misicno-kostani_sistem

BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• • • • Reumatoidni artritis Osteoporoza Bol u donjem dijelu leđa Cervikalni sindrom

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

.

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Dobro je znati ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 15 15 11 10 9 7 6 6 5 6 5 Klasifikacija preporuka .............................................................................................................................................................................................. Liječenje ........................................................ Kliničke preporuke ............................................................. 20 21 18 16 16 16 REUMATOIDNI ARTRITIS 3 . Faktori rizika............................................. Literatura ........................................................................................................... Prilozi ............................................................................................................ Diferencijalna dijagnoza ...................................................................... Klasifikacija.................................... Indikacije za upućivanje specijalisti ........................................................ Fizikalni pregled....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Klinička slika ................................................................................................................................ Preporuke za pacijente ............. Prevencija................................................................................................................................................................................ Etiologija i epidemiologija.......................................... Definicija ..................Sadržaj Pretrage ...............................................................................................

ANA) RANI REUMATOIDNI ARTRITIS (simptomi traju do tri mjeseca) REUMATOIDNI ARTRITIS SA USPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM Edukacija pacijenata o promjeni stila života Kontrola kod porodičnig ljekara svakih 3-6 mjeseci NSAIL Kontrola kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci Kontrolisati KKS. CRP. kreatinin. elektrolite i krvni pritisak Konsultovati REUMATOLOGA MEDIKAMENTNI TRETMAN Konsultovati FIZIJATRA FIZIKALNA TERAPIJA OKUPACIONA TERAPIJA 4 KLINIČKI VODIČ .REUMATOIDNI ARTRITIS SIMPTOMI I ZNACI FIZIKALNI PREGLED LAB (SE. RF.

Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis. REUMATOIDNI ARTRITIS Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se. Pretpostavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma. citomegalovirus. Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. Tokom vremena. • Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. najčešće malih zglobova šaka i stopala. Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigotnih. Definicija • Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa. kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima. parvovirus i virus rubele.Reumatoidni artritis M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano prepoznavanje. Kao posljedica perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti. • Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferacijom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. Epsten-Barrov virus (EBV). praćenje toka bolesti. Etiologija i epidemiologija 5 . a kao posljedica deformacije zglobova. kod većine bolesnika. Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija.

• Visok unos vitamina D. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina. ekonomskih i socijalnih posljedica. a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1. • Reumatoidni artritis sa uspostavljenom dijagnozom: postoje simptomi inflamacije i/ili oštećenja zglobova. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola. pozitivna porodična anamneza. reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. • Sistemskog lupus eritematodesa (SLE). Dolazi do oslobađanja multiplih citokina. • Spondiloartropatije. proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju postepenu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija. • Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je skraćena za 3 do 7 godina. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti. • Reaktivnog artritisa. starija životna dob. direktno se povezuju sa povećanim rizikom od razvoja reumatoidnog artritisa. • Zbog učestalosti. Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa: • Rani reumatoidni artritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca. ali i zdravstvenih. interleukina.Klasifikacija • Ženski pol. inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo. • Infektivnih bolesti. • Psorijatičnog artritisa. • Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće. konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta povezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa. ekspozicija silikatima i pušenje. koje razara hrskavicu i kosti. 6 KLINIČKI VODIČ . Faktori rizika Diferencijalna dijagnoza Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od: • Gihta. ali se bolest pogoršava nakon porođaja.

Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni. nefritis ili izolovana upala distalnih interfalangealnih zglobova. Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija. leukocitopenija (Feltyev sindrom). Raynaud-sindrom. opšte slabosti. U svakodnevnoj praksi porodičnog ljekara najvažnije je izdiferencirati reumatoidni artritis od osteoartritisa. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce. organi za varenje i centralni nervni sistem. Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i nezapaljenski. Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa: Kliničke karakteristike Pacijentova dob Pol Jutarnja ukočenost Zahvaćenost zglobova: -distalni interfalangealni zglobovi -proksimalni interfalangealni zglobovi -metakarpali zglobovi -ručni zglob Oticanje mekih tkiva Interosealni gubitak mase ”Labuđi vrat” zgloba Ulnarna devijacija Reumatoidni artritis U svim životnim dobima Češći kod žena Više od jednog sata Rijetko Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Veoma često Često Često Osteoartritis Preko 45 godina Nema razlike Manje od jednog sata Veoma često Često Nije prisutno Nije prisutno Rijetko Rijetko Rijetko Nije prisutno Klinička slika Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti. osjetljivi. infektivna dijareja. gubitka apetita. limfadenopatija. Poliartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove. fotoosjetljivost. REUMATOIDNI ARTRITIS 7 . osipi kože. artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. inflamatorne bolesti crijeva. inflamacije oka.Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psorijaza. karakterističnog vretenastog oblika. mukozni ulkus. otečeni.

Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja. niti isključiti dijagnozu. 6.Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis: 1. • Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca. KLINIČKI VODIČ 8 . ali ne mogu apsolutno potvrditi. • Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu. 2. najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili tečnost koje je konstatovao ljekar. Artritis 3 ili više zglobova. Nema umora. ili bilo gdje. a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5. 2. 7. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na ekstenzornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima. 5. Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca. • Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. • Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta. 3. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za remisiju reumatoidnog artritisa: 1. 6. 4. 4. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. Nema bola. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i ručja. Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa: • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim artritisom. koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju. Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni). uključujući pleuru i meninge. Obostrano zahvatanje PIP. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta. metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom. 5. MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simertije. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva. 3. najčešće na ekstenzornim površinama.

ali mogu nastati bilo gdje. • Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. • Povišena temperatura u akutnoj fazi. • Bol u zahvaćenim zglobovima. pleuropulmonalni čvorići. • Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalangealni zglobovi. 2. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”). • Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure. • Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova. 3. • Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata. neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju. • Osteoporoza. Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju. splenomegaliju. koljena). Fizikalni pregled 9 . Obično se nalaze na strukturama van zglobova. Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja. • Episkleritis. na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima. uključujući pleuru i meninge. često sa palmarnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija). • Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom artritisom. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme). intersticijska fibroza. • Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis. • Ograničenje pokreta. • Deformiteti zahvaćenih zglobova: 1. skleritis. pneumonitis i arteritis. 4. REUMATOIDNI ARTRITIS • Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem. • Artritis je simetričan. • Neuropatije.Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći: • Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova.

Pretrage

Laboratorijske analize Laboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. • Sedimentacija eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP) su indikatori inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA. • Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti obim laboratorijskih pretraga. • Reumatoidni faktor (RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reumatoidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu). • Antinuklearna antitijela (ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoidnog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.
Stepen dokaza Ia Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog artritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim testom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis. Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa.

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Ib

Ostale pretrage: • RTG snimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca, • RTG zahvaćenih zglobova obično se ne koristi u postavljanju dijagnoze RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.
10
KLINIČKI VODIČ

• Punkcija zglobova (u domenu specijaliste) je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).
Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hrskavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja terapije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija. Stepen dokaza Ia

Liječenje
Cilj liječenja • Otklanjanje bola, • Smanjenje zapaljenja, • Zaštita zglobnih struktura, • Očuvanje funkcije zglobova, • Kontrola sistemskih promjena, • Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmana Reumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata: • Terapiju bola, • Zaustavljanje progresije bolesti, • Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova, • Prevencija i liječenje osteoporoze, • Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca (KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS, • Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta. Tretman bez medikamenata • Edukacija pacijenata o promjeni stila života, • Fizikalna terapija, • Okupaciona terapija, • Prevencija osteoporoze.

REUMATOIDNI ARTRITIS

11

• NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LIJEKOVI (NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djeluje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.
Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse. Stepen dokaza Ib

Medikamentni tretman1 Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

Najčešće korišteni antireumatici u terapiji reumatoidnog artritisa:
Klasični nesteroidni antireumatici ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan, diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan, ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan, nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os, piroksikam: 2 x 20mg/dan per os, meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os, tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Specifični COX-2 inhibitori

• ANTIREUMATICI KOJI MIJENJAJU TOK BOLESTI (DMARD - Disease Modifaying Anthireumatic Drugs) Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid, anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične antiiflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje
1

12

Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
KLINIČKI VODIČ

što je dokazano serijom RTG snimaka. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci. Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti. SE i CRP. a često se smanjuje i titar RF. infliksimab). Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti. a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna. Stepen dokaza Ib • AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa) Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept. Preporučuju se male doze prednizona (< 7. Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglobova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju. Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD). Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida. bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom. • KORTIKOSTEROIDI Ovi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa. Ib REUMATOIDNI ARTRITIS 13 .5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti. Stepen dokaza Ib Stepen dokaza Ia Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo. Stepen dokaza Ib Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simptoma i znakova reumatoidnog artritisa. nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija. Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti.upotreba NSAIL.

Kontrolisati KKS. kontrolisati KKS. ramena).ako su simptomi teški Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa. prednison per os . sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno). Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije. obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci). elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije.5 mg/kg. ili s. Konsultovati reumatologa.5-25 mg sedmično per os. zatim svakih 6-8 sedmica). leflunomid. uključujući promjenu stila života. • HIRURŠKO LIJEČENJE Hirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima. a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena. a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci. ciklosporin i ciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa.• IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Lijekovi iz ove grupe (azatioprin.m. Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA Praćenje pacijenta Neophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa. AST. kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije. Farmakološki tretman: hidroksihlorohin (maksimalno do 6. ali izazivaju značajne neželjene efekte. Terapija reumatoidnog artritisa Terapija ranog reumatoidnog artritisa Obezbijediti edukaciju pacijenta. Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja. metotreksat 7. Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova. 14 KLINIČKI VODIČ . Kontrolisati SE i CRP.. kreatinin. ALT. i. vanzglobne promjene i pridružene bolesti. Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C. kukovi. Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije.

posebno tokom egzacerbacija.Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa. Indikacije za upućivanje fizijatru: • Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA. ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti. A Kliničke preporuke C C A B REUMATOIDNI ARTRITIS 15 . Edukaciju pacijenata. a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*. najdalje u roku od 12 sedmica. Indikacije za upućivanje specijalisti Indikacije za upućivanje reumatologu: • Sumnja na reumatoidni artritis. SE je često korisna za praćenje bolesti. RF. treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. kao i odgovora na liječenje. najbolje individualno savjetovanje. • Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju. Nivo preporuke Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti. trebalo bi uputiti reumatologu. Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL. Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja. • Praćenje stanja bolesti. Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti. NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjenje bolova. Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje.

preporučuje se istovremena primjena folne kiseline. Dobro je znati Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa. Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom. Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova. fizioterapeut. Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. C A A C C * Prevencija DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs .Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna. dijetetičar.lijekovi koji mijenjaju tok bolesti Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života. radni terapeut. Zbog toga. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane 16 KLINIČKI VODIČ . Zbog toga. Preporuke za pacijente Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobova i smanjiti osjećaj umora. niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu. Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića. farmakolog i socijalni radnik. Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma. medicinske sestre. u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar. samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima. ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. Sekundarna prevencija bolesti obuhvata: • Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja primjenom rane DMARD terapije. ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje. fizijatar. reumatolog. Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata.

Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom. Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju. ako su vaši prsti bolni. Korištenjem specijano dizajniranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. REUMATOIDNI ARTRITIS 17 . može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju. Koristite pomoćne uređaje Pomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne aktivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. Zaštitite zglobove Pronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi smanjili napor u bolnim zglobovima. Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. Zdravo se hranite Ishrana bazirana na voću. povrću i žitaricama od punog zrna. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan. Relaksacija Relaksacione tehnike kao što su meditacija. Korisne su lagane šetnje i plivanje. ne primjenjujte tretman toplotom. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje.vježbe aerobika. vježbe disanja i mišićne relaksacije mogu biti korisne u kontroli bola. Primjenjujte toplotu Toplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. podižite predmete podlakticom. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. Na primjer. Odredite svoj limit Odmorite se kada ste umorni. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova.

c. dva puta sedmično ili 50 mg sc jednom sedmično 200 do 400 mg per os na dan azatioprin ciklosporin d-penicilamin* etanercept* 2 do 3 mjeseca do 4 mjeseca 3 do 6 mjeseci Nekoliko dana do 12 sedmica 2 do 6 mjeseci hidroksihlorohin* 18 KLINIČKI VODIČ . svaki dan 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno 50 do 150 mg per os na dan 2.Primjenjujte hlađenje Hladnoća može smanjiti osjećaj bola. a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam.c. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi. Povežite se sa drugima Pronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima.0 mg po kg/TT per os na dan 250 do 750 mg per os na dan 25 mg s.5 do 5.c. svake dvije sedmice 100-150 mg s. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost. Prilozi DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa DMARD** DOZA TRAJANJE TRETMANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA Nekoliko dana do 4 mjeseca 12 sedmica. efekti terapije traju 24 sedmice 4 do 6 mjeseci adalimumab* anakira* auranofin* 40 mg s. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom.

lijekovi koji mijenjaju tok bolesti REUMATOIDNI ARTRITIS 19 . a zatim 10 do 20 mg per os na dan 12 do 25 mg per os.c jednom sedmično 100 mg per os dva puta na dan 25 do 50 mg i.infliksimab* leflunomide* 3 mg po kg/TT sedmično 100 mg per os tokom 3 dana. svake dvije do četiri sedmice 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama Nekoliko dana do 4 mjeseca 4 do 12 sedmica metotreksat minociklin* soli zlata (gold sodium thiomalate.m. aurothioglucose) * sulfasalazin 1 do mjeseca 1 do 3 mjeseca 6 do sedmica 1 do 3 mjeseca *Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs . ili s.m. i.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIb i III IV i V 20 KLINIČKI VODIČ . IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. V: Ekspertska mišljenja. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). “correlation” studija. Zahtijeva dobro dizajniranu. sistematski pregledi randomiziranih studija. B C IIa. Nivo preporuka: Nivo preporuke Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: A Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize.

British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis. Sledge CB. Weaver A. et al. Lipsky PE.17:307-15. van der Heijde DM. et al. Kirwan JR. Harris ED. 6. 9. Clinical features of rheumatoid arthritis. Two-year. Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. 11. Ann Rheum Dis 2002.343:1586-93. Martin RW. (2004). Kalden JR. Fleischmann RM. Schiff M.D. Philadelphia: WB Saunders.76].46:328-46. N Engl J Med 1995. et al. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. PH. Daniel Muller. N Engl J Med 2000. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001. M.Rheumatology 2001. Harris ED. 7th ed. Rheumatoid arthritis. BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270. Breedveld FC. In: Ruddy S..x. N Engl J Med 2000. Hassell AB. Jones PW. Am Fam Physician 2005. Arthritis & Rheumatism 2002. Peshimam AZ. Adam Rindfleisch. 3.D.333:142-6.344:24.B. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. REUMATOIDNI ARTRITIS 21 . Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Dougados M. Furst DE. St Clair EW. M. eds. 2. blinded. Kelley’s Textbook of rheumatology. 2005:996-1042. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. Kelley WN. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. Breedveld FC. 12.D. et al. Harris ED. Clarke SA. Arthritis Rheum 2001. eds. Cannon GW. 5. 10. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Bathon JM. Fox R. Agraharam S. 7. Philadelphia: W.Literatura 1. J.27:405-14. Chehata JC. Keystone EC. Rev Environ Health 2002.343:1594-602. 1049-50 13. 7th ed. 15. Boers M.. Kalden JR. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. 4.72:1037. 8. Smolen JS. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Schiff MH.46(2):328-346.44:1984-92.Kelley WN. Kelley’s Textbook of rheumatology. Olsen N. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Arthritis Rheum 2002. Firestein GS.2005:1043-78. 14. Jones MA. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). Emery P. Schiff MH. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.Saunders. Mattey DL. Cohen S.61:290-7. In: Ruddy S. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society.40:447-52. Rheum Dis Clin North Am 2001. Treatment of early disease. randomized.Sledge CB. Tesser JR. Kuder SA.

eds. Cochrane Database Syst Rev 2000. Management of early rheumatoid arthritis. Kirwan JR. Lancet 353:259. Accessed online July 19. Pincus T.46:83-91. Curtis J. JAMA 2000. J Clin Rheumatol 2004. double-blind. 27.46:2838-46. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized. placebo-controlled trial. 19. Coffee. Cerhan JR. randomized. Rasker JJ. New drugs for rheumatoid arthritis. Le Henaff C. December 2000.1999 30. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Thorei JB. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. SIGN No.Arthritis Rheum 2004. Criswell LA.131:768-74.283:524-31. O’Dell JR. et al. multicentric trial. Saraux A. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. tea. Mikuls TR.(4):CD002948.21(5 suppl 31):S71-4. Bear MB. 20. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis.1998 28. Mikuls TR. 2005. a novel cyclooxigenase 2 inhibitor. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. Nuki G. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. 25. 21. Cerhan JR. McCabe D. Merlino L.350:2167-79.16. Agencija za lijekove Republike Srpske. 22. N Engl J Med 2004. Chales G. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 26.and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Rakel D. 41:1203. 22 KLINIČKI VODIČ . Arthritis Rheum. 50:72-7. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635. Saag KG. 48. Taal E. 23.10(suppl):S32-9.Arthritis Rheum 2002. Banja Luka 2008.44:2485-91. Integrative approach to rheumatology. Mudano AS. Muller D.1998 29. Criswell LA.(2):CD003688. Merlino LA. Parsons T. A double –blind. 17. 31. Breshnihan B. Hoang S. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis. Sokka T. Little C. Olsen NJ. Ann Intern Med 1999. Moreland LW.Goldring SR. Stein CM. et al. 18. Arthritis Rheum 2002. Cochrane Database Syst Rev 2003. Kremer JM. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. Riemsma RP. Lee RA. Berthelot M. Burma M. Stoisavljević-Šatara S. 24. Work disability in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2003. In: Kligler B. Integrative Medicine principles for practice. Arthritis Rheum 2001. New York: McGraw-Hill. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. urednik. 2004:667-95. Arthritis Rheum 41:1591.

A trial of etanercept. et al.Br J Rheumatol 1997. Prevoo ML. Bijlsma JW. Ann Intern Med 2002. Birbara CA. Arthritis Rheum 2001. et al.48:35-45. and side effects. Weinblatt ME. Hazes JM.1999 37.48:855. N Engl J Med 340:253. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody. Arthritis Rheum 1996. in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. Breedveld FC. Van Gestel AM.136:1-12. Davison C. van ‘t Hof MA. The two-year follow-up of a randomized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis.36:82-5.238. Jacobs JW. Siewertsz Van Reesema DR. van Rijswijk MH. Weisman MH. Arthritis Rheum 2003. a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein. van Riel PL. Welch V. Vliet Vlieland TP. Page J.39:34-40. Van Everdingen AA. J Rheumatol 25.1998 38. 36. Weinblat et al.22:144]. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy. disease-modifying properties. REUMATOIDNI ARTRITIS 23 . Moreland LW. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003.32. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy. Arthritis Rheum 2004.44:2477-84. Weinblat et al. Peterson J. Keystone EC. Tugwell P. Wells G. 34. Furst DE. Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-appointed national science panel. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. 35. van de Putte LB. 33.

ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. prim. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. dr Slavica Jandrić.Zotović“. med. specijalista opšte i porodične medicine. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. šef Katedre za farmakologiju. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. Dom zdravlja Banjaluka. mr sc. prim.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. Verica Petrović. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Beograd. Na nivou primarne zdravstvene zaštite.o. prof. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. Beograd.o. specijalista porodične medicine. specijalista kliničke farmakologije. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu. mr sc. Dom zdravlja Banjaluka. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. Kosana Stanetić. 2 24 KLINIČKI VODIČ . med. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Bonex inženjering. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović.

sulfasalazin ili minociklin Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne metotreksat 10-15 mg jednom sedmično ± hidroksihlorohin ± sulfasalazin da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne da Povećati dozu metotreksata na 20 mg oralno 1 x sedmično. Preći na 25 mg s.6 mjeseci Radiografija 1 x godišnje da Adekvatna kontrola bola i otoka zahvaćenih zglobova ne Uvesti leflunomid ili azatioprin umjesto metotreksata ili Dodati leflunomid ili azatioprin uz metotreksata REUMATOIDNI ARTRITIS 25 . ili i.FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM Dijagnostikovan reumatoidni artritis Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD u terapiju.m. Kontrolisati tok bolesti svakih 3 .c. uraditi test na tuberkulozi i kožni test na kandidu ne Vidljive erozije na RTG snimku da BLAGO OBOLJENJE UMJERENO DO TEŠKO OBOLJENJE hidroksihlrohin.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

OSTEOPOROZA

......................................................................................................................................................................................................... Literatura ............................................................. Dijagnoza .............................................................................................................................................................. 12 15 16 10 9 7 7 5 6 6 5 17 OSTEOPOROZA 3 ........ Zaključak ......................................................................................................................... Klasifikacija................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Sadržaj Prevencija i liječenje osteoporoze ................................... Epidemiologija ......................................................... Definicija ............................................................ Etiologija i patogeneza....................................... Faktori rizika...................................... Diferencijalna dijagnoza ............................................................................................................ Klasifikacija preporuka .................................................................... Medikamentna terapija..................................................................

zlatni standard) PREVENCIJA DA uredan nalaz NE OPŠTE MJERE MEDIKAMENTNA TERAPIJA kontrola poboljšanje DA PRAĆENJE NE SPECIJALISTA 4 KLINIČKI VODIČ .OSTEOPOROZA FAKTORI RIZIKA ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED LAB. RTG DENSITOMETRIJA (DEXA .

Svega 5% su spontane. konzumiranje alkohola i veće količine kafe. zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu. pušenje cigareta. već ima širu društvenu dimenziju . Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. rizik od nastanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%. povećanje fragilnosti kosti. Svaka peta žena starija od 50 godina. prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike.opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite. oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva. Najčešće su vertebralne frakture i njih je. smanjena fizička aktivnost. Kod osoba starijih od 50 godina. U razvijenim zemljama predstavlja značajan socijalni i medicinski problem.« Epidemiologija Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu. OSTEOPOROZA 5 . Češća je kod žena i starijih osoba. rano otkrivanje. Frakture kuka su druge po učestalosti. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek. Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. često. Zbog toga. a što za posledicu ima povećan rizik od nastajanja fraktura. teško dijagnostikovati. jer bilježi stalan porast broja oboljelih. Sve frakture su povezane sa morbiditetom. U svijetu. zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma. iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom. koja je imala prelom kuka. umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma. Definicija Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993.Osteoporoza M80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze.. sistemska metabolička bolest kostiju. čije su odlike gubitak koštane mase. godine »Osteoporoza je progresivna.).. a frakture kuka sa mortalitetom. ostale su posljedica pada.

dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca). ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. nastupa period bez značajnije promjene gustine kosti koji traje 10 do 20 godina. konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe). U djetinjstvu i mladosti. • Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta. Klasifikacija Primarna: • Idiopatska (nije česta. Kada se završi linearni rast. dijabetes). hiperparatiroidizam. osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu. praćena čestim frakturama). hipertireoza. češća kod žena. ili 40. amenoreja bilo kojeg uzroka. izlaganje suncu ili loše navike (pušenje.5% godišnje.3 do 0. Tada kosti rastu i postaju čvrste. Polni hormoni (estrogen. gubitak koštane mase je sporiji i manji. Gubitak koštane mase je negdje oko 0. Kod muškaraca. upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti. Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35. To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D). • Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i testosterona. godine života. Smanjenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). Koštano tkivo koje se gubi. . osteoblastična aktivnost je jača. fizička aktivnost. hronične upalne bolesti (reumatski artritis. ankilozirajući spondilitis). hipopituitarizam.Etiologija i patogeneza U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). hipogonadizam. kad oslabi funkcija testisa. testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. bolesti crijeva (Chronova bolest. celi6 KLINIČKI VODIČ Prema etiologiji. formira se maksimum gustine koštane mase. koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju gonada). osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine. Sekundarna (manje od 5% slučajeva): • Kao posljedica drugih bolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy.

limfoproliferativne bolesti. • Karakter bola: OSTEOPOROZA 7 . Nedovoljna fizička aktivnost. gastrektomija. antikonvulzivni lijekovi. tireoidni hormon kod prekoračenja doze.). Menopauza prije 45. Raniji prelomi u anamnezi. 3 šolje čaja ili 3 kole dnevno). Smanjenje tjelesne visine. kifoza torakalne kičme. Postojanje deformiteta pršljenova. antacidi koji sadrže Al. Pojedine rase – bijela u većem riziku. Postmenopauza.. • Jatrogena (glikokortikoidi. Pol – više žene nego muškarci. mastocitoza). Odstranjeni jajnici. Osteopenija. bubrega. Nedovoljan unos Ca i vitamina D. metotreksat. Važno je anamnestički ispitati: • Sve faktore rizika. Pušačke navike.. Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka. hematološke bolesti (multipli mijelom. Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine).jakija. veći rizik. Prisustvo nekih oboljenja. citostatici) • Dugotrajna imobilizacija. Dugotrajna upotreba nekih lijekova. heparin. Faktori rizika • • • • • • • • • • • • • • • • Dijagnoza • • • • • Dob – kod starijih od 50 godina učestalije. Istorija bolesti Osteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije. Veći unos alkohola. Dugotrajna imobilizacija. Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno. Tjelesna masa – ako je manja. godine života.

respiratornog i kardiovaskularnog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena. • Više mjesta mjerenja. • Deformitet kičme. Pretrage DEXA – zlatni standard za procjenu koštane gustine (g/cm²) • Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta).vrijednosti između -1 do -2. • Simptomi od strane gastrointestinalnog. uglavnom na lumbalnoj kičmi. Fizikalni pregled • Fraktura. • Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora: • T skor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine mlade. • Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova). • Prihvatljive cijene. kuku i podlaktici. podizanju tereta ili padu. • Z skor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine.vrijednost unutar 1 SD • Osteopenija . • Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7% za svaku vertebralnu frakturu). ligamenti i izlazišta živaca. • Hroničan bol: • naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme. za lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen. • Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze.vrijednost manja od -2. • Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja). zdrave osobe istog pola.• Nagao: • pojačava se na pokrete. a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena. • Gubitak visine (sa godinama do 4 cm).5 SD • Osteoporoza .5 SD. takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama. posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme). • posljedica patološke frakture. • nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi. veći gubitak ukazuje na kolaps pršljenova. izraženo u procentima i standardnim devijacijama: • Normalan nalaz . • nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme zbog čega trpe spinalni mišići. 8 KLINIČKI VODIČ .

• Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura. krvna slika.Druge pretrage Laboratorijske analize • Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. OSTEOPOROZA 9 . • Prethodna trauma. • Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite. portabilni su • Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača. kalcijum u urinu. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru. jer prisustvo laboratorijskih abnormalnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. AST. te se rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu). Pored postavljanja dijagnoze. ukupni proteini. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom. kalcijum. SE. ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma. Ultrazvučna denzitometrija petne kosti • Orijentaciona metoda. smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%. nisu skupi. ALT. albumen. fosfor. RTG • Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana metoda. pa će bilo koji marker odraziti brzinu promjene kosti. posebno povrede kičme. • Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep). bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne). jonogram. kreatinin. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: • Prolaps intervertebralnog discusa. loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom • Aparati su laki za upotrebu. alkalna fosfataza. od kojih se mnoge dešavaju spontano. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjerenjem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponenti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin.

Vježbe i fizička aktivnost • Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski određena maksimalna gustina koštane mase. a to su: • Prestanak pušenja. • Umjereno konzumiranje alkohola. • Adekvatna ishrana. • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze. • Smanjenje unosa kofeina. telefonske i druge kablove po stanu za koje može da zapne • koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama • korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr) Cilj prevencije i liječenja • Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma. Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni). izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina. Osteomalacija. Pagetova bolest. Uklanjanje faktora rizika Podrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati. • Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom. 10 KLINIČKI VODIČ . Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I). ako je BMI < 20 kg/m² • Savjet za fizičku aktivnost. • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze. koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija). • Povećanje tjelesne težine. Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba: • korekcija slabog vida • obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu • izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem • izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl) • montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu • ukloniti nefiksirane tepihe.• • • • • Prevencija i liječenje osteoporoze Maligniteti ili mijelom.

dovoljno da bi omogućilo sintezu vitamina D. Pravilan način ishrane • Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja osteoporoze. • Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje.• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljane vježbe sa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature. • Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje). D (margarin. suplementacija kalcijuma i vitamina D. • To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D. • Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno . • Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bolesniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture).Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno) Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan) 1-5 6-10 11-24 trudnoća/dojenje 24-50/65 > 65 800 800 1200 1200 800 800 800 800-1000 1200-1300 1200-1500 1000 1500 Optimalna dnevna doza (mg/dan) • Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i. ali postoje namirnice obogaćene vit. mlijeko).j. Tabela 1 . OSTEOPOROZA 11 . Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine. dnevno. uz adekvatnu fizičku aktivnost. je dovoljan tretman. samo jače vježbe sa opterećenjem i otporom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze. biciklizam i brzi hod).

• Hormonska supstituciona terapija (HST). • Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno. medikamentna terapija dijeli se na: 2. jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost. Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) Prema dejstvu na kost. na prazan stomak ujutro sa čašom vode. najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. a sekundarna mineralizacija povećana. ibandronat. Antiresorptivni (katabolički) lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati. Stepen dokaza I Stepen dokaza I . pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa. KLINIČKI VODIČ • Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg. ne smije da sjedi. pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje Antiresorptivni (katabolički) lijekovi • Bifosfonati – alendronat. • Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno • Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog drugog lijeka. Anabolički lijekovi – povećanje koštanog remodelovanja. nego je gubitak koštane mase preveniran. poslije čega bolesnik mora da hoda. 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“.Medikamentna terapija1 1. koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen. rizik od svih fraktura se značajno smanjuje. Nakon 3 godine redovne upotrebe. • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora. leži i uzima druge lijekove 30 minuta. 3. risedronat. zoledronat Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remodelovanja. • Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi.

• Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor. • Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost. bez neželjenih sporednih efekata estrogena. Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine. plućna embolija).Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina. Nakon 5 godina terapije alendronatom. ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura. ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen • Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima. ali nema ni smanjenja rizika od tog karcinoma. OSTEOPOROZA Nivo preporuke A 13 . Ako je rizik frakture i dalje visok. koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. • Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak terapije. • Doza: 60 mg dnevno. nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera • Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u intervalu od 1-2 godine. • Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza. razmotriti prelazak na anaboličku terapiju. mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina. • Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL. • Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke. ali nema značajnog uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti. Nivo preporuke A • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih receptora 1. • Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija. Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan terapijski odgovor. • Žene u vrlo velikom riziku od fraktura.

5%. u istom stepenu kao i bifosfonati. Hormon rasta. uključujući i frakturu kuka. godinu dana.5 mg dnevno. Fluoridi • natrium fluorid (Fluorogal.5%. Tamoxifen • Hormonska supstituciona terapija (HST) - estrogen 3. HST redukuje sve frakture. • Povećava gustinu pršljenova za 2. Koštani faktor rasta. ali povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta. Tibolon • Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena.Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Naziv lijeka Efekat na kosti da da da da da Efekat na KVS + da da holesterol ↓ holesterol ↓ holesterol ↓ Efekat na SMP da ne ? ? da estrogeni tamoxifen raloxifen droloxifen tibolon HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze. Paratireoidni hormon (PTH) i drugi peptidi. • Primjena u dozi od 2. SMP= Simptomi menopauze .2. a vrata femura za 3. 2. 14 KLINIČKI VODIČ KVS= Kardiovaskularni sistem. uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti. 3. dovodi do smanjenja nastajanja osteoporotičnih fraktura. progestagena i androgena svojstva. • Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore. 4. • monofluoro fosfat. Rizik za Ca dojke moguć ne ne ne ? Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne Anabolički lijekovi . • Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi.stimulatori izgradnje kosti 1. Fluonatril). Nivo preporuke A Tabela 2 .

Zaključak OSTEOPOROZA 15 . Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg).Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat) 1. • Kalcitriol. • Lijekovi izbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfonati. bolesti bubrega. • Dodatna terapija uključuje kalcijum i vitamin D. vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke. treba razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta. 2. alendronat + raloxifen. Tijazidni diuretici 4. • Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom.. • Holekalciferol. • Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteoporoze. • Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antiresorptivnim agensom. 3. Soli stroncijuma (stroncijum ranelat) Kombinovana terapija • Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen. pa nema opravdanja. kardiovaskularne bolesti. U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0.25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte. Anabolni steroidi • nandrolon (Deca-durabolin)..) – u nadležnosti sekundarnog nivoa. Vitamin D i derivati • Alfakalcidol.

IIb i III IV i V 16 KLINIČKI VODIČ . sistematski pregledi randomiziranih studija. Zahtijeva dobro dizajniranu. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. “correlation” studija. B C IIa. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. V: Ekspertska mišljenja. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

Black D. 5.04.2003. Tonino RP et al. FIT Research Group. 85: 4118-24. Agencija za lijekove Republike Srpske. Mitlak BH. Felsenberg D.10.2001. 17(Suppl I) S113-S114. 1-12 [48 references] 8. et al. Schwarz A. Human Press 2004. treatement and rehabilitation of deseases. 1-3 [24 references] 7. N Engl J Med 2004. Osteoporosis int 2005. McDanel D. Devogelaer JP. 19(suppl. Banja Luka 2008. 12. Bonnick S. J Clin Endocrinol Metab 2000. 17: 159-66. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition. 14. The tale of the T-score: review and perspective. Stakkestad JA. Kendler DL et al. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk. Johnell O. Hosking D. Helsinki. 282(7):637-645. JAMA 1999. 30. Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. 2. Johansson H. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. 10. Bauer DC. Cooper C. Eastell R. Ness J. et al. Reginster JI. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention. Miller PD. J Bone Miner Res 2004. Delmas P et al. Osteoporos Int 2006. 4. Tucci JR. Blak DM. p.16:347-52. Kanis JA. 64 (suppl 2): 76-80. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. Thompson DE. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. p.35:375-82. Bone HG. A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate.1):S45. 05. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. risk groups and prevention.L. 2nd edition. 11. De Laet C. Ensrud K. Faulkner KG. McCloskez E. Helsinki. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). Ettinger B. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. Osteoporosis international 2006. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005. urednik.1. 6. Emkey RD. Newkirk E. 3. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. et al. Horm Res 2005. Stoisavljević-Šatara S. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. Bone 2004. 9. 13. Aronow WS. 350(12):1189:99. 60:460-462. Oden A. Black DM. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Literatura OSTEOPOROZA 17 . Bone densitometry in clinical practice.

med. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović“. specijalista porodične medicine.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc.o. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Verica Petrović. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. prim. šef Katedre za farmakologiju. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Beograd Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. prof. dr Tatjana Bućma. Dom zdravlja Banjaluka. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. specijalista kliničke farmakologije. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. Drugo. Beograd. 2 18 KLINIČKI VODIČ . Na nivou primarne zdravstvene zaštite. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. mr sc. Bonex inženjering. 4 Imena autora su navedena abecednim redom.o. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.

dr Jagoda Balaban. specijalista otorinolaringolog. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». dr Milan Žigić. med. prof. med. specijalista porodične medicine. mr. specijalista dermatolog. dr Đina Naunović. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. mr. specijalista pedijatar. vođa tima. specijalista fizijatar – reumatolog. dr Sanja Špirić. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. dr Miodrag Naunović. specijalista psihijatar. med. med. specijalista urolog. mr. specijalista kliničke farmakologije. sc. Gordana Tešanović. specijalista fizijatar. sc. dr Duško Vulić. prim. med. OSTEOPOROZA 19 . specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. dr Zoja Raspopović.Konsultanti: mr. dr Zoran Mavija. specijalista interne medicine – kardiolog. sc. specijalista pedijatar. mr. dr sc. dr Rajna Tepić. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. sc. dr Ranko Škrbić. sc. dr Snježana Gajić. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva BOL U DONJEM DIJELU LEĐA .

.

...................................................................................... Istorija bolesti ... Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo ............................................................................................................................................................................................... 22 23 20 16 19 10 7 8 9 6 6 5 5 BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 3 .......... Liječenje .................................................................................... Pretrage ..................................................................................................................... Terapija ..... Klasifikacija preporuka .......................... Diferencijalna dijagnoza ................................................................................................... Definicija ............................................................................. 12 21 Literatura ................................................................................................................................... Faktori rizika.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Rehabilitacija ........................................................................................................................................................................................................................Sadržaj Fizikalni pregled....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Klinička klasifikacija ..................................................................................................................................................................................................................................................... Pretrage ............ Etiologija i epidemiologija...............................

najvažnija • Medikamentna terapija • Korekcija posturalnih problema REHABILITACIJA 4 KLINIČKI VODIČ .LUMBALGIA - LAB.normalne životne aktivnosti • Opšte mjere • Psihološki tretman • Medikamentna terapija • Fizikalna terapija da kontrola poboljšanje ne Hronični stadijum (duže od 12 nedelja) KONSULTACIJA SPECIJALISTE • Fizikalna terapija .BOL U DONJEM DIJELU LEĐA ANAMNEZA dg FIZIKALNI PREGLED SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFIČNA BOLEST KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA .postepeno povećanje fizičke aktivnosti. kontrola Sumnja na • MALAGNITET • INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU • SPONDILOLISTEZU • ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS • SINDROM CAUDAE EQUINAE poboljšanje poboljšanje ne da da . Veći neurološki ispad Mirovanje 3-4 dana Mirovanje 3-4 dana Akutni stadijum (do 4 nedelje) MEDIKAMENT NA TERAPIJA RTG MEDIKAMENT NA TERAPIJA kontrola poz.LUMBOISHIALGIA - JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA . vježbe ne RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th) Subakutni stadijum (4-12 nedelja) SPECIJALISTA .

• Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 5 . • Nošenje tereta. • Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju. Definicija Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne. prvenstveno u predjelu leđa. To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme: • Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela. Značajan je u smislu medicinskog tretmana. Etiologija i epidemiologija • Čest poremećaj kod odraslih osoba. • Obično je vezan za posao koji osoba obavlja. spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu. najčešće od 25 – 45 godina starosti. mnogo ozbiljnijih. a ne bolest. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas). Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok. spondiloza. pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. • Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom. • Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7% zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba. od ostalih. • 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu leđa. rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija). • Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija. • Pogađa pripadnike oba pola. ali uzrok često može biti i van kičme. koji uključuje bol.Bol u donjem dijelu leđa M54 Dorsalgia Bol u leđima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa. koji je najčešći.

pogođeni su L4-L5 i L5-S1 Obično bol u leđima počinje između 25. i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda.kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži. data je u Tabeli 1 u Prilogu. npr. Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima. često kod mladih u periodu naglog rasta). Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta. • pri stajanju ili hodanju . 6 KLINIČKI VODIČ . ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’.135-180 kg. godine života. Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na intervertebralne diskove. fraktura. Držanje tijela Visina i težina Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno . • pri podizanju tereta . Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima. • pri sjedenju .275 kg. • U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova. sy caudae equinae).: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg. Trudnoća Diferencijalna dijagnoza Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa. malignitet.Faktori rizika Dob Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora: Zanimanje liječenje pacijenta (infekcija. gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima. Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke. Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila). Težina je takođe bitan faktor. i 45. Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja.100 kg.

Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba. nakon povrede. Faktori koji pogoršavaju bol (pokret. Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu. Priroda i intenzitet simptoma. uvrtanje. neprijatnost. kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor . Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno. Prethodni tretmani. Urađene pretrage. vožnja. nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 časa). Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja. posturalno olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok. Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu. kašljanje. Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju. stajanje. tretmani i njihova efikasnost. pregibanje.Istorija bolesti Cilj: Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda. Sadašnja bolest BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 7 . funkcionisanja. kod starijih osoba: polimijalgia. sjedenje. nesposobnost normalnog. Početak (može biti nagli. sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA). Ischiadicusa. Bolovanja. Ranija ispitivanja. dok je kod koštanog bola bez efekta). Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju. te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem referalnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis.olakšava mehanički izazvan bol. Prepoznati simptome oštećenje n. dizanja tereta. Ispitati: Ranije epizode bola Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno). dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava. Ispitati bol. može iradirati u jednu nogu. Očekivanja pacijenta. rijetko bilateralno). dizanje tereta.

• Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri. Fizičke vježbe. traume. ateroskleroza u donjim ekstremitetima. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: • Hod na prstima i petama: • Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju . test lateralne pokretljivosti). statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska pacijenta u ordinaciju). Ischiadicusa je često znak kompresije.pozitivan znak). KLINIČKI VODIČ 8 . Lijekovi. Porodica. • Ispitati prednju i lateralnu fleksiju. Peroneusa. • Unilateralna osjetljivost tačaka n. posao. • Posmatrati držanje tijela. testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° . korjen S1. Socijalna istorija Način života Fizikalni pregled U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova.znak oštećenja n. pušenje. • Lazarevićev znak: dok pacijent leži. • Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza. • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak. korijen L5. dijete. slobodne aktivnosti. piće.povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma. bolesti urogenitalnog sistema). druge muskuloskeletne bolesti Druge hronične bolesti (dijabetes. • Palpacija . ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test. Alergije. • Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n. • Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. Tibialisa.Ostale bolesti Operacije. naglašena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola. a mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja. edukacija. • Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa.

suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje. RTG Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana Nivo preporuke A • Indikovana je u slučaju da: • nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit. mijelografija. EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 9 . kao i parapareza – indikacija za neurološko i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou). provjeriti pokretljivost svih zglobova. • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa • Patelarni . uključujući i sjedalne mišiće. Nivo preporuke A Ostale pretrage CT.korijen L4. • bol postoji duže od mjesec dana. • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum. Pretrage Laboratorijske pretrage U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu.• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim). • Ahilov . NMR. • Testirati snagu svih mišićnih grupa. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola.korijen S1. • Pozitivan refleks Babinskog. • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka. uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS • SE. CRP • alkalna i kisela fosfataza • serumski kalcijum • elektroforeza serumskih proteina.

Nenamjeran gubitak težine. • Loše opšte stanje. • Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja. Bol traje duže od mjesec dana. groznica. kao i znakovi kompresije n. Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa. pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo. • Torakalni bol ± deformitet. ili početak nakon 55. ↑SE. godine života. • Nemehanički uzrok bola. Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku. Osnovna podjela Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema. • Ako postoji suspektnost. • Opsežan neurološki nalaz. • Ranija istorija: karcinom. izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou. Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radikulopatije. bronha. ischiadicusa. gubitak težine. Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora. Nivo preporuke A 1. bubrega). 10 KLINIČKI VODIČ . Moguća oboljenja i stanja: Malignitet Dob preko 50. Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke.Klinička klasifikacija Rjeđi. ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi. Ozbiljne ili specifične bolesti Na ovu mogućnost ukazuju: • Pojavljivanje simptoma prije 20. Uputiti specijalisti. godina. steroidi. HIV.

Dob preko 70 godina. Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”. Perinealna anestezija (oko anusa. Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova. Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima. pogoršava se. Mlađi od 40 godina. RTG. Fraktura Spondilolisteza Ankilozitajući spondilitis Sindrom Cauda equina BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 11 . Urinarna retencija ili inkontinencija.Infektivni spondilitis Infekcija urinarnog trakta ili kože. pad s visine.).. poželjno do 6 sati od pojave simptoma). Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega. Zloupotreba intravenskih droga. Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija. RTG. Imunosupresija. Uputiti specijalisti.. AIDS. direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporozom ili kod starije osobe. HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju što je prije moguće. Uputiti specijalisti. naprotiv. Dalje pretrage – reumatolog. Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. više obolijevaju muškarci. Uputiti specijalisti. Dugotrajna upotreba kortikosteroida. perineuma i genitalija). Bol se ne smanjuje sa mirovanjem. Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća. Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina). Traje duže od tri mjeseca.

a bolesnu nogu drži savijenu.2. • Nema dokaza o korisnosti manipulacije. te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana. a ukoliko je pozitivan kontralateralno. prema stopalu i/ili nožnim prstima. • Od opijatnih tramadol. • U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol. kukova i koljena). • Odmah ili kasnije u toku akutnog napada. • Noviji COX-2 inhibitori. • Teži bolovi. istezanja ili fizikalne terapije. • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa. KLINIČKI VODIČ . • Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola. svakako. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia) • Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska. koja prouzrokuje bol duž noge. ukazuje na veći stepen oštećenja. Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića. diklofenak ili ketoprofen. ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava. položaj na boku uz fleksiju trupa. tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol. pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) 1 12 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“. ibuprofen. • Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispružene noge. • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen. zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modifikovani Williamsov položaj. sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. • Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi dopuštaju. pa ne mogu biti preporučeni. kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni. 1. Terapija Medikamenti1 Nesteroidni antireumatici (NSAIL). Konzervativna • Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u krevetu. bol se širi duž noge. • Pacijent leži na zdravoj strani. • Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i praćenje oporavka).

• Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji. • Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae. podizanje tereta. 2. Operativna • Indikaciju postavlja specijalista. uprkos konzervativnom tretmanu traje duže od 6 sedmica. Prognoza • Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica. • Smanjuje se mirovanjem. • Uzrok bola je obično biomehanički. pošto je kičma kompleksan sistem izložen stalnom. • Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati mnogo bola. • Često ponavljajuće epizode lumboishialgije. Simptomi i znaci • Bol je prisutan u lumbosakralnom području. treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga. • Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman. • Mogući recidivi. bromazepam). • Lazarević – pozitivan.55 godina starosti. inače zdravih. • Bol se povećava pri kašlju. ‘’presječe ga’’). jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo. zadnjici i bedrima. a 90% unutar 90 dana. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 13 . velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret. • Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni. 3. • Ograničena je pokretljivost. Nespecifični. naročito je smanjena anterofleksija uz očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja). tretmana i eventualne operacije. što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju. bez znakova oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja.uvedu i benzodiazepini (diazepam. jednostavni bol u leđima ili lumbalgia • Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području. smijehu. • Javlja se kod pacijenata od 20 . • Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni. • Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju. defekaciji.

već treba nastaviti normalne životne aktivnosti što prije. • Međutim. tokom nekoliko dana i sedmica. • Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja. • Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno. ali cilj je što brži povratak na posao. opravdano je kraće bolovanje. obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu. saglasno fizičkom stanju. • Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda. kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama. u mjeri koju stanje dozvoljava. hodanje. Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti).Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma: Liječenje Cilj: 1. Akutni stadij • Simptomi traju kraće od 4 sedmice. npr. čak i ako se radi o ponovljenim epizodama. • Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama. • Ukoliko je neophodno. Nivo preporuke A Mirovanje i aktivnost • Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman. Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja. • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola. aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti. u rasterećujućim položajima. predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak. Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica. Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima. KLINIČKI VODIČ Nivo preporuke A 14 . dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi. šetnja.

Transkutana električna stimulacija nerava (TENS) Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa. 10 dana kontinuirano. a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija.4 g/dan diklofenak: 2. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 15 . preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. paracetamol – obično lijek izbora za početak. iako imaju značajan efekat na umanjenje bola. Izbjegavati jake opijate. efikasno smanjuje bol. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol. 2. propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost.Medikamentna terapija Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu. max. Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan. ibuprofen. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe. bromazepam. diklofenak – efikasni. Nesteroidni antireumatici Blagi opijati Miorelaksanti Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. ischiadicus-a. • Može skratiti vrijeme bola. • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan. Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg. a ne po potrebi.3 x 50 mg per os. (npr. zatim po potrebi. max: 400 mg/dan. čiji štetni efekti uključuju sporo reagovanje. ne mogu zamijeniti prethodne lijekove. Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g. rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a. Diazepam. • Povećava zadovoljstvo pacijenta. zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost. Nivo preporuke A Manipulacija • Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut.

Prognoza Prognoza je dobra. Indikacije: . . pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima. . • Ukoliko nema indikacije za operativni tretman.Suspektna diskus hernija. te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifične pretrage). • Konsultovati ortopeda ili neurohirurga. . • Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova.Krvarenje. uz česte konsultacije specijalista. treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom. Kontraindikacije: Nivo preporuke C 2. .Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju. • RTG snimak se preporučuje prije manipulacije.Spondilartroza. ako je pacijent i dalje ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja.Skorašnja trauma. ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan.Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza. sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom. 16 KLINIČKI VODIČ . spondilolisteza. kao i potrebu za rehabilitacijom. • Optimalno vrijeme nije jasno određeno. tumor ili infekcija).Nestabilnost. Subakutni stadij • Traje od 4 do 12 sedmica. • Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzervativnog tretmana. Pretrage • Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju.Faset-sindrom. .Ankilozirajući spondilitis. . . • Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti. tretman i sposobnost za rad. .

emocionalnim reagovanjem (relaksacija. škola leđa (zaštitni položaji pri ustajanju. • Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah. najpogodniji način. • Dijeta . sjedanju. depresiju). • Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima).• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima. stajanju. • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti.). BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 17 . kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa. • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom. stresom. anksioznost. ostali testovi po potrebi.treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno. • Shvatajući strukturu i funkciju kičme. • Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način. iscrpljenost i depresivnost . kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu. čak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom. za sebe. KKS. pacijent treba razumjeti kako da zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti. Liječenje Opšte mjere • Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti kroz razgovor. • Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme. i dr. relaksaciji. • Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest. Psihološki tretman • Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti. • RTG lumbosakralnog predjela.mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola. • Laboratorijske analize: SE. reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na. dizanju tereta. • Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori. • Edukacija o ergonomiji. u dva pravca. urin. lijeganju. • Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za 30% nego pri stajanju.

NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u zavisnosti od intenziteta bola. • Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim intervalima. Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privremeni prelazak na adekvatnije.• Kognitivno . Nivo preporuke C Fizikalna terapija • Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica. a nije neuobičajen ni povratak bola.bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte. uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta. Nivo preporuke A Prognoza • Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica. saglasno intenzitetu i prirodi bola • Paracetamol. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica. • Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao. • Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa. Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija. • Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju. pacijentima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan. • Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine. 3. ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju. 18 KLINIČKI VODIČ . Nivo preporuke B Medikamentna terapija • Analgetici: po potrebi. jer pomažu u poboljšanju fizičkog stanja. Benzodiazepine treba izbjegavati. lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem.

• Antidepresivi . • Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi. kratkotalasna dijatermija.. toplota. ponavljajuće bolove i stres. iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate. masaža i ultrazvuk. preporučuje se povremena upotreba.. po potrebi.• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe. Nivo preporuke C BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 19 . ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri. posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora. pacijent lakše podnosi dugotrajne. da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi. povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni. nošenje tereta. Nivo preporuke A Cilj • Prevencija ponavljanja. Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol. takođe i dugo sjedenje. tokom egzacerbacije bola. pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate. • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroničnim lumbalnim problemima. • Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa.iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje bola u donjem dijelu leđa. Medikamentna terapija • Analgetici - pošto se njihov efekat gubi relativno brzo. • Korekcija posturalnih problema. Led.. Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu. • Obavezno treba konsultovati specijalistu Liječenje Fizikalna terapija • Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola. stajanje. • Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme. susjedni. Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabilitacije. koristeći zaštitne položaje za leđa.

madrac mora biti prilagodljiv tijelu. pelvični nagib i sl.ako je moguće treba korigovati probleme kao što je hiperlordoza. a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu. Lumbalni korseti i mider .Rehabilitacija Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom leđa. • Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju. • Šetnja. Nivo preporuke B Rehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu. te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta. 20 KLINIČKI VODIČ . Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja. smanjuje napetost i povećava povjerenje pacijenta.za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme. s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage. čak mogu biti kontraindikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa. • Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst rehabilitacije. posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života. • Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu leđa.. trupa i donjih ekstremiteta. • U rehabilitacionom procesu. • Proprioceptivne vježbe . rada. • Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog nivoa. • Od značaja je i pravilan izbor kreveta. brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu. • Uspostavljanje pravilnog držanja . • Plivanje. • Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi. • Davanje potrebnih informacija pacijentu. ali osnovno je jačanje mišića leđa. sporta. te principima vježbi i držanja tijela.nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa.

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 21 .Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita. zavisno od njenog uzroka. hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje.

IIb i III IV i V 22 KLINIČKI VODIČ . V: Ekspertska mišljenja. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. B C IIa. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. Zahtijeva dobro dizajniranu. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. “correlation” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. sistematski pregledi randomiziranih studija.

Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain. Stoisavljević-Šatara S.07. Casey D. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain. England: RCGP. Helsinki. Cross T. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines. 2. Banja Luka 2008. 64. Rossignol M. 1997 Aug 97 7. Snow V. Agencija za lijekove Republike Srpske. Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11). Helsinki. 1997 9. J South Orthop Assoc 7(2):81-85.2003. 2001-2002 – CD version 4. Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. urednik. Annals of Internal Medicine 2007 Oct. 62. Qaseem A. p. treatement and rehabilitation of deseases. 1-12 [48 references] 6.54: 1-14 10. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain. Owens D. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain. London. Poitras S.10. Dambro / Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. EBMG: Physical activity in the prevention. 1997 3. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 23 . Chou R. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain. 1-20 [165 references] 5. 05.Literatura: 1. Shekelle P. Radiology 204(2):447-54. 11. Finland: Duodecim Medical Publications Ltd. 1998 8. 67-68.2003. 09. 2000. p. 9. 147(7): 478-91. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. Clinical Reviews 7(11):57-59.

centralni lumbalni ili sakralni dio .naglo . osim ako se ne olakša analgeticima . ponekad grčenje u nozi . .bilo gdje Vrsta bola .obično ništa Propratni simptomi . osim ako se ne olakša analgeticima Pogoršavajući faktori .obično jak Početak .prednji.kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića .danima ili sedmicama.podmukao Trajanje .osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom .stalno. bočni ili stražnji dio bedara Širenje .odmor .obično oštar i probadajući .Tabela 1 .sjedenje .lumbo-dorzalno ili krstačnobedreno .naglo ili podmuklo .stalan.Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps intervertebralnog diska Metastatično oboljenje .kretanje Faktori koji smanjuju bol .grčenje pogođene grupe mišića .obično nema širenja .bilo gdje Mjesto . .savijanje i uspravno podizanje noge .dokaz o malignosti na drugim dijelovima 24 KLINIČKI VODIČ .odmor .danima ili sedmicama.grčenje pogođene grupe mišića .probadanje ili pečenje.

.Osteoartritis Osteoporoza Bubrežni kamenac .varijantno BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 25 .podmuklo.tup.bilo gdje . stalan .kifoskolioza - .rasprostranjeno lumbalnim dijelom .donji lumbalno-sakralni dio .krsta i prepone .naglo i recidivirajuće .po tipu kolike PMS Psihogeni .podmukao .lumbalni ili torakalni dio .kretanje - - .dizurija ili hematurija .varijantno .kod muškaraca prema mošnicama .iIlijačna fosa. osim ako se ne olakša lijekovima . osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa .dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima .lumbalni ili sakroilijačni dio .predmenstrualna retencija tečnosti .jak. osim ako se ne olakša lijekovima . . .tup.varijantno .varijantno . vezano za menstrulani ciklus .bol se može širiti prema nozi ili pasu . . ali može doći do pogoršanja stanja .bol se može širiti prema nozi ili pasu .tanka koža.analgetici . stalan.u vrijeme menstrualnog ciklusa .odmor .suprapubično.odmor.kretanje . prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara .varijantno .grčevi .mjesecima. može zahtijevati hiruršku intervenciju .varijantno .podmukao.mjesecima. osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli .danima.tupi.uznemirenost . kljucajući bol.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prim. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Dom zdravlja Banjaluka. Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Beograd. dr Tatjana Bućma. 2 26 KLINIČKI VODIČ .o. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.o. specijalista kliničke farmakologije.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: doc. Drugo. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. Beograd. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. 4 Imena autora su navedena abecednim redom. Bonex inženjering. toksikologiju i kliničku farmakologiju. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. šef Katedre za farmakologiju. prof. revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. med. Zotović“. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima. mr sc. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. specijalista porodične medicine. Verica Petrović. Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

Gordana Tešanović. Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. dr Duško Vulić. med. specijalista urolog. dr Đina Naunović. med. specijalista kliničke farmakologije. specijalista fizijatar – reumatolog. dr Rajna Tepić. vođa tima. specijalista fizijatar. šef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo». specijalista interne medicine – kardiolog. specijalista pedijatar. dr Milan Žigić. dr Snježana Gajić. specijalista pedijatar. dr Sanja Špirić. mr. zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci. mr. med. dr Ranko Škrbić. dr sc. prim. specijalista psihijatar. dr Jagoda Balaban. med. sc. specijalista dermatolog. specijalista interne medicine – hepato-gastroenterolog. dr Miodrag Naunović. sc. Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili: doc. sc. med. specijalista porodične medicine. šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci. sc. specijalista otorinolaringolog. dr Zoran Mavija. sc. BOL U DONJEM DIJELU LEĐA 27 . mr. prof. dr Zoja Raspopović.Konsultanti: mr. mr.

.

Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva CERVIKALNI SINDROM .

.

.............. Definicija ........... Prilozi ................................ 15 15 15 18 19 16 11 14 14 10 9 9 7 7 6 6 6 5 Literatura ............................................................................... Diferencijalna dijagnoza ........................... Klasifikacija preporuka ................................................................................................................................................................. Klasifikacija............................ Preporuke za pacijente ..................................................................................................................... Faktori rizika................... Prevencija............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Plan tretmana ......................................... Indikacije za upućivanje specijalisti .............................................................................................................................................Sadržaj Fizikalni pregled........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Etiologija i epidemiologija............................................................................................... Dijagnoza ............................................................................................................................................................................ CERVIKALNI SINDROM 3 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Liječenje ................................ Pretrage ................................................................................................................................................................................................................. Dobro je znati ................................. Klinička slika ...................................................................................................

dg Sumnja na ozbiljno oboljenje SPECIJALISTA CERVIKALNI SINDROM AKUTNA FAZA SUBAKUTNA FAZA HRONIČNA FAZA MEDIKAMENTNA Th. analgetici po potrebi FIZIKALNA Th.CERVIKALNI SINDROM SIMPTOMI I ZNACI POVREDA ORTOPED CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM CERVIKOCEFALNI SINDROM VERTEBROBAZILARNI SINDROM FIZIKALNI PREGLED inspekcija palpacija pokretljivost vratne kičme neurološki pregled nalaz poz nalaz poz SPECIJALISTA LAB RTG vratne kičme NIJE OBAVEZNO dif.što prije kućni program terapijskih vježbi 4 KLINIČKI VODIČ po potrebi .obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje . paracetamol.što kraće spužvasti okovratnik . NSAIL 2-3 sedmice MEDIKAMENTNA Th. kineziterapija statičke vežbe površinska toplota i/ili hladnoća manuelna masaža elektroterapija sonoterapija radna terapija vraćanje aktivnostima dnevnog života . mirovanje .do 4 dana FIZIKALNA Th.

zujanje u ušima. Obilje mogućih simptoma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara. dijagnostičke i terapijske procedure. glavobolje. bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima. S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reumatizam. ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu. CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze. vertiginozne smetnje. zamagljen vid i dr. nesvjestice. upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom. S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije.Cervikalni sindrom M 47 M 50 M 53 Spondylosis Spondiloza Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrata Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom. Definicija Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba. ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta. diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna. hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa. ukazala se potreba za izradom jedinstvenog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sredstva. Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. CERVIKALNI SINDROM 5 .

Rad za kompjuterom. dizanje tereta. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta. Dugotrajno sjedenje. naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja. • VERTEBROBAZILARNI SINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije. Povrede.v. izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. Klasifikacija Faktori rizika • • • • • • • • • 6 Loše držanje tijela. • CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8. diskusa. Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima. Povrede. kostovertebralnim zglobovima. ponavljajući stresovi). U opštoj populaciji. • CERVIKOCEFALNI SINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. unkovertebralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima. oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vratnoj kičmi. Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti). Pušenje. orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. Izloženost stresu (vibracioni stres. Fizička neaktivnost. KLINIČKI VODIČ . poslije zauzimanja nepovoljnog položaja. teških degenerativnih promjena ili povreda. unkartroza. Neadekvatna ishrana. čeonoj. Ateroskleroza može pogoršati simptome. spondilartroza.Etiologija i epidemiologija • CERVIKALNI SINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo. najčešće zbog prolapsa i. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu.

• Psorijatični artritis. Diferencijalna dijagnoza Uzroci bola u vratnoj kičmi • Degenerativne promjene (spondiloza. ramena ili paraskapularnu regiju. • Ankilozirajući artritis. posebno ako duže traje. U većini slučajeva. • Dugotrajno sjedenje. Klinička slika Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak. • Povrede vratne kičme. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. • Reumatoidni artritis. Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. unkartroza. Bol može biti akutan i trajati od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bolom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok. CERVIKALNI SINDROM 7 . Simptomi i znaci • Bol u vratu koji može biti oštar ili tup. • Mb. • Fibromijalgija. bol u vratu. • Izloženost stresu. • Napetost u vratu. degenerativne promjene intervertebralnih diskusa). • Genetska predispozicija. • Brahijalni neuritis. • Koštane metastaze. može imati ozbiljan uzrok. a glavobolja je uobičajen simptom. • Osteoporoza. ili može biti hroničan. nepravilan položaj tijela. bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok.• Profesionalna izloženost. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta. Međutim. Paget.

Oslabljena koncentracija i memorija. trigeminus). stražnjem dijelu vrata. osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima. Nesvjestica. • Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. • Zamagljen vid. • Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu. oculomotorius). • Tegobe su jače tokom noći. remete san. osjećaj težine. Klinička slika cervikalnog sindroma • Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima.• • • • • • • • • • • Klinička slika cervikocefalnog sindroma • Bol u gornjem. statoacusticus). • Bol u području lica (n. Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma • Bol koji se širi u ramena i ruke. Diplopija. • Smetnje gutanja. • Hipoestezije u dermatomima C4-C8. Zujanje u ušima. Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije • Glavobolje. • Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje. Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu. 8 KLINIČKI VODIČ . • Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. • Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama. Glavobolja. lopaticama i prednjem dijelu grudnog koša. dvoslike (n. • Vrtoglavica. Slabost. najjače u prstima šaka. Bolna i ograničena pokretljivost. Zamagljen vid. praćene mučninom i povraćanjem. Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu. Vrtoglavica. • Smetnje sa sluhom i vidom.

CERVIKALNI SINDROM Palpacija • Cervikalni i cervikocefalni sindrom: povišen tonus i bolnost paravertebralnih mišića i spinoznih nastavaka. a ukoliko ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. fizikalni pregled.tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno. npr. Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme • Fleksija . • Cervikobrahijalni sindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni. Ankilozirajući spondilitis. reumatoidni artritis.Dijagnoza Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu. hipotrofija tenara i hipotenara.sternokleidomasteideusa. smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu UZROK: Akutne lezije. pa drugo rame.pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš. • Lijeva i desna lateralna fleksija .tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad. radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT. što je više moguće. Normalan raspon fleksije je 0-80 stepeni. uočiti eventualne abnormalnosti i deformitete. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni. EMNG. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni. • Ekstenzija . NMR. Kontraktura m. 9 .tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ramenu. • Rotacija . Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa. EEG. otoneurološka obrada) Fizikalni pregled Uzroci patološkog izgleda vratne kičme IZGLED: Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Povećana lordoza Tortikolis Lateralna fleksija Inspekcija • Posmatrati držanje glave i vrata. TCCD. tortikolis.

Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anamneze. naročito ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7. 10 Stepen dokaza Ia KLINIČKI VODIČ . Bol u ramenu i aksili. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalnodijagnostički sumnja na upalni reumatizam. kliničkog pregleda i odgovora na terapiju. m. deltoideusa i m. s parestezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima. Simptomi najčešćih radikulopatija na vratnoj kičmi NIVO C5-C6 SIMPTOMI Bol u trapezijusu i vršku ramena. poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije. sa iradijacijom u srednji prst. • Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7. m. slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji.Neurološki pregled • Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki pregled. često se širi u palac. slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji. infraspinatusa. C6-C7 Kod sumnje na radikulopatiju pacijenta treba uputiti specijalisti koji postavlja indikacije za dodatne dijagnostičke procedure. RTG vratne kičme u dva pravca RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. • Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju. • Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu. dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju. supraspinatusa. treba pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. triceps brachialisa. povišen tonus. Pretrage Pretrage u domenu porodičnog ljekara: Laboratorijske analize: • Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze.

ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na intervertebralnim diskusima. osteofita i artroze zglobova. • Poboljšanje kvaliteta života. • Odmor. • Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa). • Transkranijalni dopler krvnih sudova glave i vrata (TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena vertebrobazilarne insuficijencije. • Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice. • Održavanje pokretljivosti. • Loš odgovor na konzervativnu terapiju. • Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze). • Elektromioneurografija (EMNG) . osteoporoze ili traume).korisna u postavljanju dijagnoze hernije intervertebralnog diskusa. CERVIKALNI SINDROM 11 . • CT-mijelografija . • Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijelitisa. omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa. Tretman bez medikamenata • Masaža toplo/hladno. postojanja degenerativnih promjena (spondiloza. artritis). • Otklanjanje drugih simptoma.predstavlja ”zlatni standard” za rješavanje kompleksnih slučajeva. Indikacije za upućivanje na RTG vratne kičme • Anamnestički podatak o prethodnoj traumi.Pretrage u domenu specijaliste: • Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) . • Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet). • Kompjuterizovana tomografija (CT) .indikovana je kod pacijenata sa suspektnom cervikalnom radikulopatijom. • Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze). • Sprečavanje invalidnosti.korisna dijagnostička metoda za procjenu promjena na kostima. • Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori). Liječenje Cilj liječenja • Otklanjanje bola.

a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola. Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman. Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok. Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tretirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana. • Hirurški tretman. Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije.• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu. • Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora). Ia Stepen dokaza Ia Ia Medikamentni tretman1 Rani i adekvatan tretman analgeticima. • Akupunktura. Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nesteroidne anti-inflamatorne lijekove. Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije. • Kratkotrajna imobilizacija. • Vježbe za vrat po preporuci fizijatra. Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini). zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi). antiinflamatornim lijekovima. mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom. Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola. • Transkutana električna stimulacija (TENS). A A A Nivo preporuke A 1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“ 12 KLINIČKI VODIČ .

5 mg/dan per os. nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os. bromazepam. tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os. Doza: 3-4 x 500 mg . ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan. Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana. max. Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neurohirurga). 2-4 g/dan. rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. A A A Najčešće korišćeni lijekovi za liječenje cervikalnog sindroma Analgetici Nesteroidni antireumatici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola. Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja. diazepam. meloksikam: 2 x 7.2 inhibitori (celekoksib.Opioidi se mogu razmatrati. diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os. max. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu. Specifični COX . ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom. max. Tramadol. ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola. Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma. 300 mg/dan. ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma. ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze. piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os.1 g. rektalno: 1-2 x 50 mg/ dan. Blagi opijati Miorelaksanti CERVIKALNI SINDROM 13 . Doza: 2-3 x 50 mg per os. 400 mg/dan.

• Ortoped . • Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života. • Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od četiri dana). NSAIL u periodu od 2-3 sedmice • Fizikalna terapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period. • Elektroterapija: dijadinamske.kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana. • Ne preporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem. • Radna terapija i ergonomska savjetovanja. • Sonoterapija. • Fizikalna terapija: • Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost. • Neurolog .u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje pacijenta. • Statičke vježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih ekstremiteta.ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na postojanje upalnog reumatizma. Zavisi od kliničke slike i faze bolesti Indikacije za upućivanje specijalisti .Plan tretmana • Fizijatar . • Reumatolog . interferentne struje. 14 KLINIČKI VODIČ Subakutna i hronična faza • Medikamentna terapija: • Analgetici prema potrebi.uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi. • Primjena blage površinske toplote i/ili hladnoće. skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata. • Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje.kod sumnje na malignitet ili infekciju. • Preporuke za kućni program vježbanja. jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola. • Manuelna masaža. Akutna faza • Medikamentna terapija: • Paracetamol. galvanske. • Neurohirurg .

• Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite za kompjuterom. Preporučuje se korištenje stolica sa naslonjačima za ruke. Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova.Prevencija • • • • • Dobro je znati Kod većine pacijenata sa bolom u vratu. U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog programa terapijskih vježbi. Ova pozicija je napor za vrat. Podižite i spuštajte ramena. dugotrajnu fleksiju vrata. Istežite ramena i lopatice zajedno. Pravilna ishrana. Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. Istežite mišiće prednje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena. Preporuke za pacijente 15 . CERVIKALNI SINDROM • Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije. koji čine dobar oslonac za vrat. • Podesite svoj sto. Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture. • Držite glavu lagano zabačenu unazad. Izbjegavajte stezanje zuba. uzrok je loše držanje tijela. da smanjite naprezanje vratne muskulature. iznad kičme. • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata. stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu. kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja). • Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja. • Izbjegavajte spavanje na stomaku. održavanje normalne tjelesne mase. • Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate. • Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. a zatim se relaksirajte. Regularna fizička aktivnost.

nekoliko sati nakon povrede? DA MIŠIĆNI BOL I SPAZAM se uobičajeno razvijaju od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon povrede Koristite anti-inflamatorne lijekove. i aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Potreban je ljekarski pregled. ili teških infekcija mozga HITNO Neophodan je ljekarski pregled odmah 5. Imate li ukočen vrat ili bolove Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. Da li se bol pojavio polako. i aplicirati toplotu na bolna mjesta. Možete koristiti paracetamol ili ibuprofen za smanjenje bolova. povraćanje ili laganu povredu oka NE DA Ovi simptomi mogu poticati od obične virusne infekcije ili MENINGITISA. Ukoliko se simptomi pogoršavaju ili traju nekoliko dana bez poboljšanja. Da li ste imali neku povredu vrata? DA Pređite na pitanje 4 2. posjetite doktora odmah NE 16 prilikom pokretanja KLINIČKI VODIČ glave? 6. Imate li pulzirajući bol ili osjetljivost u ramenima i rukama Ovo može biti posljedica HERNIJE CERVIKALNOG DISKUSA. rukama ili nogama? DA Ovo može biti mišićni spazam. NE 3. primjenjujte toplotu na bolna mjesta ako Vam je to preporučio ljekar. kao što su ibuprofen ili aspirin. ukočen vrat.Prilozi Preporuke za pacijente sa bolom u vratu SIMPTOMI DIJAGNOZA TRETMAN 1. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Ako je ljekar postavio dijagnozu mišićnog spazma koristite lijekove za smanjenje bolova kao što su paracetamol ili ubuprofen. Ako su se bolovi pojavili iznenada. ali i znak povrede vratne kičme URGENTNO Neophodan je hitan ljekarski pregled. kao šo su ibuprofen ili apirin za smanjenje bolova. Ljekarski . obavezan je ljekarski pregled. ukočenost ili trnjenje u vašim ramenima. ali uzrok može biti REUMATOIDNI Koristite anti-inflamatorne lijekove. ali simptomi mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA. NE *4. Imate li bol. Imate li temperaturu.

Ako su se bolovi pojavili iznenada. aplicirajte toplotu na bolna mjesta. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja NE 7. CERVIKALNI SINDROM 17 . ali uzrok može biti REUMATOIDNI ARTRITIS ili FIBROMIJALGIJA. koljena. kukova ili drugih zglobova svaki dan? NE DA Vaše bol je najvjerovatnije posljedica degenerativnih promjenana vratnoj kičmi i/ili drugim zglobovima Koristite anti-inflamatorne lijekove npr. ibuprofen ili aspirin. Ako ste ranije imali povredu vratne kičme. zakažite pregled što prije. šaka. Ukoliko smatrate da je Vaš problem ozbiljan. ako imate bol i /ili ukočenost vrata. posjetite doktora odmah NE 6. Ljekarski pregled je potreban ako se simptomi ne smanjuju ili dolazi do pogoršanja Za sve dodatne informacije obratite se svom ljekaru. kao što su ibuprofen ili aspirin. Imate li ukočen vrat ili bolove prilikom pokretanja glave? DA Ovi bolovi vjerovatno potiču od MIŠIĆNOG SPAZMA. aplicirati toplotu na bolna mjesta. Koristite anti-inflamatorne lijekove.mogu poticati i od MIŠIĆNOG SPAZMA.

Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta. “correlation” studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). sistematski pregledi randomiziranih studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja. Zahtijeva dobro dizajniranu. B C IIa. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija.Klasifikacija preporuka Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje. V: Ekspertska mišljenja. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. IIb i III IV i V 18 KLINIČKI VODIČ .

Lancet November 18. An update. 165(1-2)-51. a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. WestJ Med 1996 Jul-Aug. Hoving JL. Burr AM. Split. 14. celecoxib. 368:1771-81. Macleod’s Clinical Examination. Jandrić S. 1996. American Academy of Family Physicians. 27. Gasner D. et al. Zeidler H. Hurwiz EL. rofecoxib. 2001:14. Weinstein PR:Cervical spondylosis. Dvorak J: Epidemiology. Fiona Nicol. A systematic review of the literature. prvo hrvatsko izdanje. Correa P. compared to naproxen in patients with arthritis. 26:196-205. 1996.1. Clin Evid Concise 2004. Casas N. 13. Lancet 1999. Am J Gastroenterol 2001. Lee KW. 3:10. Colin Robertson. Collantes E. Reduced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib. 11. 3. McCormack BM. Curtis SP. Technology appraisal guidance no. Zhao WW. London: National Institute for Clinical Excellence. Verburg KM. 11:1534-50. Stead H. Goldstein JL. Aker PD. A critical analysis of randomized clinical trials on neck pain and treatment efficacy. clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. 9. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. 2000 16. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. 4. 10. 5. Naudin R. Accessed October 3. Spine. Skargren EI. Adams AH. 7. 15. Melian A. et al. 11th edition. 2. 23(24):266-73. et al. Guslandi M. 8. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Robert Berkow. Family Health & Medical Guide. 17:S13-22. Clin Evid 2002. 2005:111-16. Neck pain. et al. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. A review of the literature. Spine 1998 Dec 15. J Am Board Fam Pract 2004.8:232-34. 6. and neurodiagnostics. Dallas: Word Publishing. Kjellman GV. Emery P. 12. 17. Kvien TK. The Merck Manual of diagnosis and therapy. A multinational randomized. meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Spine 2001. A Binder. Graham Douglas. Oberg BE. et al. Neck pain. 2005. “Grafomark“. National Institute for Clinical Excellence. Beers. 2003 CERVIKALNI SINDROM Literatura 19 . Scand J Rehabil Med 1999. A Binder. 21:1746-59. Banjaluka. Cannon CP. controlled. phisical examination. 96:1019-27. Mark H. Hubbard RC. Gross AR. 2006. Manipulation and mobilization of the cervical spine. McCarthy T. BMC Fam Pract 2002. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors. 354:2106-11. et al.31:139-52.

38:143-7. Weaver AL.18. Lipsky PE. urednik. et al. Rheumatology 1999. 19. Agencija za lijekove Republike Srpske.81:1701-17. Kivitz AJ. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older patients. Graham DY.62:1064-70. Ernst E. Zoung WF. Phys Ther 2001. 21. 22. 20 KLINIČKI VODIČ . Banja Luka 2008. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. 20. Stoisavljević-Šatara S. Based clinical practice guidelines os selected rehabilitation interventions for neck pain.282:1921-8. Antiinflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Am Fam Physician 2000. JAMA 1999. Philadelphia panel evidence. Simon LS. White AR. Hubbard RC. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain.

Dom zdravlja u Banjaluci. 2 CERVIKALNI SINDROM 21 . prof. Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima.o. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. med. u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”. šef Katedre za farmakologiju. specijalista porodične medicine. šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. prim.Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4: prof. Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Na nivou primarne zdravstvene zaštite. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d. finansiranog iz kredita Svjetske banke2. dr Slavica Jandrić. Beograd. Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine. Kosana Stanetić. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Bonex inženjering. Dom zdravlja u Banjaluci. toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.o. Verica Petrović. Zotović“. prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. specijalista opšte i porodične medicine. med. ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske. specijalista kliničke farmakologije. mr sc. Beograd. specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reumatolog. mr sc. prim. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

.

.

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat “Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj” .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful