BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• • • • Reumatoidni artritis Osteoporoza Bol u donjem dijelu leđa Cervikalni sindrom

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

.

........................................................................................................................................................................................................... 20 21 18 16 16 16 REUMATOIDNI ARTRITIS 3 ............................. Dobro je znati ...................................................................... Klasifikacija......................................................... Prevencija...................................................................................... Literatura ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Preporuke za pacijente ......................................................... Klinička slika ........................................................................ Etiologija i epidemiologija.................Sadržaj Pretrage .......................................................................................................... Fizikalni pregled....................................................................... Definicija .................................... Faktori rizika......................................................... Prilozi ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Indikacije za upućivanje specijalisti ..................................................................... 15 15 11 10 9 7 6 6 5 6 5 Klasifikacija preporuka ........................................................................................................................................................................ Kliničke preporuke .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Diferencijalna dijagnoza ........................... Liječenje ...

RF. ANA) RANI REUMATOIDNI ARTRITIS (simptomi traju do tri mjeseca) REUMATOIDNI ARTRITIS SA USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM Edukacija pacijenata o promjeni stila života Kontrola kod porodičnig ljekara svakih 3-6 mjeseci NSAIL Kontrola kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci Kontrolisati KKS. CRP. kreatinin.REUMATOIDNI ARTRITIS SIMPTOMI I ZNACI FIZIKALNI PREGLED LAB (SE. elektrolite i krvni pritisak Konsultovati REUMATOLOGA MEDIKAMENTNI TRETMAN Konsultovati FIZIJATRA FIZIKALNA TERAPIJA OKUPACIONA TERAPIJA 4 KLINIČKI VODIČ .

Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti. u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza. Definicija • Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. kod većine bolesnika. parvovirus i virus rubele. • Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferacijom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis. Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. a kao posljedica deformacije zglobova. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se. progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa. Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima. Epsten-Barrov virus (EBV).Reumatoidni artritis M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano prepoznavanje. citomegalovirus. Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih. praćenje toka bolesti. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma. Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. Tokom vremena. najčešće malih zglobova šaka i stopala. Pretpostavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina. Etiologija i epidemiologija 5 . • Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti.

inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo. ekonomskih i socijalnih posljedica. Dolazi do oslobađanja multiplih citokina. Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa: • Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca. • Zbog učestalosti. reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. ali i zdravstvenih. • Spondiloartropatije. a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1. • Infektivnih bolesti. ali se bolest pogoršava nakon porođaja. ekspozicija silikatima i pušenje. 6 KLINIČKI VODIČ . • Psorijatičnog artritisa. Faktori rizika Diferencijalna dijagnoza Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od: • Gihta. • Reaktivnog artritisa. interleukina. • Visok unos vitamina D. konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta povezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa. starija životna dob. proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju postepenu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija. • Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće. koje razara hrskavicu i kosti. • Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi inflamacije i/ili oštećenja zglobova. • Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je skraćena za 3 do 7 godina. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina. direktno se povezuju sa povećanim rizikom od razvoja reumatoidnog artritisa. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola. pozitivna porodična anamneza. • Sistemskog lupus eritematodesa (SLE). Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti.Klasifikacija • Ženski pol.

gubitka apetita. infektivna dijareja. fotoosjetljivost. karakterističnog vretenastog oblika. inflamatorne bolesti crijeva. REUMATOIDNI ARTRITIS 7 . U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce. leukocitopenija (Feltyev sindrom). inflamacije oka. mukozni ulkus. Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija. Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa: Kliničke karakteristike Pacijentova dob Pol Jutarnja ukočenost Zahvaćenost zglobova: -distalni interfalangealni zglobovi -proksimalni interfalangealni zglobovi -metakarpali zglobovi -ručni zglob Oticanje mekih tkiva Interosealni gubitak mase ”Labuđi vrat” zgloba Ulnarna devijacija Reumatoidni artritis U svim životnim dobima Češći kod žena Više od jednog sata Rijetko Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Često Često Osteoartritis Preko 45 godina Nema razlike Manje od jednog sata Veoma često Često Nije prisutno Nije prisutno Rijetko Rijetko Rijetko Nije prisutno Klinička slika Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti. osipi kože. Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni. Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i nezapaljenski. Raynaud-sindrom. nefritis ili izolovana upala distalnih interfalangealnih zglobova. limfadenopatija.Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psorijaza. otečeni. organi za varenje i centralni nervni sistem. osjetljivi. U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati reumatoidni artritis od osteoartritisa. opšte slabosti. artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. Poliartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove.

Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni). koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju. 6. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat. 4. 2. 2. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta. Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca. 5. • Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu.Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis: 1. 7. ili bilo gdje. • Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma. Artritis 3 ili više zglobova. a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca. Obostrano zahvatanje PIP. 3. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za remisiju reumatoidnog artritisa: 1. najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili tečnost koje je konstatovao ljekar. Nema umora. 6. KLINIČKI VODIČ 8 . metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom. 4. MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simertije. 5. 3. • Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva. niti isključiti dijagnozu. ali ne mogu apsolutno potvrditi. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i ručja. • Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. najčešće na ekstenzornim površinama. Nema bola. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa: • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim artritisom. uključujući pleuru i meninge.

koljena). • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom artritisom. pleuropulmonalni čvorići. ali mogu nastati bilo gdje. • Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”). REUMATOIDNI ARTRITIS • Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem. splenomegaliju. • Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure. • Bol u zahvaćenim zglobovima. • Deformiteti zahvaćenih zglobova: 1. često sa palmarnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija). Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja. 2. • Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima. 4. Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju. • Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova. skleritis. • Povišena temperatura u akutnoj fazi. • Artritis je simetričan. • Ograničenje pokreta. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme). 3. Obično se nalaze na strukturama van zglobova. pneumonitis i arteritis. • Osteoporoza. Fizikalni pregled 9 .Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći: • Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova. neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju. intersticijska fibroza. • Episkleritis. • Neuropatije. uključujući pleuru i meninge. • Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis. • Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalangealni zglobovi.

Pretrage

Laboratorijske analize Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. • Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA. • Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti obim laboratorijskih pretraga. • Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reumatoidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu). • Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoidnog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza Ia Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim testom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis. Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Ib

Ostale pretrage: • RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca, • RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10
KLINIČKI VODIČ

• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hrskavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja terapije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Stepen dokaza Ia

Liječenje
Cilj liječenja • Otklanjanje bola, • Smanjenje zapaljenja, • Zaštita zglobnih struktura, • Očuvanje funkcije zglobova, • Kontrola sistemskih promjena, • Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmana Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata: • Terapiju bola, • Zaustavljanje progresije bolesti, • Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova, • Prevencija i liječenje osteoporoze, • Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca (KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS, • Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta. Tretman bez medikamenata • Edukacija pacijenata o promjeni stila života, • Fizikalna terapija, • Okupaciona terapija, • Prevencija osteoporoze.

REUMATOIDNI ARTRITIS

11

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djeluje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse. Stepen dokaza Ib

Medikamentni tretman1 Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:
Klasični nesteroidni antireumatici ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan, diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan, ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan, nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os, piroksikam: 2 x 20mg/dan per os, meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os, tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Specifični COX-2 inhibitori

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease Modifaying Anthireumatic Drugs) Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične antiiflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1

12

Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
KLINIČKI VODIČ

što je dokazano serijom RTG snimaka. Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti. koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti. Stepen dokaza Ib Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simptoma i znakova reumatoidnog artritisa. Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti. Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. infliksimab). Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju. Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglobova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu. • KORTIKOSTEROIDI Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa.upotreba NSAIL.5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti. Stepen dokaza Ib • AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa) Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept. nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija. Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD). SE i CRP. bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom. Preporučuju se male doze prednizona (< 7. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida. Ib REUMATOIDNI ARTRITIS 13 . a često se smanjuje i titar RF. a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna. Stepen dokaza Ib Stepen dokaza Ia Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo.

kreatinin. a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena. ili s. prednison per os . sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno). metotreksat 7. zatim svakih 6-8 sedmica).ako su simptomi teški Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa. Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije. 14 KLINIČKI VODIČ . i. kontrolisati KKS. ciklosporin i ciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa. Konsultovati reumatologa. • HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima.m. a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci. ali izazivaju značajne neželjene efekte. obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci). Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova. Farmakološki tretman: hidroksihlorohin (maksimalno do 6.. Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova. leflunomid. ramena). Terapija reumatoidnog artritisa Terapija ranog reumatoidnog artritisa Obezbijediti edukaciju pacijenta. kukovi.5 mg/kg. AST. kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije. Kontrolisati SE i CRP.• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Lijekovi iz ove grupe (azatioprin.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C. elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije. uključujući promjenu stila života. vanzglobne promjene i pridružene bolesti. Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja. ALT. Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije.5-25 mg sedmično per os. Kontrolisati KKS. Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA Praćenje pacijenta Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa.

treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. • Praćenje stanja bolesti. Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje. Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja. najbolje individualno savjetovanje. • Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju. Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti. ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti. trebalo bi uputiti reumatologu. a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*. kao i odgovora na liječenje. posebno tokom egzacerbacija. Nivo preporuke Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti. Edukaciju pacijenata. Indikacije za upućivanje specijalisti Indikacije za upućivanje reumatologu: • Sumnja na reumatoidni artritis. NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjenje bolova. Indikacije za upućivanje fizijatru: • Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA. SE je često korisna za praćenje bolesti.Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa. Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL. RF. najdalje u roku od 12 sedmica. A Kliničke preporuke C C A B REUMATOIDNI ARTRITIS 15 .

Zbog toga. radni terapeut.Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane 16 KLINIČKI VODIČ . preporučuje se istovremena primjena folne kiseline. fizijatar. Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma. Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom. Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata. Preporuke za pacijente Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobova i smanjiti osjećaj umora.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života. Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića. samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima. Sekundarna prevencija bolesti obuhvata: • Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja primjenom rane DMARD terapije. Zbog toga. ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje. fizioterapeut. reumatolog. Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova. u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar. niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu. Dobro je znati Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa. ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. farmakolog i socijalni radnik. dijetetičar. medicinske sestre. C A A C C * Prevencija DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs .

Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom. ako su vaši prsti bolni. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. Korisne su lagane šetnje i plivanje. može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja.vježbe aerobika. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje. Primjenjujte toplotu Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja. Korištenjem specijano dizajniranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. ne primjenjujte tretman toplotom. Odredite svoj limit Odmorite se kada ste umorni. vježbe disanja i mišićne relaksacije mogu biti korisne u kontroli bola. Zdravo se hranite Ishrana bazirana na voću. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom. Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan. Koristite pomoćne uređaje Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne aktivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. Relaksacija Relaksacione tehnike kao što su meditacija. Na primjer. Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. podižite predmete podlakticom. povrću i žitaricama od punog zrna. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. Zaštitite zglobove Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi smanjili napor u bolnim zglobovima. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju. REUMATOIDNI ARTRITIS 17 .

Primjenjujte hlađenje Hladnoća može smanjiti osjećaj bola. svaki dan 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno 50 do 150 mg per os na dan 2.c. Povežite se sa drugima Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti.c. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima. svake dvije sedmice 100-150 mg s.c.5 do 5. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost.0 mg po kg/TT per os na dan 250 do 750 mg per os na dan 25 mg s. efekti terapije traju 24 sedmice 4 do 6 mjeseci adalimumab* anakira* auranofin* 40 mg s. dva puta sedmično ili 50 mg sc jednom sedmično 200 do 400 mg per os na dan azatioprin ciklosporin d-penicilamin* etanercept* 2 do 3 mjeseca do 4 mjeseca 3 do 6 mjeseci Nekoliko dana do 12 sedmica 2 do 6 mjeseci hidroksihlorohin* 18 KLINIČKI VODIČ . Prilozi DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa DMARD** DOZA TRAJANJE TRETMANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA Nekoliko dana do 4 mjeseca 12 sedmica. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom. a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam.

m. aurothioglucose) * sulfasalazin 1 do mjeseca 1 do 3 mjeseca 6 do sedmica 1 do 3 mjeseca *Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs . i. a zatim 10 do 20 mg per os na dan 12 do 25 mg per os.c jednom sedmično 100 mg per os dva puta na dan 25 do 50 mg i. ili s.m. svake dvije do četiri sedmice 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama Nekoliko dana do 4 mjeseca 4 do 12 sedmica metotreksat minociklin* soli zlata (gold sodium thiomalate.infliksimab* leflunomide* 3 mg po kg/TT sedmično 100 mg per os tokom 3 dana.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti REUMATOIDNI ARTRITIS 19 .

IIb i III IV i V 20 KLINIČKI VODIČ .Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. B C IIa. Nivo preporuka: Nivo preporuke Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: A Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. “correlation” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). V: Ekspertska mišljenja. Zahtijeva dobro dizajniranu.

Kuder SA. Harris ED. Philadelphia: W. 2005:996-1042.343:1586-93. Lipsky PE. BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270. 8. Cannon GW. N Engl J Med 2000. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. randomized. Kelley WN.44:1984-92.46:328-46. Firestein GS. Treatment of early disease. Schiff MH.. Clinical features of rheumatoid arthritis. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. 6.Saunders. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.40:447-52.333:142-6. Rheum Dis Clin North Am 2001.27:405-14. PH. Tesser JR. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). Philadelphia: WB Saunders. Kalden JR.61:290-7. Harris ED.76]. Harris ED. In: Ruddy S. Mattey DL. Furst DE.. 2. blinded. Schiff MH. Schiff M. 7. et al. 7th ed. Arthritis & Rheumatism 2002. Kelley’s Textbook of rheumatology. M. Adam Rindfleisch. 15. Olsen N. Kirwan JR. Rheumatoid arthritis. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. N Engl J Med 2000. 10. Peshimam AZ. (2004). 11. Fleischmann RM.72:1037. 1049-50 13. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Two-year. Emery P. eds. Jones PW. et al. Arthritis Rheum 2002.D. Dougados M. Breedveld FC. 3.D.344:24. Clarke SA. Boers M. Keystone EC. 12.343:1594-602. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. et al. REUMATOIDNI ARTRITIS 21 . Arthritis Rheum 2001.Kelley WN. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis.Rheumatology 2001. Agraharam S.B. Fox R. 9. et al. Kelley’s Textbook of rheumatology. Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. Hassell AB.17:307-15. In: Ruddy S.2005:1043-78.x.Sledge CB.46(2):328-346. Martin RW. Bathon JM. Breedveld FC. Jones MA. Ann Rheum Dis 2002. 14. eds. Daniel Muller. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. N Engl J Med 1995.Literatura 1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Weaver A. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. van der Heijde DM. Sledge CB. 4. Cohen S. J. St Clair EW. Kalden JR. Chehata JC. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis. M.D. 7th ed. Rev Environ Health 2002. Smolen JS. Am Fam Physician 2005. 5. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society.

New drugs for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. Parsons T. 50:72-7. a novel cyclooxigenase 2 inhibitor. J Clin Rheumatol 2004. Mikuls TR. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. 18. Saag KG. Mudano AS. Rasker JJ. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis.350:2167-79. Olsen NJ. Merlino LA. Stein CM. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. multicentric trial. 22. Curtis J. Bear MB. Arthritis Rheum 41:1591. Hoang S. Moreland LW. Cochrane Database Syst Rev 2003. New York: McGraw-Hill. Berthelot M. 41:1203. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. JAMA 2000. 20.(2):CD003688.Arthritis Rheum 2002. O’Dell JR. urednik. Merlino L. Muller D. 25. Sokka T. Agencija za lijekove Republike Srpske. 2004:667-95. Banja Luka 2008. 24. Breshnihan B. Kirwan JR. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy.16. Rakel D. 31. Taal E. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis.46:83-91.10(suppl):S32-9. 17. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. 27. A double –blind. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Mikuls TR. Kremer JM.46:2838-46. Lancet 353:259. Lee RA. Cerhan JR. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635.and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Management of early rheumatoid arthritis. Stoisavljević-Šatara S. et al. Chales G.44:2485-91. Accessed online July 19. 2005. tea. Little C. eds.1999 30. Thorei JB. 19. McCabe D. Pincus T. Work disability in early rheumatoid arthritis.(4):CD002948. Le Henaff C. Integrative Medicine principles for practice. Clin Exp Rheum 2003. Saraux A. Criswell LA. 21. December 2000.1998 28. Cerhan JR. double-blind. Burma M. N Engl J Med 2004. Riemsma RP. In: Kligler B.21(5 suppl 31):S71-4. randomized. Nuki G. Cochrane Database Syst Rev 2000. 22 KLINIČKI VODIČ .Arthritis Rheum 2004. Criswell LA.1998 29. Ann Intern Med 1999. placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002. 48. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized. Integrative approach to rheumatology. Coffee. Arthritis Rheum 2001.283:524-31. et al.131:768-74.Goldring SR. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. 23. SIGN No. 26.

238. van Rijswijk MH. 33.39:34-40.136:1-12. Breedveld FC. van ‘t Hof MA.Br J Rheumatol 1997. Prevoo ML. Birbara CA. Bijlsma JW. in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. Jacobs JW. Peterson J. Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-appointed national science panel. et al.36:82-5. Welch V. Tugwell P. REUMATOIDNI ARTRITIS 23 . Weisman MH. Weinblatt ME. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy.22:144]. Moreland LW. Wells G. Page J. 36.1999 37. Weinblat et al. Vliet Vlieland TP. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. van Riel PL. Arthritis Rheum 1996. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody. a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein. and side effects. Furst DE. A trial of etanercept.32. Ann Intern Med 2002. Van Everdingen AA. Siewertsz Van Reesema DR. J Rheumatol 25. Arthritis Rheum 2003. The two-year follow-up of a randomized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. van de Putte LB.48:855. disease-modifying properties. Van Gestel AM. Keystone EC. 34. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003. Davison C.44:2477-84. 35. Weinblat et al.1998 38. Arthritis Rheum 2004. Arthritis Rheum 2001.48:35-45. et al. Hazes JM. N Engl J Med 340:253.

prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 2 24 KLINIČKI VODIČ . Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. prim. med.Zotović“. mr sc. Bonex inženjering. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista opšte i porodične medicine. specijalista kliničke farmakologije. šef Katedre za farmakologiju. specijalista porodične medicine. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. mr sc. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Dom zdravlja Banjaluka.o. med. Kosana Stanetić. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prof. prim. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Beograd. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Verica Petrović.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Beograd. dr Slavica Jandrić. Dom zdravlja Banjaluka.o. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.

uraditi test na tuberkulozi i kožni test na kandidu ne Vidljive erozije na RTG snimku da BLAGO OBOLJENJE UMJERENO DO TEŠKO OBOLJENJE hidroksihlrohin.c.FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Dijagnostikovan reumatoidni artritis Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u terapiju. Kontrolisati tok bolesti svakih 3 . Preći na 25 mg s. ili i. sulfasalazin ili minociklin Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne metotreksat 10-15 mg jednom sedmično ± hidroksihlorohin ± sulfasalazin da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne da Povećati dozu metotreksata na 20 mg oralno 1 x sedmično.6 mjeseci Radiografija 1 x godišnje da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne Uvesti leflunomid ili azatioprin umjesto metotreksata ili Dodati leflunomid ili azatioprin uz metotreksata REUMATOIDNI ARTRITIS 25 .m.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

OSTEOPOROZA

.............................................................. Diferencijalna dijagnoza ..................................................................................................................................................................... Medikamentna terapija.............................................................. Klasifikacija preporuka .......................... Faktori rizika........................................ Dijagnoza .................................................................................Sadržaj Prevencija i liječenje osteoporoze ............................................................................. Klasifikacija.............................................................................................................................. Etiologija i patogeneza................................................................................................................................... Zaključak ........................................................................................................................ 12 15 16 10 9 7 7 5 6 6 5 17 OSTEOPOROZA 3 ................................................................................................................................ Literatura ................................................................................................................................................................ Definicija ............................................................................................................................................................................................................................................................................. Epidemiologija .....................................................................................................

OSTEOPOROZA FAKTORI RIZIKA ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED LAB.zlatni standard) PREVENCIJA DA uredan nalaz NE OPŠTE MJERE MEDIKAMENTNA TERAPIJA kontrola poboljšanje DA PRAĆENJE NE SPECIJALISTA 4 KLINIČKI VODIČ . RTG DENSITOMETRIJA (DEXA .

. konzumiranje alkohola i veće količine kafe. Definicija Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. smanjena fizička aktivnost. godine »Osteoporoza je progresivna.« Epidemiologija Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu.Osteoporoza M80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. Zbog toga. Svaka peta žena starija od 50 godina. ostale su posljedica pada. oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva. teško dijagnostikovati. već ima širu društvenu dimenziju . često.opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite. pušenje cigareta. zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek. umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma.). zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma. Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. povećanje fragilnosti kosti. Najčešće su vertebralne frakture i njih je.. U svijetu. Kod osoba starijih od 50 godina. OSTEOPOROZA 5 . prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike. svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze. koja je imala prelom kuka. jer bilježi stalan porast broja oboljelih. Frakture kuka su druge po učestalosti. Češća je kod žena i starijih osoba. rano otkrivanje. čije su odlike gubitak koštane mase. rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%. sistemska metabolička bolest kostiju. iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom. a frakture kuka sa mortalitetom. U razvijenim zemljama predstavlja značajan socijalni i medicinski problem. Sve frakture su povezane sa morbiditetom. a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura. Svega 5% su spontane.

osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine. Sekundarna (manje od 5% slučajeva): • Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy. Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35. Gubitak koštane mase je negdje oko 0. To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. godine života. nastupa period bez značajnije promjene gustine kosti koji traje 10 do 20 godina. celi6 KLINIČKI VODIČ Prema etiologiji. javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju gonada). U djetinjstvu i mladosti. ili 40. konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe).3 do 0. Smanjenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti. Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D). hipogonadizam. amenoreja bilo kojeg uzroka.5% godišnje. Koštano tkivo koje se gubi. dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca). dijabetes). fizička aktivnost. izlaganje suncu ili loše navike (pušenje. hipopituitarizam. osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu.Etiologija i patogeneza U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. Kada se završi linearni rast. Kod muškaraca. • Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta. Tada kosti rastu i postaju čvrste. gubitak koštane mase je sporiji i manji. praćena čestim frakturama). Polni hormoni (estrogen. hiperparatiroidizam. češća kod žena. koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). Klasifikacija Primarna: • Idiopatska (nije česta. bolesti crijeva (Chronova bolest. hronične upalne bolesti (reumatski artritis. testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. • Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i testosterona. osteoblastična aktivnost je jača. ankilozirajući spondilitis). kad oslabi funkcija testisa. . formira se maksimum gustine koštane mase. hipertireoza.

• Jatrogena (glikokortikoidi. Dugotrajna upotreba nekih lijekova. Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka. Nedovoljan unos Ca i vitamina D. antacidi koji sadrže Al. Odstranjeni jajnici. Pušačke navike. Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine). 3 šolje čaja ili 3 kole dnevno). bubrega. Raniji prelomi u anamnezi. Postmenopauza. Smanjenje tjelesne visine. Pojedine rase – bijela u većem riziku. tireoidni hormon kod prekoračenja doze. Tjelesna masa – ako je manja. antikonvulzivni lijekovi. Faktori rizika • • • • • • • • • • • • • • • • Dijagnoza • • • • • Dob – kod starijih od 50 godina učestalije. citostatici) • Dugotrajna imobilizacija. Prisustvo nekih oboljenja. mastocitoza). gastrektomija.. heparin.). veći rizik. kifoza torakalne kičme. Nedovoljna fizička aktivnost. • Karakter bola: OSTEOPOROZA 7 . Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno. Osteopenija. Dugotrajna imobilizacija. Veći unos alkohola.jakija. limfoproliferativne bolesti. hematološke bolesti (multipli mijelom. Važno je anamnestički ispitati: • Sve faktore rizika. Postojanje deformiteta pršljenova. metotreksat. godine života. Menopauza prije 45. Pol – više žene nego muškarci. Istorija bolesti Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije..

vrijednost manja od -2. ligamenti i izlazišta živaca.vrijednost unutar 1 SD • Osteopenija . takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama. podizanju tereta ili padu. uglavnom na lumbalnoj kičmi. respiratornog i kardiovaskularnog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena. • Simptomi od strane gastrointestinalnog.5 SD.5 SD • Osteoporoza . 8 KLINIČKI VODIČ . a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena. izraženo u procentima i standardnim devijacijama: • Normalan nalaz .vrijednosti između -1 do -2. • posljedica patološke frakture. • Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze. • Više mjesta mjerenja. zdrave osobe istog pola. • Prihvatljive cijene. • Gubitak visine (sa godinama do 4 cm).• Nagao: • pojačava se na pokrete. • Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine. • Hroničan bol: • naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme. • Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova). • nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme zbog čega trpe spinalni mišići. kuku i podlaktici. • Deformitet kičme. posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme). veći gubitak ukazuje na kolaps pršljenova. • Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora: • T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade. • Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7% za svaku vertebralnu frakturu). • nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi. • Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja). Pretrage DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²) • Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta). za lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen. Fizikalni pregled • Fraktura.

pa će bilo koji marker odraziti brzinu promjene kosti. portabilni su • Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača. loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom • Aparati su laki za upotrebu. te se rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu). RTG • Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana metoda. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom. bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne). • Prethodna trauma. nisu skupi. ukupni proteini. od kojih se mnoge dešavaju spontano. SE. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru. albumen. • Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep). ALT. Ultrazvučna denzitometrija petne kosti • Orijentaciona metoda. OSTEOPOROZA 9 . • Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura. kreatinin. fosfor. jer prisustvo laboratorijskih abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. jonogram.Druge pretrage Laboratorijske analize • Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: • Prolaps intervertebralnog discusa. • Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite. alkalna fosfataza. krvna slika. posebno povrede kičme. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjerenjem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponenti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma. smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%. kalcijum u urinu. AST. Pored postavljanja dijagnoze. kalcijum.

• Adekvatna ishrana. izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina. 10 KLINIČKI VODIČ . • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze. koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija). a to su: • Prestanak pušenja. • Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom. Uklanjanje faktora rizika Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati.• • • • • Prevencija i liječenje osteoporoze Maligniteti ili mijelom. ako je BMI < 20 kg/m² • Savjet za fizičku aktivnost. telefonske i druge kablove po stanu za koje može da zapne • koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama • korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr) Cilj prevencije i liječenja • Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma. Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I). Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni). Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba: • korekcija slabog vida • obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu • izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem • izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl) • montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu • ukloniti nefiksirane tepihe. • Povećanje tjelesne težine. • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze. • Umjereno konzumiranje alkohola. Vježbe i fizička aktivnost • Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski određena maksimalna gustina koštane mase. • Smanjenje unosa kofeina. Osteomalacija. Pagetova bolest.

je dovoljan tretman. mlijeko). suplementacija kalcijuma i vitamina D.• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature. biciklizam i brzi hod).j. • To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D.Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno) Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan) 1-5 6-10 11-24 trudnoća/dojenje 24-50/65 > 65 800 800 1200 1200 800 800 800 800-1000 1200-1300 1200-1500 1000 1500 Optimalna dnevna doza (mg/dan) • Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i. Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika. • Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje). uz adekvatnu fizičku aktivnost. ali postoje namirnice obogaćene vit. Tabela 1 . OSTEOPOROZA 11 .dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D. • Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bolesniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture). • Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno . dnevno. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine. D (margarin. • Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje. samo jače vježbe sa opterećenjem i otporom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze. Pravilan način ishrane • Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja osteoporoze.

koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen. nego je gubitak koštane mase preveniran. ne smije da sjedi. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja. ibandronat. leži i uzima druge lijekove 30 minuta. 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“.Medikamentna terapija1 1. • Hormonska supstituciona terapija (HST). medikamentna terapija dijeli se na: 2. KLINIČKI VODIČ • Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg. Stepen dokaza I Stepen dokaza I . pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa. pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje Antiresorptivni (katabolički) lijekovi • Bifosfonati – alendronat. • Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi. Nakon 3 godine redovne upotrebe. • Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno. • Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno • Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog drugog lijeka. najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. rizik od svih fraktura se značajno smanjuje. na prazan stomak ujutro sa čašom vode. 3. jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost. zoledronat Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remodelovanja. Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati. a sekundarna mineralizacija povećana. poslije čega bolesnik mora da hoda. Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) Prema dejstvu na kost. • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora. risedronat.

Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine. ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika. Nivo preporuke A • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora 1. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan terapijski odgovor. • Doza: 60 mg dnevno. • Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost. Nakon 5 godina terapije alendronatom. ali nema značajnog uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti. koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera • Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u intervalu od 1-2 godine. • Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke. mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina. Ako je rizik frakture i dalje visok.Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina. • Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen • Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima. • Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL. bez neželjenih sporednih efekata estrogena. • Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor. • Žene u vrlo velikom riziku od fraktura. • Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza. plućna embolija). ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura. Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura. U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. OSTEOPOROZA Nivo preporuke A 13 . • Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak terapije. ali nema ni smanjenja rizika od tog karcinoma. razmotriti prelazak na anaboličku terapiju.

14 KLINIČKI VODIČ KVS= Kardiovaskularni sistem.5%. a vrata femura za 3. Rizik za Ca dojke moguć ne ne ne ? Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne Anabolički lijekovi . Koštani faktor rasta.Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Naziv lijeka Efekat na kosti da da da da da Efekat na KVS + da da holesterol ↓ holesterol ↓ holesterol ↓ Efekat na SMP da ne ? ? da estrogeni tamoxifen raloxifen droloxifen tibolon HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze. • Primjena u dozi od 2.5%. Tibolon • Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena. uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti. • Povećava gustinu pršljenova za 2. godinu dana. uključujući i frakturu kuka. 2. Fluoridi • natrium fluorid (Fluorogal. • monofluoro fosfat. 3.5 mg dnevno. • Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore. Fluonatril). Hormon rasta. dovodi do smanjenja nastajanja osteoporotičnih fraktura. progestagena i androgena svojstva.2. u istom stepenu kao i bifosfonati. Nivo preporuke A Tabela 2 . 4. ali povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta. Tamoxifen • Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen 3. SMP= Simptomi menopauze .stimulatori izgradnje kosti 1. HST redukuje sve frakture. • Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi. Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi.

. 3.. • Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D. alendronat + raloxifen. • Holekalciferol.Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) 1. kardiovaskularne bolesti. bolesti bubrega. • Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom. Vitamin D i derivati • Alfakalcidol.) – u nadležnosti sekundarnog nivoa. Tijazidni diuretici 4. • Kalcitriol. Zaključak OSTEOPOROZA 15 . treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta. U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0. • Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati. 2.25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. • Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antiresorptivnim agensom. • Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteoporoze. risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte. vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke. Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg). Anabolni steroidi • nandrolon (Deca-durabolin). pa nema opravdanja. Soli stroncijuma (stroncijum ranelat) Kombinovana terapija • Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. Zahtijeva dobro dizajniranu. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIb i III IV i V 16 KLINIČKI VODIČ . IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska mišljenja. “correlation” studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. B C IIa.

Stakkestad JA. Osteoporosis international 2006. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. 3. Hosking D. 9. 5. Bone HG. 2. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.1.16:347-52. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition. Stoisavljević-Šatara S. Tucci JR. Ensrud K. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. 2nd edition. et al. Felsenberg D. Kendler DL et al. Bonnick S. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005. Reginster JI. Eastell R. JAMA 1999. Johansson H. Oden A. Delmas P et al.2001. Bone 2004. Tonino RP et al. Schwarz A. Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. Johnell O. 350(12):1189:99. Ettinger B. 6. Literatura OSTEOPOROZA 17 . Osteoporos Int 2006.1):S45. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). Mitlak BH. Osteoporosis int 2005. p. Human Press 2004. et al. Black DM. Thompson DE. et al. 85: 4118-24. 64 (suppl 2): 76-80. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. risk groups and prevention.10. N Engl J Med 2004. Blak DM. 282(7):637-645. 19(suppl. 1-3 [24 references] 7. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Ness J. 30. The tale of the T-score: review and perspective. 4. 05. p. 17: 159-66. urednik. Horm Res 2005. McDanel D.35:375-82. Devogelaer JP. Faulkner KG. Kanis JA. J Clin Endocrinol Metab 2000. 1-12 [48 references] 8. treatement and rehabilitation of deseases. Aronow WS. J Bone Miner Res 2004. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. Bone densitometry in clinical practice. Black D. Emkey RD. Banja Luka 2008. A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate. McCloskez E. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk. 14. Helsinki. 17(Suppl I) S113-S114. 13. Agencija za lijekove Republike Srpske.04. Bauer DC. Cooper C. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. 11. Newkirk E.2003. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.L. 12. De Laet C. FIT Research Group. Miller PD. 60:460-462. 10. Helsinki.

prof. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Bonex inženjering. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Beograd. Dom zdravlja Banjaluka. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. med. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”.o. Beograd Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. specijalista porodične medicine.o. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. šef Katedre za farmakologiju. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. specijalista kliničke farmakologije. 2 18 KLINIČKI VODIČ . Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Verica Petrović. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Drugo. prim. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. Zotović“. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Tatjana Bućma. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. mr sc.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc.

sc. med. dr Zoran Mavija. dr Sanja Špirić. dr Milan Žigić. sc. specijalista fizijatar. dr sc. med. med. specijalista otorinolaringolog. dr Đina Naunović. dr Zoja Raspopović. sc. mr. specijalista urolog. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». med. specijalista pedijatar. dr Ranko Škrbić. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista pedijatar. Gordana Tešanović. dr Jagoda Balaban. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. dr Duško Vulić. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista kliničke farmakologije. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. OSTEOPOROZA 19 . dr Miodrag Naunović. specijalista dermatolog. specijalista interne medicine – kardiolog. vođa tima. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. med. prim. prof. sc. specijalista psihijatar. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. mr.Konsultanti: mr. mr. sc. dr Rajna Tepić. med. specijalista fizijatar – reumatolog. dr Snježana Gajić. mr. specijalista porodične medicine.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva BOL U DONJEM DIJELU LEĐA .

.

............................................................................................................................................... Terapija ............................................................................................. Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo ........ Etiologija i epidemiologija................................................................................................................. Klinička klasifikacija ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Klasifikacija preporuka ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12 21 Literatura ........................................................................... Faktori rizika................................. Pretrage ...................................................................... Pretrage ....................................................... Definicija ............................... Rehabilitacija ....................................................................................................... 22 23 20 16 19 10 7 8 9 6 6 5 5 BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3 ..................................................................................................................................................... Diferencijalna dijagnoza ............................................................................. Istorija bolesti .................................................................................................................................................................................... Liječenje ...........................................Sadržaj Fizikalni pregled.......................

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA ANAMNEZA dg FIZIKALNI PREGLED SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFIČNA BOLEST KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA . kontrola Sumnja na • MALAGNITET • INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU • SPONDILOLISTEZU • ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS • SINDROM CAUDAE EQUINAE poboljšanje poboljšanje ne da da . Veći neurološki ispad Mirovanje 3-4 dana Mirovanje 3-4 dana Akutni stadijum (do 4 nedelje) MEDIKAMENT NA TERAPIJA RTG MEDIKAMENT NA TERAPIJA kontrola poz.najvažnija • Medikamentna terapija • Korekcija posturalnih problema REHABILITACIJA 4 KLINIČKI VODIČ .normalne životne aktivnosti • Opšte mjere • Psihološki tretman • Medikamentna terapija • Fizikalna terapija da kontrola poboljšanje ne Hronični stadijum (duže od 12 nedelja) KONSULTACIJA SPECIJALISTE • Fizikalna terapija .LUMBALGIA - LAB.postepeno povećanje fizičke aktivnosti. vježbe ne RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th) Subakutni stadijum (4-12 nedelja) SPECIJALISTA .LUMBOISHIALGIA - JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA .

To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: • Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela. • Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija. • Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom. Značajan je u smislu medicinskog tretmana. Etiologija i epidemiologija • Čest poremećaj kod odraslih osoba. ali uzrok često može biti i van kičme. mnogo ozbiljnijih. spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu. • Obično je vezan za posao koji osoba obavlja. • 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu leđa. • Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju. • Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. koji uključuje bol. kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas). • Nošenje tereta. najčešće od 25 – 45 godina starosti. od ostalih. koji je najčešći. rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija). spondiloza. prvenstveno u predjelu leđa. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. a ne bolest. • Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 5 . • Pogađa pripadnike oba pola. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok. pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. Definicija Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne.Bol u donjem dijelu leđa M54 Dorsalgia Bol u leđima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa.

• U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova. Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima. • pri sjedenju . gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima. 6 KLINIČKI VODIČ .: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg. Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. malignitet.100 kg. • pri stajanju ili hodanju . Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja. Težina je takođe bitan faktor. sy caudae equinae). • pri podizanju tereta . Trudnoća Diferencijalna dijagnoza Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa.kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži. ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’. fraktura. Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke. godine života.275 kg. Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila). često kod mladih u periodu naglog rasta). npr. data je u Tabeli 1 u Prilogu.Faktori rizika Dob Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Zanimanje liječenje pacijenta (infekcija. Držanje tijela Visina i težina Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno . Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove. i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda. i 45. pogođeni su L4-L5 i L5-S1 Obično bol u leđima počinje između 25.135-180 kg. Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta.

nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 časa).olakšava mehanički izazvan bol. nakon povrede. tretmani i njihova efikasnost. Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju. kod starijih osoba: polimijalgia. kašljanje. Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju. može iradirati u jednu nogu. Bolovanja. uvrtanje. rijetko bilateralno). stajanje. pregibanje.Istorija bolesti Cilj: Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda. Urađene pretrage. dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava. Prethodni tretmani. funkcionisanja. kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor . te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem referalnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis. Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba. Ispitati: Ranije epizode bola Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno). Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu. neprijatnost. nesposobnost normalnog. Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje. dizanje tereta. Ispitati bol. sjedenje. dizanja tereta. sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA). posturalno olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok. Početak (može biti nagli. Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu. dok je kod koštanog bola bez efekta). Prepoznati simptome oštećenje n. Ischiadicusa. Faktori koji pogoršavaju bol (pokret. Ranija ispitivanja. Očekivanja pacijenta. vožnja. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja. Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno. Priroda i intenzitet simptoma. Sadašnja bolest BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 7 .

test lateralne pokretljivosti). testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° . • Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa.znak oštećenja n. Porodica. piće.povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma. statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska pacijenta u ordinaciju). bolesti urogenitalnog sistema). pušenje. • Unilateralna osjetljivost tačaka n. Lijekovi.pozitivan znak). druge muskuloskeletne bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes. edukacija. • Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. • Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri. Socijalna istorija Način života Fizikalni pregled U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova. Ischiadicusa je često znak kompresije. korijen L5. KLINIČKI VODIČ 8 . Alergije. posao. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: • Hod na prstima i petama: • Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju . • Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n. a mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja. Tibialisa. Fizičke vježbe. traume. • Palpacija .Ostale bolesti Operacije. naglašena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola. • Ispitati prednju i lateralnu fleksiju. ateroskleroza u donjim ekstremitetima. • Lazarevićev znak: dok pacijent leži. korjen S1. Peroneusa. • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak. • Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza. dijete. slobodne aktivnosti. • Posmatrati držanje tijela. ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test.

EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 9 . Pretrage Laboratorijske pretrage U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu. • Pozitivan refleks Babinskog. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola. RTG Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana Nivo preporuke A • Indikovana je u slučaju da: • nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit. • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa • Patelarni . • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka. provjeriti pokretljivost svih zglobova.• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim). Nivo preporuke A Ostale pretrage CT.korijen L4. CRP • alkalna i kisela fosfataza • serumski kalcijum • elektroforeza serumskih proteina.korijen S1. mijelografija. uključujući i sjedalne mišiće. • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum. • Ahilov . • bol postoji duže od mjesec dana. NMR. kao i parapareza – indikacija za neurološko i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou). uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS • SE. suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje. • Testirati snagu svih mišićnih grupa.

pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo. bronha. Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora. ili početak nakon 55. ischiadicusa. Nivo preporuke A 1. • Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja. gubitak težine. Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa. izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou. Ozbiljne ili specifične bolesti Na ovu mogućnost ukazuju: • Pojavljivanje simptoma prije 20. • Ako postoji suspektnost. Bol traje duže od mjesec dana. godina. steroidi.Klinička klasifikacija Rjeđi. Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke. • Loše opšte stanje. Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radikulopatije. Osnovna podjela Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema. 10 KLINIČKI VODIČ . godine života. kao i znakovi kompresije n. • Opsežan neurološki nalaz. ↑SE. Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku. • Torakalni bol ± deformitet. Uputiti specijalisti. • Nemehanički uzrok bola. bubrega). ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi. groznica. Nenamjeran gubitak težine. HIV. Moguća oboljenja i stanja: Malignitet Dob preko 50. • Ranija istorija: karcinom.

pad s visine. Perinealna anestezija (oko anusa. pogoršava se. AIDS. Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”. RTG. Fraktura Spondilolisteza Ankilozitajući spondilitis Sindrom Cauda equina BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 11 . Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta. Uputiti specijalisti. Urinarna retencija ili inkontinencija. Dob preko 70 godina. perineuma i genitalija). Imunosupresija. Mlađi od 40 godina.). Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija. direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporozom ili kod starije osobe. Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća. poželjno do 6 sati od pojave simptoma). Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega. naprotiv. RTG. Zloupotreba intravenskih droga. Traje duže od tri mjeseca. Uputiti specijalisti.Infektivni spondilitis Infekcija urinarnog trakta ili kože. Uputiti specijalisti. Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima. Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina). više obolijevaju muškarci. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. Bol se ne smanjuje sa mirovanjem. Dalje pretrage – reumatolog. HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju što je prije moguće...

koja prouzrokuje bol duž noge. pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. istezanja ili fizikalne terapije. tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. ukazuje na veći stepen oštećenja. kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni. svakako. • Noviji COX-2 inhibitori. • Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i praćenje oporavka). • Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispružene noge. diklofenak ili ketoprofen. kukova i koljena). Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića. položaj na boku uz fleksiju trupa. a ukoliko je pozitivan kontralateralno. bol se širi duž noge. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia) • Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska. te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana. 1. prema stopalu i/ili nožnim prstima.2. KLINIČKI VODIČ . • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen. a bolesnu nogu drži savijenu. • Odmah ili kasnije u toku akutnog napada. • U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol. • Nema dokaza o korisnosti manipulacije. sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa. izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol. ibuprofen. • Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola. Konzervativna • Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u krevetu. • Od opijatnih tramadol. Terapija Medikamenti1 Nesteroidni antireumatici (NSAIL). ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava. • Teži bolovi. zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modifikovani Williamsov položaj. • Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi dopuštaju. pa ne mogu biti preporučeni. • Pacijent leži na zdravoj strani.

• Smanjuje se mirovanjem. • Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju. ‘’presječe ga’’). Operativna • Indikaciju postavlja specijalista. • Mogući recidivi. jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo. zadnjici i bedrima. što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju. • Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati mnogo bola. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 13 . • Lazarević – pozitivan. pošto je kičma kompleksan sistem izložen stalnom. jednostavni bol u leđima ili lumbalgia • Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području. • Uzrok bola je obično biomehanički. Simptomi i znaci • Bol je prisutan u lumbosakralnom području. inače zdravih. naročito je smanjena anterofleksija uz očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja). treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga. bromazepam). Prognoza • Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica. smijehu. • Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae. • Često ponavljajuće epizode lumboishialgije. • Ograničena je pokretljivost. • Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. • Javlja se kod pacijenata od 20 . • Bol se povećava pri kašlju.uvedu i benzodiazepini (diazepam. • Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni. • Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman. • Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji. uprkos konzervativnom tretmanu traje duže od 6 sedmica. a 90% unutar 90 dana. velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret. 2. Nespecifični. 3. bez znakova oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja.55 godina starosti. defekaciji. podizanje tereta. tretmana i eventualne operacije.

Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima.Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma: Liječenje Cilj: 1. KLINIČKI VODIČ Nivo preporuke A 14 . već treba nastaviti normalne životne aktivnosti što prije. obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu. Nivo preporuke A Mirovanje i aktivnost • Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman. Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. • Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno. Akutni stadij • Simptomi traju kraće od 4 sedmice. ali cilj je što brži povratak na posao. opravdano je kraće bolovanje. • Ukoliko je neophodno. predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. • Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja. treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak. kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama. tokom nekoliko dana i sedmica. npr. šetnja. Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja. hodanje. u mjeri koju stanje dozvoljava. Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti). dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje. aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi. • Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama. • Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. • Međutim. saglasno fizičkom stanju. u rasterećujućim položajima. čak i ako se radi o ponovljenim epizodama. • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola.

Nesteroidni antireumatici Blagi opijati Miorelaksanti Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. ischiadicus-a. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan. bromazepam.3 x 50 mg per os. zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost. a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija. ne mogu zamijeniti prethodne lijekove. Diazepam. čiji štetni efekti uključuju sporo reagovanje. • Povećava zadovoljstvo pacijenta. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol. Izbjegavati jake opijate. diklofenak – efikasni.4 g/dan diklofenak: 2. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe. Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g. Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg. preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. (npr. paracetamol – obično lijek izbora za početak. • Može skratiti vrijeme bola. rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a. max. iako imaju značajan efekat na umanjenje bola.Medikamentna terapija Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu. Transkutana električna stimulacija nerava (TENS) Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa. zatim po potrebi. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 15 . propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost. • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima. Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan. Nivo preporuke A Manipulacija • Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut. a ne po potrebi. ibuprofen. 2. 10 dana kontinuirano. max: 400 mg/dan. efikasno smanjuje bol.

Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.Skorašnja trauma. . ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan. • Ukoliko nema indikacije za operativni tretman. • Konsultovati ortopeda ili neurohirurga.Spondilartroza. .• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju.Faset-sindrom. kao i potrebu za rehabilitacijom.Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza. sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. . Indikacije: .Ankilozirajući spondilitis. pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima. . Pretrage • Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju.Suspektna diskus hernija. ako je pacijent i dalje ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja. .Nestabilnost. Prognoza Prognoza je dobra. prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom. . Kontraindikacije: Nivo preporuke C 2. spondilolisteza. Subakutni stadij • Traje od 4 do 12 sedmica. uz česte konsultacije specijalista. • Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzervativnog tretmana. . • Optimalno vrijeme nije jasno određeno. tumor ili infekcija). • Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti.Krvarenje. te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifične pretrage). tretman i sposobnost za rad. • Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova. treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom. • RTG snimak se preporučuje prije manipulacije. 16 KLINIČKI VODIČ . .

• Dijeta . BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 17 . kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa. urin. relaksaciji. emocionalnim reagovanjem (relaksacija. lijeganju. sjedanju. škola leđa (zaštitni položaji pri ustajanju. • Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest. kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu. • Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah. depresiju). • Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način. • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti. reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na.mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola. KKS. čak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom.• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima. dizanju tereta. • Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za 30% nego pri stajanju. anksioznost. Liječenje Opšte mjere • Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti kroz razgovor.treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno. • Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori. u dva pravca.). ostali testovi po potrebi. pacijent treba razumjeti kako da zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti. Psihološki tretman • Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti. • Shvatajući strukturu i funkciju kičme. stresom. i dr. • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom. • Laboratorijske analize: SE. • Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima). stajanju. iscrpljenost i depresivnost . najpogodniji način. • Edukacija o ergonomiji. • Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme. • RTG lumbosakralnog predjela. za sebe.

Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao. • Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju. saglasno intenzitetu i prirodi bola • Paracetamol. • Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa. • Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim intervalima. ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine. pacijentima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan. Nivo preporuke C Fizikalna terapija • Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica. Benzodiazepine treba izbjegavati. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica. 3. jer pomažu u poboljšanju fizičkog stanja. Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privremeni prelazak na adekvatnije.• Kognitivno . • Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. • Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta. 18 KLINIČKI VODIČ . lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem. Nivo preporuke B Medikamentna terapija • Analgetici: po potrebi. a nije neuobičajen ni povratak bola. NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u zavisnosti od intenziteta bola.bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte. Nivo preporuke A Prognoza • Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica. ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju.

tokom egzacerbacije bola. po potrebi. Nivo preporuke A Cilj • Prevencija ponavljanja... preporučuje se povremena upotreba. ponavljajuće bolove i stres. povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni. posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora.• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe. pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate. • Korekcija posturalnih problema. koristeći zaštitne položaje za leđa. • Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi. Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol. • Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa. kratkotalasna dijatermija. Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu.. • Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme. pacijent lakše podnosi dugotrajne. stajanje. masaža i ultrazvuk.iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa. iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate. Nivo preporuke C BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 19 . Medikamentna terapija • Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo. toplota. nošenje tereta. Led. • Antidepresivi . ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri. susjedni. • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima. • Obavezno treba konsultovati specijalistu Liječenje Fizikalna terapija • Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola. Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabilitacije. takođe i dugo sjedenje. da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi.

• Od značaja je i pravilan izbor kreveta. • Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi. madrac mora biti prilagodljiv tijelu. Nivo preporuke B Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu. • Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju. te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta. čak mogu biti kontraindikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa. sporta.za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme. posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života. • Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst rehabilitacije. trupa i donjih ekstremiteta. ali osnovno je jačanje mišića leđa. Lumbalni korseti i mider . • Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu leđa. pelvični nagib i sl. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja.. 20 KLINIČKI VODIČ . • U rehabilitacionom procesu. te principima vježbi i držanja tijela. s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage. • Davanje potrebnih informacija pacijentu. smanjuje napetost i povećava povjerenje pacijenta. a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu.ako je moguće treba korigovati probleme kao što je hiperlordoza.nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa. • Proprioceptivne vježbe . brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu. • Uspostavljanje pravilnog držanja .Rehabilitacija Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom leđa. rada. • Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog nivoa. • Šetnja. • Plivanje.

zavisno od njenog uzroka. hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje.Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 21 .

Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). Zahtijeva dobro dizajniranu. IIb i III IV i V 22 KLINIČKI VODIČ . B C IIa. V: Ekspertska mišljenja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. “correlation” studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize.

05. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske. Clinical Reviews 7(11):57-59. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain. Stoisavljević-Šatara S. 1-12 [48 references] 6. 2.54: 1-14 10. England: RCGP. 62. Rossignol M.07. p. Helsinki. 67-68. J South Orthop Assoc 7(2):81-85. EBMG: Physical activity in the prevention. 1997 9. Banja Luka 2008. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines. 9. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. 64.2003. 1-20 [165 references] 5. 1997 3.2003. 147(7): 478-91. Qaseem A. Helsinki. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.Literatura: 1. 1998 8. 1997 Aug 97 7. Casey D. 09. Owens D. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 2001-2002 – CD version 4. Poitras S. Snow V. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 23 . Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project.10. Radiology 204(2):447-54. Chou R. urednik. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain. Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11). treatement and rehabilitation of deseases. p. 2000. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Cross T. Annals of Internal Medicine 2007 Oct. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain. 11. Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. London. Shekelle P.

odmor . ponekad grčenje u nozi .danima ili sedmicama.kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića . bočni ili stražnji dio bedara Širenje .stalan.bilo gdje Mjesto .stalno.prednji.lumbo-dorzalno ili krstačnobedreno .obično ništa Propratni simptomi .grčenje pogođene grupe mišića .kretanje Faktori koji smanjuju bol .naglo ili podmuklo .danima ili sedmicama.obično oštar i probadajući .probadanje ili pečenje.Tabela 1 . osim ako se ne olakša analgeticima Pogoršavajući faktori .odmor .obično jak Početak .naglo . .obično nema širenja . osim ako se ne olakša analgeticima .Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps intervertebralnog diska Metastatično oboljenje .centralni lumbalni ili sakralni dio .osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom .savijanje i uspravno podizanje noge .dokaz o malignosti na drugim dijelovima 24 KLINIČKI VODIČ .podmukao Trajanje .bilo gdje Vrsta bola .grčenje pogođene grupe mišića . .sjedenje .

prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara . vezano za menstrulani ciklus .jak.tupi.grčevi .Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni kamenac .dizurija ili hematurija .dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli .podmukao.naglo i recidivirajuće .varijantno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 25 .podmukao .lumbalni ili torakalni dio .lumbalni ili sakroilijačni dio .donji lumbalno-sakralni dio .varijantno .mjesecima. ali može doći do pogoršanja stanja .odmor . stalan .kretanje . .odmor.bilo gdje .tup.kretanje - - .varijantno .kifoskolioza - .krsta i prepone .varijantno .tup.podmuklo.mjesecima.tanka koža.uznemirenost . osim ako se ne olakša lijekovima .predmenstrualna retencija tečnosti .po tipu kolike PMS Psihogeni .bol se može širiti prema nozi ili pasu . osim ako se ne olakša lijekovima . može zahtijevati hiruršku intervenciju .iIlijačna fosa. . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa .suprapubično.analgetici . kljucajući bol.danima.rasprostranjeno lumbalnim dijelom . .bol se može širiti prema nozi ili pasu .varijantno .kod muškaraca prema mošnicama . .u vrijeme menstrualnog ciklusa . stalan.varijantno .

dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Beograd. Drugo. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Zotović“. 2 26 KLINIČKI VODIČ . Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.o. Bonex inženjering. šef Katedre za farmakologiju. toksikologiju i kliničku farmakologiju. dr Tatjana Bućma. prim.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. specijalista porodične medicine.o. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Verica Petrović. mr sc. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Beograd. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. med. prof. Dom zdravlja Banjaluka. specijalista kliničke farmakologije. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.

specijalista kliničke farmakologije. sc. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». prof. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. dr Duško Vulić. sc. med. vođa tima. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Gordana Tešanović. specijalista pedijatar. mr. mr. med. dr sc. dr Miodrag Naunović. dr Đina Naunović. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 27 . med. specijalista pedijatar. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Jagoda Balaban. specijalista fizijatar. sc. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. sc. specijalista otorinolaringolog. dr Zoran Mavija. dr Ranko Škrbić. mr. dr Milan Žigić. dr Sanja Špirić. specijalista fizijatar – reumatolog. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. specijalista urolog. specijalista psihijatar.Konsultanti: mr. specijalista dermatolog. med. med. prim. specijalista interne medicine – kardiolog. dr Zoja Raspopović. dr Snježana Gajić. sc. mr. specijalista porodične medicine. med. dr Rajna Tepić. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva CERVIKALNI SINDROM .

.

.......... Dobro je znati ......................................................... Dijagnoza ................................................................................................ Liječenje ........................................................................................... Prilozi ...................................... 15 15 15 18 19 16 11 14 14 10 9 9 7 7 6 6 6 5 Literatura ............................ Etiologija i epidemiologija.................................................. Klasifikacija............................................................................................................ CERVIKALNI SINDROM 3 ......................... Prevencija............................................................................................................................................................................................................................................................. Preporuke za pacijente ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Plan tretmana ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Faktori rizika................................................................................................................................................................................................................................................................................... Definicija ........................................... Klasifikacija preporuka ........................................................................................................................................................................................ Klinička slika ................................................................................................................................................ Indikacije za upućivanje specijalisti ................................................ Pretrage .....................................................................................................................................................................................................Sadržaj Fizikalni pregled............................................................................................... Diferencijalna dijagnoza ......

analgetici po potrebi FIZIKALNA Th.što kraće spužvasti okovratnik .CERVIKALNI SINDROM SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM CERVIKOCEFALNI SINDROM VERTEBROBAZILARNI SINDROM FIZIKALNI PREGLED inspekcija palpacija pokretljivost vratne kičme neurološki pregled nalaz poz nalaz poz SPECIJALISTA LAB RTG vratne kičme NIJE OBAVEZNO dif.do 4 dana FIZIKALNA Th. kineziterapija statičke vežbe površinska toplota i/ili hladnoća manuelna masaža elektroterapija sonoterapija radna terapija vraćanje aktivnostima dnevnog života .obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje . NSAIL 2-3 sedmice MEDIKAMENTNA Th.što prije kućni program terapijskih vježbi 4 KLINIČKI VODIČ po potrebi . dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA CERVIKALNI SINDROM AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA MEDIKAMENTNA Th. mirovanje . paracetamol.

nesvjestice. zamagljen vid i dr. ukazala se potreba za izradom jedinstvenog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sredstva.Cervikalni sindrom M 47 M 50 M 53 Spondylosis Spondiloza Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrata Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. CERVIKALNI SINDROM 5 . diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna. CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze. Obilje mogućih simptoma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara. S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reumatizam. upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom. ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme. Definicija Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba. hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom. bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima. glavobolje. vertiginozne smetnje. S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. zujanje u ušima. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu. ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta. dijagnostičke i terapijske procedure.

teških degenerativnih promjena ili povreda. • VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije.v. • CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. Fizička neaktivnost. Dugotrajno sjedenje. unkovertebralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima. Izloženost stresu (vibracioni stres. Pušenje. unkartroza. Neadekvatna ishrana. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu. Ateroskleroza može pogoršati simptome. Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja. spondilartroza. ponavljajući stresovi).Etiologija i epidemiologija • CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo. Rad za kompjuterom. diskusa. poslije zauzimanja nepovoljnog položaja. orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. KLINIČKI VODIČ . kostovertebralnim zglobovima. Povrede. čeonoj. oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vratnoj kičmi. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti). Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima. dizanje tereta. • CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8. Klasifikacija Faktori rizika • • • • • • • • • 6 Loše držanje tijela. U opštoj populaciji. izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. najčešće zbog prolapsa i. Povrede. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta.

• Koštane metastaze. • Fibromijalgija. • Napetost u vratu. ili može biti hroničan. U većini slučajeva. može imati ozbiljan uzrok. • Mb. a glavobolja je uobičajen simptom. Klinička slika Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak. nepravilan položaj tijela. • Brahijalni neuritis. Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bolom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. • Dugotrajno sjedenje. bol u vratu. Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. posebno ako duže traje.• Profesionalna izloženost. ramena ili paraskapularnu regiju. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta. • Psorijatični artritis. • Reumatoidni artritis. • Povrede vratne kičme. Bol može biti akutan i trajati od nekoliko sati do nekoliko sedmica. degenerativne promjene intervertebralnih diskusa). Diferencijalna dijagnoza Uzroci bola u vratnoj kičmi • Degenerativne promjene (spondiloza. Paget. • Ankilozirajući artritis. bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok. Simptomi i znaci • Bol u vratu koji može biti oštar ili tup. • Izloženost stresu. Međutim. CERVIKALNI SINDROM 7 . • Osteoporoza. unkartroza. • Genetska predispozicija.

Glavobolja. Zujanje u ušima. • Hipoestezije u dermatomima C4-C8. Oslabljena koncentracija i memorija. Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije • Glavobolje. • Tegobe su jače tokom noći. lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša. • Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama. • Smetnje gutanja. 8 KLINIČKI VODIČ . • Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. • Vrtoglavica. • Smetnje sa sluhom i vidom. oculomotorius). Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu. • Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu. Diplopija. Vrtoglavica. Nesvjestica. • Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. stražnjem dijelu vrata. • Zamagljen vid. dvoslike (n. osjećaj težine. trigeminus). • Bol u području lica (n. praćene mučninom i povraćanjem. Klinička slika cervikalnog sindroma • Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima. Bolna i ograničena pokretljivost. osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima. • Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje. Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu.• • • • • • • • • • • Klinička slika cervikocefalnog sindroma • Bol u gornjem. Slabost. Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma • Bol koji se širi u ramena i ruke. statoacusticus). remete san. Zamagljen vid. najjače u prstima šaka.

Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa. reumatoidni artritis. • Ekstenzija . 9 .tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad. npr. Ankilozirajući spondilitis. uočiti eventualne abnormalnosti i deformitete. što je više moguće. a ukoliko ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni. • Rotacija . smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu UZROK: Akutne lezije. • Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku. CERVIKALNI SINDROM Palpacija • Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka. hipotrofija tenara i hipotenara. otoneurološka obrada) Fizikalni pregled Uzroci patološkog izgleda vratne kičme IZGLED: Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Povećana lordoza Tortikolis Lateralna fleksija Inspekcija • Posmatrati držanje glave i vrata. fizikalni pregled.Dijagnoza Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu. Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme • Fleksija . NMR.tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno.pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni. • Lijeva i desna lateralna fleksija . Kontraktura m. EMNG. tortikolis. EEG. radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT. Normalan raspon fleksije je 0-80 stepeni. pa drugo rame.sternokleidomasteideusa. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni. TCCD.tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu.

C6-C7 Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure. • Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7. • Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu. Bol u ramenu i aksili. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anamneze. supraspinatusa.Neurološki pregled • Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki pregled. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalnodijagnostički sumnja na upalni reumatizam. triceps brachialisa. RTG vratne kičme u dva pravca RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. povišen tonus. Pretrage Pretrage u domenu porodičnog ljekara: Laboratorijske analize: • Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze. Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi NIVO C5-C6 SIMPTOMI Bol u trapezijusu i vršku ramena. m. sa iradijacijom u srednji prst. 10 Stepen dokaza Ia KLINIČKI VODIČ . slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. deltoideusa i m. kliničkog pregleda i odgovora na terapiju. • Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju. poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije. često se širi u palac. infraspinatusa. naročito ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam. treba pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. s parestezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima. dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7. m. slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji.

korisna dijagnostička metoda za procjenu promjena na kostima. • Održavanje pokretljivosti. ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na intervertebralnim diskusima. • Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena vertebrobazilarne insuficijencije. • Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze). • Otklanjanje drugih simptoma. • Elektromioneurografija (EMNG) .predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje kompleksnih slučajeva. • Kompjuterizovana tomografija (CT) . omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa. • Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijelitisa.Pretrage u domenu specijaliste: • Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) .indikovana je kod pacijenata sa suspektnom cervikalnom radikulopatijom.korisna u postavljanju dijagnoze hernije intervertebralnog diskusa. postojanja degenerativnih promjena (spondiloza. • Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa). • Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze). osteofita i artroze zglobova. • Odmor. • Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice. • CT-mijelografija . • Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet). • Sprečavanje invalidnosti. osteoporoze ili traume). Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme • Anamnestički podatak o prethodnoj traumi. Tretman bez medikamenata • Masaža toplo/hladno. • Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori). • Poboljšanje kvaliteta života. Liječenje Cilj liječenja • Otklanjanje bola. artritis). • Loš odgovor na konzervativnu terapiju. CERVIKALNI SINDROM 11 .

Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije.• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu. Ia Stepen dokaza Ia Ia Medikamentni tretman1 Rani i adekvatan tretman analgeticima. • Vježbe za vrat po preporuci fizijatra. antiinflamatornim lijekovima. zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi). • Akupunktura. mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom. • Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora). Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nesteroidne anti-inflamatorne lijekove. • Hirurški tretman. Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok. • Transkutana električna stimulacija (TENS). a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola. • Kratkotrajna imobilizacija. Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola. Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman. Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tretirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana. Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini). Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije. A A A Nivo preporuke A 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“ 12 KLINIČKI VODIČ .

Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja. piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom.Opioidi se mogu razmatrati. ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze. bromazepam. Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma. ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom. Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana. 2-4 g/dan. rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan. ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola.1 g. diazepam. meloksikam: 2 x 7.2 inhibitori (celekoksib. Tramadol. Doza: 2-3 x 50 mg per os. rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu. Blagi opijati Miorelaksanti CERVIKALNI SINDROM 13 . diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os. Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neurohirurga). max. nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os. Specifični COX . max. max. A A A Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma Analgetici Nesteroidni antireumatici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola. tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan. Doza: 3-4 x 500 mg .5 mg/dan per os. 400 mg/dan. 300 mg/dan. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma.

galvanske. • Preporuke za kućni program vježbanja. 14 KLINIČKI VODIČ Subakutna i hronična faza • Medikamentna terapija: • Analgetici prema potrebi. jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola. • Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života. • Elektroterapija: dijadinamske.uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi. • Neurolog . • Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće. • Reumatolog .ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na postojanje upalnog reumatizma. Akutna faza • Medikamentna terapija: • Paracetamol. skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata. • Radna terapija i ergonomska savjetovanja. • Ortoped .u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje pacijenta.kod sumnje na malignitet ili infekciju. • Manuelna masaža. • Neurohirurg .kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana. • Fizikalna terapija: • Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost. • Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od četiri dana). NSAIL u periodu od 2-3 sedmice • Fizikalna terapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period. • Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih ekstremiteta. • Sonoterapija. interferentne struje. • Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje. • Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem. Zavisi od kliničke slike i faze bolesti Indikacije za upućivanje specijalisti .Plan tretmana • Fizijatar .

iznad kičme. Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje.Prevencija • • • • • Dobro je znati Kod većine pacijenata sa bolom u vratu. • Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. • Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate. Izbjegavajte stezanje zuba. Regularna fizička aktivnost. • Držite glavu lagano zabačenu unazad. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu. kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja). uzrok je loše držanje tijela. • Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite za kompjuterom. • Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja. • Podesite svoj sto. U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog programa terapijskih vježbi. Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme. a zatim se relaksirajte. Preporučuje se korištenje stolica sa naslonjačima za ruke. Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture. Istežite ramena i lopatice zajedno. održavanje normalne tjelesne mase. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. CERVIKALNI SINDROM • Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. Pravilna ishrana. Istežite mišiće prednje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena. stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. Ova pozicija je napor za vrat. • Izbjegavajte spavanje na stomaku. dugotrajnu fleksiju vrata. koji čine dobar oslonac za vrat. da smanjite naprezanje vratne muskulature. Podižite i spuštajte ramena. • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata. Preporuke za pacijente 15 .

obavezan je ljekarski pregled. NE 3. kao što su ibuprofen ili aspirin. Imate li bol. NE *4. Potreban je ljekarski pregled. rukama ili nogama? DA Ovo može biti mišićni spazam. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Ako je ljekar postavio dijagnozu mišićnog spazma koristite lijekove za smanjenje bolova kao što su paracetamol ili ubuprofen. Ako su se bolovi pojavili iznenada. Ukoliko se simptomi pogoršavaju ili traju nekoliko dana bez poboljšanja. Imate li temperaturu. ali i znak povrede vratne kičme URGENTNO Neophodan je hitan ljekarski pregled. ukočenost ili trnjenje u vašim ramenima. Da li ste imali neku povredu vrata? DA Pređite na pitanje 4 2. Možete koristiti paracetamol ili ibuprofen za smanjenje bolova. i aplicirati toplotu na bolna mjesta. ili teških infekcija mozga HITNO Neophodan je ljekarski pregled odmah 5. ali simptomi mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. posjetite doktora odmah NE 16 prilikom pokretanja KLINIČKI VODIČ glave? 6. nekoliko sati nakon povrede? DA MIŠIĆNI BOL I SPAZAM se uobičajeno razvijaju od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon povrede Koristite anti-inflamatorne lijekove. i aplicirajte toplotu na bolna mjesta. ali uzrok može biti REUMATOIDNI Koristite anti-inflamatorne lijekove. ukočen vrat. Imate li pulzirajući bol ili osjetljivost u ramenima i rukama Ovo može biti posljedica HERNIJE CERVIKALNOG DISKUSA. povraćanje ili laganu povredu oka NE DA Ovi simptomi mogu poticati od obične virusne infekcije ili MENINGITISA. Imate li ukočen vrat ili bolove Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA.Prilozi Preporuke za pacijente sa bolom u vratu SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN 1. Ljekarski . Da li se bol pojavio polako. primjenjujte toplotu na bolna mjesta ako Vam je to preporučio ljekar. kao šo su ibuprofen ili apirin za smanjenje bolova.

zakažite pregled što prije.mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. kao što su ibuprofen ili aspirin. ako imate bol i /ili ukočenost vrata. Imate li ukočen vrat ili bolove prilikom pokretanja glave? DA Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. ali uzrok može biti REUMATOIDNI ARTRITIS ili FIBROMIJALGIJA. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja Za sve dodatne informacije obratite se svom ljekaru. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. posjetite doktora odmah NE 6. kukova ili drugih zglobova svaki dan? NE DA Vaše bol je najvjerovatnije posljedica degenerativnih promjenana vratnoj kičmi i/ili drugim zglobovima Koristite anti-inflamatorne lijekove npr. ibuprofen ili aspirin. Ako ste ranije imali povredu vratne kičme. šaka. koljena. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja NE 7. Ukoliko smatrate da je Vaš problem ozbiljan. CERVIKALNI SINDROM 17 . Koristite anti-inflamatorne lijekove. aplicirati toplotu na bolna mjesta. Ako su se bolovi pojavili iznenada.

Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). sistematski pregledi randomiziranih studija. B C IIa. Zahtijeva dobro dizajniranu.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. V: Ekspertska mišljenja. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IIb i III IV i V 18 KLINIČKI VODIČ . IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. “correlation” studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja.

celecoxib. Hurwiz EL. J Am Board Fam Pract 2004. Am J Gastroenterol 2001. Lancet November 18. clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. Split. Spine 2001. 96:1019-27. Adams AH. 21:1746-59. A Binder. McCormack BM. Kvien TK. Zeidler H. et al. et al. Emery P. a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. Guslandi M. 368:1771-81. Stead H. meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Oberg BE. Aker PD.8:232-34. American Academy of Family Physicians. 4. 6. 11. Fiona Nicol. 2005. 2005:111-16. 3. 15. 10. Macleod’s Clinical Examination. compared to naproxen in patients with arthritis. Mark H. A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy. Spine 1998 Dec 15. Hoving JL. 1996. 7. Kjellman GV. 2003 CERVIKALNI SINDROM Literatura 19 . Scand J Rehabil Med 1999. WestJ Med 1996 Jul-Aug. et al. 2. Graham Douglas. Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib. 26:196-205. Gross AR. Lee KW. Clin Evid 2002. Technology appraisal guidance no. 23(24):266-73. 2006. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors. et al. Curtis SP. Skargren EI. Neck pain. Verburg KM. Clin Evid Concise 2004. National Institute for Clinical Excellence. Colin Robertson. Spine. Manipulation and mobilization of the cervical spine. et al. Dallas: Word Publishing. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. A multinational randomized. A systematic review of the literature. 9. 17:S13-22. 1996. Accessed October 3. Correa P. et al. 2001:14. Gasner D. Jandrić S. Goldstein JL. 354:2106-11. 2000 16. Cannon CP. 8. Weinstein PR:Cervical spondylosis. phisical examination. rofecoxib. London: National Institute for Clinical Excellence. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. A review of the literature. BMC Fam Pract 2002. 3:10. Collantes E. Banjaluka. prvo hrvatsko izdanje. An update. Dvorak J: Epidemiology. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Hubbard RC. 14. Burr AM. Naudin R. Robert Berkow. Neck pain. Family Health & Medical Guide. Melian A. controlled. The Merck Manual of diagnosis and therapy. 13. 17. “Grafomark“. A Binder. and neurodiagnostics. 12. Casas N. 11:1534-50. McCarthy T. Lancet 1999. 165(1-2)-51. Beers. 27. 11th edition.1.31:139-52. Zhao WW. 5.

22. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.282:1921-8. Simon LS. 21. Graham DY. Lipsky PE. Zoung WF. Banja Luka 2008. White AR. Ernst E. Agencija za lijekove Republike Srpske.62:1064-70. Weaver AL. 19.81:1701-17. Hubbard RC. 38:143-7. Phys Ther 2001. Philadelphia panel evidence. Antiinflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Am Fam Physician 2000. JAMA 1999. urednik. Rheumatology 1999. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older patients. Based clinical practice guidelines os selected rehabilitation interventions for neck pain. 20. 20 KLINIČKI VODIČ . et al. Kivitz AJ. Stoisavljević-Šatara S. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain.18.

prof. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. prim.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. specijalista porodične medicine. specijalista kliničke farmakologije. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Beograd. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Zotović“. Dom zdravlja u Banjaluci. Bonex inženjering. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Kosana Stanetić. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. mr sc. 2 CERVIKALNI SINDROM 21 . specijalista opšte i porodične medicine.o. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.o. Dom zdravlja u Banjaluci. Verica Petrović. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. mr sc. dr Slavica Jandrić. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Beograd. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. med. šef Katedre za farmakologiju. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. prim. med.

.

.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful