P. 1
misicno-kostani_sistem

misicno-kostani_sistem

5.0

|Views: 2,393|Likes:
Published by Smoukey

More info:

Published by: Smoukey on Nov 04, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/18/2013

pdf

text

original

BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• • • • Reumatoidni artritis Osteoporoza Bol u donjem dijelu leđa Cervikalni sindrom

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

.

........................................................ Fizikalni pregled............................... Literatura ............................................................................................................................................................................................................... Kliničke preporuke ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Prevencija................................................................................................................................................................................ Prilozi ........................................................................................................................... Klasifikacija................................................................................................................... Liječenje ................................................................................................................................................................ Etiologija i epidemiologija........................................................................................................ Dobro je znati ..............................Sadržaj Pretrage ................................................................................................................................................................................... Klinička slika .... 15 15 11 10 9 7 6 6 5 6 5 Klasifikacija preporuka ..................................................................................................................................... Indikacije za upućivanje specijalisti ....................................... Definicija ......................................................................................................... Diferencijalna dijagnoza ..................................................................... Faktori rizika......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Preporuke za pacijente .................................................... 20 21 18 16 16 16 REUMATOIDNI ARTRITIS 3 .................................

CRP. kreatinin. elektrolite i krvni pritisak Konsultovati REUMATOLOGA MEDIKAMENTNI TRETMAN Konsultovati FIZIJATRA FIZIKALNA TERAPIJA OKUPACIONA TERAPIJA 4 KLINIČKI VODIČ . RF.REUMATOIDNI ARTRITIS SIMPTOMI I ZNACI FIZIKALNI PREGLED LAB (SE. ANA) RANI REUMATOIDNI ARTRITIS (simptomi traju do tri mjeseca) REUMATOIDNI ARTRITIS SA USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM Edukacija pacijenata o promjeni stila života Kontrola kod porodičnig ljekara svakih 3-6 mjeseci NSAIL Kontrola kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci Kontrolisati KKS.

parvovirus i virus rubele. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis. Etiologija i epidemiologija 5 . progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa. Pretpostavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina. Definicija • Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. kod većine bolesnika. Tokom vremena. • Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti. Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. citomegalovirus. • Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferacijom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). a kao posljedica deformacije zglobova. Epsten-Barrov virus (EBV). Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. najčešće malih zglobova šaka i stopala. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma. Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih. praćenje toka bolesti. u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se. Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti.Reumatoidni artritis M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano prepoznavanje. Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima.

Klasifikacija • Ženski pol. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti. • Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi inflamacije i/ili oštećenja zglobova. Faktori rizika Diferencijalna dijagnoza Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od: • Gihta. • Sistemskog lupus eritematodesa (SLE). 6 KLINIČKI VODIČ . • Psorijatičnog artritisa. • Infektivnih bolesti. pozitivna porodična anamneza. direktno se povezuju sa povećanim rizikom od razvoja reumatoidnog artritisa. • Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je skraćena za 3 do 7 godina. proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju postepenu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija. ali i zdravstvenih. • Spondiloartropatije. ali se bolest pogoršava nakon porođaja. inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo. • Visok unos vitamina D. Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa: • Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca. ekspozicija silikatima i pušenje. starija životna dob. • Reaktivnog artritisa. • Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće. • Zbog učestalosti. reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Dolazi do oslobađanja multiplih citokina. koje razara hrskavicu i kosti. interleukina. konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta povezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola. a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina. ekonomskih i socijalnih posljedica.

Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija. gubitka apetita. limfadenopatija. Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa: Kliničke karakteristike Pacijentova dob Pol Jutarnja ukočenost Zahvaćenost zglobova: -distalni interfalangealni zglobovi -proksimalni interfalangealni zglobovi -metakarpali zglobovi -ručni zglob Oticanje mekih tkiva Interosealni gubitak mase ”Labuđi vrat” zgloba Ulnarna devijacija Reumatoidni artritis U svim životnim dobima Češći kod žena Više od jednog sata Rijetko Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Često Često Osteoartritis Preko 45 godina Nema razlike Manje od jednog sata Veoma često Često Nije prisutno Nije prisutno Rijetko Rijetko Rijetko Nije prisutno Klinička slika Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti. artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. inflamacije oka. inflamatorne bolesti crijeva. infektivna dijareja. leukocitopenija (Feltyev sindrom). osjetljivi.Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psorijaza. opšte slabosti. Raynaud-sindrom. U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati reumatoidni artritis od osteoartritisa. otečeni. mukozni ulkus. nefritis ili izolovana upala distalnih interfalangealnih zglobova. Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i nezapaljenski. Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni. REUMATOIDNI ARTRITIS 7 . karakterističnog vretenastog oblika. Poliartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove. osipi kože. fotoosjetljivost. organi za varenje i centralni nervni sistem. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce.

• Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja. 4.Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis: 1. Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca. Nema bola. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta. • Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. Obostrano zahvatanje PIP. ili bilo gdje. najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili tečnost koje je konstatovao ljekar. 3. 7. 5. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja. MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simertije. Nema umora. Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni). ali ne mogu apsolutno potvrditi. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta. • Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu. najčešće na ekstenzornim površinama. 2. metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom. 6. 5. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva. Artritis 3 ili više zglobova. niti isključiti dijagnozu. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca. a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5. uključujući pleuru i meninge. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i ručja. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima. koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju. 3. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat. • Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za remisiju reumatoidnog artritisa: 1. 6. Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa: • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim artritisom. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. 4. KLINIČKI VODIČ 8 . 2.

ali mogu nastati bilo gdje. često sa palmarnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija). • Neuropatije. REUMATOIDNI ARTRITIS • Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem. uključujući pleuru i meninge. koljena). Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju. • Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalangealni zglobovi. • Artritis je simetričan. 4. • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom artritisom. Obično se nalaze na strukturama van zglobova. • Episkleritis. 3. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”). pleuropulmonalni čvorići. • Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis. intersticijska fibroza. • Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure. • Bol u zahvaćenim zglobovima. • Ograničenje pokreta. skleritis. splenomegaliju. • Povišena temperatura u akutnoj fazi. • Osteoporoza. neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme).Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći: • Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova. 2. • Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata. • Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova. na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima. pneumonitis i arteritis. Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja. Fizikalni pregled 9 . • Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. • Deformiteti zahvaćenih zglobova: 1.

Pretrage

Laboratorijske analize Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. • Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA. • Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti obim laboratorijskih pretraga. • Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reumatoidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu). • Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoidnog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza Ia Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim testom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis. Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Ib

Ostale pretrage: • RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca, • RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10
KLINIČKI VODIČ

• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hrskavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja terapije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Stepen dokaza Ia

Liječenje
Cilj liječenja • Otklanjanje bola, • Smanjenje zapaljenja, • Zaštita zglobnih struktura, • Očuvanje funkcije zglobova, • Kontrola sistemskih promjena, • Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmana Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata: • Terapiju bola, • Zaustavljanje progresije bolesti, • Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova, • Prevencija i liječenje osteoporoze, • Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca (KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS, • Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta. Tretman bez medikamenata • Edukacija pacijenata o promjeni stila života, • Fizikalna terapija, • Okupaciona terapija, • Prevencija osteoporoze.

REUMATOIDNI ARTRITIS

11

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djeluje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse. Stepen dokaza Ib

Medikamentni tretman1 Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:
Klasični nesteroidni antireumatici ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan, diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan, ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan, nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os, piroksikam: 2 x 20mg/dan per os, meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os, tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Specifični COX-2 inhibitori

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease Modifaying Anthireumatic Drugs) Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične antiiflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1

12

Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
KLINIČKI VODIČ

infliksimab). nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija. koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti. Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD). Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti. Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti.upotreba NSAIL. SE i CRP. Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. Ib REUMATOIDNI ARTRITIS 13 . Stepen dokaza Ib • AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa) Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju. a često se smanjuje i titar RF. bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida. • KORTIKOSTEROIDI Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci. Preporučuju se male doze prednizona (< 7. Stepen dokaza Ib Stepen dokaza Ia Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo.5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti. što je dokazano serijom RTG snimaka. Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglobova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu. Stepen dokaza Ib Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simptoma i znakova reumatoidnog artritisa. a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna.

kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije. a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci. obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci). Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije. zatim svakih 6-8 sedmica).ako su simptomi teški Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa.5 mg/kg. kreatinin. Kontrolisati KKS. ili s. elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije. uključujući promjenu stila života. Terapija reumatoidnog artritisa Terapija ranog reumatoidnog artritisa Obezbijediti edukaciju pacijenta. kukovi. kontrolisati KKS. Konsultovati reumatologa.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C. 14 KLINIČKI VODIČ . • HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima.• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Lijekovi iz ove grupe (azatioprin. sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno).5-25 mg sedmično per os. ALT. ramena). Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA Praćenje pacijenta Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa. Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova. i. ali izazivaju značajne neželjene efekte. vanzglobne promjene i pridružene bolesti. AST. metotreksat 7. Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja. Farmakološki tretman: hidroksihlorohin (maksimalno do 6. prednison per os . leflunomid. ciklosporin i ciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa. Kontrolisati SE i CRP. Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova.m.. Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije. a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena.

a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*. Edukaciju pacijenata. • Praćenje stanja bolesti. Indikacije za upućivanje specijalisti Indikacije za upućivanje reumatologu: • Sumnja na reumatoidni artritis. treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. SE je često korisna za praćenje bolesti. Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja. Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL. trebalo bi uputiti reumatologu. • Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju. Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti. najdalje u roku od 12 sedmica. kao i odgovora na liječenje. Indikacije za upućivanje fizijatru: • Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA. A Kliničke preporuke C C A B REUMATOIDNI ARTRITIS 15 . Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje.Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa. RF. ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti. Nivo preporuke Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti. posebno tokom egzacerbacija. NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjenje bolova. najbolje individualno savjetovanje.

dijetetičar. Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma.Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života. Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića. fizijatar. niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu. farmakolog i socijalni radnik. Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane 16 KLINIČKI VODIČ . C A A C C * Prevencija DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs . Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova. Preporuke za pacijente Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobova i smanjiti osjećaj umora. Zbog toga. samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima. u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar. Zbog toga. ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje. fizioterapeut. reumatolog. Sekundarna prevencija bolesti obuhvata: • Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja primjenom rane DMARD terapije. Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata. Dobro je znati Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa. medicinske sestre. Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom. radni terapeut. preporučuje se istovremena primjena folne kiseline.

Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. Odredite svoj limit Odmorite se kada ste umorni. Koristite pomoćne uređaje Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne aktivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja. Relaksacija Relaksacione tehnike kao što su meditacija. REUMATOIDNI ARTRITIS 17 . Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju. Korisne su lagane šetnje i plivanje. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan. Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje.vježbe aerobika. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. Primjenjujte toplotu Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja. vježbe disanja i mišićne relaksacije mogu biti korisne u kontroli bola. Korištenjem specijano dizajniranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. povrću i žitaricama od punog zrna. ne primjenjujte tretman toplotom. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju. podižite predmete podlakticom. Zdravo se hranite Ishrana bazirana na voću. Zaštitite zglobove Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi smanjili napor u bolnim zglobovima. Na primjer. ako su vaši prsti bolni.

svake dvije sedmice 100-150 mg s.0 mg po kg/TT per os na dan 250 do 750 mg per os na dan 25 mg s. a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam.c. Prilozi DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa DMARD** DOZA TRAJANJE TRETMANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA Nekoliko dana do 4 mjeseca 12 sedmica. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi. Povežite se sa drugima Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti.5 do 5. svaki dan 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno 50 do 150 mg per os na dan 2. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom. dva puta sedmično ili 50 mg sc jednom sedmično 200 do 400 mg per os na dan azatioprin ciklosporin d-penicilamin* etanercept* 2 do 3 mjeseca do 4 mjeseca 3 do 6 mjeseci Nekoliko dana do 12 sedmica 2 do 6 mjeseci hidroksihlorohin* 18 KLINIČKI VODIČ .c.Primjenjujte hlađenje Hladnoća može smanjiti osjećaj bola.c. efekti terapije traju 24 sedmice 4 do 6 mjeseci adalimumab* anakira* auranofin* 40 mg s.

i.c jednom sedmično 100 mg per os dva puta na dan 25 do 50 mg i. svake dvije do četiri sedmice 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama Nekoliko dana do 4 mjeseca 4 do 12 sedmica metotreksat minociklin* soli zlata (gold sodium thiomalate. aurothioglucose) * sulfasalazin 1 do mjeseca 1 do 3 mjeseca 6 do sedmica 1 do 3 mjeseca *Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs . a zatim 10 do 20 mg per os na dan 12 do 25 mg per os. ili s.m.m.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti REUMATOIDNI ARTRITIS 19 .infliksimab* leflunomide* 3 mg po kg/TT sedmično 100 mg per os tokom 3 dana.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIb i III IV i V 20 KLINIČKI VODIČ . IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. “correlation” studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Nivo preporuka: Nivo preporuke Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: A Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. B C IIa. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. sistematski pregledi randomiziranih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Zahtijeva dobro dizajniranu.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. V: Ekspertska mišljenja. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija.

et al. Schiff MH. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society. randomized. Harris ED. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. et al. Schiff MH. Adam Rindfleisch. 7.x. Two-year.17:307-15.343:1586-93. 15.D. 8. Rev Environ Health 2002. blinded.. Peshimam AZ. Dougados M. Rheumatoid arthritis. BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270.27:405-14. Harris ED.B. In: Ruddy S. van der Heijde DM. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. 11. 3. Hassell AB. Treatment of early disease.40:447-52. St Clair EW. Sledge CB. PH. 4. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). eds. Kalden JR.2005:1043-78. Smolen JS. 10. Jones PW. 12. Bathon JM. Furst DE. Fleischmann RM. 2. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Kelley’s Textbook of rheumatology. Kalden JR. J. Schiff M. Fox R. N Engl J Med 1995. Rheum Dis Clin North Am 2001. M. Lipsky PE. Firestein GS. Cohen S. Am Fam Physician 2005. 9. Arthritis Rheum 2001. Clarke SA.. Keystone EC. 7th ed.46(2):328-346. Emery P.D. eds. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2000. Clinical features of rheumatoid arthritis.343:1594-602.61:290-7.D. Weaver A. 14. Kelley’s Textbook of rheumatology. Chehata JC. Philadelphia: WB Saunders. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. M. REUMATOIDNI ARTRITIS 21 . Breedveld FC. Olsen N. Ann Rheum Dis 2002.Kelley WN. Kuder SA.72:1037. Mattey DL. Arthritis & Rheumatism 2002. Philadelphia: W.46:328-46. Cannon GW. Martin RW. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002.76]. Boers M. Tesser JR. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate.44:1984-92. Kelley WN. Harris ED. Daniel Muller. In: Ruddy S. et al. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update.344:24. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines.Saunders. (2004). Breedveld FC.333:142-6. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000. 7th ed. 6.Sledge CB. Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. Kirwan JR. 5. Jones MA.Literatura 1. et al. Agraharam S. 2005:996-1042.Rheumatology 2001. 1049-50 13.

Lancet 353:259. 19. 17. Hoang S. 48. 21. New York: McGraw-Hill. 22. Kremer JM. multicentric trial. Mudano AS. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Agencija za lijekove Republike Srpske.1999 30. Arthritis Rheum. J Clin Rheumatol 2004. December 2000.Arthritis Rheum 2002. Little C. Saraux A. N Engl J Med 2004. Criswell LA. Burma M. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis.283:524-31. Breshnihan B. McCabe D. Integrative approach to rheumatology. Clin Exp Rheum 2003. Arthritis Rheum 2002. Cerhan JR. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. Muller D. Curtis J. Parsons T. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. double-blind. 22 KLINIČKI VODIČ . et al. Banja Luka 2008. Lee RA. Criswell LA. 20. Integrative Medicine principles for practice. 50:72-7. Cochrane Database Syst Rev 2003. Rakel D. randomized. Taal E. Coffee. a novel cyclooxigenase 2 inhibitor. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. 18. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. Olsen NJ.Arthritis Rheum 2004. JAMA 2000.Goldring SR. Merlino L.10(suppl):S32-9. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Mikuls TR. 41:1203. 31.21(5 suppl 31):S71-4. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Nuki G.350:2167-79. Chales G. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635.(2):CD003688. 24. Accessed online July 19.44:2485-91. Stein CM. Cochrane Database Syst Rev 2000. et al.46:2838-46. 27. A double –blind. Moreland LW.(4):CD002948. Stoisavljević-Šatara S. Management of early rheumatoid arthritis. Work disability in early rheumatoid arthritis. 2005. New drugs for rheumatoid arthritis.1998 28. Arthritis Rheum 2001. Thorei JB. 25. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. O’Dell JR. Mikuls TR. Merlino LA.16. Cerhan JR. Rasker JJ. placebo-controlled trial. Sokka T. urednik. Saag KG.46:83-91. tea. Ann Intern Med 1999. 26.1998 29. 2004:667-95. Kirwan JR. SIGN No. In: Kligler B. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized. eds.131:768-74. Berthelot M. Arthritis Rheum 41:1591. Riemsma RP. Bear MB. Pincus T. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Le Henaff C. 23.and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study.

Siewertsz Van Reesema DR.48:855. Breedveld FC. et al.32.48:35-45. Jacobs JW. The two-year follow-up of a randomized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. Keystone EC. Arthritis Rheum 1996. 35. Page J. Van Gestel AM. 36. Arthritis Rheum 2003. REUMATOIDNI ARTRITIS 23 . Wells G. Furst DE. van Riel PL. Birbara CA. Weinblat et al.1999 37. Weinblat et al. 34.44:2477-84. Welch V. van Rijswijk MH. Hazes JM. in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. Vliet Vlieland TP. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis.1998 38. Arthritis Rheum 2001. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy. N Engl J Med 340:253. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody. Tugwell P. Weinblatt ME. a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein.39:34-40. Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-appointed national science panel.238. van ‘t Hof MA. et al. Weisman MH. A trial of etanercept. J Rheumatol 25. van de Putte LB. Bijlsma JW.136:1-12. 33.22:144]. Arthritis Rheum 2004. Van Everdingen AA. Moreland LW. and side effects. Peterson J. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy. disease-modifying properties. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003. Prevoo ML. Ann Intern Med 2002. Davison C.36:82-5.Br J Rheumatol 1997.

toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Zotović“. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. prof. specijalista kliničke farmakologije. mr sc. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. dr Slavica Jandrić. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. prim. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Dom zdravlja Banjaluka. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. specijalista opšte i porodične medicine. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. 2 24 KLINIČKI VODIČ . Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine.o. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. mr sc. Dom zdravlja Banjaluka. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista porodične medicine. šef Katedre za farmakologiju. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Beograd. Kosana Stanetić. Bonex inženjering. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof.o. med. prim. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Beograd. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Verica Petrović. med.

ili i.FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Dijagnostikovan reumatoidni artritis Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u terapiju.m.6 mjeseci Radiografija 1 x godišnje da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne Uvesti leflunomid ili azatioprin umjesto metotreksata ili Dodati leflunomid ili azatioprin uz metotreksata REUMATOIDNI ARTRITIS 25 . sulfasalazin ili minociklin Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne metotreksat 10-15 mg jednom sedmično ± hidroksihlorohin ± sulfasalazin da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne da Povećati dozu metotreksata na 20 mg oralno 1 x sedmično. Preći na 25 mg s. Kontrolisati tok bolesti svakih 3 . uraditi test na tuberkulozi i kožni test na kandidu ne Vidljive erozije na RTG snimku da BLAGO OBOLJENJE UMJERENO DO TEŠKO OBOLJENJE hidroksihlrohin.c.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

OSTEOPOROZA

............................................... Faktori rizika............................................................................................ Zaključak ............................................. Klasifikacija preporuka ....................................................................................................................................................................................................................... Epidemiologija .................................. 12 15 16 10 9 7 7 5 6 6 5 17 OSTEOPOROZA 3 ............................................................................................................................................................. Definicija ................................................................................................................................................................................................. Diferencijalna dijagnoza ................................................................................................... Medikamentna terapija.... Etiologija i patogeneza..........................................................................................Sadržaj Prevencija i liječenje osteoporoze ............................................................................................................................................................................................................................................................ Literatura .............................................................................................................................................................................. Klasifikacija...................... Dijagnoza ............................................................................................................................

RTG DENSITOMETRIJA (DEXA .OSTEOPOROZA FAKTORI RIZIKA ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED LAB.zlatni standard) PREVENCIJA DA uredan nalaz NE OPŠTE MJERE MEDIKAMENTNA TERAPIJA kontrola poboljšanje DA PRAĆENJE NE SPECIJALISTA 4 KLINIČKI VODIČ .

oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva. Kod osoba starijih od 50 godina. Sve frakture su povezane sa morbiditetom. Češća je kod žena i starijih osoba.). zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu. teško dijagnostikovati. čije su odlike gubitak koštane mase. U svijetu. Svega 5% su spontane. već ima širu društvenu dimenziju . konzumiranje alkohola i veće količine kafe. prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike. koja je imala prelom kuka. Zbog toga. Definicija Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993... svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze. zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma. a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura. sistemska metabolička bolest kostiju. jer bilježi stalan porast broja oboljelih. često. rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%.opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek. U razvijenim zemljama predstavlja značajan socijalni i medicinski problem. rano otkrivanje. godine »Osteoporoza je progresivna. Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. povećanje fragilnosti kosti. a frakture kuka sa mortalitetom. Svaka peta žena starija od 50 godina. umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma. Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. pušenje cigareta. Najčešće su vertebralne frakture i njih je.« Epidemiologija Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu.Osteoporoza M80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom. Frakture kuka su druge po učestalosti. smanjena fizička aktivnost. OSTEOPOROZA 5 . ostale su posljedica pada.

osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu. To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. Kada se završi linearni rast. kad oslabi funkcija testisa. godine života. • Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i testosterona. • Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta. javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju gonada).3 do 0. češća kod žena. Koštano tkivo koje se gubi. hipopituitarizam. hipertireoza. testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35. hiperparatiroidizam. Gubitak koštane mase je negdje oko 0. konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe). ili 40. nastupa period bez značajnije promjene gustine kosti koji traje 10 do 20 godina. . ankilozirajući spondilitis). Smanjenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). Tada kosti rastu i postaju čvrste. hipogonadizam.5% godišnje. bolesti crijeva (Chronova bolest. izlaganje suncu ili loše navike (pušenje. Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D). amenoreja bilo kojeg uzroka. praćena čestim frakturama). ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. gubitak koštane mase je sporiji i manji. hronične upalne bolesti (reumatski artritis. osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine. Kod muškaraca. dijabetes). fizička aktivnost.Etiologija i patogeneza U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). celi6 KLINIČKI VODIČ Prema etiologiji. Klasifikacija Primarna: • Idiopatska (nije česta. osteoblastična aktivnost je jača. upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti. formira se maksimum gustine koštane mase. Polni hormoni (estrogen. Sekundarna (manje od 5% slučajeva): • Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy. U djetinjstvu i mladosti. dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca).

Prisustvo nekih oboljenja. hematološke bolesti (multipli mijelom. Pol – više žene nego muškarci. heparin. Raniji prelomi u anamnezi. antacidi koji sadrže Al. Osteopenija. Menopauza prije 45. Faktori rizika • • • • • • • • • • • • • • • • Dijagnoza • • • • • Dob – kod starijih od 50 godina učestalije. metotreksat. godine života. bubrega. Važno je anamnestički ispitati: • Sve faktore rizika. Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine). antikonvulzivni lijekovi. • Jatrogena (glikokortikoidi. mastocitoza). citostatici) • Dugotrajna imobilizacija. 3 šolje čaja ili 3 kole dnevno). Smanjenje tjelesne visine. veći rizik. Nedovoljan unos Ca i vitamina D. Nedovoljna fizička aktivnost. tireoidni hormon kod prekoračenja doze. Dugotrajna upotreba nekih lijekova.. Postojanje deformiteta pršljenova. limfoproliferativne bolesti.). Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka. Veći unos alkohola. kifoza torakalne kičme.jakija. Tjelesna masa – ako je manja. Pušačke navike. Odstranjeni jajnici. Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno. Dugotrajna imobilizacija. Pojedine rase – bijela u većem riziku.. gastrektomija. Postmenopauza. • Karakter bola: OSTEOPOROZA 7 . Istorija bolesti Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije.

5 SD • Osteoporoza . zdrave osobe istog pola. • Hroničan bol: • naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme. kuku i podlaktici.vrijednost unutar 1 SD • Osteopenija . • Gubitak visine (sa godinama do 4 cm).vrijednosti između -1 do -2. Pretrage DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²) • Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta). Fizikalni pregled • Fraktura. posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme). respiratornog i kardiovaskularnog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena. • Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova). ligamenti i izlazišta živaca. 8 KLINIČKI VODIČ . • Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7% za svaku vertebralnu frakturu). • Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine. • nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme zbog čega trpe spinalni mišići. a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena. veći gubitak ukazuje na kolaps pršljenova. za lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen. • posljedica patološke frakture. • Simptomi od strane gastrointestinalnog. podizanju tereta ili padu. • Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze. • Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora: • T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade. • nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi. • Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja).vrijednost manja od -2. • Deformitet kičme. izraženo u procentima i standardnim devijacijama: • Normalan nalaz .• Nagao: • pojačava se na pokrete. takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama. • Više mjesta mjerenja. uglavnom na lumbalnoj kičmi. • Prihvatljive cijene.5 SD.

Diferencijalna dijagnoza Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: • Prolaps intervertebralnog discusa. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom. Pored postavljanja dijagnoze. ALT. • Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura. loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom • Aparati su laki za upotrebu. pa će bilo koji marker odraziti brzinu promjene kosti. te se rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu). alkalna fosfataza. kalcijum. • Prethodna trauma. OSTEOPOROZA 9 . kreatinin. albumen. bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne). SE. • Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep). jonogram. Ultrazvučna denzitometrija petne kosti • Orijentaciona metoda. nisu skupi. ukupni proteini. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru. posebno povrede kičme.Druge pretrage Laboratorijske analize • Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. kalcijum u urinu. RTG • Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana metoda. AST. smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%. krvna slika. fosfor. jer prisustvo laboratorijskih abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjerenjem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponenti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma. od kojih se mnoge dešavaju spontano. portabilni su • Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača. • Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite.

Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni). • Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom. a to su: • Prestanak pušenja. Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba: • korekcija slabog vida • obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu • izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem • izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl) • montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu • ukloniti nefiksirane tepihe. izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina. koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija). telefonske i druge kablove po stanu za koje može da zapne • koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama • korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr) Cilj prevencije i liječenja • Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma.• • • • • Prevencija i liječenje osteoporoze Maligniteti ili mijelom. Pagetova bolest. • Umjereno konzumiranje alkohola. Osteomalacija. • Povećanje tjelesne težine. ako je BMI < 20 kg/m² • Savjet za fizičku aktivnost. • Smanjenje unosa kofeina. 10 KLINIČKI VODIČ . • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze. Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I). • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze. Vježbe i fizička aktivnost • Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski određena maksimalna gustina koštane mase. • Adekvatna ishrana. Uklanjanje faktora rizika Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati.

• To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D. • Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno .j. dnevno. uz adekvatnu fizičku aktivnost. samo jače vježbe sa opterećenjem i otporom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze. D (margarin. • Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje. OSTEOPOROZA 11 .• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature.Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno) Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan) 1-5 6-10 11-24 trudnoća/dojenje 24-50/65 > 65 800 800 1200 1200 800 800 800 800-1000 1200-1300 1200-1500 1000 1500 Optimalna dnevna doza (mg/dan) • Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine. biciklizam i brzi hod).dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D. • Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bolesniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture). suplementacija kalcijuma i vitamina D. Tabela 1 . mlijeko). Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika. je dovoljan tretman. • Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje). ali postoje namirnice obogaćene vit. Pravilan način ishrane • Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja osteoporoze.

Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati. zoledronat Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remodelovanja. risedronat. Nakon 3 godine redovne upotrebe. pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje Antiresorptivni (katabolički) lijekovi • Bifosfonati – alendronat. najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. nego je gubitak koštane mase preveniran. rizik od svih fraktura se značajno smanjuje. • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora.Medikamentna terapija1 1. na prazan stomak ujutro sa čašom vode. KLINIČKI VODIČ • Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg. • Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno • Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog drugog lijeka. • Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno. koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen. poslije čega bolesnik mora da hoda. 3. Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) Prema dejstvu na kost. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja. ne smije da sjedi. pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa. a sekundarna mineralizacija povećana. ibandronat. • Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi. • Hormonska supstituciona terapija (HST). leži i uzima druge lijekove 30 minuta. medikamentna terapija dijeli se na: 2. Stepen dokaza I Stepen dokaza I . jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost. 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“.

Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan terapijski odgovor. • Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL. • Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke. bez neželjenih sporednih efekata estrogena. • Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija. • Žene u vrlo velikom riziku od fraktura. razmotriti prelazak na anaboličku terapiju. U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. Ako je rizik frakture i dalje visok. Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine. ali nema ni smanjenja rizika od tog karcinoma. • Doza: 60 mg dnevno. Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura. ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika. • Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost. ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura. • Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor. nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera • Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u intervalu od 1-2 godine.Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina. Nakon 5 godina terapije alendronatom. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen • Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima. • Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza. ali nema značajnog uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti. koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. OSTEOPOROZA Nivo preporuke A 13 . • Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak terapije. Nivo preporuke A • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora 1. plućna embolija). mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina.

Fluonatril). Nivo preporuke A Tabela 2 . uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti. Hormon rasta. dovodi do smanjenja nastajanja osteoporotičnih fraktura. 2. uključujući i frakturu kuka. 4. • monofluoro fosfat.Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Naziv lijeka Efekat na kosti da da da da da Efekat na KVS + da da holesterol ↓ holesterol ↓ holesterol ↓ Efekat na SMP da ne ? ? da estrogeni tamoxifen raloxifen droloxifen tibolon HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze. Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi. progestagena i androgena svojstva. 14 KLINIČKI VODIČ KVS= Kardiovaskularni sistem. ali povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta. godinu dana. u istom stepenu kao i bifosfonati. • Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi. 3.5 mg dnevno. Rizik za Ca dojke moguć ne ne ne ? Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne Anabolički lijekovi . Tibolon • Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena.5%. SMP= Simptomi menopauze . • Primjena u dozi od 2. Koštani faktor rasta. Tamoxifen • Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen 3. a vrata femura za 3.2.5%.stimulatori izgradnje kosti 1. • Povećava gustinu pršljenova za 2. Fluoridi • natrium fluorid (Fluorogal. HST redukuje sve frakture. • Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore.

treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta.Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) 1. • Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati. Anabolni steroidi • nandrolon (Deca-durabolin). Soli stroncijuma (stroncijum ranelat) Kombinovana terapija • Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen. Tijazidni diuretici 4. • Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D. pa nema opravdanja. • Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom. Zaključak OSTEOPOROZA 15 . • Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antiresorptivnim agensom.25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. 2. alendronat + raloxifen. bolesti bubrega. kardiovaskularne bolesti. • Kalcitriol.) – u nadležnosti sekundarnog nivoa. risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte.. • Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteoporoze. vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke. Vitamin D i derivati • Alfakalcidol. Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg). • Holekalciferol. U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0.. 3.

V: Ekspertska mišljenja. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. “correlation” studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. sistematski pregledi randomiziranih studija. Zahtijeva dobro dizajniranu. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. B C IIa. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIb i III IV i V 16 KLINIČKI VODIČ .

12. Stakkestad JA. Oden A. p. Horm Res 2005. Stoisavljević-Šatara S. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. 282(7):637-645. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). et al. FIT Research Group. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.1. Emkey RD. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. Cooper C. 5. Reginster JI. McCloskez E. Mitlak BH. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention. Helsinki. 60:460-462. N Engl J Med 2004.2003. Bauer DC. 11. Black DM. Human Press 2004.35:375-82. 9. Hosking D. treatement and rehabilitation of deseases. 13. A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate. 6. Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. Osteoporos Int 2006. Literatura OSTEOPOROZA 17 . 17(Suppl I) S113-S114. Helsinki. Tonino RP et al.16:347-52. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2004. Bone HG. Bone 2004. Faulkner KG. urednik. Eastell R. Newkirk E. p. 64 (suppl 2): 76-80. 10. et al. Blak DM. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005. 14. McDanel D. Banja Luka 2008. Johansson H. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition. Thompson DE. Ensrud K. Kanis JA. Aronow WS. J Clin Endocrinol Metab 2000. 1-12 [48 references] 8. Bone densitometry in clinical practice. Devogelaer JP. 2. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. 3. JAMA 1999. Ness J. 4. Black D. Johnell O. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk.L. risk groups and prevention. Schwarz A. 1-3 [24 references] 7. 05. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. De Laet C. The tale of the T-score: review and perspective. 350(12):1189:99. Osteoporosis int 2005. 17: 159-66. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. Miller PD. Osteoporosis international 2006. Felsenberg D. 2nd edition. Delmas P et al. Ettinger B. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. Agencija za lijekove Republike Srpske.2001.1):S45. et al.04.10. 85: 4118-24. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Tucci JR. 30. 19(suppl. Bonnick S.

specijalista kliničke farmakologije. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. 2 18 KLINIČKI VODIČ . Na nivou primarne zdravstvene zaštite. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Dom zdravlja Banjaluka. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc.o. Beograd. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. specijalista porodične medicine. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Zotović“. šef Katedre za farmakologiju. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Drugo. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. dr Tatjana Bućma. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. mr sc.o. Bonex inženjering. med. Beograd Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. prof. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Verica Petrović. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. prim.

sc. mr. med. med. dr Sanja Špirić. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. sc. OSTEOPOROZA 19 . med. specijalista fizijatar – reumatolog. dr Miodrag Naunović. sc. specijalista porodične medicine. specijalista kliničke farmakologije. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. dr Milan Žigić. mr. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci.Konsultanti: mr. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. dr sc. specijalista interne medicine – kardiolog. prim. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Duško Vulić. specijalista fizijatar. specijalista urolog. prof. mr. sc. specijalista pedijatar. specijalista pedijatar. dr Jagoda Balaban. med. vođa tima. med. dr Ranko Škrbić. dr Rajna Tepić. med. mr. specijalista otorinolaringolog. Gordana Tešanović. dr Zoran Mavija. sc. specijalista dermatolog. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. dr Đina Naunović. specijalista psihijatar. dr Zoja Raspopović. dr Snježana Gajić.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva BOL U DONJEM DIJELU LEĐA .

.

.................................................................. Istorija bolesti ............................................................................................. Faktori rizika..............................Sadržaj Fizikalni pregled............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Klasifikacija preporuka ............................................. Definicija ........................................................................................................... 12 21 Literatura ................................................................................................. Liječenje ................................................. Rehabilitacija ............................................................................................................................................................................................... Etiologija i epidemiologija............................................................................................. Terapija ......................................................... Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo .............................................................................................................................. Pretrage ................ Pretrage ....................... Diferencijalna dijagnoza ............................................................................................................................................................................................................. 22 23 20 16 19 10 7 8 9 6 6 5 5 BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3 ...................................... Klinička klasifikacija .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

LUMBOISHIALGIA - JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA .LUMBALGIA - LAB. Veći neurološki ispad Mirovanje 3-4 dana Mirovanje 3-4 dana Akutni stadijum (do 4 nedelje) MEDIKAMENT NA TERAPIJA RTG MEDIKAMENT NA TERAPIJA kontrola poz.BOL U DONJEM DIJELU LEĐA ANAMNEZA dg FIZIKALNI PREGLED SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFIČNA BOLEST KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA .normalne životne aktivnosti • Opšte mjere • Psihološki tretman • Medikamentna terapija • Fizikalna terapija da kontrola poboljšanje ne Hronični stadijum (duže od 12 nedelja) KONSULTACIJA SPECIJALISTE • Fizikalna terapija .postepeno povećanje fizičke aktivnosti. vježbe ne RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th) Subakutni stadijum (4-12 nedelja) SPECIJALISTA . kontrola Sumnja na • MALAGNITET • INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU • SPONDILOLISTEZU • ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS • SINDROM CAUDAE EQUINAE poboljšanje poboljšanje ne da da .najvažnija • Medikamentna terapija • Korekcija posturalnih problema REHABILITACIJA 4 KLINIČKI VODIČ .

• Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. mnogo ozbiljnijih. spondiloza. a ne bolest. prvenstveno u predjelu leđa. kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas). • Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 5 . najčešće od 25 – 45 godina starosti. • Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija. Etiologija i epidemiologija • Čest poremećaj kod odraslih osoba. pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. • Nošenje tereta.Bol u donjem dijelu leđa M54 Dorsalgia Bol u leđima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa. To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: • Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela. • Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju. spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. ali uzrok često može biti i van kičme. rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija). Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok. Značajan je u smislu medicinskog tretmana. koji je najčešći. koji uključuje bol. • 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu leđa. • Pogađa pripadnike oba pola. Definicija Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne. od ostalih. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom. • Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže. • Obično je vezan za posao koji osoba obavlja.

• pri stajanju ili hodanju .275 kg. Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima.Faktori rizika Dob Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Zanimanje liječenje pacijenta (infekcija. Trudnoća Diferencijalna dijagnoza Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa. • pri podizanju tereta . data je u Tabeli 1 u Prilogu. godine života.135-180 kg. pogođeni su L4-L5 i L5-S1 Obično bol u leđima počinje između 25. Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima. • U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova. Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta. Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove. ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’.: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg. Težina je takođe bitan faktor. npr. Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila).100 kg. Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja. fraktura. 6 KLINIČKI VODIČ . sy caudae equinae). Držanje tijela Visina i težina Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno . i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda. i 45. često kod mladih u periodu naglog rasta). malignitet. Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke.kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži. • pri sjedenju .

kašljanje. funkcionisanja. Očekivanja pacijenta. Bolovanja. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja. Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu. uvrtanje. sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA). može iradirati u jednu nogu. Urađene pretrage. nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 časa). Ischiadicusa. kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor . sjedenje. Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje. Ranija ispitivanja. Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju. nesposobnost normalnog. stajanje. Prepoznati simptome oštećenje n. dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava. Prethodni tretmani. kod starijih osoba: polimijalgia. pregibanje.Istorija bolesti Cilj: Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda. Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu.olakšava mehanički izazvan bol. dizanja tereta. Faktori koji pogoršavaju bol (pokret. Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba. Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno. neprijatnost. Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju. posturalno olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok. nakon povrede. dok je kod koštanog bola bez efekta). Sadašnja bolest BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 7 . dizanje tereta. Ispitati: Ranije epizode bola Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno). Početak (može biti nagli. rijetko bilateralno). te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem referalnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis. Priroda i intenzitet simptoma. Ispitati bol. vožnja. tretmani i njihova efikasnost.

• Posmatrati držanje tijela. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: • Hod na prstima i petama: • Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju . ateroskleroza u donjim ekstremitetima. Tibialisa. • Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. pušenje.znak oštećenja n. Fizičke vježbe.pozitivan znak). naglašena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola. • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak. • Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri. posao. KLINIČKI VODIČ 8 . druge muskuloskeletne bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes. statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska pacijenta u ordinaciju). Lijekovi. • Palpacija . Peroneusa. • Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza. ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test. • Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa.povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma. • Unilateralna osjetljivost tačaka n. traume. Socijalna istorija Način života Fizikalni pregled U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova. slobodne aktivnosti. edukacija. korjen S1. Porodica. • Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n. a mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja. test lateralne pokretljivosti). • Ispitati prednju i lateralnu fleksiju.Ostale bolesti Operacije. dijete. piće. Alergije. • Lazarevićev znak: dok pacijent leži. bolesti urogenitalnog sistema). Ischiadicusa je često znak kompresije. testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° . korijen L5.

NMR. kao i parapareza – indikacija za neurološko i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou). • Pozitivan refleks Babinskog.korijen L4.• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim). uključujući i sjedalne mišiće. Pretrage Laboratorijske pretrage U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu. mijelografija. • Ahilov . • Testirati snagu svih mišićnih grupa. • bol postoji duže od mjesec dana. • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum. • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa • Patelarni . Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola. RTG Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana Nivo preporuke A • Indikovana je u slučaju da: • nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit. provjeriti pokretljivost svih zglobova. uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS • SE. CRP • alkalna i kisela fosfataza • serumski kalcijum • elektroforeza serumskih proteina. Nivo preporuke A Ostale pretrage CT. • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka.korijen S1. EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 9 . suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje.

• Ranija istorija: karcinom. Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radikulopatije. Bol traje duže od mjesec dana. Moguća oboljenja i stanja: Malignitet Dob preko 50. ili početak nakon 55. izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou. bronha. pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo. Nivo preporuke A 1.Klinička klasifikacija Rjeđi. kao i znakovi kompresije n. 10 KLINIČKI VODIČ . • Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja. ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi. • Ako postoji suspektnost. Ozbiljne ili specifične bolesti Na ovu mogućnost ukazuju: • Pojavljivanje simptoma prije 20. HIV. • Opsežan neurološki nalaz. gubitak težine. godina. ischiadicusa. • Torakalni bol ± deformitet. • Loše opšte stanje. Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora. godine života. Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku. groznica. • Nemehanički uzrok bola. Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa. steroidi. ↑SE. Nenamjeran gubitak težine. Osnovna podjela Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema. bubrega). Uputiti specijalisti. Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke.

Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega. Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima. Uputiti specijalisti. Urinarna retencija ili inkontinencija.. više obolijevaju muškarci. Uputiti specijalisti. Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova. Fraktura Spondilolisteza Ankilozitajući spondilitis Sindrom Cauda equina BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 11 . Zloupotreba intravenskih droga. Dalje pretrage – reumatolog.Infektivni spondilitis Infekcija urinarnog trakta ili kože.). Imunosupresija. Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća.. perineuma i genitalija). RTG. RTG. Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija. Dob preko 70 godina. AIDS. Traje duže od tri mjeseca. naprotiv. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Perinealna anestezija (oko anusa. Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina). Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”. HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju što je prije moguće. poželjno do 6 sati od pojave simptoma). Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta. pogoršava se. Mlađi od 40 godina. pad s visine. Bol se ne smanjuje sa mirovanjem. direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporozom ili kod starije osobe. Uputiti specijalisti.

• U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol. izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol. ibuprofen. • Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispružene noge. • Nema dokaza o korisnosti manipulacije. položaj na boku uz fleksiju trupa. ukazuje na veći stepen oštećenja. zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modifikovani Williamsov položaj. diklofenak ili ketoprofen. kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni. Konzervativna • Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u krevetu.2. svakako. koja prouzrokuje bol duž noge. tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia) • Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska. ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava. • Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi dopuštaju. • Odmah ili kasnije u toku akutnog napada. 1. prema stopalu i/ili nožnim prstima. • Pacijent leži na zdravoj strani. Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića. • Noviji COX-2 inhibitori. te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana. a ukoliko je pozitivan kontralateralno. pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen. KLINIČKI VODIČ . Terapija Medikamenti1 Nesteroidni antireumatici (NSAIL). • Teži bolovi. bol se širi duž noge. • Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola. pa ne mogu biti preporučeni. sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. istezanja ili fizikalne terapije. kukova i koljena). a bolesnu nogu drži savijenu. • Od opijatnih tramadol. • Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i praćenje oporavka). • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa.

bromazepam). Operativna • Indikaciju postavlja specijalista. naročito je smanjena anterofleksija uz očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja). uprkos konzervativnom tretmanu traje duže od 6 sedmica. što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju. 2. jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo. Prognoza • Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica. Simptomi i znaci • Bol je prisutan u lumbosakralnom području. • Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman. • Smanjuje se mirovanjem. treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga. a 90% unutar 90 dana. • Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati mnogo bola. pošto je kičma kompleksan sistem izložen stalnom. defekaciji. • Bol se povećava pri kašlju. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 13 . podizanje tereta. Nespecifični. • Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae. • Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. • Ograničena je pokretljivost. jednostavni bol u leđima ili lumbalgia • Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području. • Uzrok bola je obično biomehanički. velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret. bez znakova oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja. ‘’presječe ga’’).55 godina starosti. • Javlja se kod pacijenata od 20 . smijehu. • Mogući recidivi. • Lazarević – pozitivan. zadnjici i bedrima. tretmana i eventualne operacije. 3. • Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju. • Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni. inače zdravih. • Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji. • Često ponavljajuće epizode lumboishialgije.uvedu i benzodiazepini (diazepam.

KLINIČKI VODIČ Nivo preporuke A 14 . tokom nekoliko dana i sedmica. ali cilj je što brži povratak na posao. • Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. • Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno. saglasno fizičkom stanju. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi. • Međutim. • Ukoliko je neophodno. Nivo preporuke A Mirovanje i aktivnost • Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman. Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja. u rasterećujućim položajima. Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. npr. već treba nastaviti normalne životne aktivnosti što prije. aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti. šetnja. čak i ako se radi o ponovljenim epizodama. dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje. hodanje. Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti). treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak. • Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama. opravdano je kraće bolovanje. u mjeri koju stanje dozvoljava. obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu. predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. Akutni stadij • Simptomi traju kraće od 4 sedmice.Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma: Liječenje Cilj: 1. • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola. Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima. kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama. • Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja.

ibuprofen.Medikamentna terapija Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu. bromazepam. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol. Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan. Nesteroidni antireumatici Blagi opijati Miorelaksanti Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a. Izbjegavati jake opijate. (npr. diklofenak – efikasni.4 g/dan diklofenak: 2. čiji štetni efekti uključuju sporo reagovanje. max: 400 mg/dan.3 x 50 mg per os. preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. max. 10 dana kontinuirano. Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g. 2. a ne po potrebi. Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe. efikasno smanjuje bol. • Povećava zadovoljstvo pacijenta. a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 15 . zatim po potrebi. ne mogu zamijeniti prethodne lijekove. paracetamol – obično lijek izbora za početak. Transkutana električna stimulacija nerava (TENS) Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa. ischiadicus-a. • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan. Nivo preporuke A Manipulacija • Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut. • Može skratiti vrijeme bola. zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost. propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost. iako imaju značajan efekat na umanjenje bola. Diazepam.

tretman i sposobnost za rad. spondilolisteza.• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju. .Ankilozirajući spondilitis. . Subakutni stadij • Traje od 4 do 12 sedmica.Subluksacija u intervertebralnim zglobovima. ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan. uz česte konsultacije specijalista. • Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti. . . sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. ako je pacijent i dalje ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja. te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifične pretrage). . treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom. • RTG snimak se preporučuje prije manipulacije. • Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzervativnog tretmana. Indikacije: . tumor ili infekcija). kao i potrebu za rehabilitacijom. • Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova.Nestabilnost. . .Faset-sindrom.Krvarenje.Skorašnja trauma. . prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom. • Ukoliko nema indikacije za operativni tretman. Pretrage • Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju.Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza. • Optimalno vrijeme nije jasno određeno. pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima. Kontraindikacije: Nivo preporuke C 2.Spondilartroza. 16 KLINIČKI VODIČ . Prognoza Prognoza je dobra. • Konsultovati ortopeda ili neurohirurga.Suspektna diskus hernija.

• Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme. • Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah.• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima. lijeganju. urin. škola leđa (zaštitni položaji pri ustajanju. za sebe. anksioznost. • Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori. • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti. • Edukacija o ergonomiji. • Laboratorijske analize: SE. dizanju tereta. čak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom. • RTG lumbosakralnog predjela. kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa. ostali testovi po potrebi. sjedanju. stresom. najpogodniji način. stajanju. pacijent treba razumjeti kako da zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti.treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno. iscrpljenost i depresivnost . • Shvatajući strukturu i funkciju kičme. • Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za 30% nego pri stajanju. i dr. Liječenje Opšte mjere • Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti kroz razgovor.). • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom. Psihološki tretman • Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti. kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu. • Dijeta . • Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest. • Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima). u dva pravca. emocionalnim reagovanjem (relaksacija. • Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način. depresiju).mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola. reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na. KKS. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 17 . relaksaciji.

• Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa. pacijentima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan. Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta. • Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. • Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim intervalima. Benzodiazepine treba izbjegavati.bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte. ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine. a nije neuobičajen ni povratak bola. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica. Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privremeni prelazak na adekvatnije. • Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju. ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju. povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao. jer pomažu u poboljšanju fizičkog stanja. 18 KLINIČKI VODIČ . Nivo preporuke A Prognoza • Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica. 3. Nivo preporuke B Medikamentna terapija • Analgetici: po potrebi.• Kognitivno . • Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. Nivo preporuke C Fizikalna terapija • Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica. lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem. NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u zavisnosti od intenziteta bola. saglasno intenzitetu i prirodi bola • Paracetamol.

ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri. preporučuje se povremena upotreba. masaža i ultrazvuk. takođe i dugo sjedenje.. toplota. Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabilitacije. nošenje tereta. posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora. po potrebi. tokom egzacerbacije bola. • Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi. povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni. pacijent lakše podnosi dugotrajne. koristeći zaštitne položaje za leđa.• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe. da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi. pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate.iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa. Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol. Nivo preporuke A Cilj • Prevencija ponavljanja. Nivo preporuke C BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 19 . Medikamentna terapija • Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo.. Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu. • Obavezno treba konsultovati specijalistu Liječenje Fizikalna terapija • Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola. Led. kratkotalasna dijatermija. • Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa. • Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme.. iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate. susjedni. • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima. stajanje. • Antidepresivi . ponavljajuće bolove i stres. • Korekcija posturalnih problema.

za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme. rada. te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta. • Plivanje. • Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju. • Davanje potrebnih informacija pacijentu. smanjuje napetost i povećava povjerenje pacijenta. • Uspostavljanje pravilnog držanja . posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života.. Nivo preporuke B Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu. Lumbalni korseti i mider . • U rehabilitacionom procesu. ali osnovno je jačanje mišića leđa. • Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi. čak mogu biti kontraindikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa. • Šetnja. • Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst rehabilitacije. sporta. • Od značaja je i pravilan izbor kreveta.nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa.ako je moguće treba korigovati probleme kao što je hiperlordoza. • Proprioceptivne vježbe . 20 KLINIČKI VODIČ . • Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu leđa. brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu. • Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog nivoa. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja. a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu. madrac mora biti prilagodljiv tijelu. pelvični nagib i sl. te principima vježbi i držanja tijela.Rehabilitacija Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom leđa. trupa i donjih ekstremiteta. s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage.

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 21 . zavisno od njenog uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje.Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita. hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. V: Ekspertska mišljenja. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. “correlation” studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. sistematski pregledi randomiziranih studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIb i III IV i V 22 KLINIČKI VODIČ . IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. Zahtijeva dobro dizajniranu. B C IIa. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

urednik.Literatura: 1. Rossignol M. Cross T.54: 1-14 10. London. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 9. 2000. Radiology 204(2):447-54. Agencija za lijekove Republike Srpske. Owens D. p. p.10. Qaseem A. 1-20 [165 references] 5. 11.2003. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain. Annals of Internal Medicine 2007 Oct. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 23 .2003. Helsinki. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain. 2001-2002 – CD version 4. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. Shekelle P. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain. England: RCGP. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines. Stoisavljević-Šatara S. Chou R. 64. Clinical Reviews 7(11):57-59. 09.07. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain. 147(7): 478-91. 67-68. 1997 3. Helsinki. Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. J South Orthop Assoc 7(2):81-85. 1-12 [48 references] 6. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain. 1997 9. Casey D. treatement and rehabilitation of deseases. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. 1997 Aug 97 7. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 62. Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. Banja Luka 2008. Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11). Poitras S. Snow V. 1998 8. EBMG: Physical activity in the prevention. 2. 05. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.

osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom .bilo gdje Vrsta bola . osim ako se ne olakša analgeticima Pogoršavajući faktori .danima ili sedmicama. .Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps intervertebralnog diska Metastatično oboljenje .stalno.odmor .dokaz o malignosti na drugim dijelovima 24 KLINIČKI VODIČ .bilo gdje Mjesto . ponekad grčenje u nozi .prednji.centralni lumbalni ili sakralni dio .lumbo-dorzalno ili krstačnobedreno .obično nema širenja . osim ako se ne olakša analgeticima .stalan. bočni ili stražnji dio bedara Širenje .kretanje Faktori koji smanjuju bol .grčenje pogođene grupe mišića .obično jak Početak .odmor .Tabela 1 .grčenje pogođene grupe mišića .danima ili sedmicama.obično oštar i probadajući .podmukao Trajanje .probadanje ili pečenje.savijanje i uspravno podizanje noge .naglo ili podmuklo .obično ništa Propratni simptomi .kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića .sjedenje . .naglo .

mjesecima. osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa .iIlijačna fosa.rasprostranjeno lumbalnim dijelom . ali može doći do pogoršanja stanja . stalan .varijantno . osim ako se ne olakša lijekovima .varijantno . stalan.tupi. . . prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara .varijantno .tanka koža.varijantno .krsta i prepone .dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima . vezano za menstrulani ciklus .Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni kamenac .grčevi .odmor .po tipu kolike PMS Psihogeni .analgetici .kretanje .odmor.podmukao.donji lumbalno-sakralni dio . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli .podmuklo.tup.naglo i recidivirajuće .tup.kifoskolioza - .kretanje - - .jak.varijantno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 25 .predmenstrualna retencija tečnosti .bol se može širiti prema nozi ili pasu .lumbalni ili torakalni dio .dizurija ili hematurija .bol se može širiti prema nozi ili pasu .suprapubično.podmukao . može zahtijevati hiruršku intervenciju .kod muškaraca prema mošnicama .uznemirenost .lumbalni ili sakroilijačni dio .bilo gdje . . .u vrijeme menstrualnog ciklusa .danima. kljucajući bol. osim ako se ne olakša lijekovima .mjesecima.varijantno .

revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. specijalista kliničke farmakologije. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. mr sc. Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Bonex inženjering.o. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. Zotović“. Beograd.o. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. specijalista porodične medicine. Verica Petrović. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. prof. dr Tatjana Bućma. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. prim. med. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Beograd.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. 2 26 KLINIČKI VODIČ . Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Dom zdravlja Banjaluka. toksikologiju i kliničku farmakologiju. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. šef Katedre za farmakologiju. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Drugo.

dr Milan Žigić. specijalista fizijatar. specijalista kliničke farmakologije. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista urolog. prim. sc. dr Rajna Tepić. sc. prof. dr Snježana Gajić. dr Jagoda Balaban. med. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. mr. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». sc. med. specijalista fizijatar – reumatolog. Gordana Tešanović. specijalista psihijatar. mr. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. sc. dr Sanja Špirić. med. specijalista pedijatar. dr Miodrag Naunović. sc. specijalista interne medicine – kardiolog. med. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista otorinolaringolog. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. dr Zoja Raspopović. dr Ranko Škrbić. specijalista porodične medicine. mr. med. specijalista pedijatar. dr Đina Naunović. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. vođa tima. dr Duško Vulić. dr sc. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 27 . specijalista dermatolog. mr. med. dr Zoran Mavija.Konsultanti: mr. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva CERVIKALNI SINDROM .

.

.................................................................... Klinička slika ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Dijagnoza ......................................................................................................................................................................... Diferencijalna dijagnoza ........................................................... Pretrage .............................................................................................................................. Klasifikacija preporuka .............................................................................. Etiologija i epidemiologija.... Prevencija.......................................................... Liječenje ........................................ Indikacije za upućivanje specijalisti ..........................Sadržaj Fizikalni pregled................................................................... Klasifikacija......................................................................................................................... Plan tretmana ... CERVIKALNI SINDROM 3 ........................................................................................................................................................ 15 15 15 18 19 16 11 14 14 10 9 9 7 7 6 6 6 5 Literatura ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Definicija ................................................................................................................................................. Prilozi ........................................................................................................................ Dobro je znati .............................................................................................................. Preporuke za pacijente ......................................................................................................................................................................... Faktori rizika.......................................................................................................................

mirovanje . analgetici po potrebi FIZIKALNA Th.do 4 dana FIZIKALNA Th.što prije kućni program terapijskih vježbi 4 KLINIČKI VODIČ po potrebi .obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje . dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA CERVIKALNI SINDROM AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA MEDIKAMENTNA Th.što kraće spužvasti okovratnik .CERVIKALNI SINDROM SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM CERVIKOCEFALNI SINDROM VERTEBROBAZILARNI SINDROM FIZIKALNI PREGLED inspekcija palpacija pokretljivost vratne kičme neurološki pregled nalaz poz nalaz poz SPECIJALISTA LAB RTG vratne kičme NIJE OBAVEZNO dif. NSAIL 2-3 sedmice MEDIKAMENTNA Th. kineziterapija statičke vežbe površinska toplota i/ili hladnoća manuelna masaža elektroterapija sonoterapija radna terapija vraćanje aktivnostima dnevnog života . paracetamol.

S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu. nesvjestice. dijagnostičke i terapijske procedure. CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze. CERVIKALNI SINDROM 5 . zujanje u ušima. Obilje mogućih simptoma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara. bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. ukazala se potreba za izradom jedinstvenog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sredstva. S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reumatizam. hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa. zamagljen vid i dr. vertiginozne smetnje.Cervikalni sindrom M 47 M 50 M 53 Spondylosis Spondiloza Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrata Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom. glavobolje. diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna. ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme. ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta. upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom. Definicija Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba.

izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu. Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima. Povrede. Pušenje. • CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8. ponavljajući stresovi). Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. Fizička neaktivnost. spondilartroza. dizanje tereta. • CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja. teških degenerativnih promjena ili povreda. unkartroza. Ateroskleroza može pogoršati simptome.v. Povrede. Rad za kompjuterom. najčešće zbog prolapsa i. oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vratnoj kičmi. poslije zauzimanja nepovoljnog položaja. Neadekvatna ishrana. kostovertebralnim zglobovima. KLINIČKI VODIČ . unkovertebralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta. Klasifikacija Faktori rizika • • • • • • • • • 6 Loše držanje tijela. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti). U opštoj populaciji. • VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije. Dugotrajno sjedenje. diskusa. Izloženost stresu (vibracioni stres.Etiologija i epidemiologija • CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo. čeonoj.

• Mb. • Genetska predispozicija. može imati ozbiljan uzrok. Simptomi i znaci • Bol u vratu koji može biti oštar ili tup. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta. • Ankilozirajući artritis. • Izloženost stresu. • Dugotrajno sjedenje. nepravilan položaj tijela. Bol može biti akutan i trajati od nekoliko sati do nekoliko sedmica. • Napetost u vratu. bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok. Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bolom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok. ramena ili paraskapularnu regiju. posebno ako duže traje. • Povrede vratne kičme. Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. • Koštane metastaze. Diferencijalna dijagnoza Uzroci bola u vratnoj kičmi • Degenerativne promjene (spondiloza. unkartroza. U većini slučajeva. Klinička slika Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak. degenerativne promjene intervertebralnih diskusa). • Fibromijalgija. ili može biti hroničan. Paget.• Profesionalna izloženost. • Reumatoidni artritis. a glavobolja je uobičajen simptom. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. Međutim. CERVIKALNI SINDROM 7 . bol u vratu. • Osteoporoza. • Psorijatični artritis. • Brahijalni neuritis.

Zamagljen vid. osjećaj težine. trigeminus). • Smetnje sa sluhom i vidom. Nesvjestica. Zujanje u ušima. Oslabljena koncentracija i memorija. dvoslike (n. praćene mučninom i povraćanjem. lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša. • Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu.• • • • • • • • • • • Klinička slika cervikocefalnog sindroma • Bol u gornjem. • Vrtoglavica. Diplopija. • Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. • Bol u području lica (n. • Hipoestezije u dermatomima C4-C8. osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima. • Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje. Slabost. oculomotorius). 8 KLINIČKI VODIČ . • Zamagljen vid. • Smetnje gutanja. Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije • Glavobolje. • Tegobe su jače tokom noći. statoacusticus). • Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. remete san. Vrtoglavica. najjače u prstima šaka. Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu. Glavobolja. • Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama. Klinička slika cervikalnog sindroma • Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima. Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu. stražnjem dijelu vrata. Bolna i ograničena pokretljivost. Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma • Bol koji se širi u ramena i ruke.

Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme • Fleksija . TCCD. • Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku. Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa. • Ekstenzija . tortikolis. radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT. a ukoliko ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. CERVIKALNI SINDROM Palpacija • Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka.sternokleidomasteideusa. npr. EMNG. fizikalni pregled.tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu. otoneurološka obrada) Fizikalni pregled Uzroci patološkog izgleda vratne kičme IZGLED: Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Povećana lordoza Tortikolis Lateralna fleksija Inspekcija • Posmatrati držanje glave i vrata. 9 . reumatoidni artritis. pa drugo rame.tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno.tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad. što je više moguće. • Lijeva i desna lateralna fleksija . hipotrofija tenara i hipotenara. EEG. uočiti eventualne abnormalnosti i deformitete. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni. Normalan raspon fleksije je 0-80 stepeni. Ankilozirajući spondilitis. smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu UZROK: Akutne lezije.pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš. • Rotacija . Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni. NMR. Kontraktura m. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni.Dijagnoza Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu.

slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. • Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu. infraspinatusa. s parestezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima. sa iradijacijom u srednji prst. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalnodijagnostički sumnja na upalni reumatizam. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anamneze. dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju. m. triceps brachialisa. supraspinatusa. C6-C7 Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure. često se širi u palac. poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije. naročito ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam.Neurološki pregled • Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki pregled. slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. treba pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. deltoideusa i m. • Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7. 10 Stepen dokaza Ia KLINIČKI VODIČ . m. Bol u ramenu i aksili. kliničkog pregleda i odgovora na terapiju. • Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju. RTG vratne kičme u dva pravca RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7. Pretrage Pretrage u domenu porodičnog ljekara: Laboratorijske analize: • Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze. povišen tonus. Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi NIVO C5-C6 SIMPTOMI Bol u trapezijusu i vršku ramena.

ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na intervertebralnim diskusima. osteoporoze ili traume). Tretman bez medikamenata • Masaža toplo/hladno. • Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena vertebrobazilarne insuficijencije. artritis). • Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet). • Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze). postojanja degenerativnih promjena (spondiloza. • Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa).korisna u postavljanju dijagnoze hernije intervertebralnog diskusa. • Kompjuterizovana tomografija (CT) . Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme • Anamnestički podatak o prethodnoj traumi. • Loš odgovor na konzervativnu terapiju.predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje kompleksnih slučajeva.indikovana je kod pacijenata sa suspektnom cervikalnom radikulopatijom. • CT-mijelografija . CERVIKALNI SINDROM 11 . Liječenje Cilj liječenja • Otklanjanje bola. • Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice. osteofita i artroze zglobova.korisna dijagnostička metoda za procjenu promjena na kostima. • Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze). • Sprečavanje invalidnosti. • Elektromioneurografija (EMNG) . • Poboljšanje kvaliteta života. • Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori).Pretrage u domenu specijaliste: • Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) . • Održavanje pokretljivosti. • Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijelitisa. omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa. • Odmor. • Otklanjanje drugih simptoma.

mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom. antiinflamatornim lijekovima. a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola. Ia Stepen dokaza Ia Ia Medikamentni tretman1 Rani i adekvatan tretman analgeticima. Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije. Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije. A A A Nivo preporuke A 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“ 12 KLINIČKI VODIČ . Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tretirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana. • Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora). • Vježbe za vrat po preporuci fizijatra. Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman. • Akupunktura. • Hirurški tretman. • Transkutana električna stimulacija (TENS). zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi). • Kratkotrajna imobilizacija. Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola. Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini).• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu. Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok. Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nesteroidne anti-inflamatorne lijekove.

Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma. Doza: 3-4 x 500 mg . 2-4 g/dan. Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neurohirurga). ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja. ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze.1 g. Doza: 2-3 x 50 mg per os. Blagi opijati Miorelaksanti CERVIKALNI SINDROM 13 . rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan. Tramadol. ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. diazepam. rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola. max. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu. A A A Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma Analgetici Nesteroidni antireumatici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola.5 mg/dan per os.Opioidi se mogu razmatrati. Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom. meloksikam: 2 x 7. nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os.2 inhibitori (celekoksib. diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os. Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma. max. tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. max. ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom. Specifični COX . piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os. bromazepam. Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana. 400 mg/dan. 300 mg/dan.

• Manuelna masaža.kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana.kod sumnje na malignitet ili infekciju. 14 KLINIČKI VODIČ Subakutna i hronična faza • Medikamentna terapija: • Analgetici prema potrebi.u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje pacijenta. skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata. interferentne struje. NSAIL u periodu od 2-3 sedmice • Fizikalna terapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period. • Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih ekstremiteta. • Reumatolog .uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi. • Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće. galvanske. • Radna terapija i ergonomska savjetovanja. • Neurolog . • Fizikalna terapija: • Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost.ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na postojanje upalnog reumatizma. • Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od četiri dana). • Preporuke za kućni program vježbanja. Zavisi od kliničke slike i faze bolesti Indikacije za upućivanje specijalisti . Akutna faza • Medikamentna terapija: • Paracetamol. • Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života. • Neurohirurg . • Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem. • Elektroterapija: dijadinamske. • Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje. • Ortoped . jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola.Plan tretmana • Fizijatar . • Sonoterapija.

Izbjegavajte stezanje zuba. koji čine dobar oslonac za vrat. • Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. uzrok je loše držanje tijela. • Podesite svoj sto. • Držite glavu lagano zabačenu unazad. • Izbjegavajte spavanje na stomaku. dugotrajnu fleksiju vrata. CERVIKALNI SINDROM • Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije. kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja). Podižite i spuštajte ramena. • Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog programa terapijskih vježbi. Regularna fizička aktivnost. Istežite mišiće prednje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena. Istežite ramena i lopatice zajedno. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme. Pravilna ishrana. stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje. • Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite za kompjuterom. da smanjite naprezanje vratne muskulature. Preporuke za pacijente 15 . Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture.Prevencija • • • • • Dobro je znati Kod većine pacijenata sa bolom u vratu. održavanje normalne tjelesne mase. Ova pozicija je napor za vrat. • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata. a zatim se relaksirajte. • Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja. Preporučuje se korištenje stolica sa naslonjačima za ruke. iznad kičme.

NE *4. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Možete koristiti paracetamol ili ibuprofen za smanjenje bolova. ili teških infekcija mozga HITNO Neophodan je ljekarski pregled odmah 5. povraćanje ili laganu povredu oka NE DA Ovi simptomi mogu poticati od obične virusne infekcije ili MENINGITISA. Ukoliko se simptomi pogoršavaju ili traju nekoliko dana bez poboljšanja. Da li se bol pojavio polako. i aplicirati toplotu na bolna mjesta. obavezan je ljekarski pregled. rukama ili nogama? DA Ovo može biti mišićni spazam. Imate li ukočen vrat ili bolove Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. ukočenost ili trnjenje u vašim ramenima. Potreban je ljekarski pregled.Prilozi Preporuke za pacijente sa bolom u vratu SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN 1. Imate li temperaturu. primjenjujte toplotu na bolna mjesta ako Vam je to preporučio ljekar. ali uzrok može biti REUMATOIDNI Koristite anti-inflamatorne lijekove. kao šo su ibuprofen ili apirin za smanjenje bolova. ali i znak povrede vratne kičme URGENTNO Neophodan je hitan ljekarski pregled. NE 3. Imate li bol. posjetite doktora odmah NE 16 prilikom pokretanja KLINIČKI VODIČ glave? 6. Imate li pulzirajući bol ili osjetljivost u ramenima i rukama Ovo može biti posljedica HERNIJE CERVIKALNOG DISKUSA. Da li ste imali neku povredu vrata? DA Pređite na pitanje 4 2. Ako je ljekar postavio dijagnozu mišićnog spazma koristite lijekove za smanjenje bolova kao što su paracetamol ili ubuprofen. Ako su se bolovi pojavili iznenada. nekoliko sati nakon povrede? DA MIŠIĆNI BOL I SPAZAM se uobičajeno razvijaju od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon povrede Koristite anti-inflamatorne lijekove. Ljekarski . kao što su ibuprofen ili aspirin. i aplicirajte toplotu na bolna mjesta. ali simptomi mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. ukočen vrat.

Ako su se bolovi pojavili iznenada. šaka. kao što su ibuprofen ili aspirin. ali uzrok može biti REUMATOIDNI ARTRITIS ili FIBROMIJALGIJA. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja Za sve dodatne informacije obratite se svom ljekaru. koljena. Ako ste ranije imali povredu vratne kičme. zakažite pregled što prije. ako imate bol i /ili ukočenost vrata. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. aplicirati toplotu na bolna mjesta. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja NE 7. Ukoliko smatrate da je Vaš problem ozbiljan. ibuprofen ili aspirin. kukova ili drugih zglobova svaki dan? NE DA Vaše bol je najvjerovatnije posljedica degenerativnih promjenana vratnoj kičmi i/ili drugim zglobovima Koristite anti-inflamatorne lijekove npr.mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. Imate li ukočen vrat ili bolove prilikom pokretanja glave? DA Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. Koristite anti-inflamatorne lijekove. posjetite doktora odmah NE 6. CERVIKALNI SINDROM 17 .

Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. “correlation” studija. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Zahtijeva dobro dizajniranu. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIb i III IV i V 18 KLINIČKI VODIČ . Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. sistematski pregledi randomiziranih studija. B C IIa. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). V: Ekspertska mišljenja.

Family Health & Medical Guide. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Casas N. Lancet 1999. 2000 16. Burr AM. Scand J Rehabil Med 1999. Graham Douglas. Neck pain. meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. 368:1771-81. Dvorak J: Epidemiology. 1996. 11. Emery P. McCarthy T. Hoving JL. 4. controlled. Zeidler H. Spine. Stead H. Lancet November 18. Accessed October 3. 11th edition. American Academy of Family Physicians. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. 12. rofecoxib. 2003 CERVIKALNI SINDROM Literatura 19 . Cannon CP. Hurwiz EL. Oberg BE. Guslandi M. 14. 27. Correa P. Hubbard RC. 10. Banjaluka. 13. 17. 17:S13-22. clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. 5. compared to naproxen in patients with arthritis. celecoxib. Naudin R. Technology appraisal guidance no. 6. phisical examination. 165(1-2)-51. Clin Evid 2002. Jandrić S. 23(24):266-73. Lee KW. BMC Fam Pract 2002. 9. A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy. Robert Berkow. Dallas: Word Publishing. An update. 21:1746-59.31:139-52. 2005:111-16. 96:1019-27. A systematic review of the literature. Colin Robertson. A Binder. et al. Weinstein PR:Cervical spondylosis. London: National Institute for Clinical Excellence. 7. J Am Board Fam Pract 2004. Goldstein JL. 1996. Spine 2001. 8. A multinational randomized.8:232-34. 3:10. 15. Gross AR. Mark H. Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib. Beers. Fiona Nicol. Clin Evid Concise 2004. National Institute for Clinical Excellence. Am J Gastroenterol 2001. prvo hrvatsko izdanje. McCormack BM. Split. Kvien TK. A review of the literature. Neck pain. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors. “Grafomark“. Aker PD. 2. Melian A. et al. 3. 2001:14. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. et al. Curtis SP. et al. Skargren EI. Gasner D. and neurodiagnostics. WestJ Med 1996 Jul-Aug. 354:2106-11. A Binder. Macleod’s Clinical Examination. Collantes E. a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. Verburg KM. Kjellman GV. et al.1. Zhao WW. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. et al. 26:196-205. 2005. Spine 1998 Dec 15. 11:1534-50. 2006. Manipulation and mobilization of the cervical spine. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Adams AH.

Lipsky PE. Rheumatology 1999. JAMA 1999. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older patients. Weaver AL. Zoung WF. 38:143-7. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. 21. Graham DY. Stoisavljević-Šatara S. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. et al. Banja Luka 2008. 22.81:1701-17. urednik.62:1064-70. White AR. Hubbard RC. Phys Ther 2001. 19. Philadelphia panel evidence. Ernst E. Simon LS. Antiinflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial.18. Am Fam Physician 2000. Kivitz AJ. 20 KLINIČKI VODIČ . Based clinical practice guidelines os selected rehabilitation interventions for neck pain.282:1921-8. Agencija za lijekove Republike Srpske. 20.

mr sc. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. prim. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Beograd. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. šef Katedre za farmakologiju.o. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. dr Slavica Jandrić. mr sc.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. Beograd. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. Zotović“. Verica Petrović. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Kosana Stanetić. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. med. med. specijalista kliničke farmakologije. prim. 2 CERVIKALNI SINDROM 21 . specijalista opšte i porodične medicine. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Dom zdravlja u Banjaluci. specijalista porodične medicine. prof. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M.o. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Bonex inženjering. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Dom zdravlja u Banjaluci. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović.

.

.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->