P. 1
Decja hirugija

Decja hirugija

|Views: 9,259|Likes:
Published by Gaga2008

More info:

Published by: Gaga2008 on Nov 17, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/16/2013

pdf

text

original

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

...................... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca .............................................. 25 Rascep sekundarnog nepca .................. 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ................................................................................................................................................................................................................................ PRIMUM..............................SADR¥AJ PREDGOVOR .......................................................................................................................................... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE .......................................................................................................................................................................................................................... fistula colli lateralis) ........... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ........................... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R................................ 28 MACROGLOSIA ....... 16 Benigni tumori ..................... 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ...................................................................... 29 Poglavlje III VRAT (R................................ 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ............................................................... SECUNDUM) .............................................................................. 18 Poglavlje II GLAVA (R.......................... 34 5 .......................................................................................................................................................................................................................................................... 17 Maligni tumori ....... 33 RAZVOJNI OSTACI ............... Aleksiæ) UVOD .......... 25 Rascep primarnog nepca . 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis............................................................................................... SCHISIS PALATI POSTERIOR S....................... 13 NEONATALNI PERIOD ............................................ Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .................................................................................................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ...................... 15 TUMORI KOD DECE ................. Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S.......................................................... 27 MACROSTOMA .......

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

Autori 9 . inaËe. Meutim. neonatolozima. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. koje je. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. anesteziolozima. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. rendgenolozima. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. u celini oskudno. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

Meutim. Ombredana i Fevra u Francuskoj. Snydera. Niksona i Denisona u Engleskoj. Uæicu.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. a zatim izlaze brojni. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Jonesa u Australiji itd. neurohirurgija. Godine 1961. deËja urologija. Mastarda. Groba u ©vajcarskoj. Oberdinermaiera u NemaËkoj. Valjevu. Ravitcha. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . Swensona. ZajeËaru. Niπu. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. deËja anestezija i reanimacija i dr. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. Welcha i Bensona u SAD. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. plastiËna hirurgija. godine formira DeËju hirurπku kliniku. Kraljevu. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Kragujevcu. neonatalna hirurgija. a l947.

parcijalni pritisak kiseonika 40%). anestezije i reanimacije. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. 14 . traumi. vlaænost 40-50%. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. fizikalne medicine i rehabilitacije. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. transfuzije. gubicima teËnosti i elektrolita. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog.80 ml/kg telesne mase 120 . onkologije. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. prelazi u samostalni æivot. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. rendgenologije. infekciji. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 . laboratorije. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. “parazitarnog” stanja. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase.pedijatrije. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). a hematokrita 50-70%. postoperativne nege. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. neurologije. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. Zatim. preoperativno davanje K i C vitamina. gubicima krvi. reanimacije i terapije.

veæi defekti – konzervativno . Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije .plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi .u godinu dana (ili 10 kg tm) . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije. Tabela 1. treÊeg 90 ml/kg.prvih nedelja po roðenju . a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije.2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .plastika defekta do 5cm . Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). Ëetvrtog 120 ml/kg. petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. 15 .posle više meseci ili godina M.do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) .drugog 60 ml/kg.odmah po roðenju .

od 3 do 4 meseca .odmah po roðenju . Dele se na benigne i maligne tumore.odmah po dijagnozi .fizikalna terapija . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga.Tabela 2. DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .do 15 meseci . maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.operativna terapija .meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . patologa. radioterapeuta.5-3 godine oko 6-8 nedelje . biohemiËara i dr. zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).rane mekotkivne operacije . hemoterapeuta.od prvog dana po roðenju . a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju. 16 . Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza .5-3 meseca 12-15 meseci . U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.fizikalna terapija . radiologa.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma.oko 3-4 godine .operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2. Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla.oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%). Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.

ree u medijastinumu. zatim na jeziku. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. LeËi se operativno ekscizijom. Ako su u ravni koæe. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. Slika 1. Zbog svoje lokalizacije (lice. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. aksili. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). cistiËne grae.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. ponekad sliËno tumoru. Hemangiom glave i lica 17 . obiËno nije potrebno leËenje. nevusi i dr. LeËi se operativno ekscizijom. najËeπÊe do πeste godine. najËeπÊe lokalizovan na vratu.

ree ganglije vrata i medijastinuma. kompjuterizovanom tomografijom. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. miπiÊnog. ultrazvukom. elongacije ili amputacije kaliksa). Metastazira u regionalne limfne ælezde. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. urografijom (znaci kompresije. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. najËeπÊe u pluÊa i kosti. magnetnom rezonancom i dr. bol zbog invazije okolnih struktura. renalnom arteriografijom. kosti. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. 18 . ree u pluÊa.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. ultrazvukom. masnog i hrskaviËavog tkiva. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. a u medijastinumu benigan. jetru. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. nativnom radiografijom. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. nefrektomijom i zraËnom terapijom. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. tumor). koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. U abdomenu je najËeπÊe maligan. a u 95% do osme godine æivota.

). ali i maligne prirode. dispnoa. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. Terapija Terapija. 19 . Moæe da bude benigne. obiËno potiËe od malih Êelija. Moæe da se nae u beπici.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. prostati. UZ. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. radioterapije i hemioterapije. CT i dr. nazofarinksu. Prognoza je bolja kod manje dece. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. mezenhimni hamartomi i dr. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. venska staza vrata). Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. TipiËno se javlja u medijastinumu. rendgen . nekada i invaginaciju. spada u domen hirurgije. ileocekalnoj regiji i tonzilama. takoe. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju.

πiri se u regionalne limfne ælezde. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. subkutanom tkivu. hilarne limfne ælezde.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. medijastinumu. jetru. jetru i slezinu. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . perifernim limfnim ælezdama. Slika 2. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. Bolest se dalje πiri u medijastinum. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. kostima. najËeπÊe u abdomenu. Moæe da bude benigne i maligne prirode. slezinu itd. tipiËno u zadnjem trouglu vrata.

Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom.

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). nepca. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Moæe da bude 25 . gornju i donju vilicu. Malformacija je genetski determinisana. usnu i nosnu duplju. Ëelo. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. usne i desni. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr.

od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. Hranjenje bebe nije oteæano.Slika 3. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Moæe da bude kompletan i inkompletan. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. Problem je hranjenje bebe. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . simetriËni i asimetriËni. neposredno iza alveola. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. Terapija LeËi se operativno. kompletni i inkompletni. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. pri Ëemu su usne i desni intaktni. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor.

da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. pre poËetka govora. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama.unosi hrana kaπiËicom. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. Slika 4. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Rascep usne i nepca 27 . Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda.

akcesorna aurikula. Slika 5. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. Po potrebi se radi operativna korekcija. Terapija je operativna korekcija.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. 28 . PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). nerazvijena mandibula i dr). hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). Ako je rascep nepca πirok. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. LeËi se operativnom korekcijom.

πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. Frenulum linguae brevis 29 .Slika 6. LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. Slika 7.

30 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .Poglavlje III VRAT R.

32 .

SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. lymphoma Hodgkin. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. Tako. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. leukemija i dr. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. 33 .). LeËi se konzervativno. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica).

Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Cista ili spoljnji otvor fistule. Slika 8.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). nastale 34 . LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. mukoznim ili respiratornim epitelom. Obloæena je skvamoznim. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste.

Fistula.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Slika 10. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. Lateralna fistula vrata . a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. nastala od drugog branhijalnog rascepa.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. 35 . Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. Terapija je operativna ekscizija fistule. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Reπava se Z-plastikom.

LeËi se operativno ekscizijom tumora. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. Moæe da se nae i u aksili. Cistièni higrom vrata 36 . NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Kongenitalne strume su retke. Slika 12.

Etiologija nije sasvim jasna. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. ishemije miπiÊa. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. meseca po roenju. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). uroen i 2. valgusom ili varusom stopala. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. Tortikolis . KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. a spontano iπËezava posle 2. ptoza rime oka.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. CAPUT OBSTIPUM. plagicefalija. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13).asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. 37 .

reumatski i tuberkulozni. dezmogeni. a brade na istu stranu). unilateralna atlantookcipitalna fuzija. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. Slika 14. miπiÊni. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. Klippel—Feilov sindrom . 38 .tumefakt u m. oftalmoloπki. traumatski. elekroforeza. koπtani. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). parafinoterapija. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. inflamatorni. neuroloπki. Tortikolis . kompenzatorni. otogeni.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. ruæiËaste koæe. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. oteËene. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. febrilnost. streptokoke.coli. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. E. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Infekcija je nekada i meπana. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). Osnovno leËenje je antibiotski tretman. kroz kanale na bradavicama.

Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. Sternum moæe biti rotiran do 90º . rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. πto 42 . defekt Slika 15.dezinfekcionih sredstava. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. 2. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. najËeπce ventrikularni septalni defekt.

Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. obimu i veliËini. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. mada to nije do kraja razjaπnjeno. Prema uzrastu.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Ugnutost moæe biti ravna. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . koja je rea. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. a posebno kad dete plaËe. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). pukotinasta i konusna. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. a ree skolioza). Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena.

ObiËno se ne zapazi pre 3-4.1. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu.7 do 0. do 5. II° (srednji stepen deformacije) . Slika 17. godine æivota. a bez funkcionalnih poremeÊaja. ili rahitis. Pectus excavatum . Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma.5 3. III° (veÊi stepen deformacije) . Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja.odnos je od 0. koji se obiËno javljaju od 3. relativne.8 2.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. 44 . u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. 2. apsolutne.odnos je manji od 0.odnos je veÊi od 0. I° (manji stepen deformacije) . Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. godine i sa deformacijom II i III stepena.

“Z” deformacije se koriguju operativno. “Z” deformacija. nekad i bizarno. sa naknadnim fiksacionim πavovima. estetske. Pectus carinatum 45 . sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. funkcionalne. 2. poput “goluba guπana”. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. godina). kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. kao i kljuËne kosti. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. sternalnom osteotomiom. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. Pored drugih nedostataka. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. pa i sa bizarnim promenama: 1. grbasta deformacija tela sternuma. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. klinastom. U principu. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. godina æivota) i 2. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. deformisanih rebara ili njihovog deficita.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta.

lobusni emfizem. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. 46 . rebarne hrskavice. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Hereditet ima minimalnu ulogu. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. akcesorni lobusi. bronhalnog stabla. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. agenezija. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. do 5. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje.duæine od 2. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane.

prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. kao πto su: 47 . Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . kaπalj i hemoptizija). Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) .bronhografija i angiografija). Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20.Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. recidivne pneumonije 4. kontrastne metode . Naknadno uspostavljanje Slika 19. MoguÊe komplikacije su: 1. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2.Rö nalaz stanja. ako je neophodno bronhoskopijom. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa.Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. apsces pluÊa 3. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. Pored toga. kao kruæne homogene senke. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. a povremeno. tahikardija. tomografija. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura.

Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). mukoviscidoza. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija.1. 5. infekcija (virusna). pritisak spolja. vizingom i ekspiratornim stridorom. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. 3. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. 2. lobusni emfizem. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. Objektivno. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . potisnutost dijafragme. Zatim. pomeranje srca i medijastinuma. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. 9. 7. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. 4. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. tahipneom. ispraænjeni apsces pluÊa. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. kaπljem. sekvestracija pluÊa. cistiËne bronhiektazije. preobilna mukoza. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. hidatidna cista (ehinokok). dijafragmalna kila i 10. stafilokokne pneumatocele. tahikardijom. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. dijafragmalne kompresije. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. a potom do ipsilateralne atelektaze. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). pneumotoraks. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). 8. dermoidna cista. uveÊane limfne ælezde. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. 6. smanjena je transparentnost susednih lobusa.

Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. moæe se spontano povuÊi. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Slika 21. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. lobektomiji ili pulmektomiji. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. 49 . i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije.stranu. ali Ëesto progredira. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. aspiraciona pneumonija.

NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . bronhoskopija i angiografija. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. ekspektoracija. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). solitarne ili multiple senke).2500 novoroenih. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. obavijen visceralnom pleurom. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. Slika 22. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. najËeπÊe kao produktivan kaπalj. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. hemoptizije). temperatura. Relativno su Ëesta anomalija.klasifikacija 50 . homogene senke. Ciste su solitarne ili multilokularne. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. Kongenitalni defekti dijafragme . U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne.

izmedu 8.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita .80% 2. i 10. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane .Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). dispnea i povraÊanje. koji deluju Slika 23.skica u periodu formiranja dijafragme. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. retrosternalne (Morgagni) 3. organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. postero-lateralne (Bochdalek) . oteæano disanje 51 . najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. nedelje gestacije. a delom i slezina. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. Javljaju se cijanoza.

u pluÊnom polju veÊe transpa.Slika 24. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . ali bez artificijalne ventilacije. Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. zatvaranju kilnog otvora. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. aspiraciju i vensku liniju. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . U sluËaju neophodnosti transporta. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). repoziciji abdominalnih organa. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. otklanjanju pneumotoraksa. utopliti i dati kiseonik.sa pomoÊnom muskulaturom. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. uz obezbeenu sukciju. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti).Rö nalaz mehur” (od æeluca). Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. Redovno imaju 52 . uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. asimetriËan trbuh.

U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. Ako se manifestuju. pa i letalnog ishoda. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. 53 . Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. zbog primesa izmenjene krvi. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. phrenicusa. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. bez paradoksalnog kretanja.kilnu kesu. ili razliËito izraæena. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. Dete obiËno povraÊa od roenja. tumori jetre. nekada u mlazu. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. Dijagnoza se verifikuje radiografski. a kod velikih operativno. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. a leËenje je operativno. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka.klizajuÊe hijatus hernije. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka.

AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. do 6. odnosno prednjeg creva embriona. Slika 25.5%) (D) 5. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. AE sa distalnom TEF . NajËeπÊe.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. AE sa proksimalnom TEF (0.najËeπÊa (85-88%) (A) 2.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3.7%) (B) 3. AE bez TEF (7. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. 54 .

novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). atrezija creva). najËeπÊe uroene srËane mane. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. uroene srËane mane i tzv. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza.radiografski cije. trbuh je Ëunasto uvuËen. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. odnosno pena na usnama. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. Atrezija ezofagusa . Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26).Slika 26. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. bez hranjenja ili pri hranjenju. to treba da bude πto 55 . Idealno reπenje je primarna anastamoza. a u nalaz . Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. Postoje napadi cijanoze.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. prematuritet. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. atelektaza ili emfizem). Ako je fistula neprohodna ili je nema. Ako je to neizvodljivo. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje.

a kasnije i striktura jednjaka. uzrast. dva ili viπe puta dnevno. a kod dece povraÊanjem. Komplikacije GER su ezofagitis. do 4. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. bez napora. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. 56 . KliniËka slika U odnosu na uzrok. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. vulnerabilnost. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. meseca starosti. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. GER u uzrastu 3. uz stalnu sukciju. do 10. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. ulceracije i strikture). relaksacija. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. utopljavanje i kiseonik. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. Zbog krvarenja javlja se anemija. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). mlitavost kardije). Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. javlja se kod polovine zdravih beba od 2.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju.

U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. najËeπÊe u distalnom delu. pHmetrijom ezofagusa. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. manometrijom ezofagusa. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. 57 . Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. Suæenost jednjaka. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. cisaprid i H2 blokatori).Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. fundoplikacija po Nissenu). strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis.

58 .

Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 . Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.Poglavlje V ABDOMEN D.

60 .

“sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. vezikointestinalne fisure 6.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. 61 . kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. 5. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2.

Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. ËeπÊe sa desne strane.Slika 27.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Slika 28.

a kasnije se reπava ventralna kila. E . izraπtaj (tumor). Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. na roenju i kasnije.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika.debridman.zapaljenje u predelu pupka. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A . 3. D . pupËana kila. drenaæom.traka i polip. drenaæa. cista.traka i sinus.fistula. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Slika 29. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. C . obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . oblogama sa dezinfekcionim sredstvima.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. omphalitis .Mekelov divertikulum. 63 . 2. polip.antibiotici. fistula. B . Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. tractus umbilicalis persistens . Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). pa i operacijom.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. a kasnije se operiπu. u jednom ili dva akta. granuloma umbilicalis . fistula.

A . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1. Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).fistula B .divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.Slika 30.sinus C .cista D . Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .

Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. Nereponibilnost kile. KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira.3. πto zahteva operativnu reviziju. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). Tumefakcija je bezbolna. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. “vodena kila”. Hidrocela . funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. 65 .obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. Slika 32.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35).

Uzrokuju ga: 1. uroene mane crevne tube 2. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35.33 34 35 Slika 33. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis.

Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. promena ponaπanja novoroenËeta. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. progredirajuÊa dehidracija. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. kao embrionalna. Etiopatogeneza Viπe teorija. 2. nagli gubitak u telesnoj masi. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. adinamijom ili pak motornim nemirom. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom.3. odbijanjem podoja. mekonijum ileus. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. 3. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. vaskularna i druge. povraÊanje u prvim danima po roenju. 67 . kao i nonrotacija srednjeg creva. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. 4. koje se uporno ponavlja. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. uroene mane adneksa crevne tube 4. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. 5.

kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. postojanom. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. intoksikacija). Povremeno se.Slika 36. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). Pojava mekonijuma odsustvuje. Laboratorijskim 68 . pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Na radiografskom snimku. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. ObiËno se mekonijum pojavljuje. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. obilnom i Ëestom povraÊanju. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. drugog ili treÊeg dana po roenju. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. ravnomerna je i brzo progredira. dok je donji deo trbuha uvuËen. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled.

hipovolemije i hipokaliemije.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. pilorospazam. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. pneumanije ili peritonitisa i kon.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . Slika 38. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. Diferenci.Slika 37. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom.

descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. 70 .aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. hepatiËne fleksure i kratak. Hirschsprung . tripanozomijaza i dr. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. tzv. M. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. transverzalnog kolona. sigmu u 25%. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. Zbog toga.. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka.Terapija LeËenje je operativno. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. u toku Slika 40. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. short segment. hipoksija i anoksija. uroðena aganglionoza creva. ceo kolon u 10%. kao πto su hereditet. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta.

2. Terapija Konzervativnim merama (termometrom.radiografski nalaz . Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. Diferencijalna stanja su: 1.irigografija grafija (Slika 41). elektromiografija i biopsija. funkcionalni megakolon (kod sepse. subakutna ili hroniËna. povraÊanje. 71 . distenzija trbuha. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. kao znak upozorenja. kod odojËeta opstipacijom. mekonijum ileus. M. cerebralnih povreda. mentalne retardacije. Prema uzrastu. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. irigo. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). zaostajanjem u rastu i razvoju. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. prstom. Kod novoroenËeta. Hirschsprung . opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. atrezija i stenoza kolona).Slika 41. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. potom opstipacija. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. manometrija. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. subokluzijom ili prolivom. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu.

bez fistule (7%) i sa fistulom (29%).Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. analna stenoza (8%) 2. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije.klasifikacija 72 . Anorektalne anomalije . puborectalisa: 1. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. koje su ispod nivoa m. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Slika 42. analna agenezija (36%) . Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. kao i postojanje ili odsustvo fistule. imperforirana analna membrana (6%) 3. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora.

najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. 2. do 1 cm udaljenosti od ravni koæe.Slika 44. Terapija Niske anorektalne anomalije. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. koπtane. rektalna agenezija (46%). Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). Anorektalna mal.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. gastrointestinalne i srËane mane.izgled perineuma formacija sa suficijentnom .B) supralevatorne. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. puborectalisa: 1. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. rektalna atrezija (4%). 73 . koje su iznad nivoa m. a najËeπÊe su urogenitalne. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44).Slika 45. Invertogram formacija . Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. Anorektalna mal. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45).

do visine m. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. nedelje do 3. Slika 46. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). Kod visokih supralevatornih anomalija. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. nepoznatog uzroka. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). meseca starosti. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. najËeπÊe od 3. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet.

Objektivno. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. Laboratorijski nalazi. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. hipoglikemiju. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. u uznapredovaloj bolesti. hipoproteinemiju. portae.popreèno Slika 48. Normalno. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. ili 4. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. vidljiva je peristaltika æeluca. Pre pregleda dete se napoji.uzdu¤no 75 . PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. koje poËinje u 3. hipohloremiju. nedelji bljuckanjem. Javlja se opstipacija. mokrenje je ree i u maloj koliËini. hipohromnu anemiju. hipokalijemiju. promer ove promene je najviπe do 15 mm. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . pokazuju metaboliËku alkalozu. hiponatremiju. napred i dole od v. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). a promer miπiÊnog dela do 4 mm. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa.

Invaginacija creva 76 . Klasifikacija Prema nivou lezije. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. ileoilealna i kolokoliËna. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. Diferencijalna stanja su pilorospazam.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). meseca starosti. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. posle duæe od Ëetiri sata. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). halazija i hijatus hernija. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. gastroenteritis. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. do 9. Slika 49.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. Upotreba antibiotika. a pored toga i opstipacija. 80 . Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. invaginacija. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. mezenterijalni limfadenitis. sa smrtnoπÊu oko 3% dece.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. Iz svih prethodnih razloga. ali moæe biti i varljiv znak. Leukocitoza prati apendicitis. preko 50% dece. pregled vrπiti kada je ono mirno. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. rast i razvoj kod dece. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. kasno i nejasno se ispoljavaju.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. 83 . koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. Uroene mane urotrakta su podmukle. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. a neke su nasledne. posle respiratorne infekcije.

cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). druge opstruktivne mane uretre (atrezija.). KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. sa ektopijom orificijuma uretre. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. ren mobile). mane krvnih sudova i pielona. poloæaju (malrotacija. renalna displazija (multicisticni bubreg).Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. obiËna solitarna cista i 5. 2. spojenosti (ren arcuatus i dr. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). 3. ektopija. 5. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. uretralni divertikulum i 6. neurogena beπika. i stoga su podmukle. 3. Uroene mane bubrega U osnovi. Uroene mane uretera su: 1. meπane forme. stenoza. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre).membrana. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. veziko-ureteralni refluks i dr. 2. 3. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . 4. 4. rekto-uretralna fistula.) i 5. 2. bifidus. 4. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). sa ureterocelom). 3. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). udvojenost uretera (duplex. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . kongenitalni megaureter. anatomsko-morfoloπke i dr. hipertrofija). 2. uretralne valvule.

u uslovima traume ili operativnih intervencija.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. godine starosti. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. laboratorijska ispitivanja. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. piurija. ultrazvuËni pregled urotrakta. a i za samu osobu.). hematurija). kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija.) i operativni (specifiËne operacije). U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. endoskopsko ispitivanje. mikciona cistouretrografija i dr.(bolovi. abdominalnih masa novoroenËeta. povraÊanje i dr.). LeËenje se sprovodi od roenja. odnosno kada se mana ustanovi. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. kao i valvule zadnje uretre. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. 85 . nuklearna magnetna rezonanca i dr. kliniËki pregled.

Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. a potom na korteksu. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. Kongenitalna hidronefroza. a na kraju 2. Sekrecija i reapsorpcija postoje. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. NajËeπÊe. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju.

87 . oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. a potom batiËasti. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. Beπika i uretra su normalni. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). izduæeni. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. Kaliksi su najpre zaravnjeni. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. hidronefroza. a najËeπÊe i orificijumi uretera. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. U kasnijem toku. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. a kasnije istanjenih. fibrozno promenjenih zidova. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Moæe biti jednostran ili obostran. u poËetku proπireni. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. jedan ili oba uretera. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije.

ultrazvuk. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. mikcione cistouretrografije. Prema polu. urografsko ispitivanje. neurogena beπika. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. gastrointestinalna simptomatologija. kongenitalna duplikatura uretera. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. urodinamsko ispitivanje 88 . Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. hipertrofija verumontanuma). Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. atrofija bubrega. LeËenje megauretera je hirurπko. ekskretorne pijelografije. To su hidronefroza. kongenitalne valvule uretre. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. Kada se VUR kliniËki ispolji. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. radioizotopsko ispitivanje. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. skvrËavajuÊi pijelonefritis. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58).Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. kongenitalna stenoza meatusa uretre. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. zastoj u rastu i razvoju. ureterocela. cistoskopija.

ureter je dilatiran i izvijugan. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. U deËjem uzrastu.).cistometrija). a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. spontano iπËezne. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. 89 . pijeluma i kaliksa kontrastom. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . koji su normalnog izgleda. uroen. u periodu novoroenËËeta. a kaliksi su redovno zatupasti. pijeluma i kaliksa. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. Optimalno vreme je dvojako. od 5. dana po roenju ili izmeu 6. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr.Veziproπireni. do 10. Mikciona cistouretrografija . kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. i 12. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. pijelumu i kaliksima. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize).) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr. bez infekcije ili sa infekcijom. koji su Slika 58. LeËenje je operativno.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. meseca starosti..

Epispadija .ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. epispadija.Slika 59. zvonastog oblika). U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. nespuπten testis i anorhija. uroena (dug. hipospadija. steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 .slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). fimosis . Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. uzan prepucijum. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. koji Ëini ventralni deo kloake embriona.

KliniËki. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61).Slika 60. vaæno je otkloniti Slika 61. U tom uzrastu. Adhezije prepucijuma 91 . Fimoza relativna (u pubertetu).

Hipospadiju u 10 . Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa).33% 92 . dorzalno u vidu keceljice. LeËenje fimoze je hirurπko. Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Bukove fascije. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo.Slika 62. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). a ventralno nedostaje. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). koæe i drugih delova penisa.

50%). sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). ingvinalne kile i Slika 64. Epispadija 93 . u obliku ploËe. Moæe da je prati inkontinencija urina. Etiologija je ista kao kod hipospadije. penoskrotalna (10 .15%) i perinealna hipospadija (5%). Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. Penis je kratak. Kod teæih formi hipospadije. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel).mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. penilna (kontinentna i inkontinentna).30%). To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Slika 63. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. penopubiËna i suppubiËna. koronarna. penilna (25 .

Optimalno vreme je 2. femoralno). ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. Postoji hipoplazija skrotuma. retentio testis. godina starosti. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. Nespušten testis (nondescensus testis. cryptorchismus. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno.Slika 65. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). LeËenje epispadije je operativno. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). »este su udruæene anomalije. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. i 3.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). KliniËki. suprapubiËno. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano.28 do 0. 94 .44% deËaka u opπtoj populaciji. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). hernija i udaljene anomalije urotrakta.

Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. crvenilom i otokom moπnica.Slika 66. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. laparoskopija. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. deo duktusa deferensa. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. i to sa desne strane. 95 . a ree obostrano. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). U zavisnosti od uzroka.

NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Najburnije promene su kod torzije testisa. LeËenje je operativno. ishemije i nekroze testisa. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno.kliniËka slika je razliËita. Tada se preporuËuje operativna provera. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Torzija testisa 96 . akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Slika 67.

Uzrok varikokele je venski refluks iz v. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Javlja se u svim uzrastima. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. godine æivota. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. nemir deteta. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. renalis uliva pod pravim uglom. renalis zbog njene 97 . RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. koja se u v. analgetika i antibiotika). Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste.Morgagni (torsio cystae hydatidae . Potrebno je uzeti urinokulturu.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu.Torzija ciste hidatide . U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija.Morgagni) Cista hidatida . najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost.

NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. kiËmene moædine. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. 98 .Slika 68. mijelomeningocela. srednje i velike. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida).

2. To su stalno postojanje reziduuma urina. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. sfinktera (normalan. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. 99 . 1. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). sa niskim intravezikalnim pritiskom. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. vezikoureteralni refluks. sa hipotonijom detruzora. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. Beπika je velika. urinarna infekcija. niti potrebe mokrenja. iznenadno. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. urinarna kalkuloza. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe.

Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. posebno u vreme dubokog sna. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). 85%). ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. psihogenim i organskim Ëiniocima. trening beπike. a manji broj danju (enuresa diurna. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. 15%). 100 . Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. psiho i farmakoterapija.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje.

Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .

102 .

preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. fizijatra. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. snagu miπiÊa. postojanje kontraktura. vakcinacije. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. prevencije i leËenja. pedijatra. ultrazvuk. razvoju deteta. pokretljivost zglobova. vakcinaciji.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. uporedni obim ekstremiteta. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. prethodnim oboljenjima. poroaju. vitamin-D rezistentan rahit i dr. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. nuklearna medicina i dr. preteæno kod muπkaraca. slabost miπiÊa.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi.ravan. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. abnormalan hod.). uspravan. orthos . poliomijelit. paidon . neonatologa. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti.). Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 .

muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). tomografija kostiju kod sumnje na tumor. Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. Pravilo je.odnosu na natkolenicu). Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. bez operacije i bez posledica. elektromiografija. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). kompjuterizovana tomografija (CT). Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. cistu i druge promene. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. abdukcija natkolenica od 20º ). S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . biopsija. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. laboratorijska ispitivanja.

koji se kasnije smanjuje. Dete prvo poËinje da puzi. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. DISLOCATIO COXAE. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. DYSPLASIO COXAE. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . Intrauterino kukovi su u fleksiji. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba.umereni valgus. a zatim da hoda. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. veÊe vrednosti treba leËiti. πto se odræava i u prvoj godini æivota. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura.

rizik je 6%. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. lig. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. a jedno dete afektirano. rizik je 36%. kapsula. podruËje Vrbasa i dr. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). Na levoj strani se ËeπÊe javlja. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. tj. blizanaËka trudnoÊa. labrum. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Prema tome. oligohidramnion. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. rizik je 12%. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. Postoje i endemska podruËja RPK (pr.neonatalno otkriveni RPK. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). ako je afektiran jedan roditelj. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. teres.). dolina Zete. prvoroenost. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. Postoje i druge teorije RPK. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Tako. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete.

Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. koji oznaËava nestabilan kuk. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. 2-larbrum. B-linija koštanog krova. Sonogram: 1-kapsula. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. α-ugao koštane natkrovljenosti. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. 107 . Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. 3-erker.Slika 69. pogotovu ako je ona asimetriËna. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. ugao β je Slika 70. C-linija hrskavièavog krova. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker.

Ugao α normalno je veÊi od 60º.ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Mnogi koriste i sektorsku sondu. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti.zakasnela osifikacija do 3.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. kod novoroenËeta od 7. Tabela 3.zakasnela osifikacija do 3. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. meseca II b . Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. ugao β manji od 55º. U prvim mesecima se izbegava kako 108 .5 mHz.

Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. Slika 72. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.). polo¤aj u subluksaciji i luksaciji.h viπe od 6 mm. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. “suzna kap” (s. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. a po potrebi 109 . treba traæiti druge uzroke.M.Slika 71. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi.). Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º . spoj sredina suznih kapi). Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). Shenton Menardov luk (Sh. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije.). a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu.Hilgenreinrova linija. P-Perkinsova linija). Copits-ov èetvorougao (Cop.d iznosi manje od 16 mm. distance d i h. α -acetabularni ugao.k. distanca . taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. osa redukcije (x-osa. distanca . Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka.

èetvorougla pelena (b).Slika 73. Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). platnene gaæice (c). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). trougla tetra pelena (a). 110 . povijena beba. kolena slobodna (6).

Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. retko duæe. U sluËa. koji bebe nose od tri do πest meseci. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. iliopsoasa sa malog trohantera. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. kolena modifikovan (Slika 74).se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. klasiËan ili Slika 74. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni.slobodna. 111 .

Ugao anteverzije (antetorzije. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. Terapija LeËi se operativno. kod Pertesovog oboljenja. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. koliko iznosi i kod odraslih. ili posle skidanja aparata. jer je moguÊ spontan oporavak. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. posle preloma vrata femura i dr. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. Ludloff). Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76).ekstenzije (Fergusson. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. 112 . jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. nege deteta i leËenja budu atraumatski.

SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. Slika 76. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Anteversija vrata femura . Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Moæe da bude kongenitalna i steËena.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). ree je potrebna korektivna osteotomija. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). AT ugao) je veoma Slika 78. Coxa vara (levo) Slika 77. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. 113 . savetuje se voænja bicikla. vrπi se korektivna osteotomija.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. 40º posle osme godine).levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka.

Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. butini ili kolenu. absorbcija. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Ëesto i vrata femura. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . Atlanta ortoza). leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. operativna fiksacija i druge metode. reosifikacija i remodelacija. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Operativna terapija. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). godine i to uglavnom kod muπke dece. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. nastaje hramanje.

Slika 79. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. M. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. 115 . zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. najmanje πest meseci. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. synovitis serosa. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. Ipak. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Pes talus verticalis 119 . Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. Pes metatarsus varus Slika 84. Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Slika 83.stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. koja se sastoji iz dve komponente: valgusa . mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). Pes talovalgus Slika 85. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).Slika 82.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84).

Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. Terapija Terapija je fizikalna. Ravno stopalo . U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. a u sluËaju neuspeha i operativna.plantogram 120 . meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Pes excavatus Slika 87. kojima se dodaju korektivne udlage. Pedes plana (Ravna.

manjak prstiju.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. ectrodactylia . joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba.krivljenje prstiju. hemimelia . Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. Ree se leËi operativnim korekcijama. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba.nedostatak nadlaktice ili natkolenice. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. 121 . polydactylia . Syndactylia predstavlja spojene prste.viπak prstiju. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. clinodactylia . Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. phocomelia . OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom.

Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. neuromuskularnu. skoliozu nastalu posle traume. nagnutost karlice. cervikotorakalna. Posmatra se simetrija ramena. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). kao posledica tumora i dr. juvenilna (od 4-9. torakalna. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. Funkcionalna skolioza 122 . moæe imati benigni tok. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. lumbalna. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Juvenilna skolioza obiËno progredira. linija kiËmenog stuba (Slika 88). Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). godine). Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. lumbalnih uglova (Lorenz). ali moæe i brzo da progredira. lopatica. stacionarna i rezolutivna skolioza. godine do zavrπetka rasta). skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. torakolumbalna. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. kongenitalnu. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). kombinovana i totalna skolioza. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. radi se o funkcionalnoj skoliozi. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje.

Levo: Slika 88. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Po tim ivicama se povuku linije. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. 123 . Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. a kasnije se radi samo A-P snimak. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. iz profila. U suprotnom. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. a zatim se na te linije povuku vertikale. Skolioza Desno: Slika 89. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

coxa vara. Rahitis 127 .Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. kiËma). tibije (genu valgum ili varum) . nizak rast. zbog Ëega kost postaje mekana. koje su deformisane po strukturi i obliku. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. kao i od Morquiovog oboljenja. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. Ëesta je skolioza. nepoznate patogeneze. Manifestuje se u ranom detinjstvu. Tako mogu nastati deformacije femura. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). kifoskolioza. rast ekstremiteta zaostaje. a zatim i na ekstremitetima. gde postoji patuljasti rast. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti.

DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). AmeriËka akademija nauka je 1955. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. kalcijum je u granicama normale. fosfor je smanjen. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum.Primarni. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Oksfordska definicija iz 1958. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. prouzrokovano defektom. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije.

kvadriplegije. ataksiËna i meπovita. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. pojaËani tetivni refleksi. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. crvoliki. abduktora). kojoj se pridodaju razne ortoze. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. flakcidna. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. Po potrebi. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. makazast hod. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. gastrocnemijusa). Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. 129 . zavisno od deformiteta. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. hipoksije i toksiËnih dejstava. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. triplegije. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. hemipareze. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. OπteÊenja nastaju zbog traume. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. pojava patoloπkih refleksa. rade se i druge operativne procedure. a moguÊe su i ostale forme. AtetototiËni pokreti su spori. koleno i stopalo. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. paraplegije. diplegije. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom.lednje doba trudnoÊe. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. kao: monopareze. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. soleusa od m. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. atetotiËna.

ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. poËinje sa visokom temperaturom. osipom. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. LeËi se mirovanjem.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). »eπÊe se javlja kod devojËica. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). retko su potrebne operacije. metakarpofalangealne zglobove. nema sistemskih promena. α-globulini. miπiÊima. Moæe da bude poremeÊen rast. fibrinogen. longetama. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. bolovima u zglobovima. skoËni zglob. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. moæe da nastane hepatosplenomegalija. analgeticima. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. CRP. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. poveÊavaju se limfne ælezde. leukociti. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. Otok zgloba nastaje postepeno. zatim nastaje bol. antinukleinska antitela (ANA). Prognoza je dobra. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. β-globulini.

burzektomija). 131 . primeni kupki. Scheuermann (vertebra) . do 15. do 14. godine M. do l2. meutim. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. Sinding-Larsen (patela) .od 3. godine starosti M. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . kondenzacija. godine M. godine M. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. Köhler I. APOPHYSITIS.od 11.od 10. godine M.M. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . koje je opisano u poglavlju o kuku. infektivni i drugi poremeÊaji). JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS.od 10. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. Van Neck (symphisis ossis pubis) . godine M.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. Köhler I (os navicularae pedis) .od 4. Calvè (vertebra plana) . Fridrich (pars sternalis claviculae) . zatim M. godine M. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. do 14. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. mikrotrauma. recidivi su Ëesti. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. endokrini. do 17.od 11. do 7. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje.od 3.od 11. Sever (apophisis calcanei) . analgetika i ortopedskih pomagala. Köhler II . do 15.oko 10. fragmentacija i reparacija. godine M. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. godine M. do 8. do 12. OSTEOCHONDRITIS. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija.od 15. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) .

HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. neposredno uz zglob. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. ili rezistencija organizma dobra. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. Zglob nije zahvaÊen. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. VeÊi broj njih su terminalne. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Koπtane promene (razreenje kosti. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. a mogu da budu i druge bakterije. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). daleko od lakta). kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. To se. Nastaju visoke septiËne temperature. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. 132 . opπte stanje je poremeÊeno. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule.

fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. inciziji apscesa. UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam.Osteom . OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta.Osteoid osteom . KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.Osteoblastom . a u siromaπnim raste.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). bez opπte simptomatologije. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. semimaligne i maligne tumore. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . ima postepen poËetak i tok.Chondrom 133 . koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. potencilano maligne.

KarakteristiËni su noÊni bolovi. male kosti stopala i rebra.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . Dijagnoza se postavlja kliniËki. najËeπÊe oko zglobova. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Osteochondrom spada u benigne tumore. 134 . krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju.Multipne kartilaginozne egzostoze . Moæe da se nae u kosti uz korteks. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. obiËno dugih kostiju kod dece. ali i u mekim tkivima. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta.Chondrosarkom . Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. Ollier) . Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. pritiska na nerve. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. Retke su maligne alteracije. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. »eπÊe su solitarni i ree su maligni.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski.Osteosarkom . daleko od lakta).Osteochondrom .Chondroblastom . Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. LeËi se radikalnim odstranjenjem. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. bolova.. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. preteæno kod adolescenata. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. U poËetku su hrskaviËavi. LeËi se blok resekcijom tumora. a potvruje histoloπki.Multipna enhondromatoza (M. Poznat je i kao egzostoza. koji se smiruju uz davanje analgetika. rendgenski i histoloπki. LeËi se blok resekcijom tumora.Maligni limfom .

LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Multipla enhondromatoza (M. Dijagnoza 135 . Ollier. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. CistiËna πupljina je okruæena membranom. jer ne daje nikakve smetnje. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Dijagnoza se postavlja rendgenski. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. zahvata kost i meka tkiva. Retka je maligna alteracija.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. a postoji i treÊi oblik. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. KliniËki se manifestuje pojavom bola. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. LeËi se operativno. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. zatim u viπe kostiju. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala.

centralnom i perifernom nervnom sistemu. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X.se postavlja rendgenski. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . Promene nastaju u metafizama kostiju. metafizi. koje mogu da se nau na epifizi. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. Nepoznate je etiologije. virusi. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. hormonski poremeÊaji. gde je najveÊi rast (blizu kolena. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. genetski poremeÊaji. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. LeËi se kiretaæom. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. Zahvata korteks i medulu. dijafizi. socijalnog radnika. protetskog tehniËara. radiologa. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. splenomegalia i dr. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Terapija je medikamentozna. koæi. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. LeËi se resekcijom. onkologa. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. fizijatra. imunogeni deficit i dr. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. daleko od lakta). Postoji centralni i periferni tip. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. pedijatra. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Promene mogu da se nau na kostima. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Prodire u meka tkiva.). Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. ali se navode radijacija.

Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. skok temperature. anemija. rendgengrafije i scintigrafije. zraËenjem i hemioterapijom. ograniËena pokretljivost. radijaciona i imunoterapija. postoji leukocitoza. Nije redak. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. Recidivi su relativno Ëesti. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. smrtnost velika (50-95%). Redak je kod dece. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. Prognoza je loπa. 137 . LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. nekada i koπtane. gubitak snage. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. Sinovija je tamnosmea. bol i smanjena pokretljivost zgloba. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. LeËi se ekscizijom . godine kao endoteliom. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. Javlja se solitarno i multiplo. granice su nejasne. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. u urinu su poviπeni kateholamini.trouglastih senki u podruËju periosta. najËeπÊe u kolenu. kliniËki postoji otok. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. a potvruje se patohistoloπki. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. Maligni limfom je redak kod dece. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. postoji periostalna reakcija. LeËi se hirurπki. bol. Ewingov sarkom je opisan 1921. koje su hrskaviËave. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. KliniËki postoji otok. Izaziva destrukciju kosti.

138 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .

140 .

Zavisno od uzroka. inhalacijom stranog tela. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. skijanju. sukcijom aspiriranog sadræaja. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. pri padovima. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. koje spadaju u najteæe povrede. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. intubacijom. Deca se povreuju u igri. voænji biciklom. 141 . povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. sankanju. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. izvlaËenjem jezika. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora.

Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. slezine i dr. hirurπki zbrinuti frakturu. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. To je edem prednjaËeÊeg dela glave.). povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. povrede jetre. poloæaja ploda. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). Th1. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. Traumatski πok. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. gipsom). 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). zatim na humerusu i femuru. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. definitivnu hemostazu. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. kod donje postoji viseÊa πaka. benkicom. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji.

tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. postaje pospano. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. posttraumatska epilepsija. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . Dete se æali na glavobolju. kao πto su poremeÊaji intelekta. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. LeËi se medikamentozno. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. povraÊa. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. nedovoljno osificiran. pareze i paralize ekstremiteta i dr. nastaje zatezanje vrata. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela.dana.

fascija je slabija. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. πav odredjenim tehnikama). jer su pluÊne rezerve kod dece manje. jer je slezina imunoloπki aktivna. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. nejednake zenice. Kod povreda trbuπnih organa. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. Stoga. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. a potrebe za kiseonikom veÊe. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. povrede bubrega nisu tako retke. konvulzije. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. mada su moguÊe. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. bilo bez operacije. POVREDE GRUDNOG KOŠA. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva.znaËajno bledilo. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. kontralateralni piramidni znaci. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. isto kao i kod odraslih. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. donja rebra nisu osificirana. mentalna retardacija. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. Pri dejstvu 144 .

KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. zatim popreËni. kosi. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). Postoji viπe podela preloma. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. spiralni. kalkaneusu. uobiËajeni i patoloπki. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). multifragmentarni i drugi. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. zatim na kiËmenim prπljenovima. Zona rasta. sa prelomom epifize (S-3). zona propadanja i zona okoπtavanja. Na taj proces utiËe uzrast deteta. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta.podela po Salteru na šest tipova. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. veliki kalus). a na mestu istezanja ubrzava. Epifiziolize . Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. a na konveksnoj resorpcija. ugao Slika 92. Klizanje se deπava u zoni propadanja. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta.sile ona federira. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. debljina fertilne hrskavice. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. 145 . pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. greenstick).

NajveÊi rast se deπava blizu kolena. medijalni epikondil oko pete godine. gornji okrajak tibije. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). os tibialae externum (2). Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. os vesalium i dr. Tako. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). gornji okrajak humerusa. Slika 93. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. sezamoidne kosti (3) 146 . rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Meutim. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. (Slika 93). jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. postojanje zone rasta. dalje od lakta (donji okrajak femura. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. Javljaju se i zbog inaktiviteta.preloma. donji okrajak radijusa).

koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). AlbersSlika 94. fragilnost kostiju. gluvoÊa. osteomyelitis. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). (3). b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. intrauterini. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. histiocitoza i dr. paraplegije i posle duge imobilizacije. Osteopetroza (M. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). dijafize i donjeg okrajka humerusa. infantilni oblik i M.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. koπtani tumori. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. Postoji viπe formi osteogeneze i to. a kod fleksionih je obratno. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . pri Ëemu se ne vidi me. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. nastaju obiËno pri padu na rame. Komplikacije su retke. kostiju.medijalni epikondil (2). Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa.

s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. dijafize i donjeg okrajka femura. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. Tip 3 . Tip 2 . b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. ree prelomi vrata femura. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa.fiksacijom Kirπnerovim iglama. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. s obzirom na to da je to i zglobni prelom.sa rotacijom preko 60º . a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). zbog oπteÊene vaskularizacije. ulne ili obe kosti.bez dislokacije. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa.sa dislokacijom do jedne polovine. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . vrata radijusa (colli radi). 148 . Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. c) prelomi medijalnog epikokondila.

SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. od strane roditelja. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. 149 . a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. zatim na kuku. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. na prstima.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. uglavnom. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. nije potrebna druga terapija. pri Ëemu se oseti preskok. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. a za same povrede. sem relativnog mirovanja. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji.

Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. l2h. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti.5% do desete godine. 4h. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu.25% njegove povrπine tela. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. »esto nastaju.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. i to u analgeziji ili anesteziji. prednja strana trupa 18%. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. 150 . a tek kasnije daje se i plazma. posebno kod male dece. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). Pored lokalnih promena (opekotine I. 4h. 6h. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. koja iznosi 1. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. genitalije. ako su opeËene povrπine veÊe. jedna noga 18%. krvne slike. II. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. proteinograma. podeljeno sa dva. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. lea 18%. Ëesto opasne i po æivot. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. 6h. jedna ruka 9% i perineum 1%. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. kod dubokih opekotina i operativno. πake.

Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta.savremena dijagnostika i leËenje.. l986. KrstiÊ Z. Fevre M. l99l. l993. 9. 1993. 8. Hirurgija . l978. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. Way LW. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. –oriÊ I. 2 ed.LITERATURA 1. KlisiÊ P.. Savremena administracija. Politrauma. 6. –okoviÊ D. Beograd. 10. 2.. ©kolska knjiga.nasleivanje i genetski markeri. Kragujevac.rana dijagnostika. Clinical Paediatric Surgery .Milanovac. Beograd. 1994. PajiÊ D.. StrinoviÊ B. l967. Osnovi deËije hirurgije. DjeËja ortopedija.. 151 . Zagreb. DeËje novine. MatasoviÊ T. Osnovi ortopedije za studente defektologije. G. Blackwell Sci Publ. PIK “Takovo”. MitroviÊ M. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom.diagnosis. Razvojni poremeÊaj kuka . l977. Beograd. AleksiÊ R. Chirurgie infantile of orthopedic. Kastor. Jones GP. Beograd. Dunphy JE. Paris. Gornji Milanovac. 4. DimkoviÊ D.. 2 pl. l976. 5. NauËna knjiga. i sar. 3. management. l979. NauËna knjiga. 7. Uroeno iπËaπenje kuka .

: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu.London. Welch JK. 152 . 15. Kirurgija . l982. Medicina. Lister J. Congenital dislocation of the Hip. Beograd. 20.11. Dijagnostika kuka.Melbourne. Zagreb. 22. Irving IM. SaviÊ P. 1978. London-Boston: Butterworths. Moskva. Beograd. Beograd. Beograd. Neonatal Surgery. DedovaVD. Medicina danas. Medicinska knjiga. Pollen. Medicinska knjiga. Jumena. 1995. Oboljenja deËjeg kuka. 4 ed. l976. 23. l973. ©iro-Beograd. l99l. Rickham PP. eds. G. VukaπinoviÊ Z. Doktorska disertacija. Ortopedija. 1982. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. DeËija hirurgija. PajiÊ D. Uroeno krivo stopalo. Ravitch MM. 1991. 1986. 2 ed. Tachdjian MD. D. 25. Blackwell Sci Publ. 17. N. i sar. Zagreb. Ruszkowski I. l984. PrpiÊ I.priruËnik za ispite. 1980.London . Beograd-Zagreb.. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. 12. RakiÊ D. l973.. Edinburgh . Paediatric ortopedics and Fractures. 13. i sar.Edinburgh . Pediatric Surgery. 19. 14. Randolph JG. 21. l977. Nigro Forum. 1994. Sharrard WJW. Oxford ñ London . Chicago-London. Churchill Livingstone.Melbourne. 26. Detskaja ortopedija. 24. Ruszkowski I. Sad. i sar. 16. NegovanoviÊ. PajiÊ D. Volkov MV. SOHB Banjica. Medicinski fakultet Novi Sad. 1978. 18. Uroloπka oboljenja u dece.A. Fractures and Dislocations in Children.Year Book Med Publ. Jugoslavenska medicinska naklada. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . l979.

Aleksiæ 153 .Index R.

154 .

pes excavatus 120 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.ezofagusa 15.lateralna cista i fistula vrata 34 .pes metatarsus varus 118 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.fistula 63 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 . 120 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .anusa 15.polip 63 .pes talus verticalis 119 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija . 54 .Mekelov divertikulum 63.fistula 63 .sinus 63 .funikularna cista 65 .medijalna cista vrata 34 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .pes talovalgus 119 .cistiËni highrom vrata 36 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.cista 63 .pes equinovarus 118 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118. 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .rektuma 15. 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .cista 63 .kongenitalna cista pluÊa 46 . 72 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 72 .sinus 63 .

specifiËni limfadenitis 33 .umbilicalis 61 .mekonijalni ileus 67 .Hemoragija .aortomezenteriËna kljeπta 67 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.Morbus Legg-Calvé-Perthes 114. 52.Legg-Calvé-Perthes 114.Calvé 131 .intrakranijalna 143 .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .Köhler I 131 . 51.intracerebralna 143 .Osggod-Schlatter 131 .akutni limfadenitis 33 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .subarahnoidalna 143 .subduralna 143 .epiduralna 144 Hernia .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .Hirschsprung 67. 115.atrezija tankog creva 67 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .Ladd-ove bride 67 . 70 .Sinding-Larsen 131 .Albers-Schönberg 147 .Fridrich 132 O Omphalocela 61.inguinalis 64. 131 . 133 P Palmenov znak 107 156 . 115.Sever 131 .Scheuermann 131 .kongenitalni megakolon 67.neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .Van Neck 131 .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84. 69 .nonrotacija creva 67 . 131 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.anorektalne anomalije 67.anularni pankreas 67 . 70 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .diafragmatica 50.Köhler II 131 .mekonijalni Ëep sindrom 67 . 53 . 66 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .atresija duodenuma 67.

os tibialae externum 146 .sekundarnog nepca 16.os vesalinum 146 Prelomi .grudnog koπa.tiretoksikoza 36 .retikulosarcom 20 .glave 143 .grudne kosti 42 .jetre 19 .impaktirani 145 .epiphisiolysis 145 .puberttetsko uveÊanje 36 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .potkolenice 149 .Pierre-Robinov sindrom 28 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.Milkmanovi 147 . 116 Pectus 42 . 25 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.limphosarcom 19 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .hemangiom 17 R Rachitis 127 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .stres frakture 145 .maligni 18 .lakta 147 .sakrokokcigealni 20 .nadlaktice 147 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 . 25 .rabdomiosarcom 19 .neonatalno uveÊanje 36 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .neuroblastom 18 .Wilms 18 .D-deficitarni 128 .Monteggia 148 .patoloπki 146 .srednji rascep gornje i donje usne 28 .prelomi 145 .renalna insuficijencija 128 157 .natkolenice 148 .podlaktice 148 .nazomaksilarni 28 .benigni 17 .carinatum 44 .kiËme 149 .u vidu zelene grane 145 .D-rezistentni 128 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .primarnog nepca 16.klavikule 147 .Hodkinova bolest 20 . 74 .caput succedaneum 142 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .

fibrosarkom 134. beπike i uretre 84 .displazija 84 . 88 .hipoplazija 84 . 136 .metafizni fibrozni defekt 134. 136 . 135 .histiocitoza-X 134. 134 . 137 . 108 Uroene mane bubrega 84 .vezikoureteralni refluks 84. 135 . 137 . 89 .atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .megaureter 84.maligni limfom 134.policistiËni 84 . 135 .Ewingov sarkom 134. 135 Uroene mane uretera.divertikulum uretre 84 . 135 .osteoid osteom 133.Morbus Albright 135 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .neurogena beπika 84.ektopija bubrega 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .malrotacija bubrega 84 .agenezija 84 . 87 .solitarna cista 84 .sinovijalna hondromatoza 137 .ureterocela 84 . 134 .osteoblastom 133. 98 .chondroblastom 134.sinovijalna pigmentoza 137 .sinovijalni hemangiom 137 .ren mobilae 84 . 134 .nespuπteni testis 94 .aneurizmalna cista 134.egzostoze 134 .chondromixoid fibrom 134.Letterer-Siveova bolest 136 .osteochondrom 134 . 136 .neurofibromatoza 134.osteosarkom 134.ekstrofija mokraÊne beπike 84. 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.anorhija. 134 .epispadija 93 .enhondromatoza (Ollier) 135 .hidronefroza 86 158 .fibrozna displazija 134.dermogena cista 17 .sinovijalni sarkom 137 . 137 .mane krvnih sudova 84 .hipospadija 92 .ektopija orificijuma uretera 84 .solitarna cista 134..fimoza 90 .ureteralne valvule 84 . 136 .chondrom 133.Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .eozinofilni granulom 136 . 137 .chondrosarkom 134.Maffuciev sindrom 135 .osteom 133.ureter duplex 84 .

. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Nikom. Kragujevac Galenika a. Kragujevac Khalaf. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Kopirsistem. Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Zastava Partner. Topola ZIM. Kragujevac Zastava DD. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Marina. Kragujevac Zastava . Kragujevac Jezero-Petrol. Autori 159 .o. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu.Namenski proizvodi d.SPONZORI PRIZMA..o. Kraljevo Inex metali.d.

160 .

161 .

162 .

163 .

Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. . : 24 cm Tiraæ 500. Registar ISBN 86-82477-25-4 1.155 str. Kragujevac : Medicinski s fakultet. : Ilustr. 151-15.2(075. Ђоковић. Београд 617-089-053. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. 1999 (Kragujevac : Prizma) .8) АЛЕКСИЋ.Bibliografija: str.CIP . . Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . Dragan –okoviÊ .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->