Predavanja Iz Kliničke Hemije

Testovi Za Ispitivanje Funkcije

Bubrega

Prof dr Violeta Dopsaj

Farmaceutski fakultet
Univerziteta u Beogradu
2009/2010
Dijagnostika Bolesti Bubrega

Najvažnije funkcije bubrega: 1) izlučivanje organizmu nepotrebnih

sastojaka, 2) stvaranje urina 3) regulacija homeostaze elektrolita
i vode, 4) endokrina funkcija
Poremećaj u bilo kom homeostaznom mehanizmu dovodi do
oštećenja funkcija bubrega što može dovesti do bolesti bubrega

Klasifikacija na akutne i hronične bolesti bubrega na osnovu:

anamneze i kliničke slike

laboratorijskih analiza i

različitih dijagnostičkih postupaka (rtg, ultrazvuk, biopsija bubrega, itd)
Sasatav krvi i urina odražava ne samo razne funkcionalne
bolesti bubrega nego i razne sistemske bolesti
Laboratorijska procena bolesti bubrega:
1. Odreñivanje koncentracije neproteinskih azotnih jedinjenja
2. Odreñivanje stepena glomerularne filtracije
3. Procena kapaciteta sekrecije endogenih i egzogenih jedinjenja
4. Procena kapaciteta reapsopcije vode i elektrolita

Opšti laboratorijski "profil bubrega“

Odreñivanje biohemijskih analiza u serumu

Ureja, kreatinin, natrijum, kalijum, hloridi, fosfor, ukupan kalcijum,
glukoza, mokraćna kiselina, ukupni proteini

Kompletna krvna slika sa sedimentacijom

Kvalitativni rutinski pregled urina

Urin je uzorak izbora za isključivanje i rano otkrivanje bolesti bubrega

Neproteinska azotna jedinjenja
Ureja, kreatinin, kreatin, mokraćna kiselina, amonijak
(+ amino-kiseline)

NPN (non protein nitrogen)

termin nastao u ranom stadijumu razvoja kliničke hemije kada je
uklanjanje proteina iz uzorka pre izvoñenja analize bilo obavezno
(protein-free filtrate)
Kvantifikacija neproteinskog azota odreñivala se nakon prevoñenja
azota u amonijak, a zatim u Nessler-ovoj reakciji žuto obojenje

UREJA
Ureja je glavni metabolički proizvod katabolizma proteina (75% NPN)
Nakon sinteze u jetri putem krvi dospeva do bubrega gde se filtrira u
glomerulima, 40-70% ureje se reapsorbuje pasivnom difuzijom u
tubulima, što zavisi od brzine protoka urina i hidratacije.
10% se izlučuje preko GIT i kože
Krebs-Henseleit ciklus sinteze ureje u jetri iz NH3
karbamil-fosfat-sintetaza
N-acetil glutaminska kis (koenzim)
NH4+ + CO2 2 ATP KARBAMIL-FOSFAT

ornitin-karbamil transferaza
KARBAMIL-FOSFAT + ORNITIN CITRULIN
sintetaza arginin-
ćilibarne kiseline
CITRULIN + ASPARAGINSKA ARGININ-ĆILIBARNA KISELINA
KISELINA ATP, arginin-sukcinat
ARGININ-ĆILIBARNA dehidrogenaza ARGININ + FUMARNA KISELINA
KISELINA
arginaza
ARGININ UREJA + ORNITIN

ORNITIN + KARBAMIL-FOSFAT IZOUREJA UREJA

SUMARNA REAKCIJA

NH3 + NH3 + HCO3- 3 ATP UREJA + 2 H2O

iz glutaminske kis iz asparaginske kis
Ureja, Azotemije

Koncentracija ureje u serumu odreñena je količinom proteina u ishrani,

kataboličkim stanjem organizma, i funkcijom i perfuzijom bubrega
BUN (blood urea nitrogen) stari naziv, Urea nitrogen (ispravan naziv)
Azotemija – povišena koncentracija ureje u krvi
Uremija (uremijski sindrom) – veoma visoke koncentracije ureje u krvi
kod bolesti bubrega
Prerenalna azotemija izazvana je smanjenim protokom krvi kroz
bubrege, manje krvi je u bubrezima, pa se manje ureje filtrira
Uzroci: kongestivna srčana insuficijencija, hemoragija, dehidratacija,
šok, visokoproteinska ishrana, povećan katabolizam proteina (groznica,
stres, terapija kortikosteroidima, GIT hemoragije), i drugi faktori koji
značajno smanjuju volumen krvi
Azotemije

Postrenalna azotemija nastaje kada postoji obstrukcija za isticanje

urina kroz mokraćnu bešiku ili uretru (nefrolitijaza, prostatizam, tumori
genitourinarnog trakta), ili jaka infekcija.
Veći porast ureje u serumu od kreatinina zbog pritiska urina na tubul i
difuzije preostale ureje iz tubula u krv

Snižena koncentracija ureje u krvi u periodu sniženog unosa

proteina ishranom, povećana sinteza proteina (u kasnoj trudnoći i
ranom detinjstvu), teška oboljenja jetre
Razlikovanje azotemija

Normalan odnos serumske koncentracije ureje i kreatinina

Ureja/Kreatinin indeks = 10:1 do 20:1

Prerenalna azotemija
povišena koncentracja serumske ureje, kreatinin normalan
Povišen ureja/kreatinin indeks

Postrenalna azotemija
Povišen ureja/kreatinin indeks sa povišenim serumskim kreatininom

Snižen ureja/kreatinin indeks kod smanjene sinteze ureje (smanjen

unos protena, akutna tubulska nekroza, teška bolest jetre)
Uzroci abnormalne koncentracija ureje u krvi

Uzroci povišene koncentracija ureje u krvi

Prerenalni: kongestivna srčana oboljenja, šok, hemoragija, povećan
katabolizam proteina, dehidratacija, terapija kortikosteroidima

Renalni: Akutne i hronične bubrežne bolesti, glomerulonefritis

Postrenalni: Obstrukcija u urinarnom traktu

Uzroci snižene koncentracije ureje u krvi

Smanjen unos proteina hranom, teška bolest jetre, intenzivno
povraćanje i diareja, trudnoća
Odreñivanje Ureje
Serum (najčešće se koristi), urin, plazma
Uzeti u obzir uticaj visokoproteinskog unosa proteina hranom
(ne koristiti uzorak nakon unošenja hrane)

Preporučuje se nehemolizovani uzorak

Ureja se razlaže pod uticajem bakterija u urinu, pa se uzorak urina

treba čuvati u frižideru, i podesiti pH<4
Kod odreñivanja ureje u uzorku 24h urina, prilagoditi metodu visokoj
koncentraciji ureje u urinu (razblaženje urina 20 ili 50 puta)

Referentni interval (odrasli)

Serum: 2.1 – 7.1 mmol/L
Urin (24h): 0.43 – 0.71 mol/24h
Metode Za Odreñivanje Ureje
1. Neslerizacija
ureaza
UREJA NH4CO3 NH4+ + CO32-
NH4+ + 2HgCl2 + 4KJ +NaOH NH2HgJ3 + H3O+ + 4KJ + NaJ
žuto-oranž koloidni talog
End-point, spektrofotometrijska, istorijskog značaja, retko se koristi

2. Berthelot Metoda
UREJA NH4CO3 NH4+ + CO32-
ureaza pH 10.5
+
NH4 + HOCl (HIPOHLORIT) H2NCl (HLORAMIN) + H3O+
nitroprusid, OH-
H2NCl + FENOL HINONHLORAMIN
OH -

HINONHLORAMIN + FENOL INDOLFENOL (plav)

End-point, spektrofotometrijska, nespecifična, dugo se izvodi, retko se koristi

3. Enzimska – Ureaza/GLDH
ureaza
UREJA NH4CO3 NH4+ + CO32-
+
GLDH, ADP, H
NH4+ + α-KETO-GLUTARNA KISELINA + NADH NAD+ + GLUTAMINSKA KISELINA

End point, kinetika, spektrofotometrijska, visoko specifična, brza, dosta se koristi

4. Konduktimetrijska
ureaza
UREJA NH4CO3 NH4+ + CO32-
povećan broj jona menja provodljivost
kinetika, veoma specifična, brza, često se koristi
Astra (Beckman instruments): uzorak i i reagens sa ureazom uvode se u ćeliju
5. Diacetil-monoksim
H2O
DIACETIL-MONOKSIM DIACETIL + HIDROKSILAMIN
H+ H+
UREA + DIACETIL DIAZIN (ŽUT) + 2H2O (540 nM)

End point, kolorimetrijska, nedovoljno specifična, toksični, tiosemikarbazid i Fe3+ se dodaju radi
poboljšanja i stabilizacije boje
6. o-ftalaldehid
H+
UREA + o-FTALALDEHID ISOINDOLIN
H+
ISOINDOLIN + 8-(4-AMINO-1-METILAMINO)-6-METOKSIHINOLIN HROMOFOR
(510 nm)
End-point, kolorimetrijska, interferencije (primarni amini), Ames (suva hemija)
7. Promena boje indikatora
NH4+ + pH INDIKATOR PROMENA BOJE INDIKATORA
End point, veoma specifična, suva hemija: Kodak ektachem (merociamin, 670 nm), Fuji dry chem
(bromkrezol zeleno, 620nM), Reflotron (642 nm)
KREATININ/KREATIN

Kreatin se sintetiše primarno u jetri iz arginina, glicina, i metionina

Kreatin se iz jetre transportuje u ostala tkiva gde se pretvara u fosfo-
kreatin (visoko energetsko jedinjenje u mišićima)
Iz fosfo-kreatina u plazmu odlazi kreatinin
Kreatinin u cirkulaciji je relativno konstantna vrednost proporcionalna
individualnoj mišićnoj masi, zavisi od pola i uzrasta
Kreatinin se eliminiše iz cirkulacije filtracijom u glomerulima, ekskretuje
se urinom
Kratinin se minimalno sekretuje u proksimalnim tubulima
Koncentracija kreatinina u serumu funkcija je relativne mišićne mase,
stepena pretvaranja kreatina u kreatinin, i funkcije bubrega
Povišena koncentracija kreatinina ukazuje na abnormalnu funkciju
bubrega, tj glomerulsku funkciju
 Metode Za Odreñivanje Kreatinina

1.Još 1886.g Jaffe metod: kreatinin sa alkalnim pikratom daje Janovski

kompleks (crveno-narandžaste boje), apsorbancija se meri na 520 nm
Reakciju daju i druge supstance prisutne u serumu i urinu, nedovoljno
specifična
Nekreatinski hromogeni:
glukoza, askorbinska kiselina, cefalosporini, α-keto kiseline, mokraćna
kiselina (povećavaju rezultat naročito na temp iznad 30°)
serum, plazma (20% od hromogena), urin (5%)

2. Jaffe/Fulerova zemlja
Fulerova zemlja (floridin); Lojd-ov reagens (Al-Mg-silikat)
Kreatinin se adsorbuje: interferenti se ne adsorbuju osim
2-keto glutarata (>0,5 mmol/l) i piruvata (>0,9 mmol/l)
Adsorbovani kreatinin eluira se alkalnim pikratom

3. Jaffe/kinetička metoda, najviše se koristi u rutini, jeftina, brza

Kinetička Reakcija Na Automatu

Mikroprocesor omogućava merenje apsorbancije u toku perioda od

16 do 120 sec
Reakcionim vremenom uklonjen uticaj brzih i sporih hromogena
Brzi nekreatinski hromogeni reaguju u toku prvih 20 sec od dodavanja
reagensa
Spori nekreatininski hromogeni reaguju posle 80 sec
Vreme od 20-80 sec pripisuje se stvaranju kreatinin kompleksa

α keto kiseline i cefalosorini se ne mogu ukloniti iz reakcije i povećavaju

rezultat
Nije potrebna deproteinizacija jer u kinetičkoj reakciji proteini kao spori
hromogeni ne utiču na rezultat
4. 3,5-dinitrobenzoeva kiselina (DNBA)
OH-
KREATININ + DNBA KOMPLEKS (PURPURNO ROZE BOJE) NA 560 nm
Suva hemija (refleksiona spektrofotometrija), samo serum
Nema interferenata, ali boja nije stabilna kao sa pikratom

5. Kratinin-amidohidrolaza (kratinaza, kreatinin hidrolaza)

KREATININ-AMIDOHIDROLAZA
KREATININ + H2O KREATIN
CK
KREATIN + ATP KREATIN-FOSFAT + ADP
PIRUVAT-KINAZA
ADP + FOSFOENOLPIRUVAT ATP + PIRUVAT
LDH
PIRUVAT NADH + H+ NAD+ + LAKTAT
Samo serum, bez šire primene

6. Kreatinin-iminohidrolaza (kreatinin deaminaza)

KREATININ-IMINOHIDROLAZA
KREATININ N-METILHIDANTOIN + NH3

NH3: GLDH, amonijačnom elektrodom, kolorimetrijski-korigovati za endogeni NH3

Kodak-Ectachem slajd tehnologija (bromfenol plavo na 670nm)
Samo serum, treba odrediti serumski NH3

7. Kreatinin-amidohidrolaza
KREATININ-AMIDOHIDROLAZA
KREATININ + H2O KREATIN
KREATININ-AMIDOHIDROLAZA
KREATIN + H2O SARKOZIN + UREA
SARKOZIN-OKSIDAZA
SARKOZIN + O2 GLICIN + FORMALDEHID + H2O2
PEROKSIDAZA
H2O2 + BOJA OKSIDOVANI HROMOFOR + H2O

Druga generacija Kodak sistema (bez iminohidrolaze)

Serum, urin

8. HPLC (posle eluacije u Jaffe reakciji ili na 200 nm)

9. HPLC i gasna hromatografija

Masena spektrometrija je visoko specifična i referentna-definitivna
metoda za kreatinin

17
Za odreñivanje kreatinina može se koristiti
Serum, plazma, 7 dana na 4 °C
Ne koristiti ikterične i hemolizovane uzorke, smanjuju rezultat
Urin (razblaženje do konc. kreatinina od 300 do 600 µmol/L)
2-3 dana na 25 °C, 5 dana na 4 °C

Referentne vrednosti
Zbog veće mogućnosti slučajne greške navesti metodu i standardno
odstupanje metode (do 15 µmol/L)
Primena različitih metoda dovodi do razlika 10-25 µmol/L

Serum, Jaffe metod:

muškarci 53 - 106 µmol/L; žene 44 - 97 µmol/L
Urin/24 h:
muškarci I7.1 – 17.7 mmol/L; žene 5.3 – 15.9 mmol/L
GFR (eng. glomerular filtration rate)
Stepen glomerularne filtracije

GFR (eng. glomerular filtration rate) – Stepen glomerularne filtracije

predstavlja volumen plazme koja se filtrira u glomerulima u
jedinici vremena
Odreñuje se indirektno merenjem ekskrecije supstance u urinu
koja se filtrira u glomerulima, u tubulima se ne reapsorbuje i ne
sekretuje, tj potpuno se izlučuje urinom

GFR = V/t
V = Ms/Cs (Ms-masa filtrirane supstance, Cs-koncentracija u serumu)
Ms = Us x Vu (Vu-volumen urina, Us-koncentracija u urinu)

GFR (mL/min) =Curin x Vurin

Cserum x t t – vreme sakupljanja urina (min)
KLIRENS TESTOVI

(eng: clearance-čišćenje)
Klirens supstance predstavlja volumen plazme iz koje je supstanca
uklonjena u jedinici vremena
Odreñivanje klirensa supstance predstavlja merenje ekskrecije supstance
u urinu koja se kompletno filtrira iz krvi u glomerulima, ne sekretuje se,
ne reapsorbuje i ne metabolizuje u tubulima bubrega
Ove osobine imaju inulin, ureja, kreatinin

Klirens testovi služe za procenu GFR

Klirens inulina
Inulin je polisaharid MM 51kDa, nije fiziološka supstanca (nema ga
normalno u krvi)
Inulin se potpuno filtrira u glomerulima a ne reapsorbije u tubulima
KLIRENS INULINA I UREJE

25 mL 10% inulina se aplikuje se intravenski a zatim se nastavlja

davanje 500 mL 1.5% rastvora, brzinom 4 mL/min
Klirens inulina zavisi samo od volumena glomerularnog filtrata
(120-130 mL/min)
p-aminohipurat se koristio za odreñivanje glomerularne filtracije
i tubularne sekrecije
Korišćenje ovih supstanci za klirens je skupo, dugo traje, teško
za aplikaciju, više se ne koriste

Klirens ureje
Prvi klirens test koji se danas se više ne koristi zbog osobine
ureje da se oko 40% reapsorbuje u tubulima
Danas se koristi samo klirens kreatinina
KLIRENS KREATININA

Serumski kreatinin i ekskrecija u urinu funkcija su mišićne mase i ne

zavise od unosa proteina i elektrolita

Kreatinin se ne reapsorbuje u tubulima, ali se 7-10 % sekretuje

u tubulima, što je veoma važno kada je < 10 mL/min, jer je vrednost
lažno uvećana
Koncentracija kreatinina u serumu značajno raste tek kada je
glomerularna filtracija na 50% normalne vrednosti
Koncentracija kreatinina u krvi je indirektno proporcionalna
klirensu kreatinina, tj koncentracija kreatinina u krvi raste dok GFR
opada kod bolesti bubrega
Ref
23
KLIRENS KREATININA

Izračunavanje klirensa kreatinina je standardni metod za odreñivanje GFR

Klirens Cr = koncentracija kreatinina (urin) x zapremina urina (mL/24h) x 1.73
koncentracija kreatina (serum) x t (1440 min/24h) A
1.73 – prosečna površina tela (m2)
A – aktuelna površina tela izračunata iz visine i težine

log A = (0.425 log W) + (0.725 log H) – 2.144

W-telesna masa u kg, H-telesna visina u cm
(Izračunavanje iz nomograma za odreñivanje površine tela)

Zbog načina izvoñenja ukupan koeficijent varijacije 10% (idealno) jer se

2 puta odreñuje kreatinin (serum+urin) i merenja diureze, ali
može biti veći 2-3 puta kod nemotivisanih pacijenata
CV iz dana u dan za ponavljajuća odreñivanja čak 25%
Klirens Kreatinina: interferencije

Klirens kreatinina pod uticajem je različitih bioloških i

analitičkih faktora (analitički postupak, tubularna sekrecija kreatinina,
mišićna masa, sakupljanje urina, lipemija, ikterus, hemoliza itd)
Lekovi koji interferiraju sa tubularnom sekrecijom kreatinina:
salicilati, cimetidin, trimetoprim, spirinolakton, amilorid
(klirens kreatinina je lažno nizak a GFR ostaje normalna)
Supstance koje lažno povećavaju serumski kreatinin (do 20%): glukoza,
askorbinska kiselina, mokraćna kiselina, acetoacetat, cefalosporini

Kreatinin klirens se smanjuje sa godinama (6.5 mL/min za svaku dekadu

života, posle 20-god)
Referentne vrednosti za klirens kreatinina
Muškarci: 97 – 137 mL/min (na 1.73 m2)
Žene: 88 - 128 mL/min (na 1.73 m2)
Kako prevazići greške u odreñivanju klirensa kreatinina?

Više od 25 formula uključilo je kreatinin u serumu, telesnu masu, pol,

starost i rasu u izračunavanje klirensa

1. Cockroft–Gaultova formula
Predikcija klirensa kreatinina za odrasle

Klirens kreatinina (mL/min) = 140 – starost (godine) x telesna masa (kg)

0.814 x Ckreatinin (serum) (µmol/L)

Za žene korekcioni faktor 0.85 (15% manja TM u proseku)

Od velike važnosti zbog doziranja lekova (na pr aminoglikozidi)

 eGFR (eng, estimated glomerular filtration rate)
2. MDRD formula (Modification of Diet in Renal Disease)
GFR(mL/min/1.73m2)=186 x
x (kreatinin serum (µmol/L) x 0.011312)-1.154
x (godine života)-0.203
x 0.742 (za žene) i x 1.212 (za crnu rasu)
Formula se aplikuje na računar i izračunava automatski iz kreatinina u
serumu i godina života pacijenta
Rezultati se izražavaju kao:
eGFR<60 mL/min/1.73m2 i eGFR >60 mL/min/1.73m2
Vrednosti eGFR ispod 60 mL/min upućuje na sakupljanje 24h urina i
standardno odreñivanje klirensa kreatinina

5 stadijuma hronične bubrežne insuficijencije:

1.GFR>90 ml/min; 2.GFR izmeñu 60-89 ml/min;
3.GFR izmeñu 30-50 ml/min; 4.GFR izmeñu 15-29 ml/min; i
5.GFR<15 ml/min
Cilj primene eGFR

Po preporukama National Kidney Foundation eGFR se koristi za:

Otkrivanje ranog stadijuma hronične bubrežne insuficijencije
na osnovu koncentracije serumskog kreatinina na opštoj populaciji

Adekvatno doziranje lekova koji se izlučuju preko bubrega,

posebno nefrotoksičnih lekova

Pravovremeno upućivanje pacijenta kod nefrologa

Rano otkrivanje komplikacija hronične bubrežne insuficijencije

(hipertenzija, sekundarni hiperparatiroidizam)

Praćenje pacijenata sa diabetes mellitusom i hipertenzijom, i rano

otkrivanje hronične bubrežne insuficijencije
Mokraćna kiselina

Glavni proizvod katabolizma purinskih nukleozida, adenozina i gvanozina

Sinteza iz ksantina pod uticajem ksantin – oksidaze najintenzivnija u jetri
(najviše ksantin-oksidaze) i intestinalnoj mukozi

Hiperurikemija
muškaraci: > 420 µmol/L, žene > 360 µmol/L
Povećanje koncentracije dovodi do taloženja slobodne MK ili njenih soli:
- u zglobovima (urički artritis, giht)
- u bubrezima (urički bubreg)
- obrazovanje konkremenata

Uzroci za pojavu hiperurikemije:

- povećana biosinteza mokraćne kiseline
- smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline putem bubrega
Izlučivanje mokraćne kiseline
Sekundarna hiperurikemija

Smanjeno renalno izlučivanje mokraćne kiseline

1. Hronične bolesti bubrega
- poremećena tubularna sekrecija mokraćne kiseline
2. Acidoza (laktatna, ketoacidoza)
- mlečna kiselina i ketokiseline kompetiraju sa mokraćnom kiselinom
za transportni sistem za izlučivanje mokraćne kiseline u tubulima
3. Povećana koncentracija alkohola u krvi – povećava se koncentracija
laktata
4. Uticaj lekova: diuretici (tiazid, furosemid), salicilna kiselina,
tuberkulostatici (pirazinamid, izonijazid)
- inhibiraju renalno izlučivanje mokraćne kiseline
5. Trovanja (olovo, berilijum)
PROTEINURIJE – proteini u urinu

Podela na osnovu mehanizma koji dovode do pozitivnog nalaza

Funkcionalne Proteinurije
• fizičko vežbanje
• trudnoća
• ortostatska proteinurija (15-20 % zdravih muškaraca)
Organske proteinurije udružene sa drugim bolestima i bolestima bubrega

Glomerulske proteinurije: > 3 g/ 24 h

Nefrotski sindrom, uglavnom albumin u urinu i hipoalbuminemija

Tubulske proteinurije (1 – 3 g/24 h)

β2-, α1-, mikroglobulin
Kvantitativno ispitivanje propustljivosti
glomerulske membrane

Molekuli velike MM ne prolaze kroz glomerulski fileter,dok se molekuli

male MM slobodno filtriraju u glomerulima a zatim reapsorbuju i
katabolizuju u tubulskim ćelijama
Pojava značajne količine proteina u urinu ima veliki kinički značaj
i ukazuje na renalno oboljenje

Klasifikacija proteinurija na:

glomerulske

tubulske

‫״‬overflow‫( ״‬Bence-Jones proteini, mioglobinurija) – filtracija velike
količine proteina male MM koji se pojačano stvaraju zbog patološkog
procesa ne mogu se reapsorbovati zbog ograničenog kapaciteta
reapsorpcije u tubulima
Tamm-horsfall protein je mukoprotein velike MM,
sekretuje se u distalnim tubulima i sabirnim cevčicama,
izlučuje se 40 mg/24h
Prerenalne Proteinurije

• Groznica i toksična stanja (najčešća, jednostavne etiologije)

• Venska kongestija kod oboljenja srca

(najčešće zbog intraabdominalne kompresije renalnih vena)

• Renalna hipoksija kod dehidratacije, šoka, teške acidoze,

akutne dekompenzacije srca, jake anemije

• Smanjen protok krvi kroz bubrege što dovodi do hipoksičnih

renalnih promena i tubulske nekroze bubrega

• Hipertenzija
(umerena i jaka hronična hipertenzija, maligna hipertenzija, eklampsija)
• Miksedem

• Bence - Jones proteini

Bence-jones Proteinuruja

Paraproteini koji nastaju usled greške u sintezi lakih i teških lanaca

imunoglobulina, male MM, izlučuju se urinom i uz normalnu
glomerularnu filtraciju, kao "overflow" zbog pojačane sinteze

Paraproteinemije se javljaju kod:

1. Multiplog mijeloma
2. Krio i makro - globulinemija
3. Benigne monoklonske gamapatije (benigna proliferacija B limfocita)

Prisustvo BJ proteina u urinu, koji su laki lanci paraproteina MM 22

kDa, indikacija su prisustva mijeloma (u oko 20% slučajeva)

Ekskrecija BJ proteina (nekoliko grama dnevno) može dovesti do

degeneracije tubularnih ćelija zbog reapsorpcije velike količine
proteina, i nastanka mijelomskog bubrega i nefrotskog sindroma
Kvalitativni testovi za dokazivanje prisustva BJ proteina u urinu
obuhvataju klasični test zagrevanja i Bradshaw test
Pozitivan kvalitativan test osnov je za izvoñenje elektroforeze proteina
iz koncentrovanog urina i imunofiksacije
Kvantifikacija ekskrecije BJ proteina radi se samo kod pacijenata kod
kojih je dokazano prisustvo lakih lanaca, tj kod multiplog mijeloma

Renalne Proteinurije
• Primarna oboljenja bubrega
• Glomerulonefritis
• Nefrotski sindrom, primarni i sekundarni
• Destrukcija renalnog parenhima: tumor, infekcija, infarkt

Postrenalne proteinurije - proteini se pojavljuju urinu nakon što urin proñe

bubrege, često udružene sa hematurijom
• Infekcije bubrežne karlice ili uretera
• Cistitis
• Uretritis ili prostatistis
Ispitivanje proteinurija

Pozitivan nalaz proteina iz prvog jutarnjeg urina dobijen test trakama

potvrñuje se testom sa sulfosalicilnom kiselinom
Nakon potvrñenih pozitivnih proteina u urinu (kvalitativan test) radi se
kvantifikacija proteina u urinu odreñivanjem proteina iz 24h urina ili
indeks proteini/kreatinin iz jutarnjeg urina (odrediti i ukupne proteine
u serumu)
Pre daljeg ispitivanja funkcije bubrega treba isključiti:

ektrarenalne uzroke proteinurije (groznica, povišena tel. temp., jako
fizičko vežbanje)

ortostatsku proteinuriju
Proteinurija dokazana kvantitativnim testom indikacija je za ultrazvuk bubrega
i opšte biohemijske testove za ispitivanje renalne funkcije
Ukoliko su rezultati normalni, a proteinurija je manja od 0.5 g/24h
nema potrebe za dalje isitivanje, pacijent se dalje samo prati

Proteinurija veća od 0.5 g/24h uz abnormalne rezultate biohemijskih

testova zahteva dalje ispitivanje (odrediti tip proteinurije)

Tip proteinurije može se odrediti elektroforezom iz koncentrovanog

uzorka urina:
• Tubulska proteinurija ima dominantno proteine male MM koji su
filtrirani ali se ne mogu reapsorbovati
• Paraproteini i BJ proteini
• Glomerulska proteinurija

Proteinurija veća od 2 g/24h je uvek patološka i najčešće ukazuje

na glomerulsko oboljenje

Biopsija bubraga je zlatni standard

Ispitivanje funkcije tubula
Reñe se izvode od testova za ispitivanje funkcije glomerula

Pojava glukozurije sa normalnom koncentracijom glukoze u krvi kod:

• Renalne glukozurije (izolovano oštećenje proksimalnih tubula)
• Fankonijev sindrom (nasledno generalizovano oštećenje tubula)

Test reapsorpcije bikarbonata u proksimalnim tubulima

(kod sumnje na proksimalnu renalnu tubularnu acidozu)

Test žeñi za ispitivanje distalnih tubula (sposobnost koncentrovanja urina)

Test acidifikacije (distalna renalna tubularna acidoza)

Aminoacidurija (hromatografija)
Test koncentrisanja urina-test žeñi
Za ispitivanje sposobnosti distalnih tubula da koncentrišu urin

15 sati pre testa pacijent relativno miruje i ne unosi tečnost,

jede suvu hranu bez svežeg voća i povrća
Ujutru, sakupljaju se 3 uzorka urina na svakih sat vremena

U uslovima dehidratacije kod zdravih, maksimalna je sekrecija

ADH, osmolalnost urina je 3x veća od osmolalnosti plazme
(286 mOsm/kg)

Bar u jednom uzorku urina kod zdravih relativna gustina u

mora biti ≥1.025 (850 mOsm/kg)
Kod smanjene renalne funkcije <1.020, teško oštećenje < 1.010

Test može da otkrije rano slabljenje renalne funkcije ali normalan

nalaz ne isključuje oštećenje
(diabetes insipidus, terapija diureticima)
Test je nepouzdan kod:
• Teškog imbalansa vode i elektrolita
• Niskoproteinske i neslane dijete
• Hroničnih bolesti jetre
• Trudnoće

Test razblaživanja urina -Dilucioni test

Pacijent isprazni bešiku i popije 1.2 - 1.5L tečnosti
(kontraindikovano kod bolesti bubrega i srca)

Sakupljaju se 4 uzorka urina na svakih sat vremena

Relativna gustina bar u jednom uzorku treba da bude ≤1.005
≤100 mosm/kg)
(≤
Volumen urina ne sme biti manji od 80% unete količine (1.2 l)

Gubitak sposobnosti dilucije dešava se kasnije u odnosu na

koncentracione sposobnosti
Test koncentrisanja i dilucije izvode se jedan za drugim
OSMOLALNOST

Na osmolalnost utiču proteini, glukoza, ne zavisi od temperature urina

Kako direktno zavisi od unosa tečnosti (hidratacije), normalno se
osmolalnost u urinu kod zdravih kreće u širokom rasponu 300-900 mOsm/kg

Osmolalnost se odreñuje u urinu i serumu i izračunava se indeks

osmolalnost u urinu = 2 – 3 (kod zdarvih)
osmolalnost u serumu

Diabetes mellitus 0.2-0.7, u testu žeñi 3-4.7

Index < 1 tubuli ne reapsorbuju vodu

Odreñivanje
Na osmometru, merni princip je sniženje tačke mržnjenja tečnosti
Test acidifikacije – test opterećenja amonijum hloridom
Ispitivanje renalne tubularne acidoze (RTA)

Indikacije za izvoñenje testa kod sumnje na RTA

1. Profil pH urina: pH stalno > 5.8
2. pH krvi normalan

Oralno davanje 0.1 g/kg TM

NH4Cl
Merenje pH urina na sat vremena 4-8h (na pH-metru):

Ako je pH > 5.4 u svim odreñivanjima

Dg: Tip1 RTA
Ostali Testovi Za Ispitivanje Funkcije Tubula

Ekskrecija elektrolita
Urin: Na: 30 – 90 mmol/L, Cl: 30 – 100 mmol/L
Vrednosti koje se razlikuju za 15 mmol/l iznad ili ispod prikaznih mogu
ukazivati na smanjenu sposobnost reapsorpcije ili ekskrecije
β2 – mikroglobulin u serumu
MM 11.8 kDa niske koncentracije u plazmi
Kompletno se filtrira u glomerulima, reapsorbuje i katabolizuje u
proksimalnim tubulima
Ne zavisi od ishrane i telesne mase kod zdravih
Dobar je marker GFR, ali se povećava u inflamaciji i malignitetu
Ekskrecija β2-mikroglobulina je osetljiv metod za ispitivanje integriteta
tubula
Cistatin C u serumu
MM13 kDa, ne menja se u inflamaciji i malignitetu, danas se preporučuje
kao marker praćenja GFR kod hronične bubrežne insuficijencije
Enzimi u urinu
Intravenski pijelogram