Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

......................................................................... SCHISIS PALATI POSTERIOR S..................................................................................................... 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ................... 15 TUMORI KOD DECE ......................................................... 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R............................................................................. 25 Rascep primarnog nepca .......................................................................... 34 5 .......................................................................................................................... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ................................................................................................ Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S..................................................................................................................................... 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ....... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis................ 28 MACROGLOSIA ...... 25 Rascep sekundarnog nepca ............................................... 29 Poglavlje III VRAT (R.... PRIMUM........ 13 NEONATALNI PERIOD ............................................................. 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ........................................................... 18 Poglavlje II GLAVA (R.................................................. SECUNDUM) ............................................................................................... Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .........SADR¥AJ PREDGOVOR .......................................................................................... fistula colli lateralis) ................................................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ............................................................ 33 RAZVOJNI OSTACI ............................................................ 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ..... 17 Maligni tumori .............. 27 MACROSTOMA ............................ Aleksiæ) UVOD ................................................................................................ 16 Benigni tumori ....................................................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ...........................................................................................................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. rendgenolozima. anesteziolozima. neonatolozima. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. koje je.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. Meutim. Autori 9 . Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. inaËe. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. u celini oskudno.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Welcha i Bensona u SAD. Kragujevcu. plastiËna hirurgija. Ombredana i Fevra u Francuskoj. Niπu. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. Swensona. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. a zatim izlaze brojni. Ravitcha. Groba u ©vajcarskoj. a l947. Meutim. Mastarda. Uæicu. Valjevu. Jonesa u Australiji itd. neonatalna hirurgija. deËja anestezija i reanimacija i dr. Oberdinermaiera u NemaËkoj. Godine 1961. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. neurohirurgija. Kraljevu. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Snydera. deËja urologija. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 .UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. ZajeËaru. godine formira DeËju hirurπku kliniku. Niksona i Denisona u Engleskoj. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice.

a hematokrita 50-70%. parcijalni pritisak kiseonika 40%). infekciji. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. traumi.pedijatrije. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. fizikalne medicine i rehabilitacije. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. transfuzije. preoperativno davanje K i C vitamina. laboratorije. gubicima teËnosti i elektrolita. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. gubicima krvi.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. rendgenologije. postoperativne nege. Zatim. “parazitarnog” stanja. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. vlaænost 40-50%. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme.80 ml/kg telesne mase 120 . onkologije. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). reanimacije i terapije. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. neurologije. anestezije i reanimacije. prelazi u samostalni æivot. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. 14 . prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 .

Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu. U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode. Ëetvrtog 120 ml/kg.plastika defekta do 5cm . 15 .do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) .odmah po roðenju . Tabela 1.plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi .u godinu dana (ili 10 kg tm) .2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .veæi defekti – konzervativno .posle više meseci ili godina M. zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . treÊeg 90 ml/kg. petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.prvih nedelja po roðenju .drugog 60 ml/kg. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija. a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije.

operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma.od 3 do 4 meseca .oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2. DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .rane mekotkivne operacije . Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla.uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza . Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).oko 3-4 godine . Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki.meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre .odmah po roðenju . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu. radioterapeuta. Dele se na benigne i maligne tumore.fizikalna terapija .Tabela 2.5-3 meseca 12-15 meseci . biohemiËara i dr. patologa. a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju. zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). 16 .do 15 meseci . hemoterapeuta.odmah po dijagnozi . radiologa. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.fizikalna terapija .od prvog dana po roðenju .operativna terapija .5-3 godine oko 6-8 nedelje .

najËeπÊe do πeste godine. cistiËne grae. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. aksili. nevusi i dr.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. LeËi se operativno ekscizijom. Ako su u ravni koæe. Hemangiom glave i lica 17 . LeËi se operativno ekscizijom. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. zatim na jeziku. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). Zbog svoje lokalizacije (lice. ponekad sliËno tumoru. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. ree u medijastinumu. Slika 1. obiËno nije potrebno leËenje. najËeπÊe lokalizovan na vratu. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom.

kosti. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. magnetnom rezonancom i dr. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. ree ganglije vrata i medijastinuma. elongacije ili amputacije kaliksa). nativnom radiografijom. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. bol zbog invazije okolnih struktura. ree u pluÊa. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. urografijom (znaci kompresije. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. Metastazira u regionalne limfne ælezde. renalnom arteriografijom. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. kompjuterizovanom tomografijom. miπiÊnog. ultrazvukom. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). ultrazvukom. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. najËeπÊe u pluÊa i kosti. a u medijastinumu benigan. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. 18 . U abdomenu je najËeπÊe maligan.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. jetru. masnog i hrskaviËavog tkiva. nefrektomijom i zraËnom terapijom. tumor). a u 95% do osme godine æivota.

UZ. obiËno potiËe od malih Êelija. ileocekalnoj regiji i tonzilama. dispnoa. Moæe da bude benigne. spada u domen hirurgije. Terapija Terapija. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. Moæe da se nae u beπici. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. rendgen . Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori.). naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). TipiËno se javlja u medijastinumu. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. nazofarinksu. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. venska staza vrata). a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. radioterapije i hemioterapije. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. 19 . ali i maligne prirode. takoe. Prognoza je bolja kod manje dece. prostati. nekada i invaginaciju. CT i dr. mezenhimni hamartomi i dr.

Bolest se dalje πiri u medijastinum. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. perifernim limfnim ælezdama. Moæe da bude benigne i maligne prirode. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. kostima. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). najËeπÊe u abdomenu. subkutanom tkivu. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. slezinu itd. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. πiri se u regionalne limfne ælezde. Slika 2. medijastinumu. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. jetru i slezinu. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. hilarne limfne ælezde. jetru.

Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom.Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora.

22 .

Poglavlje II GLAVA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .

24 .

teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. usne i desni. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. Ëelo. gornju i donju vilicu. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. PRIMUM. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. Malformacija je genetski determinisana. Moæe da bude 25 . nepca. usnu i nosnu duplju.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca.

Rascep se pruæa po srednjoj liniji. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. Terapija LeËi se operativno. Hranjenje bebe nije oteæano. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Problem je hranjenje bebe.Slika 3. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. kompletni i inkompletni. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . Moæe da bude kompletan i inkompletan. neposredno iza alveola. simetriËni i asimetriËni. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. pri Ëemu su usne i desni intaktni.

pre poËetka govora. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Rascep usne i nepca 27 . Slika 4. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje.unosi hrana kaπiËicom. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4).

πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. Slika 5. 28 . jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. Po potrebi se radi operativna korekcija.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). LeËi se operativnom korekcijom. nerazvijena mandibula i dr). PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). akcesorna aurikula. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. Ako je rascep nepca πirok. Terapija je operativna korekcija. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti.

Frenulum linguae brevis 29 . Slika 7. LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena.Slika 6.

30 .

Poglavlje III VRAT R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .

32 .

Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. lymphoma Hodgkin. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. LeËi se konzervativno. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Tako. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. leukemija i dr. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. 33 .).

LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. Slika 8. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). Cista ili spoljnji otvor fistule. nastale 34 .RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Obloæena je skvamoznim. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). mukoznim ili respiratornim epitelom. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8).

Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. 35 . Terapija je operativna ekscizija fistule. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. nastala od drugog branhijalnog rascepa. Reπava se Z-plastikom. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). Fistula.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Lateralna fistula vrata . Slika 10. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu.

Moæe da se nae i u aksili. Kongenitalne strume su retke. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Cistièni higrom vrata 36 . TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Slika 12. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. LeËi se operativno ekscizijom tumora. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju.

πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. CAPUT OBSTIPUM. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. ishemije miπiÊa. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. uroen i 2. 37 . »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. ptoza rime oka. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. Tortikolis .sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. valgusom ili varusom stopala. plagicefalija. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. meseca po roenju. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. a spontano iπËezava posle 2. Etiologija nije sasvim jasna. fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14).

Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. elekroforeza. inflamatorni. neuroloπki. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. miπiÊni. 38 . Tortikolis . koπtani. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. dezmogeni. traumatski. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). parafinoterapija. a brade na istu stranu).kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). kompenzatorni. reumatski i tuberkulozni. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. otogeni. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi.tumefakt u m. oftalmoloπki. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. Slika 14. Klippel—Feilov sindrom .

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D.

40 .

Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. febrilnost. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. ruæiËaste koæe. oteËene.coli. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). streptokoke. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. E. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. kroz kanale na bradavicama. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. Infekcija je nekada i meπana.

dezinfekcionih sredstava. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. 2. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. Sternum moæe biti rotiran do 90º . rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. defekt Slika 15. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). πto 42 . LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. najËeπce ventrikularni septalni defekt. KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1.

obimu i veliËini. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). Ugnutost moæe biti ravna. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. mada to nije do kraja razjaπnjeno. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. a ree skolioza). U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. a posebno kad dete plaËe. Prema uzrastu. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . pukotinasta i konusna. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. koja je rea. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora.

u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena.5 3.odnos je manji od 0. ObiËno se ne zapazi pre 3-4. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. godine i sa deformacijom II i III stepena. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja.8 2. 44 . ili rahitis. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. Pectus excavatum . Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. Slika 17. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. 2. relativne.7 do 0. apsolutne. I° (manji stepen deformacije) .5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje.1. Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. a bez funkcionalnih poremeÊaja.odnos je od 0. godine æivota. koji se obiËno javljaju od 3. II° (srednji stepen deformacije) .odnos je veÊi od 0. do 5.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. III° (veÊi stepen deformacije) .

kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. Pectus carinatum 45 . mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. Pored drugih nedostataka. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. grbasta deformacija tela sternuma. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. deformisanih rebara ili njihovog deficita. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. godina). Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). sternalnom osteotomiom. nekad i bizarno. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. 2. funkcionalne. estetske. sa naknadnim fiksacionim πavovima. kao i kljuËne kosti. pa i sa bizarnim promenama: 1. klinastom. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. godina æivota) i 2. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. “Z” deformacija. “Z” deformacije se koriguju operativno. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. U principu. poput “goluba guπana”.

Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. bronhalnog stabla. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. lobusni emfizem. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Hereditet ima minimalnu ulogu. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. akcesorni lobusi. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste.duæine od 2. do 5. rebarne hrskavice. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. agenezija. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. 46 . Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku.

Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. recidivne pneumonije 4. kaπalj i hemoptizija). MoguÊe komplikacije su: 1. tahikardija. Pored toga. kao kruæne homogene senke. Naknadno uspostavljanje Slika 19. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. kao πto su: 47 . ruptura ciste sa pneumotoraksom 2.Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. kontrastne metode .Rö nalaz stanja. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. apsces pluÊa 3. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). ako je neophodno bronhoskopijom. a povremeno.bronhografija i angiografija). Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . tomografija.

pneumotoraks. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. Zatim. tahikardijom. infekcija (virusna). Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. uveÊane limfne ælezde. cistiËne bronhiektazije. potisnutost dijafragme. 4. 9. sekvestracija pluÊa. dijafragmalna kila i 10. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. smanjena je transparentnost susednih lobusa. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. vizingom i ekspiratornim stridorom. a potom do ipsilateralne atelektaze. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. preobilna mukoza. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. 3. 8. 5. stafilokokne pneumatocele. kaπljem. dermoidna cista. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. lobusni emfizem. pomeranje srca i medijastinuma. Objektivno.1. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . pritisak spolja. dijafragmalne kompresije. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. hidatidna cista (ehinokok). Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). alveolarnog emfizema i buloznih formacija. 2. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). 6. tahipneom. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). mukoviscidoza. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. ispraænjeni apsces pluÊa. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. 7. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica.

koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. aspiraciona pneumonija. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. 49 . Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu.stranu. ali Ëesto progredira. Slika 21. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. moæe se spontano povuÊi. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. lobektomiji ili pulmektomiji. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo.

Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. hemoptizije). Ciste su solitarne ili multilokularne. solitarne ili multiple senke). ekspektoracija. obavijen visceralnom pleurom. Relativno su Ëesta anomalija. Kongenitalni defekti dijafragme . NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne.klasifikacija 50 . Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. najËeπÊe kao produktivan kaπalj. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija).Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. bronhoskopija i angiografija. temperatura.2500 novoroenih. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. homogene senke. NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. Slika 22. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade.

organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. retrosternalne (Morgagni) 3. a delom i slezina. i 10.Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. Javljaju se cijanoza. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. dispnea i povraÊanje. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). oteæano disanje 51 . najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . nedelje gestacije. koji deluju Slika 23.80% 2. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. postero-lateralne (Bochdalek) .skica u periodu formiranja dijafragme. izmedu 8. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). eventracija (relaksacija) dijafragme i 4.

Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke.sa pomoÊnom muskulaturom. repoziciji abdominalnih organa.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita .Rö nalaz mehur” (od æeluca). Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Redovno imaju 52 . zatvaranju kilnog otvora. slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. otklanjanju pneumotoraksa. U sluËaju neophodnosti transporta. uz obezbeenu sukciju. utopliti i dati kiseonik. ali bez artificijalne ventilacije. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova.Slika 24. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje. Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. u pluÊnom polju veÊe transpa. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. aspiraciju i vensku liniju. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti). Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. asimetriËan trbuh.

zbog primesa izmenjene krvi. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila.klizajuÊe hijatus hernije. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. bez paradoksalnog kretanja. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. pa i letalnog ishoda. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. nekada u mlazu. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. Ako se manifestuju. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. phrenicusa. 53 . a leËenje je operativno. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. tumori jetre. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz.kilnu kesu. ili razliËito izraæena. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. Dijagnoza se verifikuje radiografski. a kod velikih operativno. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. Dete obiËno povraÊa od roenja. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. Kod dece to je skoro redovno tip sliding .

TEF (H-fistula) bez AE (E) 6. 54 .UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta.7%) (B) 3. NajËeπÊe. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). Slika 25. AE sa proksimalnom TEF (0.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3.najËeπÊa (85-88%) (A) 2. AE bez TEF (7.5%) (D) 5. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. do 6. odnosno prednjeg creva embriona. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . AE sa distalnom TEF .

Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. uroene srËane mane i tzv. atrezija creva). to treba da bude πto 55 . U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26).“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. Idealno reπenje je primarna anastamoza. Ako je fistula neprohodna ili je nema. Postoje napadi cijanoze. trbuh je Ëunasto uvuËen. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. atelektaza ili emfizem). Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. prematuritet. Atrezija ezofagusa . Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). odnosno pena na usnama.Slika 26. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. najËeπÊe uroene srËane mane. bez hranjenja ili pri hranjenju. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. Ako je to neizvodljivo. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke.radiografski cije. a u nalaz .

GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. do 10. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). a kod dece povraÊanjem. ulceracije i strikture). malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). do 4. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. meseca starosti. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. 56 . Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. Zbog krvarenja javlja se anemija. relaksacija. utopljavanje i kiseonik. uzrast. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. uz stalnu sukciju. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. a kasnije i striktura jednjaka. KliniËka slika U odnosu na uzrok. Komplikacije GER su ezofagitis. GER u uzrastu 3. javlja se kod polovine zdravih beba od 2. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. bez napora. a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. vulnerabilnost. dva ili viπe puta dnevno. mlitavost kardije). ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka.

fundoplikacija po Nissenu). manometrijom ezofagusa. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. cisaprid i H2 blokatori). ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. najËeπÊe u distalnom delu. 57 . »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. Suæenost jednjaka. pHmetrijom ezofagusa. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece.

58 .

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 .Poglavlje V ABDOMEN D.

60 .

5. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. 61 . Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. vezikointestinalne fisure 6. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4.

Slika 27. Slika 28. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. Gastrošiza (Laparošiza) 62 .Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. ËeπÊe sa desne strane. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman.

Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. 3. u jednom ili dva akta. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom.zapaljenje u predelu pupka.traka i sinus. fistula. B . na roenju i kasnije. C . tractus umbilicalis persistens . Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. drenaæa. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. pa i operacijom. a kasnije se reπava ventralna kila. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus.fistula. drenaæom.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta.debridman. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. 63 . Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). 2. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . granuloma umbilicalis . Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu.traka i polip.antibiotici. a kasnije se operiπu.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. pupËana kila. D . cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). cista. polip. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. fistula. omphalitis . a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A . izraπtaj (tumor). Slika 29.Mekelov divertikulum. E .

Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.cista D . ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2.divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31).Slika 30.sinus C . Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois). A . Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 . ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.fistula B .

funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. “vodena kila”. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. πto zahteva operativnu reviziju. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32).3. Hidrocela . Slika 32. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. 65 . Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. Tumefakcija je bezbolna. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nereponibilnost kile.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze.

intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. uroene mane crevne tube 2. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. Uzrokuju ga: 1.33 34 35 Slika 33. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis.

tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. 3. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. 4. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. progredirajuÊa dehidracija. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. promena ponaπanja novoroenËeta. uroene mane adneksa crevne tube 4. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. nadutost trbuha (Slika 36) i 6.3. povraÊanje u prvim danima po roenju. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. Etiopatogeneza Viπe teorija. 67 . æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. kao embrionalna. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. adinamijom ili pak motornim nemirom. odbijanjem podoja. 2. 5. nagli gubitak u telesnoj masi. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. kao i nonrotacija srednjeg creva. koje se uporno ponavlja. mekonijum ileus. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. vaskularna i druge.

ObiËno se mekonijum pojavljuje. obilnom i Ëestom povraÊanju. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). dok je donji deo trbuha uvuËen. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. postojanom. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Na radiografskom snimku.Slika 36. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. drugog ili treÊeg dana po roenju. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. Povremeno se. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). Laboratorijskim 68 . intoksikacija). Nadutost trbuha se javlja prvog dana. ravnomerna je i brzo progredira. Pojava mekonijuma odsustvuje.

Diferenci.Slika 37. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. pneumanije ili peritonitisa i kon. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . hipovolemije i hipokaliemije. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. Slika 38.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. pilorospazam. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju.

kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. hepatiËne fleksure i kratak. u toku Slika 40. ceo kolon u 10%. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. sigmu u 25%. hipoksija i anoksija. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Zbog toga. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. short segment.Terapija LeËenje je operativno. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. uroðena aganglionoza creva. transverzalnog kolona. tripanozomijaza i dr. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. tzv. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe.aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. M. 70 . a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola.. Hirschsprung . kao πto su hereditet. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40).

irigografija grafija (Slika 41). osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. zaostajanjem u rastu i razvoju. 2. elektromiografija i biopsija. prstom. Prema uzrastu. mekonijum ileus. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu.radiografski nalaz . M. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. Hirschsprung .KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva. povraÊanje. Diferencijalna stanja su: 1.Slika 41. irigo. subokluzijom ili prolivom. mentalne retardacije. kao znak upozorenja. subakutna ili hroniËna. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. kod odojËeta opstipacijom. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. potom opstipacija. manometrija. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. funkcionalni megakolon (kod sepse. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. distenzija trbuha. cerebralnih povreda. 71 . Kod novoroenËeta. atrezija i stenoza kolona).

imperforirana analna membrana (6%) 3. Slika 42. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. Anorektalne anomalije . koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. koje su ispod nivoa m.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. puborectalisa: 1. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije.klasifikacija 72 . Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). analna agenezija (36%) . analna stenoza (8%) 2. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. kao i postojanje ili odsustvo fistule.

Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. koje su iznad nivoa m. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula.B) supralevatorne. puborectalisa: 1.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). koπtane. 73 . do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). gastrointestinalne i srËane mane.izgled perineuma formacija sa suficijentnom . Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. Terapija Niske anorektalne anomalije. Invertogram formacija . Anorektalna mal. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika.Slika 44.Slika 45. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. rektalna atrezija (4%). Anorektalna mal. 2. rektalna agenezija (46%). a najËeπÊe su urogenitalne.

kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). nedelje do 3. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Slika 46. nepoznatog uzroka. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta.do visine m. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. najËeπÊe od 3. Kod visokih supralevatornih anomalija. meseca starosti.

a promer miπiÊnog dela do 4 mm. u uznapredovaloj bolesti. Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. promer ove promene je najviπe do 15 mm. Laboratorijski nalazi. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. hipoglikemiju. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. koje poËinje u 3. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. napred i dole od v. hipohloremiju. hipohromnu anemiju. Pre pregleda dete se napoji. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . nedelji bljuckanjem. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste.uzdu¤no 75 . Objektivno. pokazuju metaboliËku alkalozu. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. hipoproteinemiju. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47).popreèno Slika 48. Javlja se opstipacija. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. vidljiva je peristaltika æeluca. hiponatremiju. ili 4. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. Normalno. portae. hipokalijemiju. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . mokrenje je ree i u maloj koliËini. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu.

halazija i hijatus hernija. Diferencijalna stanja su pilorospazam. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). gastroenteritis. Slika 49. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. Klasifikacija Prema nivou lezije. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Invaginacija creva 76 . posle duæe od Ëetiri sata. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. do 9. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. ileoilealna i kolokoliËna. meseca starosti.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50).æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

invaginacija. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. 80 . posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. pregled vrπiti kada je ono mirno. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja. Leukocitoza prati apendicitis. Upotreba antibiotika. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. mezenterijalni limfadenitis. ali moæe biti i varljiv znak. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. preko 50% dece. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. a pored toga i opstipacija. Iz svih prethodnih razloga.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

a neke su nasledne. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. 83 . Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene mane urotrakta su podmukle. posle respiratorne infekcije. rast i razvoj kod dece.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. kasno i nejasno se ispoljavaju. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci.

3. rekto-uretralna fistula. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . sa ektopijom orificijuma uretre. 4. obiËna solitarna cista i 5. renalna displazija (multicisticni bubreg). broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). sa ureterocelom). i stoga su podmukle. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. 3. veziko-ureteralni refluks i dr. 3. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. spojenosti (ren arcuatus i dr. 2. 2. hipertrofija). 2. ren mobile). anatomsko-morfoloπke i dr. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. poloæaju (malrotacija.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. meπane forme.membrana. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). 4. udvojenost uretera (duplex. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). 5. neurogena beπika.) i 5. ektopija. Uroene mane uretera su: 1. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . 3. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. uretralne valvule. stenoza. Uroene mane bubrega U osnovi. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija).). uretralni divertikulum i 6. 2. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. bifidus. kongenitalni megaureter. mane krvnih sudova i pielona. 4.

MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. laboratorijska ispitivanja. a i za samu osobu. endoskopsko ispitivanje.(bolovi. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr.). nuklearna magnetna rezonanca i dr. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. povraÊanje i dr. 85 . POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. godine starosti. kao i valvule zadnje uretre. abdominalnih masa novoroenËeta. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. mikciona cistouretrografija i dr. PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu.). U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. hematurija). LeËenje se sprovodi od roenja. ultrazvuËni pregled urotrakta.) i operativni (specifiËne operacije).) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. kliniËki pregled. u uslovima traume ili operativnih intervencija. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. piurija. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. odnosno kada se mana ustanovi.

uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. Sekrecija i reapsorpcija postoje. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. a na kraju 2. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. NajËeπÊe.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . Kongenitalna hidronefroza. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. a potom na korteksu. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti.

Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. a kasnije istanjenih. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. u poËetku proπireni. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. jedan ili oba uretera. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Moæe biti jednostran ili obostran. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. Kaliksi su najpre zaravnjeni. 87 . Beπika i uretra su normalni. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. fibrozno promenjenih zidova. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. U kasnijem toku. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. a potom batiËasti. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. izduæeni. hidronefroza. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. a najËeπÊe i orificijumi uretera. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta).

Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). Prema polu. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. ekskretorne pijelografije. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. gastrointestinalna simptomatologija. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. mikcione cistouretrografije. ureterocela. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. cistoskopija. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. To su hidronefroza. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. kongenitalna stenoza meatusa uretre. LeËenje megauretera je hirurπko. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. skvrËavajuÊi pijelonefritis. kongenitalna duplikatura uretera. neurogena beπika.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. zastoj u rastu i razvoju. Kada se VUR kliniËki ispolji. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. ultrazvuk. urodinamsko ispitivanje 88 . KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. urografsko ispitivanje. radioizotopsko ispitivanje. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. kongenitalne valvule uretre. hipertrofija verumontanuma). atrofija bubrega.

sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). Mikciona cistouretrografija . pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. ureter je dilatiran i izvijugan. a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. U deËjem uzrastu.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. dana po roenju ili izmeu 6. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera.Veziproπireni. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 . u periodu novoroenËËeta. pijeluma i kaliksa. do 10. uroen. a kaliksi su redovno zatupasti. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. od 5. Optimalno vreme je dvojako. bez infekcije ili sa infekcijom. pijelumu i kaliksima. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. koji su normalnog izgleda.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). spontano iπËezne.). koji su Slika 58.cistometrija). Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). i 12. pijeluma i kaliksa kontrastom. LeËenje je operativno.. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. 89 . meseca starosti. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa.

sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa.ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. nespuπten testis i anorhija. fimosis . hipospadija. koji Ëini ventralni deo kloake embriona. zvonastog oblika). steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 . Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. uzan prepucijum.slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). uroena (dug. Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . Epispadija . epispadija.Slika 59. U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine.

Slika 60. vaæno je otkloniti Slika 61. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. U tom uzrastu. Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). Adhezije prepucijuma 91 . Fimoza relativna (u pubertetu). KliniËki.

a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. a ventralno nedostaje. LeËenje fimoze je hirurπko. koæe i drugih delova penisa.33% 92 . Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo.Slika 62. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). Bukove fascije. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. Hipospadiju u 10 . dorzalno u vidu keceljice. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija).

Epispadija 93 . Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije.15%) i perinealna hipospadija (5%). zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje. Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. koronarna. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija.30%). Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64). Penis je kratak. Etiologija je ista kao kod hipospadije. ingvinalne kile i Slika 64. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. Kod teæih formi hipospadije. Moæe da je prati inkontinencija urina. penilna (kontinentna i inkontinentna). penoskrotalna (10 . penilna (25 . u obliku ploËe. Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . Slika 63.50%). penopubiËna i suppubiËna.

Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). godina starosti.44% deËaka u opπtoj populaciji. retentio testis. Nespušten testis (nondescensus testis. Optimalno vreme je 2. femoralno). »este su udruæene anomalije. i 3. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano.Slika 65. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. KliniËki. cryptorchismus. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. 94 . Postoji hipoplazija skrotuma. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. hernija i udaljene anomalije urotrakta. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. suprapubiËno. LeËenje epispadije je operativno. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65).28 do 0. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66).

a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. a ree obostrano. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. 95 . U zavisnosti od uzroka. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. deo duktusa deferensa. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). laparoskopija. i to sa desne strane. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk.Slika 66. crvenilom i otokom moπnica. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega.

ishemije i nekroze testisa. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. LeËenje je operativno. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Tada se preporuËuje operativna provera. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Torzija testisa 96 .kliniËka slika je razliËita. Slika 67. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Najburnije promene su kod torzije testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova.

Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu.Morgagni) Cista hidatida . Potrebno je uzeti urinokulturu. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Javlja se u svim uzrastima. Bolest nastaje i razvija se postepeno. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. renalis uliva pod pravim uglom. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. godine æivota. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka. Uzrok varikokele je venski refluks iz v. analgetika i antibiotika). RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. koja se u v. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. renalis zbog njene 97 . a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura.Morgagni (torsio cystae hydatidae . nemir deteta.Torzija ciste hidatide . Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa.

Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida).Slika 68. srednje i velike. kiËmene moædine. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. mijelomeningocela. perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. 98 . Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene.

KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. 2. niti potrebe mokrenja. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. vezikoureteralni refluks. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. sa hipotonijom detruzora. Beπika je velika. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. sfinktera (normalan.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. 1. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. iznenadno. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. urinarna kalkuloza. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. 99 . Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. sa niskim intravezikalnim pritiskom. urinarna infekcija. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. To su stalno postojanje reziduuma urina.

posebno u vreme dubokog sna.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. psiho i farmakoterapija. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). 85%). Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. 15%). psihogenim i organskim Ëiniocima. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. 100 . U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. a manji broj danju (enuresa diurna. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. trening beπike.

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R.

102 .

poroaju. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. orthos . neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. abnormalan hod. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti.). postojanje kontraktura. razvoju deteta. fizijatra. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. vakcinacije. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. pedijatra. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. vakcinaciji. snagu miπiÊa.). ultrazvuk. prethodnim oboljenjima. slabost miπiÊa. pokretljivost zglobova. uspravan. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 .dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. vitamin-D rezistentan rahit i dr. prevencije i leËenja. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. neonatologa. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. paidon . preteæno kod muπkaraca. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. poliomijelit.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr.ravan. nuklearna medicina i dr. uporedni obim ekstremiteta.

S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. bez operacije i bez posledica. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. abdukcija natkolenica od 20º ). Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. biopsija. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. elektromiografija. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. laboratorijska ispitivanja. Pravilo je. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta.odnosu na natkolenicu). kompjuterizovana tomografija (CT). Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. cistu i druge promene. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta.

Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. veÊe vrednosti treba leËiti. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. DISLOCATIO COXAE. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. Intrauterino kukovi su u fleksiji. DYSPLASIO COXAE. koji se kasnije smanjuje. a zatim da hoda. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. Dete prvo poËinje da puzi. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. πto se odræava i u prvoj godini æivota. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno.umereni valgus. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 .

Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana.). rizik je 6%. rizik je 36%. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. Postoje i druge teorije RPK. oligohidramnion. labrum. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. podruËje Vrbasa i dr. tj. a jedno dete afektirano.neonatalno otkriveni RPK. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. ako je afektiran jedan roditelj. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). rizik je 12%. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . kapsula. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. prvoroenost. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. dolina Zete. Tako. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. Prema tome. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. lig. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. blizanaËka trudnoÊa. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). teres. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica.

To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). C-linija hrskavièavog krova. 107 . β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. pogotovu ako je ona asimetriËna. ugao β je Slika 70. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. 2-larbrum. α-ugao koštane natkrovljenosti. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. Sonogram: 1-kapsula. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta.Slika 69. 3-erker. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube. koji oznaËava nestabilan kuk. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. B-linija koštanog krova. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti.

kod novoroenËeta od 7. U prvim mesecima se izbegava kako 108 .zakasnela osifikacija do 3. Tabela 3.5 mHz. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti.ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Ugao α normalno je veÊi od 60º. meseca II b . Mnogi koriste i sektorsku sondu. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut.zakasnela osifikacija do 3. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. ugao β manji od 55º.

). Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema.). a po potrebi 109 . U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. osa redukcije (x-osa. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma. Copits-ov èetvorougao (Cop. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º .h viπe od 6 mm. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Slika 72. taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. Shenton Menardov luk (Sh. spoj sredina suznih kapi). Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H .). α -acetabularni ugao.k. Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. distance d i h. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. “suzna kap” (s. Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal).M. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P).d iznosi manje od 16 mm.Hilgenreinrova linija. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. treba traæiti druge uzroke. distanca . a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. distanca .Slika 71. P-Perkinsova linija).

povijena beba. platnene gaæice (c). kolena slobodna (6). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). trougla tetra pelena (a). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3).Slika 73. èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). 110 . èetvorougla pelena (b).

se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom.slobodna. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. klasiËan ili Slika 74. retko duæe. koji bebe nose od tri do πest meseci. U sluËa. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. kolena modifikovan (Slika 74). potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). iliopsoasa sa malog trohantera. a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. 111 . Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m.

ili posle skidanja aparata. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. koliko iznosi i kod odraslih. Ludloff). Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. Ugao anteverzije (antetorzije. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. kod Pertesovog oboljenja.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. Terapija LeËi se operativno. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. jer je moguÊ spontan oporavak. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka.ekstenzije (Fergusson. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. nege deteta i leËenja budu atraumatski. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). posle preloma vrata femura i dr. 112 . jer se ona teæe leËi i od same luksacije.

vrπi se korektivna osteotomija.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77).patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje .levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. 40º posle osme godine). savetuje se voænja bicikla. 113 . Anteversija vrata femura . SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. Coxa vara (levo) Slika 77. AT ugao) je veoma Slika 78. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Moæe da bude kongenitalna i steËena. Slika 76. ree je potrebna korektivna osteotomija.

reosifikacija i remodelacija. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . godine i to uglavnom kod muπke dece. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Ëesto i vrata femura. nastaje hramanje. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Operativna terapija. leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. absorbcija.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. Atlanta ortoza). Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). butini ili kolenu. operativna fiksacija i druge metode.

M. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. najmanje πest meseci. 115 . synovitis serosa. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. Ipak. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece.Slika 79.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Pes talovalgus Slika 85. Pes talus verticalis 119 .stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Pes metatarsus varus Slika 84. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. koja se sastoji iz dve komponente: valgusa .Slika 82. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). Slika 83.

Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Pes excavatus Slika 87. Terapija Terapija je fizikalna. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. Ravno stopalo .plantogram 120 . Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. Pedes plana (Ravna. a u sluËaju neuspeha i operativna. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. kojima se dodaju korektivne udlage. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja).

clinodactylia . Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. Ree se leËi operativnim korekcijama.krivljenje prstiju. phocomelia . Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. ectrodactylia . DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze.nedostatak nadlaktice ili natkolenice. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice.supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. hemimelia . a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. polydactylia . Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta. joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. 121 . Syndactylia predstavlja spojene prste. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak.viπak prstiju.manjak prstiju.

Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. kongenitalnu. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). Posmatra se simetrija ramena. cervikotorakalna. lumbalna. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. juvenilna (od 4-9. Juvenilna skolioza obiËno progredira. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. ali moæe i brzo da progredira. lumbalnih uglova (Lorenz). godine do zavrπetka rasta). torakolumbalna. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. godine). torakalna. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. kao posledica tumora i dr. lopatica. linija kiËmenog stuba (Slika 88). kombinovana i totalna skolioza. skoliozu nastalu posle traume. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). moæe imati benigni tok. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. nagnutost karlice. Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. radi se o funkcionalnoj skoliozi. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). godine) i adolescentna skolioza (od 10. Funkcionalna skolioza 122 . stacionarna i rezolutivna skolioza. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. neuromuskularnu. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Adolescentna skolioza je najËeπÊa.

u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Po tim ivicama se povuku linije. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). 123 . NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. Skolioza Desno: Slika 89. a kasnije se radi samo A-P snimak. a zatim se na te linije povuku vertikale. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. U suprotnom. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu.Levo: Slika 88. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. iz profila. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89).

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). koje su deformisane po strukturi i obliku. Manifestuje se u ranom detinjstvu. coxa vara. kao i od Morquiovog oboljenja. Rahitis 127 . Tako mogu nastati deformacije femura. nizak rast. gde postoji patuljasti rast. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. kifoskolioza. kiËma). rast ekstremiteta zaostaje. Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. tibije (genu valgum ili varum) . nepoznate patogeneze. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. zbog Ëega kost postaje mekana. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. a zatim i na ekstremitetima.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. Ëesta je skolioza.

godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije.Primarni. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). kalcijum je u granicama normale. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Oksfordska definicija iz 1958. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. AmeriËka akademija nauka je 1955. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. fosfor je smanjen. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. prouzrokovano defektom.

Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija.lednje doba trudnoÊe. AtetototiËni pokreti su spori. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. 129 . Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. atetotiËna. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. diplegije. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. soleusa od m. ataksiËna i meπovita. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. flakcidna. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. abduktora). pojaËani tetivni refleksi. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. a moguÊe su i ostale forme. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. pojava patoloπkih refleksa. Po potrebi. hemipareze. kvadriplegije. paraplegije. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. hipoksije i toksiËnih dejstava. triplegije. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. OπteÊenja nastaju zbog traume. kojoj se pridodaju razne ortoze. rade se i druge operativne procedure. zavisno od deformiteta. makazast hod. koleno i stopalo. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. gastrocnemijusa). Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. crvoliki. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. kao: monopareze.

bolovima u zglobovima. LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. poveÊavaju se limfne ælezde. »eπÊe se javlja kod devojËica. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. CRP. analgeticima. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Otok zgloba nastaje postepeno. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. moæe da nastane hepatosplenomegalija. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. retko su potrebne operacije. poËinje sa visokom temperaturom.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). Moæe da bude poremeÊen rast. skoËni zglob. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. leukociti. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). metakarpofalangealne zglobove. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. nema sistemskih promena. α-globulini. β-globulini. miπiÊima. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. osipom. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. longetama. zatim nastaje bol. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. Prognoza je dobra. fibrinogen. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. LeËi se mirovanjem. antinukleinska antitela (ANA).

od 10. koje je opisano u poglavlju o kuku. do 14. do 8. mikrotrauma. fragmentacija i reparacija. zatim M. godine M. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze.od 10. Van Neck (symphisis ossis pubis) . analgetika i ortopedskih pomagala. 131 .od 11. godine starosti M. burzektomija). godine M.od 3. godine M. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. recidivi su Ëesti.oko 10. do 12. do 15. godine M. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. do 7. Fridrich (pars sternalis claviculae) .imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. Köhler I. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. kondenzacija.od 11. godine M. primeni kupki. endokrini. do 17. godine M. infektivni i drugi poremeÊaji). do 15. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. godine M. Sever (apophisis calcanei) .M. Scheuermann (vertebra) . etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara.od 4. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. do 14. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . OSTEOCHONDRITIS. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. Calvè (vertebra plana) . Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. do l2. APOPHYSITIS. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . meutim. Köhler II .od 11. godine M.od 15.od 3. Köhler I (os navicularae pedis) . Sinding-Larsen (patela) .

koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. Zglob nije zahvaÊen. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. VeÊi broj njih su terminalne. Nastaju visoke septiËne temperature.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. daleko od lakta). Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. a mogu da budu i druge bakterije. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. To se. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. opπte stanje je poremeÊeno. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. Koπtane promene (razreenje kosti. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). ili rezistencija organizma dobra. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. neposredno uz zglob. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. 132 . koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici.

Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini.Chondrom 133 . Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. potencilano maligne. inciziji apscesa.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. bez opπte simptomatologije. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi.Osteoid osteom . LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. semimaligne i maligne tumore. a u siromaπnim raste. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine .Osteoblastom . zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom.Osteom . UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. ima postepen poËetak i tok.

a potvruje histoloπki. KarakteristiËni su noÊni bolovi. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. obiËno dugih kostiju kod dece. Moæe da se nae u kosti uz korteks.Chondrosarkom .Osteochondrom . rendgenski i histoloπki. daleko od lakta).Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . Retke su maligne alteracije.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. najËeπÊe oko zglobova. LeËi se blok resekcijom tumora. Dijagnoza se postavlja kliniËki..Multipne kartilaginozne egzostoze . pritiska na nerve. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. male kosti stopala i rebra. 134 . a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. Poznat je i kao egzostoza.Chondroblastom .Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. bolova. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. LeËi se radikalnim odstranjenjem. koji se smiruju uz davanje analgetika. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi. ali i u mekim tkivima. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta.Osteosarkom .Maligni limfom . Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. Osteochondrom spada u benigne tumore.Multipna enhondromatoza (M. LeËi se blok resekcijom tumora. preteæno kod adolescenata. U poËetku su hrskaviËavi. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. Ollier) .

CistiËna πupljina je okruæena membranom. KliniËki se manifestuje pojavom bola. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. zatim u viπe kostiju. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Dijagnoza se postavlja rendgenski. zahvata kost i meka tkiva. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. LeËi se operativno. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Multipla enhondromatoza (M. Ollier. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Dijagnoza 135 . Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. jer ne daje nikakve smetnje. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Retka je maligna alteracija. a postoji i treÊi oblik.

koje mogu da se nau na epifizi. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. hormonski poremeÊaji. radiologa. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. Postoji centralni i periferni tip. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. Promene mogu da se nau na kostima. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 .). Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. metafizi. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. centralnom i perifernom nervnom sistemu. daleko od lakta). protetskog tehniËara. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Promene nastaju u metafizama kostiju. imunogeni deficit i dr. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. ali se navode radijacija. pedijatra. virusi. onkologa. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. LeËi se kiretaæom. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. socijalnog radnika. gde je najveÊi rast (blizu kolena. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Nepoznate je etiologije. Terapija je medikamentozna. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. Prodire u meka tkiva. dijafizi. LeËi se resekcijom. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. Zahvata korteks i medulu. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti.se postavlja rendgenski. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. genetski poremeÊaji. fizijatra. koæi. splenomegalia i dr. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece.

najËeπÊe u kolenu. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. Recidivi su relativno Ëesti. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. granice su nejasne. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Prognoza je loπa. zraËenjem i hemioterapijom. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. rendgengrafije i scintigrafije. gubitak snage. Redak je kod dece. 137 . Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. smrtnost velika (50-95%). bol. Izaziva destrukciju kosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. Ewingov sarkom je opisan 1921. anemija. Sinovija je tamnosmea. LeËi se hirurπki. bol i smanjena pokretljivost zgloba. nekada i koπtane. koje su hrskaviËave. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. LeËi se ekscizijom . Nije redak. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. godine kao endoteliom. ograniËena pokretljivost. postoji periostalna reakcija. kliniËki postoji otok. skok temperature. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. radijaciona i imunoterapija. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. KliniËki postoji otok. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. postoji leukocitoza.trouglastih senki u podruËju periosta. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Javlja se solitarno i multiplo. a potvruje se patohistoloπki. u urinu su poviπeni kateholamini. Maligni limfom je redak kod dece.

138 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .

140 .

OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. voænji biciklom. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. Deca se povreuju u igri. intubacijom. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. pri padovima. skijanju. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. sukcijom aspiriranog sadræaja. sankanju. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. 141 . zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. inhalacijom stranog tela. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. koje spadaju u najteæe povrede. izvlaËenjem jezika. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. Zavisno od uzroka. Ëesto ugroæavajuÊi æivot.

elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). kod donje postoji viseÊa πaka. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. benkicom. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. hirurπki zbrinuti frakturu. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 .PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. slezine i dr. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. zatim na humerusu i femuru. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. gipsom). Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. poloæaja ploda. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. definitivnu hemostazu.). povrede jetre. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. Traumatski πok. Th1. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum).

POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. pareze i paralize ekstremiteta i dr. Dete se æali na glavobolju. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. posttraumatska epilepsija.dana. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. kao πto su poremeÊaji intelekta. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. postaje pospano. LeËi se medikamentozno. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. povraÊa. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. nedovoljno osificiran. nastaje zatezanje vrata.

mentalna retardacija. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. mada su moguÊe. πav odredjenim tehnikama). Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. povrede bubrega nisu tako retke. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. Stoga. fascija je slabija. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. bilo bez operacije. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. isto kao i kod odraslih. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. jer je slezina imunoloπki aktivna. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. Pri dejstvu 144 . konvulzije. nejednake zenice. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. Kod povreda trbuπnih organa.znaËajno bledilo. donja rebra nisu osificirana. a potrebe za kiseonikom veÊe. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. POVREDE GRUDNOG KOŠA. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. kontralateralni piramidni znaci.

kosi. multifragmentarni i drugi. Zona rasta. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. ugao Slika 92. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. a na konveksnoj resorpcija. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). Klizanje se deπava u zoni propadanja. veliki kalus). Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. greenstick). Epifiziolize . Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. zatim na kiËmenim prπljenovima. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. zatim popreËni. epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). zona propadanja i zona okoπtavanja. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. sa prelomom i epifize i metafize (S-4).sile ona federira. uobiËajeni i patoloπki. 145 . Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. sa prelomom epifize (S-3). pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela.podela po Salteru na šest tipova. a na mestu istezanja ubrzava. Na taj proces utiËe uzrast deteta. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. debljina fertilne hrskavice. Postoji viπe podela preloma. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. spiralni. kalkaneusu.

Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. dalje od lakta (donji okrajak femura. donji okrajak radijusa). Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. Slika 93. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati.preloma. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Meutim. os vesalium i dr. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. Javljaju se i zbog inaktiviteta. (Slika 93). postojanje zone rasta. gornji okrajak humerusa. gornji okrajak tibije. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. sezamoidne kosti (3) 146 . jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. medijalni epikondil oko pete godine. Tako. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. os tibialae externum (2). Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum.

Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi.medijalni epikondil (2). fragilnost kostiju. nastaju obiËno pri padu na rame. (3). Osteopetroza (M. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. dijafize i donjeg okrajka humerusa. Komplikacije su retke. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. kostiju. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. infantilni oblik i M. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). koπtani tumori. paraplegije i posle duge imobilizacije. Postoji viπe formi osteogeneze i to. intrauterini. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. pri Ëemu se ne vidi me. histiocitoza i dr. osteomyelitis. a kod fleksionih je obratno.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). gluvoÊa. AlbersSlika 94.

Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . vrata radijusa (colli radi). pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize.bez dislokacije. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). zbog oπteÊene vaskularizacije. c) prelomi medijalnog epikokondila. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi.sa dislokacijom do jedne polovine. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. 148 . s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. dijafize i donjeg okrajka femura. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. Tip 3 . sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . Tip 2 .sa rotacijom preko 60º . obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom.fiksacijom Kirπnerovim iglama. ree prelomi vrata femura. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). s obzirom na to da je to i zglobni prelom. ulne ili obe kosti. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu.

kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. na prstima.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. sem relativnog mirovanja. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. od strane roditelja. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. zatim na kuku. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. a za same povrede. nije potrebna druga terapija. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. 149 . pri Ëemu se oseti preskok. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. uglavnom. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti.

zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). kada iznosi 9% kao i kod odraslih. 6h. 4h. jedna ruka 9% i perineum 1%. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. prednja strana trupa 18%. Ëesto opasne i po æivot. koja iznosi 1. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. proteinograma. posebno kod male dece. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. krvne slike. »esto nastaju. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. 150 . Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. Pored lokalnih promena (opekotine I. 4h. i to u analgeziji ili anesteziji. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine.25% njegove povrπine tela. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. ako su opeËene povrπine veÊe. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. genitalije. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. l2h. II. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. a tek kasnije daje se i plazma. kod dubokih opekotina i operativno. jedna noga 18%. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. lea 18%. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. podeljeno sa dva. 6h. πake. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula.5% do desete godine.

NauËna knjiga. Razvojni poremeÊaj kuka . DjeËja ortopedija. KrstiÊ Z.LITERATURA 1. Chirurgie infantile of orthopedic. MatasoviÊ T.. 3. 10. Gornji Milanovac. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. KlisiÊ P. Clinical Paediatric Surgery . 2. 8. l993. Beograd. 6. MitroviÊ M.. 2 pl. 7. i sar. Fevre M. Beograd. Dunphy JE. NauËna knjiga. DeËje novine.. –oriÊ I. 151 .Milanovac. Savremena administracija. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. Blackwell Sci Publ. ©kolska knjiga. AleksiÊ R. 4. 1993.diagnosis. Jones GP.rana dijagnostika. l977. Beograd. PIK “Takovo”.savremena dijagnostika i leËenje. Osnovi ortopedije za studente defektologije. Kragujevac. Kastor. l99l. l986. Hirurgija . Uroeno iπËaπenje kuka . 1994.nasleivanje i genetski markeri. PajiÊ D. StrinoviÊ B. l979. G. Politrauma. l967.. 5. Beograd. l976. Paris. Way LW. management. Zagreb. 2 ed. DimkoviÊ D. l978.. –okoviÊ D.. 9. Osnovi deËije hirurgije.

14. Ruszkowski I. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . Medicina. Beograd. Medicinska knjiga.. Moskva. Kirurgija . Rickham PP. Zagreb.Edinburgh . Zagreb. i sar. Beograd. Jumena. Pollen.Year Book Med Publ. Uroloπka oboljenja u dece. 24. SaviÊ P. Uroeno krivo stopalo. Ortopedija.Melbourne. Medicinska knjiga. Oxford ñ London . 1986. Doktorska disertacija. l977. ©iro-Beograd. 21. 4 ed. Fractures and Dislocations in Children. D. 23. 1995. Volkov MV. SOHB Banjica. RakiÊ D. Tachdjian MD. PrpiÊ I. 19.London.priruËnik za ispite. 1994. Churchill Livingstone. l973. l984. Jugoslavenska medicinska naklada. Chicago-London.. 1982. Beograd. Ruszkowski I. Detskaja ortopedija. 15.A. 25. 17. 1978.Melbourne. PajiÊ D. Lister J. 20. Oboljenja deËjeg kuka. Paediatric ortopedics and Fractures. Beograd. Nigro Forum. l979. Congenital dislocation of the Hip. Blackwell Sci Publ. 1980. Medicina danas. 22. i sar. 26. 12. i sar. VukaπinoviÊ Z. DedovaVD. London-Boston: Butterworths. G. N.London . l982. 1991. l99l. 13. 152 . l973. PajiÊ D. Pediatric Surgery. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. Beograd-Zagreb. Ravitch MM. Sharrard WJW. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. eds. 16. Randolph JG. 1978. Edinburgh . 18.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. Medicinski fakultet Novi Sad. Neonatal Surgery.11. l976. Sad. NegovanoviÊ. 2 ed. Dijagnostika kuka. Irving IM. DeËija hirurgija. Welch JK.

Aleksiæ 153 .Index R.

154 .

117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 . 54 .pes equinovarus 118 .fistula 63 . 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.cista 63 .Mekelov divertikulum 63. 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122. 120 .lateralna cista i fistula vrata 34 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .cistiËni highrom vrata 36 .cista 63 .anusa 15.medijalna cista vrata 34 .pes metatarsus varus 118 .sinus 63 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .polip 63 .pes talus verticalis 119 .ezofagusa 15.pes talovalgus 119 .rektuma 15.sinus 63 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.kongenitalna cista pluÊa 46 .pes excavatus 120 .funikularna cista 65 .fistula 63 . 72 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105. 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55. 72 .bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116.

Hemoragija .Scheuermann 131 .atresija duodenuma 67.intrakranijalna 143 .atrezija tankog creva 67 .mekonijalni Ëep sindrom 67 .subduralna 143 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.diafragmatica 50. 69 .mekonijalni ileus 67 .Köhler I 131 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .inguinalis 64. 70 .kongenitalni megakolon 67. 131 .aortomezenteriËna kljeπta 67 .kalkulus submandibularne ælezde 33 .akutni limfadenitis 33 .anularni pankreas 67 .Sever 131 . 115.Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.Calvé 131 .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .Legg-Calvé-Perthes 114.Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.Osggod-Schlatter 131 .anorektalne anomalije 67.Van Neck 131 . 98 J Juvenilne osteohondroze 131 . 115. 51. 53 .neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .Köhler II 131 .Sinding-Larsen 131 .epiduralna 144 Hernia . 66 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .intracerebralna 143 . 52. 70 . 133 P Palmenov znak 107 156 .Hirschsprung 67.Ladd-ove bride 67 .umbilicalis 61 .specifiËni limfadenitis 33 .Albers-Schönberg 147 .nonrotacija creva 67 . 131 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.subarahnoidalna 143 .Fridrich 132 O Omphalocela 61.

116 Pectus 42 .patoloπki 146 .podlaktice 148 .benigni 17 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .grudne kosti 42 .neuroblastom 18 .rabdomiosarcom 19 .retikulosarcom 20 .os vesalinum 146 Prelomi .neonatalno uveÊanje 36 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .kiËme 149 .Pierre-Robinov sindrom 28 .D-deficitarni 128 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .Hodkinova bolest 20 .impaktirani 145 .lakta 147 .maligni 18 .natkolenice 148 .Monteggia 148 .sekundarnog nepca 16.sakrokokcigealni 20 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .Wilms 18 . 74 .klavikule 147 .jetre 19 . 25 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .puberttetsko uveÊanje 36 .primarnog nepca 16.adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .carinatum 44 .nazomaksilarni 28 .limphosarcom 19 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.os tibialae externum 146 .u vidu zelene grane 145 .D-rezistentni 128 .Milkmanovi 147 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .grudnog koπa.caput succedaneum 142 .stres frakture 145 .epiphisiolysis 145 .glave 143 .srednji rascep gornje i donje usne 28 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.prelomi 145 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .nadlaktice 147 .renalna insuficijencija 128 157 .tiretoksikoza 36 .potkolenice 149 . 25 .

134 .nespuπteni testis 94 .hipospadija 92 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.malrotacija bubrega 84 .displazija 84 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.neurogena beπika 84. 136 .osteochondrom 134 .megaureter 84.chondrom 133.egzostoze 134 . 108 Uroene mane bubrega 84 .aneurizmalna cista 134.maligni limfom 134..neurofibromatoza 134.ureter duplex 84 . 135 .fibrozna displazija 134. 137 .chondroblastom 134. 135 .dermogena cista 17 .ureterocela 84 .osteosarkom 134.solitarna cista 84 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 . 136 . 89 .epispadija 93 .Maffuciev sindrom 135 . 134 .Morbus Albright 135 .atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .hidronefroza 86 158 .histiocitoza-X 134. 136 .sinovijalna hondromatoza 137 . beπike i uretre 84 .fibrosarkom 134.solitarna cista 134. 87 .divertikulum uretre 84 .mane krvnih sudova 84 .anorhija.Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .sinovijalna pigmentoza 137 .ren mobilae 84 .policistiËni 84 .agenezija 84 .Ewingov sarkom 134.fimoza 90 .osteom 133.sinovijalni sarkom 137 . 88 .eozinofilni granulom 136 . 135 .metafizni fibrozni defekt 134. 137 . 134 . 134 .enhondromatoza (Ollier) 135 . 136 .vezikoureteralni refluks 84.chondromixoid fibrom 134. 137 .ektopija bubrega 84 .ureteralne valvule 84 .osteoid osteom 133.sinovijalni hemangiom 137 .Letterer-Siveova bolest 136 . 98 .osteoblastom 133. 135 . 137 .chondrosarkom 134.hipoplazija 84 .ektopija orificijuma uretera 84 . 135 Uroene mane uretera.

Kragujevac Galenika a..o. Kragujevac Khalaf. Kragujevac Zastava .o. Kragujevac Kopirsistem. Kragujevac Marina. Kragujevac Zastava Partner. Topola ZIM.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Nikom.. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kragujevac Zastava DD. Kragujevac Jezero-Petrol. Kragujevac BOOX Computers. Autori 159 . Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kraljevo Inex metali.d. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika.Namenski proizvodi d. Kragujevac Jugomedica.

160 .

161 .

162 .

163 .

. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. . 1999 (Kragujevac : Prizma) . Београд 617-089-053. Dragan –okoviÊ .CIP . Registar ISBN 86-82477-25-4 1. : 24 cm Tiraæ 500.8) АЛЕКСИЋ. Kragujevac : Medicinski s fakultet.2(075. Ђоковић. 151-15.Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије.155 str. : Ilustr.Bibliografija: str.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful