1

Proboj materičnog zida
(Perforatio uteri) Perforacija materice je povreda koja nastaje pri instrumentalnim manipulacijama u materici ili pri pokušaju provokacije pobačaja. Nju najčešće čine neuki kriminalni aborteri koji ne poznaju anatomiju ženskih polnih organa. Perforacija materice dešava se i u bolnicama, takode najčešće pri nasilnim prekidima trudnoće ili pri kiretaži i instrumentalnoj reviziji materice kod već započetog pobačaja. Osim toga, perforacija može da se načini i pri sondiranju materice, dilataciji cervikalnog kanala, histerometriji, histerosalpinografiji i pri još nekim ginekološkim intrauterinim intervencijama. U težim slučajevima, instrumentom ili predmetom, kojim je probijen materični zid, mogu, da se oštete i drugi organi, tanko i debelo crevo, mokraćna bešika i krvni sudovi. Takva perforacija materičnog zida naziva se komplikovana. Kod komplikovane perforacije zbog povrede organa trbušne duplje znatno je povećana opasnost od krvarenja ili naknadne infekcije. Posebno dramatičan tok može da ima perforacija materice pri kojoj zbog povrede neke od grana materične arterije dolazi do profuznog spoljašnjeg ili unutrašnjeg krvarenja. Pod kriminalnim uslovima lice koje načini ovu povredu najčešće je zahvaćeno paničnim strahom i, umesto da prekine intervenciju na vreme, često je i dalje nastavlja nanoseći ženi još veće povrede. Simptomi perforacije materice. —  žena oseti jak bol, kao da je ubodena nožem, zbog cepanja peritoneuma  često dolazi i do šoka (bolesnica pobledi, arterijski krvni pritisak naglo se spusti, puls postaje filiforman. Ako se načinjena povreda odmah ne zapazi, no se intervencija nastavi, mogu da nastanu ozlede ostalih organa trbušne duplje, što je takode praćeno bolovima.  Iskrvarenje - simptomi intabdominalne hemoragije - zavisno od mesta i prostranstva povreda. Naročito su opasne bočne povrede istmičnog dela materice, može lako doći do oštećenja grana materičnih arterija. Pri tome krvarenje još može biti spolja kroz vaginu, u parametrija između listova široke materične veze i retroperitonealno.

Bilo gde da krvari, bolesnica uskoro, brže ili sporije, sa znacima sekundarne anemije ili izraženim simptomima hemoragičnog šoka.  Infekcija kasnije ako žene preživi

Postupak i terapija. Prebaci u bolnicu. Sve bolesnice sa perforacijom načinjenom izvan bolnice ili sa komplikovanom perforacijom pri kojoj su povredeni neki od susednih trbušnih organa moraju se blagovremeno hirurški zbrinuti. Ako se ipak, perforacija materice načini u bolnici, pod uslovima asepse i ako je instrumenat malog prečnika (materična sonda, dilatator, uska kireta), te je mala mogućnost povrede nekog od većih krvnih sudova, onda se ne mora žuriti sa odlukom za operaciju, ako se i čim se jave prvi alarmantni znaci koji ukazuju na unutrašnje krvarenje ili na pojavu eventualne infekcije. U slučaju odluke da se bolesnica ne operiše, ako se radi o pobačaju, matericu treba

1

2 isprazniti, a bolesnicu posle toga staviti u krevet da mirno leži na leđima. Pri tome, kesu sa ledom na donji dio trbuha. Osim toga, bolesnici treba parenteralno i oralno davati antibiotike i uterotonike. U početku bolesnicu treba stalno posmatrati, meriti joj krvni pritisak i kontrolisati puls, uz povremen pregled krvne slike, odnosno kontrole broja eritrocita, vrednosti hemoglobina i hematokrita. Ako je sve normalno, ona može ustati već trećeg dana po načinjenoj perforaciji, a bolnicu napušta posle 8 do 10 dana. Ukoliko dođe do laparolomije, treba revidirati susedne trbušne organe, a eventualne povrede na njima hirurški zbrinuti. Ukoliko je to moguće, kod mladih žena i kod nerotkinja treba nastojati da se sačuva materica.

Fistule organa male karlice
Trajne neprirodne komunikacije između pojedinih šupljih organa male karlice ili između organa male karlice i spoljne sredine. Najčešće su traumatskog porekla, ili posljedica bolesti koje razaraju zid, odnosno pregradu između šupljina pojedinih organa.  Veziko vaginalna fistula - teški i produženi porođaji - kada se između glavice ploda i koštanog prstena male karlice duže vreme interponira zid mokraćne bešike. Zbog pritiska i ishemije uklešten deo zida bešike, odnosno bešično vaginalna pregrada pretrpi nekrozu i na taj način nastaje veziko vaginama fistula. Fistula se obično ne stvara odmah, već nekoliko dana posle načinjene povrede, kada nastupi izumiranje ishemijom pogođenog dela organa. Uretero-vaginalna fistula - rjeđe, ali po istovetnom mehanizmu. Samo sada između uretera i vagine

Ovakve fistule mogu da nastanu i posle operativnih poduhvata pri kojima se ošteti zid bešike, uretera i vagine ili se, pak, ako ne postoji direktno oštećenje zida, ošteti cirkulacija krvi, što dovodi do kasnije ishemije odgovarajućeg tkiva i nekroze. Mogu da nastanu i kao posledica trauma drugačijeg porekla, u prvom redu rascepa, uboda ili ustrela. Kod tumorskih procesa

Rektovaginalne fistule - takođe se mogu javiti posle porođaja ili operacija, a isto tako i posle lokalnog zračenja malignih procesa na grliću materice i na vagini. Bolesnice sa ovakvim komplikacijama stalno su zaprljane sadržajem debelog creva,

Sve nabrojane fistule vrlo teško zarašćuju i potrebno je ponekad izvršiti više operacija dok se  Cerviko-vaginalne fistule koje nastaju obično pri spontanom abortusu odmakle trudnoće ili pri porođaju nedovoljno dilatiranog vanjskog ušća, te se grlić materice preterano rasteže i istanjuje. Ono nešto kleidinizacija vako nešto

Oboljenja spoljnih polnih organa žene
Spoljne polne organe žene čine venerin brežuljak, velike i male stidne usne, dražica, trem vagine, čunasta jama, devičnjak, Bartolinijeve žlezde i spoljni otvor mokraćne cevi. KOŽNA OBOLJENJA POLNIH ORGANA ŽENE - spoljni polni organi pokriveni su kožom. Njihova koža podložna je svim promenama i oboljenjima koja se javljaju i na koži ostalih delova tela. Tako 2

3 se, na primer, na koži stidnice mogu javiti ekcem, herpes, erizipel i druga dermatološka oboljenja. PROŠIRENE VENE U KRVNIM SUDOVIMA VULVE - Tako, na primer, naročito kod višerotki i kod ženu koje i inače pate od proširenih vena, mogu se javiti manje ili više proširene vene i na stidnici, a i u donjem delu vagine. Kod takvih žena venski sudovi se pri stajanju i hodu napune, te vene nabreknu, dok u ležećem položaju splasnjavaju. Uzrok proširenim venama na spoljnim polnim organima treba tražili u opštoj slabosti vezivnog tkiva i venskog sistema, kao i povećanom pritisku u duplji male karlice zbog postojanja kakvog tumora ili rasta gravidne materice. Ukoliko žene koje pate od proširenih vena ostanu gravidne, ovo stanje se pogoršava sa napredovanjem trudnoće, odnosno sa rastom materice. Zbog mogućih komplikacija u toku porođaja, a naročito zbog opasnosti od prskanja krvnih sudova i krvarenja, takve trudnice treba porađati u bolnici. EDEM STIDNICE - Edem stidnice predstavlja pojavu nakupljanja tkivne tečnosti u tkivu stidnice. Ovo patološko stanje može se javiti iz više razloga. Sem proširenih vena, i povišen intrapelvični pritisak može izazvati pojavu edema na stidnici. No, edem stidnice češće prate lokalna upale ili parazitarna i metastatska zapušenja odvodnih limfnih sudova. Nadalje, edem stidnog predela, češće jednostran, a ponekad i obostran, može se zapaziti i kod žena sa poremećenom cirkulacijom u limfnim sudovima posle vulvektomije i odstranjenja površinskih i dubokih preponskih limfnih žlezda. U takvim slučajevima edem stidnice obično je praćen i otokom donjih udova. Edem se naročito često zapaža u trudnoći i može da predstavlja smetnju porođaju. Ponekad edem stidnice poslednjih dana trudnoće i u početku porođaja može biti toliko izražen da otežava prelazak ploda preko medice. U takvim slučajevima edem se može privremeno odstraniti punkcijama i evakuacijom potkožne tečnosti. Samo izvanredno retko, edem može biti toliko izražen da je zbog toga bolje da se porođaj obavi carskim rezom nego vaginalnim putem.

Upala stidnice (vulvitis)
Upalnii procesi na stidnici mogu se javiti pod dejstvom različitih činilaca: termičkih, hemijskih, mehaničkih i infektivnih. Takva upale mogu da nastanu već u najranijem detinjstvu.
Kod punijih žena, naročito u toplim letnjim mesecima, usled znojenja i trenja u predelu stidnice i unutrašnjih strana butina može doći do intertriginoznog dermatitisa, koji izaziva lokalne smetnje u vidu osećaja svraba i pečenja i koji se lako leči. Takođe je bez osobitog značaja folikulitis, koji se može javiti na spoljnim stranama velikih stidnih usana i venerinog brežuljka, tj. na kosmatim delovima stidnice. Vulvitis se može javiti i kod dijabetičnih bolesnica. Ovaj tip upale obično nije ograničen samo na vulvu, već istovremeno zahvata i sluznicu vagine. Sam vulvitis kod dijabetičarki odlikuje tamnocrvena boja kože stidnice i jak svrab koji potiče ili usled draženja kože mokraćom bogatom u šećeru, ili zbog istovremenog postojanja gljivične infekcije. U terapiji takvog vulvovaginitisa osnovno je lečenje bolesnice od dijabetesa, pa tek onda lečenje lokalnih promena na stidnici. Vulvitis se može javiti i kao posledica trihomonadnog kolpitisa ili kolpitisa izazvanog monilijama. U oba slučaja infekcija vulve nastaje preko obilnog sekreta koji se iz vagine izliva na kožu stidnice. Do pojave vulvitisa mogu da dovedu i traumatska, termička i hemijska oštećenja kože stidnice, što se vida ponekad pri defloraciji i onaniji, kao i pri vaginalnim ispiranjima toplim i koncentrovanim rastvorima koji oštećuju sluznicu vagine i kožu stidnice. Pokatkad se promene na vulvi mogu javiti i zbog preosetljivosti na lokalno upotrebljene medikamente ili na rublje, obično sintetsko, koje se danas sve više koristi.

Pri pojavi vulvitisa, bilo koje etiologije, bolesnica se žali na svrab i osećaj pečenja na koži stidnice, oko introitusa vagine. Pri pregledu koža stidnice je jasno crvena, lako natečena, bolna i toplija od okoline U terapiji treba nastojati da se otkriju uzročnici i uzroci upale, pa da se na njih efikasno dejstvuje.  Pri postojanju dijabetesa lečenjem šećerne bolesti, uz odgovarajuću lokalnu terapiju mikostatinom,

3

davanjem antibiotika i stavljanjem hladnih obloga na obolelo mesto. Danas je gonoroični vulvovaginitis kod devojčica vrlo retko oboljenje. razmnožavaju se u njemu i izazivaju upala žlezde. pečenja i slabih bolova sa obilnom žutozelenom sekrecijom. U početnom stadijumu formiranja infiltrata sprovodi se konzervativno lečenje. a da relativno malo zahvaćaju samu žlezdu. njegovim izlečenjem postiže se i izlečenje od vulvitisa. a terapija antibioticima veoma je efikasna. strepto i stafilokoke. razapete. ali obično 4 .4 postiže se i izlečenje upale stidnice. Uskoro nastaje spontana perforacija sa oticanjem gnoja i pažnjenjem gnojne šupljine. Uzročnici infekcije danas su najčešće e.  Sluznica izvodnog kanala pri tome nabubri. treba izvršiti inciziju na unutrašnjoj strani velike stidne usne.  Izvodni kanal žlezde se rasteže stagniranim sekretom i uvećava. dok je ranije gonokok vrlo često izazivao ovo upala. ako je vulvitis posledica kolpitisa. Infekcija je obično jednostrana. Gonokok se prenosio sa starijih na osetljivu kožu stidnice i sluznicu vagine ženske dece. kao i lokalnom primenom sredstava koja smanjuju subjektivne smetnje. te bolesnica izbegava kretanje i teško se kreće. Njihovi izvodni kanali otvaraju se sa unutrašnje strane malih ili velikih stidnih usana na spoju donje i srednje trećine. Upala se javlja češće kod mladih.  Patogeni mikroorganizmi prodiru kroz izvodni kanal. a naročito pred polni odnos. često promenom rublja. osećajem svraba. Velika i mala stidna usna obolele strane pretvaraju se u veoma bolan tumor veličine kokošjeg jajeta. Kasnije dolazi do centralne kolikvacije infiltrata i stvaranja apscesa. Ako se stvori apsces. svetlocrvene. U takvim slučajevima na stidnici i vagini javlja se crvenilo sa lakim otokom. . Bolovi se naročito pojačavaju pri pokretima. a samo izuzetno može biti i obostrana. U slučaju polnog nadražaja.  U kanalu žlezde i okolnom tkivu dolazi do hiperemije sa eksudacijom. Akutno upala Bartolinijevih žlezda (Bartholinitis acuta) Bartolinijeve žlezde su parne žlezde smeštene ispod velikih stidnih usana prema silaznim granama stidnih kostiju. sekrecija ovih žlezda se povećava. One luče sluz koja održava vlažnim introitus vagine. Infekcija Bartolinijevih žlezda dešava se ushodnim putem. Zanimljivo je da se infiltrat i apsces stvaraju i-uglavnom ograničavaju na izvodni kanal žlezde i njegovu okolinu. Po izvršenoj inciziji i odstranjenju gnojnog sadržaja šupljinu apscesa treba drenirati i zaviti.  Paralelno sa uzročnom terapijom bolesnica treba da održava ličnu higijenu i higijenu predela stidnice ispiranjem toplom vodom i blagim sapunom. Za nekoliko dana upalni proces se smiruje. jednim potezom uzdužno. Do pronalaska antibiotika česta pojava je bio gonoroični vulvovaginitis kod devojčica. te se izvodni kanal zatvori. i osetljiva. od spreda unazad. praćenu jezom i groznicom. coli. tople i fiksirane kože.. Isto tako. a zagnojen sekret ne može više da otiče.znak fluktuacije. bilo koje etiologije. U početku površina upalam zahvaćene velike stidne usne je indurirana inflitracijom. ćelijskom infiltracijom i otokom. Radi toga treba koristiti vlažne obloge sa čajem od kamilice ili blagim rastvorom hipermangana. U akutnom stadijumu bolesti bolesnica ima veoma jake bolove i povišenu temperaturu.

Pojedinačni kondilomi su svetlo crvenkaste boje. Na taj način stvorena cista zahvata prvenstveno izvodni kanal žlezde. zbog čega se mora vršiti ponovna incizija.  Koža zaposednuta šiljatim bradavicama i potkožno tkivo ispod nje postaju krti. Terapija je operativna sastoji se u odstranjenju ciste u celini. Ovakvi recidivi mogu da se ponavljaju i po nekoliko puta. da bi se kasnije proširili na kožu većeg dela stidnice. sluznicu vagine i grlića materice. kao i kod akutnog bartolinitisa. Zbog toga kondilome treba još pre porođaja operativno odstranili. jer U većini slučajeva infekcija prelazi u hroničnu. 5 . Pri postojanju Bartolinijevih cista žena ne oseća nikakve tegobe i obično sama napipa cističnu tvorevinu na jednoj ili na obema velikim stidnim usnama. te ukoliko se radi o trudnicama. Posledica su virusne infekcije. Posle kraćeg ili dužeg vremena uzrčnici ponovo postaju virulentni. te je tumor ispod njih slobodno pokretan. Šiljate bradavice stidnice i vagine (condylomata acuminata) To su bradavičasti izraštaji koji se javljaju   najpre pojedinačno oko introitusa vagine. koji obično ne zarastaju per primam. Koža i potkožno su normalnog izgleda i bez upalniih promena.5 ne dolazi do trajnog izlečenja. Pri skidanju šiljatih kondiloma treba voditi računa da neki ne zaostane. U slučaju pojedinačnih kondiloma mogu se u terapiji koristiti blaga kaustična sredstva.  U početku ne daju nikakve simptome. ali je mnogo pouzdanije ako se pojedinačni čvorići otklone elektrokoagulacijom ili operativno. jer će u tom slučaju doći do ponovne pojave oboljenja. bez naročitih simptoma. Retenciona cista se manje ili više uvećava i obično ne prelazi veličinu kokošjeg jajeta. da čine široku ploču sabijenih i slivenih pojedinačnih bradavica. a kasnje ih sama žena oseti pipanjem. a vrlo malo i žlezdanog tkiva. na peteljci su i zašiljeni na vrhu. kada se upala smiri i nestanu znaci akutnog procesa. pa se javlja recidiv sa gotovo istim simptomima i tegobama. Kasnije mogu toliko da se namnože. a javljaju se najčešće kod žena sa obilnom vaginalnom sekrecijom i kod onih koje ne vode dovoljno računa o higijeni polnih organa. pri porođaju lako dolazi do rascepa na medici. naročito na koži medice. a mogu se javiti i posle akutnog bartolinitisa. obično prvo u pređeni medice. Zbog toga se po smirenju akutne faze procesa preporučuje operativna ekstirpacija obolele Bartolinijeve žlezde. Zadovoljavajući rezultati postižu se premazivanjem podofilinskom mašću. Ciste bartolinijevih žlezda Obično nastaju jednostrano. Mogu da se jave i u trudnoći. Radi se o RETENCIONIM CISTAMA nastalim zatvaranjem izvodnog kanala i njegovim ispunjenjem i rastezanjem sluzavim sterilnim sekretom. Ovakve ciste obično se postepeno razvijaju. Pri pregledu tumor do veličine kokošjeg jajeta.

 Pod dejstvom estrogena sazrevaju površinski slojevi sluznice vagine i postaju bogati glikogenom. 6 . natečena. Ove promene odgovaraju makulama i papulama koje se istovremeno javljaju na koži drugih delova tela bolesnice. bogati spirohetama.meki šankr ili (ulcus mole) prenosi se polnim odnosom.glavobolju. strmih i podrivanih ivica sa zagnojenim dnom. ali kolpitis se javlja gdje se ne obraća higijeni genitalnih organa. a zatim oštrom kiretom skinuti ostatak peteljki sa površine sluznice i kože. na bilo kom delu stidnice. opštu slabost. Infekcija uskoro zahvata regionalne. na koži stidnice postoje znaci češanja. toplotna ili hemijska oštećenja. U ovakvoj situaciji uzročnici upale obično su stafilokoke. higijenske prilike loše. osetijiva.6 Prostrane plaže šiljatih kondiloma treba obavezno operativno odstraniti. te je opasna po okolinu. sekući makazama njihove peteljke. Lezija se javlja na oko 20 dana po infekciji. bolesnica rano oseti opšte tegobe koje prate prelaz prvog u drugi stadijum . Uraditi antibiogram i ordinirati antibiotike. Vulvovaginitis kod devojčica Vulvovaginitis kod devojčica u akutnoj ili hroničnoj formi najčešće je posledica stranog tela koje devojčica uvuče u vaginu. Primarna lezija se češće zapaža na sudnici nego na vagini. Oboljenja vagine Kolpitis Vagina polno zrele žene je rezistentna prema infekciji jer je zaštićena kiselošću svog sadržaja. koje postaju uvećane. često poredani u grupama. bezbolna. okrugli ili ovalni. čvrstih zidova. Zbog svraba koji takode oseća. koji se lokalizuju na koži stidnice i u okolini čmara. javlja se početna lezija u vidu papule ili pustule. Bliža i dalja okolina ulkusa je manje ili više edematozna i neosetljiva. U drugom stadijumu bolesti karakteristična je pojava širokih kondiloma . Koža je crvena. Treća venerična bolest . Ukoliko se prvi stadijum bolesti previdi. a izaziva je Dikrejev bacil. zatim nedovoljne higijene spoljnih polnih organa ili masturbacije. Devojčica se žali na bol i pečenje u predelu stidnice. uzdignuti iznad ravni ostale kože. Kožu po intervenciji na mestu odstranjenih kondiloma treba posuti sulfonamidskim ili penicilinskim prahom ili na nju staviti gazu natopljenu rastvorom nekog antibiotika. Ako je opšte stanje teško. ili je sluznica vagine na neki način oštećenja mehanička. crvenkaste ili crvenomrke boje. Inače se ovo danas retko oboljenje lako leči lokalnom upotrebom antiseptika i antibiotika. a zatim i ostale limfne žlezde tela. Pokatkad pri opštem slabljenju otpornosti i inače u vagini stalno prisutne bakterije mogu postati patogene i izazvati kolpitis. Ona se kod žena otkriva znatno rede nego kod muškaraca. čiji centar nekrotiše. fagedeničnog ulkusa. pojedinačno otečene. indurisana.Condilomata lata. Nekoliko dana po odnosu. streptokoke. bezbolne i nemaju težnju ka zagnojavanju. jak porast temperature itd. Zbog težnje ka autoinokulaciji može se stvoriti i više istovremenih ulceracija kod iste bolesnice. Široki kondilomi su vlažne povr šine. a ishrana slaba. otpornim. Cela vulva je vlažna od žutozelenog sekreta koji se izliva iz vagine. može doći do brzog i nekontrolisanog širenja lezije i stvaranja tzv. I primarna luetička lezija javlja se na vulvi u vidu ulkusa. Bolest počinje malom bubuljicom koja uskoro ulceriše. pločastim višeslojnim epitelom i odsustvom žlezda u sluznici. U ovom stadijumu bolesti bolesnica je veoma infekciozna. te nastaje ulkus izreckanih. jer se kod žena bolest lakše previdi u ovom stadijumu. Prost ulkus stidnice ili ulkus vulve akutum (Lipschutz) bez većeg je dijagnostičkog i terapijskog značaja. Zbog toga je treba izolovati i podvrgnuti intenzivnom lečenju. Kao što smo već pomenuli. Krvarenje pri tome je minimalno i ne predstavlja nikakvu prepreku za intervenciju. sluznica vagine pokrivena je višeslojnim ćelijnim epitelom trpi ciklične promene pod uticajem ovarijalnih hormona. U cilju racionalnog lečenja i određivanja uzročnika potreban je pregled vaginalnog sekreta. koli bacili ili enterokoke. U ovoj bolesti vrlo retko dolazi do bolnog otoka odgovarajućih limfnih žlezda sa težnjom ka supuraciji. čvrste. OSTALA OBOLJENJA STIDNICE Na sudnici se mogu pojaviti izvcsna ulcerozna oboljenja. te nastaje ulceracija nešto iznad površine kože. Njime je nadražena i koža unutrašnjih strana butine. izraženu anemiju.

7  U lutealnoj fazi. Sekret se uzima sterilnim komadićem vate na sterilnom štapiću. crvenilom i otokom njene sluznice i manje ili više obilnom sekrecijom. Pri tome se iz ćelija oslobađa glikogen koji se pod dejstvom Dederlajnovih (Doderlein) bacila razlaže na šećer. U akutnom stadijumu . odmah po uzimanju. pH je još uvijek u kiseloj Kasnije. sekrecija je oskudnija. pranje pregrejanom običnom vodom. PREGLED VAGINALNOG SEKRETA Uzročnici kolpitisa identifikuju se pregledom vaginalnog sekreta. ako postoji. Papile su jasno hiperemične.i stafilokokus. popušta. . Ova vrsta kolpitisa zapaža se često kod trudnica i karakteriše je obilan serozni eksudat i hroničan tok. coli.prstenovi (pesari).obilnom sekrecijom iz cerviksa (takođe alkaličan) . crvenilo se smiruje. 7 . čemu doprinosi i znatan gubitak površinskog epitela. rede i kod starijih. . dovodi do svraba.kolpitis je praćen osećajem svraba i pečenja u vagini. a kod devojčica. jer je vagina slabije oživčana. te se mlečna kiselina ne stvara u dovoljnoj meri. Sem difuznog oblika vaginitisa. često se može zapaziti i zrnasto promenjena sluznica vagine. pri čemu se iz materične duplje u vaginu cedi alkalni sadržaj.Povreda stranim tijelom unesenim u vaginu – djeca i luđaci . U kliničkoj slici kolpitisa dominiraju crvenilo.intravaginalni ulošci koje neke žene koriste pri menstruaciji. monilija albikans. pa time otklanja i mogućnost infekcije.. Od dobijenog sekreta može se načiniti nativan preparat koji se. pod dejstvom progesterona. e. otok sluznice se smanjuje. dolazi do deskvamacije površinskih ćelija epitela i do citolize deskvamisanih ćelija.5-5. u stvari.Masturbacija pogrešnom vaginalnom upotrebom medikamenata jake koncentracije. osećaj bola. Ovo objašnjava i veću učestalost senilnih kolpitisa oštećenja sluznice vagine .zbog niske koncentracije estrogena u krvi smanjen sadržaj glikogena u ćelijama vagine. u hroničnom stadijumu. ortopedski ili kontraceptivni. a zatim pretvara u mlečnu kiselinu. Kiselost vagine sprečava rast patogenih mikroorganizama.menstruacija (menstrualna krv je alkalična) . obično iz zadnjeg svoda vagine. gde se na malo promenjenoj ili hiperemičnoj podlozi vide mnogobrojna zrnasta uzdignuća veličine čiodine glave. otok i bol.cirkulatorni poremećaji u vidu kongestije i staze koji se zapažaju kod asteničnih ptotičnih osoba.  FAKTORI KOJI FAVORIZUJU NASTANAK KOLPITISA Neutralizacija kiselosti vagine . radi o infiltraciji pojedinih grupa papila koje se izdižu iznad nivoa vagine. Tu se. svraba i pečenja. neodređen i slabo izražen. bjeličastokremast sekret koji otiče iz vagine i iritira okolinu. Čest je simptom i bol pri polnom odnosu. Ph je pretežno alkalan. kao i . Zbog kongestije u sudovima male karlice i vagine dolazi do pojačane transudacije koja neutrališe vaginalni sadržaj Smanjena proizvodnja kiseline – poremećaj funkcije jajnika .upalni procesi endometrijuma. Zbog toga se reakcija vagine u fiziološkim uslovima stalno održava na pH 4. uzročnik može biti i gonokok (sluznica odrasle vagine jako je otporna na njega). strepto. Bol je kod vaginitisa. pretjerana upotreba antibiotika – vaginalna monilijaza – posebno ako ima i dijabetes Najčešći uzročnici upale vagine su trihomonas vaginalis.

deskvamisanim epitelnim ćelijama i mešovitom banalnom florom V prisustvo parazita trihomonas vaginalisa. Zbog toga je vagina lako podložna infekciji. – gnojna infekcija a uzročnici su banalni IV gramnegativne intracelularne diplokoke – gonokokoe sa obiljem polimorfonuklearnih leukocita. koja je atrofična zbog izostanka estrogene stimulacije. Ako je i tada 8 . Pored njega. po metodi Papanikolaua daje obično negativan rezultat. slične malignim. a drugi po Gimzi. Od uzetog sekreta na dvema sterilnim pločicama naprave se razmazi koji se fiksiraju i od kojih se jedan boji po Gramu. različiti vibrioni. prave i pregledaju obojeni preparati. koli. glatkih zidova. Ako klinički ne postoji sumnja na malignitet. često sa rasejanim tačkastim krvnim podlivima. Stepen Mikroskopski I Dederlajnove bacile. Bolesnica može spontano da ima minimalna krvarenja. mogu se naći vrlo retki Mengešovi štapići. te umesto kisele postaje neutralna ili čak lako bazična. Površinski sloj sluznice čine ćelije intermedijamog sloja siromašne glikogenom. Pri pregledu pomoću spekuluma vidi se da je sluznica istanjena. To je razlog što se reakcija vaginalnog sadržaja menja. retke epitelijalne deskvamisane ćelije i po koji polimorfonuklearan leukocit. Pregledom dobijenih preparata ustanovljava se stepen čistoće vagine i preduzima odgovarajuća terapija. bolesnici treba da se lokalno aplikuju estrogeni nekoliko dana. III pored većeg broja deskvamisanih epitelnih ćelija. u vaginalnom sekretu nađu se kao pratioci i drugi uzročnici banalne infekcije prisustvo mnogobrojnih polimorfonuklearnih leukocita i deskvamisanih epitelnih ćelija VI pored banalnih uzročnika infekcije. što će dovesti do potpunog sazrevanja vaginalnog epitela. ukoliko ih još održava. sivkastoružičasta i hiperemična. krta. Ovo utoliko pre. sa retkim deskvamisanim epitelnim ćelijama II pored Dederlajnovih bacila. nadu se mnogobrojne strepto i stafilokoke. zelenožut.. zbog čega se često sumnja na postojanje maligne lezije na vagini ili na grliću ili telu materice.8 pregleda pod mikroskopom. ponekad penušav i zaudara Sekret je manje obilan Senilni kolpitis Javlja se kod starijih žena u menopauzi. Češće se. žutozelene boje izrazito gnojna sekrecija obilan. Sekrecija iz vagine je manje ili više obilna i može pokazati primese gnoja ili sukrvice. Posle toga pregled vaginalnog sekreta. Na takvom preparatu mogu se otkriti živahni primerci trihomonas vaginalisa i eventualno spermatozoidi. nadu se gljivice iz roda kandida albicans Sekret Fiziološki tipovi sekreta iz vagine su ovaj I i II obilan. što se u vaginalnom razmazu pri bojenju po metodi Papanikolaua nađu samo ćelije intermedijarnog sloja. međutim. leptotriks i mnogobrojni polimorfonuklearni leukociti. Infekcija je olakšana slabom otpornošću sluznice vagine. Svi nalazi vaginalnih razmaza na osnovu prisutne vaginalne flore prema Jiračeku grupišu se u šest stepena čistoće. U akutnom stadijumu bolesnica oseća svrab i pečenje u vagini i bol pri polnim odnosima. beličastožute boje Obilan.

trihomonadni kolpitis zastupljen je do 30%. međutim. Pored lokalizacije na sluznici vagine. U prilog. U vagini trihomonas može da živi kao parazit bez uzrokovanja patoloških promena i izazivanja bilo kakvih simptoma. Redovan je stanovnik debelog creva. koja ima neprijatan miris. pa i više. i to u obliku tableta ili praha.  česta dispareunija i  eventualan sterilitet. nativni ili obojeni preparat i kultivizacija Potrebno je uraditi i pregled i kulturu i cerviksa i urinokulturu kao i pregled čmara da bi se omogućilo uspješno izlječenje bez recidiiva.  Radi pojačavanja otpornosti sluznice .9 rezultat pozitivan. zaboraviti da karcinom materice i senilni kolpitis mogu postojati istovremeno. treba svakako potražiti. međutim. Ako trihomonas vaginalis zadobija patogena svojstva i može da izazove veoma izražen kolpitis sa vrlo neugodnim i upornim simptomima. Simptomatologija. tome ide i to što kolpitis često prati i infekcija mokraćne bešike trihomonasom. Također treba obratiti pažnju na seksualnog partnera. Za ovakve bolesnice veoma je podesno korišćenje i vaginalnih globula ili pasti sa estrogenim sadržajem (dijenestrol pasta).davati vaginalno estrogene (estradiol ili stilbestrol). a često se nađe i u vagini. od ukupno otkrivenih vaginitisa. što ponekad može da protiče bez simptoma. Terapija  prvo identifikovati uzročnike upale  pojačane higijenske mjera + se ispira blagim rastvorom mlečne ili borne kiseline. — Najvažniji simptomi su  obilna žutozelena sekrecija iz vagine.  zatim osećaj svraba i pečenja. trihomonas vaginalis često prelazi i na cerviks što otežava lečenje i omogućava pojavu recidiva jer pri uobičajenom lečenju postiže samo prividno izlečenje gdje se pojedinačni primerci trihomonasa zadrže u dubokim žlezdama endocerviksa ili u kriptama vaginalne sluznice. u takvim slučajevima javljaju i dizurične smetnje. Ne treba. Trihomonadni kolpitis Parazit koji pripada bičarima. Prema nekim autorima. kamilice ili hipermangana. 9 . odnosno da kolpitis vrlo često prati postojanje naročito karcinoma tela materice i vagine. Trihomonadni kolpitis dijagnostikuje se na osnovu  subjektivnih smetnji bolesnice i  objektivnog nalaza pri vaginalnom pregledu  potvrđuje mikroskopskim pregledom vaginalnog sekreta. dijagnostikovati i po mogućnosti odstraniti eventualno ognjište maligniteta. Često se. Zbog toga kod bolesnica sa senilnim kolpitisom i gnojavom sekrecijom iz vagine treba pomišljati i na ove mogućnosti i treba ih pregledom isključiti ili potvrditi.  edem i hiperemija sluznice vagine.  Lokalno u vaginu davati antibiotike ili antimikotike itd na koje je uzročnik kolpitisa osetljiv.

Kod nas Galenika poslednjih godina proizvodi preparat orvagil. oba ova preparata upotrebljavaju se na isti način. Prema tome. takođe odstranjuju uzročnici infekcije i istovremeno hemijskim dejstvom rastvora velikim delom uništavaju.  Posle svakog ispiranja duboko u vaginu stavlja se po 1 vaginaleta orvagila. ako se za nju ponovo stvore uslovi. koji je sličnog sastava i sa istovetnim dejstvom kao i flagil.mehaničkim putem. Za vreme lečenja treba prekinuti sa polnim odnosima. Poslednjih godina otkriveni su i novi preparati sa mikostatičnim delovanjem. obnavljanju normalne vaginalne flore i normalne kiselosti vagine i u regeneraciji vaginalnog epitela. ali se reinfekcija ne može izbeći. kako ne bi po izlečenju došlo do reinfekcije.  Istovremeno. uz istovremeno lečenje seksualnog partnera oralnim mikostaticima. Kod upornih slučajeva ovih kolpitisa preporučuje se peroralna i lokalna upotreba nistatina ili drugih preparata sa sličnim mikostatičnim dejstvom. farbanje vagine i okoline njenog introitusa 2%-nim rastvorom genciane violet ili tinkturom joda. posle vaginalnog ispiranja vrši se premazivanje. a estrogenima. Važno je da se zajedno sa ženom leči i njen partner koji. koje ti preparati sadrže. odnosno u terapiji od kolpitisa izazvanog monilijom albilcans. povoljno se utiče na regeneraciju oštećenog epitela sluznice vagine. Postoje. dakle. U tu svrhu najviše se koriste sulfonamidi (Marbadal) ili. čak i bez vaginalnog ispiranja u slučaju trihomonadnog kolpiiisa. Terapija se sprovodi vaginalnim ispiranjem uz lokalnu aplikaciju 10 . koji se uspešno koriste u suzbijanju monilijaznog kolpitisa. odstranjenju i uništenju uzročnika infekcije.     Ispiranje pomoću dezinficijensa ili kiselih rastvora . U slučaju recidiva lečenje orvagilom može se ponoviti tek posle jednomesečne pauze i uz kontrolu broja leukocita. Posle vaginalnog ispiranja tableta nistatina se stavlja jednom dnevno duboko u vaginu. Terapija kolpitisa izazvanog banalnim uzročnicima infekcije sprovodi se još uvek vaginalnim ispiranjem i lokalnom primenom medikamenata na koje su izazivači infekcije osetljivi. antibiotici (Chloramphenicol). posle obilnog obroka treba da uzmu peroralno u vidu 4 tablete u ukupnoj dozi od 1000 mg. Takav preparat FASIGIN koji oba partnera. pod mlazom tečnosti. koristi za vaginalno. svih 10 dana žena oralnim putem uzima ujutru i uveče po 1 tabletu orvagila za oralnu upotrebu. tj.10 TERAPIJA. i muž i žena. Danas se lečenje uspešno sprovodi jednokratnom vaginalnom upotrebom tablete Canestena od 500 ml. Ovom terapijom postiže se izlečenje u visokom procentu. Naime. TERAPIJA DRUGIH OBLIKA KOLPITISA Kod šestog stepena čistoće. Bolesnica se leči 10 dana  vaginalnim ispiranjem nekim dezinficientnim ili kiselim rastvorom. U najnovije vreme terapija pacijenata sa trihomonadnom infekcijom iz osnova se izmenila. a bolesnica i njen partner u isto vreme oralno uzimaju dva puta dnevno po jednu tabletu mikostatina. danas se trihomonadna infekcija na bilo kom organu može otkloniti samo jednokratnom upotrebom izvesnih preparata. Od srestava koja djeluju trihocidno najpoznatiji flagil ("Specia"). tablete orvagila za oralnu i za vaginalnu upotrebu. ali i per os. te su navedeni preparati i lečenje njima napušteni. Stavljanjem određenih medikamenata u vaginu dalje se antiseptično deluje na uzročnike upale. ređe. treba da uzima dva puta dnevno po 1 tabletu orvagila.

Isto tako. Oboljenja materice i adneksa Ektropion grlića Grlić materice je po svom položaju i građi izloženiji infekciji više od drugih unutrašnjih polnih organa žene. – zeko dodo iz priče o erozijama grlića. metalnih dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala. mesto smene epitela nije stalno. na primer). može se dobiti pogrešan utisak postojanja erozije na grliću. Antibiotike u lečenju kolpitisa u principu treba izbegavati. uz kolpitis treba lečiti i to oboljenje (dijabetes. te dolazi do njegovog izlaska i širenja izvan cervikalnog kanala. a ujedno i kao prenosilac infekcije na gornje delove genitalnog trakta. Obično pri lečenju kolpitisa antibioticima dolazi do poremećaja u ravnoteži vaginalne flore.11 medikamenata na koji su uzročnici osjetljivi u trajanju od 15 dana. Pored toga. iako iza svakog ektropiona može da se krije početni karcinom grlića materice. Pored lokalnog lečenja kolpitisa. coli i gonokok. oštećuje epitel i dovodi do pojačanog lučenja pretežno gnojnog žutozelenog sekreta. kod žena sa poremećenom funkcijom ovarijuma vrlo je važno za njegovo trajno izlečenje poboljšati rad jajnika i uskladiti hormonsku korelaciju endokrinih žlezda. odnosno do stvaranja neznatnog fiziološkog ektropiona. do stvaranja vakuuma u njoj i do naseljavanja vagine sojevima otpornijim na antibiotike. On prodire u dubinu žlezda cervikalnog kanala. Zato treba znati da je ektropion u izvesnoj meri fiziološka pojava u doba pune polne zrelosti žene. koju je ponekad takođe vrlo teško eliminisati.  da bi se u starosti cilindrični epitel vratio u cervikalni kanal. Zbog toga se često posle upotrebe antibiotika u lečenju trihomonadnog kolpitisa javlja monilijaza vagine. Unutrašnja površina grlića koja uokviruje cervikalni kanal obložena je jednoslojnim cilindričnim epitelom sa endocervikalnim žlezdama. e. dok se. Često je potrebno kod upornih slučajeva jedno za drugim kombinovati dva ili čak i tri preparata. Najčešći uzročnici cervicitisa su strepto i stafilokoke. Za razliku od uzročnika banalne infekcije. a pločasti epitel ponovo pokrio spoljnu površinu grlića. često vrlo neugodne efekte. Vaginalni deo grlića obložen je pločasto-slojevitim epitelom koji ne orožava. On pri tome služi kao izvesna barijera. samo radi o izvrtanju (ektropionu) endocervikalne sluznice. antibiotici daju sporedne. 11 . Prema najnovijim shvatanjima. gonokok se usađuje oko spoljnog ušća uretre i na endocerviksu. pored toga. sve do spoljnog ušća materice. zbog čega lekar u takvim slučajevima uvek mora biti oprezan. Predisponirajući faktori su porođajne povrede i rascepi na grliću. Smena cilindričnog sa pločastoslojevitim epitelom vrši se u nivou vanjskog ušća materice. jer su druga sredstva i jeftinija i efikasnija. Kako je sluzokoža vagine polno zrele žene otporna na gonokoknu infekciju. a ponekad se čak malo i uvuče u izlazni deo cervikalnog kanala. kao i oštećenja sluznice endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najčešće misli na instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija. Ovakva pojava monilijaze posle lečenja kolpitisa antibioticima predstavlja sporedan (outside) efekat. Cervicitis Upala grlića je oboljenje koje se češće javlja kod žena koje su rađale nego kod nerotkinja. u stvari. Ukoliko je. gonokok se uglavnom prenosi polnim opštenjem.  U detinjstvu epitel se smenjuje u nivou vanjskog ušća  u generativnoj periodi cilindrični u potiskuje pločasti epitel. već se tokom života u izvesnoj meri pomera. ono u izvesnoj meri još i otvoreno. kod žena sa nekim oboljenjem koje favoriziije održavanje kolpitisa.

Obilna sekrecija često dovodi do sekundarne infekcije vagine i vulve. a svaku eritroplakiju na grliću treba shvatiti kao 12 . Pseudoerozije koje se takođe često zovu erozije i o njima se ustvari ovdje priča . jasno preovladuju simptomi ove upale. sekrecija je smanjena. Ona se otkriva pregledom pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma. sa pojačanom sluzavo-gnojnom sekrecijom iz spoljnog ušća materice. Takve erozije su veoma retke i obično se u takvim slučajevima radi o nekom specifičnom oboljenju. Najbolje je po antibiogramu. Često se udružuje sa cervicitisom i endocervicitisom. ove promene nazvati eritroplakije. Tu se retko radi o pravim defektima epitela vaginalne porcije. a u stvari su polja metaplazije cilindričnog epitela endocerviksa na mjestima gdje bi trebo biti pločasti vaginalni epitel. Erozije grlića materice Pod pravim erozijama podrazumeva se defekt sluznice grlića materice. Treba naglasiti da cervicitis. Sama po sebi pseudoerozija grlića materice nije opasno oboljenje. jer je njena površina glatka. Simptomatologija pseudoerozije grlića materice veoma je oskudna. svetlocrvene površine. žućkastobeličast. već su u pitanju metaplazije cilindričnog epitela endocerviksa na spoljnoj površini grlića. Hronični cervicitis Kod hroničnog cervicitisa edem grlića je znatno manji. Bolesnice se žale na jak bol u krstima i obilno bjelo pranje Lečenje akutnog cervicitisa sprovodi se parenteralnim i lokalnim davanjem antibiotika ili sulfamidskih preparata. predstavlja stalnu opasnost za unutrašnje polne organe žene i organe male karlice na koje se može preneti infekcija. Lokalna aplikacija antibiotika ili sulfamida može se vršiti u vidu aerosol. a na defekt sluznice. Palpatorno se pri unutrašnjem pregledu pseudoerozija ili eritroplakija ne može otkriti.12 Akutni cervcitis Bez obzira na izazivače infekcije. Zbog toga je bolje. naročito dok je u akutnoj fazi.su mnogo češće. Glavni simptom hroničnog cervicitisa je pojačano belo pranje praćeno većom ili manjom količinom staklastog sekreta. kod akutnog cervicitisa grlić je edematozan. pa i kasnije. odnosno o ulceracijama nazvanim prave erozije (erosio vera). To su samo crvenkaste površine oko spoljnog ušća materice. dolaze u obzir i drugi oblici terapije opisani u delu o eroziji grlića materice. sa simptomima koji je prate Pri pregledu pomoću ekartera kod takvih bolesnica oko spoljnog ušća može da se vidi promena koja se naziva erozija grlića. lokalnom primenom antibiotika i sulfanomida prema već određenom antibiogramu. Da bi se postavila blagovremena dijagnoza. sekret je tečniji. Oko spoljnog ušća grlića cesto se zapaža pseudoerozija svetlocrvene boje. Hronični cervicitis leci se vaginalnim ispiranjem. Zato pseudoeroziju grlića materice najčešće prati manje ili više izražena leukoreja. Osim toga. Grlić je na dodir mekši i osetljiv. Bolesnica ne oseća bolove. svaku ženu pri ginekološkom pregledu treba najpre pregledati pomoću spekuluma. Ako krvari na dodir znak je postojanja malignog oboljenja. zaprašivanja ili stavljanja tampona od gaze natopljene rastvorom odgovarajućih antibiotika. Ona se uspešno leči i nema naročitu simptomatologiju ali se mora imati na umu da se iza svake pseudoerozije može kriti karcinom grlića materice.

u diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i rak grlića materice. napunjene gustim sluzavim sekretom.  izvršiti pregled sekreta po metodi Papanikolaua i  uraditi Šilerovu jodnu probu i  kolposkopiju. bogate sitnim krvnim sudovima. koja se nalazi u cervikalnom kanalu u nivou spoljnog ušća ili viri u vaginu. odstraniti. retko sukrvičav.ako se dokaže da na grliću materice zaista pravi defekt sluznice. Operativno lečenje naročito se preporučuje kada pored pseudoerozija postoji hipertrofija ili deformacija grlića. obavezno operativno odstraniti i poslati na histološki pregled. te se ova intervencija naziva konizacija. čvrste tvorevine. 13 . One se takode mogu naći i kod bolesnica sa nelečenim dugotrajnim hroničnim cervicitisom. obično veličine zrna graška. onse u tečnom stanju koristi za premazivanje eritroplakije na grliću materice. ispod pločastog epitela mogu da zaostanu i da se zatvore duboke žlezde cilindričnog epitela koje na taj način ostaju bez svojih izvodnih kanala. Sem povremenih kontaktnih krvarenja.Po odstranjenju cilindričnog epitela i zaposedanju površine erozije pločasto-slojevitim epitelom. Cervikalni polip To je jezičasta.operativno opsecanje i odstranjivanje sluznice sa cilindričnim epitelom oko spoljnog ušća materice. Tako one nastaju retencijom sekreta.  Elektrokoagulacija ili krioterapija .13 potencijalno malignu. te se u sluznici vide okrugle. još bolje. sa pauzama od 4-5 dana. Premazivanje albotilom ponavlja se više puta. jer se smatra da je njihov pločasti epitel veoma sklon malignoj degeneraciji.vrlo dobri rezultati u lečenju pseudoerozija grlića materice postižu. u toku terapije ili prilikom spontanog izlečenja. Sekret je sluzav. One i dalje luče sekret koji se zadržava u njima i rasteže im zidove. Nabotove ciste ili jajašca . i time omogućiti povratak pločastoslojevitog epitela na površinu grlića materice. žućkaste boje. U stvari. TU OBIČNO POSTOJI INFEKCIJA KOJU TREBA SUZBITI – indentifikovati uzročnika. vaginalna ispiranja i medikamenti – kao kod kolpitisa TREBA UNIŠTITI CILINDRIČAN EPITEL KOJI JE METAPLAZIRAO. zbog čega svaki cervikalni polip treba ozbiljno shvatiti. Erosio vera – prava erozija .  Tuširanje 5% rastvorom srebro-nitrata jednom na pet dana. ukupno šest puta. Smaknuta sluznica ima oblik konusa. cervikalni polip gotovo redovno dovodi do pojačanja sekrecije iz cervikalnog kanala.  Uzeti isječan za histološki pregled – ako se sumnja na malignitet i pored korišćenja ove gornje tri metode ne isključi Lečenje. Treba ih proseći i na taj način isprazniti ili. Na taj način pomaže se brza epitelizacija ogoljene površine. koja nastaju zbog trošnosti površine polipa. viskozan. Cervikalni polip odstranjuje se najčešće makazama ili korncangama pri čemu se preseče ili prekine peteljka na kojoj visi. treba ga lečiti održavanjem adekvatne lične higijene žene i vaginalnim ispiranjem blagim rastvorom antiseptičkih sredstava. trošna tvorevina veličine zrna pšenice do veličine pasulja. tu se radi o hiperplaziji sluznice endocerviksa. Veoma važno. malena.ako prethodne ne poluče rezultate  Konizacija . – uništava cilindričan epitel  Albotil . U lečenju bolesnica sa pseudoerozijom grlića materice treba voditi računa o sledećem.

Osim toga. e. Osim toga može nastati i zahvatanja tuba i salpingitisa AKUTNI ENDOMETRITIS   najvažniji simptom je oskudno krvarenje iz materice koje se javlja posle pobačaja ili porođaja i koje ne prestaje više dana po obavljenoj intervenciji. Kako se površni sloj sluznice materice. pogođen samo površni funkcionalni sloj endometrijuma. Naročito se često sreće u puerperijumu.prenosi se polnim odnosom i najpre usađuje u endometrijum grlića materice. poslje pobačaja. Enometritis se rijetko javlja izolovan. katkad obilna menstrualna krvarenja. najpre nastanjuju na mestima oštećenja sluznice materice ili. izazivajući gonoroični endometritis. kod subakutnih i hroničnih oblika endometritisa postoje i produžena. endometritis nije retko oboljenje. Uzročnici banalnog endometritisa su najčešće gonokoke. intrauterina intervencija itd. poslje drugih intrauterinih intervencija. i kao posljedica endocervicitisa. tako da cela unutrašnja površina materice može da predstavlja zagnojenu ranu. Speicifični tuberkulozni endometritis – izaziva myc. posle menstruacije ako se za vreme nje ne sprovode higijenske mere. Endometritis izazvan drugim uzročnicima Patogene klice se nakon unošenja – kriminalni abortus. dakle. katkad i sukrvičast sekret. Objektivni pregled 14 . rastresita i hiperemična. deskvamiše pri svakoj menstruaciji. često dovodi do infiltracije miometrijuma i do mestimiče degeneracije pojedinačnih mišićnih vlakana. pa odatle prodire u sluznicu tela materice. Jače izražena upale mogu dovesti i do stvaranja ulceracija čak i difuznih ulceracija. Gonokokni endometritis .  U subakutnoj i hroničnoj fazi bolesti kada je upalnim procesom zahvaćen i bazalni sloj endometrijuma. Ili kao postojanja inficiranih intrauterinih tumora. težak ili instrumentalno dovršen porođaj ili neku intrauterinu instrumentalnu intervenciju. Iz šupljine uterusa kroz cervikalni kanal ističe sluzavo-gnojav. coli. tuberculosis. te je. već  ili prodire naviše i prelazi na sluznicu jajovoda  ili vremenom dolazi do samoizlečenja. . Odatle se šire na celu sluznicu i na sam zid materice. endometritis često udružen sa miometritisom i perimetritisom.i stafilokoke. te on postaje funkcionalno manje vredan. gonoroična infekcija se ne zadržava dugo na endometrijumu. postojeća upala sluznice materice obično je praćeno upalnim promenama i na miometrijumu. pa čak i perimetrijumu.bolesnica nedavno imala pobačaj. sa postepenim razvojem vezivnog tkiva u miometrijumu. na mestu usađivanja posteljice.posle toga su se javila produžena ili neuredna krvarenja i kasnija dugotrajna pojačana menstrualna krvarenja. strepto. ako je reč o puerperalnom endometritisu. Sluznica materice postaje edematozna. kao i krvarenja između menstruacija.14 Endometritis Upala sluznice materice  U akutnoj fazi. Inače. Dijagnoza Anamneza .

simptomi i objektivan nalaz su nekarakteristični te je često neophodan histološki pregled HRONIČNI ENDOMETRITIS Ukoliko se lečenje akutnog ne sprovede kako valja ili ne dođe do spontanog izlečenja. Upalni proces obično najpre zahvati jajovode. Kiretažom dobiven materijal iz materice treba obavezno uputiti na histološki pregled. kod gonoreje. Zato se govori o adneksitisu (salpingooforitisu) Adneksitis je najčešće izazvan uzročnicima banalne infekcije. . Od lekova treba nekoliko dana davati antibiotike u kombinaciji sa uterotonicima. insuflacija jajovoda. a tuberkulozni tuberkulostaticima. koji se mogu ispoljavati u vidu amenoreje. menoragije. dođu do sluznice jajovoda i izazivaju endosalpingitis. po pravilu.materica je najčešće lako povećana i nešto mekša i osetljiva. 15 . Uzročnici dospevaju do njih na dva načina: KANALIKULAMO ŠIRENJE . Gonoroični endometritis leči se isključivo antibioticima. odnosno ooforitis. a ponekad i specifičnim izazivačima bolesti. pa sve do potpuno neurednih krvarenja karakterističnih za hemoragičnu metropatiju LEČENJE Kod endometritisa u akutnoj fazi ženu treba staviti u postelju. antibiotike i estrogene. u prvom redu gonokokom i TBC. histerosalpingografija itd. Temperatura je retko i neznatno povišena.opšte stanje ukoliko je proces ograničen samo na matericu. infekcija se može stišati i preći u hroničnu. Histološki pregled . radi brže i potpunije obnove endometrijuma treba nekoliko dana oralnim ili paranteralnim putem davati i estrogene. Posle kiretaže. od simptoma su najvažniji:  menstrualni poremećaji. adxexitis) Zbog toga što se nalaze jedan uz drugog i što se slično ponašaju. dolazi do daljeg oštećenja sluznice i do prodiranja infekta u mišićne slojeve jajovoda. pri akušerskim operacijama. kiretaža.banalne etiologije najčešće se javlja posle nasilnih. U takvim slučajevima upalni proces se sa endometrijuma prenosi kroz ušće jajovoda na endosalpinks. Adneksitis .palpatorni nalaz na genitalnim organima nije karakterističan. Tada je  materica u izvesnoj meri stalno povećana. Upala obično istovremeno zahvata i jajnike i jajovode. posle instrumentalnih intervencija (biopsija. Ovaj način infekcije vida se. Zapaljenje adneksa (salpyngo-oophoritis. radi predohrane egzcerbacije i daljeg širenja procesa.preko sluznice endocerviksa i endometrijuma. Pored toga. bolesnica mora da ostane u postelji 4 do 5 dana i da prima uterotonike. infiltraciju polimorfonuklearima i eksudaciju. . kriminalnih ili legalnih prekida trudnoće. Kod upornih slučajeva može se eksplorativna kiretaža koja ujedno ima i terapijski značaj. pri djelovanju noksi na njih.). obično nije ili je vrlo malo poremećeno.  njena je sluznica atrofična ili hipertrofična i infiltrirana pretežno limfocitarnom i plazmaćelijskom infiltracijom. sondiranje materice. posle menstruacije i nazeba. zatim posle instrumentalnih porođaja.15 . a moguć i kod uzročnika banalne infekcije ukoliko zapaljenju jajovoda prethodi endometritis. Ako se terapijski odmah i energično ne interveniše ili ako ne nastupi spontano smirenje procesa. sa kesom leda ili hladnim oblogama u predelu donjeg dela trbuha. te se retko može dijagnostikovati izolovan salpingitis. izazivajući na njemu hiperemiju.

Za razliku od gonoroičnog salpingitisa. da se porodila ili je. TERAPIJA . koji biva pokriven seroznofibrinskim eksudatom. bila podvrgnuta intrauterinim intervencijama. razbacanih po površini jajnika. ponekad se radi o menstruaciji pa su simptomi nastali nekoliko dana po prestanku menstruacije.svodovi vagine su takođe vrlo osetljivi. Pri tome se u zidu jajovoda dešavaju slične promene. Istovremeno se slepljuju fimbrije i zatvaraju abdominalni kraj jajovoda.kratko vreme pre pojave simptoma bolesti imala nasilan ili spontan pobačaj.16 Infiltracija izaziva zadebljanje zida i gubitak njegove elastičnosti i kontraktilnosti. odnosno hidro. kao i pri kanalikulamom širenju infekcije. Pri spoljnoj palpaciji abdomena nailazi se na . te se na salpingitis nadovezuje perisalpingitis. predstavljaju perzistirajuće Grafove folikule koji nisu pretrpeii ovulaciju. gubi apetit i loše se oseća. pa se ubrzo prenosi unutra na mišićni sloj tuba i njihovu sluznicu. Uzročnici upale na seroznom omotaču jajovoda izazivaju najpre serofibrinoznu a potom i gnojnu eksudaciju.Sedimentacija eritrocita je ubrzana.najvažnije je da bolesnica leži. Upala se najpre ispoljava na peritoneumu jajovoda. odnosno začepljenje njegovog lumena. DIJAGNOZA AKUTNOG ADNEKSITISA Simptomi akutnog adneksitisa su burni i javljaju se naglo. odmah iznad simfize. gotovo iznenada. Ove malene ciste. ako fibroziraju. izazivaju stenoze i srašćenja zida jajovoda.jaku osetljivost donjih delova trbušnog zida obostrano. Zbog njih bolesnica teško hoda i presamićena je. pak. i javlja se leukocitoza. te na pojedinim mestima nastaju ulceracije koje. a time i stvaranje zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima. Proces se sa spoljne površine jajovoda prenosi uskoro na ovarijum. zadržavaju na seroznom i mišićnom sloju.da bi u akutnoj fazi smanjili eksudativnu reakciju. Ovaj proces može da provocira mikrocističnu degeneraciju jajnika. . a broj leukocita povišen. Na taj način razvija se periooforitis. kod salpingitisa izazvanog piogenim mikroorganizmima promene se. Dalje napredovanje zapaljenjskog procesa zahvata spoljni omotač tuba.kesu sa ledom na donji deo trbuha i . odnosno dolazi do infiltracije i za debljanja zida jajovoda.ili saktosalpinksa.i stafilokokama. . Istovremeno je sedimentacija eritrocita ubrzana. U tom slučaju infekcija obično počinje na oštećenom endocerviksu. koji se ubrzo organizuje obično u tanke srasline koje omotavaju jajnike. kod koga vrlo rano nastupi obliteracija lumena jajovoda sa posledičnom neplodnošću. Ovakav način širenja obično se vida kad je infekcija izazvana gnojnim uzročnicima strepto. dovodeći do perisalpingitisa i periooforitisa. upala seroznog omotača jajovoda može biti razlog njihovog srašćenja sa okolinom ili prelaska infekcije na peritoneum male karlice. tako da se predeo adneksa jedva može ispalpirati. koju karakteriše pojava mnogobrojnih cista veličine zrna prosa do veličine graška.Ako se infekcija nedovoljno i nepravilno leči i ako dugo traje i dolazi zapušenja jajovoda u abdominalnom i proksimalnom delu i do nastajanja pio. prenosi na jajovode i jajnike.davati antibiotike širokog spektra – poželjno je uraditi antibiogram .kortikosteroidi . colli i enterokokama. Bolesnica takoreći odjednom oseti jake obostrane bolove u donjem delu trbuha jer je proces obično obostran. Pod ovakvom terapijom sve tegobe ubrzo nestaju ali bolesnicu smatrati je neizlečenom sve 16 . čije žlezde služe kao ulaz. . naročito na početku. LIMFNI PUT -Upala adneksa može se razvijati i limfnim putem. Oštećena sluznica tuba deskvamiše se. Na taj način normalna funkcija jajovoda biva u velikoj meri oštećena i često nepovratno poremećena. koja dovodi do stvaranja sraslina jajovoda sa susednim organima. preko parametrija. Temperatura je povišena i može biti praćena povremenom jezom i drhtavicom. pa se limfnim putem. e. Osim toga. u stvari. ne oštećujući dugo endosalpinks. DIJAGNOZA Iz anamneze .

kao i akutni adneksitis. Zbog toga je kiretaža u toj fazi bolesti strogo zabranjena. U akutnom stadijumu tečni sadržaj u početku je serozan i lako zamućen da bi uskoro postao gust i neprovidan i poprimio druge odlike gnojnog karaktera. slabljenje otporne snage organizma. Pri ginekološkom pregledu postoji obostrano zadebljanje adneksa. ali ne i do potpunog izlečenja. . Gnojni proces ne mora da se ograniči samo na jajovod.da je imala namerne ili spontane prekide trudnoće ili teške. zadebljani zidovi jajovoda. koji su prema ušću u matericu i na distalnom kraju zapušteni i ispunjeni tečnim sadržajem. već se samo stišalo. Tada je u pitanju takozvani piosalpinks. Privremeno smireno ognjište na adneksama perzistira i u prvoj nepovoljnoj prilici. instrumentalno dovršene porođaje. a kasnije u hroničnu fazu. oboleli adneksi mogu biti potpuno fiksirani za zid male karlice. HRONIČNI ADNEKSITIS Nepravilno ili nedovoljno lečen adneksitis. I hronični. Retko. Ovakvo patološko stanje prilično je retko. onda se govori o hematosalpinksu. komplikuje se egzacerbacijom procesa. kada se za to stvore uslovi (nazebi. 17 . lako ubrzana sedimentacija i lagana leukocitoza. obično pokretno ili ograničene pokretljivosti. Kasnije gnoj postaje sterilan i sadržaj se bistri. a pokatkad i na neplodnost. Ognjište infekcije nije potpuno uništeno. ponekad na bolne menstruacije ili na bolove u toku polnog opštenja. nepovoljne životne prilike. mora se odmah operativno intervenisati laparotomijom. Mogu da se stvore obično fiksirani upalni adneksni tumori . onda nastaje tuboovarijalni apsces.bolesnica već ranije bolovala od upale adneksa. U tom stadijumu bolesti iz gnoja se može izolovati uzročnik. U akutnoj fazi bolesti može se sprovoditi samo konzervativno lečenje. Hematosalpinks je čest kod vanmaterične trudnoće. te od piosalpinksa vremenom postane hidrosalpinks. On se može javiti i na jajniku. Egzacerbacija hroničnih adneksitisa praćena je obično istim simptomima. a naziva se pioovarijum ako se se zagnojene šupljine oba organa međusobno spoje. u hroničnoj fazi oboljenja IZVAN perioda egzacerbacije bolesnica oseća stalne ili povremene bolove u donjem delu trbuha ili u krstima. Nedovoljno ili nepravilno sprovodeno lečenje akutnih adneksitisa dovodi do privremenog smirivanja akutnih simptoma. Ovakvo latentno ognjište perzistira i u prvoj prilici bolest recidivira. Međutim. kao i akutno upala. obavezno prelazi najpre u subakutnu. Kontraindikovane su operativne intervencije na organima male karlice. Ako je zatvorena tuba ispunjena krvavim sadržajem. gotovo uvek je obostran. vida se i kao posledica gnojne ovarijalne ciste. a retko je posledica zapaljenjskog procesa na adneksama. . Dijagnoza hroničnog adneksitisa anamneza . ukoliko se ne komplikuje propagacijom infekcije prvenstveno na trbušnu maramicu.17 dok i laboratorijski nalazi ne dođu na normalu. osetljivo na palpaciju.žali na povremene. neodređene. mada promene na dvama adneksima ne moraju biti identične. ne suviše jake bolove u donjem delu trbuha. i ponovljene intrauterine intervencije). Bolesnica može da ima povremene ili stalne lako povišene temperature. Tek tada treba bolesnici dozvoliti ustajanje iz postelje. jer mogu dovesti do difuznog peritonitisa i sepse.to su promenjeni. endometrioze jajovoda i ginatrezije. infiltrisani. Jedino kod adneksitisa koji prate perforaciju materice ili ako se na akutni adneksitis nadoveže difuzni peritonius. Ovo se obično dešava nekoliko dana posle neke od menstruacija. pri čemu se jajnik pretvara u kesu ispunjenu gnojem.

u pomenutim banjama ili čak i kod kuće. . Bolesnice sa hroničnim tumoroznim procesima na adneksama.suzbija se i odstranjuje latentno inflamatorno ognjište i. u kadi. Ovakva ispiranja. brida i zadebljanja zidova.Od preparata za vakcinoterapiju koristi se euflamin. Pošto se antibioticima u potpunosti suzbije infekcija. poraovarijalne i tubarne neoplazme. učestvuje u gradnji njihovog omotača. TERAPIJA KRONIČNIH ADNEKSITISA dok je u subakutnoj fazi ili u fazi egzacerbacije . Vezivno tkivo parametrijuma okružuje krvne sudove ove oblasti. 2 puta nedeljno po jedna injekcija). . a time i do postepene resorpcije eksudata i odstranjenja sraslina. sa zadnje pararektalnnim tkivom. Parametrijum se su prednje strane graniči sa paravezikalnim. sa čijim je vezivnim tkivom takode spojeno. organizuju se po banjama. U normalnim prilikama vezivno tkivo parametrijuma je vrlo rastresito i labavo. Ova terapija kontraindikovana je kod adneksitisa tuberkulozne etiologije. Da bi se to postiglo. mlečne injekcije). svaki drugi ili treći dan po jedna injekcija). zavisno od slučaja. Terapija hronične faze – kad su simptomi smireni . Terapijski izazvana terapijska hiperemija organa male karlice dovodi do pojačane lokalne leukocitoze. ispod trbušne maramice a iznad svodova vagine. svaki drugi ili treći dan po jedna injekcija. naročito ako su oni rezistentni na konzervativnu terapiju i ako se na njima javljaju česte egzacerbacije. a sa gornje se nastavlja na vezivno tkivo koje pokriva parijetalni peritoneum trbušnog zida. treba terapijskim postupcima pojačati cirkulaciju krvi u maloj karlici. Obično se za jedno takozvano „orošavanje" upotrebi 10-20 litara zagrejane i kuhinjskom solju posoljene vode kojom se žena ispira irigatorom sa visine od jedan i po metar. banje i kupanja. ukoliko je moguće. Zato je u toj fazi bolesti važno davati antibiotike i eventualno suifamide. prati tok uretera naviše do perirenalnog predela. Liječenje u bolničkim ustanovama Tumorozni adneksni procesi leče se u bolničkim uslovima punkcijama i odstranjenjem eventualnog sadržaja iz tumora i lokalnim davanjem antibiotika. sa donje parakolpijumom.Od nadražajne terapije parenteralno se daju terpentinska ulja (chinoterpinol. Parametritis Parametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi između grlića materice i koštanog prstena male karlice. Kupanje u toploj vodi. U tom cilju može se koristiti opšta nadražajna terapija. uz dodavanje izvesne količine morske soli. odstranjuju delimično ili potpuno oboleli organi. u obzir dolazi hronični parametritis. duž mišića karličriog dna. jajnik i jajovod dovode u prvobitno stanje. Ono se prostire bočno. Pomaže i sunčanje i kupanje u ljekovitom blatu. pri čemu se. prelazi se na terapiju koja se od početka primenjuje kod hroničnih slučajeva bolesti kod kojih su simptomi inflamacije u potpunosti smireni. odnosno orošavanja. do zidu karlice. takođe je od koristi. . organski nadražajni preparati (omnadin. preparati mleka i sumpora (Lacsufol.18 Diferencijalno-dijagnostički. različiti oblici zračenja itd. te omogućava veliku 18 .U tečenju hroničnih adneksitisa preporučuju se i vaginalna ispiranja velikom količinom vruće prokuvane vode. vakcinoterapija. autohemoterapija itd. tegobe izazvane proširenim karličnim venama a kod tumoroznih upalnih procesa na adneksama ovarijalne.odstranjuju posledice ranijih upalnih procesa. upućuju se na operativno lečenje.

ispred grlića materice. coli ili druge bakterije koje izazivaju banalne upale. onda se radi o zadnjem parametritisu. pa se proces širi upolje. ali često prodire dalje i prenosi se na peritoneum male karlice. U tom stadijumu sa odgovarajuće strane uterusa pri pregledu se nailazi na čvrst. vrlo osetljiv i prilično veliki infiltrat. a izuzetno može dovestičak i do znakova akutnog ilcusa. između peritonealnih listova. arteficijelno prekidanje trudnoće čak i u bolničkim uslovima.i stafilokoke. koju potiskuje unapred i naviše. historerosalpingografiju. Ekstravaziraju uglavnom limfociti i leukociti. što je praćeno najpre serofibrinoznom eksudacijom.Pojavom zapaljenjskog procesa. eksplorativnu kiretažu. još pre. Prodiranjem virulentnih uzročnika u tkivo parametrijuma pojavljuju se znaci koji prate upala.Proces najčešće počinje jednostrano i bočno. koji je najpre malen. kod niske rupture materice u taj prostor. infiltrat prelazi upolje. Širenjem duž uretera i velikih krvnih sudova parametrijalni infiltrat može dospeti čak do slabina. kada se zajedno sa rastom materice odiže i peritoneum male karlice. ZADNJI PARAMETRITIS . prepunjeni krvlju. Ono se višestruko povećava i rasteže u trudnoći. infiltrat. Virulentne klice prodiru kroz sluznicu i zid grlića materice i limfnim putevima idu sve dublje u vezivno tkivo parametrijuma. BOČNI PARAMETRITIS . Prema tome u kakvom je odnosu prvobitno mesto infekcije prema grliću materice razlikuje se . limfnim putem. zatim mogu hematogenim putem dospeti sa nekog udaljenog ognjišta u organizmu ili per continuitatem sa obolelog perioneuma male karlice.bočni i . kao i plazma ćelija.zadnji. . Rastezanjem i razvlačenjem parametrijuma omogućen je razvoj vanmaterične trudnoće u listovima širokih veza ili utiskivanja ploda ili posteljice. a izuzetno aktinomikoza.Ako infekcija počinje ili se širi iza grlića materice. operativne poduhvate na grliću. U tom slučaju virulentni izazivači dovode do pojave eksudata i infiltrata na bazi jedne od širokih veza. Ređi (ali važan) uzrok nastajanju parametritisa i pelveoperitonitisa može da bude i perforacija materice. a zatim ćelijnom ekstravazacijom. jer su i povrede grlića najčešće sa jedne ili druge strane. kako u maloj karlici. ulaganje radijumske sonde. Klinastim širenjem naniže infiltrat sve više razdvaja rektum od materice. Ako se širenje zapaljenjskog procesa nastavi. Upalni infiltrat prelazi duž sakrouterinih veza i rektovaginalnog septuma na pararektalno tkivo i spreda i bočno čvrsto obuhvata rektum sužavajući mu lumen. Krvni sudovi su prošireni. endocerviksa. insuflaciju jajovoda. Uzročnici parametritisa najčešće su strepio. Uzrok – kriminalni pobačaj. što može da dovede do teškoća u defekaciji. prodirući do ilijačne jame i napred do ispod Pupartovog ligamenta. mekan i testast. Ređi je bacil tuberkuloze. intrauterine intervencije . koji se sa grlića materice lepezasto širi prema karličnoj kosti.prednji parametritis.19 pokretljivost negravidne i gravidne materice. Zbog bliskih anatomskih odnosa upalni procesi parametrijuma lako se prenose limfnim putevima na vezivno tkivo okoline.ili. prema bočnom zidu karlice. Uzročnici mogu prodreti u parametrijum sa grlića materice. Upalni proces dovodi do tromboze sitnih vena parametrijuma i koagulacije limfe u limfnim sudovima. na serozu i zid jajovoda. Ulazno mesto infekcije najčešće je povreda ili već postojeća infekcija sluznice egzo. PREDNJI PARAMETRITIS . a iza i iznad 19 . U težim slučajevima akutnog parametritisa može doći i do pojave difuznog peritonitisa. a nadole izravnjava ili čak ispupčava zadnji svod vagine. instrumentalni porođaj. spontani pobačaj. e. Upala vezivnog tkiva parametrijuma naziva se parametritis. uskoro očvrsne i postepeno se sve više širi. Itd. tako i izvan nje. Tako dolazi do saipingitisa i pelveoperitonitisa.uzimanje isečka sa grlića materice. Infekcija se može ograničiti samo na parametrijum. ushodno. Sva ona sranja kod kolpitisa endometritisa itd.

Kod kolikvacije bočnog parametritisa gnoj se penje između parijetalnog peritoneuma i trbušne muskulature. u donjim delovima. onda se međusobno spajaju. Ovde infiltrat često prelazi na paravezikalno tkivo. smanjene otpornosti organizma ili nedovoljno energične ili zakasnele terapije. U takvim slučajevima izlečenje prati potpuna resorpcija inflamatornog eksudata. ako ne dolazi do kolikvacije infiltrata ili su. sa stvaranjem većih eksudata i infiltrata. ubrzanim pulsom. Pritisak se naročito pojačava pri pokušaju defekacije. U još težim slučajevima kod prostranih infiltrata koji ispunjavaju gotovo celu malu karlicu ne dolazi do potpune restitucije. Daljim širenjem upalniog procesa infiltrat prelazi ispred peritoneuma na vezivno tkivo Recijusovog prostora. Ovde posle akutne faze zaostaju ožiljne rezidue. a terapija na vreme preduzeta i dovoljno energična.20 mokraćne bešike. ako je organizam dovoljno otporan. . Obično se nailazi na 20 .Kod anteuterinog parametritisa infiltrat se širi naviše između peritoneuma i prednjeg trbušnog zida. Izuzetno se spontana evakuacija apscesa može izvršiti i kroz grlić materice. resorpcija eksudata moguća. dovodeći do flegmone. Pod dejstvom unutrašnjeg pritiska gnoj teži da izađe napolje. . virulentnih uzročnika. te izlečenje prati zaostajanje užih ili širih čvrstih vezivnotkivnih trakastih ožiljaka i manjih ili većih sraslina organa male karlice. onda će tok bolesti biti postepen i oboljenje će se ubrzo smiriti. a sam akt defekacije praćen je tenezmima. ovde resorpcija nije potpuna. Bolesnici se u takvoj situaciji najbolje pomaže presecanjem kože i potkožnog tkiva u predelu kolikvacije apscesa. RAZVOJ BOLESTI Ako virulencija i masovnost uzročnika nije naročito izražena. Ako je upalni proces zahvatio i peritoneum male karlice. pokušavajući da kroz trbušni zid izađe u spoljnu sredinu. Bolesnica je presamićena i oseća stalan pritisak na rektum. postepeno se širi i ukoliko je više takvih mesta. pak. duž ilijačnih jama i uz samu Pupartovu vezu. otežana i bolna defekacija. najčešće u zahvaćenom ingvinalnom predelu i obaveznim dreniranjem. tegobe pri mokrenju. SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOZA. Vrlo retko može doći do spontane perforacije donjeg zida apscesa i do njegovog pražnjenja u rektum ili u vaginu. stvarajući definitivnu šupljinu jedinstvenog apscesa parametrijuma. nalaz kod parametritisa je mali i nekarakterističan. Obično je i u takvim slučajevima. U slučaju kolikvacije veoma. javlja se i spontan bol sa zategnutim i osetljivim trbušnim zidom. a širenjem duž obliterisanih hipogastričhih sudova i urahusa može dospeti čak do ispod pupka. Izuzetno retko parametrični apscesi mogu da se otvore i u slobodnu trbušnu duplju i dovedu do generalizovanog peritonitisa. Pri ginekološkom pregledu. Gnojno razmekšavanje infiltrata iz početka malih dimenzija. nastaje prednji parametris. već se u samom infiliratu javljaju pojedinačna ili više istovremenih mesta kolikvacije. a samim tim nastaje i potpuno izlecenje (restitutio ad integrum) Kod izraženijih upale. porođaja ili intrauterinih manipulacija. Za razliku od prve situacije. jezom i groznicom. . sa eventualno pritajenim latentnim ognjištem. prelazeći na Recijusov prostor. retko je spontano otvaranje apscesa u mokraćnu bešiku. mesta kolikvacije ograničena i malena. bolno i sa naporom. U početku bolesti. Počinje povišenom temperaturom.Ovo je posebno često kod zadnjeg parametritisa kada je najispučeniji dio apscesa u zadnjem svodu vagine i dostupan je za intervenciju. Bolest se obično javlja nekoliko dana posle kriminalnog pobačaja. što dovodi do poremećaja u mokrenju. proces uzima akutniji tok. Pored uobičajenih tegoba koje prate hronočan parametritis. gubitak apetita. karakteristične su i povremene egzacerbacije koje se najčešće javljaju posle menstruacije. što znači da je proces uzeo hroničan tok. Hodanje je otežano.

21 difiznu osetljivost tkiva male karlice iznad vaginalnih svodova nejasnih granica i neodređene lokalizacije. Perimetritis Perimetrijum je deo trbušne maramice koji obavija samu matericu. apsces Duglasovog prostora. Izolovano upala trbušne maramice same materice naziva se perimetritis. U slučaju zagnojavanja u parametrijama i stvaranja apscesa neophodno je odstraniti gnojni sadržaj povremenim punkcijama ili pak. ako je to potrebno. napipava se bolan infiltrat čvrste konzistencije i jasno ograničen. orošavanjem. Perimetritis kao samostalno oboljenje izvanredno je redak. . pa se posle toga preduzima odstranjenje rezidualnih promena. TERAPIJA Isto kao i u lečenju akutnog adneksitisa. jer je teško da se upalni porces ograniči samo na perimetrijum bez zahvatanja susednih organa. uz iščezavanje ostalih simptoma bolesti. Lečenjem se odstranjuju infiltrati. kupanjima. smanjena elastičnost parametrijalnog tkiva. Kod svih iole razvijenih formi parametritisa karakteristična je ukleštenost grlića i manje ili više ograničena ili onemogućena pokretljivost materice. manje ili više izražene ožiljne promene na parametrijama. apendicitis. akutni pelveoperitonitis. u prvom redu parametritis.bolovi i osetljivosi u predelu donjeg dela trbuha postaju slabiji. ožiljci i srasline izazivanjem povećane i duže hiperemije u maloj karlici. On obično prati endometritis i miometritisa takođe i ostale uplane procese organa male karlice. vanmateričnu trudnoću i. uništava se davanjem udarne doze antibiotika ili sulfonamida. staviti joj kesu s ledom na donji deo trbuha. infilirati se smanjuju i bivaju zamenjeni ožiljnim tkivom. U diferencijalnoj dijagnostici akutnog parametritisa treba misliti na akutni adneksitis. banjskim lečenjem i raznim oblicima zračenja. I ako smo sigurni u dijagnozu dati i analgetike. a time i ograničena pokretljivost materice. što se postiže nespecifičnom nadražajnom terapijom. Sa razvojem bolesti. Bolovi se pojačavaju pri pregledu i polnom odnosu. Ili ako je riječ o kolikvaciji osjeti se flukuacije. Ustajanje iz kreveta dozvoliće se tek kad sedimentacija eritrocita i broj leukocita. dođu na normalne vrednosti. kolpotomijom otvoriti apsces i izvršiti široku drenažu. eventualno. HRONIČNI PARAMETRITIS Svi su simptomi slabije izraženi . bolesnica ima lako povišenu temperaturu. Zbog toga ga je teško izdvojiti kao samostalno oboljenje u pogledu dijagnostike i terapije. Pelveoperitonitis Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbušne maramice koji pokrva zid i 21 . te bolesnica često izbegava polno opštenje. ubrzanu sedimentaciju eritrocita i nešto povišenu leukocitozu. Pri pregledu konstatuje se osetljivost svodova vagine. dati antibiotike širokog spektra. a posle toga odstranjenje rezidualnih promena nastalih u akutnom ili subakutnom stadijumu bolesti.smestiti u postelju. Naravno pod nepovoljnim uslovima proces može egzacerbirati Terapija hroničnih smirenih parametritisa ista je kao i terapija hroničnih adneksitisa najpre se želi potpuno otklanjanje žarišne infekcije. Zariste infekcije.

Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama. Da bi se sprečila pojava difuznog peritonitisa. ili sa povećanom mogućnošću vanmateričnog začeća i adhezijama koje često prate izražene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost žene. Spolja unete ili u vagini ili u grliću već postojeće klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i žlezde grlića. ipak. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do širenja infekcije naviše. Donji deo trbušnog zida je lako uzdignut. međutim. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadržaj se bistri. i do međusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice. tbc. a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis. Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom. u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbušne maramice. a nema ni meteorizma. a poslednjih godina i anaerobi. takode može dovesti do pelveoperitonitisa. smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prilični problemi . gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom prostoru.Nakon prodora iz tuba ili otkle oćeš u peritoneum . Rede. No. Izliven eksudat kod subakutnih i hroničnih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ograđuje se u džepove. Najčešće nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. na primer. pneumokoke. najčešćim uzročnikom pelveoperinitisa smatrao se gonokok. grlić i matericu u abortivne svrhe ili radi sprečavanja začeća. Gonoroični pelveoperitonitis . Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala nameran prekid trudnoće ili neku drugu intrauterinu intervenciju. Prodiranje infekta kroz oboleli zid materice. Danas je ona poslednjih godina relativno retko oboljenje. ali je prodor takvih apscesa u bešiku. stafilokok i e. Pokatkad oba ova organa mogu da obole istovremeno. Ranije. Uopšte. a kasnije. Umesto piosalpinksa stvaraju se hidrosalpinksi. presamićena je pri hodu. sa njenim zamućenjem. pojavi bolesti prethodi porođaj. providnosti i glatkoće. izazivajući parametritis. Pasaža creva često je poremećena. Redak je metastatski. tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. te bolesnica obično pati od opstipacije. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne učestvuje. mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjišta. virulentnije infekcije. bilo kanalikularno. pošto oboljenje jednog organa povlači upala drugog. uzročnici gnojne infekcije. bilo limfogeno. odnosno hematogeni pelveoperitonitis. proteus. coli. radi o pseudocistama. i to obično produžen i težak. Manji apscesi. l pri mirovanju oseća jake spontane bolove u donjem delu trbuha. usled prelaska polinukleara. ubrzan i slabije punjen puls.trajna neprolaznost tuba i posledičnim sterilitetom. jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici. Na taj način pri pregledu može se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cistični tumori. pri perkusiji donjeg dela trbušnog zida čuje se timpaničan zvuk. Ubrzo se upalni proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbušnu maramicu male karlice. dok je gonoreja bila često oboljenje. teže je prirode i zbog težnje ka generalizaciji procesa može biti i po život opasan. enterokoke. gnoj apscesa male karlice pokušava da nade put u susedne organe. gubitkom sjaja. Izuzetno je retka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroičnog porekla. Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u početku brzo razvija i praćen je burnim simptomima. iako burnog početka. često radi kompletiranja spontanog pobačaja. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz oštećen zid uterusa ili preći iz oštećenog creva na periioneum male karlice. pre svega. njegov tok.Trbušna maramica postaje hiperemična. eventualno odstranjenje i drenaža gnoja iz trbušne duplje kroz zadnji svod vagine. nemoćna je. Ako se ne resorbuje. koje kod. Međutim. Kako se apscesi najčešće stvaraju oko samih jajovoda. odnosno izoluju organe trbušne duplje od organa male karlice. pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzročnici. Upala uzima mirniji tok. čestim. Naročito je čest pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Zbog nakupljanja gasova u donjim delovima creva. najčešći uzrok je nedozvoljen pobačaj. kada se fibrin organizuje. postaju zagnojcnc. Uzročnici infekcije bivaju uneseni nečistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlače u vaginu. rektum ili vaginu izuzetno redak. teško se kreće. Inkapsuliran eksudat vremenom se može resorbovati sa zaostajanjem manje ili više prostranih sraslina medu organima male karlice. tu se. može doći uz strogo poštovanje principa asepse i antisepse.22 organe male karlice. zateenut. edematozna i gubi svoj sjaj i glatkoću zbog lučenja serofibrinoznog eksudata. to su obično i srasline jajovoda s okolinom najintenzivnije. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis. Hiperemiju i zamućenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. koja se vremenom smiruju. Ona ima povišenu temperaturu. Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzročnicima banalne infekcije. koji najpre dovodi do slepljenja susednih organa. gde se razmnožavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum. u stvari. Zbog toga su u našoj sredini izazivači pelveoperitonitisa. uskoro zaustavlja u svom napredovanju. pored već formiranih adhezija. Do peritonitisa može doći i prelaskom patogenih klica sa upalniih promena debelog creva ili apendiksa. Nekada je vrlo teško dijagnostički izdvojiti upala crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. iako se ne resorbuju u potpunosti. dovršen nekom od akušerskih operacija. i to streptokok. preko parametrijuma. Osim toga. Infekcija se obično širi ushodnim putem. Do infekcije. nužna je energična terapija antibioticima. 22 . obolela žena ostavlja utisak teške bolesnice.

a još češće hroničnog pelveoperitonitisa. ukoliko postoje. To se postiže vakcinoterapijom. kao i retrouterine sterilne hematokele. Samo u slučaju daljeg napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije. po mogućnosti prema osetljivosti eventualno izolovanih uzročnika infekcije. stavljanju kese sa ledom na predeo donjeg dela trbuha i energičnom davanju antibiotika širokog spektra delovanja i sulfonamida. prisustva patoloških eksudata u maloj karlici. reguliše elektrolitski balans i balans tečnosti. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje naviše prema organima trbušne duplje. to jest bilo da su posledice ranijih upale. uostalom. Zbog toga se unutrašnji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni izdiferencirati. Bolesnice obično osećaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. kod bolesnice se kontrolise i. U svakom slučaju. pak. Terapija. i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i pritisak. otežano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. . uz kontrolu lekara. ginekološki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretežne zahvaćenosti pojedinih organa upalnim procesom. a rezidualne promene izazivaju funkcionalne poremećaje unutrašnjih polnih organa koje se najčešće ispoljavaju sterilitetom. striktnom ležanju. zračenjem. pored osetljivosti donjeg dela trbuha. jer ono dovodi do vrlo brzog izlečenja i to obično bez stvaranja adhezija i rezidua koje često prate konzervativnu terapiju. Ono se sastpji u hospitalizaciji bolesnice. davanjem antibiotika i sulfonamida unište. koje se obično viđaju kod vanmaterične trudnoće. ispoljenoj nepravilnim i neurednim menstruacijama. 23 .23 Kombinovani ginekološki pregled teško je izvršiti jer su. U težim slučajevima ne treba oklevati sa operativnim lečenjem. Pored toga. adhezije i fibrozne trake u maloj karlici ometaju funkciju karličnih i unutrašnjih genitalnih organa i dovode do manje ili više izraženih tegoba. što dovodi do njihove atrofije i poremećaja u funkciji. mogu biti i torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Ponekad se. banjskim lečenjem i tzv. po pravilu. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili delimične začepljenosti praćene sterilitetom ili nastajanjem vanmateričnog graviditeta. HRONIČNI PELVEOPERITONITIS. obično neodređenim bolovima u maloj karlici. Bolovi se. operativno ili kombinovano. Osim toga. dismenorejom. mogu se davati. Odlikuje ga zaostajanje latentnih žarišta infekcije u maloj karlici i rezidualnih promena i sraslina na njenim organima. Lečenja akutnog pelveoperitonitisa ginekološkog porekla spada isključivo u domen ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekološkim ustanovama. Nastalim sraslinama može biti pokrivena kora jajnika. Uzrok akutnog. Prostrane adhezije kao reakcija peritoneuma javljaju se i posle hirurških operacija u maloj karlici. bilo endometrioze ili. dispareunijom i poremećajem menstrualnih krvarenja. Do reakcije peritoneuma i stvaranja zamašnih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i paratubarne. Pored pomenute terapije.Kod hroničnog pelveoperitonitisa lečenje može biti konzervativno. Ako se odgovarajućom terapijom proces ne zaustavi i ne pokaže težnju ka lokalizaciji i smirivanju. I u jednom i u drugom slučaju reč je o zaštitni merama organizma da se bolesni procesi lokalizuju. orošavanjem. neurednim krvarenjima. od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom. po potrebi. Makako da su nastale. Pri postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vršiti evakuatorne punkcije sa lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika. To je. sa obezbedenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Posle toga se sprovodi nadražajno lečenje radi izazivanja hiperemije u organima male karlice. Ovaj oblik bolesti obično nastaje posle nedovoljno lečenog ili nepotpuno izlečenog akutnog stadijuma. radi zadnja kolpotomija. spontanim. bolesnice često imaju osećaj pritiska na rektum. pojačavaju pri promeni vremena. potrebna je operativna terapija. sa teškoćama pri defekaciji. i male doze analgetskih preparata. U prvom slučaju nastoji se da se latentna ognjišta. Povremeno dolazi do akutne i subakutne egzarcerbacije latentnih ognjišta. umesto punkcije. a takode i pri postojanju endometrioze. nužno je izvršili laparotomiju sa unošenjem antibiotika i sulfonamida u trbušnu duplju i sa drenažom.

zupčasta klešta. Istovremeno. podignuti su naviše i potisnuti prema simfizi ograničenom gnojnom skupinom u Duglasovom prostoru. fluktuira. iza materice u Duglasovom prostoru nailazi se na ograničenu skupinu srednje čvrste ili pastozne konzistencije koja na palpaciju može da. Gnoj se najčešće probija u rektum. jezom i drhtavicom. jer može dovesti do stvaranja fistule. Dren se zadrži izvesno vreme i kroz njega se svakodnevno ispira ispražnjena šupljina apscesa. veoma ubrzana sedimentacija eritrocita i vrlo visoka leukocitoza sa navedenim intrauterinim intervencijama u anamnezi ukazuju na apsces Duglasovog prostora. U diferencijalnoj dijagnostici apscesa Duglasovog prostora treba najpre misliti na retrouterinu hematokelu kod vanmateričhe trudnoće. Ukoliko se u ovom stanju ne interveniše. daje definitivnu dijagnozu. a i materica u celini. pa se zupčastim kleštima hvata po sredini zadnja usna grlića materice i lako povlači nagore i unapred. Grlić materice. već se gnoj kroz peritoneum probija u Duglasov prostor. Apsces Duglasovog prostora Sakupljanje gnoja u ograničenu gnojnu kolekciju u Duglasovom prostoru naziva se apsces Duglasovog prostora. povlači se i vrh od igle napolje. na to ne treba čekati. kada je apsces već primiren. prosecanje zadnjeg svoda vagine i drenaža Duglasovog prostora gumenim drenom. Materijal dobijen iz Duglasovog prostora treba uputiti na bakteriološki pregled i dalju terapiju sprovoditi onim antibioticima na koje je izolovani uzročnik najosetljiviji. Bolesnica oseća pritisak na predeo debelog creva i može da ima česte sluzave tečne stolice sa tenezmima. Čim je vrh igle dospeo u Duglasov prostor. To se može uriniti punkcijama i odstranjenjem gnojnoj sadržaja. tj. Ukoliko se predviđa i eventualna kolpotomija. Visoka temperatura. Ukoliko se terapija sprovodi punktiranjem. opstipacijom. u jednom potezu. rede u vaginu ili u mokraćnu bešiku. zagnojenog pelveopenionitisa ili parametritisa. kolikogod je to moguće. Zadnji svod vagine na dodir je osetljiv i u početku je izravnat. Uskoro zatim. u periodu svog formiranja. Već na prvi pogled vidi se da se radi o ozbiljnom oboljenju. gnojne kolikvacije zapaljenjskog infiltrata zadnjih parametrija tokom parametritisa koji se ne povlači i pored konzervativnog lečenja. punkcije treba često ponavljati. po isteku akutne faze bolesti. Ekarterima se rašire zidovi vagine. kolpotomijom. Puls je ubrzan i odgovara povišenoj temperaturi. stavlja se i instrument u obliku koplja i gumeni dren sa završetkom u obliku slova T. Treba voditi računa da se sa Duglasovim apscesom ne zamene adneksni tumori spušteni u Duglasov prostor. uz strogo poštovanje principa asepse i antisepse. Obično se po sredini zadnjeg svoda ima utisak najjače ispoljenc kolikvacije. Punkcija. U tom slučaju široko otvaranje i drenaža takvih tumora je kontraindikativna. Na pokretan stočić prekriven sterilnim kompresama. praćen je visokom temperaturom. Apsces Duglasovog prostora u prvoj fazi bolesti. već nastupa spontano probijanje apscesa. On se najčešće stvara posle pelveoperinitisa. koja je indikovana kod oba oboljenja. a bolesnica bolje izgleda. Umesto ponovljenih punkcija može se izvršiti kolpotomija. dugačka igla za punkciju i prazan špric. manje kolekcije gnoja mogu se vremenom spontano rcsorbovati. Pri pregledu. simptomi bolesti se smiruju. Ubod iglom vrši se naglo. bolovima u donjem delu trbuha i krstima. puls se usporava i približava normalnim vrednostima. Opšte stanje bolesnice je poremećeno. povlači se klip šprica unazad i u špricu se stvara negativan pritisak. Punkcija Duglasovog prostora se vrši najčešće kod vanmaterične trudnoće. prednji i zadnji etorter. pored sterilnih mpfera. odnosno na samom mestu gde se sluznica vagine odvaja od grlića. pak. Čim se jave znaci kolikvacije sadržaja u Duglasovom prostoru. Ali.24 Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha. stave se pinceta. 24 . uz lokalno davanje rastvora antibiotika ili. Bolesnica i lekar se pripreme kao i za druge ginekološke intervencije. a kasnije se sve više spušta i ispupčava. a kod većih se to ne dešava. zatim usled prskanja piosalpinksa ili pioovarijuma i zagnojavanja retrouterine hematokele kod nedijagnostikovne tubarne trudnoće. apscesa Duglasovog prostora. odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih odnosa u maloj karlici. malaksalošću i opštom slabošću. Iglom učvršćenom na špricu ulazi se tačno po sredini zadnjeg svoda vagine u Duglasov prostor. sve do mesta dok se ne naiđe na sadržaj. otprilike na l cm od spoljnog ušća grlića. Temperatura je niža. treba intervenisati.

U to vreme nastaje opšta intoksikacija organizma. vrlo je teško dijagnostički odrediti da li se radi o pelveoperitonitisu ili o difiznom peritonitisu. Puls bolesnice je sitan i ubrzan. Ponekad se na difuzni peritonitis može pomisliti i kod atipične kliničke slike vanmaterične trudnoće ili ileusa. Bolesnica je nemoćna. Pri auskultaciji preko trbušnog zida u crevima se čuje pretakanje. Difuzni peritonitis u akušerstvu i ginekologiji Difuzni peritonitis je upalni proces na perijentalnom i visceralnom peritoneumu trbušnog zida i trbušnih organa. te se ukrštaju. Slmptomatologija difuznog peritonitisa. sa teškim oštećenjem perenehimatoznih organa. mada postoji više teških patoloških stanja koja u prvom trenutku mogu da navedu lekara da pomisli na neko od drugih oboljenja. u prvom redu kao komplikacija zagnojenog apendicitisa ili perforacije na crevima. Bolesnica pati od zatvora i ne flatulira. jedva se opipava. Ako treba da se uradi kolpotomija. — Dijagnoza se postavlja na osnovu već opisane simptomatologije i nije je teško uspostaviti u razvijenoj fazi bolesti. Pri kraju bolesti u terminalnom stadijumu mogu da se jave i septični prolivi koji. akutnog ili eszacerbisanog adneksitisa ili parametritisa. a nikako nisu znak uspostavljanja prolaznosti crevnog trakta. Bolesnica često povraća. Pošto se otvori Duglasov prostor. sa. Dijagnoza difuznog peritonitisa. on kroz iglu pokulja u špric.Bolest počinje obično naglo. veoma osetljiv na dodir i pritisak. Poslednjih godina medu uzročnicima ovog teškog oboljenja sve se češće otkrivaju i anaerobni mikroorganizmi. sa meteorizmom trbušnog zida i povraćanjem. Nos je usiljen. Pred kraj bolesti u terminalnom stadijumu dolazi do povećanja crevnog sadržaja koji zaudara (mizerere). što se pelveoperitonitis može lečiti konzervativno. znaci infekcije mogu 25 . uokvirene tamnim kolutovima. a drugi kraj drena ostaje izvan vagine. pred kraj bolesti krivulja temperature se spušta. Pažljivim pregledom i analizom postojećih simptoma relativno lako se dolazi do tačne dijagnoze. inficirane vanmaterične trudnoće. Zbog prevelike osetljivosti on ne učestvuje u respiratornim pokretima. Davanjem antibiotika. te pored peritonitisa istovremeno postoji i paralitični ileus. Ovo je utoliko važnije. U izvesnim situacijama. a krivulja pulsa penje. što je loš prognostički znak. srećom prilično retko. Obično se nadovezuje na pelveoperitonitis. Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir difuzni peritonitis hirurškog porekla. U takvoj situaciji kliničkom slikom dominira i poremećena pasaža creva. U takvim slučajevima anamneza i objektivni nalaz pomoći će da se dođe do tačne dijagnoze. jer je pasaža creva prekinuta. meteorističan.povišenom temperaturom i bolom u trbuhu. dok difuzni peritonitis treba lečiti operacijom sa kojom se ne sme oklevati. Ponekad se. coli. što dovodi do smrti bolesnice. a jezik suv i obložen. U takvim neodređenim slučajevima uvek je bolje uraditi operaciju jer će ona dovesti do brzog izlečenja u oba slučaja. instrumentom u obliku koplja preseca se zadnji svod vagine tačno po sredini. Oči su upale. posle perforacije ili rupture materice i kao komplikacija torkvacije ciste ili drugih tumora organa male karlice. difuzni peritonitis javlja kao komplikacija posle ginekoloških ili akušerskih operacija. u njega se uvuče vrh dugačkog krivog peana. u stvari. stafilokoke i e. Najčešći izazivači su banalne gnojne patogene bakterije. te bolesnica diše kostalno. Sa napredovanjem bolesti stvara se takozvano Hipokratovo lice (facies Hypocrati).25 Ukoliko se radi o tečnom sadržaju. Bolesnica je bleda u licu. a na rendgenu se vide nivoi u crevnim viju gama. što je gotovo uobičajeno prvih dana postoperativnog toka. Trbuh je iznad ravni grudnog koša. kiretaže radi dovršavanja septičnog pobačaja. vezana za postelju. Ovo veoma teško oboljenje može da nastane kao komplikacija izvesnih oboljenja ginekološkog ili akušerskog porekla. . Diferencijalna dijagnoza. predstavljaju pražnjenje distalnih delova creva. te se otvor njime proširi. prvenstveno streptokoke. Po evakuaciji sadržaja igla se na izvlači pre nego što se kroz nju u Duglasov prostor ne ubrizga rastvor nekog od antibiotika. međutim. sa izvesnim tamnim primesama. Posle toga se uvlači kraj gumenog drena u obliku slova T. Usne su joj suve i ispucale. a može isto tako da se javi i posle rupture piosalpinksa. duž igle kojom je prethodno izvršena punkcija i koju ne treba vaditi dok se ne uradi i kolpotomija.

jer se preko peritoneuma u velikoj meri resorbuju. od ogromne važnosti stalno praćenje i regulisanje balansa tečnosti i elektrolita. te se i u teškim. bilo da pobačaj vrše nestručne i polustručne osobe. Neke trudnice umiru u toku. i bez poznavanja i poštovanja osnovnih principa asepse i antisepse. po izvršenoj intervenciji. posle spontanih pobačaja ili nestručno vodenih porođaja. U naprednim zemljama pitanje regulisanja začeća rešava se pod daleko povoljnijim okolnostima. pa je i broj obolelih žena manji. U slučaju da se bolesnica žali na jake bolove. U zemljama sa visokom zdravstvenom kulturom i visokim higijenskim standardom broj obolelih žena upadljivo je manji. društveni i ekonomski problem. 26 . Povremeno ili produženo lečenje takvih osoba zbog utroška lekova. dolazi se do očevidne činjenice da se najveći broj upalnih oboljenja javlja usled nasilnog prekida neželjene trudnoće. sa njom ne sme oklevati. uz operaciju. a time i celokupan društveni dohodak. Kako se radi o veoma visokom procentu obolelih žena. i to kontinuirana drenaža. bolovanja i povremenih hospitalizacija. porodicom i okolinom u kojoj žive i rade. Iako je danas prekid trudnoće u našoj zemlji dozvoljen. sa svoje strane. neposredno ili kasnije. Ako se potraže uzroci tome. sa istovremenim ubrizgavanjem kap po kap rastvora antibiotika. što otežava blagovremenu dijagnozu. Prevencija infekcije polnih organa žene Poznato je da u našim uslovima vrlo veliki broj žena oboleva od upale spoljašnjih i unutrašnjih polnih organa. bez dovoljnog poznavanja anatomije ženskih polnih organa. Tu se. u stvari. izvanredan je medicinski. Difuzni peritonits ginekološkog porekla leci se operativnom intervencijom koja se sastoji u otvaranju trbuha. čestog obraćanja zdravstvenim ustanovama. Oni na taj način u trbušnoj šupljini direktno deluju na uzročnike infekcije. po zdravlje i život žene vrlo opasnih komplikacija. tako uneti antibiotici imaju i opšte dejstvo. To. zbog čestih izostajanja sa posla i smanjene radne sposobanosti snižava njihovu produktivnost. posledice takve aktivnosti su vrlo teške i često dovode do neželjenih. Zaštita zdravlja žena. a ne kao kod nas prekidanjem već nastale trudnoće. Takve žene. naizgled izgubljenim slučajevima. zaštitom zdravlja žene. neko iz njene okoline ili drugo neupućeno lice. Veoma povoljne rezultate pruža drenaža trbušne duplje. Bilo da je izvršilac sama trudnica. prema tome. a kod teških poremećaja opšteg stanja daje se i transfuzija krvi odgovarajuće grupe radi jačanja organizma bolesnice i podizanja i podsticanja njenog odbrambenog mehanizma. Zakašnjenje u postavaljanju dijagnoze i oklcvanje sa operativnom terapijom vodi ka progresiji bolesti. nailaze na nerazumevanje i dolaze u sukob sa bračnim drugom. odnosno sprečavanjem neželjenog začeća. stavljanju rastvora antibiotika u trbušnu duplju i njihovom parenteralnom davanju. jasno je da društvo kao celina trpi vrlo veliku štetu od upalnih procesa na polnim organima žene. u velikoj meri opterećuju fondove zdravstvenog osiguranja. naročito kod odmaklih trudnoća. U tim zemljama se planiranje porodice uglavnom reguliše sprečavanjem neželjenog začeća. odstranjivanju gnojnog sadržaja. što dovodi do detoksikacije organizma bolesnice. mogu se dati analgetici. Osim toga. s jedne strane. već u još većoj meri na to utiču okolnosti pod kojima se ti prekidi vrše. pak.26 biti minimizirani. Ne treba gubiti iz vida da je. ali treba znati da je operativna intervencija često jedina spasonosna terapija. Najbolji rezultati postižu se kad se operacija izvrši dok je bolesnica u dobrom stanju. Razumljiv je zato interes društvenih faktora i naše zdravstvene službe za problem neželjene trudnoće i njihovo nastojanje da se ovaj problem reši na najpovoljniji način. radi o stalnom ispiranju trbušne duplje rastvorenim antibioticima. Odstranjivanjem gnojnog sadržaja kroz dren odstranjuju se uzročnici peritonitisa i njihovi toksini. vrše u nedozvoljenim ih kriminalnim uslovima. porodičnu i društvenu situaciju. septični prolivi iz donjih dclova creva mogu da maskiraju postojeći paralitični ili opstruktivni ileus. objektivno bolesne i nesposobne za svakodnevnu aktivnost. a s druge strane. Isto tako. nepovoljno utiče na njihovu bračnu. Ne samo što nasilan prekid trudnoće povećava broj upalnih oboljenja ženskih polnih organa. dok druge lakše ili teže obolevaju i ostaju invalidi za ceo život. uz brzo pogoršanje opšteg stanja i egzitus bolesnice. ipak se još uvek mnogi od pobačaja. nastalim posle nasilnog prekidanja trudnoće ili drugih nedovoljno pažljivo urađenih intrauterinih intervencija.

27 Danas se kod nas na antikoncepciju, odnosno kon tracepciju, gleda kao na vrlo važnu, može se reći jednu od najvažnijih, preventivnih mera u zaštiti zdravlja žene. Razumljivo je onda što se u tu svrhu izdvajaju znatna materijalna sredstva. Danas se kontracepcija smatra jedinom prihvatljivom merom za regulisanje planiranja porodice. Legalizovanje prekida trudnoće treba da otrgne trudnice sa neželjenom trudnoćom iz ruku kriminalnih abortera i da im omogući prekidanje trudnoće pod najpovoljnijim uslovima. Ipak, prekid trudnoće se nikako ne smatra najboljim rešenjem na koje se žena može stalno pozivati. Za stalno rešavanje problema neželjene trudnoće, odnosno za trajno rešenje pitanja planiranja porodice putem korišćenja kontracepcije, žene treba pridobijati i obrazovanjem. Isto tako, da bi se smanjio broj upalnih procesa na ženskim genitalnim organima, neophodno je stručno vođenje svih porođaja, stručna pomoć ženama pri spontanim pobačajima, poštovanje osnovnih medicinskih i hirurških principa i pravila pri vršenju intrauterinih intervencija i pravilno sprovodenje higijenskih mera i postupaka tokommenstruacije.

Tuberkuloza ženskih polnih organa
Tuberkuloza ženskih polnih organa ne predstavlja problem u nekim razvijenim zemljama, gde je tuberkuloza kao bolest gotovo iskorenjena i gde je procenat tuberkuloznih bolesnica izvanredno mali. Međutim, u zemljama kao što je naša, u kojima i danas, postoji značajan procenat stanovništva sa oboljenjem izazvanim Kohovim bacilom, tuberkuloza genitalnih organa, iako se njena učestalost poslednjih decenija bitno smanjila, još uvek je dosta često oboljenje. Od tuberkuloze mogu da obole ljudi različitog uzrasta. Od nje najčešće obolevaju socijalno ugroženi slojevi stanovništva. Ona podjednako napada i muškarce i žene i može se lokalizovati na bilo kojim, pa i na genitalnim, organima. Tuberkuloza genitalnih organa nije retka kao što se ranije mislilo. Procenat genitalne tuberkuloze prema pojedinim autorima je različit. To je i razumljivo, pošto precenat oboljenja nije isti u svim zemljama. Taj procenat je značajan i smatra se da su genitalni organi zahvaćeni tuberkulozom kod više od 10% žena koje boluju od plućne tuberkuloze. Isto tako, danas se smatra da više od 5% žena koje pate od primarnog sterilitcta, u stvari, boluju od latentne genitalne tuberkuloze. U svakom slučaju, tuberkuloza ženskih polnih organa je ozbiljno oboljenje koje može da zahvati bilo koji od unutrašnjih ili spoljašnjih polnih organa. U takvim slučajevima najčešće se radi o sekundarnoj infekciji koja se sa primarnog ognjišta na genitalne organe prenosi hematogenim putem. Samo izuzetno, kada je u pitanju izolovana lokalizacija procesa na spoljnim polnim organima, vagini ili grliću, može biti govora o primarnoj genitalnoj tuberkulozi. Tuberkulozni proces na genitalnim organima najčešće se sreće na jajovodima, endometrijumu i jajnicima. Izazivajući promene na ovim organima, tuberkulozni proces dovodi do poremećaja funkcije pomenutih organa, što se obično ispoljava nekarakterističnim simptomima. U patoanatomskom pogledu tuberkulozni proces se ispoljava prisustvom karakterističnih tuberkula, lokalizovanih na serozi ili mukozi jajovoda, na jajnicima ili na endometrijumu. Ukoliko proces ima produktivni karakter i eksudativni tok, čvorići se aglomerišu, dolazi do njihove nekroze i do kazeifikacije, sa razaranjem tkiva bolešću zahvaćenog organa. Pri tome se na obolelim organima mogu stvarati tumorozne tvorevine, srasline i opturacije lumena jajovoda i materice. Ukoliko se proces izleči, razoreno obolclo tkivo zamenjuje nespecifično vezivo nesposobno da preuzme funkcije tkiva koje je zamenilo. Zbog toga, u toku tuberkuloznog procesa i posle izlcčenja, ukoliko nije došlo do obnavljanja funkcija obolelih organa, šio se dešava samo posle izlcčenja sasvim početnih lezija, funkcije obolelih genitalnih organa bivaju obično trajno narušene. To se, pre svega, odnosi na generativnu funkciju žene, koja je u najvećem broju tuberkuloznih oboljenja njenih polnih organa ugrožena. Samo ukoliko lumen jajovoda ostane prolazan, a cndomctrijum je bolešću nczahvaćcn ili izlcčen, može doći do graviditcta. Ali, najčešće tuberkulozu genitalnih organa žene prati stcrilitet, koji se i posle intenzivnog lečenja samo u vrlo malom procentu koriguje. Ako, ipak, nelečena ili nedovoljno lečena žena, pa čak i žena izlečena, od tuberkuloze genitalija ostane gravidna, često se radi o vanmateričnoj trudnoći, a ređe o intrauterinoj. U poslcdnjcm slučaju treba imati naumu da

27

28 graviditet u takvim okolnostima može dovesti do razbuktavanja procesa na genitalnim organima i do po život opasne generalizacije tuberkuloze, ukoliko proces nije potpuno ugašen. Dijagnoza genitalne tuberkuloze žene u najčešćim atipičnim slučajevima veoma se teško postavlja. Ovo najviše stoga što latentna genitalna tuberkuloza ne daje karakteristične simptome, niti karakteristični nalaz pri ginekološkom pregledu, niti, pak, postoje specifične laboratorijske analize koje bi sa sigurnošću potvrđivale ovu dijagnozu. To je razlog što mnogi slučajevi, naročito latentne tuberkuloze, ostaju nedijagnostikovani i protiču pod slikom hroničnog adneksitisa. Da bi se dijagnoza genitalne tuberkuloze mogla sa sigurnošću postaviti, treba da se u sekretima iz genitalija otkrije Kohov bacil, da se na opitnim životinjama po ubrizgavanju iz sekreta dobijenog materijala ustanove za tuberkulozu karakteristične promene ili, najzad, da se tuberkuloza dokaže histološkim pregledom kiretažom dobijenog endometrijuma ili, pak biopsijom ili operativnim putem dobijenog materijala. Zbog toga se često dešava da se tuberkuloza genitalija dijagnostikuje tek na operacionom stolu ili na obdukciji. U dijagnostici genitalne tuberkuloze veliki značaj pripada i anamnestičkim podacima. U stvari, pravilno uzeta anamneza može ukazali na postojanje tuberkuloze genitalnih organa. Dokaz može biti postojanje tuberkuloze u porodičnoj anamnezi, a u ličnoj anamnezi ranije preležana plućna tuberkuloza, kao i preležan eksudativni pleuritis ili specifični peritonitis ili, pak, postojanje neke druge lokalizacije tuberkuloznog procesa u organizmu. Na tuberkulozu genitalija takode treba misliti i u slučaju dugotrajnog primarnog steriliteta sa opstrukcijom jajovoda, gde su inače drugi nalazi negativni. Isto tako, u anamnezi ovih bolesti četo se nailazi i na poremećaje u menstruaciji, bilo da se radi o amenoreji ili oligomenoreji, bilo, pak, o menoragiji ili o neurednim i obilnim krvarenjima. Ne treba zaboraviti da latentna tuberkuloza ženskih polnih organa zbog nekarakteristične anamneze i simptomatologije protiče vrlo često pod vidom i dijagnozom nespecifičnog hroničnog adneksitisa. Pri tome nastaju trajna oštećenja koja čine ženu funkcionalno i seksualno manje vrednom i manje sposobnom za rad. Zbog toga u svim nejasnim slučajevima hroničnog adneksitisa, naročito ako je praćen sterilitetom, treba dostupnim dijagnostičkim metodama nastojati da se isključi ili potvrdi sumnja na tuberkulozu i da se posle toga sprovede odgovarajuća efikasna terapija. Samim ginekološim pregledom retko se može postaviti dijagnoza tuberkuloze genitalnih organa, jer je nalaz nekarakterističan, sličan nalazu i nespecifičnih hroničnih oboljenja ovih organa. Ponekad latentni tuberkulozni proces može postojati pored potpuno normalnog palpatornog ginekološkog nalaza. Obično se pri tome nailazi na manja ili veća zadebljanja na adneksima, lako osetljiva na palpaciju ili, pak, na nekarakteristične adneksne tumore. Na tuberkulozu genitalija nešto određenije ukazuje nalaz velikih adneksnih tumora kod devojaka i mladih žena koje nisu rađale, a nisu imale ni pobačaje niti upalne procese na genitalnim organima. Pošto se samim ginekološkim pregledom ne može postaviti sigurna dijagnoza u slučaju sumnje na tuberkulozu genitalija bolesnicu treba uputiti radi daljeg ispitivanja u bolničku ustanovu u kojoj za to ima mogućnosti. Pored sedimentacije eritrocita, broja leukocita, leukocitarne formule, treba ispitati i osetljivost organizma na tuberkulinske reakcije, i to u različitim razblaženjima. To, međutim, isto kao i Midelbrukova reakcija, ukazuje na mogućnost postojanja tuberkuloznog ognjišta u organizmu, ali ne dokazuje njegovu lokalizaciju na genitalnim organima. Kao što je već pomenuto, jedini siguran dokaz tuberkuloze genitalnih organa žene je nalaz Kohovog bacila u izlučevinama ili histološka potvrda dijagnoze. Zbog toga se vrši direktno traženje Kohovog bacila u menstrulanoj krvi ili cervikalnom sekretu ili, još češće, pokušava se kuliivisanje bacila iz ovih materijala. Osim toga, pomenutim materijalom inokolišu se opitne životinje i prati njihovo reagovanje. Materijal za histološki pregled dobija se eksplorativnom kiretažom ili biopsijom, ukoliko je proces lokalizovan na grliću, vagini ili spoljnim polnim organima. Ali, i pored velikog napretka u dijagnostici genitalne tuberkuloze, mnogo puta se tačna dijagnoza postavi neočekivano tek na operacionom stolu ili, pak pri histološkom pregledu preparata dobijenog operacijom, isečkom ili eksplorativnom kiretažom. U dijagnostičke svrhe, kod genitalne tuberkuloze značajnu pomoć pružaju i salpingografija, ginekografija i celioskopija. Iako je nalaz prvih dveju metoda nesiguran, ipak, postoje izvesni 28

29 kriterijumi na osnovu kojih se sa znatnom izvesnošću može sumnjati na genitalnu tuberkulozu žene. U tom pogledu mnogo je pouzdanija celioskopija, koja je gotovo isto toliko pouzdana kao i laparatomija. Ovo utoliko pre što se pri celioskopiji može po potrebi uzeti materijal za histološku analizu. Dijagnoza genitalne tuberkuloze može se sa sigurnošću postaviti i nalazom Kohovog bacila u gnoju ili sadržaju iz adneksnog tumora, dobijenog punkcijom suspektnog tumora vaginalnim putem. Terapija kod tuberkuloze ženskih polnih organa može biti konzervativna, operativna ili kombinovana. Konzervativna terapija je dugotrajna i mora se uporno i strpljivo sprovoditi. U akutnom stadijumu bolesnicu treba staviti u postelju i tretirati je visokim dozama tuberkulostatika i antibiotika. Pri tome se obično kombinuje paralelno davanje izoniazida i PAS-a i pareteralno davanje streptomicina. Rastvor PAS-a i streptomicina može se i lokalno aplikovati. Lokalna aplikacija naročito se preporučuje u latentne hronične tuberkuloze materice i jajovoda. Uz povremenu kontrolu bolesnice ovakva terapija sprovodi se po više meseci, pa i po godinu dana. Lokalna aplikacija tubcrkulostatika vrši se utcrotubarnim instilacijama ili ubrizgavanjem tubcrkulostatika u trbušnu duplju punkcijom trbušnog zida. Posle izvesnog bolničkog lečenja, poželjno je nastaviti konzervativno lečenje u podesnim klimatskim ili banjskim lečilištima Operativna terapija sprovodi se kod bolesnica sa ograničenim tuberkuloznim procesom ili u veoma odmaklim fazama bolesti. Kod starijih žena operacija je radikalnija i najbolje je da se odstrani materica sa obema adneksama. Kod mladih žena treba nastojati da se pronađe granica između bolesnog i zdravog tkiva (što je makroskopski vrlo teško učiniti), da bi se bolesno tkivo odstranilo, a zdravo ostavilo. Zato u ovakvoj situaciji postoji realna opasnost od recidiva. Da bi se to izbeglo, treba pre operativnog lečenja sprovesti lečenje tuberkulostaticima, tj. kombinovati konzervativnu sa operativnom terapijom. Konzervativno lečenje takode treba u mnogim slučajevima nastaviti i posle operacije. No, iako kombinovano sa tuberkulostaticima, operativno lečenje steriliteta prouzrokovanog tuberkuloznim procesom još ne daje povoljne rezultate.

Planiranje porodice
Planiranje porodice podrazumeva pravo supružnika da sami odlučuju o broju dece koju žele imati, o vremenu kada će žena ostati bremcniia i o ritmu kojim će se planirani porođaj odvijati. Ono ima za cilj ostvarenje suštinske ravnopravnosti žene, kao i pružanje mogućnosti ženi da prema prilikama i situaciji u porodici, prema želji svojoj i svog bračnog druga, u optimalnim zdravstvenim i drugim okolnostima čuvajući svoje zdravlje i sposobnosti za materinstvo, ostvaruje svoje želje u vezi sa potomstvom. Zbog toga u planiranju porodice, može se reći, žena u izvesnom smislu ima dominantnu ulogu, ne samo u biološkom pogledu, već i u pogledu donošenja odluke. Treba, međutim, istaći da pojam planiranja porodice podrazumeva ne samo zaštitu žene od neželjene bremenitosti, ostvarene korišćenjem kontracepcije, ili njeno oslobađanje od već nastale nepoželjne trudnoće slobodnim odlučivanjem, o arteficijalnom pobačaju, već i medicinsku pomoć supružnicima u sterilnim ili infertilnim brakovima, da žena koja nije zanosila ostane bremenita ili da u slučaju infertiliteta nastalu trudnoću iznese do termina porođaja i rodi zdravo i za život sposobno novorođenče. Prema tome, planiranje porodice obuhvata tri velika poglavlja u ginekologiji bračni sterilitet sa infertilitetom, kontracepciju i namerno prekidanje neželjenog graviditeta.

Bračni sterilitet
Smatra se da je jedan brak neplodan kad žena i posle tri godine normalnih bračnih odnosa ne ostane bremenita. Neki autori u poslednje vreme skraćuju ovaj vremenski period na dve godine. Sterilitet treba razlikovati od infertiliteta. Kada je u pitanju sterilitet žena nije u stanju da ostane bremenita (impotentio concipiendi), a kod infertiliteta žena može da zatrudni ali ne može da iznese trudnoću do kraja i da rodi (impotentio generandi). O bračnom sterilitetu govori se zbog toga što neplodnost u braku može poticati od oba supružnika. Ranije je krivica 29

gonoreju i postojanje prisutnog ili izlečenog kriptorhizma.30 za neplodnost. Spermatozoidi. hemijske reakcije i broja. i opipati njihovu konzistenciju. pa se zajedno sa semenom tečnošću sakupljaju u semenoj kesici. pomoću koga se aktivno kreću. Pri polnom odnosu izbačeni spermatozoidi dospevaju u zadnji svod vagine. za bračni sterilitet gotovo podjednaku odgovornost snose oba bračna partnera. Danas se smatra da u 40% slučajeva krivicu za neplodnost snosi žena. vrlo je važno i ispitivanje sperme. odnosno njene količine. sperma se ne sastoji samo od spermatozoida koji sazrevaju u testisima. iz koje se izbacuju u spoljašnju sredinu u trenutku orgazma. što obavezuje na istraživanje uzroka neplodnosti i muškarca i žene. ispitivanje i lečenje u sterilnim brakovima ne treba usmeriti samo na ženu. i tuberkuloza testisa ili epidimisa može biti uzrok steriliteta muškaraca. Spermatozoidi pod mikroskopom imaju izgled punoglavaca sa spljoštenom glavicom. 30 . u prvom redu na parotitis. . u dijagnostičke svrhe može se vršiti biopsija testisa. plastika duktusa deferensa. viskoziteta. Normalan zdrav čovek u jednom ejakulatu izbaci 2-5 ccm sperme. Izbacivanje semene tečnosti ili ejakuiacija dešava se kao završni čin pri polnom opštenju. Da bi došlo do oplođenja. izgleda. naziva se aspermija i ona. treba ispitati da li je muškarac operisan od jednostrane ili obostrane preponske hernije i da li je imao operativnu korekciju kriptorhizma. No. Pošto je pregled muškarca bezbolan i neškodljiv. a u preostalih 20% za neplodnost su odgovorni i muškarac i žena. Procenat sterilnih brakova kreće se i do 15%. Pre svega. nego i od sekreta koji se luči prvenstveno u prostati i samoj semenoj kesici i koji daje spermi karakterističnu alkalnu reakciju podesnu za opstanak spermatozoida. odnosno duktusa deferensa. Prema tome. Stanje potpunog nedostatka sperme pri doživaljavanju orgazma. pa ako se nade da je on sposoban za oplođenje. Zatim treba ustanoviti da li su testisi spušteni u skrotum. mirisa. Pri tom naročitu pažnju treba obratiti baš na spermatozoide. koja je. da li su odgovarajuće veličine. Pre pregleda treba i od muškarca uzeti ličnu anamnezu. mogu da budu uzrok neplodnosti u braku. bude bez ijednog spermatozoida ili da u njoj postoje samo mrtvi spermatozoidi. a odatle aktivnim kretanjem u cervikalni kanal. Kao što je već pomenuto. Anatomski poremećaji na spoljnim i unutrašnjim polnim organima. kada treba da nastupi ejakuiacija. Posle toga treba izvršiti pregled. 40% muškarac. a u terapiji se pored gonadrofina. Dijagnozu i terapiju muškog steriliteta treba prepustiti specijalistima. u tom slučaju. Osim toga. neophodno je da muž i žena budu sposobni za obavljanje normalnih polnih odnosa.Spermatozoidi ili muške polne ćelije sazrevaju u testisima. nacko potpuno zdravih muškaraca. Najpre treba ustanoviti da K su muški polni ud i testisi normalno razvijeni i da li na njima postoje nepravilnosti koje otežavaju ili onemogućavaju obavljanje prirodnih polnih odnosa (hipospadija. Isto tako. Uzroci neplodnosti muškarca Zbog velikog procenta muškaraca koji su uzrok neplodnosti u braku. te i u tom pravcu treba usmeriti anamnezu. Sterilitet zbog svoje učestalosti nije samo problem bračnih drugova. klomifena i testosterona. onaniji ili poluciji. genitalije oba seksualna partnera treba da su normalno razvijene i da ne postoji nikakav važniji poremećaj u njihovoj funkciji. posledica opturacije odvodnih puteva. mogu da koriste i operativne metode. Pored pregleda sperme. Dugački su oko 50 mikrona i na njima se razlikuju glavica. već u izvesnoj meri i čitavog društva. materičnu šupljinu i jajovode. čak i u medicinskim krugovima uglavnom pripisivana ženi. Ova operacija vrši se kad se biopsijom testisa ustanovi postojanje normalnog procesa spennatogeneze uz istovremenu aspermiju. pored čisto anatomskih nedostataka koji mogu da dovedu do neplodnosti muškaraca. epispadija). ako je trajna. pri ispitivanju uzroka bračnog steriliteta treba najpre pregledati muškarca. Pri tome treba obratiti pažnju na ranije preležane bolesti. kratak vrat i rep. već ga treba uvek započeti sa muškarcem. Ovo je veoma važno sistematski sprovoditi. koja je beličasta. u čijem se lumenu sreću sa jajnom ćelijom i gde se obično dešava oplođenje. koji otežavaju ili onemogućavaju normalne polne odnose ili u većoj meri remete funkciju genitalnih organa. oblika i vitalnosti spermatozoida. jer se dešava da sperma. jer su oni direktni učesnici u oplođenju. treba nastaviti sa ispitivanjem žene. predstavlja apsolutni razlog za neplodnost muškarca.

000 spermatozoida. reakcija sekreta u cervikalnom kanalu i materičnoj duplji je alkalna i veoma podesna za opstanak. Pri tome treba voditi računa da li je bolesnica imala polne odnose u vreme koje je optimalno za nastajanje začeća. hipofize. Dopušteno je da nenormalnih oblika bude najviše 20%. Uzroci neplodnosti žene pri palpatorno normalnim genitalnim organima najčešće su endokrine i opstrukcione prirode. što može dovesti do njihove poremećene funkcije i do suženja ili potpune opturacije jajovoda. da vrlo brzo umrtvljuju spermatozoide uopšte ili. nadbubrega i štitnjače.000. Veoma važan podatak je i da li je bolesnica ranije već bila bremenita i da li se pri tome radilo o intrauterinoj ili vanmateričnoj trudnoći. Pri tome treba proveriti javljanje prve i urednost i ostale karakteristike kasnijih menstruacija. dešava se da spermatozoidi izvesnih osoba. tj. a time odredi i njihova sposobnost za oplođenje. nužno je saznati da li je bolesnica bolovala od upale unutrašnjih polnih organa. apsolutnog steriliteta muškarca. U l ml sperme nalazi se 80-100. Vaginalni sekret je kisele reakcije (Ph 4. vrlo brzo pa ejakulaciji u vagini gube svoju pokretljivost i sposobnost oplođenja. Da bi žena ostala bremenita pri normalnim 31 . i znatno povećan broj spermatozoida (preko 120 000 000 u kubnom centimetru) ili takozvana polispermija može biti uzrok steriliteta. Prisustvo degenerisanih oblika spermatozoida (dvoglavih. Donja granica normalnog broja spermatozoida u l ml smatra se da je 60. dvorepih. Isto tako. važno je znati ko ga je obavio. viskozna tečnost. Ako je postojao nameran prekid trudnoće. Isto tako. Isto tako. dok se o apsolutnoj neplodnosti ne može govoriti dokle god se u ejakulatu nade bar jedan pokretan spermatozoid.31 neprozirna.5-5) i zato nepovoljno utiče na spermatozoide. a naročito neplodnosti muškarca. Sims-Huhnerov ili postkoitalni test. sladunjavog i otužnog mirisa i slabo alkalne reakcije. kao i promenjena viskoznost. odnosno u vreme na oko 14 dana pre očekivanja menstruacije u svakom menstruacionom ciklusu. traže se u njemu spermatozoidi i ispita njihova pokretljivost i vitalnost. uzima se detaljna anamneza. Smanjena količina spermatozoida ispod tog broja ili oligospermija može bili uzrok relativne neplodnosti. onda su ona uzrok. a ako su spermatozoidi u njoj nepokrelni i mrtvi o nekrospermiji. preterana ili nepravilna rascepljenost spoljnog ušća materice. Stanje smanjene pokretljivosti spermatozoida naziva se astenospermija. a broj manji od normalnog. Treba istaći činjenicu da se samo na osnovu jednog nepovoljnog spermograma ne može doneti pouzdan i konačan sud o plodnosti. kao i kakav je njen polni život. kao i potražiti simptome nepravilne funkcije jajnika i ostalih žlezda sa unutrašnjim lučenjem. hronično upala sluznice vagine. Ako u spermi u potpunosti nedostaju spermatozoidi. ako je to smanjenje jače izraženo. kretanje i život spermatozoida. Uzroci neplodnosti žene I od žene. vrši se tzv. spermatozoide jedne određene osobe. Pri pregledu sperme takođe treba obratiti pažnju na procenat nenormalnih oblika spermatozoida. Tek posle toga obavljaju se ginekološki i ostali pregledi. Ukoliko su ova stanja trajna. pak. nestručno ili stručno lice. Da bi se kao uzrok neplodnosti isključile i ove mogućnosti. Uzrok neplodnosti može biti i promenjena reakcija sperme. kao i kako se prethodna trudnoća završila porođajem. Naime. odnosno koliko su uredni polni odnosi. spontanim pobačajem. Isto tako. važni su podaci i da li je bolesnica koristila i koja sredstva za kontracepciju. Nasuprot tome. eventualno spermatocidno svojstvo cervikalnog sekreta. Ako je njihova pokretljivost znatnije oslabljena. kao i od muškarca. i to može biti uzrok relativne neplodnosti muškarca. Za svaku ozbiljniju procenu o tome neophodno je da se pregled sperme izvrši bar triput u razmaku od po mesec dana. onda se radi o azoospermiji. kao što je pojačana kiselost vaginalnog sadržaja. a ne prolaznog karaktera.000. kratko vreme posle koitusa uzima se sekret iz zadnjeg svoda vagine. Dešava se ponekad da vaginalni sekret i cervikalna sluz imaju spermatocidna svojstva. nepravilnog oblika i veličine) u većem procentu od 20% takode se smatra mogućim uzrokom neplodnosti muškarca. ali i drugi. ili namernim prekidanjem. pre nego sto se prede na ginekološki pregled i druga ispitivanja radi ustanovljavanja uzroka neplodnosti.000. kao i u kakvim je uslovima prekid trudnoće urađen. nepravilan i nepovoljan položaj materice. na prvi pogled sitni činioci. što omogućava opstanak i kretanje spermatozoida u njoj. sama bolesnica. o eventualnoj grozdastoj moli.

te da dopusti prolaz spermatozoida do materične 32 . da oslobođena zrela jajna ćelija dospeva u jedan od jajovoda.32 seksualnim odnosima neophodno je da se u jajniku povremeno odigrava ovulacija. koji treba da je prolazan ćelom svojom dužinom.

deli na sekundarnu i primarnu. test papratizacije cervikalnog sekreta i ednometrijalna biopsija. što je slučaj i sa našom zemljom. rađale. Od njih se najviše koriste merenje bazalne temperature. jer širenjem suženja na jajovodu i kidanjem eventualnih sraslina potpomažu u izvesnim slučajevima ponovnom uspostavljanju njihove prolaznosti. Važnu ulogu u opstrukciji jajovoda i posledičnoj neplodnosti danas veliki broj autora pripisuje i tuberkulozi genitalnih organa žene. Veliki značaj u dijagnostici uzroka neplodnosti ima i celioskopija. tako i kod žena ispitivanje pravih uzroka steriliteta i njegovo lečenje treba prepustiti specijalistima koji se naročito bave ovom problematikom. uz korišćenje više različitih testova za dokazivanje ovulacije. Uzrok tome može bili nepravilna ili nedovoljna funkcija prednjeg režnja hipofize. prema tome da li je žena ostajala bremenita ili nije. Posle ispitivanja prolaznosti jajovoda i kvaliteta i promena šupljine i zida materice. Pored dijagnostičkog značaja. Latentni oblici tuberkuloze obično ne daju nikakve kliničke simptome. Da bi se kod određene žene utvrdilo odusustvo ovulacije. ispituje se više uzastopnih menstruacionih ciklusa. Tek ako svi testovi u više menstruacionih ciklusa budu negativni. Kod endokrinih poremećaja sa posledičnom hipoplazijom materice i amenorejom. To naročito važi za latentne oblike tuberkuloze lokalizovane prvenstveno na jajovodima i endometrijumu.33 šupljine i njegovo spajanje sa zrelom jajnom ćelijom. To su insuflacija ili produvavanje jajovoda i histerosalpingografija. ove dve metode imaju i terapijsku vrednost. nepravilna funkcija jajnika ili. što se obično dešava u ampularnom jelu jajovoda. citohormonski pregledi vaginalnog sekreta. Kako je sterilitet vrlo čest pratilac ovakvih oblika tuberkuloze. U tu svrhu koriste se praktični testovi ovulacije. pobacivale. lokalizacija mioma i karcinoma endocerviksa i korpusa. vanmaterične trudnoće itd. O primarnom sterilitetu govori se kod žena koje nikad nisu bile gravidne. nepovoljno deluje na dalju plodnost žene jer veoma visok procenat neplodnosti prati prekidanje (naročito prve) trudnoće. Opstrukcioni sterilitet posledica je neprolaznosti jajovoda. u dijagnostici proširenih vena male karlice. opisani na drugom mestu. stanja endometrijuma i pravilnosti materične šupljine. Ovakvih oblika tuberkuloze ima naročito mnogo u zemljama gde je ova bolest još uvek dosta rasprostranjena. ali posle svega toga više ne ostaju bremenite. ona se danas koristi u dijagnostici tuberkuloze ženskih genitalija. da bi se izbegli ovi spermatocidni faktori. koja u poslednje vreme ima sve širu primenu u ginekologiji. te se zato i ne dijagnostikuju ili protiču pod dijagnozom hroničnog adneksitisa i parametritisa. a o sekundarnom kod žena koje su bile trudne. najčešće nosle upale njihove sluznice izazvanog prethodnim nasilnim prekidanjem trudnoće. pak. Kako insuficijencija ovarijalne funkcije može biti razlog neplodnosti i kod žena sa na izgled normalnim i redovnim menstruacionim ciklusima. odsustvo ovulacije ili nedovoljna hormonska priprema sluznice materice za prijem oplođenog jajeta može da bude razlog steriliteta. U lečenju steriliteta danas se koristi i metoda veštačke inseminacije. mogu se izvesti pomenuti zaključci i preduzeti odgovarajuće terapijske mere. Neplodnost se. na tuberkulozu se obično posumnja tek u toku traženja uzroka neplodnosti žene. U tom pogledu najvažnije je da se ustanovi da li postoji ili ne postoji ovulacija. U takvoj situaciji. odnosno daje nedostatak ovulacije uzrok steriliteta. Kao kod muškarca. spermatozoidi se zajedno sa spermom muža unose špricom i naročitom ka 33 . nerazvijenost materice i odsustvo cikličnih promena njene sluznice. Prognoza u pogledu uspeha lečenja neplodnosti je mnogo povoljnija kod sekundarnog nego kod primarnog steriliteta. Veštački prekid trudnoće je vrlo opasan. U iznalaženju uzroka steriliteta danas se kod normalnog hormonskog stanja žene sve više koriste i pomoćne metode za ispitivanje prolaznosti jajovoda. odnosno da li je nedostatak ovulacije razlog neplodnosti. kod svih sterilnih žena po sle pregleda sperme muža treba pristupiti ispitivanju ovarijalne aktivnosti. Danas se ovulacija ispitije i dokazuje celioskopijom i pregledom pomoću ultrazvuka. Ova metoda može se koristiti samo u slučaju kad se ustanovi normalan nalaz kod oba supružnika i kad se pretpostavi da su vaginalni sadržaj ili cervikalna sluz uzročnici propadanja spermatozoida i nemogućnosti oplođenja.

Da bi se izbegla propagacija infekcije. kao i patološka vaginalna flora. Da bi se to izbeglo.34 nilom direktno u materičnu duplju žene. Na osnovu izgleda dobijene krivulje može se zaključiti da li su jajovodi prolazni ili nisu i da li u toku intervencije nastaje privremeni 34 . tj. Da bi se izbegla mogućnost rupture jajovoda pri izvođenju insuflacije. ako se vazduh ubrizgava pod nekontrolisanim pritiskom kroz cervikalni kanal ili ako pri ovome dospe u krvne sudove male karlice. Palpatorna ili spontana osetljivost organa male karlice. u zemljama gde se ova metoda koristi obično se ne daje sperma jednog davaoca. Ona se sastoji u ubrizgavanju vazduha ili ugljendioksida kroz kanal grlića u matericu i jajovode a preko njih u trbušnu duplju. tako i primalaca sperme. te se poslednjih godina kao manje opasan za insuflaciju koristi samo ugljen-dioksid. Ovu metodu prvi je primenio Rubin 1920. Zbog mogućnosti prenošenja spermom HIV virusa. I jedna i druga komplikacija mogu biti vrlo opasne. te žena može da oseti izvestan bol u plećkama. kao komplikacija insuflacije jajovoda mogu se javiti ruptura jajovoda i vazdušna embolija. Pored infekcije. ubrzana sedirnentacija eritrocita i znatno povećan broj leukocita predstavljaju kontraindikaciju za insuflaciju jajovoda. nužno je u toku ove intervencije meriti pritisak pod kojim se ubrizgava vazduh ili gas u materičnu duplju i kroz nju u jajovode. Smireno hronično upala polnih organa nije kontraindikacija za insuflaciju. To se vrši u sredini ciklusa. odnosno o anonimnosti kako davalaca. Ni u jednom trenutku pritisak gasa ne srne da prede 2. godine. mora voditi računa o psihičkim. Kod nas se za lo rutinski koristi test papratizacije cervikalne sluzi. stetoskopom se auskultuje predeo donjeg dijela trbuha koji odgovara jajovodima najpre sa jedne a odmah zatim i sa druge strane. u koji se stavlja takođe i sperma muža. odrediti broj leukocita u perifernoj krvi i sedimentaciju eritrocita. Insuflacija jajovoda Insuflacija jajovoda ili Rubinov test je metoda za ispitivanje prolaznosti jajovoda. insuflacija se ne srne raditi u vreme akutnih i subakutnih upale organa male karlice i zbog mogućnosti prenošenja infekcije iz donjih u gornje delove genitalnog trakta. pored ginekološkog pregleda.5 bara. ako su uzrok neplodnosti neprolaznost ili nedovoljna prolaznost jajovoda. Pokazalo se. međutim. daje jajovod neprolazan. kao komplikacija koja može da prati ovu intervenciju. u slučaju heteroinseminacije. Kod prolaznih jajovoda prelazak vazduha u trbušnu duplju. Ova intervencija najčešće se koristi u dijagnostici i terapiji primarnog i sekundarnog steriliteta. uzročnika AIDS-a na primaoca. Kod nas koriščenje sperme davalaca zakonom nije regulisano zbog komplikovanih pravnih odnosa koji mogu da nastupe u pogledu prava očinstva ako žena ostane bremenita. a preko nje i frenikusc. U izvesnim zemljama vrši se veslačka inseminacija i spermom davalaca u slučaju da je kod muža ustanovljen apsolutan sterilitet. U početku je kao sredstvo za ubrizgavanje korišćen običan vazduh. da ubrizgavanje vazduha može da dovede do vazdušne embolije. Pri tom se. Danas postoje vrlo usavršeni aparati za insuflaciju na kojima se beleži krivulja pritiska u toku intervencije i na taj način prati uspeh insuflacije. ako se ništa ne čuje znači da vazduh ili gas ne prolazi u trbušnu duplju. kao i o apsolutnoj diskreciji. čak i onda kada je jasno da je on apsolutno neplodan. davaoci sperme moraju biti ispitani i u tom pogledu. Ovo je veoma važno da bi se izbegle nepoželjne i opasne komplikacije koje mogu da se jave u toku i posle ove intervencije. Pre korišćenja ove metode pacijentkinju treba ginekološki pregledati i ustanoviti u kakvom se stanju nalaze njeni unutrašnji polni organi. zdravstvenim i fizičkim kvalitetima davalaca sperme. njegovo nakupljanje i zadržavanje ispod dijafragme draži peritoneum i dijafragmu. svakoj bolesnici pre insuflacije treba pregledati vaginalni sekret. već se za to koristi koktel načinjen od sperme više davalaca. pošto se testovima odredi vreme kad se odigrava ovulacija. Insuflacija se vrši pomoću naročitog aparata koji ima oblik šuplje kanile i čiji se vrh uvlači u kanal grlića i kroz koji se sa drugog kraja ubrizgava ugljen dioksid pod pritiskom. ako se pri tome čuje prolazak vazduha iz jajovoda u trbušnu duplju u vidu šitanja to je znak da je jajovod prolazan. Zbog opasnosti od pogoršanja postojećeg zapaljenjskog procesa ili egzacerbacije već smirene infekcije.

Po potrebi mogu joj se davati sulfonamidi i antibiotici radi prevencije infekcije. Pored toga što se teže i sporije resorbuju. za lokalizaciju eventualnih prepreka u njima. Opasnost od embolije ne postoji pri korišćenju vodenih rastvora kontrastnih sredstava. za ustanovljavanje oblika i pravilnosti lumena tuba i materične šupljine i za otkrivanje izvesnih nepravilnosti. Histerosalpingografija se sastoji u ubrizgavanju kontrastne mase kroz kanal grlića materice u materičnu šupljinu i jajovode. ali je sam snimak ponekad manje jasan. a koristi se i kao metoda za diferencijalnu dijagnozu u razlikovanju materice od genitalnih i ekstragenitalnih tumora male karlice. ako su prolazni u trbušnu duplju. služi prevenstveno za određivanje prolaznosti jajovoda. šupljina materice i lumeni jajovoda sa eventualnim patološkim promenama na njima. a vodenih odmah posle ubrizgavanja. ako se koriste uIjna kontrastna sredstva. niptura jajovoda i masna embolija. U toku histerosalpingografije mogu se javiti komplikacije slične komplikacijama pri insuflaciji jajovoda. danas se sve više koriste usavršeni vodeni rastvori kontrastnih sredstava. zbog čega se ona danas uglavnom i 35 . uz kontrolu pritiska pod kojim se kontrast ubrizgava. Nadalje. Insuflacija jajovoda u mnogim slučajevima njihove neprolaznosti daje vrlo dobre dijagnostičke i terapijske rezultate. a najkasnije posle nekoliko sati. Vreme kada će se načiniti kontrolni snimci zavisi od toga da li se koriste uljana ili vodena sredstva. Histerosalpingografija srne da se radi samo ako ne postoje znaci upale i osetljivost unutrašnjih polnih organa žene i ako su navedeni laboratorijski nalazi u normalnim vrednostima. Pri vršenju histerosalpingografije. amenoreje. da bi se predupredilo širenje infekcije. Vodeni rastvori kontrastnih sredstava brže se resorbuju. neophodno je načiniti nekoliko kontrolnih snimaka. To su infekcija.35 spazam jajovoda. Da bi se izbegla ruptura jajovoda. ali se na njima teže ocrtava reljef sluznicc materice i jajovoda. uz poštovanje osnovnih medicinskih principa asepse i antisepse. koji kasnije nestaje. ona mogu prelaskom u krvne sudove da dovedu do masne embolije. i pored toga. što je još važnije i što predstavlja njeno preimućstvo. Pažljivom pripremom bolesnice pre intervencije i pravilno korišćenom tehnikom. Uljana sredstva daju jasniju sliku. Posle insuflacije bolesnica treba da odleži bar 24 sata. pored neposredne rendgenskopije i rendgenskog snimka načinjenog istovremeno sa ubrizgavanjem kontrasta. ova metoda ima i nedostatke. dok su sluznica jajovoda i materice u početnoj fazi proliferacije. ne uzrokuju masnu emboliju i daju precizniji reljef ispitanih sluzokoza.5 bara. pa čak i malignih tumora materice i jajovoda. U toku ubrizgavanja kontrasta načini se rendgenski snimak na kome se vidi kanal grlića. pored obaveznog ginekološkog pregleda pre ove intervencije. kako bi se izbegle pojave upale unutrašnjih polnih organa. a zatim. pomenute komplikacije mogu se redukovati do krajnjih granica. U vezi sa tim. No. Nedostatak insuflacije je u tome što se njome ustanovljava prolaznost ili neprolaznost jajovoda. ona se kao pomoćna metoda koristi u dijagnostici genitalne tuberkuloze. Za sprovodenje histerosalpingografije koriste se uljani i vodeni rastvori kontrastnih sredstava. prema prostranstvu matericne duplje najviše do 8 ccm kontrastnog sredstva pod određenim maksimalnim pritiskom koji ne srne da prelazi 2. Insuflaciju je najbolje vršiti između trećeg i sedmog dana po prestanku menstruacije. treba svakako izvršiti bakteriološki pregled vaginalnog razmaza i odrediti broj leukocita i brzinu sedimentacije eritrocita. a u slučaju neprolaznosti ne može se lokalizovati mesto prepreke i njene karakteristike. Histerosalpingografija se najčešće koristi u dijagnostici i terapiji steriliteta opstrukcionog porekla. Prilikom upotrebe uljanih sredstava poslednji kontrolni snimak vrši se posle 24 sata. u toku intervencije ubrizgava se. patoloških procesa i izraslina na sluznici materice i jajovoda. a ponekad i intaktne tubarne trudnoće. kao i insuflacija jajovoda. Ipak. Osim toga. benignih. ona ima veliki dijagnostički značaj za ustanovljavanje razvojnih anomalija unutrašnjih polnih organa. Histerosalpingografija I ova metoda. Pre same intervencije poželjno je bolesnici dati neko od spazmolitičkih sredstava da bi se predupredila pojava spazmodične kontrakcije jajovoda. a preko njih.

Prekomerna stimulacija jajnika može se ispoljiti i vcšcstrukim ovulacijama praćenim višeplodnom trudnoćom. po pravilu. kod ovakvih komplikacija ne treba žuriti sa operacijom. kao metode koje u sebi kriju znatne opasnosti u pogledu eventualnih komplikacija. Ono mora da bude raznovrsno i da u sebi uklopi kombinovanje više konzerevativnih metoda. Zato ovu terapiju treba sprovoditi samo u odabranim slučajevima. kada se isključi postojanje svih ostalih razloga za neplodnost žene. banjskim ili operativnim postupcima i metodama. banjska i terapija zračenjem koriste se u slučajevima nepotpune prolaznosti ili obliteracije jajovoda. U najtežim slučajevima. javlja se tzv. a takode i njihove nedovoljne razvijenosti praćena hipofunkcijom. Bilo koji od ova dva hormona da se koristi. žena treba da ostane tri dana u postelji da bi izbegla eventualnu infekciju. uz ciste na jajnicima može da se javi ascit i hidrotoraks. Opasnost od komplikacija prilikom stimulisanja ovulacije gonadotropnim hormonima i klomifenom može poticati od predoziranja. Terapija steriliteta Terapija steriliteta po ustanovljenju njegovog uzroka sastoji se u otkrivanju tog ili tih uzroka.36 upotrebljava. neškodljiva. treba koristiti na kraju ispitivanja. međutim. davanje gonadotropnih hormona i klomifena može biti praćeno ozbiljnim komplikacijama. Ovakav način davanja hormona koji imitira njihovo normalno javljanje u ciklusu deluje prvenstveno na endometrijum. koja je pri kratkotrajnom davanju u umernenim dozama. I pored teške kliničke slike. koja nije retka pojava pri potrebi gonadotropnih hormona. ovakvi slučajevi prilično su retki. koji često dovodi do pojave ovulacije i do eventualnog nastajanja graviditeta. osetljivim jajnicima pri palpaciji. Neki ginekolozi radi prevencije upale preporučuju da žena uzima nekoliko dana sulfonamide i antibiotike. što je manje efikasno. Ona se sprovodi konzervativnim. a s druge sirane. za lečenje steriliteta može da se koristi i operativna terapija. Ipak. Najčešće je dovoljno da se trbušna duplja punkcijom oslobodi ascita. bilo je i slučajeva torkvacije peteljke ciste. ako je to potrebno. sa lako povećanim i cističnim. odnosno od prekomeme stimulacije. prvenstveno ovarijuma. U lečenju steriliteta i lekar i bolesnica treba da su upomi i istrajni. na taj način što se u prvoj fazi ciklusa aplikuju estrogeni. sa vrlo brzim tokom. Rebound efekat. daje se u cikličnoj kombinaciji sa horionskim gonodotropinom. pa da se stanje bolesnice popravi. i davanje hormona. te je radi izazivanja ovulacije ponekad indikovano davanje gonadosiimulina i klomifena. po prestanku ove terapije koja traje po nekoliko meseci. ova opasnost može se javiti i pored obazrivosti u pogledu doziranja tokom lečenja. Isto tako. Za razliku od primene ovarijalnih hormona. koji se obično daju ciklično. u indikovanim slučajevima najčešće zahteva ozbiljnije hormonsko lečenje. pa i više. No. pri čemu izgledaju kao napete. elastične ciste. Posle histerosalpingografije. a u drugoj progesteron. kod kojih ovulacija nije mogla biti izazvana drugim terapijskim metodama. Insuflaciju jajovoda i histcrosalpingografiju. uključujući. Ono se sprovodi ovarijalnim hormonima. Pored konzervativne. mora se hitno intervenisati. Lečenje ponekad mora dugo da se sprovodi da bi dovelo do željenog rezultata. Od gonadotropnih hormona u terapijske svrhe za izazivanje ovulacije koristi se prvenstveno hormon prednjeg režnja hipofize humanog porekla. Nadražajna medikamentoza. ovu terapiju treba prepustiti iskusnim ginekolozima i endokrinolozima koji se posebno bave ovom problematikom. Najčešći znaci predoziranosti su bolovi u donjem delu trbuha. Kako stimulacija ovulacije ovim medikamentima spada u domen specijalista. Isto tako. jer kod različitih osoba postoje velike individualne razlike u reagovanju na pomenute preparate. hormon dobijen iz seruma ždrebnih kobila. koju je bolje ne vršiti ambulantski. Podsticanje ovulacije. o njenoj praktičnoj primeni neće ovde biti reci. Ukoliko se pojave simptomi rupture ciste ili torkvacija. industrijski dobijen iz mokraće žena posle menopauze ih. a naročito klomifena. Operativna 36 . U težim slučajevima jajnici se uvećavaju do veličine kokošjeg jajeta. U pojedinim situacijama hiperstimulacije ili preosetljivosti jajnika sa značajnom cističnom degeneracijom opisani su slučajevi spontane rupture ciste ili rupture pri palpaciji tokom pregleda. Već ovim metodama lečenja ponekad se uspeva da se na jajnicima provocira ovulacija.

ili sredstvo. izazvanog fizičkim bolom i psihičkom traumom. Ovo zbog toga što i posle plastične operacije na jajovodima uskoro dolazi di ponovne obliteracije njihovog lumena. prosto i shvatljivo. važi za operativnu resekciju i implantaciju jajovoda. Osećaj straha od intervencije i eventualnih komplikacija koje mogu da je prate. pa čak i da se završe smrtnim ishodom. Ovo. kao i osećanje krivice zbog uništavanja začetka često predstavljaju veliko psihičko opterećenje za trudnicu. treba da je neškodljiva. U toku operacije ponovnog otvaranja začeplienih jajovoda pored skalpela i električnih noževa poslednjih godina sve se više koristi laserska tehnika kojom se manje traumatizuje tkivo jajovoda i postiže bolja hemostaza a postoperativno se vrše učestale instilacije da se očuva postignuta prolaznost jajovoda. za regulisanje rađanja. da ne ometa normalan tok seksualnih odnosa niti da umanjuje zadovoljstvo seksualnih partnera pri tome. zatim zbog obilnog krvarenja praćenog ISKRVARENJEM i. Kontracepcija Pod antikoncepcijom ili kontracepcijom treba podrazumevati skup mera. No. hemijske i biološke. Mehanička sredstva i metode U toku polnog odnosa ne dopušaju izlivanje sperme u vaginu žene ili svojim prisustvom u vagini ili materici ometaju normalan mehanizam oplođenja jajne ćelije. još više. Svaka kontraceptivna metoda. otežavaju ili sprečavaju njeno usadivanje 37 . da je jeftina i svima pristupačna. Jasno je da se ove metode mogu i kombinovati. najzad. razne vrste plastike jajovoda i intrauterinu implantaciju jajnika. koja se često javlja kao posledica pobačaja. da je rukovanje njome lako. pre svega. pa i život trudnice. Uz zabrinutost i psihičko opterećenje koje. Da bi se omogućilo supružnicima da. vrlo ozbiljne komplikacije. Osim toga. Dosad. izvesne nove metode daju nade da će se uspeh i ovde poboljšati. iako je prekid trudnoće kod nas zakonsko pravo žene prekid trudnoće kao metodu planiranja porodice treba što rede koristiti i da treba nastojati da se ona zameni što širom primenom kontracepcije. Zato rezultati i najpoznatijih autora koji su primenjivali rekonstrukciju prolaznosti jajovoda ne prelaze 10 do 15% uspeha. nažalost. čije su reakcije i u normalnim uslovima već promenjene postojećom bremenitošću. treba da ispuni nekoliko uslova: mora da bude efikasna u pružanju zaštite od neželjene trudnoće. operativne metode lečenja neplodnosti nisu dale zadovoljavajuće rezultate. jer može da ugrozi zdravlje. Prekid trudnoće kao metod planiranja porodice Predstavlja ozbiljnu psihičku i fizičku traumu koja u svakom slučaju ostavlja izvesne promene i posledice na organizmu i psihi trudnice. postoperativna nega. sama operacija predstavlja izvestan rizik. Naročito su opasni nestručno izvedeni prekidi.37 terapija sprovodi se uglavnom kod opstrukcionih smetnji u jajovodima i materici. koji mogu da izazovu brojne. međutim. pored kontracepcije. potupaka kojima se postiže sprečavanje neželjene trudnoće. zbog INFEKCIJE. Tome doprinose savršenije operativne metode. a ako se oplodi. bez većih opasnosti koriste i prekidanje već nastale bremenitosti a posebno da se pri tome žena zaštiti od nestručnih kriminalnih abortera dozvoljeni su legalni abortusi. Metode i sredstva kontracepcije prema načinu svoga delovanja mogu da se podele na mehaničke. kao i poboljšane preoperativne pripreme i. Poslednjih godina. prati ženu u svim slučajevima namernog prekidanja trudnoće. Do smrtnog ishoda može doći iz više razloga: zbog ŠOKA.

CERVIKALNI PESARI korišćeni ranijih godina za sprečavanje začeća bili su načinjeni od plemenitih ili teških metala koji ne rdaju. Postoje dijafragme različite veličine koje odgovaraju različitoj dubini i širini vagine. METODA KORIŠĆENJA KONDOMA . Na muški polni ud u nabreklom stanju navlači se navijanjem neposredno pre polnog odnosa. ni muškarcu. treba ih premazati nekom od spermatocidnih pasta. Najčešće su takvi pesari pravljeni od srebra. Dok je ceo. Pri ovoj metodi neophodno je da žena doživi orgazam pre muškarca. jer im. No i tada ona ne pruža apsolutnu sigurnost. Pravilno nameštena cerevi kalna kapica sprečava prodiranje spermatozoida iz vagine u cervikalni kanal i gornje puteve ženskih polnih organa. odnosno pre polnog odnosa. uz očuvanje sposobnosti materinstva. a donji. Za njenu upotrebu nema bitnih kontraindikacija. Kad se stavi u vaginu. Zbog toga polni akt ne treba prekidati pre no što nastupi seksualno zadovoljenje žene. dijafragma se prč uvlačenja u vaginu premaze tankim slojem spermaiocidne paste. štiti i ženu i muškarca od veneričnih bolesti i od ejdsa te je podesan za vanbračne polne odnose. Kao kontraceptivno sredstvo prezervativ je veoma puzdan. Osim toga. Primjena dijafragme ne pričinjava nikakve smetnje niti neugodnosti. vaginalni deo. muškarac odmakne od žene.PREZERVATIVA. Prezervativ je izdužena navlaka od veoma tanke i fine gume oblika muškog polnog organa. koji prethodno ginekološkim pregledom odredi koja veličina od govara dotičnoj ženi. Pod lakim pritiskom dijafragma se može modelirati u odgovarajući oblik. Zbog neškodljivosti i visokog stepena efikasnosti vaginalna dijafragma posebno se preporučuje devojkama i mladim ženama koje još nisu rađale. Ako se pri tome ustanovi da je pocepan ili naprsao. prezervativ sprečava prodiranje spermatozoida u vaginu i štiti ženu od trudnoće.38 METODA PREKINUTOG POLNOG ODNOSA (COITUS INTERRUPTUS) veoma je stara ali se i danas sa uspehom koristi u mnogim brakovima. pruža odličnu zaštitu od neželjene trudnoće. koja uništava u gornjem delu vagine eventualno dospele spermatozoide. Sastoji se u tome da se u toku poinog odnosa. ni ženi. niti se žena sme ispirati najmanje još 8 sati. Da bi zašlita bila efikasnija. žena treba hitno da preduzme druge kontraceptivne mere da bi sprečila nastajanje trudnoće. VAGINALNA DIJAFRAGMA je na tankoj. CERVIKALNE KAPICE prave se od gume ili metala koji ne rđa. jer i pre ejakulacije izvestan broj spermija može da dopre u vaginu i da dovede do trudnoće. Ove kapice se danas retko upotrebljavaju jer zbog trenja sa muškim polnim udom postoji opasnost njihovog spadanja sa grlića materice u toku polnog odnosa. Pre nameštanja. imao je oblik pljosnatog tanjirića. odmah po obavljenom polnom odnosu. treba obavezno kontrolisati da li je ceo. Njihov gornji kraj bio je lako zadebljan tako da nije postojala opasnost od ispadanja. dijafragma se razapne između njenog zadnjeg svoda i donje ivice simfize i pokrije spoljno ušće i vaginalni deo grlića materice. koji 38 . finoj i veoma elastičnoj kružnoj čeličnoj opruzi nataknuta. Posle odnosa ne sme se odstraniti. Dijafragmu žena dobija od lekara. ova metoda može da se preporuči samo disciplinovanim supružnicima koji su u stanju da na vreme prekinu polni odnos. Međutim. Pravilno korišćena. odnosno mlitavo razapeta tanka guma oblika skoro polulopte. Oni su imali oblik odlivka cervikalnog kanala u koji su uvlačeni. Posle upotrebe. neposredno pre ejakulacije. a imaju oblik grlića materice na koji ih žena navlači. te ga treba što češće preporučivati. dijafragma je veoma efikasno sredstvo u zaštiti žene od neželjene trudnoće. Posle toga lekar obuči ženu u nameštanju dijafragme i kroz 10 dana prekontroliše da li se žena u tome dobro uvežbala. te da izlivena semena tečnost ne dospe u vaginu. Dijafragma se u vaginu stavlja na pola sata pre nameravanog polnog odnosa.

tj. Njih treba vršiti neposredno posle svakog polnog odnosa. čime su sprečavali nastajanje trudnoće. Mehanizam kontraceptivnog delovanja intrauterinih uložaka nije poznat. pa i generativne funkcije organizma. doprineli su neprihvatanju metalnih cervikalnih pesara na širem planu. ipak kod izvesnog procenta žena intrauterini pesari dovode prvih meseci po namestanju do izvesnih nepoželjnih reakcija. Lokalno iritiranje sluznice grlića i tela meterice. Pretpostavlja se da pored lokalnog nepovoljnog dejstva na edometrijum. Sam uložak se posebnim introduktorom lako uvlači kroz kanal grlića u šupljinu materice. koji neki autori procenjuju na oko 96%. INRAUTERINI ULOŠCI (PESARI) su način sprovodenja kontracepcije koji se poslednjih godina ponovo zagovara. Pre stavljanja intrauterinih sredstava neophodno je da se žena ginekološki pregleda. 39 . Vaginalna ispiranja vrše se blagim kiselim rastvorima koji. sa veoma retkim komplikacijama i niskim procentom graviditeta. kao i veoma retki slučajevi teških upale unutrašnjih polnih organa žene. da na genitalnim organima nema upalnih promena koje bi strano telo svojim prisustvom moglo da razbukta. To se retko dešava. Ukoliko žena koja želi da koristi ova kontraceptivna sredstva pati od bilo kakve genitalne infekcije. ali je konstatovano da su oni veoma pouzdani. bez teškoća se odstranjuje. dolazi do spontanog ispadanja pesara. Iako se u najvećem broju dobro podnose. a kad treba. koji viri u vaginu. perforacija se može desiti u toku nameštanja spirale. Intrauterini ulošci pravljeni su od plastičnih masa i različitog su oblika. intrauterini ulošci povećavaju motilitet jajovoda. Ove promene takode nepovoljno utiču na nidaciju oplođenog jajeta ometajući je. Ovi pesari svojim prisustvom sprečavali su ushodno prodiranje spermatozoida i donekle vršili spermatocidno dejstvo. Dobro namešteni intrauterini pesari kod žena kod kojih ne dolazi do komplikacija pružaju visok procenat zaštite. Postoji više tipova intrauterinih uložaka koji uglavnom imaju oblik spirale ili neke vrste zamke ili omče.39 je usko nalegao oko spoljnog ušća materice. Jedna od težih komplikacija je perforacija materice i prelazak intrauterinog uloška u trbušnu duplju. od kojih su se neki završili i smrću. gotovo kao dlaka. Intrauterini pesari vrlo su podesni za manje obrazovane žene. na koji deluju kao strana tela. Savremeni intrauterini ulošci uvlače se uglavnom u materičnu šupljinu. i to obično spontano. Hemijsko-mehaničke metode zaštite žene VAGINALNA ISPIRANJA. te na taj način oplođena jajna ćelija dospeva u materičnu duplju veoma brzo. presvučenog takode tankom plastičnom masom. naročito u Japanu i Americi. nazvanog po njegovom obliku koji podseća na veliko štampano latinično slovo T. Oni pri tome nisu ometali oticanje menstrualne krvi niti su u bilo korn vidu trajno remetili osnovne. Smatra se da je pozitivno kontraceptivno dejstvo ovih uložaka pojačano hemijskim delovanjem prisutnog bakra. prvenstveno do neurednih krvarenja i bolova ili. a samo najlonski konac kojim su vezani viri kroz grlić u vaginu i pomoću njega se.neko vreme posle nameštanja spirale. bakarnog konca. koji pripada grupi teških metala. povlačenjem za najlonski konac. Ulošci su načinjeni od veoma tankog. Zbog toga je njihova upotreba uglavnom bila i ostala ograničena. kad zatreba. Vrlo retko. No. pak. obično i tada ove komplikacije brzo prestaju. postignuti su intrauterinim korišćenjem takozvanog koper T uloška. Najpoznatije su Margulisova spirala i Lupesova omča. Najbolji rezultati. treba je najpre izlečiti. osim mehaničkog odstranjivanja semene tečnosti iz vagine. Zapažane su. kontraceptivno sredstvo izvlači. slabije upalne promene na materičnoj sluznici. u vreme kad još nije sposobna za nidaciju.

Poseduju izrazitu spermatocidnu sposobnost. ove tablete često sadrže i male količine kinina. odnosno svojom kiselošću. Biološke metode kontracepcije Hormonska kontraceptivna sredstva predstavljaju kombinaciju sintetskih progestina i malih doza estrogena. te se sama ne preporučuje. Pored pomenuiih pasta. pokretljivost spermatozoida. delovanje ovih preparata na unutrašnje polne organe stvara nepovoljnu sredinu za prodiranje spermatozoida u matenčnu duplju i za usadivanje oplođenog jajeta u promenjenom endometrijumu. postoje i preparati u obliku želea ili pene. te na taj način i mehaničkim putem sprečava dalje prodiranje spermatozoida. naročitim introduktorom. Njima se postiže antagonističkim dejstvom na gonadotropnu funkciju prednjeg režnja hipofize supresija ovulacije. hormonska kontraceptivna sredstva mogu da koriste samo žene koje ne boluju od oboljenja jetre ili bubrega i koje nisu sklone tromboembolijama niti gojenju. SPERMATOCIDNE MASTI I PASTE obično se koriste zajedno sa dijafragmom ili cervikalnim kapicama. One se pod dejstvom vaginalnog sekreta rastapaju i svojim hemijskirn svojstvima nepovoljno utiču na vitalnost. Tablete se uzimaju 21 dan u ciklusu. Zbog toga se pre prepisivanja ovih sredstava mora izvršiti opšti internistički pregled pacijantkinje i potrebni pregledi i analize krvi i mokraće. kad se koriste druge antikoncepcione metode. one se sa priličnom sigurnošću mogu i same koristiti. VAGINALNI ULOŠCI stavljaju se u vaginu naposredno pre polnog odnosa. Međutim. neposredno pre polnog odnosa. preporučuju se ženama koje ne žele ili ne mogu da koriste intrauterine uloške ili hormonska kontraceptivna sredstva. VAGINALNE TABLETE I GLOBULE stavljaju se duboko u vaginu. Za ispiranje u narodu se veoma mnogo koristi blag rastvor vinskog sirćeta. pre polnog odnosa. Vaginalne tablete i globule. pa se posle tromesečne pauze. ponovo nastavlja sa 40 . ako do oplođenja dođe. To su komadići sundera natopljeni u blag rastvor neke od pomenutih kiselina. dok druge to postižu obilnim stvaranjem pjene. stvarajući prepreku spermatozoidima za prodiranje u materičnu duplju. Njena primena došla bi eventualno u obzir tek u kombinaciji sa drugim sredstvima i metodama. kao i ostala kontraceptivna sredstva koja se koriste lokalnom aplikacijom u vagini (spermatocidne paste i masti). Osim kiselih svojstava. Komadić sundera mehaničkim putem sprečava prodiranje spermatozoida u gornje puteve. čime se bez štetnih posledica po antikoncepcioni efekat smanjuje opasnost od sporednih i nepoželjnih dejstava. koja pokriva spoljno ušće grlića materice. Ova metoda primenjena sama nije dovoljno pouzdana.40 hemijskim putem. Neka od njih. Ali. Duboko u vaginu. Osim toga. i pored toga. Od njih su u svakom slučaju manje štetna ali su manje efikasna. a blag rastvor kiseline uništava ih kada dospu u vaginu. čak ako do ovulacije i dođe. reći da je ova metoda pouzdana. rastvarajući se u vagini. uništavaju zaostale spermatozoide. po jedna dnevno u toku devet meseći. a preporučuju se pored sirćetne i mlečna i borna kiselina. Ranije visoke doze hormona danas su u kontraceptivnim tabletama svedene na minimum. uvlači se izvesna količina kontraceptivne paste ili masti koja pokrije cervikano ušće i na taj način deluje ne samo spermatocidno već i mehanički. te je bolje ako se koristi u kombinaciji sa drugim sredstvima i metodama. međutim. Ne može se. te povećavaju sigurnost sredstava sa kojima se kombinuju. stvaraju izvesnu želatinoznu skramicu.

dovodio do anovulacionog ciklusa i time do sprečavanja neželjenog začeća. koja se često sreće kod devojaka i mladih žena i koja može biti praćena amenorejom i neplodnošću. koji bi se davao jednom u više meseci u vidu injekcija ili tableta. Prema tome. u stvari. Tablete su po hemijskom sastavu. ali rezultati postignuti njihovom primenom dosad nisu opravdali očekivanja ginekologa. Pretpostavlja se da antikoncepciono dejstvo ovih tableta počiva na sprečavanju ovulacije. Ona se primenjuje uglavnom u zemljama sa velikim brojem 41 . ni to nije dalo pouzdane rezultate. pa i neuredne metroragije. a koji bi. dolazi se do zaključka da se oplodavajući polni odnos mora desiti u periodu od dva dana pre i dva dana posle momenta ovulacije. Poslednjih godina preporučuju se manje škodljive niskodozažne ili takozvane minipilule. kod malog broja žena mogu nastupiti privremeno neuredne menstruacije. kritično vreme za oplođenje bilo bi između 12. dana menstruacionog ciklusa. Kako se tačan datum ovulacije ne može fiksirati. ova računica ima samo relativnu vrednost. Osim toga. vršeni su pokušaji da se ubrizgavanjem semene tečnosti kod žena izaziva stvaranje antitela protiv određenih spermatozoida. dana. te ih treba što je moguće više preporučivati ženama koje privremeno ne žele da rode. STERILIZACIJA Sterilizacija je manje podesna zbog toga što dovodi do trajne neplodnosti. te su njene indikacije veoma uske. Jedna od njih je i atrofija endometrijuma. Čak i kod žena koje dobro podnose hormonske pilule mogu da se jave neugodnosti u vidu pojačavanja apetita i naglog dobijanja u težini. Pod pretpostavkom da je jajna ćelija sposobna za oplođenje 48 sati po ovulaciji i da je i spermatozoid isto toliko vreme posle ejakulacijc sposoban da oplodi jajnu ćeliju. odnosno na izazivanju anovulatornih ciklusa supresijom gonadotropne funkcije prednjeg režnja hipofize. dopušta se da može doći do izvesnog njegovog pomcranja. Tako. kao i anovlar i druge oralne tablete sličnog sastava. kod pojedinih žena mogu da nastanu neugodnosti u vidu digestivnih smetnji. te se može koristiti samo kod oko 50% žena. odigrava samo jedna ovulacija i daje vreme kad nastaje ovulacija relativno konstantno. Takvih preparta već ima i oni su sličnog hemijskog sastava kao i oralne tablete. Pri dužem uzimanju kontraceptivnih hormonskih tableta mogu se javili i izvesne komplikacije koje znatno ograničavaju mogućnost njihove šire primene. METODA KORIŠĆENJA FIZIOLOŠKIH NEPLODNIH DANA Ova metoda zasniva se na pretpostavci da se kod žena u jednom menstrualnom ciklusi. intrauterini pesari. su kombinacija sintetskih progestina i vrlo malih doza jednog od estrogena sa jačim dejstvom. kod žena sa ciklusom od 28 dana i sa ovulacijom 14. Isto tako. kao oralne tablete. vraćaju se ovulatomi ciklusi i žena može veoma lako da zatrudni. dok druge i u vreme fiziološke neplodnosti mogu da ostanu trudne. koncepcija izostaje i zbog delovanja ovih tableta na endometrijum. i 16. na primer. na 14 dana pre očekivane menstruacije. Danas se u istraživačkim laboratorijama pokušava da nade hormonski preparat sa produženim dejstvom. Međutim. Te se smatra da žena ne može biti oplođena 5 dana po prestanku protekle i 7 dana pre očekivane menstruacije. i u to vreme ženi se može odobriti slobodno polno opštenje. cervikalnu sluz i direktno na jajnike. Pored toga.41 uzimanjem. Smatra se ipak da najveću sigurnost i zaštitu od začeća pružaju vaginalna dijafragma. Čim se prestane sa uzimanjem tableta. Nažalost.

42 . već se ova metoda naširoko populariše. Tamo je ne samo zakonski odobrena.42 stanovništva i visokim procentom priraštaja. gde prenaseljenost predstavlja ozbiljan problem.

Rebound-efekta. umesto da pretrpi sekrecione promene. Ova krvarenja. nastavlja. krvarenja kod anovulacionih ciklusa. Po prestanku davanja hormona dolazi do tzv. odnosno u pubertetu i pred klimakterijum. Ovo se najpre može postići davanjem malih doza ženskih polnih hormona. intermenstrulni bolovi i krvarenja i sindrom premenstrualne napetosti. javljaju nelagodnosti i tegobe koje sa priličnom sigurnošću potvrđuju da se ovulacija odigrala. To dovodi do degenerativnih promena na nabujalom endometrijumu. Iz sličnih razloga često su prva krvarenja posle porođaja ili pobačaja anovulaciona. Kod anovulacionih ciklusa ne dolazi do prskanja sazrelog De Grafovog folikula u vreme ovulacije. mada se i kod njih u izvesnim periodima i izvesnim okolnostima povremeno mogu javiti.javljaju se otprilike u vreme ovulacije i mogu. Isto tako. a endometrijum pri histološkom pregledu neposredno pre očekivanog krvarenja ne pokazuje sekretorne promene. od vrlo slabih do 43 . Kod žena se sterilizacija može vršiti i abdominalnim i vaginalnim putem. već se on zadržava izvesno vreme. ima žena kod kojih su usled poremećene ovarijalne funkcije i hormonske ravnoteže i u generativnom životnom dobu česti ili čak stalni anovulacioni ciklusi. a jedan od uslova je da u porodici već ima više dece (obično se zahteva petoro). Osim toga. u stvari. Zbog toga izostaje stvaranje žutog tela i lučenje progesterona. fenomen papratizacije na njoj izostaje. Kod njih se ovulacija mora dokazivati naročitim testovima. Kod nas se sterilizacija vrši samo u strogo indikovanim. Kod muškaraca vrši se podvezivanje duktusa deferensa. i takvih žena kod kojih se za vreme i posle ovulacije. od kojih ih je inače teško razlikovati. a kod žena podvezivanje jajovoda. pregnandiol se ne javlja u mokraći žene u drugoj polovini ciklusa. nisu prava menstrualna krvarenja. Klinički znaci ovulacije Poznato je da kod velikog broja žena menstruacioni ciklusi protiču bez naročitih pojava i vidljivih promena. podsticanje ovulacije može se takode vršiti i stimulisanjem jajnika davanjem FSH hipofize u kombinaciji sa luteinizirajućim hormonom. Različitog intenziteta. Anovulacioni ciklusi Anovulaciona krvarenja u generativnom životnom dobu kod zdravih žena veoma su retka. iako se javljaju u pravilnim razmacima. Ima. do njegove nekroze sa deskvamacijom i do krvarenja veoma sličnog menstruacionom. kojima se u nekoliko meseci izazivaju veštački ciklusi. Anovulacioni ciklusi dokazuju se negativnim testovima ovulacije. na vaginalnom razmazu u toku celog ciklusa na deskvamisanim ćelijama epitela zapaža se samo dejstvo estrogena. Prema tome. često se sreću na početku i pri kraju generativne prirode. međutim.  Intermenstrualni bolovi i krvarenja . međutim. Isto tako. odnosno do pojačanja dotle inhibisanih funkcija. nema promena u cervikalnoj sluzi. Anovulacioni ciklusi ne izazivaju nikakve tegobe kod žena i ne zahtevaju lečenje ukoliko nisu uzrok steriliteta u tom slučaju lečenje je medikamentozno i preduzima se radi podsticanja ovulacije. kada nastupa regresija perzistentnog folikula i nagao pad estrogena. a samim tim može doći i do ovulacije. to jest kada se uspostavlja ili gasi ovarijalna funkcija i kada hormonska ravnoteža između samih ovarijalnih hormona i hormona drugih endokrinih žlezda može biti poremećena. Kod njih test merenja bazalne temperature pokazuje monofaznu temperaturnu krivulju. odnosno periodično i redovno. dalju proliferaciju sve do pred kraj ciklusa. ali ne moraju.43 Potreban je pristanak supružnika. odnosno pred menstruaciju. Sluznica materice. odnosno bez promena praćenih posebnim smetnjama i tegobama. medicinski opravdanim slučajevima. biti praćeni krvarenjem. jer je zakon kao samostalnu metodu zaštite od začeća ne priznaje. što može biti razlog njihove neplodnosti.

naročito kod žena sa izraženom glavoboljom postižu se davanjem 25mg metil-testosterona dnevno. rede se javljaju. čime se žena izlaže konfliktnim situacijama sa okolinom. promena raspoloženja i laka glavobolja. ako je potrebno. Kod žena sa izraženim edemima u premenstrualnoj fazi pored sedativnih sredstava i analgetika.  Od kliničkih dokaza znatno su pouzdaniji laboratorijski testovi ovulacije. Nezavisno od psihičkih promena. u to vreme kod žena mogu da se jave vrlo jake glavobolje.ukazuju klinički da je u tom ciklusu bilo ovulacije. nekoliko dana pre menstruacije. Tako se događa otprilike kod oko 50% žena. Ovo stanje može da se javi tokom cele generativne periode žene. javlja se i ovulacija. nervoza. što dovodi do neadekvatnih reakcija. ali mogu biti veoma izraženi i neugodni.44 izuzetno jakih. Kod druge polovine postoje manja ili veća odstupanja u vremenu javljanja ovulacije. uspeh u lecenju. koje se javljaju nekoliko dana pre očekivane menstruacije i često traju sve do početka menstrualnog krvarenja. koje ponekad imaju osobine izrazitih migrena. Dobri rezultati. su: nemir. traju obično par sati ali mogu i nekoliko dana. Sindrom premenstrualne napetosti Najčešće ispoljene smetnje. Kako je ovulacija osnovna pretpostavka za nastanak graviditeta. kao sastavni deo ovog ciklusa. u stvari. po 5 mg intramuskularno u prvoj fazi ciklusa. Određivanje ovulacije Od uspostavljanja menstruacionog ciklusa. treba preporučiti neslanu dijetu i diuretike. Simptomi premenstrualne napetosti delimično se objašnjavaju premenstrualnim edemima koji se u to vreme stvaraju u različitim tkivima žene usled zadržavanja tečnosti u njima. od kojih su neki u stanju da pokažu ne samo da se ovulacija odigrala. Pravi uzroci bola nisu poznati. vrijeme ovulacije – radi začeća itd. postiže se eksplorativnom kiretažom ili davanjem estradiola. Suzbijanje simptoma koji prate premenstrualnu napetost može se postići i izazivanjem anovulacionih ciklusa sintetskim progestinima u dozi od 5—10 mg od 5-og do 25-og dana ciklusa. Sindrom premenstrualne napetosti . Psihičko stanje žene može biti toliko poremećeno da se približava psihotičkim stanjima. Otoci se obično javljaju nekoliko dana pre menstruacije. kada se kod njih javlja izražena poliurija. te se uzima kao jedna od kliničkih znakova ovulacije. Kod izraženih slučajeva. Zapaženo je da se javlja u toku ovulatornih ciklusa. a smatra se da je razlog krvarenju pad nivoa estrogena u to vreme ciklusa. Krvarenje je oskudno. da se u određenim slučajevima precizno i tačno ustanovi da li su ispitivani ciklusi ovulacioni ili nisu. U isto vreme nastaju i ostali simptomi premenstrualne napetosti. kratkotrajno. ali je najčešće kod žena u četvrtoj deceniji. koje. Teži oblici premenstrualnih tegoba. i karakterišu sindrom premenstrulne napetosti. koja se kod najvećeg broja žena odigrava na oko 14 dana pre očekivane menstruacije. već i da ustanove približan dan prskanja meska i oslobađanja jajne ćelije u duplji male karlice. ukoliko bolesnica pati od jake glavobolje. 44 . a kod malog broja ovulacija privremeno ili trajno nedostaje. od interesa je za ženu . tek naznačeno. praćenih obilnim krvarenjem koje se ponavlja u više redovnih ciklusa.

fiksiranje i bojenje i mikroskopski pregled načinjenog preparata. Čestim pregledima vaginalnog sekreta u toku menstrualnog ciklusa na osnovu promena na deskvamisanim ćelijama vagine izazvanih prisustvom progesterona može se ustanoviti i pojava ovulacije i sa sa priličnom preciznošću može odrediti i vreme njenog nastajanja. Materijal za biopsiju . TEST ARBORIZACIJE Razmaziv cervikalne sluzi je u vreme ovulacije karakterističan. On se zasniva na malom porastu telesne temperature u vreme ovulacije. dokazivanje prisustva pregnandiola u mokraći žene potvrđuje da se kod nje odigrala ovulacija. Porast temperature zasniva se na dejstvu progesterona na termoregulacioni centar. Vrijeme uzimanja . TEMPERATURNA KRIVULJA. Ovaj test je pozitivan u preovulatornoj fazi. Zbog toga se pregnandiol može naći u mokraći samo onih žena kod kojih postoji žuto tijelo. pod mikroskopom će se videti samo proliferisan endometrijum. u najširoj primeni test temperaturne krivulje. Karakteristike razmaza određuje hormon koji predominira – estrogen prije i progesteron poslje ovulacije DOKAZIVANJE PREGNANDIOLA U MOKRAĆI ŽENE Pregnandiol je jedan od metabolita progesterona.  Ukoliko je ovulacija izostala usled nedostatka progesterona. odnosno u vreme najvećeg lučenja estrogena. oskudnom. krvarenju koje vrlo brzo prestaje. izjutra. Ovom metodom. Ono se objašnjava jače izraženim padom estrogena.u fazi sekrecije.45 ENDOMETRIJALNA BIOPSIJA Uzimanje komadića sluokože materice.dobija se jednim potezom kirete ili posebne Novakove sonde i zato dobijeni materijal ima oblik tankog kaiša materične slozokože. jer se na njemu zapažaju oblici slični lišću paprati. pre ustajanja iz kreveta i pre bilo kakve aktivnosti. kada je već stvoreno žuto telo i kad počinje sa lučenjem progesterona.  Ako se ovulacija odigrala. Prema tome. ovo krvarenje je po mehanizmu nastajanja slično krvarenju zbog smanjene količine hormona (withodrowl bleeding). CITOHORMONSKI PREGLED VAGINALNIH RAZMAZA. ako ne dođe do graviditeta. Test merenja bazalne temperature izvodi se na taj način što žena svakog dana u toku nekoliko ciklusa. zbog atrofije žutog tela naglo smanjuje lučenje progesterona u njemu. međutim je odrediti samo da li je u ispitivanom ciklusu bilo ili nije bilo ovulacije. pod deistvom progesterona došlo je do sekrecionih promena na endometrijumu i. u određeno vreme. kada se. na nekoliko dana pre pojave menstruacije ili na samom početku menstrulnog krvarenja. meri i 45 . tj. Danas je. obrnuto. međutim. Porast temperature zapaža se na 2-3 dana po ovulaciji. preko koga se u ovaj hormon u vrlo malom procentu izlučuje iz organizma žene putem mokraće. Najčešće se tu radi o kratkotrajnom. Prema tome. Dokazivanje pregnandiola vrši se hemijskim metodama. Zbog toga se i porast temperature održava onoliko koliko traje i lučenje progesterona i iščezava pred kraj sekrecione faze ciklusa. KRVARENJA U TOKU OVULACIJE Kod manjeg broja žeba može se zapaziti i izvesno krvarenje u vreme kada dolazi do ovulacije. koji se i inače zapaža u vreme ovulacije.

Nastavljanje dojenja i posle toga ne sprečava pojavu ovulacije i uspostavljanje menstruacionog ciklusa. Pri tom se direktnim posmatranjem jajnika pomoću celioskopa može na njima zapaziti De Grafov folikul. dođe do graviditeta. onda amenoreja obično traje 3 do 8 nedelja. koje nastaje u to doba. posle porođaja. koja se vida u ciklusima sa ovulacijom. nije u stanju da u jajnicima održi lučenje seksualnih hormona sa pojavom ovulacija i stvaranjem žutih tela. pak. pa i godinu dana. Posle porođaja amenoreja može da traje po više meseci.  Ako. slučajeva da se menstruacija javi vrlo brzo po porođaju.  U početku klimakterijuma jajnici postaju neosetljivi na podsticaje iz prednjeg režnja hipofize i u njima se javljaju atrofične promene koje progresivno napreduju. naprotiv. Test ispitivanja temperaturne krivulje. Kod žena koje ne doje menstruacija se javlja mnogo ranije. nema apsolutno sigurnu vrednost jer može biti. 46 . njegovo prskanje ih već stvoreno žuto telo. primarnu i sekundarnu. Svakodnevne vrednosti temperature prenose se zatim na temperaturnu listu gde se od njih dobija krivulja. a ne bolest. ako je reč o pobačaju. a takode i refrakternosti jajnika na podsticaje iz hipofize do tog životnog doba. za vreme laktacije. bez obzira na to. znači da je ovulacija u posmatranom ciklusu izostala. iako prilično pouzdan. koja je različitog trajanja.  Amenoreja do puberteta posledica je nedovoljnog lučenja gonodstimulina u prednjem režnju hipofize.  Ako je dobijena temperaturna krivulja jednolična. CELISKOPIJA Ona izvodi abdominalnim (laparoskopija) ili vaginalnim putem (kulposkopija). trudnoće i estrogena iz posteljice. Amenoreja se grubo deli na fiziološku i patološku. Fiziološka amenoreja postoji do puberteta. ULTRAZVUK Blabla Amenoreja Amenoreja ili potpuni izostanak menstruacije predstavlja simptom. FIZIOLOŠKA AMENOREJA Izostanak menstruacije u životnim dobima i stanjima kada se ona i inače ne javlja.Iako dojenje produžava sekundarnu amenoreju. bez jasnog uspona u drugoj fazi ciklusa. Zbog toga i povećano lučenje gonadostimulina. u menopauzi. Takva temperaturna krivulja. međutim. No. Kada će se uspostaviti menstruacioni ciklus u takvoj situaciji u velikoj meri zavisi od laktacije.  Amenoreja u toku trudnoće nastaje zbog produžene lutealne faze do koje dovodi lučenje progesterona iz žutog tela. Ako je površina jajnika glatka.  Ako se. temperatura u sredini ciklusa popela za nekoliko desetinki stepena i jedno vreme zadržala na toj visini. koja pokazuje da li je bilo ili nije bilo ovulacije u odgovarajućem ciklusu. lažno negativan ili lažno pozitivan. Prestanak lučenja seksualnih hormona. naziva se bifazna. u toku trudnoće. bez prisutnog meska ili bez prisustva žutog tela. Ako se prekid trudnoće desio u ranim mesecima. tj. između ostalog. znači da se u to vreme odigrala ovulacija. dovodi do atrofije materice u celini. a posebno njenog endometrijuma. ono to čini samo do izvesne vremenske granice. jer se zadovoljavajuće informacije o tome mogu dobiti od pomenuiih testova koji se bez opasnosti mogu rutinski koristiti. celioskopija se kao ozbiljna ofanzivna intervencija veoma retko koristi samo za dokazivanje ovulacije. doduše veoma retko. znači daje ovulacija izostala.46 beleži rektalnu ili podjezičnu temperaturu. Ima. nastavlja se lučenje progesterona i temperatura se ne spušta.  Posle prekidanja trudnoće takode nastupa sekundarna amenoreja.

ciklično sa naknadnom primenom progesterona. ovarijalnog uterusnog porekla. odnosno adiopozogenitalnog sindroma. a arnenoreje izazvane poremećajima na jajnicima. izvesno vreme na materičnu sluznicu deluje estrogenima. Pošto je i lučenje estrogenih hormona i progesterona takođe poremećeno. Zbog toga ovaj sindrom karakteriše gojaznost. materici i vagini perifernog porekla.pod primarnom amenorejom podrazumeva se odsustvo menstrualnih krvarenja u toku i posle puberteta. odnosno nedostatkom podsticaja gonodotropne funkcije prednjeg režnja hipofize. međutim. Veliki značaj u nastajanju amenoreje mogu imati i oštećenja funkcije drugih endokrinih organa. te će po prestanku davanja nastupiti krvarenje zbog pada estrogena. hipotalamus.Sekundama amenoreja je izostanak menstmacije kod žena koje su prethodno više puta ili bar jednom menstruirale. štitnjače i pankreasa. hipofiza. Za amenoreju hipotalamusnog porekla karakteristično je smanjeno lučenje FSH i luteinizirajućeg hormona. pa se posle toga nastavi sa aplikacijom progesterona. Prema sedištu poremećaja amenoreje se mogu podeliti na amenoreje hipotalamusnog. hipoplazija genitelnih organa i amenoreja. izostaje estrogeno dejstvo na endometrijum i vaginalnu sluznicu. Poremećaj nekog organa na liniji (kora mozga.  Sekundarna amenoreja . U terapiji amenoreja hipotalamusnog porekla treba odstraniti uzrok koji ih je izazvao. Osim toga. Dobri rezultati mogu se postići i naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona u nekoliko ciklusa. Ako se takvoj bolesnici daje progesteron. pospanost. jajnik. materica) dovodi do poremećaja menstruacionog ciklusa. naročito nadbubrega. Poremećen je i centar za apetit u hipotalamusu. I kod jednog i kod drugog tipa amenoreje uzroci su najčešće hormonsko-konstitucione prirode.počinje kasnije . što izaziva poremećeno lučenje ženskih polnih hormona. Ako se pak. Amenoreje koje potiču od poremećaja u nivou hipotalamusa i hipofize su centralnog. endometrijum će reagovati na njihovu aplikaciju. AMENOREJA HIPOTALAMUSNOG POREKLA.Ako ti uzroci postoje još iz detinjstva .  Primarna amenoreja . Pored toga. čiji epitel zbog toga pokazuje znake atrofije. te se ne javljaju znaci hipofunkcije ovih žlezda. po prestanku njegove aplikacije neće nastupiti krvarenje iz endometrijuma koji prethodno nije pripremljen estrogenima.47 PATOLOŠKA AMENOREJA Patološka amenoreja se još i danas deli na primarnu i sekundarnu. ili citohormonskim analizama. posle 18 godina starosti. Da li je jedna amenoreja primarna ili sekundarna zavisi od doba kada su se javili uzroci koji je izazivaju. Pri tome je. U slučajevima amenoreje hipotalamusnog porekla. najčešće je zbog patoloških promena na samom hipotalamusu smanjena produkcija rilizing faktora (LHRH) ili otežan transport zbog patoloških promena na peteljci koja povezuje hipotalamus sa hipofizom (recimo kod tumora koji je pritišću). očuvana njena tireotropna i adrenokortikotropna funkcija. Ovaj sindrom smatra se posledicom oštećenja funkcije hipotalamusa. tj. dobri rezultati mogu se postići davanjem luteinizirajućeg hormona (djeluje na lučenje estrogena). postoje i amenoreje uzrokovane poremećajem funkcije štitne žlezde. Amenoreje koje pravi uzrok imaju u kori mozga – pshičke svoje dejstvo ispoljavaju preko hipotalamusa U grupu amenoreja hipotalamusnog porekla spada i amenoreja kod Frelihove bolesti. kore nadbubrega i pankreasa. hipofiznog. Slabo dejstvo estrogena može se dokazati endometrijalnom biopsijom. 47 .

adrenokortikotropna i tireotropna funkcija hipofize. Prema stepenu oštećenja sreće se i različita težina sindroma. te podseća na pelerinu. Kosmatost sa stidnog predela i ispod pazuha iščezava. Ona se. a samim tim smanjena je i aktivnost jajnika. nastupa prekid laktacije. sa manjim ili većim poremećajem njegovih osnovnih aktivnosti. može javiti i kao posledica funkcionalnih tumora jajnika tumora granuloznih ćelija ili ćelija unutrašnjeg omotača. a ponekad i drugih hormona. često se sreće i koarktacija aorte. sa slabije razvijenim sekundarnim seksualnim znacima zbog odsustva lučenja seksualnih hormona. oštećenja izazvana bolestima ili cirkulatornim promenama glavni su uzročnici amenoreje. onda treba davati gonadostimuline. Patoanatomski supstrat . a naročito materica. bilo da se radi o ageneziji.  Kod gigantizma ili akromegalije obično postoji tumor eozinofilnih ćelija prednjeg režnja hipofize. Takve osobe imaju pterigium colli sa obe strane vrata koža im je razvučena.  Sheehanov sindrom takode je posledica lezije hipofize. u prvom jedu estrogena. atrofija genitalnih organa. bledožućkasta boja kože sa znacima miksedema. Izraženu kliničku sliku karakteriše amenoreja. znaci hipotireoidizma. Ako je žena u babinjama. Ako to nije moguće. Ovakva amenoreja obično je privremenog karaktera ako se radi o folikulamoj ili. što uslovljava manji ili veći poremećaj njegovih funkcija. Koža bolesnice je bledožuta. Na atrofičnoj sluznici materice nema uobičajenih promena karakterističnih za menstruacioni ciklus. U mokraći je povećana količina FSH hormona i snižen nivo 17-ketesteroida. kod bolesnice se mogu javiti sekundarna amenoreja. što upotpunjuje sliku bolesti. Istovremeno sa povećanjem produkcije hormona rasta: često je poremećena i funkcija štitne i nadbubrežne žlezde.  Potpuna agenezija je rijetka. praćen njihovom pojačanom aktivnošću. Kod takvih bolesnica smanjeno je ili ugušeno lučenje gonadotropnih hormona. Lečenje treba da bude po mogućnosti uzročno. Simptomi koji prate oboljenje zavise od veličine i lokalizacije oštećenja u prednjem režnju hipofize. Isto tako. adinamija.posledica je pojačanog i produženog lučenja estradiola ili progesterona. odsustvu ovulacije i stvaranju žutog tela i progesterona. ličina pigmenta u njoj znatno smanjena. 48 . i ko. Ako se u takvim slučajevima zaista radi o hipofunkciji jajnika zbog nedovoljne produkcije estrogena.  Simmondsova bolest je posledica teškog oštećenja prednjeg režnja hipofize. U početku su ova stanja praćena pojačanim menstruacijama.tromboza arterije koja ishranjuje prednji režanj hipofize. hipoplaziji ili hipofunkciji.koji se ispoljava zakašnjenjem u psihičkom i fizičkom razvoju. amenoreja može da prati i pojačanu produkciju androgenih hormona jajnika. Tu je oštećena funkcija stvaranja hormona rašćenja. njena nedovoljna razvijenost. odnosno da li je i u kojoj meri oštećena gonadotropna. takve žene mogu da pokažu znake prijevremenog klimakterijuma (klimacterium praecox). Amenoreja je primarna i konstantna. AMENOREJA OVARIJALNOG POREKLA Viđa se kod hipofunkcije i hiperfunkcije jajnika. Zbog pojačanog lučanje gonadostimulina i nedostatka lučenja estrogenih hormona. Hiperhormonska amenoreja . međutim. redukcija sekundarnih seksualnih znakova.  Oštećenje funkcije jajnika koje se ispoljava u nedovoljnom izlučivanju estrogena. prekid laktacije. smanjena životna aktivnost. hipofiza reaguje pojačanim lučenjem gonadotropnih hormona. viđa se kod Tarnerovog sindroma. Spoljni polni organi su ženskog tipa. Bolesnica je malaksala i osetljiva na hladnoću. Tumori hipofize.. Genitalni organi. luteinskoj cisti.Takve osobe su niskog rasta. gubitak libida. ali ubrzo nastupa sekundarna amenoreja. Lečenje je simptomatsko i supstituciono.  Hipofizni infantilizam . iščezavanje dlakavosti sa kosmatih delova tela. On se obično javlja posle teških porođaja ili odmaklih pobačaja praćenih obilnim krvarenjem iz materice. Hipohormonska amenoreja prati poremećaj u razvoju i funkciji jajnika. ravnodušnost. kratkog struka. Hipofizna amenoreja obično je jedan od simptoma u sklopu sindoroma insuficijencije hipofize. atrofišu. gonadotropnih.  Ovarijalna disgenezija -gde su jajnici predstavljeni tankim vezivnim vrpcama bez funkcionalnih sposobnosti.48 AMENOREJA HIPOFIZNOG POREKLA. Prema tome.

Poznato je. Veoma dobri rezultati postižu se davanjem klomifena. Uvećanje jajnika može se potvrditi i dopunskim pregledima celioskopijom. sjajne sivkastobeličaste boje. AMENOREJA UTERUSNOG POREKLA Primarna amenoreja uterusnog porekla sreće se kod neosetljivosti endometrijuma na normalne hormonske podsticaje jajnika ili kod urođene aplazije materice ili većeg stepena hipoplazije. poremećaj menstmacionih ciklusa i sterilitet. Pri palapatornom ginekološkom pregledu nadu se znatno uvećani jajnici. U prvom slučaju ovo je posledica povećane količine tiroksina. Na preseku jajnika. U stvari. te izostaje stimulacija prednjeg režnja hipofize. Sekundarna amenoreja materičnog porekla nastaje prilikom oštećenja sluznice kausticima ili radijumom. Ovaj sindrom karakteriše jednostrano ili obostrano policistično uvećanje jajnika. U ovakvim slučajevima takode postoje manje ili više izraženi znaci virilizma. vrši se klinasta resekcija oba jajnika. pak. kod ovog sindroma poremećena je korelacija između gonadotropnih i ovarijalnih hormona. To je dokaz da i pankreas može imati udela u njenom nastajanju. koji dovodi do ponovnog uspostavljanja normalnih odnosa u lučenju hormona prednjeg režnja hipofize i jajnika. a reda amenoreja. ovaj tip amenoreje sreće se i kao posledica grubih i dubokih kiretaža. naime. TERAPIJA AMENOREJA Terapija se usmerava najpre na pronalaženje i odstranjenje uzroka osnovne bolesti. — Amenoreja i oligomenoreja sreću se i kod prilično retkog SteinLeventalovog sindroma. Pri opštem pregledu zapažaju se znaci maskulinizacije. koji se ne izlučuju u vidu normalnih krivulja. maIjavost dojki. obilna dlakavost muškog tipa na spoljnim polnim organima i stidnom brežuljku. koje mogu da dovedu do stvaranja atrofičnog. u prvom redu pojava dlaka na naušnicama i bradi. koja obično dovodi do brzog privremenog izlečenja i iščezavanja simptoma. jajnici su jasno povećani. posle izvesnog vremena može povratiti. može da dovede i intrauterina infekcija u toku porođaja ili pobačaja. u kori. kao i kod uznapredovanog endometritisa tuberkulozne etiologije. posle čega dolazi do srastanja njenih zidova i obliteracije lumena. koja se smenjuje sa neurednim krvarenjima. Takve amenoreje sreću se kod teške plućne tuberkuloze i kod malignih oboljenja praćenih kaheksijom. funkconalno manje vrednog endometrijuma ili. vide se mnogobrojni cistični folikuli i hiperplazija srži. Ako to uspe. Sindrom se. zadebljane tunike albugineje. dok hipotireoidizam češće karakteriše neuredno krvarenje. što se ispoIjava poremećajem menstrulnih ciklusa i čestom pojavom amenoreje. Hiperfunkcija kore nadbubrega izazvana hiperplazijom. čime se zatvara krug koji se ispoljava simptomima karakterističnim za Stein-Leventalov sindrom. Anamnestički.49 Stein-Leventalov sindrom. da je hipertireoidizam često praćen amenorejom. pri čemu hirzutizam i drugi znaci maskulinizacije teško nestaju. Znaci maskulinizacije posledica su povećanog lučenja androgenih hormona u jajnicima i nadbubrezima. koji parališe gonadotropnu funkciju hipofize. isto tako. Umesto da variraju. kada se organizam bolesnice brani sprečavajući gubitak dragocene krvi menstruacijom. Lečenje dijabetesa obično dovodi do uspostavljanja menstrualnih ciklusa. Makroskopski. ono može biti i simptomatsko. u vidu prave linije. ultrazvukom i ginekografijom. kada se u materičnoj šupljini stvore manje ili veće srasline koje delimično ili potpuno obiiterišu materičnu duplju (Ašermanov sindrom). bolesnica se žali na amenoreju ili oligomenoreju. Osim toga. OSTALI UZROCI AMENOREJE Pored navedenih uzroka. estrogeni hormoni se izlučuju stalno u jednakim količinama. Hormoni jajnika dati bolesnici sa 49 . do amenoreje može da dovede i poremećaj funkcije. Treba napomenuti da se amenoreja javlja i u dugotrajnim i teškim bolestima i stanjima krajnje iscrpljenosti ili hronične pothranjenosti. Do slične situacije. mada izuzetno retko. štitne i nadbubrežne žlezde i pankreasa. Ponekad je i kod normalno razvijene materice prag osetijivosti endometrijuma toliko povišen da ne reaguje na uobičajene hormonske impulse. do veličine kokošjeg jajete. Zbog toga su vrednosti 17-ketosteroida na gornjoj granici ili nešto povišene. U mnogim situacijama lečenje amenoreje čak nije ni potrebno. adenomom ili karcinomom takode može da inhibira gonadotropnu aktivnost hipofize i da smanjuje produkciju estrogena. pre svega. Izlečenje od osnovne bolesti i poboljšanje opšteg stanja bolesnice dovodi do ponovnog uspostavljanja menstrulnog ciklusa. Ponekad. usporava i smanjuje izlučivanja estrogena i ima toksično dejstvo na jajnike. ipak. što se ispoljava amenorejom. Amenoreja se sreće i kod šećerne bolesti ako je reč o mladim osobama.

koji dovodi do međusobnog srašćenja velikih stidnih usana. ili rascepa grlića. međutim. Od puberteta. Pri rektalnom pregledu vagina se opipava kao zadebljana elastično napeta kobasica. a time i kriptomenoreje. konizacije. Ako je reč o neprolaznom himenu ili o vaginalnoj prečagi postavljenoj u njenom donjem delu. Do potpune ili delimične atrezije grlića. može da dovede i gruba kiretaža endocerviksa i endometrijuma kojom se skine sluznica i podsluznicno tkivo. Do spoljašnjeg krvarenja ipak ne dolazi jer na grliću materice. No. vida dijafragma u nivou himena koja. . ili čak i šupljine tela materice. menstralna krv se zadržava iznad prečage i puni odgovarajuće šuplje organe. dolazi do retrogradnog 50 . Devojčice sa ginatrezijom do puberteta najšešće nemaju nikakve tegobe. Stanje kada u genitalnim organima žene postoji potpuna prečaga koja zatvara vaginu ili kanal vrata materice naziva se GINATREZIJA. ne čini himen.Ginatreziju često izazva postojanje neperforisanog himena (atresia himenalis). ona se nakuplja u materici. pa ga treba obazrivo sprovoditi. i to obično posle amputacije grlića. Uskoro se vagina u potpunosti ispuni zgusnutom menstrualnom krvlju. menstrualnom krvlju se najpre ispuni vagina. u stvari. rasteže njene zidove i ispunjava šupljinu. elektrokoagulacije ili dejstva hemijskih kaustičnih sredstava u većim koncentracijama. takode. jer menstrulna krv ne može da otiče. lečenje gonadotropnim hormonima i klomifenom može biti opasno. a takode i supresija gonadotropne aktivnosti prednjeg režnja hipofize. Ako se i materična šupljina u potpunosti ispuni menstrualnom krvi. vagini ili himenu postoji prepreka koja sprečava izlivanje krvi. dok je terapija amenoreje ovarijalnim hormonima bezopasna i neškodljiva. Ako terapija ovarijalnim hormonima ostane bez rezultata. STEČENA GINATREZIJA veoma je retka. kada se posle nekoliko ciklusa prestane sa davanjem ovarijalnih hormona. iako to ne zna ona redovno menstruira i odvijanje menstrualnih ciklusa je potpuno normalno. na izgled. U iste svrhe koristi se i klomifen. može biti i kaustično dejstvo rastvora jakih baza ili kiselina na vaginu ili. Na taj način nastaje hematometra. u toku porođaja ili njihovog zašivanja i zarašćivanja. Takva promena vagine naziva se hematokolpos. dejstvom preko hipotalamusa. Zbog toga. može se pokušati sa centralnom stimulacijom jajnika. Kriptomenoreja Kriptomenoreja (cryptomenorrhoea) je poremećaj koji. već je u embrionalnom životu nastala nepotpunom kanalizacijom izlaznog dela vaginalnog kanala. Ali. Veoma redak uzrok ginatrezije.50 amenorejom deluju na sluznicu materice izazivajući ciklične promene.Češće se. . odnosno prednjeg režnja hipofize ovarijalni hormoni kombinuju se sa gonadotropinima ili se gonadotropini primenjuju sami. liči na amenoreju jer žena koja pati od ovog poremećaja nema spoljašnje menstrualne odlive (krvarenja). kada dođe do krvarenja iz materice. Menstrualnom krvlju ispunjena materica dobija izgled zaokrugljene elastično napete lopte. Ona može nastati u visini spoljnog ušća kanala vrata materice. Istovremeno se davanjem hormona jajnika vrši supresija na aktivnost samih ovarijuma. treba da dođe do Rebound-efekta .poboljšanja funkcije prednjeg režnja hipofize i jajnika. Pošto ispuni vaginu. vulvovaginitis u ranom detinjstvu. posle korišćenja radijuma u terapijske svrhe. Tu se krv vremenom zgrušava i bazične je reakcije zbog nedostatka Dederlajnovih bacila.

menstrualna krvarenja su. da se jave iz drugih razloga i kod žena izvan puberteta i klimakterij uma. Postovulaciona faza menstruacionog ciklusa veoma je konstantna u pogledu trajanja. Ovo je naročito važno zbog toga što je organizam bolesnice zbog nepostojanja kiselosti vagine. Iz istih razloga zabranjen je i vaginalni pregled odmah i prvih dana po intervenciji. Ona se javljaju pod dejstvom hormonskih zbivanja u hipofizi i jajnicima i kod najvećeg broja žena dolaze na 28 dana. odnosno gasi i kad oni mogu biti praćeni velikim poremećajima u krvarenju. Kod najvećeg broja žena menstruaciji prethodi ovulacija koja se javlja na oko 14 dana pre menstrulnog krvarenja. neprolazna membrana plavičaste boje. Pa se tako po Šrederu (proširio je Ostrčil) i dijeli – na Krvarenja organskog porekla izazvana različitim patološkim procesima na ženskim polnim organima. Globalno uzeto. Pored ovulacionih. a druga od ovulacije do početka naredne menstruacije. kada se hormonska funkcija uspostavlja. te postaju neprolazni. kod kojih. Ako je reč o postojanju i hematosalpinksa. od puberteta. Metroragija može nastati iz anatomskih (organskih) i funkcionalnih razloga. odnosno delimičnom opsecanju i odstranjenju prečage koja sprečava oticanje menstrualne krvi. u određeno vreme nastaje krvarenje iz materice koje se obično po toku. Funkcionalna krvarenja. Prva traje od početka menstruacije do pojave ovulacije. Neuredna krvarenja iz materice mogu biti različita ne samo po vremenu javljanja. tj. nazivaju se menstruacija ili menzes. traju 3 do 7 dana i srednje su obilna. koji je izvanredno redak u ovim okolnostima. Za to vreme. preporučuje se i abdominalni operativni pristup radi ispitivanja jajovoda i jajnika i radi eventualne korektivne operacije. Ovako stanje na jajovodima naziva se hematosalpinks. Obično se u takvim slučajevima abdominalni krajevi jajovoda uskoro slepljuju i srašćuju. postoje i anovulacioni ciklusi. pored otklanjanja prečage vaginalnom operacijom. Posle operacije treba obezbediti postepeno slobodno oticanje nakupljene zgusnute menstrualne krvi bez stavljanja bilo kakvih drenova ili gaze u vaginu zbog opasnosti od infekcije. trajanju i količini kod većine žena ne razlikuje od menstrualnog. U ovu grupu spadaju krvarenja izazvana tumorima i upalama. već i po vremenskim razmacima između pojedinih perioda krvarenja. Svako krvarenje iz materaice. Neuredna krvarenja iz materice Redovna krvarenja iz materice koja počinju da se javljaju u pubertetu. zatim puerperalna krvarenja i dodatna krvarenja. koja može da dopre čak do peritoneuma. iako ne postoji ovulacija. dešavaju se ciklične promene i na hipofizi i na jajnicima. promene na endometrijumu u toku menstruacionog ciklusa u glavnim crtama dele se na fazu proliferacije i fazu sekrecije. Ako je ginatrezija posledica neprolaznog himena ili postojanja tanke dijafragme odmah iznad himena. Vremenski period između početka dve uzastopne meristruacije naziva se menstruacini ciklus i obuhvata niz promena koje se za to vreme odigravaju na sluznici materice. Nenormalno krvarenje iz materice naziva se metroragija. smatra se nenormalnim. Ovakvi anovulacioni ciklusi naročito su česti u pubertetu i klimakterijumu. Time se organizam brani od hematoperitoneuma. mada je uobičajeno da se javljaju u generativnoj periodi. onda se pri spoljnom pregledu u introtusu vagine vidi ispupčena. oštećenja njenog epitela pritiskom menstrulne krvi i zbog široko otvorenog kanala vrata materice veoma podložan infekciji. pa do klimakterij uma. bezbolna. po pravilu. Ona mogu da prate ženu tokom celog njenog života. 51 .51 prodiranja krvi u jajovode i do njihovog proširenja. U toku menstruacije žena obično izgubi 50 do 100 g krvi. koje nije redovna menstruacija. Iako mogu biti praćena izvesnim nelagodnostima i tegobama. Neuredna krvarenja mogu. te se produženje ili skraćenje ciklusa uglavnom vrši na račun faze proliferacije. TERAPIJA KRIPTOMENOREJE operativna i sastoji se u delimičnoj eksciziji. a prestaju u klimakterijumu. međutim.

ENDOMETRIJALNI POLIP . Postoji nekoliko uzroka krvarenja organskog porekla. rede spontano. obično neznatno. KARCINOM TELA MATERICE —jedan od prvih i najvažnijih simptoma ovog oboljenja.vrlo čest uzrok metroragije. Proces koji dovodi do neurednog acikličnog krvarenja može da bude lokalizovan na grliću materice. napori pri defekaciji. inače retka u ovom oboljenju. — Kod ova dva stanja postoji crvena. može da bude posledica poremećene funkcije jajnika ili direktnog nekrotičnog dejstva tuberkuloznog procesa na endometrijum. Ovo naročito važi za submukozne. Jedan od prvih znakova ovog oboljenja je kontaktno krvarenje iz lezije oko spoljnog ušća grlića. Rede se neuredno. ŽENSKIH POLNIH ORGANA . ADNEKSITIS — Upalni procesi na adneksima često dovode do neurednog krvarenja iz materice. usled znatne destrukcije grlića i susednih tkiva i otvaranja krvnih sudova. pak. krajnjem stadijumu ove bolesti umire od iskrvarenosti. Krvarenje kod mioma na materici. dolazi do lezije trošnog tkiva polipa te nastupaju oskudna aciklična krvarenja. TUBERKULOZA. koji luče estrogene hormone (tumori ćelija granuloze i tekomi). U takvim slučajevima uzrok krvarenja obično je istovremeno postojeća ovarijalna disfunkcija. Dijagnoza se postavlja pregledom vaginalnog sekreta po Papa testu i histološkim pregledom kiretažom dobijenog materijala. Dijagnoza bolesti postavlja se pregledom grlića pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma i histološki EROZIJA GRLIĆA MATERICE I EKTROPION.52 Metroragije organskog porekla Ova krvarenja izazvana su nekim patološkim procesima koji postoje na ženskim polnim organima i koji se običnim ginekološkim i dopunskim pregledima mogu lako ustanoviti. može biti i cikličnog tipa. No. opipavanje grlića. često provocirano. koje je u akutnom stadijumu posledica hiperemije unutrašnjih polnih organa žene i poremećene ovarijalne funkcije. U kasnim stadijumima. tzv. aciklično krvarenje. usled pritiska ili dodira. pored acikličnog.Krvarenje je neuredno. često posledica upale i tumora na pojedinim polnim organima žene. na izgled erodirana površina oko spoljnog ušća materice .Metroragija. vaginalna ispiranja. U hroničnom stadijumu krvarenje je uglavnom posledica poremećaja funkcije jajnika izazvane hroničnim upalnim ognjištem i dejstvom sraslina na ovarijume. isto tako. na jajnicima ili jajovodima ili su. često provocirano. aciklično. Krvarenje je u početku bolesti oskudno. Tada. obično ne dovodi do krvarenja. odnosno može da se ispoljava pojačanim i produženim menstruacijama. U svakom slučaju u pravilu vrlo brzo dovodi do izražene sekundarne anemije. ova patološka stanja može da prati izvesno. oskudno. mada znatno rede. Neuredna krvarenja iz materice često prate postojanje ovarijalnih cisti i prestaju posle njihovog operativnog odstranjivanja.Iako retko. funkcionalne tumore jajnika. Tu su zadugo aciklična krvarenja jedini simptomi bolesti.je posledica hiperplazije materične sluznice. aciklično krvarenje javlja i kod intramuralnih i supseroznih. neuredna krvarenja gotovo redovno prate relativno retke. i kod nefunkcionalnih 52 . Nemali procenat bolesnica u inkurabilnom. MIOMI MATERICE . Metroragija se javlja samo u slučajevima kada se polip izduži i spusti kroz cervikalni kanal do spoljnog ušća grlića ili u vaginu. TUMORI JAJNIKA. Pored toga. Provokativni momenti koji dovode do krvarenja su koitus. Naročito se teško postavlja dijagnoza endocervikalnog karcinoma kod koga ne postoje makroskopske promene na spoljnoj površini grlića. ginekološki pregledi. krvarenje može biti veoma obilno. CERVIKALNI POLIP . Dok je u samom kavumu. KARCINOM GRLIĆA MATERICE.

bilo ektopične trudnoće. što se objašnjava povremenim pražnjenjem prepunjenog i rastegnutog jajovoda. ali produženo i uporno. i to bilo trudnoće koja se razvija u materici. Da bi to bilo moguće. i to najčešće puerperalni endometritis. u prvom redu. — Lečenje se sastoji u otklanjanju uzroka krvarenja. Ne treba. Isti postupak sprovodi se i kod grozdaste mole. Pored toga. međutim. obično udružen sa metritisom. KRVARENJE U VEZI SA TRUDNOĆOM I POROĐAJEM Krvarenje se izuzetno može javiti i kao prolazan fenomen i kod normalne. Ovi tumori su veoma retki. Kod materične trudnoće krvarenje prati sve oblike spontanog ili nasilnog abortusa i grozdastu molu. bolesnici treba dati potrebnu količinu krvi i odgovarajućim rastvorima nadoknaditi izgubljenu tečnost. takođe može doći do krvarenja iz materice. funkcionalnim poremećajima i ostalim organskim patološkim promenama na materici i na drugim unutrašnjim polnim organima žene. Tu je. U grupu dodatnih krvarenja spadaju sva ostala krvarenja koja nisu u vezi sa graviditetom. reč o krvarenjima koja se javljaju prilikom povreda materice. nego funkcionim krvarenjima. U takvim slučajevima neophodno je biolškim testovima odrediti nivo gonadotropina u mokraći i izvršiti mikroskopski pregled kiretažom dobijenog endometrijuma.53 tumora mogu kao simptom da se jave neuredna krvarenja iz materice. odstranjenje ovulamog tkiva i pražnjenj je terapija. ne treba zaboraviti da u kasnijem puerperijumu krvarenje može biti uzrokovano i horionepiteliomom. U takvim slučajevima krvarenje je produženo. u slučajevima jače izražene anemije. potrebno je postojećim dijagnostičkim sredstvima i metodama što ranije postaviti tačnu dijagnozu. Poremećaji koji izazivaju ova krvarenja nalaze se prvenstveno u domenu odnosa hipotalamus. Neuredno krvarenje prati i vanmateričnu trudnoću. koja je posledica obilnog krvarenja. Krvarenje kod ovog oboljenja obično je oskudno. DODATNA KRVARENJA. TUMORI JAJOVODA. Ovo je utoliko važnije što uspeh lečenja kod ove bolesti u najvećoj meri zavisi od blagovremeno započete terapije. Kako se kod ovakvih metroragija u stvari radi o poremećenoj funkciji određenih organa. zaboraviti da je jedan od glavnih simptoma karcinoma jajovoda povremeno krvarenje i profuzno izbacivanje sukrvičaste tečnosti. Ukoliko se trudnoća ne može očuvati. ali isto tako na njihovu pojavu i održavanje može uticati i 53 . U puerperijumu. Terapija metroragija usled upale i tumora. čemu je najčešće uzrok zaostao komadić posteljice ili kasnije infekcija unutrašnjih polnih organa. ali je to zato skoro redovan pratilac poremećene trudnoće. posle porođaja ili pobačaja. Najzad. hipofiza i jajnici. Disfunkcione methoragije (funkcionalna krvarenja) Disfunkcione metroragije su posledica poremećene funkcije endokrinih žlezda koje regulišu normalno odvijanje menstruacionih ciklusa. možda je bolje nazivati ih disfunkcionim. ali oskudno. koji se zbog toga kontrahuje i izručuje svoj sangvinolentni sadržaj u matericu. te bolesnicu često dovodi do izraženog stepena sekundarne anemije.

Ako je krvarenje posledica izvesnih anatomskih promena na genitalnim organima. a time ni lučenja progesterona. Znatno češće viđaju u pubertetu i klimakterijumu. tako i po količini i trajanju. stimulisanjem rilizing faktora hipotalamusa. Pravi uzroci disfunkcionih krvarenja nisu još poznati. te nema lučenja progesterona. na sluznici materice ne dolazi do sekretomih promena. koje karakterišu redovne ovulacije praćene menstruacijama. što se kod devojčica obično vrši kombinovanim digitorektalnim pregledom. ali se smatra da su ona posledica poremećaja u lancu kora velikog mozga. koja je praćena neurednim krvarenjem. Kod žena sa izbalansiranom hormonskom ravnotežom hormoni prednjeg režnja hipofize. postojanja sekundarne anemije koja ga prati i normalnog palpatomog nalaza na genitalnim organima bolesnice. onda se ne može nazvati juvenilnim. jajnici i materica. Disfunkciona krvarenja u generativnoj periodi žene takode se dele na nepravilna krvarenja pri postojanju ovulacionih ciklusa i nepravilna anovulaciona krvarenja. Dijagnoza juvenilnog krvarenja postavlja se na osnovu anamneze o neurednim i obilnim krvarenjima. grupu disfunkcionih krvarenja u generativnoj periodi žene i grupu klimakteričnih krvarenja.nastaje.54 nepravilna funkcija kore nadbubrega i štitaste žlezde. Kao posledica nepravilnog i proizvoljnog ljuštenja površinskog sloja endometrijuma javlja se neuredno. pregledom periferne krvi. Važno mesto zauzimaju i psihički činioci. Oni svakako deluju preko kore velikog mozga i hipotalamusa . Anovulatorno krvarenje . pri poremećenoj korelaciji u funkciji hipofize i jajnika. 54 . odnosno krvnog razmaza i po potrebi punktata koštane srži. Pod produženim dejstvom estrogenemije. Retko. pored hiperplazije sluznice. kao juvenilna i klimakterična krvarenja. na osnovu posmatranja samog krvarenja. pokatkad uz anesteziju bolesnice. jer ne dolazi do njihovog prskanja i formiranja žutog tela. Ona su posledica još neusklađenih funkcionalnih odnosa između endokrinih žlezda koje regulišu menstruaciju. ako je himenalni otvor prolazan za kažiprst. i 21. najčešće između 14. već se nastavlja proliferacija i posle sredine ciklusa sve dok površni slojevi endometrijuma zbog tromboze njihovih krvnih sudova i njihove nekroze ne počnu da deskvamišu. disfunkciona krvarenja mogu se podeliti na tri grupe: grupu juvenilnih krvarenja. Kasnije dolazi do nekroze proliferovanog endometrijuma. a produžuje se faza proliferacije na endometrijumu. A takođe nepravilno krvarenje normalnog ciklusa viđamo kod Hiper ili hipofunkcija štitne žlezde Prema vremenu javljanja. hipotalamus. što daje kliničku sliku hiperestrogenemije. Mikroskopski pregled takvog endometrijuma otkriva. na jajnicima se ne odigravaju ovulacije. upravljaju normalnim menstruacionim ciklusima. zaboraviti na nadbubreg i štitnu žlezdu. kako po ritmu javljanja. koje endometrijumu daju izgled Šrederovog „švajcarskog sira". koje uskoro dovodi do ispoljavanja znakova sekundarne anemije. godine. mnogobrojne nejednake žlezdane tvorevine. kao uzrok metroragije treba isključiti krvna oboljenja. produženo i obilno krvarenje iz materice. Osnovni etiološki činilac u nastajanju juvenilnih krvarenja jeste nedovoljno lučenje progesterona u jajnicima zbog neredovne ovulacije (pazi – ovulacija!!!) i izostanka stvaranja žutog tela – pa nastaje anovulatorni ciklus – Endometrijum je pod uticajem produženog dejstva estrogena. hipofiza. Usled toga izostaje faza sekrecije. Isto tako. odnosno izostaje prskanje De Grafovog folikula. koji pod dejstvom estrogena nastavlja prekomemo bujanje. Pojedinačni sazreli De Grafovi folikuli često perzistiraju na površini jajnika. može se izvršiti vaginalni pregled. Disfunkcionalna krvarenja koja prate normalne cikluse – znatno rjeđi uzrok nepravilnog krvarenja najčešće je produžena nepravilna deskvamacija endometrijuma. Juvenilna krvarenja Ova krvarenja javljaju se u pubertetu. Ne treba. nema stvaranja žutog tela. Zbog toga je neophodno da se pre postavljanja dijagnoze disfunkcionalnog juvenilnog krvarenja isključe drugi mogući uzroci metroragije.

Pošto je krvarenje iz materice zaustavljeno. i amid nikotinske kiseline. sa ugrušcima krvi. a i sama kiretaža unutrašnje površine materice. koje devojčica sprovodi kod kuće. Lečenjem bolesnica od juvenilnih metroragija treba najpre zaustaviti krvarenje. proliferativnog endometrijuma ili iz endometrijalne hiperplazije.5 mg stilbestrola dnevno. Ova sredstva.  Anovulaciono krvarenje je . 2. Mlade bolesnice. menstruacioni ciklusi srede i krvarenje iz materice normalizuje. Naizgled slična disfunkcionim su krvarenja iz materice kod izvesnih krvnih bolesti. kao i pregled punktata koštane srži. kada suviše obilna i dugotrajna krvarenja koja ne reaguju na medikamentozno lečenje prete da dovedu do iskrvarenja bolesnice ili kada postoji sumnja da je metroragija posledica ne funkcionalnih. već organskih promena na endometrijumu ili endocerviksu materice.5 . omogućiti joj odmor. Ova terapija najčešće je dovoljna da se uz dalje higijensko-dijetetske mere. Lečenje takvih bolesnica je internističko i sastoji se u otklanjanju uzroka osnovne bolesti. odstranjenje patološki promenjenog endometrijuma omogućava regeneraciju materične sluznice iz dubokog. Disfunkcione metroragije u generativnom dobu žene Disfunkciono krvarenje iz materice u generativnom periodu žene može biti anovulacionog i ovulacionog tipa. i dilatacija cervikalnog kanala. Njoj se pristupa tek u krajnjoj nevolji. bolesnici treba 3 dana davati progesteron intramuskularno u dozi od 50 mg. u mnogim slučajevima su dovoljna da zaustave krvarenje. koagulen. a i pod kožom. poboljšavaju kontraktilnu sposobnost materičnog mišića. Daje se intramuskularno. koje obično traje 4 dana. sa 55  . bazalnog sloja i ujedno služi kao podsticaj za usklađivanje hormonskih odnosa u organizmu bolesnice. obično krvare i iz drugih organa. daju mogućnost postavljanja tačne dijagnoze. odnosno krvnih elemenata u razmazu. često veoma ozbiljne bolesti. Krvarenje iz proliferativnog endometrijuma javlja se posle prestanka njegovog daljeg rasta zbog pada nivoa estrogena ili zbog pojave mestimične nekroze. Dijagnostički značaj kiretaže sastoji se u dobijanju sadržaja materice za histološki pregled. bez bolova i bez premenstrualnih i menstrualnih tegoba. u prvom redu vitamin K. ali produžena ili suviše obilna. zajedno sa medikamentima koji smanjuju sklonost ka krvarenju i od kojih se koristi kalcijum. Krvarenje kod juvenilne metroragije može poticati iz atrofičnog endometrijuma.3 dana. Krvarenja ovulacionog tipa . dati joj dobru hranu bogatu vitaminima i potrebne lekove.aciklično. prekomerno proliferisane pod produženim dejstvom estrogena.od lekova se daju uterotonična sredstva. S druge strane. jer endometrijum dobro snabdeven estrogenima ne krvari. Osim toga.55 Dijagnostičku kiretažu treba izbegavati sve dok je to moguće.su obično redovna. pored krvarenja iz materice. Eventualno izvršena kiretaža koristi se i kao dijagnostička i kao terapijska mera ako devojčica jako krvari iz nekrotične materične sluznice. Estrogenima se podstiče rast endometrijuma koji krvari i postiže privremena hemostaza u roku od 2 . na kojoj se tada viđaju petehijalni krvni podlivi.. verovatno je anovulacionog tipa. Nekoliko dana od poslednje injekcije progesterona nastupiće deskvamacija endometrijuma sa krvarenjem. neuredno i po vremenu javljanja i po količini. što takode ima povoljno terapijsko dejstvo. Pregled krvnog razmaza. Sva ova stanja endometrijuma potiču iz anovulatomih ciklusa. Takva krvarenja naročito se često sreću kod trombocitopenije različitog porekla. Ako do prestanka krvarenja ne dođe . nadoknaditi izgubljenu krv i tečnost i poboljšati opšte stanje organizma. Krvarenje u ovakvim slučajevima može se zaustaviti davanjem estrogenih hormona a zatim progesterona. Zbog toga bolesnicu treba smestiti u postelju. vitamini. U takvim slučajevima krvarenje iz materice je samo simptom osnovne. 3—4 dana.

gde se krv samo „pokaže" u vreme ovulacije. Terapija se sprovodi nekoliko meseci. Krvarenja mogu biti  oskudna ili  oblilna kada se teško razlikuju od prave menstruacije (pseudopolimenoreja). Bolesnicama sa obilnim krvarenjem koje traje nekoliko dana. uzrok polimenoreje suviše kratka sekreciona faza. Isto se postiže i naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona da bi se stvorili vestački anovulatomi ciklusi. preduzima se hormonsko lečenje kojim se produžuje razmak između pojedinih perioda. Na ovaj način pomera se ovulacija za nekoliko dana. ili izazvati 3-4 četiri veštačka ciklusa. produžuje se faza proliferacije. Treba samo znati da kod izvesnih žena dužina trajanja ciklusa i normalno iznosi 21 dan. OLIGOMENOREJA.  POLIMENOREJA — Polimenorcja je u stvari ciklično krvarenje i predstavlja učestale menstruacije sa menstruacionim ciklusom u trajanju od 21 . a kraćim od tri meseca. Pojava ovakvih krvarenja objašnjava se naglim i prevelikim padom nivoa estrogena u krvi u vreme ovulacije. u terapiji od nekoliko ciklusa treba davati od 10-tog do 16-tog dana po 2. Po isteku takve terapije menstruacioni ciklusi često se normalizuju. u takvim slučajevima nije potrebno nikakvo lečenje. jer je trajanje sekiecione faze prilično konstantno i iznosi 14±2 dana. Diferencijalna dijagnoza između ova dva tipa disfunkcionog krvarenja. takode. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih anamnezom i potvrđuje se endometrijalnom biopsijom i pregledom krivulje bazalne temperature.kod njih se između dve uzastopne menstruacije umeće još jedno krvarenje koje dolazi baš u vreme ovulacije. pored iznetih kliničkih karakteristika. postavlja se i na osnovu laboratorijskih analiza kojima se dokazuje ovulacija. Ako je. izazivanjem veštačkih ciklusa nekoliko meseci. Od pravih menstruacija ova krvarenja se razlikuju i odsustvom menstrualnih tegoba. a time i menstruacioni ciklusi. U takvim slučajevima bolesnica se obraća lekani sa žalbom da na svake dve nedelje dobija menstruaciju.24 dana. to se postiže produženjem patološki skraćene faze prolifcracije davanjem estrogena nekoliko dana pre ovulacije. već u grupu poremećaja menstruacionog ciklusa. Ukoliko je proliferaciona faza ciklusa skraćena.5 mg stilbestrola. odnosno korekcija patološkog stanja ne može pravilno sprovesti ako nije poznata prava priroda promena. Za to se najčešće koristi krivulja bazalne temperature i druge metode za dokazivanje ovulacije. Ona u stvari predstavlja redovno krvarenje iz materice s intervalom dužim od 35 dana. Određivanje tipa krvarenja važno je iz terapijskih razloga. Ima žena koje kroz celu generativnu periodu imaju retke. Oligomenoreja ne spada u metroragije. što dovodi do dezintegracije endometrijuma praćene izlivanjem krvi. pak. Kod osoba kod kojih su ciklusi kraći. a ponekad i oskudne menstruacije. jer se lečenje bolesnice. 56 . Druga terapija nije potrebna.56 premenstrualnim ili postmenstrualnim sukrvičastim odlivima. Nepravilnost krvarenja kod ovulacionih ciklusa OVULACIONA KRVARENJA .  U slučajevima oskudnog i kratkotrajnog krvarenja. ženi treba objasniti o čemu je reč i to je dovoljno. Skraćenje ciklusa se dešava na račun proliferacione faze. onda se terapija sprovodi davanjem progesterona u drugoj fazi ciklusa ili. Zbog toga.

U iste svrhe može se koristiti enovid. supstitucijonom terapijom. Hipomenoreja izazvana hormonskim poremećajem znatno je rjeđa. Do hipomenoreje mogu takode da dovedu i srasline endometrijuma sa delimičnom obliteracijom materične šupljine (Ašermanov sindrom). Ona. privremeni fenomen posle izvesnog perioda normalnih menstruacionih ciklusa. bilo da je reč o ženama u generativnom periodu ili u doba pre klimakterijuma. — Hipermenoreja je po trajanju duže. već spada u grupu poremećaja menstruacionih ciklusa. Zbog toga se na 4 dana pre očekivane menstruacije intramuskularno daje bolesnici 50 mg progesterona. ako je to potrebno. posle čega će krvarenje prestati. u dozi od 10 mg dnevno od 17. provere ili nekog drugog sintetskog progestina od 5. 3 do 4 meseca. 4 do 5 dana po 20 do 30 mg. posle ustanovljavanja uzroka. Hipomenoreja. dana ciklusa. Po prestanku terapije obično se hormonski status žene uredi. što se postiže davanjem 10 mg enovida. Kolebanje 57 . koje nekim ženama ne čini naročite smetnje. U mnogim slučajevima oligomenoreja se javlja u generativnoj fazi kao prolazan. Ovaj poremećaj obično ne zahteva naročito lečenje. PREDMENSTRUALNO KRVARENJE . suzbija se dejstvo prednjeg režnja hipofize i 3 do 4 meseca izazivaju veštački ciklusi. iako ne u uobičajenom broju. Pregledom sluznice materice često se nade izvesna „nezrelost endometrijuma". dok ga druge teško podnose. bolesnici treba intramuskularno dati 100 mg progesterona. nekoliko dana kasnije ponovi ti. Ona ovde ima i dijagnostički i terapijski značaj. Kod mnogih od njih se posle kiretaže stanje toliko poboljša da nije potrebna nikakva dalja terapija. u stvari. što znači da kod njih postoje. koje karakteriše nagao pad progesterona pre pojave menstruacije. kao i posle progesterona. Ipak. ili od smanjene osetljivosti endometrijuma na progesteron. Dijagnozu hipermenoreje nije lako postaviti jer su trajanje menstruacije i količina izgubljene krvi i normalno u izvesnoj meri različiti kod raznih osoba. do 24. Ukoliko se pokaže da je lečenje ipak potrebno. a količina izgubljene krvi je minimalna. U takvoj situaciji Oligomenoreja je posledica hormonskih poremećaja u nivou hipotalamus hipofiza ovarijum i otklanja se. sintetski progestin. Bolesnicu treba upozoriti da će se krvarenje posle 2 do 6 dana ponoviti i biti prilično obilno.Kod ovog poremećaja. U slučaju profuznog krvarenja. Takve menstruacije traju samo 1 do 2 dana ili nekoliko sati. te se hipermenoreja poboljša. koja potiče ili od nedovoljne funkcije žutog tela. ali će se. HIPOMENOREJA. ali su kratkotrajne ili oskudne po količini. Krvarenje će i ovde prestali u toku 24 časa. Žene sa takvom oligomenorejom nemaju potrebu ni za kakvim lečenjem. predstavlja stanje kada se menstruacije javljaju u redovnim vremenskim razmacima. trajanje menstruacije duže od 7 dana i gubitak krvi veći od 150 ml može se smatrati nenormalnim. dana ciklusa. ne pripada grupi poremećaja koji su obuhvaćeni nazivom metroragije. Posle toga. Ovakva pojava može da se ponekad vidi i pri postojanju submukoznih mioma na materici. HIPERMENOREJA. Za to vreme smanjuje se lučenje gonadostimulina i izazivaju veštačka menstrualna krvarenja. mnogo se češće sreće kod hormonskih poremećaja. Ovi poremećaji često se javljaju kod organskih oštećenja endometrijuma načinjenih bilo preterano grubom kiretažom ili nastalim patološkim procesom na njemu (TBC endometrijuma). kao i oligomenoreja. vrši se eksplorativna kiretaža. a ako se pokaže da je terapija ipak potrebna. normalne ovulacije. ako se isključe drugi uzroci hipermenoreje i endometrijalnom biopšijom utvrdi da je krvarenje iz sekretornog endometrijuma. nekoliko dana pre početka prve menstruacije dolazi do neznatnog krvarenja iz materice. treba pronaći uzrok hipomenoreje i nastojati da se on otkloni. te je i ocena o tome relativna. Skidanje sluznice materice kod velikog broja bolesnica može da deluje kao podsticaj za lečenje. a po količini obilnije krvarenje od normalne menstruacije. Umesto progesterona može se dati neki od sintetskih progestina. Ovu terapiju treba ponoviti u tri do četiri naredna ciklusa. Ponekad lečenje treba sprovoditi privremenom supresijom prednjeg režnja hipofize. onda se želi da se njime pojača progesteronsko dejstvo na endometrijum. do 24.57 ali im to ne smeta da ostaju bremenite i da rađaju. Međutim. Ako terapija ne da željene rezultate. Mikroskopski pregled endometrijuma otkriva stanje sluznice materice. U doba pune polne zrelosti i pred klimakterijumom treba prvo izvršiti eksplorativnu kiretažu.

Ovome je svakako uzrok zakasnela regresija žutog tela. te lečenje i nije potrebno. Krivulja bazalne temperature je monofazna. žutog tela. tako da se materična sluznica ne skine i ne zameni za uobičajeno vreme. što se konstatuje mikroskopskim pregledom materične sluznice. zbog izostanka stvaranja žutog tela izostaju sekretorne promene na endometrijumu. odnosno kontrolom broja eritrocita. Mehanizam krvarenja i ovde se objašnjava produženim dejstvom estrogena na endometrijum i nedostatkom progesterona. određivanjem količine hemoglobina i vrednosti hematokrita. U iste svrhe može da se koristi depo progesterona ili neki od preparata progestina (delalutin). Ovo je dosad 700x napiso Anovulaciona metroragija je najčešći oblik disfunkcionog krvarenja koje se naročito često vida u pubertetu i pred klimakterij um. kad se i ispoljava insuficijencija žutog tela. Smatra se da do nepravilne deskvamacije endometrijuma dovodi nenormalno produžena funkcija. do 25. dana ciklusa. veoma tankim slojem. međutim. norlutin). Kod većine žena ovo stanje ne izaziva smetnje. NEPRAVILNA DESKVAMACIJA ENDOMETRIJUMA . dati u sredini ciklusa. Zbog visokog nivoa estrogena u krvi i njegovog produženog delovanja kod bolesnice izostaje krvarenje iz materice u vreme očekivane menstruacije. Klinička i laboratorijska ispitivanja u to vreme pokazuju izostanak ovulacije. što potvrđuje i nalaz pregnandiola u mokraći žene za vreme menstrualnog krvarenja. što se vidi već na prvi pogled.U toku normalnih menstruacija sekretorao promenjena materična sluznica deskvamiše se uz istovremeno obnavljanje njenih dubokih slojeva. Anovulaciona metroragija – kod žena u generativnom dobu Pod anovulacionom metroragijom treba shvatiti neuredno i produženo krvarenje koje se javlja kod dugotrajne perzistencije De Graf ovog folikula i njime izazvane hiperestrogcnije. mestimično cistično proširene. po 5 mg dnevno (enovid. koji može dostići veličinu lešnika. videće se na istom histološkom preparatu istovremeno različite faze: deskvamacija. Kod drugih. Ceo ovaj proces završi se do prestanka menstrualnog krvarenja. kod kojih su tegobe izraženije. regeneracija i proliferacija. anovulacione metroragije većinom su aciklične. a sama krvarenja su često veoma obilna sa komadima ugrušane krvi. kada ga inače nema. a citohormonski pregled vaginalnog sekreta pokazuje isključivo dejstvo estrogena. a može se i dokazati pregledom periferne krvi. nejednake veličine. provera. On se vidi na površini jajnika kao providan mehurić. bez prethodnih tegoba koje su inače često udružene sa menstruacijom. Za razliku od postovulacionih krvarenja koja su ciklična. Javljaju se iznenada. Za sve to vreme nastavlja se trajanje amenoreje zajedno sa patološkom proliferacijom endometrijuma izazvanom hiperestrogenijom. 58 . praćene oskudnim krvarenjem pre početka prave menstruacije. Smatra se da ova retka pojava može biti razlog obilnih i produženih krvarenja koja se kod nekih žena javljaju u prvim menstruacijama posle porođaja ili pobačaja. sprovodi se terapija progesteronom pri kraju sekretome faze ciklusa. koji pokriva unutrašnju površinu materice. Zlezde endometrijuma su izuvijane i mnogobrojne. Intervali između pojedinih krvarenja su nejednaki.58 ili postepen pad nivoa luteohormona i drugih ovarijalnih steroida dovodi do prevremene destrukcije endometrijuma. Dešava se. te se krvarenje nenormalno dugo produžuje. Obično se daje neki od sintetskih progestina od 20. ali ga ima i u generativnoj periodi žene. Isto tako. Obično su praćena manje ili više izraženom sekundarnom anemijom. te ne dolazi do lučenja progesterona. okrugle ili ovalne. te sluznica materice nastavlja da proliferiše. Pri kraju menstruacije celokupni sekretomi endometrijum zamenjen je novim. Ako se pri kraju menstruacije uradi eksplorativna kiretaža. po izgledu same bolesnice. U sredini ciklusa iz nepoznatih razloga ne dolazi do ovulacije. da se kod nekih žena deskvamacija endometrijuma vrši nesistematski i neujednačeno. Zbog izostanka ovulacije ne stvara se žuto telo. Perzistentni De Grafov folikul i dalje luči estrogene. Na sluznici materice javlja se cističnoglanduralna hiperplazija koja pod mikroskopom daje endometrijumu izgled švajcarskog sira. u mokraći nema pregnandiola. Insuficijencija žutog tela praćena je nedovoljnom zrelošću endometrijuma.

na 28 dana u toku tri meseca. ili. Isti rezultat se postiže i davanjem progestina u drugoj polovini ciklusa. kada i nastaje krvarenje. pored kiretaže. pad estrogcna je evidentniji. U slučajevima klimakterične metroragije. u drugoj polovini ciklusa. pa dobijene materijale posebno noslati na mikroskopski pregled. Pa opet priča kako izgleda anovulatorno krvarenje --U slučaju klimakterične metroragije lekar mora biti obazriv i uvek treba da pomisli da se iza takvog krvarenja može kriti neko organsko oboljenje (sitni submukozni miomi materice. neuredni. veoma je obilno i traje 4 do 5 dana. zavisno od preparata). a onda i endometrijuma. Po prestanku krvarenja ono se opet javlja 3 do 6 dana od poslednje doze progesterona. praćenih obilnim krvarenjem. koje se iz nepažnje lako proglasi disfunkcionim krvarenjem. Kod bolesnica koje su rađale i po godinama su blizu menopauzi. dana ciklusa. zatim vitamini. Zbog toga izostaje stvaranje žutog tela i produkcija progesterona. Eksplorativnom kiretažom definitivno se zaustavlja patološko krvarenje kod oko 50% bolesnica.59 Posle izvesnog vremena. supresijom prednjeg režnja hipofize progestinima (od 5. može da traje od 10 dana pa do vise nedelja. dolazi u obzir i histerektomija. Kod upornijeg krvarenja mogu joj se dati lekovi koji favorizuju zgrušavanje krvi. perzistentni folikul počinje da degeneriše. do 25. treba obratiti pažnju na ishranu i opštu terapiju bolesnice. Kod izvesnog broja žena zbog toga nastaju znatni menstruacioni poremećaji. Ovaj poremećaj proističe od postepenog gašenja endokrine funkcije jajnika i time izazvane hiperfunkcije prednjeg režnja hipofize u lučenju gonadostimulina. Klimakterična krvarenja Klimakterična krvarenja obično se javljaju kratko vreme pre menopauze. ako ne reaguju povoljno na hormonsko lečenje. najpre endocerviksa. Samim tim smanjuje se i lučenje estrogena u njemu. odnosno u klimakterijumu. Posle toga progesteron se daje 24. ako se ona ne ubrza terapijskim postupcima. lečenje se sprovodi davanjem progesterona od 25 mg. U to vreme menstruacioni ciklusi mogu biti kraći ili duži. koje prosečno iznosi 5 do 7 nedelja. do 24. ali sa brzim napredovanjem degenerativnih promena na perzistentnom folikulu. jednom mesečno. Izazvana su poremećajem ravnoteže u funkciji. Inače. pak. endokrinih žlezda. još 3 meseca. Smanjeno lučenje estrogena nedovoljno je za održavanje dalje proliferacije endometrijuma. Treba obavezno pregledati bolesnicu pomoću vaginalnih ekartera i izvršiti dijagnostičku kiretažu. Ovulacije su retke i povremene. produženim i neurednim krvarenjem. Bolesnice sa atrofičnim endometrijumom i dokazanim nedostatkom estrogena leče se naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona u 3 do 4 ciklusa. Ovaj način lečenja primenjuje se u 2 do 4 ciklusa.dilatacija cervikalnog kanala takode poboljšavaju trenutnu kontraktilnu sposobnost miometrijuma. sa oskudnim ili preterano obilnim. dana ciklusa 5 do 10 mg. a zatim i dubljih partija funkcionalnog sloja. što dovodi do njegove relativne insuficijencije praćene vazomotomim promenama koje uzrokuju poremećaj u snabdevanju krvlju enJometrijuma materične sluznice. infarkcije i nekroze sa postepenom deskvamacijom najpre površnih. posle čega se situacija poboljšava. Povoljan efekat dijagnostičke i terapijske kiretaže zasniva se na zameni obolele sluznice zdravom i na usklađivanju poremećenih hormonskih odnosa u organizmu. dana). od kojih u prvom redu 59 . zbog čega se na endometrijumu javljaju mesta tromboziranja. a naročito njenog površinskog sloja. kao što su kalcijum i koagulen. Ono u početku nije obilno. onda se progesteron daje tri do četiri dana. što dovodi do privremenog prestanka krvarenja. Ako se sa terapijom počne u fazi metroragije. u prvom redu hipofize i jajnika. često anovulatomi. Ovo krvarenje prati deskvamaciju proliferisanog epitela i. Kiretaža materične sluznice i. na ranije opisani način (5 mg dnevno od 20. endometrijalni polipi ili adenomioza).

Prag osetljivosti i reakcija različitih osoba na približno jednake nadražaje mogu biti. uz druge faktore. obično lokalizovanim u donjem delu trbuha ili krstima koji je mogu zakovati za postelju. Dismenoreja nije bolest. preosetljivu. Na taj način. mukom. Dismenoreja Pod dismenorejom (dysmenorrhoea) podrazumeva se menstruacija praćena bolovima i tegobama. Ne treba zaboraviti da pojavi dismenoroičnih tegoba može da doprinese i vazokonstrikcija . U izvesnom procentu slučajeva (nešto preko 10%) opisana terapija klimakteričnih metroragija ostaje bez rezultata. Obično se javlja kod mladih žena. Činjenica da se dismenoreja ne javlja u toku anovulatoraih ciklusa. Ovi bolovi. ukoliko dovodi do pojačane kontraktilnosti materice u toku menstruacije. Kod takvih žena se povoljni terapijski rezultati postižu lečenjem i popravljanjem opšteg zdravstvenog stanja. gađenjem. pa čak i dijarejom. Karakterističan bol kod dismenoreje obično je u vidu oštrih grčeva koji počinju nekoliko sati pre menstruacije i često nestaju sa početkom menstrualnog krvarenja. tumora ili sraslina. tuberkuloze ili drugih iscrpljujućih hroničnih bolesti ili su u to stanje dovedene teškim. koji nedostaje u organizmu bolesnice zbog odsustva žutog tela. Danas se smatra da je glavni izazivač dismenoroičnih tegoba hormonski odnos. govori protiv toga da oni imaju znatniji uticaj u nastanku ovog poremećaja. ali retko sa prvim menstruakcijama. koje su u stvari uzrok dismenoroičnih smetnji i tegoba. Mnoge žene u vreme menstruacije ispoljavaju izrazitu psihičku labilnost koja se manifestuje prevelikom osetljivošću. Osnovanost psihogene etiologije dismenoreje potvrđuje visok procenat žena koje su uspešno lečene samo metodama psihoterapije. To se tumači time što su kod većine devojčica prvi menstrualni ciklusi anovulatomi. različiti. Uzroci primarne dismenoreje i mehanizam nastajanja bolova kod nje nisu ni danas poznati. zapravo promena ravnoteže između estrogena i progesterona. naime. da bi se kasnije. razdražljivošću. mogla bi. Primarna dismenoreja je samo simptom nekog poremećaja u organizmu žene koji se obično ne može dokučiti. Tada je najbolje uraditi histerektomiju. lakim. povraćanjem. I uspostavlja se ciklus do potpunog gašenja. Ta promena ravnoteže. da suženje cervikalnog kanala kod hipoplazije. a nekada ne mogu otkriti. To mogu biti ne samo bolovi u vidu grčeva već i tupi dugotrajni bolovi. Postoji više teorija koje ih objašnjavaju. Kod sekundarne dismenoreje na materici ili adneksama postoje patološke promena u vidu upalnlih procesa. ukoliko se javi u toku dismenoreje. dijabetesa. a smatra se da su krvarenja kod anovulatornih ciklusa bezbolna. Dismenoreja se javlja samo kod menstruacija u kojima je endometrijum pre menstraulnog krvarenja bio pod dejstvom progesterona. Ima.60 vitamin K i nikotinamid. Ranije se kao etiološkim činiocima velika pažnja poklanjala faktorima koji mogu da dovedu do delimične ili potpune privremene opstrukcije cervikalnog kanala u vreme menstruacije. koji se nekada mogu. koje boluju od izražene anemije. Smatralo se. ili čak i godina. češća pojava dismenoroičnih smetnji kod nedovoljno razvijenih i slabih osoba. Najčešće su prve menstruacije bezbolne. i znatnim poremećajem opšteg stanja. plačljivošću itd. Poremećaj opšteg stanja. brzim i nemotivisanim promenama raspoloženja. za drugu. preteranim radom i lošim životnim uslovima. Sigurno je da u nastajanju simptoma primarne dismenoreje psihički faktori kod velikog broja žena imaju važnu ulogu. nekoliko prvih dana menstruacije ili tokom celog njenog trajanja. žena kod kojih su menstruacije ili za sve vreme trajanja ili u pojedinim danima praćene vrlo jakim bolovima. objašnjava se sniženim pragom osetljivosti za bol. da dovede u to vreme do manje više izraženih bolnih senzacija i drugih poremećaja. Za razliku od primarne dismenoreje. gde je palpatomi nalaz na unutrašnjim polnim organima 60 . materičnih krvnih sudova u toku menstruacije. kad na endometrijum i matericu uglavnom deluju estrogeni. Zbog toga se smatra verovatnim da su dismenoroične smetnje uglavnom posledica poremećenih odnosa između oba ovarijalna hormona. Kod primarne dismenoreje nalaz na genitalnim organima pri ginekološkom pregledu je normalan i njime se ne može objasniti poreklo menstrualnih bolova. one postaju nepodnošljive. Od hormona treba dati progesteron. može da se ispolji glavoboljom. već simptom neke bolesti ili poremećaja u organizmu žene. posle nekoliko meseci. javili slabije ili jače izraženi bolovi. Isto tako. Ona može biti primarna i sekundarna. hiperantefleksije i retrofleksije materice i stenoza grlića posle operativnih intervencija može biti razlog dismenoreji. dok su za jednu osobu izvesne teboge samo neugodni simptomi i senzacije. jezom. drhtavicom. korisna je i aplikacija uterotonika. međutim. mogu trajati duže.

ako se endometrijum javi izvan materične duplje. stenoza kanala grlića ili nepravilan položaj materice. a sastoji se u resekciji presakralnog nerva (Kotova operacija). To mogu biti tumori materice. Posle jajnika endometrioza se javlja na sakrouterinim vezama i rektovaginalnom septumu. psihoterapija u visokom procentu daje vrlo dobre rezultate. Iako terapijski opravdana. Poznato je.samo u najtežim i najupornijim slučajevima koji ne reaguju na prethodno primenjene konzerva. operativnim odstranjenjem ognjišta endometrioze i histerektomijom. Od hormona se koriste estrogeni radi supresije ovulacije. Od operativnog lečenja primame dismenoreje treba pomenuti dilataciju cervikalnog kanala. ono je simptomatsko i kod većine žena sastoji se u davanju analgetika. a da su krvarenja iz materice u anovulatornim ciklusima bezbolna. Endometrioza Bolest karakteriše ektopična lokalizacija endometrijuma u organizmu žene. Ovo je stara. davanjem lekova postiže i pozitivan psihički efekat. endometrioza eksterna i adenomioza. slabih narkotika. izolovano data. dilatacijom cervikalnog kanala u slučaju stenoze. Progesteron se daje nekoliko dana pre i prva dva dana u toku menstruacije ih se nedelju dana pre menstmacije ubrizgava depoinjekcija jednog od sintetskih progestina. sekundarna dismenoreja suzbija se otklanjanjem uzroka dismenoreje. jajnika ili jajovoda. eventualno. Druga operativna metoda je znatno zamašnija i zahteva vršenje laparotomije. sedativa. na organima male karlice. U osnovi. Ne treba zaboraviti da se. na prednjoj 61 . Prema tome. po potrebi 2-3 tablete dnevno. Po učestalosti. dok traju bolovi. LEČENJE DISMENOREJE Lečenje primarne dismenoreje je komplikovano i raznovrsno. Dobri rezultati kod velikog broja žena postižu se davanjem običnog piramidona. VANJSKA ENDOMETRIOZA – pojava materične sluznice izvan materice. relativno dobra. trbušne duplje ili drugim udaljenim organima. tj. a danas je gotovo napuštena. kod sekundarne dismenoreje pregledom se na njima otkrivaju patološke promene koje su. u pitanju je endometrioza. aspirina ili kombinovanjem preparata. Sama ili udružena sa drugim metodama. kada je to potrebno. ne postižu dobre rezultate. u stvari. koji se takode ne sme ni potceniti ni zanemariti. razlog bolnih menstmacija. Preduzima se .61 normalan. pored analgetskog efekta. tivne metode lečenja. naime. lečenjem bolesnice od upalnih procesa. upala unutrašnjih polnih organa. Najčešće se lokalizuje na jajnicima. odnosno lokalizacija izvan unutrašnje površine materice. Ova metoda ranije se znatno češće koristila. što se tumači smanjenom osetljivošću materičnog mišića na nadražaje koji dovode do bolnih kontrakcija njenih zidova. danas gotovo napuštena terapijska metoda. spazmolitika i. ova lokalizacija se sreće u oko 50% slučajeva u odnosu na ostale. antispazmodična i vazodilatatoma sredstva. Dok je lečenje primarne amenoreje uglavnom simptomatsko. Zato je bolje davati ih zajedno sa analgeticima i sedativima. korekcijom nepravilnih položaja materice. da su menstruacije u ovulatornom ciklusu praćene bolovima. Primena testosterona daje rezultate samo u kod dismenoreje koja prati endometriozu na organima male karlice. Pored ovoga. operativnim odstranjenjem tumora na materici i adneksama. Progesteronom se takode u izvesnim slučajevima mogu postići povoljni rezultati. smetnje i tegobe koje prate dismenoreju mogu da se otklone i hormonskom terapijom.

Ova teorija ima nedostatak što ne objašnjava i postanak strome endometrioze i što se njome objašnjava samo nastanak endometrioze na mestima koja pokriva peritoneum. Ostale tegobe mogu da budu različite i nisu uvek proporcionalne veličini same lezije. Sigurno je samo da se sterilitet viđa kod 75% žena koje boluju od endometrioze. Širenje endometrija preko limfnih sudova (Halban). gde se implantiraju. UNUTRAŠNJA ENDOMETRIOZA (ADENOMIOZA) . a naročito na tankom crevu. u stvari.62 strani sigme i rektuma. već tegobe više zavise od lokalizacije i oštećenja funkcije odgovarajućih organa. Bolesnica sa endometriozom može osećati bolove na odgovarajućoj lokalizacji (međica. endometrioza može da dovede do posebnih simptoma. ona razlog što žena ne može da ostane bremenita. Zbog toga se dešava da veća ognjišta endometrioze izazivaju ponekad manje tegobe i da.     Teorija transplantacije – (Sampson) ognjišta endometrioze u trbušnoj duplji nastaju regurgitacijom menstrualne krvi kroz jajovode u trbušnu duplju. Obično su to mala. Neke od njih su i eksperimentalno dokazane. manje promene katkad uzrokuju vrlo jake bolove. pri čemu se komadići endometrijuma presađuju na peritoneum i organe male karlice. na peritoneumu male karlice.u samoj materici. a i zbog međusobnih sraslina. tamnoplava zrnca ili ciste na površini jajnika. Makroskopski izgled ognjišta endometrioze razlikuje se prema veličini. Metaplazija ćelija peritoneuma (Mayer i Novak) metaplazijom ćelija peritoneuma male karlice i njihovim pretvaranjem u ognjišta materične sluznice. zbog sraslina crevnih vijuga sa unutrašnjim polnim organima. može da patiod dispareunije. tankom crevu. sigmom ili rektumom. vagini i vulvi. na cerviksu. pa je moguće da njena ognjišta nastaju na različite načine. ispunjene tečnošću čokoladne boje. ognjišta endometrioze nastaju na taj način što u vreme menstruacije deskvamisani komadići endometrijuma dospevaju u limfne sudove i pomoću njih bivaju raznošeni u druge organe. rez od operacije itd. pupku. naročito pri dnu zadnje strane materice i na sakrouterinim vezama. Ovom teorijom transplantacije svakako se može tumačiti pojava ognjišta endometrioze na postoperativnom ožiljku trbušnog zida. kao i na ožiljku od epiziotomije ili rascepu vagine i međice u porođaju. Nijedna od ovih teorija ne može sama da objasni sve lokalizacije endometrioze. broju i lokalizaciji. na ožiljcima posle laparotomije ili epiziotomije i ponekad na veoma udaljenim mestima u organizmu. mogu nastati tegobe u smislu nepotpune opstrukcije crevnog lumena. Ciste na jajniku endometriotičnog porekla mogu dostići veličinu krupnije pomorandže. odnosno subileusa. Lokalizovana na crevima. Endometrijum i izvan materične duplje podleže cikličnim promenama između dve menstruacije. Kod takvih bolesnica. prema nekoj od opisanih mogućnosti. Postoji više teorija koje objašnjavaju mehanizam njenog nastajanja. pri čemu otežavaju pokretljivost materice i dovode do sraslina materičnog zida sa adneksama. U prilog ove teorije govori čest nalaz endometrijuma u regionalnim limfnim žlezdama. gde se razvijaju i nastavljaju da reaguju na podsticaje ovarijalnih hormona. može duboko da prodre u miometrij. Dosad nije utvrđeno da li je endometrioza zaista posledica steriliteta ili je. tj. Širenje endometrija hematogeno . Tamno-modra ognjišta endometrioze mogu se videti i na drugim mestima u maloj karlici. suprotno tome.raznošenjem endometrijuma krvnim putem na udaljene organe.) Nadalje. Poreklo endometrioze nije uvek isto. Zbog toga takve bolesnice imaju izražene dismenoroične smetnje – koje dolaze sa odgovarajuće lokalizacije. 62 . niti se njena pojava može lako objasniti. opstipacije i i bolova pri defekaci.

nalaza pri ginekološkom pregledu i mikroskopskog nalaza biopsijom ili operacijom dobijenog materijala. On zavisi od lokalizacije procesa i njegovog prostranstva. U svakom slučaju. po l mg. zatim na 3 i sve dalje do 100 mg. LEČENJE Jedino ako bolesnica ima izražene smetnje i može se sprovoditi samo ako se postavi sigurna dijagnoza endometrioze. jer ni anamneza. a naročito celioskopija. Ako su tegobe izraženije. ona se produžuva do 4 meseca. Glavni simptomi adenomioze su dismenoreja i menoragija. vrši supresija gonadotropne funkcije hipofize sa odlaganjem pojave ovulacije i menstruacije. provera. stilbestrol. Prema jednoj šemi. a pri pregledu se iza materice opipavaju kvrgasta osetljiva zadebljanja. Ako se endometrioza nalazi na sakrouterinim vezama ili na peritoneumu Duglasovog prostora.ovim lečenjem se teži supresiji gonadotropne funkcije prednjeg režnja hipofize. asimetrično. Osim toga. cistično promenjen. najbolje je za to koristiti dietilstilbestrol.63 Nalaz pri ginekološkom pregledu kod bolesnica sa endometriozom nije karakterističan i samo na osnovu njega ne može se postaviti dijagnoza. Na ovaj način se simulira trudnoća jer je poznato da bremenitost poboljšava kako subjektivnu situaciju bolesnije. ENDOMETRIOSIS INTERNA . preoperativna dijagnoza endometrioze nije laka. koji treba davati peroralno više meseci. nastalih usled bubrenja ektopičnih ostrvaca endometrijuma. kao i stilbestrolom.simptomatskom terapijom davanjem analgetika i sedativa. kojima se dodaju male doze estrogena. ograničeno pokretan zbog sraslina sa okolnim peritoneumom. KONZERVATIVNO LEČENJE ENDOMETRIOZE . Zbog ognjišta endometrioze rasejanih po njemu. ovo oboljenje je relativno retko. Već sama primena ovih lekova dovoljna je da se kod mnogih bolesnica postignu zadovoljavajući rezultati. ginekografija. miometrij je znatno zadebljan. Čim se to desi. što je relativno čest slučaj. Na sličan način sprovodi se i lečenje progestinima. te se na njega malo misli pri pregledu bolesnice. te je uvećanje materice pomalo nepravilno.lokalizacija materične sluznice u mišićni zid materice. posle čega žena dobija krvarenje. U tu svrhu koriste se preparati sintetskih progestina u kombinaciji Ta malim dozama estrogena (enovid. dnevna doza se povećava na 2 mg. Od pomoćnih dijagnostičkih metoda mogu da budu od koristi histerosalpingografija. te je telo materice difuzno uvećano. I njima se. 63 . Zbog toga se terapija posle prekida od najmanje mesec dana može na isti način i sa istim dozama stilbestrola obnoviti.  Dismenoreja je u vidu kolika i posledica je grčevitih kontrakcija materice u toku menstruacije. sve dok bolesnica ne primeti početak krvarenja iz materice. Češće je prednji zid više zahvaćen patološkim procesom od zadnjeg. pak.  Menoragija. Zbog toga se ova bolest teško dijagnostikuje i često otkriva tek na operacionom stolu. obično se otkriva kod žena koje su više puta rađale i koje su negde su pred menopauzom.   Kod endometrioze na jajniku obično se nade uvećan jajnik. potiče ne samo od povećane menstrualne površine već je svakako i posledica često prisutne ovarijalne disfunkcije Dijagnoza endometrioze postavlja se na osnovu anamneze. Kod većine bolesnica simptomi se ponovo javljaju u roku od tri meseca po obustavi davanja estrogena. se daje svaki dan posle jela peroralno. odnosno sprečavanje pojave ovulacije i menstruacije. kada se obustavlja. onda je palpatorno zadnji svod vagine i grlić materice vrlo bolan. Ukoliko se u tu svrhu primenjuju estrogeni. Ukoliko bolesnica dobro podnosi ovu terapiju. tako i objektivan nalaz kod ove bolesti. onda se može pokušati i sa primenom hormona . Pre preduzimanja konzervativnog lečenja naročito treba biti siguran da se pod sumnjom na endometriozu zbog nekarakterističnih simptoma i nalaza ne krije karcinom jajnika u ranom stadijumu. ni ginekološki nalaz ne moraju biti karakteristični.

Dnevnu dozu od 20 mg. pruritus vulve može da izazove najpre higijenska zapuštenost. Na taj način postiže se očuvanje neoštećenih unutrašnjih polnih organa. Tada se naziva simptomatski svrab.5 mg dnevno. Od svraba stidnice mogu da pate i bolesnice sa. zbog preimućstva koja ispoljavaju progestini.64 norlutin. a ne oboljenje. četvrtih po 15 mg i petih po 20 mg. Uzrok svrabu na međici i čmaru mogu biti i crevni paraziti. Ova terapija sprovodi se najmanje u toku dva meseca. njihove funkcije i eventualne plodnosti žene. Najčešće se javljaju kod žena za vrijeme ili neposredno poslje klimakterijuma. Hemijski činioci sadržani u sapunu. Pruritus često prati i obilnu leukoreju kod kolpitisa ili cervicitisa. pruritus se najčešće vida kod bolesnica od šećerne bolesti. Kao simptom. a osim toga poništavaju citotrofični efekat estrogena na ognjišta endometrioze. Kod endometrioze jedne adnekse odstranjuje se samo obolela adneksa. Ima. Pruritus je kod dijabetičarki toliko čest da je on ponekad prvi znak šećerne bolesti. zatim dermatitis. Pretežno se sreće kod polno zrelih osoba i kod osoba u odmaklim godinama. Androgeni deluju na taj način što kao antagonisti estrogena i progesterona vrše inhibitorno dejstvo na jajnike. drugih po 5 mg. Naročito uporan svrab skoro redovno prati leukoplakiju i početni karcinom. sa atrofijom i nekrozom njihovog površinskog sloja. oni se danas. Posebno često može da bude kod kolpitisa izazvanog monilijom ili trihomonasom. Tako. Kod njih prilično često istovremeno postoji i mikotična infekcija vagine. pa se doze svake nedelje povećavaju. Samo izuzetno. Na taj način operativno odstranjenje jajnika povlači za sobom prestanak cikličnog stvaranja njihovih hormona koji stimulišu endometrijum. Ovakvim lečenjem postižu se ne samo supresija ovulacije i dugotrajna amenoreja već i degenerativne promene na ognjištima endometrioze. OPERATIVNO LIJEČENJE . Kod mladih žena koje nisu rađale nastoji se da se operativni poduhvat ograniči na odstranjivanje samog ognjišta endometrioze i na oslobađanje zahvaćenih organa i njihove okoline. Kod ovakvih intervencija postoji opasnost od kasnijih recidiva bolesti. ekcem i herpes. međutim. sa obostranom adneksektomijom. sve više napuštaju. rastvorima za ispiranje i mastima za lokalnu upotrebu takođe mogu izazvati svrab na stidnici.  Od opštih oboljenja. anovlar). U takvim slučajevima. lekar se odlučuje na totalnu histerektomiju. Iako lečenjem opisanim dozama androgena nisu zapaženi znaci virilizacije.  Od lokalnih uzroka. Pored pomenutih hormona. trećih po 10 mg. Davanjem androgena postiže se iščezavanje bolova. koja se obično vrši kod žena koje su rađale i koje su u odmaklim godinama. enovid (Norethynoclrel + mestranol) prvih nedelju dana daje se po 2. PRURITUS VULVE je simptom. Pravilno sprovedena terapija sintetskim progestinima daje povoljne rezultate u 85% lečenih. ukoUko dobro podnosi ovu terapiju bolesnica uzima najmanje 9 meseci. na primer. slučajeva kad se svrab ne može dovesti u vezu ni sa kakvim oboljenjem i kada izgleda da on postoji kao samostalna patološka manifestacija kod žene. Počinje se sa malim dozama preparata. a u predelu stidnog brežuljka i velikih stidnih usana pedikuloza. Simptomatski pruritus je posledica neke bolesti opšteg i lokalnog karaktera. 64 . Tada se govori o esencijalnom svrabu stidnice. kod mladih žena može se izvršiti i radikalna operacija. a nešto rede i kraurozu stidnice. Distrofična i prekancerozna stanja u ginekologiji Distrofične promjene na polnim organima žene na koje se u određenom procentu nadovezuju maligne promjene. starosti i porodične situacije bolesnice. a time i atrofiju ognjišta endometrioze i nestanak njenih simptoma. za simptomatsku terapiju su korišćeni i androgeni. utoliko lakše ukoliko je lezija prostranija. u dnevnim dozama od po 10 mg sublingvalno. sređivanje menstruacija i smanjenje obima lezija. on prati neku osnovnu bolesti. izraženom pothranjenošću.Veličina i kvalitet operativne intervencije pre svega zavisi od prostranstva i lokalizacije bolesti. od kojih se u tu svrhu daje metiltestosteron. avitaminozama. a u težim oblicima endometrioze i duže. odnosno nedovoljno održavanje lične higijene u tom delu tela.

Vrlo uporni slučajevi lece se uzdužnim incizijama na koži stidnice ili operativnim odstranjenjem kože sa predela na kome žena oseća svrab. Tek kada se isključe svi dosad poznati uzroci pruritusa. dobri rezultati se postižu i davanjem antihistaminika i lokalnom primenom kortizola. dermatitisa. Terapija alkoholom daje dugotrajna poboljšanja. Esencijalni pruritus vulve je oboljenje koje se javlja bez postojanja drugih bolesti kojim bi se ono kao simptom moglo objasniti. Ne degenerišu maligno svi slučajevi leukoplakije vulve. treba aplikovati lokalne anestetike. Zato se ne preporučuje rutinska operativna terapija. Osim toga. radi smanjenja osetljivosti na nadražaje. leukoplakije. Od simptoma najčešće je prati veoma izražen svrab koji je obično i prvi znak koji skreće pažnju na promenu na stidnici. sa izlečenjem ili poboljšanjem osnovne bolesti nestaje i svrab koji je prati. Kod upornih slučajeva. može da se javi i kod žena sa uremijom. Isto tako. LEUKOPLAKIJA VULVE Javlja se najčešće kod starijih žena koje su prešle klimakterijum. U tom smislu. Radi toga se daje 10% anestezinska mast. Etiologija esencijalnog pruritusa je nepoznata. Esencijalni pruritus vulve zapaža se obično kod nervoznih i osetljivih žena kratko vreme pre i u doba klimakterijuma i ispoljava se osećajem upornog svraba na spoljnim polnim organima. teškom tuberkulozom ili karcinomom. svakoj bolesnici sa ovim simptomom. a koji su zasad nepoznati. a naročito ako je u odmaklim godinama. ostalim metodama pregleda treba potražiti znake i drugih oboljenja koja mogu da izazovu pruritus vulve. Neki autori preporučuju i lokalnu potkožnu autohemoterapiju. a u kasnijem stadijumu u vidu atrofije. Ovaj simptom. Kod svake bolesnice koja pati od pruritusa treba inspekcijom i palpacijom spoljnih polnih organa potražiti znake intertriga. Smatra se da je u pitanju hroničan inflamatomi proces. tako da ženi ne daje mira ni danju ni noću. U izvesnom procentu na leukoplakiju se može nadovezati karcinom vulve. bolesnici treba davati sedativna sredstva. Verovatno je da postoji više uzroka koji dovode do osećaja svraba na stidnici. Uzroci ovog oboljenja nisu dovoljno poznati. Kako se pruritus vulve često vida kod dijabetičarki. u vidu masti ili praškova. kada dođe do atrofičnih promena na koži. vulvitisa. U iste svrhe neki koriste i rendgensko zračenje. koja od stalnog češanja ogrubi i zadeblja. anestezin sa alkoholom i mentolom i drugo. ali može da dovede do nekroze kože na mestu infiltracije. 65 . U kasnijem stadijumu. mogu se javiti i prskotine na mestima leukoplakije. ali se može javiti i ranije. Posle toga ginekološkim pregledom i pregledom vaginalnog sekreta treba isključiti postojanje kolpitisa. Slične beličaste plaže mogu da se vide i na sluznici vaginalnog dela grlića materice. a može doći i do lokalne infekcije. Kod leukoplakije u početku u koži postoje promene u vidu hiperkeratoze i akantoze.65 anemijom. mogu da se vide tragovi ekskorijacije. treba postaviti dijagnozu esencijalnog svraba stidnice i preduzcti mere za simptomatsku terapiju. ponekad kombinovane sa sredstvima koja rashlađuju. Kod simptomatskog pruritusa. a po potrebi odrediti i glikemiju. krauroze i početnog raka stidnice. i to često na mestima gde postoje prskotine na koži. žuticom ili sa toksičnim manifestacijama.1 ccm 96% alkohola na mestu gde žena oseća svrab.5% rastvora novokaina ili infiltracija 0. Na koži stidnice. zbog upotrebe nekih lekova. te neki ovo oboljenje nazivaju „hiperplastični vulvitis". može se pokušati sa potkožnim injekcijama 0. Ovo oboljenje predstavlja pojavu belih depigmentisanih plaža na stidnici. a lokalno. treba pregledati mokraću na šećer. Svrab može da bude vrlo uporan i u najtežim slučajevima dosadan do neizdržljivosti.

Polni odnosi kod takvih bolesnica u početku bolesti su otežani. Za razliku od benignih. Lečenje ovog oboljenja pokušava se davanjem ovarijalnih hormona. Zato se i kod krauroze često pristupa operativnom lečenju u vidu ograničene proste vulvektomije. Ako se ne odstrane dok su mali. koje se sastoji u davanju sedativnih sredstava i u lokalnoj aplikaciji manjih doza estrogenih hormona.poremećaja u lučenju ovarijalnih hormona. U celini uzev. veoma je važno da ih lekar što ranije otkrije i da bolesnicu što pre uputi na odgovarajuću terapiju. iako histološki benigni. a u 66 . maligni tumori ženskih polnih organa. skoro potpuno nestaju. providna i krta i podseća na pergament. Ipak. infekcija. ali postignuti rezultati nisu uvek zadovoljavajući. benigni tumori ženskih polnih organa veoma su česti i mogu se javiti u bilo kom starosnom dobu žene i na bilo kom od spoljašnjih ili unutrašnjih polnih organa. Zbog toga se ona pretvara u plitku i usku neelastičnu cev. obično su vrlo opasni po zdravlje i ugrožavaju život bolesnice. koji su relativno česti. i to obično kod žena u odmaklim godinama. Ovo distrofično stanje praćeno je svrabom. Danas se. Vagina postaje plića i uža. mogu čak da izazivaju slabije ili jače bolove u određenim rcgionima organizma. uglavnom distrofično. i zbog relativno male mogućnosti za to.66 Uz konzervativno lečenje. prolaznu za svega jedan prst i bolno osetljivu pri tome. stanje javlja se veoma retko. naročito lokalnom aplikacijom estrogena. vršeći pritisak na njih. pa čak i u skorijoj prošlosti. oni mogu da znatno narastu. Operativna intervencija podrazumeva prostu vulvektomiju ili samo ekstirpaciju ognjišta leukoplakije. opravdana i preventivna operacija. bolesnicu treba povremeno kontroiisati i u slučaju najmanje sumnje na moguću pojavu maligniteta treba i operativno intervenisati. odnosno naknadne pojave karcinoma veoma su retki. a posebno ovarijalne ciste i miomi materice. naročito ako su njima kompromitovana određena nervna stabla i putevi. dijagnostikovali kasno. negde pre ili u vreme klimakterijuma. Benigni tumori takode mogu da remete opšte stanje bolesnice ako nastupe izvesne komplikacije. kako bi se smanjila mogućnost pojave recidiva. Na koži se najčešće javljaju papilomi na peteljci. ruptura ili krvarenja iz tumora. naročito na pojedinim polnim organima. Tumori vulve Benigni tumori stidnice Benigni tumori stidnice mogu da potiču od kože ili potkožnog tkiva. prvenstveno torkvacija. Smatra se da je ono posledica hormonske disfunkcije . naročito ako su praćene pruritusom. pa čak i klitoris. benigni tumori otkrivaju i po potrebi operativno odstranjuju. Stidnica se u cjelini smežurava. da ih deformišu i da. tek kad su dostizali vrlo velike razmere i time znatno remetili opšte stanje bolesnica. kada su se bolesnice kasno obraćale lekaru i kada su se zbog toga benigni tumori. a sluznica vagine zajedno sa podsluzničnim tkivom atrofiše. Sama bolest se ispoljava atrofijom kože i potkožnog tkiva u predelu stidnog brežuljka i velikih i malih stidnih usana. međutim. KRAUROZA VULVE — Ovo. njena koža se istanjuje i postaje ružičasto-bleda. Kako do danas ne raspolažemo apsolutno sigurnim metodama i sredstvima za njihovo definitivno odstranjivanje i izlečenje. Promena najpre zahvata velike i male stidne usne i sluznicu introitusa vagine i same vagine. Ponekad je kod jasno definisanih i dobro ograničenih promena na koži stidnice. a u odmakloj fazi su onemogućeni. Vršeći pritisak na susedna tkiva i organe. Benigni tumori nemaju veliki značaj ukoliko svojom veličinom i lokalizacijom ne dovode do izvesnih neugodnih poremećaja i simptoma. dok su još mali i dok je njihov uticaj na organizam bez većeg značaja. pri pregledu bolesnica sa kraurozom treba isključiti mogućnost postojanja početnog karcinoma. čak i kada ne postoji trenutna sumnja na mogućnost pojave maligniteta. osim izuzetno. Do takvih situacija često je dolazilo u daljoj. U odmaklim slučajevima velike i male stidne usne. da dislociraju susedna tkiva i organe. Ekscizija treba da se vrši u zdravo tkivo. ovakvi tumori. Slučajevi maligne degeneracije krauroze. remete ne samo funkcije tkiva iz koga su nastali već i organe u čijem se susedstvu razvijaju. Benigni i maligni tumori mogu se javiti na bilo kom od spoljašnjih i unutrašnjim ženskih polnih organa. često u obliku paste ili masti i sredstava koja smanjuju osećaj svraba.

Veoma je maligan. Ovi tumori. posle karcinoma materice i karcinoma ovarijuma. čvrsti i još uvek bezbolni. Dalji razvoj dovodi do prodora neoplazme u okolinu. bolesnica ne oseća bol niti druge neprijatnosti. (mala i čvrsta bradavica) ili. Osim toga. Obično se razvijaju u predelu velikih stidnih usana ili na međici neposredno ispod introitusa vagine. ukoliko ne dostignu naročito izraženu veličinu. na širokoj bazi prema potkožnom tkivu. Iako sami po sebi nepredstavljaju skoro nikakvu opasnost po ženu. Počinju kao maleni izraštaji ispod kože. karcinom stidnice najčešće je planocelularnog tipa. karcinom stidnice može da se javi kao vegetativni. egzofitični tumor koji prominira iznad površine okolne kože. Karcinom vulve može da počne kao čvrst čvorić. pak. Makroskopski. obično duže vreme posle klimakterijuma. a odmah zatim ili nešto kasnije i do širenja ulceracije i sekundarne infekcije maligne promene. hemangiomi se mogu zbrinjavati operacijom. u odnosu na pomenute lokalizacije relativno je redak i. Daje rane metastaze u regionalne limfne čvorove – poseban značaj imaja duboka femoralna 67 . Ipak. može doći i do lake hiperpigmentacije kože tumora. te se uskoro toliko izduži da sam tumor visi na peteljci. tj. mada predstavlja najčešći maligni tumor stidnice javlja se tek u 3 do 4% slučajeva svih karcinoma ženskih polnih organa. rede. može otkriti i kod mladih bolesnica. Tek ako su veoma veliki. ili se nadoveže na prekanceroze (leukoplakija. Ako se ova promena i njena prava priroda ne uoče blagovremeno i ne preduzmu mere lečenja. posle relativno kratkog vremenskog perioda dolazi do nekroze u centru bradavice. ne daju nikakve simptome. eventualno osećaj pritiska. jedva uočljiva. krauroza). pa ih zbog toga obično i ne treba odstranjivati. najpre u regionalne limfne žljezde. sa rastom tumora mesto pripoja se sužava i isteže. Može da se javi na bilo kom delu stidnice. Mikroskopski. klitorisa ili velikih labija ili iz nepromenjene kože. neznatna. HEMANGIOMI VULVE Na vulvi heamangiomi su inzvanredno rijetki .67 potkožnom tkivu fibromi i lipomi. Ponekad. do maligne infiltracije potkožnog tkiva prema stidnim kostima. a samo veoma retko može biti u pitanju adenokarcinom. Kod nekih od njih. a i do daljeg širenja ulceracije. ali najčešće maligna lezija počinje svoj razvoj u predelu Bartolinijevih žlezda. jer daje rane metastaze. mada se. Iako ih opaža kao strano telo. Po pravilu. predstavlja najčešću lokalizaciju malignih procesa na genitalnim organima žene. bezbolna ulceracija u čijoj bližoj okolini žena oseća vrlo jak svrab. bolje ih je operativno odstranili i histološki verifikovati. ako to žena zahteva. Karcinom vulve. Međutim.osim estetski neugodnog efekta. obično ne izazivaju nikakve smetnje niti neugodne simptome. Maligni tumori vulve KARCINOM VULVE. čiji su zidovi nekrotični. on može da ima ulcerozni i infiltrativni karakter. naročito kod papiloma. Operacija je olakšana činjenicom da su fibroznom čahurom jasno odvojeni od okoline i da se vrlo često razvijaju na peteljci. javlja se kod žena u odmaklim godinama života. deformišu organe na kojima se razvijaju kao strano telo izazivajući mehaničke smetnje.

Ranijih godina zračenje je vršeno radijumom i x zracima ili kobaltom. neoplazma može u svom širenju da prede na medicu. 68 . na rektum. Ipak. U to vreme karcinom stidnice znatno je odmakao i postao inoperabilan. Per continuitatem maligno ognjište sve više prodire. zbog lake dostupnosti organa nije teška. vrši se samo zračenje. ili je sam tumor fiksiran za kost. gde je operacija kontraindikovana. (PREINVAZIVNI. ili kod suviše starih ili bolesnih osoba. Ovo prvenstveno zbog toga što je u početku karcinom stidnice bez simptoma. Posle toga maligni proces prenosi se na ilijačne i ostale žlezde male karlice. čvrste i pokretne žlezde. pipaju duboke žlezde male karlice ostale udaljene metastaze Carcinoma in situ ograničen na stidnicu i manjeg je prečnika od 2 cm. U odmaklim procesima. ili gornjeg dela mokraćne ccvi. Ona je utoliko bolja ukoliko se maligni proces zapazi i dijagnostikuje u ranijem stadijumu. čak i na bešiku. odnosno jedini simptom je svrab koji se javlja u okolini ognjišta neoplazme. nema udaljenih metastaza. ne reaguje na terapiju. podrazumeva situaciju kada se maligna. klinički sumnjive na malignitet regionalne limfne žlezde ulcerisane. prvenstveno zbog toga što se bolest. pa se samo izuzetno retko otkrije i dijagnostikuje. TERAPIJA operativna ukoliko proces nije odmakao. Zavisno od primame lokalizacije. Poslednjih godina u terapiju kod karcinoma stidnice uvedeno je zračenje betatatronom. NULTI STADIJUM). Posle operacije sprovodi se jonizujuće zračenje. javljaju se bolovi. a često i u inkurabilan stadijum. sa njom i terapijom često se zakasni. kada se maligni proces proširi na okolno tkivo. Operacija je zamašna i sastoji se u širokoj vulvektomiji sa odstranjenjem regionalnih limfnih žlezda. Kasnije. Postignuti su relativno zadovoljavajući rezultati. otkriva sa zakašnjenjem. T0 T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 M0 M1a M1b regionalne limfne žlezde ne pipaju pipaju. Dijagnoza karcinoma vulve. Prema stepenu proširenosti postoje jedan pretklinički i četiri klinička stadijuma karcinoma vulve. po pravilu. nisu sumnjive na malignitet uvećane. infiltriše tumor bilo koje veličine koji prelazi na sluznicu mokraćne bešike ili rektuma. ograničen na stidnicu i većeg je prečnika od 2 cm bez obzira na veličinu. Svrab je uporan. PRETKLINIČKI STADIJUM BOLESTI. Prognoza je u principu nepovoljna. ali su pokretne i nisu uvećane. Bez ikakvih simptoma i kliničkih manifestacija. gde operacija ne dolazi u obzir zbog lošeg opšteg ili zdravstvenog stanja bolesnice.68 Cloquetova ili Rosenmulerova žlezda u koju se ulivaju limfni sudovi iz okoline dražice i gornjeg dela vulve.

69 . koje su prešle klimakterijum. u operativnom odstranjenju malignog tumora. takozvanom preinvaziv T0 T1 T2 T3 T4 Carcinoma in situ ograničen je samo na zid vagine zahvaćeno i tkivo oko vagine. Kod velikih cista lečenje je operativno.obično i nisu pravi tumori već ciste ostataka Gertnerovih kanala. i to obično iz okoline jedne od Bartolinijevih žlezda. Polazi od vezivnog tkiva stidnice. bolan infiltrat. Mikroskopski – planocelularni. rano metastazira posebno limfogeno i kada se dijagnostikuje vrlo često je već gotovo. okolnim i udaljenim organima razlikuje se nekoliko kliničkih stadijuma bolesti. Bolesnice uskoro. Nažalost. Terapija se sastoji u zračenju i. Na velikoj stidnoj usni tada se vidi čvrst. Dok kod malih nije potrebna terapija. Tada mogu da otežavaju obavljanje polnih odnosa i. ali se može otkriti i kod nešto mladih žena. terapija je uglavnom neefikasna. Maligni tumori vagine KARCINOM VAGINE Primami karcinom vagine vrlo je retko oboljenje i javlja se po pravilu kod žena odmaklijeg životnog doba. Veoma je maligan. Maligna neopiazma može da se razvije u tri makroskopska oblika vegetantni. rijetko o adenokarcinomu. ove ciste prolaze bez simptoma. FIBROMI. obično prema stidnim kostima fiksiran. Karakteristično je za ovaj maligni tumor da vrlo rano hematogeno metastazira. Dok su male. Ovo je vrlo retko i veoma maligno oboljenje. prožima zid mokraćne bešike i zahvata njenu sluznicu ili sluznicu rektuma. pak. Prema prostranstvu maligno procesa na vagini. U pretkliničkom. dopire do karličnih zidova izvan male karlice. Kasnije se tvrdina širi. Mogu da prave smetnje u drugom dobu porođaja i da otežavaju izlazak ploda. koji se vrlo brzo uvećava i zahvata okolinu vagine.69 Sarkom vulve. Tumori vagine Benigni tumori vagine Na vagini mogu da se jave benigni tumori od kojih su najčešći CISTE VAGINE . a kada porasta žena ih obično sama napipava. razmekšava. infiltrativni. po pojavi prvih znakova bolesti umiru. zahvata organe trbušne duplje ili.ovi tumori sami po sebi nisu klinički važni. ulcerozni. preporučljivo je njihovo operativno odstranjivanje i mikroskopski pregled preparata. ali infilirat nije dospeo do zidova male karlice. kad je to moguće. Maligni proces počinje kao mala tvrdina. ANGIOMI – tumori epitela i veziva . da dovode do simptoma izazvanih pritiskom na okolinu. čmara i gluteusa sa odgovarajuće strane. obično na zadnjem zidu vagine. ulceriše i inficira. PAPILOMI. Zbog toga se u dijagnostici koristi skrining žena poslje menopauze. u gornjoj trećini.

On se u početku širi na vaginaine svodove koje izravnava sužavajući dno vagine. zbog položaja. kobaltom danas betatronom SARKOM VAGINE To je veoma retko. u kasnijim stadijumima zračenje – rentgenom. Ako je lokalizacija fibromioma ili hemangioma na grliću materice nepovoljna za izolovanu miomektomiju. HEMANGIOM . Krvarenje je dugotrajno i obično izaziva kod bolesnice krajnji stepen anemije.Adenomi i polipi tela materice u nisu pravi tumori već benigne hiperplazije endometrijuma. Tumori materice Benigni tumori materice Benigni tumori grlića materice. ADENOMI TELA MATERICE (POLIPI KORPUSA) . uradi totalna histerektomija. Uzroci pojave: ovih polipa nisu poznati. koji su u stvari u kavumu 70 . neelastičnih. zatim belo pranje i eventualno bolovi koji dovode do kontrakcija materice . klinički bez posebnog značaja. U tom slučaju maligni proces prenosi se na delove vagine odmah iznad introitusa.koji su opisani u poglavlju o dobroćudnim lumorima materice. može se u nekim slučajevima. a zatim naniže dopirući u zapuštenim slučajevima skoro do introitusa. Iz njih bolesnica obilno krvari.kao veoma redak. Karcinoma tela materice Horionepiteliom – javljaju na donjoj trećini vagine odmah iznad introitusa u vidu trošnih. Mogu biti uzrok sterilitetu. ako dođe do trudnoće. Mogu se javiti od detinjstva pa sve do senijuma. remete i otežavaju njihovu funkciju. Iz nje se cedi sukrvičast odliv koji veoma zaudara.  Odstranjenje fibromioma sa cerviksa može biti tehnički teško izvodljivo. smanjene prolaznosti. mada su takve situacije izuzetno retke. Prognoza je još gora nego kod karcinoma a liječenje je u biti isto METASTATCKI TUMORI NA VAGINI Karcinom grlića materice. umesto miomektomije. tamnoplavih lezija. Obično se javlja u obliku čvrstog tumora za koji se u početku misli da je fibrom. Osim toga. Obično ih prati neuredno krvarenje koje nastaje zbog oštećenja samog polipa i povrede njegovih sudova.naročito ako dostignu značajniji rast. dislociraju matericu i grlić i. CERVIKALNI MIOMI . a njihova simptomatologija je relativno oskudna. i kod mladih žena mora da se. Od benignih tumora materice najčešći su   FIBROMI .pa su bolovi povremeni i u obliku grčeva. oni kao miomi previja otežavaju prolazak ploda kroz porođajni kanal. Vagina je tada pretvorena u kratku cev. broja i veličine fibromioma. ali se najčešće sreću kod žena u klimakterijumu neposredno po gašenju ovarijalne funkcije. prvenstveno na mokraćnu bešiku i rektum. kako u toku porođaja carskim rezom tako i izvan porođaja. Polipe korpusa materice treba razlikovati od placentnih polipa. umesto miomektomije ili zajedno s njom. kao sekundarni maligni tumor na vaginu može da prede nelečen i zanemaren karcinom vulve. ali i veoma opasno maligno oboljenje. Dijagnoza se postavlja histološkim pregledom isečka ili operativno odstranjenog tumora. iz tehničkih razloga.70 TERAPIJA u početku bolesti operativna. vršeći pritisak na okolne organe. Belo pranje je posledica sekundarne infekcije oštećene površine polipa. jer se brzo hematogeno metastazira. uraditi i amputacija grlića. neravnih i trošnih infiltrisanih zidova. Ponekad. Javlja se češće kod relativno mladih žena. Osim toga.

a ako ih je više onda se pored krupnijih mogu naćin i veoma mali čak kao zrno prosa ili graška. ukoliko su na peteljci. Novi fibromiomi ne javljaju se posle menopauze. Miomi koji se razvijaju između listova širokih veza nazivaju se intraligamentnim . istmične. sastavljeni iz gusto zbijenih mišićnih i vezivnih vlakana materice. Prema mestu na kome se jave na materici dele se na korporalne. u drugoj polovini ovog doba. Povezuju se sa povećanim lučenjem estrogenih hormona. Subserozni i submukozni mogu vremenom da se odvoje od zida materice i da s njim ostanu povezani peteljkom. Oni koji se jave ili rastu posle klimakterijuma su maligni.mogu 71 . mesnati tumori glatke muskulature i vezivnog tkiva. izuzetno. Odnos ovih dveju komponenata nije uvek podjednak: ponekad je više mišićnog. Pojedinačni fibromiomi obično su krupniji. pa tokom rasta postani subserozni ili submukozni. a ponekad preovladuje vezivno tkivo. ponekad. pa se ne zna tačno da li su fibromiomi na materici posledica hiperestrogenemije ili su pak. Oni mogu da se jave na bilo kom delu materice. ukoliko su na peteljci. a samo izuzetno mogu da se nađu u doba puberteta ili pre toga doba. a sam tumor. sa peritonitisom. mogu da se uvrnu i da pri tom. Prema tome u su odnosu sa zidom materice dele se na  submukozne  intramuralne (interstcijalne)  subserozne i Najčešći su intramuralni. deluju na matericu kao strano telo i izazivaju njene povremene kontrakcije zbog čega se njihova peteljka izdužuje. između 35 i 55 godine života. i oni i hiperestrogenemija poslenica nekog trećeg još nepoznatog i nedovoljno ispitanog faktora.. Subserozni fibromiomi. cervikalne i fibromiome okruglih veza.. Fibromiomi retko nastaju pojedinačno. izazovu kongestiju i nekrozu tumora. ali se najčešće javljaju na telu i istmusu a daleko ređe na grliću materice i na okruglim vezama.Myoma nascens. Kada se jave oni obično rastu i napreduju sve do menopauze a u klimakterijumu i senijumu najčešće dolazi do njihove spontane regresije i atrofije. a češće se javljaju istovremeno po 2 ili više. Fibromiomi materice To su čvrsti. fibromiomi su najčešći tumori ženskih polnih organa. Ove benigne tvorevine javljaju se nešto ranije. zatim subserozni a najrjeđi su submukozni. kroz koju prolaze krvni sudovi koji ih ishranjuju. zbog zatvaranja krvnih sudova. doduše retko može da dostigne nekoliko desetina. i nekoliko stotina. Mnogi počinju svoj razvoj kao intramuralni. Ova pretpostavka nije do sada potvrđena. postepene prolazi kroz njega i izlazi u vaginu. Zbog toga što je u tumoru zastupljeno i mišićno i vezivno tkivo mnogi autori nazivaju ih fibromiomima ili čak fibromima U svakom slučaju. pa čak. A posebna opasnost je što mogu maskirati karcinom korpusa – eksplorativna kiretaža radi dijagnostike. Njihov broj na materici može biti veoma veliki i. Veoma su retki pre dvadeset pete godine.71 zadržani i na zidu materice organizovani komadići posteljice zaostali posle pobačaja ili posle porođaja. Predstavljaju 9.5% svih benignih tumora materice. dilatirajući cevikalni kanal. ali se obično otkrivaju kod žena u doba pune polne zrelosti i aktivnosti ili nešto kasnije. Submukozni fibromiomi.

poremećenu trudnoću. dizurija. Česti simptomi fibromioma materice su i neuredna aciklična krvarenja. Kao posledica neurednih. naročito od istmusa ili supravaginalnog dela vrata materice. pažljivo uraditi miomektomiju. nazivaju se fibromiomi previja. znatne veličine. cistična i masna degeneracija. što pri pregledu mladih žena može da pričinjava izvesne dijagnostičke teškoće. najslabija. Fibromiomi materice obično su vrlo čvrste konzistencije. degenerativnih promena oni se razmekšaju i da po svojoj konzistenciji podsećaju na gravidnu matericu. Simptomi se obično javljaju tek kada fibromiom dostigne izvesnu veličinu i počne da vrši pritisak na susedne organe. SIMPTOMI FIBROMIOMA MATERICE Najveći broj fibromioma materice u početku svoga razvoja ne pokazuje nikakve simptome. o čemu treba voditi računa pri operativnoj intervenciji. kad se trudnoća iznese do kraja. bez obzira na graviditet. Kod bolesnica sa fibromiomom materice do krvarenja dolazi zbog smanjenja kontraktilne sposobnosti tumorom promenjenog zida materice. sekundarna anemija. Kod trudnica sa miomom na materici. trudnoća i pored postojećih mioma nastavi. Izvesne fibromiome prati sterilitet. degenerativne promene počinju najpre od centra. treba. zbog deformacije materične duplje i pritiska koji tumori mogu da vrše na začetak.72 doći u intiman dodir sa ureterima. Ako žena sa fibromiomom materice ostane bremenita. Ako se. ako polazi sa zadnje sirane. TERAPIJA. lokalizovani na istmusu i grliću materice koji dodiruju. produženih i obilnih metroragija kao simptom može da se javi i. fibromioma gde je ishrana. zbog njihovog rasta. uretru i rektum. Kada se jave. Izuzetno retko može na fibromiomu doći do maligne degeneracije u smislu nastajanju sarkomatoznog ognjišta. pak. Ponekad fibromiom materice. opstipacija. Ponekad je celokupna materica obuhvaćena neoplazmatičnim tkivom te može da izgleda pravilno uvećana u celini. Lečiti tek kada im fibromiomi počnu pričinjavati izvesne tegobe. može da nastupi spontan pobačaj. Po operaciji trudnoća se nastavlja. pa se šire na ceo miom sve do kapsule. Najčešće degenerativne promene na ovim tumorima su hialina. sve prijašnje metode zamenjene su ultrazvukom koji pruža precizne i tačne podatke o veličini. To su najpre osećaj punoće u donjem delu trbuha. Zbog toga se degenerativne promene uglavnom javljaju na fibromiomima koji su. zatim kalcifikacija i nekroza. Osim toga. sužavajući zatvaraju unutrašnje ušće materice i time sprečavaju vaginalan porođaj. se razvija unazad retroperitonealno ispod peritoneuma koji oblaže Duglasov prostor i da taj deo peritoneuma odiže. u porođaju mogu nastati različite komplikacije. Fibromiomi. produženo doba širenja nepravilnosti u doba istiskivanja posteljice i atonično krvarenje posle porođaja. prvenstveno na mokraćnu bešiku. položaju i eventualnim tkivnim promcnama postojećeg fibromioma. DIJAGNOZA FIBROMIOMA postavlja se ginekološkim pregledom. groznicom. može da. pre svega primarno slabe porođajne kontrakcije. naročito kod većih mioma. Pri tom se na materici ili pored nje opipavaju pojedinačni ili mnogobrojni čvrsti čvorovi različite veličine. kod degenerativno promenjenih tumora može lako doći do infekcije koju prati povišena temperatura sa. U diferencijalnoj dijagnostici treba najčešće misliti na normalnu trudnoću. kao i menoragije. pa kasnije nastupe komplikacije u vidu jakih bolova zbog torkvacije tumora ili degenerativnih pojava u njemu. ali vremenom. ili kad se ustanovi da su 72 . U današnjoj svakodnevnoj ginekološkoj praksi. odnosno pobačaj i na tumore na adneksama.

te se i promene na njoj. te se još i danas u praksi sreću odmakli. To naročito važi za karcinom materice. Poremećeno je prirodno redanje ćelijskih slojeva od bazalne membrane prema površini i zapaža se veći procenat ćelija u mitozi.73 tumori dostigli veličinu pri kojoj se na njima mogu očekivati degenerativne promene. U stvari. hiperhromatična jedra. iako unutrašnji polni organ. ili kod starijih žena. obično u nešto manjoj meri izražene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po veličini. da bi se mogla sa sigurnošću da postavi dijagnoza malignog oboljenja. Kod mladih žena nastoji se da se operativnim putem odstrane samo miomi. mogu se otkriti samo mikroskopskim pregledom ćelija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog brisa ili isečkom sumnjivog tkiva. nepravilnog oblika. već im prethode pretkliničke promene u ćelijama tkiva i organa u kojima nastaju. već joj po nekoliko godina prethode izvesne promene u ćelijama epitela iz kojih će se kasnije verovatno razviti karcinom. ako se na njih misli. Prema tome. Ona može biti parcijalna ili totalna. Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati. Srećna je okolnost što je materica. neophodna je verifikacija mikroskopskim pregledom histološkog preparata. Kad to nije moguće. histerektomija. Ovo je olakšano time što su fibromiomi čvrstom vezivnotkivnom čahurom jasno odvojeni od normalnog tkiva materice pa ih je lako iz nje izljuštiti. bilo kakve da su.  zatim karcinom grlića. sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom agensa koji ih izazivaju. ako se karcinom materice prema mestu nastajanja podeli u karcinom grlića i karcinom tela. lako dostupna pregledima. Pri tome promenjene ćelije cervikalnog epitela pokazuju sve. onda na prvo mesto po učestalosti dolazi  karcinom dojke. dobijenog isečkom sumnjivog tkiva.  pa karcinom tela materice. u prvom redu krvarenje. da se izvrši miomektomija. nukleoprotoplazmatični odnos je promenjen u korist jedra. Nažalost. ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitcla. Ove promene. koje uplaši bolesnicu i dovede je lekaru. slučajevi ranog otkrivanja raka materice dosta su retki. gde to nije potrebno. Te promene ne mogu se makroskopski zapaziti. i pored toga.. Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN) (Prekancerske promene na grliću materice) I na grliću materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije. vrši se operativna ekstirpacija materice. označavaju se kao displazija. tj. ne javljaju i ne razvijaju iznenada. daleko ispred svih drugih lokalizacija malignih oboljenja u organizmu žene. Histerektomija se može izvršiti abdominalnim ili vaginalnim putem. jer ne žele ili ne mogu više da rađaju. često inkurabilni oblici bolesti. Maligni tumori materice Maligni tumori materice su relativno česta oboljenja kod žene. mogu lako otkriti i sto rak tela i rak grlića materice prilično rano daju izvesne alarmantne simptome. koji po učestalosti dolazi na prvo mesto. 73 .

ili na osnovu kolposkopskog pregleda. Preinvazivni karcinom grlića materice (Intraepitelni. a Displazija III stepena promenjene ćelije epitela i poremećaj stratifikacije vide se sve displasio gradus maioris do površine epitela.  Displazije I i II stepena mogu vremenom da evoluiraju u preinvazivni karcinom grlića. displazija grlića materice. Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića postavlja prilikom kontrolnih. ali da se isto tako mogu posle izvesnog vremena. I displazije i preinvazivni karcinom grlića materice spadaju u grupu promena na grliću materice nazvanih cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).  To se ne može reći i za displaziju III stepena. Prema tome.74 DISPLAZIJA GRLIĆA MATERICE Može da se javi u tri stepena: lakša. najčešće oko spoljnjeg ušća materice. jer je grlić materice makroskopski obično nepromenjen. U ovom stadijumu nema metastatskog širenja bolesti. sa nešto malo okolnog miometrijuma bez oštećenja unutrašnjih polnih organa i bez poremećaja njihove funkcije. Kako se displazija trećeg stepena vremenom razvija prelaskom u preinvazivni. kad se postavi dijagnoza ovog stanja potrebno je sprovesti operativno lečenje. a preko ovog u invazivni karcinom grlića. Najbolje je ako se za uzimanje isečka koristi konizacija koja je istovremeno i dovoljna terapijska mera u slučaju mikroskopske potvrde dijagnoze displazije ili preinvazivnog karcinoma. Ako se carcinoma in situ dijagnostikuje kod starijih žena. 74 . umesto konizacije treba uraditi totalnu histerektomiju. Konizacija se može raditi i kod trudnica ukoliko se preinvazivni karcinom otkrije u trudnoći. jer se njome odstranjuje samo deo sluznice oko spoljnog ušća i duž cervikalnog kanala. konizacija je metoda izbora u lečenju mladih žena sa preinvazivnim karcinomom cerviksa. displasio gradus levis Displazija II stepena poremećaj stratifikacije epitela i promenjene ćelije zapažaju displasio gradus mediocris se od bazalnog sloja do polovine epitela. nulti ili karcinoma in situ) Preinvazivni karcinom grlića materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su maligne promene lokalizovane samo u epitelu cerviksa. Dijagnoza ovog pretkliničkog stadijuma nije laka. spontano ili pod dejstvom terapije da povuku i da dođe do izlečenja. rutinskih ili sistematskih ginekoloških pregleda. mada se na njemu često može da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa. koju je dijagnostički prilično teško razgraničiti od preinvazivnog karcinoma. umerena i teška. U tom stadijumu maligne ćelije još nisu probile bazalnu membranu. Inače. Displazija I stepena promenjenih ćelija samo u donjoj trećini epitela. kao i preinvazivni karcinom ovog organa nisu makroskopski vidljive promene mada se češće nego inače otkrivaju kod leukoplakije i eritroplakije cerviksa. na osnovu pozitivnog citološkog nalaza (IV ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau). I u jednom i u drugom slučaju dijagnozu treba potvrditi mikroskopskim pregledom isečka sa grlića.

Isto važi i za ulcerozni oblik koji je. Karcinom grlića materice najčešće počinje oko spoljnog ušća grlića materice na mestu prelaska pločastoslojevitog epitela spoljne površine vaginalne porcije u jednoslojan cilindričan epitel endocerviksa. Sa nje pri pregledu ili dodiru otpadaju sitni komadići tkiva i iz oštećenih krvnih sudova nastupa lako. a makroskopske promene i drugi simptomi bolesti javljaju se tek u drugoj periodi prvog stadijuma bolesti. praćen i stvaranjem ulceracije na grliću. Ako se za to vreme ne otkrije početna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu. odnosno ne dovodeći do invazije. kao i kod ulceroznog tipa. karakteriše relativno rana infiltracija malignog procesa u dublja tkiva. u samom epitelu. pored brze infiltracije. Javlja se kod relativno mladih žena. kada se na grliću stvaraju trošne izrasline koje mu daju izgled karfiola. pa čak i nekoliko godina. neravna i trošna. Najčešći je vegetantni oblik. i bolest prelazi u invazivni stadijum. Površina cervikalnog tumora je uzdignuta. ulcerozni i infiltrativni. kontaktno krvarenje koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti. Širenje po površini dovešće do pojave erozije na grliću. koja se i golim okom može videti. U svakom slučaju. a da je proces još operabilan. maligni proces nastavlja da se razvija više godina pa i 10. I kod infiltrativnog. To je tzv. takođe protiče asimptomatski. doći će do daljih promjena na njoj. pa se na vaginalnom delu grlića mogu razvijati i značajne makroskopske promene. poslednjih decenija broj karcinoma grlića materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju slučajeva približava karcinomu endometrijuma od koga je bio češći više od dva puta. što podrazumeva. U to vreme promene na epitelu još se ne mogu makroskopski zapaziti. u parametrija i u gornji kraj vagine. maligna degeneracija najpre se javlja na ćelijama pločastog epitela oko samog spoljnog ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mestu. pre svega grlić materice. Prvi period ovog stadijuma. što mu i ime kaže. što se u ranoj fazi dešava u znatnom procentu. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlića materice. bolje organizovana zdravstvena služba i veća briga društvene okoline za zdravlje žena. Tome doprinosi poboljšana lična zdravstvena i higijenska kultura žena i sredina u kojoj žive. dok je invazija manja od 3 mm (mikroinvazija). Infiltrativni oblik karcinoma grlića. Karcinom grlića materice Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima žene pripada karcinomu grlića. i stvara ulceraciju. 75 . Zanimljivo je i veoma važno da. obično negde pred menopauzu. površina nastale ulceracije je trošna zbog čega maligna promena na dodir krvari. ne prodirući odmah u stromu. Može da se javi i kod veoma mladih žena. naročito u razvijenim zemljama sa visokim životnim standardom. pre svega. organizovanje povremenih sistematskih pregleda ženske populacije u doba najveće ugroženosti. a prodor u dubinu dovešće do invazije u stromu i preko nje limfnim putem može se očekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlezdama i na udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa Već nastala makroskopska erozija obično se širi oko spoljnog ušća i može se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni. razara ih. čak i kod devojaka. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlića materice postoji spora tendencija ka širenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine. kroz bazalnu membranu u zid grlića. koja infiltriše okolna tkiva. zahvaljujući sve obuhvatnijim preventivnim merama.75 Ako se cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) ne otkrije u ovom stadijumu i ako se promene u ćelijama epitela spontano ili pod terapijom ne povuku.

Materijal za citološka ispitivanja može isto tako da se uzme iz cervikalnog kanala ili sa površine grlića i iz njegovog spoljnog ušća pomoću posebne špatule ili. bezocelularnog i intermedijarnog tipa. nejednakih. Katkad i to nije dovoljno. Zbog toga. Definitivna dijagnoza raka grlića materice postavlja se histološkim pregledom sa isječka grlića. kod endocervikalne forme karcinoma. često lako uvećan i kod odmaklijeg procesa obično teže pokretan. U svakom slučaju valja znati da je karcinom grlića materice cilindričnog tipa ćelija rezistentan na lečenje zračenje. Svaki pregled treba započeti razgledanjem grlića materice pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma. nalaz krupnih. Manje zrele mikroskopske forme karcinoma brže se razvijaju. Pri tome se na griću oko spoljnjeg ušća materice zapazi erozija. vaginalni deo grlića izgleda čvrst. duž tkiva endocerviksa. osim isečka. pored ostalog. koji se oboji po metodi papanikolau i pregleda pomoću mikroskopa. odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije dijagnostikuje. vaginalni deo grlića materice dugo vremena makroskopski ostaje nepromenjen. odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog ušća materice brisom sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u miometrijum grlića. ali pri tome ne treba zaboraviti ni mogućnost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma. Karcinom pločastog epitela može biti planocelulamog. – Ciljana biopsija 76 . Pri tome. DIJAGNOZA INVAZIVNOG STADIJUMA RAKA GRLIĆA MATERICE Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se kliničkim pregledom. i. te je skriven od pogleda ginekologa pri običnom ginekološkom pregledu. pri digitalnom pregledu. ranije daju metastaze. Na načinjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu. može biti znatno prožet malignim tkivom. Veliku pomoć u određivanju mesta sa koga ba uzeti isečak može da pruži prethodno premazivanje površine grlića jodnom tinktum ili kolposkopija. treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlića materice Isečak sa grlića materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda najsumnjivije kao mesto na kome može da postoji početna maligna lezija. Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. sa mesta smene epitela. u dijagnostici karcinoma grlića materice korištene i kolposkopija i kolpomikroskopija. već nastavi svoj razvoj unutra i naviše. aspiracijom. grlić dobija bačvast oblik. te grlić. ukazuju na malignitet. dopunskim pregledima i laboratorijskim analizama. dosta često. Kod ove lokalizacije. Obe ove metode pružaju mogućnost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje isečka. Pri sumnji na karcinom grlića materice treba uzeti isečak sa erozije na grliću. te obavezno. Osim pregleda vaginalnog razmaza. pa im je i prognoza gora. nepravilnih ćelija. pak. i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom Mikroskopskim pregledom karcinom grlića materice klasifikuje se kao karcinom pločastog i vrlo retko kao karcinom cilindričnog epitela. maligni proces ne razvija upolje.76 ENDOCERVIKALNI OBLIK KARCINOMA . U svakom slučaju. iako na izgled nepromenjen. pa se u takvom slučaju preporučuje površna konizacija grlića uz naknadne serijske preseke operacijom dobijenog materijala. koje se odvajaju u plakarima i čija nepravilna i nejednaka hiperhromatična jedra čine najveći deo ćelije. Obično je ulceroznog ili infiltrativnog tipa. znatno je teže postaviti blagovremenu dijagnozu.Ukoliko se od početne lezije. Sa erozije. jer se maligni proces širi od spoljnjeg ušća grlića materice naviše.

U prve simptome raka grlića materice spadaju  kontaktno krvarenje i uporno.77 Svaku. bez radikalnih 77 . izvesni kliničari (Mestvert iz Nemačke) uveli su u kliničku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju. treba da ima tehničke i kadrovske mogućnosti za korišćenje pomenutih dijagnostičkih metoda. bez prodora kroz bazalnu membranu.Kako su u Ia stadijumu. već je duže vreme u invazivnom stadijumu. što kod karcinoma grlića podrazum. a parametrija nisu još infiltrisana osim vagine. Još se naziva nulti. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne žlezde nisu zahvaćene malignim procesom i da terapiju treba ograničiti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju. metastaze u regionalnim limfnim žlezdama izvanredno retke. rezistentno na bilo kakvu uobičajenu terapiju. SIMPTOMI RAKA GRLIĆA MATERICE Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. koja su skraćena i zbog čega je pokretljivost materice ograničena. zahvatio je i parametrija. na terapiju rezistentno. za uspjeh u liječenju neophodno je otkriti karcinom prije pojave bola Prva dva simptoma treba da navede lekara da. koji preko parametrija. ne širi na zid male karlice prelazi na zid karlice proširio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokraćne bešike i rektum. već samo laboratorijskim analizama Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije širi izvan grlića materice (prožima zid grlića i prelazi na najbližu okolinu gornju trećinu vagine i jedan deo parametrija) maligni proces je prešao na gornji deo vagine. prvo je samo bijelo pranje a kasnije nastaje sukrvičasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje na postojanje maligniteta. obavezno pregleda bolesnicu pomoću spekuluma ili ekartera. pa ih bolesnice često ne zapažaju ili im ne pridaju pažnju. bolest je već poodmakla. No.  Invazivni oblik karcinoma grlića materice klinički se. *. može podeli u četiri stadijuma. 0 I Ia* Ib II IIa IIb III IIIa IIIb IV Carcinoma in situ striktno ograničena na grlić materice. Dijeli se na dvije glavne grupe:  Pretklinički stadijum koji karakteriše pojava i početni razvoj bolesti u samom epitelu grlića. Svaka ginekološka ambulanta. dopire do karličnih zidova i zahvata i donju polovinu vagine. grlić je cio zahvaćen malignim infiltratom. pri čemu je njena donja trećine slobodna. iako teorijski moguće. bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Kad se simptomi jave. koja celom širinom infiltriše.  Bol – kao treći znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni proces duboko prodoro u paremetrija. i njih je malo i nisu uvek alarmantni. bolje reći. a čak i ambulanta opšte prakse. šilerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi njena prava priroda. čak i minimalnu. njen karakter treba daljim pregledima detaljno ispitati. intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili carcinoma in situ.  sukrvičasto belo pranje.eva malignu leziju koja se može otkriti samo mikroskopskim pregledom i čija dubina invazije dostiže samo do 3mm milimetra. ne može se dijagnostikovati običnim pregledom. eroziju na grliću treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a naročito pregledom po metodi papanikolau. Klasifikacija raka grlića materice prema stepenu napredovanja procesa grupišu u četiri stadijuma.

78 operativnih zahvata. 78 . posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontroliše. Naravno.

a izbor metode zavisi od starosti bolesnice. Simptomi raka grlića materice u trudnoći isti su kao i van graviditeta. Bolest se. međutim. ili se lečenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zračenjem. te je žena sposobna da kasnije zatrudni. trudnoća se do porođaja retko iznese. što je slučaj kod negativnog nalaza. pa se porođaj mora da dovrši carskim rezom. Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekološke bolesnice pregleda pomoću spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnostičke laboratorijske metode. Neki ginekolozi 79 . zavisno od histološkog nalaza. odlučiti da li je ta operacija dovoljna. Ako se prema kliničkom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma može da krije invazivni karcinom grlića. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića sigurno postavljena. jer je zapaženo da se rak grlića materice kod trudnica mnogo brže razvija nego inače. Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlića materice. ako je primarno ognjište odmaklo u razvoju. obično teže i kasnije otkriva. što može da zavede citologa.79 RAK GRLIĆA MATERICE I TRUDNOĆA Nije naročito retko da. što se postiže odstranjenjem tkiva grlića materice. ako dođe do spontanog porođaja. odnosno histopatologa. Kod većine takvih bolesnica nemoguća je potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnog ušća materice. već se bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji. U nultom stadijumu lečenje je operativno. Treba. od toga da li je rađala i da li želi još dece. pri čemu se zajedno s matericom odstranjuje i plod. pa čak pokatkad i onemogućena. koje okružuje endocerviksa. veoma je važno što ranije postaviti tačnu dijagnozu. a odstraniti maligno ognjište. jer se i lako krvarenje i belo pranje često pripisuju trudnoći a ne malignom procesu. ako je to potrebno. koje uz redovnu kontrolu iznesu trudnoću do kraja i rode. Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliću materice kod trudnica. međutim. što se radi ako se pri histološkom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije. ako se sa sigurnošću ustanovi da se radi o preinvazivnom karcinomu. pa. Isto tako. Ovakva konzervativna operacija. Mišljenja o lečenju invazivnih formi karcinoma grlića materice su podeljena. onda je i kod starijih žena bolje najpre uraditi konizaciju. nosi trudnoću i rodi uz redovnu i brižljivu kontrolu ginekologa. TERAPIJA KOD RAKA GRLIĆA MATERICE Zahteva brzu i energičnu terapiju. imati na umu da citološki. a da je onda. vrši se i kod gravidnih bolesnica. dilatacija cervikalnog kanala otežana. zajedno sa endocerviksom sve do njegovog unutrašnjeg ušća. žena obolela od raka grlića materice zatrudni. na obolelom grliću se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica obilno krvari. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne funkcije žene. U takvim slučajevima. jer ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoće. osim u nedijagnostikovanim slučajevima. Trudnoću ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlića otkrije pred sam termin porođaja kada je plod sposoban za vanmaterični život. Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznačiti daje u pitanju trudnica. Međutim. zapaženo je u takvim slučajevima da se trudnoća razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi porođaj. pa čak i histološki nalaz u trudnoći može biti donekle promenjen i bez maligniteta. kod starijih žena i žena koje ne žele da rađaju može da se uradi i totalna histerektomija. onda se ne čeka porođaj. Mlađim ženama i ženama koje još žele da rađaju treba sačuvati matericu i njene funkcije. ako se ne radi o previše odmakloj malignoj leziji. onda je dovoljno da se uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja.

regionalnih limfnih žlezda i gornjeg dela vagine. i naročito opijati ma uz primenu dezodoransa i održavanje lične čistoće. Zanimljivo je da od adenokarcinoma tela materice češće od drugih obolevaju gojazne žene u doba i posle klimakterijuma. Istovremeno sa širenjem per continuitatem. u slučaju ponovljenih metroragija. Ako se ne otkrije na vreme. a u trećem stadijumu je vrlo mali. koje pate od hipertenzije i od koje potea od dijabetesu. PROGNOZA Petogodinšnje preživljavanje . jajovode. Rak tela materice Najčešće se javlja kod starijih žena. izvrši eksplorativnu kiretažu. Pri tome se vrši proširena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem adneksa. Osim toga. rektum). Daljim širenjem naniže maligni proces spušta se prema istmusu i grliću materice. karcinom endometrijuma može da se javi čak i pri kraju generativne periode Lekar mora da ima na umu i ovu okolnost. No. radi postavljanja dijagnoze.). Pre i posle histerektomije preporučuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujuće zračenje. posumnja i na ovo oboljenje i da. u drugom oko 50%. Međutim. Neke ćelije u endometriju dobiju karakteristike neoplastičnih ćelija Lakši oblici atipične adenomatozne hiperplazije mogu biti reverzibilni. već se lece samo kombinovanim jonizujućim zračenjem.u prvom stadijumu je oko 80%. karcinom endometrijuma širi se duž endometrijuma prema ušću jajovoda. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po Branšvigovoj metodi. ukoliko za operaciju ne postoje neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost. Zatim nastaje invazinvo ognjište – koje se vrlo brzo se širi bočno duž sluznice materice i kod egzofitične forme prema materičnoj šupljini u vidu polipoznih izraštaja koji uskoro nekrotišu. srčana oboljenja. ova operativna metoda nije svuda prihvaćena. Na ovo starosno doba. Atipična adenomatozna hiperplazija – prethodi pojavi adenokarcinoma tela materice. ublažavaju i olakšavaju poslednji dani života. a naviše može da probije zid materice i da prede na okolne organe (bešiku. kroz koje može da prodre u lumen jajovoda infiltrišući njihovu sluznicu. a drugi su pristalice jedino zračenja. Po histološkoj građi to je adenokarcinom endometrijuma. Bolesnice u zakasnelom drugom i u trećem stadijumu ne operisu se. parametrija. bolest bubrega itd. obično više godina posle menopauze. Mi smo za to da se I i IIa stadijum leče operativnim putem. odnosno oko 75%. proširene vene.80 su za operativnu terapiju početnih kliničkih oblika. Samo u veoma retkim slučajevima može da se radi o karcinomu pločastog epitela na stalog na ognjištima metaplazije (adenoacantoma) 80 . A teži oblici su preinvazivni karcinom. naročito kod infiltrativnih formi maligni proces prodire kroz mišić materice prema perimetrijumu. pa da kod žena pred menopauzu ili u vreme klimakterijuma. maligni proces se širi limfogeno i hematogeno. od svih slučajeva karcinoma endometrijuma otpada najveći deo. Bolesnice u četvrtom stadijumu se ne leče kauzalno već im se medikamentoznim sredstvima.

obično ne otkrije ništa. pošto se piometra najčešće javlja kod karcinoma materice. objektivan nalaz u početku je teško postaviti. Pri pregledu bolesnice. Bijelo pranje – drugi je simptom koje ima izgled iscetka ispranog sirovog mesa. osim pokatkad nešto uvećane materice. koja se pokatkad sreće kod starica u senijumu ako boluju od karcinoma endometrijuma. Za uspesno lecenje i ovde je od najveće važnosti blagovremeno postavljanje dijagnoze. sedimentacija crvenih krvnih zrnaca ubrzana. ipak ne treba zaboravaiti da se piometra osim kod karcinoma grlića i tela materice može da javi i kod drugih oboljenja posle intracervikalnog zračenja radijumom. Kod takvih bolesnica opšte stanje je promenjeno. posle uzete anemneze. U takvoj situaciji javlja se hematometra ili još češće piometra. to je pojava belog pranja kod njih često znak karcinoma tela ili grlića materice. te ovaj simptom treba ozbiljno shvatiti. Ne treba izgubiti iz vida da u slučaju stenoze ili opturacije cervikalnog kanala. treba istaći činjenicu da je karcinom tela nešto manje maligan u odnosu na karcinom grlića i da. koji je inače stenoziran kod žena u senijumu. One se obično obraćaju lekaru sa izjavom da su posle višegodišnje amenoreje ponovo dobile periodu. drhtavicom i groznicom.Najvažniji simptom karcinoma tela materice. Isto tako. loptasta. Pri tom ne treba zaboraviti da u senijumu materica može biti atrofična. I u jednom i u drugom slučaju ona nastaje kao posledica sekundarne infekcije karcinomatoznog tkiva u maternici i zapušenja cervikalnog kanala. Nakupljeni gnojavi sekret ispunjava šupljinu i rastežući njene zidove uvećava matericu. iz godine u godinu menja i već se uveliko približio jedinici. te zbog toga ginekološki pregled. lekar mora najpre da pomisli na karcinom endometrijuma i da nastoji da potrebnim pregledima i ispitivanjima potvrdi ili odbaci ovu dijagnozu. naročito u zapadnim zemljama. koje mogu da privremeno prikriju kliničku sliku karcinoma endometrijuma. obično se javlja u III i IV stadijumu karcinoma tela materice ili kod endocervikalnih oblika karcinoma grlića materice. ginekološkim pregledom i dopunskim ispitivanjima. Iako nalaz piometre sa velikom verovatnoćom ukazuje na karcinom tela materice. Kako su u senijumu i u normalnim okolnostima žene bez sekrecije iz vagine. kod žena koje pri kraju generativne periode. Ova. Tada je pri palpaciji materica uvećana. broj leukocita je povećan. inače retka komplikacija. i pored toga. U kasnijim stadijumima bolesti mogu da se jave i bolovi. nema krvarenja i belog pranja iz genitalnih organa. Pregledi pomoću spekuluma i kolposkopija koriste se samo da se isključe drugi uzroci krvarenja 81 . za karcinom tela materice naročito je karakteristična pojava krvarenja iz materice kod starica koje su pre više godina izgubile menstruaciju. povremeno praćena jezom. elastičnonapete konzistencije i osetljiva. Zbog toga. pri pojavi ovog stanja treba najpre pomisliti na karcinom. Neuredno krvarenje . u klimakterijumu ili u senijumu imaju ponovljena neuredna krvarenja iz materice.81 0 I I d1 I d2 I d3 Carcinoma in situ Karcinom ograničen na tijelo korpusa visokodiferenciran žlezdani karcinom diferenciran žlezdani karcinom sa mestimično solidnim poljima pretežno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma II III IV osim korpusa zahvatio je i grlić materice probio zid materice i proces je prešao na organe male karlice Zahvatio sluznicu mokraćne bešike i rektum ili organe izvan male kariice zapaženo da se brojčani odnos između karcinoma grlića i karcinoma tela materice. pruža veće mogućnosti i nade za izlečenje. DIJAGNOZA KARCINOMA TELA MATERICE postavlja se. temperatura često je povišena. koji je do pre nekoliko decenija bio znatno veći kod karcinoma grlića. Osim preklimakteričnih ili klimakteričnih metroragija. zatim kod endometritisa u senijumu i kod senilnog kolpitisa. No. ako je pravilno lečen.

AKANTHOMA UTERI Poseban oblik karcinoma tela materice predstavlja akantoma uteri. dok u odmaklijim formama postaju ireverzibilne. u odnosu nukleoprotoplazmatičnog indeksa. Dovoljna je prosta totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. kako je karcinom endometrijuma prilično rezistentan na jonizujuće zračenje – pa se kombinuje sa davanjem visokih doza gestegena Osim toga. da bi se karcinom grlića ili tela materice otkrio u ranom pretkliničkom stadijumu. otkriva slučajno. 82 . U mnogim slučajevima ove dve metode lečenja se kombinuju. Najčešće se kombinuje transkutano sa endokavitarnim zračenjem. Prelaze najpre u preinvazivni stadijum. broju mitoza. Simptomatologija. nema vidljivih znakova i simptoma bolesti. Kod ovog malignog oboljenja. dijagnoza se mora potvrditi mikroskopskim pregledom isječka. promene u ćelijama pokazuju tendenciju odstupanja u izgledu. veličini. veličini i pravilnosti jedara. pošto maligni proces probije bazalnu membranu. nazivaju se displazijom i u lakšim oblicima mogu biti reverzibilne. Mikroskopski pregled materijala dobijen kiretažom – postavlja definitivnu dijagnozu i on je zakon za karcinom korpusa. čime se teži izazivanju medikamentozne atrofije endometrijuma. iz koga se na staklenoj pločici načini razmaz. pravilnosti oblika. te je koristimo za grubu trijažu bolesnica. koja je još u pretkliničkom stadijumu. U slučaju pozitivnog kolposkopskog nalaza pregleda sekreta. takozvanoj mikroinvaziji. Smatra se da je pločastoslojevit epitel na endometrijumu korpusa nastao metaplazijom. Početne promene u ćelijama sa slabim poremećajem stratifikacije i bez zahvatanja epitela u celini.daje pouzdane rezultate u oko 80 do 85%. pre preduzimanja bilo kakve ozbiljnije terapije. zavisno od lokalizacije. koji se fiksira i boji po metodi papanikolau i u kome se pomoću mikroskopa traže ćelije sa malignim karakteristikama. pored plaža maligno promenjenih ćelija žlezdanog epitela endometrijuma. a takode od nje se uzima vaginalni i cervikalni bris. Nju svakako treba raditi u odmaklim slučajevima Terapija jonizujućim zračenjem može biti i samostalna. Metode ranog otkrivanja neoplastičnih promena na materici Na samom početku. Poslednjih decenija bilo je autora koji su kod karcinoma tela materice preporučivali proširenu radikalnu histerektomiju sa odstranjenjem svih regionalnih limfnih žlezda kao i kod WertheimMeigsove operacije. Još i tada. sklonosti ka bojenju.82 Pregled vaginalno sekreta po Papanikolau . više nego palijativni rezultati postižu se i davanjem visokih doza gestagena. Zbog toga se na nju ne možemo previše oslanjati. da bi posle nekoliko godina. osim ginekološki. nalaze se izmešane sa njim i plaže ili perle maligno promenjenog pločastoslojevitog epitela. dospele u stadijum invazivnog karcinoma grlića ili tela materice. pregleda i pomoću kolposkopa. u ranoj početnoj fazi invazije. No. poslednjih godina izvesni. TERAPIJA KARCINOMA KORPUSA UTERUSA Lečenje bolesnica sa karcinomom tela materice je operativno ili se sprovodi zračenjem. Tada se bolest. dijagnostika i terapija ovog oblika maligne neoplazme tela materice ista je kao i kod adenokarcinoma endometrijuma. kondenzaciji hromatina. Danas se. svaka žena.sa manjim procentom uspeha nego kod karcinoma grlića .

Uvesti i rutinski kolposkopski pregled.. 83 . mozaik.zbog mogućnosti postojanja endocervikalnog karcinoma      Kolposkopija Kolposkopija je metoda pregleda vaginalnog dela grlića materice pomoću posebnog optičkog aparata nazvanog kolposkop. Kolposkopija je lako izvodljiva. B. a utoliko pre kod žena kod kojih postoje značajnije promene. ektopija i tipična zona transformaacije. Ova promena nastaje usled prelaska cilindričnog epitela izvan endocerviksa oko spoljnjeg ušća materice gde se zapaža kao crvenkasta površina nazvana eritroplakija.Pri šilerovoj probi sumnjivo mesto izgledaće najsvetlije jer se zbog odsustva glikogena njegovim ćelijama neće pod dejstvom joda obojiti tamnomrkom bojom.. a po potrebi i češće. Normalna kolposkopska slika. u svim sumnjivim slučajevima treba izvršiti eksplorativnu kiretažu endocerviksa. koji se uvlači u vaginu. kao što su: eritroplakija (crvenkasta površina oko spoljnjeg ušća grlića).83 Za postavljanje rane dijagnoze raka genitalnih organa žene. Kolposkopske preglede i preglede cervikalnog sekreta uzetog iz kanala grlića materice i zadnjeg svoda vagine treba vršiti i kod žena kod kojih se na grliću makroskopski ne vide nikakve ili se nadu samo neznatne promene. beli epitel i atipična zona transformacije. Početi razgledanjem grlića materice i sluznice vagine pomoću ekartera i uzimanjem vaginalnog sekreta za određivanje stepena čistoće i pregleda po metodi papanikolau. kojim se posmatrani deo organa uvećava 10 do 25 puta. Ciljana biopsija u sumnjivim slučajevima . potpuno neškodljiva. u osnovi takode benignu promenu lakog izvrtanja unutrašnje površine donjeg kraja endocerviksa u slučaju rascepljenog vaginalnog dela grlića koja je. Prednji deo aparata. Njen osnovni nedostatak je što se može koristiti samo za pregled spoljne površine vaginalnog dela grlića.  Sumnjiv nalaz: leukoplakija. Kolposkopski se na njoj mogu videu mnogobrojne papile u vidu mehurića. bar jednom godišnje. Od ektopije treba razlikovati. povremeno. nije praćena nikakvim komplikacijama i pruža dosta elemenata za trijažnu dijagnostiku pri rutinskim ginekološkim pregledima ugrožene ženske populacije.  Benigni nalaz: normalna kolposkopska slika. Prema većini autora najcelishodnije je da se kolposkopski nalazi grupišu u benigne i u sumnjive. a naročito u vreme i posle klimakterijuma. koji je ovoj metodi nedostupan. a na zadnjem delu je okular kroz koji se posmatra. Zato i kad je sluznica grlića prema vagini bez promene i bez biopsije. makroskopski crvene boje i koja se naziva ektropion. Pri kolposkopiji vidi se nepromenjen pločastoslojevit epitel vaginalnog dela grlića na celoj njegovoj površini sa smenom u cilindričan oko spoljnjeg ušća materice. koji osvetljava posmatranu površinu. snabdeven je hladnim izvorom svetlosti. kao i ektopija. a prvenstveno raka materice treba tako organizovati ginekološku službu da se sve žene u generativnom periodu. Ektopija. a pri kolposkopiji epitel sumnjivog mesta pokazuje znake atipije. a ne i za kontrolu endocerviksa. baza leukoplakije. podvrgnu kontrolnom ginekološkom pregledu. leukoplakija (bela poljana sluznici vaginalnc porcije) i Nabotova jajašca (ovula Nabothi). BENIGNE SLIKE A.

mora se mikroskopski ispitati. koje podsećaju na pčelinje saće. Ne treba je mešati sa leukoplakijom kod koje je u pitanju parakeratoza. nema jedinstvenu karakterističnu kolposkopsku sliku. posle ovog nalaza. što zahteva pojačanu vaskularizaciju i što ometa pravilan razvoj prisutnih krvnih sudova. Leukoplakija. ali može biti i samostalna lezija. imaju oblik polumeseca ili vadičepa. Ova promena je uzdignuta iznad okoline i nije vaskularisana. što ukazuje na mogućnost postojanja početne neoplazije. koji mu normalno pripada. Mozaik. nepravilnog oblika. Zbog svega toga atipična zona vaskularizacije ne izgleda jednoliko. Ova promena često prati leukoplakiju. Atipična zona transformacije. kod uzdignutog mozaika i mozaika koji se staklasto presijava. u pitanju je takozvana uzdignuta baza koja može da prethodi karfiolastom karcinomu grlića.84 C. ili da je maligna promena u endocerviksu ili na endometrijumu. Pri tome često dolazi do zapušenja kanalića cervikalnih žlezda cilindričnog epitela koji se proširio oko spoljnjeg ušća grlića. Tipična zona transformacije (prerastanja). Sumnjiva kolposkopska slika nije dovoljna za postavljanje definitivne dijagnoze. Beli epitel. Ako se baza uzdiže iznad okolnog tkiva. — Bele plaže na površini vaginalnog dela grlića. Jedna od druge odvojene su nežnim crvenim nitima. ova promena se otkriva samo pri kolposkopskom pregledu posle premazivanja površine grlića rastvorom sirćetne kiseline. kao sedef sjajno polje na cervikalnom epitelu. Značaj ovog nalaza je u mogućnosti postojanja početne neoplazije ispod mozaične površine. C. sto ne mora da znači i pojavu karcinoma. Histološki kod mozaika dolazi do spuštanja zadebljalog pločastog epitela u stromu. Zbog toga pozitivan nalaz vaginalnog razmaza treba uvek ozbiljno uzeti iako on ne ukazuje i na lokalizaciju eventualne maligne neoplazme. Kod ove promene dešava se prodiranje kaiševa pločastoslojevitog epitela u cilindričan epitel ektopije i vraćanje pločastoslojevitog epitela na deo grlića sve do spoljnjeg ušća materice. U pitanju je metaplazija epitela sa povećanom gustinom ćelija. što menja prelamanje svetlosti i daje beličastu boju posmatranoj površini. Krvni sudovi nemaju pravilnu arborizaciju. dakle nepristupačna oku lekara. Za razliku od leukoplakije. te se mora potvrditi mikroskopskim pregledom suspektnog tkiva. u pitanju je parakeratoza. Histološki. Zato se. SUMNJIVE KOLPOSKOPSKE SLIKE A. Baza leukoplakije. nepravilnog širenja. Predstavlja žućkasto polje sa crvenkastim tačkicama na koje se naiđe kada se skine površina leukoplakije. B. za razliku od tipične zone transformacije. 84 . mora uraditi ciljana biopsija i dobijeni materijal. Usled toga nastaju Nabotova jajašca (ovula Nabothi). Crvene tačkice koje se pri kolposkopskom pregledu zapažaju na površini baze predstavljaju sitne krvne sudove u papilama. i nejednake je debljine. nejednake su debljine. Kod ove promene pri kolposkopskom pregledu na sluznici vaginalnog dela grlića vide se pregrađene sitne površine. jer se u blagoj formi može javiti i kod upalnih promena. D. ovu promenu treba operativno odstraniti. Kako ono može da prethodi neoplastičnim promenama cervikalnih ćelija. To je posledica naglog razrastanja odebljanog atipičnog epitela. Pri kolposkopskom pregledu vidi se ograničeno beličasto. koja se najčešće zapaža i makroskopski. najčešće se javljaju oko spoljnjeg ušća. što je posebno često kod mozaika sa orožavanjem. ili kako se proces neoplazije može da razvija istovremeno sa leukoplakijom. Ova metoda daje veoma dobre rezultate bilo da je u pitanju maligna lezija na spoljnoj površini cerviksa dostupna pregledu. posle odgovarajuće obrade. Ova promena. E. Krvni sudovi cervikalnog epitela pravilno se raspoređuju.

nalazi pri mikroskopskom pregledu cervikalnog razmaza mogu se grupisati u pet grupa. endocerviksa i endometrijuma i eventiilnog nalaza karakterističnog za pojavu maligniteta na njima. Materijal se veoma tanko razmaže po staklenoj pločici i pripremi za mikroskopski pregled. nejednakost deskvamisanih ćelija sa često nepravilnim oblikom. a zatim endometrijuma korpusa. 85 . naime. naročito u organizovanoj borbi za rano otkrivanje raka grlića i tela materice. bolesnica ne smije da se vaginalno ispira 24 sata. Procenat tačnih rezultata kod karcinoma endometrijuma nešto je manji i iznosi oko 80%. Dijagnozu maligniteta postavljenu mirkoskopskim pregledom cervikalnog razmaza. velika i nepravilna jedra. uvuče u cervikalni kanal. Poznato je. ili špatulom od plastične mase čiji se vrh. Rezultat pregleda kod malignih promena na grliću daje tačne nalaze u poredenju sa pregledom isečka u 95 do 98%. ali ga i ne isključuje. govori da postoji maligni proces na materici. kako pojedinačnih tako i grupisanih (u plakarima) ćelija sa naglašenim znacima maligniteta. Kao što je već rečeno. Ima veliki značaj kao trijažni postupak. Materijal za ekološki pregled uzima se sa  sluznice grlića neposredno oko spoljnjeg ušća materice. procenjujući prema njihovim karakteristikama da li postoji osnov da se u datom slučaju posumnja na postojanje malignog procesa na materici. da se površine kože i svih sluznica u organizmu čoveka stalno oslobađaju deskvamacijom najpovršnijih ćelija. poremećen nukleoprotoplazmatičan odnos u korist jedara. koje se zamenjuju novim. To se neprekidno dešava i sa sluznicom grlića materice. ili drvenom špatulom. kao i ćelije sa izvesnim promenama koje mogu da ukazuju na laku atipiju. uzan pojas citoplazme. obojili ih po metodi papanikolau i pod mikroskopom ih pregledati. Zato bi trebalo obavezati žene ugroženog doba (starije od 30 godina) da se bar jednom godišnje. koliko je moguće. Treća grupa ne ukazuje na malignitet. koje jednako deskvamišu sa zdravih kao i sa maligno promenjenih površina. Pre uzimanja materijala. neravnomema obojenost sa čestom hiperhromazijom. Da bi se to postiglo i potvrdila ili odbacila dijagnoza malignog oboljenja. potrebno je napraviti razmaz ovih ćelija. Glavne karakteristike malignih ćelija su: pretežna deskvamacija u plakarima.  iz endocerviksa  iz zadnjeg svoda vagine. a po potrebi i češće podvrgnu ginekološkom pregledu i pregledu cervikalnog razmaza po metodi papanikolau. na atrofične promene kod starijih žena i na izvesne znake upale. što je takode veoma zadovoljavajuće.85 Citološka dijagnoza displazije i ranih malignih promena na grliću i telu materice Ova dijagnostička metoda zasniva se na pregledu i traženju promena na deskvamisanim ćelijama sluznice grlića. Dobijen materijal treba odvojeno pripremiti za histološki pregled. treba potvrditi histološkim pregledom. Materijal se uzima sterilnim komadićem vate fiksiranim na tankom drvenom štapiću. pripremljenog po metodi papanikolau. treba izvršiti frakcionisanu kiretažu. pa se špatula obrne za 180°. jer se u razmazu nalazi izvestan broj ćelija sa jasnim malignim karakteristikama veliki broj. najpre endocerviksa. endocerviksa i endometrijuma. grupa I II III IV V Mikroskopski napad Nalaz je potpuno normalan Normalne ćelije i znaci lakih upalnih promena nalaze se i ćelije dubljih slojeva. Radi mikroskopskog pregleda i postavljanja dijagnoze.

Kad se posumnja na horionepiteliom. U cliju potrage za metastazama obavezno izvršili RTG pluća. Zaostale čupice ne uginu. Sarkom materice Sarkom materice je maligna neoplazma mišićnog tkiva materice. najčešće posle izbacivanja grozdaste mole. takode vrlo maligne prirode. u početku tromesečno. To je jedini tumor koji ne potiče od tkiva organizma u kom se stvara i razvija. Tkivo horionepitelioma u ogromnim količinama luči horionske gonadostimuline. Sarkom materice prlično je retko i veoma maligno oboljenje. 86 . Od je jedan od najmalignijih tumora u organizmu čoveka. I to je jedan od razloga što je prognoza raka materice povoljnija od prognoze malignih oboljenja jajovoda i jajnika. a naročito ono koje ne reaguje na uobičajenu terapiju treba ozbiljno shvatiti Kod horionepitelioma pri ginekološkom pregledu obično se pored metroragije nade lako povećana materica i cistično promenjeni jajnici. posle porođaja ili pobačaja. što se pri pregledu može lako ustanoviti. Sarkom materice kod odraslih može da se javi u obliku izolovanog čvora malignog tkiva na materičnom mišić ili. vremenskim razmacima ponovo kontrolisati. dolazi i do metastatskog širenja u udaljene organe. Javi se kao posledica maligne degeneracije u materičnom zidu zaostalih posteljičnih čupica. koja zadržava izvesne osobine i makroskopski izgled posteljičnog tkiva.86 Mnogo je teže postaviti ranu dijagnozu malignih oboljenja ostalih unutrašnjih polnih organa žene. treba kontrolisati. Sarcoma botrioides. Zbog toga su kod ovog malignog oboljenja jajnici često uvećani. bez karakteristične simptomatologije. U klinički suspektnim slučajevima kada malignu prirodu bolesti ne dokažemo uobičajenim ispitivanjima. dijagnozu treba potvrditi histološkim pregledom materijala dobijenog eksplorativnom kiretažom materice. Zbog toga svako produženo i oskudno krvarenje posle pomenutih stanja. Isto tako. koje su ovdje vrlo važne i prilično jasno ukazuju na dijagnozu. Treba pomenuti da u retkim slučajevima sarkom nastaje malignom degeneracijom postojećeg mioma na materice. Simptomatologija. Mikroskopskim pregledom najčešće se ustanovi da su u pitanju lejomiosarkomi. Metastaze se uglavnom šire krvnim putem i veoma su česte u jetri plućima. Pojedine forme sarkoma stvaraju polipozne izraštaje koji štrče u materičnu duplju. Najčešese javlja kod žena u petoj deceniji život. pak. da se otkrije kao difuzna promjena koja prožima zid materice. Horionepiteliom Horionepiteliom je maligna neoplazma posteljičnog tkiva. mada se metastaze mogu izuzetno da jave i posle toga vremena. Kod devojčica na grliću materice javlja i tzv. Isti sistem i ritam kontrole važi i za bolesnice obolele i lečene od malignih oboljenja jajnika i jajovoda. Glavni simptom horionepitelioma je oskudno ali produženo krvarenje posle izbacivanja grozdaste mole. posle pobačaja ili porođaja i vrlo rijetko poslje vanmaterične trudnoće. Osim toga. Ako takve bolesnice prežive 5 godina posle sprovedenog lečenja praktično se smatraju izlečenim. i bolesnice od raka materice lečene operacijom ili zračenjem treba držati u evidenciji i povremeno. što dovodi do preterane stimulacije jajnika. u dijagnostičke svrhe koriste se i biološkei imunološke reakcije trudnoće. Istovremeno međutim. Dijagnoza. ženu ne treba izgubiti iz vida već je treba u kratkim. a kasnije na 6 meseci. pa su i terapijski rezultati kod ove bolesti veoma loši. nego maligno degenerišu pretvarajući se u veoma agresivnu malignu neoplazmu. odnosno pretvoreni u luteinske ciste.

bolesnica može iz vaginalnih metastaza da veoma obilno krvari i da dospe u stanje krajnje iskrvavljenosti. Bilo je autora koji su operaciju preporučivali čak i u slučaju postojanja početnih metastaza sa nadom da će po odstranjenju osnovnog ognjišta iščeznuti i metastaze. mozak. a i metastazama. Metastaze u vagini se vide pod spekulumom pri ginekološkom pregledu. Sa operativnim lečenjem. ukoliko je maligni proces rezistentan i ne reaguje na ovaj citostatik. Bolesnicu posle operacije treba dugo kontrolisati povremenim ginekološkim pregledima i ispitivanjima bioloških reakcija trudnoće. Postignuti rezultati su zadovoljavajući. Poslednjih godina došlo je do bitnijih promena u lečenju ove bolesti. Odbenignih mogu da se vide fibromiomi jajovoda u obliku manjih ili većih izraslina. tamnoljubičaste. jer se ovom terapijom postižu veoma povoljni rezultati. čvrste konzistencije. a rede na grlić materice i na stidnicu. prvenstveno na sigmu i rektum. TERAPIJA Donedavna terapija horionepitelioma u početnom stadijumu bolesti bila. ponekad treba kombinovati operativno i citostatsko lečenje. slobodno pokretljivi. na neposrednu okolinu. i prelazi ako se bolest ne otkrije i operativno ne interveniše.prognoza horionepitelioma prije uvođenja citostatika. moramo podvući da su operativni rezultati u lečenju horionepitelioma bili loši. neoplazmatične tvorevine. odnosno mnogo bolji nego posle operacije. situacija se bitno poboljšala. je isključivo operativna. a zatim prelazi na susedne organe. metotraksatom koji uništava maligno tkivo i u osnovnom ognjištu. Osim toga. To dovodi do sraslina 87 . On najpre infiltriše mišić materice prelazeći postepeno na serozu i dovodeći do spontanih perforacija materičnog zida. od horionepitelioma se danas bolesnice lece uglavnom citostaticima. dobro ograničeni od okoline. Od malignih tumora na jajovodima veoma retko sreće se karcinom koji počinje od cilindričnog žlezdastog epitela jajovoda. Poslednjih godina. ne daju gotovo nikakve simptome i bez kliničkog su značaja. Umesto operacije. Pored metotraksajta. preživljavalo je pet godina posle operacije jedva 30% bolesnica. Kako je njihovo tkivo trošno i vulnerabilno.87 Horionepiteliom rano metastazira hematogeno u pluća. Tumori jajovoda Tumori na jajovodima se veoma retki. odnosno na susedne organe. Javljaju se jednostrano. donju trećinu vagine. međutim. maligni proces kod horionepitelioma širi se i per continuitatem. Ipak. To su trošne. Obično se radila totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. koje se u to vreme jedino primenjivaio. jer bolesnica pre toga umire zbog mnogobrojnih udaljenih metastaza. Prognoza Kasno se otkriva . koje se onda sprovodi posle histerektomije. u terapiji se koristi i aktinomicin D. Širenje na organe male karlice obično ne dostiže značajnije razmere. Tkivo po izgledu veoma mnogo podseća na posteljično. Maligni proces brzo zahvata i infiltriše zid tube i u daljem razvoju uskoro može da prede. bila je izuzetno loša. oblika i veličine manje šljive. sa uvođenjem hemoterapijskih sredstava u lečenju bolesnica koje boluju od ove bolesti. Osim širenja krvnim putem.

jer je palpatorni nalaz pri pregledu nekarakterističan. profuzno oticanje iz vagine sukrvičaste tečhosti. najčešće slučajno otkriva. Najmanja paraovarijalna cista je Morganijeva hidatida koja leži odmah ispod distalnog kraja jajovoda u blizini fimbrija. Kad se postavi dijagnoza karcinoma jajovoda u ranijem stadij umu bolesti. Obično se nalaze pored jajnika na užoj ili široj peteljci. u lečenju se koristi samo zračenje i citostatici. U ovim slučajevima rede su prave neoplazme. naglo. što otežava njihovo operativno odstranjenje. U izvesnim slučajevima u otkrivanju karcinoma jajovoda može da pomogne i pregled sedimenta punktata dobijenog iz adneksnog tumora. spuštaju prema bazi njenog pripoja stvarajući na taj način intraligamentne tumore. definitivna dijagnoza se ipak postavlja histološkim pregledom operativno odstranjenog jajovoda. Ovi tumori ne dostižu znatniju veličinu i lako se operativna odstranjuju bez ikakvih posledica po unutrašnje polne organe žene. cista veoma lako izljušti iz okolnog tkiva.88 neoplazmatičnim tkivom zahvaćenog organa sa okolinom. prognoza karcinoma jajovoda je relativno loša. Posle operacije sprovodi se zračenje jonizujućim. Ako se bolest otkrije u kasnom. sadržajem rastegnute muskulature. već se opipani tumor obično smatra ovarijalnim ili adneksnim. mogu da dođu u koliziju sa ureterom odgovarajuće strane. Prvi simptomi karcinoma jajovoda su nekarakteristični i dugo ne ukazuju na pravu prirodu bolesti. No. a histološki pregled endocerviksa i endometrijuma ne pokazuje znake maligniteta. Zbog toga je zid tumora sastavljen iz dva sloja: razvučenog i istanjenog epooforona i spoIjašnjeg sloja koji čini peritoneum mezosalpinksa. običnim ginekološkim pregledom ne može se postaviti dijagnoza paraovarijalne ciste. zracima. Bolest u početku obično protiče ne izazivajući posebne tegobe i smetnje. Veoma je maligan. U takvoj situaciji one potiskuju matericu na stranu suprotnu od svoje lokalizacije i ako su spuštene niže prema zidu male karlice. Paraovarijalne ciste uvek su intraligamentne. terapija je operativna. Osim karcinoma izuzetno može da se javi i sarkom jajovoda. Ako je pri tome nalaz pozitivan. naročito ako postoji jednostrano zadebljanje jedne od adneksa. Čak i u to vreme sam ginekološki pregled ne pruža definitivnu dijagnozu. što olakšava da se pri operativnom zahvatu. Inače. kasno sprovedene terapije i prirode malignog procesa. pa se može reći da ranih simptoma nema. veliku dijagnostičku pomoć može da pruži pregled ultrazvukom i celioskopija. Između ova dva sloja nalazi se oskudno rastresito vezivno tkivo mczosalpinksa. odmaklom stadij umu. Paraovarijalne ciste Paraovarijalne ciste jesu cistični tumori koji se razvijaju iz embrionalnih ostataka Volfovih kanala u mezosalpinksu. Zbog toga i ovu metodu u suspektnim slučajevima treba češće koristili. Isto tako. a rede se. 88 . onda se sa puno razloga može da posumnja na karcinom jajovoda. slično intraligamentnim tumorima pravih ovarijainih cista ili mioma materice. Paraovarijalne ciste više su retencionog karaktera i nastaju lučenjem epitela kanalića epo oforona iz koga postaju. uvučene između dva lista široke veze materice. ako su u pitanju mlade osobe i ako se operator odluči za konzervativnu operaciju. Jedan od čestih simptoma koji navodi da se posumnja na tubarnu lokalizaciju malignog procesa je povremeno. Zbog relativno kasnog otkrivanja bolesti. Zbog toga se bolest obično kasnije. Lečenje je operativno. ali on je izvanredno redak i sa oskudnom simptomatologijom. Naglo oticanje tečnosti koja ima izgled iscetka ispranog mesa javlja se zbog povremenog pražnjenja obolelog jajovoda izazvanog kontrakcijom njegove. Pri tom se odstranjuje materica sa obostranim adneksama. Da je u pitanju paraovarijalna cista može se ustanoviti tek pri laparotomiji ili u toku celioskopije kada se zapazi da je cista odvojena od normalnog jajnika koji nije zahvaćen neoplazmatičnim procesom. U toj situaciji veliku pomoć u otkrivanju karcinoma jajovoda može da pruži pregled vaginalnog sekreta po metodi papanikolau.

I jedne i druge mogu biti benigne i maligne. melanosarkomi. a zatim su redi solidni ovarijalni teratomi. Njih delimo na dve podgrupe:  podgrupa feminizirajućih tumora gdje spadaju tumori granuloznih ćelija i tekomi  podgrupa maskulinizirajućih tumora . fibromiomi. U toj fazi bolesti tumori jajnika dijagnostikuju se kao slučajan nalaz pri kontrolnom pregledu.tumori od žljezdanog tkiva .  U složene tumore jajnika spadaju takozvane strume jajnika.  U pseudotumore jajnika spadaju retencione ciste.  Maligne tumore epitelnog porekla grupišemo u primarne solidne karcinome jajnika i cistične adenokarcinome jajnika.arenoblastomi i ovarijalni tumori slični tkivu nadbubrega. Treću grupu tumora čine teratomi i složeni tumori.  Prave neoplazme mogu poticati od žlezdanog i vezivnog tkiva jajnika. od karcinoma materice. karcinoma štitne žlezde ili od malignih melanoma. Pored primarnih postoje i sekundarni i metastatski karcinomi jajnika. i to  Brenerov tumor i  disgerminoma ovarijuma. Drugu grupu ovarijalnih tumora čine tumori vezivnog tkiva. fibrohondromi i fibroosteomi. Funkcionalni tumori jajnika.  metastatski potiču od malignih ognjišta gastrointestinalnog trakta.  Od benignih tumora vezivnog tkiva mogu da se na jajniku jave fibromi.  Od malignih tumora vezivnog tkiva postoje sarkomi. prvenstveno funkcije bešike i rektuma.  Sekundarni karcinomi nastaju malignom degeneracijom benignih tumora jajnika. amenoreji ili sterilitetu. Svi su veoma retki. Simptomi kod postojanja tumora na jajniku javljaju se tek kada oni svojom veličinom počnu da izazivaju osećaj prisustva stranog tela u abdomenu bolesnice ili kada pritiskom na susedne organe izazivaju poremećaj njihove funkcije. razlikujemo najpre pseudotumore i prave tumore. zbog čega se bolesnica obraća lekaru. koju je na osnovu više postojećih klasifikacija prihvatio Read. Retko mogu biti uzrok neurednim krvarenjima. Serozne cistadenome delimo na proste serozne ciste i na serozne ciste sa papilomatoznim ekrescencijama. Prema podeli. Osim retencionih cista. u pseudotumore spadaju i ciste jajnika kod ovarijalne endometrioze. rabdomiosarkomi.čine epitelni tumori jajnika. Cistični adenokarcinomi jajnika mogu da budu serozni cistoadenokarcinomi i pseudomucinozni cistoadenokarcinomi. bilo da su benigni ili maligni. SIMPTOMATOLOGIJA Tumori jajnika dok su mali.89 TUMORI JAJNIKA Tumori jajnika spadaju medu najčešće neoplazme u organizmu žene. Isto tako mogu se javiti 89 . horionepiteliom i mezonefrom. Od njih su najčešći dermoidi. ne izazivaju nikakve smetnje niti daju simptome po kojima se mogu otkriti. U petu grupu spadaju neklasifikovani tumori jajnika. Prva grupa .  U benigne tumore koji potiču od epitelnog tkiva spadaju pseudomucinozni cistadenomi i serozni cistadenomi.  Teratomi su prave neoplazme kaje se takode često javljaju na jajnicima. Oni mogu da se podele u više grupa. i to: folikulinske i luteinske ciste i folikulinski i luteinski hematomi. od karcinoma dojke. čine četvrtu grupu ovarijalnih tumora.

jer se kod pseudotumora ne mora uvek koristiti operativno lečenje. u maloj karlici ili u trbušnoj duplji sa strane od materice. dobro je ako se pravi karakter neoplazme ustanovi još pre operacije. — Ovo su veoma česti tumori koje u praksi viđamo na jajnicima. Folikulinske ciste veoma se često nadu na jajniku bilo u vidu mnogobrojnih mehurića veličine zrna prosa do zrna graška. pa se u tom slučaju. njegova konzistencija i položaj tumora izvan materice ustanovljen pomoću sondiranja materične duplje ili histerosalpingografijom omogućava postavljanje tačne dijagnoze. ali oni se obično javljaju tek ako nastupi neka od komplikacija koje mogu da prate ovarijalne tumore. iako su slobodni i na dugačkoj peteljci. neosetljivost tumora na hormon zadnjeg režnja hipofize. u slučaju postojanja ovarijalnog tumora. teško je daljim ispitivanjima sa sigurnošću ustanoviti benignu ili malignu prirodu bolesti. cirkulatomih i promenjenih hormonskih uticaja. tumori se mogu opipati ispred materice ili iza nje u Duglasovom prostoru. Medu njima razlikujemo folikulinske i luteinske ciste i folikulinske i luteinske hematome. Na preseku. cisticnim tvorevinama koje dostižu veličinu zrna graška do veličine koštice trešnje. zavisno od njegove veličine. Ovo je važno iz terapijskih razloga. a kod pravih tumora po pravilu operacija je terapija izbora. tumor se opipava. U tom slučaju. u kori jajnika takode se vidi veći broj ovakvih cističnih tvorevina. Rede. U takvoj situaciji odsustvo sigurnih znakova trudnoće. Tunica albuginea je zadebljana i posejana mnogobrojnim sitnim. u odmaklim slučajevima bolesti već i običnim ginekološkim pregledom može se sa priličnom sigurnošću postaviti diferencijalna dijagnoza između benignih i malignih tumora jajnika.90 bolovi. Nastaju iz nezrelih folikula ili degenerisanog žutog tela pod dejstvom upalniih. Smatra se da ona nastaje kao posledica delovanja dugotrajnih upalniih draži na jajnik zbog čega folikuli u zrenju ne pretrpljuju atreziju. Pri ginekološkom pregledu. u tim okolnostima između tumora jajnika i vanmaterične trudnoće. ako je znatnijih dimenzija. Ovo stanje obično ne zahteva nikakvo posebno lečenje. određivanje položaja. elasticnočvrste su konzistencije. najbolje klinasta resekcija jajnika. Postavljanje tačne dijagnoze. može izazvati diferencijalnodijagnostičke teškoće između ovarijalne ciste i ascitesa. prvenstveno pregled sedimenta punktata dobijenog iz tumora ili ascita. potrebno je nastojati da se utvrdi da li je u pitanju pseudotumor ili prava neoplazma jajnika. Smatra se da su to sazreli De Grafovi folikuli kod kojih je izostala ovulacija. beličasosivkaste boje i neravne površine. preoperativna priprema ili. Kod velikih ovarijalnih cista ponekad se telo materice teško može da ispalpira. čak. dok su još relativno mali. u terapiji mikrocistične degeneracije jajnika koristi se parcijalna. Postojanje ovarijalnih tumora ustanovljava se kombinovanim pregledom. postojanje velike ovarijalne ciste koja ispunjava celu trbušnu duplju. I pored svih teškoća. veličine i prirode tumora danas je veoma uprošćeno i olakšano korišćenjem ehografije. Rede se tumor. Ipak. To potvrđuje i odsustvo ostataka žutih tela na jajnicima. Već i samo prisustvo ascita kod postojanja ovarijalnog tumora ili sa izvesnom verovatnoćom govori o malignom karakteru procesa. Ako se ipak za to ukaže potreba. i preoperativna terapija sprovedu se adekvatnije. Nešto je teža diferencijalna dijagnoza. naročito ako u isto vreme postoji i amenoreja. može posumnjati i na graviditet. u vidu pojedinačnih cista koje delimično ili potpuno zahvataju tkivo jajnika i pokatkad dostignu veličinu mandarine. Mikrocistična degeneracija je promena koja zahvata oba jajnika. Jajnici su uvećani do veličine zelenog oraha ih manjeg kokošijeg jajeta. 90 . U tome veliku pomoć mogu da pruže pomoćne dijagnostičke metode. koja takode veoma mnogo pomaže u rešavanju diferencijalnodijagnostičkih problema. Ako se posumnja ili postavi dijagnoza pravog tumora. Pseudotumori jajnika Retencione ciste. pri čemu se punktat sedimentira i boji po metodi papanikolau. iako se u svakom slučaju primenjuje operativno lečenje. već se umesto toga pretvaraju u male ciste približno jednake veličine i istanjenih zidova. kada govorimo o mikrocističkoj degeneraciji jajnika ili. može zapaziti ili opipati preko trbušnog zida. pak. Osim toga. Kada se ustanovi postojanje ovarijalnog tumora.

ali obično sa daleko lakšim simptomima. i to obično obostrano. kako bi se sačuvalo što više funkcija ostavljenih zdravih tkiva i organa. mogu nastati i takozvane luteinske ciste. luteinskih cista ili hematoma. nadoknađuje izgubljena krv bolesnici transfuzijom krvi odgovarajuće grupe. što zahteva hitnu hiruršku intervenciju. Pojedinačne folikulinske ciste često pr.cnu pri pregledu i za razliku od pravih cista ne recidiviraju. Prskanje ovakvih cista obično prolazi bez većeg krvarenja i bez ozbiljnijih kliničkih simptoma. otklanja uzrok krvarenja. veliku pomoć u postavljanju dijagnoze mogu da pruže i anamnestički podaci. a da se ovarijalno tkivo što više sačuva. U većini slučajeva nije potrebno nikakvo lečenje. na njemu mogu da se vide i hematomi meska ili hematomi žutog tela. a u retkim slučajevima. odstranjuje tečna i koagulisana krv iz abdomena. koje postaju iz luteinizovanog perzistirajućeg folikula (corpus luteum atreticum). jer posle izvesnog vremena spontano iščezavaju. po pravilu. Klinička slika je gotovo istovetna. jer je lečenje u svim slučajevima ovog stanja operativno. U takvoj situaciji terapija je operativna i pri tome treba nastojati da se sačuva što više zdravog tkiva jajnika. bilo folikulinskih. intraabdominalnom krvarenju. što se inače zapaža ako je u pitanju ektopična trudnoća. Osim cista žutog tela. ne prethodi izostanak menstruacije niti se javljaju drugi znaci bremenitosti. te ne zahteva posebnu terapiju. Icčenje je operativno. Samo pri obilnoj hemoragiji iz zida prsnute ciste stvara se klinička slika abdominalnog krvarenja slična. kliničkoj slici rupture jajovoda kod vanmaterične trudnoće. Ciste žutog tela. U krajnjoj liniji sa praktičnog stanovišta terapije nije ni posebno važno da se uvek postavi precizna diferencijalna dijagnoza prirode intraabdominalnog krvarenja.91 Folikulinske ciste jajnika To su pojedinačni pscudotumori jajnika. Kao što smo pomenuli. — Ciste žutog tela iako rede od folikulinskih cista takode se često viđaju na jajnicima. čija je simptomatologija veoma slična. ako ne nastupi spontana regresija ciste. Pojedine ciste mogu dostići priličnu veličinu i može doći do njihovog uvrtanja oko peteljke. Ovakve ciste sreću se i kod grozdaste mole. postavlja se pitanje diferencijalne dijagnoze između ovih stanja i rupture jajovoda kod vanmaterične trudnoće. Tada je lečenje operativno. u svim slučajevima ruptura. Osim toga. Klinički značaj ovih hematoma je u tome što može doći do njihove mpture i do intraabdominalnog krvarenja. Zbog dalje produkcije folikulinske tečnosti mešak se sve više uvećava tako da folikulinska cista može da dostigne veličinu mandarine. osim što je kod vanmaterične trudnoće intraabdominalno krvarenje obilnije. Nastaju uvećanjem žutog tela i ispunjavanjem njegovog centralnog dela tečnošću koja se sve više širi i snižava zid nastale cistične formacije. odnosno rctcncione ciste. zatvaraju se prekinuti krvni sudovi. po čemu se i razlikuju dalje podgrupe ovih cista. ali po pravilu mnogo manje dramatična. pa je samim tim i klinička slika teža. Otvara se trbušna duplja. Ovi pojedinačni cistični tumori jajnika veoma su slični pravim neoplazmama i od njih se razlikuju samo pri mikroskopskom pregledu nalazom kuboidnih ćelija granuloznog sloja i ponekad nalazom zrnastog brežuljka sa jajnim ćelijama. jer luteinske ciste posle izvesnog vremena spontano iščezavaju. Krvarenju iz prsnutog zida ciste ili hematoma. koje nastaju iz De Grafovog folikula kad izostane ovulacija. i luteinskih cista jajnika. ukoliko dođe do obilnijeg intraabdominalnog krvarenja. Pri tome se vodi računa da se kod mladih žena odstrane samo oboleli organi. može da nastupi intraabdominalno krvarenje sa kliničkom slikom kao kod ektopične trudnoće. kliničkoj slici vanmaterične trudnoće. Ako dođe do njihovog prskanja. Folikulinske ciste nemaju veliki klinički značaj i ne zahtevaju posebno lečenje. Njihov zid mogu da čine ćelije granuloze ili teke interne. kako se obo leli jajnik ne bi izbacio iz funkcije. 91 . Kod grozdaste mole otklanjanjem molamog tkiva povlače se i ciste. Ukoliko dođe do operacije poželjno je da se odstrani sama cista. Osim folikulinskih.

. To su tzv. Zbog toga što su kod ovarijalnih cista u izvcsnom procentu u pitanju u stvari maligne neoplazme i što i kod benignih cista postoji opasnost od maligne degeneracije tumora. Pseudomicin se izlučuje iz epitelnih ćelija i u vidu guste. 47). Pseudomucinozne ciste jajnika ili eneteroidne ciste kako ih mnogi nazivaju zbog toga što njihov epitel donekle podseća na epitet creva. Po poreklu potiču od ćelija germinativnog epitela sa površine jajnika. takođe su veoma česte i predstavljaju nešto oko četvrtinu svih ovarijalnih tumora. Iako se u većini slučajeva radi o benignim promenama koje iščezavaju po operativnom odstranjenju ciste. One su obložene kubičnim ili cilindričnim epitelom. U ćelijama epitela ovih cista stvara se mukoidna supstanca pseudomicin. što je makroskopska dijagnoza u pogledu karaktera samog procesa nesigurna i što. odnosno ako to nije moguće odstranjenjem ciste sa odgovarajućim jajnikom. enukleacijom. ovim se proverava valjanost rezultata mikroskopskog pregleda tkiva dobijenog u toku operacije ex tempore. Kod starijih žena treba uraditi histerektomiju sa obostranom adneksektomijom (si. onda u toku operacije treba odstraniti samo cistu. I jedni i drugi su vrlo česti i sreću se u oko 45% svih tumora jajnika. Ako postoji sumnja da je cista na jajniku. Može da se desi da papilame ekrescencije cističnih tumora prodiru ne samo u unutrašnjost ciste već i prema njenoj površini i da se presađuju na okolne organe. treba uvek obavezno histološki obraditi i mikroskopski pregledati. obloženog jednim redom niskih ćelija i odvojeni vezivnim omotačem od ovarijuma. jer se može u stvari raditi o malignom tumoru. što se može očekivati naročito kod starijih žena. sa lečenjem ne treba odugovlačiti. Jasno je da operacijom odstranjeno tkivo. Serozne ciste ili cistadenomi. Ispunjeni su bistrom albuminskom tečnošću niske specifične težine. koju treba odstraniti. Ciste jajnika obično ne daju nikakve simptome sve dok svojim rastom ne počnu da vrše pritisak na susedne organe. i kod benignih cističnih tumora može vremenom nastupiti maligna degeneracija. Istovremeno. Pseudomucinozne ciste obično se javljaju jednostrano. ipak kod takvih proliferacija treba biti veoma oprezan. da remete njihovu funkciju i da deformišu prednji zid donjeg dela trbuha. Danas su tako veliki tumori veoma retki. Ovarijalne serozne ciste obično su jednostrane. i to su najveći tumori otkriveni u čovječijem organizmu. izvršiti histološki pregled ex tempeore (u toku same operacije) i na osnovu toga pregleda odlučiti se samo za cistektomiju ako je nalaz benigan. Sa unutrašnje strane takvih cista polaze papilami izraštaji koji mogu da se spajaju i pregrađuju cistu u više odaja. ali se u oko 15 do 20% mogu istovremeno javiti na oba jajnika. Ovi tumori mogu da dostignu znatnu veličinu (si. U tom slučaju stvaraju se multilokularne ciste. sa bazalno postavljenim silnim jedrima i uglavnom je glatka. sastoji se u odstranjenju. režnjevite su površine i multilokularne su sa veoma istanjenim zidom One mogu da dostignu ogromnu veličinu. Pravi tumori jajnika epitelnog porekla mogu biti benigni i maligni. ponekad snabdevenim trepljama. Osim prostih seroznih cista postoje i ciste sa papilarnim proliferacijama prema njihovoj šupljini. koji ponekad takodc može biti netačan. osim toga. čak i ako je u toku intervencije urađen pregled ex tempore. — Ove neoplazme po učestalosti predstavljaju jednu četvrtinu svih benignih tumora jajnika. Terapija je operativna i kod mladih žena. malignog karaktera. same ciste. Multilokularne ciste mogu da nastanu i istovremenim rastom i spajanjem više cističnih tvorevina na jajniku.92 Pravi tumori jajnika Tumori jajnika epitelnog porekla. viskozne i zamućene želatinozne mase ispunjava šupljinu ciste. čije međusobne pregrade vremenom iščezavaju. Kod većih cističnih tumora 92 . a u pitanju je mlada bolesnica kojoj bi trebalo po mogućnosti sačuvati organe. ako ne postoji sumnja da je u pitanju maligni proces. Njihova unutrašnja površina obložena je cilindričnim epitelom. Ovo utoliko prč. Zbog toga se ove ciste nazivaju i mukoidnim. Benigni se dele na serozne ciste i cistadenome i na pseudomucinozne ciste ili pseudomucinozne cistadenome. 46). jer se rano otkrivaju i na vreme operativno odstranjuju. proste serozne ciste jajnika. To su tumori tankog zida. ili za histerektomiju sa obostranom adneksektomijom ako se pokaže da je cista maligna.

93 može doći do stvaranja sraslina između njih i trbušnog zida ili drugih trbušnih organa. prvenstveno omentuma i crevnih viju 93 .

Maligna degeneracija. a kasnije maligno tkivo probija ovu čahuru. To se naročito može očekivati kod bolesnica u odmaklim godinama. Kod solidnog karcinoma jajnika dolazi do uvećanja jajnika u celini. ako postoji sumnja na malignitet. obično glatke površine. Isto tako. i solidan karcinom jajnika retko se javlja. i 70. čvrste konzistencije. prema šupljini. a između 30 i 40 godina smatra se da su 80% tumora jajnika benigni. Tumor je režnjevite grade. Pri tome može doći i do presađivanja izručenih epitelnih ćelija ciste i stvaranja metastatskih ognjišta na trbušnim organima. U početku tumor na jajniku je ograničen vezivnom čahurom. a sekundaran nastaje metaplazijom i malignom degeneracijom u početku benignih cističnih tumora. javljaju se jaki bolovi često praćeni znacima kolapsa i peritonealnog nadražaja. razvijaju se papilomatozni izraštaji u kojima mogu da se kriju ognjišta maligne degeneracije. on se sreće u oko 15% svih ovarijalnih tumora. kao i prvi. Bolest obično počinje na jednom jajniku pa se kasnije. U počeku pri pregledu ima se utisak da postoji obična jednostrana ovarijalna cista. Vrlo često uskoro dolazi do pojave ascita u trbušnoj duplji Sličnog su razvoja i adenokarcinomi cističnih tumora jajnika. I kod pseudomucinoznih cista u izvesnom procentu sa zida ciste. U doba od 20 do 30 godina odnos dobroćudnih prema malignim tumorima je 90 prema 10. ili kada se jave komplikacije koje mogu da prate ove tumore. Sa starošću procenat malignih neoplazmi se povećava tako da između 50. međutim. Kao i kod seroznih i kod pseudomucinoznih ovarijalnih cista terapija je operativna. Posle 70. po mogućnosti enukleacijom. treba nastojali da se sačuva bar malo ovarijalnog tkiva. pa maligne ćelije ubrzo prelaze u peritonealnu šupljinu i na okolne organe. Prema nekim autorima. Osim toga. javlja se u 10% slučajeva ovih tumora. a na jajniku mogu da se razviju i metastatska ognjišta karcinoma druge lokalizacije. sa obostranom adneksektomijom Kod mladih žena. javljaju se znaci akutnog abdomena koji zahtevaju hitnu operativnu intervenciju. godine procenat malignih tumora nešto se smanjuje. Kod malignih neoplazmi jajnika najčešće se radi o cistadenokarcinomu. Učestalost i procenat učešća karcinoma jajnika u odnosu na druge ovarijalne tumore raste sa starošću bolesnice. u početku se razvijaju bez naročitih simptoma i. Kod postojanja cističnih promena na oba jajnika kod žena posle menopauze i u slučaju sumnje na malignitet vrši se histerektomija. dok je adenokarcinom pseudomucinoznih ćelija znatno redi. Primaran karcinom jajnika razvija se na ovarijalnom tkivu kao takav od početka. Isto tako. Karcinom jajnika relativno je često oboljenje. otkrivaju se slučajno pri kontrolnom pregledu. treba u toku operacije izvršiti mikroskopski pregled isečka sa tumora. a uskoro prolaze kroz zid ciste i prelaze na peritoneum stvarajući ascit sukrvičastog izgleda. Karcinom jajnika Karcinom jajnika može biti primaran i sekundaran. uz očuvanje zdravog ovarijalnog tkiva. Maligni proces limfnim putem rano prodire duž jajovoda i 94 . Ako nastupi prskanje ciste. širi i na drugi. prema današnjim shvatanjima. godine starosti procenat malignih na celokupan broj tumora jajnika iznosi više od 50. cista nade i na drugom jajniku. Kod bolesnica mladih od 20 godina tumori na jajniku. pa ako se isključi maligni proces. na primer. Ponekad se. Pseudomucinozne ciste. ako dođe do prskanja ciste. verovatno limfnim putem. Operaciji se pristupa čim se otkrije postojanje cističnog tumora na jajniku. kod takvih tumora postoji opasnost od uvrtanja njihove peteljke. kao i prosti serozni cistadenomi. po pravilu. izlije se njen sadržaj u trbušnu duplju i nastaje stanje nazvano pseudomyxoma peritonei. Papilame i maligne eskrescencije najpre se* razvijaju u unutrašnjosti tumora. u slučaju torzije ciste oko njene peteljke. Tako. su benigni.94 ga. Prve simptome ovi tumori daju tek kad svojom veličinom počnu da vrše znatnu kompresiju na susedne organe izazivajući poremećaj njihove funkcije i eventualne bolove. U takvoj situaciji izliven sadržaj se pod dejstvom crevne peristaltike raznese u sve delove trbušne šupljine i pošto se teško resorbuje. Kod mladih žena odstranjuje se cista. dovodi do nastajanja hroničnog nadražajnog peritonitisa i stvaranja prostranih sraslina medu trbušnim organima.

U trećem stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligni proces dospco je svojim metastazama izvan male karlice do organa trbušne duplje (omentum. difuzno rasejanih. iako nema znakova da je bolest prešla na susedne organe male karlice i da je dala udaljene metastaze. a ako su angažovani i drugi karlični organi. mogu da se stvaraju priraslice. Treba znati da je kod žena posle menopauze postojanje ovarijalnih cisti veoma suspektno na malignitet. oni su oskudni i nckarakteristični. U prvom stadijumu maligni proces zadržao se na jajnicima. Da bi se postigao što bolji uspeh u terapijskoj primeni citostatika. Za povoljan terapijski rezultat poželjno je što ranije otkrivanje bolesti. Ovo treba imati na umu pri ginekološkom pregledu i postavljanju dijagnoze. Pri tome kapsula tumora može biti rupturisana ili ćela. manjih ili većih metastatskih ognjišta i sa stvaranjem velike količine ascita. Ako se bolest rano dijagnostikuje. Dijagnoza malignog tumora utoliko je verovatnija ukoliko je tumor neravne. pa sa operacijom ne treba odugovlačiti ni kod mladih bolesnica. kvrgaste površine. pa se kasnije. juće zračenje. Tada se u toku operacije odstrani onoliko malignog tkiva koliko je moguće. Za maligni proces naročito govori postojanje kvrgastih. U prvom —A stadijumu on zahvata samo jedan ovarij um. daljom citostatskom terapijom ili jonizujućim zračenjem. Desi se često kod karcinoma jajnika. definitivna dijagnoza može da se potvrdi tek pri uzimanju isecka. ali bez pojave ascita. daje udaljene metastaze čak i na organima izvan trbušne duplje. neposredno po postoperativnom oporavku daju eitostatici i sprovodi se jonizu. To naročito važi za makroskopsku dijagnozu koja se postavlja samo na osnovu izgleda tumora. Ovakvo stanje naziva se karcinoza peritoneuma. Dijagnoza karcinoma jajnika u ranom stadijumu obično je teška i nepouzdana. Prema podacima dobijenim kliničkim ispi_ rivani em i na osnovu operativnog nalaza i karcinomi ovarijuma mogu se grupisati u četiri klinička Stadijuma. najbolja terapijska mera je operativna intervencija koja se sastoji u tmaifioj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. Između karcinoma jajnika i okolnih organa. sličan postupak primenjuje se i u odmaklim slučajevima kada se maligni tumor ne može u celini ekstirpirati. Po pravilu. kvrgasta ognjišta različite veličine. uz konsultaciju nadležnog konzilijuma. na karcinom jajnika treba pomisliti kod svake starije žene kod koje se otkrije tumor na jednom ili na oba jajnika. jer kod ovog oboljenja nema ranih simptoma. U prvom B stadljiimu tumor zahvata oba jajnika. tanko crevo i njegov mezcnterijum). prema ustaljenom 95 . a kada se ipak jave. ali se u trbušnoj duplji nalazi ascit sa malignim ćelijama u njemu. nepokretna. Maligne ćelija mogu da predu i na zid materice i da na njemu dovedu do stvaranja malignih ognjišta. Nekad je čak i makroskopsla izgled tumora nekarakterističan i dijagnoza samo na osnovu njega nepouzdana. naročito u odmaklim slučajevima. Ako su njome zahvaćeni samo jajovodi ili i materica i drugi jajnik. osim na jajnicima i u maloj karlici. čvrste konzistencije. U prvom C stadijumu tumor je zahvatio jedan ili oba jajnika. I ovde je kapsula tumora ćela ili rupturisana. No i tada. Ipak. te se u takvim slučajevima obavezno odmah po stavljanju dijagnoze pribegava operaciji. prvenstveno creva. čvrstih. pri celioskopiji ili na operacionom stolu. I tu može kapsula tumora biti cela ili rupturisana. Ascita nema.95 dovodi do stvaranja metastaza. U stavljanju dijagnoze malignog tumora jajnika može da pomogne i pregled sadržaja dobijenog punkcijom Duglasovog prostora ili tumora. peritoneum. Osim toga. čvrsta. u pitanju je II B stadijum. u odmaklim i zapuštenim slučajevima karcinoma jajnika dolazi do presađivanja malignih ćelija na visceralni i parijetalni peritoneum sa mnogobrojnih. ove medikamente treba davati što duže. onda je u pitanju II A stadijum. Terapija. U suštini. dok je još u operabilnom stadijumu. fiksiranih tumoroznih masa u Duglasovom prostoru. Lečenje kod karcinoma jajnika i inače je operativno. ubrzo po oporavku. kod većine bolesnica operativno lečenje treba dopuniti odstranjenjem omentuma i kasnije. da se u Duglasovom prostoru iza materice mogu da nadu inklavirana. U drugom stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligna lezija prelazi i na susedne organe u maloj karlici. U četvrtom stadijumu maligni proces. pa je zato potrebna histološka potvrda. srastao sa okolinom i ukoliko je praćen ascitom.

Iako se citostaticima postižu izvanredna poboljšanja. Prava dijagnoza i poreklo metastatskih karcinoma jajnika postavlja se. kod tumora osetljivih na citostatsku terapiju. jer u mnogim slučajevima usporava tok malignog procesa. Posle toga maligni proces postaje refrakteran na hemoterapiju i nastavlja svoj razvoj bez obzira na upotrebu citostatika.96 protokolu lečenja uz redovnu kontrolu stanja bolesnice. samo citostaticima. pomoću za to podesnih metoda. Medu metastatskim malignim turnorima jajnika posebno mesto zauzimaju Krukenber 96 . ona je ipak od velike koristi. no treba sukcesivno kombinovati. koje treba da se bar jednom godišnje podvrgnu ginekološkom pregledu. — Već smo ranije pomenuli da se na jajnicima mogu da jave i metastaze malignih tumora drugih organa. a ne postiže se definitivno izlečenje. Metastatski tumori jajnika. smanjuje ili kupira stvaranje ascita. Ponekad je teško ustanoviti primarno ognjište iz kog potiču ove metastaze. a takođe i laboratorijskim analizama treba ispitivati stanje jetre i broj leukocita. osim u vrlo retkim slučajevima. ne zadržavati se na korišćenju samo jednog citostatika. jetre i materice. U takvim slučajevima najčešće se radi o metastazama tumora gastrointestinainog trakta. u najvećem broju slučajeva ovim medikamentima samo se produžuje život. Lokalnim dejstvom na maligni proces smanjuju se subjektivne tegobe bolesnice i produžuje joj se život U toku lečenja citostaticima treba voditi računa o njihovom toksičnom dejstvu i pratećim pojavama koje ga karakterišu. U izvesnim. smanjuje maligne infiltrate i produžuje život bolesnice. prilično retkim slučajevima. još i histološkim pregledom odstranjenog tumora jajnika. posle ili bez eksplorativne laparotomije. na mesto malignog tumora. dojki. dok primamo žarište može biti maleno i ne mora uzrokovati jasne simptome. Zanimljivo je da metastatski tumori mogu dostići znatne razmere i izazvati velike smetnje. više preparata (za to danas postoje posebni međunarodni protokoli). uz to. može doći i do dugotrajnih remisija bolesti. Prema tome. lečenje se sprovodi kombinovanjem jonizujućeg zračenja i citostatika ili. Za uspeh u lečenju kod malignih tumorajajnika najvažnija je rana dijagnoza i blagovremeno preduzeto lečenje. To se može pravilno realizovati jedino dobro organizovanom ginekološkom službom i sprovodenjem zdravstvenog vaspitanja žena. Veoma je važno. osim kliničkim ispitivanjem i nalazom primarnog ognjišta. olakšava subjektivno stanje bolesnice. U odmaklim inoperabilnim slučajevima. lako. terapija samo citostaticima ne dovodi do definitivnog izlečenja. ipak su ova poboljšanja najčešće kratkotrajna. pak. jer maligni proces postaje uskoro refrakteran na njega. U odmaklim slučajevima karcinoma jajnika citostatici se mogu da aplikuju i lokalno. Zbog toga treba povremeno kontrolisati klinički izgled i stanje bolesnice.

Tumori vezivnog tkiva jajnika Od benignih vezivnotkivnih tumora jajnika najčešće se sreću fibromi jajnika. masnim sadržajem u dermoidu mogu da se nadu elementi rskavice. Danas se i u ovakvim slučajevima pokušava davanje citostatika. I dennoidne. Ostali teratomi i složeni tumori jajnika su retki i za ginekologe interesantni uglavnom kao raritet. mogu da rastu i da vremenom dostignu veličinu od muške pesnice do glave čoveka. a rede samo jedan njegov deo. Meigsov sindrom. kože. ali veoma brzo raste tako da za kratko vreme ispuni malu karlicu i trbušnu duplju. obično ne daju nikakve simptome dok ne porastu toliko da počnu da vrše pritisak na susedne organe i dovedu do remećenja njihove funkcije i do osećaja bola. koji potiču od ovarijalne strome. budući daje u pitanju benigna neoplazma. Pri postojanju ovog sindroma. Jedan od njih je i maligni teratom jajnika. U takvoj situaciji primena ultrazvuka olakšava stavljanje tačne preoperativne dijagnoze. Pri pregledu bolesnice sa dermoidnom cistom lekar ima osećaj da je cista teška i da pada u prvobitan položaj kad se iz njega odgurne. koje se obično javljaju jednostrano. dlaka. 49). 48). Inače. da prsnu i izliju svoj sadržaj u trbušnu duplju i da se inficiraju. Terapija ovarijalnih tumora uvek je operativna. Ovi tumori prilično su retki i predstavljeni su čvrstim neoplazmama koje češće zahvataju jajnik u celini. Potiču od ćelija koje u normalnim okolnostima u jajnicima obavljaju endokrinu funkciju i prema tome da li se u njima u 97 . Teratomi i kompleksni tumori jajnika Teratomi jajnika su embrionalni tumori i odlikuju se time što u sebi sadrže tkivne elemente sva tri klicina lista ovuluma (si. Prognoza kod ovakvih bolesnica je loša. po mogućnosti uz očuvanje zdravog jajničkog tkiva. Dermoidne ciste jajnika predstavljaju tumore embrionair nog porekla sa tkivom koje prvenstveno potiče od embrionalnog ektoderma. Funkcionalni tumori jajnika Ovu grupu čine hormonski aktivni tumori. zejtinastim. Pri tome je fibrom od zdravog tkiva jajnika ograđen čvrstom fibroznom čahurom. Medu teratomima jajnika najčešće su dermoidne ciste. mišića itd. leči se operativnim putem i zračenjem i veoma je loše prognoze. Fibromi jajnika češće se javljaju istovremeno na oba ovarijuma i tada su obično nejednake veličine. Pored šupljine ispunjene neprovidnim. Veoma retko ascit i hidrotoraks prate fibrom jajnika i tada je u pitanju tzv. To je veoma maligan tumor koji po svom izgledu i gradi makroskopski podseća na dermoid. Ima tendenciju da probije kapsulu i da se širi na susedne organe. kao i ostale ciste jajnika. što se retko može učiniti. mogu da se uvrnu oko svoje peteljke. Terapija je operativna i sastoji se u hirurškom odstranjenju primarnog i metastatskog žarišta. Njegova prava dijagnoza postavlja se tek na operacionom stolu ili još češće i sigurnije pri histološkom pregledu operativno odstranjenog preparata. kosti. Mogu da budu praćene sterilitetom. Osim toga. Najčešće se otkrivaju u doba polne zrelosti žene. ascit i hidrotoraks spontano se povlače. odnosno tumori koji luče hormone i na taj način izazivaju određene promene u organizmu žene. Tumor je obično mali. Ovaj tumor se teško dijagnosti kuje.97 govi tumori koji prate primami karcinom gastrointestinalnih organa (si. Dermoidne ciste relativno su česte i po nekim autorima predstavljaju otprilike 15% svih ovarijalnih tumora. Ukoliko se ranije ne dijagnosikuju i ne odstrane. Sarkom jajnika javlja se u mladim godinama i vrlo je maligan. zbog čega se ponekad žena po prvi put i obrati lekaru. a retko su i bilateralne. ukoliko se ovarijalni tumor odstrani operacijom. dermoidne ciste mogu da probiju zid susednih organa (prvenstveno rektum) i da u njih izliju svoj sadržaj. Lečenje je operativno i sastoji se u odstranjenju dermoida. Maligni tumori jajnika vezivnog porekla su veoma retki i u takvim slučajevima najčešće je reč o sarkomu_Jajnika.

I jedni i drugi prilično su retki. Ponekad ih prati prisustvo ascita i hidrotoraks i onda govorimo o Meigsovom sindromu. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. mikroskopskim pregledom endometrijuma dobijenog eksplorativnom kiretažom. U 5 do 10% mogu da se jave čak i pre puberteta. Feminizirajući tumori jajnika. Na preseku su žućkaste boje. Tumori granuloze mogu da se jave tokom celog života žene. Po histološkoj gradi razlikuju se arenoblastomi i tumori slični tumorima kore nadbubrega. Tumori teka ćelija. mesti mično kompaktnog. bez obzira na starost bolesnice. Na preseku su žućkaste boje.98 patološkim okolnostima produkuje višak ženskih ik" muških polnih hormona. Najčešće se. javljaju se menstrualna krvarenja. Sve ove pojave nestaju ako se tumor odstrani operacijom. delimo ih na feminizirajuće i maskulinizirajuće tumore. Pri histološkom pregledu zapažaju se brojne ćelije granuloze koje pokazuju težnju da se redaju u obliku rozete. — Tumori teka ćelija slični su tumorima granuloze po svom estrogenom. Histološka potvrda dijagnoze potrebna je i u ostalim slučajevima. kod devojčica se ispoljavaju znaci prevremenog polnog sazrevanja: uvećavaju se dojke i materica. Većinom su benignog toka. 50). Za potvrdu dijagnoze potreban je histološki pregled isečka. . režnjevita izraslina male fli srednje veličine.tumore koji potiču od ćelija teke. odnosno hiperplazijom njene sluznicc i metroragijama. Javljaju se obično jednostrano kao glatki. a kod žena posle menopauze. Tumori granuloze. javljaju posle menopauze i u generativnoj periodi žene. a njena sluznica pod mikroskopom pokazuje umesto atrofije znake sekretome aktivnosti. odnosno „feminizirajućem dejstvu" (si. zatim kad se histološkim pregledom endometrijuma postavi dijagnoza sekretome faze ili glandularne hiperplazije i kada se na vaginalnom razmazii ustanovi jasno dejstvo estrogena. Ovaj tumor javlja se na jajniku kao čvrsta. Zbog toga na ovaj tumor kod starih osoba treba da se posumnja u slučaju krvarenja iz materice. Lečenje mladih osoba sastoji se u operativnom odstranjenju samog tumora. —Kod feminizirajućih tumora razlikujemo tumore koji potiču od ćelija granuloza i . ali u izvesnom procentu (8 10%) mogu biti i maligni. odnosno cističnog izgleda. Dijagnoza ovih tumora preoperativno se postavlja na osnovu pravilno uzete anamneze. Javljaju se obično posle menopauze i klinički se ispoljavaju izvesnim uvećanjem materice. Pored njih na preparatu se vidi i oskudno vezivno tkivo. međutim. Ako se jave kod žena u kasnijim godinama. To su čvrste. karakteriše ih postojanje menstrualnog krvarenja i u vreme kada se inače javlja menopauza sa klimakterij umom. odvojeni fibroznom čahurom od zdravog ovarijainog tkiva. — Ovi tumori su veoma retki i karakteriše ih ispo ljavanje izvesnih znakova maskulinizacije kod bolesnica kod kojih se jave. pri postojanju tumora na jednom od jajnika. u slučaju velikih tumora i pri sumnji na malignitet. Sami tumori po svom toku obično su benigniv a u izvesnom manjem procentu može doći i do maligne degeneracije. I jedni i drugi veoma su retki. Ovo je utoliko lakše prihvatiti. zatiin se ubrza pojava kosmatosti u predelu stidnog brežuljka i pod pazusima. Kad se jave pre vremena uobičajenog za pubertet. sekretornom aktivnošću. Pri tome materica može biti lako uvećana. režnjeviti tumori različite veličine. Maskulinizirajući tumori jajnika. Tumori granuloze imaju nekarakterističan makroskopski izgled. ginekološkog pregleda dopunjenog ehografijom i hormonskim ispitivnjima. Arenoblastom. Klinički. preporučuje se totalna histerektomoja sa obostranom adneksektomijom i po potrebi naknadnim jonizujućim zračenjem. Makroskopski i po dejstvu teško ih je razlikovati od tumora granuloznih ćelija. ili povremeno aciklično krvarenje iz materice kod osoba kod kojih se to zbog odmaklog životnog doba ne bi očekivalo. Dijagnoza se najteže postavlja u generativnom periodu žene i tada je moguća tek histološkim pregledom tumora odstranjenog pri operaciji. karekteriše ih pojačana estrogena aktivnost koja je naročito uočljiva kod osoba u predpubertetu i posle menopauze. na preseku kompaktne^ a mestimično i cistične grade. a postoperativno histološkim pregledom operativno odstranjenog preparata. Tumor luči velike količine 98 . odnosno znake hiperplazije. vezivnom čahurom ograničene neoplazme koje se javljaju obično jednostrano i najčešće su benignog karaktera. pošto se tekomi po pravilu dijagnostikuju kod osoba posle menopauze.

ovo stanje može da dovede do stvaranja prostranih sraslina uvrnutog tumora sa peritoneumom trbušne duplje i trbušnim 99 . Na jajniku mogu da se jave i tumori slični tumorima kore nadbubrega. Tumori jajnika. zbog toga što se razvijaju na peteljci ili što cela adneksa sa odgovarajuće strane može predstavljati peteljku tumora mogu. zbog osetljivosti trbušnog zida na strani torkvacije i mišićnog defansa. Najčešće se javlja kod devojčica u ranim godinama. ne tako retka komplikacija. te se nalazi u velikoj meri u mokraći bolesnice. koji najčešće ne popušta zbog napredovanja nastale kongestije u uvrnutom organu i time izazvane nekroze u njemu. Količina 17ketosteroida u mokraći je povećana i ne smanjuje se na davanje konizonskih preparata. kao što su: gubitak raspodele masnog tkiva karakterističnog za figuru žene. Po uvrtanju peteljke zbog otežanog proticanja krvi kroz krvne sudove u njoj. pri čemu iščezavaju simptomi koji ga prate. Komplikacije ovarijalnih tumora Uvrtanje ovarijalnih tumora (torguatio). a zatim. Po svom izgledu liči na fibrom jajnika sa kojim se može zameniti. predisponiraju i nagla kretanja bolesnice. prestanak menstruacija i raspodela masnog tkiva na telu kao kod muškaraca. lokalizovan na strani na kojoj je i torkvirani tumor. koji se izlučuje preko bubrega. Terapija je operativna. Zbog toga se dijagnostikuje tek histološkim pregledom. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. Klinički tok i simptomi poremećaja isti su kao i kod arenoblastoma. Brenerov tumor obično je malen. To je čvrst. Terapija je takođe operativna. Količina 17ketosteroida u mokraći bolesnice znatno je povišena. 51). Uvrtanje ili torziju ovarijalnog tumora. Ne daje nikakve simptome niti izaziva teškoće po kojima bi se mogao razlikovati od drugih solidnih tumora jajnika. lekar se odlučuje za operativnu intervenciju i odstranjenje ovarijalnog tumora. Prate ga simptomi nedovoljne polne razvijenosti i znaci pseudohermafroditizma. te se bolesnica ne obrati uvek na vreme lekaru. a samim tim i promena karakteristične figure žene. produbljenje glasa. ali može dostići i znatnu veličinu. perzistira. nastupa i nekroza u njemu. povraćanje. Ako je uvrtanje peteljke tumora postepeno i ne izaziva i burne simptome. Brzo raste i izvanredno je maligan.99 androgena. Bol u abdomenu. najpre dolazi do pasivne hiperemije u tumoru. Terapija ovih tumora. a posle hirurškog odstranjenja veoma često recidivira. Maligne karakteristike pokazuju samo u l 2%. inkapsuliran tumor sa ognjištima čistione degeneracije. godine starosti. atrofija dojki. Uskoro zatim javljaju se i znaci maskulinizacije: hirzutizam. On je čvrst i žućkaste boje. Sumnju na pravu prirodu bolesti može da potvrdi ili da otkloni i pregled pomoću ultrazvuka. Smatra se da je benigne prirode. I oni produkuju muški polni hormon i izazivaju maskulinizaciju. Neklasirkovani tumori jajnika Ovde spadaju dva veoma retka tumora: Brenerov tumor i dizgerminoma jajnika. ako torkvacija potraje i ako je u sudovima peteljke potpun prekid krvotoka. da se uvrnu oko peteljke i da dovedu do teškog stanja koje karakterišu znaci akutnog abdomena (si. isključivo je operativna i sastoji se u enukleaciji i odstranjenju samog tumora. a zajedno sa njim javljaju se i znaci peritonealnog nadražaja: muka. već pri samom nastajanju obično je praćena naglim. Ako se dijagnoza potvrdi. Sve to dovodi bolesnicu uskoro lekaru koji. gađenje. mišićni defans u predelu donjeg dela sa odgovarajuće strane i osetljivost na dodir i pritisak. naročito kada dostignu izvesnu veličinu i težinu. Najčešće se javlja jednostrano kod žena u toku i posle menopauze. koji su izuzetno retko malignog karaktera i koji se najčešće javljaju kod žena između 20. veoma intenzivnim bolom. osim njegove" veličine i težine. i 40. Dysgerminoma jajnika takođe je veoma redak tumor. teško može da izvrši ginekološki pregled. Po histološkoj građi odgovara seminomu testisa kod muškaraca. hipertrofija klitorisa. ali može da se javi i kod odraslih žena u doba pune polne zrelosti. Ova. i gubitak menstruacije. Od kliničkih simptoma najčešće ga prate znaci defeminizacije.

Ako se radi o seroznoj cisti. što je relativno retka pojava. masna i cistična degeneracija. od kojih su najčešće: hialina. učestalost maligne degeneracije različita je kod različitih tipova ovarijalnih tumora. uvrnutog organa. postoji opasnost razaranja zida tumora i njegovog pražnjenja u trbušnu duplju ili susedne organe: rektum. najčešće za omentum. iako je retka. jer i simptomi bolesti mogu biti nekarakteristični. ovarijalni tumori mogu da se komplikuju i malignom degeneracijom. U slučaju rupture ovarijalne ciste dalji tok bolesti i situacija bolesnice zavise od kakvoće sadržaja rupturisanog tumora. Komplikacije mogu nastati ako se pri rupturi javi krvarenje zbog koga je potrebna hitna operacija. i da kao takav nastavi da vegetira u trbuhu. Lečenje je operativno. pri čemu treba voditi računa da se tumor odstrani u celini i da se gnojav. Kod akutnog abdomena nastalog zbog uvrtanja peteljke adneksnih tumora. totalno ili postepeno i parcijalno uvrtanje adneksnog tumora. Pseudomucinozni sadržaj mukoidnih cisti i zejtinast sadržaj dermoida ne mogu da se resorbuju. Osim ovih komplikacija. Rupturi ovarijalne ciste pogoduju spoljašnje povrede. bešiku ili vaginu. pa ne dolazi do naknadnih komplikacija. Infekcija ovarijalnih tumora je druga komplikacija koja ih prati. ili češće difuzan peritonitis. dijagnoza se mnogo lakše ustanovi ako bolesnica dođe lekaru sa anamnestičkim podatkom da već od ranije ima cistu najednom od jajnika. Adhezije ovarijalnih tumora sa susednim organima mogu da nastanu i bez uvrtanja njihove peteljke. Dešava se ponekad da se zagnojena cista spoji sa proširenim jajovodima i da se stvori tubo ovarijalni apsces. sa kojim je možda i ranije srastao. solidnim tumorima jajnika mogu da se jave i degcncrativne promene. Izlivanje inficiranog sadržaja iz prsnute zagnojene ciste jajnika izaziva lokalizovan. te dovode do adhezivne reakcije okolnog peritoncuma izazivajući lokalni ili difuzni adhezivni peritonitis. prodiranjem patogenih mikroorganizama iz završnih partija creva preko sraslina. naglo povišenje pritiska u samoj cisti zbog eventualnog krvarenja ili zagnojavanja i oštećenja zida ciste procesom upale ili prodiranjem proliferativnih izraštaja kroz njega. Ruptura ovarijalne ciste je takode komplikacija koja može biti posledica postojanja cističnuh tumora jajnika. a ako se zagnojen tumor ne odstrani blagovremenom hirurškom intervencijom. veoma su česte adhezije tumora jajnika sa omentumom. njen se sadržaj brzo i lako resorbuje. 100 . Ukoliko se javi infekcija takvih tumora. a prskanje cističnih tumora sa čijeg zida polaze papilomatozm izraštaji. pak. dovodi do presađivanja ćelija tumora i do stvaranja i razvoja novih ognjišta neoplazme na trbušnim organima i peritoneumu. što je bez velikog kliničkog značaja. Prskanje zidova malignih cističnih tumora izaziva izlivanje njihovog sadržaja. No. prikači za neki od trbušnih organa. U svim navedenim slučajevima treba intervenisati laparotomijom i odstraniti prsnutu cistu i njen sadržaj iz trbušne duplje. Do infekcije dolazi bilo ushodnim ili limfnim putem preko materice i adneksa. bilo. To je praćeno nastajanjem prostranog adhezivnog procesa koji remeti normalne funkcije trbušnih organa. terapija je isključivo operativna i sastoji se u otvaranju trbušne duplje i odstranjenju obolelog. Ona je utoliko češća ukoliko su u pitanju bolesnice odmaklijih godina starosti. trbušnu duplju treba drenirati. Osim malignih promena u kompaktnim. Ona se češće vida kod cističnih nego kod solidnih tumora i fibroma. obično dolazi do zagnojavanja u njima. Simptomi ovakvog oboljenja su isti kao i kod infekcija ostalih organa male karlice.100 organima. koja nije naročito velika. kao i kod slučajeva nepotpune i postepene torzije. samo mogu biti još naglašeniji. Infekcija se češće vida kod malih nego kod izrazito velikih ovarijalnih tumora. stoje praćeno stvaranjem metastatskih ognjišta po svim organima trbušne duplje. Kod takvih formi torzije adneksnih tumora tačnu dijagnozu ponekad je dosta teško postaviti. To se naročito često dešava sa manjim ovarijalnim tumorima koji padnu u Duglasov prostor i lako srastu sa zadnjom stranom materice i peritoneuma Duglasovog prostora. a bolesnici lokalno i parenteralno treba dati antibiotike. U svakom slučaju. inficiran sadržaj iz zagnojene ciste ne izlije u trbušnu duplju. Izuzetno u takvim slučajevima može da se desi da se tumor otkine sa uvrnute peteljke. Kod takvih tumora može doći i do kalcifikacije. Isto tako. U svakom slučaju bilo da je u pitanju akutno.

ako nema druge mogućnosti. Hemoterapija u ginekologiji Poslednjih godina u terapiji malignih oboljenja uopšte sve se više primenjuju hemoterapijska sredstva. prvenstveno na ćelije koštane srži i želudačne i crevne sluznice. ukoliko je funkcija zdravog jajnika neoštećena. Terapijski efekat. onda se poiodaj dovršava carskim rezom uz istovremen* odstranjivanje cističnog tumora. Operacija treba da bude kratkotrajna. Mogućnost nastajanja komplikacija u trudnoći i u porođaju kod postojanja ovarijalne ciste obavezuje lekara da odstrani cistu operacijom još u početku trudnoće. Hemoterapija malignih oboljenja ne koristi se samo kao samostalna metoda. kod izvesnih oboljenja oni dovode do privremenog poboljšanja. ovi medikamenti imaju na ćelije koje se brzo dele. Mnogim bolesnicama citostatici produžuju život. Torkvacija ciste u trudnoći praćena je burnim i teškim simptomima i zahteva hitnu operativnu intervenciju. strogo odabranim slučajevima može primeniti i pre i posle zračenja. zasniva se na tome. Iako rezultati nisu apsolutno zadovoljavajući.101 Cista jajnika i trudnoća Kako se ciste jajnika najčešće javljaju kod žena u generativnoj periodi. Pri tome se mora voditi računa o toksičnom delovanju dosad poznatih hemoterapijskih sredstava. trombocita i ponekad anemija. tako i na ćelije normalnog tkiva. Najčešći od njih su pad broja leukocita. te da se omogući spontan porođaj. nije retko da. Zbog toga se hemoterapijskim sredstvima pokušava i lečenje malignih oboljenja • ženskih polnih organa. može biti reč o rupturi ciste. i bolesnice sa cistom jajnika ostanu bremenite. a kod nekih i do trajnog izlečenja. a takode i poremećaje u funkciji jetre i bubrega. U ustima dolazi do stvaranja ulceroznog stomatitisa. U porođaju. ona predstalja tumor previja i može da onemogući vaginalni porođaj. u vreme i nekoliko dana po intervenciji obezbedi od pojave materičnih kontrakcija davanjem progesterona i tokolitika. do pojave osećanja muke. Zbog toga što je terapijska širina ovih medikamenata veoma mala. Poželjno je samo da se trudnica. ili. a po oceni i odluci lekara koji vodi porođaj. gađenja i povraćanja i do alopecije. Najizrazitije dejstvo. da se koriste pre i u toku samog operativnog zahvata. pak. međutim. razvija normalno. uz preduzimanje svih potrebnih mera da se bremenitost i pored operativne intervencije očuva. Poneki od hemoterapijskih preparata mogu izazvati i poremećaje u domenu nervnog sistema. što je afinitet leka veći prema tumorskim nego prema zdravim ćelijama. Zbog toga su pri neadekvatnom doziranju ili posebnoj preosetljivosti bolesnice nepoželjni simptomi najčešći kod krvnih elemenata i gastrointestinalnog trakta. Tu pre svega. Treba istaći da različita hemoterapijska sredstva ispoljavaju različit stepen 101 . Torkvacija cističnog tumora je druga komplikacija koja može da se javi kod istovremenog postojanja ciste jajnika i trudnoće. bez gnječenja i nepotrebnog pritiskivan]a gravidne materice i susednih organa. Uz to bolesnici se daju nekoliko dana po operaciji. može se cista inklavirana u Duglasovom prostoru da isprazni punkcijom. oni su ipak veoma ohrabrujući. To naročito važi za intraligamentne ciste i ciste koje su srasle sa okolinom i koje se zbog toga za razliku od cista na peteljci ne mogu digitalno podići iz Duglasovog prostora i prebaciti u trbušnu duplju. ako se o tome ne vodi računa. no se češće može koristiti i u kombinaciji sa operativnim lečenjem. Takode se ovo lečenje u izvesnim. koja nepovoljno deluju kako na maligne ćelije. Ako to ne uspe ili ako lekar smatra da to nije poželjno. Razlog ovome svakako je nedovoljno zadovoljavajući uspeh lečenja dosadašnjim metodama: operativnom i radijacijom. Ali i manje ciste sa napredovanjem trudnoće mogu dovesti do komplikacija. a u odmakloj trudnoći i tokolitici. bilo da se hemoterapijska sredstva daju posle operativne intervencije. Samo u retkim slučajevima dolazi do spontanog pobačaja. nežno i pažljivo izvedena. Posle toga se trudnoća obično nastavlja bez teškoća i komplikacija. ako se cista nalazi u Duglasovom prostoru. može doći do toksičnih pojava pa čak i do ozbiljnih komplikacija koje u najtežim slučajevima mogu biti uzrok i smrtnog ishoda. kod kojih se druge metode ne mogu primeniti ili su bezuspešne. jer citostatici često pružaju izvesno olakšanje bolesnicama. doduše retko. Trudnoća se u takvim prilikama. ako cista nije naročito velika i pritiskom i prisustvom ne ometa rast materice. male doze progesterona. da bi se predupredio nastanak kontrakcija materičnog mišića. osim na tumorske. U takvoj situaciji.

sa dugim pauzama između serija. na čemu se danas. Antimetaboliti su jedinjenja po svome sastavu veoma slična jedinjenjima koja su normalni metaboliti intracelulamih enzimskih procesa. prvenstveno ćelija koštane srži. kao. Zamenjujući normalne metabolite u metaboličkom sistemu antimetaboliti dovode do njihovog propadanja. leukopeniji i trombocitopeniji. oboljenja na genitalnim organima koriste k uglavnom vrlo velike doze progesterona k o. terapija citostaticima putem protokola i bazira. Od antimetabolita najpoznatiji su Ametopterin (Metotreksat) koji se naročito uspešno koristi u lečenju horionepitelioma i maligne grozdaste mole. Na hemoterapiju od ginekoloških oboljenja najosetijiviji je horionepiteliom. Način aplikacije različit je kod različitih hematoterapijskih sredstava. antibiotike i hormone. ulceracije na donjem delu genitalnog trakta i depresivno dejstvo na koštanu srž. uglavnom. Od hormona u hemoterapiji maligr. dakle. Obično se hemoterapijska sredstva kod operabilnih ovarijalnih karcinoma kombinuju sa operativnim lečenjem i ponekad sa zračenjem. (Endoksan). Uobičajena dnevna doza je 2. To je stabilan prah koji se unet u organizam brzo izlučuje preko bubrega. etil) za prijemčiv receptor supstanci kao što su intracelularni enzimi ili nukleinska kiselina. i to vinblastin (elban) i vinkristin (leurozin). Pojedini od ovih preparata aplikuju se oralno. Njegova toksičnost se ispoljava u pojavi ulceracija na sluznici desni i jezika. hematoterapijska sredstva aplikuju se intravenskim. povraćanje. Nije još razjašnjeno antikancerozno dejstvo akti n omi čina. Prilično je toksičan. Mehanizam dejstva pomenutih različitih supstanci još nije u potpunosti poznat. a drugi parenteralno. trombocita i drugih toksičnih simptoma. pak. Manjevjpe alkilirajuća sredstva su hemijska jedinjenja koja vrlo brzo i lako reaguju. endokavitarno lokalno. Pri ozbiljnijem padu broja leukocita i trombocita i pri jače ispoljenim toksičnim simptomima terapiju treba privremeno ili za stalno obustaviti. Kao što smo već pomenuli. h: i pojavi alopecije. koji je kao i ostala dosad pomenuta hemoterapijska sredstva prilično toksičan. Na taj način remete se procesi normalnog metabolizma ćelija. Na njih su najosetljivije ćelije koje se brzo dele. zatim alkaloidni ekstrat biljke Vinca rose. može se kombinovati i davati istovremeno ili sukcesivno više citostatika po određenim semama i protokolima. Citoksan. na primer. intramuskularnim i oralnim putem ili. lokalizaciji i stadijumu bolesti. Znaci toksičnosti su ulcerozni stomatitis. Ako se 102 . leukopenija i trombocitopenija. osetljiva deoksinukleinska kiselina i vezujući se sa alkilirajućim supstancama ona izaziva nepravilnosti u hromozomima. Leukoran.5 mg na dan. kod koga se postiže visok procenat izlečenja čak i u odmaklim slučajevima sa metastazama. Na prve znake toksičnosti treba obustaviti davanje ovog preparata. Kod ovog oboljenja terapija se uglavnom sprovodi metrotreksajtom i aktinomicinom D. U grupu antimitotika spadaju podofllinski derivati i antipirinska i antipirimidinska sredstva. Daje se intravenski u periodu od 5 do 10 dana po 75 jedinica na kilogram težine dnevno. Od antibiotika u lečenju malignih oboljenja najčešće se primenuje aktinomicin D. odnosno u alkilirajuće supstance. Od ovih sredstava u upotrebi su danas nitrogenski Mastard. Opisani su slučajevi odličnog reagovanja čak i kod inoperabilnih karcinoma. endometrijalno i lokalno. Zbog toksičnosti treba ih davati oprezno i pod stalnom kliničkom kontrolom bolesnica sa praćenjem vrednosti broja leukocita. U lečenju bolesnica obolelih od malignih oboljenja na genitalnim organima prema karakteru. lokalno ili kombinovano. Trietilen fosforamid (Tiotepa). To donekle pruža mogućnost sukcesivne primene nekoliko hemoterapijskih sredstava kod iste bolesnice.102 toksičnosti i da deluju na različite organe i sisteme u organizmu žene.il. kose i noktiju. Pri! tome se postižu samo prolazni palijativni rezultali. Na njih je. odnosno Hlorambucil. antimetabo^ lite. Na drugom mestu po osetljivosti na hemoterapiju su razni oblici malignih neoplazmi jajnika. U ginekologiji koristi se sa priličnim uspeli om kod horionepitelioma. U većim dozama sva ova sredstva izazivaju toksične efekte od kojih su najčešći nauzeja. nauzeji i povraćanju. Daje se obično u vidu intravenskih injekcija ili oralnih tableta. genitalnog trakta i drugih tkiva. inoperabilnih karcinoma endometrijuma. Pretpostavlja se da alkilirajuća sredstva deluju na taj način što izvesna jedinjenja iz ove grupe imaju sposobnost da vezuju alkilgrupu (metil. Sva hemoterapijska sredstva koja se danas koriste mogu se prema svome dejstvu podeliti u nekoliko grupa. ali ima ginekologa koji ga daju u nekoliko serija od po pet dana po 25 mg. na osnovu odluke nadležnog konzilijuma. ali slučajevi potpunog izlečenja zasad su još uvek retki. Muleran (Busulfan). ubrizgavanjem u tkivo maligne neoplazmeme.

103 maligni tumor može da odstrani u celini, onda se to učini i lečenje se nastavi citostaticima. Ako se tumor ne može u potpunosti da ekstirpira, onda se odstrani što se može više malignog tkiva uz istovremenu omentektomiju, a lečenje se produži citostaticima ili jonizujućim zračenjem. Retko se ove dve metode kombinuju, jer obe nepovoljno deluju na koštanu srž i druge važne, prvenstveno odbrambene funkcije organizma. U inoperabilnim slučajevima sa ascitom, vrsi se odstranjenje ascita i parenteralnim i intraperitonealnim davanjem citostatika usporava se i onemogućava ponovna pojava ascita. U retkim inoperabilnim slučajevima kao palijativna mera citostatici se daju endarterijalno. Karcinom grlića materice, vagine i vulve obično slabo reaguje na hemoterapijska sredstva, te se citostatici bez velike nade mogu davati bolesnicama u postoperativnom periodu kao dopuna operativnog lečenja. Nešto bolji, ali još uvek nedovoljno zadovoljavajući rezultati kod ovih oboljenja postignuti su davanjem novih citostatika, bleomicina i adriamicina, koji su izgleda podesniji za lečenje bolesnica sa karcinomom pločastog epitela. Isto tako, na citostatsko lečenje prilično je rezistentan i karcinom tela materice. Kod bolesnica sa ovim karcinomom se, kao što smo već pomenuli, u odmaklom stadijumu bolesti izvesni rezultati postižu davanjem velikih doza progesterona. Kod pomenutih karcinoma u inoperabilnom stadijumu ili kod pojave recidiva, izvesno poboljšanje stanja • bolesnice i izvesno olakšanje subjektivnih te goba može da se kao prolazan fenomen očekuje i u toku davanja citostatika kroz odgovarajuću femoralnu arteriju ili hipogastriku. Za kontinuirano ubrizgavanje citostatika kroz drenove uvedene u arteriju koriste se naročiti aparati koji se pune na nekoliko dana i svoj sadržaj automatski i postepeno injiciraju u određenu arteriju. Zbog komplikovanog načina aplikacije i nedovoljno ubedljivih rezultata, ovaj način lečenja nije naišao na širu primenu. Iako citostatici predstavljaju izvanredan napredak u lecenju od malignih oboljenja ženskih polnih organa, ipak je njihovo dejstvo bar zasad ograničeno i njima se ne može postići definitivno izlečenje od malignih bolesti. Oni se mogu koristiti kao priprema za operaciju, u toku same operacije ili u postoperativnom tretmanu. Upotrebom citostatika pre operacije mnoge bolesnice sa inoperabilnim nalazom budu dovedene u operabilno stanje, te se mogu podvrgnuti operaciji. Osim toga, davanje citostatika preoperativno i u toku operacije smanjuje opasnost od pojave metastaza, a njihova postoperativna primena sprečava nastajanje recidiva, a takode i metastaza. Iako retko dovode do potpunog iziečenja, citostatici produžuju život bolesnicama, smanjuju bolove u inkurabilnom stadijumu, odstranjuju već postojeći ascit i sprečavaju pojavu novog. Već samo to dovoljno je da opravda njihovu primenu, naravno uz opreznost da ne dođe do izražaja njihovo toksično dejstvo, te da ne ugroze život bolesnica. Pri davanju citostatika treba znati da maligne ćelije, osetljive na njih u prvom momentu, uskoro postaju rezistentne, te bolest recidivira sa sojevima malignih ćelija koje više ne reaguju na citostatsku terapiju. Zato. citostatike ne treba davati u malim i nedovoljnim dozama i treba, po mogućnosti, kombinovati više ovih preparata. Najzad, iako primena citostatika, odnosno hemoterapijskih sredstava, kod ginekoloških karcinoma pruža izvesno ohrabrenje, oni još uvek ne rešavaju pitanje izlečenja malignih oboljenja genitalnih organa žene.

Citogenetski problemi u ginekologiji
Poslednjih godina citogenetika kao disciplina biologije napravila je veliki napredak. Zahvaljujući tome, u medicini uopšte, a u ginekologiji posebno, razjašnjen je postanak izvesnih urođenih nepravilnosti i izvesnih oboljenja, odnosno sindroma, čije se poreklo doskora nije poznavalo. Naime, skorašnjim otkrićem u citogenetici dokazano je da se jedama supstanca, preko koje se na potomstvo prenose nasledne osobine i koja se u fazi prividnog mirovanja teško zapaža u jedru, u toku deobe ćelija koncentriše u končaste tvorevine, hromozome, koji se svrstavaju u parove i grupišu u obliku vretena između centrozoma dvaju budućih jedara. Pred samu deobu jedra hromozomi se .uzdužno dele i svaka od novonastalih ćelija dobije isti broj hromozoma koliko je imala i majka ćelija. Broj hromozoma u jedru karakterističan je i stalan za određenu životinjsku vrstu. Doskora se mislilo da se u ćeliji čoveka nalazi po 48 hromozoma, odnosno po 24 para. Najnovija

103

104 istraživanja, pokazala su da se kod čoveka nalazi 46 hromozoma, odnosno. 23 para. Od njih su 22 para takozvani autosomi, a dvadeset treći par predstavlja polne hromozome (si. 52). Kako su određeni hromozomi, odnosno parovi hromozoma nosioci za njih karakterističnih osobina vezanih za određene gene, sa kliničke tačke gledišta veoma je važna njihova identifikacija u kariotipu. Zbog toga svaki par hromozoma ima svoje mesto u kariotipu i broj koji nosi. Identifikacija hromozoma vrši se na osnovu njihove veličine, dužine i odnosa njihovih krakova ili, bolje reći, na osnovu položaja centrozoma na hromatidama, kao i na osnovu eventualnog prisustva satelita na kratkim krakovima. Kako su samo morfološke karakteristike nedovoljne za sigurnu identifikaciju i klasifikaciju hromozoma, danas se u tu svrhu sa uspehom koriste i izotopske metode. U svakom slučaju dva najveća hromozoma čine par označen brojem l, a par dvaju najmanjih označen je brojem 22. Par polnih hromozoma obeležen je brojem 23. Dok su autosomni hromozomi u svakom paru međusobno jednaki, polni hromozomi su kod ženske osobe takode jednaki i označavaju se sa XX, a polni hromozomi kod muškaraca su nejednaki po izgledu i veličini. Veći hromozom po obliku liči na autosome i označava se sa X, a manji podseća na slovo Y i označava se Y (si. 52). Seksualni hromozomi ženskih osoba, označeni sa X, osim karakteristika pola, nosioci su mnogobrojnih osobina, a seksualni hromozom Y koji se nalazi samo kod muškaraca jedino je nosilac muškosti. U stvari, u hromozomima se nalaze mnogobrojne manje jedinice, nazvane geni, za koje su vezane određene osobine koje se nasledem prenose na potomstvo. Smatra se da su geni linearno poredani u hromozomima i da svakom genu odgovara određena osobina. Pretpostavlja se da su geni sastavljeni od još sitnijih jedinica, nazvanih cit roni, i. da citroni kontrolišu pojedine enzime i metaboličke procese. Kao što smo pomenuli, geni prenose određene osobine na potomke, odnosno određuju njihove telesne i duševne karakteristike. Geni su u hromozomima takode poredani u parovima. Ako jedna osoba za jednu određenu osobinu poseduje dva istovetna gena, onda za nju kažemo u odnosu na tu osobinu, da je homozigot, a ako geni parnjaci nisu istovetni, onda je osoba heterozigot, tj. gen od jednog roditelja u pogledu određene karakteristike razlikuje se od gena drugog roditelja. Koji će gen za određenu osobinu u tom slučaju biti. ispoljen i uočljiv, a koji potisnut i nezapažen zavisi od toga koji je dominantan, a koji rečešivan. Mnoštvo parnih gena za različite telesne i duševne karakteristike omogućava u nasledu neslućen broj kombinacija osobina koje će se kao nasledne pojavili kod određenog potomka. Sami geni, koji održavaju aktivnost ćelija i služe kao prenosioci osobina, sastoje se od deoksiribonukleinske kiseline. Unutrašnji raspored nasledenih gena jedne osobe naziva se gcnotip. Uočljive telesne i duševne osobine i karakteristike koje karakterišu jednu osobu nazivaju se fenotip. Fenotip i genotip se ne podudaraju jedan s drugim, jer za sve telesne i duševne osobine u konstituciji genotipa postoje po dva gena od kojih samo jedan može doći do izražaja u fenotipu (si. 53). Kao što svaka ćelija u organizmu čoveka. poseduje 23 para hromozoma, i nezrele polne ćelije sadrže 46 hromozoma, od kojih su dva polna. U toku sazrevanja i muške i ženske polne ćelije izvrše po dve deobe, od kojih je prva redukciona. Pri prvoj, odnosno redukcionoj deobi, koja se vrši po tipu mejoze, od 46 hromozoma ćelije majke, svaka od dveju novih od nje nastalili ćelija dobij a polovinu broja hromozoma, odnosno 23. Reduciran, tj. haploidan broj hromozoma zadržava se posle druge deobe koja se odvija po tipu sličnom mitozi. Kao rezultat ovih dveju deoba polnih ćelija u toku njihovog sazrevanja proističe činjenica da svaka zrela polna ćelija umesto diploidnog (46) ima haploidan (23) broj hromozoma. U toku prve deobe, odnosno u toku sazrevanja polnih ćelija dolazi do obilate simetrične razmene homologih delova hromozoma sa razmenom genetskog materijala i osobina čiji su oni nosioci. Ova pojava naziva se ,.crossing over". Prema tome, za oplođenje sposobne zrele ćelije i muškarca i žene, ili gamcti, sadrže po 23 hromozoma. Kada se pri oplođenju spoje muška i ženska polna ćelija, tj. kad iz dva gameta postane zigot, onda se spajanjem po 23 hromozoma dobije 23 para. Ako se desi da se u oba gameta od polnih hromozoma nade po jedan Xhromozom, onda će oplođena ćelija imati dva Xseksualna hromozoma i začetak će biti. ženskog pola. Ako je, pak, jedan od gameta imao Xpolni hromozom, a drugi Y, onda će novonastalo biće biti muškog roda. U toku sazrevanja muških i ženskih polnih ćelija, odnosno u toku i posle oplođenja mogu se na hromozomima javili strukturne i numeričke aberacije koje za sobom 104

105 povlače značajne promene u fenotipu novonastale osobe. Kako su mnoga od tih odstupanja u naslađivanju osobina inkornpatibilna sa životom, kao posledica takvih aberacija veliki broj oplođenih jajnih ćelija može da ugine još u svom ranom razvoju i da bude iz bačen iz materice. Prema današnjim shvalanjima, više od 20% spontanih pobačaja posledica je hromozomskih aberacija koje u gameuma prethode oplođenju. Isto tako, danas se i znatan broj poremećaja i oboljenja u telesnoj i psihičkoj sferi pojedinih osoba pripisuje hromozomskim aberacijama. U tome i leži klinički značaj promena u oplodnim ćelijama, odnosno njihovim hromozomima, kao nosiocima nasleda. Pvazličiti mehanički, hemijski, t rmički ili fizički činioci mogu u eksperimentu dovesti do genetskih pro mena u ćelijama eksperimentalnih životinja. Nažalost, rezultati dobijeni u eksperimentima ne mogu se mehanički i bezrezervno prenosili i na čoveka, a osim toga, takvi se opiti na čoveku ne mogu vršiti. Najčešće strukturne i numeričke aberacije na hromozomima. — U oplodnim ćelijama čoveka svakom određenom mestu na pojedinim hromozomima odgovara niz osobina koje se prenose sa predaka na potomke. Ako se u oplodnim ćelijama roditelja sa pojedinih hromozoma otkinu njihovi distalni delovi, onda se ta pojava naziva delecija. Od toga kakav je i koliko deo nislednog materijala time izgubljen zavisi dal ć% takvi gameti biti sposobni za oplođenje i, ako do oplođenja ipak dođe, da U će se i dokle razvijati život, da li će se zbog intrauterinog uginuća začetka ili ploda trudnoća završiti spontanim pobačajem ili će se, pak, roditi manje ili više oštećeno dete. Translokacija u genetici je pojava otkidanja izvesnih segmenata sa jednog i presađivanja otkinutih segmenata na drugi hromozom. Ako se ovo presađivanje dešava na hromozomima istog para u pitanju je homologa, a ako se vrši sa hromozoma jednog na hromozom drugog para, onda je u pitanju heterologa trans lokacija. Pojavom translokacije može da nastane parcijalna trizomija u naslađivanju. I transiokacija, odnosno parcijalna trizomija, takode je obično praćena psihičkim, ili telesnim nenormalnostima novonastale jedinke, zavisno od toga da li je i u kolikoj meri oštećen, odnosno izgubljen nasledni materijal. Inverzija hromozomskih segmenata je druga mogućnost hromozomske aberacije, Ona se sastoji u segmentiranju i razdvajanju delova hromozoma i u njihovom nepravill nom ponovnom spajanju, odnosno u spajanju pojedinih segmenata posle njihovog obrtanja za 180 stepeni. Na taj način, iako je genetski materijal uglavnom sačuvan, njegovo redanje, odnosno međusobni odnos u hromozomu je invertiran, što se takode može manifestovati psihičkim i telesnim poremećajima. Dalja strukturna aberacija je stvaranje prstena od izvesnog hromozoma, čiji su vrhovi otpali, a preostali distalni delovi se savijaju, približavaju jedan drugom i srastu. Ovde se, kao i kod delecije, u manjoj ili većoj meri, gubi izvestan genetski materijal i od njegove količine i značaja zavisiće i sudbina zigota, odnosno začetka i ploda. Do veoma teške situacije dolazi ako se u re dukcionim deobama hromozomi ne dele uzdužno nego poprečno, na nivou centromera, tako da se spojeni distalni krajevi hromozoma odvajaju od proksimainih i na taj način svaki od njih prelazi u novostvorene gamete. Ukoliko se ovi gameti oplode i jedinka ostane u životu, ona ne dobija potreban genetski materijal u celini, te se na njoj javljaju značajne, veoma teške mentalne i telesne promene. Prisustvo normalnog broja hromozoma u ćelijama čoveka naziva se euploidija. U toku redukcionih deoba na hromozomima se mogu javili i značajna numerička odstupanja, takozvane numeričke aberacije. To se vida u slučajevima kad se u toku sazrevanja polnih ceh"ja telesni ili polni hromozomi ne podele pravilno, već jedna ćelija pri tome dobija više hromozoma od druge. Gameti nastali na ovaj način sadržaće manje ili više od 23 hromozoma. Kada se takvi gameti u toku oplođenja spoje sa gametima suprotnog pola, onda će nastali zigot imati manje ili više hromozoma od normalnog broja, tj. od broja 46. Takvo stanje naziva se aneuploidija. Većina takvih oplođenih jajnih ćelija vrlo rano ugine, ali ako se to ne desi i ovulum nastavi svoj dalji razvoj, ćelije njegovog začetka imaće takode nenormalan broj hromozoma, a sam začetak ispoljavaće različite nenormalnosti u telesnom ili duševnom razvoju. Ove nenormalnosti zavisiće od toga koji su hromozomi prekobrojni ili koji nedostaju. Ako u jednom paru nedostaje jedan hromozom, onda se takvo stanje naziva monozomija, a ako ih je više od dva, onda se prema njihovom broju naziva trizomija, 105

Zapravo. parovi poredaju po veličini i označe brojevima od l do 23. iako praćena manjim ili većim somatskim ili psihičkim nedostacima. koji karakteriše nizak rast. oslobađajući hromozome iz jedarne supstance. oblik i eventualne strukturne nepravilnosti na svim hromozomima. čemu potpomaže ispitivanje kariotipa. Smatra se da Barovih telašca ima u svim ćelijama organizma žene. Zatim se sadržaj takve ćelije pomoću mikroskopa više stotina puta uveliča i mikrofotogfafiše. Ovarijalna dizgenezija Tumer je 1938. Kariotip. Poznati su samo slučajevi nedostatka jednog od polnih hromozoma pri čemu jedinka preživi. a kasnije i u jedrima ćelija simpatičkih gangliona čoveka našao hromatinsko telašce. Bar je pre nekoliko decenija takode načinio vrlo važno otkriće kad je najpre u jedrima. praćeno je određenim poremećajima sa karakterističnom kliničkom slikom. kao i nepravilnosti u njihovoj strukturi. u organizmu čoveka sve ćelije imaju jednaku. dotle se monozornija nastala nedostatkom nekog od autozomnih hromozoma skoro uvek završava smrću oplođene jajne ćelije. pri čemu se poslednje mesto rezerviše za seksualne hromozome. citogenetska ispitivanja pomažu i u postavljanju dijagnoze mongoloidne idiotije i drugih naslednih stanja i oboljenja koja se nasleduju dominantnim ili recesivnim putem. Takvo hromatinsko telašce dokazano je kasnije u visokom procentu i u jedrima drugih ćelija žene. koji je takode praćen različitim fenotipskim nenormalnostima. jer smanjenje ili povećanje broja autosomnih ili seksualnih hromozoma. Pregledom kariotipa treba ustanoviti broj. identičnu hromozomsku sliku. tj. Za pravljenje kariotipa koriste se obično kulture ćelija dobijenih brisom bukalne ili vaginalne sluznice ili neutrofilnih i polimorfonukleamih leukocita. kada je i proučavanje hromozoma najlakše. godine opisao sindrom kod mladih žena. u velikoj meri danas služe kao pomoćne metode u određivanju pola u nejasnim slučajevima. pa se hromozomi srede po parovima. Naime. kako na autosomnim tako i na seksualnim. odnosno muškaraca. Membrana takvih ćelija pomoću hipotoničnog rastvora rastegne se i prsne. Jedan od osnovnih takvih poremećaja je ranije pomenuti Tumerov sindrom ili ovarijalna dizgenezija. a to su ćelije žene i eventualno ćelije muškaraca sa izvesnim nasledenim nepravilnostima (Klinefelterov sindrom). U leukocitima muškaraca ovakvih tvorevina nema. kao mala ispupčenja sa površine jednog režnja jedra u vidu dobošarske palice. U tome i leži značaj ovog otkrića. hromatinsko ili Borovo telašce nalazi se uglavnom samo u ćelijama u kojima ima bar dva X seksualna hromozoma. Barovo telašce ne postoji. Sa dobijene fotografije na kojoj se jasno vide prisutni hromozomi. pa se u normalnim slučajevima ne može ni pronaći. a zatim i kod Tumerovog i Klinefelterovog sindroma. Dok se trizomija telesnih hromozoma u izvesnim slučajevima. pod kojim podrazumevamo hromozomsku sliku jedne ćelije. nedostatak dlakavosti na stidnom 106 . U ispitivanju treba nastojati da se uzroci i priroda nepravilnosti razjasne. dok se u jedrima ćelija muškarca nalazi izvanredno retko. Tada se govori o mozaicizmu. u kojima postoji jedan X i jedan Y seksualni hromozom. infantilizam ženskih polnih organa. pravi se na taj način što se dodavanjem kolhicina kulturi tkiva zaustavi deoba većeg broja ćelija u stadijumu metafaze. Ovo je veoma važno. U normalnim slučajevima. ali da se zbog tehničkih teškoća ne mogu uvck otkriti. u ćelijama muškarca. u potvrdi dijagnoze pseudohermafroditizma i hermafroditizma. međutim.106 odnosno tetrazomija. U neutrofilnim polinukleamim leukocitima žene hromatinska telašca takode se mogu naći. Prema tome. Pri tome treba voditi računa da se sem naslednih poremećaja mogu da jave i kongenitalne stečene nepravilnosti koje su posledica iradijacije. Konstantnost nalaza ili odsustvo hromatinskih telašca i prisustvo XX. Može se. može preživeti. odnosno XY seksualnih hromozoma kod žena. u izvesnom procentu. zapazi više ćelijnih loza sa razlikama u kariotipu pojedinih ćelija: prisustvom bilo strukturnih. nerazvijenost dojki. ovo je prvi put da se pruža mogućnost citološkog određivanja pola pomoću nalaza seksualnih hromozoma i hromaiinskog telašca. Osim toga. bilo numeričkih aberacija. nervnih ćelija mačke. desiti da se kod pojedinih osoba . pa je i kariotip svih ćelija identičan i u svakoj ćeliji nalaze se po 23 para normalnih hromozoma. makazama se njihove konture opseku.

tj. davanjem estrogena posle prestanka rasta. slabije vitalno. odnosno njihova zamena naborima fibroznog tkiva koje podseća na jajničko i nalazi se na • mestu gde su inače smesteni jajnici. ovakve osobe mogu imati i urođenu manu kardiovaskularnog aparata u vidu koarktacije aorte. ponekad. godine starosti. cubitus valgus. Klinefelterov sindrom Ovaj sindrom javlja se kod osoba muškog fenotipa. Estrogeni se mogu davati ciklično ili kontinuirano. Ovo zbog toga što se hromatinska telašca javljaju. Bolesnice sa ovarijalnom dizgenezijom ne mogu se uzročno lečiti. Osim toga. osobe sa Klinefelterovim sindromom. a takode i razvoj unutrašnjih i spoljnih polnih organa. iako su ženskog izgleda. Umesto samo XY seksualnih hromozoma. dok drugi seksualni hromozom nedostaje. po pravilu. Pri celioskopiji ih kuldoskopiji ili u toku laparotomije kod ovih bolesnica ustanovljava se odsustvo jajnika u maloj karlici. Međutim. Od seksualnih hromozoma postoji samo jedan X. razvoj dojki i pojavu dlakavosti ženskog tipa. sa velikim jezikom 107 . odnosno više loza ćelija sa različitim kariotipom. po pravilu. Javlja se češće kod žena koje rađaju u starijim godinama nego kod mladih. iako po izgledu muškarci. Davanje estrogenih hormona potpomaže metaboličke procese u organizmu takvih osoba. postoji nedostatak sazrevanja jajnih ćelija i ovulacije. te umesto 46 u njihovom kariotipu postoji svega 45 hromozoma. Davanje estrogena takvim osobama ne samo što pomaže razvoju polnih organa i uoblicavanju fenotipa žene nego sprečava i prevremenu pojavu degenerativnih poremećaja i preranog starenja. a samim tim i nedostatak estrogenih hormona u organizmu. kod takvih osoba nedostaje stvaranje žutog tela i lučenje progesterona. evnuhoidnog telesnog razvoja. Treba se čuvati preranog početka ove supstitucione terapije. A pošto nema ovulacije. niti definitivno izlečiti. malim testisima i hialinizacijom semenifernih tubulusa. poseduju u jedrima svojih ćelija jedno ili čak i dva hromatinska telašca. kod njih se može zapaziti i oskudna kosmatost na telu. Zbog toga laboratorijska ispitivanja posle vremena kada treba da se javi pubertet otkrivaju nedostatak ovarijalnih i obilje gonadotropnih hormona u mokraći. ali i kod osoba sa Klinefelterovim sindromom. njihovo stanje može se bitno popraviti supstitucionom terapijom. a u pojedinim slučajevima čak i ginekomastija. odnosno posle vremena kada treba da nastupi pubertet. mogu se davati i progestinski preparati. Osim toga. Takve osobe su visokog rasta. kao uzrok ovarijalne dizgenezije postoji mozaicizam. i to na račun seksualnih hromozoma. Kod pojedinih bolesnica mogu nastupiti čak i krvarenja iz materice. vrednosti 17ketosteroida u mokraći bolesnice su na donjoj granici normale. Citogenetska ispitivnja pokazuju povećan broj hromozoma u kariotipu. kratak vrat u obliku pelerine i ponekad mentalna zaostalost. amenoreja. Osim estrogena. od kojih je jedna. koje se obično javlja kod žena stalno lišenih estrogenih hormona. ovakve o: obe imaju XXY ili čak XXXY hromozoma. odnosno 48 hromozoma. novorođeno dete je mlitavo. Zbog toga što nema jajnika ili što su oni pretvoreni u fibrozne vrpce bez ikakve funkcije. Dok su osobe sa Turnerovim sindromom. što se vida kod normalnih žena. sa terapijom estrogenima treba započeti posle 14. po pravilu. Osim ovoga. Ovaj tip poremećaja posledica je nepravilne podele hromozoma u spermatozoidu ili jajnoj ćeliji u toku redukcionih deoba neposredno pre potpunog sazrevanja oplodnih ćelija. Klinički. te i inače nizak rast učiniti još nižim. Kao što smo pomenuli. često sa mentalnom zaostalošću. U jednoj od tih deoba seksualni hromozomi se ne razdvajaju već oba prelaze u jednu istu ćeliju. Mongoloizam (downov sindrom) Ovo nasledno stanje nije tako retko. kod osoba koje imaju bar dva X seksualna hromozoma. Pri citogenetskim ispitivanjima kod njih se udanovi nedostatak jednog seksualnog hromozoma. hromatinnegativne. Prema tome. Ovakve osobe u tipičnim slučajevima jedva dostižu visinu od 120 do 130 cm. seksualni hromozomi kod ovakvih osoba označavaju se sa XO.107 brežuljku i pod pazusima. Osim toga. što čini da ukupno poseduju 47. jer može dovesti do prevremenog okoštavanja epifiza. karakterisana nedostatkom jednog polnog hromozoma (XO). Laboratorijska ispitivanja posle puberteta i ovde otkrivaju nedovoljnost muških polnih hormona i obilje gonadotropnih hormona prednjeg režnja hipofize u mokraći.

paru. to on neće imati gen koji u sebi nosi osobinu koja utiče na koagulaciju krvi i koji je parnjak odgovarajućem genu Xhromozoma. Kako kod žene postoje dva X seksualna hromozoma. takva su deca mentalno zaostala. Osim toga. Zanimljivo je da kod mongoloidnih osoba postoje šanse i za rađanje normalnog potomstva (takav slučaj zabeležila je dr Morić u Ginekološkoj bolnici u Beogradu). postoji mogućnost i njegovog češćeg javljanja u određenim porodicama. paru hromozoma kao posledica nepravilne podele hromozoma u toku sazrevanja oplodnih ćelija. kod nje se ispoljavaju dominantne osobine. Ajfo se oplodi spermatozoidom gamet koji je nasledio jedan hromozom na 21. U toku sazre van ja jajne ćelije žene koja je prenosilac hcmofilije. Pošto je Yhromozom nosilac samo muškosti. sa veoma niskim koeficijentom inteligencije. muška deca naslediće od majke defektan Xhromozom i Yhromozom od oca. a takode je dokazano da se izvesna nasledna oboljanja prenose putem seksualnih hromozoma. u stvari vezan za Xseksualni hromozom. To zavisi od podele grupe hromozoma na 21. Kod žene se hemofilija može javiti izvanredno retko. koji je inače recesivan. te će od ta dva XX seksualna hromozoma jedan broj muške dcce dotične žene naslediti normalan hromozom i kod njih se bolest neće javiti. Tri hromozoma na tom mestu dele se na taj način što jedna nova ćelija dobij a dva. Zbog toga će u nasledu doći do izražaja poremećeni gen Xhromozoma majke. Iako se mongoloizam uglavnom javlja kao izolovana pojava. i to samo u slučaju ako žensko dete od svakog roditelja nasledi po jedan X hromozom koji ne poseduje normalne osobine za koagulaciju krvi. Osim pomenutih ispitivanja važnih naslednih oboljenja. Ovo se tumači time da je poremećaj koagulacije. karakterističan za hemofiliju. 108 . dok žena. onda će zigot na tom mestu imati samo dva hromozoma i novorođenče će biti normalno. Na taj način objašnjen je i mehanizam prenošenja hemofilije. a druga jedan hromozom. šansa da se u takvoj situaciji rodi normalno dete teorijski iznosi 50 procenata. odnosno oboljenja prenose dominantnim odnosno recesivnim putem. čak i ako se u njenim ćelijama nalazi oboleo Xhromozom. paru onda će se ponovo roditi mongoloid. Citogenetski. između dveju generacija muškaraca.108 koji viri kroz poluotvorena usta. služi samo kao prenosilac. Ako se. bez manifestnih znakova bolesti. paru. zbog čega neki autori ovo stanje nazivaju i mongoloidna idiotija. i javiće se karakteristična slika hemofilije. Naknadna istraživanja svakako će otkrili i druge veze između citogenetike i raznih dosad neobjašnjenih oboljenja. pak. odnosno osobine koje nosi zdrav Xhromozom. poslednjih godina učinjeni su pokušaji pronalaženja uzročne veze između nasleda i različitih bolesti koje se javljaju kod čoveka. sa niskim čelom i takozvanom mongoloidnom mrljom na leđima i sa iskošenim očima. koja se javlja samo kod muškaraca. kod ovakvih osoba postoji trizomija na 21. oplodi gamet sa dva hromozoma na 21. odnosno u toku njihovih redukcionih deoba. Prema tome. Druga. U tom pogledu postignuti su izvesni veoma interesantni rezultati i već je dokazano da se pojedini nasledni poremećaji. pak. normalan i oštećen Xhromozom se razdvajaju.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful