Misicno-Kostani Sistem

BOLESTI
MIŠIĆNO-KOŠTANOG
SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA
• Reumatoidni artritis
• Osteoporoza
• Bol u donjem dijelu leđa
• Cervikalni sindrom
Bolesti mišićno-koštanog sistema i
vezivnog tkiva
REUMATOIDNI ARTRITIS
Sadržaj
Definicija................................................................................................................................................... 5
Etiologija i epidemiologija................................................................................................................ 5
Klasifikacija............................................................................................................................................. 6
Faktori rizika.......................................................................................................................................... 6
Diferencijalna dijagnoza................................................................................................................... 6
Klinička slika.......................................................................................................................................... 7
Fizikalni pregled................................................................................................................................... 9
Pretrage.................................................................................................................................................... 10
Liječenje.................................................................................................................................................... 11
Indikacije za upućivanje specijalisti ......................................................................................... 15
Kliničke preporuke............................................................................................................................. 15
Prevencija................................................................................................................................................. 16
Dobro je znati . ...................................................................................................................................... 16
Preporuke za pacijente..................................................................................................................... 16
Prilozi......................................................................................................................................................... 18
Klasifikacija preporuka.................................................................................................................... 20
Literatura................................................................................................................................................. 21
REUMATOIDNI ARTRITIS 3
REUMATOIDNI ARTRITIS
SIMPTOMI I ZNACI
FIZIKALNI PREGLED
LAB
(SE, CRP, RF, ANA)
RANI REUMATOIDNI ARTRITIS REUMATOIDNI ARTRITIS SA

(simptomi traju do tri mjeseca) USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM
Edukacija pacijenata o Kontrola kod porodičnig ljekara

promjeni stila života svakih 3-6 mjeseci
Kontrola kod reumatologa

NSAIL
svakih 6-12 mjeseci
Kontrolisati KKS, kreatinin,

elektrolite i krvni pritisak
Konsultovati
MEDIKAMENTNI TRETMAN
REUMATOLOGA
Konsultovati
FIZIKALNA TERAPIJA
FIZIJATRA
OKUPACIONA TERAPIJA
4 KLINIČKI VODIČ
Reumatoidni artritis
M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis
CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano pre-

poznavanje, praćenje toka bolesti, progresije bolesti i uspjeha tretmana
reumatoidnog artritisa.
Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Definicija
Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se, kod
većine bolesnika, kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro
isključivo na perifernim zglobovima. Reumatoidni artritis karakteriše
simetrični poliartritis, najčešće malih zglobova šaka i stopala. Kao posljedi-
ca perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti,
a kao posljedica deformacije zglobova, u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili
rjeđe koštana ankiloza.
Etiologija i epidemiologija
• Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. Pret-
postavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na
neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina. Najčešći mogući
infektivni agensi su: Mycoplasma, Epsten-Barrov virus (EBV), citomegalo-
virus, parvovirus i virus rubele.
• Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak
bolesti. Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti
koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik
reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. Kod oko 10% pacijenata sa
reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. Reumatoidni
artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigot-
nih.
• Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferaci-
jom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih
ili infektivnih). Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do
proliferacije endotelnih ćelija. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima
često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. Tokom vremena,
inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju
invazivno tkivo, koje razara hrskavicu i kosti. Dolazi do oslobađanja multi-
plih citokina, interleukina, proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju poste-
penu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija.
• Zbog učestalosti, ali i zdravstvenih, ekonomskih i socijalnih posljedica,
reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti
vezivnog tkiva. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola, a odnos
obolijevanja žene-muškarci je 3:1. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog
doba između 35 i 55 godina.
• Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artri-
tisom je skraćena za 3 do 7 godina.
Klasifikacija
Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa:
• Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca,
• Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi
inflamacije i/ili oštećenja zglobova.
Faktori rizika
• Ženski pol, pozitivna porodična anamneza, starija životna dob, ekspozicija
silikatima i pušenje, direktno se povezuju sa povećanim rizikom od raz-
voja reumatoidnog artritisa. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno
takođe može imati uticaj na razvoj bolesti.
• Visok unos vitamina D, konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta pov-
ezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa.
• Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma
bolesti tokom trudnoće, ali se bolest pogoršava nakon porođaja.
Diferencijalna dijagnoza
Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od:
• Gihta,
• Psorijatičnog artritisa,
• Sistemskog lupus eritematodesa (SLE),
• Reaktivnog artritisa,
• Spondiloartropatije,
• Infektivnih bolesti.
6 KLINIČKI VODIČ
Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psori-
jaza, osipi kože, mukozni ulkus, fotoosjetljivost, Raynaud-sindrom, inflama-
torne bolesti crijeva, inflamacije oka, infektivna dijareja, nefritis ili izolova-
na upala distalnih interfalangealnih zglobova.
U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati
reumatoidni artritis od osteoartritisa.
Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od

osteoartritisa:
Kliničke karakteristike Reumatoidni artritis Osteoartritis
Pacijentova dob U svim životnim dobima Preko 45 godina
Pol Češći kod žena Nema razlike
Jutarnja ukočenost Više od jednog sata Manje od jednog sata
Zahvaćenost zglobova:
-distalni interfalangealni Rijetko Veoma često
zglobovi
-proksimalni interfalan- Veoma često Često
gealni zglobovi
-metakarpali zglobovi Veoma često Nije prisutno
-ručni zglob Veoma često Nije prisutno
Oticanje mekih tkiva Veoma često Rijetko
Interosealni gubitak mase Veoma često Rijetko
”Labuđi vrat” zgloba Često Rijetko
Ulnarna devijacija Često Nije prisutno
Klinička slika
Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti, gubitka
apetita, opšte slabosti, artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. Po-
liartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i
proksimalne interfalangealne zglobove. Simetrično zahvaćeni zglobovi su
bolni, osjetljivi, otečeni, karakterističnog vretenastog oblika. Pri fizikalnom
pregledu može se naći splenomegalija, limfadenopatija, leukocitopenija
(Feltyev sindrom). Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i neza-
paljenski. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce, organi za
varenje i centralni nervni sistem.
Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za
klasični ili tipični reumatoidni artritis:
1. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat,
2. Artritis 3 ili više zglobova, najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili
tečnost koje je konstatovao ljekar,
3. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja,
metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP)
zglobom,
4. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja.
Obostrano zahvatanje PIP, MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simer-
tije,
5. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na eksten-
zornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima,
6. Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni),
7. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i
ručja, koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju.
• Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4

od 7 kriterijuma.
• Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja, a ljekar mora
opservirati kriterijume od 2 do 5.
• Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu, ali ne mogu apsolutno potvrditi,
niti isključiti dijagnozu.
• Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi.
Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za re-

misiju reumatoidnog artritisa:
1. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta,
2. Nema umora,
3. Nema bola,
4. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta,
5. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva,
6. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca.
Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2
uzastopna mjeseca.
Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa:

• Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim ar-
tritisom, najčešće na ekstenzornim površinama, ili bilo gdje, uključujući
pleuru i meninge,
8 KLINIČKI VODIČ
• Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem,
• Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure, intersticijska fibroza,
pleuropulmonalni čvorići, pneumonitis i arteritis,
• Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata,
• Neuropatije,
• Episkleritis, skleritis,
• Osteoporoza,
• Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis, splenomegaliju,
neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju.
Fizikalni pregled
Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći:
• Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova.
• Ograničenje pokreta.
• Bol u zahvaćenim zglobovima.
• Artritis je simetričan.
• Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalange-
alni zglobovi.
• Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. koljena),
• Povišena temperatura u akutnoj fazi,
• Deformiteti zahvaćenih zglobova:
1. Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju, često sa pal-
marnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija),
2. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom
fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi
vrat”),
3. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i
ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku
rupice za dugme),
4. Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom
metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti
palca i hvatanja.
• Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom ar-
tritisom. Obično se nalaze na strukturama van zglobova, na ekstenzornoj
površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima, ali mogu
nastati bilo gdje, uključujući pleuru i meninge,
• Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova.
Pretrage
Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne
za praćenje pacijenata.
Laboratorijske analize
Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog
artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju
toka bolesti.
• Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori
inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA.
• Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti
obim laboratorijskih pretraga.
• Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reuma-
toidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu).
• Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoid-
nog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina
osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza
Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog ar- Ia
tritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za
postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno
je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim tes-
tom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis.
Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili Ib
povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod
starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao
pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reuma-
toidnog artritisa.
Ostale pretrage:
• RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti
kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca,
• RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze
RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok
mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim
promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10 KLINIČKI VODIČ
• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na
infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala
mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hr- Stepen
skavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja tera- dokaza
pije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Ia
Liječenje
Cilj liječenja
• Otklanjanje bola,
• Smanjenje zapaljenja,
• Zaštita zglobnih struktura,
• Očuvanje funkcije zglobova,
• Kontrola sistemskih promjena,
• Poboljšanje kvaliteta života.
Plan tretmana
Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan
tretmana obuhvata:
• Terapiju bola,
• Zaustavljanje progresije bolesti,
• Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova,
• Prevencija i liječenje osteoporoze,
• Edukaciju pacijenata,
• Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca
(KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko
faktore za KBS,
• Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta.
Tretman bez medikamenata

• Edukacija pacijenata o promjeni stila života,
• Fizikalna terapija,
• Okupaciona terapija,
• Prevencija osteoporoze.
Medikamentni tretman1
Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za
ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.
• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL)

NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djel-
uje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih
efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog Stepen
artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju dokaza
značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Ib
Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od
razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65
godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji
primaju kortikosteroide ili antikoagulanse.
Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:

Klasični nester- ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan,
oidni antireu- diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/
matici dan,
ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max.
300 mg/dan,
nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os,
piroksikam: 2 x 20mg/dan per os,
meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os,
tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os.
Specifični COX-2 Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne
inhibitori preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od
gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od
srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njih-
ovu širu primjenu.
• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease

Modifaying Anthireumatic Drugs)
Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin,
leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične anti-
iflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1
Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-
pije“
12 KLINIČKI VODIČ
upotreba NSAIL. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo
na nekoliko nedelja ili mjeseci. Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do
poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti, a često se smanjuje i
titar RF, SE i CRP. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih
erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju.
Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglo- Stepen
bova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dokaza
dvogodišnjem periodu, što je dokazano serijom RTG snimaka. Ib
Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo, bez obzira da li Stepen
su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa dokaza
metotreksatom. Ia
• KORTIKOSTEROIDI
Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa.
Preporučuju se male doze prednizona (< 7,5 mg/dan) kao korisna terapija za
kontrolu simptoma bolesti.
Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih Stepen
erozija. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija dokaza
visokim dozama kortikosteroida, koja može ubrzati odgovor na Ib
započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti.
• AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa)

Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α
(etanercept, infliksimab). Kliničke studije su dokazale da je parenteralna
primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog
artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju
tok bolesti (DMARD).
Stepen
dokaza
Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simp- Ib
toma i znakova reumatoidnog artritisa, a ponovljena terapija ovim
agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna.
Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti, Ib
nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija.
• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA
Lijekovi iz ove grupe (azatioprin, leflunomid, ciklosporin i ciklofosfamid) su
efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa, ali izazivaju značajne neželjene
efekte.
• HIRURŠKO LIJEČENJE
Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim
zglobovima. Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena
zglobova, a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena,
kukovi, ramena).
Terapija reumatoidnog artritisa

Terapija ranog Obezbijediti edukaciju pacijenta, uključujući promjenu stila
reumatoidnog života,
artritisa Kontrolisati KKS, kreatinin, elektrolite i krvni pritisak prije
uključivanja terapije,
Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova,
Konsultovati reumatologa,
Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije.
Farmakološki tretman:
hidroksihlorohin (maksimalno do 6,5 mg/kg, obezbijediti
pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci),
sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri
puta mjesečno),
metotreksat 7,5-25 mg sedmično per os, i.m., ili s.c (prije
tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C; kontro-
lisati KKS, AST, ALT, kreatinin tri puta mjesečno u prvom
mjesecu terapije, zatim svakih 6-8 sedmica),
prednison per os - ako su simptomi teški
Terapija Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po
reumatoidnog preporuci reumatologa, a kod reumatologa svakih 6-12
artritisa kod mjeseci,
pacijenata sa Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije, van-
postavljenom zglobne promjene i pridružene bolesti,
dijagnozom RA Kontrolisati SE i CRP,
Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od
trajnih oštećenja.
Praćenje pacijenta
Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa.
14 KLINIČKI VODIČ
Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama
reumatologa.
SE je često korisna za praćenje bolesti, kao i odgovora na liječenje.
RF, ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti.
Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju
bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja.
Indikacije za upućivanje specijalisti

Indikacije za upućivanje reumatologu:
• Sumnja na reumatoidni artritis,
• Praćenje stanja bolesti, posebno tokom egzacerbacija,
• Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju.
Indikacije za upućivanje fizijatru:

• Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA.
Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje.
Kliničke preporuke
Nivo
preporuke
Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je A
prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije
bolesti.
Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova C
(duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL, trebalo
bi uputiti reumatologu, najdalje u roku od 12 sedmica.
Edukaciju pacijenata, najbolje individualno savjetovanje, treba C
provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa.
NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjen- A
je bolova, a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju
DMARD*.
Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima B
starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom
bolesti.
Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti C
korisna, ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje.
Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma, A
ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. Zbog toga,
niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu.
Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman A
samo jednim lijekom.
Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Zbog toga, C

u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih
profesionalaca: porodični ljekar, reumatolog, fizijatar, fiziotera-
peut, radni terapeut, medicinske sestre, dijetetičar, farmakolog i
socijalni radnik.
Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i C
jačanje mišića. Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen
bolova.
*
DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs - lijekovi koji mijenjaju tok bolesti
Prevencija
Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života.
Sekundarna prevencija bolesti obuhvata:
• Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja
primjenom rane DMARD terapije, samostalno ili u kombinaciji sa drugim
lijekovima.
Dobro je znati
Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postav-
ljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa.
Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata,
preporučuje se istovremena primjena folne kiseline.
Preporuke za pacijente
Vježbajte redovno
Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobo-
va i smanjiti osjećaj umora. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane
16 KLINIČKI VODIČ
vježbe aerobika. Korisne su lagane šetnje i plivanje. Ne treba praktikovati
naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. Novi
bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja
znak su pretjeranog vježbanja.
Odredite svoj limit

Odmorite se kada ste umorni. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i
mišićnu slabost. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta
tokom dana može biti koristan.
Relaksacija
Relaksacione tehnike kao što su meditacija, vježbe disanja i mišićne relak-
sacije mogu biti korisne u kontroli bola.
Zdravo se hranite
Ishrana bazirana na voću, povrću i žitaricama od punog zrna, može pomoći
u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog
stanja. Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata
sa reumatiodnim artritisom. Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može
poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju.
Zaštitite zglobove
Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi sman-
jili napor u bolnim zglobovima. Na primjer, ako su vaši prsti bolni, podižite
predmete podlakticom. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi
morali da ih stalno namještate bolnom rukom.
Koristite pomoćne uređaje

Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne ak-
tivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. Korištenjem specijano dizajni-
ranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni.
Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje.
Primjenjujte toplotu
Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. Jedan od
najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom
u trajanju od 15 minuta. Možete takođe koristiti termofor ili električnu
grijalicu. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju, ne primjenjujte
tretman toplotom.
Primjenjujte hlađenje
Hladnoća može smanjiti osjećaj bola, a kao dodatni efekat smanjuje mišićni
spazam. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili
osjetljivost. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u
hladnu vodu i masažu ledom.
Povežite se sa drugima
Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o
svojoj bolesti. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa
i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima. Često vas članovi
porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od
iste bolesti kao i vi.
Prilozi
DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa
DMARD** DOZA TRAJANJE TRET-
MANA DO POSTIZANJA
POBOLJŠANJA
adalimumab* 40 mg s.c. svake dvije Nekoliko dana do 4
sedmice mjeseca
anakira* 100-150 mg s.c. svaki dan 12 sedmica, efekti tera-
pije traju 24 sedmice
auranofin* 3 mg per os dva puta na 4 do 6 mjeseci
dan ili 6 mg per os jednom
dnevno
azatioprin 50 do 150 mg per os na dan 2 do 3 mjeseca
ciklosporin 2,5 do 5,0 mg po kg/TT per do 4 mjeseca
os na dan
d-penicilamin* 250 do 750 mg per os na 3 do 6 mjeseci
dan
etanercept* 25 mg s.c. dva puta Nekoliko dana do 12
sedmično ili 50 mg sc jed- sedmica
nom sedmično
hidroksihlorohin* 200 do 400 mg per os na 2 do 6 mjeseci
dan
18 KLINIČKI VODIČ
infliksimab* 3 mg po kg/TT sedmično Nekoliko dana do 4
mjeseca
leflunomide* 100 mg per os tokom 3 4 do 12 sedmica
dana, a zatim 10 do 20 mg
per os na dan
metotreksat 12 do 25 mg per os, i.m. ili 1 do mjeseca
s.c jednom sedmično
minociklin* 100 mg per os dva puta na 1 do 3 mjeseca
dan
soli zlata (gold 25 do 50 mg i.m. svake 6 do sedmica
sodium thiomalate, dvije do četiri sedmice
aurothioglucose) *
sulfasalazin 2 do 3 g per os na dan u 1 do 3 mjeseca
odvojenim dozama
*Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj
**DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs - lijekovi koji mijenjaju tok bolesti
Klasifikacija preporuka
Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani
materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza
i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriteri-
jumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana
studija.
IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.
IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska mišljenja.
Nivo preporuka:
Nivo Na osnovu Obrazloženje:
preporuke stepena dokaza
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-
trolisanu studiju kao dio literature koja
obrađuje određeno područje.
B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i ran-
domiziranu studiju iz određenog područja.
C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno prim-
jenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.
20 KLINIČKI VODIČ
Literatura
1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis
Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 up-
date. Arthritis Rheum 2002;46:328-46.
2. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, Keystone EC, et al. A
comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid
arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001;344:24,76]. N Engl
J Med 2000;343:1586-93.
3. Boers M. Rheumatoid arthritis. Treatment of early disease. Rheum Dis Clin
North Am 2001;27:405-14,x.
4. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons
with Rheumatoid Arthritis. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group).
BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270.
5. Chehata JC, Hassell AB, Clarke SA, Mattey DL, Jones MA, Jones PW, et al. Mortal-
ity in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of
disease activity.Rheumatology 2001;40:447-52.
6. Cohen S, Cannon GW, Schiff M, Weaver A, Fox R, Olsen N, et al. Two-year, blinded,
randomized, controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with
leflunomide compared with methotrexate. Arthritis Rheum 2001;44:1984-92.
7. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early refer-
ral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based
development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.
8. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S,
Harris ED,Sledge CB, Kelley WN, eds. Kelley’s Textbook of rheumatology. 7th ed.
Philadelphia: W.B.Saunders, 2005:996-1042.
9. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society. (2004).
10. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of
Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis &
Rheumatism 2002;46(2):328-346.
11. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris ED,
Sledge CB,Kelley WN, eds. Kelley’s Textbook of rheumatology. 7th ed. Philadel-
phia: WB Saunders,2005:1043-78.
12. J. Adam Rindfleisch, M.D., Daniel Muller, M.D., PH.D. Am Fam Physician
2005;72:1037, 1049-50
13. Kirwan JR; Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study
Group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis.
N Engl J Med 1995;333:142-6.
14. Kuder SA, Peshimam AZ, Agraharam S. Environmental risk factors for rheuma-
toid arthritis. Rev Environ Health 2002;17:307-15.
15. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, et al.
Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J
Med 2000;343:1594-602.
16. Little C, Parsons T. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2000;(4):CD002948.
17. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag KG. Vitamin D intake
is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Wom-
en’s Health Study.Arthritis Rheum 2004; 50:72-7.
18. Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Merlino L, Mudano AS, Burma M, et al. Coffee,
tea,and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the
Iowa Women’s Health Study.Arthritis Rheum 2002;46:83-91.
19. Moreland LW. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. J Clin
Rheumatol 2004;10(suppl):S32-9.
20. Nuki G, Breshnihan B, Bear MB, McCabe D. Long-term safety and maintenance of
clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human
interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: exten-
sion phase of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis
Rheum 2002;46:2838-46.
21. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med
2004;350:2167-79.
22. Pincus T, O’Dell JR, Kremer JM. Combination therapy with multiple disease-mod-
ifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Ann
Intern Med 1999;131:768-74.
23. Rakel D, Muller D. Integrative approach to rheumatology. In: Kligler B, Lee
RA, eds. Integrative Medicine principles for practice. New York: McGraw-Hill,
2004:667-95.
24. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheu-
matoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003688.
25. Saraux A, Berthelot M, Chales G, Le Henaff C, Thorei JB, Hoang S, et al. Ability of the
American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthri-
tis in patients with early arthritis and classification of these patients two years
later. Arthritis Rheum 2001;44:2485-91.
26. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of early rheumatoid
arthritis. SIGN No. 48, December 2000. Accessed online July 19, 2005.
27. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a
randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum. 41:1203;1998
28. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635, a novel
cyclooxigenase 2 inhibitor. Arthritis Rheum 41:1591,1998
29. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and
sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. A double –blind, randomized,
multicentric trial, Lancet 353:259,1999
30. Sokka T. Work disability in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum
2003;21(5 suppl 31):S71-4.Goldring SR. A 55-year-old woman with rheumatoid
arthritis. JAMA 2000;283:524-31.
31. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama
farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.
22 KLINIČKI VODIČ
32. Tugwell P, Wells G, Peterson J, Welch V, Page J, Davison C, et al. Do silicone breast
implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-ap-
pointed national science panel. Arthritis Rheum 2001;44:2477-84.
33. Van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, Bijlsma JW. Low-dose
prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clini-
cal efficacy, disease-modifying properties, and side effects. Ann Intern Med
2002;136:1-12.
34. Van Gestel AM, Prevoo ML, van ‘t Hof MA, van Rijswijk MH, van de Putte LB, van Riel
PL. Development and validation of the European League Against Rheumatism
response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39:34-40.
35. Vliet Vlieland TP, Breedveld FC, Hazes JM. The two-year follow-up of a random-
ized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpa-
tient care for active rheumatoid arthritis.Br J Rheumatol 1997;36:82-5.
36. Weinblat et al. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor
receptor:Fc fusion protein, in patients with rheumathoid arthritis receiving
mehotrexate. N Engl J Med 340:253;1999
37. Weinblat et al. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid
arthritis: conclusion after 132 months therapy. J Rheumatol 25;238,1998
38. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW, Weisman MH, Birbara CA,
et al. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal
antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking con-
comitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in
Arthritis Rheum 2003;48:855; Arthritis Rheum 2004;22:144]. Arthritis Rheum
2003;48:35-45.
Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu
Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima
medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za
razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno
za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.
Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beo-
grad, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak
“Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, finansir-
anog iz kredita Svjetske banke2.
Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:
prof. dr Slavica Jandrić, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reuma-
tolog, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M.Zotović“, šef Katedre za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
prim. mr sc. med. Verica Petrović, specijalista porodične medicine, Dom zdravlja
Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
prim. mr sc. med. Kosana Stanetić, specijalista opšte i porodične medicine, Dom
zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Ban-
jaluci,
prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef
Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci.
Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.
2
Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja
na konačne preporuke.
3
Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i
reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.
4
Imena autora su navedena po abecednom redu.
24 KLINIČKI VODIČ
FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM
Dijagnostikovan reumatoidni artritis
Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u

terapiju, uraditi test na tuberkulozi i
kožni test na kandidu
ne Vidljive erozije na RTG snimku da
UMJERENO DO TEŠKO
BLAGO OBOLJENJE
OBOLJENJE
hidroksihlrohin, sulfasalazin ili

minociklin
Adekvatna kontrola bola i metotreksat 10-15 mg jednom

ne sedmično ± hidroksihlorohin ±
otoka zahvaćenih zglobova sulfasalazin
Adekvatna kontrola bola i

da
otoka zahvaćenih zglobova
da ne
Povećati dozu metotreksata

na 20 mg oralno 1 x sedmično,
Preći na 25 mg s.c. ili i.m.
Kontrolisati tok bolesti svakih Adekvatna kontrola bola i

3 - 6 mjeseci da
Radiografija 1 x godišnje otoka zahvaćenih zglobova
ne
Uvesti leflunomid ili azatioprin

umjesto metotreksata ili
Dodati leflunomid ili
azatioprin uz metotreksata
vezivnog tkiva
OSTEOPOROZA
Sadržaj
Definicija................................................................................................................................................... 5
Epidemiologija ...................................................................................................................................... 5
Etiologija i patogeneza....................................................................................................................... 6
Klasifikacija............................................................................................................................................. 6
Faktori rizika.......................................................................................................................................... 7
Dijagnoza.................................................................................................................................................. 7
Prevencija i liječenje osteoporoze............................................................................................... 10
Medikamentna terapija..................................................................................................................... 12
Zaključak.................................................................................................................................................. 15
Literatura................................................................................................................................................. 17
OSTEOPOROZA 3
OSTEOPOROZA
FAKTORI RIZIKA
ANAMNEZA
FIZIKALNI PREGLED
LAB. RTG
DENSITOMETRIJA
(DEXA - zlatni standard)
uredan
PREVENCIJA DA
nalaz
NE
OPŠTE MJERE
MEDIKAMENTNA TERAPIJA
kontrola
poboljšanje DA PRAĆENJE
NE
SPECIJALISTA
4 KLINIČKI VODIČ
Osteoporoza
M80 Osteoporosis cum fractura pathologica
Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom
M81 Osteoporosis sine fractura pathologica
Gubitak koštane mase bez patološkog preloma
Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. U razvijenim zemlja

ma predstavlja značajan socijalni i medicinski problem, jer bilježi stalan
porast broja oboljelih. Zbog toga, rano otkrivanje, prevencija i racionalno
liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike, već
ima širu društvenu dimenziju - opšti nacionalni interes na nivou primarne
zdravstvene zaštite.
Definicija
Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. godine
»Osteoporoza je progresivna, sistemska metabolička bolest kostiju, čije su
odlike gubitak koštane mase, oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva,
povećanje fragilnosti kosti, a što za posledicu ima povećan rizik od nastaja-
nja fraktura.«
Epidemiologija
Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu. Češća je kod žena i starijih osoba.
Kod osoba starijih od 50 godina, svaka druga žena i svaki peti muškarac su
u riziku od osteoporoze. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni
vijek, zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu, zbog savremenog
načina života (ishrana sa manje kalcijuma, smanjena fizička aktivnost,
pušenje cigareta, konzumiranje alkohola i veće količine kafe...).
Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. U svijetu, rizik od nas-

tanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%. Najčešće su vertebralne
frakture i njih je, često, teško dijagnostikovati. Frakture kuka su druge po
učestalosti. Svega 5% su spontane, ostale su posljedica pada, iako svega 12%
padova starijih osoba završi frakturom. Treća lokalizacija po učestalosti je
distalna podlaktica. Sve frakture su povezane sa morbiditetom, a frakture
kuka sa mortalitetom. Svaka peta žena starija od 50 godina, koja je imala
prelom kuka, umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma.
OSTEOPOROZA 5
Etiologija i patogeneza
U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti
(osteoblastična i osteoklastična aktivnost). U djetinjstvu i mladosti,
osteoblastična aktivnost je jača. Tada kosti rastu i postaju čvrste, formira
se maksimum gustine koštane mase, koji je individualan i genetski određen
(60 – 80%). Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos
Ca i vitamina D), fizička aktivnost, izlaganje suncu ili loše navike (pušenje,
konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe), upotreba lijekova i
prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti.
Kada se završi linearni rast, nastupa period bez značajnije promjene gus-
tine kosti koji traje 10 do 20 godina. Prirodan gubitak koštane mase počinje
nakon 35. ili 40. godine života. Koštano tkivo koje se gubi, ne može dovoljno
brzo da se zamijeni novim. Gubitak koštane mase je negdje oko 0,3 do 0,5%
godišnje. To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena.
Polni hormoni (estrogen, testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. Sman-
jenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog
gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina
nakon menopauze). Kod muškaraca, gubitak koštane mase je sporiji i manji,
osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine, kad oslabi
funkcija testisa.
Klasifikacija
Prema etiologiji, osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu.
Primarna:
• Idiopatska (nije česta, javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju
gonada),
• Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i
testosterona, češća kod žena, praćena čestim frakturama),
• Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta,
dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca).
Sekundarna (manje od 5% slučajeva):

• Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy, hip-
erparatiroidizam, hipertireoza, hipogonadizam, amenoreja bilo kojeg
uzroka, hipopituitarizam, dijabetes), hronične upalne bolesti (reumatski
artritis, ankilozirajući spondilitis), bolesti crijeva (Chronova bolest, celi-
6 KLINIČKI VODIČ
jakija, gastrektomija...), bubrega, hematološke bolesti (multipli mijelom,
limfoproliferativne bolesti, mastocitoza).
• Jatrogena (glikokortikoidi, heparin, antikonvulzivni lijekovi, metotreksat,
tireoidni hormon kod prekoračenja doze, antacidi koji sadrže Al, citostati-
ci)
• Dugotrajna imobilizacija.
Faktori rizika
• Dob – kod starijih od 50 godina učestalije,
• Pol – više žene nego muškarci,
• Pojedine rase – bijela u većem riziku,
• Tjelesna masa – ako je manja, veći rizik,
• Smanjenje tjelesne visine,
• Postojanje deformiteta pršljenova, kifoza torakalne kičme,
• Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka,
• Raniji prelomi u anamnezi,
• Postmenopauza,
• Menopauza prije 45. godine života,
• Odstranjeni jajnici,
• Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine),
• Nedovoljan unos Ca i vitamina D,
• Nedovoljna fizička aktivnost,
• Pušačke navike,
• Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno, 3 šolje čaja ili 3 kole dnev-
no),
• Veći unos alkohola,
• Dugotrajna upotreba nekih lijekova,
• Dugotrajna imobilizacija,
• Prisustvo nekih oboljenja,
• Osteopenija.
Dijagnoza
Istorija bolesti
Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije.
Važno je anamnestički ispitati:
• Sve faktore rizika,
• Karakter bola:
OSTEOPOROZA 7
• Nagao:
• pojačava se na pokrete,
• posljedica patološke frakture,
• nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi, podizanju
tereta ili padu.
• Hroničan bol:
• naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme,
• nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme
zbog čega trpe spinalni mišići, ligamenti i izlazišta živaca.
• Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7%
za svaku vertebralnu frakturu),
• Simptomi od strane gastrointestinalnog, respiratornog i kardiovaskular-
nog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena,
• Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze.
Fizikalni pregled
• Fraktura,
• Deformitet kičme, posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat
osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme),
• Gubitak visine (sa godinama do 4 cm), veći gubitak ukazuje na kolaps
pršljenova,
• Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova).
Pretrage
DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²)
• Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta),
• Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja),
• Prihvatljive cijene,
• Više mjesta mjerenja, uglavnom na lumbalnoj kičmi, kuku i podlaktici; za
lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen, a odluka se zasniva na
bar dva odgovarajuća pršljena,
• Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora:
• T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine
mlade, zdrave osobe istog pola, izraženo u procentima i standardnim
devijacijama:
• Normalan nalaz - vrijednost unutar 1 SD
• Osteopenija - vrijednosti između -1 do -2,5 SD
• Osteoporoza - vrijednost manja od -2,5 SD.
• Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine,
takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama.
8 KLINIČKI VODIČ
Pored postavljanja dijagnoze, ova metoda se koristi i za procjenu relativnog
rizika za nastanak osteoporotičnog preloma.
Druge pretrage
Laboratorijske analize
• Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i
kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. Treba ih uraditi
svakom pacijentu sa osteoporozom, jer prisustvo laboratorijskih abnor-
malnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze.
SE, krvna slika, kalcijum, fosfor, ukupni proteini, albumen,
alkalna fosfataza, AST, ALT, kreatinin, jonogram, kalcijum u
urinu.
• Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene
zaštite. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjeren-
jem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponen-
ti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. Markeri formiranja i
resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru, pa će bilo koji marker odra-
ziti brzinu promjene kosti.
Ultrazvučna denzitometrija petne kosti

• Orijentaciona metoda, loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom
• Aparati su laki za upotrebu, nisu skupi, portabilni su
• Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača, te se
rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na
istom aparatu).
RTG
• Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana meto-
da, smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%.
• Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura, od kojih se mnoge
dešavaju spontano, bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne).
• Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju
bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep).
Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir:
• Prolaps intervertebralnog discusa,
• Prethodna trauma, posebno povrede kičme,
OSTEOPOROZA 9
• Maligniteti ili mijelom,
• Osteomalacija,
• Pagetova bolest,
• Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni),
• Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I).
Prevencija i liječenje osteoporoze

Cilj prevencije i liječenja
• Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma.
• Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom.
Uklanjanje faktora rizika

Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati,
a to su:
• Prestanak pušenja,
• Smanjenje unosa kofeina,
• Umjereno konzumiranje alkohola,
• Adekvatna ishrana, izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina,
• Povećanje tjelesne težine, ako je BMI < 20 kg/m²
• Savjet za fizičku aktivnost,
• Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze,
• Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze.
Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba:
• korekcija slabog vida
• obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu
• izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem
• izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl)
• montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu
• ukloniti nefiksirane tepihe, telefonske i druge kablove po stanu za koje
može da zapne
• koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama
• korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr)
Vježbe i fizička aktivnost

• Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genet-
ski određena maksimalna gustina koštane mase, koja će obezbijediti što
kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija).
10 KLINIČKI VODIČ
• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem
imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane
mase i jačanja muskulature.
• Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti
(plivanje, biciklizam i brzi hod), samo jače vježbe sa opterećenjem i ot-
porom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze.
• Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bole-
sniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture).
Pravilan način ishrane

• Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja
osteoporoze.
• To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D.
Tabela 1 - Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno)

Godine Preporučena dnevna doza Optimalna dnevna doza
(mg/dan) (mg/dan)
1-5 800 800
6-10 800 800-1000
11-24 1200 1200-1300
trudnoća/dojenje 1200 1200-1500
24-50/65 800 1000
> 65 800 1500
• Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i.j. dnevno,

• Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno - dovoljno da bi omogućilo
sintezu vitamina D,
• Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje), ali
postoje namirnice obogaćene vit. D (margarin, mlijeko).
Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika,
suplementacija kalcijuma i vitamina D, uz adekvatnu fizičku aktivnost, je
dovoljan tretman. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine.
OSTEOPOROZA 11
Medikamentna terapija1
Prema dejstvu na kost, medikamentna terapija dijeli se na:
1. Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti:

• Bifosfonati,
• Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih
receptora,
• Hormonska supstituciona terapija (HST).
2. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja, pri čemu je

količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje
3. Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat)
Antiresorptivni (katabolički) lijekovi

• Bifosfonati – alendronat, ibandronat, risedronat, zoledronat
Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remod- Stepen
elovanja, dokaza I
• Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi, nego

je gubitak koštane mase preveniran; koštani mineralni sadržaj raste
zato što je stepen gubitka kosti smanjen, a sekundarna mineralizacija
povećana,
Nakon 3 godine redovne upotrebe, rizik od svih fraktura se Stepen
značajno smanjuje, dokaza I
• Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom

sedmično 70 mg,
• Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno
• Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog
drugog lijeka, jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu
bioraspoloživost,
• Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno, na prazan stomak ujutro sa
čašom vode, poslije čega bolesnik mora da hoda, ne smije da sjedi, leži i
uzima druge lijekove 30 minuta, pojava refluksnog erozivnog ezofagi-
tisa, najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje,
1
pije“.
12 KLINIČKI VODIČ
• Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u inter-
valu od 1-2 godine,
• Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak tera-
pije,
• Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti
kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski
odgovor,
Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 Nivo
godina. preporuke
Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine, koštani markeri A
se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku
naredne 1-2 godine. Nakon 5 godina terapije alendronatom, ne
dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika, nego samo do
umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera
• Žene u vrlo velikom riziku od fraktura, mogu imati korist od nastavka

liječenja alendronatom i nakon 5 godina. U nekim slučajevima liječenje
traje cijelog života. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan ter-
apijski odgovor. Ako je rizik frakture i dalje visok, razmotriti prelazak
na anaboličku terapiju.
• Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogen-

skih receptora
1. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen
• Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima,
• Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost, bez neželjenih spored-
nih efekata estrogena,
Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja Nivo
vertebralnih fraktura, ali nije pokazao efekat na smanjenje preporuke
učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura, A
• Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke,

• Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija, ali nema ni sman-
jenja rizika od tog karcinoma,
• Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL, ali nema značajnog
uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti,
• Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza,
plućna embolija),
• Doza: 60 mg dnevno.
OSTEOPOROZA 13
2. Tamoxifen
3. Tibolon
• Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena, progestagena i andro-
gena svojstva,
• Primjena u dozi od 2,5 mg dnevno, godinu dana, dovodi do smanjenja
nastajanja osteoporotičnih fraktura,
• Povećava gustinu pršljenova za 2,5%, a vrata femura za 3,5%,
• Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi,
• Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore.
• Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen

HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteo- Nivo
poroze. HST redukuje sve frakture, uključujući i frakturu kuka, preporuke
u istom stepenu kao i bifosfonati, ali povećava rizik od kardio- A
vaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta, uz već poznati
rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske
bolesti.
Tabela 2 - Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista

Naziv Efekat Efekat na Efekat na Rizik za Rizik za Ca
lijeka na kosti KVS + SMP Ca dojke uterusa
estrogeni da da da moguć da
tamoxifen da da ne ne da
raloxifen da holesterol ↓ ? ne ne
droloxifen da holesterol ↓ ? ne ne
tibolon da holesterol ↓ da ? ne
KVS= Kardiovaskularni sistem; SMP= Simptomi menopauze
Anabolički lijekovi - stimulatori izgradnje kosti
1. Fluoridi
• natrium fluorid (Fluorogal, Fluonatril),
• monofluoro fosfat,
2. Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi,
3. Koštani faktor rasta,
4. Hormon rasta.
14 KLINIČKI VODIČ
Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat)
1. Anabolni steroidi
• nandrolon (Deca-durabolin).
2. Vitamin D i derivati
• Alfakalcidol,
• Kalcitriol,
• Holekalciferol.
U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0,25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa
kalcidola.
Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma
kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg).
3. Tijazidni diuretici
4. Soli stroncijuma (stroncijum ranelat)
Kombinovana terapija
• Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen; alendronat +
raloxifen; risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte, pa nema oprav-
danja,
• Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antire-
sorptivnim agensom,
• Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteo-
poroze.
Zaključak
• Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfo-
nati,
• Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D,
• Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom, treba
razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta, vodeći
računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke, bolesti bubrega, kardio-
vaskularne bolesti...) – u nadležnosti sekundarnog nivoa.
OSTEOPOROZA 15
jumima:
Stepen dokaza:

studija.


Nivo preporuka:
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-
trolisanu studiju kao dio literature koja
obrađuje određeno područje.
16 KLINIČKI VODIČ
Literatura
1. Black D, Schwarz A, Ensrud K, et al. A 5 year randomised trial of the long-term
efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). J Bone
Miner Res 2004; 19(suppl.1):S45.
2. Blak DM, Thompson DE, Bauer DC, et al. Fracture risk reduction with alendro-
nate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research
Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4118-24.
3. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP et al. Ten Years’
experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. N
Engl J Med 2004; 350(12):1189:99.
4. Bonnick S.L. Bone densitometry in clinical practice. 2nd edition. Human Press
2004.
5. Eastell R. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. Horm Res
2005; 64 (suppl 2): 76-80.
6. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition, risk
groups and prevention, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd;
30.04.2001. p. 1-3 [24 references]
7. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention, treatement and reha-
bilitation of deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd;
05.10.2003. p. 1-12 [48 references]
8. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in
postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from
a 3-year randomised clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation
(MORE) Ivestigators. JAMA 1999; 282(7):637-645.
9. Faulkner KG. The tale of the T-score: review and perspective. Osteoporosis int
2005;16:347-52.
10. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P et al. A meta-analysis
of previous fracture and subseqent fracture risk. Bone 2004;35:375-82.
11. McCloskez E. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis.
Osteoporosis international 2006; 17(Suppl I) S113-S114.
12. Ness J, Aronow WS, Newkirk E, McDanel D. Use of Hormone Replacement Therapy
by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative
Trial. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sci-
ences 2005; 60:460-462.
13. Reginster JI, Felsenberg D, Cooper C, Stakkestad JA, Miller PD, Kendler DL et al. A
new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of
monthly oral dosing of ibandronate. Osteoporos Int 2006; 17: 159-66.
OSTEOPOROZA 17

Drugo, revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex
inženjering” d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP)
– projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravst-
venu zaštitu”, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.
Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:
doc. dr Tatjana Bućma, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Zavod za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović“, Zavod za anatomiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Ka-
tedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulte-
ta u Banjaluci.
Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd
2
3
4
Imena autora su navedena abecednim redom.
18 KLINIČKI VODIČ
Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine
unutar projekta «Osnovno zdravstvo».
Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili:

doc. dr sc. med. Gordana Tešanović, specijalista pedijatar, zamjenik šefa Katedre
porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska
pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;
dr Rajna Tepić, specijalista porodične medicine, šef Edukacionog centra porodične
medicine u Banjaluci;
prof. dr Ranko Škrbić, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmak-
ologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
dr Đina Naunović, specijalista fizijatar, vođa tima;
Konsultanti:
mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,
dr Snježana Gajić, specijalista pedijatar,
mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine – hepato-gastro
enterolog,
dr Miodrag Naunović, specijalista psihijatar,
prim. dr Zoja Raspopović, specijalista fizijatar – reumatolog,
mr. sc. med. dr Sanja Špirić, specijalista otorinolaringolog,
mr. sc. med. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine – kardiolog,
mr. sc. med. dr Milan Žigić, specijalista urolog.
OSTEOPOROZA 19
vezivnog tkiva
BOL U DONJEM
DIJELU LEĐA
Sadržaj
Definicija................................................................................................................................................... 5
Faktori rizika.......................................................................................................................................... 6
Istorija bolesti........................................................................................................................................ 7
Pretrage.................................................................................................................................................... 9
Klinička klasifikacija.......................................................................................................................... 10
Terapija...................................................................................................................................................... 12
Pretrage.................................................................................................................................................... 16
Liječenje.................................................................................................................................................... 19
Rehabilitacija.......................................................................................................................................... 20
Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo.................................................................. 21
Literatura................................................................................................................................................. 23
BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA
ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED
dg
SUSPEKTNA OZBILJNA ILI KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA

SPECIFIČNA BOLEST - LUMBOISHIALGIA - - LUMBALGIA -
Mirovanje 3-4 dana

Mirovanje 3-4 dana
Veći Akutni
LAB. neurološki stadijum
ispad (do 4 nedelje)
MEDIKAMENT
MEDIKAMENT NA TERAPIJA
NA TERAPIJA
RTG
kontrola
poz.
kontrola
Sumnja na
• MALAGNITET poboljšanje
• INFEKTIVNI SPONDILITIS
• FRAKTURU poboljšanje
• SPONDILOLISTEZU ne
• ANKILOZIRAJUĆI
da
SPONDILITIS da
• SINDROM CAUDAE RE-EVALUACIJA
EQUINAE (dijagnoze i th)
- postepeno
povećanje Subakutni
fizičke stadijum
aktivnosti, (4-12 nedelja)
• Opšte mjere
vježbe • Psihološki tretman
• Medikamentna terapija
SPECIJALISTA
• Fizikalna terapija
ne
- normalne
da
životne
aktivnosti kontrola
poboljšanje Hronični
stadijum
ne (duže od
12 nedelja)
• Fizikalna terapija - najvažnija

KONSULTACIJA • Medikamentna terapija
SPECIJALISTE • Korekcija posturalnih
problema
REHABILITACIJA
4 KLINIČKI VODIČ
Bol u donjem dijelu leđa
M54 Dorsalgia Bol u leđima
Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom

akutnog bola u donjem dijelu leđa. Problem bola u leđima spada među
najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi.
To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme:
• Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela,
• Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju,
• Nošenje tereta,
• Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže.
Značajan je u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radne
sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti.
Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom, a ne bolest,
koji uključuje bol, prvenstveno u predjelu leđa, kao i bol u nogama koji je
posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas), ali uzrok često
može biti i van kičme. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi
da razluči mehanički uzrok, koji je najčešći, od ostalih, mnogo ozbiljnijih.
Definicija
Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lum-
balnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne, rjeđe duž obe
noge (lumboišijalgija).
• Čest poremećaj kod odraslih osoba, najčešće od 25 – 45 godina starosti,
• 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu
leđa,
• Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7%
zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba,
• Pogađa pripadnike oba pola,
• Obično je vezan za posao koji osoba obavlja,
• Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza,
spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom
predijelu,
• Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno

liječenje pacijenta (infekcija, fraktura, malignitet, sy caudae equinae).
• U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova, pogođeni su L4-L5 i
L5-S1
Faktori rizika
Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora:
Dob Obično bol u leđima počinje između 25. i 45. godine života, i nor-
malni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi
akutnih epizoda.
Zanimanje Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći
rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola
u leđima,
Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta,
Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila).
Držanje Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne
tijela uzroke,
Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na interverte-
bralne diskove, npr.:
• u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg,
• pri stajanju ili hodanju - 100 kg,
• pri sjedenju - 135-180 kg,
• pri podizanju tereta - 275 kg.
Visina i Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih
težina osoba (posturalno - kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži,
često kod mladih u periodu naglog rasta), ali to se prije može
dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’,
Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi
prilikom pomjeranja,
Težina je takođe bitan faktor, gojaznost povećava rizik nastanka
bola u leđima.
Trudnoća Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima.
Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa, data je u
Tabeli 1 u Prilogu.
6 KLINIČKI VODIČ
Istorija bolesti
Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda.
Cilj: Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja,
Prepoznati simptome oštećenje n. Ischiadicusa,
Ispitati bol, neprijatnost, nesposobnost normalnog, funkcionisanja,
Očekivanja pacijenta.

Ispitati:
Ranije Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima
epizode kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno),
bola Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba,
Ranija ispitivanja,
Prethodni tretmani,
Bolovanja.
Sadašnja Početak (može biti nagli, nakon povrede, dizanja tereta, nezgod-
bolest nog pokreta ili postepen tokom 24 časa),
Priroda i intenzitet simptoma,
Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom
predjelu, može iradirati u jednu nogu, rijetko bilateralno),
Faktori koji pogoršavaju bol (pokret, sjedenje, stajanje, dizanje
tereta, pregibanje, uvrtanje, vožnja, kašljanje, kijanje)
Faktori koji ublažavaju bol (odmor - olakšava mehanički izazvan
bol, dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava; posturalno -
olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok, dok
je kod koštanog bola bez efekta),
Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju,
Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno,
Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju, te
se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem refer-
alnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis; kod starijih
osoba: polimijalgia, sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reuma-
toidni artritis (RA),
Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno
liječenje,
Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu,
Urađene pretrage, tretmani i njihova efikasnost.

Ostale Operacije, traume, druge muskuloskeletne bolesti
bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes, ateroskleroza u donjim eks-
tremitetima, bolesti urogenitalnog sistema),
Alergije,
Lijekovi.
Socijalna Porodica, edukacija, posao, slobodne aktivnosti.
istorija
Način Fizičke vježbe, pušenje, piće, dijete.
života
Fizikalni pregled
U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znak-
ove kompresije nervnih korjenova.
• Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri,
• Posmatrati držanje tijela, statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska
pacijenta u ordinaciju),
• Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza, naglašena ili izravnata
lumbalna lordoza u periodu akutnog bola,
• Palpacija - povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je
znak akutnog lumbalnog sindroma,
• Unilateralna osjetljivost tačaka n. Ischiadicusa je često znak kompresije,
• Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa, a
mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja,
• Ispitati prednju i lateralnu fleksiju, ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test,
test lateralne pokretljivosti),
• Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih
korjenova i spinalnu stenozu.
Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova:

• Hod na prstima i petama:
• Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju - znak oštećenja n. Tibialisa,
korjen S1.
• Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak
oštećenja n. Peroneusa, korijen L5.
• Lazarevićev znak: dok pacijent leži, testirati koliko može podići ispruženu
nogu do pojave bola u nozi (< 45° - pozitivan znak);
• Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak,
8 KLINIČKI VODIČ
• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim);
• Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka, provjeriti pokretlji-
vost svih zglobova,
• Testirati snagu svih mišićnih grupa, uključujući i sjedalne mišiće,
• Provjeriti simetriju i normalnost refleksa
• Patelarni - korijen L4,
• Ahilov - korijen S1,
• Pozitivan refleks Babinskog, kao i parapareza – indikacija za neurološko
i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou),
• Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum.
Pretrage
Laboratorijske pretrage
U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu. Uko-
liko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola, uraditi:
• KKS sa diferencijalnom KS
• SE, CRP
• alkalna i kisela fosfataza
• serumski kalcijum
• elektroforeza serumskih proteina.
RTG
Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije Nivo
rutinski indikovana preporuke A
• Indikovana je u slučaju da:

• nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit,
• bol postoji duže od mjesec dana,
suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili Nivo
specifično oboljenje. preporuke A
Ostale pretrage
CT, NMR, mijelografija, EMG – indikacije postavlja specijalista na višem
referalnom nivou

Klinička klasifikacija
Rjeđi, ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj
fazi, kao i znakovi kompresije n. ischiadicusa.
Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za

dijagnostiku, izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na
odgovarajućem referalnom nivou.
Osnovna podjela
Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti Nivo
kičmenog stuba ili drugih sistema, preporuke
Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radiku- A
lopatije,
Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa.
1. Ozbiljne ili specifične bolesti

Na ovu mogućnost ukazuju:
• Pojavljivanje simptoma prije 20. ili početak nakon 55. godine života,
• Nemehanički uzrok bola,
• Torakalni bol ± deformitet,
• Ranija istorija: karcinom, steroidi, HIV,
• Loše opšte stanje, groznica, gubitak težine,
• Opsežan neurološki nalaz,
• Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja,
• Ako postoji suspektnost, pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo.
Moguća oboljenja i stanja:

Malignitet Dob preko 50. godina,
Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca
dojke, bronha, bubrega),
Nenamjeran gubitak težine,
Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora,
Bol traje duže od mjesec dana,
↑SE.
Uputiti specijalisti.
10 KLINIČKI VODIČ
Infektivni Infekcija urinarnog trakta ili kože,
spondilitis Imunosupresija,
Dugotrajna upotreba kortikosteroida,
Zloupotreba intravenskih droga,
AIDS.
Fraktura Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća, pad
s visine, direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili
podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporo-
zom ili kod starije osobe...),
Dugotrajna upotreba kortikosteroida,
Dob preko 70 godina,
RTG.
Spondilolisteza Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na
onaj ispod njega,
Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15
godina),
RTG.
Ankilozitajući Mlađi od 40 godina, više obolijevaju muškarci,
spondilitis Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih
pokreta,
Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova,
Bol se ne smanjuje sa mirovanjem, naprotiv, pogoršava se,
Traje duže od tri mjeseca.
Dalje pretrage – reumatolog.
Sindrom Cauda Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”,
equina Urinarna retencija ili inkontinencija,
Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija,
Perinealna anestezija (oko anusa, perineuma i genitalija),
Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim eks-
tremitetima.
HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za oper-
aciju što je prije moguće, poželjno do 6 sati od pojave
simptoma).

2. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia)
• Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska,
• Odmah ili kasnije u toku akutnog napada, bol se širi duž noge, prema sto-
palu i/ili nožnim prstima,
• Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa,
• Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podiza-
nja ispružene noge, koja prouzrokuje bol duž noge,
• Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen,
• Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola,
• Pacijent leži na zdravoj strani, a bolesnu nogu drži savijenu,
• Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i
praćenje oporavka), a ukoliko je pozitivan kontralateralno, ukazuje na veći
stepen oštećenja.
Terapija
1. Konzervativna
• Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u
krevetu, te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana,
• Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi
dopuštaju, izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol,
• Teži bolovi, svakako, zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modi-
fikovani Williamsov položaj, položaj na boku uz fleksiju trupa, kukova i
koljena).
• Nema dokaza o korisnosti manipulacije, istezanja ili fizikalne terapije, pa
ne mogu biti preporučeni.
Medikamenti1
Nesteroidni antireumatici (NSAIL), sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima
za analgeziju.
• U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflam-
atornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su:
paracetamol, ibuprofen, diklofenak ili ketoprofen,
• Od opijatnih tramadol,
• Noviji COX-2 inhibitori, kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni, ali
treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava, tako da još
uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima.
Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom
spazma mišića, pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana)
1
pije“.
12 KLINIČKI VODIČ
uvedu i benzodiazepini (diazepam, bromazepam), jer je poznato da ovi li-
jekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo.
2. Operativna
• Indikaciju postavlja specijalista,
• Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tret-
man,
• Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equi-
nae, što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju,
• Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i
nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju,
• Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji, uprkos konzervativnom
tretmanu traje duže od 6 sedmica, treba uputiti na viši referalni nivo radi
daljih pretraga, tretmana i eventualne operacije,
• Često ponavljajuće epizode lumboishialgije.
Prognoza
• Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica, a 90%
unutar 90 dana.
• Mogući recidivi,
• Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni.
3. Nespecifični, jednostavni bol u leđima ili lumbalgia

• Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području, bez znakova
oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja,
• Javlja se kod pacijenata od 20 - 55 godina starosti, inače zdravih,
• Uzrok bola je obično biomehanički, pošto je kičma kompleksan sistem
izložen stalnom, velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli
pokret, podizanje tereta, ‘’presječe ga’’),
Simptomi i znaci
• Bol je prisutan u lumbosakralnom području, zadnjici i bedrima,
• Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati
mnogo bola,
• Ograničena je pokretljivost, naročito je smanjena anterofleksija uz
očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja),
• Bol se povećava pri kašlju, smijehu, defekaciji,
• Smanjuje se mirovanjem,
• Lazarević – pozitivan,
• Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni.

Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma:
1. Akutni stadij
• Simptomi traju kraće od 4 sedmice,
• Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregle-
da, dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji
razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje.
Liječenje
Cilj: Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti),
Povratak normalne pokretljivosti
Prevencija ponavljanja.
Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica,

čak i ako se radi o ponovljenim epizodama.
Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi, Nivo
predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom preporuke
krajnjem ishodu bolesti. A
Mirovanje i aktivnost
• Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman,
• Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola, u
rasterećujućim položajima,
• Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja, već treba nastaviti nor-
malne životne aktivnosti što prije, u mjeri koju stanje dozvoljava, treba
reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na opora-
vak,
• Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama, saglasno
fizičkom stanju, npr. šetnja, hodanje, kao i sa odgovarajućim statičkim
vježbama,
• Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno, tokom nekoliko dana i
sedmica,
• Međutim, aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve
dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti,
• Ukoliko je neophodno, opravdano je kraće bolovanje, ali cilj je što brži
povratak na posao,
Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima, obično Nivo
se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju preporuke
u dužem periodu. A
14 KLINIČKI VODIČ
Medikamentna terapija
Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu,
a ne po potrebi.
paracetamol – obično lijek izbora za početak, efikasno sman-
juje bol,
Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g.
Nesteroidni Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol,
antireumatici ibuprofen, diklofenak – efikasni, a imaju najmanji rizik od
gastrointestinalnih komplikacija, 10 dana kontinuirano, zatim
po potrebi,
Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan, max. 2,4 g/dan
diklofenak: 2- 3 x 50 mg per os, rektalno: 1-2 x 50mg
Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju
se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a.
Blagi opijati (npr. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili
NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan,
Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg; max: 400 mg/dan;
propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost,
Izbjegavati jake opijate, čiji štetni efekti uključuju sporo rea-
govanje, zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost.
Miorelaksanti Diazepam, bromazepam, iako imaju značajan efekat na
umanjenje bola, ne mogu zamijeniti prethodne lijekove,
preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se
poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. Akcenat je na
kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost
i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe.
Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u don-

jem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. ischiadicus-a.
Transkutana električna stimulacija nerava (TENS)

Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne Nivo
stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem preporuke
dijelu leđa. A
Manipulacija
• Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut,
• Može skratiti vrijeme bola,
• Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima,
• Povećava zadovoljstvo pacijenta,

• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju,
• Optimalno vrijeme nije jasno određeno,
• RTG snimak se preporučuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne
postoje kontraindikacije.
Indikacije: - Faset-sindrom, Nivo
- Subluksacija u intervertebralnim zglobovima. preporuke
C
Kontraindi- - Proces na pršljenovima (uznapredovala
kacije: osteoporoza, tumor ili infekcija),
- Ankilozirajući spondilitis,
- Nestabilnost, spondilolisteza,
- Spondilartroza,
- Skorašnja trauma,
- Krvarenje,
- Suspektna diskus hernija.

Prognoza
Prognoza je dobra.
2. Subakutni stadij
• Traje od 4 do 12 sedmica,
• Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti, treba uputiti
pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba
za operativnim tretmanom, ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilita-
cioni plan,
• Konsultovati ortopeda ili neurohirurga, te psihijatra da preispitaju dijag-
nozu (specifične pretrage), tretman i sposobnost za rad, kao i potrebu za
rehabilitacijom,
• Ukoliko nema indikacije za operativni tretman, pacijent se može liječiti u
primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima, uz česte konsultacije
specijalista,
• Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzerva-
tivnog tretmana, prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom,
• Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca
od početka bolova.
Pretrage
• Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju, ako je pacijent i dalje
ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca
u kojem nema znakova poboljšanja,
16 KLINIČKI VODIČ
• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikal-
nim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim
uzrocima bola u leđima,
• Laboratorijske analize: SE, KKS, urin, ostali testovi po potrebi,
• RTG lumbosakralnog predjela, u dva pravca,
• Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest, iscrpljenost i
depresivnost - mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola,
• Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom
životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo
značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem
dijelu leđa nego biomedicinski faktori.
Liječenje
Opšte mjere
• Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti
kroz razgovor, kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu,
• Shvatajući strukturu i funkciju kičme, pacijent treba razumjeti kako da
zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti,
• Edukacija o ergonomiji, relaksaciji, škola leđa (zaštitni položaji pri ustaja-
nju, sjedanju, lijeganju, stajanju, dizanju tereta, i dr.),
• Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za
30% nego pri stajanju,
• Dijeta - treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno.
Psihološki tretman
• Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne ak-
tivnosti, kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela
leđa.
• Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima),
• Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme, čak i ako
nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom,
• Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti,
• Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom, stresom, emocionalnim
reagovanjem (relaksacija, reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi
na, za sebe, najpogodniji način,
• Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja paci-
jenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način.
• Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otk-
loniti strah, anksioznost, depresiju),

• Kognitivno - bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte, uzevši u
obzir i radno mjesto pacijenta,
• Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti.
Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privre- Nivo
meni prelazak na adekvatnije, lakše radno mjesto u dogovoru preporuke
sa poslodavcem. B
• Analgetici: po potrebi, saglasno intenzitetu i prirodi bola
• Paracetamol, NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u
zavisnosti od intenziteta bola,
• Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod
kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao
komplikacije ove terapije.
Benzodiazepine treba izbjegavati. Nivo
preporuke C
Fizikalna terapija
• Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica,
• Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju, jer pomažu
u poboljšanju fizičkog stanja, povećavanju snage mišića i cilj im je
poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao,
Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili pro- Nivo
gresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. preporuke A
Prognoza
• Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica, pacijen-
tima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisu-
tan, a nije neuobičajen ni povratak bola, ali to odmah ne znači da se radi o
hroničnom slučaju.
3. Hronični stadij
• Bol traje duže od 12 sedmica,
• Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica
ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim inter-
valima,
• Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa, ali i promjenom njegove
elastičnosti i zapremine,
18 KLINIČKI VODIČ
• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje
tegobe, takođe i dugo sjedenje, stajanje, nošenje tereta...,
• Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme, ali moguće je da ukoliko se
jedan segment smiri, da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi, sus-
jedni, posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora.
• Obavezno treba konsultovati specijalistu
Liječenje
Cilj
• Prevencija ponavljanja,
• Korekcija posturalnih problema,
• Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi, koristeći zaštitne
položaje za leđa.
Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu.
Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabili-
tacije, pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate.
Fizikalna terapija
• Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola,
• Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu
i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet paci-
jenta sa hroničnim lumbalnim problemima,
• Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od dru-
gih fizikalnih agensa,
Led, toplota, kratkotalasna dijatermija, masaža i ultrazvuk, iako Nivo
se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji preporuke
efekat na kliničke rezultate. A
• Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporučuje se
povremena upotreba, po potrebi, tokom egzacerbacije bola,
• Antidepresivi - iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje
bola u donjem dijelu leđa, povremene kontrolisane probe ne pokazuju da
su efikasni,
Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog Nivo
efekta izmijenjene reakcije na bol, pacijent lakše podnosi dugo- preporuke
trajne, ponavljajuće bolove i stres. C

Rehabilitacija
Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje
nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti
za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu.
• Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju,
• Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog
nivoa,
• Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst
rehabilitacije,
• Davanje potrebnih informacija pacijentu, smanjuje napetost i povećava
povjerenje pacijenta,
• Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu
leđa.
Škola leđa
• Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema
sa donjim dijelom leđa. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi
oboljenja, te principima vježbi i držanja tijela, posebno primijenjeno u
aktivnostima svakodnevnog života, sporta, rada, te samim tim doprinosi
povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta,
• Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi, ali osnovno je
jačanje mišića leđa, trupa i donjih ekstremiteta, s tim da se čvrstina mišića
u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage,
• Proprioceptivne vježbe - za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja
tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme,
• Uspostavljanje pravilnog držanja - ako je moguće treba korigovati prob-
leme kao što je hiperlordoza, pelvični nagib i sl.,
• Plivanje,
• Šetnja,
• Od značaja je i pravilan izbor kreveta, madrac mora biti prilagodljiv tijelu,
a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu,
• U rehabilitacionom procesu, brzi povratak normalnim aktivnostima poka-
zuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu,
Lumbalni korseti i mider - nije dokazano da korseti i mideri Nivo
smanjuju bol u donjem dijelu leđa, čak mogu biti kontrain- preporuke
dikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja B
mišićnog tonusa.
20 KLINIČKI VODIČ
Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo
Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita, zavisno od njenog
uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na
moguće ozbiljnije oboljenje, hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman
pod kontrolom specijaliste.

jumima:
Stepen dokaza:

studija.


Nivo preporuka:
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontro-
lisanu studiju kao dio literature koja obrađuje
određeno područje.
22 KLINIČKI VODIČ
Literatura:
1. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross T, Shekelle P, Owens D. diagnosis and
Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the Ameri-
can College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal
Medicine 2007 Oct; 147(7): 478-91.
2. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain, Medscape Orthope-
dics and Sports Medicine 1(11), 1997
3. Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. 2001-2002 – CD
version
4. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain, Helsinki, Finland:
Duodecim Medical Publications Ltd; 09.07.2003. p. 1-20 [165 references]
5. EBMG: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of
deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p.
1-12 [48 references]
6. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain,
Radiology 204(2):447-54, 1997 Aug 97
7. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low
back pain, J South Orthop Assoc 7(2):81-85, 1998
8. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines, Clinical Reviews 7(11):57-59, 62,
64, 67-68, 1997
9. Poitras S, Rossignol M, Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model
for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. BMC
Musculoskeletal Disorders 2008. 9;54: 1-14
10. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Manage-
ment of Low Back Pain, London, England: RCGP; 2000.

Tabela 1 - Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa
Mišićni bol Prolaps Metastatično
intervertebralnog oboljenje
diska
Mjesto - lumbo-dorzalno - centralni lumbalni - bilo gdje
ili krstačno- ili sakralni dio
bedreno
Širenje - obično - prednji, bočni ili - bilo gdje
nema širenja stražnji dio bedara
Vrsta bola - obično oštar i - probadanje ili - stalan,

probadajući pečenje, ponekad - obično jak
grčenje u nozi
Početak - naglo ili - naglo - podmukao

podmuklo
Trajanje - danima ili - danima ili - stalno, osim

sedmicama, osim sedmicama, ako se ne olakša
ako se ne olakša - osim ako se ne analgeticima
analgeticima olakša analgeticima
ili terapeutskim
tretmanom
Pogoršavajući - kretanje - savijanje i - kretanje
faktori koje uključuje uspravno
pogođenu grupu podizanje noge
mišića - sjedenje
Faktori koji - odmor - odmor - obično ništa
smanjuju bol
Propratni - grčenje pogođene - grčenje pogođene - dokaz o

simptomi grupe mišića grupe mišića malignosti na
drugim dijelovima
24 KLINIČKI VODIČ
Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni PMS Psihogeni
kamenac
- lumbalni ili - lumbalni ili - krsta i - donji lumbal- - rasprostra-

sakroilijačni torakalni dio prepone no-sakralni dio njeno lumbal-
dio nim dijelom
- bol se može - bol se može - iIlijačna fosa, - suprapu- - bilo gdje
širiti prema širiti prema - kod muška bično, prema
nozi ili pasu nozi ili pasu raca prema perineumu i
mošnicama unutrašnjem
dijelu bedara
- tup, stalan - tup, stalan, - jak, - tupi, - varijantno
osim ako - po tipu kolike kljucajući bol,
nije došlo do - grčevi
vertebralnog
kolapsa
- podmukao - podmukao, - naglo i - podmuklo, - varijantno
osim ako recidivirajuće vezano za men-
nije došlo do strulani ciklus
vertebralnog
kolapsa kad je
nagli
- mjesecima, - mjesecima, - danima, može - u vrijeme - varijantno
osim ako se osim ako se zahtijevati menstrualnog
ne olakša ne olakša hiruršku inter- ciklusa
lijekovima lijekovima venciju
- kretanje - kretanje - - - varijantno
- odmor - odmor, ali - - analgetici - varijantno

može doći do
pogoršanja
stanja
- dokaz o - tanka koža, - dizurija ili - predmenstru- - varijantno
osteoartitisu u - kifoskolioza hematurija alna retencija
drugim - uznemirenost tečnosti
zglobovima


Drugo, revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex
inženjering” d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP)
– projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravst-
venu zaštitu”, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.
Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:
doc. dr Tatjana Bućma, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Zavod za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović“, Zavod za anatomiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Ka-
tedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju, Medicinskog fakulte-
ta u Banjaluci.
2
3
4
Imena autora su navedena abecednim redom.
26 KLINIČKI VODIČ
Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine
unutar projekta «Osnovno zdravstvo».
Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili:

doc. dr sc. med. Gordana Tešanović, specijalista pedijatar, zamjenik šefa Katedre
porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska
pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;
dr Rajna Tepić, specijalista porodične medicine, šef Edukacionog centra porodične
medicine u Banjaluci;
prof. dr Ranko Škrbić, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmak-
ologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
dr Đina Naunović, specijalista fizijatar, vođa tima;
Konsultanti:
mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,
dr Snježana Gajić, specijalista pedijatar,
mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine – hepato-gastro
enterolog,
dr Miodrag Naunović, specijalista psihijatar,
prim. dr Zoja Raspopović, specijalista fizijatar – reumatolog,
mr. sc. med. dr Sanja Špirić, specijalista otorinolaringolog,
mr. sc. med. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine – kardiolog,
mr. sc. med. dr Milan Žigić, specijalista urolog.

vezivnog tkiva
CERVIKALNI SINDROM
Sadržaj
Definicija................................................................................................................................................... 5
Klasifikacija............................................................................................................................................. 6
Faktori rizika.......................................................................................................................................... 6
Klinička slika.......................................................................................................................................... 7
Dijagnoza.................................................................................................................................................. 9
Pretrage.................................................................................................................................................... 10
Liječenje.................................................................................................................................................... 11
Plan tretmana........................................................................................................................................ 14
Indikacije za upućivanje specijalisti ......................................................................................... 14
Prevencija................................................................................................................................................. 15
Dobro je znati......................................................................................................................................... 15
Preporuke za pacijente..................................................................................................................... 15
Prilozi......................................................................................................................................................... 16
Literatura................................................................................................................................................. 19
CERVIKALNI SINDROM 3
CERVIKALNI SINDROM
SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED
CERVIKOBRAHIJALNI CERVIKOCEFALNI VERTEBROBAZILARNI

CERVIKALNI SINDROM
SINDROM SINDROM SINDROM
FIZIKALNI PREGLED
pokretljivost vratne neurološki pregled

inspekcija palpacija
kičme
nalaz
nalaz poz SPECIJALISTA
poz
RTG NIJE OBAVEZNO

LAB
vratne kičme
dif. dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA
CERVIKALNI SINDROM
AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA
MEDIKAMENTNA Th.
MEDIKAMENTNA Th. analgetici
paracetamol, NSAIL po potrebi
2-3 sedmice
FIZIKALNA Th.
kineziterapija
statičke vežbe
FIZIKALNA Th. površinska toplota i/ili hladnoća
mirovanje - što kraće manuelna masaža
spužvasti okovratnik - do 4 dana elektroterapija
sonoterapija
radna terapija
vraćanje aktivnostima dnevnog kućni program terapijskih vježbi

života - što prije
po potrebi - obnova fizikalnog

tretmana 1-2 puta godišnje
4 KLINIČKI VODIČ
Cervikalni sindrom
M 47 Spondylosis
Spondiloza
M 50 Morbi discorum intervertebralium alii
Bolesti diskusa vrata
M 53 Syndroma cervicobrachiale
Cervikobrahijalni sindrom
Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama

porodične medicine. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu,
glavobolje, nesvjestice, vertiginozne smetnje, bolovi u ramenima i gornjim
ekstremitetima, zujanje u ušima, zamagljen vid i dr. Obilje mogućih simp-
toma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog
ljekara.
S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim be-
nignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije,
dijagnostičke i terapijske procedure, ukazala se potreba za izradom jedinst-
venog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju
pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sred-
stva.
CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje

dijagnoze, diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna, upućivanje na
dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom.
S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reuma-
tizam, ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme.
Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Definicija
Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog
dijela kičmenog stuba. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih
promjena koje se manifestuju bolom, hipertonusom mišića vrata i ramenog
pojasa, ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i
gornjih ekstremiteta.
U opštoj populaciji, oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vrat-
noj kičmi. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu.
Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na
intervertebralnim zglobovima, kostovertebralnim zglobovima, unkoverte-
bralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima.
Klasifikacija
• CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima
koji nastaju postepeno ili naglo, poslije zauzimanja nepovoljnog položaja,
naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja.
• CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije
nervnih korjenova C4-C8, najčešće zbog prolapsa i.v. diskusa, teških de-
generativnih promjena ili povreda.
• CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije
ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. Osnovni simptom je glavobolja
različitog karaktera i intenziteta. Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa
tendencijom širenja prema ramenima, čeonoj, orbitalnoj ili aurikularnoj
regiji.
• VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg
cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne ar-
terije, izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom
slivu. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi:
spondiloza (osteofiti), unkartroza, spondilartroza. Ateroskleroza može
pogoršati simptome.
Faktori rizika
• Loše držanje tijela,
• Povrede,
• Dugotrajno sjedenje,
• Rad za kompjuterom,
• Fizička neaktivnost,
• Izloženost stresu (vibracioni stres, dizanje tereta, ponavljajući stresovi),
• Povrede,
• Pušenje,
• Neadekvatna ishrana,
6 KLINIČKI VODIČ
• Profesionalna izloženost,
• Genetska predispozicija.
Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. Bol može biti akutan i tra-
jati od nekoliko sati do nekoliko sedmica, ili može biti hroničan. Bol u vratu
koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. U većini slučajeva,
bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok. Međutim, bol u vratu, posebno ako
duže traje, može imati ozbiljan uzrok.
Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bo-
lom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok.
Uzroci bola u vratnoj kičmi

• Degenerativne promjene (spondiloza, unkartroza, degenerativne prom-
jene intervertebralnih diskusa),
• Izloženost stresu,
• Dugotrajno sjedenje, nepravilan položaj tijela,
• Povrede vratne kičme,
• Reumatoidni artritis,
• Psorijatični artritis,
• Ankilozirajući artritis,
• Fibromijalgija,
• Osteoporoza,
• Brahijalni neuritis,
• Koštane metastaze,
• Mb. Paget.
Klinička slika
Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se
prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem
bola u zatiljak, ramena ili paraskapularnu regiju. Osjetljivost mišića može se
javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta, a glavobolja je uobičajen simp-
tom.
Simptomi i znaci
• Bol u vratu koji može biti oštar ili tup,
• Napetost u vratu,
• Bolna i ograničena pokretljivost,
• Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu,
• Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu,
• Nesvjestica,
• Vrtoglavica,
• Zujanje u ušima,
• Zamagljen vid,
• Glavobolja,
• Diplopija,
• Slabost, osjećaj težine, osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima,
• Oslabljena koncentracija i memorija.
Klinička slika cervikalnog sindroma

• Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima, lopati-
cama i prednjem dijelu grudnog koša.
Klinička slika cervikocefalnog sindroma

• Bol u gornjem, stražnjem dijelu vrata,
• Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu,
• Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. statoacusticus),
• Bol u području lica (n. trigeminus),
• Zamagljen vid, dvoslike (n. oculomotorius).
Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma

• Bol koji se širi u ramena i ruke,
• Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama, najjače u prsti-
ma šaka,
• Tegobe su jače tokom noći, remete san,
• Hipoestezije u dermatomima C4-C8.
Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije

• Glavobolje, praćene mučninom i povraćanjem,
• Vrtoglavica,
• Smetnje sa sluhom i vidom,
• Smetnje gutanja,
• Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje,
• Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma.
8 KLINIČKI VODIČ
Dijagnoza
Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu, fizikalni pregled,
radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi
(CT, NMR, EMNG, TCCD, EEG, otoneurološka obrada)
Fizikalni pregled
Inspekcija
• Posmatrati držanje glave i vrata, uočiti eventualne abnormalnosti i defor-
mitete, npr. tortikolis, smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu
Uzroci patološkog izgleda vratne kičme

IZGLED: UZROK:
Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Akutne lezije, reumatoidni artritis,
Povećana lordoza Ankilozirajući spondilitis,
Tortikolis Kontraktura
m.sternokleidomasteideusa,
Lateralna fleksija Erozije na lateralnom dijelu atlasa
kod reumatoidnog artritisa.
Palpacija
• Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paraverte-
bralnih mišića i spinoznih nastavaka.
• Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku,
hipotrofija tenara i hipotenara.
Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme

• Fleksija - pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš, a ukoliko
ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. Nor-
malan raspon fleksije je 0-80 stepeni.
• Ekstenzija - tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad, što je više
moguće. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni.
• Lijeva i desna lateralna fleksija - tražiti od pacijenta da dodirne glavom
jedno, pa drugo rame. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni.
• Rotacija - tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ra-
menu. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni.
Neurološki pregled
• Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki
pregled.
• Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7.
• Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju, treba
pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. supraspinatusa, m. infraspina-
tusa, m. deltoideusa i m. triceps brachialisa.
• Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7.
• Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se
kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu, dok pritisak na kičmenu
moždinu uzrokuje hiperrefleksiju, povišen tonus, poremećaj osjeta na
vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije.
Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi

NIVO SIMPTOMI
C5-C6 Bol u trapezijusu i vršku ramena, često se širi u palac, s par-
estezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima; slabost i
sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji.
C6-C7 Bol u ramenu i aksili, sa iradijacijom u srednji prst, slabost i
sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji.
Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji

postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure.
Pretrage
Pretrage u domenu porodičnog ljekara:
Laboratorijske analize:
• Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze, naročito
ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam.
• Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalno-
dijagnostički sumnja na upalni reumatizam.
RTG vratne kičme u dva pravca

RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u Stepen
vratu. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anam- dokaza
neze, kliničkog pregleda i odgovora na terapiju. Ia
10 KLINIČKI VODIČ
Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme
• Anamnestički podatak o prethodnoj traumi,
• Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori),
• Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet),
• Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijeli-
tisa, osteoporoze ili traume),
• Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze),
• Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze),
• Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa),
• Loš odgovor na konzervativnu terapiju,
• Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice.
Pretrage u domenu specijaliste:

• Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) - korisna u postavljanju dijag-
noze hernije intervertebralnog diskusa, osteofita i artroze zglobova.
• Kompjuterizovana tomografija (CT) - korisna dijagnostička metoda za
procjenu promjena na kostima, postojanja degenerativnih promjena (spon-
diloza, artritis), ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na interverte-
bralnim diskusima.
• CT-mijelografija - predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje komplek-
snih slučajeva, omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije
diskusa.
• Elektromioneurografija (EMNG) - indikovana je kod pacijenata sa sus-
pektnom cervikalnom radikulopatijom.
• Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) –
dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena verte-
brobazilarne insuficijencije.
Liječenje
Cilj liječenja
• Otklanjanje bola,
• Otklanjanje drugih simptoma,
• Održavanje pokretljivosti,
• Sprečavanje invalidnosti,
• Poboljšanje kvaliteta života.
Tretman bez medikamenata

• Masaža toplo/hladno,
• Odmor,
• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu, zatim na drugu
stranu i zadržati 30 sekundi),
• Vježbe za vrat po preporuci fizijatra,
• Transkutana električna stimulacija (TENS),
• Kratkotrajna imobilizacija,
• Hirurški tretman,
• Akupunktura,
• Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora).
Stepen
dokaza
Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod Ia
pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima
kod kojeg je primijenjen pasivni tretman.
Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tre- Ia
tirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez
tretmana.
Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj Ia
kičmi bez obzira na uzrok.
Medikamentni tretman1
Rani i adekvatan tretman analgeticima, antiinflamatornim lijekovima,
mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci
farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom.
Nivo
preporuke
Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nest- A
eroidne anti-inflamatorne lijekove.
Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao A
terapije prve linije.
Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih A
lijekova u tretmanu akutnog bola, a umjerenoj efikasnosti u
otklanjanju hroničnog bola.
Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa A
(benzodijazepini). Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana
terapije.
1
pije“
12 KLINIČKI VODIČ
Opioidi se mogu razmatrati, ako ostali lijekovi nisu efektivni u A
otklanjanju bola. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za
otklanjanje akutnog bolnog sindroma.
Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se A
razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom, ili
kod pacijenata sa pridruženom depresijom.
Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod A
pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neuro-
hirurga).
Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma

Analgetici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola,
Doza: 3-4 x 500 mg - 1 g.
Nesteroidni ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan,
antireumatici diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/
dan,
ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max.
300 mg/dan,
nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os,
piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os,
meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os,
tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os,
Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne
preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od
gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog
i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu
primjenu.
Blagi opijati Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma,
Tramadol,
Doza: 2-3 x 50 mg per os. max. 400 mg/dan.
Miorelaksanti diazepam, bromazepam,
Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana.
Plan tretmana
Zavisi od kliničke slike i faze bolesti
Akutna faza
• Medikamentna terapija:
• Paracetamol, NSAIL u periodu od 2-3 sedmice
• Fizikalna terapija:
• Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period,
• Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života,
• Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od
četiri dana), skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage
mišića vrata,
• Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem, jer
mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola.
Subakutna i hronična faza

• Medikamentna terapija:
• Analgetici prema potrebi.
• Fizikalna terapija:
• Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost,
• Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih
ekstremiteta,
• Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće,
• Manuelna masaža,
• Elektroterapija: dijadinamske, galvanske, interferentne struje,
• Sonoterapija,
• Radna terapija i ergonomska savjetovanja,
• Preporuke za kućni program vježbanja,
• Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje.
Indikacije za upućivanje specijalisti

• Fizijatar - kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana.
• Neurolog - uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi.
• Neurohirurg - u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje paci-
jenta.
• Reumatolog - ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na posto-
janje upalnog reumatizma.
• Ortoped - kod sumnje na malignitet ili infekciju.
14 KLINIČKI VODIČ
Prevencija
• Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture,
• Regularna fizička aktivnost,
• Pravilna ishrana, održavanje normalne tjelesne mase,
• Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje, dugotrajnu fleksiju vrata,
• U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog
programa terapijskih vježbi.
Dobro je znati
• Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja
farmakološke terapije, kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program
vježbanja).
• Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od
gastrointestinalnih krvarenja.
Preporuke za pacijente
Kod većine pacijenata sa bolom u vratu, uzrok je loše držanje tijela. Male
promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se
izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme.
• Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite
za kompjuterom.
• Držite glavu lagano zabačenu unazad, iznad kičme, da smanjite naprezanje
vratne muskulature. Izbjegavajte stezanje zuba.
• Podesite svoj sto, stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju.
• Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. Preporučuje se
korištenje stolica sa naslonjačima za ruke.
• Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate.
• Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. Podižite i spuštajte ra-
mena. Istežite ramena i lopatice zajedno, a zatim se relaksirajte. Postavite
ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali
vratnu muskulaturu.
• Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. Istežite mišiće pred-
nje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena,
koji čine dobar oslonac za vrat.
• Izbjegavajte spavanje na stomaku. Ova pozicija je napor za vrat.
• Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata.
Prilozi
Preporuke za pacijente sa bolom u vratu
SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN
1. Da li ste imali
neku povredu Pređite na pitanje 4
vrata?
DA
2. Imate li bol, Ovo može biti mišićni URGENTNO

ukočenost ili spazam, ali i znak Neophodan je hitan
trnjenje u vašim povrede vratne kičme ljekarski pregled. Ako je
ramenima, rukama ljekar postavio dijagnozu
ili nogama? mišićnog spazma koristite
lijekove za smanjenje
DA
bolova kao što su
paracetamol ili ubuprofen,
primjenjujte toplotu na
bolna mjesta ako Vam je
to preporučio ljekar.
NE
3. Da li se bol MIŠIĆNI BOL I SPAZAM Koristite anti-inflamatorne

pojavio polako, se uobičajeno lijekove, kao šo su
nekoliko sati nakon razvijaju od nekoliko ibuprofen ili apirin za
povrede? minuta do nekoliko smanjenje bolova, i
sati nakon povrede aplicirajte toplotu na bolna
mjesta. Ukoliko se
DA
simptomi pogoršavaju ili
traju nekoliko dana bez
poboljšanja, obavezan je
ljekarski pregled.
NE
*4. Imate li Ovi simptomi mogu HITNO

temperaturu, poticati od obične Neophodan je ljekarski
ukočen vrat, virusne infekcije ili pregled odmah
povraćanje ili DA MENINGITISA, ili
laganu povredu oka teških infekcija
mozga
NE
5. Imate li Ovo može biti Potreban je ljekarski

pulzirajući bol ili posljedica HERNIJE pregled. Možete koristiti
osjetljivost u CERVIKALNOG paracetamol ili ibuprofen za
ramenima i rukama DISKUSA, ali simptomi smanjenje bolova, i
mogu poticati i od aplicirati toplotu na
MIŠIĆNOG SPAZMA. bolna mjesta.
Ako su se bolovi pojavili
iznenada, posjetite
doktora odmah
NE
6. Imate li ukočen Ovi bolovi vjerovatno Koristite anti-inflamatorne

vrat ili bolove potiču od MIŠIĆNOG lijekove, kao što su
16 prilikom
KLINIČKI VODIČ
pokretanja SPAZMA, ali uzrok ibuprofen ili aspirin,
glave? može biti aplicirajte toplotu na
REUMATOIDNI bolna mjesta. Ljekarski
mogu poticati i od aplicirati toplotu na
MIŠIĆNOG SPAZMA. bolna mjesta.
Ako su se bolovi pojavili
iznenada, posjetite
doktora odmah
NE
6. Imate li ukočen Ovi bolovi vjerovatno Koristite anti-inflamatorne

vrat ili bolove potiču od MIŠIĆNOG lijekove, kao što su
prilikom pokretanja SPAZMA, ali uzrok ibuprofen ili aspirin,
glave? može biti aplicirajte toplotu na
DA REUMATOIDNI bolna mjesta. Ljekarski
ARTRITIS ili pregled je potreban ako
FIBROMIJALGIJA. se simptomi ne smanjuju
ili dolazi do pogoršanja
NE
7. Ako ste ranije Vaše bol je Koristite anti-inflamatorne

imali povredu vratne najvjerovatnije lijekove npr. ibuprofen
kičme, ako imate posljedica ili aspirin. Ljekarski
bol i /ili ukočenost degenerativnih pregled je potreban ako
vrata, šaka, koljena, DA promjenana se simptomi ne smanjuju
kukova ili drugih vratnoj kičmi i/ili ili dolazi do pogoršanja
zglobova svaki dan? drugim zglobovima
NE
Za sve dodatne
informacije obratite
se svom ljekaru.
Ukoliko smatrate da
je Vaš problem
ozbiljan, zakažite
pregled što prije.
jumima:
Stepen dokaza:

studija.


Nivo preporuka:
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontro-
lisanu studiju kao dio literature koja obrađuje
određeno područje.
18 KLINIČKI VODIČ
Literatura
1. A Binder. Neck pain. Clin Evid 2002;8:232-34.
2. A Binder. Neck pain. Clin Evid Concise 2004; 11:1534-50.
3. American Academy of Family Physicians. Family Health & Medical Guide. Dallas:
Word Publishing; 1996.
4. Cannon CP, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in
patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etori-
coxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised
comparison. Lancet November 18, 2006; 368:1771-81.
5. Collantes E, Curtis SP, Lee KW, Casas N, McCarthy T, Melian A, et al. A multinational
randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheuma-
toid arthritis. BMC Fam Pract 2002; 3:10.
6. Dvorak J: Epidemiology, phisical examination, and neurodiagnostics. Spine 1998
Dec 15; 23(24):266-73.
7. Emery P, Zeidler H, Kvien TK, Guslandi M, Naudin R, Stead H, et al. Celecoxib versus
diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised
double-blind comparison. Lancet 1999; 354:2106-11.
8. Goldstein JL, Correa P, Zhao WW, Burr AM, Hubbard RC, Verburg KM, et al. Re-
duced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib, a novel cyclooxygen-
ase-2 inhibitor, compared to naproxen in patients with arthritis. Am J Gastroen-
terol 2001; 96:1019-27.
9. Graham Douglas, Fiona Nicol, Colin Robertson. Macleod’s Clinical Examination,
11th edition, 2005.
10. Hoving JL, Gross AR, Gasner D, et al. A critical appraisal of review articles on the
effectivness of conservative treatment for neck pain. Spine 2001; 26:196-205.
11. Hurwiz EL, Aker PD, Adams AH, et al. Manipulation and mobilization of the cervi-
cal spine. A systematic review of the literature, Spine. 1996; 21:1746-59.
12. J Am Board Fam Pract 2004; 17:S13-22.
13. Jandrić S. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Banjaluka, “Grafomark“,
2005:111-16.
14. Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical analysis of randomized clinical
trials on neck pain and treatment efficacy. A review of the literature. Scand J
Rehabil Med 1999;31:139-52.
15. Mark H. Beers, Robert Berkow, The Merck Manual of diagnosis and therapy, prvo
hrvatsko izdanje, Split, 2000
16. McCormack BM, Weinstein PR:Cervical spondylosis. An update. WestJ Med 1996
Jul-Aug; 165(1-2)-51.
17. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of cyclooxygenase
(Cox) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Technology appraisal guidance no. 27.
London: National Institute for Clinical Excellence, 2001:14. Accessed October 3,
2003
18. Philadelphia panel evidence. Based clinical practice guidelines os selected reha-
bilitation interventions for neck pain. Phys Ther 2001;81:1701-17.
19. Simon LS, Weaver AL, Graham DY, Kivitz AJ, Lipsky PE, Hubbard RC, et al. Anti-
inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid
arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1921-8.
21. White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acu-
puncture for neck pain. Rheumatology 1999, 38:143-7.
22. Zoung WF. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dys-
function in older patients. Am Fam Physician 2000;62:1064-70.
20 KLINIČKI VODIČ

Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beograd,
u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Re-
vizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, finansira
nog iz kredita Svjetske banke2.
Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:
prof. dr Slavica Jandrić, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reuma-
tolog, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović“, šef Katedre za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
u Banjaluci, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
prim. mr sc. med. Kosana Stanetić, specijalista opšte i porodične medicine,
Dom zdravlja u Banjaluci, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u
Banjaluci,
prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef
Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci.
2
3
4
Imena autora su navedena po abecednom redu.
Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat
“Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj”

Misicno-Kostani Sistem

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Misicno-Kostani Sistem

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BOLESTI

RANI REUMATOIDNI ARTRITIS REUMATOIDNI ARTRITIS SA

Edukacija pacijenata o Kontrola kod porodičnig ljekara

Kontrola kod reumatologa

Kontrolisati KKS, kreatinin,

M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis

CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano pre-

Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od

• Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4

Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za re-

Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa:

Tretman bez medikamenata

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL)

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease

• AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa)

Terapija reumatoidnog artritisa

Indikacije za upućivanje specijalisti

Indikacije za upućivanje fizijatru:

Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Zbog toga, C

Odredite svoj limit

Koristite pomoćne uređaje

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

Dijagnostikovan reumatoidni artritis

Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u

ne Vidljive erozije na RTG snimku da

hidroksihlrohin, sulfasalazin ili

Adekvatna kontrola bola i metotreksat 10-15 mg jednom

Adekvatna kontrola bola i

Povećati dozu metotreksata

Kontrolisati tok bolesti svakih Adekvatna kontrola bola i

Uvesti leflunomid ili azatioprin

Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. U razvijenim zem­lja­

Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. U svijetu, rizik od nas-

Sekundarna (manje od 5% slučajeva):

Ultrazvučna denzitometrija petne kosti

Prevencija i liječenje osteoporoze

Uklanjanje faktora rizika

Vježbe i fizička aktivnost

Pravilan način ishrane

Tabela 1 - Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno)

• Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i.j. dnevno,

1. Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti:

2. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja, pri čemu je

Antiresorptivni (katabolički) lijekovi

• Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi, nego

• Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom

• Žene u vrlo velikom riziku od fraktura, mogu imati korist od nastavka

• Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogen-

• Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke,

• Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen

Tabela 2 - Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista

KVS= Kardiovaskularni sistem; SMP= Simptomi menopauze

Anabolički lijekovi - stimulatori izgradnje kosti

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili:

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3

Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. U razvijenim zemlja