Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

... Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S........... 18 Poglavlje II GLAVA (R.................................................................................................................................................................... 29 Poglavlje III VRAT (R.............................. 28 MACROGLOSIA ........................................................... 27 MACROSTOMA ............................................................................ 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ............................................................................................................................................................................ 33 RAZVOJNI OSTACI ................................................................ 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ................................................................................................................................................. 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R............................................... Aleksiæ) UVOD ......................... 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ........................................................................................................................................... 17 Maligni tumori ..................................................................................................................................... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ..................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP . 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE .............. SCHISIS PALATI POSTERIOR S.... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis............................. SECUNDUM) ............................................................. Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .............................................. PRIMUM............ 25 Rascep primarnog nepca .................... 15 TUMORI KOD DECE ......................................................................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ................................................................. 13 NEONATALNI PERIOD ...................................SADR¥AJ PREDGOVOR ........ 16 Benigni tumori ............................... 25 Rascep sekundarnog nepca ............................................. fistula colli lateralis) ......................................................... 34 5 ..........................................................................................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. koje je. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. rendgenolozima. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. Meutim. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. Autori 9 . Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. inaËe. neonatolozima. anesteziolozima. u celini oskudno.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

Jonesa u Australiji itd. deËja anestezija i reanimacija i dr. neurohirurgija. Ombredana i Fevra u Francuskoj. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Kraljevu. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Swensona. a l947. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Meutim. Kragujevcu. Uæicu. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. Niksona i Denisona u Engleskoj. Mastarda. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Snydera. a zatim izlaze brojni. godine formira DeËju hirurπku kliniku. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Niπu. Groba u ©vajcarskoj. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . Oberdinermaiera u NemaËkoj. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Welcha i Bensona u SAD. ZajeËaru. neonatalna hirurgija. deËja urologija. Godine 1961. Ravitcha. Valjevu. plastiËna hirurgija.

a hematokrita 50-70%. onkologije. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. traumi. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). preoperativno davanje K i C vitamina. reanimacije i terapije. 14 . Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. “parazitarnog” stanja.80 ml/kg telesne mase 120 . neurologije. parcijalni pritisak kiseonika 40%). kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. vlaænost 40-50%. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. prelazi u samostalni æivot. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. infekciji.pedijatrije. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. Zatim. postoperativne nege. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. rendgenologije. gubicima teËnosti i elektrolita. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. anestezije i reanimacije. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. fizikalne medicine i rehabilitacije. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. transfuzije. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 . laboratorije. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. gubicima krvi.

2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) .prvih nedelja po roðenju . U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode.posle više meseci ili godina M. Tabela 1. treÊeg 90 ml/kg. 15 .plastika defekta do 5cm . Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije.drugog 60 ml/kg. a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2).veæi defekti – konzervativno . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija.odmah po roðenju . Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. Ëetvrtog 120 ml/kg.plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi . petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.u godinu dana (ili 10 kg tm) .

5-3 meseca 12-15 meseci .oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.od prvog dana po roðenju .operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2. 16 . radioterapeuta.5-3 godine oko 6-8 nedelje . Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki. hemoterapeuta. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.operativna terapija .rane mekotkivne operacije .do 15 meseci .odmah po dijagnozi .posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju. zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).fizikalna terapija . Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.oko 3-4 godine .meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . patologa. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%). Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla. biohemiËara i dr. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. radiologa.odmah po roðenju .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza .Tabela 2.od 3 do 4 meseca . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca . Dele se na benigne i maligne tumore.fizikalna terapija .

ree u medijastinumu. najËeπÊe do πeste godine.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. LeËi se operativno ekscizijom. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Hemangiom glave i lica 17 . Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. ponekad sliËno tumoru. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). nevusi i dr. Slika 1. obiËno nije potrebno leËenje. najËeπÊe lokalizovan na vratu. zatim na jeziku. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. LeËi se operativno ekscizijom. cistiËne grae. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. aksili. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Zbog svoje lokalizacije (lice. Ako su u ravni koæe. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste.

Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. 18 . Metastazira u regionalne limfne ælezde. renalnom arteriografijom. ree ganglije vrata i medijastinuma. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). jetru. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. masnog i hrskaviËavog tkiva. ree u pluÊa. urografijom (znaci kompresije. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. kosti. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. a u 95% do osme godine æivota. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. najËeπÊe u pluÊa i kosti. ultrazvukom. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. miπiÊnog. a u medijastinumu benigan. elongacije ili amputacije kaliksa). Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. U abdomenu je najËeπÊe maligan. tumor). ultrazvukom. kompjuterizovanom tomografijom. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. nefrektomijom i zraËnom terapijom. magnetnom rezonancom i dr. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. nativnom radiografijom. bol zbog invazije okolnih struktura. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. a u 90% bolesnika do osme godine æivota.

a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. radioterapije i hemioterapije. ali i maligne prirode. mezenhimni hamartomi i dr. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. nazofarinksu. ileocekalnoj regiji i tonzilama. 19 . Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). UZ. obiËno potiËe od malih Êelija. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. Prognoza je bolja kod manje dece. spada u domen hirurgije. Moæe da se nae u beπici. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. Terapija Terapija.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. takoe. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. prostati. rendgen . venska staza vrata). Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. dispnoa. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. CT i dr.). Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. nekada i invaginaciju. Moæe da bude benigne. TipiËno se javlja u medijastinumu. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj.

Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Slika 2. Bolest se dalje πiri u medijastinum. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. slezinu itd. πiri se u regionalne limfne ælezde. jetru. jetru i slezinu. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. najËeπÊe u abdomenu. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . kostima. subkutanom tkivu. medijastinumu. perifernim limfnim ælezdama. hilarne limfne ælezde. Moæe da bude benigne i maligne prirode.

πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 .

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

usnu i nosnu duplju. Moæe da bude 25 . Ëelo. PRIMUM. gornju i donju vilicu.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. Malformacija je genetski determinisana. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. nepca. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). usne i desni. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca.

jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja.Slika 3. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . neposredno iza alveola. Terapija LeËi se operativno. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Hranjenje bebe nije oteæano. Moæe da bude kompletan i inkompletan. simetriËni i asimetriËni. Problem je hranjenje bebe. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. pri Ëemu su usne i desni intaktni. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. Rascep usne unilateralni i bilateralni. kompletni i inkompletni. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi.

Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. pre poËetka govora. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca.unosi hrana kaπiËicom. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Slika 4. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Rascep usne i nepca 27 . Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti.

jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). akcesorna aurikula. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. Po potrebi se radi operativna korekcija.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. 28 . hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. LeËi se operativnom korekcijom. Ako je rascep nepca πirok. Slika 5. Terapija je operativna korekcija. nerazvijena mandibula i dr). NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala.

Slika 6. Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Slika 7. LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. Frenulum linguae brevis 29 .

30 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .Poglavlje III VRAT R.

32 .

LeËi se konzervativno.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. 33 . leukemija i dr. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. lymphoma Hodgkin. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma.). Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Tako. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica).

Slika 8. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). nastale 34 . Cista ili spoljnji otvor fistule. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. mukoznim ili respiratornim epitelom. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. Obloæena je skvamoznim.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka.

35 .desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. Terapija je operativna ekscizija fistule. Slika 10. Fistula. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Lateralna fistula vrata . Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Reπava se Z-plastikom.od prvog rascepa vide se ispod mandibule.

NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). LeËi se operativno ekscizijom tumora.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Cistièni higrom vrata 36 . Kongenitalne strume su retke. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. Slika 12. Moæe da se nae i u aksili. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava.

πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). Tortikolis . ishemije miπiÊa. ptoza rime oka. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. meseca po roenju. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). plagicefalija. uroen i 2. Etiologija nije sasvim jasna. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. valgusom ili varusom stopala.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. 37 .TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. a spontano iπËezava posle 2. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. CAPUT OBSTIPUM.

Tortikolis . reumatski i tuberkulozni. traumatski.tumefakt u m. inflamatorni. Klippel—Feilov sindrom . Slika 14. kompenzatorni. parafinoterapija. neuroloπki. otogeni. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. 38 . unilateralna atlantookcipitalna fuzija. elekroforeza. oftalmoloπki. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. a brade na istu stranu). dezmogeni.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). miπiÊni. koπtani. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 .coli. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. Infekcija je nekada i meπana. streptokoke. oteËene. ruæiËaste koæe. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. E. febrilnost. kroz kanale na bradavicama. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom.

defekt Slika 15. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. πto 42 . omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca.dezinfekcionih sredstava. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. Sternum moæe biti rotiran do 90º . UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). najËeπce ventrikularni septalni defekt. KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. 2. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama.

pukotinasta i konusna. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Prema uzrastu. a ree skolioza). Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. koja je rea. a posebno kad dete plaËe. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. obimu i veliËini. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. Ugnutost moæe biti ravna. mada to nije do kraja razjaπnjeno. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa).

a bez funkcionalnih poremeÊaja. do 5. apsolutne. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. ObiËno se ne zapazi pre 3-4. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje.8 2. ili rahitis. godine æivota. koji se obiËno javljaju od 3. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. I° (manji stepen deformacije) . a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. II° (srednji stepen deformacije) .1.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. 2. Slika 17.odnos je manji od 0. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. godine i sa deformacijom II i III stepena. relativne. 44 .odnos je veÊi od 0.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. III° (veÊi stepen deformacije) . Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara.5 3.odnos je od 0.7 do 0. Pectus excavatum .

KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. U principu. funkcionalne. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. “Z” deformacije se koriguju operativno. klinastom. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. Pectus carinatum 45 . Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. poput “goluba guπana”. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. pa i sa bizarnim promenama: 1. “Z” deformacija. godina). godina æivota) i 2. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. sternalnom osteotomiom. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. kao i kljuËne kosti. nekad i bizarno. deformisanih rebara ili njihovog deficita. estetske. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. sa naknadnim fiksacionim πavovima. 2. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. Pored drugih nedostataka. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. grbasta deformacija tela sternuma.

46 . lobusni emfizem. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. bronhalnog stabla. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. agenezija. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. akcesorni lobusi. rebarne hrskavice. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. Hereditet ima minimalnu ulogu.duæine od 2. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. do 5. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja.

recidivne pneumonije 4. tahikardija.Rö nalaz stanja. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. kao kruæne homogene senke. apsces pluÊa 3. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . Pored toga. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. kaπalj i hemoptizija). KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju.bronhografija i angiografija). Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) .Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. Naknadno uspostavljanje Slika 19. MoguÊe komplikacije su: 1. ako je neophodno bronhoskopijom. tomografija. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. kontrastne metode .Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. kao πto su: 47 . a povremeno.

vizingom i ekspiratornim stridorom. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. dijafragmalna kila i 10. kaπljem. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. uveÊane limfne ælezde. stafilokokne pneumatocele. sekvestracija pluÊa. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). 8. Objektivno. 9. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. pomeranje srca i medijastinuma. tahikardijom. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. 3. 5. tahipneom. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha.1. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. dijafragmalne kompresije. a potom do ipsilateralne atelektaze. 2. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. 7. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. Zatim. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. pritisak spolja. lobusni emfizem. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. potisnutost dijafragme. 6. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. dermoidna cista. smanjena je transparentnost susednih lobusa. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . infekcija (virusna). Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. preobilna mukoza. cistiËne bronhiektazije. mukoviscidoza. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. hidatidna cista (ehinokok). ispraænjeni apsces pluÊa. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. pneumotoraks. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). 4. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha).

U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. Slika 21.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. lobektomiji ili pulmektomiji.stranu. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. 49 . primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. ali Ëesto progredira. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. aspiraciona pneumonija. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. moæe se spontano povuÊi. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana.

UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. Kongenitalni defekti dijafragme . homogene senke. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. Slika 22. obavijen visceralnom pleurom. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. bronhoskopija i angiografija. hemoptizije). LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). temperatura. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . najËeπÊe kao produktivan kaπalj. solitarne ili multiple senke). Relativno su Ëesta anomalija.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. ekspektoracija. Ciste su solitarne ili multilokularne.klasifikacija 50 . NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane.2500 novoroenih.

dispnea i povraÊanje. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. Javljaju se cijanoza. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. koji deluju Slika 23. nedelje gestacije. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. postero-lateralne (Bochdalek) . retrosternalne (Morgagni) 3. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). izmedu 8. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita .80% 2. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. oteæano disanje 51 .Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih).skica u periodu formiranja dijafragme. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . a delom i slezina. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. i 10.

aspiraciju i vensku liniju. zatvaranju kilnog otvora.sa pomoÊnom muskulaturom. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme.Rö nalaz mehur” (od æeluca). Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. utopliti i dati kiseonik. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. U sluËaju neophodnosti transporta. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti). uz obezbeenu sukciju. u pluÊnom polju veÊe transpa.Slika 24. otklanjanju pneumotoraksa. asimetriËan trbuh. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. ali bez artificijalne ventilacije. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. Redovno imaju 52 . repoziciji abdominalnih organa. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva.

U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. Ako se manifestuju.klizajuÊe hijatus hernije. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. 53 . LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. ili razliËito izraæena. phrenicusa. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. Dete obiËno povraÊa od roenja. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. nekada u mlazu. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca.kilnu kesu. a kod velikih operativno. a leËenje je operativno. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. tumori jetre. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. pa i letalnog ishoda. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . Dijagnoza se verifikuje radiografski. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. bez paradoksalnog kretanja. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. zbog primesa izmenjene krvi. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme.

Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. AE bez TEF (7. AE sa proksimalnom TEF (0. 54 . koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF .najËeπÊa (85-88%) (A) 2. do 6. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. AE sa distalnom TEF .5%) (D) 5. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. NajËeπÊe.7%) (B) 3. odnosno prednjeg creva embriona. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). nivo atrezije je u visini Th2-Th3. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. Slika 25.

atrezija creva). Atrezija ezofagusa . Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). Ako je fistula neprohodna ili je nema. to treba da bude πto 55 . odnosno pena na usnama. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. najËeπÊe uroene srËane mane. bez hranjenja ili pri hranjenju. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. Postoje napadi cijanoze.radiografski cije. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje.Slika 26. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. Idealno reπenje je primarna anastamoza. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). atelektaza ili emfizem). prematuritet. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. trbuh je Ëunasto uvuËen. a u nalaz . uroene srËane mane i tzv. Ako je to neizvodljivo. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta.

Zbog krvarenja javlja se anemija. meseca starosti. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. uz stalnu sukciju. ulceracije i strikture). Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. mlitavost kardije). Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. uzrast. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. GER u uzrastu 3. a kod dece povraÊanjem. a kasnije i striktura jednjaka. vulnerabilnost. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. do 10. utopljavanje i kiseonik. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). relaksacija. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. do 4. dva ili viπe puta dnevno. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. bez napora. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). javlja se kod polovine zdravih beba od 2. 56 . Komplikacije GER su ezofagitis. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). KliniËka slika U odnosu na uzrok.

Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. najËeπÊe u distalnom delu. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. 57 . U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija).Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. pHmetrijom ezofagusa. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. manometrijom ezofagusa. Suæenost jednjaka. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. cisaprid i H2 blokatori). polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. fundoplikacija po Nissenu).

58 .

Poglavlje V ABDOMEN D. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 . Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.

60 .

“sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. 5. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. 61 . vezikointestinalne fisure 6.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1.

Slika 27.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. Slika 28. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. ËeπÊe sa desne strane. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive.

cista. a kasnije se reπava ventralna kila.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. fistula. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu.zapaljenje u predelu pupka. B .predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika.fistula. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A .Mekelov divertikulum. Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). pa i operacijom. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.traka i sinus. fistula. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. E . Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. drenaæa. 2. izraπtaj (tumor). polip. 63 . 3. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30).viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. omphalitis . D . pupËana kila. Slika 29. drenaæom. a kasnije se operiπu.debridman. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. granuloma umbilicalis . Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte .antibiotici. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. tractus umbilicalis persistens . bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. na roenju i kasnije. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom.traka i polip. u jednom ili dva akta. C .

ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.cista D . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.Slika 30.divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .fistula B .sinus C . A . Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).

Tumefakcija je bezbolna. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32).3. Nereponibilnost kile. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. 65 . Hidrocela . πto zahteva operativnu reviziju. Slika 32. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. “vodena kila”. Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala .

intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva.33 34 35 Slika 33. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. uroene mane crevne tube 2. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. Uzrokuju ga: 1. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 .

koje se uporno ponavlja. 67 . vaskularna i druge. 3. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. 5. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. 4. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva.3. povraÊanje u prvim danima po roenju. 2. mekonijum ileus. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. Etiopatogeneza Viπe teorija. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. odbijanjem podoja. uroene mane adneksa crevne tube 4. kao embrionalna. nagli gubitak u telesnoj masi. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. progredirajuÊa dehidracija. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. adinamijom ili pak motornim nemirom. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. kao i nonrotacija srednjeg creva. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. promena ponaπanja novoroenËeta.

Nadutost trbuha se javlja prvog dana. drugog ili treÊeg dana po roenju. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. intoksikacija). Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). Povremeno se. postojanom. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu.Slika 36. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Pojava mekonijuma odsustvuje. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). ObiËno se mekonijum pojavljuje. dok je donji deo trbuha uvuËen. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. ravnomerna je i brzo progredira. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. Na radiografskom snimku. kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. obilnom i Ëestom povraÊanju. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. Laboratorijskim 68 .

koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju.Slika 37. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Slika 38. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 .pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. hipovolemije i hipokaliemije. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. pneumanije ili peritonitisa i kon. Diferenci.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. pilorospazam. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson).

Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. M. kao πto su hereditet. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona.. Zbog toga. u toku Slika 40. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. short segment. sigmu u 25%.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. transverzalnog kolona. ceo kolon u 10%. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. Hirschsprung . zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. hipoksija i anoksija. hepatiËne fleksure i kratak. uroðena aganglionoza creva. tzv. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). 70 . tripanozomijaza i dr. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure.Terapija LeËenje je operativno.

mentalne retardacije. funkcionalni megakolon (kod sepse. Hirschsprung . opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. 2. mekonijum ileus. kao znak upozorenja. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. irigo. povraÊanje. Prema uzrastu. kod odojËeta opstipacijom. Diferencijalna stanja su: 1.Slika 41. prstom. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. potom opstipacija. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. M.irigografija grafija (Slika 41). osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. atrezija i stenoza kolona). elektromiografija i biopsija. Kod novoroenËeta. subakutna ili hroniËna. subokluzijom ili prolivom.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma.radiografski nalaz . distenzija trbuha. 71 . hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. zaostajanjem u rastu i razvoju. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. cerebralnih povreda. manometrija.

Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. analna stenoza (8%) 2.klasifikacija 72 . puborectalisa: 1. Anorektalne anomalije . kao i postojanje ili odsustvo fistule. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. Slika 42. imperforirana analna membrana (6%) 3. analna agenezija (36%) . i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. koje su ispod nivoa m.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma.

Invertogram formacija . 2. koje su iznad nivoa m. 73 . koπtane. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43.izgled perineuma formacija sa suficijentnom . Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. rektalna atrezija (4%). Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). rektalna agenezija (46%).inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Anorektalna mal. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. gastrointestinalne i srËane mane. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. a najËeπÊe su urogenitalne. puborectalisa: 1.B) supralevatorne.Slika 44. Anorektalna mal.Slika 45. Terapija Niske anorektalne anomalije.

Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. meseca starosti. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . nepoznatog uzroka. nedelje do 3. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). Slika 46. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. najËeπÊe od 3. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama.do visine m. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). Kod visokih supralevatornih anomalija. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma).

hipoglikemiju. hipohloremiju. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. hipohromnu anemiju. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. koje poËinje u 3. Pre pregleda dete se napoji.popreèno Slika 48.uzdu¤no 75 . u uznapredovaloj bolesti. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). Laboratorijski nalazi. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. vidljiva je peristaltika æeluca. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. Javlja se opstipacija. napred i dole od v. portae. ili 4. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. mokrenje je ree i u maloj koliËini. hiponatremiju. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. hipoproteinemiju. nedelji bljuckanjem. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). Normalno. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. pokazuju metaboliËku alkalozu. Objektivno. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . hipokalijemiju. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. promer ove promene je najviπe do 15 mm. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz.

æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. do 9. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. Klasifikacija Prema nivou lezije. Invaginacija creva 76 . invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). gastroenteritis. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. ileoilealna i kolokoliËna. posle duæe od Ëetiri sata. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). halazija i hijatus hernija. Slika 49. Diferencijalna stanja su pilorospazam. meseca starosti. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. preko 50% dece.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. 80 . sa smrtnoπÊu oko 3% dece. mezenterijalni limfadenitis. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. ali moæe biti i varljiv znak. Leukocitoza prati apendicitis. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. a pored toga i opstipacija. Upotreba antibiotika. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. pregled vrπiti kada je ono mirno. invaginacija. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. Iz svih prethodnih razloga.

Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .

82 .

kasno i nejasno se ispoljavaju. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. 83 . Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. posle respiratorne infekcije. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. a neke su nasledne. rast i razvoj kod dece. Uroene mane urotrakta su podmukle.

Uroene mane bubrega U osnovi. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . sa ektopijom orificijuma uretre.). sa ureterocelom). uretralne valvule. renalna displazija (multicisticni bubreg). 3. bifidus. 5. 3. veziko-ureteralni refluks i dr. 4. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. 3. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). udvojenost uretera (duplex. 2.) i 5. rekto-uretralna fistula. 2. kongenitalni megaureter. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. Uroene mane uretera su: 1. 2. anatomsko-morfoloπke i dr. 4. 4. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). poloæaju (malrotacija. ren mobile). Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1.membrana. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. stenoza. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . mane krvnih sudova i pielona. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). i stoga su podmukle. uretralni divertikulum i 6. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). 3. neurogena beπika. 2. spojenosti (ren arcuatus i dr.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). meπane forme. obiËna solitarna cista i 5. ektopija. hipertrofija).

) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. odnosno kada se mana ustanovi. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. piurija. povraÊanje i dr.(bolovi. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. mikciona cistouretrografija i dr. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). ultrazvuËni pregled urotrakta. abdominalnih masa novoroenËeta. a i za samu osobu. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija).). Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. kliniËki pregled. endoskopsko ispitivanje. hematurija). Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. nuklearna magnetna rezonanca i dr. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. u uslovima traume ili operativnih intervencija. 85 .). MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. godine starosti. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu.) i operativni (specifiËne operacije). LeËenje se sprovodi od roenja. laboratorijska ispitivanja. kao i valvule zadnje uretre.

nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti. NajËeπÊe. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. a potom na korteksu. Sekrecija i reapsorpcija postoje. a na kraju 2. Kongenitalna hidronefroza. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida.

oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. a kasnije istanjenih. Kaliksi su najpre zaravnjeni. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. hidronefroza. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. izduæeni. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. u poËetku proπireni. Moæe biti jednostran ili obostran. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. jedan ili oba uretera. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. fibrozno promenjenih zidova. U kasnijem toku.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. 87 . a potom batiËasti. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. Beπika i uretra su normalni. a najËeπÊe i orificijumi uretera.

Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. radioizotopsko ispitivanje. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. LeËenje megauretera je hirurπko. zastoj u rastu i razvoju. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. kongenitalna stenoza meatusa uretre. mikcione cistouretrografije. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). cistoskopija. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. atrofija bubrega. skvrËavajuÊi pijelonefritis. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. kongenitalna duplikatura uretera. urografsko ispitivanje. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. neurogena beπika.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. kongenitalne valvule uretre. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. To su hidronefroza. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. gastrointestinalna simptomatologija. hipertrofija verumontanuma). Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). Kada se VUR kliniËki ispolji. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. ekskretorne pijelografije. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. Prema polu. ureterocela. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. urodinamsko ispitivanje 88 . to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. ultrazvuk.

Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. a kaliksi su redovno zatupasti. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 .. dana po roenju ili izmeu 6. Optimalno vreme je dvojako. koji su normalnog izgleda. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr.). kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). do 10. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. od 5. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. pijelumu i kaliksima. U deËjem uzrastu. pijeluma i kaliksa kontrastom. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. Mikciona cistouretrografija . koji su Slika 58. ureter je dilatiran i izvijugan. meseca starosti. i 12. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. uroen. bez infekcije ili sa infekcijom. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). u periodu novoroenËËeta. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. pijeluma i kaliksa. LeËenje je operativno. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr.Veziproπireni. 89 .cistometrija). spontano iπËezne.

Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. zvonastog oblika).Slika 59. uzan prepucijum. Epispadija .ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . fimosis . U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. koji Ëini ventralni deo kloake embriona. uroena (dug. epispadija. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. hipospadija. steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . nespuπten testis i anorhija.slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa).

fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. KliniËki. vaæno je otkloniti Slika 61. U tom uzrastu. Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61).Slika 60. Fimoza relativna (u pubertetu). Adhezije prepucijuma 91 .

Hipospadiju u 10 . Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. koæe i drugih delova penisa. Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi.33% 92 . delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo.Slika 62. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Bukove fascije. dorzalno u vidu keceljice. Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. LeËenje fimoze je hirurπko. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). a ventralno nedostaje. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa).

Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. penilna (25 . Moæe da je prati inkontinencija urina. u obliku ploËe. Slika 63. Epispadija 93 . penoskrotalna (10 . zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). koronarna. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Kod teæih formi hipospadije.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. penopubiËna i suppubiËna. penilna (kontinentna i inkontinentna).50%). ingvinalne kile i Slika 64.30%). To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. Penis je kratak. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . Etiologija je ista kao kod hipospadije. sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje.15%) i perinealna hipospadija (5%).

bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta.28 do 0. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. retentio testis. suprapubiËno. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. KliniËki. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. Optimalno vreme je 2. »este su udruæene anomalije.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. Nespušten testis (nondescensus testis.Slika 65. femoralno). Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. hernija i udaljene anomalije urotrakta. i 3. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. 94 . iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). cryptorchismus. godina starosti. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). LeËenje epispadije je operativno. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Postoji hipoplazija skrotuma. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis).44% deËaka u opπtoj populaciji.

Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim.Slika 66. a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. a ree obostrano. deo duktusa deferensa. 95 . Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). U zavisnosti od uzroka. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. laparoskopija. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. i to sa desne strane. crvenilom i otokom moπnica.

ishemije i nekroze testisa. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Najburnije promene su kod torzije testisa. Torzija testisa 96 . potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. LeËenje je operativno. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu.kliniËka slika je razliËita. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Slika 67. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. Tada se preporuËuje operativna provera. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova.

nemir deteta.Morgagni (torsio cystae hydatidae . Javlja se u svim uzrastima. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Bolest nastaje i razvija se postepeno. analgetika i antibiotika). godine æivota. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. koja se u v. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. renalis zbog njene 97 . Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce.Torzija ciste hidatide . Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Potrebno je uzeti urinokulturu. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. renalis uliva pod pravim uglom. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis.Morgagni) Cista hidatida . Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68).

perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. 98 . Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. srednje i velike. kiËmene moædine. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). mijelomeningocela. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija.Slika 68.

urinarna infekcija. 99 . sfinktera (normalan. niti potrebe mokrenja. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. 1. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. Beπika je velika. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. iznenadno. sa hipotonijom detruzora. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. vezikoureteralni refluks. sa niskim intravezikalnim pritiskom. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). urinarna kalkuloza. To su stalno postojanje reziduuma urina. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. 2.

posebno u vreme dubokog sna. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. 85%). VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. psihogenim i organskim Ëiniocima. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. trening beπike. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. psiho i farmakoterapija. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. 15%).Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. 100 . a manji broj danju (enuresa diurna. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema.

Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .

102 .

neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. nuklearna medicina i dr. fizijatra. uspravan. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta.). slabost miπiÊa. uporedni obim ekstremiteta. vakcinacije.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr.). paidon . Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. preteæno kod muπkaraca. snagu miπiÊa. pokretljivost zglobova. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. abnormalan hod. vitamin-D rezistentan rahit i dr. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . vakcinaciji. poroaju. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti.ravan. razvoju deteta. prethodnim oboljenjima. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. ultrazvuk. neonatologa. orthos . poliomijelit. prevencije i leËenja. postojanje kontraktura. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. pedijatra. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi.

Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). elektromiografija.odnosu na natkolenicu). bez operacije i bez posledica. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. abdukcija natkolenica od 20º ). laboratorijska ispitivanja. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. kompjuterizovana tomografija (CT). biopsija. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. Pravilo je. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. cistu i druge promene.

VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. veÊe vrednosti treba leËiti. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. πto se odræava i u prvoj godini æivota. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. Dete prvo poËinje da puzi. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. a zatim da hoda. DYSPLASIO COXAE. Intrauterino kukovi su u fleksiji. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. DISLOCATIO COXAE. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. koji se kasnije smanjuje.umereni valgus.

rizik je 6%. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. ako je afektiran jedan roditelj. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . teres.). ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. a jedno dete afektirano. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme).neonatalno otkriveni RPK. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. Tako. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). Postoje i druge teorije RPK. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. tj. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. dolina Zete. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. lig. Prema tome. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. labrum. podruËje Vrbasa i dr. blizanaËka trudnoÊa. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. rizik je 12%. prvoroenost. oligohidramnion. rizik je 36%. kapsula.

Sonogram: 1-kapsula. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. 2-larbrum. 3-erker. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti.Slika 69. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. α-ugao koštane natkrovljenosti. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. B-linija koštanog krova. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). C-linija hrskavièavog krova. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. ugao β je Slika 70. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. koji oznaËava nestabilan kuk. pogotovu ako je ona asimetriËna. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. 107 .

Ugao α normalno je veÊi od 60º. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz.ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti.zakasnela osifikacija do 3. kod novoroenËeta od 7. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Tabela 3. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. U prvim mesecima se izbegava kako 108 . meseca II b . ugao β manji od 55º.zakasnela osifikacija do 3. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a .5 mHz. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti. Mnogi koriste i sektorsku sondu.

Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . P-Perkinsova linija). U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). Shenton Menardov luk (Sh. distanca . Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Copits-ov èetvorougao (Cop. a po potrebi 109 . osa redukcije (x-osa. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º .Hilgenreinrova linija. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. taèkama obele¤en: normalan polo¤aj.k.d iznosi manje od 16 mm.). Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem.h viπe od 6 mm. Slika 72. “suzna kap” (s. spoj sredina suznih kapi). a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.M. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. α -acetabularni ugao. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja.). treba traæiti druge uzroke. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija.). distanca . distance d i h.Slika 71.

110 . kolena slobodna (6). trougla tetra pelena (a). platnene gaæice (c). èetvorougla pelena (b).Slika 73. povijena beba. Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6).

a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. U sluËa. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). 111 . potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. klasiËan ili Slika 74. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. koji bebe nose od tri do πest meseci. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta.slobodna. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. kolena modifikovan (Slika 74). retko duæe. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. iliopsoasa sa malog trohantera. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni.

ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka.ekstenzije (Fergusson. nege deteta i leËenja budu atraumatski. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. 112 . Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). koliko iznosi i kod odraslih.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. Ludloff). Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Terapija LeËi se operativno. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . jer je moguÊ spontan oporavak. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. ili posle skidanja aparata. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. kod Pertesovog oboljenja. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. Ugao anteverzije (antetorzije. posle preloma vrata femura i dr. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta.

Anteversija vrata femura . 40º posle osme godine). Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. ree je potrebna korektivna osteotomija. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. Coxa vara (levo) Slika 77. Moæe da bude kongenitalna i steËena. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. savetuje se voænja bicikla.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . 113 . Slika 76.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. vrπi se korektivna osteotomija. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. AT ugao) je veoma Slika 78.

koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. Operativna terapija. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79).Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. godine i to uglavnom kod muπke dece. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. reosifikacija i remodelacija. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. Ëesto i vrata femura. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. Atlanta ortoza). Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . nastaje hramanje. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. butini ili kolenu. operativna fiksacija i druge metode. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. absorbcija.

zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. 115 . M. Ipak. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. najmanje πest meseci. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. synovitis serosa. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta.Slika 79.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Slika 83. Pes talus verticalis 119 . koja se sastoji iz dve komponente: valgusa .Slika 82. Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Pes metatarsus varus Slika 84. Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. Pes talovalgus Slika 85. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija.

Pedes plana (Ravna. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. Pes excavatus Slika 87. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. Ravno stopalo . a u sluËaju neuspeha i operativna. Terapija Terapija je fizikalna.plantogram 120 . Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). kojima se dodaju korektivne udlage.

Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji.manjak prstiju. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. hemimelia . phocomelia . pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. ectrodactylia .nedostatak nadlaktice ili natkolenice. Syndactylia predstavlja spojene prste.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok.krivljenje prstiju. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze.viπak prstiju. clinodactylia . 121 . polydactylia . deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. Ree se leËi operativnim korekcijama. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom.

godine do zavrπetka rasta). Juvenilna skolioza obiËno progredira. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. torakolumbalna. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Funkcionalna skolioza 122 . godine). skoliozu nastalu posle traume. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). kombinovana i totalna skolioza. nagnutost karlice. moæe imati benigni tok. kao posledica tumora i dr. cervikotorakalna. juvenilna (od 4-9. lumbalnih uglova (Lorenz). Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. lumbalna. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. Posmatra se simetrija ramena. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. ali moæe i brzo da progredira. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. lopatica. torakalna. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. kongenitalnu. stacionarna i rezolutivna skolioza. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. neuromuskularnu. linija kiËmenog stuba (Slika 88).

je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. a zatim se na te linije povuku vertikale. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. a kasnije se radi samo A-P snimak. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. iz profila. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. U suprotnom. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Skolioza Desno: Slika 89. 123 . NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova.Levo: Slika 88. Po tim ivicama se povuku linije.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

rast ekstremiteta zaostaje. tibije (genu valgum ili varum) . kiËma). Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91).Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. Manifestuje se u ranom detinjstvu. nizak rast. koje su deformisane po strukturi i obliku. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. zbog Ëega kost postaje mekana. gde postoji patuljasti rast. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. nepoznate patogeneze. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. Ëesta je skolioza. coxa vara. kao i od Morquiovog oboljenja. Rahitis 127 . kifoskolioza. a zatim i na ekstremitetima. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). Tako mogu nastati deformacije femura.

godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . prouzrokovano defektom. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije.Primarni. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. AmeriËka akademija nauka je 1955. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. kalcijum je u granicama normale. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. fosfor je smanjen. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. Oksfordska definicija iz 1958. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D.

abduktora). Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. makazast hod. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. paraplegije. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. AtetototiËni pokreti su spori. crvoliki. koleno i stopalo. a moguÊe su i ostale forme. flakcidna. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. kojoj se pridodaju razne ortoze. Po potrebi. pojaËani tetivni refleksi. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. 129 . kvadriplegije. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. zavisno od deformiteta. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. hipoksije i toksiËnih dejstava. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. triplegije. OπteÊenja nastaju zbog traume. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. atetotiËna. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. rade se i druge operativne procedure.lednje doba trudnoÊe. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. pojava patoloπkih refleksa. ataksiËna i meπovita. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. soleusa od m. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. hemipareze. diplegije. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. gastrocnemijusa). kao: monopareze.

moæe da nastane hepatosplenomegalija. miπiÊima. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. metakarpofalangealne zglobove. Moæe da bude poremeÊen rast. zatim nastaje bol. osipom. retko su potrebne operacije. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. nema sistemskih promena. CRP. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. longetama. α-globulini. bolovima u zglobovima.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . leukociti. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. poËinje sa visokom temperaturom. Otok zgloba nastaje postepeno. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. antinukleinska antitela (ANA). Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. skoËni zglob. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. poveÊavaju se limfne ælezde. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). β-globulini. Prognoza je dobra. fibrinogen. analgeticima. LeËi se mirovanjem. »eπÊe se javlja kod devojËica. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije.

endokrini. Scheuermann (vertebra) .imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. do l2.od 15.M. Sinding-Larsen (patela) . do 14. Calvè (vertebra plana) . JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. godine M. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. mikrotrauma. burzektomija). Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . Sever (apophisis calcanei) .od 11. Köhler I. analgetika i ortopedskih pomagala. godine M. fragmentacija i reparacija. godine M. do 12. godine M. godine M. 131 . do 7. do 14.od 4. Köhler II .oko 10.od 11. godine starosti M. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara. Fridrich (pars sternalis claviculae) . Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. godine M. Van Neck (symphisis ossis pubis) . Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. do 15. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. infektivni i drugi poremeÊaji). meutim. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. primeni kupki.od 3. Köhler I (os navicularae pedis) . do 17. godine M. godine M.od 10.od 11.od 3. OSTEOCHONDRITIS. do 8. Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. APOPHYSITIS. recidivi su Ëesti. zatim M. koje je opisano u poglavlju o kuku. kondenzacija. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. do 15.od 10.

Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). Koπtane promene (razreenje kosti. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. 132 . Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. To se. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. Nastaju visoke septiËne temperature. daleko od lakta). Zglob nije zahvaÊen. ili rezistencija organizma dobra. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. opπte stanje je poremeÊeno. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. neposredno uz zglob. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. a mogu da budu i druge bakterije. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. VeÊi broj njih su terminalne. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija.

Osteom . zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. ima postepen poËetak i tok. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno.Osteoblastom . bez opπte simptomatologije. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. inciziji apscesa. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.Chondrom 133 . KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. potencilano maligne.Osteoid osteom . semimaligne i maligne tumore. a u siromaπnim raste. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta.

134 . Retke su maligne alteracije. Osteochondrom spada u benigne tumore.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje.. Dijagnoza se postavlja kliniËki. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. daleko od lakta).Chondroblastom . obiËno dugih kostiju kod dece. U poËetku su hrskaviËavi. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Maligni limfom . KarakteristiËni su noÊni bolovi. LeËi se radikalnim odstranjenjem. ali i u mekim tkivima. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. male kosti stopala i rebra. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji.Multipne kartilaginozne egzostoze . Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije.Chondrosarkom . najËeπÊe oko zglobova. LeËi se blok resekcijom tumora.Osteochondrom .Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . Mogu da se jave i kompresivni simptomi. Poznat je i kao egzostoza. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. koji se smiruju uz davanje analgetika. rendgenski i histoloπki. bolova. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Osteosarkom . preteæno kod adolescenata.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . Ollier) . malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. pritiska na nerve. Moæe da se nae u kosti uz korteks. LeËi se blok resekcijom tumora. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore.Multipna enhondromatoza (M. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. a potvruje histoloπki.

Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Ollier. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. zatim u viπe kostiju. a postoji i treÊi oblik. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. CistiËna πupljina je okruæena membranom. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. KliniËki se manifestuje pojavom bola. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Dijagnoza 135 . enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. jer ne daje nikakve smetnje. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Multipla enhondromatoza (M. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. LeËi se operativno. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Retka je maligna alteracija. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. zahvata kost i meka tkiva. Dijagnoza se postavlja rendgenski.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem.

Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . daleko od lakta). LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. fizijatra. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija.se postavlja rendgenski. splenomegalia i dr. koæi. Promene mogu da se nau na kostima. radiologa. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. koje mogu da se nau na epifizi. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. onkologa. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. Terapija je medikamentozna. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. LeËi se kiretaæom. gde je najveÊi rast (blizu kolena. protetskog tehniËara. socijalnog radnika. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. Postoji centralni i periferni tip. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Zahvata korteks i medulu. centralnom i perifernom nervnom sistemu. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. ali se navode radijacija. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. genetski poremeÊaji. Promene nastaju u metafizama kostiju. pedijatra.). virusi. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Prodire u meka tkiva. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. Nepoznate je etiologije. hormonski poremeÊaji. imunogeni deficit i dr. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. LeËi se resekcijom. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. metafizi. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. dijafizi.

Recidivi su relativno Ëesti. radijaciona i imunoterapija. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. granice su nejasne. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju.trouglastih senki u podruËju periosta. bol i smanjena pokretljivost zgloba. u urinu su poviπeni kateholamini. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. Ewingov sarkom je opisan 1921. rendgengrafije i scintigrafije. godine kao endoteliom. LeËi se ekscizijom . Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. nekada i koπtane. gubitak snage. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. 137 . LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. Redak je kod dece. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. Javlja se solitarno i multiplo. Maligni limfom je redak kod dece. Sinovija je tamnosmea. postoji periostalna reakcija. ograniËena pokretljivost. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. koje su hrskaviËave. Prognoza je loπa. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. skok temperature. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. postoji leukocitoza. bol. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. LeËi se hirurπki. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. kliniËki postoji otok. Nije redak. najËeπÊe u kolenu. Izaziva destrukciju kosti. zraËenjem i hemioterapijom. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. anemija. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. smrtnost velika (50-95%). Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. KliniËki postoji otok. a potvruje se patohistoloπki.

138 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .

140 .

izvlaËenjem jezika. Zavisno od uzroka. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. skijanju. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. voænji biciklom. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. koje spadaju u najteæe povrede.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. sankanju. 141 . Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. Deca se povreuju u igri. intubacijom. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. pri padovima. inhalacijom stranog tela. sukcijom aspiriranog sadræaja. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu.

Th1. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. Traumatski πok. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. benkicom.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. definitivnu hemostazu. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. gipsom). Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. hirurπki zbrinuti frakturu. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. povrede jetre. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . slezine i dr. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. zatim na humerusu i femuru. kod donje postoji viseÊa πaka. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju.). poloæaja ploda.

pareze i paralize ekstremiteta i dr. LeËi se medikamentozno. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. kao πto su poremeÊaji intelekta. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. postaje pospano. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. Dete se æali na glavobolju. posttraumatska epilepsija. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu.dana. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. povraÊa. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. nastaje zatezanje vrata. nedovoljno osificiran. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak.

Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. a potrebe za kiseonikom veÊe. Kod povreda trbuπnih organa. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. bilo bez operacije. mada su moguÊe. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. isto kao i kod odraslih. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. kontralateralni piramidni znaci. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. Pri dejstvu 144 . Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe.znaËajno bledilo. πav odredjenim tehnikama). jer je slezina imunoloπki aktivna. konvulzije. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. nejednake zenice. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. fascija je slabija. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. mentalna retardacija. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Stoga. donja rebra nisu osificirana. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. POVREDE GRUDNOG KOŠA. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. povrede bubrega nisu tako retke. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju.

Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. multifragmentarni i drugi. spiralni. debljina fertilne hrskavice. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). ugao Slika 92. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. Zona rasta. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. uobiËajeni i patoloπki.sile ona federira. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. zatim na kiËmenim prπljenovima. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. Na taj proces utiËe uzrast deteta. sa prelomom epifize (S-3). S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. zatim popreËni. Postoji viπe podela preloma. kalkaneusu. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. Klizanje se deπava u zoni propadanja. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. a na mestu istezanja ubrzava. Epifiziolize .podela po Salteru na šest tipova. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). greenstick). tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. kosi. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. zona propadanja i zona okoπtavanja. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. 145 . Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. veliki kalus). a na konveksnoj resorpcija. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). sa prelomom i epifize i metafize (S-4). epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en.

Javljaju se i zbog inaktiviteta. donji okrajak radijusa). rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. (Slika 93). postojanje zone rasta. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. gornji okrajak humerusa. Tako. Meutim. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. gornji okrajak tibije. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. medijalni epikondil oko pete godine. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. os vesalium i dr. sezamoidne kosti (3) 146 . Slika 93. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. dalje od lakta (donji okrajak femura. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). os tibialae externum (2). Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi.preloma. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi.

infantilni oblik i M. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. pri Ëemu se ne vidi me. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice.medijalni epikondil (2). Komplikacije su retke. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. intrauterini. AlbersSlika 94. nastaju obiËno pri padu na rame.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. kostiju. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). (3). dijafize i donjeg okrajka humerusa. Osteopetroza (M. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Postoji viπe formi osteogeneze i to. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. gluvoÊa. fragilnost kostiju. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). paraplegije i posle duge imobilizacije. a kod fleksionih je obratno. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. koπtani tumori. histiocitoza i dr. osteomyelitis.

od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). 148 . Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. s obzirom na to da je to i zglobni prelom. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine).sa dislokacijom do jedne polovine. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. Tip 2 . U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija).sa rotacijom preko 60º . Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. c) prelomi medijalnog epikokondila. ulne ili obe kosti. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom.fiksacijom Kirπnerovim iglama. zbog oπteÊene vaskularizacije. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. ree prelomi vrata femura. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom.bez dislokacije. dijafize i donjeg okrajka femura. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. vrata radijusa (colli radi). pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. Tip 3 . b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti.

Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. nije potrebna druga terapija. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. od strane roditelja. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. na prstima. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. uglavnom. sem relativnog mirovanja. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. zatim na kuku. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. pri Ëemu se oseti preskok. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. a za same povrede. 149 . U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti.

IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. l2h. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. podeljeno sa dva. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. genitalije. i to u analgeziji ili anesteziji. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. πake. »esto nastaju. jedna ruka 9% i perineum 1%. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. koja iznosi 1. a tek kasnije daje se i plazma. kod dubokih opekotina i operativno. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. lea 18%. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. II. proteinograma. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. Pored lokalnih promena (opekotine I. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. jedna noga 18%. 6h. 4h. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok.5% do desete godine. 6h. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. krvne slike. ako su opeËene povrπine veÊe. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. Ëesto opasne i po æivot. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. 150 .25% njegove povrπine tela. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. prednja strana trupa 18%. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. 4h. posebno kod male dece. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch).

©kolska knjiga. 7.. Way LW. l979. MitroviÊ M. Gornji Milanovac. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta.rana dijagnostika. management. Beograd. Osnovi deËije hirurgije. l976. AleksiÊ R. PIK “Takovo”. 2 pl. DimkoviÊ D. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. 6.. 9.. Uroeno iπËaπenje kuka . NauËna knjiga.. 5. l978. Jones GP. PajiÊ D. l993. Zagreb. 8. KrstiÊ Z. Osnovi ortopedije za studente defektologije. MatasoviÊ T. StrinoviÊ B. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. 3. 10.. G.nasleivanje i genetski markeri.diagnosis. Blackwell Sci Publ. Fevre M. 2. DeËje novine. 2 ed. l986. KlisiÊ P. Beograd. Savremena administracija. –okoviÊ D. Politrauma. l967. NauËna knjiga. 1994. Paris. DjeËja ortopedija.savremena dijagnostika i leËenje. Chirurgie infantile of orthopedic. Razvojni poremeÊaj kuka . Hirurgija . Beograd. Dunphy JE. i sar.. Clinical Paediatric Surgery . 1993. Kastor. –oriÊ I. 151 . Kragujevac. 4.LITERATURA 1. Beograd.Milanovac. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. l977. l99l.

Zagreb. DedovaVD. PrpiÊ I. l984. Uroeno krivo stopalo.Year Book Med Publ. Neonatal Surgery. Oxford ñ London . 12.Melbourne. Zagreb. PajiÊ D. Beograd-Zagreb.. NegovanoviÊ. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. Medicina. 14. Irving IM. 1978. 152 . Lister J.11. i sar. London-Boston: Butterworths. Ruszkowski I. Medicinski fakultet Novi Sad. Pediatric Surgery. Blackwell Sci Publ. 17.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. 4 ed. l982. 25. Kirurgija . Ortopedija. Dijagnostika kuka. 2 ed. DeËija hirurgija. N. PajiÊ D. Paediatric ortopedics and Fractures. l979. RakiÊ D. 22. Beograd. 1980. VukaπinoviÊ Z. Sad. Welch JK. Uroloπka oboljenja u dece. Detskaja ortopedija. SOHB Banjica. Ruszkowski I. Edinburgh . 1978. Beograd. l99l.London .Melbourne. Medicinska knjiga. i sar. l977. Sharrard WJW. Tachdjian MD. Oboljenja deËjeg kuka. Medicinska knjiga. l973.. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . G. Chicago-London. Doktorska disertacija. Jumena. 20. SaviÊ P. Volkov MV. Churchill Livingstone. Moskva.London. 23. Fractures and Dislocations in Children. 18.A. l976. Congenital dislocation of the Hip. 1986. D. 26. Rickham PP. 21. 16. l973. 1995. Beograd. Beograd.priruËnik za ispite. 1994. 13. i sar. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. eds. Ravitch MM. Nigro Forum. ©iro-Beograd. 24. 1991. 15.Edinburgh . 19. Randolph JG. 1982. Medicina danas. Pollen. Jugoslavenska medicinska naklada.

Aleksiæ 153 .Index R.

154 .

68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.rektuma 15.fistula 63 .pes equinovarus 118 .bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116.pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .medijalna cista vrata 34 .pes talovalgus 119 .fistula 63 .cistiËni highrom vrata 36 .sinus 63 . 54 .funikularna cista 65 .Mekelov divertikulum 63.pes metatarsus varus 118 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .pes talus verticalis 119 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.polip 63 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .cista 63 .anusa 15. 120 .lateralna cista i fistula vrata 34 .sinus 63 . 72 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .kongenitalna cista pluÊa 46 .pes excavatus 120 .ezofagusa 15.cista 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118. 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50. 72 .

atrezija tankog creva 67 . 51.Scheuermann 131 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .umbilicalis 61 . 131 .intracerebralna 143 .Van Neck 131 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .inguinalis 64.mekonijalni Ëep sindrom 67 . 52.intrakranijalna 143 .Calvé 131 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132. 115.akutni limfadenitis 33 .mekonijalni ileus 67 .subarahnoidalna 143 .Sever 131 . 70 .Köhler I 131 .Fridrich 132 O Omphalocela 61. 115.neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 . 131 . 70 .diafragmatica 50.Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.anorektalne anomalije 67.Köhler II 131 .aortomezenteriËna kljeπta 67 .Sinding-Larsen 131 .epiduralna 144 Hernia .Ladd-ove bride 67 .Hirschsprung 67.Albers-Schönberg 147 .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.Legg-Calvé-Perthes 114.specifiËni limfadenitis 33 . 133 P Palmenov znak 107 156 . 69 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 .Hemoragija .kongenitalni megakolon 67. 66 .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .subduralna 143 .nonrotacija creva 67 . 53 .anularni pankreas 67 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .Osggod-Schlatter 131 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.atresija duodenuma 67.

podlaktice 148 .tiretoksikoza 36 .natkolenice 148 .nazomaksilarni 28 . 25 .Hodkinova bolest 20 .benigni 17 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .Wilms 18 .klavikule 147 .caput succedaneum 142 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .glave 143 .lakta 147 .carinatum 44 .D-rezistentni 128 .sakrokokcigealni 20 .limphosarcom 19 . 25 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.primarnog nepca 16.grudnog koπa.sekundarnog nepca 16.nadlaktice 147 .os tibialae externum 146 .impaktirani 145 .potkolenice 149 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16. 116 Pectus 42 .Monteggia 148 .patoloπki 146 .neonatalno uveÊanje 36 .rabdomiosarcom 19 .kiËme 149 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .Milkmanovi 147 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .srednji rascep gornje i donje usne 28 .prelomi 145 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .grudne kosti 42 .u vidu zelene grane 145 .epiphisiolysis 145 .renalna insuficijencija 128 157 .neuroblastom 18 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.retikulosarcom 20 .os vesalinum 146 Prelomi .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .maligni 18 .puberttetsko uveÊanje 36 .Pierre-Robinov sindrom 28 .jetre 19 .stres frakture 145 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .D-deficitarni 128 . 74 .

95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.displazija 84 .sinovijalni hemangiom 137 . 88 .atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .nespuπteni testis 94 .osteochondrom 134 . 137 .osteoblastom 133.eozinofilni granulom 136 .maligni limfom 134.enhondromatoza (Ollier) 135 .chondromixoid fibrom 134.osteoid osteom 133. 135 . beπike i uretre 84 .ren mobilae 84 .hipospadija 92 ..Maffuciev sindrom 135 .dermogena cista 17 .egzostoze 134 . 135 .hipoplazija 84 .histiocitoza-X 134. 89 .Ewingov sarkom 134.Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .Morbus Albright 135 .chondrom 133. 136 . 136 . 137 .divertikulum uretre 84 .malrotacija bubrega 84 .mane krvnih sudova 84 . 136 . 135 .sinovijalna hondromatoza 137 . 134 .Letterer-Siveova bolest 136 .hidronefroza 86 158 .megaureter 84.chondroblastom 134.ektopija bubrega 84 .ureter duplex 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .epispadija 93 .sinovijalni sarkom 137 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.neurogena beπika 84. 108 Uroene mane bubrega 84 .fimoza 90 .solitarna cista 134.sinovijalna pigmentoza 137 .fibrosarkom 134. 134 .osteosarkom 134.neurofibromatoza 134.osteom 133. 135 .ureterocela 84 .vezikoureteralni refluks 84. 134 .ektopija orificijuma uretera 84 .metafizni fibrozni defekt 134. 98 .chondrosarkom 134.solitarna cista 84 . 134 .ureteralne valvule 84 . 135 Uroene mane uretera.policistiËni 84 . 136 . 137 . 137 .aneurizmalna cista 134.anorhija.agenezija 84 .fibrozna displazija 134. 87 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .

Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Kragujevac Prijatelji: Filip. Topola ZIM... Kragujevac Zastava Partner. Kraljevo Inex metali. Autori 159 . Kragujevac Khalaf.o. Kragujevac Nikom. Kragujevac Kopirsistem. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Jezero-Petrol. Kragujevac Galenika a. Kragujevac Zastava DD. Kragujevac Zastava .SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Jugomedica.d.Namenski proizvodi d. Kragujevac Marina. Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu.o.

160 .

161 .

162 .

163 .

1999 (Kragujevac : Prizma) . : 24 cm Tiraæ 500.155 str. Ђоковић. Београд 617-089-053. 151-15. Dragan –okoviÊ .Bibliografija: str.Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . . Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. Registar ISBN 86-82477-25-4 1. : Ilustr. Kragujevac : Medicinski s fakultet.CIP . .8) АЛЕКСИЋ.2(075.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful