportskim aktiv- u vremenu od Ëetiri nedelje, pri Ëemu je stopalo u
nostima i imaju dosta sliËnosti sa prekidom miπiÊa, poloæaju fleksije (kako bi se omoguÊila relaksacija
dotle drugi, spontani, nastaju kao posledica manjeg povreenog miπiÊa) i za koje vreme nije dozvoljen
kvaliteta tetive, a zbog opπteg oboljenja odnosno oslonac na povreenu nogu. Nakon toga aplikuje se
dokoleni cirkularni gips sa smanjenom fleksijom LeËenje je operativno ≤ tetiva se pripaja za pa-
stopala joπ Ëetiri nedelje, ali i dalje bez oslonca a po- telu specijalnom hirurπkom tehnikom uz koriπÊenje
tom se stavlja gips za hod u istom poloæaju joπ Ëetiri æiËane omËe za fiksaciju.
nedelje (4+4+4 nedelje). Po skidanju gipsa savetuje Prekid tetive m. bicepsa brachii. Musculus
se hod sa poviπicom od 2,5 cm pod petu joπ 6≤12 biceps brachii se sastoji od 2 glave ≤ duge, koja se
nedelja. Ovim metodom se postiæu dobri rezultati pripaja na glenoidu i prolazi pri tom kroz fibrozni
ako se sa imobilizacijom poËne u prvih 48 h od pov- kanal preko glave humerusa, i kratke, koja se direk-
rede, uz striktno poπtovanje navedenih rokova imo-
tno pripaja na processus coracoideus. Tetiva duge
bilizacije.
glave je sklona degenerativnim promenama, te su i
Operativno leËenje se sprovodi kod aktivnih
sportista kao i kod mlaih osoba, ali i kod zastarelih rupture relativno Ëeste.
ruptura, a sastoji se u razliËitim tehnikama πava te- KliniËkom slikom dominira bol koji moæe da
tive uz eventualno dodatno pojaËanje tetivom m. traje i mesecima, da bi nakon neke traume (koja ne
plantarisa i naknadnom imobilizacijom, sliËnom mora biti naglaπena) doπlo do jakog bola praÊenog
onoj kod neoperativnog leËenja. Ovaj vid leËenja ograniËenjem fleksije i supinacije podlaktice i izbo-
daje veÊu snagu tetivi i manji procenat reruptura, ali Ëenjem u predelu prednjeg aspekta nadlaktice pri
sa sobom nosi sve rizike operativnog leËenja (od kontrakciji miπiÊa. Snaga supinacije je definitivno
kojih su sekundarna infekcija i dehiscencija rane oslabljena, dok se fleksija podlaktice i dalje izvodi
najveÊi problem). uz pomoÊ kratke glave m. bicepsa, m. brachialisa i
Prekid tetive m. quadricepsa. Prekid ove teti- fleksora podlaktice.
ve je jedan od uzroka prekida ekstenzornog meha- LeËenje je operativno samo ako je kliniËki na-
nizma. Javlja se obiËno kod starijih osoba, kod kojih laz takav da je aktivnost povreenog u velikoj meri
je tetiva degenerativno promenjena, a posledica je smanjena pa se radi πav tetive. Kod ostalih osoba se
neoËekivane fleksione sile, kojoj se organizam odu-
povreda zanemaruje a leËenje se provodi iskljuËivo
pire refleksnom i snaænom kontrakcijom m. quadri-
iz estetskih razloga.
cepsa.
Prekid tetive m. supraspinatusa. Tetiva m.
KliniËkim pregledom se palpira depresija u
nivou tetive uz pomak Ëetvoroglavog miπiÊa naviπe, supraspinatusa, zajedno sa tetivama m. infraspina-
uz nesposobnost izvoenja ekstenzije kolena aktiv- tusa (iza) i m. subscapularisa (ispred), Ëini tzv. rota-
no (pasivno se ekstenzija kolena izvodi, jer nema tornu manæetnu, koja omoguÊava izvoenje abduk-
kontrakture). Fleksija kolena se izvodi u punom cije nadlaktice. NajËeπÊe dolazi do prekida tetive m.
obimu i aktivno i pasivno, uz napomenu da je ovaj supraspinatusa, i to kod starijih osoba, a uzrok pov-
pokret bolan zbog istezanja povreenog Ëetvoro- rede je ili pad na rame, ili nagla kontrakcija miπiÊa
glavog miπiÊa. rotatorne manæetne.
Sl. 26-25. Povrede ekstenzionog mehanizma. 1

≤ prelom patele; 2 ≤ prekid tetive m. quadri-
cepsa; 3 ≤ prekid patelarnog ligamenta; 4 ≤
avulzija tibijalnog tuberkula.
Sl. 26-26. Kod povrede ekstenzionog meha-

nizma aktivna ekstenzija nije izvodljiva.
KliniËki postoji bolna osetljivost ispod akro- ≤ kanal rane, koji postoji samo kod dubokih
miona, a pri pokuπaju izvoenja abdukcije nadlak- rana.
tice, ona se izvodi od 0° do 45≤60°, i to uglavnom U zavisnosti od vrste orua koje je prouzroko-
pokretima skapule. Dalje se aktivna abdukcija ne valo nastanak rane odnosno od spoljaπnjeg izgleda
izvodi, dok se pasivan pokret izvodi, i to bez bolova. rane delimo ih na grupe koje Êemo opisati.
Ukoliko se pasivno ruka dovede u poloæaj abdukcije Razderno-nagnjeËna rana (vulnus lacerocon-
od 90°, tada povreeni izvodi dalji pokret abdukcije tusum). Ovaj tip rane se Ëesto sreÊe i u praktiËnom
samostalno. Ovo je tipiËno za ovu povredu, jer miπiÊi radu se skraÊeno obeleæava sa VLC. Ove povrede
rotatorne manæetne svojom kontrakcijom privlaËe nastaju kada na tkivo deluje tup predmet, koji isto-
glavu humerusa uz glenoid i tako omoguÊuju m. del- vremeno dovodi do razdera ali i do nagnjeËenja me-
toideusu da povlaËenjem nadlaktice u stranu izvede kih tkiva. Zbog oπteÊenja cirkulacije, po pravilu do-
pokret abdukcije. Ukoliko njihova akcija izostane, lazi do umiranja tkiva, πto predstavlja idealnu podlo-
m. deltoideus povlaËi nadlakticu naviπe, te se pokret gu za nastanak infekcije. Ove rane zarastaju veoma
sporo zbog oπteÊenja koæe i mekih tkiva ispod koæe,
abdukcije ne izvodi.
i ukoliko zahvate veÊu povrπinu, predstavljaju teπku
LeËenje. Kod starijih pacijenata dolazi do pos-
povredu.
tupnog povlaËenja simptoma, te se operativno leËe-
Posekotina (vulnus scissum). Posekotina nas-
nje ne savetuje. Kod mlaih osoba vrπi se operativ- taje rezom, seËenjem oπtrim predmetima. Njeni zi-
nim putem πav tetive uz imobilizaciju gipsom, sa dovi su po pravilu ravni i glatki. PraÊena je jakim
nadlakticom u abdukciji u vremenu od 3 nedelje, uz krvarenjem, te je njena drenaæa dobra, a moguÊnost
intenzivan fizikalni tretman nakon toga. Rezultati le- nastanka infekcije minimalna (jer se uzroËnici infek-
Ëenja nisu previπe dobri ≤ zbog loπeg kvaliteta tetive cije uneseni u ranu predmetom koji je izazvao pose-
moguÊe su rerupture. kotinu mehaniËkim putem ≤ oticanjem krvi ≤ izbacu-
ju iz rane). Zarastanje rane je po pravilu dobro, a
glavna opasnost je od povrede dubokih mekih struk-
Otvorene rane tura.
TaËkasta rana (vulnus punctum). Ova povreda
nastaje kao posledica uboda igle, trna, eksera itd.
Otvorene rane su povrede kod kojih postoji Ona je po pravilu uzana a duboka, te je i krvarenje iz
prekid kontinuiteta koæe ili sluzokoæe. One mogu rane minimalno (osim ako prilikom povreivanja
biti prouzrokovane dejstvom oπtrih, πiljatih i tupih nije oπteÊen direktno neki krvni sud). Njena dubina
predmeta odnosno dejstvom vatrenog oruæja. Meha- varira i zavisi od duæine predmeta kojim je naneta
niËke otvorene povrede su rane (vulnera) i delimo ih povreda, a zbog minimalnog krvarenja (male drena-
na povrπne (proste), pri kojima rana ne prelazi dublje æe), dubine i prisutnih „dæepova”, ona je predis-
u organizam od potkoænog tkiva, i duboke (kompli- ponirana za nastanak infekcije, i to ËeπÊe anaerobne
(zbog malog dotoka kiseonika). InaËe, njeno je za-
kovane), pri kojima su pored koæe i sluzokoæe oπte-
rastanje brzo, zbog malog ulaznog otvora i blizine
Êeni i dublji slojevi sa miπiÊima, tetivama, nervima,
ivica rane.
krvnim sudovima, kostima, kao i trbuπnim, grudnim
Ujedna rana (vulnus morsum). Ova rana nas-
i lobanjskim organima.
taje ujedom æivotinja, insekata ili Ëoveka. Tu je me-
Na svakoj rani razlikujemo: haniËko oπteÊenje tkiva, najËeπÊe malo i po pravilu
≤ otvor rane, koji moæe biti razliËitog oblika manje opasno od toksiËne odnosno infektivne kom-
(okrugao, u vidu pukotine, nepravilan itd.); ponente. Kod ujeda ose, pËele ili strπljena, dolazi do
≤ ivice rane, koje mogu biti oπtre, ravne i lokalne reakcije u vidu otoka i hiperemije, a kod viπe
glatke ili razjedene, razmrskane itd.; ujeda moæe nastati i anafilaktiËki πok (koji se mani-
≤ povrπinu rane, koju Ëine zidovi i dno rane i festuje povraÊanjem, bledilom, nesvesticom, ubrza-
koja moæe biti glatka ili neravna uz prisustvo udu- nim radom srca i kolapsom). Ujed besnog psa i
bljenja ili tzv. dæepova; besnih divljih æivotinja moæe izazvati besnilo, a ujed
nekih zmija moæe dovesti do poremeÊaja u koagu- krvarenje se mora zaustaviti a rana samo pokriti ste-
laciji, nakon Ëega dolazi do ubrzanog zgruπavanja rilnim zavojem. Ako je rana teπka i obimna, povree-
krvi, embolije i smrti. Otrov kobre je neurotoksiËan ni mora da miruje kako bi se spreËio odnosno ublaæio
i dovodi do blokade nervnog sistema i smrtnog isho- nastanak πoka, ranjeni deo se mora imobilisati u cilju
da. I ujed Ëoveka moæe biti veoma opasan, jer se in- spreËavanja daljeg povreivanja (npr. kod otvorenih
fekcija iz usta (kvarni zubi, pljuvaËka) moæe preneti preloma) i smanjenja bola.
direktno u krvotok ujedenog, sa znacima akutne sep- Definitivno zbrinjavanje rane vrπi lekar, a cilj
se, koja se Ëesto zavrπava smrtnim ishodom. je pretvaranje otvorene povrede u zatvorenu.
Ujedi veÊih æivotinja (konj, aligator, ajkula U prva 24 h od povrede vrπi se primaran πav
itd.) mogu dovesti do obimnih mehaniËkih oπteÊenja rane, koji ukljuËuje ËiπÊenje okoline rane a zatim i
mekih tkiva, ali su oni, sreÊom, rei u svakodnevnoj ËiπÊenje same rane od stranih tela i koaguluma uz
praksi. hemostazu i reparaciju povreenih mekih tkiva (te-
Prostrelna rana (vulnus sclopetarium). Ona je tiva, nerava, kostiju i unutraπnjih organa). Nakon to-
posledica povrede vatrenim oruæjem. Ukoliko je ga sledi πav koæe uz stavljanje drena u ranu (ukoliko
projektil ostao u organizmu, te postoji samo ulazna je ova velika), kako bi se omoguÊila drenaæa sadræaja
rana, reË je o ustrelnoj povredi, a ako je projektil iz rane a samim tim i smanjila moguÊnost nastanka
izaπao iz organizma, tada postoje i ulazna i izlazna infekcije.
rana, i to je prostrelna rana. Teæina rane zavisi pre Kod rana koje su „starije” od 24 h, kao i kod
svega od puta kojim je projektil proπao, praveÊi rana kod kojih postoje evidentni znaci infekcije, ne
kanal rane, i od stepena povrede unutraπnjih organa. vrπi se zatvaranje rane, veÊ samo njeno ËiπÊenje i
Ukoliko projektil dolazi sa udaljenosti veÊe od 1000 aplikacija drena.
metara, stvara se pravilna rana sa ulaznom ranom i U sluËajevima kod kojih postoji procena da
kanalom, Ëiji su zidovi glatki, a ako je projektil doπao moæe doÊi do infekcije obavezno je preventivno da-
iz blizine, dolazi i do cepanja mekih tkiva, a samim
vanje antibiotika, i to u vremenu od 7 do 10 dana.
tim i oteæano je zarastanje rane.
Ukoliko veÊ postoji infekcija, potrebno je uzeti bris
Eksplozivna rana (vulnus explosivum). Ova iz rane, poslati ga na bakterioloπku analizu (antibio-
povreda nastaje kao posledica ranjavanja delovima gram), i tek onda dati antibiotik koji Êe najefikasnije
granate, mine, bombe i dr. Ona moæe da liËi na nag- delovati na uzroËnike infekcije.
njeËnu ranu, posekotinu, prostrelnu ranu ili kombi-
Kod svih rana postoji moguÊnost anaerobnog
naciju navedenih oblika, a sve zavisi od mehanizma
zagaenja (posebno kod ubodnih rana i rana sa pri-
ranjavanja i blizine organizma mestu eksplozije. I
sutnim „dæepovima”). To je najËeπÊe tetanusna in-
ovde su, medicinski, veÊi problem povrede unutraπ-
fekcija, koja se spreËava davanjem tetabulina (seru-
njih organa i mekih tkiva od problema zarastanja
ma), koji πtiti organizam oko mesec dana, i tetalpana
same rane.
(vakcine), koji treba ponoviti nakon mesec i nakon
Ako rana svojim dnom prodire u πupljinu orga-
godinu dana, a koji πtiti organizam oko 5 godina.
nizma, naziva se penetrantnom (vulnus penetrans).
Kod ujeda insekata se vodi raËuna o moguÊem
Ukoliko su povredom probijeni zidovi nekog
nastanku anafilakse, te po potrebi treba dati lekove
unutraπnjeg organa (pluÊa, æeludac, jetra, creva i
koji Êe spreËiti odnosno ublaæiti nastanak anafilak-
dr.), ta se rana naziva perforantnom (vulnus perfo-
tiËkog πoka (Synopen, kalcijum, Urbason itd.).
rans).
Kod ujeda zmija treba spreËiti da otrov prodre
dalje u organizam tako πto se iznad rane stavlja kom-
TRETMAN OTVORENIH RANA presivni zavoj. Ranu treba otvoriti sterilnim noæem u
obliku krsta, kako bi obilnim krvarenjem otrov bio
Tretman ovih povreda sastoji se od primarnog izbaËen, a u najkraÊem moguÊem roku treba dati
i definitivnog zbrinjavanja rane. Pri primarnom antitoksiËni polivalentni serum.
zbrinjavanju rane mora se otkriti ranjeni deo tela, da Kod sumnje na ujed besne æivotinje mora se
bi se rana videla u celini. Ukoliko rana jako krvari, dati serum protiv besnila (serum antirabicum).
Prelomi malno, svaka sila koja deluje na kost ne dovodi do

preloma, veÊ samo ona koja u datom trenutku, kod
(Fracturae)
odreene osobe, pree granice njene koπtane elastiË-
nosti. Ovi prelomi mogu nastati kao posledica direk-
Prelom (fractura) je delimiËni ili potpuni pre- tnog dejstva sile na kost, udarom kosti o tvrdi objekat
kid kontinuiteta kosti. On obuhvata sve koπtane pro- ili padom na tvrdu podlogu, odnosno indirektno,
mene, od onih pri kojima je kost smrskana sa brojnim kada se, padom na ekstremitet, sile prenose i ne do-
delovima, do onih pri kojima je linija preloma jedva vode do preloma na mestu direktnog kontakta, veÊ
vidljiva. na mestu koje je udaljeno od mesta povrede, ali je i
U zavisnosti od naËina na koji prelomi nastaju manje otporno na dejstvo sile.
postoje tri vrste preloma. Patoloπki prelom nastaje pod dejstvom traume
Traumatski prelom je najËeπÊi i nastaje kao manjeg intenziteta ili Ëak i jaËe miπiÊne kontrakcije
posledica dejstva mehaniËke sile na kost, pri Ëemu na, patoloπkim procesom, izmenjenu kost. Patoloπke
intenzitet sile prelazi granicu fizioloπke elastiËnosti promene na kosti mogu biti viπestruke. NajËeπÊe je
kosti. Vaæno je napomenuti da je koπtano tkivo veo- reË o sistemnim koπtanim oboljenjima (rahitis, oste-
ma elastiËno (elastiËnost kosti najveÊa je u detinj- omalacija, poremeÊaji u metabolizmu kalcijuma i
stvu, da bi starenjem postajala sve manja), i da, nor- fosfora) ili lokalnim koπtanim oboljenjima (koπtane
ciste, primarni koπtani tumori, metastaze u kostima,
osteomijelitis, ehinokokus, koπtana tuberkuloza i
dr.). Suπtina ovih preloma je da je trauma nebitna,
veÊ da je pravi uzrok preloma patoloπka promena na
kosti, koja je dovela koπtano tkivo u takvo stanje da
Ëak i minimalna trauma dovodi do preloma.
Prelom zamora. Ovi prelomi se nazivaju i
„stres” prelomi i nastaju na zdravoj kosti kao pos-
ledica dugotrajnih, ponavljanih malih trauma, koje
same po sebi ne bi dovele do preloma (npr., dugi
marπevi vojnika nenaviklih na duga hodanja, Ëesti
Sl. 26-27. Potpuni prekid kontinuiteta kosti. doskoci kod sportista i dr.), ali zbog veÊeg broja trau-
Sl. 26-28. Nekompletna (1) i kompletna (2) naprslina kosti. ma u kraÊem vremenskom periodu dovode do „za-
A B C
Sl. 26-29. Uzroci nastanka traumatskih preloma: A ≤ direktno dejstvo sile na kost; B ≤ udar kosti o tvrdi objekat i C
≤ indirektno na mestu udaljenom od mesta povrede.
Sl. 26-30. Patoloπki prelom nastaje kao pos-

ledica traume malog intenziteta na kost pre-
thodno promenjenu patoloπkim procesom (A);
Radiografija pokazuje prelom humerusa na
mestu koπtane ciste (B).
A B
mora materijala” i, kao posledicu toga, do preloma. infekcije zbog direktne komunikacije rane sa spolj-
Oni Ëesto u poËetku prolaze nezapaæeno, kada se nom sredinom, ali i zbog unoπenja prljavog materi-
odlikuju neodreenim bolovima koji se nakon 3≤6 jala u ranu prilikom nanoπenja povrede (delovi ode-
nedelja povlaËe, a tek uzgredni radiografski nalaz ili Êe, praπina i sl.). Osim ovoga, kod ovih preloma
kontinuitet tegoba i naknadni detaljni pregled poka- Ëesto postoji i naglaπen defekt mekih tkiva uz nagla-
zuju da su tegobe bile posledica preloma zamora. πeno krvarenje, a katkada i stanje πoka.
Otvoreni prelomi su oni prelomi kod kojih Postoje brojne klasifikacije otvorenih prelo-
postoji komunikacija izmeu mesta preloma i spolj-
ma, ali se najËeπÊe primenjuje klasifikacija koju je
ne sredine zbog prekida kontinuiteta koænog po-
dao Gustillo i koja deli otvorene prelome u V tipova:
krivaËa. Oni mogu nastati bilo dejstvom sile direktno
na ekstremitet (npr., pad teπkog predmeta, udarac ≤ tip I ≤ prelomi sa Ëistom ranom manjom od
automobila), bilo dejstvom koπtanih fragmenata koji 1 cm;
se dislociraju i povreuju meka tkiva i koæu iznutra. ≤ tip II ≤ prelomi sa ranom koja je duæa od 1 cm,
KliniËki se kod otvorenih preloma mogu videti koπ- ali bez naglaπenog oπteÊenja mekih tkiva;
tani fragmenti izvan rane, ali se ËeπÊe vidi samo rana, ≤ tip III A ≤ prelomi sa obimnim oπteÊenjem
jer se koπtani fragmenti nakon povrede sami delimiË- mekih tkiva, pri Ëemu su koπtani fragmenti pokriveni
no reponiraju. Kod ovih povreda je moguÊ nastanak mekim tkivom;
Sl. 26-31. Stres prelom II metatarzalne kosti (A)

nastao kao posledica dugog hodanja. Radio-
grafija pokazuje stres prelom gornjeg dela tibije
A B kod skakaËa udalj (B).
≤ tip III B ≤ prelomi sa obimnim oπteÊenjem
mekih tkiva, odvajanjem periosta i ogoljavanjem
koπtanih fragmenata;
≤ tip III C ≤ otvoreni prelomi sa oπteÊenjem
krvnog (krvnih) sudova, pri Ëemu je neophodna re-
paracija povreenog krvnog suda;
Zatvoreni prelomi su prelomi kod kojih koæa
nije povreena odnosno, ukoliko je i doπlo do pov-
rede koæe, ona je povrπna i nije vezana za mesto pre-
loma. Ove povrede po pravilu su mnogo lakπe u
odnosu na otvorene prelome, jer je moguÊnost nas-
tanka infekcije iz spoljne sredine minimalna, pov-
Sl. 26-32. Otvoreni prelom. rede mekih tkiva su znatno blaæe, te je i prognoza
Sl. 26-33. Zatvoreni prelom. znatno bolja. I kod ovih preloma postoji krvarenje,
ali je ono unutraπnje i samim tim manje opasno
Sl. 26-34. Otvoreni prelom, tip I (1); leËenje se

sastoji u ËiπÊenju rane (2) i pokrivanju sterilnom
gazom (3).
Sl. 26-35. Otvoreni prelom, tip II; rana je duæa
od 1 cm, ali Ëista; leËenje u debridmanu rane i
primarnom zatvaranju (3 i 5).
Sl. 26-36. Otvoreni prelom, tip III A. Sl. 26-37. Otvoreni prelom, tip III B; postoji obimno oπteÊenje mekih tkiva sa ogo-
ljavanjem koπtanih fragmenata; leËenje ukljuËuje rekonstruktivne hirurπke zahvate.
(hematom koji se stvara vrπi kompresiju na krvne lene granËice, kada je koru (u ovom sluËaju periost),
sudove, te dolazi do samoograniËavanja krvarenja, na jednom delu, teπko prekinuti.
za razliku od otvorenih preloma, gde ovog meha- 4. Kominutivni prelom (fractura comminu-
nizma nema). tiva) jeste prelom kod koga je prisutno viπe manjih
fragmenata i po pravilu nastaje kao posledica dejstva
VRSTE PRELOMA
jake sile na kost. Ovi fragmenti mogu biti samo
naznaËeni, ali i izuzetno veliki.
1. Fisura (fissura) je naprsnuÊe kosti koje nas- 5. Dvostruki prelom (fractura bisegmentalis)
taje prilikom dejstva sile manjeg intenziteta, koja je naziva se i „viπespratnim” i kod njega postoji prelom
dovoljno jaka da prouzrokuje nastanak preloma, ali u dva nivoa, tako da postoje 3 glavna fragmenta, uz
ne i dovoljno jaka da dovede do pomaka fragmenata. moguÊnost postojanja viπe dodatnih manjih fragme-
NaprsnuÊe moæe biti kompletno i delimiËno. »esto nata (comminutio). Ovaj tip preloma se veoma teπko
se na primarnim radiografijama, neposredno nakon reponira neoperativnim putem, a zbog prekida intra-
povrede, teπko dijagnostikuje te je neophodno ura- medularne cirkulacije u 2 nivoa, srednji fragment je
diti eventualno dopunske snimke povreene regije, veoma ugroæen, te je i zarastanje veoma oteæano.
uz imobilizaciju i ponovljeni snimak nakon 10≤14 6. Impaktirani prelom (fractura impactionis)
dana, kada, zbog osteolize, prelomna linija postaje jeste prelom kod koga je jedan fragment „uglavljen”
jasno vidljiva. u drugi, pri Ëemu je ta pozicija relativno stabilna.
2. Subperiostalni prelom (fractura subperi- Ovaj tip preloma veoma dobro zarasta, zbog dobrog
ostalis) jeste prelom kod koga postoji potpuni prekid kontakta spongiozne kosti, ali se mora voditi raËuna
koπtanog kontinuiteta, pri Ëemu je periost intaktan o stabilnosti pozicije, jer moæe doÊi do „razglavlji-
tako da spreËava dislokaciju fragmenata. vanja” fragmenata i njihovog pomaka, πto onda po
3. Prelom u vidu zelene granËice (greenstick pravilu zahteva hirurπki zahvat u smislu ponovne
fracture) karakteristiËan je za deËiji uzrast, pri Ëemu repozicije i fiksacije.
na jednom delu kosti (suprotno od mesta dejstva sile) 7. Kompresivni prelom (fractura compres-
dolazi do prekida koπtanog kontinuiteta i dislokacije siva) odlikuje se nabijanjem koπtane mase, pri Ëemu
fragmenata, dok na suprotnom delu dolazi do nabi- ne dolazi do dislokacije fragmenata, ali dolazi do
ranja periosta, koji je na tom mestu neprekinut. Pre- promene konfiguracije prelomljene kosti. NajËeπÊe
lom je dobio naziv zbog sliËnosti sa prelomom ze- se ovaj tip preloma sreÊe na prπljenskim telima (kod
Sl. 26-38. Fisura navikularne kosti Sl. 26-39. Subperiostalni prelom Sl. 26-40. Prelom u vidu zelene
ruËja. humerusa. granËice.
Sl. 26-41. Kominutivni prelomi sa razliËitom veliËinom fragmenata.

Sl. 26-42. Dvostruki prelom: ≤ ortopedska repozicija je izuzetno teπka, ≤ zarastanje je oteæano.
Sl. 26-43. Impaktirani prelom: ≤ moguÊ je gubitak pozicije, pri Ëemu pozicija 2 zahteva hirurπko leËenje.
tzv. fleksionih povreda) odnosno kod petne kosti (pri 9. Avulzioni prelom (fractura avulsionis) nas-
padu sa visine). taje naglom miπiÊnom kontrakcijom, pri Ëemu dolazi
8. Intraartikularni (zglobni) prelom (fractura do odvajanja koπtanog miπiÊnog pripoja. NajËeπÊe se
intraarticularis) nastaje kao posledica dejstva sile u javlja na bazi V metatarzalne kosti (kontrakcijom m.
blizini zgloba, kada linija preloma ulazi u zglob. peroneus brevis)), tuberkulumu tibije (m. quadri-
Zbog zahvatanja zglobnih povrπina, neophodno je ceps), gornjem polu patele (m. quadriceps) i malom
uraditi anatomsku repoziciju (dovesti fragmente u trohanteru (m. iliopsoas). Avulzioni prelomi mogu
poloæaj koji su imali pre preloma), kako bismo nastati i kao posledica odvajanja ligamentarnog pri-
smanjili moguÊnost nastanka degenerativnog proce- poja i predstavljaju IV stepen uganuÊa zgloba.
sa u zglobu (arthrosis), kao posledicu neregularnosti 10. Prelom sa iπËaπenjem (fractura luxatio-
zglobne povrπine. nis) predstavlja iπËaπenje zgloba, pri Ëemu je doπlo
Sl. 26-44. Kompresivni prelom: 1 ≤ kiË- Sl. 26-45. Intraartikularni prelom kole- Sl. 26-46. Avulzioni prelom ≤ najËeπÊe
menog stuba; 2 ≤ kalkaneusa. nog zgloba. lokalizacije.
Sl. 26-47. Prelom skoËnog zgloba sa Sl. 26-48. Prelomi sa povredom epifizne Sl. 26-49. Komplikovani prelom: ≤ pre-
iπËaπenjem. ploËe. lom humerusa sa ozledom a. brachialis.
do dodatnog preloma jedne zglobne komponente. 12. Komplikovani prelom (fractura compli-
Ovi prelomi se teπko reponiraju i Ëesto rezultiraju cata) jeste onaj prelom pri kome dolazi do oπteÊenja
adhezijama u zglobu, odnosno odumiranjem koπta- susednih mekih struktura. NajËeπÊe su to povrede
nog tkiva segmenta koji je bio prelomljen, a kao pos- susednih nerava i krvnih sudova. Ovi prelomi se po
ledica nastaje oπteÊenje cirkulacije (necrosis avas- pravilu reπavaju operativnim putem ≤ pristupanjem
cularis). na mesto preloma uz reparaciju povreenog nerva ili
11. Epifizioliza (epiphysiolysis) nastaje kod krvnog suda, nakon Ëega slede repozicija preloma i
osoba koje joπ uvek imaju epifizu (joπ uvek rastu), njegova fiksacija (osteosynthesis).
pri Ëemu dolazi do odvajanja dijafize od epifize u
nivou epifizne linije odnosno do preloma epifizne
ploËe. Ovi prelomi dobro zarastaju, pri Ëemu je OBLIK PRELOMA
glavna komplikacija moguÊi poremeÊaj rasta (zbog
oπteÊenja epifize dalji rast nije ravnomeran), sa sled- U zavisnosti od oblika prelomne linije, pre-
stvenim angularnim deformitetima. lome je moguÊe podeliti u 4 grupe.
Sl. 26-50. PopreËni prelom. Sl. 26-51. Kosi (1) i spiralni (2) prelom. Sl. 26-52. Uzduæni i popreËni prelom.
Sl. 26-53. Kost se arbitrarno deli na
gornji (1), srednji (2) i donji (3) deo.
Tako prelom A pripada srednjem delu
femura, prelom B donjem delu, a prelom
C se nalazi na spoju gornjeg i srednjeg
dela (ili treÊine).
Sl. 26-54. Na kraju kosti nomenklatura

je anatomska.Tako je: D ≤ prelom vrata
butne kosti; E ≤ prelom velikog tro-
hantera, F ≤ interkondilarni prelom fe-
mura; G ≤ suprakondilni prelom humer-
usa; H ≤ prelom medijalnog maleolusa.
1. PopreËni prelom (fractura transversa) jeste uglavnom terminoloπka i sluæi kao pomoÊ pri opisu
prelom pri kome je prelomna linija postavljena preloma, a nema uticaja na prognozu i naËin leËenja.
popreËno (pod uglom od 90° u odnosu na uzduænu
osovinu kosti). Ovi prelomi se odlikuju stabilnom
pozicijom nakon uspeπne repozicije. POMAK FRAGMENATA
(Dislocatio)
2. Kosi prelom (fractura obliqua) ima liniju
preloma koja sa uzduænom osovinom kosti zaklapa
ugao. Ovaj tip preloma se lako reponira, ali je dobi- Pod pomakom fragmenata podrazumevamo
jena pozicija nestabilna, zbog kosine prelomne lini- njihovo pomeranje iz osnovne ≤ anatomske pozicije.
je, i po pravilu zarasta sa skraÊenjem (zbog prekla- Nemaju svi prelomi taj pomak, te se takvi prelomi
panja koπtanih fragmenata). nazivaju prelomom bez dislokacije ili nedislocira-
nim prelomom. To su obiËno prelomi koji su nastali
3. Spiralni prelom (fractura spiralis) ima pre-
dejstvom sile malog intenziteta, odnosno kod osoba
lomnu liniju koja podseÊa na spiralu. Ovi prelomi se
Ëije su kosti elastiËne, te delimiËno amortizuju
odlikuju dobrim zarastanjem (jer je kontaktna povr-
dejstvo sile. Ukoliko je pak doπlo do pomaka, on do-
πina velika), ali Ëesto zarastaju sa rotacijom fragme-
bija naziv prema pravcu pomeranja distalnog frag-
nata.
menta. Taj pomak moæe biti put lateralno, medijalno,
4. Uzduæni prelom (fractura longitudinalis)
anteriorno i posteriorno, odnosno kombinacija nave-
zahvata duge kosti (femur, tibiju, humerus), kao i
denih pravaca. On moæe biti delimiËan, kada se go-
uzduæne kosti πake i stopala, i odlikuje se uzduæno
vori o procentu koπtane apozicije (npr. pomak sa
postavljenom prelomnom linijom. I ovi prelomi
apozicijom fragmenata za 1/2 ili za 50% itd.).
dobro zarastaju, te se po pravilu leËe neoperativnim
Ukoliko je pomak potpun (kada nema dodira
putem (osim ako je doπlo do interpozicije mekih
meu koπtanim fragmentima), razlikujemo 4 vrste
tkiva izmeu fragmenata, te su oni praktiËno bez
kontakta). dislokacija:
1. Pomak u stranu ili πirinu (dislocatio ad
latum). Pri njemu distalni fragment ide u stranu sa
NIVO PRELOMA oËuvanom uzduænom osovinom fragmenata, kao i
duæinom kosti.
Pod pojmom „ nivo preloma” podrazumevamo 2. Uzduæni pomak (dislocatio ad longitudi-
deo kosti koji je povreen. Po pravilu, kost delimo na nem). Pri njemu distalni deo moæe biti delimiËno pa-
3 dela, i to na gornji (pars proximalis), srednji (pars ralelan proksimalnom delu (kao posledica naglaπene
centralis) i donji (pars distalis) deo ili treÊinu. Osim miπiÊne kontrakcije) i tada se naziva uzduæni pomak
ovoga, prelom moæe zahvatiti kraj kosti, kada, u sa skraÊenjem (dislocatio ad longitudinem cum con-
zavisnosti od kosti koja je polomljena, taj prelom tractionem), odnosno sa razvlaËenjem fragmenata,
dobija naziv po delu koji je polomljen. Ova podela je kada se govori o uzduænom pomaku sa razvlaËenjem
Sl. 26-55. Prelom bez dislokacije (1); sa lateral-
nom dislokacijom (2); sa dislokacijom put na-
zad (3); sa zadnje-lateralnom dislokacijom (4).
Sl. 26-56. Koπtani kontakt fragmenata za 50%

(ili za 1/2) = 1; koπtani kontakt za 25% (ili za
1/4) = 2.
(dislocatio ad longitudinem cum distractionem). Ka- na radiografijama teπko uoËava. KliniËki pregled i
rakteristika ovog preloma je da teπko zarasta ≤ u pr- snimak kosti u celini ukazuju na rotaciju krajeva kos-
vom sluËaju nema kontakta spongiozne kosti, veÊ ti. Repozicija je teπka ≤ neophodno je u prvom aktu
postoji samo kontakt preko periosta, a u drugom jer razvlaËenje fragmenata, potom rotacija donjeg frag-
kontakta uopπte nema, zbog interpozicije mekih menta i njegovo dovoenje u korektan osovinski po-
tkiva. loæaj i nakon toga ponovno pripajanje fragmenata,
3. Osovinski pomak (dislocatio ad axim) nas- kako bi se dobio kontakt u korektnoj poziciji. Uko-
taje u sluËaju kada su fragmenti u kontaktu, ali je liko se sa ovim manevrom uspe, prognoza je veoma
doπlo do pomaka distalnog dela osovinski, tako da dobra.
uzduæne osovine oba fragmenta zaklapaju izmeu
sebe ugao. Ovaj pomak se relativno lako koriguje KLINI»KI NALAZ I DIJAGNOSTIKA PRELOMA
dovoenjem distalnog fragmenta u korektnu osovin-
sku poziciju, a zbog dobrog kontakta i zarastanje je Dijagnoza preloma se katkada viπe nego lako
po pravilu dobro. postavlja (npr., kod otvorenih preloma, kod kojih
4. Pomak sa okretanjem fragmenata (dislo- koπtani fragmenti prominiraju iznad mekih tkiva),
catio ad peripheriam) nastaje onda kada se distalni ali je u veÊini sluËajeva reË o prelomima kod kojih
fragment rotira, ali pri tom zadræava kontakt sa prok- dijagnostika nije tako oËigledna. KliniËki pregled i
simalnim fragmentom. On je vrlo specifiËan, jer se dijagnostika slede baziËne principe ortopedskog pre-
gleda i sadræe postupke koje navodimo.
Sl. 26-57. Pomak fragmenata u stranu kod kosog (1) i popreËnog

(2) preloma. Sl. 26-59. Osovinski pomak.
Sl. 26-58. Uzduæni pomak sa kontrakcijom. Sl. 26-60. Pomak sa okretanjem fragmenata.
Sl. 26-61. Inspekcijom se uoËava deformitet,

kao i obim povrede mekih tkiva (A i B).
Sl. 26-62. Palpacijom se uoËavaju bolna mesta,
eventualni prekid kontinuiteta kosti, krepitacija
i patoloπka pokretljivost fragmenata.
A B
1. Anamneza (anamnesis gr. = priseÊanje) toliko naglaπen da moæe dovesti do nastanka πoka.
predstavlja uzimanje podataka od povreenog (ili od Zbog toga je bitno da se ovim pregledom lokalno i
njegovog pratioca, ukoliko povreeni nije u stanju opπte stanje povreenog ne pogorπa. Palpira se mes-
da nam sâm dâ te podatke) o tome kako je doπlo do to povrede uz eventualno uoËavanje prekida koπta-
povrede, vremenu proteklom od povrede, vrsti prve nog kontinuiteta. MoguÊe je tom prilikom Ëuti puck-
pomoÊi i subjektivnim i objektivnim tegobama pov- etanje, koje se javlja prilikom pomaka fragmenata, a
reenog. Na osnovu ovih podataka koncentriπemo posledica je trenja izmeu neravnih prelomnih povr-
paænju na povreeni segment, uz napomenu da je πina. Ovaj kliniËki znak se naziva krepitacija frag-
moguÊe da do preloma doe i indirektnim mehaniz- menata (crepitatio, lat. = pucketanje) i on se uoËava
mom ≤ na mestu udaljenom od direktnog dejstva si- a ne testira, jer je krepitacija veoma bolna i moæe pro-
le, te se pri pregledu ne smeju zanemariti ni okolni uzrokovati nastanak πoka. Osim ovoga, uoËava se,
segmenti. odnosno paæljivo testira, postojanje tzv. patoloπke
2. Inspekcija (inspectio, lat. = osmatranje) pokretljivosti. Ona je karakteristiËna za prelom i
predstavlja vizuelni pregled povreenog i ukljuËuje predstavlja pokrete koji se izvode u nivou preloma, a
uoËavanje opπteg stanja povreenog, poloæaj i du- koji se normalno ne izvode kod nepovreene kosti.
æinu povreenog ekstremiteta, postojanje deformite- Ovaj kliniËki znak je negativan kod preloma kod
ta, hematoma, rane, krvarenja itd. kojih prelomna linija ne zahvata oba korteksa i kod
3. Palpacija (palpatio, lat. = pipanje) predstav- impaktiranih preloma sa stabilnom pozicijom frag-
lja pregled koji obavljamo dodirom (palpiranjem). menata.
Bol je veoma vaæan segment, prisutan pri sva- 4. Ispitivanje funkcije ekstremiteta treba, ta-
koj povredi (osim kod stres preloma), koji je katkada koe, vrπiti veoma obazrivo, kako bi se izbeglo
Sl. 26-63. Ispitivanjem patoloπke pokretlji- Sl. 26-64. Funkcija ekstremiteta je Sl. 26-65. Radiografija povreenog dela
vosti uoËavamo pokrete u nivou preloma. nakon povrede ograniËena. potvrduje dijagnozu.
Sl. 26-66. Po pravilu se radi snimanje u 2 pravca, A≤P
(anteroposteriorno) i boËno.
Sl. 26-67. Kosi snimak (kao dopunski osnovnom).
pogorπavanje lokalne situacije (dodatna dislokacija 5. Radiografija nam ukazuje na pravi obim,
fragmenata uz povreivanje okolnih mekih tkiva). oblik i nivo preloma, kao i stepen eventualne dis-
Potrebno je registrovati funkciju segmenta distalno lokacije. Po pravilu se radi snimanje povreenog
od mesta povreivanja, kao i lokalni neurocirkula- segmenta u 2 pravca: A≤P (antero-posteriorno), kao
torni status (pokretanje prstiju πake ili stopala, kao i i laterolateralno. U sluËaju da se kliniËki i radiograf-
postojanje pulsa, otoka, cijanoze), kako bi se verifi- ski nalaz ne podudaraju, potrebno je napraviti do-
kovala eventualna povreda susednih nerava i krvnih punske snimke (to su kosi, polukosi, tangencijalni
sudova, i u daljem toku omoguÊilo korektno praÊe- itd. snimci). Kod nekih povreda (najËeπÊe uganuÊa)
nje eventualnih promena verifikovanog statusa potrebno je uraditi snimak sa stresom, uz primenu
(ukoliko je, npr., povreeni imao odmah nakon pov- lokalne anestezije. Ista tehnika se moæe primeniti i
rede uredan neurocirkulatorni status stopala, a nakon kod provere kvaliteta zarastanja preloma. Ukoliko
nekoliko Ëasova ne moæe da pokreÊe prste, to govori kliniËki nalaz govori u prilog ozbiljnoj povredi, a
o kompresiji na nerve potkolenice, koji omoguÊa- radiografija ne pokazuje znake preloma, potrebno je
vaju ove pokrete, a πto je alarmantan znak koji uka- imobilisati povreeni segment i ponoviti snimanje
zuje na spaciokompresivni sindrom u nivou povre- za 10≤14 dana, kada Êe eventualna linija preloma,
ene potkolenice, koji pak zahteva urgentno hirur- zbog nastale osteolize, postati uoËljiva. Kod poje-
πko leËenje). dinih preloma je neophodno uraditi i kompjuterizo-
vane tomografske snimke (tzv. sken), odnosno nuk-
learno-magnetnu rezonancu (NMR), koji prikazuju
æeljeni segment iz viπe uglova, te se dobija i jasna
prostorna slika, kao i verifikacija eventualnih pov-
reda okolnih mekih tkiva.
TRETMAN PRELOMA
Osnovni ciljevi leËenja preloma su:

≤ OmoguÊavanje solidnog koπtanog zarast-
anja bez deformiteta i
≤ PovraÊaj funkcije povreenog segmenta
Sl. 26-68. Stres snimanje se vrπi u cilju dijagnostike preloma ali (koji omoguÊuje puni povratak radnoj i aktivnosti
i provere njegovog zarastanja. koje je pacijent imao pre povreivanja).
Ovim primarnim ciljevima mogli bismo dodati je ukupni gubitak kod dve ili viπe udruæenih povreda
i sekundarne, a to su: manji od prostog zbira gubitaka krvi pri pojedi-
≤ „πto je bræe moguÊe” i naËnim povredama.
≤ „bez rizika od nastajanja ranih i kasnih kom- U sluËaju da je procenjeni gubitak krvi do jed-
plikacija” . nog litra (kod odrasle osobe), nije potrebno davati
Ovi se ciljevi ne mogu uvek ostvariti, a Ëesto krv, a plazmu i/ili plazma ekspander treba imati u
realizacija jednog iskljuËuje realizaciju drugog cilja. rezervi.
Na primer, hirurπko leËenje nekog preloma skraÊuje Kod procenjenog gubitka krvi do 2 litra, 1≤1/2
period leËenja, ali pri tom postoje svi rizici opera- litra se nadoknauje davanjem plazme i/ili plazma
tivnog leËenja. Zbog toga postoje brojni modaliteti u ekspandera, a 1 litar obraene krvi treba imati u re-
leËenju pojedinih preloma, pri Ëemu se vodi raËuna o zervi.
krajnjem cilju ≤ dobrom kliniËkom rezultatu. Kod procenjenog gubitka od preko 2 litra, ne-
ophodno je odmah dati krv, u sluËaju da je odreena
Krvarenje i hemoragiËki πok krvna grupa i krv obraena u smislu interreakcije.
Ukoliko to nije sluËaj, treba dati plazmu i/ili plazma
1. Spoljaπnje krvarenje na ekstremitetima. ekspander uz paæljivo praÊenje opπteg stanja. Ako je
Ono moæe biti naglaπeno, kada je neophodno hitno ura- ono takvo da se moæe saËekati sa obradom krvi, daje
diti tamponadu pakovanjima sterilne gaze i lokalnom se obraena krv, a u sluËaju pogorπanja opπteg sta-
kompresijom. Ukoliko to nije dovoljno, potrebno je nja, daje se odmah neobraena Rh-negativna krv 0
aplikovati pneumatsku povesku (tourniquet), pri Ëemu krvne grupe.
treba voditi raËuna o jaËini pritiska. Nedovoljan pritisak
dovodi samo do kompresije na venske krvne sudove, POSTUPCI U ZBRINJAVANJU
dok je arterijski dotok moguÊ, a prekomeran pritisak PRELOMA
moæe ugroziti nerve zahvaÊene regije.
2. Unutraπnje krvarenje nastaje kao posledica Definitivno zbrinjavanje preloma se sprovodi
ekstravazacije krvi iz preloma u okolna meka tkiva, uz poπtovanje 3 baziËna principa:
odnosno dodatne povrede okolnih mekih tkiva. Ono ≤ repozicije,
je naglaπeno kod preloma butne kosti, karlice i viπe- ≤ imobilizacije i
strukih preloma. ≤ oËuvanja funkcije.
3. OligemiËki πok. Kod svake povrede sa zna-
Ëajnim krvarenjem treba raditi kontrolu krvnog pri-
tiska i pulsa u 15-minutnim intervalima. Potrebno je REPOZICIJA PRELOMA
odmah uzeti uzorak krvi radi odreivanja krvne gru- (Repositio fracturae)
pe i interreakcije, uz aplikaciju igle (braunila) u ve-
nu. Neophodno je uraditi i procenu gubitka krvi, za Pod repozicijom podrazumevamo nameπtanje
πta koristimo sledeÊu shemu: fragmenata, tj. njihovo dovoenje u poziciju koju su
imali pre preloma (positio anatomica).
Vrsta povrede Gubitak krvi Ne zahtevaju svi prelomi repoziciju ≤ prelomi
Zatvoreni prelom rebara, kljuËne kosti, vrata nadlakatne kosti u starijih
tela butne kosti 1/2≤1 litar osoba i dr. ≤ zarastaju i daju dobar funkcionalni re-
Hematotoraks 1≤2 litra zultat i bez repozicije. Osim toga, prelomi bez dislo-
Otvoreni prelomi kacije odnosno prelomi sa prihvatljivom dislokaci-
karliËnog prstena 2≤3 litra jom takoe ne zahtevaju repoziciju.
Prelomi udruæeni sa Kod veÊine preloma koji zahtevaju repoziciju,
intraabdominalnim krvarenjem 2≤3 litra prvo se pokuπava sa primenom tzv. ortopedske re-
pozicije (repositio orthopaedica). Ona se izvodi tako
Ovoj koliËini se mora dodati i eventualni gubi- πto se ekstremitet distalno od preloma povlaËi kako
tak krvi pri spoljaπnjem krvarenju, uz napomenu da bi se eventualno uglavljeni fragmenti kosti odvojili,
Sl. 26-69. Pravac i jaËina sile (1) koja Sl. 26-70. Osnovna tehnika se sastoji u povlaËenju distalnog dela povreenog
dovodi do preloma odreuje postupak ekstremiteta (1), kao i korekciji rezidualne angulacije pokretom koji je suprotan
(2) ortopedske repozicije (3). onome koji je doveo do povrede (2).
zatim se distalni deo pomera manevrom koji je po gionalna). Ukoliko smo zadovoljni dobijenom pozi-
pravilu suprotan onome koji je doveo do nastanka cijom, aplikuje se adekvatna gipsana πina na povre-
preloma, te se ekstremitet dovodi u fizioloπki polo- eni ekstremitet i vrπi radiografska kontrola, koja
æaj. Nakon toga se vrπi lagano nabijanje distalnog pokazuje novodobijenu poziciju preloma. Mada je
fragmenta proksimalno kako bi se reponirani frag- cilj dobiti anatomsku repoziciju, mi se po pravilu
menti doveli u kontakt i stabilnu poziciju. zadovoljavamo i kontaktom izmeu fragmenata od
Repoziciju je najlakπe uraditi neposredno na- 2/3 do 1/2, uz minimalna osovinska odstupanja.
kon povrede, kada zbog lokalnog πoka u predelu Ukoliko na ovaj naËin nije dobijena korektna
traume dolazi do popuπtanja miπiÊnog tonusa i do pozicija prelomnih fragmenata, odluËujemo se za
relaksacije. Nekoliko Ëasova nakon povrede dolazi metod repozicije trakcijom ili metodom otvorene re-
do kontrakcije okolnih miπiÊa (u cilju prevencije do- pozicije.
datnih pokreta koji su jako bolni), te je tada za izvo- Metod kontinuirane trakcije (tractio) podra-
enje repozicije neophodna anestezija (opπta ili re- zumeva aplikaciju koæne (tractio cutanea) ili skelet-
Sl. 26-71. Provera uspeπnosti orto- Sl. 26-72. Aplikacija pamuËne Ëarape, vate a potom i gipsane πine.
pedske repozicije (fragmenti pre i
posle repozicije ≤ 3).
ne trakcije (tractio sceletalis s. transosalis), koja zdravstvenu ustanovu, kada se zapoËinje sa neop-
nakon duæeg vremenskog perioda (nekoliko dana do hodnim daljim tretmanom.
2≤3 nedelje) dovodi koπtane fragmente u æeljenu Trajna imobilizacija je ona koja imobiliπe
poziciju. koπtane fragmente, nakon dobijanja æeljene pozicije,
Ukoliko i ovaj metod ne dovede do æeljenog nekom od opisanih vrsta repozicije, do zarastanja
rezultata, ili se proceni da ortopedska repozicija ili preloma. Ona moæe biti trojaka:
metod kontinuirane trakcije ne mogu dovesti do ade- ≤ imobilizacija gipsom,
kvatne repozicije dislociranih fragmenata, pristupa ≤ imobilizacija kontinuiranom trakcijom i
se tzv. hirurπkoj („krvavoj”) repoziciji (repositio ≤ imobilizacija metodom unutraπnje fiksacije
sanguinea). Ona se izvodi tako πto se hirurπkim fragmenata.
putem pristupa na mesto preloma, fragmenti se
oslobaaju od okolnih mekih tkiva i dovode u korek- Imobilizacija gipsom
tnu poziciju.
Gips je poluhidratisani kalcijum-sulfat koji u
reakciji sa vodom formira hidratisani kalcijum-sul-
IMOBILIZACIJA PRELOMA fat. On je dovoljno Ëvrst da moæe da odræi koπtane
fragmente u reponiranoj poziciji do zarastanja pre-
Imobilizacija preloma moæe biti privremena i loma.
trajna. Gips moæe biti u vidu gipsane πine (longeta),
Privremena imobilizacija se naziva i transpor- koja zahvata samo deo obima ekstremiteta, i cirku-
tnom a ona moæe biti improvizovana (npr., daske, larnog gipsa, koji obuhvata ekstremitet u celini. Gip-
plehovi, daπËice, πtapovi, kartoni, vrata i dr.) i stan- sana longeta se pravi pomoÊu uπtirkane gaze, koja se
dardna. Standardne πine se lako mogu modelirati i po potrebi seËe i potapa u gipsanu kaπu i nakon toga
adaptirati u odnosu na veliËinu ekstremiteta ≤ naj- odmah suπi. Pre nego πto se potpuno osuπi (oËvrsne)
ËeπÊe se primenjuju Kramerove πine (one su saËinje- stavlja se na povreeni deo tela, koji je prethodno
ne od deblje æice koja se lako moæe oblikovati, pres- pokriven pamuËnom Ëarapom ili vatom, da gips ne bi
vuËene zavojem) i πine na naduvavanje (povreeni bio u direktnom kontaktu sa koæom. Za sve vreme
ekstremitet se stavi u plastiËnu πinu koja se potom suπenja gipsa (oko 5 minuta) hirurg sa pomoÊnikom
naduva i imobiliπe ekstremitet njegovim punim obi- odræava æeljenu poziciju povreenog ekstremiteta.
mom). Ove πine sluæe samo kao transportna imobi- Cirkularni gips se pravi od gotovih gipsanih
lizacija i skidaju se po dolasku u odgovarajuÊu traka (tzv. gipsona), koje se mogu kupiti na træiπtu ili
A B C D
Sl. 26-73. Aplikacija gipsane longete: A ≤ pripremi se i iseËe odgovarajuÊa duæina gipsanog zavoja; B ≤ on se potapa u mlaku vodu;
C ≤ gips se delimiËno iscedi; D ≤ izvrπi se aplikacija longete na povreeni ud preko ranije stavljene pamuËne Ëarape (umesto Ëarape
se moæe staviti sloj vate).
A B C D
Sl. 26-74. Aplikacija cirkularnog gipsa: A ≤ potapanje gipsona u mlaku vodu; B ≤ delimiËno ceenje gipsona; C ≤ namotavanje gip-
sona oko povreenog uda, preko prethodno stavljene pamuËne Ëarape ili vate; D ≤ definitivno oblikovan cirkularni dolakatni gips.
A B C
Sl. 26-75. Da bi se spreËio nastanak otoka, savetuje se imobilizacija povreenog ekstremiteta trouglom maramom
(kod povrede ruke ≤ A), ili elevacija ruke (B), odnosno noge (C), kod nepokretnih osoba.
pripremiti pre upotrebe. Ova vrsta gipsa se brzo steæe koji su povrπno postavljeni (n. peroneus u predelu
i dobro odræava, zbog plastiËne ambalaæe, koja ne glavice fibule, n. ulnaris u predelu lakta itd.) odnos-
propuπta ni vazduh ni vodu. Gipson se na nekoliko no ne kompromituje cirkulacija povreenog uda. Po-
sekundi potapa u mlaku vodu, a zatim umereno remeÊaj cirkulacije se manifestuje cijanozom distal-
steæe, da bi se delimiËno iscedio pre nego πto se stavi nih delova, kao i oπteÊenjem mekih tkiva zbog njiho-
oko povreenog uda. On se steæe oko 5 minuta, ali je ve neadekvatne ishrane. Lokalna kompresija gipsa
dovoljno Ëvrst tek nakon 48 h. na koæu moæe dovesti do stvaranja fliktena i decubi-
Osnovni princip imobilizacije je da se imo- tusa.
biliπu dva susedna zgloba, imajuÊi na umu nivo pre- Povreena osoba ne sme oseÊati bol u delu koji
loma. Tako razlikujemo podlakatni, nadlakatni, tora- je imobilisan gipsom. Svaka pojava bola odnosno
kobrahijalni, dokoleni, natkoleni, koksofemoralni opadanje temperature imobilisanog uda znak je da
gips, gipsano korito i dr. imobilizacija nije korektna, te je neophodna njena
Prilikom aplikacije gipsa mora se voditi raËuna hitna provera odnosno skidanje i zamena drugom.
o tome da se prevelikim stezanjem ne povrede nervi Zbog toga se nakon aplikacije gipsa moraju stalno
Sl. 26-76. Nakon postavljanja

cirkularnog gipsa neophodno je
obratiti paænju na: A ≤ otok prs-
tiju; B ≤ promenu boje (ruæi-
Ëasta boja prelazi u plaviËastu,
πto je znak cijanoze) i C ≤ nemo-
guÊnost pokreta, πto ukazuje na
oπteÊenje nerva.
A B C
A B C
Sl. 26-77. Korekcija gipsa. Kod pojave otoka vrπi se rasecanje gipsa (A) a potom njegovo dodatno zatvaranje (B); kod pritiska
gipsa na odreeni deo ekstremiteta vrπi se isecanje gipsa u vidu „prozora” (C); skida se „poklopac”, vrπi inspekcija i, even-
tualno, revizija povreenih mekih tkiva, i na kraju se gips ponovo zatvara.
Sl. 26-78. Nadlakatni cirkularni gips. Sl. 26-79. Torakobrahijalni cirkularni gips. Sl. 26-80. Gipsana „minerva”.
Sl. 26-81. Dokoleni cirkularni gips (1) Sl. 26-82. Natkoleni cirku- Sl. 26-83. Koksofemoralni gips obostrano (tzv. gip-
i dokoleni cirkularni gips za hod (2). larni gips za hod. sane gaÊe).
kontrolisati motilitet i cirkulacija delova distalno od loma sa masivnim oπteÊenjem mekih tkiva, gde
mesta povrede (po pravilu, to su prsti na πaci i sto- primena gipsane imobilizacije nije moguÊa zbog
palu). Ëestih previjanja, ali i kao metod izbora kod preloma
Duæina noπenja gipsa zavisi od brojnih faktora kod kojih su neophodne trakcija i simultana mobili-
(vrste preloma, starosti povreenog, brzine zarasta- zacija povreenog zgloba (npr., kod preloma platoa
nja i dr.), i iznosi od nekoliko dana do nekoliko tibije). ObiËno se ova trakcija primenjuje u kombi-
meseci. naciji sa nekom od standardnih πina za imobilizaciju
(Thomas, Brown), Ëime se omoguÊuje korektna i
Imobilizacija kontinuiranom trakcijom komforna pozicija ekstremiteta. Prednost ove
metode je da nema opasnosti od komplikacija u
Kontinuirana kutana i skeletna trakcija se mo- smislu kompresije na nerve ili ugroæavanja cirku-
gu primeniti pri repoziciji koπtanih fragmenata, ali i lacije (a πto je prisutno kod gipsane imobilizacije),
pri odræavanju dobijene pozicije do zarastanja pre- ali je veliki nedostatak to πto je povreeni sve vreme
loma. One se Ëesto primenjuju kod otvorenih pre- leËenja nepokretan.
Sl. 26-84. Aplikacija kutane trakcije. Sl. 26-85. Kutana trakcija na ruci. Sl. 26-86. Kutana trakcija na nozi.
Sl. 26-87. Aplikacija klina za skeletnu Sl. 26-88. Skeletna trakcija kroz tubero- Sl. 26-89. Skeletna trakcija pri leËenju
trakciju kroz tuberozitas tibije. zitas tibije pri leËenju preloma femura. preloma vratnog dela kiËme.
Metod unutraπnje fiksacije preloma previjanje, nije moguÊa primena gipsane imobiliza-
cije;
Ovaj metod se primenjuje u sledeÊim sluËa- ≤ kod intraartikularnih preloma kod kojih je
jevima: neophodna idealna repozicija u cilju spreËavanja
≤ kod preloma kod kojih je pokuπana ortoped- nastanka degenerativnih promena u zglobu;
ska repozicija i ona nije dovela do korektne pozicije ≤ kod komplikovanih preloma kod kojih pos-
preloma; toji dodatna povreda okolnih mekih tkiva (npr., pov-
≤ kod preloma kod kojih je ortopedskom repo- reda medullae spinalis sa znacima kompresije od
zicijom dobijena korektna pozicija, ali je u kasnijem strane okolnih koπtanih fragmenata, povreda a. bra-
toku doπlo do ponovne dislokacije fragmenata; chialis kod suprakondilnih preloma humerusa);
≤ kod otvorenih preloma gde, zbog obimnog ≤ kod preloma kod kojih ne oËekujemo zaras-
oπteÊenja mekih tkiva koje zahteva svakodnevno tanje, te se mora operativnim putem izvrπiti zamena
Sl. 26-90. ÆiËana omËa u sintezi pre- Sl. 26-91. Igle u sintezi preloma humerusa. Sl. 26-92. Zavrtnji (viπe oblika) u
loma olekranona. sintezi olekranona.
Sl. 26-93. PloËica koja sluæi za osteo- Sl. 26-94. Princip aplikacije ploËice sa kom- Sl. 26-95. PloËica sa zavrtnjima u
sintezu radijusa. presijom fragmenata. osteosintezi preloma radijusa.
Sl. 26-96. RazliËiti oblici ploËica koje sa zavrtnjima fiksiraju prelom vrata butne kosti.
povreenih delova (npr., prelom vrata butne kosti jala za unutraπnju fiksaciju primenjuju se nerajuÊi
kod starijih osoba zbog specifiËnosti cirkulacije ne Ëelik, legure hroma, kobalta i molibdena (npr., vital-
moæe da zaraste, te se odmah nakon povrede vrπi lium) i titanijum. Prelomi mogu biti razliËitog oblika
ugradnja endoproteze kuka); i to, uz razliËit oblik kostiju, zahteva primenu Ëitavog
≤ kod patoloπkih preloma, gde je potencijal niza razliËitih materijala koji se primenjuju za unu-
traπnju fiksaciju preloma (osteosynthesis = lat. sa-
kosti takav da ne moæe doÊi do zarastanja preloma, te
graivanje kosti). To su æiËane omËe, igle, zavrtnji,
je potrebna dodatna unutraπnja fiksacija.
ploËice (razliËitog oblika) i zavrtnji, intramedularni
Materijal koji se koristi za unutraπnju fiksaciju klinovi, endoproteze i spoljni fiksatori.
preloma mora biti bioloπki inertan, kako bi se izbe- Operativno leËenje preloma danas pruæa naj-
glo nastajanje toksiËkih reakcija ili lokalnih inflama- πire moguÊnosti da se i najkomplikovaniji prelomi
tornih promena. Osim toga, ne sme biti korodivan i idealno reponiraju i na taj naËin stvore svi uslovi za
mora imati dovoljnu mehaniËku snagu, da ne bi doπ- dobro funkcionalno leËenje. Prednosti ovog metoda
lo do njegovog loma.U tom smislu za izradu materi- su sledeÊe:
Sl. 26-97. Sinteza kominutivnog intraar- Sl. 26-98. Prelom ulne moæe biti Sl. 26-99. Patoloπki prelom femura
tikularnog preloma humerusa zavrtnjem reπen ploËicom i zavrtnjima (1) ili (1) reπen endoprotezom kuka.
(1) i intramedularnim klinom (2). intramedularnim klinom (2).
Sl. 26-100. Aplikacija spoljaπnjeg fiksatora pri leËenju otvorenog preloma potkolenice: prvo se aplikuju kli-
novi iznad i ispod mesta preloma (1), a zatim se oni poveæu spojnicama i πipkama (4, 5, 6 i 7), Ëime se dobija
stabilnost pozicije. MoguÊ je plasman klinova samo sa jedne strane (tzv. unilateralni fiksator ≤ 8).
≤ moguÊnost dobijanja apsolutne (anatomske) ≤ hirurπkim pristupom se (i kod najboljih hiru-

repozicije fragmenata (jer se fragmenti vide i njima rga) meka tkiva delimiËno ozleuju;
se lako manipuliπe); ≤ moguÊa je dodatna povreda susednih neu-
≤ stabilna i Ëvrsta fiksacija fragmenata; rovaskularnih elemenata, bilo zbog oteæanih uslova
≤ po pravilu, nakon osteosinteze nije potrebna rada (æurba zbog stanja koja ugroæavaju æivot, loπ i
dodatna gipsana imobilizacija;
neadekvatan instrumentarijum i dr.), bilo zbog neko-
≤ sa rehabilitacijom se po pravilu zapoËinje
rektnog hirurπkog rada;
ranije.
Uz ove navedene prednosti, operativno leËenje ≤ moguÊ je nastanak infekcije zbog nesteril-
ima i svoje mane: nog hirurπkog rada;
≤ svaki operativni zahvat zahteva primenu ≤ kod nekih preloma hirurπko leËenje poveÊa-
anestezije sa svim moguÊim komplikacijama koje va moguÊnost nezarastanja preloma (npr., hirurπko
ona donosi; leËenje preloma kljuËne kosti).
Kada se razmotre sve prednosti i mane opera- VeÊini povreenih se savetuje primena aktivnih
tivnog leËenja, logiËno je da u situacijama kada smo veæbi u smislu jaËanja muskulature povreenog eks-
u stanju da biramo naËin leËenja, po pravilu pred- tremiteta (to su po pravilu veæbe statiËkih kontrak-
nost dajemo neoperativnom leËenju, koje je Ëesto cija miπiÊa). Po skidanju imobilizacije zapoËinje se
neatraktivno, ali po pravilu, ako se korektno primeni, sa obazrivim veæbama poveÊanja obima pokreta
dovodi do dobrog rezultata sa minimumom kompli- zahvaÊenih zglobova, da bi se veæbe uz otpor prime-
kacija. nile tek po solidnom zarastanju preloma.
VeÊina povreenih osoba zapoËinje sa fizikal-
REHABILITACIJA nim tretmanom u bolniËkim uslovima (odnosno u
nadleænoj ustanovi, kod povreenih koji se leËe am-
Sve do pre tridesetak godina verovalo se da je bulantno), ali je vaæno istaÊi da se oni tamo samo
najbolji naËin leËenja preloma njihova repozicija i obuËavaju za veæbe, koje potom moraju sami da rade
rigidna imobilizacija povreenog ekstremiteta do u kuÊnim uslovima.
zarastanja preloma, πto je kod pojedinih preloma tra- Mnogima se savetuje πto bræi povratak radnim
jalo i po nekoliko meseci. Tek tada, nakon zarastanja obavezama, koji osim materijalnog ima i pozitivan
preloma i skidanja gipsa, zapoËinjalo se sa fizikal- psihogeni i funkcionalni efekat.
nim tretmanom. Tada je Ëitav ekstremitet po pravilu
sa naglaπenim otokom, oslabljenom muskulaturom i
ZARASTANJE PRELOMA KOSTI
naglaπenim kontrakturama zahvaÊenih zglobova.
LogiËno je da je rehabilitacija u tim uslovima dugo-
trajna i sa relativno slabijim krajnjim rezultatima. Organizam reaguje na prelom Ëitavim nizom
Danaπnja shvatanja su potpuno razliËita. Sma- reakcija, koje se, iz didaktiËkih razloga, mogu pode-
tra se da svaki prelom nije potrebno reponirati odno- liti u 5 stadijuma.
sno imobilisati (npr., prelom rebara, prstiju i dr.), ali 1. Stadijum hematoma nastaje neposredno
da svaki prelom mora biti rehabilitovan. nakon povrede kao posledica povrede krvnih sudova
Rehabilitacija se sastoji pre svega u, πto je rani- u kosti i oko nje. Stvara se hematom koji u sebi moæe
je moguÊe, aktivnoj upotrebi povreenog ekstrem- da sadræi i okolna devitalizovana tkiva (miπiÊna, fas-
iteta (naravno, koliko to dozvoljava opπte stanje cijalno, masno i dr.).
povreenog, kao i imobilizacija koju ima). VeÊina 2. Stadijum subperiostalne i endostalne Êelij-
povreenih miruje izvesno vreme nakon repozicije i ske proliferacije nastaje kao reakcija na stvoreni he-
aplikacije gipsa, da bi nakon nekoliko dana (najviπe matom, pri Ëemu dolazi do naglaπene koncentracije
2≤3 nedelje) veÊini bili dozvoljeni ustajanje i hod. fagocita, koji razgrauju mrtvo tkivo, a iz subperi-
A B C D
Sl. 26-101. Kao rezultat povrede dolazi do kidanja periosta (A-1), prekida Haversovih kanala (A-2), kao i eventualne povrede miπiÊa
i koæe (A-3 i 4). Na mestu povrede nastaje hematom (B); sa sekundarnom vaskularizacijom (C) i formiranjem kalusa (D).
A B C
Sl. 26-102. Kalus moæe biti subperiostalni (A-1) i endostalni (A-2); premoπtavanje kalusa kod delimiËnog i potpunog prekida
koπtanog kontinuiteta (B); premoπtavanje kalusa kod preloma sa zaostalom delimiËnom dislokacijom fragmenata ≤ dolazi do
spoja periostalnog i endostalnog kalusa.
osta i endosta dolazi do stvaranja osteoblasta i hon- delja. Tako je, npr., za zarastanje preloma kalkane-
droblasta, mladih koπtanih i hrskaviËavih Êelija, koje usa, preloma tela kiËmenih prπljenova i preloma kar-
popunjavaju mesto koje je zauzimao hematom. lice potrebno oko 6 nedelja. Kortikalni deo kosti za-
3. Stadijum kalusa. U nivou preloma se stvara rasta znatno sporije, tako da, npr., prelom tela hume-
granulaciono (vezivno) tkivo, koje spaja koπtane rusa zarasta oko 10 nedelja a prelom tela tibije oko 16
fragmente, te se ovaj kalus naziva vezivni (fibrozni) nedelja.
kalus. 2. Starost povreenog. Kod dece je zarastanje
4. Stadijum konsolidacije nastaje kao posle- preloma relativno brzo. Prelom femura kod deteta od
dica taloæenja kalcijuma u vezivni kalus. Kalcijum 3 godine zarasta oko 4 nedelje, kod deteta koje ima 8
se oslobaa iz obliænjih koπtanih fragmenata, te do- godina oko 9 nedelja, dok je kod odrasle osobe za
lazi do njihove demineralizacije. Ovaj kalus je Ëvrst zarastanje femura potrebno 3≤6 meseci. Evidentno
i kompaktan i naziva se koπtani kalus. je da se brzina zarastanja smanjuje sa sazrevanjem
5. Stadijum remodelacije ≤ koπtani kalus ok- organizma, ali samo do izvesne granice ≤ naime, kod
ruæuje mesto preloma u obliku vretena. Vremenom, mlaih odraslih osoba (20≤30 godina) i kod starijih
zbog jaËanja kosti duæ linija optereÊenja, odnosno osoba (60≤70 godina) nema velike razlike u brzini
njene lize duæ linija rastereÊenja, dolazi do njegove zarastanja preloma.
remodelacije, pri Ëemu kost postupno poprima svoj 3. Mobilnost fragmenata na mestu preloma.
oblik koji je imala pre povrede. Ova faza traje godi- Prekomerni pokreti na mestu preloma (npr., zbog
nama i kod dece je tako uspeπna da se katkada nakon neadekvatne imobilizacije) mogu dovesti do prekida
duæeg vremena teπko mogu otkriti znaci preloma. stvorenog periostalnog kalusa odnosno do povrede
Kod starijih osoba je remodelacija znatno slabija. novostvorenih krvnih sudova unutar prelomnog he-
matoma, πto rezultira slabijim razvojem endostalnog
FAKTORI KOJI UTI»U NA ZARASTANJE kalusa.
PRELOMA U tom smislu je neophodno poboljπati imobi-
lizaciju (bilo spoljnu ili unutraπnju), jer u suprotnom
1. Vrsta kosti koja je povreena. Zarastanje moæe doÊi do usporenog zarastanja ili nezarastanja
spongiozne kosti se po pravilu zavrπava nakon 6 ne- preloma.
4. Razmak izmeu koπtanih fragmenata. 6. PoremeÊaji u dotoku krvi. LogiËno je da
Razmak izmeu koπtanih fragmenata moæe biti pos- oteæano snabdevanje koπtanih fragmenata krvlju
ledica interpozicije mekih tkiva, ali i neadekvatne smanjuje moguÊnost osteogeneze. Ovo je posebno
unutraπnje fiksacije (ukoliko se ploËica i zavrtnji pri- vaæno za pojedine prelome (npr., prelom vrata butne
marno postave bez kompresije, onda zbog osteolize, kosti, prelom Ëunaste kosti ruËja) kod kojih je cirku-
koja nastaje kod svih preloma, dolazi do razmaka lacija i pre povrede bila relativno insuficijentna, te su
izmeu koπtanih fragmenata, koji se ne moæe sma- Ëin povreivanja, koji primarno ozleuje krvne
njiti, jer su fragmenti fiksirani). sudove, i eventualni hirurπki pristup pri leËenju, koji
U prvom sluËaju reπenje je uklanjanje inter- moæe dodatno da ozledi preostale krvne sudove, fak-
poniranih mekih tkiva (to su najËeπÊe miπiÊi i masno tori koji u velikoj meri ugroæavaju cirkulaciju, a
tkivo, ali mogu biti i tetive, krvni sudovi i nervi) samim tim i πanse za zarastanje preloma svode na
otvorenom repozicijom preloma, a u drugom zame- minimum.
na neadekvatne osteosinteze. 7. ZahvaÊenost zgloba. Kod intraartikularnih
5. Infekcija. Infekcija u nivou preloma po preloma je zarastanje katkada usporeno. Jedino lo-
pravilu se javlja kod otvorenih preloma, kod kojih giËno objaπnjenje za ovo je dilucija prelomnog he-
uzroËnik infekcije dolazi iz spoljne sredine, prilikom matoma u sinovijalnoj teËnosti, πto moæe da rezultira
same povrede ili kod povreenih koji su leËeni hi- slabijom osteogenezom.
rurπkim putem, zbog propusta u primeni aseptiËnog 8. Patoloπki prelomi. Suprotno opπtem vero-
rada (u oba sluËaja reË je o tzv. egzogenoj infekciji ≤ vanju, veÊina stanja koja prouzrokuju nastanak pato-
uzroËnik je na mesto preloma doπao iz spoljne sre- loπkih preloma (osteomalacija, osteoporoza, Page-
tovo oboljenje, benigne ciste) ne dovodi i do njego-
dine). Drugi vid nastanka infekcije je tzv. endogeni,
vog usporenog zarastanja. Za razliku od njih,
kada uzroËnik iz nekog æariπta u organizmu (to su
primarni i sekundarni tumori mogu prouzrokovati
najËeπÊe infekcije uha, grla i nosa, infekcije na koæi,
usporeno zarastanje odnosno nezarastanje preloma.
kariozni zubi, infekcije urogenitalnog trakta i dr.)
9. Karakteristike pojedinih kostiju. Neke
putem krvi ili limfe dolazi do mesta preloma, gde je
stvari, kada je u pitanju zarastanje preloma, joπ uvek
prelomni hematom idealni agar za dalje razmnoæa-
je teπko razumeti i objasniti. Prelomi kljuËne kosti,
vanje uzroËnika infekcije.
na primer, zarastaju skoro uvek, mada je kod njih
Infekcija moæe biti manjeg stepena, kada orga-
imobilizaciju koπtanih fragmenata praktiËno nemo-
nizam ima dovoljno snage da joj se odupre i kada se guÊe izvesti, dok, sa druge strane, prelomi tibije i on-
stvara hipertrofiËni kalus (kao posledica infekcije da kada se u celini primene svi principi leËenja pre-
niskog stepena dolazi do obimnije vaskularizacije u loma zarastaju dugo odnosno relativno Ëesto dolazi
nivou preloma), te proces zarastanja praktiËno nije do njihovog nezarastanja.
kompromitovan. Kod naglaπene infekcije dolazi do
stvaranja fistule, preko koje gnoj iz mesta infekcije
izlazi u spoljnu sredinu, sa brojnim avaskularnim KOMPLIKACIJE PRELOMA
delovima kosti (oni se nazivaju sekvestri ≤ seques-
trum, lat. = parËe izumrle kosti), te sa naglaπeno sma- Komplikacije koje mogu nastati kod povre-
njenim osteogeneznim potencijalom. ene osobe sa prelomom ili iπËaπenjem moæemo po-
LeËenje je izuzetno teπko ≤ u poËetku je ono deliti u 4 grupe.
medikamentno, davanjem velikih doza antibiotika
parenteralnim putem, a ukoliko je to nedovoljno, Opπte komplikacije preloma
pristupa se hirurπkom zahvatu u smislu ekscizije
inficiranih tkiva, lokalne aplikacije antibiotika (stav- 1. Komplikacije kao posledica ozlede mekih
ljanjem antibiotskih perli na mesto infekcije odno- tkiva:
sno aplikacijom perfuzione drenaæe, Ëime omoguÊu- ≤ unutraπnje, spoljaπnje krvarenje i oligemiËki
jemo direktan dotok antibiotika na mesto preloma). πok;
≤ infekcija (kod otvorenih povreda); nema znakova za celularnu aktivnost u nivou pre-
≤ poremeÊaj elektrolitnog bilansa, pad nivoa loma ≤ krajevi koπtanih fragmenata su uski, zaoblje-
proteina i ostale metaboliËke reakcije na prelom. ni i porotiËni.
2. Komplikacije kao posledica produæenog LeËenje ove komplikacije je veoma teπko.
leæanja: Ukoliko do zarastanja preloma nije doπlo za 4≤6
≤ hipostatska pneumonija; meseci uprkos korektnog leËenja, mora se primeniti
≤ pojava dekubitusa na koæi i mekim tkivima drugi vid leËenja.To je po pravilu hirurπko leËenje
(dekubitusi); koje ukljuËuje eksciziju mekih tkiva interponiranih
≤ duboka venska tromboza; izmeu koπtanih fragmenata, uklanjanje sklerotiËne
≤ slabost muskulature organizma u celini; devitalizovane kosti, primenu rigidne osteosinteze
≤ dekalcifikacija skeleta i formiranje kalku- (ako je prethodno leËenje bilo metodom unutraπnje
lusa u urinarnom traktu; fiksacije preloma, neophodna je njena zamena bo-
≤ infekcije urinarnog trakta. ljim i stabilnijim tipom), postavljanje koπtanih gre-
3. Komplikacije kao posledica primenjene fona (uzetih iz koπtane banke ili iz ilijaËke kosti
anestezije i hirurπkog zahvata: samog pacijenta) oko mesta preloma, kako bi se in-
≤ atelektaza i pneumonija; dukovao proces osteogeneze, uz adekvatnu i dugo-
≤ gubitak krvi koji moæe prouzrokovati anemi- trajnu imobilizaciju povreenog ekstremiteta.
ju ili stanje πoka; Dobro izveden opisani hirurπki zahvat po
≤ infekcija operativne rane; pravilu dovodi do dobrog zavrπnog rezultata.
≤ prelom materijala koji se primenjuje za unu-
traπnju fiksaciju. Zarastanje preloma u loπoj poziciji
Lokalne komplikacije preloma Teoretski, ovaj termin (fractura male sanata)

oznaËava sva zarastanja kod kojih prelomni frag-
Ova grupa je specifiËna za povrede koπtano- menti nisu u anatomskoj poziciji. KliniËki, on se pri-
-zglobnog sistema i zahteva detaljnije objaπnjenje. menjuje samo kod onih sluËajeva kod kojih je rezi-
dualni deformitet takav da su bilo izgled ili funkcija
ekstremiteta oπteÊeni u znatnoj meri. U tim sluËa-
Usporeno zarastanje preloma
jevima je neophodan dodatni hirurπki zahvat ≤ pre-
Kod usporenog zarastanja preloma prisutne su secanje kosti (osteotomia) u nivou preloma ili u nje-
sve faze zarastanja preloma samo πto je vreme do govoj blizini, uz dovoenje fragmenata u korektnu
kliniËke i radiografske potvrde zarastanja duæe od osovinsku poziciju i fiksaciju fragmenata u toj pozi-
oËekivanog za tu vrstu preloma i za taj uzrast po- ciji do zarastanja kosti na mestu uraene osteotomije.
vreenog.
SkraÊenje ekstremiteta
Nezarastanje preloma
Ono nastaje kao posledica uzduænog pomaka
U ovim sluËajevima je proces zarastanja defin- fragmenata sa skraÊenjem (dislocatio ad longitudi-
itivno zaustavljen na nekoj od ranih faza zarastanja, nem cum contractionem), koje se Ëesto javlja kod
sa evidentnim razmakom izmeu koπtanih fragme- kosih i spiralnih preloma zbog lakog smicanja frag-
nata, koji posle duæeg vremena biva ispunjen hrska- menata. SkraÊenje se moæe javiti na gornjem i na
viËavim i fibroznim tkivom, sa moguÊnoπÊu izvoe- donjem ekstemitetu, uz napomenu da skraÊenje ruke
nja pokreta na mestu preloma. To je, kliniËki, slika ima manje-viπe estetski znaËaj, dok skraÊenje noge
laænog zgloba (pseudoarthrosis), koji radiografski ima za posledicu oteæan hod i hramanje, te velika
moæe pokazivati proπirenje koπtanih fragmenata u skraÊenja zahtevaju i dodatno leËenje.
nivou preloma, uz prisustvo skleroze u predelu Kod dece prelomi Ëesto zarastaju sa velikim
medularnog kanala. Ovo je tzv. hipertrofiËki tip ne- skraÊenjem (i do 5≤6 cm), koje se vrlo brzo (u toku
zaraslog preloma, dok kod drugog, atrofiËkog tipa, jedne godine) gubi. »esto povreeni ekstremitet pos-
taje neπto duæi (jer je prelom delovao stimulativno na ≤ potrebno je nakon toga imobilisati ekstrem-
celokupnu osteogenezu), tako da leËenje skraÊenja itet (sem izuzetaka koji potvruju pravilo) u tzv. fizi-
ekstremiteta kod dece (osim uveravanja roditelja o oloπkoj poziciji. To su za gornji ekstremitet: rame u
benignosti situacije) uopπte nije potrebno. neutralnom poloæaju, lakat u poloæaju fleksije od
Kod odraslih skraÊenja do 1,5 cm nemaju pos- 90°, neutralne pronacije i supinacije, ruËni zglob u
ledica za hod, jer se kompenzuju lakim zakoπenjem poloæaju ekstenzije od 30°, dok su prsti po pravilu
karlice. SkraÊenja do 3,5 cm zahtevaju noπenje povi- neimobilisani. Kod donjeg ekstremiteta je kuk u neu-
πice od 2 cm pod petu i 1 cm pod prednji deo cipele, tralnom poloæaju, koleno je flektirano za 10° a skoË-
dok veÊa skraÊenja zahtevaju noπenje specijalne orni zglob u poloæaju lake plantarne fleksije, dok su
topedske obuÊe sa poviπicom ili naknadni operativni prsti slobodni;
zahvat u smislu produæenja skraÊenog ekstremiteta. ≤ neophodna je elevacija povreenog ekstrem-
iteta u inicijalnoj fazi leËenja, radi smanjenja otoka;
Traumatski epifizni zastoj (arest) ≤ neophodna je rana mobilizacija neimobili-
sanih segmenata uz statiËke kontrakcije muskulature
Ukoliko je prilikom povrede doπlo do oπteÊe- imobilisanog segmenta;
nja epifizne ploËe Ëitavom njenom duæinom, rast je ≤ imobilizaciju treba svesti na minimum (ovo
zaustavljen na tom nivou i, u zavisnosti od zahva- posebno vaæi za zglobne prelome);
Êene epifize i uzrasta povreenog deteta, dolazi do ≤ kod primene metoda unutraπnje fiksacije tre-
rezidualnog skraÊenja povreenog ekstremiteta. ba izabrati metod koji ne zahteva dodatnu imobili-
»eπÊe dolazi do parcijalnog oπteÊenja epifizne zaciju i omoguÊuje rani fizikalni tretman.
ploËe, tako da je rast samo delimiËno zaustavljen. To
dovodi do naglaπene angulacije, jer je rast nepovre-
Sudeckova algodistrofija
enog dela normalan. Ukoliko je deformitet nagla-
πen, moæe doÊi do degenerativnog oπteÊenja sused- Ona se manifestuje otokom, bolom i ograni-
nog zgloba (arthrosis). Da bi se to spreËilo, radimo Ëenjem pokreta πake odnosno stopala, a posledica je
korektivne osteotomije (kost se preseca tako da se dugotrajne imobilizacije i neodgovarajuÊeg simpati-
osovina kosti dovodi u anatomski poloæaj). Ëkog odgovora organizma na traumu. Javlja se po
pravilu kod osoba sklonih neurovegetativnoj distoniji.
OgraniËenje pokreta u susednim zglobovima LeËenje se sastoji u aktivnoj upotrebi povre-
enog ekstremiteta sve vreme imobilizacije i u inten-
OgraniËenje pokreta zgloba (contractura) mo- zivnom fizikalnom tretmanu po njenom skidanju.
æe nastati iz viπe razloga.
Intraartikularni uzroci. To su adhezije u zglo-
bu, koje su posledica organizovanja prelomnog he- Avaskularna nekroza
matoma unutar zgloba, odnosno iregularnost zglob- To je odumiranje koπtanog tkiva zbog pore-
nih povrπina zbog zglobnih preloma kod kojih nije meÊaja krvnog dotoka u zahvaÊeni segment (necro-
bilo moguÊe dovesti fragmente u anatomsku pozi- sis avascularis). Uzroci njenog nastanka mogu biti
ciju, te oni mehaniËki blokiraju izvoenje odreenih brojni, ali kada je u pitanju prelom kosti, smatra se da
pokreta. su glavni uzroci povreda krvnih sudova u vreme pri-
Periartikularni uzroci. Oni obuhvataju adhe- marnog povreivanja, neadekvatna imobilizacija
zije okolnih miπiÊa za kost kao posledice primarne koja omoguÊuje pokrete u nivou preloma, te dodatna
povrede odnosno dugotrajnog mirovanja. ozleda novostvorenih krvnih sudova, kao i hirurπki
LeËenje kontraktura je vrlo sporo, teπko i pristup kod metoda unutraπnje fiksacije, kada moæe
Ëesto neuspeπno. Zbog toga je veoma bitna njihova doÊi do naknadne ozlede okolnih krvnih sudova. Po
prevencija i ona ukljuËuje sledeÊe principe: pravilu to su zglobni prelomi kod kojih moæe doÊi do
≤ teæiti ka idealnoj, anatomskoj repoziciji pre- zarastanja preloma, ali i do kolapsa zglobnog seg-
lomnih fragmenata; menta, jer avaskularni deo ne moæe da izdræi teret
optereÊenja. MoguÊ je proces revaskularizacije i Regionalne
eventualnog oporavka avaskularnog segmenta, ali je
za to potreban dugi period od 6 do 18 meseci, za koje koπtano-zglobne povrede
vreme pacijent ne bi smeo da optereÊuje zahvaÊeni
zglob. U suprotnom, neophodna je dodatna hirurπka Povrede ramenog pojasa
intervencija u smislu ekstirpacije avaskularnog seg-
PRELOMI KLJU»NE KOSTI
menta i remodelacije zgloba odnosno zamene zgloba (Fractura claviculae)
veπtaËkim zglobom.
NajËeπÊi uzrok preloma kljuËne kosti je pad na
Myositis ossificans opruæenu ruku, mada i pad na rame i direktni udari u
rame mogu da prouzrokuju prelom.
On predstavlja pojavu kalcifikovanih masa u Prelom se po pravilu javlja na spoju srednje i
miπiÊima u blizini povreenog zgloba. Smatra se da spoljne treÊine, ree u srednjem odnosno spoljnem
je rezultat stvaranja hematoma u susednim miπiÊima delu.
koji se vremenom ne resorbuju, veÊ dolazi do njiho- Kod dece je prelom po pravilu tipa zelene
ve kalcifikacije sa gubitkom elasticiteta miπiÊa i nje- granËice, dok kod odraslih osoba prelom moæe biti
gove funkcije u celini. NajËeπÊe se javlja u blizini bez dislokacije i sa dislokacijom fragmenata, kada
lakta (kod suprakondilnih preloma) ali se moæe javiti moæe doÊi i do povrede a. i v. subclaviae.
KliniËka slika. KliniËki nalaz, kod preloma
i u blizini kolena i ramena, posebno kod pacijenata
bez dislokacije, ukazuje na bolnu osetljivost na pal-
koji imaju dodatnu povredu glave ili paraplegiju.
paciju povreenog dela, kao i na ograniËenje i bolne
Rana ekscizija kalcifikovanih masa po pravilu pokrete ramena.Kod preloma sa dislokacijom dolazi
daje loπ rezultat sa Ëestim recidivima. Zato se save- do pomaka medijalnog dela naviπe (kao posledica
tuje kasna ekscizija (nakon 6 do 12 meseci) praÊena dejstva m. sternocleidomastoideusa).
dodatnim rendgenskim zraËenjem, koje moæe spre- Dijagnoza se potvruje radiografijom u A≤P
Ëiti nastanak recidiva. (anteroposteriornom) pravcu.
Sl. 26-103. NajËeπÊi uzrok nastanka preloma kljuËne kosti je pad na opruæenu ruku (A). Lokalizacija preloma ≤ spoj sred-
nje i spoljne treÊine (1), srednja (2), te spoljna treÊina (3). Pri tom su moguÊe povrede akromioklavikularnog (4) i ster-
noklavikularnog (5) zgloba.
Sl. 26-104. Kod preloma sa dislokacijom fragmenata medijalni deo (1) ide naviπe zbog dejstva m. sternocleidomastoi-
deusa. Rame (3, 4 i 5) svojom teæinom povlaËi lateralni deo (2) naniæe napred.
Tretman. Osnova leËenja se sastoji u suspen-
ziji ruke, koja je izgubila prikljuËak na kljuËnoj
kosti. Kod preloma bez dislokacije odnosno sa ume-
renom dislokacijom stavlja se trougla marama, koja
se moæe nositi preko ili ispod odeÊe. Kod povreenih
sa naglaπenom dislokacijom fragmenata, cilj je pos-
tiÊi delimiËnu repoziciju povlaËenjem ramena una-
zad. To se postiæe Quoitovom imobilizacijom ili
stavljanjem zavoja u vidu broja 8 („zavoj osmica”).
Kod primene Quoitove imobilizacije ili popu-
larne „osmice”, neophodna je kontrola neurovasku-
Sl. 26-105. Nedislocirani i prelomi sa umerenom dislokacijom larnog statusa πake svaka 3≤4 dana (zbog jake kom-
se imobiliπu trouglom maramom koja se nosi preko (1) ili ispod presije zavoja moæe doÊi do ozleenja plexusa bra-
odeÊe (2).
chialisa), kao i eventualno dodatno zatezanje. Imo-
Sl. 26-106. Kod naglaπene dislokacije fragmenata repozicija se
postiæe povlaËenjem ramena (1) unazad. bilizacija se skida nakon 2≤3 nedelje a fizikalni tret-
man po pravilu nije neophodan. Kod povreda dece su
roditelji Ëesto zabrinuti zbog vidljivog deformiteta u
nivou preloma koji je posledica zarastanja preloma u
loπoj poziciji, ali to ne treba da zabrinjava ≤ proces
remodelacije vrlo brzo koriguje deformitet, te nikak-
vo posebno leËenje u ovakvim sluËajevima nije pot-
rebno. Operativno leËenje je nepotrebno i suviπno, i
Ëesto dovodi do nezarastanja preloma.
POVREDE AKROMIOKLAVIKULARNOG
ZGLOBA
Sl. 26-107. Imobilizacija metodom po Quitu. Povrede ovog zgloba nastaju kao posledica pa-
Sl. 26-108. Imobilizacija zavojem u vidu broja 8. Cilj je povuÊi
da na rame. KljuËna kost je inaËe povezana sa lopati-
rame πto je viπe moguÊe unazad.
Sl. 26-109. Veze kljuËne kosti i skapule; 1 ≤ lig. acromioclaviculare, 2 ≤ lig. conoideum, 3 ≤ lig. trapezoideum.
Sl. 26-110. Kod subluksacije dolazi do prekida samo lig. acromioclaviculare, dok kod luksacije dolazi do prekida sva 3 ligamenta.
Sl. 26-111. Inspekcijom se vidi da spoljni deo kljuËne kosti prominira.
Sl. 26-112. Abdukcija ramena je Sl. 26-113. Neophodno je uraditi A≤P Sl. 26-114. Radiografija pokazuje
ograniËena i bolna. snimak u stojeÊem stavu sa optereÊe- iπËaπenje kljuËne kosti.
njem obe ruke.
com preko lig. acromioclaviculare, lig. conoideum i Ukoliko se snimak radi standardno, u leæeÊem polo-
lig. trapezoideum koji Ëine lig. coracoclaviculare. æaju, moæe doÊi do spontane repozicije iπËaπenja.
Ukoliko je povreen samo lig. acromioclavi- Tretman se kod delimiËnog iπËaπenja sastoji u
culare, dolazi do subluksacije zgloba, dok kod iπËa- imobilizaciji ramena u vremenu od 4 do 6 nedelja.
πenja postoji ruptura sva 3 ligamenta. Kod iπËaπenja je neophodna hirurπka reparacija po-
KliniËki pregled ukazuje na deformitet u pre- vreenih ligamenata koja se postiæe razliËitim tipo-
delu ramena, pri Ëemu kljuËna kost prominira u vima fiksacije kljuËne kosti za lopaticu (zavrtanj,
svom lateralnom delu. Pokreti ramena (posebno ab- igle, igle sa dodatnom æiËanom omËom i dr.) uz do-
dukcija) su ograniËeni i bolni. Dijagnoza se postavlja datnu rekonstrukciju povreenih ligamenata. Nakon
radiografijom oba ramena u A≤P pravcu, pri Ëemu 6≤8 nedelja vadi se fiksacioni materijal i zapoËinje sa
povreeni treba da stoji sa optereÊenjem u rukama. fizikalnim tretmanom.
Sl. 26-115. Kod delimiËnog iπËa- Sl. 26-116. Kod iπËaπenja je neophodan hirurπki zahvat ≤ fiksacija zgloba uz rekon-
πenja je dovoljna imobilizacija trou- strukciju povreenih ligamenata.
glom maramom u vremenu od 4 do 6
nedelja.
STERNOKLAVIKULARNA LUKSACIJA ≤ prelomi kljunastog nastavka (fractura pro-
(Luxatio sternoclavicularis) cessi coracoidei).
KliniËki pregled, pored naglaπene bolne oset-
Ova povreda nastaje pri padu na rame, i pri ljivosti, ukazuje na obiman krvni podliv uz ograni-
saobraÊajnim udesima ≤ udarom prednje strane Ëenje pokreta ramena.
grudnog koπa o volan. Tretman imobilizacijom ramena trouglom
KliniËkim pregledom se vidi da je medijalni maramom ili Desolovim zavojem (Dessault) do
deo klavikulae dislociran napred i naniæe. prestanka bolova (2≤3 nedelje), nakon Ëega se
Radiografija grudnog koπa nije dovoljno ubed- zapoËinje sa rehabilitacijom. Jedino se prelom nat-
ljiva, te se dijagnoza bazira uglavnom na kliniËkom pleÊka sa naglaπenom dislokacijom leËi ope-
nalazu. rativnim putem ≤ ekscizijom natpleÊka i ponovnim
Tretman se sastoji od repozicije iπËaπenja uz pripajanjem m. deltoideusa za periost.
fiksaciju dobijene pozicije stavljanjem jastuËeta ko-
je komprimuje sternoklavikularni zglob i ne dozvo-
ljava ponovno iπËaπenje. Imobilizacija se skida na- I©»A©ENJE RAMENA
kon 4≤5 nedelja. Ukoliko je fiksacija nestabilna, (Luxatio humeroscapularis)
pristupa se hirurπkom zahvatu ≤ repoziciji, fiksaciji
pozicije iglom uz dodatnu reparaciju pokidanih liga- IπËaπenje ramena najËeπÊe nastaje indirektnim
menata. mehanizmom ≤ padom na opruæenu ruku, pri Ëemu
dolazi do spoljaπnje rotacije ramena. Retko direktni
PRELOM LOPATICE pad na rame dovodi do ove povrede.
(Fractura scapulae) IπËaπenje ramena se retko javlja kod dece, a
Ëesto je kod mladih osoba (18≤25 godina), kao pos-
Ovi prelomi su relativno retki i nastaju kao ledica povreda pri voænji motocikla ili sportskih pov-
posledica direktnog udara u rameni pojas. Mogu se reda, i kod starijih osoba (preko 65 godina), kada je
javiti u 4 nivoa: stabilnost ramena zbog miπiÊne slabosti jako ugro-
≤ prelomi tela lopatice (fractura corporis sca- æena.
pulae), Prilikom iπËaπenja glava ramene kosti probija
≤ prelomi vrata lopatice (fractura colli scapulae), kapsulu zgloba i moæe iÊi unapred (najËeπÊe), kada je
≤ prelomi natpleÊka (fractura acromii) i reË o tzv. prednjem iπËaπenju, nazad (tzv. zadnje
Sl. 26-117. IπËaπenje je najËeπÊe rezultat pada na opruæenu ruku sa spoljnom rotacijom ramena.
Sl. 26-118. U zavisnosti od pozicije glave humerusa, iπËaπenje moæe biti prednje (1), zadnje (2) i donje (3 ≤
luxatio erecta).
Sl. 26-119. Povreeni po pravilu pridræava ruku uz vidljiv deformitet ramena.
Sl. 26-120. A≤P snimak ramena pokazuje prednje iπËaπenje.

Sl. 26-121. Za dijagnostiku zadnjeg iπËaπenja potrebno je uraditi kosi snimak ramena.
Sl. 26-122. NajËeπÊe komplikacije ove povrede su lezija aksilarnog nerva (1), lezija radijalnog dela brahijalnog pleksusa (2)
i povreda brahijalne arterije (3).
iπËaπenje) ili naniæe kada je glava ispod glenoida, te dalis). Kod zadnjeg iπËaπenja dolazi do preklapanja
se ovaj tip iπËaπenja naziva luxatio erecta). ove dve strukture, te je neophodno uraditi profilni
KliniËka slika. Bol je prilikom ove povrede snimak ramena, na kome se vidi da je glava humer-
vrlo jak, a pokreti ramena praktiËno neizvodljivi. usa iza glenoida.
Povreeni najËeπÊe pridræava lakat nepovreenom Komplikacije ove povrede obuhvataju pov-
rukom, a u predelu ramena se vidi deformitet i pal- redu aksilarnog nerva, koja se manifestuje paralizom
pira prazan prostor ispod akromiona (glava ramene deltoidnog miπiÊa sa zonom parestezije na lateral-
kosti je kod prednjeg iπËaπenja ispod kljuËne kosti, nom aspektu nadlaktice. Kod teæih povreda je mogu-
na prednjem delu grudnog koπa). Êa i kompletna lezija brahijalnog pleksusa (laesio
Radiografija pokazuje poremeÊen odnos glave plexus brachialis), posebno kod prednjeg iπËaπenja.
humerusa i zglobne Ëaπice lopatice (cavitas glenoi- MoguÊi su i povreda aksilarne arterije, prelom veli-
1 2 3 4
Sl. 26-123. Metod repozicije iπËaπenog ramena po Kocheru:
1 ≤ u prvoj fazi se vrπi trakcija (1) i zapoËinje sa spoljaπnjom rotacijom nadlaktice (2); 2 ≤ nastavlja se spoljaπnjom rotacijom do 90°;
3 ≤ lakat se dovodi adukcijom ispred grudnog koπa (faza 2 i 3 reponiraju rame); 4 ≤ sledi unutraπnja rotacija nadlaktice a ruka se stav-
lja preko grudnog koπa.
Sl. 26-124. Repozicija ramena metodom po Hipokratu.

Sl. 26-125. Repozicija donjeg iπËaπenja ramena ≤ trakcija na ruku koja je u abdukciji i pozadi.
Sl. 26-126. Nakon repozicije obavezna je imobilizacija ramena maramom, zavojem ili gipsom na 3≤4 nedelje.
kog tuberkuluma humerusa ili Ëak i prelom hirur- radi se pojaËanje prednjeg zida zgloba ramena kako
πkog vrata humerusa, πto je izuzetno teπka povreda, bi se onemoguÊio izlazak glave humerusa iz glenoi-
jer uz iπËaπenje postoji i prelom, πto jako oteæava da, uz ograniËenje pokreta spoljne rotacije.
leËenje.
Tretman se sastoji u πto ranije moguÊoj repo-
PRELOM RAMENICE
ziciji, koja se radi uz primenu anestezije (to moæe biti
(Fractura humeri)
blok anestezija ili davanje kratkotrajnog relaksansa).
NajËeπÊe se primenjuje Koherov metod (Ko-
Prelome humerusa moæemo klasifikovati u 6
cher) za repoziciju prednjeg iπËaπenja (vidi slike).
grupa:
Ukoliko njime ne reponiramo rame, kao alternativni
metod sluæi repozicija po Hipokratu ≤ abducirana 1 ≤ prelomi vrata humerusa (fractura colli hu-
ruka se snaæno povlaËi, pri Ëemu je stopalo hirurga u meri),
aksilarnoj jami, i sluæi kao uporiπte pri repoziciji. 2 ≤ prelomi velike kvrge ramenice (fractura
Ovaj metod se primenjuje kod jakih, muskuloznih trochanteri majoris),
osoba, kao i kod zastarelih iπËaπenja. 3 ≤ prelomi tela ramenice (fractura diaphyse-
Nakon repozicije rame se imobiliπe trouglom os humeri ili fractura humeri),
maramom, Dezolovim zavojem ili gipsom u vre-
menu od 3 do 4 nedelje. Nakon repozicije povreeni
ne sme imati bolove, a pokreti prstiju i cirkulacija
moraju biti uredni. Po skidanju imobilizacije spro-
vodi se fizikalni tretman ≤ osnova svega je izbega-
vanje pokreta naglaπene spoljne rotacije, koji mogu
dovesti do recidiva povrede.
Kod povreenih koji nisu adekvatno leËeni
(najËeπÊe je period imobilizacije kraÊi od neophod-
nog, tako da ne dolazi do zarastanja povreenih
mekih tkiva, te svaki naglaπeni pokret spoljne rota-
cije dovodi do ponovne luksacije) dolazi do tzv. ha- Sl. 26-127. Mehanizmi povreivanja kod nastanka preloma
bitualne luksacije (luxatio humero-scapularis habi- vrata humerusa.
tualis). LeËenje ove komplikacije je operativno ≤ Sl. 26-128. KliniËkim nalazom dominira ogroman hematom.
Sl. 26-129. Tipovi preloma vrata humerusa: nedislocirani popreËni (1); nedislocirani spiralni (2); impaktirani aduk-
cioni (3); impaktirani abdukcioni (4); tipa „zelene granËice” (5); prelom epifizne ploËe (6); prelom sa dislokacijom
kod odraslih (7) i kod dece (8).
4 ≤ suprakondiliËki prelomi (fractura supra- veÊina padova na gornji ekstremitet se zavrπava

condylica humeri), nekim prelomom).
5 ≤ prelomi kondila ramenice (fractura condy- Oblik preloma moæe biti razliËit ≤ od nedislo-
li medialis ≤ lateralis humeri) i ciranog preloma do preloma sa kompletnom dis-
6 ≤ prelomi epikondila ramenice (fractura epi- lokacijom fragmenata.
U kliniËkom nalazu, pored bolne osetljivosti
condyli medialis ≤ lateralis).
na palpaciju i ograniËenih pokreta u ramenu,
1. Prelomi vrata ramenice (humerusa). Ove dominira ogroman hematom na spoljnoj strani nad-
povrede nastaju kao posledica direktnog pada na laktice.
rame ili indirektno, padom na opruæenu ruku. Mogu Radiografija pokazuje tip preloma i obim
se javiti u svim uzrastima, ali su najËeπÊe kod starijih eventualne dislokacije fragmenata, πto odreuje vrs-
osoba æenskog pola (zbog naglaπene osteoporoze tu leËenja.
Sl. 26-130. LeËenje nedislociranih i Sl. 26-131. Mehanizam nastanka dislociranog abdukcionog preloma ≤ orto-
impaktiranih preloma ≤ sa pokreti- pedska repozicija je riziËna i retko uspeπna.
ma se zapoËinje nakon 7≤10 dana.
Sl. 26-132. Kominutivni prelom Sl. 26-133. LeËenje dislociranih preloma. Sl. 26-134. Operativno leËenje.
velikog tuberkuluma.
Kod nedislociranih i impaktiranih preloma 2. Prelom velike kvrge ramenice (fractura

leËenje je neoperativno. Aplikuje se Dezolov zavoj trochanteri majoris). Ovi prelomi obiËno nastaju
ili trougla marama u vremenu od 7 do 10 dana (do padom na rame. Mogu se javiti u bilo kom uzrastu,
smirenja lokalnih simptoma), nakon Ëega se zapo- ali se najËeπÊe javljaju kod starijih osoba. Prelom
Ëinje sa intenzivnom fizikalnom terapijom. moæe biti sa dislokacijom ili bez dislokacije, od Ëega
Ona se sastoji u obazrivim veæbama ramena i zavisi vrsta leËenja.
lakta, uz postupnu primenu πake a potom i ruke u
Prelomi bez dislokacije se leËe kao i prelomi
celini. Ovi prelomi dobro zarastaju, ali ako je imo-
vrata humerusa istog tipa. Prelomi sa dislokacijom
bilizacija duæa od navedene, Ëesto dolazi do nagla-
πene kontrakture ramena. Kod dislociranih preloma zahtevaju repoziciju, koja se postiæe abdukcijom
se pokuπava sa repozicijom, koja je vrlo teπka i riziË- ramena i presijom na dislocirani fragment. Ruka se
na (jer prilikom manipulacije distalnog fragmenta imobiliπe u torakobrahijalnom gipsu 3 nedelje.
moæe doÊi do ozlede n. axillarisa) i retko uspeπna. U Ukoliko ortopedska repozicija nije uspela (πto
najveÊem broju sluËajeva je neophodno operativno se evidentira na kontrolnoj radiografiji), pristupa se
leËenje ≤ repozicija preloma i njegova fiksacija igla- operativnom leËenju ≤ hirurπkoj repoziciji i fiksaciji
ma i æiËanim omËama. odvojenog fragmenta zavrtnjem.
Sl. 26-135. Aplikacija gipsane πine „U”-tipa u leËenju preloma tela humerusa.
3. Prelom dijafize ramenice (fractura hume- Operativno leËenje se primenjuje kod:
ri). Prelomi tela ramenice najËeπÊe zahvataju njenu ≤ nepokretnih pacijenata (logiËno je da opisani
srednju treÊinu i mogu biti popreËni (kao posledica vidovi neoperativnog leËenja zahtevaju pokretnost
direktnog udara) i spiralni (kao posledica indirekt- pacijenta i dejstvo sile teæe);
nog uvrÊuÊeg mehanizma, kao πto je pad na opruæe- ≤ kod pacijenata kod kojih postoji viπe pre-
nu ruku sa rotacijom ramena). loma na jednom ekstremitetu;
Prelomi gornje treÊine humerusa su Ëesto pato- ≤ kod pacijenata kod kojih postoji neuroloπka
loπki, pri Ëemu je proksimalni fragment u naglaπenoj lezija tipa prekida nerva.
adukciji (zbog kontrakcije m. pectoralisa majora, LeËenje se sastoji u repoziciji i fiksaciji pozi-
koji se tu pripaja). cije intramedularnim klinom ili ploËom i zavrtnjima.
Dislokacija fragmenata varira od minimalne NajËeπÊa komplikacija kod ovog preloma je
do naglaπene. povreda n. radialisa, koja se manifestuje padom πake
LeËenje je po pravilu neoperativno. (zbog paralize ekstenzora) i malom zonom neoset-
Postoji viπe metoda koji se primenjuju, ali su ljivosti na dorzumu πake. »esto je u pitanju samo
najËeπÊi gipsana πina „U”-tipa i tzv. viseÊi gips. kontuzija nerva, koji se spontano oporavlja nakon
Kod primene „U”-tipa gipsane πine povreeni 6≤8 nedelja. Elektromiografsko ispitivanje moæe da
mora biti u sedeÊem poloæaju (sl. 26-135, 1). Pri- ukaæe na eventualni prekid kontinuiteta (tip povrede
prema se gipsana πina odgovarajuÊe duæine (sl. 26- je neurotmesis ili axonotmesis), kada je neophodno
-135, 2 i 3), aplikuje vata na nadlakticu (sl. 26-135, 4), operativno leËenje uz reparaciju povreenog nerva.
a potom i gipsana πina koja se fiksira zavojem (sl. 26- Prelomi tela humerusa kod odraslih osoba po
-135, 5 i 6). Prilikom stezanja gipsa vrπe se lagana pravilu zarastaju za 6≤9 nedelja, πto se verifikuje
trakcija na lakat i dodatna korekcija eventualne dis- kliniËkim i radiografskim nalazom. Nezarastanje
lokacije fragmenata. preloma je Ëesto kod preloma srednje treÊine kod
Princip leËenja „viseÊim gipsom” sastoji se u gojaznih osoba, kod kojih je teπko korektno primeni-
aplikaciji nadlakatnog cirkularnog gipsa uz eventu- ti, neoperativni vid leËenja, odnosno kod pacijenata
alnu korekciju dislokacije, pri Ëemu se oËekuje da kod kojih je doπlo do prekomerne distrakcije i raz-
gips svojom teæinom dovede do repozicije a kasnije maka izmeu fragmenata. LeËenje ove komplikacije
i do odræavanja dobijene pozicije. je operativno ≤ ekscizija sklerotiËnih delova kosti,
Ovaj tip leËenja zahteva Ëeste radiografske repozicija i sinteza ploËom i zavrtnjima uz aplikaciju
kontrole kako bismo spreËili nastanak prekomerne koπtanih grefona oko preloma. U poslednje vreme se
distrakcije fragmenata. sa dosta uspeha primenjuje metod distrakcije i kom-
Sl. 26-136. „ViseÊi gips” ≤ cirkularni nadlakatni gips (2) svojom teæinom (1) reponira prelom.
Sl. 26-137. Povreda n. radialisa se manifestuje padom πake (1) i zonom paresetezije (2).
Sl. 26-138. Intramedularna fiksacija preloma humerusa.
Sl. 26-139. Linija suprakondilnog preloma ide iznad trochleae (1), capituluma (2) i fossae olecrani (3).
Sl. 26-140. Pad na opruæenu ruku u laktu prouzrokuje „ ekstenzioni” („zadnji”) tip preloma.
Sl. 26-141. Hunterov trougao Ëine vrh olecranona, medijalni i lateralni epikondil.
presije metodom po Ilizarovu (modifikovani sistem pozadi, odnosno prelom nastaje pri ekstenziji lakta).
spoljaπnjeg fiksatora, koji omoguÊuje laku mobil- Znatno ree distalni fragment biva dislociran una-
nost fragmenata). pred, kada se prelom naziva „prednji suprakondilni”
4. Suprakondilni prelomi (fractura supra- ili „fleksioni” (nastaje kao posledica pada na dlan sa
condylica humeri). Suprakondilni prelom humerusa flektiranim laktom).
je prelom koji zahvata distalnu treÊinu kosti. Pre-
KliniËka slika. KliniËkim pregledom se kon-
lomna linija ide iznad trochleae, capituluma kao i
fossae olecrani. statuju naglaπen otok i bolna osetljivost u predelu
Po pravilu se javlja kod dece (najËeπÊe u povreenog lakta. Paæljivom palpacijom se moæe
uzrastu oko 8 godina) i nastaje padom na opruæenu konstatovati da su vrh olekranona i lateralni i medi-
ruku. Distalni fragment se po pravilu dislocira jalni epikondil pri ekstenziji lakta u jednoj liniji, dok
unazad i ovaj tip preloma se naziva „zadnji” ili „eks- ove tri taËke pri fleksiji lakta formiraju trougao (tzv.
tenzioni” tip preloma (jer je fragment dislociran Hunterov trougao).
Sl. 26-142. Suprakondilni prelom moæe biti razliËit ≤ od „tipa zelene granËice” (1) do preloma sa naglaπenom dislokacijom fragmenata (6).
Sl. 26-143. Repozicija suprakondilnog preloma esktenzionog tipa ≤ u prvoj fazi se vrπi trakcija, potom laterolateralna korekcija
deformiteta uz laganu fleksiju lakta od 80 do 90°.
KliniËki nalaz je netipiËan i zbog toga kod sva- anatomski poloæaj uzduænom trakcijom na ruku,
kog pada na opruæenu ruku i kod bolne osetljivosti u korekcijom lateralne dislokacije i imobilizacijom ru-
predelu lakta moramo uraditi kontrolnu radiografiju ke sa laktom koji je u poziciji fleksije od 80 do 90°.
lakta u dva pravca (A≤P i laterolateralni snimak). Znatno je rei prednji tip („fleksioni”) i nje-
Radiografije pokazuju brojne varijacije ovog gova repozicija se izvodi manevrom koji je suprotan
preloma. od navedenog. NajËeπÊa greπka je imobilizacija ruke
Tretman je (ukoliko nema komplikacija) neo- sa laktom koji je u fleksiji. Ovaj poloæaj poveÊava
perativan. Kod preloma bez dislokacije dovoljna je deformitet i bitno je, po uraenoj repoziciji, ruku
imobilizacija nadlakatnim gipsom u vremenu od 3 imobilisati u ekstenziji (πto je suprotno baziËnim
nedelje. principima imobilizacije, kod kojih je poloæaj lakta u
Kod preloma sa dislokacijom, neophodna je fleksiji od 90° prihvaÊen kao fizioloπki i optimalan
ortopedska repozicija. Donji fragment se dovodi u za fizikalni tretman).
Sl. 26-144. Ortopedska repozicija „fleksionog” („prednjeg”) suprakondilnog preloma ≤ vrπi se trakcija uz lagano opruæanje
ruke, pri Ëemu se ruka imobiliπe sa laktom u ekstenziji od 20°.
A B C
Sl. 26-145. NajËeπÊa komplikacija suprakondilnog preloma humerusa je povreda a. brachialis (A). Ukoliko
uklanjanje imobilizacije i opruæanje lakta ne dovedu do poboljπanja, indikovano je operativno leËenje ≤
eksploracija preloma, njegova repozicija i fiksacija (C) uz eventualnu reparaciju povreene arterije (B).
Komplikacije kod ovog preloma su Ëeste i one u smislu produæenja skraÊenih tetiva ili skraÊivanju
ukljuËuju povredu a. brachialis, povredu n. medi- kostiju podlaktice i ruËja, kako bi se dobio fizioloπki
anusa i zarastanje u loπoj poziciji sa konsekutivnim obim pokreta prstiju πake.
deformitetom. Povrede n. medianusa su po pravilu kontuzi-
Povrede a. brachialis nastaju kao posledica onog tipa sa brzim oporavkom.
njene angulacije kod zadnjeg tipa preloma, pri Ëemu Kao posledica zarastanja preloma u loπoj pozi-
oπtar gornji fragment moæe dovesti do njene kontuzi- ciji (fractura male sanata) moæe doÊi do rezidualnog
je ili Ëak i do rupture. Kontuziju po pravilu sledi deformiteta lakta u smislu cubitusa valgusa, πto
vazokonstrikcija sa (eventualnom) trombozom. zahteva dodatno leËenje u vidu korektivne osteoto-
KliniËki se to manifestuje oslabljenom cirku- mije humerusa.
lacijom distalnog segmenta (podlaktice). Prisutan je 5. Prelomi kondila ramenice (fractura condyli
znak 4 B (bol, bledilo πake, bez pulsa i bez funkcije), medialis ≤ lateralis humeri). Kondilarni prelomi su
πto vodi ka miπiÊnoj nekrozi fleksorne grupe podlak- relativno retki, ali Ëesto vrlo komplikovani za leËe-
tice i teπkoj kontrakturi prstiju, koji su zgrËeni, sa
nje.
nemoguÊnoπÊu izvoenja pune ekstenzije. Ovaj de-
Kao i suprakondilni prelomi, najËeπÊe se jav-
formitet se po autoru naziva Volkmannova kontrak-
ljaju kod dece, kao posledica pada. Po pravilu je pre-
tura. S obzirom na relativno Ëestu pojavu ove komp-
lomljen lateralni kondil, pri Ëemu prelom moæe biti
likacije, neophodno je nakon repozicije preloma
vrπiti Ëeste kontrole pulsa i pokreta prstiju πake. U bez dislokacije, sa dislokacijom i sa dodatnom rota-
sluËaju pojave poËetnih znakova kompromitovane cijom.
cirkulacije, neophodno je odmah ukloniti imobiliza- KliniËka slika nije specifiËna, a dijagnoza se
ciju i lagano opruæiti ruku (na taj naËin se smanjuje postavlja radiografijama lakta u dva pravca.
kompresija na a. brachialis). Ukoliko ne doe do LeËenje nedislociranih preloma je jednostav-
povraÊaja pulsa, potrebno je pristupiti hirurπkom no ≤ imobilizacija nadlakatnim gipsom u vremenu
zahvatu ≤ pristupa se mestu preloma, radi repozicija od 3 nedelje je dovoljna za zarastanje preloma. Dis-
i njegova fiksacija (obiËno se u tu svrhu primenjuju locirani prelomi zahtevaju repoziciju, a ukoliko ona
igle), a arterija se po potrebi revidira. LeËenje etab- nije uspeπna, i operativno leËenje. Fiksacija reponi-
lirane kontrakture je teπko ≤ sastoji se u dugotrajnom ranog kondila se vrπi sa dve igle, kako bi se izbegla
fizikalnom tretmanu, odnosno operativnom leËenju njegova rotacija.
Sl. 26-146. Prelomi lateralnog kondila humerusa. 1 ≤ bez dislokacije; 2 ≤ sa dislokacijom sa rotacijom; 3 ≤ sa rotacijom.
Sl. 26-147. Ortopedska repozicija dislociranog kondila.
Sl. 26-148. Repozicija kondila i njegova fiksacija.
Sl. 26-149. Prelomi kondila kod Sl. 26-150. Interkondilarni („T”- ili Sl. 26-151. LeËenje ovih preloma je
odraslih. „Y”-) prelomi po pravilu operativno.
»este komplikacije ovog preloma su nezarast- LeËenje ovih intraartikularnih preloma je veo-
anje i zarastanje u loπoj poziciji, sa rezidualnim de- ma teπko, pri Ëemu Ëesto dolazi do zarastanja prelo-
formitetom lakta (cubitus valgus), kao posledica oπ- ma sa iregularnom zglobnom povrπinom humerusa i
teÊenja epifizne ploËe. Njegovo leËenje je iskljuËivo naglaπenom kontrakturom lakta, πto u kasnijem toku
operativno ≤ osteosinteza u prvom a korektivna moæe dovesti do sekundarnih degenerativnih prome-
osteotomija humerusa u drugom sluËaju. na u zglobu lakta (arthrosis cubiti).
Kod odraslih osoba je ovaj prelom posledica
pada na lakat. Tom prilikom moæe biti zahvaÊen 6. Prelomi epikondila ramenice (fractura epi-
samo kondil ili prelomna linija moæe da ide i u zglob condyli medialis ≤ lateralis humeri). Ova povreda je
lakta, kada govorimo o „T”- ili „Y”-prelomu. LeËe- ËeπÊa kod dece i, za razliku od preloma kondila, ovde
nje ovih preloma je po pravilu operativno. je medijalni epikondil ËeπÊe prelomljen.
Sl. 26-152. Mehanizam nas-
tanka preloma medijalnog
epikondila.
Sl. 26-153. Vrste preloma ≤
kod naglaπene dislokacije i
kod „uvlaËenja” epikondila
u zglob indikovano je ope-
rativno leËenje.
NajËeπÊi uzrok povrede je pad sa avulzijom Povrede lakta

medijalnog epikondila, koji kolateralni ulnarni liga-
ment ili miπiÊi fleksori ruËja i prstiju povlaËe dis- I©»A©ENJE LAKTA
talno. (Luxatio cubiti)
Kod nedislociranih preloma leËenje se sastoji u
imobilizaciji zgloba nadlakatnim gipsom u vremenu IπËaπenje lakta obiËno nastaje padom sa visine
od 3 nedelje. »esto je ova povreda udruæena sa pot- na opruæenu ruku. Povreda se javlja i kod dece i kod
punim ili delimiËnim iπËaπenjem lakta, koje se spon- odraslih.
tano reponira, pri Ëemu medijalni epikondil biva Prilikom povrede æbica i laktica (radius i ulna)
uvuËen u zglob. LeËenje ove komplikacije, kao i dis- pomeraju se unazad („zadnje” iπËaπenje lakta ≤ luxa-
lociranih preloma je operativno ≤ repozicija epikon- tio posterior cubiti) ili unazad i upolje („zadnje-spolj-
dila i njegova fiksacija za matiËnu kost. no” iπËaπenje lakta ≤ luxatio postero-lateralis cu-
Ova povreda moæe ugroziti i n. ulnaris, πto se biti), a znatno ree unapred („prednje” iπËaπenje lak-
manifestuje parestezijama duæ nerva. LeËenje ove ta ≤ luxatio anterior cubiti). NajËeπÊe je „zadnje-
komplikacije sastoji se u transpoziciji nerva na pred- -spoljno iπËaπenje, koje moæe biti udruæeno sa pre-
nju stranu lakta. lomom koronoidnog nastavka ulne (processus coro-
Sl. 26-154. Palpacijom se konstatuje poremeÊaj Hunterovog trougla kod iπËaπenja lakta (3).
Sl. 26-155. Radiografija lakta u 2 pravca pokazuje posterolateralno iπËaπenje.
meÊen (za razliku od suprakondilnih preloma, kod
kojih je on oËuvan).
TaËna dijagnoza se postavlja radiografijom
lakta u dva pravca.
Repozicija iπËaπenog lakta se mora uraditi πto
je pre moguÊe.
Kontrolna radiografija verifikuje uspeπnost
repozicije. Lakat se nakon toga imobiliπe elastiËnim
zavojem ili nadlakatnim gipsom u vremenu od 3
nedelje. U poslednje vreme imobilizacija gipsom
ima prednost jer se pokazalo da imobilizacija za-
vojem omoguÊuje delimiËno izvoenje pokreta u
laktu, πto moæe rezultirati rezidualnom kontraktu-
Sl. 26-156. Repozicija zadnjeg iπËaπenja lakta ≤ trakcija se vrπi rom lakta.
na podlakticu sa laktom koji je delimiËno flektiran (2). Dok se
prstima daje otpor na humerus (3), palËevima (1) se olekranon
Komplikacije kod ove povrede ukljuËuju pov-
potiskuje napred i unutra do Ëujnog fenomena repozicije. Imo- redu brahijalne arterije odnosno nerava, ali su one
bilizacija se vrπi zavojem ili nadlakatnim gipsom (bolje) u vre- relativno retke s obzirom na obimnost povrede.
menu od 3 nedelje. Neadekvatno leËenje moæe dovesti do pojave
osifikacije okolnog hematoma (tzv. myositis ossifi-
cans), kao i naglaπene kontrakture.
noidei ulnae), glavice radijusa (capitulum radii) ili Prednje iπËaπenje lakta je nestabilna povreda
medijalnog epikondila humerusa, ali su ovi prelomi koja po pravilu zahteva operativno leËenje (repozi-
po pravilu lakπeg stepena i ne zahtevaju poseban ciju iπËaπenja i sintezu olekranona). MoguÊe su
dodatni tretman. udruæene povrede humerusa, ulne i radijusa, koje se
U kliniËkoj slici dominiraju bol, otok i defor- javljaju kod vozaËa automobila koji dræe lakat oslo-
mitet lakta, kao i ograniËenje pokreta. KarakteristiË- njen kroz otvoreni prozor kada zadobiju udarac auto-
no za ovu povredu je da je Hunterov trougao (Ëine ga mobilom koji dolazi iz suprotnog pravca. LeËenje
vrh olekranona, medijalni i lateralni epikondil) pore- ove povrede je iskljuËivo operativno.
Sl. 26-157. Prednje iπËaπenje lakta je uvek udruæeno sa prelomom olekranona.

Sl. 26-158. »esto je prednje iπËaπenje lakta (1); uz prelom olekranona (2); udruæeno sa prelomom humerusa (3); pre-
lomom ulne (4), a katkada i radijusa (5).
A B C
Sl. 26-159. Osnova „izvuËenog lakta” je da glavica radijusa delimiËno sklizne iz orbikularnog (anularnog)
ligamenta (A), nakon Ëega postoji bolna osetljivost na palpaciju u nivou glavice radijusa (B-1), kao i
ograniËenje pronacije i supinacije lakta (B-2). LeËenje se sastoji u repoziciji ≤ trakciji na podlakticu (C-1) i
pronaciji i supinaciji podlaktice (C-2 i 3), kada dolazi do repozicije glavice radijusa.
„UVRNUTI LAKAT ” PRELOM LAKATNOG NASTAVKA LAKTICE

(Subluxatio capituli radii) (Fractura olecrani)
Kod dece od 2 do 6 godina moæe doÊi do sub- Prelomi olekranona nastaju direktnim padom
luksacije glavice radijusa, koja nastaje jakim pov- na lakat, a ree kao posledica jake kontrakcije m. tri-
laËenjem za ruku (po pravilu od strane roditelja, na cepsa, kada se tretiraju kao avulzioni prelom.
ulici). Prelom, u zavisnosti od jaËine sile koja je
Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom, a dovela do njegovog nastanka, moæe biti trojak:
nakon repozicije se savetuje kratkotrajno mirovanje ≤ prelom bez dislokacije,
lakta (nekoliko dana), do prestanka tegoba. ≤ prelom sa dislokacijom i
≤ kominutivni prelom.
Sl. 26-160. Prelomi olekranona nastaju direktnim padom na lakat (1) ili kao rezultat kontrakcije m. tricepsa (2).
Sl. 26-161. LeËenje dislociranih preloma je operativno ≤ neophodne su repozicija preloma i njegova fiksacija.
NajËeπÊe se primenjuje fiksacija sa 2 æice i dodatnom æiËanom omËom (tzv. zugurtung).
Prelomna linija kod sva tri tipa ulazi u zglob u Uzrok preloma moæe biti (ree) direktan uda-
srednjem delu polumeseËaste Ëaπice (incisura semi- rac u spoljni deo lakta ili (ËeπÊe) pad na opruæenu
lunaris), te je ovaj prelom uvek intraartikularan. ruku, kada se sila udara prenosi aksijalno preko radi-
LeËenje zavisi od tipa preloma. jusa na glavicu. Tom prilikom moæe doÊi i do oπteÊe-
Prelomi bez dislokacije se leËe nadlakatnim nja zglobnog dela humerusa, a kod naglaπene traume
gipsom u vremenu od 3 nedelje. Ranije se smatralo
i do kidanja interosalne membrane, naglaπene komi-
da je neophodno imobilisati lakat u ekstenziji, kako
nucije glavice sa subluksacijom distalnog dela ulne i
bi se spreËilo da m. triceps svojom naknadnom kon-
trakcijom dovede do dislokacije fragmenata. Danas proksimalnom migracijom dijafize radijusa. Ova po-
se smatra da to nije neophodno i da okolna apo- vreda se naziva Essex-Loprestijev prelom sa iπËaπe-
neuroza dræi fragmente u stabilnoj poziciji i pri imo- njem i Ëesto se ne dijagnostikuje i neadekvatno leËi.
bilizaciji lakta u flektiranoj poziciji. KliniËki nalaz ukazuje na bol u nivou glavice
Dislocirani prelomi se leËe operativno, kao i radijusa sa ograniËenjem pokreta supinacije i prona-
kominutivni prelomi, kod kojih se radi ekscizija cije. Kod fisurnih preloma ovi pokreti mogu biti
fragmenata i fiksacija pripoja m. tricepsa za apo- puni, ali je izvoenje ekstenzije uvek ograniËeno.
neurozu. Dijagnoza se potvruje radiografijom.
Komplikacije kod ovog preloma su nezarast- LeËenje je kod preloma bez dislokacije neop-
anje (najËeπÊe u sluËajevima kada je dislocirani pre- erativno ≤ imobilizacija nadlakatnim gipsom sa lak-
lom sa razmakom izmeu fragmenata leËen neopera-
tom u fleksiji od 90° i podlakticom u srednjem
tivno ≤ gips imobilizacijom) i nastanak degenera-
poloæaju izmeu pronacije i supinacije u vremenu od
tivnih promena u laktu (arthrosis cubiti), koje se jav-
ljaju kao posledica nedovoljno dobre repozicije 3 nedelje. Nakon toga sledi fizikalni tretman uz
ovog intraartikularnog preloma. napomenu da je katkada potreban period od nekoliko
meseci do dobijanja punog obima ekstenzije.
LeËenje dislociranih i kominutivnih preloma
PRELOMI GLAVICE ÆBICE
je operativno ≤ radi se ekscizija glavice, nakon Ëega
(Fractura capituli radii)
sledi imobilizacija gipsom u vremenu od 2 nedelje.
Prelomi glavice radijusa predstavljaju jedan Savetuje se da se operativni zahvat uradi u prvih 48 h
od najËeπÊih preloma ruke kod mladih osoba. od povrede ili nakon zarastanja preloma (posle neko-
A B C
Sl. 26-162. Prelom glavice radijusa najËeπÊe nastaje padom na opruæenu ruku (A). KliniËki nalaz ukazuje na bol u
nivou glavice i ograniËenje pokreta rotacije (C). Kod naglaπene traume dolazi do Essex-Loprestijevog preloma sa
iπËaπenjem. 1 ≤ kominutivni prelom glavice; 2 ≤ oπteÊenje zglobne glavice humerusa; 3 ≤ prekid interosalne mem-
brane; 4 ≤ pomak radijusa naviπe; 5 ≤ subluksacija distalnog dela ulne.
Sl. 26-163. Prelomi glavice radijusa mogu biti od jedva vidljive linije (1) do naglaπene kominucije (6).
Sl. 26-164. Dislocirani i kominutivni prelomi se leËe operativno ≤ ekscizijom glavice; kod Essex-Loprestijeve pov-
rede radi se dodatno skraÊenje ulne (2 i 3).
Sl. 26-165. Kod dece ovaj mehanizam povreivanja dovodi do preloma vrata radijusa.
liko nedelja), kako bi se smanjio rizik od nastanka Povrede podlaktice

myositisa ossificansa.
Essex-Loprestijev prelom sa iπËaπenjem leËi
PRELOM GORNJEG DELA LAKTICE SA
se ekscizijom glavice radijusa i, po potrebi, dodat- I©»A©ENJEM GLAVICE ÆBICE
nim skraÊenjem distalnog dela ulne, kako bi se izbe- (Fractura partis proximalis ulnae cum
gla sekundarna deformacija πake (tzv. Madelungov luxationem capituli radii)
deformitet).
Kod dece ovaj tip povrede po pravilu dovodi Ova povreda se Ëesto po autoru naziva Mon-
do preloma u nivou vrata radijusa, sa moguÊom dis- teggia (Montea) prelom sa iπËaπenjem.
lokacijom aksijalnog tipa. LeËenje je kod preloma Mehanizam nastanka je dvojak:
bez dislokacije neoperativno, a kod preloma sa dislo- ≤ direktan udarac u zadnje-gornji deo podlak-
kacijom operativno ≤ rade se repozicija i fiksacija tice ili
pozicije iglom. Ekscizija glavice radijusa kod dece ≤ pad na opruæenu ruku, pri Ëemu dolazi do
se ne sme raditi, jer dovodi do naglaπenog poreme- forsirane pronacije.
Êaja radijusa u odnosu na ulnu (koja i dalje nesme- Tom prilikom dolazi do preloma gornje treÊine
ulne a radijus se (s obzirom na to da nije polomljen)
tano raste).
iπËaπuje, pri Ëemu glavica radijusa izlazi iz anular-
Komplikacije kod ovog preloma su rezidualna
nog ligamenta. Tom prilikom ona moæe iÊi unapred
kontraktura i degenerativno oboljenje lakta. Treba (to je najËeπÊi mehanizam i ova povreda se naziva
zapamtiti da lakat ne trpi ponavljane manipulacije prednji Monteggia), unazad (zadnji Monteggia) i la-
(dovoenje prelomljenih i dislociranih fragmenata u teralno (lateralni Monteggia).
fizioloπki poloæaj) i forsirane pasivne pokrete, i da Kod ove povrede je izuzetno vaæno postiÊi i
oni po pravilu dovode do kontrakture lakta, koja je odræati korektnu poziciju kostiju podlaktice. Zbog
katkada trajna. toga je potrebno da se pokuπa sa ortopedskom
Artroza lakta nastaje kao posledica naglaπene repozicijom (uz obaveznu primenu anestezije), pri
traume i neadekvatnog leËenja. Ëemu se uz trakciju na podlakticu ona dovodi u po-
A B
Sl. 26-166. Mehanizam nastanka Montegginog preloma sa iπËaπenjem ≤ direktan udar (A) ili pad na opruæenu ruku
(B-1) sa pronacijom (2), pri Ëemu radijus udara u ulnu i lomi je (3), sa sekundarnim iπËaπenjem njegove glavice (4).
Sl. 26-167. U zavisnosti od pravca u kome se iπËaπuje glavica radijusa, postoje zadnji (1), prednji (2 najËeπÊi) i lat-
eralni (3) tip povrede.
A B C
Sl. 26-168. Pri operativnom leËenju Monteggiao preloma sa iπËaπenjem rade se prvo repozicija i sinteza preloma ulne
(A-1 ili 2), a potom kontroliπe pozicija glavice radijusa dovoenjem podlaktice u poloæaj pune supinacije (B). Uko-
liko nije doπlo do repozicije, ona se izvodi operativnim putem uz fiksaciju pozicije iglom (C). Nakon operacije je
neophodna gipsana imobilizacija kao kod neoperativnog leËenja.
loæaj pune supinacije (mehanizam suprotan od onog aplikuje se opisani gips, a u suprotnom, posebnim
koji je doveo do povreivanja). Ruka se imobiliπe rezom prie se glavici radijusa, uradi njena repo-
nadlakatnim cirkularnim gipsom sa laktom u poziciji zicija i fiksacija pozicije iglom. Kod zastarelih sluËa-
fleksije od 90° i podlakticom u maksimalnoj supi- jeva (smatra se da je to period od 4 do 6 nedelja) pri-
naciji. Vreme koje je potrebno za zarastanje preloma marno se radi ekscizija glavica radijusa, jer repozi-
je oko 12 nedelja. cija ne daje dobar rezultat.
»esto repozicija nije uspeπna odnosno dolazi
do ponovne dislokacije fragmenata, kada je neop- PRELOM TELA OBE KOSTI PODLAKTICE
hodno operativno leËenje. Ono se sastoji u repoziciji (Fractura radii et ulnae ili fractura antebrachii)
preloma ulne i njenoj sintezi, nakon Ëega se podlak-
tica dovodi u poloæaj pune supinacije i kontroliπe Prelom moæe nastati na svakoj kosti izolovano
pozicija glavice radijusa. Ukoliko je ona korektna, ili obe kosti mogu biti polomljene istovremeno.
Sl. 26-169. Radijus i ulna su povezani anularnim ligamentom (1), interosalnom membranom (2), te radioulnarnim ligamen-
tom i triangularnom fibroznom hrskavicom (meniskusom) ≤ (3). Zbog toga izolovani prelom nastaje retko, i to samo kao pos-
ledica direktnog udara, dok pri padu po pravilu dolazi do preloma obe kosti.
Uzrok povrede je direktan udar u podlakticu U svakom sluËaju, neophodno je pokuπati da

(pri padu ili pri odbrani) ili pad na opruæenu ruku. se neoperativnim putem dobije korektna pozicija
Tom prilikom dislokacija fragmenata moæe biti mi- fragmenata, nakon Ëega se ruka imobiliπe nadlakat-
nimalna, ali je znatno ËeπÊe dislokacija znaËajna, pri nim cirkularnim gipsom, sa laktom u poziciji fleksije
Ëemu je teπko dobiti korektnu i stabilnu poziciju od 90° i neutralnom pozicijom podlaktice. Neophod-
neoperativnim putem. Prelomi se ËeπÊe javljaju kod ne su redovne radiografske kontrole, i to jednom
odraslih, dok je kod dece najËeπÊe u pitanju prelom
nedeljno u prve 3 nedelje, kako bismo bili sigurni da
tipa „zelene granËice”.
U leËenju preloma obe kosti podlaktice neop- nije doπlo do ponovne dislokacije fragmenata. Pre-
hodno je dobiti praktiËno idealnu poziciju prelom- lom kod odraslih zarasta 10≤12 nedelja.
ljenih fragmenata nakon repozicije, jer i minimalno U najveÊem broju sluËajeva potrebno je opera-
skraÊenje jedne kosti ugroæava njen odnos sa dru- tivno leËenje. Ono se sastoji u pristupu prelomu (za
gom, pri Ëemu dolazi do ograniËenja pokreta rotacije svaku kost se koristi poseban pristup), repoziciji i
i subluksacije donjeg radio-ulnarnog zgloba. fiksaciji. ObiËno se za fiksaciju koristi ploËica sa 6
Sl. 26-170. Ortopedska repozicija preloma podlaktice zahteva dobijanje pune anatomske repozicije, jer su ovi pre-
lomi (posebno kosi i spiralni) izuzetno nestabilni.
Sl. 26-171. Radiografija nestabilnog preloma obe kosti podlaktice, nakon uraene ortopedske repozicije. Operativno leËenje je
u veÊini sluËajeva neophodno.
zavrtanja, mada se katkada moæe koristiti i klin za cionog materijala, osveæavanje koπtanih fragmenata
intramedularnu fiksaciju (ulna je pogodna za ovaj i ponovna, stabilna fiksacija. Kod nezarastanja pre-
metod jer se kroz olekranon klin lako plasira). Po loma ulne unutar 5 cm od distalnog kraja radi se
pravilu, nakon operativnog zahvata ruka se imobiliπe ekscizija distalnog okrajka ulne. Nakon operacije je
gipsom u vremenu od 6 nedelja (ili do zarastanja pre- neophodna adekvatna gipsana imobilizacija do pu-
loma). nog zarastanja preloma.
Komplikacije kod ovog preloma ukljuËuju us-
poreno zarastanje i nezarastanje preloma (ovo je Ëes-
to posebno kod preloma ulne na spoju srednje i donje PRELOM ÆBICE SA I©»A©ENJEM DONJEG
treÊine). DELA LAKTICE
Kod preloma sa korektnom pozicijom i stabil- (Fractura radii cum luxationem partis
nom fiksacijom radi se samo aplikacija koπtanih gre- distalis ulnae)
fona oko mesta preloma (kako bi se stimulisala oste-
ogeneza), dok su kod loπe fiksacije ili nekorektne Kod ove povrede dolazi do preloma dijafize
pozicije fragmenata neophodni vaenje osteofiksa- radijusa na spoju srednje i donje treÊine, pri Ëemu
Sl. 26-172. Mehanizam nastanka Montegginog (A) i

Galeazzijevog (B) preloma. A B
Sl. 26-173. Galeazzijev prelom sa iπËaπenjem se po pravilu reπava operativnim putem.
nastaju ruptura ligamenata donjeg radioulnarnog PRELOMI DONJEG OKRAJKA ÆBICE

zgloba i iπËaπenje glavice ulne. Ona se po autoru (Fractura partis distalis radii)
naziva Galeazzijev (Galeaci) prelom sa iπËaπenjem,
sliËna je, po mehanizmu nastajanja, Montegginom Ovaj tip povrede je vrlo Ëest i moæe se javiti u
prelomu, i ËeπÊe nastaje. Prilikom iπËaπenja glavice svim uzrastima, ali je kod osoba starijih od 40 godina
ulne ona moæe biti dislocirana medijalno, unapred ili (posebno kod æena) to sigurno najËeπÊi prelom. Po
unazad, te teoretski postoje medijalni, prednji i zad- autoru koji ga je prvi opisao (Koles, 1814) naziva se
nji tip ove povrede. NajËeπÊi uzrok ove povrede je i Collesov prelom.
pad na opruæenu ruku. Ovaj prelom se zbog uËestalosti naziva i pre-
Perfektna repozicija fragmenata je bitna za lomom radijusa na tipiËnom mestu (fractura radii
loco typico). Po pravilu, i ova povreda nastaje kao
povraÊaj funkcije.
rezultat pada na opruæenu ruku, pri Ëemu dolazi do
Izuzetno retko (i to uglavnom kod dece), mo-
preloma distalnog dela radijusa na oko 2,5 cm od nje-
guÊe je zadræati dobijenu poziciju, neoperativnim
gove zglobne povrπine prema ruËju. Prelom moæe
putem. Kod odraslih se moæe dobiti dobra pozicija
biti u vidu fisure, bez dislokacije fragmenata, ali u
ortopedskom repozicijom, koja ukljuËuje trakciju i
najveÊem broju povreda dolazi do tipiËne dislokacije
supinaciju podlaktice, ali su ponovne dislokacije fragmenata. Distalni fragment se pomera unazad,
veoma Ëeste, te se leËenje po pravilu zavrπava opera- lateralno i delimiËno rotira unazad i lateralno, tako
tivnim putem. Prilikom operativnog zahvata bitno je da zglobna povrπina radijusa nije usmerena pal-
uraditi repoziciju radijusa i njegovu sintezu, dok se marno, veÊ dorzalno. Tom prilikom moæe doÊi i do
pozicija distalnog radioulnarnog zgloba nakon toga odvajanja stiloidnog nastavka ulne. Zavrπna kliniËka
lako restituiπe i odræava. Pozicija se odræava do slika povrede podseÊa na viljuπku (pri Ëemu su prsti
zarastanja (oko 10≤12 nedelja) nadlakatnim cirku- zupci viljuπke a podlaktica njeno telo), te se ovaj
larnim gipsom sa laktom u fleksiji od 90° i podlak- deformitet i opisuje kao deformitet „viljuπke”. U
ticom u poloæaju supinacije. Bitno je zapamtiti da su nivou donjeg dela podlaktice sa dorzalne strane pal-
izolovani prelomi radijusa i ulne po pravilu udruæeni pira se praznina, da bi se doπlo do distalnog frag-
sa povredom susednog radioulnarnog zgloba, te u menta, koji je sa sobom povukao ruËni zglob i πaku,
tom smislu treba uraditi dopunski kliniËki pregled i tako da se sa prednje strane u nivou preloma, palpi-
radiografska snimanja. raju krajevi proksimalnog fragmenta.
Sl. 26-174. Collesov prelom nastaje padom na opruæenu ruku i predstavlja prelom radijusa na oko 2,5 cm od ruËja.
TipiËan mehanizam ukljuËuje dislokaciju distalnog fragmenta, pri Ëemu prvo dolazi do kidanja prednjeg dela periosta
i do rotacije fragmenta unazad (Ëime se gubi normalna orijentacija zglobne povrπine, koja iznosi 5° palmarno ≤ 1).
Dalje delovanje sile pomera fragment u celini unazad (2) uz njegovu impakciju u proksimalni fragment (3).
Sl. 26-175. Nastavak delovanje sile dovodi do lateralne dislokacije fragmenta (4), kao i do njegove rotacije (5). Zavrπna
slika povrede kliniËki podseÊa na viljuπku.
Sl. 26-176. Repozicija preloma

≤ prvo se vrπi trakcija na podlak-
ticu, pri Ëemu je ruka savijena u
laktu, kako bi se fragmenti razd-
vojili. Potom se ruka opruæa (1)
i vrπi potiskivanje distalnog
fragmenta unapred (2, 3 i 4).
LeËenje ove povrede je po pravilu neopera- repozicija je po pravilu neuspeπna. Ukupna duæina
tivno. imobilizacije iznosi 5≤6 nedelja, nakon Ëega se skida
Dislocirani prelomi se reponiraju uz blok ili gips i kliniËkim nalazom (radiografija nije ubedlji-
lokalnu anesteziju. Nakon repozicije, ruka se imo- va) proverava kvalitet zarastanja preloma. Ako je
biliπe dolakatnim cirkularnim gipsom ili dolakatnom mesto preloma i dalje jako bolno, stavlja se novi
gipsanom πinom (ËeπÊe). Radi se kontrolna radiogra- gips, koji povreeni nosi joπ 2 nedelje.
fija i ako rezultat repozicije nije dobar, mora se ura- Pojedini autori nakon 4≤5 dana gips πinu pret-
diti ponovna repozicija. Kontrola cirkulacije i moti- varaju u podlakatni cirkularni gips, ali to nije oba-
liteta prstiju radi se nakon 24 h, a 7. i 14. dana vezno.
kontrolna radiografija. Ukoliko je doπlo do gubitka Veoma je vaæno, za prognozu ove povrede, da
pozicije fragmenata u prvih 14 dana od povrede, povreeni odmah po dobijanju gipsa zapoËne sa
treba uraditi ponovnu repoziciju. Posle tog perioda veæbama prstiju, lakta i ramena. Nakon 2≤3 dana
Sl. 26-177. Na kraju se vrπi korekcija lateralnog deformiteta (5). Po zavrπenoj repoziciji vrπi se trakcija
na podlakticu tako πto se desnom rukom povlaËi palac (1), a levom ostali prsti (2), pri Ëemu je πaka u
poziciji lake palmarne fleksije (3) i ulnarne devijacije (4), πto je pozicija koja je suprotna od one u kojoj
je bio dislocirani fragment. Lakat je i dalje u ekstenziji (5), nakon Ëega se na podlakticu aplikuje vata (6).
Sl. 26-178. Pre repozicije se priprema gipsana πina (1), tako πto se ostavlja prostor za palac (2), za lakat (3)
i πaku u ulnarnoj devijaciji (4). Gipsana πina se stavlja tako da pokriva medijalni, dorzalni i lateralni deo pod-
laktice. Stavlja se zavoj oko vrata kojim se ruka pridræava (tzv. mitela), kontroliπe se eventualni pritisak na
lakat (2) i ruËni zglob (3).
Sl. 26-179. NajËeπÊe komplikacije preloma radijusa na tipiËnom mestu su: A ≤ zarastanje u loπoj poziciji
(fractura male sanata), B ≤ prekid duge tetive opruæaËa palca (ruptura tendinis musculi extensoris pollicis
longi); C ≤ sindrom karpalnog tunela (syndroma tunnelis carpalis).
skida se mitela i savetuje normalna upotreba πake æanja palca u nivou interfalangealnog zgloba i os-
(πto za domaÊice znaËi i obavljanje laganih poslova u labljenom ekstenzijom u nivou metakarpofalangeal-
kuÊi). nog zgloba (jer je kratki opruæaË oËuvan). LeËenje je
LeËenje se kod najveÊeg broja povreenih operativno ≤ tetiva opruæaËa kaæiprsta se transponira
zavrπava dobrim rezultatom. i vezuje za distalni deo prekinute tetive dugog opru-
OpisaÊemo najËeπÊe komplikacije kod ovog æaËa palca.
preloma. 3. Zbog pritiska koji proksimalni fragment vrπi
1. Zarastanje preloma u loπoj poziciji. Po
na meke strukture u nivou ruËja sa palmarne strane,
pravilu je to pozicija „viljuπke”, kao posledica loπe
moæe doÊi do kompresije n. medianusa u karpalnom
repozicije ili naknadne dislokacije fragmenata. Ma-
tunelu sa konsekutivnim parestezijama. LeËenje je
nji stepen rezidualnog deformiteta se toleriπe (po-
sebno kod starijih osoba), ali veÊi stepen deformiteta operativno ≤ eksploracija nerva u karpalnom tunelu i
zahteva operativno leËenje ≤ hirurπku repoziciju u njegovo oslobaanje od pritiska koji na njega vrπe
nivou preloma, uz fiksaciju fragmenata iglama ili susedne strukture.
zavrtnjem. 4. Sudeckova algodistrofija je relativno Ëesta
2. Tetiva dugog ekstenzora palca moæe da se komplikacija. Prsti su oteËeni, a πaka toplija, crveni-
prekine zbog trenja preko dislociranog distalnog ja i bolnija od uobiËajene kliniËke slike. Pokreti prs-
fragmenta.To se po pravilu deπava 4≤8 nedelja na- tiju i ruËnog zgloba su ograniËeni i bolni. LeËenje
kon povrede, i manifestuje se nemoguÊnoπÊu opru- ove komplikacije se sastoji u njenoj preventivi
Sl. 26-180. Mehanizam nas-

tanka Smithovog preloma, kao i
repozicija i imobilizacija sa
πakom koja je u dorzifleksiji i
supinaciji (mehanizam je u
celini obrnut od onoga kod Col-
lesovog preloma).
(aktivna upotreba ruke i πake za Ëitavo vreme imo- PRELOMI »UNASTE KOSTI
bilizacije), kao i upornom i dugotrajnom fizikalnom (Fractura navicularis manus)
tretmanu nakon skidanja gipsa.
Kod manjeg broja pacijenata dolazi do dislo- Prelomi Ëunaste (navikularne ≤ ranije skafo-
kacije distalnog fragmenta i njegove angulacije una- idne) kosti ruËja (postoji i Ëunasta kost noæja) javlja-
pred. Ovaj tip preloma se po autoru naziva Smithov ju se uglavnom kod mlaih osoba, kao posledica pa-
prelom. da na opruæenu ruku, kada Ëunasta kost udara o sti-
Mehanizam povreivanja je pad na dorzum loid radijusa i lomi se, ili kao posledica direktnog
πake, koja je u momentu povrede bila flektirana u udara πakom o tvrd predmet.
ruËnom zglobu.
U veÊini sluËajeva bol je prilikom povreiva-
Tretman je neoperativan ≤ repozicijom (koja
nja umerenog stepena, te ga mnogi pacijenti zane-
se izvodi manevrom koji je suprotan od onog kod
maruju, pripisujuÊi ga uganuÊu zgloba ili nekoj
Collesovog preloma), kao i imobilizacijom gipsa-
nom πinom, pri Ëemu je πaka u poloæaju dorzifleksije drugoj benignoj povredi. Prilikom pregleda glavni
i supinacije. kliniËki znak je bol na palpaciju iznad Ëunaste kosti
(u tzv. „anatomskoj burmutici”), kao i ograniËenje
pokreta ruËnog zgloba.
Dijagnoza se postavlja rendgenskim snimcima
Povrede ruËnog zgloba i πake ruËnog zgloba u 2 pravca uz dodatni snimak ruËnog
zgloba u tzv. kosoj projekciji.
IπËaπenja u predelu ruËnog zgloba (odvajanje Prelom moæe biti u vidu jedva vidljive linije ili
ruËja od radijusa) izuzetno su retka. »eπÊe su pov- sa jasno vidljivom prelomnom linijom, pri Ëemu je
rede Ëunaste i meseËaste kosti, koje Êe biti podrob- srednji deo (tzv. pojas) kosti zahvaÊen u oko 50%
nije opisane. sluËajeva, 38% preloma zahvata proksimalni deo a
A B
Sl. 26-181. RuËje (carpus) Ëini 8 kostiju, koje su poreane u 2 reda. U proksimalnom redu (prema radi-
jusu) nalaze se: Ëunasta (os naviculare) ≤ tamno πrafirana, polumeseËasta (os lunatum) ≤ L, troroglja
(os triquetrum) ≤ T i graπkasta kost (os pisiforme) ≤ P. U distalnom delu se nalaze: trapezna (os tra-
pezium) ≤ Tm, trapezoidna (os trapezoideum) ≤ Td, glaviËasta (os capitatum) ≤ C i kukasta kost (os
hamatum) ≤ H. »unasta kost ima glavnu ulogu u stabilizaciji i funkciji ruËja, jer ulazi u sastav ruËnog
zgloba (1) a zglobljava se sa veÊinom kostiju ruËja (2). Na slici A se vidi i uËestalost pojedinih tipova
preloma Ëunaste kosti, a na slici B mesto najveÊe bolne osetljivosti na palpaciju.
A B C
Sl. 26-182. Kod sumnje na prelom navikularne kosti, pri kome kliniËki postoje bol i ograniËenje pokreta bez znakova
za prelom na radiografijama, aplikuje se gips za navikularnu kost u vremenu od 2 nedelje, kada se prave novi snimci
(A). Kod verifikovanih preloma aplikuje se gips (notiraj da je proksimalna falanga palca imobilisana) sa mitelom koja
se skida nakon 7 dana uz radiografsku kontrolu posle 6 nedelja (B). Ukoliko radiografija ne pokazuje jasne znakove
zarastanja, o daljoj imobilizaciji se odluËuje na osnovu kliniËkog nalaza (C) ≤ ako i dalje postoji bolna osetljivost, pre-
lom joπ uvek nije zarastao.
svega 12% distalni deo kosti. Dislokacija fragme- Osim nezarastanja moguÊ je i nastanak avas-
nata je minimalna, ili je uopπte nema. kularne nekroze proksimalnog dela kosti (zbog pre-
Tretman je po pravilu neoperativan i sastoji se kida cirkulacije), kao i pojava degenerativnih prom-
u imobilizaciji ruËnog zgloba i πake dolakatnim cir- ena u zglobu. Njihovo leËenje se sastoji u konzerva-
kularnim gipsom koji ostavlja prste slobodnim, ali se tivnom pristupu ili u operativnom leËenju (radi se ili
imobiliπe i proksimalna falanga palca, kako bi se iz- ekscizija avaskularnog dela kosti, ili ukoËenje ≤ ar-
begli mikropokreti u I metakarpo-falangealnom throdesis ≤ ruËnog zgloba).
zglobu, koji se preko I metakarpalne kosti prenose na
navikularnu kost.
I©»A©ENJE POLUMESE»ASTE KOSTI
NajËeπÊa komplikacija kod ovog preloma je (Luxatio ossis lunati)
usporeno zarastanje odnosno njegovo nezarastanje.
VeÊina autora smatra da treba praviti kliniËke i To je najËeπÊe od svih iπËaπenja u nivou ruËnog
radiografske kontrole svakih 6 nedelja do zarastanja zgloba i po pravilu je rezultat pada na opruæenu ruku.
preloma. Kao maksimalni limit za zarastanje se Evidentno je da tom prilikom dolazi do prekida zad-
uzima vreme od 6 meseci. Prelomi koji su sve vreme njih ligamentarnih pripoja, dok su prednji oËuvani,
korektno leËeni a nisu zarasli za 6 meseci smatraju se tako da polumeseËasta kost leæi ispred ostalih kostiju
nezaraslim. LeËenje ove komplikacije zavisi od ste- ruËja, rotirana za 90°, a njena polumeseËasta strana
pena tegoba koje povreeni ima. Ukoliko su one gleda palmarno, umesto ka kostima distalnog reda
male i podnoπljive, savetuje se normalna æivotna ruËja.
aktivnost. U suprotnom je indikovano operativno Tretman se sastoji u ortopedskoj repoziciji, a
leËenje (ekscizija dela radijalnog stiloida kako bi se ako ona ne uspe, i u hirurπkoj repoziciji iπËaπenja.
izbegao njegov kontakt sa pseudoartrozom ili sin- Nakon toga ruka se imobiliπe 6 nedelja dolakatnim
teza preloma uz aplikaciju koπtanih grefona i dr.), ali cirkularnim gipsom.
se mora imati u vidu da nijedan vid operativnog Komplikacije kod ove povrede su:
leËenja ne moæe u celini da ukloni tegobe koje po- ≤ previena ili kasno postavljena dijagnoza ≤
vreeni ima. kod ovih sluËajeva je po pravilu neophodna hirurπka
A B
Sl. 26-183. IπËaπenje polumeseËaste kosti je jedna od povreda koje se Ëesto previde. Razlog za to je pogreπna
interpretacija radiografija. Kod nepovreene kosti profilni snimak (A) pokazuje da je samo graπkasta kost (os
pisiforme) ispred ostalih kostiju ruËja. Kod ove povrede je os lunatum ispred ostalih kostiju, pri Ëemu je njena
polumeseËasta strana rotirana unapred (to se vidi na profilnom snimku B) a na A≤P snimku se vidi da je kon-
figuracija prvog reda ruËja poremeÊena.
Sl. 26-184. Repozicija iπËaπene pol-

umeseËaste kosti izvodi se uz primenu
anestezije kako bi se dobila potpuna
relaksacija miπiÊa. Prvo se vrπi jaka
trakcija πake (1), koja se potom dovodi
u poloæaj maksimalne ekstenzije (2), a
zatim se reponira pritiskom palca na
kost (3) i po dobijenoj repoziciji πaka se
dovodi u poloæaj fleksije (4). Imobili-
zacija se vrπi prve 2 nedelje dolakatnim
cirkularnim gipsom sa πakom u fleksiji,
a zatim joπ 4 nedelje sa πakom u neu-
tralnoj poziciji.
repozicija iπËaπenja, uz veliki rizik od nastanka ji kosti u celini odnosno u njenoj zameni veπtaËkom
avaskularne nekroze; kosti od plastiËne mase.
≤ kompresija kosti na n. medianus sa znacima
njegove paralize ≤ leËenje se sastoji u repoziciji kosti
ili u njenoj eksciziji; PRELOMI KOSTIJU DORU»JA
≤ vaskularna nekroza kosti je relativno Ëesta (Fractura metacarpalis)
komplikacija, te je zato neophodno kod svih povreda
raditi radiografsku kontrolu jednom meseËno u peri- Prelomi metakarpalnih kostiju su relativno
odu od 6 meseci. Znaci avaskularne nekroze na radi- Ëesti i mogu se javiti u svim starosnim kategorijama.
ografiji se manifestuju pojaËanom sklerozom kosti. NajËeπÊi uzrok ovih povreda je pad na πaku
LeËenje se sastoji u dodatnoj imobilizaciji ili ekscizi- odnosno udarac πakom o Ëvrst predmet.
Sl. 26-185. Prelomi metakarpalne kosti mogu da zahvate: vrat (1); telo ≤ spiralni prelom (2); telo ≤ popreËni prelom (3);
bazu (4) i glavu (5).
Postoji viπe tipova preloma u zavisnosti od pune funkcije dolazi i bez ikakvog leËenja ≤ jed-
toga koji je deo metakarpalne kosti povreen. nostavno normalnom upotrebom πake. Bez obzira na
Tretman nedislociranih preloma je gipsanom to, u cilju smanjenja tegoba savetuje se aplikacija
imobilizacijom u vremenu od 3 nedelje a dislocira- dolakatne gipsane πine na dorzum podlaktice i πake
nih preloma operativno ≤ repozicijom fragmenata i (pri Ëemu su prsti slobodni) u vremenu od 3 nedelje.
njihovom fiksacijom (po pravilu iglama). Normalna upotreba πake i prstiju se savetuje od sa-
LeËenje ovih povreda zavisi od stepena dis- mog poËetka leËenja.
lokacije fragmenata. Ukoliko nema dislokacije, ili je U sluËajevima u kojima postoji naglaπena dis-
ona minimalna, do zarastanja preloma i povraÊaja lokacija ili angulacija fragmenata vrπe se ortopedska
A B C
Sl. 26-186. Povreda baze I metakarpalne kosti nastaje dejstvom sile koja se prenosi preko I metakarpalne kosti. To
je najËeπÊe pad na skupljenu πaku ili posledica udarca πakom, npr. u boksu (A-1). MoguÊ je i drugi mehanizam ≤ pov-
reda kao posledica forsirane abdukcije palca (A-2). Tom prilikom moæe doÊi do intraartikularnog preloma (B-1), pre-
loma baze (B-2) ili iπËaπenja u nivou I karpometakarpalnog zgloba (B-3). KliniËki pregled ukazuje na bolnu
osetljivost u nivou baze palca (C-1), ali je sliËan nalaz i kod preloma stiloida radijusa i preloma navikularne kosti (C-
3), te je za postavljanje dijagnoze obavezna radiografija πake u 2 ili 3 pravca.
repozicija i opisana imobilizacija. Ukoliko kontrolna (kroz dorzalni deo baze metakarpalne kosti igla se
radiografija pokaæe da ortopedskom repozicijom plasira duæ kosti stabilizirajuÊi prelom ili se dobijena
nije doπlo do korektne pozicije fragmenata, indiko- pozicija odræava tako πto se prelomni fragmenti fik-
vano je operativno leËenje. Ono se sastoji u hirurπkoj siraju za susednu metakarpalnu kost sa 2 igle).
repoziciji preloma i njegovoj stabilizaciji. Po potrebi (u zavisnosti od stabilnosti fiksa-
U tu svrhu se po pravilu koriste igle. MoguÊa je cije) nakon operacije ruka se imobiliπe gipsom u vre-
njihova primena u smislu intramedularne fiksacije menu od 3 do 4 nedelje.
A B C
Sl. 26-187. Prelomi u nivou baze I metakarpalne kosti se u prvoj fazi leËenja tretiraju neoperativno ≤ radi se ortopedska
repozicija, i to trakcijom (A-1) i potiskivanjem I metakarpalne kosti prema πaci (A-2). Ta se pozicija odræava i u gipsu, pri
Ëemu je palac u maksimalnoj abdukciji (B), kako bi se spreËila ponovna dislokacija fragmenata. U sluËaju da ovaj vid leËenja
nije uspeπan, primenjuje se operativno leËenje ≤ repozicija fragmenata i njihova fiksacija zavrtnjem (C-1), intramedularno
postavljenom iglom (C-2), iglom (C-3) ili iglama (C-4) koje fiksiraju I metakarpalnu kost za susedne kosti.
A B C
Sl. 26-188. Prelomi vrata V metakarpalne kosti po pravilu su posledica udaranja πake o Ëvrst predmet (A-1), πto rezultira pal-
marnom angulacijom glave (A-2) manjeg (A-3) ili veÊeg (A-4) stepena. Da bi se postigla repozicija, neophodan je pritisak
na glavicu koji se vrπi preko proksimalne falange savijenog prsta (B). U toj se poziciji πaka imobiliπe gipsanom πinom u vre-
menu od 3 do 4 nedelje (C).
Izuzetak od opisanog pravila predstavljaju
povrede baze I metakarpalne i vrata V metakarpalne
kosti.
Povrede baze I metakarpalne kosti su Ëesta
povreda u tuËama, kada se, zbog obilja drugih pov-
reda, mogu lako prevideti. Intraartikularni prelom je
najËeπÊa povreda, pri Ëemu manji fragment ostaje u
zglobu a veÊi (preostali deo metakarpalne kosti i
palac) migriraju unazad i naviπe. Ova se povreda po
autoru koji ju je prvi opisao naziva Bennettovim pre-
lomom, mada je to u suπtini prelom udruæen sa
iπËaπenjem. A B
Tretman ovih povreda zahteva u prvoj fazi
repoziciju uz primenu anestezije. Kod iπËaπenja i Sl. 26-189. RazliËiti oblici preloma proksimalne i medijalne (A)
popreËnih preloma baze relativno lako se dobija ko- i distalne (B) falange; A ≤ prelom tela (1), baze (2), vrata (3),
rektna pozicija koja je u principu stabilna, dok je to interkondilarni prelom (4), epifizna povreda (5); B ≤ prelomi
distalne falange najËeπÊe su kominutivni (1), ali mogu da budu i
kod kosih, intraartikularnih preloma znatno teæe.
u nivou vrata (2) ili baze (3).
Nakon repozicije πaka se imobiliπe cirkular-
nim gipsom, koji zahvata podlakticu i πaku, sa eks- duge imobilizacije po pravilu dugotrajna a katkada i
tenzijom I metakarpalne kosti i palca u I karpome- permanentna kontraktura povreenog prsta. Skoro
takarpalnom zglobu. U toku prve nedelje je neop- svi prelomi falangi brzo zarastaju, te je cilj leËenja da
hodno uraditi 2 radiografske kontrole, a potom su se imobilizacijom postigne umanjenje bola i odræi
potrebne kontrole gipsa i pozicije na 2 nedelje. Uko- pozicija eventualno dislociranih fragmenata (odnos-
liko je pozicija stabilna, gips se skida nakon 6 nedelja no spreËi nastajanje kontrakture).
i poËinje se sa fizikalnim tretmanom. Kod nedislociranih preloma fragmenti su imo-
Ukoliko je doπlo do smicanja fragmenata (πto bilisani manje-viπe oËuvanim periostom, te se ne tre-
je Ëesto kod Bennettovog preloma), potrebno je ba bojati naknadne dislokacije. LeËenje se sastoji u
hirurπkim putem uraditi repoziciju i njegovu fiksa- imobilizaciji povreenog prsta njegovim veziva-
ciju. Nakon toga je neophodna gips imobilizacija u
njem za susedni, nepovreeni (flasterom ili lako savit-
vremenu od 8 nedelja.
ljivim aluminijumskim πinama) u vremenu od 2 do 4
Prelomi vrata V metakarpalne kosti Ëesto ima-
nedelje (sl. 26-188 A, 6).
ju naglaπenu palmarnu angulaciju glave, koja rezul-
tira zarastanjem preloma u loπoj poziciji, sa skra- Dislocirani prelomi, kao i prelomi koji zahva-
Êenjem kosti i oslabljenom funkcijom malog prsta. taju susedni zglob, reponiraju se uz primenu anest-
LeËenje ovih preloma je po pravilu neoperativno ≤ ezije, a potom se aplikuje imobilizacija gipsom ili
repozicijom i gipsanom imobilizacijom, pri Ëemu je metalnim πinama u vremenu od 2 nedelje. Nakon
mali prst flektiran za 90° i u metakarpofalangealnom toga se zapoËinje sa intenzivnom fizikalnom terapi-
i u interfalangealnim zglobovima. jom u smislu aktivne upotrebe povreenog prsta.
Izuzetno retko se ne moæe dobiti korektna pozicija
ortopedskom repozicijom i tada je neophodno opera-
Povrede kosti prstiju πake tivno leËenje ≤ repozicija preloma i fiksacija pozicije
iglom (po pravilu se igla stavlja intramedularno).
Kod kominutivnih preloma distalne falange
Prelomi falangi mogu biti razliËiti u zavisnosti postoji po pravilu i povreda nokta. Prelom se zane-
od dela koji je povreen i tipa preloma. maruje a paænja se usmerava na leËenje mekotkivne
Pri leËenju ovih povreda mora se imati na umu povrede, koje se sastoji u redovnom previjanju uz
da prsti slabo toleriπu imobilizaciju i da je rezultat davanje antibiotika.
A B C
Sl. 26-190. Dislocirani prelomi (ukoliko je angulacija veÊa od 15°) tretiraju se repozicijom, pri Ëemu se palcem
koriguje pozicija fragmenata (A). Ovi prelomi su stabilni u fleksiji, te se u toj poziciji imobiliπu gipsanom πinom (B)
ili metalnom savitljivom πinom (C-1 i 2). Ukoliko pozicija fragmenata nije dobra, radi se hirurπka repozicija i
fiksacija pozicije iglom (C -3).
»esto se javlja i povreda tetive ekstenzora prs- langealni zglob a deformitet se naziva i „ËekiÊasti”
ta u nivou njenog pripoja za bazu distalne falange, a ili „maljiËasti” prst.
kao rezultat forsirane fleksije distalne falange. Ovaj Ova povreda leËi se neoperativno, noπenjem
tip povrede se Ëesto sreÊe kod sportista, kada ih lopta πine ili gipsa sa hiperekstenzijom distalnog interfa-
udari u vrh prsta i kada dolazi do rupture tetive ili langealnog zgloba u vremenu od 6 nedelja.
avulzije njenog pripoja. Kao rezultat povrede paci- U poslednje vreme (radi veÊeg komfora paci-
jent ne moæe aktivno da ekstendira distalni interfa- jenta) savetuje se imedijatno operativno leËenje ≤
A B C
Sl. 26-191. Kod „maljiËastog prsta” dolazi do rupture pripoja ekstenzora (A-1) ili njegove avulzije (A-2) u nivou baze
distalne falange. Kod ovog deformiteta moguÊa je aktivna ekstenzija metakarpofalangealnog i proksimalnog inter-
falangealnog zgloba, dok se aktivna ekstenzija u distalnom interfalangealnom zglobu ne izvodi (A-4 i 5). LeËenje se
sastoji u imobilizaciji prsta specijalnom πinom od plastiËne mase (B-1) ili πpatulom (B-2), ili se aplikuje gips (C), pri
Ëemu je bitno da je distalni interfalangealni zglob u hiperekstenziji, kako bi se tetiva relaksirala i zarasla bez rezid-
ualnog produæenja.
A B
Sl. 26-192. Luksacija distalnog interfa- Sl. 26-193. Povreda ulnarnog kolateralnog ligamenta palca ≤ „palac
langealnog zgloba. lovoËuvara” (A) sa bolom pri abdukcionom stresu palca (B).
fiksacija zgloba u poziciji maksimalne ekstenzije ran dorzalno i proksimalno. LeËenje ovih povreda
iglom, koja ide kroz distalnu i srednju falangu prsta. sastoji se u imedijatnoj repoziciji povlaËenjem prsta
Ukoliko se ova povreda ne leËi, dolazi do fi- i pritiskom na bazu dislocirane falange. Ovo se po
broznog zarastanja povreene tetive, koja postaje pravilu moæe uraditi (kod sveæih povreda) i bez
relativno duæa, te postoji zaostatak aktivne eksten- primene anestezije. Kontrolna radiografija pokazuje
zije od 20≤30°. uspeπnost repozicije a dodatna imobilizacija nije po-
Ukoliko pacijent nije zadovoljan postojeÊim trebna. Katkada, prilikom iπËaπenja u nivou meta-
stanjem, radi se operativno leËenje ≤ ukoËenje distal- karpofalangealnog zgloba, glava metakarpalne kosti
nog interfalangealnog zgloba ili skraÊivanje tetive je potisnuta kroz otvor kapsule unapred, dok je iπËa-
njenim isecanjem u delu iznad srednje falange za 2 mm. πeni prst na njenom dorzumu. Ova povreda podseÊa
UganuÊa u nivou metakarpofalangealnih i in- i naziva se povredom tipa „otvora za dugme”, kada je
terfalangealnih zglobova posledica su forsirane hi- ortopedska repozicija praktiËno nemoguÊa, te je ne-
perekstenzije, pri Ëemu je distalni fragment disloci- ophodna hirurπka repozicija.
Sl. 26-194. Kod uganuÊa interfalangealnog

zgloba dolazi do delimiËne ili kompletne rupture
kolateralnog ligamenta. Zglob je bolan i oteËen,
a stres test pokazuje izvoenje nefizioloπkih
pokreta (A). LeËenje je neoperativno, osim kod
naglaπene avulzije sa rotacijom (B-b) kada je
neophodna hirurπka repozicija i fiksacija iglom. A B
A B C
Sl. 26-195. Kod povreda mekih tkiva manjeg stepena (A) potrebno je voditi raËuna o hemostazi i pre-
venciji nastajanja infekcije. Kod veÊih defekata (B) neophodno je uraditi primarni koæni graft πto je
pre moguÊe. Kod naglaπenih povreda (C) vrπi se mikrohirurπki zahvat u smislu replantacije (ako za
to postoje uslovi) ili amputacija sa teænjom da se oËuva πto viπe tkiva.
Kod forsirane abdukcije palca moæe doÊi do Kod povreda mekih tkiva πake i prstiju mora se
povrede ulnarnog kolateralnog ligamenta (ova se po- voditi raËuna o infekciji, koja je Ëesta u ovom regio-
vreda naziva i „palac lovoËuvara” jer je bila Ëesta nu. Zbog toga se savetuje detaljna obrada rane uz
kod njih kao posledica hvatanja i ubijanja zeËeva). minimalnu eksciziju i reviziju povreenih struktura
Povreda Ëesto prolazi nedijagnostikovana i vodi ka (nervi, tetive) u sekundarnom aktu, po zarastanju
progresivnoj subluksaciji palca sa slaboπÊu hvata. povrede mekih tkiva.
LeËenje se sastoji u imobilizaciji dolakatnim cirku-
larnim gipsom, koji obuhvata i proksimalnu falangu
palca (kao kod preloma navikularne kosti) u vre- Povrede kostiju karlice
menu od 6 nedelja. Kod previenih sluËajeva sa na-
glaπenom slaboπÊu hvata palca indikovano je opera-
tivno leËenje ≤ rekonstrukcija ligamenta ili ukoËenje Povrede karlice (pelvis) mogu nastati kao pos-
zgloba. ledica direktnog udara ili dejstvom sile indirektno,
preko butne kosti. Promene na karlici, kao rezultat
UganuÊa interfalangealnih zglobova relativno
povrede, relativno se lako dijagnostikuju a leËenje je
su Ëesta i nastaju silom koja angulira prst (to je
u principu neoperativno, mirovanjem, uz eventualnu
najËeπÊe pad pri kojem prst udara u neki predmet).
primenu razliËitih oblika trakcija. Zavrπni rezultat
Trauma je po pravilu mala, te je pacijenti Ëesto
leËenja je po pravilu dobar, osim ako prelom karlice
previaju. Pri pregledu povreeni zglob je oteËen i nije udruæen sa dodatnim povredama mekih tkiva,
bolan. Kontrolna radiografija moæe da pokaæe even- koje mogu biti veoma ozbiljne a katkada i smrtonosne.
tualnu avulziju kolateralnog ligamenta. LeËenje se Karlica je saËinjena od 2 prstena, koje Ëine
sastoji u fiksaciji povreenog prsta za susedni prst u bedrena kost (os ilium), sedalna kost (os ischium) i
vremenu od 5 nedelja, dok pojedini autori smatraju preponska (stidna) kost (os pubis), koji su spojeni
da je i 7 dana imobilizacije dovoljno. U veÊini sluËa- pozadi sa krsnom kosti (sacrum) jakim ligamen-
jeva otok i bol traju veoma dugo (i po 6≤9 meseci), tarnim vezama a spreda pubiËnom simfizom (sym-
ali je krajnji rezultat dobar i to treba objasniti pa- physis pubis). Oni zajedno saËinjavaju karliËni
cijentu. prsten koji πtiti karliËne organe.
A B C
Sl. 26-196. KarliËni prsten (A-3) saËinjavaju kosti karlice (A-3) koje su povezane pozadi sakrumom (A-1) i spreda pubiËnom
simfizom (A-2). Mehanizam povreivanja je direktan (B-1) ili indirektan (B-2), kada se dejstvo sile prenosi na karlicu preko
butne kosti. Osnovna podela preloma je na one sa prekidom (C-1) i one bez prekida (C-2) integriteta karliËnog prstena.
A B C
Sl. 26-197. PojedinaËni prelomi karlice ≤ prelom gornje i donje grane pubiËne kosti (A-1), prelom ilijaËke
kosti koji ide u ishijadiËku incizuru (A-2), prelom ilijaËke kosti koji zahvata sakroilijaËki zglob (A-3), prelom
ishiona i krila ilijaËke kosti (B-4), prelom sakruma (B-5), prelom acetabuluma (B-6). Kod opisanih preloma
nije doπlo do prekida kontinuiteta karliËnog prstena, za razliku od povrede B-3, kod koje je doπlo do pomaka
desnog ilijaËkog krila unazad i upolje. Avulzioni prelomi: spina iliaca anterior superior (dejstvom m. sar-
toriusa) ≤ C-1, spina iliaca anterior inferior (m. rectus femoris) ≤ C-2, tuberositas ishii (hamstringsi) ≤ C-3,
spina iliaca posterior superior (m. erector spinae) ≤ C-4, crista iliaca (mm. abdominalis) ≤ C-5 i C-6.
Prelomi karlice mogu se podeliti u dve grupe: bilo kom delu karlice, pri Ëemu, zavisno od lokaliza-
≤ pojedinaËni prelomi, kod kojih nije doπlo do cije, dobijaju i naziv:
prekida integriteta karliËnog prstena i ≤ prelom gornje i (ili) donje grane sedalno-
≤ prelomi kod kojih je doπlo do prekida konti- -stidne kosti (fractura rami superioris et inferioris
nuiteta karliËnog prstena. pubis / ischii);
Prelomi bez prekida karliËnog prstena mogu ≤ prelom krila bedrene kosti (fractura alae
biti pojedinaËni i dvostruki. Oni mogu da se jave na ossis ilei);
A B C
Sl. 26-198. NajËeπÊi prelom je prelom gornje grane pubiËne kosti (A-1). Prelom moæe biti dvostruk bez dislokacije
(A-2) ili sa dislokacijom fragmenata (B-1 i 2), kada leËenje mirovanjem traje 6 nedelja. Prelomi sakruma mogu biti
straniËni (C-1), kao rezultat laterolateralne kompresije, ili popreËni (C-2 i 3), kao posledica pada sa visine na tvrdu
podlogu. Fragmenti mogu biti bez dislokacije (C-2) ili sa dislokacijom distalnog dela repne kosti (os coccygis) u
stranu (C-3) ili unapred (C-4).
≤ prelomi koji zahvataju acetabulum (fractura nivou stidne kosti koji se poveÊava postraniËnim
acetabuli) pritiskom na karlicu, dok se pokreti kuka mogu
≤ avulzioni prelomi (fractura avulsionis pelvis); izvoditi praktiËno bez ograniËenja.
≤ prelomi sakruma (fractura sacri). LeËenje opisanih preloma se sastoji u miro-
NajËeπÊi prelom je prelom gornje grane pu- vanju u krevetu uz laganu kutanu trakciju 2≤3 ne-
biËne kosti, koji se Ëesto via kod starijih osoba kao delje, pri Ëemu se sa pokretima kuka zapoËinje od-
posledica pada na jednu stranu tela. Najverovatnije mah po smirivanju bolova. Komplikacije kod ovih
je osteoporoza faktor koji doprinosi nastanku ovog preloma su retke i ukljuËuju povredu mokraÊne
preloma. Prelom se Ëesto previdi i na njega treba beπike i uretre. Zbog toga se savetuje da povreeni 3
misliti ako starija povreena osoba ima teπkoÊa sa nedelje ne hoda a da se sledeÊe 3 nedelje postupno
hodom a prethodno je iskljuËena povreda vrata butne oslanja na nogu, na stranu na kojoj je karlica povre-
kosti. KliniËki pregled ukazuje na bol na palpaciju u ena.
Sl. 26-199. Prelom repne kosti (fractura coccy-

gis) nastaje pri padu na tvrdu podlogu u sede-
Êem poloæaju (A). KliniËki postoji bol na palpa-
ciju u predelu repne kosti, a katkada i tegobe pri
defekaciji. Sedenje na tvrdoj podlozi je bolno. U
diferencijalnoj dijagnozi se mora misliti na pro-
laps lumbalnog diskusa, infekcije karliËnih or-
gana i tumore sakruma. Prilikom povrede moæe
doÊi do preloma repne kosti sa razliËitim stepe-
nom anteverzije distalnog fragmenta (B-1),
prednje subluksacije repne kosti (B-2), preloma
sakruma sa anteverzijom repne kosti (B-3) ili
A B zadnje subluksacije repne kosti (B-4).
A B
Sl. 26-200. Prelomi karlice sa prekidom karliËnog prstena moraju imati dve taËke prekida koje su postavljene
jedna nasuprot druge. Na slici A se vidi prelom obe grane desne pubiËne kosti sa subluksacijom istostranog
sakroilijaËkog zgloba. Radiografija (B) pokazuje isti tip preloma sa proksimalnom migracijom leve polovine
karlice.
A B
Sl. 26-201. Repozicija separacije u nivou simfize moæe se postiÊi leæanjem u tzv. ljuljaπci (A) ili aplikacijom kok-
sofemoralnog gipsa (B), pri Ëemu povreeni leæi na strani, kako bi se dobila veÊa kompresija.
LeËenje se sastoji u izbegavanju sedenja na Prelomi sa prekidom karliËnog prstena. Pre-

tvrdim podlogama (savetuje se sedenje na dva jas- lomi sa prekidom karliËnog prstena. Prelomi karlice
tuka ili na naduvanom kolutu za plivanje, pri Ëemu je dovode do prekida kontinuiteta karliËnog prstena
repni deo bez kontakta sa podlogom). Kod naglaπene samo ako postoje dva preloma ili prelom i iπËaπenje
anteverzije distalnog dela, koja oteæava defekaciju, koji su locirani na taËkama koje su jedna nasuprot
radi se repozicija dislociranog fragmenta rektalnim druge. Prema tome, prelom prednje polovine kar-
pristupom. Kod hroniËnih sluËajeva tegobe se mogu liËnog prstena sa dislokacijom mora biti praÊen pre-
umanjiti lokalnim infiltracijama anestetika, prime- kidom zadnjeg dela prstena. NajveÊi broj prednjih
nom kratkotalasne dijatermije ili ultrazvuka, dok je povreda zahvata obe pubiËne grane ili simfizu, dok
kod upornih sluËajeva indikovano operativno leËe- povredu zadnjeg dela predstavljaju prelom ilijaËke
nje ≤ ekscizija dislociranog fragmenta, sa promenlji- kosti ili sakruma uz sakroilijaËki zglob, ili je u pita-
vim rezultatom. nju subluksacija sakroilijaËkog zgloba.
A B
Sl. 26-202. Ukoliko kontrolne radiografije pokaæu da opisanim metodima nije doπlo do prihvatljive repozicije u
nivou simfize, iseca se traka sa prednje strane gipsa, πirine oko 5 cm, a onda se gips spaja, trakama koje se uπniravaju
(A-2, 3 i 4) ili obiËnim gumenim poveskama. Kod preloma sa proksimalnom migracijom polovine karlice, pored
leæanja u „ljuljaπci” (koje omoguÊava laterolateralnu kompresiju), vrπi se i povlaËenje noge povreene strane preko
skeletne trakcije na potkolenici (B).
A B C
Sl. 26-203. Urogenitalna dijafragma (A-1), uretra (A-2) i mokraÊna beπika (A-3) u blizini su pubiËnih kostiju, te ih
dislocirani fragmenti lako povreuju. Veliki krvni sudovi (a. illiaca communis) ili njihove grane mogu biti povreeni
(B), Ëemu moæe da sledi naglaπena hemoragija, koja moæe dovesti do πoka i fatalnog ishoda. Povrede sakruma i sak-
roilijaËkog zgloba mogu dovesti do povrede nerava (C), koje mogu biti tranzitorne ali i permanentne.
Tretman ovih preloma zavisi od stepena dis- ljaju posledice) povreeni mora da miruje oko 6 ne-
lokacije. Prelomi sa manjim stepenom dislokacije se delja (sve dok se kliniËki i radiografski ne verifikuje
leËe mirovanjem u krevetu sa kutanom trakcijom u zarastanje preloma).
vremenu od 6 nedelja. Pojedini autori savetuju, ukoliko opisani meto-
Ukoliko je prilikom povrede doπlo do naglaπe- di nisu doveli do korektne repozicije, operativno le-
nog odvajanja pubiËnih kostiju u nivou simfize, Ëenje. Ono se sastoji u hirurπkom pristupu, repo-
neophodno je prvo uraditi njihovu repoziciju. ziciji, te fiksaciji pubiËnih kostiju æiËanim omËama
Nakon dobijanja zadovoljavajuÊe pozicije ili ploËicom i zavrtnjima, a kod subluksacije sakroi-
(manja odstupanja od anatomske pozicije ne ostav- lijaËkog zgloba ili preloma sakruma, odnosno ilijaË-
ke kosti u njegovoj blizini, repoziciju i fiksaciju Zbog toga su povrede zgloba kuka znatno ree od,
ploËom i zavrtnjima. Operativno leËenje se retko pri- npr., povreda zgloba ramena.
menjuje zbog teπkog pristupa i Ëestih infekcija u Prilikom povrede zgloba kuka dolazi do pore-
nivou operativnog polja. meÊaja anatomskog odnosa acetabulum/glava butne
Komplikacije povreda karlice ukljuËuju: kosti, te u zavisnosti od pravca migracije glave butne
≤ rupturu mokraÊne beπike; kosti razlikujemo tri vrste povreda:
≤ rupturu uretre; ≤ zadnje iπËaπenje kuka,
≤ povrede rektuma; ≤ prednje iπËaπenje kuka i
≤ povrede okolnih krvnih sudova i ≤ centralno iπËaπenje kuka.
≤ povredu nerava
LeËenje opisanih komplikacija zahteva multi-
disciplinarni pristup, jer one (a ne sam prelom), Ëesto I©»A©ENJE KUKA
mogu da ugroze æivot povreenog.
ZADNJE I©»A©ENJE KUKA
(Luxatio posterior coxae)
Povrede kuka Kod ove povrede glava butne kosti potisnuta je

preko i iza zadnjeg zida acetabuluma silom koja
deluje duæ tela butne kosti, pri Ëemu je kuk u
Zglob kuka spaja donji ud sa karlicom, odnos- poloæaju fleksije i adukcije. Povreda najËeπÊe nas-
no butnu kost (femur) sa karliËnom kosti (os coxae). taje kao posledica saobraÊajnih udesa, kada povre-
Zglobne povrπine Ëine zglobna Ëaπica karliËne kosti eni udara kolenom u instrument tablu, odnosno kod
(acetabulum) i glava butne kosti (caput femoris), udesa vozaËa motocikla, pri kome dolazi do direkt-
koje su spojene vezom glave butne kosti (ligamen- nog udara kolena o tvrdu podlogu.
tum teres capitis femoris), dok je stabilnost zgloba Prilikom udara glave butne kosti u zadnji zid
ojaËana jakim okolnim ligamentima i miπiÊima. acetabuluma, u oko 50% sluËajeva dolazi do njego-
Sl. 26-204. Mehanizmi nastanka traumatskog iπËaπenja kuka.

Po pravilu, sila koja dovodi do iπËaπenja nastaje udarom kolena o tvrdu prepreku i deluje duæ tela butne kosti (1). Tom
prilikom moæe doÊi i do preloma Ëaπice (2) ili tela butne kosti (3). Ako je u momentu impakta kuk u poloæaju fleksije
i adukcije (πto je sluËaj kod vozaËa) ≤ (4), glava butne kosti se iπËaπuje unazad te dolazi do zadnjeg iπËaπenja kuka
(5). Tada dolazi do unutraπnje rotacije natkolenice (6). Katkada glava butne kosti prilikom migracije lomi zadnji zid
acetabuluma (7). Ukoliko je natkolenica bila πiroko abducirana, glava butne kosti migrira unapred (8) te nastaje pred-
nje iπËaπenje kuka, kada je natkolenica rotirana upolje (9). Ukoliko je natkolenica u momentu povreivanja bila u
neutralnom poloæaju, moæe doÊi do migracije glave butne kosti prema karlici sa prelomom dna acetabuluma i nas-
tankom centralnog iπËaπenja kuka (10).
vog preloma, te glava prilikom migracije sa sobom ischiadicusa, jer se on nalazi blizu zadnjeg zida ace-
povlaËi i koπtani fragment acetabuluma. tabuluma, te ga glava butne kosti ili koπtani fragment
KliniËka slika. Ova povreda je jako bolna, te prilikom preloma (ËeπÊe) lako povreuju.
je povreeni Ëesto u stanju πoka. Povreena noga je Vaæno je napomenuti da iπËaπenje kuka (bez
skraÊena i nalazi se u karakteristiËnom poloæaju flek- obzira na tipiËnu kliniËku sliku) Ëesto previaju i
sije i unutraπnje rotacije. Prilikom pregleda ne- iskusni hirurzi. Razloge za to treba traæiti u mogu-
ophodno je proveriti da li je doπlo do povrede n. Êem prisustvu brojnih drugih povreda (ukljuËujuÊi i
A B C
Sl. 26-205. KliniËka slika zadnjeg iπËaπenja kuka je tipiËna.

Noga je skraÊena (A-2) a natkolenica je u poziciji fleksije i unutraπnje rotacije (A-1). MoguÊe je da istovremeno doe
do iπËaπenja kuka i preloma tela butne kosti (A-3). Neophodno je ustanoviti da li je prilikom povrede doπlo do ozlede
n. ischiadicusa (nemoguÊnost izvoenja ekstenzije stopala ≤ B-1 i zone parestezije duæ njegove inervacije ≤ B-2).
Radiografija potvruje dijagnozu iπËaπenja i ukazuje na eventualni prelom zadnjeg zida acetabuluma (C).
A B C
Sl. 26-206. Repozicija zadnjeg iπËaπenja kuka: povreeni se spuπta na pod ili neku drugu tvrdu podlogu (A-1); pre-
thodno mu se daje anestetik koji mora omoguÊiti potpunu miπiÊnu relaksaciju. Kuk i koleno se dovode u poziciju fle-
ksije od 90° (B), a potom hirurg povlaËi natkolenicu naviπe i rotira je upolje, pri Ëemu asistent vrπi kontrapritisak na
karlicu (C).
Sl. 26-207. Komplikacije koje mogu nastati kod iπËaπenja kuka.

1. NemoguÊnost repozicije, jer je labrum (ivica) acetabuluma ili koπtani fragment u zglobu ≤ neophodna je
repozicija hirurπkim putem. 2. Prelom glave butne kosti (fractura capitis femoris) ≤ ukoliko je fragment u
korektnoj poziciji, leËenje se sprovodi mirovanjem uz skeletnu trakciju do zarastanja preloma ≤ u suprotnom
se rade ekscizija manjih fragmenata ili repozicija i fiksacija veÊih. 3. Prelom vrata butne kosti (fractura colli
femoris) ≤ ovaj prelom udruæen sa iπËaπenjem u visokom procentu dovodi do avaskularne nekroze glave
butne kosti ≤ leËenje je operativno ≤ ugradnja totalne endoproteze kuka. 4. Ekstrakapsularni (intertrohan-
terni) prelom vrata butne kosti ≤ hirurπkim putem se urade repozicija i fiksacija preloma vrata butne kosti
ploËom i zavrtnjima a onda se (relativno lako) moæe uraditi repozicija iπËaπenja. 5. Prelom dijafize butne
kosti (fractura diaphyseos femoris) ≤ prvo se uradi repozicija iπËaπenja (ako je neophodno aplikuje se klin
kroz proksimalni deo femura koji omoguÊuje povlaËenje kuka), a potom se prelom leËi, u zavisnosti od dis-
lokacije fragmenata, neoperativno ili operativno. 6. Prelom patele (fractura patellae) ≤ leËi se operativnim
putem. 7. Povrede iπijadiËnog nerva (laesio nervi ischiadici) ≤ bitno je uraditi repoziciju (i iπËaπenja i
koπtanog fragmenta) πto je pre moguÊe i time smanjiti kompresiju na nerv. Ova povreda postoji u oko 10%
iπËaπenja, od kojih je oko 75% sa znacima neuropraksije, kada dolazi do restitucije nerva. Ostale povrede su,
naæalost, permenentne ukoliko se hirurπkim putem ne uradi reparacija nerva. 8. Avaskularna nekroza glave
butne kosti (necrosis avascularis capitis femoris) nastaje u oko 10% povreda, kao posledica kidanja zglobne
kapsule i povrede lig. teres capitis femoris. LeËenje se sastoji u ukoËenju zgloba kuka ili njegovoj zameni
totalnom endoprotezom. 9. Degenerativne promene zgloba (coxarthrosis) nastaju kao posledica iregular-
nosti zglobne povrπine acetabuluma. LeËenje je isto kao kod avaskularne nekroze glave butne kosti.
prelom dijafize butne kosti), koje mogu da odvuku U sluËaju udruæenog preloma, manji fragmenti
paænju hirurga od zgloba kuka. Zbog toga je neop- se mehanizmom repozicije vraÊaju na svoje mesto,
hodno, kod svake povrede femura, uraditi i radio- te nije potrebno dodatno leËenje. VeÊi fragmenti po
grafiju kuka, koja potvruje dijagnozu, kao i veliËinu pravilu ostaju nereponirani, te je neophodno hirur-
koπtanog fragmenta (ako postoji i prelom). πko leËenje ≤ repozicija fragmenta, pri Ëemu se mora
Tretman podrazumeva ortopedsku repoziciju dobiti anatomska restitucija acetabuluma, uz fiksaci-
uz primenu anestezije, πto je pre moguÊe (kod viπe ju pozicije zavrtnjima. Postoperativni tretman je sli-
udruæenih povreda, iπËaπenje kuka treba reπavati u Ëan onome kod iπËaπenja bez preloma.
prvom redu hitnosti).
Nakon zavrπene repozicije neophodno je ura- PREDNJE I©»A©ENJE KUKA
diti radiografsku kontrolu i ako je repozicija uspela, (Luxatio anterior coxae)
povreeni miruje u krevetu sa kutanom trakcijom na
povreenoj nozi u vremenu od 6 nedelja. Tada se Prednje iπËaπenje kuka je znatno ree od zad-
dozvoljava ustajanje i hodanje sa πtakama bez oslon- njeg i nastaje kao posledica forsirane abdukcije i la-
ca joπ 6 nedelja, tako da je oslonac na povreenu teralne rotacije natkolenice (po pravilu u saobraÊaj-
nogu dozvoljen tek nakon 3 meseca. nim udesima). Retko, prilikom ove povrede dolazi
Sl. 26-208. KliniËka slika prednjeg iπËaπenja kuka

(A) ≤ noga je skraÊena, sa kukom koji je flektiran i
rotiran upolje. Repozicija se izvodi mehanizmom
koji je sliËan onom kod zadnjeg iπËaπenja, osim πto
se noga rotira unutra (B).
A B
do preloma prednjeg zida acetabuluma. KliniËka acetabuluma. Kod ove povrede (za razliku od zad-
slika ukazuje na skraÊenje noge, pri Ëemu je kuk u njeg i prednjeg iπËaπenja), kapsula zgloba je oËu-
poziciji fleksije i spoljne rotacije. LeËenje je sliËno vana, ali, πto je i logiËno, uvek dolazi do preloma.
onome kod zadnjeg iπËaπenja, osim πto se pri povla- IπËaπenje nastaje direktnim udarom u kuk (pri
Ëenju noge ova rotira unutra. Komplikacije su nalik padu sa visine na stranu) ili indirektno, preko dijafize
onima kod zadnjeg iπËaπenja, sem πto se kod ove femura, pri Ëemu je kuk u neutralnoj poziciji (ili
povrede umesto iπijadiËkog nerva mogu povrediti umerenoj abdukciji). Stepen migracije glave butne
nervus i arteria femoralis. kosti i oπteÊenja acetabuluma zavisi od jaËine sile
koja je dovela do povrede.
CENTRALNO I©»A©ENJE KUKA Tretman centralnog iπËaπenja kuka sastoji se
(Luxatio centralis coxae) u pokuπaju da se jakom trakcijom povreene noge
glava butne kosti izvuËe iz karlice i dovede u ana-
Kod centralnog iπËaπenja dolazi do migracije tomsku poziciju, sa nadom da Êe ona sa sobom povu-
glave butne kosti prema karlici, i preloma tzv. dna Êi i vratiti na mesto dislocirani fragment acetabu-
A B C
Sl. 26-209. Centralno iπËaπenje kuka nastaje bilo direktnim padom ili udarom u kuk (A-1) ili indirektno, dejstvom
sile preko dijafize femura (A-2). Radiografija pokazuje manji ili veÊi stepen migracije glave butne kosti kroz dno
acetabuluma u karlicu (B). LeËenje se sastoji u istovremenoj uzduænoj i boËnoj skeletnoj trakciji u vremenu od 6
do12 nedelja (C).
Sl. 26-210. Nivoi preloma vrata butne kosti ≤

supkapitalni prelom (A-1) i transcervikalni
prelom (A-2). Oba preloma su unutar zglobne
kapsule (A-c), te se nazivaju i intrakapsu-
larnim prelomima. Kod bazicervikalnog (ili
intertrohanternog) preloma linija preloma ide
izmeu trohantera (B-3), dok je sledeÊi nivo
pertrohanterni prelom (B-4), kod kojeg linija
preloma zahvata i trohantere. Ovi prelomi su
izvan zglobne kapsule, te se nazivaju i
ekstrakapsularnim prelomima.
A B
luma. To se postiæe aplikacijom skeletne trakcije i kod osoba u srednjem æivotnom dobu, i to ËeπÊe kod
koja povlaËi nogu naniæe (uzduæna ili longitudinalna muπkaraca (najËeπÊe kao posledica industrijske
trakcija, kod koje je klin provuËen kroz tuberozitas traume), da bi se kod osoba preko 60 godina javljali
tibije) i boËnom trakcijom, koja povlaËi glavu butne vrlo Ëesto, pri Ëemu se osobe æenskog pola 3 puta
kosti naniæe i upolje (klin za povlaËenje se aplikuje ËeπÊe povreuju.
kroz trohanterni masiv u vrat butne kosti). Linija preloma moæe biti postavljena u viπe
Glavna komplikacija kod ove povrede je zaras- nivoa te u zavisnosti od toga razlikujemo supkapi-
tanje preloma sa glavom butne kosti koja nije u pot- talne, transcervikalne i bazicervikalne (ili intertro-
punosti reponirana, odnosno zarastanje sa neravnom hanterne) prelome.
zglobnom povrπinom acetabuluma, koja vremenom Sila koja izaziva povredu po pravilu je nez-
dovodi do degenerativnih promena zgloba kuka, u natna ≤- to je pad na ravnom ili Ëak saplitanje o tepih
manjem ili veÊem obimu. i sliËno, dakle trauma, koja kod osoba mlaeg uzra-
sta ne bi dovela do preloma, ali je kod osoba starijeg
uzrasta (posebno æenskog pola, kod kojih postoji
naglaπena osteoporoza) dovoljna za nastanak preloma.
Prelomi butne kosti KliniËka slika kod ovog preloma je tipiËna ≤
(Fractura femoris) anamneza ukazuje na trivijalnu traumu starije osobe,
KliniËka slika i leËenje preloma butne kosti koja nakon povrede ne moæe da ustane, odnosno
umnogome zavise od dela koji je povreen, te su samostalno da hoda. Pregled pokazuje da je povre-
zbog toga prelomi butne kosti podeljeni u 5 grupa: ena noga u naglaπenoj spoljnoj rotaciji (koja iznosi
oko 90°), tako da su patela i stopalo okrenuti nagla-
1 ≤ prelomi vrata butne kosti;
πeno upolje, kao i da je ekstremitet kraÊi za 2≤3 cm.
2 ≤ prelomi u predelu trohantera;
Da bi se potvrdila dijagnoza i utvrdilo o kojem tipu
3 ≤ prelomi tela butne kosti; preloma je reË, neophodno je uraditi snimak oba
4 ≤ suprakondilni prelomi i kuka.
5 ≤ prelomi kondila. Radiografija karlice moæe pokazati viπe tipova
preloma, koji su po autoru (Garden) podeljeni u 4
PRELOMI VRATA BUTNE KOSTI stepena.
(Fractura colli femoris) Tretman. Impaktirani prelomi (Garden tip I)
po pravilu dobro zarastaju, te je i njihovo leËenje
Prelomi vrata butne kosti po pravilu su vezani neoperativno. Noga se imobiliπe kutanom trakcijom
za osobe starije starosne dobi, tako da se kod dece i sa malim optereÊenjem, da bi se nakon 7 dana napra-
mlaih osoba izuzetno retko javljaju. Mogu se javiti vila kontrolna radiografija kuka u 2 pravca. Ukoliko
A B C
Sl. 26-211. Povreena noga je kod preloma vrata butne kosti skraÊena i rotirana upolje (A-1). Palpatorno postoji bolna
osetljivost u predelu ingvinuma (prednji aspekt vrata butne kosti) ≤ (B-1), pokreti kuka su ograniËeni i bolni ≤ posebno rot-
acija kuka (B-2), dok se nakon nekoliko Ëasova kod ekstrakapsularnih preloma vide i znaci naglaπenog hematoma u predelu
velikog trohantera (B-3) ≤ (kod intrakapsularnih preloma hematom je manji i ograniËen unutar kapsule). Radiografija je
najËeπÊe jasna sa tipiËnom slikom dislokacije glave butne kosti u odnosu na vrat i telo femura (C).
A B C
Sl. 26-212. Gardenova podela preloma vrata butne kosti: tip I ≤ linija preloma
nije kompletna, pri Ëemu je donji korteks po pravilu neprekinut, ali su trabeku-
larne linije angulirane (A-1, dok je A-n nepovreeni kuk); tip II ≤ prelomna lin-
ija je kompletna, trabekularne linije su prekinute, ali ne i angulirane (B-2); tip III
≤ linija preloma je kompletna a glava butne kosti je abducirana i rotirana unutra,
pri Ëemu postoji delimiËan kontakt izmeu glave i vrata butne kosti ≤ trabeku-
larne linije su poremeÊene (C-3 u poreenju sa tipom II ≤ C-2); tip IV ≤ prelomna
linija je kompletna a glava butne kosti potpuno dislocirana u odnosu na vrat
D (D-4 u poreenju sa tipom II ≤ D-2).
A B
Sl. 26-213. Glava butne kosti kod starijih osoba ima veoma razreen spongiozni deo kosti (A), te podseÊa na ljusku od
jajeta, pa je i zarastanje preloma relativno slabo. Zbog toga je neophodno kod neimpaktiranih preloma (Garden tip II, III
i IV) uraditi repoziciju i stabilnu fiksaciju preloma. Operativni zahvat se radi tako πto se povreeni stavlja na ortopedski
sto, vrπi se repozicija preloma (trakcijom i unutraπnjom rotacijom noge) i, nakon radiografske kontrole, njegova fiksacija
(B). NaËin fiksacije nije standardan i zavisi od hirurgovog izbora.
Sl. 26-214. Fiksacija preloma moæe se uraditi trouglim klinom (e), klinovima (m), zavrtnjem (o), sa viπe zavrtanja (p
i q). Svaki od njih ima prednosti i mane (npr., trougli klin moæe da pokida koπtano tkivo glave ≤ h, da probije glavu
≤ i, da ispadne iz kosti ≤ j i k, itd.).
je prelom i dalje nedislociran, pacijentu se omoguÊa- ska kontrola i ako ona pokazuje nepromenjeno sta-
va ustajanje i hod sa πtakama, bez oslonca na povre- nje, nastavlja se sa neoperativnim tretmanom ≤ pov-
enu nogu. Posle 7 dana se pravi ponovna radiograf- reeni hoda bez oslonca na povreenu nogu do za-
rastanja preloma (to je period od 10 do 12 nedelja). ≤ kod preloma na kuku na kome veÊ postoje
Naæalost, oko 15% ovih preloma se vremenom dis- degenerativne promene;
locira, te mnogi autori savetuju operativni tretman i ≤ kod preloma koji su posledica malignih obo-
za ovu vrstu preloma (fiksaciju preloma in situ, tj. ljenja;
bez otvaranja zgloba i bez repozicije preloma, jer su ≤ kod pacijenata koji teπko mogu da kontroliπu
fragmenti u inicijalnom stadijumu bez dislokacije). hod (epilepsija, parkinsonizam), jer je kod njih, zbog
Ostali tipovi se leËe iskljuËivo operativno.
nekontrolisanog hoda, i stabilnost fiksacije neizvesna.
Hirurπko leËenje ima za cilj da se postignu
Komplikacije kod ovog preloma su brojne. To
repozicija preloma i njegova stabilna fiksacija, kako
bi se povreenoj osobi omoguÊilo πto bræe ustajanje. je pre svega nezarastanje preloma, koje se javlja u
Na taj naËin smanjuje se rizik od komplikacija koje oko 30% sluËajeva. Ono je posledica povrede krvnih
su vezane za dugo leæanje (hipostatska pneumonija, sudova koji ishranjuju glavu butne kosti, prilikom
dekubitusi, infekcije urinarnog trakta, slabost mus- primarne povrede, slabe regenerativne sposobnosti
kulature i dr.). Operativni zahvat je relativno veliki i kosti u ovom predelu, kao i nedovoljno stabilne fik-
za starije osobe riziËan, te se po pravilu radi Ëim opπ- sacije koja omoguÊuje mikropokrete na mestu pre-
te stanje povreenog to dozvoli. loma.
Zbog brojnih komplikacija koje prate leËenje Osim toga, Ëesto dolazi i do avaskularne nek-
ovih preloma, ne postoje jasno usvojeni stavovi i roze glave butne kosti iz sliËnih razloga. Mehanizam
indikacije o tome kada se i kakva vrsta operativnog nastanka nezarastanja i avaskularne nekroze nije do
leËenja primenjuje. VeÊina hirurga smatra da kod kraja razjaπnjen, jer je moguÊe da doe do zarastanja
mladih osoba sve tipove preloma treba reπavati repo- preloma ali i do nastanka avaskularne nekroze,
zicijom i fiksacijom preloma. Kod starijih osoba se
odnosno da ne doe do zarastanja preloma, ali da pri
na ovaj naËin reπavaju prelomi II i III tipa, dok se tip
tom nema ni znakova avaskularne nekroze.
IV reπava ugradnjom suptotalne ili totalne endoproteze.
Ugradnja endoproteze se vrπi i kod: Brojne su i komplikacije koje prate dugotrajno
≤ povreenih kod kojih postoji naglaπena ko- mirovanje povreene osobe, kao i sâm Ëin operativ-
minucija fragmenata (te nije moguÊe uraditi stabilnu nog zahvata (embolija pluÊa, infekcija, masna embo-
osteosintezu); lija, povrede krvnih sudova i nerava i dr.) koje mogu
≤ kod zastarelih preloma sa naglaπenom dislo- rezultirati loπim funkcionalnim statusom kuka, a kod
kacijom (kod kojih u velikom procentu dolazi do osoba Ëije je opπte stanje i pre povrede bilo loπe i
avaskularne nekroze glave butne kosti); smrtnim ishodom.
Sl. 26-215. Prilikom ugradnje suptotalne endo-

proteze (po autoru nazvane Austin-Mooreova),
zamenjuje se glava butne kosti endoprotezom od
inertnog metala (A). Kod totalne endoproteze
se, osim glave butne kosti, obrauje i oblaæe i
acetabulum Ëaπicom od plastiËne mase (B).
Endoproteza se za kost vezuje tzv. cementom
A B (metil-metakrilat).
A B C
Sl. 26-216. Glavni izvor ishrane glave butne kosti dolazi preko krvnih sudova (A-2) koji penetriraju u glavu u blizini
hrskaviËavog dela, a potiËu od prstena (A-3) koji formiraju lateralna (A-4) i medijalna (A-5) femoralna cirkumfle-
ksna arterija. Manji deo dolazi kroz lig. teres capitis femoris (A-6). ©to je prelom vrata butne kosti (A-1) bliæi glavi,
to je i moguÊnost povreivanja krvnih sudova veÊa, a samim tim je i ishrana glave butne kosti bitno smanjena.
Glavne komplikacije kod preloma vrata butne kosti su nezarastanje preloma (B) i avaskularna nekroza (C). Njihovo
leËenje sastoji se u ugradnji totalne endoproteze zgloba kuka.
Osim navedenih preloma (kao posledica trau- zoni spadaju u jednu grupu ≤ grupu trohanternih pre-
me), prelomi vrata butne kosti mogu nastati i zbog loma.
brojnih ponavljanih pokreta kod mlaih osoba (spor- Ovi prelomi su znatno benigniji od preloma
tisti, vojnici itd.) i koji spadaju u domen tzv. stres vrata butne kosti, jer po pravilu dobro zarastaju, te su
preloma. Oni po pravilu spadaju u Garden tip I ili II i njihove komplikacije znatno manje.
i leËe se neoperativno ili stabilizacijom preloma in Trohanterni prelomi su karakteristiËni za star-
situ. ije osobe, posebno æenskog pola, te se najËeπÊe jav-
TreÊu vrstu Ëine prelomi koji nastaju na pato- ljaju u starosnoj grupaciji od 75 do 85 godina (pro-
loπki promenjenom tkivu, gde minimalna trauma seËna starost povreenih sa prelomom vrata butne
moæe izazvati prelom. Oni su posledica primarne lo- kosti je manja).
kalizacije tumora ili metastaznih promena (πto je KliniËka slika je sliËna onoj kod preloma
znatno ËeπÊe), kao i dugotrajnih zraËenja zbog tumo- vrata butne kosti ≤ pacijent se javlja na pregled na-
ra u karlici. Tu leËenje zavisi od opπteg stanja boles- kon trivijalne traume (pad na ravnom i sl.), nakon
nika i po pravilu je (ako pacijent moæe da izdræi takav Ëega ne moæe da ustane ili da samostalno hoda. Pre-
zahvat) operativno ≤ vrπi se zamena obolelog dela gledom se verifikuje veÊa bolna osetljivost u predelu
kuka endoprotezom. velikog trohantera, a nakon nekoliko Ëasova vidljiv
je i naglaπen hematom (jer je to ekstrakapsularni pre-
PRELOMI PREDELA TROHANTERA
lom). Radiografija potvruje dijagnozu i ukazuje na
(Fractura intertrochanterica seu pertrochanterica) vrstu preloma.
Tretman. S obzirom na to da trohanterni pre-
Neki autori ove prelome dele na dve grupe lomi dobro zarastaju, cilj nam je da omoguÊimo
(inter- i pertrohanterne prelome), pri Ëemu kod inter- dobru poziciju fragmenata do zarastanja preloma.
trohanternih linija preloma ne zahvata trohantere (te Ovo se moæe postiÊi neoperativnim putem ≤ aplika-
ih neki nazivaju i bazicervikalnim), dok su kod per- cijom kutane ili skeletne trakcije, sa redovnim radio-
trohanternih preloma zahvaÊeni i trohanteri (vidi sl. grafskim kontrolama do zarastanja preloma (6≤8 ne-
26-208). Po drugoj grupi autora, svi prelomi u ovoj delja), ili operativno ≤ repozicijom preloma i njego-
Sl. 26-217. Intertrohanterni pre-
lom (A) i 4 tipa pertrohanternog
preloma (B): ≤ prelom ide od
velikog trohantera bez sepa-
racije malog trohantera (B-1), ≤
prelom ide od velikog tro-
hantera sa separacijom malog
(B-2), ≤ kominutivni prelom sa
odvajanjem i velikog i malog
trohantera (B-3), ≤ prelom koji
se spiralno nastavlja u dijafizu
butne kosti (B-4)
A B
Sl. 26-218. Osteosinteza trohanternog

preloma klin-ploËom i zavrtnjima (A);
skeletna trakcija pri leËenju trohanter-
nog preloma (B).
A B
vom fiksacijom (obiËno je to ploËa koja se za kost 125≤130°) smanjen. Ono rezultira skraÊenjem i spolj-
fiksira zavrtnjima). nom rotacijom noge. Manja odstupanja od normale
Kod mlaih osoba (dece) ili kod osoba kod reπavaju se noπenjem poviπice pod kraÊu nogu, dok
kojih iz raznih razloga nije moguÊe primeniti nijedan veÊa odstupanja zahtevaju dodatno operativno leËe-
od pomenutih metoda (npr., psihijatrijski bolesnici) nje ≤ osteotomiju kosti i njenu fiksaciju u korektnoj
moguÊe je uraditi ortopedsku repoziciju uz aplika- poziciji.
ciju koksofemoralnog cirkularnog gipsa. LogiËno je Naæalost, najveÊi broj povreenih je u takvom
da se ovaj vid leËenja ne sme primeniti i kod starih opπtem stanju da je operativno leËenje veoma riz-
osoba (zbog velike opasnosti od nastajanja dekubi- iËno, te je neoperativno leËenje metod izbora. Ono
tusa). zahteva strogo mirovanje u periodu od 6 do 8 ne-
NajËeπÊa komplikacija kod ovog preloma je delja, a praÊeno je moguÊnoπÊu nastanka brojnih
zarastanje preloma u loπoj poziciji (fractura male komplikacija koje dugotrajno leæanje nosi sa sobom
sanata), pri Ëemu je kolodijafizalni ugao (ugao koji (od kojih su dekubitusi, embolija i brojne infekcije
sklapa centralna linija dijafize butne kosti i centralna najopasnije), te kod 15≤20% povreenih sa ovom
linija vrata butne kosti, a koji normalno iznosi povredom dolazi do fatalnog ishoda.
PRELOMI TELA BUTNE KOSTI Oni mogu da nastanu u bilo kom delu kosti, pri
(Fractura diaphyseos femoris) Ëemu je njihova uËestalost ravnomerno rasporeena
na gornju, srednju i donju treÊinu. U zavisnosti od
Prelomi tela butne kosti mogu nastati u svim dejstva sile, linija preloma moæe biti postavljena
starosnim kategorijama, po pravilu kao posledica popreËno, koso ili spiralno.
delovanja sile jakog intenziteta (saobraÊajni udesi, Prelomi mogu biti i multifragmentarni a kod
pad sa visine, kraπ povrede i sl.). dece i tipa zelene granËice. U zavisnosti od povrede
A B C
Sl. 26-219. Prelomi tela butne kosti mogu se javiti u gornjoj (proksimalnoj) treÊini (A-1), spoju gornje i srednje
treÊine (A-2), srednjoj treÊini (A-3), spoju srednje i donje (distalne) treÊine (A-4), kao i u donjoj treÊini (A-5).
A-7 predstavlja suprakondilusni prelom a A-8 prelom kondila. Patoloπki prelomi po pravilu zahvataju gornju
treÊinu (B-1) i najËeπÊe su posledica karcinomatoznih metastaza. MoguÊ je nastanak stres preloma (B-2), po
pravilu ispod vrha tela endoproteze. KliniËka slika pokazuje da je noga najËeπÊe rotirana upolje, skraÊena, sa
lakom abdukcijom u nivou kuka (C), dok je kod otvorenih preloma moguÊe i krvarenje iz rane.
A B C
Sl. 26-220. Radiografija (A) pokazuje o kakvom je prelomu reË. Vrlo je vaæno da se tom prilikom
iskljuËi postojanje udruæenog preloma patele, vrata butne kosti, iπËaπenja kuka ili preloma karlice,
jer kliniËka slika preloma femura dominira i moæe da maskira navedene povrede, koje su nastale kao
posledica dejstva iste sile. Zbog jake kontrakcije m. quadricepsa (B-1) i fleksora kolena (B-2) dolazi
do dislokacije fragmenata (B-3). Neoperativno leËenje se moæe sprovesti repozicijom i odræavanjem
pozicije neoperativnim putem ≤ kutanom (C-1), skeletnom (C-2) trakcijom ili gipsom.
Sl. 26-221. Kutana trakcija u leËenju pre-
loma butne kosti kod dece (A) ≤ kuk je
savijen pod uglom od 90°, kolena su lako
flektirana tako da telo svojom teæinom vrπi
trakciju. Metod se primenjuje sa uspehom
kod dece od 3 do 4 godine, pri Ëemu je vreme
zarastanja preloma oko 4 nedelje. Stabilni
prelomi femura se mogu tretirati i gips imo-
bilizacijom (B) ≤ imobilisana je povreena
noga do prstiju, karlica kao i suprotna noga
do kolena.
A B
koænog omotaËa, delimo ih na otvorene i zatvorene, ≤ kada neoperativnim putem ne moæemo do-
pri Ëemu (ËeπÊe) dolazi i do dislokacije fragmenata biti zadovoljavajuÊu poziciju koπtanih fragmenata
(po pravilu je to angulacija sa skraÊenjem natkolenice). (najËeπÊe je to posledica interpozicije mekih tkiva);
Osim traumatskih preloma Ëesti su i patoloπki ≤ kod starijih osoba koje ne mogu da izdræe
prelomi, kao posledica karcinomatoznih metastaza. dug vremenski period mirovanja sa trakcijom;
Kod preloma femura gubitak krvi je relativno ≤ kod pacijenata kod kojih postoji viπe udru-
veliki ≤ kod jednostavnih preloma on iznosi 0,5≤1 æenih povreda na istom ekstremitetu, te nije moguÊe
litar, a kod komplikovanih moæe biti i 2 litra, tako da postaviti adekvatnu trakciju;
su povreeni Ëesto u stanju hipovolemiËnog πoka. ≤ kod pacijenata sa patoloπkim prelomom, kod
Radiografija potvruje dijagnozu i pokazuje o kojih su neophodne ekscizija tumora i stabilizacija
kom tipu preloma je reË. preloma, radi bolje nege pacijenta;
Tretman. Osnovni princip leËenja je ortoped- ≤ u sluËajevima gde je potrebna rana mobiliza-
ska repozicija preloma i odræavanje pozicije do zacija pacijenta (iz socioekonomskih razloga pacijent
rastanja preloma. Kod odraslih osoba najËeπÊe se u tu ne moæe da bude duæe leËen u bolniËkim uslovima).
svrhu koristi skeletna trakcija na Thomasovoj πini, Kod operativnog leËenja preloma femura me-
dok je kutana trakcija rezervisana za starije osobe sa tod izbora je aplikacija intramedularnog klina zatvo-
prelomom bez dislokacije, odnosno za decu. Mogu- renom metodom. To znaËi da se pacijent stavlja na
Êa je i aplikacija koksofemoralnog gipsa, posebno ortopedski sto, pristupa se trohanternom masivu, gde
kod osoba kod kojih nije moguÊe sprovesti dugotraj- se uvodi igla vodilja u proksimalni deo femura.
no leËenje u bolniËkim uslovima. Za sve vreme ne- Potom se, uz upotrebu rendgena, vrπi repozicija tako
operativnog leËenja neophodne su redovne radio- da igla ue i u distalni deo femura. Igla vodilja sluæi
grafske kontrole, kako bi se proverila pozicija frag- kao pomoÊ za uvoenje instrumenta, kojim se medu-
menata i po potrebi prilagodila trakcija, odnosno pri- larni kanal πiri, da bi se na kraju aplikovao klin.
menio drugi tip leËenja. Nekada je to bio Küntscherov (KinËer) klin, nazvan
Prelom femura zarasta u vremenskom periodu po autoru, da bi se danas primenjivali sofisticiraniji
od 10 do 16 nedelja, te je moguÊe, kod mlaih osoba, klinovi, koji dodatnom upotrebom zavrtanja spreËa-
kombinovati neoperativno leËenje ≤ nakon perioda vaju rotaciju kosti oko klina.
primene trakcije (6≤8 nedelja) moæe se aplikovati Primena ovog metoda (koji se naziva i antero-
koksofemoralni gips za hod do punog zarastanja pre- gradni ≤ jer klin ide samo napred) moguÊa je samo u
loma. dobro opremljenim ustanovama, tako da se joπ uvek
Operativno leËenje se primenjuje u sledeÊim ËeπÊe koristi metod otvorene repozicije i retrograd-
situacijama: nog plasmana klina.
Sl. 26-222. Metod otvorene repozicije preloma i fiksacija klinom koji se aplikuje retrogradno. Pristupa se mestu pre-
loma (1), koπtani fragmenti se Ëiste od interponiranih mekih tkiva (2) a zatim se instrumentom medularni kanal πiri
(3), da bi se omoguÊila aplikacija intramedularnog klina (4). Pravi se dodatni rez iznad trohantera (5), klin se izbija
kroz proksimalni fragment (6), a onda se vrh klina (7) ubacuje u distalni fragment koji je prethodno reponiran (8), da
bi se dodatno ukucao (9 i 10) duæ Ëitave kosti. Postoperativno pacijent miruje nekoliko nedelja (u zavisnosti od sta-
bilnosti sinteze), da bi potom ustao i hodao sa πtakama, bez oslonca na operisanu nogu, do zarastanja preloma.
Komplikacije kod ovog preloma su: ≤ OgraniËeni pokreti kolena ≤ kod veÊeg broja
≤ Infekcija, koja moæe nastati kod otvorenih preloma dolazi do adhezije miπiÊa natkolenice, tako
preloma, kao i kod pacijenata sa zatvorenim prelo- da su pokreti kolena ograniËeni. Po pravilu se puni
mom koji su leËeni operativnim putem; obim pokreta kolena vraÊa nakon dugotrajne i upor-
≤ povreda susednih arterija ili nerava disloci- ne fizikalne terapije, ali je kod manjeg broja pacije-
ranim oπtrim koπtanim fragmentima; nata neophodno dodatno operativno leËenje ≤ oslo-
≤ usporeno zarastanje preloma ≤ proseËno vre- baanje okolnih miπiÊa odnosno njihovo pro-
me zarastanja preloma femura je oko 4 meseca. Uko- duæenje.
liko nakon 5≤6 meseci nije doπlo do zarastanja, mora
se promeniti naËin leËenja;
SUPRAKONDILNI PRELOMI BUTNE KOSTI
≤ nezarastanje preloma ≤ ono nastaje ukoliko
(Fractura supracondylica femoris)
ne postoji dovoljan kontakt izmeu koπtanih fragme-
nata. LeËenje usporenog zarastanja odnosno nezara-
stanja preloma sastoji se u dodatnom operativnom Suprakondilni prelomi zahvataju deo femura
leËenju ≤ „osveæavanju” koπtanih okrajaka, solidnoj koji je neposredno iznad taËke na kojoj se medijalni
osteosintezi preloma (po pravilu ploËom i zavrtnji- i lateralni korteks femura πire i formiraju kondile. Po
ma), uz dodatnu aplikaciju koπtanih grefona oko pravilu je linija preloma popreËno postavljena, uz
mesta preloma; manju ili veÊu prisutnu kominuciju kako proksimal-
≤ zarastanje preloma u loπoj poziciji ≤ ukoliko nog, tako i distalnog fragmenta. Oni su, po ranijim
se ne vrπe redovne radiografske kontrole i eventu- podelama preloma distalnog dela femura, spadali u
alna korekcija pozicije, moæe doÊi do zarastanja sa tzv. ekstraartikularne (jer se nalaze izvan zgloba ko-
angulacijom fragmenata odnosno sa skraÊenjem kolena), za razliku od preloma kondila, koji su svrsta-
sti. Manji deformiteti se reπavaju noπenjem poviπice vani u grupu intraartikularnih preloma.
pod petu skraÊene noge, dok veÊi deformiteti zahte- Ova povreda se javlja u dve starosne grupacije:
vaju operativno leËenje ≤ osteotomiju, dovoenje kod mladih osoba, kao rezultat direktnog udara ko-
fragmenata u korektnu poziciju i njenu solidnu lena u tvrd predmet (to su obiËno povrede pri sao-
fiksaciju; braÊajnim udesima, kada se kolenom udara u tablu sa
A B C
Sl. 26-223. Suprakondilni prelomi femura po pravilu su sa dislokacijom distalnog dela (A-1), koji je anguliran unazad
(A-3), kao posledica povlaËenja od strane m gastrocnemiusa (A-2). PovlaËenjem noge naniæe i fleksijom kolena (A-
4) moæe doÊi do repozicije (A-5). Kontrolna radiografija pokazuje korektnu poziciju u nivou preloma (B). Sa oba-
zrivim pokretima kolena zapoËinje se tek nakon Ëetiri nedelje, kada doe do poËetnog stvaranja kalusa. Kod dece su
ovi prelomi po pravilu nedislocirani, te se uspeπno mogu leËiti aplikacijom koksofemoralnog gipsa (C).
instrumentima), i kod starijih osoba, kada pri padu kako ne bi doπlo do preteranog povlaËenja distalnog
dolazi do povrede ovog dela femura. Prelom moæe da fragmenta.
nastane i kod dece, ali je to retka povreda za ovaj Ukoliko ovaj naËin leËenja nije moguÊ (osobe
uzrast. ne mogu da sarauju odnosno ne mogu da izdræe
KliniËka slika je netipiËna ≤ povreeni ima dugotrajno neoperativno leËenje), pristupa se opera-
jak bol u predelu kolena, sa ograniËenim pokretima tivnom zahvatu ≤ rade se hirurπka repozicija i fiksa-
kolena, te naglaπenim hematomom u predelu pov- cija preloma (u tu svrhu sluæe ploËa sa zavrtnjima,
rede. Radiografija kolena i femura u dva pravca intramedularni klinovi, klin ploËe i dr.).
potvruje i diferencira dijagnozu. Komplikacije kod ovog preloma ukljuËuju
Bitno za ovaj prelom je da distalni fragment primarnu povredu a. popliteae od strane anguliranog
biva po pravilu dislociran i anguliran unazad, zbog distalnog fragmenta, nezarastanje preloma, zarasta-
jake kontrakcije m. gastrocnemiusa, koji se pripaja nje u loπoj poziciji, kao i ograniËenje pokreta kolena.
na njegovoj zadnjoj strani. Ukoliko nakon povrede nema distalnog pulsa i
Tretman. Nedislocirani i impaktirani prelomi on se ne vrati posle repozicije, treba posumnjati na
leËe se neoperativno ≤ aplikacijom koksofemoral- povredu zatkolene arterije. U tom sluËaju je neop-
nog ili visokog natkolenog cirkularnog gipsa, uz hodno uraditi angiografiju i eventualnu reparaciju
redovne radiografske kontrole pozicije, do zaras-
povreene arterije, odnosno premoπtavanje povre-
tanja preloma. Dislocirani prelomi se leËe u prvoj
enog dela by-pass tehnikom. Ostale navedene kom-
fazi neoperativno ≤ aplikacijom skeletne trakcije
plikacije se reπavaju u skladu sa naËelima koja vaæe
kroz tuberozitas tibije (koja omoguÊava uzduæno
za sve povrede butne kosti.
povlaËenje), savijanje kolena za 45° (kako bi se do-
bila relaksacija m. gastrocnemiusa) i, ako to nije do-
voljno za korekciju angulacije distalnog fragmenta, PRELOMI KONDILA BUTNE KOSTI
plasman igle kroz distalni fragment, pri Ëemu se ovaj (Fractura condyli femoris)
povlaËi naviπe (kako bi sluæio kao protivteæa delo-
vanju m. gastrocnemiusa). Neophodne su brojne ra- Prelomi kondila nisu Ëesta povreda i nastaju
diografske kontrole radi balansiranja obima trakcije, kao posledica direktnog udara u predeo kolena. Pos-
A B C
Sl. 26-224. Prelomi kondila mogu biti: intraartikularni kondilarni prelom (A-1), nedislocirani unikondilarni prelom sa
zahvatanjem dela metafize (A-2), dislocirani unikondilarni prelom (A-3), nedislocirani Y (T) prelom (A-4), dislocirani
Y-prelom (A-5), kominutivni Y-prelom (A-6). Radiografija (B) pokazuje nedislocirani unikondilarni prelom a C kondi-
larni prelom sa kominucijom fragmenata.
toji viπe tipova ovih preloma, od unikondilarnog pulacije (savijanje kolena u anesteziji kako bi se
nedislociranog do kominutivnog Y-preloma. prekinule adhezije).
Tretman nedislociranih preloma sastoji se u Degenerativno oboljenje kolena (gonarthro-
imobilizaciji natkolenim cirkularnim gipsom u vre- sis) nastaje nakon viπe meseci ili godina od povrede,
menu od oko 8 nedelja, pri Ëemu se dozvoljava rana a posledica je neravne zglobne povrπine femura, nas-
mobilizacija povreenog. tale zbog neadekvatne repozicije dislociranih frag-
Dislocirani prelomi zahtevaju idealnu repozi- menata. LeËenje uznapredovalih promena se sastoji
ciju, jer zarastanje u loπoj poziciji permanentno oπ- u ukoËenju kolena ili ugradnji totalne endoproteze
teÊuje mehaniku kolenog zgloba i dovodi da nas- kolenog zgloba.
tanka degenerativnog oboljenja (gonarthrosis). Po- Prilikom dejstva sile jakog intenziteta moæe
kuπava se repozicija trakcijom, koja se (ako je doÊi do povrede zatkolene arterije, kao i okolnih ne-
uspeπna) kasnije nastavlja gipsanom imobilizacijom rava. LeËenje ove komplikacije ukljuËuje multidis-
ili (πto je bolje) ranim veæbanjem kolena uz trakciju. ciplinarni pristup, uz obaveznu ranu detekciju pov-
Neuspeh ovog leËenja iziskuje operativno leËenje ≤ rede (sliËno onima kod suprakondilnih preloma).
adekvatnu repoziciju i fiksaciju preloma (zavrtnjem,
ploËom i zavrtnjima).
Komplikacije kod ovog preloma su ogra- Povrede kolena
niËenje pokreta kolena, nastanak artroze, kao i pov-
reda okolnih krvnih sudova i nerava.
PRELOMI »A©ICE
NajveÊi broj pacijenata ima teπkoÊa da pos- (Fractura patellae)
tigne obim pokreta u kolenu koji je imao pre pov-
rede. Kontraktura je posledica intraartikularnih ad- Prelomi Ëaπice mogu nastati na dva naËina:
hezija kao i periartikularnih adhezija okolnih miπiÊa. ≤ naglom i snaænom kontrakcijom m. quadri-
LeËenje se sastoji u dugotrajnom i upornom aktiv- cepsa (najËeπÊe pri pokuπaju da se odræi ravnoteæa
nom veæbanju kolena, uz povremene obazrive mani- pri saplitanju) i
Sl. 26-225. Prelom Ëaπice moæe nastati
indirektnim mehanizmom ≤ naglom i jakom
kontrakcijom m. quadricepsa (A-1). Isti
mehanizam moæe prouzrokovati rupturu
tetive m. quadricepsa (A-2), rupturu patelar-
nog ligamenta (A-3) ili avulziju tibijalnog
tuberkuluma (A-4). Direktni mehanizam
povreivanja ukljuËuje povrede pri sao-
braÊajnim udesima, kada koleno udara u
tablu sa instrumentima (B-1, pri Ëemu se
mora voditi raËuna o moguÊoj udruæenoj
povredi femura ili kuka), pri padu i udaru o
tvrd predmet (npr., udarac o ivicu stepenika,
B-2) ili kada teæak predmet (npr., kamen)
padne i povredi koleno (B-3).
A B
Sl. 26-226. KliniËka slika kod povreda eks-

tenzornog mehanizma: ≤ oguljotine u nivou
kolena (A-1); ≤ bol na palpaciju u nivou
Ëaπice sa udubljenjem (A-2); ≤ udubljenje
iznad gornjeg pola Ëaπice ukazuje na rupturu
tetive m. quadricepsa (A-3); ≤ udubljenje
ispod donjeg pola Ëaπice (A-4) sa Ëaπicom
koja je dislocirana proksimalno (A-5) uka-
zuje na prekid u nivou patelarnog ligamenta;
≤ aktivna ekstenzija potkolenice se ne izvodi,
dok je pasivna moguÊa (B).
A B
Sl. 26-227. Radiografija kolena u dva pravca

pokazuje da je u pitanju patella bipartita.
A B
Sl. 26-228. Nedislocirani popreËni prelom Ëaπice (A), dislocirani popreËni prelom Ëaπice bez kominucije
fragmenata (B).
≤ direktnim mehanizmom ≤ padom ili udarom Tretman zavisi od vrste preloma. U tom
Ëaπice o tvrdu podlogu odnosno udarom teπkog pred- smislu prelomi Ëaπice mogu se grubo podeliti u 3
meta u koleno. grupe:
Nakon povrede postoji jak i jasno lokalizovan 1. Prelomi bez dislokacije fragmenata rela-
bol, sa eventualnim znacima povrede mekih tkiva, tivno su stabilni, jer je miπiÊna aponeuroza koja
hemartrosom i nemoguÊnoπÊu izvoenja aktivne ek- pokriva Ëaπicu sa prednje i lateromedijalne strane
stenzije. Pasivna ekstenzija se moæe izvesti, kao i intaktna. Ukoliko je hemartros naglaπen, radi se nje-
aktivna i pasivna fleksija, uz napomenu da je krajnja gova aspiracija (ali tek nakon 24 h, kada doe do
fleksija Ëesto ograniËena zbog bola koji se javlja zaustavljanja krvarenja). Noga se zatim imobiliπe
zbog distenzije ekstenzornog mehanizma. natkolenim cirkularnim gipsom u vremenu od 6 ne-
Dijagnoza se potvruje radiografijama kolena delja, za koje vreme su dozvoljene veæbe jaËanja m.
u dva pravca. quadricepsa i hod sa osloncem posle treÊe nedelje.
Osnovne karakteristike ove uroene anomali- 2. Kod preloma sa dislokacijom fragmenata
je su: leËenje je operativno. Kod mlaih osoba pokuπava se
≤ ivice fragmenata su glatke; repozicija fragmenata, koja mora biti idealna (jer i
≤ svaki fragment ima kortikalnu kost koje su najmanja dislokacija prouzrokuje neravninu na
spojene fibroznom hrskavicom (a koja se ne vidi na zglobnoj strani Ëaπice i, u kasnijem toku, nastanak
Rö); patelofemoralne artroze) i nakon toga fiksacija. Ona
≤ lokalizacija manjeg fragmenta po pravilu je se moæe uraditi uz pomoÊ zavrtnja, æiËanih omËi ili
u gornjem spoljnjem kvadrantu, inaËe izuzetno retka putem igala kombinovanih sa æiËanom omËom.
za prelom; Nakon toga se noga imobiliπe natkolenim cirkular-
≤ radiografija suprotnog kolena po pravilu po- nim gipsom u vremenu od 6 do 8 nedelja, posle Ëega
kazuje sliËnu anomaliju; sledi intenzivna i dugotrajna fizikalna terapija (kraj-
≤ kliniËkim pregledom se konstatuje da nema nji rezultat je po pravilu dobar, uz napomenu da je za
bolne osetljivosti u nivou patellae bipartitae, dok je dobijanje punog obima pokreta Ëesto potrebno i
kod preloma bolna osetljivost uvek naglaπena. 10≤12 meseci).
A B C
Sl. 26-229. Prelom Ëaπice reπen repozicijom fragmenata i sintezom zavrtnjem (A). Kominutivni prelom Ëaπice (B) koji se
reπava ekscizijom Ëaπice (patellectomia). Pristup je vertikalan (C-1) ili u obliku slova S (C-2). Fragmenti se paæljivo odva-
jaju od miπiÊne aponeuroze (C-3) a zatim se uradi njena rekonstrukcija (C-4).
Ukoliko nije moguÊe dobiti dobru repoziciju matiËnu kost jakim πavom, dok se kod starijih nje-
fragmenata ili postoji naglaπena kominucija, radi se gova fiksacija vrπi uz pomoÊ zavrtnja.
ekscizija Ëaπice (patellectomia). Postoperativno se
noga imobiliπe u vremenu od 3 nedelje, nakon Ëega
I©»A©ENJE KOLENA
sledi fizikalni tretman u smislu veæbi savijanja ko-
(Luxatio genus)
lena. Rezultati patelektomije (ako je operativni zah-
vat korektno izveden uz dobar fizikalni postopera-
Uprkos njegovim relativno ravnim zglobnim
tivni tretman) po pravilu su dobri. Snaga krajnje eks-
povrπinama, koleno se ree luksira u odnosu na dru-
tenzije je za nijansu slabija (jer nedostaje Ëaπica
ge velike zglobove, Ëak se moæe reÊi da je iπËaπenje
preko koje m. quadriceps deluje kao preko poluge),
kolena povreda koja se veoma retko sreÊe. Sa druge
πto se manifestuje lakom nesigurnoπÊu pri penjanju i
silaæenju uz stepenice ili merdevine.
3. Ostale povrede ekstenzornog mehanizma
nastaju kao posledica jake kontrakcije i mogu biti
iznad ili ispod Ëaπice.
Ruptura tetive m. quadricepsa nastaje uglav-
nom kod starijih ljudi, kod kojih postoji izvestan ste-
pen degeneracije tetive. LeËenje je operativno ≤ teti-
va se pripaja za Ëaπicu æiËanim πavovima. SliËno je
leËenje i avulzije patelarnog ligamenta sa donjeg
pola Ëaπice. Avulzioni prelom tibijalnog tuberkulu-
ma (na kome se pripaja ligamentum patellae) nastaje
uglavnom kod mlaih osoba. Kod manje dislokacije
dovoljna je imobilizacija natkolenim cirkularnim
gipsom u vremenu od 6 nedelja, dok je kod veÊe dis-
lokacije neophodno operativno leËenje ≤ kod osoba
Ëiji rast nije zavrπen, radi se fiksacija fragmenta za Sl. 26-230. IπËaπenje kolena sa pomakom tibije unapred.
strane, vaæno je napomenuti da je katkad za nastanak bilnost kolena, kao i nastanak degenerativnih prome-
iπËaπenja potrebna veoma mala trauma. na na kolenu (gonarthrosis).
Koleno Ëine stabilnim zglobom njegovi jaki
ligamenti ≤ to su 2 ukrπtena, 2 kolateralna i patelarni
ligament, koji uz jaku zglobnu kapsulu i protektivnu I©»A©ENJE »A©ICE
snagu m. quadricepsa Ëine ovu povredu retkom. Da (Luxatio pattelae)
bi doπlo do iπËaπenja, potrebno je da svi, ili bar
veÊina ligamenata budu pokidani, uz rupturu zglob- Kao posledica miπiÊne kontrakcije ili udara o
ne kapsule. Pri tom tibija moæe biti dislocirana una- Ëaπicu sa njene medijalne strane moæe doÊi do nje-
pred, unazad, lateralno ili medijalno u odnosu na nog iπËaπenja, po pravilu upolje, te se ova povreda
femur, pri Ëemu moæe doÊi i do (u zavisnosti od Ëesto naziva i lateralno iπËaπenje Ëaπice (luxatio pa-
naËina delovanja sile koja je izazvala iπËaπenje) rot- tellae lateralis).
acije potkolenice. Prilikom iπËaπenja moæe doÊi i do Ova povreda moæe biti trojaka:
povrede meniskusa, avulzionih preloma tibije, lezije ≤ akutno iπËaπenje u smislu izolovane povrede;
n. peroneusa communis, kao i povrede poplitealne ≤ ponovljeno ili rekurentno iπËaπenje;
arterije, posebno kod zadnjeg iπËaπenja, kada tibija ≤ habitualno iπËaπenje.
biva pomerena unazad. Akutno iπËaπenje nastaje kao posledica delo-
Tretman se sastoji u pokuπaju ortopedske
vanja sile na koleno koje je delimiËno ili potpuno
repozicije (trakcijom i manipulacijom potkolenice).
savijeno, pri Ëemu Ëaπica iskaËe iz æleba na femuru i
Ukoliko ona ne uspe (a to je sluËaj kada doe do par-
prelazi na lateralnu stranu kolena. To je bolna pov-
cijalne rupture zglobne kapsule u nivou femoralnih
reda posle koje povreeni ne moæe da opruæi koleno,
kondila) ili je cirkulacija ekstremiteta i nakon uspeπ-
ne repozicije i dalje ugroæena, pristupa se opera- koje je lako savijeno. Repozicija se postiæe potiski-
tivnom leËenju. Nakon repozicije se noga imobiliπe vanjem Ëaπice medijalno uz lagano opruæanje kole-
natkolenim cirkularnim gipsom u vremenu od 8 do na. Nakon toga koleno je oteËeno sa znacima sukr-
10 nedelja, odnosno po nekim autorima 4 nedelje se vice zbog povrede (istegnuÊa ili rupture) medijalnog
imobiliπe kutanom trakcijom (radi kontrole neuro- dela zglobne kapsule, pri Ëemu je medijalni deo ko-
cirkulatornog statusa) a tek nakon toga sledi gips u lena bolan na palpaciju. Noga se imobiliπe natkole-
vremenu od 4 do 6 nedelja. nim gipsom u vremenu od 6 nedelja, a zatim sledi in-
NajËeπÊe komplikacije ove povrede su (osim tenzivan fizikalni tretman u smislu jaËanja m. quad-
opisanih prilikom povreivanja) ligamentarna nesta- ricepsa.
Sl. 26-231. Delovanje m. quadricepsa (1) i

ligamentuma patellae (2) je pod uglom (to je
tzv. Q ugao), koji za rezultantu ima potiski-
vanje Ëaπice upolje (3), a πto je kod normalno
razvijenog kolena spreËeno spoljaπnjim
delom patelarnog æleba na femuru (4).
Sklonost ka iπËaπenju Ëaπice poveÊava se
ako postoje genu valgum (5), patella alta
(visoko postavljena Ëaπica ≤ 6), hipoplazija
lateralnog femoralnog kondila (7) ili abnor-
malan pripoj m. vastusa lateralisa (8). Jedan
od metoda leËenja rekurentnog iπËaπenja
moæe biti transpozicija pripoja patelarnog
ligamenta medijalno i distalno (9) i
koriπÊenje tetive m. semitendinosusa za pov-
laËenje patele medijalno (10 i 11).
Rekurentno iπËaπenje najËeπÊe je kod devoj- ledica je skraÊenja m. quadricepsa (posebno m.vas-
Ëica, pri Ëemu prvo iπËaπenje po pravilu nastaje u tusa lateralisa), najverovatnije zbog fibroze usled
adolescentnom periodu. Uzroci za to mogu biti na- davanja intramuskularnih injekcija u ranom detinj-
glaπeni valgus kolena, visoko postavljena Ëaπica, stvu. Zbog skraÊenja miπiÊa, pri svakom savijanju
slabije razvijen lateralni kondil femura, slabost mus- kolena Ëaπica se iπËaπuje i ako se stanje zanemari,
kulature natkolenice uz sklonost ka generalizovanoj Ëaπica moæe biti trajno iπËaπena. LeËenje se sastoji u
labavosti zglobova i dr. oslobaanju ili produæenju skraÊenih miπiÊa.
Svako sledeÊe iπËaπenje je manje dramatiËno,
manje bolno ali i izazvano traumom manjeg inten-
ziteta, pri Ëemu devojËica Ëesto sama reponira iπËa- POVREDE LIGAMENATA KOLENA
πenu Ëaπicu. Vremenom iπËaπenja postaju Ëesta i
onemoguÊavaju normalnu æivotnu aktivnost. Stabilnost kolenog zgloba zavisi manje od ana-
Tretman ovog stanja je operativan ≤ opisani tomske grae zglobnih povrπina (koje su plitke, za
su brojni zahvati kojima se Ëaπica stabilizuje i razliku od, npr., zgloba kuka), a viπe od jaËine i oËu-
spreËava nastanak ponovnog iπËaπenja. NajËeπÊe se vanosti zglobnih veza. Njih Ëine zglobna kapsula i
primenjuju mekotkivni zahvati pojaËanja medijal- njene veze:
nog dela zglobne kapsule i oslobaanja veza koje ≤ prednje, koje Ëine ligamentum patellae, ret-
povlaËe Ëaπicu upolje, mada se mogu primeniti i inacula patellae, aponeurotiËki produæeci m. quad-
koπtani zahvati sa translokacijom pripoja patelarnog ricepsa i aponeurotiËki produæeci m. tensor fasciae
ligamenta medijalno i distalno u cilju promene Q late;
(quadriceps) ugla. ≤ poboËne, koje Ëine ligamentum collaterale
Habitualno iπËaπenje je retko i po pravilu se mediale i ligamentum collaterale laterale;
javlja u detinjstvu. Ono se manifestuje iskakanjem ≤ zadnje, koje Ëine ligamentum cruciatum an-
Ëaπice pri (skoro) svakom savijanju kolena, a posterius i ligamentum cruciatum posterius, kao i zadnji
Sl. 26-232. NajËeπÊi uzrok povrede medijalnog ligamenta je udarac u lateralnu stranu kolena (1), pri Ëemu
koleno zadobija poziciju naglaπenog valgusa (2). Sile manjeg intenziteta dovode samo do istezanja ligamenta
i koleno je stabilno pri kliniËkom pregledu. Pri daljem delovanju sile dolazi do parcijalne rupture ligamenta
(dublji sloj ≤ 3). KliniËki, test naglaπenog valgus stresa (pri kome se potkolenica potiskuje u abdukciju u
odnosu na natkolenicu pri fleksiji kolena od 30°) udruæen sa spoljaπnjom rotacijom stopala pokazuje da se
medijalni zglobni prostor kolena otvara viπe u odnosu na suprotno koleno (F). Dalje dejstvo sile povreuje
i povrπni sloj ligamenta (4) uz rascep zadnjeg dela kapsule (5) i eventualnu leziju medijalnog meniskusa (6).
U ovoj fazi i valgus stres kolena u ekstenziji (E) pokazuje otvaranje medijane zglobne pukotine. Palpatorno
se mogu napipati krajevi povreenog ligamenta (7). SledeÊa faza povrede je ruptura unakrsnog (ËeπÊe pred-
njeg) ligamenta (8). Na kolenu se vide oguljotine i hematom na lateralnoj strani (9), a postoji i bol na palpaciju
u nivou medijalnog ligamenta (10).
A B C
Sl. 26-233. Lateralni ligament (A-1) deo je kompleksa koji stabilizuje lateralni deo kolena a koji ukljuËuje joπ tetivu m.
bicepsa femorisa (A-2) i zavrπni deo fasciae latae koji se pripaja na tibiju, fibulu i patelu (A-3). Ove strukture se povreuju
kada je koleno podloæno varus stresu (A-4), pri Ëemu moæe doÊi i do lezije ukrπtenih ligamenata (A-5) i povrede n. pero-
neusa communisa (A-6), kao posledica njegovog prekomernog istezanja. KliniËki se koleno testira varus stresom sa kole-
nom koje je u ekstenziji (B-1), pri Ëemu kod kompletne rupture lateralnog ligamenta dolazi do otvaranja lateralnog dela
zglobne pukotine (B-2). Kod ove povrede obavezno se ispituje ekstenzija stopala i prstiju (B-3), kao i senzibilitet dorzuma
stopala (B-4), u cilju verifikacije eventualne povrede n. peroneusa communisa. Kod izvesnih povreda ovog tipa ligament
ostaje nepovreen, ali dolazi do avulzije njegovog pripoja na fibuli (C).
A B
Sl. 26-234. Izolovane povrede prednje ukrπtene veze (ligamentum cruciatum anterius) retko se javljaju i nastaju kao
posledica forsirane fleksije ili hiperekstenzije. »eπÊe dolazi do udruæene povrede medijalnog ligamenta i/ili medi-
jalnog meniskusa. Dijagnoza se postavlja testom „prednje fioke”, tako πto se potkolenica povlaËi unapred. Pri tome
postoje sledeÊe varijacije: ≤ stres (A-S) + interna rotacija tibije (A-I) = izolovana lezija prednje ukrπtene veze; ≤ stres
(A-S) + eksterna rotacija tibije (A-E) = izolovana lezija medijalnog ligamenta; ≤ makrostres (A-MS) bez rotacije
tibije = povreda prednje ukrπtene veze i medijalnog ligamenta. Mehanizam povreivanja zadnje ukrπtene veze (lig-
amentum cruciatum posterius) jeste forsirano potiskivanje potkolenice unazad, a najËeπÊe je posledica pada i udara
o tvrdi predmet (B-1). Koleno sa potkolenicom pokazuje sliku savijene tibije (B-2) a „test zadnje fioke” (potiskivanje
potkolenice unazad, B-3) potvruje dijagnozu.
fibrozni sloj u kome se izdvajaju dva vlaknasta to ima moguÊnosti, suvereni metod dijagnostike je
snopa: ligamentum popliteum obliquum i ligamen- NMR (nuklearno magnetna rezonanca), zbog njene
tum popliteum arcuatum. neinvazivnosti i preciznosti informacija koje pruæa.
Zglobne veze mogu biti povreene zasebno Tretman povrede ligamenata zavisi od obima
(izolovano) ali i udruæeno viπe njih istovremeno, pri povrede. Povrede I stepena ≤ distenzije zahtevaju
Ëemu moæe doÊi do subluksacije ili luksacije kole- samo simptomatsku terapiju (led, elastiËni zavoj uz
nog zgloba. mirovanje do prolaska tegoba).
Povrede medijalnog ligamenta (laesio liga- Aktivni sportisti mogu se vratiti sportskoj ak-
menti collaterale mediale genus) nastaju kao posle- tivnosti veÊ nakon nekoliko dana. Parcijalna ruptura
dica povrede pri kojoj potkolenica biva potisnuta ligamenta zahteva gips imobilizaciju u vremenu od 6
upolje (abducirana) u odnosu na natkolenicu. Zglob do 8 nedelja (pri Ëemu je koleno flektirano od 30 do
je u momentu povrede najËeπÊe subluksiran, ali je 45°), dok kompletna ruptura ligamenta zahteva oper-
prilikom pregleda koleno bez znakova za navedenu ativno leËenje ≤ rekonstrukciju ligamenta uz nakna-
povredu, jer po pravilu dolazi do spontane repo- dnu gips imobilizaciju kao i kod neoperativnog
zicije. leËenja.
U kolenu nakon povrede nastaje otok i skuplja Komplikacija ovih povreda je hroniËna nesta-
se sadræaj koji je Ëesto sukrviËav (zbog eventualne bilnost kolena koja moæe biti u jednom planu (medi-
rupture kapsule). jalna, lateralna, prednja, zadnja), rotatorna (antero-
Povrede lateralnog ligamenta znatno su ree medijalna, anterolateralna, posteromedijalna, poste-
od povreda medijalnog. One su prouzrokovane si- rolateralna) i kombinovana (npr., anterolateralna i
lom koja dovodi potkolenicu u poloæaj adukcije u anteromedijalna). One se leËe u zavisnosti od ste-
odnosu na femur. pena aktivnosti i motivacije povreenog, kao i od
Povrede ukrπtenih ligamenata mogu nastati njegove starosne dobi, opπteg zdravstvenog stanja i
izolovano ili udruæene sa povredama ostalih ligame- udruæenih povreda. VeÊini povreenih se savetuju
nata i meniskusa. Najvaæniji testovi za njihovu dijag- intenzivne veæbe jaËanja m. quadricepsa uz noπenje
nostiku su test „prednje i zadnje fioke”, kojima se funkcionalne ortoze pri sportskim aktivnostima (pri
testira anteroposteriorna nestabilnost kolena. Kat-
svakodnevnim aktivnostima stres na koleno nije
kada moæe da doe do avulzije tibijalnog pripoja lig-
takav da zahteva njegovu dodatnu stabilizaciju), dok
amenta, koja se leËi gips imobilizacijom (ukoliko
se kod aktivnih mladih osoba primenjuje operativno
nema dislokacije) odnosno (kod dislokacije) opera-
leËenje ≤ radi se ligamentoplastika (uz pomoÊ veπ-
tivnim putem (fiksacija koπtanog fragmenta malim
taËkog ligamenta ≤ alografta ili autografta uzetog od
zavrtnjem).
fascije late ili neke od susednih tetiva). NeleËena
KliniËki pregled nije dovoljan za postavljanje
nestabilnost kolena moæe vremenom dovesti i do
dijagnoze lezije ligamenata, te se rade radiografije
naglaπenih degenerativnih promena sa bolovima i
kolena u dva pravca i eventualno stres snimci, koji
ograniËenjem pokreta. Ove komplikacije se u poËet-
ukazuju na poveÊano otvaranje medijalne ili lateral-
noj fazi leËe medikamentno ≤ fizikalnim proce-
ne zglobne pukotine ili naglaπen pomak tibije una-
durama, a kod uznapredovalih stanja operativno ≤
pred ili unazad. Osim ovoga, za dijagnostiku mekot-
radi se ukoËenje zgloba ili ugradnja totalne endopro-
kivnih povreda kolena nam sluæi i kontrastna artro-
teze kolenog zgloba.
grafija (kada se u koleno ubacuje kontrast i rade
naknadna snimanja), CT scan (kompjuterizovana
tomografija), ultrazvuk i nuklearno-magnetna rezo- POVREDE MENISKUSA
nanca (NMR), koje mogu da pokaæu koje su meko- (Laesio menisci medialis ≤ lateralis genus)
tkivne strukture kolena povreene, kao i obim njiho-
ve povrede. Nakon 14 dana od povrede, u cilju dijag- Izmeu zglobnih glaËica tibije i kondila femu-
nostike se moæe uraditi i artroskopija kolena (optiË- ra umetnute su dve fibrozno-hrskaviËave tvorevine
kim instrumentom ulazi se u koleno i sagledava obim koje se nazivaju meuzglobni koluti ili meniskusi ≤
promena i eventualnih povreda u njemu). Ukoliko za spoljaπnji (meniscus lateralis) i unutraπnji (meniscus
medialis). Oni su pribliæno polumeseËastog oblika, vrlo Ëesta i kod rudara koji su prilikom kopanja uglja
pri Ëemu je spoljaπnji sa znatno zatvorenijom krivi- kleËali) osetio jak bol u kolenu, nakon Ëega nije mo-
nom u vidu slova O, dok je unutraπnji otvoreniji, u gao da nastavi zapoËetu aktivnost. Po pravilu, povre-
obliku slova C. Oni imaju dva kraja (prednji rog ≤ eni ne moæe u potpunosti da opruæi koleno, da bi se
cornu anterior i zadnji rog ≤ cornu posterior), kao i nakon 24 h javio otok kolena. Nakon mirovanja od 2
telo, koje je na preseku prizmatiËno ≤ trouglastog do 3 nedelje tegobe se spontano povlaËe, da bi se
oblika. Njegova spoljaπnja strana je visoka 6≤10 mm posle nekoliko nedelja ili meseci ponovila Ëitava epi-
i spojena je sa kapsulom i femurom, dok je sa tibijom zoda, doduπe manje dramatiËna u odnosu na prvu
meniskus spojen preko svojih rogova. Meniskusi povredu. Sportisti imaju utisak da im koleno „otka-
poveÊavaju povrπinu kontakta izmeu kondila fe- zuje” i nisu sposobni za nastavak sportske karijere.
mura i tibije za 2,5 puta (nakon vaenja meniskusa ≤ »esto pacijenti kaæu da im je koleno bilo „blo-
meniscectomiae, kontaktna povrπina iznosi 40% od kirano”. Taj oseÊaj je posledica nemoguÊnosti punog
normalne), ali i prate pokrete fleksije i ekstenzije opruæanja kolena koje nastaje zbog toga πto pri dis-
tako da se uvek podmeÊu na onaj deo tibije koji treba lokaciji centralnog dela meniskusa (kod povrede tipa
da podnese najveÊi pritisak kondila femura. „drπke za vedro”) dolazi do smanjenja prostora u
Povrede meniskusa su Ëeste kod muπkaraca u kolenu, te je i opruæanje oteæano (jer femoralni kon-
dobi od 18 do 50 godina i nastaju kao rezultat rota- dil pri opruæanju zahteva viπe prostora).
cionog stresa koji deluje na optereÊeno, flektirano Otok kolena nastaje kao posledica sinovijalne
koleno pri njegovom opruæanju. reakcije na traumu, a sadræaj kolena je bez znakova
KliniËka slika. U postavljanju dijagnoze karakteristiËnih za krvarenje (meniskusi su avasku-
veoma je vaæna anamneza. Pacijent daje podatak da larni).
je nakon rotatornog pokreta kolena (po pravilu pri KliniËki nalaz ukazuje na otok kolena, bol na
bavljenju sportom, mada je ranije ova povreda bila palpaciju u nivou medijalne ili lateralne zglobne
Sl. 26-235. Povreda meniskusa nastaje najËeπÊe kao posledica rotacionog stresa (1). Znatno ree, do povrede moæe
doÊi pri nagloj ekstenziji kolena (kada dolazi do povrede prednjih rogova) ili direktnog udara (kod cistiËki prome-
njenog meniskusa). Medijalni (M) i lateralni (L) meniskus priËvrπÊeni su prednjim i zadnjim rogovima za tibiju a kor-
onarnim ligamentima (C) za kapsulu i femur. NajveÊi broj povreda je uzduænog tipa (2), pri Ëemu slobodni deo moæe
da se pomeri ka centru kolena formirajuÊi „drπku za vedro” (kako se i naziva ovaj tip povrede). MoguÊ je rascep samo
prednjeg ili zadnjeg roga, kada meniskus podseÊa na „reket” (4), odnosno moæe doÊi do prekida samo centralnog dela
(„drπke za vedro”), i tada meniskus liËi na „papagajski kljun” (5). Ree dolazi do odvajanja perifernog dela, pa Ëitav
meniskus biva dislociran centralno (6) ili je, πto je ËeπÊe, ovim tipom povrede zahvaÊen samo zadnji rog lateralnog
meniskusa (7). Cista meniskusa se po pravilu javlja na lateralnom meniskusu (8) i povreuje se direktnim udarom.
Kod starijih osoba, kada doe do degenerativnih promena na meniskusu, moguÊ je nastanak horizontalnog rascepa
(9) koji moæe dovesti i do pomaka dela meniskusa (10). MoguÊe je da kongenitalno meniskus bude diskoidan (12),
sa koso postavljenim povrπnim rascepima (11).
pukotine, ograniËenje pokreta (po pravilu, to je Tretman se sastoji u aspiraciji sadræaja (kod
nedostatak pune ekstenzije), kao i na pozitivne klin- sumnje na krvarenje tek nakon 24 h od povrede jer
iËke testove za leziju meniskusa. hematom mehaniËki spreËava dalje krvarenje) i
On nije dovoljan za postavljanje potpune slanju dobijenog sadræaja na citoloπku i bakterio-
dijagnoze (koji je meniskus povreen, o kakvom tipu loπku analizu. Neophodni su mirovanje uz imobili-
povrede je reË, da li je doπlo do dislokacije odvoje- zaciju kolena gips πinom i intenzivne veæbe jaËanja
nog dela, da li postoje udruæene povrede ligamena- m. quadricepsa. Dalji tok leËenja odreuje priroda
ta), te je neophodna dopunska dijagnostika. Ona uk- oboljenja odnosno vrsta povrede.
ljuËuje radiografije kolena, artrografiju, artroskopi-
ju, ultrazvuk, kompjuterizovanu tomografiju i nuk-
learno-magnetnu rezonancu. Prelomi potkolenice
Tretman ovih povreda moæe biti neoperativan
i operativan.
U akutnoj fazi povrede savetuje se imobiliza- Povrede potkolenice se mogu svrstati u tri
cija kolena i mirovanje do povlaËenja otoka, uz dalje grupe.
veæbe jaËanja m. quadricepsa. Neki autori savetuju ≤ prelomi kondila golenjaËe,
imobilizaciju kolena natkolenim cirkularnim gip- ≤ prelomi tela golenjaËe i liπnjaËe i
som u vremenu od 4 do 6 nedelja, u kom periodu ≤ prelomi i iπËaπenja u nivou skoËnog zgloba.
moæe doÊi do zarastanja manjih, nekompletnih peri-
fernih rascepa.
PRELOMI KONDILA GOLENJA»E
Ostale povrede (posebno ponavljane) zahteva- (Fractura condyli lateralis ≤ medialis tibiae)
ju operativno leËenje, koje moæe biti u smislu πava
(suttura menisci) manjih rascepa, delimiËne (menis- Gornja zglobna povrπina golenjaËe (facies ar-
cectomia partialis) ili potpune (meniscectomia tota- ticularis superior tibiae) ima tri dela ≤ jedan nez-
lis) meniscektomije. globni, u kome se nalazi eminentia intercondylaris i
na kome se pripajaju prednji i zadnji rogovi meni-
TRAUMATSKI OTOK KOLENA
skusa kao i tibijalni pripoji oba ukrπtena ligamenta, i
druga dva, zglobna, koji Ëine zglobne povrπine la-
teralnog i medijalnog kondila. Ova povrπina Ëesto se
Koleno je Ëesto oteËeno nakon povrede, pri
u kliniËkoj praksi naziva i tibijalni plato.
Ëemu sadræaj kolena moæe biti serozan, gnojav ili
Prilikom povreda u ovom regionu najËeπÊe
sukrviËav.
dolazi do preloma lateralnog kondila, a znatno ree
Gnojav sadræaj je posledica infekcije u kolenu do preloma medijalnog ili oba kondila (fractura
i praÊen je ostalim znacima inflamacije (poviπenje bicondylaris).
telesne i lokalne temperature, lokalno crvenilo), te je Prelomi lateralnog kondila nastaju kao pos-
i njegova dijagnostika relativno laka. ledica dejstva sile koja potiskuje koleno u naglaπen
Serozni otok (hydrops) javlja se nakon pov- valgus (potkolenica ide upolje u odnosu na natkole-
rede avaskularnih delova kolena i nastaje kod pov- nicu). Ukoliko je stopalo na tlu i ako je osoba starija,
reda meniskusa, kao i istegnuÊa ligamenata i veÊe su πanse da nastane prelom kondila, dok kod
kapsule. Njegova karakteristika je da se razvija mlaih osoba, kao i kod valgus stres povreda, pri
usporeno i da je koleno „testasto”. kojima je stopalo u vazduhu, ËeπÊe strada medijalni
SukrviËav sadræaj (haemarthros) nastaje kao kolateralni ligament. Naravno, kao posledica nagla-
posledica kompletnih ruptura kapsule i ligamenata, πenog dejstva sile, moæe doÊi do istovremenog pov-
preloma patele, femoralnih ili tibijalnih kondila, kao reivanja oba elementa.
i rupture tetive m. quadricepsa. On se razvija rela- NajËeπÊi mehanizam povreivanja je udar bra-
tivno brzo, pri Ëemu je koleno veoma napeto i bolno nika automobila u koleno peπaka, te se ovi prelomi
a koæa iznad kolena toplija od okolne. Ëesto nazivaju i branik-prelomima.
Sl. 26-236. Prelomi lateralnog kondila tibije nastaju kao rezultat naglaπenog valgus stresa kolena i mogu imati viπe
kliniËkih oblika. Pri dejstvu sile na spoljnji deo kolena dolazi do impakta lateralnog femoralnog kondila o lateralni
tibijalni kondil, pri Ëemu nastaje prelom, koji ide od sredine tibije naniæe i upolje (1). Pri daljem delovanju sile dolazi
do depresije tibijalnog fragmenta (2) i, eventualno, preloma vrata fibule (3). Kod najteæih sluËajeva moæe doÊi i do
rupture kolateralnog medijalnog ligamenta (4), rupture ukrπtenih ligamenata (5) i medijalne subluksacije tibije (6).
Osim ovog tipa, moæe doÊi i do odvajanja lateralnog kondila, pri Ëemu je prelomna linija skoro vertikalna u odnosu
na tibijalnu zglobnu povrπinu (7), ili do kominucije lateralnog kondila (8). I kod ovih povreda moæe doÊi do rupture
medijalnog (9) i ukrπtenih (10) ligamenata. MoguÊa je pojava i sekundarne prelomne linije (12), koja monokondilarni
prelom konvertuje u bikondilarni. KliniËka slika ukljuËuje pojavu hemartrosa (13), oguljotina i hematoma na spoljnoj
strani kolena (14), kao i valgus deformitet kolena (15).
A B
Sl. 26-237. A≤P radiografija kolena (A) pokazuje prelom lateralnog kondila sa naglaπenim otvara-
njem medijalne zglobne pukotine (πto ukazuje na udruæenu leziju medijalnog ligamenta). PovlaËe-
njem linije, koja se nastavlja na horizontalnu osovinu medijalnog kondila, moæe se izmeriti depresija
u nivou lateralnog kondila.
Neoperativno leËenje kondilarnih preloma (B) sastoji se u imobilizaciji kutanom trakcijom
(optereÊenje iznosi 5% telesne teæine) uz veæbe jaËanja m. quadricepsa i savijanja kolena (po sma-
njenju bolova) u trajanju od Ëetiri nedelje. Nakon toga se trakcija skida i dozvoljava hod sa πtakama,
bez oslonca na povreenu nogu joπ Ëetiri nedelje.
Sl. 26-238. Prelom lateralnog
kondila sa depresijom frag-
menta veÊom od 10 mm i
medijalnom tibijalnom sub-
luksacijom (A), reπen opera-
tivnim putem ≤ repozicijom i
sintezom zavrtnjem (B).
A B
Postoje brojne podele ovih preloma ali je naj- nog tretmana do dobijanja punog obima pokreta
jednostavnija ona koja ove prelome deli u sledeÊe tri kolena.
grupe: Kod ostalih tipova preloma indikovano je
≤ kompresivni prelomi sa fragmentacijom Ëine operativno leËenje ≤ repozicija kondila i njegova fik-
najveÊu grupu i nastaju udarom lateralnog kondila sacija zavrtnjima, iglama ili specijalno dizajniranim
femura u lateralni kondil tibije, pri Ëemu dolazi do ploËicama. »esto je neophodno da se praznina ispod
fragmentacije lateralnog kondila tibije i njihovog prelomljenog kondila popuni koπtanim grefonima
potiskivanja naniæe, u mekani, spongiozni deo tibije; uzetim iz koπtane banke ili od samog pacijenta (sa
ilijaËke kriste).
≤ prelomi sa oËuvanjem integriteta lateralnog
Potrebno je naglasiti da je zavrπni rezultat kod
kondila, koji je potisnut naniæe, te postoji depresija u
veÊine korektno neoperativnim putem leËenih paci-
odnosu na tibijalni plato;
jenata veoma dobar, uprkos zavrπnoj rendgenskoj
≤ kosi, cepajuÊi prelomi kod kojih je Ëitav slici koja nije idealna, te stoga sa operativnim leËe-
kondil ili jedan njegov deo „odseËen” i pomeren u njem treba biti jako selektivan.
stranu. Komplikacije ukljuËuju valgus kolena (koji u
Dijagnoza se postavlja rendgenskim snimcima manjem stepenu ne predstavlja veliku smetnju paci-
kolena u dva pravca. jentu, a u veÊem zahteva operativnu korekciju), og-
Prelomi medijalnog kondila znatno su rei a po raniËenje pokreta u kolenu (koje se ranim i dobro
mehanizmu nastanka i kliniËkoj slici predstavljaju sprovedenim fizikalnim tretmanom moæe izbeÊi),
sliku u ogledalu opisanih preloma lateralnog kondila. kao i degenerativne promene na kolenu u smislu go-
Tretman zavisi od vrste preloma, godina sta- nartroze (kod poËetnih oblika treba raditi korektivnu
rosti i opπteg zdravstvenog stanja povreenog. Opπte osteotomiju tibije pri kojoj se iseca klin sa medijalne
je prihvaÊen stav da se prelomi kod kojih nije doπlo strane i koleno dovodi u fizioloπki poloæaj, dok se
do povrede ligamenata, kao ni do tibijalne sub- kod uznapredovalih sluËajeva radi ukoËenje kolena
luksacije, a depresija lateralnog kondila nije veÊa od ili ugradnja veπtaËkog kolena).
8 (10) mm, leËe neoperativno ≤ eventualnom punkci-
jom hemartrosa, imobilizacijom kutanom ili skelet- PRELOMI TELA GOLENJA»E I LI©NJA»E
nom trakcijom, uz ranu mobilizaciju kolena u (Fractura diaphysis tibiae ≤ fibulae s. cruris)
vremenu od Ëetiri nedelje. Nakon toga sledi vertika-
lizacija pacijenta, uz hod sa πtakama bez oslonca na NajveÊi broj povreda potkolenice ima za pos-
povreenu nogu joπ Ëetiri nedelje, nastavak fizikal- ledicu prelom obe kosti, pri Ëemu je uzrok povrede
A B C
Sl. 26-239. Prelomi kostiju potkolenice nastaju kao posledica rotatornih (torzionih) sila (A-1 ≤ najËeπÊe pri sportskim
aktivnostima), zatim sila koje deluju uzduæno preko pete (A-2 ≤ pri padu sa visine, saobraÊajnim udesima) i sila koje
deluju direktno na potkolenicu (A-3 ≤ direktan udar pri saobraÊajnim udesima, udarci pri sportskim aktivnostima,
udar prilikom pada na tvrdu podlogu i sl.). Izolovani prelomi su retki i nastaju iskljuËivo kao posledica direktnog
udara (B-1), dok indirektni mehanizam (kao i kod kostiju podlaktice) dovodi do preloma obe kosti (B-2). Neophodno
je uvek uraditi radiografiju Ëitave potkolenice kako bi se verifikovao i eventualni prelom druge kosti, koji je proksi-
malno ili distalno od nivoa preloma prve kosti (B-3). Rotatorni mehanizam prouzrokuje spiralne prelome (C), koji
su zbog dejstva m. soleusa (C-1), m. gastrocnemiusa (C-2) i m. tibialisa anteriora (C-3) po pravilu dislocirani, sa
sekundarnim skraÊenjem potkolenice (C-4).
A B C
Sl. 26-240. TreÊina tibije je potkoæno locirana (A) te su zbog toga prelomi tibije Ëesto sa preki-
dom kontinuiteta koænog pokrivaËa (najveÊi broj otvorenih preloma pripada tibiji). Arteria
poplitea (B-1) je u blizini kosti u njenom proksimalnom delu (B-2), te prelomi proksimalne
treÊine tibije (B-3) mogu dovesti do ishemije distalnog fragmenta (B-4) a zbog povrede nutri-
tivnih grana arterije (B-5). Pri leËenju preloma potkolenice mora se voditi raËuna o angulaciji
fragmenata, jer za razliku od preloma femura (C-1), kod kojih zarastanje preloma sa umer-
enom angulacijom moæe biti kompenzovano pokretima u kuku (C-2), prelomi potkolenice
zarasli sa angulacijom (C-3) ne mogu biti u velikoj meri kompenzovani od strane susednih
zglobova, te mogu dovesti do degenerativnog oboljenja skoËnog zgloba (C-4).
sila koja izaziva angulatorni ili rotatorni stres. Pre- lom fibule proksimalniji, na spoju srednje i gornje
lomi koji nastaju usled delovanja angulatorne sile po treÊine.
pravilu su sa popreËno postavljenom prelomnom li- Dijagnoza preloma se potvruje radiografi-
nijom, pri Ëemu je prelom obe kosti na pribliæno jama potkolenice u dva pravca, pri Ëemu se mora vo-
istom nivou, dok rotatorne sile izazivaju spiralne diti raËuna o tome da kod preloma izazvanih rotator-
prelome, od kojih prelom tibije najËeπÊe zahvata deo nom silom prelom nije u istom nivou kod obe kosti,
dijafize na spoju srednje i donje treÊine, dok je prete je stoga potrebno radiografijama obuhvatiti Ëitavu
duæinu potkolenice.
A B C
Sl. 26-241. NajveÊi broj preloma potkolenice treba leËiti neoperativno ≤ repozicijom preloma (ako je u pitanju prelom sa dis-
lokacijom) i imobilizacijom do zarastanja. Prilikom repozicije glavna paænja je usmerena na tibiju (jer prelomi fibule po
pravilu dobro zarastaju, pri Ëemu njihovo eventualno zarastanje u loπoj poziciji nema velikog funkcionalnog efekta). Kod
angulacije u nivou preloma vrπi se trakcija uz dovoenje potkolenice u fizioloπki osovinski poloæaj (A), dok se kod dis-
lokacije u stranu uz trakciju fragmenti potiskuju jedan prema drugom (B). Po zavrπenoj repoziciji pokuπava se kontrola
pozicije palpiranjem prednje ivice tibije (C-1), odnosno potiskivanjem fragmenta prema fragmentu (to je tzv. fenomen
teleskopiranja, koji je negativan kod uspeπne repozicije ≤ C-2).
Sl. 26-242. Ukoliko ne moæemo da

reponiramo fragmente na klasiËan
naËin (trakcijom i korekcijom defor-
miteta), radi se repozicija tako πto
povreeni seda na ivicu stola, sa
nogom koja visi preko njegove ivice,
Ëime se dobija relaksacija muskula-
ture, a noga svojom teæinom pomaæe
prilikom repozicije preloma.
A B C
Sl. 26-243. Nakon uraene repozicije stopalo, potkolenica i 2/3 natkolenice omotaju se slojem vate (A), da bi se potom
aplikovao gipsani zavoj, i to prvo na potkolenicu (B) a zatim i na natkolenicu. Ukoliko kontrolna radiografija pokaæe
zadovoljavajuÊu poziciju fragmenata nakon repozicije, noga se elevira 2≤3 dana (C) u cilju bræeg povlaËenja otoka.
A B C
Sl. 26-244. Ukoliko kontrolna radiografija pokazuje da je dobijen dobar kontakt izmeu fragmenata (to znaËi naj-
manje 1/2 popreËnog dijametra kosti) a da je zaostala angulacija izmeu fragmenata, radi se tzv. gipsotomija
(delimiËno isecanje gipsa). Rendgenski snimak se postavlja uz potkolenicu (A-2), da bi se videlo na kom nivou treba
raditi gipsotomiju (A-1). Potom se napravi plan isecanja (B), tako da se iseca 7/8 cirkumferencije gipsa, radi se
korekcija pozicije (C) a u otvor stavlja komad plute odgovarajuÊe debljine.
Izolovani prelomi tibije ili fibule su retki i po su prelomi tibije kod kojih intaktna fibula spreËava
pravilu su praÊeni manjim stepenom dislokacije frag- repoziciju i kada se savetuje manji operativni zahvat ≤
menata, te je i leËenje, repozicijom preloma i naknad- skraÊenje fibule za 1≤1,5 cm, kako bi se omoguÊio
nom gips imobilizacijom, najËeπÊe uspeπno. Izuzetak dobar kontakt izmeu fragmenata prelomljene tibije.
A B C
Sl. 26-245. Ukoliko je pozicija fragmenata nakon obavljene repozicije korektna (ili je to bio
prelom bez dislokacije, te repozicija nije ni bila potrebna), pacijent se osposobljava za hod sa
πtakama bez oslonca u vremenu od 4 do 6 nedelja, nakon Ëega se radi kontrola gipsa, cirku-
lacije, kao i rendgenska verifikacija pozicije fragmenata. Ukoliko je nalaz uredan, dozvo-
ljava se hod sa osloncem na povreenu nogu (A) do zarastanja preloma (prelomi potkolenice
u proseku zarastaju za 12≤16 nedelja). MoguÊe je, nakon nekoliko nedelja koriπÊenja nat-
kolenog cirkularnog gipsa za hod, aplikovati dokoleni cirkularni gips za hod (B ≤ po autoru
nazvan gips po Sarmientu), ili pak kod zarastanja kod kojeg nismo sigurni u kvalitet kalusa
i ortozu za hod (C), koja stabilizuje potkolenicu ali i omoguÊava pokrete u skoËnom zglobu
i kolenu.
A B C
Sl. 26-246. Kod nestabilnih preloma moguÊa je aplikacija dva klina iznad i ispod linije preloma (A) koji, uz naknadno
stavljen gips, solidno stabilizuju poziciju fragmenata. Kominutivni prelomi distalnog dela potkolenice (B) mogu se
leËiti i aplikacijom spoljaπnjeg fiksatora, dok se kominutivni prelomi sa defektom mekih tkiva (C) mogu leËiti osal-
nom trakcijom (klin se postavlja kroz kalkaneus).
A B C
Sl. 26-247. Prelomi potkolenice leËe se operativno u sluËajevima kada neoperativno leËenje nije uspeπno odnosno kada smatramo
da Êe prelom imati viπe πansi za zarastanje ako se tretira repozicijom i fiksacijom (A ≤ jednim zavrtnjem, B ≤ ploËom i zavrtnjem
i C ≤ ploËom i zavrtnjima). Osim navedenih, moguÊa je fiksacija intramedularnim klinovima i spoljaπnjim fiksatorima.
Izolovani prelomi fibule nastaju kao posledica POVREDE SKO»NOG ZGLOBA

direktnog udara i, poπto je tibija intaktna, i disloka-
cija fragmenata je minimalna. Pacijenti su sposobni SkoËni zglob (articulatio talocruralis) vezuje
za hod (doduπe, uz bolove), te se kao metod izbora donje krajeve golenjaËe (tibia) i liπnjaËe (fibula) sa
savetuje gips imobilizacija u vremenu od tri nedelje. skoËnom kosti (os talus). Gornja povrπina zgloba je
Komplikacije ovih preloma obuhvataju Ëeste u obliku svoda koji Ëine, u srednjem delu, donja
infekcije (zbog potkoæne lokalizacije tibije), uspore- zglobna povrπina golenjaËe, dok boËne svodove gra-
no zarastanje i nezarastanje preloma (najËeπÊe prede zglobne povrπine unutraπnjeg gleænja (malleolus
loma na spoju srednje i donje treÊine tibije. Zbog re- medialis) i spoljaπnjeg gleænja (malleolus lateralis).
lativno slabe cirkulacije navedene regije), kao i zara- Zglobne povrπine su meu sobom spojene zglobnom
stanje preloma u loπoj poziciji, πto se u velikoj meri kapsulom i zglobnim vezama kojih ima dve ≤ spo-
reperkutuje na funkciju skoËnog zgloba. ljaπnja i unutraπnja.
Sl. 26-248. SkoËni zglob je zglob tipa „πarke”

pri Ëemu talus (A-1=T) ulazi u tzv. „zglobnu
viljuπku” koju Ëine donja povrπina tibije, te
medijalni i lateralni maleolus. Lateralni male-
olus je za tibiju Ëvrsto pripojen jakim ligamen-
tima (ligamentum tibiofibulare anterius et
ligamentum tibiofibulare posterius = A-2).
Talus u zglobnoj viljuπci stabilizuju (osim
navedenih anatomskih karakteristika) jak
medijalni (deltoidni) i lateralni ligament (B-1 i
2). Osim toga, prednji deo talusa (B-3) πiri je od
zadnjeg, te pri dorzifleksiji stopala potiskuje
lateralni maleolus upolje (B-4) i to su pokreti
koji se izvode u tibiofibularnoj sindesmozi
(donjem tibiofibularnom zglobu). A B
Spoljaπnja poboËna veza je saËinjena od tri Dislokacije i prelomi
veze:
≤ ligamentum talofibulare anterius, Povrede skoËnog zgloba relativno su Ëeste i,
≤ ligamentum calcaneofibulare i posle preloma distalnog dela radijusa, predstavljaju
≤ ligamentum talofibulare posterius. najËeπÊe povrede koπtano-zglobnog sistema.
Unutraπnja poboËna veza se naziva i deltastom Komplikacije kod ovih povreda su brojne, od
(ligamentum deltoideum) i Ëine je Ëetiri snopa: kojih su ograniËenje pokreta u zglobu kao i degen-
≤ ligamentum tibionavicularis i erativne promene zgloba najËeπÊe.
≤ ligamentum tibiocalcanearis kao povrπni OgraniËenje pokreta posebno je izraæeno kod
sloj, te starijih osoba. Uzrok tome treba traæiti u nedovolj-
≤ pars tibiotalaris anterior i nom osloncu pri hodu sa gipsom, naglaπenom otoku
≤ pars tibiotalaris posterior kao duboki sloj. po skidanju gipsa, kao i naglaπenoj osteoporozi.
Sl. 26-249. Mehanizmi povre-

ivanja skoËnog zgloba mogu
biti viπestruki, od kojih je
najËeπÊi rotacija talusa upolje
(A), kada dolazi do preloma
oba maleolusa. Ona nastaje
dejstvom sile na unutraπnju
stranu prednjeg dela stopala
(B). Osim ove, rotacione pov-
rede, moguÊe je i povreivanje
adukcijom talusa (C), kada sila
deluje duæ Ëitave spoljnje
strane stopala.
A B C
A B C
Sl. 26-250. SledeÊi mehanizam povreivanja je abdukcioni (A), kada sila deluje duæ Ëitave medijalne strane stopala. Prilikom
doskoka, talus moæe da udari u zadnju ivicu zglobne povrπine golenjaËe, prouzrokujuÊi prelom tzv. zadnjeg maleolusa (B).
Kompresivne povrede mogu nastati padom sa visine (C) ili prevelikom dorzifleksijom stopala (C ≤ obiËno pri saobraÊajnim
udesima), kada dolazi do preloma prednje ivice tibije.
Sl. 26-251. Postoje brojne klasifikacije preloma skoËnog zgloba, koje se, po autoru koji ih je prvi opisao, Ëesto
nazivaju i Pottovi prelomi. Najjednostavnija je trostepena podela: ≤ prelomi koji zahvataju samo jedan maleolus (1)
nazivaju se unimaleolarni ili Pottov prelom I stepena; ≤ prelom koji zahvata oba maleolusa (2) naziva se bimaleolarni
ili Pottov prelom II stepena; ≤ prelom koji pored oba maleolusa zahvata i zadnju ivicu tibije (3) naziva se trimaleolarni
ili Pottov prelom III stepena. Osim ovoga, prelomi skoËnog zgloba mogu biti sa tibiofibularnom dijastazom (A) i ver-
tikalnom kompresijom (B).
A B C
Sl. 26-252. KliniËki nalaz kod povreda skoËnog zgloba ukazuje na deformitet zgloba, kao i na bolnu osetljivost
na palpaciju koja moæe biti u nivou medijalnog maleola (A-1), distalnog tibiofibularnog zgloba (A-2), duæ Ëitave
fibule (A-3) i baze V metatarzalne kosti (A-4), jer kod inverzionih povreda (taban gleda unutra) Ëesto dolazi do
avulzije pripoja m. peroneusa brevisa.
Radiografija zgloba u dva pravca potvruje dijagnozu. Tretman zavisi od vrste povrede, dislokacije fragmenata,
kao i starosti povreenog. Po pravilu se kod svih preloma pokuπava repozicija uz gipsanu imobilizaciju, a ako
ovaj vid leËenja nije uspeπan, pribegava se operativnom leËenju. Prelomi jednog maleolusa bez dislokacije (B)
leËe se aplikacijom dokolenog cirkularnog gipsa (C-1), da bi se po povlaËenju otoka aplikovala peta za hod (C-2).
Gips se skida nakon πest nedelja i zapoËinje sa fizikalnom terapijom (C-3).
Zbog toga je potrebno objasniti svakom pacijentu da artikularni i da je dovoljna mala iregularnost, nakon
je hod sa gipsom prva i veoma vaæna faza u rehabili- nameπtanja dislociranih fragmenata, da doe do po-
taciji, jer jaËa muskulaturu potkolenice i stopala, i jave bola pri pokretima i, u kasnijoj fazi, i do degene-
spreËava nastajanje osteoporoze. Osim toga, logiËno rativnih promena. Zbog toga se mora voditi raËuna o
je da su svi prelomi skoËnog zgloba praktiËno intra- tome da se prilikom ortopedske repozicije fragmenti
A B C
Sl. 26-253. Unimaleolarni prelomi sa dislokacijom se leËe operativnim putem. Ovo je posebno vaæno za medijalni
maleolus, gde moæe doÊi do interpozicije mekih tkiva (periosta, ekstenzornog retinakuluma, tetive m.tibialisa pos-
teriora) ≤ (A). Operativno leËenje se sastoji u repoziciji i fiksaciji maleolusa zavrtnjima ili modifikovanim ploËi-
cama i zavrtnjima (B i C). Noga se imobiliπe πest nedelja dokolenim cirkularnim gipsom, kada povreeni nema
oslonac, i joπ Ëetiri nedelje gipsom za hod. Nakon skidanja gipsa, neophodan je intenzivan fizikalni tretman.
A B C
Sl. 26-254. Prelomi zadnjeg maleolusa koji zahvataju manje od 33% zglobne povrπine (A≤A) leËe se neoperativno, bez
obzira na eventualnu dislokaciju. Ukoliko je fragment veÊi i zahvata viπe od 33% zglobne povrπine, leËenje je operativno
≤ rade se repozicija i fiksacija sa jednim ili dva zavrtnja (A≤B). Pomak talusa upolje verifikuje se poveÊanjem distance
izmeu medijalnog maleola i medijalne ivice talusa (B). Ukoliko ortopedska repozicija ne uspe, leËenje je operativno (C),
pri Ëemu je fiksacija uraena u nivou sindesmoze zavrtnjem, koji ide kroz fibulu i tibiju pod uglom od 20° (C-9).
A B C
Sl. 26-255. Glavni problem kod kompresivnih preloma je kominucija fragmenata, te je leËenje ili operativno (A) ili neop-
erativno ≤ skeletnom trakcijom kroz kalkaneus (B) i mirovanjem do zarastanja preloma. ZajedniËko za sve prelome sa dis-
lokacijom je, bez obzira na naËin leËenja (operativni ili neoperativni), inicijalni period sa gipsanom imobilizacijom bez
oslonca u trajanju od πest nedelja, nakon Ëega sledi gips sa osloncem joπ Ëetiri nedelje, a zatim fizikalni tretman (C).
idealno reponiraju i da se, ako to nije moguÊe, oba- eralnom aspektu skoËnog zgloba, koji mu nije do-
vezno pristupi hirurπkoj repoziciji i fiksaciji disloci- zvolio nastavak zapoËete sportske aktivnosti (od-
ranih fragmenata. nosno hoda). Pregledom se mogu videti otok i hema-
Ukoliko to nije uraeno, vremenom Êe, skoro tom ispred lateralnog maleola, sa naglaπenom bol-
sigurno, doÊi do degenerativnih promena, koje kada nom osetljivoπÊu na palpaciju u predelu ligamenta.
se jednom verifikuju, ne reaguju viπe na fizikalni Test „prednje fioke” (povlaËenje talusa unapred) po-
tretman. U toj fazi je indikovano iskljuËivo operativ- zitivan je kod lezije prednjeg talofibularnog liga-
no leËenje ≤ ukoËenje skoËnog zgloba ili ugradnja menta, a na rendgenu se manifestuje pomakom talu-
endoproteze skoËnog zgloba (veπtaËkog zgloba). sa unapred za 8 mm. Osim toga, talarno zakoπenje
(talus se potiskuje unutra) veÊe je od 5° i dokaz je
Povrede ligamenata skoËnog zgloba udruæene lezije prednjeg talofibularnog i kalkaneo-
fibularnog ligamenta. Na osnovu kliniËkog i rend-
UganuÊe skoËnog zgloba (distorsio talocrura- genskog nalaza, uganuÊa skoËnog zgloba mogu se
lis) najËeπÊa je povreda u sportu, pri Ëemu je disten- podeliti na tri stepena:
zija i parcijalna ruptura lateralnog ligamenta najËeπ- I ≤ umeren otok, lak bol pri pokretima, bez
Êa povreda koπtano-zglobnog sistema, koja se javlja znakova za labavost zgloba;
svakog dana kod jedne od 10.000 osoba. II ≤ naglaπen otok, umeren bol pri pokretima,
Uzrok povrede je u 85% sluËajeva inverzija kao i lako pozitivni testovi „prednje fioke” i talarnog
stopala, koje je u plantarnoj fleksiji, a povreda nas- zakoπenja;
taje najËeπÊe u sportovima koji imaju doskok (ko- III ≤ naglaπen otok sa hematomom, naglaπen
πarka, odbojka, rukomet i dr.). bol pri pokretima uz pozitivne testove labavosti
Pri inverzionoj povredi prvo strada ligamen- zgloba.
tum talofibulare anterius, a zatim ligamentum calca- Tretman ovih povreda zavisi od stepena pov-
neofibulare, dok zadnji snop lateralnog ligamenta, rede.
ligamentum talofibulae posterius, retko biva po- I stepen povrede zahteva mirovanje uz lokalnu
vreen. aplikaciju leda, noπenje elastiËnog zavoja i veæbe
KliniËka slika kod povrede lateralnog liga- jaËanja peronealne muskulature, pri Ëemu je povra-
menta je tipiËna ≤ povreeni se æali na jak bol u lat- tak sportskoj aktivnosti postepen.
A B C
Sl. 26-256. Inverzioni mehanizam dovodi do povreivanja lateralnog ligamenta skoËnog zgloba (A). Prvo dolazi
do distenzije, a zatim i parcijalne rupture prednjeg talofibularnog ligamenta (A). Ukoliko sila i dalje deluje na
skoËni zglob, dolazi do kompletne rupture prednjeg talofibularnog i povrede kalkaneofibularnog ligamenta (B).
Pri tom moæe doÊi (ako je ligament intaktan) do avulzije pripoja ligamenta na lateralnom maleolu (B). Kod
hroniËne nestabilnosti, operativnim putem se ojaËava lateralni ligament (C ≤ tehnika po Watson-Jonesu koja
koristi tetivu m. peroneusa brevisa kao zamenu za povreeni lateralni ligament).
II stepen zahteva gips imobilizaciju i mirova- koriste povreeni ligament, veπtaËke ligamente ili
nje u vremenu od 10 do14 dana, uz fizikalni tretman tetive susednih miπiÊa).
nakon skidanja gipsa. Sportska aktivnost je moguÊa Povrede medijalnog ligamenta znatno su ree.
po prestanku bolova pri doskoku. Javljaju se najËeπÊe kod rvaËa, zbog njihovog speci-
III stepen zahteva imobilizaciju dokolenim fiËnog stava prilikom borbe (stopala su u everziji), a
cirkularnim gipsom za hod u vremenu od πest ne- mehanizam povreivanja je everzioni (suprotan
delja, nakon Ëega je neophodan fizikalni tretman, uz onome kod povrede lateralnog ligamenta).
postupni i dozirani povratak sportskoj aktivnosti. KliniËki nalaz ukazuje na jaku bolnu osetlji-
Ukoliko povreda ligamenta nije primarno pra- vost u nivou deltoidnog ligamenta, koja se poveÊava
vilno leËena, moæe doÊi do hroniËne nestabilnosti prilikom everzije stopala. LeËenje se sastoji u imo-
zgloba. Pacijent se æali na Ëesta uganuÊa, koja se u bilizaciji dokolenim cirkularnim gipsom za hod u
krajnjoj fazi javljaju i prilikom hoda po neravnom vremenu od πest nedelja odnosno, kod aktivnih spor-
terenu. KliniËki pregled ukazuje na puni obim po- tista, u operativnoj rekonstrukciji povreenog liga-
kreta skoËnog zgloba, pri Ëemu je inverzija stopala menta.
bolna, a testovi labavosti zgloba naglaπeno pozitivni.
LeËenje zavisi od starosti pacijenta i stepena njegove
aktivnosti. Kod starijih osoba savetuje se noπenje Povrede stopala
poviπice pod spoljni deo cipele za 1 cm, tako da je
stopalo u lakoj everziji, Ëime se smanjuje moguÊnost
nastanka inverzionih povreda. Kosti stopala se dele na kosti noæja (tarsus),
Kod mlaih osoba, koje æele da se i dalje donoæja (metatarsus) i prstiju (phalanges digito-
aktivno bave sportom, savetuje se noπenje funkcio- rum).
nalne ortoze (ona je po pravilu naËinjena od plas- Kosti noæja obuhvataju dva reda ≤ u prvom re-
tiËnog materijala koji se fiksira „jeæ trakama”, lako du su skoËna (talus) i petna (calcaneus), a u drugom
se nameπta i skida, i spreËava prekomerne inverzione kockasta (os cuboideum), Ëunasta (os naviculare
pokrete). Ukoliko to nije uspeπno, savetuje se opera- pedis) i tri klinaste kosti (ossa cuneiformia). Kosti
tivno leËenje radi rekonstrukcije lateralnog ligamen- prvog reda noæja povezane su sa kostima drugog
ta (postoje brojne tehnike, koje za rekonstrukciju reda noæja Chopartovim zglobom.
Kosti donoæja (pet metatarzalnih kostiju ≤ PRELOMI TALUSA
ossea metatarsalia) spojene su sa kostima drugog (Fractura tali)
reda noæja Lisfrancovim zglobom.
Kosti prstiju imaju po tri falange i dva interfa- NajËeπÊa komplikacija kod ovih preloma je
langealna zgloba (proksimalni i distalni), osim palca avaskularna nekroza (sl. 26-259 C), koja se javlja od
koji ima samo dve falange i jedan interfalangealni 10% (I stepen) do 85% (IV stepen) preloma vrata talusa.
zglob. Ona se manifestuje poveÊanom zonom skleroze koja je
A B C
Sl. 26-257. Talus ima kljuËnu ulogu u tri zgloba ≤ skoËnom (talokruralnom, A-1), suptalarnom (sa kalkaneusom, A-2)
i sa navikularnom kosti kao deo Chopartovog zgloba (A-3). Zbog toga je preko 60% njegove povrπine pokriveno hrskav-
icom. Na njemu se ne pripajaju miπiÊi, ali se zato pripajaju veoma vaæne i jake zglobne veze. Krvni sudovi ulaze u talus
na tri mesta ≤ u predelu vrata (B-1), tarzalnog sinusa (to je kanal koji razdvaja prednji i zadnji talokalkanealni zglob, B-
2) i medijalne strane tela talusa (B-3). Prilikom preloma talusa dolazi i do povrede ovih krvnih sudova, zbog Ëega preko
50% preloma talusa biva praÊeno znacima avaskularne nekroze. NajËeπÊe se povreuje vrat talusa, i to mehanizmom hip-
erekstenzije stopala (C), kada ga prednja ivica tibije udara i lomi.
A B C
Sl. 26-258. Prelomi vrata talusa klasifikuju se na Ëetiri stepena ≤ I stepen je bez dislokacije fragmenata,
II sa plantarnom fleksijom proksimalnog fragmenta (A), dok su III i IV stepen (B) sa naglaπenom dis-
lokacijom. LeËenje I i II stepena po pravilu je neoperativno ≤ imobilizacijom dokolenim cirkularnim gip-
som u vremenu od tri meseca, pri Ëemu sve vreme oslonac nije dozvoljen. Kod preloma kod kojih
ortopedska repozicija preloma nije moguÊa, pristupa se hirurπkoj repoziciji i fiksaciji preloma (C ≤
æicom ili zavrtnjem).
A B C
Sl. 26-259. Osim preloma vrata postoje i prelomi tela i glave talusa (znatno rei). MoguÊ je prelom cepanja, kada se zglobni
deo kupole talusa odvoji, okrene i interponira u skoËni zglob (A-1) i kada je neophodno operativno leËenje ≤ repozicija i
fiksacija malim koπtanim klinovima (A-2). MoguÊi su i kompresivni prelomi glave talusa (B), koji se po pravilu leËe neo-
perativno ≤ gipsanom imobilizacijom u vremenu od 12 nedelja.
vid-ljiva tek nakon 6≤12 nedelja od povrede. U tom zglobova, kada je neophodno uraditi njihovo ukoËe-
slu-Ëaju nastavlja se sa imobilizacijom, bez oslonca nje operativnim putem.
na povreenu nogu do osam meseci, jer je toliki
period potreban da bi eventualno doπlo do revasku- PRELOMI PETNE KOSTI
larizacije ugroæenog segmenta. (Fractura calcanei)
Osim ovoga, Ëesta komplikacija kod preloma
Postoje brojne klasifikacije preloma kalkane-
talusa je nastanak degenerativnog oboljenja okolnih
usa, od kojih je najËeπÊe prihvaÊena sedmostepena:
A B C
Sl. 26-260. NajËeπÊi mehanizam povreivanja kalkaneusa je pad sa visine, pri Ëemu moæe doÊi do preloma
obe petne kosti (A-1) i kompresivnog preloma kiËmenog stuba (A-2). KliniËki nalaz ukazuje na to da je
povreena peta πira (B-1), kraÊa (B-2) i zakoπena upolje (B-3). Osim toga postoji naglaπen hematom na medi-
jalnom aspektu skoËnog zgloba i tabana (B-4), pri Ëemu oslonac na povreenu nogu po pravilu nije moguÊ.
Dijagnoza se potvruje radiografijama skoËnog zgloba u dva pravca ≤ profilni snimak (C-1) i tangencijalni
snimak (pri Ëemu je rendgenska cev zakoπena za 40° u odnosu na vertikalu ≤ C-2).
A B C
Sl. 26-261. Na profilnom rendgenskom snimku linija koja spaja prednji i zadnji zglobni nastavak kalkaneusa (A-1 i
2) i linija koja spaja zadnji nastavak sa gornjim uglom tubera (A-3) formiraju Bohlerov ugao, koji normalno iznosi
25≤40°. Kod preloma kalkaneusa zadnji fragment najËeπÊe biva povuËen naviπe, dejstvom Ahilove tetive, te je onda
Bohlerov ugao smanjen. Tretman preloma kalkaneusa provodi se na viπe naËina: trakcijom; mirovanjem uz elastiËni
zavoj a zatim uz ranu mobilizaciju; noπenjem gipsa; operativno. Osnovna podela preloma prilikom odreivanja vrste
leËenja je da li je prelom intraartikularan (tj. da li prelomna linija zahvata suptalarni zglob) ili je on ekstraartikularan.
Druga grupa (ekstraartikularni prelomi) ima znatno bolju prognozu i po pravilu se leËi neoperativno. Izuzetak su pre-
lomi koji ugroæavaju pripoj Ahilove tetive. Jedan od njih je horizontalni prelom koji nastaje kao posledica udarca (B-1)
ili kao avulzioni prelom (B-2) i koji se reπava operativnim putem ≤ repozicijom i fiksacijom zavrtnjem (C).
A B C
Sl. 26-262. Prelom tela talusa sa proksimalnom migracijom zadnjeg fragmenta (A) dovodi do labavosti Ahilove tetive, te je
neophodno operativno leËenje (B). Intraartikularni prelomi kalkaneusa (C), kojih ima, naæalost, 60≤75%, po pravilu se
reπavaju operativnim putem ≤ repozicijom i fiksacijom fragmenata malim modifikovanim ploËicama i zavrtnjima.
≤ vertikalni prelom tubera; ≤ prednji kalkanealni prelom;

≤ horizontalni prelom tubera; ≤ prelom tela kalkaneusa bez zahvaÊenosti
≤ prelom sustentakuluma tali; suptalarnog zgloba;
≤ prelom tela kalkaneusa sa ulaskom prelomne ≤ permanentan bol i hramanje, uprkos upornoj
linije u suptalarni zglob; i korektno sprovedenoj fizikalnoj terapiji (indiko-
≤ naglaπeni kominutivni prelomi kalkaneusa. vani su operativno leËenje, suptalarna ili tripla artro-
Kada je u pitanju neoperativno leËenje, u pos- deza).
lednje vreme se najviπe koristi metod mirovanja uz
kompresiju skoËnog zgloba i stopala elastiËnim PRELOMI »UNASTE KOSTI
zavojem i elevaciju povreene noge. Po smanjenju (Fractura navicularis pedis)
tegoba zapoËinje se fizikalni tretman radi aktivacije
skoËnog zgloba i stopala. Nakon dve nedelje dozvo- Ovi prelomi nastaju najËeπÊe kao avulzioni
ljava se ustajanje, te hod sa πtakama uz postupni os- prelomi (kao posledica nagle i jake kontrakcije m.
lonac na povreenu nogu, da bi se nakon πest nedelja tibialis posterior). Prelomi bez dislokacije leËe se
dozvolio puni oslonac. Kod veÊine povreenih, ovaj gips imobilizacijom u vremenu od πest nedelja, dok
vid leËenja, uz noπenje sunerastih uloæaka pod petu, se prelomi sa dislokacijom (obiËno kod sportista)
daje dobar krajnji rezultat. reπavaju repozicijom i fiksacijom preloma jednim
zavrtnjem.
Komplikacije kod ovih preloma ukljuËuju:
Tretman zavisi od obima tegoba. Kod blaæih
≤ bolnu petu (savetuje se noπenje sunerastog
sluËajeva dovoljno je mirovanje uz imobilizaciju
uloπka); stopala elastiËnim zavojem 2≤3 nedelje. Kod na-
≤ proπirenje pete (propisuju se ortopedske ci- glaπenih tegoba potrebno je aplikovati dokoleni cir-
pele po meri); kularni gips za hod u vremenu od 3≤6 nedelja. Jo-
≤ ukleπtenje peronealnih tetiva zbog kontakta nesov prelom je Ëest kod sportista i jedini (Ëesto) ne
lateralnog maleolusa i proπirenog kalkaneusa (ope- zarasta, te je (samo kod ovog tipa) preporuËljivo ope-
rativnim putem se ekscidira deo kalkaneusa koji je u rativno leËenje ≤ fiksacija preloma intramedularnim
kontaktu sa lateralnim maleolusom); spongioznim zavrtnjem.
A B C
Sl. 26-263. Tarzometatarzalne luksacije (luksacija Lisfrancovog zgloba) mogu nastati kao posledica pada na prednji
deo stopala (A≤A), udarca u petu prilikom kleËanja (A≤B) ili prilikom prelaska automobilskog toËka preko stopala,
kada je ono delom na iviËnjaku a delom na kolovozu (A≤C). Pad teπkih predmeta na stopalo uz luksaciju moæe
prouzrokovati i prelom metatarzalnih kostiju (B). LeËenje je po pravilu neoperativno ≤ repozicijom (trakcija uz poti-
sak luksiranog dela ≤ C) i imobilizacijom (πest nedelja bez oslonca + Ëetiri nedelje sa osloncem).
A B C
Sl. 26-264. NajËeπÊi prelom na donjem ekstremitetu je avulzioni prelom baze V metatarzalne kosti (A ≤ nastaje
inverzionim mehanizmom, pri Ëemu se odvaja pripoj m. peroneusa brevisa). KliniËki pregled ukazuje na jasno
lokalizovan bol u nivou baze V metatarzalne kosti (B), mada pacijent veruje da je u pitanju uganuÊe skoËnog
zgloba. Radiografija pokazuje vrstu preloma, uz napomenu da je klasiËni Jonesov prelom ispod intermetatarzal-
nog zgloba (C≤J).
A B C
Sl. 26-265. Prelomi metatarzalnih kostiju najËeπÊe su posledica kraπ povrede kod koje pored preloma postoji i
naglaπen problem mekih tkiva. Nedislocirani prelomi leËe se gipsanom imobilizacijom u vremenu od 4 do 6 nedelja,
a dislocirani (A-1) operativnim putem ≤ repozicijom preloma (A-2) i fiksacijom iglama (B). Prelomi zamora Ëesto nas-
taju na metatarzalnim kostima te se i nazivaju marπ frakturama. NajËeπÊe je zahvaÊena II metatarzalna kost (C), pri
Ëemu anamneza ukazuje na duæi period bola, tako da pregled i radiografija po pravilu ukazuju na saniran prelom.
PRELOMI FALANGI PRSTIJU ≤ ËiπÊenje i debridman rane uz davanje antibi-

otika i antitetanusnu zaπtitu;
Prelomi falangi prstiju nastaju kao posledica ≤ evakuacija subungvalnog hematoma (treba
pada teπkih predmeta na stopalo i po pravilu su Ëuvati nokat kad god je to moguÊe);
udruæeni sa povredom mekih tkiva prsta. To je ≤ fiksacija flasterom za susedni prst ili imobi-
posebno izraæeno kod preloma distalne falange
lizacija gipsanom πinom.
palca. LeËenje ove povrede obuhvata:
Akutne povrede kiËmenog II stepen je edem kiËmene moædine. Uz pri-

menu standardne terapije edem se povlaËi a nervne
stuba lezije obiËno iπËezavaju.
III stepen je akutna nekroza medule. Ona nas-
Slobodan SlavkoviÊ taje 48 sati posle povrede, kada moædina na mestu
povrede biva zahvaÊena malacijom, a posle 4≤5 dana
MEHANIZAM POVRE–IVANJA I STEPENI to mesto biva premoπÊeno fibroznim tkivom, πto lez-
POVREDA iju Ëini definitivnom.
IV stepen je mijelomalacija. To je oπteÊenje
Povrede kiËmenog stuba mogu da budu izolo- nervnog tkiva u anatomskom i funkcionalnom
vane, sa povredama kiËmene moædine, nervnih smislu trajno.
korenova i udruæene sa povredama drugih organa. V stepen je dilaceracija moædine. Nervne lez-
NajËeπÊe su posledica padova sa visine, skoka u ije su ireverzibilne.
vodu, nesreÊa u saobraÊaju, poljoprivredi, industriji i VI stepen je mehaniËka sekcija moædine,
prilikom sportskih aktivnosti. Povreivanju su njenih ovojnica, obiËno sa veÊim defektom, praÊena
obiËno izloæeni snaæni, zdravi ljudi u naponu æivotne likvorejom i bez ikakvih moguÊnosti za oporavak.
i radne aktivnosti, te kada spoznaju da su paralizo-
vani i bespomoÊni za ostatak æivota, ili da su zavisni
OSNOVNI PRVI PREGLEDI
od drugih za elementarne æivotne potrebe, doæivlja-
vaju katastrofalne psiholoπke i emocionalne pos-
Veoma ja vaæno da se kod povreenog sa bilo
ledice.
kojim stepenom paralize odmah po prijemu u
bolnicu uËini neuroloπki pregled, da se on zapiπe u
VRSTE I KARAKTER NERVNIH LEZIJA istoriju bolesti, a potom da se svaki sledeÊi notira,
kako bi se pratio kliniËki tok povrede. Takav pregled
OπteÊenja kiËme i nervnih korenova su pos- obavezuje i zahteva sledeÊe podatke:
ledica mehaniËke povrede koju nanose koπtani frag- ≤ da li postoje nervne lezije, njihova vrsta i
menti, delovi intervertebralnih diskusa, hematom i obim,
nestabilnosti kiËmenog stuba. Lezije nervnih koren- ≤ da se utvrdi taËan nivo povrede,
ova nastaju usled mehaniËkog pritiska na interverte- ≤ da se utvrdi tip lezije, odnosno πta je
povreeno,
bralni foramen, koji moæe da bude suæen usled
≤ ispitivanje motiliteta, povrπnog i dubokog
dislokacije stuba ili protruzije diskusa u kanal.
senzibiliteta donjih ekstremiteta,
Povrede kiËmene moædine nastaju na sliËan
≤ tip disanja i da li je ono interkostalno ili
naËin i uvek su posledica naruπene stabilnosti kiË-
abdominalno,
menog stuba. One mogu da budu prolazne i trajne.
≤ da se registruju sve promene u tonusu
Prolazne povrede predstavljaju patofizioloπke muskulature i motilitetu,
promene koje su reverzibilne ako se povreeni seg- ≤ da se ispita senzibilitet uz topografsko
ment pravovremeno zbrine, jer je tada reË o πoku odreivanje, kao i kvantitet i kvalitet povrπnog i vis-
kiËmene moædine koji daje prolaznu oduzetost. ceralnog senzibiliteta,
Naæalost, ËeπÊe su patoanatomske lezije, od kojih su ≤ pregled refleksa ≤ da se utvrde prisustvo i si-
neke prolazne, a veÊinu Ëine ireverzibilna oπteÊenja metrija normalnih, kao i prisustvo patoloπkih refleksa.
nervnih struktura. Patoanatomske povrede se ste- Pri povredi kiËme neuroloπki pregled je prva
penuju prema teæini oπteÊenja: dijagnostiËka procedura i treba da zapoËne na mestu
I stepen je kontuzija kiËmene moædine. ObiËno povreivanja. Pregled treba da bude uËinjen „na licu
nastaje zbog mehaniËkog pritiska hematoma i nasta- mesta” ne samo od lekara veÊ od strane prisutnih
log edema. Pravovremenim otklanjanjem uzroËnika koji se zateknu na mestu udesa, koji pripremaju i
dolazi do delimiËnog ili potpunog oporavka. transportuju povreenog. NaËin transporta je kod
povreda kiËme veoma bitan. Smatra se da usled nea- i tonusa analnog sfinktera. ZahvaÊenost korenova
dekvatno pruæene prve pomoÊi i loπeg transporta oko odgovara nivou povrede, a znaci ispod nivoa odgo-
25% povreenih zadobija sekundarne nervne lezije varaju povredi kiËmene moædine. Ako je ona kom-
koje nisu imali u momentu povreivanja. Zato se pletna, onda su ispod mesta povrede svi refleksi uga-
neretko Ëuje miπljenje da je vaænije ko prvi zbrinjava πeni. U sluËaju delimiËne lezije uoËavaju se parci-
povreenog nego ko ga kasnije leËi. Na mestu nes- jalni motorni i senzitivni ispadi uz znake pirami-
reÊe prvo mora da se utvrdi stanje svesti povreenog. dalne iritacije. Ukoliko je povreeni u komi, ispituju
Ako je svestan, pita se da li ima bolove i u kom delu se reakcije na jaËe bolne nadraæaje i tonus analnog
kiËmenog stuba, da li oseÊa ruke i noge, da li moæe da sfinktera. Ako je on otvoren, atoniËan, to je siguran
ih pokreÊe. Povreenom se zabranjuje svako pokreta- znak potpune lezije kiËmene moædine.
nje, a prenosi ga i unosi u transportno vozilo naj-
manje 4≤5 ljudi. Pozicija povreenog je u striktnom Odreivanje visine lezije perifernog
dorzalnom dekubitusu sa blagom trakcijom za glavu motornog neurona
i noge. Trup i vrat ne smeju da se savijaju ili da im se
rade bilo kakve manipulacije. NaroËito je opasna, a Povreda prva dva vratna segmenta Ëesto je
veoma Ëesta, pojava da se zbog panike i hitnosti inkopatibilna sa æivotom zbog blizine vazomotornih
povreeni „uguravaju” u razna neadekvatna motor- i respiratornog centra.
na vozila, kako bi πto hitnije bili transportovani u Povreda u visini Ëetvrtog vratnog æivca dovodi
bolnicu. Ukoliko je povreeni bez svesti ili u stanju
do poremeÊaja disanja zbog paralize n. phrenicusa;
teæe alkoholisanosti, pravilo je da se sa njim postupa
ako je lezija obostrana disanje je paradoksalno, a ako
kao da ima povreenu kiËmu. Ispravan postupak je
je jednostrana, onda na skopiji pluÊa pri disanju pos-
da se povreeni postavi na Ëvrst predmet, vrat boËno
toji fenomen „erma” ili „klackalice” (paradoksalni
osigura i saËeka sanitetsko vozilo koje Êe ga trans-
pokreti hemidijafragme).
portovati do ustanove koja je osposobljena za dijag-
Povrede petog i πestog vratnog æivca daju
nostiku i adekvatno leËenje.
paralizu ruku po tipu gornje paralize pl. brachialisa
Po prijemu, povreeni se pregleda u dorzal-
sa ugaπenim refleksom m. bicepsa brachii.
nom dekubitusu. Palpacijom se traæe odreena mesta
Povreda sedmog vratnog æivca daje paralizu
na kiËmenom stubu koja su bolno osetljiva i koje
m. tricepsa brachii uz paralizu ekstenzora πake i prs-
treba obavezno radiografisati. Sigurno je da pregle-
tiju (sl. 26-266).
dom treba da se dijagnostikuju i eventualne povrede
kako lokomotornog sistema tako i visceralnih Povreda osmog vratnog æivca daje oduzetost
organa. fleksora ruËja, malih miπiÊa πake, a moæe da bude prisu-
tan i Claude-Bernard-Hornerov znak (sl. 26-267).
Povrede prvog torakalnog i niæih segmenata
OSNOVNI NEUROLO©KI PREGLED daju paralizu interkostalnih miπiÊa.
Ispituje se voljna motorna funkcija miπiÊa ruku

i nogu. Posebno se ispituje svaki ekstremitet i
upisuju se sve promene, kao i vreme u koje je pregled
izvrπen. Istovremeno se vrπi i ispitivanje senzibi-
liteta. Najpre se ispituje povrπni senzibilitet (dodir,
povlaËenje po koæi), a onda duboki (ispitivanje
pozicije prstiju stopala, bolna fleksija palËeva).
Potom se vrπi ispitivanje funkcije kiËmene moædine,
naroËito se traæe oπteÊenja piramidalnog puta (æivi
refleksi, klonus stopala, klonus patele, znak Babin-
skog). Obavezni su pregled perineuma, ispitivanje
bulbokavernoznog i klitorisno-analnog refleksa, kao Sl. 26-266. Odreivanje nervne lezije ispitivanjem refleksa.
Sl. 26-267. KliniËko utvrivanje oπteÊenja korenova od C6 do

TH1 ispitivanjem funkcije ruËja i πake.
Ako povreeni ima oËuvanu fleksiju kukova

znaËi da postoji oËuvan intergritet L2.
OËuvana ekstenzija potkolenice ukazuje na
oËuvan integritet nivoa L3.
OËuvana dorzifleksija stopala ukazuje na oËu-
van intergritet nivoa L4.
OËuvana abdukcija stopala ukazuje na oËu-
vanost nivoa L5.
Sl. 26-268. Odreivanje nivoa povrede kiËmene moædine
OËuvana plantarna fleksija stopala govori o
pomoÊu Bingovih linija na osnovu ispada senzibiliteta.
oËuvanosti nivoa S1 segmenta.
≤ sakralna zona, perirektalna zona i zona glan-
Odreivanje visine lezije kiËmene moædine sa ukazuju na povredu S3-S4-S5 korenova.
Procenjuje se na osnovu ispada senzibiliteta ≤

koriste se Bingove linije (sl. 26-268), i zahvaÊenosti KLINI»KE DIJAGNOSTI»KE METODE
dermatoma prema Foersterovoj shemi:
≤ linija teme≤uvo odgovara visini C2 æivca, Posle neuroloπkog pregleda jasno se odreuje
≤ skapulodigitalna linija odgovara nivou C6 æivca, povreeni segment i potom se primenjuju dijagnos-
≤ povreda C8 i Th1 æivca daje kliniËku sliku tiËki postupci. Radi se radiogram kiËmenog stuba,
Claude-Bernard-Hornerovog sindroma, pri Ëemu se pored standardnog, mogu uraditi i tomo-
≤ mamilarna linija ukazuje na povredu Th4 i gram, makrogram, kao i funkcionalni dinamiËki
Th5 æivca, radiogrami.
≤ nivo u visini pupka ukazuje na povredu Th10 Da bi se utvrdila prohodnost kiËmenog kanala
æivca, rade se mijelografja, epidurografija i diskografija.
≤ linija natkolenice i ingvinuma ukazuje na Sa pojavom kompjuterizovane tomografije
oπteÊenje Th12 i L1 æivaca, (CT) i posebno nuklearno magnetne rezonance
≤ linija do patele je nivo L3 æivca, (NMR), dijagnostika je postala preciznija, te omo-
≤ spoljna strana potkolenice ≤ L5 æivca, guÊava da se pored povreda koπtano-zglobnih struk-
≤ spoljna strana potkolenice i stopala ukazuje tura jasno uoËe i povrede mekih tkiva, a posebno
na oπteÊenje S1 æivca, moædine. T hirurgu daje bolji uvid u vrstu povrede i
≤ zadnja strana natkolenice odgovara S2 korenu, olakπava odreivanje hirurπke strategije.
Karakteristike i vrste povreda Atlantoaksijalna luksacija
vratnog dela kiËme Ruptura ili jaËa distenzija lig. transversuma

omoguÊava dislokaciju atlasa, obiËno put napred, sa
rotacijom ili bez nje. Mehanizam koji uzrokuje ovu
Ni do danas nema univerzalno prihvaÊene povredu je fleksija udruæena sa rotacijom ili bez nje.
klasifikacije povreda vratnog dela kiËme, ali su u Kompletna luksacija atlasa je ozbiljna povreda, koja
opticaju brojne i razliËite klasifikacije. veÊinom biva udruæena sa povredom kiËmene moæ-
Radiografska klasifikacija ukazuje na mehani- dine, πto je obiËno smrtonosno.
zam nastanka povrede ≤ u stvari na pravac i smer ko- KliniËkom slikom dominiraju deformitet i
jim su sile delovale na kiËmu u momentu povreiva- ukoËenost vrata. Mogu da nastanu disfagija, nazalni
nja. Postoje povrede koje su nastale pod dejstvom glas i potiljaËna glavobolja. Ako doe do rupture po-
sile u pravcu fleksije, ekstenzije, u rotacionom i ver- preËnog ligamenta, onda zub aksisa povreuje kiË-
tikalnom smeru. menu moædinu, kada dolazi do kvadriplegije i smrti.
Neurolozi su primarno zainteresovani za kli- Tretman se sastoji u pokuπaju repozicije po-
niËku manifestaciju povreda nervnih struktura. Pa- moÊu skeletne lobanjske trakcije u trajanju od mesec
tolozi vrπe podelu na osnovu makroskopskih i mik- dana i posle postignute repozicije postavlja se gip-
roskopskih promena u njima. sana minerva, koja se nosi oko 12 nedelja. Ukoliko
Meutim, suπtinsko pitanje kod ovih povreda ne dee do repozicije, ova luksacija reπava se hirur-
jeste da li je povreda stabilna ili nestabilna. Jasno je πkim putem uz obaveznu spondilodezu.
da nestabilne povrede imaju mnogo veÊi znaËaj jer je
reË o teπkim povredama sa veoma opasnim posledi- Prelomi atlasa
cama. Uglavnom su praÊene nekim oblikom nervnog
deficita. Sa kliniËkog aspekta je znaËajna podela Kod preloma atlasa mogu da budu povreeni
koja ukazuje na izolovane povrede mekih i povrede njegov prednji i zadnji luk, popreËni nastavci, istmus
koπtano-zglobnih struktura kiËmenog stuba. i lateralne artikulacije. Najslabiji i povredama naji-
Zbog anatomskih i funkcionalnih karakteris- zloæeniji je zadnji luk. Viaju se istovremeno pre-
tika i vrsta povreivanja, neophodna je podela na lomi i prednjeg i zadnjeg luka (sl. 26-269). Povrede
povrede „gornje” vratne kiËme, koju Ëine C1 i C2 atlasa najËeπÊe nastaju pri padu na glavu ili udarcu
segmenti, i „donje” vratne kiËme, koju Ëine segmenti po glavi, kada su glava i vrat u neutralnom poloæaju.
od C3 do C7. Kod preloma zadnjeg luka mogu da se povrede a.
vertebralis kao i senzitivna grana n. occipitalisa maj-
ora. Kod ovakvih povreda, zbog πirine spinalnog ka-
POVREDE „GORNJE” VRATNE KI»ME nala, retke su povrede kiËmene moædine. Ako doe
da frakture oba luka, kao i boËnih masa, reË je o Jef-
Anatomski, fizioloπki, funkcionalno i radio- fersonovom prelomu. Ovaj prelom se dojagnostikuje
grafski, prva dva vratna prπljena se razlikuju od osta- tomografskim snimcima atlasa u A-P projekciji, a
lih vratnih prπljenova te i traumatologija navedenog leËenje se bazira na primeni skeletne trakcije, noπe-
segmenta ima svoje osobenosti. nju halo jacket aparata ili noπenju gipsane minerve, u
Povrede ove regije su ree nego distalnih de- trajanju od 3 meseca.
lova, a prema nekim statistikama, od svih fleksionih
povreda vratnog dela kiËme samo 3% otpada na Prelomi odontoidnog nastavka
„gornju” vratnu kiËmu, a od hiperekstenzionih 7≤
≤10%. U ovom segmentu kiËmeni kanal je najπiri i Prelom odontoidnog nastavka je najËeπÊi i naj-
zato su neuroloπki ispadi relativno retki, a ako doe do opasniji prelom drugog vratnog prπljena. Uzroci
povrede kiËmene moædine ona je obiËno smrtonosna. ovakvih povreda su pad na glavu, udarci po glavi ili
Svi stabilni prelomi imaju dobru prognozu.
Nestabilni prelomi imaju loπu prognozu i od poËetka
bivaju praÊeni nervnim lezijama ili smrtonosnim is-
hodom. U literaturi se podaci o stepenu mortaliteta
kod ove povrede kreÊu izmeu 8 i 52%. Ako kod ove
povrede doe i do rotacije atlasa, moguÊne su komp-
likacije povreivanja a. vertebralis i okluzije unu-
traπnje karotidne arterije (sl. 26-271). »este su i pov-
rede senzitivne grane n. occipitalisa majora. Zbog
πirokog spinalnog kanala dosta su retke kvadriple-
gije, koje su obiËno smrtonosne, dok su parcijalne
Sl. 26-269. GrafiËki prikaz preloma prednjeg i zadnjeg luka atlasa nervne lezije neπto ËeπÊe.
Dijagnoza se postavlja radiogramom kroz
usta, boËnim tomogramima, CT ili NMR snimcima.
iznenadni pokreti tela pri fiksiranoj glavi (kod gim-
nastiËara i drugih sportista) i prilikom saobraÊajnih
nesreÊa. Prognoza povrede zavisi od stabilnosti pre-
loma koja je uslovljena pravcem frakturne linije: (sl.
26-270)
≤ ako je linija preloma usmerena put dole i
napred, prelom je stabilan a prognoza dobra,
≤ ako je linija preloma usmerena pozadi i nad-
ole, prelom je nestabilan a prognoza nepovoljna,
≤ ako je linija horizontalna i bez kominucije,
prelom je stabilan sa dobrom prognozom,
≤ ako je linija praÊena kominucijom i zadire u
telo prπljena ≤ prelom u obliku „πeπira londonskog
policajca”, reË je o najnestabilnijem prelomu i
veoma loπoj prognozi. Sl. 26-271. Prelom odontoidnog nastavka sa jednostranom
atlantoaksijalnom luksacijom.
Sl. 26-270. Prikaz stabilnosti preloma odontoidnog nastavka u

zavisnosti od pravca frakturne linije. Sl. 26-272. GrafiËki prikaz okcipitoaksoidne spondilodeze.
Tretman zavisi od stabilnosti preloma. Sta-
bilni prelomi se leËe osalnom lobanjskom trakcijom
sa optereÊenjem od 2 kg u trajanju od mesec dana, a
potom se postavi gipsana minerva koju bolesnik nosi
izmeu 3 i 4 meseca. Nestabilni prelomi treba da se
leËe operativno bili osteosintezom transbukalnim
pristupom ili prednjom dezom atlantoaksijalnih
zglobova. Neki autori zagovaraju zadnju dezu C1 i
C2 prπljena ili okcipitoaksijalnu spondilodezu, πto se
smatra loπijim reπenjem, uglavnom zbog duge post-
operativne imobilizacije i Ëesto prisutne bolnosti
vrata posle ovih operacija (sl. 26-272).
Luksacioni prelom aksisa

(„prelom obeπenih” ≤ Hangmenov prelom)
Sl. 26-273. GrafiËki prikaz Hangmenove frakture.
Povreda je dobila ime zbog sliËnosti sa povre-
dom kod veπanika. To je povreda koja najËeπÊe nas- Povrede mekih tkiva
taje prilikom pada ili u saobraÊaju, kada dolazi do
snaænog udarca u bradu. Nastaje hiperekstenzija u Distorzija vratnog dela kiËme
jednoj taËki vrata, telo se pomera napred i dolazi do
dva vektora sila koje dovode do preloma oba pediku- To je povreda koja se veoma Ëesto previdi a joπ
ËeπÊe neadekvatno leËi. Mehanizam njenog nasta-
la drugog vratnog prπljena. Rezultat toga je anteroli-
janja je dejstvo jake sile Ëiji pravac moæe da ima fle-
steza tela drugog vratnog prπljena koja je suprotna
ksioni i ekstenzioni smer. ObiËno su ledirani jedan ili
kretanju kazaljke na Ëasovniku (sl. 26-273). Ovde su
viπe ligamenata kao i miπiÊi i organi vrata. Teæinu
retke povrede kiËmene moædine i korenova, poπto
povrede uslovljavaju snaga i duæina delovanja dejst-
telo C2 prπljena ide napred i time se πiri spinalni ka- vujuÊe sile, a od toga zavise teæina povrede i teæina
nal. Ukoliko do oπteÊenja kiËmene moædine, πto se kliniËke slike. TaËna dijagnoza se postavlja samo na
deπava ako je dejstvujuÊa sila snaæna i dugo traje, osovu napravljenih dinamiËkih snimaka povreenog
nastaju kvadriplegija ili trenutna smrt. segmenta.
Tretman se sprovodi pimenom koπtane lo- LeËenje zavisi od teæine povrede. Kod blaæih
banjske trakcije, Ëime se uglavnom postiæe repozi- formi, kada nije naruπena stabilnost, tegobe posle
cija u trajanju od 5 nedelja, a potom se postavlja gip- simptomatske terapije obiËno prestaju za desetak
sana minerva sa kojom povreeni hoda u trajanju od dana. Kod teæih oblika, kada su evidentne ligamen-
5 meseci. Ukoliko ne doe do repozicije, preporuËu- tarne lezije, Ëime je naruπena stabilnost kiËmenog
je se prednja interkorporalna spondilodeza izmeu stuba, leËenje se sprovodi noπenjem gips minerve
drugog i treÊeg vratnog prπljena. najmanje 2 meseca.
BiË povrede ≤ „whiplash”

POVREDE „DONJE” VRATNE KI»ME
ReË je o hiperekstenzionim povredama vrata
Donju vratnu kiËmu Ëini segment od treÊeg do kao rezultat delovanja indirektne sile. NajËeπÊe se
sedmog vratnog prπljena. Ona je veoma izloæena i dogaaju u saobraÊaju prilikom naletanja drugog
sklona povreivanju, te kod nje treba posebno razd- vozila od pozadi (sl. 26-274). Sva oπteÊenja se odi-
vojiti povrede mekih tkiva i povrede koπtano-zglob- gravaju u momentu hiperekstenzije, kada se oπteÊu-
nih struktura. ju miπiÊi prednje strane vrata, jednjak, grkljan, duπ-
ili frakture vratnog dela kiËme. ObiËno je reË o direk-
tnom dejstvu sile pri pojaËanoj ekstenziji vrata. One
se znatno ËeπÊe javljaju u starijih ljudi i odigravaju se
uglavnom u najpokretljivijem segmentu donjeg dela
vratne kiËme, izmeu C4 i C6 prπljenova. Starija
populacija je ËeπÊe izloæena ovim povredama zbog
uznapredovalih degenerativnih promena koje suæa-
vaju spinalni kanal i Ëine ga menje pokretljivim.
Prilikom jake hiperekstenzije vrata povredu
kiËmene moædine izazivaju razni mehanizmi. Na to
ukazuje polimorfizam kliniËko-neuroloπkog nalaza
kod povreenih za koje se pouzdano zna da su pretr-
peli ekstenzionu povredu.
Jedan od najËeπÊih mehanizama povreivanja
jeste hiperekstenzija vrata praÊena pucanjem pred-
Sl. 26-274. Prikaz mehanizma povreivanja prilikom nagle hi- njeg uzduænog ligamenta. Kada sila pree granicu
perekstenzije glave i vrata. elastiËnosti ovog ligamenta, on puca i dolazi do
prednjeg otvaranja kiËmenog stuba, do suæenja spi-
nalnog kanala, Ëime sigurnost moædine biva ozbiljno
ugroæena. Najteæa povreda koja kompromituje sta-
bilnost povreenog segmenta jeste povreda koja je
praÊena prekidom prednjeg i zadnjeg ligamenta i
prolapsom diskusa. Vratni segment postaje veoma
nestabilan usled Ëega dolazi do trenutnih veÊih
pomaka prπljenova, koji se brzo vraÊaju na svoja
mesta, ali pri tom i nastaju teπka nervna oπteÊenja.
Kod staraËke kiËme osteoartritiËne promene
suæavaju kanal tako da pri hiperekstenziji vrata zbog
smanjene elastiËnosti dolazi do nabiranja æutog li-
gamenta koji pritiskuje moædinu sa zadnje strane, a u
isto vreme osteofitna nadgradnja sa zadnje strane
prπljenskih tela pritiskuje moædinu sa prednje strane
Sl. 26-275. Prilikom nagle hiperekstenzije glave i vrata dolazi do (sl. 26-276). Leziju kiËmene moædine mogu joπ da
kidanja prednjeg uzduænog ligamenta i prednjeg dela izazovu i lamine sa zadnje strane ili pak pucanje ili
meuprπljenskog diskusa. istezanje i spazam a. spinalis. Zavisno od toga koji
uzrok povreivanja moædine dominira, javlja se
nik, prednji ligament i zacep diskusa, ali se nikada ne veoma πarolika kliniËka slika nervnog oπteÊenja. U
oπteÊuju æuti i ostali zadnji ligamenti (sl. 26-275). Tu svakom sluËaju, oπteÊenja nervnih struktura su veo-
nije doπlo do teæeg naruπavanja stabilnosti i te pov- ma teπka i manifestuju se u obliku kvadriplegije, a
rede obiËno nisu praÊene nervnim lezijama. neretko se zavrπavaju i smrtnim ishodom.
LeËenje se svodi na noπenje adekvatnog Dijagnoza ovih povreda se nekada teπko post-
okovratnika u trejanju od 3-4 nedelje. avlja, jer se obiËno na standardnim radiogramima ne
uoËava nikakav patoloπki nalaz. Prisustvo lacero-
Hiperekstenzione povrede kontuznih rana, oguljotina i hematoma u predelu Ëe-
sa povredama kiËmene moædine la i lica, kao i pojedinaËno interkorporalno otvaranje
pri dinamiËkoj hiperekstenziji vrata, obiËno su do-
Ove povrede mogu da nastanu usled jake hip- voljan dokaz za postavljanje dijagnoze. Dijagnoza
erekstenzije vrata, a da pri tom ne doe do luksacije ovih povreda dobija se pomoÊu magnetne rezo-
Sl. 26-277. Centralna protruzija nukleusa pulpozusa vrπi pritisak

na kiËmenu moædinu.
Sl. 26-276. U poloæaju nagle hiperekstenzije osteofiti sa zadnje

strane prπljenskih tela i nabrani æuti ligamenti prominiraju u spi- Ukoliko je lezija praÊena nervnim deficitom,
nalni kanal, suæavaju ga i pritiskaju kiËmenu moædinu. indikovana je hitna operacija ≤ enukleacija prolabi-
ranog nukleusa i dekompresija kanala, πto dovodi do
nance, poπto ona daje potpun uvid ne samo u koπtano potpunog neuroloπkog oporavka.
ligamentarne veÊ i u medularne povrede. Na osnovu
postavljene dijagnoze, zbog veoma πarolike slike, Koπtano-zglobne povrede donje vratne kiËme
veoma je teπko doneti odluku o vrsti leËenja.
Prednja luksacija vrata
Tretman je u veÊini sluËajeva neoperativan, a
ekstenzivni hirurπki zahvati, i to sa prednje strane Ona nastaja kada sila deluje na vrat koji je u
kiËmenog stuba, imaju smisla samo ako se utvrde li- poloæaju fleksije. Tom prilikom dolazi do cepanja
gamentarne lezije, Ëime je naruπena globalna stabil- zglobnih kapsula, pucanja prednjeg i zadnjeg uzduæ-
nost, i ukoliko postoji jaËa spinalna stenoza. Lamine- nog ligamenta, æutog, interspinoznog i supraspinoz-
ktomija kao dekompresivna hirurπka procedura, kod nog ligamenta. »esto nastaje i ruptura diskusa, πto
ovakvih povreda, Ëesto je kontraproduktivna. posebno ugroæava stabilnost kiËmenog stuba. Donji
zglobni nastavci gornjeg prπljena prelaze napred u
Protruzija cervikalnog diskusa odnosu na gornje zglobne nastavke donjeg prπljena.
(sl. 26-278). KiËmeni kanal se tom prilikom suæava,
Akutna protruzija diskusa obiËno se via u πto je uzrok Ëestog neuroloπkog oπteÊenja korenova
mlaih ljudi i nastaje prilikom ronjenja ili prilikom ili moædine, a moæe da bude praÊeno i potpunom
drugih sportskih aktivnosti. Prolaps nukleusa pulpo- oduzetoπÊu.
zusa moæe da bude centralno postavljen, kada pritis- U preko 50% sluËajeva ova povreda se odi-
kuje kiËmenu moædinu ili posterolateralno kada pri- grava u nivou petog vratnog prπljena. Za postav-
tiskuje korenove, od Ëega zavisi kliniËka slika. Pro- ljanje dijagnoze, pored kliniËkog pregleda, obiËno
laps nukleusa pulpozusa, ukoliko je masivan, moæe su dovoljni standardni AP i boËni radiogrami.
da izazove akutnu kvadriplegiju ili teπku radikularnu Tretman se sprovodi pimenom skeletne trak-
simptomatologiju. U ovakvim situacijama vaæna je cije sa optereÊenjem koje zavisi od nivoa lezije. Uko-
brza dijagnostika kojom se dokazuju mesto i obim liko je nivo lezije niæi, potrebno je veÊe optereÊenje,
prolapsa (sl. 26-277). Prolaps moæe pouzdano da se i obrnuto. Uspeπna repozicija se uglavnom brzo odi-
dokaæe pomoÊu mijelografije, CT ili NMR snim- grava, meutim, neretko ona se ne postiæe ili se
cima. postiæe samo delimiËno, πto menja indikaciju leËe-
Sl. 26-278. Kidanje svih ligamenata kiËmenog stuba izaziva Sl. 26-280. Fleksioni mehanizam povrede. Povreen je prednji deo
kompletnu nestabilnost i luksaciju. prπljenskog tela, dok je zadnji korteks oËuvan. Prelom stabilan.
nja i takvi bolesnici moraju biti operisani. Operacija reÊama prilikom prevrtanja automobila, kod povreda
se sastoji u pristupu sa zadnje strane, krvavoj repo- pri sportskim aktivnostima, a najËeπÊe kod rvaËa.
ziciji, stabilizaciji i spondilodezi povreenog seg- Oblik preloma i jegova teæina zavise od jaËine sile i
menta. Po zarastanju rane postavlja se gips minerva stepena fleksije vrata u momentu povreivanja. Tu je
u trajanju od 6 do 8 nedelja, a potom neki od okovrat- reË o kompresivnim prelomima, koji se dele u Ëetiri
nika koji se nose u periodu od 3 do 4 nedelje. grupe:
I grupa su prelomi u obliku kapi suze. Kod njih
Fleksioni prelomi vratnog dela kiËme dolazi do odvajanja trouglastog koπtanog fragmenta
od prednje-gornjeg korteksa donjeg prπljenskog tela
Prava fraktura vratnog dela kiËme obuhvata i (sl. 26-279). To su stabilne povrede koje nisu
prelom prπljenskog tela. ObiËno nastaje prilikom praÊene neuroloπkim deficitom.
delovanja sile na teme. Ovakve povrede su najËeπÊe
II grupu Ëine prelomi koji su posledica delo-
prilikom skoka u plitku vodu, u saobraÊajnim nes-
vanja jaËe fleksione sile. Kod njih dolazi do preloma
unutraπnjeg gornjeg dela prπljenskog tela, pri Ëemu
se daljom fleksijom vrata polomljeni fragment odva-
ja od prednje strane (sl. 26-280). I ove povrede su
uglavnom stabilne i skoro da nisu praÊene nervnim
lezijama.
III grupu Ëine prelomi nastali dejstvom jake
sile, pri Ëemu dolazi do kominutivnog preloma pred-
njeg dela prπljenskog tela i njegovog uklinjavanja, a
zadnji korteks tela ostaje oËuvan (sl. 26-281). Meu-
tim, tu Ëesto dolazi do stenoze spinalnog kanala i po-
vreivanja kiËmene moædine, πto moæe da bude pra-
Êeno delimiËnom ili potpunom paralizom.
IV grupu Ëine najteæi prelomi, „burst” frakture,
pri kojima dolazi do kominutivnog preloma Ëitavog
Sl. 26-279. Prelom „kapi suze”. »itavo prπljensko telo je skoro prπljenskog tela, sa prelomom zadnjeg korteksa, ta-
oËuvano, ligamenti i meuprπljenski diskus takoe. ko da mnogi fragmenti odlaze u spinalni kanal i
Sl. 26-281. Kominutivni prelom prπljenskog tela. Zadnji deo tela

prominira u kiËmeni kanal i vrπi pritisak na kiËmenu mædinu.
Prelom je nestabilan i Ëesto je praÊen nervnim lezijama.
Sl. 26-283. Prikaz postavljanja i poloæaj skeletne lobanjske

povreuju kiËmenu moædinu (sl. 26-282). To su trakcije (halo trakcija i Crutchfieldov aparat.
eksplozivni prelomi pri kojima je potpuno naruπena
stabilnost kiËmenog stuba i bivaju praÊeni u velikom
paænju na disanje povreenog i njegov neuroloπki
procentu potpunom oduzetoπÊu.
status. Ukoliko nema neuroloπkog oπteÊenja, leËenje
Dijagnoza se postavlja na osnovu radiograma, se zapoËinje skeletnom lobanjskom trakcijom po-
a veoma precizna dijagnostika, ne samo o vrsti koπ-
moÊu haloa ili Crutchfieldovim aparatom, pri Ëemu
tanih povreda veÊ i o stanju kanala i nervnih struk-
pravac trakcije treba da bude u neutralnom poloæaju
tura, postiæe se pomoÊu CT i magnetne rezonance.
i blagoj ekstenziji. (sl. 26-283). OptereÊenje se odre-
Tretman se kod akutnih povreda sprovodi
uje prema Crutchfieldovoj shemi. Skeletna trakcija
veoma oprezno. Povreeni mora da bude provizor-
se obiËno odræava do 4 nedelje da bi se postigla izve-
no imobilisan, sa poloæajem glave i vrata u kojem se
sna stabilnost, a potom se postavlja gips minerva sa
zatekao u momentu povrede. Treba posebno obratiti
kojom bolesnik hoda iduÊa tri meseca.
©to se tiËe leËenja povreda sa nervnim defici-
tom, jedna grupa autora su pristalice neoperativnog
leËenja, dok se veÊina savremenih autora zalaæe za
hitnu hirurπku intervenciju, i to sa prednje strane.
Operacija se sastoji u dekompresiji kanala, repoziciji
i obaveznoj stabilizaciji i spondilodezi. Iskustvo je
pokazalo da je hirurπko leËenje opravdano i da
povreenom daje znatno veÊe πanse za neuroloπki
oporavak, a ukoliko ostane paralizovan, omoguÊava
bolju negu. Laminektomija, kao dekompresivna hi-
rurπka procedura praktiËno je napuπtena. Hirurπka
procedura mora da ispuni odreene uslove: da se
Sl. 26-282. „Burst” fraktura. Potpuna kominucija prπljenskog postigne repozicija, da se uspostavi prohodnost spi-
tela. Zdrobljen i zadnji korteks, Ëiji delovi ulaze diboko u kanal. nalnog kanala i obavezna stabilnost povreenog seg-
Prelom je veoma nestabilan i redovno praÊen nervnim lezijama.
menta.
Prelomi i luksacije POVREDE USLED VERTIKALNE KOMPRESIJE
torakolumbalnog dela kiËme Posledica su vertikalnog delovanja kompre-

sivne sile na prπljensko telo koje biva frakturirano u
prednjem i sredenjem delu, ali fragmenti mogu da
Da bi nastali prelomi torakolumbalnog dela
prominiraju u spinalni kanal i da dovedu do akutne
kiËme, potrebno je dejstvo snaænih sila kakve deluju
nervne lezije, a u sluËajevima u kojima nema parali-
prilikom saobraÊajnih nesreÊa, u industriji, poljo-
ze razvijaju se sekundarni znaci hroniËne mijelopatije.
privredi i pri padu sa veÊih visina.
Prema pravcu delovanja sila, povrede mogu da
se dogaaju pri hiperfleksiji, hiperekstenziji, pri ver- TRANSLACIONE POVREDE
tikalnom delovanju, prilikom Ëistih rotacija, snaænih
distrakcija ili u kombinaciji sa drugim silama. Nastaju kod direktnog dejstva snaæne sile sa
boËne strane na kiËmeni stub (udar stabla, „prelom
drvoseËa”), pri Ëemu dolazi do translacije prπljen-
FLEKSIONO-KOMPRESIVNE POVREDE
skog tela lateralno, napred ili pozadi. Ove pvrede su
vrlo nestabilne i skoro uvek praÊene nervnim lezija-
Ove povrede nastaju kada sila kompresije de- ma. »esto su praÊene i povredama rebara i grudnog
luje na savijenu kiËmu, pri Ëemu prednji elementi koπa.
stuba bivaju izloæeni sili kompresije, a posteriorni
elementi silama istezanja. Manifestuju se u tri oblika:
≤ fraktura prπljenskog tela sa prednjim uklinje- POVREDE USLED TORZIONE FLEKSIJE
njem, a zadnji elementi ostaju oËuvani. Ovi prelomi
su obiËno bez nervnih lezija; Sile torzije i kompresije deluju na prednje, a
≤ sledeÊi stepen ovih povreda je posledica desile istezanja i torzije na zadnje elemente. Dolazi do
lovanja jaËe sile, kada pored kompresivne frakture teπkih koπtano ligamentarnih lezija praÊenih nesta-
tela postoji i kidanje zadnjih struktura sa znacima bilnoπÊu i teπkim nervnim oπteÊenjima.
subluksacije prπljenova. Veliki broj ovakvih povre-
da biva praÊen i nervnim oπteÊenjima;
≤ prelom prπljenskog tela sa potpunom dislo- Povrede kiËmenog stuba
kacijom malih zglobova (luksaciona fraktura) naj-
teæi je oblik ovih povreda i skoro da je uvek praÊen bez nervnih ispada
nekim oblikom nervnih lezija.
Ukoliko je prednja uklinjenost tela veÊa od
50% njegove visine, onda pod dejstvom sila isteza- ObiËno je reË o stabilnim prelomima bez ner-
nja dolazi do lezije i zadnjih zglobno-ligamentarnih vnih lezija i ne postoji opasnost od sekundarnog ki-
struktuta, πto prelom Ëini nestabilnim. foziranja. To se posebno odnosi na torakalni seg-
ment, a leËenje se uglavnom zasniva na neopera-
tivnim procedurama. Ukoliko je uklinjenje manje,
FLEKSIONO-KLIZNE POVREDE savetuje se brzo ustajanje uz ranu kineziterapiju i
stvaranje miπiÊnog midera. Ako je uklinjenje veÊe,
Ove povrede nastaju kada sile istezanja deluju stabilnost je viπe ugroæena, veÊa je moguÊnost se-
na sva tri stuba kiËme u poloæaju fleksije. NajËeπÊe kundarnog kifoziranja, te se savetuje postavljenje
se odigravaju u grudnom delu kiËme (prelomi pilota reklinacionih gipseva ili midera, koje povreeni nosi
ili prelomi pojasa), pri Ëemu dolazi do povreda liga- najmanje tri meseca.
mentarnih struktura, malih zglobova, a via se i po- Torakolumbalni prelaz je mesto najËeπÊih po-
preËna fraktura prπljenskog tela. Ovakve povrede vreda zbog prelaza torakalnog, dosta nepokretnog, u
mogu da budu praÊene nervnim deficitom, pogotovu lumbalni, pokretni segment i gde fizioloπka torakal-
πto je promer spinalnog kanala u grudnom delu najuæi. na kifoza prelazi u suprotnu krivinu ≤ limbalnu lor-
dozu. Od svih povreda torakalnog i lumbalnog dela Operativno leËenje ima za cilj da izvrπi repo-
kiËme u oko 75% sluËajeva povreen je segment ziciju, da uspostavi potpunu prohodnost spinalnog
Th12-L1. I kod ovih preloma najvaænije je da se is- kanala uklanjanjem fragmenata, delova diskusa, he-
pravno utvrdi stepen stabilnosti povreenog seg- matoma, kako iz kanala tako i iz intraduralnog pros-
menta. Prelomi pri kojima je uklinjavanje manje od tora. Neophodno je potom uraditi stabilizaciju i
jedne treÊine visine tela ne zahtevaju repoziciju i leËe spondilodezu povreenog segmenta. Zadnja stabili-
se mirovanjem u trajanju od 2 do 3 nedelje, uz sva- zacija dovodi do dobre repozicije. NajËeπÊe se koris-
kodnevnu kineziterapiju u cilju jaËanja lene i trbu- te dve distrakcione Harringtonove πipke, Luqueova
πne muskulature. Ako je uklinjavanje preko treÊine, segmentalna instrumentacija ili pak njihova kombi-
onda se na klasiËan naËin vrπi repozicija (putem rek- nacija, mada se u novije vreme koriste razni modifi-
linacije) i u takvom poloæaju postavlja imobilizacija, kovani sistemi CD i SIR instrumentacija. Francuski
koju povreeni nosi 3 do 5 meseci. autori naroËito zagovaraju i koriste snaænu zadnju
Nestabilne povrede mogu da budu praÊene transpedikularnu fiksaciju raznih tipova, a na osnovu
parcijalnim nervnim deficitom ili da se sekundarno tehnike Roy-Camille (sl. 26-285).
kifoziraju. Ako se previde ili neadekvatno leËe, po- Ukoliko je stenoza kanala sa prednje strane,
vreeni segment je nestabilan, bolan, vremenom se radi se prednji pristup, dekompresija kanala uz oba-
deformiπe i moæe da ugrozi nervnu funkciju. Ukoli- veznu spondilodezu i stabilizaciju raznim ploËama,
ko su ovakve povrede locirane samo na prπljenskom Zielkeovom ili Slotovom instrumentacijom. Kod
telu, onda mogu uspeπno da se leËe snaænom rekli- najteæih distrakcionih preloma, kada postoji totalna
nacijom i imobilizacijom, a ako su pored koπtanih nestabilnost, indikovana je kombinacija zadnje i
prisutne i ligamentarne lezije, onda je indikovano i prednje hirurgije i instrumentacije, bilo u istom aktu
operativno leËenje. bilo u razmaku od desetak dana.
Imobilizacija operisanog segmenta je i danas
kontraverzno pitanje. Neki autori savetuju imobili-
zaciju, pomoÊu gipsa ili midera, najmanje tri mese-
Povrede kiËme sa nervnim ispadom ca, dok autori koji vrπe kombinovanu prednje-zadnju
stabilizaciju smatraju da je imobilizacija suviπna. U
bolesnika u kojih ostaje definitivna nervna lezija po-
To su najËeπÊe povrede i zahtevaju hitan neu- sle operacije ne treba da se primenjuju imobilizacio-
roloπki bilans lezije. One spadaju u indikacije za hitna sredstva zbog loπeg disanja, podloænosti stvaranju
no hirurπko leËenje, najbolje u prvih 8 sati od po- dekubitalnih promena i lakπe nege.
vreivanja (sl. 26-284).
Sl. 26-285. Transpedikularna

Sl. 26-284. Nestabilan prelom fiksacija ploËicom i zavrtnjima
torakolumbalnog dela kiËme. tipa Roy-Camille.
LITERATURA reda ekstremiteta. Tokom Vijetnamskog i arapsko-
izraelskog rata minsko-eksplozivna sredstva bila su
Armstrong G. D. and Johnson D. H.: Stabilisation of spinal uzrok 12,6% svih sanitetskih gubitaka, da bi se u
injuries using Harrington instrumentation. J. Bone Joint Surg., Avganistanskom ratu ta uËestalost poveÊala na oko
1974., 56B:590.
45%.
Bedbrook G. M.: The core and management of spinal cord
Dejstvom navedenih etioloπkih faktora mogu
injuries. Springer-Verlag, 32≤45, 1981.
biti povreene sve mekotkivne strukture i kost. Oko
Bohler J.: Anterior stabilisation for acute fractures and non-
unions the dens. J. Bone Joint Surg., 64A:18≤27, 1982. 40% ratnih povreda ekstremiteta praÊeno je prelo-
Brachear H. R., Venters G. and Preston E. T.: Fractures of mima. U odnosu na civilne otvorene prelome, ratni
the neural archof the axis.A report of 29 cases. J. Bone Joint prelomi, pogotovu oni naneti projektilima velike po-
Surg., 57A:59≤89, 1975. Ëetne brzine, praÊeni su obimnijim povredama me-
Clark C. R. and White A. A.: Fractures of the dens. J. Bone kotkivnih struktura, ËeπÊim povredama magistralnih
Joint Surg., 67A:1340≤1347, 1985. krvnih sudova i perifernih æivaca i znaËajnijom pri-
Cloward R. B.: Treatment of acute fractures of the cervical marnom bakterijskom kontaminacijom. LeËenje rat-
spine. J. Neurosurg., 67A:18, 1961. nih preloma u proseku traje duæe, prognoza je nei-
Cloward R. B.: Acute cervical spine injuries. Clin. Symp., zvesnija, tok bolesti je praÊen ËeπÊim komplikaci-
32;1, 1980.
jama, a krajnji rezultati leËenja su loπiji, tj. zaostala
Harris P., Karmi M. Z., McClemont E. et al.: The prognosis invalidnost je veÊa.
of patients sustteining sever cervical spine injury (C2≤C7) in
clusine. Paraplegia, 1980.,18:324≤330. Ratne povrede ekstremiteta mogu biti:
Jevtich V.: Horizontal fracture of the anterior arch of the ≤ izolovane, kada postoji samo jedna povreda,
atlas. J. Bone Joint Surg., 68A:1094≤1096, 1986. ≤ multiple, kada postoji viπe povreda na jed-
Kiselev V. P. and SanojloviË E. F.: Mnoæestvenie i soËetanie nom ekstremitetu izazvanih istim etioloπkim fak-
tramvi u detej. Medicina, Moskva, 1984. torom,
Louis R.: Les theories de l'instabilite. Rev. Chir. Orthop., ≤ kombinovane, kada postoje povrede viπe
63≤423, 1977. organa izazvane istim etioloπkim faktorom,
Luque E. R., Cassis N. and Ramirez-Wiella.: Treatment of ≤ udruæene, kada postoji povreda izazvana
fracture of the thoracolumar spine. Spine, 7:312, 1982.
razliËitim etioloπkim faktorima (mehaniËka sila, top-
Roy-Camille R. et al.: Le rachis. Masson, Paris,1995.
lota, hemijska sredstva).
SlavkoviÊ S.: Povrede vratne kiËme, Beograd, 1989.
Ratne rane mogu biti ustrelne, kada postoji
Zielke K. and Harnis J.: Personal communications,
samo ulazna rana, ili prostrelne, kada postoji i izlaz-
1984≤1986.
na rana.
Obim i stepen teæine ratnih rana ekstremiteta
zavise od viπe faktora:
Ratne povrede ≤ poËetne brzine projektila,
ekstremiteta ≤ veliËine i oblika projektila,
≤ udaljenosti tela od oruæja ili mesta eksplozije,
Zoran JovanoviÊ, Zoran PopoviÊ ≤ ugla pod kojim projektil prodire u tkiva,
≤ specifiËne teæine, odnosno gustine tkiva,
MEHANIZAM POVRE–IVANJA ≤ funkcionalne aktivnosti ekstremiteta u mo-
mentu povreivanja itd.
Ratne povrede ekstremiteta su najËeπÊe ratne Svi ovi faktori, u krajnjoj liniji, utiËu na to
povrede. U ukupnom povreivanju uËestvuju sa oko koliko Êe kinetiËke energije koju projektil nosi sa
70%. Nastaju dejstvom projektila peπadijskog nao- sobom pri udaru u tkiva biti predato tkivima. S
ruæanja i minsko-eksplozivnih sredstava (mine, obzirom na to da veliËina kinetiËke energije najviπe
bombe, granate). U savremenim ratovima, koji se zavisi od brzine (V), a manje od mase (M),
vode konvencionalnim oruæjem, minsko-eksploziv- M ⋅ V2
KE = ---------------- , obim i stepen teæine povrede tkiva
na sredstva postaju vodeÊi etioloπki faktor kod pov- 2
najviπe Êe zavisiti od brzine projektila. Tako Êe pro- zadobio ratnu povredu ekstremiteta, πto je pretoËeno
jektili male poËetne brzine, do 500 m/s, napraviti u ratnu hirurπku doktrinu koja je jedinstveno prih-
ulaznu ranu koja Êe odgovarati promeru projektila, vaÊena. Poznavanje patofiziologije ratne rane, poz-
rezidualni strelni kanal je mali, okolna meka tkiva su navanje i primena ratne hirurπke doktrine i ovlada-
minimalno povreena, a izlazna rana je 1≤2 puta vanje potrebnim medicinskim veπtinama nuæan su
veÊa od promera projektila. Pri udaru u kost projek- preduslov za leËenje ovih teπkih povreda.
tili male poËetne brzine uzrokuju prelome koji mogu
biti „perforativni”, kada projektil proe kroz kost,
kosi ili spiralni sa manjim brojem sitnih fragmenata MINSKO-BLASTNE POVREDE EKSTREMITETA
ili sa veÊim leptir fragmentom. Dislokacija fragme-
nata obiËno nije velika zbog malog oπteÊenja pripa- Usavrπavanje minsko-eksplozivnih sredstava
jajuÊih mekotkivnih struktura. (MES) i njihova masovna upotreba u savremenim
Projektili velike poËetne brzine, veÊe od 500 lokalnim ratovima rezultirali su velikim brojem pov-
m/s, napraviÊe malu ulaznu ranu na koæi, ali Êe zato reda koje se u odnosu na mehanizam nastajanja, fak-
dublje mekotkivne strukture, zahvaljujuÊi fenomenu tore koji deluju na tkiva i patofizioloπke karakteri-
privremene πupljine, pretrpeti obimne i teπke des- stike razlikuju od ostalih ratnih povreda. Blast pov-
trukcije, koje u znatnoj meri prevazilaze obim pro- rede, koje nastaju nakon eksplozije MES (razne vrste
jektila. VeliËina izlazne rane zavisiÊe od duæine mina, granata i bombi), izazvane su istovremenim
strelnog kanala: kod kraÊeg strelnog kanala imaÊe dejstvom viπe faktora na telo. Ti faktori su: udarni
veliËinu privremene πupljine, a kod duæeg veliËinu talas blasta, vazduπni talas, fragmenti, toplota i he-
obima projektila. Pri udaru u kost projektili velike mijske supstance nastale eksplozijom minsko-eks-
poËetne brzine uzrokuju segmentne viπefragmentar- plozivnog punjenja.
ne prelome (kraπ prelome). Dislokacija fragmenata Udarni talas blasta nastaje neposredno nakon
je znatna zbog teπkih oπteÊenja pripajajuÊih i okolnih eksplozije MES, πiri se sferiËno, kreÊe se brzinom od
mekotkivnih struktura. Nakon primarne hirurπke oko 3.000 m/s i raspolaæe pritiskom od preko 100 kg/
obrade rane nastale dejstvom projektila velike po- cm2. Njegova brzina i pritisak opadaju sa rastoja-
Ëetne brzine zaostaju znaËajniji mekotkivni i koπtani njem od mesta eksplozije. Zajedno sa vazduπnim
defekti, πto nije sluËaj kod rane nastale dejstvom pro- talasom, udarni talas u dodiru sa telom uzrokuje pri-
jektila male poËetne brzine. marna blastna oπteÊenja, koje se karakteriπu otvore-
Meu ratnim ranama ekstremiteta posebno nim i zatvorenim ranama svih tkivnih struktura eks-
mesto zauzimaju ratne rane velikih zglobova. Zbog tremiteta razliËitog stepena teæine, od potpune des-
oπteÊenja mekotkivnih i koπtanih struktura zgloba po trukcije dela ekstremiteta, preko avulzije dela seg-
zavrπenom leËenju obiËno zaostaju teπka funkcio- menta, do kontuzije i komocije tkiva istog i susednih
nalna oπteÊenja koja se manifestuju kontrakturama segmenata ekstremiteta, kao i drugih delova tela i
razliËitog stepena, ukoËenjem zgloba, nestabil- unutraπnjih organa. Po Nichaevu i Gritsanovu, pri-
noπÊu, bolom i izlivima. marna blastna oπteÊenja dele se na 4 topografsko-
Ratne rane ekstremiteta, pogotovu one kod anatomska nivoa, a na osnovu nastalih tkivnih struk-
kojih postoji povreda magistralnog krvnog suda ili turalnih promena:
obimnija povreda mekotkivnih struktura, mogu biti I nivo: kompletan anatomski defekt,
praÊene i promenama opπteg stanja, prvenstveno II nivo: tkivne avulzije sa kraπ povredama
posttraumatskim πokom. ZnaËajna primarna bakter- tkiva,
ijska kontaminacija rane, prisustvo devitalizovanog III nivo: kontuzije tkiva preostalog segmenta
tkiva, na prvom mestu miπiÊnog, prisustvo stranih ekstremiteta,
tela i hematoma, kompromitovana vaskularizacija, IV nivo: komocija susednih segmenata ekstre-
kako lokalno, tako, neretko, i celog ekstremiteta, miteta, organa i tkiva.
pogoduju razvoju infekcije, aerobne i anaerobne. U momentu eksplozije fragmenti MES, kao i
Sve ove Ëinjenice uslovile su da budu utvrene eventualni sadræaj kojim su punjeni (parËad metala i
medicinske mere i postupci sa ranjenim koji je sl.), ponaπaju se kao projektili velike poËetne brzine.
Njihova brzina u neposrednoj blizini mesta eksplozi- mentima istog ili drugih ekstremiteta ili povredama
je doseæe oko 3.000 m/s. Shodno tome, povrede koje ostalih delova tela. U sluËaju istovremenog delo-
nanose ovi projektili imaju sve karakteristike rana vanja viπe etioloπkih faktora (toplota, hemijska sred-
koje nastaju dejstvom projektila velike poËetne brzi- stva, radioaktivni materijal), ratni prelomi mogu biti
ne. Kao posledica dejstva vrelog gasa ili plamena praÊeni opekotinama, smrzotinama ili kontaminirani
koji nastaju nakon eksplozije nastaÊe opekotine. radioaktivnim materijalom.
Hemijske supstance osloboene eksplozijom mogu U odnosu na etioloπki faktor, zbog razliËitog
biti utisnute u ranu. stepena teæine mekotkivnih i koπtanih oπteÊenja, tre-
Obimnost povreda i stepen tkivnih oπteÊenja ba razlikovati prelome izazvane projektilima male i
doveπÊe do znatnog gubitka krvi putem spoljaπnjeg, projektilima velike poËetne brzine. Prelomi male po-
unutraπnjeg i tkivnog krvarenja, πto Êe rezultirati Ëetne brzine izazivaju manje mekotkivne i koπtane
pojavom traumatskog, hipovolemiËkog πoka. Pored destrukcije. Nakon primarne hirurπke obrade ovih
toga, opπte stanje moæe biti poremeÊeno oπteÊenjem preloma zaostaju manji mekotkivni i koπtani defekti.
disajne funkcije uzrokovanim blastnom povredom Za razliku od njih, prelomi izazvani projektilima ve-
pluÊnog parenhima, intoksikacijom gasovima, di- like poËetne brzine praÊeni su znatnim mekotkivnim
mom, raspadnim tkivnim produktima i povredama i koπtanim destrukcijama, a nakon primarne hirurπke
intraabdominalnih organa. »este su blast povrede obrade zaostaju veÊi mekotkivni i koπtani defekti.
uha. Postoji moguÊnost nastanka masne i vazduπne Zbog toga ovi prelomi imaju loπiju prognozu, tok
embolije. bolesti praÊen je veÊim brojem komplikacija, izgledi
Udarni blastni talas se moæe prostirati kroz za potpuni povratak funkcije su manji, zaostala
vodu i Ëvrstu podlogu i naneti povrede osobama koje invalidnost je veÊa, a veÊi su i ukupni troπkovi
se nalaze u vodi ili na Ëvrstoj podlozi. Tada govori- leËenja.
mo o vodenom odnosno Ëvrstom blastu.
KLASIFIKACIJA
Ratni (strelni) prelomi Stepen ukupne teæine ratnog preloma zavisi od

stepena teæine mekotkivne i koπtane povrede. Za
sada nema jedinstveno prihvaÊene klasifikacije ovih
Ratni prelomi ekstremiteta su otvoreni prelomi preloma. Ukoliko bi se primenila Gustilova klasi-
nastali dejstvom projektila peπadijskog oruæja ili fikacija mekotkivnih povreda kod civilnih otvorenih
minsko-eksplozivnih sredstava. U odnosu na civilne preloma, ratni prelomi bi se mogli klasifikovati ree
prelome, ne razlikuju se samo po etiologiji veÊ i u u II, a ËeπÊe u III stepen otvorene mekotkivne pov-
proseku veÊim stepenom mekotkivnih i koπtanih rede. Eventualno, u II stepen mogle bi se klasifiko-
oπteÊenja. PrateÊe povrede magistralnih krvnih su- vati mekotkivne povrede kod ratnih preloma nastale
dova i perifernih nerava su ËeπÊe, a primarna bakter- projektilima male poËetne brzine, sa malom ulaz-
ijska kontaminacija je znatnija. Tok bolesti je duæi i nom i izlaznom ranom, sa minimalnim povredama
ËeπÊe praÊen komplikacijama u vidu odloæenog za- miπiÊnog tkiva, a bez povreda magistralnih krvnih
rastanja i nezarastanja, zarastanja u loπem poloæaju, sudova i perifernih æivaca. Stepen koπtane povrede
osteomijelitisa i amputacija. Ukoliko zbog teπkih mogao bi se klasifikovati po Johner-Wruksovoj kla-
mekotkivnih i koπtanih destrukcija leËenje ne moæe sifikaciji, a ona se odnosi na morfologiju preloma i
da rezultira funkcionalnim ekstremitetom, najracio- veliËinu kominucije. Jednostavni prelomi, popreËni,
nalnije reπenje je amputacija ekstremiteta. Ovakav kosi i spiralni, bez kominucije ili sa malom komi-
ishod je ËeπÊi na donjim nego na gornjim ekstremi- nucijom, klasifikuju se u grupu „A”, prelomi sa jed-
tetima. nim ili viπe leptir fragmenata u grupu „B”, a kraπ i
Ratni prelomi, naroËito oni nastali dejstvom segmentalni prelomi u grupu „C”. Kada bismo pri-
minsko-eksplozivnih sredstava, mogu biti praÊeni menili ove klasifikacije, onda nijedan ratni prelom
povredama na istom segmentu, na razliËitim seg- ne bi mogao da se klasifikuje u grupu lakπih preloma.
Manji broj preloma, oni izazvani projektilima male metoda leËenja treba odabrati one koje Êe omoguÊiti
poËetne brzine iz grupe „A” i „B” kod kojih je ranu rehabilitaciju, kao jedan od preduslova za puni
mekotkivna povreda II stepena teæine, mogli bi se povratak funkcije povreenog ekstremiteta.
klasifikovati u grupu srednje teπkih preloma, dok bi
svi ostali bili klasifikovani u teπke prelome. Klasi- Trijaæa
fikacija preloma nije ni u kom sluËaju akademsko
pitanje, veÊ polazna osnova za izbor metode leËenja, Razvrstavanje ratnih povreda, pa samim tim i
procene prognoze i toka povrede, kao i za procenu ratnih preloma, na grupe u odnosu na prioritet pru-
krajnjih rezultata leËenja. æanja hirurπke pomoÊi i evakuaciju je permanentan
Ratne prelome u odnosu na lokalizaciju klas- proces, zapoËinje na mestu povreivanja, a zavrπava
ifikujemo na prelome dijafize, metafize i epifize, ka- se u medicinskoj ustanovi u kojoj se povreenom
da govorimo o zglobnim prelomima. Prelomi zavis- pruæa definitivna hirurπka pomoÊ. Ratni prelomi
no od lokalizacije imaju svoje osobenosti koje proi- ekstremiteta razvrstavaju se na grupu povreenih
zlaze iz anatomske grae tog dela ekstremiteta, kojima je hirurπka pomoÊ neodloæna (I red hitnosti)
strukture kosti, mesta i funkcije zahvaÊenog seg- i na grupu povreenih kojima se hirurπka pomoÊ
menta u lokomotornom sistemu. Iz ovih osobenosti moæe odloæiti (II red hitnosti) unutar 6 Ëasova. Uz
proizlaze i razliËiti terapeutski postupci, prognoza i davanje antibiotika vreme pruæanja hirurπke pomoÊi
tok povreda, komplikacije i krajnji rezultati leËenja. moæe se odloæiti do 12 Ëasova od momenta povre-
Tako npr., ratni prelom kolenog zgloba ima daleko ivanja, a da pri tome æivot i ekstremitet povree-
viπe izgleda da po zavrπenom leËenju rezultira teπ- nom ne budu znaËajnije ugroæeni. Neodloænu hi-
kim oπteÊenjem funkcije nego ratni prelom dijafize rurπku pomoÊ zahtevaÊe povrede magistralnih krv-
femura ili tibije. nih sudova, kraπ povrede, povrede sa kompartment
sindromom i traumatske amputacije.
TRETMAN RATNIH PRELOMA Postupci u tretmanu
Principi u leËenju ratnih povreda ekstremiteta Postupci u leËenju odreeni su karakteristika-

biÊe prikazani kroz leËenje ratnih preloma poπto oni ma ratnih preloma u skladu sa ciljevima leËenja a po
u sebi sadræe mekotkivne i koπtane povrede. principima jedinstveno prihvaÊene ratne hirurπke
doktrine, koja je zbir medicinskih mera i postupaka
Cilj leËenja koje prema povreenom treba preduzeti od momenta
ranjavanja do definitivnog zbrinjavanja. LeËenje se
Savremeni cilj leËenja ratnih preloma ekstrem- sprovodi u viπe kontinuiranih faza, etapa, korak po
iteta ne treba da bude samo spasavanje æivota, spasa- korak. Zbog objektivne moguÊnosti za razvoj infek-
vanje ekstremiteta, izbegavanje infekcije i zarastanje cije, uslovljene znatnom primarnom bakterijskom
preloma veÊ potpuni povratak funkcije povreenog kontaminacijom i destrukcijom mekotkivnih i koπ-
ekstremiteta. S obzirom na teæinu povreda, taj cilj je tanih struktura, nije dozvoljeno zbrinjavanje ratnih
nekad teπko postiÊi. Ireparabilna oπteÊenja æivaca, povreda ekstremiteta u jednom hirurπkom aktu.
veliki defekti miπiÊnog tkiva, teπke destrukcije
zglobnih struktura, koπtanih i mekotkivnih, onemo- Primarna faza leËenja
guÊavaju potpuni povratak funkcije ekstremiteta i
pored najkorektnijeg leËenja. Visoki zahtevi postav- Primarna faza leËenja ima za cilj da spase æivot
ljeni ciljem leËenja, sa jedne strane, sloæenost i teæina i ekstremitet, spreËi razvoj infekcije i primarno odlo-
povreda sa druge strane, zahtevaju visok nivo zna- æenim hirurπkim postupcima zatvori ranu. Ona prak-
nja, hirurπke veπtine i iskustva da bi se postigao us- tiËno poËinje na mestu povreivanja merama prve
peh u leËenju. Ove povrede se veoma Ëesto leËe mul- pomoÊi, nastavlja se merama opπte medicinske po-
tidisciplinarno, uz uËeπÊe ortopeda, hirurga plasti- moÊi i zavrπava specijalistiËkom hirurπkom pomoÊi.
Ëara, vaskularnog hirurga i neurohirurga. Pri izboru Od uspeπnosti primarne faze leËenja najËeπÊe zavisi
uspeh definitivnog leËenja. Adekvatnost medicin- dati po sistemima. U sluËaju da postoji prateÊa pov-
skih mera i postupaka nije jedini faktor koji Êe odred- reda kojom je neposredno ugroæen æivot povree-
iti uspeπnost ove faze. Faktor vreme je veoma bitan. nom (asfiksija, krvarenje), preduzimaju se hitne rea-
Sanitetska sluæba mora biti tako organizovana da nimacione i druge medicinske mere radi stabilizacije
svaki povreeni bude hirurπki zbrinut u optimalnom osnovnih vitalnih funkcija, disanja i cirkulacije. U
vremenskom periodu, unutar 6 Ëasova od momenta okviru opπte medicinske pomoÊi neadekvatna imo-
povreivanja. Uz antibiotsku terapiju, ovo vreme, bilizacija ekstremiteta priruËnim sredstvima se moæe
bez znaËajnijih neæeljenih efekata po povreenog, zameniti standardnim sredstvima za transportnu
moæe se produæiti i do 12 Ëasova. imobilizaciju: Thomasova udlaga i njene modifika-
Prvu pomoÊ pruæa bolniËar ili se pruæa u vidu cije za donje ekstremitete i Cramerova udlaga za gor-
uzajamne pomoÊi ili samopomoÊi. U okviru prve nje ekstremitete i stopalo.
pomoÊi treba: Hirurπku pomoÊ pruæa specijalista hirurg sa
≤ zaustaviti krvarenje, ciljem da se definitivno zaustavi krvarenje, uËini pri-
≤ pokriti ranu sterilnim zavojem i marna hirurπka obrada rane i stabilizuje prelom.
≤ imobilisati povreeni ekstremitet. Primarna hirurπka obrada rane ima za cilj da,
Krvarenje se zaustavlja privremenim merama pored definitivnog zaustavljanja krvarenja, obezbe-
hemostaze, pre svega kompresivnim zavojem. Za di uslove za spreËavanje razvoja infekcije. Opera-
postavljanje kompresivnog zavoja koristi se „prvi tivni zahvat se izvodi uz prethodnu opπtu pripremu u
zavoj”, koji je sastavni deo opreme svakog uËesnika cilju stabilizacije osnovnih æivotnih funkcija. Sâm
u ratu i ujedno sluæi za sterilno pokrivanje rane. Stan- operativni zahvat se izvodi po opπte prihvaÊenim
dardna ili improvizovana Esmarchova poveska sme principima hirurπke veπtine. Po uvoenju u anestezi-
se u principu koristiti samo u dva sluËaja: ako posle ju zahvaÊeni segment ekstremiteta se obrije, a rana
ponovljenih pokuπaja postavljanja kompresivnog obilno ispere sa viπe litara fizioloπkog rastvora. Na-
zavoja ne uspemo da kontroliπemo krvarenje koje bi kon sterilnog garniranja operativnog polja, pristupi
ugrozilo æivot povreenom i ako je povreda ekstrem- se inspekciji rane, uklone se dostupna strana tela i
iteta takva (traumatska amputacija, konkvasacija) da uËine ekscizija devitalizovanih mekotkivnih struktu-
Êe ekstremitet sigurno biti amputiran. Produæena ra i fragmenata kosti. Koæu, tj. njene iskrzane i nag-
potpuna ishemija ekstremiteta distalno od poveske, njeËene ivice, treba poπtedno ekscidirati, a oπteÊeno
koju Ëini dobro postavljena Esmarchova poveska, masno tkivo i fascije zbog oskudne vaskularizacije
zbog poslediËnih nekroza mekotkivnih struktura, pre treba ekscidirati izdaπno. Devitalizovane miπiÊe, kao
svega miπiÊa, najverovatnije Êe zahtevati amputaci- najpovoljniju sredinu za razvoj infekcije, pre svega
ju. Imobilizacija ekstremiteta vrπi se priruËnim sred- anaerobne, treba izdaπno ekscidirati po opπte prih-
stvima za imobilizaciju. vaÊenom principu „4 K” (krvarenje, konzistencija,
Opπta medicinska pomoÊ, koju pruæa lekar kolor i kontraktilnost). Povreene magistralne krvne
opπte medicine ili anesteziolog-reanimator, obuh- sudove u principu treba rekonstruisati, a ostale pod-
vata mere i postupke u cilju borbe protiv pojave trau- vezati. Pokidane æivce ne treba rekonstruisati, veÊ
matskog πoka i infekcije, isto kao i prva pomoÊ samo nakon zaravnjenja iskrzanih krajeva obeleæiti kon-
na viπem struËnom nivou. Pre svega treba prekon- cem. Manje, do 1 cm, deperiostirane koπtane frag-
trolisati i popraviti eventualne neadekvatne mere mente treba odstraniti, a veÊe ostaviti. Strelni kanal u
prve pomoÊi. U cilju nadoknade cirkulirajuÊeg volu- celini treba eksplorisati i adekvatno obraditi. Poseb-
mena daju se infuzioni rastvori (Ringer-laktat, fizi- nu paænju treba obratiti na dæepove u rani u kojima,
oloπki rastvor NaCl, 5%-na glukoza), zamenici plaz- zbog zaostalog hematoma, devitalizovanih tkiva i
me (Dextran), plazma ili konzervirana krv. U pre- stranih tela, postoje optimalni uslovi za razvoj infek-
venciji πoka znaËajno mesto zauzima davanje anal- cije. Udaljena, teπko dostupna strana tela ne treba po
getika. U prevenciji infekcije treba πto pre zapoËeti svaku cenu traæiti, veÊ ih treba ostaviti. Indikacija za
sa davanjem antibiotika, pre svega penicilina, i njihovo kasnije odstranjenje biÊe lokalni razvoj in-
sprovesti antitetanusnu zaπtitu. U okviru ove etape fekcije. Dodatne uzduæne incizije na koæi na kra-
zbrinjavanja povreenog treba u potpunosti pregle- jevima rane treba uËiniti ako sama rana ne pruæa do-
bar uvid u ranu i onemoguÊava adekvatnu obradu. Po upijanjem vlage gubi svoje mehaniËke osobine, loπe
zavrπenoj obradi rana se u principu ne drenira veÊ se postavljena dovodi do komplikacija u vidu dekubi-
pokriva sterilnom gazom i debelim slojem vate. Prva tusa i neurocirkulatornih ispada. U cilju izbegavanja
tri dana, ako nema kliniËkih znakova infekcije, zavoj loπih strana dugotrajne gipsane imobilizacije za defi-
se ne skida. Izmeu 3 i 6. dana, ukoliko nema kliniË- nitivnu stabilizaciju preloma sve se ËeπÊe koriste tzv.
kih znakova infekcije, rana se moæe zatvoriti prima- funkcionalni gipsevi i gipsevi sa πarnir zglobovima.
rno odloæenim πavom ili pokriti nekim od koænih Oni su naroËito pogodni za definitivno leËenje pre-
reænjeva ili graftova, pri Ëemu ranu treba drenirati, loma potkolenice, nadlaktice i podlaktice.
po moguÊstvu aspiracionim drenom. Metoda spoljaπnje skeletne fiksacije (SSF)
Ako prilikom primarne hirurπke obrade rane poslednjih desetak godina, zbog svojih dobrih oso-
nismo bili sigurni da smo u potpunostu ekscidirali bina, sve se ËeπÊe koristi za stabilizaciju civilnih
devitalizovane miπiÊe, πto se najËeπÊe deπava kod otvorenih i ratnih preloma. Stabilizacija preloma se
ranjavanja projektilima velike poËetne brzine, 24≤48 postiæe ekstrafokalnim postavljanjem klinova spo-
Ëasova nakon primarne hirurπke obrade vrπimo ljaπnjeg fiksatora (SF) u osnovne fragmente preloma
ponovnu hirurπku obradu, reeksciziju rane. i povezivanjem klinova spojnicama za πipku postav-
Za stabilizaciju preloma u okviru primarne ljenu van koæe, koja daje stabilnost. Postoji viπe vrsta
hirurπke obrade rane koriste se metode spoljaπnje spoljaπnjih fiksatora ≤ jednostrani, dvostrani, tros-
stabilizacije: gipsana imobilizacija, spoljaπnja ske- trani i cirkularni. Osnovne dobre osobine metode
letna fiksacija i transosalna trakcija. Metode unutraπ- SSF ogledaju se u tome πto daju dobru stabilnost pre-
nje fiksacije, zbog velike uËestalosti infekcije, ne lomu, omoguÊavaju lak pristup rani radi kontrole,
primenjuju se u ovoj fazi leËenja. Za stabilizaciju nege i dodatnih hirurπkih intervencija bez skidanja
velikih koπtanih fragmenata mogu se u ovoj fazi le- SF, πto omoguÊavaju ranu rehabilitaciju i πto ih bo-
Ëenja koristiti pojedinaËni zavrtnjevi, tzv. „mini os- lesnici dobro podnose. Loπe strane ove metode su:
teosinteza”, uz upotrebu 1≤2 zavrtnja. pri postavljanju moæe doÊi do povrede krvnog suda i
Gipsana imobilizacija je do sada najËeπÊe pri- perifernih æivaca, klinovi fiksiraju muskulaturu, po-
menjivana metoda za stabilizaciju preloma, ne samo trebna je svakodnevna nega koæe oko klinova, skupi
u fazi primarne hirurgije strelnih preloma, veÊ i kao su i zahtevaju posebnu obuku za postavljanje. Nakon
definitivni metod leËenja u fazi sekundarne hiru- duæeg noπenja u preko 80% bolesnika pojavljuje se
rgije. Gipsana imobilizacija se koristi u obliku pod- mekotkivna infekcija oko klinova, a u 6≤8% osteom-
loæenih gipsanih udlaga i cirkularnih gipseva, kao i u ijelitis. Rigiditet aparata negativno utiËe na bioloπke
mirnodopskoj praksi, s tim πto se na zatvorenim procese zarastanja (odloæeno zarastanje i nezarasta-
gipsevima otvara prozor za kontrolu i negu rane i πto nje) preloma. Dinamizacijom SF pokuπava se izbeÊi
se uzduæno rasecaju da bi se izbeglo kompromito- negativan efekt rigiditeta. Zbog navedenih komp-
vanje cirkulacije. Razloge za najËeπÊu primenu gip- likacija metoda SSF se ne preporuËuje kao metod za
sane imobilizacije treba traæiti u njenim dobrim definitivnu stabilizaciju preloma, veÊ kao temporer-
osobinama. Gips daje dobru imobilizaciju, higrosko- na metoda. Naime, SF treba skinuti kada prestanu
pan je pa dobro upija sekrete iz rane, lako se postav- razlozi zbog kojih je postavljen, a leËenje treba nas-
lja, dobro postavljen relativno se dobro podnosi i jef- taviti nekom drugom metodom. U leËenju ratnih pre-
tin je. Sa druge strane, gipsana imobilizacija ima i loma osnovni razlog za postavljanje SF je rana, pa
svoje loπe strane koje se naroËito manifestuju kod zarastanjem rane prestaju i razlozi za njegovo dalje
dugotrajnog noπenja, kada se koristi kao definitivni dræanje. ©to se tiËe lokalizacije, SF mogu stabilizo-
metod za leËenje preloma. Loπe strane gipsane imo- vati sve prelome donjih i gornih ekstremiteta sem
bilizacije su: kod veÊih rana ne pruæa optimalne us- preloma proksimalne treÊine humerusa i intraartiku-
love za kontrolu, negu i dodatne hirurπke interven- larnih preloma gornjeg okrajka femura. Najbolji re-
cije na rani, ne daje dobru retenciju fragmenata pa zultati se postiæu koriπÊenjem jednostranog spoljaπ-
moæe doÊi do njihovog pomeranja i zarastanja pre- njeg fiksatora, jer najmanje oπteÊuje i fiksira musku-
loma u loπoj poziciji, imobiliπe dva susedna zgloba, laturu i manja je moguÊnost povrede neurovasku-
πto rezultira kontrakturama i miπiÊnom atrofijom, larnih elemenata, a daje dobru stabilnost.
Sl. 26-286. Blast povreda obe potkolenice. A ≤ Blast povreda

desne potkolenice i stopala. Primarna hirurgija: primarna
obrada rane i stabilizacija preloma potkolenice jednostranim
spoljaπnjim fiksatorom sa premoπtavanjem skoËnog zgloba;
B ≤ Rendgenografija desne potkolenice: kraπ prelom distalne
polovine potkolenice stabilizovan spoljaπnjim fiksatorom; C
≤ Primarno odloæeno pokrivanje mekotkivnih defekata slo-
bodnim koænim transplantatom. Leva potkolenica: trau-
C matska amputacija.
VeÊom primenom metode SSF, metoda tran- hirurπka obrada rane ima dominantno mesto u pre-
sosalne trakcije (TT) sve se manje koristi za stabili- venciji infekcije. Sa davanjem antibiotika, pre svega
zaciju ratnih preloma u fazi primarne hirurgije, a penicilina, zbog osetljivosti klostridija na penicilin,
zbog svojih loπih osobina joπ manje kao metod defi- treba otpoËeti πto pre. Postoje razliËite sheme za pri-
nitivne stabilizacije. Kod TT stabilizacija preloma menu antibiotske terapije, a najËeπÊe se primenjuje
postiæe se aplikacijom trakcione sile (teg) duæ uzduæ- sledeÊa: benzil-penicilin, na 6 sati po 5≤10 miliona
ne osovine ekstremiteta preko sajle i transosalno i.j. u toku tri dana, uz aminoglikozid. Posle treÊeg
postavljenog klina. TT onemoguÊava dobru stabili- dana penicilin se zamenjuje cefalosporinima treÊe
zaciju i retenciju fragmenata, ne omoguÊava dobar generacije. Antibiotici se daju u toku sedam dana, a
pristup rani, pogotovu ako je postavljena sa zadnje u sluËaju infekcije antibiotska terapija se sprovodi
strane esktremiteta. Zahteva dugo leæanje, πto uzro- prema antibiogramu.
kuje pojavu komplikacija vezanih za dugo leæanje
(dekubitusi, urinarne infekcije, hipostatiËke pneu- Sekundarna faza leËenja
monije, atrofije miπiÊa, kontrakture zglobova).
Antibiotska terapija. Primena antibiotika u Sekundarna faza leËenja ima za cilj da sekun-
leËenju ratnih preloma ima znaËajno mesto u preven- darnim πavom ili metodama plastiËne hirurgije (koæ-
ciji infekcije, ali ne i dominantno. Korektno i u opti- ni reænjevi i graftovi) definitivno zatvori ranu, tj. one
malnom vremenskom periodu izvrπena primarna rane koje nisu zatvorene u primarnoj fazi hirurgije
primarno odloæenim πavom ili primarno odloæenim kod primene metoda unutraπnje fiksacije u leËenju
pokrivanjem. ©to se tiËe preloma, u ovoj fazi leËenja zatvorenih preloma, metode unutraπnje fiksacije se
koriste se metode definitivne stabilizacije preloma u mogu primeniti pod sledeÊim uslovima: kvalitetan
cilju njihovog zarastanja, kao i rekonstruktivni ope- koæni pokrivaË i odsustvo kliniËkih i laboratorijskih
rativni zahvati. znakova infekcije.
Kao metode definitivne stabilizacije preloma Nadoknada veÊih koπtanih defekata (preko
koriste se iste metode koje se koriste i u primarnoj 4 cm) vrπi se primenom metode po Ilizarovu ili koriπ-
fazi leËenja ≤ gipsana imobilizacija, spoljaπnja ske- Êenjem slobodnog vaskularizovanog koπtanog kale-
letna fiksacija i transosalna trakcija, kao i metode ma fibule.
unutraπnje fiksacije, pre svega osteosinteza ploËi- Zglobni prelomi najËeπÊe ostavljaju teπke fun-
cama. Metode intramedularnog uklinjavanja se ne kcionalne posledice, koje se manifestuju bolovima i
preporuËuju zbog moguÊnosti πirenja infekcije intra- ograniËenim pokretima zgloba razliËitog stepena.
medularnim putem na celu kost. U cilju bioloπke Ukoliko zglobni prelom rezultira nepodnoπljivim
stimulacije zarastanja preloma i za nadoknadu ma- bolovima, nestabilnoπÊu i afunkcionalnim kontrak-
njih koπtanih defekata (do 4 cm) koriste se osteoplas- turama, postoji indikacija za operativno ukoËenje
tiËne procedure, pre svega autologni spongiozni zgloba (artrodeza) ili za primenu artroplastiËnih pro-
koπtani kalem u vidu Ëipova ili koπtanih traka deb- cedura, ugradnju veπtaËkih zglobova. Uspeπna artro-
ljine 3≤5 mm. deza obezbeuje bezbolnost, stabilnost i definitivno
Osteosinteza ploËicom omoguÊava anatomsku reπenje za ceo æivot, ali uz gubitak pokretljivosti,
repoziciju i rigidnu stabilizaciju preloma, ranu reha- osnovne funkcije zgloba. ArtroplastiËna procedura
bilitaciju povreenog ekstremiteta i skraÊuje vreme treba da obezbedi bezbolnost, stabilnost i pokretlji-
hospitalizacije. Negativni efekti na bioloπke procese vost zgloba, ali je povezana sa visokim rizikom od
zarastanja preloma, uzrokovane rigiditetom ploËice, pojave infekcije, rizikom koji uvek postoji kod artro-
eliminiπu se bioloπkom stimulacijom zarastanja pre- plastiËnih procedura, a koji je u uslovima izvoenja
loma primenom osteoplastiËnih procedura. Zbog nakon strelnog preloma znatno veÊi. Pri planiranju i
realne opasnosti od pojave infekcije, koja postoji i predlaganju artroplastiËne procedure mora se, pored
Sl. 26-287. A i B ≤ Suptrohanterni ratni prelom

femura stabilizovan jednostranim spoljaπnjim
fiksatorom. Proksimalni Schanzovi klinovi
spoljaπnjeg fiksatora postavljeni su u vrat
femura.
poveÊanog rizika od pojave infekcije, bolesniku uka- Kada je DRP nadlaktice lokalizovan u distal-
zati i na ostale moguÊe komplikacije, na prvom mes- noj treÊini nadlaktice, moguÊe su povrede sva tri
tu moguÊnost razlabavljenja i troπenja komponenata æivca, kao i arterije i vene brahijalis.
endoproteze, πto Êe zahtevati ponovni hirurπki zahvat. Zbrinjavanje je etapno u naËelu. U okviru prve
pomoÊi potrebno je ranu pokriti sterilnim zavojem,
uraditi privremenu hemostazu, imobilisati ekstremi-
tet priruËnim sredstvima, dati analgetike i transpor-
Dijafize i ratni prelomi tovati povreenog. Stavljanje Esmarchove poveske
u velikoj veÊini sluËajeva znaËi i gubitak ekstremi-
UVOD teta, pa je potrebno biti maksimalno kritiËan.
Opπta medicinska pomoÊ na odgovarajuÊoj sa-
Oblik ratnih preloma je veoma razliËit. Stepen nitetskoj etapi podrazumeva proveru Esmarchove
koπtane destrukcije zavisi od poËetne brzine, mase, poveske i njeno skidanje ukoliko nisu povreeni
tipa i kalibra projektila, ugla udara i od grae koπ- magistralni krvni sudovi, uz hemostazu kompre-
tanog dela koji je izloæen dejstvu projektila. Kvalitet sivnim zavojem ili tamponadom. Kontroliπe se pos-
kosti je od velikog znaËaja. Osteoporoza utiËe na tavljena improvizovana transportna imobilizacija i
kvalitet preloma poveÊavajuÊi penetraciju projektila ukoliko je potrebno, zamenjuje standardnom, prven-
uz smanjenje koπtane destrukcije. Ukoliko je pogo- stveno Cramerovom udlagom. Ukoliko nedostaje
ena dijafiza, dolazi do prelomnih pukotina koje se Cramerova udlaga, koristi se Desaultov zavoj. Pored
propagiraju na rigidnu kost i demarkiraju slobodne i hemostaze i imobilizacije, kod DRP nadlaktice u
nezavisne koπtane fragmente. Razlike izmeu efekta okviru opπte medicinske pomoÊi sprovode se i ostale
u srednjem delu dijafize i u delovima prema zglob- mere i postupci u cilju spreËavanja πoka i infekcije.
nim okrajcima su odreene veÊom Ëvrstinom koπta- Na sledeÊoj sanitetskoj etapi se pruæa kvalifik-
nog tkiva u predelu dijafize, dok su okrajci relativno ovana hirurπka pomoÊ. Radi se primarna hirurπka
mekπi. Ove razlike u patogenezi nastanka odreuju i obrada po principima ratnohirurπke doktrine uz sta-
razliËit pristup u leËenju, pa se kao posebna kategori- bilizaciju preloma jednom od metoda spoljaπnje
ja izdvajaju dijafizarni ratni prelomi (DRP). imobilizacije. U fazi primarne hirurgije gipsana imo-
bilizacija DRP humerusa moæe se uraditi „U” longe-
tom kombinovanom sa mitelom ili Desaultovim
SPECIFI»NOSTI DRP POJEDINIH zavojem, torakobrahijalnim gipsom ili Desaultovim
KOSTIJU EKSTREMITETA I PRINCIPI zavojem ojaËanim gipsom. S obzirom na loπe strane
LE»ENJA gipsane imobilizacije, u poslednje vreme za stabili-
zaciju u fazi primarne hirurgije mnogo ËeπÊe se ko-
risti SSF. Zbog poznatih prednosti preporuËuju se
NADLAKTICA
unilateralni SSF.
U fazi sekundarne hirurgije, pored zatvaranja
DRP nadlaktice mogu biti lokalizovani u strelne rane jednom od metoda, odreuje se i defini-
proksimalnoj, srednjoj i distalnoj treÊini. tivna stabilizacija u cilju sanacije preloma. NaËini
Ukoliko su lokalizovani proksimalnije, mogu- definitivne stabilizacije DRP nadlaktice su:
Êe su prateÊe povrede velikih krvnih sudova i delova ≤ gipsana imobilizacija koja se moæe nastaviti
pleksusa brahijalisa. Dislokacija proksimalnog frag- nadlakatnim funkcionalnim gipsom,
menta je najËeπÊe po tipu abdukcije zbog dejstva del- ≤ gipsana imobilizacija kombinovana sa os-
toidnog miπiÊa, dok se distalni fragment dislocira teoplastikom,
prema aksilarnoj jami. ≤ SSF kao definitivni naËin stabilizacije,
DRP nadlaktice u srednjoj treÊini se karakte- ≤ SSF koja se nastavlja nadlakatnim funkcio-
riπu rigidnim i nezavisnim fragmentima. »este su nalnim gipsom,
povrede radijalnog æivca i magistralnih krvnih su- ≤ SSF sa osteoplastikom,
dova. ≤ unutraπnja osteosinteza AO ploËicom,
≤ unutraπnja osteosinteza AO ploËicom sa ≤ gipsana imobilizacija nadlakatnim cirku-
osteoplastikom kod koπtanih defekata do 4 cm, larnim gipsom kao definitivna metoda,
≤ metoda po Ilizarovu za nadoknadu koπtanih ≤ gipsana imobilizacija sa osteoplastikom,
defekata veÊih od 4 cm, ≤ SSF kao definitivan naËin stabilizacije,
≤ vaskularizovani koπtani kalem. ≤ SSF kombinovana sa osteoplastikom,
Najnovija iskustva iz rata voenog na pros- ≤ unutraπnja osteosinteza AO ploËicom,
torima prethodne Jugoslavije ukazuju da je najpo- ≤ unutraπnja osteosinteza AO ploËicom sa
godnija metoda leËenja DRP nadlaktice SSF koja se osteoplastikom kod koπtanih defekata do 4 cm,
u sekundarnoj fazi leËenja nastavlja nadlakatnim
≤ metoda po Ilizarovu kod koπtanih defekata
funkcionalnim gipsom.
veÊih od 4 cm,
≤ vaskularizovani koπtani kalem.
PODLAKTICA
NATKOLENICA
Obe kosti podlaktice u anatomskom i funkcio-
nalnom pogledu Ëine nedeljivu celinu. DRP jedne
kosti u bilo kom nivou ima ozbiljne posledice na DRP natkolenice spadaju u najteæe ratne pov-
funkciju cele podlaktice, lakatnog i ruËnog zgloba i rede ekstremiteta. Zbog obilnih miπiÊnih masa i pri-
cele πake. Posledice su izrazitije ukoliko su obe kosti sustva velikih krvnih sudova veÊa je moguÊnost po-
prelomljene. jave ranih komplikacija (iskrvarenje, πok, gasna gan-
Razlikuju se prelomi jedne ili obe kosti u prok- grena). Nastaju dejstvom projektila streljaËkog
simalnoj, srednjoj i donjoj treÊini. Prelomi u gornjoj naoruæanja i parËadi minsko-eksplozivnih sredstava.
treÊini mogu biti sa veÊom destrukcijom miπiÊa i ne- Ono πto ih posebno izdvaja meu DRP je moguÊnost
rava, posebno radijalnog æivca. Prelomi u srednjoj i povrede velikih krvnih sudova i u proksimalnoj, i u
donjoj treÊini praÊeni su i oπteÊenjem tetiva. Sve na- srednjoj i distalnoj treÊini. »este su i povrede
vedene lokalizacije DRP izazivaju teπke poremeÊaje iπijadiËkog æivca.
u funkciji πake. U okviru prve pomoÊi rana se pokriva ste-
Prva pomoÊ podrazumeva pokrivanje rane sterilnim zavojem, radi se privremena hemostaza, daju
rilnim zavojem, privremenu hemostazu i postavlja- se analgetici i postavlja transportna imobilizacija.
nje transportne imobilizacije. Zbog poznatih komplikacija postavljanja Esmar-
Opπta medicinska pomoÊ na sledeÊoj sani- chove poveske potrebno je biti maksimalno kritiËan.
tetskoj etapi obuhvata sprovoenje poznatih mera i Opπta medicinska pomoÊ podrazumeva poz-
postupaka protiv πoka i infekcije. Ukoliko je pot- nate mere u cilju borbe protiv πoka i infekcije. Od
rebno, postavlja se transportna imobilizacija stan- sredstava transportne imobilizacije kod DRP natko-
dardnim sredstvima, najËeπÊe Cramerovom πinom.
lenice najpogodnija je modifikovana Thomasova
U fazi primarne hirurgije radi se primarna hi-
udlaga, nazvana E©-2.
rurπka obrada rane prema principima ratnohirurπke
U fazi primarne hirurgije radi se primarna hi-
doktrine i stabilizacija preloma jednom od metoda
rurπka obrada rane po principima ratnohirurπke dok-
spoljaπnje imobilizacije. U ovoj fazi leËenja stabili-
zacija moæe biti gipsana, nadlakatnim cirkularnim trine i stabilizacija preloma jednom od metoda spo-
gipsom ili longetom. U poslednje vreme sve ËeπÊe se ljaπnje imobilizacije. To moæe biti gipsana imobili-
primenjuje SSF zbog niza prednosti u odnosu na gip- zacija koksofemoralnim gipsom ili longetom, ali se u
sanu imobilizaciju. Prednost se daje unilateralnim poslednje vreme mnogo ËeπÊe koristi stabilizacija
SSF. SSF. Prednost se daje unilateralnim SSF.
U fazi sekundarne hirurgije strelna rana se zat- U fazi sekundarne hirurgije radi se zatvaranje
vara jednom od metoda i odreuje definitivna stabi- ratne rane jednom od metoda i odreuje definitivna
lizacija u cilju zarastanja DRP podlaktice. NaËini stabilizacija u cilju zarastanja preloma. Metode de-
definitivne stabilizacije DRP podlaktice su: finitivne stabilizacije DRP natkolenice mogu biti:
≤ gipsana imobilizacija koksofemoralnim gip- ≤ gipsana imobilizacija kombinovana sa oste-
som, koja se kod preloma u srednjoj i distalnoj treÊini oplastikom,
moæe nastaviti funkcionalnim gipsom sa πarnirom, ≤ transosalna trakcija,
≤ gipsana imobilizacija kombinovana sa oste- ≤ SSF kao definitivni naËin stabilizacije,
oplastikom, ≤ SSF koja se nastavlja PFG,
≤ transosalna trakcija, ≤ unutraπnja osteosinteza AO ploËicom,
≤ SSF kao definitivan naËin stabilizacije, ≤ unutraπnja osteosinteza AO ploËicom sa
≤ SSF sa osteoplastikom, osteoplastikom kod koπtanih defekata do 4 cm,
≤ SSF koja se nastavlja funkcionalnim gip- ≤ metoda po Ilizarovu kod koπtanih defekata
som, veÊih od 4 cm,
≤ unutraπnja osteosinteza AO ploËicom, ≤ vaskularizovani koπtani kalem.
≤ unutraπnja fiksacija AO ploËicom sa osteo- Najnovija iskustva iz rata voenog na pros-
plastikom kod koπtanih defekata do 4 cm, torima prethodne Jugoslavije ukazuju da je najpogod-
≤ metoda Ilizarova kod koπtanih defekata nija metoda u leËenju DRP potkolenice SSF fiksacija
veÊih od 4 cm, koja se u fazi sekundarnog leËenja nastavlja PFG.
≤ vaskularizovani koπtani kalem.
LITERATURA
POTKOLENICA
Akeson W., Amiel D. et al.: Effects of Immobilisation OF
Joints. Clin. Orthop., 219, 28≤37, 1987.
DRP potkolenice predstavljaju veliki problem
Artemev A., Ruckij V.: Bliæajπij rezultat leËenija ognestrel-
u leËenju. Prednja strana tibije pokrivena je koæom,
jnogo pereloma bedrennoj kosti s primeneniem dempferirovan-
oskudnim potkoænim tkivom i periostom. DRP Ëesto nogo vneπnego osteosinteza. Voenno. Med. Zh., (9), 56≤57,
nastaju kao posledica minsko-blastnih povreda. 1990.
Zbog toga je Ëesto prisutan problem mekih tkiva. Artemev A., Ruckij V. et al.: Osteosintez aparatami vneπnej
Ukoliko su DRP potkolenice lokalizovani u fiksacii na osnove elektromehaniËeskih principov pri leËenii
proksimalnoj treÊini, moguÊe su velike destrukcije ognestrelnih perelomov dlinnih kostej. Voenno. Med. Zh., (12),
miπiÊa i magistralnih krvnih sudova i æivaca. U sred- 23≤26, 1990.
njoj i distalnoj treÊini poseban problem predstavlja Austin T.: The Sarmiento Tibial Plaster: A Prospective
Study of 145 Fractures Injury, 13: 1, 10≤22, 1981.
destrukcija mekih tkiva sa prednje strane.
Bolotaπvili I.: Vlijanije reducirovannogo krovoobraπËenija
Mere i postupci u okviru prve i opπte medicin- srastanie diafizarnih perelomov dlinnih trubËatih kostej.
ske pomoÊi se sprovode kao i kod prethodno nave-
Bone B., Johnson K.: Treatment of Tibial Fractures by
denih DRP. Transportna imobilizacija moæe biti Reaming and Intramedullary Nailing. J. Bone Joint Surg., Vol.
Cramerovom i E©-2 πinom. 68-A: 877≤887, 1987.
U fazi primarne hirurgije radi se primarna hi- Chapman W.: The Role of Intramedullary Fixation in open
rurπka obrada rane po vaæeÊim principima uz stabi- Fractures. Clin. Orthop., 212: 26≤34, 1986.
lizaciju preloma jednom od metoda spoljaπnje imo- Coupland R.: War Wounds of Bones and External Fixation.
bilizacije. Koriste se gipsana imobilizacija (natko- Injury, Vol 25, 211≤217, 1994.
lena gips longeta ili natkolena gipsana Ëizma) i tran- Court-Brown C., Huges S.P.F.: External Fixation of Frac-
sosalna trakcija. Meutim, u poslednje vreme sve tures. in: Galasco C.S.B. (Ed), Principles of Fracture Manage-
ment, 154≤161, Churchil Livingstone, Eduinburgh, 1984.
viπe je u upotrebi SSF pri Ëemu se prednost daje uni-
lateralnim aparatima. Edvards C., Simmons Sh. et al.: Severe Open Tibial Frac-
tures. Clin. Orthop., 230: 98≤115, 1988.
U fazi sekundarne hirurgije uz zatvaranje
Ellis H.: The speed of healing after fracture of the tibial shaft.
strelne rane koriste se sledeÊe metode definitivne J Bone Joint Surg 40-B: 42≤46, 1958.
stabilizacije DRP potkolenice:
Enneking W., Horowitz M.: The Intra-articular Effects of
≤ natkolena gipsana Ëizma, koja se najËeπÊe Immobilisation of the Human Knee. J Bone Joint Surg., Vol. 54-
nastavlja potkolenim funkcionalnim gipsom (PFG), A, 973≤975, 1972.
Fernandez D., Flury C.: History, Evolution and Biomechan- Mironov G., Konovalov V. et al.: ZameπËenie defektov
ics of External Fixation of the Wrist Joint. Injury, Vol. 25, Suppl. kostej koneËnostej posle ognestreljnih perelomov. Voenno.
4, 2≤13, 1994. Med. Zh., 11, 28≤30, 1988.
Gustilo R., Anderson J.: Prevention of Infection in The Missile Wounds Unflicted by Projectiles of Low and Mod-
Treatment of one Thousand and Twenty-five Open Fractures of erate Velocity Rev. Int. Serv. Sante FA, 66:10/11/12: 307≤309.
Long Bones. J Bone Joint Surg, 58-A: 4, 453≤458, 1976. MitkoviÊ M.: Spoljna fiksacija u traumatologiji. Pros-
Habboushe M.: Al-rasheed Militarz Hospital External Fix- veta≤Niπ, 1992.
ation System for Compound Missile Wounds of Bone. Injury, Musa M., Gricanov A. et al.: LeËenie ranenih s ognestreljn-
Vol. 15, No 6, 388≤389, 1984. imi diafizarnimi perelomami kostej predpleËja. Voenno Med.
Hamza N., Dankerley G. et al.: Fractures of the Tibia. A Zh., No 6, 30≤34, 1988.
Report of the Fifty Patients Treated by Intramedullary Nailing. J Muller M., Allgover M. et al.: Udæbenik osteosinteze ao
Bone Joint Surg., Vol. 53-B: 696≤700, 1971. metoda. Jumena, Zagreb, 1981.
Hirurgija ærtava rata. Meunarodni komitet Crvenog krsta; Nepran L., ©umilo A.: Primenenie Ëreskostnogo osteosin-
prevod na srpski i izdanje od strane Bolnice Glavog ©taba teza pri osloænennoj ognestreljnoj travme koneËnostej. Voenno
Vojske Republike Srpske, Sokolac 1993. Med. Zh., 7, 25≤27, 1991.
Johner R., Wruhs O.: Classification of the Tibial Fractures Nicoll A.: Fractures of the Tibial Shaft. A Survey of 750
and Correlations With Results After Rigid Internal Fixation. Case . J Bone Joint Surg., 46-B, 373≤387, 1964.
Clin. Othop., 178: 7≤25, 1983. Noble J.: Principles of Manipulation. In: Galasco, C. S. B.
JovanoviÊ Z., PopoviÊ Z. et al.: Cancellous Bone Grafting (ED). Principles of Fracture Management, Curchill Livingstone
and Osteosynthesis by ao Plate in the Secondary Gunshot Frac- Edinburgh, 1984.
ture Care. 7th International Simposium of Weapons Trauma- Osmond-Clark H., Adams K.: Orthopaedic Surgery, In:
tologi and Wounds Ballistics, St. Petersburg, Russia, Septembar Cope, Z. (ED): Hystory of the second World War Surgery,
20≤23, 1994. 234≤287. Her Majesty´s Stationary Office, London, 1953.
JovanoviÊ Z., PopoviÊ Z. i sar.: Hirurπko leËenje strelnih pre- PopoviÊ Z.: Rigidna osteosinteza AO ploËicom i spongio-
loma ≤ primarna hirurgija. Zbornik radova kongresa Zsl i SnSl u plastica po Phemisteru u sekundarnom leËenju dijafizarnih
ratu 1991/92, Banja Luka, Nov. 171≤172, 1992. strelnih preloma. Doktorska disertacija, Vojnomedicinska Aka-
JovanoviÊ Z., PopoviÊ Z. i sar.: Autologni spongiozni kalem demija, Beograd, 1996.
ilijaËne kosti u leËenju nesraslih dijafizarnih preloma dugih Ragsdale B.: Gunshot Wounds: A Historical Perspective.
kostiju. Vojnosanit. Pregl., 46: 3, 175≤178, 1989. Military Medicine, Vol. 149, June, 301≤315, 1984.
JovanoviÊ Z.: LeËenje preloma dijafize tibije potkolenim Ragsdale B., Josselson A.: Experimental Gunshot Fractures.
funkcionalnim gipsom. Doktorska disertacija, Vojnomedicin- Journal of Trauma, Vol. 28, No 1, Suppl, 63≤67, 1988.
ska Akademija, Beograd, 1989. Ratna hirurgija, SSNO, Beograd, 1980.
JovanoviÊ Æ.: LeËenje strelnih preloma u opπtenarodnom Read L.: Traction Techniques. In: Galasco, C.S.B. (Ed).
odbrambenom ratu, Doktorska disertacija, Vojnomedicinska Principles of Fracture Management, Curchill Livingstone Edin-
Akademija, Beograd, 1980. burgh, 1984.
JovanoviÊ Æ.: Ratne povrede ekstremiteta, u knjizi Ratna Ryan J., Cooper G. et al.: Field Surgery on a Future Con-
hirurgija, grupa autora, izdanje SU SSNO, 361≤402, 1980. ventional Battlefield: Strategy and Wound Management. Annals
JovanoviÊ Z., Pejak M., PopoviÊ Z., VlaπiÊ V.: External of the Roy Coll of Surg. of England, Vol 73; 1; 13≤20, 1991.
Skeletal Fixation in Treatment of the Gunshot Fractures. 7th Sarmiento A.: A Functional Below-the-knee Cast for Tibial
International Simposium of Weapons Traumatologi and Wound Fractures. J. Bone Joint Surg., 49-A, 855≤875, 1967.
Ballistics. St. Petersburg, Russia, Septembar 20≤23, 1994. Sarmiento A.: A Functional Below-the-knee Brace for Tib-
Karapetjan S., Petrov V.: Taktika HirurgiËeskogo LeËenija ial Fractures. J. Bone Joint Surg., 52-A, 295≤311, 1970.
ognestreljnih perelomov trubËatih kostej. Ortop. Travmat. Pro- SaviÊ J.: Klasifikacija povreda ≤ merenje teæine povrede.
tez., Jun (6), 11≤14, 1984. Vojnosanit. Pregl., 50:4, 397≤401, 1993.
Keller A.: The Management of Gunshot Fractures of the Smith M.: Results Of Early and Delayed Internal Fixation
Humerus. Injury, Vol. 26, No 2, 93≤96, 1995. For Tibial Shaft Fractures. A Rewiev of 470 Fractures. J Bone
Leach R. E.: Fractures of the Tibia and Fibula, In: Rockwood Joint Surg., Vol. 56-B: 469≤477, 1974.
Ch. A. R. and Green D. P. (Eds): Fractures in Adults, 2nd edition, Tile M.: Fractures of the Tibia, In: Schatzker J., Tile M.: The
Vol. 2. 1593 ≤1663. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1984. Rationale of Operative Fracture Care, 297≤341, Springer Ver-
Livingstone R., Wilson R.: Gunshot Wounds of the Limbs. lag, Berlin Heidelberg,1987.
Brit. Med. J. 1: 667≤669, 1975. TkaËenko S., Averkiev V.: Sovremennie principi leËenija
Mc Graw, Lim E.: Treatment of Open Tibial Shaft Fractures. ognestreljnih ranenij sustavov na etapah medicinskoj evakuacii.
J. Bone Joint. Surg., 70-A 900≤911, 1988. Voenno Med. Zh., oct (10), 18≤21, 1989.
TkaËenko S., Damjanov V. et al.: Skeletnoe vitjaæenije v strane nameÊe Ëinjenicu o znaËaju leËenja ratnih
sisteme leËenija zakritih perelomov kostej niænih koneËnostej. povreda zglobova.
Ortop. Travmat. Protez., 2, 7≤11, 1978.
Zglob predstavlja hermetiËki zatvorenu, steril-
TkaËenko S., Nikolenko V. et al.: ObπËee i mestnoe leËenie
nu anatomsku sredinu Ëije su osnovne komponente
ranenih s ognestreljnimi perelomami na etapah medicinskoj
evakuacii .Voenno. Med. Zh., (2), 24≤26, 1991.
koπtani okrajci pokriveni hijalinom hrskavicom i
zglobnom kapsulom. Zavisno od zgloba, obima i na-
Trueta J.: Reflections on the Past and Present Treatment of
War Wounds and Fracture. Military Medicine, April, 255≤258, Ëina pokreta, koπtani okrajci su specifiËno i raznoli-
1976. ko oblikovani. Za njihovu optimalnu funkciju ne-
©apoπnikov Ju., Kaveπnikov A. et al.: Eksperimentaljnoe ophodna je intaktnost hijaline hrskavice i neoπte-
obosnovanie primenenija gentacikola dlja profilaktiki ranevoj Êenost koπtanih povrπina. Zglobnu kapsulu Ëine si-
infekcii pri ognestreljnih perelomah kostej koneËnostej. novijalna i fibrozna opna. Sinovijalna opna je dobro
Ortoped. Travmat. Protez., (6), 1≤4, 1991. vaskularizovana i ima veliku regenerativnu sposob-
Tscherne H.: The Management of Open Fractures, In: nost. To joj daje znaËaj u velikom bioloπkom poten-
Tscherne H., Gotzen L. (eds), Fractures with the soft tissue inju- cijalu zaπtite zgloba od infekcije. Fibrozna kapsula
ries, Springer-Verlag, Berlin, 1984.
zajedno sa ligamentima i meniskusima, gde ih ima,
Vidal J.: Notre expirience du fixateur externe D´Hoffman. A odræava stabilnost i funkciju zgloba.
propos de 46 observations. Les indications de son Emploi. Mont-
pellier. Chirurgie 14: 451≤460, 1968.
Razaranje navedenih struktura projektilima ili
minsko-blastnim efektom naruπava harmoniju ana-
Wiss D., Brien W. et al.: Interlocking Nailing for the Treat-
ment of Femoral Fractures Due to Gunshot Wounds. J Bone tomskih struktura i dovodi do teπkih biomehaniËkih
Joint Surg., Vol. 73-A, No 4, April, 598≤606, 1991. oπteÊenja, u Ëemu centralno mesto imaju kontraktu-
Woloszyn J., Uitvlugt G. et al.: Management of Civilian re. Zglobovi su praÊeni i magistralnim neurovasku-
Gunshot Fractures of the Extremities. Clin. Orthop., No 226, larnim snopovima Ëije povrede uveÊavaju teæinu
247≤251, 1988. povrede. Prekid cirkulacije ugroæava ceo ekstrem-
itet, a povrede æivca Ëesto dovode do trajne funkcio-
nalne invalidnosti. Povrede se mogu podeliti na
Ratne povrede zglobova i zatvorene, kod kojih je oËuvan integritet koæe i
okolnih mekih tkiva, i otvorene, sa naruπavanjem
stopala njihovog integriteta. Otvorene povrede ≤ rane mogu
biti nepenetrantne (oËuvan integritet zglobne kap-
Dragan NikoliÊ sule) i penetrantne (pokidana zglobna kapsula). Pen-
etrantne rane mogu biti direktne kada postoji direk-
tna komunikacija izmeu zglobne πupljine i mekot-
kivne rane. Kod indirektnih penetrantnih rana komu-
nikacija se ostvaruje preko frakturnih pukotina.
Eksponiranost zglobova, savremena borbena
Zavisno od pravca kretanja projektila, rane zgloba
sredstva i velika uËestalost povreda ekstremiteta uti-
mogu biti tangencijalne, prostrelne i ustrelne. Prema
Ëu na frekvencu, obim destrukcije i naËin leËenja rat- vrsti projektila, povrede zglobova mogu biti uzroko-
nih povreda zglobova. Oko dve treÊine strelnih pov- vane projektilima velike i male poËetne brzine, i zrn-
reda u ratu odnosi se na povrede ekstremiteta. Strelne ima iz streljaËkog oruæja ili parËadima eksplozivnih
povrede zglobova Ëine oko 8% strelnih povreda eks- sredstava.
tremiteta. U toku Velikog otadæbinskog rata, strelne
povrede zglobova predstavljale su 5,7% strelnih
povreda lokomotornog aparata. U toku rata na pros- KLASIFIKACIJA
torima prethodne Jugoslavije (1991≤1995) povrede
zglobova imalo je oko 18,0% ranjenika sa povre- ZnaËajna je i klasifikacija penetrantnih rana
dama ekstremiteta, i to sa dominantnim razaranjem prema stepenu destrukcije anatomskih struktura
koπtanih komponenti. Poπto funkcija ekstremiteta u zgloba. Ova klasifikacija ima prognostiËko-terapeu-
velikom delu zavisi od funkcije zglobova, to sa svoje tski znaËaj.
Kod povreda prvog stepena imamo povrede kalna terapija. MoguÊe rane komplikacije su: sinovi-
periartikularnih mekih tkiva i zglobne kapsule bez tisi, empijemi, flegmone ili artritisi. Ove komplika-
oπteÊenja koπtanih i hrskaviËavih struktura zgloba. cije, zavisno od njihovog intenziteta, zahtevaju nak-
U drugom stepenu povreda postoje ustrelne ili nadno hirurπko leËenje. Pored kontraktura, u poz-
prostrelne rane koπtanih okrajaka zgloba, ali bez nom postoperativnom toku mogu se javiti bolne an-
fragmentacije. kiloze koje zahtevaju artrodezu.
U treÊem stepenu postoji neznatno oπteÊenje
koπtanih i hrskaviËnih struktura uz opseæno razara-
PENETRANTNE RANE ZGLOBOVA
nje svih slojeva zglobne kapsule.
U poslednjem, Ëetvrtom stepenu postoji opseæ-
no razaranje svih struktura zgloba sa najteæom vari- Ove rane predstavljaju najteæe povrede loko-
jantom koπtanog kraπa. motornog aparata Ëoveka. Teæinu povrede viπestru-
ko uveÊava opasnost od infekcije i nemoguÊnost
adekvatne restauracije artikularnih povrπina. Neπto
ZATVORENE POVREDE ZGLOBOVA bolju prognozu imaju indirektne povrede zglobova
koje nastaju dejstvom kinetiËkog, udarnog talasa pri
Zatvorene povrede zglobova u ratu odgovaraju dejstvu projektila velike poËetne brzine na dijafize
mirnodopskim povredama. Nastaju direktnim ili in- cevastih kostiju u susedstvu zglobova.
direktnim dejstvom sile, a dijapazon povreda kreÊe
se od kontuzija, distorzija, iπËaπenja do intraartiku-
TRETMAN
larnih preloma. Ove povrede vrlo Ëesto nastaju u sao-
braÊajnim nesreÊama vezanim za borbena dejstva ili
sluËajnim (nestrelnim) povredama u toku borbenih Primarno hirurπko leËenje ratnih povreda zglo-
dejstava. Dijagnostika i leËenje ovih povreda spro- bova, osim nekih specifiËnosti, u celini odgovara
vode se po principima mirnodopske hirurgije. LeËe- naËinu leËenja ratnih povreda ostalih delova ekstre-
nje se sastoji od mirovanja i imobilizacije kod kon- miteta. Ono je od velikog znaËaja, pogotovu πto od
tuzija i distorzija. Kod iπËaπenja ili preloma neop- njega u sekundarnoj fazi leËenja zavisi moguÊnost
hodne su manuelna repozicija ili otvorena repozicija rekonstruktivnih hirurπkih intervencija. Obrada pe-
sa osteosintezom. riartikularnih mekih tkiva identiËna je obradi ostalih
mekotkivnih rana. Meutim, pri obradi zglobne kap-
sule potrebno je pri eksciziji biti krajnje πtedljiv jer
OTVORENE NEPENETRANTNE RANE kapsule imaju dobru vaskularizaciju i sposobnost
ZGLOBOVA regeneracije, a potrebne su radi primarnog zatva-
ranja. Potrebno je i pri obradi hrskaviËno-koπtanih
Povreena su periartikularna tkiva (koæa, pot- zglobnih povrπina biti krajnje πtedljiv. Odstranjuju
koæje, tetive i ligamenti), dok su zglobne kapsule se sitni deperiostirani deliÊi koπtane epifize i hrska-
oËuvanog integriteta. Uz adekvatnu primarnu vice. Krupni koπtani artikularni fragmenti mogu se
hirurπku obradu i oËuvanost prateÊeg magistralnog revaskularizovati te su sa toga aspekta potrebne nji-
neurovaskularnog snopa ove povrede imaju dobru hova repozicija i rekonstrukcija, pri Ëemu minioste-
prognozu. Za hirurπku obradu je od znaËaja da se osinteza ima velikog znaËaja. U toku hirurπke obrade
izvede u toku 6≤12 sati od povrede i da se saËuva zglob se obilno ispira 3%-nim hidrogenom i fizio-
integritet zglobnih kapsula. Ovakva se rana po loπkim rastvorom. Po zavrπenoj obradi obavezan je
obradi ostavlja otvorena, a gipsana je imobilizacija πav kapsule (naroËito sinovijalne), i to pojedinaËnim
dovoljna. Neophodna je intraoperativna i postoper- reim ketgutskim suturama. Ostala periartikularna
ativna upotreba antibiotika. Rane se zatvaraju prima- meka tkiva ostavljaju se otvorena. Drenaæa zatvore-
rnim odloænim ili sekundarnim πavom. U sluËaju ne zglobne πupljine je neophodna, pri Ëemu se aspi-
veÊih defekata neophodni su slobodni koæni trans- raciona pokazala kao najpovoljnija. U sluËajevima
plantati ili reænjevi. U poznom postoperativnom to- velikih destrukcija zglobnih kapsula, njihovo zat-
ku moguÊe su kontrakture te je potrebna i rana fizi- varanje nije moguÊe. Ovakav se zglob privremeno
pokriva poliuretanskim sunerom ili, pak, odmah pri zglobova iz pomenutog perioda iznosila je 6,1%. U
primarnoj obradi lokalnim miπiÊno-koænim reænjem toku rata u Avganistanu, infekcije zbog strelnih pov-
uz obaveznu aspiracionu drenaæu. Od posebnog je reda zglobova gornjih ekstremiteta nastale su u
znaËaja naËin stabilizacije koπtanih okrajaka zgloba 23,6% sluËajeva. Po iskustvima Klinike za trauma-
po zavrπenoj hirurπkoj obradi. U poslednjim ratovi- tologiju i ortopediju VMA (1991≤1995), koπtano-
ma upotreba spoljaπnjih fiksatora kod ratnih povreda -zglobne i mekotkivne infekcije zglobova, po zavrπe-
zglobova je sve ËeπÊa. Savremene konstrukcije ovih noj primarnoj hirurπkoj obradi, manifestovale su se
aparata omoguÊavaju spoljaπnju fiksaciju Ëak i onih kod 14,5% ranjenika sa strelnim povredama zglobo-
zglobova (rame, skoËni zglob), kod kojih je to ranije va. Amputacije zbog komplikacija na zglobovima
bilo nemoguÊe. Po iskustvima Klinike za trauma- uraene su kod 4,2% ranjenika. Dominirale su nat-
tologiju i ortopediju VMA (1991≤1995), po zavrπe- kolene amputacije zbog komplikacija na kolenom
noj primarnoj hirurπkoj obradi stabilizacija koπtanih zglobu. Smrtni ishod je nastao kod 1,2% ranjenika sa
fragmenata zglobova raena je kod 59,7% ranjenika povredama zglobova, ali u svakom sluËaju zbog po-
gipsanom imobilizacijom, kod 34,3% spoljaπnjim vreda i komplikacija drugih organa i sistema. U rane
fiksatorom, a u 6,0% sluËajeva transosalnom eksten- komplikacije spadaju traumatski sinovitisi koje ka-
zijom. Transosalna ekstenzija je bila rezervisana sa- rakteriπe zamuÊeni eksudat u zglobu uz dobro opπte
mo za intraartikularne povrede zgloba kuka. Bila je stanje. Kod empijema se javlja zagnojeni eksudat u
reË o privremenoj ekstenziji koja je ubrzo, kada su za zglobu uz zadebljalu i napetu zglobnu kapsulu. U
to bili ispunjeni uslovi, zamenjivana gipsanom imo- oba sluËaja treba primeniti antibiotike, a uz adek-
bilizacijom. vatnu procenu uraditi i artrotomije sa protoËnom dre-
naæom. Flegmona zgloba se karakteriπe gnojnim iz-
Upotreba antibiotika je neophodna intraopera-
livom, difuznim otokom i gnojnom upalom kapsule
tivno i postoperativno. U cilju spreËavanja anaerob-
uz loπe opπte stanje i visoku temperaturu. U ovim
nih infekcija intraoperativno i naredna 2≤3 dana,
sluËajevima kao za svaki gnojni apsces, terapija je
upotrebljava se benzil-penicilin u dozi od 40 miliona
uvek hirurπka. U cilju leËenja ovoga stanja, vrlo se
jedinica dnevno. Zajedno sa njim daju se aminogli-
Ëesto radi resekcija koπtanih okrajaka zgloba. Naj-
kozidni antibiotici (Gentamycin 80 mg x 2, Amika-
teæa komplikacija je septiËki artritis koji karakteriπe
cin 0,5 g x 2). Po iskljuËenju benzil-penicilina iz te-
tipiËna kliniËka slika sepse. Hirurπko se leËenje ovo-
rapije, uvode se cefalosporini treÊe generacije (Lon-
ga stanja moæe zavrπiti resekcijom koπtanih okrajaka
gacef 2,0 g, Tolycar 2,0 g x 2, Mirocef 1,0 g x 3).
zglobova ili amputacijama. Pozne komplikacije rat-
Nakon 7≤10 dana, antibiotska se terapija prilago-
nih povreda zglobova su kontrakture, hroniËne
ava terapiji po brisu ili se moæe preÊi na peroralne gnojne infekcije i bolne ankiloze. Sva ova stanja
antibiotike (Stanicid, Visiren i sl.) do odsustva kli- zahtevaju dugotrajna i viπekratna hirurπka leËenja,
niËkih i laboratorijskih znakova infekcije. U sluËaju πto se vrlo Ëesto, zbog afunkcionalnosti ekstremiteta,
teπkih destrukcija velikih miπiÊnih masa oko zglo- zavrπava amputacijama.
bova (kuk, koleno) u antibiotsku terapiju se uvodi i
Efloran, 500 mg x 3.
Kod ratnih povreda zglobova bitan momenat je SPECIFI»NOSTI RATNIH POVREDA I
obim destrukcije koπtanog tkiva, kao i stanje periar- LE»ENJA POJEDINIH ZGLOBOVA
tikularnih struktura. Obimne destrukcije spongiozne EKSTREMITETA
kosti zglobnih okrajaka daju veÊu zonu nekroze
tkiva, a samim tim veÊa je i verovatnoÊa za nastanak RAMENI ZGLOB
infekcija, naroËito gnojnih. U toku Velikog otadæ-
binskog rata, gnojne infekcije nakon strelnih povre- UËestalost povreda ovoga zgloba kreÊe se od
da zglobova razvile su se u 42,1% sluËajeva, kako 24,0%, po podacima sovjetskih autora iz Drugog
navode TkaËenko i Averkiev. Isti autori navode po- svetskog rata, do 31,2% iz rata u Avganistanu. Po
datak da je samo zbog gnojnih infekcija posle strel- podacima Klinike za traumatologiju i ortopediju
nih penetrantnih povreda kolena uraena amputacija VMA (1991≤1995), povrede ramenog zgloba su
u 26,9% sluËajeva. Smrtnost kod strelnih povreda iznosile 9,8% svih povreda zglobova.
Sa morfoloπkog aspekta dominiraju pene- zglobova. U toku rata na prostorima prethodne Jugo-
trantne povrede, i to preteæno sa lezijama koπtanih slavije povrede ruËnog zgloba su vrlo retke i Ëine
struktura. Od povreda koπtanih struktura dominantni 4,2% svih povreda zglobova. Dominiraju pene-
su viπefragmentarni prelomi glave humerusa. Oni su trantne povrede zgloba sa vrlo Ëestim destrukcijama
Ëesto vrlo teπki, πto zahteva njeno hirurπko odstra- intraartikularnih okrajaka radijusa i ulne. Nisu tako
njenje. Prelomi skapule su neπto rei. Ove povrede Ëeste povrede neurovaskularnih elemenata. Pri sta-
nisu tako Ëesto praÊene povredama magistralnog ne- bilizaciji koπtanih fragmenata, od velikog je znaËaja
urovaskularnog snopa. Posle primarne hirurπke ob- upotreba spoljaπnjeg fiksatora.
rade veliki je problem stabilizacija koπtanih fragme- Morfologija strelne rane diktira modifikacije
nata jer se tehniËki spoljaπnji fiksator ne moæe staviti standardnih hirurπkih pristupa ovome zglobu. Pri
na ovu regiju. Pri stabilizaciji se najËeπÊe koristi hirurπkoj obradi ovoga zgloba treba biti veoma πted-
zavoj, i to Desaultov zavoj ojaËan gipsom. Stan- ljiv zbog velikog broja tetiva i neurovaskularnih ele-
dardni prednji pristup po Ollieru je osnovni hirurπki menata.
pristup koji se moæe koristiti kod ovih povreda.
ZGLOB KUKA
LAKATNI ZGLOB
UËestalost povreda ovoga zgloba u ranijim
Tokom Drugog svetskog rata uËestalost pov- ratovima kretala se oko 6,6%. Po iskustvima Klinike
reda lakta po podacima ruskih autora iznosila je za traumatologiju i ortopediju VMA, uËestalost pov-
22,9%, a u Avganistanskom ratu 40,3%. U toku rata reda zgloba kuka iznosi 10,4%.
na prostorima bivπe Jugoslavije (1991≤1995) strelne Dominiraju penetrantne povrede zgloba sa vr-
povrede lakta bile su zastupljene u 20,1% svih ratnih lo Ëestim destrukcijama acetabuluma i gornjeg ok-
povreda zglobova. Prilikom strelnih povreda lakta, a rajka femura. SpecifiËnost ovih povreda su vrlo Ëeste
zbog dominantne koπtane anatomije, izrazito pre- prateÊe povrede organa male karlice, i to mokraÊne
ovlauju penetrantne povrede sa velikom frekven- beπike i uretera, ilijaËkih krvnih sudova, kolona i
com koπtanih destrukcija. Vrlo je mali procenat izo- rektuma. Zbog povreda ovih organa i prateÊih pov-
lovanih mekotkivnih povreda. Veoma su Ëesti viπe- reda velikih krvnih sudova natkolenice, vrlo je Ëest
struki prelomi donjeg okrajka humerusa ili istovre- smrtni ishod u ranoj fazi leËenja ovih povreda. Obilje
meni viπestruki prelomi donjeg okrajka humerusa sa miπiÊnih masa oko ovoga zgloba pogoduje dugotra-
viπestrukim prelomima gornjih okrajaka kostiju jnim infekcijama, a moguÊe su i anaerobne infekcije.
podlaktice. Povrede lakta su u jednoj treÊini sluËa- Komunikacije sa crevnim i urinarnim traktom nas-
jeva praÊene povredama magistralnog neurovasku- tale u toku povrede Ëest su uzrok infekcija sa dug-
larnog snopa. Dominiraju povrede æivaca. otrajnim gnojnim fistulama zgloba, πto za duæi vre-
U cilju stabilizacije koπtanih fragmenata, ana- menski period onemoguÊava rekonstruktivne hirur-
tomija zgloba omoguÊava postavljanje spoljaπnjeg πke intervencije. Zbog specifiËnosti koπtane anato-
fiksatora, tako da oni, uz gipsanu imobilizaciju, ima- mije, nameÊe se i veliki problem postoperativne sta-
ju velikog znaËaja u imobilizaciji ove regije. I pored bilizacije koπtanih fragmenata. Nije moguÊe postav-
toga πto strelna rana diktira hirurπki pristup elemen- ljanje spoljaπnjeg fiksatora te su transosalna eksten-
tima zgloba, standardni lateralni (Kocher) i zadnji zija i gipsana imobilizacija jedine moguÊnosti, sa
pristup su dva osnovna pristupna puta za artrotomiju svim svojim poznatim nedostacima. Pri artrotomiji
povreenog lakta. zgloba najËeπÊe se koriste standardni hirurπki pristupi.
RU»NI ZGLOB KOLENI ZGLOB
U periodu Avganistanskog rata povrede ruË- Koleni zglob ima najveÊu uËestalost povreda u
nog zgloba su predstavljale 28,5% svih povreda ratu. U ranijim sukobima ona se kretala 31%, a u ratu
na prostorima prethodne Jugoslavije 46,6%. Koleno Gipsana imobilizacija i spoljaπnja fiksacija su
je zglob veoma komplikovane anatomske grae, πto dva osnovna naËina stabilizacije koπtanih fragme-
utiËe na kvantitet i kvalitet oπteÊenja njegovih struk- nata ovoga zgloba posle primarne hirurπke obrade. S
tura. Dominiraju penetrantne rane. One se susreÊu u obzirom na veliku statiËku ulogu ovoga zgloba i
skoro tri Ëetvrtine sluËajeva ratnih povreda kolenog veliki broj artroznih promena posle njegove povre-
zgloba. Penetrantne rane su u skoro polovini sluËa- de, artrodeze imaju velikog znaËaja u njegovoj se-
jeva praÊene koπtanim destrukcijama. Vrlo je mala kundarnoj hirurgiji.
uËestalost izolovanih povreda meniskoligamentar- Pri hirurπkoj obradi ovoga zgloba koriste se
nog aparata kolena pri ratnim povredama. Blizina standardni pristupni putevi a centralno mesto imaju
magistralnih neurovaskularnih elemenata utiËe na lateralni: (Kocher) i prednji pristup.
veliku frekvencu njihovih povreda. Od naroËitog su
znaËaja povrede poplitealne arterije, Ëije neblago-
vremeno hirurπko zbrinjavanje moæe uticati na viso- RATNE POVREDE STOPALA
ku stopu amputacija potkolenica. Po tipu koπtanih
preloma dominiraju viπefragmentarni, i to sitnofrag- MEHANIZMI POVRE–IVANJA
mentarni prelomi. Oni su najËeπÊi na donjem okrajku
femura, a potom na tibijalnom platou te pateli. »esto Upotreba raznih formi nagaznih mina i drugih
se sreÊu istovremeni viπefragmentarni prelomi svih eksplozivnih sredstava u savremenim ratovima
koπtanih elemenata zgloba. poveÊala je uËestalost povreda stopala. U literaturi
Koπtana anatomija zgloba kolena omoguÊava su podaci o uËestalosti povreda stopala dosta insu-
vrlo sigurnu i πiroku upotrebu spoljaπnjeg fiksatora ficijentni. U Avganistanskom ratu njihov se procenat
posle primarne hirurπke obrade. Upotreba spoljaπ- kretao oko 11,0%, πto je u 59% sluËajeva zavrπilo
njeg fiksatora je od velikog znaËaja jer mekotkivna amputacijama. Po naπim podacima, uËestalost pov-
razaranja ovoga zgloba zahtevaju rane rekonstruk- reda stopala u toku rata na prostorima prethodne Ju-
tivne hirurπke intervencije. Morfologija rane kole- goslavije iznosila je 13,4%. Po klasifikaciji povreda
nog zgloba diktira hirurπke pristupe zglobu ali uz nanesenim minama (Meunarodni Crveni krst), pov-
elemente standardnih hirurπkih pristupnih puteva. rede stopala spadaju u prvi tip povreda, gde su raza-
ranja najËeπÊe izolovana i obuhvataju samo strukture
stopala.
SKO»NI ZGLOB Ratne rane stopala najËeπÊe su uzrokovane dej-
stvom minsko-blastnog efekta i fragmentima minsko-
UËestalost povreda skoËnog zgloba u ranijim -eksplozivnih sredstava. Neπto su ree povrede zrnima
ratovima kretala se od 13,8% do 11,0%. Po podaci- iz streljaËkog oruæja i Ëesto su nanesene sluËajnim ili
ma Klinike za traumatologiju i ortopediju VMA, namernim samoranjavanjem. Sa anatomskog aspekta,
povrede skoËnoga zgloba u toku rata na prostorima na stopalu su dominantne koπtane strukture te su zbog
prethodne Jugoslavije (1991≤1995) iznosile su 8,9% toga samo mekotkivne povrede ree. Iz tog razloga
svih povreda zglobova. dominiraju teπka koπtana razaranja: vrlo Ëesto kon-
Povrede skoËnoga zgloba su najËeπÊe nane- taminirana polimorfnom florom, πto sve uslovljava
sene dejstvom minsko-eksplozivnih sredstava (nag- dubioznu prognozu i neretko trajni invaliditet.
azne mine, bombe i sl.). Povrede ovoga zgloba su
Ëesto i indirektnog tipa, i to u vezi sa prelomom dis-
talnog okrajka tibije. Vrlo su Ëeste penetrantne rane SPECIFI»NOST POVREDA
sa teπkim razaranjima intraartikularnog okrajka tibi-
je i talusa. Infekcije ovoga zgloba mogu biti Ëeste uz SpecifiËnost povreda stopala su tzv. solid blast
njihovu propagaciju duæ tetivnih ovojnica. Infekcije povrede.Ove povrede nastaju ako se udarni talas
uz velike gubitke koπtanih struktura ovoga zgloba prenosi na stopalo preko Ëvrste podloge kao πto su
neminovno vode amputacijama kao jedinom defini- pod vozila, tenka ili zemlja. Karakteristika ovih
tivnom hirurπkom reπenju. povreda je da je oËuvan kontinuitet koæe i mekih
tkiva stopala, ali postoje teπka razaranja koπtanih likacije na stopalu su Ëeste. Iskustva Klinike za tra-
struktura i cirkulacije. Mehanizam nastanka solid umatologiju i ortopediju VMA (1991≤1995) poka-
blasta povreda moæe se objasniti prenoπenjem kine- zala su da su kod skoro jedne Ëetvrtine povreda sto-
tiËke energije sa Ëvrstog tla koje podrhtava u obliku pala uraene razne forme amputacija. U drugim,
kratkih talasa na koπtano tkivo. ©to su talasi kraÊi to pak, sluËajevima Ëeste su kontrakture i deformiteti
su oπteÊenja na kostima veÊa jer se ranije iscrpljuje tipa: pes varus, pes equinus i sl., πto zahteva leËenje
elastiËnost koπtanog tkiva. Koæa i ostala meka tkiva u vidu artrodeza ili korektivnih osteotomija. Ove
imaju manju specifiËnu teæinu odnosno veÊi stepen vrste leËenja Ëesto ne daju povoljne funkcionalne
elastiËnosti te ostaju nepovreeni. Najteæe su pov- rezultate te su neophodne amputacije.
rede na kostima tarzusa. One se dejstvom kinetiËke
energije okreÊu oko uzduæne osovine, zbog Ëega LITERATURA
dolazi do abrupcionih preloma sa kidanjem zglobne
kapsule i ligamenata. Oba svoda stopala padaju tako 1. Chaloner J. E., Mannion J. S.: Antipersonnel mines: The
da njegova plantarna strana poprima oblik ravne global epidemic, Ann. R. Coll. Surg. Engl. 78, 1≤4, 1996.
povrπine. Na dugaËkim kostima dolazi do klasiËnih Coupland M. R.: Pathological aspects of the limb injury, in:
popreËnih preloma. Blast povrede stopala su veliki Amputation for war wounds, International Committee of the red
problem i izazov za leËenje. U toku 4≤6 sati od pov- cross, 6≤8, 1992.
rede treba uraditi manuelnu repoziciju u opπtoj anes- Gricanov A., Averkiev V. et al.: »reskostnij osteosintez v
sisteme leËenija sustavov verhnej koneËnosti, Voenno Med.Zh.
teziji i staviti izmodeliranu gipsanu imobilizaciju. (8) 29≤32, 1991.
Kasnije bi doπle u obzir razne operativne korekcije. JovanoviÊ Æ., Jankuloski A., PopoviÊ –.: Solid blast pov-
Ako se analizira anatomski model povreda sto- rede koπtano-zglobnog sistema, Vojnosanit. Pregl., 35:6,
pala, dominiraju viπefragmentarni prelomi metatar- 445≤447, 1978.
zalnih kostiju ili celog tarzo-metatarzusa. Vrlo su JovanoviÊ Z.: Povrede zglobova, u: Ratna hirurgija, grupa
Ëeste povrede tipa konkvasacije celog stopala, πto u autora, izdanje SU SSNO, Beograd, 389-402, 1980.
mnogim sluËajevima onemoguÊava hirurπko leËenje Rautio J., Paavolainen P: Afghan War Wounded: Experi-
te je amputacija stopala neminovna. Neπto su ree ence with 200 cases, J. Trauma, 28, 4, 523≤528, 1988.
izolovane povrede talusa, kalkaneusa ili prstiju. TkaËenko S., Averkiev V.: Sovremennie principi leËenija
ognestreljnih ranenij sustavov na etapah medicinskoj evakuacii,
Voenno Med. Zh.oct. (10) 18≤21, 1989.
TRETMAN
Pri primarnom hirurπkom leËenju od velikog je Amputacije ekstremiteta u

znaËaja adekvatna priprema operacionog polja jer je
kontaminacija rana stopala vrlo velika. Potrebna je ratu
relativno πtedljiva ekscizija mekih tkiva i tetiva. Ta-
Zoran PopoviÊ
koe pri obradi koπtanog tkiva treba biti πtedljiv jer
obimne koπtane sekvestrektomije mogu biti vrlo
mutilantne za koπtanu arhitekturu stopala i rezidu- Ratovi su uvek rezultirali i velikim brojem am-
alno dovesti do potpuno afunkcionalnog stopala koje putacija. Prvu amputaciju koja je adekvatno proteti-
zahteva amputaciju. sana uradio je francuski vojni hirurg Ambroise Paré
Spoljaπnji fiksatori su naπli svoje mesto u sta- u XVI veku. Morel je u XVII veku, uvoenjem tour-
bilizaciji kostiju stopala posle primarne hirurπke ob- niqueta unapredio tehniku izvoenja amputacije.
rade. Prednosti fiksatora su u omoguÊavanju ranog Razvoj anestezije, asepse i antisepse doveo je do da-
pokrivanja koπtanih i mekotkivnih defekata slobod- ljeg usavrπavanja tehnike izvoenja ovih operacija,
nim koænim transplantatima ili reænjevima, πto je pri Ëemu su nastajali funkcionalniji batrljci, a rane su
potrebno u velikom broju sluËajeva. I pored najbolje zarastale bez infekcije.
pravovremene primarne hirurπke obrade, postopera- Nagli porast interesovanja za amputacionu
tivne koπtane i mekotkivne infekcije i druge komp- hirurgiju se beleæi nakon I svetskog rata. U periodu
posle II svetskog rata znaËajno se usavrπava hirurπka U odnosu na vreme ranjavanja delimo ih na:
tehnika kod amputacija i razvijaju bolje proteze. ≤ primarne (rade se u sklopu primarne hirurπke
Amputacija je hirurπka procedura koja spasava obrade rane),
æivot povreenog, a na raËun dela ili Ëitavog ekstre- ≤ sekundarne (zbog naknadno nastalih komp-
miteta. Ne treba je shvatiti kao poraz hirurgije, nego likacija),
je treba prihvatiti kao intervenciju iz vitalnih indika- ≤ reamputacije (u istom nivou ili proksimal-
cija. Iskustva iz poslednjih ratova, pogotovo iz rata nije u cilju osposobljavanja batrljka za protetisanje).
voenog na teritoriji prethodne Jugoslavije, poka- Primarne amputacije se rade kod:
zala su da je zahvaljujuÊi napretku vaskularne hiru- ≤ traumatskih amputacija,
rgije, plastiËne i koπtano-zglobne hirurgije a posebno ≤ konkvasacije svih anatomskih struktura,
mikrohirurgije znaËajno smanjena uËestalost amput- ≤ gasne gangrene, ako su zahvaÊene veÊe mi-
acija u odnosu na ukupan broj ratnih povreda. πiÊne grupe ekstremiteta.
Sekundarne amputacije se rade kod:
≤ ishemije ekstremiteta bilo koje etiologije,
INDIKACIJE
≤ kraπ povreda, ukoliko fasciotomija nije dala
povoljan ishod,
Jedina apsolutna indikacija za amputaciju je
≤ teπkih infekcija,
bespovratni gubitak krvnog snabdevanja povree-
≤ opekotina i smrzotina IV stepena u fazi de-
nog ili obolelog ekstremiteta. Infekcije i lezije peri-
markacije,
fernih æivaca mogu u odreenim sluËajevima biti
≤ ireparabilnih lezija perifernih æivaca pri koji-
indikacija za hirurπko leËenje.
ma su deformiteti ekstremiteta takvi da oπteÊuju
Prema La Gardeu (1916), kod strelnih povreda
funkciju ekstremiteta u teπkom stepenu.
ekstremiteta izdvajane su Ëetiri indikacije za ampu-
Reamputacije se rade kod batrljaka:
taciju:
≤ posle giljotinske ili polugiljotinske amputa-
1. kada je ekstremitet potpuno ili delimiËno ot-
cije,
kinut velikim projektilom ili delovima minsko-eks-
≤ kod kojih je doπlo do nekroze reænjeva,
plozivnih sredstava,
≤ sa znacima akutne ili hroniËne infekcije i
2. kominutivni prelomi sa velikom destrukci-
≤ nepogodnih za protetisanje.
jom mekih tkiva nakon minsko-eksplozivnih pov-
reda,
3. kominutivni prelomi sa destrukcijom femo- HIRUR©KI PRINCIPI
ralne arterije i
4. kominutivni prelomi sa oπteÊenjem iπijadiË- Amputacijom se spasava æivot, ali se mora mi-
kog æivca u proksimalnom delu. sliti na funkciju preostalog dela ekstremiteta. Predu-
Napredak medicine je znatno suzio indikacije gaËak batrljak se lako koriguje, a kratak zadaje veli-
za amputaciju, πto je vidljivo na osnovu iskustava iz ke poteπkoÊe protetiËaru i bolesniku.
rata voenog na prostorima bivπe Jugoslavije. U Sve amputacije bi trebalo uraditi u principu
mnogim sluËajevima prethodno pomenute indikaci- kroz neinficirana i nepovreena tkiva. Meutim, nije
je u danaπnje vreme ne mogu biti primenjene. uvek neophodno iÊi iznad nivoa infekcije ili pov-
Iskustva iz Foklandskog rata objavljena 1984. rede. Ostavljanje rane otvorenom, adekvatna drena-
ukazuju da su najËeπÊe indikacije za amputaciju kod æa, primarno odloæeno i sekundarno zatvaranje ili
britanskih vojnika bile sledeÊe: pokrivanje rane omoguÊuju dobar rezultat.
1. traumatska amputacija, Primena tourniqueta izuzev kod ishemiËnih
2. enormno velika destrukcija mekih tkiva i ekstremiteta, olakπava izvoenje amputacije.
kostiju, ©to se tiËe odluke o nivou izvoenja, ranije su
3. primarna vaskularna povreda koja se ne mo- zastupani stavovi da se amputacija vrπi kroz speci-
æe rekonstruisati i fiËne nivoe (regije) zbog adekvatnog protetisanja.
4. sekundarna vaskularna insuficijencija. Unapreenjem tehnike protetisanja nivo amputacije
je postao manje znaËajan. U ratu nema tipiËnih mesta Otvorene amputacije su one kod kojih se for-
za amputaciju, veÊ je ono determinisano lokalizaci- miraju reænjevi, a zbog loπih lokalnih uslova ne zat-
jom i ekstenzitetom povrede. Cilj je spasti πto veÊi vara se rana. Ovo je najËeπÊe upotrebljavana metoda
deo ekstremiteta, πto znaËi izvrπiti amputaciju nepo- u ratnim uslovima. Zatvaranje ili pokrivanje rane se
sredno iznad povrede. vrπi primarno odloæeno ili sekundarno.
Koæni reænjevi moraju biti dobre vitalnosti, Amputacija sa ekvilateralnim reænjevima je
mobilni i sa oËuvanim senzibilitetom. sliËna prethodnoj, s tim πto su reænjevi formirani
MiπiÊi se seku 5 cm distalnije od nivoa sekcije ekvilateralno (bilateralno). Koristi se kod septiËnih
kosti. procesa jer je omoguÊena nesmetana drenaæa.
Nervi se seku na taj naËin da se izoluju, povuku
distalno i preseku da se retrahuju proksimalno, a TipiËne amputacije
kada su u pitanju veliki æivci kao πto je n. iπijadikus,
potrebno je ligirati prateÊe krvne sudove. TipiËna amputacija na natkolenici je najopti-
Velike krvne sudove treba izolovati i pojedi- malnija u srednjoj treÊini. Rez na koæi je u obliku
naËno ligirati neresorptivnim materijalima. Magis- „æabljih usta”, a reænjevi se formiraju anteroposteri-
tralne krvne sudove je potrebno dvostruko ligirati, orno.
prvo πav ligaturom i iznad nje obiËnom ligaturom. Visoka natkolena amputacija i egzartikulacija
Pre zatvaranja rane potrebno je pustiti tourniquet i kuka se izvode koænim rezom u obliku „reketa” sa
proveriti hemostazu. poËetkom („drπkom”) od sredine ligamenta Pouparti
Resekcija kosti mora omoguÊiti dobro mekot- i prema distalno do l2 cm uz direktno pristupanje a. i
kivno pokrivanje bez tenzije ili koπtane prominen- v. femoralis. Egzartikulacija u visini kolena je
cije. nepogodna za protetisanje.
Kao drenovi dolaze u obzir Penrose dren i aspi- Potkolena amputacija se izvodi po tipu antero-
raciona drenaæa. Meutim, najËeπÊe se koristi i naje- posteriornih reænjeva. Najidealnije mesto je 12≤15 cm
fikasnija je drenaæa cevastim gumenim drenom sa ispod donjeg pola patele mereno pri fleksiji kolena
perforacijama. Dren se odstranjuje 48≤72 Ëasa posle pod 90°. Fibula se skraÊuje u odnosu na tibiju proksi-
operacije. malnije za 3≤4 cm. Neophodno je voditi raËuna da se
saËuva ekstenzorni i fleksorni aparat kolena jer to
presudno utiËe na funkcionalnost batrljka.
VRSTE AMPUTACIJA PREMA TEHNICI Najnovija iskustva Klinike za traumatologiju i
IZVO–ENJA ortopediju VMA u ratu na ovim prostorima
1991≤1995. su pokazala da je moguÊa funkcionalna
Prema tehnici izvoenja razlikuju se giljotin- amputacija sa moguÊnoπÊu protetisanja, u nivou ne-
ska, polugiljotinska, otvorena i amputacija sa ekvi- posredno ispod tibijalnog tuberozitasa, pri Ëemu se
lateralnim reænjevima. kost pokriva samo sa koænim reænjevima uz odstra-
Giljotinska amputacija se izvodi zbog enorm- njenje devitalizovanih miπiÊa (muskulektomija) i
nog intenziteta povrede, prignjeËenja povreenog, vaenje fibule u potpunosti.
loπeg lokalnog statusa ili potrebe za izuzetno brzom U sluËaju amputacija na stopalu, zavisno od
intervencijom zbog loπeg opπteg stanja. Koæa, miπiÊi stepena destrukcije i mehanizma povreivanja, rade
i kost se seku u istom nivou. Rana se ostavlja otvo- se delimiËne amputacije prednjeg dela stopala i prs-
renom, a u daljem toku sledi sekundarna amputacija tiju ukoliko to dozvoljava stepen destrukcije, ili se
po tipu primarno odloæenog ili sekundarnog zat- pristupa tipiËnim funkcionalnim amputacijama u
varanja ili pokrivanja rane. predelu skoËnog zgloba po Boydu, Symeu i Pirogovu,
Polugiljotinska amputacija ima iste indikacije sa moguÊnoπÊu protetisanja odgovarajuÊim tipskim
kao i prethodna, a razlika je samo u tehnici protezama. Navedeni tipovi amputacija imaju tip-
izvoenja. Nastoji se da se koæa koliko je moguÊe iËne proteze. Pored navedenog, u predelu stopala se
distalnije preseËe u odnosu na miπiÊe i kost. rade i amputacije po Lisfrancu i Chopartu; meutim,
zbog Ëeste komplikacije u smislu ekvinus deformi- Komplikacije amputacija
teta neophodna je ponovna, funkcionalnija amputa-
cija. Najnovija iskustva iz Klinike za traumatologiju Rane komplikacije:
i ortopediju VMA potvruju ovakve stavove. Jedin- ≤ hematomi,
stven princip za sve amputacije u predelu stopala je ≤ infekcija i
da postoji dovoljna oËuvanost koæe na tabanu, jer taj ≤ nekroza.
deo koæe pokriva amputacionu povrπinu. Prsti na
Kasne komplikacije:
stopalu se dezartikuliπu u interfalangealnim ili meta-
≤ kontrakture,
tarzofalangealnim zglobovima. Izuzetak je palac
kod koga je dozvoljena amputacija sa resekcijom ≤ neuromi i
proksimalne falange. Potrebno je kad god je to ≤ fantomski bolovi.
moguÊe, saËuvati glavice I i V metatarzalne kosti jer
su one zajedno sa kalkaneusom tri najznaËajnije taË- PERIOD POSLE AMPUTACIJE
ke oslonca stopala.
Kod amputacija na gornjem ekstremitetu, prin-
Ukoliko u periodu posle operacije ne nastupi
cip je da se ona izvodi πto distalnije od ramenog,
neka od navedenih komplikacija i kada doe do za-
lakatnog i ruËnog zgloba.
rastanja mekih tkiva, zapoËinje se sa funkcionalnim
Takozvana „Ëetvrtinska” amputacija gornjeg
osposobljavanjem batrljka i Ëitave liËnosti. ZapoËi-
ekstremiteta podrazumeva interskapulotorakalnu
nje se sa pripremom i izradom odgovarajuÊe proteze.
amputaciju i obiËno se izvodi kod malignih tumora
Sve to je predmet rada specijalizovanih ustanova na
ili teπkih destrukcija gornjeg ekstremiteta.
Ëelu sa fizijatrom, protetiËarem, psihologom i soci-
Amputacije na humerusu zahtevaju Ëuvanje
jalnim radnikom.
glave humerusa kad god je to izvodljivo, a za es-
tetsko protetisanje je potreban batrljak od 4 do 5 cm.
Batrljak je znatno funkcionalniji ukoliko je duæi, po- LITERATURA
gotovo ako je ispod pripoja deltoidnog miπiÊa, m. la-
tisimusa i m. pektoralisa. Boyd B. H.: Amputation of the foot, with calcaneotibial
Na podlaktici, princip za amputaciju je πto da- arthrodesis, J Bone Joint Surg, Vol. XXI, No 4, October 1939.
lje od lakta, a u cilju oËuvanja pronacije i supinacije Dougherty P. J.: Wartime amputations, Military Medicine,
treba teæiti da se amputacija izvrπi ispod insercije m. Vol. 158, December, 755≤762, 1993.
pronatora teres. Koæni reænjevi su anteroposteriorni i Groom A. F. G., Coull J. T.: Army Amputees from the Falk-
konkavni nadole u obliku elipse. Radijus se preseca lands ≤ Rewiew J.R. Army Med. Corps., 130: 114≤116, 1984.
za 2≤3 cm proksimalnije od ulne. Kad god je moguÊe Hampton F. L.: Prosthetic principles in the lower extremity
treba teæiti amputaciji, odnosno egzartikulaciji kroz amputee. Orthop. Clin. N. Am. 3:339≤346, 1972.
radiokarpalni zglob ili transkarpalnoj amputaciji Hirurgija ærtava rata. Meunarodni komitet Crvenog krsta;
poπto se Ëuvaju pokreti pronacije i supinacije. prevod na Srpski i izdanje od strane Bolnice Glavnog ©taba
Vojske Republike Srpske, Sokolac 1993.
Kod amputacija na prstima πake rezovi su u
obliku „reketa” Ëija je drπka na ekstenzornoj strani JovanoviÊ Z., PopoviÊ Z. i sar.: Hirurπko leËenje strelnih pre-
loma ≤ primarna hirurgija. Zbornik radova kongresa Zsl i SnSl u
πake. Na II prstu „drπka” reza je postavljena radi-
ratu 1991/92, Banja Luka, Nov., 171≤172, 1992.
jalno, a na V prstu ulnarno. U svim amputacijama II
JovanoviÊ Æ.: Amputacije u ratu, u knjizi Ratna hirurgija,
i V prsta ostavljaju se glavice metakarpalnih kostiju, SSNO, Beograd, 403≤414, 1980.
a kod III i IV prsta i mali batrljak proksimalne falan-
MandiÊ V.: Amputacijski bataljci, u knjizi Ruszkowski I i
ge. Kod egzartikulacija u I interfalangealnom zglobu sar.: Ortopedija, Jugoslavenska medicinska naklada, Zagreb 1979.
ili ako se radi amputacija distalno od zgloba, u prin- Ragsdale B.: Gunshot Wounds: A Historical Perspective.
cipu sve tetive fleksora i ekstenzora treba spojiti Military Medicine, Vol. 149, June 301≤315, 1984.
preko glavice proksimalne falange ili ostatka II fa- Ryan J., Cooper G. et al.: Field Surgery on A Future Con-
lange poπto je u tom sluËaju batrljak znatno funkcio- ventional Battlefield: Strategy and Wound Management. Annals
nalniji. of the Roy Coll. of Surg. of England, Vol. 73; 1; 13≤20, 1991.
Snyder J. A., Robbins J. M.: Lower extremity Amputa- potrebno za zapoËinjanje bakterijske aktivnosti iz-
tions:Basis and Outcome, A Rewiew of the Literature. J of the nosi oko 6 Ëasova.
foot and ankle surgery, Volume 32, Number 1, 60≤68, 1993.
Do isteka tog vremena rana je jednostavno
Thompson R.G.: Complication of lower extremity amputa-
kontaminirana, ali odlaganje zbrinjavanja ili loπe
tions. Orthop. Clin. N. Am.3: 323≤338, 1988.
zbrinjavanje rane omoguÊuje pojavu i razvoj in-
TkaËenko S., Nikolenko V. et al.: ObπËee i mestnoe leËenie
fekcije.
ranenih s ognestreljnimi perelomami na etapah medicinskoj
evakuacii .Voenno. Med. Zh., (2), 24≤26, 1991. Infekcija ratne rane je jedan od najsloæenijih
Tooms R. E.: Amputationes, In Campbell´s operative ortho- problema ratne hirurgije.
paedics, sixth edition, Edmonson. Creanshaw, Volume one, Tip oruæja, lokalizacija rane i teæina povrede
821≤872, 1980. su od presudnog znaËaja u odreivanju loπeg toka i
razvoja infekcije.
Strelne povrede donjih ekstremiteta i trbuha
Infekcija ratne rane ËeπÊe se komplikuju pojavom infekcije u odnosu na
povrede gornjih ekstremiteta i grudnog koπa. Ovo se
Milimir KoπutiÊ objaπnjava prisustvom veÊe mekotkivne destrukcije
na donjim ekstremitetima i kontaminacijom rana
OP©TI USLOVI, ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA crevnim sadræajem kod perforantnih povreda trbuha.
Bakterije koje najËeπÊe izazivaju infekciju rat-
Infekcija je proces prodora, razmnoæavanja, nih rana su aerobi i anaerobi.
πirenja i toksiËkog delovanja bakterija na organizam Aerobi. Gram-pozitivni piogeni koki izaziva-
i reakcija organizma na ove pojave. ju stafilokokne i streptokokne infekcije.
Ratna rana je pogodna za razvoj infekcije zbog Gram-negativni bacili (Escherichia, Proteus,
primarne masivne zagaenosti (kontaminacije) raz- Klebsiella, Pseudomonas, Bacterioides) poseduju
nim bakterijama, opseænog razaranja tkiva, prisustva manju virulenciju od gram-pozitivnih piogenih bak-
stranih tela i nepovoljnih okolnosti koje smanjuju terija, ali imaju vaæan udeo u nastanku meπovitih
bakterijskih infekcija.
odbrambene sposobnosti organizma.
Anaerobi. Gram-pozitivni bacili Clostridia
Razvoj infekcije obiËno je posledica zakasnele
vrste su striktno anaerobni mikroorganizmi i πiroko
ili neadekvatne primarne hirurπke obrade, ozbiljne
su rasprostranjene u prirodi. Prenose se fekalijama.
vaskularne povrede sa ishemijom mekih tkiva u rani
Mogu se pronaÊi u oko 30% ratnih rana i uzrok su
i oko nje, nepotpune hemostaze sa stvaranjem hema-
gasne gangrene.
toma u rani, retencije stranih tela u rani, nepotpune
Na osnovu lokalnog izgleda rane i ostalih klin-
otvorene drenaæe posle primarne obrade, stezanja
iËkih znakova najËeπÊe se mogu razlikovati lokalni,
zavojem ili kompresije gipsom, primarnog zatvara-
invazivni i generalizovani oblik infekcije.
nja rane, zatvaranja rane u kojoj ima devitalizovanog
Razlikujemo aerobnu ≤ gnojnu, putridnu i anae-
tkiva, loπe imobilizacije ili sekundarne infekcije.
robnu infekciju ratne rane.
Treba razlikovati primarno (u momentu ranja-
vanja) i sekundarno (period posle ranjavanja) mik-
robno zagaenje rane. AEROBNA ≤ GNOJNA INFEKCIJA
Shodno ovome, razlikujemo primarnu gnojnu
infekciju, kod koje se upalni proces razvija gotovo Aerobnu ≤ gnojnu infekciju ratne rane prou-
paralelno sa pojavom traumatskog otoka rane (2≤4. zrokuje grupa piogenih koka (beta-hemolitiËki
dana), i sekundarnu, kada se ovaj proces razvija kas- streptokok, piogeni stafilokok, klice iz grupe entero-
nije, u periodu isËezavanja traumatskog otoka. bakterija). Javlja se u tri oblika:
Period od trenutka prodora bakterija u tkiva ≤ lokalni oblik gnojnog zapaljenja (lokalno
(kontaminacija, zagaenje) do razvitka njihove ak- gnojenje, apsces) je proces lokalizovan na predeo
tivnosti naziva se inkubacioni period. Srednje vreme rane i ne izaziva teπke reakcije celog organizma;
≤ invazioni oblik gnojnog zapaljenja u kome Do dobijanja rezultata antibiograma preporu-
infekcija prodire u zdrava tkiva, izazivajuÊi zapa- Ëuje se kombinacija dva antibiotika (benzil-penicilin
ljenjsku reakciju ≤ celulitis bez jasne granice, Ëesto sa aminoglikozidima ili cefalosporini sa aminogli-
praÊenu teπkim opπtim stanjem; kozidima).
≤ generalizovani oblik ≤ sepsa nastaje prelas- Poπto je kod ovakvih rana hirurπka obrada
kom infekcije u krvotok. (ekscizija) teæa, postoji i veÊa moguÊnost pojave
uporne infekcije.
Lokalni oblik gnojnog zapaljenja Ukoliko se posle ovakvog leËenja gnojenje
nastavi, znaËi da u dubini postoji nekrotiËno æariπte,
Lokalnu infekciju ratne rane uvek treba smat- bilo u vidu retiniranog stranog tela, apscesa, osteo-
rati posledicom kasne i neodgovarajuÊe obrade rane. mijelitisa ili invazionog oblika gnojne infekcije.
Mnogi pacijenti stiæu do hirurga 24 i viπe Ëas-
ova nakon povrede, veliki broj rana je tretiran samo Invazioni oblik gnojnog zapaljenja
neadekvatnim prvim zavojem, na nekim je izvrπena
samo povrπna primarna obrada i stavljen zavoj, neke Celulitis (phlegmone) je gnojno zapaljenje ve-
rane su primarno uπivene bez adekvatne primarne zivnog (celularnog) tkiva koje je karakteristiËno po
obrade. svom neograniËenom πirenju duæ svih slojeva veziv-
Infekcija ovakvih rana razvija se najËeπÊe u nog tkiva (epifascijalno, supfascijalno, duæ ovojnica
prva 2≤4 dana posle povreivanja, joπ pre stvaranja krvnih sudova, intermuskularno).
granulacija (primarno gnojenje), ili ≤ ree ≤ kasnije Celulitis nastaje kao rezultat difuznog gnojno-
(sekundarno gnojenje) na bazi sekundarnih nekro-
-infiltrativnog zapaljenja tkiva oko strelnog kanala
tiËnih æariπta.
bez jasnih granica, sa tendencijom πirenja na zdrave
KliniËka slika. Izgled rane je karakteristiËan.
tkivne strukture.
Povrπina je prekrivena sivozelenkastim gnojem.
KliniËka slika. Znaci invazionog oblika gnoj-
Okolina rane je lako nateËena, hiperemiËna i na pri-
ne infekcije su lokalni i opπti.
tisak bolna.
»esto se povrπnije ili dublje u regiju rane pal- Rana je prljavocrvena sa serozno-gnojnim ek-
pira bolan infiltrat koji kasnije kolikvira stvarajuÊi sudatom iz koga se najËeπÊe mogu izolovati beta
πupljinu ispunjenu gnojnim sadræajem ≤ apsces. hemolitiËki streptokok ili stafilokok. Rubovi rane su
Opπte stanje obiËno, nije znatno poremeÊeno. oteËeni, crveni, topli i bolni. Ubrzo se otok difuzno
Temperatura i puls mogu biti poviπeni. πiri oko rane, koæa je crvena sa modrim ostrvcima i
Tretman. Hirurπko leËenje se sprovodi po ima reljef pomorandæe. Nakon 3≤8 dana javljaju se
principima obrade inficirane ratne rane. Hirurπka fliktene (bule) i nastaju cirkumskriptna mesta nek-
obrada inficiranih rana je komplikovaniji postupak roze koæe kroz koja se cede zamuÊen, smrdljiv eksu-
nego obrada sveæih rana. Razlika izmeu vitalnih i dat i gnoj sa krpama nekrotiËnog tkiva. Proksimalno
nekrotiËnih tkiva manje je uoËljiva, posebno je teπko od mesta infekcije uoËava se limfangitis sa region-
razgraniËiti miπiÊno tkivo i fascije pa je prema tome alnim limfadenitisom.
teæe i proceniti obim adekvatne ekscizije. Celulitis prate pogorπanje opπteg stanja, povi-
Cilj hirurπke obrade inficirane rane je da se πena temperatura, groznica, ubrzan puls, gubitak
odstrane sva nekrotiËna tkiva, strana tela, zagnojeni apetita, povraÊanje, dijareja, poremeÊaj sna, glavo-
hematomi, da se dreniraju eventualni apscesi, a uπi- bolja, leukocitoza, ubrzana sedimentacija.
vene rane se odmah dehisciraju uz odstranjenje svih Udruæen sa akutnom radijacionom bolesti, ce-
postavljenih konaca. lulitis protiËe znatno teæe, bræe napreduje i ËeπÊe se
Posle obrade rane se ostavljaju otvorenim i komplikuje sepsom.
obezbeuju od sekundarne infekcije korektnim za- Tretman. Celulitis se leËi hirurπki. Zadatak hi-
vojem. rurπkog leËenja sastoji se u πirokom otvaranju celu-
Uz hirurπku obradu neophodna je primena an- litiËnog infiltrata, u eksciziji nekrotiËnih æariπta i
tibiotika prema antibiogramu. obezbeenju dobre drenaæe. Po potrebi se rade i kon-
traincizije na pogodnim mestima radi obezbeenja tremiteta pri povredama ekstremiteta komplikova-
odgovarajuÊe drenaæe. nih sepsom indikovana je kod otvorenih fraktura ve-
Postoperativno je potrebno sprovesti terapiju likih kostiju, otvorenih povreda velikih zglobova i
antibioticima i imobilisati ekstremitet ili naloæiti pa- drugih povreda ekstremiteta kada su udruæene sa
cijentu strogo mirovanje u postelji. sepsom i ozraËenjem. Hirurgija je efikasna samo ako
Elektrolitni disbalans, hipoproteinemiju i ane- se uradi na vreme. Metastazni gnojni apscesi zah-
miju leËiti nadoknadom elektrolita, proteina i trans- tevaju posebno otvaranje i drenaæu.
fuzijama krvi. U svakom sluËaju vrπi se preoperativna pri-
prema koja se sastoji od korekcije hipovolemije
Generalizovani oblik gnojnog zapaljenja infuzijama sonih rastvora, korekcije hipoproteinem-
ije i transfuzija. Uz sve ovo, stalno se daju velike
Opπta infekcija ≤ sepsa, septiËki πok, predstav- doze antibiotika.
lja teπko kliniËko stanje ranjenika nastalo usled pro- U postoperativnom toku terapija antibioticima
dora patogenih bakterija i njihovih toksina u krvo- i ponavljane transfuzije imaju veliki znaËaj. Ako ova
tok. Sepsa se moæe javiti pri povreivanju u bilo kom terapija ostane bez efekta ili je stanje ozbiljno samo
predelu. Razlog za ovu komplikaciju je neadekvatna po sebi, hemodijaliza i arteficijelna respiracija, za-
ili kasna hirurπka obrada rane, πto ima za posledicu jedno ili svaka za sebe, jedina su nada.
stvaranje zapaljenjskog ognjiπta koje probija bari-
jere razvoja lokalne infekcije i emituje patogene bak-
PUTRIDNA INFEKCIJA
terije i njihove toksine u krvotok. NaroËito je Ëesta u
toku treÊe faze akutne radijacione bolesti, hipopro-
U ratnim ranama Ëesto se sreÊu mikroorga-
teinemije i opπte slabosti i iscrpljenosti.
nizmi koji prouzrokuju truljenje (kl. Sporogenes, kl.
UzroËnik se moæe dobiti hemokulturom. Naj-
Putrificum, anaerobni streptokoki, klice iz grupe
ËeπÊi izazivaËi su streptokok, stafilokok, ree pneu-
Pseudomonas, E. coli, Proteus, enterobakterije i bak-
mokok i koli bacili. Ponekad hemokultura moæe biti
teroidi).
i negativna jer septiËko stanje prouzrokuju bakter-
Pod izvesnim uslovima ovi uslovno patogeni
ijski toksini sa istovetnim kliniËkim svojstvima, ka-
mikroorganizmi izazivaju poseban vid infekcije ≤
da se naziva endotoksiËni πok.
putridnu infekciju, koja u kliniËkom smislu pred-
KliniËka slika. Povreeni je bled, adinamiËan,
stavlja truleæni raspad mrtvih tkiva u rani.
upalih oËiju, ponekad euforiËan, halucinira. Temper-
Veoma retko putridna infekcija se razvija sa-
atura je intermitentnog tipa, puls veoma ubrzan. Po
mostalno, obiËno je udruæena sa gnojnom i anaerob-
koæi se mogu videti petehijalna krvarenja. Jezik je
nom infekcijom.
suv, obloæen. Slezina je uveÊana, mekana i bolna.
Dijagnoza se postavlja na osnovu izgleda rane
Bolesnik je tahipnoiËan, ikteriËan sa niskim sistol-
koja je pokrivena sivozelenkastim nekrotiËnim tki-
nim pritiskom. »este su komplikacije diseminacije
vom koje veoma zaudara.
procesa u pluÊa i bubrege. Brzo nastupa teæak pore-
Opπte stanje bolesnika, po pravilu, nije naro-
meÊaj metabolizma sa hipoproteinemijom i opπtim
Ëito ugroæeno.
propadanjem organizma. Lokalni izgled rane ima
Pravovremena hirurπka obrada je najvaænija
karakteristike gnojne ili putridne infekcije.
mera u spreËavanju nastajanja ove vrste infekcije.
Leukocitoza je obiËno visoka. Odsustvo leu-
kocitoze je prognostiËki loπ znak.
Tretman. U leËenju znaËajnu ulogu ima hi- ANAEROBNA INFEKCIJA
rurπka obrada rane. Osnovno pravilo u hirurπkoj ter-
apiji je drenirati svako gnojno ognjiπte ili, ako je mo- Gasna gangrena
guÊe, sasvim ga odstraniti (ectomia organa), tj. tako
radikalno da se iskljuËi moguÊnost diseminacije sep- Gasna gangrena je akutna progresivna nekroza
tiËnih embolusa. Operativni zahvat ima karakteris- miπiÊa koju izaziva grupa toksogenih klostridija
tike hirurπke obrade inficirane rane. Amputacija eks- (klostridijska mionekroza).
ZnaËaj gasne gangrene je u brzoj evoluciji i cirkularnog gipsa, otvorenih preloma kostiju, rane
visokoj smrtnosti. zaprljane zemljom i stranim telima, kompresionih
Ratne rane su veoma Ëesto kontaminirane sindroma miπiÊnih loæa obavijenih fascijom.
anaerobnim klicama ove vrste. Infekcija se javlja rel- Kasna i nepravilna hirurπka obrada je glavni
ativno retko, kod 1≤2% svih povreenih (prema uzrok pojave gasne gangrene kod ratnih rana, a nek-
razliËitim podacima, 0,5≤5% sa smrtnoπÊu od 20 do rotiËno tkivo koje se raspada odliËna je podloga za
50 %). razvoj klostridija.
NajËeπÊe nastaje kod teπkih rana kod kojih su K l i n i Ë k a s l i k a . Dijagnoza gasne gan-
velike miπiÊne mase kontaminisane patogenim spo- grene postavlja se prvenstveno na osnovu kliniËkih
rogenim mikroorganizmima (butine, glutealni pre- simptoma. Inkubacioni period je obiËno kratak,
deo, potkolenice, lumbalna regija, gornji ekstremi- skoro uvek kraÊi od tri dana od trenutka povre-
teti). Ree je zahvaÊen samo jedan miπiÊ, ËeπÊe ivanja, moæe se javiti posle 8 Ëasova ili posle 6 dana
grupa miπiÊa ili ceo ekstremitet. pa i posle 6 nedelja. Gasna gangrena se tipiËno mani-
E t i o l o g i j a . U gotovo svim sluËajevima festuje iznenadnom pojavom bola u predelu rane,
prisutna je meπovita bakterijska flora, a ne jedan po- kao i iznenadnim pogorπanjem opπteg stanja.
seban mikroorganizam. IzazivaËi gasne gangrene su: Rana postaje veoma bolna, povreeni se æali
Clostridium perfringens (Welchii) (60≤80%), Cl. na stezanje zavoja. Nagli poËetak bola uvek treba da
oedematiens (30≤40%), Cl. septicum (5≤20%), Cl. ukaæe na moguÊnost da je kod povreenog doπlo do
histolyticum, Cl. sporogenes. Klostridije su veoma pojave gasne gangrene.
rasprostranjene u prirodi, nalaze se u obraenom U poËetnom periodu razvoja gasne gangrene
zemljiπtu i probavnom traktu ljudi i æivotinja. povreeni je nespokojan, uznemiren, govorljiv, eu-
Clostridium perfringens kao najËeπÊi izazivaË foriËan, Ëesto menja poloæaj u krevetu, ali je svest
prema vrsti egzotoksina deli se u πest razliËitih gru- oËuvana.
pa, a samo tip A izluËuje pet razliËitih egzotoksina.
Koæa je bledosive boje (zemljanobleda), koji
Jedan od njih, aflatoksin ili lecitinaza, rastvara leci-
put ikteriËki prebojena, oroπena znojem. Lice je ble-
tin i na taj naËin oπteÊuje Êelijsku membranu, πto do-
do ili pepeljaste boje sa naglaπenim bledilom oko
vodi do metaboliËkog poremeÊaja Êelije i nekroze
usana i Ëesto æuÊkasto obojenim skleremama.
miπiÊa. Lecitinaza deluje hemolitiËki na eritrocite,
Temperatura se podiæe na 38 do 39 stepeni,
πto izaziva hemolitiËku anemiju. Nastanak masne
puls je ubrzan (100 do 120/min), krvni pritisak u
embolije pluÊa, koja se moæe naÊi u gotovo svim
poËetku je normalan, ali veÊ posle nekoliko Ëasova
teπkim sluËajevima gasne gangrene, takoe se pripi-
moæe da padne na nemerljive vrednosti i ne moæe se
suje dejstvu lecitinaza.
podiÊi transfuzijama krvi.
Karakteristike ove infekcije su pre svega rezul-
tat lokalnog dejstva mikroorganizama na πeÊer u mi- PovraÊanje i proliv sa dehidracijom su rela-
πiÊnim vlaknima, produkujuÊi kiselinu i gas, i njiho- tivno kasni simptomi.
vog dejstva na protein miπiÊnih vlakana izazivajuÊi Uz oliguriju javljaju se albuminurija, hemo-
njegovo raspadanje (digestiju). Raspadni produkti globinurija i hematurija.
nekrotiËnih miπiÊa su sami po sebi veoma toksiËni, a Lokalno postoji veoma izraæen edem, koæa je
za jaku i teπku toksemiju u gangreni odgovorni su pokrivena bulama koje su ispunjene tamnom
specifiËni toksini anaeroba i raspadni produkti nek- teËnosti. Nakon praænjenja bula koæa na tim mestima
rotiËnih miπiÊa. nekrotizuje.
Mnogobrojni su faktori koji potpomaæu nasta- Rana moæe da bude suva ili sa jaËom serozno-
janje ovoga sindroma, oni najËeπÊi svode se na anok- hemoragiËnom sekrecijom koja moæe postati æelati-
siju muskulature u sluËajevima ustrelnih rana pro- nozna. Iz rane prolabira tamni, mrki miπiÊ.
jektilima velike poËetne brzine sa velikom zonom Miris rane moæe da bude sladunjav ili truleæan
nekroze, u sluËaju prekida krvotoka pri povredama (pokvaren kiseo kupus; miris miπeva; suva riba),
krvnih sudova, usled duæeg stajanja stegnute Esmar- zavisno od bakterija koje izazivaju gangrenu. Miris
chove poveske, tamponade, kompresivnog zavoja i je promenljiv i nije patognomoniËan.
Gas se razvija u miπiÊima i meumiπiÊnim blizine, anaerobni celulitis (anaerobni fasciitis), ana-
prostorima i vremenom se pod pritiskom oslobaa u erobni streptokokni miozitis, anksiËna gangrena.
supkutano tkivo kroz otvore na fasciji. Zatim se brzo Impregnacija mekih tkiva barutnim gaso-
πiri izvan granica inficirane rane. KoliËina gasa ja vima i vazduhom u ranjavanju vatrenim oruæjem iz
razliËita, veÊa je kod Cl. perfringensa, manja u osta- neposredne blizine razlikuje se od gasne gangrene po
lih sojeva. Ako se gas razvija brzo, krepitacije (πkri- relativno dobrom opπtem stanju, po tome πto se
panje suvog snega) se primeÊuju na mnogo πirem krepitacije mogu primetiti neposredno posle ranja-
prostoru od stvarne nekroze miπiÊa. Infiltracija vanja i u daljem toku ne pokazuju tendenciju πirenja.
mekih tkiva gasnim mehuriÊima moæe se i rendgen- Anaerobni celulitis je cirkumskriptna anaer-
ski verifikovati. obna infekcija koja zahvata prvenstveno devitalizo-
Clostridium oedematiens izaziva „vlaæni tip” vano vezivno tkivo (gasna flegmona). Karakteristika
gasne gangrene, karakteristiËan po obimnom otoku i
ove infekcije je da se πiri u nekrotiËnom tkivu koje je
jakoj eksudaciji, dok se gas razvija u manjoj koliËini
nastalo traumom ili ishemijom rastresitog vezivnog
i kasnije. Odsustvo mirisa i gasa ne iskljuËuje gasnu
tkiva. Otuda se ovaj celulitis javlja i πiri epifascijalno
gangrenu.
ili supfascijalno.
Promene na koæi su raznolike i najËeπÊe su
izraæene u manjem obimu od stvarno gangrenom Infekcija se ne πiri po zdravom miπiÊnom tki-
zahvaÊene koæe. Koæa moæe izgledati normalno Ëak vu. Gnoj i gas infiltriraju interfascijalnu loæu. Sama
i kada se nalazi iznad oblasti masivne mionekroze. U fascija je nekrotiËna. Iako moæe da bude prisutan u
ranoj fazi moæe da bude normalne boje ili bleda da bi ovom procesu Clostridium perfringens, ipak glavnu
kasnije postala smea (bronzana) i marmorizovana. bakterijsku invaziju stvaraju proteolitiËki i netok-
Promene na miπiÊima su razliËite i obiËno se siËni Clostridium sporogenes i Cl. tertium. »esto im
uoËavaju tek prilikom hirurπkog zahvata. se pridruæuju piogene bakterije i koli bacili.
U ranoj fazi miπiÊ dobija mutnu, zatim ruæiËas- Tok infekcije je mnogo blaæi i sporiji nego u
tosivu pa boju cigle, ne kontrahuje se i na preseku ne gasnoj gangreni, inkubacija duæa, bolovi manji, tok-
krvari. Kasnije se boja cigle menja u maslinastoze- semija manja. Posle inkubacije koje traje tri do pet
lenu da bi na kraju preπla u purpurnocrvenu ili zelenu dana javlja se temperatura sa groznicom, znojenje,
boju. opπta malaksalost, bledilo, ubrzan puls i suv jezik.
MiπiÊno tkivo je razmekπano u bestrukturnu Lokalno se javlja bolan otok sa nekrotiËkim celuli-
kaπastu masu proæetu gasnim mehuriÊima. tisom, u kome se nalazi gas. Iz rane se cedi sekret koji
Najteæi oblik gasne gangrene je tzv. fudroajan- zaudara i moæe da bude gnojav usled prisustva
tna forma koja se razvija nakon inkubacije od svega gnojnih bakterija. MiπiÊno tkivo je normalno prokrv-
nekoliko sati sa znacima teπkog toksiËkog πoka bez ljeno i oËuvane kontraktilnosti.
veÊeg lokalnog nalaza. Regije koje su Ëesto mesta pojave gasne fle-
Letalni ishod kod gasne gangrene tumaËi se gone:
delovanjem afla-toksina, premda se ne moæe odbaci- ≤ povrπinska gangrena zida abdomena
ti ni moguÊnost toksiËkog delovanja produkata rasa- ≤ flegmona poda usne duplje (angina Lu-
da nekrotiËne muskulature koji putem oπteÊenih
dowici),
krvnih sudova prodiru u krvotok.
≤ perirektalna gasna flegmona i
Za dijagnostiku anaerobne infekcije od koristi
≤ periureteralna flegmona.
mogu biti i rendgenski snimci zahvaÊene regije na
kojima se uoËavaju nakupine gasa u mekim tkivima. Tretman se sastoji u sledeÊem:
©irenjem gasa duæ fascija i miπiÊa na rendgenogramu ≤ πto ranije isecanje nekrotiËne fascije i sma-
dobijamo sliku „perjastih oblaka”, a kod prisustva njenju tenzije u tkivima (incizije),
gasa u potkoænom tkivu ≤ sliku „pËelinjeg saÊa”. ≤ rana se ostavlja otvorenom radi πto bolje
Diferencijalna dijagnoza gasne gangrene: im- drenaæe,
pregnacija mekih tkiva barutnim gasovima i vazdu- ≤ davanje antibiotika (Penicillin) i
hom pri ranjavanju vatrenim oruæjem iz neposredne ≤ hiperbariËna oksigenacija.
Kod anaerobnog celulitisa mora se paziti da se AntibiotiËka terapija je u preventivne svrhe
ne pretera sa ekscizijom, dok se kod gasne gangrene efikasna samo ako se kombinuje sa pravovremenom
mora paziti da ekscizija ne bude πkrta. hirurπkom obradom rane.
Anaerobni i streptokokni miozitis se sreÊe Antibiotici kao πto su penicillin, hloramfeni-
retko, praÊen je manje akutnim tokom i manje izra- kol, tetraciklini i eritromicin imaju efikasno dejstvo
æenom toksemijom od gasne gangrene. na klostridije, ali mogu da dopru samo do tkiva koja
Krvni pritisak nije smanjen niti se javlja stanje se aktivno snabdevaju krvlju i imaju dobru tkivnu
teæeg πoka. U lokalnom nalazu je karakteristiËno perfuziju. Mrtav miπiÊ omoguÊava samo difuziju a
brzo napredovanje crvenila koæe i otoka. Rana je cr- koncentracije antibiotika u dubini rane su veoma
vena, luËi znatne koliËine retkog seropurulentnog male i neefikasne.
gnoja. MiπiÊi su u poËetku blei, zatim otvoreno Primena polivalentnog seruma (antitoksina)
crveni, na kraju tamnopurpurne boje. protiv gasne gangrene, prema iskustvu, nema efekta.
Za razliku od miπiÊa u gasnoj gangreni, nor- T r e t m a n g a s n e g a n g r e n e . Hirurπka
malno se kontrahuju i na preseku krvare. terapija kombinovana sa davanjem velikih doza anti-
SliËnost sa gasnom gangrenom moæe biti u biotika ima najviπe izgleda na uspeh, ali samo ako se
tome πto postoje gasni mehuriÊi izmeu miπiÊa. U izvede kao rana i neodloæna mera. Preoperativno
razmazu sekreta otkrivaju se gram-pozitivni koki i treba bolesnika reanimirati kratkotrajnim postup-
masa leukocita. kom. U vremenu od 30 do 45 minuta povreenom se
Tretman anaerobnog streptokoknog miozitisa daje 500 do 1000 ml krvi, a zatim se nastavlja sa i.v.
sastoji se u relaksirajuÊim izdaπnim incizijama, sve infuzijom fizioloπkog rastvora kojem se dodaje
do zdravog tkiva. Incizije moraju otvarati i fasciju, 5,000.000 jedinica benzil-penicilina (hloramfenikol,
da se smanji napetost i omoguÊi drenaæa. Radikalniji tetraciklini, eritromicin).
postupci nisu celishodni jer Ëesto dovode do sepse i
Za vreme anestezije najvaænija je maksimalna
smrti.
oksigenacija.
Amputacija nije indikovana.
Rana se πiroko otvori po uzduænoj osovini eks-
Primenjuju se isti antibiotici kao kod gasne
tremiteta. Dalji postupak zavisi od lokalnog nalaza.
gangrene.
Ako je zahvaÊen samo jedan miπiÊ ili grupa miπiÊa,
AnoksiËna gangrena nastaje kao posledica
treba nekrotiËno tkivo potpuno odstraniti. Svaki
ishemije posle povrede velikih krvnih sudova. Moæe
miπiÊ nenormalne boje, bez kontrakcije i koji ne
se razlikovati od gasne gangrene po anamnestiËkim
krvari, treba potpuno odstraniti. Ako je zahvaÊena
podacima, koji govore o povredi krvnih sudova, i po
odsustvu duboke toksemije. sva muskulatura na ekstremitetu, indikovana je am-
P r o f i l a k s a g a s n e g a n g r e n e . Pre- putacija. Rana mora ostati πiroko otvorena.
vencija pojave gasne gangrene je nesrazmerno veÊeg Fascije se incidiraju ne samo uzduæno veÊ i
znaËaja od veoma kompleksnog leËenja veÊ razvi- popreËno da bi se otklonila tenzija koju vrπe na ede-
jene gasne gangrene. matozne miπiÊe.
Rana i adekvatna primarna obrada rane je naj- Ako se infekcija proπirila izvan domaπaja am-
sigurnija prevencija gasne gangrene. putacije, odnosno egzartikulacije, npr. kada zahvata
Ranu je potrebno briæljivo obraditi, operativ- trbuh i lea, grudni koπ i vrat, ove predele treba otvo-
nim putem odstraniti sve uniπteno tkivo i strana tela riti izdaπnim incizijama, presecajuÊi potkoæno tkivo
tako uklanjamo i bakterije i povoljne uslove za nji- i fascije da bi se smanjla tenzija i uspostavila πiroko
hov razvoj. Zakaπnjenje u pruæanju hirurπke pomoÊi otvorena drenaæa.
do kojeg moæe doÊi u ratno vreme ili kod velikih U postoperativnom toku treba kontrolisati diu-
katastrofa sa velikim brojem povreenih, poveÊava rezu kroz trajni kateter i sprovoditi rehidraciju elek-
rizik od razvoja gasne gangrene. Mora se imati na trolitima i krvlju, tako da se dobije oko 50 ccm urina
umu da je baπ ta opasnost potakla uspostavljanje na sat.
principa hirurπkog zbrinjavanja rana nanetih projek- Nastavlja se terapija velikim dozama antibi-
tilima velike poËetne brzine. otika ≤ kristalni penicilin 5≤10 miliona jedinica na 6
sati, tri do pet dana, ili hloramfenikol i.v. 1,0 na 6 sati Ovaj mikroorganizam produkuje izuzetno
(tetraciklini, eritromicin u maksimalnim dozama). snaæan toksin, tetanospazmin, koji se πiri kroz orga-
Impresivna su preliminarna saopπtenja hiper- nizam intraaksonskim putevima ili hematogeno i
bariËne oksigenoterapije u leËenju gasne gangrene. utiËe na nervni sistem na krajevima motornih vla-
No, i pored toga zakljuËak je da su hitne i πiroke kana putem inhibicije oslobaanja acetil-holina.
obrade rana ili amputacije neophodne a hiperbariËna K l i n i Ë k a s l i k a . KliniËka slika klasiËnog
oksigenoterapija se smatra kao dodatak hirurgiji i tetenusa vrlo je tipiËna.
antibioticima. Inkubacija obiËno traje 6≤l4 dana ili kraÊe ≤
oko 4 dana, pa Ëak 1 ili 2 dana, ili pak vrlo dugo,
Tetanus ponekad i mesecima.
Prodromalni znaci su: nesanica, promena ras-
poloæenja, malaksalost, pojaËani refleksi, miπiÊni tre-
Prve opise kliniËkih pojava tetanusa dali su
mor, zima, oseÊaj grËeva u miπiÊima u okolini rane.
Hipokrat i njegovi sledbenici.
Glavni poËetni simptom tetanusa je grËevita
Nema tetanusne bolesti bez povrede. VeliËina
stegnutost vilica usled toniËkih grËeva miπiÊa za æva-
povrede nije od bitne vaænosti za nastanak tetanusa. kanje (trizmus, sklopac). ToniËki grËevi zahvataju i
Kod svih penetrantnih rana uvek postoji rizik od miπiÊe lica (risus sardonicus), vrata, lea (opisthoto-
pojave tetanusa. Rizik je joπ veÊi kod teπkih rana iza- nus cervicalis, lumbalis), trbuha, ekstremiteta. Osim
zvanih penetracijom projektila. toniËkih grËeva kod tetanusa se povremeno sreÊemo
Za nastanak tetanusne infekcije potrebno je da sa pojavom takozvanih paroksizmalnih kriza ≤ klo-
koincidiraju dva faktora: niËkih grËeva, koji se najËeπÊe javljaju usled akus-
≤ povreda koja stvara anaerobne uslove za raz- tiËkih i svetlosnih nadraæaja a i spontano, i zavisno
voj tetanusnog bacila ≤ ubodne rane, razderotine, od teæine oboljenja mogu se ponavljati veoma Ëesto.
rane koje sadræe nekrotiËno tkivo ili deliÊe zemlje, KliniËni grËevi iscrpljuju povreenog, mogu da traju
stakla, drveta, tzv. „tetanogene rane”, i duæe i time ugroæavaju disanje dok za vreme jednog
≤ dospevanje tetanusnih spora u povredu; rane takvog grËa ne nastupi smrt. U teπkim oblicima teta-
u koje su zajedno sa sporama dospele i aerobne klice nusa javljaju se i neurovegetativni simptomi: zno-
takoe su pogodne za nastanak tetanusne bolesti. jenje, hiperpireksija, kolebanje tenzije i pulsa.
Aerobna klice troπeÊi kiseonik stvaraju povoljne P r o f i l a k s a . Najbolje mere prevencije pro-
uslove za razvoj tetanusnih klica. tiv tetanusa su rana primarna hirurπka obrada rane i
Tetanus se kao komplikacija ratne rane javlja u specifiËna profilaksa.
0,2≤l % svih povreenih (podaci iz II svetskog rata). SpecifiËna profilaksa obuhvata vakcinaciju i
Predstavlja jednu od najteæih infektivnih komp- seroprofilaksu. Ove mere se sprovode πto pre a naj-
kasnije 24 Ëasa posle povrede.
likacija ratne rane sa mortalitetom koji i pored savre-
Meu povreenima ima veliki broj onih koji su
mene terapije iznosi 40≤60%.
ranije veÊ vakcinisani.
E t i o l o g i j a . UzroËnik tetanusa je anaero-
Kao kompletno vakcinisanu i zaπtiÊenu osobu
bni sporogeni bacil Clostridium tetani (Plectridium smatramo samo onu koja je primila dve doze vakcine
tetani). Clostridium tetani ima izgled kratkih πtapiÊa u razmaku od 30 dana i treÊu revakcinacionu dozu 12
zaobljenih krajeva. Prema Gramovom bojenju je po- meseci posle prve doze.
zitivan. Dobro se razvija na veÊem broju podloga u Postupak za sprovoenje specifiËne profilakse
strogo anaerobnim uslovima, dajuÊi karakteristiËan obuhvata viπe mera.
miris „zapaljenog roga”. 1. Nevakcinisane osobe
Na veπtaËkim podlogama menja veoma brzo a) tetalpan 0,5 ml
svoj oblik prelazeÊi posle 36 Ëasova u spore. ≤ odmah posle povrede
Spore su otporni oblici. U spoljnoj sredini se ≤ 30 dana posle povrede
odræavaju dugo ≤ i do 20 godina. ≤ 6 do 12 meseci posle povrede
U savremenim uslovima antitetanusni serum Osnovni ciljevi leËenja su usmereni ka spreËa-
se ne primenjuje zbog svojih ranih i kasnih komp- vanju daljeg stvaranja toksina, suzbijanju tetanusnih
likacija. Efikasniji i bez komplikacija primenjuje se grËeva i odræavanju slobodnih respiracija, optimal-
hiperimuni antitetanusni gama globulin (tetabulin). noj ishrani i odræavanju hidroelektrolitnog bilansa.
b) antitetanusni serum SpecifiËna kauzalna terapija sastoji se u slede-
≤ jedna doza, odmah posle povrede Êem: obrada rane, seroterapija i antibiotska terapija.
2. Kompletno vakcinisane osobe do 10 godina Obrada rane. Gde je god anatomski moguÊe,
pre povrede (imunizovani pacijenti) treba izvrπiti πiroku eksciziju rane pod zaπtitom se-
≤ tetalpan 0,5 ml dmah posle povrede ruma. Cilj hirurπke obrade je da se odstrane strana
tela i da se anaerobni uslovi u rani pretvore u aerob-
3. Kompletno vakcinisane osobe pre viπe od 10 ne. Pri ovom poslu nastaju, naæalost, Ëesto nesavla-
godina dive teπkoÊe, bilo stoga πto je ulazno mesto tetanus-
≤ tetalpan 0,5 ml odmah posle povrede nih klica nepoznato, poπto su povrede ponekad veÊ
≤ antitetanusni serum ≤ jedna doza odmah pos- davno zarasle, ili su bile tako male da se na njih i nije
le povrede obraÊala neka paænja.
Primenjuje se humani hiperimuni serum u dozi Seroterapija. Antitetanusni serum (o Ëijoj te-
od 250 i.j. ili heterologni serum u dozi od 5.000 i.j. (u rapijskoj efikasnosti danas postoje suprotna glediπ-
zavisnosti od toga kojim raspolaæemo). Pre davanja ta) daje se viπekratno u dozi od 100.000 do 150.000
heterolognog seruma obavezno je potrebno ispitati i.j. intramuskularno. Prethodno je potrebno izvrπiti
preosetljivost na serum ubrizgavanjem razblaæenog desenzibilizaciju.
seruma u koæu. Ukoliko postoji preosetljivost a ne Daje se 1 ml tetalpana (anatoxin, tetanus toxoid).
raspolaæemo humanim serumom, sprovodi se desen-
Antibiotici ≤ benzil penicilin 5,000.000 i.j. na
zibilizacija.
6 sati.
Tetalpan i serum treba dati uvek odvojeno, po-
Daju se kao zaπtita od respiratornih infekcija i
sebnim πpricevima, na dva odvojena mesta, duboko
sekundarne infekcije rane.
supkutano ili intramuskularno.
Simptomatska terapija. Mirovanje, povre-
Davanje dvostruke doze seruma indikovano je
enog sa tetanusom treba izdvojiti u mirnu polu-
u sluËajevima sa poviπenim rizikom: jako zaprljane
mraËnu sobu.
rane, opseæne rane sa masivnom destrukcijom tkiva,
zaostala i nepristupaËna strana tela u rani, zakasnela SpreËavanje miπiÊnih grËeva je od vitalne vaæ-
primarna hirurπka obrada rane i zakasnela specifiËna nosti u leËenju tetanusa. Tetanusni grËevi se smiruju
profilaksa. pomoÊu apaurina u dozi od 100 do 150 mg na dan.
Povreenima u traumatskom πoku i sa opseæ- Primena sedativa, kao i miπiÊnih relaksantnih sred-
nim opekotinama koji su kompletno vakcinisani, stava iz grupe curarea, zavisi od teæine kliniËke slike
pored tetalpana, daje se i jedna doza seruma istovre- tetanusa. Potpuna relaksacija tetanusnog bolesnika
meno sa tetalpanom, jer je u njih, usled gubitka krvi uz traheotomiju i mehaniËku ventilaciju pluÊa izvodi
i cirkulatornog volumena, titar antitela smanjen is- se u specijalnim odeljenjima.
pod zaπtitnog nivoa. Traheotomija. U teπkih tetanusnih bolesnika
Profilaksa velikim dozama penicilina ima in- treba odmah izvrπiti traheotomiju da bi se spreËila
direktno i nespecifiËno dejstvo, jer usporava razvoj asfiksija do koje dovodi laringospazam i da bi se
aerobnih bakterija, koje za svoje razmnoæavanje tro- odræala prolaznost respiratornih puteva. Traheoto-
πe kiseonik i time potpomaæu anaerobne uslove. mija omoguÊava kontrolisano disanje kod relaksi-
T r e t m a n . Ispoljeni simptomi bolesti kazu- ranih bolesnika.
ju da je tetanusni toksin vezan za nervnu supstancu, Nega i ishrana. Uspeh leËenja tetanusnih bo-
a vezani toksin nije moguÊe neutralisati nijednim do- lesnika umnogome zavisi od stalne nege i nadzora,
sad poznatim sredstvom, pa ni specifiËnim antiteta- optimalne i kaloriËne ishrane i odræavanja hidroele-
nusnim serumom. ktrolitne ravnoteæe.
TRIJAÆA LITERATURA
Povreene sa gasnom gangrenom stavljamo u Bervar M., Bogdanov L.: Ratna hirurgija, VojnoizdavaËki
zavod, Beograd, 70≤80, 1980.
prvi red hitnosti, zbog brze evolucije ovog oboljenja.
Hirurπko zbrinjavanje povreenih u ratu, Meunarodni
Prilikom trijaæe povreenih sa tetanusom mo- komitet Crvenog krsta, Æeneva, 63≤71, 1994.
raju se uzeti u obzir teæina tetanusa i vrsta povrede, PopoviÊ Z.: Rigidna osteosinteza AO ploËicom i spongio-
koje ne idu uvek paralelno. plastika po Phemisteru u sekundarnom leËenju dijafizarnih
U uslovima masovnog priliva, oboleli od teta- strelnih preloma, doktorska disertacija, Beograd, 29≤42, 1996.
StevanoviÊ M.: Traumatologija koπtano-zglobnog sistema,
nusa sa laringospazmom idu u prvi red hitnosti, dok DeËije novine, Gornji Milanovac, 168≤196, 1989.
se povreeni sa tetanusom bez apnoiËkih kriza Lisicina K.M., ©apoπnikova J.G.: Voenno-polevaja hiru-
svrstavaju u drugi red hitnosti. rgija, Medicina, Moskva, 53≤78, 1982.
27
Elementarne zadesne povrede
Milan DragoviÊ
Udar munje, groma i elektriËnog KLINI»KI TOK
luka Pacijenti koji su preæivjeli direktna ili odbojna

dejstva udara groma sjeÊaju se svjetla, ali ne grmlja-
vine. SjeÊaju se æestokog bola, grËeva u miπiÊima.
Mnogi imaju retrogradnu amneziju, sjeÊaju se tre-
Udar groma je efekat praænjenja statiËkog ele- nutka udara, a ne sjeÊaju se izbavljenja. Ærtva dejstva
ktriciteta na povrπini niskih oblaka negativnog na- udarnog talasa moæe biti odbaËena nekoliko metara
boja prema pozitivnim objektima na zemlji. Munju od mjesta udesa i udara o zemlju, drvo, zid, πto iza-
Ëini velika jonska struja usmjerena ka lokalizova- ziva blast ili tupe udarne povrede: povrede lica,
nom cilju na zemlji i moæe da zahvati preËnik od 6 do lobanje, timpaniËke membrane, prelome kostiju.
60 metara. Jedan udar munje moæe da povrijedi ili Odijelo moæe da bude pocijepano i zapaljeno, πto
usmrti grupu od 100 ljudi. Udar jonske struje traje izaziva teπke opekotine. Mjesto ulaska i izlaska mu-
0,1 do 0,0001 s jaËine 100≤300 amp sa milionskom nje na koæi stvara lezije od opekotine do laceracija.
voltaæom. Mjesto udara groma, munje, naziva se joπ Opekotine munjom mogu biti od eritema do des-
munjina strijela. Grmljavinu Ëini naglo stvaranje vi- trukcije Ëitave debljine koæe i potkoænog tkiva. Mje-
soke temperature koja vazduh pretvara u snaæan sto izlaska struje munje je obiËno peta, stopalo ili la-
udarni talas duæ puta prolaska struje ka zemlji, po kat. Opekotina moæe da destruira kosti, nerve, krvne
tipu eksplozije. Eksplozivno kretanje udarnog talasa sudove izazivajuÊi ekstenzivnu nekrozu, gdje je pot-
vazduha moæe da odbaci predmete i Ëovjeka viπe me- rebna amputacija. Same opekotine munjom zahva-
tara u daljinu. taju ograniËenu regiju i nijesu opseæne. Otisak munje
Mehanizam povreivanja udarom groma mona koæi sastoji se od crvenih razgranatih pruga poput
æe biti: direktno ili indirektno. NajËeπÊe su na udaru slike stabla i obiËno zahvataju trup, proksimalne di-
vertikalni objekti, kao drvo, krovovi kuÊa, balkoni, jelove ruku i ne predstavljaju prave opekotine koæe
koje istovremeno budu zapaljeni, rijetko su na udaru jer nestaju u toku 24 sata. Ako otisak munje otkri-
automobili ili avion koji leti. »ovjekovo tijelo je iz- jemo na pacijentu koji je bez svijesti, to je znak da je
loæeno trostrukim povredama: direktnim dejstvom povreda nastala gromom. Nagla smrt od udara gro-
strujnog udara, visoke temperature i odbacivanja. ma je posljedica povrede mozga ili ventrikularne fib-
Udar groma moæe da pogodi jednu individuu ostav- rilacije, ako je strujni udar zahvatio srce.
ljajuÊi obliænjeg neozlijeenog. Nejednaki efekat Efekti na centralni nervni sistem. Mnoge
udara groma izgleda zavisi od puta struje kroz tijelo, ærtve udara munje su bez svijesti i u apneji. Apneja
duæine trajanja, tkivnog otpora. koja traje duæe od 3 do 6 minuta zavrπava se zastojem
822
27 • Elementarne zadesne povrede 823
srca. Ako postoji puls, pacijent je u apneji i disanjem ≤ Tretiranje elektriËnih opekotina od munje ne
„usta na usta” treba zapoËeti reanimaciju. U pacije- razlikuje se od postupka pri drugim opekotinskim
nata bez svijesti uz odræavanje perifernog pulsa, sa povredama.
proπirenim, fiksiranim zjenicama treba nastaviti pro- Zaπtita od udara groma. Treba izbjegavati bo-
duæenu reanimaciju jer postoji moguÊnost oporavka ravak na otvorenom u toku grmljavine. Ne treba no-
bez sekvela. ZaËudo, ovaj srËani zastoj ima neki zaπ- siti metalne predmete kao πto su kiπobrani, metalne
titni mehanizam oËuvanja moædanih Êelija od anok- πipke, ne stajati pod tornjevima ili drvetom. Na ot-
sije duæe vrijeme. U nekih pacijenata privremeno vorenom prostoru treba otkopËati i ostaviti otvorenu
moæe doÊi do gubitka vida i sluha, kao i tranzitorne kiπnu kabanicu ili ogrtaË, u kuÊi zatvoriti vrata i pro-
afazije. Komatozni pacijenti sa direktnim oπteÊe- zore.
njem mozga mogu imati za posljedicu hemiplegiju,
paralizu.
Neurovaskularna periferna paraliza. U ne-
kih pacijenata koji su doæivjeli udar munje se razvija Povrede strujom visoke
hemi-, mono- ili paraplegija. ZahvaÊeni ekstremiteti voltaæe ≤ elektrokucija
su blijedi, hladni, rjee cijanotiËni sa tipiËnom πarom
munje. NajËeπÊe je u pitanju ispad motorne snage.
ElektriËni udar izaziva vazospazam, gdje periferni MEHANIZAM POVRE–IVANJA
nervi ostaju ishemiËni. Posle 2≤5 sati oporavka per-
fuzije, oporavlja se i pareza. Bolovi sa trnjenjem eks- Zadesne smrtne povrede elektriËara nastaju pri
tremiteta prate fazu oporavka. Teπke posljedice na- montaæi visokovoltaænih ureaja i visokonaponskih
kon udara groma u vidu permanentne kome, hemi- linija. Povrede zavise od amplitude struje, vremena
plegije su rijetke. GluvoÊa moæe da bude posljedica kontakta, puta struje kroz tijelo, rezistencije tkiva.
prskanja timpaniËke membrane. Sljepilo je posljedi- Visoka voltaæa produæenim dejstvom poveÊava
ca povrijeene retine ili optiËkog nerva, a nijesu povrπinu povrede. VIDEO
rijetke ni stvaranje katarakte i uveitisa. Kontaktne opekotine strujom. Mjesto ulaska
Efekti na kardiovaskularni sistem. SreÊu se struje stvara centralnu zonu koagulacione nekroze,
stanja akutne hipertenzije koja se odræava nedjelja- oko nje je sekundarna siva ishemiËna zona, a zatim
ma nakon udara groma a promjene na EKG-u mogu periferna crvena zona. Centralna nekrotiËna zona
da ukaæu na ishemiËke promjene sa produæenim QT moæe da se πiri u toku prvih sedam dana.
intervalom i porastom ST. PojaËana je iritabilnost sr- Opekotinski luk nastaje kada strujni ulazni
ca u vidu permanentnih ventrikularnih kontrakcija i kontakt (obiËno na ruci) premoπÊuje prolazeÊi kroz
atrijalnih aritmija, rjee se stvaraju ishemije miokar-
da. Promjene na EKG-u mogu da traju i do 10 mje-
seci. OπteÊenje miπiÊne mase praÊeno je mioglobi-
nurijom i poveÊanjem kardijalnih enzima.
TRETMAN TE©KIH POVREDA MUNJOM
≤ Pri respiratornom arestu: primarno obezbije-

diti ventilaciju usta na usta, usta na tubus ili artefici-
jelnu ventilaciju.
≤ SrËani zastoj: pokuπati sa zatvorenom ili ot-
vorenom masaæom srca uz koriπÊenje defibrilacije.
Kontinuiranu reanimaciju treba izvoditi viπe sati, a
odustaje se kada nastanu fiksirane, proπirene pupile
bez reakcije. Hipotermija poveÊava izglede na pre- Sl. 27-1. Karbonifikacija πake dejstvom visokovoltaænog
æivljavanje bez oπteÊenja mozga. strujnog udara.
tijelo do izlaznog kontakta prema drugom kraju pro- Toplotni udar
vodnika ili zemlji (obiËno je to stopalo). Opekotina
elektriËnim lukom moæe da nastane stvorenim pla-
menom luka Ëija je temperatura oko 2500 °C i stvara MEHANIZAM NASTANKA
koagulacionu nekrozu dubljih tkiva. Tijelo strujnim
udarom moæe da bude odbaËeno od mjesta udesa. Toplotni udar nastaje u aktivnih mladih ljudi
Niskofrekventna elektriËna struja na povrπ- koji nijesu trenirani i prilagoeni uslovima poveÊane
nom tkivu izaziva koagulacionu nekrozu i okolno spoljaπnje temperature, zatim u ratu, u starijih pacije-
polje vaskularne okluzije, koje je razlog πirenja nek- nata sa kardiovaskularnim oboljenjima, adipoznih i
roze iduÊih dana. dijabetiËara. Kod mladih pacijenata nastaje u kam-
povima u toku treninga i u toku prve dvije nedjelje.
ObiËno je spoljaπnja temperatura iznad 25 °C a rela-
KLINI»KI TOK tivna vlaænost oko 50%. Toplotni udar nastaje u lo-
kalnim uslovima kada toplina tijela nadmaπuje ste-
Sistemni efekti jake elektriËne struje izazivaju pen okolne temperature uz poveÊanu vlaænost, u zat-
gubitak svijesti sa apnejom i srËanim zastojem. Prvi vorenim prostorima, livnicama sa uæarenim peÊima,
uslov je da se ærtva odvoji od provodnika. Za odva- na otvorenom prostoru pri visokoj temperaturi
janje provodnika mogu posluæiti izolator, suvo drvo vazduha uz neprilagoenu odjeÊu.
ili guma. Tjelesna toplina se oslobaa putem koæe radi-
U pacijenata bez svijesti moæe postojati intra- jacijom, kondukcijom, konvekcijom, isparavanjem
kranijalno krvarenje. Zbog jake kontrakcije cer- zavisno od okolne temperature. Pri porastu tempe-
vikalne i paravertebralne muskulature nijesu rijetke rature tijela poveÊava se protok krvi kroz koæu i
frakture kiËmenih prπljenova, πto se mora provjeriti toplina se putem koæe gubi radijacijom, konvekci-
snimcima. Povrede na oËima mogu biti od katarakte jom, ako je temperatura okoline niæa od temperature
do lezije optiËkog nerva i retine. tijela. Ako je temperatura okoline pribliæna tempe-
Privremena paraliza, pareza, bolovi, glavobo- raturi tijela ili viπa od nje, odavanje topline sa koæe
lja; nastaju rezidualni neuroloπki simptomi, opstaju zavisiÊe od znojenja. Isparavanje znoja zavisi od re-
simptomi ukljuËujuÊi hemiplegiju, afaziju, ataksiju, lativne zasiÊenosti okoline vlagom. Na toplotni udar
parkinsonski tremor, vertigo, psihoze. osjetljivi su pacijenti koji imaju gastroenteritis, viru-
sna oboljenja, nedostatak sna, gojaznost, kardio-
Hemoglobinurija i mioglobinurija, kao poslje-
vaskularna oboljenja. Samo mali broj izvjeæbanih
dice nekroze miπiÊa, mogu biti razlog akutne tubu-
vojnika podlijeæe toplotnom udaru.
larne nekroze bubrega.
Aklimatizacija. Organizam posjeduje viπe
mehanizama prilagoavanja tijela dejstvu poviπene
TRETMAN temperature. Prvo, miπiÊni rad se smanjuje. Drugo,
znojenjem se moæe izluËiti maksimalni volumen od
Ako se mioglobinurija odræava viπe sati i ako 1,3≤3 l znoja. Znojenje smanjuje centralnu tempera-
postoji mionekroza, treba izvesti nekrektomiju ili turu u tijelu. Isparavanjem se gubi 580 Kcal na litar
amputaciju nekrotiËnog ekstremiteta, mjesta ulaska i znoja.
izlaska struje. Neki hirurzi se odluËuju na debridman
nakon 5≤7 dana kada se ostvari demarkacija. Drugi KLINI»KI TOK
izvode debridman zbog nesigurnih granica nekroze
u etapama nakon svakodnevne kontrole rane. Kada Toplotna sinkopa. Sinkopa moæe da nastane
postoje znaci kompartment sindroma na ekstremi- pri boravku u toplim prostorijama i manifestuje se
tetima, treba uraditi fasciotomiju miπiÊnih loæa da se malaksaloπÊu, gdje se moæe ukljuËiti i vazovagalni
zaπtite nervi i miπiÊi od ishemije. Drugi tretman je refleks kao prodrom toplotnog udara. Pacijent moæe
kao i kod drugih opekotina. da reaguje na toplinu histeriËkom reakcijom, prosto
se stropoπta od malaksalosti sa poremeÊajem svije- Protrombinsko vrijeme kao i parcijalno trombo-
sti. Pacijent moæe da reaguje hiperventilacijom koju plastinsko vrijeme je produæeno, pada broj trombocita
prati slika tetanije sa grËenjem ruku, ramena i spaz- koji su oπteÊeni pod dejstvom visoke temperature,
mom miπiÊa. Na nogama mogu da se pojave bolni razvija se slika DIK. Krvarenje moæe da nastane u
grËevi koji zahvataju i abdominalnu muskulaturu. mozgu, pluÊima, bubrezima, a dolazi i do ekhimoze,
Stanje toplotne sinkope nastaje kao posljedica gubit- epistakse, hematurije. Abnormalnost koagulacionog
ka soli znojenjem sa poveÊanom hiperventilacijom. sistema je posljedica oπteÊenja jetre, endotenih Êelija
Tretman. Pacijent se smijeπta u hladovinu, na- sekundarnom aktivizacijom fibrinolize. OπteÊenje
doknauje se teËnost. Davanjem teËnosti, tableta soli miπiÊa do nekroze, rabdomioliza sa oslobaanjem
i rashlaivanjem mogu da se stiπaju simptomi. mioglobina, laktat-dehidrogenaze LDH.
Simptomi toplotnog udara. Muka, povraÊa- Tubularna nekroza bubrega je posljedica he-
nje, bljedilo, znojenje, drhtavica. Temperatura tijela moglobinurije, hipertenzije, ishemiËkog oπteÊenja
normalna ili poviπena. Dehidratacija poËinje veÊ tubularnih i kanalikularnih Êelija. Na jetri mogu pos-
posle gubitka 2% vodenog volumena, kod gubitka tojati centrolobularne nekroze sa poveÊanjem enzi-
4≤6% nastaju anoreksija, glavobolja, muËnina a pri ma i bilirubina. Na miokardu postoji kardijalna mio-
gubitku od 10% javljaju se vertigo, dispneja, spazam nekroza sa slabljenjem snage istiskivanja ili postoje
miπiÊa. znaci infarkta. KlasiËno se nalazi hipoglikemija.
KliniËki simptomi u teæim sluËajevima poËinju Elektrolitski postoje hipokaliemija, hipokalciemija,
naglo s gubitkom svijesti i komom. Prodromalni sim- poveÊanje kreatinina zbog oπteÊenja miπiÊa.
ptomi mogu biti u vidu malaksalosti, teturanja, Broj pacijenata sa toplotnim udarom raste pri
glavobolje, vrtoglavice, miπiÊnih grËeva, povraÊa- masovnim skupovima ili kod vojnika u stroju kada
nja, muke, dijareje. Ako se proces nastavlja, zavrπava su izloæeni dugom stajanju i visokoj temperaturi
se konfuzijom, nemirom do kome. KlasiËno, toplotni okoline. Nastanku toplotnog udara pogoduje i ubrza-
udar u starijih prate hiperpireksija preko 40,6 °C, suva va se njegov razvoj pri cirkulatornoj insuficijenciji
koæa, poremeÊaj mentalnog statusa do kome. Ako se izazvanoj dugotrajnim stajanjem zbog oslabljenog
visoka tjelesna temperatura odræava, nastaje multiplo povratka venske krvi iz periferije ka srcu.
oπteÊenje svih Êelija tijela, oπteÊenja moædanih Êelija Tretman. Primarni tretman se sastoji u sniæe-
su smrtonosne. U komatoznih pacijenata nijesu rijetke nju spoljaπnje temperature na 38 °C ili niæe. Koriste
komplikacije, aspiraciona pneumonija, insuficijencija se kupke sa hladnom vodom, jastuËiÊi sa ledom, vaz-
bubrega, infarkcija miokarda do πoka. duπno hlaenje do 15 °C. Obaranje tjelesne tempera-
Komplikacije toplotnog udara su sistemne re- ture moæe se oËekivati nakon 30 min do 3 sata. Ako
akcije i oπteÊenje. postoji groznica, pacijentu se moæe dati 25≤50 mg
≤ Moædane komplikacije. Proces poËinje ra- fenotiazina. Ako postoje hipotenzija i hipovolemija,
nim edemom mozga a nijesu rijetka mikro- i mak- vrπi se nadoknada Ringer-laktatom i 5%-nom gluko-
roskopska krvarenja u moædanoj masi. Simptomi su zom. Dalji tretman je simptomatski.
mentalna konfuzija, letargija, nagli agresivni pos- Prevencija. Izbjegavati napor kada spoljaπnja
tupci, halucinacije, decerebraciona rigidnost, opisto- temperatura prelazi 25 °C a vlaænost je veÊa od 50%.
tonus, hemiplegija, stupor, koma. Koma ili gubitak OdjeÊa mora biti prilagoena za provjetravanje. Za
svijesti moæe da bude praÊen i lucidnim periodom i aklimatizaciju u novoj, æarkoj sredini potrebno je
nastavlja se sekundarnom komom, πto je loπ znak. 4≤5 nedjelja.
Nakon oporavka pacijentu mogu da ostanu: ataksija,
dizartrija, cerebralni simptomi, promjene liËnosti,
gubitak memorije. Neki pacijenti se iz duboke kome Hipotermija ≤ rashlaenost
bude bez sekvela.
≤ Sistemne komplikacije. Krvni pritisak pada
zbog dehidracije. U mladih je ovo izraæeno padom Hipotermija je stanje rashlaenosti koje nasta-
periferne rezistencije, poveÊanjem srËanog indeksa, je kada se centralna tjelesna temperatura snizi ispod
porastom perifernog pulsa. 35 °C.
Uslovi nastanka. Zadesno rashlaivanje tijela ObiËno je tada centralna tjelesna temperatura ispod
najËeπÊe nastaje utapanjem tijela u hladnu vodu ba- 23 °C i srËana masaæa je neefikasna. Da bi se srce za-
zena, mora, rijeke. Nastaje konduktivni gubitak tem- grijalo spoljaπnjim prelivanjem, potrebno je 20≤40
perature i pet puta je bræi nego pri izlaganju tijela litara toplog slanog rastvora do 40 °C. Zagrijava-
hladnoÊi sa malo vlage u vazduhu. njem iznad 28≤30 °C elektroπokom se moæe pokre-
Oπtra planinska klima, zatrpavanje u snijeæne nuti sinusni ritam.
namete, nemoguÊnost kretanja zbog povrijeda uzro-
ci su hipotermije koja se razvija tokom 1≤2 Ëasa.
Pri izlaganju ledenoj kiπi sa natopljenom ode- DUBOKA HIPOTERMIJA
Êom uz hladan vjetar tjelesna temperatura se gubi
konvekcijom ili evaporacijom. Kod duboke hipotermije ispod 23 °C ekstrako-
Kod spoljnje temperature od 4 °C tjelesna tem- rporalno premoπtavanje, direktno banjanje srca je
peratura moæe da se sniæava kroz nezaπtiÊene dijelo- najbræi metod da se podigne temperatura za defib-
ve tijela. rilaciju srca.
Hipotermiji se izlaæu mladi ljudi pod alkoho- Ventrikularna fibrilacija moæe da nastane u to-
lom i drogom kada spavaju u hladnim prostorijama ku otopljavanja, a ventilacija se odvija preko endo-
ili napolju. trahealnog tubusa pod pozitivnim pritiskom. Konti-
Pri naglom izlaganju tijela niskim temperatu- nuiranim zagrijavanjem pacijenta moguÊe je uspo-
rama, centralna tjelesna temperatura moæe spasti is- staviti spontani ritam srca. Davanje kardiopresora,
pod 30 °C u toku 2≤3 sata. Pri umjerenom, poËetnom izuzimajuÊi bretilijum, nema dejstva u reanimaciji
stadijumu hipotermije, pri rektalnoj temperaturi hipotermiËkog srËanog zastoja.
35 °C, smanjuje se srËani protok kroz miokard, nas- ≤ Izvode se endotrahealna intubacija i venti-
taju kondukcione smetnje, iritabilnost miokarda ras- lacija pluÊa toplim vazduhom do 40 °C
te; svijest moæe da bude oËuvana, akt gutanja je oËu- ≤ Preko kanuliranih vena davati tople krista-
van. Na tjelesnoj temperaturi ispod 32 °C nastaje po- loide. Za zagrijavanje rashlaenog tijela koristi se
remeÊaj mentalnog statusa. Pacijenti nijesu ukoËeni, ekstrakorporalna cirkulacija, intratorakalna lavaæa
naroËito kada je hlaenje sporije. Koæa pacijenta je toplim fizioloπkim rastvorom NaCl. Defibrilaciju
zelenkasto-cijanotiËna, hladna na dodir. Pritisak, moæemo zapoËeti kad je temperatura tijela izmeu
puls, disanje u padu. Vitalni znaci su u slaboj korela- 26 i 27 °C i nastaviti do 30 °C. Ako je srce refrak-
ciji sa temperaturom tijela i zahtevaju hitnu reani- terno na defibrilaciju, daje se bretilijum i.v.
maciju. Kod zastoja disanja i srca ne treba prekidati Prate se gasne analize u arterijskoj krvi uz
reanimaciju. Kod sniæavanja tjelesne temperature monitorni sistem.
ispod 28 °C nastaje duboka hipotermija sa asistoli- Nakon reanimacije mogu postojati slijedeÊi
jom ili ventrikularnom fibrilacijom. Pacijenti u akut- problemi: kardijalni pluÊni edem, koji se moæe kon-
noj hipotermiji imaju izgleda da oæive i ako postoje trolisati respiratorom sa PEEP-om, pneumonija,
znaci kliniËke smrti. Na EKG-u moæe se otkriti ven- koja je posljedica infekcije i aspiracije, akutna tubu-
trikularna fibrilacija, pupile su obiËno dilatirane bez larna nekroza bubrega bez mioglobinurije, sepsa.
reakcije na svjetlo, koæa je hladna, najeæena, miπiÊi
rigidni, sliËno rigiditetu mortis. I pored ovakvog
izgleda pacijenta vaæi zapaæanje da „ne postoji smrt UMJERENA HIPOTERMIJA
sem tople smrti”. Odræavanje kardiopulmonalne rea-
nimacije 2≤4 sata moæe dovesti do oporavka paci- KliniËki simptomi hipotermije: mentalna kon-
jenta bez neuroloπkih i kardioloπkih posljedica. U fuzija, drhtavica, jeza, nemir, malaksalost, letargiË-
poËetku se pokuπava odræavati cirkulacija zatvore- nost. ObiËno su pacijenti stuporozni ili komatozni.
nom masaæom srca. Ako to nije moguÊe, nastavlja se Prodromalni simptomi: nateËeno potkoæje sa hlad-
otvorena masaæa. KritiËna granica za odræavanje cir- nom koæom izraæeno na abdomenu i butinama, blije-
kulirajuÊe krvi je temperatura iznad 25 °C. Ako je do upalo lice, male dilatirane pupile koje tromo rea-
grudni koπ otvoren, srce je u sistoli bez kontrakcija. guju na svjetlost. Bradikardija sa hipotermijom ili
atrijalna fibrilacija. Na EKG-u nalazi se i Osbornov Poπto polovina pacijenata ima hipoglikemiju,
J-talas. Usporeno disanje, promukao glas do afonije. glukoza se nadoknauje u bolusu zajedno sa 100 mg
Abdomen daje sliku sliËnu ileusu sa neËujnom peri- tiamina u alkoholiËara.
staltikom, abdominalnom distenzijom. MiπiÊi steg- Utopljavanje tijela treba izvoditi postepeno.
nuti, rigidni, u tremoru. U pacijenata koji su izloæeni Ubrzano utopljavanje se izvodi u okolnostima nas-
konverziji temperatura se spuπta do 32 °C. Tempe- tanka aritmija i aresta srca.
raturu treba mjeriti rektalno. Za odreivanje tempe- Kontrola disajnih puteva koja osigurava ven-
rature pacijenta u hipotermiji ne mogu se upotreb- tilaciju, praÊenje ritma srca, cirkulirajuÊeg volume-
ljavati klasiËni veÊ specijalni termometri sa podeo- na, elektrolita i pH su osnovni parametri za preæiv-
cima ispod 20 °C. Orijentaciono u pacijenata se na ljavanje. Ne treba upotrebljavati tople tuπeve. Pre-
32 °C javlja koma, miπiÊni rigiditet na 30 °C, ventri- krivaËi sa gunjevima mogu se koristiti pri umerenim
kularna fibrilacija na 27 °C, respiratorni arest ispod hipotermijama, dok pri dubokim mogu biti razlog
20 °C i srËana asistolija. toplotnog πoka. Nakon nadoknade cirkulirajuÊeg vo-
Laboratorijski se zapaæaju: visok hematokrit lumena korisno je davanje inotropne stimulacije sa
zbog hemokoncentracije, poveÊan viskozitet krvi i dopaminom da se poboljπa venski protok. Nakon
pad trombocita, renalna glikozurija. Renalna reten- utopljavanja i nadoknade cirkulirajuÊeg volumena
cija H-jona doprinosi acidozi, poveÊanju laktata, mogu biti slijedeÊi odgovori organizma:
hipoksemiji i hiperkarbiji. Respiratorna alkaloza. ≤ brz nekomplikovan oporavak,
≤ hipovolemiËki πok u toku utopljavanja, koji
zahtijeva nadoknadu gubitka volumena,
TRETMAN
≤ kompletan srËani blok, koji se koriguje uvo-
enjem pejsmejkera,
Pasivno otopljavanje. U starijih pacijenata,
≤ hipoglikemija, koja se koriguje nadoknadom
alkoholiËara i narkomana u kojih je temperatura
glukoze,
tijela od 35 do 32 °C dovoljno je izlaganje toplim
≤ ARDS sa hipoksemijom, tretira se artefici-
uslovima okoline. Daje se preko endotrahealnog tu-
jelnom ventilacijom,
busa do 40 °C zagrijani kiseonik. Kod alkoholne hi-
potermije primjenjuju se tople obloge. Potapanje ≤ aspiraciona pneumonija ≤ antibioticima i ar-
tijela u toplu vodu nepovoljno je zbog periferne va- teficijelnom ventilacijom.
zodilatacije i hipotenzije. Tjelesna temperatura se U ratnim uslovima od veÊeg su interesa pov-
penje 1≤2 °C za sat. Neki primjenjuju peritonealnu rede izazvane lokalnom hladnoÊom.
lavaæu toplim kristaloidima, pri Ëemu temperatura
raste i do 6 °C za sat. Brzo otopljavanje Ëitavog tijela
u toploj vodi ili ugrijanim vazduhom imaÊe za pos- Lokalizovana hipotermija
ljedicu da se periferni vazospazam smijeni sa vazo-
dilatacijom. Rashlaena krv iz rashlaenog tkiva
sadræi mlijeËnu kiselinu i metaboliËke produkte. Na- Povredama hladnoÊom izloæeni su vojnici na
gli porast temperature tijela moæe da ima neæeljeni straæi, u zasjedama i marπu, lovci, kamperi, planinari
efekat na srce zbog acidoze i hiperkaliemije. izloæeni naglim zahlaenjima u planinama.
Pacijenti u prolongiranoj hipotermiji imaju Postoje praktiËno dvije vrste lokalizovanih
smanjen cirkulirajuÊi volumen zbog pretakanja in- povreda hladnoÊom: promrzline, koje mogu da os-
travaskularne teËnosti u intersticijelni prostor. Poz- tavljaju za sobom funkcionalne lezije i smrzotine, sa
nato je dejstvo niske temperature na bubreænu funk- anatomskim lezijama sastava tkiva. Dok funkcional-
ciju, Ëiji je efekat hladna poliurija. Nadoknauje se ne lezije mogu da budu prolazne bez posljedica,
cirkulirajuÊi volumen intravenskim infuzijama. Mo- duboka anatomska oπteÊenja ostavljaju trajne poslje-
æe se izvesti davanjem pacijentu da pije tople napitke dice. U toku nastanka lezije teπko se moæe odrediti
ukoliko su saËuvani svijest i akt gutanja. Ne smije se granica meu njima, za razliku od procjene posljedi-
davati alkohol. ca koje ostavljaju nakon oporavka pacijenta.
PROMRZLINE KliniËki tok. Izlaganje akara hladnoÊi u prvim
minutima izaziva neugodan osjeÊaj peËenja. Na prs-
Promrzline nastaju izlaganjem hladnoÊi okra- tima ruku i stopala javljaju se parestezije u vidu utr-
jaka tijela kao πto su: ruke, stopala, nos, uπi, penis, li- nulosti. Ako se dejstvo hladnoÊe nastavi, bolovi
ce. Proces gubitka topline tkiva ubrzavaju lokalna prestaju, a prsti ruku i stopala postaju ukoËeni,
vlaænost, znoj, kiπa, potapanje u vodu. Ovom pro- umrtvljeni i neosjetljivi. Brzo otopljavanje u tom tre-
cesu najËeπÊe su izloæena stopala. Duæina izlaganja nutku praÊeno je osjeÊajem paljenja, neprijatnog
okrajka tijela niskoj temperaturi utiËe na veliËinu trnjenja. Teæi stepeni promrzlina na prstima πake i
povrede. Pogorπanje dejstva hladnoÊe nastaje dejst- stopala se karakteriπu imobilnoπÊu, ukoËenoπÊu,
vom alkohola, gdje vazodilatacija olakπava gubitak bljedilom, gubitkom senzibiliteta. Promrzli dijelovi
topline, ograniËava kretanje. Ranim promrzlinama stopala brzo zagrijani potapanjem u toplu vodu na
izloæeni su puπaËi, dijabetiËari i stariji pacijenti sa 40≤42 °C u toku 20≤30 min postaju modrocrveni.
perifernom vaskularnom insuficijencijom, kao i ra- Pacijent moæe trpjeti jake bolove i u tom sluËaju tre-
njenici zbog hipovolemije i smanjene periferne per- ba unaprijed opomenuti pacijenta na moguÊnost
fuzije tkiva, πto poveÊava rizik od promrzlina. funkcionalnih oπteÊenja.
Stepeni smrzotina se mogu klasifikovati sliËno
opekotinama zavisno od posljedica koje lezija ostav-
SMRZOTINE lja za sobom.
Prvi stepen. Nakon otopljavanja povrijeeni
Tkivna oπteÊenja razliËitog stepena pri izlaga- dio postaje hiperemiËan, cijanotiËan, edematozan.
nju niskim temperaturama stvaraju kristale leda u Edem moæe trajati do pet dana, nema bula, desk-
intravaskularnom i intersticijelnom prostoru. Intra- vamacije koæe, cijanoze. Bolovi i parestezije mogu
celularna teËnost kreÊe se prema intersticijelnom prose osjeÊati na stopalima i rukama. Simptomi se mogu
storu, tako da Êelije postaju hiperosmolarne. Vasku- odræavati i nakon dvije nedjelje, ali ne kod svih. Po-
larna insuficijencija je posljedica arteriolarnog spaz- jaËano znojenje povrijeene regije moæe da se odræa-
ma i endovaskularne tromboze, nagomilavaju se eri- va i nakon 2≤3 nedjelje i traje mjesecima i godinama.
trociti u malim krvnim sudovima, cirkulacija premo- Hiperhidroza, parestezije na hlaenje se povremeno
πtava arteriovenske kapilare preko πantova. Hladno- mogu javljati i godinama, poπto se i zaboravi na pri-
Êa pomjera krivulju disocijacije hemoglobina ulije- marno smrzavanje; ne ostavljaju oæiljke na koæi.
vo, spreËavajuÊi odavanje kiseonika tkivima. Sma- Drugi stepen. U regiji hiperemije i edema na
njena perfuzija kapilara, oslabljeno otpuπtanje O2 iz dorzalnim dijelovima prstiju i πake u toku 24 sata
krvi remeti vitalnost tkiva. Sa druge strane, hladnoÊa nastaju vezikule i bule. Te vezikule su plitke i ne
smanjuje potrebu Êelije za metabolizmom i Ëuva treba ih debridirati, jer se brzo pretvaraju u krustu ≤
vitalnost Êelija, koje mogu da preæive sa minimalnim suvu koru. Odizanje i ljuπtenje kruste nastaje prve do
kiseonikom. VIDEO treÊe nedjelje nakon povrede, ostavljajuÊi ispod tan-
Uprkos ovim zaπtitnim efektima, hladnoÊa di- ku koæu. Bolovi nastaju nakon tri dana a praÊeni su
rektno povreuje Êelije. OπteÊenje hladnoÊom i ishe- hiperhidrozom. Prsti ruku i stopala ostaju osjetljivi
mijom prvo zahvata nervna vlakna, miπiÊe i kosti. na novu hladnoÊu sa brzim promjenama senzibi-
Povrede krvnih sudova se manifestuju spazmom ma- liteta, bolovima, hiperhidrozom, parestezijom, blje-
lih arterija i arteriola sa poveÊanjem permeabiliteta. dilom koæe. Pri ovim povredama ne postoje gubitak
Pri otopljavanju slaba perfuzija tkiva kroz hladno- tkiva i oæiljci. Terapija se sastoji u brzom zagrijava-
Êom povrijeene krvne sudove izaziva agregaciju nju, spreËavanju povrede koæe, ako su bule otvorene,
eritrocita, trombozu krvnih sudova, πto poveÊava treba izvesti debridman da bi se sprijeËila infekcija.
ishemiju do infarkcije i gangrene tkiva. TreÊi stepen se karakteriπe poËetnom hipere-
OπteÊenje Êelija i ishemija tkiva Ëine osnovu mijom i edemom kada smenjuju bule i vezikule sa
povrede smrzotinom. Malo Êe biti pomoÊi smrznu- seroznim i hemoragiËnim sadræajem koje zahvataju
tim i promrzlim tkivima od otopljavanja ako se ne distalni dio povrijeenih regija. Proksimalni dio je
uspostavi dobra perfuzija tkiva. cijanotiËan, hladan i hipesteziËan. Koæa nad prstima
i stopalima je zadebljala, suva, crnkasta. Poslije ljuπ-
tenja nekrotiËnog sloja ostaje granulacioni sloj koji
moæe da epitelizuje sa oæiljcima zbog uniπtenja Ëita-
ve debljine koæe te je potrebno zatvaranje koænim
kalemom.
Dugovremeni simptomi ovih promrzlina su u
vidu hladnih πaka i stopala, osjetljivosti na novu
hladnoÊu praÊenu bolovima, parestezijom, hiper-
hidrozom, nastaje poremeÊaj rasta noktiju. Oæiljci na
koæi su zadebljali, rigidni, depigmentirani ili crni.
Pokreti u zglobovima su bolni zbog jukstaartiku-
larnih cistiËkih promjena.
Sl. 27-2. Promrzline πake II stepena.
»etvrti stepen smrzotina se karakteriπe des-
trukcijom tkiva zahvaÊenog dijela tijela. Distalni dio
akra je hladan, umrtvljen, voπtane boje sa serohe-
moragiËnim bulama na povrπini. Koæa postaje mod-
ra, odignuta od podloge, pokretna ili mumificirana,
Ëvrsta, crna. Dubinom su zahvaÊeni miπiÊ, tetive,
zglobovi. Pri infekciji se razvije sistemna toksiinfek-
cija sa visokom temperaturom. Bez infekcije se u to-
ku tri do sedam dana odvaja demarkaciona linija iz-
meu vitalnog i nekrotiËnog tkiva, kada je neophod-
na hirurπka amputacija.
Pri razvijanju smrzotinske gangrene hirurπki
postupak je konzervativan. Treba izbjeÊi rane ampu-
tacije. Vitalno tkivo ekstremiteta treba saËuvati. Ka-
da smrzotinska gangrena postaje vlaæna, edematoz-
na, ukoliko ne postoje arterijske pulsacije, to je znak
sekundarne infekcije, gdje je indikovana rana ampu- Sl. 27-3. Sekvele na stopalima nakon smrzotine.
tacija. Suvu gangrenu organizam dobro toleriπe for-
mirajuÊi demarkacionu liniju. kod smrzotina treba izbjegavati zbog moguÊeg pre-
Tretman. Konzervativni: brzo otopljavanje u vida oËuvanog vitalnog tkiva.
toploj kupki od 40 do 42 °C u toku 30 min. Antite-
tanusna zaπtita. Zaπtita od daljeg dejstva niske tem-
perature okoline. Meu prste stopala i ruku postav- ROVOVSKO STOPALO
ljaju se gaza i vata. Od poËetka se izvode aktivni po-
kreti da bi se sprijeËila kontraktura zglobova. Steril- Lezija stopala nastaje pri temperaturi
nom gazom i zavojima se previjaju ranjave povrπine 33≤35 °C. U uslovima vlaæne sniæene temperature
radi zaπtite od infekcije. Korisno je banjanje promr- stanje se pogorπava hipostaznim edemom zbog imo-
zlina u antiseptiËnim rastvorima kao povidon-jodid, bilnosti, stezanjem i nastalom teskobom cipela i Ëi-
heksahlorofen. Rupturirane mjehurove i povrijeene zama u ratnim uslovima. Rovovsko stopalo u suπtini
nokte treba opsjeÊi. Pri stvaranju velikih krustoznih je posljedica hipoperfuzije tkiva uz sniæenu tempe-
plaæa koje zahvataju obim stopala treba uraditi es- raturu. Proces poËinje hlaenjem, otokom, bljedilom
harotomiju. Zabraniti puπenje. Kada se oforme gra- i lakom neosetljivoπÊu, „kao hodanje preko pamu-
nulacione plaæe, zatvaraju se koænim kalemima. ka”. Puls na arterijama stopala je teπko pipljiv, refle-
Amputacija se izvodi posle 5≤10 nedjelja od povrede ksi su odsutni ili smanjeni. Kretanje kostiju postaje
pri jasnoj demarkaciji. Rana amputacija indikovana bolno a zglobovi stopala slabije pokretni. Poslije
je pri pojavi invazivne infekcije. Rane amputacije otopljavanja koæa stopala postaje crvena i topla uz
Uslovi nastanka. Postoji dva tipa akutne as-
fiksije utapanjem, sa ispunjenim i suvim pluÊima. Pri
najveÊem broju utapanja voda ispunjava pluÊa (su-
fokacija). Utapanja su obiËno zadesna i ærtva poka-
zuje napor da odræi glavu nad vodom i svaki put to-
njenjem glave voda aspiracijom ulazi u gornje disa-
jne puteve. Larinks ostaje zatvoren u spazmu. Ako se
anoksija nastavi, nastaju gubitak svijesti i relaksacija
laringealnog refleksa, pri Ëemu nastaje aspiracija vo-
de u traheju do alveola. U toku nekoliko sekundi tra-
heobronhijalno stablo davljenika biva ispunjeno.
Ako se voda ne odstrani iz traheobronhijalnog sta-
bla, u toku narednih minuta anoksije nastaje srËani
Sl. 27-4. Rovovsko stopalo. zastoj.
stvaranje edema, bula, vezikula i ekhimoza. Distalni

okrajci stopala ostaju blijedi, cijanotiËni ili sa nek- KLINI»KI TOK
rotiËnom crnom koæom. Demarkaciona linija odvaja
hiperemiËnu zonu koæe i koæu sa poveÊanim brojem U utopljenika voda iz alveola brzo prelazi u
vezikula. Nakon 4≤5 dana stopalo postaje blijedo, ali pluÊni krvotok poveÊavajuÊi cirkulirajuÊi volumen,
toplo. Gangrena obiËno zahvata nejednako povrπnu ostavljajuÊi mulj i mikroorganizme u alveolama.
koæu ne prodiruÊi u dublja tkiva. Stalan osjeÊaj PoremeÊaj alveolarnog kapilarnog pritiska do-
bolova nastavlja se u toku dvije nedjelje. Ponekad vodi do oπteÊenja kapilarne membrane. Eritrociti na-
bolovi ostaju uz atrofiju interdigitalnih miπiÊa. Dugo bubre, oslobaaju hemoglobin, nastaje hemoliza.
se odræava preosjetljivost na hladnoÊu praÊena hi- Hematokrit pada. Utopljenik izvaen iz vode je hla-
perestezijom, hiperhidrozom i parestezijama. Rovov- dan, modar, blijed, puls na karotidama je slab ili
sko stopalo ostavlja manja tkivna oπteÊenja nego iπËezao, zjenice su dilatirane.
smrzotine. Prevencija se sastoji u prostranoj suvoj Vrπi se ËiπÊenje gornjih disajnih puteva od
obuÊi, pokretanju stopala i odræavanje temperature povraÊenog i stranog sadræaja. Zabacivanjem i podi-
izmeu 32 i 35 °C. zanjem donje vilice oslobaamo put od zapadanja
Imerziono stopalo je sliËno rovovskom stopalu baze jezika. Okretanje glave utopljenika naniæe radi
i sreÊemo ga kod pomoraca i ribara kada su im sto- izbacivanja vode iz pluÊa je nepotrebno jer je resorp-
pala izloæena hladnoj vodi. Rashlaeno stopalo osta- cija vode iz alveola brza i ulazi u cirkulaciju veÊ na-
je blijedo, neosjetljivo. Postoji moguÊnost pojave kon 3≤4 min. ZapoËeti veπtaËko disanje, „usta na
miπiÊnih grËeva. Male ozljede koæe mogu biti razlog usta” sa 14≤15 udisaja u minuti. Preduzima se zatvo-
infekcije. rena masaæa srca ako ne postoji srËana radnja sa oko
Nakon otopljavanja stopalo postaje crveno, ne 60 kompresija u minuti. Jedan udisaj na pet pritisaka
pipa se puls na dorzumu stopala. Bolovi, osjeÊaj pa- na srce. Ako je rutiniran, onda sam operater izvodi
ljenja. Bolovi prestaju nakon 2≤3 dana ili se nastav- dva udisaja na 15 kompresija srca. Utopljenik moæe
ljaju nedjeljama. Ostale promjene kao kod rovov- da reaguje bradikardijom i perifernom vazokon-
skog stopala. strikcijom. Zbog toga treba unesreÊenom dijagnos-
tikovati srËani zastoj auskultacijom srca, palpacijom
pulsa na karotidnim arterijama, EKG-om, πto je naj-
Utapanje povoljnije kada moæe da se uradi.
Pri utapanju u hladnu vodu ispod 20 °C ost-
Utapanje je akutna asfiksija izazvana naglim varuje se zaπtita srca i mozga zbog hipotermije, tako
ispunjenjem disajnih puteva teËnim sadræajem pri da se reanimacija sa arteficijelnom ventilacijom
utapanju tijela u vodu. moæe produæiti i preko 20 min. Rani neuroloπki znaci
poremeÊaja svijesti su konfuzija, stupor koji se po- kapilare, a alveole se brzo pune teËnoπÊu bogatom
jaËava do kome sa inkontinencijom. U toku oporav- proteinima. Aspiraciona pneumonija je obiËno pos-
ka mogu se javiti smanjenje snage, tremor, rigidnost ljedica aspiracije gastriËkog sadræaja, stranih tijela,
miπiÊa. Fokalni neuroloπki znaci koji se odræavaju su mulja pri masivnoj kontaminaciji. Visoka tempera-
posljedica cerebralnog oπteÊenja. Odræavanje hipok- tura zbog pneumonije nastaje posle 2≤3 dana.
sije je obiËno posljedica odræavanja atelektaze pluÊa, ≤ PluÊni edem se pretvara u ARDS sindrom
πanta u pluÊnoj cirkulaciji i poremeÊaja ventila- naroËito kada postoji kombinacija aspiracije gastriË-
ciono-perfuzionog odnosa. Ove promjene postaju kog sadræaja i pneumonije.
uoËljive veÊ nakon 8 h. ≤ PEEP kontrolisano disanje se primjenjuje
kod atelektaze, kolapsa pluÊa, oslabljenog alveolar-
nog disanja, ARDS-a.
TRETMAN
≤ Ako je utapanje praÊeno hipotermijom, po-
novo otopljavanje na 42 °C. Dalji tretman utopljeni-
Neophodni su slijedeÊi postupci: ka je individualan. Dalji tretman zavisi od bubreæne,
≤ Endotrahealna intubacija u pacijenta sa ap- pluÊne i kardijalne funkcije.
nejom. Ventilacija sa 100%-nim O2 dok se ne uspo- Suvo utapanje. Nastaje pri naglom uranjanju
stavi spontana ventilacija. tela u hladnu vodu koje je praÊeno snaænim larin-
≤ Naknada teËnosti Ringer-laktatom. Kada se gealnim refleksnim spazmom utopljenika. Utoplje-
uspostave ventilacija i srËani rad, tek tada transpor- nik obiËno guta vodu, ali ne dolazi do aspiracije u
tovati utopljenika u bolnicu. pluÊima. Produæena asfiksija izaziva gubitak svije-
Utopljenik moæe biti bez svijesti ili u komi. sti, aritmiju, ventrikularnu fibrilaciju i srËani zastoj.
Pacijent je dispnoiËan, cijanotiËan i tahipnoiËan. U ovim okolnostima utopljeniku se neposredno na-
Ekspektoracija sa primjesama krvi, difuzni vlaæni kon vaenja iz vode izvode reanimacioni postupci,
pluÊni πuπnjevi. Pulmonalni znaci zapoËinju nepo- disanje „usta na usta” i spoljaπnja masaæa srca, koji
sredno nakon spasavanja ili nakon nekoliko sati. As- su veoma efikasni.
piraciona pneumonija se razvija nakon 24≤72 Ëasa. Naglo uranjanje zagrijanog tijela u hladnu
Topljenje u morskoj vodi karakteriπe se prisus- vodu moæe da izazove refleksnu srËanu aritmiju i
tvom rastvora mineralnih soli koji ispunjavaju alve- brzu smrt. Alkohol ubrzava ovu reakciju kod neiz-
ole. Hemoliza se ne deπava, Na, Cl, kalijum, kalci- vjeæbanih plivaËa. Ronjenje i podvodno plivanje,
jum, magnezijum ulaze u cirkulaciju preko alveola kod duæeg zadræavanja pod vodom i na velikoj
oπteÊujuÊi alveolokapilarnu membranu, u alveolama dubini, uzrok su hipoksemije koja izaziva gubitak
nastaje transudacija proteinima bogate teËnosti. Pro- svijesti. Ako je gubitak svijesti nastao ispod povrπine
gutana slana voda izaziva muku, povraÊanje i biva vode, ugroæenost od asfiksije se pogorπava.
razlog aspiracione pneumonije. Utopljenik se posle
izvlaËenja iz vode postavlja sa glavom i grudnim
koπem nadole radi isticanja teËnosti iz gornjih disaj- LITERATURA
nih puteva i traheobronhijalnog stabla jer je reapsor-
pcija morske vode iz pluÊa usporena. Kardiopulmo- DragoviÊ M., GerziÊ, Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje), Dan
Design, Beograd, 1996.
nalna reanimacija zapoËinje odmah.
Greenfield D., Lazar, Sabiston C.D.: Complications in sur-
Respiratorna insuficijencija u utopljenika je geryl and trauma. J.B. Lippincott Comp., Philadelphia, 1984.
posledica viπe Ëinilaca: Sabiston C.D.: Textbook of surgery 14th ed. W.B.Saunders
≤ PoveÊana propustljivost oπteÊuje pluÊne ka- comp., London, 1994.
pilare i kapilarnu membranu, a posljedica toga je Wiener S.L., Barett J.: Trauma management for civilian and
edem pluÊa. Slana morska voda direktno oπteÊuje military physicians. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1989.
28
ToksiËni ujedi ≤ peË
Milan DragoviÊ
Hipersenzibilitet i anafilaksa taju od peËa, ose, pËele, strπljena. NajËeπÊi antigeni

otrova su: fosfolipaze, hijaluronidaza. Najvaænija je
fosfolipaza A.
Hipersenzitivne reakcije nastaju ubodom pËe- Male koliËine antigena mogu da izazovu hiper-
le, osice, strπljena, buba, komaraca. Slab otrov koji senzibilitet isto kao i velike. IgE se ponaπa kao imu-
insekti ubrizgaju daje viπe alergiËke nego toksiËke noglobulinski medijator kod sistemne alergijske re-
efekte. KarakteristiËno je da æalac sa kesicom u koæi akcije. SpecifiËni IgE nalazi se u Êelijama koæe ali i
moæe da ubrizgava otrov aktivno joπ dvadeset minu- na sluzokoæama. Kada se antigen iz otrova apsorbu-
ta. Otrovi insekata sadræe proteinske supstance raz- je, on se vezuje za osnovne Êelije koje sadræe IgE a
liËitih antigena, kinin, histamin, serotonin. Tranzito- Êelije otpuπtaju histamin i druge medijatore, πto stva-
rna lokalna reakcija karakteriπe se bolom, otokom, cr- ra sistemnu reakciju. Prolongiranim davanjem otro-
venilom i svrabom. PeË u predjelu lica i vrata moæe da va ≤ antigena poveÊava se u mast Êelijama IgG kao
bude veoma opasan kada je praÊen naglim otokom. blokirajuÊe antitijelo koje vezuje antigen. Ovi bloka-
Alergijske reakcije su: generalizovani pruritus, tori antitijela nastaju kod senzibilisanih individua,
edem, urtikarija, difuzni bol u vidu paljenja, pareste- kao i u onih koji toleriπu brojne peËeve. Ovaj postu-
zije, lokalna anestezija, jaka glavobolja i angioedem. pak desenzibilizacije je vrlo efikasan.
ToksiËke reakcije su: sistemske reakcije, povra-
Êanje, edem, miπiÊni spazam do konvulzija, dijareje.
Od respiratornog sistema dominirajuÊi simp- TRETMAN
tomi su dispneja, rinoreja, stridorozno disanje i krk-
ljanje koji ukazuju na edem glotisa i prijeteÊu opas- ≤ Epinefrin 0,3≤0,5 ml u rastvoru 1:1000, i.v.
nost od asfiksije. Hipoksija i cijanoza praÊene su ili supkutano. Treba ponoviti u toku 10≤15 min uko-
uznemirenoπÊu, drhtavicom, malaksaloπÊu, grËevi- liko nema odgovora. Neposredno treba dati antihis-
ma u miπiÊima, poviπenom temperaturom, bradikar- taminike, æalac sa kesicom odstraniti; nekada je pot-
dijom, sinkopom i hipotenzijom do πoka u teπkim rebno upotrijebiti vrh skalpela za spreËavanje nak-
sluËajevima. Sve se ove reakcije pripisuju obilnom nadnog dejstva otrova.
oslobaanju histamina. ≤ O2, kada je potrebno. Daje se Ringerov laktat
1,5≤2,5 l ako postoji hipotenzija.
KLINI»KI TOK ≤ Opstrukcija larinksa zahtijeva eventualno in-
tubaciju i izuzetno traheostomiju.
ObiËno se dijagnoza postavlja na osnovu toka ≤ Kod bronhospazma daje se i.v. aminofilin
sistemnog odgovora. Burne alergijske reakcije nas- 5≤6 mg/kg u toku 15 min, Dyfenil dramain 50 mg i.v.
832
28 • ToksiËni ujedi ≤ peË 833
ili oralno pri kontroli urtikarije; doza se moæe ponav-
ljati svakih 6 sati.
≤ Kod toksiËkih efekata koristi infuzija sa kal-
cijum-glukonatom.
Paukov peË (loxoscelism)

PUSTINJSKI PAUK
(Laxosceles reclusa)
Ujed pustinjskog pauka (brown recluse) iza- Sl. 28-1. Pustinjski pauk sa znakom „violine” na leima.
ziva nekrozu koæe i sistemne reakcije. Pustinjski pa-
mijelitis sa parestezijom ekstremiteta. Pri davanju
uk je dug oko 15 mm, poznaje se po violini sliËnom
transfuzije mogu da nastanu zabune jer otrov mijenja
biljegu u predjelu cefalotoraksa ≤ „violinska lea”.
Coombsov test.
Otrov izaziva nekrozu, hemolizu i faktor πirenja na
Tretman. Nema specifiËnog antiotrova. Sis-
koji utiËe hijaluronidaza. Brzo stvara edem vasku-
temne reakcije se simptomatski tretiraju analgetici-
larnog endotela sa trombozom i vaskularnom okluzi-
ma, nadoknadom teËnosti, antibioticima. Ovdje je
jom kao lokalno dejstvo, a hemoliza, hemoglobinu-
ukljuËena i lokalna ekscizija mjesta ujeda, Ëiji je efe-
rija sa popuπtanjem bubrega nastaju kao sistemna
kat kontroverzan. Lokalno davanje steroida ne zaus-
reakcija.
tavlja proces nekroze, antihistaminici ublaæavaju
Lokalna reakcija. U poËetku mjesto peËa nije
anafilaktiËke reakcije.
uvijek bolno, ali se bol pojaËava u toku 2 sata i blaæi
je na ekstremitetima nego na trupu. Razvijaju se
otok, crvenilo i pruritus nad mjestom peËa. Bol je CRNA UDOVICA
obiËno izazvan ishemijom u centru lezije. Nastaje (Latrodectus mactans)
promjena boje koæe od blijede, plave do zelene. U
centru peËa nastaju mjehuriÊi ili bule i sadræe hemo- Crna udovica je mali i crni pauk koji ima crveni
ragiËni sadræaj. Okolni edem sa crvenilom se πiri viπe peËat kao peπËani sat na abdomenu. Njen otrov sa-
od 4 cm i u toku od 12 sati moæe se oËekivati pro- dræi neurotoksiËne supstance koje djeluju na kiËme-
gresija nekroze koæe. Ova nekrotiËka lezija je opi- nu moædinu.
sana kao „volovsko oko” i stvara se u toku 24 sata. Lokalna reakcija. PeË se karakteriπe bolom u
Lokalne tkivne reakcije su ograniËene na limfade- vidu Ëupanja kao da se dlaka vadi iz folikula i ostav-
nitis sa bolnim nodusima i poviπenu temperaturu sa lja dvije taËkaste promjene. Uz bolove javljaju se
groznicom. VeliËina nekrotiËne ulceracije zavisi od lokalno crvenilo, bljedilo, edem i svrab, oznojenost i
koliËine injektiranog otrova, vrijemena ubrizgava- fascikulacije miπiÊa. Otrov sadræi neurotoksiËne
nja, individualne otpornosti na otrov i genetske ot- supstance koje oslobaaju acetil-holin u sinapsama a
pornosti. na adrenergiËkim okrajcima kateholamin. Bolovi i
Sistemne reakcije. Viscerokutane forme lo- miπiÊni grËevi se πire ekstremitetom, a spazam i bo-
xocelizma sa proπirenom koænom lezijom ËeπÊe su u lovi mogu da zahvate i abdominalne i slabinske mi-
djece. VeliËina lokalne reakcije nije u skladu sa sis- πiÊe. Intenzitet bolnog spazma popuπta spontano
temnom toksemijom. Simptomi sistemnih reakcija nakon 24≤48 sati. Muka i povraÊanje. Sistemske
su poviπena temperatura, groznica, nauzeja, malak- reakcije se javljaju dva sata nakon trovanja.
salost, artralgija. Izuzetno rijetko opisani su deliri- Sistemne reakcije. Ako se peË ne dijagnos-
jum, πok, koma, hematurija sa hemoglobinurijom, tikuje diferencijalnodijagnostiËki, kliniËka slika
akutna hemolitiËka anemija, trombocitopenija i podseÊa na akutni abdomen i renalnu koliku. Zno-
DIK. Neuroloπki sindrom ukljuËuje transverzalni jenje, salivacija, tremor, konfuznost i nemir su efekti
Sl. 28-2. Æenka pauka „crna udovica” sa crvenom mrljom na Sl. 28-3. ©korpion
trbuhu oblika peπËanog sata.
nokse na autonomni nervni sistem, gdje se oslo- NeurotoksiËnost. NeurotoksiËnost je izraæena
baaju kateholamini. Glavobolja, ptoza kapaka, opi- u osobitih vrsta πkorpiona kojih nema u naπem pod-
san je i prijapizam. U manje od 4% nastupa fatalan neblju, ali u blaæoj formi se odnosi na autonomnu
ishod. disfunkciju respiratornih miπiÊa, faringealni spa-
Tretman. U najteæim sluËajevima, kao u djece zam, disfagiju, temperaturu i znojenje. Rigiditet mi-
i trudnica, daje se antiotrov Lyovac ampule od 50 ml πiÊa moæe biti udruæen sa paralizom.
slanog rastvora. Kalcijum-glukonat i.v. ima efekat Tretman. Primjenjuje se simptomatska terapi-
blokade dejstva otrova na kiËmenu moædinu i neu- ja. Protivotrov se odnosi samo na specifiËne vrste
romuskularnu junkciju. Ostalo je simptomatska tera- toksina.
pija.
TARANTULA
©KORPION
Ujed ovog velikog artropoda izaziva lokalne
ObiËan ima Ëvrst spoljaπnji skelet i dvije bolove, otok, poviπenu temperaturu i limfadenitis.
kandæe na cefaliËkoj strani. Rep mu je elastiËan, sa
prπljenovima ≤ Ëlancima i na njegovom vrhu postoje ZMIJSKI UJED
ælijezda za stvaranje toksina i oπtri æalac. Toksin ima
malu koliËinu proteina sa 62≤65 aminokiselina u Sinonimi za otrovnice u Evropi su: zmija, guja,
molekulu. vipera, berus. U naπem podneblju πarka i kamenjarka
PeË od πkorpiona je bolan, æareÊi, praÊen lokal- (poskok) imaju karakteristike otrovnica.
nom hiperestezijom, edemom, crvenilom i ekhimo- Prvo je znaËajno utvrditi mjesto zmijskog peËa
zama. U razliËitim podnebljima ima razliËite toksiË- a drugo identifikaciju zmije. Ne treba zaboraviti da
ke efekte. uhvaÊena zmija moæe ujedati uz istu jaËinu otrova
Sistemna toksiËnost za kardiovaskularni sis- dva ili viπe puta. Glava ubijene zmije moæe da ostvari
tem uslovljena je poveÊanom koliËinom kateholami- ujed i sat nakon odvajanja od tijela.
na Ëiji su simptomi znojenje, midrijaza, tahikardija Otrovnice imaju karakteristiËnu trouglastu
do pulmonalnog edema. Na srcu galopni ritam. Zbog glavu, jamicu izmeu oka i nozdrve koja sluæi kao
blokade provodljivosti na srcu pojavljuje se blok sa toplotni receptor, eliptiËne i vertikalne zjenice, jedan
ventrikularnom tahikardijom. Opisan je i prijapi- red krljuπti supkaudalno na repu, dva rotirajuÊa zuba
zam. koji se ispravljaju kada se Ëeljust otvori i spremi za
U tretmanu se koriste beta adrenergiËki anta- ubadanje. Zubi su vezani membranom za kesice sa
gonisti. otrovom.
nozdrva
elipsaste zjenice teraza i hemoragiËki faktor, razvija se lokalna mio-
A B nekroza.
Hipotenzija je posljedica dejstva bradikinina
koji se oslobaa dejstvom zmijskog otrova. Bradiki-
jama
nin izaziva dilataciju vaskularnog korita u pluÊima i
splanhniËkoj regiji, smanjuje povratak krvi ka srcu.
Prelazak teËnosti iz intravaskularnog u intersticijelni
Sl. 28-4. Zmije A ≤ otrovnica, B ≤ neotrovnica prostor stvara hipovolemiju i hipotenziju.
Unutarnje krvarenje pogorπava stanje hipovo-
Lokalna rana izazvana ujedom moæe ostati ne- lemije. Nije jasan mehanizam dejstva otrova na
prepoznata kada se zmija ne vidi, noÊu, u vodi. Na ishemiju i depresiju miokarda.
mjestu ujedine moæe se zapaziti otisak jednog ili dva Mionekroza je direktna posljedica dejstva
zuba kroz koji je injektiran otrov. VeÊ petnaest mi- otrova. Direktno toksiËko oπteÊenje miπiÊne Êelije
nuta nakon ujeda nastaju jak bol, lokalna pareza, izaziva ishemiju i kompartment sindrom miπiÊne lo-
otok, ekhimoza, πto ukazuje na zmijski ujed. Vaæno æe. Na bubrege, sem dejstva otrova, utiËu hipotenzija
je zapaæanje da svaki zmijski ujed nije istovremeno i hemoliza.
praÊen ubrizgavanjem otrova u 20% sluËajeva, ili da Strah od zmijskog ujeda. Zatrovani pacijent
je suviπe plitka penetracija zuba i da se otrov razlije zahvaÊen je strahom. Uæasna reakcija od straha
u okolinu a mala koliËina bude ubrizgana. praÊena je: bljedilom, koæom oroπenom hladnim
Mijeπani polipeptidi otrova imaju fizioloπka znojem, ubrzanim disanjem i pulsom, stanjem sliË-
nom stuporu. Objektivno pri trovanju zmijskim otro-
dejstva: fosfolipaza A ima moÊan uticaj na lecitin,
vom nalazimo progresivni lokalni otok i bol. Tek
koji prelazi u lizolecitin koji destruiπe tkivo. Hijalu-
nakon dva sata nastaju sistemni simptomi. KlasiËno
ronidaza oπteÊuje i lizira kompleksna jedinjenja.
su karakteristiËni: osjeÊaj parestezije, zatim muka,
ATP-aza utiËe na smanjenje metabolizma. Holine-
povraÊanje, vrtoglavica, hipotenzija, tahikardija, ta-
steraza i drugi polipeptidi imaju direktno toksiËko
hipneja. Dok se simptomi izazvani strahom razvijaju
dejstvo na Êelije. Citotoksin izaziva hemolizu, para-
odmah nakon ujeda, kod otrovanih klasiËni znaci
lizu, oslobaanje bradikinina, koji toksiËki utiËu na
manifestuju se nakon 60 min.
miokard. Uopπteno, toksini uzrokuju promjene u ko-
Prva pomoÊ. Sa mjesta ujeda pacijenta treba
agulacionom, kardiopulmonalnom, nervnom i respi-
pomjeriti 10≤15 metara da ne bi doπlo do novog uje-
ratornom sistemu. da. Ako je neophodno kretanje radi traæenja pomoÊi,
Oko 200 bakterija je izolovano iz zmijskog ot- to treba uraditi brzo i za πto kraÊe vrijeme. Ispod
rova, meu kojima preovlauju gram-negativne bak- mjesta ujeda postavlja se elastiËni zavoj koji smanju-
terije. je vensku i limfnu cirkulaciju, ali ne i arterijsku ≤ da
Lokalne i sistemne reakcije. Zmijski otrov, se ne prekida pulsacija ispod mjesta ujeda, ili se pos-
saËinjen od enzima i toksiËnih proteina, daje sistem- tavlja πirok konstriktivni zavoj na ujedeni ekstremi-
ne i lokalne reakcije. Osnovne sistemne reakcije su tet i tako pacijenta treba transportovati u bolnicu.
posljedica dejstva otrova na koagulaciju, nervno Antitetanusna zaπtita i antibiotici daju se zbog poli-
tkivo i mionekrozu. Prokoagulantne esteraze, enzimi morfne bakterijske kontaminacije ekstremiteta. Naj-
iz otrova, djeluju na fibrinogen i izazivaju taloæenje povoljnija je imobilizacija ekstremiteta u nivou srca.
fibrinopeptida a koagulaciona kaskada se prekida. Incizija, sukcija i rashlaivanje su tri postupka
Protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vrije- koji se primjenjuju bez kliniËkog opravdanja. Mali je
me je produæeno. Defibrinacija je razlog stvaranja uËinak ostvaren mehaniËkim isisavanjem ustima ot-
hemoragiËnih bula. Destruktivno dejstvo otrova na rova iz tkiva. Ako se ovaj postupak koristi u mjestu
endotelijalne Êelije mikrocirkulacije je razlog sis- udesa, tada se izvede uzduæna incizija duæine 5 cm i
temnog krvarenja u vidu hematoma, ekhimoza, pete- isto toliko duboka. Koæa nad mjestom ubrizgavanja
hija, zatim hematurije, hemoptizija, hematemeze, otrova je veÊ anestezirana. Sukcija se izvodi kon-
epistakse. Ako se ne inaktiviπu prokoagulantna es- tinuirano 30≤60 min. Postoji uvjerenje da se, ako je
sukcija poËela 15 min nakon peËa, 50% otrova moæe Protivotrov davati u toku 1≤4 sata, ponavljati
otkloniti. Dok eksperimenti pokazuju da se odstrani prema simptomima.
jedva 10 %. Ovaj postupak ne treba primjenjivati u Tretman ujedine. Neposredan uËinak eksci-
ratnim uslovima, kada je velika opasnost od infek- zije mjesta ujeda je kontroverzan. EliptiËna ekscizija
cije. Isisavanje otrova ustima nije pogodno zbog mo- sa koæom, potkoænim tkivom do fascije smanjuje za-
guÊnosti trovanja onog koji pruæa pomoÊ. trovanost i ne zahtijeva protivotrov. ObiËno znatan
Rashlaivanje ujedenog ekstremiteta prije Êe broj pacijenata ljekar vidi 3≤4 sata nakon ujeda i u
dovesti do πirenja nekroze nego πto Êe smanjiti tom vremenu bi se javili sistemni simptomi. U takvih
apsorpciju otrova. pacijenata se izvodi ekscizija. Mnogi hirurzi sma-
KliniËki tretman. Klasifikacija zatrovanosti od traju da je na ovaj naËin smanjena nekroza u predjelu
zmijskog peËa zasniva se na manifestaciji i praÊenju ujeda u pacijenata koji su primali protivotrov.
kliniËkih lokalnih i sistemnih znakova. U okolnostima da nema moguÊnosti evakua-
≤ 0 stepen ≤ postoje biljeg ujeda, bolovi, lo- cije ili transporta pacijenta ekscizija se izvodi nepo-
kalni edem. sredno u toku 5≤10 min, pogotovo kod neurotok-
Postupak obuhvata podizanje ekstremiteta iz- siËnih otrova.
nad nivoa srca, imobilizaciju i praÊenje u toku 4 sata. Antiotrov, koæni test i anafilaksa. Intraven-
Imunizacija antitetanusom. »iπÊenje rane bez pro- ska terapija protivotrovom je djelotvorna kod naj-
tivotrova. Pacijent ostaje pod kontrolom 24 sata. veÊeg broja zmijskih peËeva u toku prva 4 Ëasa,
≤ I stepen ≤ otisak zuba, bolovi, otok koji nas- nakon 24 Ëasa dejstvo protivotrova je nesigurno.
taje posle 1 sata, πirine 5≤7 cm. Posle 12 sati otok se Protivotrov ne treba davati lokalno, supkutano ili
poveÊava na 8≤15 cm. Nema sistemnih reakcija u intramuskularno.
toku prva dva Ëasa. Tretman: kao i u 0 stadijumu,
AnafilaktiËka osjetljivost moæe se otkriti koæ-
opservacija 12 sati.
nim ili konjunktivalnim testom. Antiviperini serum
≤ II stepen ≤ biljeg ujeda, bol; otok se posle 1
od 0,03 ml u rastvoru od 1:10 injicira se intrader-
sata πiri i zahvata povrπinu 5≤10 cm na ekstremitetu,
malno. Proπireno crvenilo se pojavljuje u osjetljivih
parestezija lica, skalpa i ekstremiteta. Sistemni sim-
osoba veÊ nakon 15≤30 min. Odsustvo reakcije nala-
ptomi su vrtoglavica, muka, povraÊanje, malaksa-
zimo u 1% pacijenata koji imaju neposrednu serum-
lost; moæe da se javi i krvarenje. Posle 12 h edem se
sku reakciju. Osjetljivost na serum nije apsolutna
poveÊava na 15≤20 cm. Tretman: prijem u bolnicu.
Dati 3≤5 doza protivotrova i pratiti ostale simptome. kontraindikacija za davanje seruma u pacijenata koji
Antitetanus. »iπÊenje rane. imaju potencijalno letalan ishod.
≤ III stepen ≤ biljeg ujeda. Otok 10≤15 cm, Antiviperini serum se rastvara 30 ml na 500 ml
koji se πiri ekstremitetom. Jaki bolovi se pojaËavaju (tri doze u 5%-noj glukozi) i daje polako u intraven-
u toku jednog sata nakon ujeda. Vrtoglavica, muka, skoj infuziji. Ako nastupi reakcija u toku 15≤30 min,
povraÊanje, konfuzija, stupor, bljedilo, hipotenzija, koja se manifestuje strahom, urtikarijom, pruritu-
hematemeza, hematurija. Prijem u intenzivnu negu; som, crvenilom glave i lica, dispnejom, tahipnejom,
dati 5≤20 jedinica protivotrova. osjeÊajem guπenja, bronhospazmom, edemom la-
≤ IV stepen ≤ brzo nastajanje sistemnih simp- rinksa, daje se epinefrin i.m. ili i.v. 20≤100 mg.
toma, edem ruku i stopala sa brzim πirenjem. Hipo- Privremeno zaustaviti infuziju protivotrova. Kada se
tenzija, malaksalost, obeznanjenje do kome, akropa- nastali simptomi povlaËe, nastavi se sa laganim da-
reza ekstremiteta i lica, fascikulacije, krvarenje. Pos- vanjem ili se daje razblaæen rastvor protivotrova
le 12 sati edem se πiri na trup. Tretman: protivotrov 1:1000 ili 1:10.000. Nepoæeljni tok napredovanja
do 15≤30 jedinica, tretman πoka. Simptomi i znaci se otrova se pokuπava sprijeËiti infuzijama slanih rast-
mogu brzo mijenjati, tako da je neophodna stalna vora, plazme, krvi, vazopresornih lijekova. Kontro-
opservacija. Prvi stepen moæe preÊi u drugi, ali rijet- liπu se faktori koagulacije, nadoknada fibrinogena.
ko nakon 2 sata, drugi stepen moæe preÊi u Ëetvrti ili Fasciotomija se radi pri velikom edemu ekstremiteta
Ëetvrti u drugi nakon davanja antiotrova. da bi se sprijeËila ishemiËka nekroza miπiÊa.
Razvitak πoka, brze dispneje i pruritusa moæe Komplikacije. Zatrovani ekstremitet je izlo-
da bude prva reakcija na serum. Ako je serum æen opasnosti od stvaranja kompartment sindroma,
neophodan nastavlja se davanje, samo uz istovreme- ishemiËkoj nekrozi u fascijalnom omotaËu. Simpto-
nu intravensku infuziju adrenalina i fenil-dramina. mi su jak bol, parestezija, miπiÊna nepokretnost, otok
Ako se odræava burna reakcija sa dispnejom, bron- i napetost. Pri sumnji na razvoj kompatment sindro-
hospazmom i produbljavanjem πoka, obustavlja se ma indikovana je fasciotomija. IshemiËki sindrom
davanje seruma. moæe da zahvati grupu miπiÊa tenara, volarne strane
Ove opasnosti su razlog da se neki hirurzi podlaktice kada je ujed u predjelu palca, a potkolje-
odluËuju na eksciziju ujeda i izvoenje fasciotomije. nice i butine kada je zahvaÊena noga. Ako progredira
Sistemne reakcije od zmijskog otrova od mionekroza, preduzima se ekscizija nekroze, a fas-
poËetka su podvrgnute dvostrukoj kontroli: anafilak- ciotomija izuzetno kao i amputacija.
tiËke reakcije seruma i kontrola kasnijih serumskih
reakcija 10≤15 dana. Serumska reakcija zapoËinje LITERATURA
kao artralgija, crvenilo koæe sa pruritusom, muka,
gaenje, povraÊanje. Od pomoÊi su kortikosteroidi DragoviÊ M., GerziÊ Z.: Osnovi hirurgije (CD izdanje). Dan
za stiπavanje anafilaktiËkih reakcija, ali nemaju uti- Design, Beograd, 1996.
canja na toksine. Antihistaminici imaju i sedativno Sabiston C. D.: Textbook of surgery 14th ed. W. B. Saunders
dejstvo i dejstvo u smirivanju pruritusa. comp., London, 1991.
Jedan miligram otrova inaktiviπe se sa 3 ml Wiener S. L., Barett J.: Trauma management for civilian and
seruma. military physicians W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1986.
29
Bojni otrovi
Dragan JoksoviÊ
„Sva hemijska jedinjenja upotrebljena namer- znaËajnija toksikoloπka ili medicinska podela. U suπ-
no u koliËinama i na naËin koji direktno ili indirek- tini ove podele leæe karakteristiËni znaci trovanja ko-
tno, odmah ili posle izvesnog vremena, mogu pro- jima se ispoljava delovanje otrova na organizam. Na
uzrokovati fizioloπke poremeÊaje ili prestanak fizio- taj naËin BOt se dele u sledeÊe grupe:
loπkih funkcija u Ëoveka, æivotinje i biljke, treba ≤ zaguπljivci (fozgen), koji deluju na respira-
smatrati bojnim otrovima”. torni sistem oπteÊujuÊi i pluÊno tkivo,
Mada postoje brojne definicije koje odreuju ≤ plikavci (iperit, luizit), deluju na koæu izazi-
πta su bojni otrovi (BOt), predlog jugoslovenske de- vajuÊi pojavu plikova po njoj,
legacije na zasedanju UN 1974.godine, Ëini se naj-
≤ opπti otrovi (nervni BOt, cijanidi), svoje tok-
kompletnijim. Time se kao BOt kvalifikuju sve he-
siËko delovanje ispoljavaju na razliËite organske sis-
mijske materije koje se mogu upotrebljavati u ratnim
teme,
dejstvima, bilo da one dovode do onesposobljavanja
ili smrti ljudi, ili toksiËno deluju na biljke i æivotinje. ≤ psihohemijski otrovi (antiholinergici), reme-
Na taj naËin se i primena herbicida ili defolijanata, te psihiËke funkcije i normalno funkcionisanje Ëula,
koje su SAD upotrebljavale u Vijetnamskom ratu, ≤ nadraæljivci (suzavac, kijavac i sl.), deluju
kvalifikuje kao upotreba BOt. Sa tog stanoviπta, sve nadraæajno na sluznice oka, nosa i ædrela.
industrijske hemikalije mogu biti potencijalni BOt.
I pored brojnih deklaracija, konvencija i zabra-
FIZI»KO-HEMIJSKE OSOBINE I
na primene BOt od strane svetske zajednice, svedoci
TOKSI»NOST BOJNIH OTROVA
smo njihove upotrebe, naroËito u lokalnim ratovima.
Treba imati na umu da je proizvodnja BOt moguÊa u
skoro svim zemljama koje imaju razvijenu hemijsku Iako se BOt mogu javiti u sva tri agregatna sta-
industriju, posebno baznu hemiju, Ëime se poveÊava nja, najveÊi broj i po toksikoloπkim osobinama naj-
rizik njihove primene kako u meudræavnim ratnim znaËajniji su, na obiËnoj temperaturi, isparljive teË-
sukobima, tako i u raznim vidovima teroristiËkih ak- nosti. To su nervni BOt, plikavci i cijanovodoniËna
cija, kakva je bila u podzemnoj æeleznici u Japanu kiselina. Mali broj ih je u Ëvrstom stanju, uglavnom
1994. i 1995. godine. nadraæljivci, a u gasovitom joπ manje, arsen-vodonik
i zaguπljivci. TeËni BOt najËeπÊe deluju u obliku pa-
ra ili gasova, pa se Ëesto nazivaju „otrovni gasovi”.
Vrste bojnih otrova Po hemijskim karakteristikama, najveÊi broj
BOt su organska jedinjenja u kojima, pored uglje-
Postoje razliËite podele BOt (po fiziËko-he- nika, vodonika i kiseonika, najËeπÊe prisutni ele-
mijskim osobinama, taktiËkim namenama) ali je naj- menti su joπ fosfor, sumpor, azot, fluor, hlor i arsen.
838
29 • Bojni otrovi 839
ToksiËnost nekog jedinjenja, a posebno BOt, od vazduha. Rastvara se u vodi u svim razmerama,
izraæava se u koliËini (mg/kg telesne teæine) potreb- ali je relativno postojan jer 50% sarina hidrolizuje za
noj da izazove smrt u 50% æivotinja iste vrste i naziva 54 sata. Smrtna koncentracija je 70≤100 mg x min/m3.
se srednja smrtna doza ≤ LD50. Srednja smrtna doza Efekat nastaje izmeu 5 i 15 minuta.
za istu æivotinjsku vrstu varira od puta unoπenja
otrova u organizam, pa tako postoji peroralna, inha- CH3
laciona i perkutana LD50. CHO O
CH3 P
CH3 F
NERVNI BOJNI OTROVI
Po hemijskim osobinama, nervni BOt pri-

padaju velikoj grupi organskih jedinjenja fosfora. Tabun (GA) ≤ etil-N-dimetilfosforamidocijanidat
Organofosforni nervni BOt i organofosforni insekti-
cidi su po svojim osobinama vrlo sliËni, ali nervni Bezbojna teËnost sa mirisom badema Ëije su
BOt imaju znatno veÊu akutnu toksiËnost za sisare, pare skoro 6 puta teæe od vazduha. Slabo se rastvara
posebno preko perkutanog puta unoπenja. Generalno u vodi, ali dobro hidrolizuje (50% za 9 sati). Smrtna
gledano, antiholinesterazna aktivnost nervnih BOt koncentracija iznosi 300≤400 mg x min/m3 a efekat
(NBOt) i organofosfornih insekticida (OFI) vrlo je nastaje za desetak minuta.
sliËna, pa je i terapijska strategija sliËna.
Organofosforna jedinjenja su intenzivno istra- (CH3)2N O
æivana u NemaËkoj poËetkom tridesetih godina ovog P
veka. Tako je 1937. godine nemaËki hemiËar Schra- C 2 H5 O CN
der sintetisao tabun i sarin, OFI sa malom insekticid-
nom, ali izuzetno visokom toksiËnoπÊu za sisare.
Kako je to vreme velikih priprema Hitlerove NemaË-
ke za rat, ovaj pronalazak je preusmeren sa „civil- Soman (GD) ≤ pinakolil-metilfosfonofluoridat
nog” na vojni sektor, na sintezu visokotoksiËkih
jedinjenja koja se mogu koristiti kao BOt. Tokom II Bezbojna teËnost bez mirisa, slabo rastvorljiv
svetskog rata (1942) u NemaËkoj je sintetisan i so- u vodi, ali dobro u mastima. U vodi je postojaniji od
man, a niti jedan od ovih otrova nije koriπÊen u rat- sarina. Pare su mu blizu 6,5 puta teæe od vazduha.
nim operacijama. Posle rata, poËetkom 60-tih, sinte- Smrtna koncentracija u vazduhu iznosi 45≤70 mg x
tisan je i VX, najtoksiËnije poznato sintetsko jedi- min/m3, a efekat se javlja veÊ nakon jednog minuta.
njenje.
Postoje indicije da su NBOt ipak koriπÊeni u CH3 CH3
sukobima iraËke armije i Kurda, u Iransko-IraËkom
ratu, a zasigurno se zna da je u teroristiËkim napadi- CH3 C C O O
ma na podzemnu æeleznicu u Japanu 1994. (u gradu P
Matcumoto) i 1995. (u Tokiju) upotrebljen NBOt CH3 H CH3 F
sarin.
Nervni BOt se tradicionalno dele u dve grupe:
triloni ili G otrovi (ameriËki naziv), u koje spadaju
sarin, tabun i soman, i V otrovi, od kojih je najznaËaj- VX ≤ O-etil-S-[2(diizopropilamino)etil] metilfos-
niji VX. fonotionat
Sarin (GB) ≤ izopropil-metilfosfonofluoridat Bezbojna teËnost bez mirisa koja stajanjem

poæuti i dobija miris merkaptana. Slabo rastvorljiv u
Bezbojna, na obiËnim temperaturama vrlo is- vodi, ali dobro u mastima i organskim rastvaraËima.
parljiva teËnost bez mirisa. Pare su skoro 5 puta teæe U vodi praktiËno ne hidrolizuje.Vrlo slabo isparljiv a
pare su mu neπto preko 9 puta teæe od vazduha. Smrt- ≤ efekti na CNS (centralni efekti).
ne koncentracije iznose 4≤5 mg x min/m3 i efekat se Muskarinski simptomi i znaci su rezultat povi-
javlja veÊ u prvoj minuti. Smatra se da je jedno od πene aktivnosti parasimpatiËkog sistema i ispoljava-
najtoksiËnijih sintetskih jedinjenja. ju se bronhijalnom hipersekrecijom i bronhospaz-
mom, hipersalivacijom, preznojavanjem, miozom,
C2H5O O CH3 hipermotilitetom digestivnog trakta i prolivima, uËe-
P CH
stalim kontrakcijama mokraÊne beπike i relaksaci-
CH3 CH3
SCH3CH2N jom sfinktera (inkontinencija) i bradikardijom. Ni-
CH3
CH kotinski efekti na autonomne ganglije mogu izazvati
CH3 bledilo, tahikardiju i hipertenziju. ObiËno se javljaju
u inicijalnoj fazi trovanja, a kliniËki efekti na kardio-
NaËin unoπenja u organizam. Nervni bojni vaskularni sistem zavise od toga da li predominiraju
otrovi mogu dospeti u organizam inhalacionim i per- muskarinski ili nikotinski efekti. Nikotinski efekti na
oralnim putem i kontaminacijom preko koæe. Trova- neuromiπiÊnu spojnicu popreËnoprugaste (skeletne)
nje inhalacionim i peroralnim putem se manifestuje muskulature podrazumevaju u poËetku fascikulaci-
znatno bræe a kliniËka slika je obiËno teæa. je, a zatim paralizu miπiÊa. Centralni efekti se mani-
festuju vrtoglavicom, anksioznoπÊu i uznemirenoπ-
Êu, glavoboljom, tremorom, padom koncentracije i
MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA
konfuzijom, konvulzijama i depresijom centra za di-
sanje. Smrt moæe nastati kao posledica centralne pa-
Osnovni mehanizam delovanja OFJ (NBOt i
ralize disanja ili paralize disajne muskulature (niko-
OFI) bazira se na ireverzibilnoj inhibiciji enzima
tinski efekat na dijafragmu).
acetil-holinesteraze, Ëija je uloga razgradnja acetil-
-holina u sinaptiËkoj pukotini ili neuromiπiÊnoj spoj-
nici tokom zavrπne faze prenoπenja nervnih impulsa. EFEKTI NA SPECIFI»NE ORGANE
OFJ posebnim mehanizmom, fosforilacijom i stva-
ranjem kompleksa acetil-holinesteraza≤OFJ, inhibi- Oko
πu delovanje ovog enzima. Ova inhibicija nastaje to-
kom minuta ili viπe Ëasova i odvija se u dve faze. U Nervni BOt izazivaju miozu, πto prouzrokuje
prvoj, stvoreni fosforilisani enzim moæe pod odree- oseÊaj zamagljenosti predmeta u okolini, dok spa-
nim uslovima da se defosforiliπe (spontano hidroli- zam cilijarnog miπiÊa remeti akomodaciju. Usled di-
zom ili delovanjem supstancija koje reaguju sa OFJ) latacije supkonjunktivalnih krvnih sudova oËi izgle-
tako da se opet dobije aktivna holinesteraza. Drugu daju zakrvavljene. PoremeÊaji nastaju brzo i mogu
fazu karakteriπe ekstremno spor proces hidrolize, trajati nekoliko dana.
poznat joπ kao starenje kompleksa enzima i OFJ (ti- Dugotrajna mioza sa bolom u oËima bila je do-
piËno za inhibiciju somanom), pri Ëemu nastaje ire- minantan kliniËki znak teroristiËke upotrebe sarina u
verzibilna inhibicija holinesteraze. Kao posledica tokijskom metrou.
ireverzibilne inhibicije dolazi do prekomernog
nakupljanja acetil-holina Ëiji su efekti mnogostruki i Respiratorni trakt
poznati kao „endogeno trovanje” acetil-holinom.
NajznaËajniji efekti su: U gornjim delovima respiratornog trakta pos-
≤ potenciranje postganglijske parasimpatiËke toje dve ciljne komponente koje su pod holiner-
aktivnosti (muskarinski efekti), giËkim uticajem, ælezde u mukozi i glatka muskula-
≤ uticaj na preganglijska simpatiËka vlakna, tura. Zbog toga se kao odgovor na delovanje NBOt
parasimpatiËke nervne zavrπetke i neuro-miπiÊnu javlja hipersekrecija iz nosa i u bronhijalnom stablu
spojnicu (nikotinski efekti) i i spazam glatkih miπiÊa ≤ bronhospazam.
Periferni nervni sistem i skeletna muskulatura vrπavanju postavljenih zadataka. U veÊim dozama
nastaju konvulzije i paraliza respiratornog centra,
Nervni BOt izazivaju fascikulacije a zatim blo- koja je glavni uzrok smrti.
kadu u neuromiπiÊnoj spojnici, πto se manifestuje
slaboπÊu i paralizom skeletne muskulature. Nezavis-
no od akutnog efekta organofosfata na neuromusku- KLINI»KA SLIKA TROVANJA NBOT
larnu spojnicu, opisuju se joπ dva sindroma koja zah-
vataju nervni i miπiÊni sistem. KliniËka slika trovanja NBOt zavisi od mnogo
Intermedijarni sindrom. Ovaj sindrom, koji faktora ali su dva najznaËajnija ≤ teæina, intenzitet ili
nastaje nakon akutne faze trovanja, manifestuje se stepen trovanja i naËin prodiranja otrova u orga-
izrazitom slaboπÊu proksimalnih skeletnih miπiÊa, nizam.
ukljuËujuÊi i interkostalne, i pojavom paralize krani- Intenzitet trovanja. Prema teæini ispoljenih
jalnih nerava. ObiËno se javlja izmeu 1. i 4. dana simptoma i znakova trovanja, kliniËka slika moæe
trovanja i, uz adekvatne mere leËenja (veπtaËka ven- biti laka, srednje teπka i teπka. Teæinu kliniËke slike
tilacija), obiËno nestaje nakon 7 do 15 dana. Smatra istovremeno prati i stepen inhibicije acetilholineste-
se da je ovaj sindrom posledica prekomerne holiner- raze (prava ≤ eritrocitna) i butirilholinesteraze (pseu-
gijske aktivnosti na neuromiπiÊnoj spojnici. Mnogo do ≤ serumska).
ranije opisano je i OF indukovano oπteÊenje miπiÊa, Lako trovanje karakteriπe nastanak simptoma
koje je sastavni deo ovog sindroma. i znakova od nekoliko minuta do 2 sata nakon ulaska
Odloæena neuropatija. Ovaj sindrom karakte- otrova u organizam. Opπte psihofiziËke sposobnosti
riπe simetriËna senzomotorna aksonopatija, posebno zatrovanog su smanjene, ali i bez leËenja potpuni
dugih aksona, i javlja se obiËno izmeu 7. i 14. dana oporavak nastaje najduæe 48 sati od trovanja. Ako se
trovanja organofosfornim jedinjenjima. Smatra se da preduzmu adekvatne terapijske mere, oporavak nas-
je inhibicija neurotoksiËke esteraze (NTE) neophod- taje tokom nekoliko sati.
na za nastanak ovog sindroma. Funkcija neurotok- KliniËkom slikom dominira poremeÊaj pona-
siËke esteraze, koja je izmeu ostalog prisutna i u πanja. Zatrovani je anksiozan, zaplaπen, emocional-
neuronima, za sada nije dovoljno poznata, ali se sma- no labilan i neodluËan. Vid je oslabljen, zamagljen,
tra da kompleks OF jedinjenje i NTE procesom sta- javlja se i bol u oËima, posebno pri konvergenciji, a
renja (kao kod holinesteraze) dovode do pojave od- zenice su lako suæene. Disanje je neπto oteæanije, uz
loæene neuropatije. oseÊaj pritiska i stezanja u grudima. Eritrocitna ho-
linesteraza je sniæena (inhibisana) od 50 do 80%.
Kardiovaskularni sistem Srednje teπko trovanje se ispoljava najviπe za
sat vremena od kontakta sa NBOt i zatrovani je psi-
Akutno delovanje na kardiovaskularni sistem hofiziËki nesposoban za bilo kakvu aktivnost. Opo-
zavisi od relativne predominacije muskarinskih ili ravak je moguÊ i bez leËenja, ali traje najmanje dve
nikotinskih efekata. Mogu se javiti bradikardija ili do tri nedelje, dok u sluËaju leËenja iznosi 3 do 4
tahikardija, hipo- ili hipertenzija, razliËiti poreme- dana.
Êaji u sprovoenju ukljuËujuÊi atrioventrikularni Na simptome i znake opisane u lakim sluËa-
blok i ventrikularne aritmije. Opisane su i histopa- jevima nadovezuju se jaka glavobolja sa izrazitom
toloπke promene u miokardu. razdraæljivoπÊu i neadekvatnim ponaπanjem, pojaËa-
no znojenje, salivacija, suzenje i sekrecija iz nosa.
Centralni nervni sistem Zenice su miotiËne, ne reaguju na svetlost, bol u
jabuËicama je izraæeniji. Disanje je oteæano, naroËito
Nervni bojni otrovi mogu prouzrokovati broj- faza ekspiracije, javlja se i kaπalj zbog bronhijalne
ne i razliËite efekte na CNS. Male doze izazivaju hipersekrecije. UoËavaju se fascikulacije i fibrilacije
anksioznost i emocionalnu labilnost, Ëime se znaËaj- miπiÊa, puls je sporiji, ali dobro punjen. Javlja se
no umanjuju psihofiziËke sposobnosti vojnika u iz- muËnina, povraÊanje praÊeno intenzivnim bolovima
u trbuhu, stolica je prolivasta i ËeπÊa, mokrenje je TRETMAN
uËestalije. Acetil-holinesteraza je inhibisana izmeu
Zaπtita, prva pomoÊ i leËenje
80 i 90%.
Teπko trovanje se zavrπava smrÊu tokom ne-
Zaπtitna maska (gas-maska) i, za specijalne
koliko minuta ili najviπe 24 sata ukoliko se ne pre-
jedinice (ABHO), zaπtitno odelo, osnovno su i vrlo
duzmu hitne i odgovarajuÊe mere leËenja. I pored to- efikasno sredstvo zaπtite od trovanja bojnim otro-
ga, procenat smrtnosti je visok. Ovaj vid kliniËke sli- vima. Od uveæbanosti ljudstva u brzini stavljanja
ke moæe poËeti kao lako ili srednje teπko trovanje, ali zaπtitne maske u sluËaju hemijskog udara umno-
je najËeπÊe tok takav da se veÊ u prvim minutima gome zavise dalja sudbina i medicinski tretman sva-
nakon ulaska visokih doza otrova u organizam jav- kog pojedinca. Blagovremeno i pravilno postavljena
ljaju izrazito teπki simptomi i znaci. Strah je tako maska drastiËno smanjuje smrtnost od trovanja BOt.
izraæen da se graniËi sa halucinacijama, fascikulacije Kao i u svim sluËajevima trovanja bojnim otro-
i fibrilacije brzo prelaze u generalizovane toniËko- vima, zatrovanog treba πto je moguÊe pre izvesti
kloniËke grËeve i konvulzije, Ëesto po tipu horeoa- (izneti) iz kontaminirane zone, Ëime se prekida dalji
tetoze. Nakon faze ekscitacije CNS-a javlja se faza ulazak otrova u organizam, a zatim izvrπiti dekon-
inhibicije, sa usporenim i veoma oteæanim disanjem, taminaciju odeÊe i tela i sprovoditi medicinske mere
izrazitom bradikardijom i hipotenzijom, pojavom i postupke.
Dekontaminacija Ëovekove koæe, kao i liËnog
cijanoze i razvojem kome. Zatrovani je inkontinen-
naoruæanja (liËna dekontaminacija), dosta je jedno-
tan, zenice se proπiruju i smrt nastaje usled paralize
stavan proces ako se za to ima dovoljno vremena.
disanja i asistolije. Acetil-holinesteraza je nemer- Skoro sve armije sveta imaju vojniËke komplete za
ljiva ili je njena aktivnost svega nekoliko procenata. liËnu dekontaminaciju kojima se uspeπno moæe
ukloniti veÊina BOt.
Efekti trovanja zavisno od puta unoπenja U okviru mera prve pomoÊi i leËenja u trova-
njima NBOt treba imati na umu brzinu kojom otrov
Inhalacija. PoËetak je nagao sa najznaËajni- inhibira holinesterazu i veÊ pomenuto vreme sta-
jim promenama na oËima i respiratornom sistemu. renja kompleksa otrov≤holinesteraza, πto znaËi da je
Niske koncentracije otrova izazivaju oseÊaj stezanja potrebno πto pre preduzeti odgovarajuÊe mere i pos-
u grudima, rinoreju i hipersalivaciju, na koje se na- tupke kako bi se spreËio fatalni ishod. Ove mere i
dovezuju zamagljenost vida usled mioze i glavobo- postupci podrazumevaju primenu specifiËnih lekova
lja. U teæim sluËajevima hipersekrecija je izraæenija i odræavanje disanja.
a dispneja dominantna. Pojava ranije opisanih sim- LeËenje trovanja NBOt ne razlikuje se mnogo
ptoma (fascikulacije, konvulzije, inkontinencija i od leËenja trovanja organofosfornim insekticidima.
drugo) zavisi od stepena sistemske apsorpcije. Smrt Zatrovani koji je prestao da diπe bilo zbog neprohod-
moæe nastati usled respiratorne insuficijencije. nosti disajnih puteva (strani sadræaj, hipersekrecija i
bronhospazam) ili paralize disajne muskulature mo-
Perkutano trovanje. Lokalni efekti na mestu
ra odmah biti veπtaËki ventilisan (aspiracija, ËiπÊenje
ulaska otrova podrazumevaju pojaËano znojenje i lo-
disajnih puteva, intubacija i ventilacija preko Ambu-
kalnu fascikulaciju koja moæe zahvatiti i celu grupu maske, joπ bolje sa kiseonikom). Tek kada je uspos-
miπiÊa. Odsustvo sistemskih manifestacija je mnogo tavljena adekvatna ventilacija moæe se primeniti
duæe nego kod inhalacionog puta unoπenja. specifiËna ≤ antidotska i druga simptomatska tera-
Ingestija. Peroralno trovanje se moæe oËeki- pija.
vati u diverzijama na vodovode i magacine hrane i
moæe poËeti lokalnim poremeÊajima u digestivnom Antidoti
traktu pre drugih sistemskih manifestacija (abdomi-
nalne kolike, muËnina, povraÊanje, proliv, inkonti- Osnovni lekovi u leËenju trovanja inhibitorima
nencija). holinesteraze (NBOt i OF insekticidi) jesu antiholi-
nergici, pre svih atropin, oksimi, reaktivatori holine- Somanom inhibisana holinesteraza (zbog br-
steraze (vidi dalje) i depresanti centralnog nervnog zog starenja kompleksa holinesteraza≤otrov) ne mo-
sistema, pre svih diazepam (antikonvulziv). Delo- æe se reaktivirati PAM-om, ali postoje brojni radovi
vanje atropina i oksima je sinergistiËko. koji ukazuju da je u ovim sluËajevima HI-6 jedino
Atropin je muskarinski holinergiËki antago- efikasan. Oksime treba dati odmah (zajedno sa atro-
nist i blokira efekte nagomilanog acetil-holina na pinom) ali je njihova koliËina ograniËena na 4 g za
muskarinskim receptorima. Efekat na nikotinskim PAM odnosno 2 g za HI-6 tokom 24 sata. Smatra se
receptorima je izuzetno mali. Zavisno od teæine tro- da je koncentracija oksima u plazmi neπto viπe od 4 g
vanja, poËetna doza atropina iznosi 2 do 5 mg i.v. ili dovoljna da πtiti od toksiËkog delovanja NBOt, a to
(nepovoljnije) i.m. a zatim na svakih 5 do 10 minuta se upravo postiæe davanjem 1 g PAM-a i 500 mg
po 1 mg do pojave znakova atropinizacije: suva topla HI-6 svakih 6 sati.
koæa, tahikardija do 120/min, blokada bronhokon- Diazepam kao anksiolitik i antikonvulziv je-
strikcije, smanjenje i prestanak hipersekrecije (na- dini moæe uspeπno da kupira neke nikotinske i cen-
zalnih, pljuvaËnih i bronhijalnih ælezda). VeliËina tralne efekte kao πto su fascikulacije miπiÊa i konvul-
zenica NE SME biti indeks atropinizacije u trovanju zije. Brojni su radovi u domaÊoj i svetskoj literaturi
NBOt jer u ovom sluËaju mioza nije posledica samo o efikasnoj zaπtiti od trovanja NBOt istovremenom
sistemskog veÊ i lokalnog (na samo oko) toksiËkog primenom atropina i diazepama. KliniËka zapaæanja,
delovanja i rezistentna je na sistemsku primenu atro- posebno u trovanjima OF insekticidima, ukazuju da
pina. Miozu treba leËiti kapima 1%-nog atropina. kontinuirano davanje diazepama (10 mg svakih 4≤6
Doza odræavanja podrazumeva davanje 1 mg atro- sati) smanjuje toksiËki efekat hiperatropinizacije
pina na odreeno vreme koja Êe odræavati srËanu (psihomotorni nemir, halucinacije, delirijum). U tro-
frekvencu oko 100/min. BuduÊi da atropin, posebno vanjima NBOt preporuËuje se kod istovremene pri-
u velikim dozama, prolazi hematoencefalnu barije- mene atropina odmah dati i.v. i 5 mg diazepama i po
ru, glavni znak u predoziranju je uznemirenost sa potrebi ponavljati ovu dozu nakon 15 minuta do uku-
pojavom vidnih i sluπnih halucinacija sve do deliri- pno 15 mg.
juma. Zbog spazma sfinktera mokraÊne beπike i one- Radi zaπtite ljudstva na terenu, u savremenim
moguÊene mikcije, u sluËajevima hiperatropiniza- armijama sveta, u okviru liËnog kompleta za prvu
cije obavezno postaviti urinarni kateter. Otrovani in- pomoÊ, pored prvog zavoja, svaki vojnik ima auto-
hibitorima holinesteraze toleriπu izuzetno visoke do- injektor sa pripremljenim medikamentima koji se
ze atropina. U trovanju OF insekticidima opisano je ubrizgava u miπiÊ (butina) preko odela i koji obiËno
davanje i 4 g dnevno, πto u trovanju NBOt nije sluËaj. sadræi 2 mg atropina i 1 g oksima. Nakon toga se u
Davanje atropina u trovanjima NBOt obiËno nije okviru sanitetske etape dalje nastavlja sa veÊ pome-
duæe od 48 sati. nutim protokolom specifiËne antidotske i, po potre-
Oksimi, reaktivatori holinesteraze su etioloπ- bi, druge simptomatske terapije (infuzioni rastvori,
ki antidot, jer im je osnovno delovanje reaktivacija antibiotici, kardiotonici i dr.). Upotreba preparata
holinesteraze razdvajanjem kompleksa holinestera- morfijuma i fenotiazina je kontraindikovana.
za-organofosforno jedinjenje. Na taj naËin reaktivi-
rana holinesteraza je sposobna da hidrolizuje acetil-
-holin, a kompleks oksim≤otrov se kao netoksiËan PLIKAVCI (VEZIKANTI)
izluËuje iz organizma. U svetu je u upotrebi nekoliko
razliËitih, uglavnom piridinijumskih oksima. Naj- Iz samog naziva moæe se zakljuËiti kakve pore-
ËeπÊe primenjivani su pralidoksim-hlorid (2-PAM), meÊaje ova grupa BOt izaziva na nezaπtiÊenom ljud-
pralidoksim-metilsulfat i pralidoksim-metansulfo- stvu. Britanski vojnici su bili prvi iz savezniËkih sna-
nat (P2S) od monopiridinijumskih i trimedoksim ga koji su „na svojoj koæi osetili posljedice kiπe iz
(TMB-4), obidoksim (toksogonin) i HI-6 od bispiri- vedrog neba”. Bilo je to 12. jula 1917. godine u blizi-
dinijumskih oksima. Kod nas je registrovan prali- ni francuskog grada Ipra, po kojem je nepoznati
doksim-hlorid (2-PAM) a u upotrebi je (na Vojno- otrov dobio ime iperit. Zbog mirisa na slaËicu En-
medicinskoj akademiji) i HI-6. glezi i Amerikanci su ga kasnije nazvali „mustard
gas”. Do kraja I svetskog rata preko 120.000 engles- MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA
kih vojnika, od ukupno 400.000 savezniËkih, bilo je
zatrovano iperitom. Na sreÊu, smrtnost je bila mala, Sumporni i azotni iperit
svega 2≤3%.
Iako je, tokom I svetskog rata i nakon njega, Plikavci lako ulaze u organizam na sva tri na-
bio sintetisan Ëitav niz raznih jedinjenja sa osobina- Ëina ≤ kroz koæu, digestivni i respiratorni sistem.
ma plikavaca, danas samo tri zasluæuju posebnu Imaju alkilirajuÊa svojstva, πto znaËi da su na udaru
paænju. To su sumporni i azotni iperit i luizit. razliËiti nukleofilni Êelijski konstituenti, posebno
alkil grupe (amino, fosfatne, sulfhidrilne), sa kojima
grade Ëvrstu kovalentnu vezu. Oba ova otrova su bi-
Sumporni iperit ≤ dihlordietilsulfid
funkcionalni alkilirajuÊi agensi, zbog toga πto u
svom molekulu sadræe dva lanca, svaki sposoban da
Bezbojna uljasta teËnost koja na temperaturi pretrpi reakciju neophodne ciklizacije (cikliËnog po-
niæoj od 14,4°C kristalizira. Pare su mu oko 5,5 puta vezivanja) pre nego doe do procesa alkilizacije. Bi-
teæe od vazduha. U vodi se malo rastvara i podleæe funkcionalnost omoguÊava popreËno vezivanje boË-
hidrolizi pri Ëemu nastaju hlorovodoniËna kiselina i nih strana nukleinskih kiselina za ovako nastali eti-
tiodiglikol. Smrtonosne koncentracije u vazduhu su len-sulfonijum (sumporni) i etilen-amonijum jon
1000≤1500 mg x min/m3 a efekat nastaje tokom 24 (azotni iperit), πto je kljuËni mehanizam nastanka
sata. oπteÊenja Êelije, jer su posebno na udaru DNK nukle-
CH2CH2Cl usa i RNK citoplazme.
S
CH2CH2Cl Luizit
Glavni efekat luizita bazira se na delovanju

Azotni iperit ≤ trihlortrietilamin
arsenovog jezgra i vezivanju sa sulfhidrilnim gru-
pama proteina. Od posebnog znaËaja je vezivanje sa
Bezbojna teËnost koja vremenom dobija mrku dvohidroksilnim masnim kiselinama koje saËinjava-
boju. Vrlo slabo isparava i zato se moæe koristiti sa- ju kompleks piruvat-dehidrogenaze Ëime se spreËa-
mo kao aerosol. Joπ manje se rastvara u vodi od S-ipe- va sinteza acetil-koenzima A.
rita i sporije hidrolizuje. Smrtonosne koncentracije
su oko 1500 mg x min/m3 a efekat nastaje tokom 24
sata. EFEKTI NA SPECIFI»NE ORGANE
CH2CH2Cl Koæa
N CH2CH2Cl
Pola sata nakon kontaminacije epiderm poka-
CH2CH2Cl
zuje vakuolizaciju i oπteÊenje nukleusa dubljih slo-
jeva. Derm pokazuje znake zapaljenja. Endotel ka-
Luizit ≤ hlorvinildihlorarsin pilara takoe pokazuje vakuolizaciju citoplazme uz
pojavu perikapilarnog edema. Okolni krvni sudovi
Uljasta teËnost bez mirisa. Pare su mu oko 7 su suæeni i prazni, za razliku od limfnih, koji su dila-
puta teæe od vazduha. U vodi je malo rastvorljiv i tirani. Nakon 15≤20 sati javljaju se karakteristiËni
plikovi koji pod mikroskopom ukazuju na likve-
brzo podleæe hidrolizi. Smrtonosne koncentracije su
fakciju i hidropsnu degeneraciju epitela. Istovetne
1200 do 1500 mg x min/m3 a efekat nastaje tokom 24 promene vide se u folikulima dlake i lojnim ælezda-
sata. ma. OπteÊenje kapilara prouzrokuje nastanak lokal-
CH CHCl nog edema. U dubljim slojevima postoji kongestija
As Cl krvnih i dilatacija limfnih sudova. Potkoæno tkivo
Cl pokazuje sliËne promene. Tokom 36 sati od konta-
minacije zapaæa se kompletna destrukcija epiderma. lapsu, ispunjene eritrocitima i πto se ide prema sit-
Dalji proces obeleæen je prskanjem i praænjenjem nijim vazduπnim putevima, sve je veÊe prisustvo fi-
plikova (40≤50 h), stvaranjem kruste (72 h), zatim broznog eksudata. Pretpostavlja se da su ova oπteÊe-
nastaje faza otpadanja kruste uz i dalje prisutno lo- nja izazvana difuzijom iperita kroz zidove vazduπnih
kalno crvenilo i edem (4≤6 dana). Krajem treÊe ne- puteva. Promene opisane u pluÊnom parenhimu kod
delje sve kruste otpadaju ostavljajuÊi karakteristiËan umrlih od trovanja iperitom u IraËko-iranskom ratu
pigmentovan oæiljak. vrlo su sliËne onima koje se vide u akutnom distres
sindromu (ARDS).
OËi
Kostna sræ
Za razliku od kontaminacije parama iperita,
oπteÊenja oËiju su izraæenija pri kontaktu sa teËnim Poznato je depresivno delovanje iperita na
oblikom otrova. Tokom 12 sati moæe nastati nekroza kostnu sræ, ali su efekti ipak intenzivniji na belu lozu.
korneje sa konjunktivalnim promenama (takoe Istraæivanja tokom I svetskog rata pokazala su da ove
nekroza), deskvamacijom i edemom. U vrlo teπkim promene protiËu u dve faze: prvu fazu (1≤3 dana)
sluËajevima moguÊi iritis i iridociklitis. Procesom su karakteriπe poveÊanje leukocita u perifernoj krvi,
zahvaÊeni i akcesorni organi ukljuËujuÊi i suzne posebno na raËun polimorfonukleara. Tokom ovog
ælezde. Periorbitalno tkivo pokazuje kongestiju i perioda limfociti su smanjenog broja. Drugu fazu
edem. Izmeu 1920. i 1930. opisano je i nekoliko (od 4. dana pa nadalje) u teπkim sluËajevima karak-
sluËajeva nastanka slepila sa keratitisom korneje kao teriπe nagli pad leukocita. Iste promene (rana leuko-
posledicom ekspozicije iperitu tokom I svetskog citoza a zatim leukopenija) opisane su i kod otro-
rata, ali se taËan mehanizam ne moæe objasniti. vanih Iranaca tokom 1985. i 1986. godine.
Respiratorni sistem
KLINI»KA SLIKA
Intenzitet promena u respiratornom traktu pre
svega zavisi od koncentracije para iperita u vazduhu, Karakteristika trovanja iperitom je latentni pe-
duæini ekspozicije i spoljne temperature. PrimeÊeno riod bez prisustva bilo kakvih simptoma i znakova.
je da su promene izrazitije pri viπim temperaturama Duæina ovog perioda u prvom redu zavisi od naËina
vazduha. ulaska otrova u organizam, spoljne temperature i,
U teπkim sluËajevima trovanja vide se nekro- verovatno, individualnih predispozicija, jer je zapa-
tiËne promene epitela larinksa, traheje i bronhija u æeno da su neki ljudi izuzetno senzitivniji na iperit od
vidu „pseudodifteriËnih” membrana. U lakπim slu- drugih. Kontakt koæe i sluznica sa otrovom je bez-
Ëajevima na istim mestima zapaæaju se hiperemija i bolan.
petehijalna hemoragija. Patohistoloπki nalaz karak-
teriπe eksudacija u epitelne Êelije sa nakupljanjem fi- Delovanje na koæu
brina i mukusa. Bazalne membrane su nabubrene i
granica izmeu njih se teπko uoËava. Tkivo ispod Nakon latentnog perioda (2≤48 sati) javlja se
epitela je edematozno, proæeto inflamatornim Êeli- difuzno crvenilo po koæi sa blagim edemom koje
jama, a krvni sudovi su dilatirani. U izuzetno teπkim podseÊa na πarlah. Promene su najizraæenije oko
sluËajevima oπteÊenje zahvata glatku muskulaturu i oËnih kapaka, skrotuma i ispod pazuha. Ukoliko je
vezivno tkivo zida traheje i bronhija. trovanje lako, sve se moæe zavrπiti na ovoj fazi uz
Promene u pluÊnom parenhimu su obiËno pojavu pigmentacije. U sluËajevima teæih trovanja,
udruæene sa sekundarnom infekcijom koja pogor- na ovako izmenjenoj koæi dolazi do stvaranja pli-
πava opπte stanje. I u lakπim sluËajevima trovanja kova (jednog ili viπe) u kojima se u poËetku nalazi
postoje kongestija i edem. NajznaËajnije promene serozni sadræaj koji u prisustvu infekcije moæe biti i
pluÊnog parenhima nalaze se uz sâm zid bronhija i gnojav. Od toga da li postoji superinfekcija ili ne
bronhiola. Peribronhijalne alveole su obiËno u ko- zavisi i dalja prognoza. SeptiËki plikovi obiËno dub-
lje oπteÊuju tkivo i stvaraju oæiljke. Plikovi koji se U okviru mera prve pomoÊi zatrovanog izvesti iz
stvaraju na opisanim predilekcionim mestima ote- kontaminirane zone i kontaminirane delove dekon-
æavaju i ograniËavaju pokrete. taminirati Fullerovom zemljom. Pranje vodom i
sapunom, kao i upotreba hloramina, takoe su od
Delovanje na oËi znaËaja. OËi, ako je dostupno, odmah isprati fizio-
loπkim rastvorom ili vodom.
TeËni iperit izaziva teæe promene na oËima
Za razliku od luizita, u trovanju azotnim i sum-
nego pare i aerosoli. KlasiËni znaci su bol, konjunk-
tivitis, lokalni edem, lakrimacija i blefarospazam. U pornim iperitom nema specifiËne antidotske terapije.
sluËaju teæeg trovanja dolazi do deskvamacije epi- LeËenje je uglavnom simptomatsko i podrazumeva
tela na roænjaËi i pojave ulceracija, pliÊih, koje se kombinaciju kortikosteroidnih i antibiotskih masti
mogu zavrπiti stvaranjem kruste ili dubljih, sa perfo- za promene na koæi. U sluËaju prisustva veÊih sli-
racijom i curenjem oËne vodice uz nastanak trajnog venih bula, neophodno je hirurπko zbrinjavanje uk-
slepila. Superinfekcija takoe moæe komplikovati ljuËujuÊi i postavljanje grafta. Bolove kupirati kla-
tok i prognozu. siËnim ili, ako je neophodno, opijatskim analgetici-
ma. OËne promene takoe zahtevaju primenu korti-
Delovanje na respiratorni trakt kosteroidnih i antibiotskih kapi, lokalnih anestetika.
PluÊna oπteÊenja i komplikacije leËiti sistems-
Prvi i najËeπÊi znak je profuzna rinoreja, po- kom primenom antibiotika, antitusika po potrebi u
nekad praÊena i epistaksom u teæim sluËajevima. poËetku (kodein ako postoji suv uporan kaπalj), dok
Inflamacija i ulceracije usne duplje, nazo- i orofa-
je upotreba mukolitika (acetil-cistein) diskutabilna.
rinksa i larinksa sa pojavom promuklosti do afonije
Anksiolitici, kao πto je diazepam, takoe su od ko-
znak je teπkog trovanja. Na ovo se nadovezuju veÊ
risti u smirivanju agitiranih bolesnika.
opisane promene u disajnim putevima i pluÊnom pa-
renhimu koje kompromituju disanje i razmenu gas- U trovanju luizitom, pored opπte simptomat-
ova. Razvoj infekcije sa svoje strane oteæava i kom- ske terapije, leËenje je olakπano postojanjem speci-
plikuje kliniËku sliku i najËeπÊi je uzrok smrti. fiËnog antidota BAL-a. Ovaj preparat se nalazi u
obliku masti za spoljnu upotrebu (oËi i koæa) i ras-
Delovanje na digestivni trakt tvora za parenteralnu primenu. Daje se intramusku-
larno (ampule uljanog rastvora) u dozi od 3 mg/kg.
Prvi simptomi i znaci su muËnina i povraÊanje Delovanje jedne doze traje 4 sata pa ga prva 2 do 3
uz manje ili veÊe difuzne bolove u trbuhu. Nakon to- dana treba davati na 3≤4 sata. Dnevna doza se kasnije
ga javljaju se profuzne prolivaste, Ëesto krvave sto- moæe smanjiti, πto zavisi od postignutog efekta.
lice, koje iscrpljuju zatrovanog.
NespecifiËni simptomi CIJANIDI
Ove promene su posledica resorptivnog delo- Mada poznati i kao „krvni otrovi”, krv nije
vanja iperita na pojedine organe. Mogu se ispoljiti glavno mesto delovanja ovih agensâ. Od svih hemij-
oπteÊenjem CNS-a (glavobolja, apatija, mentalni po- skih materija svrstanih u grupu cijanida, sa aspekta
remeÊaji), kardiovaskularnog sistema (tahikardija, vojne toksikologije samo dva su od znaËaja. To su
pojava aritmija i hipotenzija), jetre (uveÊana i bolna)
cijanvodoniËna kiselina i hlorcijan. CijanovodoniË-
i bubrega (albuminurija, glikozurija).
na kiselina je koriπÊena kao BOt tokom I svetskog
rata, ali bez neke veÊe efikasnosti, kako zbog njenih
ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE fiziËko-hemijskih osobina, tako i zbog oblika i naËi-
na primene. I pored toga, ona i danas privlaËi veliku
U okviru zaπtite pojedinaca najvaænija je zaπ- paænju jer moæe izazvati smrt tokom nekoliko
titna maska (a za posebne jedinice i zaπtitno odelo). minuta.
CijanovodoniËna kiselina ≤ HCN duæim apnejama, puls izrazito usporen i aritmiËan.
Hlor-cijan ≤ CNCl Otrovani gubi svest, zenice su midrijatiËne.
≤ u Ëetvrtom stadijumu, stadijumu paralize, gr-
Oba pomenuta jedinjenja su bezbojne lako is- Ëevi popuπtaju, miπiÊni tonus je oslabljen, disanje
parljive teËnosti. CijanovodoniËna kiselina kljuËa na postaje povrπno, nepravilno i na kraju prestaje, krvni
26°C a veÊ iznad 25 je u stanju pare, dok hlor-cijan pritisak pada a ubrzo dolazi i do srËanog zastoja.
kljuËa na 13,4°C. Dobro se meπaju sa vodom u svim
odnosima. Letalna koncentracija za HCN iznosi
ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE
7000 a za CNCl 11.000 mg x min/m3.
Zbog izuzetno brzog delovanja cijanida, bla-
MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA govremeno stavljanje zaπtitne maske i izlazak (izno-
πenje) iz kontaminirane zone su od æivotnog znaËaja.
CijanovodoniËna kiselina i hlor-cijan se kao Zatrovanom treba πto pre dati da udiπe pare
BOt primenjuju u obliku gasa. Stoga je njihov put amil-nitrita (ampulom natopiti gazu, maramicu i sl.),
ulaska u organizam inhalacija, mada se i kao teËnost i to po tridesetak sekundi svaka 2 do 3 minuta. Ovom
mogu brzo resorbovati sa koæe. Glavno toksiËko procedurom postiæe se visoka koncentracija methe-
delovanje je inhibicija citohrom-oksidaze i remeÊe- moglobina u krvi, za koji cijanidni jon ima veÊi afi-
nje aerobne respiracije u Êeliji. ∆elije su pune kiseo- nitet (zbog trovalentnog gvoæa u methemoglobinu)
nika koji ne mogu da iskoriste („trovanje kiseoni- i oslobaa blokiranu citohrom oksidazu. Dalja de-
kom”). Posledica svega toga su nagomilavanje mleË- toksikacija se postiæe primenom natrijumtiosulfata
ne kiseline i smrt Êelije u histotoksiËkoj anoksiji. koji u prisustvu enzima rodanaze sa cijanidima stva-
ra relativno netoksiËke tiocijanate, koji se onda izlu-
ToksiËki efekti zavise i od koncentracije cija-
Ëuju mokraÊom. UobiËajena doza natrijum-tiosul-
nida u vazduhu koji se udiπe. Smatra se da je maksi-
fata je 50 ml 25%-nog rastvora.
malno podnoπljiva koncentracija bez toksiËkih poja-
MoguÊe je primeniti i druge antidote (dikobalt-
va udisanje 50≤60 mg/m3 tokom 1 sata. Koncentraci-
-edeteat) koji se direktno vezuju za cijanide osloba-
ja koja izaziva smrt u toku 5 minuta je 420 i viπe dok
ajuÊi tako citohrom-oksidazu za normalno funkcio-
pri koncentraciji od 1000 mg/m3 nekoliko udisaja nisanje.
dovodi do smrti. U sluËaju pada pritiska nakon upotrebe nitrita,
potrebna je stimulacija dopaminom uz ostalu simp-
KLINI»KA SLIKA tomatsku terapiju (diazepam za konvulzije i sl.).
Premda je donedavno vladalo miπljenje da u
NajznaËajnija odlika trovanja cijanidima je brz ovim trovanjima ne treba davati kiseonik (veÊ pos-
poËetak toksiËkih manifestacija zbog brze resorpcije toji „trovanje kiseonikom” koji ne moæe da se isko-
otrova iz pluÊa i odlaska u sistemsku cirkulaciju. risti u tkivima), poslednjih godina ima znaËajnih is-
traæivanja koja pokazuju da primena kiseonika poja-
U teπkim sluËajevima trovanja razlikujemo Ëe-
Ëava efekat klasiËnih cijanidnih antidota.
tiri stadijuma:
≤ prvi stadijum karakteriπe metalni ukus u usti-
ma uz miris gorkog badema, sa opπtom slaboπÊu i ZAGU©LJIVCI
vrtoglavicom, ponekad i povraÊanjem. Disanje pos-
taje ubrzano i produbljeno, javlja se i tahikardija; Sâm naziv ove grupe BOt ukazuje da je glavno
≤ u drugom stadijumu disanje se usporava i mesto delovanja respiratorni sistem i da je „zagu-
produbljuje, puls se usporava uz pojavu bola u pre- πenje” krajnji efekat. Iako je hlor bio prvi zaguπljivac
kordijumu, koæa je rumena; primenjen u I svetskom ratu, najznaËajniji pred-
≤ treÊi, stadijum grËeva, manifestuje se toniË- stavnici ove grupe BOt su fozgen i difozgen. Smatra
ko-kloniËkim grËevima, disanje je bradipnoiËko sa se da su u ratnim dejstvima tokom I svetskog rata
upotrebljene stotine hiljada tona hlora, hlor-pikrina, nog intersticijuma usled intracelularnog edema in-
fozgena i difozgena sa katastrofalnim posledicama, traalveolarnih septa. Edematozne Êelije fokalno prs-
posebno po nezaπtiÊeno ljudstvo. kaju i teËnost se slobodno prazni u alveole, nastaje
Fozgen je prvi put upotrebljen protiv britan- intraalveolarni edem. Oksigenacija krvi se smanjuje,
skih trupa u blizini veÊ pominjanog Ipra (Ypres) dolazi do anoksemije koja je uzrok smrti.
19.12. 1915. u koliËini od 88 tona, πto je izazvalo tro-
vanje blizu 1100 ljudi, od kojih je 120 zavrπilo
fatalno. KLINI»KA SLIKA
KliniËki tok trovanja zaguπljivcima moæe se

FIZI»KO-HEMIJSKE OSOBINE podeliti u nekoliko faza:
≤ faza sufokacije ili refleksnih reakcija, koju
Na obiËnoj temperaturi i pritisku, fozgen (CG) karakteriπe oseÊaj æarenja u nosu, ædrelu i iza grudne
je bezbojan gas sa mirisom koji podseÊa na miris tru- kosti uz pojavu kaπlja. Pri udisanju smrtonosnih kon-
log liπÊa. Njegove pare su oko 3,5 puta teæe od vaz- centracija refleksno dolazi do laringo- i bronhospaz-
duha. U dodiru sa vodom odmah hidrolizuje, pri Ëe- ma i paniËnog straha od zaguπenja. Otrovani gubi
mu nastaju ugljen-dioksid i sona kiselina. svest i pada kao pokoπen pri pokuπaju da pobegne iz
kontaminirane zone. Lice je cijanotiËno, krvni sudo-
Cl vi vrata su nabrekli a oËi zakrvavljene;
C O
≤ faza latentnog perioda, u kojoj pri izlasku iz
Cl
kontaminirane zone ili stavljanjem zaπtitne maske
Difozgen (DP) je na obiËnoj temperaturi i veÊ posle nekoliko minuta dolazi do potpunog pres-
pritisku bezbojna uljana teËnost, Ëije su pare skoro 7 tanka svih tegoba. Ovaj period, zavisno od teæine tro-
puta teæe od vazduha. Iako je postojaniji na terenu od vanja, moæe trajati od 2 do 24, najËeπÊe 6 sati. Meu-
fozgena, i on spada u kratkotrajne otrove. Takoe hi- tim, ovo je faza „tiπine pred buru” jer upravo u njoj
drolizuje u vodi, ali neπto sporije od fozgena. dolazi do razvoja toksiËkog edema pluÊa;
≤ faza toksiËkog edema pluÊa manifestuje se
Cl tipiËnim simptomima i znacima kao πto su stezanje u
C O Cl grudima, suv kaπalj, ubrzano disanje i tahikardija uz
O C Cl karakteristiËan auskultatorni nalaz na pluÊima (os-
Cl labljeno disanje sa masom vlaænih πuπnjeva) obos-
Smrtonosne koncentracije (LCt50) za oba ot- trano. Otrovani je zaplaπen, bori se za vazduh. Raz-
rova iznose 3200 do 3500 mg x min/m3. vija se hipoksija, koja prolazi kroz dve faze ≤ modra,
jer je zatrovani modroplave boje koæe, tahipnoiËan (i
do 60 respiracija/min), tahikardiËan, i siva, jer je ko-
MEHANIZAM TOKSI»KOG DELOVANJA æa bledosiva, disanje usporeno, povrπno i neravno-
merno, puls i pritisak sniæeni. Ukoliko zatrovani
Inhalacijom fozgena u toksiËkim koncentraci- preæivi ovu fazu, nastaje
jama nastaje pluÊni edem. Ovaj efekat se ranije pripi- ≤ faza ozdravljenja, u kojoj se vitalne funkcije
sivao delovanju hlorovodoniËne kiseline koja nas- poboljπavaju i, ukoliko se ne jave druge kompli-
taje hidrolizom fozgena, odnosno njenim delova- kacije (pneumonije i sl.), uglavnom dolazi do pot-
njem na epitel i endotel pluÊnih alveola. Pokuπaji da pune restitucije pluÊne funkcije tokom 7 do 14 dana.
se hlorovodoniËnom kiselinom dobije isti efekat dali
su sasvim drugaËiju kliniËku sliku. Inhalacija HCl
odmah je dovodila do distresa i brze smrti, πto sa foz- ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE
genom nije sluËaj.
Epitel terminalnih bronha je prvi na udaru, sa Kao i kod svih ostalih trovanja, osnovna mera
brzom vezikulacijom Êelija. Javlja se edem alveolar- je prekid daljeg kontakta otrova sa organizmom, a to
je blagovremeno stavljanje zaπtitne maske i napuπ- nom na senzorne puteve nervnih zavrπetaka u ovim
tanje kontaminirane zone. Dekontaminacija nije ne- organima, izazivajuÊi lokalne neprijatne poreme-
ophodna zbog veÊ opisanih fiziËko-hemijskih oso- Êaje.
bina zaguπljivaca. KarakteristiËni simptomi i znaci trovanja su
Terapija je zasnovana na prevenciji ili leËenju bol i peckanje u oËima, hiperlakrimacija, blefaro-
edema pluÊa. spazam, æarenje u nosu, ædrelu i pluÊima uz rinoreju,
Mirovanje i davanje kiseonika je prvi i osnovni hipersalivaciju, kaπalj i kijanje. Na otkrivenim delo-
pristup u prevenciji ili leËenju edema pluÊa, posebno vima koæe javljaju se peckanje i svrab.
kod pojave cijanoze gde je PO2 niæi od 50 mm Hg. Da bi se izazvao ovaj efekat mora se postiÊi
Zavisno od teæine pluÊnog oπteÊenja, kiseonik treba efikasna koncentracija otrova u zoni delovanja u
davati preko maske ili endotrahealne tube. najkraÊem moguÊem vremenu (do jednog minuta).
Medikamentno leËenje. Primena kortikoste- Mogu biti upotrebljeni u razliËitim oblicima hemij-
roida (metil-prednizolon) u visokim dozama postala ske municije (bombe, granate, zasipanje iz vazdu-
je standard prevencije toksiËkog edema pluÊa. Iako hoplova i sl.), a pojavljuju se u obliku dima, aerosola
ima protivnika ovakvom stavu, metil-prednizolon ili teËnosti.
treba dati πto je moguÊe pre po shemi: 15 min ili i Pored primene u ratnim operacijama, ova gru-
manje nakon ekspozicije 2000 mg i.v./i.m., posle 6 pa otrova se u savremenim armijama koristi za obu-
sati joπ 2000 mg, nakon sledeÊih 6 sati 2000 mg a ku vojnika i testiranje zaπtitne opreme. Takoe, go-
zatim svakih 12 sati po 2000 mg i.v./i.m. tokom 1≤5 tovo sve policijske snage sveta koriste ove otrove u
dana zavisno od stanja zatrovanog. Preventivno da- spreËavanju nereda na ulicama, stadionima i sl. pa se
vanje antibiotika (penicilin G, amoksicilin) takoe je u æargonu Ëesto nazivaju i policijski otrovi.
korisno u spreËavanju bakterijskih komplikacija. I Iako su u proπlosti koriπÊena brojna jedinjenja,
ostali lekovi, kao πto su aminofilin, dopamin i kode- od znaËaja je pomenuti samo sledeÊa Ëetiri. To su CS
in, mogu korisno posluæiti u leËenju zatrovanih. (o-hlor-benziliden malonitril), CN (hlora-cetofe-
non, HAF), CR (dibenzoksazepin) i DM (hloro-
dihidrofenarsazin).
OTROVI ZA PRIVREMENO
ONESPOSOBLJAVANJE CN O
CH C C CH2Cl
Ova grupa otrova ne spada u tzv. smrtonosne
otrove, mada u visokim koncentracijama i u odre- Cl CN
enim uslovima i oni mogu izazvati smrt zatrova- CS CN
nog. Osnovna im je namena privremeno onesposob-
ljavanje protivnika, smanjenje njegove borbene spo- N CH
sobnosti i aktivnosti, radi izvrπenja sopstvenih tak-
tiËkih zadataka.
O
Zavisno od duæine njihovog delovanja, ovi
otrovi se uglavnom dele na otrove za kratkotrajno CR
onesposobljavanje i otrove za duæe onesposoblja-
vanje.
Otrovi za kratkotrajno onesposobljavanje. TOKSI»NOST
Poznati joπ kao nadraæljivci (suzavci i kijavci), ovi
otrovi, upotrebljeni u odgovarajuÊim koncentraci- Sva navedena jedinjenja imaju viπe ili manje
jama, vrlo brzo dovode do onesposobljavanja nezaπ- isti efekat na pomenute strukture u organizmu. Raz-
tiÊenog ljudstva, ali njihovo delovanje ne traje duæe lika je u dozama (koncentracijama u vazduhu) pot-
od 10 do 15 minuta nakon prestanka ekspozicije. rebnim da te efekte izazovu. U literaturi se mogu naÊi
Glavni efekat im je iritacija koæe i sluznica, posebno brojni podaci o ovim otrovima, posebno o najznaËaj-
gornjih respiratornih puteva i oËiju. Deluju uglav- nijem predstavniku, CS-u.
TABELA 29-1. EFEKTI RAZLI»ITIH DOZA INKAPACITANTNIH AGENSA*
Potrebna koliËina otrova (mg × min/m3) Efekat Primedba
CN CR CS DM
0,3 0,05≤0,01 0,002 0,1 poËetni nadraæaj sluzokoæe prag iritacije
3,0 5≤10 1,1 100 poËetni znaci trovanja efektna doza
50≤100 5,000 teπka oπteÊenja pluÊa nesmrtna doza
(8,5 25)×103 (25≤150)×103 100 × 103 (15≤30)×103 u odreenim uslovima smrt smrtna doza
* Uz dozvolu autora, tabela je preraena iz knjige VojvodiÊ V.: Toksikologija bojnih otrova,
VojnoizdavaËki zavod, Beograd, 1981.
Mehanizam toksiËkog delovanja CS u obliku cija i identifikacija, nepostojanje adekvatne antidot-

dima na pluÊa sliËan je delovanju ostalih iritantnih ske terapije) predstavljaju vrlo potencijalne bojne
dimova. Smrtnost pri trovanjima CS-om verovatno otrove. Pretpostavlja se da su ovi otrovi u nekim ar-
je zavisna od dva glavna faktora, njegovih alkiliraju- mijama veÊ standardizovani za vojnu primenu, kao i
Êih osobina i cijanogenog potencijala. Pojedini auto- da su primenjivani u nekim lokalnim ratovima u
ri su pokazali da je alkilizirajuÊa sposobnost, nakon jugoistoËnoj Aziji (Laos, Tajland, Kambodæa).
i.v. davanja, glavna determinanta toksiËkog delova- Sa aspekta primene u ratne svrhe, najznaËajniji
nja molekule CS-a, prvenstveno na glutation, lipoiË- mikotoksini su trihoteceni. To su uglavnom bezboj-
nu kiselinu i cistein. Takoe postoje podaci da CS vr- ne kristalne supstancije, teπko rastvorljive u vodi. U
lo brzo reaguje sa proteinima plazme stvarajuÊi ko- organskim rastvaraËima umereno rastvorljivi, ter-
valentna jedinjenja. CS u vodi hidrolizuje do 2-hlo- mostabilni su i postojani na terenu.
robenzaldehida i malonitrila koji dovodi do rasta cija-
nida i tiocijanata. Eksperimentalni radovi su dokazali
da se nakon intravenskog davanja CS-a mogu naÊi KLASIFIKACIJA TRIHOTECENA
slobodni cijanidi i tiocijanati u organizmu æivotinja.
Kao πto je veÊ reËeno, trihotecenski mikotok-
sini nastaju kao proizvod poremeÊenog metabolizma
ZA©TITA, PRVA POMO∆ I LE»ENJE nekih vrsta gljiva, od kojih je najpoznatiji rod Fusari-
um. Staniπte ovih gljiva su æitarice (kukuruz, pπe-
VeÊ je reËeno da je leËenje Ëesto nepotrebno. nica, jeËam, pirinaË i sl.) i pod optimalnim ekoloπ-
Dovoljno je napustiti kontaminiranu zonu ili staviti kim uslovima (temperatura, vlaænost, pH sredine)
zaπtitnu masku i veÊ nakon 15≤20 minuta nestaju svi gljiva ne proizvodi toksine. Pri tzv. temperaturnom
simptomi i znaci trovanja. Ipak nije na odmet ispi- πoku (nagli pad temperature na 4≤8°C) javlja se
ranje koæe i oËiju obiËnom, Ëistom vodom. metaboliËki poremeÊaj sa produkcijom toksina.
TABELA 29-2. KLASIFIKACIJA TRIHOTECEN-

TRIHOTECENSKI MIKOTOKSINI SKIH MIKOTOKSINA
Pored klasiËnih hemijskih borbenih sredstava Klasifikacija trihotecenskih mikotoksina

(BOt), u poslednje vreme paænju vojnih struËnjaka, Tip Trihoteceni
posebno toksikologa, privlaËe mikotoksini, veoma
toksiËke supstancije nastale kao produkt poreme- A T-2 toksin, HT-2 toksin, diacetoksiciprenol
(DAS) ≤ baziËni trihoteceni
Êenog metabolizma raznih vrsta gljiva.
Iako postoje opreËna miπljenja o eventualnoj B Nivalenol, deoksinivalenol (DON) - 8-keto trihoteceni
primeni mikotoksina u ratne svrhe, oni zbog svojih C Krotocin i drugi ≤ bis-epoksidi
„pozitivnih” osobina (jeftina proizvodnja, dobra sta-
bilnost i solidna efikasnost, teπko otkrivanje ≤ detek- D Verukarin i drugi ≤ makrocikliËni trihoteceni
Meu brojnim klasifikacijama trihotecenskih Brewster K., Harrison J. M., Leadbeater L. et al.: The fate of
mikotoksina, najaktuelnija je ona koju su dali Joffe i 2-chlorobenzylidene malonitrile (CS) in rats, Xenobiotica, 17,
911≤924, 1987.
Palti.
D. Mello G. D. and Duffy E. A. M.: The acute toxicity of
Od svih pomenutih trihotecena T-2 toksin je sarin in marmosets (Callitrix jacchus): a behavioral analysis,
najznaËajniji i najbolje prouËen. Fund. Appl. Toxicol., 5, S169≤S174, 1985.
Joffe A. Z. and Palti J.: Taxonomic study of Fusaria of the
Sporotrichella section: used in recent toxicological work, Appl.
TOKSI»KI EFEKTI Microbiol., 29, 575≤579, 1975.
Johnson M. K.: Organophosphorus esters causing delayed
Trihoteceni su otrovi koji ispoljavaju opπte- neurotoxic effects, Arch. Toxicol., 34, 259≤288, 1975.
toksiËko delovanje u vidu izraæenog inflamatornog JovanoviÊ D.: The effect of bis-pyridinium oximes on neu-
procesa jer deluju stimulativno na sintezu prosta- romuscular blockade induced by highly toxic organophosphates
glandina. Jetra, u kojoj se vrπi detoksikacija ovih otro- in the rat, Arch. Int. Pharmacodyn. Ther., 262, 231≤241, 1982.
va, predstavlja ciljni organ na koji ispoljavaju cito- MaksimoviÊ M., BoπkoviÊ B., RadoviÊ Lj. et al.: Antidotal
effects of bispyridinium-2-monooxime carbonyl derivates in
toksiËke efekte. ToksiËko oπteÊenje jetre najverovat- intoxications with highly toxic organophosphorus compounds,
nije je posledica peroksidacije lipida membrana he- Acta Pharm. Jugosl., 30, 151≤160, 1980.
patocita i stvaranja slobodnih radikala. SrËani miπiÊ Martin L. J., Doebler J. A. and Shih T. M.: Protective effect
je takoe znaËajno mesto delovanja. KardiotoksiËki of diazepam pretreatment on soman-induced brain lesion forma-
efekti su posledica nekontrolisanog influksa jona tion, Brain Res., 325, 287≤289, 1985.
kalcijuma u miofibrile. Takoe je od znaËaja i oπte- Marrs T. C., Maynard R. L. and Sidell F. R.: (eds) Chemical
Êenje koæe dobijeno u eksperimentalnim uslovima, Warfare Agents ≤ Toxicology and Treatment, Chichester, John
Wiley & Sons, 1996.
koje se manifestuje promenama od iritativnih do ne-
Masuda N., Takatsu M., Morinari H. and Ozawa T.: Sarin
krotiËkih. poisoning on the Tokyo subway, Lancet, 345, 1446, 1995.
Simptomi i znaci trovanja u eksperimentalnih McDonough J. H., Jaax N. K., Crowlez R. A. et al.: Atropine
æivotinja su karakteristiËni i javljaju se u vidu akut- and/or diazepam therapy protects against soman-induced neural
nog hemoragiËkog gastroenteritisa (povraÊanje, su- and cardiac pathology, Fund. Appl. Toxicol., 13, 256≤276, 1989.
krviËavi prolivi), hemoragije u seroznim membrana- Nozaki H. and Aikawa N.: Sarin poisoning on the Tokyo
ma ukljuËujuÊi i meningealne sa neuroloπkim pore- subway, Lancet, 345, 1446≤1447, 1995.
meÊajima, hemoragijske i nekrotiËke promene u ko- Papirmeister B., Gross C. L., Petrali J. P. et al.: Pathology
æi, depresija kostne sræi sa leukopenijom i tromboci- produced by sulfur mustard in human skin grafts on athymic
nude mice. I. Gross and light microscopic changes, J. Toxicol.
topenijom u periferiji, poremeÊaji srËanog ritma, po- Cutan. Ocul. Toxicol., 3, 371≤391, 1984.
viπen nivo enzima (AST, ALT, LDH, CPK) u krvi Papirmeister B., Gross C. L., Petrali J. P. et al.: Pathology
kao znak oπteÊenja jetre i miokarda. produced by sulfur mustard in human skin grafts on athymic
LeËenje je nespecifiËno i podrazumeva dava- nude mice. II. Ultrastructural changes, J. toxicol. Cutan. Ocul.
nje kortikosteroida u prevenciji πoka i inflamatornih Toxicol., 3, 393≤408, 1984.
procesa, nadoknadu teËnosti, krvi i elektrolita, kao i Pimentel J. H. and Carrington da Costa R. B.: Effects of
organophosphates on the heart. In: Clinical and Experimental
drugu simptomatsku terapiju.
Toxicology of Organophosphates and Carbamates (B. Ballan-
tyne and T.C. Marrs, eds), Oxford, Butterworth-Heinemann,
145≤148, 1992.
LITERATURA
Sellstrom A.: Antoconvulsants in anticholinesterase poison-
ing. In: Clinical and Experimental Toxicology of Organophos-
Ballantyne B. and Swanston D. W.: The comparative acute phates and Carbamates (B. Ballantyne and T.C. Marrs, eds),
mammalian toxicity of 1-chloroacetophenone (CN) and 2-chlo- Oxford, Butterworth-Heinemann, 578≤586, 1992.
robenzzylidine malonitrile (CS), Arch. Toxicol., 40, 75≤95, Senanazke N. and Karalliedde L.: Intermediate syndrome in
1978. anticholinesterase neurotoxicity. In: Clinical and Experimental
BoπkoviÊ B., KovaËeviÊ V. and JovanoviÊ D.: 2-PAM chlo- Toxicology of Organophosphates and Carbamates (B. Ballan-
ride, HI-6 and HGG 12 in soman and tabun Poisoning, Fund. tyne and T.C. Marrs, eds), Oxford, Butterworth-Heinemann,
Appl. Toxicol., 4, 106≤115, 1984. 126≤134, 1992.
Sheehy M. and Way J. L.: Effect of oxygen on cyanide intox- VojvodiÊ V.: Toksikologija bojnih otrova, VojnoizdavaËki
ication III mithridate, J. Pharmacol. Ther., 161, 163≤168, 1968. zavod, Beograd, 1981.
Vogt R. F., Dannenberg A. M., Schofield B. H. et al.: Patho- Way J. L., Gibbon S. L. and Sheehy M.: Effect of oxygen on
genesis of skin lesions caused by sulphur mustard, Fundam. cyanide intoxication. 1. Prophylactic protection, J. Pharmacol.
Appl. Toxicol., 4, S71≤S83, 1984. Exp. Ther., 153, 381≤385, 1966.
VojvodiÊ V., MilosavljeviÊ Z., BoπkoviÊ B. et al.: The pro- Wolthuis O. L. and Vanwersch R.A.P.: Behavioral changes
tective effect of different drugs in rats poisoned by sulfur and in the rat after low doses of cholinesterase inhibitors, Fund.
nitrogen mustard, Fundam. Appl. Toxicol., 5, S160≤S168, 1985. Appl. Toxicol., 4, S195≤S208, 1984.
30
Termonuklearni udar
Jovan SaviÊ
Snaga i veliËina nuklearnog oruæja mogu da efekata u ljudi, na odreenoj udaljenosti od centra
variraju u velikom rasponu, poËev od manjih bombi, eksplozije.
takvih kao πto su atomske (fisione) baËene na Hi-
roπimu i Nagasaki, za koje se pretpostavlja da su bile TABELA 30-1. Pretpostavljeni kvantitativni odnos iz-
meu veliËine bioloπkih efekata u ljudi i koliËine meha-
„20-kilotonske” (ekvivalentne koliËini od 20.000 to-
niËke, toplotne i radijacione energije osloboene pri eks-
na TNT), do tzv. termonuklearnih (fisiono-fuzio- ploziji atomske bombe (20 KT) nad (606 M) Hiroπimom.
nih), Ëije eksplozivno punjenje moæe biti megaton-
ske snage (milioni tona TNT).
Osloboena energija
Danas postoji moguÊnost izrade taktiËkog nu-
mehaniËka
Udaljenost
Inicijalno
klearnog oruæja kakvo je neutronsko, koje moæe Bioloπki efekti
(cal/cm )
zraËenje
toplotna2
(km)
imati snagu od 1 kilotone. Bioloπki efekti ovog oruæ- (prag)
(kPa)
(Gy)
ja su takvi da mogu trenutno da onesposobe ljudstvo
ozraËenjem, npr. vozaËe tenkova na ograniËenom
prostoru. Efekti u hipocentru 0 259 127 450
Primarna blast povreda bez r.u.t.*
a) smrtnost 0,2 210 110 330
b) pluÊna oπteÊenja 0,9 105 35 15
Bioloπki efekti eksplozije nuklearne Primarna blast povreda sa r.u.t.
a) smrtnost 1,1 84 26 6,6
bombe b) pluÊna oπteÊenja 1,5 46 15 1
Akutna radijaciona povreda 1,6 46 15 1
Tercijarna blast povreda (smrtna) 1,6 42 13 0,75
Pri detonaciji nuklearnog punjenja oslobaaju
Sekundarna blast povreda
se ogromne koliËine energije, i to u sledeÊa tri oblika: a) fraktura lobanje (kamen 4 kg) 1,6 41 13 0,7
toplotni, mehaniËki i radijacioni. Relativno uËeπÊe b) fraktura lobanje (pad) 1,9 30 9 0,2
pojedinih od njih u izazivanju bioloπkih efekata u Opekotine II stepena 2,8 17 4,5 <0,1
ljudi (opekotine, blast povreda i ozraËenje) zavisi, Sekundarne blast povrede
pre svega, od snage oruæja, atmosferskih i terenskih (teæe, parËetom stakla mase 10 g) 3,0 16 4,1 <0,1
uslova u trenutku odnosno na mestu eksplozije. Ka- Opekotine I stepena 3,7 13 2,5 <0,1
ko je to izgledalo u sluËaju eksplozije atomske bom- Sekundarne povrede
(laceracija koæe parËetom stakla 4,3 9 1,8 <0,1
be nad Hiroπimom, najbolje pokazuju izraËunati po- mase 10 g)
daci na tab. 30-1 o pretpostavljenim kvantitativnim
odnosima pojedinih oblika energije i bioloπkih * r.u.t. = reflektovani udarni talas
853
1. OPEKOTINE Iako postoje neke fiziËke karakteristike nuklearnog
udarnog talasa i njegovih bioloπkih efekata (trajanje,
Detonacija nuklearne bombe praÊena je trenut- masovnost povreenih, brojnosti multiplih i udruæe-
nim oslobaanjem ogromne koliËine toplote tako da nih povreda), mehanizam bioloπkih oπteÊenja je isti
temperatura u epicentru moæe da dostigne i nekoliko kao πto je to opisano u poglavlju o blast povredama u
miliona stepeni Celzijusa. Tako nastali toplotni talas ovoj knjizi.
traje vrlo kratko (oko 1 s), kreÊe se brzinom svetlosti Tabela 30-1 posebno ukazuje na znaËaj i vaæ-
a sa rastojanjem temperatura i oπteÊujuÊa moÊ nost sekundarnih i tercijarnih blast povreda. Neki
opadaju. Opekotine uzrokovane inicijalno osloboe- smatraju da bi preko 50% svih povreda otpadale na
nom toplotom usled nuklearne eksplozije nazivaju mehaniËke, tj. sekundarne blast povrede. Naime,
se primarne ili flash opekotine, za razliku od sekun- ogromna osloboena energija u vidu udarnog talasa
darnih (flame) opekotina uzrokovanih zapaljenom i vetra (dinamiËkog pritiska) usled eksplozije nuk-
odeÊom, zapaljenim ili pregrejanim predmetima, learne bombe u stanju je da pokrene, ubrza milione
strujom iz prekinutih elektriËnih vodova i sl. O se- najrazliËitijih predmeta manje ili veÊe mase, pa i Ëo-
kundarnim opekotinama govori se u posebnom po- veka, izazivajuÊi mnogobrojne sekundarne i tercijar-
glavlju ove knjige, „Ratne opekotinske povrede”, a ne blast povrede. Tabela 30-1 pokazuje da teπke pa i
ovde Êe, ukratko, biti reËi samo o primarnim opeko- smrtne sekundarne blast povrede mogu nastati i na
tinama. rastojanju od oko 1,5≤3 km od epicentra eksplozije.
Tabela 30-1 pokazuje da na udaljenosti od oko Lakπe sekundarne blast povrede, naroËito od parËadi
2,8 km od centra eksplozije, osloboena toplotna stakla, moguÊe su i na udaljenosti veÊoj od 4 km.
energija od 4,5 cal/cm2 joπ uvek predstavlja prag za
nastanak opekotina II stepena. To znaËi da na manjoj
3. RADIJACIONA POVREDA
udaljenosti, npr. do oko 1,5 km, gde koliËina oslo-
boene energije iznosi oko 15 cal/cm2, sagorevaju i
U trenutku detonacije nuklearne bombe, sem
odelo i koæa i da bi osoba na toj udaljenosti, na
toplotne i mehaniËke energije udarnog talasa, oslo-
otvorenom prostoru, pretrpela opekotine najteæeg,
baa se i inicijalna energija zraËenja i stvaraju uslovi
III stepena. Tabela jasno pokazuje da bi osobe na
za nastanak tzv. rezidualnog zraËenja. Tabela 30-1
otvorenom prostoru, na nezaπtiÊenoj koæi, pretrpeli
pokazuje bioloπke efekte inicijalnog zraËenja, od-
opekotine I stepena iako je udaljenost od epicentra
nosno da akutna radijaciona bolest (ARB) u ljudi iz-
blizu 4 km.
loæenih ovom zraËenju moæe nastati na udaljenosti
Usled bleska koji nastaje u trenutku detona-
od oko 1,5 km od centra eksplozije.
cije, u ljudi koji gledaju prema eksploziji moguÊa je
Naravno, ovo su samo izraËunati podaci, i to za
pojava kratkotrajnog (nekoliko minuta) slepila. Ako
malu atomsku bombu kakva je baËena na Hiroπimu.
je pogled bio usmeren baπ na samu eksploziju (kug-
lu), moæe doÊi i do trajnog gubitka vida usled oπte- Na osnovu ovih podataka nije teπko „videti” udalje-
Êenja na mreænjaËi. nosti za nastanak smrtonosnih i najteæih bioloπkih
efekata pri detonaciji neke megatonske odnosno hi-
drogenske bombe.
2. BLAST POVREDA Meutim, podaci sa tab. 30-1, sem πto poka-
zuju pretpostavljeni odnos izmeu pojedinih formi
Tabela 30-1 pokazuje da se prag za nastanak osloboene energije i njihovih bioloπkih efekata na
smrtnih primarnih blast povreda, uzrokovanih is- ljude, ukazuju na joπ neπto vrlo vaæno: veliki broj lju-
kljuËivo mehaniËkom energijom udarnog talasa usled di, na razliËitim udaljenostima od mesta eksplozije,
eksplozije, bez reflektovanja, nalazi na oko 300 m, a istovremeno moæe biti izloæen delovanju viπe (ili
reflektovanim udarnim talasom na oko 1 km. Prag za svih) oblika osloboene energije. To je upravo ono
nastanak oπteÊenja pluÊa ovim udarnim talasima na- πto je novo i πto istovremeno predstavlja vojnomedi-
lazi se na 1 odnosno 1,5 km od epicentra eksplozije. cinski znaËaj termonuklearnog udara: trenutna poja-
30 • Termonuklearni udar 855
va velikog broja povreenih, od kojih su najbrojniji nom kontaktu sa telom. Otuda je i teren, izvesno
oni sa teπkim multiplim i udruæenim radijacionim vreme posle eksplozije, opasan za one koji tuda pro-
povredama. Naravno, uspeπno zbrinjavanje u ovak- laze a pogotovo ako se na njemu duæe zadræavaju.
vim uslovima dodatno bi oteæali istovremeni gubitak Duæina πtetnog delovanja radioaktivnih izo-
sanitetskog osoblja i institucija, razorenost putne topa u radioaktivnim padavinama zavisi od njihovog
mreæe i saobraÊajnih sredstava, prekid u snabdeva- poluæivota, koji moæe biti veoma razliËit, a najËeπÊe
nju energentima, nedovoljno poznavanje problema iznosi od nekoliko dana do nekoliko nedelja. Bio-
radiobiologije, neiskustvo lekara i ostalih medicin- loπki efekat zavisiÊe od preostale radioaktivnosti u
skih radnika u zbrinjavanju ozraËenih osoba i sl. trenutku izlaganja ozraËenju.
Alfa Ëestice predstavljaju nefisione produkte,
tj. preostali uran i plutonijum i opasni su samo ako se
Radijacione povrede progutaju ili udahnu.
Izotopi koji emituju beta Ëestice opasni su kao
AKUTNA RADIJACIONA BOLEST kontaminanti ili ako se unesu hranom.
Neutroni uzrokuju zraËenje svojom ugradnjom
FIZI»KE KARAKTERISTIKE ENERGIJE
u jezgro atoma razliËitih materijala. Tako nastali
ZRA»ENJA
nestabilni radioaktivni izotopi imaju kratak poluæi-
Inicijalno jonizujuÊe zraËenje nastaje u trenut- vot a emituju beta i gama zraËenje.
ku detonacije nuklearnog eksploziva, u nuklearnim Spoljaπnja kontaminacija uzrokuje promene
reakcijama fisije i fuzije, i manifestuje se u vidu elek- na koæi a kontaminiran materijal unet u organizam
tromagnetskog (gama) i ËestiËnog (alfa, beta i neu- uzrokuje promene koje se manifestuju posle razliËito
tronskog) zraËenja. Traje veoma kratko (prvi minut dugog vremena, npr. u vidu poremeÊaja funkcije po-
eksplozije) i, bez obzira na prisutnost svih oblika, jedinog organa ili, pak, procesima kancerogeneze.
najvaæniji bioloπki efekat imaju gama i neutronsko
zraËenje ≤ pored ostalog, i zato πto prodiru duboko u
FAZE AKUTNE RADIJACIONE BOLESTI
tkivo.
Rezidualno zraËenje u najveÊoj meri uzrokuju
Pri ozraËenju celog tela jonizujuÊim zracima u
fisioni produkti, tj. mnogobrojni radioaktivni izotopi
dozama do 20 Gy akutna radijaciona bolest Ëoveka
nastali u nuklearnoj reakciji, dok su od manjeg zna-
Ëaja preostali nuklearni materijal (uran ili plutoni- (ARB) ima u veÊini sluËajeva fazni karakter, Ëije je
jum) i radioaktivnost koju uzrokuju neutroni pro- poznavanje bitno sa vojnomedicinskog aspekta. Do-
dorom u jezgro atoma druge materije. Fisioni pro- ze veÊe od ovih izazivaju u ljudi vrlo teπko stanje, ko-
dukti predstavljaju najveÊu opasnost jer se nalaze u je se, uz izostanak faznosti procesa, zavrπava smrtno
radioaktivnim padavinama (fallout) i zato πto emitu- u kratkom vremenskom periodu posle izlaganja oz-
ju gama zrake. raËenju.*
Rezidualno ozraËenje nastaje uglavnom to-
kom faze sniæenog atmosferskog pritiska na mestu Inicijalna (prodromalna) faza
detonacije (sukcione faze), kada svi fisioni produkti
Ova faza ARB javlja se neposredno posle
i velika koliËina praπine iz okoline budu usisani u
uæareni nuklearni oblak (kuglu, peËurku). Ovako ozraËenja, prolaznog je karaktera i traje od nekoliko
formirane radioaktivne padavine se u atmosferi hla- Ëasova do najviπe 2≤3 dana. Vaænost ove faze kao
de, kondenzuju i padaju na razliËitoj udaljenosti od elementa doktrine u zbrinjavanju ARB prikazuje
mesta detonacije. Od posebne vaænosti su oni izo- tabela 30-2.
topi, a oni su i najzastupljeniji, koji emituju gama *
Za izradu ovog teksta, uz osnovnu literaturu, posluæili su nam
zraËenje, jer, s obzirom na njihovu elektromagnet- i neki naπi raniji Ëlanci navedeni u literaturi na kraju ovog
sku prirodu, dovode do oπteÊenja i kada nisu u direkt- poglavlja.
TABELA 30-2. ELEMENTI DOKTRINE ZA RANU DIJAGNOSTIKU, PROGNOZU I LE»ENJE PRETPOSTA-
VLJENIH OBLIKA AKUTNE RADIJACIONE BOLESTI (ARB) »OVEKA U RATU
Doza
ozraËenja Prodromalni sindrom OËekivani kliniËki Nuænost, naËin i oËekivani
(Gy) oblik ARB efekti leËenja
MoguÊe povraÊanje (u 2≤10%) Ne oËekuje se pojava LeËenje nepotrebno;
1 u prva 24 Ëasa ARB svi preæivljavaju
2 U 25≤50% moguÊe povraÊanje U 50% ozraËenih mogu se VeÊina obolelih (prethodno zdravi) preæiveÊe i
izmeu 6. i 24. Ëasa posle ozraËenja javiti lakπi hematopo- bez leËenja; kratkotrajno leËenje moæe biti po-
ezni oblici forme ARB trebno u oko 5% obolelih; terapija simptomatska
3 Prodromalna faza traje do 48 Ë.; svi U 50% mogu se javiti sre- Oko 50% ozraËenih mora se hospitalizovati;
povraÊaju poËev od 4. Ëasa; subfe- dnje teπki hematopoezni u 10≤20% nuæna „herojska”, a u ostalih
febrilnost, prolazna hiperemija koæe oblici ARB simptomatska terapija; leËenjem bi se smrtnost
i vidljivih sluænica mogla svesti na nulu
4,5 Uporno povraÊanje poËev od 2. Ëasa U svih Êe se javiti teπki Svi ozraËeni moraju biti hospitalizovani, a
posle ozraÊenja; subfebrilnost, ili srednje teπki hemato- najmanje u 50% mora se primeniti „herojska”
umerena hiperemija; prodromalna poezni oblici ARB terapija; ishod primene „herojske” terapije
faza traje najmanje 2 dana neizvestan u veÊini sluËajeva
6,5≤10,0 Uporno povraÊanje u svih veÊ u toku Vrlo teπki oblici hemato- Hitna evakuacija radi hospitalizacije svih ozra-
prvog sata posle ozraËenja; poeznog, lakπi oblici cre- Ëenih; uz „herojsku” terapiju dolazi u obzir i
moguÊ poremeÊaj svesti, hipertermija vnog ili prelazne ARB presaivanje kostne sræi u onih sa najveÊim
i hiperemija koæe i sluzokoæe dozama ozraËenja; uspeh terapije neizvestan
10,0-15,0 PovraÊanje moæe izostati, ali se moæe Preteæno crevni oblik, Hitna evakuacija, hospitalizacija, „herojska”
javiti proliv ubrzo posle ozraËenja; ARB ali su moguÊe i terapija; presaivanje kostne sræi bilo bi
prodromalna faza traje 3≤4 dana prelazne forme ka poæeljno; uspeh leËenja sasvim neizvestan
toksemiËkom obliku
20 ≥ 100 PovraÊanje moæe izostati, ali se moæe ToksiËki ili cerebralni Beznadeæni; netransportabilnost; simpto-
javiti proliv ubrzo posle zraËenja; oblici ARB matsko leËenje; smrt u reonu divizije
prodromalna faza ne postoji
Brzina pojavljivanja, intenzitet i trajanje su izloæena zraËenju. Takoe, u takvim situacijama,

upravo srazmerni dozi ozraËenja. Naime, glavni psihogeno povraÊanje moæe imati masovni karakter,
znak ove faze ARB ≤ povraÊanje ≤ javlja se tim ra- πto Ëini da znaci prodromalne faze ne mogu biti si-
nije, intenzivnije je i trajnije πto je doza ozraËenja gurni pokazatelji veliËine ozraËenja odnosno dija-
veÊa. Meutim, treba imati na umu da pri ekstremno gnostiËko-prognostiËke trijaæe, posebno na pred-
visokim dozama, npr. veÊim od 10 do 15, a posebno njim etapama medicinske evakuacije.
onim iznad 30 Gy, ova faza moæe izostati a da se U prodromalnoj fazi ARB, sem „dispeptiËkog
sindroma”, mogu se javiti joπ i glavobolja, hiperemi-
ozraËenje, posle nekoliko Ëasova, zavrπi smrtno. Ina-
ja koæe i poviπena temperatura. Rana pojava proliva
Ëe, smatra se da, pri opπtem jednokratnom ozraËenju
najËeπÊe je znak izloæenosti organizma veÊim, smrt-
ljudi, apsolutna pragovna doza za povraÊanje iznosi nim dozama.
oko 2,5 Gy. Iako taËan mehanizam joπ nije poznat, prodro-
Prodromalna faza moæe biti modifikovana pre- malna faza predstavlja nespecifiËnu reakciju orga-
thodnim uzimanjem hemijskih radioprotektora, koji nizma na ozraËenje uzrokovanu oslobaanjem bio-
i sami mogu uzrokovati sliËne smetnje, a njen izo- loπki aktivnih materija i raspadnih produkata iz Êelija
stanak ni u kom sluËaju ne znaËi da osoba nije bila oπteÊenih ozraËenjem.
Latentna faza stveno od doze ozraËenja. U sluËajevima homoge-
nog jednokratnog ozraËenja celog tela jonizujuÊim
Ova faza zajedniËka je za sve ozraËene i javlja zracima u dozama do 20 Gy moæe se pojaviti jedan
se izmeu prodromalne i kliniËke faze. Posebno je od sledeÊih oblika ARB: hematopoezni, gastrointes-
vaæna s vojnomedicinskog aspekta. Prvo, u ovom pe- tinalni i cerebralni.
riodu ARB, radna i borbena sposobnost su oËuvane.
Hematopoezni oblik. Javlja se u ljudi pri oz-
Drugo, tokom ove faze, moguÊe je da se sa veÊom
raËenju dozama izmeu 1 i 6 Gy. Sudbina ozraËenog,
sigurnoπÊu utvrde individualne doze ozraËenja (me-
sem od doze ozraËenja, zavisi i od individualne
renjem odnosno izraËunavanjem, a posebno bioloπ-
otpornosti organizma prema jonizujuÊim zraËenji-
kom dozimetrijom), πto su osnovni pokazatelji za
ma, moguÊnosti leËenja, stanja organizma u trenutku
prognozu i leËenje. Takoe, u ovoj fazi se mogu pre-
ozraËenja, delovanja drugih πtetnih faktora i sl. Pri
duzimati hirurπke intervencije, posebno kod udruæe-
ozraËenju dozama od 1 do 3 Gy moguÊe je i spontano
nih radijacionih povreda.
ozdravljenje za oko 1≤2 meseca. U principu, svi
Trajanje ove faze je obrnuto srazmerno dozi
sluËajevi Ëistog hematopoeznog oblika ARB su
ozraËenja. Pri ekstremno visokim dozama ona moæe
izleËivi.
i izostati. InaËe, njena duæina, za odreene doze
(Gy), pribliæno iznosi oko 30 dana (0,8≤2,1 Gy), Osnovni patogenetski faktor ovog oblika ARB
15≤25 dana (2≤4 Gy), 8≤17 dana (4,2≤6,3 Gy) i 6≤8 je izumiranje i depresija Êelija hematopoeznog tkiva,
dana (6≤16 Gy). Kod veÊih doza traje joπ kraÊe, od slezine, timusa i limfnih Ëvorova. U perifernoj krvi
nekoliko Ëasova do 2≤3 dana. granulociti, trombociti i limfociti su najosetljiviji na
Treba voditi raËuna o tome da odsustvo kliniË- delovanje ozraËenja. Limfopenija je najraniji znak
kih znakova bolesti ne znaËi da je reË o bezopasnim izloæenosti ozraËenju. Tabela 30-3 pokazuje doznu
dozama ozraËenja. zavisnost i brzinu promena (smanjenja) broja Êelija
Iako patofizioloπka dogaanja u ovoj fazi nisu periferne krvi u osoba izloæenih ozraËenju, pri hava-
sasvim jasna, ipak se smatra da su ona rezultanta ste- riji nuklearne elektrane u »ernobilu.
pena izraæenosti radijacionog oπteÊenja Êelija, s jedne Rana dijagnoza oπteÊenja hematopoeznog tki-
strane, i brzine reparatornih procesa, s druge strane. va ozraËenih ljudi u »ernobilu postavljana je na os-
novu limfopenije i neutropenije (u prva tri dana), a
KliniËka faza kasnije potvrena ispitivanjem aberacije hromoso-
ma u limfocitima periferne krvi i Êelijama kostne
Posle latentne faze stanje ozraËenog organiz- sræi. Iskustva steËena leËenjem povreenih u »erno-
ma se naglo pogorπava i nastupa kliniËka faza ARB, bilu potvruju ranija saznanja o doznoj zavisnosti
Ëije trajanje, naËin ispoljavanja i ishod zavise prven- limfopenije, neutropenije i trombocitopenije.
TABELA 30-3. HEMATOLO©KI DIJAGNOSTI»KI KRITERIJUMI U LJUDI

OZRA»ENIH PRI HAVARIJI U »ERNOBILU
Broj Doza
obolelih ozraËenja (Gy) Limfopenija Neutropenija Trombopenija
109 0,8≤2,1 1000-600 Ne postoji pre 60.000≤40.000
(prva nedelja) prva nedelja 30. dana izmeu 25.i 28. dana
53 2≤4 500-300 Oko 1000 iz- Oko 40.000 izmeu
izmeu 3.i 6. dana meu 20. i 30. dana 17. i 24. dana
23 4,6≤6,3 200-100 Oko 1000 iz- Oko 40.000 izmeu
izmeu 3. i 6 dana meu 8. i 20. dana 10. i 16. dana
18 6≤16 Manje od 100 u Oko 500 izmeu Oko 40.000 izmeu
prvih 3≤6 dana 7. i 9. dana 8. i 10. dan a
Napomena: broj Êelija je dat u µl-1

Gastrointestinalni oblik. Ovaj oblik ARB nosti nehomogenog ozraËenja, predlaæu da se nose
verovatno bi se javio u ljudi ozraËenih dozama veÊim bar dva dozimetra, postavljena na razliËite delove
od 5 Gy i posledica je oπteÊenja epitela sluznice tela.
tankog creva, iako postoji viπe hipoteza o osnovnim Lekar se, iz viπe razloga, ne sme osloniti samo
uzroËnim faktorima. Smrt u ljudi kod ovog oblika na podatke dobijene fiziËkim merenjima. On mora
ARB nastupila bi izmeu 6. i 9. dana posle ozraËenja obratiti veliku paænju na bioloπke pokazatelje radi-
dozama preko 10 Gy. jacionog oπteÊenja jer postoji i velika individualna
Za dijagnozu ovog oblika ARB znaËajno je varijabilnost u osetljivosti na ozraËenje. Ako se ovo-
teπko opπte stanje joπ u prodromalnoj fazi. Glavobo- me doda i podatak da na tok i ishod ARB utiËe i
lja, povraÊanje a i proliv poËinju odmah posle ozra- mnoπtvo drugih faktora, koji takoe mogu znatno da
Ëenja i traju 3≤4 dana. Posle kratke latentne faze, variraju, posebno u ratnim uslovima, znaËaj bioloπke
koja moæe i izostati, simptomi se pogorπavaju i na dozimetrije postaje joπ jasniji. Naæalost, joπ uvek ne
kraju dolazi do insuficijencije kardiovaskularnog postoji jednostavan, specifiËan i dozno zavisan
sistema. Treba istaÊi da i kod ovog oblika ARB pos- kvantitativni pokazatelj akutnog radijacionog oπte-
toji teπko oπteÊenje hematopoeznog tkiva koje se ne Êenja u ljudi koji bi se mogao upotrebiti za ranu di-
moæe savladati bez intenzivnog leËenja crevnog po- jagnozu na prednjim etapama sanitetskog zbrinjava-
remeÊaja. nja ozraËenih. SliËan nedostatak u ranom periodu
Iskustva iz »ernobila pokazuju da je ovaj oblik pokazuju i metode bazirane na hematoloπkim poka-
verovatno postojao u sluËajevima ozraËenja dozama zateljima teæine ozraËenja: limfopenija se javlja tek
preko 6 Gy, ali i da su bili udruæeni, u visokom pos- izmeu 3. i 4. a granulocitopenija izmeu 7. i 9. dana
totku, sa teπkim opekotinama. posle ozraËenja. Aberacije hromosoma, koje nastaju
Cerebralni oblik. U ratnim uslovima mogli bi veÊ nekoliko minuta posle ozraËenja, nisu pogodan
se javiti tzv. toksemiËki i cerebralni oblik, kao naj- pokazatelj jer analiza traje dugo i komplikovana je za
teæi oblici ARB. Pretpostavlja se da bi se toksemiËki izvoenje u ratnim uslovima.
oblik ARB javio pri ozraËenju ljudi dozama izmeu
20 i 80 Gy, a cerebralni u sluËajevima ozraËenja ljudi Trijaæa
dozama od oko i preko 100 Gy (tab. 30-2). Oba
oblika su apsolutno smrtna a njihov znaËaj za sani- Kada su u pitanju Ëisti oblici ARB, trijaæa oz-
tetsku sluæbu ogleda se u angaæovanju velikog broja raËenog ljudstva u rejonu divizije imala bi za cilj for-
osoblja za njihovu brzu evakuaciju, Ëime bi se uma- miranje tri grupe (tab. 30-4): a) prognostiËki (u vezi
njila efikasnost zbrinjavanja na prednjim etapama. sa preæivljavanjem) beznadeæni sluËajevi; b) ozraËe-
ni, u kojih prognoza preæivljavanja zavisi od moguÊ-
nosti hospitalizacije i leËenja; c) ozraËeni u kojih se
ZBRINJAVANJE moæe oËekivati spontani oporavak. Na tabeli 30-4,
sem kriterijuma za trijaæu, dat je i predlog za dalji
Rana dijagnoza postupak za navedene grupe ozraËenog ljudstva.
Za ratnu sanitetsku sluæbu od presudnog je Tretman

znaËaja rana dijagnoza kliniËkih oblika ARB. Dija-
gnoza se moæe postaviti na osnovu dve vrste poda- LeËenje ARB je preteæno simptomatsko, izu-
taka: fiziËkih merenja (dozimetrije) i bioloπkih po- zev presaivanja kostne sræi koje bi se uslovno mog-
kazatelja (bioloπka dozimetrija). ©to se tiËe podataka lo nazvati uzroËnom terapijom, bar kad su u pitanju
koje daje liËni dozimetar, postoji miπljenje da se oni posledice pancitopenije. Smatra se da se „heroj-
mogu koristiti tek od reona divizije a da se na pred- skom” terapijom moæe udvostruËiti doza ozraËenja
njim etapama koriste podaci tzv. kolektivne dozimet- potrebna da izazove smrtnost u polovine ozraËenih,
rije. Miπljenja o vrednosti podataka koje daju liËni tj. ovu dozu (LD50) od 4,5 Gy poveÊati na oko 10 Gy,
dozimetri su razliËita, iako korisnost ovih dozimet- ako se kao kriterijum uzme preæivljavanje posle prva
ara ne bi trebalo da bude sporna. Neki, zbog moguÊ- dva meseca od ozraËenja. „Herojska” terapija podra-
TABELA 30-4. ELEMENTI TRIJAÆE I PREDLOZI ZA DALJI POSTUPAK SA AKUTNO

OZRA»ENIM LJUDSTVOM U REJONU DIVIZIJE≤BRIGADE
Grupa ozraËenih Kriterijumi za trijaæu Dalji postupak sa ozraËenim

PrognostiËki Ubrzo posle ozraËenja teπko opπte ©to hitnije oslobaanje sanitetskih etapa od ove grupe
beznadeæni stanje; povraÊanje, moguÊ i proliv; ozraËenih uz najnuæniju simptomatsku terapiju:
sluËajevi zbunjenost ili psihomotorni nemir; evakuaciju usmeriti u civilne ustanove unapred predviene
adinamije za prihvat teπko ozraËenih; pretpostavlja se da Êe veÊina
ovih ljudi umreti u toku 5≤6 dana
LeËenje je Svi oni u kojih prodromalni period Evakuacija je bitna i mora se zavrπiti u ranoj fazi latentnog
potrebno ne traje duæe od 3 do 4 dana, bez obzira perioda; u toku evakuacije nije potrebno nikakvo leËenje
kada je poËeo posle ozraËenja i sem u sluËaju teæeg povraÊanja; hospitalizacija u pozadinskim
koliko je bio izraæen zdravstvenim ustanovama uz kontinuiranu dijagnostiËko-
-prognostiËku (forma ARB) diferencijaciju (definitivna
dijagnoza tek posle latentnog perioda)
LeËenje nije Svi oni u kojih se simptomi prodro- U principu ovo ljudstvo je borbeno sposobno odmah posle
potrebno malne faze ne javljaju u prva 24 Ëasa prestanka prodromalnog perioda; poæeljna je kliniËko-
ili su pojedini od njih slabo izraæeni -hematoloπka kontrola posle 30 dana (ukoliko se ranije ne
i prestaju u prva 24 Ëasa ustanovi potreba za ovim)
zumeva intenzivnu simptomatsku terapiju u steril- oloπki razliËita faktora, ili viπe takvih faktora, deluju
nim uslovima, apsolutno mirovanje, koriπÊenje anti- istovremeno na organizam. Udruæene povrede su
biotika samo na osnovu antibiograma, selektivnu uoËene i opisane u vezi sa upotrebom atomske bom-
dekontaminaciju creva, primenu imunih seruma, ce- be u Japanu 1945. i one su dugo smatrane za tipiËne
le krvi ili izdvojenih trombocita ili leukocita, presa- ratne povrede, a kao jedan od obaveznih uzroka
ivanje kostne sræi, obilnu primenu elektrolitnih i navoeno je ozraËenje. Kasnije je opπte prihvaÊena
energetskih rastvora itd. tzv. proπirena definicija udruæenih povreda, po kojoj
Treba imati na umu da je rigorozno odræavanje se uopπte ne insistira da jedan od uzroka obavezno
odreenog nivoa higijenskih uslova u ustanovama bude ozraËenje. Ovako shvaÊene i definisane udru-
gde se sakupljaju i leËe ozraËeni ljudi, kao i odræa- æene povrede i Ëinjenica da danas retko sreÊemo pov-
vanje njihove liËne higijene, jedan od bitnih uslova redu uzrokovanu izolovanim delovanjem samo jed-
bilo kakvog uspeha u medicinskom zbrinjavanju oz- nog etioloπkog faktora Ëini da udruæene povrede veÊ
raËenog ljudstva. predstavljaju svakodnevni kliniËki problem.
Poseban problem predstavljali bi povreeni sa Mi smatramo da je najbolje udruæenu povredu
multiplim odnosno udruæenim povredama meu ko- definisati kao „multikauzalnu politraumu u koje je
jima bi bio najveÊi broj onih sa udruæenim radija- opπta reakcija organizma posledica delovanja razli-
cionim povredama. Ëitih etioloπkih faktora”. Ovom definicijom, pored
multikauzalnosti, istiËe se druga bitna karakteristika
UDRUÆENE POVREDE udruæene povrede: opπta reakcija organizma u udru-
æene povrede je rezultanta interakcije razliËitih pato-
DEFINICIJA loπkih procesa. Naime, dve povrede su suπtinski
udruæene samo onda ako pridruæena povreda utiËe na
Delovanje bilo kog etioloπkog faktora svodi se opπtu reakciju organizma izazvanu prethodnom pov-
na priliv odgovarajuÊe vrste energije (mehaniËke, redom ili zajedno sa njom dovodi do pojave opπte
toplotne, hemijske, energije zraËenja i sl.) u organi- reakcije koju prethodna povreda nije bila u stanju
zam. Povreda organizma nastaje kada je priliv ener- sama da izazove.
gije dovoljan da poremeti ravnoteæu bioloπkog siste- S druge strane, sve veÊa upotreba nuklearne
ma. Udruæena povreda, pak, nastaje kada dva eti- energije u miroljubive svrhe, kao i sluËaj u »ernobilu
1986, upozoravaju kako iznenada, u kratkom vre- brambenih mehanizama vaænih za tok i ishod opπte
menskom intervalu, veliki deo ËoveËanstva, bez ob- reakcije organizma. Takoe, pokazali smo da bi u
zira na uzrast i armijsku pripadnost, moæe biti ugro- sluËaju kada je reË o izostanku sindroma uzajamnog
æen i tom vrstom energije te da ni na udruæene radi- pogorπavanja kod udruæene radijacione povrede, ili,
jacione povrede viπe ne treba gledati kao na isklju- Ëak, u sluËaju da prethodna neradijaciona povreda
Ëivo ratnu specifiËnost. moæe imati povoljan efekat na ishod udruæene pov-
rede, da bi to moglo biti u vezi sa posebnim neuroen-
dokrinim i metaboliËkim stanjem organizma u tre-
SINDROM UZAJAMNOG POGOR©AVANJA nutku ozraËenja.
Naπi eksperimentalni podaci ukazuju da nano-
Osnovna patofizioloπka suπtina udruæenih πenje neradijacione povrede, pa prema tome i hirur-
povreda je pojava tzv. sindroma uzajamnog pogorπa- πke intervencije (shvaÊene kao trauma), u toku laten-
vanja, odnosno potencirane smrtnosti, πto se ogleda tnog perioda, ne mora da znaËi da do sindroma uza-
u visokoj ranoj smrtnosti, Ëestoj pojavi teπkih oblika jamnog pogorπavanja neÊe doÊi u daljem toku ARB.
πoka, dok se u preæivelih javljaju mnogobrojne Naime, pojavu sindroma uzajamnog pogorπavanja,
komplikacije, npr. infekcija koja oteæava i onemo- tj. poveÊanje ukupne smrtnosti, konstatovali smo i
guÊuje izleËenje. Meutim, postoje uslovi udruæiva- pri nanoπenju termiËke traume pacovima i prostrelne
nja kada se efekti delovanja razliËitih etioloπkih fak- rane svinjama u latentnoj fazi ARB. Nadu u spreËa-
tora samo sumiraju, tj. kada umesto sinergistiËkog, u vanje sindroma uzajamnog pogorπavanja, u ovakvim
patoloπkom smislu, postoji aditivni efekat. Takoe, situacijama, za sada, pruæa jedino primena hemijskih
ali znatno ree, postoji moguÊnost da ukupni efekat radioprotektora, i to ako se daju neposredno pre
udruæivanja bude manji od prostog zbira efekata ozraËenja.
pojedinaËnih povreda. Izgleda da je u tim sluËajevima najverovatnije
BaveÊi se duæe vreme istraæivanjem problema reË o fiktivnom poboljπanju: povoljan efekat, npr.
patofiziologije udruæenih povreda i koristeÊi neko- smanjenje ili izostanak smrtnosti, konstatovan je sa-
liko dobro kvalitativno i kvantitativno definisanih mo u sluËaju kada se analizira akutna smrtnost, tj.
eksperimentalnih modela udruæene povrede, poka- ona nastala u prvih 48 Ëasova posle udruæivanja;
zali smo da na tok i konaËan ishod udruæene povrede kumulativna, odnosno ukupna smrtnost, npr. na 30
odluËujuÊe delovanje imaju sledeÊi faktori: 1) vrsta i dana posle udruæivanja, uvek je potencirana bez
teæina pojedine povrede; 2) vremenski interval koji obzira na to kada, kojim redosledom i kako je doπlo
protekne izmeu delovanja povreda, kao i 3) redos- do udruæivanja povreda. Ovo bi mogla biti osnova za
led nanoπenja povreda. Meutim, kada su u pitanju sumnju da li stvarno postoje faze ARB, npr. latentna
udruæene radijacione povrede, mi smo uvek nalazili faza, u kojima je bezbedno preduzimati i veÊe hi-
ispoljen sindrom uzajamnog pogorπavanja, tj. da rurπke zahvate. Hirurπke intervencije je tada oprav-
udruæivanje daje bioloπki efekat koji je komparabi- dano preduzimati iz vitalnih razloga i sa stanoviπta
lan efektu samog ozraËenja, ali dozom veÊom za oko ispunjenosti kliniËkih uslova pacijenta i tehniËke
2 Gy od one primenjene kod udruæene povrede. izvodljivosti hirurπkog zahvata, ali je pitanje kakvi
se rezultati postiæu, imajuÊi u vidu kasni, konaËan
MEHANIZAM NASTANKA ishod intervencije.
©to se tiËe mehanizma nastanka ili, pak, izos- TRETMAN

tanka sindroma uzajamnog pogorπavanja, mi sma-
tramo da su razlike koje nalazimo u udruæenih pov- Trijaæa
reda najËeπÊe odraz uËeπÊa drugih etioloπkih faktora
(gubitka teËnosti iz cirkulacije, nociceptivnih impul- Rana dijagnoza teæine radijacionog oπteÊenja
sa iz povreenog regiona, toksiËkih faktora, bioloπki je nepouzdana i retko moguÊa. Zbog toga Êe teæina
osloboenih aktivnih supstanci i sl.) ili stanja od- neradijacionih povreda pridruæenih ozraËenju i sta-
bilnost hemodinamike diktirati prioritet u zbrinjava- LITERATURA
nju pacijenata sa udruæenom radijacionom povre-
dom. S druge strane, do poËetka ispoljavanja kli- Bowen I. G., Richmond D. R., Wetherbe M. B.: Biologic
niËke faze ARB mogu se postiÊi povoljni terapijski effects of blast from bombs. Glass fragments as penetrating
efekti u zbrinjavanju neradijacione povrede. Drugim missles and some of the biological implications of glass frag-
reËima, radijacionu komponentu kod udruæenih radi- mented by atomic explosions. USAEC Technical Report,
AECU-3350, Washington, Department of Commerce, 1956.
jacionih povreda ne bi trebalo uzimati u obzir pri
odluËivanju o prioritetu za, npr., evakuaciju, izuzev ∆akiÊ J., DimitrijeviÊ J., SimoviÊ M., NanuπeviÊ O., –ure-
viÊ D., MilovanoviÊ S.: Uticaj gamafosa na tok i ishod hirurπkog
kada postoje izraæeniji znaci primarnog kompleksa,
leËenja udruæene radijacione povrede u svinja, Vojnosanit
kada se oni evakuiπu po prvom redu hitnosti. pregl., 51(3):179≤191, 1994.
U sluËaju udruæenih neradijacionih povreda
Glasstone S., Dolan J. Ph.: The effects of nuclear weapons.
(mehaniËke, blast, termiËke i sl.) vodeÊi princip biÊe 3rd ed. Chapter VIII. Washington, US Department of Defense
teæina one koja najviπe ugroæava „æivot, ekstremitet and the US Department of Energy, 1977.
odnosno funkciju”. Gorizontov P. D.: Patogenez kiπeËnoj formy ostroj luËevoj
bolezni, Arkh. Patol., 33(11):3≤12, 1971.
LeËenje Guskova A. K., SadËikova E. N., al.: UproπËenie kliniËeskie
metody i sredstva ekspress-diagnostiki i prognoze ostroj luËevoj
U okviru prve pomoÊi preduzimaju se sve me- bolezni, Med. Radiol. Moskva, 29(11):56≤61, 1984.
re koje iziskuje teæina i priroda neradijacione kom-
Jones R. K., Chiffelle T. L., Richmond D. R.: Study of the
ponente (mehaniËka ili termiËka) udruæene povrede. effects of combined blast and radiation injury in sheep. In: Com-
©to se tiËe ozraËenja, vaæne su one mere koje uma- bined injuries and shock, vol. 1, Stockholm, AB Offset and Sten-
njuju spoljaπnju kontaminaciju i spreËavaju infek- cilreklam, 57≤66, 1968.
ciju a to je obavezna primena prvog zavoja na otvo- Koslowski L., Messerschmidt O.: The role of the time factor
rene povrede. in the combined injured syndrome. In: Preceedings of the Sym-
U okviru opπte medicinske pomoÊi treba biti posium on Combined Injuries and Shock (Uppsala, 1967),
obazriv sa primenom antibiotika, dok se mogu davati Stockholm, Forsvaret Forskningsanstalt, 21≤25, 1968.
antiemetici kod izraæenosti prodromalnih znakova, a Moyer A. C., Rhoads E. J., Allen G. J., Harkins N. H.: Prin-
moæe se zapoËeti i terapija nadoknadnim teËnostima. ciples of management of atomic casualties. In: Surgery. Princi-
Ako se mora preduzeti hirurπka intervencija, ples and Practice. Third edition, J. B. Lippincott Company,
onda to treba Ëiniti πto ranije posle ozraËenja. Hirur- Philadelphia, 597, 1965.
πke zahvate, izuzev iz vitalnih indikacija, treba izbe- PanteliÊ D., RadotiÊ M.: Opπta reakcija organizma u udruæe-
gavati pri kraju latentne faze i tokom Ëitave kliniËke nih radijacionih povreda, Vojnosanit pregl., 28(6):297≤304,
1971.
faze ARB zbog sindroma uzajamnog pogorπavanja
koji se izraæava poveÊanom sklonoπÊu ka krvare- PanteliÊ D., SaviÊ J.: Neki problemi definisanja udruæenih
povreda, Vojnosanit. pregl., 35(5):329≤33, 1978.
njima, Ëestom pojavom infekcija i visokom ranom
smrtnoπÊu. Hirurπka pomoÊ ide uz prethodnu spo- RadotiÊ M. M.: Radijaciona povreda Ëoveka, Beograd,
IVMD, 1966.
ljaπnju potpunu fiziËku dekontaminaciju (promena
odeÊe uz eventualno kupanje). Treba imati na umu Richmond D. R., Jones R. K., White C. S.: The effects of
blast and ionizing radiation in rats. In: Combined injuries and
da radikalna hirurπka obrada rane istovremeno znaËi
shock, vol. 1, Stockholm, AB Offset and Stencilreklam, 67≤74,
i dekontaminaciju rane i moguÊnost njenog normal- 1968.
nog zarastanja.
SaviÊ J., PanteliÊ D.: Some aspects of response of the organ-
OzraËenje uvek moæe oteæavati leËenje povre- ism to repeated and combined injuries, Iugoslav Physiol. Phar-
enih sa udruæenom radijacionom povredom uspo- macol. Acta, 19:339≤46, 1983.
ravanjem zarastanja rana, stvaranjem uslova za kr- SaviÊ J., PanteliÊ D.: Uticaj termiËke povrede na smrtnost
varenja i nastanak infekcije. Otuda, u leËenju radija- naknadno ozraËenih æivotinja, Vojnosanit pregl., 39(4):258≤62,
cione komponente kod udruæene povrede treba pri- 1982.
meniti simptomatsku terapiju, transfuzije, antibio- SaviÊ J., PanteliÊ D.: Uticaj termiËke povrede na opπtu reak-
tike i ostale postupke ukljuËene u tzv. „herojsku” te- tivnost i smrtnost u prethodno ozraËenih æivotinja, Vojnosanit
rapiju ARB. pregl., 37(1):14≤21, 1980.
SaviÊ J.: ZnaËaj spontane kompenzacije posletraumatskog SimoviÊ M., MilanoviÊ A., SaviÊ J., PanteliÊ D.: Rana dijag-
gubitka teËnosti iz cirkulacije za otpornost organizma na pri- noza i prognoza akutne radijacione povrede u ratnim uslovima,
druæenu povredu, Godiπnjak VMA, 29:50≤53, 1987. Vojnosanit pregl., 45(2):124≤31, 1988.
SaviÊ J., Vujnov S., ÆuniÊ G., PanteliÊ D.: Posletraumatski SimoviÊ M., MilovanoviÊ A., SaviÊ J., PanteliÊ D.: LeËenje
energetski metabolizam. Neka teorijska razmatranja i terapijske akutne radijacione bolesti u ratnim uslovima, Vojnosanit pregl,
45(2):132≤40, 1988.
implikacije, Vojnosanit pregl., 39(4):246≤51, 1982.
USSR State Committee of the Utilization of Atomic Energy:
Schildt B., Thoren L.: Experimental and clinical aspects of
The Accident at the Chernobil Nuclear Power Plant and its Con-
combined injuries. In: Proceedings of the Symposium on Com-
sequences. Part II, Annexes 2,7. Information compiled for the
bined Injuries and Shock (Uppsala, 1967), Stockholm, Forsvaret IAEA Experts Meeting, 25≤29 August, 1986,Vienna
Forskningsanstalt, 3≤15, 1968.
White S. C., Bowen G. I., Richmond R. D.: A. comparative
SimoviÊ M., VojvodiÊ V., PanteliÊ D., SaviÊ J.: Neutronsko analysis of some of the immediate environmental effects at
oruæje i njegovi bioloπki efekti, Vojnosanit. pregl., 45(2): Hiroshima and Nagasaki, Health Physics Pergamon Press, Vol
117≤123, 1988. 10, 89≤150, 1964.
31
Merenje teæine povreda
≤Savremena shvatanja≤
Miodrag V. JevtiÊ
SKALE POVREDA SkraÊena skala povreda i skor

Merenje teæine povreda je jedan od odluËu- teæine povreda
juÊih faktora pri odreivanju prvenstva u zbrinjava- (Abbreviated Injury Scale ≤ AIS and Injury
nju povreenih, bilo na mestu povreivanja ili u Severity Score ≤ ISS)
bolnici. Posebno je vaæno, istovremeno i teπko od-
rediti teæinu povrede kod multiplih povreda, koje su Jedan od najpoznatijih modela koji se zasniva
sve ËeπÊe u strukturi povreivanja. ZnaËajan dopri- na anatomskoj lokalizaciji povreda je skraÊena skala
nos razreπenju ovog problema predstavljaju pred- povreda (AIS). Nastao je 1971. god. zbog potrebe da
loæeni bodovni sistemi, koji preko odreenih para- se primenom standardizovanog sistema kategoriza-
metara daju podatke o teæini povrede. cije teæine povreda obavljaju istraæivanja povreda u
Do sada je predloæeno viπe modela bodovnih saobraÊaju. Prvobitni AIS je pretrpeo brojne revi-
sistema, ali nijedan ne zadovoljava sve kriterijume zije, a najnovija, iz l990. god., sadræi opis preko
za idealnu procenu teæine povreda. Bodovni sistemi, 2000 tupih i penetrantnih rana, ukljuËujuÊi blast pov-
koji se najËeπÊe sreÊu u savremenim struËnim rede i povrede krvnih sudova.
saopπtenjima mogu se, zavisno od parametara koje Prema AIS-u, svaka povreda je najbolje defini-
koriste, podeliti u tri grupe: sana anatomskim regionom tela i procenjenom teæi-
nom povrede. Telo je prema ovoj skali podeljeno na
Anatomski bodovni sistemi: 6 regiona: a) glava i vrat, b) lice, c) grudni koπ,
≤ Abbreviated Injury Scale (AIS) d) trbuπna duplja i karliËni sadræaj, e) ekstremiteti
≤ Injury Severity Score (ISS) (ukljuËujuÊi rame i karliËni pojas) i f) spoljni omotaË
≤ Red Cross Wound Classification (RCWC) tela.
Fizioloπki bodovni sistemi : Teæina svake povrede, u svih 6 regiona, meri
≤ Trauma Score (TS) se tako πto se svakoj povredi dodeljuje brojËani iznos
od 1(najlakπa povreda) do 5 (teπka povreda sa neiz-
≤ Revised Trauma Score (RTS)
vesnim preæivljavanjem). Povreda oznaËena sa 6 bo-
≤ Glasgow Coma Scale (GCS)
dova je inkompatibilna sa æivotom.
Kombinovani bodovni sistemi: Odranije je poznato da ranjenici sa multiplim
≤ Trauma Score+Injury Severity Score(TRISS) povredama, sliËno onim sa udruæenim povredama,
≤ Pediatric Trauma Score (PTS) imaju loπiju prognozu toka i ishoda u odnosu na ra-
863
njenike sa izolovanom povredom. UoËeno je da pov- trebu Stoner i sar., sledeÊi skorovi ukupne teæine
reda joπ jednog regiona tela, iako sama po sebi ne povreda: 1≤6, 7≤12 i >12.
mora biti opasna po æivot, moæe znatno uticati na
poveÊanje smrtnosti. I πto je dodatna povreda teæa,
smrtni ishod se javlja u sve veÊem postotku. Klasifikacija rana crvenog krsta
Baker i sar. su uoËili da se mortalitet poveÊava
(Red Cross Wound Classification ≤ RCWC)
sa poveÊanjem AIS-a, no to poveÊanje nije bilo line-
arno, a bolju korelaciju su dobili kvadriranjem AIS
vrednosti. Ovim se umanjuje efekat lakih povreda, UzimajuÊi u obzir moguÊu subjektivnost kli-
odnosno dolaze do izraæaja efekti teæih povreda. niËke procene teæine povreda u ratnim uslovima,
ImajuÊi ovo u vidu, Baker i sar. su l974. god. objavili kao i u situacijama masovnih katastrofa, Medicin-
skor teæine povreda (ISS), koji daje numeriËki opis sko odeljenje Meunarodnog Crvenog krsta je
povreda u sklopu politraume tela kao celine. 1991. god. predloæilo novu metodu procene teæine
ISS se definiπe kao: zbir kvadrata najveÊih ratnih povreda, koja u obzir uzima vrstu povre-
brojËanih vrednosti teæine povreda, u najviπe tri naj- enog tkiva (organa) i stepen njegovog oπteÊenja.
teæe povreena regiona tela. Ova klasifikacija je pogodna za brzo i lako koriπ-
Êenje u teπkim uslovima, ukljuËujuÊi i prvu hirur-
ISS=AIS2 + AI2S + A2IS πku etapu.
Ovim se dobija diskontinuirana skala po kojoj Prema ovoj klasifikaciji, izvesnim karakteris-
tikama povrede se daje odreeni brojËani iznos, te se
skor ukupne teæine multiple povrede iznosi najmanje
one mogu gradirati prema stepenu oπteÊenja tkiva, a
1, a najviπe 75. Naravno, maksimalni iznos pojedina-
tip povrede se za svaki stepen odreuje u zavisnosti
Ëne povrede je 25.
od vrste telesne strukture koja je povreena.
U cilju pojednostavljenja praktiËne primene
Stepen oπteÊenja tkiva se odreuje na osnovu
ovog modela merenja teæine povreda izraene su
U, I, K i F skora, a tip rane u odnosu na prisustvo ili
skraÊene verzije (Condensed Chart) AIS-a, posebno
odsustvo F i V skora. Posle gradiranja i odreivanja
za tupe, posebno za penetrantne rane, gde su dati
tipa rane, bilo koja povreda, iz bilo kog regiona, pri-
opisi najËeπÊih povreda na dva lista papira normal- pada jednoj od 12 kategorija, u kojima svaka rana
nog formata. ima uporedljiv kliniËki znaËaj.
Radi poreenja, kliniËkoj podeli na lake, sred- Posebno je interesantno odreivanje kaviteta
nje teπke i teπke povrede odgovarali bi, prema naj- (πupljine) rane.U zavisnosti od toga mogu li se u ranu
ËeπÊe primenjivanoj klasifikaciji koju su uveli u upo- staviti dva prsta, piπe se K1, ukoliko to nije izvod-
ljivo ≤ Ko. Ovaj kavitet ne treba meπati sa primarnim
TABELA 31-1. IZRA»UNAVANJE SKORA UKUP- kavitetom (explosion effect) koji traje nekoliko mi-
NE TEÆINE POVREDA (PRIMER) lisekundi i viπestruko je veÊi od dijametra projektila.
Region tela Opis povrede AIS AIS2
TABELA 31-2. KARAKTERISTIKE POVREDE
Glava i vrat Transekcija larinksa 4 16
Karakteristike povrede Skor
Lice Laceracija korneje 2
U (ulaz) .......cm
Grudni koπ Tenzioni pneumotoraks 4 16
I (izlaz) .......cm
Trbuπna duplja Povreda æeluca 2
K (kavitet) Ko, K1
Ekstremiteti Fraktura femura 3 9
F (fraktura) Fo, F1, F2
Spoljni omotaË Povrπna povreda
bez gubitka tkiva 1 V (vitalna struktura) Vo, V1
Skor ukupne teæine povrede (ISS) 41 M (metalno strano telo) Mo, M1, M2
31 • Merenje teæina povreda 865
TABELA 31-3. KLINI»KA UPOREDLJIVOST i πto je skor veÊi,veÊa je i moguÊnost povreenog da

POVREDA (12 kategorija) preæivi (tab. 31-5).
Tip oπteÊenja Stepen oπteÊenja tkiva Primenom ovog bodovnog sistema omoguÊu-
je se lekarima lakπa procena traumatoloπkog pore-
1 2 3
meÊaja kod povreenih uz tesnu korelaciju sa pre-
M Lake povrede 2M 3M æivljavanjem, te je primenljiv i u uslovima masov-
F 1F 2F 3F nog povreivanja. Ipak, postoje i odreena ogra-
niËenja: ne uzima se u obzir pojava odræavanja fizi-
V 1V 2V 3V
oloπke homeostaze kod mlaih osoba, ne uoËava se
VF 1 VF 2 VF opasne po æivot eventualno premorbidno stanje koje bi moglo uticati
na procenu teæine povrede i dr.
©irina od dva prsta se uzima imajuÊi u vidu najËeπÊi TABELA 31-4. METODOLOGIJA SKORIRANJA
preËnik projektila. TRAUME (TS)
OπteÊenje tkiva 1. stepena postoji ukoliko je
A. BRZINA B. RESPIRATORNI
zbir U i I manji od 10 sa skorom Ko ili F1(mali
RESPIRACIJE/min NAPOR
prenos energije). OπteÊenje tkiva 2. stepena postoji
kada je zbir U i I skora manji od 10 sa skorovima K1 10≤24 ..................... 4 normalan............................1
25≤35....................... 3 abnormalan/bez respirac...0
ili F2 (visok prenos energije). OπteÊenje tkiva 3. ste- >35 ...................... 2
pena imaju povrede u kojih je zbir U i I skora 10 ili <10 ....................... 1
veÊi, sa skorovima K1 ili F2 (masivne rane). 0....................... 0
Najlakπu povredu po klasifikaciji RCWC Ëini C. SISTOLNI KRVNI D. KAPILARNI
oπteÊenje miπiÊnog tkiva 1. stepena(1M), a najoz- PRITISAK (mmHg) ODGOVOR/s
biljniju ≤ opasnu po æivot, oπteÊenje tkiva 3. stepena >90 ....................... 4 2 sekunde ....................2
uz istovremenu frakturu kosti i povredu vitalno vaæ- 70≤90....................... 3 >2 sekunde...................1
nog organa (3VF). 50≤69....................... 2 bez odgovora................0
Povreda je analogno ovoj klasifikaciji defini- <50 ....................... 1
0........................ 0
sana stepenom oπteÊenja tkiva i vrstom oπteÊenih
struktura, te njena procena ima hirurπki znaËaj. Kla- E. GLAZGOVSKA
sifikacija je jednostavna i lako primenljiva u zoni SKALA KOME
masovnih povreda i prvoj hirurπkoj etapi u poljskim 14≤16....................... 5
uslovima. 11≤13....................... 4 Trauma skor se izraËunava
8≤10....................... 3 sabiranjem bodova
Odreeni nedostatak i nemoguÊnost prihva-
5≤7......................... 2 parametara
tanja ovog skoringa kao idealnog modela za trijaæu 3≤4......................... 1 A, B, C, D i E.
u poljskim uslovima predstavlja nedovoljno razra-
en problem mekotkivne destrukcije, veoma bitan TABELA 31-5. TRAUMA SKOR I VEROVATNO∆A
za adekvatan hirurπki pristup na prvoj hirurπkoj eta- PREÆIVLJAVANJA
pi i dalju prognozu ishoda povrede.
TS Procenat (%) TS Procenat(%)
16.......................99 8..............................45
TRAUMA SKOR 15.......................98 7..............................31
(TRAUMA SCORE ≤ TS) 14.......................96 6..............................21
13.......................94 5..............................13
12.......................89 4............................ 7,5
Champion i sar. su 1981. god. predloæili bo-
11.......................82 3............................ 4,3
dovni sistem trauma skora (Trauma Score ≤ TS), 10.......................72 2............................ 2,5
primenljiv u terenskim uslovima. TS sadræi 5 para- 9.......................59 1............................ 1,4
metara (tab. 31-4), broj bodova se kreÊe od 1 do 16,
REVIDIRANI TRAUMA SKOR Glazgovska skala kome
(REVISED TRAUMA SCORE ≤ RTS)
(Glasgow coma scale ≤ GCS)
UzimajuÊi u obzir pozitivne osobine ali i ogra-
niËenja trauma skora, kao i potrebu za pojednostav-
Povrede glave svojim visokim procentom
ljenjem procene teæine povreda, Boyd i sar. su uËi- morbiditeta i mortaliteta predstavljaju znaËajan pro-
nili odreene korekcije i predloæili revidirani trau- blem, a odreivanje nivoa svesti je od ogromne vaæ-
ma skor (RTS), koji Ëine 3 parametra: Glazgovska nosti u leËenju politraumatizovanih. GCS su prvi
skala kome, sistolni krvni pritisak i respiratorna predstavili Teasdale i Jennet 1974 god., sa ciljem
skala (tab. 31-6). odreivanja neuroloπkog statusa kod povreda glave.
Ukupni RTS se kreÊe od 0 do 8, a njegove vred- Metodologija podrazumeva bodovanje najbolje re-
nosti se, u cilju objektivnije procene teæine povrede, akcije na sledeÊa tri parametra (tab. 15-1):
multipliciraju posebno kodiranim vrednostima regre- GCS predstavlja zbir najboljih odgovora iz sva
sivne analize upotrebljenih varijabla (tab. 31-7). tri parametra, iznosi od 3 do 15; πto je skor niæi, veÊa
Revidirani trauma skor, u odnosu na baziËni je verovatnoÊa prisutnog neuroloπkog deficita. GCS
trauma skor, ima realnije moguÊnosti primene u tri- je u znaËajnoj korelaciji sa stopom smrtnosti, a u
jaænom smislu i proceni teæine povreda. OgraniËenja kombinaciji sa drugim parametrima poveÊava vred-
u smislu neuvaæavanja anatomskih elemenata, meh- nost fizioloπkih skoring sistema.
anizma povreivanja i uzrasta bolesnika su faktori
koji zahtevaju dalje izuËavanje trauma skoringa.
Trauma skor i skor teæine povreda
TABELA 31-6. METODOLOGIJA REVIDIRANOG
TRAUMA SKORA
(Trauma score and injury severity
Glazgovska Sistolni krvni Respiracije Vrednost
score ≤ TRISS)
skala kome pritisak (mm Hg) u minuti
13≤15 >89 10≤29 4 TRISS predstavlja bodovni sistem gde se kom-
9≤12 76≤89 >29 3
binuju fizioloπki poremeÊaji po povreivanju sa ana-
6≤8 50≤75 6≤9 2
4≤5 1≤49 1≤5 1 tomskom dezintegracijom tkiva, uvaæavajuÊi uzrast
3 0 0 0 povreenog. Ovaj skoring sistem omoguÊava najs-
veobuhvatniju procenu teæine povrede, primenljiv je
u jedinica intenzivne nege, a zbog svoje sloæenosti
nije pogodan za trijaænu upotrebu na mestu povreda,
TABELA 31-7. KODIRANE VREDNOSTI RTS-a u uslovima masovnog povreivanja.
Glazgov skala kome ................... 0,9368 Cilj TRISS metode je procena verovatnoÊe
Sistolni krvni pritisak ................... 0,7326 preæivljavanja primenom formule:
Respiracije u minuti. .................. 0,2908
P=1/(1+e-b), gde je
Primer: b=B0+B1(TS)+B2(ISS)+B3(A)
povreeni ima TA 100 mm Hg, 42 respiracije u min i sa GCS 10.
P = verovatnoÊa preæivljavanja
PARAMETAR KODIRANA VREDNOST RTS TS = trauma skor
VREDNOST REGRESIVNE ISS = skor teæine povreda
ANALIZE A = uzrast
GCS (10) 3 0.9368 2,8104 e = konstanta, iznosi 2,718282
TA (100) 4 0.7326 2,9304 Koeficijenti od B0 do B3 dobijeni su Walker-
Resp.u min. (42) 3 0.2908 0,8724
Duncanovom analizom hiljada bolesnika, anali-
RTS = 6,6132
ziranih u Major Trauma Outcome Study(MTOS).
B0 B1 B2 B3 nog leËenja, takoe da se πto objektivnije oznaËe oni
Tupa trauma ≤1,6465 0,5175 ≤0,0739 ≤1,9261 povreeni Ëije bi leËenje bilo bezuspeπno.
Penetrantna
trauma ≤0,8068 0,5442 ≤0,1159 ≤2,4782 Sadaπnji trijaæni sistemi se uglavnom baziraju
na kliniËkoj proceni lekara uz neizbeænu subjek-
Primer:
Bolesnik nastradao od tupe traume,
tivnost.
star 40 god., TS=11, Navedeni bodovni (skoring) sistemi, za sada,
ISS=45. ne mogu sa sigurnoπÊu da zamene postojeÊe sisteme
odluËivanja o teæini povrede, ali sigurno mogu do-
P=1/(1+e-b) prineti objektivnijem pristupu i realnijoj proceni te-
b=Bo+B1(TS)+B2(ISS)+B3(A) æine povreda u rejonu masovnih povreda.Takoe,
b=0,7205 veliki znaËaj ima i objektivna procena verovatnoÊe
P=1/(1+2,718282-0.7205) preæivljavanja na poËetku leËenja u jedinicama in-
P=0,673 tenzivne nege.
Verovatnost preæivljavanja kod ovog boles-
nika, prema tome iznosi 67%, odnosno 0,673. LITERATURA
Abbreviated Injury Scale, JAMA, 215:277≤280,1971.

Pedijatrijski trauma skor Abbreviated Injury Scale (AIS-revision 1990), American
Association For Automotive Medicine, Des Plaines, Illinois.
(Pediatric trauma score ≤ PTS) Baker S.P., O' Neill B.: The injury severity score:An update,
J. Trauma, 16≤11, 882≤885, 1976.
Baker S.P., O' Neill B., Haddon W., Long W.B.: The injury
Trauma je vodeÊi faktor morbiditeta i morta- severity score: a method for describin patients with multiple
liteta u deËjem uzrastu. PTS je dizajniran na praktiË- injuries and evaluating emergency care, J. Trauma, 14:3,
nim vrednostima i u strogoj korelaciji sa fizioloπkim 187≤196, 1974.
trauma skorom (TS), kao i sa anatomskim (ISS). Boyd C.R., Tolson M.A., Copes S.: Evaluating Trauma
Care: The TRISS Method, J. Trauma, 27:23, 1987.
TABELA 31-8. METODOLOGIJA PEDIJATRIJSKOG Champion H.R., Sacco W.J., Carnazzo A.J. et al.: Trauma
TRAUMA SKORA Score, Crit.Care Med.,9:672≤676,1981.
Champion H.R.,Sacco W.J.,Copes W.S. et al.: A revision of
Parametri +2 +1 -1 the Trauma Score, J. Trauma, 29 :623≤629,1989.
Telesna teæina 20 kg 10≤20 kg 10 kg Civil I.D., Schwab C.W.: The Abbreviated Injury Scale,
Disanje normalno prisutno odsutno 1985.Revision:A Condensed Chart for Clinical Use.J. Trauma,
Sistolni pritisak 90 mm Hg 50≤90 mm Hg 50 mm Hg 28:1, 87≤90, 1988.
CNS budnost stupor koma
Collopy R.T., Tulloh B.R., Rennie G.C., Fink, Rush J.H.,
Skelet bez povrede zatv. prelom otv. prelom
Trinca G.W.: Correlation between injury severity scores and
Koæa bez povrede mala povreda penet. povreda
subjective ratings of injury severity: a basis for trauma audit,
Injury, 23(7):489≤492, 1992.
PTS predstavlja numeriËki zbir od 6 komponenti Coupland R.M.: The Red Cross Wound Classification.
i kreÊe se do ≤6, πto praktiËno predstavlja smrt, do +12, International Committee of the Red Cross, publications/Geneve,
πto podrazumeva da nema povrede (tab. 31-9). 1991.
Autori PTS navode da pri skoru iznad 8 nema Coupland R.M.: The Red Cross classification of war
smrtnosti, a preporuËuje se da svi povreeni sa PTS wounds: the EXCFVM scoring system, World J. Surg.,
16:910≤917, 1992.
ispod 8 budu trijaæirani i upuÊeni u trauma centre
Geva H., Michaelson M. et al.: Rating the Severity of War
specijalizovane za ovaj uzrast.
Injuries:Application of the Injury Severity score to War Casual-
Osnovna uloga merenja teæine povreda je da ties, J. of Trauma, Suppl. 6:298≤302, 1990.
se poboljπa sistem trijaæe povreenih, odnosno da se Greenspan L., McLellan B.A., Greig H.: Abbreviated Injury
identifikuje teæina povrede koja moæe dovesti do Scale and Injury Severity Score: A Scoring Chart, J. Trauma,
rane smrti, te odrede nivo, brzina i intenzitet poËet- 25:1, 60≤4, 1985.
Jones C.: Glasgow Coma Scale, Am. J. Nurs., 79:1551, izazvane istim etioloπkim faktorom (npr., torako-ab-
1979. dominalne povrede).
Maslanka A.M.: Scoring system and triage from the field,
Emerg. Med. Clin. North Am., 11(1):15≤27, 1993.
Oestern J.H., Tscherne H., Sturm J., Nerlich M.: Klassifi- PODELA UDRUÆENIH POVREDA
zierung der Verletzungsschwere, Unfallchirurg, 88:465≤472,
1985. Kod udruæenih povreda efekat delovanja jed-
Ryan J.M.,Sibson J.et al.: Assessing Injury Severity During nog od etioloπkih faktora obiËno dominira bilo svo-
General War Will the Military Triage System Meet Future
Needs, J.R. Army Corps, 136:27≤35, 1990.
jom teæinom ili specifiËnoπÊu izazvanog patoloπkog
procesa.
SaviÊ J.: Klasifikacija povreda ≤ merenje teæine povrede,
Vojnosanit. pregl., 50:4, 397≤401, 1993. Tu povredu nazivamo osnovnom, a onu izaz-
Stoner H.B., Heath D.F., Yates D.W., Frayan K.N.: Measur- vanu drugim etioloπkim faktorom prateÊom povre-
ing the severity of injury. J Royal Soc. Med.,73,20≤22, 1980. dom. PrateÊa povreda moæe da bude, u hronoloπkom
Tepas J., Ramenofsky M., Mollitt D. et al.: The Pediatric pogledu, prethodna ili pridruæena osnovnoj povredi,
Trauma Score as a Predictor of Injury Severity: An Objective ali u oba sluËaja ona mora uticati na opπtu reakciju
Assessment, J. Trauma, Vol. 28. No 4, 1988. organizma izazvanu osnovnom povredom ili zajed-
no sa njom dovesti do pojave opπte reakcije orga-
nizma ako ta osnovna povreda nije u stanju sama da
Udruæene povrede je izazove.
Ako razmatramo mehaniËku, termiËku i radi-
Jovan ∆akiÊ jacionu energiju, mikroorganizme i hemijske sup-
stance kao moguÊe etioloπke faktore, onda bi se mo-
gla izvrπiti sledeÊa podela udruæenih povreda zavis-
DEFINICIJA VIDEO no od toga koji etioloπki faktor izaziva osnovnu leziju:
≤ udruæena mehaniËka povreda,
Udruæene povrede su takve povrede koje nas- ≤ udruæena termiËka povreda,
taju istovremenim dejstvom na organizam dva ili ≤ udruæena bioloπka povreda,
viπe razliËitih etioloπkih faktora. ≤ udruæena hemijska povreda,
Termin istovremeno moæe da znaËi da je reË o ≤ udruæena radijaciona povreda.
istovremenoj ekspoziciji organizma πtetnom delo- U mirnodopskom vremenu, a posebno u ratu,
vanju veÊeg broja faktora ≤ na primer, pri eksploziji najznaËajnije su udruæene hemijske i udruæene radi-
atomske bombe, kada istovremeno mogu delovati jacione povrede kod kojih je prateÊa povreda izaz-
zraËenje, visoka temperatura i mehaniËka sila. vana mehaniËkom silom.
Meutim, istovremenost moæe da oznaËava i
one sluËajeve u kojima delovanje drugog etioloπkog
faktora zapoËinje u vreme dok opπta reakcija orga- SPECIFI»NOST UDRUÆENIH POVREDA
nizma izazvana prvom povredom joπ traje. U takvim
sluËajevima vremenski interval izmeu delovanja Posebnost patofiziologije udruæenih povreda
dveju noksi moæe biti veoma razliËit, zavisno od tra- sastoji se u pojavi sindroma uzajamnog pogorπanja
janja opπte reakcije organizma na primarnu povredu. (SUP) odnosno, sindroma potencirane smrtnosti
Pojam udruæene povrede nastao je u SAD, ali (SPS ≤ anglo-ameriËka literatura). Tok i prognoza
se u anglo-ameriËkoj literaturi ovakve povrede nazi- udruæenih povreda su teæi a smrtnost veÊa nego πto bi
vaju kombinovane povrede (kombined injuries). Isti se oËekivalo na osnovu zbira smrtnosti izazvanih po-
termin koriste i ruski autori (kombinirovanye pora- jedinaËnim noksama.
æenia), tako da su u svetu ove povrede poznate kao KliniËke manifestacije SUP-a ogledaju se u
kombinovane povrede. sledeÊem:
Kod nas se pod kombinovanim povredama po- ≤ atipiËnost primarne reakcije ARB-i*,
drazumevaju povrede dva razliËita dela organizma ≤ skraÊenje latentnog perioda ARB-i,
≤ teæi tok ARB-i,
≤ usporeno zarastanje rana mekih tkiva i pre-
loma kostiju,
≤ ËeπÊe komplikacije u vidu πoka, krvarenja i
infekcije,
≤ poveÊanje smrtnosti za 1, 5≤3 puta u odnosu
na prost zbir smrtnosti izazvanih pojedinim nok-
sama.
SpecifiËnost udruæenih povreda vezana je za
radijacionu, odnosno hemijsku povredu.
Pod pojmom radijacione povrede podrazume-
vamo povredu, odnosno oπteÊenje organizma izaz-
vanu svim vrstama jonizujuÊeg zraËenja. Bioloπki
efekat jonizujuÊeg zraËenja odnosno radijaciona le- Sl. 31-1. MehaniËka (strelna) povreda svinje 21. dan posle
ranjavanja.
zija odigrava se na nivou Êelije i posledica je oπteÊe-
nja vitalno vaænih biomolekula, a one mogu biti re-
verzibilni i ireverzibilni. Bioloπki efekat jonizujuÊeg
zraËenja zavisi od doze i vrste zraËenja, kao i brzine
ozraËenja.
Meu posledicama opπteg ozraËenja organiz-
ma najvaænije mesto pripada akutnoj radijacionoj
bolesti (ARB) koja se moæe javiti posle veÊih ili ma-
njih doza zraËenja zavisno od indivudualne osetlji-
vost ozraËenog organizma.
Karakteristike ARB-i su faznost evolucije a
njena zavisnost od doze zraËenja (do izvesne veli-
Ëine) ogleda se samo u stepenu izraæenosti pojedinih
faza i njihovom trajanju. Visoke doze zraËenja, me-
utim, izazivaju teπka kliniËka stanja koja nemaju
fazni karakter i zavrπavaju se smrtnim ishodom u
veoma kratkom intervalu.
Kod ARB-i razlikujemo:
≤ Inicijalnu fazu ≤ Ëija se simptomatologija ka-
rakteriπe trijasom (anoreksija, muka i povraÊenje) i
pretpostavlja se da je posledica reakcije neuro-endo-
krinog sistema na zraËenje.
≤ Latentni period ≤ patofiziologija ove faze ni- Sl. 31-2. Udruæena radijaciona povreda svinje 21. dan posle
je potpuno razjaπnjena a izumiranje Êelija u ovom ranjavanja
periodu praÊeno je reparatornim procesima. Trajanje
ove faze zavisi od veliËine doze ozraËenja. ni patogenetski faktor ovog oblika ARB-i je izumi-
≤ KliniËki sindromi ARB-i ≤ njihovo trajanje, ranje Êelija hematopoeznog tkiva.
simptomatologija i ishod prvenstveno zavise od do- ≤ Gastrointestinalni oblik ARB-i javlja se pri-
ze ozraËenja te razlikujemo sledeÊe oblike: ozraËenju dozama veÊim od 5 Gy i posledica je
≤ Hematopoezni oblik ARB-i javlja se pri oz- oπteÊenja epitela sluznice tankog creva.
raËenju organizma dozama izmeu 1 i 6 Gy a osnov- ≤ ToksemiËki i cerebralni oblici ARB-i su
*
najËeπÊi i javljaju se pri ozraËenju dozama izmeu 20
Akutna radijaciona povreda.
i 80 Gy odnosno dozama oko ili preko 100 Gy, oba skih supstanci). Dosadaπnja saznanja ukazuju da oni
ova oblika su apsolutno smrtonosna. dati pre ozraËenja organizma smanjuju dozu zraËe-
Hemijske povrede nastaju delovanjem hemij- nja, Ëime se produæava latentni period ARB-i a time
skih supstanci na organizam odnosno dejstvom svih se dobija na vremenu za hirurπko definitivno zbrinja-
vrsta bojnih otrova. vanje mehaniËkih povreda.
Udruæene hemijske povrede mogu biti: Kod udruæenih hemijskih povreda vrπi se de-
≤ bez kontaminacije rane ≤ udruæene sa opπtim kontaminacija rane hemijskim i mehaniËkim putem,
dejstvom bojnih otrova. Tada je otrov unet inhalaci- a zatim hirurπka obrada kako kontaminiranih tako i
jom ili preko nepovreene koæe i sluzokoæe ili per- nekontaminiranih rana.
oralno.
≤ sa kontaminacijom rane i opπtim toksiËkim
LITERATURA
dejstvom bojnih otrova.
Brooks J. W., et all: The influence of external body irradiation
DIJAGNOSTIKA I LE»ENJE on mortality from thermal burns, Ann. Surg., 136, 535≤545, 1952.
∆akiÊ J.: Uticaj gamafosa na tok i ishod hirurπkog leËenja
udruæene radijacione povrede u svinja, doktorska disertacija
U dijagnostici udruæenih povreda vaæan je po- VMA, Beograd, 1993.
datak da su povreeni bili na terenu gde je doπlo do Franc C. G.: Efects of mixted neutron ≤ gamma total body
dejstva radijacije ili su na terenu upotrebljeni bojni irradiation on physical activity performance of Rhesus monkeys,
otrovi. Od znaËaja za dijagnostiku su vaæni podaci Radiat. res., 101:3, 434≤41, 1985.
dobijeni kako liËnim tako i grupnim dozimetrima a Hromov B. M.: Kombinirovany luËevye poraæenije,
kod udruæenih hemijskih povreda i izveπtaj o hemij- Moskva, Medgiz, 1969.
skom izvianju terena. U zbrinjavanju udruæenih Midleton G. R., Young R. W.: Emesis in monkey following
povreda problem je radijaciona, odnosno hemijska expesurer to ionizing radiation, Aviot space environ med., 46:2,
komponenta, dok se mehaniËke povrede reπavaju po 170≤2, 1975.
poznatim principima ratnohirurπke doktrine. U Monerier W. H.: Experimental and theoretical aspects of
severe trauma. I. Bone s. Surg. (Am), 44 (4) 747≤752, 1962.
leËenju udruæenih radijacionih povreda treba se pri-
PanteliÊ D., SaviÊ J.: Neki problemi definisanja udruæene
dræavati opπte prihvaÊenih pravila u ratnoj hirurgiji,
iradijacione povrede, VSP 35:5, 329≤333, 1978.
tzv. hirurπkoj doktrini, da se hirurπko zbrinjavanje
PanteliÊ D., RadetiÊ M.: Opπta reakcija organizma u
mora izvrπiti u latentnom periodu akutne radijaci- udruæenim radijacionim povredama, VSP, 28:6, 297≤304, 1971.
one bolesti jer za vreme ovog perioda nema ni krva- RadetiÊ M., PanteliÊ D.: KliniËka informacija i kvantitativna
renja niti infekcije ≤ dva glavna uzroka smrti kod analiza sindroma uzajamnog pogorπanja, VSP 28:6, 305≤318,
ozraËenih osoba. Poslednjih godina vrπe se ispitiva- 1971.
nja zaπtitnog dejstva tzv. radioprotektora (hemij- Ratna hirurgija, Su SSNO, 1980.
Indeks
A Akutne povrede kiËmenog stuba, 780 Antikoagulantna terapija, 650

— ulceracije æeluca, 469 Antimikrobna profilaksa, 154
Abbreviated Injury Scale, 863 Akutni abdomen, 437 Antiotrov, 836
Abdominalna kontaminacija, 479 — duodenalni divertikul, 477 Antitetanusna zaπtita, 91, 120
Abdominalne rane, 154 — emfizematozni holecistitis, 550 Antitetanusni serum, 161
Abdominalni bol, 437 — epididimitis, 598 Antitoksin, 172
Abdominalni pritisak, 445 — holecistitis, 547, 548 AntropiloriËke pumpe, 476
Abrazione rane, 24 — kolitisi, 506 Anurija, 13
Acidoza, 11 — kolon, 492 Apendicitis, 499
ACTH, 5, 12 — mezenteriËki adenitis, 443 — u djece, 501
Afunkcija bubrega, 611 — otok mozga, 226 — u starih, 501
Akalkulozni holecistitis, 550 — pankreatitis, 525, 587 — u trudnica, 501
Aklimatizacija, 824 — pijelonefritis, 594, 611 Apendikularni apsces, 503
Akutna apneja, 345 — rast tireoidne ciste, 345 Apsces, 155
— arterijska okluzija, 620 — skrotum, 597 — pluÊa, 368
— arterijska tromboza, 626 — æeludac, 467 — prostate, 594
— — crijeva, 483 Akutno oπteÊenje nadbubreæne Apscesi, 540
— disekcija aneurizme, 629 ælijezde, 10 — jetre, 541
— dojka, 359 Aldosteron, 4 ARDS, 14, 149, 428, 530, 587
— gastriËka dilatacija, 476 Amebni apscesi jetre, 542 Arterijska embolija, 621, 622
— intermitentna porfiurija, 443 Aminoglikozidi, 13 — rekonstrukcija, 634
— jetra, 540 Amputacije ekstremiteta u ratu, 809 Arterioarterijska embolija, 621
— oboljenja anorektuma, 515 — penisa, 605 Arteriovenska fistula, 261
— opstrukcija urinarnog trakta, 595 Anabolizam, 3 Ascites, 551, 553
— radijaciona bolest, 855 Anaerobna infekcija, 815 Aspiraciona drenaæa, 393
— renalna insuficijencija, 22 Anaerobni celulitis, 171 Atebulin, 161
— retencija mokraÊe, 595 Anafilaksa, 832, 836 Ateroembolusi, 621
— traumatska ishemija bubrega, 460 AnafilaktiËki πok, 10 Atlantoaksijalna luksacija, 783
— — tamponada perikarda, 412 Anestezija u ratnim uslovima, 176 Atlantoaksijalne dislokacije, 246
— tromboza arterijske aneurizme, Anginozne tegobe, 548 Atlantookcipitalna luksacija, 246
629 Angioedem, 832 Atraumatski πav, 50
Akutne erozije gastroduodenalne Angiotenzin, 3 Autotransplantati koæe, 93
mukoze, 470 Anorektalna supuracija, 518 Avaskularna nekroza, 700
— kaustiËke povrede ezofagusa, 406 Antibiogram, 166 Avulzija aurikule, 317
— komplikacije arterijskih aneur- Antibiotici, 19, 115, 279 — koæe, 25
izmi, 628 Antibiotska prevencija infekcije mekih Avulzije, 52
— peptiËke ulceracije, 469 tkiva, 91 — penisa, 605
— perforacije ezofagusa, 344 Antiepileptici, 279 Avulzioni prelom, 681
871
B Contrecoup povreda, 396 Distorsio, 667
Contusio, 666 — talocruralis, 773
C-reaktivnih proteina, 148 Distorzija vratnog dela kiËme, 785
Bakteribilija, 547
Crepitatio, 685 Distorzije, 243
Bakteriemija, 155
Crohnova bolest, 498 Divertikulektomija, 481
Balanitis, 599
Curlingov ulkus, 126 Divertikulitis, 495
Balistika rane, 58
CVP, 17 — ezofagusa, 402
Balon tamponada, 551, 555
Divertikuloza kolona, 495
Barotrauma, 386
Dobutamin, 20
Batleov znak, 202 »
Dopamin, 20
Bazalna pneumonija, 440 Drenaæa, 569
BiË povrede ≤ „whiplash”, 785 »iste rane, 147 — duodenalnog patrljka, 481
Bilijarne kolike, 546, 549 »vrsti blast, 73 — intrapleuralnog prostora, 392, 420
Bilijarni ≤ septiËki peritonitis, 549 »vrstina rane, 444 Duboka venska tromboza, 644
— ileus, 549 Duboke infekcije vrata, 344
— peritonitis, 586 Duktalne bilijarne stenoze, 546
D
Biliodigestivne anastomoze, 547 Duodenalna fistula, 482
Bilioenterostomija, 456, 571 Duodenalni hematom, 482
Biliostaza, 546 De Quervainov tireoiditis, 346 Duodenojejunostomija, 481
Bioloπki zavoji, 134 Deceleracione povrede, 573 Dvostruki prelom, 680
Bio-pumpa, 435 — — arterija, 638
Blast hematomi, 524 Defans trbuπnih miπiÊa, 447
— trbuπnog zida, 463 E
Blast povrede, 26, 462, 854
— mozga, 272 Defibrilacija, 379
Definitivna rekonstrukcija povreene Echinococcus hydatidosus, 543
Bledilo, 622
arterije, 640 Edem, 832
Blok anestezija, 16
Definitivni kanal rane, 60 — mozga, 206, 218
Boerhaavesov sindrom, 373
Dehiscencija, 444 — pluÊa, 16
Bojni otrovi, 838
— operativne rane, 587 Egzotoksini, 4
Bol, 622, 712
Dekompresivni portosistemski πant, Ehinokokna cista jetre, 543
Bolne prepone, 671
555 Ekscizija ratne rane, 90
Bolni sindrom, 287 Dekstran, 649 Ekskluzija jednjaka, 426
Bolno napeta æuËna kesa, 549 Dekubitalni ulceri, 290 Eksploracija pankreasa, 447
Botulizam, 173 DelimiËno kidanje ligamenata, 667 — rane, 39
Burst fracture, 257 Depresivni prelomi, 203 Eksplorativna laparotomija, 464, 532
Difterija rane, 158 Eksplozivna rana, 676
C Difuzni bol, 832 Eksplozivni blast, 88
— peritonitis, 585 Eksplozivno oruæje, 63
Dijabetes melitus, 443 Ekstraduralni hematom, 204
Celulitis, 156, 171
Dijafize i ratni prelomi, 800 Ekstraperikardne povrede krvnih sudo-
Centralna hernijacija, 206
Dijafragmalna hernija, 410 va, 415
Centralno iπËaπenje kuka, 742
Dijagnostika akutne pluÊne embolije, Elektrokucija, 823
Cerebralna hipertenzija, 48
655 Elementarne zadesne povrede, 822
Cerebralne povrede, 15
Dijareje, 832 Embolektomija, 625
Cijanidi, 846 DIK, 7, 12 Embolija, 442
Cimetidin, 154 Dilatirana proksimalna jejunalna viju- — arterije pulmonalis, 10, 16
Cirkulatorni arest, 377 ga, 529 — stranim telom, 621
CirkulirajuÊi volumen, 17 Direktna sutura, 263 — trombom, 621
Ciroza jetre, 572 Dislocatio, 683 Emfizem kapaka, 322
Ciste vrata, 343 — ad axim, 684 Emfizemska pluÊa, 423
Cistis sebacea, 343 — ad latum, 683 Empijem æuËne kese, 548
CitotoksiËki edem, 206 — ad longitudinem, 683 — pleure, 371
Clostridium novyi (oedematiens), 151 — ad peripheriam, 684 Encefalopatija, 551, 553
— septicum, 151 Dislokacija abdominalnih organa u EndocistiËko krvarenje, 345
— welchii (perfringens), 151 toraks, 445 Endophthalmitis, 332, 334
Comminutio, 680 Dislokacije i prelomi, 770 Endoskopska retrogradna holangio-
Commotio, 666 Disrupcija rane, 37 pankreatografija, 536
— cerebri, 203 Distenzija trbuha, 447 Endoskopsko skleroziranje, 551
• Indeks 873
Endotelin, 5 Fractura claviculae, 701 Gasna gangrena, 171, 815
Endotoksini, 4, 16 — colli femoris, 743 Gastroenterostomija, 476
Endotrahealna fiksacija, 385 — comminutiva, 680 Gastroezofagealna kompetencija, 398
— intubacija, 365 — complicata, 682 Gastrointestinalno krvarenje, 587
Entamoeba histolytica, 542 — compressiva, 680 Gelfoam trake, 576
Enterokutane fistule, 492 — condyli femoris, 752 Generalizovani oblik gnojnog zapalje-
Entezitis, 670 — — lateralis-medialis tibiae, 762 nja, 815
Epiduralni hematom, 204 — — humeri, 712 — pruritus, 832
EpifreniËki divertikul, 403 — diaphyseos femoris, 749 — tetanus, 172
EpigastriËki bolovi, 548 — diaphysis tibiae-fibulae s. cruris, Gipsana imobilizacija, 797
Epiphysiolysis, 682 764 Gladovanje, 7
ERCP, 529, 536, 547 — epicondyli medialis-lateralis hu- Glasgow Coma Scale - GCS, 863, 866
Erizipel, 157 meri, 713 Glasgow coma score, 208
Erizipeloid, 158 — femoris, 743 Glukagon, 4, 560
Erosio corneae, 323 — humeri, 706, 709 Glukogenoliza, 4
Escherichia coli, 573 — impactionis, 680 Glukoneogeneza, 4
Eshara, 173 — intertrochanterica seu pertrochan- Gonokokne infekcije, 150
Esmarchova poveska, 82 terica, 747 Gram-negativna sepsa, 148
Etapno leËenje, 81 — intraarticularis, 681 Greenstick fracture, 680
Etiologija akutnog pankreatitisa, 527 — longitudinalis, 683 Gubitak motiliteta, 622
Evaluacija recipijentne vaskulature, — luxationis, 681 — senzibiliteta, 622
104 — metacarpalis, 728 — sluha, 313
Evolucija pankreatitisa, 530 — navicularis manus, 726
Ezofagealni varikoziteti, skleroterapija, — — pedis, 778
558 — obliqua, 683 H
— olecrani, 716
— partis distalis radii, 722 Haemophilus influenzae, 573
F
— — proximalis ulnae, 718 Hangmenov prelom, 785
— patellae, 753 Haπka deklaracija, 58
Facies Hippocratica, 440 — radii, 721 Heimlichov manevar, 345
Faringoezofagealni divertikul, 402 — radii et ulnae, 719 Helicobacter pylori, 469
Faringomaksilarni apsces, 342 — sacri, 736 Hematom, 36, 443
Faza oseke, 3 — scapulae, 704 — u obliku naoËara, 202
Faze zarastanja rane, 28 — spiralis, 683 Hematomi male karlice, 460
Fibrinoliza, 149 — subperiostalis, 680 Hematopneumotoraks, 394
Fibrinski lepak, 579 — supracondylica femoris, 751 Hematotimpanon, 202
Fistule, 611 — — humeri, 710 Hematotoraksom, 286
Fistulizacija, 549 — tali, 775 Hemijske opekotine, 118, 138
Fisura, 680 — transversa, 683 Hemijski peritonitis, 442
Flail chest, 427 — trochanteri majoris, 708 Hemobilija, 470
Fleksioni prelomi vratnog dela kiËme, Fracturae, 677
788 Hemofiltracija, 22
Fraktura i separacija larinksa, 347 Hemoftalmus, 335
Fleksiono-klizne (distrakcione) povre- — klavikule, 386
de, 257, 790 Hemokoncentracija, 529
Frakture rebara, 382 Hemoptizije, 428
Fleksiono-kompresivne frakture, 257 — skapule, 386
— povrede, 790 HemoragiËki πok, 687
— sternuma, 386
Flora æeludaËnog sadræaja, 478 Hemotoraks, 419, 428
— temporalne kosti, 311
Fokalna hemoragiËka laceracija mozga, Hemoza veænjaËe, 323
Frakturirani zubi, 301
205 Heparin, 624, 649
Fulminantne infekcije, 173
Fokalne povrede, 204 Hepatikojejunostomija, 571
Furunkulus, 157, 343
Fototrauma, 328 Hepatorafija, 565
Fractura, 680 Hepatotomija, 566
— antebrachii, 719 G Hernia musculi, 672
— avulsionis, 681 Hernijacija abdominalnih organa, 430
— bisegmentalis, 680 Gama interferon, 5 — disk, 259
— calcanei, 776 Gambeyev πav, 445 Hidroadenitis purulenta, 158
— capituli radii, 717 Gasna embolija, 621 Hidronefroza, 611
Hifema, 324 Infekcija ratne rane, 813 K
Hilotoraks, 391 — retroperitonealne nekroze, 533
Hiperbilirubinemija, 549 — virusima, 152 Kalem, 93
Hiperekstenzione povrede, 244 — vrata, 342 Kalikrein-kinin, 6
— — sa povredama kiËmene moæ- Infekcije, 115 Kanalikularne infekcije, 359
dine, 786 — bakteroidima, 151 Karakteristike i vrste povreda vratnog
Hipergastremija, 469 — Escherichijom coli, 150 dela kiËme, 783
Hiperglikemija, 4, 529 — Klebsiellom pneumoniae, 150 Karbonifikacija πake, 823
Hipersenzibilitet, 832 — Pseudomonasom aëruginosa, 150 Karbunkulus, 157, 343
Hiperventilacija, 440 — skrotalne koæe, 599 Kardiogeni πok, 10, 16
Hipoglikemija, 10, 15 Inficirane ciste pluÊa, 369 Karotikokavernozna fistula, 231
Hipoksija, 9 Inflamacija, 440 Karton povreenog, 177
Hipoperfuzija, 9 Inflamatorna oboljenja crijeva, 497 Kasne dehiscencije rane, 445
Hipotermija, 825 Inflamatorni peritonitis, 442 — komplikacije, 302, 310, 354
HipovolemiËki πok, 9 — proces, 3 Kasni postoperativni ileus, 585
Hipovolemija, 3, 440 InframezokoliËki hematom, 458 Kasno postoperativno krvarenje, 585
Hirurπka sepsa, 153 Inhalacione opekotine, 116, 126, 141 Katabolizam, 3
Hirurπki πarlah, 158 Injury Severity Score, 863 Kavitacioni efekat, 26
Hitna torakotomija, 432 Insulin, 4 Keloidi, 29
Holangitis, 150, 546, 572 Intermitentna torzija, 597 Klasifikacija rana Crvenog krsta, 864
Holedohoduodenostomija, 571 Interna ruptura ciste, 543 Klostridijalna mionekroza, 163
Holedoholitijaza, 550
IntersfinkteriËki apsces, 518 Klostridijalne infekcije, 151
Hospitalne (nozokomijalne) infekcije,
Intestinalna ishemija, 488 Koagulaciona nekroza, 123
151
— stoma, 484 Koagulisani hemotoraks, 422
HroniËni subduralni hematom, 230
Intraabdominalni apscesi, 586 Koherov metod, 706
Humani antitetanusni globulin, 161
Intraabdominalno krvarenje, 577 Kolateralna cirkulacija, 552
Hydroadenitis, 361
Intraartikularni (zglobni) prelom, 681 Kolekcija krvi, 447
Intracerebralni hematom, 205, 226 Kolonizaciona otpornost, 152
I Intrakranijalne infekcije, 231 Kolonostomija, 513
Intraoperativna kolonoskopija, 509 Kolostomija, 484
IπËaπenje, 669 Intraperikardijalne povrede, 414 Kombinovane vaskularne povrede, 644
— Ëaπice, 757 Intraperitonealna lavaæa, 447 Kominutivni prelom, 680
— glavice æbice, 718 — ruptura, 544 Kompartman sindrom, 27
— kolena, 756 Intraperitonealno krvarenje, 452 Kompjuterizovana tomografija mozga,
— kuka, 739 Intrapleuralni izliv, 369 213
— lakta, 714 Intrapleuralno krvarenje, 381 Kompleksne frakture, 312
— polumeseËaste kosti, 727 Intususcepcija, 487 — opseæne rane, 38
— ramena, 704 Invazioni oblik gnojnog zapaljenja, 814 Komplikacije, 592, 659
Ileostoma, 484 Invazivna infekcija, 3, 162 — akutnog apendicitisa, 502
Ileus, 485 Iritis traumatica, 324 — amputacija, 812
Imobilizacija, 301 IshemiËki infarkt mozga, 643 — hidrocele, 598
— gipsom, 689 — kolitis, 506 — hijatus hernije, 477
— kontinuiranom trakcijom, 692 Ishemija, 440 — hroniËnog holecistitisa, 548
— preloma, 689 — crijevnih organa, 442 — kraniocerebralnih povreda, 228
Impaktirani prelom, 680 — miokarda, 10 — operativne rane, 587
Impetigo contagiosa, 155 Izolovane povrede kolona, 512 — preloma, 698
Implozioni efekt, 68 Izolovani prelomi fibule, 769 — ratnih povreda trbuha, 584
Incizione rane, 23 — — tibije, 767 — terapije antibioticima, 166
Indikacije za drenaæu torakalne duplje, — traheostomije, 367
420 Komplikovane rane, 38
— za hitnu torakotomiju, 421 J Komplikovani prelom, 682
Indirektne arterijske lezije, 638 Kompresivna perihepatiËka tampona-
Inercioni efekt, 68 Jatrogena povreda vratnog dijela trahe- da, 581
Infekcija, 134, 445, 698 je, 344 Kompresivni pneumotoraks, 10, 45
— operativne rane, 587 Jatrogene perforacije, 403 — prelom, 680
Infekcija rane, 36, 147 — povrede uretera, 601 — sindrom, 335
• Indeks 875
Konjunktivalno krvarenje, 323 Lakat igraËa golfa, 671 Meteorizam, 464
Kontaktne opekotine strujom, 823 Laminektomija, 245 Metod unutraπnje fiksacije preloma,
Kontaminacija, 147, 156 Laparoskopija, 441 693
Kontaminacije rane, 170 Laringospazam, 345 Metode privremene hemostaze, 565
— u intenzivnoj nezi, 153 Le Fort I, 299 Mezenterijalna infarkcija, 487
Kontaminirana rana, 147 Le Fort II, 300 MiπiÊna kila, 672
Kontrola krvarenja, 633 Le Fort III, 300 — spazam, 832
Kontrolisana duodenostomija, 482 Lezija vene kave, 459 Mikrocirkulacija, 12
Kontuzija arterija, 659 Lezije aortnog luka, 644 Mikroembolizacija, 621
— miokarda, 286 Ligatura variksa, 551 Mikrofibrilarni kolagen, 576
— mozga, 205 Likvorne fistule, 228 Minineuroloπki pregled, 280
— pluÊa, 427 Limfadenitis, 155 Minitraheostomija, 367
— roænjaËe, 323 Limfangiitis, 155 Minsko-blastne povrede ekstremiteta,
— zida miokarda, 411 Lipopolisaharidi, 148 793
Kontuzije mokraÊne beπike, 614 Lobektomija, 423 Mionekroza, 171
— penisa, 604 Lokalizovana hipotermija, 827 MiostatiËke kontrakture, 172
— pluÊa, 396 Lokalna anestezija, 832 Miozitis, 173
Konvulzija, 832 — vazomotorna kontrola, 5 Monilijaza, 166
Kortizol, 4 Lokalni oblik gnojnog zapaljenja, 814 Multiple povrede organizma, 4
Kosi prelom, 683 — odgovor, 3 Multiplo popuπtanje tjelesnih organa,
Koπtana kompresija, 259 — tetanus, 172 14
Koπtano-zglobne povrede donje vratne
Loxoscelism, 833 Murphyjev znak, 439
kiËme, 787
Ludowicova angina, 342 Myositis ossificans, 701
Koæni test, 836
Luksacija penisa, 605
Kraniocerebralne povrede, 199
Luksacioni prelom aksisa, 785
Kraπ sindrom, 27 N
Lund-Browderova karta, 123
Krvarenja iz arterija trunkusa celi-
jakusa, 457 Luxatio, 669
— anterior coxae, 741 NagnjeËenje mekih tkiva, 666
— iz jetre, 454
— capituli radii, 718 NaizmeniËni kosi Mc Burneyev rez,
Krvarenje, 687
— centralis coxae, 742 502
— iz a. mezenterike superior, 457
— cubiti, 714 Napalm B, 122
— iz aorte, 457
— genus, 756 Nazolikvoreja, 202
— iz arterije hepatike, 456
— humeroscapularis, 704 Nefrektomije, 601
— iz ezofagealnih variksa, 553
— ossis lunati, 727 NekrotizujuÊi fasciitis, 158, 173
— iz hepatoduodenalnog ligamenta,
— partis distalis ulnae, 721 Nervne lezije, 780
455
— pattelae, 757 Nervni bojni otrovi, 338, 839
— iz peptiËke ulceracije, 472
— posterior coxae, 739 Neπantne operacije, 560
Krvoliptanje iz jetre, 452
— iz retrohepatiËkih vena, 454 — sternoclavicularis, 704 Neurovaskularna periferna paraliza,
— iz slezina, 452 823
— iz vene porte, 455 Nivo preloma, 683
M
Kutana hiperestezija, 440 NormovolemiËki πok, 9
Nuklearna bomba, 853
Magnetna rezonanca, 215
L Mallory-Weissov sindrom, 470, 473
MASH WRAPPING, 565 O
Labirintne frakture, 312 Masivni hemotoraks, 422
Laceracija dijafragme, 430 — pluÊni tromboembolizam, 655 Obrada rane, 171
— n. statoakustikusa, 313 Masovne opekotine, 126 Odloæena primarna neurorafija, 262
Laceracije korneje, 330 Meckelov divertikulitis, 499 Odloæeno primarno zatvaranje rane, 92
— poglavine, 201 Medijalna laparotomija, 432, 444, 479, Odræavanje disajnih puteva, 374
— roænjaËe, 330 488, 578 — ventilacije, 375
— sklere, 330 — sternotomija, 432 Odsustvo pulsa, 622
Lacerantne rane, 23 Medijastinalni hematom, 381 Oligurija, 13
Laesio ligamenti collaterale mediale Medijastinitis, 373 Opekotine, 88, 109, 121, 154, 325, 854
genus, 760 MehaniËka opstrukcija, 486 — drugog stepena, 112
— menisci medialis-lateralis genus, MehaniËke povrede, 665 — elektriËnom strujom, 117
760 Merenje teæine povreda, 863 — kapka, 322
Opekotine od napalma, 140 Penetrantne rane, 203, 259, 568 Posekotina, 675
— prvog stepena, 112 — — abdomena, 449 Posterolateralna torakotomija, 422
— roænjaËe, 327 — — zglobova, 805 Postoperativna inciziona hernija, 587
— strujom, 135 — — æeluca, 479 — infekcija rane, 153
— treÊeg stepena, 113 Perforacija, 440 — krvarenja, 473
Opekotinska rana, 173 — beπike, 601 — nega, 357
Operativni principi resekcije æeluca, — duodenalnog ulkusa, 474 — rehabilitacija, 265
475 — gastriËkog ulkusa, 475 Postoperativne infekcije rane, 35
Opstrukcija, 440, 485 Perforantne rane, 203, 258 — komplikacije, 482, 576
— donjih urinarnih puteva, 595 — — duodenuma, 523 PostsplenektomiËka sepsa, 573
— kolona, 492 Perianalni apsces, 518 Posttraumatska epilepsija, 229
— larinksa, 345 PerihepatiËka tamponada, 565 — tromboza arterije renalis, 460
— likvornih puteva, 206 PeriholecistitiËki apsces, 549 Posttraumatski empijem pleure, 390
Opstruktivna nefrolitijaza, 596 Perikardijalna tamponada, 16 — hepatalni apscesi, 542
Opπta anestezija, 178 Perikardiocenteza, 377 Potkoæni emfizem, 419
— medicinska pomoÊ, 82 Periorbitalni hematom, 202 Potpuni prekid arterija, 657
Osovinski pomak, 684 PeripankreatiËka nekroza, 533 Potres mekih tkiva, 666
Perirenalni hematom, 459 — mozga, 203
OπteÊenje sluha, 202
Peristaltika, 464 PovraÊanje, 438, 464, 549, 832
— ultravioletnim zracima, 327
Peritonealna lavaæa, 464 Povreda arterije u politraumatizovanog
Othematom, 316
Peritonitis, 154, 442 pacijenta, 640
Otok vrata, 341
Perniones, 120 — duktusa hepatikoholedohusa, 456
Otolikvoreja, 318
— ekstrakranijalne karotidne arteri-
Otoragija, 202 Peroralna antikoagulantna sredstva,
je, 643
Otoreja, 202 648
— facijalisa, 202
Otrovi za privremeno onesposobljava- Phlebothrombosis, 644
— ilijaËkih krvnih sudova, 662
nje, 849 Phlegmasia caerulea dolens, 635
— kiËmene moædine, 16
Otvorena lezija arterije, 636 Piemija, 155
— munjom, 823
— torakostomija, 392 Pijelolitotomija, 597
— olfaktorijusa, 202
Otvorene nepenetrantne rane zglobova, Piloroplastika, 476
— trbuπnog zida noæem, 450
805 Pilorotomija, 476
Povrede, 23
— rane, 675 Piogeni mikroorganizmi, 148
— abdominalnog jednjaka, 523
Otvoreni pneumotoraks, 45, 419 Piopneumotoraks, 369
— aerodigestivnog trakta u vratu,
— prelomi, 678 Pireksija, 15 348
Ozljede, 23 Plikavci, 338, 843 — akromioklavikularnog zgloba,
Oæiljna vitreoretinalna proliferacija, 337 PluÊna embolija (embolia pulmonum), 702
654 — anusa, 525
PluÊni edem, 14 — aorte, 434, 643
P Pneumokokne infekcije, 149 — arterija, 636
Pneumomedijastinum, 377 — bronhijalnog stabla, 400
Packing, 433, 581 Pneumotoraks, 286, 349, 419, 428 — bubrega, 600, 606
Paraezofagealne hijatus hernije, 477 Podrigivanje, 464 — desnog kolona, 514
Parafimoza, 599 Podvezivanje arterije ilijake interne, — dijafragme, 408
ParalitiËki ileus, 485 460 — donje vratne kiËme, 785
Paraliza n. facijalisa, 313 Pogorπanje opπteg stanja, 622 — duæice, 324
Parcijalni pneumotoraks, 419 Pokretni kapak, 397, 427 — duktusa hepatikoholedohusa, 570
ParetiËki (adinamiËni) ileus, 485 Politrauma, 39, 73, 431, 600 — duodenuma, 480, 523
ParetiËni ileus, 14 Pomak fragmenata, 683 — ekstrahepatiËkih bilijarnih kanala,
Pasivno otopljavanje, 827 — sa okretanjem fragmenata, 684 570
PatniËko lice, 440 — u stranu ili πirinu, 683 — ezofagusa, 404
Patoloπki prelom, 677 PopreËni prelom, 683 — gornje mezenterijalne vene, 458
Paukov peË, 833 Popuπtanje sistema organa, 587 — „gornje” vratne kiËme, 783
PeË, 832 Porast centralnog venskog pritiska, 376 — gravidnog uterusa, 617
Pedijatrijski trauma skor, 867 PoremeÊaj hemoroidalnog kompleksa, — grudnog jednjaka, 425
PelviËka infekcija, 154 517 — — koπa, 374
Penetrantne povrede abdomena, 574 — ravnoteæe, 202 — hepatoduodenalnog ligamenta,
— — grudnog koπa, 418 Portna hipertenzija, 551, 572 581
• Indeks 877
Povrede holedohusa, 581 Povrede usled torzione fleksije, 790 Prelomi rebara, 382
— ilijaËkih venskih stabala, 461 — — vertikalne kompresije, 790 — sakruma, 736
— jetre, 561, 578 — uterusa, 617 — talusa, 775
— kiËme sa nervnim ispadom, 791 — veÊih bronhijalnih stabala, 428 — tela butne kosti, 749
— kiËmenog stuba bez nervnih ispa- — vrata, 346 — — golenjaËe i liπnjaËe, 764
da, 790 — æeluca, 478, 523 — — obe kosti podlaktice, 719
— kolena, 753 — æenskih genitalnih organa, 616 — vrata butne kosti, 743
— kolona, 510 — æuËne kese, 570 — — ramenice, 707
— — transverzuma, 515 Prednja luksacija vrata, 787 Premedikacija, 177
— kosti prstiju πake, 731 Prednje iπËaπenje kuka, 741 Preoperativna priprema, 487
— kostiju karlice, 734 Prekid Ahilove (kalkanealne) tetive, Preoperativno ERCP, 550
— koπtano-zglobnog sistema, 664 673 PreteÊa asfiksija, 352
— kranijalnih nerava, 229 — ligamenata, 667 Prevencija, 165
— kuka, 739 — miπiÊa, 672 — inicijalnog krvarenja, 554
— lakta, 714 — tetive, 673 — recidiva pluÊne embolije, 656
— lateralnog ligamenta, 760 — — m. bicepsa brachii, 674 Previene perforacije, 585
— ligamenata kolena, 758 — — m. supraspinatusa, 674 Primarna hirurπka obrada, 90
— — skoËnog zgloba, 773 — u flatusima, 487 — — — rane, 65
— lijevog kolona, 515 Prelom dijafize ramenice, 709 — neurorafija, 261
— medijalnog ligamenta, 760 — kiËmenog stuba, 445 — obrada rane, 148
— mekih tkiva, 785 — kljuËne kosti, 701 — reparacija, 426
— — — πake, 734 — lakatnog nastavka laktice, 716 — resekcija kolona, 513
— meniskusa, 760 — lopatice, 704 Primarne arteriovenske fistule, 355
— mokraÊne beπike, 601, 613 — obeπenih, 785 Primarni bakterijski peritonitis, 442
— muπkih spoljaπnjih genitalnih or- — ramenice, 706 Primarno zatvaranje rane kolona, 513
gana, 616 — rebara, 426 Primena antibiotika, 91
— orbite, 339 — sa iπËaπenjem, 681 Principi etapnog zbrinjavanja, 466
— pankreasa, 534, 582 — u vidu zelene granËice, 680 Privremena imobilizacija, 689
— paratireoidne ælijezde, 350 — velike kvrge ramenice, 708 Privremene πupljine, 60
— perifernih nerava, 260 — zamora, 677 Prizidna dvocevna kolostoma, 525
— pluÊa, 394, 422 — æbice sa iπËaπenjem donjeg dela Prljave rane, 147
— pljuvaËnih ælijezda, 350 laktice, 721 Procena vitalnih funkcija, 280
— podlaktice, 718 Prelomi, 677 Procjena vitalnosti crijeva, 488
— projektilom, 490 — aksisa, 248 Produæeno krvarenje, 445
— ramenog pojasa, 701 — atlasa, 783 Produæni πav, 445
— rektosigme, 519 Profilaksa gasne gangrene, 818
— butne kosti, 743
Progresivna bakterijska sinergistiËka
— rektuma, 524 — Ëaπice, 753
gangrena, 173
— roænjaËe, 323 — Ëunaste kosti, 726, 778
— sinergistiËka gangrena, 158
— ruËnog zgloba i πake, 726 — densa, 248
Prolaps intervertebralnog diska, 245
— sistemskih grudnih arterija, 424 — donjeg okrajka æbice, 722
Promjene pulsa, 5
— skoËnog zgloba, 769 — epikondila ramenice, 713
Promrzline, 89, 119, 143, 828
— skrotuma, 605 — falangi prstiju, 779
Prostaciklin, 5, 560
— slezine, 572, 582 — glavice æbice, 717
Prostrelna rana, 676
— soËiva, 324 — gornjeg dela laktice, 718
Protektivna kolonostomija, 514
— spoljnih genitalnih organa, 603 — i luksacije torakolumbalnog dela
Proteusne infekcije, 150
— srca, 411, 433 kiËme, 790
Protruzija cervikalnog diskusa, 787
— stopala, 774 — kondila butne kosti, 752
Prva pomoÊ, 81
— suznih kanala, 322 — — golenjaËe, 762
PTC, 547
— πtitaste ælijezde, 350 — — ramenice, 712
Punktiformne rane, 24
— tankih crijeva, 489, 524 — kostiju doruËja, 728
Putridna infekcija, 815
— traheje, 428 — — karlice, 602
— trudnica, 618 — lobanje, 201
— ukrπtenih ligamenata, 760 — odontoidnog nastavka, 783 R
— uretera, 601, 612 — petne kosti, 776
— uretre, 602, 614 — potkolenice, 762 Radijacione opekotine, 89, 140
— urogenitalnog sistema, 599 — predela trohantera, 747 — povrede, 854, 855
Rana disrupcija rane, 445 Renalna insuficijencija, 596 Septikemija, 155
Rana sekundarna neurorafija, 262 Renalni apsces, 594 Serom, 36
Rane komplikacije, 310, 354 Renovaskularna povreda, 460 SimpatiËka oftalmija, 329
Rane, 23, 50 Replantacija ekstremiteta, 42 Sindrom aferentne anse, 487
— glave, 47 Repositio orthopaedica, 687 — intraabdominalnog krvarenja, 462
— grudnog koπa, 418 Repozicija preloma, 687 — intrapleuralnog prostora, 387
— kapka, 321 Resekcija jetrinog tkiva, 454 — peritonitisa, 463
— poglavine, 47 Resekcioni debridman, 565 — respiratornog distresa odraslih,
— sa defektom tkiva, 25 Retencija urina, 595 428
— vratnih organa, 352 Retroperitonealna krvarenja, 450 — uzajamnog pogorπavanja, 860
— zida grudnog koπa, 418 — urinarna flegmona, 586 — zatvorene vijuge, 487
Rani postoperativni ileus, 585 Retroperitonealni hematom, 447 Sindromi trbuπnih povreda, 462
Ranjavanje hladnim uruæjem, 88 — sindrom, 463 Sistemni znaci akutnog abdomena, 440
— vatrenim oruæjem, 87 Retroperitonealno krvarenje, 456 Sistemska vazduπna embolija, 417
Rano postoperativno krvarenje, 576, Revised Trauma Score ≤ RTS, 863, 866
SkraÊenje ekstremiteta, 699
585 Rezervni antibiotici, 166
Skrivene povrede æeluca, 479
Rashlaenost, 825 Reæanj, 51
Smrt uguπenjem, 345
Rastvor trombina, 576 Reænjevi, 95
Smrzotine, 828
Ratna hirurgija, 76 Rinoreja, 202
Solidni blast, 27
Ratna rana, 170 Rovovsko stopalo, 120, 829
Somatski bol, 438
Ratne kraniocerebralne povrede, 267 Rowsingov znak, 440
Ruptura, 440 Spalling efekt, 68
— povrede πupljih organa trbuha, Spiralni prelom, 683
521 — aneurizme abdominalne aorte,
630 Splenektomija, 582
— — ekstremiteta, 792
— arterijske aneurizme, 630 Spoljaπnja kompresija na arteriju, 628
— — grudnog koπa, 418
— dijafragme, 429, 445 — neuroliza, 262
— — krvnih sudova abdomena, 588
— meukomorne pregrade, 434 Spoljaπnje krvarenje, 687
— — — — donjih ekstremiteta, 661
— musculi, 672 Spondilodeza, 245
— — — — gornjih ekstremiteta, 657
— tendinis, 673 Spontani hematotoraks, 371
— — — — vrata, 354
Rupture bubrega, 601 — pneumotoraks, 369, 370
— — parenhimatoznih organa abdo-
— bulbusa, 329 Spontano uginuÊe ehinokoknog parazi-
mena, 577
— ezofagusa, 377 ta, 544
— — stopala, 808
— penisa, 605 SrËani zastoj, 380
— — trbuha, 462
Rupturirana aneurizma, 629 Stabilizacija preloma, 797
— — urogenitalnih organa, 605
Stafilokokne infekcije, 149
— — zglobova i stopala, 804
S Sternoklavikularna luksacija, 704
— rane, 86
— spinalne povrede, 283 Strah od zmijskog ujeda, 835
Ratni (strelni) prelomi, 794 Strana tela, 325
Salivarne fistule, 293
Ratnohirurπka doktrina, 85 — — oka, 325
Sangstekenova tuba, 559
Ratnohirurπke doktrine rane, 64 — — u rektosigmi, 520
Sanitetska evakuacija, 79
Razderno-nagnjeËna rana, 675 Strangulaciona opstrukcija, 486
Sanitetske etape, 77
Reanimacija, 17, 177 Strano telo, 295, 345
Sazrijevanje oæiljka, 444
Red Cross Wound Classification ≤ — — u bronhu, 365
Segmentalna podjela jetre, 541
RCWC, 863, 864 Sekundarna hifema, 324 Strelne rane, 58, 294
Reekspanzija pluÊa, 376, 394 Sekundarne kalkuloze duktusa hole- Streptococcus pneumoniae, 573
Refluksni ezofagitis, 548 dohusa, 546 Streptokinaza, 149
Regionalna anestezija, 183 Sekundarni apscesi jetre, 541 Streptokokne infekcije, 149
Regionalne koπtano-zglobne povrede, — bakterijski peritonitis, 442 Subdijafragmalni hematom, 456
701 — meningitis, 284 Subduralni hematomi, 205
Regionalni enteritis, 498 Selektivna dekompresija variksa, 556 SubgaleatiËki hematom, 201
Rehabilitacija, 696 — vagotomija, 476 Subluxatio capituli radii, 716
Rekonstrukcija abdominalne aorte, 591 Sentinel loop, 529 Subperiostalni hematom, 201
— donje πuplje vene, 590 Sepsa, 154, 594 — prelom, 680
Rekurentne intestinalne opstrukcije, SeptiËka stanja, 445 Sudeckova algodistrofija, 700, 725
494 SeptiËki holangitis, 545 SupfreniËki apsces, 503, 576
Rekurentni holangitis, 547 — πok, 5, 148, 594 Supkapsularni hematomi, 576
• Indeks 879
Supkutani emfizem, 376 Torakotomija, 421 Tupe povrede abdomena u trudnica,
— hematom, 201 Torzija testisa, 597 449
Suprakondilni prelomi, 710 — zida æuËne kese, 551 Tupe ratne povrede grudnog koπa, 426
— — butne kosti, 751 Tourniquet, 82 — udarne povrede duodenuma, 480
Suprasternalni bol, 345 Traheobronhijalne povrede, 381
Supurativni limfadenitis, 343 Traheoezofagealne fistule, 406 U
— pneumonitis, 369 Traheostomija, 344, 366
— tireoiditis, 346 Trajna imobilizacija, 689
Sutura jetre, 565 Trakcioni divertikuli, 403 U-πav, 434
Suvo utapanje, 831 Udar munje, 822
Translacione povrede, 258, 790
Suzavci, 338 Udruæene abdominalne povrede, 461
Transplantacija, 50
Swan-Ganzov kateter, 20 Udruæene povrede, 859, 868
— jetre, 567
— — dijafragme, 479
Transportabilnost, 80
UganuÊe, 667
© Transsekcija ascendentne aorte, 286
Ujedne rane, 52, 675
Transverzalna supraumbilikalna lap-
Ulazna rana, 270
arotomija, 444
©av, 49 Ulcerativni kolitis, 497
Trauma Score ≤ TS, 863, 865
©ok, 9 Ultrafiltracija, 22
Traumatska ablacija mreænjaËe, 335
©okni talas, 59 Unkalna hernijacija, 206
— aneurizma, 261
©okno pluÊe, 14 Unutraπnja interfascikularna neuroliza,
— epidemija, 76
©tucanje, 464 262
— nekroza, 62
Unutraπnje krvarenje, 687
Traumatski akutni abdomen, 437, 446
T Ureteralne opstrukcije, 597
— apsces pluÊa, 396
Urgentna arterijska hirurgija, 620
— arterijski spazam, 638
— hirurgija vena, 644
Tache de bougie, 533 — epifizni zastoj, 700
— laparotomija, 444
TaËkasta rana, 675 — hematom pluÊa, 396
— operativna hemostaza, 451
Tamponada balonom, 559 — hematotoraks, 389
— torakotomija, 380
— gazama, 433 — otok kolena, 762
— traheostomija, 345
— srca, 10, 425 — otvoreni pneumotoraks, 388
Urinarna bakteriemija, 594
T-Êelije, 6 — pneumocefalus, 214
— sepsa, 594
T-dren, 548, 550 — pneumotoraks, 45, 387
Urinarni (Folyjev) kateter, 126
Tehnika kolostome, 525 — pokretni kapak, 384
Urinska flegmona, 610
— osmice, 445 — prelom, 677
Urtikarija, 832
TekuÊa faza, 3 — ventilni pneumotoraks, 388
Usporeno zarastanje preloma, 699
Temporalna dekompresija, 224 Traumatsko abdominalno krvoliptanje,
Utapanje, 830
Teniski lakat, 671 450
Uvrnuti lakat, 716
Tenzioni pneumotoraks, 419 Tretman arterijskih povreda, 640
Uzduæni pomak, 683
Termonuklearni udar, 853 — erozivnog gastritisa, 471
Uzduæni prelom, 683
Test ileopsoasa, 440 — gasne gangrene, 818
Uzimanje uzoraka, 175
Tetalpan, 161 — opekotina, 125
Uzroci intestinalnog krvarenja, 504
Tetanus, 159, 172, 819 — opekotinske rane, 132
Tetovaæa, 53 — otvorenih rana, 676
Timpanolabirintne (kose) frakture, 312 — preloma, 686 V
TipiËne amputacije, 811 — ratnih preloma, 795
— resekcije parenhima jetre, 580 Trijaæa, 77 Vaenje torakalnog drena, 394
Tipovi portne hipertenzije, 553 — povreenih, 522 Valasovo pravilo devetke, 123
Tireoglosna cista, 343 Troakar-torakostomija, 392 Vantelesni krvotok, 435
Tkivna oπteÊenja, 3 Trombendarterektomija, 627 Varikoziteti ezofagusa, 470
Toksemija, 3, 155 Trombocitoza, 576 Vazduπna embolija, 381
ToksiËni ujedi, 832 TrombolitiËka terapija, 651 Vazogeni edem, 206
Toksiinfekcije, 4, 159 TromboprofilaktiËke mere, 648 Vazopresin, 3, 4, 12, 560
Toplotna sinkopa, 824 Tromboza arterijske aneurizme, 629 Venska trombektomija, 652
Toplotni udar, 824 Trunkalna vagotomija, 476 Ventilni pneumotoraks, 16, 45, 370
Torakoabdominalne povrede, 377, 479 Tumorski embolusi, 621 Vezikanti, 843
Torakocenteza, 369, 377 Tupa trauma arterije, 637 Viπestruki prelom rebara, 383
Torakoskopija, 372 Tupe povrede abdomena u djece, 449 Virulentnost bakterija, 153
Visceralni bol, 437 Y Zatvaranje pericistiËke kavitacije, 545
Visokobrzinski projektili, 26 Zatvorene povrede, 666
Vodeni blast, 26, 72 Yersinia pseudotuberculosis, 443 — — etmoidalnog sinusa, 307
Volvulus, 487 — — zglobova, 805
Z Zatvoreni prelomi, 679
— cekuma, 494
Zbrinjavanje bubne opne, 317
— kolona, 493
Zadesne povrede, 603 Zenkerov divertikul, 402
Vrste bojnih otrova, 838
Zadnja hernijacija, 206 Zmijski ujed, 834
— opekotina, 110 Znaci infekcije, 148
Zadnje iπËaπenje kuka, 739
Vulnus explosivum, 676 Zaguπljivci, 847 Zollinger-Ellisonov sindrom, 469
— lacerocontusum, 675 Zarastanje preloma kosti, 696 Zvezdasti prelomi, 202
— morsum, 675 — — u loπoj poziciji, 699
— penetrans, 676 — rane, 28
Æ
Zatvaranje kolonostomije, 520
— punctum, 675
— kolostome, 525
— scissum, 675 — laparotomije, 444 Æenevska konvencija, 57
— sclopetarium, 676 — opekotinske rane, 129 ÆiËani πavovi, 445
KATALOG
izdanja 1997/98. godine
LEP©ANOVI∆ L., LEP©ANOVI∆ LJ.: Poviπeni holesterol (45,00 din.)
Biblioteka „SCIENTIA MEDICA”
RADMILOVI∆ VUKA©IN: Puπenje, zdravlje i æivotna sredina (29,00 din.)
MATIJA©EVI∆ STEVAN:
KliniËka reproduktivna endokrinologija-menopauza (80,00 din.) Zagaenje æivotne sredine i
–URI∆ D., PETROVI∆ LJ.:
zdravlje Ëoveka ≤ ekotoksikologija (100,00 din.)
MATIJA©EVI∆ STEVAN:
KliniËka reproduktivna endokrinologija-sterilitet-dojka (120,00 din.) Zdravstvena zaπtita i bolesti rada
PETROVI∆ LJ., RADMILOVI∆ V.:
samostalnih zanatlija, umetnika i zdravstvenih radnika (115,00 din.)
LALEVI∆ PREDRAG:
Kardiopulmonalna cerebralna reanimacija (75,00 din.)
–URKOVI∆-–AKOVI∆ O., JOVANOVI∆ T., JEVTOVI∆ –.:
Biblioteka „SVETI SAVA”
Perinatalne infekcije (110,00 din.) BUKELI∆ JOVAN: Droga u πkolskoj klupi (100,00 din.)
RADMILOVI∆ VUKA©IN: Kancerogeni u radnoj i æivotnoj sredini (48,00 din.) DRA©KOVI∆ D.: Savremeni ratovi (104,00 din.)
POPOVAC DU©AN: Bolesti pluÊa (130,00 din.)
Biblioteka „ARS MEDICA”
HroniËna
LJUBINKOVI∆ J., SRE∆KOVI∆ J., RADOVI∆ P.:
adneksalna oboljenja netuberkulozne prirode i njihovo JOLI∆ M., VI∆OVAC LJ., –OR–EVI∆ D.: Nega bolesnika (50,00 din.)
leËenje agensima fizikalne i balneoterapije (55,00 din.) Novi kvalitet u organizaciji i
∆ORLUKA V., ALEKSI∆ Æ.:
Roberton: Intenzivna nega novoroenog deteta (135,00 din.) sadræaju rada medicinskih sestara i tehniËara (65,00 din.)
Biblioteka „PSIHIJATRIJA” Biblioteka „NUTRIENTIA”

KALI»ANIN PREDRAG:Anksiozni poremeÊaji (80,00 din.) Prehrambeni proizvodi i piÊa
LJUBISAVLJEVI∆ MILOVAN: (75,00 din.)
KALI»ANIN PREDRAG: Psihijatrija (350,00 din.) LJUBISAVLJEVI∆ MILOVAN: Prirodno leËenje hranom i biljem (120,00 din.)
CVEKI∆ MIRJANA: Kuvar za dijabetiËare (58,00 din.)
Biblioteka „PRIMENJENA MEDICINA”
MILI∆EVI∆ LJ., LJUBINKOVI∆ J.: LeËenje ginekoloπkih oboljenja UDÆBENICI
u banjama, klimatskim mestima i rehabilitacionim RADOVI∆ I., FURUNDÆI∆ M.: Principi i metode organizacije
centrima Jugoslavije (25,00 din.) i ekonomike poljoprivredne proizvodnje (160,00 din.)
LJUBINKOVI∆ J., MILI∆EVI∆ LJ., JEVREMOVI∆ M.: MARKOVI∆ D., JEREMI∆ M., RADENOVI∆ ».:Savremena
Balneoterapija u ginekologiji 25,00 din.) biofizika, zakasnela fluoroscencija hlorofila (50,00 din.)
POPOV I., LEÆAJI∆ V., POPOVI∆ R.: Zaπtita mentalnog Osnovi kliniËke hemije, prevod (450,00 din.)
zdravlja dece u izbegliπtvu 15,00 din.)
PETROVI∆ R.: Imunizacija (59,00 din.) Biblioteka „EKOLOGIJA”
MIJALKOVI∆-STAMBOLI∆ D. I SARADNICI: Laboratorijska JOVI»I∆ D.: Razvoj turizma i zaπtita prirode u
dijagnostika u internoj medicini (57,00 din.) nacionalnim parkovima (60,00 din.)
DIMITROVI∆ D.: Lajmske bolesti (46,00 din.)
PAVLOVI∆ D.: Prionske bolesti (61,00 din.) Knjige u pripremi
RISTI∆ M., ZGRADI∆ I.: Urgentna reumatologija (54,00 din.) Tablice fiziËko-hemijskih konstanti, prevod (pretplatna cena 200,00 din.)
KRSTI∆ M., PETROVI∆ A., STANI©I∆-SINOBAD D., STO©I∆ Z.:
GLI©I∆ LJUBI©A: Bolesti æeluca (25,00 din.)
Totalna zubna proteza (pretplatna cena 290,00 din.)
STOJANOVI∆ TOMISLAV: Urin (49,00 din.)
MIJALKOVI∆-STAMBOLI∆ D. I SARADNICI: ©eÊerna bolest
RADOVI∆ P., LJUBINKOVI∆ J.: Fizioterapija u akuπerstvu (30,00 din.) (pretplatna cena 63,00 din.)
PU©ARA M.:Kardioloπki socijalno-psihijatrijski i etiËki PETROVI∆: Ekoloπki menadæment i unapreenje zdravlja pri radu
problemi visokoriziËnih operacija srca u pedijatriji (44,00 din.) (pretplatna cena 200,00 din.)
PriruËnik za kvalitetniji æivot
–ERI∆ M., MILETI∆ Z.: PU©ARA M.: Ljubav je svuda oko nas
paraplegiËara sa standardizovanim aktivnostima
medicinskih sestara≤tehniËara u rehabilitaciji (62,00 din.) MIJATOVI∆ N.: Rekli su mi o strahu, bolu i ljubavi
MIJATOVI∆ N.: DrukËiji ljudi
Biblioteka „MEDICINSKI SAVETI” JOVANOVI∆ V., JOVANOVI∆ M.: Hiljadu pitanja i hiljadu odgovora o seksu
GLI©I∆ LJUBI©A: Bolesti tankog i debelog creva (25,00 din.) BOJOVI∆ S.: Plodnost i neplodnost muπkarca i æene
GLI©I∆ LJUBI©A: Bolesti jetre, æuËne kesice i pankreasa (25,00 din.) (pretplatna cena 70,00 din.)
NARUDÆBENICA
Neopozivo naruËujem primeraka knjige
i uplaÊujem u korist VELARTA ≤ Beograd na æiro raËun broj: 40802-603-1-44322
Ime i prezime naruËioca

Naziv ustanove ≤ preduzeÊa
Adresa Telefon/fax
Potpis
Datum ———————————————— PeËat ———————————————————————

Compact Disc
Compact Technology
Compact Service
CD pressing in Hungary
VTCD V I DE O T O N Business partner

Compact Disc Factory Ltd. DanDesign
Hungary, Székesfehérvár Tel: 011/458 334
Tel: +36-22-329132, fax: +36-22-329133 Fax: 011/444 8075
E-mail: vtcd@mail.datanet.hu E-mail: dan@eunet.yu

Urgentna I Ratna

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Urgentna I Ratna

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

URGENTNA I RATNA HIRURGIJA

MILAN DRAGOVI∆ POGLAVLJA

BIBLIOTEKA „Savremena medicina” Knjiga 1. IMPRESUM

Direktor mr Vela KovaËeviÊ

Urednik Tamara RaænatoviÊ

TehniËki urednik Ljiljana JevtiÊ VIDEO ZAPISI

Kompjuterska obrada sloga DanDesign IZDAVA»

OP©TI DEO POGLAVLJA

10 SUBDURALNI HEMATOM 20 APPENDICITIS ACUTA

Ideja, projekat i realizacija DanDesign VIDEO ZAPISI

KAKO KORISTITI ADOBE ACROBAT READER IMPRESUM

Naslovi i strana otvara levo polje i aktivira naslove dokumenta. INDEKS

NAZAD NAPRED POMO∆

Zum alati poveÊavaju ili smanjuju stranu. Za Zum minus IMPRESUM

Selekt-tekst alat selektuje tekst u dokumentu i smeπta ga u

Dugme Prethodna strana ili SledeÊa strana prebacuje vas INDEKS

Dugme Prirodna veliËina prikazuje stranu u veliËini 100%. IMPRESUM

Dugme Cela strana prilagoava veliËinu strane prozoru. POGLAVLJA

Dugme Strana po πirini prilagoava stranu tako da ispuni

Komanda RazdvajaË polja prilagoava πirinu levog polja i

Komanda Broj strane pokazuje koji je broj otvorene strane i POGLAVLJA

ALEKSI∆ PETAR IGNJATOVI∆ DEJAN

CVETINOVI∆ MIOMIR JABLANOV JOVAN

ELAKOVI∆ DEJAN JOVANOVI∆ ZORAN

Opπti deo KARDIOGENI ©OK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

UVOD Hipovolemijom se smanjuje intravaskularni pritisak

TABELA 1-2. SISTEMNI INFLAMATORNI ODGOVOR

Sindrom multiplog popuπtanja organa

Definicija i vrste πoka ≤ normovolemiËki πok nastaje zbog funkcio-

≤ infarkt miokarda Shema 2-1. ©ok: akutno

normovolemiËna ≤ sepsa (infekcija gram-negativnim i

SimpatiËko adrenergiËki odgovor Mikrocirkulatorni odgovor

Shema 2-2. Sistemni neuroendokrini i metaboliËki odgovor.

∆elije koriste energiju iz glukoze preko mito- Bubrezi

Respiratorni sistem Jetra

Hipovolemijski Kardiogeni SeptiËki Neurogeni AnafilaktiËki

Shema 2-4. KliniËki znaci πoka

Definicija i vrste rana

Rana je nasilno, mehaniËkom silom izazvano

INCIZIONE I LACERANTNE RANE

Akcidentalne lokalizovane rane karakteriπu

Abrazija nastaje jakim trenjem neravne povr-

Rana nastaje dejstvom sila suprotnog smjera

Ovaj sindrom je prvobitno opisan kao poslje-

Sl. 3-7. Jednostavne rane.

Sl. 3-8. Komplikovane rane.

Sl. 3-9. Kompleksne rane.

UVOD did itd.), posle Ëega se rana ispira obilnim koliËi-

Rane posebnog izgleda UJEDNE RANE

Rane izazvane projektilima UobiËajeni naziv za projektil streljaËkog va-

Sl. 5-1. Shematski prikaz interakcije

hovu morfologiju (veliËinu ulaznog i izlaznog otvo-

Sl. 5-3. Shematski prikaz mor-

Zona direktne traumatske nek-

Principi ratnohirurπke doktrine rane

Za sve ratne rane, nanesene projektilima

Ratnohirurπki principi organizacije Teπki uslovi hirurπkog rada u ratu vezani su i za

Ratne rane su oπteÊenja organizma do kojih MehaniËke ratne rane

Ratne rane nanesene vatrenim vojnim oruæjem

Sl. 8-3. Eksplozivne pov-

Ovo su reænjevi koji se uzimaju sa delova tela

Sl. 8-9. (a) Eksplozivna rana

Sl. 8-10. Ekstenzivni defekt mekih tkiva i kostiju potkolenice i