Decja hirugija

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

................ fistula colli lateralis) ......................... 18 Poglavlje II GLAVA (R.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Aleksiæ) UVOD ................................................................... 25 Rascep primarnog nepca ..................... 34 5 ........... Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S.................................................................... PRIMUM...................................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis..................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS ......................................................................................................................................................... 17 Maligni tumori ....................................... 13 NEONATALNI PERIOD ....................................................................................................................................................................................................... 15 TUMORI KOD DECE ............... SCHISIS PALATI POSTERIOR S...................................................... 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ..........................................................................................................................................................................SADR¥AJ PREDGOVOR ............... SECUNDUM) .................................... 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP .............................. 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ............................................ 27 MACROSTOMA ............... 33 RAZVOJNI OSTACI ................................................. 28 MACROGLOSIA .............................. 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ................................................................................. 25 Rascep sekundarnog nepca . 29 Poglavlje III VRAT (R................ Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE .................................................................................................... 16 Benigni tumori .............................. 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE .......... 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca .................................................. 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R......

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. Meutim. u celini oskudno. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece. rendgenolozima. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. inaËe. Autori 9 . a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. neonatolozima. koje je. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. anesteziolozima.

10 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .Poglavlje I OPŠTI DEO R.

12 .

pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Jonesa u Australiji itd. Niksona i Denisona u Engleskoj. Groba u ©vajcarskoj. Mastarda. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Ravitcha. a zatim izlaze brojni. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. Welcha i Bensona u SAD. Valjevu.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. neurohirurgija. neonatalna hirurgija. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. Oberdinermaiera u NemaËkoj. a l947. deËja urologija. ZajeËaru. Kragujevcu. Uæicu. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . Godine 1961. deËja anestezija i reanimacija i dr. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Swensona. Niπu. Ombredana i Fevra u Francuskoj. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. Meutim. Kraljevu. godine formira DeËju hirurπku kliniku. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. plastiËna hirurgija. Snydera. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu.

infekciji. a hematokrita 50-70%. Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. transfuzije. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. laboratorije. primena zagrejanog stola u operacionoj sali. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. reanimacije i terapije. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. gubicima teËnosti i elektrolita. vlaænost 40-50%. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje). aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. traumi. prelazi u samostalni æivot.130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 . Zatim. neurologije. gubicima krvi. rendgenologije. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. 14 . postoperativne nege. parcijalni pritisak kiseonika 40%). Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. preoperativno davanje K i C vitamina. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. “parazitarnog” stanja. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. fizikalne medicine i rehabilitacije. onkologije.80 ml/kg telesne mase 120 . anestezije i reanimacije. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl.pedijatrije.

2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju .plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi . zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina. OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2). U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode.do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) . 15 .plastika defekta do 5cm . a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala. Tabela 1.prvih nedelja po roðenju .u godinu dana (ili 10 kg tm) . Ëetvrtog 120 ml/kg. kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija.drugog 60 ml/kg. treÊeg 90 ml/kg. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu.posle više meseci ili godina M.odmah po roðenju . Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije.veæi defekti – konzervativno .

U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece. DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza . U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga. 16 .meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre .oko 3-4 godine .operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.5-3 godine oko 6-8 nedelje . Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.do 15 meseci . radioterapeuta.odmah po dijagnozi . a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju. Dele se na benigne i maligne tumore.operativna terapija .oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2. hemoterapeuta.fizikalna terapija .od prvog dana po roðenju . Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla.Tabela 2. maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti. patologa. radiologa.rane mekotkivne operacije . Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.od 3 do 4 meseca .5-3 meseca 12-15 meseci .fizikalna terapija . biohemiËara i dr. zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%).odmah po roðenju . Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).

Ako su u ravni koæe. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. LeËi se operativno ekscizijom. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. LeËi se operativno ekscizijom. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. Zbog svoje lokalizacije (lice. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. najËeπÊe do πeste godine. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. cistiËne grae. Slika 1. aksili. usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). ree u medijastinumu. obiËno nije potrebno leËenje.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. Hemangiom glave i lica 17 . najËeπÊe lokalizovan na vratu. nevusi i dr. zatim na jeziku. ponekad sliËno tumoru.

magnetnom rezonancom i dr. a u 95% do osme godine æivota. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. ultrazvukom. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. a u medijastinumu benigan. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. ree ganglije vrata i medijastinuma. urografijom (znaci kompresije. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. bol zbog invazije okolnih struktura.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. nativnom radiografijom. najËeπÊe u pluÊa i kosti. tumor). kompjuterizovanom tomografijom. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. U abdomenu je najËeπÊe maligan. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. kosti. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. renalnom arteriografijom. elongacije ili amputacije kaliksa). miπiÊnog. Metastazira u regionalne limfne ælezde. ultrazvukom. jetru. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. nefrektomijom i zraËnom terapijom. ree u pluÊa. masnog i hrskaviËavog tkiva. 18 . Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. Histoloπki se sastoji od ælezdanog. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno.

Prognoza je bolja kod manje dece. TipiËno se javlja u medijastinumu. nekada i invaginaciju. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. ileocekalnoj regiji i tonzilama. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. nazofarinksu. ali i maligne prirode.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. UZ. Moæe da bude benigne. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. 19 . hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. mezenhimni hamartomi i dr. Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). dispnoa. Terapija Terapija. takoe. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. rendgen .). obiËno potiËe od malih Êelija. CT i dr. venska staza vrata). prostati. Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. spada u domen hirurgije. radioterapije i hemioterapije. Moæe da se nae u beπici.

najËeπÊe u abdomenu. jetru i slezinu.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. perifernim limfnim ælezdama. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. subkutanom tkivu. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . jetru. Bolest se dalje πiri u medijastinum. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda. hilarne limfne ælezde. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. slezinu itd. NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. Moæe da bude benigne i maligne prirode. kostima. medijastinumu. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. Slika 2. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. πiri se u regionalne limfne ælezde. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2).

Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 . Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom. πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom.

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. Moæe da bude 25 . Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. Ëelo. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. nepca. usne i desni.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Malformacija je genetski determinisana. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. PRIMUM. gornju i donju vilicu. usnu i nosnu duplju. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca.

a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. Moæe da bude kompletan i inkompletan. Rascep usne unilateralni i bilateralni. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. kompletni i inkompletni. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. neposredno iza alveola. Hranjenje bebe nije oteæano. pri Ëemu su usne i desni intaktni. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula.Slika 3. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. simetriËni i asimetriËni. Problem je hranjenje bebe. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. Terapija LeËi se operativno.

Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida. Rascep usne i nepca 27 . Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. pre poËetka govora. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca. Slika 4. Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti.unosi hrana kaπiËicom. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje.

smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje. Slika 5. nerazvijena mandibula i dr). LeËi se operativnom korekcijom.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. 28 . NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. Terapija je operativna korekcija. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). Po potrebi se radi operativna korekcija. Ako je rascep nepca πirok. akcesorna aurikula. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika.

Slika 6. LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. πto moæe da smeta govoru (Slika 7). Slika 7. Frenulum linguae brevis 29 . Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena.

30 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .Poglavlje III VRAT R.

32 .

leukemija i dr. LeËi se konzervativno.Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova.). lymphoma Hodgkin. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. na vratu mogu da se nau razliËita stanja. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). Tako. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. 33 . Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde.

Obloæena je skvamoznim. mukoznim ili respiratornim epitelom. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). nastale 34 . Slika 8. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10). Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Cista ili spoljnji otvor fistule.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis.

nastala od drugog branhijalnog rascepa. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu. Terapija je operativna ekscizija fistule. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj. 35 .od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Fistula. Reπava se Z-plastikom. Lateralna fistula vrata . Slika 10. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11).desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak.

Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove. Kongenitalne strume su retke. Cistièni higrom vrata 36 . a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Slika 12. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Moæe da se nae i u aksili. LeËi se operativno ekscizijom tumora.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12).

Etiologija nije sasvim jasna. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. valgusom ili varusom stopala. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). 37 . fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. uroen i 2. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. Tortikolis . KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. ishemije miπiÊa. a spontano iπËezava posle 2. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. ptoza rime oka. CAPUT OBSTIPUM.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. meseca po roenju. plagicefalija.

traumatski. kompenzatorni. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). koπtani. 38 . oftalmoloπki. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. Slika 14.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. reumatski i tuberkulozni. parafinoterapija. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. a brade na istu stranu).tumefakt u m. otogeni. miπiÊni. Tortikolis . U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). elekroforeza. Klippel—Feilov sindrom . inflamatorni. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra. dezmogeni. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. neuroloπki.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D.

40 .

ubrzana sedimentacija i leukocitoza. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. oteËene. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki.coli. streptokoke. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. Infekcija je nekada i meπana. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja.NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. kroz kanale na bradavicama. febrilnost. ruæiËaste koæe. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. E. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne.

najËeπce ventrikularni septalni defekt. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. defekt Slika 15. KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. πto 42 . Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. Sternum moæe biti rotiran do 90º . kod jednostavnih defekata u jednom aktu. 2. rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. a kod sloæenih u dva i viπe aktova. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16).dezinfekcionih sredstava. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma.

stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. a ree skolioza). Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. Prema uzrastu. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji. a posebno kad dete plaËe. Ugnutost moæe biti ravna. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . pukotinasta i konusna. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. mada to nije do kraja razjaπnjeno. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. koja je rea. Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). obimu i veliËini. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida.

u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. Pectus excavatum . Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. do 5. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje. godine æivota. godine i sa deformacijom II i III stepena. ObiËno se ne zapazi pre 3-4. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma.odnos je manji od 0. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja.5 3. koji se obiËno javljaju od 3.odnos je veÊi od 0. III° (veÊi stepen deformacije) . II° (srednji stepen deformacije) . 44 . Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma.odnos je od 0. a bez funkcionalnih poremeÊaja.8 2. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje.1. I° (manji stepen deformacije) . 2.7 do 0. apsolutne.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. ili rahitis. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. relativne. Slika 17.

“Z” deformacije se koriguju operativno.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. godina). 2. na vrhovima dve postojeÊe angulacije. “Z” deformacija. godina æivota) i 2. kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. grbasta deformacija tela sternuma. poput “goluba guπana”. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. sternalnom osteotomiom. Pored drugih nedostataka. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). deformisanih rebara ili njihovog deficita. funkcionalne. sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. U principu. pa i sa bizarnim promenama: 1. klinastom. kao i kljuËne kosti. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. nekad i bizarno. sa naknadnim fiksacionim πavovima. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. estetske. Pectus carinatum 45 . Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke.

progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. 46 . U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. bronhalnog stabla. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula.duæine od 2. do 5. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). agenezija. akcesorni lobusi. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. lobusni emfizem. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. rebarne hrskavice. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. Hereditet ima minimalnu ulogu.

Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. Naknadno uspostavljanje Slika 19. tomografija. KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. kao πto su: 47 . ako je neophodno bronhoskopijom. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista.Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. a povremeno.Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. kao kruæne homogene senke.bronhografija i angiografija). odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura.Rö nalaz stanja. kontrastne metode . sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. tahikardija. recidivne pneumonije 4. apsces pluÊa 3. u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. kaπalj i hemoptizija). Pored toga. MoguÊe komplikacije su: 1. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19). Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela.

Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. sekvestracija pluÊa. 5. kaπljem. tahipneom. Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. ispraænjeni apsces pluÊa. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. 3. 9. pritisak spolja. Zatim. potisnutost dijafragme. Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . smanjena je transparentnost susednih lobusa. najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. 2. 7. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). alveolarnog emfizema i buloznih formacija. pomeranje srca i medijastinuma.1. stafilokokne pneumatocele. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. cistiËne bronhiektazije. preobilna mukoza. pneumotoraks. dijafragmalne kompresije. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. vizingom i ekspiratornim stridorom. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. a potom do ipsilateralne atelektaze. dermoidna cista. Objektivno. 4. 8. uveÊane limfne ælezde. tahikardijom. dijafragmalna kila i 10. mukoviscidoza. 6. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. lobusni emfizem. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. hidatidna cista (ehinokok). Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. infekcija (virusna).

U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. lobektomiji ili pulmektomiji. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Slika 21. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. 49 .stranu. moæe se spontano povuÊi. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. ali Ëesto progredira. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana. Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. aspiraciona pneumonija. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom. trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu.

bronhoskopija i angiografija. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). najËeπÊe kao produktivan kaπalj. Slika 22. ekspektoracija. Ciste su solitarne ili multilokularne. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. Kongenitalni defekti dijafragme . Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija. temperatura. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne.klasifikacija 50 . NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. obavijen visceralnom pleurom. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa.2500 novoroenih. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. homogene senke. Relativno su Ëesta anomalija. hemoptizije). solitarne ili multiple senke).

organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile).Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1. retrosternalne (Morgagni) 3. izmedu 8. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih).skica u periodu formiranja dijafragme.80% 2. i 10. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . dispnea i povraÊanje. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. koji deluju Slika 23. oteæano disanje 51 . eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. a delom i slezina. postero-lateralne (Bochdalek) . KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. nedelje gestacije. Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . Javljaju se cijanoza. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju.

Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. uz obezbeenu sukciju. zatvaranju kilnog otvora. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. ali bez artificijalne ventilacije. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . Redovno imaju 52 . U sluËaju neophodnosti transporta. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje. repoziciji abdominalnih organa. u pluÊnom polju veÊe transpa. Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum. kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti).Rö nalaz mehur” (od æeluca). slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.Slika 24. otklanjanju pneumotoraksa. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. aspiraciju i vensku liniju. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. asimetriËan trbuh. Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. utopliti i dati kiseonik.sa pomoÊnom muskulaturom. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam.

Ako se manifestuju. Dete obiËno povraÊa od roenja. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. Dijagnoza se verifikuje radiografski. pa i letalnog ishoda. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. phrenicusa. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. tumori jetre. nekada u mlazu. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. bez paradoksalnog kretanja. 53 . zbog primesa izmenjene krvi. Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka.kilnu kesu. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. a kod velikih operativno. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. a leËenje je operativno. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. ili razliËito izraæena.klizajuÊe hijatus hernije.

odnosno prednjeg creva embriona. NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF). Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. NajËeπÊe.5%) (D) 5. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. nivo atrezije je u visini Th2-Th3. AE sa distalnom TEF . AE bez TEF (7. do 6.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. 54 .7%) (B) 3. Slika 25. stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . AE sa proksimalnom TEF (0. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6.najËeπÊa (85-88%) (A) 2.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3.

radiografski cije. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). uroene srËane mane i tzv. bez hranjenja ili pri hranjenju. Ako je to neizvodljivo. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. Atrezija ezofagusa . U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). odnosno pena na usnama.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. atrezija creva). to treba da bude πto 55 . Idealno reπenje je primarna anastamoza. najËeπÊe uroene srËane mane. Ako je fistula neprohodna ili je nema. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije. trbuh je Ëunasto uvuËen.Slika 26. a u nalaz . Postoje napadi cijanoze. prematuritet. atelektaza ili emfizem). Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje.

»esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. relaksacija. meseca starosti. do 10. GER u uzrastu 3. javlja se kod polovine zdravih beba od 2. a kod dece povraÊanjem. vulnerabilnost. ulceracije i strikture). GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. KliniËka slika U odnosu na uzrok. utopljavanje i kiseonik. mlitavost kardije). a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). Zbog krvarenja javlja se anemija. bez napora. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. a kasnije i striktura jednjaka. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. Komplikacije GER su ezofagitis. uz stalnu sukciju. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. do 4. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. 56 . Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). uzrast.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. dva ili viπe puta dnevno. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka.

Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis. manometrijom ezofagusa.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. fundoplikacija po Nissenu). »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. cisaprid i H2 blokatori). Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. pHmetrijom ezofagusa. obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. 57 . ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. Suæenost jednjaka. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. najËeπÊe u distalnom delu.

58 .

Poglavlje V ABDOMEN D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M. Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 .

60 .

gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. vezikointestinalne fisure 6. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. 61 . kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. 5. Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1.

KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Slika 28. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce.Slika 27. ËeπÊe sa desne strane. Gastrošiza (Laparošiza) 62 .

Mekelov divertikulum. B .viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. fistula. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A .zapaljenje u predelu pupka. granuloma umbilicalis . Slika 29. na roenju i kasnije. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . pupËana kila.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama.traka i sinus. izraπtaj (tumor). cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu. 2.traka i polip.antibiotici. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. cista. a kasnije se reπava ventralna kila. Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . 3. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. drenaæom. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. 63 .debridman. tractus umbilicalis persistens . C .cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. D . bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom.fistula. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. E . polip. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja. omphalitis . u jednom ili dva akta. pa i operacijom. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno. fistula. Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). a kasnije se operiπu.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika. drenaæa.

divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2.Slika 30. Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 .sinus C . Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1. A .fistula B .cista D . Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).

“vodena kila”. Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5.obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Hidrocela . πto zahteva operativnu reviziju. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). Nereponibilnost kile. Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze.3. praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Slika 32. 65 . Tumefakcija je bezbolna.

intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva.33 34 35 Slika 33. Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. uroene mane crevne tube 2. Uzrokuju ga: 1. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis.

æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. vaskularna i druge. Etiopatogeneza Viπe teorija. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. koje se uporno ponavlja. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. adinamijom ili pak motornim nemirom. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. povraÊanje u prvim danima po roenju. kao embrionalna. 4. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. uroene mane adneksa crevne tube 4. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1. progredirajuÊa dehidracija. U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom.3. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. mekonijum ileus. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. 5. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. 3. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. odbijanjem podoja. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. promena ponaπanja novoroenËeta. kao i nonrotacija srednjeg creva. 2. nagli gubitak u telesnoj masi. 67 .

KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. Povremeno se. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). ravnomerna je i brzo progredira. Na radiografskom snimku. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi). KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju.Slika 36. drugog ili treÊeg dana po roenju. Nadutost trbuha se javlja prvog dana. ObiËno se mekonijum pojavljuje. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. postojanom. Pojava mekonijuma odsustvuje. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. intoksikacija). kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). kod subokluzije i drugih nejasnih stanja. obilnom i Ëestom povraÊanju. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). dok je donji deo trbuha uvuËen. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Laboratorijskim 68 .

pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom. koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. hipovolemije i hipokaliemije. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. Diferenci. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. pilorospazam.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. pneumanije ili peritonitisa i kon. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39.Slika 37. Slika 38. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse.

aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. hepatiËne fleksure i kratak. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. transverzalnog kolona. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. short segment.Terapija LeËenje je operativno. tripanozomijaza i dr. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. u toku Slika 40. hipoksija i anoksija. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona.. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis. kao πto su hereditet. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). Zbog toga. ceo kolon u 10%. uroðena aganglionoza creva. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. 70 . Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. sigmu u 25%. Hirschsprung . Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. tzv. gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. M.

2. mekonijum ileus. funkcionalni megakolon (kod sepse. cerebralnih povreda. distenzija trbuha. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu. elektromiografija i biopsija. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. Kod novoroenËeta.radiografski nalaz . zaostajanjem u rastu i razvoju. povraÊanje. M. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. kao znak upozorenja. Hirschsprung . hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). enterokolitisom ili spontanom perforacijom. osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva.Slika 41. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. irigo. prstom. Diferencijalna stanja su: 1. opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. subakutna ili hroniËna. 71 . manometrija. mentalne retardacije. Prema uzrastu. kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. kod odojËeta opstipacijom. atrezija i stenoza kolona).irigografija grafija (Slika 41). potom opstipacija. subokluzijom ili prolivom.

Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. analna agenezija (36%) . kao i postojanje ili odsustvo fistule. Anorektalne anomalije . perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. analna stenoza (8%) 2. dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. imperforirana analna membrana (6%) 3. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). koje su ispod nivoa m.klasifikacija 72 .bez fistule (7%) i sa fistulom (29%). Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. Slika 42.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. puborectalisa: 1.

Slika 44. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. Anorektalna mal. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. koje su iznad nivoa m. Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula.B) supralevatorne.izgled perineuma formacija sa suficijentnom . 73 . puborectalisa: 1.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. gastrointestinalne i srËane mane.Slika 45. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. Terapija Niske anorektalne anomalije. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. koπtane. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). rektalna atrezija (4%). Anorektalna mal. 2. Invertogram formacija . mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. a najËeπÊe su urogenitalne. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44). rektalna agenezija (46%).

Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat.do visine m. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. nedelje do 3. nepoznatog uzroka. meseca starosti. HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46). Slika 46. najËeπÊe od 3. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). Kod visokih supralevatornih anomalija.

Javlja se opstipacija. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. vidljiva je peristaltika æeluca. nedelji bljuckanjem. Laboratorijski nalazi. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). mokrenje je ree i u maloj koliËini. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). Objektivno. portae. promer ove promene je najviπe do 15 mm. napred i dole od v.uzdu¤no 75 . Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. hipoproteinemiju. Normalno. hipohloremiju. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti. u uznapredovaloj bolesti. ili 4. hipokalijemiju. Pre pregleda dete se napoji. hiponatremiju. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47.popreèno Slika 48. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu. pokazuju metaboliËku alkalozu. koje poËinje u 3. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. hipoglikemiju. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . hipohromnu anemiju. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze.

Diferencijalna stanja su pilorospazam. INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). posle duæe od Ëetiri sata. Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. halazija i hijatus hernija. gastroenteritis.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. Invaginacija creva 76 . ileoilealna i kolokoliËna.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. meseca starosti. Klasifikacija Prema nivou lezije. Slika 49. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). do 9. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. a pored toga i opstipacija. mezenterijalni limfadenitis. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. Iz svih prethodnih razloga. Leukocitoza prati apendicitis. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. preko 50% dece. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. invaginacija. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom. pregled vrπiti kada je ono mirno. 80 . primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. ali moæe biti i varljiv znak. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. Upotreba antibiotika.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. 83 . Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. Uroene mane urotrakta su podmukle. rast i razvoj kod dece. Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. posle respiratorne infekcije. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. kasno i nejasno se ispoljavaju. a neke su nasledne.

Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. renalna displazija (multicisticni bubreg). hipertrofija). rekto-uretralna fistula. 2. Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. mane krvnih sudova i pielona. i stoga su podmukle. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. 3. 2. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). veziko-ureteralni refluks i dr.) i 5. 4. 4. ektopija. 4. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). stenoza. obiËna solitarna cista i 5.). imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). 3. anatomsko-morfoloπke i dr. sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega. poloæaju (malrotacija. 2. Uroene mane bubrega U osnovi. spojenosti (ren arcuatus i dr. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. bifidus. kongenitalni megaureter. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. ren mobile). sa ektopijom orificijuma uretre. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . uretralne valvule. uretralni divertikulum i 6. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). 3. udvojenost uretera (duplex. 2. 3. 5. neurogena beπika. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . sa ureterocelom). meπane forme. Uroene mane uretera su: 1.membrana.

). kliniËki pregled. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4.). mikciona cistouretrografija i dr. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). ultrazvuËni pregled urotrakta. rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. kao i valvule zadnje uretre. LeËenje se sprovodi od roenja. u uslovima traume ili operativnih intervencija. piurija. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. odnosno kada se mana ustanovi. 85 . Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja.) i operativni (specifiËne operacije). endoskopsko ispitivanje.(bolovi. povraÊanje i dr. shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. nuklearna magnetna rezonanca i dr. a i za samu osobu. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. godine starosti.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. abdominalnih masa novoroenËeta. hematurija). funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija. laboratorijska ispitivanja.

Kongenitalna hidronefroza. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. a na kraju 2.Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. Sekrecija i reapsorpcija postoje. NajËeπÊe. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. a potom na korteksu. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti.

hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. a najËeπÊe i orificijumi uretera. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. U kasnijem toku. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. u poËetku proπireni. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. fibrozno promenjenih zidova. Kaliksi su najpre zaravnjeni. izduæeni. Beπika i uretra su normalni. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. jedan ili oba uretera. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. Moæe biti jednostran ili obostran. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. a potom batiËasti. hidronefroza. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. a kasnije istanjenih. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). 87 . ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega.refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju.

ureterocela. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. zastoj u rastu i razvoju. mikcione cistouretrografije. skvrËavajuÊi pijelonefritis. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. gastrointestinalna simptomatologija. LeËenje megauretera je hirurπko. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. kongenitalna duplikatura uretera. ultrazvuk. urodinamsko ispitivanje 88 . VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). kongenitalna stenoza meatusa uretre.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. To su hidronefroza. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. neurogena beπika. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. atrofija bubrega. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. Prema polu. radioizotopsko ispitivanje. urografsko ispitivanje. ekskretorne pijelografije. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. hipertrofija verumontanuma). kongenitalne valvule uretre. cistoskopija. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. Kada se VUR kliniËki ispolji.

a kaliksi su redovno zatupasti. Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera.). a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. i 12. LeËenje je operativno. U deËjem uzrastu. koji su normalnog izgleda. Mikciona cistouretrografija . koji su Slika 58. pijeluma i kaliksa. dana po roenju ili izmeu 6. TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. u periodu novoroenËËeta.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. pijelumu i kaliksima. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. uroen. od 5. do 10. Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen.Veziproπireni. ureter je dilatiran i izvijugan. pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni. EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 .) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr. Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. bez infekcije ili sa infekcijom. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. Optimalno vreme je dvojako.cistometrija). meseca starosti. spontano iπËezne.. 89 . VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. pijeluma i kaliksa kontrastom. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta).

zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). koji Ëini ventralni deo kloake embriona. steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 .Slika 59. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. epispadija.ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. hipospadija. nespuπten testis i anorhija. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. uroena (dug.sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. uzan prepucijum.slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa). Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. Epispadija . fimosis . Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . zvonastog oblika).

Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). Fimoza relativna (u pubertetu). KliniËki. vaæno je otkloniti Slika 61. Adhezije prepucijuma 91 . fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom.Slika 60. U tom uzrastu.

Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa).33% 92 . koæe i drugih delova penisa. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. LeËenje fimoze je hirurπko. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum. pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). Hipospadiju u 10 . Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi. a ventralno nedostaje.Slika 62. Bukove fascije. dorzalno u vidu keceljice.

penopubiËna i suppubiËna. penilna (25 . Kod teæih formi hipospadije. Penis je kratak. Epispadija 93 . Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Slika 63. penilna (kontinentna i inkontinentna).30%). Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. ingvinalne kile i Slika 64. Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. koronarna. u obliku ploËe. Etiologija je ista kao kod hipospadije. sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Moæe da je prati inkontinencija urina. Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. penoskrotalna (10 . To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64).15%) i perinealna hipospadija (5%).50%). zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje.

kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). KliniËki. 94 . Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). LeËenje epispadije je operativno. hernija i udaljene anomalije urotrakta. Postoji hipoplazija skrotuma. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). Pojavljuje se jednostrano ili obostrano. i 3. godina starosti. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. Nespušten testis (nondescensus testis. cryptorchismus. suprapubiËno.28 do 0. retentio testis.Slika 65. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Optimalno vreme je 2. femoralno). Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke.44% deËaka u opπtoj populaciji. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. »este su udruæene anomalije. Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m.

Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. a ree obostrano. 95 . a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. crvenilom i otokom moπnica. i to sa desne strane. laparoskopija. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. deo duktusa deferensa. U zavisnosti od uzroka. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman.Slika 66.

Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. ishemije i nekroze testisa. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Tada se preporuËuje operativna provera. akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Najburnije promene su kod torzije testisa. Slika 67. LeËenje je operativno.kliniËka slika je razliËita. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Torzija testisa 96 .

Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. renalis zbog njene 97 . Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Javlja se u svim uzrastima. godine æivota. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Bolest nastaje i razvija se postepeno. koja se u v. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka.Morgagni (torsio cystae hydatidae .Morgagni je ostatak Milerovog duktusa.Torzija ciste hidatide . analgetika i antibiotika). VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu.Morgagni) Cista hidatida . LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). renalis uliva pod pravim uglom. nemir deteta. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Potrebno je uzeti urinokulturu. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja.

mijelomeningocela. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. kiËmene moædine. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa.Slika 68. 98 . NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija. srednje i velike. Prema stepenu izraæenosti mogu biti male.

Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. sa hipotonijom detruzora. Beπika je velika sa velikim kapacitetom. 1. sfinktera (normalan. 2. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. niti potrebe mokrenja. Beπika je velika. nevoljno i nekontrolisano mokrenje. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. To su stalno postojanje reziduuma urina. urinarna infekcija. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. 99 . Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. urinarna kalkuloza. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. sa niskim intravezikalnim pritiskom. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. vezikoureteralni refluks. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. iznenadno.

85%). U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. psiho i farmakoterapija. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. trening beπike. ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. 15%). Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. 100 . psihogenim i organskim Ëiniocima. a manji broj danju (enuresa diurna. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. posebno u vreme dubokog sna.Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja.

Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .

102 .

uporedni obim ekstremiteta.ravan. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. ultrazvuk. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen. abnormalan hod. nuklearna medicina i dr. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza.).). prethodnim oboljenjima. paidon .dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. poliomijelit.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. orthos . razvoju deteta. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. vakcinacije. neonatologa. Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. vakcinaciji. fizijatra. snagu miπiÊa. pedijatra. pokretljivost zglobova. uspravan. vitamin-D rezistentan rahit i dr. poroaju. slabost miπiÊa. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. postojanje kontraktura. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. preteæno kod muπkaraca. prevencije i leËenja. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.

bez operacije i bez posledica. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. kompjuterizovana tomografija (CT). elektromiografija. Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). laboratorijska ispitivanja. abdukcija natkolenica od 20º ). S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera.odnosu na natkolenicu). Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . tomografija kostiju kod sumnje na tumor. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. cistu i druge promene. Pravilo je. To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. biopsija. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele.

a zatim da hoda. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Dete prvo poËinje da puzi. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. DISLOCATIO COXAE. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. koji se kasnije smanjuje. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. πto se odræava i u prvoj godini æivota. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno.umereni valgus. DYSPLASIO COXAE. Intrauterino kukovi su u fleksiji. a kod muπkaraca 0 do 2 cm. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. veÊe vrednosti treba leËiti. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije.

jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka.neonatalno otkriveni RPK. rizik je 6%. lig. Postoje i druge teorije RPK. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. prvoroenost. teres. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . postojanje pozitivne porodiËne anamneze. rizik je 36%. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK. dolina Zete. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. Tako. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. ako je afektiran jedan roditelj. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. blizanaËka trudnoÊa. kapsula. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. oligohidramnion. tj. labrum. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. podruËje Vrbasa i dr. Prema tome. Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana.). Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. a jedno dete afektirano. u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). rizik je 12%.

©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube.Slika 69. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). pogotovu ako je ona asimetriËna. α-ugao koštane natkrovljenosti. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). C-linija hrskavièavog krova. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. ugao β je Slika 70. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. Sonogram: 1-kapsula. 107 . koji oznaËava nestabilan kuk. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. 2-larbrum. B-linija koštanog krova. 3-erker. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda.

Tabela 3. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . meseca II b . Ugao α normalno je veÊi od 60º.ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje).zakasnela osifikacija do 3. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. kod novoroenËeta od 7. ugao β manji od 55º. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. U prvim mesecima se izbegava kako 108 .5 mHz. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut.zakasnela osifikacija do 3.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. Mnogi koriste i sektorsku sondu. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a .

). spoj sredina suznih kapi). zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.Slika 71. distanca .k. osa redukcije (x-osa. Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. distanca . Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H . U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. Copits-ov èetvorougao (Cop. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P).h viπe od 6 mm. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73). Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal). α -acetabularni ugao. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. a po potrebi 109 . distance d i h.d iznosi manje od 16 mm. “suzna kap” (s.). polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º . Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. P-Perkinsova linija).M. Slika 72. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem.Hilgenreinrova linija. treba traæiti druge uzroke. Shenton Menardov luk (Sh.). taèkama obele¤en: normalan polo¤aj.

110 . platnene gaæice (c). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3). kolena slobodna (6).Slika 73. èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). èetvorougla pelena (b). Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). trougla tetra pelena (a). povijena beba.

neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). klasiËan ili Slika 74.slobodna. iliopsoasa sa malog trohantera. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. kolena modifikovan (Slika 74). 111 . a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75. retko duæe. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK .se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. koji bebe nose od tri do πest meseci.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. U sluËa. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum.

ekstenzije (Fergusson. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. 112 . nege deteta i leËenja budu atraumatski. Ludloff). Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. Terapija LeËi se operativno. posle preloma vrata femura i dr. Ugao anteverzije (antetorzije. jer je moguÊ spontan oporavak. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. koliko iznosi i kod odraslih. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. ili posle skidanja aparata. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. kod Pertesovog oboljenja. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije.

SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. savetuje se voænja bicikla.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). vrπi se korektivna osteotomija. Slika 76.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. 40º posle osme godine). 113 . posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima. AT ugao) je veoma Slika 78. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. ree je potrebna korektivna osteotomija. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Coxa vara (levo) Slika 77.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . Anteversija vrata femura . Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Moæe da bude kongenitalna i steËena. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela.

Deli se na infantilnu i adolescentnu formu.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . Operativna terapija. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. operativna fiksacija i druge metode. nastaje hramanje. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). godine i to uglavnom kod muπke dece. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Atlanta ortoza). leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. butini ili kolenu. Ëesto i vrata femura. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije). absorbcija. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. reosifikacija i remodelacija. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura.

Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. 115 . Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. Ipak.Slika 79. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes. synovitis serosa. M. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. najmanje πest meseci.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

Slika 82. Pes metatarsus varus Slika 84.stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja . Slika 83. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. koja se sastoji iz dve komponente: valgusa . Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84). u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). Pes talus verticalis 119 . Pes talovalgus Slika 85. Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije.

STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija. a u sluËaju neuspeha i operativna. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda. Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Ravno stopalo . NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja). Terapija Terapija je fizikalna. kojima se dodaju korektivne udlage. Pes excavatus Slika 87. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Pedes plana (Ravna.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama.plantogram 120 .

DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. hemimelia . Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. Syndactylia predstavlja spojene prste. clinodactylia .supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba.manjak prstiju.viπak prstiju. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. polydactylia . Ree se leËi operativnim korekcijama.nedostatak nadlaktice ili natkolenice. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama. Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. phocomelia . OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak. ectrodactylia . deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta.krivljenje prstiju. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. 121 . Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze.

nagnutost karlice. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Posmatra se simetrija ramena. juvenilna (od 4-9. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. kongenitalnu. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. Juvenilna skolioza obiËno progredira. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. lopatica. neuromuskularnu. radi se o funkcionalnoj skoliozi. lumbalnih uglova (Lorenz). Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. torakolumbalna. skoliozu nastalu posle traume. Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. moæe imati benigni tok. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. linija kiËmenog stuba (Slika 88). Adolescentna skolioza je najËeπÊa. cervikotorakalna. stacionarna i rezolutivna skolioza. torakalna. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. kombinovana i totalna skolioza. Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Funkcionalna skolioza 122 . ali moæe i brzo da progredira. kao posledica tumora i dr. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). lumbalna. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. godine). godine do zavrπetka rasta). Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju.

Po tim ivicama se povuku linije. Skolioza Desno: Slika 89. a zatim se na te linije povuku vertikale. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu.Levo: Slika 88. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. ugao krivine i prati evolucija skolioze. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. a kasnije se radi samo A-P snimak. Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. iz profila. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. U suprotnom. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. 123 .

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

kao i od Morquiovog oboljenja. kiËma). Ëesta je skolioza.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. tibije (genu valgum ili varum) . Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. koje su deformisane po strukturi i obliku. gde postoji patuljasti rast. nizak rast. a zatim i na ekstremitetima. Rahitis 127 . zbog Ëega kost postaje mekana. Manifestuje se u ranom detinjstvu. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. nepoznate patogeneze. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). kifoskolioza. coxa vara. rast ekstremiteta zaostaje. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. Tako mogu nastati deformacije femura. Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91).

Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije.Primarni. vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. AmeriËka akademija nauka je 1955. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. kalcijum je u granicama normale. Oksfordska definicija iz 1958. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . fosfor je smanjen. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). prouzrokovano defektom. Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum.

Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. hipoksije i toksiËnih dejstava. gastrocnemijusa). hemipareze. OπteÊenja nastaju zbog traume. AtetototiËni pokreti su spori. ataksiËna i meπovita. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. pojava patoloπkih refleksa. soleusa od m. atetotiËna. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije.lednje doba trudnoÊe. makazast hod. pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. zavisno od deformiteta. triplegije. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. koleno i stopalo. kojoj se pridodaju razne ortoze. diplegije. abduktora). Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. 129 . pojaËani tetivni refleksi. a moguÊe su i ostale forme. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. rade se i druge operativne procedure. kvadriplegije. crvoliki. paraplegije. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. Po potrebi. flakcidna. kao: monopareze. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme.

LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. Moæe da bude poremeÊen rast. bolovima u zglobovima. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. miπiÊima. poveÊavaju se limfne ælezde. retko su potrebne operacije. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. skoËni zglob. Otok zgloba nastaje postepeno. Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. »eπÊe se javlja kod devojËica. β-globulini. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). longetama. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. zatim nastaje bol. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. Prognoza je dobra. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. metakarpofalangealne zglobove. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija. poËinje sa visokom temperaturom. antinukleinska antitela (ANA). osipom. leukociti. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). Sedimentacija je normalna ili malo poviπena.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. α-globulini. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. moæe da nastane hepatosplenomegalija. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. analgeticima. LeËi se mirovanjem. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). CRP. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . nema sistemskih promena. fibrinogen. i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze.

fragmentacija i reparacija. koje je opisano u poglavlju o kuku. recidivi su Ëesti.od 11. primeni kupki. Köhler I. do 12. do 15. Calvè (vertebra plana) . Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija. do l2. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . do 7.od 3. do 8. APOPHYSITIS. Scheuermann (vertebra) .od 3.od 11. godine starosti M. godine M. endokrini. godine M. 131 . pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. godine M.oko 10. NECROSIS ASEPTICA) Definicija. zatim M. godine M. Köhler I (os navicularae pedis) .M. kondenzacija. do 14. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. meutim. Köhler II . Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . mikrotrauma. godine M. do 17. do 14. OSTEOCHONDRITIS. Fridrich (pars sternalis claviculae) . burzektomija).od 10. infektivni i drugi poremeÊaji).od 10. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M.imobilizaciju obiËno nastaje oporavak. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara.od 15.od 11. godine M. Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. godine M. do 15. Van Neck (symphisis ossis pubis) . JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS. analgetika i ortopedskih pomagala. godine M.od 4. Sever (apophisis calcanei) . godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. Sinding-Larsen (patela) .

osim ako se ne razvije simpatiËni izliv. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Zglob nije zahvaÊen. VeÊi broj njih su terminalne. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. ili rezistencija organizma dobra. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. To se. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. daleko od lakta). bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. a mogu da budu i druge bakterije. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. opπte stanje je poremeÊeno. Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. 132 . Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. neposredno uz zglob. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Nastaju visoke septiËne temperature.HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). Koπtane promene (razreenje kosti.

UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. ima postepen poËetak i tok. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom.Osteom . semimaligne i maligne tumore. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. potencilano maligne.Osteoid osteom . LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece.Chondrom 133 . zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). a u siromaπnim raste. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. inciziji apscesa. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne. Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti.Osteoblastom . Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. bez opπte simptomatologije.

Retke su maligne alteracije. 134 . LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori .Osteochondrom . a potvruje histoloπki. male kosti stopala i rebra. preteæno kod adolescenata.Chondroblastom . Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi.. LeËi se blok resekcijom tumora. Osteochondrom spada u benigne tumore. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. obiËno dugih kostiju kod dece. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece.Maligni limfom . koji se smiruju uz davanje analgetika. LeËi se blok resekcijom tumora. najËeπÊe oko zglobova. mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. Dijagnoza se postavlja kliniËki.Chondrosarkom . ali i u mekim tkivima. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. rendgenski i histoloπki.Multipna enhondromatoza (M. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. Moæe da se nae u kosti uz korteks. KarakteristiËni su noÊni bolovi. daleko od lakta). Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. Poznat je i kao egzostoza. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. Ollier) . pritiska na nerve.Multipne kartilaginozne egzostoze . bolova. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. LeËi se radikalnim odstranjenjem. »eπÊe su solitarni i ree su maligni.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje.Osteosarkom . U poËetku su hrskaviËavi. a kasnije se stvara i koπtano tkivo. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski.

Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Multipla enhondromatoza (M. Dijagnoza 135 . koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. LeËi se operativno. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. a postoji i treÊi oblik. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. Ollier. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Retka je maligna alteracija. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. CistiËna πupljina je okruæena membranom. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. jer ne daje nikakve smetnje. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. zahvata kost i meka tkiva. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. zatim u viπe kostiju. KliniËki se manifestuje pojavom bola. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem.

Terapija je medikamentozna. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. pedijatra. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima. LeËi se kiretaæom. LeËi se resekcijom. virusi.). Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. centralnom i perifernom nervnom sistemu. koje mogu da se nau na epifizi. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Promene nastaju u metafizama kostiju. koæi. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. socijalnog radnika. Zahvata korteks i medulu. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. ali se navode radijacija. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . Postoji centralni i periferni tip. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. daleko od lakta). splenomegalia i dr. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. imunogeni deficit i dr. Nepoznate je etiologije. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. dijafizi. hormonski poremeÊaji. genetski poremeÊaji. protetskog tehniËara. gde je najveÊi rast (blizu kolena. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. metafizi. onkologa. Prodire u meka tkiva. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom.se postavlja rendgenski. Promene mogu da se nau na kostima. fizijatra. radiologa. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest.

Prognoza je loπa. postoji periostalna reakcija. Ewingov sarkom je opisan 1921. ograniËena pokretljivost. smrtnost velika (50-95%). Sinovija je tamnosmea. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. skok temperature. Maligni limfom je redak kod dece. Recidivi su relativno Ëesti. radijaciona i imunoterapija. bol. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Redak je kod dece. postoji leukocitoza. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. najËeπÊe u kolenu. LeËi se ekscizijom . LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. LeËi se hirurπki. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. granice su nejasne. Javlja se solitarno i multiplo. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. zraËenjem i hemioterapijom. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. nekada i koπtane. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. Nije redak. Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. u urinu su poviπeni kateholamini. gubitak snage.trouglastih senki u podruËju periosta. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. bol i smanjena pokretljivost zgloba. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. koje su hrskaviËave. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. Izaziva destrukciju kosti. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. anemija. 137 . LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. a potvruje se patohistoloπki. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. godine kao endoteliom. kliniËki postoji otok. rendgengrafije i scintigrafije. KliniËki postoji otok. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka.

138 .

Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša. abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .

140 .

sukcijom aspiriranog sadræaja. inhalacijom stranog tela. voænji biciklom. 141 . intubacijom. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. sankanju. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. pri padovima. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Deca se povreuju u igri. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. izvlaËenjem jezika. skijanju. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. koje spadaju u najteæe povrede. Zavisno od uzroka. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma.

kod donje postoji viseÊa πaka. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa.). Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. zatim na humerusu i femuru. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize). Th1. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). Traumatski πok. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. slezine i dr. povrede jetre. poloæaja ploda. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen.PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. hirurπki zbrinuti frakturu. gipsom). povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. benkicom. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 . Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa. Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. definitivnu hemostazu. Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5.

Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. Dete se æali na glavobolju. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. posttraumatska epilepsija. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. nedovoljno osificiran.dana. postaje pospano. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. kao πto su poremeÊaji intelekta. LeËi se medikamentozno. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. povraÊa. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. nastaje zatezanje vrata. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. pareze i paralize ekstremiteta i dr. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost.

jer je slezina imunoloπki aktivna. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. konvulzije. POVREDE GRUDNOG KOŠA. πav odredjenim tehnikama). pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. isto kao i kod odraslih. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. kontralateralni piramidni znaci. donja rebra nisu osificirana. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. Stoga. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. Kod povreda trbuπnih organa. Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. nejednake zenice. mentalna retardacija. fascija je slabija. mada su moguÊe. a potrebe za kiseonikom veÊe. Pri dejstvu 144 . bilo bez operacije. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. povrede bubrega nisu tako retke.znaËajno bledilo. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka.

pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. Klizanje se deπava u zoni propadanja. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. greenstick). epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). a na mestu istezanja ubrzava. debljina fertilne hrskavice. 145 . kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. ugao Slika 92. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. Postoji viπe podela preloma. sa prelomom epifize (S-3). Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. spiralni. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. zatim na kiËmenim prπljenovima. Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). veliki kalus). U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. zona propadanja i zona okoπtavanja. kosi. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza. Zona rasta.podela po Salteru na šest tipova. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. kalkaneusu. multifragmentarni i drugi. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta. zatim popreËni. a na konveksnoj resorpcija. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks.sile ona federira. Epifiziolize . uobiËajeni i patoloπki. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. Na taj proces utiËe uzrast deteta. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize.

Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. medijalni epikondil oko pete godine. Tako. Slika 93. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. dalje od lakta (donji okrajak femura. NajveÊi rast se deπava blizu kolena.preloma. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. gornji okrajak humerusa. rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. donji okrajak radijusa). Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. Javljaju se i zbog inaktiviteta. Meutim. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. os tibialae externum (2). sezamoidne kosti (3) 146 . Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. (Slika 93). os vesalium i dr. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu. postojanje zone rasta. gornji okrajak tibije.

a kod fleksionih je obratno.medijalni epikondil (2). fragilnost kostiju. osteomyelitis. Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). gluvoÊa. Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg. paraplegije i posle duge imobilizacije. Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. dijafize i donjeg okrajka humerusa. Osteopetroza (M.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). pri Ëemu se ne vidi me. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Komplikacije su retke. intrauterini. infantilni oblik i M. koπtani tumori. histiocitoza i dr. nastaju obiËno pri padu na rame. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. kostiju. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . Postoji viπe formi osteogeneze i to. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). (3). AlbersSlika 94. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista.

Tip 2 .fiksacijom Kirπnerovim iglama. Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. ulne ili obe kosti. Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. s obzirom na to da je to i zglobni prelom. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. ree prelomi vrata femura. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno. Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija.sa dislokacijom do jedne polovine. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. zbog oπteÊene vaskularizacije. dijafize i donjeg okrajka femura. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). 148 . sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta.sa rotacijom preko 60º . b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize.bez dislokacije. vrata radijusa (colli radi). c) prelomi medijalnog epikokondila. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. Tip 3 . Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih.

NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. na prstima. sem relativnog mirovanja. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. pri Ëemu se oseti preskok. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. zatim na kuku. uglavnom. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. nije potrebna druga terapija. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. 149 . Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. od strane roditelja. a za same povrede. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture.

πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. koja iznosi 1. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. krvne slike. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. kod dubokih opekotina i operativno. 4h. prednja strana trupa 18%. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. ako su opeËene povrπine veÊe. a tek kasnije daje se i plazma. Ëesto opasne i po æivot. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. podeljeno sa dva. posebno kod male dece. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. i to u analgeziji ili anesteziji. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije.25% njegove povrπine tela. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. 6h. genitalije. lea 18%. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. 6h. Pored lokalnih promena (opekotine I.5% do desete godine. »esto nastaju. 4h. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok. 150 . jedna ruka 9% i perineum 1%. πake. jedna noga 18%. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. II. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. l2h. proteinograma.

DjeËja ortopedija. 1994. l993.Milanovac. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta.. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe..savremena dijagnostika i leËenje. 10. 6. l99l. –okoviÊ D.. l967. Beograd. KlisiÊ P. DeËje novine. Gornji Milanovac. 9. 5. StrinoviÊ B. MitroviÊ M. 7.. KrstiÊ Z. –oriÊ I.. 8. G. Dunphy JE. Kastor. Chirurgie infantile of orthopedic. PajiÊ D. 4. 3. Osnovi deËije hirurgije. Fevre M. MatasoviÊ T. Hirurgija . Kragujevac. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. l986. Jones GP. Uroeno iπËaπenje kuka . l976. i sar. ©kolska knjiga. l979. Politrauma. 2 pl. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. AleksiÊ R. l978.. Beograd. 2 ed. Osnovi ortopedije za studente defektologije. PIK “Takovo”. 2.nasleivanje i genetski markeri. NauËna knjiga. DimkoviÊ D. management. NauËna knjiga. Beograd. Zagreb.rana dijagnostika. Way LW. Paris. 1993. Clinical Paediatric Surgery . Blackwell Sci Publ. 151 . l977. Beograd.LITERATURA 1. Razvojni poremeÊaj kuka . Savremena administracija.diagnosis.

Tachdjian MD.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. Congenital dislocation of the Hip.A.priruËnik za ispite. Irving IM. Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . RakiÊ D. l984. ©iro-Beograd. Ruszkowski I. Zagreb. 1978. Paediatric ortopedics and Fractures. 16. NegovanoviÊ. Moskva. 19. 1982. Churchill Livingstone. DedovaVD. Jumena. 1995. 20. Blackwell Sci Publ. l979. PajiÊ D.Melbourne. Medicinska knjiga. 1994. 1986. eds. Ruszkowski I. Ortopedija. London-Boston: Butterworths.11. Zagreb. SaviÊ P. Doktorska disertacija. Oxford ñ London . Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. Ravitch MM. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota. Dijagnostika kuka. Medicinski fakultet Novi Sad. VukaπinoviÊ Z. Lister J.Melbourne. Neonatal Surgery.Edinburgh . D. l977. 4 ed. 24. l973. PrpiÊ I. 14. Medicina. i sar. Uroloπka oboljenja u dece. Beograd-Zagreb. Chicago-London. Beograd. i sar. Sharrard WJW. 17. Fractures and Dislocations in Children. Pollen. Edinburgh . Oboljenja deËjeg kuka. Welch JK. l982. Detskaja ortopedija. 1980. i sar. Beograd.. 152 . 15. Pediatric Surgery. l976. 18. DeËija hirurgija. N. PajiÊ D.London . 26. Sad. 25. 12. Beograd. 2 ed. 1991. Medicina danas. Kirurgija . 13. Jugoslavenska medicinska naklada. 21. 23. SOHB Banjica. Rickham PP..Year Book Med Publ. Beograd. Volkov MV. 1978.London. Nigro Forum. Medicinska knjiga. Uroeno krivo stopalo. l973. Randolph JG. G. 22. l99l.

Index R. Aleksiæ 153 .

154 .

68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .fistula 63 . 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 . 72 .cista 63 . 72 .rektuma 15. 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.kongenitalna cista pluÊa 46 .fistula 63 . 120 .pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .lateralna cista i fistula vrata 34 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118.pes equinovarus 118 .pes talus verticalis 119 .ezofagusa 15.pes metatarsus varus 118 .pes excavatus 120 .medijalna cista vrata 34 .cista 63 . 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105.cistiËni highrom vrata 36 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .polip 63 .sinus 63 .sinus 63 .pes talovalgus 119 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.Mekelov divertikulum 63.anusa 15.funikularna cista 65 . 54 .bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50.

Van Neck 131 . 115.Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.diafragmatica 50. 70 .atresija duodenuma 67. 131 . 53 .specifiËni limfadenitis 33 .Sever 131 .subduralna 143 .anorektalne anomalije 67.Ladd-ove bride 67 .Köhler I 131 .Scheuermann 131 .Legg-Calvé-Perthes 114.kongenitalni megakolon 67. 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67. 52.anularni pankreas 67 .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.intracerebralna 143 . 66 .inguinalis 64.Sinding-Larsen 131 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .Hirschsprung 67.Fridrich 132 O Omphalocela 61.Hemoragija .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus . 133 P Palmenov znak 107 156 . 70 .umbilicalis 61 .kalkulus submandibularne ælezde 33 . 115. 98 J Juvenilne osteohondroze 131 . 69 .nonrotacija creva 67 .akutni limfadenitis 33 .subarahnoidalna 143 .epiduralna 144 Hernia .Albers-Schönberg 147 .intrakranijalna 143 .Osggod-Schlatter 131 .Calvé 131 .atrezija tankog creva 67 . 131 .aortomezenteriËna kljeπta 67 . 51.mekonijalni Ëep sindrom 67 .mekonijalni ileus 67 .Köhler II 131 .

limphosarcom 19 .prelomi 145 .Hodkinova bolest 20 .tiretoksikoza 36 .grudnog koπa.klavikule 147 .lakta 147 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .neonatalno uveÊanje 36 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .Milkmanovi 147 .renalna insuficijencija 128 157 .nadlaktice 147 .caput succedaneum 142 .sekundarnog nepca 16.carinatum 44 .kiËme 149 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .os vesalinum 146 Prelomi .retikulosarcom 20 .D-deficitarni 128 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .stres frakture 145 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .Monteggia 148 .neuroblastom 18 .rabdomiosarcom 19 .potkolenice 149 .glave 143 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .D-rezistentni 128 .maligni 18 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111.Pierre-Robinov sindrom 28 .benigni 17 .patoloπki 146 .primarnog nepca 16.u vidu zelene grane 145 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.epiphisiolysis 145 .os tibialae externum 146 .natkolenice 148 .nazomaksilarni 28 .Wilms 18 .puberttetsko uveÊanje 36 . 116 Pectus 42 .grudne kosti 42 .jetre 19 .sakrokokcigealni 20 .podlaktice 148 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .impaktirani 145 . 25 .srednji rascep gornje i donje usne 28 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16. 25 .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .pareze i paralize pleksus brahialisa 142 . 74 .

134 .fimoza 90 .enhondromatoza (Ollier) 135 . 135 Uroene mane uretera.Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 . 134 .mane krvnih sudova 84 .hipoplazija 84 .osteochondrom 134 .histiocitoza-X 134.sinovijalni hemangiom 137 .Morbus Albright 135 .ureteralne valvule 84 .vezikoureteralni refluks 84.neurofibromatoza 134. 136 .displazija 84 .maligni limfom 134.solitarna cista 84 .Ewingov sarkom 134.osteoid osteom 133.chondrosarkom 134.ren mobilae 84 . 137 .policistiËni 84 .osteoblastom 133. beπike i uretre 84 . 136 . 136 .ektopija bubrega 84 .chondromixoid fibrom 134.megaureter 84.nespuπteni testis 94 . 135 .divertikulum uretre 84 . 88 .ektopija orificijuma uretera 84 . 137 .epispadija 93 .ureter duplex 84 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .chondroblastom 134. 135 .hidronefroza 86 158 .fibrosarkom 134.Maffuciev sindrom 135 .sinovijalna hondromatoza 137 . 135 . 134 .aneurizmalna cista 134.malrotacija bubrega 84 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 .hipospadija 92 . 137 . 136 . 135 . 89 .metafizni fibrozni defekt 134. 108 Uroene mane bubrega 84 .egzostoze 134 .chondrom 133.solitarna cista 134.sinovijalna pigmentoza 137 .neurogena beπika 84. 87 .Letterer-Siveova bolest 136 .anorhija.fibrozna displazija 134.atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .eozinofilni granulom 136 ..ureterocela 84 .osteom 133. 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.sinovijalni sarkom 137 .osteosarkom 134. 137 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.agenezija 84 . 134 . 98 .dermogena cista 17 .

Kragujevac Nikom. Kragujevac Jugomedica. Topola ZIM. Kragujevac Zastava DD. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Zastava . Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Jezero-Petrol.d. Kraljevo Inex metali. Autori 159 . Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu.o.. Kragujevac Khalaf..Namenski proizvodi d.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Galenika a. Kragujevac Zastava Partner.o. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac Marina. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Kragujevac Kopirsistem.

160 .

161 .

162 .

163 .

. Београд 617-089-053.8) АЛЕКСИЋ.155 str. : 24 cm Tiraæ 500.2(075. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ. Ђоковић. Dragan –okoviÊ .Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. : Ilustr. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . 1999 (Kragujevac : Prizma) . Registar ISBN 86-82477-25-4 1.CIP . Kragujevac : Medicinski s fakultet. 151-15. .Bibliografija: str.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful