Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

............................................... 34 5 ..... 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) .................................................. 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca .......... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU .................................................... 33 RAZVOJNI OSTACI ................ SCHISIS PALATI POSTERIOR S............................................ 25 Rascep sekundarnog nepca ............................................................................................ 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE .................................................................................................................................... 13 NEONATALNI PERIOD ....... 25 Rascep primarnog nepca ........................................................................................................................................ 15 TUMORI KOD DECE . 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ......................................................... 18 Poglavlje II GLAVA (R.......................................................... 28 MACROGLOSIA ............................................................................ 17 Maligni tumori ... fistula colli lateralis) ............................................................................................................................................................. 29 Poglavlje III VRAT (R.............................................................................................................................................................................. 27 MACROSTOMA .......................................................... 16 Benigni tumori ................................................................................................................................................ 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP . SECUNDUM) .................................. Aleksiæ) UVOD .......................................................... Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S...SADR¥AJ PREDGOVOR .......................................................................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis....................................................... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R........................................................ Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .................................................................................... PRIMUM.........

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

koje je. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Meutim. u celini oskudno. anesteziolozima. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. inaËe. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. rendgenolozima. neonatolozima. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. Autori 9 .

10 .

Poglavlje I OPŠTI DEO R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .

12 .

UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. godine formira DeËju hirurπku kliniku. neurohirurgija. plastiËna hirurgija. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Ravitcha. Snydera. Uæicu. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. Oberdinermaiera u NemaËkoj. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. Welcha i Bensona u SAD. Swensona. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Valjevu. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. a zatim izlaze brojni. Meutim. Ombredana i Fevra u Francuskoj. deËja urologija. Mastarda. Kraljevu. Niπu. Godine 1961. ZajeËaru. Niksona i Denisona u Engleskoj. a l947. Jonesa u Australiji itd. Kragujevcu. deËja anestezija i reanimacija i dr. neonatalna hirurgija. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Groba u ©vajcarskoj. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina.

rendgenologije. Zatim. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). laboratorije. 14 . gubicima teËnosti i elektrolita. gubicima krvi. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. transfuzije. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 . fizikalne medicine i rehabilitacije. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. vlaænost 40-50%. parcijalni pritisak kiseonika 40%).pedijatrije. postoperativne nege.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. anestezije i reanimacije. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. “parazitarnog” stanja. a hematokrita 50-70%. onkologije. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. neurologije. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. infekciji. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. preoperativno davanje K i C vitamina.80 ml/kg telesne mase 120 . prelazi u samostalni æivot. traumi. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. reanimacije i terapije.

drugog 60 ml/kg. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. treÊeg 90 ml/kg. DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije. Ëetvrtog 120 ml/kg.prvih nedelja po roðenju . Tabela 1.plastika defekta do 5cm .posle više meseci ili godina M. a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije.veæi defekti – konzervativno .plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi .u godinu dana (ili 10 kg tm) .odmah po roðenju . kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija. U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala.do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) . zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije .2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju . OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina. 15 .

od prvog dana po roðenju .Tabela 2.odmah po roðenju . Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).odmah po dijagnozi . biohemiËara i dr.fizikalna terapija .fizikalna terapija . Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla.operativna terapija .operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.5-3 meseca 12-15 meseci . DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. Dele se na benigne i maligne tumore. radioterapeuta. patologa. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.od 3 do 4 meseca . 16 .oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.5-3 godine oko 6-8 nedelje .rane mekotkivne operacije .oko 3-4 godine . hemoterapeuta.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. radiologa.uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza .do 15 meseci .meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu. zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).

Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. nevusi i dr. zatim na jeziku. Hemangiom glave i lica 17 . LeËi se operativno ekscizijom. Zbog svoje lokalizacije (lice. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). najËeπÊe do πeste godine. ree u medijastinumu. Slika 1. Ako su u ravni koæe. najËeπÊe lokalizovan na vratu. cistiËne grae. ponekad sliËno tumoru. aksili. LeËi se operativno ekscizijom. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. obiËno nije potrebno leËenje.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome.

Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. elongacije ili amputacije kaliksa). ree u pluÊa. kompjuterizovanom tomografijom. ree ganglije vrata i medijastinuma. a u 95% do osme godine æivota.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. miπiÊnog. kosti. U abdomenu je najËeπÊe maligan. najËeπÊe u pluÊa i kosti. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. tumor). 18 . Metastazira u regionalne limfne ælezde. nativnom radiografijom. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. bol zbog invazije okolnih struktura. urografijom (znaci kompresije. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. a u medijastinumu benigan. ultrazvukom. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. nefrektomijom i zraËnom terapijom. ultrazvukom. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. masnog i hrskaviËavog tkiva. magnetnom rezonancom i dr. renalnom arteriografijom. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. jetru.

ali i maligne prirode. CT i dr. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. Moæe da bude benigne. radioterapije i hemioterapije.). Prognoza je bolja kod manje dece. 19 . nazofarinksu.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. Moæe da se nae u beπici. nekada i invaginaciju. Terapija Terapija. prostati. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. mezenhimni hamartomi i dr. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. obiËno potiËe od malih Êelija. spada u domen hirurgije. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. dispnoa. UZ. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. takoe. ileocekalnoj regiji i tonzilama. rendgen . Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). TipiËno se javlja u medijastinumu. venska staza vrata).

medijastinumu. najËeπÊe u abdomenu. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. slezinu itd. perifernim limfnim ælezdama. jetru. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. kostima. jetru i slezinu. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. subkutanom tkivu. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. Bolest se dalje πiri u medijastinum. Slika 2. πiri se u regionalne limfne ælezde. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. Moæe da bude benigne i maligne prirode. hilarne limfne ælezde. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima.

πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom.

22 .

Poglavlje II GLAVA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .

24 .

Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Moæe da bude 25 . U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). usne i desni. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. nepca. Ëelo. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. gornju i donju vilicu. Malformacija je genetski determinisana. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. PRIMUM. usnu i nosnu duplju.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3).

od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. Moæe da bude kompletan i inkompletan. Problem je hranjenje bebe. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. simetriËni i asimetriËni. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. Hranjenje bebe nije oteæano. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . pri Ëemu su usne i desni intaktni. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. kompletni i inkompletni.Slika 3. Terapija LeËi se operativno. neposredno iza alveola.

Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje.unosi hrana kaπiËicom. Rascep usne i nepca 27 . da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Slika 4. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. pre poËetka govora. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4).

28 . hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. nerazvijena mandibula i dr). LeËi se operativnom korekcijom.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. akcesorna aurikula. Slika 5. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Ako je rascep nepca πirok. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. Terapija je operativna korekcija. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. Po potrebi se radi operativna korekcija. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5).

Slika 7. πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. Frenulum linguae brevis 29 .Slika 6. LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma.

30 .

Poglavlje III VRAT R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .

32 .

LeËi se konzervativno.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). lymphoma Hodgkin. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. 33 . Tako. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma.). leukemija i dr. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju.

LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). nastale 34 . Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Cista ili spoljnji otvor fistule. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Slika 8. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. mukoznim ili respiratornim epitelom. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Obloæena je skvamoznim.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka.

Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Reπava se Z-plastikom. Slika 10. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Lateralna fistula vrata . 35 . Fistula.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Terapija je operativna ekscizija fistule. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj.od prvog rascepa vide se ispod mandibule.

Kongenitalne strume su retke. Slika 12. Moæe da se nae i u aksili. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Cistièni higrom vrata 36 . LeËi se operativno ekscizijom tumora. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava.

KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13).sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. ptoza rime oka. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. Etiologija nije sasvim jasna. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. uroen i 2. ishemije miπiÊa. plagicefalija. Tortikolis . bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. meseca po roenju. CAPUT OBSTIPUM.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). valgusom ili varusom stopala. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. a spontano iπËezava posle 2. 37 . Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu.

a brade na istu stranu). otogeni.tumefakt u m. Slika 14. reumatski i tuberkulozni. kompenzatorni. neuroloπki. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. inflamatorni. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. Klippel—Feilov sindrom . traumatski.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). Tortikolis . elekroforeza. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. 38 . dezmogeni. oftalmoloπki. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. koπtani. miπiÊni. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). parafinoterapija. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D.

40 .

KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. Infekcija je nekada i meπana. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. streptokoke. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. oteËene. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. febrilnost. kroz kanale na bradavicama. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. ruæiËaste koæe.coli. E. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija).

rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. Sternum moæe biti rotiran do 90º . a kod sloæenih u dva i viπe aktova. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti.dezinfekcionih sredstava. defekt Slika 15. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. najËeπce ventrikularni septalni defekt. 2. πto 42 . LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16).

Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. Prema uzrastu. mada to nije do kraja razjaπnjeno. a ree skolioza). a posebno kad dete plaËe. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. pukotinasta i konusna. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. obimu i veliËini. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. koja je rea. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. Ugnutost moæe biti ravna.

apsolutne. godine æivota. koji se obiËno javljaju od 3. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. I° (manji stepen deformacije) . II° (srednji stepen deformacije) . godine i sa deformacijom II i III stepena.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. a bez funkcionalnih poremeÊaja. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. Pectus excavatum .1. 2. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. III° (veÊi stepen deformacije) .odnos je veÊi od 0. relativne.5 3. ObiËno se ne zapazi pre 3-4.odnos je od 0. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja.8 2. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. ili rahitis. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena.7 do 0. Slika 17.odnos je manji od 0. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. 44 . do 5.

godina æivota) i 2. “Z” deformacija. klinastom. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. 2. deformisanih rebara ili njihovog deficita.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. godina). U principu. kao i kljuËne kosti. estetske. funkcionalne. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. pa i sa bizarnim promenama: 1. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. “Z” deformacije se koriguju operativno. Pored drugih nedostataka. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. sa naknadnim fiksacionim πavovima. Pectus carinatum 45 . grbasta deformacija tela sternuma. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). nekad i bizarno. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. sternalnom osteotomiom. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. poput “goluba guπana”.

UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. bronhalnog stabla. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. rebarne hrskavice. 46 . LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. agenezija. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. Hereditet ima minimalnu ulogu. lobusni emfizem. akcesorni lobusi. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula.duæine od 2. do 5. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja.

prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. Pored toga. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . apsces pluÊa 3. tahikardija. recidivne pneumonije 4.Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. kao kruæne homogene senke. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . kaπalj i hemoptizija). KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. kontrastne metode . tomografija. Naknadno uspostavljanje Slika 19. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. kao πto su: 47 .Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. ako je neophodno bronhoskopijom. a povremeno. MoguÊe komplikacije su: 1. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20.Rö nalaz stanja.bronhografija i angiografija).

vizingom i ekspiratornim stridorom. 5. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. tahipneom. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . pneumotoraks. sekvestracija pluÊa. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. dermoidna cista. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. pritisak spolja. pomeranje srca i medijastinuma. infekcija (virusna). Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. dijafragmalna kila i 10. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. lobusni emfizem. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. tahikardijom. 3. uveÊane limfne ælezde. dijafragmalne kompresije. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. stafilokokne pneumatocele. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. Zatim. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. 9.1. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. potisnutost dijafragme. Objektivno. a potom do ipsilateralne atelektaze. 8. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. 7. cistiËne bronhiektazije. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). ispraænjeni apsces pluÊa. preobilna mukoza. smanjena je transparentnost susednih lobusa. hidatidna cista (ehinokok). U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. 2. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. kaπljem. 6. 4. mukoviscidoza.

stranu. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. moæe se spontano povuÊi. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. 49 . aspiraciona pneumonija. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Slika 21. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. lobektomiji ili pulmektomiji. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. ali Ëesto progredira. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks.

ekspektoracija. Relativno su Ëesta anomalija. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. solitarne ili multiple senke). UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. homogene senke. temperatura. Slika 22. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija).Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. Kongenitalni defekti dijafragme . sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. obavijen visceralnom pleurom. bronhoskopija i angiografija. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. hemoptizije).klasifikacija 50 . Ciste su solitarne ili multilokularne.2500 novoroenih. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. najËeπÊe kao produktivan kaπalj.

organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. Javljaju se cijanoza. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. i 10. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze.80% 2.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. izmedu 8. postero-lateralne (Bochdalek) . a delom i slezina. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. dispnea i povraÊanje. retrosternalne (Morgagni) 3. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. nedelje gestacije. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . oteæano disanje 51 .skica u periodu formiranja dijafragme. koji deluju Slika 23. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci.

uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. otklanjanju pneumotoraksa. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). asimetriËan trbuh. Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast.sa pomoÊnom muskulaturom. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. uz obezbeenu sukciju. Redovno imaju 52 . utopliti i dati kiseonik. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. ali bez artificijalne ventilacije. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. repoziciji abdominalnih organa.Slika 24. aspiraciju i vensku liniju. U sluËaju neophodnosti transporta. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . zatvaranju kilnog otvora. u pluÊnom polju veÊe transpa.Rö nalaz mehur” (od æeluca). novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti).

Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka.kilnu kesu. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. Ako se manifestuju. bez paradoksalnog kretanja.klizajuÊe hijatus hernije. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. ili razliËito izraæena. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. zbog primesa izmenjene krvi. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. phrenicusa. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. pa i letalnog ishoda. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. a leËenje je operativno. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. 53 . Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. a kod velikih operativno. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. Dijagnoza se verifikuje radiografski. Dete obiËno povraÊa od roenja. nekada u mlazu. tumori jetre.

nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. AE sa distalnom TEF . Slika 25. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. 54 . stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1.5%) (D) 5. odnosno prednjeg creva embriona. AE bez TEF (7. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka.7%) (B) 3. AE sa proksimalnom TEF (0. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF).najËeπÊa (85-88%) (A) 2. NajËeπÊe. do 6. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih.

Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran.Slika 26. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. prematuritet. Idealno reπenje je primarna anastamoza. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. Ako je to neizvodljivo. Postoje napadi cijanoze. Ako je fistula neprohodna ili je nema. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. a u nalaz . Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. uroene srËane mane i tzv. Atrezija ezofagusa . najËeπÊe uroene srËane mane. atrezija creva).radiografski cije. bez hranjenja ili pri hranjenju. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. atelektaza ili emfizem). odnosno pena na usnama.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. trbuh je Ëunasto uvuËen. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). to treba da bude πto 55 . Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26).

uz stalnu sukciju. vulnerabilnost. bez napora. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. javlja se kod polovine zdravih beba od 2. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. GER u uzrastu 3. KliniËka slika U odnosu na uzrok. do 4. do 10. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. meseca starosti. Komplikacije GER su ezofagitis. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. a kod dece povraÊanjem. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). utopljavanje i kiseonik. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. dva ili viπe puta dnevno. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. 56 . Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. mlitavost kardije). a kasnije i striktura jednjaka. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. relaksacija. uzrast. Zbog krvarenja javlja se anemija. ulceracije i strikture).

pHmetrijom ezofagusa. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. 57 . strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. fundoplikacija po Nissenu). cisaprid i H2 blokatori). Suæenost jednjaka. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. manometrijom ezofagusa. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). najËeπÊe u distalnom delu. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije.

58 .

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.Poglavlje V ABDOMEN D. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 .

60 .

5. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). 61 .UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. vezikointestinalne fisure 6. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm.

Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.Slika 27. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. ËeπÊe sa desne strane. Slika 28.

traka i sinus. na roenju i kasnije.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. u jednom ili dva akta. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. tractus umbilicalis persistens . izraπtaj (tumor). Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja.zapaljenje u predelu pupka.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. omphalitis . drenaæa. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). pa i operacijom.fistula. drenaæom. 63 . a kasnije se operiπu. a kasnije se reπava ventralna kila. E . 3.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.debridman. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. B . Slika 29.antibiotici. C . Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa.traka i polip.Mekelov divertikulum. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. 2. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. fistula. cista. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . granuloma umbilicalis .viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. pupËana kila. Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). fistula. polip. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A . Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. D .

Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .sinus C . ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2.fistula B .cista D .Slika 30. A . Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois). Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.

Slika 32. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. 65 . Hidrocela . Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). Tumefakcija je bezbolna.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat.3. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). “vodena kila”. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. Nereponibilnost kile. πto zahteva operativnu reviziju. KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4.

poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. uroene mane crevne tube 2.33 34 35 Slika 33. Uzrokuju ga: 1. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva.

uroene mane adneksa crevne tube 4. vaskularna i druge. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. mekonijum ileus. 4. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. 3. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. adinamijom ili pak motornim nemirom. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. 5. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. progredirajuÊa dehidracija. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. kao embrionalna. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. nagli gubitak u telesnoj masi. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. kao i nonrotacija srednjeg creva. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. 2. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. nadutost trbuha (Slika 36) i 6.3. odbijanjem podoja. 67 . Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. Etiopatogeneza Viπe teorija. koje se uporno ponavlja. promena ponaπanja novoroenËeta. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. povraÊanje u prvim danima po roenju.

Laboratorijskim 68 . pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). ravnomerna je i brzo progredira. kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. Pojava mekonijuma odsustvuje. intoksikacija). Povremeno se. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. postojanom. ObiËno se mekonijum pojavljuje. dok je donji deo trbuha uvuËen. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). Na radiografskom snimku. obilnom i Ëestom povraÊanju.Slika 36. drugog ili treÊeg dana po roenju. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti.

Diferenci. Slika 38. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju.Slika 37. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. pilorospazam. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson).pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. pneumanije ili peritonitisa i kon. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. hipovolemije i hipokaliemije.

Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. hepatiËne fleksure i kratak.Terapija LeËenje je operativno. ceo kolon u 10%. sigmu u 25%. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. 70 . KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. short segment. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. tripanozomijaza i dr. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. transverzalnog kolona. u toku Slika 40. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. hipoksija i anoksija. uroðena aganglionoza creva. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. kao πto su hereditet. M. Zbog toga. Hirschsprung . kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta.. tzv. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure.

mentalne retardacije. irigo.irigografija grafija (Slika 41). Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. 71 . Diferencijalna stanja su: 1.radiografski nalaz . istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. elektromiografija i biopsija. prstom. cerebralnih povreda. zaostajanjem u rastu i razvoju. manometrija. Hirschsprung . Terapija Konzervativnim merama (termometrom. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). 2. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. Kod novoroenËeta. Prema uzrastu. kod odojËeta opstipacijom. subokluzijom ili prolivom.Slika 41. subakutna ili hroniËna. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. mekonijum ileus. atrezija i stenoza kolona). sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. kao znak upozorenja. M. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. povraÊanje. opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. distenzija trbuha. funkcionalni megakolon (kod sepse. potom opstipacija. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h.

Slika 42. analna agenezija (36%) . i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. kao i postojanje ili odsustvo fistule.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. puborectalisa: 1. imperforirana analna membrana (6%) 3. Anorektalne anomalije . koje su ispod nivoa m. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije.klasifikacija 72 . koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). analna stenoza (8%) 2. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije.

a najËeπÊe su urogenitalne. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. koje su iznad nivoa m. 73 . koπtane.B) supralevatorne. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. Anorektalna mal. gastrointestinalne i srËane mane.Slika 44. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. 2. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. rektalna atrezija (4%). Terapija Niske anorektalne anomalije. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). puborectalisa: 1. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. Invertogram formacija . rektalna agenezija (46%). KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne).izgled perineuma formacija sa suficijentnom . Anorektalna mal.Slika 45.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza.

puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. meseca starosti. Kod visokih supralevatornih anomalija. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama.do visine m. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). nepoznatog uzroka. najËeπÊe od 3. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . Slika 46. nedelje do 3. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat.

hipokalijemiju. nedelji bljuckanjem. hipohloremiju. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline.popreèno Slika 48. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). hipohromnu anemiju. Normalno. hipoglikemiju. napred i dole od v. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. promer ove promene je najviπe do 15 mm. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). Pre pregleda dete se napoji. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. mokrenje je ree i u maloj koliËini. koje poËinje u 3. portae. hipoproteinemiju. u uznapredovaloj bolesti. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. hiponatremiju. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. Objektivno.uzdu¤no 75 .KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Javlja se opstipacija. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. Laboratorijski nalazi. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . pokazuju metaboliËku alkalozu. ili 4. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. vidljiva je peristaltika æeluca.

gastroenteritis. halazija i hijatus hernija. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Invaginacija creva 76 . posle duæe od Ëetiri sata. meseca starosti. Slika 49. Diferencijalna stanja su pilorospazam. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. do 9. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. ileoilealna i kolokoliËna.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50).æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. Klasifikacija Prema nivou lezije. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

sa smrtnoπÊu oko 3% dece. 80 . Leukocitoza prati apendicitis. preko 50% dece. a pored toga i opstipacija. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. ali moæe biti i varljiv znak. invaginacija.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. Upotreba antibiotika. Iz svih prethodnih razloga. pregled vrπiti kada je ono mirno. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. mezenterijalni limfadenitis. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. Uroene mane urotrakta su podmukle. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. rast i razvoj kod dece. a neke su nasledne. kasno i nejasno se ispoljavaju. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. 83 . Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. posle respiratorne infekcije. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje.

Uroene mane bubrega U osnovi.). 5. hipertrofija). 4. stenoza. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. 2. 3. neurogena beπika. Uroene mane uretera su: 1. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). rekto-uretralna fistula. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). obiËna solitarna cista i 5. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). uretralni divertikulum i 6. renalna displazija (multicisticni bubreg). ektopija. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 .Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. poloæaju (malrotacija. i stoga su podmukle. mane krvnih sudova i pielona. spojenosti (ren arcuatus i dr. sa ureterocelom). udvojenost uretera (duplex. 3. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). sa ektopijom orificijuma uretre. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. 3. kongenitalni megaureter. uretralne valvule. anatomsko-morfoloπke i dr. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1.membrana. 2.) i 5. 3. ren mobile). 4. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. meπane forme. veziko-ureteralni refluks i dr. 2. 4. 2. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. bifidus.

ultrazvuËni pregled urotrakta. piurija. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. abdominalnih masa novoroenËeta.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta.(bolovi. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. LeËenje se sprovodi od roenja. povraÊanje i dr. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. 85 .) i operativni (specifiËne operacije). odnosno kada se mana ustanovi. laboratorijska ispitivanja. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv.). kliniËki pregled. endoskopsko ispitivanje. u uslovima traume ili operativnih intervencija. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza).). Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. kao i valvule zadnje uretre. mikciona cistouretrografija i dr. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. godine starosti. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. nuklearna magnetna rezonanca i dr. hematurija). a i za samu osobu. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja.

Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . a potom na korteksu. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. a na kraju 2. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. Kongenitalna hidronefroza. Sekrecija i reapsorpcija postoje. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. NajËeπÊe. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija.

Moæe biti jednostran ili obostran. U kasnijem toku.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. fibrozno promenjenih zidova. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Kaliksi su najpre zaravnjeni. izduæeni. u poËetku proπireni. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). 87 . Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). jedan ili oba uretera. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. a najËeπÊe i orificijumi uretera. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Beπika i uretra su normalni. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. a potom batiËasti. hidronefroza. a kasnije istanjenih. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter.

Prema polu. atrofija bubrega. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. hipertrofija verumontanuma). kongenitalna stenoza meatusa uretre. cistoskopija. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. skvrËavajuÊi pijelonefritis. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. mikcione cistouretrografije. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. kongenitalne valvule uretre. urografsko ispitivanje. radioizotopsko ispitivanje. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. LeËenje megauretera je hirurπko. kongenitalna duplikatura uretera. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. To su hidronefroza. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. zastoj u rastu i razvoju. urodinamsko ispitivanje 88 . ekskretorne pijelografije. ureterocela. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. neurogena beπika. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. ultrazvuk. Kada se VUR kliniËki ispolji. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. gastrointestinalna simptomatologija. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera.

Veziproπireni. pijelumu i kaliksima. dana po roenju ili izmeu 6. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). ureter je dilatiran i izvijugan. do 10. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. i 12. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. koji su normalnog izgleda. U deËjem uzrastu.. koji su Slika 58. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. pijeluma i kaliksa kontrastom. 89 . EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. a kaliksi su redovno zatupasti. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. LeËenje je operativno. u periodu novoroenËËeta. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. meseca starosti. Optimalno vreme je dvojako. Mikciona cistouretrografija . bez infekcije ili sa infekcijom. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr.cistometrija). sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. od 5. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. spontano iπËezne. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). pijeluma i kaliksa. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja.). uroen.

Slika 59. Epispadija . Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). hipospadija. nespuπten testis i anorhija. steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . koji Ëini ventralni deo kloake embriona. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija .ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. zvonastog oblika). Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. uzan prepucijum. fimosis .slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). uroena (dug. Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. epispadija.

KliniËki. Fimoza relativna (u pubertetu). Adhezije prepucijuma 91 . Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). U tom uzrastu. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. vaæno je otkloniti Slika 61.Slika 60.

delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija).Slika 62. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. a ventralno nedostaje. koæe i drugih delova penisa. Bukove fascije. Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. Hipospadiju u 10 . U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela.33% 92 . Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. dorzalno u vidu keceljice. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). LeËenje fimoze je hirurπko.

Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. Penis je kratak. Epispadija 93 .30%). penilna (kontinentna i inkontinentna). zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Etiologija je ista kao kod hipospadije. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . Moæe da je prati inkontinencija urina.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije.50%). penoskrotalna (10 . Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Slika 63. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. penilna (25 . ingvinalne kile i Slika 64. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. Kod teæih formi hipospadije. u obliku ploËe. koronarna.15%) i perinealna hipospadija (5%). penopubiËna i suppubiËna. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna.

retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). LeËenje epispadije je operativno. godina starosti. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. cryptorchismus. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke.44% deËaka u opπtoj populaciji.Slika 65. Postoji hipoplazija skrotuma. femoralno). Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. »este su udruæene anomalije.28 do 0. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). Optimalno vreme je 2. hernija i udaljene anomalije urotrakta.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. retentio testis. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. 94 . iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). suprapubiËno. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. i 3. KliniËki. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. Nespušten testis (nondescensus testis.

deo duktusa deferensa.Slika 66. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. U zavisnosti od uzroka. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. a ree obostrano. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. i to sa desne strane. 95 . U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. crvenilom i otokom moπnica. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). laparoskopija. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa.

ishemije i nekroze testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Tada se preporuËuje operativna provera. Najburnije promene su kod torzije testisa. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa.kliniËka slika je razliËita. Slika 67. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Torzija testisa 96 . Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. LeËenje je operativno. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa.

Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. renalis uliva pod pravim uglom. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma.Torzija ciste hidatide .Morgagni (torsio cystae hydatidae . godine æivota. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Uzrok varikokele je venski refluks iz v. analgetika i antibiotika). renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. koja se u v.Morgagni) Cista hidatida . nemir deteta. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. Javlja se u svim uzrastima. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. renalis zbog njene 97 . Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. Potrebno je uzeti urinokulturu. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68).

agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. kiËmene moædine. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. mijelomeningocela.Slika 68. srednje i velike. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. 98 . Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta.

nevoljno i nekontrolisano mokrenje. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. sa niskim intravezikalnim pritiskom. iznenadno. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). urinarna infekcija.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. Beπika je velika. To su stalno postojanje reziduuma urina. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. niti potrebe mokrenja. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. 2. 1. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. vezikoureteralni refluks. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. sa hipotonijom detruzora. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. 99 . neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. sfinktera (normalan. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. urinarna kalkuloza. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija.

da odræi funkcionalni kapacitet beπike. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. psiho i farmakoterapija. psihogenim i organskim Ëiniocima. 100 . Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. posebno u vreme dubokog sna. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. 15%). urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. 85%). Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. trening beπike. a manji broj danju (enuresa diurna. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija.

Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .

102 .

pokretljivost zglobova.). epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. postojanje kontraktura.ravan. poroaju. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. uspravan. nuklearna medicina i dr. pedijatra. orthos . neonatologa. prevencije i leËenja. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. poliomijelit. preteæno kod muπkaraca. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . snagu miπiÊa. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. vakcinacije. fizijatra. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze.). ultrazvuk. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. uporedni obim ekstremiteta. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. slabost miπiÊa. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. vakcinaciji. razvoju deteta. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. paidon . abnormalan hod. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. vitamin-D rezistentan rahit i dr.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. prethodnim oboljenjima.

Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). kompjuterizovana tomografija (CT). elektromiografija. Pravilo je. abdukcija natkolenica od 20º ). Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. cistu i druge promene. laboratorijska ispitivanja. biopsija. bez operacije i bez posledica. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja.odnosu na natkolenicu). gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva.

kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. DISLOCATIO COXAE. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. Intrauterino kukovi su u fleksiji. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. Dete prvo poËinje da puzi. koji se kasnije smanjuje. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. DYSPLASIO COXAE. πto se odræava i u prvoj godini æivota. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. a zatim da hoda. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. veÊe vrednosti treba leËiti. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno.umereni valgus. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba.

Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu.neonatalno otkriveni RPK. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. oligohidramnion. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. podruËje Vrbasa i dr. tj. a jedno dete afektirano. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. rizik je 6%. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. blizanaËka trudnoÊa. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). Prema tome. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. lig. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. rizik je 12%. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. kapsula. teres. dolina Zete. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. labrum. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). Tako. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. prvoroenost. rizik je 36%.). ako je afektiran jedan roditelj. Postoje i druge teorije RPK.

S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). 3-erker. 107 . C-linija hrskavièavog krova. α-ugao koštane natkrovljenosti.Slika 69. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. 2-larbrum. Sonogram: 1-kapsula. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. ugao β je Slika 70. koji oznaËava nestabilan kuk. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. B-linija koštanog krova. pogotovu ako je ona asimetriËna. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta.

Mnogi koriste i sektorsku sondu. kod novoroenËeta od 7. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti. meseca II b . Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Ugao α normalno je veÊi od 60º. U prvim mesecima se izbegava kako 108 .ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV .zakasnela osifikacija do 3. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut.5 mHz. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. ugao β manji od 55º. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Tabela 3.zakasnela osifikacija do 3.

Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. Copits-ov èetvorougao (Cop.k. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H).).M. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. Shenton Menardov luk (Sh. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja.). taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. “suzna kap” (s. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73).Slika 71. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. spoj sredina suznih kapi). polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.d iznosi manje od 16 mm. a po potrebi 109 . Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º . Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H .). P-Perkinsova linija). osa redukcije (x-osa. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. Slika 72. α -acetabularni ugao. distance d i h. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. distanca .h viπe od 6 mm. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. distanca . Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem.Hilgenreinrova linija. treba traæiti druge uzroke. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P).

Slika 73. èetvorougla pelena (b). trougla tetra pelena (a). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). kolena slobodna (6). platnene gaæice (c). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). povijena beba. 110 .

ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. koji bebe nose od tri do πest meseci.slobodna. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK .horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. iliopsoasa sa malog trohantera. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. retko duæe. klasiËan ili Slika 74. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. kolena modifikovan (Slika 74). U sluËa. a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). 111 .

koliko iznosi i kod odraslih. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. 112 . Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. nege deteta i leËenja budu atraumatski. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . Terapija LeËi se operativno. posle preloma vrata femura i dr.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. ili posle skidanja aparata. Ugao anteverzije (antetorzije. Ludloff). A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije.ekstenzije (Fergusson. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. kod Pertesovog oboljenja. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. jer je moguÊ spontan oporavak. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice.

Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. AT ugao) je veoma Slika 78. vrπi se korektivna osteotomija. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. Slika 76. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Coxa vara (levo) Slika 77. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. savetuje se voænja bicikla. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. 40º posle osme godine). Anteversija vrata femura . Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). 113 .levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. ree je potrebna korektivna osteotomija. Moæe da bude kongenitalna i steËena.

Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. Operativna terapija. nastaje hramanje. butini ili kolenu. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). reosifikacija i remodelacija. Atlanta ortoza). Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). godine i to uglavnom kod muπke dece. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. operativna fiksacija i druge metode. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. absorbcija. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. Ëesto i vrata femura. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12.

Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. M. Ipak. synovitis serosa. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes.Slika 79. najmanje πest meseci. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. 115 . Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Slika 83. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. Pes metatarsus varus Slika 84.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84).Slika 82. Pes talus verticalis 119 . koja se sastoji iz dve komponente: valgusa .stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. Pes talovalgus Slika 85. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).

Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Pedes plana (Ravna.plantogram 120 . meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). a u sluËaju neuspeha i operativna. Pes excavatus Slika 87. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. Ravno stopalo . STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). kojima se dodaju korektivne udlage.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). Terapija Terapija je fizikalna.

joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. phocomelia . DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak.viπak prstiju.nedostatak nadlaktice ili natkolenice.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom.krivljenje prstiju.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. Ree se leËi operativnim korekcijama. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka.manjak prstiju. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. polydactylia . ectrodactylia . Syndactylia predstavlja spojene prste. clinodactylia . Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. hemimelia . 121 . mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena.

kao posledica tumora i dr. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. godine). cervikotorakalna. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. Funkcionalna skolioza 122 . Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%).Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. kongenitalnu. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). torakalna. lumbalna. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. moæe imati benigni tok. kombinovana i totalna skolioza. ali moæe i brzo da progredira. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. lopatica. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. linija kiËmenog stuba (Slika 88). juvenilna (od 4-9. lumbalnih uglova (Lorenz). Adolescentna skolioza je najËeπÊa. koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. Posmatra se simetrija ramena. Juvenilna skolioza obiËno progredira. godine do zavrπetka rasta). torakolumbalna. nagnutost karlice. neuromuskularnu. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. radi se o funkcionalnoj skoliozi. stacionarna i rezolutivna skolioza. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. skoliozu nastalu posle traume.

kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. Po tim ivicama se povuku linije. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. U suprotnom. 123 . Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Skolioza Desno: Slika 89.Levo: Slika 88. a kasnije se radi samo A-P snimak. a zatim se na te linije povuku vertikale. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). iz profila. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. ugao krivine i prati evolucija skolioze.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

rast ekstremiteta zaostaje.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. nizak rast. coxa vara. gde postoji patuljasti rast. Rahitis 127 . nepoznate patogeneze. Manifestuje se u ranom detinjstvu. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. kifoskolioza. tibije (genu valgum ili varum) . Tako mogu nastati deformacije femura. Ëesta je skolioza. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. a zatim i na ekstremitetima. kiËma). Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). kao i od Morquiovog oboljenja. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. zbog Ëega kost postaje mekana. koje su deformisane po strukturi i obliku. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza).

korektivnim gipsevima i eventualno operativno. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. Oksfordska definicija iz 1958. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). prouzrokovano defektom. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. fosfor je smanjen. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave.Primarni. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). kalcijum je u granicama normale. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. AmeriËka akademija nauka je 1955.

nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. gastrocnemijusa). zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. zavisno od deformiteta.lednje doba trudnoÊe. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. triplegije. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. 129 . Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. koleno i stopalo. kao: monopareze. pojaËani tetivni refleksi. hemipareze. makazast hod. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. a moguÊe su i ostale forme. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. Po potrebi. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. flakcidna. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. crvoliki. ataksiËna i meπovita. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. rade se i druge operativne procedure. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. soleusa od m. OπteÊenja nastaju zbog traume. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. paraplegije. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. pojava patoloπkih refleksa. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. atetotiËna. AtetototiËni pokreti su spori. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. diplegije. hipoksije i toksiËnih dejstava. abduktora). kvadriplegije. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). kojoj se pridodaju razne ortoze.

JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. poËinje sa visokom temperaturom. analgeticima. CRP. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. miπiÊima. osipom. LeËi se mirovanjem. nema sistemskih promena. leukociti. α-globulini. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. Moæe da bude poremeÊen rast. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. moæe da nastane hepatosplenomegalija. Prognoza je dobra. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. zatim nastaje bol. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. bolovima u zglobovima. fibrinogen. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). metakarpofalangealne zglobove. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. antinukleinska antitela (ANA). Otok zgloba nastaje postepeno. poveÊavaju se limfne ælezde. longetama. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. skoËni zglob. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . »eπÊe se javlja kod devojËica. β-globulini. retko su potrebne operacije. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva.

Scheuermann (vertebra) .oko 10. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. Calvè (vertebra plana) .od 3. endokrini. Van Neck (symphisis ossis pubis) .od 10.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. primeni kupki. analgetika i ortopedskih pomagala. do 15. do 14. Köhler I (os navicularae pedis) . Köhler II . Sever (apophisis calcanei) . Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . do 14. godine M. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. do 17. recidivi su Ëesti.od 10. APOPHYSITIS. godine M. godine M.od 11. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. Fridrich (pars sternalis claviculae) . zatim M. kondenzacija. fragmentacija i reparacija. 131 . godine M. godine M.od 3.M.od 15.od 11. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. do 8.od 11. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. Köhler I. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. godine starosti M. godine M. mikrotrauma. do 15. meutim. koje je opisano u poglavlju o kuku. do l2. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) .od 4. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. do 12. godine M. Sinding-Larsen (patela) . do 7. OSTEOCHONDRITIS. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . infektivni i drugi poremeÊaji). godine M. burzektomija).

VeÊi broj njih su terminalne. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. a mogu da budu i druge bakterije. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). daleko od lakta). ili rezistencija organizma dobra. neposredno uz zglob. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. To se. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. Koπtane promene (razreenje kosti. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Nastaju visoke septiËne temperature. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. Zglob nije zahvaÊen. 132 . Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. opπte stanje je poremeÊeno. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama.

ima postepen poËetak i tok. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom.Chondrom 133 . semimaligne i maligne tumore. potencilano maligne. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. inciziji apscesa.Osteoid osteom . TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece.Osteoblastom . UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. bez opπte simptomatologije. a u siromaπnim raste. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara.Osteom . TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini.

Multipne kartilaginozne egzostoze . bolova. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. obiËno dugih kostiju kod dece. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije.Chondroblastom .Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. LeËi se blok resekcijom tumora.Chondrosarkom . Osteochondrom spada u benigne tumore. ali i u mekim tkivima. Dijagnoza se postavlja kliniËki. najËeπÊe oko zglobova. KarakteristiËni su noÊni bolovi. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. LeËi se radikalnim odstranjenjem. koji se smiruju uz davanje analgetika.. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore.Maligni limfom . Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma.Osteochondrom . male kosti stopala i rebra.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. U poËetku su hrskaviËavi. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju.Multipna enhondromatoza (M. LeËi se blok resekcijom tumora. Moæe da se nae u kosti uz korteks. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. Poznat je i kao egzostoza. 134 . pritiska na nerve. preteæno kod adolescenata. rendgenski i histoloπki. daleko od lakta). Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta.Osteosarkom . a potvruje histoloπki. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. Ollier) . Retke su maligne alteracije. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski.

Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Ollier. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. a postoji i treÊi oblik. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. LeËi se operativno. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. zahvata kost i meka tkiva. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Multipla enhondromatoza (M. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. jer ne daje nikakve smetnje. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Dijagnoza se postavlja rendgenski. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. Dijagnoza 135 . Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. Retka je maligna alteracija. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. KliniËki se manifestuje pojavom bola. zatim u viπe kostiju. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom.

Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. virusi. protetskog tehniËara. koæi. LeËi se resekcijom. Postoji centralni i periferni tip. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . Zahvata korteks i medulu. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Promene mogu da se nau na kostima. koje mogu da se nau na epifizi.). kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Terapija je medikamentozna. dijafizi. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. gde je najveÊi rast (blizu kolena. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. centralnom i perifernom nervnom sistemu. socijalnog radnika. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. fizijatra. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Nepoznate je etiologije. daleko od lakta). Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. splenomegalia i dr. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. hormonski poremeÊaji. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. imunogeni deficit i dr. Prodire u meka tkiva. ali se navode radijacija. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. onkologa. metafizi. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima.se postavlja rendgenski. pedijatra. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. radiologa. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. LeËi se kiretaæom. Promene nastaju u metafizama kostiju. genetski poremeÊaji.

postoji periostalna reakcija. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. nekada i koπtane. godine kao endoteliom. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. gubitak snage. rendgengrafije i scintigrafije. u urinu su poviπeni kateholamini. LeËi se ekscizijom . Sinovija je tamnosmea. anemija.trouglastih senki u podruËju periosta. ograniËena pokretljivost. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. koje su hrskaviËave. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Recidivi su relativno Ëesti. Prognoza je loπa. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. bol i smanjena pokretljivost zgloba. radijaciona i imunoterapija. LeËi se hirurπki. Izaziva destrukciju kosti. Nije redak. Redak je kod dece. postoji leukocitoza. zraËenjem i hemioterapijom. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. Maligni limfom je redak kod dece. KliniËki postoji otok. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. smrtnost velika (50-95%). kliniËki postoji otok. a potvruje se patohistoloπki. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. Javlja se solitarno i multiplo. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. bol. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. najËeπÊe u kolenu. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Ewingov sarkom je opisan 1921. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. granice su nejasne. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. skok temperature. 137 . Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija.

138 .

abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.

140 .

141 . to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. sukcijom aspiriranog sadræaja. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. sankanju. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Zavisno od uzroka. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Deca se povreuju u igri. inhalacijom stranog tela. skijanju. pri padovima. intubacijom. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. voænji biciklom. koje spadaju u najteæe povrede. izvlaËenjem jezika. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja.

Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. hirurπki zbrinuti frakturu. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. gipsom). Th1. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa.). LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. definitivnu hemostazu. Traumatski πok. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. povrede jetre. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. benkicom. poloæaja ploda. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. zatim na humerusu i femuru. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. kod donje postoji viseÊa πaka. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. slezine i dr.

Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. Dete se æali na glavobolju. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. nastaje zatezanje vrata. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. pareze i paralize ekstremiteta i dr. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. LeËi se medikamentozno. posttraumatska epilepsija. kao πto su poremeÊaji intelekta. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. povraÊa. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli.dana. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. postaje pospano. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. nedovoljno osificiran.

laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. kontralateralni piramidni znaci. Pri dejstvu 144 . Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. nejednake zenice. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. a potrebe za kiseonikom veÊe.znaËajno bledilo. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. donja rebra nisu osificirana. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. Stoga. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. konvulzije. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. POVREDE GRUDNOG KOŠA. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. bilo bez operacije. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. mada su moguÊe. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. πav odredjenim tehnikama). Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. fascija je slabija. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. jer je slezina imunoloπki aktivna. isto kao i kod odraslih. mentalna retardacija. Kod povreda trbuπnih organa. povrede bubrega nisu tako retke.

koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. debljina fertilne hrskavice. pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. multifragmentarni i drugi. koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. ugao Slika 92. zatim na kiËmenim prπljenovima. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). sa prelomom i epifize i metafize (S-4). S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. greenstick). a na konveksnoj resorpcija. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. Epifiziolize . Na taj proces utiËe uzrast deteta. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). veliki kalus). tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). kosi. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. uobiËajeni i patoloπki. Klizanje se deπava u zoni propadanja.sile ona federira. sa prelomom epifize (S-3). Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. spiralni. zatim popreËni. a na mestu istezanja ubrzava. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). kalkaneusu. Postoji viπe podela preloma. 145 . U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. Zona rasta. zona propadanja i zona okoπtavanja. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije.podela po Salteru na šest tipova.

Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. donji okrajak radijusa). Meutim. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. os tibialae externum (2). Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota.preloma. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. gornji okrajak humerusa. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. Javljaju se i zbog inaktiviteta. gornji okrajak tibije. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). medijalni epikondil oko pete godine. (Slika 93). os vesalium i dr. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. dalje od lakta (donji okrajak femura. Slika 93. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. sezamoidne kosti (3) 146 . SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Tako. postojanje zone rasta. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1).

fragilnost kostiju. nastaju obiËno pri padu na rame. koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. dijafize i donjeg okrajka humerusa. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . intrauterini. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. histiocitoza i dr. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). Osteopetroza (M. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. Postoji viπe formi osteogeneze i to. pri Ëemu se ne vidi me. a kod fleksionih je obratno. AlbersSlika 94.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Komplikacije su retke. (3).medijalni epikondil (2). osteomyelitis. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. koπtani tumori. gluvoÊa. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. paraplegije i posle duge imobilizacije. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. infantilni oblik i M. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. kostiju.

Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. zbog oπteÊene vaskularizacije. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat.sa dislokacijom do jedne polovine. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. Tip 3 .fiksacijom Kirπnerovim iglama. Tip 2 . s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu.bez dislokacije. 148 . sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). s obzirom na to da je to i zglobni prelom. dijafize i donjeg okrajka femura. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona.sa rotacijom preko 60º . Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. ulne ili obe kosti. vrata radijusa (colli radi). Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . c) prelomi medijalnog epikokondila. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. ree prelomi vrata femura.

Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. a za same povrede. sem relativnog mirovanja. uglavnom. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. 149 . kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. pri Ëemu se oseti preskok. zatim na kuku. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. od strane roditelja. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. na prstima. nije potrebna druga terapija. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. Povrede kiËme kod dece su veoma retke.

zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. l2h. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. πake. a tek kasnije daje se i plazma. kod dubokih opekotina i operativno. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. Ëesto opasne i po æivot. lea 18%. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0.5% do desete godine. i to u analgeziji ili anesteziji. »esto nastaju. podeljeno sa dva. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke.25% njegove povrπine tela. ako su opeËene povrπine veÊe. 150 . II. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. krvne slike. jedna ruka 9% i perineum 1%. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. koja iznosi 1. 6h. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). Pored lokalnih promena (opekotine I. 4h. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. 4h. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. jedna noga 18%. proteinograma. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. prednja strana trupa 18%. genitalije. 6h. posebno kod male dece. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h.

StrinoviÊ B. 2 pl. Razvojni poremeÊaj kuka . l967. 151 . Beograd. Gornji Milanovac. MitroviÊ M. 1994. 7. Kastor. –oriÊ I. 4. Zagreb. DeËje novine. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. management. Way LW.diagnosis. Blackwell Sci Publ.. DimkoviÊ D. Uroeno iπËaπenje kuka . Chirurgie infantile of orthopedic. Beograd. l993.. Beograd. l978. AleksiÊ R. Jones GP. 2. 5. 10.. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. 9.savremena dijagnostika i leËenje. DjeËja ortopedija. l977. PajiÊ D. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. Kragujevac. –okoviÊ D. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. Clinical Paediatric Surgery .. Savremena administracija. KrstiÊ Z.rana dijagnostika. ©kolska knjiga.LITERATURA 1. l986. l976. Osnovi ortopedije za studente defektologije. MatasoviÊ T. 3. Paris. Politrauma.. Beograd. NauËna knjiga. Hirurgija . Dunphy JE. 8. 1993.. l99l.Milanovac. KlisiÊ P. 2 ed. Fevre M.nasleivanje i genetski markeri. i sar. G. 6. l979. NauËna knjiga. Osnovi deËije hirurgije. PIK “Takovo”.

DedovaVD.London .priruËnik za ispite. 1978. eds. PajiÊ D. l977. 13. 16.Year Book Med Publ. Jugoslavenska medicinska naklada. DeËija hirurgija. PrpiÊ I. Blackwell Sci Publ. Edinburgh . Medicina.London. Congenital dislocation of the Hip. 1978. Pediatric Surgery. Beograd.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. N. Fractures and Dislocations in Children.. D. Nigro Forum. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. Neonatal Surgery.Melbourne. 1995. Beograd. 19. Sad. Pollen. Doktorska disertacija. Volkov MV. Ruszkowski I. 20. Lister J. Medicina danas. 1980. Oxford ñ London . 18. 17. Detskaja ortopedija. RakiÊ D. 15. l984. Ortopedija. VukaπinoviÊ Z. Medicinska knjiga. 23. 22. l99l. 152 . Paediatric ortopedics and Fractures. 1991. Randolph JG. l973. Churchill Livingstone. Uroeno krivo stopalo.. Zagreb. SaviÊ P. 1982. Kirurgija . 1986. Oboljenja deËjeg kuka. l982. London-Boston: Butterworths. Dijagnostika kuka. l979. Tachdjian MD. Beograd-Zagreb. i sar. SOHB Banjica. Beograd. 14. i sar. 21. Sharrard WJW. Moskva. 24. l973.11. 12. 25. 2 ed. PajiÊ D. Irving IM. 4 ed. Ruszkowski I.Edinburgh . i sar. Jumena. Medicinska knjiga. Beograd. G. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. Welch JK. ©iro-Beograd. Uroloπka oboljenja u dece. NegovanoviÊ. 26. Rickham PP. 1994. l976. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh .Melbourne. Chicago-London.A. Zagreb. Medicinski fakultet Novi Sad. Ravitch MM.

Aleksiæ 153 .Index R.

154 .

lateralna cista i fistula vrata 34 .Mekelov divertikulum 63.rektuma 15.pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .cistiËni highrom vrata 36 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.medijalna cista vrata 34 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .pes metatarsus varus 118 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.fistula 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .ezofagusa 15.anusa 15. 54 .pes talus verticalis 119 .cista 63 .polip 63 .bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 72 .fistula 63 .pes equinovarus 118 .funikularna cista 65 .pes excavatus 120 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105. 120 .sinus 63 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122. 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .kongenitalna cista pluÊa 46 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.sinus 63 . 72 .cista 63 .pes talovalgus 119 .

atrezija tankog creva 67 .subarahnoidalna 143 . 70 .intracerebralna 143 .epiduralna 144 Hernia .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .Fridrich 132 O Omphalocela 61.akutni limfadenitis 33 .aortomezenteriËna kljeπta 67 .Van Neck 131 .Köhler II 131 .nonrotacija creva 67 .Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.subduralna 143 .mekonijalni Ëep sindrom 67 .kongenitalni megakolon 67.Albers-Schönberg 147 .atresija duodenuma 67.inguinalis 64. 51. 131 . 115. 70 .diafragmatica 50.Scheuermann 131 .Osggod-Schlatter 131 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132. 131 . 66 .Köhler I 131 .Legg-Calvé-Perthes 114.Ladd-ove bride 67 .Hirschsprung 67.Hemoragija .anorektalne anomalije 67.Sever 131 . 53 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .Calvé 131 .anularni pankreas 67 . 115.intrakranijalna 143 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .mekonijalni ileus 67 .specifiËni limfadenitis 33 . 133 P Palmenov znak 107 156 . 52.Sinding-Larsen 131 .umbilicalis 61 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 . 69 .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .

Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.neonatalno uveÊanje 36 .potkolenice 149 .srednji rascep gornje i donje usne 28 .epiphisiolysis 145 .prelomi 145 .Wilms 18 .tiretoksikoza 36 .patoloπki 146 . 74 .os tibialae externum 146 .D-deficitarni 128 .puberttetsko uveÊanje 36 .grudne kosti 42 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .Pierre-Robinov sindrom 28 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.retikulosarcom 20 .nadlaktice 147 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .glave 143 .renalna insuficijencija 128 157 .kiËme 149 .benigni 17 .os vesalinum 146 Prelomi .D-rezistentni 128 .primarnog nepca 16. 25 .sakrokokcigealni 20 .carinatum 44 .rabdomiosarcom 19 .lakta 147 .neuroblastom 18 .Monteggia 148 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .natkolenice 148 .sekundarnog nepca 16.grudnog koπa.medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.limphosarcom 19 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .maligni 18 .jetre 19 .caput succedaneum 142 .Hodkinova bolest 20 . 25 .nazomaksilarni 28 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .impaktirani 145 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .u vidu zelene grane 145 .Milkmanovi 147 .stres frakture 145 .podlaktice 148 . 116 Pectus 42 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .klavikule 147 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .

enhondromatoza (Ollier) 135 . 137 .Ewingov sarkom 134. 134 .sinovijalni hemangiom 137 .nespuπteni testis 94 .ektopija orificijuma uretera 84 .sinovijalna pigmentoza 137 .neurofibromatoza 134. 87 .maligni limfom 134.aneurizmalna cista 134.chondrosarkom 134.Maffuciev sindrom 135 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.displazija 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .chondrom 133. 137 .hipoplazija 84 .fibrozna displazija 134.ureter duplex 84 .epispadija 93 . 135 . 108 Uroene mane bubrega 84 . 137 . 98 . 135 Uroene mane uretera.mane krvnih sudova 84 .ren mobilae 84 .sinovijalna hondromatoza 137 . 136 . 134 .neurogena beπika 84. 134 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .Morbus Albright 135 .osteosarkom 134.megaureter 84.fibrosarkom 134.atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 ..eozinofilni granulom 136 . beπike i uretre 84 .malrotacija bubrega 84 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.chondroblastom 134.osteochondrom 134 .anorhija.osteoid osteom 133.Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .osteoblastom 133. 135 . 88 .agenezija 84 .ureteralne valvule 84 .chondromixoid fibrom 134.policistiËni 84 .sinovijalni sarkom 137 .dermogena cista 17 .hidronefroza 86 158 . 136 .solitarna cista 134. 134 .metafizni fibrozni defekt 134.Letterer-Siveova bolest 136 .divertikulum uretre 84 .egzostoze 134 .solitarna cista 84 .histiocitoza-X 134. 135 .ektopija bubrega 84 .ureterocela 84 .osteom 133.hipospadija 92 . 135 .fimoza 90 . 136 . 89 .vezikoureteralni refluks 84. 137 . 136 .

Kragujevac Zastava Partner.. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Nikom. Kragujevac Zastava . Kragujevac Galenika a. Kragujevac Jezero-Petrol. Topola ZIM. Kragujevac Kopirsistem.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Marina.o. Kragujevac Khalaf.o.Namenski proizvodi d. Kragujevac Zastava DD.d. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kraljevo Inex metali.. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Kragujevac Hemofarm. Autori 159 . Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Prijatelji: Filip.

160 .

161 .

162 .

163 .

Београд 617-089-053. : Ilustr.Bibliografija: str. 151-15. : 24 cm Tiraæ 500.155 str.2(075. 1999 (Kragujevac : Prizma) . . . Ђоковић. Kragujevac : Medicinski s fakultet.8) АЛЕКСИЋ. Registar ISBN 86-82477-25-4 1. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 .CIP . Dragan –okoviÊ .Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ.