BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• • • • Reumatoidni artritis Osteoporoza Bol u donjem dijelu leđa Cervikalni sindrom

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

.

.................................................. Definicija .............................................................. Klinička slika ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Prevencija.................... Diferencijalna dijagnoza ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Prilozi ......................................................................................... 20 21 18 16 16 16 REUMATOIDNI ARTRITIS 3 ............................ Faktori rizika...... 15 15 11 10 9 7 6 6 5 6 5 Klasifikacija preporuka .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Literatura .....................................................................................................Sadržaj Pretrage ....................................................................................................... Liječenje ..................... Kliničke preporuke .................................................................................................................................................................................................... Dobro je znati ................................................................... Fizikalni pregled........................................................................................ Preporuke za pacijente ........................................................................................................................................................ Indikacije za upućivanje specijalisti .. Etiologija i epidemiologija....................................... Klasifikacija...................................

kreatinin. ANA) RANI REUMATOIDNI ARTRITIS (simptomi traju do tri mjeseca) REUMATOIDNI ARTRITIS SA USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM Edukacija pacijenata o promjeni stila života Kontrola kod porodičnig ljekara svakih 3-6 mjeseci NSAIL Kontrola kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci Kontrolisati KKS.REUMATOIDNI ARTRITIS SIMPTOMI I ZNACI FIZIKALNI PREGLED LAB (SE. RF. elektrolite i krvni pritisak Konsultovati REUMATOLOGA MEDIKAMENTNI TRETMAN Konsultovati FIZIJATRA FIZIKALNA TERAPIJA OKUPACIONA TERAPIJA 4 KLINIČKI VODIČ . CRP.

Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. praćenje toka bolesti. Definicija • Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih. Tokom vremena. parvovirus i virus rubele. Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. kod većine bolesnika. progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa. Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. citomegalovirus. Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti. a kao posljedica deformacije zglobova. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se. • Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferacijom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. • Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti. najčešće malih zglobova šaka i stopala. Pretpostavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina.Reumatoidni artritis M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano prepoznavanje. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma. Etiologija i epidemiologija 5 . kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima. Epsten-Barrov virus (EBV). u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza.

reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. ekspozicija silikatima i pušenje. ali i zdravstvenih. • Spondiloartropatije. Faktori rizika Diferencijalna dijagnoza Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od: • Gihta. koje razara hrskavicu i kosti. starija životna dob. • Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi inflamacije i/ili oštećenja zglobova. • Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće. interleukina. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti. Dolazi do oslobađanja multiplih citokina. Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa: • Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca. direktno se povezuju sa povećanim rizikom od razvoja reumatoidnog artritisa. • Infektivnih bolesti. • Sistemskog lupus eritematodesa (SLE). • Zbog učestalosti. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola. konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta povezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa. ali se bolest pogoršava nakon porođaja. • Reaktivnog artritisa. pozitivna porodična anamneza. proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju postepenu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija. a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1.Klasifikacija • Ženski pol. ekonomskih i socijalnih posljedica. • Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je skraćena za 3 do 7 godina. 6 KLINIČKI VODIČ . Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina. inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo. • Visok unos vitamina D. • Psorijatičnog artritisa.

gubitka apetita. Poliartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove. artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce. fotoosjetljivost. Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni. infektivna dijareja. REUMATOIDNI ARTRITIS 7 . U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati reumatoidni artritis od osteoartritisa. organi za varenje i centralni nervni sistem. otečeni. nefritis ili izolovana upala distalnih interfalangealnih zglobova. inflamacije oka. leukocitopenija (Feltyev sindrom). opšte slabosti. Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i nezapaljenski. limfadenopatija. karakterističnog vretenastog oblika. Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa: Kliničke karakteristike Pacijentova dob Pol Jutarnja ukočenost Zahvaćenost zglobova: -distalni interfalangealni zglobovi -proksimalni interfalangealni zglobovi -metakarpali zglobovi -ručni zglob Oticanje mekih tkiva Interosealni gubitak mase ”Labuđi vrat” zgloba Ulnarna devijacija Reumatoidni artritis U svim životnim dobima Češći kod žena Više od jednog sata Rijetko Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Često Često Osteoartritis Preko 45 godina Nema razlike Manje od jednog sata Veoma često Često Nije prisutno Nije prisutno Rijetko Rijetko Rijetko Nije prisutno Klinička slika Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti. inflamatorne bolesti crijeva.Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psorijaza. osipi kože. Raynaud-sindrom. osjetljivi. Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija. mukozni ulkus.

MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simertije.Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis: 1. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja. niti isključiti dijagnozu. KLINIČKI VODIČ 8 . SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. najčešće na ekstenzornim površinama. najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili tečnost koje je konstatovao ljekar. ali ne mogu apsolutno potvrditi. • Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta. • Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma. Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta. 4. Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni). 7. Artritis 3 ili više zglobova. 6. • Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu. 5. Nema umora. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i ručja. 5. 3. metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat. Nema bola. • Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja. uključujući pleuru i meninge. 3. a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima. koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju. 4. 2. Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa: • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim artritisom. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za remisiju reumatoidnog artritisa: 1. ili bilo gdje. 6. 2. Obostrano zahvatanje PIP.

uključujući pleuru i meninge. pneumonitis i arteritis. • Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalangealni zglobovi. splenomegaliju. • Bol u zahvaćenim zglobovima. ali mogu nastati bilo gdje. često sa palmarnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija). REUMATOIDNI ARTRITIS • Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem. Fizikalni pregled 9 . na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima. • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom artritisom. Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”). • Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata. • Povišena temperatura u akutnoj fazi. • Artritis je simetričan. • Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure. 4.Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći: • Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova. neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju. koljena). • Osteoporoza. skleritis. • Neuropatije. • Deformiteti zahvaćenih zglobova: 1. • Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova. 2. Obično se nalaze na strukturama van zglobova. • Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis. pleuropulmonalni čvorići. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme). • Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. • Ograničenje pokreta. 3. intersticijska fibroza. Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju. • Episkleritis.

Pretrage

Laboratorijske analize Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. • Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA. • Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti obim laboratorijskih pretraga. • Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reumatoidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu). • Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoidnog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza Ia Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim testom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis. Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Ib

Ostale pretrage: • RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca, • RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10
KLINIČKI VODIČ

• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hrskavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja terapije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Stepen dokaza Ia

Liječenje
Cilj liječenja • Otklanjanje bola, • Smanjenje zapaljenja, • Zaštita zglobnih struktura, • Očuvanje funkcije zglobova, • Kontrola sistemskih promjena, • Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmana Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata: • Terapiju bola, • Zaustavljanje progresije bolesti, • Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova, • Prevencija i liječenje osteoporoze, • Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca (KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS, • Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta. Tretman bez medikamenata • Edukacija pacijenata o promjeni stila života, • Fizikalna terapija, • Okupaciona terapija, • Prevencija osteoporoze.

REUMATOIDNI ARTRITIS

11

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djeluje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse. Stepen dokaza Ib

Medikamentni tretman1 Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:
Klasični nesteroidni antireumatici ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan, diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan, ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan, nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os, piroksikam: 2 x 20mg/dan per os, meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os, tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Specifični COX-2 inhibitori

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease Modifaying Anthireumatic Drugs) Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične antiiflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1

12

Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
KLINIČKI VODIČ

5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti. što je dokazano serijom RTG snimaka. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci. infliksimab). Ib REUMATOIDNI ARTRITIS 13 . Stepen dokaza Ib Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simptoma i znakova reumatoidnog artritisa. Stepen dokaza Ib • AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa) Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida. Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti. bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom. Stepen dokaza Ib Stepen dokaza Ia Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo. a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna. SE i CRP.upotreba NSAIL. • KORTIKOSTEROIDI Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa. nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija. Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD). Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. a često se smanjuje i titar RF. Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglobova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu. koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju. Preporučuju se male doze prednizona (< 7. Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti.

Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA Praćenje pacijenta Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa. prednison per os . a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena. Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova. uključujući promjenu stila života. Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije. kreatinin. kukovi.• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Lijekovi iz ove grupe (azatioprin.. ili s. kontrolisati KKS. Terapija reumatoidnog artritisa Terapija ranog reumatoidnog artritisa Obezbijediti edukaciju pacijenta. ciklosporin i ciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa. elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije. Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova.5-25 mg sedmično per os. zatim svakih 6-8 sedmica). Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja. Konsultovati reumatologa. Kontrolisati SE i CRP. Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije. obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci). kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije. sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno). leflunomid. a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci. • HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima. ramena). Kontrolisati KKS.m. metotreksat 7.ako su simptomi teški Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa. i. Farmakološki tretman: hidroksihlorohin (maksimalno do 6.5 mg/kg. AST.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C. vanzglobne promjene i pridružene bolesti. ali izazivaju značajne neželjene efekte. ALT. 14 KLINIČKI VODIČ .

Nivo preporuke Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti. Edukaciju pacijenata. treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja. A Kliničke preporuke C C A B REUMATOIDNI ARTRITIS 15 . • Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju. posebno tokom egzacerbacija. ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti. kao i odgovora na liječenje. najdalje u roku od 12 sedmica. najbolje individualno savjetovanje. RF. Indikacije za upućivanje fizijatru: • Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA. NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjenje bolova. Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL. trebalo bi uputiti reumatologu. Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti. SE je često korisna za praćenje bolesti. a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*. Indikacije za upućivanje specijalisti Indikacije za upućivanje reumatologu: • Sumnja na reumatoidni artritis.Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa. • Praćenje stanja bolesti. Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje.

ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje. reumatolog. Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova. Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom. farmakolog i socijalni radnik. Zbog toga. fizioterapeut. dijetetičar.Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna. samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima. C A A C C * Prevencija DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs . preporučuje se istovremena primjena folne kiseline. Sekundarna prevencija bolesti obuhvata: • Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja primjenom rane DMARD terapije. medicinske sestre. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane 16 KLINIČKI VODIČ . Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata. niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu. ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. fizijatar. Dobro je znati Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa. Preporuke za pacijente Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobova i smanjiti osjećaj umora. u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar. radni terapeut.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života. Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma. Zbog toga. Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića.

Zaštitite zglobove Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi smanjili napor u bolnim zglobovima. Korisne su lagane šetnje i plivanje. Relaksacija Relaksacione tehnike kao što su meditacija. Zdravo se hranite Ishrana bazirana na voću. Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja. Korištenjem specijano dizajniranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. vježbe disanja i mišićne relaksacije mogu biti korisne u kontroli bola. podižite predmete podlakticom. REUMATOIDNI ARTRITIS 17 . Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje. Koristite pomoćne uređaje Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne aktivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom.vježbe aerobika. može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja. Odredite svoj limit Odmorite se kada ste umorni. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. Primjenjujte toplotu Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. povrću i žitaricama od punog zrna. Na primjer. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju. ne primjenjujte tretman toplotom. ako su vaši prsti bolni.

Povežite se sa drugima Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom. Prilozi DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa DMARD** DOZA TRAJANJE TRETMANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA Nekoliko dana do 4 mjeseca 12 sedmica. dva puta sedmično ili 50 mg sc jednom sedmično 200 do 400 mg per os na dan azatioprin ciklosporin d-penicilamin* etanercept* 2 do 3 mjeseca do 4 mjeseca 3 do 6 mjeseci Nekoliko dana do 12 sedmica 2 do 6 mjeseci hidroksihlorohin* 18 KLINIČKI VODIČ . a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost.Primjenjujte hlađenje Hladnoća može smanjiti osjećaj bola.c.5 do 5. svake dvije sedmice 100-150 mg s.0 mg po kg/TT per os na dan 250 do 750 mg per os na dan 25 mg s.c. efekti terapije traju 24 sedmice 4 do 6 mjeseci adalimumab* anakira* auranofin* 40 mg s. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima. svaki dan 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno 50 do 150 mg per os na dan 2.c.

ili s. svake dvije do četiri sedmice 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama Nekoliko dana do 4 mjeseca 4 do 12 sedmica metotreksat minociklin* soli zlata (gold sodium thiomalate. i. aurothioglucose) * sulfasalazin 1 do mjeseca 1 do 3 mjeseca 6 do sedmica 1 do 3 mjeseca *Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs .c jednom sedmično 100 mg per os dva puta na dan 25 do 50 mg i.m.m.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti REUMATOIDNI ARTRITIS 19 . a zatim 10 do 20 mg per os na dan 12 do 25 mg per os.infliksimab* leflunomide* 3 mg po kg/TT sedmično 100 mg per os tokom 3 dana.

Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. “correlation” studija. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: A Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Zahtijeva dobro dizajniranu. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. sistematski pregledi randomiziranih studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. B C IIa. V: Ekspertska mišljenja. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIb i III IV i V 20 KLINIČKI VODIČ .

2005:1043-78. Lipsky PE. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide.343:1586-93. 2.. 6. Fleischmann RM. Hassell AB. 4.D. M.. Schiff MH. 11. Harris ED.D.27:405-14. 12. Cannon GW. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines.Kelley WN.76]. Bathon JM. In: Ruddy S. N Engl J Med 2000. Martin RW.40:447-52. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2001.44:1984-92. Clinical features of rheumatoid arthritis. eds. Philadelphia: WB Saunders. 7th ed. Olsen N. Harris ED. Firestein GS. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. 8. Mattey DL. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society. Arthritis & Rheumatism 2002. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. Kirwan JR. Two-year.344:24. Rheumatoid arthritis. Keystone EC.Saunders. Cohen S. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Jones PW. Agraharam S. Kalden JR. 14. Breedveld FC. Emery P. Kelley’s Textbook of rheumatology. Arthritis Rheum 2002. Clarke SA. M. 5.x. et al. Schiff MH. Fox R. Adam Rindfleisch. Jones MA. Philadelphia: W. BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270. Am Fam Physician 2005.61:290-7. Sledge CB. Kelley WN. Boers M. 2005:996-1042.Sledge CB. Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med 1995.Literatura 1. In: Ruddy S. Schiff M. randomized. Kalden JR. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). PH. Kelley’s Textbook of rheumatology. 10. 7th ed. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Breedveld FC. N Engl J Med 2000. 15. 7.17:307-15. St Clair EW. Dougados M. Chehata JC.46(2):328-346.46:328-46. 1049-50 13. blinded. eds.B. Tesser JR. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001. Daniel Muller. Weaver A. Treatment of early disease. Rev Environ Health 2002. J.343:1594-602. et al.333:142-6. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. Kuder SA.72:1037. REUMATOIDNI ARTRITIS 21 .Rheumatology 2001. Peshimam AZ. Harris ED. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. et al. Furst DE. 3.D. (2004). 9. van der Heijde DM. Rheum Dis Clin North Am 2001. Smolen JS. Ann Rheum Dis 2002. et al. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines.

18. 23. multicentric trial. Management of early rheumatoid arthritis. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. Sokka T. Ann Intern Med 1999.283:524-31. Burma M. 24. Saag KG. 20. New York: McGraw-Hill. Mudano AS. In: Kligler B. Merlino LA. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Agencija za lijekove Republike Srpske. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. Bear MB. Taal E. 27.Goldring SR. a novel cyclooxigenase 2 inhibitor. Banja Luka 2008. 21. Arthritis Rheum 41:1591. Cochrane Database Syst Rev 2003. Breshnihan B. Stoisavljević-Šatara S. Berthelot M.1999 30. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. 26. J Clin Rheumatol 2004.46:2838-46. Nuki G. 31.350:2167-79. 2005. Integrative Medicine principles for practice. Cerhan JR. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Moreland LW. 2004:667-95.1998 28. Arthritis Rheum 2001. eds. Muller D. 17. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635. McCabe D.21(5 suppl 31):S71-4. O’Dell JR. 22. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004. Criswell LA. December 2000.16. Hoang S. Le Henaff C. Arthritis Rheum. Kirwan JR. double-blind. Criswell LA. 41:1203. Work disability in early rheumatoid arthritis. Parsons T. Mikuls TR. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized.44:2485-91.46:83-91.Arthritis Rheum 2002. Olsen NJ. A double –blind.and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study.131:768-74. 25. Rasker JJ. Thorei JB. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis. Little C. urednik. 50:72-7. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. JAMA 2000.(2):CD003688. Accessed online July 19. 19.10(suppl):S32-9. Saraux A. Cerhan JR. et al. Arthritis Rheum 2002. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 2004. Riemsma RP. Pincus T. Rakel D. Chales G. Coffee. randomized.1998 29. SIGN No. placebo-controlled trial. 48.(4):CD002948. Stein CM. Integrative approach to rheumatology. Lee RA. Mikuls TR. Clin Exp Rheum 2003. Lancet 353:259. et al. 22 KLINIČKI VODIČ . Cochrane Database Syst Rev 2000. Merlino L. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. tea. Curtis J. Kremer JM.

Weinblat et al.1999 37. N Engl J Med 340:253. Moreland LW. van Riel PL. Wells G. Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-appointed national science panel.32. The two-year follow-up of a randomized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. Van Gestel AM.44:2477-84. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy. and side effects.Br J Rheumatol 1997. Ann Intern Med 2002. 34. Hazes JM.136:1-12. Peterson J. van Rijswijk MH. Weinblat et al. REUMATOIDNI ARTRITIS 23 . Tugwell P. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Jacobs JW. Weisman MH. Van Everdingen AA. Furst DE. Page J. in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. Keystone EC. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody. 33. Arthritis Rheum 2004. Siewertsz Van Reesema DR. 36. Weinblatt ME.1998 38.22:144]. et al. a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein. J Rheumatol 25. Arthritis Rheum 1996.36:82-5. et al.39:34-40. 35. A trial of etanercept. Welch V. Bijlsma JW.238. Arthritis Rheum 2001. Birbara CA.48:35-45. Prevoo ML. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy. Breedveld FC. disease-modifying properties. van de Putte LB. Vliet Vlieland TP. van ‘t Hof MA. Arthritis Rheum 2003. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003. Davison C.48:855.

u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. prim. specijalista porodične medicine. Verica Petrović. prim. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. prof. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Bonex inženjering. specijalista opšte i porodične medicine. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. šef Katedre za farmakologiju. dr Slavica Jandrić. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Dom zdravlja Banjaluka. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Dom zdravlja Banjaluka. 2 24 KLINIČKI VODIČ .Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Beograd. Na nivou primarne zdravstvene zaštite.o. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. mr sc. Beograd. Kosana Stanetić. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.o. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. mr sc. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. specijalista kliničke farmakologije.Zotović“. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. med.

sulfasalazin ili minociklin Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne metotreksat 10-15 mg jednom sedmično ± hidroksihlorohin ± sulfasalazin da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne da Povećati dozu metotreksata na 20 mg oralno 1 x sedmično.FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Dijagnostikovan reumatoidni artritis Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u terapiju.c. ili i.m. uraditi test na tuberkulozi i kožni test na kandidu ne Vidljive erozije na RTG snimku da BLAGO OBOLJENJE UMJERENO DO TEŠKO OBOLJENJE hidroksihlrohin.6 mjeseci Radiografija 1 x godišnje da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne Uvesti leflunomid ili azatioprin umjesto metotreksata ili Dodati leflunomid ili azatioprin uz metotreksata REUMATOIDNI ARTRITIS 25 . Kontrolisati tok bolesti svakih 3 . Preći na 25 mg s.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

OSTEOPOROZA

......................................................................................................................................................................................................Sadržaj Prevencija i liječenje osteoporoze .............................................................................. Zaključak .............................................. Literatura ............................................... Medikamentna terapija............................................................................................................................................................. Klasifikacija............................................................ Diferencijalna dijagnoza ............................................................... Epidemiologija .......................................................................... 12 15 16 10 9 7 7 5 6 6 5 17 OSTEOPOROZA 3 ............. Etiologija i patogeneza................................................................................................................................................................... Faktori rizika....................................................................... Definicija .......................... Dijagnoza ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Klasifikacija preporuka .....................................................................................................................................................................

zlatni standard) PREVENCIJA DA uredan nalaz NE OPŠTE MJERE MEDIKAMENTNA TERAPIJA kontrola poboljšanje DA PRAĆENJE NE SPECIJALISTA 4 KLINIČKI VODIČ .OSTEOPOROZA FAKTORI RIZIKA ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED LAB. RTG DENSITOMETRIJA (DEXA .

koja je imala prelom kuka. Najčešće su vertebralne frakture i njih je. Zbog toga.. U razvijenim zemljama predstavlja značajan socijalni i medicinski problem.Osteoporoza M80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma. pušenje cigareta. Frakture kuka su druge po učestalosti. konzumiranje alkohola i veće količine kafe. smanjena fizička aktivnost. Definicija Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma. često. oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva. Sve frakture su povezane sa morbiditetom. Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. Kod osoba starijih od 50 godina. teško dijagnostikovati. rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%. čije su odlike gubitak koštane mase. Češća je kod žena i starijih osoba.. Svaka peta žena starija od 50 godina. godine »Osteoporoza je progresivna. U svijetu. svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze.opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite. jer bilježi stalan porast broja oboljelih. rano otkrivanje. povećanje fragilnosti kosti. ostale su posljedica pada. a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek. zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu.). Svega 5% su spontane. OSTEOPOROZA 5 . već ima širu društvenu dimenziju . iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom. Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. sistemska metabolička bolest kostiju. a frakture kuka sa mortalitetom.« Epidemiologija Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu. prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike.

ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. Kada se završi linearni rast.3 do 0. gubitak koštane mase je sporiji i manji. hipertireoza. fizička aktivnost. Gubitak koštane mase je negdje oko 0. hipogonadizam. testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine. ili 40. praćena čestim frakturama). To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca). Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D). češća kod žena. celi6 KLINIČKI VODIČ Prema etiologiji. Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35.5% godišnje. javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju gonada). osteoblastična aktivnost je jača. upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti. Sekundarna (manje od 5% slučajeva): • Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy. amenoreja bilo kojeg uzroka. ankilozirajući spondilitis).Etiologija i patogeneza U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe). kad oslabi funkcija testisa. hronične upalne bolesti (reumatski artritis. Kod muškaraca. . nastupa period bez značajnije promjene gustine kosti koji traje 10 do 20 godina. Koštano tkivo koje se gubi. Klasifikacija Primarna: • Idiopatska (nije česta. dijabetes). Tada kosti rastu i postaju čvrste. U djetinjstvu i mladosti. osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu. formira se maksimum gustine koštane mase. Polni hormoni (estrogen. Smanjenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). • Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i testosterona. hiperparatiroidizam. bolesti crijeva (Chronova bolest. hipopituitarizam. koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). • Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta. godine života. izlaganje suncu ili loše navike (pušenje.

Odstranjeni jajnici. Postmenopauza. kifoza torakalne kičme. bubrega. Pojedine rase – bijela u većem riziku. Veći unos alkohola. mastocitoza). • Karakter bola: OSTEOPOROZA 7 . metotreksat. Postojanje deformiteta pršljenova.. Prisustvo nekih oboljenja. Dugotrajna imobilizacija. godine života. Nedovoljan unos Ca i vitamina D. Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka. Raniji prelomi u anamnezi. Istorija bolesti Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije.jakija. 3 šolje čaja ili 3 kole dnevno). Faktori rizika • • • • • • • • • • • • • • • • Dijagnoza • • • • • Dob – kod starijih od 50 godina učestalije.). gastrektomija. heparin. antacidi koji sadrže Al. tireoidni hormon kod prekoračenja doze. Važno je anamnestički ispitati: • Sve faktore rizika. Osteopenija. limfoproliferativne bolesti. Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno. veći rizik. Smanjenje tjelesne visine. Dugotrajna upotreba nekih lijekova. Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine). Pušačke navike. hematološke bolesti (multipli mijelom.. • Jatrogena (glikokortikoidi. Nedovoljna fizička aktivnost. Menopauza prije 45. citostatici) • Dugotrajna imobilizacija. antikonvulzivni lijekovi. Pol – više žene nego muškarci. Tjelesna masa – ako je manja.

zdrave osobe istog pola. posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme).5 SD. za lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen. takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama. Pretrage DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²) • Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta).5 SD • Osteoporoza . izraženo u procentima i standardnim devijacijama: • Normalan nalaz . podizanju tereta ili padu. • Hroničan bol: • naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme. ligamenti i izlazišta živaca. • nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi. • Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze. Fizikalni pregled • Fraktura. veći gubitak ukazuje na kolaps pršljenova. • Prihvatljive cijene.vrijednosti između -1 do -2. • Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova). uglavnom na lumbalnoj kičmi. • Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine. • posljedica patološke frakture. • Gubitak visine (sa godinama do 4 cm). • Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja). • Simptomi od strane gastrointestinalnog.• Nagao: • pojačava se na pokrete. • Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7% za svaku vertebralnu frakturu).vrijednost unutar 1 SD • Osteopenija . kuku i podlaktici.vrijednost manja od -2. 8 KLINIČKI VODIČ . a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena. • Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora: • T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade. respiratornog i kardiovaskularnog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena. • nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme zbog čega trpe spinalni mišići. • Deformitet kičme. • Više mjesta mjerenja.

AST. nisu skupi. kalcijum. OSTEOPOROZA 9 .Druge pretrage Laboratorijske analize • Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. ALT. ukupni proteini. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru. od kojih se mnoge dešavaju spontano. bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne). fosfor. • Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep). RTG • Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana metoda. • Prethodna trauma. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: • Prolaps intervertebralnog discusa. pa će bilo koji marker odraziti brzinu promjene kosti. • Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite. krvna slika. ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma. albumen. jonogram. loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom • Aparati su laki za upotrebu. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom. SE. portabilni su • Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača. te se rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu). alkalna fosfataza. kreatinin. smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%. Pored postavljanja dijagnoze. Ultrazvučna denzitometrija petne kosti • Orijentaciona metoda. posebno povrede kičme. jer prisustvo laboratorijskih abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. • Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjerenjem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponenti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. kalcijum u urinu.

telefonske i druge kablove po stanu za koje može da zapne • koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama • korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr) Cilj prevencije i liječenja • Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma. • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze. Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I). • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze. a to su: • Prestanak pušenja. Pagetova bolest.• • • • • Prevencija i liječenje osteoporoze Maligniteti ili mijelom. • Umjereno konzumiranje alkohola. ako je BMI < 20 kg/m² • Savjet za fizičku aktivnost. • Adekvatna ishrana. • Povećanje tjelesne težine. • Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom. • Smanjenje unosa kofeina. koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija). izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina. Uklanjanje faktora rizika Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati. Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni). Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba: • korekcija slabog vida • obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu • izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem • izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl) • montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu • ukloniti nefiksirane tepihe. 10 KLINIČKI VODIČ . Vježbe i fizička aktivnost • Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski određena maksimalna gustina koštane mase. Osteomalacija.

Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine. ali postoje namirnice obogaćene vit.• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature. Tabela 1 . dnevno. D (margarin. • To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D. je dovoljan tretman. samo jače vježbe sa opterećenjem i otporom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze. suplementacija kalcijuma i vitamina D. biciklizam i brzi hod).dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D. • Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bolesniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture). Pravilan način ishrane • Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja osteoporoze. OSTEOPOROZA 11 .j. • Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje. mlijeko). uz adekvatnu fizičku aktivnost. • Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno . • Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje).Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno) Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan) 1-5 6-10 11-24 trudnoća/dojenje 24-50/65 > 65 800 800 1200 1200 800 800 800 800-1000 1200-1300 1200-1500 1000 1500 Optimalna dnevna doza (mg/dan) • Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i.

rizik od svih fraktura se značajno smanjuje. na prazan stomak ujutro sa čašom vode. a sekundarna mineralizacija povećana. ne smije da sjedi. 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora. medikamentna terapija dijeli se na: 2. nego je gubitak koštane mase preveniran. 3. Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati. Stepen dokaza I Stepen dokaza I . ibandronat. KLINIČKI VODIČ • Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg. • Hormonska supstituciona terapija (HST).Medikamentna terapija1 1. • Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi. Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) Prema dejstvu na kost. • Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno • Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog drugog lijeka. jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost. poslije čega bolesnik mora da hoda. pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje Antiresorptivni (katabolički) lijekovi • Bifosfonati – alendronat. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja. leži i uzima druge lijekove 30 minuta. zoledronat Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remodelovanja. pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa. • Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno. koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen. najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. risedronat. Nakon 3 godine redovne upotrebe.

• Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza. plućna embolija). U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. Ako je rizik frakture i dalje visok. • Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL. bez neželjenih sporednih efekata estrogena. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen • Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima. ali nema ni smanjenja rizika od tog karcinoma. • Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija. • Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor. nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera • Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u intervalu od 1-2 godine. • Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke. • Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak terapije. Nakon 5 godina terapije alendronatom. ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika. • Doza: 60 mg dnevno. • Žene u vrlo velikom riziku od fraktura. mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina. Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura. ali nema značajnog uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti. Nivo preporuke A • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora 1. Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan terapijski odgovor.Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina. • Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost. OSTEOPOROZA Nivo preporuke A 13 . razmotriti prelazak na anaboličku terapiju. koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura.

5%. uključujući i frakturu kuka. • Primjena u dozi od 2. progestagena i androgena svojstva.Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Naziv lijeka Efekat na kosti da da da da da Efekat na KVS + da da holesterol ↓ holesterol ↓ holesterol ↓ Efekat na SMP da ne ? ? da estrogeni tamoxifen raloxifen droloxifen tibolon HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze. Fluoridi • natrium fluorid (Fluorogal. • Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi. godinu dana. 14 KLINIČKI VODIČ KVS= Kardiovaskularni sistem. 4. Nivo preporuke A Tabela 2 . Tamoxifen • Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen 3. HST redukuje sve frakture. • Povećava gustinu pršljenova za 2.2. Koštani faktor rasta.5%. u istom stepenu kao i bifosfonati. • Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore. 3. SMP= Simptomi menopauze . Hormon rasta. 2.stimulatori izgradnje kosti 1. uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti. Rizik za Ca dojke moguć ne ne ne ? Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne Anabolički lijekovi . dovodi do smanjenja nastajanja osteoporotičnih fraktura.5 mg dnevno. a vrata femura za 3. ali povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta. • monofluoro fosfat. Fluonatril). Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi. Tibolon • Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena.

Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) 1. • Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteoporoze. Zaključak OSTEOPOROZA 15 . • Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D. Tijazidni diuretici 4.) – u nadležnosti sekundarnog nivoa... bolesti bubrega. • Holekalciferol. Soli stroncijuma (stroncijum ranelat) Kombinovana terapija • Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen.25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. • Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati. kardiovaskularne bolesti. 2. • Kalcitriol. U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0. • Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom. Anabolni steroidi • nandrolon (Deca-durabolin). treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta. 3. Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg). pa nema opravdanja. Vitamin D i derivati • Alfakalcidol. vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke. alendronat + raloxifen. risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte. • Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antiresorptivnim agensom.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. “correlation” studija. V: Ekspertska mišljenja. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIb i III IV i V 16 KLINIČKI VODIČ . Zahtijeva dobro dizajniranu. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. sistematski pregledi randomiziranih studija. B C IIa. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja.

Johansson H. p.35:375-82. 17: 159-66. Kanis JA. Osteoporosis int 2005. De Laet C. Ness J. Black DM. 64 (suppl 2): 76-80. Delmas P et al. Horm Res 2005. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. Kendler DL et al. The tale of the T-score: review and perspective. 1-3 [24 references] 7. treatement and rehabilitation of deseases. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition. 9. urednik. et al. Helsinki. McCloskez E. 05. 85: 4118-24.1):S45. Bone HG. 4. Felsenberg D. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention. 282(7):637-645. Tucci JR. Agencija za lijekove Republike Srpske. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). Osteoporos Int 2006. Bauer DC. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk. Cooper C.L. Ettinger B. p. 2nd edition.2001. Aronow WS. Stoisavljević-Šatara S. Stakkestad JA. Bonnick S. N Engl J Med 2004. Schwarz A. 60:460-462. Miller PD. 10. 30.04. Faulkner KG. Literatura OSTEOPOROZA 17 . risk groups and prevention. Black D. J Bone Miner Res 2004. Bone densitometry in clinical practice. Thompson DE. et al. 5. et al. 1-12 [48 references] 8. Emkey RD. Ensrud K. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. Newkirk E. 14. 11. 12. 6. Helsinki. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005. 19(suppl. Bone 2004. Blak DM. A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate. 13.1. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. Devogelaer JP. Banja Luka 2008. JAMA 1999. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. Oden A.2003. Human Press 2004. Tonino RP et al.10. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.16:347-52. FIT Research Group. Osteoporosis international 2006. Reginster JI. 17(Suppl I) S113-S114. Eastell R. Hosking D. Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. McDanel D. J Clin Endocrinol Metab 2000. Johnell O. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. Mitlak BH. 3. 2. 350(12):1189:99.

dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. mr sc. Zotović“. Dom zdravlja Banjaluka. Beograd Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Drugo. Beograd. 2 18 KLINIČKI VODIČ . dr Tatjana Bućma. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. med. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.o. Bonex inženjering. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. šef Katedre za farmakologiju. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prim. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. specijalista kliničke farmakologije. Verica Petrović. prof.o. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista porodične medicine.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc.

med. specijalista interne medicine – kardiolog. med. specijalista urolog. dr Rajna Tepić. sc. specijalista dermatolog. dr Jagoda Balaban. mr. dr Duško Vulić. med. med. specijalista porodične medicine. specijalista pedijatar. dr Zoran Mavija. dr Zoja Raspopović. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. sc. prof. mr. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. specijalista pedijatar. dr Miodrag Naunović. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. dr Milan Žigić. specijalista psihijatar. dr Snježana Gajić. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. specijalista fizijatar. dr Sanja Špirić. specijalista fizijatar – reumatolog. dr Ranko Škrbić. OSTEOPOROZA 19 . med.Konsultanti: mr. prim. specijalista kliničke farmakologije. dr sc. dr Đina Naunović. vođa tima. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». mr. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. sc. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. Gordana Tešanović. sc. specijalista otorinolaringolog. sc. mr.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva BOL U DONJEM DIJELU LEĐA .

.

.................................................................................................. Istorija bolesti ........................................................................................................................................................................... Pretrage .......................................... Faktori rizika.......................................................................................... Liječenje ............................................................................................................................................................................................... Terapija .............................. Klinička klasifikacija ......................... Klasifikacija preporuka .................................................................................................................................................................................. Rehabilitacija ...................................................................................................... Etiologija i epidemiologija................................................................................. Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo .................................................................................................................................................................................................................................. 22 23 20 16 19 10 7 8 9 6 6 5 5 BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3 ............................................ Diferencijalna dijagnoza ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Pretrage .............................................................................................. 12 21 Literatura ................................................................................................................................................. Definicija ............................................................................................................Sadržaj Fizikalni pregled..................................

postepeno povećanje fizičke aktivnosti.LUMBALGIA - LAB. Veći neurološki ispad Mirovanje 3-4 dana Mirovanje 3-4 dana Akutni stadijum (do 4 nedelje) MEDIKAMENT NA TERAPIJA RTG MEDIKAMENT NA TERAPIJA kontrola poz.BOL U DONJEM DIJELU LEĐA ANAMNEZA dg FIZIKALNI PREGLED SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFIČNA BOLEST KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA . kontrola Sumnja na • MALAGNITET • INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU • SPONDILOLISTEZU • ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS • SINDROM CAUDAE EQUINAE poboljšanje poboljšanje ne da da . vježbe ne RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th) Subakutni stadijum (4-12 nedelja) SPECIJALISTA .LUMBOISHIALGIA - JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA .najvažnija • Medikamentna terapija • Korekcija posturalnih problema REHABILITACIJA 4 KLINIČKI VODIČ .normalne životne aktivnosti • Opšte mjere • Psihološki tretman • Medikamentna terapija • Fizikalna terapija da kontrola poboljšanje ne Hronični stadijum (duže od 12 nedelja) KONSULTACIJA SPECIJALISTE • Fizikalna terapija .

pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. • Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija. najčešće od 25 – 45 godina starosti. • Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže. ali uzrok često može biti i van kičme. mnogo ozbiljnijih. • Pogađa pripadnike oba pola. • Nošenje tereta. kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas). rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija). koji je najčešći. Značajan je u smislu medicinskog tretmana. spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu. od ostalih. • Obično je vezan za posao koji osoba obavlja. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom. spondiloza. koji uključuje bol. • Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 5 .Bol u donjem dijelu leđa M54 Dorsalgia Bol u leđima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa. a ne bolest. • Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju. • 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu leđa. Etiologija i epidemiologija • Čest poremećaj kod odraslih osoba. • Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. prvenstveno u predjelu leđa. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: • Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela. Definicija Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok.

Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke. ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’. Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila). data je u Tabeli 1 u Prilogu. Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima. Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja. • pri sjedenju . 6 KLINIČKI VODIČ . pogođeni su L4-L5 i L5-S1 Obično bol u leđima počinje između 25.kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži. • pri stajanju ili hodanju .275 kg. godine života.: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg. Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda. npr.Faktori rizika Dob Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Zanimanje liječenje pacijenta (infekcija. malignitet. često kod mladih u periodu naglog rasta). Težina je takođe bitan faktor. Trudnoća Diferencijalna dijagnoza Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa.135-180 kg. Držanje tijela Visina i težina Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno . Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove. Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta. • pri podizanju tereta . sy caudae equinae). i 45. • U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova. gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima. fraktura.100 kg.

dizanja tereta. Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje. kašljanje. stajanje. kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor . Očekivanja pacijenta. Bolovanja. funkcionisanja. Priroda i intenzitet simptoma. može iradirati u jednu nogu. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja. Ispitati bol. Faktori koji pogoršavaju bol (pokret. Ischiadicusa. Ranija ispitivanja. Sadašnja bolest BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 7 . Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno. dok je kod koštanog bola bez efekta). uvrtanje. Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba. neprijatnost. Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju. nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 časa). Prethodni tretmani. Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu. Prepoznati simptome oštećenje n. dizanje tereta. Ispitati: Ranije epizode bola Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno). rijetko bilateralno). sjedenje. Početak (može biti nagli. nesposobnost normalnog. nakon povrede. pregibanje. vožnja. Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu. posturalno olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok. dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava. tretmani i njihova efikasnost. te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem referalnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis. Urađene pretrage.Istorija bolesti Cilj: Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda.olakšava mehanički izazvan bol. sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA). Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju. kod starijih osoba: polimijalgia.

pozitivan znak). • Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. test lateralne pokretljivosti). • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak. traume. slobodne aktivnosti. Alergije. Fizičke vježbe. KLINIČKI VODIČ 8 . naglašena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola. statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska pacijenta u ordinaciju). • Unilateralna osjetljivost tačaka n. bolesti urogenitalnog sistema). dijete.znak oštećenja n.povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma. Tibialisa. • Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n. • Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza. druge muskuloskeletne bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes. ateroskleroza u donjim ekstremitetima. korijen L5. ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test.Ostale bolesti Operacije. • Posmatrati držanje tijela. Socijalna istorija Način života Fizikalni pregled U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova. Lijekovi. a mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja. • Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri. • Lazarevićev znak: dok pacijent leži. • Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: • Hod na prstima i petama: • Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju . Porodica. korjen S1. Peroneusa. edukacija. • Ispitati prednju i lateralnu fleksiju. pušenje. testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° . Ischiadicusa je često znak kompresije. • Palpacija . posao. piće.

provjeriti pokretljivost svih zglobova. kao i parapareza – indikacija za neurološko i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou). • Testirati snagu svih mišićnih grupa. RTG Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana Nivo preporuke A • Indikovana je u slučaju da: • nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit. • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa • Patelarni . • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka. uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS • SE. NMR.korijen S1. • bol postoji duže od mjesec dana.korijen L4. suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje. EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 9 . Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola. • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum. Pretrage Laboratorijske pretrage U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu.• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim). Nivo preporuke A Ostale pretrage CT. mijelografija. CRP • alkalna i kisela fosfataza • serumski kalcijum • elektroforeza serumskih proteina. • Pozitivan refleks Babinskog. uključujući i sjedalne mišiće. • Ahilov .

• Ranija istorija: karcinom. Moguća oboljenja i stanja: Malignitet Dob preko 50. Nenamjeran gubitak težine. izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou. bubrega). Bol traje duže od mjesec dana. pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo. Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa. Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radikulopatije. steroidi. • Opsežan neurološki nalaz. ischiadicusa. ↑SE. Nivo preporuke A 1. • Loše opšte stanje. godina. Ozbiljne ili specifične bolesti Na ovu mogućnost ukazuju: • Pojavljivanje simptoma prije 20. • Torakalni bol ± deformitet. • Nemehanički uzrok bola. godine života. ili početak nakon 55. 10 KLINIČKI VODIČ . bronha. Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora. • Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja.Klinička klasifikacija Rjeđi. HIV. gubitak težine. kao i znakovi kompresije n. groznica. • Ako postoji suspektnost. Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke. Osnovna podjela Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema. Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku. Uputiti specijalisti. ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi.

HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju što je prije moguće. Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta. pad s visine. Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima. Uputiti specijalisti. direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporozom ili kod starije osobe.Infektivni spondilitis Infekcija urinarnog trakta ili kože. Traje duže od tri mjeseca. naprotiv. Zloupotreba intravenskih droga. Imunosupresija. Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Bol se ne smanjuje sa mirovanjem. Uputiti specijalisti. Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova. Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina). RTG. Fraktura Spondilolisteza Ankilozitajući spondilitis Sindrom Cauda equina BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 11 . više obolijevaju muškarci. AIDS. Uputiti specijalisti. Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega. Dob preko 70 godina. Dugotrajna upotreba kortikosteroida.. Urinarna retencija ili inkontinencija.. poželjno do 6 sati od pojave simptoma).). Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”. pogoršava se. Mlađi od 40 godina. Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija. Perinealna anestezija (oko anusa. perineuma i genitalija). RTG. Dalje pretrage – reumatolog.

ukazuje na veći stepen oštećenja. sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. • Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola. a ukoliko je pozitivan kontralateralno. diklofenak ili ketoprofen. • U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol. tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. pa ne mogu biti preporučeni. zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modifikovani Williamsov položaj. • Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispružene noge. • Noviji COX-2 inhibitori. • Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i praćenje oporavka). • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen. svakako. 1. prema stopalu i/ili nožnim prstima. pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. • Odmah ili kasnije u toku akutnog napada. • Teži bolovi. • Od opijatnih tramadol. kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni. Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića. ibuprofen. te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana. • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa. a bolesnu nogu drži savijenu. istezanja ili fizikalne terapije. • Nema dokaza o korisnosti manipulacije.2. koja prouzrokuje bol duž noge. Konzervativna • Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u krevetu. • Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi dopuštaju. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia) • Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska. izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol. ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava. položaj na boku uz fleksiju trupa. • Pacijent leži na zdravoj strani. KLINIČKI VODIČ . bol se širi duž noge. Terapija Medikamenti1 Nesteroidni antireumatici (NSAIL). kukova i koljena).

• Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. Operativna • Indikaciju postavlja specijalista. 2. bez znakova oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja. • Često ponavljajuće epizode lumboishialgije. • Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju. tretmana i eventualne operacije. Simptomi i znaci • Bol je prisutan u lumbosakralnom području. treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga. 3. velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret. podizanje tereta. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 13 . pošto je kičma kompleksan sistem izložen stalnom. • Ograničena je pokretljivost. zadnjici i bedrima. naročito je smanjena anterofleksija uz očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja). Prognoza • Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica. inače zdravih. • Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae. • Lazarević – pozitivan. jednostavni bol u leđima ili lumbalgia • Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području. smijehu.55 godina starosti. • Javlja se kod pacijenata od 20 . • Mogući recidivi.uvedu i benzodiazepini (diazepam. • Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji. defekaciji. • Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni. Nespecifični. jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo. ‘’presječe ga’’). • Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati mnogo bola. • Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman. a 90% unutar 90 dana. što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju. • Bol se povećava pri kašlju. bromazepam). uprkos konzervativnom tretmanu traje duže od 6 sedmica. • Smanjuje se mirovanjem. • Uzrok bola je obično biomehanički.

ali cilj je što brži povratak na posao. npr. šetnja. dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje. Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti). aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti. u mjeri koju stanje dozvoljava. opravdano je kraće bolovanje. saglasno fizičkom stanju. kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama. • Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. Akutni stadij • Simptomi traju kraće od 4 sedmice. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi. • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola. Nivo preporuke A Mirovanje i aktivnost • Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman.Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma: Liječenje Cilj: 1. • Ukoliko je neophodno. hodanje. • Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama. tokom nekoliko dana i sedmica. treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak. Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja. obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu. čak i ako se radi o ponovljenim epizodama. • Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja. • Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno. KLINIČKI VODIČ Nivo preporuke A 14 . već treba nastaviti normalne životne aktivnosti što prije. Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima. predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. u rasterećujućim položajima. • Međutim.

Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan.4 g/dan diklofenak: 2. zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost. rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a. ne mogu zamijeniti prethodne lijekove. ischiadicus-a. (npr. max: 400 mg/dan. • Povećava zadovoljstvo pacijenta. čiji štetni efekti uključuju sporo reagovanje. efikasno smanjuje bol. Nivo preporuke A Manipulacija • Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut. Transkutana električna stimulacija nerava (TENS) Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa. Diazepam. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 15 . paracetamol – obično lijek izbora za početak. bromazepam. Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g. Izbjegavati jake opijate.3 x 50 mg per os. Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg. propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol.Medikamentna terapija Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu. diklofenak – efikasni. 2. iako imaju značajan efekat na umanjenje bola. ibuprofen. • Može skratiti vrijeme bola. preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan. Nesteroidni antireumatici Blagi opijati Miorelaksanti Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. zatim po potrebi. max. a ne po potrebi. a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija. 10 dana kontinuirano. • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima.

. ako je pacijent i dalje ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja. • Ukoliko nema indikacije za operativni tretman.Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza. 16 KLINIČKI VODIČ . . Prognoza Prognoza je dobra. te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifične pretrage). ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan. kao i potrebu za rehabilitacijom.• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju.Nestabilnost. . . • Konsultovati ortopeda ili neurohirurga. Subakutni stadij • Traje od 4 do 12 sedmica. Indikacije: . • RTG snimak se preporučuje prije manipulacije. tretman i sposobnost za rad.Skorašnja trauma. • Optimalno vrijeme nije jasno određeno. uz česte konsultacije specijalista. . sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. • Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova.Suspektna diskus hernija. . Kontraindikacije: Nivo preporuke C 2. pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima. treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom. • Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzervativnog tretmana.Krvarenje. • Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti.Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.Faset-sindrom.Spondilartroza. prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom. tumor ili infekcija). . spondilolisteza.Ankilozirajući spondilitis. Pretrage • Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju. .

reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na. sjedanju. • Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima). • Edukacija o ergonomiji. • Shvatajući strukturu i funkciju kičme. za sebe. • Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme. • Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah. emocionalnim reagovanjem (relaksacija. iscrpljenost i depresivnost .mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola. • Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori. • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti. stajanju. urin. anksioznost. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 17 . dizanju tereta. pacijent treba razumjeti kako da zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti. kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa. Psihološki tretman • Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti. • RTG lumbosakralnog predjela. depresiju). čak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom. • Laboratorijske analize: SE.treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno. • Dijeta . • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom. kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu. škola leđa (zaštitni položaji pri ustajanju. najpogodniji način. stresom. lijeganju. • Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način. u dva pravca. i dr.). • Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest. Liječenje Opšte mjere • Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti kroz razgovor. • Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za 30% nego pri stajanju. ostali testovi po potrebi.• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima. KKS. relaksaciji.

a nije neuobičajen ni povratak bola. ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju. NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u zavisnosti od intenziteta bola. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica. • Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim intervalima. saglasno intenzitetu i prirodi bola • Paracetamol. lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem. • Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju. • Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. pacijentima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan. uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta. Benzodiazepine treba izbjegavati. ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine. • Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. Nivo preporuke B Medikamentna terapija • Analgetici: po potrebi. povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao.bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte. Nivo preporuke C Fizikalna terapija • Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica. • Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa. 3. Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. 18 KLINIČKI VODIČ . jer pomažu u poboljšanju fizičkog stanja.• Kognitivno . Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privremeni prelazak na adekvatnije. Nivo preporuke A Prognoza • Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica.

pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate. po potrebi... da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi. posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora. • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima. • Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme. Nivo preporuke C BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 19 . • Antidepresivi . iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate. stajanje. Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol. Led. takođe i dugo sjedenje. ponavljajuće bolove i stres.iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa. Nivo preporuke A Cilj • Prevencija ponavljanja. • Korekcija posturalnih problema. pacijent lakše podnosi dugotrajne. toplota.. Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu.• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe. preporučuje se povremena upotreba. kratkotalasna dijatermija. susjedni. ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri. nošenje tereta. • Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa. Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabilitacije. povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni. • Obavezno treba konsultovati specijalistu Liječenje Fizikalna terapija • Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola. Medikamentna terapija • Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo. koristeći zaštitne položaje za leđa. masaža i ultrazvuk. tokom egzacerbacije bola. • Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi.

nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa. • U rehabilitacionom procesu. • Davanje potrebnih informacija pacijentu. trupa i donjih ekstremiteta. • Plivanje. pelvični nagib i sl. s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage.Rehabilitacija Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom leđa. čak mogu biti kontraindikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa. posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života. • Od značaja je i pravilan izbor kreveta. te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta. • Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog nivoa.ako je moguće treba korigovati probleme kao što je hiperlordoza. brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu. • Šetnja. ali osnovno je jačanje mišića leđa. 20 KLINIČKI VODIČ .. • Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi. • Proprioceptivne vježbe . • Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst rehabilitacije. sporta.za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme. • Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju. madrac mora biti prilagodljiv tijelu. rada. te principima vježbi i držanja tijela. smanjuje napetost i povećava povjerenje pacijenta. a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu. • Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu leđa. • Uspostavljanje pravilnog držanja . Nivo preporuke B Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja. Lumbalni korseti i mider .

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 21 . hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje. zavisno od njenog uzroka.Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita.

V: Ekspertska mišljenja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIb i III IV i V 22 KLINIČKI VODIČ . Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. Zahtijeva dobro dizajniranu. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. “correlation” studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. B C IIa. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. sistematski pregledi randomiziranih studija.

Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. 2001-2002 – CD version 4. J South Orthop Assoc 7(2):81-85. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Rossignol M. Snow V. p. 2000.Literatura: 1. Owens D. Helsinki. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines. 1997 3. Stoisavljević-Šatara S. p. Qaseem A. 64. Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11). Poitras S. BMC Musculoskeletal Disorders 2008.10.2003. 1997 9. 147(7): 478-91. Annals of Internal Medicine 2007 Oct. Cross T. urednik. England: RCGP. treatement and rehabilitation of deseases. London. Clinical Reviews 7(11):57-59. Radiology 204(2):447-54. 05. 11. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain. Banja Luka 2008. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain. 1-20 [165 references] 5. Casey D. 62.54: 1-14 10. EBMG: Physical activity in the prevention. Shekelle P. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain. 1997 Aug 97 7. 1998 8. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 23 . 2. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.2003. 67-68. Chou R. Agencija za lijekove Republike Srpske. 1-12 [48 references] 6. 9. Helsinki.07. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 09. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain.

prednji. .bilo gdje Mjesto .osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom .naglo ili podmuklo .savijanje i uspravno podizanje noge . osim ako se ne olakša analgeticima .probadanje ili pečenje. bočni ili stražnji dio bedara Širenje .naglo .danima ili sedmicama.obično nema širenja . osim ako se ne olakša analgeticima Pogoršavajući faktori .bilo gdje Vrsta bola .obično oštar i probadajući .obično ništa Propratni simptomi .grčenje pogođene grupe mišića .Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps intervertebralnog diska Metastatično oboljenje .odmor .podmukao Trajanje .Tabela 1 .odmor . ponekad grčenje u nozi .grčenje pogođene grupe mišića . .kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića .centralni lumbalni ili sakralni dio .stalno.stalan.danima ili sedmicama.kretanje Faktori koji smanjuju bol .sjedenje .obično jak Početak .dokaz o malignosti na drugim dijelovima 24 KLINIČKI VODIČ .lumbo-dorzalno ili krstačnobedreno .

bol se može širiti prema nozi ili pasu .bol se može širiti prema nozi ili pasu .podmukao .mjesecima. ali može doći do pogoršanja stanja .tanka koža.tup.varijantno .lumbalni ili sakroilijačni dio .varijantno .po tipu kolike PMS Psihogeni .odmor .naglo i recidivirajuće .suprapubično.dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima .odmor.varijantno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 25 . . vezano za menstrulani ciklus .predmenstrualna retencija tečnosti .podmukao.tup. .grčevi . stalan .varijantno .iIlijačna fosa.bilo gdje . osim ako se ne olakša lijekovima . može zahtijevati hiruršku intervenciju .kretanje - - .kretanje . kljucajući bol.donji lumbalno-sakralni dio .Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni kamenac .mjesecima. osim ako se ne olakša lijekovima .jak.podmuklo.kifoskolioza - .varijantno .danima. osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli .analgetici .kod muškaraca prema mošnicama . prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara .lumbalni ili torakalni dio .rasprostranjeno lumbalnim dijelom .krsta i prepone . .uznemirenost .dizurija ili hematurija .tupi. . stalan.varijantno .u vrijeme menstrualnog ciklusa . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa .

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Beograd. specijalista kliničke farmakologije. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. dr Tatjana Bućma. specijalista porodične medicine. mr sc. Beograd.o. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Verica Petrović. 2 26 KLINIČKI VODIČ . prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. prof. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Zotović“. Bonex inženjering. prim. Drugo. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. Dom zdravlja Banjaluka.o. toksikologiju i kliničku farmakologiju. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. šef Katedre za farmakologiju. med.

specijalista fizijatar. specijalista interne medicine – kardiolog. sc. dr sc. specijalista psihijatar. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». dr Đina Naunović. med. specijalista urolog. specijalista kliničke farmakologije. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 27 . mr. prof. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. specijalista fizijatar – reumatolog. med. mr. prim.Konsultanti: mr. dr Sanja Špirić. dr Duško Vulić. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. dr Jagoda Balaban. specijalista porodične medicine. sc. sc. dr Zoja Raspopović. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. sc. specijalista otorinolaringolog. dr Ranko Škrbić. med. specijalista pedijatar. dr Milan Žigić. Gordana Tešanović. vođa tima. med. dr Miodrag Naunović. med. mr. dr Zoran Mavija. dr Rajna Tepić. dr Snježana Gajić. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. sc. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. mr. med. specijalista pedijatar. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. specijalista dermatolog.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva CERVIKALNI SINDROM .

.

................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Klinička slika ......................................................................................................................................................................................................... Dijagnoza .................................................................. CERVIKALNI SINDROM 3 ..............Sadržaj Fizikalni pregled................................................................................................ Dobro je znati .................................................................................................................................................................................................................................................... Diferencijalna dijagnoza .......................................................................................................................................................................................................................... Prilozi ........................................................................................................................................................................................... Klasifikacija preporuka .......... Preporuke za pacijente ................................... Etiologija i epidemiologija............................... Plan tretmana ...................................................... Faktori rizika................................................................................................................................................................................................................. Klasifikacija...................................................................................................................................................................................... Pretrage ............................................................................................ Prevencija.......................................................................................... Liječenje ................................................................................................................................................................................................................................................ Indikacije za upućivanje specijalisti .................................................................. 15 15 15 18 19 16 11 14 14 10 9 9 7 7 6 6 6 5 Literatura .................................................... Definicija ..........

dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA CERVIKALNI SINDROM AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA MEDIKAMENTNA Th.obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje .što kraće spužvasti okovratnik .CERVIKALNI SINDROM SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM CERVIKOCEFALNI SINDROM VERTEBROBAZILARNI SINDROM FIZIKALNI PREGLED inspekcija palpacija pokretljivost vratne kičme neurološki pregled nalaz poz nalaz poz SPECIJALISTA LAB RTG vratne kičme NIJE OBAVEZNO dif. analgetici po potrebi FIZIKALNA Th. NSAIL 2-3 sedmice MEDIKAMENTNA Th.do 4 dana FIZIKALNA Th. paracetamol. mirovanje .što prije kućni program terapijskih vježbi 4 KLINIČKI VODIČ po potrebi . kineziterapija statičke vežbe površinska toplota i/ili hladnoća manuelna masaža elektroterapija sonoterapija radna terapija vraćanje aktivnostima dnevnog života .

Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. ukazala se potreba za izradom jedinstvenog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sredstva. S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije. upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom. diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna. CERVIKALNI SINDROM 5 . S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reumatizam. hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa. vertiginozne smetnje. bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima. zujanje u ušima. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu. Obilje mogućih simptoma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara.Cervikalni sindrom M 47 M 50 M 53 Spondylosis Spondiloza Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrata Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. glavobolje. ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta. dijagnostičke i terapijske procedure. nesvjestice. Definicija Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba. CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze. ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme. zamagljen vid i dr.

poslije zauzimanja nepovoljnog položaja.Etiologija i epidemiologija • CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo. U opštoj populaciji. Rad za kompjuterom. kostovertebralnim zglobovima. • VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije. KLINIČKI VODIČ . oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vratnoj kičmi. Pušenje. Neadekvatna ishrana. Dugotrajno sjedenje. unkovertebralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima. naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja. Klasifikacija Faktori rizika • • • • • • • • • 6 Loše držanje tijela. • CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. Izloženost stresu (vibracioni stres. najčešće zbog prolapsa i. Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima.v. orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. Fizička neaktivnost. Povrede. unkartroza. spondilartroza. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta. izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti). • CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8. Ateroskleroza može pogoršati simptome. dizanje tereta. čeonoj. teških degenerativnih promjena ili povreda. ponavljajući stresovi). Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima. diskusa. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu. Povrede.

unkartroza. posebno ako duže traje. Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. bol u vratu. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta. Bol može biti akutan i trajati od nekoliko sati do nekoliko sedmica. • Mb. može imati ozbiljan uzrok. • Brahijalni neuritis. ili može biti hroničan. ramena ili paraskapularnu regiju. • Psorijatični artritis. • Izloženost stresu. Paget. Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bolom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. Klinička slika Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak. • Fibromijalgija. a glavobolja je uobičajen simptom. • Genetska predispozicija. Međutim. • Napetost u vratu. degenerativne promjene intervertebralnih diskusa). • Koštane metastaze. CERVIKALNI SINDROM 7 . • Povrede vratne kičme. Diferencijalna dijagnoza Uzroci bola u vratnoj kičmi • Degenerativne promjene (spondiloza. • Reumatoidni artritis. Simptomi i znaci • Bol u vratu koji može biti oštar ili tup. nepravilan položaj tijela. bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok. U većini slučajeva. • Ankilozirajući artritis.• Profesionalna izloženost. • Dugotrajno sjedenje. • Osteoporoza.

Klinička slika cervikalnog sindroma • Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima. Diplopija.• • • • • • • • • • • Klinička slika cervikocefalnog sindroma • Bol u gornjem. • Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. • Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama. Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma • Bol koji se širi u ramena i ruke. remete san. stražnjem dijelu vrata. osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima. Glavobolja. • Smetnje sa sluhom i vidom. • Vrtoglavica. praćene mučninom i povraćanjem. • Zamagljen vid. Bolna i ograničena pokretljivost. • Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu. • Tegobe su jače tokom noći. dvoslike (n. Vrtoglavica. najjače u prstima šaka. • Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. Nesvjestica. oculomotorius). Oslabljena koncentracija i memorija. trigeminus). lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša. statoacusticus). • Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje. Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu. • Bol u području lica (n. Zujanje u ušima. Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu. • Smetnje gutanja. Slabost. 8 KLINIČKI VODIČ . • Hipoestezije u dermatomima C4-C8. Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije • Glavobolje. osjećaj težine. Zamagljen vid.

NMR. TCCD. • Lijeva i desna lateralna fleksija . • Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku. npr. što je više moguće. uočiti eventualne abnormalnosti i deformitete.sternokleidomasteideusa. Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni. EMNG.tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu. • Rotacija . otoneurološka obrada) Fizikalni pregled Uzroci patološkog izgleda vratne kičme IZGLED: Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Povećana lordoza Tortikolis Lateralna fleksija Inspekcija • Posmatrati držanje glave i vrata. hipotrofija tenara i hipotenara. 9 .pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš. pa drugo rame. a ukoliko ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. CERVIKALNI SINDROM Palpacija • Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka.tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad. Kontraktura m. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni. radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT. Ankilozirajući spondilitis. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni. Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme • Fleksija . EEG. smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu UZROK: Akutne lezije.Dijagnoza Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu. Normalan raspon fleksije je 0-80 stepeni. tortikolis. fizikalni pregled. • Ekstenzija .tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno. reumatoidni artritis.

Neurološki pregled • Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki pregled. sa iradijacijom u srednji prst. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7. Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi NIVO C5-C6 SIMPTOMI Bol u trapezijusu i vršku ramena. • Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu. slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. često se širi u palac. supraspinatusa. 10 Stepen dokaza Ia KLINIČKI VODIČ . naročito ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam. Pretrage Pretrage u domenu porodičnog ljekara: Laboratorijske analize: • Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze. C6-C7 Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure. s parestezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima. dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju. triceps brachialisa. infraspinatusa. m. RTG vratne kičme u dva pravca RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. deltoideusa i m. treba pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalnodijagnostički sumnja na upalni reumatizam. • Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7. povišen tonus. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anamneze. m. poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije. slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. • Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju. kliničkog pregleda i odgovora na terapiju. Bol u ramenu i aksili.

artritis). Tretman bez medikamenata • Masaža toplo/hladno. ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na intervertebralnim diskusima. omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa. • Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze). Liječenje Cilj liječenja • Otklanjanje bola. • Loš odgovor na konzervativnu terapiju.Pretrage u domenu specijaliste: • Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) . • Kompjuterizovana tomografija (CT) . CERVIKALNI SINDROM 11 .korisna u postavljanju dijagnoze hernije intervertebralnog diskusa. • Elektromioneurografija (EMNG) . • Sprečavanje invalidnosti. osteofita i artroze zglobova.indikovana je kod pacijenata sa suspektnom cervikalnom radikulopatijom. • Odmor. • Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa).predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje kompleksnih slučajeva. • Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet). • Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze). • Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena vertebrobazilarne insuficijencije. • Održavanje pokretljivosti. postojanja degenerativnih promjena (spondiloza.korisna dijagnostička metoda za procjenu promjena na kostima. • Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori). • Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice. osteoporoze ili traume). Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme • Anamnestički podatak o prethodnoj traumi. • CT-mijelografija . • Otklanjanje drugih simptoma. • Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijelitisa. • Poboljšanje kvaliteta života.

• Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora). zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi). • Kratkotrajna imobilizacija. • Vježbe za vrat po preporuci fizijatra. Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini). Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman. • Transkutana električna stimulacija (TENS). • Hirurški tretman. A A A Nivo preporuke A 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“ 12 KLINIČKI VODIČ . Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tretirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana. Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nesteroidne anti-inflamatorne lijekove. antiinflamatornim lijekovima. • Akupunktura. Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola. Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije. Ia Stepen dokaza Ia Ia Medikamentni tretman1 Rani i adekvatan tretman analgeticima. Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije. mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom. a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola.• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu. Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok.

tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom. ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze. 400 mg/dan. meloksikam: 2 x 7. diazepam. Tramadol. Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neurohirurga). rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola. ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan.5 mg/dan per os. rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan. Specifični COX . Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu. max.2 inhibitori (celekoksib. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja.1 g. Doza: 3-4 x 500 mg . Doza: 2-3 x 50 mg per os. bromazepam. nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma. Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma. max. 300 mg/dan. Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana. Blagi opijati Miorelaksanti CERVIKALNI SINDROM 13 . Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom.Opioidi se mogu razmatrati. max. ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os. piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os. 2-4 g/dan. A A A Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma Analgetici Nesteroidni antireumatici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola.

skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata. • Preporuke za kućni program vježbanja.kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana. Akutna faza • Medikamentna terapija: • Paracetamol. • Neurohirurg . • Elektroterapija: dijadinamske. • Sonoterapija.Plan tretmana • Fizijatar . interferentne struje. • Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih ekstremiteta. Zavisi od kliničke slike i faze bolesti Indikacije za upućivanje specijalisti . • Neurolog . galvanske.ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na postojanje upalnog reumatizma. • Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od četiri dana).kod sumnje na malignitet ili infekciju.u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje pacijenta. 14 KLINIČKI VODIČ Subakutna i hronična faza • Medikamentna terapija: • Analgetici prema potrebi. • Radna terapija i ergonomska savjetovanja. • Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje. • Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem. NSAIL u periodu od 2-3 sedmice • Fizikalna terapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period. • Ortoped .uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi. • Fizikalna terapija: • Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost. • Manuelna masaža. • Reumatolog . jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola. • Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće. • Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života.

U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog programa terapijskih vježbi. iznad kičme. Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje. stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. Regularna fizička aktivnost. • Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate. • Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite za kompjuterom. • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata. dugotrajnu fleksiju vrata. koji čine dobar oslonac za vrat. održavanje normalne tjelesne mase. Ova pozicija je napor za vrat. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture. Preporučuje se korištenje stolica sa naslonjačima za ruke. Istežite mišiće prednje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena. Izbjegavajte stezanje zuba. • Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. • Podesite svoj sto. Podižite i spuštajte ramena. Preporuke za pacijente 15 . Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu.Prevencija • • • • • Dobro je znati Kod većine pacijenata sa bolom u vratu. • Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja. kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja). da smanjite naprezanje vratne muskulature. a zatim se relaksirajte. uzrok je loše držanje tijela. • Držite glavu lagano zabačenu unazad. Pravilna ishrana. CERVIKALNI SINDROM • Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije. • Izbjegavajte spavanje na stomaku. Istežite ramena i lopatice zajedno.

kao što su ibuprofen ili aspirin. obavezan je ljekarski pregled. ukočenost ili trnjenje u vašim ramenima. ali uzrok može biti REUMATOIDNI Koristite anti-inflamatorne lijekove. nekoliko sati nakon povrede? DA MIŠIĆNI BOL I SPAZAM se uobičajeno razvijaju od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon povrede Koristite anti-inflamatorne lijekove. ukočen vrat. Ukoliko se simptomi pogoršavaju ili traju nekoliko dana bez poboljšanja. Ako su se bolovi pojavili iznenada. Ljekarski . Ako je ljekar postavio dijagnozu mišićnog spazma koristite lijekove za smanjenje bolova kao što su paracetamol ili ubuprofen. ali i znak povrede vratne kičme URGENTNO Neophodan je hitan ljekarski pregled. NE 3. NE *4. Imate li pulzirajući bol ili osjetljivost u ramenima i rukama Ovo može biti posljedica HERNIJE CERVIKALNOG DISKUSA. posjetite doktora odmah NE 16 prilikom pokretanja KLINIČKI VODIČ glave? 6. i aplicirajte toplotu na bolna mjesta. rukama ili nogama? DA Ovo može biti mišićni spazam. ili teških infekcija mozga HITNO Neophodan je ljekarski pregled odmah 5. Imate li ukočen vrat ili bolove Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. ali simptomi mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. i aplicirati toplotu na bolna mjesta. Imate li bol. Potreban je ljekarski pregled. primjenjujte toplotu na bolna mjesta ako Vam je to preporučio ljekar. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Možete koristiti paracetamol ili ibuprofen za smanjenje bolova. Da li se bol pojavio polako. Imate li temperaturu. kao šo su ibuprofen ili apirin za smanjenje bolova. povraćanje ili laganu povredu oka NE DA Ovi simptomi mogu poticati od obične virusne infekcije ili MENINGITISA. Da li ste imali neku povredu vrata? DA Pređite na pitanje 4 2.Prilozi Preporuke za pacijente sa bolom u vratu SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN 1.

aplicirajte toplotu na bolna mjesta. ali uzrok može biti REUMATOIDNI ARTRITIS ili FIBROMIJALGIJA. zakažite pregled što prije. CERVIKALNI SINDROM 17 . Koristite anti-inflamatorne lijekove. šaka.mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. Ako ste ranije imali povredu vratne kičme. ibuprofen ili aspirin. ako imate bol i /ili ukočenost vrata. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja Za sve dodatne informacije obratite se svom ljekaru. kukova ili drugih zglobova svaki dan? NE DA Vaše bol je najvjerovatnije posljedica degenerativnih promjenana vratnoj kičmi i/ili drugim zglobovima Koristite anti-inflamatorne lijekove npr. Ukoliko smatrate da je Vaš problem ozbiljan. Ako su se bolovi pojavili iznenada. Imate li ukočen vrat ili bolove prilikom pokretanja glave? DA Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja NE 7. koljena. aplicirati toplotu na bolna mjesta. kao što su ibuprofen ili aspirin. posjetite doktora odmah NE 6.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIb i III IV i V 18 KLINIČKI VODIČ . Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. V: Ekspertska mišljenja. “correlation” studija. Zahtijeva dobro dizajniranu. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. B C IIa. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

and neurodiagnostics. Aker PD. Stead H. 13. Zeidler H. J Am Board Fam Pract 2004. National Institute for Clinical Excellence. Casas N. Gross AR. meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. 165(1-2)-51. A Binder. clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. 17. McCormack BM. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. celecoxib. Lancet 1999. Split. 3. Banjaluka. Scand J Rehabil Med 1999. “Grafomark“. Gasner D. Verburg KM. 2005:111-16. Dvorak J: Epidemiology. 15. A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy. 96:1019-27. Macleod’s Clinical Examination. 17:S13-22. et al. A systematic review of the literature. 1996. Neck pain. Curtis SP. 14. 2005. 9. 2000 16. An update. compared to naproxen in patients with arthritis. Naudin R. Family Health & Medical Guide. Fiona Nicol. 11th edition. Hoving JL. Am J Gastroenterol 2001. 2003 CERVIKALNI SINDROM Literatura 19 . Cannon CP. Spine 1998 Dec 15. A multinational randomized. A review of the literature. Guslandi M. American Academy of Family Physicians. 8. 26:196-205. et al. 5. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Beers. Clin Evid Concise 2004. Emery P. 6. Neck pain. 2001:14. et al. Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib. Skargren EI. Robert Berkow. Weinstein PR:Cervical spondylosis. Goldstein JL. Spine. 11:1534-50. 23(24):266-73. 2006. Melian A. Kjellman GV. 10. 3:10. Graham Douglas. 27.1. 7. 368:1771-81. Jandrić S. Colin Robertson. Dallas: Word Publishing. Collantes E. Hurwiz EL. Lancet November 18. Mark H. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. BMC Fam Pract 2002. Technology appraisal guidance no. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors.31:139-52. et al. Spine 2001. et al. 21:1746-59. prvo hrvatsko izdanje. A Binder. 11.8:232-34. 1996. Manipulation and mobilization of the cervical spine. 12. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Accessed October 3. London: National Institute for Clinical Excellence. Burr AM. 2. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Adams AH. WestJ Med 1996 Jul-Aug. phisical examination. Kvien TK. Zhao WW. controlled. Clin Evid 2002. et al. Lee KW. 354:2106-11. 4. Hubbard RC. McCarthy T. Oberg BE. Correa P. rofecoxib.

Philadelphia panel evidence. White AR. Zoung WF. 38:143-7. JAMA 1999. Stoisavljević-Šatara S. Phys Ther 2001. Antiinflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older patients. urednik. Kivitz AJ. Hubbard RC. Simon LS. Banja Luka 2008. Agencija za lijekove Republike Srpske. Based clinical practice guidelines os selected rehabilitation interventions for neck pain. Am Fam Physician 2000.62:1064-70. Ernst E. Lipsky PE.18. Rheumatology 1999. 19.81:1701-17. 20. 22. 21. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. et al. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Graham DY. Weaver AL. 20 KLINIČKI VODIČ .282:1921-8.

toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista opšte i porodične medicine. Zotović“. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. med. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Dom zdravlja u Banjaluci. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. specijalista kliničke farmakologije. 2 CERVIKALNI SINDROM 21 . finansiranog iz kredita Svjetske banke2. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.o. Dom zdravlja u Banjaluci. mr sc. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima.o. dr Slavica Jandrić. Verica Petrović. Kosana Stanetić. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. prim. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Beograd. Beograd. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. mr sc. specijalista porodične medicine. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. med. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prim. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. šef Katedre za farmakologiju. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Bonex inženjering.

.

.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful