BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• • • • Reumatoidni artritis Osteoporoza Bol u donjem dijelu leđa Cervikalni sindrom

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

.

................................................................................................................ Klinička slika ................................................................................................................................................................. Prilozi ..................................................... Kliničke preporuke ................................................................... Dobro je znati ....................................................................................................... 15 15 11 10 9 7 6 6 5 6 5 Klasifikacija preporuka ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Fizikalni pregled......................................... Definicija ............................................ Indikacije za upućivanje specijalisti ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Sadržaj Pretrage ...... Prevencija................................... Liječenje .......................................................................................................................................................................................................................... Preporuke za pacijente ... Faktori rizika.................................................................................... 20 21 18 16 16 16 REUMATOIDNI ARTRITIS 3 ........................................... Klasifikacija................................................................................................................................................................... Literatura .......... Diferencijalna dijagnoza ..................................................................................................................................... Etiologija i epidemiologija...............................................................

CRP. kreatinin. ANA) RANI REUMATOIDNI ARTRITIS (simptomi traju do tri mjeseca) REUMATOIDNI ARTRITIS SA USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM Edukacija pacijenata o promjeni stila života Kontrola kod porodičnig ljekara svakih 3-6 mjeseci NSAIL Kontrola kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci Kontrolisati KKS.REUMATOIDNI ARTRITIS SIMPTOMI I ZNACI FIZIKALNI PREGLED LAB (SE. RF. elektrolite i krvni pritisak Konsultovati REUMATOLOGA MEDIKAMENTNI TRETMAN Konsultovati FIZIJATRA FIZIKALNA TERAPIJA OKUPACIONA TERAPIJA 4 KLINIČKI VODIČ .

Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti. Definicija • Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. Etiologija i epidemiologija 5 . • Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti. parvovirus i virus rubele. Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se. najčešće malih zglobova šaka i stopala. • Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferacijom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih. a kao posljedica deformacije zglobova. kod većine bolesnika. u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza. Pretpostavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina.Reumatoidni artritis M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano prepoznavanje. Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis. progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa. Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. Tokom vremena. Epsten-Barrov virus (EBV). kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima. citomegalovirus. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. praćenje toka bolesti. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma.

• Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi inflamacije i/ili oštećenja zglobova. inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo. konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta povezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa. reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. interleukina. • Zbog učestalosti. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola. pozitivna porodična anamneza. • Spondiloartropatije. • Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je skraćena za 3 do 7 godina. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti. direktno se povezuju sa povećanim rizikom od razvoja reumatoidnog artritisa. ekspozicija silikatima i pušenje. ekonomskih i socijalnih posljedica. • Visok unos vitamina D. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina. • Psorijatičnog artritisa. ali se bolest pogoršava nakon porođaja. • Sistemskog lupus eritematodesa (SLE). starija životna dob. • Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće. Faktori rizika Diferencijalna dijagnoza Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od: • Gihta. 6 KLINIČKI VODIČ . a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1. Dolazi do oslobađanja multiplih citokina. proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju postepenu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija.Klasifikacija • Ženski pol. • Reaktivnog artritisa. ali i zdravstvenih. koje razara hrskavicu i kosti. • Infektivnih bolesti. Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa: • Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca.

REUMATOIDNI ARTRITIS 7 . organi za varenje i centralni nervni sistem. opšte slabosti. Poliartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove.Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psorijaza. U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati reumatoidni artritis od osteoartritisa. Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni. otečeni. Raynaud-sindrom. inflamacije oka. infektivna dijareja. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce. fotoosjetljivost. mukozni ulkus. limfadenopatija. gubitka apetita. leukocitopenija (Feltyev sindrom). Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija. Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa: Kliničke karakteristike Pacijentova dob Pol Jutarnja ukočenost Zahvaćenost zglobova: -distalni interfalangealni zglobovi -proksimalni interfalangealni zglobovi -metakarpali zglobovi -ručni zglob Oticanje mekih tkiva Interosealni gubitak mase ”Labuđi vrat” zgloba Ulnarna devijacija Reumatoidni artritis U svim životnim dobima Češći kod žena Više od jednog sata Rijetko Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Često Često Osteoartritis Preko 45 godina Nema razlike Manje od jednog sata Veoma često Često Nije prisutno Nije prisutno Rijetko Rijetko Rijetko Nije prisutno Klinička slika Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti. osipi kože. artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. osjetljivi. inflamatorne bolesti crijeva. nefritis ili izolovana upala distalnih interfalangealnih zglobova. Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i nezapaljenski. karakterističnog vretenastog oblika.

ali ne mogu apsolutno potvrditi. niti isključiti dijagnozu. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta. 7. najčešće na ekstenzornim površinama. koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima. KLINIČKI VODIČ 8 . Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat. 6. 5. 4. Artritis 3 ili više zglobova. metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom. 6. Nema bola. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i ručja. 2. 5. • Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. 4. MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simertije. a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5. • Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu. Obostrano zahvatanje PIP. ili bilo gdje.Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis: 1. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta. Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni). Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca. Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa: • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim artritisom. • Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma. 2. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za remisiju reumatoidnog artritisa: 1. Nema umora. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja. • Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja. najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili tečnost koje je konstatovao ljekar. 3. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva. 3. uključujući pleuru i meninge.

pleuropulmonalni čvorići. • Povišena temperatura u akutnoj fazi. • Ograničenje pokreta. često sa palmarnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija).Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći: • Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova. Fizikalni pregled 9 . neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju. 2. ali mogu nastati bilo gdje. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”). 4. • Artritis je simetričan. • Neuropatije. • Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalangealni zglobovi. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme). • Osteoporoza. pneumonitis i arteritis. uključujući pleuru i meninge. skleritis. • Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. • Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis. • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom artritisom. intersticijska fibroza. • Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova. Obično se nalaze na strukturama van zglobova. • Episkleritis. splenomegaliju. • Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure. na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima. • Deformiteti zahvaćenih zglobova: 1. • Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata. REUMATOIDNI ARTRITIS • Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem. Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju. 3. koljena). Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja. • Bol u zahvaćenim zglobovima.

Pretrage

Laboratorijske analize Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. • Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA. • Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti obim laboratorijskih pretraga. • Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reumatoidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu). • Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoidnog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza Ia Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim testom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis. Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Ib

Ostale pretrage: • RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca, • RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10
KLINIČKI VODIČ

• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hrskavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja terapije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Stepen dokaza Ia

Liječenje
Cilj liječenja • Otklanjanje bola, • Smanjenje zapaljenja, • Zaštita zglobnih struktura, • Očuvanje funkcije zglobova, • Kontrola sistemskih promjena, • Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmana Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata: • Terapiju bola, • Zaustavljanje progresije bolesti, • Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova, • Prevencija i liječenje osteoporoze, • Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca (KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS, • Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta. Tretman bez medikamenata • Edukacija pacijenata o promjeni stila života, • Fizikalna terapija, • Okupaciona terapija, • Prevencija osteoporoze.

REUMATOIDNI ARTRITIS

11

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djeluje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse. Stepen dokaza Ib

Medikamentni tretman1 Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:
Klasični nesteroidni antireumatici ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan, diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan, ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan, nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os, piroksikam: 2 x 20mg/dan per os, meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os, tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Specifični COX-2 inhibitori

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease Modifaying Anthireumatic Drugs) Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične antiiflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1

12

Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
KLINIČKI VODIČ

koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti. nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija. Preporučuju se male doze prednizona (< 7. • KORTIKOSTEROIDI Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa. Stepen dokaza Ib Stepen dokaza Ia Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo. što je dokazano serijom RTG snimaka. Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD). Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci. Ib REUMATOIDNI ARTRITIS 13 . a često se smanjuje i titar RF. Stepen dokaza Ib • AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa) Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept. bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom. Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. Stepen dokaza Ib Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simptoma i znakova reumatoidnog artritisa. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju. Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti. infliksimab). a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna. Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglobova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu. SE i CRP.5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida.upotreba NSAIL. Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti.

• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Lijekovi iz ove grupe (azatioprin. prednison per os . ili s. Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA Praćenje pacijenta Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C. leflunomid. i. vanzglobne promjene i pridružene bolesti. • HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima. uključujući promjenu stila života. Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova. kontrolisati KKS.. 14 KLINIČKI VODIČ . kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije. Terapija reumatoidnog artritisa Terapija ranog reumatoidnog artritisa Obezbijediti edukaciju pacijenta. zatim svakih 6-8 sedmica). Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova. metotreksat 7. Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije. Farmakološki tretman: hidroksihlorohin (maksimalno do 6. sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno). kukovi. ciklosporin i ciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa. a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci. elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije. a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena.ako su simptomi teški Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa. kreatinin. Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije. ali izazivaju značajne neželjene efekte. obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci). ramena). Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja. ALT. Kontrolisati SE i CRP.5-25 mg sedmično per os.5 mg/kg. Kontrolisati KKS.m. AST. Konsultovati reumatologa.

Nivo preporuke Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti. a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*. Edukaciju pacijenata. A Kliničke preporuke C C A B REUMATOIDNI ARTRITIS 15 . najbolje individualno savjetovanje. posebno tokom egzacerbacija. najdalje u roku od 12 sedmica. ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti. RF. • Praćenje stanja bolesti. Indikacije za upućivanje fizijatru: • Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA.Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa. trebalo bi uputiti reumatologu. Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti. NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjenje bolova. Indikacije za upućivanje specijalisti Indikacije za upućivanje reumatologu: • Sumnja na reumatoidni artritis. Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja. treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. • Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju. Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje. kao i odgovora na liječenje. SE je često korisna za praćenje bolesti. Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL.

medicinske sestre. niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu. farmakolog i socijalni radnik. reumatolog. Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom. radni terapeut. Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića. fizioterapeut. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane 16 KLINIČKI VODIČ . Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života. Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma. Zbog toga.Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna. Zbog toga. C A A C C * Prevencija DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs . Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata. Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Sekundarna prevencija bolesti obuhvata: • Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja primjenom rane DMARD terapije. fizijatar. Dobro je znati Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa. Preporuke za pacijente Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobova i smanjiti osjećaj umora. u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar. ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje. preporučuje se istovremena primjena folne kiseline. ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. dijetetičar. samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima.

Korištenjem specijano dizajniranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju. Na primjer.vježbe aerobika. Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom. podižite predmete podlakticom. Zdravo se hranite Ishrana bazirana na voću. može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. Primjenjujte toplotu Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. povrću i žitaricama od punog zrna. Zaštitite zglobove Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi smanjili napor u bolnim zglobovima. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. Relaksacija Relaksacione tehnike kao što su meditacija. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. ako su vaši prsti bolni. Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom. ne primjenjujte tretman toplotom. Koristite pomoćne uređaje Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne aktivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. vježbe disanja i mišićne relaksacije mogu biti korisne u kontroli bola. Odredite svoj limit Odmorite se kada ste umorni. REUMATOIDNI ARTRITIS 17 . Korisne su lagane šetnje i plivanje.

Prilozi DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa DMARD** DOZA TRAJANJE TRETMANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA Nekoliko dana do 4 mjeseca 12 sedmica. efekti terapije traju 24 sedmice 4 do 6 mjeseci adalimumab* anakira* auranofin* 40 mg s.0 mg po kg/TT per os na dan 250 do 750 mg per os na dan 25 mg s. svaki dan 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno 50 do 150 mg per os na dan 2. Povežite se sa drugima Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima.c. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom. a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam.c. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost. dva puta sedmično ili 50 mg sc jednom sedmično 200 do 400 mg per os na dan azatioprin ciklosporin d-penicilamin* etanercept* 2 do 3 mjeseca do 4 mjeseca 3 do 6 mjeseci Nekoliko dana do 12 sedmica 2 do 6 mjeseci hidroksihlorohin* 18 KLINIČKI VODIČ .Primjenjujte hlađenje Hladnoća može smanjiti osjećaj bola. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi.5 do 5.c. svake dvije sedmice 100-150 mg s.

a zatim 10 do 20 mg per os na dan 12 do 25 mg per os.c jednom sedmično 100 mg per os dva puta na dan 25 do 50 mg i.infliksimab* leflunomide* 3 mg po kg/TT sedmično 100 mg per os tokom 3 dana.m. svake dvije do četiri sedmice 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama Nekoliko dana do 4 mjeseca 4 do 12 sedmica metotreksat minociklin* soli zlata (gold sodium thiomalate. aurothioglucose) * sulfasalazin 1 do mjeseca 1 do 3 mjeseca 6 do sedmica 1 do 3 mjeseca *Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs . ili s. i.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti REUMATOIDNI ARTRITIS 19 .m.

Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb i III IV i V 20 KLINIČKI VODIČ . Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. “correlation” studija. sistematski pregledi randomiziranih studija. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. V: Ekspertska mišljenja. B C IIa. Zahtijeva dobro dizajniranu. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: A Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

5. Kalden JR.46:328-46. Arthritis Rheum 2001.Sledge CB. Rev Environ Health 2002. Clinical features of rheumatoid arthritis.17:307-15.D. Jones MA. BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270.. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Harris ED.61:290-7.333:142-6. PH. N Engl J Med 2000. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis.x. 2. Adam Rindfleisch. Tesser JR. Ann Rheum Dis 2002. Schiff MH. Daniel Muller. 10. 8. Cohen S. In: Ruddy S. Fleischmann RM. N Engl J Med 1995. Schiff M. M. Arthritis Rheum 2002. 14. Keystone EC. et al. Arthritis & Rheumatism 2002. (2004). Breedveld FC. Rheumatoid arthritis. Schiff MH. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. 6.Rheumatology 2001.343:1586-93. 4. Mattey DL. 2005:996-1042. 12. Cannon GW. Clarke SA. Rheum Dis Clin North Am 2001. 7th ed. Kelley WN..2005:1043-78.40:447-52. Treatment of early disease. 11.76]. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.Literatura 1. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. Firestein GS. Dougados M. Kalden JR. et al. Lipsky PE. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis. van der Heijde DM.D. eds. Kirwan JR. Jones PW.343:1594-602. Smolen JS.B. Kelley’s Textbook of rheumatology. et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001. Emery P. Harris ED.72:1037.Kelley WN. Breedveld FC. M. 7th ed. Bathon JM. Kelley’s Textbook of rheumatology. In: Ruddy S. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. 3. J. Boers M. eds. 15. randomized. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). Kuder SA. Two-year. Philadelphia: WB Saunders.D.Saunders.344:24. Sledge CB. REUMATOIDNI ARTRITIS 21 . Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society.27:405-14. Harris ED. N Engl J Med 2000. 9. Philadelphia: W.44:1984-92. Olsen N. Weaver A. Chehata JC. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. 7. blinded. Am Fam Physician 2005. Martin RW.46(2):328-346. Peshimam AZ. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Agraharam S. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. 1049-50 13. Hassell AB. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Furst DE. St Clair EW. Fox R. et al.

Parsons T.46:83-91. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. Kirwan JR. Moreland LW. 22.46:2838-46. 27. multicentric trial. Little C. 20. Stoisavljević-Šatara S.and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Lancet 353:259. Integrative Medicine principles for practice. Mikuls TR. Kremer JM. Sokka T. 21. Hoang S. 17. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy.Arthritis Rheum 2004.Goldring SR.350:2167-79. placebo-controlled trial. Burma M. Saraux A. randomized. Breshnihan B.44:2485-91. Work disability in early rheumatoid arthritis.(2):CD003688. eds. Merlino LA. 2004:667-95. Taal E. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Olsen NJ. 50:72-7. O’Dell JR. Rakel D. 48. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis.16. 41:1203. urednik. Coffee. Arthritis Rheum 41:1591. JAMA 2000. J Clin Rheumatol 2004. Lee RA. Management of early rheumatoid arthritis. 31. 19.1998 28. Accessed online July 19. Merlino L. In: Kligler B.(4):CD002948. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Integrative approach to rheumatology. Saag KG. et al. Arthritis Rheum. 2005. 24. New drugs for rheumatoid arthritis. Banja Luka 2008. Berthelot M. Nuki G.1998 29.283:524-31. Agencija za lijekove Republike Srpske. Rasker JJ. 23. N Engl J Med 2004. double-blind. Thorei JB.Arthritis Rheum 2002. Arthritis Rheum 2002. 22 KLINIČKI VODIČ . December 2000. Pincus T. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635. A double –blind. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. Chales G. tea. Criswell LA. 18.131:768-74. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Bear MB. Muller D. Le Henaff C. 25. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Criswell LA. Stein CM. a novel cyclooxigenase 2 inhibitor. Cochrane Database Syst Rev 2003. SIGN No. et al.10(suppl):S32-9. New York: McGraw-Hill.21(5 suppl 31):S71-4. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized. Curtis J. 26. Cerhan JR. Ann Intern Med 1999. Cochrane Database Syst Rev 2000. Cerhan JR. Arthritis Rheum 2001.1999 30. Mikuls TR. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2003. Mudano AS. Riemsma RP. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. McCabe D.

REUMATOIDNI ARTRITIS 23 .136:1-12. Birbara CA.39:34-40. disease-modifying properties. N Engl J Med 340:253. Breedveld FC. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003. Keystone EC. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy. Hazes JM. Wells G. Arthritis Rheum 2003. Davison C.22:144]. A trial of etanercept. Arthritis Rheum 2001. Jacobs JW. Prevoo ML.238. Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-appointed national science panel. Arthritis Rheum 1996. Welch V. Van Gestel AM. 35. 36. Arthritis Rheum 2004.Br J Rheumatol 1997. Weinblat et al. in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. Vliet Vlieland TP. Moreland LW. Weisman MH. a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein. et al. The two-year follow-up of a randomized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. Furst DE. J Rheumatol 25. Peterson J. Weinblat et al. 34. 33. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody.1998 38.32.1999 37.48:855. Ann Intern Med 2002. et al. Bijlsma JW. van de Putte LB.44:2477-84. Van Everdingen AA. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy.36:82-5. Page J. Siewertsz Van Reesema DR. Tugwell P.48:35-45. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. van Riel PL. Weinblatt ME. and side effects. van ‘t Hof MA. van Rijswijk MH.

o. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. med. Dom zdravlja Banjaluka. med. prim. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Verica Petrović. Beograd. dr Slavica Jandrić.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. prim. specijalista kliničke farmakologije. Kosana Stanetić. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. mr sc. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. prof. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Bonex inženjering. šef Katedre za farmakologiju. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. 2 24 KLINIČKI VODIČ .Zotović“. specijalista porodične medicine. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Beograd. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. specijalista opšte i porodične medicine. Dom zdravlja Banjaluka. mr sc. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine.o.

m. uraditi test na tuberkulozi i kožni test na kandidu ne Vidljive erozije na RTG snimku da BLAGO OBOLJENJE UMJERENO DO TEŠKO OBOLJENJE hidroksihlrohin.6 mjeseci Radiografija 1 x godišnje da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne Uvesti leflunomid ili azatioprin umjesto metotreksata ili Dodati leflunomid ili azatioprin uz metotreksata REUMATOIDNI ARTRITIS 25 .FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Dijagnostikovan reumatoidni artritis Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u terapiju. Preći na 25 mg s. sulfasalazin ili minociklin Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne metotreksat 10-15 mg jednom sedmično ± hidroksihlorohin ± sulfasalazin da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne da Povećati dozu metotreksata na 20 mg oralno 1 x sedmično.c. Kontrolisati tok bolesti svakih 3 . ili i.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

OSTEOPOROZA

............................................................................. Diferencijalna dijagnoza ................................................................................................................................................................................................................................................ Faktori rizika................................................................................................. Klasifikacija............................................Sadržaj Prevencija i liječenje osteoporoze ................................................................................................................................................................................................ Epidemiologija ............................................................................ Literatura ................................... Zaključak ................................. Klasifikacija preporuka ............................................................................................. Dijagnoza ........................................................................................................................................................... Etiologija i patogeneza................................................................................... Definicija ........................................................................................................... Medikamentna terapija.............................................................................................................. 12 15 16 10 9 7 7 5 6 6 5 17 OSTEOPOROZA 3 ..............................................................................................................................................................................................................

RTG DENSITOMETRIJA (DEXA .zlatni standard) PREVENCIJA DA uredan nalaz NE OPŠTE MJERE MEDIKAMENTNA TERAPIJA kontrola poboljšanje DA PRAĆENJE NE SPECIJALISTA 4 KLINIČKI VODIČ .OSTEOPOROZA FAKTORI RIZIKA ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED LAB.

Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma. sistemska metabolička bolest kostiju.Osteoporoza M80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. čije su odlike gubitak koštane mase. povećanje fragilnosti kosti. Zbog toga. konzumiranje alkohola i veće količine kafe. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek. Frakture kuka su druge po učestalosti.. a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura. oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva. godine »Osteoporoza je progresivna. Najčešće su vertebralne frakture i njih je. svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze.opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite. zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma.. pušenje cigareta. Svaka peta žena starija od 50 godina. zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu. Definicija Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. često.). U razvijenim zemljama predstavlja značajan socijalni i medicinski problem. Kod osoba starijih od 50 godina. U svijetu. ostale su posljedica pada. smanjena fizička aktivnost. prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike.« Epidemiologija Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu. rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%. već ima širu društvenu dimenziju . Sve frakture su povezane sa morbiditetom. teško dijagnostikovati. Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. a frakture kuka sa mortalitetom. Svega 5% su spontane. jer bilježi stalan porast broja oboljelih. OSTEOPOROZA 5 . Češća je kod žena i starijih osoba. koja je imala prelom kuka. rano otkrivanje. iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom.

nastupa period bez značajnije promjene gustine kosti koji traje 10 do 20 godina. Sekundarna (manje od 5% slučajeva): • Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy. Kod muškaraca. dijabetes). hipogonadizam. osteoblastična aktivnost je jača. ankilozirajući spondilitis). hipopituitarizam.5% godišnje. osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu. . upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti. koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). češća kod žena. Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D). Tada kosti rastu i postaju čvrste. • Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta. fizička aktivnost. bolesti crijeva (Chronova bolest. Polni hormoni (estrogen. formira se maksimum gustine koštane mase. gubitak koštane mase je sporiji i manji. Koštano tkivo koje se gubi. U djetinjstvu i mladosti. dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca). javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju gonada). hipertireoza. praćena čestim frakturama). celi6 KLINIČKI VODIČ Prema etiologiji. Smanjenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). Gubitak koštane mase je negdje oko 0. hronične upalne bolesti (reumatski artritis. hiperparatiroidizam. godine života. osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine. ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe). To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. izlaganje suncu ili loše navike (pušenje. testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. amenoreja bilo kojeg uzroka.Etiologija i patogeneza U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). Klasifikacija Primarna: • Idiopatska (nije česta. • Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i testosterona. kad oslabi funkcija testisa. Kada se završi linearni rast. ili 40. Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35.3 do 0.

veći rizik. Postmenopauza. bubrega. Dugotrajna imobilizacija. Raniji prelomi u anamnezi. godine života..jakija. metotreksat. Dugotrajna upotreba nekih lijekova. Faktori rizika • • • • • • • • • • • • • • • • Dijagnoza • • • • • Dob – kod starijih od 50 godina učestalije. Nedovoljna fizička aktivnost. Postojanje deformiteta pršljenova. Pol – više žene nego muškarci. Tjelesna masa – ako je manja. Menopauza prije 45. Smanjenje tjelesne visine. mastocitoza). gastrektomija. Veći unos alkohola. 3 šolje čaja ili 3 kole dnevno). Istorija bolesti Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije.. kifoza torakalne kičme. Pojedine rase – bijela u većem riziku. heparin. Nedovoljan unos Ca i vitamina D. antacidi koji sadrže Al. Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno. Odstranjeni jajnici. Osteopenija. Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine). tireoidni hormon kod prekoračenja doze. antikonvulzivni lijekovi. limfoproliferativne bolesti. Pušačke navike. • Karakter bola: OSTEOPOROZA 7 . Važno je anamnestički ispitati: • Sve faktore rizika. • Jatrogena (glikokortikoidi. Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka.). hematološke bolesti (multipli mijelom. citostatici) • Dugotrajna imobilizacija. Prisustvo nekih oboljenja.

8 KLINIČKI VODIČ . izraženo u procentima i standardnim devijacijama: • Normalan nalaz . • Deformitet kičme. ligamenti i izlazišta živaca.5 SD • Osteoporoza . a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena. • nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi. • Hroničan bol: • naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme. Fizikalni pregled • Fraktura. uglavnom na lumbalnoj kičmi.vrijednost unutar 1 SD • Osteopenija . kuku i podlaktici. • Simptomi od strane gastrointestinalnog. • Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine.• Nagao: • pojačava se na pokrete. takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama. • Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7% za svaku vertebralnu frakturu). posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme). • Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze. • Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova). • Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja). • posljedica patološke frakture. zdrave osobe istog pola. • nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme zbog čega trpe spinalni mišići. • Prihvatljive cijene.5 SD. za lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen. Pretrage DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²) • Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta).vrijednosti između -1 do -2. respiratornog i kardiovaskularnog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena. podizanju tereta ili padu.vrijednost manja od -2. • Više mjesta mjerenja. • Gubitak visine (sa godinama do 4 cm). • Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora: • T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade. veći gubitak ukazuje na kolaps pršljenova.

fosfor. SE. jer prisustvo laboratorijskih abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. portabilni su • Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača. • Prethodna trauma. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom. RTG • Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana metoda. posebno povrede kičme. OSTEOPOROZA 9 . ukupni proteini. od kojih se mnoge dešavaju spontano. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru. nisu skupi. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjerenjem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponenti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: • Prolaps intervertebralnog discusa. Pored postavljanja dijagnoze. kalcijum u urinu. smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%.Druge pretrage Laboratorijske analize • Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. kreatinin. alkalna fosfataza. Ultrazvučna denzitometrija petne kosti • Orijentaciona metoda. ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma. bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne). albumen. ALT. kalcijum. te se rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu). pa će bilo koji marker odraziti brzinu promjene kosti. krvna slika. • Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura. AST. • Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep). jonogram. loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom • Aparati su laki za upotrebu. • Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite.

• Povećanje tjelesne težine. • Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom. Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni). izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina. a to su: • Prestanak pušenja. koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija). Osteomalacija. Pagetova bolest. ako je BMI < 20 kg/m² • Savjet za fizičku aktivnost. 10 KLINIČKI VODIČ .• • • • • Prevencija i liječenje osteoporoze Maligniteti ili mijelom. • Umjereno konzumiranje alkohola. • Smanjenje unosa kofeina. • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze. telefonske i druge kablove po stanu za koje može da zapne • koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama • korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr) Cilj prevencije i liječenja • Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma. Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba: • korekcija slabog vida • obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu • izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem • izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl) • montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu • ukloniti nefiksirane tepihe. Uklanjanje faktora rizika Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati. Vježbe i fizička aktivnost • Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski određena maksimalna gustina koštane mase. • Adekvatna ishrana. • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze. Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I).

dnevno. mlijeko). Tabela 1 . Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine.• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature. Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika.Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno) Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan) 1-5 6-10 11-24 trudnoća/dojenje 24-50/65 > 65 800 800 1200 1200 800 800 800 800-1000 1200-1300 1200-1500 1000 1500 Optimalna dnevna doza (mg/dan) • Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i. OSTEOPOROZA 11 . suplementacija kalcijuma i vitamina D. je dovoljan tretman. samo jače vježbe sa opterećenjem i otporom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze. • Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje). • Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje. • Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno . • To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D. • Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bolesniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture). D (margarin.j. uz adekvatnu fizičku aktivnost. Pravilan način ishrane • Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja osteoporoze. biciklizam i brzi hod). ali postoje namirnice obogaćene vit.dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D.

Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) Prema dejstvu na kost. nego je gubitak koštane mase preveniran. Stepen dokaza I Stepen dokaza I . Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja. 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. a sekundarna mineralizacija povećana. • Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi. najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora. ne smije da sjedi. pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje Antiresorptivni (katabolički) lijekovi • Bifosfonati – alendronat. poslije čega bolesnik mora da hoda. koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen. medikamentna terapija dijeli se na: 2. Nakon 3 godine redovne upotrebe. zoledronat Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remodelovanja. pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa. • Hormonska supstituciona terapija (HST). Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati. leži i uzima druge lijekove 30 minuta. na prazan stomak ujutro sa čašom vode.Medikamentna terapija1 1. ibandronat. KLINIČKI VODIČ • Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg. risedronat. • Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno. 3. • Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno • Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog drugog lijeka. rizik od svih fraktura se značajno smanjuje. jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost.

• Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost. • Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza. OSTEOPOROZA Nivo preporuke A 13 . Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine. koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. razmotriti prelazak na anaboličku terapiju. • Žene u vrlo velikom riziku od fraktura. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen • Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima. mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina. Nivo preporuke A • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora 1.Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina. • Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor. ali nema značajnog uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti. bez neželjenih sporednih efekata estrogena. U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. plućna embolija). Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura. • Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija. ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan terapijski odgovor. Nakon 5 godina terapije alendronatom. • Doza: 60 mg dnevno. nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera • Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u intervalu od 1-2 godine. • Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL. • Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak terapije. Ako je rizik frakture i dalje visok. ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika. ali nema ni smanjenja rizika od tog karcinoma. • Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke.

5 mg dnevno. Fluoridi • natrium fluorid (Fluorogal. Tibolon • Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena. Tamoxifen • Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen 3. 3. HST redukuje sve frakture. SMP= Simptomi menopauze .2. • Primjena u dozi od 2.Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Naziv lijeka Efekat na kosti da da da da da Efekat na KVS + da da holesterol ↓ holesterol ↓ holesterol ↓ Efekat na SMP da ne ? ? da estrogeni tamoxifen raloxifen droloxifen tibolon HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze. godinu dana. • Povećava gustinu pršljenova za 2. • Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi.5%. Rizik za Ca dojke moguć ne ne ne ? Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne Anabolički lijekovi . Hormon rasta. Koštani faktor rasta. a vrata femura za 3.5%. Nivo preporuke A Tabela 2 .stimulatori izgradnje kosti 1. • monofluoro fosfat. Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi. 4. ali povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta. uključujući i frakturu kuka. 14 KLINIČKI VODIČ KVS= Kardiovaskularni sistem. • Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore. u istom stepenu kao i bifosfonati. dovodi do smanjenja nastajanja osteoporotičnih fraktura. uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti. progestagena i androgena svojstva. Fluonatril). 2.

Soli stroncijuma (stroncijum ranelat) Kombinovana terapija • Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen. • Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteoporoze. • Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom. • Kalcitriol. Zaključak OSTEOPOROZA 15 . pa nema opravdanja. bolesti bubrega. Tijazidni diuretici 4. Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg).. • Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antiresorptivnim agensom.25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0. vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke. Anabolni steroidi • nandrolon (Deca-durabolin). kardiovaskularne bolesti.) – u nadležnosti sekundarnog nivoa.Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) 1. treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta.. 2. 3. Vitamin D i derivati • Alfakalcidol. • Holekalciferol. • Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati. • Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D. risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte. alendronat + raloxifen.

“correlation” studija. B C IIa. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. sistematski pregledi randomiziranih studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). Zahtijeva dobro dizajniranu. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. V: Ekspertska mišljenja. IIb i III IV i V 16 KLINIČKI VODIČ . IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

2nd edition. 350(12):1189:99. Literatura OSTEOPOROZA 17 . Helsinki. McDanel D. Blak DM. Schwarz A. De Laet C. Osteoporosis international 2006. 1-3 [24 references] 7. 1-12 [48 references] 8. Miller PD. The tale of the T-score: review and perspective. Black DM.16:347-52. 05. Newkirk E. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. 14. 17(Suppl I) S113-S114. Faulkner KG.L. 4. Human Press 2004. Bone HG. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. Tucci JR. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. Tonino RP et al. 13. Agencija za lijekove Republike Srpske. 9. 3. et al. Kendler DL et al. Johnell O. N Engl J Med 2004. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. 30. Delmas P et al. Stakkestad JA. Johansson H. Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. 85: 4118-24. A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate. Stoisavljević-Šatara S. Banja Luka 2008. Black D. J Clin Endocrinol Metab 2000. 5. Bone densitometry in clinical practice. 2. Ness J. Ensrud K. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition. Bauer DC. Ettinger B. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005. Eastell R. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk. Kanis JA. 19(suppl. Oden A. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Osteoporosis int 2005. Osteoporos Int 2006. urednik. 60:460-462.04. Aronow WS. 17: 159-66.1. Felsenberg D. et al. 12. 282(7):637-645. Mitlak BH. Thompson DE. Bone 2004. FIT Research Group. Hosking D. Devogelaer JP. Bonnick S. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. Emkey RD. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention. et al. p. 6.35:375-82. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. Horm Res 2005. Cooper C. Helsinki.10.2003. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. J Bone Miner Res 2004. risk groups and prevention. 64 (suppl 2): 76-80. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Reginster JI. McCloskez E. treatement and rehabilitation of deseases. 11.2001. p.1):S45. 10. JAMA 1999.

Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. 2 18 KLINIČKI VODIČ . dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. mr sc. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Bonex inženjering.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Drugo. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. prof. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. prim. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. Beograd. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. šef Katedre za farmakologiju. specijalista kliničke farmakologije. Zotović“. dr Tatjana Bućma. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Na nivou primarne zdravstvene zaštite.o. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. Verica Petrović. Dom zdravlja Banjaluka. Beograd Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. med. specijalista porodične medicine.o.

dr Snježana Gajić. sc. specijalista kliničke farmakologije. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. vođa tima. specijalista otorinolaringolog. med. specijalista porodične medicine. med. mr. mr. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. dr Duško Vulić. dr sc. dr Zoran Mavija. specijalista pedijatar. dr Đina Naunović. dr Rajna Tepić. prim. med. dr Sanja Špirić. specijalista dermatolog. mr. med. mr. dr Ranko Škrbić. specijalista fizijatar. dr Miodrag Naunović. med. sc. sc. specijalista interne medicine – kardiolog. dr Jagoda Balaban. prof. OSTEOPOROZA 19 . specijalista fizijatar – reumatolog. dr Zoja Raspopović. dr Milan Žigić.Konsultanti: mr. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. sc. sc. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». med. specijalista psihijatar. specijalista urolog. specijalista pedijatar. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. Gordana Tešanović.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva BOL U DONJEM DIJELU LEĐA .

.

........................................................................................................................................................ Klinička klasifikacija ........ Klasifikacija preporuka ......................................................................................... Istorija bolesti ...................................... Faktori rizika.............................................................................................................................................................. Pretrage ............................................................................................................................................................................... Rehabilitacija .................................................................................................. Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo ........................................................................................................................................................................................................................................................... 22 23 20 16 19 10 7 8 9 6 6 5 5 BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3 ..... Liječenje ....................................................................................................... Terapija ........ Pretrage ............................................................................................................................................................... Etiologija i epidemiologija.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Sadržaj Fizikalni pregled......................................................... 12 21 Literatura ....................................................................................................................................... Diferencijalna dijagnoza .. Definicija .....................................................................................

vježbe ne RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th) Subakutni stadijum (4-12 nedelja) SPECIJALISTA .LUMBOISHIALGIA - JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA .najvažnija • Medikamentna terapija • Korekcija posturalnih problema REHABILITACIJA 4 KLINIČKI VODIČ .normalne životne aktivnosti • Opšte mjere • Psihološki tretman • Medikamentna terapija • Fizikalna terapija da kontrola poboljšanje ne Hronični stadijum (duže od 12 nedelja) KONSULTACIJA SPECIJALISTE • Fizikalna terapija .BOL U DONJEM DIJELU LEĐA ANAMNEZA dg FIZIKALNI PREGLED SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFIČNA BOLEST KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA . Veći neurološki ispad Mirovanje 3-4 dana Mirovanje 3-4 dana Akutni stadijum (do 4 nedelje) MEDIKAMENT NA TERAPIJA RTG MEDIKAMENT NA TERAPIJA kontrola poz.LUMBALGIA - LAB. kontrola Sumnja na • MALAGNITET • INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU • SPONDILOLISTEZU • ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS • SINDROM CAUDAE EQUINAE poboljšanje poboljšanje ne da da .postepeno povećanje fizičke aktivnosti.

• Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 5 . prvenstveno u predjelu leđa. To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: • Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela. • Obično je vezan za posao koji osoba obavlja. ali uzrok često može biti i van kičme. Etiologija i epidemiologija • Čest poremećaj kod odraslih osoba. • Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija. • 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu leđa. spondiloza. a ne bolest. kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas). rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija). Definicija Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne. mnogo ozbiljnijih.Bol u donjem dijelu leđa M54 Dorsalgia Bol u leđima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok. koji je najčešći. koji uključuje bol. • Pogađa pripadnike oba pola. od ostalih. • Nošenje tereta. • Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. Značajan je u smislu medicinskog tretmana. najčešće od 25 – 45 godina starosti. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu. • Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom. • Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže.

data je u Tabeli 1 u Prilogu. Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke. Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja. Trudnoća Diferencijalna dijagnoza Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa. Težina je takođe bitan faktor. često kod mladih u periodu naglog rasta). fraktura. • pri sjedenju . malignitet. sy caudae equinae).Faktori rizika Dob Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Zanimanje liječenje pacijenta (infekcija.: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg. i 45. Držanje tijela Visina i težina Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno .100 kg. 6 KLINIČKI VODIČ . Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima. • pri podizanju tereta . godine života. pogođeni su L4-L5 i L5-S1 Obično bol u leđima počinje između 25. gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima. Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove.kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži. Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta.275 kg. i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda. • pri stajanju ili hodanju . ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’. • U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova.135-180 kg. Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila). npr.

Bolovanja. Faktori koji pogoršavaju bol (pokret. Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno. nakon povrede. Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje. vožnja. posturalno olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok. kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor . Prepoznati simptome oštećenje n. Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju. rijetko bilateralno). može iradirati u jednu nogu. neprijatnost. uvrtanje.olakšava mehanički izazvan bol. stajanje. Ranija ispitivanja. Urađene pretrage. dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava. Ispitati bol. dok je kod koštanog bola bez efekta). Očekivanja pacijenta. pregibanje. funkcionisanja. Prethodni tretmani. Priroda i intenzitet simptoma. Ischiadicusa. te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem referalnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis.Istorija bolesti Cilj: Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda. Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu. sjedenje. sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA). dizanja tereta. kod starijih osoba: polimijalgia. kašljanje. nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 časa). Ispitati: Ranije epizode bola Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno). Sadašnja bolest BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 7 . dizanje tereta. nesposobnost normalnog. tretmani i njihova efikasnost. Početak (može biti nagli. Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu. Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja. Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba.

• Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri. piće. druge muskuloskeletne bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes. ateroskleroza u donjim ekstremitetima. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: • Hod na prstima i petama: • Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju . • Unilateralna osjetljivost tačaka n. slobodne aktivnosti. • Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza.povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma. Porodica. korijen L5. edukacija. statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska pacijenta u ordinaciju). Ischiadicusa je često znak kompresije. • Posmatrati držanje tijela. Tibialisa. Peroneusa. naglašena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola. testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° . Alergije. KLINIČKI VODIČ 8 . • Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. • Lazarevićev znak: dok pacijent leži. bolesti urogenitalnog sistema). pušenje. Lijekovi. • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak.pozitivan znak). test lateralne pokretljivosti). Fizičke vježbe. posao. traume. • Palpacija . ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test.znak oštećenja n. a mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja. korjen S1. • Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa. dijete. • Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n.Ostale bolesti Operacije. • Ispitati prednju i lateralnu fleksiju. Socijalna istorija Način života Fizikalni pregled U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova.

• Testirati snagu svih mišićnih grupa. NMR. provjeriti pokretljivost svih zglobova. • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka. • bol postoji duže od mjesec dana. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola. suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje. Pretrage Laboratorijske pretrage U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu. • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum. RTG Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana Nivo preporuke A • Indikovana je u slučaju da: • nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit.• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim). Nivo preporuke A Ostale pretrage CT. • Pozitivan refleks Babinskog.korijen L4. • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa • Patelarni . uključujući i sjedalne mišiće. mijelografija. uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS • SE.korijen S1. CRP • alkalna i kisela fosfataza • serumski kalcijum • elektroforeza serumskih proteina. kao i parapareza – indikacija za neurološko i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou). • Ahilov . EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 9 .

• Torakalni bol ± deformitet. ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi.Klinička klasifikacija Rjeđi. Ozbiljne ili specifične bolesti Na ovu mogućnost ukazuju: • Pojavljivanje simptoma prije 20. • Opsežan neurološki nalaz. Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora. 10 KLINIČKI VODIČ . • Loše opšte stanje. Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radikulopatije. izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou. Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa. steroidi. Osnovna podjela Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema. Moguća oboljenja i stanja: Malignitet Dob preko 50. groznica. bronha. godine života. kao i znakovi kompresije n. Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke. • Nemehanički uzrok bola. • Ranija istorija: karcinom. Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku. HIV. Bol traje duže od mjesec dana. • Ako postoji suspektnost. Nivo preporuke A 1. bubrega). ↑SE. pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo. ischiadicusa. Nenamjeran gubitak težine. ili početak nakon 55. godina. Uputiti specijalisti. gubitak težine. • Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja.

Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina). Traje duže od tri mjeseca. Dalje pretrage – reumatolog. više obolijevaju muškarci. pad s visine. poželjno do 6 sati od pojave simptoma).. Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega. Dob preko 70 godina. Uputiti specijalisti. AIDS. Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija. Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova. RTG. Uputiti specijalisti. Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta. naprotiv.). Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća. Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”. direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporozom ili kod starije osobe. Fraktura Spondilolisteza Ankilozitajući spondilitis Sindrom Cauda equina BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 11 . Uputiti specijalisti. RTG. Mlađi od 40 godina. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. perineuma i genitalija). Bol se ne smanjuje sa mirovanjem. Perinealna anestezija (oko anusa. HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju što je prije moguće. Zloupotreba intravenskih droga. Urinarna retencija ili inkontinencija.Infektivni spondilitis Infekcija urinarnog trakta ili kože.. pogoršava se. Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima. Imunosupresija. Dugotrajna upotreba kortikosteroida.

• Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola. • U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol. prema stopalu i/ili nožnim prstima. • Od opijatnih tramadol. Terapija Medikamenti1 Nesteroidni antireumatici (NSAIL). te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana. Konzervativna • Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u krevetu. KLINIČKI VODIČ . svakako. diklofenak ili ketoprofen. kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni. • Odmah ili kasnije u toku akutnog napada. sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. • Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i praćenje oporavka). pa ne mogu biti preporučeni. ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava. tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. ukazuje na veći stepen oštećenja. • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa. položaj na boku uz fleksiju trupa. pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. a ukoliko je pozitivan kontralateralno. bol se širi duž noge. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia) • Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska. izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol. kukova i koljena). Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića. • Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi dopuštaju. zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modifikovani Williamsov položaj. • Pacijent leži na zdravoj strani. • Nema dokaza o korisnosti manipulacije.2. istezanja ili fizikalne terapije. a bolesnu nogu drži savijenu. ibuprofen. • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen. • Noviji COX-2 inhibitori. • Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispružene noge. • Teži bolovi. 1. koja prouzrokuje bol duž noge.

jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo. ‘’presječe ga’’).uvedu i benzodiazepini (diazepam. treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga. podizanje tereta. defekaciji. • Mogući recidivi. • Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 13 . smijehu. • Smanjuje se mirovanjem. Simptomi i znaci • Bol je prisutan u lumbosakralnom području. • Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji. velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret. jednostavni bol u leđima ili lumbalgia • Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području. Nespecifični. • Ograničena je pokretljivost. 3.55 godina starosti. • Uzrok bola je obično biomehanički. inače zdravih. • Bol se povećava pri kašlju. bromazepam). • Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni. a 90% unutar 90 dana. • Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati mnogo bola. • Lazarević – pozitivan. pošto je kičma kompleksan sistem izložen stalnom. • Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju. • Često ponavljajuće epizode lumboishialgije. zadnjici i bedrima. • Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae. uprkos konzervativnom tretmanu traje duže od 6 sedmica. tretmana i eventualne operacije. • Javlja se kod pacijenata od 20 . Operativna • Indikaciju postavlja specijalista. naročito je smanjena anterofleksija uz očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja). bez znakova oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja. • Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju. 2. Prognoza • Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica.

Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. • Ukoliko je neophodno. čak i ako se radi o ponovljenim epizodama. hodanje. predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. • Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja. saglasno fizičkom stanju. u rasterećujućim položajima. Akutni stadij • Simptomi traju kraće od 4 sedmice. Nivo preporuke A Mirovanje i aktivnost • Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman. dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje. • Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama. • Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno. Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja. • Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. opravdano je kraće bolovanje. Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti). kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama. tokom nekoliko dana i sedmica. npr. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi. • Međutim. treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak. Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima. u mjeri koju stanje dozvoljava. aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti.Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma: Liječenje Cilj: 1. • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola. obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu. šetnja. KLINIČKI VODIČ Nivo preporuke A 14 . ali cilj je što brži povratak na posao. već treba nastaviti normalne životne aktivnosti što prije.

efikasno smanjuje bol. iako imaju značajan efekat na umanjenje bola. bromazepam. Nivo preporuke A Manipulacija • Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut. zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost.4 g/dan diklofenak: 2. ischiadicus-a. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe. Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol. Diazepam.Medikamentna terapija Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu. a ne po potrebi. Nesteroidni antireumatici Blagi opijati Miorelaksanti Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. Transkutana električna stimulacija nerava (TENS) Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa. rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a.3 x 50 mg per os. • Povećava zadovoljstvo pacijenta. Izbjegavati jake opijate. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan. Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan. • Može skratiti vrijeme bola. diklofenak – efikasni. ibuprofen. preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. max. 2. max: 400 mg/dan. 10 dana kontinuirano. • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima. a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 15 . zatim po potrebi. čiji štetni efekti uključuju sporo reagovanje. paracetamol – obično lijek izbora za početak. Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g. propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost. ne mogu zamijeniti prethodne lijekove. (npr.

Faset-sindrom. ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan.Skorašnja trauma.Ankilozirajući spondilitis. .Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.Suspektna diskus hernija. kao i potrebu za rehabilitacijom. ako je pacijent i dalje ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja. tumor ili infekcija).Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza. .Nestabilnost. . • RTG snimak se preporučuje prije manipulacije. treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom. 16 KLINIČKI VODIČ . . . Pretrage • Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju. • Optimalno vrijeme nije jasno određeno. • Ukoliko nema indikacije za operativni tretman. te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifične pretrage). Kontraindikacije: Nivo preporuke C 2. • Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti. prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom. spondilolisteza. pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima.Spondilartroza. Subakutni stadij • Traje od 4 do 12 sedmica. Prognoza Prognoza je dobra. . uz česte konsultacije specijalista.Krvarenje. sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. • Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova. Indikacije: . . • Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzervativnog tretmana. tretman i sposobnost za rad.• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju. • Konsultovati ortopeda ili neurohirurga. .

mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola. KKS. • Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme. Liječenje Opšte mjere • Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti kroz razgovor. i dr. anksioznost. dizanju tereta. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 17 . • Shvatajući strukturu i funkciju kičme. reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na. kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa. • Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest. emocionalnim reagovanjem (relaksacija. • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom. • Edukacija o ergonomiji. lijeganju. u dva pravca. škola leđa (zaštitni položaji pri ustajanju. • RTG lumbosakralnog predjela. kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu. • Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima). • Dijeta . sjedanju. • Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori. • Laboratorijske analize: SE. stajanju.). najpogodniji način. relaksaciji. čak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom. za sebe. stresom. iscrpljenost i depresivnost . ostali testovi po potrebi. • Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za 30% nego pri stajanju. Psihološki tretman • Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti. • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti. depresiju).• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima.treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno. • Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način. • Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah. pacijent treba razumjeti kako da zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti. urin.

• Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. Nivo preporuke A Prognoza • Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica. lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem. jer pomažu u poboljšanju fizičkog stanja. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica. saglasno intenzitetu i prirodi bola • Paracetamol. NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u zavisnosti od intenziteta bola. a nije neuobičajen ni povratak bola. 3. ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju. • Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim intervalima. Nivo preporuke B Medikamentna terapija • Analgetici: po potrebi. Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privremeni prelazak na adekvatnije. • Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju. ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine. Benzodiazepine treba izbjegavati.• Kognitivno . pacijentima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan. uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta. 18 KLINIČKI VODIČ .bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte. • Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. • Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa. Nivo preporuke C Fizikalna terapija • Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica. Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao.

masaža i ultrazvuk. ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri. Nivo preporuke C BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 19 .. po potrebi. • Korekcija posturalnih problema. • Antidepresivi . da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi.. stajanje. Medikamentna terapija • Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo. nošenje tereta. povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni. preporučuje se povremena upotreba.• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe. • Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi. • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima. takođe i dugo sjedenje.iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa. tokom egzacerbacije bola. posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora. koristeći zaštitne položaje za leđa. • Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme. pacijent lakše podnosi dugotrajne. toplota.. • Obavezno treba konsultovati specijalistu Liječenje Fizikalna terapija • Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola. Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu. pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate. susjedni. iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate. ponavljajuće bolove i stres. Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabilitacije. • Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa. kratkotalasna dijatermija. Nivo preporuke A Cilj • Prevencija ponavljanja. Led. Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol.

madrac mora biti prilagodljiv tijelu. smanjuje napetost i povećava povjerenje pacijenta. rada.ako je moguće treba korigovati probleme kao što je hiperlordoza. te principima vježbi i držanja tijela. trupa i donjih ekstremiteta. • Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst rehabilitacije. posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života. • Plivanje. s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage.. • Proprioceptivne vježbe . • Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju. sporta. čak mogu biti kontraindikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa.za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme. • Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu leđa. a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja. ali osnovno je jačanje mišića leđa. • Od značaja je i pravilan izbor kreveta. brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu.nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa. • Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi. • Uspostavljanje pravilnog držanja . Nivo preporuke B Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu.Rehabilitacija Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom leđa. pelvični nagib i sl. 20 KLINIČKI VODIČ . Lumbalni korseti i mider . • Šetnja. • Davanje potrebnih informacija pacijentu. te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta. • Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog nivoa. • U rehabilitacionom procesu.

Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita. hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 21 . zavisno od njenog uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje.

sistematski pregledi randomiziranih studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIb i III IV i V 22 KLINIČKI VODIČ . Zahtijeva dobro dizajniranu. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. “correlation” studija. B C IIa. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). V: Ekspertska mišljenja.

Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11). 05. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Cross T. 1998 8.10. Poitras S. Clinical Reviews 7(11):57-59. Stoisavljević-Šatara S. England: RCGP. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain. 1997 9. 2000.2003. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain. 1997 Aug 97 7. 09. 1-20 [165 references] 5. Rossignol M. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 23 . 62. Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. 67-68. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Banja Luka 2008.Literatura: 1. Radiology 204(2):447-54.2003. Shekelle P. 2001-2002 – CD version 4. 2. 147(7): 478-91. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain. Annals of Internal Medicine 2007 Oct. J South Orthop Assoc 7(2):81-85. EBMG: Physical activity in the prevention. 9.54: 1-14 10. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines. Casey D.07. Helsinki. Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. Agencija za lijekove Republike Srpske. p. 64. 1997 3. 11. Helsinki. p. London. Qaseem A. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain. treatement and rehabilitation of deseases. Owens D. Chou R. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Snow V. 1-12 [48 references] 6. urednik. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.

obično oštar i probadajući .sjedenje .bilo gdje Vrsta bola .podmukao Trajanje .grčenje pogođene grupe mišića .Tabela 1 .savijanje i uspravno podizanje noge .grčenje pogođene grupe mišića . .naglo ili podmuklo .lumbo-dorzalno ili krstačnobedreno .stalno. osim ako se ne olakša analgeticima Pogoršavajući faktori .stalan.kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića .probadanje ili pečenje.kretanje Faktori koji smanjuju bol .Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps intervertebralnog diska Metastatično oboljenje . osim ako se ne olakša analgeticima . bočni ili stražnji dio bedara Širenje .danima ili sedmicama.danima ili sedmicama.obično jak Početak .osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom . .centralni lumbalni ili sakralni dio .odmor .bilo gdje Mjesto .naglo .obično ništa Propratni simptomi .odmor . ponekad grčenje u nozi .obično nema širenja .dokaz o malignosti na drugim dijelovima 24 KLINIČKI VODIČ .prednji.

podmukao.iIlijačna fosa. ali može doći do pogoršanja stanja .danima. .donji lumbalno-sakralni dio .varijantno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 25 .kretanje .kifoskolioza - .lumbalni ili torakalni dio . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli .tupi. može zahtijevati hiruršku intervenciju .odmor.varijantno .bol se može širiti prema nozi ili pasu .suprapubično.mjesecima.varijantno .jak.analgetici .podmuklo. stalan .predmenstrualna retencija tečnosti . kljucajući bol. stalan.uznemirenost . .podmukao .varijantno . prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara .bol se može širiti prema nozi ili pasu .Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni kamenac .varijantno .mjesecima.rasprostranjeno lumbalnim dijelom . .kretanje - - .dizurija ili hematurija . osim ako se ne olakša lijekovima .tup.kod muškaraca prema mošnicama .u vrijeme menstrualnog ciklusa .odmor .lumbalni ili sakroilijačni dio .naglo i recidivirajuće .varijantno .tanka koža.po tipu kolike PMS Psihogeni . .dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima . osim ako se ne olakša lijekovima .grčevi .bilo gdje .krsta i prepone . vezano za menstrulani ciklus .tup. osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa .

2 26 KLINIČKI VODIČ . 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc.o. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. dr Tatjana Bućma. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Verica Petrović. specijalista porodične medicine. Dom zdravlja Banjaluka. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. šef Katedre za farmakologiju. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista kliničke farmakologije. prim. prof. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Beograd. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. mr sc. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara.o. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Zotović“. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. med. Drugo. Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Beograd. toksikologiju i kliničku farmakologiju. Bonex inženjering.

dr Zoran Mavija. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». specijalista otorinolaringolog. sc. med. mr. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. specijalista pedijatar. mr. Gordana Tešanović. med. specijalista fizijatar – reumatolog. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. mr. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. specijalista urolog. specijalista porodične medicine. dr sc. dr Ranko Škrbić. dr Miodrag Naunović. prim. specijalista psihijatar. dr Milan Žigić. sc. specijalista pedijatar. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. med. sc. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Snježana Gajić. sc. sc. dr Jagoda Balaban. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. dr Đina Naunović.Konsultanti: mr. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 27 . dr Duško Vulić. dr Zoja Raspopović. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. specijalista kliničke farmakologije. specijalista fizijatar. med. dr Sanja Špirić. med. prof. specijalista dermatolog. dr Rajna Tepić. specijalista interne medicine – kardiolog. mr. vođa tima.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva CERVIKALNI SINDROM .

.

..................................... Klinička slika ................................................................................................................................................................................ Definicija ................................................................................................................................................. Prevencija............................................... Plan tretmana ........................................................................................................................................................................................................................................................... Dijagnoza ................................................. Klasifikacija.................................................................. Prilozi .................................... Preporuke za pacijente .........................................Sadržaj Fizikalni pregled............................................................................................................................................................................................................................................................ Dobro je znati ........................................................................................................................ Liječenje ................................................................................ Faktori rizika............................................................................................................................................... Etiologija i epidemiologija................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15 15 15 18 19 16 11 14 14 10 9 9 7 7 6 6 6 5 Literatura .. CERVIKALNI SINDROM 3 .......................................................................................... Pretrage ........................................... Klasifikacija preporuka .................................................................................. Diferencijalna dijagnoza ..................................... Indikacije za upućivanje specijalisti ................................

obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje .do 4 dana FIZIKALNA Th.što prije kućni program terapijskih vježbi 4 KLINIČKI VODIČ po potrebi . paracetamol. NSAIL 2-3 sedmice MEDIKAMENTNA Th.što kraće spužvasti okovratnik . dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA CERVIKALNI SINDROM AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA MEDIKAMENTNA Th. kineziterapija statičke vežbe površinska toplota i/ili hladnoća manuelna masaža elektroterapija sonoterapija radna terapija vraćanje aktivnostima dnevnog života . mirovanje .CERVIKALNI SINDROM SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM CERVIKOCEFALNI SINDROM VERTEBROBAZILARNI SINDROM FIZIKALNI PREGLED inspekcija palpacija pokretljivost vratne kičme neurološki pregled nalaz poz nalaz poz SPECIJALISTA LAB RTG vratne kičme NIJE OBAVEZNO dif. analgetici po potrebi FIZIKALNA Th.

Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu.Cervikalni sindrom M 47 M 50 M 53 Spondylosis Spondiloza Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrata Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reumatizam. nesvjestice. diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna. CERVIKALNI SINDROM 5 . Obilje mogućih simptoma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara. ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta. glavobolje. hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa. zujanje u ušima. S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije. ukazala se potreba za izradom jedinstvenog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sredstva. bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom. CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze. Definicija Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba. zamagljen vid i dr. vertiginozne smetnje. ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom. dijagnostičke i terapijske procedure.

teških degenerativnih promjena ili povreda. Neadekvatna ishrana. KLINIČKI VODIČ . Pušenje. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta. Fizička neaktivnost. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu. unkartroza. Ateroskleroza može pogoršati simptome. Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. spondilartroza. • VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije. Klasifikacija Faktori rizika • • • • • • • • • 6 Loše držanje tijela. poslije zauzimanja nepovoljnog položaja. ponavljajući stresovi). Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima. unkovertebralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima. Rad za kompjuterom.v. Dugotrajno sjedenje. kostovertebralnim zglobovima. • CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. Povrede. čeonoj. diskusa. najčešće zbog prolapsa i. izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. U opštoj populaciji. dizanje tereta. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti).Etiologija i epidemiologija • CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo. Povrede. naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja. oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vratnoj kičmi. orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. Izloženost stresu (vibracioni stres. • CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8.

Simptomi i znaci • Bol u vratu koji može biti oštar ili tup. • Ankilozirajući artritis. posebno ako duže traje. • Genetska predispozicija. • Napetost u vratu. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. • Dugotrajno sjedenje. Klinička slika Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak. • Fibromijalgija. nepravilan položaj tijela. ramena ili paraskapularnu regiju. unkartroza. bol u vratu. Bol može biti akutan i trajati od nekoliko sati do nekoliko sedmica. U većini slučajeva. • Mb. Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. • Psorijatični artritis. može imati ozbiljan uzrok. • Reumatoidni artritis. • Povrede vratne kičme. Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bolom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok. CERVIKALNI SINDROM 7 .• Profesionalna izloženost. ili može biti hroničan. Međutim. • Brahijalni neuritis. degenerativne promjene intervertebralnih diskusa). • Izloženost stresu. • Osteoporoza. Diferencijalna dijagnoza Uzroci bola u vratnoj kičmi • Degenerativne promjene (spondiloza. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta. a glavobolja je uobičajen simptom. Paget. bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok. • Koštane metastaze.

• Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. osjećaj težine. Slabost. Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu. • Bol u području lica (n. • Smetnje gutanja. • Vrtoglavica. • Hipoestezije u dermatomima C4-C8. praćene mučninom i povraćanjem. Glavobolja. Nesvjestica. • Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama. oculomotorius). 8 KLINIČKI VODIČ . Diplopija. Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma • Bol koji se širi u ramena i ruke. • Zamagljen vid. najjače u prstima šaka. statoacusticus). Klinička slika cervikalnog sindroma • Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima. Zamagljen vid. osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima. Vrtoglavica. Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije • Glavobolje. • Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje. trigeminus). • Tegobe su jače tokom noći. remete san. stražnjem dijelu vrata. Zujanje u ušima. • Smetnje sa sluhom i vidom. lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša. • Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu. • Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu. Oslabljena koncentracija i memorija.• • • • • • • • • • • Klinička slika cervikocefalnog sindroma • Bol u gornjem. Bolna i ograničena pokretljivost. dvoslike (n.

pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš. • Lijeva i desna lateralna fleksija . tortikolis. EEG. 9 . NMR. a ukoliko ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. Kontraktura m. fizikalni pregled. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni. radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT.tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni.tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno. reumatoidni artritis. CERVIKALNI SINDROM Palpacija • Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka. • Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku. Normalan raspon fleksije je 0-80 stepeni. otoneurološka obrada) Fizikalni pregled Uzroci patološkog izgleda vratne kičme IZGLED: Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Povećana lordoza Tortikolis Lateralna fleksija Inspekcija • Posmatrati držanje glave i vrata. pa drugo rame. TCCD. uočiti eventualne abnormalnosti i deformitete. hipotrofija tenara i hipotenara. • Rotacija . smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu UZROK: Akutne lezije.Dijagnoza Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu. Ankilozirajući spondilitis. EMNG.sternokleidomasteideusa. • Ekstenzija .tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad. npr. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni. što je više moguće. Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa. Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme • Fleksija .

m. Bol u ramenu i aksili. naročito ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam. RTG vratne kičme u dva pravca RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. često se širi u palac. poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije. • Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7. sa iradijacijom u srednji prst. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalnodijagnostički sumnja na upalni reumatizam. Pretrage Pretrage u domenu porodičnog ljekara: Laboratorijske analize: • Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze. deltoideusa i m. m. povišen tonus. Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi NIVO C5-C6 SIMPTOMI Bol u trapezijusu i vršku ramena. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7. slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. • Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anamneze.Neurološki pregled • Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki pregled. slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. infraspinatusa. dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju. triceps brachialisa. supraspinatusa. treba pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. s parestezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima. 10 Stepen dokaza Ia KLINIČKI VODIČ . kliničkog pregleda i odgovora na terapiju. C6-C7 Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure. • Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju.

korisna u postavljanju dijagnoze hernije intervertebralnog diskusa. CERVIKALNI SINDROM 11 . • Otklanjanje drugih simptoma.indikovana je kod pacijenata sa suspektnom cervikalnom radikulopatijom. • Odmor. • Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijelitisa. • Loš odgovor na konzervativnu terapiju. • Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze). • Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena vertebrobazilarne insuficijencije. Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme • Anamnestički podatak o prethodnoj traumi. • Elektromioneurografija (EMNG) . • Održavanje pokretljivosti. osteoporoze ili traume).Pretrage u domenu specijaliste: • Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) . • Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori). • Poboljšanje kvaliteta života. Tretman bez medikamenata • Masaža toplo/hladno. Liječenje Cilj liječenja • Otklanjanje bola. • CT-mijelografija .korisna dijagnostička metoda za procjenu promjena na kostima. • Sprečavanje invalidnosti. ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na intervertebralnim diskusima. postojanja degenerativnih promjena (spondiloza. osteofita i artroze zglobova. • Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet). omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa. • Kompjuterizovana tomografija (CT) . • Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice. artritis). • Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze). • Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa).predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje kompleksnih slučajeva.

antiinflamatornim lijekovima. Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nesteroidne anti-inflamatorne lijekove. • Akupunktura. Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola. Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije. • Kratkotrajna imobilizacija. Ia Stepen dokaza Ia Ia Medikamentni tretman1 Rani i adekvatan tretman analgeticima. mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom. Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije. Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini). Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tretirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana. Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok. • Transkutana električna stimulacija (TENS). Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman.• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu. a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola. zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi). A A A Nivo preporuke A 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“ 12 KLINIČKI VODIČ . • Vježbe za vrat po preporuci fizijatra. • Hirurški tretman. • Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora).

Opioidi se mogu razmatrati. max. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma. max. ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja. max. Blagi opijati Miorelaksanti CERVIKALNI SINDROM 13 . ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze. Specifični COX . ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan.5 mg/dan per os. rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan. meloksikam: 2 x 7. Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana. nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os. 300 mg/dan. Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom. Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neurohirurga). 400 mg/dan. ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu. 2-4 g/dan.1 g. Doza: 3-4 x 500 mg . A A A Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma Analgetici Nesteroidni antireumatici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola. bromazepam.2 inhibitori (celekoksib. rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Doza: 2-3 x 50 mg per os. diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os. piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Tramadol. diazepam. tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma. ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara.

ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na postojanje upalnog reumatizma. • Reumatolog . 14 KLINIČKI VODIČ Subakutna i hronična faza • Medikamentna terapija: • Analgetici prema potrebi.Plan tretmana • Fizijatar . skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata. • Fizikalna terapija: • Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost. NSAIL u periodu od 2-3 sedmice • Fizikalna terapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period. interferentne struje. • Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje.u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje pacijenta.kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana. jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola. Zavisi od kliničke slike i faze bolesti Indikacije za upućivanje specijalisti .kod sumnje na malignitet ili infekciju. • Manuelna masaža. • Ortoped . • Neurohirurg . Akutna faza • Medikamentna terapija: • Paracetamol. • Preporuke za kućni program vježbanja. • Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem. • Elektroterapija: dijadinamske. • Radna terapija i ergonomska savjetovanja. galvanske. • Neurolog . • Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih ekstremiteta. • Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od četiri dana). • Sonoterapija. • Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće. • Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života.uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi.

• Podesite svoj sto. dugotrajnu fleksiju vrata. Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme. • Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate.Prevencija • • • • • Dobro je znati Kod većine pacijenata sa bolom u vratu. CERVIKALNI SINDROM • Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije. • Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja). • Izbjegavajte spavanje na stomaku. iznad kičme. Pravilna ishrana. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. • Držite glavu lagano zabačenu unazad. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. Istežite mišiće prednje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena. Preporuke za pacijente 15 . • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata. Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture. održavanje normalne tjelesne mase. • Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite za kompjuterom. Istežite ramena i lopatice zajedno. Regularna fizička aktivnost. a zatim se relaksirajte. Izbjegavajte stezanje zuba. da smanjite naprezanje vratne muskulature. koji čine dobar oslonac za vrat. Ova pozicija je napor za vrat. U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog programa terapijskih vježbi. stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje. uzrok je loše držanje tijela. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu. Podižite i spuštajte ramena. Preporučuje se korištenje stolica sa naslonjačima za ruke. • Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja.

Ako je ljekar postavio dijagnozu mišićnog spazma koristite lijekove za smanjenje bolova kao što su paracetamol ili ubuprofen. Ako su se bolovi pojavili iznenada. ukočen vrat. nekoliko sati nakon povrede? DA MIŠIĆNI BOL I SPAZAM se uobičajeno razvijaju od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon povrede Koristite anti-inflamatorne lijekove. Potreban je ljekarski pregled. Možete koristiti paracetamol ili ibuprofen za smanjenje bolova. Imate li ukočen vrat ili bolove Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. ali simptomi mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. povraćanje ili laganu povredu oka NE DA Ovi simptomi mogu poticati od obične virusne infekcije ili MENINGITISA. Ukoliko se simptomi pogoršavaju ili traju nekoliko dana bez poboljšanja. obavezan je ljekarski pregled. primjenjujte toplotu na bolna mjesta ako Vam je to preporučio ljekar. NE *4. kao šo su ibuprofen ili apirin za smanjenje bolova. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. kao što su ibuprofen ili aspirin. i aplicirati toplotu na bolna mjesta. Imate li pulzirajući bol ili osjetljivost u ramenima i rukama Ovo može biti posljedica HERNIJE CERVIKALNOG DISKUSA. ali i znak povrede vratne kičme URGENTNO Neophodan je hitan ljekarski pregled. NE 3. Da li se bol pojavio polako. posjetite doktora odmah NE 16 prilikom pokretanja KLINIČKI VODIČ glave? 6. Ljekarski . ukočenost ili trnjenje u vašim ramenima.Prilozi Preporuke za pacijente sa bolom u vratu SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN 1. ili teških infekcija mozga HITNO Neophodan je ljekarski pregled odmah 5. rukama ili nogama? DA Ovo može biti mišićni spazam. Imate li temperaturu. Da li ste imali neku povredu vrata? DA Pređite na pitanje 4 2. i aplicirajte toplotu na bolna mjesta. ali uzrok može biti REUMATOIDNI Koristite anti-inflamatorne lijekove. Imate li bol.

aplicirati toplotu na bolna mjesta. ali uzrok može biti REUMATOIDNI ARTRITIS ili FIBROMIJALGIJA. Imate li ukočen vrat ili bolove prilikom pokretanja glave? DA Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja Za sve dodatne informacije obratite se svom ljekaru. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja NE 7. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Ako ste ranije imali povredu vratne kičme. posjetite doktora odmah NE 6. CERVIKALNI SINDROM 17 . ako imate bol i /ili ukočenost vrata. Ako su se bolovi pojavili iznenada. Ukoliko smatrate da je Vaš problem ozbiljan. kao što su ibuprofen ili aspirin. zakažite pregled što prije. kukova ili drugih zglobova svaki dan? NE DA Vaše bol je najvjerovatnije posljedica degenerativnih promjenana vratnoj kičmi i/ili drugim zglobovima Koristite anti-inflamatorne lijekove npr. koljena.mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. šaka. Koristite anti-inflamatorne lijekove. ibuprofen ili aspirin.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. “correlation” studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. Zahtijeva dobro dizajniranu. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. B C IIa. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. sistematski pregledi randomiziranih studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. V: Ekspertska mišljenja. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb i III IV i V 18 KLINIČKI VODIČ . Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

2001:14. 5. 354:2106-11. 2. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. Clin Evid Concise 2004. Kjellman GV. et al. 3:10. et al. clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. phisical examination. 21:1746-59. Melian A. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Dvorak J: Epidemiology. et al. Technology appraisal guidance no. et al. 15. WestJ Med 1996 Jul-Aug. Banjaluka. 6. 2005:111-16. Graham Douglas. Adams AH. An update. Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib. Spine. 27. 2003 CERVIKALNI SINDROM Literatura 19 . Gross AR. “Grafomark“. Hubbard RC. Cannon CP. Curtis SP. 11:1534-50. Goldstein JL. meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy. Fiona Nicol. A review of the literature. BMC Fam Pract 2002. Dallas: Word Publishing. Mark H. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. 11th edition. 8. 26:196-205. Accessed October 3. Kvien TK. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors. Spine 2001. 1996. 10. 13. Verburg KM.8:232-34. 12. 96:1019-27. Clin Evid 2002. et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. 3. 2005. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Oberg BE. and neurodiagnostics.31:139-52. Scand J Rehabil Med 1999. J Am Board Fam Pract 2004. Neck pain. A systematic review of the literature. 1996. Collantes E. Spine 1998 Dec 15. et al. Beers. celecoxib. rofecoxib. 7. controlled. Zhao WW. 9. Casas N. 2000 16. a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. 11. A multinational randomized. Manipulation and mobilization of the cervical spine.1. Colin Robertson. Family Health & Medical Guide. A Binder. Lancet November 18. Stead H. Burr AM. 23(24):266-73. 17:S13-22. Correa P. 165(1-2)-51. Split. Macleod’s Clinical Examination. Hurwiz EL. Zeidler H. Gasner D. Naudin R. American Academy of Family Physicians. 368:1771-81. Lee KW. prvo hrvatsko izdanje. Lancet 1999. Neck pain. Robert Berkow. 14. National Institute for Clinical Excellence. McCarthy T. compared to naproxen in patients with arthritis. McCormack BM. Jandrić S. 17. A Binder. Hoving JL. Emery P. 2006. Guslandi M. London: National Institute for Clinical Excellence. 4. Aker PD. Am J Gastroenterol 2001. Weinstein PR:Cervical spondylosis. Skargren EI.

Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Banja Luka 2008. Phys Ther 2001. Ernst E. 19.18. 20. Zoung WF. Lipsky PE. Philadelphia panel evidence. Rheumatology 1999.282:1921-8. Kivitz AJ. Stoisavljević-Šatara S. Antiinflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial.81:1701-17. White AR. 21. Weaver AL. Simon LS. urednik. Graham DY.62:1064-70. Am Fam Physician 2000. Hubbard RC. et al. Agencija za lijekove Republike Srpske. Based clinical practice guidelines os selected rehabilitation interventions for neck pain. JAMA 1999. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older patients. 20 KLINIČKI VODIČ . 38:143-7. 22. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain.

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Zotović“. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. med.o. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M.o. dr Slavica Jandrić. prof. Verica Petrović. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Dom zdravlja u Banjaluci. specijalista porodične medicine. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. šef Katedre za farmakologiju. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Kosana Stanetić. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. prim. specijalista opšte i porodične medicine. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. med. mr sc. mr sc. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Dom zdravlja u Banjaluci. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista kliničke farmakologije.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Beograd. Bonex inženjering. Beograd. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 2 CERVIKALNI SINDROM 21 . prim.

.

.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful