BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• • • • Reumatoidni artritis Osteoporoza Bol u donjem dijelu leđa Cervikalni sindrom

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

.

................................................................. 20 21 18 16 16 16 REUMATOIDNI ARTRITIS 3 ....................................................................................... Indikacije za upućivanje specijalisti ............................................................... Fizikalni pregled.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Liječenje ............................................. Preporuke za pacijente ........................ Klinička slika ........................................................................................................................................................ Diferencijalna dijagnoza ............................................................................................................ Literatura ...................................................................................................................................................................................................................................... Definicija ................................................................................................... Etiologija i epidemiologija................................................................................................................................................................................................................................Sadržaj Pretrage ............................................................................................................................. Kliničke preporuke .......................................................................................... 15 15 11 10 9 7 6 6 5 6 5 Klasifikacija preporuka ................................................................. Dobro je znati .......................................................................................................................................................................... Prilozi ................................................................ Klasifikacija................................................................................................................................................................................................................ Prevencija.. Faktori rizika.........................................................................................................

REUMATOIDNI ARTRITIS SIMPTOMI I ZNACI FIZIKALNI PREGLED LAB (SE. elektrolite i krvni pritisak Konsultovati REUMATOLOGA MEDIKAMENTNI TRETMAN Konsultovati FIZIJATRA FIZIKALNA TERAPIJA OKUPACIONA TERAPIJA 4 KLINIČKI VODIČ . RF. CRP. kreatinin. ANA) RANI REUMATOIDNI ARTRITIS (simptomi traju do tri mjeseca) REUMATOIDNI ARTRITIS SA USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM Edukacija pacijenata o promjeni stila života Kontrola kod porodičnig ljekara svakih 3-6 mjeseci NSAIL Kontrola kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci Kontrolisati KKS.

citomegalovirus. progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa. Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. Epsten-Barrov virus (EBV). a kao posljedica deformacije zglobova.Reumatoidni artritis M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano prepoznavanje. najčešće malih zglobova šaka i stopala. Etiologija i epidemiologija 5 . • Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferacijom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih. Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis. Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti. kod većine bolesnika. Pretpostavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina. Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima. Definicija • Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma. Tokom vremena. parvovirus i virus rubele. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza. • Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti. Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. praćenje toka bolesti. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

interleukina. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina. inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo. reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa: • Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca. ali se bolest pogoršava nakon porođaja. • Reaktivnog artritisa. • Psorijatičnog artritisa. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti. pozitivna porodična anamneza. koje razara hrskavicu i kosti. ekspozicija silikatima i pušenje. ali i zdravstvenih. • Infektivnih bolesti. • Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je skraćena za 3 do 7 godina. 6 KLINIČKI VODIČ . Faktori rizika Diferencijalna dijagnoza Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od: • Gihta. direktno se povezuju sa povećanim rizikom od razvoja reumatoidnog artritisa. starija životna dob. • Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće. Dolazi do oslobađanja multiplih citokina. ekonomskih i socijalnih posljedica. konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta povezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa. • Spondiloartropatije. • Visok unos vitamina D. a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1. • Zbog učestalosti. • Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi inflamacije i/ili oštećenja zglobova. • Sistemskog lupus eritematodesa (SLE). proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju postepenu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola.Klasifikacija • Ženski pol.

leukocitopenija (Feltyev sindrom). karakterističnog vretenastog oblika. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce. Poliartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove. organi za varenje i centralni nervni sistem. Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni. fotoosjetljivost. U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati reumatoidni artritis od osteoartritisa. Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i nezapaljenski. mukozni ulkus. Raynaud-sindrom. infektivna dijareja.Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psorijaza. REUMATOIDNI ARTRITIS 7 . nefritis ili izolovana upala distalnih interfalangealnih zglobova. opšte slabosti. artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. limfadenopatija. gubitka apetita. osjetljivi. Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa: Kliničke karakteristike Pacijentova dob Pol Jutarnja ukočenost Zahvaćenost zglobova: -distalni interfalangealni zglobovi -proksimalni interfalangealni zglobovi -metakarpali zglobovi -ručni zglob Oticanje mekih tkiva Interosealni gubitak mase ”Labuđi vrat” zgloba Ulnarna devijacija Reumatoidni artritis U svim životnim dobima Češći kod žena Više od jednog sata Rijetko Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Često Često Osteoartritis Preko 45 godina Nema razlike Manje od jednog sata Veoma često Često Nije prisutno Nije prisutno Rijetko Rijetko Rijetko Nije prisutno Klinička slika Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti. osipi kože. inflamacije oka. inflamatorne bolesti crijeva. Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija. otečeni.

Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja. • Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu. 4. najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili tečnost koje je konstatovao ljekar.Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis: 1. 2. MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simertije. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i ručja. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima. 5. Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni). Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva. • Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za remisiju reumatoidnog artritisa: 1. 6. • Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma. niti isključiti dijagnozu. Artritis 3 ili više zglobova. Nema umora. najčešće na ekstenzornim površinama. 3. Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa: • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim artritisom. koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju. 7. uključujući pleuru i meninge. 6. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta. • Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat. ili bilo gdje. 5. Nema bola. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca. 3. a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5. ali ne mogu apsolutno potvrditi. Obostrano zahvatanje PIP. 4. 2. metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom. KLINIČKI VODIČ 8 .

Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju. Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja. često sa palmarnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija). na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima. splenomegaliju. • Bol u zahvaćenim zglobovima. Fizikalni pregled 9 . • Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis. Obično se nalaze na strukturama van zglobova. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme). • Neuropatije. • Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalangealni zglobovi. • Ograničenje pokreta. 2. 4.Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći: • Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova. • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom artritisom. pneumonitis i arteritis. skleritis. • Deformiteti zahvaćenih zglobova: 1. • Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova. koljena). • Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. • Artritis je simetričan. • Osteoporoza. 3. neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”). uključujući pleuru i meninge. REUMATOIDNI ARTRITIS • Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem. ali mogu nastati bilo gdje. • Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata. pleuropulmonalni čvorići. intersticijska fibroza. • Povišena temperatura u akutnoj fazi. • Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure. • Episkleritis.

Pretrage

Laboratorijske analize Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. • Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA. • Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti obim laboratorijskih pretraga. • Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reumatoidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu). • Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoidnog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza Ia Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim testom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis. Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Ib

Ostale pretrage: • RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca, • RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10
KLINIČKI VODIČ

• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hrskavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja terapije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Stepen dokaza Ia

Liječenje
Cilj liječenja • Otklanjanje bola, • Smanjenje zapaljenja, • Zaštita zglobnih struktura, • Očuvanje funkcije zglobova, • Kontrola sistemskih promjena, • Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmana Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata: • Terapiju bola, • Zaustavljanje progresije bolesti, • Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova, • Prevencija i liječenje osteoporoze, • Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca (KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS, • Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta. Tretman bez medikamenata • Edukacija pacijenata o promjeni stila života, • Fizikalna terapija, • Okupaciona terapija, • Prevencija osteoporoze.

REUMATOIDNI ARTRITIS

11

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djeluje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse. Stepen dokaza Ib

Medikamentni tretman1 Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:
Klasični nesteroidni antireumatici ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan, diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan, ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan, nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os, piroksikam: 2 x 20mg/dan per os, meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os, tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Specifični COX-2 inhibitori

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease Modifaying Anthireumatic Drugs) Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične antiiflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1

12

Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
KLINIČKI VODIČ

Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti. Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglobova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu. SE i CRP. Stepen dokaza Ib Stepen dokaza Ia Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo. Stepen dokaza Ib • AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa) Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept. Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti. a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna. Ib REUMATOIDNI ARTRITIS 13 . bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom. Preporučuju se male doze prednizona (< 7. Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD). nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija. • KORTIKOSTEROIDI Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa. koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci.upotreba NSAIL. Stepen dokaza Ib Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simptoma i znakova reumatoidnog artritisa.5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti. infliksimab). a često se smanjuje i titar RF. što je dokazano serijom RTG snimaka. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida.

Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA Praćenje pacijenta Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa. ciklosporin i ciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa.m. Farmakološki tretman: hidroksihlorohin (maksimalno do 6. vanzglobne promjene i pridružene bolesti.5 mg/kg. Kontrolisati SE i CRP. elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C. Kontrolisati KKS. kukovi. ramena). Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova. Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja. obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci). Terapija reumatoidnog artritisa Terapija ranog reumatoidnog artritisa Obezbijediti edukaciju pacijenta. 14 KLINIČKI VODIČ . Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije. i. kontrolisati KKS. ili s. prednison per os . ALT. kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije. a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena. sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno). Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova. Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije. a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci. Konsultovati reumatologa. kreatinin. leflunomid. uključujući promjenu stila života.ako su simptomi teški Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa.. • HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima. zatim svakih 6-8 sedmica). AST.5-25 mg sedmično per os. metotreksat 7. ali izazivaju značajne neželjene efekte.• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Lijekovi iz ove grupe (azatioprin.

Nivo preporuke Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti. a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*. Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja. treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje. Indikacije za upućivanje fizijatru: • Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA. ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti. SE je često korisna za praćenje bolesti. kao i odgovora na liječenje. A Kliničke preporuke C C A B REUMATOIDNI ARTRITIS 15 . najdalje u roku od 12 sedmica. Edukaciju pacijenata. trebalo bi uputiti reumatologu.Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa. Indikacije za upućivanje specijalisti Indikacije za upućivanje reumatologu: • Sumnja na reumatoidni artritis. • Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju. RF. • Praćenje stanja bolesti. NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjenje bolova. Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL. posebno tokom egzacerbacija. najbolje individualno savjetovanje. Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti.

C A A C C * Prevencija DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs . Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma. ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje. u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar. Sekundarna prevencija bolesti obuhvata: • Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja primjenom rane DMARD terapije. Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom. Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića. dijetetičar. fizioterapeut. reumatolog. preporučuje se istovremena primjena folne kiseline. Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Dobro je znati Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa.Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna. farmakolog i socijalni radnik. fizijatar. samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života. Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata. Zbog toga. ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. radni terapeut. niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu. Preporuke za pacijente Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobova i smanjiti osjećaj umora. medicinske sestre. Zbog toga. Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane 16 KLINIČKI VODIČ .

Korisne su lagane šetnje i plivanje. može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja. Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. ako su vaši prsti bolni. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja. Odredite svoj limit Odmorite se kada ste umorni. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. Zaštitite zglobove Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi smanjili napor u bolnim zglobovima. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. povrću i žitaricama od punog zrna. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan. Koristite pomoćne uređaje Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne aktivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom. REUMATOIDNI ARTRITIS 17 . Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom. Korištenjem specijano dizajniranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje. Primjenjujte toplotu Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju. Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju. vježbe disanja i mišićne relaksacije mogu biti korisne u kontroli bola. ne primjenjujte tretman toplotom. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. Na primjer. Relaksacija Relaksacione tehnike kao što su meditacija. podižite predmete podlakticom. Zdravo se hranite Ishrana bazirana na voću.vježbe aerobika.

c. svaki dan 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno 50 do 150 mg per os na dan 2.Primjenjujte hlađenje Hladnoća može smanjiti osjećaj bola. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi. dva puta sedmično ili 50 mg sc jednom sedmično 200 do 400 mg per os na dan azatioprin ciklosporin d-penicilamin* etanercept* 2 do 3 mjeseca do 4 mjeseca 3 do 6 mjeseci Nekoliko dana do 12 sedmica 2 do 6 mjeseci hidroksihlorohin* 18 KLINIČKI VODIČ . efekti terapije traju 24 sedmice 4 do 6 mjeseci adalimumab* anakira* auranofin* 40 mg s. Prilozi DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa DMARD** DOZA TRAJANJE TRETMANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA Nekoliko dana do 4 mjeseca 12 sedmica. Povežite se sa drugima Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti.5 do 5. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost.c.c.0 mg po kg/TT per os na dan 250 do 750 mg per os na dan 25 mg s. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima. svake dvije sedmice 100-150 mg s. a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam.

aurothioglucose) * sulfasalazin 1 do mjeseca 1 do 3 mjeseca 6 do sedmica 1 do 3 mjeseca *Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs .m. i. svake dvije do četiri sedmice 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama Nekoliko dana do 4 mjeseca 4 do 12 sedmica metotreksat minociklin* soli zlata (gold sodium thiomalate. a zatim 10 do 20 mg per os na dan 12 do 25 mg per os.m.infliksimab* leflunomide* 3 mg po kg/TT sedmično 100 mg per os tokom 3 dana. ili s.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti REUMATOIDNI ARTRITIS 19 .c jednom sedmično 100 mg per os dva puta na dan 25 do 50 mg i.

“correlation” studija. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: A Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIb i III IV i V 20 KLINIČKI VODIČ . sistematski pregledi randomiziranih studija. V: Ekspertska mišljenja. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. B C IIa. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Zahtijeva dobro dizajniranu. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.

2005:996-1042. Arthritis Rheum 2002. Kalden JR. Kelley’s Textbook of rheumatology.D. Arthritis & Rheumatism 2002. Philadelphia: W. Lipsky PE. Furst DE. Fox R.344:24. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis.46:328-46. 10. Daniel Muller. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis.x. eds. Harris ED. Dougados M. 15. Martin RW. Kalden JR.2005:1043-78. Jones MA. Peshimam AZ. N Engl J Med 1995. Fleischmann RM. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. et al.343:1586-93. Tesser JR. 11. Cannon GW. St Clair EW.. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. 4. 2. J. Harris ED. Adam Rindfleisch. 3. In: Ruddy S. Harris ED. (2004). Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Kirwan JR. 7..Sledge CB. PH. et al. Cohen S. Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. 7th ed. Jones PW.40:447-52. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. N Engl J Med 2000. 6. 9.44:1984-92. Schiff MH. N Engl J Med 2000. Firestein GS. Kelley’s Textbook of rheumatology. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. M. et al. Kuder SA.D. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Clarke SA.76]. eds. Emery P. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society. Schiff MH. Rev Environ Health 2002. randomized.B.27:405-14. BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270.Saunders. 7th ed.17:307-15. Mattey DL.72:1037. 1049-50 13. Smolen JS.Literatura 1. Hassell AB. 8. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001. Ann Rheum Dis 2002.46(2):328-346. Two-year. Clinical features of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001. Rheum Dis Clin North Am 2001. Agraharam S.D. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide.343:1594-602. Chehata JC. 5. blinded.333:142-6.Rheumatology 2001. Breedveld FC. REUMATOIDNI ARTRITIS 21 . Philadelphia: WB Saunders. Weaver A. Sledge CB. Boers M. Treatment of early disease. Keystone EC. Olsen N. Rheumatoid arthritis. Kelley WN. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. van der Heijde DM. Bathon JM. In: Ruddy S. 12. Breedveld FC. Schiff M. M.61:290-7. et al. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). Am Fam Physician 2005.Kelley WN. 14.

Mikuls TR. Stoisavljević-Šatara S. eds.and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. 48. Parsons T. N Engl J Med 2004. 26. Muller D. December 2000.(4):CD002948. 25.46:2838-46. Merlino LA. 18. Saraux A. Olsen NJ. Lancet 353:259. Riemsma RP. a novel cyclooxigenase 2 inhibitor. 19. et al. Pincus T. Stein CM. Merlino L.16. 2004:667-95.1999 30. Integrative approach to rheumatology.46:83-91. 22. McCabe D. et al.283:524-31. JAMA 2000. Cochrane Database Syst Rev 2000. Management of early rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2004. Integrative Medicine principles for practice. Criswell LA. Curtis J. Agencija za lijekove Republike Srpske.10(suppl):S32-9. Arthritis Rheum. New drugs for rheumatoid arthritis. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Kremer JM.Goldring SR. 41:1203.(2):CD003688. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635. Moreland LW.131:768-74. Rasker JJ. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. Le Henaff C. 27. Banja Luka 2008. Little C. Kirwan JR. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Mudano AS.1998 29. New York: McGraw-Hill. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001. Berthelot M. Chales G. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. randomized. multicentric trial. A double –blind. 24.21(5 suppl 31):S71-4. Arthritis Rheum 41:1591. 22 KLINIČKI VODIČ .44:2485-91. urednik. Criswell LA. Cerhan JR. Arthritis Rheum 2002.Arthritis Rheum 2002. Taal E. Work disability in early rheumatoid arthritis. tea. Breshnihan B. 20.Arthritis Rheum 2004. double-blind. In: Kligler B. 23. Saag KG. 2005. Thorei JB. Ann Intern Med 1999. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. 21. Sokka T. 17. Burma M. O’Dell JR. placebo-controlled trial. 50:72-7. Hoang S.1998 28. Lee RA. Nuki G. Bear MB. SIGN No. Accessed online July 19. Mikuls TR. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. Cerhan JR. Coffee. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized. Rakel D. Clin Exp Rheum 2003. 31.350:2167-79.

Hazes JM.36:82-5. in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-appointed national science panel. Weinblat et al. and side effects.Br J Rheumatol 1997. Welch V. Arthritis Rheum 2001. Arthritis Rheum 1996.238. Bijlsma JW. Keystone EC. Arthritis Rheum 2003. The two-year follow-up of a randomized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. N Engl J Med 340:253. 33. 36.32. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003. van ‘t Hof MA. Peterson J. a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein. disease-modifying properties. Arthritis Rheum 2004. Davison C. Weinblat et al. Breedveld FC. Ann Intern Med 2002. Birbara CA. 35. J Rheumatol 25. Vliet Vlieland TP.39:34-40. et al.1999 37. Van Gestel AM. Siewertsz Van Reesema DR. Weinblatt ME. et al. Moreland LW. van Riel PL. Jacobs JW. Tugwell P.48:35-45.1998 38. Furst DE. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody.22:144]. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy.136:1-12. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. REUMATOIDNI ARTRITIS 23 .44:2477-84. A trial of etanercept. 34. Weisman MH.48:855. Page J. Van Everdingen AA. Wells G. van de Putte LB. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy. Prevoo ML. van Rijswijk MH.

Dom zdravlja Banjaluka. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Bonex inženjering. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. med. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. specijalista kliničke farmakologije. 2 24 KLINIČKI VODIČ . Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Beograd. Dom zdravlja Banjaluka. mr sc. prof. specijalista opšte i porodične medicine. Beograd. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. specijalista porodične medicine. Kosana Stanetić. dr Slavica Jandrić. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara.Zotović“.o. prim. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. prim. šef Katedre za farmakologiju. mr sc.o.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Verica Petrović. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.

Kontrolisati tok bolesti svakih 3 .6 mjeseci Radiografija 1 x godišnje da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne Uvesti leflunomid ili azatioprin umjesto metotreksata ili Dodati leflunomid ili azatioprin uz metotreksata REUMATOIDNI ARTRITIS 25 . sulfasalazin ili minociklin Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne metotreksat 10-15 mg jednom sedmično ± hidroksihlorohin ± sulfasalazin da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne da Povećati dozu metotreksata na 20 mg oralno 1 x sedmično. Preći na 25 mg s. ili i. uraditi test na tuberkulozi i kožni test na kandidu ne Vidljive erozije na RTG snimku da BLAGO OBOLJENJE UMJERENO DO TEŠKO OBOLJENJE hidroksihlrohin.c.FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Dijagnostikovan reumatoidni artritis Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u terapiju.m.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

OSTEOPOROZA

.........Sadržaj Prevencija i liječenje osteoporoze ............................................................... Diferencijalna dijagnoza .... Literatura .............................................................................................................................. Faktori rizika.................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Etiologija i patogeneza............................................................................................................................................................................................................... Klasifikacija preporuka ........................................................................................................................................ Klasifikacija....... 12 15 16 10 9 7 7 5 6 6 5 17 OSTEOPOROZA 3 ................................................................................................................................................................................................................ Definicija ................................................................... Zaključak ............... Medikamentna terapija................................................................ Epidemiologija ......................................................................................................................... Dijagnoza .....................................................................................................................................................................................................................................

OSTEOPOROZA FAKTORI RIZIKA ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED LAB.zlatni standard) PREVENCIJA DA uredan nalaz NE OPŠTE MJERE MEDIKAMENTNA TERAPIJA kontrola poboljšanje DA PRAĆENJE NE SPECIJALISTA 4 KLINIČKI VODIČ . RTG DENSITOMETRIJA (DEXA .

već ima širu društvenu dimenziju . ostale su posljedica pada. čije su odlike gubitak koštane mase. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek. Svega 5% su spontane. Definicija Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. Najčešće su vertebralne frakture i njih je. smanjena fizička aktivnost. teško dijagnostikovati. U razvijenim zemljama predstavlja značajan socijalni i medicinski problem. često. zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu. svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze. konzumiranje alkohola i veće količine kafe. a frakture kuka sa mortalitetom.opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite. oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva. rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%. a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura. zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma. Kod osoba starijih od 50 godina. godine »Osteoporoza je progresivna. Češća je kod žena i starijih osoba. povećanje fragilnosti kosti. sistemska metabolička bolest kostiju. prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike. U svijetu. umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma.« Epidemiologija Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu. rano otkrivanje. Sve frakture su povezane sa morbiditetom. OSTEOPOROZA 5 ... Zbog toga. Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura.Osteoporoza M80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. Svaka peta žena starija od 50 godina. Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. jer bilježi stalan porast broja oboljelih. iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom. koja je imala prelom kuka. Frakture kuka su druge po učestalosti. pušenje cigareta.).

hipertireoza.5% godišnje. celi6 KLINIČKI VODIČ Prema etiologiji. Kada se završi linearni rast. hiperparatiroidizam. javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju gonada). Sekundarna (manje od 5% slučajeva): • Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy. osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine. osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu. • Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i testosterona. dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca). izlaganje suncu ili loše navike (pušenje. Klasifikacija Primarna: • Idiopatska (nije česta. fizička aktivnost. . nastupa period bez značajnije promjene gustine kosti koji traje 10 do 20 godina. praćena čestim frakturama).3 do 0. Tada kosti rastu i postaju čvrste. hronične upalne bolesti (reumatski artritis. konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe). gubitak koštane mase je sporiji i manji. U djetinjstvu i mladosti. ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. Koštano tkivo koje se gubi. Kod muškaraca. amenoreja bilo kojeg uzroka. dijabetes). kad oslabi funkcija testisa. Polni hormoni (estrogen. To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). bolesti crijeva (Chronova bolest. formira se maksimum gustine koštane mase.Etiologija i patogeneza U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). ili 40. ankilozirajući spondilitis). Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35. Smanjenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). hipogonadizam. upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti. češća kod žena. hipopituitarizam. Gubitak koštane mase je negdje oko 0. • Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta. Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D). osteoblastična aktivnost je jača. testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. godine života.

Prisustvo nekih oboljenja. Faktori rizika • • • • • • • • • • • • • • • • Dijagnoza • • • • • Dob – kod starijih od 50 godina učestalije.. Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka. Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno. metotreksat. Pojedine rase – bijela u većem riziku. veći rizik. Tjelesna masa – ako je manja. limfoproliferativne bolesti. antacidi koji sadrže Al. Pušačke navike. Raniji prelomi u anamnezi. • Jatrogena (glikokortikoidi. mastocitoza). Osteopenija.). kifoza torakalne kičme. bubrega.jakija. Odstranjeni jajnici. Pol – više žene nego muškarci. Veći unos alkohola. Dugotrajna imobilizacija. Istorija bolesti Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije. tireoidni hormon kod prekoračenja doze. heparin. Postojanje deformiteta pršljenova. hematološke bolesti (multipli mijelom. citostatici) • Dugotrajna imobilizacija. Smanjenje tjelesne visine. 3 šolje čaja ili 3 kole dnevno). Postmenopauza. antikonvulzivni lijekovi. Nedovoljan unos Ca i vitamina D.. gastrektomija. • Karakter bola: OSTEOPOROZA 7 . Dugotrajna upotreba nekih lijekova. Menopauza prije 45. Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine). Nedovoljna fizička aktivnost. godine života. Važno je anamnestički ispitati: • Sve faktore rizika.

• Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora: • T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade. a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena. • Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja). • Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze. zdrave osobe istog pola. • Prihvatljive cijene.vrijednosti između -1 do -2.vrijednost manja od -2. 8 KLINIČKI VODIČ . • Hroničan bol: • naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme. podizanju tereta ili padu. Pretrage DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²) • Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta). za lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen. • Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine. Fizikalni pregled • Fraktura.5 SD • Osteoporoza . • Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova). • nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi.• Nagao: • pojačava se na pokrete. posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme). takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama. izraženo u procentima i standardnim devijacijama: • Normalan nalaz . • Simptomi od strane gastrointestinalnog. kuku i podlaktici. uglavnom na lumbalnoj kičmi. respiratornog i kardiovaskularnog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena. ligamenti i izlazišta živaca. • Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7% za svaku vertebralnu frakturu). • Deformitet kičme. • posljedica patološke frakture. • Gubitak visine (sa godinama do 4 cm). • Više mjesta mjerenja.vrijednost unutar 1 SD • Osteopenija .5 SD. • nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme zbog čega trpe spinalni mišići. veći gubitak ukazuje na kolaps pršljenova.

OSTEOPOROZA 9 . kreatinin. AST. • Prethodna trauma. krvna slika. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjerenjem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponenti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom • Aparati su laki za upotrebu. ukupni proteini. jonogram. • Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite. posebno povrede kičme. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom. nisu skupi.Druge pretrage Laboratorijske analize • Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. ALT. kalcijum u urinu. te se rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu). ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma. od kojih se mnoge dešavaju spontano. kalcijum. SE. portabilni su • Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača. Pored postavljanja dijagnoze. fosfor. RTG • Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana metoda. smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%. jer prisustvo laboratorijskih abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. Ultrazvučna denzitometrija petne kosti • Orijentaciona metoda. bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne). albumen. • Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura. pa će bilo koji marker odraziti brzinu promjene kosti. • Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep). Diferencijalna dijagnoza Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: • Prolaps intervertebralnog discusa. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru. alkalna fosfataza.

Osteomalacija. • Adekvatna ishrana.• • • • • Prevencija i liječenje osteoporoze Maligniteti ili mijelom. • Smanjenje unosa kofeina. a to su: • Prestanak pušenja. Pagetova bolest. izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina. ako je BMI < 20 kg/m² • Savjet za fizičku aktivnost. Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba: • korekcija slabog vida • obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu • izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem • izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl) • montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu • ukloniti nefiksirane tepihe. Vježbe i fizička aktivnost • Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski određena maksimalna gustina koštane mase. 10 KLINIČKI VODIČ . • Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom. • Povećanje tjelesne težine. Uklanjanje faktora rizika Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati. • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze. • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze. • Umjereno konzumiranje alkohola. Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I). telefonske i druge kablove po stanu za koje može da zapne • koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama • korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr) Cilj prevencije i liječenja • Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma. Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni). koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija).

• Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno .• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature.Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno) Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan) 1-5 6-10 11-24 trudnoća/dojenje 24-50/65 > 65 800 800 1200 1200 800 800 800 800-1000 1200-1300 1200-1500 1000 1500 Optimalna dnevna doza (mg/dan) • Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i.j. • Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje). OSTEOPOROZA 11 . • Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje. • Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bolesniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture). biciklizam i brzi hod). suplementacija kalcijuma i vitamina D. je dovoljan tretman. mlijeko). ali postoje namirnice obogaćene vit. • To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D. uz adekvatnu fizičku aktivnost. D (margarin. Tabela 1 . Pravilan način ishrane • Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja osteoporoze.dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine. dnevno. samo jače vježbe sa opterećenjem i otporom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze. Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika.

KLINIČKI VODIČ • Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg. • Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno • Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog drugog lijeka. zoledronat Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remodelovanja. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja. ne smije da sjedi. rizik od svih fraktura se značajno smanjuje. leži i uzima druge lijekove 30 minuta. koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen. 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost. poslije čega bolesnik mora da hoda. pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje Antiresorptivni (katabolički) lijekovi • Bifosfonati – alendronat. Stepen dokaza I Stepen dokaza I . ibandronat. na prazan stomak ujutro sa čašom vode. nego je gubitak koštane mase preveniran.Medikamentna terapija1 1. risedronat. 3. najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) Prema dejstvu na kost. pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa. a sekundarna mineralizacija povećana. medikamentna terapija dijeli se na: 2. • Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno. • Hormonska supstituciona terapija (HST). Nakon 3 godine redovne upotrebe. • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora. Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati. • Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi.

ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika. nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera • Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u intervalu od 1-2 godine. Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura. • Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija. koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. ali nema značajnog uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti. • Doza: 60 mg dnevno. ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura. Ako je rizik frakture i dalje visok. OSTEOPOROZA Nivo preporuke A 13 . • Žene u vrlo velikom riziku od fraktura. ali nema ni smanjenja rizika od tog karcinoma. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen • Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima. Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine.Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina. • Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak terapije. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan terapijski odgovor. • Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke. • Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL. bez neželjenih sporednih efekata estrogena. Nivo preporuke A • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora 1. razmotriti prelazak na anaboličku terapiju. mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina. plućna embolija). U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. • Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost. • Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor. Nakon 5 godina terapije alendronatom. • Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza.

• Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi.5%. Tibolon • Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena.stimulatori izgradnje kosti 1. a vrata femura za 3. • Primjena u dozi od 2. dovodi do smanjenja nastajanja osteoporotičnih fraktura. Fluonatril). 3. Rizik za Ca dojke moguć ne ne ne ? Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne Anabolički lijekovi . 14 KLINIČKI VODIČ KVS= Kardiovaskularni sistem.2. • Povećava gustinu pršljenova za 2. Koštani faktor rasta. godinu dana. progestagena i androgena svojstva. 2. u istom stepenu kao i bifosfonati. Tamoxifen • Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen 3. SMP= Simptomi menopauze . Nivo preporuke A Tabela 2 . • monofluoro fosfat. Hormon rasta. uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti. Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi.5%.Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Naziv lijeka Efekat na kosti da da da da da Efekat na KVS + da da holesterol ↓ holesterol ↓ holesterol ↓ Efekat na SMP da ne ? ? da estrogeni tamoxifen raloxifen droloxifen tibolon HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze. HST redukuje sve frakture. 4. uključujući i frakturu kuka. Fluoridi • natrium fluorid (Fluorogal. ali povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta. • Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore.5 mg dnevno.

) – u nadležnosti sekundarnog nivoa. Soli stroncijuma (stroncijum ranelat) Kombinovana terapija • Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen. pa nema opravdanja. treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta. Tijazidni diuretici 4. • Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom.25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola.Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) 1. Anabolni steroidi • nandrolon (Deca-durabolin). U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0. kardiovaskularne bolesti. • Kalcitriol. Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg). 3.. Zaključak OSTEOPOROZA 15 . alendronat + raloxifen. 2. vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke. • Holekalciferol.. • Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D. risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte. Vitamin D i derivati • Alfakalcidol. bolesti bubrega. • Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteoporoze. • Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati. • Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antiresorptivnim agensom.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. V: Ekspertska mišljenja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. IIb i III IV i V 16 KLINIČKI VODIČ . IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. B C IIa. sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). “correlation” studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Zahtijeva dobro dizajniranu. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

p. De Laet C. Thompson DE. Johnell O. Ness J.16:347-52. treatement and rehabilitation of deseases. Blak DM. McCloskez E. 10. Stoisavljević-Šatara S. Reginster JI. Osteoporosis international 2006. A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate. Banja Luka 2008. Ettinger B. 350(12):1189:99. Literatura OSTEOPOROZA 17 . Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. risk groups and prevention. 282(7):637-645. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). et al.L. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. Kanis JA. 4. 1-3 [24 references] 7. 17(Suppl I) S113-S114. The tale of the T-score: review and perspective. Schwarz A. 60:460-462. et al. 6. Helsinki. Bone 2004. Bone densitometry in clinical practice. N Engl J Med 2004. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 14.2001. 9.04. p. Osteoporosis int 2005. J Bone Miner Res 2004. 5. urednik. Bone HG. Helsinki. Human Press 2004. Oden A.1):S45. 05. 2. 3. Johansson H. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk. 19(suppl. Devogelaer JP. Agencija za lijekove Republike Srpske. Bonnick S. Miller PD. Bauer DC.35:375-82. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention. FIT Research Group. Emkey RD.1. Mitlak BH. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005. et al. 1-12 [48 references] 8. McDanel D.10. Tucci JR. Horm Res 2005. 30. 85: 4118-24. 2nd edition. Ensrud K. Stakkestad JA. Kendler DL et al. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. 64 (suppl 2): 76-80. Hosking D. Delmas P et al. Tonino RP et al. Newkirk E. Felsenberg D. 13. 17: 159-66. Aronow WS. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Osteoporos Int 2006. JAMA 1999. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. 12. Cooper C. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. Faulkner KG. Black D. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. Black DM.2003. J Clin Endocrinol Metab 2000. Eastell R. 11.

Verica Petrović. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M.o. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. Drugo. specijalista kliničke farmakologije. Bonex inženjering. šef Katedre za farmakologiju. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. specijalista porodične medicine. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. prim. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. mr sc. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Tatjana Bućma. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima.o. 2 18 KLINIČKI VODIČ . Beograd. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Dom zdravlja Banjaluka.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Zotović“. med. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. prof. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Beograd Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine.

dr Miodrag Naunović. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. sc. med. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. Gordana Tešanović. med. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». specijalista interne medicine – kardiolog. prim. OSTEOPOROZA 19 . dr Đina Naunović. sc. dr Milan Žigić. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. vođa tima. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. specijalista fizijatar. mr. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. prof. mr. specijalista urolog. dr Duško Vulić. dr Zoran Mavija. specijalista porodične medicine. sc. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. med. specijalista psihijatar. dr Snježana Gajić. sc. dr Jagoda Balaban. sc. mr. specijalista pedijatar. dr Zoja Raspopović. dr Ranko Škrbić. dr sc. specijalista dermatolog. specijalista fizijatar – reumatolog. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. specijalista kliničke farmakologije. specijalista pedijatar. dr Rajna Tepić. med. specijalista otorinolaringolog. dr Sanja Špirić. med.Konsultanti: mr. mr.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva BOL U DONJEM DIJELU LEĐA .

.

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Diferencijalna dijagnoza ........................................................................... Istorija bolesti ..... Faktori rizika................................................................. 12 21 Literatura ......................................Sadržaj Fizikalni pregled... Etiologija i epidemiologija............................................................................................................................................................ Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo ....................................................... 22 23 20 16 19 10 7 8 9 6 6 5 5 BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3 ................................................................................................................................................................................................................... Klinička klasifikacija .............................................. Terapija ...................................................................................................................................................................... Definicija ....................................................................... Klasifikacija preporuka ................. Liječenje .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Pretrage ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Pretrage ........................... Rehabilitacija ................

Veći neurološki ispad Mirovanje 3-4 dana Mirovanje 3-4 dana Akutni stadijum (do 4 nedelje) MEDIKAMENT NA TERAPIJA RTG MEDIKAMENT NA TERAPIJA kontrola poz. vježbe ne RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th) Subakutni stadijum (4-12 nedelja) SPECIJALISTA .normalne životne aktivnosti • Opšte mjere • Psihološki tretman • Medikamentna terapija • Fizikalna terapija da kontrola poboljšanje ne Hronični stadijum (duže od 12 nedelja) KONSULTACIJA SPECIJALISTE • Fizikalna terapija .najvažnija • Medikamentna terapija • Korekcija posturalnih problema REHABILITACIJA 4 KLINIČKI VODIČ . kontrola Sumnja na • MALAGNITET • INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU • SPONDILOLISTEZU • ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS • SINDROM CAUDAE EQUINAE poboljšanje poboljšanje ne da da .BOL U DONJEM DIJELU LEĐA ANAMNEZA dg FIZIKALNI PREGLED SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFIČNA BOLEST KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA .LUMBALGIA - LAB.LUMBOISHIALGIA - JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA .postepeno povećanje fizičke aktivnosti.

• Nošenje tereta. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom. • Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju. Definicija Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne. mnogo ozbiljnijih. koji je najčešći. a ne bolest. • Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže. prvenstveno u predjelu leđa. najčešće od 25 – 45 godina starosti. pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. od ostalih. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. Značajan je u smislu medicinskog tretmana. • Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. ali uzrok često može biti i van kičme. kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas). To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: • Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela. • Obično je vezan za posao koji osoba obavlja. Etiologija i epidemiologija • Čest poremećaj kod odraslih osoba. spondiloza.Bol u donjem dijelu leđa M54 Dorsalgia Bol u leđima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa. koji uključuje bol. • 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu leđa. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok. • Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 5 . rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija). spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu. • Pogađa pripadnike oba pola. • Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija.

malignitet. gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima. Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. fraktura. data je u Tabeli 1 u Prilogu.kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži. Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima. sy caudae equinae). • pri stajanju ili hodanju . npr. ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’. i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda.135-180 kg. Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove. • U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova. godine života. 6 KLINIČKI VODIČ . Težina je takođe bitan faktor. pogođeni su L4-L5 i L5-S1 Obično bol u leđima počinje između 25. Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta. često kod mladih u periodu naglog rasta). • pri podizanju tereta . Držanje tijela Visina i težina Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno . • pri sjedenju . Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke. Trudnoća Diferencijalna dijagnoza Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa.: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg. Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila).100 kg.Faktori rizika Dob Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Zanimanje liječenje pacijenta (infekcija. Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja.275 kg. i 45.

pregibanje. Urađene pretrage. Prethodni tretmani. te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem referalnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis. nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 časa). Ranija ispitivanja. Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba. Očekivanja pacijenta. Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju. Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu. Prepoznati simptome oštećenje n. rijetko bilateralno). uvrtanje. sjedenje. Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje. Priroda i intenzitet simptoma. vožnja. Bolovanja. može iradirati u jednu nogu. kašljanje. nakon povrede. sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA). neprijatnost. nesposobnost normalnog. posturalno olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok. Početak (može biti nagli. stajanje. tretmani i njihova efikasnost. Ispitati bol.olakšava mehanički izazvan bol. Ispitati: Ranije epizode bola Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno). kod starijih osoba: polimijalgia. Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju. dizanja tereta. Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno. dizanje tereta. kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor . Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu. dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava. Faktori koji pogoršavaju bol (pokret. dok je kod koštanog bola bez efekta).Istorija bolesti Cilj: Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja. Ischiadicusa. funkcionisanja. Sadašnja bolest BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 7 .

Fizičke vježbe.povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma. edukacija. Ischiadicusa je često znak kompresije. • Unilateralna osjetljivost tačaka n. test lateralne pokretljivosti). ateroskleroza u donjim ekstremitetima. • Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n. • Lazarevićev znak: dok pacijent leži. druge muskuloskeletne bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes. Tibialisa. piće. bolesti urogenitalnog sistema). traume. • Palpacija . posao. Porodica. Lijekovi. Alergije. korijen L5.znak oštećenja n. • Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri. testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° . KLINIČKI VODIČ 8 .Ostale bolesti Operacije. • Posmatrati držanje tijela. • Ispitati prednju i lateralnu fleksiju. slobodne aktivnosti. Socijalna istorija Način života Fizikalni pregled U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova. Peroneusa.pozitivan znak). • Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza. • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: • Hod na prstima i petama: • Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju . korjen S1. ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test. dijete. statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska pacijenta u ordinaciju). naglašena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola. • Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. • Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa. pušenje. a mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja.

uključujući i sjedalne mišiće. RTG Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana Nivo preporuke A • Indikovana je u slučaju da: • nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit. mijelografija.korijen S1. • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum. NMR. uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS • SE. EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 9 . suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje. Pretrage Laboratorijske pretrage U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu.korijen L4. • bol postoji duže od mjesec dana. • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka. • Testirati snagu svih mišićnih grupa. • Ahilov . CRP • alkalna i kisela fosfataza • serumski kalcijum • elektroforeza serumskih proteina. • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa • Patelarni . kao i parapareza – indikacija za neurološko i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou). provjeriti pokretljivost svih zglobova. Nivo preporuke A Ostale pretrage CT. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola. • Pozitivan refleks Babinskog.• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim).

• Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja. Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku. • Torakalni bol ± deformitet. gubitak težine. bubrega). • Loše opšte stanje. godina. Uputiti specijalisti. • Opsežan neurološki nalaz. ↑SE. kao i znakovi kompresije n. • Ranija istorija: karcinom. HIV. bronha. steroidi. Moguća oboljenja i stanja: Malignitet Dob preko 50. ischiadicusa. godine života. Bol traje duže od mjesec dana. 10 KLINIČKI VODIČ . izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou. Osnovna podjela Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema. Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke. groznica. Ozbiljne ili specifične bolesti Na ovu mogućnost ukazuju: • Pojavljivanje simptoma prije 20.Klinička klasifikacija Rjeđi. ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi. pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo. ili početak nakon 55. Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radikulopatije. Nivo preporuke A 1. Nenamjeran gubitak težine. • Nemehanički uzrok bola. Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa. • Ako postoji suspektnost. Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora.

Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima. Uputiti specijalisti. Imunosupresija. pad s visine. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Dalje pretrage – reumatolog. Dob preko 70 godina. pogoršava se.). RTG. Traje duže od tri mjeseca. direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporozom ili kod starije osobe. AIDS. Uputiti specijalisti. RTG. naprotiv. poželjno do 6 sati od pojave simptoma)... Zloupotreba intravenskih droga. Uputiti specijalisti. više obolijevaju muškarci. Bol se ne smanjuje sa mirovanjem. Mlađi od 40 godina. Perinealna anestezija (oko anusa. Fraktura Spondilolisteza Ankilozitajući spondilitis Sindrom Cauda equina BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 11 . Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija.Infektivni spondilitis Infekcija urinarnog trakta ili kože. Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća. Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta. Urinarna retencija ili inkontinencija. HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju što je prije moguće. Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina). Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova. Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega. Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”. perineuma i genitalija).

svakako. ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava. kukova i koljena). a ukoliko je pozitivan kontralateralno. zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modifikovani Williamsov položaj. • Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola. sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića. diklofenak ili ketoprofen. 1. • Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi dopuštaju. bol se širi duž noge. ibuprofen. Konzervativna • Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u krevetu. položaj na boku uz fleksiju trupa. KLINIČKI VODIČ . • Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i praćenje oporavka). pa ne mogu biti preporučeni. • Od opijatnih tramadol. • U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia) • Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska. Terapija Medikamenti1 Nesteroidni antireumatici (NSAIL). tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. istezanja ili fizikalne terapije. izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol. pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana. • Teži bolovi. • Nema dokaza o korisnosti manipulacije. • Noviji COX-2 inhibitori. a bolesnu nogu drži savijenu. • Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispružene noge. ukazuje na veći stepen oštećenja. koja prouzrokuje bol duž noge. • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen. • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa. • Pacijent leži na zdravoj strani.2. kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni. prema stopalu i/ili nožnim prstima. • Odmah ili kasnije u toku akutnog napada.

• Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae. bromazepam). Simptomi i znaci • Bol je prisutan u lumbosakralnom području. jednostavni bol u leđima ili lumbalgia • Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području. • Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati mnogo bola. • Bol se povećava pri kašlju. • Lazarević – pozitivan.55 godina starosti. što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju. defekaciji. uprkos konzervativnom tretmanu traje duže od 6 sedmica. • Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji. jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo. bez znakova oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja. • Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. • Uzrok bola je obično biomehanički. • Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman. 3. a 90% unutar 90 dana. naročito je smanjena anterofleksija uz očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja). inače zdravih. • Ograničena je pokretljivost. • Smanjuje se mirovanjem. pošto je kičma kompleksan sistem izložen stalnom.uvedu i benzodiazepini (diazepam. • Često ponavljajuće epizode lumboishialgije. Prognoza • Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica. tretmana i eventualne operacije. Operativna • Indikaciju postavlja specijalista. • Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju. treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga. podizanje tereta. • Javlja se kod pacijenata od 20 . • Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni. ‘’presječe ga’’). smijehu. velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret. zadnjici i bedrima. Nespecifični. • Mogući recidivi. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 13 . 2.

čak i ako se radi o ponovljenim epizodama. Akutni stadij • Simptomi traju kraće od 4 sedmice. u rasterećujućim položajima. treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi. već treba nastaviti normalne životne aktivnosti što prije. • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola. obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu. opravdano je kraće bolovanje. Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. u mjeri koju stanje dozvoljava. aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti. Nivo preporuke A Mirovanje i aktivnost • Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman. • Međutim. • Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno. ali cilj je što brži povratak na posao. npr. Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja. • Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja. šetnja.Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma: Liječenje Cilj: 1. saglasno fizičkom stanju. kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama. hodanje. • Ukoliko je neophodno. • Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima. • Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama. dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje. Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti). tokom nekoliko dana i sedmica. KLINIČKI VODIČ Nivo preporuke A 14 .

Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg. bromazepam. Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan. diklofenak – efikasni. (npr. max: 400 mg/dan. čiji štetni efekti uključuju sporo reagovanje. Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g. ne mogu zamijeniti prethodne lijekove. iako imaju značajan efekat na umanjenje bola. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol. 2.3 x 50 mg per os. Nivo preporuke A Manipulacija • Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut. ibuprofen. max. 10 dana kontinuirano. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan.4 g/dan diklofenak: 2. zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost. zatim po potrebi. • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima.Medikamentna terapija Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu. a ne po potrebi. rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a. a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe. paracetamol – obično lijek izbora za početak. Transkutana električna stimulacija nerava (TENS) Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa. Nesteroidni antireumatici Blagi opijati Miorelaksanti Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. • Može skratiti vrijeme bola. efikasno smanjuje bol. • Povećava zadovoljstvo pacijenta. Diazepam. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 15 . Izbjegavati jake opijate. ischiadicus-a. propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost. preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo.

Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza.Nestabilnost. . Kontraindikacije: Nivo preporuke C 2. . pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima. • Ukoliko nema indikacije za operativni tretman. • RTG snimak se preporučuje prije manipulacije. • Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova.Subluksacija u intervertebralnim zglobovima. • Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzervativnog tretmana.Spondilartroza. Prognoza Prognoza je dobra.Ankilozirajući spondilitis. tretman i sposobnost za rad. spondilolisteza. treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom. prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom. . . . ako je pacijent i dalje ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja. Subakutni stadij • Traje od 4 do 12 sedmica. . • Optimalno vrijeme nije jasno određeno. sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. Indikacije: .Krvarenje. kao i potrebu za rehabilitacijom.Suspektna diskus hernija. .Faset-sindrom. . 16 KLINIČKI VODIČ . tumor ili infekcija). uz česte konsultacije specijalista. • Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti. • Konsultovati ortopeda ili neurohirurga. te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifične pretrage).• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju. Pretrage • Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju.Skorašnja trauma. ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan.

reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na.). • Edukacija o ergonomiji. • Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima). ostali testovi po potrebi. urin. iscrpljenost i depresivnost . u dva pravca. • Laboratorijske analize: SE. • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti. kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu. dizanju tereta. • RTG lumbosakralnog predjela. • Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme. čak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom.• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima. pacijent treba razumjeti kako da zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti. kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa. za sebe. • Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način. • Dijeta . sjedanju. lijeganju. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 17 . depresiju). najpogodniji način. emocionalnim reagovanjem (relaksacija. • Shvatajući strukturu i funkciju kičme. anksioznost. KKS. • Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah. stajanju. • Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest. stresom. • Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za 30% nego pri stajanju. Psihološki tretman • Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti. • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom.treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno. • Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori. škola leđa (zaštitni položaji pri ustajanju. i dr.mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola. Liječenje Opšte mjere • Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti kroz razgovor. relaksaciji.

jer pomažu u poboljšanju fizičkog stanja. • Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju. Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privremeni prelazak na adekvatnije.bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte. lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem. Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. 3. uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta. povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao. • Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. Nivo preporuke A Prognoza • Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica. • Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa. ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju. pacijentima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan. Nivo preporuke C Fizikalna terapija • Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica. Nivo preporuke B Medikamentna terapija • Analgetici: po potrebi. ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine. Benzodiazepine treba izbjegavati. saglasno intenzitetu i prirodi bola • Paracetamol. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica.• Kognitivno . • Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u zavisnosti od intenziteta bola. 18 KLINIČKI VODIČ . a nije neuobičajen ni povratak bola. • Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim intervalima.

• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe. kratkotalasna dijatermija. pacijent lakše podnosi dugotrajne. • Obavezno treba konsultovati specijalistu Liječenje Fizikalna terapija • Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola. iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate. povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni. • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima. toplota.. masaža i ultrazvuk. Nivo preporuke A Cilj • Prevencija ponavljanja. Nivo preporuke C BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 19 . • Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi. susjedni. ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri. da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi. • Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa.iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa. ponavljajuće bolove i stres. • Korekcija posturalnih problema. Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabilitacije.. Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol. koristeći zaštitne položaje za leđa. • Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme. nošenje tereta. stajanje. Medikamentna terapija • Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo. posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora. Led. Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu.. tokom egzacerbacije bola. po potrebi. takođe i dugo sjedenje. preporučuje se povremena upotreba. • Antidepresivi . pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate.

• U rehabilitacionom procesu. a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu.. • Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog nivoa. čak mogu biti kontraindikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa. pelvični nagib i sl.nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa. te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta. s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage. 20 KLINIČKI VODIČ . • Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju. Nivo preporuke B Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu.ako je moguće treba korigovati probleme kao što je hiperlordoza. • Uspostavljanje pravilnog držanja . Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja. te principima vježbi i držanja tijela.za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme.Rehabilitacija Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom leđa. Lumbalni korseti i mider . madrac mora biti prilagodljiv tijelu. ali osnovno je jačanje mišića leđa. smanjuje napetost i povećava povjerenje pacijenta. • Plivanje. • Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst rehabilitacije. • Davanje potrebnih informacija pacijentu. • Od značaja je i pravilan izbor kreveta. • Proprioceptivne vježbe . trupa i donjih ekstremiteta. posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života. sporta. • Šetnja. • Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi. rada. • Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu leđa. brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu.

zavisno od njenog uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje. hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste.Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 21 .

ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Zahtijeva dobro dizajniranu.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIb i III IV i V 22 KLINIČKI VODIČ . IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. “correlation” studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. B C IIa. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. V: Ekspertska mišljenja. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize.

11. Shekelle P. Agencija za lijekove Republike Srpske. 1998 8. Chou R. EBMG: Physical activity in the prevention. Banja Luka 2008. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain. treatement and rehabilitation of deseases. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain. Snow V. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Cross T. 2. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. 09. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain. Annals of Internal Medicine 2007 Oct. 67-68. Owens D. 1997 9. urednik.07. Radiology 204(2):447-54. 1997 Aug 97 7. 1997 3.2003. p. Poitras S.10. 2001-2002 – CD version 4. 2000. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Casey D. 147(7): 478-91. 05. 1-20 [165 references] 5. 1-12 [48 references] 6. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 23 . 9. Qaseem A. 64. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Helsinki. Clinical Reviews 7(11):57-59. Rossignol M. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain. Helsinki. p. 62. London. Stoisavljević-Šatara S.Literatura: 1. J South Orthop Assoc 7(2):81-85. Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. England: RCGP. Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. BMC Musculoskeletal Disorders 2008.54: 1-14 10. Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11).2003.

obično oštar i probadajući .kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića . osim ako se ne olakša analgeticima Pogoršavajući faktori .Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps intervertebralnog diska Metastatično oboljenje .naglo .naglo ili podmuklo .savijanje i uspravno podizanje noge .bilo gdje Vrsta bola . osim ako se ne olakša analgeticima .podmukao Trajanje .danima ili sedmicama.danima ili sedmicama.obično ništa Propratni simptomi .obično jak Početak .stalno.obično nema širenja .stalan.odmor . .odmor .osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom .dokaz o malignosti na drugim dijelovima 24 KLINIČKI VODIČ .Tabela 1 .prednji. ponekad grčenje u nozi . bočni ili stražnji dio bedara Širenje .grčenje pogođene grupe mišića .grčenje pogođene grupe mišića .bilo gdje Mjesto . .kretanje Faktori koji smanjuju bol .probadanje ili pečenje.centralni lumbalni ili sakralni dio .lumbo-dorzalno ili krstačnobedreno .sjedenje .

varijantno .lumbalni ili torakalni dio .iIlijačna fosa. prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara .lumbalni ili sakroilijačni dio . .danima.kifoskolioza - . .odmor .podmukao .grčevi . osim ako se ne olakša lijekovima .krsta i prepone .varijantno .varijantno .varijantno .varijantno .rasprostranjeno lumbalnim dijelom .jak. .kod muškaraca prema mošnicama .kretanje - - .bol se može širiti prema nozi ili pasu .bol se može širiti prema nozi ili pasu .podmuklo.uznemirenost .varijantno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 25 . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa .tupi.analgetici .podmukao.dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima . osim ako se ne olakša lijekovima .suprapubično.kretanje . može zahtijevati hiruršku intervenciju .tup.dizurija ili hematurija . stalan . vezano za menstrulani ciklus .donji lumbalno-sakralni dio .odmor.predmenstrualna retencija tečnosti .naglo i recidivirajuće . ali može doći do pogoršanja stanja .tanka koža.mjesecima. osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli .bilo gdje . stalan.Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni kamenac . kljucajući bol.u vrijeme menstrualnog ciklusa . .mjesecima.po tipu kolike PMS Psihogeni .tup.

dr Tatjana Bućma. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. med. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. specijalista porodične medicine. Zotović“. mr sc. 2 26 KLINIČKI VODIČ . revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Beograd.o. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci.o. Dom zdravlja Banjaluka. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. prof. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. Drugo. toksikologiju i kliničku farmakologiju. specijalista kliničke farmakologije. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Verica Petrović. Medicinskog fakulteta u Banjaluci. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. prim. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. šef Katedre za farmakologiju. Beograd. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. Bonex inženjering.

dr Miodrag Naunović. dr Rajna Tepić. specijalista interne medicine – kardiolog. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci.Konsultanti: mr. med. med. sc. mr. dr Sanja Špirić. specijalista dermatolog. dr Jagoda Balaban. prim. dr Snježana Gajić. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. mr. dr Zoja Raspopović. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. med. specijalista fizijatar – reumatolog. Gordana Tešanović. specijalista pedijatar. med. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. dr Đina Naunović. mr. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». dr Zoran Mavija. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. med. dr sc. specijalista psihijatar. specijalista porodične medicine. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. sc. dr Duško Vulić. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 27 . dr Ranko Škrbić. specijalista kliničke farmakologije. sc. dr Milan Žigić. prof. mr. specijalista fizijatar. sc. specijalista otorinolaringolog. vođa tima. specijalista urolog. specijalista pedijatar. sc.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva CERVIKALNI SINDROM .

.

............................................................................... CERVIKALNI SINDROM 3 ............ Faktori rizika............................................................... Preporuke za pacijente .................................................................................... Etiologija i epidemiologija................................................................................................................................................. Klasifikacija........................... Dobro je znati ..................................................................................................................................................................................... Prilozi ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Liječenje ...................................... Dijagnoza ................................................................................................................................................................................................ Diferencijalna dijagnoza ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15 15 15 18 19 16 11 14 14 10 9 9 7 7 6 6 6 5 Literatura ....Sadržaj Fizikalni pregled...................................................................... Klinička slika ......................................................................................................................................................................................... Plan tretmana ....................................... Definicija ............................ Prevencija.............. Pretrage ...................................................................................................................................................... Indikacije za upućivanje specijalisti .......................................................................................................................... Klasifikacija preporuka ..

mirovanje .CERVIKALNI SINDROM SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM CERVIKOCEFALNI SINDROM VERTEBROBAZILARNI SINDROM FIZIKALNI PREGLED inspekcija palpacija pokretljivost vratne kičme neurološki pregled nalaz poz nalaz poz SPECIJALISTA LAB RTG vratne kičme NIJE OBAVEZNO dif. NSAIL 2-3 sedmice MEDIKAMENTNA Th.što kraće spužvasti okovratnik .do 4 dana FIZIKALNA Th. kineziterapija statičke vežbe površinska toplota i/ili hladnoća manuelna masaža elektroterapija sonoterapija radna terapija vraćanje aktivnostima dnevnog života .obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje . paracetamol. analgetici po potrebi FIZIKALNA Th. dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA CERVIKALNI SINDROM AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA MEDIKAMENTNA Th.što prije kućni program terapijskih vježbi 4 KLINIČKI VODIČ po potrebi .

glavobolje. CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze. upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom. S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije. S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reumatizam. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom. zujanje u ušima. bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu. hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa.Cervikalni sindrom M 47 M 50 M 53 Spondylosis Spondiloza Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrata Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. dijagnostičke i terapijske procedure. Definicija Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba. Obilje mogućih simptoma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara. ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta. nesvjestice. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. vertiginozne smetnje. zamagljen vid i dr. CERVIKALNI SINDROM 5 . diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna. ukazala se potreba za izradom jedinstvenog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sredstva. ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme.

Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. unkartroza. KLINIČKI VODIČ . Klasifikacija Faktori rizika • • • • • • • • • 6 Loše držanje tijela. Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima. spondilartroza.v. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta. ponavljajući stresovi). unkovertebralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima. Dugotrajno sjedenje. Izloženost stresu (vibracioni stres. teških degenerativnih promjena ili povreda. naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja. • CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti). Fizička neaktivnost.Etiologija i epidemiologija • CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu. • VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije. poslije zauzimanja nepovoljnog položaja. kostovertebralnim zglobovima. U opštoj populaciji. Povrede. dizanje tereta. Ateroskleroza može pogoršati simptome. Rad za kompjuterom. Neadekvatna ishrana. diskusa. najčešće zbog prolapsa i. izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. Povrede. oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vratnoj kičmi. čeonoj. Pušenje. • CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8.

• Profesionalna izloženost. Simptomi i znaci • Bol u vratu koji može biti oštar ili tup. a glavobolja je uobičajen simptom. • Fibromijalgija. CERVIKALNI SINDROM 7 . nepravilan položaj tijela. ramena ili paraskapularnu regiju. ili može biti hroničan. degenerativne promjene intervertebralnih diskusa). može imati ozbiljan uzrok. Paget. Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. • Mb. • Osteoporoza. • Koštane metastaze. Diferencijalna dijagnoza Uzroci bola u vratnoj kičmi • Degenerativne promjene (spondiloza. Međutim. • Brahijalni neuritis. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta. • Napetost u vratu. posebno ako duže traje. U većini slučajeva. • Dugotrajno sjedenje. bol u vratu. • Povrede vratne kičme. Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bolom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. • Psorijatični artritis. bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok. • Izloženost stresu. • Reumatoidni artritis. • Ankilozirajući artritis. Klinička slika Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak. unkartroza. Bol može biti akutan i trajati od nekoliko sati do nekoliko sedmica. • Genetska predispozicija.

lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša. oculomotorius). • Smetnje gutanja. Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma • Bol koji se širi u ramena i ruke. dvoslike (n. osjećaj težine. • Tegobe su jače tokom noći. 8 KLINIČKI VODIČ . stražnjem dijelu vrata. • Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje. Zamagljen vid. Nesvjestica. praćene mučninom i povraćanjem. Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu. Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu. • Hipoestezije u dermatomima C4-C8. • Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama. • Smetnje sa sluhom i vidom. • Zamagljen vid.• • • • • • • • • • • Klinička slika cervikocefalnog sindroma • Bol u gornjem. remete san. Klinička slika cervikalnog sindroma • Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima. • Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. Oslabljena koncentracija i memorija. Slabost. • Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima. • Bol u području lica (n. • Vrtoglavica. • Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu. Diplopija. Bolna i ograničena pokretljivost. Vrtoglavica. trigeminus). Glavobolja. Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije • Glavobolje. statoacusticus). Zujanje u ušima. najjače u prstima šaka.

Dijagnoza Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu. što je više moguće. reumatoidni artritis.tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno. radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT. Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme • Fleksija . fizikalni pregled. EMNG. • Ekstenzija . smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu UZROK: Akutne lezije. TCCD. a ukoliko ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš.pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš. Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa. otoneurološka obrada) Fizikalni pregled Uzroci patološkog izgleda vratne kičme IZGLED: Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Povećana lordoza Tortikolis Lateralna fleksija Inspekcija • Posmatrati držanje glave i vrata. hipotrofija tenara i hipotenara. • Rotacija .sternokleidomasteideusa.tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni. CERVIKALNI SINDROM Palpacija • Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka. EEG. NMR. Ankilozirajući spondilitis. tortikolis. pa drugo rame.tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni. • Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku. 9 . uočiti eventualne abnormalnosti i deformitete. Normalan raspon fleksije je 0-80 stepeni. npr. Kontraktura m. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni. • Lijeva i desna lateralna fleksija .

supraspinatusa. m. • Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7. • Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu. poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije. s parestezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima. Pretrage Pretrage u domenu porodičnog ljekara: Laboratorijske analize: • Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalnodijagnostički sumnja na upalni reumatizam. Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi NIVO C5-C6 SIMPTOMI Bol u trapezijusu i vršku ramena. slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7. 10 Stepen dokaza Ia KLINIČKI VODIČ . C6-C7 Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure. često se širi u palac. deltoideusa i m. Bol u ramenu i aksili. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anamneze. sa iradijacijom u srednji prst. triceps brachialisa. • Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju. m. naročito ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam. povišen tonus. slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. RTG vratne kičme u dva pravca RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. kliničkog pregleda i odgovora na terapiju.Neurološki pregled • Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki pregled. treba pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju. infraspinatusa.

predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje kompleksnih slučajeva. • Sprečavanje invalidnosti. • Poboljšanje kvaliteta života. • Elektromioneurografija (EMNG) . • Održavanje pokretljivosti. • Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena vertebrobazilarne insuficijencije. • Kompjuterizovana tomografija (CT) . • Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijelitisa. omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa.korisna u postavljanju dijagnoze hernije intervertebralnog diskusa. • Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet). osteoporoze ili traume). CERVIKALNI SINDROM 11 . • Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice. Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme • Anamnestički podatak o prethodnoj traumi. • Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa). • CT-mijelografija . • Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze).Pretrage u domenu specijaliste: • Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) . osteofita i artroze zglobova. postojanja degenerativnih promjena (spondiloza. Liječenje Cilj liječenja • Otklanjanje bola. • Odmor. Tretman bez medikamenata • Masaža toplo/hladno. • Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze). • Otklanjanje drugih simptoma. • Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori). • Loš odgovor na konzervativnu terapiju. ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na intervertebralnim diskusima. artritis).indikovana je kod pacijenata sa suspektnom cervikalnom radikulopatijom.korisna dijagnostička metoda za procjenu promjena na kostima.

Ia Stepen dokaza Ia Ia Medikamentni tretman1 Rani i adekvatan tretman analgeticima. zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi). • Vježbe za vrat po preporuci fizijatra. Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman. a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola. Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije. • Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora). Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije. Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nesteroidne anti-inflamatorne lijekove. • Hirurški tretman. A A A Nivo preporuke A 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“ 12 KLINIČKI VODIČ . • Akupunktura. antiinflamatornim lijekovima. Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini). • Transkutana električna stimulacija (TENS). Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tretirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana. Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola.• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu. • Kratkotrajna imobilizacija. mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom. Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok.

meloksikam: 2 x 7.Opioidi se mogu razmatrati.2 inhibitori (celekoksib. rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan. Specifični COX . tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. 400 mg/dan. ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan. ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana. 2-4 g/dan. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja.5 mg/dan per os.1 g. Doza: 3-4 x 500 mg . max. A A A Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma Analgetici Nesteroidni antireumatici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola. bromazepam. ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola. Blagi opijati Miorelaksanti CERVIKALNI SINDROM 13 . 300 mg/dan. piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu. rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze. max. nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os. Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom. ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom. Doza: 2-3 x 50 mg per os. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma. diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os. Tramadol. Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neurohirurga). diazepam. Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma. max.

kod sumnje na malignitet ili infekciju. Akutna faza • Medikamentna terapija: • Paracetamol.u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje pacijenta. skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata. jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola. • Preporuke za kućni program vježbanja. interferentne struje.ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na postojanje upalnog reumatizma. • Neurolog . • Elektroterapija: dijadinamske. • Ortoped . • Fizikalna terapija: • Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost. NSAIL u periodu od 2-3 sedmice • Fizikalna terapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period. galvanske. • Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od četiri dana). • Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem.uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi.Plan tretmana • Fizijatar . • Reumatolog . • Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih ekstremiteta. • Manuelna masaža. • Sonoterapija. • Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće.kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana. • Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje. Zavisi od kliničke slike i faze bolesti Indikacije za upućivanje specijalisti . • Radna terapija i ergonomska savjetovanja. 14 KLINIČKI VODIČ Subakutna i hronična faza • Medikamentna terapija: • Analgetici prema potrebi. • Neurohirurg . • Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života.

• Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja. kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja). stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. • Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme. Istežite mišiće prednje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena. uzrok je loše držanje tijela. Preporučuje se korištenje stolica sa naslonjačima za ruke. • Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate. Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje. Izbjegavajte stezanje zuba. Podižite i spuštajte ramena. Preporuke za pacijente 15 . Ova pozicija je napor za vrat. da smanjite naprezanje vratne muskulature. • Izbjegavajte spavanje na stomaku. Istežite ramena i lopatice zajedno. održavanje normalne tjelesne mase.Prevencija • • • • • Dobro je znati Kod većine pacijenata sa bolom u vratu. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu. dugotrajnu fleksiju vrata. Regularna fizička aktivnost. • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata. iznad kičme. koji čine dobar oslonac za vrat. CERVIKALNI SINDROM • Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije. • Podesite svoj sto. • Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite za kompjuterom. a zatim se relaksirajte. Pravilna ishrana. • Držite glavu lagano zabačenu unazad. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog programa terapijskih vježbi.

Imate li bol. obavezan je ljekarski pregled. kao što su ibuprofen ili aspirin. povraćanje ili laganu povredu oka NE DA Ovi simptomi mogu poticati od obične virusne infekcije ili MENINGITISA. Ako je ljekar postavio dijagnozu mišićnog spazma koristite lijekove za smanjenje bolova kao što su paracetamol ili ubuprofen. ili teških infekcija mozga HITNO Neophodan je ljekarski pregled odmah 5. ukočenost ili trnjenje u vašim ramenima. ali simptomi mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA.Prilozi Preporuke za pacijente sa bolom u vratu SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN 1. Imate li ukočen vrat ili bolove Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. Imate li pulzirajući bol ili osjetljivost u ramenima i rukama Ovo može biti posljedica HERNIJE CERVIKALNOG DISKUSA. Imate li temperaturu. ali uzrok može biti REUMATOIDNI Koristite anti-inflamatorne lijekove. i aplicirati toplotu na bolna mjesta. nekoliko sati nakon povrede? DA MIŠIĆNI BOL I SPAZAM se uobičajeno razvijaju od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon povrede Koristite anti-inflamatorne lijekove. primjenjujte toplotu na bolna mjesta ako Vam je to preporučio ljekar. i aplicirajte toplotu na bolna mjesta. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Ljekarski . posjetite doktora odmah NE 16 prilikom pokretanja KLINIČKI VODIČ glave? 6. Možete koristiti paracetamol ili ibuprofen za smanjenje bolova. Ako su se bolovi pojavili iznenada. rukama ili nogama? DA Ovo može biti mišićni spazam. NE 3. NE *4. Da li se bol pojavio polako. ukočen vrat. Ukoliko se simptomi pogoršavaju ili traju nekoliko dana bez poboljšanja. kao šo su ibuprofen ili apirin za smanjenje bolova. ali i znak povrede vratne kičme URGENTNO Neophodan je hitan ljekarski pregled. Potreban je ljekarski pregled. Da li ste imali neku povredu vrata? DA Pređite na pitanje 4 2.

Imate li ukočen vrat ili bolove prilikom pokretanja glave? DA Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja NE 7. Ako ste ranije imali povredu vratne kičme. aplicirati toplotu na bolna mjesta.mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. zakažite pregled što prije. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. koljena. Koristite anti-inflamatorne lijekove. šaka. posjetite doktora odmah NE 6. CERVIKALNI SINDROM 17 . kao što su ibuprofen ili aspirin. Ako su se bolovi pojavili iznenada. ako imate bol i /ili ukočenost vrata. ali uzrok može biti REUMATOIDNI ARTRITIS ili FIBROMIJALGIJA. ibuprofen ili aspirin. kukova ili drugih zglobova svaki dan? NE DA Vaše bol je najvjerovatnije posljedica degenerativnih promjenana vratnoj kičmi i/ili drugim zglobovima Koristite anti-inflamatorne lijekove npr. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja Za sve dodatne informacije obratite se svom ljekaru. Ukoliko smatrate da je Vaš problem ozbiljan.

Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. V: Ekspertska mišljenja. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. sistematski pregledi randomiziranih studija. Zahtijeva dobro dizajniranu. B C IIa. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIb i III IV i V 18 KLINIČKI VODIČ . “correlation” studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija.

9.1. et al. 2000 16. London: National Institute for Clinical Excellence. Adams AH. 23(24):266-73. 12. Family Health & Medical Guide. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. An update. Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib.8:232-34. Aker PD. “Grafomark“. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Cannon CP. prvo hrvatsko izdanje. Spine 1998 Dec 15. Collantes E. Macleod’s Clinical Examination. Jandrić S. Graham Douglas. Spine. 1996. 15. Technology appraisal guidance no. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Lancet 1999. A multinational randomized. Colin Robertson. 10. Beers. Stead H. 27. Neck pain. and neurodiagnostics. 2003 CERVIKALNI SINDROM Literatura 19 . clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. 21:1746-59. A review of the literature. 17. 6. et al. A Binder. 354:2106-11. Burr AM. Banjaluka. Manipulation and mobilization of the cervical spine. 11. Split. 96:1019-27. 3:10. et al. Scand J Rehabil Med 1999. 11th edition. Spine 2001. 14. Robert Berkow. 2001:14. Kvien TK. Neck pain. Melian A. Dvorak J: Epidemiology. Gasner D. Clin Evid 2002. WestJ Med 1996 Jul-Aug. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. Accessed October 3. Clin Evid Concise 2004. celecoxib. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Weinstein PR:Cervical spondylosis. Guslandi M. Dallas: Word Publishing. Oberg BE. Hoving JL. Am J Gastroenterol 2001. Lancet November 18. Correa P. A Binder. A systematic review of the literature. McCarthy T. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors. BMC Fam Pract 2002. Hurwiz EL. a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. Zeidler H. Verburg KM. 368:1771-81.31:139-52. Hubbard RC. Mark H. et al. 2. Lee KW. 11:1534-50. et al. Emery P. 1996. Skargren EI. et al. Gross AR. 8. McCormack BM. 5. Casas N. phisical examination. meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy. Naudin R. 26:196-205. 3. 2005:111-16. 17:S13-22. 2006. Goldstein JL. 13. rofecoxib. Zhao WW. 7. 2005. J Am Board Fam Pract 2004. controlled. Fiona Nicol. American Academy of Family Physicians. National Institute for Clinical Excellence. 4. Curtis SP. compared to naproxen in patients with arthritis. 165(1-2)-51. Kjellman GV.

Kivitz AJ. JAMA 1999. 21. 20 KLINIČKI VODIČ . Based clinical practice guidelines os selected rehabilitation interventions for neck pain. Simon LS.18. urednik. 22. Weaver AL. Rheumatology 1999.282:1921-8. Am Fam Physician 2000. 20. Graham DY. Lipsky PE.62:1064-70. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. Stoisavljević-Šatara S. Philadelphia panel evidence. Banja Luka 2008. Antiinflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Hubbard RC. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. White AR.81:1701-17. Zoung WF. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older patients. Agencija za lijekove Republike Srpske. Phys Ther 2001. et al. Ernst E. 19. 38:143-7.

2 CERVIKALNI SINDROM 21 . specijalista porodične medicine. Verica Petrović. dr Slavica Jandrić. prof. Beograd. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. prim. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Bonex inženjering. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Dom zdravlja u Banjaluci. med. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. specijalista opšte i porodične medicine. med. mr sc. šef Katedre za farmakologiju. Dom zdravlja u Banjaluci.o. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. prim. Kosana Stanetić. Na nivou primarne zdravstvene zaštite.o. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Beograd. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. specijalista kliničke farmakologije. Zotović“. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. mr sc. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima.

.

.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .