Sestrinske Intervencije

Sestrinske Intervencije
DECEMBAR 2009
PREDGOVOR
Registar sestrinskih intervencija nastao je kao rezultat potrebe da se unapredi i na izvestan nain standardizuje izvoenje intervencija zdravstvene nege koje se pruaju na klinikama KC Ni. Namera autora je da pomogne u osposobljavanju i edukaciji mladih sestara poetnica, ali to ne iskljuuje potrebu i obavezu da ga u svakodnevnom radu koriste i sve ostale sestre i tehniari. Registar predstavlja podsetnik koji upuuje na to kako se jedna intervencija planira, priprema, realizuje, koja je oprema potrebna, koje su mere predostronosti i postupak izvoenja intervencije. Naravno da se ne radi o strogo definisanim pravilima, koja se u izvesnoj meri ne mogu modifikovati i prilagoditi postojeim okolnostima i situacijama. Radi se o OSNOVNIM naelima i principima od kojih ne bi trebalo odsupati. To je minimum koji treba da obezbedi potreban kvalitet , sigurnost u izvoenju procedura i kontrolu rada. Slini protokoli sestrinskih intervencija ili standardi postoje u svim ustanovama u zdravstvenim sistemima razvijenih zemalja. Ako ih se onaj koji realizuje odreenu intervenciju pridrava i doe do neeljenih dogaaja ili reakcija pacijenta, sistem ga pokriva. Ako ne postupa po pisanim pravilima standardima, a naini greku, posledice snosi sam vinovnik. Krajnji cilj je preveniranje moguih greaka i propusta u radu, laki, kvalitetniji, efikasniji i sigurniji rad- kako sa stanovita sestre- izvoaa intervencije, tako i sa aspekta korisnika- pacijenta. Ovaj registar sestrinskih intervencija predstavlja OTVORENU KNJIGU koju emo u narednom periodu dopuniti sestrinskim intervencijama koje nisu obraene, kao i vriti izvesne dopune i modifikacije u skladu sa neprekidnim promenama i unapredjenjem medicinske prakse.
TIM ZA ZDRAVSTVENU NEGU KC NI

sestrinske intervencije
FAZE IZVOENJA SESTRINSKE INTERVENCIJE Dobra priprema pre izvoenja intervencije predstavlja preduslov za njeno uspeno i nesmetano izvoenje. I Priprema za izvoenje medicinsko tehnike intervencije (po Procesu zdravstvene nege) obuhvata: Preuzimanje sestrinskih naloga i upoznavanje sa individualnim planom nege pacijenta. Posedovanje znanja i vetina da se izvede odreena intervencija. Upoznavanje sa pacijentom, njegovo informisanje i priprema za intervenciju. Obezbeivanje optimalnih uslova za rad, obezbeivanje line zatite sestre i obezbeenje sigurnosti pacijenta. 1. Preuzimanje sestrinskih naloga i upoznavanje sa individualnim planom nege pacijenta predstavlja prvi korak .Sestra pre poetka rada, treba da primi nalog (pismeni ili usmeni), da shvati i razume plan nege bolesnika, po potrebi postavi prioritete ili izvri korekciju plana nege shodno izmenama stanja pacijenta ili njegovih potreba. 2. Posedovanje znanja i vetina da se izvede odreena intervencija sestra pre poetka izvoenja radnje mora da zna kako se intervencija izvodi , koji je cilj intervencije, ta se oekuje od intervencije, mogue komplikacije i eventualni neeljeni efekti. Sestra mora da bude svesna i samokritina po pitanju posedovanja znanja i vetine, kao i trenutne psihofizike spremnosti za izvoenje intervencije. Ukoliko proceni , da iz bilo kog razloga, nije u stanju da odreenu intervenciju adekvatno i bezbedno izvede, duna je da o tome obavesti odgovornu / glavnu sestru ili iskusniju koleginicu i zatrai pomo. 3. Upoznavanje sa pacijentom, njegovo informisanje i priprema za intervenciju poinje linim predstavljanjem medicinske sestre pacijentu ili pozdravom (kada to nije prvi kontakt tog dana) i obavetavanjem pacijenta da e ona izvesti odreenu intervenciju. Sestra na adekvatan nain pacijenta informie o samoj proceduri, koji je njen cilj ,vreme trajanja, nain izvoenja, na koji nain pacijent treba da pomogne i sarauje tokom intervencije, koje reakcije /nelagodnosti mogu da se jave. Neke intervencije zahtevaju i posebnu predhodnu pripremu bolesniika (vezano za uzimanje ili neuzimanje hrane ili vode, pranjenje beike ili debelog creva, zauzimanje odreenog poloaja ili drugo.) 4. Obezbeivanje optimalnih uslova za rad, obezbeivanje zatite i sigurnosti posmatra se i sa aspekta sestre i sa aspekta pacijenta. Podrazumeva obezbeivanje odgovarajueg osoblja (strunog i kvalifikovanog), potrebne opreme i materijala i obezbeenje potrebnih prostornih uslova. Svi ovi inioci utiu na kvalitet i efikasnost realizacije sestrinske intervencije. II Izvoenje intervencije Nakon detaljno obavljene pripreme sestra pristupa realizaciji same intervencije.Tokom izvoenja intervencije sestra mora da ispolji spretnost, vetinu i sigurnost, da ima profesionalan odnos i potuje etike principe u radu. Sve vreme mora da odrava komunikaciju sa pacijentom, da ga koliko je to mogue ukljui u realizaciju i pridobije za saradnju. Sve vreme izvodjenja procedure mora da bude svesna pacijentovog straha, zabrinutosti , oseaja stida ili sl. i da svojim postupcima ni jednog trenutka ne povredi pacijentovo dostojanstvo i privatnost. Sve vreme trajanja intervencije vodi rauna o pacijentovoj bezbednosti, opservira stanje pacijenta i njegove reakcije na izvoenu proceduru. Naravno preduzima sve potrebne mere za linu zatitu i sopstvenu bezbednost. III Zavretak intervencije Po zavretku intervencije sestra mora da se pobrine za pacijenta- pomogne mu da se obue, smesti udobno u postelju , izmeri mu vitalne funkcije, da potrebne informacije i slino.Potom sestrinske intervencije
rasprema upotrebljeni materijal i opremu, alje uzet materijal u laboratoriju i drugo. U dokumentaciju upisuje vreme izvoenja intervencije i potpisuje se. Ukoliko je potrebno u rubrici NAPOMENE upisuje potrebne podatke. ODNOS PREMA PACIJENTU- KORISNIKU USLUGA Od svih zaposlenih u KC Ni se oekuje profesionalan, human i transparentan odnos prema pacijentu- korisniku usluga. Pacijent zauzima centralno mesto i sve je podreeno ostvarivanju njegovih prava regulisanih zakonom o zdravstvenom osiguranju i zdravstvenoj zatiti. LJUBAZNOST I PROFESIONALNOST U KOMUNIKACIJAMA SA PACIJENTOM Pacijentu ( i pratiocima) se obraa sa predusretljiviu, ljubazno i profesionalno. Obraanje treba zapoeti pitanjem: Kako moemo da Vam pomognemo?, a zatim je potrebno pruiti mu neophodnu pomo / uslugu ili dati preciznu informaciju o tome kako da rei svoj problem zbog koga dolazi i to na najbri i najefikasniji nain. Komunikacija mora da bude takva da pacijent ve pri prvom kontaktu stekne poverenje u profesinalnost i strunost osoblja, kao i njihovu spremnost da uine sve to je potrebno u cilju reavanja problema zbog koga se on obraa. U komunikaciji sa pacijentom ( i pratiocima) osoblje mora pokazati razumevanje za iskazane probleme i potrebe pacijenta bez ispoljavanja nervoze, urbe, nestrpljenja, uenja i sl. Odnos osoblja mora biti isti prema svakom pacijentu bez obzira na versku, nacionalnu pripadnost i materijalni i socijalni status. uzrast, pol,
Ako se ne moe izai u susret zahtevima pacijenta, to mu se mora saoptiti ljubazno i uz obrazloenje. Svako nepotovanje linosti pacijenta, odbijanje da mu se prui pomo, omalovaavanje vreanje i svaki drugi vid neprofesionalnog odnosa i ponaanja naruava ugled zdravstvene ustanove, profesije i zdravstvenog sistema u celini i podlee sankciji.
BRZA , EFIKASNA I KVALITETNA USLUGA Tokom leenja preduzee se sve neophodne procedure leenja i bie angaovani svi raspoloivi kadrovski i tehniki potencijali . Potovae se zakazani termini , kao i informisanje pacijenata u sluaju otkazivanja / pomeranja istih. Pacijenti e biti zadran na tretmanu samo onoliko koliko je neophodno. Pacijent treba da bude obaveten o svojim prvima i kome treba da se obrati u sluaju da je nezadovoljan tretmanom ili odnosom osoblja. PUNA INFORMISANOST PACIJENTA Informisati pacijenta o prirodi bolesti i mogunosti ustanove da sprovede adekvatno leenje. Informisati pacijenta o duini leenja, postupcima i terapiji koji su planirani.
1. POSTUPCI ZA POSTIZANJE ASEPTINIH USLOVA RADA

ISTA ASEPTINA SREDINA PRANJE RUKU HIRURKA PREOPERATIVNA PRIPREMA RUKU UPOTREBA RUKAVICA Upotreba zatitne opreme Postupak sa istim veom Postupak sa prljavim ili potencijalno kontaminiranim rubljem Aseptini postupak sa instrumentima i opremom
ISTA- ASEPTINA SREDINA

Asepsa je skup svih mera za odravanje sterilnih uslova rada. Osnova asepse je sterilizacija. Antisepsa je skup svih metoda koje uzrokuju redukciju broja patogenih uzronika i apatogenih saprofita na instrumentima, zavojnom materijalu, na koi sluzokoama i ostalim predmetima. Antiseptina sredstva se koriste za tretman koe ili sluzokoe, dok se dezinfekcioni rastvori koriste za tretman instrumenata, opreme neive materije. Mere antisepse obuhvataju ienje, dezinfekciju i sterilizaciju. ienje je postupak kojim se fiziki uklanjaju vidljiva krv, telesne tenosti, tkiva, neki strani materijali- praina, zemlja sa koe i sluzokoe pacijenata ili sa neivih objekata ( instrumenata, opreme, prostorija). Dezinfekcija je postupak kojim se unitavaju izazivai infekcije-bakterije, virusi , gljivice i paraziti sa neivih objekata predmeta. Sterilizacija je postupak potpunog unitavaja svih patogenih mikroorganizma ukljuujui i spore. CILJ: Redukovati rizik od infekcije u svakodnevnom radu. MERE PREDOSTRONOSTI Pridravati se pravila o odravanju higijene bolesnikih soba i radnih prostorija. Redovno pranje ruku. Adekvatna zatitna odea: ista uniforma, kratka ili skupljena kosa, bez nakita , odgovarajua obua. Odravati radno mesto urednim i istim. Pravilno postupanje sa instrumentima i opremom ( dezinfekcija, sterilizacija...)
Indikacije za pranje ruku
PRANJE RUKU
A. Ruke prati vodom i obinim ili antimikrobnim sapunom kada su vidno zaprljane ili kontaminirane. B. Ukoliko ruke nisu vidno zaprljane, preporuuje se upotreba sredstava na bazi alkohola. Ukoliko ova sredstva nisu dostupna, kao alternativa, ostaje upotreba sapuna i vode. C. Higijenu ruku sprovoditi: Pre i nakon direktnog konakta sa pacijentom. Nakon skidanja rukavica. Pre obavljanja invazivnih procedura ( plasiranje vigo igle, CVK, urinarnog katetera ...) bez obzira da li se koriste rukavice ili ne. Nakon kontakta se telesnim tenostima, ekskretima, lediranom koom, nakon obrade rane. Prilikom prelaska sa prljavog na isto mesto kod jednog pacijenta. Nokom kontakta predmeta i povrina neposrednoj blizini pacijenta. D. Oprati ruke obinim ili antimikrobnim sapunom i vodom ili izvriti higijenu ruku sredstvom na bazi alkohola pre rukovanja lekovima i pripremanja i podele hrane. E. Ukoliko je ve upotrebljenoi sredstvo na bazi alkohola, ne koristiti istovremeno i antimikrobni sapun. sestrinske intervencije
Ostale preporuke Zaposleni pri direktnom kontaktu sa pacijentima ne smeju da imaju vetake nokte. Preporuuje se da prirodni nokti ne prelaze ivicu jagodice prsta (duina manja od 0,5 cm). Pregledati da li na koi ruku ima bilo kakvih povreda ili posekotina. Pokriti lezije nepromoivim leukoplastom pre pruanja nege pacijentu. Ne preporuuje se noenje narukvica, prstenja i drugog nakita tokom rada sa pacijentima. Za pranje ruku ne koristiti vruu vodu zbog poveanog rizika za pojavu dermatitisa. Iz higijenskih razloga preporuuje se upotreba tenog sapuna. Ukoliko to nije mogue koristiti vrst sapun manjih dimenzija kako bi se ee menjao. Neophodno je da stoji na draima za sapun koji omoguavaju oticanje vode. Za suenje ruku koristiti papirne ubruse ili aparat za suenje ruku. Neophodna je nega koe ruku kremama i losionima nakon pranja u cilju smanjenja rizika od kontaktnog dermatitisa.
TEHNIKA PRANJA RUKU ( videti sliku ) Pri pranju ruku vodom i sapunom, najpre nakvasiti ruke vodom, naneti predvienu koliinu sapuna i prekriti celokupnu povrinu ruku i prstiju. Trljati ruke krunim pokretima obuhvatajui itave ruke i prste, posebno vodei rauna oko noktiju i izmeu prstiju. Ruke isprati dobro tekuom vodom i posuiti papirnim ubrusom ili ispod aparata. Ubrusom zatvoriti slavinu, ili laktom ( kada su slavine za to prilagoene). Trajanje pranja ruku 40do 60 sec.
HIRURKA PREOPERATIVNA PRIPREMA RUKU

POSTUPAK A. Pre hirurkog pranja ruku skinuti sat, narukvicu, prstenje. Vetaki nokti su zabranjeni! B. Ukoliko su ruke vidljivo zaprljane, najpre ih mehaniki oprati tenim sapunom i vodom pre pristupanja hirurkom pranju ruku. Prljavtinu ispod noktiju ukloniti etkicom za nokte pod mlazom vode. C. Hirurka preopterativna priprema ruku moe se izvriti : a) Antimikrobnim sapunom: Trljati svaku stranu svakog prsta, izmeu prstiju, dlan i nadlanicu u trajanju od 2 minuta. Trljati nadlanice drei ake vie od lakata sve vreme da bi se izbegla ponovna kontaminacija aka vodom koja se sliva sa lakta. Prati svaku stranu ruke od runog zgloba do lakta 1 minut. Ponoviti proces sa drugom rukom. Ukoliko se rukom dodirne bilo ta drugo tokom pranja, postupak pranja produiti za jedan minut. Dobro isprati ake i nadlaktice tako da voda tee od aka ka laktovima. Ui u salu drei ake iznad visine lakta. U operacionoj sali posuiti ruke sterilnim ubrusom/ kompresom pre navlaenja sterilnih rukavica.
b) Preparatom na bazi alkohola: - Uzeti dovoljnu koliinu sredstva da ake i nadlaktice budu vlane sve dok traje vreme predvieno za trljanje ruku ( potovati preporueno vreme prizvoaa). - Sredstvo utrljavati se dok se ruke i podlaktice sasvim ne osue. - Ui u salu drei ake iznad visine lakta. D. Nakon toga navui sterilne rukavice. NAPOMENA Duina hirurke preoperativne pripeme ruku treba da bude u skladu sa preporukama proizvoaa sredstava koja se koriste. Uglavnom je efikasno pranje ruku ono koje traje oko 5 minuta ( broj bakterija se znaajno redukuje na prihvatljiv nivo ve nakon 2-3 minuta pranja). Upotreba etkica ili sunera za pranje danas se ne preporuuje, izuzev kada postoji vidljiva neistoa na rukama. etke moraju biti sterilne i mogu se koristiti samo za jedno pranje. Sredstva na bazi alkohola nanose se na suvu kou.
UPOTREBA RUKAVICA
Korienje rukavica se preporuuje: a) da bi spreilo prenoenje mikroorganizma sa zdravstvenog osoblja na pacijente, b) da se smanji rizik prenoenja infekcije sa pacijenta na zdravstvene radnike. Rukavice ne pruaju apsolutnu zatitu od kontaminacije.One ne pruaju kompletnu zatitu od infekcija hepatitis B virusom i herpes simpleks virusom. Posle skidanja rukavica ruke treba obavezno oprati vodom i sapunom ili izvriti higijenu ruku sredstvom na bazi alkohola. Rukavice se moraju zameniti nakon nege svakog pacijenta ili pri promeni mesta nege jednog istog pacijenta ako se sa prljavog prelazi na isto mesto. Indikacije za upotrebu rukavica
Indikcije za upotrebu rukavica

Indikcije za upotrebu istih rukavica
Procedure Hiruke procedure: vaginalni poroaj; invazivne radioloke procedure; plasiranje centralnog venskog katetera; priprema totalne parenteralne ishrane i hemoterapije. Potencijalan kontakt sa krvlju, telesnim tenostima ili predmetima kontamiranim telesnim tenostima. Direktan kontakt: kontakt sa krvlju, mukoznim membranama i lediranom koom; potencijalno prisustvo visoko infektivnog materijala; u epidemijama, vaenje krvi; rad sa nezatvorenim sistemom endotrahealne tube. Indirektan kontakt: pranjenje basena sa povranim sadrajem; pranje instrumenata, rukovanje otpadom. Direktan kontakt: merenje krvnog pritiska, temperature i pulsa; aplikacije subkutanih ili intramuskularnih injekcija; kupanje i oblaenje pacijenta; transport pacijenata; ienja oka ili uha (bez sekrecije); manipulacija bilo kojom vaskularnom linijom bez kontakta sa krvlju. Indirektan kontakt: korienje telefona; pisanje istorije bolesti; primanje oralne terapije; nametanje kreveta i promena posteljine; plasiranje neinvazivne opreme; pomeranje nametaja u sobi pacijenta.
Indikcije za upotrebu istih rukavica
Upotreba rukavica nije indikovana (osim za KONTAKTNU izolaciju): Kada nema potencijalne opasnosti od kontakta sa krvlju, telesnim tenostima ili kontaminiranom sredinom
Izvor: Preporuke za higijenu ruku u zdravstvenim ustanovama, Republika struna komisija za bolnike infekcije, Radna grupa za higijenu ruku, Beograd, 2007.
10
UPOTREBA ZATITNE OPREME

CILJ: Zatita pacijenata i medicinskog osoblja. OPREMA Rukavice ( nesterilne, sterilne) Maska za lice Mantil Kapa /marama Naoare / vizir Zatitne cipele/ papue Potreba za korienjem zatitnih sredstava se procenjuje za svaku situaciju / intervenciju posebno. a) Nesterilne rukavice Koriste se pri neposrednom kontaktu sa krvlju, telesnim tenostia pacijenta, sekretom, inficiranim ranama, ili opremom i instrumentima koji su bili u kontaktu sa pomenutim . b) Sterilne rukavice Oprati ruke i dobro ih izbrisati. Izbei dodirivanje rukavica sa spoljne strane. Raditi uz stalno odstojanje sterilnog i onog to to nije. Odbaciti sve to je dodirnuto rukama koje nisu sterilne ili neim drugim to, takodje, nije sterilno.
Postupak navlaenja rukavica Otvoriti pakovanje sterilnih rukavica, ali tako da su prsti dalje od tela. Uhvatiti jednu rukavicu s unutranje strane. Staviti kaiprst i palac unutra, tako da uu u rupe predviene za njih. Kada su prsti svi na svom mestu, povui rukavicu nagore, tako da ostane savijena, delom, pri vrhu. Uzeti drugu rukavicu spolja, za gornje krajeve, staviti prste unutra, i povui rukavicu navie. Izbei dodirivanje koe. Lepo namestiti rukavice.
c) Maska za lice Slui da zatiti pacijenta ( sa oslabljenim imunietom) i obavezna je osoblje sa respiratornim infekcijama. Za osoblje : prilikom rukovanja nekim lekovima i dezificijensima koji imaju iritirajue dejstvo, kod opasnosti od prenosa kapljinih infekcija, pri rukovanju sterilnim instrumentima i opremom. d) Zatitni mantil titi svakodnevnu radnu odeu /uniformu. e) Kapa / marama se nosi u sluaju specifine infekcije, potrebe za izolaciju, tokom hirurkih intervencija.
11
f) Naoari / vizir primenjuju se u sluajevima postojanja opasnosti od rasprskavanja biolokog materijala, dezinfekcionih sredstava i nekih lekova. PROMENA ZATITNE OPREME Maske za lice bacaju se nakon svake upotrebe ili kad se ovlae. Rukavice se menjaju posle svakog pacijenta ili posle svake intervencije kod istog pacijenta, kada se zaprljaju ili otete. Mantil se menja posle tretmana svakog pacijenta , menja se odmah im se zaprlja. Svu upotrebljenu opremu propisno baciti u kese za otpad ili adekvatno odloiti u vree za prljav ve. itav postupak zavriti pranjem ruku. Redosled : Oblaenje- marama/kapa, maska za lice, radni mantil, rukavice Svlaenje- rukavice, marama/ kapa, maska za lice, mantil za rad.
POSTUPAK SA ISTIM RUBLJEM

Cilj: Spreiti prenos potencijalnih izazivaa infekcije na isto rublje. MERE PREDOSTRONOSTI Prilikom transporta, prenosa, skladitenja istog rublja izbegavati kontakt sa prljavim veom i kontaminiranom opremom . Pre poetka rada sa istim veom oprati ruke. ist ve skladititi u istim i suvim prostorijama. Ograniiti kretanje i zadravanje osoblja u prostoriji za skladitenje istog vea. Izbegavati nepotrebno gomilanje istog vea u bolesnikim sobama. Izbegavati vraanje jednom iznetog istog vea iz bolesnike sobe u magacin.
POSTUPAK SA PRLJAVIM ILI POTENCIJALNO KONTAMINIRANIM RUBLJEM Cilj: Spreiti prenos infekcije na pacijente, osoblje, rodbinu ili okolinu. MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti da li je potreban obian postupak ili specijalan postupak sa prljavim veom ( u sluaju infektivne bolesti). Spreiti ukrtanje istih i prljavih puteva meanje i kontakt prljavog sa istim veom. Niada ne bacati prljav ve na pod u bolesnikoj sobi ili radnoj prostoriji. Izbegavati transport i selekciju prljavog vea na samom odeljenju. Sa prljavim veom postupati oprezno i paljivo kao sa potencijalno kontaminiranim materijalom. Informisati i rodbinu koja neguje pacijenta o riziku prenosa infekcije putem prljavog vea. Posle rukovanja sa prljavim veom, nakon skidanja rukavica , obavezno oprati ruke.
12
Postupak sa obinim prljavim veom Odstraniti ve sa kreveta paljivo bez podizanja praine. Prljav ve odmah odloiti u kesu koja je ve pripremljena. Napunjenu kesu zatvoriti i privremeno odloiti u ostavu do momenta odvoenja u perionicu.
Postupak sa potencijalno kontaminiranim prljavim veom Ve koji potie od pacijenta obolelog od infektivne bolesti ili je zaprljan biolokim materijalom odloiti diretno u posebne kese namenjene za infektivan aterijal. Ne ostavljati ih privremeno bilo gde. Vlaan ve dvostruko zatititi. Kesu sa potencijalno infektivnim veom odmah zatvoriti i odvojiti od ostalog vea. Takav ve to pre transportovati u perionicu. Pri radu koristiti svu zatitnu opremu: rukavice, maske, mantil.
ASEPTINI POSTUPAK SA INSTRUMENTIMA I OPREMOM

Hirurki instrumenti, instrumenti i drugi pribor koji se upotrebljavaju u radu moraju se sterilisati suvom sterilizacijom u sterilizatoru i to 120 minuta na 180C, raunajui vreme od momenta postizanja navedene temperature. Sterilni instrumenti i drugi pribor koriste se samo za jednu intervenciju, posle ega se ponovo steriliu. Posle upotrebe instrumenti i ostali pribor se peru i potapaju u dezinfekciona sredstva najmanje 1 sat. Zatim se ponovo operu i steriliu. Obavezno se koriste plastini pricevi i igle za jednokratnu upotrebu. Pribor za intervencije i dijagnostiku koji je namenjen za jednokratnu upotrebu ne moe se ponovo upotrebiti. Materijali (delovi aparata i ostali pribor koji se ne moe sterilisati) koji se ne mogu sterilisati fizikim metodama (suva i vlana sterilizacija) steriliu se hemijskim sredstvima.Postupak: Prvo mehaniki oprati. Potopiti u enzimski detardent po uputstvu proizvoaa. Isprati tekuom vodom. Potopiti u sredstvo za dezinfekciju po uputstvu proizvoaa. Isprati destilovanom vodom. Osuiti instrument.
Kontrola sterilnosti vri se jednom godinje uzimanjem po jednog uzorka na mikrobioloki pregled, na mestima poveanog rizika dva puta godinje, a po nalogu komisije i ee. Sterilizaciju materijala po ovim uputstvima vre medicinske sestre - tehniari. Stalni nadzor nad sterilizacijom vri odgovorna sestra odeljenja koja je odgovorna i za pravilnu sterilizaciju. Dezinfekcija predstavlja jednu od najznaajnijih mera u spreavanju hospitalnih infekcija. Dezinfekciji se podvrgavaju svi predmeti sa kojima dolaze pacijenti u neposredan kontakt, a mogu biti put prenoenja infekcije. Pribor i nametaj koji dolazi u dodir sa pacijentom, a ne sterilie se (kvake, drke, otomani, ginekoloki stolovi), dezinfikuju se posle svakog pacijenta, a na naslonu i stolu - otomanu, menja se ubrus za jednokratnu upotrebu. Posle dezinfekcije potrebna je pauza od najmanje 5 minuta za novog pacijenta. sestrinske intervencije
13
2. SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI PACIJENTA

Nametanje bolesnike postelje Postavljanje none posude Umivanje bolesnika u postelji Kupanje bolesnika u postelji Pranje kose nepokretnom pacijentu u postelji Nega usne duplje nepokretnih svesnih pacijenata Nega usne duplje kod pacijenata bez svesti ili sa izmenama stanja svesti Nega stopala Nega noktiju Sestrinske intervencije u prevenciji dekubitusa
14
SESTRINSKA INTERVENCIJA -NAMETANJE BOLESNIKOG KREVETA

CILJ: Obezbediti udoban leaj za pacijenta. Obezbediti pravilan poloaj pacijenta u postelji. MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti da li je potrebna pomo druge osobe. Paziti da se ne mea prljava sa istom posteljinom. Prilikom navlaenja posteljine, paziti da spoljna ista strana ne dodirne prljavu stranu jorgana /ebeta i jastuka. Svu posteljinu poreati onim redom kojim e se koristiti.
POTREBNA OPREMA Jorgan ili ebe, mali i veliki jastuk 2 arava, navlake za jastuke i jorgan ili ebe rukavice za jednokratnu upotrebu kolica ili vrea za prljav ve stolica, papue i ogrta (za pacijenta ako treba da ga podignemo iz kreveta) Nametanje praznog kreveta Postupak Oprati ruke i sav potrebni isti materijal spremiti na stolicu pored kreveta (ako ve ne stoji na specijalnim kolicima namenjenim za istu posteljinu). Pomoi pacijentu da se podigne iz postelje i udobno ga smestiti na stolicu u sobi. Podesiti krevet na radnu visinu (ako postoji mehanizam). Navui rukavice za jednokratnu upotrebu. Skinemo navlaku sa jorgana/ebeta i jastuka i odloimo u kolica za prljav ve (ako su i jastuci i jorgan/ebe prljavi ubacujemo ih u prljav ve, ako ne, koleginica koja nam pomae slae na stolicu). Skinuti rukavice. Staviti ist arav preko madraca, ne tresui ga i ne diui prainu. Zategnuti krajeve arava kod glave i stopala, i zavui ih pod madrac. o Dii ivicu arava za 45cm, zavrnuti ga na leaj i oblikovati trougao. o Slobodnu viseu ivicu arava podviti pod madrac.
o Jednom rukom drati stranicu trougla, a drugom rukom uzeti trougao sa leaja i podviti ga preko ake ispod madraca. o Podviti i ostale delove arava pod madrac, i sve ponoviti sa uznojem. sestrinske intervencije
15
Po sredini prvo staviti popreno plastinu muemu, a preko nje duplo presavijen arav koji treba dobro zategnuti i podvui pod madrac. Navui iste jastunice na jastuke i postaviti ih na gornji deo kreveta. Navuen jorgan ili ebe staviti na krevet i zavrnuti gornji deo prema jastucima, donji krajevi slobodno vie preko kreveta (ako se ne uvlai ebe u navlaku, rasprostrti arav koji pada preko kreveta, preko njega staviti ebe 25 30cm nie od gornjeg arava, a zatim arav saviti preko ebeta i poravnjati). Pomoi pacijentu da se vrati u postelju u odgovarajui poloaj i obezbediti mu sigurnost. Raspremiti pribor i oprati ruke.
Nametanje kreveta kada je pacijent u njemu Pripremiti istu posteljinu i plastini arav ili plastini podmeta. Pripremiti kesu za prljav ve.
Mere predostronosti Proceniti u kojoj meri je pacijent aktivan. Proceniti da li je sestri potrebna pomo druge osobe. Pobrinuti se da sobna temperatura bude prijatna. Pobrinuti se za ist i uredan prostor unaokolo. Zauzeti dobar radni poloaj. Prljavu posteljinu stavljati direktno u kese za prljav ve. Izbegavati meanje prljave i iste posteljine. Ograditi krevet pacijenta paravanom, da bi se zatitio od pogleda ostalog osoblja i pacijenata. Postupak nametanja kreveta Saviti jorgan ili ebe, i staviti ga na stolicu pored kreveta. Prekriti pacijenta istim aravom. Namestiti krevet kad pacijent lei od glave nadole. Saviti srednji arav, pod pacijentom, od spoljne strane prema unutra. Plastini popreni arav ili plastina muema treba da doe sa spoljne strane. Osloboditi donji arav od madraca. Pomoi pacijentu da sedne (dati mu traku za pridravanje ili ga neko drugi dri). Skloniti jastuke sa kreveta. Podii krajeve donjeg arava, i zarolati ih nadole, prema sedalnom delu pacijenta. Staviti nov arav, i zarolati ga odmah iza prljavog koji se sklanja. Pripremiti nov, popreni arav, sa onim plastinim ispod, i staviti ga, odmah, poto je nov arav nameten. Staviti natrag jastuke, i poloiti pacijenta da, ponovo, legne. sestrinske intervencije
16
Povlaiti prljave arave nadole, i pustiti da se isti pomeraju za njima. Zategnuti iste arave preko madraca. Jastuke istresti i vratiti ih na staro mesto. Eventualno, promeniti arav sa pacijenta ili navlaku za jorgan/ebe. Krevet se moe namestiti i obrnutim redom- od dole prema gore.
Nametanje kreveta sa strane na stranu Saviti krajeve poprenog arava sa strane, zarolati ih celom duinom arava prema unutra. Saviti ga prema unutra, tako da plastini arav ili muema doe spolja. Pomoi pacijentu da se okrene na stranu. Jastuk se namesti pod njegovu glavu dok ga druga osoba dri sa druge strane kreveta. Otpustiti donji arav od madraca, saviti ga prema unutra i urolati, celom duinom, do polovine krevata. Odmah staviti ist arav i rairiti ga.
Staviti popreni arav sa plastinim aravom ili odmetaem i rairiti ga. Okrenuti paljivo pacijenta na drugu stranu i skinuti prljavu posteljinu. Zategnuti istu posteljinu i zavui krajeve pod madrac.
Promeniti jastuke i jastunice na njima. Staviti pacijenta da legne u prvobitni poloaj. Promeniti i navlaku jorgana/ebeta.
17
SESTRINSKA INTERVENCIJA -POSTAVLJANJE NONE POSUDE

CILJ: Omoguiti pranjenje mokrane beike / creva. MERE PREDOSTRONOSTI Upotrebiti zatitni paravan radi obezbedjivanja privatnosti pacijenta. Potovati potrebu pacijenta da sauva lino dostojanstvo. Pokriti pacijenta tokom obavljanja fizioloke potrebe. Pripremiti dovoljno iste posteljine, linog rublja i pribor za pranje anogenitalne regije Obezbediti iste i dezinfikovane none posude. Obod lopate moe se pokriti papirnom vatom ( kako bi se ublailo trenje koe i spreilo oteenje integriteta koe). Izbegavati grube pokrete pri postavljanju i sklanjanjunone posude kako ne bi dolo do oteenja integriteta koe pacijenta (naroito kod pacijenata sa poveanim rizikom od nastanka dekubitalnih promena). POTREBNA POSTUPAK Objasniti pacijentu postupak izvoenja radnje i ukoliko to dozvoljava njegovo stanje, zamoliti ga za saradnju i pomo. Postaviti pacijenta u adekvatan poloaj. Skloniti gornji arav na stranu. Osloboditi donji deo pidame pacijentu i povui nagore gornji deo pidame. Postaviti popreni arav ispod glutealnog dela pacijenta, a drugi arav prebaciti preko nogu pacijenta. OPREMA 2 lopate (sa poklopcem) posuda za vodu (bokal) sa toplom vodom teni sapun papirna vata ili meke komprese rukavice za jednokratnu upotrebu isti aravi taolet papir ili papirna vata kesa za odlaganje upotrebljenog materijala
Pokretni pacijenti : Zamoliti pacijenta da savije noge u kolenima i da se odigne petama. Zamoliti pacijenta da podigne glutealni deo kako bi se lopata podvukla ispod njega, a zatim da se lagano spusti na nju. Voditi rauna o tome da se lopata postavi na sredinu, kako bi se izbeglo curenje sadraja van lopate. Nepokretni pacijenti : Pacijent lei na ledjima. Pomoi mu da se malo okrene na stranu. Paljivo podvui lopatu ispod gluteusa. Postaviti jastuk ispod lea pacijentu radi komfora. Vratiti pacijenta lagano u poloaj na leima. Skloniti lopatu i odmah je poklopiti. Posle uriniranja / deficiranja pacijentu oprati anogenitalnu regiju i posuiti (ene -od simfize prema maru)- potujui princip jedan potez- jedan tupfer. Pacijenta namestiti udobno u postelju i pokriti ga. sestrinske intervencije
18
Omoguiti pacijentu da opere ruke. Skinuti rukavice i oprati ruke. Provetriti bolesniku sobu. Evidentirati izluevine ( koliinu, izgled ...) Nonu posudu odnosi higijeniar / bolniar, rasprema upotrebljeni materijal i obavlja proces pranja i dezinfekcije posude.
SESTRINSKA INTERVENCIJA - UMIVANJE BOLESNIKA U POSTELJI

CILJ : Odrati normalnu strukturu i funkciju koe i spreiti oteenja i infekcije. MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti koji tip koe ima pacijent i koje su njegove potrebe i navike. Proceniti koliko puta dnevno je potrebno pranje i umivanje. Utvrditi redosled izvoenja radnji. Proceniti da li potrebna pomo druge osobe. Obezbediti privatnost pacijentu postavljanjem paravana. Proveriti zagrejanost prostorije ( poeljna je sobna temperatura oko 22 0C ). Odstraniti sve nepotrebne stvari sa postelje. Odgovarajua temperatura vode ( 37- 38 0C ) Zatiti posteljinu. Dobro oprati delove tela koji su prebrisani sapunom. Dobro obrisati i posuiti delove koe koji su oprani . Poloaj pacijenta zavisno od teine stanja moe biti sedei ili leei u postelji ili sedei na ivici postelje.
POTREBNA OPREMA Paravan Lavor Bokal sa toplom vodom ( 37- 38 00 C ) Rukavice 2 pekira 2 trljaice / gaza Teni sapun Sredstva za negu koe- krema , puder i drugo Tupferi vate, tapii od vate Bubrenjak ist posteljni ve i pidama Vrea za odlaganje upotrebljenog materijala
POSTUPAK Postaviti paravan oko postelje. Oprati ruke i navui rukavice. Saviti jorgan na pola i prebaciti ga na jednu polovinu kreveta. Staviti arav preko pacijenta. Staviti pekir oko vrata pacijenta. Najpre oprati lice i to sledeim redosledom: - oi pod spoljnog ugla ka unutranjem koristei tupfere vate (jedan pokret jedan tupfer)
19
- oprati lice neim krunim pokretima - oprati ui i to : unu koljku, kanal i iza uiju - oistiti nos (ukoliko ima sekreta uz pomo tapia sa vatom ). Oprati vrat. Oprati ruke: ukoliko je pacijent u stanju da to sam uradi postaviti lavor, polivati ga vodom, istrljati sapunom, dobro isprati vodom i posuiti.Ukoliko nije u stanju da to sam uradi to e uraditi sestra. Skinuti gornji deo pidame i oprati gornji deo tela ruke, potpazune jame, grudi i lea. Nakon pranja dobro posuiti kou, namazati kremu ili posoliti puderom u prahu. Obui pacijentu pidamu . Zameniti posteljno rublje ukoliko je potrebno. Pokriti pacijenta i postaviti ga u udoban poloaj. Odloiti upotrebljen materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Intervenciju zabeleiti u listu. NAPOMENA:
Redovno pranje ruku podrazumeva pranje pre i nakon svakog obroka i nakon vrenja nude. Umivanje lica, vrata i grudi sprovodi se minimum dva puta dnevno.
SESTRINSKA INTERVENCIJA - KUPANJE BOLESNIKA U POSTELJI

CILJ: Odrati normalnu strukturu i funkciju koe i spreiti oteenja. MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti koji tip koe ima pacijent i koje su njegove potrebe i navike. Proceniti koliko puta dnevno je potrebno pranje i umivanje. Utvrditi redosled izvoenja radnji. Proceniti koliko je pacijent aktivan i da li potrebna pomo druge osobe. Obezbediti privatnost pacijentu postavljanjem paravana. Prilikom pranja, truditi se da se to radi tako da ne izgleda kako onaj koji to ini posmatra pacijentovo golo telo. Prekriti osetljive delove, dok se peru drugi delovi tela. Vano je da se pacijent osea potovan i zatien. Poloaj pacijenta zavisno od teine stanja moe biti sedei ili leei u postelji i sedei na ivici postelje. Odstraniti sve nepotrebne stvari sa postelje. Obezbediti dobru zagrejanost prostorije ( poeljna je temperatura oko 22 0C). Obezbediti odgovarajuu temperaturu vode ( 37- 38 0 C ). Zatiti posteljinu muemom. Pre poetka uvek pitati pacijenta da li mu je potrebna posuda za uriniranje ili defekaciju (staviti rukavice i posle toga oprati ruke). Dobro isprati delove tela koji su prebrisani sapunom. Dobro obrisati i posuiti delove koe koji su oprani. POTREBNA OPREMA Rukavice lavori bokal sa toplom vodom 2 pekira
20
POSTUPAK
2 trljaice / gaza muema za zatitu dueka blagi teni sapun za kupanje pribor za pranje usne duplje(etkica, pasta za zube,aa sa vodom) sredstva za negu koe- krema, puder, dezodorans ili parfem po elji pacijenta tupferi vate, tapii od vate bubrenjak zatitni paravan isto posteljno i lino rublje vrea za odlaganje upotrebljenog materijala.
Postaviti paravan oko postelje. Pacijentu objasniti proceduru i zamoliti ga za saradnju. Oprati ruke i navui rukavice. Preklopiti prekriva na pola i prebaciti ga na jednu polovinu kreveta. Pacijenta povui na ivicu kreveta ili postaviti da sedi. Pomoi pacijentu da skine pidamu. Staviti arav preko pacijenta. Staviti pekir oko vrata pacijenta. Najpre oprati lice i to sledeim redosledom: oi od spoljnog ugla ka unutranjem koristei tupfere vate ( jedan pokret jedan tupfer) oprati lice neim krunim pokretima u obliku broja 3 oprati ui i to : unu koljku, kanal i iza uiju oistiti nos ukoliko ima sekreta, uz pomo tapia sa vatom pokvaenom vodom Oprati vrat Oprati ruke: ukoliko je pacijent u stanju da to sam uradi postaviti lavor, polivati ga vodom, istrljati sapunom, dobro isprati vodom i posuiti. Ukoliko nije u stanju da to sam uradi sestra izvodi radnju, pranjem od ake ka aksili. Skinuti gornji deo pidame i oprati gornji deo tela ruke, potpazune jame,grudi. Okrenuti pacijenta i oprati i lea. Nakon pranja dobro posuiti kou i namazati kremu. Obui pacijentu gornji, a skinuti donji deo pidame. Oprati stopala i ekstremitete, krunim pokretima od stopala ka preponama. Oprati donji deo tela od pupka nadole.
21
POSTUPAK ENA
Oprati polne organe. Upotrebljavati neutralno sredstvo za higijenu polnih organa.
Prati od simfize prema anusu preko kosmatog dela. Velike usne treba razdvojiti i oprati i predeo oko uretre i na kraju prei preko prevoja. Koristiti jedan tupfer za jedan potez i uvek prati od vagine prema anusu, nikako obrnutim smerom. Ako pacijentkinja ima sekret i vaginalne probleme ispirati vaginu po nalogu ginekologa. Okrenuti pacijentkinju i oprati joj sedalni predeo. Analni otvor oprati na kraju. MUKARAC Oprati predeo iznad simfize. Oprati penis laganim, krunim pokretima, zavrnuti prepucijum i oprati otvor uretre. Podignuti skrotum i oprati ga. Oprati prevoje nogu. Okrenuti pacijenta i oprati mu sedalni deo(zadnjicu), a analni otvor oprati na kraju.
Posuiti sluzokou i kou pacijenta i namazati po potrebi hranjivu kremu. Zameniti posteljno i lino rublje ukoliko je potrebno. Pokriti pacijenta i pomoi mu da zauzme udoban poloaj. Odloiti upotrebljen materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Zabeleiti intervenciju.
22
SESTRINSKA INTERVENCIJA PRANJE KOSE NEPOKRETNOM PACIJENTU U POSTELJI

CILJ: Odravanje higijene kose i koe glave. MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti da li je potrebna pomo druge osobe. Odstraniti nepotrebnu opremu sa kreveta. Obezbediti privatnost pacijentu postavljanjem paravana. Bolesnika soba mora biti zagrejana (oko 22 0 C).
POTREBNA OPREMA ampon za pranje kose Bokal sa toplom vodom ealj /etka za kosu 2-3 pekira Rukavice Veliki lavor i kofa Specijalni dra za glavu Plastine mueme za zatitu bolesnika i dueka od vode Fen za suenje kose
POSTUPAK Bolesnik sedi u postelji sa glavom prema napred, ka lavoru koji je na grudima ili lei sa podignutom glavom zabaenom unazad ka lavoru za pranje kose. Oprati ruke i navui rukavice. Zatititi krevet muemom. Skinuti pidamu bolesnika, ili je zavrnuti tako da se ne pokvasi njen gornji deo. Staviti pekir oko vrata i grudi bolesnika. Staviti epove od vate u ui bolesnika. Pokvasiti kosu vodom i naneti ampon. Prati kosu (prilikom pranja masirati koren kose). Isprati kosu, posuiti i uviti ubrusom. Paljivo obrisati vodu ili ostatke sapunice sa lica bolesnika. Izvaditi vatu iz uiju bolesnika. Vratiti bolesnika u poloaj koji njemu odgovara ili je medicinski opravdan. Na jastuk staviti ist i suv ubrus. Kosu poeljati i posuiti fenom. Skinuti rukavice i oprati ruke. Intervenciju zabeleiti na listu.
23
SESTRINSKA INTERVENCIJA -NEGA USNE DUPLJE NEPOKRETNIH SVESNIH PACIJENATA
CILJ: Odrati higijenu usne duplje pacijenta. Uiniti da se pacijent bolje osea. MERE PREDOSTRONOSTI Paljivo proceniti stanje usne duplje i usana. Proceniti koja su sredstva za higijenu usne duplje najpogodnija za upotrebu. Ukoliko postoje promena u usnoj duplji i na usnama konsultovati lekara. Pri izvoenju intervencije uzeti u obzir ta sam pacijent eli i kakve su mu navike od ranije, kao i da li ima neke specijalne probleme u ustima (isuenost sluzokoe, afte, karijes, gingivit...) Postupati po uputstvima za upotrebu za sredstva za higijenu usne duplje. Objasniti pacijentu znaaj pravilne nege usta i zuba. Procedura se izvodi najmanje tri puta dnevno. POTREBNA OPREMA rukavice za jednokratnu upotrebu mekana zubna etkica neabrazivna pasta za zube zubni konac (po potrebi) aa vode bubrenjak pekir za lice papirni ubrusi / papirna vata
POSTUPAK Oprati ruke i navui rukavice. Pacijentu objasniti proceduru i zamoliti ga za saradnju. Pregledati integritet usnana, zuba, sluznica, desni, nepca i jezika. Utvrditi prisustvo optih oralnih problema. Utvrditi da li pacijent moe drati i manipulisati etkicom za zube. Pacijenta pomeriti ili mu pomoi da se priblii do ivice kreveta. Moe se koristiti poloaj na stranu ili polusedei na leima. Namestiti pekir preko grudi bolesnika i postaviti bubrenjak. Na vlanu etkicu za zube istisnuti oko 1cm paste za zube, sipati malo vode preko paste. etkicu drati pod uglom od 45 stepeni. Oprati unutranje i spoljanje povrine gornjih i donjih zuba sa etkicom od desni prema kruni svakog zuba. istiti grizne povrine zuba sa dranjem vrha etkice paralelno sa zubima i prevlaiti etkicom neno napred i nazad. istiti zube i sa strane pomeranjem etkice napred-nazad. Dati pacijentu da dri etkicu pod uglom od 45 stepeni i da neno etka povrinu i strane jezika. Izbegavati pokretanje refleksa gaenja ili povraanja. Dati pacijentu vodu da dobro ispere usta. Pomoi pacijentu da obrie usta. Ukloniti bubrenjak i pomoi pacijentu da zauzme udoban poloaj u postelji. Raspremiti pribor i odloiti upotrebljeni materijal. sestrinske intervencije
24
Skinuti rukavice i oprati ruke. Pitati pacijenta da li osea neku neprijatnost ili iritaciju. Intervenciju i stanje usne duplje zapisati u dokumentaciju ZN.
SESTRINSKA INTERVENCIJA- NEGA USNE UPLJE KOD PACIJENATA BEZ SVESTI ILI SA IZMENAMA STANJA SVESTI
CILJ: Odrati higijenu usne duplje pacijenata. Uiniti da se pacijent bolje osea. MERE PREDOSTRONOSTI Izvodjenje intervencije je jako zahtevno, jer ovi pacijenti imaju brojne promene u usnoj duplji i u potpunosti su zavisni od osoblja. Paljivom inspekcijom proceniti stanje usne duplje i usana. Zatititi pacijenta od aspiriranja sadraja i uguenja. Sigurna tehnika je kada intervenciju izvode dve sestre. Jedna sestra direktno izvodi proceduru, a druga uklanja sekreciju aspiratorom i prati stanje i reakciju pacijenta. Dok obrauje usnu duplju, sestra nikada ne sme da koristi prste da bi drala pacijentova usta otvorenim (zbog opasnosti ujeda). Intervenciju izvoditi najmanje tri puta dnevno, a po potrebi i ee (na dva sata). Pacijenti koji primaju hemoterapiju, zraenje, koji imaju nazogastrinu sondu uglavnom imaju stomatitis. Ako pacijent bez svesti krgue zubima, ne sme se stviti patula izmeu zuba. Saekati da se pacijent umiri i opusti pa tek onda postaviti obloenu patulu meu zube. Za odstranjivanje naslaga upotrebljavati meavinu od jednog dela 3% hidrogena i tri dela fiziolokog rastvora, a potom ispirati toplom vodom ili fiziolokim rastvorom. Moe se koristiti i nistatin, rastvor bikarbonata. Uvek upotrebljavati rukavice, jer postoji opasnost da se doe u kontakt sa pljuvakom ili krvlju. Kod obrade usne duplje sa peanom i tupferima gaze, namoena gaza se mora dobro iscediti da iz nje izae sva tenost. Poloaj pacijenta je horizontalni na leima sa blago uzdignutm uzglavljem i glavom okrenutom na stranu. POTREBNA OPREMA rukavice i maska ( za zatitu sestre) manja meka zubna cetkica drvene patule peani tupferi gaze papirna vata bubrenjak 0,9% % NaCl , 3% Hidrogen, rastvor sode bikarbne ili 8,4% NaHCO3 pricevi aspirator i aspiracioni kateteri
25
POSTUPAK
mast za usne,(glicerin) ili neko drugo sredstvo za vlaenje antimikotik u obliku kapi ili gela. Oprati ruke i i staviti rukavice za jednokratnu upotrebu. Utvrditi prisustvo refleksa povraanja draenjem korena jezika patulom. Proveriti stanje usne duplje. Aspirirati sadraj iz usne duplje i nazofarinksa. Postaviti papirnu vatu oko vrata pacijenta, a burenjak pod bradu. Paljivo odvojiti gornju i donju vilicu patulom obloenom gazom. Oistiti usta etkicom ili peanom i gazom ovlaenom sa hidrogenom. Potom oistiti grizne, unutranje pa spoljasnje povrine zuba. Oprati nepce i unutranju stranu obraza. etkicom neno oistiti jezik, izbegavajui izazivanje refleksa gadjenja i povraanja (ako postoji). Ovlaiti tupfer sa ratvorom za ispiranje i prebrisati usnu duplju. Ponoviti ispiranje nekoliko puta menjajui gazu. Ako postoje izraene naslage na jeziku i sluzokoi ne skidati ih na silu, ve ih natopiti nekim od pomenutih rastvora i ostaviti da stoji 10 min. Onda ponoviti postupak obrade. Nakon obrade moe se naneti antimikotik u obliku kapi ili gela. Usne namazati tankim slojem gela-masti za usne. Pacijenta namestiti u odgovarajui poloaj. Odloziti upotrebljen pribor i materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Zabeleiti intervenciju ukljuujui i vana zapaanja (prisustvo krvarenja desni, isuenost sluzokoe, ulceracije, naslaga na jeziku, afte) u listu ZN.
SESTRINSKA INTERVENCIJA -NEGA STOPALA

CILJ : Odravanje higijene i spreavanje infekcije koe stopala. MERE PREDOSTRONOSTI Pre izvoenja i tervencije izvriti inspekciju koe stopala i noktiju i utvrditi eventualno postojanje nekog problema i oteenja integriteta koe. Proceniti da li postoji potreba za specijalnom negom stopala i ako postoji konsultovati se sa lekarom. Proveriti da li pacijent ima eernu bolest ili probleme sa cirkulacijom. Izbegavati primenu obinog postupka nege kod pacijenata sa dijabetesnim stopalom. POTREBNA OPREMA rukavice lavor bokal sa toplom vodom teni sapun dezinfekciono sredstvo pekiri trljaica
26
POSTUPAK
tupferi vate pribor za negu stopala- metalne makaze, turpija/kamen za pete krema za negu koe
Oprati ruke i navui rukavice. Pacijentu objasniti proceduru i zamoliti ga za saradnju. Pacijenta staviti da sedi u krevetu (ako moe) ili ostaviti ga da lei. Otkriti mu noge, povui navie nogavice od pidame, ispod nogu postaviti arav ili pekir. Stopalo potopiti u lavor i pomou trljaice oprati nogu od kolena prema stopalu (obratiti posebno panju na predeo izmeu prstiju). Ponoviti postupak i sa drugom nogom. Ispod stopala postaviti ist pekir i noge staviti na pekir. Pekirom posui kou bolesnika (naroito izmeu prstiju). Ukoliko je potrebno podsei nokte, skinuti naslage sa peta. Kou stopala premazati hranjivom kremom. Pacijenta namestiti udobno u postelji. Raspremiti upotrebljeni materijal . Skinuti rukavice i oprati ruke. Zabeleiti intervenciju. Pribor koji je korien se dezinfikuje nakon upotrebe.
SESTRINSKA INTERVENCIJA -NEGA NOKTIJU

CILJ: Odravanje higijene, spreavanje infekcije i urastanja noktiju. MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti da li postoji potreba za specijalnom negom noktiju ( urasli nokti) i ako postoji konsultovati se sa lekarom. Proveriti da li pacijent ima eernu bolest ili probleme sa cirkulacijom.
POTREBNA OPREMA metalne makazice grickalica za nokte pinceta papirna vata turpija za nokte krema za kou skida laka za nokte blago dezinfekciono sredstvo lavor / posuda sa toplom vodom i tenim sapunom
27
POSTUPAK Oprati ruke i navui rukavice. Pacijentu objasniti proceduru i zamoliti ga za saradnju. Blagim dezinfekcionim sredstvom obrisati prste i nokte. Skinuti lak sa noktiju ako postoji. Potopiti nokte u toplu vodu ili ih prekriti kratko vreme navlaenom krpom kako bi omekali. Nokte sei ravno iznad jagodice prsta. Skinuti zanoktice. Oistiti sadraj ispod noktiju. Isturpijati ivice noktiju. Blagim dezinfekcionim sredstvom premazati prste i nokte. Namazati kremom nokte i kou prstiju. Upotrebljeni materijal raspremiti. Skinuti rukavice i oprati ruke. Zabeleiti intervenciju. Pribor koji je korien dezinfikuje se nakon upotrebe.
SESTRINSKE INTERVENCIJE U PREVENCIJI DEKUBITUSA

Dekubitalna rana je lokalizovano oteenje tkiva nastalo usled dejstva sile prtiska ili trenja na kou i potkona tkiva. Ukoliko ove sile deluju produeno sa dovoljnim intenzitetom dolazi do oteenja i odumiranja elija i tkiva, usled poremeaja u cirkulaciji krvi i limf, to ima za posledicu nedovoljan priliv kiseonika i hranjivih materija, s jedne strane, i nakupljanje tetnih materija metabolima, s druge strane. Dekubitalne rane se razvijaju na mestima koja su permanentno izloena pritisku.To su delovi tela sa istaknutim kotanim elementima i slabo razvijenim potkonim tkivom kao to su: potiljana kvrga, greben lopatice, sakralna regija, kukovi, kolena (spoljni i unutranji kondilusi), glenjevi, pete i laktovi. Osim ovih delova tela dekubitus moe da zahvati i neke druge delove zavisno od poloaja u kome se pacijent nalazi.
Najea predilekciona mesta za razvoj dekubitalnih ulceracija
28
Postoje unutranji i spoljanji faktori rizika u nastanku dekubitalnih rana. Najei faktori koji utiu na pojavu dekubitalnih lezija su: smanjena pokretljivost / nepokretnost, oteenje i gubitak senzibiliteta, pothranjenost, poremeaj imuniteta, inkontinencija urina ili fecesa, starosno doba, dehidratacija, poremeaji stanja svesti, loa lina i higijena posteljnog rublja, neudobna postelja
Mehanizam nastanka dekubitalne rane
Mere prevencije nastanka dekubitusa Pravilna i struna nega je osnov spreavanja nastanka dekubitalnih rana i podrazumeva: procenu rizika za nastanak dekubitusa ( u upotrebi su vie skala skala za procenu stepena rizika Norton, Warerlow...) odravanje line higijene i detaljnu negu koe zatitu prominirajuih mesta smanjenje pritiska na predilekciona mesta ( koliko je to mogue) redovnu promenu poloaja pacijenta ( pozicioniranje) poboljanje periferne cirkulacije pravilnu ishranu primenu antidekubitalnih pomagala rasteretnih sredstava i podloga za leanje. Procena rizika ( izmedju ostalog) podrazumeva i optu inspekciju stanja koe kako bi se na vreme registrovale i pratile promene utvruje se turgor, boja, toplota, pigmentacija, vlanost, higijena, stanje cirkulacije. Inspekciju obavljati minimum jednom do dva puta u 24 asa, a kod poveanog rizika i ee. Procena stanja bolesnika obuhvata procenu celokupnog zdravstvenog stanja, podatke o osnovnoj bolesti, drugim hroninim bolestima i komplikacijama. Proceniti i psihiko stanje / stanje svesti, te nivo znanja i informisanosti, zdravstvene kulture i motivisanost za leenje. Odravanje line i opte higijene je od izuzetnog znaaja u prevenciji pojave dekubitalnih rana. 1. Redovno umivanje, kupanje ( prebrisavanje u postelji), taoleta anogenitalne regije.
29
2. Koa ne sme biti izloena dejstvu znoja, urina, fecesa, ekskreta (taoletu anogenitalne regije obavljati minimum jedan put dnevno (po potrebi i ee) i nakon svake obavljene defekacije. 3. Za kupanje i pranje upotrebljavati mlaku vodu i neutralne tene sapune. 4. Nakon pranja i umivanja kou neno posuiti mekanim pekirom ili gazom, ne grubim trjljanjem, ve neno tapkanjem. 5. Vlanost koe odravati korienjem neutralnih hidrantnih krema ili dejih krema.Prlikom utrljavanja kreme izvriti masau koe u cilju stimulacije cirkulacije. 6. Talk / puder moe se koristiti za pregibna mesta ( pazuha, lakatni, koleni prevoj) 7. Bolesnika odea mora biti brz otrih avova, komotna, pamuna. 8. Posteljno rublje mora biti isto i suvo, zategnuto, bez nabora, avova i mora se redovno presvlaiti. 9. Ukoliko je pacijent inkontinentan po nalogu lekara plasirati urinarni kateter i koristiti pampers pelene. Pozicioniranje postavljanje tela ili delova tela u fizioloke / funkcionalne poloaje u odreenom vremenskom periodu ( na 2 sata ili ee). Potrebno je : Prilikom promene poloaja tela povlaenje tela mora biti minimalno zbog potencijalnog oteenja koe (koristiti popreni arav) Kad ve postoji dekubitalna promena pacijent se ne pozicionira na tu stranu. Pri postavljanju pacijenta na bok treba zatiti kotanu izboinu na kuku ( trohanter) Ukoliko stanje pacijenta i koe dozvoljava menjati poloaje na oba boka, stomak i lea naizmenino ( napraviti plan okretanja u odreenim vremenskim intervalima).
Poloaj na leima ( Fovlerov poloaj) Predstavlja najei poloaj sa podignutim uzglavljem od 30 0. Moraju se zatiti oba trohantera, pete, ramena laktovi. Ispod ruku podmetnuti jastuke, u ake staviti valjak, tako da ih bolesnik obuhvati prstima. Potkolenice lagano odignuti od podloge, a pete moraju biti slobodne ili zatiene.
30
Poloaj na boku Poloaj na boku zahteva obaveznu zatitu kolena i skonih zglobova. Izmedju oba kolena i oba stopala postaviti jastuke. Ruka koja se oslanja na podlogu ne sme da visi sa kreveta, a drugu osloniti na jastuk koji se postavlja ispred prednje strane tela. Izmeu nogu, koje su blago savijene, obavezno postaviti jastuk.
Poloaj na stomaku Poloaj na stomaku se primenjuje kad za to nema kontraindikacija.Ispod pacijenta se celom duinom postavljaju jastuci, s tim da predeo oko ramena i brade ne bude oslonjen na podlogu, kao i predeo oko karlinih kostiju. Stopala moraju da budu odignuta sa dueka.
Primena pomonih rasteretnih sredstava i podloga za leanje
Postoje brojna sredstva koja se mogu primeniti u prevenciji nastanka dekubitalnih rana. Ona imaju za cilj da se proiri povrinu oslonca, preraspodeli teina tela na veu povrinu, smanji silu potiska podloge na kosti ili telo. Mogu se koristiti valjci ( za trohantere, ramena, ake), mali i veliki jastuci, podloge za leanje, penasti uloci, razna improvizovana sredstva ( evreci od vate i gaze) itd. Postoje plutajui vodeni jastuci i dueci, sunerasti dueci sa tenim silikonskim gelom, sunerasti dueci, vazduni nad dueci, dueci sa pneumatskim elijama.
31
3. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD MERENJA VITALNIH FUNKCIJA

Merenje telesne temperature a) Aksilarno b) Oralno c) Rektalno Merenje respiracija Merenje pulsa Merenje arterijskog krvnog pritiska
32
SESTRINSKA INTERVENCIJA - AKSILARNO MERENJE TEMPERATURE

CILJ: Izmeriti telesnu temperaturu pacijenta. MERE PREDOSTRONOSTI Proveriti da li je termometar ceo, tj. neoteen. Proveriti da li je termometar na poetnoj temperaturi. Pre postavljnja termometar prebrisati suvim tupferom vate. Postaviti termometar pravilno i drati ga koliko je potrebno. Kod merenja temperature maloj deci i nemirnim pacijentima sestra mora drati termometar sve vreme merenja. Obavezno je pranje i dezinfekcija termometra posle upotrebe. POTREBNA OPREMA Termometar ( stakleni ili elektronski) Sat Posuda sa dezinfikovanim termometrima Rukavice za jednokratnu upotrebu Tupferi vate Dezinfekciono sredstvo Posuda za dezinfekciju upotrebljenih termometara POSTUPAK Oprati ruke. Navui rukavice. Postaviti bolesnika u sedei ili leei poloaj na leima. Osloboditi predeo aksile ( podii pidamu). Ukoliko je pacijent znojav pazunu jamu obrisati suvim tupferom. Termometar staviti po sredini pazuha, spustiti ruku preko toplomera i postaviti ruku preko pacijentovog grudnog koa. Drati termometar najmanje 5 minuta. Oitati temperaturu. Pomoi pacijentu da se obue i vrati u prvobitni poloaj. Termometar oprati tekuom vodom, dezinfikovati, odloiti u posudu za uvanje. Skinuti rukavice. Oprati ruke. Ubeleiti vrednost temperature u listu.
33
SESTRINSKA INTERVENCIJA -ORALNO MERENJE TEMPERATURE

CILJ : Izmeriti telesnu temperaturu pacijenta. MERE PREDOSTRONOSTI Proveriti da li je termometar ceo, tj. neoteen. Proveriti da li je termometar na poetnoj vrednosti. Pre postavljanja termometar prebrisati suvim tupferom vate. Postaviti termometar pravilno i drati ga koliko je potrebno. Kod merenja temperature maloj deci i nemirnim pacijentima sestra mora drati termometar sve vreme merenja. Obavezno pranje i dezinfekcija termometra posle upotrebe. Svaki pacijent treba da ima svoj termometar zbog mogunosti prenoenja infekcije. POTREBNA OPREMA Termometar za merenje temperature ( stakleni ili elektronski) Sat Posuda sa dezinfikovanim termometrima Par rukavica za jednokratnu upotrebu aa vode Bubrenjak Tupferi vate Dezinfekciono sredstvo Posuda za dezinfekciju upotrebljenih termometara POSTUPAK Objasniti proceduru pacijentu i zamoliti ga da sarauje. Navui rukavice. Staviti termometar u plastinu navlaku (ako je nema, toplomer politi vodom). Zamoliti pacijenta da otvori usta i neno postaviti toplomer ispod jezika u zadnji boni podjezini (sublingvalni) dep vilice. Zamoliti pacijenta da termometer dri zatvorenim usnama. Upozoriti pacijenta da ne grize. Termometar u ustima stoji najmanje 3 minuta. Paljivo izvaditi toplomer. Proitati vrednost izmerene temperature. Paljivo obrisati toplomer istim mekanim papirom rotirajui ga od vrha prema kraju. Termometar staviti u dezinfekciono sredstvo, isprati sa hladnom vodom, osuiti. Staviti termometar na njegovo mesto u njegovu zatitnu navlaku. Skinuti rukavice. Oprati ruke. Upisati vrednost temperature na listu.
34
SESTRINSKA INTERVENCIJA- REKTALNO MERENJE TEMPERATURE

CILJ: Izmeriti telesnu temperaturu pacijenta. Rektalno merenje temperature izvodi se najee kod male dece. Kod odraslih osoba se izvodi pri akutnim upalnim procesima u abdomenu. U takvim upalama, razlika izmeu aksilarne i rektalne temperature iznosi vie od 1C. MERE PREDOSTRONOSTI Proveriti da li je termometar ceo, tj. neoteen. Proveriti da li je termometar na poetnoj vrednosti. Pre postavljanja termometar prebrisati suvim tupferom vate. Postaviti termometar pravilno i drati ga koliko je potrebno. Kod merenja temperature maloj deci i nemirnim pacijentima sestra mora drati termometar sve vreme merenja. Obavezno pranje i dezinfekcija termometra posle upotrebe. Svaki pacijent treba da ima svoj termometar, zbog mogunosti prenoenja infekcije.
POTREBNA OPREMA Termometar za rektalno merenje temperature ( stakleni ili elektronski) Sat Posuda sa dezinfikovanim termometrima Par rukavica za jednokratnu upotrebu Tupferi vate Teni sapun Glicerinsko ili parafinsko ulje za premazivanje vrha termometra Dezinfekciono sredstvo Posuda za dezinfekciju upotrebljenih termometara POSTUPAK Objasniti pacijentu proceduru i zamoliti ga da sarauje. Postaviti paravan u cilju obezbeivanja privatnosti pacijenta. Oprati ruke i staviti rukavice za jednokratnu upotrebu. Postaviti bolesnika na stranu sa nogama savijenim prema trbuhu. Deca zauzimaju poloaj na ledjima sa podignutim noicama. Analni otvor obrisati tupferom natopljenim blagim sapunom i potom posuiti istim tupferima. Vrh termometra premazati glicerinskim uljem. Palcem rairiti otvor oko anusa, a drugom rukom uvui vrh termometra u mar (novorodjene-1,5 cm;mala deca-2,5 cm;odrasli-3-5 cm). Za vreme merenja pridravati termometar. Oitati temperaturu (ako je stakleni termometar nakon 2-3 minuta, a ako je elektronski nakon 10 sekundi.) Pomoi pacijentu da se obue i vrati u prvobitni poloaj. Termometar oprati tekuom vodom, dezinfikovati i odloiti u posudu za uvanje. Skinuti rukavice i oprati ruke. Ubeleiti vrednost temperature u listu. NAPOMENA: Po indikaciji lekara, moe se radi uporedjivanja, istovremeno meriti aksilarna i rektalna temperatura.
35
SESTRINSKA INTERVENCIJA -MERENJE RESPIRACIJA

Respiracija predstavlja akt disanja koji obuhvata inspirijum ( udisaj) i ekspirijum ( izdisaj). Procena respiracije obuhvata merenje broja (frekvence), ritma i kvaliteta respiracija. Kada procenjujemo pacijentovo disanje, treba da znamo uobiajan broj respiracija ( zavisi od uzrasta), uticaj bolesti ili oboljenja na respiratornu funkciju, odnos izmeu respiratorne i kardiovaskularne funkcije i uticaj terapije na respiraciju. Odnos pulsa i respiracije obino je otprilike 4 : 1. CILJ: Izmeriti broj respiracija. MERE PREDOSTRONOSTI Zamoliti pacijenta, ukoliko to njegovo stanje dozvoljava, da bude miran 5-10 minuta pre nego to se pristupi brojanju. Posmatrati podizanje grudnog koa pacijenta i, ako je potrebno, delimino osloboditi ga odee. Ponekad je potrebno staviti dlan na grudni ko, da bi se osetilo njegovo sputanje i dizanje, prilikom inspirijuma i ekspirijuma. Ako je pacijent bez svesti, posmatrati njegovo pomeranje nozdrva ili staviti nadlanicu pred usta i nozdrva da bi se osetilo strujanje vazduha koji izlazi iz plua.
POTREBNA OPREMA Sat sa sekundarom POSTUPAK Pomoi pacijentu da se udobno smesti, da sedi ili lei sa podignutim glavom od 45-60 stepeni. Obezbediti neometano izvoenje procedure. Osloboditi grudni ko pacijenta, ako je potrebno. Smestiti pacijentovu ruku u leernu poziciju preko abdomena ili donjeg dela grudnog koa. Posmatrati kompletni respiratorni ciklus (jedan inspirijum i jedan ekspirijum). Posle posmatranja ciklusa, pogledati na sat i poeti sa merenjem. o Ako je ritam regularan, brojati broj respiracija tokom 30 sekundi, pa pomnoiti sa dva. o Ako je ritam nepravilan ( manje od 12 ili vie od 20 respiracija) brojati respiracije tokom 60 sekundi. Pomoi pacijentu da se obue. Oprati ruke. Zapisati broj respiracija na listu. Izvestiti lekara o eventualnim odstupanjima.
36
SESTRINSKA INTERENCIJA - MERENJE PULSA

Merenje pulsa predstavlja registrovanje ritmikog kretanja krvi kroz arterije. Na svakoj arteriji se moe proceniti frekvencija pulsa, ali radijalne i karotidne arterije su mesta za najlaku palpaciju perifernog pulsa.Pri merenju pulsa, pored frekvence ( broja otkucaja u minuti), registrujemo i ritam i kvalitet pulsa. CILJ: Izmeriti broj otkucaja srca u minuti. Take palapacije
Arterija radialis u korenu palca, palpira se jagodicama dva prsta. Arterija brahijalis - u lakatnoj jami, po strani lakatne jame - kod dece. Arterija karotis - na vratu - u sluaju urgentnih stanja. Arterija femoralis - u preponskoj jami - u sluaju urgentnih stanja i problemima sa perifernom cirkulacijom. Arterija poplitea - u zatkolenoj jami - u sluaju problema sa perifernom cirkulacijom. Arterija dorsalis pedis - na spoljnoj strani zgloba stopala. Arterija tibijalis posterior - nad zglobom stopala, na zadnjoj strani potkolenice. Arterija temporalis - na slepoonicama. Apeks puls- na preseku srednje klavikularne linije i V rebra s leve strane grudnog koa, kod problema sa perifernom cirkulacijom i aritmija.
MERE PREDOSTRONOSTI Prilikom palpiranja pulsa pacijent bi trebao da bude miran. Ako okolnosti dozvoljavaju, zamoliti pacijenta da miruje 5-10 minuta i posle toga mu opipati puls.
POTREBNA OPREMA Sat sa sekundarom ili digitalni displej Stetoskop (samo za merenje apikalnog pulsa) POSTUPAK MERENJA PULSA NA ARTERIJI RADIJALIS Proceniti faktore koji normalno utiu na brzinu pulsa i ritam:godine starosti, fizika aktivnost, promena poloaja, uzimanje nekih lekova, telesna temperatura, emocionalni stres, anksioznost, strah. Obezbediti mir i tiinu u prostoriji pri merenju. Zamoliti pacijenta da se opusti i da ne govori tokom procedure. Oprati ruke. Pomoi pacijentu da legne na lea ili da sedne. Ako je pacijent na leima, njegovu podlakticu smestiti ravno uzdu ili preko grudnog koa, ili preko gornjeg dela abdomena sa pravo ispruenom podlakticom. Ako pacijent sedi - zglob njegovog lakta je pod uglom od 90 stepeni, a donji deo ruke je oslonjen na stolicu ili na ruku onoga ko meri. Neznatno saviti pacijentov zglob sa dlanom okrenutim na dole. Postaviti vrhove prva dva prsta ruke preko udubljenja du radijalne strane pacijentovog unutranjeg zgloba. sestrinske intervencije
37
Blago pritisnuti pacijentovu a.radijalis. Utvrditi jainu pulsa. Nakon to se puls regularno osetio, pogledati na sat i poeti sa merenjem broja otkucaja. 1. Ako je puls pravilan, brojati tokom 30 sec. pa pomnoiti sa dva. 2. Ako je puls nepravilan, meriti brzinu tokom 60 sec. Proceniti frekvenciju , ritam i kvalitet. Upisati vrednosti pulsa na listu.
SESTRINSKA INTERVENCIJA -MERENJE ARTERIJSKOG KRVNOG PRITISKA
Arterijski krvni pritisak ( TA ) se moe meriti direktno (invazivno)- umetanjem tankog katetera u arteriju koji se povezuje sa elektronskim monitorom ili indirektno (neinvazivno). Najee se koristi neinvazivna metoda uz upotrebu manometra i stetoskopa. Indirektno pritisak se moe meriti auskultacijom ( najee) ili palpacijom. CILJ: Izmeriti vrednosti arterijskog krvnog pritiska ( TA). POTREBNA OPREMA o o o Manometar Stetoskop Podloga za postavljanje ruke odgovarajui poloaj (po potrebi)
MERE PREDOSTRONOSTI Izabrati veliinu manetne aparata prema veliini polovine nadlaktice pacijenta. - Odrasli: - Mala ( 9x28 cm) - Standardna (12x35 cm) - Velika (15x34 cm) Kod pedijatrijskih pacijenata takoe postoje razliite veliine manetni zavisno od uzrasta deteta.
Izabrati metod merenja - auskultatorno ili palpatorno. Mesto merenja (nadlaktica, natkolenica). Nikada ne meriti na ruci koja je bolesna, povreena ili na ruci na kojoj je operisana pazuna jama (zbog limfne staze). Kada se meri pritisak u mirovanju, trebalo bi izbei puenje, kafu ili fiziku aktivnost najmanje 30 minuta pre merenja. Ako se pritisak meri vie puta, saekati najmanje 1minut izmeu dva ponovljena merenja. Normalno postoji razlika izmeu izmerenih vrednosti na obe ruke i iznosi oko 5-10 mm Hg.
38
POSTUPAK Zamoliti pacijenta da bude oputen, da ne pui i da se ne zamara 3-5 minuta pre merenja pritiska. Pacijent moe da sedi ili lei . Zamoliti ga da ne govori u toku merenja. Oprati ruke. Zamoliti pacijenta da oslobodi ruku (pomoi mu po potrebi). Postaviti ruku pacijenta u odgovarajui poloaj (ruka je blago savijena sa dlanom okrenutim nagore i treba da bude u nivou srca). Palpirati arteriju i 2,5cm iznad mesta palpacije postaviti manetnu. Isprazniti manetnu od vazduha i postaviti je vrsto priljubljenu uz nadlakticu, tako da prekriva 2/3 nadlaktice. Creva za dovod vazduha lee slobodna (ne smeju biti savijena ). Postaviti stetoskop preko mesta opipanog pulsa . Napumpati manetnu za oko 30mm Hg stuba vie od oekivane vrednosti TA. Otvoriti ventil i ispustiti vazduh lagano. Registrujemo dve faze u jednom procesu: 1.Sistolni pritisak- je ona vrednost na kojoj se skazaljka manometra nalazi u trenutku kad se prvi put uje otkucaj. 2.Dijastolni pritisak je ona vrednost na kojoj se skazaljka manometra nalazi u trenutku kad se zadnji put uje otkucaj. Ispustiti ostatak vazduha iz manetne i skloniti je sa ruke. Ukoliko se pacijentu prvi put meri TA ponoviti postupak i na drugoj ruci. Uporediti nalaz na obe ruke. Pomoi pacijentu da zauzme udoban poloaj i pomoi mu da se obue. Informisati pacijenta o vrednostima ukoliko je to potrebno. Oprati ruke. Upisati rezultate merenja u listu.
PALPATORNO MERENJE o Staviti manetnu vrsto pripijenu uz nadlakticu, sa donjom ivicom 2-3 cm iznad nadlaktne jame. o Palpirati puls u lakatnoj jami ili na zglobu ake. o Pumpati manetnu sve dok se puls ne izgubi i jo oko 30mm Hg preko toga. o Otvoriti ventil i postepeno ispustati vazduh. o Sistolni pritisak je ona vrednost koju manometar pokae kada se puls ponovo palpira. o Palpatorno mereni pritisak je za oko 5-10 mm Hg nii nego mereni auskultatorno. o Dijastolni pritisak se ne moe meriti ovom metodom !
39
4. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD UZORKOVANJA BIOLOKOG MATERIJALA

Opta uputstva za pripremu pacijenta pre uzorkovanja biolokog materijala za pojedine analize Uzorkovanje krvi venska, kapilarna, arterijska krv Uzorkovanje urina- opti pregled, tehnika sakupljanja 24asovnog urina Opta pravila za uzorkovanje i transport materijala za mikrobioloka ispitivanja Postupak uzimanja krvi za hemokulturu Postupak uzimanja urina za urinokulturu Tehnika uzimanja briseva Bris iz drela Bris iz nosa Bris rane Bris venjae Bris spoljanjeg unog kanala Uzorkovanje fecesa za analize Uzorkovanje likvora
40
OPTA UPUTSTVA ZA PRIPREMU PACIJENTA PRE UZIMANJA BIOLOKOG MATERIJALA ZA POJEDINE ANALIZE
Opta uputstva za pripremu bolesnika pre uzimanja krvi 1 dan pre uzimanja uzorka krvi izbegavati intenzivnu fiziku aktivnost. ne jesti premasnu hranu. vee pre davanja krvi, nakon 22 sata ne jesti, piti alkohol, ne puiti. upotrebu lekova za koje se zna da znaajno utiu na koncentraciju merenog analita, ako je mogue i u dogovoru sa lekarom treba izbegavati dva dana pre vaenja krvi. Lipidni status: dve nedelje pre uzimanja uzorka krvi: uobiajeno se hraniti, izbegavati promene telesne mase. dva dana pre uzimanja uzorka krvi: izbegavati intenzivnu fiziku aktivnost, ne uzimati alkohol . 24 sata pre uzimanja uzorka krvi: uzimati uobiajene obroke hrane, ali ne premasne. 12 sati pre uzimanja uzorka krvi: posle 19 sati uvee pre davanja krvi ne jesti, ne piti alkohol, ne puiti . odreivanje holesterola ne bi se trebalo provoditi pre nego to proe 8 nedelja od akutnog infarkta miokarda, hirurke operacije, traume, sekundarne bolesti s promenama u metabolizmu lipida, akutne bakterijske ili virusne infekcije u dogovoru sa lekarom, dva dana pre uzorkovanja ne uzimati lekove koji utiu na koncentraciju lipida (antihipertenzivi, estrogeni, tiroidni hormoni). Odreivanje gvodja dva dana pre uzimanja krvi ne piti sokove obogaene vitaminima . ukoliko je pacijent pod terapijom preparatima gvoa, kontrola gvoa u serumu izvodi se najmaje nedelju dana nakon peroralnog uzimanja preparata gvoa, tri dana nakon primanja intravenoznih preparata, mesec dana nakon intramuskularnog primanja gvoa. Oralni glukoza-tolerans test test se izvodi ujutro nakon to je pacijent prethodnu no bio natate, a tri dana pre toga na uobiajenoj ishrani (>150 g ugljenihidrata/dan) . za vreme testa pacijent ne sme jesti, piti kafu, puiti i mora da miruje. Rutinski pregled urina (prvi jutarnji urin) uzorak treba biti srednji mlaz prve jutarnje mokrae nakon toalete genitalnih organa, pre doruka i drugih aktivnosti, pri emu vreme od poslednjeg pranjenja beike treba biti najmanje 4, a najvie 8 sati. enama se preporuuje da izbegavaju analizu neposredno pre, za vreme i neposredno nakon menstrualnog ciklusa, kao ni u sluaju vidljivog vaginalnog sekreta . uzorak mokrae skuplja se u istu, suvu posudu irokog grla, za jednokratnu upotrebu . pregled uzorka potrebno je napraviti unutar 2 (najkasnije 4) sata nakon uzimanja uzorka . Sakupljanje 24-satnog urina tokom sakupljanja urina piti uobiajene koliine tenosti. ujutro na dan sakupljanja potpuno isprazniti mokranu beiku i tu mokrau baciti. nadalje u toku toga dana i noi sakupiti sav urin ukljuujui i prvi jutarnji urin drugog dana . sakupljanu mokrau je za vreme sakupljanja poeljno drati na hladnom mestu . sestrinske intervencije
41
24-satni urin se dobro promea, izmeri koliina u ml i odvoji deo za analizu. Uzmu se podaci o bolesniku: visina (cm) i telesna masa (kg) i godine pacijenta.
Okultno krvarenje sedam dana pre testa ne preporuuje se uzimanje lekova koji mogu dovesti do krvarenja u digestivnom sistemu i pojave krvi u stolici (aspirin, indometacin, fenilbutazon, rezerpin, kortikosteroidi, i dr.). test treba odloiti u sluaju pojave proliva, menstruacije, krvarenja iz hemoroida i hematurije . preporuuje se analiza tri uzastopne stolice kroz tri dana. pacijent treba da izbjegava 72 sata pre i za vreme testa: vitamin C- ne vie od 250 mg na dan(iz svih izvora, dijetalnih i dopunskih) crveno meso (govedina, jagnjetina) ukljuujui preraeno meso i iznutrice sirovo voe i povre (posebno lubenice, rotkvicu, argarepu, cveklu, repu).
SESTRINSKA INTERVENCIJA-UZORKOVANJE KRVI ZA DIJAGNOSTIKE PROCEDURE

CILJ: Pravilnom tehnikom rada doprineti tanosti laboratorijskih analiza. MERE PREDOSTRONOSTI Medicinska sestra mora da potuje protokol pripreme bolesnika za uzimanje krvi, zavisno od vrste laboratorijske analize koju treba sprovesti. Priprema bolesnika za uzimanje krvi je razliita zavisno od vrste analize. Pri uzimanju i slanju krvi moraju biti potovana pravila kako tehnika greka ne bi uticala na ispravnost dobijenih nalaza. Za veinu biohemijskih analiza koristi se serum venske krvi ili kapilarna krv. Odreene analize (sedimentacija, fibrinogen, krvna slika, faktori koagulacije...) zahtevaju uzimanje krvi sa antikoagulacionim sredstvom (heparin, EDTA, Na citrici 3,8%). Ako se koristi antikoagulans, treba proveriti njegovu ispravnost i tano ga dozirati. Krv se uzorkuje uz potovanje principa aseptinog rada i uz potovanje mera line zatite osoblja. Krv za analizu NIKADA ne uzimati iz vene u koju je ukljuena infuzija bilo kog rastvora. Za uzimanje krvi koriste se vakumizirane sterilne epruvete ili evakuete za jednokratnu upotrebu. Preporuuje se upotreba vacutainer epruveta kad god je to mogue. Krv se uzima pomou sterilnih igala za jednokratnu upotrebu. Kada se krv uzima ujutru nate, potrebno je uvee obavestiti pacijenta da ne dorukuje pre uzimanja uzorka krvi ( npr.odreivanja nivoa eera u krvi, lipidni status ...). Po potrebi krv se moe uzeti i vie puta u toku dana, bez obzira na to da li je pacijent jeo ili ne. Izvriti identifikaciju pacijenta kroz kontakt sa pacijentom ( ukoliko je mogue) i proverom medicinske dokumentacije i informisati ga o proceduri. Epruveta mora biti itko obeleena i mora sadrati: ime i prezime pacijenta, datum uzimanja krvi, naziv odeljenja i klinike. Uput za laboratoriju mora biti itko popunjen sa svim linim podacima pacijenta, nazivom klinike/odeljenja, vremenom uzimanja materijala. Obavezno naglasiti na koju vrstu analiza se alje uzorak.
42
POTREBNA OPREMA Rukavice za jednokratnu upotrebu tupferi vate sa dezinfekcionim sredstvom ( 70% alkohol) stalak sa potrebnim epruvetama- zavisno od vrste analize za koju se uzima uzorak krvi adapter vacutainer igle Esmarhova poveska kompresa ili papirna vata bubrenjak ( za odlaganje upotrebljenog materijala) I POSTUPAK UZIMANJA UZORKA VENSKE KRVI Nakon pripreme pribora, popunjavanja uputa, pripreme medicinske sestre ( oprati ruke i navui rukavice), identifikacije pacijenta ( kome se objasni cilj intervencije), pristupa se uzimanju krvi za analizu. Preporuuje se uzimanje krvi pomou vacutainer sistema, ali ukoliko to nije mogue ( slaba vena) krv se moe uzeti pricem i iglom ili baby sistemom. Pre uboda izvriti procenu koja je vena najpogodnija za punkciju, dobro je palpirati, nakon toga izvriti dezinfekciju mesta uboda i paljivo punktirati. Kroz iglu adaptera moe se na isti ubod uzeti krv u vie epruveta zavisno od vrste analiza koje se zahtevaju. Ukoliko se krv uzima pomou prica, pre ubacivanja krvi u epruvetu promeniti iglu i krv ne ubacivati krv pod pritiskom ( pustiti da se krv sliva niz zid epruvete) i na silu, zbog mogue hemolize. Nakon uzimanja uzorka krvi zbrinuti pacijenta i rei mu da pritisne mesto uboda par minuta u cilju zaustavljanja krvarenja. Raspremiti upotrebljeni materijal i propisno ukloniti upotrebljene igle. Poslati uzorak krvi uz propisno popunjen uput u laboratoriju.
Kapilarna krv se dobija ubodom:
II POSTUPAK UZIMANJA UZORKA KAPILARNE KRVI
vrha domalog prsta leve ruke palmarna strane distalne falange III i IV-tog prsta, jagodice uva, stopala lateralna ili medijalna plantarna povrina stopala ( kod novoroenadi i male dece). Ubodno mesto se prebrie se 70% alkoholom, saeka se da se osui i izvri ubod lancetom na dubini od 2.5 mm. Krv se uzima u mikrotube ili cevice ( za odreivanje krvne slike, glikemije i dr.)
III POSTUPAK UZIMANJA UZORKA ARTERIJSKE KRVI Za odreivanje acido-bazne ravnotee (gasne analize) krv se uzima punkcijom arterija ili arteriola. Najee se koristi analiza krvi arteriola iz une resice. Jagodica uva se namae antireumatskom mau i saeka 5 8 minuta da vrh uva pocrveni i nakon toga se lancetom napravi ubod, prebrie istim tuferom i uzme krv pomou kapilarne cevice. Voditi rauna da nema mehuria vazduha i da se to pre cevica stavi u aparat za oitavanje rezultata. Ukoliko to nije mogue, preko cevice se prelazi magnetom da ne bi dolo do sedimentacije i koagulacije. Cevica je uvek heparinizirana. Ovaj metod se primenjuje ee u odnosu na uzorkovanje arterijske krvi, jer je komforniji za pacijenta, manje boli i krae traje. Arterijska krv se dobija punkcijom: radijalne arterije najee, brahijalne ili femoralne arterije. Nain izvoenja punkcije: sestrinske intervencije
43
Pripremiti heparinizovan pric od 1 ili 2 ml. Opipati puls arterije, proceniti mesto gde je puls najprominentniji. Dezinfikovati mesto uboda. Kaiprst i srednji prst nedominantne ruke drati na arteriji, a dominantnom uglom ubosti pod pravim uglom. Nakon uboda krv pod pritiskom ulazi u pric. Potrebno je uzeti 1-2 ml krvi. Nakon toga izvui iglu, na mesto uboda staviti tupfer i napraviti kompresiju u trajanju od 10 minuta, kako ne bi dolo do pojave hematoma. Laganim pokretima promukati sadraj krvi u pricu i paljivo izbaciti mehurie vazduha. Krv se alje odmah u laboratoriju ( najbolje rashlaena na ledu). Posmatrati ubodno mesto i kasnije zbog rizika od pojave hematoma. Raspremiti upotrebljeni materijal.
SESTRINSKA INTERVENCIJA - UZIMANJE UZORKA URINA

CILJ: Pravilnim postupkom uzimanja uzorka urina doprineti tanosti nalaza. UZIMANJE URINA ZA OPTI PREGLED Optim pregledom mokrae odreuju se: koliina, izgled, boja, miris, pH i specifina teina, sediment. Za opti pregled urina uzima se prvi jutarnji urin ( 50-100ml) u hemijski iste ili sterilne boice. Informisati pacijenta o nainu, tj. tehnici uzimanja urina. Pacijentu naglasiti da je neophodno obaviti higijenu anogenitalne regije pre uzimanja uzorka urina. Ukoliko uzorak uzima medicinska sestra tehniar postupak je isti. Ukoliko je potrebno uzeti uzorak urina pacijentu sa kateterom, kateter se predhodno klemuje najmanje dva sata. Nakon toga se dekonektuje kateter od kese i urin direktno uzima curenjem iz katetera ( neispravno je uzeti urin isputanjem iz kese za urin). Boica mora biti obeleena imenom i prezimenom pacijenta, datumom i vremenom uzimanja uzorka. Boicu prati kompletno popunjen uput, koji pored linih podataka pacijenta, sadri i vrstu analizu na koju se uzorak alje. Uzeti materijal otpremiti to pre u laboratoriju. SAKUPLJANJE UZORKA URINA ZA ANALIZE ( biohemijske, hormonske) CILJ: Pravilnim postupkom sakupljanja i uzorkovanja urina doprineti tanosti nalaza. MERE PREDOSTRONOSTI Informisati pacijenta o tehnici sakupljanja urina i neophodnosti pridravanja uputstva. Zapoeti sakupljanje 24 asovnog urina u odreeno vreme ( najee u 8 sati izjutra). Ako se sakuplja urin za mikroalbuminuriju urin se sakuplja od 22-08 sati ujutru. Pre sakupljanja urina proveriti da li pacijent mora da prestane sa uzimanjem nekih lekova ( koji mogu uticati na validnost nalaza). Za neke analize u posude za sakupljanje se stavlja 10% HCL kao konzervans. Posude za sakupljanje urina moraju se obeleiti imenom i prezimenom pacijenta, datumom sakupljanja urina i odeljenjem /klinikom. Urin mora stajati na prohladnom i tamnom mestu. sestrinske intervencije
44
Pacijent sa sakupljanjem urina mora zapoeti ujutru nakon to izmokri prvu jutarnju mokrau, koja se baca. Zatim mokri u posudu celog dana i tokom noi zakljuno sa prvom jutarnjom mokraom narednog dana. Poto se menzurom izmeri celokupna koliina izmokrene mokrae, od celokupne koliine urina ( koji je predhodno promukan), odlije se uzorak u boicu za urin. Na uput koji je popunjen sa podacima o pacijentu upisuje se ukupna koliina urina u toku 24 h i vrsta analize na koju se alje uzorak.
OPTA PRAVILA ZA UZORKOVANJE I TRANSPORT MATERIJALA ZA MIKROBIOLOKA ISPITIVANJA

Pravilno odabiranje i tehniki ispravno uzimanje materijala su vani preduslovi od kojih zavisi ispravnost mikrobiolokih rezultata. Nepravilno odabran, nepropisno uzet, spakovan ili poslat materijal najei su uzroci dobijanja negativnih ili netanih rezultata mikrobiolokog pregleda. Opti principi uzimanja materijala za bakterioloki pregled: Uzimanje pravog materijala, tj. onog u kome se kod date bolesti ili stanja oekuje izolovanje uzronika bolesti ili odgovarajua antitela. Uzimanje uzoraka u pravo vreme, tj. u onom stadijumu bolesti u kome se moe nai uzronik bolesti ili odgovarajua antitela. Materijal treba da potie sa mesta infekcije. Tehniki pravilno uzimanje materijala, tako da u materijalu ostanu prisutni ivi mikroorganizmi ili odgovarajua antitela. Voditi rauna da se materijal ne kontaminira pri uzimanju uzorka. Posude u koje se uzima bioloki materijal, kao i sav pribor kojim se uzorkuje materijal moraju biti sterilni i za jednokratnu upotrebu. U istu posudu ne smeju se uzeti dva razliita materijala od istog pacijenta. Bris epruvete mogu se pokvasiti sa nekoliko kapi sterilnog fiziolokog rastvora ili bujona pre uzimanja materijala. Nakon aplikacije antimikrobnog leka ne treba uzimati i slati uzorke radi mikrobioloke dijagnoze, nego samo radi provere efikasnosti terapije. U tom sluaju na uputu naznaiti koji je lek bolesnik primao. Uzeti materijal treba to pre mogue poslati u laboratoriju. Pakovanje uzoraka za bakterioloki pregled: Posude u kojima se nalaze kliniki uzorci moraju biti adekvatno zatvorene i obeleene (etiketa sa imenom pacijenta, brojem protokola i vrstom materijala koji je uzet, naziv klinike i odeljenja sa kojih se alje). Posude sa klinikim materijalom stavljaju se u transportne kontejnere. Svaki uzorak mora biti propraen propisno popunjenim uputom.
Slanje (transport) klinikog uzorka:
Osnovno pravilo je da kliniki uzorak posle uzimanja mora to pre da bude obraen, tj. to bre poslat u laboratoriju. Ako se materijal due vremena transportuje do laboratorije treba koristiti transportne podloge.
POSTUPAK UZIMANJA KRVI ZA HEMOKULTURU Postoje tri vrste podloga (boica ) za hemokulturu: 1. Podloga za aerobnu hemokulturu 2. Podloge za anaerobnu hemokulturu 3. Podloge za hemokulturu kod dece i kod osoba kod kojih se ne moe uzeti dovoljna koliina krvi. sestrinske intervencije
45
Podloge treba uvati na sobnoj temperaturi od 15-300 C zatiene od svetlosti. POTREBNA OPREMA Rukavice za jednokratnu upotrebu tupferi sa dezinfekcionim sredstvom ( 70% alkohol, Povidon jodid) vacutainer igle za vaenje krvi adapter Esmarhova poveska dve flaice sa podlogom kompresa ili papirna vata bubrenjak za odlaganje upotrebljenog materijala. POSTUPAK Uzorak krv uzeti punktiranjem vene, a ne iz kanile ( vigo ige). Palpacijom izabrati venu pre nego to se mesto punkcije dezinfikuje. Dezinfikovati mesto venepunkcije 70% alkoholom ( u krugu prenika 5cm) i saekati jedan minut da se osui. Potom mesto venepunkcije obrisati Povidon jodidom od centra ka periferiji i ostaviti da se osui jedan minut. NAKON DEZINFEKCIJE NE PALPIRATI VIE MESTO VENEPUNKCIJE ! Ako se u toku venepunkcije mora dotai mesto venepunkcije, onda to treba uraditi sterilnim rukavicama. Uvesti iglu u venu i izvaditi krv u koliinu od 10-20 ml. krvi po boici (aerobna i anaerobna boca), a za malu decu uzeti 1-2 ml po boici. Odnos koliine krvi i podloge treba da bude 1:10. Pre ubacivanja krvi u boicu sa podlogom potrebno je dezinfikovati zapua boce prebrisavanjem sa 70% alkoholom. Ostaviti da se osui jedan minut. Da bi se spreila koagulacija krvi, boicu treba nekoliko puta lagano okrenuti gore dole kako bi se krv pomeala sa podlogom. Prvo zasejati anaerobnu, pa aerobnu boicu. Zasejane boice nikad ne stavljati u friider, ve ih to je mogue pre treba poslati u labaratoriju.Idealno je da se pri transportu koristi termos boca sa temperaturom od 37 0 C. Nalepnicu sa podacima o pacijentu ne lepiti preko bar koda.
Napomena: Krv za izolaciju Leptospira - poslati 5ml uzorka u sterilnoj epruveti sa antikoagulansom (heparin ili EDTA ili Na citrat). Aerobne boice slue kao podloga za gljivice.
SESTRINSKA INTERVENCIJA - UZIMANJE URINA ZA URINOKULTURU

OPTE NAPOMENE Informisati pacijenta o nainu, tj. tehnici uzimanja urina za urinokulturu. Pacijentu naglasiti da je neophodno da obavi higijenu genitalne regije pre uzimanja uzorka urina. Za izolaciju bakterija, virusa i gljivica najbolji je uzeti uzorak prvog jutarnjeg urina. POSTUPAK ene: Oprati ruke vodom i sapunom.
46
Oprati spoljne genitalije vodom i sapunom. Obratiti panju na temeljno pranje nabora koe perianalne regije. Obrisati predeo otvora uretre sterilnom gazom (pokretom od spreda prema nazad). Jednom rukom razmaknuti usne i poeti sa mokrenjem u WC olju. Poto istekne nekoliko mililitra urina, bez zaustavljanja mokrenja, drugom rukom prineti au i uzrokovati 10-20 ml urina. Zatvoriti au vodei rauna da se prstima ne dodiruje unutranja strana poklopca i ae. au nikada ne puniti do vrha. Materijal odmah poslati u laboratoriju. Svako stajanje urina na sobnoj temperaturi vie od jednog sata znaajno utie na broj bakterija i dobijeni rezultat ne moe biti pouzdan. Mukarci: Oprati ruke vodom i sapunom. Povui prepucijum unazad jednom rukom, a drugom rukom oprati glans vodom i sapunom. Obrisati predeo otvora uretre sterilnom gazom. Drei kou prepucijuma kao to je objanjeno, otpoeti mokrenje u WC olju. Poto istekne nekoliko mililitra urina,bez zaustavljanja mokrenja, drugom rukom prineti au i uzrokovati 10-20 ml urina. Zatvoriti au vodei rauna da se prstima ne dodiruje unutranja strana poklopca i ae. au nikada ne puniti do vrha. Materijal odmah poslati u laboratoriju. Svako stajanje urina na sobnoj temperaturi vie od jednog sata znaajno utie na broj bakterija i dobijeni rezultat ne moe biti pouzdan. Ako pacijent nema pristup tekuoj vodi postupak je sledei: Prebrisati spoljne genitalije sterilnom gazom natopljenom sapunicom, pokretima od napred prema nazad (nikada ne u obrnutom smeru). Isprati prebrisane regije novom gazom, natoljenom istom vodom na prethodno opisan nain. Ostaviti da se osui. Dalje primeniti tehniku uzimanja srednjeg mlaza. UZIMANJE UZORKA URINA ZA URINOKULTURU IZ KATETERA Nikada ne uzimati uzorak urina direktno iz kese za urin. Pre uzimanja uzorka, klemovati kateter nekoliko centimetara od otvora uretre i saekati da se beika napuni. Nakon 1-2 asa dekonektovati kateter od kese, ispustiti u sterilnu boicu do 50ml urina, vodei rauna da se ne kontaminira kraj katetera ili boica. Zatvoriti boicu vodei rauna da se prstima ne dodiruje unutranja strana poklopca i ae. Boicu nikada ne puniti do vrha. Materijal odmah poslati u laboratoriju. Svako stajanje urina na sobnoj temperaturi vie od jednog sata utie znaajno na broj bakterija i dobijeni rezultat ne moe biti pouzdan.
47
SESTRINSKA INTERVENCIJA UZIMANJE BRISEVA

Bris Bris Bris Bris Bris iz drela iz nosa rane venjae spoljanjeg unog kanala
CILJ: Uzimanje materijala radi izolovanja patogenih mikroorganizma u dijagnostike i terapijske svrhe ( biogram i antibiogram). MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija bolesnika. Uzorak mora da se uzme sa pravog mesta ( vodei rauna da se izbegne kontaminacija sekretima ili fiziolokom florom sa susednih tkiva i organa. Uzorak mora da se uzme u pravo vreme. Uzorak mora da se uzme u dovoljnoj koliini, jer mala koliina materijala moe dati lano negativan nalaz. Uzorak treba uzeti pre otpoinjanja terapije antibioticima. Kontrolni bris za proveru efikasnosti primenjene terapije uzima se tek nekoliko dana po prestanku uzimanja antibiotske terapije. Bris se uzima drvenim tapiem na ijem se vrhu nalazi pamuna vata, koja je sterilisana i spakovana u sterilnu epruvetu. Suvim brisom se uzima materijal sa povrine sluzokoa gde postoji obilna sekrecija. Ako je oskudna sekrecija bris predhodno navlaiti sterilnim fiziolokim rastvorom. Prilikom uzimanja brisa bris se rotira oko osovine, tako da vata sa svih strana bude natopljena materijalom. Pacijentu rei da na dan uzimanja brisa iz drela ne pere zube i usta, ne dorukuje. Pacijentu rei da na dan uzimanja brisa iz nosa najmanje dva sata pre uzimanja brisa ne stavlja u nos neko antimikrobno ili dezinfekciono sredstvo. Proceniti da li je potrebna pomo druge osobe ( mala deca). Nakon uzorkovanja obeleeni uzorak (ime i prezime pacijenta) se odmah sa propisnim uputom transportuje u laboratoriju.
POTREBNA OPREMA bris epruveta sterilna patula ( za bris iz drela) bubrenjak papirna vata rukavice za jednokratnu upotrebu
POSTUPAK Bris drela Pacijent sedi ili lei sa blago zabaenom glavom. Objasniti mu proceduru i zamoliti ga za saradnju- da jako otvori usta. Mala deca sede u krilu roditelja koji mu pridrava glavu. Paljivo otvoriti bris epruvetu i izvaditi tapi vodei rauna da se ne desterilie. Nedominantnom rukom jezik pritiskati nadole pomou sterilne patule.
48
Pri uzimanju brisa tapi rotirati oko osovine uzimajui materijal ne samo sa povrine, ve i iz dubljih slojeva naslaga. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu. Bris nosa Pacijent sedi ili lei sa blago zabaenom glavom. Objasniti mu proceduru i zamoliti ga za saradnju. Mala deca sede u krilu roditelja koji mu pridrava glavu. Paljivo otvoriti bris epruvetu i izvaditi tapi vodei rauna da se ne desterilie. Pri uzimanju brisa tapi rotirati oko osovine uzimajui materijal iz nosnih upljina. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu.
Bris rane Bris rane uzeti samu kada smo u nemogunosti da uzmemo uzorak tkiva ili aspirat (koji su pogodniji za izolaciju uzronika infekcije). Najpre povrinski eksudat prebrisati sterilnim brisom natopljenim sterilnim 0,9% Na Cl. Uzorak uzeti prebrisavanjem iz dubine lezije, sa dna rane ili tkivo uz ivicu rane, pazei da se ne dotakne okolina koe i uzorak kontaminira. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu. Bris venjae Bris ovlaiti sterilnim 0,9% NaCl om . Uzorkovati sadraj iz konjuktivalne kese, vodei rauna da se ne dotakne koa kapaka. Za svako oko koristiti posebnu bris epruvetu. Poeljno je da kod infekcije jednog oka uzmemo bris i drugog oka. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu. Bris spoljanjeg unog kanala Brisom navlaenim sterilnim 0,9 % NaCl oistiti kruste i izumrle elije iz unog kanala . Drugim brisom uzeti uzorak rotiranjem po koi unog kanala. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu.
SESTRINSKA INTERVENCIJA - UZORKOVANJE FECESA ZA ISPITIVANJA

Pregled stolice moe biti makroskopski (izgled, boja, miris i konzistencija stolice) i mikroskopski- na bakterije, viruse, gljivice, parazite. CILJ: Pravilnom tehnikom rada doprineti zadovoljavajuem kvalitetu analiza. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija pacijenta. Utvrditi za koju vrstu analiza treba uzorkovati feces. sestrinske intervencije
49
Proveriti da li je potreban poseban postupak sakupljanja uzorka. Preduzeti neophodne higijenske mere. Voditi rauna da se uzme uzorak fecesa bez meanja sa urinom. Uzeti uzorak propisno obeleiti i sa popunjenim uputom odmah poslati u laboratoriju. Uzorci koji se ne alju istog dana dre se u friideru.
POTREBNA OPREMA Rukavice za jednokratnu upotrebu sterilna patrona ( posuda) za uzorkovanje dezinfikovana lopata papirna vata. Uzimanje uzorka fecesa na bakterioloki i parazitoloki pregled 1. Bolesnik defecira u sterilnu plastinu posudu sa irokim otvorom. 2. Minimalna koliina fecesa za bakterioloki pregled je 2 gr, a za parazitoloki pregled 5gr. 3. Maksimalno vreme transporta: za tene stolice 30 minuta; za poluvrste 1h na sobnoj temperaturi; za vrste stolice 24h na + 4C. 4. Na listu upisati vreme uzimanja uzorka. Uzimanje uzorka fecesa na viruse 1. Bolesnik defecira direktno u istu plastinu posudu sa irokim otvorom. 2. Minimalna koliina fecesa za pregled je 2 - 4 gr stolice, 3. Uzorak odmah dostaviti laboratoriji. Ukoliko se uzorak ne moe odmah poslati laboratoriji, dodati u posudu transportnu podlogu (8-10ml) i uzorak uvati na + 4C. (nekoliko sati) Rektalni bris 1. Sterilnom bris epruvetom paljivo uzeti bris u predelu analnog sfinktera rotirajui bris preko analnih kripti. 2. Proveriti da li se na brisu nalaze tragovi fecesa (takav uzorak je validan za dijagnostiku crevnih patogena).
SESTRINSKA INTERVENCIJA UZORKOVANJE LIKVORA

Likvor se moe uzorkvati za mikrobioloki i biohemijski pregled. Za mikrobioloke analize: Uzorak likvora dobijen lumbalnom punkcijom uzeti u sterilnu dobro zatvorenu epruvetu. Za izolaciju bakterija, virusa i parazita potrebno je najmanje 1ml. Za izolaciju gljivica potrebno je najmanje 2 ml. Epruvetu sa propisnim uptom odmah slati u laboratoriju bez rashlaivanja.
50
5. MEDICINSKO TEHNIKE INTERVENCIJE

PLASIRANJE INTRAVENSKE KANILE-PERIFERNOG VENSKOG KATETERA SNIMANJE EKG-a SESTRINSKE INTERVENCIJE U ODRAVANJU PROHODNOSTI DISAJNIH PUTEVA- Plasiranje airway-a TRAHEOBRONHIJALNA ASPIRACIJA SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD PACIJENATA SA TRAHEOSTOMOM KATETERIZACIJA MOKRANE BEIKE, NEGA STALNOG KATETERA I ODSTRANJIVANJE KATETERA GASTRINA SONDA Plasiranje, ishrana, lavaa eluca CVK Plasiranje, nega i odravanje SESTRINSKA INTERVENCIJA - KLISTIRANJE ( KLIZMA) PRINCIPI NEGE RANE
51
SESTRINSKA INTERVENCIJA PLASIRANJE INTRAVENSKE KANILEPERIFERNOG VENSKOG KATETERA

CILJ :Pripremiti put za davanje intravenskih injekcija, infuzija ili transfuzija. MERE PREDOSTRONOSTI Pacijenta upoznati sa procedurom ( ukoliko to njegovo stanje dozvoljava). Obezbediti istu okolinu i primenu aseptine tehnike rada. Obezbediti dobro osvetljenje. Izvriti izbor adekvanog mesta za plasiranje kanile, prvenstveno distalne vene ruke ( najbolje na nedominatnoj strani), tako da pacijent moe slobodno da pokree ruku. Medijalne kubitalne vene koristiti samo u krajnjoj nudi i za uzimanje uzoraka krvi. Izbei ubadanje vena u predelu zglobova, prevoja, u blizini arterija u predelu lakta. Izbegavati plegine i paretine ekstrmitete. Izabrana vena treba da bude lako dostupna, dobro napunjena krvlju i vidljiva. Izabrati veliinu kanile, zavisno od uzrasta pacijenta i lumena i stanja vene koja se punktira, kao i potrebne brzine protoka tenosti. Pre punktiranja vene zamoliti pacijenta da spusti ruku nanie, da bi se vena napunila krvlju. Potom staviti povesku na 10-20 cm iznad mesta uboda, zategnuti povesku tako da se zaustavi venska cirkulacija i vene napune krvlju- zamoliti pacijenta da pumpa akom. Ako se radi o pacijentu sa slabo vidljivim i tankim venama, pre punktiranja staviti kompresu ili termofor sa toplom vodom i saekati 20- 30 minuta ( da se vena napuni). Poeljno je da leukoplasti kojima se kanila fiksira budu suvi i providni, kako bi se mesto uboda konstantno pratilo. Ubodno mesto kontrolisati svakodnevno i pratiti da nije dolo do pojave crvenila, otoka, hematoma. Voditi listu za praenje IV kanile. Kanila se menja po pravilu nakon 48- 72 sati, a po potrebi i ranije ( ako SCOR iznosi 2 ili vie).
POTREBNA OPREMA Venske kanile razliitih dimenzija Izbor kanile o 14 G ( braon ) Brza transfuzija krvi. o 16G ( siva )- Transfuzija cele krvi ili krvnih derivata. o 18G ( zelena )- Pacijenti u toku hirurke intervencije, koji primaju velike koliine tenosti. o 20G ( roze ) -Pacijenti koji primaju velike koliine tenosti , viskoznu tenost, koji u svrhu dijagnostikih procedura zahtevaju brzo unoenje kontransnih sredstava. o 22 G ( plava) -Pacijenti koji due vremena primaju infuzionu terapiju , pedijatrijski pacijenti ili odrasle osobe sa slabim venama. o 24 G ( bebi sistem)- Novoroenad, pedijatrijski pacijenti , eventualno onkoloki pacijenti na hemoterapiji. Poveska Tupferi vate Sredstvo za lokalnu anesteziju koe u vidu kreme za postavljanje kanile kod dece Sredstvo za dezinfekciju koe ( 70% alkohol ili 10% povidon jodid) Rukavice za jednokratnu upotrebu Leukoplast / transparentna pokrivka pric sa 5ml 0,9 % Na Cl za ispiranje kanile nakon postavljanja
52
pric sa rastvorom razblaenog heparina ( za odravanje prohodnosti kanile) Zavoj za fiksiranje ( bandau) kanile.
POSTUPAK Oprati ruke. Ukoliko je potrebno ( kod dece) dati lokalnu anesteziju i ostaviti je da deluje oko 15 minuta. Ako pacijent na mestu punktiranja vene ima puno malja, pre punktiranja potrebno ih je obrijati. Postaviti povesku na 10-15cm iznad mesta za ubod. Zamoliti pacijenta da nekoliko puta pumpa akom. Dezinfikovati kou na mestu uboda u trajanju 20- 60 sec.( u preniku 6- 9cm) i saekati da se mesto osui, najmanje 30sec.( da bi dezinfekciono sredstvo poelo da deluje) . Dezinfikovano mesto vie ne palpirati. Navui rukavice. Palcem ruke zategnuti kou ispod mesta gde e se punktirati vena. Punktirati venu odozgo pod uglom od 10- 45 stepeni, zavisno od dubine vene. Gurati kanilu, paljivo, dok se ne probije zid vene i pojavi krv. Potom gurnuti kanilu napred jo samo nekoliko milimetara. Istom kanilom nikada ne bosti dva ili vie puta !!! Zadrati kanilu u veni jo 2-3 sec. i potom povui unazad mandren ( metalni vodi) kanile. Odvezati povesku. Pritisnuti vrh plastinog dela kanile ( privremeno zaustaviti krv) i paljivo izvui metalni vodi igle i bezbedno ga odloiti. Na kanilu staviti pric sa 5ml 0,9% NaCl i isprobati njenu prohodnost. Ako se odmah ne ukljuuje infuziona terapija u kanilu ubaciti 1ml rastvora razblaenog heparina . Fiksirati kanilu providnim leukoplastom / transparentnom pokrivkom za kou. Ukoliko se kanila ne koristi odmah fiksirati je zavojem. Zavojem fiksirati kanilu i nakon zavretka svake infuzije. Na listu praenja IV kanile upisati datum i vreme postavljanja kanile i potpisati se. ODSTRANJIVANJE KANILE Zaustaviti infuziju koja je prikljuena na kanilu. Jednom rukom pritisnuti vrh kanile, dok se drugom rukom lagano igla povlai unazad. Nakon izvlaenja kanile staviti sterilan tupfer preko mesta uboda i fiksirati . Pritisnuti ubodno mesto 3-4 min. i drati ruku, s mestom uboda, blago podignutu. PLAN NEGE I V KANILE Sestra neprekidno posmatra okolinu kanile u cilju praenja pojave eventualnog otoka ili zapaljenja. Ako zabelei bilo kakav problem mora obavestiti lekara. Flebitis SCOR mora se beleiti 2 puta dnevno i ako je SCOR 2 ili vie kanila se mora zameniti. Kanila mora biti isprana ( sa 5 ml 0,9 % Na Cl ) i proverena njena prohodnost, najmanje pre i nakon svakog davanja leka. Kanila se mora osigurati zavojem.On mora biti suv i ist i treba ga zameniti po potrebi.
53
Pri plasiraju kanile upisati datum i nakon 48-72 sati ona mora biti izvaena ili zamenjena novom. U nekim okolnostima ( ukoliko postoje tekoe sa rekanilacijom ili je potrebno nastaviti sa I.V. terapijom ) kanila moe ostati i due od 72 sata, pod uslovom da SCOR ne prelazi 1. Nakon vaenja kanile, mesto se mora oistiti i previti sterilnom gazom. Ukoliko je prisutno crvenilo ili zapaljenje potrebno je uzeti bris i poslati vrh igle na mikrobioloki pregled. ODRAVANJE PROHODNOSTI- HEPARINIZACIJA KANILE
CILJ:Odravanje prohodnosti IV kanile i njene funkcionalnosti. Rastvor za heparinizaciju IV kanile napraviti tako to se u 500ml NaCl 0,9 % ubace 2 ampule Heparina od 1ml ( 5.000 IJ).Na boci upisati datum i vreme pripremanja. Ovakav rastvor napraviti na jednom punktu u OJ i zatim ga u pricevima distribuirati po odeljenjima zavisno od broja pacijenata sa IV kanilama. Nakon svakog davanja leka ili infuzionog rastvora IV kanilu najpre propricati sa 5 ml istog NaCl 0,9%. Zatim u kanilu ubaciti 5ml rastvora sa heparinom. Pre svaog narednog ukljuivanja terapije potrebno je najpre pricem aspirirati sadraj iz vigo igle ( 3-4 ml), pa potom prilkuiti infuziju. Ovako pripremljen rastvor moe se koristiti tokom 24 sati.
NAPOMENA : Na klinikama gde postoji manji broj pacijenata sa IV kanilom moe se napraviti rastvor od 250 ml NaCl 0,9% i jedne ampule Heparina od 5.000 IJ ( 1ml). NAPOMENA: Oprez je potreban kod pacijenata kod kojih je snien protrombinski kompleks i postoji sklonost ka krvarenju.
SESTRINSKA INTERVENCIJA SNIMANJE EKG-a

CILJ Praenje sranog rada putem grafikog zapisa elektrinog potencijala srca u cilju postavljanja dijagnoze sranih oboljenja, u preoperativnoj pripremi bolesnika i brzoj klinikoj orijentaciji o stanju bolesnika radi odluke o daljem terapijskom postupku. Intervenciju izvodi medicinska sestra po nalogu lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Proveriti ispravnost aparata. Koristiti elektrodu za uzemljenje. Obaviti badarenje aparata 1mV = 10mm, brzina trake 25 mm/ sec. Otkloniti sve faktore koji mogu da ometaju dobijanje ispravnog EKG snimka: napetost muskulature, kontakt pacijenta sa metalnim delovima, lo kontakt elektroda sa koom, elektrode koje su postavljene na pogrenom mestu, dodirivanje pacijenta tokom snimanja, sat i drugi nakit na rukama, zamreni kablovi. Objasniti bolesniku postupak i vanost ove dijagnostike metode ( da nije bolna, da treba da bude relaksiran i da normalno die ).
54
Osloboditi grudni ko i ekstremitete i po potrebi mukarcima obrijati malje sa grudnog koa. Bolesnik obavezno skida runi sat i drugi nakit sa ruku pre snimanja.
POTREBNA OPREMA EKG aparat sa formiranim kablovima i tipaljkama ( elektrodama) Prekordijalne pumpice EKG traka Kontaktni gel Papirna vata za brisanje gela Pribor za brijanje dlaka na mestima gde treba postaviti elektrode ( ukoliko je potrebno) za jednokratnu upotrebu.
POSTUPAK - Bolesnik lei oputren na leima sa osloboenim grudnim koem i ekstremitetima. - Premazati gelom unutranje strane podlaktica, potkolenica i grudni ko na mestima gde se postavljaju elektrode. - Postaviti elektrode i pre snimanja proveriti ispravnost postavljenih elektroda ( videti sliku). Tokom snimanja kontrolisati bolesnika da li je dovoljno relaksiran, jer nagli trzaji i zategnutost muskulature mogu da izmene sliku na EKG zapisu. - Po zavretku snimanja ugasiti aparat, skinuti elektrode sa ekstremiteta i grudnog koa bolesnika, papirnom vatom obrisati gel i pomoi bolesniku da se obue. - Na EKG zapisu se upisuje ime i prezime bolesnika, datum i vreme snimanja i obeleavaju se bipolarni, unipolarni i prekordijalni odvodi. - Elektrode i pumpice se po zavretku snimanja obriu od kontaktnog gela i prebriu dezinfekcionim sredstvom. - Intervencija se evidentira u listu.
OBJANJENJE U klinikoj praksi se obino snima EKG sa 12 odvoda u 3 grupe: I bipolarni odvodi ( D1, D2, D3) D1 odvod registruje razliku u potencijalu izmeu desne i leve ruke, D2 razlika u potencijalu izmeu desne ruke i leve noge i D3 razlika u potencijalu izmeu leve ruke i leve noge. II unipolarni odvodi ( aVR, aVL, aVF) aVR registruje potencijal desne ruke, aVL leve ruke i aVF leve noge. III prekordijalni odvodi ( V1- V6, mada moe biti i do V12) registruju potencijal sa take koja je najblia srcu. Odvod V1 se stavlja u 4. meurebarni prostor parasternalno desno, V2 u 4. meurebarni prostor parasternalno levo, V3 sredina izmeu V2 i V4, V4 medioklavikularna linija 5. meurebarni prostor , V5 prednja aksilarna linija, V6 srednja aksilarna linija 5. meurebarni prostor.
U klinikoj praksi moe se raditi EKG za jedan meurebarni prostor vie, a mogu se raditi i desni prekordijalni odvodi. U tom sluaju postoji i drugaije obeleavanje EKG a.
Nain i mesto postavljanja elektroda Ekstremiteti : - unutranja strana zgloba desne ruke- crvena elektroda - unutranja strana zgloba leve ruke uta elektroda sestrinske intervencije
55
unutranja strana levog glenja- zelena elektroda unutranja strana desnog glenja- crna elektroda (uzemljenje)
Grudni ko: - V1 4. meurebarni prostor desno uz ivicu sternuma- crvena elektroda - V2 4. meurebarni prostor levo uz ivicu sternuma- uta elektroda - V3 5. meurebarni prostor izmeu V2 i V4- zelena elektroda - V4 srenja klavikularna linija ispod bradavice braon elektroda - V5 prednja aksilarna linija u istoj visini kao V4 crna elektroda - V6 srednja aksilarna linija u istoj visini V5 plava( ljubiasta ) elektroda
SESTRINSKE INTERVENCIJE U OBEZBEIVANJU PROHODNOSTI DISAJNIH PUTEVA- POSTAVLJANJE AIR-WAY

CILJ: Obezbediti prohodnost disajnih puteva i spreiti zapadanje korena jezika i asfiksiju pacijenta. MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti postojanje indikacija za primenu air way-a pacijent je bez svesti ( komatozan). Voditi rauna o kontraindikacijama u sluaju povreda usne duplje, glave, vrata. Proveriti da li pacijent ima zubne proteze i ukloniti ih. Izabrati air way odgovarajue veliine zavisno od starosti i konstitucije pacijenta: (a) Mukarci 4 ili vei (b) ene- 3ili 4 (c) vea deca 3 (d) manja deca 2-1 (e) novoroenad 0 Pripremiti aspirator i aspiracione katetere POTREBNA OPREMA
56
Air way raznih dimenzija Rukavice Papirna vata Aspirator Aspiracioni kateter
POSTUPAK Postaviti pacijenta da lei ravno na leima glave zabaene unazad. Navui rukavice. Otvoriti usta. Gurnuti tubus u usta sa vrhom okrenutim ka nepcu, kad se doe do korena jezika, tubus okrenuti i pustiti ga da sklizne preko povrine jezika nadole. Ukoliko je potrebno aspirirati usnu i nosnu duplju.
SESTRINSKA INTERVENCIJA - TRAHEOBRONHIJALNA ASPIRACIJA

CILJ : Odrati prohodnost disajnih puteva. MERE PREDOSTRONOSTI Intervencija se izvodi uz potovanje aseptine tehnike rada. Potovati redosled izvoenja radnje: najpre se aspirira sekret iz traheje potom iz gornjih disajnih puteva. Proceniti da li intervenciju moe izvesti jedna osoba ili je potrebna asistencija druge osobe; u zavisnosti od toga napraviti plan radnje.Najbolje je da intervenciju obavljaju dve sestre- jedna da vri aspiraciju, druga da asistira- dodaje potreban materijal, oksigenira pacijenta, po potrebi uzima bris... Intervencija se izvodi paljivo zbog mogunosti povrede traheje. Duina trajanja aspiracije je ograniena zbog mogunosti pojave komplikacijahipoksija, respiratorni ili cardiac arest. Hipoksija koja se moe javiti tokom intervencije prevenira se oksigenacijom pacijenta pre poetka radnje, u toku izvoenja iu po zavretku intervencije.
POTREBNA OPREMA Aparat za aspiraciju Sterilni aspiracioni kateteri Sterilne rukavice Sterilne komprese, tupferi, gaze Ambu balon Boca sa kiseonikom Bubrenjak Flaa NaCl 0,9% Plastini pricevi sa fiziolokim rasvorom 0, 9% ili NaHCO3 8,4 %
POSTUPAK Identifikacija pacijenta (ime i prezime, broj sobe i kreveta, istorija bolesti i temperaturna lista). Informisati pacijenta o cilju intervencije, zamoliti ga za saradnju (ukoliko je svestan). Pacijent je u polusedeem poloaju.
57
Otvoriti sterilnu kompersu i staviti je na grudi pacijenta.Na kompresu staviti par sterilnih tupfera, pric i sterilne rukavice. Otvoriti pakovanje sa sterilnim aspiracionionim kateterom. Navui sterilne rukavice, vodei rauna da rukavica kojom se planira plasiranje katetera ostane sterilna. Dekonektirati pacijenta sa mehanike ventilacije, ako je prikljuen na respirator. Rukom koja je ostala sterilna, izvui kateter iz folije, a rukom koja je desterilisana ukljuuje se aspirator i spaja sa aspiracionim kateterom. U cilju razmekavanja sekreta i lake aspiracije moe se ubaciti nekoliko mililitara sterilnog fiziolokog rastvora ili bikarbonata. Aspiracioni kateter lagano plasirati u tubus i to: - Kod odraslih duina 20 cm - Vea deca 14-20cm - Mala deca 8-14cm. Startovati negativan pritisak i blagim povlaenjem i rotiranjem katetera vri se aspiracija iz donjih partija disajnih puteva. Vreme trajanja akta aspiracije je 3-5 sekundi nakon ega treba napraviti pauzu ( 2-3 minuta) i aspiraciju ponavljati sve dok se celokupni sadraj ne aspirira. Kontinuirana sukcija ne sme da traje due od 15sekundi, zbog mogunosti kardiac ili respiratornog aresta. Najbolja procena se vri tako to osoba koja aspirira zadri dah dok sprovodi postupak aspiracije kod bolesnika. Aspiraciju treba izvoditi u tri pozicije: o kada je glava , tj.lice okrenuto prema gore, o kada je glava okrenuta u levu stranu i o kada je glava okrenuta u desnu stranu. Ove tri pozicije omoguavaju adekvatnu aspiraciju traheje, levog i desnog bronha. Nakon aspiracije traheje, sestra aspirira gornje disajne puteve- usta, airway, nos. Ako je pacijent na respiratoru ponovo se prikljuuje i podeavaju se parametri. Raspremiti upotrebljeni materijal. Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj. Proveriti vitalne funkcije. Upisati intervenciju u listu.
58
SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD PACIJENATA SA TRAHEOSTOMOM

TRAHEOTOMIJA je hirurki zahvat kojim se otvara prednji deo traheje i uvodi trahealna kanila. Vrte traheotomija 1. Hitna kod opstrukcija gornjih disajnih nih puteva kod guenja zbog zaepljenosti ili stranog tela 2. Elektivna - planirani operativni zahvat pre nekih hirurkih zahvata (larinks, farinks, tumori usne upljine, traume glave i vrata) - kod dugotrajne mehanike ventilacije (mogue oteenje glasnica). Poloaj kanile mora biti takav da otvor ne udara u zadnji zid traheje ( to se ispoljava oteanim prolaskom aspiracionog katetera). Kod niskih traheotomija mogue je da kanila sklizne u desni glavni bronh, pa nakon izmjene kanile valja auskultatorno provjeriti simetrinost respiracije. TRAHEOSTOMA je vetaki stvoreni otvor na prednjem vratnom delu traheje . @ privremena kao priprema za opsene operacijske zahvate u predelu glave i vrata; spontano se zatvara u postoperativnom oporavku. @ trajna kod malignih oboljenja na larinksu ; ostaje trajni otvor kao disajni put. Delovi Spoljanja kanila savijena u luku, proirenje s otvorima za traku, bravica Unutranja kanila manji promer od spoljanje i nju treba odravati prohodnom i istom
VRSTE KANILA: 1. armirana s balonom 2. nearmirana s balonom 3. plastina bez balona za vrijeme iradijacije s ulokom
NAMENA tokom 1-2 dana nakon operacije tokom asistiranog disanja ili kod rizika od krvarenja u traheju (Biesalski) kod osetljive traheje ima uloak, koji se moe istiti, govorna je, nema cuff manje ugodne za bolesnika,
4. metalna s ulokom za produeni kanilman imaju unutranji uloak, mogu se istiti i sterilizirati
Kada bolesnik nije na asistiranom disanju balon (cuff) mora biti izduvan!! Due vremena naduvani balon dovodi do oteenja sluznice traheje, nekroze i stenoze! sestrinske intervencije
59
ZAMENA KANILE (preporuke za veu sigurnost) Kada je vano da hirurg menja kanilu (ili bude prisutan): kod prve izmene kanile kod bolesnika s jako debelim vratom kod bolesnika za koje je poznato da je zamena oteana kod bolesnika kod kojih se pri kaljanju iz kanile pojavljuje krv kod zamene kanile u nesigurnim uslovima (na krevetu i sl.) Rutinske izmjene kanile u bolesnika koji je ve due nose moe obavljati medicinska sestra koja je za to edukovana. PROMENA TRAHEALNE KANILE 1. Priprema bolesnika 2. Upoznati bolesnika s izvoenjem postupka 3. Smestiti bolesnika u sedei poloaj POTREBNA OPREMA Sterilna kanila odgovarajue veliine Sterilne rukavice Sterilna pinceta Sredstvo za dezinfekciju Trake Sterilni rastvor 0,9% NaCl, Aqua redestilata Makaze Bubrenjak Aspirator POSTUPAK Oprati ruke, staviti rukavice Aspirirati sekret iz traheostome i laringo-orofarinksa Presei traku koja dri kanilu Izvaditi kanilu i odloiti u posudu s dezinfekcionim sedstvom Oprati i dezinfikovati kou oko stome, namazati zatitnom kremom (kod pojave dekubitusa koristiti aktivne obloge za vlano zarastanje rana) Staviti novu kanilu (pripremljena sa trakom za privrivanje) Ispod stome postaviti zatitni tupfer gaze (razrezani) Fiksirati trahealnu kanilu trakom Raspremiti pribor Oprati ruke Intervenciju upisati na listu. TOALETA KANILE Ispiranje ili zamena uloka se obavlja 2-3 puta dnevno, a kod postojanja pojaane guste sekrecije i ee. Pri ispiranju obavezno je ienje uloka valjkastom etkicom i provera prohodnosti. Zaepljeni uloak smanjuje dovod kiseonika u traheju ! Aspiracija trahealnog sekreta -kada bolesnik sarauje i moe iskaljavati nije potrebno esto aspirirati, a kateter ne treba plasirati dublje od same kanile ( zbog unosa infekcije). Kada bolesnik nije sposoban iskaljati kateterom je potrebno ui u bronhe (desni i levi), a kod gustog sekreta potrebno je prethodno ubaciti u traheju 2-5 ml 0,9% NaCl. Frekvencija aspiracije zavisi od koliinietrahealnog sekreta, statusa plua (upala?) i opteg stanja pacijenta. sestrinske intervencije
60
ASPIRACIJA SEKRETA IZ DISAJNIH PUTEVA Potrebno je : 1. Pripremiti bolesnika objasniti mu vanost postupka i smestiti u visoki Fowlerov poloaj. 2. Primeniti terapiju kiseonikom 5 min. pre i nakon aspiracije. 3. Pripremiti pribor. POTREBNA OPREMA Aspirator Sterilan kateter za aspiraciju ( pola promera kanile) Sterilne rukavice Sterilni rastvor 0,9% NaCl, Aqua redestilata, pric i igla bubrenjak kompresa za zatitu pacijenta POSTUPAK Oprati ruke Ukljuiti aparat za aspiraciju Otvoriti kateter, spojiti ga sa aspiratorom i staviti ga u sterilni rastvor 0,9% NaCl Navui rukavice Uvesti navlaen kateter u traheju (bez negativnog pritiska ) Po potrebi ubrizgati u traheju 2-5 ml 0,9% NaCl (kod postojanja guste sekrecije) Aspirirati sadraj okreui kateter za 360 stepeni, ne due od 5-10 sekundi Posmatrati bolesnika i njegove reakcije Aspirirati sadraj iz orofaringealne upljine Isprati crevo aspiratora Skinuti rukavice, oprati ruke Raspremiti pribor Intervenciju upisati u listu IENJE TRAHEALNE KANILE Sprovodi se svakodnevno najmanje 2X , po potrebi i ee. Priprema bolesnika objasniti mu vanost postupka. Prethodno aspirirati sadraj iz donjih disajnih puteva. POTREBNA OPREMA aspirator aspiracioni kateter rukavice sterilna gaza etkica za ienje Aqua redestilata / 0,9% NaCl tupferi gaze untranja kanila bubrenjak dezinficijens POSTUPAK Navui rukavice Aspirirati sekret iz donjih disajnih puteva Izvaditi unutranju kanilu sestrinske intervencije
61
Pod tekuom toplom vodom, etkicom oprati kanilu i dezinfikovati Posuiti sterilnom gazom Vratiti kanilu na mesto Upisati intervenciju u listu Raspremiti upotrebljeni materijal I zbrinuti pacijenta.
SESTRINSKA INTERVENCIJA KATETERIZACIJA MOKRANE BEIKE, NEGA STALNOG KATETERA I ODSTRANJIVANJE KATETERA
I POSTUPAK KATETERIZACIJE MOKRANE BEIKE CILJ: Pranjenje mokrane beike. Eliminacija urina kod inkontinentih pacijenata. Merenje satne diureze pacijenata kod kojih je to vaan hemodinamiki parametar. Uzimanje uzoraka urina na analizu, kada je to potrebno. Ispiranje mokrane beike, kada je to potrebno. Ubacivanje lekova, radiofarmaka, kontrasnih sredstava u dijagnostike i terapijske svrhe . Intervenciju izvodi iskusna i edukovana medicinska sestra po nalogu lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Neopodno je obaviti taoletu polnih organa i predela oko uretre pre izvoenja katerizacije. Uoiti eventualno postojanje anatomskih promena, koje mogu oteati postavljanje katetera. Kod mukaraca insistirarati na anamnestikim podacima o eventualnom postojanju hipertrofije prostate. Izabrati odgovarajui tip i veliinu katetera zavisno od tipa katetizacije ( intermitentna ili stalna ) i uzrasta pacijenta. Za odrasle se najee koriste veliine 16-20 Ch, a za decu 6-10 Ch. Proceniti da li je potrebna pomo druge osobe pri izvoenju intervencije. Obezbediti dobro osvetljenje. Okolina treba da bude ista i tehnika rada aseptina. Sestra mora da zauzme pogodan poloaj za obavljanje planiranih i potrebnih zahvata. Ako je beika prepuna paziti da se ona prazni postepeno, nikako odjedanput. U prvi mah dozvoljeno je eliminisati samo 800ml urina. Nikada ne stavljati kesu za urin iznad nivoa beike. Paziti da kateter ne bude savijen ili oteen. Privrstiti ga dobro. Ako pacijent ima stalni kateter, kesa za urin paljivo se menja jednom nedeljno, uz stalnu kontrolu da urin negde ne curi. Kesu zameniti po potrebi i ranije, ukoliko je oteena ili kad je urin jako zamuen. Urin se isputa iz kese kada se ona napuni. Na listu upisati koliinu isputenog urina. Ako se ini da je kateter zapuen- prvo izmeu dva prsta prevui preko njega itavom dostupnom duinom u pravcu urin kese. Ako se nita ne dogodi, uzeti pric i polako aspirirati ili ubaciti 10-15 ml sterilnog NaCl 0,9 % u beiku (da se ispita prohodnost katetera). Ukoliko je zapuen vri se zamena. Kateter se dri u beici to je mogue krae. Promena stalnog katetera vri se na osnovu indikacija koje postavlja lekar. sestrinske intervencije
62
Uzorak urina za pregled NIKADA se ne uzima iz urinarne kese , ve se mora paljivo uzeti direktno curenjem urina iz katetera, nakon diskonektovanja katetera od urinarne kese.Pre ponovnog konektovanja krajeve prebrisati tupferom natopljenim dezinfekcionim sredstvom koje nije na bazi alkohola.
Sve vreme voditi rauna da se pacijent ne osea neprijatno i da itav postupak ne povreuje njegovo dostojanstvo. Koristiti zatitini paravan. POTREBNA OPREMA Sterilni komplet za kateterizaciju: Bubrenjak Sterilna pinceta ili pean Rukavice za jednokratnu upotrebu Sterilne rukavice Kompresa za pokrivanje predela oko polnog organa Komprese za pranje i brisanje genitalija Tupferi vate / gaze Dezinfekciono sredstvo za dezinfekciju otvora uretre Gel sa anestetikom ( 2 % Lidocain hlorid) ili sterilno glicerinsko ulje. Sterilni kateter odgovarajue dimenzije Antialergijski leukoplast za fiksiranje katetera pric sa 10 ml Na Cl 0,9 % ( kod dece sa 5ml) Urinarna kesa i dra kese Sterilna boica za urin (ukoliko se uzima uzorak urina za pregled).
POSTUPAK Identifikovati pacijenta. Objasniti proceduru pacijentu. Proceniti stanje pacijenta i organizovati pomo druge osobe ukoliko je to potrebno. Obezbediti privatnost pacijenta postavljanjem paravana. Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj. Oprati ruke. Pripremiti tas sa potrebnim materijalom. Staviti rukavice za jednokratnu upotrebu. Oprati genitalije pacijenta tenim sapunom i vodom. Posuiti kompresom nakon pranja. Izmedju nogu pacijenata postaviti bubrejak. Baciti rukavice. Staviti sterilne rukavice i dezinfikovati otvor uretre. Otvoriti pakovanje sa kateterom. Kateter premazati gelom 2,5-5 cm ( kod ena ) i 12,5-17,5cm ( kod mukaraca). Uzeti kateter dominantnom rukom ( na koju je navuena sterilna rukavica) 7.5 do 10cm od vrha katetera. Drati kraj katetera labavo na dlanu dominantne ruke. Uvesti kateter kroz otvor uretre Po potrebi uzeti uzorak urina pregled. Omoguiti da se beika pacijenta potpuno isprazni. Skinuti kateter ukoliko se radi o kateteru za jednokratnu upotrebu. Povlaiti kateter polako dok se ceo ne izvue.
63
Ukoliko se radi o stalnom kateteru uvrstiti ga : Polagano ubrizgati sterilni NaCl iz prethodno napunjenog prica, kako bi se napunio balon katetera ( kod odraslih 10 ml NaCl , kod dece 5ml). Proveru katetera izvriti nedominantnom rukom. Lagano povlaiti kateter, dok se ne naidje na otpor, ime smo proverili da je kateter dobro postavljen i da nee ispasti iz beike. Prikaiti kraj katetera za crevo kese za urin. Kesu okaiti na dra kese. Kesa mora da bude ispod nivoa beike. Ne stavljati kesu preko ograde kreveta, niti na pod. Uvrstiti kateter tako da je pacijentu omogueno pokretanje i okretanje u postelji bez opasnosti od ispadanja katetera. Specifinosti izvoenja intervencije :
ena
Pomoi pacijentkinji da zauzme poloaj na leima. Zamoliti je da opusti bedra tako da zglobovi u kukovima mogu da vre eksternu rotaciju. Pokriti pacijentkinju kompresom, tako da su dostupne samo genitalije. Povui usmine pacijentkinje levom rukom kako bi se otkrio otvor uretre. Pincetom (peanom) uzeti tupfer natopljen antiseptinim rastvorom i oistiti perianalni deo, briui od vaginalnog otvora prema anusu. Posebim tupferom obrisati otvor uretre. Zatraiti od pacijentkije da napravi mali napor kao da e da mokri i lagano gurnuti kateter kroz otvor uretre. Uvesti kateter od 5 do 7.5cm (kod odraslih).Ukoliko se ne pojavi urin odmah pogurati kateter napred za 2.5 do 5cm dok se ne pojavi urin. Ne raditi nita na silu.
64
Fiksirati kateter za unutranju stranu butine pomou antialergijskog leukoplasta.
Mukarac
Pomoi pacijentu da zauzme leei poloaj tako da mu butine budu malo u abdukciji. Pokriti gornji deo tela kompresom, a donje ekstremitete aravom, tako da su vidljivi samo genitalni organi.
Povui kou sa penisa pacijenta levom rukom. Uhvatiti penis i razdvojiti otvor uretre izmedju palca i kaiprsta. Pincetom (peanom) uhvatiti tupfer natopljen antiseptinim rastvorom i prebrisati penis. Krunim pokretima prei tupferom od otvora uretre prema dole. Ponoviti postupak jo tri puta koristei svaki put isti tupfer. Podii penis pacijenta da bude u poloaju upravno prema telu i primeniti laganu trakciju. Zamoliti pacijenta da napravi napor kao da e mokriti i lagano uvesti kateter kroz otvor uretre. Ubaciti kateter napred za 17 do 22.5cm (kod odraslih) ili dok se urin ne pojavi na kraju katetera.
65
Privrstiti kateter za kou butine ili za kou donjeg abdomena.
Pomoi pacijentu da zauzme udoban poloaj i da se obue. Po potrebi oprati i osuiti perianalni predeo. Palpirati beiku pacijenta. Pitati ga da li osea neku nelagodnost. Proveriti prolazost katetera, da li negde ne curi urin i nivo urina u kesi. Raspremiti upotrebljeni materijal. Skinuti i baciti rukavice. Oprati ruke. Upisati intervenciju na listu. Poslati uzorak urina na pregled, ukoliko je uzet. Poeti sa beleenjem unosa tenosti i diureze. Prijaviti lekaru izostanak urina u kesi ( anurija).
II NEGA STALNOG KATETERA CILJ: Prevencija infekcije mokranih puteva. MERE PREDOSTRONOSTI Potrebna je svakodnevna taoleta polnih organa (minimum jedanput). Ukoliko postoji obilna sekrecija obavestiti lekara i taoletu obavljati 2-3 puta dnevno. Obezbediti privatnost pacijenta paravanom. POTREBNA OPREMA Teni sapun, topla voda Vodootporna prostirka Rukavice za jednokratnu upotrebu Tupferi vate / gaze Kompresa/ papirna vata za brisanje Leukoplast ( za fiksiranje katetera nakon pranja) Antibiotska mast POSTUPAK Objasniti pacijentu proceduru. Oprati ruke. sestrinske intervencije
66
Postaviti pacijenta u pravilan poloaj i pokriti ga, tako da su otkrivene samo genitalije. Ispod pacijenta staviti vodootpornu prostirku. Staviti rukavice za jednokratnu upotrebu. Osloboditi urinarnu kesu koja je fiksirana. Oprati anogenitalnu regiju tenim sapunom i vodom.
ena- Oistiti otvor uretre krunim pokretom.Oprati velike i male usmine. istiti u pravcu
analnog otvora. Pomeriti kateter prema dole.
Mukarac- Oistiti otvor uretre krunim pokretom, a zatim i sam kateter.
Sapunom i vodom krunim pokretima obrisati kateter duinom oko 10cm. Posuiti sluzokou i naneti antibiotsku mast na otvor uretre i du katetera ( nekoliko cm). Posuiti kou, flasterom fiksirati cev katetera za kou butine, a kesu fiksirati za krevet. Pomoi pacijentu da se obue i zauzme udoban poloaj. Raspremiti upotrebljeni materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Zabeleiti intervenciju u listu.
III ODSTRANJIVANJE URINARNOG KATETERA POTREBNA OPREMA pric od 20 ml bubrenjak papir za brisanje rukavice za jednokratnu upotrebu pribor za pranje polnih organa.
POSTUPAK Objasniti pacijentu intervenciju i obezbediti privatnost postavljanjem paravana. Staviti rukavice. Isprazniti balon katetera aspiriranjem NaCl iz njega. Zamoliti pacijenta da duboko udahne i izdahne, pa lagano povui kateter napolje. Nakon izvlaenja katetera proveriti da li je kateter ceo. Oprati pacijentove polne organe posle vaenja katetera ili mu rei da to uradi sam, ako je pokretan i sposoban za to. Raspremiti upotrebljeni materijal.
67
Skinuti rukavice i oprati ruke. Pratiti pacijenta nakon odstranjivanja katetera i pitati ga da li i koliko mokri i da li ima neke smetnje. Upisati intervenciju u listu. Obavestiti lekara o eventualnim problemima.
GASTRINA SONDA PLASIRANJE, ISPIRANJE ELUCA, HRANJENJE PACIJENTA

CILJ: Putem plasirane sonde omoguiti eliminaciju (aspiraciju) eludanog sadraja, ispiranje eluca ( kod akutnih intoksikacija), ishranu ili unos medikamenta . Intervenciju izvodi lekar, sestra asistira. Izuzetno intervenciju moe obaviti i iskusna i edukovana medicinska sestra. U sluaju postojanja anamnestikih podataka o anomalijama ili devijacijama intervenciju izvodi iskljuivo lekar. I PLASIRANJE MERE PREDOSTRONOSTI Proveriti da li pacijent ima zubnu protezu ili vetaku vilicu. Proveriti eventualno postojanje devijacije nosa. Kontraindikacija za postavljanje sonde su tee povrede lica ili vilica. Ukoliko je pacijent poremeene svesti ili jako uznemiren obezbediti pomo druge osobe. Da bi se izbeglo savijanje sonde najbolje je da sonda bude hladna ( drati je pre postavljanja u friideru). Utvrditi da li se postavlja gastrina ili nazogastrina sonda. Ako pri postavljanju sonde pacijent pone da kalje i pomodri momentalno je odstraniti, jer je sonda zapala u disajne puteve. Kada je sonda postavljena proveriti da li je u elucu. Nakon plasiranja sonde pratiti stanje pacijenta i da li ima problema sa disanjem. Nakon dobijanja eludanog sadraja obratiti panju na njegovu koliinu, boju, izgled, primese krvi, lekove i drugo. POTREBNA OPREMA Gastrina sonda ( Levin) odgovarajuih dimenzija , za odrasle obino od 20- 24 Ch , kod dece se koriste sonde manjeg lumena. Glicerinsko ulje ili 1% Xylocain gel za premazivanje vrha sonde Kompresa za zatitu pacijenta Bubrenjak aa vode sa slamicom Papirna vata Leukoplast ( duine 10cm koji je na polovini razdeljen napola) Rukavice za jednokratnu upotrebu Plastini pric od 20 ml Plastina ( urin ) kesa Stetoskop Aspirator ili vakum boca po potrebi radi aktivne sukcije sadraja
68
POSTUPAK Identifikacija pacijenta ( ime i prezime, broj sobe i kreveta, istorija bolesti i temperaturna lista). Informisati pacijenta o cilju intervencije, objasniti mu da je intervencija malo neprijatna i da se moe javiti nagon na povraanje , zamoliti ga za saradnju ( ukoliko je svestan) . Pacijent je u sedeem poloaju sa blago podignutom glavom ili lei bono sa blago podignutom glavom. Pacijenta zatiti postavljanjem komprese oko vrata. Oprati ruke i navui rukavice. Ako pacijent ima zubnu protezu izvaditi i odloiti u plastinu au. Da bi utvrdila duina dokle treba ubaciti sondu odgovarajueg lumena, izmeriti rastojanje od vrha nosa do uha , pa do vrha grudne kosti ( ako se postavlja kroz usta) .Na tu duinu dodati jo 10cm ako se postavlja nazogastrina sonda , tj.kroz nozdrvu. Sonda se nakon merenja duine moe obeleiti olovkom. Pored pacijenta staviti bubrenjak i papirnu vatu radi mogunosti nagona na povraanje. Dati pacijentu da ispere usta vodom. Vrh sonde premazati Xylocain gelom ili glicerinskim uljem.
Plasiranje sonde kroz usta Pacijentu rei da die duboko i mirno. Da otvori usta i izbaci jezik. Postaviti sondu na povrinu jezika. Zamoliti pacijenta da guta, dok sonda prolazi kroz nazofarinks.Pri ulasku u jednjak nainiti krau pauzu ( zbog nagona na povraanje), pa nastaviti sa plasiranjem. Ubaciti sondu do obeleene duine. Proveriti da li je sonda u elucu : Aspirirati sadraj i testirati ga na kiselost Ubaciti pricom 10 cm kubna vazduha i stetoskopom posluati iznad mesta gde se nalazi vrh sonde- ako je sonda u elucu uje se ulazak vazduha u eludac Na drugi kraj sonde se moe postaviti plastina kesa u kojoj bi se po ulasku sonde u eludac pojavio sadraj eluca.Ako sonda grekom dospe u traheju kesa poinje da se puni vazduhom. Fiksirati sondu leukoplastom.
Plasiranje sonde kroz nos Pitati pacijenta kroz koju nozdrvu lake die. Zamoliti ga da izduva nos. Kazati mu da die duboko i mirno. Lagano gurati sondu kroz odabranu nozdrvu.U sluaju otpora stati, sondu malo povui unatrag i pokuati ponovo menjajui pravac.
69
Nadalje je postupak isti kao pri plasiranju sonde kroz usta. Paziti da se sonda ne sklupa u ustima. Kada utvrdimo da je sonda u elucu fiksirati je leukoplastom ( kao na slici). Pratiti pacijenta nakon intervencije. Raspremiti upotrebljeni materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Zabeleiti intervenciju na listu.
II ISPIRANJE ELUCA PREKO GASTRINE SONDE CILJ: Eliminacija sadraja eluca ili tetnih materija koje je pacijent sluajno ili namerno ingestirao ( u sluaju intoksikacija). Intervencija se izvodi po nalogu lekara u strogo indikovanim sluajevima . Kontraindikacije za sprovoenje lavae su: pacijenti sa konvulzijama, obilna krvarenja iz digestivnog trakta, dekompenzovani srani bolesnici, trovanja kiselinama i bazama, benzinom, petrolejom i lako isparljivim organskim rastvaraima MERE PREDOSTRONOSTI Ako je sonda ranije plasirana proveriti da li je u elucu. Proceniti da li potrebna pomo druge osobe. Ako je pacijent u komi obezbediti disajne puteve (zbog eventualne aspiracije). POTREBNA OPREMA Rukavice za jednokratnu upotrebu Kesa ili posuda sa vodom ( tenou za ispiranje ), koja je zagrejana na 37 stepeni Kompresa za zatitu pacijenta Papirna vata Bubrenjak Aspirator sa aspiracionim kateterom Posude za eventualno uzimanje uzorka eludanog sadraja
POSTUPAK Identifikacija pacijenta (ime i prezime, broj sobe i kreveta, istorija bolesti i temperaturna lista). Informisati pacijenta o cilju intervencije, objasniti mu da je intervencija malo neprijatna i da se moe javiti nagon na povraanje, zamoliti ga za saradnju ukoliko je svestan. Pacijent je u sedeem poloaju sa blago podignutom glavom ili lei bono sa blago podignutom glavom. Pacijenta zatiti postavljanjem komprese oko vrata. Oprati ruke i navui rukavice. Ako je sonda ve postavljena povezati je sa kesom u kojoj je tenost za ispiranje i pustiti da iscuri sadraj u eludac.U jednom aktu u eludac ubaciti najvie 300-400ml tenosti. Uz pomo aspiratora izvui ubaenu tenost. Potom ponovo ubaciti, pa aspirirati novu koliinu tenosti. Postupak se, ukoliko lekar nije indikovao drugaije, obavlja dok se iz eluca ne dobije bistar sadraj.
70
Na kraju proveriti da li je aspirirana celokupna koliina tenosti koja je i ubaena. Ukoliko je potrebno uzeti uzorak eludanog sadraja to uiniti pre poetka ispiranja (aspiriranjem sadraja u posudu za uzorak). Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj. Raspremiti upotrebljeni materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Ubeleiti intervenciju na listu.
III HRANJENJE BOLESNIKA PREKO GASTRINE SONDE CILJ : Omoguiti ishranu pacijenta u cilju poveanja efikasnosti leenja i poboljanja kvaliteta ivota pacijenta. Intervencija se izvodi po nalogu lekara u indikovanim sluajevima. INDIKACIJE ZA ISHRANU PREKO SONDE Kada pacijent ne moe da guta. Kada pacijent odbija hranu. Kada elimo da rasteretimo gornji deo digestivnog trakta. Kod pacijenta sa gastro i jejunostomama. Kada pacijent ne moe zadovoljiti potrebe za hranjivim materijama unosom hrane preko usta. Kada pacijent boluje od tekih gastrinih i crevnih bolesti.
MERE PREDOSTRONOSTI Ako je sonda ranije plasirana proveriti da li je u elucu. Proceniti da li je potrebna pomo druge osobe. Ako je pacijent u komi,obezbediti disajne puteve /zbog eventualne aspiracije/. Odabrati tip sonde u konsultaciji sa lekarom. Voditi rauna o propisanoj ishrani i njenoj konzistenciji. Ako se koriste gotovi fabriki preparati proveriti taan naziv, rok trajanja, izgled. Koliko uestalo se daje hrana /4-7x dnevno/. Koliina hrane /50-300ml/ . Duina davanja obroka /30-120min/. Strogo se pridravati uputstva proizvodjaa u kom vremenskom intervalu moe da se koristi otvoreni preparat i na kojoj temperaturi se uva. Pre upotrebe zagrejati hranljivu tenost na 37 C. Posle svakog hranjena, isprati sondu 20-60ml vode. Proveriti poloaj sonde pre svakog hranjena /obroka/.
POTREBNA OPREMA rukavice za jednokratnu upotrebu kompresa za zatitu pacijenta papirna vata preparati ili tenost za ishranu
71
standardni obrok hrane namenjen ishrani putem sonde sadri: 1 l kravljeg mleka, 115 gr eera 3 razmuena jaja, 50 g putera i hranu praspoodeliti u 5 manjih obroka. jedan veliki pric 20 60 ml, kojim se ubacuje hrana jedan pric za aspiriranje i ispiranje jedan pric 20-60 ml vode za pojenje pripremljena gotova ili specijalno spremljena hranjiva tenost predhodno zagrejana na 37.C.
POSTUPAK Identifikovati pacijenta. Informisati pacijenta o cilju intervencije. Pacijent je u sedecem poloaju sa blago podignutom glavom. Pacijenta zatitimo postavljanjem komprese oko vrata. Ako je sonda ve postavljena, proverimo poloaj sonde ubacivanjem 10 ml vazduha i sluamo stetoskopom. Oprati ruke i navui rukavice. Navui u pric predhodno zagrejanu (t 37.C) pripremljenu hranu. Hranu ubrizgavati polako u koliini koju je propisao lekar. Svo vreme pratimo reakciju pacijenta. Nakon datog obroka, obavezno isprati sondu sa 20-50 ml vode. Zatvoriti sondu i proveriti da li je dobro fiksirana. Zamoliti pacijenta da zadri taj poloaj sledeih 15 30 min. Raspremiti upotrebljeni materijal. Sinuti rukavice i oprati ruke. Ubeleiti intervenciju na listi.
CENTRALNI VENSKI KATETER (CVK)

Centralni venski kateter obezbeuje pouzdan venski put- vensku liniju.Takav venski put je efikasan, kvalitetan i relativno dugotrajan. Moe se koristiti za: Brzo, bezbedno, jednostavno, i za pacijenta, komforno viekratno kvalitetno uzimanje uzoraka krvi. Za aplikaciju raznovrsnih infuzionih rastvora, transfuzija krvi, krvnih derivata u cilju efikasne nadoknade izgubljenog (nedostajueg) cirkulatornog volumena za kratko vreme. Za aplikaciju lekova. Pomou njega se mogu dugotrajno primenjivati hiperosmoralni i/ili lokalno korozivni rastvori, koji se koriste za paranteralnu ishranu. Preko centralnog venskog katetera mogu se davati svi intravenski primenjivi lekovi, anestetici i kontrastna sredstva, a naroito je pogodan za davanje vazoaktivnih, lokalno nadraajnih, periferno kaustinih, veoma koncentrovanih, viskoznih, kao i supstanci za ije dejstvo je vana brzina nastupanja ili vremenska i/ili prostorna preciznost. u svrhu monitoringa - za merenje centralnog venskog pritiska ( CVP).
72
Indikacije ( kao i postojanje eventualnih kontraindikacija ) za plasiranje CVK postavlja lekar, koji i plasira CVK. Sestra priprema pacijenta, asistira i sprovodi negu CVK. Najee se punktira vena subklavija ili vena jugularis. MERE PREDOSTRONOSTI Centralni venski kateter nije dovoljno samo pravilno postaviti, ve se on mora na pravilan nain odravati. Pravilan polaaj pacijenta prilikom venepunkcije je neophodan da bi se izbegle komplikacije i za uspenost kanilacije. Pacijenta reba postaviti u Trendelenburgov poloaj da bi se poveao venski pritisak u slivu VCS i da bi se postigla maksimalna distenzija vene subklavije. Takoe okretanje glave na kontralateralnu stranu i stavljanje valjka izmeu skapula poveavaju stopu uspenosti kanulacija i smanjuju verovatnou punkcije arterija i pneumotoraksa. Od znaaja je i povlaenje istostrane ruke na dole pored tela. Preduzeti sve mere sigurnosti : primena aseptike tehnike rada i okoline, kvalifikovano osoblje. CVK se plasira na samo odreenim mestima (operaciona sala, intenzivna nega) Aseptika tehnika rada podrazumeva primenu : Sterilnih rukavica, kapa, maski Oblaenje sterilnih mantila Hirurko pranje ruku Sterilno pokrivanje polja Dezinfekciju koe Manipulaciju oko CVK svesti na najmanju moguu meru. Pri radu koristiti sterilne rukavice i komprese. Drzinfekciju obavljati pre i posle ukljuivanja infuzija i administriranja lekova. Svaki put koristiti nove epove. Voditi rauna o opasnosti od vazdune embolije. Redovna higijena katetera i mesta punkcije: Utvrditi koji tip katetera postavljen Promena bandae (gaze) preko mesta uboda se obavlja svaki dan (kad god je zaprljana). Po mogustvu koristiti transparentne pokrivke. Sve kontakte prekriti sterilnim gazama CVK mora biti dobro fiksiran Svakodnevno kontrolisati mesto oko CVK Svi produeci i kontakti se menjaju na 2-3 dana Infuzioni sistemi se menjaju na svakih 24 sata Infuzioni sistem nakon primene krvi i krvnih produkata se zamenjuje odmah nakon date transfuzije Pozicija CVK moe se nakon postavljanja proveriti RTG snimkom. Ukoliko stanje pacijenta dozvoljava potrebno je uzeti pismenu saglasnost, a ako je on u nemogunosti da je potpie, uzima se od relevantnih roaka. Pri tome se objasni cilj intervencije i mogunost komplikacije. Centralni venski kateter nije dovoljno samo pravilno postaviti, ve se on mora na pravilan nain odravati. PLASIRANJE CVK POTREBNA OPREMA materijal za dezinfekciju mesta punkcije sterilni prekrivai- komprese sterilne rukavice, maske, kape lokalni anestetik sestrinske intervencije
73
POSTUPAK
igla sa kateterom za punciju vene pricevi i igle odgovarajui set, tenost, sistemi leukoplast bubrenjak
Postaviti bolesnika u odgovarajui poloaj (Trenedelenburgov ). Postaviti glavu u odgovarajui poloaj (suprotno strani punkcije). Postaviti valjak izmeu lopatica. Lekar odredi anatomske odnose i mesto punkcije. Potom dezinfikuje mesto punkcije i plasira kanilu u venu. Kada je kanila plasirana u venu, plasira se kateter kroz kanilu do eljene duine i fiksira. Kater se spoji sa sistemom za infuziju ili transdjuserom za merenje CVP Mesto punkcije se pokriva sterilnom gazom i fiksira leukoplastom. Svi kateteri na sistemu se spoje i sterilno zatite. U dokumentaciju se upie vreme, datum punkcije i imena lekara i sestre koji su obavili intervenciju. Obezbediti dalji nadzor nad postavljenjim kateterom.
OSNOVNI PRINCIPI U RADU SA CVK 1. Aseptino konektiranje - rad sa sterilnim rukavicama na sterilnoj podlozi - dvostruka dezinfekcija konektora 2. Odravanje prohodnosti CVK - aspiracija sadraja ( 10ml ) iz lumena radne linije CVK - ispiranje lumena radne linije sterilnim fiziolokim rastvorom ( 10IJ heparina /1ml NaCl 0,9%) 3. Odravanje koe oko plasiranog CVK, dezinfekcija i promena gaze 4. Inspekcija ubodnog mesta i zapaanje eventualnih promena (crvenilo, otok, prisustvo sekrecije) i potencijalnih komplikacija ( infekcija, trombotino zapaljenje sepsa) minimum dva puta dnevno.
NEGA KOE OKO PLASIRANOG KATETERA Negu sprovoditi uz potovanje mera asepse i antisepse svakodnevno minimum jednom , po potrebi i vie puta. Postupak izvode dve sestre- jedna izvodi intervenciju, druga asistira. Potrebno je pripremiti materijal: - sredstva za dezinfekciju koe- benzin, alkohol, jod - rukavice za jednokratnu upotrebu, maska - sterilne rukavice - sterilne tupfere i gaze - sterilne peane i makaze - leukoplast - bubrenjak sestrinske intervencije
74
POSTUPAK Ukoliko je bolesnik svestan objasniti mu intervenciju i postaviti ga u odgovarajui poloaj. Staviti masku, navui rukavice i najpre skloniti gazu i leukoplast. Potom navui sterilne rukavice i sterilnim tupferima natopljenim benzinom skinuti sve naslage sa koe. Potom sterilnim tupferima natopljenim alkoholom oistiti kou od centra ka periferiju u preniku oko 6 cm. Postupak ponoviti tupferima sa povidon jodidom ( 3 puta). Mesto zatiti sterilnom gazom i fiksirati leukoplastom ili staviti transparentnu prekrivku. Upisati intervenciju na listu.
UZIMANJE UZORKA KRVI IZ CVK Potreban materijal Postupak Ako pacijent prima infuziju, zatvoriti sve linije. Navui sterilne rukavice. Gazom natopljenom u alkohol dezinfikovati krak slavine sa koga se uzima uzorak krvi. Sa kraka slavine skinuti poklopac i propisno ga odloiti( da se ne kontaminira). Aspirirati sterilnim pricem 5 ml krvi koja se baca. Sterilnim pricem aspirirati eljenu koliinu krvi i uliti paljivo u epruvetu. Poklopac vratiti na krak. Odmah isprati kateter sa 20 ml NaCl 0,9 % ili ako ide infuzija pustiti infuziju da potee malo bre ( 15-20ml), pa potom regulisati eljeni protok. Ukoliko je potrebno izvriti heparinizaciju. Proveriti sve konektore. Upisati intervenciju na listu. Sterilni pricevi i igle Sterilna gaza Dezinfekciono sredstvo Sterilne rukavice Epruvete Sterilan 0,9% NaCl Sterilan rastvor Heparina
SESTRINSKA INTERVENCIJA

- KLISTIRANJE (KLIZMA)
CILJ Stimulacije peristaltike creva. Pranjenje creva. Ubacivanje kontrasnih preparata u cilju dijagnostike.
75
Ubacivanje medikamenata ( lekovite klizme). Moe se izvesti pomou irigatora i tenosti za klistiranje i pomou mikroklizmi. Intervenciju izvodi iskusna i edukovana medicinska sestra na osnovu naloga lekara.
MERE PREDOSTRONOSTI Proceniti stanje svesti, teinu i starost i zatraiti pomo druge osobe ako je potrebno. Proveriti da li kod pacijenta postoji rizik kod izvoenja intervencije usled poveanog intrakranijalnog pritiska, glaukoma, ili nedavne rektalne ili hirurke intervencije na prostati. Voditi rauna o vrsti tenosti za klistiranje, njenoj koliini i temperaturi. Pacijenta postaviti u odgovarajui poloaj. Voditi rauna o izboru veliine rektalnog nastavka (sonde)- 22-28 cm za odrasle, 1218 cm za decu, 10-20 cm za novoroenad. Pre upotrebe tenost za klistiranje dobro promukati. Posmatrati pacijenta tokom izvoenja procedure, a i posle toga (ako se pacijent loe osea, radnja se prekida). Posmatrati stolicu koju je pacijent izbacio (evidentiratiu prisustvo krv, gnoja , delova tkiva ili drugih patolokih primesa). Proceduru izvoditi tako da se sauva pacijentovo dostojanstvo. Ako se klistir obavlja u bolesnikoj sobi ograditi pacijenta paravanom. POTREBNA OPREMA Irigator sa crevom i klemom Rektalna sonda (rektalni nastavak) Rukavice za jednokratnu upotrebu Sredstvo za podmazivanje nastavka (glicerinsko ulje) Tenost za klistir (parafinsko ulje ili sapunjava voda) Muema za zatiu kreveta Lopata Pribor za pranje anogenitalne regije Paravan POSTUPAK Informisati pacijenta o nainu izvoenja intervencije i njenom znaaju i zamoliti ga za saradnju. Postaviti zatitni paravan. Oprati ruke i staviti rukavice. Zatititi krevet muemom. Postaviti pacijenta da lei bono na levoj strani, sa lako savijenim kolenima, skinuti mu donji deo pidame.
Povezati irigator sa crevom, klemom i rektalnom sondom. Rektalnu sondu namazati uljem radi lakeg ubacivanja u rektum. U irigator sipati zagrejani klistir na 37 0 C.
76
Izbaciti vazduh iz creva sa irigatorom. Podii polovinu pacijentove zadnjice, zamoliti ga da die duboko, i paljivo gurnuti sondu u rektum 7-10 cm odraslima, 5-7,5 cm deci, 2,5-3,5 cm maloj deci. U sluaju otpora biti obazriv. Prdravati rektalni nastavak. Podii posudu sa klistirom na stalak na visinu od 3050 cm iznad pacijenta. Pustiti da klistir otie polako. Ako pacijent ima oseaj napetosti ili bola, intervencija se prekida privremeno i nastavlja malo kasnije. Kada iscuri sva tenost klemovati crevo i izvaditi polako rektalnu sondu (nastavak) iz rektuma. Zamoliti pacijenta da stegne sfinkter i pokua da zadri tenost to due. Kada dobije nagon za stolicu pomoi pacijentu da obavi defekaciju na lopati ili wc olji. Kada je procedura zavrena pomoi pacijentu da obavi taoletu anogenitalne regije. Zameniti posteljno i lino rublje ako je potrebno. Pacijentu pomoi da zauzme udoban poloaj u postelji. Raspremiti materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Zabeleiti intervenciju na listu. Pratiti pacijenta i dalje.
MIKROKLIZMA Skinuti plastini poklopac sa vrha mikroklizme. Vrh je ve namazan, ali ako je potrebno staviti jo gela. Blago razdvojiti gluteuse kod pacijenta i locirati rektum. Zamoliti pacijenta da se relaksira. Uvui vrh mikroklizme neno u rektum (7.5 do 10cm kod odraslih, 5 do 7.5cm kod dece, 2.5 do 3.75cm kod odojadi). Iscediti celokupni sadraj mikroklizme u rektum pacijenta. Objasniti pacijentu da zadri rastvor to je mogue due, dok ne dobije nagon za veliku nudu.
77
PRINCIPI NEGE RANE

Rana je prekid anatomskog i funkcionalnog kontinuiteta tkiva ili organa (Hanevi i sar. Rana,
Slap, Osijek, 1999).
Rana moe nastati delovanjem: mehanikih, termikih, hemijskih, biolokih, elektrinih ili kombinovanih inioca. Sam nain nastanka rane definie dalji postupak s ranom, a potrebna je i tana procena opteg statusa bolesnika. U procenu je neophodno ukljuiti sve sistemske i lokalne inioce kako bi se tokom leenja i nege rane osigurao najbolji mogui izbor leenja i nege. U tradicionalnom nainu previjanje rane podrazumeva prekrivanje rane pamunom ili vazelinskom gazom, ali prema dananjim saznanjima takav tretman rane ne prua optimalne uslove za zarastanje, naroito hroninih rana. Hronina rana je ona rana koja uz standardne medicinske postupke leenja i nege ne zaraste unutar osam nedelja. Najea lokalna zastupljenost hroninih rana je na donjim ekstremitetima, a njihova specifinost je usled: anatomske pozicije, hemodinamskih uslova, izloenosti sluajnim povredama i statinog pritiska pri sedenju i stajanju. Najea lokalizacija rane ( sa potencijalnom etiologijom) je u sledee etiri regije: 1. 2. 3. 4. glutealno podruje s kukom (dekubitale promene i ulceracije nakon I.M. injekcija) natkolenica s kolenom (neoplastiki ulkusi) potkolenica i gleanj (venska insuficijencija) stopalo i prsti (dijabetiko stopalo i obliterirajua ateroskleroza).
Uslovi koji utiu na proces zarastanja rane mogu se podeliti na : Lokalni uslovi : o vlanost epitelne elije lake migriraju kroz vlano okruenje o temperatura potrebna je optimalna temperatura za zarastanje rane. Toplinu rane moe sniziti slijedee: o ienje rane hladnim rastvorom o otvorena rane due nego to je potrebno o uestalo previjanje o ostavljanje rane otvorenom bez zatite i obloga o kiseonik hipoksija stimulie angiogenezu i razvoj granulacija, a kiseonik stimullie epitelizaciju o Ph rane smanjen Ph rane ubrzava zarastanje rane i smanjuje mogunost infekcije . Opti uslovi ( koji mogu usporiti proces zarastanja rane): o ishrana sa nedovoljno proteina, vitaminina i minerala o dehidracija elektrolitski disbalans o telesna graa kaheksija, anoreksija ili gojaznost o sistemske infekcije o stres o imunosupresivni agensi radioterapija i hemoterapija o lekovi antiinflamatorni, citostatici, imunosupresivi, antikoagulansi, psihofarmaci o uzrast pacijenta sa starenjem se smanjuje aktivnost fibroblasta. o prisustvo neke hronine bolesti. Intervencije u postupku zbrinjavanja hronine rane sastoje se prevenstveno u smanjenju broja bakterija na jedan od sledeih naina, zavisno od procene: o hirurki debridman, o redovno previjanje, sestrinske intervencije
78
o o o
izbegavanje rutinske primene antiseptika kod tretiranja hronine rane, ciljana primena antibiotika prema antibiogramu lokalnog brisa rane, leenje osnovne bolesti.
Nega rane temelji se na naunim principima kojima je cilj primeniti idealni zavoj za ranu koje e osigurati optimalne uslove leenja rane u svim stadijumima i zatititi nezatiene povrine od uticaja okoline. Na temelju saznanja o procesu zarastanja rane idealni zavoj bi trebao da zadovollji sledee kriterijume: o o o o o o o o o o o tititi ranu od spoljanjih mehanikih uticaja onemogui delovanje spoljanjih hemijskih inioca na ranu imobilie rubove rane sprei sekundarnu kontaminaciju i infekciju zadri optimalnu vlanost tkiva odri termiku izolaciju upija eksudat i toksine komponente doputa normalnu razmenu gasova ( cirkulacija vazduha) sterilnost hemijska neutralnost promena zavoja mora biti bezbolna i ne sme dodatno traumatizovati tkivo.
Idealni zavoj jo nije otkriven. Danas je na tritu prisutan niz specifinih obloga koji se primenjuju prema vrsti rane, odnosno prema stadijumu zarastanja tkiva. Pravilan izbor zavoja od presudne je vanosti za proces izleenja hronine rane. Na sistem zdravstvenog osiguranja jo uvek nije uvrstio primenu ovih zavoja rutinski. PREPORUKE ZA TRETMAN RANA ZAVISNO OD VRSTE RANE INFICIRANE RANE primena hidrogen peroksida (H2O2) samo dok postoji gnojna sekrecija ispiranje sterilnim fiziolokim rastvorom primena obloge natopljene antiseptikom po preporuci lekara ili primena obloge sa antibiotikom po antibiogramu. NEKROZE hirurki debridman previjanje vlanim zavojem sa Povidon Jodidom. FIBRINSKE NASLAGE topljenje fibrina moe se stimulisati nekim od enzimskih preparata po uputstvu hirurga. u zavisnosti od stepena eksudacije ( slaba ili jaka)primenjuje se previjanje rana u vremenskom intervalu na 6 ili na 12 sati. ako je lokalizacija rane takva da se zavoj esto kvasi urinom ili prlja fekalijama, potrebno je i ee previjanje. EPITELIZACIJA Ranu koja je posle stvaranja granulacija poela da epitelizira treba previjati primenom neadhezivnog vlanog zavoja. Epitelizacija se prepoznaje po ruiastoj nenoj zoni nove koe na ivicama rane.
79
DEKUBITALNE RANE Dekubitalne ulceracije se mogu podeliti na etiri stepena: I crvenilo koe II bule ispunjena seroznim ili hemoraginim sadrajem III nekroza koe ( crna zona na mestu najjaeg pritiska) IV ulceracija koja moe biti duboka do kosti ili zgloba. Leenje Reim antidekubitalnih mera I stadijum : redovna higijena koe, masaa, vitaminske kreme ( AD vitamini), talkiranje II stadijum : taoleta okoline rane, rana se prebrie fiziolokim rastvorom i primenjuje se vlaan neadherentni zavoj natopljen fiziolokim rastvorom. Rana se previja dva puta dnevno. III stadijum: taoleta okoline rane, ranu prebrisati Povidon Jodidom i previti vlanim zavojem natopljenim Povidon Jodidom, koji e ubrzati demarkaciju nekrotinog tkiva. IV stadijum: taoleta okoline rane, ispiranje rane Hidrogenom i fiziolokim rastvorom. Obavezno pratiti da li se rana produbljuje ( zapisati svaki dan koliko je iroka zona crvenila oko ivica rane, koliko je velika ulceracija u cm i koliko je duboka ( koliki deo peana se moe uvesti . Posebno notirati ako postoji dep u potkonom tkivu i koliko je dubok.Ranu previti asaptinim rastvorom ( vlani zavoj) . Moe se primeniti Povidon Jodid, Rivanol ili Acidi Borici. Preko vlanog zavoja ide sloj suve gaze i zavoj. Ranu previjati najmanje dva puta dnevno , a po potrebi i ee. VASKULARNE ULCERACIJE I DIJABETESNO STOPALO Izdano ispiranje fiziolokim rastvorom i previjanje vlanim zavojem ( fizioloki rastvor ili Acidi Borici ). Rane se previjaju svaki ili svaki drugi dan. Ako je prisutna jaka eksudacija, potrebno je ee previjanje. POVRINSKE RANE ( ogrebotine i oguljotine) Oprati okolinu rane tolom vodom i sapunom, povreeni deo posuiti sterilnom gazom. Prebrisati okolinu rane alkoholom iizvriti dezinfekciju Povidon Jodidom. Oguljotinu prebrisati Povidonom i ostaviti otvorenuda se sui ( nema potrebe previjati). RANE KAO POSLEDICA POVREDE ( nastale dejstvom otrice mehanikog orua ili tupim predmetom) Okolinu rane dezinfikovati alkoholom i povidon Jodidom. Ranu isprati fiziolokim rastvorom. Ispiranje Hidrogenom se ne preporuuje, jer termiki oteuje tkivo. Neistoi iz rane ukloniti tupferom natopljenim fiziolokim rastvorom ili pincetom. Previti vlanim zavojem- sloj gaze natopljen fiziolokim rastvorom ili rastvorom Acidi Borici , pa sloj suve gaze i na kraju fiksirati zavojem.
OPEKOTINE ( povrede nastale dejstvom toplote razliitog uzroka) Opeenu povrinu oprati fiziolokim rastvorom i previti vlanim neadherentnim zavojem koga ine : 1. Sloj vazelinske gaze sestrinske intervencije
80
2. 3. 4. 5.
Sloj gaze natoplen fiziolokim rastvorom Sloj suve gaze Sloj vate Zavoj
HIRURKA RANA ( postoperativna rana) Dezinfikovati okolinu rane alkoholom i Povidon Jodidom. Samu ranu prebrisati Povidonom. Ranu previti suvim zavojem.
81
6. SESTRINSKE INTERVENCIJE U PODELI TERAPIJE

PODELA PERORALNE TERAPIJE TEHNIKA DAVANJA SUBKUTANE INJEKCIJE TEHNIKA DAVANJA INTRAMUSKULARNE INJEKCIJE TEHNIKA DAVANJA INTRAVENSKE INJEKCIJE I INFUZIJE PRIMENA KRVNIH KOMPONENTI TERAPIJA INHALACIJOM OKSIGENOTERAPIJA APLIKACIJA LEKA U OKO APLIKACIJA LEKA U UHO APLIKACIJA LEKA U NOS APLIKACIJA LEKA U VAGINU REKTALNA APLIKACIJA LEKA
82
SESTRINSKA INTERVENCIJA PODELA TERAPIJE PER OS (na usta)

CILJ: Davanje medikamenata PER OS ( na usta). Preko usta u organizma se mogu uneti lekovi u obliku : tableta, draeja, kapsula, lingvaleta, praha, rastvora, sirupa... Lek se moe progutati ili staviti pod jezik ( sublingvalno). Intervencija se izvodi po pisanom nalogu lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija bolesnika ( ime i prezime, temperaturna lista, terapijska lista). Proveriti eventualnu osetljivost bolesnika na lekove(uvidom u zdravstvenu knjiicu ili temperaturnu listu). Provera naziva leka, propisanog naina davanja, doza i vremena davanja. Proveriti izgled i rok trajanja leka. Bolesnik moe biti u sedei, polu sedei i leei. Pacijenta upozoriti da lek ne zadrava u ustima, ve da odmah proguta. Proveriti da li je bolesnik progutao lek. Pratiti bolesnika i nakon uzimanja lekova.
POTREBNA OPREMA Na tasu za podelu terapije pripremiti: ordinirani lek au tenost ( vodu, aj, sok) plastinu cevicu za bolesnike u leeem poloaju papirnu vatu ili maramicu posudu za pripremu leka ( ukoliko se lek mora rastvoriti) kaiku i dozator (kod davanja solucija) POSTUPAK Pripremiti lek u odgovarajuu posudu. au napuniti pripremljenom tenou. Dati pripremljen lek i tenost bolesniku. Pomoi i saekati da bolesnik popije lek. Prebrisati usta bolesnika papirnom vatom. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu. NAPOMENA: 9 Draeje i film tablete se ne sitne i ne lome. 9 Kapsule se ne otvaraju. 9 Solucije se moraju precizno dozirati pomou dozatora. 9 Odredjeni lekovi se piju iskljuivo sa vodom. 9 Voditi rauna da li se lek uzma pre, u toku ili nakon obroka.
Sestra je duna da u hospitalnim uslovima obavi edukaciju bolesnika o pravilnoj tehnici aplikacije leka u kunim uslovima i ukae na mogue greke i komplikacije.
83
SESTRINSKA INTERVENCIJA - DAVANJE SUBKUTANE ( POTKONE ) INJEKCIJE

CILJ: Davanje medikamenata potkono. Intervencija se izvodi na osnovu pisanog naloga lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija pacijenta (ime i prezime, broj sobe i kreveta, istorija bolesti i temperaturna lista). Proveriti postojanje osetljivosti bolesnika na ordinirane lekove (kroz razgovor, provera zdravstvene knjiice, temperaturne liste). Na temperaturnoj listi proveriti taan naziv ordiniranog leka, dozu i koliinu, vreme i nain davanja. Proveriti sam lek (rok upotrebe, izgled leka-boja, eventualno prisustvo taloga, da je li je pakovanje leka ispravno- neoteeno). Informisati pacijenta o samoj vanosti i cilju intervencije, zamoliti za saradnju i rei mu u da u sluaju bilo kakve promene stanja tokom davaja injekcije odmah obavesti sestru. Primeniti aseptinu tehniku rada. Od starosti pacijenta i stepena uhranjenosti zavisi mesto i tehika davanja injekcije prednji trbuni zid, spoljanji deo nadlaktice (sredja treina), spoljanja strana natkolenice ( srednja treina), sedalni (glutealni) predeo VIDETI SLIKU ! Pre davanja injekcije proveriti mesto gde se planira ubod da li je bolno, osetljivo da li ima hematoma kao posledica predhodno date injekcije. Pri davanju insulina neophodno je svakodnevna promena mesta davanja injekcije, jer stalno ubrizgavanje u jedno isto mesto moe dovesti do oteenja potkonog tkiva hipo i hiperlipodistrofije).Razmak izmedju dva uboda najmanje je 1cm. Ugao davanja SC injekcije moe biti od 45-90 stepeni zavisno od uzrasta, konstitucije i stepena uhranjenosti pacijenta: Mesta za davanje SC injekcije
Kod dece i mravih osoba igla duine od 6mmm pod uglom od 45 stepeni u koni nabor.
Normalno uhranjene osobe igle duine 6 ili 8mm i ugao 90 stepeni u koni nabor Gojazne osobe igle duine 8mm i ugao 90 stepeni u koni nabor ili bez konog nabora .
84
Pratiti pacijenta tokom i nakon davanja injekcije, kao i mesto aplikacije leka. Upotrebljeni pribor za davanje injekcije propisno odloiti.
POREBNA OPREMA o o o o o o o o o set za anti-ok terapiju propisani lek u flakonima ( boicama), siretama , penovima itd. pric odgovarajue zapremine igle za pripremu i navlaenje leka veliine 20-26 G ( 0,9-0,6mm) igle za davanje injekcije ( duine 6 ili 8mm ) ili igle za penkala ( 6, 8, 10 ili 12mm) tupferi vate sa dezinfekcionim sredstvom noi ( testerica) za otvaranje ampula posuda za odlaganje igala bubrenjak za odlaganje ostalog upotrebljenog materijala
POSTUPAK Priprema i davanje insulina putem penkala ( brizgalica za viekratnu primenu) o o o neno promukati sadraj u penkalu pomeranjem penkala 10 puta gore -dole radi homogenizacije insulina ( vai samo na srednje dugodelujue- mutne insuline) nije potrebno za penkala koji sadre bistri insulin ( insuline kratkog dejstva Actrapid * , Inutral*, Novorapid Flexpen*...) skinuti poklopac sa penkala i postaviti iglu na vrh pena
o o o o o o o o
okretanjem poklopca penkala odabrati eljeni broj jedinica ( penkala mogu biti obeleena na jednu ili dve IJ ) ukloniti poklopac penkala , skinuti zatitni poklopac sa igle dezinfikovati mesto uboda tupferom natopljenim alkoholom ubosti u koni nabor ( nedominantnom rukom odignuti kou ) ubrizgati celokupnu dozu insulina pritiskajui dugme za ubrizgavanje do kraja ( penkalo se vraa u poetni poloaj ) nakon ubrizgavanja insulina zadrati iglu u koi jo 6 sekundi i potom je izvui paljivo vratiti poklopac na iglu, odvrnuti je sa pekala i ukloniti, a na penkalo vratiti poklopac i penkalo odloiti do sledee upotrebe evidentirati intervenciju u terapijsku listu.
NAPOMENA : Penkalo koje je trenutno u upotrebi uvati na sobnoj temperaturi ( bez izlaganja direktnom izvoru toplote i sunevih zraka ). Zalihe insulina uvati u friideru ( 2-8 C), vodei rauna da se ne zamrzne. Jednom zamrznuti insulin ne sme se upotrebljavati.
85
SPECIFINOSTI APLIKACIJE NISKOMOLEKULARNIH HEPARINA Niskomolekularni heparini su pakovani u obliku sireta ( priceva ) koji su fabriki napunjeni i spremni za potkono davanje injekcije. Radi se najee o pricevima za jednokratnu upotrebu ( jednu aplikaciju leka) . Pre aplikacije proveriti izgled sadraja u pricu. Ukoliko je promenjena boja ili su prisutne estice siretu ne koristiti. Ukoliko nije upotrebljena celokupna doza u sireti, ostatak se ne moe kasnije aplikovati, ve se mora baciti. Rastvor se ne sme meati sa drugim lekovima. Sirete uvati na temperaturi do 30 C. POSTUPAK Oprati i posuiti ruke. Pacijentu objasniti intervenciju i zamoliti ga da oslobodi prednji trbuni zid.Injekcija se daje u predeo prednjeg trbunog zida levo i desno od pupka ( videti sliku). Mesto davanja injekcije obristati tupferom sa dezinfekcionim sredstvom. Skinuti zatitni poklopac sa igle , vodei rauna da se ona ne desterilie. U sireti mogu biti prisutni mali mehurii vazduha, koji ne moraju da se izbace pre aplikacije injekcije. Prstima nedominantne ruke uhvatiti kou i napraviti koni nabor i drati ga za sve vreme ubrizgavanja injekcije. Ubosti u koni nabor pod uglom od 90 stepeni ( iglu gurnuti do kraja) i pritiskati klip kako bi se rastvor ubrizgao. Kada je ubrizgan ceo sadraj sirete, pustiti koni nabor i izvui iglu iz koe. Mesto uboda ne trljati tupferom. Na iglu paljivo vratiti poklopac i siretu bezbedno odloiti.
86
SESTRINSKA INTERVENCIJA APLIKACIJA INTRAMUSKULARNE INJEKCIJE

CILJ: Davanje medikamenata u mii. Muskularnom injekcijom mogu se davati lekovi rastvoreni u vodi, ulju ili razne suspenzije. Intervencija se izvodi po pisanom nalogu lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija pacijenta ( ime i prezime, broj sobe i kreveta, istorija bolesti i temperaturna lista) Proveriti postojanje eventualne alergije pacijenta na neki lek ( uvidom u zdravstvenu knjiicu ili temperaturnu listu). Informisati pacijenta o samoj vanosti i cilju intervencije, zamoliti za saradnju i rei mu u da u sluaju bilo kakve promene stanja tokom davanja injekcije odmah obavesti sestru. Potovati aseptinu tehnika rada. Kontrola tanog naziva leka, doze, vremena i naina davanja. Kontrola ambalae leka, izgleda i roka trajanja. Informisati se o eventualnim specifinostima oko naina davanja leka i neeljenim reakcijama koje lek moe izazvati kod pacijenta ( prouiti uputstvo za davanje leka). Injekcija se ne sme davati istom iglom kojom je lek rastvaran / pripreman. Pre ubrizgavanja leka obavezna je aspiracija radi provere ( ako se u pricu pojavi krv izvui iglu, lek ponovo navui u drugi pric, zameniti iglu i ponovo ubosti).
POTREBNA OPREMA set za anti-ok terapiju propisani lek u flakonima ( boicama), siretama itd. Akva redestilata ili NaCl 0.9% za rastvaranje ampula koje su u obliku praka pric odgovarajue zapremine igle za pripremu i navlaenje leka i za davanje leka rukavice za jedokratnu upotrebu tupferi vate sa dezinfekcionim sredstvom noi ( testerica) za otvaranje ampula posuda za odlaganje igala posuda za odlaganje ostalog upotrebljenog materijala
Priprema leka Dezinfikovati vrh ampule prebrisavanjem dezinfekcionim sredstvom i prerezati ampule vrh testericom. Uvui lek u pric. Ukoliko se radi o boici sa lekom u obliku pulvisa, lek rastvoriti ubacivanjem potrebne koliine Akve redestilate ili NaCl 0.9% u boicu iji smo ep predhodno dezinfikovali prebrisavanjem. Nakon ubacivanja rastvaraa sadraj boice dobro promukati radi homogenizacije sadraja. Pre davanja leka obavezno izbaciti vazduh iz prica i postaviti na pric novu iglu.
87
Davanje injekcije u glutealni mii Pacijent lei relaksirano potrbuke. Odrediti i palpirati mesto davanja- gornji spoljnji kvadrant. Proveriti mesto davanja zbog postojanja eventualnih hematoma, apcesa itd.
Prstima nedominantne ruke fiksirati mii i ubosti pod uglom od 90 stepeni. Aspirirati sadraj pre aplikacije leka. Ubrizgati polagano lek i pratiti reakciju pacijenta. Izvui iglu sa pricem. Ubodno mesto lagano masirati tupferom, sem kod davanja preparata gvoda. Pomoi pacijentu oko oblaenja. Posmatrati pacijenta nakon davanja leka i mogue alergijske reakcije. Raspremiti upotrebljeni materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Evidentirati intervenciju u terapijsku listu.
SPECIFINOSTI DAVANJA PREPARATA GVOA Preparati gvoa moraju se aplikovati duboko intramuskularno. Upotrebiti dugaku iglu. Nakon uvlaenja leka u pric obavezno zameniti iglu. Da bi se izbegla subkutana iritacija i koloracija tkiva (zbog curenja leka) upotrebiti cik-cak tehniku davanja injekcije. Prstima nedominantne ruke pomeriti kou, potkono tkivo i mii gornjeg spoljnjeg kvadranta malo u stranu. Dezinfikovati mesto uboda i ubosti iglu. Aspirirati sadraj i polago ubrizgavati lek. Nakon ubrizgavanja, saekati 10 sekudi, izvui iglu i pustiti tkivo. Pritisuti tupferom mesto uboda , ali ga ne masirati.
Upozoriti pacijenta da miruje narednih 30 minuta.
88
SESTRINSKA INTERVENCIJA - INTRAVENSKA APLIKACIJA LEKA

CILJ Administriranje / nadoknada tenosti, elektrolita, vitamina, oligoelemenata Administriranje rastvora za pareteralnu ishranu Davanje lekova.
Intravenska aplikacija lekova i rastvora moe biti putem : o intravenske injekcije o infuzije o u bolusu Intervencija se izvodi na osnovu pisanog naloga lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikovati pacijenta (ime i prezime, broj sobe i kreveta, istorija bolesti, temperaturna lista ). Proveriti postojanje osetljivosti bolesnika na ordinirane lekove ( kroz razgovor, provera zdravstvene knjiice, temperaturne liste). Proceniti stanje krvnih sudova. Na temperaturnoj listi proveriti taan naziv ordiniranog leka, dozu i koliinu, vreme i nain davanja. Proveriti sam lek / rastvor (rok upotrebe, izgled leka-boja, eventualno prisustvo taloga, da je li je pakovanje leka / rastvora ispravno- neoteeno). Primeniti aseptinu tehniku rada. Smeju se upotrebiti samo bistri vodeni , sterilni i apirogeni rastvori. Ako se istovremeno daje infuzija dva rastvora u istu venu upotrebiti Y-nastavak koji se postavi na vensku kanilu. Ako se istovremeno daje vie razliitih infuzionih rastvora svaki od njih mora biti itko obeleen. Ako je u infuzioni rastvor dodata ampula nekog leka obavezno obeleiti taan naziv, dozu i vreme ubacivanja ampule u rastvor. Prilikom pripremanja infuzionih rastvora obavezno proveriti koji lekovi i rastvori mogu da se daju zajedno, a koji ne, zbog eventualne interreakcije. Davanje infuzije zapoeti odmah nakon pripreme ( due stajanje poveava opasnost od kontaminacije). Zbog kontaminacije zabranjeno je probadanje plastine boce iglom, jer tenost iz plastine boce istie i bez prisustva vazduha. U toku davanja infuzije permanentno posmatrati pacijenta i pratiti vitalne parametre (temperatura, puls, disanje ). Posmatrati mesto uboda da ne doe do ekstravazacije rastvora ( paravenozno davanje rastvora) ili pojave flebitisa. Eventualnu pojavu alergijskih reakcija (osip po koi, anafilaksiju) odmah prijaviti lekaru i stopirati dalje davanje infuzije. Voditi evidenciju o koliini unete tenosti. Infuzioni set promeniti minimum jednom u 24 sati, a po potrebi i ee. Kod davanja infuzija putem infuzione pumpe neophodno je potovanje uputstva za odgovarajuu infuzionu tehniku davanja. Davanje infuzije za decu mora biti u skladu sa pravilima za decu (doziranje, nain i brzina davanja). Kod uobiajih infuzionih sistema oko 15 do 20 kapi odgovara 1 ml rastvora 1 ml/min= 60ml/ as = 1440ml/dan 2 ml /min= 120ml/as= 2880ml/dan itd.
89
POTREBNA OPREMA set za anti-ok terapiju ampule lekova infuzioni rastvori plastini pricevi igle za pripremu i davanje leka vigo igla za perifernu venu ili centralni venski kateter (CVK) (videti standard za postavljanje) infuzioni set za jednokratnu upotrebu (sistem za unfuziju) rukavice za jednokratnu upotrebu tupferi vate sa dezinfekcionim sredstvom Esmarhova poveska leukoplast za fiksiranje igle bubrenjak stalak za infuziju infuziona pumpa sa prateim odgovarajuim infuzionim setom ( po potrebi)
POSTUPAK Priprema bolesnika objasniti bolesniku sam postupak i vanost ovakvog naina aplikovanja leka (da intervencija nije bolna, da treba da bude relaksiran, da prijavi svaku eventualnu reakciju, bol na mestu uboda ). bolesnik je u leeem poloaju sa osloboenim ekstremitetom gde se planira plasiranje igle ili gde mu je prethodno plasirana vigo igla ili centralni venski kateter. Priprema leka / infuzionog rastvora
1.

ampulirani lek za davanje IV injekcije :

Dezinfikovati vrh ampule prebrisavanjem dezinfekcionim sredstvom i prerezati ampule vrh testericom. Uvui lek u pric. Ukoliko se radi o boici sa lekom u obliku pulvisa, lek rastvoriti ubacivanjem potrebne koliine Akve redestilate ili 0.9%. NaCl Nakon ubacivanja rastvaraa sadraj boice dobro promukati radi homogenizacije sadraja. Pre davanja leka obavezno izbaciti vazduh iz prica i postaviti na pric novu iglu.
2. boca sa infuzionim rastvorom

Dezinfikovati poklopac boce, postaviti infuzioni sistem, otvoriti otvor za vazduh i propustiti tenost kroz sistem (u cilju izbacivanja vazduha iz sistema), komora za kapi treba da bude napunjena do 1/3. Zatvoriti sistem Ubaciti odgovarajui medikament i obeleiti bocu- naziv, doza leka i vreme ubacivanja leka. Prikljuiti infuzioni sistem na plasiranu vigo ili obinu iglu.
90
Pustiti infuzioni rastvor lagano da potee i posmatrati mesto uboda i pratiti reakciju pacijenta. Raspremiti i pravilno odloiti upotrebljeni materijal. Ubeleiti intervenciju u terapijsku listu .
U sluaju pojave eventualnih alergijskih reakcija na lek (pad TA, tahikardija, guenje, anafilaksija, osip) stopirati davanje infuzije i odmah obavestiti lekara. Posle zavretka infuzije preduzeti sve mere nege i odravanja prohodnosti vigo igle ili CVK (videti standarde). Ako se infuzija daje preko infuzione pumpe, isprogramirati pumpu na koliinu tenosti i brzinu davanja na minut ili sat.
Napomena: Boce ili kese se odlau kao otpad po propisu (plastika na jednu stranu, infuzioni set na drugu); ako je u pitanju citotoksini lek potovati propis za takvu vrstu otpada (uta kesa sa crvenom vrpcom).
SESTRINSKA INTERVENCIJA - DAVANJE KRVNIH KOMPONENTI ( TRANSFUZIJA KRVI)

CILJ: Nadoknada intravaskularnog volumena , sauvati ili postii hemostazu. Intervencija se izvodi na osnovu pisanog naloga lekara. Primena krvi, komponenti i produkta je kompleksni veesegmentni proces u kome uestvuju razliite grupe profesionalaca i u svakoj od faza tog procesa mogue su brojne tehnike ili ljudske greke. Eventualne greke i propusti mogu se prevenirati potovanjem definisanih pisanih pravila i protokola. POPUNJAVANJE ZAHTEVA TREBOVANJA Formular za trebovanje krvi i krvnih prpdukata je standardizovan na nacionalnom nivou i potrebno ga je itko popuniti sa svim potrebnim linim i medicinskim podacima bolesnika za koga se vri trebovanje. Ukoliko se radi o bolesniku ija je identifikacija onemoguena, umesto linih podataka upisuje se NN i pol neidentifikovane osobe.Sve ostale podatke upisivati kao i uobiajno. Po popunjavanju linih podataka o pacijentu obavezno popuniti i ostale traene podatke. Obavezan je i potis i faksimil lekara koji indikuje primenu krvnih produkata i potpis sestre koja je uzela uzorak krvi za pretransfuzijske testove. Hitan zahtev za tranfuzijom treba koristiti samo u izuzetnim i kliniki opravdanim sluajevima i on podrazumeva , pored uobiajno zahteva za trebovanje , i telefonski kontakt sa osobljem slube transfuzije. UZIMANJE UZORKA KRVI OD BOLESNIKA Uzorak krvi za testove kompatibilnosti mogu da uzimaju samo medicinske sestre tehniari. U jednom aktu punktirati venu samo jednog pacijenta, kako ne bi dolo do zamene uzorka. Uobiajno je potebno 5-10ml krvi za odrasle i 1-2 ml za decu. sestrinske intervencije
91
Identifikaciju bolesnika obaviti kroz komunikaciju, pitajui ga za prezime, ime i datum roenja, kad god je to mogue. Podatke dobijene od pacijenta treba, pored bolesnike postelje, uporediti sa podacima na istoriji bolesti. Na etiketi za epruvetu treba upisati ime, ime roditelja, prezime bolesnika, naziv odeljenja/ klinike, datum venepunkcije i potpis medicinske sestre koja je izvrila venepunkciju. Etiketu sa itko upisanim podacima odmah po vaenju krvi pored bolesnike postelje nalepiti na epruvetu. Jo jednom uporediti podatke sa epruvete sa podacima na trebovanju za krvne komponente. Transport uzorka krvi do slube transfuzije obavlja sestra-tehniar koji zatvorene epruvete nose u stalku. PREUZIMANJE KRVNIH KOMPONENTI Pripremljene krvne komponente preuzima medicinska sestra-tehniar zajedno sa rezultatima uraenih testova . Prilikom preuzimanja krvne komponente potrebna je provera svih podataka na dokumentaciji i uporeivanje podataka.Pratea dokumantacija su rezultati testiranja i trebovanje. Obaezni su potpisi osobe koja je izdala i koja je primila krvnu komponentu. Obavezno je upisati i vreme isporuke krvne komponente, jer ako su neupotrebljene jedinice krvi, adekvatno transportovane, mogu se upotrebiti za drugog pacijenta, ukoliko je vraena slubi transfuzije u roku od 30 minuta od izdavanja krvi. Transport se obavlja u namenskoj transortnoj torbi koja je podesna za transport krvnih komponenti i u kojoj se odrava optimalna temperatura. Transfuzija isporuenih krvnih komponenti mora otpoeti najdalje za 30 minuta od preuzimanja, a transfuzija ne treba da traje due od 4 sata. POSTUPAK PRIMENE KRVNE KOMPONENTE POTREBNA OPREMA Set za anti-ok terapiju Plastini pricevi i igle Igla za davanje transfuzije promera 18-20 G Vigo igla za perifernu venu ili centralni venski kateter Set za transfuziju sa filterom Rukavice za jednokratnu upotrebu Tupferi vate sa dezinfekcionim sredstvom Esmarhova poveska Leukoplast za fiksiranje igle Bubrenjak Stalak za infuziju
1. Provera identiteta bolesnika Pitati pacijenta ili osobu koja je u pratnji bolesnika na pedijatriji za ime, ime jednog roditelja, prezime, datum roenja.
92
Podatke o identitetu dobijene od pacijenta uporediti sa podacima na terapijskoj listi ( kartonu transfuzije), istoriji bolesti i podacima na transfuzijskoj dokumentaciji, listi krvne grupe i rezultatu interreakcije. Ukoliko nije mogu kontakt sa pacijentom identifikacija podrazumeva proveru podataka iz istorije bolesti i uporeivanje sa onim na temperaturnoj listi, listi anestezije i / ili listi terapije, kartonu transfuzije. Za finalnu proveru identiteta bolesnika i same krvne komponente, neposredno pre primene, potrebno je prisustvo dve kvaifikovane osobe- lekara kliniara i medicinske sestre- tehniara. 2. Provera jedinice krvne komponente Obaviti vizuelnu inspekciju krvne komponente i utvrditi : - postojanje eventualnog oteenja na kesi - postojanje promene u boji krvne komponente - prisustvo vidljivih koaguluma krvi - da li proao rok primene krvne komponente. Ukoliko se primeti bilo ta sumnjivo kesu vratiti slubi transfuzije. Uporediti podatke sa nalepnice na kesi sa podacima u medicinskoj dokumentaciji i to: - uporediti podatke o ABO /Rh krvnoj grupi komponente sa ABO/Rh krvnom grupom na: rezultatu krvne grupe, rezultatu interreakcije, - uporediti vrstu i koliinu dobijene krvne komponente sa trebovanom - uporediti identifikacioni broj na etiketi kese sa identifikacionim brojem upisanim na rezultatu interreakcije - proveriti u kartonu transfuzije podatke o eventualnim ranijim transfuzijskim reakcijama. Bilo koje neslaganje podataka tokom provere je razlog za odustajanje od transfuzije. 3. Opta pravila za postupak primene Oprati ruke i staviti rukavice. Pre ukljuivanja transfuzije pripremiti sve lekove za sluaj anafilaktikog oka Punktirati kesu i postaviti sistem za transfuziju ne dodirujui rukama ubodno mesto na kesi ni iglu.Za odrasle igla za davanje treba da bude promera 18-20 G, a za decu koristiti venske kanile promera 22-24G. Primeniti sisteme za transfuziju koji imaju integrisan filter ( sem kod primene albumina gde se moe koristiti obian set za infuziju). Jedan transfuzioni sistem moe se upotrebiti za transfuziju 2-4 jedinice eritrocita, najdue vreme trajanja transfuzije je 8-12 sati, nakon ega ga je potrebnoi zameniti novim. Kod bolesnika koji zahtevaju kontinuiranu transfuziju sistem za transfuziju treba menjati na svakih 8, najdue na 12 sati. Pacijenta informisati i objasniti mu proceduru i mogue reakcije. Zapoeti sa transfuzijom podeavajui regulatorni steza i podeavajui propisanu brzinu protoka, zavisno od stanja kardiovaskularnog sistema pacijenta i stepena hitnosti primene krvi. U prvih 15 minuti uobiajna je brzina od 5 ml /minuti. Nakon prvih 15 minuta preporuuje se brzina protoka od 2-4 ml/kg TT/ sat. U kese krvnih produkata NE SMEJU se dodavati lekovi.
93
Krvne komponente NIKADA ne zagrevati improvizovanim metodama- stavljanje kese u toplu vodu, stavljanje na radijator i sl. grejai krvi su indikovani samo pri velikoj brzini transfuzije i kod eksangvinotransfuzije kod neonatusa. Nakon zavretka transfuzije kesu sauvati 24 asa ( zbog moguih kasnih reakcija), nakon ega je treba propisno unititi.
4. Nadzor nad bolesnikom tokom transfuzije Tokom transfuzije potrebna je neprekidno prisustvo lekara i medicinske sestre/ tehniara tokom prvih 15 minuta od poetka transfuzije, jer je to period kada se najee javljaju teke transfuzione reakcije. Nesvesni bolesnici, mala deca, pacijenti u anesteziji zahtevaju neprekidan nadzor pre poetka transfuzije bilo koje krvne komponente obavezno izmeriti bolesniku arterijski pritisak, puls i telesnu temperaturu i upisati u Karton transfuzije. Merenje treba ponoviti kroz 15 minuta i rezultate upisati. Bolesnika stalno obilaziti tokom primnja transfuzije. Po zavretku transfuzije bolesniku izmeriti arterijski pritisak, puls i telesnu temperaturu i upisati u Karton transfuzije. Bolesnika opservirati tokom 2-4 sata po zavretku transfuzije. Svu dokumentaciju vezanu za primljenu transfuziju priloiti u istoriju bolesti.
SESTRINSKA INTERVENCIJA TERAPIJA INHALACIJOM

CILJ: Administracija leka inhalacijom. Inhalacioni put primene lekova zasniva se na loginoj osnovi boljeg delovanja leka ukoliko stupa u neposredan kontakt sa velikom povrinom traheobronhijalnog stabla i alveola. Prednosti ovog naina primene lekova proizilaze iz korienja niskih doza leka, koji dospeva neposredno na target-tkivo, poinje da deluje brzo, a sistemske reakcije i neeljena dejstva su retki. Najee se primenjuju bronhodilatatori, kortikosteroidi i protektivni preparati. Za efikasnu inhalacionu terapiju neophodno je ispuniti sledee uslove: male estice leka pravilna tehnika inhalacije prolazni disajni putevi. Zbog navedenih uslova teko je obezbediti da vie od 15-20% doze leka dospe u plua bolesnika. Pravilna tehnika primene doziranog aerosola znaajan je preduslov efikasne inhalacione terapije.Veliki broj pacijenata esto grei prilikom inhalacije, dok kod male dece postoji esto i problem nedovoljne saradnje. Lekar ordinira vrstu, koliinu, vreme i nain davanja terapije. U hospitalnim uslovima sestra sprovodi terapiju ili nadgleda pacijenta. Istovremeno je obavezna da sprovede edukaciju pacijenta ili lana porodice za pravilnu primenu terapije u kunim uslovima, jer terapijski efekat zavisi od dobre tehnike inhalacije. Svremeni ureaji koji omoguavaju primenu lekova u inhalacionom obliku su:
1. Merno dozni rasprivai - MDI ( pumpice, sprejevi)
2. Inhalatori koji sadre lekove u obliku suvog praha 3. Aparati za stvaranje aerosola- nebulizatori ili inhalatori. Merno dozni inhalatori ( MDR)
94
Upotreba leka u vidu aerosola ( spreja, pumpice)

Skinuti poklopac i sprej promukati. Staviti sprej iznad jezika i duboko u usta. Sklopiti usne oko nastavka. Pritisnuti sprej i duboko i jako udahnuti vazduh.Udah mora biti dovoljno dug da estice leka dospeju duboko u plua. Zadrati dah to due minimum 5-10 sec. Izvaditi sprej i lagano izdahnuti.
Kod male dece teko se koordiniu udah i pritisak na sprej, pa se zbog poveavanja efikasnosti terapije koriste komore ime se dva puta poveava koliina leka koja dospeva u plua. Princip upotrebe komore za decu ispod tri godine ( Babyhaler)
Princip inhalacije preko Babyhaler-a
95
Lek se raspruje u komoru, odakle se pri inspirijumu uvlai u disajne puteve kroz inspirijumski ventil.Tokom ekspirijuma, vazduh zatvara inspirijumski ventil i izlazi kroz ekspirijumski ( koji je smeten na gornjem delu komore). U dece do tri godine mogu se koristiti komore sa inpirijumskom i ekspirijumskom valvulom i maskom za lice. Alternativa su nebulizatori kompresivni ili ultrazvuni. Oni mogu da se koriste i kod dece koja ne saraaju, a zbog odreenih nedostataka i opreza u primeni i odravanju preporuuje se korienje iskljuivo u hospitalnim uslovima i to za prekid akutnog pogoranja astme. Za decu preko dve godine najbolje je da se aerosol daje samo putem komore. Deca starija od tri godine mogu koristiti i jednostavnije komore , bez maske za lice, koja poseduje samo inspirijumski ventil. Postoje razliite zapremine zavisno od uzrasta deteta, a suspenzija leka u komori se odrava 3-5 sec. za koje vreme bolesnik treba da je udahne.
Komora ima samo jedan ventil na ulazu u komoru. Dete posle pritiskanja spreja, koji se stavlja u komoru na zadnjem delu, polako udie vazduh (ventil se tada otvara). Pri izdisaju ventil se zatvara, omoguujui da lek i dalje ostane raspren u komori. Potrebno je 3-5 udaha i izdaha da se udahne doza leka osloboenog jednim pritiskom spreja. U dece koja imaju tekoe sa primenom komora ili se stide da ih koriste, a imaju vue od 5 godina mogu se koristiti i aparati za udisanje sa suvim prahom.Najpoznatiji tipovi su Diskhaler, Turbuhaler, i Diskus.
Upotreba Turbuhalera Skinuti zatitni poklopac. Zavrtanj na dnu okrenuti do kraja, a potom natrag ( pri tome se uje kako aparat kljocne) Izdahne se vazduh , a potom se aparat stavi u usta i udahne punim pluima. Dah se zadri oko 10 sec. Postupak ponoviti jo jednom do dva puta.
96
SESTRINSKE INTERVENCIJE U PRIMENI OKSIGENOTERAPIJE

Oksigenoterapija oznaava postupak leenja inhalacionom primenom kiseonika. Nedostatak kiseonika u krvi (hiopoksemija) i tkivima (hipoksija) predstavlja glavnu indikaciju za primenu oksigenoterapije. Indikacije za primenu kiseonika postavlja lekar, dok sestra-tehniar primenjuje kiseonik kao standardni postupak. MERE PREDOSTRONOSTI Permanentno praenje stanja pacijenta i njegovih vitalnih funkcija i uredno beleenje u medicinsku dokumentaciju. Obezbeivanje kontinuiranog dotoka kiseonika.Voditi rauna o pritisku kiseonika u boci i izvriti zamenu boce na vreme. Orjentaciono izraunati koliko sati e trajati boca shodno primenjenom nainu korienja po formuli: Volumen boce ( litara) x pritisak u boci ( bar ili kg/cm2) = litara kiseonika. Kontrola zadatog protoka kiseonika. Obavezno je vlaenje kiseonika- pomou boce sa destilovanom vodom.Ukoliko je potrebno dugotrajno davanje kiseonika, kod pacijenata sa sekrecijom ilavog sadraja potrebno je obezbediti toplo vlaenje. Promena katera, maski, creva i konektora mora da se obavlja uz potovanje principa asepse i antisepse. Neophodno je kontrolisati prohodnost disajnih puteva i iste odravati aspiracijom sekreta. Nega sluzokoe usne i nosne duplje i koe lica. NAIN PRIMENE KISEONIKA Kod svesnih pacijenata inhalaciona primena se sprovodi pomou kiseoninih maski, nazalnih, tj. nazofaringealnih kiseoninih katetera i pomou kiseoninih atora. Kod bolesnika bez svesti kiseonik se primenjuje: a) preko tubusa- inhalacijom b) ako je odsutna spontana ventilacija- insuflacijom , tj. kontrolisanom mehanikom ventilacijom pod pozitivnim intermitentnim pritiskom ( uz pomo respiratora). POTREBNA OPREMA aparat za kiseonik centralni dovod kiseonika ili mobilna boca sa kiseonikom creva za kiseonik konektori oprema za eljeni nain primene ( kateteri, maske) rukavice papirna vata bubrenjak POSTUPAK Kiseonine maske su plastine providne maske koje se istovremeno postavljaju i na usta i na nos. Obezbeuju koncentraciju od oko 40% kiseonika.Imaju dva bona otvora za eliminaciju izdahnutog CO 2.Da bi se postigla koncentracija kiseonika od 50-60% potrebno je dobro priljubiti masku odgovarajue veliine sestrinske intervencije
97
uz lice i podesiti protok na 6-10 l/min.Postoje i tzv.ventura maske pomou kojih je jako precizno doziranje koncentracije kiseonika. Nazalni kateteri- su plastine cevi koje se mogu staviti u obe ili jednu nozdrvu.Dobro se
podnose i obezbeuju koncentraciju kiseonika od oko 40% sa protokom od 1-3 l/min. Kateteri za obe nozdrve imaju nedostatak, jer njihova dva vrha vrlo plitko ulaze u nozdrve, ime je manja efikasnost datog kiseonika. Kiseonini ator se primenjuje onda kada je primena kiseonika na neki drugi nain nemogua iz bilo kog razloga. Potrebno je kontrolisati brojne parametre koncentraciju kiseonika, vlanost, temperaturu, koncenraciju izdahnutog CO2, to je ini komplikovanom metodom. Oksigenoterapija preko tubusa se primenjuje kada je pacijent intubiran, bez svesti i nalazi se prikljuen na respirator. Mogue je postii razliite koncentracije kiseonika od 30- 100%.
SESTRINSKA INTERVENCIJA - APLIKACIJA LEKA U OKO

CILJ: Aplikacija leka u oko. Priprema pacijenta za dijagnostike procedure. Intervencija se izvodi po pisanom nalogu lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija bolesnika ( ime i prezime, broj sobe i kreveta, istorija bolesti i temperaturna lista). Proveriti postojanje eventualne osetljivosti bolesnika na lek. Proveriti naziv leka, nain davanja, vreme davanja i rok trajanja leka. Voditi rauna o poloaju pacijenta pri aplikaciji leka. Voditi rauna o pravilnoj imobilizaciji kapka bolesnika. Obezbediti dobro osvetljenje. Lek aplikovati aseptinom tehnikom rada. Voditi rauna o pravilnom dranju boice sa kapima- boicu drati pod uglom od 90o u pravcu oka i aplikovati sa udaljenosti od 2-3 cm od oka. Lek u obliku tenost i masti ne aplikovati suvie blizu, jer u momentu aplikovanja bolesnik moe naglo da stegne kapke i dodirne ivicu boice ili masti koja se potom ne sme koristiti za drugog bolesnika. U konjuktivalnu kesicu ne stavljati vie od jedne kapi tenosti, jer samo toliko moe da stane. Nakon aplikovanja masti pacijentu rei da lagano zatvori kapke i oi dri zatvorene par sekundi, kako ne bi izbacio mast iz donjeg forinksa i kako bi se tenost / mast ravnomerno rasporedila po konjuktivi i ronjai. Pacijenta obavestiti da e nakon aplikovanja leka videti nejasno (kao kroz maglu), ali da e te smetnje brzo proi. Posmatrati bolesnika nakon aplikacije leka.
98
POTREBNA OPREMA ordinirani lek ( mast u tubi / kapi u boici) sterilni tupferi gaze (5x5) zavoj i leukoplast (po potrebi) bubrenjak POSTUPAK Pacijenta informisati o proceduri i zamoliti za saradnju. Postaviti ga u odgovarajui poloaj- sedei ili leei sa glavom zabaenom unazad. Oprati ruke. Izvriti imobilizaciju onog kapka, tako to izmedju kaiprsta i palca leve ruke drimo gazu koja se naslanja na donji kapak povlaei ga nanie.Pacijentu kaemo da gleda na gore. Istovremeno srednjim prstom leve ruke neno povlaimo gornji kapak navie, vodei rauna da se pri tom ne vri veliki pritisak na onu jabuicu. Aplikovati kapi u konjuktivnu vrecicu (ne vie od jedne kapi i ne blie od 2 cm od one jabuice). Aplikovati mast du donjeg forniksa poev od njegovog nazalnog pa do temporalnog dela. Po potrebi nakon aplikacije leka oko zatiti sterilnom gazom i po potrebi fiksirati flasterom ili zavojem. Raspremiti upotrebljeni material Oprati ruke. Intervenciju upisati u listu.
SESTRINSKA INTERVENCIJA APLIKACIJA KAPI U UHO

CILJ: Aplikacija leka (kapi) u uho. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija bolesnika (provera imena i prezimena, provera na temperaturnoj i terapijskoj listi). Proveriti postojanje osetljivosti bolesnika na ordinirane lekove (kroz razgovor, provera zdravstvene knjiice, temperaturne liste). Provera naziva leka, doze, propisanog naina i vremena davanja Proveriti izgled i rok trajanja leka. Proceniti da li je potrebna pomo druge osobe (kod male dece).
POTREBNA OPREMA Na tasu za podelu terapije pripremiti: Original boicu sa propisanim kapima Tupfere gaze Bubrenjak Rukavice za jednokratnu upotrebu
99
POSTUPAK Pacijent sedi ili lei sa glavom okrenutom na stranu, tako da je uho koje se tretira okrenuto nagore. Objasniti mu proceduru i zamoliti ga za saradnju. Mala deca sede u krilu roditelja koji mu pridravaju glavu. Ugrejati kapi dranjem boice u ruci ili na sobnoj temperaturi. Ukapati odreeni broj kapi u uho. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu.
SESTRINSKA INTERVENCIJA APLIKACIJA LEKA U NOS (kapi /sprej)

CILJ: Aplikacija leka (kapi/ sprej) u nos. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija bolesnika (provera imena i prezimena, provera na temperaturnoj i terapijskoj listi). Proveriti postojanje osetljivosti bolesnika na ordinirane lekove ( kroz razgovor, provera zdravstvene knjiice, temperaturne liste). Provera naziva leka, doze, propisanog naina i vremena davanja . Proveriti izgled i rok trajanja leka. Proceniti da li je potrebna pomo druge osobe ( kod male dece). Prekomerna upotreba moe dovesti do trajnog oteenja sluznice nosa i zavisnosti. Pre upotrebe proveriti da l se radi o alergijskoj kijavici li prehladi. Duina upotrebe kapi za nos mora biti ograniena najdue na 7 dana. Kapaljku moe da koristi samo jedna osoba zbog mogunosti infekcije! POTREBNA OPREMA Na tasu za podelu terapije pripremiti: Original boicu sa propisanim kapima /sprej Tupfere gaze / vate Bubrenjak POSTUPAK Pacijent sedi ili lei sa zabaenom glavom. Objasniti mu proceduru i zamoliti ga za saradnju. Zamoliti pacijenta ukoliko ima sekreciju da pre aplikacije izbaci sekret iz nosa . Mala deca sede u krilu roditelja koji mu pridravaju glavu. Ukapati odreeni broj kapi ( 2-3 kapi) u nos. Zamoliti pacijenta da die na usta i da se zadri u leeem poloaju par minuta. Upozoriti pacijenta da nije poeljno da izduvava nos minimum 5-10 minuta. Raspremiti upotrebljeni materijal. Intervenciju upisati na listu.
Sprejevi za nos 1. Proveriti da li je potrebno promukati boicu pre upotrebe. 2. Skiniti zatitnu kapicu. sestrinske intervencije
100
3. Zapuiti jednu nozdrvu i primaknuti vrh nastavka boice drugoj nozdrvi u uspravnom poloaju. 4. Pritisnuti mehanizam na dole i stovremeno udahnuti kroz drugu nozdrvu (to je jedan udah). 5. Isti postupak ponoviti i za drugu nozdrvu. 6. Ako je propisano vie od jednog udaha leka, postupak ponoviti sa 30 sekundi razmaka izmeu dve doze. 7. Jednu boicu spreja koristi samo jedna osoba (zbog mogue infekcije).
SESTRINSKA INTERVENCIJA VAGINALNA APLIKACIJA LEKA

CILJ: Aplikacija leka ( vaginalete/vagitorije) u vaginu. Intervencija se izvodi po pisanom nalogu lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija pacijentkinje. Proveriti taan naziv leka. Proveriti podatke o eventualnoj osetljivost pacijentkinje. Proveriti izgled i rok trajanja leka. Obezbediti privatnost pacijentkinje ( paravan ). Ukoliko je pacijentkinja u stanju objasniti joj i pomoi joj da sama plasira lek. Ukoliko pacijentkinja nije u stanju da sama uzme lek , intervenciju izvodi sestra. Ako se koriste jednom dnevno, najbolje ih je staviti uvee pred spavanje. Neke vaginalete pre upotrebe treba nakvasiti vodom. Proveriti da li se koriste za vreme menstruacije. Ako je spoljanja temperatura vea od 37C, lek treba uvati u friideru.
POSTUPAK Oprati ruke (nokti bi trebalo da budu podseeni). Lei na lea sa blago savijenim kolenima. Izvaditi vaginaletu iz pakovanja, a zatim potisniti srednjim prstom to dublje u vaginu i odleati minimum 30 min. nakon aplikacije. Ponovo oprati ruke.
Sestra je duna da u hospitalnim uslovima obavi edukaciju bolesnika o pravilnoj tehnici aplikacije leka u kunim uslovima i ukae na mogue greke i komplikacije
SESTRINSKA INTERVENCIJA REKTALNA APLIKACIJA LEKA

CILJ: Aplikacija leka u zavrni deo debelog creva / rektum. Mogu se dati supozitorije (epii) u cilju stimulacije peristaltike i pranjnenja debelog creva, lekovite klizme, mikroklizme - kod upale sluzokoe debelog creva i analgetici / antipiretici ( ako drugaije nije mogue). Intervencija se izvodi po pisanom nalogu lekara. MERE PREDOSTRONOSTI Identifikacija pacijenta. Proveriti taan naziv mikroklizme ili supozitorije. Proveriti podatke o eventualnoj osetljivost pacijenta. Proveriti izgled i rok trajanja leka. sestrinske intervencije
101
Obezbediti privatnost bolesnika ( paravan ). Obezbediti posebnu prostoriju, ako je to mogue. Lek se obino aplikuje nakon pranjenja sadraja debelog creva (nakon defekacije). Boicu sa lekovitom klizmom pre upotrebe mukati najmanje 30 sekundi. Posmatrati pacijenta tokom izvoenja procedure, ali i posle nje.
POTREBNA OPREMA Rukavice za jednokratnu upotrebu. Sredstvo za podmazivanje nastavka ( glicerin, parafin). Mikroklizma, lekovita klizma ili supozitorije. Toalet papir/ papirna vata. Lopata-nona posuda (ukoliko je bolesnik nepokretan).
POSTUPAK Objasniti pacijentu svrhu i nain izvoenja intervencije i zamoliti ga za saradnju. Postaviti ga u odgovarajui poloaj ( boni sa lagano savijenim nogama u kolenima). Oprati ruke i navui rukavice. Neno razdvojiti gluteuse kako bi se dolo do analnog otvora. Skinuti plastini poklopac sa vrha mikroklizme i lekovite klizme ili omot supozitorije. Uvui vrh mikroklizme koji je ve namazan u rektum (duine 7,5-10 cm kod odraslih, 5-7,5 kod dece, 2,5-3,5 kod odojadi). Istisnuti sadraj mikroklizme dok sav rastvor ne ue u rektum pacijenta , potom tako istisnutu bocu lagano izvui iz rektuma. Pacijentu rei da stisne sfinkter zavrnog dela debelog creva kako bi tenost/ supozitoriju to due zadrao u rekumu u cilju postizanja eljenih efekata (bilo da se radi o stimulaciji peristaltike ili lokalnom dejstvu lekovitoj klizmi na upaljenu sluzokou debelog creva). Pacijentu rei da to due ostane u leeem poloaju ( posebno ako se radi o lekovitoj klizmi- najmanje 30 min). Po potrebi obaviti higijenu anogenitalne regije. Raspremiti upotrebljeni materijal. Skinuti rukavice i oprati ruke. Intervenciju upisati na listu.
102
7. SESTRINSKE INTERVENCIJE U OPERACIONOM BLOKU

ASEPSA I STERILIZACIJA METODE STERILIZACIJE KONTROLA STERILIZACIJE PRIPREMA MATERIJALA ZA STERILIZACIJU instrumenti, zavojni materijal SMETAJ I UVANJE STERILNOG MATERIJALA Tehnika oblaenja i svlaenja hirurkog sterilnog mantila Tehnika oblaenja i svlaenja sterilnih hirurkih rukavica PREOPERATIVNA PRIPREMA PACIJENTA PRIJEM PACIJENTA U OPERACIONI BLOK PRIPREMA OPERATIVNOG POLJA
ASEPSA I STERILIZACIJA
103
Pojam ASEPSA oznaava potpuno odsustvo svih mikroorganizma i njihovih spora sa predmeta, materijala i instrumenata koji dolaze u kontakt sa pacijentom. Ona ima profilaktiki znaaj jer se primenom aseptinih metoda rada spreava prodor mikroorganizma u organizam oveka i pojava infekcije. Asepsa se postie putem postupaka sterilizacije. njihovih spora sa predmeta, materijala i instrumenata koji dolaze u kontakt sa pacijentom. Sterilizacija je izuzetno ozbiljna i odgovorna procedura. Pri obavljanju ove procedure ne sme biti improvizacije. Materijal moe biti samo sterilan ili nesterilan. Moraju se strogo potovati principi i stalno kontrolisati aparati. Sterilizacijom se stvaraju aseptini uslovi za rad sa pacijentima. VRSTE STERILIZACIJE 1. Sterilizacija toplotom vlana, suva, plamenom- najee se koristi u svakodnevnom klinikom radu 2. etilen oksidom uglavnom u farmaceutskim fabrikama 3. gama zracima- uglavnom u farmaceutskim fabrikama 4. parno formadelhidna sterilizacija METODE STERILIZACIJE STERILIZACIJA KUVANJEM Ova vrsta sterilizacije u bolnikim uslovima se ne koristi zbog postizanja relativno niske temperature ( 100 stepeni) zbog ega nije bezbedna u smislu unitavanja svih vrsta mikroorganizama. Moe se koristiti u kunim i vanrednim uslovima. Sterilizacija traje najmanje 15-30 minuta nakon poetka kljuanja vode. STERILIZACIJA VODENOM PAROM POD PRITISKOM Izvodi se uz pomo autoklava velikih ( ugraenih u zid i spoljanjih) i malih portabl.Ovo je najvie primenjivan oblik sterilizacije koji je veoma pouzdan. Obavlja se na temperaturi od 136 stepeni pod pritiskom od 2,5 atm. u trajanju od 30 minuta od trenutka postizanja tempertature ( za tekstil) i na 120 stepeni pod pritiskom od 1,5 atm. u trajanju od 20 minuta za predmete od gume. Materijal za sterilizaciju se slae u doboe ili se pakuje u specijalne folije. Materijal sterilisan ovim putem sterilan je 72 asa. Postupak Priprema aparata - Proveriti mreni kabli za napajanje elektrinom energijom. - Otvoriti ventil za dovod vode. Priprema materijala Operativno rublje - zavojni materijal - Proveriti ispravnost kontejnera za pakovanje operativnog rublja. - Baktericidno platno za filtere ne sme biti oteeno i obavezno mora pokrivati sve perforacije na kontejneru. - Operativno rublje se priprema samo ako je ispravno, isto, peglano i bez oteenja.
STERILIZACIJA je postupak kojim se u potpunosti unitavaju svi oblici mikrorganizama i
Priprema instrumenata - Pre pranja i ienja zglobne povrine rastaviti. sestrinske intervencije
104
Instrumente odloiti u enzimski deterdent. Isprati pod tekuom vodom. Posle pranja proveriti postignutu istou i funkciju instrumenta. Posuiti intrumente. Pre sterilizacije instrumente zatvoriti na prvi zub. Zglobne povrine podmazati uljem. Vreme potrebno za pripremu jednog seta instrumenata je od 20 do 30 minuta.
Tehnika izvoenja - Otvoriti ventil za dovod vode. - Ukljuiti aparat. - Odabrati program (tekstil/instrumenti / guma). - Poreati materijal u unutranjost komore. - Zatvoriti vrata autoklava. - Startovati aparat kad budu ispunjeni uslovi. - Pratiti rad autoklava. Kontrola autoklava se vri autoklav trakama i bakteriolokom metodom bakterial spore test strip. STERILIZACIJA TOPLIM SUVIM VAZDUHOM Sprovodi se u suvim sterilizatorima i slui za sterilizaciju termostabilnog materijala staklo, metal, porcelan. Instrumenti se stavljaju u metalne kasete. Sterilizacija traje 2 sata od momenta postizanja temperature od 180 stepeni. Mere predostronosti Proveriti ispravnost aparata. Pripremiti materijal za sterilizaciju. Pripremiti trake za kontrolu sterilizacije. Priprema aparata - Proveriti ispravnost mrenog kabla za napajanja elektrinom energijom. - Proveriti fiziku ispravnost termostata. Priprema instrumenata - Pre pranja i ienja zglobne povrine rastaviti. - Instrumente odloiti u enzimski deterdent. - Isprati pod tekuom vodom. - Posle pranja proveriti postignutu istou i funkciju instrumenta. - Posuiti intrumente. - Pre sterilizacije instrumente zatvoriti na prvi zub. - Zglobne povrine podmazati uljem. - Vreme potrebno za pripremu jednog seta instrumenata je od 20 do 30 minuta. Postupak - Poreati instrumente u radni prostor. - Zatvoriti vrata. - Odabrati temperaturu u zavisnosti od materijala koji se sterilie . - 160 C vreme trajanja 2 h ili 180 C vreme trajanja 1h. - Kad termometar pokae zadatu temperaturu rauna se kao poetak sterilizacije. - Po zavrenom procesu instrumenti se hlade 60 minuta. sestrinske intervencije
105
- Kontrola suve sterilizacije vri se kontrolnim trakama i indikatorima. STERILIZACIJA PLAMENOM Brza, efikasna i jednostavna metoda koja se uglavnom primenjuje u uslovima improvizacije. U metalni sud se stave instrumenti, preliju alkoholom i zapale. Plamen razvija veoma brzo temperaturu od 550 stepeni to unitava sve oblike mikroorganizma. Plamenom se mogu opaljivati vrh noa, pincete ili igle. STERILIZCIJA HEMIJSKIM SREDSTVIMA Postoje hemijske supstance koje posle izvesnog vremena unitavaju sve mikroorganizme na predmetima potopljenim u njih, ak i njihove spore. Njihovo ime je sterilizanti. Koriste se za sterilizaciju termiki labilnih instrumenata. POSTUPAK 1. Nakon zavene operacije/ intervencije upotrebljene instrumente sakupiti i staviti na metalnu reetku i odneti u prostor za pranje instrumenata. 2. Dekontaminirati predmete potapanjem u dezinfekciono sredstvo (vreme potapanja zavisi od vrste dezinfekcionog sredstva). 3. Dobro isprati instrumente a zatim ih oprati u toploj vodi (temperatura ne sme da bude vea od 35C ).Pere se svaki instrument posebno, svaki njegov deo (zglobovi, neravne povrine) mekanom etkom. 4. Dobro posuiti sve instrumente. 5. Pripremiti rastvor hemijskog sredstva prema uputstvu proizvoaa. 6. Na kontejneru uvek oznaiti naziv hemijskog sredstva, datum spravljanja i datum isteka dejstva ( najvei broj rastvora se moe koristiti dve nedelje po spravljanja, npr. CIDEX). 7. Pre svake sterilizacije treba kontrolisati dejstvenost rastvora indikator trakama. 8. Rasklopiti sve instrumente i predmete koji se sastoje iz vie delova. 9. Potopiti sve instrumente u rastvor tako da se nau u potpunosti ispod povrine. 10. Poklopiti kontejner poklopcem i ne dodavati niti vaditi predmete do isteka vremena predvienog za sterilizaciju 11. Slediti vreme proizvoaa u pogledu vremena predvienog za sterilizaciju. 12. Po isteku vremena za sterilizaciju izvaditi reetku sa instrumentima i isprati ih detaljno fiziolokim rastvorom. 13. Osuiti ih sterilnom gazom ili kompresom. Rastvor sterilizanta je toksian i moe da oteti kou i sluzokou, kao i druga tkiva sa kojima doe u kontakt. Potrebno je strogo vremenski ograniiti kontakt sa rastvorom i vreme kretanja u toj prostoriji, a vreme izloenosti ograniiti na najkrai mogui period i istovremeno obezbediti dobru ventilaciju prostorije. Pri radu sa rastvorom obavezno nositi zatitnu opremu (rukavice, naoare, zatitna kecelja). Rastvor za sterilizaciju se mora promeniti i pre isteka vremena predvienog dejstva ukoliko postane mutan i ako indikatorska traka pokae oslabljeno dejstvo. STERILIZACIJA ETILEN OKSIDOM Spada u hladnu sterilizaciju i sprovodi se meavinom gasova ( etilen oksida i nekog drugog), jer je meavina gasova manje toksina i nezapaljiva od istog etilen oksida. Obavlja se u posebnim prostorijama i primenjuje se za stzerilizaciju osetljivih optikih instrumenata, ugradnog materijala i ostalog osetljivog i termolabilnog materijala i instrumenata, koji se pakuje u posebne folije. Efektivno vreme sterilizacije je 30 minuta od momenta postizanja temperature od 60 stepeni i pritiska od 5, 5 bara. sestrinske intervencije
106
Nakon sterilizacije ukljuuje se program vakumiranja i zranog proiavanja. PARNO FORMALDEHIDNA STERILIZACIJA To je postupak sterilizacije koji na niskoj temperaturi koristi termofizike karakteristike zasiene pare zajedno sa hemijskim i termofizikim karakteristikama gasnog formaldehida. Idealan je za sterilizaciju svih instrumenata i materijala koji su osetljivi i termolabilni. Materijal se predhodno pripremi i pakuje u specijalne folije. Sterilizacija se obavlja na temperaturi 60, 65 ili 80 stepeni i pritisko od 2-3 atmosfere. Po zavrenoj sterilizaciji sprovodi se ispiranje pare pod pritiskom, a nakon toga sledi faza suenja. STERILIZACIJA UV ( ultra ljubiastim ) ZRACIMA Sprovodi se pomou specijalnih Germicidnih lampi koje emituju UV zrake i slui za sterilizaciju vazduha u prostorijama. STERILIZACIJA GAMA ZRACIMA Ovaj vid sterilizacije primenjuje se uglavnom u farmaceutskoj industriji za sterilizaciju plastinih priceva, katetera, igala, konaca, sistema za infuziju i sl. STERILIZACIJA FORMALINSKIM TABLETAMA Obavlja se formalinskim tabletama i u praksi se sve manje primenjuje. Koristi se za sterilizaciju osetljivih instrumenata koje nije mogue sterilisati na neki drugi nain. Najkrae vreme trajanja postupka sterilizacije je 12 sati na sobnoj temperaturi. Pre upotrebe instrumenti se moraju dobro isprati sterilnim fiziolokim rastvorom. KONTROLA STERILIZACIJE Uspenost sprovedene sterilizacije mora se kontrolosati svakodnevno i periodino, o emu se mora voditi propisna dokumentacija. Postoje tri metode kontrole sterilizacije: 1. FIZIKA KONTROLA Sastoji se u kontroli rada aparata, postignute temperature i pritiska oitavanjem termometra, tj. manometra. Savremeni autoklavi imaju ureaje za automatsku fiziku kontrolu i grafiko beleenje vremena, temperature i pritiska tokom sterilizacije. 2. HEMIJSKA KONTROLA Hemijska kontrola se sprovodi svakodnevno uz pomo indikator traka koje menjaju boju nakon postizanja temperature od 115-120 stepeni. Nakon obavljene sterilizacije, ukoliko je indikator traka promenila boju znai da je sterilizacija bila uspena. 3. BAKTERIOLOKA KONTROLA To je nasigurnija metoda kontrole sterilizacije. Sprovodi se najmanje jednom meseno, a po potrebi i ee. U autoklav se mogu staviti Petrijeve olje sa kulturom otpornih bakterija, mogu se uzeti brisevi sa sterilisanog materijala ili stavljanjem dela sterilisanog zavojnog materijala na podlogu. Ukoliko je sterilizacija efikasna podloge ostaju sterilne. PRIPREMA MATERIJALA ZA STERILIZACIJU
107
Adekvatna priprema materijala i instrumenata je od velikog znaaja za uspenu i efikasnu sterilizaciju. PRANJE I PRIPREMA INSTRUMENATA ZA STERILIZACIJU Za pravilno sprovoenje postupaka sterilizacije od izuzetnog je znaaja pravilno odlaganje instrumenata nakon upotrebe, pranje i dezinfekcija odmah nakon upotrebe, pa tek onda definitivno pranje i ponovna dezinfekcija. Procedura zavisi od toga da li je materijal bio u kontaktu sa infektivnim bolesnicima i sekretima. Instrumenti se nakon upotrebe peru u prostoriji za pranje instrumenata. Svaki instrument i svaki njegov deo se posebno peru. Posebnu panju obratiti na zglobne delove, neravne povrine, upljine. Pranje se najpre obavlja hladnom vodom, a zatim toplom vodom pomou mekane etke uz upotrebu enzimskog deterdenta ( obavavezno se pridravati uputstava proizvoaa). Prilikom pranja sa instrumenta se moraju otkloniti sve neistoe, zaostalo tkivo, krv, sekret i sl. Voda ne sme biti toplija od 35 stepeni da ne bi dolo do koagulacije belanevina i oteanog pranja i skidanja neistoe. Kod nedovoljno opranih instrumenata se nakon sterilizacije javljaju fleke uto smee boje. Primena agresivnih dezinfekcionih sredstava moe dovesti do oteenja instrumenata i korozije. Oprani i dezinfikovani instrumenti se reaju na vieslojnu kompresu radi suenja. Na zglobne povrine moe se naneti ulje ili sprej radi podmazivanja. Instrumenti se potom zatvore na prvi zub, jer tokom sterilizacije usled visokih temperatura moe doi do naprezanja i naprsnua zglobova. Ovako pripremljeni instrumenti pakuju u komplete. Svaki komplet instrumenata je standardizovan i administrativno se evidentira. Na svakom kompletu mora stajati broj instrumenata, datum sterilizacije, kontrolna traka, potpis instrumentarke koja je pakovala komplet. PRIPREMA ZAVOJNOG MATERIJALA I OPERACIONOG VEA ZA STERILIZACIJU Priprema zavojnog materijala i operacionog vea uglavnom se obavlja u odeljenju za centralnu sterilizaciju gde se materijal priprema prema odreenim propisanim standardima. Kada se gaze i tupferi pakuju za hiruka odelljenja i odreenu namenu ne mora se obraati posebna panja na njihov broj kao to je to sluaj za operacionu salu. Gaze koje se pakuju za operacioni blok pakuju se po 9 komada i deseta je fiksaciona.Tupferi se pakuju po 30 komada. Ovakav nain pakovanja omoguava lake praenje i kontrolu njihovog broja tokom operacije. Za pojedine vrste hirurkih zahvata mogu se praviti posebna pakovanja zavojnog materijala. Operacioni ve se nakon pranja doprema u centralnu sterilizaciju gde se vri kontrola u smislu makroskopske istoe i ispravnosti. Ve se sklapa i pakuje u standardizovane pakete za odreene operacije, a redosled je da se prvo pakuje ono to e instrumentarka poslednje uzeti, a zadnje se pakuje ono to e prvo uzeti. Spakovan set se pakuje u araf i dupli havana papir na kome je nalepljena kontrolna traka i na kome stoji datum dokle materijal moe da se koristi. Materijal se moe pakovati i u doboe. SMETAJ I UVANJE STERILNOG MATERIJALA
108
Svi instrumenti koji su namenjeni sterilizaciji vodenom parom pod pritiskom, etilen oksidom ili plazma sterilizaciji, moraju se pre sterilizacije zapakovati. Pakovanjem se tite predmeti, a naroito se smanjuje mogunost njihove kontaminacije od trenutka zavrene sterilizacije do upotrebe. Postupak za smetaj i uvanje sterilnih instrumenata: 1. Proveriti da li je ambalaa (havana papir, kese za sterilizaciju...) suva, neoteena, da li je materijal spakovan na propisan nain. 2. Da li postoji traka za kontrolu sterilizacije i da li je promenila boju. 3. Da li je set potpisan od strane instrumentarke koja je set spakovala, i da li postoji komplentan datum kada je sterilizacija obavljena. 4. Tek tada materijal se moe odloiti u posebne prostorije za uvanje sterilnog materijala, koje moraju da ispunjavaju sledee uslove: - da su suve, tamne, sa ogranienim kretanjem osoblja - da poseduju zatvorene ormare, koji tite od praine - optimalna temperatura bi bila izmeu 18 i 22C . 5. Pri pakovanju novog materijala voditi rauna da onaj sa starijim datumom sterilizacije bude blii i da se prvo koristi. Rok za upotrebu zavisi od toga kako je materijal pakovan, od vrste sterilizacije, od naina uvanja: Duina sterilnosti: Doboi i kasete: Havana papir: Poliuretanske vreice: Kese za sterilizaciju: 72 sata ( 3 dana ) 6 nedelja 6 meseci 12 meseci
Fabriki sterilisana oprema ima rok sterilnosti najee 5 godina, ako se uva po propisima u originalnoj ambalai. KAD GOD POSTOJI SUMNJA U STERILNOST PAKOVANJA, TREBA GA SHVATITI KAO KONTAMINIRANO I RESTERILISATI GA PRE UPOTREBE! KONTROLA ASEPTINOSTI RADA U OPERACIONOM BLOKU Kontrola aseptinog rada u operacionom bloku se sprovodi kao: - kontrola sterilizacije - kontrola dezinfekcije Aseptian rad je osnovno pravilo u operacionom bloku i zato je potrebno stvoriti aseptine uslove i voditi rauna o njihovom odravanju u toku rada.To se postie kroz: - Svakodnevnu kontrolu rada i postupaka svih profila zaposlenih u operacionom bloku ( prvo lina higijena, a zatim pravilno oblaenje za ulazak u operacioni blok ). - Dosledno sprovoenje higijene i dezinfekcije svih prostorija operacionog bloka. - Pravilno sprovoenje neophodnih postupaka u toku rada u operacionoj sali, koje obuhvata sledee aktivnosti: - pranje i dezinfekcija instrumenata - priprema i dezinfekcija medicinskih aparata - pranje i dezinfekcija celokupne opreme operacione sale - pravilan transport sterilnog i potronog materijala u operacionu salu - pravilan transport kontaminiranog materijala iz operacione sale posle zavrene operacije - pravilan postupak transporta bolesnika u operacionu salu sestrinske intervencije
109
- kontrola postupaka svih lanova tima u toku preoperativne pripreme bolesnika - kontrola postupaka hirurkog tima u toku operativnog rada - kontrola postupaka u postoperativnom zbrinjavanju bolesnika i operativne rane. Kontrola aseptinog rada u operacionoj sali postie se : 1. Kontrolom sterilnosti 2. Bakteriolokom kontrolom
Kontrola sterilnosti:
- Uzimanje uzorka sterilnog materijala u epruvete - Uzimanje briseva sa sterilnog materijala - Uzimanje briseva ruku instrumentarke i lanova hirurke ekipe
Bakterioloka kontrola dezinfekcije:

1. Uzimanje briseva sa radnih povrina : operacione lampe operacionog stola podova u operacionoj sali slavine za hirurko pranje ruku ormara za uvanje operacionog materijala. 2. Bakterioloka kontrola vazduha postavljanjem petrijevih olja sa krvnim agarom na razliitim mestima sa vremenom izloenosti od 45 min. 3. Kontrola osoblja operacionog bloka sanitarnim pregledom svakih 6 meseci uz uzimanje briseva iz grla i nosa. TEHNIKA OBLAENJA I SVLAENJA STERILNOG HIRURKOG MANTILA Sterilni operacioni mantili namenjeni su za lanove operacionog tima koji rade na sterilnom polju. Zavisno od modela mogu biti sa vezivanjem na leima (tako da su u tom delu po oblaenju nesterilni) ili sa obavijanjem oko tela, tako da je bar deo lea sterilan. U svakom sluaju, za sterilne delove se odmah po oblaenju smatraju samo prednji deo do pojasa, ogranien prednjim aksilarnim linijama i rukavi do lakata. Postupak oblaenja mantila: 1. Nakon hirurkog pranja ruku i poto su iste dobro posuene instrumentarka vadi mantil iz doboa ili tekstilnog seta koji je najizloeniji. On je sklopljen tako da ima kvadratni oblik, tako da se jasno vidi gornji i donji deo mantila. 2. Mantil se uzima drei ga za gornji kraj tako da se mantil otvori, blago protrese i razvije postavljajui unutranji deo prema sebi. Ova radnja obavlja se u blago nagnutom poloaju tela prema napred. 3. Oprana instrumentarka stavlja svoje ruke u poetni deo rukava i navlai rukave gotovo do kraja, drei ruke lako uzdignute da bi mantil ostao u eljenom poloaju. 4. Pomona instrumentarka koja stoji iza lea, prihvata mantil za trake, povlai ga prema sebi i tako pomae opranoj instrumentarki da mantil navue do kraja. Vezuje trake na leima. Ostali lanovi ekipe mogu oblaiti mantil na isti nain, ali je uobiajeno da im pri tome pomae ve oprana i obuena instrumentarka. Postupak za oblaenje lanova ekipe je sledei:
110
1.Instrumentarka vadi mantil iz doboa. 2.Rastvara ga i nameta drei ga za spoljnu i nadalje sterilnu stranu . 3.Unutranja strana mantila okrenuta je prema hirurgu , i oprana instrumentarka prebacuje mantil preko ruku hirurgu. 4.Pomona instrumentarka prihvata mantil sa lene stane hirurga, povlai ga prema sebi i vezuje trake mantila. Pri oblaenju mantila koji imaju sterilna lea postupak je sledei: 1.Nakon uzimanja mantila iz doboa oprana instrumentarka ga otvori i obue na isti nain kao i obian mantil. 2. Pomona instrumentarka sada hvata trake koje se nalaze u unutranjosti mantila i vezuje ih. 3.Sledi oblaenje sterilnih rukavica na propisan nain. 4.Kada su rukavice obuene , oprana instrumentarka odvezuje trake, onu koja je fiksirana na delu mantila stavi ispod sterilnog materijala na stoiu, a drugu okrene iza lea vodei rauna da ne dotakne nita drugo. Trake se vezuju napred ili sa strane, i na taj nain su i lea mantila sterilna. NAVLAENJE I SKIDANJE STERILNIH HIRURKIH RUKAVICA Oblaenje i skidanje rukavica se izvodi po utvrenoj proceduri kojom se obezbeuje da ne doe do kontaminacije spoljne piovrine sterinlih rukavica, kao i da prilikom skidanja ne doe do rasejavanja infektivnog materijala po okolini. Hirurke rukavice su pakovane na propisan standardizovan nain u cilju obezbeivanja sterilnosti njihove spoljne povrine. Spakovane su u dva sloja papira, spoljni sloj je hermetiki zatvoren i nesterilan, dok je unutranji sloj sterilan i rukavice su odvojene jedna od druge. Postupak navlaenja rukavica 1. Pomona instrumentarka dodaje opranoj instrumentarki sterilne rukavice specijalnim nainom otvaranja: hvata gornju ivicu spoljnog omotaa rukavica i odlepljuje ga na za to predvienom mestu, rukavice uzima oprana instrumentarka. Nikako ne cepati omota niti izbacivati rukavice na sterilan materijal. 2. Prva rukavica, obino desna prihvata se levom rukom, palcem i kaiprstom za unutranji deo presavijenog ruba rukavice i navlai na desnu ruku, kombinovanim pokretima te ruke i navlaenjem one koja dri duplo savijeni deo. Golom rukom ne sme se dotai spoljni deo sterilne rukavice. 3. Leva rukavica se prihvata sterilnom rukavicom desne ruke za spoljni deo ispod njenog savijenog ruba i navlai na levu ruku. 4. Sada se oba duplo savijena dela okreu tako da obe rukavice budu u potpunosti navuene i da pokriju ruke do granice srednje i distalne treine podlaktice. 5. Po potrebi se dodatno podese prsti na rukavicama, tako da lepo nalegnu bez nabora i zatezanja. Tako navuene rukavice moraju da ostanu sterilne do izvrenja medicinske procedure, to se postie dranjem ruku na grudima ili u predvienom za to depu na hirurkom mantilu. Ukoliko se ne oblai hirurki mantil ( ako se pripremamo za izvoenje malih hirurkih intervencija), ruke se dre odvojene od tela na oko 10 cm. u visini grudne kosti, tako da
111
budu zatiene od sluajnih dodira iz okoline, i da osoba koja ih je obukla ne bi duvala u njih dok die. Postupak skidanja hirurkih rukavica 1. Najpre se skida hirurki mantil kako telesne tenosti, krv, gnoj itd. ne bi doli u kontakt sa akama. 2. Rukavica se hvata ispod ruba sa spoljne prljave strane i svlai do pola. 3. Tom okrenutom rukavicom prihvata se druga rukavica sa unutranje strane i svlai do pola. 4. Prihvatajui obe rukavice sa unutranje strane, skidaju se do kraja. Ovakvim postupkom nije ostvaren kontakt sa prljavim delom rukavice i ruke su ostale iste, ali se za svaku narednu operaciju moraju dezinfikovati. Ovo pravilo vai i za menjanje rukavica i mantila i u toku operacije.
PREOPERATIVNA PRIPREMA PACIJENTA CILJ : Prevencija preoperativnih , intraoperativnih i postoperativnih kopmplikacija Obavlja se : I Dan pre operacije Informisati pacijenta i dati mu instrukcije o neophodnoj pripremi pre intervencije: pranjenje creva, ne uzimanje hrane i pia najmanje 6 sati pre anestezije ( ili koliko to zahteva vrsta hirurke intervencije). Proveriti da li su gotovi i pripremljeni rezultati traenih laboratorijskih analiza, snimanja i konsultativnih pregleda. Priprema operacionog polja : Pacijent bi trebalo da se istuira uz upotrebu antiseptinih sredstava. Po potrebi pacijentu podsei nokte, obrijati ga, srediti kosu, obrijati dlake sa operacionog polja. Promeniti posteljno i lino rublje. Priprema digestivnog trakta: Pacijenta obavestiti da ne uzima hranu , ne pije tenost, ne vae vakae gume i ne pui no uoi hirurkog zahvata. Pranjenje sadraja eluca i creva se obavlja u skladu sa operacijom. Vee pre operacije pacijentu dati neko sredstvo za sedaciju, kako bi mirno proveo no. Ukoliko se radi o iscrpljenom pacijentu daju se infuzioni rastvori po nalogu lekara. II Na dan operacije Proveriti da li se pacijent pridravao svih preporuka. Izmeriti vitalne funkcije, proveriti da pacijent nije febrilan, prehlaen i sl. (ako ima odstupanja obavestiti hirurga). Pacijent treba da obavi redovnu jutarnju taoletu. Sa pacijenta skinuti nakit, runi sat i odloiti na sigurno mesto. Potrebno je da se skine minka sa lica i lak sa noktiju. Dozvoliti pacijentu da zadri zubnu protezu, naoare, sluni aparat sve do neposredno pred anesteziju. Posle dobijanja premedikacije, pacijent treba da isprazni beiku i da se to registruje na listi. Po potrebi se plasira urinarni kateter. Posle davanja premedikacije pacijent se utopljen prebacuje u operacionu salu sa kompletnom dokumentacijom. sestrinske intervencije
112
BRIJANJE OPERACIONOG POLJA CILJ : Spreiti infekciju i obezbediti dobro prijanjanje gaze i leukoplasta preko operativne rane. Intervenciju izvodi medicinska sestra ili posebno edukovan bolniar koji radi u operacionom bloku. MERE PREDOSTRONOSTI Raditi sa rukavicama uz dobro osvetljenje. Due dlake se najpre iaju otrim makazama. Ostatak se paljivo obrije, vodei rauna da se ne oteti koa. Brijanje obaviti na polju irem 5-10 cm irem od predvienog operacionog polja. Koristiti sredstvo za brijanje ili neutralni sapun, proveriti postojanje eventualne alergijske reakcije pacijenta . Poeljna je upotreba pribora za jednokratnu primenu. Ponekad je potrebno upotrebiti mainicu za ianje. Uoiti i evidentirati eventualne promene na operacionom polju. Mesto dobro oprati vodom nakon brijanja (pacijent se okupa). Mesto se zatiti sterilnom gazom.
PRIJEM PACIJENTA U OPERACIONU SALU - Bolesnik sa odeljenja dolazi opercioni blok u pratnji medicinske sestre. - Preuzima ga medicinska sestra / tehniar- anestetiar. - Na pripremljenim salskim kolicima koja su ista, dezinfikovana i prekrivena aravom i sa dve savijene komprese za lake prebacivanje na operacioni sto, bolesnik se oslobaa piame, nakita, proteze (ako je ima). - Proveri se ime i prezime bolesnika, njegova dokumentacija , da li je jeo i pio, postojanje eventualne alergije na lekove. - Pacijent dobija premedikaciju. - Nakon 30 min. bolesnik se odvozi u operacionu salu. Pored medicinkog tehniara- anestetiara u pripremi bolesnika za operaciju uestvuje i pomona instrumentarka i pomoni radnik. Niz postupaka na operacionom stolu je sledei: - Bolesnik se postavlja u odgovarajui poloaj u zavisnosti od vrste operacije koja se izvodi. - Ruke i noge se fiksiraju konim omotaem sa mekanim oblogama. - Jedna ruka pacijenta fiksira se uz telo vodei rauna da ne dodiruje metalni deo stola, da u toku operacije upotreba struje elektronoa ne bi izazvala opekotine. - Druga ruka se stavlja na naslon za vensku liniju. - U sluajevima opsenijih intervencija ili kod hitnih sluajeva nekada je potrebno obe ruke staviti na naslon za vensku liniju. - Neutralna elektroda od elektronoa- dijaterma postavlja se ispod glutealnog dela, ispod potkolenice, lopatice u zavisnosti od poloaja bolesnika za vreme operacije. Kada je bolesnik ovako pripremljen i uveden u anesteziju i kada su instrumentarka i operativna ekipa pripremljeni za rad, pristupa se pripremi operacionog polja.
113
PRIPREMA OPERATIVNOG POLJA Nakon uvoenja bolesnika u anesteziju i poto su instrumentarka i ekipa spremni za rad, pristupa se pripremi operativnog polja. Dezinfekciju koe pacijenta i pripremu operativnog polja sprovodi hirurg-operator ili jedan od lanova hirurke ekipe. POSTUPAK - Na garniranom stoiu priprermaju se patene ( anii ) u koje se sipa dezinfekciono sredstvo. - Oprana instrumentarka dodaje operatoru ili lanu hirurke ekipe srastu klemu po Foester-u i odreenu koliinu gaze potrebne za pranje operativnog polja. - Gaza se natopi dezinfekcionim sredstvom iz patene ili pomona instrumentarka sa odreene visine, vodei rauna da ne desterilie gazu i instrument, sipa dezinfekciono sredstvo direktno na gazu. - Gazom natopljenom u dezinfekciono sredstvo brie se operativno polje od sredini prema periferiji. Najee se koriste povidon jodid pena, zarim se suvom gazom pokupe ostaci pene, a onda na isti nain obrie povidon jodid rastvorom. - Vodi se rauna da dezinfekciono sredstvo ne podlije ispod pacijenta, da pacijent u toku operacije ne bi leao na mokrom i da ne bi dolo do stvaranja opekotina zbog upotrebe dijatermije u toku rada.
Nakon ovakve pripreme operativnog polja pristupa se garniranju istog zavisno od vrste operaije. Jedan od naina garniranja operativnog polja - Instrumentarka dodaje 3 komprese, jednu po jednu, a zatim 2 bahauza (ve kope). Nakon toga dodaje se i etvrta kompresa i jo 2 bahauza. - Mogu se koristiti 2 arava i 2 komprese. Postupak je tada sledei: - Najpre se dodaje arav koji je presavijen na pola po irini i koji se stavlja preko nogu pacijenta, blie oprane instrumentarke, do pubisa. Drugi arav se stavlja nasuprot prvom, a zatim bono 2 komprese. Dodaju se 4 bahauza kojima se privrste aravi i komprese. - Jednim celim aravom odvoje se lanovi anestezije kako bi u toku opertivnog zahvata bili izolovani u cilju ouvanja stvorenih aseptinih uslova za rad. Za pojedine hirurke zahvate potrebno je da bolesnik bude postavljen u neki drugi poloaj, to podrazumeva drugaiji pristup prilikom garniranja operativnog polja. Kod bolesnika koji se nalaze u ginekolokom poloaju, koriste se navlake za noge, koje omoguavaju pripremu operativnog polja uz upotrebu manje vea, a da su pri tome ispotovani svi principi asepse. Ovo vai i za rad u ortopedskoj sali, gde je u toku rada potrebno pomerati ekstremitete, pa isti moraju biti tako zatieni da ne ugroza sterilne uslove rada.
114
Literatura:
1. Martinsen, T E.: PROCEDURE, Prirunik za sestre, prevod za Srbiju Udruenje medicinskih sestara i tehniara Srbije, Beograd, 2004. 2. Peko, P. i saradnici : Osnovi klinike nutricije , DAS, Beograd, 2007. 3. Republika struna komisija za tranfuziologiju Ministarstva zdravlja Republike Srbije: Nacionalni vodi Postupak primene krvnih komponenti i transfuzijske reakcije, Beograd, novembar 2005. 4. Republika struna komisija za bolnike infekcije, Radna grupa za higijenu ruku: Preporuke za higijenu ruku u zdravstvenim ustanovama, Beograd, 2007. 5. Radna grupa za astmu:Vodi klinike prakse za dijagnostikovanje, leenje i praenje astme u dejem uzrastu, Beograd 2002. 6. Tijani, M. i saradnici.: Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo, Nauna KMD, Beograd 2004. 7. Terzi, N.: Zdravstvena nega u hirurgiji, Lazarevac, 2006.
115
SADRAJ
PREDGOVOR FAZE IZVOENJA SESTRINSKE INTERVENCIJE ODNOS PREMA PACIJENTU- KORISNIKU USLUGA 1. POSTUPCI ZA POSTIZANJE ASEPTINIH USLOVA RADA ISTA- ASEPTINA SREDINA PRANJE RUKU HIRURKA PREOPERATIVNA PRIPREMA RUKU UPOTREBA RUKAVICA UPOTREBA ZATITNE OPREME POSTUPAK SA ISTIM RUBLJEM POSTUPAK SA PRLJAVIM ILI POTENCIJALNO KONTAMINIRANIM RUBLJEM ASEPTINI POSTUPAK SA INSTRUMENTIMA I OPREMOM 2. SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI PACIJENTA
NAMETANJE BOLESNIKE POSTELJE Postavljanje none posude Umivanje bolesnika u postelji KUPANJE BOLESNIKA U POSTELJI Pranje kose nepokretnom pacijentu u postelji Nega usne duplje nepokretnih svesnih pacijenata Nega usne duplje kod pacijenata bez svesti ili sa izmenama stanja svesti Nega stopala
1 2 3 4 5 5 8 10 11 12 12 13 14 15 18 19 20 23 24 25 26
116
Nega noktiju SESTRINSKE INTERVENCIJE U PREVENCIJI DEKUBITUSA
27 28 32 33 33 34 35 36 37 38 40 41 42 44 45 46 46 48 48 49 49 49 49
3. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD MERENJA VITALNIH FUNKCIJA

Merenje telesne temperature
d) Aksilarno e) Oralno f) Rektalno Merenje respiracija Merenje pulsa
Merenje arterijskog krvnog pritiska
4. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD UZORKOVANJA BIOLOKOG MATERIJALA

Opta uputstva za pripremu pacijenta pre uzorkovanja biolokog materijala za pojedine analize Uzorkovanje krvi venska, kapilarna, arterijska krv Uzorkovanje urina- opti pregled, tehnika sakupljanja 24-asovnog urina Opta pravila za uzorkovanje i transport materijala za mikrobioloka ispitivanja Postupak uzimanja krvi za hemokulturu Postupak uzimanja urina za urinokulturu Tehnika uzimanja briseva Bris iz drela Bris iz nosa Bris rane Bris venjae Bris spoljanjeg unog kanala
117
Uzorkovanje fecesa za analize Uzorkovanje likvora
49 50 51 52 54 56 57 59 62 68 72 75 78 82 83 84 87 89 91 94 97 98 99
118
5. MEDICINSKO TEHNIKE INTERVENCIJE

PLASIRANJE INTRAVENSKE KANILE-PERIFERNOG VENSKOG KATETERA SNIMANJE EKG-a SESTRINSKE INTERVENCIJE U ODRAVANJU PROHODNOSTI DISAJNIH PUTEVA- Plasiranje airway-a TRAHEOBRONHIJALNA ASPIRACIJA SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD PACIJENATA SA TRAHEOSTOMOM KATETERIZACIJA MOKRANE BEIKE, NEGA STALNOG KATETERA I ODSTRANJIVANJE KATETERA GASTRINA SONDA Plasiranje, ishrana, lavaa eluca CVK Plasiranje, nega i odravanje SESTRINSKA INTERVENCIJA - KLISTIRANJE (KLIZMA) PRINCIPI NEGE RANE
6. SESTRINSKE INTERVENCIJE U PODELI TERAPIJE

PODELA PERORALNE TERAPIJE TEHNIKA DAVANJA SUBKUTANE INJEKCIJE TEHNIKA DAVANJA INTRAMUSKULARNE INJEKCIJE TEHNIKA DAVANJA INTRAVENSKE INJEKCIJE I INFUZIJE PRIMENA KRVNIH KOMPONENTI TERAPIJA INHALACIJOM OKSIGENOTERAPIJA APLIKACIJA LEKA U OKO APLIKACIJA LEKA U UHO
APLIKACIJA LEKA U NOS APLIKACIJA LEKA U VAGINU REKTALNA APLIKACIJA LEKA
100 101 101 103 104 104 107 108 109 110 111 112 113 114 115
7. SESTRINSKE INTERVENCIJE U OPERACIONOM BLOKU

ASEPSA I STERILIZACIJA METODE STERILIZACIJE KONTROLA STERILIZACIJE PRIPREMA MATERIJALA ZA STERILIZACIJU instrumenti, zavojni materijal SMETAJ I UVANJE STERILNOG MATERIJALA Tehnika oblaenja i svlaenja hirurkog sterilnog mantila Tehnika oblaenja i svlaenja sterilnih hirurkih rukavica PREOPERATIVNA PRIPREMA PACIJENTA PRIJEM PACIJENTA U OPERACIONI BLOK PRIPREMA OPERATIVNOG POLJA
LITERATURA:
119

Sestrinske Intervencije

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sestrinske Intervencije

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sestrinske Intervencije

TIM ZA ZDRAVSTVENU NEGU KC NI

1. POSTUPCI ZA POSTIZANJE ASEPTINIH USLOVA RADA

ISTA- ASEPTINA SREDINA

Indikacije za pranje ruku

HIRURKA PREOPERATIVNA PRIPREMA RUKU

Indikcije za upotrebu rukavica

Indikcije za upotrebu istih rukavica

UPOTREBA ZATITNE OPREME

POSTUPAK SA ISTIM RUBLJEM

ASEPTINI POSTUPAK SA INSTRUMENTIMA I OPREMOM

2. SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI PACIJENTA

SESTRINSKA INTERVENCIJA -NAMETANJE BOLESNIKOG KREVETA

SESTRINSKA INTERVENCIJA -POSTAVLJANJE NONE POSUDE

SESTRINSKA INTERVENCIJA - UMIVANJE BOLESNIKA U POSTELJI

SESTRINSKA INTERVENCIJA - KUPANJE BOLESNIKA U POSTELJI

Oprati polne organe. Upotrebljavati neutralno sredstvo za higijenu polnih organa.

SESTRINSKA INTERVENCIJA PRANJE KOSE NEPOKRETNOM PACIJENTU U POSTELJI

SESTRINSKA INTERVENCIJA -NEGA USNE DUPLJE NEPOKRETNIH SVESNIH PACIJENATA

SESTRINSKA INTERVENCIJA -NEGA STOPALA

SESTRINSKA INTERVENCIJA -NEGA NOKTIJU

SESTRINSKE INTERVENCIJE U PREVENCIJI DEKUBITUSA

Najea predilekciona mesta za razvoj dekubitalnih ulceracija

Mehanizam nastanka dekubitalne rane

Primena pomonih rasteretnih sredstava i podloga za leanje

3. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD MERENJA VITALNIH FUNKCIJA

SESTRINSKA INTERVENCIJA - AKSILARNO MERENJE TEMPERATURE

SESTRINSKA INTERVENCIJA -ORALNO MERENJE TEMPERATURE

SESTRINSKA INTERVENCIJA- REKTALNO MERENJE TEMPERATURE

SESTRINSKA INTERVENCIJA -MERENJE RESPIRACIJA

SESTRINSKA INTERENCIJA - MERENJE PULSA

SESTRINSKA INTERVENCIJA -MERENJE ARTERIJSKOG KRVNOG PRITISKA

4. SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD UZORKOVANJA BIOLOKOG MATERIJALA

SESTRINSKA INTERVENCIJA-UZORKOVANJE KRVI ZA DIJAGNOSTIKE PROCEDURE

Kapilarna krv se dobija ubodom:

II POSTUPAK UZIMANJA UZORKA KAPILARNE KRVI

SESTRINSKA INTERVENCIJA - UZIMANJE UZORKA URINA

OPTA PRAVILA ZA UZORKOVANJE I TRANSPORT MATERIJALA ZA MIKROBIOLOKA ISPITIVANJA

Slanje (transport) klinikog uzorka:

SESTRINSKA INTERVENCIJA - UZIMANJE URINA ZA URINOKULTURU

SESTRINSKA INTERVENCIJA UZIMANJE BRISEVA

SESTRINSKA INTERVENCIJA - UZORKOVANJE FECESA ZA ISPITIVANJA

SESTRINSKA INTERVENCIJA UZORKOVANJE LIKVORA

5. MEDICINSKO TEHNIKE INTERVENCIJE

SESTRINSKA INTERVENCIJA PLASIRANJE INTRAVENSKE KANILEPERIFERNOG VENSKOG KATETERA

SESTRINSKA INTERVENCIJA SNIMANJE EKG-a

SESTRINSKE INTERVENCIJE U OBEZBEIVANJU PROHODNOSTI DISAJNIH PUTEVA- POSTAVLJANJE AIR-WAY

SESTRINSKA INTERVENCIJA - TRAHEOBRONHIJALNA ASPIRACIJA

SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD PACIJENATA SA TRAHEOSTOMOM

Fiksirati kateter za unutranju stranu butine pomou antialergijskog leukoplasta.

Privrstiti kateter za kou butine ili za kou donjeg abdomena.

Mukarac- Oistiti otvor uretre krunim pokretom, a zatim i sam kateter.

GASTRINA SONDA PLASIRANJE, ISPIRANJE ELUCA, HRANJENJE PACIJENTA

CENTRALNI VENSKI KATETER (CVK)

PRINCIPI NEGE RANE

6. SESTRINSKE INTERVENCIJE U PODELI TERAPIJE

SESTRINSKA INTERVENCIJA PODELA TERAPIJE PER OS (na usta)

SESTRINSKA INTERVENCIJA - DAVANJE SUBKUTANE ( POTKONE ) INJEKCIJE

SESTRINSKA INTERVENCIJA APLIKACIJA INTRAMUSKULARNE INJEKCIJE

Upozoriti pacijenta da miruje narednih 30 minuta.

SESTRINSKA INTERVENCIJA - INTRAVENSKA APLIKACIJA LEKA

ampulirani lek za davanje IV injekcije :

2. boca sa infuzionim rastvorom