Professional Documents
Culture Documents
dr Radoslav Aleksiæ
Prof. dr Dragan Ðokoviæ
DEÈJA
HIRURGIJA
za studente medicine
Medicinski
fakultet
Kragujevac
Autori:
Prof. dr Radoslav Aleksiæ
Prof. dr Dragan Ðokoviæ
DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine
Recenzenti:
Prof. dr Dragiša Rakiæ
Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:
Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa
Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:
Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje
Nikola Iliæ
Branko Arsiæ
Tira¤:
500 primeraka
ISBN: 86-82477-25-4
DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE
KRAGUJEVAC
1999.
4
SADR¥AJ
PREDGOVOR ....................................................................................................... 9
Poglavlje I
OPŠTI DEO (R. Aleksiæ)
UVOD ............................................................................................................... 13
NEONATALNI PERIOD .......................................................................................... 14
OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ........................................................................ 15
TUMORI KOD DECE ............................................................................................. 16
Benigni tumori ........................................................................................... 17
Maligni tumori ........................................................................................... 18
Poglavlje II
GLAVA (R. Aleksiæ)
RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR
S. PRIMUM; SCHISIS PALATI POSTERIOR S. SECUNDUM) ........................................... 25
Rascep primarnog nepca .............................................................................. 25
Rascep sekundarnog nepca ........................................................................... 26
Rascep primarnog i sekundarnog nepca .......................................................... 27
MACROSTOMA .................................................................................................... 28
NAZOMAKSILARNI RASCEP ................................................................................... 28
SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ................................................................ 28
PIERRE-ROBINOV SINDROM ................................................................................. 28
MACROGLOSIA ................................................................................................... 28
FRENULUM LINGUAE BREVIS ................................................................................ 29
Poglavlje III
VRAT (R. Aleksiæ)
LIMFADENOPATIJE ............................................................................................. 33
RAZVOJNI OSTACI .............................................................................................. 34
Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) .................................................... 34
Lateralna cista i fistula vrata
(cystis colli lateralis, fistula colli lateralis) ..................................................... 34
5
Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35
CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36
TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36
TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37
Poglavlje IV
GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ)
NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41
UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42
Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42
Depresioni deformiteti (pectus excavatum)
(Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42
Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44
Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45
UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46
Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46
Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48
Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49
Medijastinalne bronhogene ciste
(Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50
UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50
Zadnje-boèna dijafragmalna kila
(Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51
Retrosternalna dijafragmalna kila
(Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52
Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53
Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53
UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54
Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula
(atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54
Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56
Poglavlje V
ABDOMEN (D. Ðokoviæ)
UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61
Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61
Patologija pupka ........................................................................................ 63
Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64
UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66
Kongenitalni ileus
(Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66
Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza
creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70
Anorektalne anomalije ................................................................................. 72
HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74
INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76
6
SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78
Poglavlje VI
DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ)
UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83
UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83
POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85
Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85
Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86
Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87
Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88
Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89
UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90
Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90
Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92
Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93
Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus,
retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94
Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95
AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95
Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96
Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97
Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97
VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97
NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98
ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100
Poglavlje VII
DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ)
OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103
RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA,
DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA,
LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105
DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112
Coxa vara ................................................................................................ 112
Coxa valga ............................................................................................... 113
Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113
Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114
Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114
Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115
Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta
(arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115
KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116
Genu varum i crura vara ............................................................................. 116
Genu valgum ............................................................................................ 117
Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117
7
Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118
KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118
Pes equinovarus ....................................................................................... 118
Pes metatarsus varus ................................................................................ 118
Pes talovalgus .......................................................................................... 119
STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120
Pes excavatus .......................................................................................... 120
Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120
OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121
DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121
Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121
Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124
GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126
Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127
DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128
JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130
BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130
JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS,
OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131
HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132
OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133
TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133
TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133
Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134
Maligni koštani tumori .............................................................................. 136
ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137
Poglavlje VIII
DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ)
OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141
POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142
POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143
Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143
POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144
KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144
Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146
Patološki prelomi ...................................................................................... 146
Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147
Luksacije ................................................................................................. 149
SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149
OPEKOTINE ..................................................................................................... 150
LITERATURA ................................................................................................... 151
INDEX ............................................................................................................ 153
8
PREDGOVOR
Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave
predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu
Univerziteta u Kragujevcu. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe
studenata, ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. Od njihovog
izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbe-
nikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije, koje
je, inaËe, u celini oskudno. DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75
godina, a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste.
U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatra-
lo da su znaËajna i neophodna, bez pretenzije da bude sveobuhvatna.
Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuri-
ramo u novim izdanjima.
Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na na-
πem jeziku za potrebe studenata medicine. Meutim, ova knjiga moæe
da bude od koristi i pedijatrima, neonatolozima, anesteziolozima, ren-
dgenolozima, spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji
uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece.
Autori
9
10
Poglavlje I
OPŠTI DEO
R. Aleksiæ
Sadr¤aj:
• Uvod
• Neonatalni period
• Optimalno vreme za operaciju
• Tumori kod dece
11
12
UVOD
13
pedijatrije, rendgenologije, laboratorije, transfuzije, neurologije, onko-
logije, fizikalne medicine i rehabilitacije, anestezije i reanimacije.
NEONATALNI PERIOD
14
drugog 60 ml/kg, treÊeg 90 ml/kg, Ëetvrtog 120 ml/kg, petog 150 ml/kg
telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto
veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina.
15
Tabela 2. Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu.
Definicija i podela
Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog preko-
mernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. Dele se
na benigne i maligne tumore.
Etiopatogeneza
Mada su u detinjstvu retki, maligni tumori su znaËajan uzrok
smrtnosti. Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.
Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome
πto je veliki broj embrionalnog porekla, a mogu da se ispolje tek posle
viπe godina po roenju. Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori
(45%), zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). U
procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od
deËjeg hirurga, patologa, radiologa, hemoterapeuta, radioterapeuta,
biohemiËara i dr. U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori
koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.
16
Benigni tumori
Limfangiom (lymphangioma)
Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla, cistiËne grae,
najËeπÊe lokalizovan na vratu, zatim na jeziku, aksili, ree u
medijastinumu. Na vratu moæe da dostigne velike razmere. LeËi se
operativno ekscizijom.
Hemangiom (haemangioma)
Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija
na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova, ponekad sliËno
tumoru. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju,
najËeπÊe do πeste godine. Dele se na kapilarne i kavernozne
hemangiome. Zbog svoje lokalizacije (lice, usne) mogu da budu
nakazni (Slika 1). Ako su u ravni koæe, obiËno nije potrebno leËenje.
Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se
primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Na koæi
postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste, nevusi i dr.
Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju
obrve. LeËi se operativno ekscizijom.
17
Maligni tumori
Wilmsov tumor (nephroblastoma)
Etiopatogeneza
Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor
bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do
Ëetvrte godine æivota, a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Hi-
stoloπki se sastoji od ælezdanog, miπiÊnog, masnog i hrskaviËavog tkiva.
Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor,
b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno, najËeπÊe u pluÊa i kosti.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija,
bol zbog invazije okolnih struktura, tumor), ultrazvukom, nativnom
radiografijom, urografijom (znaci kompresije, elongacije ili amputacije
kaliksa), kompjuterizovanom tomografijom, renalnom arteriografijom,
magnetnom rezonancom i dr.
Terapija
LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom,
nefrektomijom i zraËnom terapijom.
Neuroblastom (neuroblastoma)
Etiopatogeneza
Neuroblastom je embrionalni tumor, koji potiËe od primitivnih
Êelija simpatiËkog nervnog sistema. Moæe da zahvati nadbubreænu
ælezdu, simpatiËke ganglije retroperitoneuma, ree ganglije vrata i
medijastinuma. U abdomenu je najËeπÊe maligan, a u medijastinumu
benigan. Metastazira u regionalne limfne ælezde, jetru, kosti, ree u
pluÊa. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini, a u 95% do
osme godine æivota.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom, ultrazvukom,
kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju
sumnje na metastaze. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija
vanilmandeliËne kiseline (VMA). Definitivna dijagnoza se postavlja
biopsijom i patohistoloπkim pregledom.
18
Terapija
LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije,
radioterapije i hemioterapije. Prognoza je bolja kod manje dece.
Limfosarkom (limphosarcoma)
Etiopatogeneza
Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore
detinjstva, obiËno potiËe od malih Êelija. TipiËno se javlja u
medijastinumu, ileocekalnoj regiji i tonzilama. Tumori sa medija-
stinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog
kompresije bronha (kaπalj, dispnoa, venska staza vrata). Intestinalna
lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu
opstrukciju, nekada i invaginaciju. Tonzilarni tumori daju metastaze
u limfne ælezde vrata.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim
metodama dijagnostike (laboratorija, rendgen , UZ, CT i dr.).
Terapija
Terapija, takoe, spada u domen hirurgije, hemioterapije i
radioterapije po odreenom protokolu.
Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma)
Etiopatogeneza
Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece, naroËito u
embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). Moæe da
se nae u beπici, prostati, nazofarinksu, a kod veÊe dece na sinovijama
zglobova. Moæe da bude benigne, ali i maligne prirode.
Dijagnoza i terapija
Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i
prethodni tumori.
Tumori jetre
Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki
maligni tumori kod dece. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori:
kavernozni hemangiom, mezenhimni hamartomi i dr.
19
Retikulosarkom (reticulosarcoma)
Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na
raznim mestima, najËeπÊe u abdomenu, subkutanom tkivu, perifernim
limfnim ælezdama, medijastinumu, kostima, πiri se u regionalne limfne
ælezde, jetru i slezinu.
Dijagnoza
Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim, laboratorijskim pregledom
i biopsijom vratnih ælezda.
Terapija
LeËenje se sprovodi kombi-
novanom terapijom: ekscizija
paketa ælezda, radio i hemiote-
rapija po odredjenom protokolu.
Sakrokokcigealni tumor
(Tu sacrococcigealis)
Etiopatogeneza
Sakrokokcigealni tumor
(Tu sacrococcigealis) predstavlja
tumor porekla od sva tri embrio-
nalna lista (ektoderma, mezo-
derma i endoderma) i tipiËno se
nalazi u repnom delu kiËme nas-
tavljajuÊi se na kokcigealnu kost
(Slika2). Moæe da bude benigne
i maligne prirode. NajËeπÊe se
Slika 2. Sakrokokcigealni tumor (teratom) otkriva odmah po roenju.
20
Dijagnoza
KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji, πto se moæe dopuniti
rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom.
Terapija
LeËi se operativno ekscizijom tumora, a u sluËaju maligniteta i
hemio i radioterapijom.
Koštani tumori
(videti poglavlje deËje ortopedije)
21
22
Poglavlje II
GLAVA
R. Aleksiæ
Sadr¤aj:
23
24
RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA
(SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM; SCHISIS PALATI
POSTERIOR S. SECUNDUM)
Etiopatogeneza
U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni)
i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni), koji
se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi
lice, Ëelo, usnu i nosnu duplju, gornju i donju vilicu. U sluËaju defekta
spajanja nastaÊe rascepi lica, nepca, usne i desni. Malformacija je
genetski determinisana, mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu
na njen razvoj (pr. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme
intrauterinog razvoja).
Klasifikacija
Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca, b) rascep
sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog
nepca. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou
foramen incisivuma. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran.
25
Slika 3. Rascep usne
Terapija
LeËi se operativno, od treÊeg do petog meseca starosti nekom
vrstom Z-plastike.
26
unosi hrana kaπiËicom, pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje.
Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne
i nosne duplje.
Terapija
LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog
meseca starosti, pre poËetka govora. Cilj operacije je da se zatvori
komunikacija izmeu usne i nosne duplje, da se istovremeno produæi
nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida.
27
MACROSTOMA
Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i
mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama
prvog faringealnog luka (mikrotija, akcesorna aurikula, nerazvijena
mandibula i dr). LeËi se operativnom korekcijom.
NAZOMAKSILARNI RASCEP
Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila
duæ linije nazolakrimalnog kanala. Terapija je operativna korekcija.
PIERRE-ROBINOV SINDROM
Sastoji se od rascepa nepca
udruæenog sa malom donjom
vilicom (Slika 5). U ekstremnim
sluËajevima kada postoji i retro-
gnatija, smanjen je faringealni
prostor i moæe da nastane ote-
æano gutanje i disanje. Ako je ras-
cep nepca πirok, jezik moæe da
zapadne i napravi kompletnu
opstrukciju disajnih puteva i da
nastupi smrt. Kod izraæenih sluËa-
jeva leËi se operativno nekom
vrstom prednje fiksacije jezika. Slika 5. Pierre-Robinov sindrom
(micrognatia – mala donja vilica)
MACROGLOSIA
Predstavlja uroeno veliki jezik, πto moæe da bude posledica
postojanja limfangioma, hemangioma ili je razlog idiopatske prirode
(Slika 6). Po potrebi se radi operativna korekcija.
28
Slika 6. Macroglosia
29
30
Poglavlje III
VRAT
R. Aleksiæ
Sadr¤aj:
• Limfadenopatije
• Razvojni ostaci
• Cistièni higrom vrata
• Tireoidne otekline
• Tortikolis
31
32
Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne
otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i
epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova.
Tako, na vratu mogu da se nau razliËita stanja.
LIMFADENOPATIJE
33
RAZVOJNI OSTACI
Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u
razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka.
34
od prvog rascepa vide se ispod
mandibule, a unutraπnji otvor fi-
stule nalazi se u spoljnjem uπ-
nom kanalu. Fistula, nastala od
drugog branhijalnog rascepa,
pruæa se od tonzilarne jame
(fossa Rosenmiileri) do linije
projekcije sternokleidomasto-
idnog miπiÊa na lateralnoj strani
vrata (Slika 11). Spoljni otvor
fistule je taËkastog izgleda i
moæe povremeno da secernira
sluzav sadræaj. Fistula se pruæa
izmeu unutraπnje i spoljaπnje
karotidne arterije. Terapija je Slika 10. Lateralna cista i fistula vrata –
operativna ekscizija fistule. – lokalizacija
35
CISTIÈNI HIGROM VRATA
(HYGROMA COLLI CYSTICUM)
TIREOIDNE OTEKLINE
36
TORTIKOLIS
(TORTICOLLIS, CAPUT
OBSTIPUM, KRIV VRAT)
Definicija
Tortikolis je deformacija sa
nagnutoπÊu glave i vrata na jed-
nu stranu i licem okrenutim na
suprotnu stranu (Slika 13).
Etiologija i klasifikacija
Postoji viπe razliËitih uzroka
tortikolisa i prema njima tortiko-
lis moæe da bude:
1. uroen i
2. steËen
Primarni tortikolis (torti-
collis congenitalis) predstavlja
nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13. Tortikolis - asimetrija lica sa na-
gnutom glavom i vratom
stranu koje nastaje kao posle-
dica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Etiologija nije sasvim
jasna. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu,
ishemije miπiÊa, fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne
laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma.
KliniËka slika
U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika
tortikolisa je razliËita. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa
hipotrofijom na zahvaÊenoj strani, πto je najËeπÊe prisutno na samom
roenju, bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini
m.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje, a
spontano iπËezava posle 2. meseca po roenju, vrpËasto skraÊenje i
zategnutost m.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost
glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj
strani, a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). Kao
posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa
konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipo-
trofija lica, plagicefalija, ptoza rime oka. »esto je udruæen sa razvojnim
poremeÊajem kuka, valgusom ili varusom stopala.
37
Diferencijalna dijagnoza
Tu spada sekundarni torti-
kolis: posturalni, oftalmoloπki,
otogeni, dezmogeni, miπiÊni,
koπtani, inflamatorni, kompen-
zatorni, neuroloπki, traumatski,
reumatski i tuberkulozni.
Radigrafskim pregledom
vratne kiËme utvruje se pri-
sustvo anomalija vratnih prπljeno-
va (hemivertebra, unilateralna
atlantookcipitalna fuzija, Klip-
pel—Feilov sindrom - kongeni-
talna anarhija vratnih prπljenova).
U cilju diferencijalne dija-
gnoze razliËitih uzroka sekun-
darnog tortikolisa potrebni su
odgovarajuÊi dopunski dijagnos- Slika 14. Tortikolis - tumefakt u
tiËki i konsultativni pregledi. m. sternocleidomastoideusu
Terapija
Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija:
istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na
suprotnu, a brade na istu stranu), parafinoterapija, elekroforeza. U
sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija
je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokle-
idomastoidnog miπiÊa). Operacije se izvode obiËno posle osamnaest
meseci starosti. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija.
38
Poglavlje IV
GRUDNI KOŠ
D. Ðokoviæ
Sadr¤aj:
• Neonatalni mastitis
• Uroðene mane zida grudnog koša
Uroðeni rascepi grudne kosti
Depresione deformacije (Pectus excavatum)
Protruzione deformacije (Pectus carinatum)
Uroðene mane rebara i kljuène kosti
• Uroðene mane pluæa
Uroðene ciste pluæa
Lobusni emfizem
Sekvestracija pluæa
Medijastinalne bronhogene ciste
• Uroðene dijafragmalne kile
Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek)
Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni)
Eventracija (relaksacija) dijafragme
Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka
• Uroðene mane jednjaka
Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula
Gastroezofagusni refluks
39
40
NEONATALNI MASTITIS
Definicija
Mastitis novoroenËeta je akutno, gnojno zapaljenje mleËne
ælezde novoroenËeta, uzrokovano razliËitim mikroorganizmima.
Etiopatogeneza
Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih
ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija), uzrokovana prolaznim
delovanjem majËinih hormona. Neposredni uzroËnici su mikroorga-
nizmi: stafilokoke, streptokoke, E.coli, koji najËeπÊe dospevaju u
mleËnu ælezdu spolja, kroz kanale na bradavicama. Infekcija je nekada
i meπana.
KliniËka slika
Inflamirane mleËne ælezde su bolne, oteËene, ruæiËaste koæe, na
pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj. »esto nastaje apsces sa
fluktuacijom. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida
grudnog koπa. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg
stanja, febrilnost, ubrzana sedimentacija i leukocitoza.
Terapija
Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki. Osnovno leËenje
je antibiotski tretman. Lokalno se promene previjaju oblogama
41
dezinfekcionih sredstava. Formirana gnojna kolekcija se prazni
“drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa
ili radijalnom incizijom promene.
Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti.
42
manu Ëini manje ili viπe asimet-
riËnom, Ëesto sa veÊim konka-
vitetom sa desne strane. Desna
dojka kod devojËica je slabije
razvijena. Deformitet je obiËno
prisutan na roenju i progredira.
Etiopatogeneza
U nastanku pectus excavatu-
ma verovatno je da se radi o pore-
meÊaju embrionalnog razvoja ster-
numa i rebarnih hrskavica, mada
to nije do kraja razjaπnjeno. Rahi-
tis kao etioloπki faktor je sasvim
iskljuËen od strane svih autora.
KliniËka slika
Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Pectus excavatum
svojoj konfiguraciji, obimu i veli-
Ëini. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni,
sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπte-
noπÊu grudne duplje. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim
poloæajem, usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida.
Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije:
simetriËna i asimetriËna, koja je rea. Ugnutost moæe biti ravna,
pukotinasta i konusna. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom
konsekventnih promena:
1. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i
2. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa).
Prema uzrastu, kod odojËeta deformacija je malo izraæena i
manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji, a posebno
kad dete plaËe. U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja
deformacije. U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili
viπe izraæena. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa
kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza, a ree skolioza).
Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen
deformacije, odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b)
rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih
prπljenova (Slika 17):
43
1. I° (manji stepen de-
formacije) - odnos je
veÊi od 0,8
2. II° (srednji stepen
deformacije) - odnos
je od 0,7 do 0,5
3. III° (veÊi stepen de-
formacije) - odnos je
manji od 0,5
Terapija
Kod mlaeg uzrasta potreb-
no je sistematsko praÊenje.
Progresija deformiteta i pojava
znakova funkcionalnih poreme-
Êaja dozvoljavaju postavljanje
indikacija za operativno leËenje.
Indikacije su: Slika 17. Pectus excavatum - Odreðivanje
stepena deformacije (stepen deformacije
1. apsolutne, u bilo kom = a / b)
uzrastu sa izraæenim
funkcionalnim poremeÊajima, koji se obiËno javljaju od
3. do 5. godine i sa deformacijom II i III stepena.
2. relativne, u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom
I i II stepena, a bez funkcionalnih poremeÊaja.
Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. Najrasprostranje-
niji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteo-
tomijom sternuma.
Etiologija
Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni
poremeÊaj i rast rebara, ili rahitis.
44
KliniËka slika
Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta, mada mogu
postojati razne asimetriËne i atipiËne forme, pa i sa bizarnim promenama:
1. “Z” deformacija, poput “goluba guπana”, sa prominencijom
manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom
gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. Ster-
num je πiri nego obiËno (slika 18).
2. grbasta deformacija tela sternuma, sa depresijom susednih
delova rebara i rebarnih hrskavica, nepromenjenim
manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni.
Terapija
Indikacije za operativno leËenje su:
1. estetske, kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. godina
æivota) i
2. funkcionalne, kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14.
godina).
U principu, “Z” deformacije se koriguju operativno, subhondral-
nom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom, klinastom,
sternalnom osteotomiom, na vrhovima dve postojeÊe angulacije, sa
naknadnim fiksacionim πavovima.
45
duæine od 2. do 5. rebarne hrskavice, πto kliniËki moæe biti praÊeno
paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom. LeËenje je operativno
u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida
grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Za
nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal, a kod æena
posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku.
Etiopatogeneza
Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine
u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj
u razvoju bronhopulmonalnog sistema.
46
Patoanatomija
Uroene ciste pluÊa nae-
ne su kod fetusa. Pored toga, u
prilog njihovog uroenog porek-
la govori i odsustvo komuni-
kacije cista sa bronhijalnim
stablom, prisustvo drugih mana
(krvnih sudova) i postojanje
piramidnog i kockastog epitela,
za razliku od ploËasto-slojevitog
epitela kod steËenih pluÊnih
cista. Naknadno uspostavljanje Slika 19. Kongenitalna cista pluæa -
komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) - Rö nalaz
bronha stvara moguÊnost za
pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. Slaba drenaæa i staza
rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19).
KliniËka slika
Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno
su sluËajan nalaz pri radiografisanju, kao kruæne homogene senke.
Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione
ciste (Slika 20) (tahipnea, tahikardija, odsustvo disajnog zvuka i
pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura,
kaπalj i hemoptizija). MoguÊe komplikacije su:
1. ruptura ciste sa pneumotoraksom
2. apsces pluÊa
3. recidivne pneumonije
4. sufokacija
Dijagnoza se potvruje
dopunskim radiografskim ispiti-
vanjem (standardna nativna ra-
diografija pluÊa, tomografija,
kontrastne metode - bronhogra-
fija i angiografija), a povremeno,
ako je neophodno bronhoskopi-
jom. Tim putem se vrπi i dife-
renciranje drugih patoloπkih Slika 20. Kongenitalna cista pluæa -
stanja, kao πto su: tenziona cista (levo) - Rö nalaz
47
1. lobusni emfizem, 6. sekvestracija pluÊa,
2. ispraænjeni apsces pluÊa, 7. pneumotoraks,
3. cistiËne bronhiektazije, 8. mukoviscidoza,
4. dermoidna cista, 9. dijafragmalna kila i
5. hidatidna cista (ehinokok), 10. stafilokokne pneumatocele.
Terapija
Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima
uroenih pluÊnih cista, najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u
lobektomiji.
48
stranu. Pri Rö-skopiji postoji
odsustvo izmene rasvetljenosti u
inspirijumu i ekspirijumu. Bron-
hografijom se utvruje nepo-
tpuna ispunjenost zahvaÊenog
bronha kontrastom. Bronho-
skopijom se moæe pronaÊi even-
tualno prisutno strano telo.
Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi
razmatraju se dijafragmalna kila,
Slika 21. Lobusni emfizem pluæa -
atrezija ezofagusa sa traheo- radiografski nalaz
ezofagusnom fistulom, aspiraci-
ona pneumonija, primarna ate-
laktaza i tenzioni pneumotoraks. Evolucija uroenog lobusnog
emfizema moæe biti dvojaka, moæe se spontano povuÊi, ali Ëesto
progredira.
Terapija
Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku
intervenciju, koja se moæe sastojati u segmentektomiji, lobektomiji
ili pulmektomiji.
49
Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu, obavijen
visceralnom pleurom. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu
donjeg lobusa sa leve strane. Sekvestar moæe da komunicira sa
bronhalnim stablom i da se inficira. U zavisnosti od toga kliniËkih
manifestacija nema ili su prisutne, najËeπÊe kao produktivan kaπalj.
Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne, solitarne ili
multiple senke), bronhoskopija i angiografija.
LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija).
UROÐENE DIJAFRAGMALNE
KILE
Definicija
Uroene dijafragmalne kile
su specifiËne mane u razvoju
torako-abdominalne pregrade, sa
moguÊnoπÊu premeπtanja organa
trbuπne duplje u grudnu duplju
kroz prirodne ili patoloπke otvore
u dijafragmi, ili putem ispupËava-
nja (eventracije) njenog istanËa-
nog dela. Njihova uËestalost je 1 Slika 22. Kongenitalni defekti dijafragme
prema 1700 - 2500 novoroenih. - klasifikacija
50
Klasifikacija
Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22):
1. postero-lateralne (Bochdalek) - 80%
2. retrosternalne (Morgagni)
3. eventracija (relaksacija) dijafragme i
4. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile).
Etiopatogeneza
RazliËiti moguÊi i nedovolj-
no dokazani uzroci, koji deluju Slika 23. Uroðena posterolateralna
u periodu formiranja dijafrag- dijafragmalna kila sa leve strane - skica
me, izmedu 8. i 10. nedelje ge-
stacije, dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma
sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane.
KliniËka slika
Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog
distresa i crevnom opstrukcijom. Javljaju se cijanoza, dispnea i
povraÊanje. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze, oteæano disanje
51
sa pomoÊnom muskulaturom,
slabije pokretan hemitoraks i
Ëunast, asimetriËan trbuh. Pri
perkusiji postoji tmuo zvuk ili
pak timpanizam. Auskultacijom
se utvruje oslabljen ili neËujan
disajni πum, nekad slab πum
crevne peristaltike i dekstro-
pozicija srËanih tonova. Za
potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je
radiografsko ispitivanje. Neop-
hodni su nativna skopija i nati-
van snimak grudnog koπa i
trbuha. Radiografski znaci su
jaka pomerenost srËane senke,
u pluÊnom polju veÊe transpa- Slika 24. Uroðena posterolateralna dija-
rencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane - Rö nalaz
mehur” (od æeluca), kao i sma-
njena transparentnost pluÊa (Slika 24). Diferencijalna patoloπka stanja
su: uroene srËane mane, intrakranijalna hipoksiËna krvarenja,
uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva.
Terapija
Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju. U sluËaju
neophodnosti transporta, novoroenËe treba postaviti u poluuspravan
poloæaj u inkubatoru (ili izoleti), utopliti i dati kiseonik, ali bez
artificijalne ventilacije, uz obezbeenu sukciju, aspiraciju i vensku
liniju. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu,
repoziciji abdominalnih organa, zatvaranju kilnog otvora, otklanjanju
pneumotoraksa, inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.
52
kilnu kesu. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se
kao sluËajan nalaz. Ako se manifestuju, onda u periodu novoroenËeta
ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama, a kod starije dece kao
parcijalna opstrukcija debelog creva. Dijagnoza se verifikuje
radiografski, a leËenje je operativno.
53
UROÐENE MANE JEDNJAKA
Klasifikacija
Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25):
1. AE sa distalnom TEF - najËeπÊa (85-88%) (A)
2. AE sa proksimalnom TEF (0,7%) (B)
3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C)
4. AE bez TEF (7,5%) (D)
5. TEF (H-fistula) bez AE (E)
6. stenoza jednjaka
Nivo i obim atrezije su razliËiti. NajËeπÊe, nivo atrezije je u visini
Th2-Th3. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna.
Etiopatogeneza
Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg
creva embriona u periodu od 3. do 6. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe
etiopatogenetskih faktora.
54
KliniËka slika
AnamnestiËki znaËajan
podatak je polihidramnion maj-
ke. U 50% pacijenata javlja se
karakteristiËno balavljenje,
odnosno pena na usnama. Po-
stoje napadi cijanoze, bez hra-
njenja ili pri hranjenju. Kada
postoji prohodna TE fistula
trbuh je distendiran. Ako je fis-
tula neprohodna ili je nema,
trbuh je Ëunasto uvuËen. Zbog
atrezije ezofagusa ubacivanje
nazogastriËne sonde do æeluca je
nemoguÊe (proba sondom). Za
potvrdu dijagnoze neophodan je
nativan Rö-snimak grudnog
koπa i abdomena u uspravnom
poloæaju (“bebigram”), gde se na
osnovu poloæaja sonde i putem
uvoenja 1 ml kontrasta (Gastro-
grafin) prikazuje atretiËan dæep
(Slika 26). Na pluÊnim poljima
se utvruje postojanje aspiracione
pneumonije (zone kondenza- Slika 26. Atrezija ezofagusa - radiografski
cije, atelektaza ili emfizem), a u nalaz - “bebigram”
trbuhu prisustvo vazduha u
æelucu i crevima. U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije,
najËeπÊe uroene srËane mane. Diferencijalna stanja su sva ona koja
su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta, prematuritet,
uroene srËane mane i tzv. novoroenËe koje povraÊa (gastro-
ezofagusni refluks, atrezija creva).
Terapija
LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. Treba ga obaviti u prvih
12-18 sati po roenju. Idealno reπenje je primarna anastamoza. Ako
je to neizvodljivo, radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje.
U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta, to treba da bude πto
55
ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju, uz stalnu
sukciju, utopljavanje i kiseonik. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg).
Etiopatogeneza
GER je posledica poremeÊaja kardije. Tri osnovne grupe uzroka
GER su: slabost funkcije kardije (chalasio, relaksacija, mlitavost
kardije), malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije
(kod primarnog brahiezofagusa).
Komplikacije
Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne, a
potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem, vulnerabilnost,
ulceracije i strikture). Komplikacije GER su ezofagitis, ulcerozni
ezofagitis i stenoza jednjaka. Zbog krvarenja javlja se anemija. »esto
se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom,
a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti. Usled refluksije u
Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis.
KliniËka slika
U odnosu na uzrok, uzrast, stepen i trajanje refluksa GER kod
dece ispoljava se razliËito. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija)
æeludaËnog sadræaja, bez napora, dva ili viπe puta dnevno, javlja se
kod polovine zdravih beba od 2. do 10. meseca starosti. Kod velike
veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. GER u uzrastu 3.
do 4. meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa
kod beba (grËevi kod beba). Kod manjeg broja beba regurgitacija
æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa.
56
Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. U
teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Suæenost
jednjaka, najËeπÊe u distalnom delu, obiËno se ispolji kao strano telo
u jednjaku. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije.
Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka, pH-
metrijom ezofagusa, manometrijom ezofagusa, ezofagoskopijom i
biopsijom ezofagusa.
Terapija
LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. Konzervativni tretman
je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni
ispravnog naËina hranjenja, polusedeÊeg poloæaja i medikamenata
(antacidi, cisaprid i H2 blokatori). Neuspeπan konzervativni tretman i
postojanje komplikacija (ezofagitis, strikture jednjaka) i udruæenih
anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija,
fundoplikacija po Nissenu). Operativno leËenje je uspeπno u 98%
obolele dece.
57
58
Poglavlje V
ABDOMEN
D. Ðokoviæ
Sadr¤aj:
59
60
UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA
Definicija
Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora
i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju
uroene mane:
1. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom)
2. kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm)
3. omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i
amniona)
4. gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce, bez
membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva).
5. vezikointestinalne fisure
6. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”)
Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida
u predelu pupka pokriven koæom.
Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa
dijametrom manjim od 4 cm, koja se prostire unutar funikularne vrpce
i sadræi samo vijuge tankog creva.
Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u
predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine perito-
neum i amnionska membrana (Slika 27).
61
Gastroπiza (laparoπiza) je
kongenitalni defekt trbuπnog
zida na lokaciji van pupka, ËeπÊe
sa desne strane, bez membra-
nozne vreÊe i sa evisceriranim
crevima (Slika 28).
Vezikointestinalne fisure
i “sindrom suve πljive” su retke
anomalije.
Etiopatogeneza
Uzroci nastanka ovih mana
nisu u potpunosti razjaπnjeni.
KliniËka slika
Ove mane su vidljive i lako
prepoznatljive. Komplikovana
omfalocela i gastroπiza se dife- Slika 27. Omfalocela
renciraju na osnovu insercije
pupËane vrpce. Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa
oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji
operativni tretman.
62
Terapija
Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno
plastiËnim hirurπkim procedurama, na roenju i kasnije, u jednom
ili dva akta. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah
se operiπu, a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno,
a kasnije se operiπu. Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Na
roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja, a
kasnije se reπava ventralna kila.
Vlaæenje pupka leËi se debridmanom, drenaæom, oblogama sa
dezinfekcionim sredstvima, pa i operacijom, bez ili sa prateÊim
antibiotskim tretmanom.
Patologija pupka
Patoloπke promene u predelu pupka su:
1. tractus umbilicalis persistens - predstavlja zakasnelo
otpadanje patrljka pupËanika,
2. granuloma umbilicalis - viπak granulacionog tkiva pri
zarastanju pupËane rane,
3. omphalitis - zapaljenje u predelu pupka.
Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije
duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa. Ostaci vitelinskog duktusa (duc-
tus omphaloentericus) su: sinus, fistula, cista, polip, Mekelov divertikulum
i trake (Slika 29). Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus, fistula, cista i
divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30).
Simptomatologija
Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao:
vlaæenje, izraπtaj (tumor), pupËana kila.
Terapija
LeËenje je dvojako: lokalno - debridman, drenaæa, obloge
(dezinfekciona sredstva) i opπte - antibiotici.
63
Slika 30. Ostaci neobli-
teriranog urahusa (alan-
tois). A - fistula
B - sinus
C - cista
D - divertikulum
Klasifikacija
Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta:
1. ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vagi-
nalis peritonei)
2. ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vagi-
nalis peritonei)
64
3. funikularna cista (ne-
obliteriran jedan seg-
ment u ingvinalnom
delu processus vagina-
lis peritonei)
4. Nikova cista (Nücke)
kod æenskog pola
5. hidrocela (nekomu-
nikantna i komunika-
ntna), “vodena kila”,
koja nastaje usled na-
kupljanja teËnosti u
prostoru izmeu tuni-
ka vaginalis testisa
(Slika 32). Slika 32. Hidrocela - obostrano
Etiopatogeneza
Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije
poznat.
KliniËka slika
Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti
ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu
ingvinalnog kanala - ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma -
ingvinoskrotalna kila (Slika 34). Tumefakcija je bezbolna, sa
nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. Nereponibilnost
kile, praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci
ukljeπtenja kile. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja
najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35). Nekada je
kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na
funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece, πto zahteva
operativnu reviziju. Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog
testisa i ingvinalni limfadenitis.
Terapija
LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po
postavljanju dijagnoze. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj
hirurgiji.
65
33 34
Kongenitalni ileus
(Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta )
Definicija
Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene
neprolaznosti creva. Uzrokuju ga:
1. uroene mane crevne tube
2. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva
66
3. uroene mane adneksa crevne tube
4. uroene mane vaskularizacije i inervacije
digestivnog trakta.
Klasifikacija
U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih
kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom)
okluzije. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni
na visoke i niske intestinalne opstrukcije.
U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog
atrezije duodenuma, anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih
kljeπta. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna
opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida, kao i nonrotacija srednjeg creva,
koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa.
U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva, mekonijum
ileus, tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. Kongenitalni
megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti
izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno.
Etiopatogeneza
Viπe teorija, kao embrionalna, vaskularna i druge, sa joπ uvek
nedovoljno dokaza, nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat
nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti.
KliniËka slika
Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su:
1. povraÊanje u prvim danima po roenju, koje se uporno
ponavlja, æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju
na uroenu crevnu neprolaznost,
2. promena ponaπanja novoroenËeta, koje je nedovoljno
jasno i manifestuje se mlitavoπÊu, adinamijom ili pak
motornim nemirom, odbijanjem podoja,
3. progredirajuÊa dehidracija,
4. nagli gubitak u telesnoj masi,
5. nadutost trbuha (Slika 36) i
6. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma.
U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi
se preglad rektuma kateterom.
67
Slika 36. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha
68
pregledima potrebno je izvrπiti
procenu humoralnih promena i
utvrditi stepen ekstracelularne
dehidracije, hipovolemije i
hipokaliemije, koja kasnije
prelazi u hiperkaliemiju. Mo-
guÊe komplikacije su aspira-
ciona pneumonija, a kod niskih
ileusa i perforacija creva sa
peritonitisom. Diferencijalna
stanja su kod visoke intestinalne
opstrukcije atrezija jednjaka,
pilorospazam, kongenitalna
dijafragmalna kila i intrakra-
nijalna hipoksiËna krvarenja, a
kod niske intestinalne opstruk-
cije paralitiËki ileus zbog sepse,
pneumanije ili peritonitisa i kon- Slika 37. Radiografski nalaz visoke intesti-
genitalni megakolon. Diferenci- nalne opstrukcije /duodenum/
jacija pojedinih kliniËkih
entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. “Sve πto je potrebno je
dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson).
Slika 38. Radiografski nalaz niske intes- Slika 39. Radiografski nalaz niske intes-
tinalne opstrukcije /ileum/ tinalne opstrukcije /kolon/
69
Terapija
LeËenje je operativno, a postupak je odgovarajuÊi prema
operativnom nalazu, gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza
obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe.
Morbus Hirschsprung
(megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva,
kongenitalni ili aganglionarni megakolon)
Definicija
To je uroena mana kod
koje postoji odsustvo intramular-
nih ganglionarnih Êelija u distal-
nom delu digestivnog trakta,
najeπÊe u rektosigmoidnom delu.
Zbog toga, crevo ne moæe da se
relaksira i nalazi se u spazmu
(Slika 40). KliniËki se ispoljava
kao parcijalna (delimiËna) opstru-
kcija kolona. Javlja se sa uËesta-
loπÊu 1:5000 novoroenih, a Ëetiri
puta je ËeπÊa kod muπkog pola.
Etiopatogeneza
Smatra se da veÊi broj nedo-
voljno dokazanih uzroka, kao πto
su hereditet, hipoksija i anoksija,
tripanozomijaza i dr., u toku
Slika 40. M. Hirschsprung - aganglionosis
embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis
kaudalnu migraciju neuroblasta
u digestivni trakt. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid
u 50% sluËajeva, sigmu u 25%, ceo kolon u 10%, descendentni kolon u
5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure,
transverzalnog kolona, hepatiËne fleksure i kratak, tzv. short segment.
Patofiziologija
Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibi-
tornog adrenergiËkog sistema, zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu.
70
KliniËka slika
Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna, subakutna ili
hroniËna. Prema uzrastu, kod novoroenËeta moæe da se ispolji
ileusom, enterokolitisom ili spontanom perforacijom, kod odojËeta
opstipacijom, subokluzijom ili
prolivom, a kod dece preko
godinu dana starosti manifestuje
se tzv. istorijskim megakolonom
sa æabljim trbuhom, opstipa-
cijom (subokluzijom) ili pro-
livom, zaostajanjem u rastu i
razvoju. Kod novoroenËeta,
osnovni i najËeπÊi simptomi su
kaπnjenje emisije mekonijuma
posle 24h, kao znak upozorenja,
potom opstipacija, distenzija
trbuha, povraÊanje, nekada pro-
liv i prazan rektum pri rektalnom
tuπeu. Dopunske dijagnostiËke
metode su proba sondom, irigo- Slika 41. M. Hirschsprung - radiografski
nalaz - irigografija
grafija (Slika 41), manometrija,
elektromiografija i biopsija.
Diferencijalna stanja su:
Terapija
Konzervativnim merama (termometrom, prstom, sondom ili
palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se
emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12
meseci. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimo-
gmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva, sa
anastomozom zdravog dela creva i rektuma.
71
Anorektalne anomalije
Definicija
Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Javljaju se
sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih, i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola.
Etiopatogeneza
Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju
analne i genitourinarne regije, perineuma i deobe rektuma od
urogenitalnog sinusa, dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog
septuma i boËnog mezodermalnog nabora.
Klasifikacija
Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su
pol i visina lezije, kao i postojanje ili odsustvo fistule, koja moæe biti
spoljaπnja ili unutraπnja. Prema tome anorektalne anomalije mogu
biti (Slika 42):
A) infralevatorne (niske i intermedijarne), koje su ispod nivoa
m. puborectalisa:
1. analna stenoza (8%)
2. imperforirana analna membrana (6%)
3. analna agenezija (36%) - bez fistule (7%) i sa fistulom (29%);
najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod
æenskog pola.
72
B) supralevatorne, koje su iznad nivoa m. puborectalisa:
1. rektalna agenezija (46%), najËeπÊe sa rektovaginalnom
fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom
kod muπkog pola.
2. rektalna atrezija (4%).
KliniËka slika
Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski
kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. Mane su dostupne
inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora
fistule (Slika 44). Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom,
radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45). Zbog
pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti
Slika 43. Anorektalna mal- Slika 44. Anorektalna mal- Slika 45. Invertogram
formacija - izgled perineuma formacija sa suficijentnom
- inspekcija fistulom
Terapija
Niske anorektalne anomalije, do 1 cm udaljenosti od ravni koæe,
mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom
procedurom anoplastike. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne),
73
do visine m. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa
sakrokokcigealnim pristupom.
Kod visokih supralevatornih anomalija, poπto se na roenju uradi
palijativna procedura (kolostoma), posle 3-12 meseci obavlja se
definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija, kojom se
zdrav kraj creva spuπta do perineuma).
Definicija
HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet,
nepoznatog uzroka, koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta
i odojËeta, najËeπÊe od 3. nedelje do 3. meseca starosti. Stenoza pilorusa
je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika
46). Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta
ËeπÊe kod muπkog pola.
Etiopatogeneza
Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat.
Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama.
74
KliniËka slika
Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje,
koje poËinje u 3. ili 4. nedelji bljuckanjem, koje potom postaje
eksplozivno i u mlazu. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. Javlja se
opstipacija, mokrenje je ree i u maloj koliËini, a u ponaπanju dete
manifestuje glad i halapljivost. Objektivno, opπti izgled pokazuje znake
dehidracije i pothranjenosti, vidljiva je peristaltika æeluca, a palpacijom
se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline.
Laboratorijski nalazi, u uznapredovaloj bolesti, pokazuju metaboliËku
alkalozu, hipohloremiju, hiponatremiju, hipokalijemiju, hipoglikemiju,
hipoproteinemiju, hipohromnu anemiju, alkalnu mokraÊu visoke
specifiËne teæine i hemokoncentraciju. UltrazvuËni nalaz je
karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Pre
pregleda dete se napoji. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5
MHz. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste, napred i dole od v.
portae, ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa. Na
popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim
rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji
odgovara mukozi (Slika 47). Normalno, promer ove promene je najviπe
do 15 mm, a promer miπiÊnog dela do 4 mm. Na uzduænom preseku
kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak
uterusa”, koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca
(Slika 48). Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje
Slika 47. Hipertrofišna stenoza pilorusa - Slika 48. Hipertrofièna stenoza pilorusa -
ultrazvuèni nalaz - popreèno ultrazvuèni nalaz - uzdu¤no
75
æeluca sa pojaËanom peristal-
tikom i kaπnjenjem evakuacije
kontrasta, posle duæe od Ëetiri
sata. Siguran radiografski znak je
nalaz izduæenog i vrlo uzanog
kanala pilorusa (Slika 49).
Diferencijalna stanja su
pilorospazam, halazija i hijatus
hernija, duodenalna stenoza kod
Ladovog sindrama i anularnog
pankreasa, gastroenteritis, insu-
ficijencija nadbubrega i subdu-
ralni hematom. Slika 49. Hipertroficne stenoze pilorusa -
radiografski nalaz
Terapija
LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se
u ekstramukoznoj piloromiotomiji.
INVAGINACIJA CREVA
(INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS)
Definicija
Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela
creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i
strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). Iako se moæe
javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi, najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu
3. do 9. meseca starosti.
Klasifikacija
Prema nivou lezije, invagi-
nacija moæe biti: ileokoliËna
(ileocekokoliËna), ileoilealna i
kolokoliËna.
Etiopatogeneza
Nastanak invaginacije pred-
isponiraju respiratorne i enteralne
infekcije ili organske promene Slika 50. Invaginacija creva
76
Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz
77
Slika 52. Invaginacije creva - irigografija Slika 53. Akutni apendicitis - apendek-
tomija
78
osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava
negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta
najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje
cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je
nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa
zapaljenja.
Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg
stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se
san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo
pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom
pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh.
Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje.
Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i
ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje
lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa
trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena,
ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni
pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena
miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata,
kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija,
invaginacija i dr.).
79
Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja.
Leukocitoza prati apendicitis, ali moæe biti i varljiv znak. Upotreba
antibiotika, a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog
apendicitisa, Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu
dijagnozu. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne, enteralne i
uroloπke infekcije i oboljenja, a pored toga i opstipacija, mezenterijalni
limfadenitis, invaginacija, primarni peritonitis i patologija Mekelovog
divertikuluma. Iz svih prethodnih razloga, procenat teπkih formi
apendicitisa u uzrastu malog deteta, posebno izmeu druge i pete
godine starosti je visok, preko 50% dece, sa smrtnoπÊu oko 3% dece.
Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa
u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom, pregled
vrπiti kada je ono mirno, duæe vreme opservacije deteta (proseËno i
do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda.
80
Poglavlje VI
DEÈJA UROLOGIJA
D. Ðokoviæ
Sadr¤aj:
81
82
UROÐENE MANE UROTRAKTA
ZnaËaj
Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da
su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. Uroene
mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija, koja po uËestalosti
kod dece dolazi na drugo mesto, posle respiratorne infekcije. Kod 40%
urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza. Uroene mane
urotrakta su podmukle, kasno i nejasno se ispoljavaju. Treba ih
prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih
oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje, rast i
razvoj kod dece.
Definicija
Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje
od bubrega do spoljnjeg otvora uretre, koji nastaju usled poremeÊaja
u njihovom embrionalnom razvoju.
Etiopatogeneza
U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci, a neke su
nasledne. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma.
83
Klasifikacija
Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne,
anatomsko-morfoloπke i dr.).
Uroene mane bubrega
U osnovi, uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest
bubrega) i morfoloπke.
Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju
nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i
sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa:
1. renalna displazija (multicisticni bubreg),
2. hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip),
3. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg),
4. obiËna solitarna cista i
5. meπane forme.
Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema:
1. broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg),
2. veliËini (hipoplazija ili hipertrofija),
3. poloæaju (malrotacija, ektopija, ren mobile),
4. spojenosti (ren arcuatus i dr.) i
5. mane krvnih sudova i pielona.
Uroene mane uretera su:
1. kongenitalni megaureter,
2. udvojenost uretera (duplex, bifidus, sa udvojenoπÊu pijelona
i bubrega, sa ektopijom orificijuma uretre, sa ureterocelom),
3. veziko-ureteralni refluks i dr.
Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su:
1. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci - membrana, hiper-
trofija),
2. neurogena beπika,
3. uretralne valvule,
4. druge opstruktivne mane uretre (atrezija, stenoza, imperfo-
racija ili stenoza orificijuma uretre),
5. uretralni divertikulum i
6. rekto-uretralna fistula.
KliniËka slika
Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno,
i stoga su podmukle. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom
84
(bolovi, piurija, hematurija). Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da
se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza).
Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni
bol, povraÊanje i dr.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. Nekada se
javljaju sa poremeÊajem mokrenja.
Dijagnoza
Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim
ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu, kliniËki pregled, laboratorijska
ispitivanja, ultrazvuËni pregled urotrakta, rendgenoloπka ispitivanja
(intravenska urografija, mikciona cistouretrografija i dr.), endoskopsko
ispitivanje, funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska
dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija, nuklearna
magnetna rezonanca i dr.).
Terapija
Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su
konzervativni (antibiotski tretman i dr.) i operativni (specifiËne
operacije). LeËenje se sprovodi od roenja, odnosno kada se mana
ustanovi, shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu
vrstu mane. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je
operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija).
Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna
hidronefroza, kao i valvule zadnje uretre. Kongenitalni megaureter
se reπava do 3-4. godine starosti, kao i vezikoureteralni refluks u
pojedinim sluËajevima.
85
Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita)
Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata
proπirenje urinarnih puteva, atrofiju bubrega (fibrozna transformacija
bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija.
Kongenitalna hidronefroza, sa kojom se dete raa ili se ona razvija
ubrzo posle roenja, uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim
preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika
55). NajËeπÊe, uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija
na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56), a od spoljaπnjih
faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%). Hidronefroza je
po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. Kod dece se hidronefroza
javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je izmenjeno stanje
bubrega koji funkcioniπe. Sekrecija i reapsorpcija postoje, ali
reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. OπteÊenja se javljaju prvo
na meduli, a potom na korteksu. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije
poËinje atrofija bubreænih piramida, kroz 6-7 dana atrofija je jaËe
izraæena, a na kraju 2. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju
batiËasti. Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni
86
refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. U poËetku patoanatomske
promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan
pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. U kasnijem toku,
nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. Kaliksi
su najpre zaravnjeni, a potom batiËasti.
87
Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog
ispitivanja, ekskretorne pijelografije, mikcione cistouretrografije,
cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. LeËenje megauretera je
hirurπko. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja
uretera. Uspeh leËenja je od 40% do 95%.
Etiopatogeneza
Uzroci VUR su razliËiti i brojni. VUR se prema uzroku deli na
primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei), a prema naËinu nastanka na
aktivan i pasivan. Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊ-
na slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. Uzroci
sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera, mokraÊne beπike
i uretre (urinarna infekcija, kongenitalna duplikatura uretera, uretero-
cela, ektopija ili steËene promene uπÊa uretera, neurogena beπika,
kongenitalna stenoza meatusa uretre, kongenitalne valvule uretre,
hipertrofija verumontanuma).
KliniËka slika
VeÊinom VUR protiËe bez simptoma. Kada se VUR kliniËki ispolji,
to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije, gastrointestinalna
simptomatologija, zastoj u rastu i razvoju, a u starijem uzrastu i
dizuriËne smetnje. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. To su
hidronefroza, skvrËavajuÊi pijelonefritis, atrofija bubrega, hipertenzija
i hroniËna renalna insuficijencija.
Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje
(laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje, ultrazvuk, urografsko
ispitivanje, ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika
58), cistoskopija, radioizotopsko ispitivanje, urodinamsko ispitivanje
88
- cistometrija). VUR je na osnovu
nalaza pri mikcionoj cistoure-
trografiji prema stepenu izraæe-
nosti klasifikovan u 5 grupa. Prvi
stepen VUR znaËi nalaz kontra-
sta samo u ureteru. Kod drugog
stepena VUR kontrast se nalazi
u ureteru, pijelumu i kaliksima,
koji su normalnog izgleda. TreÊi
stepen VUR oznaËava komplet-
nu ispunjenost uretera, pijeluma
i kaliksa kontrastom, koji su
Slika 58. Mikciona cistouretrografija - Vezi-
proπireni, a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV
zaravnjeni. Kod Ëetvrtog stepena
VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera, pijeluma i kaliksa, ureter
je dilatiran i izvijugan, a kaliksi su redovno zatupasti. Kod VUR petog
stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera, pijelum i kaliksi
su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni.
Terapija
LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr.) i hirurπko (reim-
plantacija uretera i dr.). U deËjem uzrastu, sa rastom i razvojem moæe
se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera, bez infekcije ili
sa infekcijom, spontano iπËezne.
89
Slika 59. Epispadija - ekstrofija kompleks
Definicija i etiopatogeneza
Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa, koji
Ëini ventralni deo kloake embriona. U nastanku ovih mana udruæeni
su nasledni i faktori spoljne sredine.
Klasifikacija
NajznaËajnije genitalne mane su fimoza, hipospadija, epispadija,
nespuπten testis i anorhija. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti
razliËite teæine.
Fimoza (phimosis)
Fimoza (gr. fimosis - sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevla-
Ëenja prepucijuma preko glansa, zbog adhezije prepucijuma za glans
ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60).
Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija - slepljenost unutraπ-
njeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa), uroena (dug, uzan
prepucijum, zvonastog oblika), steËena (posle zapaljenja ili traume) i
90
Slika 60. Fimoza
91
Slika 62. Parafimoza
Hipospadija (hypospadias)
Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom
uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotu-
mu i perineumu (Slika 63). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoro-
enËadi. Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre
postoji nepravilan prepucijum, dorzalno u vidu keceljice, a ventralno
nedostaje. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude
savijen ventralno (curvatura penisa). U razliËitom stepenu postoje mal-
formacije spongioznog tela, Bukove fascije, koæe i drugih delova
penisa. Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa
veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. Hipospadiju u 10 - 33%
92
mogu da prate udruæene regio-
nalne (kriptorhizam 15%) ili
udaljene anomalije. Opisano je
11 vrsta hipospadija (Cembel).
Prema mestu otvora uretre os-
novni oblici su glandijalna i ko-
ronarna hipospadija (40 - 50%),
penilna (25 - 30%), penoskro-
talna (10 - 15%) i perinealna
hipospadija (5%). Kod teæih
formi hipospadije, zbog uËesta-
lih udruæenih anomalija uro-
trakta obavezno je uroloπko
ispitivanje. LeËenje hipospadije
je operativno (uretroplastika).
Optimalno vreme je druga i
treÊa godina starosti. Slika 63. Hipospadija
Epispadija (epispadias)
93
kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). LeËenje epispadije
je operativno. Optimalno vreme je 2. i 3. godina starosti.
Nespušten testis
(nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio
testis)
Nespuπten testis je uroen
poremeÊaj u razvoju testisa zbog
koga se testisi posle roenja na-
laze van skrotuma, bilo na putu
njihovog razvojnog spuπtanja
(cryptorchismus, retentio testis
ili nondescensus testis) ili medi-
jalno ili lateralno od puta spu-
πtanja testisa (ectopio testis).
Pojavljuje se jednostrano ili
obostrano.
Testis migrans (mobilni ili
retraktilni testis) oznaËava sta- Slika 65. Nespušten testis – skica
nje kada se testis delovanjem m.
cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Takav
testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava.
Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu
spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65).
Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj
poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma
(suprafascijalno, suprapubiËno, femoralno).
Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis
ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja.
UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0,28 do 0,44% deËaka u
opπtoj populaciji. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske
i mehaniËke. KliniËki, nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u
ingvinalnom kanalu (Slika 66), iznad ingvinalnog kanala pod koæom
(suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i
ulaza u skrotum (supraskrotalno). Postoji hipoplazija skrotuma. »este
su udruæene anomalije, hernija i udaljene anomalije urotrakta.
Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje,
94
Slika 66. Nespušten testis sa leve strane
Anorhija (anorchio)
Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. Nalazi se
kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja
jednostrano, i to sa desne strane, a ree obostrano. Na strani anorhije
Ëesto postoji agenezija bubrega. Pored odsustva testisa mogu da
nedostaju i epididim, deo duktusa deferensa, a povremeno i tractus
spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Hemiskrotum na
strani anorhije je hipoplastiËan. U dopunskoj dijagnostici koristi se
ultrazvuk, laparoskopija, a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom
eksploracijom. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko
ispitavanje (HCG-test). Unilateralna anorhija ne zahteva poseban
tretman, a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki.
AKUTNI SKROTUM
Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom, crvenilom
i otokom moπnica. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa,
torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. U zavisnosti od uzroka,
95
kliniËka slika je razliËita. Najburnije promene su kod torzije testisa.
»esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u
odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu, akutnu hidrocelu i traumu
skrotuma. Tada se preporuËuje operativna provera.
96
Torzija ciste hidatide - Morgagni
(torsio cystae hydatidae - Morgagni)
Cista hidatida - Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. SreÊe se
kod jedne treÊine deËaka. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u
pretpubertetskom periodu. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do
strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Intenzivnije promene
ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. Simptomi
torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku
od torzije testisa. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%,
analgetika i antibiotika). Operativna provera se savetuje kod
nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. Pri operaciji cista se podveæe i
resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce.
Akutni orhiepididimitis
(orchiepididymitis acuta)
Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i
sekundarno testisa. Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima
koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. Javlja se u
svim uzrastima, a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom
periodu. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe
hemiskrotuma, nemir deteta, odbijanje hrane i poviπena telesna
temperatura. Bolest nastaje i razvija se postepeno. Kod veÊeg deteta
dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega
funikularna vrpca i testis. Potrebno je uzeti urinokulturu. Oboljenje
kao posledicu ostavlja sterilnost. LeËenje je konzervativno i sastoji se
u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. U nejasnim
sluËajevima savetuje se operativna eksploracija.
VARIKOKELA (VARICOCELE)
Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima
pampiriformnog pleksusa. Javlja se kod deËaka i adolescenata posle
10. godine æivota, najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Uzrok vari-
kokele je venski refluks iz v. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu,
koja se u v. renalis uliva pod pravim uglom. RenospermatiËni venski
refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. renalis zbog njene
97
Slika 68. Varikokela
Definicija
Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike
uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim
poremeÊajima mozga, kiËmene moædine, perifernih nerava ili
intramuralnih pleksusa, koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima
mokrenja.
Etiopatogeneza
NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija, mijelome-
ningocela, agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida).
98
Klasifikacija
Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna, hi-
pertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna, hipotona beπika
velikog kapaciteta) neurogena beπika. Za kliniËku klasifikaciju neuro-
gene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan, hiperrefleksi-
van ili hiporefleksivan), sfinktera (normalan, hiperaktivan ili inkomple-
tan) i senzibilitet (normalan, hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost).
KliniËka slika
Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poreme-
Êajima mokrenja. U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja
pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko,
neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje.
Komplikacije
Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke
komplikacije. To su stalno postojanje reziduuma urina, urinarna infekci-
ja, vezikoureteralni refluks, nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom,
urinarna kalkuloza, fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija.
99
Terapija
LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju
bubrega, da odræi funkcionalni kapacitet beπike, obezbedi kontrolu
urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostav-
ljenim balansom mokrenja. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste
neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom, urodinamskim
stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. U uzrastu od roenja
do 2-3 godine starosti, kada nema uroloπkih komplikacija tretman se
sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. Funkcija
beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se
poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora
i spoljnjeg sfinktera uretre. U cilju smanjenja reziduuma urina
primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili
derivacija urina vezikostomijom. Radi kontrole infekcije indikovana
je antimikrobna terapija. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno
praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke
terapijske procedure.
ENUREZA (ENURESIS)
100
Poglavlje VII
DEÈJA ORTOPEDIJA
R. Aleksiæ
Sadr¤aj:
• Opšti deo
• Razvojni poremeæaj kuka (RPK)
• Druge anomalije i oboljenja kuka
• Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice
• Kongenitalne anomalije stopala
• Steèene deformacije stopala
• Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta
• Deformacije kième
• Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja
• Deèja cerebralna paraliza
• Juvenilni reumatoidni artritis
• Biološko strano telo
• Juvenilne osteohondroze
• Hematogeni osteomielitis deteta
• Tuberkuloza kostiju
• Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju
• Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine
101
102
OPŠTI DEO
KliniËki pregled
U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi, poroaju, postojanju
odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici, vakcinaciji, razvoju deteta,
prethodnim oboljenjima. Potrebno je poznavati vreme javljanja
pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste
godine starosti, preteæno kod muπkaraca, epifizioliza kuka u adolescen-
tnom periodu, preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr.).
KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i
odojËeta, postojanje kontraktura, slabost miπiÊa, uporedni obim
ekstremiteta, pokretljivost zglobova, abnormalan hod, snagu miπiÊa.
Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog
segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u
103
odnosu na natkolenicu). U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta,
πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju
izleËenja tako i u smislu pogorπanja. To su: infantilni rast u prvoj godini
æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do
dvanaeste, muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti).
Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona
rasta femura, gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona
rasta humerusa i donja zona rasta radijusa).
Dopunska ispitivanja
U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i
rendgenskopija. Pravilo je, uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca
(A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distal-
ni). Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. Postoji i
viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka, radi odreivanja
ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º,
abdukcija natkolenica od 20º ), tangencijalni snimak kolena (koleno u
fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele,
tomografija kostiju kod sumnje na tumor, cistu i druge promene.
Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvoj-
nog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. U dopunska ispiti-
vanja spadaju i scintigrafija kostiju, kompjuterizovana tomografija
(CT), biopsija, elektromiografija, laboratorijska ispitivanja.
Preventiva i leËenje
Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo
efikasna preventiva. Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju
modifikaciju preventivnih mera. S obzirom na to da su moguÊnosti
remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta,
veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Kada
se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i
mesecima æivota, postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja, bez
operacije i bez posledica.
104
umereni valgus, koji se kasnije smanjuje. Genu valgum posle druge
do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava, kada je kod devojËica
bimaleolarni razmak 2 do 4 cm, a kod muπkaraca 0 do 2 cm; veÊe
vrednosti treba leËiti.
Definicija
Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno
razvijen zglob kuka, pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija
gornjeg okrajka femura.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe
teorija.
Antropološka teorija
U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije
ËoveËji hod se zadnji formirao. Intrauterino kukovi su u fleksiji, πto
se odræava i u prvoj godini æivota. Dete prvo poËinje da puzi, a zatim
da hoda. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj
kuka. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabu-
lum pliÊi na roenju nego u fetalno doba, kao i da je glavica butne
kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost
postiæe oko treÊe godine.
Teorija nasleða
Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija
za RPK. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove
anomalije. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno.
Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno
genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna
za kasno dijagnostikovan RPK. Ona smatra da je i ligamentarnokapsu-
larni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za
105
neonatalno otkriveni RPK. Ona je dala procene rizika: ako su oba
roditelja neafektirana, a jedno dete afektirano, rizik je 6%, ako je
afektiran jedan roditelj, rizik je 12%, ako je afektiran jedan roditelj i
jedno dete, rizik je 36%.
Dualistièka teorija
Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim
faktorima. Tako, mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija
sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK.
Postoje i druge teorije RPK. Prema tome, riziËni faktori za nastan-
ak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe,
postojanje pozitivne porodiËne anamneze, oligohidramnion, blizana-
Ëka trudnoÊa, prvoroenost.
RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. Na
levoj strani se ËeπÊe javlja. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. Po-
stoje i endemska podruËja RPK (pr. dolina Zete, podruËje Vrbasa i dr.).
KliniËka slika
Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj
podlozi. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od
devedeset stepeni. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa
palËevima usmerenim prema malom trohanteru, a ostalim prstima
na spoljnjim stranama natkolenica. Iz poloæaja adukcije vrπi se
postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog
trohantera. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je
pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob).
Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko
106
kolena i palcem na mali trohanter
moæe se u jednom momentu
osetiti klizanje glavice butne
kosti. To predstavlja pozitivan
Palmenov znak luksacije (opisali su
ga istovremeno i Barlov i Cole-
man), koji oznaËava nestabilan
kuk. S obzirom na to da u prvim
danima po roenju postoji izraæen
laksicitet zgloba kuka ovi znaci
mogu posle nekoliko dana da se
izgube. Zbog toga ih treba notirati
i te kukove intenzivno pratiti i
leËiti. U periodu odojËeta je
znaËajna ograniËena abdukcija,
pogotovu ako je ona asimetriËna.
Slika 69. Šema ultrazvuènog pregleda:
A-osnovna linija, B-linija koštanog krova, Duboke preponske brazde imaju
C-linija hrskavièavog krova, α-ugao veÊi dijagnostiËki znaËaj od asi-
koštane natkrovljenosti, β-ugao hrskavi- metriËnih femoralnih brazda.
èave natkrovljenosti.
UltrazvuËni pregled
UltrazvuËni pregled kukova
se radi u zadnje dve decenije. Me-
toda je neπkodljiva i moæe se izvo-
diti veÊ od prvih dana ili nedelja
starosti pa kroz Ëitav period
novoroenËeta i odojËeta, dok je
glava butne kosti joπ hrskaviËava.
©ema ultrazvuËne dijagnoze je
prikazana na Slici 69, a ultrazvuË-
ni snimak se vidi na Slici 70. Li-
nija A se pruæa duæ ilijaËne kosti,
linija B povezuje donji rub ilijaËne
kosti sa spoljnjim koπtanim ru-
bom acetabuluma (erker) i linija
C povezuje vrh labruma i erker.
Slika 70. Sonogram: 1-kapsula, 2-larbrum,
3-erker, 4-donja ivica ilijaène kosti i Ugao α je ugao izmeu linija A i
akustièna senka iza koštanog ruba. B (koπtano pokrivanje), ugao β je
107
ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje). Ugao α normalno
je veÊi od 60º, ugao β manji od 55º. Opis klasifikacije RPK po Grafu
dat je na Tabeli 3. Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna
sonda od 5 mHz, kod novoroenËeta od 7,5 mHz. Mnogi koriste i sek-
torsku sondu. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju
je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po
roenju i u prvim mesecima starosti.
II a + zakasnela
fiziološka osifika- zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da
cija do 6 nedelja
II a - zakasnela
osifikacija do 3. nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje
meseca
II b - zakasnela
osifikacija do 3. nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje
meseca displazija
II c
širok
ugro¤en ili nedovoljno okruglo 43-49 70-77 leèenje
još pokriva glavu femura
kritièan kuk
II d kuk
okruglo
prema slabo potisnut 43-49 >77 leèenje
do strmo
decentriranju
III a
potisnut, bez strukturalnih
decentriran loše strmo <43 >77 leèenje
promena
kuk
III b
potisnut, sa strukturalnim
decentriran loše strmo <43 >77 leèenje
promena
kuk
Rendgengrafija kukova
Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje
se posle Ëetvrtog meseca starosti. U prvim mesecima se izbegava kako
108
Slika 71. Rendgengrafija kukova (1): Slika 72. Rendgengrafija kukova (2):
Ombredanov kvadrant (H - Hilgenreinrova Calvéova linija (Cal), Shenton Menardov
linija, P-Perkinsova linija), distance d i luk (Sh.M.), “suzna kap” (s.k.), osa
h, α -acetabularni ugao, taèkama obele- redukcije (x-osa, spoj sredina suznih
¤en: normalan polo¤aj, polo¤aj u subluk- kapi), Copits-ov èetvorougao (Cop.).
saciji i luksaciji.
Terapija
LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. U tom najranijem dobu rade
se veæbe cirkumdukcije, vrπi se πiroko povijanje (Slika 73), a po potrebi
109
Slika 73. Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1), trougla tetra
pelena (a), èetvorougla pelena (b), platnene gaæice (c). Postupak sa trouglom pelenom
(2 i 3), èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6), povijena beba,
kolena slobodna (6).
110
se postavlja i neka od ortoza
(gaÊice sa Ëvrstim uloπkom,
neπto kasnije Pavlikov aparat i
brojni drugi aparati). Ukoliko se
dijagnoza postavi u periodu
odojËeta, terapija zavisi od visine
luksacije i ograniËenosti abdu-
kcije. Kod slobodne abdukcije
danas se najËeπÊe postavlja
Pavlikov aparat, klasiËan ili Slika 74. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija
kukova i kolena od 90 stepeni, kolena
modifikovan (Slika 74). U sluËa- slobodna.
ju visoke luksacije ili jaËe ogra-
niËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika
75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije
glavice u acetabulum, potom se postavlja neka od ortoza (aparat za
leËenje), danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat, koji
bebe nose od tri do πest meseci, retko duæe. Postoji i miπljenje da kod
visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m.
iliopsoasa sa malog trohantera, a posle toga sprovoditi kruænu koænu
ekstenziju. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne
Slika 75. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK - horizontalna trakcija sa fleksijom
kukova oko 30-40 stepeni.
111
ekstenzije (Fergusson, Ludloff). Posle prohodavanja deteta sve je teæe
leËenje bez operacije. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije
kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti.
Komplikacije leËenja
Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike, nege deteta
i leËenja budu atraumatski, da se kuku dozvoli odreen obim pokreta,
da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja - aseptiËna nekroza glave
femura (postredukcioni osteohondrit), jer se ona teæe leËi i od same
luksacije. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja
aparatom, ili posle skidanja aparata, ali se ona moæe leËiti nastavkom
iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. Zaostala
umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno
vreme da se prati, jer je moguÊ spontan oporavak, ukoliko je glavica
butne kosti dobro centrirana, u suprotnom moæe se naknadno uraditi
korektivna osteotomija butne kosti ili karlice.
Coxa vara
Definicija i patogeneza
Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao
(Slika 76). Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. SteËena
koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis,
kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka, kod
Pertesovog oboljenja, posle adolescentne epifiziolize glavice butne
kosti, posle preloma vrata femura i dr.
Terapija
LeËi se operativno, pri Ëemu se rade korektivne osteotomije.
112
Coxa valga
Definicija i patogeneza
Coxa valga predstavlja de-
formaciju sa poveÊanim CD
uglom (Slika 77). Moæe da bude
kongenitalna i steËena. SteËena
coxa valga nastaje zbog miπiÊnih
poremeÊaja kod cerebralne
Slika 76. Coxa vara (levo) paralize, posle komplikacija
Slika 77. Coxa valga (desno)
leËenja razvojnog poremeÊaja
kuka i u drugim stanjima.
Terapija
LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama.
Etiopatogeneza
Anteverzija vrata femura
(antetorzija, AT ugao) je veoma Slika 78. Anteversija vrata femura - patele
izraæena u momentu roenja i rotirane upolje - levo
jedan je od glavnih uzroka raz-
vojnog poremeÊaja kuka. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao
jedna od sekvela, koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje
u toku daljeg rasta deteta, ree je potrebna korektivna osteotomija.
Terapija
Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje, savetuje
se voænja bicikla. Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta
naglaπena (pr. 40º posle osme godine), vrπi se korektivna osteotomija.
113
Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris)
Definicija i patogeneza
Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne
kosti. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. U etiopatogenezi
epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i
CD ugao), endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogeni-
talne konstitucije.
Terapija
Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobiliza-
cije), operativna fiksacija i druge metode.
Morbus Legg-Calvé-Perthes
Definicija
Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih
osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave, Ëesto i vrata femura, i nosi
ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali.
Etiopatogeneza
Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12. godine i to uglavnom
kod muπke dece. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj
cirkulacije gornjeg okrajka femura. Opisuju se Ëetiri stadijuma obolje-
nja: ishemija, absorbcija, reosifikacija i remodelacija. Po posledicama
koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet.
KliniËka slika
PoËinje sa lakim bolovima u kuku, butini ili kolenu, nastaje
hramanje, postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele stra-
ne.Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. Osnovno dopunsko
dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79).
Terapija
Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊe-
njem kuka mirovanjem, leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem
ortoza za abdukcioni hod (pr. Atlanta ortoza). Operativna terapija, koja
se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija
gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti, Ëime se postiæe preusmeravanje
114
Slika 79. M. Legg-Calvé-Perthes
Tranzitorni sinovitis
(synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia)
Definicija
Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka
praÊeno bolom i hramanjem, Ëesto prati akutne respiratorne infekcije.
Terapija
LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko
nedelju dana. Ipak, zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja
dete se mora kontrolisati i narednih, najmanje πest meseci.
115
Etiopatogeneza
Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura
intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa
rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infek-
cije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno
oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokali-
zaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod
odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva.
KliniËka slika
Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i
pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da
ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih
analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza.
Terapija
LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao
najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkci-
jom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra
da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovre-
meno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæ-
na koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje
aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo
potpuno izleËenje.
116
Slika 80. Genu varum Slika 81. Genu valgum
Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu
da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak
normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada
je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla,
posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se
fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su
potrebne korektivne osteotomije.
117
upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju
postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.
Etiopatogeneza
Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrional-
nom razvoju, genetski i mehaniËki faktori.
Dijagnoza i terapija
Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama
(aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim
udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije
otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela
stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije,
koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulo-
tomije i dr.)
118
Slika 82. Pes equinovarus
Terapija
LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura )
od roenja, u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage. Ako
postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo, mogu se preporuËiti
antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe
nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno).
Pes talovalgus
Definicija
Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anoma-
lija, koja se sastoji iz dve komponente: valgusa - stopalo iskrenuto
upolje i talus poloæaja - stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika
84). Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus
deformacije, pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85).
Slika 83. Pes metatarsus varus Slika 84. Pes talovalgus Slika 85. Pes talus verticalis
119
Terapija
LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama, kojima
se dodaju korektivne udlage. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizi-
kalne terapije vrπi se operativna korekcija.
Terapija
Terapija je fizikalna, a u sluËaju neuspeha i operativna.
Terapija
Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz
eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa
120
supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. Ree se leËi operativnim
korekcijama.
DEFORMACIJE KIÈME
Skolioza (scoliosis)
Definicija
Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivlje-
njem jednog dela ili celog kiËmenog stuba.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena, mada ima do-
sta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak. Mali je broj skoli-
oza kojima se zna uzrok, kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih
prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Preko 90% svih
sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. Krivljenje kiËme se odvija tokom
perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. Veoma je vaæna rana
dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim
pregledima po πkolama, deËjim dispanzerima i drugim deËjim
ustanovama.
121
Klasifikacija i prognoza
Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze
evolucije deformacije. Postoji viπe vrsta klasifikacija:
Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza.
Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta do-
njih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja.
Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme pre-
ma napred i vidljiva je rotacija prπljenova. NajveÊe strukturalne prome-
ne (klinast oblik) su na vrhu krivine. Ona se naglo pogorπava u zamahu
intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Pored primarne
krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili
ispod nje. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su
razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna
krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine).
Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%), kongenitalnu,
neuromuskularnu, skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poreme-
Êajem, skoliozu nastalu posle traume, kao posledica tumora i dr.
Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna, cervikotorakalna,
torakalna, torakolumbalna, lumbalna, kombinovana i totalna skolioza.
Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. godine), juvenilna
(od 4-9. godine) i adolescentna skolioza (od 10. godine do zavrπetka
rasta). Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi
(C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. Juvenilna skolioza obiËno
progredira. Adolescentna skolioza je najËeπÊa, moæe imati benigni tok,
ali moæe i brzo da progredira. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole.
Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna, stacionarna i rezo-
lutivna skolioza.
Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg
deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme).
122
Levo:
Slika 88. Skolioza
Desno:
Slika 89. Šema odredivanja ugla krivine
kième po Cobbu.
je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji
izjednaËava duæinu nogu. U suprotnom, ako je veÊ nastupila rotacija
prπljenova, krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred, postojaÊe i
rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). Pregled se
moæe dopuniti i ispitivanjem s lica, iz profila, u sedeÊem i leæeÊem
poloæaju.
Rendgenoloπki pregled
Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze, ugao krivine
i prati evolucija skolioze. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem
poloæaju i to, kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak,
a kasnije se radi samo A-P snimak. Krivina skolioze se najËeπÊe odre-
uje po Cobbu (Slika 89). Na A-P snimku se odrede gornji i donji gra-
niËni prπljen krivine. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica
najviπe nagnuta prema horizontali, a donji graniËni prπljen je onaj
Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Po tim ivicama
se povuku linije, a zatim se na te linije povuku vertikale. Ugao izmeu
vertikala Ëini ugao krivine. Kontrolni snimci se prave na πest meseci.
123
Terapija
Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje defor-
miteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa
skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti
dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inega-
liteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet
na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti
fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora
za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º
leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama
i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe
je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO
(torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji
od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa
jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene
pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za
ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe
elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije
nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7),
torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od
karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je
asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar
krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri
taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle
zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine
i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.
Kifoza (kyphosis)
Definicija
Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim
izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme.
Patogeneza
NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje
razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko
oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih,
metaboliËkih i drugih faktora.
124
aa
b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider
125
Klasifikacija i dijagnoza
Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji
(posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna,
juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim
manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja
kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u
stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem
poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu,
uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi
modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se
kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M.
Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili
aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u
profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu.
Terapija
SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim
sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.
126
Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova,
koje su deformisane po strukturi i obliku, nepoznate patogeneze.
Manifestuje se u ranom detinjstvu, rast ekstremiteta zaostaje, Ëesta
je skolioza. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od
Perthesovog oboljenja, kao i od Morquiovog oboljenja, gde postoji
patuljasti rast, prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza), a zatim
i na ekstremitetima. KarakteristiËna je i labavost ligamenata.
Rahitis (rachitis)
Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i
fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde
kost raste (Slika 91), zbog Ëega kost postaje mekana, podloæna savijanju
i stvaranju deformacija (duge kosti, kiËma). Tako mogu nastati
deformacije femura, tibije (genu valgum ili varum) , coxa vara,
kifoskolioza, nizak rast.
Etiologija
Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa:
127
Primarni, vitamin D-deficitaran rahitis
Vitamin D-rezistentan rahitis
Renalni rahitis
Hipofosfatazija
Primarni, vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog
unosa D vitamina. Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza,
kalcijum je u granicama normale, fosfor je smanjen. LeËi se visokim
dozama vitamina D (5000-10000 ij). Deformacije ekstremiteta se
prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma, korektivnim gipsevima i
eventualno operativno.
Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. Nastaje
uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. Nalazi se poremeÊena funkcija
tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana), pa je smanjena
resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Terapija se sastoji u davanju
visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske
mere prema vrsti deformacije.
Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega
kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita.
Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen
kalcijum.
Etiopatogeneza
Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije, poroajne
povrede ili postnatalnog oπteÊenja. Poroajne povrede nastaju u pos-
128
lednje doba trudnoÊe, pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. Oπte-
Êenja nastaju zbog traume, hipoksije i toksiËnih dejstava.
KliniËka slika
Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna, flakcidna, ate-
totiËna, ataksiËna i meπovita. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motor-
nog dela kore mozga, zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus,
pojaËani tetivni refleksi, pojava patoloπkih refleksa. Flakcidna forma
se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. AtetototiËni pokreti su spori,
crvoliki, nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. Ataksija na-
staje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja
poremeÊaj balansa, koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti.
Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma
cerebralne paralize, s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom
fizikalne terapije, ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u
leËenju. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke for-
me, kao: monopareze, hemipareze, diplegije, paraplegije, triplegije,
kvadriplegije. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja
kuk, koleno i stopalo. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i
unutraπnja rotacija. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka,
makazast hod. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. Na
stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus, a moguÊe su i ostale forme.
Terapija
Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizi-
kalna terapija, kojoj se pridodaju razne ortoze, zavisno od deformiteta.
Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. U sluËaju
neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Na
kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa, abduktora).
Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura
i karlice. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora
(Eggers). Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi
destratifikacija miπiÊa (m. soleusa od m. gastrocnemijusa), a kasnije
elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog
zgloba. Po potrebi, zavisno od zahvaÊenih miπiÊa, rade se i druge operativ-
ne procedure. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija.
129
JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS
(ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS)
Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog
tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. Radi
se o istom oboljenju kao i kod odraslih, ali se kod dece ËeπÊe javljaju
limfadenopatije, splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma.
Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%), poliartikularna forma
(50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%).
Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno, skoËni zglob, me-
takarpofalangealne zglobove. »eπÊe se javlja kod devojËica. Otok zgloba
nastaje postepeno, zatim nastaje bol, nema sistemskih promena. Sedi-
mentacija je normalna ili malo poviπena. Reuma faktori su pozitivni
u 25% sluËajeva. Prognoza je dobra. LeËi se mirovanjem, analgeticima,
longetama. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima.
Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece.
ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno.
PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Od laborato-
rijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Reuma faktori
su ËeπÊe pozitivni, a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. Moæe
da bude poremeÊen rast.
Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina, poËinje sa
visokom temperaturom, osipom, bolovima u zglobovima, miπiÊima,
poveÊavaju se limfne ælezde, moæe da nastane hepatosplenomegalija.
Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija, leukociti, fibrino-
gen, α-globulini, β-globulini, CRP, anti-γ-globulinska antitetla (IgM),
antinukleinska antitela (ANA).
LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije.
Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode
u deËje ortopedske ambulante. Ponekada je potrebno postaviti neku
ortozu, retko su potrebne operacije.
130
imobilizaciju obiËno nastaje oporavak, meutim, recidivi su Ëesti, pa
se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija,
burzektomija).
131
HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS
(OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES)
Definicija i etipatogeneza
Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog
tkiva, pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta
hematogenim putem. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste.
NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke, a mogu da budu i druge bakterije.
Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena, daleko
od lakta). U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija,
bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija, koje
su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. VeÊi broj njih su
terminalne, tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize
u mreæu anastomoza. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju
i nastaje infekcija, koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima
upolje pod periost. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti
i stvaraju se nova æariπta. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija.
Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet, Ëime se olakπava
razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta).
132
Terapija
Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv
stafilokoka do dobijanja antibiograma), inciziji apscesa, fenestraciji
kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja
i lokalne primene antibiotika. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ
plazma i γ-globulini.
TUBERKULOZA KOSTIJU
Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti,
a u siromaπnim raste. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje
sekundarno iz primarnog æariπta, zahvata metafizu i epifizu i ima
subakutni tok. Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije, koπtane
destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. LeËi
se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno.
Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. KlasiËna podela na benig-
ne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne, potencilano
maligne, semimaligne i maligne tumore.
133
- Osteochondrom - Metafizni fibrozni defekt
- Multipne kartilaginozne - Solitarna koπtana cista
egzostoze - Fibrozna displazija
- Multipna enhondromatoza - Aneurizmalna cista
(M. Ollier) - Neurofibromatoza
- Chondroblastom - Histiocitoza-X
- Chondromixoid fibrom
134
Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno
oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. Pato-
loπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. LeËe se po istim principima
kao i solitarna egzostoza.
Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva
unutar kosti. Retka je maligna alteracija. LeËe se ekscizijom ili kireta-
æom kosti.
Multipla enhondromatoza (M. Ollier, enchondromatosis multiplex)
se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u
dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego
u tumore. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene
na susednim zglobovima. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta. Proces
moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Udruæenost sa multiplim
hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom.
Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. KliniËki se
manifestuje bolom i hramanjem. Rendgenski se vidi kao okrugla cista,
koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. LeËi se operativno.
Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve
simptome. LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti
frakturom.
Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Dija-
gnoza se sluËajno rendgenski postavlja, jer ne daje nikakve smetnje.
Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na
moguÊnost eventualne frakture.
Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne
tumoru, nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. CistiËna πupljina
je okruæena membranom. Zbog istanjenog korteksa lako nastaje pato-
loπka fraktura. Dijagnoza se postavlja rendgenski. LeËi se kiretaæom
ciste i medularnog kanala. ©upljina se popunjava koπtanim kortiko-
spongioznim transplantatom. Nije retka sanacija ciste posle jednog
ili viπe preloma u predelu ciste. Postoji moguÊnost leËenja i
kortikosteroidima, ubrizgavanjem u πupljinu ciste.
Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru, zahvata
kost i meka tkiva. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. Promene mogu
da nastanu u jednoj kosti, zatim u viπe kostiju, a postoji i treÊi oblik,
gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Albright) sa pojavom preranog
puberteta i hiperparatireoidizma. KliniËki se manifestuje pojavom bola,
hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. Dijagnoza
135
se postavlja rendgenski. LeËe se nastale deformacije i eventualni
patoloπki prelomi.
Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. Nepoznate je etio-
logije. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom, gde se
nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Moæe da progredira i da daje
kompresivne simptome na mekim tkivima. »eπÊa je ekscentriËna lo-
kalizacija. LeËi se resekcijom, kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπ-
tanim transplantatom.
Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna
bolest. Promene mogu da se nau na kostima, koæi, centralnom i peri-
fernom nervnom sistemu. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i
cista. Zahvata korteks i medulu. LeËi se resekcijom promenjenog dela
kosti.
Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji
proliferacija histiocita i granulomatoza. Tu spadaju eozinofilni
granulom kosti, Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova
bolest. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena, koje mogu
da se nau na epifizi, metafizi, dijafizi, koje su ponekad okruæene
sklerotiËnom kosti. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. LeËi se
kiretaæom, ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Hand-Schiller-
Christianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. Letterer-Siweova
bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima
napada i meka tkiva (hepatomegalia, splenomegalia i dr.). Terapija
je medikamentozna.
136
trouglastih senki u podruËju periosta. Laboratorijski je poviπena
alkalna fosfataza. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa, granice su
nejasne, postoji periostalna reakcija. ZnaËajno mesto u dijagnostici
ima scintigrafija kostiju. LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka,
radijaciona i imunoterapija.
Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili
osteohondroma. Redak je kod dece.
Ewingov sarkom je opisan 1921. godine kao endoteliom. Nije
redak. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. Izaziva destrukciju kosti.
Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu
periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka.
KliniËki nastaju intermitentni bolovi, otok i pojaËan venski crteæ u
predelu tumora, gubitak snage, skok temperature. Laboratorijski je
poviπena sedimentacija, postoji leukocitoza, anemija, u urinu su
poviπeni kateholamini. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike,
rendgengrafije i scintigrafije, a potvruje se patohistoloπki. Prognoza
je loπa, smrtnost velika (50-95%). LeËi se hirurπki, zraËenjem i hemio-
terapijom.
Maligni limfom je redak kod dece. Javlja se solitarno i multiplo.
Fibrosarkom je kod dece vrlo redak.
137
138
Poglavlje VIII
DEÈJA TRAUMATOLOGIJA
R. Aleksiæ
Sadr¤aj:
• Opšti deo
• Poroðajne povrede deteta
• Povrede glave
• Povrede grudnog koša, abdomena i organa retroperitoneuma
• Koštano-zglobne povrede
Opšti deo
Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije
Patološki prelomi
Najèešæe vrste preloma
Luksacije
• Sindrom pretuèenog deteta
• Opekotine
139
140
OPŠTI DEO
141
PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti
prvo na prolaznost disajnih puteva, a zatim na eventualnu hemostazu
i imobilizaciju.
Traumatski πok. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen, defi-
nitivnu hemostazu, hirurπki zbrinuti frakturu, otkloniti eventualno dru-
ge uzroke πoka.
Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno
leËenje.
Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u
sluËajevima multiplog povreivanja.
Etiopatogeneza
Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu
poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice, poloæaja ploda,
postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije.
NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju, povredama mekih tkiva
ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Ree nastaju povrede
unutraπnjih organa (CNS, povrede jetre, slezine i dr.).
Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli, zatim na humerusu i
femuru. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. Zbog
obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. LeËe se
odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom, benkicom, gipsom).
Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se
na gornje (Erb-Duchenne), gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5, 6 i
donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7, Th1. Kod gornje
paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji, kod donje postoji viseÊa
πaka. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja
se izmeu paralize pleksusa brahialisa, epifiziolize humerusa i
osteomijelitisa ramenog zgloba. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke
u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom
rotacijom ruke kod gornje paralize, elevacija πake u lakoj gipsanoj
longeti kod donje paralize). Na dalje se sprovode mere fizikalne
terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe.
Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum).
To je edem prednjaËeÊeg dela glave, koji spontano nestaje za 7 do 14
142
dana. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta
jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave, najËeπÊe spontano nestaje
za pet ili πest nedelja, ree je potrebna evakuacija hematoma putem
punkcije ili incizije.
POVREDE GLAVE
Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. Nisu retke ni
sekvele koje mogu da prate ove povrede, kao πto su poremeÊaji inte-
lekta, posttraumatska epilepsija, pareze i paralize ekstremiteta i dr.
Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Svod
lobanje kod male dece je dosta tanak, nedovoljno osificiran, elastiËan
i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Manja deca mogu da pod-
nesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti, da bi tek
kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska
na mozak. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπte-
Êenja na mestu impakcije. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi
pritisak bez frakture, ali kada se ta granica pree mogu da nastanu
ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost.
Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti, tako
da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. Kod veÊeg
razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure, pri Ëemu
kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. U sledeÊem trenutku mozak
ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i
tako nastaje cephalhydrocela. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊe-
njima. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece.
Intrakranijalne hemoragije
Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog
elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak,
πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. Subarahnoidalno
krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. Dete se æali na
glavobolju, povraÊa, postaje pospano, nastaje zatezanje vrata.
Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. LeËi se
medikamentozno. Subduralna hemoragija je retka posle prve godine
æivota. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena:
143
znaËajno bledilo, kontralateralni piramidni znaci, nejednake zenice.
»este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. Zahteva hitnu
operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Kod
hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave, mentalna
retardacija, konvulzije. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike
u odnosu na odrasle. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja
istiËe, jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi, zbog Ëega se
razvija hipovolemiËki πok.
144
sile ona federira, tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju
dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. KarakteristiËan prelom deËjeg
uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. greenstick), pri Ëemu pri
savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. S
obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom
potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. SledeÊi
karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza, koja predstavlja
frakturu u predelu zone rasta kosti. Pod dejstvom mehaniËke sile u
zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. Zona rasta, iduÊi
od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta, zona
propadanja i zona okoπtavanja. Klizanje se deπava u zoni propadanja.
Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S-
1), epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2), sa prelomom epifize
(S-3), sa prelomom i epifize i metafize (S-4), sa zgnjeËenjem u predelu
zone rasta (S-5), kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog
prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). U sluËaju teæih
oπteÊenja zone rasta (pr. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u
rastu ekstremiteta. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi, koji nastaju
zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru
osovine kosti. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize, zatim na
kiËmenim prπljenovima, kalkaneusu. Stres frakture (frakture zamora)
kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije.
Postoji viπe podela preloma, uobiËajeni i patoloπki, zatim popreËni,
spiralni, kosi, multifragmentarni i drugi.
U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji
periost, veliki kalus), i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi
zoni rasta. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice
(zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu
kompresije rast usporava, a na mestu istezanja ubrzava. Na konkavnoj
strani angulacije se javlja osteogeneza, a na konveksnoj resorpcija.
Na taj proces utiËe uzrast deteta, debljina fertilne hrskavice, ugao
145
preloma. NajveÊi rast se deπava blizu kolena, dalje od lakta (donji
okrajak femura, gornji okrajak tibije, gornji okrajak humerusa, donji
okrajak radijusa). Tako, manje angulacije nastale posle preloma dugih
kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. SkraÊenja posle
preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi, jer
frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. Meutim,
rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Kod male dece nastaje
veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi.
Patološki prelomi
Patoloπki prelomi nastaju
dejstvom male sile na izmenje-
nu kost. Moæe da bude izmenjen
ceo skelet ili samo jedna kost na
Slika 93. Prekobrojne kosti: os vesalinum
jednom mestu. Javljaju se i zbog (1), os tibialae externum (2), sezamoidne
inaktiviteta. kosti (3)
146
a) Izmenjen ceo skelet
postoji kod sledeÊih oboljenja:
Osteogeneseis imperfecta
je oboljenje kod koga je korteks
tanak kao ljuska od jajeta (ljudi
od stakla). Postoji viπe formi os-
teogeneze i to, intrauterini, infan-
tilni oblik i M. Lobstein sa kara-
kteristiËnim trijasom: plave skle-
re, gluvoÊa, fragilnost kostiju.
Osteopetroza (M. Albers-
Slika 94. Sekundarni osifikacioni centri
Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1),
kostiju, pri Ëemu se ne vidi me- medijalni epikondil (2), medijalni kondil
dularni kanal i kost je lako lomljiva. (3), lateralni epikondil (4)
Rahitis u teæoj formi moæe
da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi), zbog kojih
mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta.
b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih
oboljenja: solitarna koπtana cista, koπtani tumori, osteomyelitis,
histiocitoza i dr.
c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa,
paraplegije i posle duge imobilizacije.
147
fiksacijom Kirπnerovim iglama, koπtanom ekstenzijom preko olekra-
nona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle.
b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize,
pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija, s obzirom na to da je to i
zglobni prelom. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski
reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle. VeÊe
dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju.
c) prelomi medijalnog epikokondila, sa manjom ili veÊom
dislokacijom fragmenta, od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili
operativan).
Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa, ulne ili obe kosti.
Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona, vrata
radijusa (colli radi), Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju
kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa.
Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na
snimku vidi i lakat. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom,
zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne
na istu stranu. Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija, a u sluËaju
neuspeha reπava se operativno. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri
tipa: Tip1 - bez dislokacije, Tip 2 - sa dislokacijom do jedne polovine,
Tip 3 - sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 - sa rotacijom preko 60º . Od
stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka
repozicija). Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu
zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji.
Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti.
KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa.
U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma
skafoidne kosti. Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih, s
tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i
falangama.
Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka, dijafize
i donjeg okrajka femura. Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe
suptrohanterni prelomi, ree prelomi vrata femura. Prelomi vrata
femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa
varu, zbog oπteÊene vaskularizacije. Prelomi dijafize femura mogu da
se leËe kutanom, transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi
sedminu telesne teæine), obiËnom imobilizacijom i operativnom
repozicijom sa osteosintezom, u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma.
148
Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i
suprakondilarne frakture.
Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom emi-
nencije tibije, Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. Prelomi dijafiza
tibije i fibule su Ëesti, kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili
fraktura zamora. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu
maleolarni prelomi, koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize.
Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih, a
nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama.
Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Povrede karlice se dele
na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine
iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje
Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom
kontinuiteta karliËnog prstena. Kod ovih povreda posebno treba
obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice.
Luksacije
Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kap-
sule i ligamenata. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta, na prstima, zatim
na kuku. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog
moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna
πto ranija repozicija i to u anesteziji. Relativno Ëesta povreda kod dece
je pronatio dolorosa cubiti, koja nastaje hiperpronacijom podlaktice,
posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom ro-
tacijom i izbegava da je podigne. Verovatno nastaje zbog labavosti
anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. LeËi
se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije
sa istovremenom supinacijom podlaktice, pri Ëemu se oseti preskok.
149
OPEKOTINE
150
LITERATURA
151
11. NegovanoviÊ, D.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu,
Medicina danas, Beograd, l982.
12. PajiÊ D. Uroeno krivo stopalo, Nigro Forum, N. Sad, l984.
13. PajiÊ D, i sar. DeËija hirurgija, Medicinski fakultet Novi Sad, 1991.
14. Pollen, G.A. Fractures and Dislocations in Children. Churchill
Livingstone, Edinburgh - London, l973.
15. PrpiÊ I. Kirurgija - priruËnik za ispite. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb,
l99l.
16. RakiÊ D. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije
kuka u prvoj godini æivota. Doktorska disertacija, Beograd, l977.
17. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i
leËenje reumatoloπkih oboljenja, ©iro-Beograd, 1978.
18. Rickham PP, Lister J, Irving IM. Neonatal Surgery. London-Boston:
Butterworths, 1978.
19. Ruszkowski I. Dijagnostika kuka. Jumena, Zagreb, l976.
20. Ruszkowski I, i sar. Ortopedija. Jugoslavenska medicinska naklada,
Zagreb, l979.
21. SaviÊ P. Uroloπka oboljenja u dece. Medicinska knjiga, Beograd, 1995.
22. Sharrard WJW. Paediatric ortopedics and Fractures, 2 ed., Blackwell Sci
Publ, Oxford ñ London - Edinburgh - Melbourne, l973.
23. Tachdjian MD. Congenital dislocation of the Hip. Churchill Livingstone
New York ñ Edinburgh - London - Melbourne, 1982.
24. Volkov MV, DedovaVD. Detskaja ortopedija. Medicina, Moskva, 1980.
25. VukaπinoviÊ Z, i sar. Oboljenja deËjeg kuka, SOHB Banjica, Beograd, 1994.
26. Welch JK, Randolph JG, Ravitch MM, eds. Pediatric Surgery, 4 ed.,Year
Book Med Publ, Chicago-London, 1986.
152
Index
R. Aleksiæ
153
154
A - funikularna cista 65
Acetabularni ugao 109 - Nücke-ova cista 65
Agenesija ekstremiteta 121 Clinodactyilia 121
Achondroplazija 126 Conheimove terminalne arteruije 132
Akutni skrotum 95 Colemanov znak 107
Alantois 63 Copitsov Ëetvorougao 108
- sinus 63 Coxa valga 112
- fistula 63 Coxa vara 113
- cista 63 Cryptorchismus 94
- divertikulum mokraÊne beπike 63
Anomalije stopala 118, 120 D
- pes equinovarus 118 Delpechov zakon 122, 145
- pes metatarsus varus 118 Dislocatio patellae recurens 117
- pes talovalgus 119 Dysplasio coxae 105, 109
- pes talus verticalis 119 Dysplasia epiphisaris 127
- pes excavatus 120 Ductus omphaloentericus 63
- pedes plana 120 - sinus 63
Anteverzija vrata femura 113 - fistula 63
Arthrogriposis 126 - cista 63
Atrezija - polip 63
- anusa 15, 72 - Mekelov divertikulum 63, 77
- ezofagusa 15, 54
- rektuma 15, 72 E
- æuËnih puteva 16 Eggersova operacija 129
Appendicitis 78 Ektrodactilia 121
Arthritis coxae pyogenes 115 Emphysema lobaris 48
Arthritis reumatoides juvenilis 130 Encompresis 100
Atlanta ortoza 114 Enuresis 100
Epiphysiolysis capitis femoris 114
B Epiphisiolysis-vrsta preloma 145
Barlovljev znak 107 Eventratio diafragmae 50, 53
Bebigram 55, 68
Bioloπko strano telo 130 F
Brodiev apsces 132 Fistula oesophagei 54
Fergusson-ova operacija 112
C Fossa Rosenmilleri 35
Calveova linija 109 Frenulum linquae brevis 29
Cantrellova pentalogija 42
Caput succedaneum 142 G
Cephalhaematom 143 Gastroschisis 28
Chalasio 56 Genu valgum 117
Ciste Genu varum 116, 117
- medijalna cista vrata 34 Granuloma umbilicalis 63
- lateralna cista i fistula vrata 34
- cistiËni highrom vrata 36 H
- kongenitalna cista pluÊa 46 Habilitacija 118
- bronhogena medijastinalna cista 50 Hemimelia 121
155
Hemoragija K
- intrakranijalna 143 Klippel-Feil sindrom 38
- intracerebralna 143 Kifoza 124
- subarahnoidalna 143 Kolodijafizarni ugao 112
- subduralna 143
- epiduralna 144 L
Hernia Laparoschisis 62
- diafragmatica 50, 51, 52, 53 Limfadenopatije 33
- inguinalis 64, 66 - nespecifiËna hiperplazija limfnih
- umbilicalis 61 ælezda 33
- tracti umbilici 61 - akutni limfadenitis 33
Hydrocela 32 - kalkulus submandibularne
Hipoplazija ekstremiteta 121 ælezde 33
Hipospadias penis 92 - kalkulus kanala parotidne ælezde 33
Hilgenreinerova linija 109 - specifiËni limfadenitis 33
- neoplastiËna limfadenopatija 33
I Ludloff-ova operacija 112
Impaktiran prelom 145
Invertogram 73 M
Ileus congenitalis 66 Macroglossia 28
- atresija duodenuma 67, 69 Macrostoma 28
- anularni pankreas 67 Marfan-ov sindrom 126
- aortomezenteriËna kljeπta 67 Mastitis (neonatalni) 41
- Ladd-ove bride 67 Morbus
- nonrotacija creva 67 - Albers-Schönberg 147
- mekonijalni ileus 67 - Hirschsprung 67, 70
- mekonijalni Ëep sindrom 67 - Legg-Calvé-Perthes 114, 115, 131
- atrezija tankog creva 67 - Morquio 127
- kongenitalni megakolon 67, 70 Muirova formula 150
- anorektalne anomalije 67, 72
Invaginatio intestinalis- N
-Intussusceptio 67, 78 Nekroza (aseptiËna) glave femura 112
Neurogena beπika 84, 98
J
Juvenilne osteohondroze 131 O
- Morbus Legg-Calvé-Perthes 114, 115, Omphalocela 61, 62
131 Omphalitis 63
- Van Neck 131 Ombredane-ov kvadrant 109
- Sinding-Larsen 131 Opekotine 150
- Osggod-Schlatter 131 Ortolanijev znak 106
- Köhler I 131 Ortoza 114
- Köhler II 131 Osteogenesis imperfecta 147
- Sever 131 Osteomijelitis 132, 133
- Scheuermann 131
- Calvé 131 P
- Fridrich 132 Palmenov znak 107
156
Paralysis cerebralis 128 - hipofosfatazija 128
Pavlikov aparat 111, 116 Rannierov prsten 145
Pectus 42 Rascep
- carinatum 44 - primarnog nepca 16, 25
- excavatum 42 - sekundarnog nepca 16, 25
Perkinsova linija 109 - nazomaksilarni 28
Phocomelia 121 - srednji rascep gornje i donje usne 28
Polandov sindrom 45 - Pierre-Robinov sindrom 28
Polydactylia 121 - grudne kosti 42
Povrede - medijalni dermalni rascep vrata 35
- glave 143 Razvojni poremeÊaj kuka 16, 105
- grudnog koπa, abdomena i organa Reflux gastrooesofagealis 56
retroperitoneuma 144 Reluksacija kuka 112
- koπtano-zglobne povrede 144 Rendgengrafija kukova 108
Poroajne povrede deteta 142
- prelomi 145 S
- pareze i paralize pleksus Salterova podela epifizioliza 145
brahialisa 142 Scoliosis 121
- caput succedaneum 142 Sekundarni centri osifikacije 147
- cephalhaematom 143 Sequestratio pulmonum 49
Prekobrojne kosti 146 Shenton Menard-ov luk 109
- os tibialae externum 146 Sindrom pretuËenog deteta 149
- os vesalinum 146 Splenektomija 144
Prelomi Syndactylia 121
- u vidu zelene grane 145 Synovitis transitoria 115
- epiphisiolysis 145
- impaktirani 145 T
- stres frakture 145 Tireoidne otekline
- patoloπki 146 - neonatalno uveÊanje 36
- Milkmanovi 147 - puberttetsko uveÊanje 36
- klavikule 147 - tiretoksikoza 36
- nadlaktice 147 - adenom i karcinom 36
- lakta 147 Torticollis 37
- podlaktice 148 Tractus umbilici persistens 63
- Monteggia 148 Tuberkuloza kostiju 133
- natkolenice 148 Tumori
- potkolenice 149 - maligni 18
- kiËme 149 - Wilms 18
- karlice 149 - neuroblastom 18
Pronatio dolorosa 149 - limphosarcom 19
Pylorostenosis 16, 74 - rabdomiosarcom 19
- jetre 19
R - retikulosarcom 20
Rachitis 127 - Hodkinova bolest 20
- D-deficitarni 128 - sakrokokcigealni 20
- D-rezistentni 128 - benigni 17
- renalna insuficijencija 128 - hemangiom 17
157
- dermogena cista 17 Uroene mane uretera, beπike
- nevus 17 i uretre 84
Tumori i tumorima sliËne tvorevine - megaureter 84, 87
kostiju i zglobova 133 - ureter duplex 84
- aneurizmalna cista 134, 136 - ureterocela 84
- chondroblastom 134, 135 - ektopija orificijuma uretera 84
- chondrom 133, 134 - vezikoureteralni refluks 84, 88
- chondromixoid fibrom 134, 135 - ekstrofija mokraÊne beπike 84, 89
- chondrosarkom 134, 137 - neurogena beπika 84, 98
- egzostoze 134 - ureteralne valvule 84
- enhondromatoza (Ollier) 135 - atrezija-stenoza orificijuma
- eozinofilni granulom 136 uretre 84
- Ewingov sarkom 134, 137 - divertikulum uretre 84
- fibrosarkom 134, 137 - rektouretralna fistula 84
- fibrozna displazija 134, 135 Uroene mane spoljnjih polnih
- Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 organa 90
- histiocitoza-X 134, 136 - fimoza 90
- Letterer-Siveova bolest 136 - hipospadija 92
- Maffuciev sindrom 135 - epispadija 93
- maligni limfom 134, 137 - nespuπteni testis 94
- metafizni fibrozni defekt 134, 135 - anorhija, 95
- Morbus Albright 135
- neurofibromatoza 134, 136 V
- osteochondrom 134 Valasovo pravilo devetke 150
- osteoblastom 133, 134
- osteoid osteom 133, 134
- osteom 133, 134
- osteosarkom 134, 136
- sinovijalna hondromatoza 137
- sinovijalna pigmentoza 137
- sinovijalni hemangiom 137
- sinovijalni sarkom 137
- solitarna cista 134, 135
U
Ultrazvuk kukova (Graf) 107, 108
Uroene mane bubrega 84
- displazija 84
- policistiËni 84
- solitarna cista 84
- agenezija 84
- hipoplazija 84
- malrotacija bubrega 84
- ektopija bubrega 84
- ren mobilae 84
- mane krvnih sudova 84
- hidronefroza 86
158
SPONZORI
PRIZMA, Kragujevac
Galenika a.d., Kragujevac
Hemofarm, Kragujevac
Jugomedica, Kragujevac
Zastava DD, Kragujevac
Zastava Partner, Kragujevac
Zastava - Namenski proizvodi d.o.o., Kragujevac
Jezero-Petrol, Kragujevac
Jugobanka nekretnine, Kragujevac
Kopirsistem, Kragujevac
Nikom, Kragujevac
BOOX Computers, Kragujevac
Zavod za zdravstvenu zaštitu, Kraljevo
Inex metali, Topola
ZIM, Kragujevac
Prijatelji:
Filip, Kragujevac
Marina, Kragujevac
Khalaf, Kragujevac
Autori
159
160
161
162
163
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
617-089-053.2(075.8)
АЛЕКСИЋ, Радослав
DeËja hirurgija /za studente medicine /
Radoslav AleksiÊ, Dragan –okoviÊ . -
Kragujevac : Medicinski s fakultet, 1999
(Kragujevac : Prizma) . - 155 str. : Ilustr. :
24 cm
ISBN 86-82477-25-4
1. Ђоковић, Драган
а) Дечја хирургија
ID=78130188
164