BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• • • • Reumatoidni artritis Osteoporoza Bol u donjem dijelu leđa Cervikalni sindrom

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

.

......................................................... Diferencijalna dijagnoza .......................... Kliničke preporuke ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Preporuke za pacijente ............................................................................................................................................ Fizikalni pregled.................................................................. Klinička slika ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 15 15 11 10 9 7 6 6 5 6 5 Klasifikacija preporuka .................................... Prilozi .......................................................................................................................................................................................................................................................... 20 21 18 16 16 16 REUMATOIDNI ARTRITIS 3 .................................................................................... Literatura ............................................................................................................................................................... Etiologija i epidemiologija.............................................................................. Liječenje ........................................................................................ Dobro je znati ............Sadržaj Pretrage ................................................................................ Indikacije za upućivanje specijalisti .............................................................................................................................................................. Definicija ................................................................................... Prevencija.................... Klasifikacija.................................................................................. Faktori rizika.........................................................................................................................................................

elektrolite i krvni pritisak Konsultovati REUMATOLOGA MEDIKAMENTNI TRETMAN Konsultovati FIZIJATRA FIZIKALNA TERAPIJA OKUPACIONA TERAPIJA 4 KLINIČKI VODIČ . RF. ANA) RANI REUMATOIDNI ARTRITIS (simptomi traju do tri mjeseca) REUMATOIDNI ARTRITIS SA USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM Edukacija pacijenata o promjeni stila života Kontrola kod porodičnig ljekara svakih 3-6 mjeseci NSAIL Kontrola kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci Kontrolisati KKS. kreatinin. CRP.REUMATOIDNI ARTRITIS SIMPTOMI I ZNACI FIZIKALNI PREGLED LAB (SE.

Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima. citomegalovirus. parvovirus i virus rubele. a kao posljedica deformacije zglobova. praćenje toka bolesti. kod većine bolesnika.Reumatoidni artritis M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano prepoznavanje. Epsten-Barrov virus (EBV). • Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferacijom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza. Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. Etiologija i epidemiologija 5 . • Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti. Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Pretpostavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina. Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis. progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa. Definicija • Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti. najčešće malih zglobova šaka i stopala. Tokom vremena.

• Psorijatičnog artritisa. pozitivna porodična anamneza. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti. interleukina. inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo. koje razara hrskavicu i kosti. ekspozicija silikatima i pušenje.Klasifikacija • Ženski pol. a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1. • Infektivnih bolesti. 6 KLINIČKI VODIČ . • Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi inflamacije i/ili oštećenja zglobova. reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa: • Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca. • Visok unos vitamina D. konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta povezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa. proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju postepenu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija. Dolazi do oslobađanja multiplih citokina. ekonomskih i socijalnih posljedica. • Spondiloartropatije. • Reaktivnog artritisa. • Sistemskog lupus eritematodesa (SLE). Faktori rizika Diferencijalna dijagnoza Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od: • Gihta. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola. • Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je skraćena za 3 do 7 godina. starija životna dob. ali i zdravstvenih. ali se bolest pogoršava nakon porođaja. • Zbog učestalosti. direktno se povezuju sa povećanim rizikom od razvoja reumatoidnog artritisa. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina. • Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće.

nefritis ili izolovana upala distalnih interfalangealnih zglobova. infektivna dijareja. Raynaud-sindrom. osjetljivi. U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati reumatoidni artritis od osteoartritisa. REUMATOIDNI ARTRITIS 7 . karakterističnog vretenastog oblika. Poliartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove. Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa: Kliničke karakteristike Pacijentova dob Pol Jutarnja ukočenost Zahvaćenost zglobova: -distalni interfalangealni zglobovi -proksimalni interfalangealni zglobovi -metakarpali zglobovi -ručni zglob Oticanje mekih tkiva Interosealni gubitak mase ”Labuđi vrat” zgloba Ulnarna devijacija Reumatoidni artritis U svim životnim dobima Češći kod žena Više od jednog sata Rijetko Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Često Često Osteoartritis Preko 45 godina Nema razlike Manje od jednog sata Veoma često Često Nije prisutno Nije prisutno Rijetko Rijetko Rijetko Nije prisutno Klinička slika Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti. Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i nezapaljenski. fotoosjetljivost. leukocitopenija (Feltyev sindrom). inflamatorne bolesti crijeva. artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. osipi kože. gubitka apetita. Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni. Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija. otečeni. opšte slabosti. mukozni ulkus.Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psorijaza. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce. limfadenopatija. organi za varenje i centralni nervni sistem. inflamacije oka.

4. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja. MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simertije. 2. Nema umora. 7. 5. • Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu. koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju. najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili tečnost koje je konstatovao ljekar. 2. KLINIČKI VODIČ 8 . Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni). 5. najčešće na ekstenzornim površinama. • Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma. uključujući pleuru i meninge. Artritis 3 ili više zglobova. • Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja. niti isključiti dijagnozu. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i ručja. • Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca. a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5. 6. Obostrano zahvatanje PIP. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva. Nema bola. metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom. 4. Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa: • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim artritisom. 3. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. 6. 3. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta.Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis: 1. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za remisiju reumatoidnog artritisa: 1. ali ne mogu apsolutno potvrditi. ili bilo gdje.

Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme). • Artritis je simetričan. uključujući pleuru i meninge. Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju. 3. Obično se nalaze na strukturama van zglobova. • Neuropatije. 2. koljena). • Povišena temperatura u akutnoj fazi. • Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata. • Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis. REUMATOIDNI ARTRITIS • Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem. skleritis. • Deformiteti zahvaćenih zglobova: 1. Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja. • Osteoporoza.Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći: • Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova. • Episkleritis. često sa palmarnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija). • Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalangealni zglobovi. ali mogu nastati bilo gdje. neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju. na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima. 4. • Ograničenje pokreta. • Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure. pleuropulmonalni čvorići. splenomegaliju. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”). • Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova. pneumonitis i arteritis. Fizikalni pregled 9 . intersticijska fibroza. • Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom artritisom. • Bol u zahvaćenim zglobovima.

Pretrage

Laboratorijske analize Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. • Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA. • Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti obim laboratorijskih pretraga. • Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reumatoidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu). • Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoidnog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza Ia Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim testom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis. Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Ib

Ostale pretrage: • RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca, • RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10
KLINIČKI VODIČ

• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hrskavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja terapije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Stepen dokaza Ia

Liječenje
Cilj liječenja • Otklanjanje bola, • Smanjenje zapaljenja, • Zaštita zglobnih struktura, • Očuvanje funkcije zglobova, • Kontrola sistemskih promjena, • Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmana Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata: • Terapiju bola, • Zaustavljanje progresije bolesti, • Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova, • Prevencija i liječenje osteoporoze, • Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca (KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS, • Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta. Tretman bez medikamenata • Edukacija pacijenata o promjeni stila života, • Fizikalna terapija, • Okupaciona terapija, • Prevencija osteoporoze.

REUMATOIDNI ARTRITIS

11

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djeluje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse. Stepen dokaza Ib

Medikamentni tretman1 Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:
Klasični nesteroidni antireumatici ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan, diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan, ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan, nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os, piroksikam: 2 x 20mg/dan per os, meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os, tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Specifični COX-2 inhibitori

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease Modifaying Anthireumatic Drugs) Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične antiiflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1

12

Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
KLINIČKI VODIČ

5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti. Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglobova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu. infliksimab). Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti. Ib REUMATOIDNI ARTRITIS 13 . što je dokazano serijom RTG snimaka. a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna. SE i CRP. Stepen dokaza Ib Stepen dokaza Ia Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo. • KORTIKOSTEROIDI Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa. nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija. a često se smanjuje i titar RF. koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti. bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom. Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti. Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD). Stepen dokaza Ib Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simptoma i znakova reumatoidnog artritisa.upotreba NSAIL. Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. Preporučuju se male doze prednizona (< 7. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci. Stepen dokaza Ib • AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa) Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept.

Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije. Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova. Farmakološki tretman: hidroksihlorohin (maksimalno do 6. ali izazivaju značajne neželjene efekte. Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova. Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA Praćenje pacijenta Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa. obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci).• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Lijekovi iz ove grupe (azatioprin. a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena. prednison per os . vanzglobne promjene i pridružene bolesti.m.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C.ako su simptomi teški Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa. 14 KLINIČKI VODIČ . Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije. i. ALT. ili s.5-25 mg sedmično per os. a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci. AST. Terapija reumatoidnog artritisa Terapija ranog reumatoidnog artritisa Obezbijediti edukaciju pacijenta. metotreksat 7. Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja. kontrolisati KKS. Konsultovati reumatologa.5 mg/kg. Kontrolisati SE i CRP. ramena). zatim svakih 6-8 sedmica). Kontrolisati KKS. kukovi. kreatinin. leflunomid. uključujući promjenu stila života. kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije. sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno). elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije.. ciklosporin i ciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa. • HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima.

Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL. Indikacije za upućivanje specijalisti Indikacije za upućivanje reumatologu: • Sumnja na reumatoidni artritis. A Kliničke preporuke C C A B REUMATOIDNI ARTRITIS 15 . Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja. najdalje u roku od 12 sedmica. najbolje individualno savjetovanje. SE je često korisna za praćenje bolesti. Indikacije za upućivanje fizijatru: • Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA. NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjenje bolova. ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti. Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje. a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*. treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. Nivo preporuke Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti. • Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju. trebalo bi uputiti reumatologu. Edukaciju pacijenata. Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti. kao i odgovora na liječenje. RF. posebno tokom egzacerbacija.Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa. • Praćenje stanja bolesti.

radni terapeut. ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje. Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića. dijetetičar. Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma. Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom. fizioterapeut. Zbog toga.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života. ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. reumatolog. u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar. medicinske sestre. preporučuje se istovremena primjena folne kiseline. Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata. Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane 16 KLINIČKI VODIČ .Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna. fizijatar. Zbog toga. farmakolog i socijalni radnik. C A A C C * Prevencija DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs . Preporuke za pacijente Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobova i smanjiti osjećaj umora. Sekundarna prevencija bolesti obuhvata: • Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja primjenom rane DMARD terapije. Dobro je znati Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa. samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima. Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova. niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu.

vježbe aerobika. Primjenjujte toplotu Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju. Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom. Korištenjem specijano dizajniranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. Na primjer. REUMATOIDNI ARTRITIS 17 . ne primjenjujte tretman toplotom. Korisne su lagane šetnje i plivanje. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. podižite predmete podlakticom. Zaštitite zglobove Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi smanjili napor u bolnim zglobovima. Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju. ako su vaši prsti bolni. može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan. Zdravo se hranite Ishrana bazirana na voću. povrću i žitaricama od punog zrna. Odredite svoj limit Odmorite se kada ste umorni. Relaksacija Relaksacione tehnike kao što su meditacija. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja. Koristite pomoćne uređaje Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne aktivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. vježbe disanja i mišićne relaksacije mogu biti korisne u kontroli bola.

Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi.c. svake dvije sedmice 100-150 mg s. Povežite se sa drugima Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom. svaki dan 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno 50 do 150 mg per os na dan 2. dva puta sedmično ili 50 mg sc jednom sedmično 200 do 400 mg per os na dan azatioprin ciklosporin d-penicilamin* etanercept* 2 do 3 mjeseca do 4 mjeseca 3 do 6 mjeseci Nekoliko dana do 12 sedmica 2 do 6 mjeseci hidroksihlorohin* 18 KLINIČKI VODIČ .Primjenjujte hlađenje Hladnoća može smanjiti osjećaj bola. Prilozi DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa DMARD** DOZA TRAJANJE TRETMANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA Nekoliko dana do 4 mjeseca 12 sedmica.c.c. efekti terapije traju 24 sedmice 4 do 6 mjeseci adalimumab* anakira* auranofin* 40 mg s.5 do 5. a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam.0 mg po kg/TT per os na dan 250 do 750 mg per os na dan 25 mg s. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost.

lijekovi koji mijenjaju tok bolesti REUMATOIDNI ARTRITIS 19 . aurothioglucose) * sulfasalazin 1 do mjeseca 1 do 3 mjeseca 6 do sedmica 1 do 3 mjeseca *Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs .infliksimab* leflunomide* 3 mg po kg/TT sedmično 100 mg per os tokom 3 dana. i.c jednom sedmično 100 mg per os dva puta na dan 25 do 50 mg i. ili s. svake dvije do četiri sedmice 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama Nekoliko dana do 4 mjeseca 4 do 12 sedmica metotreksat minociklin* soli zlata (gold sodium thiomalate. a zatim 10 do 20 mg per os na dan 12 do 25 mg per os.m.m.

Zahtijeva dobro dizajniranu. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. Nivo preporuka: Nivo preporuke Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: A Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). V: Ekspertska mišljenja. B C IIa. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. “correlation” studija. IIb i III IV i V 20 KLINIČKI VODIČ .

Kuder SA. Breedveld FC. Rheumatoid arthritis.D. Kelley’s Textbook of rheumatology. Fox R. 12. Smolen JS. Schiff M. 7th ed. Keystone EC.B. Treatment of early disease. Ann Rheum Dis 2002. Two-year. Martin RW. 7. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. eds.40:447-52. Arthritis & Rheumatism 2002. M. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society. 4. Clinical features of rheumatoid arthritis.D. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Furst DE.x. In: Ruddy S.343:1586-93. 6. 9. 1049-50 13. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. (2004). 14. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001. Kelley’s Textbook of rheumatology. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide.343:1594-602.333:142-6.44:1984-92. N Engl J Med 1995. Schiff MH. Hassell AB. et al. et al. Olsen N. M. Fleischmann RM.Rheumatology 2001. Peshimam AZ.61:290-7. Weaver A. Philadelphia: WB Saunders. Firestein GS.72:1037. 11. St Clair EW.2005:1043-78.. 2005:996-1042. BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270.17:307-15. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. 7th ed. REUMATOIDNI ARTRITIS 21 . Agraharam S. blinded. Kelley WN. Boers M.Sledge CB. 5. In: Ruddy S. eds. Rev Environ Health 2002.D. 15. et al. Adam Rindfleisch. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Am Fam Physician 2005.Kelley WN. et al. Kirwan JR. Jones PW.27:405-14. Rheum Dis Clin North Am 2001. Arthritis Rheum 2001. Kalden JR. Arthritis Rheum 2002. Harris ED. randomized. Chehata JC.Saunders. Jones MA. N Engl J Med 2000.. Schiff MH. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis. Breedveld FC. Dougados M. Harris ED. Harris ED. van der Heijde DM. Kalden JR. J. 10. Mattey DL. Sledge CB. Tesser JR. Lipsky PE. Cohen S. Clarke SA. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis.344:24. 3. N Engl J Med 2000.Literatura 1. Emery P. 2.76]. Daniel Muller. Cannon GW. Bathon JM.46:328-46. PH. Philadelphia: W. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate.46(2):328-346. 8.

22 KLINIČKI VODIČ . Little C. 18. Lee RA. double-blind. 24. 25. urednik. 48. randomized. Coffee. Olsen NJ. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized. Criswell LA. Banja Luka 2008. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635. JAMA 2000. Mikuls TR. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Nuki G.(4):CD002948.131:768-74. Rasker JJ. Curtis J. Sokka T. New York: McGraw-Hill. Chales G. multicentric trial. Arthritis Rheum 41:1591.46:2838-46. Mudano AS. Arthritis Rheum. Le Henaff C. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Moreland LW. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis.1998 29. SIGN No. Parsons T. Thorei JB. Kremer JM. Integrative approach to rheumatology. Accessed online July 19. N Engl J Med 2004. Pincus T. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Work disability in early rheumatoid arthritis. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. Kirwan JR. Lancet 353:259. Cochrane Database Syst Rev 2003.46:83-91. a novel cyclooxigenase 2 inhibitor.Arthritis Rheum 2004. J Clin Rheumatol 2004. Rakel D. Saag KG.Goldring SR. 19. 17. 23. Burma M. Agencija za lijekove Republike Srpske. O’Dell JR. et al. et al. New drugs for rheumatoid arthritis. Riemsma RP. McCabe D.44:2485-91. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Arthritis Rheum 2001. In: Kligler B. 41:1203. Saraux A. Merlino LA. Stein CM. Integrative Medicine principles for practice. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later.21(5 suppl 31):S71-4. A double –blind. Mikuls TR. 50:72-7. Ann Intern Med 1999. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis.1998 28. 26.1999 30. 31. Bear MB. 27. 2004:667-95. Cerhan JR. Merlino L. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Berthelot M. Arthritis Rheum 2002. 2005. Clin Exp Rheum 2003. Hoang S. 21.10(suppl):S32-9. placebo-controlled trial. Muller D. tea. Breshnihan B. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. 22. Management of early rheumatoid arthritis. Cerhan JR. 20. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000. December 2000. Criswell LA.Arthritis Rheum 2002.(2):CD003688.350:2167-79.16. eds. Taal E.and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study.283:524-31. Stoisavljević-Šatara S.

36. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy. Siewertsz Van Reesema DR. van ‘t Hof MA. Moreland LW.1999 37. Weinblatt ME. Van Everdingen AA. Van Gestel AM. van Riel PL.Br J Rheumatol 1997. Bijlsma JW. J Rheumatol 25. Peterson J.44:2477-84. Weinblat et al. in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. 33. Wells G.48:855. Welch V. van de Putte LB. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis.39:34-40. Weisman MH. 34.238. REUMATOIDNI ARTRITIS 23 . Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-appointed national science panel. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody.1998 38. Tugwell P. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy. Furst DE. Birbara CA. Arthritis Rheum 2004. et al. Keystone EC. Arthritis Rheum 1996. Jacobs JW.32. Ann Intern Med 2002. Page J.22:144]. A trial of etanercept. van Rijswijk MH. and side effects. disease-modifying properties.36:82-5. Prevoo ML. N Engl J Med 340:253. Davison C. Arthritis Rheum 2003.48:35-45. et al. Arthritis Rheum 2001. Breedveld FC. 35. Hazes JM. Weinblat et al. Vliet Vlieland TP. The two-year follow-up of a randomized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein.136:1-12.

Zotović“. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. med. Kosana Stanetić. mr sc.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. Beograd. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. šef Katedre za farmakologiju. Dom zdravlja Banjaluka. specijalista porodične medicine. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. mr sc. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Verica Petrović. 2 24 KLINIČKI VODIČ . šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. specijalista opšte i porodične medicine. Bonex inženjering. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Slavica Jandrić.o. prof. med. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. prim. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. prim. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima.o. Beograd. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Dom zdravlja Banjaluka. specijalista kliničke farmakologije. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

sulfasalazin ili minociklin Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne metotreksat 10-15 mg jednom sedmično ± hidroksihlorohin ± sulfasalazin da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne da Povećati dozu metotreksata na 20 mg oralno 1 x sedmično.FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Dijagnostikovan reumatoidni artritis Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u terapiju.c. Kontrolisati tok bolesti svakih 3 . Preći na 25 mg s.6 mjeseci Radiografija 1 x godišnje da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne Uvesti leflunomid ili azatioprin umjesto metotreksata ili Dodati leflunomid ili azatioprin uz metotreksata REUMATOIDNI ARTRITIS 25 . ili i. uraditi test na tuberkulozi i kožni test na kandidu ne Vidljive erozije na RTG snimku da BLAGO OBOLJENJE UMJERENO DO TEŠKO OBOLJENJE hidroksihlrohin.m.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

OSTEOPOROZA

............................................................ Dijagnoza ....................... 12 15 16 10 9 7 7 5 6 6 5 17 OSTEOPOROZA 3 ................................... Diferencijalna dijagnoza .................................................................. Zaključak ............................................................ Literatura ....................................................................................................................................................................................................................................................................................Sadržaj Prevencija i liječenje osteoporoze .................. Faktori rizika........................ Medikamentna terapija........................................................ Klasifikacija........................................................................................................................................................................................................ Etiologija i patogeneza.............................................................................................. Epidemiologija ........................................................................................................ Definicija ....................................... Klasifikacija preporuka .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

zlatni standard) PREVENCIJA DA uredan nalaz NE OPŠTE MJERE MEDIKAMENTNA TERAPIJA kontrola poboljšanje DA PRAĆENJE NE SPECIJALISTA 4 KLINIČKI VODIČ .OSTEOPOROZA FAKTORI RIZIKA ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED LAB. RTG DENSITOMETRIJA (DEXA .

Najčešće su vertebralne frakture i njih je. oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva. Češća je kod žena i starijih osoba. zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu. rano otkrivanje. zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma. sistemska metabolička bolest kostiju. a frakture kuka sa mortalitetom.. a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura. svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze. ostale su posljedica pada. Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek. Zbog toga. već ima širu društvenu dimenziju . Kod osoba starijih od 50 godina. Frakture kuka su druge po učestalosti. Svega 5% su spontane.opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite. iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom. teško dijagnostikovati.« Epidemiologija Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu. čije su odlike gubitak koštane mase.Osteoporoza M80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. OSTEOPOROZA 5 . povećanje fragilnosti kosti. često. umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma. Definicija Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. konzumiranje alkohola i veće količine kafe.. koja je imala prelom kuka. rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%.). Svaka peta žena starija od 50 godina. prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike. U razvijenim zemljama predstavlja značajan socijalni i medicinski problem. pušenje cigareta. godine »Osteoporoza je progresivna. U svijetu. jer bilježi stalan porast broja oboljelih. smanjena fizička aktivnost. Sve frakture su povezane sa morbiditetom.

dijabetes). Tada kosti rastu i postaju čvrste. hipopituitarizam. formira se maksimum gustine koštane mase. češća kod žena. bolesti crijeva (Chronova bolest. Smanjenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). celi6 KLINIČKI VODIČ Prema etiologiji. Kod muškaraca. amenoreja bilo kojeg uzroka. testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. ili 40.3 do 0. godine života. Gubitak koštane mase je negdje oko 0. gubitak koštane mase je sporiji i manji. Sekundarna (manje od 5% slučajeva): • Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy. fizička aktivnost. Klasifikacija Primarna: • Idiopatska (nije česta. hronične upalne bolesti (reumatski artritis. ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju gonada). U djetinjstvu i mladosti. osteoblastična aktivnost je jača. dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca).Etiologija i patogeneza U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). Koštano tkivo koje se gubi. upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti. praćena čestim frakturama).5% godišnje. konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe). Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D). hipertireoza. hiperparatiroidizam. Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35. ankilozirajući spondilitis). Polni hormoni (estrogen. • Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i testosterona. To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. • Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta. osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine. Kada se završi linearni rast. izlaganje suncu ili loše navike (pušenje. osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu. . kad oslabi funkcija testisa. koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). hipogonadizam. nastupa period bez značajnije promjene gustine kosti koji traje 10 do 20 godina.

Dugotrajna upotreba nekih lijekova. Osteopenija. Nedovoljan unos Ca i vitamina D.). Prisustvo nekih oboljenja. Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka. kifoza torakalne kičme. Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno.. Veći unos alkohola. Postmenopauza. Dugotrajna imobilizacija. Pušačke navike.jakija. 3 šolje čaja ili 3 kole dnevno). metotreksat. Tjelesna masa – ako je manja. veći rizik. Postojanje deformiteta pršljenova. godine života. antacidi koji sadrže Al. hematološke bolesti (multipli mijelom. Smanjenje tjelesne visine. Važno je anamnestički ispitati: • Sve faktore rizika. heparin. antikonvulzivni lijekovi. Pol – više žene nego muškarci. Odstranjeni jajnici. Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine). Istorija bolesti Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije. Faktori rizika • • • • • • • • • • • • • • • • Dijagnoza • • • • • Dob – kod starijih od 50 godina učestalije. gastrektomija.. Menopauza prije 45. Raniji prelomi u anamnezi. Nedovoljna fizička aktivnost. • Karakter bola: OSTEOPOROZA 7 . Pojedine rase – bijela u većem riziku. limfoproliferativne bolesti. • Jatrogena (glikokortikoidi. tireoidni hormon kod prekoračenja doze. mastocitoza). citostatici) • Dugotrajna imobilizacija. bubrega.

• Simptomi od strane gastrointestinalnog.5 SD • Osteoporoza . • Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze. a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena. Fizikalni pregled • Fraktura. kuku i podlaktici. • nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme zbog čega trpe spinalni mišići. • posljedica patološke frakture. zdrave osobe istog pola. • Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja). • Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora: • T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade.• Nagao: • pojačava se na pokrete. ligamenti i izlazišta živaca. • Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova). za lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen.vrijednost unutar 1 SD • Osteopenija . takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama.vrijednost manja od -2. • nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi. • Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine. izraženo u procentima i standardnim devijacijama: • Normalan nalaz . • Deformitet kičme. • Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7% za svaku vertebralnu frakturu). • Više mjesta mjerenja. • Gubitak visine (sa godinama do 4 cm). • Prihvatljive cijene. veći gubitak ukazuje na kolaps pršljenova. posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme). respiratornog i kardiovaskularnog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena. • Hroničan bol: • naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme.vrijednosti između -1 do -2. Pretrage DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²) • Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta). podizanju tereta ili padu.5 SD. 8 KLINIČKI VODIČ . uglavnom na lumbalnoj kičmi.

AST. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjerenjem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponenti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. od kojih se mnoge dešavaju spontano. • Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura. kalcijum u urinu. SE. fosfor. jonogram. ukupni proteini. • Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep). pa će bilo koji marker odraziti brzinu promjene kosti. ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma. bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne).Druge pretrage Laboratorijske analize • Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. te se rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu). OSTEOPOROZA 9 . loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom • Aparati su laki za upotrebu. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru. krvna slika. portabilni su • Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača. kalcijum. • Prethodna trauma. Pored postavljanja dijagnoze. • Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite. Ultrazvučna denzitometrija petne kosti • Orijentaciona metoda. RTG • Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana metoda. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom. ALT. alkalna fosfataza. jer prisustvo laboratorijskih abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%. posebno povrede kičme. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: • Prolaps intervertebralnog discusa. albumen. nisu skupi. kreatinin.

Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni). • Adekvatna ishrana. • Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom. telefonske i druge kablove po stanu za koje može da zapne • koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama • korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr) Cilj prevencije i liječenja • Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma. Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba: • korekcija slabog vida • obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu • izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem • izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl) • montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu • ukloniti nefiksirane tepihe. Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I). 10 KLINIČKI VODIČ . Osteomalacija. • Smanjenje unosa kofeina. Pagetova bolest. • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze. Vježbe i fizička aktivnost • Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski određena maksimalna gustina koštane mase. koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija).• • • • • Prevencija i liječenje osteoporoze Maligniteti ili mijelom. • Povećanje tjelesne težine. • Umjereno konzumiranje alkohola. a to su: • Prestanak pušenja. izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina. ako je BMI < 20 kg/m² • Savjet za fizičku aktivnost. • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze. Uklanjanje faktora rizika Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati.

je dovoljan tretman. • Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno . OSTEOPOROZA 11 . • Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje. suplementacija kalcijuma i vitamina D. samo jače vježbe sa opterećenjem i otporom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine.dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D.• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature. D (margarin. Tabela 1 . ali postoje namirnice obogaćene vit.j. • Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje). biciklizam i brzi hod). Pravilan način ishrane • Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja osteoporoze. • To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D. mlijeko). dnevno. • Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bolesniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture). uz adekvatnu fizičku aktivnost. Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika.Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno) Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan) 1-5 6-10 11-24 trudnoća/dojenje 24-50/65 > 65 800 800 1200 1200 800 800 800 800-1000 1200-1300 1200-1500 1000 1500 Optimalna dnevna doza (mg/dan) • Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i.

a sekundarna mineralizacija povećana. 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja. poslije čega bolesnik mora da hoda. na prazan stomak ujutro sa čašom vode. • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora.Medikamentna terapija1 1. najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. nego je gubitak koštane mase preveniran. Nakon 3 godine redovne upotrebe. pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje Antiresorptivni (katabolički) lijekovi • Bifosfonati – alendronat. • Hormonska supstituciona terapija (HST). medikamentna terapija dijeli se na: 2. 3. ibandronat. Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) Prema dejstvu na kost. • Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno • Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog drugog lijeka. • Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi. risedronat. zoledronat Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remodelovanja. koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen. ne smije da sjedi. KLINIČKI VODIČ • Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg. leži i uzima druge lijekove 30 minuta. rizik od svih fraktura se značajno smanjuje. Stepen dokaza I Stepen dokaza I . jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost. • Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno. Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati.

Nivo preporuke A • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora 1. ali nema značajnog uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti. U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. Ako je rizik frakture i dalje visok. • Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost. razmotriti prelazak na anaboličku terapiju. nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera • Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u intervalu od 1-2 godine. OSTEOPOROZA Nivo preporuke A 13 . • Doza: 60 mg dnevno. ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika. Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine. • Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL. plućna embolija). • Žene u vrlo velikom riziku od fraktura. • Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor. • Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza. ali nema ni smanjenja rizika od tog karcinoma. koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan terapijski odgovor.Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina. Nakon 5 godina terapije alendronatom. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen • Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima. mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina. Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura. bez neželjenih sporednih efekata estrogena. • Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija. ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura. • Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak terapije. • Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke.

Nivo preporuke A Tabela 2 .Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Naziv lijeka Efekat na kosti da da da da da Efekat na KVS + da da holesterol ↓ holesterol ↓ holesterol ↓ Efekat na SMP da ne ? ? da estrogeni tamoxifen raloxifen droloxifen tibolon HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze. • Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore. godinu dana. Rizik za Ca dojke moguć ne ne ne ? Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne Anabolički lijekovi . uključujući i frakturu kuka.5%. Tibolon • Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena. • Povećava gustinu pršljenova za 2. HST redukuje sve frakture. dovodi do smanjenja nastajanja osteoporotičnih fraktura. Fluonatril). • Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi.2. 2.5%. • monofluoro fosfat. ali povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta. 14 KLINIČKI VODIČ KVS= Kardiovaskularni sistem. Fluoridi • natrium fluorid (Fluorogal. Koštani faktor rasta. 4. a vrata femura za 3. Hormon rasta. u istom stepenu kao i bifosfonati. uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti. progestagena i androgena svojstva. Tamoxifen • Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen 3.stimulatori izgradnje kosti 1. 3. Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi. • Primjena u dozi od 2. SMP= Simptomi menopauze .5 mg dnevno.

• Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D. Soli stroncijuma (stroncijum ranelat) Kombinovana terapija • Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen. • Kalcitriol. pa nema opravdanja. kardiovaskularne bolesti. vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke.Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) 1. Tijazidni diuretici 4.25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte. Vitamin D i derivati • Alfakalcidol. • Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteoporoze.) – u nadležnosti sekundarnog nivoa. • Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom. • Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antiresorptivnim agensom.. Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg). bolesti bubrega. treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta. • Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati. 3. Zaključak OSTEOPOROZA 15 . U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0. Anabolni steroidi • nandrolon (Deca-durabolin).. alendronat + raloxifen. 2. • Holekalciferol.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. B C IIa. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. “correlation” studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Zahtijeva dobro dizajniranu. V: Ekspertska mišljenja. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIb i III IV i V 16 KLINIČKI VODIČ . sistematski pregledi randomiziranih studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja.

treatement and rehabilitation of deseases. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. 60:460-462. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition. Ettinger B. Kanis JA. 6. Stakkestad JA. Hosking D. McDanel D. Black D. et al. Agencija za lijekove Republike Srpske.10. Faulkner KG. Bone 2004. Helsinki. 1-12 [48 references] 8. Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. J Bone Miner Res 2004. Banja Luka 2008. Newkirk E. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. Mitlak BH. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate. Cooper C. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 14.2001. N Engl J Med 2004. Reginster JI. 2. p. 19(suppl. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005. JAMA 1999. Black DM.2003. 3. 85: 4118-24. 9. The tale of the T-score: review and perspective. 11. Emkey RD. De Laet C. Bonnick S.1):S45. Eastell R. Felsenberg D. Blak DM. McCloskez E. risk groups and prevention. 12. 4. urednik. Horm Res 2005. Tucci JR. 1-3 [24 references] 7. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 350(12):1189:99. 5. 2nd edition. Oden A. Bauer DC. Helsinki. Johnell O.1.16:347-52. Osteoporos Int 2006.35:375-82. Bone HG. 282(7):637-645. p. Osteoporosis int 2005. 13.04. 17: 159-66. 17(Suppl I) S113-S114. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Kendler DL et al. J Clin Endocrinol Metab 2000. Miller PD. Ensrud K. Devogelaer JP. FIT Research Group. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. Bone densitometry in clinical practice. Aronow WS. 10. Delmas P et al. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. Osteoporosis international 2006. Johansson H. Literatura OSTEOPOROZA 17 . Human Press 2004. Schwarz A. 64 (suppl 2): 76-80. Ness J. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). Tonino RP et al. 05. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention. Stoisavljević-Šatara S. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk. et al. 30. Thompson DE. et al.L.

Verica Petrović. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.o. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. mr sc. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Zotović“. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Drugo. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. Beograd. specijalista porodične medicine. prof. 2 18 KLINIČKI VODIČ . Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Bonex inženjering. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. specijalista kliničke farmakologije. dr Tatjana Bućma.o. Beograd Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. šef Katedre za farmakologiju. Dom zdravlja Banjaluka. med. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. prim.

med. dr Zoja Raspopović. dr Rajna Tepić. mr. mr. prof. prim. specijalista psihijatar. dr Sanja Špirić. mr. dr Miodrag Naunović. sc. sc. dr Duško Vulić. specijalista interne medicine – kardiolog. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». sc. vođa tima. specijalista fizijatar – reumatolog. specijalista fizijatar. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. specijalista porodične medicine. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. OSTEOPOROZA 19 . specijalista kliničke farmakologije. dr Zoran Mavija. specijalista pedijatar. med. dr sc. sc. specijalista dermatolog. sc. med. specijalista otorinolaringolog. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. specijalista urolog. dr Đina Naunović. dr Jagoda Balaban. med. Gordana Tešanović. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci.Konsultanti: mr. med. dr Ranko Škrbić. dr Milan Žigić. specijalista pedijatar. mr. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Snježana Gajić. med.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva BOL U DONJEM DIJELU LEĐA .

.

.......................... Faktori rizika.......... Pretrage ..................................................................................... 12 21 Literatura ....................................................... Terapija ..................................................... Klasifikacija preporuka ............. 22 23 20 16 19 10 7 8 9 6 6 5 5 BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3 ............................................................................ Etiologija i epidemiologija......................................... Klinička klasifikacija ............................................................................................................................... Istorija bolesti ..............Sadržaj Fizikalni pregled.................................................................................................................................. Diferencijalna dijagnoza ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Rehabilitacija ................................. Liječenje ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo ..................................................................................................................................................................................... Pretrage ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Definicija .....................................................................................................................

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA ANAMNEZA dg FIZIKALNI PREGLED SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFIČNA BOLEST KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA . kontrola Sumnja na • MALAGNITET • INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU • SPONDILOLISTEZU • ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS • SINDROM CAUDAE EQUINAE poboljšanje poboljšanje ne da da .postepeno povećanje fizičke aktivnosti.LUMBOISHIALGIA - JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA .LUMBALGIA - LAB.normalne životne aktivnosti • Opšte mjere • Psihološki tretman • Medikamentna terapija • Fizikalna terapija da kontrola poboljšanje ne Hronični stadijum (duže od 12 nedelja) KONSULTACIJA SPECIJALISTE • Fizikalna terapija . Veći neurološki ispad Mirovanje 3-4 dana Mirovanje 3-4 dana Akutni stadijum (do 4 nedelje) MEDIKAMENT NA TERAPIJA RTG MEDIKAMENT NA TERAPIJA kontrola poz. vježbe ne RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th) Subakutni stadijum (4-12 nedelja) SPECIJALISTA .najvažnija • Medikamentna terapija • Korekcija posturalnih problema REHABILITACIJA 4 KLINIČKI VODIČ .

• Nošenje tereta. rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija). ali uzrok često može biti i van kičme. mnogo ozbiljnijih.Bol u donjem dijelu leđa M54 Dorsalgia Bol u leđima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa. koji je najčešći. koji uključuje bol. pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas). • Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. • Obično je vezan za posao koji osoba obavlja. • Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 5 . Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom. Etiologija i epidemiologija • Čest poremećaj kod odraslih osoba. • 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu leđa. od ostalih. spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu. a ne bolest. najčešće od 25 – 45 godina starosti. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. • Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju. • Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija. Definicija Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne. To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: • Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok. Značajan je u smislu medicinskog tretmana. prvenstveno u predjelu leđa. • Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže. spondiloza. • Pogađa pripadnike oba pola.

6 KLINIČKI VODIČ . Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja. Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke.kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži. Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda. • U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova. često kod mladih u periodu naglog rasta). • pri podizanju tereta . gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima. Trudnoća Diferencijalna dijagnoza Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa. pogođeni su L4-L5 i L5-S1 Obično bol u leđima počinje između 25.: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg.Faktori rizika Dob Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Zanimanje liječenje pacijenta (infekcija. malignitet. • pri stajanju ili hodanju . i 45. npr.275 kg. Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila). • pri sjedenju .100 kg. Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima. ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’. Držanje tijela Visina i težina Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno . data je u Tabeli 1 u Prilogu. Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove. Težina je takođe bitan faktor. godine života. Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta.135-180 kg. fraktura. sy caudae equinae).

Ispitati: Ranije epizode bola Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno). kašljanje. posturalno olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok. sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA). Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu. neprijatnost. Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju. Priroda i intenzitet simptoma. dizanja tereta. dizanje tereta.olakšava mehanički izazvan bol. Ispitati bol. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja. Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu. Faktori koji pogoršavaju bol (pokret. stajanje. nesposobnost normalnog. vožnja. Bolovanja. tretmani i njihova efikasnost.Istorija bolesti Cilj: Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda. Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba. funkcionisanja. nakon povrede. Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje. Urađene pretrage. dok je kod koštanog bola bez efekta). te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem referalnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis. Prepoznati simptome oštećenje n. sjedenje. Očekivanja pacijenta. nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 časa). Ranija ispitivanja. Sadašnja bolest BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 7 . rijetko bilateralno). Početak (može biti nagli. uvrtanje. kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor . Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno. kod starijih osoba: polimijalgia. može iradirati u jednu nogu. pregibanje. Ischiadicusa. Prethodni tretmani. dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava. Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju.

Peroneusa. Ischiadicusa je često znak kompresije. testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° . • Palpacija . • Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri. • Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza. ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test. a mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja. test lateralne pokretljivosti). piće. Lijekovi. bolesti urogenitalnog sistema). Fizičke vježbe. slobodne aktivnosti. • Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n. naglašena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola. • Lazarevićev znak: dok pacijent leži. edukacija. ateroskleroza u donjim ekstremitetima.Ostale bolesti Operacije. • Ispitati prednju i lateralnu fleksiju. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: • Hod na prstima i petama: • Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju . Tibialisa. Socijalna istorija Način života Fizikalni pregled U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova.znak oštećenja n. KLINIČKI VODIČ 8 . statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska pacijenta u ordinaciju). • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak. posao. korjen S1. Alergije. druge muskuloskeletne bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes. • Unilateralna osjetljivost tačaka n.pozitivan znak).povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma. • Posmatrati držanje tijela. pušenje. korijen L5. • Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa. • Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. traume. Porodica. dijete.

provjeriti pokretljivost svih zglobova. • Ahilov . suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje. • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa • Patelarni .• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim). • Pozitivan refleks Babinskog. • bol postoji duže od mjesec dana. mijelografija. uključujući i sjedalne mišiće. kao i parapareza – indikacija za neurološko i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou). RTG Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana Nivo preporuke A • Indikovana je u slučaju da: • nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit. • Testirati snagu svih mišićnih grupa. • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola. uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS • SE. Nivo preporuke A Ostale pretrage CT. • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum. NMR. EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 9 . CRP • alkalna i kisela fosfataza • serumski kalcijum • elektroforeza serumskih proteina. Pretrage Laboratorijske pretrage U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu.korijen L4.korijen S1.

↑SE. Ozbiljne ili specifične bolesti Na ovu mogućnost ukazuju: • Pojavljivanje simptoma prije 20. bubrega). godine života. gubitak težine. Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radikulopatije. Moguća oboljenja i stanja: Malignitet Dob preko 50. groznica. • Torakalni bol ± deformitet. Bol traje duže od mjesec dana. ili početak nakon 55.Klinička klasifikacija Rjeđi. pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo. Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora. Uputiti specijalisti. • Ako postoji suspektnost. • Opsežan neurološki nalaz. 10 KLINIČKI VODIČ . Nenamjeran gubitak težine. Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke. • Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja. • Ranija istorija: karcinom. Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku. bronha. Nivo preporuke A 1. kao i znakovi kompresije n. HIV. • Loše opšte stanje. ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi. • Nemehanički uzrok bola. Osnovna podjela Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema. godina. Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa. steroidi. izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou. ischiadicusa.

poželjno do 6 sati od pojave simptoma). Bol se ne smanjuje sa mirovanjem. Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta. direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporozom ili kod starije osobe. RTG. Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova. Traje duže od tri mjeseca. više obolijevaju muškarci. Imunosupresija.. Dalje pretrage – reumatolog. RTG. HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju što je prije moguće. Zloupotreba intravenskih droga. Uputiti specijalisti. pogoršava se. Perinealna anestezija (oko anusa. Dob preko 70 godina. Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina). Uputiti specijalisti.Infektivni spondilitis Infekcija urinarnog trakta ili kože. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”. Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija. Mlađi od 40 godina. AIDS. Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega. pad s visine.. Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima. Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća. Uputiti specijalisti. Urinarna retencija ili inkontinencija. naprotiv. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Fraktura Spondilolisteza Ankilozitajući spondilitis Sindrom Cauda equina BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 11 . perineuma i genitalija).).

te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana. istezanja ili fizikalne terapije. • Nema dokaza o korisnosti manipulacije. ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava. • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa.2. zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modifikovani Williamsov položaj. koja prouzrokuje bol duž noge. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia) • Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska. • Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispružene noge. kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni. pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. • Teži bolovi. bol se širi duž noge. sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. ukazuje na veći stepen oštećenja. tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. pa ne mogu biti preporučeni. • Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i praćenje oporavka). položaj na boku uz fleksiju trupa. a bolesnu nogu drži savijenu. izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol. diklofenak ili ketoprofen. • Pacijent leži na zdravoj strani. kukova i koljena). a ukoliko je pozitivan kontralateralno. • Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola. • Od opijatnih tramadol. • U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol. • Odmah ili kasnije u toku akutnog napada. ibuprofen. KLINIČKI VODIČ . svakako. Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića. Terapija Medikamenti1 Nesteroidni antireumatici (NSAIL). prema stopalu i/ili nožnim prstima. • Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi dopuštaju. 1. • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen. Konzervativna • Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u krevetu. • Noviji COX-2 inhibitori.

naročito je smanjena anterofleksija uz očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja). Nespecifični. 3. što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju. • Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. smijehu. • Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni. tretmana i eventualne operacije. treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga. 2. defekaciji. inače zdravih. • Javlja se kod pacijenata od 20 . • Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju. • Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji. velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret. a 90% unutar 90 dana. • Često ponavljajuće epizode lumboishialgije. • Smanjuje se mirovanjem. • Mogući recidivi. Prognoza • Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica. pošto je kičma kompleksan sistem izložen stalnom. Simptomi i znaci • Bol je prisutan u lumbosakralnom području. jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo. • Ograničena je pokretljivost. bez znakova oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja. • Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman.uvedu i benzodiazepini (diazepam. bromazepam). zadnjici i bedrima. uprkos konzervativnom tretmanu traje duže od 6 sedmica. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 13 . jednostavni bol u leđima ili lumbalgia • Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području. podizanje tereta. Operativna • Indikaciju postavlja specijalista. ‘’presječe ga’’).55 godina starosti. • Lazarević – pozitivan. • Uzrok bola je obično biomehanički. • Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae. • Bol se povećava pri kašlju. • Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati mnogo bola.

hodanje. Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja. šetnja. Nivo preporuke A Mirovanje i aktivnost • Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman. dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje. kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama. Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima. u rasterećujućim položajima. obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu. • Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi. KLINIČKI VODIČ Nivo preporuke A 14 . • Ukoliko je neophodno. saglasno fizičkom stanju. ali cilj je što brži povratak na posao. već treba nastaviti normalne životne aktivnosti što prije. treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak. aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti. predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. • Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama. tokom nekoliko dana i sedmica. • Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti). Akutni stadij • Simptomi traju kraće od 4 sedmice. čak i ako se radi o ponovljenim epizodama. • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola.Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma: Liječenje Cilj: 1. opravdano je kraće bolovanje. • Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno. u mjeri koju stanje dozvoljava. • Međutim. Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. npr.

• Povećava zadovoljstvo pacijenta.4 g/dan diklofenak: 2. čiji štetni efekti uključuju sporo reagovanje. ibuprofen. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 15 . iako imaju značajan efekat na umanjenje bola. bromazepam. propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost. (npr. Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg. paracetamol – obično lijek izbora za početak. zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost. efikasno smanjuje bol. ischiadicus-a. Transkutana električna stimulacija nerava (TENS) Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa. Diazepam. ne mogu zamijeniti prethodne lijekove. a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija. • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima. max: 400 mg/dan. 10 dana kontinuirano. diklofenak – efikasni. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan. Nivo preporuke A Manipulacija • Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut. a ne po potrebi. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe. max. Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol.3 x 50 mg per os. Izbjegavati jake opijate. Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan. Nesteroidni antireumatici Blagi opijati Miorelaksanti Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. zatim po potrebi. 2. rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a. • Može skratiti vrijeme bola.Medikamentna terapija Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu.

Faset-sindrom. . Prognoza Prognoza je dobra.Krvarenje. treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom. • Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzervativnog tretmana. Pretrage • Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju.• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju. Indikacije: .Spondilartroza. ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan. uz česte konsultacije specijalista. tumor ili infekcija). . Subakutni stadij • Traje od 4 do 12 sedmica. . Kontraindikacije: Nivo preporuke C 2. • Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova.Nestabilnost. spondilolisteza. • Konsultovati ortopeda ili neurohirurga.Ankilozirajući spondilitis. • Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti. • Ukoliko nema indikacije za operativni tretman. te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifične pretrage). . • RTG snimak se preporučuje prije manipulacije.Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza. 16 KLINIČKI VODIČ . tretman i sposobnost za rad. pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima. sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije.Skorašnja trauma. prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom. . • Optimalno vrijeme nije jasno određeno.Suspektna diskus hernija. . . ako je pacijent i dalje ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja. . kao i potrebu za rehabilitacijom.Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.

kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa. lijeganju. iscrpljenost i depresivnost . • Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori. • Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah. • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom. i dr. Psihološki tretman • Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti. kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu. u dva pravca. najpogodniji način. • Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme. • Laboratorijske analize: SE. • Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način.• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima.mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola. • Dijeta . ostali testovi po potrebi. urin. pacijent treba razumjeti kako da zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti.). stresom. stajanju.treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno. • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti. KKS. • Edukacija o ergonomiji. • Shvatajući strukturu i funkciju kičme. dizanju tereta. • Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 17 . • Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima). • Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za 30% nego pri stajanju. depresiju). reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na. Liječenje Opšte mjere • Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti kroz razgovor. sjedanju. škola leđa (zaštitni položaji pri ustajanju. za sebe. anksioznost. relaksaciji. emocionalnim reagovanjem (relaksacija. čak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom. • RTG lumbosakralnog predjela.

povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao. • Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. Nivo preporuke B Medikamentna terapija • Analgetici: po potrebi. uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta. 18 KLINIČKI VODIČ .• Kognitivno . saglasno intenzitetu i prirodi bola • Paracetamol. Nivo preporuke A Prognoza • Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica. pacijentima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan. a nije neuobičajen ni povratak bola. • Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privremeni prelazak na adekvatnije. • Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju. ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju. ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine. 3. jer pomažu u poboljšanju fizičkog stanja. Benzodiazepine treba izbjegavati. • Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica. NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u zavisnosti od intenziteta bola. • Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim intervalima. lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem. Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. Nivo preporuke C Fizikalna terapija • Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica.bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte.

preporučuje se povremena upotreba. Nivo preporuke A Cilj • Prevencija ponavljanja. takođe i dugo sjedenje. Nivo preporuke C BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 19 . pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate. Medikamentna terapija • Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo. tokom egzacerbacije bola. koristeći zaštitne položaje za leđa. stajanje.• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe. nošenje tereta. da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi. Led. Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol. toplota. • Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi. kratkotalasna dijatermija. • Antidepresivi . susjedni. ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri. povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni.. po potrebi. • Korekcija posturalnih problema. posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora. Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu.iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa. Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabilitacije. • Obavezno treba konsultovati specijalistu Liječenje Fizikalna terapija • Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola. iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate. • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima. • Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa. masaža i ultrazvuk. pacijent lakše podnosi dugotrajne.. • Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme. ponavljajuće bolove i stres..

. te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta. • Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst rehabilitacije. sporta. 20 KLINIČKI VODIČ . madrac mora biti prilagodljiv tijelu. ali osnovno je jačanje mišića leđa.ako je moguće treba korigovati probleme kao što je hiperlordoza. čak mogu biti kontraindikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa.za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme. a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu. • Od značaja je i pravilan izbor kreveta. s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja. posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života. • Uspostavljanje pravilnog držanja . • U rehabilitacionom procesu. smanjuje napetost i povećava povjerenje pacijenta. te principima vježbi i držanja tijela. brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu. • Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi. Lumbalni korseti i mider . trupa i donjih ekstremiteta. • Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju. • Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog nivoa. • Proprioceptivne vježbe . rada. • Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu leđa.nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa. pelvični nagib i sl.Rehabilitacija Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom leđa. • Plivanje. Nivo preporuke B Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu. • Šetnja. • Davanje potrebnih informacija pacijentu.

Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje. zavisno od njenog uzroka. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 21 .Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita. hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste.

“correlation” studija. IIb i III IV i V 22 KLINIČKI VODIČ . Zahtijeva dobro dizajniranu. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). sistematski pregledi randomiziranih studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska mišljenja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. B C IIa.

Qaseem A.10. 64. Shekelle P. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. 1998 8. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. J South Orthop Assoc 7(2):81-85. p.54: 1-14 10. 67-68. EBMG: Physical activity in the prevention. Casey D. Stoisavljević-Šatara S. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain. Annals of Internal Medicine 2007 Oct. Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11). Rossignol M. Helsinki. London. 09. 1997 9. 2. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Snow V.2003. England: RCGP. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 62. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain. Radiology 204(2):447-54. Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. 147(7): 478-91. 11. Cross T. Agencija za lijekove Republike Srpske. 9. 2001-2002 – CD version 4. urednik. Banja Luka 2008. treatement and rehabilitation of deseases.Literatura: 1.2003. 1-12 [48 references] 6. 05. p. 1-20 [165 references] 5. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Owens D. Chou R. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 23 . Clinical Reviews 7(11):57-59. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines. Poitras S. 1997 3. Helsinki. 2000. 1997 Aug 97 7.07. Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain.

stalan.Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps intervertebralnog diska Metastatično oboljenje .naglo .odmor .lumbo-dorzalno ili krstačnobedreno .stalno.obično ništa Propratni simptomi .danima ili sedmicama.Tabela 1 .danima ili sedmicama.bilo gdje Mjesto .kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića .savijanje i uspravno podizanje noge . osim ako se ne olakša analgeticima . osim ako se ne olakša analgeticima Pogoršavajući faktori .grčenje pogođene grupe mišića . .obično oštar i probadajući .dokaz o malignosti na drugim dijelovima 24 KLINIČKI VODIČ .obično jak Početak .bilo gdje Vrsta bola .grčenje pogođene grupe mišića . .probadanje ili pečenje.osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom .centralni lumbalni ili sakralni dio . bočni ili stražnji dio bedara Širenje .naglo ili podmuklo .kretanje Faktori koji smanjuju bol .sjedenje .prednji.obično nema širenja .odmor . ponekad grčenje u nozi .podmukao Trajanje .

odmor .naglo i recidivirajuće .rasprostranjeno lumbalnim dijelom .kretanje . stalan . ali može doći do pogoršanja stanja .u vrijeme menstrualnog ciklusa . . osim ako se ne olakša lijekovima .varijantno .dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima . .odmor. kljucajući bol.varijantno .kod muškaraca prema mošnicama .mjesecima. stalan.podmuklo.tanka koža.kretanje - - .bol se može širiti prema nozi ili pasu .krsta i prepone . osim ako se ne olakša lijekovima .lumbalni ili torakalni dio . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa . .dizurija ili hematurija .mjesecima. može zahtijevati hiruršku intervenciju .kifoskolioza - .podmukao .analgetici .predmenstrualna retencija tečnosti .uznemirenost .lumbalni ili sakroilijačni dio .iIlijačna fosa.tup. .varijantno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 25 .danima.bilo gdje .varijantno .podmukao.tupi.suprapubično.varijantno . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli .grčevi .jak.donji lumbalno-sakralni dio .varijantno .tup.po tipu kolike PMS Psihogeni .Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni kamenac . vezano za menstrulani ciklus . prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara .bol se može širiti prema nozi ili pasu .

Beograd. prim.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. specijalista porodične medicine. Beograd. 2 26 KLINIČKI VODIČ . ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. med. Verica Petrović. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. prof. Dom zdravlja Banjaluka. Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista kliničke farmakologije. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”.o. Zotović“. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.o. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Drugo. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. dr Tatjana Bućma. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. toksikologiju i kliničku farmakologiju. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Bonex inženjering. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. šef Katedre za farmakologiju. mr sc. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.

Konsultanti: mr. prof. sc. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Ranko Škrbić. dr Rajna Tepić. prim. dr Snježana Gajić. vođa tima. med. dr Zoja Raspopović. med. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. med. mr. dr Miodrag Naunović. specijalista kliničke farmakologije. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. sc. specijalista pedijatar. specijalista pedijatar. sc. specijalista urolog. mr. specijalista fizijatar – reumatolog. med. sc. specijalista psihijatar. dr Milan Žigić. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. mr. specijalista interne medicine – kardiolog. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. med. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 27 . med. dr Zoran Mavija. specijalista dermatolog. specijalista porodične medicine. mr. dr Sanja Špirić. specijalista fizijatar. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. sc. dr sc. Gordana Tešanović. dr Đina Naunović. dr Jagoda Balaban. specijalista otorinolaringolog. dr Duško Vulić. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo».

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva CERVIKALNI SINDROM .

.

........................................................................................... Definicija ......................................................................................................................................................................................... Prilozi .............................................................................................................................................. Preporuke za pacijente ...................................................... Klasifikacija preporuka .................................................................................................................................................................................................................................................................. Diferencijalna dijagnoza ............... Liječenje ........... Klinička slika .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Pretrage ....................................................................................................................................................................................................................................................... Indikacije za upućivanje specijalisti ................................................................................................................. Prevencija.............................................................................. Klasifikacija...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Etiologija i epidemiologija.. Dijagnoza .....Sadržaj Fizikalni pregled......................................................... Dobro je znati ................................................................ Faktori rizika...................................................................................................................... CERVIKALNI SINDROM 3 .......................................................................... 15 15 15 18 19 16 11 14 14 10 9 9 7 7 6 6 6 5 Literatura .................................................................................................................................................. Plan tretmana .............................................

što prije kućni program terapijskih vježbi 4 KLINIČKI VODIČ po potrebi .obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje . kineziterapija statičke vežbe površinska toplota i/ili hladnoća manuelna masaža elektroterapija sonoterapija radna terapija vraćanje aktivnostima dnevnog života .CERVIKALNI SINDROM SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM CERVIKOCEFALNI SINDROM VERTEBROBAZILARNI SINDROM FIZIKALNI PREGLED inspekcija palpacija pokretljivost vratne kičme neurološki pregled nalaz poz nalaz poz SPECIJALISTA LAB RTG vratne kičme NIJE OBAVEZNO dif.što kraće spužvasti okovratnik .do 4 dana FIZIKALNA Th. analgetici po potrebi FIZIKALNA Th. NSAIL 2-3 sedmice MEDIKAMENTNA Th. dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA CERVIKALNI SINDROM AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA MEDIKAMENTNA Th. paracetamol. mirovanje .

zamagljen vid i dr. CERVIKALNI SINDROM 5 . ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta. vertiginozne smetnje. zujanje u ušima. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu. dijagnostičke i terapijske procedure. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. glavobolje. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom. Definicija Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba. Obilje mogućih simptoma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara. nesvjestice. diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna.Cervikalni sindrom M 47 M 50 M 53 Spondylosis Spondiloza Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrata Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa. bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima. ukazala se potreba za izradom jedinstvenog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sredstva. S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije. S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reumatizam. ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme. CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze. upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom.

• CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja. Neadekvatna ishrana. unkartroza. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti). dizanje tereta. Pušenje. izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. Klasifikacija Faktori rizika • • • • • • • • • 6 Loše držanje tijela. poslije zauzimanja nepovoljnog položaja. Ateroskleroza može pogoršati simptome. spondilartroza. Izloženost stresu (vibracioni stres. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu. orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. najčešće zbog prolapsa i. • CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8. unkovertebralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima. Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. diskusa. • VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije. ponavljajući stresovi). Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima. oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vratnoj kičmi. Rad za kompjuterom. KLINIČKI VODIČ . Povrede.v. čeonoj. Povrede.Etiologija i epidemiologija • CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo. U opštoj populaciji. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta. Dugotrajno sjedenje. teških degenerativnih promjena ili povreda. Fizička neaktivnost. kostovertebralnim zglobovima.

ramena ili paraskapularnu regiju. • Reumatoidni artritis. U većini slučajeva. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. ili može biti hroničan. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta. • Genetska predispozicija. bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok.• Profesionalna izloženost. • Brahijalni neuritis. • Fibromijalgija. • Koštane metastaze. • Povrede vratne kičme. CERVIKALNI SINDROM 7 . posebno ako duže traje. Klinička slika Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak. • Izloženost stresu. unkartroza. Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bolom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok. • Dugotrajno sjedenje. bol u vratu. • Psorijatični artritis. • Ankilozirajući artritis. • Osteoporoza. a glavobolja je uobičajen simptom. Simptomi i znaci • Bol u vratu koji može biti oštar ili tup. Bol može biti akutan i trajati od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. Međutim. nepravilan položaj tijela. Paget. • Mb. • Napetost u vratu. degenerativne promjene intervertebralnih diskusa). Diferencijalna dijagnoza Uzroci bola u vratnoj kičmi • Degenerativne promjene (spondiloza. može imati ozbiljan uzrok.

• Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama. • Bol u području lica (n. praćene mučninom i povraćanjem. • Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu. • Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. Zujanje u ušima. • Smetnje sa sluhom i vidom. osjećaj težine. lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša. najjače u prstima šaka. Oslabljena koncentracija i memorija. • Vrtoglavica. • Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje. Vrtoglavica. • Smetnje gutanja. Zamagljen vid. • Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. Bolna i ograničena pokretljivost. stražnjem dijelu vrata. remete san. Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu. Nesvjestica. Diplopija. Klinička slika cervikalnog sindroma • Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima. trigeminus). dvoslike (n. statoacusticus). osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima.• • • • • • • • • • • Klinička slika cervikocefalnog sindroma • Bol u gornjem. • Hipoestezije u dermatomima C4-C8. oculomotorius). • Tegobe su jače tokom noći. Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma • Bol koji se širi u ramena i ruke. • Zamagljen vid. Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije • Glavobolje. 8 KLINIČKI VODIČ . Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu. Slabost. Glavobolja.

pa drugo rame.tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad.pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš. • Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni. Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa. EEG.tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu. fizikalni pregled.tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno. hipotrofija tenara i hipotenara. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni. TCCD. • Lijeva i desna lateralna fleksija . tortikolis. Normalan raspon fleksije je 0-80 stepeni. radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT. uočiti eventualne abnormalnosti i deformitete. NMR. reumatoidni artritis. otoneurološka obrada) Fizikalni pregled Uzroci patološkog izgleda vratne kičme IZGLED: Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Povećana lordoza Tortikolis Lateralna fleksija Inspekcija • Posmatrati držanje glave i vrata. što je više moguće. npr. • Ekstenzija . a ukoliko ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu UZROK: Akutne lezije. 9 . Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme • Fleksija . CERVIKALNI SINDROM Palpacija • Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka. Ankilozirajući spondilitis.sternokleidomasteideusa. Kontraktura m.Dijagnoza Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu. • Rotacija . Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni. EMNG.

slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. povišen tonus. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anamneze. često se širi u palac. s parestezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima. infraspinatusa. sa iradijacijom u srednji prst. triceps brachialisa. dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju.Neurološki pregled • Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki pregled. supraspinatusa. Pretrage Pretrage u domenu porodičnog ljekara: Laboratorijske analize: • Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze. • Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju. RTG vratne kičme u dva pravca RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. • Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7. Bol u ramenu i aksili. poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije. C6-C7 Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure. m. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalnodijagnostički sumnja na upalni reumatizam. m. treba pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi NIVO C5-C6 SIMPTOMI Bol u trapezijusu i vršku ramena. naročito ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam. deltoideusa i m. kliničkog pregleda i odgovora na terapiju. 10 Stepen dokaza Ia KLINIČKI VODIČ . • Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu. slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7.

osteoporoze ili traume).predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje kompleksnih slučajeva. • Odmor. • Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze). • Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa). • Sprečavanje invalidnosti. • Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori). • Loš odgovor na konzervativnu terapiju.indikovana je kod pacijenata sa suspektnom cervikalnom radikulopatijom. • Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijelitisa. osteofita i artroze zglobova. • CT-mijelografija . • Otklanjanje drugih simptoma. Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme • Anamnestički podatak o prethodnoj traumi. omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa.korisna dijagnostička metoda za procjenu promjena na kostima. • Poboljšanje kvaliteta života. CERVIKALNI SINDROM 11 . Liječenje Cilj liječenja • Otklanjanje bola. • Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet). • Elektromioneurografija (EMNG) . artritis).korisna u postavljanju dijagnoze hernije intervertebralnog diskusa. • Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena vertebrobazilarne insuficijencije. ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na intervertebralnim diskusima. postojanja degenerativnih promjena (spondiloza. Tretman bez medikamenata • Masaža toplo/hladno. • Održavanje pokretljivosti.Pretrage u domenu specijaliste: • Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) . • Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze). • Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice. • Kompjuterizovana tomografija (CT) .

Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nesteroidne anti-inflamatorne lijekove. • Vježbe za vrat po preporuci fizijatra. • Hirurški tretman. A A A Nivo preporuke A 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“ 12 KLINIČKI VODIČ . antiinflamatornim lijekovima. a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola. • Kratkotrajna imobilizacija. • Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora). Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman. Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije. Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola. • Akupunktura. Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok. Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije. zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi). Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini). mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom. Ia Stepen dokaza Ia Ia Medikamentni tretman1 Rani i adekvatan tretman analgeticima. Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tretirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana. • Transkutana električna stimulacija (TENS).• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu.

meloksikam: 2 x 7. max. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu. Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neurohirurga). 400 mg/dan.Opioidi se mogu razmatrati. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja.1 g. nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os. ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan. diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os. Doza: 2-3 x 50 mg per os. Doza: 3-4 x 500 mg . Blagi opijati Miorelaksanti CERVIKALNI SINDROM 13 .5 mg/dan per os. Tramadol. ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom. ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola. Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma.2 inhibitori (celekoksib. diazepam. piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os. bromazepam. max. 300 mg/dan. Specifični COX . ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze. max. rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. A A A Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma Analgetici Nesteroidni antireumatici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola. rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma. Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana. Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom. 2-4 g/dan.

Zavisi od kliničke slike i faze bolesti Indikacije za upućivanje specijalisti . • Manuelna masaža. • Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem. • Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života. jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola. NSAIL u periodu od 2-3 sedmice • Fizikalna terapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period. interferentne struje. • Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće.kod sumnje na malignitet ili infekciju. • Ortoped . • Reumatolog . • Preporuke za kućni program vježbanja. • Fizikalna terapija: • Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost.uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi.u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje pacijenta. • Elektroterapija: dijadinamske.kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana. • Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje. Akutna faza • Medikamentna terapija: • Paracetamol. skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata. • Neurohirurg . • Radna terapija i ergonomska savjetovanja. • Neurolog . • Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih ekstremiteta. • Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od četiri dana). galvanske. 14 KLINIČKI VODIČ Subakutna i hronična faza • Medikamentna terapija: • Analgetici prema potrebi.Plan tretmana • Fizijatar .ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na postojanje upalnog reumatizma. • Sonoterapija.

održavanje normalne tjelesne mase. da smanjite naprezanje vratne muskulature. Regularna fizička aktivnost. U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog programa terapijskih vježbi. • Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite za kompjuterom. Izbjegavajte stezanje zuba. iznad kičme. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu. Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje. kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja). Ova pozicija je napor za vrat. • Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša.Prevencija • • • • • Dobro je znati Kod većine pacijenata sa bolom u vratu. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. Istežite mišiće prednje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena. Preporuke za pacijente 15 . Pravilna ishrana. • Izbjegavajte spavanje na stomaku. Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture. • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata. uzrok je loše držanje tijela. Preporučuje se korištenje stolica sa naslonjačima za ruke. stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. dugotrajnu fleksiju vrata. • Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate. koji čine dobar oslonac za vrat. a zatim se relaksirajte. Istežite ramena i lopatice zajedno. Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme. • Podesite svoj sto. Podižite i spuštajte ramena. • Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja. • Držite glavu lagano zabačenu unazad. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. CERVIKALNI SINDROM • Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije.

nekoliko sati nakon povrede? DA MIŠIĆNI BOL I SPAZAM se uobičajeno razvijaju od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon povrede Koristite anti-inflamatorne lijekove. Ako su se bolovi pojavili iznenada. Imate li temperaturu. Potreban je ljekarski pregled. kao što su ibuprofen ili aspirin. Imate li pulzirajući bol ili osjetljivost u ramenima i rukama Ovo može biti posljedica HERNIJE CERVIKALNOG DISKUSA. Imate li ukočen vrat ili bolove Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. ukočenost ili trnjenje u vašim ramenima. kao šo su ibuprofen ili apirin za smanjenje bolova. Da li se bol pojavio polako. i aplicirajte toplotu na bolna mjesta. posjetite doktora odmah NE 16 prilikom pokretanja KLINIČKI VODIČ glave? 6. Ukoliko se simptomi pogoršavaju ili traju nekoliko dana bez poboljšanja. ili teških infekcija mozga HITNO Neophodan je ljekarski pregled odmah 5. ali i znak povrede vratne kičme URGENTNO Neophodan je hitan ljekarski pregled. Možete koristiti paracetamol ili ibuprofen za smanjenje bolova. ali uzrok može biti REUMATOIDNI Koristite anti-inflamatorne lijekove. ukočen vrat. i aplicirati toplotu na bolna mjesta. NE *4. Imate li bol. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Ako je ljekar postavio dijagnozu mišićnog spazma koristite lijekove za smanjenje bolova kao što su paracetamol ili ubuprofen.Prilozi Preporuke za pacijente sa bolom u vratu SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN 1. povraćanje ili laganu povredu oka NE DA Ovi simptomi mogu poticati od obične virusne infekcije ili MENINGITISA. rukama ili nogama? DA Ovo može biti mišićni spazam. primjenjujte toplotu na bolna mjesta ako Vam je to preporučio ljekar. ali simptomi mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. Ljekarski . NE 3. Da li ste imali neku povredu vrata? DA Pređite na pitanje 4 2. obavezan je ljekarski pregled.

Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja Za sve dodatne informacije obratite se svom ljekaru. kao što su ibuprofen ili aspirin. šaka. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja NE 7. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. aplicirati toplotu na bolna mjesta. kukova ili drugih zglobova svaki dan? NE DA Vaše bol je najvjerovatnije posljedica degenerativnih promjenana vratnoj kičmi i/ili drugim zglobovima Koristite anti-inflamatorne lijekove npr. Koristite anti-inflamatorne lijekove. ali uzrok može biti REUMATOIDNI ARTRITIS ili FIBROMIJALGIJA. Ako su se bolovi pojavili iznenada. Imate li ukočen vrat ili bolove prilikom pokretanja glave? DA Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. Ako ste ranije imali povredu vratne kičme. CERVIKALNI SINDROM 17 . ibuprofen ili aspirin. koljena. zakažite pregled što prije. posjetite doktora odmah NE 6.mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. ako imate bol i /ili ukočenost vrata. Ukoliko smatrate da je Vaš problem ozbiljan.

Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). sistematski pregledi randomiziranih studija. “correlation” studija. B C IIa. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. Zahtijeva dobro dizajniranu. V: Ekspertska mišljenja. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIb i III IV i V 18 KLINIČKI VODIČ . Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

Graham Douglas. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors. Neck pain. 2005:111-16. Spine 1998 Dec 15. Adams AH. 7. Macleod’s Clinical Examination. Naudin R. Burr AM. A systematic review of the literature. Neck pain. J Am Board Fam Pract 2004. clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. controlled. et al. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib. Clin Evid Concise 2004. Melian A. A Binder. et al. Verburg KM. BMC Fam Pract 2002. 12. 13. Hurwiz EL. Am J Gastroenterol 2001. Kjellman GV. 354:2106-11. 1996. 96:1019-27. et al. A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy. 9. 4. 2003 CERVIKALNI SINDROM Literatura 19 . et al. Cannon CP. 11. Aker PD. Dvorak J: Epidemiology. and neurodiagnostics. Technology appraisal guidance no. 14. Lancet November 18. 27. 21:1746-59. 26:196-205. 2001:14. Zhao WW. Manipulation and mobilization of the cervical spine. Casas N. Robert Berkow. WestJ Med 1996 Jul-Aug. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Weinstein PR:Cervical spondylosis. 2. meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. McCormack BM. Spine 2001. rofecoxib. A multinational randomized. National Institute for Clinical Excellence. Jandrić S. Mark H. Lee KW. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. McCarthy T. et al. 2005.8:232-34. 11:1534-50. 17:S13-22. phisical examination. Accessed October 3. 8. 3:10. A Binder. Gross AR. 1996. 17. Guslandi M. 10. An update.31:139-52. Zeidler H. Goldstein JL. 11th edition. 15. et al. A review of the literature. Hubbard RC. Clin Evid 2002. The Merck Manual of diagnosis and therapy. 368:1771-81. Curtis SP. Family Health & Medical Guide. Split. 6. 23(24):266-73. 2006. London: National Institute for Clinical Excellence. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Emery P. 3. celecoxib. Kvien TK. Colin Robertson. Fiona Nicol. compared to naproxen in patients with arthritis. Collantes E. Beers. Hoving JL. prvo hrvatsko izdanje. American Academy of Family Physicians. Banjaluka. Stead H. Oberg BE.1. a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. 5. Gasner D. 2000 16. Lancet 1999. Scand J Rehabil Med 1999. Spine. Skargren EI. “Grafomark“. Dallas: Word Publishing. Correa P. 165(1-2)-51.

Hubbard RC. 20. Antiinflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Based clinical practice guidelines os selected rehabilitation interventions for neck pain. 19.18. 20 KLINIČKI VODIČ . Lipsky PE. 38:143-7. Ernst E. JAMA 1999. Agencija za lijekove Republike Srpske. Graham DY. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older patients. 22. Stoisavljević-Šatara S. White AR. Banja Luka 2008. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. Kivitz AJ.81:1701-17. Simon LS. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.62:1064-70. Zoung WF. Am Fam Physician 2000. et al. Phys Ther 2001. 21. Rheumatology 1999. Weaver AL. Philadelphia panel evidence.282:1921-8.

nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. šef Katedre za farmakologiju. prof. specijalista kliničke farmakologije. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Verica Petrović. dr Slavica Jandrić. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Dom zdravlja u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. med. Dom zdravlja u Banjaluci.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. specijalista porodične medicine. specijalista opšte i porodične medicine. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Beograd. Bonex inženjering. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Kosana Stanetić. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. mr sc. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. prim. prim. med.o. 2 CERVIKALNI SINDROM 21 . mr sc. Zotović“. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Beograd. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog.o. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

.

.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful