1

Proboj materičnog zida

(Perforatio uteri)

Perforacija materice je povreda koja nastaje pri instrumentalnim manipulacijama u materici

ili pri pokušaju provokacije pobačaja. Nju najčešće čine neuki kriminalni aborteri koji ne
poznaju anatomiju ženskih polnih organa.
Perforacija materice dešava se i u bolnicama, takode najčešće pri nasilnim prekidima trudnoće
ili pri kiretaži i instrumentalnoj reviziji materice kod već započetog pobačaja. Osim toga,
perforacija može da se načini i pri sondiranju materice, dilataciji cervikalnog kanala,
histerometriji, histerosalpinografiji i pri još nekim ginekološkim intrauterinim
intervencijama.

U težim slučajevima, instrumentom ili predmetom, kojim je probijen materični zid, mogu, da
se oštete i drugi organi, tanko i debelo crevo, mokraćna bešika i krvni sudovi. Takva
perforacija materičnog zida naziva se komplikovana. Kod komplikovane perforacije zbog
povrede organa trbušne duplje znatno je povećana opasnost od krvarenja ili naknadne
infekcije. Posebno dramatičan tok može da ima perforacija materice pri kojoj zbog povrede
neke od grana materične arterije dolazi do profuznog spoljašnjeg ili unutrašnjeg krvarenja.

Pod kriminalnim uslovima lice koje načini ovu povredu najčešće je zahvaćeno paničnim
strahom i, umesto da prekine intervenciju na vreme, često je i dalje nastavlja nanoseći ženi još
veće povrede.

Simptomi perforacije materice. —

 žena oseti jak bol, kao da je ubodena nožem, zbog cepanja peritoneuma
 često dolazi i do šoka (bolesnica pobledi, arterijski krvni pritisak naglo se spusti, puls
postaje filiforman.

Ako se načinjena povreda odmah ne zapazi, no se intervencija nastavi, mogu da nastanu

ozlede ostalih organa trbušne duplje, što je takode praćeno bolovima.

 Iskrvarenje - simptomi intabdominalne hemoragije - zavisno od mesta i

prostranstva povreda. Naročito su opasne bočne povrede istmičnog dela materice,
može lako doći do oštećenja grana materičnih arterija. Pri tome krvarenje još može
biti spolja kroz vaginu, u parametrija između listova široke materične veze i
retroperitonealno.

Bilo gde da krvari, bolesnica uskoro, brže ili sporije, sa znacima sekundarne anemije ili
izraženim simptomima hemoragičnog šoka.

 Infekcija kasnije ako žene preživi

Postupak i terapija.
Prebaci u bolnicu. Sve bolesnice sa perforacijom načinjenom izvan bolnice ili sa
komplikovanom perforacijom pri kojoj su povredeni neki od susednih trbušnih organa moraju
se blagovremeno hirurški zbrinuti.
Ako se ipak, perforacija materice načini u bolnici, pod uslovima asepse i ako je instrumenat
malog prečnika (materična sonda, dilatator, uska kireta), te je mala mogućnost povrede nekog
od većih krvnih sudova, onda se ne mora žuriti sa odlukom za operaciju, ako se i čim se
jave prvi alarmantni znaci koji ukazuju na unutrašnje krvarenje ili na pojavu eventualne
infekcije.

U slučaju odluke da se bolesnica ne operiše, ako se radi o pobačaju, matericu treba

1
 2

isprazniti, a bolesnicu posle toga staviti u krevet da mirno leži na leđima. Pri tome, kesu
sa ledom na donji dio trbuha. Osim toga, bolesnici treba parenteralno i oralno davati
antibiotike i uterotonike. U početku bolesnicu treba stalno posmatrati, meriti joj krvni
pritisak i kontrolisati puls, uz povremen pregled krvne slike, odnosno kontrole broja eritrocita,
vrednosti hemoglobina i hematokrita.

Ako je sve normalno, ona može ustati već trećeg dana po načinjenoj perforaciji, a bolnicu
napušta posle 8 do 10 dana. Ukoliko dođe do laparolomije, treba revidirati susedne trbušne
organe, a eventualne povrede na njima hirurški zbrinuti.

Ukoliko je to moguće, kod mladih žena i kod nerotkinja treba nastojati da se sačuva materica.

Fistule organa male karlice

Trajne neprirodne komunikacije između pojedinih šupljih organa male karlice ili između
organa male karlice i spoljne sredine.

Najčešće su traumatskog porekla, ili posljedica bolesti koje razaraju zid, odnosno pregradu
između šupljina pojedinih organa.

 Veziko vaginalna fistula - teški i produženi porođaji - kada se između glavice ploda
i koštanog prstena male karlice duže vreme interponira zid mokraćne bešike. Zbog
pritiska i ishemije uklešten deo zida bešike, odnosno bešično vaginalna pregrada
pretrpi nekrozu i na taj način nastaje veziko vaginama fistula. Fistula se obično ne
stvara odmah, već nekoliko dana posle načinjene povrede, kada nastupi izumiranje
ishemijom pogođenog dela organa.

 Uretero-vaginalna fistula - rjeđe, ali po istovetnom mehanizmu. Samo sada između

uretera i vagine

Ovakve fistule mogu da nastanu i posle operativnih poduhvata pri kojima se ošteti zid bešike, uretera i vagine ili
se, pak, ako ne postoji direktno oštećenje zida, ošteti cirkulacija krvi, što dovodi do kasnije ishemije odgovarajućeg
tkiva i nekroze.
Mogu da nastanu i kao posledica trauma drugačijeg porekla, u prvom redu rascepa, uboda ili ustrela.
Kod tumorskih procesa

 Rektovaginalne fistule - takođe se mogu javiti posle porođaja ili operacija, a isto
tako i posle lokalnog zračenja malignih procesa na grliću materice i na vagini.
Bolesnice sa ovakvim komplikacijama stalno su zaprljane sadržajem debelog creva,

Sve nabrojane fistule vrlo teško zarašćuju i potrebno je ponekad izvršiti više operacija dok se

 Cerviko-vaginalne fistule koje nastaju obično pri spontanom abortusu odmakle

trudnoće ili pri porođaju nedovoljno dilatiranog vanjskog ušća, te se grlić materice
preterano rasteže i istanjuje. Ono nešto kleidinizacija vako nešto

Oboljenja spoljnih polnih organa žene

Spoljne polne organe žene čine venerin brežuljak, velike i male stidne usne, dražica, trem
vagine, čunasta jama, devičnjak, Bartolinijeve žlezde i spoljni otvor mokraćne cevi.

KOŽNA OBOLJENJA POLNIH ORGANA ŽENE - spoljni polni organi pokriveni su kožom.
Njihova koža podložna je svim promenama i oboljenjima koja se javljaju i na koži ostalih

2
 3

delova tela. Tako se, na primer, na koži stidnice mogu javiti ekcem, herpes, erizipel i druga
dermatološka oboljenja.

PROŠIRENE VENE U KRVNIM SUDOVIMA VULVE - Tako, na primer, naročito kod višerotki i
kod ženu koje i inače pate od proširenih vena, mogu se javiti manje ili više proširene vene i na
stidnici, a i u donjem delu vagine. Kod takvih žena venski sudovi se pri stajanju i hodu
napune, te vene nabreknu, dok u ležećem položaju splasnjavaju.
Uzrok proširenim venama na spoljnim polnim organima treba tražili u opštoj slabosti
vezivnog tkiva i venskog sistema, kao i povećanom pritisku u duplji male karlice zbog
postojanja kakvog tumora ili rasta gravidne materice. Ukoliko žene koje pate od proširenih
vena ostanu gravidne, ovo stanje se pogoršava sa napredovanjem trudnoće, odnosno sa rastom
materice. Zbog mogućih komplikacija u toku porođaja, a naročito zbog opasnosti od prskanja
krvnih sudova i krvarenja, takve trudnice treba porađati u bolnici.

EDEM STIDNICE - Edem stidnice predstavlja pojavu nakupljanja tkivne tečnosti u tkivu
stidnice. Ovo patološko stanje može se javiti iz više razloga. Sem proširenih vena, i povišen
intrapelvični pritisak može izazvati pojavu edema na stidnici. No, edem stidnice češće prate
lokalna upale ili parazitarna i metastatska zapušenja odvodnih limfnih sudova. Nadalje, edem
stidnog predela, češće jednostran, a ponekad i obostran, može se zapaziti i kod žena sa
poremećenom cirkulacijom u limfnim sudovima posle vulvektomije i odstranjenja površinskih
i dubokih preponskih limfnih žlezda. U takvim slučajevima edem stidnice obično je praćen i
otokom donjih udova.
Edem se naročito često zapaža u trudnoći i može da predstavlja smetnju porođaju.
Ponekad edem stidnice poslednjih dana trudnoće i u početku porođaja može biti toliko izražen
da otežava prelazak ploda preko medice. U takvim slučajevima edem se može privremeno
odstraniti punkcijama i evakuacijom potkožne tečnosti. Samo izvanredno retko, edem može
biti toliko izražen da je zbog toga bolje da se porođaj obavi carskim rezom nego vaginalnim
putem.

Upala stidnice (vulvitis)

Upalnii procesi na stidnici mogu se javiti pod dejstvom različitih činilaca: termičkih,
hemijskih, mehaničkih i infektivnih. Takva upale mogu da nastanu već u najranijem detinjstvu.
Kod punijih žena, naročito u toplim letnjim mesecima, usled znojenja i trenja u predelu stidnice i unutrašnjih
strana butina može doći do intertriginoznog dermatitisa, koji izaziva lokalne smetnje u vidu osećaja svraba i
pečenja i koji se lako leči. Takođe je bez osobitog značaja folikulitis, koji se može javiti na spoljnim stranama
velikih stidnih usana i venerinog brežuljka, tj. na kosmatim delovima stidnice.
Vulvitis se može javiti i kod dijabetičnih bolesnica. Ovaj tip upale obično nije ograničen samo na vulvu, već
istovremeno zahvata i sluznicu vagine. Sam vulvitis kod dijabetičarki odlikuje tamnocrvena boja kože stidnice i
jak svrab koji potiče ili usled draženja kože mokraćom bogatom u šećeru, ili zbog istovremenog postojanja
gljivične infekcije. U terapiji takvog vulvovaginitisa osnovno je lečenje bolesnice od dijabetesa, pa tek onda
lečenje lokalnih promena na stidnici.
Vulvitis se može javiti i kao posledica trihomonadnog kolpitisa ili kolpitisa izazvanog monilijama. U oba
slučaja infekcija vulve nastaje preko obilnog sekreta koji se iz vagine izliva na kožu stidnice.
Do pojave vulvitisa mogu da dovedu i traumatska, termička i hemijska oštećenja kože stidnice, što se vida
ponekad pri defloraciji i onaniji, kao i pri vaginalnim ispiranjima toplim i koncentrovanim rastvorima koji oštećuju
sluznicu vagine i kožu stidnice. Pokatkad se promene na vulvi mogu javiti i zbog preosetljivosti na lokalno
upotrebljene medikamente ili na rublje, obično sintetsko, koje se danas sve više koristi.

Pri pojavi vulvitisa, bilo koje etiologije, bolesnica se žali na svrab i osećaj pečenja na koži
stidnice, oko introitusa vagine. Pri pregledu koža stidnice je jasno crvena, lako natečena,
bolna i toplija od okoline

U terapiji treba nastojati da se otkriju uzročnici i uzroci upale, pa da se na njih efikasno

dejstvuje.
 Pri postojanju dijabetesa lečenjem šećerne bolesti, uz odgovarajuću lokalnu terapiju mikostatinom,

3
 4

postiže se i izlečenje upale stidnice.

 Isto tako, ako je vulvitis posledica kolpitisa, bilo koje etiologije, njegovim izlečenjem postiže se i
izlečenje od vulvitisa.

Paralelno sa uzročnom terapijom bolesnica treba da održava ličnu higijenu i higijenu

predela stidnice ispiranjem toplom vodom i blagim sapunom, često promenom rublja, kao i
lokalnom primenom sredstava koja smanjuju subjektivne smetnje. Radi toga treba koristiti
vlažne obloge sa čajem od kamilice ili blagim rastvorom hipermangana.

Do pronalaska antibiotika česta pojava je bio gonoroični vulvovaginitis kod devojčica.

Gonokok se prenosio sa starijih na osetljivu kožu stidnice i sluznicu vagine ženske dece. U
takvim slučajevima na stidnici i vagini javlja se crvenilo sa lakim otokom, osećajem svraba,
pečenja i slabih bolova sa obilnom žutozelenom sekrecijom. Danas je gonoroični
vulvovaginitis kod devojčica vrlo retko oboljenje, a terapija antibioticima veoma je efikasna.

Akutno upala Bartolinijevih žlezda

(Bartholinitis acuta)

Bartolinijeve žlezde su parne žlezde smeštene ispod velikih stidnih usana prema silaznim granama stidnih kostiju.
Njihovi izvodni kanali otvaraju se sa unutrašnje strane malih ili velikih stidnih usana na spoju donje i srednje
trećine. One luče sluz koja održava vlažnim introitus vagine. U slučaju polnog nadražaja, a naročito pred polni
odnos, sekrecija ovih žlezda se povećava.
Infekcija Bartolinijevih žlezda dešava se ushodnim putem. Upala se javlja češće kod mladih,.
Infekcija je obično jednostrana, a samo izuzetno može biti i obostrana. Uzročnici infekcije
danas su najčešće e. coli, strepto i stafilokoke, dok je ranije gonokok vrlo često izazivao ovo
upala.
 Patogeni mikroorganizmi prodiru kroz izvodni kanal, razmnožavaju se u njemu i
izazivaju upala žlezde.
 Sluznica izvodnog kanala pri tome nabubri, te se izvodni kanal zatvori, a zagnojen
sekret ne može više da otiče.
 Izvodni kanal žlezde se rasteže stagniranim sekretom i uvećava.
 U kanalu žlezde i okolnom tkivu dolazi do hiperemije sa eksudacijom, ćelijskom
infiltracijom i otokom.
Zanimljivo je da se infiltrat i apsces stvaraju i-uglavnom ograničavaju na izvodni kanal žlezde
i njegovu okolinu, a da relativno malo zahvaćaju samu žlezdu.

Velika i mala stidna usna obolele strane pretvaraju se u veoma bolan tumor veličine
kokošjeg jajeta, svetlocrvene, razapete, tople i fiksirane kože. U početku površina
upalam zahvaćene velike stidne usne je indurirana inflitracijom, i osetljiva. Kasnije
dolazi do centralne kolikvacije infiltrata i stvaranja apscesa, - znak fluktuacije. Uskoro
nastaje spontana perforacija sa oticanjem gnoja i pažnjenjem gnojne šupljine.

U akutnom stadijumu bolesti bolesnica ima veoma jake bolove i povišenu temperaturu,
praćenu jezom i groznicom. Bolovi se naročito pojačavaju pri pokretima, te bolesnica
izbegava kretanje i teško se kreće.

U početnom stadijumu formiranja infiltrata sprovodi se konzervativno lečenje, davanjem

antibiotika i stavljanjem hladnih obloga na obolelo mesto.

Ako se stvori apsces, jednim potezom uzdužno, od spreda unazad, treba izvršiti inciziju na
unutrašnjoj strani velike stidne usne. Po izvršenoj inciziji i odstranjenju gnojnog sadržaja
šupljinu apscesa treba drenirati i zaviti. Za nekoliko dana upalni proces se smiruje, ali obično

4
 5

ne dolazi do trajnog izlečenja, jer

U većini slučajeva infekcija prelazi u hroničnu. Posle kraćeg ili dužeg vremena uzrčnici
ponovo postaju virulentni, pa se javlja recidiv sa gotovo istim simptomima i tegobama, kao i
kod akutnog bartolinitisa, zbog čega se mora vršiti ponovna incizija. Ovakvi recidivi mogu da
se ponavljaju i po nekoliko puta.
Zbog toga se po smirenju akutne faze procesa preporučuje operativna ekstirpacija obolele
Bartolinijeve žlezde.

Ciste bartolinijevih žlezda

Obično nastaju jednostrano. Radi se o RETENCIONIM CISTAMA nastalim zatvaranjem
izvodnog kanala i njegovim ispunjenjem i rastezanjem sluzavim sterilnim sekretom. Na
taj način stvorena cista zahvata prvenstveno izvodni kanal žlezde, a vrlo malo i žlezdanog
tkiva. Retenciona cista se manje ili više uvećava i obično ne prelazi veličinu kokošjeg jajeta.

Ovakve ciste obično se postepeno razvijaju, bez naročitih simptoma, a mogu se javiti i posle
akutnog bartolinitisa, kada se upala smiri i nestanu znaci akutnog procesa.

Pri postojanju Bartolinijevih cista žena ne oseća nikakve tegobe i obično sama napipa
cističnu tvorevinu na jednoj ili na obema velikim stidnim usnama.

Pri pregledu tumor do veličine kokošjeg jajeta. Koža i potkožno su normalnog izgleda i bez
upalniih promena, te je tumor ispod njih slobodno pokretan.

Terapija je operativna sastoji se u odstranjenju ciste u celini.

Šiljate bradavice stidnice i vagine (condylomata acuminata)

To su bradavičasti izraštaji koji se javljaju
 najpre pojedinačno oko introitusa vagine, obično prvo u pređeni medice,
 da bi se kasnije proširili na kožu većeg dela stidnice, sluznicu vagine i grlića
materice.

Pojedinačni kondilomi su svetlo crvenkaste boje, na peteljci su i zašiljeni na vrhu. Kasnije

mogu toliko da se namnože, naročito na koži medice, da čine široku ploču sabijenih i
slivenih pojedinačnih bradavica.

Posledica su virusne infekcije, a javljaju se najčešće kod žena sa obilnom vaginalnom

sekrecijom i kod onih koje ne vode dovoljno računa o higijeni polnih organa. Mogu da se
jave i u trudnoći.
 U početku ne daju nikakve simptome, a kasnje ih sama žena oseti pipanjem.
 Koža zaposednuta šiljatim bradavicama i potkožno tkivo ispod nje postaju krti, te
ukoliko se radi o trudnicama, pri porođaju lako dolazi do rascepa na medici, koji
obično ne zarastaju per primam.

Zbog toga kondilome treba još pre porođaja operativno odstranili, U slučaju pojedinačnih
kondiloma mogu se u terapiji koristiti blaga kaustična sredstva. Zadovoljavajući rezultati
postižu se premazivanjem podofilinskom mašću, ali je mnogo pouzdanije ako se
pojedinačni čvorići otklone elektrokoagulacijom ili operativno.
Pri skidanju šiljatih kondiloma treba voditi računa da neki ne zaostane, jer će u tom slučaju
doći do ponovne pojave oboljenja.

5
 6

Prostrane plaže šiljatih kondiloma treba obavezno operativno odstraniti, sekući makazama njihove peteljke, a
zatim oštrom kiretom skinuti ostatak peteljki sa površine sluznice i kože. Krvarenje pri tome je minimalno i ne
predstavlja nikakvu prepreku za intervenciju. Kožu po intervenciji na mestu odstranjenih kondiloma treba posuti
sulfonamidskim ili penicilinskim prahom ili na nju staviti gazu natopljenu rastvorom nekog antibiotika.

OSTALA OBOLJENJA STIDNICE

Na sudnici se mogu pojaviti izvcsna ulcerozna oboljenja. Prost ulkus stidnice ili ulkus vulve akutum (Lipschutz)
bez većeg je dijagnostičkog i terapijskog značaja. Treća venerična bolest - meki šankr ili (ulcus mole) prenosi se
polnim odnosom, a izaziva je Dikrejev bacil. Nekoliko dana po odnosu, na bilo kom delu stidnice, javlja se
početna lezija u vidu papule ili pustule, čiji centar nekrotiše, te nastaje ulkus izreckanih, strmih i podrivanih ivica
sa zagnojenim dnom. Zbog težnje ka autoinokulaciji može se stvoriti i više istovremenih ulceracija kod iste
bolesnice. Ako je opšte stanje teško, higijenske prilike loše, a ishrana slaba, može doći do brzog i nekontrolisanog
širenja lezije i stvaranja tzv. fagedeničnog ulkusa. Inače se ovo danas retko oboljenje lako leči lokalnom
upotrebom antiseptika i antibiotika. U ovoj bolesti vrlo retko dolazi do bolnog otoka odgovarajućih limfnih žlezda
sa težnjom ka supuraciji.
I primarna luetička lezija javlja se na vulvi u vidu ulkusa. Ona se kod žena otkriva znatno rede nego kod
muškaraca, jer se kod žena bolest lakše previdi u ovom stadijumu. Primarna lezija se češće zapaža na sudnici nego
na vagini. Lezija se javlja na oko 20 dana po infekciji. Bolest počinje malom bubuljicom koja uskoro ulceriše, te
nastaje ulceracija nešto iznad površine kože, crvenkaste ili crvenomrke boje, bezbolna, indurisana, čvrstih zidova.
Bliža i dalja okolina ulkusa je manje ili više edematozna i neosetljiva. Infekcija uskoro zahvata regionalne, a zatim
i ostale limfne žlezde tela, koje postaju uvećane, čvrste, pojedinačno otečene, bezbolne i nemaju težnju ka
zagnojavanju. Ukoliko se prvi stadijum bolesti previdi, bolesnica rano oseti opšte tegobe koje prate prelaz prvog u
drugi stadijum - glavobolju, opštu slabost, izraženu anemiju, jak porast temperature itd.
U drugom stadijumu bolesti karakteristična je pojava širokih kondiloma - Condilomata lata, koji se lokalizuju na
koži stidnice i u okolini čmara. Ove promene odgovaraju makulama i papulama koje se istovremeno javljaju na
koži drugih delova tela bolesnice. Široki kondilomi su vlažne povr
šine, bogati spirohetama, uzdignuti iznad ravni ostale kože, okrugli ili ovalni, često poredani u grupama. U ovom
stadijumu bolesti bolesnica je veoma infekciozna, te je opasna po okolinu. Zbog toga je treba izolovati i
podvrgnuti intenzivnom lečenju.

Vulvovaginitis kod devojčica

Vulvovaginitis kod devojčica u akutnoj ili hroničnoj formi najčešće je posledica stranog tela
koje devojčica uvuče u vaginu, zatim nedovoljne higijene spoljnih polnih organa ili
masturbacije. U ovakvoj situaciji uzročnici upale obično su stafilokoke, streptokoke, koli
bacili ili enterokoke.
Devojčica se žali na bol i pečenje u predelu stidnice. Zbog svraba koji takode oseća, na koži
stidnice postoje znaci češanja. Koža je crvena, natečena, osetijiva. Cela vulva je vlažna od
žutozelenog sekreta koji se izliva iz vagine. Njime je nadražena i koža unutrašnjih strana
butine.

U cilju racionalnog lečenja i određivanja uzročnika potreban je pregled vaginalnog sekreta.

Uraditi antibiogram i ordinirati antibiotike.

Oboljenja vagine
Kolpitis
Vagina polno zrele žene je rezistentna prema infekciji jer je zaštićena kiselošću svog
sadržaja, otpornim, pločastim višeslojnim epitelom i odsustvom žlezda u sluznici, ali kolpitis
se javlja gdje se ne obraća higijeni genitalnih organa, ili je sluznica vagine na neki način
oštećenja mehanička, toplotna ili hemijska oštećenja.
Pokatkad pri opštem slabljenju otpornosti i inače u vagini stalno prisutne bakterije mogu
postati patogene i izazvati kolpitis.

Kao što smo već pomenuli, sluznica vagine pokrivena je višeslojnim ćelijnim epitelom trpi ciklične promene pod
uticajem ovarijalnih hormona.
 Pod dejstvom estrogena sazrevaju površinski slojevi sluznice vagine i postaju bogati glikogenom.

6
 7

 U lutealnoj fazi, pod dejstvom progesterona, dolazi do deskvamacije površinskih ćelija epitela i do
citolize deskvamisanih ćelija.
 Pri tome se iz ćelija oslobađa glikogen koji se pod dejstvom Dederlajnovih (Doderlein) bacila razlaže na
šećer, a zatim pretvara u mlečnu kiselinu. Zbog toga se reakcija vagine u fiziološkim uslovima stalno
održava na pH 4,5-5. Kiselost vagine sprečava rast patogenih mikroorganizama, pa time otklanja i
mogućnost infekcije.

FAKTORI KOJI FAVORIZUJU NASTANAK KOLPITISA

Neutralizacija kiselosti vagine
- menstruacija (menstrualna krv je alkalična)
- obilnom sekrecijom iz cerviksa (takođe alkaličan)
- upalni procesi endometrijuma, pri čemu se iz materične duplje u vaginu cedi alkalni
sadržaj.
- cirkulatorni poremećaji u vidu kongestije i staze koji se zapažaju kod asteničnih
ptotičnih osoba. Zbog kongestije u sudovima male karlice i vagine dolazi do pojačane
transudacije koja neutrališe vaginalni sadržaj

Smanjena proizvodnja kiseline

– poremećaj funkcije jajnika - zbog niske koncentracije estrogena u krvi smanjen
sadržaj glikogena u ćelijama vagine, te se mlečna kiselina ne stvara u dovoljnoj meri.
Ovo objašnjava i veću učestalost senilnih kolpitisa

oštećenja sluznice vagine

- prstenovi (pesari), ortopedski ili kontraceptivni, kao i
- intravaginalni ulošci koje neke žene koriste pri menstruaciji.
- Povreda stranim tijelom unesenim u vaginu – djeca i luđaci
- Masturbacija

- pogrešnom vaginalnom upotrebom medikamenata jake koncentracije.

- pranje pregrejanom običnom vodom,
- pretjerana upotreba antibiotika – vaginalna monilijaza – posebno ako ima i dijabetes

Najčešći uzročnici upale vagine su trihomonas vaginalis, strepto- i stafilokokus, e. coli,

monilija albikans, a kod devojčica, rede i kod starijih, uzročnik može biti i gonokok (sluznica
odrasle vagine jako je otporna na njega).

U kliničkoj slici kolpitisa dominiraju crvenilo, otok i bol, bjeličastokremast sekret koji otiče
iz vagine i iritira okolinu, dovodi do svraba.
Bol je kod vaginitisa, ako postoji, neodređen i slabo izražen, jer je vagina slabije oživčana.

Sem difuznog oblika vaginitisa, često se može zapaziti i zrnasto promenjena sluznica vagine, gde se na malo
promenjenoj ili hiperemičnoj podlozi vide mnogobrojna zrnasta uzdignuća veličine čiodine glave. Tu se, u stvari,
radi o infiltraciji pojedinih grupa papila koje se izdižu iznad nivoa vagine. Papile su jasno hiperemične, čemu
doprinosi i znatan gubitak površinskog epitela. Ova vrsta kolpitisa zapaža se često kod trudnica i karakteriše je
obilan serozni eksudat i hroničan tok.,

U akutnom stadijumu - kolpitis je praćen osećajem svraba i pečenja u vagini, crvenilom i

otokom njene sluznice i manje ili više obilnom sekrecijom. Čest je simptom i bol pri polnom
odnosu. pH je još uvijek u kiseloj
Kasnije, u hroničnom stadijumu, otok sluznice se smanjuje, crvenilo se smiruje, osećaj bola,
svraba i pečenja, popušta, sekrecija je oskudnija. Ph je pretežno alkalan.

PREGLED VAGINALNOG SEKRETA

Uzročnici kolpitisa identifikuju se pregledom vaginalnog sekreta. Sekret se uzima sterilnim
komadićem vate na sterilnom štapiću, obično iz zadnjeg svoda vagine.
Od dobijenog sekreta može se načiniti nativan preparat koji se, odmah po uzimanju,

7
 8

pregleda pod mikroskopom. Na takvom preparatu mogu se otkriti živahni primerci

trihomonas vaginalisa i eventualno spermatozoidi.
Češće se, međutim, prave i pregledaju obojeni preparati. Od uzetog sekreta na dvema
sterilnim pločicama naprave se razmazi koji se fiksiraju i od kojih se jedan boji po Gramu, a
drugi po Gimzi. Pregledom dobijenih preparata ustanovljava se stepen čistoće vagine i
preduzima odgovarajuća terapija. Svi nalazi vaginalnih razmaza na osnovu prisutne vaginalne
flore prema Jiračeku grupišu se u šest stepena čistoće.

Stepen Mikroskopski Sekret

I Dederlajnove bacile, sa retkim deskvamisanim Fiziološki tipovi sekreta iz
epitelnim ćelijama vagine su ovaj I i II
II pored Dederlajnovih bacila, mogu se naći vrlo retki
Mengešovi štapići, retke epitelijalne deskvamisane
ćelije i po koji polimorfonuklearan leukocit.
III pored većeg broja deskvamisanih epitelnih ćelija, nadu obilan, beličastožute boje
se mnogobrojne strepto i stafilokoke, koli, različiti
vibrioni, leptotriks i mnogobrojni polimorfonuklearni
leukociti. – gnojna infekcija a uzročnici su banalni
IV gramnegativne intracelularne diplokoke – gonokokoe Obilan, žutozelene boje
sa obiljem polimorfonuklearnih leukocita, izrazito gnojna sekrecija
deskvamisanim epitelnim ćelijama i mešovitom
banalnom florom
V prisustvo parazita trihomonas vaginalisa. Pored njega, obilan, zelenožut,
u vaginalnom sekretu nađu se kao pratioci i drugi ponekad penušav i
uzročnici banalne infekcije prisustvo mnogobrojnih zaudara
polimorfonuklearnih leukocita i deskvamisanih
epitelnih ćelija
VI pored banalnih uzročnika infekcije, nadu se gljivice iz Sekret je manje obilan
roda kandida albicans

Senilni kolpitis
Javlja se kod starijih žena u menopauzi. Infekcija je olakšana slabom otpornošću sluznice
vagine, koja je atrofična zbog izostanka estrogene stimulacije. Površinski sloj sluznice čine
ćelije intermedijamog sloja siromašne glikogenom. To je razlog što se reakcija vaginalnog
sadržaja menja, te umesto kisele postaje neutralna ili čak lako bazična,. Zbog toga je vagina
lako podložna infekciji.

Pri pregledu pomoću spekuluma vidi se da je sluznica istanjena, glatkih zidova, krta,
sivkastoružičasta i hiperemična, često sa rasejanim tačkastim krvnim podlivima.

U akutnom stadijumu bolesnica oseća svrab i pečenje u vagini i bol pri polnim odnosima,
ukoliko ih još održava. Sekrecija iz vagine je manje ili više obilna i može pokazati primese
gnoja ili sukrvice.
Bolesnica može spontano da ima minimalna krvarenja, zbog čega se često sumnja na
postojanje maligne lezije na vagini ili na grliću ili telu materice. Ovo utoliko pre, što se u
vaginalnom razmazu pri bojenju po metodi Papanikolaua nađu samo ćelije intermedijarnog
sloja, slične malignim.

Ako klinički ne postoji sumnja na malignitet, bolesnici treba da se lokalno aplikuju estrogeni
nekoliko dana. što će dovesti do potpunog sazrevanja vaginalnog epitela. Posle toga pregled
vaginalnog sekreta. po metodi Papanikolaua daje obično negativan rezultat. Ako je i tada

8
 9

rezultat pozitivan, treba svakako potražiti, dijagnostikovati i po mogućnosti odstraniti

eventualno ognjište maligniteta.

Ne treba, međutim, zaboraviti da karcinom materice i senilni kolpitis mogu postojati istovremeno, odnosno da
kolpitis vrlo često prati postojanje naročito karcinoma tela materice i vagine. Zbog toga kod bolesnica sa senilnim
kolpitisom i gnojavom sekrecijom iz vagine treba pomišljati i na ove mogućnosti i treba ih pregledom isključiti ili
potvrditi.

Terapija
 prvo identifikovati uzročnike upale
 pojačane higijenske mjera + se ispira blagim rastvorom mlečne ili borne kiseline,
kamilice ili hipermangana.
 Lokalno u vaginu davati antibiotike ili antimikotike itd na koje je uzročnik kolpitisa
osetljiv.
 Radi pojačavanja otpornosti sluznice - davati vaginalno estrogene (estradiol ili
stilbestrol), i to u obliku tableta ili praha. Za ovakve bolesnice veoma je podesno
korišćenje i vaginalnih globula ili pasti sa estrogenim sadržajem (dijenestrol pasta).

Trihomonadni kolpitis
Parazit koji pripada bičarima. Redovan je stanovnik debelog creva, a često se nađe i u vagini.

U vagini trihomonas može da živi kao parazit bez uzrokovanja patoloških promena i
izazivanja bilo kakvih simptoma.
Ako trihomonas vaginalis zadobija patogena svojstva i može da izazove veoma izražen
kolpitis sa vrlo neugodnim i upornim simptomima. Prema nekim autorima, trihomonadni
kolpitis zastupljen je do 30%, pa i više, od ukupno otkrivenih vaginitisa.

Simptomatologija. — Najvažniji simptomi su

 obilna žutozelena sekrecija iz vagine, koja ima neprijatan miris,
 zatim osećaj svraba i pečenja,
 edem i hiperemija sluznice vagine,
 česta dispareunija i
 eventualan sterilitet.

Pored lokalizacije na sluznici vagine, trihomonas vaginalis često prelazi i na cerviks što
otežava lečenje i omogućava pojavu recidiva jer pri uobičajenom lečenju postiže samo
prividno izlečenje gdje se pojedinačni primerci trihomonasa zadrže u dubokim žlezdama
endocerviksa ili u kriptama vaginalne sluznice. U prilog, tome ide i to što kolpitis često prati
i infekcija mokraćne bešike trihomonasom, što ponekad može da protiče bez simptoma.
Često se, međutim, u takvim slučajevima javljaju i dizurične smetnje.

Trihomonadni kolpitis dijagnostikuje se na osnovu

 subjektivnih smetnji bolesnice i
 objektivnog nalaza pri vaginalnom pregledu
 potvrđuje mikroskopskim pregledom vaginalnog sekreta, nativni ili obojeni preparat i
kultivizacija

Potrebno je uraditi i pregled i kulturu i cerviksa i urinokulturu kao i pregled čmara da bi se

omogućilo uspješno izlječenje bez recidiiva. Također treba obratiti pažnju na seksualnog
partnera.

TERAPIJA.
odstranjenju i uništenju uzročnika infekcije,

9
 10

obnavljanju normalne vaginalne flore i normalne kiselosti vagine i u

regeneraciji vaginalnog epitela.

 Ispiranje pomoću dezinficijensa ili kiselih rastvora - mehaničkim putem, pod mlazom tečnosti, takođe
odstranjuju uzročnici infekcije i istovremeno hemijskim dejstvom rastvora velikim delom uništavaju.
 Stavljanjem određenih medikamenata u vaginu dalje se antiseptično deluje na uzročnike upale, a
estrogenima, koje ti preparati sadrže, povoljno se utiče na regeneraciju oštećenog epitela sluznice vagine.
 Od srestava koja djeluju trihocidno najpoznatiji flagil ("Specia"), koristi za vaginalno, ali i per os. Kod
nas Galenika poslednjih godina proizvodi preparat orvagil, koji je sličnog sastava i sa istovetnim
dejstvom kao i flagil.
 Prema tome, oba ova preparata upotrebljavaju se na isti način. Postoje, dakle, tablete orvagila za oralnu i
za vaginalnu upotrebu.

Bolesnica se leči 10 dana

 vaginalnim ispiranjem nekim dezinficientnim ili kiselim rastvorom.
 Posle svakog ispiranja duboko u vaginu stavlja se po 1 vaginaleta orvagila.
 Istovremeno, svih 10 dana žena oralnim putem uzima ujutru i uveče po 1 tabletu
orvagila za oralnu upotrebu.

Važno je da se zajedno sa ženom leči i njen partner koji, treba da uzima dva puta dnevno po
1 tabletu orvagila. Za vreme lečenja treba prekinuti sa polnim odnosima.

U slučaju recidiva lečenje orvagilom može se ponoviti tek posle jednomesečne pauze i uz
kontrolu broja leukocita.

U najnovije vreme terapija pacijenata sa trihomonadnom infekcijom iz osnova se izmenila, te

su navedeni preparati i lečenje njima napušteni. Naime, danas se trihomonadna infekcija na
bilo kom organu može otkloniti samo jednokratnom upotrebom izvesnih preparata, čak i bez
vaginalnog ispiranja u slučaju trihomonadnog kolpiiisa.
Takav preparat FASIGIN koji oba partnera, i muž i žena, posle obilnog obroka treba da uzmu
peroralno u vidu 4 tablete u ukupnoj dozi od 1000 mg. Ovom terapijom postiže se izlečenje u
visokom procentu, ali se reinfekcija ne može izbeći, ako se za nju ponovo stvore uslovi.

TERAPIJA DRUGIH OBLIKA KOLPITISA

Kod šestog stepena čistoće, odnosno u terapiji od kolpitisa izazvanog monilijom albilcans,
posle vaginalnog ispiranja vrši se premazivanje, tj. farbanje vagine i okoline njenog introitusa
2%-nim rastvorom genciane violet ili tinkturom joda.
Kod upornih slučajeva ovih kolpitisa preporučuje se peroralna i lokalna upotreba nistatina ili
drugih preparata sa sličnim mikostatičnim dejstvom. Posle vaginalnog ispiranja tableta
nistatina se stavlja jednom dnevno duboko u vaginu, a bolesnica i njen partner u isto vreme
oralno uzimaju dva puta dnevno po jednu tabletu mikostatina.
Poslednjih godina otkriveni su i novi preparati sa mikostatičnim delovanjem, koji se uspešno
koriste u suzbijanju monilijaznog kolpitisa. Danas se lečenje uspešno sprovodi jednokratnom
vaginalnom upotrebom tablete Canestena od 500 ml, uz istovremeno lečenje seksualnog
partnera oralnim mikostaticima, kako ne bi po izlečenju došlo do reinfekcije.

Terapija kolpitisa izazvanog banalnim uzročnicima infekcije sprovodi se još uvek

vaginalnim ispiranjem i lokalnom primenom medikamenata na koje su izazivači infekcije
osetljivi. U tu svrhu najviše se koriste sulfonamidi (Marbadal) ili, ređe, antibiotici
(Chloramphenicol). Terapija se sprovodi vaginalnim ispiranjem uz lokalnu aplikaciju
medikamenata na koji su uzročnici osjetljivi u trajanju od 15 dana. Često je potrebno kod
upornih slučajeva jedno za drugim kombinovati dva ili čak i tri preparata.

10
 11

Antibiotike u lečenju kolpitisa u principu treba izbegavati, jer su druga sredstva i jeftinija i efikasnija. Pored toga,
antibiotici daju sporedne, često vrlo neugodne efekte. Obično pri lečenju kolpitisa antibioticima dolazi do
poremećaja u ravnoteži vaginalne flore, do stvaranja vakuuma u njoj i do naseljavanja vagine sojevima otpornijim
na antibiotike. Zbog toga se često posle upotrebe antibiotika u lečenju trihomonadnog kolpitisa javlja monilijaza
vagine, koju je ponekad takođe vrlo teško eliminisati. Ovakva pojava monilijaze posle lečenja kolpitisa
antibioticima predstavlja sporedan (outside) efekat.

Pored lokalnog lečenja kolpitisa, kod žena sa poremećenom funkcijom ovarijuma vrlo je važno za njegovo trajno
izlečenje poboljšati rad jajnika i uskladiti hormonsku korelaciju endokrinih žlezda. Isto tako, kod žena sa nekim
oboljenjem koje favoriziije održavanje kolpitisa, uz kolpitis treba lečiti i to oboljenje (dijabetes, na primer).

Oboljenja materice i adneksa

Ektropion grlića
Grlić materice je po svom položaju i građi izloženiji infekciji više od drugih unutrašnjih polnih organa žene. On pri
tome služi kao izvesna barijera, a ujedno i kao prenosilac infekcije na gornje delove genitalnog trakta.

Vaginalni deo grlića obložen je pločasto-slojevitim epitelom koji ne orožava. Unutrašnja

površina grlića koja uokviruje cervikalni kanal obložena je jednoslojnim cilindričnim
epitelom sa endocervikalnim žlezdama. Smena cilindričnog sa pločastoslojevitim epitelom
vrši se u nivou vanjskog ušća materice.
Prema najnovijim shvatanjima, mesto smene epitela nije stalno, već se tokom života u
izvesnoj meri pomera.
 U detinjstvu epitel se smenjuje u nivou vanjskog ušća
 u generativnoj periodi cilindrični u potiskuje pločasti epitel, te dolazi do njegovog
izlaska i širenja izvan cervikalnog kanala, odnosno do stvaranja neznatnog
fiziološkog ektropiona,
 da bi se u starosti cilindrični epitel vratio u cervikalni kanal, a pločasti epitel ponovo
pokrio spoljnu površinu grlića, sve do spoljnog ušća materice, a ponekad se čak malo
i uvuče u izlazni deo cervikalnog kanala.

Zato treba znati da je ektropion u izvesnoj meri fiziološka pojava u doba pune polne zrelosti
žene, iako iza svakog ektropiona može da se krije početni karcinom grlića materice, zbog
čega lekar u takvim slučajevima uvek mora biti oprezan.

Ukoliko je, pored toga, ono u izvesnoj meri još i otvoreno, može se dobiti pogrešan utisak postojanja erozije na
grliću, dok se, u stvari, samo radi o izvrtanju (ektropionu) endocervikalne sluznice. – zeko dodo iz priče o
erozijama grlića.

Cervicitis
Upala grlića je oboljenje koje se češće javlja kod žena koje su rađale nego kod nerotkinja.
Predisponirajući faktori su porođajne povrede i rascepi na grliću, kao i oštećenja sluznice
endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najčešće misli na
instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih
dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala.

Najčešći uzročnici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od

uzročnika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim opštenjem. Kako je
sluzokoža vagine polno zrele žene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usađuje oko
spoljnog ušća uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu žlezda cervikalnog kanala,
oštećuje epitel i dovodi do pojačanog lučenja pretežno gnojnog žutozelenog sekreta.

Akutni cervcitis
Bez obzira na izazivače infekcije, kod akutnog cervicitisa grlić je edematozan, svetlocrvene
površine, sa pojačanom sluzavo-gnojnom sekrecijom iz spoljnog ušća materice. Grlić je na

11
 12

dodir mekši i osetljiv. Bolesnice se žale na jak bol u krstima i obilno bjelo pranje

Lečenje akutnog cervicitisa sprovodi se parenteralnim i lokalnim davanjem antibiotika ili

sulfamidskih preparata. Najbolje je po antibiogramu.
Lokalna aplikacija antibiotika ili sulfamida može se vršiti u vidu aerosol, zaprašivanja ili
stavljanja tampona od gaze natopljene rastvorom odgovarajućih antibiotika.

Treba naglasiti da cervicitis, naročito dok je u akutnoj fazi, pa i kasnije, predstavlja stalnu
opasnost za unutrašnje polne organe žene i organe male karlice na koje se može preneti
infekcija.

Hronični cervicitis
Kod hroničnog cervicitisa edem grlića je znatno manji, sekrecija je smanjena, sekret je
tečniji, žućkastobeličast. Bolesnica ne oseća bolove. Oko spoljnog ušća grlića cesto se
zapaža pseudoerozija svetlocrvene boje. Glavni simptom hroničnog cervicitisa je pojačano
belo pranje praćeno većom ili manjom količinom staklastog sekreta. Obilna sekrecija često
dovodi do sekundarne infekcije vagine i vulve, sa simptomima koji je prate

Pri pregledu pomoću ekartera kod takvih bolesnica oko spoljnog ušća može da se vidi
promena koja se naziva erozija grlića. Tu se retko radi o pravim defektima epitela vaginalne
porcije, odnosno o ulceracijama nazvanim prave erozije (erosio vera), već su u pitanju
metaplazije cilindričnog epitela endocerviksa na spoljnoj površini grlića.

Hronični cervicitis leci se vaginalnim ispiranjem, lokalnom primenom antibiotika i

sulfanomida prema već određenom antibiogramu. Osim toga, dolaze u obzir i drugi oblici
terapije opisani u delu o eroziji grlića materice.

Erozije grlića materice

Pod pravim erozijama podrazumeva se defekt sluznice grlića materice. Takve erozije su
veoma retke i obično se u takvim slučajevima radi o nekom specifičnom oboljenju.

Pseudoerozije koje se takođe često zovu erozije i o njima se ustvari ovdje priča - su mnogo
češće. To su samo crvenkaste površine oko spoljnog ušća materice, a na defekt sluznice, a
u stvari su polja metaplazije cilindričnog epitela endocerviksa na mjestima gdje bi trebo biti
pločasti vaginalni epitel. Zbog toga je bolje, ove promene nazvati eritroplakije.

Simptomatologija pseudoerozije grlića materice veoma je oskudna. Palpatorno se pri

unutrašnjem pregledu pseudoerozija ili eritroplakija ne može otkriti, jer je njena površina
glatka. Ona se otkriva pregledom pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma.
Često se udružuje sa cervicitisom i endocervicitisom, jasno preovladuju simptomi ove
upale. Zato pseudoeroziju grlića materice najčešće prati manje ili više izražena leukoreja. Ako
krvari na dodir znak je postojanja malignog oboljenja.

Sama po sebi pseudoerozija grlića materice nije opasno oboljenje. Ona se uspešno leči i
nema naročitu simptomatologiju ali se mora imati na umu da se iza svake pseudoerozije može
kriti karcinom grlića materice,

Da bi se postavila blagovremena dijagnoza, svaku ženu pri ginekološkom pregledu treba

najpre pregledati pomoću spekuluma, a svaku eritroplakiju na grliću treba shvatiti kao
potencijalno malignu.
 izvršiti pregled sekreta po metodi Papanikolaua i
 uraditi Šilerovu jodnu probu i

12
 13

 kolposkopiju.
 Uzeti isječan za histološki pregled – ako se sumnja na malignitet i pored korišćenja
ove gornje tri metode ne isključi

Lečenje.
U lečenju bolesnica sa pseudoerozijom grlića materice treba voditi računa o sledećem.
TU OBIČNO POSTOJI INFEKCIJA KOJU TREBA SUZBITI – indentifikovati uzročnika, vaginalna
ispiranja i medikamenti – kao kod kolpitisa
TREBA UNIŠTITI CILINDRIČAN EPITEL KOJI JE METAPLAZIRAO, i time omogućiti povratak
pločasto-slojevitog epitela na površinu grlića materice.
 Tuširanje 5% rastvorom srebro-nitrata jednom na pet dana, ukupno šest puta. –
uništava cilindričan epitel
 Albotil - vrlo dobri rezultati u lečenju pseudoerozija grlića materice postižu, onse u
tečnom stanju koristi za premazivanje eritroplakije na grliću materice. Premazivanje
albotilom ponavlja se više puta, sa pauzama od 4-5 dana.
 Elektrokoagulacija ili krioterapija - ako prethodne ne poluče rezultate
 Konizacija - operativno opsecanje i odstranjivanje sluznice sa cilindričnim epitelom
oko spoljnog ušća materice. Operativno lečenje naročito se preporučuje kada pored
pseudoerozija postoji hipertrofija ili deformacija grlića. Smaknuta sluznica ima oblik
konusa, te se ova intervencija naziva konizacija.

Nabotove ciste ili jajašca - Po odstranjenju cilindričnog epitela i zaposedanju površine

erozije pločasto-slojevitim epitelom, u toku terapije ili prilikom spontanog izlečenja, ispod
pločastog epitela mogu da zaostanu i da se zatvore duboke žlezde cilindričnog epitela koje na
taj način ostaju bez svojih izvodnih kanala. One i dalje luče sekret koji se zadržava u njima i
rasteže im zidove, te se u sluznici vide okrugle, čvrste tvorevine, obično veličine zrna graška,
žućkaste boje, napunjene gustim sluzavim sekretom. Tako one nastaju retencijom sekreta.
One se takode mogu naći i kod bolesnica sa nelečenim dugotrajnim hroničnim cervicitisom.
Treba ih proseći i na taj način isprazniti ili, još bolje, odstraniti, jer se smatra da je njihov
pločasti epitel veoma sklon malignoj degeneraciji.

Erosio vera – prava erozija - ako se dokaže da na grliću materice zaista pravi defekt
sluznice, treba ga lečiti održavanjem adekvatne lične higijene žene i vaginalnim ispiranjem
blagim rastvorom antiseptičkih sredstava. Na taj način pomaže se brza epitelizacija ogoljene
površine.

Cervikalni polip
To je jezičasta, malena, trošna tvorevina veličine zrna pšenice do veličine pasulja, koja se
nalazi u cervikalnom kanalu u nivou spoljnog ušća ili viri u vaginu. U stvari, tu se radi o
hiperplaziji sluznice endocerviksa, bogate sitnim krvnim sudovima.
Sem povremenih kontaktnih krvarenja, koja nastaju zbog trošnosti površine polipa,
cervikalni polip gotovo redovno dovodi do pojačanja sekrecije iz cervikalnog kanala. Sekret
je sluzav, viskozan, retko sukrvičav.
Veoma važno, u diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i rak grlića materice, zbog čega svaki
cervikalni polip treba ozbiljno shvatiti, obavezno operativno odstraniti i poslati na histološki
pregled.

Cervikalni polip odstranjuje se najčešće makazama ili korncangama pri čemu se preseče ili
prekine peteljka na kojoj visi.

13
 14

Endometritis
Upala sluznice materice
 U akutnoj fazi, pogođen samo površni funkcionalni sloj endometrijuma.
 U subakutnoj i hroničnoj fazi bolesti kada je upalnim procesom zahvaćen i bazalni
sloj endometrijuma, postojeća upala sluznice materice obično je praćeno upalnim
promenama i na miometrijumu, pa čak i perimetrijumu, te je, dakle, endometritis
često udružen sa miometritisom i perimetritisom.

Inače, endometritis nije retko oboljenje. Naročito se često sreće u puerperijumu, poslje
pobačaja, poslje drugih intrauterinih intervencija, posle menstruacije ako se za vreme nje ne
sprovode higijenske mere, i kao posljedica endocervicitisa. Ili kao postojanja inficiranih
intrauterinih tumora.

Uzročnici banalnog endometritisa su najčešće gonokoke, strepto- i stafilokoke, e. coli.

Speicifični tuberkulozni endometritis – izaziva myc. tuberculosis.

Gonokokni endometritis - prenosi se polnim odnosom i najpre usađuje u endometrijum

grlića materice, pa odatle prodire u sluznicu tela materice, izazivajući gonoroični
endometritis. Kako se površni sloj sluznice materice, deskvamiše pri svakoj menstruaciji,
gonoroična infekcija se ne zadržava dugo na endometrijumu, već
 ili prodire naviše i prelazi na sluznicu jajovoda
 ili vremenom dolazi do samoizlečenja.

Endometritis izazvan drugim uzročnicima

Patogene klice se nakon unošenja – kriminalni abortus, intrauterina intervencija itd. -
najpre nastanjuju na mestima oštećenja sluznice materice ili, ako je reč o puerperalnom
endometritisu, na mestu usađivanja posteljice. Odatle se šire na celu sluznicu i na sam zid
materice.

Sluznica materice postaje edematozna, rastresita i hiperemična. Iz šupljine uterusa kroz

cervikalni kanal ističe sluzavo-gnojav, katkad i sukrvičast sekret.
Jače izražena upale mogu dovesti i do stvaranja ulceracija čak i difuznih ulceracija, tako da
cela unutrašnja površina materice može da predstavlja zagnojenu ranu.

Enometritis se rijetko javlja izolovan, često dovodi do infiltracije miometrijuma i do

mestimiče degeneracije pojedinačnih mišićnih vlakana, sa postepenim razvojem vezivnog
tkiva u miometrijumu, te on postaje funkcionalno manje vredan. Osim toga može nastati i
zahvatanja tuba i salpingitisa

AKUTNI ENDOMETRITIS
 najvažniji simptom je oskudno krvarenje iz materice koje se javlja posle pobačaja ili
porođaja i koje ne prestaje više dana po obavljenoj intervenciji.
 Osim toga, kod subakutnih i hroničnih oblika endometritisa postoje i produžena,
katkad obilna menstrualna krvarenja, kao i krvarenja između menstruacija.

Dijagnoza
Anamneza
- bolesnica nedavno imala pobačaj, težak ili instrumentalno dovršen porođaj ili neku
intrauterinu instrumentalnu intervenciju.
- posle toga su se javila produžena ili neuredna krvarenja i kasnija dugotrajna pojačana
menstrualna krvarenja.
Objektivni pregled
- palpatorni nalaz na genitalnim organima nije karakterističan.
- materica je najčešće lako povećana i nešto mekša i osetljiva.

14
 15

- opšte stanje ukoliko je proces ograničen samo na matericu, obično nije ili je vrlo malo
poremećeno. Temperatura je retko i neznatno povišena,
Histološki pregled
- simptomi i objektivan nalaz su nekarakteristični te je često neophodan histološki pregled

HRONIČNI ENDOMETRITIS
Ukoliko se lečenje akutnog ne sprovede kako valja ili ne dođe do spontanog izlečenja,
infekcija se može stišati i preći u hroničnu.
Tada je
 materica u izvesnoj meri stalno povećana,
 njena je sluznica atrofična ili hipertrofična i infiltrirana pretežno limfocitarnom i
plazmaćelijskom infiltracijom.
od simptoma su najvažniji:
 menstrualni poremećaji, koji se mogu ispoljavati u vidu amenoreje, menoragije, pa
sve do potpuno neurednih krvarenja karakterističnih za hemoragičnu metropatiju

LEČENJE
Kod endometritisa u akutnoj fazi ženu treba staviti u postelju, sa kesom leda ili hladnim
oblogama u predelu donjeg dela trbuha. Od lekova treba nekoliko dana davati antibiotike u
kombinaciji sa uterotonicima. Pored toga, radi brže i potpunije obnove endometrijuma treba
nekoliko dana oralnim ili paranteralnim putem davati i estrogene.
Kod upornih slučajeva može se eksplorativna kiretaža koja ujedno ima i terapijski značaj.
Kiretažom dobiven materijal iz materice treba obavezno uputiti na histološki pregled. Posle
kiretaže, radi predohrane egzcerbacije i daljeg širenja procesa, bolesnica mora da ostane u
postelji 4 do 5 dana i da prima uterotonike, antibiotike i estrogene. Gonoroični endometritis
leči se isključivo antibioticima, a tuberkulozni tuberkulostaticima.

Zapaljenje adneksa
(salpyngo-oophoritis, adxexitis)
Zbog toga što se nalaze jedan uz drugog i što se slično ponašaju, pri djelovanju noksi na njih.
Upala obično istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko može dijagnostikovati
izolovan salpingitis, odnosno ooforitis. Zato se govori o adneksitisu (salpingooforitisu)

Adneksitis je najčešće izazvan uzročnicima banalne infekcije, a ponekad i specifičnim

izazivačima bolesti, u prvom redu gonokokom i TBC.

Adneksitis - banalne etiologije najčešće se javlja posle nasilnih, kriminalnih ili legalnih
prekida trudnoće, posle instrumentalnih intervencija (biopsija, kiretaža, sondiranje materice,
insuflacija jajovoda, histerosalpingografija itd.), zatim posle instrumentalnih porođaja, pri
akušerskim operacijama, posle menstruacije i nazeba.
Upalni proces obično najpre zahvati jajovode. Uzročnici dospevaju do njih na dva načina:

KANALIKULAMO ŠIRENJE - preko sluznice endocerviksa i endometrijuma, dođu do sluznice

jajovoda i izazivaju endosalpingitis. Ovaj način infekcije vida se, po pravilu, kod gonoreje, a
moguć i kod uzročnika banalne infekcije ukoliko zapaljenju jajovoda prethodi endometritis.

U takvim slučajevima upalni proces se sa endometrijuma prenosi kroz ušće jajovoda na endosalpinks, izazivajući
na njemu hiperemiju, infiltraciju polimorfonuklearima i eksudaciju. Ako se terapijski odmah i energično ne
interveniše ili ako ne nastupi spontano smirenje procesa, dolazi do daljeg oštećenja sluznice i do prodiranja infekta
u mišićne slojeve jajovoda.
Infiltracija izaziva zadebljanje zida i gubitak njegove elastičnosti i kontraktilnosti. Oštećena sluznica tuba
deskvamiše se, te na pojedinim mestima nastaju ulceracije koje, ako fibroziraju, izazivaju stenoze i srašćenja zida
jajovoda, odnosno začepljenje njegovog lumena. Na taj način normalna funkcija jajovoda biva u velikoj meri

15
 16

oštećena i često nepovratno poremećena. Dalje napredovanje zapaljenjskog procesa zahvata spoljni omotač tuba, te
se na salpingitis nadovezuje perisalpingitis.
Uzročnici upale na seroznom omotaču jajovoda izazivaju najpre serofibrinoznu a potom i gnojnu eksudaciju, koja
dovodi do stvaranja sraslina jajovoda sa susednim organima. Istovremeno se slepljuju fimbrije i zatvaraju
abdominalni kraj jajovoda.
Proces se sa spoljne površine jajovoda prenosi uskoro na ovarijum, koji biva pokriven seroznofibrinskim
eksudatom, koji se ubrzo organizuje obično u tanke srasline koje omotavaju jajnike. Na taj način razvija se
periooforitis. Ovaj proces može da provocira mikrocističnu degeneraciju jajnika, koju karakteriše pojava
mnogobrojnih cista veličine zrna prosa do veličine graška, razbacanih po površini jajnika. Ove malene ciste, u
stvari, predstavljaju perzistirajuće Grafove folikule koji nisu pretrpeii ovulaciju.

LIMFNI PUT -Upala adneksa može se razvijati i limfnim putem. U tom slučaju infekcija
obično počinje na oštećenom endocerviksu, čije žlezde služe kao ulaz, pa se limfnim putem,
preko parametrija, prenosi na jajovode i jajnike. Ovakav način širenja obično se vida kad je
infekcija izazvana gnojnim uzročnicima strepto- i stafilokokama, e. colli i enterokokama.

Upala se najpre ispoljava na peritoneumu jajovoda, dovodeći do perisalpingitisa i periooforitisa, pa se ubrzo

prenosi unutra na mišićni sloj tuba i njihovu sluznicu. Pri tome se u zidu jajovoda dešavaju slične promene, kao i
pri kanalikulamom širenju infekcije, odnosno dolazi do infiltracije i za debljanja zida jajovoda.
Za razliku od gonoroičnog salpingitisa, kod koga vrlo rano nastupi obliteracija lumena jajovoda sa posledičnom
neplodnošću, kod salpingitisa izazvanog piogenim mikroorganizmima promene se, naročito na početku, zadržavaju
na seroznom i mišićnom sloju, ne oštećujući dugo endosalpinks.Ako se infekcija nedovoljno i nepravilno leči i ako
dugo traje i dolazi zapušenja jajovoda u abdominalnom i proksimalnom delu i do nastajanja pio, odnosno hidro- ili
saktosalpinksa.
Osim toga, upala seroznog omotača jajovoda može biti razlog njihovog srašćenja sa okolinom ili prelaska
infekcije na peritoneum male karlice.

DIJAGNOZA AKUTNOG ADNEKSITISA

Simptomi akutnog adneksitisa su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada. Bolesnica
takoreći odjednom oseti jake obostrane bolove u donjem delu trbuha jer je proces obično
obostran.
Zbog njih bolesnica teško hoda i presamićena je, gubi apetit i loše se oseća. Temperatura je
povišena i može biti praćena povremenom jezom i drhtavicom. Istovremeno je sedimentacija
eritrocita ubrzana, i javlja se leukocitoza.

DIJAGNOZA
Iz anamneze
- kratko vreme pre pojave simptoma bolesti imala nasilan ili spontan pobačaj, da se
porodila ili je, pak, bila podvrgnuta intrauterinim intervencijama, ponekad se radi o
menstruaciji pa su simptomi nastali nekoliko dana po prestanku menstruacije.

Pri spoljnoj palpaciji abdomena nailazi se na

- jaku osetljivost donjih delova trbušnog zida obostrano, odmah iznad simfize.
- svodovi vagine su takođe vrlo osetljivi, tako da se predeo adneksa jedva može
ispalpirati.
- Sedimentacija eritrocita je ubrzana, a broj leukocita povišen.

TERAPIJA
- najvažnije je da bolesnica leži.
- kesu sa ledom na donji deo trbuha i
- davati antibiotike širokog spektra – poželjno je uraditi antibiogram
- kortikosteroidi - da bi u akutnoj fazi smanjili eksudativnu reakciju, a time i stvaranje
zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima.

Pod ovakvom terapijom sve tegobe ubrzo nestaju ali bolesnicu smatrati je neizlečenom sve
dok i laboratorijski nalazi ne dođu na normalu. Tek tada treba bolesnici dozvoliti ustajanje iz
postelje.

16
 17

U akutnoj fazi bolesti može se sprovoditi samo konzervativno lečenje. Kontraindikovane su operativne intervencije
na organima male karlice, jer mogu dovesti do difuznog peritonitisa i sepse. Zbog toga je kiretaža u toj fazi bolesti
strogo zabranjena. Jedino kod adneksitisa koji prate perforaciju materice ili ako se na akutni adneksitis nadoveže
difuzni peritonius, mora se odmah operativno intervenisati laparotomijom.

Nedovoljno ili nepravilno sprovodeno lečenje akutnih adneksitisa dovodi do privremenog

smirivanja akutnih simptoma, ali ne i do potpunog izlečenja. Ognjište infekcije nije potpuno
uništeno, već se samo stišalo. Ovakvo latentno ognjište perzistira i u prvoj prilici bolest
recidivira.

HRONIČNI ADNEKSITIS
Nepravilno ili nedovoljno lečen adneksitis, ukoliko se ne komplikuje propagacijom infekcije
prvenstveno na trbušnu maramicu, obavezno prelazi najpre u subakutnu, a kasnije u hroničnu
fazu. I hronični, kao i akutni adneksitis, gotovo uvek je obostran, mada promene na dvama
adneksima ne moraju biti identične.

Privremeno smireno ognjište na adneksama perzistira i u prvoj nepovoljnoj prilici, kada se za

to stvore uslovi (nazebi, nepovoljne životne prilike, slabljenje otporne snage organizma, i
ponovljene intrauterine intervencije), komplikuje se egzacerbacijom procesa. Ovo se obično
dešava nekoliko dana posle neke od menstruacija.

Egzacerbacija hroničnih adneksitisa praćena je obično istim simptomima, kao i akutno upala.
Međutim, u hroničnoj fazi oboljenja IZVAN perioda egzacerbacije bolesnica oseća stalne ili
povremene bolove u donjem delu trbuha ili u krstima. Bolesnica može da ima povremene ili
stalne lako povišene temperature, lako ubrzana sedimentacija i lagana leukocitoza.

Pri ginekološkom pregledu postoji obostrano zadebljanje adneksa, osetljivo na palpaciju,

obično pokretno ili ograničene pokretljivosti. Retko, oboleli adneksi mogu biti potpuno
fiksirani za zid male karlice.
Mogu da se stvore obično fiksirani upalni adneksni tumori - to su promenjeni, infiltrisani,
zadebljani zidovi jajovoda, koji su prema ušću u matericu i na distalnom kraju zapušteni i
ispunjeni tečnim sadržajem. U akutnom stadijumu tečni sadržaj u početku je serozan i lako
zamućen da bi uskoro postao gust i neprovidan i poprimio druge odlike gnojnog karaktera.
Tada je u pitanju takozvani piosalpinks. U tom stadijumu bolesti iz gnoja se može izolovati
uzročnik. Kasnije gnoj postaje sterilan i sadržaj se bistri, te od piosalpinksa vremenom
postane hidrosalpinks. Ako je zatvorena tuba ispunjena krvavim sadržajem, onda se govori o
hematosalpinksu. Hematosalpinks je čest kod vanmaterične trudnoće, endometrioze jajovoda
i ginatrezije, a retko je posledica zapaljenjskog procesa na adneksama.

Gnojni proces ne mora da se ograniči samo na jajovod. On se može javiti i na jajniku, pri čemu se jajnik pretvara u
kesu ispunjenu gnojem. Ovakvo patološko stanje prilično je retko, vida se i kao posledica gnojne ovarijalne ciste, a
naziva se pioovarijum ako se se zagnojene šupljine oba organa međusobno spoje, onda nastaje tuboovarijalni
apsces.

Dijagnoza hroničnog adneksitisa

anamneza
- bolesnica već ranije bolovala od upale adneksa,
- da je imala namerne ili spontane prekide trudnoće ili teške, instrumentalno dovršene
porođaje.
- žali na povremene, neodređene, ne suviše jake bolove u donjem delu trbuha, ponekad
na bolne menstruacije ili na bolove u toku polnog opštenja, a pokatkad i na
neplodnost.

Diferencijalno-dijagnostički, u obzir dolazi hronični parametritis, tegobe izazvane

proširenim karličnim venama a kod tumoroznih upalnih procesa na adneksama ovarijalne,
poraovarijalne i tubarne neoplazme.

17
 18

TERAPIJA KRONIČNIH ADNEKSITISA

dok je u subakutnoj fazi ili u fazi egzacerbacije - suzbija se i odstranjuje latentno
inflamatorno ognjište i, ukoliko je moguće, jajnik i jajovod dovode u prvobitno stanje. Zato je
u toj fazi bolesti važno davati antibiotike i eventualno suifamide. Pošto se antibioticima u
potpunosti suzbije infekcija, prelazi se na terapiju koja se od početka primenjuje kod
hroničnih slučajeva bolesti kod kojih su simptomi inflamacije u potpunosti smireni.

Terapija hronične faze – kad su simptomi smireni - odstranjuju posledice ranijih upalnih
procesa. Da bi se to postiglo, treba terapijskim postupcima pojačati cirkulaciju krvi u maloj
karlici. Terapijski izazvana terapijska hiperemija organa male karlice dovodi do pojačane
lokalne leukocitoze, a time i do postepene resorpcije eksudata i odstranjenja sraslina, brida i
zadebljanja zidova.
U tom cilju može se koristiti opšta nadražajna terapija, vakcinoterapija, banje i kupanja,
različiti oblici zračenja itd.
- Od nadražajne terapije parenteralno se daju terpentinska ulja (chinoterpinol, svaki
drugi ili treći dan po jedna injekcija), preparati mleka i sumpora (Lacsufol, 2 puta
nedeljno po jedna injekcija), organski nadražajni preparati (omnadin, mlečne
injekcije), autohemoterapija itd.
- Od preparata za vakcinoterapiju koristi se euflamin, svaki drugi ili treći dan po
jedna injekcija.
- U tečenju hroničnih adneksitisa preporučuju se i vaginalna ispiranja velikom
količinom vruće prokuvane vode. Obično se za jedno takozvano „orošavanje"
upotrebi 10-20 litara zagrejane i kuhinjskom solju posoljene vode kojom se žena
ispira irigatorom sa visine od jedan i po metar. Ovakva ispiranja, odnosno orošavanja,
organizuju se po banjama. Kupanje u toploj vodi, u kadi, u pomenutim banjama ili
čak i kod kuće, uz dodavanje izvesne količine morske soli, takođe je od koristi.
Pomaže i sunčanje i kupanje u ljekovitom blatu.

Ova terapija kontraindikovana je kod adneksitisa tuberkulozne etiologije.

Liječenje u bolničkim ustanovama

Tumorozni adneksni procesi leče se u bolničkim uslovima punkcijama i odstranjenjem
eventualnog sadržaja iz tumora i lokalnim davanjem antibiotika.
Bolesnice sa hroničnim tumoroznim procesima na adneksama, naročito ako su oni rezistentni
na konzervativnu terapiju i ako se na njima javljaju česte egzacerbacije, upućuju se na
operativno lečenje, pri čemu se, zavisno od slučaja, odstranjuju delimično ili potpuno oboleli
organi.

Parametritis
Parametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi između grlića materice i koštanog
prstena male karlice.

Ono se prostire bočno, duž mišića karličriog dna, do zidu karlice, ispod trbušne maramice a iznad svodova
vagine. Parametrijum se su prednje strane graniči sa paravezikalnim, sa zadnje pararektalnnim tkivom, sa donje
parakolpijumom, a sa gornje se nastavlja na vezivno tkivo koje pokriva parijetalni peritoneum trbušnog zida.
Vezivno tkivo parametrijuma okružuje krvne sudove ove oblasti, učestvuje u gradnji njihovog omotača, prati tok
uretera naviše do perirenalnog predela, sa čijim je vezivnim tkivom takode spojeno.

U normalnim prilikama vezivno tkivo parametrijuma je vrlo rastresito i labavo, te omogućava veliku
pokretljivost negravidne i gravidne materice. Ono se višestruko povećava i rasteže u trudnoći, kada se zajedno
sa rastom materice odiže i peritoneum male karlice. Rastezanjem i razvlačenjem parametrijuma omogućen je
razvoj vanmaterične trudnoće u listovima širokih veza ili utiskivanja ploda ili posteljice, kod niske rupture
materice u taj prostor.

18
 19

Zbog bliskih anatomskih odnosa upalni procesi parametrijuma lako se prenose limfnim
putevima na vezivno tkivo okoline, kako u maloj karlici, tako i izvan nje.

Upala vezivnog tkiva parametrijuma naziva se parametritis. Uzročnici parametritisa

najčešće su strepio- i stafilokoke, e. coli ili druge bakterije koje izazivaju banalne upale. Ređi
je bacil tuberkuloze, a izuzetno aktinomikoza.

Uzročnici mogu prodreti u parametrijum sa grlića materice, ushodno, limfnim putem,

zatim mogu hematogenim putem dospeti sa nekog udaljenog ognjišta u organizmu ili per
continuitatem sa obolelog perioneuma male karlice.

Uzrok – kriminalni pobačaj, instrumentalni porođaj, spontani pobačaj, intrauterine

intervencije - uzimanje isečka sa grlića materice, arteficijelno prekidanje trudnoće čak i u
bolničkim uslovima, eksplorativnu kiretažu, insuflaciju jajovoda, historerosalpingografiju,
operativne poduhvate na grliću, ulaganje radijumske sonde. Itd. Sva ona sranja kod kolpitisa
endometritisa itd. Ređi (ali važan) uzrok nastajanju parametritisa i pelveoperitonitisa može da
bude i perforacija materice.

Ulazno mesto infekcije najčešće je povreda ili već postojeća infekcija sluznice egzo- ili, još pre, endocerviksa.
Virulentne klice prodiru kroz sluznicu i zid grlića materice i limfnim putevima idu sve dublje u vezivno tkivo
parametrijuma. Infekcija se može ograničiti samo na parametrijum, ali često prodire dalje i prenosi se na
peritoneum male karlice, na serozu i zid jajovoda. Tako dolazi do saipingitisa i pelveoperitonitisa. U težim
slučajevima akutnog parametritisa može doći i do pojave difuznog peritonitisa.
Prodiranjem virulentnih uzročnika u tkivo parametrijuma pojavljuju se znaci koji prate upala. Krvni sudovi su
prošireni, prepunjeni krvlju, što je praćeno najpre serofibrinoznom eksudacijom, a zatim ćelijnom ekstravazacijom.
Ekstravaziraju uglavnom limfociti i leukociti, kao i plazma ćelija. Upalni proces dovodi do tromboze sitnih vena
parametrijuma i koagulacije limfe u limfnim sudovima, infiltrat, koji je najpre malen, mekan i testast, uskoro
očvrsne i postepeno se sve više širi.

Prema tome u kakvom je odnosu prvobitno mesto infekcije prema grliću materice razlikuje se
- zadnji,
- bočni i
- prednji parametritis.
BOČNI PARAMETRITIS - Proces najčešće počinje jednostrano i bočno, jer su i povrede grlića
najčešće sa jedne ili druge strane. U tom slučaju virulentni izazivači dovode do pojave
eksudata i infiltrata na bazi jedne od širokih veza, pa se proces širi upolje, između
peritonealnih listova, prema bočnom zidu karlice. U tom stadijumu sa odgovarajuće strane
uterusa pri pregledu se nailazi na čvrst, vrlo osetljiv i prilično veliki infiltrat, koji se sa grlića
materice lepezasto širi prema karličnoj kosti. Ako se širenje zapaljenjskog procesa nastavi,
infiltrat prelazi upolje, prodirući do ilijačne jame i napred do ispod Pupartovog ligamenta.

ZADNJI PARAMETRITIS - Ako infekcija počinje ili se širi iza grlića materice, onda se radi o
zadnjem parametritisu. Upalni infiltrat prelazi duž sakrouterinih veza i rektovaginalnog
septuma na pararektalno tkivo i spreda i bočno čvrsto obuhvata rektum sužavajući mu
lumen, što može da dovede do teškoća u defekaciji, a izuzetno može dovestičak i do
znakova akutnog ilcusa. Klinastim širenjem naniže infiltrat sve više razdvaja rektum od
materice, koju potiskuje unapred i naviše, a nadole izravnjava ili čak ispupčava zadnji
svod vagine. Širenjem duž uretera i velikih krvnih sudova parametrijalni infiltrat može
dospeti čak do slabina.

PREDNJI PARAMETRITIS - Pojavom zapaljenjskog procesa, ispred grlića materice, a iza i

iznad mokraćne bešike, nastaje prednji parametris. Ovde infiltrat često prelazi na
paravezikalno tkivo, što dovodi do poremećaja u mokrenju. Daljim širenjem upalniog
procesa infiltrat prelazi ispred peritoneuma na vezivno tkivo Recijusovog prostora, dovodeći
do flegmone, a širenjem duž obliterisanih hipogastričhih sudova i urahusa može dospeti čak

19
 20

do ispod pupka.

RAZVOJ BOLESTI
Ako virulencija i masovnost uzročnika nije naročito izražena, ako je organizam dovoljno
otporan, a terapija na vreme preduzeta i dovoljno energična, onda će tok bolesti biti postepen
i oboljenje će se ubrzo smiriti. U takvim slučajevima izlečenje prati potpuna resorpcija
inflamatornog eksudata, a samim tim nastaje i potpuno izlecenje (restitutio ad integrum)

Kod izraženijih upale, virulentnih uzročnika, smanjene otpornosti organizma ili nedovoljno
energične ili zakasnele terapije, proces uzima akutniji tok, sa stvaranjem većih eksudata i
infiltrata. Obično je i u takvim slučajevima, ako ne dolazi do kolikvacije infiltrata ili su, pak,
mesta kolikvacije ograničena i malena, resorpcija eksudata moguća. Za razliku od prve
situacije, ovde resorpcija nije potpuna, te izlečenje prati zaostajanje užih ili širih čvrstih
vezivnotkivnih trakastih ožiljaka i manjih ili većih sraslina organa male karlice. Ovde posle
akutne faze zaostaju ožiljne rezidue, sa eventualno pritajenim latentnim ognjištem, što znači
da je proces uzeo hroničan tok. Pored uobičajenih tegoba koje prate hronočan parametritis,
karakteristične su i povremene egzacerbacije koje se najčešće javljaju posle menstruacije.

U još težim slučajevima kod prostranih infiltrata koji ispunjavaju gotovo celu malu karlicu ne
dolazi do potpune restitucije, već se u samom infiliratu javljaju pojedinačna ili više
istovremenih mesta kolikvacije. Gnojno razmekšavanje infiltrata iz početka malih dimenzija,
postepeno se širi i ukoliko je više takvih mesta, onda se međusobno spajaju, stvarajući
definitivnu šupljinu jedinstvenog apscesa parametrijuma. Pod dejstvom unutrašnjeg
pritiska gnoj teži da izađe napolje.
- Ovo je posebno često kod zadnjeg parametritisa kada je najispučeniji dio apscesa u
zadnjem svodu vagine i dostupan je za intervenciju. Vrlo retko može doći do
spontane perforacije donjeg zida apscesa i do njegovog pražnjenja u rektum ili u
vaginu. Izuzetno se spontana evakuacija apscesa može izvršiti i kroz grlić materice.
- Kod kolikvacije bočnog parametritisa gnoj se penje između parijetalnog peritoneuma
i trbušne muskulature, duž ilijačnih jama i uz samu Pupartovu vezu, pokušavajući da
kroz trbušni zid izađe u spoljnu sredinu. Bolesnici se u takvoj situaciji najbolje
pomaže presecanjem kože i potkožnog tkiva u predelu kolikvacije apscesa, najčešće u
zahvaćenom ingvinalnom predelu i obaveznim dreniranjem.
- Kod anteuterinog parametritisa infiltrat se širi naviše između peritoneuma i prednjeg
trbušnog zida, prelazeći na Recijusov prostor. U slučaju kolikvacije veoma, retko je
spontano otvaranje apscesa u mokraćnu bešiku.
Izuzetno retko parametrični apscesi mogu da se otvore i u slobodnu trbušnu duplju i dovedu
do generalizovanog peritonitisa.

SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOZA.
Bolest se obično javlja nekoliko dana posle kriminalnog pobačaja, porođaja ili intrauterinih
manipulacija.
Počinje povišenom temperaturom, ubrzanim pulsom, jezom i groznicom, gubitak apetita,
tegobe pri mokrenju, otežana i bolna defekacija.
Ako je upalni proces zahvatio i peritoneum male karlice, javlja se i spontan bol sa
zategnutim i osetljivim trbušnim zidom, u donjim delovima. Hodanje je otežano, bolno i sa
naporom. Bolesnica je presamićena i oseća stalan pritisak na rektum. Pritisak se naročito
pojačava pri pokušaju defekacije, a sam akt defekacije praćen je tenezmima.

Pri ginekološkom pregledu,

U početku bolesti, nalaz kod parametritisa je mali i nekarakterističan. Obično se nailazi na
difiznu osetljivost tkiva male karlice iznad vaginalnih svodova nejasnih granica i neodređene
lokalizacije.
Sa razvojem bolesti, napipava se bolan infiltrat čvrste konzistencije i jasno ograničen. Ili

20
 21

ako je riječ o kolikvaciji osjeti se flukuacije.

Kod svih iole razvijenih formi parametritisa karakteristična je ukleštenost grlića i manje ili
više ograničena ili onemogućena pokretljivost materice.

U diferencijalnoj dijagnostici akutnog parametritisa treba misliti na akutni adneksitis, akutni pelveoperitonitis,
apsces Duglasovog prostora, vanmateričnu trudnoću i, eventualno, apendicitis.

TERAPIJA
Isto kao i u lečenju akutnog adneksitisa.
- smestiti u postelju, staviti joj kesu s ledom na donji deo trbuha, dati antibiotike
širokog spektra. I ako smo sigurni u dijagnozu dati i analgetike.
U slučaju zagnojavanja u parametrijama i stvaranja apscesa neophodno je odstraniti gnojni
sadržaj povremenim punkcijama ili pak, kolpotomijom otvoriti apsces i izvršiti široku
drenažu.

Ustajanje iz kreveta dozvoliće se tek kad sedimentacija eritrocita i broj leukocita, uz

iščezavanje ostalih simptoma bolesti, dođu na normalne vrednosti.

HRONIČNI PARAMETRITIS
Svi su simptomi slabije izraženi - bolovi i osetljivosi u predelu donjeg dela trbuha postaju
slabiji, infilirati se smanjuju i bivaju zamenjeni ožiljnim tkivom, bolesnica ima lako povišenu
temperaturu, ubrzanu sedimentaciju eritrocita i nešto povišenu leukocitozu.
Bolovi se pojačavaju pri pregledu i polnom odnosu, te bolesnica često izbegava polno
opštenje.
Pri pregledu konstatuje se osetljivost svodova vagine, manje ili više izražene ožiljne promene
na parametrijama, smanjena elastičnost parametrijalnog tkiva, a time i ograničena
pokretljivost materice.
Naravno pod nepovoljnim uslovima proces može egzacerbirati

Terapija hroničnih smirenih parametritisa ista je kao i terapija hroničnih adneksitisa

najpre se želi potpuno otklanjanje žarišne infekcije, a posle toga odstranjenje rezidualnih
promena nastalih u akutnom ili subakutnom stadijumu bolesti. Zariste infekcije, ako je to
potrebno, uništava se davanjem udarne doze antibiotika ili sulfonamida,
pa se posle toga preduzima odstranjenje rezidualnih promena.
Lečenjem se odstranjuju infiltrati, ožiljci i srasline izazivanjem povećane i duže hiperemije u
maloj karlici, što se postiže nespecifičnom nadražajnom terapijom, kupanjima, orošavanjem,
banjskim lečenjem i raznim oblicima zračenja.

Perimetritis
Perimetrijum je deo trbušne maramice koji obavija samu matericu. Izolovano upala trbušne
maramice same materice naziva se perimetritis. Perimetritis kao samostalno oboljenje
izvanredno je redak, jer je teško da se upalni porces ograniči samo na perimetrijum bez
zahvatanja susednih organa. On obično prati endometritis i miometritisa takođe i ostale
uplane procese organa male karlice, u prvom redu parametritis. Zbog toga ga je teško
izdvojiti kao samostalno oboljenje u pogledu dijagnostike i terapije.

Pelveoperitonitis
Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbušne maramice koji pokrva zid i
organe male karlice. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis.

Najčešće nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. Infekcija se obično širi

21
 22

ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Redak je

metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis.

Ranije, dok je gonoreja bila često oboljenje, najčešćim uzročnikom pelveoperinitisa smatrao
se gonokok. Danas je ona poslednjih godina relativno retko oboljenje.
Zbog toga su u našoj sredini izazivači pelveoperitonitisa, pre svega, uzročnici gnojne
infekcije, i to streptokok, stafilokok i e. coli.
Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzročnici, na primer,
enterokoke, pneumokoke, proteus, tbc, a poslednjih godina i anaerobi,

Gonoroični pelveoperitonitis - Nakon prodora iz tuba ili otkle oćeš u peritoneum - Trbušna maramica postaje
hiperemična, edematozna i gubi svoj sjaj i glatkoću zbog lučenja serofibrinoznog eksudata, koji najpre dovodi do
slepljenja susednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do međusobnih sraslina koje pregrade malu od
velike karlice, odnosno izoluju organe trbušne duplje od organa male karlice.
Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u početku brzo razvija i praćen je burnim simptomima, uskoro zaustavlja u
svom napredovanju.
Upala uzima mirniji tok, čestim, pored već formiranih adhezija, gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom
prostoru. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadržaj se bistri. Umesto piosalpinksa stvaraju se
hidrosalpinksi.
Izuzetno je retka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroičnog porekla. Uopšte, njegov tok, iako burnog
početka, smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prilični problemi - trajna neprolaznost tuba i posledičnim
sterilitetom, ili sa povećanom mogućnošću vanmateričnog začeća i adhezijama koje često prate izražene
subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost žene.

Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama, a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis, teže je prirode i
zbog težnje ka generalizaciji procesa može biti i po život opasan. Uzročnici infekcije bivaju uneseni nečistim
predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlače u vaginu, grlić i matericu u abortivne svrhe ili radi
sprečavanja začeća. Do infekcije, međutim, može doći uz strogo poštovanje principa asepse i antisepse. No, ipak,
najčešći uzrok je nedozvoljen pobačaj.
Spolja unete ili u vagini ili u grliću već postojeće klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i žlezde grlića, gde se
razmnožavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivajući parametritis. Ubrzo se upalni proces
per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbušnu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice
patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz oštećen zid uterusa ili preći iz oštećenog creva na
periioneum male karlice. Do peritonitisa može doći i prelaskom patogenih klica sa upalniih promena debelog creva
ili apendiksa. Naročito je čest pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male
karlice. Nekada je vrlo teško dijagnostički izdvojiti upala crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad
oba ova organa mogu da obole istovremeno, pošto oboljenje jednog organa povlači upala drugog. Prodiranje
infekta kroz oboleli zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takode može dovesti do
pelveoperitonitisa.
Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom, u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i
crvenila trbušne maramice, sa njenim zamućenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatkoće. Hiperemiju i zamućenje
peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u
Duglasovom prostoru i do širenja infekcije naviše. Da bi se sprečila pojava difuznog peritonitisa, nužna je
energična terapija antibioticima, eventualno odstranjenje i drenaža gnoja iz trbušne duplje kroz zadnji svod vagine.
Izliven eksudat kod subakutnih i hroničnih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama
ograđuje se u džepove. Na taj način pri pregledu može se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cistični tumori.
Međutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama. koje kod, virulentnije infekcije, usled prelaska polinukleara, postaju
zagnojcnc. Inkapsuliran eksudat vremenom se može resorbovati sa zaostajanjem manje ili više prostranih sraslina
medu organima male karlice. Kako se apscesi najčešće stvaraju oko samih jajovoda, to su obično i srasline
jajovoda s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice pokušava da nade put u
susedne organe, ali je prodor takvih apscesa u bešiku, rektum ili vaginu izuzetno redak. Manji apscesi, iako se ne
resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjišta, koja se vremenom smiruju.
Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala
nameran prekid trudnoće ili neku drugu intrauterinu intervenciju, često radi kompletiranja spontanog pobačaja.
Rede, pojavi bolesti prethodi porođaj, i to obično produžen i težak, dovršen nekom od akušerskih operacija.
Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzročnicima banalne infekcije, obolela žena ostavlja utisak teške
bolesnice. Ona ima povišenu temperaturu, ubrzan i slabije punjen puls, nemoćna je, teško se kreće, presamićena je
pri hodu. l pri mirovanju oseća jake spontane bolove u donjem delu trbuha. Pasaža creva često je poremećena, te
bolesnica obično pati od opstipacije, a nema ni meteorizma. Donji deo trbušnog zida je lako uzdignut, zateenut,
tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne učestvuje. Zbog
nakupljanja gasova u donjim delovima creva, pri perkusiji donjeg dela trbušnog zida čuje se timpaničan zvuk.
Kombinovani ginekološki pregled teško je izvršiti jer su, pored osetljivosti donjeg dela trbuha, i svodovi vagine
izvanredno bolni na dodir i pritisak. Zbog toga se unutrašnji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni
izdiferencirati. To je, uostalom, otežano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom slučaju,
ginekološki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretežne zahvaćenosti pojedinih

22
 23

organa upalnim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male
karlice i da se postepeno penje naviše prema organima trbušne duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom
linijom. Ako se odgovarajućom terapijom proces ne zaustavi i ne pokaže težnju ka lokalizaciji i smirivanju,
potrebna je operativna terapija.

Lečenja akutnog pelveoperitonitisa ginekološkog porekla spada isključivo u domen

ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekološkim ustanovama. Ono se sastpji
u hospitalizaciji bolesnice, striktnom ležanju, stavljanju kese sa ledom na predeo donjeg dela
trbuha i energičnom davanju antibiotika širokog spektra delovanja i sulfonamida. Osim toga,
kod bolesnice se kontrolise i, po potrebi, reguliše elektrolitski balans i balans tečnosti. Pored
pomenute terapije, mogu se davati, uz kontrolu lekara, i male doze analgetskih preparata. Pri
postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vršiti evakuatorne punkcije sa
lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika, po mogućnosti prema osetljivosti eventualno
izolovanih uzročnika infekcije. Ponekad se, umesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa
obezbedenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u slučaju daljeg
napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije, nužno je izvršili laparotomiju
sa unošenjem antibiotika i sulfonamida u trbušnu duplju i sa drenažom. U težim slučajevima
ne treba oklevati sa operativnim lečenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izlečenja i to obično
bez stvaranja adhezija i rezidua koje često prate konzervativnu terapiju.

HRONIČNI PELVEOPERITONITIS.
Ovaj oblik bolesti obično nastaje posle nedovoljno lečenog ili nepotpuno izlečenog akutnog
stadijuma. Odlikuje ga zaostajanje latentnih žarišta infekcije u maloj karlici i rezidualnih
promena i sraslina na njenim organima. Povremeno dolazi do akutne i subakutne
egzarcerbacije latentnih ognjišta, a rezidualne promene izazivaju funkcionalne poremećaje
unutrašnjih polnih organa koje se najčešće ispoljavaju sterilitetom, neurednim krvarenjima,
spontanim, obično neodređenim bolovima u maloj karlici, dismenorejom, dispareunijom i
poremećajem menstrualnih krvarenja.

Do reakcije peritoneuma i stvaranja zamašnih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i

paratubarne, kao i retrouterine sterilne hematokele, koje se obično viđaju kod
vanmaterične trudnoće. Uzrok akutnog, a još češće hroničnog pelveoperitonitisa, mogu biti i
torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Prostrane adhezije
kao reakcija peritoneuma javljaju se i posle hirurških operacija u maloj karlici, a takode i pri
postojanju endometrioze.
I u jednom i u drugom slučaju reč je o zaštitni merama organizma da se bolesni procesi
lokalizuju. Makako da su nastale, to jest bilo da su posledice ranijih upale, bilo endometrioze
ili, pak, prisustva patoloških eksudata u maloj karlici, adhezije i fibrozne trake u maloj
karlici ometaju funkciju karličnih i unutrašnjih genitalnih organa i dovode do manje ili
više izraženih tegoba. Bolesnice obično osećaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. Bolovi
se, po pravilu, pojačavaju pri promeni vremena. Pored toga, bolesnice često imaju osećaj
pritiska na rektum, sa teškoćama pri defekaciji. Nastalim sraslinama može biti pokrivena
kora jajnika, što dovodi do njihove atrofije i poremećaja u funkciji, ispoljenoj nepravilnim i
neurednim menstruacijama. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili
delimične začepljenosti praćene sterilitetom ili nastajanjem vanmateričnog graviditeta.

Terapija. - Kod hroničnog pelveoperitonitisa lečenje može biti konzervativno, operativno ili
kombinovano. U prvom slučaju nastoji se da se latentna ognjišta, ukoliko postoje, davanjem
antibiotika i sulfonamida unište. Posle toga se sprovodi nadražajno lečenje radi
izazivanja hiperemije u organima male karlice. To se postiže vakcinoterapijom, zračenjem,
banjskim lečenjem i tzv. orošavanjem.
Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih
odnosa u maloj karlici, kolikogod je to moguće.

23
 24

Apsces Duglasovog prostora

Sakupljanje gnoja u ograničenu gnojnu kolekciju u Duglasovom prostoru naziva se apsces
Duglasovog prostora. On se najčešće stvara posle pelveoperinitisa, gnojne kolikvacije
zapaljenjskog infiltrata zadnjih parametrija tokom parametritisa koji se ne povlači i pored
konzervativnog lečenja, već se gnoj kroz peritoneum probija u Duglasov prostor, zatim usled
prskanja piosalpinksa ili pioovarijuma i zagnojavanja retrouterine hematokele kod
nedijagnostikovne tubarne trudnoće.
Apsces Duglasovog prostora u prvoj fazi bolesti, u periodu svog formiranja, praćen je
visokom temperaturom, jezom i drhtavicom, bolovima u donjem delu trbuha i krstima,
opstipacijom, malaksalošću i opštom slabošću. Puls je ubrzan i odgovara povišenoj
temperaturi. Opšte stanje bolesnice je poremećeno. Već na prvi pogled vidi se da se radi o
ozbiljnom oboljenju. Uskoro zatim, po isteku akutne faze bolesti, kada je apsces već primiren,
simptomi bolesti se smiruju. Temperatura je niža, puls se usporava i približava normalnim
vrednostima, a bolesnica bolje izgleda. Pri pregledu, iza materice u Duglasovom prostoru
nailazi se na ograničenu skupinu srednje čvrste ili pastozne konzistencije koja na palpaciju
može da, fluktuira. Zadnji svod vagine na dodir je osetljiv i u početku je izravnat, a kasnije se
sve više spušta i ispupčava. Obično se po sredini zadnjeg svoda ima utisak najjače ispoljenc
kolikvacije. Grlić materice, a i materica u celini, podignuti su naviše i potisnuti prema simfizi
ograničenom gnojnom skupinom u Duglasovom prostoru. Bolesnica oseća pritisak na predeo
debelog creva i može da ima česte sluzave tečne stolice sa tenezmima. Ukoliko se u
ovom stanju ne interveniše, manje kolekcije gnoja mogu se vremenom spontano rcsorbovati,
a kod većih se to ne dešava, već nastupa spontano probijanje apscesa. Gnoj se najčešće
probija u rektum, rede u vaginu ili u mokraćnu bešiku. Ali, na to ne treba čekati. Čim se jave
znaci kolikvacije sadržaja u Duglasovom prostoru, treba intervenisati. To se može uriniti
punkcijama i odstranjenjem gnojnoj sadržaja, uz lokalno davanje rastvora antibiotika ili, pak,
kolpotomijom. Materijal dobijen iz Duglasovog prostora treba uputiti na bakteriološki pregled
i dalju terapiju sprovoditi onim antibioticima na koje je izolovani uzročnik najosetljiviji.
Ukoliko se terapija sprovodi punktiranjem, punkcije treba često ponavljati. Umesto
ponovljenih punkcija može se izvršiti kolpotomija, tj. prosecanje zadnjeg svoda vagine i
drenaža Duglasovog prostora gumenim drenom. Dren se zadrži izvesno vreme i kroz njega se
svakodnevno ispira ispražnjena šupljina apscesa. U diferencijalnoj dijagnostici apscesa
Duglasovog prostora treba najpre misliti na retrouterinu hematokelu kod vanmateričhe
trudnoće. Visoka temperatura, veoma ubrzana sedimentacija eritrocita i vrlo visoka
leukocitoza sa navedenim intrauterinim intervencijama u anamnezi ukazuju na apsces
Duglasovog prostora, Punkcija, koja je indikovana kod oba oboljenja, daje definitivnu
dijagnozu. Treba voditi računa da se sa Duglasovim apscesom ne zamene adneksni tumori
spušteni u Duglasov prostor. U tom slučaju široko otvaranje i drenaža takvih tumora je
kontraindikativna, jer može dovesti do stvaranja fistule.
Punkcija Duglasovog prostora se vrši najčešće kod vanmaterične trudnoće, apscesa
Duglasovog prostora, zagnojenog pelveopenionitisa ili parametritisa. Bolesnica i lekar se
pripreme kao i za druge ginekološke intervencije, uz strogo poštovanje principa asepse i
antisepse. Na pokretan stočić prekriven sterilnim kompresama, pored sterilnih mpfera, stave
se pinceta, prednji i zadnji etorter, zupčasta klešta, dugačka igla za punkciju i prazan špric.
Ukoliko se predviđa i eventualna kolpotomija, stavlja se i instrument u obliku koplja i gumeni
dren sa završetkom u obliku slova T. Ekarterima se rašire zidovi vagine, pa se zupčastim
kleštima hvata po sredini zadnja usna grlića materice i lako povlači nagore i unapred. Iglom
učvršćenom na špricu ulazi se tačno po sredini zadnjeg svoda vagine u Duglasov prostor,
otprilike na l cm od spoljnog ušća grlića, odnosno na samom mestu gde se sluznica vagine
odvaja od grlića. Ubod iglom vrši se naglo, u jednom potezu. Čim je vrh igle dospeo u
Duglasov prostor, povlači se klip šprica unazad i u špricu se stvara negativan pritisak.
Istovremeno, povlači se i vrh od igle napolje, sve do mesta dok se ne naiđe na sadržaj.
Ukoliko se radi o tečnom sadržaju, on kroz iglu pokulja u špric. Po evakuaciji sadržaja igla se
na izvlači pre nego što se kroz nju u Duglasov prostor ne ubrizga rastvor nekog od antibiotika.
Ako treba da se uradi kolpotomija, instrumentom u obliku koplja preseca se zadnji svod

24
 25

vagine tačno po sredini, duž igle kojom je prethodno izvršena punkcija i koju ne treba vaditi
dok se ne uradi i kolpotomija. Pošto se otvori Duglasov prostor, u njega se uvuče vrh
dugačkog krivog peana, te se otvor njime proširi. Posle toga se uvlači kraj gumenog drena u
obliku slova T, a drugi kraj drena ostaje izvan vagine.

Difuzni peritonitis u akušerstvu i ginekologiji

Difuzni peritonitis je upalni proces na perijentalnom i visceralnom peritoneumu trbušnog zida
i trbušnih organa. Ovo veoma teško oboljenje može da nastane kao komplikacija izvesnih
oboljenja ginekološkog ili akušerskog porekla. Obično se nadovezuje na pelveoperitonitis, a
može isto tako da se javi i posle rupture piosalpinksa, inficirane vanmaterične trudnoće,
akutnog ili eszacerbisanog adneksitisa ili parametritisa, kiretaže radi dovršavanja septičnog
pobačaja, posle perforacije ili rupture materice i kao komplikacija torkvacije ciste ili drugih
tumora organa male karlice. Najčešći izazivači su banalne gnojne patogene bakterije,
prvenstveno streptokoke, stafilokoke i e. coli. Poslednjih godina medu uzročnicima ovog
teškog oboljenja sve se češće otkrivaju i anaerobni mikroorganizmi.
Slmptomatologija difuznog peritonitisa. - Bolest počinje obično naglo, sa,povišenom
temperaturom i bolom u trbuhu. Bolesnica je nemoćna, vezana za postelju. Trbuh je iznad
ravni grudnog koša, meteorističan, veoma osetljiv na dodir i pritisak. Zbog prevelike
osetljivosti on ne učestvuje u respiratornim pokretima, te bolesnica diše kostalno. Pri
auskultaciji preko trbušnog zida u crevima se čuje pretakanje, a na rendgenu se vide nivoi u
crevnim viju gama. Bolesnica pati od zatvora i ne flatulira, jer je pasaža creva prekinuta, te
pored peritonitisa istovremeno postoji i paralitični ileus. Pri kraju bolesti u terminalnom
stadijumu mogu da se jave i septični prolivi koji, u stvari, predstavljaju pražnjenje distalnih
delova creva, a nikako nisu znak uspostavljanja prolaznosti crevnog trakta. Puls bolesnice je
sitan i ubrzan, jedva se opipava, pred kraj bolesti krivulja temperature se spušta, a krivulja
pulsa penje, te se ukrštaju, što je loš prognostički znak. Bolesnica je bleda u licu, sa izvesnim
tamnim primesama. Usne su joj suve i ispucale, a jezik suv i obložen. Oči su upale, uokvirene
tamnim kolutovima. Nos je usiljen. Sa napredovanjem bolesti stvara se takozvano
Hipokratovo lice (facies Hypocrati). Bolesnica često povraća. Pred kraj bolesti u terminalnom
stadijumu dolazi do povećanja crevnog sadržaja koji zaudara (mizerere). U to vreme nastaje
opšta intoksikacija organizma, sa teškim oštećenjem perenehimatoznih organa, što dovodi do
smrti bolesnice.
Dijagnoza difuznog peritonitisa. — Dijagnoza se postavlja na osnovu već opisane
simptomatologije i nije je teško uspostaviti u razvijenoj fazi bolesti, mada postoji više teških
patoloških stanja koja u prvom trenutku mogu da navedu lekara da pomisli na neko od drugih
oboljenja. Pažljivim pregledom i analizom postojećih simptoma relativno lako se dolazi do
tačne dijagnoze.
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir difuzni peritonitis
hirurškog porekla, u prvom redu kao komplikacija zagnojenog apendicitisa ili perforacije na
crevima. Ponekad se na difuzni peritonitis može pomisliti i kod atipične kliničke slike
vanmaterične trudnoće ili ileusa. U takvim slučajevima anamneza i objektivni nalaz pomoći
će da se dođe do tačne dijagnoze. U izvesnim situacijama, međutim, vrlo je teško
dijagnostički odrediti da li se radi o pelveoperitonitisu ili o difiznom peritonitisu. Ovo je
utoliko važnije, što se pelveoperitonitis može lečiti konzervativno, dok difuzni peritonitis
treba lečiti operacijom sa kojom se ne sme oklevati. U takvim neodređenim slučajevima uvek
je bolje uraditi operaciju jer će ona dovesti do brzog izlečenja u oba slučaja.
Ponekad se, srećom prilično retko, difuzni peritonitis javlja kao komplikacija posle
ginekoloških ili akušerskih operacija. U takvoj situaciji kliničkom slikom dominira i
poremećena pasaža creva, sa meteorizmom trbušnog zida i povraćanjem. Davanjem
antibiotika, što je gotovo uobičajeno prvih dana postoperativnog toka, znaci infekcije mogu
biti minimizirani, što otežava blagovremenu dijagnozu. Isto tako, septični prolivi iz donjih
dclova creva mogu da maskiraju postojeći paralitični ili opstruktivni ileus. Zakašnjenje u
postavaljanju dijagnoze i oklcvanje sa operativnom terapijom vodi ka progresiji bolesti, uz

25
 26

brzo pogoršanje opšteg stanja i egzitus bolesnice.

Difuzni peritonits ginekološkog porekla leci se operativnom intervencijom koja se sastoji u
otvaranju trbuha, odstranjivanju gnojnog sadržaja, stavljanju rastvora antibiotika u trbušnu
duplju i njihovom parenteralnom davanju. Veoma povoljne rezultate pruža drenaža trbušne
duplje, i to kontinuirana drenaža, sa istovremenim ubrizgavanjem kap po kap rastvora
antibiotika. Tu se, u stvari, radi o stalnom ispiranju trbušne duplje rastvorenim antibioticima.
Oni na taj način u trbušnoj šupljini direktno deluju na uzročnike infekcije. Osim toga, tako
uneti antibiotici imaju i opšte dejstvo, jer se preko peritoneuma u velikoj meri resorbuju.
Odstranjivanjem gnojnog sadržaja kroz dren odstranjuju se uzročnici peritonitisa i njihovi
toksini, što dovodi do detoksikacije organizma bolesnice. Najbolji rezultati postižu se kad se
operacija izvrši dok je bolesnica u dobrom stanju, ali treba znati da je operativna intervencija
često jedina spasonosna terapija, te se i u teškim, naizgled izgubljenim slučajevima, sa njom
ne sme oklevati. Ne treba gubiti iz vida da je, uz operaciju, od ogromne važnosti stalno
praćenje i regulisanje balansa tečnosti i elektrolita. U slučaju da se bolesnica žali na jake
bolove, mogu se dati analgetici, a kod teških poremećaja opšteg stanja daje se i transfuzija
krvi odgovarajuće grupe radi jačanja organizma bolesnice i podizanja i podsticanja njenog
odbrambenog mehanizma.

Prevencija infekcije polnih organa žene

Poznato je da u našim uslovima vrlo veliki broj žena oboleva od upale spoljašnjih i
unutrašnjih polnih organa. U zemljama sa visokom zdravstvenom kulturom i visokim
higijenskim standardom broj obolelih žena upadljivo je manji. Ako se potraže uzroci tome,
dolazi se do očevidne činjenice da se najveći broj upalnih oboljenja javlja usled nasilnog
prekida neželjene trudnoće. U naprednim zemljama pitanje regulisanja začeća rešava se pod
daleko povoljnijim okolnostima, pa je i broj obolelih žena manji. U tim zemljama se
planiranje porodice uglavnom reguliše sprečavanjem neželjenog začeća, a ne kao kod nas
prekidanjem već nastale trudnoće. Ne samo što nasilan prekid trudnoće povećava broj upalnih
oboljenja ženskih polnih organa, već u još većoj meri na to utiču okolnosti pod kojima se ti
prekidi vrše. Iako je danas prekid trudnoće u našoj zemlji dozvoljen, ipak se još uvek mnogi
od pobačaja, naročito kod odmaklih trudnoća, vrše u nedozvoljenim ih kriminalnim uslovima.
Bilo da je izvršilac sama trudnica, neko iz njene okoline ili drugo neupućeno lice, bilo da
pobačaj vrše nestručne i polustručne osobe, bez dovoljnog poznavanja anatomije ženskih
polnih organa, i bez poznavanja i poštovanja osnovnih principa asepse i antisepse, posledice
takve aktivnosti su vrlo teške i često dovode do neželjenih, po zdravlje i život žene vrlo
opasnih komplikacija. Neke trudnice umiru u toku, neposredno ili kasnije, po izvršenoj
intervenciji, dok druge lakše ili teže obolevaju i ostaju invalidi za ceo život. To, pak, sa svoje
strane, nepovoljno utiče na njihovu bračnu, porodičnu i društvenu situaciju. Takve žene,
objektivno bolesne i nesposobne za svakodnevnu aktivnost, nailaze na nerazumevanje i
dolaze u sukob sa bračnim drugom, porodicom i okolinom u kojoj žive i rade. Zaštita zdravlja
žena, prema tome, izvanredan je medicinski, društveni i ekonomski problem. Povremeno ili
produženo lečenje takvih osoba zbog utroška lekova, čestog obraćanja zdravstvenim
ustanovama, bolovanja i povremenih hospitalizacija, s jedne strane, u velikoj meri opterećuju
fondove zdravstvenog osiguranja, a s druge strane, zbog čestih izostajanja sa posla i smanjene
radne sposobanosti snižava njihovu produktivnost, a time i celokupan društveni dohodak.
Kako se radi o veoma visokom procentu obolelih žena, jasno je da društvo kao celina trpi vrlo
veliku štetu od upalnih procesa na polnim organima žene, nastalim posle nasilnog prekidanja
trudnoće ili drugih nedovoljno pažljivo urađenih intrauterinih intervencija, posle spontanih
pobačaja ili nestručno vodenih porođaja. Razumljiv je zato interes društvenih faktora i naše
zdravstvene službe za problem neželjene trudnoće i njihovo nastojanje da se ovaj problem reši
na najpovoljniji način, zaštitom zdravlja žene, odnosno sprečavanjem neželjenog začeća.
Danas se kod nas na antikoncepciju, odnosno kon
tracepciju, gleda kao na vrlo važnu, može se reći jednu od najvažnijih, preventivnih mera u
zaštiti zdravlja žene. Razumljivo je onda što se u tu svrhu izdvajaju znatna materijalna

26
 27

sredstva. Danas se kontracepcija smatra jedinom prihvatljivom merom za regulisanje

planiranja porodice. Legalizovanje prekida trudnoće treba da otrgne trudnice sa neželjenom
trudnoćom iz ruku kriminalnih abortera i da im omogući prekidanje trudnoće pod
najpovoljnijim uslovima. Ipak, prekid trudnoće se nikako ne smatra najboljim rešenjem na
koje se žena može stalno pozivati. Za stalno rešavanje problema neželjene trudnoće, odnosno
za trajno rešenje pitanja planiranja porodice putem korišćenja kontracepcije, žene treba
pridobijati i obrazovanjem. Isto tako, da bi se smanjio broj upalnih procesa na ženskim
genitalnim organima, neophodno je stručno vođenje svih porođaja, stručna pomoć ženama pri
spontanim pobačajima, poštovanje osnovnih medicinskih i hirurških principa i pravila pri
vršenju intrauterinih intervencija i pravilno sprovodenje higijenskih mera i postupaka
tokommenstruacije.

Tuberkuloza ženskih polnih organa

Tuberkuloza ženskih polnih organa ne predstavlja problem u nekim razvijenim zemljama, gde
je tuberkuloza kao bolest gotovo iskorenjena i gde je procenat tuberkuloznih bolesnica
izvanredno mali. Međutim, u zemljama kao što je naša, u kojima i danas, postoji značajan
procenat stanovništva sa oboljenjem izazvanim Kohovim bacilom, tuberkuloza genitalnih
organa, iako se njena učestalost poslednjih decenija bitno smanjila, još uvek je dosta često
oboljenje.
Od tuberkuloze mogu da obole ljudi različitog uzrasta. Od nje najčešće obolevaju socijalno
ugroženi slojevi stanovništva. Ona podjednako napada i muškarce i žene i može se
lokalizovati na bilo kojim, pa i na genitalnim, organima. Tuberkuloza genitalnih organa nije
retka kao što se ranije mislilo. Procenat genitalne tuberkuloze prema pojedinim autorima je
različit. To je i razumljivo, pošto precenat oboljenja nije isti u svim zemljama. Taj procenat je
značajan i smatra se da su genitalni organi zahvaćeni tuberkulozom kod više od 10% žena
koje boluju od plućne tuberkuloze. Isto tako, danas se smatra da više od 5% žena koje pate od
primarnog sterilitcta, u stvari, boluju od latentne genitalne tuberkuloze. U svakom slučaju,
tuberkuloza ženskih polnih organa je ozbiljno oboljenje koje može da zahvati bilo koji od
unutrašnjih ili spoljašnjih polnih organa. U takvim slučajevima najčešće se radi o sekundarnoj
infekciji koja se sa primarnog ognjišta na genitalne organe prenosi hematogenim putem.
Samo izuzetno, kada je u pitanju izolovana lokalizacija procesa na spoljnim polnim organima,
vagini ili grliću, može biti govora o primarnoj genitalnoj tuberkulozi. Tuberkulozni proces na
genitalnim organima najčešće se sreće na jajovodima, endometrijumu i jajnicima. Izazivajući
promene na ovim organima, tuberkulozni proces dovodi do poremećaja funkcije pomenutih
organa, što se obično ispoljava nekarakterističnim simptomima. U patoanatomskom pogledu
tuberkulozni proces se ispoljava prisustvom karakterističnih tuberkula, lokalizovanih na
serozi ili mukozi jajovoda, na jajnicima ili na endometrijumu. Ukoliko proces ima
produktivni karakter i eksudativni tok, čvorići se aglomerišu, dolazi do njihove nekroze i do
kazeifikacije, sa razaranjem tkiva bolešću zahvaćenog organa. Pri tome se na obolelim
organima mogu stvarati tumorozne tvorevine, srasline i opturacije lumena jajovoda i materice.
Ukoliko se proces izleči, razoreno obolclo tkivo zamenjuje nespecifično vezivo nesposobno
da preuzme funkcije tkiva koje je zamenilo. Zbog toga, u toku tuberkuloznog procesa i posle
izlcčenja, ukoliko nije došlo do obnavljanja funkcija obolelih organa, šio se dešava samo
posle izlcčenja sasvim početnih lezija, funkcije obolelih genitalnih organa bivaju obično
trajno narušene. To se, pre svega, odnosi na generativnu funkciju žene, koja je u najvećem
broju tuberkuloznih oboljenja njenih polnih organa ugrožena. Samo ukoliko lumen jajovoda
ostane prolazan, a cndomctrijum je bolešću nczahvaćcn ili izlcčen, može doći do graviditcta.
Ali, najčešće tuberkulozu genitalnih organa žene prati stcrilitet, koji se i posle intenzivnog
lečenja samo u vrlo malom procentu koriguje. Ako, ipak, nelečena ili nedovoljno lečena žena,
pa čak i žena izlečena, od tuberkuloze genitalija ostane gravidna, često se radi o
vanmateričnoj trudnoći, a ređe o intrauterinoj. U poslcdnjcm slučaju treba imati naumu da
graviditet u takvim okolnostima može dovesti do razbuktavanja procesa na genitalnim
organima i do po život opasne generalizacije tuberkuloze, ukoliko proces nije potpuno
ugašen.

27
 28

Dijagnoza genitalne tuberkuloze žene u najčešćim atipičnim slučajevima veoma se teško

postavlja. Ovo najviše stoga što latentna genitalna tuberkuloza ne daje karakteristične
simptome, niti karakteristični nalaz pri ginekološkom pregledu, niti, pak, postoje specifične
laboratorijske analize koje bi sa sigurnošću potvrđivale ovu dijagnozu. To je razlog što mnogi
slučajevi, naročito latentne tuberkuloze, ostaju nedijagnostikovani i protiču pod slikom
hroničnog adneksitisa. Da bi se dijagnoza genitalne tuberkuloze mogla sa sigurnošću
postaviti, treba da se u sekretima iz genitalija otkrije Kohov bacil, da se na opitnim
životinjama po ubrizgavanju iz sekreta dobijenog materijala ustanove za tuberkulozu
karakteristične promene ili, najzad, da se tuberkuloza dokaže histološkim pregledom
kiretažom dobijenog endometrijuma ili, pak biopsijom ili operativnim putem dobijenog
materijala. Zbog toga se često dešava da se tuberkuloza genitalija dijagnostikuje tek na
operacionom stolu ili na obdukciji. U dijagnostici genitalne tuberkuloze veliki značaj pripada
i anamnestičkim podacima. U stvari, pravilno uzeta anamneza može ukazali na postojanje
tuberkuloze genitalnih organa. Dokaz može biti postojanje tuberkuloze u porodičnoj
anamnezi, a u ličnoj anamnezi ranije preležana plućna tuberkuloza, kao i preležan eksudativni
pleuritis ili specifični peritonitis ili, pak, postojanje neke druge lokalizacije tuberkuloznog
procesa u organizmu. Na tuberkulozu genitalija takode treba misliti i u slučaju dugotrajnog
primarnog steriliteta sa opstrukcijom jajovoda, gde su inače drugi nalazi negativni. Isto tako,
u anamnezi ovih bolesti četo se nailazi i na poremećaje u menstruaciji, bilo da se radi o
amenoreji ili oligomenoreji, bilo, pak, o menoragiji ili o neurednim i obilnim krvarenjima. Ne
treba zaboraviti da latentna tuberkuloza ženskih polnih organa zbog nekarakteristične
anamneze i simptomatologije protiče vrlo često pod vidom i dijagnozom nespecifičnog
hroničnog adneksitisa. Pri tome nastaju trajna oštećenja koja čine ženu funkcionalno i
seksualno manje vrednom i manje sposobnom za rad. Zbog toga u svim nejasnim slučajevima
hroničnog adneksitisa, naročito ako je praćen sterilitetom, treba dostupnim dijagnostičkim
metodama nastojati da se isključi ili potvrdi sumnja na tuberkulozu i da se posle toga
sprovede odgovarajuća efikasna terapija.
Samim ginekološim pregledom retko se može postaviti dijagnoza tuberkuloze genitalnih
organa, jer je nalaz nekarakterističan, sličan nalazu i nespecifičnih hroničnih oboljenja ovih
organa. Ponekad latentni tuberkulozni proces može postojati pored potpuno normalnog
palpatornog ginekološkog nalaza. Obično se pri tome nailazi na manja ili veća zadebljanja na
adneksima, lako osetljiva na palpaciju ili, pak, na nekarakteristične adneksne tumore. Na
tuberkulozu genitalija nešto određenije ukazuje nalaz velikih adneksnih tumora kod devojaka
i mladih žena koje nisu rađale, a nisu imale ni pobačaje niti upalne procese na genitalnim
organima. Pošto se samim ginekološkim pregledom ne može postaviti sigurna dijagnoza u
slučaju sumnje na tuberkulozu genitalija bolesnicu treba uputiti radi daljeg ispitivanja u
bolničku ustanovu u kojoj za to ima mogućnosti. Pored sedimentacije eritrocita, broja
leukocita, leukocitarne formule, treba ispitati i osetljivost organizma na tuberkulinske
reakcije, i to u različitim razblaženjima. To, međutim, isto kao i Midelbrukova reakcija,
ukazuje na mogućnost postojanja tuberkuloznog ognjišta u organizmu, ali ne dokazuje
njegovu lokalizaciju na genitalnim organima. Kao što je već pomenuto, jedini siguran dokaz
tuberkuloze genitalnih organa
žene je nalaz Kohovog bacila u izlučevinama ili histološka potvrda dijagnoze. Zbog toga se
vrši direktno traženje Kohovog bacila u menstrulanoj krvi ili cervikalnom sekretu ili, još
češće, pokušava se kuliivisanje bacila iz ovih materijala. Osim toga, pomenutim materijalom
inokolišu se opitne životinje i prati njihovo reagovanje. Materijal za histološki pregled dobija
se eksplorativnom kiretažom ili biopsijom, ukoliko je proces lokalizovan na grliću, vagini ili
spoljnim polnim organima. Ali, i pored velikog napretka u dijagnostici genitalne tuberkuloze,
mnogo puta se tačna dijagnoza postavi neočekivano tek na operacionom stolu ili, pak pri
histološkom pregledu preparata dobijenog operacijom, isečkom ili eksplorativnom kiretažom.
U dijagnostičke svrhe, kod genitalne tuberkuloze značajnu pomoć pružaju i salpingografija,
ginekografija i celioskopija. Iako je nalaz prvih dveju metoda nesiguran, ipak, postoje izvesni
kriterijumi na osnovu kojih se sa znatnom izvesnošću može sumnjati na genitalnu tuberkulozu
žene. U tom pogledu mnogo je pouzdanija celioskopija, koja je gotovo isto toliko pouzdana
kao i laparatomija. Ovo utoliko pre što se pri celioskopiji može po potrebi uzeti materijal za

28
 29

histološku analizu. Dijagnoza genitalne tuberkuloze može se sa sigurnošću postaviti i

nalazom Kohovog bacila u gnoju ili sadržaju iz adneksnog tumora, dobijenog punkcijom
suspektnog tumora vaginalnim putem.

Terapija kod tuberkuloze ženskih polnih organa može biti konzervativna, operativna ili
kombinovana. Konzervativna terapija je dugotrajna i mora se uporno i strpljivo sprovoditi. U
akutnom stadijumu bolesnicu treba staviti u postelju i tretirati je visokim dozama
tuberkulostatika i antibiotika. Pri tome se obično kombinuje paralelno davanje izoniazida i
PAS-a i pareteralno davanje streptomicina. Rastvor PAS-a i streptomicina može se i lokalno
aplikovati. Lokalna aplikacija naročito se preporučuje u latentne hronične tuberkuloze
materice i jajovoda. Uz povremenu kontrolu bolesnice ovakva terapija sprovodi se po više
meseci, pa i po godinu dana.
Lokalna aplikacija tubcrkulostatika vrši se utcrotubarnim instilacijama ili ubrizgavanjem
tubcrkulostatika u trbušnu duplju punkcijom trbušnog zida. Posle izvesnog bolničkog lečenja,
poželjno je nastaviti konzervativno lečenje u podesnim klimatskim ili banjskim lečilištima
Operativna terapija sprovodi se kod bolesnica sa ograničenim tuberkuloznim procesom ili u
veoma odmaklim fazama bolesti. Kod starijih žena operacija je radikalnija i najbolje je da se
odstrani materica sa obema adneksama. Kod mladih žena treba nastojati da se pronađe
granica između bolesnog i zdravog tkiva (što je makroskopski vrlo teško učiniti), da bi se
bolesno tkivo odstranilo, a zdravo ostavilo. Zato u ovakvoj situaciji postoji realna opasnost od
recidiva. Da bi se to izbeglo, treba pre operativnog lečenja sprovesti lečenje
tuberkulostaticima, tj. kombinovati konzervativnu sa operativnom terapijom. Konzervativno
lečenje takode treba u mnogim slučajevima nastaviti i posle operacije. No, iako kombinovano
sa tuberkulostaticima, operativno lečenje steriliteta prouzrokovanog tuberkuloznim procesom
još ne daje povoljne rezultate.

Planiranje porodice
Planiranje porodice podrazumeva pravo supružnika da sami odlučuju o broju dece koju žele
imati, o vremenu kada će žena ostati bremcniia i o ritmu kojim će se planirani porođaj
odvijati. Ono ima za cilj ostvarenje suštinske ravnopravnosti žene, kao i pružanje mogućnosti
ženi da prema prilikama i situaciji u porodici, prema želji svojoj i svog bračnog druga, u
optimalnim zdravstvenim i drugim okolnostima čuvajući svoje zdravlje i sposobnosti za
materinstvo, ostvaruje svoje želje u vezi sa potomstvom. Zbog toga u planiranju porodice,
može se reći, žena u izvesnom smislu ima dominantnu ulogu, ne samo u biološkom pogledu,
već i u pogledu donošenja odluke. Treba, međutim, istaći da pojam planiranja porodice
podrazumeva ne samo zaštitu žene od neželjene bremenitosti, ostvarene korišćenjem
kontracepcije, ili njeno oslobađanje od već nastale nepoželjne trudnoće slobodnim
odlučivanjem, o arteficijalnom pobačaju, već i medicinsku pomoć supružnicima u sterilnim ili
infertilnim brakovima, da žena koja nije zanosila ostane bremenita ili da u slučaju infertiliteta
nastalu trudnoću iznese do termina porođaja i rodi zdravo i za život sposobno novorođenče.
Prema tome, planiranje porodice obuhvata tri velika poglavlja u ginekologiji bračni sterilitet
sa infertilitetom, kontracepciju i namerno prekidanje neželjenog graviditeta.

Bračni sterilitet
Smatra se da je jedan brak neplodan kad žena i posle tri godine normalnih bračnih odnosa ne
ostane bremenita. Neki autori u poslednje vreme skraćuju ovaj vremenski period na dve
godine. Sterilitet treba razlikovati od infertiliteta. Kada je u pitanju sterilitet žena nije u stanju
da ostane bremenita (impotentio concipiendi), a kod infertiliteta žena može da zatrudni ali ne
može da iznese trudnoću do kraja i da rodi (impotentio generandi). O bračnom sterilitetu
govori se zbog toga što neplodnost u braku može poticati od oba supružnika. Ranije je krivica
za neplodnost, čak i u medicinskim krugovima uglavnom pripisivana ženi. Danas se smatra da
u 40% slučajeva krivicu za neplodnost snosi žena, 40% muškarac, a u preostalih 20% za
neplodnost su odgovorni i muškarac i žena. Sterilitet zbog svoje učestalosti nije samo

29
 30

problem bračnih drugova, već u izvesnoj meri i čitavog društva. Procenat sterilnih brakova
kreće se i do 15%. Da bi došlo do oplođenja, genitalije oba seksualna partnera treba da su
normalno razvijene i da ne postoji nikakav važniji poremećaj u njihovoj funkciji. Pre svega,
neophodno je da muž i žena budu sposobni za obavljanje normalnih polnih odnosa.

Uzroci neplodnosti muškarca

Zbog velikog procenta muškaraca koji su uzrok neplodnosti u braku, ispitivanje i lečenje u
sterilnim brakovima ne treba usmeriti samo na ženu, već ga treba uvek započeti sa
muškarcem. Anatomski poremećaji na spoljnim i unutrašnjim polnim organima, koji
otežavaju ili onemogućavaju normalne polne odnose ili u većoj meri remete funkciju
genitalnih organa, mogu da budu uzrok neplodnosti u braku. Kao što je već pomenuto, za
bračni sterilitet gotovo podjednaku odgovornost snose oba bračna partnera, što obavezuje na
istraživanje uzroka neplodnosti i muškarca i žene. Pre pregleda treba i od muškarca uzeti
ličnu anamnezu. Pri tome treba obratiti pažnju na ranije preležane bolesti, u prvom redu na
parotitis, gonoreju i postojanje prisutnog ili izlečenog kriptorhizma. Osim toga, i tuberkuloza
testisa ili epidimisa može biti uzrok steriliteta muškaraca, te i u tom pravcu treba usmeriti
anamnezu. Isto tako, treba ispitati da li je muškarac operisan od jednostrane ili obostrane
preponske hernije i da li je imao operativnu korekciju kriptorhizma. Posle toga treba izvršiti
pregled. Najpre treba ustanoviti da K su muški polni ud i testisi normalno razvijeni i da li na
njima postoje nepravilnosti koje otežavaju ili onemogućavaju obavljanje prirodnih polnih
odnosa (hipospadija, epispadija). Zatim treba ustanoviti da li su testisi spušteni u skrotum, da
li su odgovarajuće veličine, i opipati njihovu konzistenciju. No, pored čisto anatomskih
nedostataka koji mogu da dovedu do neplodnosti muškaraca, vrlo je važno i ispitivanje
sperme, odnosno njene količine, viskoziteta, izgleda, mirisa, hemijske reakcije i broja, oblika
i vitalnosti spermatozoida. Pri tom naročitu pažnju treba obratiti baš na spermatozoide, jer su
oni direktni učesnici u oplođenju.
Dijagnozu i terapiju muškog steriliteta treba prepustiti specijalistima. Pored pregleda sperme,
u dijagnostičke svrhe može se vršiti biopsija testisa, a u terapiji se pored gonadrofina,
klomifena i testosterona, mogu da koriste i operativne metode, plastika duktusa deferensa.
Ova operacija vrši se kad se biopsijom testisa ustanovi postojanje normalnog procesa
spennatogeneze uz istovremenu aspermiju, koja je, u tom slučaju, posledica opturacije
odvodnih puteva, odnosno duktusa
deferensa. Pošto je pregled muškarca bezbolan i neškodljiv, pri ispitivanju uzroka bračnog
steriliteta treba najpre pregledati muškarca, pa ako se nade da je on sposoban za oplođenje,
treba nastaviti sa ispitivanjem žene. Ovo je veoma važno sistematski sprovoditi, jer se dešava
da sperma, nacko potpuno zdravih muškaraca, bude bez ijednog spermatozoida ili da u njoj
postoje samo mrtvi spermatozoidi.
Spermatozoidi. - Spermatozoidi ili muške polne ćelije sazrevaju u testisima, pa se zajedno sa
semenom tečnošću sakupljaju u semenoj kesici, iz koje se izbacuju u spoljašnju sredinu u
trenutku orgazma. Prema tome, sperma se ne sastoji samo od spermatozoida koji sazrevaju u
testisima, nego i od sekreta koji se luči prvenstveno u prostati i samoj semenoj kesici i koji
daje spermi karakterističnu alkalnu reakciju podesnu za opstanak spermatozoida. Izbacivanje
semene tečnosti ili ejakuiacija dešava se kao završni čin pri polnom opštenju, onaniji ili
poluciji. Stanje potpunog nedostatka sperme pri doživaljavanju orgazma, kada treba da
nastupi ejakuiacija, naziva se aspermija i ona, ako je trajna, predstavlja apsolutni razlog za
neplodnost muškarca. Pri polnom odnosu izbačeni spermatozoidi dospevaju u zadnji svod
vagine, a odatle aktivnim kretanjem u cervikalni kanal, materičnu šupljinu i jajovode, u čijem
se lumenu sreću sa jajnom ćelijom i gde se obično dešava oplođenje. Spermatozoidi pod
mikroskopom imaju izgled punoglavaca sa spljoštenom glavicom. Dugački su oko 50
mikrona i na njima se razlikuju glavica, kratak vrat i rep, pomoću koga se aktivno kreću.
Normalan zdrav čovek u jednom ejakulatu izbaci 2-5 ccm sperme, koja je beličasta,
neprozirna, viskozna tečnost, sladunjavog i otužnog mirisa i slabo alkalne reakcije, što
omogućava opstanak i kretanje spermatozoida u njoj. U l ml sperme nalazi se 80-100.000.000
spermatozoida. Donja granica normalnog broja spermatozoida u l ml smatra se da je

30
 31

60.000.000. Smanjena količina spermatozoida ispod tog broja ili oligospermija može bili
uzrok relativne neplodnosti, ako je to smanjenje jače izraženo. Ako u spermi u potpunosti
nedostaju spermatozoidi, onda se radi o azoospermiji, a ako su spermatozoidi u njoj
nepokrelni i mrtvi o nekrospermiji. Ukoliko su ova stanja trajna, a ne prolaznog karaktera,
onda su ona uzrok, apsolutnog steriliteta muškarca. Stanje smanjene pokretljivosti
spermatozoida naziva se astenospermija. Ako je njihova pokretljivost znatnije oslabljena, a
broj manji od normalnog, i to može biti uzrok relativne neplodnosti muškarca, dok se o
apsolutnoj neplodnosti ne može govoriti dokle god se u ejakulatu nade bar jedan pokretan
spermatozoid. Pri pregledu sperme takođe treba obratiti pažnju na procenat nenormalnih
oblika spermatozoida. Dopušteno je da nenormalnih oblika bude najviše 20%. Prisustvo
degenerisanih oblika spermatozoida (dvoglavih, dvorepih, nepravilnog oblika i veličine) u
većem procentu od 20% takode se smatra mogućim uzrokom neplodnosti muškarca. Isto tako,
i znatno povećan broj spermatozoida (preko 120 000 000 u kubnom centimetru) ili takozvana
polispermija može biti uzrok steriliteta. Uzrok neplodnosti može biti i promenjena reakcija
sperme, kao i promenjena viskoznost. Vaginalni sekret je kisele reakcije (Ph 4,5-5) i zato
nepovoljno utiče na spermatozoide. Nasuprot tome, reakcija sekreta u cervikalnom kanalu i
materičnoj duplji je alkalna i veoma podesna za opstanak, kretanje i život spermatozoida.
Treba istaći činjenicu da se samo na osnovu jednog nepovoljnog spermograma ne može
doneti pouzdan i konačan sud o plodnosti, a naročito neplodnosti muškarca. Za svaku
ozbiljniju procenu o tome neophodno je da se pregled sperme izvrši bar triput u razmaku od
po mesec dana.
Dešava se ponekad da vaginalni sekret i cervikalna sluz imaju spermatocidna svojstva, tj. da
vrlo brzo umrtvljuju spermatozoide uopšte ili, pak, spermatozoide jedne određene osobe. Isto
tako, dešava se da spermatozoidi izvesnih osoba, vrlo brzo pa ejakulaciji u vagini gube svoju
pokretljivost i sposobnost oplođenja. Da bi se kao uzrok neplodnosti isključile i ove
mogućnosti, vrši se tzv. Sims-Huhnerov ili postkoitalni test. Naime, kratko vreme posle
koitusa uzima se sekret iz zadnjeg svoda vagine, traže se u njemu spermatozoidi i ispita
njihova pokretljivost i vitalnost, a time odredi i njihova sposobnost za oplođenje.

Uzroci neplodnosti žene

I od žene. kao i od muškarca, pre nego sto se prede na ginekološki pregled i druga ispitivanja
radi ustanovljavanja uzroka neplodnosti, uzima se detaljna anamneza. Pri tome treba proveriti
javljanje prve i urednost i ostale karakteristike kasnijih menstruacija. kao i potražiti simptome
nepravilne funkcije jajnika i ostalih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, hipofize, nadbubrega i
štitnjače. Isto tako, nužno je saznati da li je bolesnica bolovala od upale unutrašnjih polnih
organa, što može dovesti do njihove poremećene funkcije i do suženja ili potpune opturacije
jajovoda. Isto tako, važni su podaci i da li je bolesnica koristila i koja sredstva za
kontracepciju, kao i kakav je njen polni život, odnosno koliko su uredni polni odnosi. Pri
tome treba voditi računa da li je bolesnica imala polne odnose u vreme koje je optimalno za
nastajanje začeća, odnosno u vreme na oko 14 dana pre očekivanja menstruacije u svakom
menstruacionom ciklusu. Veoma važan podatak je i da li je bolesnica ranije već bila
bremenita i da li se pri tome radilo o intrauterinoj ili vanmateričnoj trudnoći, o eventualnoj
grozdastoj moli, kao i kako se prethodna trudnoća završila porođajem, spontanim pobačajem,
ili namernim prekidanjem. Ako je postojao nameran prekid trudnoće, važno je znati ko ga je
obavio, sama bolesnica, nestručno ili stručno lice, kao i u kakvim je uslovima prekid trudnoće
urađen. Tek posle toga obavljaju se ginekološki i ostali pregledi.
Uzroci neplodnosti žene pri palpatorno normalnim genitalnim organima najčešće su
endokrine i opstrukcione prirode, ali i drugi, na prvi pogled sitni činioci, kao što je pojačana
kiselost vaginalnog sadržaja, hronično upala sluznice vagine, eventualno spermatocidno
svojstvo cervikalnog sekreta. preterana ili nepravilna rascepljenost spoljnog ušća materice,
nepravilan i nepovoljan položaj materice. Da bi žena ostala bremenita pri normalnim
seksualnim odnosima neophodno je da se u jajniku povremeno odigrava ovulacija, da
oslobođena zrela jajna ćelija dospeva u jedan od jajovoda, koji treba da je prolazan ćelom
svojom dužinom, te da dopusti prolaz spermatozoida do materične

31
 32

šupljine i njegovo spajanje sa zrelom jajnom ćelijom, što se obično dešava u ampularnom jelu
jajovoda. Kod endokrinih poremećaja sa posledičnom hipoplazijom materice i amenorejom,
odsustvo ovulacije ili nedovoljna hormonska priprema sluznice materice za prijem oplođenog
jajeta može da bude razlog steriliteta. Uzrok tome može bili nepravilna ili nedovoljna funkcija
prednjeg režnja hipofize, nepravilna funkcija jajnika ili, pak, nerazvijenost materice i
odsustvo cikličnih promena njene sluznice. Opstrukcioni sterilitet posledica je neprolaznosti
jajovoda, najčešće nosle upale njihove sluznice izazvanog prethodnim nasilnim prekidanjem
trudnoće. Veštački prekid trudnoće je vrlo opasan, nepovoljno deluje na dalju plodnost žene
jer veoma visok procenat neplodnosti prati prekidanje (naročito prve) trudnoće. Važnu ulogu
u opstrukciji jajovoda i posledičnoj neplodnosti danas veliki broj autora pripisuje i
tuberkulozi genitalnih organa žene. To naročito važi za latentne oblike tuberkuloze
lokalizovane prvenstveno na jajovodima i endometrijumu. Ovakvih oblika tuberkuloze ima
naročito mnogo u zemljama gde je ova bolest još uvek dosta rasprostranjena, što je slučaj i sa
našom zemljom. Latentni oblici tuberkuloze obično ne daju nikakve kliničke simptome, te se
zato i ne dijagnostikuju ili protiču pod dijagnozom hroničnog adneksitisa i parametritisa.
Kako je sterilitet vrlo čest pratilac ovakvih oblika tuberkuloze, na tuberkulozu se obično
posumnja tek u toku traženja uzroka neplodnosti žene. Kao kod muškarca, tako i kod žena
ispitivanje pravih uzroka steriliteta i njegovo lečenje treba prepustiti specijalistima koji se
naročito bave ovom problematikom. Neplodnost se, prema tome da li je žena ostajala
bremenita ili nije, deli na sekundarnu i primarnu. O primarnom sterilitetu govori se kod žena
koje nikad nisu bile gravidne, a o sekundarnom kod žena koje su bile trudne, rađale,
pobacivale, ali posle svega toga više ne ostaju bremenite. Prognoza u pogledu uspeha lečenja
neplodnosti je mnogo povoljnija kod sekundarnog nego kod primarnog steriliteta.
Kako insuficijencija ovarijalne funkcije može biti razlog neplodnosti i kod žena sa na izgled
normalnim i redovnim menstruacionim ciklusima, kod svih sterilnih žena po
sle pregleda sperme muža treba pristupiti ispitivanju ovarijalne aktivnosti. U tom pogledu
najvažnije je da se ustanovi da li postoji ili ne postoji ovulacija, odnosno da li je nedostatak
ovulacije razlog neplodnosti. U tu svrhu koriste se praktični testovi ovulacije, opisani na
drugom mestu. Od njih se najviše koriste merenje bazalne temperature, citohormonski
pregledi vaginalnog sekreta, test papratizacije cervikalnog sekreta i ednometrijalna biopsija.
Danas se ovulacija ispitije i dokazuje celioskopijom i pregledom pomoću ultrazvuka. Da bi se
kod određene žene utvrdilo odusustvo ovulacije, odnosno daje nedostatak ovulacije uzrok
steriliteta, ispituje se više uzastopnih menstruacionih ciklusa, uz korišćenje više različitih
testova za dokazivanje ovulacije. Tek ako svi testovi u više menstruacionih ciklusa budu
negativni, mogu se izvesti pomenuti zaključci i preduzeti odgovarajuće terapijske mere.
U iznalaženju uzroka steriliteta danas se kod normalnog hormonskog stanja žene sve više
koriste i pomoćne metode za ispitivanje prolaznosti jajovoda, stanja endometrijuma i
pravilnosti materične šupljine. To su insuflacija ili produvavanje jajovoda i
histerosalpingografija, koja u poslednje vreme ima sve širu primenu u ginekologiji. Posle
ispitivanja prolaznosti jajovoda i kvaliteta i promena šupljine i zida materice, ona se danas
koristi u dijagnostici tuberkuloze ženskih genitalija, lokalizacija mioma i karcinoma
endocerviksa i korpusa, u dijagnostici proširenih vena male karlice, vanmaterične trudnoće
itd. Pored dijagnostičkog značaja, ove dve metode imaju i terapijsku vrednost, jer širenjem
suženja na jajovodu i kidanjem eventualnih sraslina potpomažu u izvesnim slučajevima
ponovnom uspostavljanju njihove prolaznosti. Veliki značaj u dijagnostici uzroka neplodnosti
ima i celioskopija.
U lečenju steriliteta danas se koristi i metoda veštačke inseminacije. Ova metoda može se
koristiti samo u slučaju kad se ustanovi normalan nalaz kod oba supružnika i kad se
pretpostavi da su vaginalni sadržaj ili cervikalna sluz uzročnici propadanja spermatozoida i
nemogućnosti oplođenja. U takvoj situaciji, da bi se izbegli ovi spermatocidni faktori,
spermatozoidi se zajedno sa spermom muža unose špricom i naročitom ka

32
 33

nilom direktno u materičnu duplju žene. To se vrši u sredini ciklusa, pošto se testovima odredi
vreme kad se odigrava ovulacija. Kod nas se za lo rutinski koristi test papratizacije cervikalne
sluzi. U izvesnim zemljama vrši se veslačka inseminacija i spermom davalaca u slučaju da je
kod muža ustanovljen apsolutan sterilitet. Kod nas koriščenje sperme davalaca zakonom nije
regulisano zbog komplikovanih pravnih odnosa koji mogu da nastupe u pogledu prava
očinstva ako žena ostane bremenita. Da bi se to izbeglo, u zemljama gde se ova metoda
koristi obično se ne daje sperma jednog davaoca, već se za to koristi koktel načinjen od
sperme više davalaca, u koji se stavlja takođe i sperma muža, čak i onda kada je jasno da je on
apsolutno neplodan. Pri tom se, u slučaju heteroinseminacije, mora voditi računa o psihičkim,
zdravstvenim i fizičkim kvalitetima davalaca sperme, kao i o apsolutnoj diskreciji, odnosno o
anonimnosti kako davalaca, tako i primalaca sperme. Zbog mogućnosti prenošenja spermom
HIV virusa, uzročnika AIDS-a na primaoca, davaoci sperme moraju biti ispitani i u tom
pogledu.

Insuflacija jajovoda
Insuflacija jajovoda ili Rubinov test je metoda za ispitivanje prolaznosti jajovoda. Ovu
metodu prvi je primenio Rubin 1920. godine. Ona se sastoji u ubrizgavanju vazduha ili
ugljendioksida kroz kanal grlića u matericu i jajovode a preko njih u trbušnu duplju. Ova
intervencija najčešće se koristi u dijagnostici i terapiji primarnog i sekundarnog steriliteta, ako
su uzrok neplodnosti neprolaznost ili nedovoljna prolaznost jajovoda. Pre korišćenja ove
metode pacijentkinju treba ginekološki pregledati i ustanoviti u kakvom se stanju nalaze njeni
unutrašnji polni organi. Ovo je veoma važno da bi se izbegle nepoželjne i opasne
komplikacije koje mogu da se jave u toku i posle ove intervencije. Zbog opasnosti od
pogoršanja postojećeg zapaljenjskog procesa ili egzacerbacije već smirene infekcije,
insuflacija se ne srne raditi u vreme akutnih i subakutnih upale organa male karlice i zbog
mogućnosti prenošenja infekcije iz donjih u gornje delove genitalnog trakta. Smireno
hronično upala polnih organa nije kontraindikacija za insuflaciju. Pored infekcije, kao
komplikacija insuflacije jajovoda mogu se javiti ruptura jajovoda i vazdušna embolija, ako se
vazduh ubrizgava pod nekontrolisanim pritiskom kroz cervikalni kanal ili ako pri ovome
dospe u krvne sudove male karlice. I jedna i druga komplikacija mogu biti vrlo opasne. Da bi
se izbegla propagacija infekcije, kao komplikacija koja može da prati ovu intervenciju, pored
ginekološkog pregleda, svakoj bolesnici pre insuflacije treba pregledati vaginalni sekret,
odrediti broj leukocita u perifernoj krvi i sedimentaciju eritrocita. Palpatorna ili spontana
osetljivost organa male karlice, kao i patološka vaginalna flora, ubrzana sedirnentacija
eritrocita i znatno povećan broj leukocita predstavljaju kontraindikaciju za insuflaciju
jajovoda. Da bi se izbegla mogućnost rupture jajovoda pri izvođenju insuflacije, nužno je u
toku ove intervencije meriti pritisak pod kojim se ubrizgava vazduh ili gas u materičnu duplju
i kroz nju u jajovode. Ni u jednom trenutku pritisak gasa ne srne da prede 2,5 bara. U početku
je kao sredstvo za ubrizgavanje korišćen običan vazduh. Pokazalo se, međutim, da
ubrizgavanje vazduha može da dovede do vazdušne embolije, te se poslednjih godina kao
manje opasan za insuflaciju koristi samo ugljen-dioksid.
Insuflacija se vrši pomoću naročitog aparata koji ima oblik šuplje kanile i čiji se vrh uvlači u
kanal grlića i kroz koji se sa drugog kraja ubrizgava ugljen dioksid pod pritiskom.
stetoskopom se auskultuje predeo donjeg dijela trbuha koji odgovara jajovodima najpre sa
jedne a odmah zatim i sa druge strane. ako se pri tome čuje prolazak vazduha iz jajovoda u
trbušnu duplju u vidu šitanja to je znak da je jajovod prolazan. ako se ništa ne čuje znači da
vazduh ili gas
ne prolazi u trbušnu duplju, tj. daje jajovod neprolazan. Kod prolaznih jajovoda prelazak
vazduha u trbušnu duplju, njegovo nakupljanje i zadržavanje ispod dijafragme draži
peritoneum i dijafragmu, a preko nje i frenikusc, te žena može da oseti izvestan bol u
plećkama.
Danas postoje vrlo usavršeni aparati za insuflaciju na kojima se beleži krivulja pritiska u toku
intervencije i na taj način prati uspeh insuflacije. Na osnovu izgleda dobijene krivulje može se
zaključiti da li su jajovodi prolazni ili nisu i da li u toku intervencije nastaje privremeni

33
 34

spazam jajovoda, koji kasnije nestaje. Insuflacija jajovoda u mnogim slučajevima njihove
neprolaznosti daje vrlo dobre dijagnostičke i terapijske rezultate. No, i pored toga, ova
metoda ima i nedostatke. Nedostatak insuflacije je u tome što se njome ustanovljava
prolaznost ili neprolaznost jajovoda, a u slučaju neprolaznosti ne može se lokalizovati mesto
prepreke i njene karakteristike.
Insuflaciju je najbolje vršiti između trećeg i sedmog dana po prestanku menstruacije, dok su
sluznica jajovoda i materice u početnoj fazi proliferacije. Pre same intervencije poželjno je
bolesnici dati neko od spazmolitičkih sredstava da bi se predupredila pojava spazmodične
kontrakcije jajovoda. Posle insuflacije bolesnica treba da odleži bar 24 sata, kako bi se izbegle
pojave upale unutrašnjih polnih organa. Po potrebi mogu joj se davati sulfonamidi i antibiotici
radi prevencije infekcije.

Histerosalpingografija
I ova metoda, kao i insuflacija jajovoda, služi prevenstveno za određivanje prolaznosti
jajovoda, a zatim, što je još važnije i što predstavlja njeno preimućstvo, za lokalizaciju
eventualnih prepreka u njima, za ustanovljavanje oblika i pravilnosti lumena tuba i materične
šupljine i za otkrivanje izvesnih nepravilnosti, patoloških procesa i izraslina na sluznici
materice i jajovoda. Histerosalpingografija se sastoji u ubrizgavanju kontrastne mase kroz
kanal grlića materice u materičnu šupljinu i jajovode, a preko njih, ako su prolazni u trbušnu
duplju. U toku ubrizgavanja kontrasta načini se rendgenski snimak na kome se vidi kanal
grlića, šupljina materice i lumeni jajovoda sa eventualnim patološkim promenama na njima.
Za sprovodenje histerosalpingografije koriste se uljani i vodeni rastvori kontrastnih sredstava.
Uljana sredstva daju jasniju sliku, ali se na njima teže ocrtava reljef sluznicc materice i
jajovoda. Pored toga što se teže i sporije resorbuju, ona mogu prelaskom u krvne sudove da
dovedu do masne embolije. Vodeni rastvori kontrastnih sredstava brže se resorbuju, ne
uzrokuju masnu emboliju i daju precizniji reljef ispitanih sluzokoza, ali je sam snimak
ponekad manje jasan. Ipak, danas se sve više koriste usavršeni vodeni rastvori kontrastnih
sredstava.
Pri vršenju histerosalpingografije, pored neposredne rendgenskopije i rendgenskog snimka
načinjenog istovremeno sa ubrizgavanjem kontrasta, uz kontrolu pritiska pod kojim se
kontrast ubrizgava, neophodno je načiniti nekoliko kontrolnih snimaka. Vreme kada će se
načiniti kontrolni snimci zavisi od toga da li se koriste uljana ili vodena sredstva. Prilikom
upotrebe uljanih sredstava poslednji kontrolni snimak vrši se posle 24 sata, a vodenih odmah
posle ubrizgavanja, a najkasnije posle nekoliko sati.

Histerosalpingografija se najčešće koristi u dijagnostici i terapiji steriliteta opstrukcionog

porekla. Osim toga, ona se kao pomoćna metoda koristi u dijagnostici genitalne tuberkuloze,
benignih, pa čak i malignih tumora materice i jajovoda, amenoreje, a ponekad i intaktne
tubarne trudnoće. Nadalje, ona ima veliki dijagnostički značaj za ustanovljavanje razvojnih
anomalija unutrašnjih polnih organa, a koristi se i kao metoda za diferencijalnu dijagnozu u
razlikovanju materice od genitalnih i ekstragenitalnih tumora male karlice.
U toku histerosalpingografije mogu se javiti komplikacije slične komplikacijama pri
insuflaciji jajovoda. To su infekcija, niptura jajovoda i masna embolija, ako se koriste uIjna
kontrastna sredstva. Pažljivom pripremom bolesnice pre intervencije i pravilno korišćenom
tehnikom, uz poštovanje osnovnih medicinskih principa asepse i antisepse, pomenute
komplikacije mogu se redukovati do krajnjih granica. U vezi sa tim, da bi se predupredilo
širenje infekcije, pored obaveznog ginekološkog pregleda pre ove intervencije, treba svakako
izvršiti bakteriološki pregled vaginalnog razmaza i odrediti broj leukocita i brzinu
sedimentacije eritrocita. Histerosalpingografija srne da se radi samo ako ne postoje znaci
upale i osetljivost unutrašnjih polnih organa žene i ako su navedeni laboratorijski nalazi u
normalnim vrednostima. Da bi se izbegla ruptura jajovoda, u toku intervencije ubrizgava se,
prema prostranstvu matericne duplje najviše do 8 ccm kontrastnog sredstva pod određenim
maksimalnim pritiskom koji ne srne da prelazi 2,5 bara. Opasnost od embolije ne postoji pri
korišćenju vodenih rastvora kontrastnih sredstava, zbog čega se ona danas uglavnom i

34
 35

upotrebljava.
Posle histerosalpingografije, koju je bolje ne vršiti ambulantski, žena treba da ostane tri dana
u postelji da bi izbegla eventualnu infekciju. Neki ginekolozi radi prevencije upale
preporučuju da žena uzima nekoliko dana sulfonamide i antibiotike.
Insuflaciju jajovoda i histcrosalpingografiju, kao metode koje u sebi kriju znatne opasnosti u
pogledu eventualnih komplikacija, treba koristiti na kraju ispitivanja, kada se isključi
postojanje svih ostalih razloga za neplodnost žene.

Terapija steriliteta
Terapija steriliteta po ustanovljenju njegovog uzroka sastoji se u otkrivanju tog ili tih uzroka.
Ona se sprovodi konzervativnim, banjskim ili operativnim postupcima i metodama.
U lečenju steriliteta i lekar i bolesnica treba da su upomi i istrajni. Lečenje ponekad mora
dugo da se sprovodi da bi dovelo do željenog rezultata. Ono mora da bude raznovrsno i da u
sebi uklopi kombinovanje više konzerevativnih metoda, uključujući, ako je to potrebno, i
davanje hormona. Nadražajna medikamentoza, banjska i terapija zračenjem koriste se u
slučajevima nepotpune prolaznosti ili obliteracije jajovoda, a takode i njihove nedovoljne
razvijenosti praćena hipofunkcijom, prvenstveno ovarijuma. Već ovim metodama lečenja
ponekad se uspeva da se na jajnicima provocira ovulacija. Podsticanje ovulacije, međutim, u
indikovanim slučajevima najčešće zahteva ozbiljnije hormonsko lečenje. Ono se sprovodi
ovarijalnim hormonima, koji se obično daju ciklično, na taj način što se u prvoj fazi ciklusa
aplikuju estrogeni, a u drugoj progesteron. Ovakav način davanja hormona koji imitira
njihovo normalno javljanje u ciklusu deluje prvenstveno na endometrijum, a s druge sirane,
po prestanku ove terapije koja traje po nekoliko meseci, javlja se tzv. Rebound efekat, koji
često dovodi do pojave ovulacije i do eventualnog nastajanja graviditeta. Ipak, ovakvi
slučajevi prilično su retki, te je radi izazivanja ovulacije ponekad indikovano davanje
gonadosiimulina i klomifena. Za razliku od primene ovarijalnih hormona, koja je pri
kratkotrajnom davanju u umernenim dozama, po pravilu, neškodljiva, davanje gonadotropnih
hormona i klomifena može biti praćeno ozbiljnim komplikacijama. Zato ovu terapiju treba
sprovoditi samo u odabranim slučajevima, kod kojih ovulacija nije mogla biti izazvana
drugim terapijskim metodama. Isto tako, ovu terapiju treba prepustiti iskusnim ginekolozima i
endokrinolozima koji se posebno bave ovom problematikom. Od gonadotropnih hormona u
terapijske svrhe za izazivanje ovulacije koristi se prvenstveno hormon prednjeg režnja
hipofize humanog porekla, industrijski dobijen iz mokraće žena posle menopauze ih, što je
manje efikasno, hormon dobijen iz seruma ždrebnih kobila. Bilo koji od ova dva hormona da
se koristi, daje se u cikličnoj kombinaciji sa horionskim gonodotropinom. Opasnost od
komplikacija prilikom stimulisanja ovulacije gonadotropnim hormonima i klomifenom može
poticati od predoziranja, odnosno od prekomeme stimulacije. No, ova opasnost može se javiti
i pored obazrivosti u pogledu doziranja tokom lečenja, jer kod različitih osoba postoje velike
individualne razlike u reagovanju na pomenute preparate. Najčešći znaci predoziranosti su
bolovi u donjem delu trbuha, sa lako povećanim i cističnim, osetljivim jajnicima pri palpaciji.
U težim slučajevima jajnici se uvećavaju do veličine kokošjeg jajeta, pa i više, pri čemu
izgledaju kao napete, elastične ciste. U najtežim slučajevima, sa vrlo brzim tokom, uz ciste na
jajnicima može da se javi ascit i hidrotoraks. I pored teške kliničke slike, kod ovakvih
komplikacija ne treba žuriti sa operacijom. Najčešće je dovoljno da se trbušna duplja
punkcijom oslobodi ascita. pa da se stanje bolesnice popravi. U pojedinim situacijama
hiperstimulacije ili preosetljivosti jajnika sa značajnom cističnom degeneracijom opisani su
slučajevi spontane rupture ciste ili rupture pri palpaciji tokom pregleda. Isto tako, bilo je i
slučajeva torkvacije peteljke ciste. Ukoliko se pojave simptomi rupture ciste ili torkvacija,
mora se hitno intervenisati.
Prekomerna stimulacija jajnika može se ispoljiti i vcšcstrukim ovulacijama praćenim
višeplodnom trudnoćom, koja nije retka pojava pri potrebi gonadotropnih hormona, a naročito
klomifena. Kako stimulacija ovulacije ovim medikamentima spada u domen specijalista, o
njenoj praktičnoj primeni neće ovde biti reci.
Pored konzervativne, za lečenje steriliteta može da se koristi i operativna terapija. Operativna

35
 36

terapija sprovodi se uglavnom kod opstrukcionih smetnji u jajovodima i materici. Dosad,

nažalost, operativne metode lečenja neplodnosti nisu dale zadovoljavajuće rezultate. Ovo, pre
svega, važi za operativnu resekciju i implantaciju jajovoda, razne vrste plastike jajovoda i
intrauterinu implantaciju jajnika. Ovo zbog toga što i posle plastične operacije na jajovodima
uskoro dolazi di ponovne obliteracije njihovog lumena. Zato rezultati i najpoznatijih autora
koji su primenjivali rekonstrukciju prolaznosti jajovoda ne prelaze 10 do 15% uspeha.
Poslednjih godina, međutim, izvesne nove metode daju nade da će se uspeh i ovde poboljšati.
Tome doprinose savršenije operativne metode, kao i poboljšane preoperativne pripreme i, još
više, postoperativna nega. U toku operacije ponovnog otvaranja začeplienih jajovoda pored
skalpela i električnih noževa poslednjih godina sve se više koristi laserska tehnika kojom se
manje traumatizuje tkivo jajovoda i postiže bolja hemostaza a postoperativno se vrše učestale
instilacije da se očuva postignuta prolaznost jajovoda.

Prekid trudnoće kao metod planiranja porodice

Predstavlja ozbiljnu psihičku i fizičku traumu koja u svakom slučaju ostavlja izvesne
promene i posledice na organizmu i psihi trudnice. Osećaj straha od intervencije i eventualnih
komplikacija koje mogu da je prate, kao i osećanje krivice zbog uništavanja začetka često
predstavljaju veliko psihičko opterećenje za trudnicu, čije su reakcije i u normalnim
uslovima već promenjene postojećom bremenitošću. Uz zabrinutost i psihičko opterećenje
koje, prati ženu u svim slučajevima namernog prekidanja trudnoće, sama operacija predstavlja
izvestan rizik, jer može da ugrozi zdravlje, pa i život trudnice.
Naročito su opasni nestručno izvedeni prekidi, koji mogu da izazovu brojne, vrlo ozbiljne
komplikacije, pa čak i da se završe smrtnim ishodom.
Do smrtnog ishoda može doći iz više razloga: zbog ŠOKA, izazvanog fizičkim bolom i
psihičkom traumom, zatim zbog obilnog krvarenja praćenog ISKRVARENJEM i, najzad, zbog
INFEKCIJE, koja se često javlja kao posledica pobačaja.

Da bi se omogućilo supružnicima da, pored kontracepcije, za regulisanje rađanja, bez većih

opasnosti koriste i prekidanje već nastale bremenitosti a posebno da se pri tome žena zaštiti
od nestručnih kriminalnih abortera dozvoljeni su legalni abortusi.
No, iako je prekid trudnoće kod nas zakonsko pravo žene prekid trudnoće kao metodu
planiranja porodice treba što rede koristiti i da treba nastojati da se ona zameni što širom
primenom kontracepcije.

Kontracepcija
Pod antikoncepcijom ili kontracepcijom treba podrazumevati skup mera, potupaka kojima
se postiže sprečavanje neželjene trudnoće.
Svaka kontraceptivna metoda, ili sredstvo, treba da ispuni nekoliko uslova: mora da bude
efikasna u pružanju zaštite od neželjene trudnoće, da ne ometa normalan tok seksualnih
odnosa niti da umanjuje zadovoljstvo seksualnih partnera pri tome. Osim toga, treba da je
neškodljiva, da je jeftina i svima pristupačna, da je rukovanje njome lako, prosto i
shvatljivo.

Metode i sredstva kontracepcije prema načinu svoga delovanja mogu da se podele na

mehaničke, hemijske i biološke. Jasno je da se ove metode mogu i kombinovati.

Mehanička sredstva i metode

U toku polnog odnosa ne dopušaju izlivanje sperme u vaginu žene ili svojim prisustvom u
vagini ili materici ometaju normalan mehanizam oplođenja jajne ćelije, a ako se oplodi,
otežavaju ili sprečavaju njeno usadivanje

36
 37

METODA PREKINUTOG POLNOG ODNOSA (COITUS INTERRUPTUS)

veoma je stara ali se i danas sa uspehom koristi u mnogim brakovima. Sastoji se u tome da se
u toku poinog odnosa, neposredno pre ejakulacije, muškarac odmakne od žene, te da izlivena
semena tečnost ne dospe u vaginu. Međutim, ova metoda može da se preporuči samo
disciplinovanim supružnicima koji su u stanju da na vreme prekinu polni odnos. No i tada ona
ne pruža apsolutnu sigurnost, jer i pre ejakulacije izvestan broj spermija može da dopre u
vaginu i da dovede do trudnoće. Pri ovoj metodi neophodno je da žena doživi orgazam pre
muškarca. Zbog toga polni akt ne treba prekidati pre no što nastupi seksualno zadovoljenje
žene.

METODA KORIŠĆENJA KONDOMA - PREZERVATIVA.

Prezervativ je izdužena navlaka od veoma tanke i fine gume oblika muškog polnog organa.
Na muški polni ud u nabreklom stanju navlači se navijanjem neposredno pre polnog odnosa.
Dok je ceo, prezervativ sprečava prodiranje spermatozoida u vaginu i štiti ženu od trudnoće.
Osim toga, štiti i ženu i muškarca od veneričnih bolesti i od ejdsa te je podesan za vanbračne
polne odnose. Posle upotrebe, odmah po obavljenom polnom odnosu, treba obavezno
kontrolisati da li je ceo. Ako se pri tome ustanovi da je pocepan ili naprsao, žena treba hitno
da preduzme druge kontraceptivne mere da bi sprečila nastajanje trudnoće. Kao
kontraceptivno sredstvo prezervativ je veoma puzdan, te ga treba što češće preporučivati.

VAGINALNA DIJAFRAGMA
je na tankoj, finoj i veoma elastičnoj kružnoj čeličnoj opruzi nataknuta, odnosno mlitavo
razapeta tanka guma oblika skoro polulopte. Pod lakim pritiskom dijafragma se može
modelirati u odgovarajući oblik. Postoje dijafragme različite veličine koje odgovaraju
različitoj dubini i širini vagine. Kad se stavi u vaginu, dijafragma se razapne između njenog
zadnjeg svoda i donje ivice simfize i pokrije spoljno ušće i vaginalni deo grlića materice.
Da bi zašlita bila efikasnija, dijafragma se prč uvlačenja u vaginu premaze tankim slojem
spermaiocidne paste, koja uništava u gornjem delu vagine eventualno dospele spermatozoide.
Dijafragmu žena dobija od lekara, koji prethodno ginekološkim pregledom odredi koja
veličina od govara dotičnoj ženi. Posle toga lekar obuči ženu u nameštanju dijafragme i kroz
10 dana prekontroliše da li se žena u tome dobro uvežbala. Dijafragma se u vaginu stavlja na
pola sata pre nameravanog polnog odnosa. Posle odnosa ne sme se odstraniti, niti se žena
sme ispirati najmanje još 8 sati. Pravilno korišćena, dijafragma je veoma efikasno sredstvo u
zaštiti žene od neželjene trudnoće. Za njenu upotrebu nema bitnih kontraindikacija. Primjena
dijafragme ne pričinjava nikakve smetnje niti neugodnosti, ni muškarcu, ni ženi.
Zbog neškodljivosti i visokog stepena efikasnosti vaginalna dijafragma posebno se
preporučuje devojkama i mladim ženama koje još nisu rađale, jer im, uz očuvanje sposobnosti
materinstva, pruža odličnu zaštitu od neželjene trudnoće.

CERVIKALNE KAPICE
prave se od gume ili metala koji ne rđa, a imaju oblik grlića materice na koji ih žena
navlači. Pre nameštanja, odnosno pre polnog odnosa, treba ih premazati nekom od
spermatocidnih pasta. Pravilno nameštena cerevi kalna kapica sprečava prodiranje
spermatozoida iz vagine u cervikalni kanal i gornje puteve ženskih polnih organa. Ove kapice
se danas retko upotrebljavaju jer zbog trenja sa muškim polnim udom postoji opasnost
njihovog spadanja sa grlića materice u toku polnog odnosa.

CERVIKALNI PESARI
korišćeni ranijih godina za sprečavanje začeća bili su načinjeni od plemenitih ili teških metala
koji ne rdaju. Najčešće su takvi pesari pravljeni od srebra. Oni su imali oblik odlivka
cervikalnog kanala u koji su uvlačeni. Njihov gornji kraj bio je lako zadebljan tako da nije
postojala opasnost od ispadanja, a donji, vaginalni deo, imao je oblik pljosnatog tanjirića, koji

37
 38

je usko nalegao oko spoljnog ušća materice. Ovi pesari svojim prisustvom sprečavali su
ushodno prodiranje spermatozoida i donekle vršili spermatocidno dejstvo, čime su
sprečavali nastajanje trudnoće. Oni pri tome nisu ometali oticanje menstrualne krvi niti su
u bilo korn vidu trajno remetili osnovne, pa i generativne funkcije organizma. Lokalno
iritiranje sluznice grlića i tela meterice, kao i veoma retki slučajevi teških upale
unutrašnjih polnih organa žene, od kojih su se neki završili i smrću, doprineli su
neprihvatanju metalnih cervikalnih pesara na širem planu. Zbog toga je njihova upotreba
uglavnom bila i ostala ograničena.

INRAUTERINI ULOŠCI (PESARI)

su način sprovodenja kontracepcije koji se poslednjih godina ponovo zagovara, naročito u
Japanu i Americi.
Savremeni intrauterini ulošci uvlače se uglavnom u materičnu šupljinu, a samo najlonski
konac kojim su vezani viri kroz grlić u vaginu i pomoću njega se, kad zatreba,
kontraceptivno sredstvo izvlači.
Postoji više tipova intrauterinih uložaka koji uglavnom imaju oblik spirale ili neke vrste
zamke ili omče. Najpoznatije su Margulisova spirala i Lupesova omča. Intrauterini ulošci
pravljeni su od plastičnih masa i različitog su oblika.

Najbolji rezultati, sa veoma retkim komplikacijama i niskim procentom graviditeta, postignuti

su intrauterinim korišćenjem takozvanog koper T uloška, nazvanog po njegovom obliku koji
podseća na veliko štampano latinično slovo T. Ulošci su načinjeni od veoma tankog, gotovo
kao dlaka, bakarnog konca, presvučenog takode tankom plastičnom masom. Smatra se da
je pozitivno kontraceptivno dejstvo ovih uložaka pojačano hemijskim delovanjem prisutnog
bakra, koji pripada grupi teških metala. Sam uložak se posebnim introduktorom lako uvlači
kroz kanal grlića u šupljinu materice, a kad treba, povlačenjem za najlonski konac, koji viri u
vaginu, bez teškoća se odstranjuje.

Mehanizam kontraceptivnog delovanja intrauterinih uložaka nije poznat, ali je

konstatovano da su oni veoma pouzdani. Pretpostavlja se da pored lokalnog nepovoljnog
dejstva na edometrijum, na koji deluju kao strana tela, intrauterini ulošci povećavaju motilitet
jajovoda, te na taj način oplođena jajna ćelija dospeva u materičnu duplju veoma brzo, tj. u
vreme kad još nije sposobna za nidaciju. Zapažane su, slabije upalne promene na materičnoj
sluznici. Ove promene takode nepovoljno utiču na nidaciju oplođenog jajeta ometajući je.
Dobro namešteni intrauterini pesari kod žena kod kojih ne dolazi do komplikacija pružaju
visok procenat zaštite, koji neki autori procenjuju na oko 96%. Intrauterini pesari vrlo su
podesni za manje obrazovane žene.

Pre stavljanja intrauterinih sredstava neophodno je da se žena ginekološki pregleda, da na

genitalnim organima nema upalnih promena koje bi strano telo svojim prisustvom moglo da
razbukta. Ukoliko žena koja želi da koristi ova kontraceptivna sredstva pati od bilo kakve
genitalne infekcije, treba je najpre izlečiti. Iako se u najvećem broju dobro podnose, ipak kod
izvesnog procenta žena intrauterini pesari dovode prvih meseci po namestanju do izvesnih
nepoželjnih reakcija, prvenstveno do neurednih krvarenja i bolova ili, pak, dolazi do
spontanog ispadanja pesara. No, obično i tada ove komplikacije brzo prestaju. Jedna od težih
komplikacija je perforacija materice i prelazak intrauterinog uloška u trbušnu duplju. To se
retko dešava, i to obično spontano,neko vreme posle nameštanja spirale. Vrlo retko,
perforacija se može desiti u toku nameštanja spirale.

Hemijsko-mehaničke metode zaštite žene

VAGINALNA ISPIRANJA.
Njih treba vršiti neposredno posle svakog polnog odnosa. Vaginalna ispiranja vrše se blagim
kiselim rastvorima koji, osim mehaničkog odstranjivanja semene tečnosti iz vagine,

38
 39

hemijskim putem, odnosno svojom kiselošću, uništavaju zaostale spermatozoide. Za ispiranje

u narodu se veoma mnogo koristi blag rastvor vinskog sirćeta, a preporučuju se pored
sirćetne i mlečna i borna kiselina. Ova metoda primenjena sama nije dovoljno pouzdana, te je
bolje ako se koristi u kombinaciji sa drugim sredstvima i metodama.

VAGINALNI ULOŠCI
stavljaju se u vaginu naposredno pre polnog odnosa. To su komadići sundera natopljeni u
blag rastvor neke od pomenutih kiselina. Komadić sundera mehaničkim putem sprečava
prodiranje spermatozoida u gornje puteve, a blag rastvor kiseline uništava ih kada dospu u
vaginu. Ne može se, međutim, reći da je ova metoda pouzdana, te se sama ne preporučuje.
Njena primena došla bi eventualno u obzir tek u kombinaciji sa drugim sredstvima i
metodama.

VAGINALNE TABLETE I GLOBULE

stavljaju se duboko u vaginu, neposredno pre polnog odnosa. One se pod dejstvom
vaginalnog sekreta rastapaju i svojim hemijskirn svojstvima nepovoljno utiču na vitalnost,
pokretljivost spermatozoida. Osim kiselih svojstava, ove tablete često sadrže i male količine
kinina.
Neka od njih, rastvarajući se u vagini, stvaraju izvesnu želatinoznu skramicu, koja pokriva
spoljno ušće grlića materice, te na taj način i mehaničkim putem sprečava dalje prodiranje
spermatozoida, dok druge to postižu obilnim stvaranjem pjene.
Vaginalne tablete i globule, kao i ostala kontraceptivna sredstva koja se koriste lokalnom
aplikacijom u vagini (spermatocidne paste i masti), preporučuju se ženama koje ne žele ili ne
mogu da koriste intrauterine uloške ili hormonska kontraceptivna sredstva. Od njih su u
svakom slučaju manje štetna ali su manje efikasna.

SPERMATOCIDNE MASTI I PASTE

obično se koriste zajedno sa dijafragmom ili cervikalnim kapicama. Poseduju izrazitu
spermatocidnu sposobnost, te povećavaju sigurnost sredstava sa kojima se kombinuju.
Međutim, one se sa priličnom sigurnošću mogu i same koristiti. Duboko u vaginu, naročitim
introduktorom, pre polnog odnosa, uvlači se izvesna količina kontraceptivne paste ili masti
koja pokrije cervikano ušće i na taj način deluje ne samo spermatocidno već i mehanički,
stvarajući prepreku spermatozoidima za prodiranje u materičnu duplju.
Pored pomenuiih pasta, postoje i preparati u obliku želea ili pene.

Biološke metode kontracepcije

Hormonska kontraceptivna sredstva predstavljaju kombinaciju sintetskih progestina i malih

doza estrogena. Njima se postiže antagonističkim dejstvom na gonadotropnu funkciju
prednjeg režnja hipofize supresija ovulacije. Osim toga, čak ako do ovulacije i dođe,
delovanje ovih preparata na unutrašnje polne organe stvara nepovoljnu sredinu za prodiranje
spermatozoida u matenčnu duplju i za usadivanje oplođenog jajeta u promenjenom
endometrijumu, ako do oplođenja dođe.
Ranije visoke doze hormona danas su u kontraceptivnim tabletama svedene na minimum,
čime se bez štetnih posledica po antikoncepcioni efekat smanjuje opasnost od sporednih i
nepoželjnih dejstava.

Ali, i pored toga, hormonska kontraceptivna sredstva mogu da koriste samo žene koje ne
boluju od oboljenja jetre ili bubrega i koje nisu sklone tromboembolijama niti gojenju.
Zbog toga se pre prepisivanja ovih sredstava mora izvršiti opšti internistički pregled
pacijantkinje i potrebni pregledi i analize krvi i mokraće.
Tablete se uzimaju 21 dan u ciklusu, po jedna dnevno u toku devet meseći, pa se posle
tromesečne pauze, kad se koriste druge antikoncepcione metode, ponovo nastavlja sa

39
 40

uzimanjem.
Tablete su po hemijskom sastavu, u stvari, su kombinacija sintetskih progestina i vrlo malih
doza jednog od estrogena sa jačim dejstvom. Poslednjih godina preporučuju se manje
škodljive niskodozažne ili takozvane minipilule.

Pretpostavlja se da antikoncepciono dejstvo ovih tableta počiva na sprečavanju ovulacije,

odnosno na izazivanju anovulatornih ciklusa supresijom gonadotropne funkcije
prednjeg režnja hipofize. Pored toga, koncepcija izostaje i zbog delovanja ovih tableta na
endometrijum, cervikalnu sluz i direktno na jajnike.
Čim se prestane sa uzimanjem tableta, vraćaju se ovulatomi ciklusi i žena može veoma lako
da zatrudni. Isto tako, kod malog broja žena mogu nastupiti privremeno neuredne
menstruacije, pa i neuredne metroragije.

Pri dužem uzimanju kontraceptivnih hormonskih tableta mogu se javili i izvesne

komplikacije koje znatno ograničavaju mogućnost njihove šire primene. Jedna od njih
je i atrofija endometrijuma, koja se često sreće kod devojaka i mladih žena i koja može biti
praćena amenorejom i neplodnošću. Osim toga, kod pojedinih žena mogu da nastanu
neugodnosti u vidu digestivnih smetnji. Čak i kod žena koje dobro podnose hormonske pilule
mogu da se jave neugodnosti u vidu pojačavanja apetita i naglog dobijanja u težini.

Danas se u istraživačkim laboratorijama pokušava da nade hormonski preparat sa produženim

dejstvom, koji bi se davao jednom u više meseci u vidu injekcija ili tableta, a koji bi, kao
oralne tablete, dovodio do anovulacionog ciklusa i time do sprečavanja neželjenog začeća.
Takvih preparta već ima i oni su sličnog hemijskog sastava kao i oralne tablete, ali rezultati
postignuti njihovom primenom dosad nisu opravdali očekivanja ginekologa.

Tako, na primer, vršeni su pokušaji da se ubrizgavanjem semene tečnosti kod žena izaziva
stvaranje antitela protiv određenih spermatozoida. Nažalost, ni to nije dalo pouzdane
rezultate.

METODA KORIŠĆENJA FIZIOLOŠKIH NEPLODNIH DANA

Ova metoda zasniva se na pretpostavci da se kod žena u jednom menstrualnom ciklusi, na 14
dana pre očekivane menstruacije, odigrava samo jedna ovulacija i daje vreme kad nastaje
ovulacija relativno konstantno. Pod pretpostavkom da je jajna ćelija sposobna za oplođenje 48
sati po ovulaciji i da je i spermatozoid isto toliko vreme posle ejakulacijc sposoban da oplodi
jajnu ćeliju, dolazi se do zaključka da se
oplodavajući polni odnos mora desiti u periodu od dva dana pre i dva dana posle
momenta ovulacije.
Prema tome, kod žena sa ciklusom od 28 dana i sa ovulacijom 14. dana, kritično vreme za
oplođenje bilo bi između 12. i 16. dana menstruacionog ciklusa. Kako se tačan datum
ovulacije ne može fiksirati, dopušta se da može doći do izvesnog njegovog pomcranja.

Te se smatra da žena ne može biti oplođena 5 dana po prestanku protekle i 7 dana pre
očekivane menstruacije, i u to vreme ženi se može odobriti slobodno polno opštenje.

Međutim, ova računica ima samo relativnu vrednost, te se može koristiti samo kod oko 50%
žena, dok druge i u vreme fiziološke neplodnosti mogu da ostanu trudne.
Smatra se ipak da najveću sigurnost i zaštitu od začeća pružaju vaginalna dijafragma,
intrauterini pesari. kao i anovlar i druge oralne tablete sličnog sastava, te ih treba što je
moguće više preporučivati ženama koje privremeno ne žele da rode.

STERILIZACIJA
Sterilizacija je manje podesna zbog toga što dovodi do trajne neplodnosti, te su njene
indikacije veoma uske. Ona se primenjuje uglavnom u zemljama sa velikim brojem

40
 41

stanovništva i visokim procentom priraštaja, gde prenaseljenost predstavlja ozbiljan problem.

Tamo je ne samo zakonski odobrena, već se ova metoda naširoko populariše.

41
 42

Potreban je pristanak supružnika, a jedan od uslova je da u porodici već ima više dece
(obično se zahteva petoro). Kod nas se sterilizacija vrši samo u strogo indikovanim,
medicinski opravdanim slučajevima, jer je zakon kao samostalnu metodu zaštite od začeća ne
priznaje. Kod muškaraca vrši se podvezivanje duktusa deferensa, a kod žena podvezivanje
jajovoda. Kod žena se sterilizacija može vršiti i abdominalnim i vaginalnim putem.

Anovulacioni ciklusi
Anovulaciona krvarenja u generativnom životnom dobu kod zdravih žena veoma su retka,
mada se i kod njih u izvesnim periodima i izvesnim okolnostima povremeno mogu javiti.
Ova krvarenja, međutim, često se sreću na početku i pri kraju generativne prirode, odnosno
u pubertetu i pred klimakterijum, to jest kada se uspostavlja ili gasi ovarijalna funkcija i kada
hormonska ravnoteža između samih ovarijalnih hormona i hormona drugih endokrinih žlezda
može biti poremećena.
Iz sličnih razloga često su prva krvarenja posle porođaja ili pobačaja anovulaciona. Isto
tako, ima žena kod kojih su usled poremećene ovarijalne funkcije i hormonske ravnoteže i u
generativnom životnom dobu česti ili čak stalni anovulacioni ciklusi, što može biti razlog
njihove neplodnosti.

Kod anovulacionih ciklusa ne dolazi do prskanja sazrelog De Grafovog folikula u vreme

ovulacije, već se on zadržava izvesno vreme. Zbog toga izostaje stvaranje žutog tela i
lučenje progesterona. Sluznica materice, umesto da pretrpi sekrecione promene, nastavlja,
dalju proliferaciju sve do pred kraj ciklusa, kada nastupa regresija perzistentnog folikula i
nagao pad estrogena. To dovodi do degenerativnih promena na nabujalom endometrijumu,
do njegove nekroze sa deskvamacijom i do krvarenja veoma sličnog menstruacionom.

Prema tome, krvarenja kod anovulacionih ciklusa, iako se javljaju u pravilnim razmacima,
odnosno periodično i redovno, u stvari, nisu prava menstrualna krvarenja, od kojih ih je
inače teško razlikovati.
Anovulacioni ciklusi ne izazivaju nikakve tegobe kod žena i ne zahtevaju lečenje ukoliko
nisu uzrok steriliteta u tom slučaju lečenje je medikamentozno i preduzima se radi
podsticanja ovulacije. Ovo se najpre može postići davanjem malih doza ženskih polnih
hormona, kojima se u nekoliko meseci izazivaju veštački ciklusi. Po prestanku davanja
hormona dolazi do tzv. Rebound-efekta, odnosno do pojačanja dotle inhibisanih funkcija, a
samim tim može doći i do ovulacije. Osim toga, podsticanje ovulacije može se takode vršiti i
stimulisanjem jajnika davanjem FSH hipofize u kombinaciji sa luteinizirajućim hormonom.

Anovulacioni ciklusi dokazuju se negativnim testovima ovulacije. Kod njih test merenja bazalne temperature
pokazuje monofaznu temperaturnu krivulju, pregnandiol se ne javlja u mokraći žene u drugoj polovini ciklusa,
nema promena u cervikalnoj sluzi, fenomen papratizacije na njoj izostaje, a endometrijum pri histološkom
pregledu neposredno pre očekivanog krvarenja ne pokazuje sekretorne promene. Isto tako, na vaginalnom razmazu
u toku celog ciklusa na deskvamisanim ćelijama epitela zapaža se samo dejstvo estrogena.

Klinički znaci ovulacije

Poznato je da kod velikog broja žena menstruacioni ciklusi protiču bez naročitih pojava i vidljivih promena,
odnosno bez promena praćenih posebnim smetnjama i tegobama. Kod njih se ovulacija mora dokazivati naročitim
testovima.
Ima, međutim, i takvih žena kod kojih se za vreme i posle ovulacije, odnosno pred
menstruaciju, javljaju nelagodnosti i tegobe koje sa priličnom sigurnošću potvrđuju da se
ovulacija odigrala. intermenstrulni bolovi i krvarenja i sindrom premenstrualne napetosti.

 Intermenstrualni bolovi i krvarenja - javljaju se otprilike u vreme ovulacije i

mogu, ali ne moraju, biti praćeni krvarenjem. Različitog intenziteta, od vrlo slabih do

42
 43

izuzetno jakih, traju obično par sati ali mogu i nekoliko dana. Krvarenje je oskudno,
kratkotrajno, tek naznačeno.
Pravi uzroci bola nisu poznati, a smatra se da je razlog krvarenju pad nivoa
estrogena u to vreme ciklusa.
Kod izraženih slučajeva, praćenih obilnim krvarenjem koje se ponavlja u više
redovnih ciklusa, uspeh u lecenju, ako je potrebno, postiže se eksplorativnom
kiretažom ili davanjem estradiola, po 5 mg intramuskularno u prvoj fazi ciklusa.
 Sindrom premenstrualne napetosti - ukazuju klinički da je u tom ciklusu bilo
ovulacije.

Od kliničkih dokaza znatno su pouzdaniji laboratorijski testovi ovulacije, od kojih su neki u stanju da pokažu ne
samo da se ovulacija odigrala, već i da ustanove približan dan prskanja meska i oslobađanja jajne ćelije u duplji
male karlice.

Sindrom premenstrualne napetosti

Najčešće ispoljene smetnje, koje se javljaju nekoliko dana pre očekivane menstruacije i
često traju sve do početka menstrualnog krvarenja, su: nemir, nervoza, promena
raspoloženja i laka glavobolja.
Teži oblici premenstrualnih tegoba, koje, u stvari, i karakterišu sindrom premenstrulne
napetosti, rede se javljaju, ali mogu biti veoma izraženi i neugodni. Psihičko stanje žene može
biti toliko poremećeno da se približava psihotičkim stanjima, što dovodi do neadekvatnih
reakcija, čime se žena izlaže konfliktnim situacijama sa okolinom. Nezavisno od psihičkih
promena. u to vreme kod žena mogu da se jave vrlo jake glavobolje, koje ponekad imaju
osobine izrazitih migrena.

Simptomi premenstrualne napetosti delimično se objašnjavaju premenstrualnim edemima

koji se u to vreme stvaraju u različitim tkivima žene usled zadržavanja tečnosti u njima.
Otoci se obično javljaju nekoliko dana pre menstruacije, kada se kod njih javlja izražena
poliurija. U isto vreme nastaju i ostali simptomi premenstrualne napetosti. Ovo stanje može
da se javi tokom cele generativne periode žene, ali je najčešće kod žena u četvrtoj deceniji.
Zapaženo je da se javlja u toku ovulatornih ciklusa, te se uzima kao jedna od kliničkih
znakova ovulacije.

Kod žena sa izraženim edemima u premenstrualnoj fazi pored sedativnih sredstava i

analgetika, ukoliko bolesnica pati od jake glavobolje, treba preporučiti neslanu dijetu i
diuretike.
Dobri rezultati, naročito kod žena sa izraženom glavoboljom postižu se davanjem 25mg
metil-testosterona dnevno, nekoliko dana pre menstruacije.
Suzbijanje simptoma koji prate premenstrualnu napetost može se postići i izazivanjem
anovulacionih ciklusa sintetskim progestinima u dozi od 5—10 mg od 5-og do 25-og dana
ciklusa.

Određivanje ovulacije
Od uspostavljanja menstruacionog ciklusa, kao sastavni deo ovog ciklusa, javlja se i
ovulacija, koja se kod najvećeg broja žena odigrava na oko 14 dana pre očekivane
menstruacije. Tako se događa otprilike kod oko 50% žena. Kod druge polovine postoje manja
ili veća odstupanja u vremenu javljanja ovulacije, a kod malog broja ovulacija privremeno ili
trajno nedostaje.
Kako je ovulacija osnovna pretpostavka za nastanak graviditeta, od interesa je za ženu , da
se u određenim slučajevima precizno i tačno ustanovi da li su ispitivani ciklusi ovulacioni ili
nisu, vrijeme ovulacije – radi začeća itd.

43
 44

ENDOMETRIJALNA BIOPSIJA
Uzimanje komadića sluokože materice, fiksiranje i bojenje i mikroskopski pregled načinjenog
preparata.
Ovom metodom, međutim je odrediti samo da li je u ispitivanom ciklusu bilo ili nije bilo
ovulacije.

Materijal za biopsiju - dobija se jednim potezom kirete ili posebne Novakove sonde i zato
dobijeni materijal ima oblik tankog kaiša materične slozokože.
Vrijeme uzimanja - u fazi sekrecije, tj. na nekoliko dana pre pojave menstruacije ili na
samom početku menstrulnog krvarenja.
 Ako se ovulacija odigrala, pod deistvom progesterona došlo je do sekrecionih
promena na endometrijumu i, obrnuto,
 Ukoliko je ovulacija izostala usled nedostatka progesterona, pod mikroskopom će se
videti samo proliferisan endometrijum.

CITOHORMONSKI PREGLED VAGINALNIH RAZMAZA.

Čestim pregledima vaginalnog sekreta u toku menstrualnog ciklusa na osnovu promena na
deskvamisanim ćelijama vagine izazvanih prisustvom progesterona može se ustanoviti i
pojava ovulacije i sa sa priličnom preciznošću može odrediti i vreme njenog nastajanja.
Karakteristike razmaza određuje hormon koji predominira – estrogen prije i progesteron
poslje ovulacije

DOKAZIVANJE PREGNANDIOLA U MOKRAĆI ŽENE

Pregnandiol je jedan od metabolita progesterona. preko koga se u ovaj hormon u vrlo
malom procentu izlučuje iz organizma žene putem mokraće. Zbog toga se pregnandiol može
naći u mokraći samo onih žena kod kojih postoji žuto tijelo. Prema tome, dokazivanje
prisustva pregnandiola u mokraći žene potvrđuje da se kod nje odigrala ovulacija.
Dokazivanje pregnandiola vrši se hemijskim metodama.

TEST ARBORIZACIJE
Razmaziv cervikalne sluzi je u vreme ovulacije karakterističan, jer se na njemu zapažaju
oblici slični lišću paprati. Ovaj test je pozitivan u preovulatornoj fazi, odnosno u vreme
najvećeg lučenja estrogena.

KRVARENJA U TOKU OVULACIJE

Kod manjeg broja žeba može se zapaziti i izvesno krvarenje u vreme kada dolazi do
ovulacije. Najčešće se tu radi o kratkotrajnom, oskudnom, krvarenju koje vrlo brzo prestaje.
Ono se objašnjava jače izraženim padom estrogena, koji se i inače zapaža u vreme ovulacije.
Prema tome, ovo krvarenje je po mehanizmu nastajanja slično krvarenju zbog smanjene
količine hormona (withodrowl bleeding).

TEMPERATURNA KRIVULJA.
Danas je, međutim, u najširoj primeni test temperaturne krivulje. On se zasniva na malom
porastu telesne temperature u vreme ovulacije. Porast temperature zapaža se na 2-3 dana po
ovulaciji, kada je već stvoreno žuto telo i kad počinje sa lučenjem progesterona. Porast
temperature zasniva se na dejstvu progesterona na termoregulacioni centar. Zbog toga se i
porast temperature održava onoliko koliko traje i lučenje progesterona i iščezava pred kraj
sekrecione faze ciklusa, kada se, ako ne dođe do graviditeta, zbog atrofije žutog tela naglo
smanjuje lučenje progesterona u njemu.

Test merenja bazalne temperature izvodi se na taj način što žena svakog dana u toku nekoliko
ciklusa, izjutra, u određeno vreme, pre ustajanja iz kreveta i pre bilo kakve aktivnosti, meri i
beleži rektalnu ili podjezičnu temperaturu. Svakodnevne vrednosti temperature prenose se

44
 45

zatim na temperaturnu listu gde se od njih dobija krivulja, koja pokazuje da li je bilo ili nije
bilo ovulacije u odgovarajućem ciklusu.
 Ako je dobijena temperaturna krivulja jednolična, bez jasnog uspona u drugoj fazi
ciklusa, znači daje ovulacija izostala.
 Ako se, naprotiv, temperatura u sredini ciklusa popela za nekoliko desetinki stepena i
jedno vreme zadržala na toj visini, znači da se u to vreme odigrala ovulacija. Takva
temperaturna krivulja, koja se vida u ciklusima sa ovulacijom, naziva se bifazna.
 Ako, pak, dođe do graviditeta, nastavlja se lučenje progesterona i temperatura se ne
spušta.

Test ispitivanja temperaturne krivulje, iako prilično pouzdan, nema apsolutno sigurnu
vrednost jer može biti, doduše veoma retko, lažno negativan ili lažno pozitivan.

CELISKOPIJA
Ona izvodi abdominalnim (laparoskopija) ili vaginalnim putem (kulposkopija). Pri tom se
direktnim posmatranjem jajnika pomoću celioskopa može na njima zapaziti De Grafov
folikul, njegovo prskanje ih već stvoreno žuto telo. Ako je površina jajnika glatka, bez
prisutnog meska ili bez prisustva žutog tela, znači da je ovulacija u posmatranom ciklusu
izostala.
No, bez obzira na to, celioskopija se kao ozbiljna ofanzivna intervencija veoma retko koristi
samo za dokazivanje ovulacije, jer se zadovoljavajuće informacije o tome mogu dobiti od
pomenuiih testova koji se bez opasnosti mogu rutinski koristiti.

ULTRAZVUK
Blabla

Amenoreja
Amenoreja ili potpuni izostanak menstruacije predstavlja simptom, a ne bolest.

Amenoreja se grubo deli na fiziološku i patološku, primarnu i sekundarnu.

FIZIOLOŠKA AMENOREJA
Izostanak menstruacije u životnim dobima i stanjima kada se ona i inače ne javlja.
Fiziološka amenoreja postoji do puberteta, u toku trudnoće, posle porođaja, za vreme
laktacije, u menopauzi.

 Amenoreja do puberteta posledica je nedovoljnog lučenja gonodstimulina u prednjem režnju hipofize, a

takode i refrakternosti jajnika na podsticaje iz hipofize do tog životnog doba.
 Amenoreja u toku trudnoće nastaje zbog produžene lutealne faze do koje dovodi lučenje progesterona iz
žutog tela, trudnoće i estrogena iz posteljice.
 Posle prekidanja trudnoće takode nastupa sekundarna amenoreja, koja je različitog trajanja. Ako se prekid
trudnoće desio u ranim mesecima, tj. ako je reč o pobačaju, onda amenoreja obično traje 3 do 8 nedelja. Posle
porođaja amenoreja može da traje po više meseci, pa i godinu dana. Ima, međutim, slučajeva da se
menstruacija javi vrlo brzo po porođaju.
Kada će se uspostaviti menstruacioni ciklus u takvoj situaciji u velikoj meri zavisi od laktacije. Kod žena koje
ne doje menstruacija se javlja mnogo ranije.Iako dojenje produžava sekundarnu amenoreju, ono to čini samo
do izvesne vremenske granice. Nastavljanje dojenja i posle toga ne sprečava pojavu ovulacije i uspostavljanje
menstruacionog ciklusa.
 U početku klimakterijuma jajnici postaju neosetljivi na podsticaje iz prednjeg režnja hipofize i u njima se
javljaju atrofične promene koje progresivno napreduju. Zbog toga i povećano lučenje gonadostimulina, koje
nastaje u to doba, nije u stanju da u jajnicima održi lučenje seksualnih hormona sa pojavom ovulacija i
stvaranjem žutih tela. Prestanak lučenja seksualnih hormona, između ostalog, dovodi do atrofije materice u
celini, a posebno njenog endometrijuma.

45
 46

PATOLOŠKA AMENOREJA
Patološka amenoreja se još i danas deli na primarnu i sekundarnu. Da li je jedna amenoreja
primarna ili sekundarna zavisi od doba kada su se javili uzroci koji je izazivaju.
 Primarna amenoreja - Ako ti uzroci postoje još iz detinjstva - pod primarnom
amenorejom podrazumeva se odsustvo menstrualnih krvarenja u toku i posle
puberteta, tj. posle 18 godina starosti.
 Sekundarna amenoreja - počinje kasnije - Sekundama amenoreja je izostanak
menstmacije kod žena koje su prethodno više puta ili bar jednom menstruirale.

I kod jednog i kod drugog tipa amenoreje uzroci su najčešće hormonsko-konstitucione

prirode.
Poremećaj nekog organa na liniji (kora mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnik, materica)
dovodi do poremećaja menstruacionog ciklusa. Veliki značaj u nastajanju amenoreje mogu
imati i oštećenja funkcije drugih endokrinih organa, naročito nadbubrega, štitnjače i
pankreasa.

Prema sedištu poremećaja amenoreje se mogu podeliti na amenoreje hipotalamusnog,

hipofiznog, ovarijalnog uterusnog porekla.
Amenoreje koje potiču od poremećaja u nivou hipotalamusa i hipofize su centralnog, a
arnenoreje izazvane poremećajima na jajnicima, materici i vagini perifernog porekla.

Pored toga, postoje i amenoreje uzrokovane poremećajem funkcije štitne žlezde, kore
nadbubrega i pankreasa.

AMENOREJA HIPOTALAMUSNOG POREKLA.

U slučajevima amenoreje hipotalamusnog porekla, najčešće je zbog patoloških promena na
samom hipotalamusu smanjena produkcija rilizing faktora (LHRH) ili otežan transport zbog
patoloških promena na peteljci koja povezuje hipotalamus sa hipofizom (recimo kod tumora
koji je pritišću).

Za amenoreju hipotalamusnog porekla karakteristično je smanjeno lučenje FSH i

luteinizirajućeg hormona, što izaziva poremećeno lučenje ženskih polnih hormona.
Pošto je i lučenje estrogenih hormona i progesterona takođe poremećeno, izostaje estrogeno
dejstvo na endometrijum i vaginalnu sluznicu, čiji epitel zbog toga pokazuje znake atrofije.

Slabo dejstvo estrogena može se dokazati endometrijalnom biopsijom, ili citohormonskim analizama. Ako se takvoj bolesnici
daje progesteron, po prestanku njegove aplikacije neće nastupiti krvarenje iz endometrijuma koji prethodno nije pripremljen
estrogenima. Ako se pak, izvesno vreme na materičnu sluznicu deluje estrogenima, pa se posle toga nastavi sa aplikacijom
progesterona, endometrijum će reagovati na njihovu aplikaciju, te će po prestanku davanja nastupiti krvarenje zbog pada
estrogena.

U terapiji amenoreja hipotalamusnog porekla treba odstraniti uzrok koji ih je izazvao. Osim
toga, dobri rezultati mogu se postići davanjem luteinizirajućeg hormona (djeluje na lučenje
estrogena), ciklično sa naknadnom primenom progesterona.
Dobri rezultati mogu se postići i naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona u
nekoliko ciklusa.

Amenoreje koje pravi uzrok imaju u kori mozga – pshičke svoje dejstvo ispoljavaju preko hipotalamusa
U grupu amenoreja hipotalamusnog porekla spada i amenoreja kod Frelihove bolesti, odnosno adiopozogenitalnog sindroma.
Ovaj sindrom smatra se posledicom oštećenja funkcije hipotalamusa, odnosno nedostatkom podsticaja gonodotropne funkcije
prednjeg režnja hipofize. Pri tome je, međutim, očuvana njena tireotropna i adrenokortikotropna funkcija, te se ne javljaju znaci
hipofunkcije ovih žlezda. Poremećen je i centar za apetit u hipotalamusu. Zbog toga ovaj sindrom karakteriše gojaznost,
pospanost, hipoplazija genitelnih organa i amenoreja.

AMENOREJA HIPOFIZNOG POREKLA.

Tumori hipofize, njena nedovoljna razvijenost, oštećenja izazvana bolestima ili cirkulatornim

46
 47

promenama glavni su uzročnici amenoreje. Kod takvih bolesnica smanjeno je ili ugušeno
lučenje gonadotropnih hormona, a samim tim smanjena je i aktivnost jajnika.

Lečenje treba da bude po mogućnosti uzročno. Ako to nije moguće, onda treba davati
gonadostimuline. Hipofizna amenoreja obično je jedan od simptoma u sklopu sindoroma
insuficijencije hipofize.
 Hipofizni infantilizam - koji se ispoljava zakašnjenjem u psihičkom i fizičkom razvoju. Tu je oštećena
funkcija stvaranja hormona rašćenja, gonadotropnih, a ponekad i drugih hormona, što upotpunjuje sliku
bolesti.
 Kod gigantizma ili akromegalije obično postoji tumor eozinofilnih ćelija prednjeg režnja hipofize,
praćen njihovom pojačanom aktivnošću. Istovremeno sa povećanjem produkcije hormona rasta: često je
poremećena i funkcija štitne i nadbubrežne žlezde. U početku su ova stanja praćena pojačanim
menstruacijama, ali ubrzo nastupa sekundarna amenoreja.
 Simmondsova bolest je posledica teškog oštećenja prednjeg režnja hipofize, sa manjim ili većim
poremećajem njegovih osnovnih aktivnosti. Prema stepenu oštećenja sreće se i različita težina sindroma.
Izraženu kliničku sliku karakteriše amenoreja, gubitak libida, znaci hipotireoidizma. Ako je žena u
babinjama, nastupa prekid laktacije. Kosmatost sa stidnog predela i ispod pazuha iščezava. Genitalni
organi, a naročito materica, atrofišu. Koža bolesnice je bledožuta, i ko, ličina pigmenta u njoj znatno
smanjena. Bolesnica je malaksala i osetljiva na hladnoću.
 Sheehanov sindrom takode je posledica lezije hipofize. On se obično javlja posle teških porođaja ili
odmaklih pobačaja praćenih obilnim krvarenjem iz materice. Patoanatomski supstrat - tromboza arterije
koja ishranjuje prednji režanj hipofize, što uslovljava manji ili veći poremećaj njegovih funkcija.
Simptomi koji prate oboljenje zavise od veličine i lokalizacije oštećenja u prednjem režnju hipofize,
odnosno da li je i u kojoj meri oštećena gonadotropna, adrenokortikotropna i tireotropna funkcija
hipofize. Prema tome, kod bolesnice se mogu javiti sekundarna amenoreja, prekid laktacije, redukcija
sekundarnih seksualnih znakova, atrofija genitalnih organa, iščezavanje dlakavosti sa kosmatih delova
tela, adinamija, bledožućkasta boja kože sa znacima miksedema, smanjena životna aktivnost,
ravnodušnost.
Lečenje je simptomatsko i supstituciono.

AMENOREJA OVARIJALNOG POREKLA

Viđa se kod hipofunkcije i hiperfunkcije jajnika.
Hipohormonska amenoreja prati poremećaj u razvoju i funkciji jajnika, bilo da se radi o
ageneziji, hipoplaziji ili hipofunkciji.
 Potpuna agenezija je rijetka,
 Ovarijalna disgenezija -gde su jajnici predstavljeni tankim vezivnim vrpcama bez
funkcionalnih sposobnosti, viđa se kod Tarnerovog sindroma- Takve osobe su niskog
rasta, kratkog struka, sa slabije razvijenim sekundarnim seksualnim znacima zbog odsustva lučenja
seksualnih hormona, u prvom jedu estrogena. Na atrofičnoj sluznici materice nema uobičajenih promena
karakterističnih za menstruacioni ciklus. Takve osobe imaju pterigium colli sa obe strane vrata koža im
je razvučena, te podseća na pelerinu. Spoljni polni organi su ženskog tipa., često se sreće i koarktacija
aorte. Amenoreja je primarna i konstantna. U mokraći je povećana količina FSH hormona i snižen nivo
17-ketesteroida.
 Oštećenje funkcije jajnika koje se ispoljava u nedovoljnom izlučivanju estrogena,
odsustvu ovulacije i stvaranju žutog tela i progesterona. Ako se u takvim slučajevima
zaista radi o hipofunkciji jajnika zbog nedovoljne produkcije estrogena, hipofiza
reaguje pojačanim lučenjem gonadotropnih hormona. Zbog pojačanog lučanje
gonadostimulina i nedostatka lučenja estrogenih hormona, takve žene mogu da
pokažu znake prijevremenog klimakterijuma (klimacterium praecox).

Hiperhormonska amenoreja - posledica je pojačanog i produženog lučenja estradiola ili

progesterona. Ovakva amenoreja obično je privremenog karaktera ako se radi o folikulamoj
ili, luteinskoj cisti. Ona se, međutim, može javiti i kao posledica funkcionalnih tumora
jajnika tumora granuloznih ćelija ili ćelija unutrašnjeg omotača.
Isto tako, amenoreja može da prati i pojačanu produkciju androgenih hormona jajnika.

Stein-Leventalov sindrom. — Amenoreja i oligomenoreja sreću se i kod prilično retkog SteinLeventalovog sindroma. Ovaj
sindrom karakteriše jednostrano ili obostrano policistično uvećanje jajnika, poremećaj menstmacionih ciklusa i sterilitet.
Makroskopski, jajnici su jasno povećani, do veličine kokošjeg jajete, sjajne sivkastobeličaste boje, zadebljane tunike albugineje.
Na preseku jajnika, u kori, vide se mnogobrojni cistični folikuli i hiperplazija srži.
Anamnestički, bolesnica se žali na amenoreju ili oligomenoreju, koja se smenjuje sa neurednim krvarenjima. Pri opštem pregledu

47
 48

zapažaju se znaci maskulinizacije, u prvom redu pojava dlaka na naušnicama i bradi, maIjavost dojki, obilna dlakavost muškog
tipa na spoljnim polnim organima i stidnom brežuljku. Pri palapatornom ginekološkom pregledu nadu se znatno uvećani jajnici.
Uvećanje jajnika može se potvrditi i dopunskim pregledima celioskopijom, ultrazvukom i ginekografijom. Znaci maskulinizacije
posledica su povećanog lučenja androgenih hormona u jajnicima i nadbubrezima. Zbog toga su vrednosti 17-ketosteroida na
gornjoj granici ili nešto povišene. U stvari, kod ovog sindroma poremećena je korelacija između gonadotropnih i ovarijalnih
hormona, koji se ne izlučuju u vidu normalnih krivulja. Umesto da variraju, estrogeni hormoni se izlučuju stalno u jednakim
količinama, u vidu prave linije, te izostaje stimulacija prednjeg režnja hipofize, čime se zatvara krug koji se ispoljava
simptomima karakterističnim za Stein-Leventalov sindrom. Veoma dobri rezultati postižu se davanjem klomifena, koji dovodi do
ponovnog uspostavljanja normalnih odnosa u lučenju hormona prednjeg režnja hipofize i jajnika. Ako to uspe, vrši se klinasta
resekcija oba jajnika, koja obično dovodi do brzog privremenog izlečenja i iščezavanja simptoma, pri čemu hirzutizam i drugi
znaci maskulinizacije teško nestaju. Sindrom se, isto tako, posle izvesnog vremena može povratiti.

AMENOREJA UTERUSNOG POREKLA

Primarna amenoreja uterusnog porekla sreće se kod neosetljivosti endometrijuma na
normalne hormonske podsticaje jajnika ili kod urođene aplazije materice ili većeg stepena
hipoplazije.
Sekundarna amenoreja materičnog porekla nastaje prilikom oštećenja sluznice kausticima ili
radijumom, posle čega dolazi do srastanja njenih zidova i obliteracije lumena, kao i kod
uznapredovanog endometritisa tuberkulozne etiologije. Osim toga, ovaj tip amenoreje sreće
se i kao posledica grubih i dubokih kiretaža, koje mogu da dovedu do stvaranja atrofičnog,
funkconalno manje vrednog endometrijuma ili, pak, kada se u materičnoj šupljini stvore
manje ili veće srasline koje delimično ili potpuno obiiterišu materičnu duplju (Ašermanov
sindrom). Do slične situacije, mada izuzetno retko, može da dovede i intrauterina infekcija u
toku porođaja ili pobačaja. Ponekad je i kod normalno razvijene materice prag osetijivosti
endometrijuma toliko povišen da ne reaguje na uobičajene hormonske impulse, što se
ispoljava amenorejom.

OSTALI UZROCI AMENOREJE

Pored navedenih uzroka, do amenoreje može da dovede i poremećaj funkcije, pre svega,
štitne i nadbubrežne žlezde i pankreasa. Poznato je, naime, da je hipertireoidizam često
praćen amenorejom, dok hipotireoidizam češće karakteriše neuredno krvarenje, a reda
amenoreja. U prvom slučaju ovo je posledica povećane količine tiroksina, koji parališe
gonadotropnu funkciju hipofize, usporava i smanjuje izlučivanja estrogena i ima toksično
dejstvo na jajnike. Hiperfunkcija kore nadbubrega izazvana hiperplazijom, adenomom ili
karcinomom takode može da inhibira gonadotropnu aktivnost hipofize i da smanjuje
produkciju estrogena, što se ispoIjava poremećajem menstrulnih ciklusa i čestom pojavom
amenoreje. U ovakvim slučajevima takode postoje manje ili više izraženi znaci virilizma.
Amenoreja se sreće i kod šećerne bolesti ako je reč o mladim osobama. To je dokaz da i
pankreas može imati udela u njenom nastajanju. Lečenje dijabetesa obično dovodi do
uspostavljanja menstrualnih ciklusa.

Treba napomenuti da se amenoreja javlja i u dugotrajnim i teškim bolestima i stanjima krajnje

iscrpljenosti ili hronične pothranjenosti, kada se organizam bolesnice brani sprečavajući
gubitak dragocene krvi menstruacijom. Takve amenoreje sreću se kod teške plućne
tuberkuloze i kod malignih oboljenja praćenih kaheksijom. Izlečenje od osnovne bolesti i
poboljšanje opšteg stanja bolesnice dovodi do ponovnog uspostavljanja menstrulnog ciklusa.

TERAPIJA AMENOREJA
Terapija se usmerava najpre na pronalaženje i odstranjenje uzroka osnovne bolesti. U mnogim
situacijama lečenje amenoreje čak nije ni potrebno.
Ponekad, ipak, ono može biti i simptomatsko. Hormoni jajnika dati bolesnici sa
amenorejom deluju na sluznicu materice izazivajući ciklične promene. Istovremeno se
davanjem hormona jajnika vrši supresija na aktivnost samih ovarijuma, a takode i supresija
gonadotropne aktivnosti prednjeg režnja hipofize. Zbog toga, kada se posle nekoliko ciklusa
prestane sa davanjem ovarijalnih hormona, treba da dođe do Rebound-efekta - poboljšanja

48
 49

funkcije prednjeg režnja hipofize i jajnika.

Ako terapija ovarijalnim hormonima ostane bez rezultata, može se pokušati sa centralnom
stimulacijom jajnika, dejstvom preko hipotalamusa, odnosno prednjeg režnja hipofize -
ovarijalni hormoni kombinuju se sa gonadotropinima ili se gonadotropini primenjuju sami. U
iste svrhe koristi se i klomifen. No, dok je terapija amenoreje ovarijalnim hormonima
bezopasna i neškodljiva, lečenje gonadotropnim hormonima i klomifenom može biti opasno,
pa ga treba obazrivo sprovoditi.

Kriptomenoreja
Kriptomenoreja (cryptomenorrhoea) je poremećaj koji, na izgled, liči na amenoreju jer žena
koja pati od ovog poremećaja nema spoljašnje menstrualne odlive (krvarenja). Ali, iako to
ne zna ona redovno menstruira i odvijanje menstrualnih ciklusa je potpuno normalno. Do
spoljašnjeg krvarenja ipak ne dolazi jer na grliću materice, vagini ili himenu postoji
prepreka koja sprečava izlivanje krvi.

Stanje kada u genitalnim organima žene postoji potpuna prečaga koja zatvara vaginu ili kanal
vrata materice naziva se GINATREZIJA.
- Ginatreziju često izazva postojanje neperforisanog himena (atresia himenalis).
- Češće se, međutim, vida dijafragma u nivou himena koja, u stvari, ne čini himen, već
je u embrionalnom životu nastala nepotpunom kanalizacijom izlaznog dela
vaginalnog kanala.

STEČENA GINATREZIJA veoma je retka. Ona može nastati u visini spoljnog ušća kanala vrata
materice, i to obično posle amputacije grlića, konizacije, ili rascepa grlića, u toku porođaja
ili njihovog zašivanja i zarašćivanja, posle korišćenja radijuma u terapijske svrhe,
elektrokoagulacije ili dejstva hemijskih kaustičnih sredstava u većim koncentracijama. Do
potpune ili delimične atrezije grlića, ili čak i šupljine tela materice, može da dovede i gruba
kiretaža endocerviksa i endometrijuma kojom se skine sluznica i podsluznicno tkivo. Veoma
redak uzrok ginatrezije, a time i kriptomenoreje, može biti i kaustično dejstvo rastvora jakih
baza ili kiselina na vaginu ili, takode, vulvovaginitis u ranom detinjstvu, koji dovodi do
međusobnog srašćenja velikih stidnih usana.

Devojčice sa ginatrezijom do puberteta najšešće nemaju nikakve tegobe. Od puberteta, kada

dođe do krvarenja iz materice, menstralna krv se zadržava iznad prečage i puni
odgovarajuće šuplje organe.

Ako je reč o neprolaznom himenu ili o vaginalnoj prečagi postavljenoj u njenom donjem delu,
menstrualnom krvlju se najpre ispuni vagina. Tu se krv vremenom zgrušava i bazične je
reakcije zbog nedostatka Dederlajnovih bacila. Pri rektalnom pregledu vagina se opipava kao
zadebljana elastično napeta kobasica. Takva promena vagine naziva se hematokolpos.
Uskoro se vagina u potpunosti ispuni zgusnutom menstrualnom krvlju, jer menstrulna krv ne
može da otiče.

Pošto ispuni vaginu, ona se nakuplja u materici, rasteže njene zidove i ispunjava šupljinu.
Menstrualnom krvlju ispunjena materica dobija izgled zaokrugljene elastično napete lopte.
Na taj način nastaje hematometra.

Ako se i materična šupljina u potpunosti ispuni menstrualnom krvi, dolazi do retrogradnog

prodiranja krvi u jajovode i do njihovog proširenja. Obično se u takvim slučajevima
abdominalni krajevi jajovoda uskoro slepljuju i srašćuju, te postaju neprolazni. Time se
organizam brani od hematoperitoneuma, koji je izvanredno redak u ovim okolnostima.
Ovako stanje na jajovodima naziva se hematosalpinks.

49
 50

Ako je ginatrezija posledica neprolaznog himena ili postojanja tanke dijafragme odmah iznad
himena, onda se pri spoljnom pregledu u introtusu vagine vidi ispupčena, neprolazna
membrana plavičaste boje.

TERAPIJA KRIPTOMENOREJE
operativna i sastoji se u delimičnoj eksciziji; odnosno delimičnom opsecanju i odstranjenju
prečage koja sprečava oticanje menstrualne krvi.

Posle operacije treba obezbediti postepeno slobodno oticanje nakupljene zgusnute

menstrualne krvi bez stavljanja bilo kakvih drenova ili gaze u vaginu zbog opasnosti od
infekcije. Iz istih razloga zabranjen je i vaginalni pregled odmah i prvih dana po intervenciji.
Ovo je naročito važno zbog toga što je organizam bolesnice zbog nepostojanja kiselosti
vagine, oštećenja njenog epitela pritiskom menstrulne krvi i zbog široko otvorenog kanala
vrata materice veoma podložan infekciji, koja može da dopre čak do peritoneuma.

Ako je reč o postojanju i hematosalpinksa, pored otklanjanja prečage vaginalnom

operacijom, preporučuje se i abdominalni operativni pristup radi ispitivanja jajovoda i jajnika
i radi eventualne korektivne operacije.

Neuredna krvarenja iz materice

Redovna krvarenja iz materice koja počinju da se javljaju u pubertetu, a prestaju u klimakterijumu, nazivaju se menstruacija ili
menzes. Ona se javljaju pod dejstvom hormonskih zbivanja u hipofizi i jajnicima i kod najvećeg broja žena dolaze na 28 dana,
traju 3 do 7 dana i srednje su obilna. U toku menstruacije žena obično izgubi 50 do 100 g krvi. Iako mogu biti praćena izvesnim
nelagodnostima i tegobama, menstrualna krvarenja su, po pravilu, bezbolna. Vremenski period između početka dve uzastopne
meristruacije naziva se menstruacini ciklus i obuhvata niz promena koje se za to vreme odigravaju na sluznici materice. Za to
vreme, dešavaju se ciklične promene i na hipofizi i na jajnicima. Globalno uzeto, promene na endometrijumu u toku
menstruacionog ciklusa u glavnim crtama dele se na fazu proliferacije i fazu sekrecije. Prva traje od početka menstruacije do
pojave ovulacije, a druga od ovulacije do početka naredne menstruacije. Kod najvećeg broja žena menstruaciji prethodi ovulacija
koja se javlja na oko 14 dana pre menstrulnog krvarenja. Postovulaciona faza menstruacionog ciklusa veoma je konstantna u
pogledu trajanja, te se produženje ili skraćenje ciklusa uglavnom vrši na račun faze proliferacije. Pored ovulacionih, postoje i
anovulacioni ciklusi, kod kojih, iako ne postoji ovulacija, u određeno vreme nastaje krvarenje iz materice koje se obično po toku,
trajanju i količini kod većine žena ne razlikuje od menstrualnog. Ovakvi anovulacioni ciklusi naročito su česti u pubertetu i
klimakterijumu, kada se hormonska funkcija uspostavlja, odnosno gasi i kad oni mogu biti praćeni velikim poremećajima u
krvarenju. Neuredna krvarenja mogu, međutim, da se jave iz drugih razloga i kod žena izvan puberteta i klimakterij uma. Ona
mogu da prate ženu tokom celog njenog života, mada je uobičajeno da se javljaju u generativnoj periodi, tj. od puberteta, pa do
klimakterij uma.

Svako krvarenje iz materaice, koje nije redovna menstruacija, smatra se nenormalnim.

Nenormalno krvarenje iz materice naziva se metroragija. Neuredna krvarenja iz materice
mogu biti različita ne samo po vremenu javljanja, već i po vremenskim razmacima između
pojedinih perioda krvarenja.

Metroragija može nastati iz anatomskih (organskih) i funkcionalnih razloga. Pa se tako po

Šrederu (proširio je Ostrčil) i dijeli – na

- Krvarenja organskog porekla izazvana različitim patološkim procesima na ženskim

polnim organima. U ovu grupu spadaju krvarenja izazvana tumorima i upalama,
zatim puerperalna krvarenja i dodatna krvarenja.
- Funkcionalna krvarenja.

Metroragije organskog porekla

Ova krvarenja izazvana su nekim patološkim procesima koji postoje na ženskim polnim
organima i koji se običnim ginekološkim i dopunskim pregledima mogu lako ustanoviti.
Proces koji dovodi do neurednog acikličnog krvarenja može da bude lokalizovan na grliću

50
 51

materice, na jajnicima ili jajovodima ili su, pak, često posledica upale i tumora na pojedinim
polnim organima žene. Postoji nekoliko uzroka krvarenja organskog porekla.

CERVIKALNI POLIP - Krvarenje je neuredno, oskudno, aciklično, često provocirano, rede

spontano. Provokativni momenti koji dovode do krvarenja su koitus, opipavanje grlića,
ginekološki pregledi, vaginalna ispiranja, napori pri defekaciji. Dijagnoza bolesti postavlja se
pregledom grlića pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma i histološki

EROZIJA GRLIĆA MATERICE I EKTROPION. — Kod ova dva stanja postoji crvena, na izgled
erodirana površina oko spoljnog ušća materice - Iako retko, ova patološka stanja može da
prati izvesno, obično neznatno, aciklično krvarenje, često provocirano.

KARCINOM GRLIĆA MATERICE. Jedan od prvih znakova ovog oboljenja je kontaktno

krvarenje iz lezije oko spoljnog ušća grlića. Krvarenje je u početku bolesti oskudno. U
kasnim stadijumima, usled znatne destrukcije grlića i susednih tkiva i otvaranja krvnih
sudova, krvarenje može biti veoma obilno. Nemali procenat bolesnica u inkurabilnom,
krajnjem stadijumu ove bolesti umire od iskrvarenosti. Naročito se teško postavlja dijagnoza
endocervikalnog karcinoma kod koga ne postoje makroskopske promene na spoljnoj površini
grlića. Tu su zadugo aciklična krvarenja jedini simptomi bolesti.

KARCINOM TELA MATERICE —jedan od prvih i najvažnijih simptoma ovog oboljenja.

Dijagnoza se postavlja pregledom vaginalnog sekreta po Papa testu i histološkim pregledom
kiretažom dobijenog materijala.

ENDOMETRIJALNI POLIP - je posledica hiperplazije materične sluznice. Dok je u samom

kavumu, obično ne dovodi do krvarenja. Metroragija se javlja samo u slučajevima kada se
polip izduži i spusti kroz cervikalni kanal do spoljnog ušća grlića ili u vaginu. Tada, usled
pritiska ili dodira, dolazi do lezije trošnog tkiva polipa te nastupaju oskudna aciklična
krvarenja.

MIOMI MATERICE - vrlo čest uzrok metroragije. Ovo naročito važi za submukozne. Rede se
neuredno, aciklično krvarenje javlja i kod intramuralnih i supseroznih. U takvim slučajevima
uzrok krvarenja obično je istovremeno postojeća ovarijalna disfunkcija. Krvarenje kod mioma
na materici, pored acikličnog, može biti i cikličnog tipa, odnosno može da se ispoljava
pojačanim i produženim menstruacijama. U svakom slučaju u pravilu vrlo brzo dovodi do
izražene sekundarne anemije.

TUBERKULOZA, ŽENSKIH POLNIH ORGANA - Metroragija, inače retka u ovom oboljenju,

može da bude posledica poremećene funkcije jajnika ili direktnog nekrotičnog dejstva
tuberkuloznog procesa na endometrijum.

ADNEKSITIS — Upalni procesi na adneksima često dovode do neurednog krvarenja iz

materice, koje je u akutnom stadijumu posledica hiperemije unutrašnjih polnih organa žene
i poremećene ovarijalne funkcije. U hroničnom stadijumu krvarenje je uglavnom posledica
poremećaja funkcije jajnika izazvane hroničnim upalnim ognjištem i dejstvom sraslina na
ovarijume.

TUMORI JAJNIKA. Neuredna krvarenja iz materice često prate postojanje ovarijalnih cisti i
prestaju posle njihovog operativnog odstranjivanja. Pored toga, neuredna krvarenja gotovo
redovno prate relativno retke, tzv. funkcionalne tumore jajnika, koji luče estrogene hormone
(tumori ćelija granuloze i tekomi). No, isto tako, mada znatno rede, i kod nefunkcionalnih
tumora mogu kao simptom da se jave neuredna krvarenja iz materice.

TUMORI JAJOVODA. Ovi tumori su veoma retki. Ne treba, međutim, zaboraviti da je jedan od
glavnih simptoma karcinoma jajovoda povremeno krvarenje i profuzno izbacivanje

51
 52

sukrvičaste tečnosti, što se objašnjava povremenim pražnjenjem prepunjenog i rastegnutog

jajovoda, koji se zbog toga kontrahuje i izručuje svoj sangvinolentni sadržaj u matericu.

Terapija metroragija usled upale i tumora. — Lečenje se sastoji u otklanjanju uzroka

krvarenja. Da bi to bilo moguće, potrebno je postojećim dijagnostičkim sredstvima i
metodama što ranije postaviti tačnu dijagnozu.

KRVARENJE U VEZI SA TRUDNOĆOM I POROĐAJEM

Krvarenje se izuzetno može javiti i kao prolazan fenomen i kod normalne, ali je to zato
skoro redovan pratilac poremećene trudnoće, i to bilo trudnoće koja se razvija u materici,
bilo ektopične trudnoće.

Kod materične trudnoće krvarenje prati sve oblike spontanog ili nasilnog abortusa i
grozdastu molu. Ukoliko se trudnoća ne može očuvati, odstranjenje ovulamog tkiva i
pražnjenj je terapija. Isti postupak sprovodi se i kod grozdaste mole. Pored toga, u
slučajevima jače izražene anemije, koja je posledica obilnog krvarenja, bolesnici treba dati
potrebnu količinu krvi i odgovarajućim rastvorima nadoknaditi izgubljenu tečnost.

Neuredno krvarenje prati i vanmateričnu trudnoću. Krvarenje kod ovog oboljenja obično
je oskudno, ali produženo i uporno, te bolesnicu često dovodi do izraženog stepena
sekundarne anemije.

U puerperijumu, posle porođaja ili pobačaja, takođe može doći do krvarenja iz materice,
čemu je najčešće uzrok zaostao komadić posteljice ili kasnije infekcija unutrašnjih polnih
organa, i to najčešće puerperalni endometritis, obično udružen sa metritisom. U takvim
slučajevima krvarenje je produženo, ali oskudno. Najzad, ne treba zaboraviti da u kasnijem
puerperijumu krvarenje može biti uzrokovano i horionepiteliomom. U takvim slučajevima
neophodno je biolškim testovima odrediti nivo gonadotropina u mokraći i izvršiti
mikroskopski pregled kiretažom dobijenog endometrijuma. Ovo je utoliko važnije što uspeh
lečenja kod ove bolesti u najvećoj meri zavisi od blagovremeno započete terapije.

DODATNA KRVARENJA.
U grupu dodatnih krvarenja spadaju sva ostala krvarenja koja nisu u vezi sa graviditetom,
funkcionalnim poremećajima i ostalim organskim patološkim promenama na materici i na
drugim unutrašnjim polnim organima žene. Tu je, u prvom redu, reč o krvarenjima koja se
javljaju prilikom povreda materice.

Disfunkcione methoragije
(funkcionalna krvarenja)
Disfunkcione metroragije su posledica poremećene funkcije endokrinih žlezda koje regulišu
normalno odvijanje menstruacionih ciklusa.

Kako se kod ovakvih metroragija u stvari radi o poremećenoj funkciji određenih organa, možda je bolje nazivati ih
disfunkcionim, nego funkcionim krvarenjima.

Poremećaji koji izazivaju ova krvarenja nalaze se prvenstveno u domenu odnosa

hipotalamus, hipofiza i jajnici, ali isto tako na njihovu pojavu i održavanje može uticati i
nepravilna funkcija kore nadbubrega i štitaste žlezde.

Znatno češće viđaju u pubertetu i klimakterijumu, kao juvenilna i klimakterična krvarenja.

52
 53

Pravi uzroci disfunkcionih krvarenja nisu još poznati, ali se smatra da su ona posledica
poremećaja u lancu kora velikog mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnici i materica. Ne treba,
zaboraviti na nadbubreg i štitnu žlezdu. Važno mesto zauzimaju i psihički činioci. Oni
svakako deluju preko kore velikog mozga i hipotalamusa .

Kod žena sa izbalansiranom hormonskom ravnotežom hormoni prednjeg režnja hipofize, stimulisanjem rilizing faktora
hipotalamusa, upravljaju normalnim menstruacionim ciklusima, koje karakterišu redovne ovulacije praćene menstruacijama.
Anovulatorno krvarenje - nastaje, pri poremećenoj korelaciji u funkciji hipofize i jajnika, na jajnicima se ne odigravaju
ovulacije, odnosno izostaje prskanje De Grafovog folikula, nema stvaranja žutog tela, a time ni lučenja progesterona. Usled toga
izostaje faza sekrecije, a produžuje se faza proliferacije na endometrijumu, koji pod dejstvom estrogena nastavlja prekomemo
bujanje. Kasnije dolazi do nekroze proliferovanog endometrijuma, koja je praćena neurednim krvarenjem, kako po ritmu
javljanja, tako i po količini i trajanju. Mikroskopski pregled takvog endometrijuma otkriva, pored hiperplazije sluznice,
mnogobrojne nejednake žlezdane tvorevine, koje endometrijumu daju izgled Šrederovog „švajcarskog sira".
Disfunkcionalna krvarenja koja prate normalne cikluse – znatno rjeđi uzrok nepravilnog krvarenja najčešće je produžena
nepravilna deskvamacija endometrijuma. A takođe nepravilno krvarenje normalnog ciklusa viđamo kod Hiper ili hipofunkcija
štitne žlezde

Prema vremenu javljanja, disfunkciona krvarenja mogu se podeliti na tri grupe: grupu
juvenilnih krvarenja, grupu disfunkcionih krvarenja u generativnoj periodi žene i grupu
klimakteričnih krvarenja. Disfunkciona krvarenja u generativnoj periodi žene takode se dele
na nepravilna krvarenja pri postojanju ovulacionih ciklusa i nepravilna anovulaciona
krvarenja.

Juvenilna krvarenja
Ova krvarenja javljaju se u pubertetu, najčešće između 14. i 21. godine. Ona su posledica još
neusklađenih funkcionalnih odnosa između endokrinih žlezda koje regulišu menstruaciju.

Osnovni etiološki činilac u nastajanju juvenilnih krvarenja jeste nedovoljno lučenje

progesterona u jajnicima zbog neredovne ovulacije (pazi – ovulacija!!!) i izostanka
stvaranja žutog tela – pa nastaje anovulatorni ciklus –

Endometrijum je pod uticajem produženog dejstva estrogena, što daje kliničku sliku hiperestrogenemije. Pojedinačni
sazreli De Grafovi folikuli često perzistiraju na površini jajnika, jer ne dolazi do njihovog prskanja i formiranja žutog
tela, te nema lučenja progesterona. Pod produženim dejstvom estrogenemije, na sluznici materice ne dolazi do
sekretomih promena, već se nastavlja proliferacija i posle sredine ciklusa sve dok površni slojevi endometrijuma zbog
tromboze njihovih krvnih sudova i njihove nekroze ne počnu da deskvamišu.

Kao posledica nepravilnog i proizvoljnog ljuštenja površinskog sloja endometrijuma javlja se

neuredno, produženo i obilno krvarenje iz materice, koje uskoro dovodi do ispoljavanja
znakova sekundarne anemije.

Dijagnoza juvenilnog krvarenja postavlja se na osnovu anamneze o neurednim i obilnim

krvarenjima, na osnovu posmatranja samog krvarenja, postojanja sekundarne anemije koja ga
prati i normalnog palpatomog nalaza na genitalnim organima bolesnice.

Ako je krvarenje posledica izvesnih anatomskih promena na genitalnim organima, onda se ne

može nazvati juvenilnim.

Zbog toga je neophodno da se pre postavljanja dijagnoze disfunkcionalnog juvenilnog

krvarenja isključe drugi mogući uzroci metroragije, što se kod devojčica obično vrši
kombinovanim digitorektalnim pregledom, pokatkad uz anesteziju bolesnice. Retko, ako je
himenalni otvor prolazan za kažiprst, može se izvršiti vaginalni pregled. Isto tako, pregledom
periferne krvi, odnosno krvnog razmaza i po potrebi punktata koštane srži, kao uzrok
metroragije treba isključiti krvna oboljenja.
Dijagnostičku kiretažu treba izbegavati sve dok je to moguće. Njoj se pristupa tek u krajnjoj
nevolji, kada suviše obilna i dugotrajna krvarenja koja ne reaguju na medikamentozno lečenje
prete da dovedu do iskrvarenja bolesnice ili kada postoji sumnja da je metroragija posledica
ne funkcionalnih, već organskih promena na endometrijumu ili endocerviksu materice.

53
 54

Eventualno izvršena kiretaža koristi se i kao dijagnostička i kao terapijska mera ako
devojčica jako krvari iz nekrotične materične sluznice, prekomerno proliferisane pod
produženim dejstvom estrogena. Dijagnostički značaj kiretaže sastoji se u dobijanju sadržaja
materice za histološki pregled. S druge strane, odstranjenje patološki promenjenog
endometrijuma omogućava regeneraciju materične sluznice iz dubokog, bazalnog sloja i
ujedno služi kao podsticaj za usklađivanje hormonskih odnosa u organizmu bolesnice. Osim
toga, i dilatacija cervikalnog kanala, a i sama kiretaža unutrašnje površine materice,
poboljšavaju kontraktilnu sposobnost materičnog mišića, što takode ima povoljno terapijsko
dejstvo.

Lečenjem bolesnica od juvenilnih metroragija treba najpre zaustaviti krvarenje,

nadoknaditi izgubljenu krv i tečnost i poboljšati opšte stanje organizma. Zbog toga
bolesnicu treba smestiti u postelju, omogućiti joj odmor, dati joj dobru hranu bogatu
vitaminima i potrebne lekove.
Ako do prestanka krvarenja ne dođe - od lekova se daju uterotonična sredstva,. Ova
sredstva, zajedno sa medikamentima koji smanjuju sklonost ka krvarenju i od kojih se koristi
kalcijum, koagulen, vitamini, u prvom redu vitamin K, i amid nikotinske kiseline, u mnogim
slučajevima su dovoljna da zaustave krvarenje.

Krvarenje kod juvenilne metroragije može poticati iz atrofičnog endometrijuma,

proliferativnog endometrijuma ili iz endometrijalne hiperplazije. Sva ova stanja
endometrijuma potiču iz anovulatomih ciklusa.

Krvarenje u ovakvim slučajevima može se zaustaviti davanjem estrogenih hormona a zatim

progesterona. Daje se intramuskularno, 2,5 - 5 mg stilbestrola dnevno, 3—4 dana.
Estrogenima se podstiče rast endometrijuma koji krvari i postiže privremena hemostaza u
roku od 2 - 3 dana, jer endometrijum dobro snabdeven estrogenima ne krvari. Krvarenje iz
proliferativnog endometrijuma javlja se posle prestanka njegovog daljeg rasta zbog pada
nivoa estrogena ili zbog pojave mestimične nekroze.
Pošto je krvarenje iz materice zaustavljeno, bolesnici treba 3 dana davati progesteron
intramuskularno u dozi od 50 mg. Nekoliko dana od poslednje injekcije progesterona
nastupiće deskvamacija endometrijuma sa krvarenjem, koje obično traje 4 dana.

Ova terapija najčešće je dovoljna da se uz dalje higijensko-dijetetske mere, koje devojčica

sprovodi kod kuće, menstruacioni ciklusi srede i krvarenje iz materice normalizuje.

Naizgled slična disfunkcionim su krvarenja iz materice kod izvesnih krvnih bolesti. Takva krvarenja naročito se često sreću kod
trombocitopenije različitog porekla. U takvim slučajevima krvarenje iz materice je samo simptom osnovne, često veoma ozbiljne
bolesti. Mlade bolesnice, pored krvarenja iz materice, obično krvare i iz drugih organa, a i pod kožom, na kojoj se tada viđaju
petehijalni krvni podlivi. Pregled krvnog razmaza, odnosno krvnih elemenata u razmazu, kao i pregled punktata koštane srži,
daju mogućnost postavljanja tačne dijagnoze. Lečenje takvih bolesnica je internističko i sastoji se u otklanjanju uzroka osnovne
bolesti.

Disfunkcione metroragije u generativnom dobu žene

Disfunkciono krvarenje iz materice u generativnom periodu žene može biti anovulacionog i
ovulacionog tipa.

 Anovulaciono krvarenje je - aciklično, neuredno i po vremenu javljanja i po

količini, sa ugrušcima krvi, bez bolova i bez premenstrualnih i menstrualnih tegoba,
verovatno je anovulacionog tipa.
 Krvarenja ovulacionog tipa - su obično redovna, ali produžena ili suviše obilna, sa
premenstrualnim ili postmenstrualnim sukrvičastim odlivima.

Diferencijalna dijagnoza između ova dva tipa disfunkcionog krvarenja, pored iznetih kliničkih
karakteristika, postavlja se i na osnovu laboratorijskih analiza kojima se dokazuje ovulacija.

54
 55

Za to se najčešće koristi krivulja bazalne temperature i druge metode za dokazivanje

ovulacije.

Određivanje tipa krvarenja važno je iz terapijskih razloga, jer se lečenje bolesnice, odnosno
korekcija patološkog stanja ne može pravilno sprovesti ako nije poznata prava priroda
promena.

Nepravilnost krvarenja kod ovulacionih ciklusa

OVULACIONA KRVARENJA - kod njih se između dve uzastopne menstruacije umeće još jedno
krvarenje koje dolazi baš u vreme ovulacije. U takvim slučajevima bolesnica se obraća lekani
sa žalbom da na svake dve nedelje dobija menstruaciju. Krvarenja mogu biti
 oskudna ili
 oblilna kada se teško razlikuju od prave menstruacije (pseudopolimenoreja).
Od pravih menstruacija ova krvarenja se razlikuju i odsustvom menstrualnih tegoba. Pojava
ovakvih krvarenja objašnjava se naglim i prevelikim padom nivoa estrogena u krvi u vreme
ovulacije, što dovodi do dezintegracije endometrijuma praćene izlivanjem krvi.
Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih anamnezom i potvrđuje se
endometrijalnom biopsijom i pregledom krivulje bazalne temperature.

 U slučajevima oskudnog i kratkotrajnog krvarenja, gde se krv samo „pokaže" u

vreme ovulacije, ženi treba objasniti o čemu je reč i to je dovoljno. Druga terapija
nije potrebna.
 Bolesnicama sa obilnim krvarenjem koje traje nekoliko dana, u terapiji od nekoliko
ciklusa treba davati od 10-tog do 16-tog dana po 2,5 mg stilbestrola, ili izazvati 3-4
četiri veštačka ciklusa. Po isteku takve terapije menstruacioni ciklusi često se
normalizuju.

POLIMENOREJA — Polimenorcja je u stvari ciklično krvarenje i predstavlja učestale

menstruacije sa menstruacionim ciklusom u trajanju od 21 - 24 dana.
Skraćenje ciklusa se dešava na račun proliferacione faze, jer je trajanje sekiecione faze
prilično konstantno i iznosi 14±2 dana.
Treba samo znati da kod izvesnih žena dužina trajanja ciklusa i normalno iznosi 21 dan.
Zbog toga, u takvim slučajevima nije potrebno nikakvo lečenje.

Kod osoba kod kojih su ciklusi kraći, preduzima se hormonsko lečenje kojim se produžuje
razmak između pojedinih perioda. Ukoliko je proliferaciona faza ciklusa skraćena, to se
postiže produženjem patološki skraćene faze prolifcracije davanjem estrogena nekoliko
dana pre ovulacije. Na ovaj način pomera se ovulacija za nekoliko dana, produžuje se faza
proliferacije, a time i menstruacioni ciklusi. Terapija se sprovodi nekoliko meseci. Isto se
postiže i naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona da bi se stvorili vestački
anovulatomi ciklusi.
Ako je, pak, uzrok polimenoreje suviše kratka sekreciona faza, onda se terapija sprovodi
davanjem progesterona u drugoj fazi ciklusa ili, takode, izazivanjem veštačkih ciklusa
nekoliko meseci.

OLIGOMENOREJA. Oligomenoreja ne spada u metroragije, već u grupu poremećaja

menstruacionog ciklusa. Ona u stvari predstavlja redovno krvarenje iz materice s intervalom
dužim od 35 dana, a kraćim od tri meseca.
Ima žena koje kroz celu generativnu periodu imaju retke, a ponekad i oskudne menstruacije,
ali im to ne smeta da ostaju bremenite i da rađaju, što znači da kod njih postoje, iako ne u
uobičajenom broju, normalne ovulacije. Žene sa takvom oligomenorejom nemaju potrebu ni
za kakvim lečenjem.
U mnogim slučajevima oligomenoreja se javlja u generativnoj fazi kao prolazan, privremeni

55
 56

fenomen posle izvesnog perioda normalnih menstruacionih ciklusa. U takvoj situaciji

Oligomenoreja je posledica hormonskih poremećaja u nivou hipotalamus hipofiza ovarijum
i otklanja se, ako je to potrebno, supstitucijonom terapijom, posle ustanovljavanja uzroka.

HIPOMENOREJA. Hipomenoreja, kao i oligomenoreja, ne pripada grupi poremećaja koji su

obuhvaćeni nazivom metroragije, već spada u grupu poremećaja menstruacionih ciklusa.
Ona, u stvari, predstavlja stanje kada se menstruacije javljaju u redovnim vremenskim
razmacima, ali su kratkotrajne ili oskudne po količini. Takve menstruacije traju samo 1 do
2 dana ili nekoliko sati, a količina izgubljene krvi je minimalna. Ovi poremećaji često se
javljaju kod organskih oštećenja endometrijuma načinjenih bilo preterano grubom kiretažom
ili nastalim patološkim procesom na njemu (TBC endometrijuma). Do hipomenoreje mogu
takode da dovedu i srasline endometrijuma sa delimičnom obliteracijom materične šupljine
(Ašermanov sindrom). Hipomenoreja izazvana hormonskim poremećajem znatno je rjeđa.

Ovaj poremećaj obično ne zahteva naročito lečenje, a ako se pokaže da je terapija ipak
potrebna, treba pronaći uzrok hipomenoreje i nastojati da se on otkloni.

HIPERMENOREJA. — Hipermenoreja je po trajanju duže, a po količini obilnije krvarenje

od normalne menstruacije. Dijagnozu hipermenoreje nije lako postaviti jer su trajanje
menstruacije i količina izgubljene krvi i normalno u izvesnoj meri različiti kod raznih osoba,
te je i ocena o tome relativna. Ipak, trajanje menstruacije duže od 7 dana i gubitak krvi veći
od 150 ml može se smatrati nenormalnim.

U doba pune polne zrelosti i pred klimakterijumom treba prvo izvršiti eksplorativnu kiretažu.
Ona ovde ima i dijagnostički i terapijski značaj. Mikroskopski pregled endometrijuma otkriva
stanje sluznice materice. Pregledom sluznice materice često se nade izvesna „nezrelost
endometrijuma", koja potiče ili od nedovoljne funkcije žutog tela, ili od smanjene
osetljivosti endometrijuma na progesteron.
Skidanje sluznice materice kod velikog broja bolesnica može da deluje kao podsticaj za
lečenje, bilo da je reč o ženama u generativnom periodu ili u doba pre klimakterijuma. Kod
mnogih od njih se posle kiretaže stanje toliko poboljša da nije potrebna nikakva dalja terapija.

Ukoliko se pokaže da je lečenje ipak potrebno, onda se želi da se njime pojača

progesteronsko dejstvo na endometrijum.
Zbog toga se na 4 dana pre očekivane menstruacije intramuskularno daje bolesnici 50 mg progesterona. Ovu
terapiju treba ponoviti u tri do četiri naredna ciklusa. U iste svrhe može se koristiti enovid, sintetski progestin, u
dozi od 10 mg dnevno od 17. do 24. dana ciklusa. Ponekad lečenje treba sprovoditi privremenom supresijom
prednjeg režnja hipofize, što se postiže davanjem 10 mg enovida, provere ili nekog drugog sintetskog progestina
od 5. do 24. dana ciklusa, 3 do 4 meseca. Za to vreme smanjuje se lučenje gonadostimulina i izazivaju veštačka
menstrualna krvarenja. Po prestanku terapije obično se hormonski status žene uredi, te se hipermenoreja poboljša.
U slučaju profuznog krvarenja, ako se isključe drugi uzroci hipermenoreje i endometrijalnom biopšijom utvrdi da
je krvarenje iz sekretornog endometrijuma, bolesnici treba intramuskularno dati 100 mg progesterona, posle čega
će krvarenje prestati. Bolesnicu treba upozoriti da će se krvarenje posle 2 do 6 dana ponoviti i biti prilično obilno.
Umesto progesterona može se dati neki od sintetskih progestina, 4 do 5 dana po 20 do 30 mg. Krvarenje će i ovde
prestali u toku 24 časa, ali će se, kao i posle progesterona, nekoliko dana kasnije ponovi
ti. Posle toga, suzbija se dejstvo prednjeg režnja hipofize i 3 do 4 meseca izazivaju veštački ciklusi. Ako terapija ne
da željene rezultate, vrši se eksplorativna kiretaža.

PREDMENSTRUALNO KRVARENJE - Kod ovog poremećaja, nekoliko dana pre početka prve
menstruacije dolazi do neznatnog krvarenja iz materice, koje nekim ženama ne čini
naročite smetnje, dok ga druge teško podnose. Ovakva pojava može da se ponekad vidi i pri
postojanju submukoznih mioma na materici. Međutim, mnogo se češće sreće kod hormonskih
poremećaja, koje karakteriše nagao pad progesterona pre pojave menstruacije. Kolebanje
ili postepen pad nivoa luteohormona i drugih ovarijalnih steroida dovodi do prevremene
destrukcije endometrijuma, praćene oskudnim krvarenjem pre početka prave menstruacije.
Insuficijencija žutog tela praćena je nedovoljnom zrelošću endometrijuma, što se konstatuje
mikroskopskim pregledom materične sluznice. Kod većine žena ovo stanje ne izaziva

56
 57

smetnje, te lečenje i nije potrebno.

Kod drugih, kod kojih su tegobe izraženije, sprovodi se terapija progesteronom pri kraju
sekretome faze ciklusa, kad se i ispoljava insuficijencija žutog tela. Obično se daje neki od
sintetskih progestina od 20. do 25. dana ciklusa, po 5 mg dnevno (enovid, provera, norlutin).
U iste svrhe može da se koristi depo progesterona ili neki od preparata progestina (delalutin),
dati u sredini ciklusa.

NEPRAVILNA DESKVAMACIJA ENDOMETRIJUMA - U toku normalnih menstruacija sekretorao

promenjena materična sluznica deskvamiše se uz istovremeno obnavljanje njenih dubokih
slojeva. Pri kraju menstruacije celokupni sekretomi endometrijum zamenjen je novim, veoma
tankim slojem, koji pokriva unutrašnju površinu materice. Ceo ovaj proces završi se do
prestanka menstrualnog krvarenja. Dešava se, međutim, da se kod nekih žena deskvamacija
endometrijuma vrši nesistematski i neujednačeno, tako da se materična sluznica ne skine i
ne zameni za uobičajeno vreme, te se krvarenje nenormalno dugo produžuje.
Ako se pri kraju menstruacije uradi eksplorativna kiretaža, videće se na istom histološkom
preparatu istovremeno različite faze: deskvamacija, regeneracija i proliferacija. Smatra se da
do nepravilne deskvamacije endometrijuma dovodi nenormalno produžena funkcija, žutog
tela, što potvrđuje i nalaz pregnandiola u mokraći žene za vreme menstrualnog krvarenja,
kada ga inače nema. Ovome je svakako uzrok zakasnela regresija žutog tela. Smatra se da ova
retka pojava može biti razlog obilnih i produženih krvarenja koja se kod nekih žena javljaju u
prvim menstruacijama posle porođaja ili pobačaja.

Anovulaciona metroragija – kod žena u generativnom dobu

Pod anovulacionom metroragijom treba shvatiti neuredno i produženo krvarenje koje se javlja
kod dugotrajne perzistencije De Graf ovog folikula i njime izazvane hiperestrogcnije.

Ovo je dosad 700x napiso

Anovulaciona metroragija je najčešći oblik disfunkcionog krvarenja koje se naročito često

vida u pubertetu i pred klimakterij um, ali ga ima i u generativnoj periodi žene. Za razliku od
postovulacionih krvarenja koja su ciklična, anovulacione metroragije većinom su aciklične.

Javljaju se iznenada, bez prethodnih tegoba koje su inače često udružene sa menstruacijom.
Intervali između pojedinih krvarenja su nejednaki, a sama krvarenja su često veoma obilna
sa komadima ugrušane krvi. Obično su praćena manje ili više izraženom sekundarnom
anemijom, što se vidi već na prvi pogled, po izgledu same bolesnice, a može se i dokazati
pregledom periferne krvi, odnosno kontrolom broja eritrocita, određivanjem količine
hemoglobina i vrednosti hematokrita.
Mehanizam krvarenja i ovde se objašnjava produženim dejstvom estrogena na endometrijum i nedostatkom progesterona. U
sredini ciklusa iz nepoznatih razloga ne dolazi do ovulacije. Zbog izostanka ovulacije ne stvara se žuto telo, te ne dolazi do
lučenja progesterona. Perzistentni De Grafov folikul i dalje luči estrogene. On se vidi na površini jajnika kao providan mehurić,
koji može dostići veličinu lešnika. Zbog visokog nivoa estrogena u krvi i njegovog produženog delovanja kod bolesnice izostaje
krvarenje iz materice u vreme očekivane menstruacije. Isto tako, zbog izostanka stvaranja žutog tela izostaju sekretorne promene
na endometrijumu, te sluznica materice nastavlja da proliferiše. Za sve to vreme nastavlja se trajanje amenoreje zajedno sa
patološkom proliferacijom endometrijuma izazvanom hiperestrogenijom. Na sluznici materice javlja se cističnoglanduralna
hiperplazija koja pod mikroskopom daje endometrijumu izgled švajcarskog sira. Zlezde endometrijuma su izuvijane i
mnogobrojne, nejednake veličine, okrugle ili ovalne, mestimično cistično proširene.

Klinička i laboratorijska ispitivanja u to vreme pokazuju izostanak ovulacije. Krivulja bazalne

temperature je monofazna, u mokraći nema pregnandiola, a citohormonski pregled
vaginalnog sekreta pokazuje isključivo dejstvo estrogena.

Posle izvesnog vremena, koje prosečno iznosi 5 do 7 nedelja, perzistentni folikul počinje da
degeneriše. Samim tim smanjuje se i lučenje estrogena u njemu. Smanjeno lučenje estrogena
nedovoljno je za održavanje dalje proliferacije endometrijuma, što dovodi do njegove

57
 58

relativne insuficijencije praćene vazomotomim promenama koje uzrokuju poremećaj u

snabdevanju krvlju enJometrijuma materične sluznice, a naročito njenog površinskog sloja,
kada i nastaje krvarenje. Ono u početku nije obilno, ali sa brzim napredovanjem
degenerativnih promena na perzistentnom folikulu, pad estrogcna je evidentniji, zbog čega se
na endometrijumu javljaju mesta tromboziranja, infarkcije i nekroze sa postepenom
deskvamacijom najpre površnih, a zatim i dubljih partija funkcionalnog sloja, praćenih
obilnim krvarenjem. Ovo krvarenje prati deskvamaciju proliferisanog epitela i, ako se ona
ne ubrza terapijskim postupcima, može da traje od 10 dana pa do vise nedelja.

Inače, lečenje se sprovodi davanjem progesterona od 25 mg, u drugoj polovini ciklusa,

jednom mesečno, na 28 dana u toku tri meseca.

Ako se sa terapijom počne u fazi metroragije, onda se progesteron daje tri do četiri dana, što dovodi do privremenog prestanka
krvarenja. Po prestanku krvarenja ono se opet javlja 3 do 6 dana od poslednje doze progesterona, veoma je obilno i traje 4 do 5
dana. Posle toga progesteron se daje 24. dana ciklusa, još 3 meseca. Isti rezultat se postiže i davanjem progestina u drugoj
polovini ciklusa, na ranije opisani način (5 mg dnevno od 20. do 25. dana), ili, pak, supresijom prednjeg režnja hipofize
progestinima (od 5. do 24. dana ciklusa 5 do 10 mg, zavisno od preparata). Ovaj način lečenja primenjuje se u 2 do 4 ciklusa,
posle čega se situacija poboljšava. Bolesnice sa atrofičnim endometrijumom i dokazanim nedostatkom estrogena leče se
naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona u 3 do 4 ciklusa.

Kod bolesnica koje su rađale i po godinama su blizu menopauzi, ako ne reaguju povoljno na
hormonsko lečenje, dolazi u obzir i histerektomija.

Klimakterična krvarenja
Klimakterična krvarenja obično se javljaju kratko vreme pre menopauze, odnosno u
klimakterijumu. Izazvana su poremećajem ravnoteže u funkciji, endokrinih žlezda, u prvom
redu hipofize i jajnika.
Ovaj poremećaj proističe od postepenog gašenja endokrine funkcije jajnika i time izazvane
hiperfunkcije prednjeg režnja hipofize u lučenju gonadostimulina. Kod izvesnog broja žena
zbog toga nastaju znatni menstruacioni poremećaji.
U to vreme menstruacioni ciklusi mogu biti kraći ili duži, neuredni, često anovulatomi, sa
oskudnim ili preterano obilnim, produženim i neurednim krvarenjem. Ovulacije su retke i
povremene. Zbog toga izostaje stvaranje žutog tela i produkcija progesterona.
Pa opet priča kako izgleda anovulatorno krvarenje ---

U slučaju klimakterične metroragije lekar mora biti obazriv i uvek treba da pomisli da se iza
takvog krvarenja može kriti neko organsko oboljenje (sitni submukozni miomi materice,
endometrijalni polipi ili adenomioza), koje se iz nepažnje lako proglasi disfunkcionim
krvarenjem.
Treba obavezno pregledati bolesnicu pomoću vaginalnih ekartera i izvršiti dijagnostičku
kiretažu, najpre endocerviksa, a onda i endometrijuma, pa dobijene materijale posebno noslati
na mikroskopski pregled. Eksplorativnom kiretažom definitivno se zaustavlja patološko
krvarenje kod oko 50% bolesnica. Povoljan efekat dijagnostičke i terapijske kiretaže zasniva
se na zameni obolele sluznice zdravom i na usklađivanju poremećenih hormonskih odnosa u
organizmu. Kiretaža materične sluznice i.dilatacija cervikalnog kanala takode poboljšavaju
trenutnu kontraktilnu sposobnost miometrijuma.

U slučajevima klimakterične metroragije, pored kiretaže, treba obratiti pažnju na ishranu i

opštu terapiju bolesnice. Kod upornijeg krvarenja mogu joj se dati lekovi koji favorizuju
zgrušavanje krvi, kao što su kalcijum i koagulen, zatim vitamini, od kojih u prvom redu
vitamin K i nikotinamid. Isto tako, korisna je i aplikacija uterotonika. Od hormona treba dati
progesteron, koji nedostaje u organizmu bolesnice zbog odsustva žutog tela. I uspostavlja se
ciklus do potpunog gašenja.

58
 59

U izvesnom procentu slučajeva (nešto preko 10%) opisana terapija klimakteričnih metroragija
ostaje bez rezultata. Tada je najbolje uraditi histerektomiju.

Dismenoreja
Pod dismenorejom (dysmenorrhoea) podrazumeva se menstruacija praćena bolovima i
tegobama.

Ima, žena kod kojih su menstruacije ili za sve vreme trajanja ili u pojedinim danima praćene
vrlo jakim bolovima, obično lokalizovanim u donjem delu trbuha ili krstima koji je mogu
zakovati za postelju, i znatnim poremećajem opšteg stanja.
Poremećaj opšteg stanja, ukoliko se javi u toku dismenoreje, može da se ispolji
glavoboljom, jezom, drhtavicom, mukom, gađenjem, povraćanjem, pa čak i dijarejom.
Mnoge žene u vreme menstruacije ispoljavaju izrazitu psihičku labilnost koja se manifestuje
prevelikom osetljivošću, lakim, brzim i nemotivisanim promenama raspoloženja,
razdražljivošću, plačljivošću itd.

Karakterističan bol kod dismenoreje obično je u vidu oštrih grčeva koji počinju nekoliko
sati pre menstruacije i često nestaju sa početkom menstrualnog krvarenja.
Ovi bolovi, međutim, mogu trajati duže, nekoliko prvih dana menstruacije ili tokom celog
njenog trajanja. To mogu biti ne samo bolovi u vidu grčeva već i tupi dugotrajni bolovi.

Dismenoreja nije bolest, već simptom neke bolesti ili poremećaja u organizmu žene, koji se
nekada mogu, a nekada ne mogu otkriti. Ona može biti primarna i sekundarna.
Kod primarne dismenoreje nalaz na genitalnim organima pri ginekološkom pregledu je
normalan i njime se ne može objasniti poreklo menstrualnih bolova.
Kod sekundarne dismenoreje na materici ili adneksama postoje patološke promena u vidu
upalnlih procesa, tumora ili sraslina, koje su u stvari uzrok dismenoroičnih smetnji i tegoba.

Primarna dismenoreja je samo simptom nekog poremećaja u organizmu žene koji se obično ne može dokučiti. Obično se javlja
kod mladih žena, ali retko sa prvim menstruakcijama. Najčešće su prve menstruacije bezbolne, da bi se kasnije, posle nekoliko
meseci, ili čak i godina, javili slabije ili jače izraženi bolovi. To se tumači time što su kod većine devojčica prvi menstrualni
ciklusi anovulatomi, a smatra se da su krvarenja kod anovulatornih ciklusa bezbolna.
Uzroci primarne dismenoreje i mehanizam nastajanja bolova kod nje nisu ni danas poznati. Postoji više teorija koje ih
objašnjavaju. Sigurno je da u nastajanju simptoma primarne dismenoreje psihički faktori kod velikog broja žena imaju važnu
ulogu. Prag osetljivosti i reakcija različitih osoba na približno jednake nadražaje mogu biti. različiti. Na taj način, dok su za jednu
osobu izvesne teboge samo neugodni simptomi i senzacije, za drugu, preosetljivu, one postaju nepodnošljive. Osnovanost
psihogene etiologije dismenoreje potvrđuje visok procenat žena koje su uspešno lečene samo metodama psihoterapije.
češća pojava dismenoroičnih smetnji kod nedovoljno razvijenih i slabih osoba, koje boluju od izražene anemije, dijabetesa,
tuberkuloze ili drugih iscrpljujućih hroničnih bolesti ili su u to stanje dovedene teškim, preteranim radom i lošim životnim
uslovima, objašnjava se sniženim pragom osetljivosti za bol. Kod takvih žena se povoljni terapijski rezultati postižu lečenjem i
popravljanjem opšteg zdravstvenog stanja.
Ranije se kao etiološkim činiocima velika pažnja poklanjala faktorima koji mogu da dovedu do delimične ili potpune
privremene opstrukcije cervikalnog kanala u vreme menstruacije. Smatralo se, naime, da suženje cervikalnog kanala kod
hipoplazije, hiperantefleksije i retrofleksije materice i stenoza grlića posle operativnih intervencija može biti razlog dismenoreji.
Danas se smatra da je glavni izazivač dismenoroičnih tegoba hormonski odnos, zapravo promena ravnoteže između
estrogena i progesterona. Ta promena ravnoteže, ukoliko dovodi do pojačane kontraktilnosti materice u toku menstruacije, mogla
bi, uz druge faktore, da dovede u to vreme do manje više izraženih bolnih senzacija i drugih poremećaja. Činjenica da se
dismenoreja ne javlja u toku anovulatoraih ciklusa, kad na endometrijum i matericu uglavnom deluju estrogeni, govori protiv
toga da oni imaju znatniji uticaj u nastanku ovog poremećaja. Dismenoreja se javlja samo kod menstruacija u kojima je
endometrijum pre menstraulnog krvarenja bio pod dejstvom progesterona. Zbog toga se smatra verovatnim da su dismenoroične
smetnje uglavnom posledica poremećenih odnosa između oba ovarijalna hormona. Ne treba zaboraviti da pojavi dismenoroičnih
tegoba može da doprinese i vazokonstrikcija . materičnih krvnih sudova u toku menstruacije.

Za razliku od primarne dismenoreje, gde je palpatomi nalaz na unutrašnjim polnim organima

normalan, kod sekundarne dismenoreje pregledom se na njima otkrivaju patološke promene
koje su, u stvari, razlog bolnih menstmacija. To mogu biti tumori materice, jajnika ili
jajovoda, upala unutrašnjih polnih organa, stenoza kanala grlića ili nepravilan položaj
materice, endometrioza eksterna i adenomioza.

59
 60

LEČENJE DISMENOREJE
Lečenje primarne dismenoreje je komplikovano i raznovrsno. U osnovi, ono je simptomatsko
i kod većine žena sastoji se u davanju analgetika, sedativa, spazmolitika i, eventualno, slabih
narkotika. Dobri rezultati kod velikog broja žena postižu se davanjem običnog piramidona,
aspirina ili kombinovanjem preparata, po potrebi 2-3 tablete dnevno, dok traju bolovi. Iako
terapijski opravdana, antispazmodična i vazodilatatoma sredstva, izolovano data, ne postižu
dobre rezultate. Zato je bolje davati ih zajedno sa analgeticima i sedativima.

Ne treba zaboraviti da se, pored analgetskog efekta, davanjem lekova postiže i pozitivan
psihički efekat, koji se takode ne sme ni potceniti ni zanemariti. Sama ili udružena sa drugim
metodama, psihoterapija u visokom procentu daje vrlo dobre rezultate.

Pored ovoga; smetnje i tegobe koje prate dismenoreju mogu da se otklone i hormonskom
terapijom.
Od hormona se koriste estrogeni radi supresije ovulacije. Poznato je, naime, da su
menstruacije u ovulatornom ciklusu praćene bolovima, a da su krvarenja iz materice u
anovulatornim ciklusima bezbolna.
Primena testosterona daje rezultate samo u kod dismenoreje koja prati endometriozu na
organima male karlice.
Progesteronom se takode u izvesnim slučajevima mogu postići povoljni rezultati, što se
tumači smanjenom osetljivošću materičnog mišića na nadražaje koji dovode do bolnih
kontrakcija njenih zidova. Progesteron se daje nekoliko dana pre i prva dva dana u toku
menstruacije ih se nedelju dana pre menstmacije ubrizgava depoinjekcija jednog od sintetskih
progestina.

Od operativnog lečenja primame dismenoreje treba pomenuti dilataciju cervikalnog

kanala. Ovo je stara, relativno dobra, danas gotovo napuštena terapijska metoda. Druga
operativna metoda je znatno zamašnija i zahteva vršenje laparotomije, a sastoji se u resekciji
presakralnog nerva (Kotova operacija). Ova metoda ranije se znatno češće koristila, a danas
je gotovo napuštena. Preduzima se .samo u najtežim i najupornijim slučajevima koji ne
reaguju na prethodno primenjene konzerva. tivne metode lečenja.

Dok je lečenje primarne amenoreje uglavnom simptomatsko, sekundarna dismenoreja suzbija

se otklanjanjem uzroka dismenoreje. tj. lečenjem bolesnice od upalnih procesa, dilatacijom
cervikalnog kanala u slučaju stenoze, operativnim odstranjenjem tumora na materici i
adneksama, korekcijom nepravilnih položaja materice, operativnim odstranjenjem ognjišta
endometrioze i histerektomijom, kada je to potrebno.

Endometrioza
Bolest karakteriše ektopična lokalizacija endometrijuma u organizmu žene, odnosno
lokalizacija izvan unutrašnje površine materice. Prema tome, ako se endometrijum javi izvan
materične duplje, u pitanju je endometrioza.

VANJSKA ENDOMETRIOZA – pojava materične sluznice izvan materice, na organima male

karlice, trbušne duplje ili drugim udaljenim organima. Najčešće se lokalizuje na jajnicima.
Po učestalosti, ova lokalizacija se sreće u oko 50% slučajeva u odnosu na ostale. Posle jajnika
endometrioza se javlja na sakrouterinim vezama i rektovaginalnom septumu, na prednjoj
strani sigme i rektuma, na cerviksu, vagini i vulvi, na peritoneumu male karlice, tankom
crevu, pupku, na ožiljcima posle laparotomije ili epiziotomije i ponekad na veoma udaljenim
mestima u organizmu.

60
 61

UNUTRAŠNJA ENDOMETRIOZA (ADENOMIOZA) - u samoj materici, tj. može duboko da

prodre u miometrij,

Poreklo endometrioze nije uvek isto, niti se njena pojava može lako objasniti. Postoji više teorija koje objašnjavaju mehanizam
njenog nastajanja. Neke od njih su i eksperimentalno dokazane. Nijedna od ovih teorija ne može sama da objasni sve lokalizacije
endometrioze, pa je moguće da njena ognjišta nastaju na različite načine, prema nekoj od opisanih mogućnosti.
 Teorija transplantacije – (Sampson) ognjišta endometrioze u trbušnoj duplji nastaju regurgitacijom
menstrualne krvi kroz jajovode u trbušnu duplju, pri čemu se komadići endometrijuma presađuju na
peritoneum i organe male karlice, gde se razvijaju i nastavljaju da reaguju na podsticaje ovarijalnih
hormona. Ovom teorijom transplantacije svakako se može tumačiti pojava ognjišta endometrioze na
postoperativnom ožiljku trbušnog zida, kao i na ožiljku od epiziotomije ili rascepu vagine i međice u
porođaju.
 Metaplazija ćelija peritoneuma (Mayer i Novak) metaplazijom ćelija peritoneuma male karlice i
njihovim pretvaranjem u ognjišta materične sluznice. Ova teorija ima nedostatak što ne objašnjava i
postanak strome endometrioze i što se njome objašnjava samo nastanak endometrioze na mestima koja
pokriva peritoneum.
 Širenje endometrija preko limfnih sudova (Halban), ognjišta endometrioze nastaju na taj način što u
vreme menstruacije deskvamisani komadići endometrijuma dospevaju u limfne sudove i pomoću njih
bivaju raznošeni u druge organe, gde se implantiraju. U prilog ove teorije govori čest nalaz
endometrijuma u regionalnim limfnim žlezdama.
 Širenje endometrija hematogeno - raznošenjem endometrijuma krvnim putem na udaljene organe.

Makroskopski izgled ognjišta endometrioze razlikuje se prema veličini, broju i lokalizaciji.

Obično su to mala, tamnoplava zrnca ili ciste na površini jajnika, ispunjene tečnošću
čokoladne boje. Ciste na jajniku endometriotičnog porekla mogu dostići veličinu krupnije
pomorandže.
Tamno-modra ognjišta endometrioze mogu se videti i na drugim mestima u maloj karlici,
naročito pri dnu zadnje strane materice i na sakrouterinim vezama, pri čemu otežavaju
pokretljivost materice i dovode do sraslina materičnog zida sa adneksama, sigmom ili
rektumom.

Dosad nije utvrđeno da li je endometrioza zaista posledica steriliteta ili je, u stvari, ona razlog
što žena ne može da ostane bremenita. Sigurno je samo da se sterilitet viđa kod 75% žena
koje boluju od endometrioze.

Ostale tegobe mogu da budu različite i nisu uvek proporcionalne veličini same lezije, već
tegobe više zavise od lokalizacije i oštećenja funkcije odgovarajućih organa. Zbog toga se
dešava da veća ognjišta endometrioze izazivaju ponekad manje tegobe i da, suprotno tome,
manje promene katkad uzrokuju vrlo jake bolove.

Endometrijum i izvan materične duplje podleže cikličnim promenama između dve

menstruacije. Zbog toga takve bolesnice imaju izražene dismenoroične smetnje – koje dolaze
sa odgovarajuće lokalizacije.
Bolesnica sa endometriozom može osećati bolove na odgovarajućoj lokalizacji (međica, rez
od operacije itd.) Nadalje, može da patiod dispareunije, opstipacije i i bolova pri defekaci.
Lokalizovana na crevima, a naročito na tankom crevu, endometrioza može da dovede do
posebnih simptoma. Kod takvih bolesnica, zbog sraslina crevnih vijuga sa unutrašnjim polnim
organima, a i zbog međusobnih sraslina, mogu nastati tegobe u smislu nepotpune opstrukcije
crevnog lumena, odnosno subileusa.

Nalaz pri ginekološkom pregledu kod bolesnica sa endometriozom nije karakterističan i samo
na osnovu njega ne može se postaviti dijagnoza. On zavisi od lokalizacije procesa i njegovog
prostranstva.

 Kod endometrioze na jajniku obično se nade uvećan jajnik, cistično promenjen,

61
 62

ograničeno pokretan zbog sraslina sa okolnim peritoneumom.

 Ako se endometrioza nalazi na sakrouterinim vezama ili na peritoneumu Duglasovog
prostora, što je relativno čest slučaj, onda je palpatorno zadnji svod vagine i grlić
materice vrlo bolan, a pri pregledu se iza materice opipavaju kvrgasta osetljiva
zadebljanja.

ENDOMETRIOSIS INTERNA - lokalizacija materične sluznice u mišićni zid materice, obično se

otkriva kod žena koje su više puta rađale i koje su negde su pred menopauzom.
Zbog ognjišta endometrioze rasejanih po njemu, miometrij je znatno zadebljan, te je telo
materice difuzno uvećano. Češće je prednji zid više zahvaćen patološkim procesom od
zadnjeg, te je uvećanje materice pomalo nepravilno, asimetrično.
Glavni simptomi adenomioze su dismenoreja i menoragija.
 Dismenoreja je u vidu kolika i posledica je grčevitih kontrakcija materice u toku
menstruacije, nastalih usled bubrenja ektopičnih ostrvaca endometrijuma.
 Menoragija, pak, potiče ne samo od povećane menstrualne površine već je svakako i
posledica često prisutne ovarijalne disfunkcije

Dijagnoza endometrioze postavlja se na osnovu anamneze, nalaza pri ginekološkom pregledu

i mikroskopskog nalaza biopsijom ili operacijom dobijenog materijala. Od pomoćnih
dijagnostičkih metoda mogu da budu od koristi histerosalpingografija, ginekografija, a
naročito celioskopija. U svakom slučaju, preoperativna dijagnoza endometrioze nije laka, jer
ni anamneza, ni ginekološki nalaz ne moraju biti karakteristični. Osim toga, ovo oboljenje je
relativno retko, te se na njega malo misli pri pregledu bolesnice. Zbog toga se ova bolest
teško dijagnostikuje i često otkriva tek na operacionom stolu.
Pre preduzimanja konzervativnog lečenja naročito treba biti siguran da se pod sumnjom na
endometriozu zbog nekarakterističnih simptoma i nalaza ne krije karcinom jajnika u ranom
stadijumu.

LEČENJE
Jedino ako bolesnica ima izražene smetnje i može se sprovoditi samo ako se postavi sigurna
dijagnoza endometrioze.

KONZERVATIVNO LEČENJE ENDOMETRIOZE - simptomatskom terapijom davanjem

analgetika i sedativa. Već sama primena ovih lekova dovoljna je da se kod mnogih bolesnica
postignu zadovoljavajući rezultati. Ako su tegobe izraženije, onda se može pokušati i sa
primenom hormona - ovim lečenjem se teži supresiji gonadotropne funkcije prednjeg režnja
hipofize, odnosno sprečavanje pojave ovulacije i menstruacije. Na ovaj način se simulira
trudnoća jer je poznato da bremenitost poboljšava kako subjektivnu situaciju bolesnije, tako i
objektivan nalaz kod ove bolesti.
Ukoliko se u tu svrhu primenjuju estrogeni, najbolje je za to koristiti dietilstilbestrol, koji treba davati peroralno
više meseci. Prema jednoj šemi, stilbestrol, se daje svaki dan posle jela peroralno, po l mg, sve dok bolesnica ne
primeti početak krvarenja iz materice. Čim se to desi, dnevna doza se povećava na 2 mg, zatim na 3 i sve dalje do
100 mg. Ukoliko bolesnica dobro podnosi ovu terapiju, ona se produžuva do 4 meseca, kada se obustavlja, posle
čega žena dobija krvarenje. Kod većine bolesnica simptomi se ponovo javljaju u roku od tri meseca po obustavi
davanja estrogena. Zbog toga se terapija posle prekida od najmanje mesec dana može na isti način i sa istim
dozama stilbestrola obnoviti.
Na sličan način sprovodi se i lečenje progestinima, kojima se dodaju male doze estrogena. I njima se, kao i
stilbestrolom, vrši supresija gonadotropne funkcije hipofize sa odlaganjem pojave ovulacije i menstruacije. U tu
svrhu koriste se preparati sintetskih progestina u kombinaciji Ta malim dozama estrogena (enovid, provera,
norlutin, anovlar). Počinje se sa malim dozama preparata, pa se doze svake nedelje povećavaju. Tako, na primer,
enovid (Norethynoclrel + mestranol) prvih nedelju dana daje se po 2,5 mg dnevno, drugih po 5 mg, trećih po 10
mg, četvrtih po 15 mg i petih po 20 mg. Dnevnu dozu od 20 mg, ukoUko dobro podnosi ovu terapiju bolesnica
uzima najmanje 9 meseci, a u težim oblicima endometrioze i duže. Ovakvim lečenjem postižu se ne samo supresija
ovulacije i dugotrajna amenoreja već i degenerativne promene na ognjištima endometrioze, sa atrofijom i
nekrozom njihovog površinskog sloja. Pravilno sprovedena terapija sintetskim progestinima daje povoljne
rezultate u 85% lečenih.

62
 63

Pored pomenutih hormona, za simptomatsku terapiju su korišćeni i androgeni, od kojih se u tu svrhu daje
metiltestosteron, u dnevnim dozama od po 10 mg sublingvalno. Ova terapija sprovodi se najmanje u toku dva
meseca. Davanjem androgena postiže se iščezavanje bolova, sređivanje menstruacija i smanjenje obima lezija.
Androgeni deluju na taj način što kao antagonisti estrogena i progesterona vrše inhibitorno dejstvo na jajnike, a
osim toga poništavaju citotrofični efekat estrogena na ognjišta endometrioze. Iako lečenjem opisanim dozama
androgena nisu zapaženi znaci virilizacije, oni se danas, zbog preimućstva koja ispoljavaju progestini, sve više
napuštaju.

OPERATIVNO LIJEČENJE - Veličina i kvalitet operativne intervencije pre svega zavisi od

prostranstva i lokalizacije bolesti, starosti i porodične situacije bolesnice. Kod mladih žena
koje nisu rađale nastoji se da se operativni poduhvat ograniči na odstranjivanje samog
ognjišta endometrioze i na oslobađanje zahvaćenih organa i njihove okoline. Kod
endometrioze jedne adnekse odstranjuje se samo obolela adneksa. Na taj način postiže se
očuvanje neoštećenih unutrašnjih polnih organa, njihove funkcije i eventualne plodnosti žene.
Kod ovakvih intervencija postoji opasnost od kasnijih recidiva bolesti. Samo izuzetno, kod
mladih žena može se izvršiti i radikalna operacija, koja se obično vrši kod žena koje su rađale
i koje su u odmaklim godinama. U takvim slučajevima, utoliko lakše ukoliko je lezija
prostranija, lekar se odlučuje na totalnu histerektomiju, sa obostranom adneksektomijom.
Na taj način operativno odstranjenje jajnika povlači za sobom prestanak cikličnog stvaranja
njihovih hormona koji stimulišu endometrijum, a time i atrofiju ognjišta endometrioze i
nestanak njenih simptoma.

Distrofična i prekancerozna stanja u ginekologiji

Distrofične promjene na polnim organima žene na koje se u određenom procentu nadovezuju
maligne promjene. Najčešće se javljaju kod žena za vrijeme ili neposredno poslje
klimakterijuma.

PRURITUS VULVE
je simptom, a ne oboljenje. Kao simptom, on prati neku osnovnu bolesti. Tada se naziva
simptomatski svrab. Ima, međutim, slučajeva kad se svrab ne može dovesti u vezu ni sa
kakvim oboljenjem i kada izgleda da on postoji kao samostalna patološka manifestacija kod
žene. Tada se govori o esencijalnom svrabu stidnice.

Simptomatski pruritus je posledica neke bolesti opšteg i lokalnog karaktera. Pretežno se

sreće kod polno zrelih osoba i kod osoba u odmaklim godinama.
 Od lokalnih uzroka, pruritus vulve može da izazove najpre higijenska zapuštenost,
odnosno nedovoljno održavanje lične higijene u tom delu tela, zatim dermatitis,
ekcem i herpes. Pruritus često prati i obilnu leukoreju kod kolpitisa ili cervicitisa.
Posebno često može da bude kod kolpitisa izazvanog monilijom ili trihomonasom.
Uzrok svrabu na međici i čmaru mogu biti i crevni paraziti, a u predelu stidnog
brežuljka i velikih stidnih usana pedikuloza. Hemijski činioci sadržani u sapunu,
rastvorima za ispiranje i mastima za lokalnu upotrebu takođe mogu izazvati svrab na
stidnici. Naročito uporan svrab skoro redovno prati leukoplakiju i početni karcinom,
a nešto rede i kraurozu stidnice.
 Od opštih oboljenja, pruritus se najčešće vida kod bolesnica od šećerne bolesti. Kod
njih prilično često istovremeno postoji i mikotična infekcija vagine. Pruritus je kod
dijabetičarki toliko čest da je on ponekad prvi znak šećerne bolesti. Od svraba
stidnice mogu da pate i bolesnice sa. izraženom pothranjenošću, avitaminozama,
anemijom, teškom tuberkulozom ili karcinomom. Ovaj simptom, zbog upotrebe
nekih lekova, može da se javi i kod žena sa uremijom, žuticom ili sa toksičnim
manifestacijama.

Kod simptomatskog pruritusa, sa izlečenjem ili poboljšanjem osnovne bolesti nestaje i

svrab koji je prati. Kod svake bolesnice koja pati od pruritusa treba inspekcijom i palpacijom

63
 64

spoljnih polnih organa potražiti znake intertriga, dermatitisa, vulvitisa, leukoplakije, krauroze
i početnog raka stidnice. Posle toga ginekološkim pregledom i pregledom vaginalnog sekreta
treba isključiti postojanje kolpitisa. Kako se pruritus vulve često vida kod dijabetičarki,
svakoj bolesnici sa ovim simptomom, a naročito ako je u odmaklim godinama, treba
pregledati mokraću na šećer, a po potrebi odrediti i glikemiju. Isto tako, ostalim metodama
pregleda treba potražiti znake i drugih oboljenja koja mogu da izazovu pruritus vulve.

Esencijalni pruritus vulve je oboljenje koje se javlja bez postojanja drugih bolesti kojim bi
se ono kao simptom moglo objasniti. Etiologija esencijalnog pruritusa je nepoznata.
Verovatno je da postoji više uzroka koji dovode do osećaja svraba na stidnici, a koji su zasad
nepoznati. Esencijalni pruritus vulve zapaža se obično kod nervoznih i osetljivih žena kratko
vreme pre i u doba klimakterijuma i ispoljava se osećajem upornog svraba na spoljnim
polnim organima.
Svrab može da bude vrlo uporan i u najtežim slučajevima dosadan do neizdržljivosti, tako da
ženi ne daje mira ni danju ni noću. Na koži stidnice, koja od stalnog češanja ogrubi i zadeblja,
mogu da se vide tragovi ekskorijacije, a može doći i do lokalne infekcije.
Tek kada se isključe svi dosad poznati uzroci pruritusa, treba postaviti dijagnozu esencijalnog
svraba stidnice i preduzcti mere za simptomatsku terapiju. U tom smislu, radi smanjenja
osetljivosti na nadražaje, bolesnici treba davati sedativna sredstva, a lokalno, u vidu masti ili
praškova, treba aplikovati lokalne anestetike, ponekad kombinovane sa sredstvima koja
rashlađuju. Radi toga se daje 10% anestezinska mast, anestezin sa alkoholom i mentolom i
drugo. Osim toga, dobri rezultati se postižu i davanjem antihistaminika i lokalnom
primenom kortizola. Kod upornih slučajeva, može se pokušati sa potkožnim injekcijama
0,5% rastvora novokaina ili infiltracija 0,1 ccm 96% alkohola na mestu gde žena oseća
svrab. Terapija alkoholom daje dugotrajna poboljšanja, ali može da dovede do nekroze kože
na mestu infiltracije. Neki autori preporučuju i lokalnu potkožnu autohemoterapiju.

Vrlo uporni slučajevi lece se uzdužnim incizijama na koži stidnice ili operativnim
odstranjenjem kože sa predela na kome žena oseća svrab. U iste svrhe neki koriste i
rendgensko zračenje.

LEUKOPLAKIJA VULVE
Javlja se najčešće kod starijih žena koje su prešle klimakterijum, ali se može javiti i ranije.
Ovo oboljenje predstavlja pojavu belih depigmentisanih plaža na stidnici. Slične beličaste
plaže mogu da se vide i na sluznici vaginalnog dela grlića materice.
Kod leukoplakije u početku u koži postoje promene u vidu hiperkeratoze i akantoze, a u
kasnijem stadijumu u vidu atrofije. Uzroci ovog oboljenja nisu dovoljno poznati. Smatra se da
je u pitanju hroničan inflamatomi proces, te neki ovo oboljenje nazivaju „hiperplastični
vulvitis". U kasnijem stadijumu, kada dođe do atrofičnih promena na koži, mogu se javiti i
prskotine na mestima leukoplakije.

Od simptoma najčešće je prati veoma izražen svrab koji je obično i prvi znak koji skreće
pažnju na promenu na stidnici. U izvesnom procentu na leukoplakiju se može nadovezati
karcinom vulve, i to često na mestima gde postoje prskotine na koži.
Ne degenerišu maligno svi slučajevi leukoplakije vulve. Zato se ne preporučuje rutinska
operativna terapija.

Uz konzervativno lečenje, koje se sastoji u davanju sedativnih sredstava i u lokalnoj

aplikaciji manjih doza estrogenih hormona, često u obliku paste ili masti i sredstava koja
smanjuju osećaj svraba, bolesnicu treba povremeno kontroiisati i u slučaju najmanje sumnje
na moguću pojavu maligniteta treba i operativno intervenisati. Operativna intervencija
podrazumeva prostu vulvektomiju ili samo ekstirpaciju ognjišta leukoplakije. Ekscizija
treba da se vrši u zdravo tkivo, kako bi se smanjila mogućnost pojave recidiva. Ponekad je

64
 65

kod jasno definisanih i dobro ograničenih promena na koži stidnice, naročito ako su praćene
pruritusom. opravdana i preventivna operacija, čak i kada ne postoji trenutna sumnja na
mogućnost pojave maligniteta.

KRAUROZA VULVE — Ovo, uglavnom distrofično, stanje javlja se veoma retko, i to obično
kod žena u odmaklim godinama, negde pre ili u vreme klimakterijuma. Smatra se da je ono
posledica hormonske disfunkcije - poremećaja u lučenju ovarijalnih hormona.

Sama bolest se ispoljava atrofijom kože i potkožnog tkiva u predelu stidnog brežuljka i
velikih i malih stidnih usana.

Promena najpre zahvata velike i male stidne usne i sluznicu introitusa vagine i same vagine.
U odmaklim slučajevima velike i male stidne usne, pa čak i klitoris, skoro potpuno nestaju,
a sluznica vagine zajedno sa podsluzničnim tkivom atrofiše. Vagina postaje plića i uža. Zbog
toga se ona pretvara u plitku i usku neelastičnu cev, prolaznu za svega jedan prst i bolno
osetljivu pri tome. Polni odnosi kod takvih bolesnica u početku bolesti su otežani, a u
odmakloj fazi su onemogućeni.
Stidnica se u cjelini smežurava, njena koža se istanjuje i postaje ružičasto-bleda, providna i
krta i podseća na pergament. Ovo distrofično stanje praćeno je svrabom.

Slučajevi maligne degeneracije krauroze, odnosno naknadne pojave karcinoma veoma su

retki. Ipak. i zbog relativno male mogućnosti za to, pri pregledu bolesnica sa kraurozom treba
isključiti mogućnost postojanja početnog karcinoma. Lečenje ovog oboljenja pokušava se
davanjem ovarijalnih hormona, naročito lokalnom aplikacijom estrogena, ali postignuti
rezultati nisu uvek zadovoljavajući. Zato se i kod krauroze često pristupa operativnom lečenju
u vidu ograničene proste vulvektomije.

Benigni i maligni tumori mogu se javiti na bilo kom od spoljašnjih i unutrašnjim ženskih polnih organa. Benigni
tumori nemaju veliki značaj ukoliko svojom veličinom i lokalizacijom ne dovode do izvesnih neugodnih
poremećaja i simptoma. Ako se ne odstrane dok su mali, oni mogu da znatno narastu, da dislociraju susedna tkiva i
organe, da ih deformišu i da, vršeći pritisak na njih, remete ne samo funkcije tkiva iz koga su nastali već i organe u
čijem se susedstvu razvijaju. U celini uzev, benigni tumori ženskih polnih organa veoma su česti i mogu se javiti u
bilo kom starosnom dobu žene i na bilo kom od spoljašnjih ili unutrašnjih polnih organa. Vršeći pritisak na
susedna tkiva i organe, ovakvi tumori, iako histološki benigni, naročito ako su njima kompromitovana određena
nervna stabla i putevi, mogu čak da izazivaju slabije ili jače bolove u određenim rcgionima organizma. Do takvih
situacija često je dolazilo u daljoj, pa čak i u skorijoj prošlosti, kada su se bolesnice kasno obraćale lekaru i kada su
se zbog toga benigni tumori, a posebno ovarijalne ciste i miomi materice, dijagnostikovali kasno, tek kad su
dostizali vrlo velike razmere i time znatno remetili opšte stanje bolesnica. Danas se, međutim, benigni tumori
otkrivaju i po potrebi operativno odstranjuju, osim izuzetno, dok su još mali i dok je njihov uticaj na organizam
bez većeg značaja. Benigni tumori takode mogu da remete opšte stanje bolesnice ako nastupe izvesne
komplikacije, prvenstveno torkvacija, infekcija, ruptura ili krvarenja iz tumora.
Za razliku od benignih, maligni tumori ženskih polnih organa, koji su relativno česti, naročito na pojedinim polnim
organima, obično su vrlo opasni po zdravlje i ugrožavaju život bolesnice. Kako do danas ne raspolažemo
apsolutno sigurnim metodama i sredstvima za njihovo definitivno odstranjivanje i izlečenje, veoma je važno da ih
lekar što ranije otkrije i da bolesnicu što pre uputi na odgovarajuću terapiju.

Tumori vulve

Benigni tumori stidnice

Benigni tumori stidnice mogu da potiču od kože ili potkožnog tkiva.
Na koži se najčešće javljaju papilomi na peteljci, a u
potkožnom tkivu fibromi i lipomi.

Obično se razvijaju u predelu velikih stidnih usana ili na međici neposredno ispod
introitusa vagine. Počinju kao maleni izraštaji ispod kože, na širokoj bazi prema potkožnom
tkivu. Kod nekih od njih, sa rastom tumora mesto pripoja se sužava i isteže, te se uskoro
toliko izduži da sam tumor visi na peteljci.
Ponekad, naročito kod papiloma, može doći i do lake hiperpigmentacije kože tumora. Iako

65
 66

ih opaža kao strano telo, bolesnica ne oseća bol niti druge neprijatnosti. Ovi tumori, ukoliko
ne dostignu naročito izraženu veličinu, obično ne izazivaju nikakve smetnje niti neugodne
simptome. Tek ako su veoma veliki, deformišu organe na kojima se razvijaju kao strano telo
izazivajući mehaničke smetnje, eventualno osećaj pritiska.

Iako sami po sebi nepredstavljaju skoro nikakvu opasnost po ženu, bolje ih je operativno
odstranili i histološki verifikovati. Operacija je olakšana činjenicom da su fibroznom
čahurom jasno odvojeni od okoline i da se vrlo često razvijaju na peteljci.

HEMANGIOMI VULVE
Na vulvi heamangiomi su inzvanredno rijetki - osim estetski neugodnog efekta, ne daju
nikakve simptome, pa ih zbog toga obično i ne treba odstranjivati. Ipak, ako to žena zahteva,
hemangiomi se mogu zbrinjavati operacijom.

Maligni tumori vulve

KARCINOM VULVE.
Karcinom vulve, posle karcinoma materice i karcinoma ovarijuma, predstavlja najčešću
lokalizaciju malignih procesa na genitalnim organima žene. Međutim, u odnosu na
pomenute lokalizacije relativno je redak i, mada predstavlja najčešći maligni tumor stidnice
javlja se tek u 3 do 4% slučajeva svih karcinoma ženskih polnih organa.

Po pravilu, javlja se kod žena u odmaklim godinama života, obično duže vreme posle
klimakterijuma. mada se, rede, može otkriti i kod mladih bolesnica.

Veoma je maligan, jer daje rane metastaze, najpre u regionalne limfne žljezde.
Može da se javi na bilo kom delu stidnice, ali najčešće maligna lezija počinje svoj razvoj u
predelu Bartolinijevih žlezda, klitorisa ili velikih labija ili iz nepromenjene kože, ili se
nadoveže na prekanceroze (leukoplakija, krauroza).

Karcinom vulve može da počne kao čvrst čvorić, (mala i čvrsta bradavica) ili, pak, neznatna,
jedva uočljiva, bezbolna ulceracija u čijoj bližoj okolini žena oseća vrlo jak svrab. Ako se
ova promena i njena prava priroda ne uoče blagovremeno i ne preduzmu mere lečenja, posle
relativno kratkog vremenskog perioda dolazi do nekroze u centru bradavice, a odmah zatim
ili nešto kasnije i do širenja ulceracije i sekundarne infekcije maligne promene. Dalji razvoj
dovodi do prodora neoplazme u okolinu, tj. do maligne infiltracije potkožnog tkiva prema
stidnim kostima, a i do daljeg širenja ulceracije, čiji su zidovi nekrotični, čvrsti i još uvek
bezbolni.

Makroskopski, karcinom stidnice može da se javi kao vegetativni, egzofitični tumor

koji prominira iznad površine okolne kože. Osim toga, on može da ima ulcerozni i
infiltrativni karakter.
Mikroskopski, karcinom stidnice najčešće je planocelularnog tipa, a samo veoma retko
može biti u pitanju adenokarcinom.

Daje rane metastaze u regionalne limfne čvorove – poseban značaj imaja duboka femoralna
Cloquetova ili Rosenmulerova žlezda u koju se ulivaju limfni sudovi iz okoline dražice i
gornjeg dela vulve. Posle toga maligni proces prenosi se na ilijačne i ostale žlezde male
karlice.
Per continuitatem maligno ognjište sve više prodire. Zavisno od primame lokalizacije,
neoplazma može u svom širenju da prede na medicu, na rektum, čak i na bešiku.

Prema stepenu proširenosti postoje jedan pretklinički i četiri klinička stadijuma karcinoma

66
 67

vulve.

PRETKLINIČKI STADIJUM BOLESTI, (PREINVAZIVNI, NULTI STADIJUM), podrazumeva

situaciju kada se maligna. Bez ikakvih simptoma i kliničkih manifestacija, pa se samo
izuzetno retko otkrije i dijagnostikuje.

T0 Carcinoma in situ
T1 ograničen na stidnicu i manjeg je prečnika od 2 cm,
T2 ograničen na stidnicu i većeg je prečnika od 2 cm
T3 bez obzira na veličinu, infiltriše tumor bilo koje veličine koji prelazi na sluznicu
mokraćne bešike ili rektuma, ili gornjeg dela mokraćne ccvi, ili je sam tumor fiksiran za
kost.
T4

N0 regionalne limfne žlezde ne pipaju

N1 pipaju, ali su pokretne i nisu uvećane, nisu sumnjive na malignitet
N2 uvećane, čvrste i pokretne žlezde, klinički sumnjive na malignitet
N3 regionalne limfne žlezde ulcerisane.

M0 nema udaljenih metastaza,

M1a pipaju duboke žlezde male karlice
M1b ostale udaljene metastaze

Dijagnoza karcinoma vulve, zbog lake dostupnosti organa nije teška. Ipak, sa njom i
terapijom često se zakasni. Ovo prvenstveno zbog toga što je u početku karcinom stidnice bez
simptoma, odnosno jedini simptom je svrab koji se javlja u okolini ognjišta neoplazme.
Svrab je uporan, ne reaguje na terapiju. Kasnije, kada se maligni proces proširi na okolno
tkivo, javljaju se bolovi. U to vreme karcinom stidnice znatno je odmakao i postao
inoperabilan, a često i u inkurabilan stadijum.
Prognoza je u principu nepovoljna, prvenstveno zbog toga što se bolest, po pravilu, otkriva sa
zakašnjenjem. Ona je utoliko bolja ukoliko se maligni proces zapazi i dijagnostikuje u
ranijem stadijumu.

TERAPIJA
operativna ukoliko proces nije odmakao. Operacija je zamašna i sastoji se u širokoj
vulvektomiji sa odstranjenjem regionalnih limfnih žlezda. Posle operacije sprovodi se
jonizujuće zračenje.

U odmaklim procesima, gde je operacija kontraindikovana, ili kod suviše starih ili bolesnih
osoba, gde operacija ne dolazi u obzir zbog lošeg opšteg ili zdravstvenog stanja bolesnice,
vrši se samo zračenje. Ranijih godina zračenje je vršeno radijumom i x zracima ili kobaltom.
Poslednjih godina u terapiju kod karcinoma stidnice uvedeno je zračenje betatatronom.
Postignuti su relativno zadovoljavajući rezultati.

Sarkom vulve.
Ovo je vrlo retko i veoma maligno oboljenje. Polazi od vezivnog tkiva stidnice, i to obično iz
okoline jedne od Bartolinijevih žlezda.
Na velikoj stidnoj usni tada se vidi čvrst, obično prema stidnim kostima fiksiran, bolan
infiltrat, koji se vrlo brzo uvećava i zahvata okolinu vagine, čmara i gluteusa sa odgovarajuće
strane.
Karakteristično je za ovaj maligni tumor da vrlo rano hematogeno metastazira.
Terapija se sastoji u zračenju i, kad je to moguće, u operativnom odstranjenju malignog

67
 68

tumora. Nažalost, terapija je uglavnom neefikasna. Bolesnice uskoro, po pojavi prvih

znakova bolesti umiru.

Tumori vagine
Benigni tumori vagine
Na vagini mogu da se jave benigni tumori od kojih su najčešći

CISTE VAGINE - obično i nisu pravi tumori već ciste ostataka Gertnerovih kanala. Dok su
male, ove ciste prolaze bez simptoma, a kada porasta žena ih obično sama napipava. Tada
mogu da otežavaju obavljanje polnih odnosa i. da dovode do simptoma izazvanih pritiskom
na okolinu. Mogu da prave smetnje u drugom dobu porođaja i da otežavaju izlazak ploda.
Kod velikih cista lečenje je operativno. Dok kod malih nije potrebna terapija.

PAPILOMI, FIBROMI, ANGIOMI – tumori epitela i veziva - ovi tumori sami po sebi nisu
klinički važni, preporučljivo je njihovo operativno odstranjivanje i mikroskopski pregled
preparata.

Maligni tumori vagine

KARCINOM VAGINE
Primami karcinom vagine vrlo je retko oboljenje i javlja se po pravilu kod žena odmaklijeg
životnog doba, koje su prešle klimakterijum, ali se može otkriti i kod nešto mladih žena.

Maligni proces počinje kao mala tvrdina, obično na zadnjem zidu vagine, u gornjoj trećini.
Kasnije se tvrdina širi, razmekšava, ulceriše i inficira. Maligna neopiazma može da se
razvije u tri makroskopska oblika vegetantni, ulcerozni, infiltrativni.

Prema prostranstvu maligno procesa na vagini, okolnim i udaljenim organima razlikuje se

nekoliko kliničkih stadijuma bolesti. U pretkliničkom, takozvanom preinvaziv

T0 Carcinoma in situ
T1 ograničen je samo na zid vagine
T2 zahvaćeno i tkivo oko vagine, ali infilirat nije dospeo do zidova male karlice.
T3 dopire do karličnih zidova
T4 izvan male karlice, zahvata organe trbušne duplje ili, pak, prožima zid mokraćne bešike
i zahvata njenu sluznicu ili sluznicu rektuma.

Mikroskopski – planocelularni, rijetko o adenokarcinomu.

Veoma je maligan, rano metastazira posebno limfogeno i kada se dijagnostikuje vrlo često je
već gotovo. Zbog toga se u dijagnostici koristi skrining žena poslje menopauze.

TERAPIJA
u početku bolesti operativna,
u kasnijim stadijumima zračenje – rentgenom, kobaltom danas betatronom

SARKOM VAGINE
To je veoma retko, ali i veoma opasno maligno oboljenje, jer se brzo hematogeno metastazira.

68
 69

Javlja se češće kod relativno mladih žena. Obično se javlja u obliku čvrstog tumora za koji
se u početku misli da je fibrom.
Dijagnoza se postavlja histološkim pregledom isečka ili operativno odstranjenog tumora.
Prognoza je još gora nego kod karcinoma a liječenje je u biti isto

METASTATCKI TUMORI NA VAGINI

Karcinom grlića materice. On se u početku širi na vaginaine svodove koje izravnava
sužavajući dno vagine, a zatim naniže dopirući u zapuštenim slučajevima skoro do introitusa.
Vagina je tada pretvorena u kratku cev, smanjene prolaznosti, neelastičnih, neravnih i trošnih
infiltrisanih zidova. Iz nje se cedi sukrvičast odliv koji veoma zaudara. Osim toga, kao
sekundarni maligni tumor na vaginu može da prede nelečen i zanemaren karcinom vulve. U
tom slučaju maligni proces prenosi se na delove vagine odmah iznad introitusa.
Karcinoma tela materice
Horionepiteliom – javljaju na donjoj trećini vagine odmah iznad introitusa u vidu trošnih,
tamnoplavih lezija. Iz njih bolesnica obilno krvari. Krvarenje je dugotrajno i obično izaziva
kod bolesnice krajnji stepen anemije.

Tumori materice
Benigni tumori materice
Benigni tumori grlića materice. Od benignih tumora materice najčešći su

 FIBROMI - koji su opisani u poglavlju o dobroćudnim lumorima materice.

 CERVIKALNI MIOMI - naročito ako dostignu značajniji rast, dislociraju matericu i
grlić i, vršeći pritisak na okolne organe, prvenstveno na mokraćnu bešiku i rektum,
remete i otežavaju njihovu funkciju. Mogu biti uzrok sterilitetu. Osim toga, ako dođe
do trudnoće, oni kao miomi previja otežavaju prolazak ploda kroz porođajni kanal.
 HEMANGIOM - kao veoma redak, klinički bez posebnog značaja,

Odstranjenje fibromioma sa cerviksa može biti tehnički teško izvodljivo, kako u toku
porođaja carskim rezom tako i izvan porođaja.
Ako je lokalizacija fibromioma ili hemangioma na grliću materice nepovoljna za izolovanu
miomektomiju, može se u nekim slučajevima, umesto miomektomije ili zajedno s njom,
uraditi i amputacija grlića. Ponekad, iz tehničkih razloga, zbog položaja, broja i veličine
fibromioma, mada su takve situacije izuzetno retke, i kod mladih žena mora da se, umesto
miomektomije, uradi totalna histerektomija,

ADENOMI TELA MATERICE (POLIPI KORPUSA) - Adenomi i polipi tela materice u nisu pravi
tumori već benigne hiperplazije endometrijuma. Mogu se javiti od detinjstva pa sve do
senijuma, ali se najčešće sreću kod žena u klimakterijumu neposredno po gašenju ovarijalne
funkcije. Uzroci pojave: ovih polipa nisu poznati, a njihova simptomatologija je relativno
oskudna. Obično ih prati neuredno krvarenje koje nastaje zbog oštećenja samog polipa i
povrede njegovih sudova, zatim belo pranje i eventualno bolovi koji dovode do kontrakcija
materice - pa su bolovi povremeni i u obliku grčeva. Belo pranje je posledica sekundarne
infekcije oštećene površine polipa.
Polipe korpusa materice treba razlikovati od placentnih polipa, koji su u stvari u kavumu
zadržani i na zidu materice organizovani komadići posteljice zaostali posle pobačaja ili posle
porođaja. A posebna opasnost je što mogu maskirati karcinom korpusa – eksplorativna
kiretaža radi dijagnostike.

Fibromiomi materice
To su čvrsti, mesnati tumori glatke muskulature i vezivnog tkiva, sastavljeni iz gusto

69
 70

zbijenih mišićnih i vezivnih vlakana materice. Odnos ovih dveju komponenata nije uvek
podjednak: ponekad je više mišićnog, a ponekad preovladuje vezivno tkivo. Zbog toga što je
u tumoru zastupljeno i mišićno i vezivno tkivo mnogi autori nazivaju ih fibromiomima ili čak
fibromima U svakom slučaju, fibromiomi su najčešći tumori ženskih polnih organa.
Predstavljaju 9.5% svih benignih tumora materice.

Ove benigne tvorevine javljaju se nešto ranije, ali se obično otkrivaju kod žena u doba pune
polne zrelosti i aktivnosti ili nešto kasnije, u drugoj polovini ovog doba, između 35 i 55
godine života. Veoma su retki pre dvadeset pete godine, a samo izuzetno mogu da se nađu u
doba puberteta ili pre toga doba.

Kada se jave oni obično rastu i napreduju sve do menopauze a u klimakterijumu i senijumu
najčešće dolazi do njihove spontane regresije i atrofije. Novi fibromiomi ne javljaju se posle
menopauze. Oni koji se jave ili rastu posle klimakterijuma su maligni.
Povezuju se sa povećanim lučenjem estrogenih hormona,. Ova pretpostavka nije do sada potvrđena, pa se ne zna tačno da li su
fibromiomi na materici posledica hiperestrogenemije ili su pak, i oni i hiperestrogenemija poslenica nekog trećeg još nepoznatog
i nedovoljno ispitanog faktora.

Oni mogu da se jave na bilo kom delu materice, ali se najčešće javljaju na telu i istmusu a
daleko ređe na grliću materice i na okruglim vezama.

Prema mestu na kome se jave na materici dele se na korporalne, istmične, cervikalne i

fibromiome okruglih veza.

Fibromiomi retko nastaju pojedinačno, a češće se javljaju istovremeno po 2 ili više. Njihov
broj na materici može biti veoma veliki i, ponekad, doduše retko može da dostigne nekoliko
desetina, pa čak, izuzetno, i nekoliko stotina.
Pojedinačni fibromiomi obično su krupniji, a ako ih je više onda se pored krupnijih mogu
naćin i veoma mali čak kao zrno prosa ili graška.

Prema tome u su odnosu sa zidom materice dele se na

 submukozne
 intramuralne (interstcijalne)
 subserozne i
Najčešći su intramuralni, zatim subserozni a najrjeđi su submukozni. Mnogi počinju svoj
razvoj kao intramuralni, pa tokom rasta postani subserozni ili submukozni.

Subserozni i submukozni mogu vremenom da se odvoje od zida materice i da s njim ostanu

povezani peteljkom, kroz koju prolaze krvni sudovi koji ih ishranjuju. Subserozni fibromiomi,
ukoliko su na peteljci, mogu da se uvrnu i da pri tom, zbog zatvaranja krvnih sudova, izazovu
kongestiju i nekrozu tumora, sa peritonitisom.

Submukozni fibromiomi, ukoliko su na peteljci, deluju na matericu kao strano telo i

izazivaju njene povremene kontrakcije zbog čega se njihova peteljka izdužuje, a sam tumor,
dilatirajući cevikalni kanal, postepene prolazi kroz njega i izlazi u vaginu.- Myoma nascens.

Miomi koji se razvijaju između listova širokih veza nazivaju se intraligamentnim - mogu
doći u intiman dodir sa ureterima, o čemu treba voditi računa pri operativnoj intervenciji.

Ponekad fibromiom materice, ako polazi sa zadnje sirane, naročito od istmusa ili
supravaginalnog dela vrata materice, može da. se razvija unazad retroperitonealno ispod
peritoneuma koji oblaže Duglasov prostor i da taj deo peritoneuma odiže.

Fibromiomi materice obično su vrlo čvrste konzistencije, ali vremenom, zbog njihovog rasta,
degenerativnih promena oni se razmekšaju i da po svojoj konzistenciji podsećaju na

70
 71

gravidnu matericu, što pri pregledu mladih žena može da pričinjava izvesne dijagnostičke
teškoće.

Kada se jave, degenerativne promene počinju najpre od centra, fibromioma gde je ishrana, naročito kod većih
mioma, najslabija, pa se šire na ceo miom sve do kapsule. Zbog toga se degenerativne promene uglavnom javljaju
na fibromiomima koji su, znatne veličine. Najčešće degenerativne promene na ovim tumorima su hialina, cistična i
masna degeneracija, zatim kalcifikacija i nekroza. Osim toga, kod degenerativno promenjenih tumora može lako
doći do infekcije koju prati povišena temperatura sa, groznicom. Izuzetno retko može na fibromiomu doći do
maligne degeneracije u smislu nastajanju sarkomatoznog ognjišta.

SIMPTOMI FIBROMIOMA MATERICE

Najveći broj fibromioma materice u početku svoga razvoja ne pokazuje nikakve simptome.
Simptomi se obično javljaju tek kada fibromiom dostigne izvesnu veličinu i počne da vrši
pritisak na susedne organe, prvenstveno na mokraćnu bešiku, uretru i rektum. To su najpre
osećaj punoće u donjem delu trbuha, dizurija, opstipacija.

Česti simptomi fibromioma materice su i neuredna aciklična krvarenja, kao i menoragije.

Kao posledica neurednih, produženih i obilnih metroragija kao simptom može da se javi i,
sekundarna anemija. Kod bolesnica sa fibromiomom materice do krvarenja dolazi zbog
smanjenja kontraktilne sposobnosti tumorom promenjenog zida materice.

Izvesne fibromiome prati sterilitet. Ako žena sa fibromiomom materice ostane bremenita,
zbog deformacije materične duplje i pritiska koji tumori mogu da vrše na začetak, može da
nastupi spontan pobačaj. Ako se, pak, trudnoća i pored postojećih mioma nastavi, pa kasnije
nastupe komplikacije u vidu jakih bolova zbog torkvacije tumora ili degenerativnih pojava u
njemu, treba, bez obzira na graviditet, pažljivo uraditi miomektomiju. Po operaciji trudnoća
se nastavlja. Kod trudnica sa miomom na materici, kad se trudnoća iznese do kraja, u
porođaju mogu nastati različite komplikacije, pre svega primarno slabe porođajne
kontrakcije, produženo doba širenja nepravilnosti u doba istiskivanja posteljice i atonično
krvarenje posle porođaja.

Fibromiomi, lokalizovani na istmusu i grliću materice koji dodiruju, sužavajući zatvaraju

unutrašnje ušće materice i time sprečavaju vaginalan porođaj, nazivaju se fibromiomi previja,

DIJAGNOZA FIBROMIOMA
postavlja se ginekološkim pregledom. Pri tom se na materici ili pored nje opipavaju
pojedinačni ili mnogobrojni čvrsti čvorovi različite veličine. Ponekad je celokupna materica
obuhvaćena neoplazmatičnim tkivom te može da izgleda pravilno uvećana u celini.
U diferencijalnoj dijagnostici treba najčešće misliti na normalnu trudnoću, poremećenu
trudnoću, odnosno pobačaj i na tumore na adneksama.
U današnjoj svakodnevnoj ginekološkoj praksi, sve prijašnje metode zamenjene su
ultrazvukom koji pruža precizne i tačne podatke o veličini, položaju i eventualnim tkivnim
promcnama postojećeg fibromioma.

TERAPIJA.
Lečiti tek kada im fibromiomi počnu pričinjavati izvesne tegobe, ili kad se ustanovi da su
tumori dostigli veličinu pri kojoj se na njima mogu očekivati degenerativne promene.

Kod mladih žena nastoji se da se operativnim putem odstrane samo miomi, tj. da se izvrši
miomektomija. Ovo je olakšano time što su fibromiomi čvrstom vezivnotkivnom čahurom
jasno odvojeni od normalnog tkiva materice pa ih je lako iz nje izljuštiti. Kad to nije moguće,
ili kod starijih žena, gde to nije potrebno, jer ne žele ili ne mogu više da rađaju, vrši se
operativna ekstirpacija materice, histerektomija. Histerektomija se može izvršiti
abdominalnim ili vaginalnim putem. Ona može biti parcijalna ili totalna.

71
 72

Maligni tumori materice

Maligni tumori materice su relativno česta oboljenja kod žene. To naročito važi za karcinom
materice, koji po učestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizacija
malignih oboljenja u organizmu žene.
U stvari, ako se karcinom materice prema mestu nastajanja podeli u karcinom grlića i
karcinom tela, onda na prvo mesto po učestalosti dolazi
 karcinom dojke,
 zatim karcinom grlića,
 pa karcinom tela materice.

Srećna je okolnost što je materica, iako unutrašnji polni organ, lako dostupna pregledima, te
se i promene na njoj, bilo kakve da su, ako se na njih misli, mogu lako otkriti i sto rak tela i
rak grlića materice prilično rano daju izvesne alarmantne simptome, u prvom redu krvarenje,
koje uplaši bolesnicu i dovede je lekaru. Nažalost, i pored toga, slučajevi ranog otkrivanja
raka materice dosta su retki, te se još i danas u praksi sreću odmakli, često inkurabilni oblici
bolesti.

Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati, sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom
agensa koji ih izazivaju, ne javljaju i ne razvijaju iznenada, već im prethode pretkliničke
promene u ćelijama tkiva i organa u kojima nastaju.. Prema tome, da bi se mogla sa
sigurnošću da postavi dijagnoza malignog oboljenja, neophodna je verifikacija
mikroskopskim pregledom histološkog preparata, dobijenog isečkom sumnjivog tkiva.

Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN)

(Prekancerske promene na grliću materice)

I na grliću materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije, već joj po
nekoliko godina prethode izvesne promene u ćelijama epitela iz kojih će se kasnije
verovatno razviti karcinom. Te promene ne mogu se makroskopski zapaziti, mogu se otkriti
samo mikroskopskim pregledom ćelija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog brisa ili
isečkom sumnjivog tkiva.

Pri tome promenjene ćelije cervikalnog epitela pokazuju sve, obično u nešto manjoj meri
izražene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po veličini, nepravilnog oblika,
nukleoprotoplazmatični odnos je promenjen u korist jedra, hiperhromatična jedra.
Poremećeno je prirodno redanje ćelijskih slojeva od bazalne membrane prema površini i
zapaža se veći procenat ćelija u mitozi.
Ove promene, ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitcla, označavaju se
kao displazija.

DISPLAZIJA GRLIĆA MATERICE

Može da se javi u tri stepena: lakša, umerena i teška.
Displazija I stepena promenjenih ćelija samo u donjoj trećini epitela.
displasio gradus levis
Displazija II stepena poremećaj stratifikacije epitela i promenjene ćelije zapažaju

72
 73

displasio gradus mediocris se od bazalnog sloja do polovine epitela, a

Displazija III stepena promenjene ćelije epitela i poremećaj stratifikacije vide se sve
displasio gradus maioris do površine epitela.

I displazije i preinvazivni karcinom grlića materice spadaju u grupu promena na grliću

materice nazvanih cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).
 Displazije I i II stepena mogu vremenom da evoluiraju u preinvazivni karcinom
grlića, ali da se isto tako mogu posle izvesnog vremena, spontano ili pod dejstvom
terapije da povuku i da dođe do izlečenja.
 To se ne može reći i za displaziju III stepena, koju je dijagnostički prilično teško
razgraničiti od preinvazivnog karcinoma. Kako se displazija trećeg stepena
vremenom razvija prelaskom u preinvazivni, a preko ovog u invazivni karcinom
grlića, kad se postavi dijagnoza ovog stanja potrebno je sprovesti operativno lečenje.

Inače, displazija grlića materice, kao i preinvazivni karcinom ovog organa nisu makroskopski
vidljive promene mada se češće nego inače otkrivaju kod leukoplakije i eritroplakije cerviksa.

Preinvazivni karcinom grlića materice

(Intraepitelni, nulti ili karcinoma in situ)

Preinvazivni karcinom grlića materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su

maligne promene lokalizovane samo u epitelu cerviksa, najčešće oko spoljnjeg ušća
materice. U tom stadijumu maligne ćelije još nisu probile bazalnu membranu.

U ovom stadijumu nema metastatskog širenja bolesti. Dijagnoza ovog pretkliničkog stadijuma
nije laka, jer je grlić materice makroskopski obično nepromenjen, mada se na njemu često
može da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa.

Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića postavlja prilikom kontrolnih,

rutinskih ili sistematskih ginekoloških pregleda, na osnovu pozitivnog citološkog nalaza (IV
ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau), ili na osnovu kolposkopskog pregleda.

I u jednom i u drugom slučaju dijagnozu treba potvrditi mikroskopskim pregledom isečka sa

grlića.
Najbolje je ako se za uzimanje isečka koristi konizacija koja je istovremeno i dovoljna
terapijska mera u slučaju mikroskopske potvrde dijagnoze displazije ili preinvazivnog
karcinoma.

Prema tome, konizacija je metoda izbora u lečenju mladih žena sa preinvazivnim

karcinomom cerviksa, jer se njome odstranjuje samo deo sluznice oko spoljnog ušća i duž
cervikalnog kanala, sa nešto malo okolnog miometrijuma bez oštećenja unutrašnjih polnih
organa i bez poremećaja njihove funkcije. Konizacija se može raditi i kod trudnica ukoliko se
preinvazivni karcinom otkrije u trudnoći. Ako se carcinoma in situ dijagnostikuje kod starijih
žena, umesto konizacije treba uraditi totalnu histerektomiju.

Ako se cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) ne otkrije u ovom stadijumu i ako se

promene u ćelijama epitela spontano ili pod terapijom ne povuku, što se u ranoj fazi dešava
u znatnom procentu, maligni proces nastavlja da se razvija više godina pa i 10, i bolest
prelazi u invazivni stadijum.
Prvi period ovog stadijuma, dok je invazija manja od 3 mm (mikroinvazija), takođe protiče
asimptomatski, a makroskopske promene i drugi simptomi bolesti javljaju se tek u drugoj
periodi prvog stadijuma bolesti.

73
 74

Karcinom grlića materice

Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima žene pripada karcinomu grlića.
Javlja se kod relativno mladih žena, obično negde pred menopauzu. Može da se javi i kod
veoma mladih žena, čak i kod devojaka.

Zanimljivo je i veoma važno da, zahvaljujući sve obuhvatnijim preventivnim merama, naročito u razvijenim zemljama sa
visokim životnim standardom, poslednjih decenija broj karcinoma grlića materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se
smanjuje i polako se po broju slučajeva približava karcinomu endometrijuma od koga je bio češći više od dva puta. Tome
doprinosi poboljšana lična zdravstvena i higijenska kultura žena i sredina u kojoj žive, bolje organizovana zdravstvena služba i
veća briga društvene okoline za zdravlje žena, što podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda
ženske populacije u doba najveće ugroženosti.

Karcinom grlića materice najčešće počinje oko spoljnog ušća grlića materice na mestu
prelaska pločastoslojevitog epitela spoljne površine vaginalne porcije u jednoslojan
cilindričan epitel endocerviksa.

U svakom slučaju, maligna degeneracija najpre se javlja na ćelijama pločastog epitela oko
samog spoljnog ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne
prodirući odmah u stromu, odnosno ne dovodeći do invazije. U to vreme promene na epitelu
još se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum
karcinoma grlića materice. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci, pa čak i
nekoliko godina.
Ako se za to vreme ne otkrije početna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu,
doći će do daljih promjena na njoj. Širenje po površini dovešće do pojave erozije na grliću,
koja se i golim okom može videti, a prodor u dubinu dovešće do invazije u stromu i preko nje
limfnim putem može se očekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlezdama i na
udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa
Već nastala makroskopska erozija obično se širi oko spoljnog ušća i može se razvijati u tri
makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni.

Najčešći je vegetantni oblik, kada se na grliću stvaraju trošne izrasline koje mu daju izgled
karfiola. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlića materice postoji spora tendencija
ka širenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine, pa se na vaginalnom
delu grlića mogu razvijati i značajne makroskopske promene, a da je proces još operabilan.
Površina cervikalnog tumora je uzdignuta, neravna i trošna. Sa nje pri pregledu ili dodiru
otpadaju sitni komadići tkiva i iz oštećenih krvnih sudova nastupa lako, kontaktno krvarenje
koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti.

Infiltrativni oblik karcinoma grlića, što mu i ime kaže, karakteriše relativno rana infiltracija
malignog procesa u dublja tkiva, kroz bazalnu membranu u zid grlića, u parametrija i u
gornji kraj vagine.

Isto važi i za ulcerozni oblik koji je, pored brze infiltracije, praćen i stvaranjem ulceracije na
grliću, koja infiltriše okolna tkiva, razara ih, pre svega grlić materice, i stvara ulceraciju. I kod
infiltrativnog, kao i kod ulceroznog tipa, površina nastale ulceracije je trošna zbog čega
maligna promena na dodir krvari.

ENDOCERVIKALNI OBLIK KARCINOMA - Ukoliko se od početne lezije, sa mesta smene

epitela, maligni proces ne razvija upolje, već nastavi svoj razvoj unutra i naviše. Obično je
ulceroznog ili infiltrativnog tipa. Kod ove lokalizacije, vaginalni deo grlića materice dugo
vremena makroskopski ostaje nepromenjen, jer se maligni proces širi od spoljnjeg ušća grlića
materice naviše, duž tkiva endocerviksa, te je skriven od pogleda ginekologa pri običnom
ginekološkom pregledu. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u
miometrijum grlića, te grlić, iako na izgled nepromenjen, može biti znatno prožet malignim
tkivom. Zbog toga, pri digitalnom pregledu, vaginalni deo grlića izgleda čvrst, često lako
uvećan i kod odmaklijeg procesa obično teže pokretan. Pri tome, dosta često, grlić dobija

74
 75

bačvast oblik. U svakom slučaju, kod endocervikalne forme karcinoma, znatno je teže
postaviti blagovremenu dijagnozu, odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije
dijagnostikuje, i, pored ostalog, i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom

Mikroskopskim pregledom karcinom grlića materice klasifikuje se kao karcinom pločastog i

vrlo retko kao karcinom cilindričnog epitela. Karcinom pločastog epitela može biti
planocelulamog, bezocelularnog i intermedijarnog tipa. Manje zrele mikroskopske forme
karcinoma brže se razvijaju, ranije daju metastaze, pa im je i prognoza gora.

U svakom slučaju valja znati da je karcinom grlića materice cilindričnog tipa ćelija
rezistentan na lečenje zračenje.

DIJAGNOZA INVAZIVNOG STADIJUMA RAKA GRLIĆA MATERICE

Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se kliničkim pregledom, dopunskim pregledima i
laboratorijskim analizama.
Svaki pregled treba započeti razgledanjem grlića materice pomoću vaginalnih ekartera ili
spekuluma. Pri tome se na griću oko spoljnjeg ušća materice zapazi erozija.
Sa erozije, odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog ušća materice brisom
sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz, koji se oboji po metodi papanikolau i
pregleda pomoću mikroskopa. Materijal za citološka ispitivanja može isto tako da se uzme iz
cervikalnog kanala ili sa površine grlića i iz njegovog spoljnog ušća pomoću posebne špatule
ili, pak, aspiracijom.

Na načinjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu, nalaz krupnih, nejednakih,

nepravilnih ćelija, koje se odvajaju u plakarima i čija nepravilna i nejednaka
hiperhromatična jedra čine najveći deo ćelije, ukazuju na malignitet.
Osim pregleda vaginalnog razmaza, u dijagnostici karcinoma grlića materice korištene i
kolposkopija i kolpomikroskopija.

Definitivna dijagnoza raka grlića materice postavlja se histološkim pregledom sa isječka

grlića. Pri sumnji na karcinom grlića materice treba uzeti isečak sa erozije na grliću, ali pri
tome ne treba zaboraviti ni mogućnost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma, te
obavezno, osim isečka, treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlića materice

Isečak sa grlića materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda
najsumnjivije kao mesto na kome može da postoji početna maligna lezija.

Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. Katkad i

to nije dovoljno, pa se u takvom slučaju preporučuje površna konizacija grlića uz naknadne
serijske preseke operacijom dobijenog materijala.

Veliku pomoć u određivanju mesta sa koga ba uzeti isečak može da pruži prethodno
premazivanje površine grlića jodnom tinktum ili kolposkopija. Obe ove metode pružaju
mogućnost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje isečka. – Ciljana biopsija

Svaku, čak i minimalnu, eroziju na grliću treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a
naročito pregledom po metodi papanikolau, šilerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi
njena prava priroda. Svaka ginekološka ambulanta, a čak i ambulanta opšte prakse, treba da ima tehničke i
kadrovske mogućnosti za korišćenje pomenutih dijagnostičkih metoda.

SIMPTOMI RAKA GRLIĆA MATERICE

Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. Kad se simptomi jave, bolest je već
poodmakla, bolje reći, već je duže vreme u invazivnom stadijumu.

75
 76

No, i njih je malo i nisu uvek alarmantni, pa ih bolesnice često ne zapažaju ili im ne pridaju
pažnju.U prve simptome raka grlića materice spadaju
 kontaktno krvarenje i uporno, na terapiju rezistentno,
 sukrvičasto belo pranje, rezistentno na bilo kakvu uobičajenu terapiju, prvo je samo
bijelo pranje a kasnije nastaje sukrvičasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje
na postojanje maligniteta.
 Bol – kao treći znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni
proces duboko prodoro u paremetrija, za uspjeh u liječenju neophodno je otkriti
karcinom prije pojave bola

Prva dva simptoma treba da navede lekara da, obavezno pregleda bolesnicu pomoću
spekuluma ili ekartera. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju, njen karakter treba
daljim pregledima detaljno ispitati.

Klasifikacija raka grlića materice prema stepenu napredovanja procesa grupišu u četiri
stadijuma. Dijeli se na dvije glavne grupe:
 Pretklinički stadijum koji karakteriše pojava i početni razvoj bolesti u samom
epitelu grlića, bez prodora kroz bazalnu membranu, bez metastaza u regionalnim
limfnim žlezdama. Još se naziva nulti, intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili
carcinoma in situ.
 Invazivni oblik karcinoma grlića materice klinički se, može podeli u četiri
stadijuma.

0 Carcinoma in situ
I striktno ograničena na grlić materice.
Ia* ne može se dijagnostikovati običnim pregledom, već samo laboratorijskim analizama
Ib Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije
II širi izvan grlića materice (prožima zid grlića i prelazi na najbližu okolinu gornju
trećinu vagine i jedan deo parametrija)
IIa maligni proces je prešao na gornji deo vagine, pri čemu je njena donja trećine
slobodna, a parametrija nisu još infiltrisana
IIb osim vagine, zahvatio je i parametrija, koja su skraćena i zbog čega je pokretljivost
materice ograničena.
III grlić je cio zahvaćen malignim infiltratom, koji preko parametrija, koja celom
širinom infiltriše, dopire do karličnih zidova i zahvata i donju polovinu vagine.
IIIa ne širi na zid male karlice
IIIb prelazi na zid karlice
IV proširio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokraćne bešike i rektum.

*- Kako su u Ia stadijumu, iako teorijski moguće, metastaze u regionalnim limfnim žlezdama izvanredno retke,
izvesni kliničari (Mestvert iz Nemačke) uveli su u kliničku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma, što kod
karcinoma grlića podrazum.eva malignu leziju koja se može otkriti samo mikroskopskim pregledom i čija dubina
invazije dostiže samo do 3mm milimetra. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne žlezde nisu zahvaćene
malignim procesom i da terapiju treba ograničiti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju, bez radikalnih
operativnih zahvata. Naravno, posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontroliše.

76
 77

RAK GRLIĆA MATERICE I TRUDNOĆA

Nije naročito retko da, ako se ne radi o previše odmakloj malignoj leziji, žena obolela od
raka grlića materice zatrudni. Simptomi raka grlića materice u trudnoći isti su kao i van
graviditeta. Bolest se, međutim, obično teže i kasnije otkriva, jer se i lako krvarenje i belo
pranje često pripisuju trudnoći a ne malignom procesu.
Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekološke bolesnice pregleda
pomoću spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnostičke laboratorijske
metode, ako je to potrebno.
Treba, međutim, imati na umu da citološki, pa čak i histološki nalaz u trudnoći može biti
donekle promenjen i bez maligniteta, što može da zavede citologa, odnosno histopatologa.
Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznačiti daje u pitanju trudnica.

Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliću materice kod trudnica, veoma je
važno što ranije postaviti tačnu dijagnozu, jer je zapaženo da se rak grlića materice kod
trudnica mnogo brže razvija nego inače. Isto tako, zapaženo je u takvim slučajevima da se
trudnoća razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi porođaj, a da je onda, ako je
primarno ognjište odmaklo u razvoju, dilatacija cervikalnog kanala otežana, pa čak pokatkad
i onemogućena.
Međutim, trudnoća se do porođaja retko iznese, osim u nedijagnostikovanim slučajevima, jer
ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoće, onda se ne čeka porođaj, već se
bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji, pri čemu se zajedno s
matericom odstranjuje i plod.

Trudnoću ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlića otkrije pred sam
termin porođaja kada je plod sposoban za vanmaterični život. U takvim slučajevima, ako dođe
do spontanog porođaja, na obolelom grliću se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica
obilno krvari. Kod većine takvih bolesnica nemoguća je potpuna dilatacija cervikalnog
kanala i spoljnog ušća materice, pa se porođaj mora da dovrši carskim rezom.

Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlića materice, onda je dovoljno da se
uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja.

TERAPIJA KOD RAKA GRLIĆA MATERICE

Zahteva brzu i energičnu terapiju.
U nultom stadijumu lečenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od
toga da li je rađala i da li želi još dece. Mlađim ženama i ženama koje još žele da rađaju treba
sačuvati matericu i njene funkcije, a odstraniti maligno ognjište, što se postiže odstranjenjem
tkiva grlića materice, koje okružuje endocerviksa, zajedno sa endocerviksom sve do
njegovog unutrašnjeg ušća. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne
funkcije žene, te je žena sposobna da kasnije zatrudni, nosi trudnoću i rodi uz redovnu i
brižljivu kontrolu ginekologa. Ovakva konzervativna operacija, ako se sa sigurnošću ustanovi
da se radi o preinvazivnom karcinomu, vrši se i kod gravidnih bolesnica, koje uz redovnu
kontrolu iznesu trudnoću do kraja i rode. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma
grlića sigurno postavljena, kod starijih žena i žena koje ne žele da rađaju može da se uradi i
totalna histerektomija.
Ako se prema kliničkom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma može da krije
invazivni karcinom grlića, onda je i kod starijih žena bolje najpre uraditi konizaciju, pa,
zavisno od histološkog nalaza, odlučiti da li je ta operacija dovoljna, što je slučaj kod
negativnog nalaza, ili se lečenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zračenjem,
što se radi ako se pri histološkom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije.

Mišljenja o lečenju invazivnih formi karcinoma grlića materice su podeljena. Neki ginekolozi

77
 78

su za operativnu terapiju početnih kliničkih oblika, a drugi su pristalice jedino zračenja.

Mi smo za to da se I i IIa stadijum leče operativnim putem, ukoliko za operaciju ne postoje
neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost, srčana oboljenja, proširene vene, bolest
bubrega itd.). Pri tome se vrši proširena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem
adneksa, parametrija, regionalnih limfnih žlezda i gornjeg dela vagine. Pre i posle
histerektomije preporučuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujuće zračenje.

Bolesnice u zakasnelom drugom i u trećem stadijumu ne operisu se, već se lece samo
kombinovanim jonizujućim zračenjem. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po
Branšvigovoj metodi. No, ova operativna metoda nije svuda prihvaćena.

Bolesnice u četvrtom stadijumu se ne leče kauzalno već im se medikamentoznim sredstvima,

i naročito opijati ma uz primenu dezodoransa i održavanje lične čistoće, ublažavaju i
olakšavaju poslednji dani života.

PROGNOZA
Petogodinšnje preživljavanje - u prvom stadijumu je oko 80%, u drugom oko 50%, a u
trećem stadijumu je vrlo mali.

Rak tela materice

Najčešće se javlja kod starijih žena, obično više godina posle menopauze. Na ovo starosno
doba, od svih slučajeva karcinoma endometrijuma otpada najveći deo, odnosno oko 75%.
Međutim, karcinom endometrijuma može da se javi čak i pri kraju generativne periode

Lekar mora da ima na umu i ovu okolnost, pa da kod žena pred menopauzu ili u vreme
klimakterijuma, u slučaju ponovljenih metroragija, posumnja i na ovo oboljenje i da, radi
postavljanja dijagnoze, izvrši eksplorativnu kiretažu.

Zanimljivo je da od adenokarcinoma tela materice češće od drugih obolevaju gojazne žene u

doba i posle klimakterijuma, koje pate od hipertenzije i od koje potea od dijabetesu.

Atipična adenomatozna hiperplazija – prethodi pojavi adenokarcinoma tela materice. Neke

ćelije u endometriju dobiju karakteristike neoplastičnih ćelija Lakši oblici atipične
adenomatozne hiperplazije mogu biti reverzibilni. A teži oblici su preinvazivni karcinom.

Zatim nastaje invazinvo ognjište – koje se vrlo brzo se širi bočno duž sluznice materice i kod
egzofitične forme prema materičnoj šupljini u vidu polipoznih izraštaja koji uskoro nekrotišu.
Osim toga, naročito kod infiltrativnih formi maligni proces prodire kroz mišić materice
prema perimetrijumu.
Ako se ne otkrije na vreme, karcinom endometrijuma širi se duž endometrijuma prema ušću
jajovoda, kroz koje može da prodre u lumen jajovoda infiltrišući njihovu sluznicu. Daljim
širenjem naniže maligni proces spušta se prema istmusu i grliću materice, a naviše može da
probije zid materice i da prede na okolne organe (bešiku, jajovode, rektum). Istovremeno sa
širenjem per continuitatem, maligni proces se širi limfogeno i hematogeno.

Po histološkoj građi to je adenokarcinom endometrijuma. Samo u veoma retkim slučajevima

može da se radi o karcinomu pločastog epitela na stalog na ognjištima metaplazije
(adenoacantoma)

78
 79

0 Carcinoma in situ
I Karcinom ograničen na tijelo korpusa
I d1 visokodiferenciran žlezdani karcinom

I d2 diferenciran žlezdani karcinom sa mestimično solidnim poljima

I d3 pretežno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma
II osim korpusa zahvatio je i grlić materice
III probio zid materice i proces je prešao na organe male karlice
IV Zahvatio sluznicu mokraćne bešike i rektum ili organe izvan male kariice

zapaženo da se brojčani odnos između karcinoma grlića i karcinoma tela materice, koji je do
pre nekoliko decenija bio znatno veći kod karcinoma grlića, iz godine u godinu menja i već se
uveliko približio jedinici, naročito u zapadnim zemljama,

Isto tako, treba istaći činjenicu da je karcinom tela nešto manje maligan u odnosu na
karcinom grlića i da, ako je pravilno lečen, pruža veće mogućnosti i nade za izlečenje.

Za uspesno lecenje i ovde je od najveće važnosti blagovremeno postavljanje dijagnoze.

Neuredno krvarenje - Najvažniji simptom karcinoma tela materice. Zbog toga, kod žena
koje pri kraju generativne periode, u klimakterijumu ili u senijumu imaju ponovljena
neuredna krvarenja iz materice, lekar mora najpre da pomisli na karcinom endometrijuma i da
nastoji da potrebnim pregledima i ispitivanjima potvrdi ili odbaci ovu dijagnozu.
Osim preklimakteričnih ili klimakteričnih metroragija, koje mogu da privremeno prikriju
kliničku sliku karcinoma endometrijuma, za karcinom tela materice naročito je
karakteristična pojava krvarenja iz materice kod starica koje su pre više godina izgubile
menstruaciju. One se obično obraćaju lekaru sa izjavom da su posle višegodišnje amenoreje
ponovo dobile periodu.

Bijelo pranje – drugi je simptom koje ima izgled iscetka ispranog sirovog mesa. Kako su u
senijumu i u normalnim okolnostima žene bez sekrecije iz vagine, to je pojava belog pranja
kod njih često znak karcinoma tela ili grlića materice, te ovaj simptom treba ozbiljno shvatiti.

Ne treba izgubiti iz vida da u slučaju stenoze ili opturacije cervikalnog kanala, koja se
pokatkad sreće kod starica u senijumu ako boluju od karcinoma endometrijuma, nema
krvarenja i belog pranja iz genitalnih organa. U takvoj situaciji javlja se hematometra ili još
češće piometra.
Ova, inače retka komplikacija, obično se javlja u III i IV stadijumu karcinoma tela materice ili kod
endocervikalnih oblika karcinoma grlića materice. I u jednom i u drugom slučaju ona nastaje kao posledica
sekundarne infekcije karcinomatoznog tkiva u maternici i zapušenja cervikalnog kanala, koji je inače stenoziran
kod žena u senijumu. Nakupljeni gnojavi sekret ispunjava šupljinu i rastežući njene zidove uvećava matericu.
Tada je pri palpaciji materica uvećana, loptasta, elastičnonapete konzistencije i osetljiva. Kod takvih bolesnica
opšte stanje je promenjeno, broj leukocita je povećan, sedimentacija crvenih krvnih zrnaca ubrzana, temperatura
često je povišena, povremeno praćena jezom, drhtavicom i groznicom. U kasnijim stadijumima bolesti mogu da se
jave i bolovi. Pri pregledu bolesnice, objektivan nalaz u početku je teško postaviti, te zbog toga ginekološki
pregled, osim pokatkad nešto uvećane materice, obično ne otkrije ništa. Pri tom ne treba zaboraviti da u senijumu
materica može biti atrofična.
Iako nalaz piometre sa velikom verovatnoćom ukazuje na karcinom tela materice, ipak ne treba zaboravaiti da se
piometra osim kod karcinoma grlića i tela materice može da javi i kod drugih oboljenja posle intracervikalnog
zračenja radijumom, zatim kod endometritisa u senijumu i kod senilnog kolpitisa. No, i pored toga, pošto se
piometra najčešće javlja kod karcinoma materice, pri pojavi ovog stanja treba najpre pomisliti na karcinom.

DIJAGNOZA KARCINOMA TELA MATERICE

postavlja se, posle uzete anemneze, ginekološkim pregledom i dopunskim ispitivanjima.

Pregledi pomoću spekuluma i kolposkopija koriste se samo da se isključe drugi uzroci

79
 80

krvarenja

Pregled vaginalno sekreta po Papanikolau - sa manjim procentom uspeha nego kod

karcinoma grlića - daje pouzdane rezultate u oko 80 do 85%. Zbog toga se na nju ne možemo
previše oslanjati, te je koristimo za grubu trijažu bolesnica.
Mikroskopski pregled materijala dobijen kiretažom – postavlja definitivnu dijagnozu i on
je zakon za karcinom korpusa.

AKANTHOMA UTERI
Poseban oblik karcinoma tela materice predstavlja akantoma uteri. Kod ovog malignog
oboljenja, pored plaža maligno promenjenih ćelija žlezdanog epitela endometrijuma,
nalaze se izmešane sa njim i plaže ili perle maligno promenjenog pločastoslojevitog
epitela.
Smatra se da je pločastoslojevit epitel na endometrijumu korpusa nastao metaplazijom.
Simptomatologija, dijagnostika i terapija ovog oblika maligne neoplazme tela materice ista je
kao i kod adenokarcinoma endometrijuma.

TERAPIJA KARCINOMA KORPUSA UTERUSA

Lečenje bolesnica sa karcinomom tela materice je operativno ili se sprovodi zračenjem. U
mnogim slučajevima ove dve metode lečenja se kombinuju.

Dovoljna je prosta totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Poslednjih

decenija bilo je autora koji su kod karcinoma tela materice preporučivali proširenu radikalnu
histerektomiju sa odstranjenjem svih regionalnih limfnih žlezda kao i kod WertheimMeigsove
operacije. Nju svakako treba raditi u odmaklim slučajevima

Terapija jonizujućim zračenjem može biti i samostalna. Najčešće se kombinuje transkutano sa

endokavitarnim zračenjem. No, kako je karcinom endometrijuma prilično rezistentan na
jonizujuće zračenje – pa se kombinuje sa davanjem visokih doza gestegena

Osim toga, poslednjih godina izvesni, više nego palijativni rezultati postižu se i davanjem
visokih doza gestagena. čime se teži izazivanju medikamentozne atrofije endometrijuma,

Metode ranog otkrivanja neoplastičnih promena na materici

Na samom početku, promene u ćelijama pokazuju tendenciju odstupanja u izgledu, veličini, pravilnosti oblika,
kondenzaciji hromatina, sklonosti ka bojenju, u odnosu nukleoprotoplazmatičnog indeksa, veličini i pravilnosti
jedara, broju mitoza.
Početne promene u ćelijama sa slabim poremećajem stratifikacije i bez zahvatanja epitela u celini, nazivaju se
displazijom i u lakšim oblicima mogu biti reverzibilne, dok u odmaklijim formama postaju ireverzibilne.
Prelaze najpre u preinvazivni stadijum, da bi posle nekoliko godina, pošto maligni proces probije bazalnu
membranu, dospele u stadijum invazivnog karcinoma grlića ili tela materice, zavisno od lokalizacije. Još i tada, u
ranoj početnoj fazi invazije, takozvanoj mikroinvaziji, nema vidljivih znakova i simptoma bolesti. Tada se bolest,
koja je još u pretkliničkom stadijumu, otkriva slučajno.

Danas se, da bi se karcinom grlića ili tela materice otkrio u ranom pretkliničkom stadijumu,
svaka žena, osim ginekološki, pregleda i pomoću kolposkopa, a takode od nje se uzima
vaginalni i cervikalni bris, iz koga se na staklenoj pločici načini razmaz, koji se fiksira i
boji po metodi papanikolau i u kome se pomoću mikroskopa traže ćelije sa malignim
karakteristikama.
U slučaju pozitivnog kolposkopskog nalaza pregleda sekreta, pre preduzimanja bilo kakve
ozbiljnije terapije, dijagnoza se mora potvrditi mikroskopskim pregledom isječka.

80
 81

Za postavljanje rane dijagnoze raka genitalnih organa žene, a prvenstveno raka materice treba
tako organizovati ginekološku službu da se sve žene u generativnom periodu, a naročito u
vreme i posle klimakterijuma, povremeno, bar jednom godišnje, a po potrebi i češće,
podvrgnu kontrolnom ginekološkom pregledu.

 Početi razgledanjem grlića materice i sluznice vagine pomoću ekartera i

 uzimanjem vaginalnog sekreta za određivanje stepena čistoće i pregleda po metodi
papanikolau.
 Uvesti i rutinski kolposkopski pregled. Kolposkopske preglede i preglede cervikalnog
sekreta uzetog iz kanala grlića materice i zadnjeg svoda vagine treba vršiti i kod žena kod
kojih se na grliću makroskopski ne vide nikakve ili se nadu samo neznatne promene, a
utoliko pre kod žena kod kojih postoje značajnije promene, kao što su: eritroplakija
(crvenkasta površina oko spoljnjeg ušća grlića), leukoplakija (bela poljana sluznici
vaginalnc porcije) i Nabotova jajašca (ovula Nabothi).
 Ciljana biopsija u sumnjivim slučajevima - Pri šilerovoj probi sumnjivo mesto izgledaće
najsvetlije jer se zbog odsustva glikogena njegovim ćelijama neće pod dejstvom joda
obojiti tamnomrkom bojom, a pri kolposkopiji epitel sumnjivog mesta pokazuje znake
atipije.
 Zato i kad je sluznica grlića prema vagini bez promene i bez biopsije. u svim sumnjivim
slučajevima treba izvršiti eksplorativnu kiretažu endocerviksa.- zbog mogućnosti
postojanja endocervikalnog karcinoma

Kolposkopija
Kolposkopija je metoda pregleda vaginalnog dela grlića materice pomoću posebnog optičkog
aparata nazvanog kolposkop, kojim se posmatrani deo organa uvećava 10 do 25 puta.

Prednji deo aparata., koji se uvlači u vaginu, snabdeven je hladnim izvorom svetlosti, koji
osvetljava posmatranu površinu, a na zadnjem delu je okular kroz koji se posmatra.

Kolposkopija je lako izvodljiva, potpuno neškodljiva, nije praćena nikakvim komplikacijama

i pruža dosta elemenata za trijažnu dijagnostiku pri rutinskim ginekološkim pregledima
ugrožene ženske populacije. Njen osnovni nedostatak je što se može koristiti samo za
pregled spoljne površine vaginalnog dela grlića, a ne i za kontrolu endocerviksa, koji je
ovoj metodi nedostupan.

Prema većini autora najcelishodnije je da se kolposkopski nalazi grupišu u benigne i u

sumnjive.
 Benigni nalaz: normalna kolposkopska slika, ektopija i tipična zona transformaacije,
 Sumnjiv nalaz: leukoplakija, baza leukoplakije, mozaik, beli epitel i atipična zona
transformacije.

BENIGNE SLIKE
A. Normalna kolposkopska slika. Pri kolposkopiji vidi se nepromenjen pločastoslojevit
epitel vaginalnog dela grlića na celoj njegovoj površini sa smenom u cilindričan oko spoljnjeg
ušća materice.
B. Ektopija. Ova promena nastaje usled prelaska cilindričnog epitela izvan endocerviksa oko
spoljnjeg ušća materice gde se zapaža kao crvenkasta površina nazvana eritroplakija.
Kolposkopski se na njoj mogu videu mnogobrojne papile u vidu mehurića. Od ektopije treba
razlikovati, u osnovi takode benignu promenu lakog izvrtanja unutrašnje površine donjeg
kraja endocerviksa u slučaju rascepljenog vaginalnog dela grlića koja je, kao i ektopija,
makroskopski crvene boje i koja se naziva ektropion.
C. Tipična zona transformacije (prerastanja). Kod ove promene dešava se prodiranje

81
 82

kaiševa pločastoslojevitog epitela u cilindričan epitel ektopije i vraćanje pločastoslojevitog

epitela na deo grlića sve do spoljnjeg ušća materice, koji mu normalno pripada. Pri tome često
dolazi do zapušenja kanalića cervikalnih žlezda cilindričnog epitela koji se proširio oko
spoljnjeg ušća grlića. Usled toga nastaju Nabotova jajašca (ovula Nabothi). Krvni sudovi
cervikalnog epitela pravilno se raspoređuju.

SUMNJIVE KOLPOSKOPSKE SLIKE

A. Leukoplakija. — Bele plaže na površini vaginalnog dela grlića, najčešće se javljaju oko
spoljnjeg ušća. Histološki, u pitanju je parakeratoza. Pri kolposkopskom pregledu vidi se
ograničeno beličasto, kao sedef sjajno polje na cervikalnom epitelu. Kako ono može da
prethodi neoplastičnim promenama cervikalnih ćelija, ili kako se proces neoplazije može da
razvija istovremeno sa leukoplakijom, ovu promenu treba operativno odstraniti.
B. Baza leukoplakije. Ova promena često prati leukoplakiju, ali može biti i samostalna lezija.
Predstavlja žućkasto polje sa crvenkastim tačkicama na koje se naiđe kada se skine površina
leukoplakije. Ako se baza uzdiže iznad okolnog tkiva, u pitanju je takozvana uzdignuta baza
koja može da prethodi karfiolastom karcinomu grlića. Crvene tačkice koje se pri
kolposkopskom pregledu zapažaju na površini baze predstavljaju sitne krvne sudove u
papilama.
C. Mozaik. Kod ove promene pri kolposkopskom pregledu na sluznici vaginalnog dela grlića
vide se pregrađene sitne površine, nepravilnog oblika, koje podsećaju na pčelinje saće. Jedna
od druge odvojene su nežnim crvenim nitima. Značaj ovog nalaza je u mogućnosti postojanja
početne neoplazije ispod mozaične površine, što je posebno često kod mozaika sa
orožavanjem, kod uzdignutog mozaika i mozaika koji se staklasto presijava. Histološki kod
mozaika dolazi do spuštanja zadebljalog pločastog epitela u stromu, sto ne mora da znači i
pojavu karcinoma, jer se u blagoj formi može javiti i kod upalnih promena.
D. Beli epitel. Za razliku od leukoplakije, koja se najčešće zapaža i makroskopski, ova
promena se otkriva samo pri kolposkopskom pregledu posle premazivanja površine grlića
rastvorom sirćetne kiseline. Ova promena je uzdignuta iznad okoline i nije vaskularisana. U
pitanju je metaplazija epitela sa povećanom gustinom ćelija, što menja prelamanje svetlosti i
daje beličastu boju posmatranoj površini. Ne treba je mešati sa leukoplakijom kod koje je u
pitanju parakeratoza.
E. Atipična zona transformacije. Ova promena, za razliku od tipične zone transformacije,
nema jedinstvenu karakterističnu kolposkopsku sliku. Krvni sudovi nemaju pravilnu
arborizaciju, nejednake su debljine, nepravilnog širenja, imaju oblik polumeseca ili vadičepa.
To je posledica naglog razrastanja odebljanog atipičnog epitela, što zahteva pojačanu
vaskularizaciju i što ometa pravilan razvoj prisutnih krvnih sudova. Zbog svega toga atipična
zona vaskularizacije ne izgleda jednoliko, i nejednake je debljine, što ukazuje na mogućnost
postojanja početne neoplazije.

Sumnjiva kolposkopska slika nije dovoljna za postavljanje definitivne dijagnoze, te se mora

potvrditi mikroskopskim pregledom suspektnog tkiva. Zato se, posle ovog nalaza, mora
uraditi ciljana biopsija i dobijeni materijal, posle odgovarajuće obrade, mora se mikroskopski
ispitati.
Ova metoda daje veoma dobre rezultate bilo da je u pitanju maligna lezija na spoljnoj
površini cerviksa dostupna pregledu, ili da je maligna promena u endocerviksu ili na
endometrijumu, dakle nepristupačna oku lekara. Zbog toga pozitivan nalaz vaginalnog
razmaza treba uvek ozbiljno uzeti iako on ne ukazuje i na lokalizaciju eventualne maligne
neoplazme.

82
 83

Citološka dijagnoza displazije i ranih malignih promena na

grliću i telu materice
Ova dijagnostička metoda zasniva se na pregledu i traženju promena na deskvamisanim
ćelijama sluznice grlića, endocerviksa i endometrijuma i eventiilnog nalaza
karakterističnog za pojavu maligniteta na njima.
Poznato je, naime, da se površine kože i svih sluznica u organizmu čoveka stalno
oslobađaju deskvamacijom najpovršnijih ćelija, koje se zamenjuju novim. To se neprekidno
dešava i sa sluznicom grlića materice, endocerviksa i endometrijuma.

Radi mikroskopskog pregleda i postavljanja dijagnoze, potrebno je napraviti razmaz ovih ćelija, koje jednako
deskvamišu sa zdravih kao i sa maligno promenjenih površina, obojili ih po metodi papanikolau i pod
mikroskopom ih pregledati, procenjujući prema njihovim karakteristikama da li postoji osnov da se u datom
slučaju posumnja na postojanje malignog procesa na materici.
Rezultat pregleda kod malignih promena na grliću daje tačne nalaze u poredenju sa pregledom isečka u 95 do
98%. Procenat tačnih rezultata kod karcinoma endometrijuma nešto je manji i iznosi oko 80%, što je takode veoma
zadovoljavajuće.
Ima veliki značaj kao trijažni postupak, naročito u organizovanoj borbi za rano otkrivanje raka grlića i tela
materice. Zato bi trebalo obavezati žene ugroženog doba (starije od 30 godina) da se bar jednom godišnje, a po
potrebi i češće podvrgnu ginekološkom pregledu i pregledu cervikalnog razmaza po metodi papanikolau.

Glavne karakteristike malignih ćelija su: pretežna deskvamacija u plakarima, nejednakost

deskvamisanih ćelija sa često nepravilnim oblikom, neravnomema obojenost sa čestom
hiperhromazijom, velika i nepravilna jedra, uzan pojas citoplazme, poremećen
nukleoprotoplazmatičan odnos u korist jedara,

Materijal za ekološki pregled uzima se sa

 sluznice grlića neposredno oko spoljnjeg ušća materice,
 iz endocerviksa
 iz zadnjeg svoda vagine.
Pre uzimanja materijala, bolesnica ne smije da se vaginalno ispira 24 sata. Materijal se
uzima sterilnim komadićem vate fiksiranim na tankom drvenom štapiću, ili drvenom
špatulom, ili špatulom od plastične mase čiji se vrh, koliko je moguće, uvuče u cervikalni
kanal, pa se špatula obrne za 180°.
Materijal se veoma tanko razmaže po staklenoj pločici i pripremi za mikroskopski pregled.

Kao što je već rečeno, nalazi pri mikroskopskom pregledu cervikalnog razmaza mogu se
grupisati u pet grupa.

grupa Mikroskopski napad

I Nalaz je potpuno normalan
II Normalne ćelije i znaci lakih upalnih promena
III nalaze se i ćelije dubljih slojeva, kao i ćelije sa izvesnim promenama koje mogu da
ukazuju na laku atipiju, na atrofične promene kod starijih žena i na izvesne znake
upale. Treća grupa ne ukazuje na malignitet, ali ga i ne isključuje,
IV govori da postoji maligni proces na materici, jer se u razmazu nalazi izvestan broj
ćelija sa jasnim malignim karakteristikama
V veliki broj, kako pojedinačnih tako i grupisanih (u plakarima) ćelija sa naglašenim
znacima maligniteta.

Dijagnozu maligniteta postavljenu mirkoskopskim pregledom cervikalnog razmaza,

pripremljenog po metodi papanikolau, treba potvrditi histološkim pregledom.

Da bi se to postiglo i potvrdila ili odbacila dijagnoza malignog oboljenja, treba izvršiti

frakcionisanu kiretažu, najpre endocerviksa, a zatim endometrijuma korpusa. Dobijen
materijal treba odvojeno pripremiti za histološki pregled.

83
 84

Mnogo je teže postaviti ranu dijagnozu malignih oboljenja ostalih unutrašnjih polnih organa žene. I to je jedan od
razloga što je prognoza raka materice povoljnija od prognoze malignih oboljenja jajovoda i jajnika. U klinički
suspektnim slučajevima kada malignu prirodu bolesti ne dokažemo uobičajenim ispitivanjima, ženu ne treba
izgubiti iz vida već je treba u kratkim, vremenskim razmacima ponovo kontrolisati.
Isto tako, i bolesnice od raka materice lečene operacijom ili zračenjem treba držati u evidenciji i povremeno, u
početku tromesečno, a kasnije na 6 meseci, treba kontrolisati. Ako takve bolesnice prežive 5 godina posle
sprovedenog lečenja praktično se smatraju izlečenim, mada se metastaze mogu izuzetno da jave i posle toga
vremena. Isti sistem i ritam kontrole važi i za bolesnice obolele i lečene od malignih oboljenja jajnika i jajovoda.

Sarkom materice
Sarkom materice je maligna neoplazma mišićnog tkiva materice. Mikroskopskim pregledom
najčešće se ustanovi da su u pitanju lejomiosarkomi. Sarkom materice prlično je retko i
veoma maligno oboljenje, bez karakteristične simptomatologije. Najčešese javlja kod žena u
petoj deceniji život.
Kod devojčica na grliću materice javlja i tzv. Sarcoma botrioides, takode vrlo maligne
prirode, pa su i terapijski rezultati kod ove bolesti veoma loši.
Sarkom materice kod odraslih može da se javi u obliku izolovanog čvora malignog tkiva na
materičnom mišić ili, pak, da se otkrije kao difuzna promjena koja prožima zid materice,
Pojedine forme sarkoma stvaraju polipozne izraštaje koji štrče u materičnu duplju.
Istovremeno međutim, dolazi i do metastatskog širenja u udaljene organe. Metastaze se
uglavnom šire krvnim putem i veoma su česte u jetri plućima.
Treba pomenuti da u retkim slučajevima sarkom nastaje malignom degeneracijom
postojećeg mioma na materice.

Horionepiteliom
Horionepiteliom je maligna neoplazma posteljičnog tkiva. To je jedini tumor koji ne potiče od
tkiva organizma u kom se stvara i razvija.
Od je jedan od najmalignijih tumora u organizmu čoveka. Javi se kao posledica maligne
degeneracije u materičnom zidu zaostalih posteljičnih čupica, najčešće posle izbacivanja
grozdaste mole, posle pobačaja ili porođaja i vrlo rijetko poslje vanmaterične trudnoće.

Zaostale čupice ne uginu, nego maligno degenerišu pretvarajući se u veoma agresivnu

malignu neoplazmu, koja zadržava izvesne osobine i makroskopski izgled posteljičnog tkiva.

Simptomatologija.
Glavni simptom horionepitelioma je oskudno ali produženo krvarenje posle izbacivanja
grozdaste mole, posle porođaja ili pobačaja. Zbog toga svako produženo i oskudno krvarenje
posle pomenutih stanja, a naročito ono koje ne reaguje na uobičajenu terapiju treba ozbiljno
shvatiti
Kod horionepitelioma pri ginekološkom pregledu obično se pored metroragije nade lako
povećana materica i cistično promenjeni jajnici.

Tkivo horionepitelioma u ogromnim količinama luči horionske gonadostimuline, što

dovodi do preterane stimulacije jajnika. Zbog toga su kod ovog malignog oboljenja jajnici
često uvećani, odnosno pretvoreni u luteinske ciste, što se pri pregledu može lako ustanoviti.

Dijagnoza.
Kad se posumnja na horionepiteliom, dijagnozu treba potvrditi histološkim pregledom
materijala dobijenog eksplorativnom kiretažom materice. U cliju potrage za metastazama
obavezno izvršili RTG pluća.
Osim toga, u dijagnostičke svrhe koriste se i biološkei imunološke reakcije trudnoće, koje su
ovdje vrlo važne i prilično jasno ukazuju na dijagnozu.

Horionepiteliom rano metastazira hematogeno u pluća, mozak, donju trećinu vagine, a rede

84
 85

na grlić materice i na stidnicu.

Metastaze u vagini se vide pod spekulumom pri ginekološkom pregledu. To su trošne,

tamnoljubičaste, neoplazmatične tvorevine, oblika i veličine manje šljive. Tkivo po izgledu
veoma mnogo podseća na posteljično. Kako je njihovo tkivo trošno i vulnerabilno, bolesnica
može iz vaginalnih metastaza da veoma obilno krvari i da dospe u stanje krajnje
iskrvavljenosti.

Osim širenja krvnim putem, maligni proces kod horionepitelioma širi se i per continuitatem.
On najpre infiltriše mišić materice prelazeći postepeno na serozu i dovodeći do spontanih
perforacija materičnog zida, a zatim prelazi na susedne organe, prvenstveno na sigmu i
rektum. Širenje na organe male karlice obično ne dostiže značajnije razmere, jer bolesnica pre
toga umire zbog mnogobrojnih udaljenih metastaza.

Prognoza
Kasno se otkriva - prognoza horionepitelioma prije uvođenja citostatika, bila je izuzetno loša.
Sa operativnim lečenjem, koje se u to vreme jedino primenjivaio, preživljavalo je pet godina
posle operacije jedva 30% bolesnica.
Poslednjih godina, međutim, sa uvođenjem hemoterapijskih sredstava u lečenju bolesnica
koje boluju od ove bolesti, situacija se bitno poboljšala, jer se ovom terapijom postižu veoma
povoljni rezultati.

TERAPIJA
Donedavna terapija horionepitelioma u početnom stadijumu bolesti bila. je isključivo
operativna. Obično se radila totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom.
Bolesnicu posle operacije treba dugo kontrolisati povremenim ginekološkim pregledima i
ispitivanjima bioloških reakcija trudnoće. Bilo je autora koji su operaciju preporučivali čak i
u slučaju postojanja početnih metastaza sa nadom da će po odstranjenju osnovnog ognjišta
iščeznuti i metastaze. Ipak, moramo podvući da su operativni rezultati u lečenju
horionepitelioma bili loši.

Poslednjih godina došlo je do bitnijih promena u lečenju ove bolesti. Umesto operacije, od
horionepitelioma se danas bolesnice lece uglavnom citostaticima, metotraksatom koji
uništava maligno tkivo i u osnovnom ognjištu, a i metastazama.

Postignuti rezultati su zadovoljavajući, odnosno mnogo bolji nego posle operacije. Osim toga,
ponekad treba kombinovati operativno i citostatsko lečenje, koje se onda sprovodi posle
histerektomije.

Pored metotraksajta, ukoliko je maligni proces rezistentan i ne reaguje na ovaj citostatik, u

terapiji se koristi i aktinomicin D.

Tumori jajovoda
Tumori na jajovodima se veoma retki. Odbenignih mogu da se vide fibromiomi jajovoda u
obliku manjih ili većih izraslina, čvrste konzistencije, dobro ograničeni od okoline, slobodno
pokretljivi. Javljaju se jednostrano, ne daju gotovo nikakve simptome i bez kliničkog su
značaja.
Od malignih tumora na jajovodima veoma retko sreće se karcinom koji počinje od
cilindričnog žlezdastog epitela jajovoda. Maligni proces brzo zahvata i infiltriše zid tube i u
daljem razvoju uskoro može da prede, i prelazi ako se bolest ne otkrije i operativno ne
interveniše, na neposrednu okolinu, odnosno na susedne organe. To dovodi do sraslina
neoplazmatičnim tkivom zahvaćenog organa sa okolinom. Bolest u početku obično protiče ne

85
 86

izazivajući posebne tegobe i smetnje, pa se može reći da ranih simptoma nema. Prvi simptomi
karcinoma jajovoda su nekarakteristični i dugo ne ukazuju na pravu prirodu bolesti. Zbog
toga se bolest obično kasnije, najčešće slučajno otkriva.
Jedan od čestih simptoma koji navodi da se posumnja na tubarnu lokalizaciju malignog
procesa je povremeno, naglo, profuzno oticanje iz vagine sukrvičaste tečhosti. Naglo
oticanje tečnosti koja ima izgled iscetka ispranog mesa javlja se zbog povremenog pražnjenja
obolelog jajovoda izazvanog kontrakcijom njegove, sadržajem rastegnute muskulature. Čak i
u to vreme sam ginekološki pregled ne pruža definitivnu dijagnozu, jer je palpatorni nalaz pri
pregledu nekarakterističan.
U toj situaciji veliku pomoć u otkrivanju karcinoma jajovoda može da pruži pregled
vaginalnog sekreta po metodi papanikolau. Ako je pri tome nalaz pozitivan, a histološki
pregled endocerviksa i endometrijuma ne pokazuje znake maligniteta, onda se sa puno
razloga može da posumnja na karcinom jajovoda, naročito ako postoji jednostrano
zadebljanje jedne od adneksa.
U izvesnim slučajevima u otkrivanju karcinoma jajovoda može da pomogne i pregled
sedimenta punktata dobijenog iz adneksnog tumora. Zbog toga i ovu metodu u suspektnim
slučajevima treba češće koristili. Isto tako, veliku dijagnostičku pomoć može da pruži pregled
ultrazvukom i celioskopija. No, definitivna dijagnoza se ipak postavlja histološkim pregledom
operativno odstranjenog jajovoda. Kad se postavi dijagnoza karcinoma jajovoda u ranijem
stadij umu bolesti, terapija je operativna. Pri tom se odstranjuje materica sa obostranim
adneksama. Posle operacije sprovodi se zračenje jonizujućim. zracima. Ako se bolest otkrije u
kasnom, odmaklom stadij umu, u lečenju se koristi samo zračenje i citostatici.
Zbog relativno kasnog otkrivanja bolesti, kasno sprovedene terapije i prirode malignog
procesa, prognoza karcinoma jajovoda je relativno loša.
Osim karcinoma izuzetno može da se javi i sarkom jajovoda, ali on je izvanredno redak i sa
oskudnom simptomatologijom. Veoma je maligan.

Paraovarijalne ciste
Paraovarijalne ciste jesu cistični tumori koji se razvijaju iz embrionalnih ostataka Volfovih
kanala u mezosalpinksu. Zbog toga je zid tumora sastavljen iz dva sloja: razvučenog i
istanjenog epooforona i spoIjašnjeg sloja koji čini peritoneum mezosalpinksa. Između ova
dva sloja nalazi se oskudno rastresito vezivno tkivo mczosalpinksa, što olakšava da se pri
operativnom zahvatu, ako su u pitanju mlade osobe i ako se operator odluči za konzervativnu
operaciju, cista veoma lako izljušti iz okolnog tkiva. Paraovarijalne ciste uvek su
intraligamentne. Obično se nalaze pored jajnika na užoj ili široj peteljci, a rede se, uvučene
između dva lista široke veze materice, spuštaju prema bazi njenog pripoja stvarajući na taj
način intraligamentne tumore, slično intraligamentnim tumorima pravih ovarijainih cista ili
mioma materice. U takvoj situaciji one potiskuju matericu na stranu suprotnu od svoje
lokalizacije i ako su spuštene niže prema zidu male karlice, mogu da dođu u koliziju sa
ureterom odgovarajuće strane, što otežava njihovo operativno odstranjenje. Paraovarijalne
ciste više su retencionog karaktera i nastaju lučenjem epitela kanalića epo
oforona iz koga postaju. U ovim slučajevima rede su prave neoplazme. Ovi tumori ne dostižu
znatniju veličinu i lako se operativna odstranjuju bez ikakvih posledica po unutrašnje polne
organe žene. Najmanja paraovarijalna cista je Morganijeva hidatida koja leži odmah ispod
distalnog kraja jajovoda u blizini fimbrija. Inače, običnim ginekološkim pregledom ne može
se postaviti dijagnoza paraovarijalne ciste, već se opipani tumor obično smatra ovarijalnim ili
adneksnim. Da je u pitanju paraovarijalna cista može se ustanoviti tek pri laparotomiji ili u
toku celioskopije kada se zapazi da je cista odvojena od normalnog jajnika koji nije zahvaćen
neoplazmatičnim procesom. Lečenje je operativno.

86
 87

TUMORI JAJNIKA
Tumori jajnika spadaju medu najčešće neoplazme u organizmu žene. Oni mogu da se podele
u više grupa. Prema podeli, koju je na osnovu više postojećih klasifikacija prihvatio Read,
razlikujemo najpre pseudotumore i prave tumore.
 U pseudotumore jajnika spadaju retencione ciste, i to: folikulinske i luteinske ciste i
folikulinski i luteinski hematomi. Osim retencionih cista, u pseudotumore spadaju i
ciste jajnika kod ovarijalne endometrioze.
 Prave neoplazme mogu poticati od žlezdanog i vezivnog tkiva jajnika. I jedne i druge
mogu biti benigne i maligne.

Prva grupa - tumori od žljezdanog tkiva - čine epitelni tumori jajnika.

 U benigne tumore koji potiču od epitelnog tkiva spadaju pseudomucinozni
cistadenomi i serozni cistadenomi. Serozne cistadenome delimo na proste serozne
ciste i na serozne ciste sa papilomatoznim ekrescencijama.
 Maligne tumore epitelnog porekla grupišemo u primarne solidne karcinome jajnika i
cistične adenokarcinome jajnika. Cistični adenokarcinomi jajnika mogu da budu
serozni cistoadenokarcinomi i pseudomucinozni cistoadenokarcinomi.

Drugu grupu ovarijalnih tumora čine tumori vezivnog tkiva.

 Od benignih tumora vezivnog tkiva mogu da se na jajniku jave fibromi, fibromiomi,
fibrohondromi i fibroosteomi.
 Od malignih tumora vezivnog tkiva postoje sarkomi, rabdomiosarkomi,
melanosarkomi. Svi su veoma retki.

Treću grupu tumora čine teratomi i složeni tumori.

 Teratomi su prave neoplazme kaje se takode često javljaju na jajnicima. Od njih su
najčešći dermoidi, a zatim su redi solidni ovarijalni teratomi.
 U složene tumore jajnika spadaju takozvane strume jajnika, horionepiteliom i
mezonefrom.

Funkcionalni tumori jajnika, čine četvrtu grupu ovarijalnih tumora. Njih delimo na dve
podgrupe:
 podgrupa feminizirajućih tumora gdje spadaju tumori granuloznih ćelija i tekomi
 podgrupa maskulinizirajućih tumora - arenoblastomi i ovarijalni tumori slični tkivu
nadbubrega.

U petu grupu spadaju neklasifikovani tumori jajnika, i to

 Brenerov tumor i
 disgerminoma ovarijuma.

Pored primarnih postoje i sekundarni i metastatski karcinomi jajnika.

 Sekundarni karcinomi nastaju malignom degeneracijom benignih tumora jajnika,
 metastatski potiču od malignih ognjišta gastrointestinalnog trakta, od karcinoma
dojke, od karcinoma materice, karcinoma štitne žlezde ili od malignih melanoma.

SIMPTOMATOLOGIJA
Tumori jajnika dok su mali, bilo da su benigni ili maligni, ne izazivaju nikakve smetnje niti
daju simptome po kojima se mogu otkriti. Retko mogu biti uzrok neurednim krvarenjima,
amenoreji ili sterilitetu, zbog čega se bolesnica obraća lekaru. U toj fazi bolesti tumori jajnika
dijagnostikuju se kao slučajan nalaz pri kontrolnom pregledu. Simptomi kod postojanja
tumora na jajniku javljaju se tek kada oni svojom veličinom počnu da izazivaju osećaj
prisustva stranog tela u abdomenu bolesnice ili kada pritiskom na susedne organe izazivaju
poremećaj njihove funkcije, prvenstveno funkcije bešike i rektuma. Isto tako mogu se javiti
bolovi, ali oni se obično javljaju tek ako nastupi neka od komplikacija koje mogu da prate

87
 88

ovarijalne tumore. Postojanje ovarijalnih tumora ustanovljava se kombinovanim pregledom.

Rede se tumor, ako je znatnijih dimenzija, može zapaziti ili opipati preko trbušnog zida.
Pri ginekološkom pregledu, u slučaju postojanja ovarijalnog tumora, tumor se opipava,
zavisno od njegove veličine, u maloj karlici ili u trbušnoj duplji sa strane od materice. Rede,
dok su još relativno mali, iako su slobodni i na dugačkoj peteljci, tumori se mogu opipati
ispred materice ili iza nje u Duglasovom prostoru. Kod velikih ovarijalnih cista ponekad se
telo materice teško može da ispalpira, pa se u tom slučaju, naročito ako u isto vreme postoji i
amenoreja, može posumnjati i na graviditet. U takvoj situaciji odsustvo sigurnih znakova
trudnoće, neosetljivost tumora na hormon zadnjeg režnja hipofize, njegova konzistencija i
položaj tumora izvan materice ustanovljen pomoću sondiranja materične duplje ili
histerosalpingografijom omogućava postavljanje tačne dijagnoze. Nešto je teža diferencijalna
dijagnoza, u tim okolnostima između tumora jajnika i vanmaterične trudnoće. Osim toga,
postojanje velike ovarijalne ciste koja ispunjava celu trbušnu duplju, može izazvati
diferencijalnodijagnostičke teškoće između ovarijalne ciste i ascitesa. Postavljanje tačne
dijagnoze, određivanje položaja, veličine i prirode tumora danas je veoma uprošćeno i
olakšano korišćenjem ehografije, koja takode veoma mnogo pomaže u rešavanju
diferencijalnodijagnostičkih problema.
Kada se ustanovi postojanje ovarijalnog tumora, potrebno je nastojati da se utvrdi da li je u
pitanju pseudotumor ili prava neoplazma jajnika. Ovo je važno iz terapijskih razloga, jer se
kod pseudotumora ne mora uvek koristiti operativno lečenje, a kod pravih tumora po pravilu
operacija je terapija izbora.
Ako se posumnja ili postavi dijagnoza pravog tumora, teško je daljim ispitivanjima sa
sigurnošću ustanoviti benignu ili malignu prirodu bolesti. Ipak, iako se u svakom slučaju
primenjuje operativno lečenje, dobro je ako se pravi karakter neoplazme ustanovi još pre
operacije. U tom slučaju, preoperativna priprema ili, čak, i preoperativna terapija sprovedu se
adekvatnije. I pored svih teškoća, u odmaklim slučajevima bolesti već i običnim
ginekološkim pregledom može se sa priličnom sigurnošću postaviti diferencijalna dijagnoza
između benignih i malignih tumora jajnika. U tome veliku pomoć mogu da pruže pomoćne
dijagnostičke metode, prvenstveno pregled sedimenta punktata dobijenog iz tumora ili ascita,
pri čemu se punktat sedimentira i boji po metodi papanikolau. Već i samo prisustvo ascita kod
postojanja ovarijalnog tumora ili sa izvesnom verovatnoćom govori o malignom karakteru
procesa.

Pseudotumori jajnika
Retencione ciste. — Ovo su veoma česti tumori koje u praksi viđamo na jajnicima. Nastaju iz
nezrelih folikula ili degenerisanog žutog tela pod dejstvom upalniih, cirkulatomih i
promenjenih hormonskih uticaja. Medu njima razlikujemo folikulinske i luteinske ciste i
folikulinske i luteinske hematome.
Folikulinske ciste veoma se često nadu na jajniku bilo u vidu mnogobrojnih mehurića veličine
zrna prosa do zrna graška, kada govorimo o mikrocističkoj degeneraciji jajnika ili, pak, u vidu
pojedinačnih cista koje delimično ili potpuno zahvataju tkivo jajnika i pokatkad dostignu
veličinu mandarine. Mikrocistična degeneracija je promena koja zahvata oba jajnika. Smatra
se da ona nastaje kao posledica delovanja dugotrajnih upalniih draži na jajnik zbog čega
folikuli u zrenju ne pretrpljuju atreziju, već se umesto toga pretvaraju u male ciste približno
jednake veličine i istanjenih zidova. Jajnici su uvećani do veličine zelenog oraha ih manjeg
kokošijeg jajeta, elasticnočvrste su konzistencije, beličasosivkaste boje i neravne površine.
Tunica albuginea je zadebljana i posejana mnogobrojnim sitnim, cisticnim tvorevinama koje
dostižu veličinu zrna graška do veličine koštice trešnje. Na preseku, u kori jajnika takode se
vidi veći broj ovakvih cističnih tvorevina. Smatra se da su to sazreli De Grafovi folikuli kod
kojih je izostala ovulacija. To potvrđuje i odsustvo ostataka žutih tela na jajnicima. Ovo stanje
obično ne zahteva nikakvo posebno lečenje. Ako se ipak za to ukaže potreba, u terapiji
mikrocistične degeneracije jajnika koristi se parcijalna, najbolje klinasta resekcija jajnika.

88
 89

Folikulinske ciste jajnika

To su pojedinačni pscudotumori jajnika, odnosno rctcncione ciste, koje nastaju iz De
Grafovog folikula kad izostane ovulacija. Zbog dalje produkcije folikulinske tečnosti mešak
se sve više uvećava tako da folikulinska cista može da dostigne veličinu mandarine. Ovi
pojedinačni cistični tumori jajnika veoma su slični pravim neoplazmama i od njih se razlikuju
samo pri mikroskopskom pregledu nalazom kuboidnih ćelija granuloznog sloja i ponekad
nalazom zrnastog brežuljka sa jajnim ćelijama.
Folikulinske ciste nemaju veliki klinički značaj i ne zahtevaju posebno lečenje, jer posle
izvesnog vremena spontano iščezavaju. Pojedinačne folikulinske ciste često pr. cnu pri
pregledu i za razliku od pravih cista ne recidiviraju. Prskanje ovakvih cista obično prolazi bez
većeg krvarenja i bez ozbiljnijih kliničkih simptoma, te ne zahteva posebnu terapiju. Samo pri
obilnoj hemoragiji iz zida prsnute ciste stvara se klinička slika abdominalnog krvarenja slična,
ali obično sa daleko lakšim simptomima, kliničkoj slici rupture jajovoda kod vanmaterične
trudnoće. Tada je lečenje operativno. Ukoliko dođe do operacije poželjno je da se odstrani
sama cista, a da se ovarijalno tkivo što više sačuva, kako se obo leli jajnik ne bi izbacio iz
funkcije.
Ciste žutog tela. — Ciste žutog tela iako rede od folikulinskih cista takode se često viđaju na
jajnicima. Nastaju uvećanjem žutog tela i ispunjavanjem njegovog centralnog dela tečnošću
koja se sve više širi i snižava zid nastale cistične formacije. Njihov zid mogu da čine ćelije
granuloze ili teke interne, po čemu se i razlikuju dalje podgrupe ovih cista. Pojedine ciste
mogu dostići priličnu veličinu i može doći do njihovog uvrtanja oko peteljke, što zahteva
hitnu hiruršku intervenciju. U većini slučajeva nije potrebno nikakvo lečenje, jer luteinske
ciste posle izvesnog vremena spontano iščezavaju. Ako dođe do njihovog prskanja, može da
nastupi intraabdominalno krvarenje sa kliničkom slikom kao kod ektopične trudnoće. U
takvoj situaciji terapija je operativna i pri tome treba nastojati da se sačuva što više zdravog
tkiva jajnika.
Osim cista žutog tela, mogu nastati i takozvane luteinske ciste, koje postaju iz luteinizovanog
perzistirajućeg folikula (corpus luteum atreticum). Ovakve ciste sreću se i kod grozdaste
mole, i to obično obostrano. Kod grozdaste mole otklanjanjem molamog tkiva povlače se i
ciste, a u retkim slučajevima, ako ne nastupi spontana regresija ciste, Icčenje je operativno.
Osim folikulinskih. i luteinskih cista jajnika, na njemu mogu da se vide i hematomi meska ili
hematomi žutog tela. Klinički značaj ovih hematoma je u tome što može doći do njihove
mpture i do intraabdominalnog krvarenja, čija je simptomatologija veoma slična, ali po
pravilu mnogo manje dramatična, kliničkoj slici vanmaterične trudnoće.
Kao što smo pomenuli, u svim slučajevima ruptura, bilo folikulinskih, luteinskih cista ili
hematoma, ukoliko dođe do obilnijeg intraabdominalnog krvarenja, postavlja se pitanje
diferencijalne dijagnoze između ovih stanja i rupture jajovoda kod vanmaterične trudnoće.
Klinička slika je gotovo istovetna, osim što je kod vanmaterične trudnoće intraabdominalno
krvarenje obilnije, pa je samim tim i klinička slika teža. Osim toga, veliku pomoć u
postavljanju dijagnoze mogu da pruže i anamnestički podaci. Krvarenju iz prsnutog zida ciste
ili hematoma, po pravilu, intraabdominalnom krvarenju, ne prethodi izostanak menstruacije
niti se javljaju drugi znaci bremenitosti, što se inače zapaža ako je u pitanju ektopična
trudnoća. U krajnjoj liniji sa praktičnog stanovišta terapije nije ni posebno važno da se uvek
postavi precizna diferencijalna dijagnoza prirode intraabdominalnog krvarenja, jer je lečenje u
svim slučajevima ovog stanja operativno. Otvara se trbušna duplja, otklanja uzrok krvarenja,
zatvaraju se prekinuti krvni sudovi, odstranjuje tečna i koagulisana krv iz abdomena,
nadoknađuje izgubljena krv bolesnici transfuzijom krvi odgovarajuće grupe. Pri tome se vodi
računa da se kod mladih žena odstrane samo oboleli organi, kako bi se sačuvalo što više
funkcija ostavljenih zdravih tkiva i organa.

Pravi tumori jajnika

Tumori jajnika epitelnog porekla. Pravi tumori jajnika epitelnog porekla mogu biti benigni i
maligni. Benigni se dele na serozne ciste i cistadenome i na pseudomucinozne ciste ili

89
 90

pseudomucinozne cistadenome. I jedni i drugi su vrlo česti i sreću se u oko 45% svih tumora
jajnika.

Serozne ciste ili cistadenomi. — Ove neoplazme po učestalosti predstavljaju jednu četvrtinu
svih benignih tumora jajnika. To su tumori tankog zida, obloženog jednim redom niskih ćelija
i odvojeni vezivnim omotačem od ovarijuma. Po poreklu potiču od ćelija germinativnog
epitela sa površine jajnika. Ispunjeni su bistrom albuminskom tečnošću niske specifične
težine. Ovarijalne serozne ciste obično su jednostrane, ali se u oko 15 do 20% mogu
istovremeno javiti na oba jajnika. Ovi tumori mogu da dostignu znatnu veličinu (si. 46). To su
tzv. proste serozne ciste jajnika. Osim prostih seroznih cista postoje i ciste sa papilarnim
proliferacijama prema njihovoj šupljini. One su obložene kubičnim ili cilindričnim epitelom,
ponekad snabdevenim trepljama. Sa unutrašnje strane takvih cista polaze papilami izraštaji
koji mogu da se spajaju i pregrađuju cistu u više odaja. U tom slučaju stvaraju se
multilokularne ciste. Multilokularne ciste mogu da nastanu i istovremenim rastom i spajanjem
više cističnih tvorevina na jajniku, čije međusobne pregrade vremenom iščezavaju. Može da
se desi da papilame ekrescencije cističnih tumora prodiru ne samo u unutrašnjost ciste već i
prema njenoj površini i da se presađuju na okolne organe. Iako se u većini slučajeva radi o
benignim promenama koje iščezavaju po operativnom odstranjenju ciste, ipak kod takvih
proliferacija treba biti veoma oprezan, jer se može u stvari raditi o malignom tumoru.
Ciste jajnika obično ne daju nikakve simptome sve dok svojim rastom ne počnu da vrše
pritisak na susedne organe, da remete njihovu funkciju i da deformišu prednji zid donjeg dela
trbuha. Zbog toga što su kod ovarijalnih cista u izvcsnom procentu u pitanju u stvari maligne
neoplazme i što i kod benignih cista postoji opasnost od maligne degeneracije tumora, što se
može očekivati naročito kod starijih žena, sa lečenjem ne treba odugovlačiti. Terapija je
operativna i kod mladih žena, ako ne postoji sumnja da je u pitanju maligni proces, sastoji se
u odstranjenju, same ciste, enukleacijom, odnosno ako to nije moguće odstranjenjem ciste sa
odgovarajućim jajnikom. Kod starijih žena treba uraditi histerektomiju sa obostranom
adneksektomijom (si. 47). Ako postoji sumnja da je cista na jajniku, koju treba odstraniti,
malignog karaktera, a u pitanju je mlada bolesnica kojoj bi trebalo po mogućnosti sačuvati
organe, onda u toku operacije treba odstraniti samo cistu, izvršiti histološki pregled ex
tempeore (u toku same operacije) i na osnovu toga pregleda odlučiti se samo za cistektomiju
ako je nalaz benigan, ili za histerektomiju sa obostranom adneksektomijom ako se pokaže da
je cista maligna.
Jasno je da operacijom odstranjeno tkivo, čak i ako je u toku intervencije urađen pregled ex
tempore, treba uvek obavezno histološki obraditi i mikroskopski pregledati. Ovo utoliko prč.
što je makroskopska dijagnoza u pogledu karaktera samog procesa nesigurna i što, osim toga.
i kod benignih cističnih tumora može vremenom nastupiti maligna degeneracija. Istovremeno,
ovim se proverava valjanost rezultata mikroskopskog pregleda tkiva dobijenog u toku
operacije ex tempore, koji ponekad takodc može biti netačan.
Pseudomucinozne ciste jajnika ili eneteroidne ciste
kako ih mnogi nazivaju zbog toga što njihov epitel donekle podseća na epitet creva., takođe
su veoma česte i predstavljaju nešto oko četvrtinu svih ovarijalnih tumora. Njihova unutrašnja
površina obložena je cilindričnim epitelom, sa bazalno postavljenim silnim jedrima i
uglavnom je glatka. U ćelijama epitela ovih cista stvara se mukoidna supstanca pseudomicin.
Zbog toga se ove ciste nazivaju i mukoidnim. Pseudomicin se izlučuje iz epitelnih ćelija i u
vidu guste, viskozne i zamućene želatinozne mase ispunjava šupljinu ciste.
Pseudomucinozne ciste obično se javljaju jednostrano, režnjevite su površine i multilokularne
su sa veoma istanjenim zidom
One mogu da dostignu ogromnu veličinu, i to su najveći tumori otkriveni u čovječijem
organizmu. Danas su tako veliki tumori veoma
retki, jer se rano otkrivaju i na vreme operativno odstranjuju. Kod većih cističnih tumora
može doći do stvaranja sraslina između njih i trbušnog zida ili drugih trbušnih organa,
prvenstveno omentuma i crevnih viju

90
 91

ga. Osim toga, kod takvih tumora postoji opasnost od uvrtanja njihove peteljke. Ako nastupi
prskanje ciste, izlije se njen sadržaj u trbušnu duplju i nastaje stanje nazvano pseudomyxoma
peritonei. U takvoj situaciji izliven sadržaj se pod dejstvom crevne peristaltike raznese u sve
delove trbušne šupljine i pošto se teško resorbuje, dovodi do nastajanja hroničnog
nadražajnog peritonitisa i stvaranja prostranih sraslina medu trbušnim organima. Pri tome
može doći i do presađivanja izručenih epitelnih ćelija ciste i stvaranja metastatskih ognjišta na
trbušnim organima. I kod pseudomucinoznih cista u izvesnom procentu sa zida ciste, prema
šupljini, razvijaju se papilomatozni izraštaji u kojima mogu da se kriju ognjišta maligne
degeneracije. Maligna degeneracija, prema današnjim shvatanjima, javlja se u 10% slučajeva
ovih tumora. To se naročito može očekivati kod bolesnica u odmaklim godinama,
Pseudomucinozne ciste, kao i prosti serozni cistadenomi, u početku se razvijaju bez naročitih
simptoma i, kao i prvi, otkrivaju se slučajno pri kontrolnom pregledu. Prve simptome ovi
tumori daju tek kad svojom veličinom počnu da vrše znatnu kompresiju na susedne organe
izazivajući poremećaj njihove funkcije i eventualne bolove, ili kada se jave komplikacije koje
mogu da prate ove tumore. Tako, na primer, ako dođe do prskanja ciste, javljaju se jaki bolovi
često praćeni znacima kolapsa i peritonealnog nadražaja. Isto tako, u slučaju torzije ciste oko
njene peteljke, javljaju se znaci akutnog abdomena koji zahtevaju hitnu operativnu
intervenciju.
Kao i kod seroznih i kod pseudomucinoznih ovarijalnih cista terapija je operativna. Operaciji
se pristupa čim se otkrije postojanje cističnog tumora na jajniku. Kod mladih žena odstranjuje
se cista, po mogućnosti enukleacijom, uz očuvanje zdravog ovarijalnog tkiva. Kod postojanja
cističnih promena na oba jajnika kod žena posle menopauze i u slučaju sumnje na malignitet
vrši se histerektomija. sa obostranom adneksektomijom Kod mladih žena, ako postoji sumnja
na malignitet. treba u toku operacije izvršiti mikroskopski pregled isečka sa tumora, pa ako se
isključi maligni proces, treba nastojali da se sačuva bar malo ovarijalnog tkiva.

Karcinom jajnika
Karcinom jajnika može biti primaran i sekundaran, a na jajniku mogu da se razviju i
metastatska ognjišta karcinoma druge lokalizacije. Primaran karcinom jajnika razvija se na
ovarijalnom tkivu kao takav od početka, a sekundaran nastaje metaplazijom i malignom
degeneracijom u početku benignih cističnih tumora. Karcinom jajnika relativno je često
oboljenje. Prema nekim autorima, on se sreće u oko 15% svih ovarijalnih tumora. Učestalost i
procenat učešća karcinoma jajnika u odnosu na druge ovarijalne tumore raste sa starošću
bolesnice. Kod bolesnica mladih od 20 godina tumori na jajniku, po pravilu, su benigni. U
doba od 20 do 30 godina odnos dobroćudnih prema malignim tumorima je 90 prema 10, a
između 30 i 40 godina smatra se da su 80% tumora jajnika benigni. Sa starošću procenat
malignih neoplazmi se povećava tako da između 50. i 70. godine starosti procenat malignih
na celokupan broj tumora jajnika iznosi više od 50. Posle 70. godine procenat malignih
tumora nešto se smanjuje. Kod malignih neoplazmi jajnika najčešće se radi o
cistadenokarcinomu, dok je adenokarcinom pseudomucinoznih ćelija znatno redi. Isto tako, i
solidan karcinom jajnika retko se javlja.
Bolest obično počinje na jednom jajniku pa se kasnije, verovatno limfnim putem, širi i na
drugi. Kod solidnog karcinoma jajnika dolazi do uvećanja jajnika u celini. Tumor je
režnjevite grade, čvrste konzistencije, obično glatke površine. U početku tumor na jajniku je
ograničen vezivnom čahurom, a kasnije maligno tkivo probija ovu čahuru, pa maligne ćelije
ubrzo prelaze u peritonealnu šupljinu i na okolne organe. Vrlo često uskoro dolazi do pojave
ascita u trbušnoj duplji
Sličnog su razvoja i adenokarcinomi cističnih tumora jajnika. U počeku pri pregledu ima se
utisak da postoji obična jednostrana ovarijalna cista. Ponekad se, međutim, cista nade i na
drugom jajniku. Papilame i maligne eskrescencije najpre se* razvijaju u unutrašnjosti tumora,
a uskoro prolaze kroz zid ciste i prelaze na peritoneum stvarajući ascit sukrvičastog izgleda.
Maligni proces limfnim putem rano prodire duž jajovoda i

91
 92

dovodi do stvaranja metastaza. Maligne ćelija mogu da predu i na zid materice i da na njemu
dovedu do stvaranja malignih ognjišta. Između karcinoma jajnika i okolnih organa,
prvenstveno creva, mogu da se stvaraju priraslice. Desi se često kod karcinoma jajnika,
naročito u odmaklim slučajevima, da se u Duglasovom prostoru iza materice mogu da nadu
inklavirana, čvrsta, nepokretna, kvrgasta ognjišta različite veličine. Ovo treba imati na umu
pri ginekološkom pregledu i postavljanju dijagnoze. Osim toga, u odmaklim i zapuštenim
slučajevima karcinoma jajnika dolazi do presađivanja malignih ćelija na visceralni i
parijetalni peritoneum sa mnogobrojnih, difuzno rasejanih, manjih ili većih metastatskih
ognjišta i sa stvaranjem velike količine ascita. Ovakvo stanje naziva se karcinoza
peritoneuma.
Prema podacima dobijenim kliničkim ispi_ rivani em i na osnovu operativnog nalaza i
karcinomi ovarijuma mogu se grupisati u četiri klinička Stadijuma. U prvom stadijumu
maligni
proces zadržao se na jajnicima. U prvom —A stadijumu on zahvata samo jedan ovarij um.
Ascita nema. Pri tome kapsula tumora može biti rupturisana ili ćela. U prvom B stadljiimu
tumor zahvata oba jajnika, ali bez pojave ascita. I ovde je kapsula tumora ćela ili rupturisana.
U prvom C stadijumu tumor je zahvatio jedan ili oba jajnika, ali se u trbušnoj duplji nalazi
ascit sa malignim ćelijama u njemu. I tu može kapsula tumora biti cela ili rupturisana. U
drugom stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligna lezija prelazi i na susedne organe u
maloj karlici. Ako su njome zahvaćeni samo jajovodi ili i materica i drugi jajnik, onda je u
pitanju II A stadijum, a ako su angažovani i drugi karlični organi, u pitanju je II B stadijum. U
trećem stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligni proces dospco je svojim metastazama
izvan male karlice do organa trbušne duplje (omentum, peritoneum, tanko crevo i njegov
mezcnterijum). U četvrtom stadijumu maligni proces, osim na jajnicima i u maloj karlici, daje
udaljene metastaze čak i na organima izvan trbušne duplje.
Dijagnoza karcinoma jajnika u ranom stadijumu obično je teška i nepouzdana, jer kod ovog
oboljenja nema ranih simptoma, a kada se ipak
jave, oni su oskudni i nckarakteristični. To naročito važi za makroskopsku dijagnozu koja se
postavlja samo na osnovu izgleda tumora. Po pravilu, na karcinom jajnika treba pomisliti kod
svake starije žene kod koje se otkrije tumor na jednom ili na oba jajnika. Dijagnoza malignog
tumora utoliko je verovatnija ukoliko je tumor neravne, kvrgaste površine, čvrste
konzistencije, srastao sa okolinom i ukoliko je praćen ascitom. Za maligni proces naročito
govori postojanje kvrgastih, čvrstih, fiksiranih tumoroznih masa u Duglasovom prostoru.
Ipak, definitivna dijagnoza može da se potvrdi tek pri uzimanju isecka, pri celioskopiji ili na
operacionom stolu. Nekad je čak i makroskopsla izgled tumora nekarakterističan i dijagnoza
samo na osnovu njega nepouzdana, pa je zato potrebna histološka potvrda. U stavljanju
dijagnoze malignog tumora jajnika može da pomogne i pregled sadržaja dobijenog punkcijom
Duglasovog prostora ili tumora. Treba znati da je kod žena posle menopauze postojanje
ovarijalnih cisti veoma suspektno na malignitet, te se u takvim slučajevima obavezno odmah
po stavljanju dijagnoze pribegava operaciji. Lečenje kod karcinoma jajnika i inače je
operativno, pa sa operacijom ne treba odugovlačiti ni kod mladih bolesnica.
Terapija. Za povoljan terapijski rezultat poželjno je što ranije otkrivanje bolesti. Ako se bolest
rano dijagnostikuje, dok je još u operabilnom stadijumu, najbolja terapijska mera je
operativna intervencija koja se sastoji u tmaifioj histerektomiji sa obostranom
adneksektomijom. No i tada, iako nema znakova da je bolest prešla na susedne organe male
karlice i da je dala udaljene metastaze, kod većine bolesnica operativno lečenje treba dopuniti
odstranjenjem omentuma i kasnije, ubrzo po oporavku, uz konsultaciju nadležnog
konzilijuma, daljom citostatskom terapijom ili jonizujućim zračenjem. U suštini, sličan
postupak primenjuje se i u odmaklim slučajevima kada se maligni tumor ne može u celini
ekstirpirati. Tada se u toku operacije odstrani onoliko malignog tkiva koliko je moguće, pa se
kasnije, neposredno po postoperativnom oporavku daju eitostatici i sprovodi se jonizu, juće
zračenje. Da bi se postigao što bolji uspeh u terapijskoj primeni citostatika, ove medikamente
treba davati što duže, prema ustaljenom

92
 93

protokolu lečenja uz redovnu kontrolu stanja bolesnice. Veoma je važno, uz to, ne zadržavati
se na korišćenju samo jednog citostatika, jer maligni proces postaje uskoro refrakteran na
njega, no treba sukcesivno kombinovati. više preparata (za to danas postoje posebni
međunarodni protokoli). U odmaklim inoperabilnim slučajevima, posle ili bez eksplorativne
laparotomije, lečenje se sprovodi kombinovanjem jonizujućeg zračenja i citostatika ili, pak,
samo citostaticima. lako, osim u vrlo retkim slučajevima, terapija samo citostaticima ne
dovodi do definitivnog izlečenja, ona je ipak od velike koristi, jer u mnogim slučajevima
usporava tok malignog procesa, smanjuje ili kupira stvaranje ascita, olakšava subjektivno
stanje bolesnice, smanjuje maligne infiltrate i produžuje život bolesnice. U izvesnim, prilično
retkim slučajevima, kod tumora osetljivih na citostatsku terapiju, može doći i do dugotrajnih
remisija bolesti. U odmaklim slučajevima karcinoma jajnika citostatici se mogu da aplikuju i
lokalno, na mesto malignog tumora, pomoću za to podesnih metoda. Lokalnim dejstvom na
maligni proces smanjuju se subjektivne tegobe bolesnice i produžuje joj se život U toku
lečenja citostaticima treba voditi računa o njihovom toksičnom dejstvu i pratećim pojavama
koje ga karakterišu. Zbog toga treba povremeno kontrolisati klinički izgled i stanje bolesnice,
a takođe i laboratorijskim analizama treba ispitivati stanje jetre i broj leukocita. Iako
se citostaticima postižu izvanredna poboljšanja; ipak su ova poboljšanja najčešće kratkotrajna.
Posle toga maligni proces postaje refrakteran na hemoterapiju i nastavlja svoj razvoj bez
obzira na upotrebu citostatika. Prema tome, u najvećem broju slučajeva ovim medikamentima
samo se produžuje život, a ne postiže se definitivno izlečenje,
Za uspeh u lečenju kod malignih tumorajajnika najvažnija je rana dijagnoza i blagovremeno
preduzeto lečenje. To se može pravilno realizovati jedino dobro organizovanom
ginekološkom službom i sprovodenjem zdravstvenog vaspitanja žena, koje treba da se bar
jednom godišnje podvrgnu ginekološkom pregledu.
Metastatski tumori jajnika. — Već smo ranije pomenuli da se na jajnicima mogu da jave i
metastaze malignih tumora drugih organa. U takvim slučajevima najčešće se radi o
metastazama tumora gastrointestinainog trakta, dojki, jetre i materice. Ponekad je teško
ustanoviti primarno ognjište iz kog potiču ove metastaze. Zanimljivo je da metastatski tumori
mogu dostići znatne razmere i izazvati velike smetnje, dok primamo žarište može biti maleno
i ne mora uzrokovati jasne simptome. Prava dijagnoza i poreklo metastatskih karcinoma
jajnika postavlja se, osim kliničkim ispitivanjem i nalazom primarnog ognjišta, još i
histološkim pregledom odstranjenog tumora jajnika.
Medu metastatskim malignim turnorima jajnika posebno mesto zauzimaju Krukenber

93
 94

govi tumori koji prate primami karcinom gastrointestinalnih organa (si. 48).
Prognoza kod ovakvih bolesnica je loša. Terapija je operativna i sastoji se u hirurškom
odstranjenju primarnog i metastatskog žarišta. Danas se i u ovakvim slučajevima pokušava
davanje citostatika.

Tumori vezivnog tkiva jajnika

Od benignih vezivnotkivnih tumora jajnika najčešće se sreću fibromi jajnika, koji potiču od
ovarijalne strome. Ovi tumori prilično su retki i predstavljeni su čvrstim neoplazmama koje
češće zahvataju jajnik u celini, a rede samo jedan njegov deo. Pri tome je fibrom od zdravog
tkiva jajnika ograđen čvrstom fibroznom čahurom. Fibromi jajnika češće se javljaju
istovremeno na oba ovarijuma i tada su obično nejednake veličine. Veoma retko ascit i
hidrotoraks prate fibrom jajnika i tada je u pitanju tzv. Meigsov sindrom. Pri postojanju ovog
sindroma, budući daje u pitanju benigna neoplazma, ukoliko se ovarijalni tumor odstrani
operacijom, ascit i hidrotoraks spontano se povlače.
Terapija ovarijalnih tumora uvek je operativna.
Maligni tumori jajnika vezivnog porekla su veoma retki i u takvim slučajevima najčešće je
reč o sarkomu_Jajnika. Sarkom jajnika javlja se u mladim godinama i vrlo je maligan. Ovaj
tumor se teško dijagnosti
kuje, leči se operativnim putem i zračenjem i veoma je loše prognoze.

Teratomi i kompleksni tumori jajnika

Teratomi jajnika su embrionalni tumori i odlikuju se time što u sebi sadrže tkivne elemente
sva tri klicina lista ovuluma (si. 49).
Medu teratomima jajnika najčešće su dermoidne ciste, koje se obično javljaju jednostrano, a
retko su i bilateralne. Dermoidne ciste jajnika predstavljaju tumore embrionair nog porekla sa
tkivom koje prvenstveno potiče od embrionalnog ektoderma. Pored šupljine ispunjene
neprovidnim, zejtinastim, masnim sadržajem u dermoidu mogu da se nadu elementi rskavice,
kosti, kože, dlaka, mišića itd.
Dermoidne ciste relativno su česte i po nekim autorima predstavljaju otprilike 15% svih
ovarijalnih tumora. Najčešće se otkrivaju u doba polne zrelosti žene. Ukoliko se ranije ne
dijagnosikuju i ne odstrane, mogu da rastu i da vremenom dostignu veličinu od muške pesnice
do glave čoveka. Mogu da budu praćene sterilitetom, zbog čega se ponekad žena po prvi put i
obrati lekaru. Inače, obično ne daju nikakve simptome dok ne porastu toliko da počnu da vrše
pritisak na susedne organe i dovedu do remećenja njihove funkcije i do osećaja bola. Pri
pregledu bolesnice sa dermoidnom cistom lekar ima osećaj da je cista teška i da pada u
prvobitan položaj kad se iz njega odgurne. U takvoj situaciji primena ultrazvuka olakšava
stavljanje tačne preoperativne dijagnoze. I dennoidne, kao i ostale ciste jajnika, mogu da se
uvrnu oko svoje peteljke, da prsnu i izliju svoj sadržaj u trbušnu duplju i da se inficiraju.
Osim toga, dermoidne ciste mogu da probiju zid susednih organa (prvenstveno rektum) i da u
njih izliju svoj sadržaj. Lečenje je operativno i sastoji se u odstranjenju dermoida, po
mogućnosti uz očuvanje zdravog jajničkog tkiva, što se retko može učiniti.
Ostali teratomi i složeni tumori jajnika su retki i za ginekologe interesantni uglavnom kao
raritet. Jedan od njih je i maligni teratom jajnika. To je veoma maligan tumor koji po svom
izgledu i gradi makroskopski podseća na dermoid. Tumor je obično mali, ali veoma brzo raste
tako da za kratko vreme ispuni malu karlicu i trbušnu duplju. Ima tendenciju da probije
kapsulu i da se širi na susedne organe. Njegova prava dijagnoza postavlja se tek na
operacionom stolu ili još češće i sigurnije pri histološkom pregledu operativno odstranjenog
preparata.

Funkcionalni tumori jajnika

Ovu grupu čine hormonski aktivni tumori, odnosno tumori koji luče hormone i na taj način
izazivaju određene promene u organizmu žene. Potiču od ćelija koje u normalnim
okolnostima u jajnicima obavljaju endokrinu funkciju i prema tome da li se u njima u

94
 95

patološkim okolnostima produkuje višak ženskih ik" muških polnih hormona, delimo ih na
feminizirajuće i maskulinizirajuće tumore. I jedni i drugi prilično su retki. Dijagnoza ovih
tumora preoperativno se postavlja na osnovu pravilno uzete anamneze, ginekološkog pregleda
dopunjenog ehografijom i hormonskim ispitivnjima, mikroskopskim pregledom
endometrijuma dobijenog eksplorativnom kiretažom, a postoperativno histološkim pregledom
operativno odstranjenog preparata.
Feminizirajući tumori jajnika. —Kod feminizirajućih tumora razlikujemo tumore koji potiču
od ćelija granuloza i .tumore koji potiču od ćelija teke. I jedni i drugi veoma su retki.
Tumori granuloze. Tumori granuloze imaju nekarakterističan makroskopski izgled. Javljaju se
obično jednostrano kao glatki, režnjeviti tumori različite veličine, odvojeni fibroznom
čahurom od zdravog ovarijainog tkiva. Na preseku su žućkaste boje, mesti mično
kompaktnog, odnosno cističnog izgleda. , Pri histološkom pregledu zapažaju se brojne ćelije
granuloze koje pokazuju težnju da se redaju u obliku rozete. Pored njih na preparatu se vidi i
oskudno vezivno tkivo. Sami tumori po svom toku obično su benigniv a u izvesnom manjem
procentu može doći i do maligne degeneracije. Ponekad ih prati prisustvo ascita i hidrotoraks
i onda govorimo o Meigsovom sindromu.
Tumori granuloze mogu da se jave tokom celog života žene. Najčešće se, međutim, javljaju
posle menopauze i u generativnoj periodi žene. U 5 do 10% mogu da se jave čak i pre
puberteta. Klinički, karekteriše ih pojačana estrogena aktivnost koja je naročito uočljiva kod
osoba u predpubertetu i posle menopauze. Kad se jave pre vremena uobičajenog za pubertet,
kod devojčica se ispoljavaju znaci prevremenog polnog sazrevanja: uvećavaju se dojke i
materica, zatiin se ubrza pojava kosmatosti u predelu stidnog brežuljka i pod pazusima,
javljaju se menstrualna krvarenja. Sve ove pojave nestaju ako se tumor odstrani operacijom.
Ako se jave kod žena u kasnijim godinama, karakteriše ih postojanje menstrualnog krvarenja i
u vreme kada se inače javlja menopauza sa klimakterij umom, ili povremeno aciklično
krvarenje iz materice kod osoba kod kojih se to zbog odmaklog životnog doba ne bi
očekivalo. Pri tome materica može biti lako uvećana, a njena sluznica pod mikroskopom
pokazuje umesto atrofije znake sekretome aktivnosti, odnosno znake hiperplazije. Zbog toga
na ovaj tumor kod starih osoba treba da se posumnja u slučaju krvarenja iz materice, pri
postojanju tumora na jednom od jajnika, zatim kad se histološkim pregledom endometrijuma
postavi dijagnoza sekretome faze ili glandularne hiperplazije i kada se na vaginalnom
razmazii ustanovi jasno dejstvo estrogena. Dijagnoza se najteže postavlja u generativnom
periodu žene i tada je moguća tek histološkim pregledom tumora odstranjenog pri operaciji.
Histološka potvrda dijagnoze potrebna je i u ostalim slučajevima.
Lečenje mladih osoba sastoji se u operativnom odstranjenju samog tumora, a kod žena posle
menopauze, u slučaju velikih tumora i pri sumnji na malignitet, bez obzira na starost
bolesnice, preporučuje se totalna histerektomoja sa obostranom adneksektomijom i po potrebi
naknadnim jonizujućim
zračenjem.
Tumori teka ćelija.
— Tumori teka ćelija slični su tumorima granuloze po svom estrogenom, odnosno
„feminizirajućem dejstvu" (si. 50). To su čvrste, vezivnom čahurom ograničene neoplazme
koje se javljaju obično jednostrano i najčešće su benignog karaktera. Na preseku su žućkaste
boje. Makroskopski i po dejstvu teško ih je razlikovati od tumora granuloznih ćelija. Za
potvrdu dijagnoze potreban je histološki pregled isečka. Javljaju se obično posle menopauze i
klinički se ispoljavaju izvesnim uvećanjem materice, sekretornom aktivnošću, odnosno
hiperplazijom njene sluznicc i metroragijama. Većinom su benignog toka, ali u izvesnom
procentu (8 10%) mogu biti i maligni. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa
obostranom adneksektomijom. Ovo je utoliko lakše prihvatiti, pošto se tekomi po pravilu
dijagnostikuju kod osoba posle menopauze.
Maskulinizirajući tumori jajnika. — Ovi tumori su veoma retki i karakteriše ih ispo
ljavanje izvesnih znakova maskulinizacije kod bolesnica kod kojih se jave. Po histološkoj
gradi razlikuju se arenoblastomi i tumori slični tumorima kore nadbubrega.
Arenoblastom. Ovaj tumor javlja se na jajniku kao čvrsta, režnjevita izraslina male fli srednje
veličine, na preseku kompaktne^ a mestimično i cistične grade. Tumor luči velike količine

95
 96

androgena, koji se izlučuje preko bubrega, te se nalazi u velikoj meri u mokraći bolesnice. Od
kliničkih simptoma najčešće ga prate znaci defeminizacije, kao što su: gubitak raspodele
masnog tkiva karakterističnog za figuru žene, a samim tim i promena karakteristične figure
žene, i gubitak menstruacije. Uskoro zatim javljaju se i znaci maskulinizacije: hirzutizam,
hipertrofija klitorisa, produbljenje glasa, atrofija dojki, prestanak menstruacija i raspodela
masnog tkiva na telu kao kod muškaraca. Količina 17ketosteroida u mokraći je povećana i ne
smanjuje se na davanje konizonskih preparata.
Terapija ovih tumora, koji su izuzetno retko malignog karaktera i koji se najčešće javljaju kod
žena između 20. i 40. godine starosti, isključivo je operativna i sastoji se u enukleaciji i
odstranjenju samog tumora, pri čemu iščezavaju simptomi koji ga prate. Na jajniku mogu da
se jave i tumori slični tumorima kore nadbubrega. I oni produkuju muški polni hormon i
izazivaju maskulinizaciju. Klinički tok i simptomi poremećaja isti su kao i kod
arenoblastoma. Količina 17ketosteroida u mokraći bolesnice znatno je povišena. Terapija je
takođe operativna.

Neklasirkovani tumori jajnika

Ovde spadaju dva veoma retka tumora: Brenerov tumor i dizgerminoma jajnika.

Brenerov tumor obično je malen, ali može dostići i znatnu veličinu. On je čvrst i žućkaste
boje. Najčešće se javlja jednostrano kod žena u toku i posle menopauze. Po svom izgledu liči
na fibrom jajnika sa kojim se može zameniti. Ne daje nikakve simptome niti izaziva teškoće
po kojima bi se mogao razlikovati od drugih solidnih tumora jajnika. Zbog toga se
dijagnostikuje tek histološkim pregledom. Smatra se da je benigne prirode. Maligne
karakteristike pokazuju samo u l 2%. Terapija je operativna.
Dysgerminoma jajnika takođe je veoma redak tumor. To je čvrst, inkapsuliran tumor sa
ognjištima čistione degeneracije. Po histološkoj građi odgovara seminomu testisa kod
muškaraca. Najčešće se javlja kod devojčica u ranim godinama, ali može da se javi i kod
odraslih žena u doba pune polne zrelosti. Prate ga simptomi nedovoljne polne razvijenosti i
znaci pseudohermafroditizma. Brzo raste i izvanredno je maligan, a posle hirurškog
odstranjenja veoma često recidivira. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa
obostranom adneksektomijom.

Komplikacije ovarijalnih tumora

Uvrtanje ovarijalnih tumora (torguatio).
Tumori jajnika, zbog toga što se razvijaju na peteljci ili što cela adneksa sa odgovarajuće
strane može predstavljati peteljku tumora mogu, naročito kada dostignu izvesnu veličinu i
težinu, da se uvrnu oko peteljke i da dovedu do teškog stanja koje karakterišu znaci akutnog
abdomena (si. 51). Uvrtanje ili torziju ovarijalnog tumora, osim njegove" veličine i težine,
predisponiraju i nagla kretanja bolesnice. Po uvrtanju peteljke zbog otežanog proticanja krvi
kroz krvne sudove u njoj, najpre dolazi do pasivne hiperemije u tumoru, a zatim, ako
torkvacija potraje i ako je u sudovima peteljke potpun prekid krvotoka, nastupa i nekroza u
njemu. Ova, ne tako retka komplikacija, već pri samom nastajanju obično je praćena naglim,
veoma intenzivnim bolom, koji najčešće ne popušta zbog napredovanja nastale kongestije u
uvrnutom organu i time izazvane nekroze u njemu. Bol u abdomenu, lokalizovan na strani na
kojoj je i torkvirani tumor, perzistira, a zajedno sa njim javljaju se i znaci peritonealnog
nadražaja: muka, gađenje, povraćanje, mišićni defans u predelu donjeg dela sa odgovarajuće
strane i osetljivost na dodir i pritisak. Sve to dovodi bolesnicu uskoro lekaru koji, zbog
osetljivosti trbušnog zida na strani torkvacije i mišićnog defansa, teško može da izvrši
ginekološki pregled. Sumnju na pravu prirodu bolesti može da potvrdi ili da otkloni i pregled
pomoću ultrazvuka. Ako se dijagnoza potvrdi, lekar se odlučuje za operativnu intervenciju i
odstranjenje ovarijalnog tumora. Ako je uvrtanje peteljke tumora postepeno i ne izaziva i
burne simptome, te se bolesnica ne obrati uvek na vreme lekaru, ovo stanje može da dovede
do stvaranja prostranih sraslina uvrnutog tumora sa peritoneumom trbušne duplje i trbušnim

96
 97

organima. Izuzetno u takvim slučajevima može da se desi da se tumor otkine sa uvrnute

peteljke, prikači za neki od trbušnih organa, najčešće za omentum, sa kojim je možda i ranije
srastao, i da kao takav nastavi da vegetira u trbuhu. Kod takvih formi torzije adneksnih
tumora tačnu dijagnozu ponekad je dosta teško postaviti, jer i simptomi bolesti mogu biti
nekarakteristični. U svakom slučaju bilo da je u pitanju akutno, totalno ili postepeno i
parcijalno uvrtanje adneksnog tumora, dijagnoza se mnogo lakše ustanovi ako bolesnica dođe
lekaru sa anamnestičkim podatkom da već od ranije ima cistu najednom od jajnika. Kod
akutnog abdomena nastalog zbog uvrtanja peteljke adneksnih tumora, kao i kod slučajeva
nepotpune i postepene torzije, terapija je isključivo operativna i sastoji se u otvaranju trbušne
duplje i odstranjenju obolelog, uvrnutog organa.
Infekcija ovarijalnih tumora je druga komplikacija koja ih prati. Ona se češće vida kod
cističnih nego kod solidnih tumora i fibroma. Do infekcije dolazi bilo ushodnim ili limfnim
putem preko materice i adneksa, bilo, pak, prodiranjem patogenih mikroorganizama iz
završnih partija creva preko sraslina. Infekcija se češće vida kod malih nego kod izrazito
velikih ovarijalnih tumora. Ukoliko se javi infekcija takvih tumora, obično dolazi do
zagnojavanja u njima, a ako se zagnojen tumor ne odstrani blagovremenom hirurškom
intervencijom, postoji opasnost razaranja zida tumora i njegovog pražnjenja u trbušnu duplju
ili susedne organe: rektum, bešiku ili vaginu. Dešava se ponekad da se zagnojena cista spoji
sa proširenim jajovodima i da se stvori tubo ovarijalni apsces.
Simptomi ovakvog oboljenja su isti kao i kod infekcija ostalih organa male karlice, samo
mogu biti još naglašeniji. Lečenje je operativno, pri čemu treba voditi računa da se tumor
odstrani u celini i da se gnojav, inficiran sadržaj iz zagnojene ciste ne izlije u trbušnu duplju.
U svakom slučaju, trbušnu duplju treba drenirati, a bolesnici lokalno i parenteralno treba dati
antibiotike.
Ruptura ovarijalne ciste je takode komplikacija koja može biti posledica postojanja cističnuh
tumora jajnika. Rupturi ovarijalne ciste pogoduju spoljašnje povrede, naglo povišenje pritiska
u samoj cisti zbog eventualnog krvarenja ili zagnojavanja i oštećenja zida ciste procesom
upale ili prodiranjem proliferativnih izraštaja kroz njega. U slučaju rupture ovarijalne ciste
dalji tok bolesti i situacija bolesnice zavise od kakvoće sadržaja rupturisanog tumora. Ako se
radi o seroznoj cisti, koja nije naročito velika, njen se sadržaj brzo i lako resorbuje, pa ne
dolazi do naknadnih komplikacija. Komplikacije mogu nastati ako se pri rupturi javi
krvarenje zbog koga je potrebna hitna operacija. Pseudomucinozni sadržaj mukoidnih cisti i
zejtinast sadržaj dermoida ne mogu da se resorbuju, te dovode do adhezivne reakcije okolnog
peritoncuma izazivajući lokalni ili difuzni adhezivni peritonitis. Izlivanje inficiranog sadržaja
iz prsnute zagnojene ciste jajnika izaziva lokalizovan, ili češće difuzan peritonitis. a prskanje
cističnih tumora sa čijeg zida polaze papilomatozm izraštaji, dovodi do presađivanja ćelija
tumora i do stvaranja i razvoja novih ognjišta neoplazme na trbušnim organima i
peritoneumu. To je praćeno nastajanjem prostranog adhezivnog procesa koji remeti normalne
funkcije trbušnih organa. Prskanje zidova malignih cističnih tumora izaziva izlivanje njihovog
sadržaja, stoje praćeno stvaranjem metastatskih ognjišta po svim organima trbušne duplje.
U svim navedenim slučajevima treba intervenisati laparotomijom i odstraniti prsnutu cistu i
njen sadržaj iz trbušne duplje.
Adhezije ovarijalnih tumora sa susednim organima mogu da nastanu i bez uvrtanja njihove
peteljke. To se naročito često dešava sa manjim ovarijalnim tumorima koji padnu u Duglasov
prostor i lako srastu sa zadnjom stranom materice i peritoneuma Duglasovog prostora. Isto
tako, veoma su česte adhezije tumora jajnika sa omentumom.
Osim ovih komplikacija, ovarijalni tumori mogu da se komplikuju i malignom
degeneracijom, što je relativno retka pojava. No, iako je retka, učestalost maligne
degeneracije različita je kod različitih tipova ovarijalnih tumora. Ona je utoliko češća ukoliko
su u pitanju bolesnice odmaklijih godina starosti.
Osim malignih promena u kompaktnim, solidnim tumorima jajnika mogu da se jave i
degcncrativne promene, od kojih su najčešće: hialina, masna i cistična degeneracija. Kod
takvih tumora može doći i do kalcifikacije, što je bez velikog kliničkog značaja.

97
 98

Cista jajnika i trudnoća

Kako se ciste jajnika najčešće javljaju kod žena u generativnoj periodi, nije retko da. ukoliko
je funkcija zdravog jajnika neoštećena, i bolesnice sa cistom jajnika ostanu bremenite.
Trudnoća se u takvim prilikama, ako cista nije naročito velika i pritiskom i prisustvom ne
ometa rast materice, razvija normalno. Samo u retkim slučajevima dolazi do spontanog
pobačaja. Ali i manje ciste sa napredovanjem trudnoće mogu dovesti do komplikacija. Tu pre
svega, doduše retko, može biti reč o rupturi ciste. Torkvacija cističnog tumora je druga
komplikacija koja može da se javi kod istovremenog postojanja ciste jajnika i trudnoće.
Torkvacija ciste u trudnoći praćena je burnim i teškim simptomima i zahteva hitnu operativnu
intervenciju. Posle toga se trudnoća obično nastavlja bez teškoća i komplikacija. Poželjno je
samo da se trudnica, u vreme i nekoliko dana po intervenciji obezbedi od pojave materičnih
kontrakcija davanjem progesterona i tokolitika. U porođaju, ako se cista nalazi u Duglasovom
prostoru, ona predstalja tumor previja i može da onemogući vaginalni porođaj. To naročito
važi za intraligamentne ciste i ciste koje su srasle sa okolinom i koje se zbog toga za razliku
od cista na peteljci ne mogu digitalno podići iz Duglasovog prostora i prebaciti u trbušnu
duplju. U takvoj situaciji, ako nema druge mogućnosti, a po oceni i odluci lekara koji vodi
porođaj, može se cista inklavirana u Duglasovom prostoru da isprazni punkcijom, te da se
omogući spontan porođaj. Ako to ne uspe ili ako lekar smatra da to nije poželjno, onda se
poiodaj dovršava carskim rezom uz istovremen* odstranjivanje cističnog tumora. Mogućnost
nastajanja komplikacija u trudnoći i u porođaju kod postojanja ovarijalne ciste obavezuje
lekara da odstrani cistu operacijom još u početku trudnoće, uz preduzimanje svih potrebnih
mera da se bremenitost i pored operativne intervencije očuva. Operacija treba da bude
kratkotrajna, nežno i pažljivo izvedena, bez gnječenja i nepotrebnog pritiskivan]a gravidne
materice i susednih organa. Uz to bolesnici se daju nekoliko dana po operaciji, da bi se
predupredio nastanak kontrakcija materičnog mišića, male doze progesterona, a u odmakloj
trudnoći i tokolitici.

Hemoterapija u ginekologiji
Poslednjih godina u terapiji malignih oboljenja uopšte sve se više primenjuju hemoterapijska
sredstva. Razlog ovome svakako je nedovoljno zadovoljavajući uspeh lečenja dosadašnjim
metodama: operativnom i radijacijom. Zbog toga se hemoterapijskim sredstvima pokušava i
lečenje malignih oboljenja • ženskih polnih organa. Iako rezultati nisu apsolutno
zadovoljavajući, oni su ipak veoma ohrabrujući, jer citostatici često pružaju izvesno olakšanje
bolesnicama, kod kojih se druge metode ne mogu primeniti ili su bezuspešne. Mnogim
bolesnicama citostatici produžuju život, kod izvesnih oboljenja oni dovode do privremenog
poboljšanja, a kod nekih i do trajnog izlečenja.
Hemoterapija malignih oboljenja ne koristi se samo kao samostalna metoda, no se češće može
koristiti i u kombinaciji sa operativnim lečenjem, bilo da se hemoterapijska sredstva daju
posle operativne intervencije, ili, pak, da se koriste pre i u toku samog operativnog zahvata.
Takode se ovo lečenje u izvesnim, strogo odabranim slučajevima može primeniti i pre i posle
zračenja. Pri tome se mora voditi računa o toksičnom delovanju dosad poznatih
hemoterapijskih sredstava, koja nepovoljno deluju kako na maligne ćelije, tako i na ćelije
normalnog tkiva. Terapijski efekat, međutim, zasniva se na tome, što je afinitet leka veći
prema tumorskim nego prema zdravim ćelijama. Zbog toga što je terapijska širina ovih
medikamenata veoma mala, ako se o tome ne vodi računa, može doći do toksičnih pojava pa
čak i do ozbiljnih komplikacija koje u najtežim slučajevima mogu biti uzrok i smrtnog ishoda.
Najizrazitije dejstvo, osim na tumorske, ovi medikamenti imaju na ćelije koje se brzo dele,
prvenstveno na ćelije koštane srži i želudačne i crevne sluznice. Zbog toga su pri
neadekvatnom doziranju ili posebnoj preosetljivosti bolesnice nepoželjni simptomi najčešći
kod krvnih elemenata i gastrointestinalnog trakta. Najčešći od njih su pad broja leukocita,
trombocita i ponekad anemija. U ustima dolazi do stvaranja ulceroznog stomatitisa, do pojave
osećanja muke, gađenja i povraćanja i do alopecije. Poneki od hemoterapijskih preparata
mogu izazvati i poremećaje u domenu nervnog sistema, a takode i poremećaje u funkciji jetre
i bubrega. Treba istaći da različita hemoterapijska sredstva ispoljavaju različit stepen

98
 99

toksičnosti i da deluju na različite organe i sisteme u organizmu žene. To donekle pruža

mogućnost sukcesivne primene nekoliko hemoterapijskih sredstava kod iste bolesnice, na
čemu se danas, uglavnom, terapija citostaticima putem protokola i bazira. Sva hemoterapijska
sredstva koja se danas koriste mogu se prema svome dejstvu podeliti u nekoliko grupa,
odnosno u alkilirajuće supstance, antimetabo^ lite, antibiotike i hormone. Mehanizam dejstva
pomenutih različitih supstanci još nije u potpunosti poznat. Pretpostavlja se da alkilirajuća
sredstva deluju na taj način što izvesna jedinjenja iz ove grupe imaju sposobnost da vezuju
alkilgrupu (metil, etil) za prijemčiv receptor supstanci kao što su intracelularni enzimi ili
nukleinska kiselina. Na njih je, dakle, osetljiva deoksinukleinska kiselina i vezujući se sa
alkilirajućim supstancama ona izaziva nepravilnosti u hromozomima. Na taj način remete se
procesi normalnog metabolizma ćelija. Manjevjpe alkilirajuća sredstva su hemijska jedinjenja
koja vrlo brzo i lako reaguju. Na njih su najosetljivije ćelije koje se brzo dele, prvenstveno
ćelija koštane srži, genitalnog trakta i drugih tkiva, kao, na primer, kose i noktiju. Od ovih
sredstava u upotrebi su danas nitrogenski Mastard, Leukoran, odnosno Hlorambucil,
Citoksan, (Endoksan), Trietilen fosforamid (Tiotepa), Muleran (Busulfan). Pojedini od ovih
preparata aplikuju se oralno, a drugi parenteralno, lokalno ili kombinovano. U većim dozama
sva ova sredstva izazivaju toksične efekte od kojih su najčešći nauzeja, povraćanje,
leukopenija i trombocitopenija. Zbog toksičnosti treba ih davati oprezno i pod stalnom
kliničkom kontrolom bolesnica sa praćenjem vrednosti broja leukocita, trombocita i drugih
toksičnih simptoma. Pri ozbiljnijem padu broja leukocita i trombocita i pri jače ispoljenim
toksičnim simptomima terapiju treba privremeno ili za stalno obustaviti.
Antimetaboliti su jedinjenja po svome sastavu veoma slična jedinjenjima koja su normalni
metaboliti intracelulamih enzimskih procesa. Zamenjujući normalne metabolite u
metaboličkom sistemu antimetaboliti dovode do njihovog propadanja. Od antimetabolita
najpoznatiji su Ametopterin (Metotreksat) koji se naročito uspešno koristi u lečenju
horionepitelioma i maligne grozdaste mole. To je stabilan prah koji se unet u organizam brzo
izlučuje preko bubrega. Daje se obično u vidu intravenskih injekcija ili oralnih tableta.
Uobičajena dnevna doza je 2,5 mg na dan, ali ima ginekologa koji ga daju u nekoliko serija
od po pet dana po 25 mg, sa dugim pauzama između serija. Prilično je toksičan. Znaci
toksičnosti su ulcerozni stomatitis, ulceracije na donjem delu genitalnog trakta i depresivno
dejstvo na koštanu srž. Na prve znake toksičnosti treba obustaviti davanje ovog preparata.
U grupu antimitotika spadaju podofllinski derivati i antipirinska i antipirimidinska sredstva,
zatim alkaloidni ekstrat biljke Vinca rose, i to vinblastin (elban) i vinkristin (leurozin).
Od antibiotika u lečenju malignih oboljenja najčešće se primenuje aktinomicin D. Daje se
intravenski u periodu od 5 do 10 dana po 75 jedinica na kilogram težine dnevno. U
ginekologiji koristi se sa priličnim uspeli om kod horionepitelioma. Nije još razjašnjeno
antikancerozno dejstvo akti n omi čina, koji je kao i ostala dosad pomenuta hemoterapijska
sredstva prilično toksičan. Njegova toksičnost se ispoljava u pojavi ulceracija na sluznici
desni i jezika, leukopeniji i trombocitopeniji, nauzeji i povraćanju, h: i pojavi alopecije.
Od hormona u hemoterapiji maligr.il, oboljenja na genitalnim organima koriste k uglavnom
vrlo velike doze progesterona k o; inoperabilnih karcinoma endometrijuma. Pri! tome se
postižu samo prolazni palijativni rezultali. Kao što smo već pomenuli, hematoterapijska
sredstva aplikuju se intravenskim, intramuskularnim i oralnim putem ili, pak, endokavitarno
lokalno, endometrijalno i lokalno, ubrizgavanjem u tkivo maligne neoplazmeme. Način
aplikacije različit je kod različitih hematoterapijskih sredstava. U lečenju bolesnica obolelih
od malignih oboljenja na genitalnim organima prema karakteru, lokalizaciji i stadijumu
bolesti, može se kombinovati i davati istovremeno ili sukcesivno više citostatika po
određenim semama i protokolima, na osnovu odluke nadležnog konzilijuma.
Na hemoterapiju od ginekoloških oboljenja najosetijiviji je horionepiteliom, kod koga se
postiže visok procenat izlečenja čak i u odmaklim slučajevima sa metastazama. Kod ovog
oboljenja terapija se uglavnom sprovodi metrotreksajtom i aktinomicinom D. Na drugom
mestu po osetljivosti na hemoterapiju su razni oblici malignih neoplazmi jajnika. Opisani su
slučajevi odličnog reagovanja čak i kod inoperabilnih karcinoma, ali slučajevi potpunog
izlečenja zasad su još uvek retki. Obično se hemoterapijska sredstva kod operabilnih
ovarijalnih karcinoma kombinuju sa operativnim lečenjem i ponekad sa zračenjem. Ako se

99
 100

maligni tumor može da odstrani u celini, onda se to učini i lečenje se nastavi citostaticima.
Ako se tumor ne može u potpunosti da ekstirpira, onda se odstrani što se može više malignog
tkiva uz istovremenu omentektomiju, a lečenje se produži citostaticima ili jonizujućim
zračenjem. Retko se ove dve metode kombinuju, jer obe nepovoljno deluju na koštanu srž i
druge važne, prvenstveno odbrambene funkcije organizma. U inoperabilnim slučajevima sa
ascitom, vrsi se odstranjenje ascita i parenteralnim i intraperitonealnim davanjem citostatika
usporava se i onemogućava ponovna pojava ascita. U retkim inoperabilnim slučajevima kao
palijativna mera citostatici se daju endarterijalno.
Karcinom grlića materice, vagine i vulve obično slabo reaguje na hemoterapijska sredstva, te
se citostatici bez velike nade mogu davati bolesnicama u postoperativnom periodu kao
dopuna operativnog lečenja. Nešto bolji, ali još uvek nedovoljno zadovoljavajući rezultati kod
ovih oboljenja postignuti su davanjem novih citostatika, bleomicina i adriamicina, koji su
izgleda podesniji za lečenje bolesnica sa karcinomom pločastog
epitela. Isto tako, na citostatsko lečenje prilično je rezistentan i karcinom tela materice. Kod
bolesnica sa ovim karcinomom se, kao što smo već pomenuli, u odmaklom stadijumu bolesti
izvesni rezultati postižu davanjem velikih doza progesterona. Kod pomenutih karcinoma u
inoperabilnom stadijumu ili kod pojave recidiva, izvesno poboljšanje stanja • bolesnice i
izvesno olakšanje subjektivnih te goba može da se kao prolazan fenomen očekuje i u toku
davanja citostatika kroz odgovarajuću femoralnu arteriju ili hipogastriku. Za kontinuirano
ubrizgavanje citostatika kroz drenove uvedene u arteriju koriste se naročiti aparati koji se
pune na nekoliko dana i svoj sadržaj automatski i postepeno injiciraju u određenu arteriju.
Zbog komplikovanog načina aplikacije i nedovoljno ubedljivih rezultata, ovaj način lečenja
nije naišao na širu primenu.
Iako citostatici predstavljaju izvanredan napredak u lecenju od malignih oboljenja ženskih
polnih organa, ipak je njihovo dejstvo bar zasad ograničeno i njima se ne može postići
definitivno izlečenje od malignih bolesti. Oni se mogu koristiti kao priprema za operaciju, u
toku same operacije ili u postoperativnom tretmanu. Upotrebom citostatika pre operacije
mnoge bolesnice sa inoperabilnim nalazom budu dovedene u operabilno stanje, te se mogu
podvrgnuti operaciji. Osim toga, davanje citostatika preoperativno i u toku operacije smanjuje
opasnost od pojave metastaza, a njihova postoperativna primena sprečava nastajanje recidiva,
a takode i metastaza. Iako retko dovode do potpunog iziečenja, citostatici produžuju život
bolesnicama, smanjuju bolove u inkurabilnom stadijumu, odstranjuju već postojeći ascit i
sprečavaju pojavu novog. Već samo to dovoljno je da opravda njihovu primenu, naravno uz
opreznost da ne dođe do izražaja njihovo toksično dejstvo, te da ne ugroze život bolesnica. Pri
davanju citostatika treba znati da maligne ćelije, osetljive na njih u prvom momentu, uskoro
postaju rezistentne, te bolest recidivira sa sojevima malignih ćelija koje više ne reaguju na
citostatsku terapiju. Zato. citostatike ne treba davati u malim i nedovoljnim dozama i treba, po
mogućnosti, kombinovati više ovih preparata.
Najzad, iako primena citostatika, odnosno hemoterapijskih sredstava, kod ginekoloških
karcinoma pruža izvesno ohrabrenje, oni još uvek ne rešavaju pitanje izlečenja malignih
oboljenja genitalnih organa žene.

Citogenetski problemi u ginekologiji

Poslednjih godina citogenetika kao disciplina biologije napravila je veliki napredak.
Zahvaljujući tome, u medicini uopšte, a u ginekologiji posebno, razjašnjen je postanak
izvesnih urođenih nepravilnosti i izvesnih oboljenja, odnosno sindroma, čije se poreklo
doskora nije poznavalo. Naime, skorašnjim otkrićem u citogenetici dokazano je da se jedama
supstanca, preko koje se na potomstvo prenose nasledne osobine i koja se u fazi prividnog
mirovanja teško zapaža u jedru, u toku deobe ćelija koncentriše u končaste tvorevine,
hromozome, koji se svrstavaju u parove i grupišu u obliku vretena
između centrozoma dvaju budućih jedara. Pred samu deobu jedra hromozomi se .uzdužno
dele i svaka od novonastalih ćelija dobije isti broj hromozoma koliko je imala i majka ćelija.
Broj hromozoma u jedru karakterističan je i stalan za određenu životinjsku vrstu. Doskora se
mislilo da se u ćeliji čoveka nalazi po 48 hromozoma, odnosno po 24 para. Najnovija

100
 101

istraživanja, pokazala su da se kod čoveka nalazi 46 hromozoma, odnosno. 23 para. Od njih

su 22 para takozvani autosomi, a dvadeset treći par predstavlja polne hromozome (si. 52).
Kako su određeni hromozomi, odnosno parovi hromozoma nosioci za njih karakterističnih
osobina vezanih za određene gene, sa kliničke tačke gledišta veoma je važna njihova
identifikacija u kariotipu. Zbog toga svaki par hromozoma ima svoje mesto u kariotipu i broj
koji nosi. Identifikacija hromozoma vrši se na osnovu njihove veličine, dužine i odnosa
njihovih krakova ili, bolje reći, na osnovu položaja centrozoma na hromatidama, kao i na
osnovu eventualnog prisustva satelita na kratkim krakovima. Kako su samo morfološke
karakteristike nedovoljne za sigurnu identifikaciju i klasifikaciju hromozoma, danas se u tu
svrhu sa uspehom koriste i izotopske metode. U svakom slučaju dva najveća hromozoma čine
par označen brojem l, a par dvaju najmanjih označen je brojem
22. Par polnih hromozoma obeležen je brojem
23. Dok su autosomni hromozomi u svakom paru međusobno jednaki, polni hromozomi su
kod ženske osobe takode jednaki i označavaju se sa XX, a polni hromozomi kod muškaraca
su nejednaki po izgledu i veličini. Veći hromozom po obliku liči na autosome i označava se sa
X, a manji podseća na slovo Y i označava se Y (si. 52). Seksualni hromozomi ženskih osoba,
označeni sa X, osim karakteristika pola, nosioci su mnogobrojnih osobina, a seksualni
hromozom Y koji se nalazi samo kod muškaraca jedino je nosilac muškosti. U stvari, u
hromozomima se nalaze mnogobrojne manje jedinice, nazvane geni, za koje su vezane
određene osobine koje se nasledem prenose na potomstvo. Smatra se da su geni linearno
poredani u hromozomima i da svakom genu odgovara određena osobina. Pretpostavlja se da
su geni sastavljeni od još sitnijih jedinica, nazvanih cit roni, i. da citroni kontrolišu pojedine
enzime i metaboličke procese. Kao što smo pomenuli, geni prenose određene osobine na
potomke, odnosno određuju njihove telesne i duševne karakteristike. Geni su u hromozomima
takode poredani u parovima. Ako jedna osoba za jednu određenu osobinu poseduje dva
istovetna gena, onda za nju kažemo u odnosu na tu osobinu, da je homozigot, a ako geni
parnjaci nisu istovetni, onda je osoba heterozigot, tj. gen od jednog roditelja u pogledu
određene karakteristike razlikuje se od gena drugog roditelja. Koji će gen za određenu
osobinu u tom slučaju biti. ispoljen i uočljiv, a koji potisnut i nezapažen zavisi od toga koji je
dominantan, a koji rečešivan. Mnoštvo parnih gena za različite telesne i duševne
karakteristike omogućava u nasledu neslućen broj kombinacija osobina koje će se kao
nasledne pojavili kod određenog potomka. Sami geni, koji održavaju aktivnost ćelija i služe
kao prenosioci osobina, sastoje se od deoksiribonukleinske kiseline. Unutrašnji raspored
nasledenih gena jedne osobe naziva se gcnotip. Uočljive telesne i duševne osobine i
karakteristike koje karakterišu jednu osobu nazivaju se fenotip. Fenotip i genotip se ne
podudaraju jedan s drugim, jer za sve telesne i duševne osobine u konstituciji genotipa postoje
po dva gena od kojih samo jedan može doći do izražaja u fenotipu (si. 53).
Kao što svaka ćelija u organizmu čoveka. poseduje 23 para hromozoma, i nezrele polne ćelije
sadrže 46 hromozoma, od kojih su dva polna. U toku sazrevanja i muške i ženske polne ćelije
izvrše po dve deobe, od kojih je prva redukciona. Pri prvoj, odnosno redukcionoj deobi, koja
se vrši po tipu mejoze, od 46 hromozoma ćelije majke, svaka od dveju novih od nje nastalili
ćelija dobij a polovinu broja hromozoma, odnosno 23. Reduciran, tj. haploidan broj
hromozoma zadržava se posle druge deobe koja se odvija po tipu sličnom mitozi. Kao rezultat
ovih dveju deoba polnih ćelija u toku njihovog sazrevanja proističe činjenica da svaka zrela
polna ćelija umesto diploidnog (46) ima haploidan (23) broj hromozoma. U toku prve deobe,
odnosno u toku sazrevanja polnih ćelija dolazi do obilate simetrične razmene homologih
delova hromozoma sa razmenom genetskog materijala i osobina čiji su oni nosioci. Ova
pojava naziva se ,.crossing over". Prema tome, za oplođenje sposobne zrele ćelije i muškarca i
žene, ili gamcti, sadrže po 23 hromozoma. Kada se pri oplođenju spoje muška i ženska polna
ćelija, tj. kad iz dva gameta postane zigot, onda se spajanjem po 23 hromozoma dobije 23
para. Ako se desi da se u oba gameta od polnih hromozoma nade po jedan Xhromozom, onda
će oplođena ćelija imati dva Xseksualna hromozoma i začetak će biti. ženskog pola. Ako je,
pak, jedan od gameta imao Xpolni hromozom, a drugi Y, onda će novonastalo biće biti
muškog roda. U toku sazrevanja muških i ženskih polnih ćelija, odnosno u toku i posle
oplođenja mogu se na hromozomima javili strukturne i numeričke aberacije koje za sobom

101
 102

povlače značajne promene u fenotipu novonastale osobe. Kako su mnoga od tih odstupanja u
naslađivanju osobina inkornpatibilna sa životom, kao posledica takvih aberacija veliki broj
oplođenih jajnih ćelija može da ugine još u svom ranom razvoju i da bude iz
bačen iz materice. Prema današnjim shvalanjima, više od 20% spontanih pobačaja posledica
je hromozomskih aberacija koje u gameuma prethode oplođenju. Isto tako, danas se i znatan
broj poremećaja i oboljenja u telesnoj i psihičkoj sferi pojedinih osoba pripisuje
hromozomskim aberacijama. U tome i leži klinički značaj promena u oplodnim ćelijama,
odnosno njihovim hromozomima, kao nosiocima nasleda. Pvazličiti mehanički, hemijski, t
rmički ili fizički činioci mogu u eksperimentu dovesti do genetskih pro mena u ćelijama
eksperimentalnih životinja. Nažalost, rezultati dobijeni u eksperimentima ne mogu se
mehanički i bezrezervno prenosili i na čoveka, a osim toga, takvi se opiti na čoveku ne mogu
vršiti.
Najčešće strukturne i numeričke aberacije na hromozomima. — U oplodnim ćelijama čoveka
svakom određenom mestu na pojedinim hromozomima odgovara niz osobina koje se prenose
sa predaka na potomke. Ako se u oplodnim ćelijama roditelja sa pojedinih hromozoma otkinu
njihovi distalni delovi, onda se ta pojava naziva delecija. Od toga kakav je i koliko deo
nislednog materijala time izgubljen zavisi dal ć% takvi gameti biti sposobni za oplođenje i,
ako do oplođenja ipak dođe, da U će se i dokle razvijati život, da li će se zbog intrauterinog
uginuća začetka ili ploda trudnoća završiti spontanim pobačajem ili će se, pak, roditi manje ili
više oštećeno dete.
Translokacija u genetici je pojava otkidanja izvesnih segmenata sa jednog i presađivanja
otkinutih segmenata na drugi hromozom. Ako se ovo presađivanje dešava na hromozomima
istog para u pitanju je homologa, a ako se vrši sa hromozoma jednog na hromozom drugog
para, onda je u pitanju heterologa trans lokacija. Pojavom translokacije može da nastane
parcijalna trizomija u naslađivanju. I transiokacija, odnosno parcijalna trizomija, takode je
obično praćena psihičkim, ili telesnim nenormalnostima novonastale jedinke, zavisno od toga
da li je i u kolikoj meri oštećen, odnosno izgubljen nasledni materijal.
Inverzija hromozomskih segmenata je druga mogućnost hromozomske aberacije, Ona se
sastoji u segmentiranju i razdvajanju delova hromozoma i u njihovom nepravill nom
ponovnom spajanju, odnosno u spajanju pojedinih segmenata posle njihovog obrtanja za 180
stepeni. Na taj način, iako je genetski materijal uglavnom sačuvan, njegovo redanje, odnosno
međusobni odnos u hromozomu je invertiran, što se takode može manifestovati psihičkim i
telesnim poremećajima.
Dalja strukturna aberacija je stvaranje prstena od izvesnog hromozoma, čiji su vrhovi otpali, a
preostali distalni delovi se savijaju, približavaju jedan drugom i srastu. Ovde se, kao i kod
delecije, u manjoj ili većoj meri, gubi izvestan genetski materijal i od njegove količine i
značaja zavisiće i sudbina zigota, odnosno začetka i ploda.
Do veoma teške situacije dolazi ako se u re dukcionim deobama hromozomi ne dele uzdužno
nego poprečno, na nivou centromera, tako da se spojeni distalni krajevi hromozoma odvajaju
od proksimainih i na taj način svaki od njih prelazi u novostvorene gamete. Ukoliko se ovi
gameti oplode i jedinka ostane u životu, ona ne dobija potreban genetski materijal u celini, te
se na njoj javljaju značajne, veoma teške mentalne i telesne promene.
Prisustvo normalnog broja hromozoma u ćelijama čoveka naziva se euploidija. U toku
redukcionih deoba na hromozomima se mogu javili i značajna numerička odstupanja,
takozvane numeričke aberacije. To se vida u slučajevima kad se u toku sazrevanja polnih
ceh"ja telesni ili polni hromozomi ne podele pravilno, već jedna ćelija pri tome dobija više
hromozoma od druge. Gameti nastali na ovaj način sadržaće manje ili više od 23 hromozoma.
Kada se takvi gameti u toku oplođenja spoje sa gametima suprotnog pola, onda će nastali
zigot imati manje ili više hromozoma od normalnog broja, tj. od broja 46. Takvo stanje naziva
se aneuploidija. Većina takvih oplođenih jajnih ćelija vrlo rano ugine, ali ako se to ne desi i
ovulum nastavi svoj dalji razvoj, ćelije njegovog začetka imaće takode nenormalan broj
hromozoma, a sam začetak ispoljavaće različite nenormalnosti u telesnom ili duševnom
razvoju. Ove nenormalnosti zavisiće od toga koji su hromozomi prekobrojni ili koji
nedostaju. Ako u jednom paru nedostaje jedan hromozom, onda se takvo stanje naziva
monozomija, a ako ih je više od dva, onda se prema njihovom broju naziva trizomija,

102
 103

odnosno tetrazomija. Dok se trizomija telesnih hromozoma u izvesnim slučajevima, iako

praćena manjim ili većim somatskim ili psihičkim nedostacima, može preživeti, dotle se
monozornija nastala nedostatkom nekog od autozomnih hromozoma skoro uvek završava
smrću oplođene jajne ćelije. Poznati su samo slučajevi nedostatka jednog od polnih
hromozoma pri čemu jedinka preživi.
U normalnim slučajevima, u organizmu čoveka sve ćelije imaju jednaku, tj. identičnu
hromozomsku sliku, pa je i kariotip svih ćelija identičan i u svakoj ćeliji nalaze se po 23 para
normalnih hromozoma. Može se, međutim, desiti da se kod pojedinih osoba , zapazi više
ćelijnih loza sa razlikama u kariotipu pojedinih ćelija: prisustvom bilo strukturnih, bilo
numeričkih aberacija. Tada se govori o mozaicizmu, koji je takode praćen različitim
fenotipskim nenormalnostima. Kariotip, pod kojim podrazumevamo hromozomsku sliku
jedne ćelije, pravi se na taj način što se dodavanjem kolhicina kulturi tkiva zaustavi deoba
većeg broja ćelija u stadijumu metafaze, kada je i proučavanje hromozoma najlakše.
Membrana takvih ćelija pomoću hipotoničnog rastvora rastegne se i prsne, oslobađajući
hromozome iz jedarne supstance. Zatim se sadržaj takve ćelije pomoću mikroskopa više
stotina puta uveliča i mikrofotogfafiše. Sa dobijene fotografije na kojoj se jasno vide prisutni
hromozomi, makazama se njihove konture opseku, pa se hromozomi srede po parovima,
parovi poredaju po veličini i označe brojevima od l do 23, pri čemu se poslednje mesto
rezerviše za seksualne hromozome. Za pravljenje kariotipa koriste se obično kulture ćelija
dobijenih brisom bukalne ili vaginalne sluznice ili neutrofilnih i polimorfonukleamih
leukocita. Bar je pre nekoliko decenija takode načinio vrlo važno otkriće kad je najpre u
jedrima, nervnih ćelija mačke, a kasnije i u jedrima ćelija simpatičkih gangliona čoveka našao
hromatinsko telašce. Takvo hromatinsko telašce dokazano je kasnije u visokom procentu i u
jedrima drugih ćelija žene, dok se u jedrima ćelija muškarca nalazi izvanredno retko.
Zapravo, hromatinsko ili Borovo telašce nalazi se uglavnom samo u ćelijama u kojima ima
bar dva X seksualna hromozoma, a to su ćelije žene i eventualno ćelije muškaraca sa
izvesnim nasledenim nepravilnostima (Klinefelterov sindrom). Smatra se da Barovih telašca
ima u svim ćelijama organizma žene, ali da se zbog tehničkih teškoća ne mogu uvck otkriti.
Prema tome, u ćelijama muškarca, u kojima postoji jedan X i jedan Y seksualni hromozom,
Barovo telašce ne postoji, pa se u normalnim slučajevima ne može ni pronaći. U tome i leži
značaj ovog otkrića. Naime, ovo je prvi put da se pruža mogućnost citološkog određivanja
pola pomoću nalaza seksualnih hromozoma i hromaiinskog telašca. U neutrofilnim
polinukleamim leukocitima žene hromatinska telašca takode se mogu naći, u izvesnom
procentu, kao mala ispupčenja sa površine jednog režnja jedra u vidu dobošarske palice. U
leukocitima muškaraca ovakvih tvorevina nema, Konstantnost nalaza ili odsustvo
hromatinskih telašca i prisustvo XX, odnosno XY seksualnih hromozoma kod žena, odnosno
muškaraca, u velikoj meri danas služe kao pomoćne metode u određivanju pola u nejasnim
slučajevima, u potvrdi dijagnoze pseudohermafroditizma i hermafroditizma, a zatim i kod
Tumerovog i Klinefelterovog sindroma. Osim toga, citogenetska ispitivanja pomažu i u
postavljanju dijagnoze mongoloidne idiotije i drugih naslednih stanja i oboljenja koja se
nasleduju dominantnim ili recesivnim putem. Pri tome treba voditi računa da se sem
naslednih poremećaja mogu da jave i kongenitalne stečene nepravilnosti koje su posledica
iradijacije. U ispitivanju treba nastojati da se uzroci i priroda nepravilnosti razjasne, čemu
potpomaže ispitivanje kariotipa. Pregledom kariotipa treba ustanoviti broj, oblik i eventualne
strukturne nepravilnosti na svim hromozomima, kako na autosomnim tako i na seksualnim.
Ovo je veoma važno, jer smanjenje ili povećanje broja autosomnih ili seksualnih hromozoma,
kao i nepravilnosti u njihovoj strukturi, praćeno je određenim poremećajima sa
karakterističnom kliničkom slikom. Jedan od osnovnih takvih poremećaja je ranije pomenuti
Tumerov sindrom ili ovarijalna dizgenezija.

Ovarijalna dizgenezija
Tumer je 1938. godine opisao sindrom kod mladih žena, koji karakteriše nizak rast,
infantilizam ženskih polnih organa, nerazvijenost dojki, nedostatak dlakavosti na stidnom

103
 104

brežuljku i pod pazusima, amenoreja, cubitus valgus, kratak vrat u obliku pelerine i ponekad
mentalna zaostalost. Osim toga, ovakve osobe mogu imati i urođenu manu kardiovaskularnog
aparata u vidu koarktacije aorte. Pri celioskopiji ih kuldoskopiji ili u toku laparotomije kod
ovih bolesnica ustanovljava se odsustvo jajnika u maloj karlici, odnosno njihova zamena
naborima fibroznog tkiva koje podseća na jajničko i nalazi se na • mestu gde su inače
smesteni jajnici. Zbog toga što nema jajnika ili što su oni pretvoreni u fibrozne vrpce bez
ikakve funkcije, postoji nedostatak sazrevanja jajnih ćelija i ovulacije, a samim tim i
nedostatak estrogenih hormona u organizmu. A pošto nema ovulacije, kod takvih osoba
nedostaje stvaranje žutog tela i lučenje progesterona. Zbog toga laboratorijska ispitivanja
posle vremena kada treba da se javi pubertet otkrivaju nedostatak ovarijalnih i obilje
gonadotropnih hormona u mokraći. Osim toga, vrednosti 17ketosteroida u mokraći bolesnice
su na donjoj granici normale. Ovakve osobe u tipičnim slučajevima jedva dostižu visinu od
120 do 130 cm. Pri citogenetskim ispitivanjima kod njih se udanovi nedostatak jednog
seksualnog hromozoma, te umesto 46 u njihovom kariotipu postoji svega 45 hromozoma. Od
seksualnih hromozoma postoji samo jedan X, dok drugi seksualni hromozom nedostaje.
Prema tome, seksualni hromozomi kod ovakvih osoba označavaju se sa XO. Osim ovoga,
ponekad, kao uzrok ovarijalne dizgenezije postoji mozaicizam, odnosno više loza ćelija sa
različitim kariotipom, od kojih je jedna, po pravilu, karakterisana nedostatkom jednog polnog
hromozoma (XO). Bolesnice sa ovarijalnom dizgenezijom ne mogu se uzročno lečiti, niti
definitivno izlečiti. Međutim, njihovo stanje može se bitno popraviti supstitucionom
terapijom, tj. davanjem estrogena posle prestanka rasta, odnosno posle vremena kada treba da
nastupi pubertet. Treba se čuvati preranog početka ove supstitucione terapije, jer može
dovesti do prevremenog okoštavanja epifiza, te i inače nizak rast učiniti još nižim. Davanje
estrogenih hormona potpomaže metaboličke procese u organizmu takvih osoba, a takode i
razvoj unutrašnjih i spoljnih polnih organa, razvoj dojki i pojavu dlakavosti ženskog tipa.
Estrogeni se mogu davati ciklično ili kontinuirano. Kod pojedinih bolesnica mogu nastupiti
čak i krvarenja iz materice. Osim estrogena, mogu se davati i progestinski preparati. Davanje
estrogena takvim osobama ne samo što pomaže razvoju polnih organa i uoblicavanju fenotipa
žene nego sprečava i prevremenu pojavu degenerativnih poremećaja i preranog starenja, koje
se obično javlja kod žena stalno lišenih estrogenih hormona. Kao što smo pomenuli, sa
terapijom estrogenima treba započeti posle 14. godine starosti.

Klinefelterov sindrom
Ovaj sindrom javlja se kod osoba muškog fenotipa. Takve osobe su visokog rasta,
evnuhoidnog telesnog razvoja, često sa mentalnom zaostalošću, malim testisima i
hialinizacijom semenifernih tubulusa. Osim toga, kod njih se može zapaziti i oskudna
kosmatost na telu, a u pojedinim slučajevima čak i ginekomastija.
Laboratorijska ispitivanja posle puberteta i ovde otkrivaju nedovoljnost muških polnih
hormona i obilje gonadotropnih hormona prednjeg režnja hipofize u mokraći. Citogenetska
ispitivnja pokazuju povećan broj hromozoma u kariotipu, i to na račun seksualnih
hromozoma. Umesto samo XY seksualnih hromozoma, ovakve o: obe imaju XXY ili čak
XXXY hromozoma, što čini da ukupno poseduju 47, odnosno 48 hromozoma. Ovaj tip
poremećaja posledica je nepravilne podele hromozoma u spermatozoidu ili jajnoj ćeliji u toku
redukcionih deoba neposredno pre potpunog sazrevanja oplodnih ćelija, U jednoj od tih deoba
seksualni hromozomi se ne razdvajaju već oba prelaze u jednu istu ćeliju. Dok su osobe sa
Turnerovim sindromom, po pravilu, hromatinnegativne, iako su ženskog izgleda, osobe sa
Klinefelterovim sindromom, iako po izgledu muškarci, poseduju u jedrima svojih ćelija jedno
ili čak i dva hromatinska telašca. Ovo zbog toga što se hromatinska telašca javljaju, po
pravilu, kod osoba koje imaju bar dva X seksualna hromozoma, što se vida kod normalnih
žena, ali i kod osoba sa Klinefelterovim sindromom.

Mongoloizam (downov sindrom)

Ovo nasledno stanje nije tako retko. Javlja se češće kod žena koje rađaju u starijim godinama
nego kod mladih. Klinički, novorođeno dete je mlitavo, slabije vitalno, sa velikim jezikom

104
 105

koji viri kroz poluotvorena usta, sa niskim čelom i takozvanom mongoloidnom mrljom na
leđima i sa iskošenim očima. Osim toga, takva su deca mentalno zaostala, sa veoma niskim
koeficijentom inteligencije, zbog čega neki autori ovo stanje nazivaju i mongoloidna idiotija.
Citogenetski, kod ovakvih osoba postoji trizomija na 21. paru hromozoma kao posledica
nepravilne podele hromozoma u toku sazrevanja oplodnih ćelija, odnosno u toku njihovih
redukcionih deoba. Iako se mongoloizam uglavnom javlja kao izolovana pojava, postoji
mogućnost i njegovog češćeg javljanja u određenim porodicama. Zanimljivo je da kod
mongoloidnih osoba postoje šanse i za rađanje normalnog potomstva (takav slučaj zabeležila
je dr Morić u Ginekološkoj bolnici u Beogradu). To zavisi od podele grupe hromozoma na 21.
paru. Tri hromozoma na tom mestu dele se na taj način što jedna nova ćelija dobij a dva, a
druga jedan hromozom. Ajfo se oplodi spermatozoidom gamet koji je nasledio jedan
hromozom na 21. paru, onda će zigot na tom mestu imati samo dva hromozoma i
novorođenče će biti normalno. Ako se, pak, oplodi gamet sa dva hromozoma na 21. paru onda
će se ponovo roditi mongoloid. Prema tome, šansa da se u takvoj situaciji rodi normalno dete
teorijski iznosi 50 procenata.
Osim pomenutih ispitivanja važnih naslednih oboljenja, poslednjih godina učinjeni su
pokušaji pronalaženja uzročne veze između nasleda i različitih bolesti koje se javljaju kod
čoveka. U tom pogledu postignuti su izvesni veoma interesantni rezultati i već je dokazano da
se pojedini nasledni poremećaji, odnosno oboljenja prenose dominantnim odnosno recesivnim
putem, a takode je dokazano da se izvesna nasledna oboljanja prenose putem seksualnih
hromozoma. Na taj način objašnjen je i mehanizam prenošenja hemofilije, koja se javlja samo
kod muškaraca, dok žena, između dveju generacija muškaraca, služi samo kao prenosilac,
bez manifestnih znakova bolesti. Ovo se tumači time da je poremećaj koagulacije,
karakterističan za hemofiliju, u stvari vezan za Xseksualni hromozom. Kako kod žene postoje
dva X seksualna hromozoma, čak i ako se u njenim ćelijama nalazi oboleo Xhromozom, kod
nje se ispoljavaju dominantne osobine, odnosno osobine koje nosi zdrav Xhromozom. U toku
sazre van ja jajne ćelije žene koja je prenosilac hcmofilije, normalan i oštećen Xhromozom se
razdvajaju, te će od ta dva XX seksualna hromozoma jedan broj muške dcce dotične žene
naslediti normalan hromozom i kod njih se bolest neće javiti. Druga, pak, muška deca
naslediće od majke defektan Xhromozom i Yhromozom
od oca. Pošto je Yhromozom nosilac samo muškosti, to on neće imati gen koji u sebi nosi
osobinu koja utiče na koagulaciju krvi i koji je parnjak odgovarajućem genu Xhromozoma.
Zbog toga će u nasledu doći do izražaja poremećeni gen Xhromozoma majke, koji je inače
recesivan, i javiće se karakteristična slika hemofilije. Kod žene se hemofilija može javiti
izvanredno retko, i to samo u slučaju ako žensko dete od svakog roditelja nasledi po jedan X
hromozom koji ne poseduje normalne osobine za koagulaciju krvi. Naknadna istraživanja
svakako će otkrili i druge veze između citogenetike i raznih dosad neobjašnjenih oboljenja.

105