Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

....................... 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) .................................................... 25 Rascep sekundarnog nepca ....................................................................................... 33 RAZVOJNI OSTACI .................................................................................................................................................................................................................. 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ..........................................................................................................................................................SADR¥AJ PREDGOVOR ................................................................................................................................................................ 28 MACROGLOSIA ........ 17 Maligni tumori ............................................... 27 MACROSTOMA ............................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU .. 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM .............................................. 34 5 ...... 16 Benigni tumori ............. Aleksiæ) UVOD ....... SCHISIS PALATI POSTERIOR S.............................................................................................................................................. 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis...................................................................................................................................................................................................................... 13 NEONATALNI PERIOD ............. 18 Poglavlje II GLAVA (R............................................................................................................ 15 TUMORI KOD DECE .................................... 29 Poglavlje III VRAT (R.................. Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S........................ SECUNDUM) .................... 25 Rascep primarnog nepca .............................................................................. Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE ............. PRIMUM............................................. 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ..... fistula colli lateralis) ............................ 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R........................... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ....................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ........................................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

Meutim. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. koje je. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. u celini oskudno. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. neonatolozima. inaËe. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. rendgenolozima. Autori 9 . anesteziolozima. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu.

10 .

Poglavlje I OPŠTI DEO R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .

12 .

Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. deËja anestezija i reanimacija i dr. Kraljevu. Meutim. Uæicu. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Swensona. a zatim izlaze brojni. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. Oberdinermaiera u NemaËkoj. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Mastarda. ZajeËaru. Valjevu. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . Ombredana i Fevra u Francuskoj. neurohirurgija. Godine 1961. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Niksona i Denisona u Engleskoj. plastiËna hirurgija. a l947. Welcha i Bensona u SAD. Ravitcha. Jonesa u Australiji itd. Kragujevcu. Niπu. Groba u ©vajcarskoj. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. deËja urologija. neonatalna hirurgija. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. godine formira DeËju hirurπku kliniku. Snydera.

onkologije.80 ml/kg telesne mase 120 . Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. prelazi u samostalni æivot. rendgenologije. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. neurologije.pedijatrije. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. fizikalne medicine i rehabilitacije. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 . reanimacije i terapije. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). primena zagrejanog stola u operacionoj sali. infekciji. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. anestezije i reanimacije.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. preoperativno davanje K i C vitamina. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. vlaænost 40-50%. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). gubicima krvi. “parazitarnog” stanja. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. traumi. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. postoperativne nege. Zatim. parcijalni pritisak kiseonika 40%). transfuzije. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. 14 . laboratorije. a hematokrita 50-70%. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. gubicima teËnosti i elektrolita.

plastika defekta do 5cm . Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala.posle više meseci ili godina M. treÊeg 90 ml/kg.plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi . Tabela 1.u godinu dana (ili 10 kg tm) . OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). Ëetvrtog 120 ml/kg.prvih nedelja po roðenju .odmah po roðenju . Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije.drugog 60 ml/kg. petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) . Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija.veæi defekti – konzervativno . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije. 15 .

16 . U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. radioterapeuta. Dele se na benigne i maligne tumore. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki. biohemiËara i dr.do 15 meseci . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga.operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.odmah po roðenju .5-3 meseca 12-15 meseci . zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2.rane mekotkivne operacije .fizikalna terapija .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza .meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre .odmah po dijagnozi . patologa. Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla.oko 3-4 godine . hemoterapeuta. DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca . radiologa.operativna terapija . Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma.fizikalna terapija . Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).5-3 godine oko 6-8 nedelje .od 3 do 4 meseca . Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju.od prvog dana po roðenju .Tabela 2.

Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. Slika 1. LeËi se operativno ekscizijom. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. najËeπÊe do πeste godine. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Zbog svoje lokalizacije (lice. Hemangiom glave i lica 17 . cistiËne grae. LeËi se operativno ekscizijom. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). aksili. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. Ako su u ravni koæe. najËeπÊe lokalizovan na vratu. zatim na jeziku. ree u medijastinumu. nevusi i dr. obiËno nije potrebno leËenje. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. ponekad sliËno tumoru.

magnetnom rezonancom i dr. tumor). simpatiËke ganglije retroperitoneuma. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. urografijom (znaci kompresije. masnog i hrskaviËavog tkiva.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. najËeπÊe u pluÊa i kosti. bol zbog invazije okolnih struktura. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. ultrazvukom. renalnom arteriografijom. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. kompjuterizovanom tomografijom. U abdomenu je najËeπÊe maligan. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. Metastazira u regionalne limfne ælezde. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. elongacije ili amputacije kaliksa). jetru. a u medijastinumu benigan. kosti. nefrektomijom i zraËnom terapijom. 18 . nativnom radiografijom. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. ree ganglije vrata i medijastinuma. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. a u 95% do osme godine æivota. ree u pluÊa. ultrazvukom. miπiÊnog.

Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. TipiËno se javlja u medijastinumu. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori.). radioterapije i hemioterapije. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. Moæe da se nae u beπici. venska staza vrata). nekada i invaginaciju. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. ileocekalnoj regiji i tonzilama. Prognoza je bolja kod manje dece. UZ. mezenhimni hamartomi i dr.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. ali i maligne prirode. Terapija Terapija. obiËno potiËe od malih Êelija. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. prostati. nazofarinksu. spada u domen hirurgije. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. Moæe da bude benigne. CT i dr. rendgen . dispnoa. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. 19 . takoe. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom.

Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. Bolest se dalje πiri u medijastinum. jetru.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Slika 2. najËeπÊe u abdomenu. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. subkutanom tkivu. kostima. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. πiri se u regionalne limfne ælezde. slezinu itd. hilarne limfne ælezde. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. Moæe da bude benigne i maligne prirode. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. perifernim limfnim ælezdama. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . jetru i slezinu. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. medijastinumu.

Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora.

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). usnu i nosnu duplju. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. Ëelo. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). usne i desni. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. nepca. Moæe da bude 25 .RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. Malformacija je genetski determinisana. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. gornju i donju vilicu. PRIMUM.

Rascep se pruæa po srednjoj liniji. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Problem je hranjenje bebe. pri Ëemu su usne i desni intaktni. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. neposredno iza alveola. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma.Slika 3. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. simetriËni i asimetriËni. Hranjenje bebe nije oteæano. kompletni i inkompletni. Terapija LeËi se operativno. Moæe da bude kompletan i inkompletan. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike.

Slika 4.unosi hrana kaπiËicom. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. pre poËetka govora. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Rascep usne i nepca 27 .

NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). LeËi se operativnom korekcijom. nerazvijena mandibula i dr). 28 . akcesorna aurikula. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. Ako je rascep nepca πirok. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). Po potrebi se radi operativna korekcija. Slika 5. Terapija je operativna korekcija. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt.

Slika 6. Slika 7. πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. Frenulum linguae brevis 29 . LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma.

30 .

Poglavlje III VRAT R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .

32 .

lymphoma Hodgkin. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. 33 . Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. leukemija i dr.). Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. Tako. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. LeËi se konzervativno. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. na vratu mogu da se nau razliËita stanja.

Obloæena je skvamoznim. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). mukoznim ili respiratornim epitelom. nastale 34 . Slika 8. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Cista ili spoljnji otvor fistule. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti.

a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Lateralna fistula vrata . Terapija je operativna ekscizija fistule. Reπava se Z-plastikom. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Fistula.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Slika 10.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. 35 . Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj.

medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Kongenitalne strume su retke. LeËi se operativno ekscizijom tumora. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Cistièni higrom vrata 36 . Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Slika 12. Moæe da se nae i u aksili. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12).CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata.

ptoza rime oka. uroen i 2.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. plagicefalija. 37 . bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. a spontano iπËezava posle 2. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14).asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. CAPUT OBSTIPUM. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. valgusom ili varusom stopala. ishemije miπiÊa. Etiologija nije sasvim jasna. meseca po roenju.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). Tortikolis . vrpËasto skraÊenje i zategnutost m.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju.

38 . parafinoterapija. elekroforeza. dezmogeni. miπiÊni. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. koπtani. neuroloπki. reumatski i tuberkulozni. inflamatorni. Klippel—Feilov sindrom . unilateralna atlantookcipitalna fuzija. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. Tortikolis . a brade na istu stranu). otogeni.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). kompenzatorni. oftalmoloπki.tumefakt u m. Slika 14. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. traumatski.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

ubrzana sedimentacija i leukocitoza. oteËene. E. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Infekcija je nekada i meπana. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. febrilnost. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. streptokoke.coli. kroz kanale na bradavicama. ruæiËaste koæe. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona.

pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). defekt Slika 15. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. 2. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. πto 42 . rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. najËeπce ventrikularni septalni defekt. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene.dezinfekcionih sredstava. Sternum moæe biti rotiran do 90º . Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi.

Ugnutost moæe biti ravna. pukotinasta i konusna. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. a ree skolioza). stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. koja je rea. obimu i veliËini. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Prema uzrastu. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. mada to nije do kraja razjaπnjeno. a posebno kad dete plaËe. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje.

Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. apsolutne. relativne. ili rahitis. a bez funkcionalnih poremeÊaja.8 2.7 do 0. III° (veÊi stepen deformacije) .1. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. godine æivota. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. koji se obiËno javljaju od 3.odnos je od 0. Slika 17. 44 . Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu.odnos je veÊi od 0. Pectus excavatum .odnos je manji od 0. godine i sa deformacijom II i III stepena.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. I° (manji stepen deformacije) . ObiËno se ne zapazi pre 3-4. do 5. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima.5 3.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. II° (srednji stepen deformacije) . Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. 2.

Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. funkcionalne. sternalnom osteotomiom. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. godina æivota) i 2. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. 2. grbasta deformacija tela sternuma. “Z” deformacije se koriguju operativno. pa i sa bizarnim promenama: 1. U principu. kao i kljuËne kosti. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). estetske. poput “goluba guπana”. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. klinastom. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. “Z” deformacija. deformisanih rebara ili njihovog deficita. Pored drugih nedostataka. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. Pectus carinatum 45 . sa naknadnim fiksacionim πavovima. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. godina). raznovrsne su i sastoje se od razliËito. nekad i bizarno.

a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. Hereditet ima minimalnu ulogu. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. 46 . agenezija. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. bronhalnog stabla. lobusni emfizem. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke.duæine od 2. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. rebarne hrskavice. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. akcesorni lobusi. do 5. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane.

odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. Naknadno uspostavljanje Slika 19.Rö nalaz stanja. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). ako je neophodno bronhoskopijom. MoguÊe komplikacije su: 1. kao πto su: 47 . kontrastne metode .Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. tomografija.Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. a povremeno. tahikardija. kaπalj i hemoptizija). kao kruæne homogene senke. Pored toga.bronhografija i angiografija). apsces pluÊa 3. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. recidivne pneumonije 4. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela.

najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. dijafragmalne kompresije. vizingom i ekspiratornim stridorom. dijafragmalna kila i 10. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. lobusni emfizem. ispraænjeni apsces pluÊa. sekvestracija pluÊa. preobilna mukoza. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . hidatidna cista (ehinokok). uveÊane limfne ælezde. pneumotoraks. infekcija (virusna). 4. stafilokokne pneumatocele. 8. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. smanjena je transparentnost susednih lobusa. pritisak spolja. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). dermoidna cista. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. Zatim. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. pomeranje srca i medijastinuma. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. 3. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. 5. tahikardijom. 6. cistiËne bronhiektazije. a potom do ipsilateralne atelektaze. 7. potisnutost dijafragme. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. Objektivno. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista.1. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). mukoviscidoza. tahipneom. 9. 2. kaπljem.

Slika 21. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. lobektomiji ili pulmektomiji. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. aspiraciona pneumonija. moæe se spontano povuÊi. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. ali Ëesto progredira. 49 .radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom.stranu. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije.

ekspektoracija. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Relativno su Ëesta anomalija. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. Kongenitalni defekti dijafragme . Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. Slika 22. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. solitarne ili multiple senke). sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. obavijen visceralnom pleurom. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj.2500 novoroenih. najËeπÊe kao produktivan kaπalj.klasifikacija 50 .Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. Ciste su solitarne ili multilokularne. hemoptizije). UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. homogene senke. bronhoskopija i angiografija. temperatura. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa.

organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. oteæano disanje 51 .80% 2.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. postero-lateralne (Bochdalek) . KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. Javljaju se cijanoza. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . i 10. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . a delom i slezina. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. nedelje gestacije.skica u periodu formiranja dijafragme. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. koji deluju Slika 23. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. retrosternalne (Morgagni) 3. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). izmedu 8. dispnea i povraÊanje. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze.

Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. asimetriËan trbuh. repoziciji abdominalnih organa. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast.sa pomoÊnom muskulaturom. uz obezbeenu sukciju.Slika 24. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti). Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . intrakranijalna hipoksiËna krvarenja.Rö nalaz mehur” (od æeluca). Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. utopliti i dati kiseonik. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. aspiraciju i vensku liniju.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. Redovno imaju 52 . otklanjanju pneumotoraksa. u pluÊnom polju veÊe transpa. ali bez artificijalne ventilacije. U sluËaju neophodnosti transporta. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. zatvaranju kilnog otvora.

Ako se manifestuju. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. phrenicusa. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. Dijagnoza se verifikuje radiografski. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. a leËenje je operativno. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. tumori jetre. ili razliËito izraæena. pa i letalnog ishoda. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila.kilnu kesu.klizajuÊe hijatus hernije. Dete obiËno povraÊa od roenja. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. bez paradoksalnog kretanja. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. nekada u mlazu. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. zbog primesa izmenjene krvi. 53 . a kod velikih operativno.

7%) (B) 3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. Slika 25. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF .klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. 54 . do 6.najËeπÊa (85-88%) (A) 2. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. AE bez TEF (7.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.5%) (D) 5. NajËeπÊe. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. AE sa distalnom TEF . odnosno prednjeg creva embriona. AE sa proksimalnom TEF (0.

prematuritet. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. Postoje napadi cijanoze.Slika 26. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). to treba da bude πto 55 . Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. uroene srËane mane i tzv. odnosno pena na usnama. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). Ako je to neizvodljivo. Idealno reπenje je primarna anastamoza. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. trbuh je Ëunasto uvuËen. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. atelektaza ili emfizem). najËeπÊe uroene srËane mane.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. Ako je fistula neprohodna ili je nema. atrezija creva). Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. Atrezija ezofagusa . Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). bez hranjenja ili pri hranjenju. a u nalaz . U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima.radiografski cije.

do 10. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. javlja se kod polovine zdravih beba od 2. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. uz stalnu sukciju. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. ulceracije i strikture). a kod dece povraÊanjem. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. dva ili viπe puta dnevno. Komplikacije GER su ezofagitis. bez napora. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. utopljavanje i kiseonik. KliniËka slika U odnosu na uzrok. mlitavost kardije). ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. Zbog krvarenja javlja se anemija. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). meseca starosti. vulnerabilnost. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. uzrast. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. a kasnije i striktura jednjaka. GER u uzrastu 3. do 4. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). 56 . relaksacija. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba).

obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. Suæenost jednjaka.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. fundoplikacija po Nissenu). najËeπÊe u distalnom delu. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. 57 . Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. cisaprid i H2 blokatori). pHmetrijom ezofagusa. manometrijom ezofagusa. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa.

58 .

Poglavlje V ABDOMEN D. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 . Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.

60 .

Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. 61 . bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). vezikointestinalne fisure 6. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. 5. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom.

Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. Gastrošiza (Laparošiza) 62 .Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. Slika 28. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.Slika 27. ËeπÊe sa desne strane. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife.

2. a kasnije se reπava ventralna kila. omphalitis .antibiotici. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu.Mekelov divertikulum.zapaljenje u predelu pupka. polip. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A . Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . drenaæom. pupËana kila. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. granuloma umbilicalis . C . fistula. 3. cista. B . a kasnije se operiπu. fistula. 63 . Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno.fistula. drenaæa. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30).cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. D . Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. Slika 29.debridman. Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). izraπtaj (tumor). u jednom ili dva akta. tractus umbilicalis persistens .traka i sinus. na roenju i kasnije. pa i operacijom.traka i polip. E .Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus.

fistula B .sinus C . ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31. A . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31).Slika 30. Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).cista D .

koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Tumefakcija je bezbolna. “vodena kila”.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. Nereponibilnost kile. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. Slika 32. πto zahteva operativnu reviziju.3. Hidrocela . praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. 65 . KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala .

Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. uroene mane crevne tube 2. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 .33 34 35 Slika 33. Uzrokuju ga: 1.

izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. koje se uporno ponavlja. 5. nagli gubitak u telesnoj masi. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. mekonijum ileus. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1.3. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. 3. vaskularna i druge. 2. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. uroene mane adneksa crevne tube 4. povraÊanje u prvim danima po roenju. adinamijom ili pak motornim nemirom. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. Etiopatogeneza Viπe teorija. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. 4. kao i nonrotacija srednjeg creva. progredirajuÊa dehidracija. odbijanjem podoja. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. 67 . anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. kao embrionalna. promena ponaπanja novoroenËeta. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije.

Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). Povremeno se. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. drugog ili treÊeg dana po roenju. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Pojava mekonijuma odsustvuje. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Na radiografskom snimku. ravnomerna je i brzo progredira. ObiËno se mekonijum pojavljuje. intoksikacija). Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. dok je donji deo trbuha uvuËen. obilnom i Ëestom povraÊanju. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. postojanom. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Laboratorijskim 68 . a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). kod subokluzije i drugih nejasnih stanja.Slika 36. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju.

Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. Slika 38. Diferenci.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. hipovolemije i hipokaliemije.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. pilorospazam.Slika 37. pneumanije ili peritonitisa i kon. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja.

short segment. kao πto su hereditet. najeπÊe u rektosigmoidnom delu.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. 70 . sigmu u 25%.. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. transverzalnog kolona. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema.Terapija LeËenje je operativno. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. Hirschsprung . uroðena aganglionoza creva. u toku Slika 40. hipoksija i anoksija. tripanozomijaza i dr. tzv. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. ceo kolon u 10%. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. M. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). hepatiËne fleksure i kratak. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. Zbog toga. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu.

Diferencijalna stanja su: 1. elektromiografija i biopsija. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. kao znak upozorenja. distenzija trbuha. subokluzijom ili prolivom. subakutna ili hroniËna. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. mekonijum ileus. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom.irigografija grafija (Slika 41). prstom. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. Prema uzrastu. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. irigo. funkcionalni megakolon (kod sepse. kod odojËeta opstipacijom.radiografski nalaz . enterokolitisom ili spontanom perforacijom. atrezija i stenoza kolona). sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. cerebralnih povreda. zaostajanjem u rastu i razvoju. 71 . kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. Kod novoroenËeta. M. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h.Slika 41. Hirschsprung . potom opstipacija. povraÊanje. manometrija. mentalne retardacije. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). 2. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva.

koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. analna stenoza (8%) 2. koje su ispod nivoa m.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). kao i postojanje ili odsustvo fistule.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma.klasifikacija 72 . analna agenezija (36%) . dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. imperforirana analna membrana (6%) 3. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Anorektalne anomalije . Slika 42. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. puborectalisa: 1. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije.

B) supralevatorne. rektalna atrezija (4%). Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. gastrointestinalne i srËane mane. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. koje su iznad nivoa m. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. Anorektalna mal. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). Invertogram formacija . radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. koπtane. a najËeπÊe su urogenitalne.Slika 44. Anorektalna mal. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. 73 . rektalna agenezija (46%).izgled perineuma formacija sa suficijentnom . puborectalisa: 1. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. Terapija Niske anorektalne anomalije. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44).Slika 45. 2.

HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. Kod visokih supralevatornih anomalija. meseca starosti. Slika 46. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). nedelje do 3. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). najËeπÊe od 3. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. nepoznatog uzroka. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola.do visine m. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46).

Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. promer ove promene je najviπe do 15 mm. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . a promer miπiÊnog dela do 4 mm. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. Pre pregleda dete se napoji. mokrenje je ree i u maloj koliËini.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . nedelji bljuckanjem. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. koje poËinje u 3. hipohromnu anemiju. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. hiponatremiju.popreèno Slika 48. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. u uznapredovaloj bolesti. hipoproteinemiju. Laboratorijski nalazi. pokazuju metaboliËku alkalozu. napred i dole od v. portae. Objektivno. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze.uzdu¤no 75 . vidljiva je peristaltika æeluca. hipoglikemiju. Normalno. hipohloremiju. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. ili 4. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. hipokalijemiju. Javlja se opstipacija.

insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. halazija i hijatus hernija.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. gastroenteritis. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. posle duæe od Ëetiri sata. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Klasifikacija Prema nivou lezije. Invaginacija creva 76 . Slika 49. Diferencijalna stanja su pilorospazam. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. meseca starosti. do 9. ileoilealna i kolokoliËna. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna).

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

preko 50% dece. Leukocitoza prati apendicitis. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. 80 . duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. a pored toga i opstipacija. pregled vrπiti kada je ono mirno. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. ali moæe biti i varljiv znak. invaginacija. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. Iz svih prethodnih razloga. mezenterijalni limfadenitis. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. Upotreba antibiotika.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

Uroene mane urotrakta su podmukle. 83 . Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. a neke su nasledne. kasno i nejasno se ispoljavaju. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. posle respiratorne infekcije. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. rast i razvoj kod dece. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju.

obiËna solitarna cista i 5. 2. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. 3. neurogena beπika. Uroene mane uretera su: 1. 2.membrana. 4. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). 2. i stoga su podmukle. kongenitalni megaureter. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). 3. 5. poloæaju (malrotacija. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. stenoza. meπane forme. 3. anatomsko-morfoloπke i dr.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. hipertrofija). veziko-ureteralni refluks i dr. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. renalna displazija (multicisticni bubreg). 2. Uroene mane bubrega U osnovi. 3. sa ektopijom orificijuma uretre. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). uretralni divertikulum i 6. ektopija. spojenosti (ren arcuatus i dr. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . udvojenost uretera (duplex. uretralne valvule. mane krvnih sudova i pielona. rekto-uretralna fistula. 4. ren mobile). Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 .). bifidus. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. sa ureterocelom). 4. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg).) i 5.

piurija. povraÊanje i dr.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. odnosno kada se mana ustanovi. a i za samu osobu. 85 . Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane.) i operativni (specifiËne operacije). hematurija). rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr.). godine starosti. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol.(bolovi. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. kliniËki pregled. mikciona cistouretrografija i dr. kao i valvule zadnje uretre. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. nuklearna magnetna rezonanca i dr. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. LeËenje se sprovodi od roenja. endoskopsko ispitivanje.). ultrazvuËni pregled urotrakta. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. abdominalnih masa novoroenËeta. laboratorijska ispitivanja. u uslovima traume ili operativnih intervencija.

Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. a na kraju 2. Sekrecija i reapsorpcija postoje. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. a potom na korteksu. Kongenitalna hidronefroza. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. NajËeπÊe. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55.

Kaliksi su najpre zaravnjeni. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. a potom batiËasti. a kasnije istanjenih. hidronefroza. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. u poËetku proπireni. fibrozno promenjenih zidova. izduæeni. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. a najËeπÊe i orificijumi uretera. U kasnijem toku. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. jedan ili oba uretera. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. Moæe biti jednostran ili obostran. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. 87 . nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. Beπika i uretra su normalni. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57).

a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. Kada se VUR kliniËki ispolji. LeËenje megauretera je hirurπko. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. neurogena beπika. hipertrofija verumontanuma). Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. zastoj u rastu i razvoju. urodinamsko ispitivanje 88 . hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. ekskretorne pijelografije. mikcione cistouretrografije. Prema polu. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). To su hidronefroza. ultrazvuk. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). cistoskopija. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. urografsko ispitivanje. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. radioizotopsko ispitivanje. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. kongenitalna duplikatura uretera. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. kongenitalna stenoza meatusa uretre. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. gastrointestinalna simptomatologija. ureterocela. skvrËavajuÊi pijelonefritis. atrofija bubrega. kongenitalne valvule uretre. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta.

Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma.cistometrija). VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. koji su normalnog izgleda. 89 . meseca starosti.Veziproπireni. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. pijelumu i kaliksima. Optimalno vreme je dvojako. i 12. do 10. koji su Slika 58. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). pijeluma i kaliksa kontrastom. uroen. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. dana po roenju ili izmeu 6. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu).. pijeluma i kaliksa. spontano iπËezne. u periodu novoroenËËeta. a kaliksi su redovno zatupasti. bez infekcije ili sa infekcijom. ureter je dilatiran i izvijugan. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. od 5.). Mikciona cistouretrografija . Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . U deËjem uzrastu. LeËenje je operativno. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr.

Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. koji Ëini ventralni deo kloake embriona. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. epispadija. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). uzan prepucijum.slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). zvonastog oblika). steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 .ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. Epispadija . uroena (dug.Slika 59. fimosis . nespuπten testis i anorhija. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. hipospadija.

Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). vaæno je otkloniti Slika 61.Slika 60. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. Fimoza relativna (u pubertetu). Adhezije prepucijuma 91 . KliniËki. U tom uzrastu.

33% 92 . Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). Bukove fascije. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Hipospadiju u 10 . delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). a ventralno nedostaje. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi.Slika 62. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. dorzalno u vidu keceljice. LeËenje fimoze je hirurπko. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). koæe i drugih delova penisa. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62).

Kod teæih formi hipospadije. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel).50%). Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. Etiologija je ista kao kod hipospadije. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . penilna (kontinentna i inkontinentna). To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. koronarna. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. Epispadija 93 . u obliku ploËe. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Moæe da je prati inkontinencija urina. Penis je kratak. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64).15%) i perinealna hipospadija (5%). sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje.30%). Slika 63. penopubiËna i suppubiËna. penilna (25 . penoskrotalna (10 . ingvinalne kile i Slika 64.

i 3. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. hernija i udaljene anomalije urotrakta. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. femoralno).kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). suprapubiËno. KliniËki. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). Postoji hipoplazija skrotuma. LeËenje epispadije je operativno. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. godina starosti. »este su udruæene anomalije. retentio testis. Optimalno vreme je 2. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. Nespušten testis (nondescensus testis.Slika 65. cryptorchismus. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke.28 do 0. 94 . iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno).44% deËaka u opπtoj populaciji. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m.

i to sa desne strane. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. U zavisnosti od uzroka. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki.Slika 66. a ree obostrano. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. deo duktusa deferensa. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. laparoskopija. crvenilom i otokom moπnica. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. 95 . Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku.

potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Torzija testisa 96 . Tada se preporuËuje operativna provera. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. LeËenje je operativno. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. ishemije i nekroze testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Najburnije promene su kod torzije testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67).kliniËka slika je razliËita. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Slika 67.

Javlja se u svim uzrastima. renalis uliva pod pravim uglom. nemir deteta. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. analgetika i antibiotika). Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. Bolest nastaje i razvija se postepeno. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu.Morgagni (torsio cystae hydatidae . Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. renalis zbog njene 97 . Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Potrebno je uzeti urinokulturu. godine æivota. koja se u v.Morgagni) Cista hidatida . Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce.Torzija ciste hidatide .

Slika 68. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. kiËmene moædine. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. mijelomeningocela. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. srednje i velike. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. 98 . Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije.

hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. vezikoureteralni refluks. 99 . hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. urinarna infekcija. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. To su stalno postojanje reziduuma urina. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. sa hipotonijom detruzora. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. Beπika je velika. sa niskim intravezikalnim pritiskom. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. urinarna kalkuloza. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. 2. 1. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. sfinktera (normalan. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. nevoljno i nekontrolisano mokrenje.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. niti potrebe mokrenja. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. iznenadno.

Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. 85%). 100 . Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. trening beπike. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. psiho i farmakoterapija. posebno u vreme dubokog sna. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. a manji broj danju (enuresa diurna. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). 15%). VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. psihogenim i organskim Ëiniocima. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama.

Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .

102 .

To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. prevencije i leËenja. vitamin-D rezistentan rahit i dr. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. prethodnim oboljenjima. vakcinaciji. orthos . pedijatra. preteæno kod muπkaraca.).OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. razvoju deteta.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. abnormalan hod. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. nuklearna medicina i dr.). slabost miπiÊa. poroaju. vakcinacije. poliomijelit. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. uspravan. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. paidon . snagu miπiÊa. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.ravan. fizijatra. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. neonatologa. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. ultrazvuk. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. uporedni obim ekstremiteta. postojanje kontraktura. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. pokretljivost zglobova.

tomografija kostiju kod sumnje na tumor. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. Pravilo je. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota.odnosu na natkolenicu). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. elektromiografija. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. kompjuterizovana tomografija (CT). Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. laboratorijska ispitivanja. cistu i druge promene. bez operacije i bez posledica. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. abdukcija natkolenica od 20º ). Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. biopsija. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje.

Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. Intrauterino kukovi su u fleksiji. koji se kasnije smanjuje. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. DYSPLASIO COXAE. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. a zatim da hoda. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. Dete prvo poËinje da puzi. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . DISLOCATIO COXAE. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. veÊe vrednosti treba leËiti. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava.umereni valgus. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. πto se odræava i u prvoj godini æivota. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK.

Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. Postoje i druge teorije RPK. prvoroenost. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. rizik je 36%. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. kapsula. Prema tome. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Tako. a jedno dete afektirano. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. podruËje Vrbasa i dr. teres. rizik je 12%. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba.neonatalno otkriveni RPK. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . lig. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. labrum. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu.). Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). ako je afektiran jedan roditelj. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). rizik je 6%. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. dolina Zete. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. blizanaËka trudnoÊa. oligohidramnion. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). tj.

Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. 107 . To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. koji oznaËava nestabilan kuk. Sonogram: 1-kapsula. pogotovu ako je ona asimetriËna. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. C-linija hrskavièavog krova. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. 3-erker. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. 2-larbrum. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. ugao β je Slika 70. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. α-ugao koštane natkrovljenosti.Slika 69. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. B-linija koštanog krova.

kod novoroenËeta od 7. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . Ugao α normalno je veÊi od 60º. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. Tabela 3.5 mHz.zakasnela osifikacija do 3. meseca II b . ugao β manji od 55º. U prvim mesecima se izbegava kako 108 .ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti.zakasnela osifikacija do 3. Mnogi koriste i sektorsku sondu. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut.

taèkama obele¤en: normalan polo¤aj.d iznosi manje od 16 mm. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. Slika 72. distance d i h. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu.h viπe od 6 mm. P-Perkinsova linija). a po potrebi 109 . α -acetabularni ugao. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.). Shenton Menardov luk (Sh. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. “suzna kap” (s. spoj sredina suznih kapi). kod subluksacije u donjem spoljaπnjem.). distanca . polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). osa redukcije (x-osa.M. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. distanca .Slika 71. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija.Hilgenreinrova linija. Copits-ov èetvorougao (Cop.k.). Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. treba traæiti druge uzroke. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º .

110 . Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). platnene gaæice (c).Slika 73. èetvorougla pelena (b). povijena beba. Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). trougla tetra pelena (a). kolena slobodna (6).

horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. retko duæe. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. kolena modifikovan (Slika 74).slobodna. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. klasiËan ili Slika 74. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). 111 . iliopsoasa sa malog trohantera. koji bebe nose od tri do πest meseci. U sluËa.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju.

ekstenzije (Fergusson. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. Terapija LeËi se operativno. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. 112 . pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. Ludloff). kod Pertesovog oboljenja. jer je moguÊ spontan oporavak. koliko iznosi i kod odraslih. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. nege deteta i leËenja budu atraumatski. ili posle skidanja aparata. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. posle preloma vrata femura i dr. Ugao anteverzije (antetorzije. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice.

savetuje se voænja bicikla. 113 . Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). vrπi se korektivna osteotomija. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. ree je potrebna korektivna osteotomija. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. 40º posle osme godine). Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). Moæe da bude kongenitalna i steËena. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Coxa vara (levo) Slika 77. AT ugao) je veoma Slika 78.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. Slika 76. Anteversija vrata femura .patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje .

koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. operativna fiksacija i druge metode. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. absorbcija. Operativna terapija. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. reosifikacija i remodelacija. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . nastaje hramanje. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. Ëesto i vrata femura. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). butini ili kolenu. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. Atlanta ortoza). KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. godine i to uglavnom kod muπke dece.

coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. synovitis serosa. najmanje πest meseci. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. 115 . Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih.Slika 79. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. M. Ipak. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. Pes metatarsus varus Slika 84.stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . koja se sastoji iz dve komponente: valgusa .Slika 82.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Pes talus verticalis 119 . Pes talovalgus Slika 85. Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Slika 83. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).

Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. Pes excavatus Slika 87. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. a u sluËaju neuspeha i operativna.plantogram 120 . Terapija Terapija je fizikalna. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. kojima se dodaju korektivne udlage. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). Ravno stopalo . Pedes plana (Ravna. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda.

a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. polydactylia . pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. clinodactylia . mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. 121 . deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom.krivljenje prstiju.manjak prstiju. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze.viπak prstiju. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. phocomelia . Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. ectrodactylia .nedostatak nadlaktice ili natkolenice. hemimelia . Ree se leËi operativnim korekcijama. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. Syndactylia predstavlja spojene prste.

kao posledica tumora i dr. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. Juvenilna skolioza obiËno progredira. neuromuskularnu. godine). Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. skoliozu nastalu posle traume. lumbalna. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. moæe imati benigni tok. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. lopatica. torakolumbalna. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). nagnutost karlice. juvenilna (od 4-9. kombinovana i totalna skolioza. kongenitalnu. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. godine do zavrπetka rasta). cervikotorakalna. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. stacionarna i rezolutivna skolioza. Posmatra se simetrija ramena. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. torakalna. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). lumbalnih uglova (Lorenz). Funkcionalna skolioza 122 . Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. linija kiËmenog stuba (Slika 88). Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. ali moæe i brzo da progredira.

Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. U suprotnom. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine.Levo: Slika 88. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. iz profila. Po tim ivicama se povuku linije. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. 123 . Skolioza Desno: Slika 89. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. a kasnije se radi samo A-P snimak. a zatim se na te linije povuku vertikale. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

kiËma). koje su deformisane po strukturi i obliku. Manifestuje se u ranom detinjstvu. zbog Ëega kost postaje mekana. kao i od Morquiovog oboljenja. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). KarakteristiËna je i labavost ligamenata. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. Rahitis 127 . Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). rast ekstremiteta zaostaje. a zatim i na ekstremitetima.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. Ëesta je skolioza. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. gde postoji patuljasti rast. Tako mogu nastati deformacije femura. tibije (genu valgum ili varum) . coxa vara. kifoskolioza. nepoznate patogeneze. nizak rast.

AmeriËka akademija nauka je 1955. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. kalcijum je u granicama normale. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). korektivnim gipsevima i eventualno operativno. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). prouzrokovano defektom. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. Oksfordska definicija iz 1958. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D.Primarni. fosfor je smanjen. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule.

Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. kao: monopareze. crvoliki. diplegije. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. abduktora). zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. atetotiËna. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. pojaËani tetivni refleksi. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. AtetototiËni pokreti su spori. gastrocnemijusa). pojava patoloπkih refleksa. kvadriplegije. zavisno od deformiteta. paraplegije. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. a moguÊe su i ostale forme. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. flakcidna. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. 129 . ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. OπteÊenja nastaju zbog traume. rade se i druge operativne procedure. ataksiËna i meπovita. kojoj se pridodaju razne ortoze. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. makazast hod. Po potrebi. triplegije. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. hemipareze. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. soleusa od m. koleno i stopalo. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. hipoksije i toksiËnih dejstava. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti.lednje doba trudnoÊe.

Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. osipom. skoËni zglob. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. »eπÊe se javlja kod devojËica. retko su potrebne operacije. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. Otok zgloba nastaje postepeno. fibrinogen. CRP. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. poveÊavaju se limfne ælezde. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. LeËi se mirovanjem. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. miπiÊima. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%).JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Moæe da bude poremeÊen rast. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. bolovima u zglobovima. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. antinukleinska antitela (ANA). moæe da nastane hepatosplenomegalija. Prognoza je dobra. β-globulini. leukociti. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. poËinje sa visokom temperaturom. metakarpofalangealne zglobove. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. longetama. analgeticima. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). α-globulini. nema sistemskih promena. zatim nastaje bol.

Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. Van Neck (symphisis ossis pubis) . Calvè (vertebra plana) .M. godine M. Scheuermann (vertebra) . 131 . Sinding-Larsen (patela) . Fridrich (pars sternalis claviculae) . endokrini. OSTEOCHONDRITIS. primeni kupki. godine starosti M. godine M. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. infektivni i drugi poremeÊaji). pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. do 15. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. koje je opisano u poglavlju o kuku. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . Köhler I (os navicularae pedis) .od 3. do 15. godine M. Sever (apophisis calcanei) .od 15. do 14. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala.od 10. godine M. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. mikrotrauma. recidivi su Ëesti. burzektomija). zatim M.od 10. godine M. Köhler I.od 11.od 4.od 11. do 8.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. meutim. godine M. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) .od 3. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. do l2. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) .od 11. do 12. do 7. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. NECROSIS ASEPTICA) Definicija.oko 10. analgetika i ortopedskih pomagala. godine M. fragmentacija i reparacija. do 14. Köhler II . APOPHYSITIS. do 17. kondenzacija. godine M.

KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. VeÊi broj njih su terminalne. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. 132 . Nastaju visoke septiËne temperature. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. ili rezistencija organizma dobra. daleko od lakta). Koπtane promene (razreenje kosti. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. a mogu da budu i druge bakterije. Zglob nije zahvaÊen. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. To se. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. opπte stanje je poremeÊeno. neposredno uz zglob. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija.

Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). ima postepen poËetak i tok. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. potencilano maligne. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini.Chondrom 133 .Osteom . inciziji apscesa. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. a u siromaπnim raste.Osteoblastom . KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. semimaligne i maligne tumore. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. bez opπte simptomatologije. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi.Osteoid osteom .

mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. U poËetku su hrskaviËavi.. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. rendgenski i histoloπki. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. obiËno dugih kostiju kod dece. pritiska na nerve.Maligni limfom . Moæe da se nae u kosti uz korteks.Chondrosarkom . KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. Poznat je i kao egzostoza. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. najËeπÊe oko zglobova.Multipne kartilaginozne egzostoze .Osteosarkom . Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. KarakteristiËni su noÊni bolovi.Multipna enhondromatoza (M. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. male kosti stopala i rebra. daleko od lakta). Retke su maligne alteracije. LeËi se blok resekcijom tumora. preteæno kod adolescenata. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. Dijagnoza se postavlja kliniËki. a potvruje histoloπki. ali i u mekim tkivima. Ollier) .Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. koji se smiruju uz davanje analgetika. LeËi se radikalnim odstranjenjem. 134 . bolova.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori .Chondroblastom . Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. Osteochondrom spada u benigne tumore.Osteochondrom . a kasnije se stvara i koπtano tkivo. LeËi se blok resekcijom tumora.

Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. zahvata kost i meka tkiva. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. a postoji i treÊi oblik. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. KliniËki se manifestuje pojavom bola. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. zatim u viπe kostiju. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Multipla enhondromatoza (M. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. LeËi se operativno. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Retka je maligna alteracija. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Ollier. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Dijagnoza 135 . LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. jer ne daje nikakve smetnje. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize.

Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. Promene mogu da se nau na kostima.). TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . LeËi se resekcijom. Nepoznate je etiologije. fizijatra. Postoji centralni i periferni tip. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Terapija je medikamentozna. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. splenomegalia i dr. koæi. ali se navode radijacija. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. radiologa. imunogeni deficit i dr. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. LeËi se kiretaæom. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. virusi. pedijatra. socijalnog radnika. gde je najveÊi rast (blizu kolena. daleko od lakta). Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. Zahvata korteks i medulu. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. centralnom i perifernom nervnom sistemu. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. genetski poremeÊaji.se postavlja rendgenski. Promene nastaju u metafizama kostiju. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. metafizi. onkologa. dijafizi. Prodire u meka tkiva. hormonski poremeÊaji. protetskog tehniËara. koje mogu da se nau na epifizi. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza.

KliniËki nastaju intermitentni bolovi. granice su nejasne. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. Recidivi su relativno Ëesti. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. radijaciona i imunoterapija. gubitak snage. anemija. Redak je kod dece. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. Ewingov sarkom je opisan 1921. KliniËki postoji otok. LeËi se ekscizijom . smrtnost velika (50-95%). Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Maligni limfom je redak kod dece. 137 . postoji leukocitoza. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. zraËenjem i hemioterapijom. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. Sinovija je tamnosmea.trouglastih senki u podruËju periosta. bol i smanjena pokretljivost zgloba. a potvruje se patohistoloπki. postoji periostalna reakcija. rendgengrafije i scintigrafije. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. kliniËki postoji otok. nekada i koπtane. Izaziva destrukciju kosti. Nije redak. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. koje su hrskaviËave. ograniËena pokretljivost. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. Prognoza je loπa. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. bol. skok temperature. Javlja se solitarno i multiplo. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. LeËi se hirurπki. u urinu su poviπeni kateholamini. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. godine kao endoteliom. najËeπÊe u kolenu.

138 .

Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .

140 .

sankanju. voænji biciklom. 141 . Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. Zavisno od uzroka. izvlaËenjem jezika. intubacijom. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. koje spadaju u najteæe povrede. skijanju. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. inhalacijom stranog tela. pri padovima. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. sukcijom aspiriranog sadræaja. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. Deca se povreuju u igri. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda.

NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. povrede jetre. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. hirurπki zbrinuti frakturu. slezine i dr. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . gipsom). gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. Th1. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. poloæaja ploda. zatim na humerusu i femuru. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum).). LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Traumatski πok. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. definitivnu hemostazu. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). kod donje postoji viseÊa πaka. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. benkicom.

Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. kao πto su poremeÊaji intelekta. povraÊa. LeËi se medikamentozno. nastaje zatezanje vrata. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. nedovoljno osificiran. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. posttraumatska epilepsija. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. Dete se æali na glavobolju. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. postaje pospano. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. pareze i paralize ekstremiteta i dr. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak.dana.

Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. Pri dejstvu 144 . πav odredjenim tehnikama). Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. povrede bubrega nisu tako retke. POVREDE GRUDNOG KOŠA. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. kontralateralni piramidni znaci. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. konvulzije. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Kod povreda trbuπnih organa. fascija je slabija. nejednake zenice. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. isto kao i kod odraslih. mentalna retardacija.znaËajno bledilo. Stoga. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. jer je slezina imunoloπki aktivna. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. bilo bez operacije. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. donja rebra nisu osificirana. mada su moguÊe. a potrebe za kiseonikom veÊe.

epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). zona propadanja i zona okoπtavanja. a na konveksnoj resorpcija. Postoji viπe podela preloma. Klizanje se deπava u zoni propadanja. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr.podela po Salteru na šest tipova. Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. uobiËajeni i patoloπki. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). Na taj proces utiËe uzrast deteta. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. greenstick). zatim popreËni. Epifiziolize . Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. ugao Slika 92. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. a na mestu istezanja ubrzava. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). multifragmentarni i drugi. debljina fertilne hrskavice. veliki kalus). 145 . pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. zatim na kiËmenim prπljenovima. sa prelomom epifize (S-3).sile ona federira. Zona rasta. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. kosi. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. spiralni. kalkaneusu.

SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. Meutim. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. Javljaju se i zbog inaktiviteta. donji okrajak radijusa). Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). postojanje zone rasta. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. sezamoidne kosti (3) 146 . gornji okrajak humerusa. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. Slika 93.preloma. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. os vesalium i dr. gornji okrajak tibije. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. Tako. dalje od lakta (donji okrajak femura. (Slika 93). prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). os tibialae externum (2). Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. medijalni epikondil oko pete godine. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati.

Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. histiocitoza i dr. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. koπtani tumori. (3). Osteopetroza (M. dijafize i donjeg okrajka humerusa. osteomyelitis. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. fragilnost kostiju. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). pri Ëemu se ne vidi me. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. gluvoÊa. nastaju obiËno pri padu na rame. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. a kod fleksionih je obratno. intrauterini. kostiju. Postoji viπe formi osteogeneze i to. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. infantilni oblik i M. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva.medijalni epikondil (2). paraplegije i posle duge imobilizacije. Komplikacije su retke. AlbersSlika 94.

sa dislokacijom do jedne polovine. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. Tip 2 . Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. c) prelomi medijalnog epikokondila.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . vrata radijusa (colli radi).sa rotacijom preko 60º . Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 .fiksacijom Kirπnerovim iglama. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. 148 . transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji.bez dislokacije. s obzirom na to da je to i zglobni prelom. Tip 3 . Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. ree prelomi vrata femura. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. zbog oπteÊene vaskularizacije. ulne ili obe kosti. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). dijafize i donjeg okrajka femura. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle.

Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. uglavnom. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. sem relativnog mirovanja. od strane roditelja. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. zatim na kuku. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. nije potrebna druga terapija. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. na prstima. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. pri Ëemu se oseti preskok.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. a za same povrede. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. 149 . Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije.

5% do desete godine. krvne slike. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%.25% njegove povrπine tela. 6h. posebno kod male dece. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. kod dubokih opekotina i operativno. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. a tek kasnije daje se i plazma. 150 . kada iznosi 18% kao i kod odraslih. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). i to u analgeziji ili anesteziji. l2h. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. genitalije. Pored lokalnih promena (opekotine I. II. Ëesto opasne i po æivot. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. 6h. jedna ruka 9% i perineum 1%. podeljeno sa dva. prednja strana trupa 18%. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. ako su opeËene povrπine veÊe. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. proteinograma. »esto nastaju. lea 18%. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. 4h.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. πake. 4h. koja iznosi 1. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. jedna noga 18%. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti.

Chirurgie infantile of orthopedic. l978. Fevre M. Razvojni poremeÊaj kuka . Osnovi deËije hirurgije. Beograd.diagnosis. Uroeno iπËaπenje kuka . Way LW. 5. l976. NauËna knjiga. Clinical Paediatric Surgery . Beograd. 151 . Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. AleksiÊ R.rana dijagnostika.. MitroviÊ M. l993. i sar. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. Beograd. DeËje novine.nasleivanje i genetski markeri. 10. PajiÊ D. management. Politrauma. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. NauËna knjiga. 9. Jones GP.. l986. 1994. Blackwell Sci Publ. l979. Osnovi ortopedije za studente defektologije. –oriÊ I. –okoviÊ D. 6. 2 ed.LITERATURA 1. Beograd. 3. G. l967. 2. PIK “Takovo”. KlisiÊ P. Kragujevac. StrinoviÊ B. DjeËja ortopedija. Dunphy JE. 2 pl. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. Zagreb.. 1993. Paris. l99l. DimkoviÊ D.savremena dijagnostika i leËenje. 8. Kastor. l977. Hirurgija . MatasoviÊ T. ©kolska knjiga. Savremena administracija.. Gornji Milanovac. KrstiÊ Z...Milanovac. 7. 4.

1978. N. Zagreb.. 26. Beograd-Zagreb. 4 ed. 23. Sad. Medicina danas. 22. Tachdjian MD. London-Boston: Butterworths. Beograd. DeËija hirurgija. SOHB Banjica. NegovanoviÊ. DedovaVD. Ruszkowski I. Ortopedija. Edinburgh . 18. Ravitch MM.Edinburgh . l982. Medicinska knjiga. i sar. Churchill Livingstone. Detskaja ortopedija. Jugoslavenska medicinska naklada. 14. i sar. 24. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. Ruszkowski I. Welch JK.Melbourne.. 16. 1980. Irving IM. Volkov MV. l979. Dijagnostika kuka. 152 . Fractures and Dislocations in Children. Chicago-London. Nigro Forum. Beograd. PrpiÊ I. l99l. 13.London. 2 ed. Zagreb.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. l977. i sar. PajiÊ D.priruËnik za ispite. D. ©iro-Beograd. PajiÊ D. SaviÊ P. Kirurgija . l973. Beograd.London . Rickham PP. Uroloπka oboljenja u dece. Pediatric Surgery. Uroeno krivo stopalo. 15. 1994. Medicinska knjiga. Neonatal Surgery. Moskva. Medicina. 1982. Congenital dislocation of the Hip. RakiÊ D. 25. l976. VukaπinoviÊ Z. Oboljenja deËjeg kuka. Randolph JG. Doktorska disertacija. l973. Oxford ñ London . Lister J. 20. G. 1986. l984. Beograd. 21. 19.11. 12. eds. Pollen. 1978. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . Jumena. Paediatric ortopedics and Fractures. Blackwell Sci Publ. 1991. 1995.A. Medicinski fakultet Novi Sad. 17. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja.Melbourne.Year Book Med Publ. Sharrard WJW.

Aleksiæ 153 .Index R.

154 .

72 .medijalna cista vrata 34 .fistula 63 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.pes talovalgus 119 .cista 63 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50. 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .rektuma 15.lateralna cista i fistula vrata 34 .cistiËni highrom vrata 36 .kongenitalna cista pluÊa 46 .sinus 63 .polip 63 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105. 120 .pes metatarsus varus 118 .Mekelov divertikulum 63.pes excavatus 120 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija . 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .pes equinovarus 118 .pes talus verticalis 119 .cista 63 .sinus 63 .anusa 15.bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 72 .fistula 63 .funikularna cista 65 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.ezofagusa 15. 54 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .

specifiËni limfadenitis 33 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .Scheuermann 131 . 70 .neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .nonrotacija creva 67 . 51.mekonijalni ileus 67 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132. 69 .anorektalne anomalije 67.kalkulus submandibularne ælezde 33 .Hemoragija .Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.Fridrich 132 O Omphalocela 61.inguinalis 64.tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .Osggod-Schlatter 131 .diafragmatica 50.Köhler I 131 .Ladd-ove bride 67 . 52. 131 .intrakranijalna 143 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .subarahnoidalna 143 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.Albers-Schönberg 147 .anularni pankreas 67 .Köhler II 131 .Sinding-Larsen 131 .aortomezenteriËna kljeπta 67 . 131 .atresija duodenuma 67.Van Neck 131 . 115.Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.Calvé 131 .epiduralna 144 Hernia .atrezija tankog creva 67 .subduralna 143 .akutni limfadenitis 33 .umbilicalis 61 . 53 . 115.Hirschsprung 67. 70 . 66 .Sever 131 .mekonijalni Ëep sindrom 67 . 133 P Palmenov znak 107 156 .Legg-Calvé-Perthes 114.kongenitalni megakolon 67.intracerebralna 143 .

jetre 19 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .primarnog nepca 16.limphosarcom 19 .Pierre-Robinov sindrom 28 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .grudnog koπa.stres frakture 145 .D-deficitarni 128 .kiËme 149 .potkolenice 149 .retikulosarcom 20 .lakta 147 .Hodkinova bolest 20 . 25 .neuroblastom 18 .sekundarnog nepca 16.grudne kosti 42 . 74 .Monteggia 148 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .Milkmanovi 147 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .prelomi 145 .carinatum 44 .podlaktice 148 .patoloπki 146 . 116 Pectus 42 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.klavikule 147 .Wilms 18 .puberttetsko uveÊanje 36 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .nazomaksilarni 28 .rabdomiosarcom 19 .sakrokokcigealni 20 .benigni 17 .impaktirani 145 .nadlaktice 147 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.os vesalinum 146 Prelomi .neonatalno uveÊanje 36 .caput succedaneum 142 .glave 143 .maligni 18 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .epiphisiolysis 145 .os tibialae externum 146 . 25 .srednji rascep gornje i donje usne 28 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .D-rezistentni 128 .u vidu zelene grane 145 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .tiretoksikoza 36 .natkolenice 148 .renalna insuficijencija 128 157 .

policistiËni 84 . 135 .ureter duplex 84 .hipoplazija 84 .malrotacija bubrega 84 .Morbus Albright 135 .Letterer-Siveova bolest 136 . 135 ..sinovijalna pigmentoza 137 . beπike i uretre 84 .divertikulum uretre 84 .eozinofilni granulom 136 . 108 Uroene mane bubrega 84 .osteochondrom 134 .epispadija 93 .atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .chondroblastom 134.solitarna cista 84 .ren mobilae 84 . 135 .fibrozna displazija 134. 89 .osteoblastom 133. 137 . 134 .ureterocela 84 .Ewingov sarkom 134.metafizni fibrozni defekt 134. 135 Uroene mane uretera.histiocitoza-X 134.nespuπteni testis 94 .megaureter 84.aneurizmalna cista 134.osteosarkom 134. 136 . 136 .vezikoureteralni refluks 84.enhondromatoza (Ollier) 135 .chondrom 133. 136 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.osteom 133.rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .anorhija.Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .agenezija 84 .hipospadija 92 .maligni limfom 134. 88 . 134 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107. 137 .chondromixoid fibrom 134.fimoza 90 .ektopija bubrega 84 .displazija 84 .egzostoze 134 .mane krvnih sudova 84 .sinovijalna hondromatoza 137 . 136 .sinovijalni hemangiom 137 .neurofibromatoza 134. 98 .osteoid osteom 133. 137 .Maffuciev sindrom 135 . 134 . 87 .solitarna cista 134. 135 .neurogena beπika 84.ureteralne valvule 84 .ektopija orificijuma uretera 84 . 134 .sinovijalni sarkom 137 .chondrosarkom 134.dermogena cista 17 .fibrosarkom 134. 137 .hidronefroza 86 158 .

Kraljevo Inex metali. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Zastava .. Kragujevac Jezero-Petrol. Autori 159 .d. Kragujevac Zastava DD. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kragujevac Marina. Topola ZIM. Kragujevac BOOX Computers.SPONZORI PRIZMA.o. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika.o. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Nikom. Kragujevac Hemofarm.Namenski proizvodi d.. Kragujevac Zastava Partner. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Kopirsistem. Kragujevac Galenika a. Kragujevac Khalaf.

160 .

161 .

162 .

163 .

Dragan –okoviÊ . .2(075.155 str. . Kragujevac : Medicinski s fakultet. Registar ISBN 86-82477-25-4 1. 151-15.Bibliografija: str.8) АЛЕКСИЋ. Ђоковић. Београд 617-089-053. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. : Ilustr.Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. 1999 (Kragujevac : Prizma) . : 24 cm Tiraæ 500. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 .CIP .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful