Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof.

dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
za studente medicine

Medicinski fakultet Kragujevac

Autori:

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ DEÈJA HIRURGIJA za studente medicine
Recenzenti:

Prof. dr Dragiša Rakiæ Prof. dr Aleksandar Gigiæ
Izdavaè:

Medicinski fakultet, Kragujevac
Za izdavaèa

Prof. dr Milorad Jevtiæ
Lektor i korektor:

Prof. Dušan Davidoviæ
Tehnièko ureðenje

Nikola Iliæ Branko Arsiæ
Priprema za štampu i štampa:

PRIZMA, Kragujevac
Tira¤:

500 primeraka
Prvo izdanje 1999. godine ISBN: 86-82477-25-4

© Prof. dr Radoslav Aleksiæ & Prof. dr Dragan Ðokoviæ
Zabranjeno je fotokopiranje, prevoðenje i preštampavanje bilo kojeg dela knjige bez prethodne pismene saglasnosti autora. Odlukom Komisije za izdavaèku delatnost Medicinskog fakulteta Univerziteta u Kragujevcu, br. 517/99, rukopis je odobren za štampanje kao pomoæni ud¤benik za hirurgiju.

Prof. dr Radoslav Aleksiæ Prof. dr Dragan Ðokoviæ

DEÈJA HIRURGIJA
ZA STUDENTE MEDICINE

KRAGUJEVAC 1999.

4 .

............................................................................... 25 Rascep sekundarnog nepca ....................... PRIMUM.............................. 15 TUMORI KOD DECE ................................................................................ 16 Benigni tumori ....... Aleksiæ) UVOD ..................... Aleksiæ) LIMFADENOPATIJE ......................... 25 Rascep primarnog nepca ............................ 28 NAZOMAKSILARNI RASCEP ............. 29 Poglavlje III VRAT (R................. 26 Rascep primarnog i sekundarnog nepca ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. fistula colli lateralis) ....................................................................................................................................... 33 RAZVOJNI OSTACI ............................ 17 Maligni tumori ......................................................... 27 MACROSTOMA ................... 28 FRENULUM LINGUAE BREVIS .............................................................................................................................. SECUNDUM) ............................. 34 Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) ........................... 34 Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis............................................. 18 Poglavlje II GLAVA (R. 14 OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU ......................................................... Aleksiæ) RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S......................................................... 34 5 .................................................................................................................SADR¥AJ PREDGOVOR .......... 28 MACROGLOSIA ........................................................................................................................... SCHISIS PALATI POSTERIOR S.............. 13 NEONATALNI PERIOD ................................................................................................................................................ 9 Poglavlje I OPŠTI DEO (R....................................... 28 PIERRE-ROBINOV SINDROM ..................... 28 SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE ...........................................

Medijalni dermalni rascep ............................................................................ 35 CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) ............................................ 36 TIREOIDNE OTEKLINE ......................................................................................... 36 TORTIKOLIS (TORTICOLLIS, CAPUT OBSTIPUM, KRIV VRAT) ....................................... 37 Poglavlje IV GRUDNI KOŠ (D. Ðokoviæ) NEONATALNI MASTITIS ....................................................................................... 41 UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA ................................................................... 42 Uroðeni rascepi grudne kosti ........................................................................ 42 Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi, pectus infundibuliforme) .......................................... 42 Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) ..................................................... 44 Uroðene mane rebara i kljuène kosti .............................................................. 45 UROÐENE MANE PLUÆA ....................................................................................... 46 Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) ........................................... 46 Lobusni emfizem (emphysema lobaris) ........................................................... 48 Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) .................................................. 49 Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) .............................................................. 50 UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE ........................................................................... 50 Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita - Bochdalek) .............................................. 51 Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita - Morgagni) ............................ 52 Eventracija (relaksacija) dijafragme ............................................................... 53 Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) .............. 53 UROÐENE MANE JEDNJAKA .................................................................................. 54 Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) .................................. 54 Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) ................................... 56 Poglavlje V ABDOMEN (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA ........................................................... 61 Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida ........................................................ 61 Patologija pupka ........................................................................................ 63 Uroðene mane preponskog predela ................................................................ 64 UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA ..................................................................... 66 Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis, intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) ............................ 66 Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis, uroðena aganglionoza creva, kongenitalni ili aganglionarni megakolon) ............................................ 70 Anorektalne anomalije ................................................................................. 72 HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) .................. 74 INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS,INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) ... 76

6

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU ................................................... 78 Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA (D. Ðokoviæ) UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................................................ 83 UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ........................................................... 83 POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA ................................................... 85 Uroðene mane bubrega ............................................................................... 85 Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) ................................... 86 Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) ........................................... 87 Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) .......................................... 88 Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) ................................. 89 UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA ........................................................... 90 Fimoza (phimosis) ...................................................................................... 90 Hipospadija (hypospadias) ........................................................................... 92 Epispadija (epispadias) ............................................................................... 93 Nespušten testis (nondescensus testis, cryptorchismus, retentio testis, ectopio testis) ...................................................................... 94 Anorhija (anorchio) .................................................................................... 95 AKUTNI SKROTUM .............................................................................................. 95 Torzija testisa (torsio testis) ........................................................................ 96 Torzija ciste hidatide - Morgagni (torsio cystae hydatidae - Morgagni) ............... 97 Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) ............................................ 97 VARIKOKELA (VARICOCELE) ................................................................................. 97 NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) ........................................................... 98 ENUREZA (ENURESIS) ....................................................................................... 100 Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 103 RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA, DISLOCATIO COXAE, DYSPLASIO COXAE, UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA, LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) .................................................................... 105 DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA ............................................................... 112 Coxa vara ................................................................................................ 112 Coxa valga ............................................................................................... 113 Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) ........................................ 113 Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) ........................................... 114 Morbus Legg-Calvé-Perthes ........................................................................ 114 Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria, synovitis serosa, coxalgia) .............. 115 Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes, osteomyelitis coxae) ............................................ 115 KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE .............................................. 116 Genu varum i crura vara ............................................................................. 116 Genu valgum ............................................................................................ 117 Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens) ............................ 117

7

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice .................................... 118 KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA .................................................................. 118 Pes equinovarus ....................................................................................... 118 Pes metatarsus varus ................................................................................ 118 Pes talovalgus .......................................................................................... 119 STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA ........................................................................ 120 Pes excavatus .......................................................................................... 120 Pedes plana (Ravna, meka stopala) ............................................................. 120 OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA ............................................... 121 DEFORMACIJE KIÈME ........................................................................................ 121 Skolioza (scoliosis) ................................................................................... 121 Kifoza (kyphosis) ..................................................................................... 124 GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA ........................ 126 Rahitis (rachitis) ...................................................................................... 127 DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) ..................................... 128 JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) ............... 130 BIOLOŠKO STRANO TELO ................................................................................... 130 JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS, APOPHYSITIS, OSTEOCHONDRITIS, NECROSIS ASEPTICA) ............................................................. 131 HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) ............................ 132 OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA ...................................................... 133 TUBERKULOZA KOSTIJU .................................................................................... 133 TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU ................................................ 133 Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine ....................................... 134 Maligni koštani tumori .............................................................................. 136 ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE ................................................ 137 Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA (R. Aleksiæ) OPŠTI DEO ...................................................................................................... 141 POROÐAJNE POVREDE DETETA ............................................................................ 142 POVREDE GLAVE ............................................................................................... 143 Intrakranijalne hemoragije ......................................................................... 143 POVREDE GRUDNOG KOŠA, ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA ..................... 144 KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA ................................................................... 144 Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri .......................................... 146 Patološki prelomi ...................................................................................... 146 Najèešæe vrste preloma kod dece ................................................................. 147 Luksacije ................................................................................................. 149 SINDROM PRETUÈENOG DETETA .......................................................................... 149 OPEKOTINE ..................................................................................................... 150 LITERATURA ................................................................................................... 151 INDEX ............................................................................................................ 153

8

rendgenolozima. Meutim. inaËe. koje je. Cilj nam je bio da pre svega obezbedimo adekvatno πtivo na naπem jeziku za potrebe studenata medicine. neonatolozima. Danas postoje sliËni udæbenici za potrebe studenata. U knjizi su obraena poglavlja iz deËje hirurgije za koja se smatralo da su znaËajna i neophodna.PREDGOVOR Ova knjiga je pisana prema planu i programu redovne nastave predmeta Hirurgija iz oblasti DeËje hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kragujevcu. ova knjiga moæe da bude od koristi i pedijatrima. ali su zbog malog broja tiraæa teæe dostupni. Autori 9 . DeËja hirurgija u naπoj zemlji postoji 75 godina. u celini oskudno. a knjige iz ove oblasti mogu se nabrojati na prste. bez pretenzije da bude sveobuhvatna. Od njihovog izlaæenja proπlo je viπe godina i postoji potreba da se novim udæbenikom osavremeni postojeÊe izdavaπtvo u oblasti DeËje hirurgije. anesteziolozima. Nova iskustva i znanja nas obavezuju da postojeÊi tekst ubuduÊe aæuriramo u novim izdanjima. spezijalizantima iz DeËje hirurgije i svima drugima koji uËestvuju u zdravstvenoj zaπtiti dece.

10 .

Poglavlje I OPŠTI DEO R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • Uvod Neonatalni period Optimalno vreme za operaciju Tumori kod dece 11 .

12 .

ZajeËaru. a l947. pokazalo se da dete nije Ëovek u malom i postalo je neophodno da se deËja hirurgija izdvoji kao posebna disciplina. Niksona i Denisona u Engleskoj. Oberdinermaiera u NemaËkoj. neonatalna hirurgija. Godine 1961. Swensona. Podgorici i drugim gradovima naπe zemlje. Treba naglasiti da je zbog optimalne dijagnostike i leËenja neophodno formiranje zajedniËkih timova sa odreenim granama 13 . a zatim izlaze brojni. Welcha i Bensona u SAD. godine u Beogradu osniva prvo DeËje hirurπko odeljenje u sklopu Opπte dræavne bolnice. Groba u ©vajcarskoj. Mastarda. Uæicu. formiran je Institut za zdravstvenu zaπtitu majke i deteta u Novom Beogradu. Prvi udæbenik deËje hirurgije izdaje Kely u Severnoj Americi. i danas aktuelni udæbenici: Grossa. deËja urologija. Ombredana i Fevra u Francuskoj. Kragujevcu. Ravitcha. Snydera. Kraljevu. godine formira DeËju hirurπku kliniku. Meutim. plastiËna hirurgija. U okviru DeËje hirurgije diferencirano je viπe subspecijalistiËkih grana: deËja ortopedija i traumatologija. Danas postoje formirane sluæbe deËje hirurgije i u Novom Sadu. Kod nas profesor Dimitrije JovËiÊ 1924. deËja anestezija i reanimacija i dr. neurohirurgija. Valjevu. Niπu.UVOD Do sredine proπlog veka smatralo se da je deËja hirurgija samo hirurgija odraslih primenjena na pacijentu manjih dimenzija. Jonesa u Australiji itd.

Dnevne potrebe za natrijumom su 3 mEq/kg. kalorijska nadoknada (potrebe novoroenËeta roenog u punom terminu su l00 cal/kg. parcijalni pritisak kiseonika 40%). NEONATALNI PERIOD SpecifiËnost neonatalnog perioda je posledica Ëinjenice πto dete iz intrauterinog. neurologije. aspiracija sadræaja iz usne duplje itd. anestezije i reanimacije. Dnevne potrebe u teËnosti kod dece su sledeÊe: — prvih 3-4 dana — do 10 kg telesne mase — 10-20 kg telesne mase — 20-30 kg telesne mase — 30-40 kg telesne mase — preko 40 kg telesne mase 50 . primena zagrejanog stola u operacionoj sali. gubicima teËnosti i elektrolita. 14 . reanimacije i terapije. transfuzije. Tu spadaju: nega nedonoπËeta u inkubatoru (temperatura 33-35º C. Zbog toga je potrebno poznavati posebne mere preoperativne pripreme. prelazi u samostalni æivot. “parazitarnog” stanja. prevencija infekcije (majËin imunitet traje od jednu do dve nedelje).130 ml/kg telesne mase 110 ml/kg telesne mase 100 ml/kg telesne mase 90 ml/kg telesne mase 80 ml/kg telesne mase Plazma i krv daju se od 10 do 20 ml/kg telesne mase. preoperativno davanje K i C vitamina.pedijatrije. Potrebe za peroralnim unosom su sledeÊe: prvog dana 30 ml/kg. a hematokrita 50-70%. infuziono—elektrolitna terapija prema telesnoj teæini. Zatim. kod nedoneπenog deteta 100 ml/kg telesne mase. infekciji. fizikalne medicine i rehabilitacije. Gubitak krvi od oko 20-30 ml kod novoroenËeta odgovara gubitku oko 500 ml krvi kod odraslih. a nedonoπËeta 120 cal/kg za 24 sata). gubicima krvi. CirkuliπuÊi volumen teËnosti kod novoroenËeta roenog u punom terminu iznosi 80 ml/kg telesne mase. onkologije. pri Ëemu postoji manja otpornost prema odavanju toplote. traumi. ProseËna vrednost hemoglobina kod novoroenËeta iznosi 19 gr/dl. veÊa je moguÊnost aspiracije i sklonost ka krvavljenju. rendgenologije.80 ml/kg telesne mase 120 . laboratorije. za kalijumom 1-2 mEq/kg telesne mase. postoperativne nege. vlaænost 40-50%.

Ëetvrtog 120 ml/kg. Najèešæa hirurška stanja koja zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju u neonatalnom uzrastu.2-5 nedelja kasnije odmah po roðenju odmah po roðenju u godinu dana (ili 10 kg tm) odmah po roðenju odmah po roðenju . 15 . OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU Hirurπka stanja u neonatalnom periodu i detinjstvu se mogu klasifikovati prema stepenu urgentnosti operativnog zahvata u dve grupe: grupu oboljenja gde je potrebna hitna hirurπka intervencija (Tabela 1) i grupu oboljenja gde se operacija moæe planirati (Tabela 2).do formiranja ko¤nog pokrivaèa (stvaranja hernije) .drugog 60 ml/kg.posle više meseci ili godina M.plastika defekta do 5cm .plastika hernije VREME OPERACIJE prvog dana po roðenju odmah po dijagnozi .u godinu dana (ili 10 kg tm) . treÊeg 90 ml/kg.prvih nedelja po roðenju . Tabela 1. petog 150 ml/kg telesne mase za 24 sata (kod nedoneπenog deteta potrebe su neπto veÊe) i nadalje se zadræava ta koliËina. Hirschsprung Atrezija anusa Atrezija rektuma Druge neonatalne intestinalne opstrukcije Gastrošiza Omphalocela Na Tabeli 2 prikazana su najËeπÊa hirurπka stanja kod kojih se moæe planirati optimalno vreme operacije. a u sluËaju nepotpunog uspeha planiraju se operativne korekcije. kukova) prvo se sprovodi fizikalna terapija.odmah po roðenju . U tabelama su navedene i intervencije koje se tada izvode.veæi defekti – konzervativno . zatvaranje defekta I akt: kolostomija II akt: resekcija i anastomoza III akt: zatvaranje kolostome anoplastika I akt: kolostomija II akt: rekto-analna plastika intervencija uspostavljanja pasaže repozicija trbušnih organa uz formiranje ventralne hernije . DIJAGNOZA Atrezija ezofagusa Dijafragmalna kila OPERACIJA zatvaranje fistule i anastomoza redukcija hernije. Kod nekih kongenitalnih anomalija (stopala.

radiologa. hemoterapeuta.oko 3-4 godine . maligni tumori su znaËajan uzrok smrtnosti.od prvog dana po roðenju .do 15 meseci .odmah po dijagnozi . Etiopatogeneza tumora u dece nije dovoljno poznata.operativna repozicija sa osteotomijom OPTIMALNO VREME ZA OPERACIJU 2.rane mekotkivne operacije . patologa. Etiopatogeneza Mada su u detinjstvu retki.posle 18 meseci Pilorostenoza Ingvinalna hernija Kriptorhizam Atrezija ¤uènih puteva Kongenitalne anomalije stopala Razvojni poremeæaj kuka TUMORI KOD DECE Definicija i podela Tumori su novotvorevine ili neoplazme nastale zbog prekomernog nesvrsishodnog bujanja sopstvenih Êelija organizma. U procesu dijagnostike i terapije uËestvuje tim lekara koji se sastoji od deËjeg hirurga.od 3 do 4 meseca .Tabela 2. biohemiËara i dr. a mogu da se ispolje tek posle viπe godina po roenju.meatotomija u sluèaju stenoze orificijuma uretre . DIJAGNOZA Rascep primarnog nepca Rascep sekundarnog nepca Hipospadija OPERACIJA reparacija usne reparacija nepca .uretroplastika piloromiotomija herniektomija orhidopeksija ekploracija i anastomoza . zatim leukemije (35%) i intrakranijalni tumori (20%). Kod dece su najËeπÊi solidni maligni tumori (45%).fizikalna terapija . U ovom poglavlju opisani su najËeπÊi benigni tumori koæe i najËeπÊi maligni tumori kod dece.operativna terapija . 16 .5-3 meseca 12-15 meseci .5-3 godine oko 6-8 nedelje . Dele se na benigne i maligne tumore. Histoloπki maligni tumori se razlikuju u odnosu na odrasle i po tome πto je veliki broj embrionalnog porekla.odmah po roðenju . Optimalno vreme za planirane hirurške intervencije u deèjem uzrastu. radioterapeuta.fizikalna terapija .oko 3-6 nedelje kad se postavi dijagnoza oko 2.

usne) mogu da budu nakazni (Slika 1). Na vratu moæe da dostigne velike razmere. LeËi se operativno ekscizijom. nevusi i dr. LeËi se operativno ekscizijom. cistiËne grae. Hemangiom (haemangioma) Hemangiom u detinjstvu predstavlja jednu od Ëestih malformacija na koæi i sastoji se od proliferisanih krvnih sudova. Slika 1. Na koæi postoje i brojni drugi tumori kao πto su dermoidne ciste. aksili. najËeπÊe do πeste godine. Zbog svoje lokalizacije (lice.Benigni tumori Limfangiom (lymphangioma) Limfangiom je benigni tumor limfnog porekla. Hemangiom glave i lica 17 . ponekad sliËno tumoru. Posle prve godine neki hemangiomi se gube i nestaju. najËeπÊe lokalizovan na vratu. Ostali hemangiomi se prate i u sluËaju njihovog rasta moæe se primeniti terapija sklerozacijom ili operativnom ekscizijom. Predilekciono mesto za dermoidnu cistu je na spoljnjem kraju obrve. ree u medijastinumu. zatim na jeziku. Dele se na kapilarne i kavernozne hemangiome. obiËno nije potrebno leËenje. Ako su u ravni koæe.

Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom. b) u regionalne limfne ælezde i c) hematogeno. 18 . Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom (trijas: hematurija. koji potiËe od primitivnih Êelija simpatiËkog nervnog sistema. ultrazvukom. a u 90% bolesnika do osme godine æivota. Tumor se πiri: a) lokalno u parenhim bubrega i paranefritiËni prostor. Terapija LeËenje se sprovodi po odreenom protokolu hemioterapijom. jetru. simpatiËke ganglije retroperitoneuma. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i patohistoloπkim pregledom. tumor). bol zbog invazije okolnih struktura.Maligni tumori Wilmsov tumor (nephroblastoma) Etiopatogeneza Wilmsov tumor (nephroblastoma) predstavlja maligni tumor bubrega embrionalnog porekla i otkriva se kod 50% bolesnika do Ëetvrte godine æivota. Laboratorijski postoji poviπena koncentracija vanilmandeliËne kiseline (VMA). a u medijastinumu benigan. U 30-40% neuroblastom se javlja u prvoj godini. ultrazvukom. Metastazira u regionalne limfne ælezde. nefrektomijom i zraËnom terapijom. Neuroblastom (neuroblastoma) Etiopatogeneza Neuroblastom je embrionalni tumor. ree u pluÊa. nativnom radiografijom. miπiÊnog. kompjuterizovanom tomografijom i punkcijom koπtane sræi u sluËaju sumnje na metastaze. U abdomenu je najËeπÊe maligan. urografijom (znaci kompresije. a u 95% do osme godine æivota. najËeπÊe u pluÊa i kosti. renalnom arteriografijom. elongacije ili amputacije kaliksa). Histoloπki se sastoji od ælezdanog. masnog i hrskaviËavog tkiva. magnetnom rezonancom i dr. kosti. Moæe da zahvati nadbubreænu ælezdu. ree ganglije vrata i medijastinuma. kompjuterizovanom tomografijom.

19 . dispnoa. Dijagnoza i terapija Dijagnostika i leËenje se baziraju na istim principima kao i prethodni tumori. spada u domen hirurgije. TipiËno se javlja u medijastinumu. nekada i invaginaciju. mezenhimni hamartomi i dr. naroËito u embrionalnoj formi (grozdasti sarkomi æenskih genitalija). ileocekalnoj regiji i tonzilama. prostati. Intestinalna lokalizacija moæe da prouzrokuje nekompletnu intestinalnu opstrukciju. radioterapije i hemioterapije. Terapija Terapija. Limfosarkom (limphosarcoma) Etiopatogeneza Limfosarkom (limphosarcoma) spada u najËeπÊe tumore detinjstva. Tumori jetre Tumori jetre (hepatoblastoma i hepatocarcinoma) su veoma retki maligni tumori kod dece. CT i dr. takoe. nazofarinksu. venska staza vrata). Tumori sa medijastinalnom lokalizacijom mogu da daju dramatiËnu kliniËku sliku zbog kompresije bronha (kaπalj. Na jetri se ËeπÊe mogu naÊi benigni tumori: kavernozni hemangiom. Moæe da bude benigne. Moæe da se nae u beπici.). Tonzilarni tumori daju metastaze u limfne ælezde vrata. UZ. Rabdomiosarkom (rabdomiosarcoma) Etiopatogeneza Rabdomiosarkom je najËeπÊi tip sarkoma kod dece. obiËno potiËe od malih Êelija. hemioterapije i radioterapije po odreenom protokolu. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i dopunskim metodama dijagnostike (laboratorija. ali i maligne prirode.Terapija LeËenje se sprovodi kombinacijom operativne terapije. Prognoza je bolja kod manje dece. a kod veÊe dece na sinovijama zglobova. rendgen .

NajËeπÊe se otkriva odmah po roenju. slezinu itd. koji ne reaguju na antiinflamatornu terapiju. tipiËno u zadnjem trouglu vrata. jetru i slezinu. najËeπÊe u abdomenu. πiri se u regionalne limfne ælezde. hilarne limfne ælezde. Sakrokokcigealni tumor (teratom) 20 . perifernim limfnim ælezdama. jetru. Dijagnoza Dijagnoza se moæe postaviti kliniËkim. Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) Etiopatogeneza Hotkinova bolest (Morbus Hodgkin) se u viπe od treÊine pacijenata otkriva nalazom paketa uveÊanih cervikalnih limfnih ælezda. Terapija LeËenje se sprovodi kombinovanom terapijom: ekscizija paketa ælezda. subkutanom tkivu. mezoderma i endoderma) i tipiËno se nalazi u repnom delu kiËme nastavljajuÊi se na kokcigealnu kost (Slika2). Bolest se dalje πiri u medijastinum.Retikulosarkom (reticulosarcoma) Retikulosarkom je redak tumor u detinjstvu i moæe da se javi na raznim mestima. Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) Etiopatogeneza Sakrokokcigealni tumor (Tu sacrococcigealis) predstavlja tumor porekla od sva tri embrionalna lista (ektoderma. Moæe da bude benigne i maligne prirode. medijastinumu. radio i hemioterapija po odredjenom protokolu. Slika 2. kostima. laboratorijskim pregledom i biopsijom vratnih ælezda.

πto se moæe dopuniti rektalnim tuπeom i rendgendijagnostikom. Koštani tumori (videti poglavlje deËje ortopedije) 21 .Dijagnoza KliniËki se nalazi tumor u kokcigealnoj regiji. Terapija LeËi se operativno ekscizijom tumora. a u sluËaju maligniteta i hemio i radioterapijom.

22 .

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • Rascepi primarnog i sekundarnog nepca Macrostoma Nazomaksilarni rascepi Srednji rascep gornje i donje usne Pierre-Robinov sindrom Macroglosia Frenulum linguae brevis 23 .Poglavlje II GLAVA R.

24 .

gornju i donju vilicu. nepca. u teæim sluËajevima postoji i deformacije poda nosa (Slika 3). b) rascep sekundarnog nepca i c) kombinovani rascep primarnog i sekundarnog nepca. Granica izmeu primarnog i sekundarnog nepca je u nivou foramen incisivuma. usne i desni. Ëelo. U sluËaju defekta spajanja nastaÊe rascepi lica.RASCEPI PRIMARNOG I SEKUNDARNOG NEPCA (SCHISIS PALATI ANTERIOR S. PRIMUM. SECUNDUM) Etiopatogeneza U embrionalnom razvoju prvo nastaje jedan centralni (globularni) i po dva para lateralnih pupoljaka (maksilarni i mandibularni). Malformacija je genetski determinisana. koji se svojim daljim razvojem pribliæavaju i spajaju meusobno formirajuÊi lice. Rascep moæe da bude jednostran ili obostran. SCHISIS PALATI POSTERIOR S. mada verovatno i drugi faktori mogu da utiËu na njen razvoj (pr. usnu i nosnu duplju. Klasifikacija Postoje tri vrste rascepa: a) rascep primarnog nepca. Rascep primarnog nepca Obuhvata rascep usne sa eventualnim usekom u alveole. teratogeno dejstvo lekova i virusa u vreme intrauterinog razvoja). Moæe da bude 25 .

Problem je hranjenje bebe. Rascep sekundarnog nepca Tu spada rascep tvrdog i mekog nepca napred do foramen incisivuma. simetriËni i asimetriËni. Zbog toga beba se hrani tako πto se na zadnji deo jezika 26 . neposredno iza alveola. pri Ëemu su usne i desni intaktni. od treÊeg do petog meseca starosti nekom vrstom Z-plastike. Postoji i submukozni rascep pri Ëemu se vidi bifidna uvula. Nepce je kratko i neadekvatno za pravilan govor. a u visini tvrdog nepca sa obe strane od nazalnog septuma. jer zbog rascepa u usnoj duplji ne moæe da se ostvari negativan pritisak radi akta sisanja. Terapija LeËi se operativno. Hranjenje bebe nije oteæano. Rascep usne unilateralni i bilateralni. Moæe da bude kompletan i inkompletan. Rascep se pruæa po srednjoj liniji. a u mekom nepcu se vidi duboko udubljenje gde nedostaju miπiÊi. kompletni i inkompletni.Slika 3.

Posle operacije Ëesto je potreban tretman govora kod logopeda. Definitivna procena uspeha leËenja se pravi oko Ëetvrte-pete godine kada se donosi odluka o eventualnim dopunskim operacijama. pre poËetka govora. pipetom ili specijalnom flaπicom na stiskanje. Rascep usne i nepca 27 . Drugi problem su Ëeste respiratorne infekcije zbog komunikacije usne i nosne duplje. da se istovremeno produæi nepce i dopre do zadnjeg faringealnog zida.unosi hrana kaπiËicom. Slika 4. Zbog deformacije alveolarnog luka Ëesto su potrebne ortodontske mere veÊ od roenja. Cilj operacije je da se zatvori komunikacija izmeu usne i nosne duplje. Rascep primarnog i sekundarnog nepca Rascep primarnog i sekundarnog nepca predstavlja kombinaciju prve dve grupe rascepa (Slika 4). Terapija LeËi se operativno plastikom nepca od dvanaestog do petnaestog meseca starosti. LeËi se po istim principima kao πto je navedeno kod rascepa primarnog i sekundarnog nepca.

Ako je rascep nepca πirok. Terapija je operativna korekcija. SREDNJI RASCEP GORNJE I DONJE USNE Veoma je redak i koriguje se oko treÊeg meseca starosti. 28 . akcesorna aurikula.MACROSTOMA Predstavlja rascep lateralno od ugla usana izmeu maksilarnog i mandibularnog nastavka i Ëesto je udruæen sa drugim anomalijama prvog faringealnog luka (mikrotija. U ekstremnim sluËajevima kada postoji i retrognatija. PIERRE-ROBINOV SINDROM Sastoji se od rascepa nepca udruæenog sa malom donjom vilicom (Slika 5). jezik moæe da zapadne i napravi kompletnu opstrukciju disajnih puteva i da nastupi smrt. Kod izraæenih sluËajeva leËi se operativno nekom vrstom prednje fiksacije jezika. Pierre-Robinov sindrom (micrognatia – mala donja vilica) MACROGLOSIA Predstavlja uroeno veliki jezik. NAZOMAKSILARNI RASCEP Rascep se pruæa na liniji od gornje usne kroz bazu nosnih krila duæ linije nazolakrimalnog kanala. hemangioma ili je razlog idiopatske prirode (Slika 6). πto moæe da bude posledica postojanja limfangioma. nerazvijena mandibula i dr). LeËi se operativnom korekcijom. Slika 5. Po potrebi se radi operativna korekcija. smanjen je faringealni prostor i moæe da nastane oteæano gutanje i disanje.

LeËi se incizijom skraÊenog frenuluma. Frenulum linguae brevis 29 . Macroglosia FRENULUM LINGUAE BREVIS Fibrozna vrpca od vrha jezika do dna usne duplje je skraÊena. πto moæe da smeta govoru (Slika 7).Slika 6. Slika 7.

30 .

Poglavlje III VRAT R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Limfadenopatije Razvojni ostaci Cistièni higrom vrata Tireoidne otekline Tortikolis 31 .

32 .

Vrat je kod dece mesto gde mogu da se razviju solidne i cistiËne otekline iz viπe razloga: postojanja obilja aktivnog limfoidnog tkiva i epitelijalnih ostataka od komplikovanog razvoja branhijalnih lukova. NeoplastiËna limfadenopatija (lymphosarcoma. LeËi se konzervativno. Hirurπki radi se biopsija ælezda ili radikalna disekcija vrata zbog odstranjenja svih ælezda zahvaÊenih tumorom. SpecifiËni limfadenitis (TBC) je redak kod dece. 33 . leukemija i dr. lymphoma Hodgkin. Akutni limfadenitis (lymphadenitis acuta) je ËeπÊi kod dece do tri godine. Odstranjuje se jednostavno incizijom kanala ælezde. Ponekad je potrebna hirurπka intervencija zbog odstranjenja kalkulusa. Kalkulus submandibularne ælezde moæe da bude uzrok uveÊanja ove ælezde. Na ova oboljenja treba posumnjati kada otekline vrata leËene antibioticima ne reaguju na terapiju. Tako. Kalkulus kanala parotidne ælezde je redak i predstavlja uzrok rekurentnog poveÊanja parotidne ælezde.). LIMFADENOPATIJE NespecifiËna hiperplazija limfnih Ëvorova (hiperplasio lymphoglandulae nonspecifica). a samo u sluËaju fluktuacije vrπi se incizija i drenaæa apscesa. na vratu mogu da se nau razliËita stanja.

Obloæena je skvamoznim. Medijalna cista vrata (cystis colli mediana) Medijalna cista vrata nastaje od ductus thireoglossusa i pruæa se od baze jezika (foramen coecum) kroz hioidnu kost do tireoidnog istmusa (Slika 8). Medijalna cista vrata Lateralna cista i fistula vrata (cystis colli lateralis. Medijalna cista vrata (ductus thyreoglossus) Slika 9.RAZVOJNI OSTACI Razvojni ostaci na vratu rezultat su embrionalnog poremeÊaja u razvoju ductus thyreoglossusa i drugog i treÊeg πkrænog luka. Fistula na ovom mestu je obiËno posledica infekcije ciste. Cista ili spoljnji otvor fistule. nastale 34 . Cista se vidi i pipa na medijalnoj liniji vrata neposredno iznad larinksa i prati akt gutanja (Slika 9). Slika 8. mukoznim ili respiratornim epitelom. LeËi se operativno ekscizijom ciste i fistuloznog kanala sa istovremenom resekcijom tela hioidne kosti. fistula colli lateralis) Lateralna cista i fistula vrata nastaju od ostataka jednog od prva dva branhijalna rascepa (Slika 10).

Terapija je operativna ekscizija fistule. 35 . Slika 10. Fistula.desno Medijalni dermalni rascep To je retka razvojna anomalija u vidu vertikalnog povrπnog udubljenja koje stvara ruæan oæiljak. pruæa se od tonzilarne jame (fossa Rosenmiileri) do linije projekcije sternokleidomastoidnog miπiÊa na lateralnoj strani vrata (Slika 11). nastala od drugog branhijalnog rascepa. a unutraπnji otvor fistule nalazi se u spoljnjem uπnom kanalu.od prvog rascepa vide se ispod mandibule. Lateralna cista i fistula vrata – – lokalizacija Slika 11. Lateralna fistula vrata . Fistula se pruæa izmeu unutraπnje i spoljaπnje karotidne arterije. Reπava se Z-plastikom. Spoljni otvor fistule je taËkastog izgleda i moæe povremeno da secernira sluzav sadræaj.

LeËi se operativno ekscizijom tumora. Slika 12. medijastinumu i retroperitonealnom prostoru. NajËeπÊe se javlja kod novorodjenËeta i odojËeta na vratu (Slika 12). Adenom i karcinom tireoide kod dece su retki i tada ih treba hirurπki odstraniti u celini sa delom okolnog zdravog tkiva. Tireotoksikoza je u detinjstvu retka. Cistièni higrom vrata 36 . Proæima okolne strukture i moæe da sadræi i hemangimatozne krvne sudove.CISTIÈNI HIGROM VRATA (HYGROMA COLLI CYSTICUM) CistiËni higrom vrata je benigni multilokularni tumor nastao od embrionalnih limfatiËnih pupoljaka. a zbog kompresije na okolne organe moæe da iziskuje i hitnu operaciju. Zbog svoje veliËine moæe da pritiska okolne organe vrata. Kongenitalne strume su retke. Moæe da se nae i u aksili. TIREOIDNE OTEKLINE Neonatalno uveÊanje tireoidne ælezde moæe da bude posledica uzimanje preparata joda od strane majke. Pubertetno uveÊanje tireoidne ælezde kod devojËica obiËno spontano iπËezava.

Etiologija i klasifikacija Postoji viπe razliËitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis moæe da bude: 1. CAPUT OBSTIPUM. Smatra se da moæe da nastane zbog malpozicije u uterusu. ptoza rime oka.TORTIKOLIS (TORTICOLLIS. meseca po roenju. uroen i 2. 37 . plagicefalija.asimetrija lica sa nagnutom glavom i vratom stranu koje nastaje kao posledica skraÊenja sternokleidomastoidnog miπiÊa. Tortikolis . »esto je udruæen sa razvojnim poremeÊajem kuka. steËen Primarni tortikolis (torticollis congenitalis) predstavlja nagnutost vrata na levu ili desnu Slika 13.sternocleidomastoideusa koji se javlja obiËno oko druge nedelje. a spontano iπËezava posle 2. valgusom ili varusom stopala. KliniËka slika U zavisnosti od stepena promena i uzrasta deteta kliniËka slika tortikolisa je razliËita. vrpËasto skraÊenje i zategnutost m. Etiologija nije sasvim jasna.sternocleidomastoideusa koje nastaje kasnije i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkom prema ramenu na zahvaÊenoj strani. Osnovni znaci su: asimetrija lica i Ëela sa hipotrofijom na zahvaÊenoj strani. Kao posledica uroenog tortikolisa javlja se kompenzatorna skolioza sa konkavitetom na zahvaÊenoj strani i sekundarne promene: hemihipotrofija lica. KRIV VRAT) Definicija Tortikolis je deformacija sa nagnutoπÊu glave i vrata na jednu stranu i licem okrenutim na suprotnu stranu (Slika 13). fibroznih promena koje skraÊuju miπiÊ i poroajne laceracije miπiÊa sa stvaranjem hematoma. bezbolan tumefakt veliËine leπnika u donjoj polovini m. πto je najËeπÊe prisutno na samom roenju. a lice okrenuto nagore i na suprotnu stranu (Slika 14). ishemije miπiÊa.

neuroloπki. U cilju diferencijalne dijagnoze razliËitih uzroka sekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajuÊi dopunski dijagnostiËki i konsultativni pregledi. kompenzatorni. traumatski. otogeni.Diferencijalna dijagnoza Tu spada sekundarni tortikolis: posturalni. Slika 14. miπiÊni.kongenitalna anarhija vratnih prπljenova). inflamatorni.tumefakt u m. Posle operacije ponovo je potrebna fizikalna terapija. 38 . Klippel—Feilov sindrom . reumatski i tuberkulozni. elekroforeza. Tortikolis . U sluËaju neuspeha fizikalne terapije ili kada se kasno otkrije terapija je operativna (najËeπÊe incizija donjih tetivnih pripoja sternokleidomastoidnog miπiÊa). dezmogeni. parafinoterapija. sternocleidomastoideusu Terapija Kod novoroenËeta i odojËeta osnovna je fizikalna terapija: istezanje skraÊenog miπiÊa pokretima rotacije (pokreti glave na suprotnu. unilateralna atlantookcipitalna fuzija. Operacije se izvode obiËno posle osamnaest meseci starosti. a brade na istu stranu). koπtani. oftalmoloπki. Radigrafskim pregledom vratne kiËme utvruje se prisustvo anomalija vratnih prπljenova (hemivertebra.

Poglavlje IV GRUDNI KOŠ D. Ðokoviæ Sadr¤aj: • Neonatalni mastitis • Uroðene mane zida grudnog koša Uroðeni rascepi grudne kosti Depresione deformacije (Pectus excavatum) Protruzione deformacije (Pectus carinatum) Uroðene mane rebara i kljuène kosti • Uroðene mane pluæa Uroðene ciste pluæa Lobusni emfizem Sekvestracija pluæa Medijastinalne bronhogene ciste • Uroðene dijafragmalne kile Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Bochdalek) Retrosternalna dijafragmalna kila (Morgagni) Eventracija (relaksacija) dijafragme Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka • Uroðene mane jednjaka Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula Gastroezofagusni refluks 39 .

40 .

NEONATALNI MASTITIS Definicija Mastitis novoroenËeta je akutno. Neposredni uzroËnici su mikroorganizmi: stafilokoke. Osnovno leËenje je antibiotski tretman. streptokoke. uzrokovana prolaznim delovanjem majËinih hormona. Etiopatogeneza Nastanku mastitisa pogoduje fizioloπka nabubrenost mleËnih ælezda (fizioloπka neonatalna hipertrofija). uzrokovano razliËitim mikroorganizmima. »esto nastaje apsces sa fluktuacijom. na pritisak iz kanala bradavice se cedi gnoj.coli. ubrzana sedimentacija i leukocitoza. febrilnost. koji najËeπÊe dospevaju u mleËnu ælezdu spolja. Lokalno se promene previjaju oblogama 41 . Infekcija je nekada i meπana. gnojno zapaljenje mleËne ælezde novoroenËeta. kroz kanale na bradavicama. E. Zapaljenje moæe da se komplikuje flegmonom zida grudnog koπa. oteËene. KliniËka slika Inflamirane mleËne ælezde su bolne. ruæiËaste koæe. Mastitis u toku evolucije bolesti prate promena opπteg stanja. Terapija Tretman mastitisa je konzervativni i hirurπki.

Blagovremenim leËenjem obezbeuje se povoljna prognoza bolesti. Zahvata i rebarne hrskavice i delove III-IX rebra. Formirana gnojna kolekcija se prazni “drenaæom pomoÊu konca” provuËenog iglom kroz koæu iznad apscesa ili radijalnom incizijom promene. pectus infundibuliforme) Definicija Pectus excavatum je deformacija grudnog koπa sa oπtrom zadnjom krivinom tela grudne kosti i sa konkavitetom distalno od manubrijuma Ëije je dno ispred zgloba sa ksifoidom (Slika 16). rascepi sternuma sa ektopijom srca i 3.dezinfekcionih sredstava. najËeπce ventrikularni septalni defekt. omfalocelu abdominalnog zida i unutraπnje mane srca. πto 42 . KliniËki se mogu podeliti na tri osnovne grupe: 1. LeËenje uroenih rascepa grudne kosti sastoji se u operativnoj rekonstrukciji. rascepi sternuma sa udruæenim anomalijama. Sternum moæe biti rotiran do 90º . a kod sloæenih u dva i viπe aktova. UROÐENE MANE ZIDA GRUDNOG KOŠA Uroðeni rascepi grudne kosti Uroeni rascepi grudne kosti su rezultat poremeÊaja embrionalnog razvoja i neuspeπne fuzije parnih mezenhimalnih sternalnih vrpci u srednjoj liniji (Slika 15). rascepi sternuma bez udruæenih anomalija. defekt Slika 15. Depresioni deformiteti (pectus excavatum) (Uroðene levkaste grudi. 2. Rascep sternuma dijafragme i perikarda sa komunikacijom. kod jednostavnih defekata u jednom aktu. Cantrell-ova pentalogija je poseban kliniËki entitet i obuhvata rascep sternuma.

Deformitet je obiËno prisutan na roenju i progredira. Desna dojka kod devojËica je slabije razvijena. funkcije unutraπnjih organa (srca i pluÊa). U predπkolskom uzrastu dolazi do fiksiranja deformacije. Etiopatogeneza U nastanku pectus excavatuma verovatno je da se radi o poremeÊaju embrionalnog razvoja sternuma i rebarnih hrskavica. a ree skolioza). koja je rea. Pectus excavatum svojoj konfiguraciji.manu Ëini manje ili viπe asimetriËnom. obimu i veliËini. a posebno kad dete plaËe. Ëesto sa veÊim konkavitetom sa desne strane. Javljaju se funkcionalni poremeÊaji od strane srca i pluÊa kao i deformacije kiËme (ËeπÊe kifoza. stava i kiËme (kifoza ili ree skolioza) i 2. Rebra su znaËajno deformisana sa koso ugnutim poloæajem. pukotinasta i konusna. Prema stepenu ugnutosti postoje dve forme deformacije: simetriËna i asimetriËna. KarakteristiËna je ugnutost sternuma i rebara u sagitalnoj ravni. mada to nije do kraja razjaπnjeno. odreivanjem odnosa najmanjeg (a) i najveÊeg (b) rastojanja retrosternalnog predela i prednje povrπine kiËmenih prπljenova (Slika 17): 43 . U πkolskom uzrastu deformacija je fiksirana i manje ili viπe izraæena. usled Ëega je promenjen i poloæaj miπiÊa prednjeg zida. KliniËka slika Grudni koπ je izmenjen po Slika 16. Prema uzrastu. kod odojËeta deformacija je malo izraæena i manifestuje se ugnuÊem sternuma i rebara pri inspiraciji. Pectus excavatum moæe biti praÊen nizom konsekventnih promena: 1. sa znaËajnim smanjenjem sternalno-vertebalnog rastojanja i spljoπtenoπÊu grudne duplje. Ugnutost moæe biti ravna. Dopunskim radiografskim ispitivanjem se odreuje stepen deformacije. Rahitis kao etioloπki faktor je sasvim iskljuËen od strane svih autora.

a bez funkcionalnih poremeÊaja. II° (srednji stepen deformacije) .odnos je veÊi od 0.5 3.odnos je manji od 0. godine i sa deformacijom II i III stepena. a Ëesto tek skrene paænju u ranom adolescentnom periodu. III° (veÊi stepen deformacije) . koji se obiËno javljaju od 3. Protruzioni deformiteti (pectus carinatum) Pectus carinatum se javlja 6-10 puta ree od pectus excavatuma. Etiologija Uzrok ovog deformiteta moæe da bude dvojak: ekscesivan razvojni poremeÊaj i rast rebara. Postoji viπe od 10 metoda operativnog leËenja. Slika 17. ili rahitis.5 Terapija Kod mlaeg uzrasta potrebno je sistematsko praÊenje. Pectus excavatum . relativne. ObiËno se ne zapazi pre 3-4. apsolutne.7 do 0.Odreðivanje Indikacije su: stepena deformacije (stepen deformacije 1. Progresija deformiteta i pojava znakova funkcionalnih poremeÊaja dozvoljavaju postavljanje indikacija za operativno leËenje.odnos je od 0.8 2. u bilo kom = a / b) uzrastu sa izraæenim funkcionalnim poremeÊajima. godine æivota. I° (manji stepen deformacije) . Najrasprostranjeniji metod je subhondralna resekcija rebarnih hrskavica sa T-osteotomijom sternuma. 2.1. u πkolskom uzrastu sa fiksiranom deformacijom I i II stepena. do 5. 44 .

sa depresijom susednih delova rebara i rebarnih hrskavica. Poseban kliniËki entitet je Polandov sindrom. Sternum je πiri nego obiËno (slika 18). kod manjeg deteta (optimalno vreme je 5-6. “Z” deformacija. 2. raznovrsne su i sastoje se od razliËito. pa i sa bizarnim promenama: 1. grbasta deformacija tela sternuma. “Z” deformacije se koriguju operativno. Pectus carinatum 45 . funkcionalne. sa naknadnim fiksacionim πavovima. postoji i odsustvo ili slaba razvijenost grudnih miπiÊa i odsustvo razliËite Slika 18. Terapija Indikacije za operativno leËenje su: 1. kao i kljuËne kosti. U principu. sa prominencijom manubrijuma i gladiolusa i distalnom inklinacijom gladiolusa i uvuËenoπÊu po tipu pectus excavatuma. sternalnom osteotomiom. Pored drugih nedostataka. subhondralnom ekscizijom deformisanih hrskavica i prednjom. nepromenjenim manubrijumom ili sa malim njegovim uËeπÊÊem u promeni. nekad i bizarno. na vrhovima dve postojeÊe angulacije.KliniËka slika Razlikuju se u principu dva aspekta deformiteta. Uroðene mane rebara i kljuène kosti Ove deformacije su retke. estetske. godina æivota) i 2. koji predstavlja kompleksnu telesnu deformaciju zida grudnog koπa i gornjeg ekstremiteta sa jedne strane. klinastom. deformisanih rebara ili njihovog deficita. poput “goluba guπana”. godina). kod veÊeg deteta (optimalno vreme je 12-14. mada mogu postojati razne asimetriËne i atipiËne forme.

Za nadoknadu mekih tkiva koristi se aloplastiËni materijal. rebarne hrskavice. Od anomalija pluÊnog parenhima znaËajne su kongenitalne ciste pluÊa. pluÊnog parenhima i krvnih sudova). UROÐENE MANE PLUÆA Kongenitalne anomalije pluÊa su retke. bronhalnog stabla. 46 . aplazija i hipoplazija pluÊa) i anomalije pojedinih struktura pluÊa (anomalije traheje. lobusni emfizem. Etiopatogeneza Uroene ciste pluÊa nastaju delovanjem faktora spoljne sredine u periodu formiranja bronhiola i alveola usled Ëega nastaje poremeÊaj u razvoju bronhopulmonalnog sistema. Klasifikovane su na anomalije pluÊa u celini (transpozicija pluÊa. agenezija. progresivne respiratorne insuficijencije i zahtevaju ranu dijagnozu i iskljuËivo hitnu hirurπku intervenciju. Hereditet ima minimalnu ulogu. Po uËestalosti i kliniËkom znaËaju od anomalija traheje izdvaja se traheoezofagusna fistula. πto kliniËki moæe biti praÊeno paradoksalnim disanjem i pluÊnom hernijom.duæine od 2. Uroene mane pluÊa znaËajne su i kao locus minoris za sekundarnu infekciju i nastanak recidivnih ili hroniËnih pluÊnih oboljenja. do 5. a kod æena posle puberteta obiËno se implatira proteza za dojku. akcesorni lobusi. ZnaËajne su zbog toga πto pojedine od njih dovode do teπke. pluÊna sekvestracija i medijastinalne bronhogene ciste. U etiopatogenezi uroenih mana pluÊa osnovni Ëinilac su faktori spoljne sredine i vreme u toku embrionalnog razvoja kada su delovali. Uroðene ciste pluæa (cystis pulmonum congenita) Definicija To su mane pluÊnog parehnima koje nastaju usled poremeÊaja u embrionalnom razvoju bronhopulmonalnog sistema u fazi formiranja bronhiola i alveola. LeËenje je operativno u vremenu kada se postavi dijagnoza i sastoji se u rekonstrukciji zida grudnog koπa sa graftovima od rebara sa kontralateralne strane. Od anomalija krvnih sudova pluÊa znaËajni su vaskularni ring i pluÊna arteriovenska fistula.

Patoanatomija Uroene ciste pluÊa naene su kod fetusa. MoguÊe komplikacije su: 1. kao πto su: 47 .Rö nalaz stanja. kaπalj i hemoptizija). KliniËka slika Ciste bez komunikacije su bez kliniËkih manifestacija i obiËno su sluËajan nalaz pri radiografisanju. za razliku od ploËasto-slojevitog epitela kod steËenih pluÊnih cista. kontrastne metode . ako je neophodno bronhoskopijom. apsces pluÊa 3. Slaba drenaæa i staza rezultiraju supuracijom i nastajanjem apscesa (Slika 19).bronhografija i angiografija). u prilog njihovog uroenog porekla govori i odsustvo komunikacije cista sa bronhijalnim stablom. recidivne pneumonije 4. Tim putem se vrπi i diferenciranje drugih patoloπkih Slika 20. Naknadno uspostavljanje Slika 19. Kongenitalna cista pluæa komunikacije izmedu ciste i apsces pluæa (desno) . kao kruæne homogene senke. odsustvo disajnog zvuka i pomerenost traheje i srca) ili znacima infekcije pluÊa (temperatura. ruptura ciste sa pneumotoraksom 2. Kongenitalna cista pluæa tenziona cista (levo) . Ciste sa komunikacijom kliniËki se mogu manifestovati kao tenzione ciste (Slika 20) (tahipnea. sufokacija Dijagnoza se potvruje dopunskim radiografskim ispitivanjem (standardna nativna radiografija pluÊa. Pored toga.Rö nalaz bronha stvara moguÊnost za pojavu ventilnog mehanizma i tenzione ciste. tomografija. tahikardija. prisustvo drugih mana (krvnih sudova) i postojanje piramidnog i kockastog epitela. a povremeno.

Terapija Pored konzervativnih procedura prilagoenih kliniËkim oblicima uroenih pluÊnih cista. U 50% bolesnika uzrok je nepoznat (“intrisic” faktor). Pri dopunskom radiografskom ispitivanju. preobilna mukoza. a potom do ipsilateralne atelektaze. smanjena je transparentnost susednih lobusa. dijafragmalne kompresije. uveÊane limfne ælezde. 9. Ëega nema kod pneumotoraksa (Slika 21). dermoidna cista.1. 6. Stanje se kliniËki pogorπava za vreme hranjenja. medijastinalnog pomeranja i kontralateralne atelektaze. 3. Uspostavljen ventilni mehanizam dovodi do distalne distenzije alveola. mukoviscidoza. kaπljem. cistiËne bronhiektazije. dijafragmalna kila i 10. Nastaje parcijalnom opstrukcijom bronha. sekvestracija pluÊa. tahikardijom. Lobusni emfizem (emphysema lobaris) Definicija Lobusni emfizem je opstruktivna pluÊna malformacija. 7. 8. vizingom i ekspiratornim stridorom. pritisak spolja. pneumotoraks. potisnutost dijafragme. Zatim. infekcija (virusna). postoji retrakcija i ispupËenost toraksa. mukozni Ëep i tumor (adenom bronha). najËeπÊe operativno leËenje se sastoji u lobektomiji. KliniËka slika KliniËkim manifestacijama dominira progresivan respiratorni poremeÊaj (respiratorni distres sindrom) sa dispneom. 4. Etiopatogeneza Kao primarni etiopatogenetski uzroci smatraju se disgenezija. pomeranje srca i medijastinuma. tahipneom. sve do zasenËenja u sluËaju atelektaze. ispraænjeni apsces pluÊa. Objektivno. stafilokokne pneumatocele. 5. 2. alveolarnog emfizema i buloznih formacija. hipersonaran perkusioni zvuk i oslabljen disajni πum. kvantitativni nedostatak ili histohemijski izmenjena struktura hrskavica. Sekundarni uzroci mogu biti strano telo. na radiografiji postoji poveÊana transparentnost jednog dela pluÊa sa prisutnim finim bronhovaskularnim spletom. proπireni meurebarni prostori i potisnut medijastinum i srce na suprotnu 48 . lobusni emfizem. hidatidna cista (ehinokok).

Pri Rö-skopiji postoji odsustvo izmene rasvetljenosti u inspirijumu i ekspirijumu. Definitivna dijagnoza se postiæe angiografijom.radiografski nalaz ezofagusnom fistulom. U retkim pojedinaËnim sluËajevima sekvestar moæe da komunicira sa respiratornim ili digestivnim traktom. Slika 21. koja se moæe sastojati u segmentektomiji. Sekvestracija pluæa (sequestratio pulmonum) Sekvestracija pluÊa je malformacija kod koje je fetalno pluÊno tkivo odvojeno od glavnog traheobronhalnog stabla. Ekstralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u 90% bolesnika u levom donjem delu grudnog koπa i odvojen je sopstvenom pleurom od ostalog dela pluÊa. Bronhoskopijom se moæe pronaÊi eventualno prisutno strano telo. Postoje dva oblika sekvestracije pluÊa: ekstralobusna i intralobusna sekvestracija pluÊa. aspiraciona pneumonija. Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi razmatraju se dijafragmalna kila. Bronhografijom se utvruje nepotpuna ispunjenost zahvaÊenog bronha kontrastom. Terapija Progrediranje lobusnog emfizema zahteva hitnu hirurπku intervenciju. ali Ëesto progredira. Evolucija uroenog lobusnog emfizema moæe biti dvojaka. KliniËki najËeπÊe protiËe bez manifestacija. moæe se spontano povuÊi. Lobusni emfizem pluæa atrezija ezofagusa sa traheo. 49 . trouglasta senka sa vrhom okrenutim prema hilusu. Osnovne karakteristike sekvestracije pluÊa su odsustvo ventilacije i funkcionalne vaskularizacije. Pri radiografskom pregledu nalazi se homogena. i neposredna vaskularizacija iz aorte ili njenih grana.stranu. lobektomiji ili pulmektomiji. primarna atelaktaza i tenzioni pneumotoraks.

hemoptizije). Za dijagnozu su potrebni radiografski pregled (kruæne. Ciste su solitarne ili multilokularne. LeËenje sekvestracije pluÊa je konzervativno i hirurπko (lobektomija). Njihova uËestalost je 1 prema 1700 . Uspostavljena komunikacija ciste i infekcija ispoljavaju se znacima respiratorne infekcije (kaπalj. UROÐENE DIJAFRAGMALNE KILE Definicija Uroene dijafragmalne kile su specifiËne mane u razvoju torako-abdominalne pregrade. KliniËki medijastinalne bronhogene ciste mogu da budu asimptomatske i mogu se otkriti radiografski kao kruæne. LeËenje bronhogenih cista je konzervativno i hirurπko. Medijastinalne bronhogene ciste (Cystis bronchogenes mediastinalis) Medijastinalne bronhogene ciste su rezultat ektopije pluÊnog tkiva u blizini traheobronhalnog stabla i ezofagusa. solitarne ili multiple senke). NajËeπÊe su hilusne medijastinalne bronhogene ciste koje su smeπtene pored glavnog bronha. ili putem ispupËavanja (eventracije) njenog istanËanog dela. Sekvestar moæe da komunicira sa bronhalnim stablom i da se inficira. Relativno su Ëesta anomalija. bronhoskopija i angiografija.2500 novoroenih. NajËeπÊa lokalizacija je u zadnje-donjem delu donjeg lobusa sa leve strane. ekspektoracija. Slika 22. U zavisnosti od toga kliniËkih manifestacija nema ili su prisutne. obavijen visceralnom pleurom. najËeπÊe kao produktivan kaπalj. MoguÊa je komunikacija ciste sa bronhom i infekcija.Intralobusni sekvestar pluÊa nalazi se u zdravom lobusu.klasifikacija 50 . homogene senke. temperatura. sa moguÊnoπÊu premeπtanja organa trbuπne duplje u grudnu duplju kroz prirodne ili patoloπke otvore u dijafragmi. Kongenitalni defekti dijafragme .

i 10. kod kojih kroz postero-lateralni prenatalni razvojni defekt dijafragme. hijatus hernije (paraezofagealne dijafragmalne kile). koji deluju Slika 23. dovodeÊi do hipoplazije pluÊnog krila i pomerenosti srca na suprotnu stranu (Slika 23). oteæano disanje 51 .Klasifikacija Postoje Ëetiri osnovne vrste uroenih dijafragmalnih kila (Slika 22): 1.80% 2. a delom i slezina. eventracija (relaksacija) dijafragme i 4. Etiopatogeneza RazliËiti moguÊi i nedovoljno dokazani uzroci. Javljaju se cijanoza. nedelje gestacije. Inspekcijom se verifikuju znaci cijanoze. Uroðena posterolateralna dijafragmalna kila sa leve strane . Zadnje-boèna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica congenita . izmedu 8. dovode do izostanka normalne fuzije septum transversuma sa ventralne strane i pleuro-peritonealnog nabora sa dorzalne strane. dispnea i povraÊanje. najËeπÊe sa leve strane i u 90% bolesnika bez kilne kese. jetra i æeludac) prolaze i ispunjavaju pleuralnu duplju. organi trbuπne duplje (vijuge tankog i debelog creva.skica u periodu formiranja dijafragme.Bochdalek) Definicija Ovo je najËeπÊa vrsta dijafragmalnih kila (1:2200-5000 novoroenih). KliniËka slika Mana se ispoljava neposredno po roenju znacima respiratornog distresa i crevnom opstrukcijom. retrosternalne (Morgagni) 3. postero-lateralne (Bochdalek) .

intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. U sluËaju neophodnosti transporta. asimetriËan trbuh. otklanjanju pneumotoraksa. Operativni postupak se sastoji u abdominalnom pristupu. nekad slab πum crevne peristaltike i dekstropozicija srËanih tonova. Pri perkusiji postoji tmuo zvuk ili pak timpanizam. Retrosternalna dijafragmalna kila (Hernia diaphragmatica retrosternalis congenita . kao i smanjena transparentnost pluÊa (Slika 24). Auskultacijom se utvruje oslabljen ili neËujan disajni πum.Rö nalaz mehur” (od æeluca). slabije pokretan hemitoraks i Ëunast. Za potvrdu dijagnoze odluËujuÊe je radiografsko ispitivanje.Morgagni) Ove kile nastaju tokom embrionalnog razvoja usled nespajanja centralnih i boËnih delova u prednjem delu dijafragme. inspekciji creva i zatvaranju trbuπne duplje.sa pomoÊnom muskulaturom. uz obezbeenu sukciju. Diferencijalna patoloπka stanja su: uroene srËane mane. Redovno imaju 52 . zatvaranju kilnog otvora. Radiografski znaci su jaka pomerenost srËane senke. repoziciji abdominalnih organa. aspiraciju i vensku liniju. novoroenËe treba postaviti u poluuspravan poloæaj u inkubatoru (ili izoleti). utopliti i dati kiseonik. u pluÊnom polju veÊe transpa. Uroðena posterolateralna dijarencije (od creva) i “vazduπni fragmalna kila sa leve strane . Terapija Ova mana zahteva najhitniju hirurπku intervenciju.Slika 24. ali bez artificijalne ventilacije. uroene tenzione ciste pluÊa i nekada duplikacija creva. Neophodni su nativna skopija i nativan snimak grudnog koπa i trbuha.

Eventracija (relaksacija) dijafragme Ova mana je rezultat izostanka urastanja miπiÊnih vlakana iz cervikalnih miotoma izmeu dva membranozna sloja dijafragme. fundoplikacijom jednjaka i suæavanjem hijatusa jednjaka. 53 . ili poremeÊaj u izduæivanju jednjaka. koje su najËeπÊe male i bez kilne kese. onda u periodu novoroenËeta ispoljavaju se kardiorespiratornim smetnjama. koje je karakteristiËno za steËenu unilateralnu paralizu dijafragme zbog lezije n. PovraÊanje nije praÊeno opstrukcijom za razliku od hipertrofiËne stenoze pilorusa. LeËenje je operativno i sastoji se obiËno u plisiranju eventriranog dela dijafragme. Dete obiËno povraÊa od roenja. bez paradoksalnog kretanja. a kod starije dece kao parcijalna opstrukcija debelog creva. NajkarakteristiËnija manifestacija je povraÊanje. zbog primesa izmenjene krvi. tumori jetre. medijastinuma i dijafragme i duplikacija creva. »esto je povraÊeni sadræaj boje Ëokolade. Ako se manifestuju. KliniËko stanje je teπko zbog pritiska na pluÊa sa iste strane. ili razliËito izraæena. pa i letalnog ishoda. do dramatiËne respiratorne ugroæenosti. LeËenje kod malih hijatus hernija je posturalnim tretmanom. phrenicusa. Diferencijalna stanja su postero-lateralna dijafragmalna kila. U zavisnosti od stepena izraæenosti eventracija dijafragme moæe biti nemanifestna. a kod velikih operativno. Kod dece to je skoro redovno tip sliding . Dijafragmalne kile u predelu zjapa jednjaka (Hernia hiatus oesophagei) PoremeÊaj ili kaπnjenje u spuπtanju æeluca ispod razvijenog septum transversuma. Dijagnoza se verifikuje radiografski. nekada u mlazu. U deËjem dobu obiËno ne daju simptome i otkrivaju se kao sluËajan nalaz. pomerenosti medijastinuma na suprotnu stranu i kompresije suprotnog pluÊnog krila. Dijagnoza se potvruje radiografski pasaæom jednjaka i æeluca. a leËenje je operativno.klizajuÊe hijatus hernije.kilnu kesu. rezultiraju nastankom kongenitalnog tipa hijatus hernije i kongenitalno kratkog jednjaka. Pri radiografskom pregledu nalazi se visok nivo dijafragme.

NajËeπÊe je udruæena sa traheoezofagusnom fistulom (TEF).najËeπÊa (85-88%) (A) 2. Klasifikacija Postoji πest osnovnih tipova i veoma veliki broj varijanti (Slika 25): 1. AE sa proksimalnom TEF (0. odnosno prednjeg creva embriona.klasifikacija Etiopatogeneza Smatra se da je atrezija ezofagusa rezultat disgenezije prednjeg creva embriona u periodu od 3. TEF (H-fistula) bez AE (E) 6.UROÐENE MANE JEDNJAKA Atrezija ezofagusa i traheoezofagusna fistula (atresio oesophagei cum fistulam tracheooesophagealis) Definicija Atrezija ezofagusa (AE) je nepravilnost razvoja jednjaka. AE sa distalnom TEF . NajËeπÊe. koja uzrokuje opstrukciju jednjaka sa moguÊim sekundarnim komplikacijama na organima respiratornog trakta. Fistula moæe biti prohodna ili neprohodna. 54 . AE bez TEF (7. Slika 25. nedelje gestacije uz uËeπÊe viπe etiopatogenetskih faktora. do 6. nivo atrezije je u visini Th2-Th3.7%) (B) 3. AE sa proksimalnom i distalnom TEF (C) 4. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:4500 novoroenih. Tipovi atrezija ezofagusa sa TEF . stenoza jednjaka Nivo i obim atrezije su razliËiti.5%) (D) 5.

Zbog atrezije ezofagusa ubacivanje nazogastriËne sonde do æeluca je nemoguÊe (proba sondom). Postoje napadi cijanoze.KliniËka slika AnamnestiËki znaËajan podatak je polihidramnion majke. Treba ga obaviti u prvih 12-18 sati po roenju. U 50% pacijenata javlja se karakteristiËno balavljenje. Atrezija ezofagusa . U 30-40% bolesnika prisutne su udruæene anomalije.radiografski cije. bez hranjenja ili pri hranjenju.Slika 26. Ako je fistula neprohodna ili je nema. gde se na osnovu poloæaja sonde i putem uvoenja 1 ml kontrasta (Gastrografin) prikazuje atretiËan dæep (Slika 26). Diferencijalna stanja su sva ona koja su praÊena respiratornim distresom novoroenËeta. a u nalaz . Idealno reπenje je primarna anastamoza. najËeπÊe uroene srËane mane. prematuritet. odnosno pena na usnama. Na pluÊnim poljima se utvruje postojanje aspiracione pneumonije (zone kondenza. Kada postoji prohodna TE fistula trbuh je distendiran. U sluËaju neophodnosti transporta pacijenta. Ako je to neizvodljivo. atelektaza ili emfizem). to treba da bude πto 55 . Za potvrdu dijagnoze neophodan je nativan Rö-snimak grudnog koπa i abdomena u uspravnom poloæaju (“bebigram”). trbuh je Ëunasto uvuËen.“bebigram” trbuhu prisustvo vazduha u æelucu i crevima. radi se odloæena anastomoza ili viπeetapno leËenje. uroene srËane mane i tzv. novoroenËe koje povraÊa (gastroezofagusni refluks. Terapija LeËenje atrezije ezofagusa je operativno. atrezija creva).

Komplikacije Vremenom kiseo æeludaËni sadræaj uzrokuje reverzibilne. Gastroezofagusni refluks (Refluxio gastrooesophagealis) Definicija Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja pojavu vraÊanja sadræaja æeluca u ezofagus. do 4. »esto se javlja aspiracija koja se ispoljava hroniËnom bronhopneumonijom. dva ili viπe puta dnevno. stepen i trajanje refluksa GER kod dece ispoljava se razliËito. Bljuckanje i povraÊanje (regurgitacija) æeludaËnog sadræaja. mlitavost kardije). KliniËka slika U odnosu na uzrok. Tri osnovne grupe uzroka GER su: slabost funkcije kardije (chalasio. a kod dece povraÊanjem. Zbog krvarenja javlja se anemija. uzrast. 56 . bez napora. Usled refluksije u Eustahijevu tubu javlja se ponavljani otitis. utopljavanje i kiseonik. ulceracije i strikture). javlja se kod polovine zdravih beba od 2. do 10. Refluks se kod odraslih ispoljava oseÊajem goruπice. malpozicija kardije (hijatus hernija) i malformacija kardije (kod primarnog brahiezofagusa). meseca starosti verovatan je uzrok nemira i neuteπnog plaËa kod beba (grËevi kod beba). Promena kiselosti u lumenu ezofagusa posle odreenog vremena uslovljava pojavu ezofagitisa. Komplikacije GER su ezofagitis. meseca starosti. GER Ëini 75% patologije ezofagusa u deËjem uzrastu. a kasnije i striktura jednjaka. Kod velike veÊine ovih beba simptomi prolaze bez posledica. Etiopatogeneza GER je posledica poremeÊaja kardije. Refluks se moæe povremeno javiti kod bilo koje zdrave osobe menjajuÊi pH u lumenu ezofagusa od neutralnog do kiselog za 5%. Potrebno je dati i vitamin K (1 mg). a potom ireverzibilne promene na ezofagusu (eritem. Kod manjeg broja beba regurgitacija æeludaËnog sadræaja se odræava i javljaju se manifestacije ezofagitisa. ulcerozni ezofagitis i stenoza jednjaka. GER u uzrastu 3. vulnerabilnost. uz stalnu sukciju.ekspeditivnije sa novoroenËetom u sedeÊem poloæaju. relaksacija. a moæe da uzrokuje i sindrom iznenadne smrti.

obiËno se ispolji kao strano telo u jednjaku. U teæim sluËajevima javlja se bolno i oteæano gutanje (disfagija). Neuspeπan konzervativni tretman i postojanje komplikacija (ezofagitis.Okultno krvarenje i anemija javljaju se ËeπÊe u starijem uzrastu. Dijagnoza GER se potvruje radiografski pasaæom jednjaka. ezofagoskopijom i biopsijom ezofagusa. 57 . Operativno leËenje je uspeπno u 98% obolele dece. »esto se javlja aspiracija i ponavljane bronhopneumonije. cisaprid i H2 blokatori). manometrijom ezofagusa. polusedeÊeg poloæaja i medikamenata (antacidi. fundoplikacija po Nissenu). pHmetrijom ezofagusa. Suæenost jednjaka. Terapija LeËenje GER je konzervativno i hirurπko. najËeπÊe u distalnom delu. strikture jednjaka) i udruæenih anomalija indikacija su za operativno leËenje (antirefluks operacija. Konzervativni tretman je uspeπan u 90% dece uzrasta do 12-15 meseci i sastoji se u primeni ispravnog naËina hranjenja.

58 .

Hirschsprung Anorektalne anomalije • Hipertrofièna stenoza pilorusa • Invaginacija creva • Specifiènost apendicitisa kod dece 59 . Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane prednjeg trbušnog zida Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Patologija pupka Uroðene mane preponskog predela • Uroðene mane trbušnih organa Kongenitalni ileus M.Poglavlje V ABDOMEN D.

60 .

kila umbilikalne vrpce (sa osnovom manjom od 4 cm) 3. Kila pupËane vrpce je kongenitalni defekt u predelu pupka sa dijametrom manjim od 4 cm. “sindrom suve πljive” (“prune belly sindrom”) Umbilikalna kila je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka pokriven koæom.UROÐENE MANE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDA Nepotpun razvoj prednjeg trbušnog zida Definicija Zbog poremeÊaja fuzije na nivou lateralnih embrionalnih nabora i izostanka kompletnog zatvaranja prednjeg trbuπnog zida nastaju uroene mane: 1. bez membranozne vreÊe i sa evisceracijom creva). Omfalocela je kongenitalni defekt prednjeg trbuπnog zida u predelu pupka sa prolapsom trbuπnih organa u kesu koju Ëine peritoneum i amnionska membrana (Slika 27). omfalocela (sa membranoznom kesom od peritoneuma i amniona) 4. umbilikalna kila (koja je pokrivena koæom) 2. 61 . gastroπiza (lokalizovana van insercije pupËane vrpce. vezikointestinalne fisure 6. koja se prostire unutar funikularne vrpce i sadræi samo vijuge tankog creva. 5.

KliniËka slika Ove mane su vidljive i lako prepoznatljive.Slika 27.Gastroπiza (laparoπiza) je kongenitalni defekt trbuπnog zida na lokaciji van pupka. Slika 28. Komplikovana omfalocela i gastroπiza se dife. bez membranozne vreÊe i sa evisceriranim crevima (Slika 28). Omfalocela renciraju na osnovu insercije pupËane vrpce. Vezikointestinalne fisure i “sindrom suve πljive” su retke anomalije. ËeπÊe sa desne strane. Gastrošiza (Laparošiza) 62 . Ova dva stanja zbog evisceracije trbuπnih organa oteæavaju kliniËko stanje novoroenËeta i zahtevaju najurgentniji operativni tretman. Etiopatogeneza Uzroci nastanka ovih mana nisu u potpunosti razjaπnjeni.

pa i operacijom. fistula.traka i sinus. izraπtaj (tumor). Terapija LeËenje je dvojako: lokalno . na roenju i kasnije. B .fistula. Ostaci vitelinskog duktusa (ductus omphaloentericus) su: sinus. cista. fistula.Mekelov divertikulum. granuloma umbilicalis . E . Gastroπiza se leËi operativno u dva akta. Ostaci neobliteriranog duktusa omfaloenterikusa (A . drenaæom. 63 .zapaljenje u predelu pupka. 3. 2. cista i divertikulum mokraÊne beπike (Slika 30). omphalitis . tractus umbilicalis persistens . pupËana kila. Ostaci alantoisa (urahus) su: sinus. oblogama sa dezinfekcionim sredstvima. D . a kasnije se reπava ventralna kila. Male omfalocele i velike rupturirane omfalocele odmah se operiπu.Terapija Uroeni defekti prednjeg trbuπnog zida leËe se operativno plastiËnim hirurπkim procedurama. polip.antibiotici. Uroene mane pupka su ostaci posle inkompletne involucije duktusa omfaloenterikusa ili alantoisa.predstavlja zakasnelo otpadanje patrljka pupËanika.viπak granulacionog tkiva pri zarastanju pupËane rane. a velike nerupturirane omfalocele leËe se konzervativno.traka i polip.debridman. a kasnije se operiπu. Vlaæenje pupka leËi se debridmanom. drenaæa. obloge (dezinfekciona sredstva) i opπte . Slika 29.cista) Simptomatologija Patoloπke promene na pupku kliniËki se mogu ispoljiti kao: vlaæenje. bez ili sa prateÊim antibiotskim tretmanom. C . Mekelov divertikulum i trake (Slika 29). u jednom ili dva akta. Patologija pupka Patoloπke promene u predelu pupka su: 1. Na roenju se zbrinjava evisceracija creva i zatvara trbuπna duplja.

cista D . ingvinalna kila (neobliteriran ingvinalni deo processus vaginalis peritonei) Slika 31.Slika 30.divertikulum Uroðene mane preponskog predela Definicija Ove mane su rezultat nepotpune involucije procesus vaginalis peritonei (Slika 31). A . ingvinoskrotalna kila (potpuno neobliteriran processus vaginalis peritonei) 2. Klasifikacija Postoji nekoliko posebnih kliniËkih entiteta: 1.fistula B . Ostaci neobliteriranog processus vaginalis peritonei 64 . Ostaci neobliteriranog urahusa (alantois).sinus C .

Hidrocela . hidrocela (nekomunikantna i komunikantna). Diferencijalna stanja su joπ i torzija nespuπtenog testisa i ingvinalni limfadenitis. Nereponibilnost kile. Herniektomija je najËeπÊa operacija u deËjoj hirurgiji. Terapija LeËenje uroenih ingvinalnih kila kod dece je operativno po postavljanju dijagnoze. koja nastaje usled nakupljanja teËnosti u prostoru izmeu tunika vaginalis testisa (Slika 32). Slika 32. Tumefakcija je bezbolna. πto zahteva operativnu reviziju. funikularna cista (neobliteriran jedan segment u ingvinalnom delu processus vaginalis peritonei) 4. praÊena bolom i nekada povraÊanjem upozoravajuÊi su znaci ukljeπtenja kile. Ukljeπtenje kile (inkarceracija) predstavlja najznaËajniju komplikaciju ingvinalne kile (Slika 35).obostrano Etiopatogeneza Uzrok odsustva obliteracije processus vaginalis peritonei nije poznat. 65 . Nikova cista (Nücke) kod æenskog pola 5.3.ingvinalna kila (Slika 33) i skrotuma ingvinoskrotalna kila (Slika 34). KliniËka slika Uroene ingvinalne kile u zavisnosti od stepena izraæenosti ispoljavaju se manjom ili veÊom jajolikom tumefakcijom u predelu ingvinalnog kanala . sa nepromenjenom koæom iznad i moæe da se reponira. “vodena kila”. Nekada je kliniËki teπko razlikovati ukljeπtenu ingvinalnu kilu u odnosu na funikularnu cistu ili Nikovu cistu kod æenske dece.

Uroðena ingvinoskrotalna kila sa leve strane Slika 35.33 34 35 Slika 33. Uklještena ingvinalna kila (desno) i retencija testisa (levo) UROÐENE MANE TRBUŠNIH ORGANA Kongenitalni ileus (Ileus congenitalis. intestinalna opstrukcija novoroðenèeta ) Definicija Kongenitalni ileus je sloæen kliniËki sindrom uroene neprolaznosti creva. Uroðena ingvinalna kila – obostrano i pupèana kila Slika 34. poremeÊaji rotacije i fiksacije creva 66 . Uzrokuju ga: 1. uroene mane crevne tube 2.

3. tanki levi kolon i mekonijum Ëep sindrom. 3. koje se uporno ponavlja. odbijanjem podoja. 4. Iz praktiËnih i didaktiËnih razloga ovi entiteti su podeljeni na visoke i niske intestinalne opstrukcije. 2. kao i nonrotacija srednjeg creva. æuto je obojeno i uvek treba da pobudi sumnju na uroenu crevnu neprolaznost. nagli gubitak u telesnoj masi. kao embrionalna. izostanak ili odloæenost pojave mekonijuma. nastoje da rastumaËe kompleksan i joπ nepoznat nastanak lezija uroene crevne neprolaznosti. nadutost trbuha (Slika 36) i 6. Po kliniËkom ispoljavanju u ovu grupu spadaju i duodenalna opstrukcija zbog Ladovih (Ladd) brida. Etiopatogeneza Viπe teorija. adinamijom ili pak motornim nemirom. Klasifikacija U okviru sindroma kongenitalnog ileusa postoji veÊi broj posebnih kliniËkih entiteta sa razliËitom prirodom i lokalizacijom (nivoom) okluzije. progredirajuÊa dehidracija. U niske lezije spadaju atrezija tankog i debelog creva. povraÊanje u prvim danima po roenju. U visoke lezije spadaju duodenalne opstrukcije nastale zbog atrezije duodenuma. koja se kliniËki ispoljava znacima volvulusa. anularnog pankreasa ili aortomezenteriËnih kljeπta. 67 . U cilju dopunske dijagnostike plasira se æeludaËna sonda i vrπi se preglad rektuma kateterom. 5. vaskularna i druge. mekonijum ileus. uroene mane adneksa crevne tube 4. uroene mane vaskularizacije i inervacije digestivnog trakta. koje je nedovoljno jasno i manifestuje se mlitavoπÊu. sa joπ uvek nedovoljno dokaza. promena ponaπanja novoroenËeta. Kongenitalni megakolon i anorektalne anomalije kao uzroci crevne neprolaznosti izdvojeni su kao specifiËni entiteti i o njima se diskutuje odvojeno. KliniËka slika Osnovni simptomi i znaci kongenitalnog ileusa su: 1.

KliniËka slika visoke intestinalne opstrukcije karakteristiËna je po ranom. KliniËka slika niske crevne opstrukcije karakteristiËna je po neπto kasnijem povraÊanju. Pojava mekonijuma odsustvuje. intoksikacija). a na nivou kolona nalaze se mnogobrojne neravnomerne hidroaeriËne senke (Slika 39). ravnomerna je i brzo progredira. Nadutost trbuha se javlja u epigastrijumu. Opπte stanje se brzo pogorπava (dehidracija. Promena ponaπanja je brza i ispoljava se motornim nemirom. Ponaπanje se menja sporije i postoji tromost. koji odgovaraju æelucu i duodenumu (Slika 37). Nadutost trbuha se javlja prvog dana. Na nativnom radiografskom snimku postoji dvostruki vazduπni mehur ili dva nivoa teËnosti. Povremeno se. Opπte stanje se brzo pogorπava i ispoljava se znacima dehidracije i intoksikacije. ObiËno se mekonijum pojavljuje. Abdominalna distenzija – nadutost trbuha Veliku dijagnostiËku pomoÊ pruæa radiografski pregled. kod subokluzije i drugih nejasnih stanja.Slika 36. postojanom. pri Ëemu je dovoljan jedan radiografski snimak trbuha i grudnog koπa (“bebigram”) u uspravnom poloæaju. dok je donji deo trbuha uvuËen. Laboratorijskim 68 . obilnom i Ëestom povraÊanju. kod prepreke na nivou ileuma nalazi se nekoliko krupnih vazduπnih mehurova sa πirokim nivoima teËnosti (Slika 38). Na radiografskom snimku. drugog ili treÊeg dana po roenju. koristi radiografski pregled sa kontrastom (kod hroniËnih i recidivantnih formi).

koja kasnije prelazi u hiperkaliemiju. Radiografski nalaz visoke intestigenitalni megakolon. hipovolemije i hipokaliemije. pneumanije ili peritonitisa i kon.nalne opstrukcije /duodenum/ jacija pojedinih kliniËkih entiteta kongenitalnog ileusa nije imperativ. Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /kolon/ 69 . Slika 38.pregledima potrebno je izvrπiti procenu humoralnih promena i utvrditi stepen ekstracelularne dehidracije. a kod niskih ileusa i perforacija creva sa peritonitisom.Slika 37. kongenitalna dijafragmalna kila i intrakranijalna hipoksiËna krvarenja. MoguÊe komplikacije su aspiraciona pneumonija. pilorospazam. Diferenci. a kod niske intestinalne opstrukcije paralitiËki ileus zbog sepse. Diferencijalna stanja su kod visoke intestinalne opstrukcije atrezija jednjaka. “Sve πto je potrebno je dijagnoza akutnog hirurπkog oboljenja” (Benson). Radiografski nalaz niske intestinalne opstrukcije /ileum/ Slika 39.

aganglionosis embrionalnog razvoja spreËavaju intestinalis kaudalnu migraciju neuroblasta u digestivni trakt. uroðena aganglionoza creva. crevo ne moæe da se relaksira i nalazi se u spazmu (Slika 40). u toku Slika 40. kao πto su hereditet. Hirschsprung . descendentni kolon u 5% i ispod tog procenta je zahvaÊenost spleniËne fleksure. hipoksija i anoksija. sigmu u 25%. Javlja se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. transverzalnog kolona. hepatiËne fleksure i kratak. najeπÊe u rektosigmoidnom delu. Zbog toga. short segment. a Ëetiri puta je ËeπÊa kod muπkog pola. tzv. Rasprostranjenost aganglionoze zahvata rektosigmoid u 50% sluËajeva. KliniËki se ispoljava kao parcijalna (delimiËna) opstrukcija kolona. Morbus Hirschsprung (megacolon congenitalis.. M. Etiopatogeneza Smatra se da veÊi broj nedovoljno dokazanih uzroka. a postupak je odgovarajuÊi prema operativnom nalazu. tripanozomijaza i dr. zbog Ëega je crevo u stalnom spazmu. 70 . gde se najËeπÊe putem intestinalnih anastomoza obezbeuje kontinuitet crevne pasaæe. ceo kolon u 10%.Terapija LeËenje je operativno. Patofiziologija Suπtina bolesti je u poremeÊaju relaksacije creva od strane inhibitornog adrenergiËkog sistema. kongenitalni ili aganglionarni megakolon) Definicija To je uroena mana kod koje postoji odsustvo intramularnih ganglionarnih Êelija u distalnom delu digestivnog trakta.

zaostajanjem u rastu i razvoju. funkcionalni megakolon (kod sepse. irigo. manometrija.radiografski nalaz . distenzija trbuha. M. enterokolitisom ili spontanom perforacijom. elektromiografija i biopsija.KliniËka slika Aganglionoza po evoluciji moæe da bude akutna. Diferencijalna stanja su: 1. nekada proliv i prazan rektum pri rektalnom tuπeu.irigografija grafija (Slika 41). Prema uzrastu. povraÊanje. mentalne retardacije. drugi oblici intestinalne opstrukcije (mekonijum Ëep sindrom. subokluzijom ili prolivom.Slika 41. sa anastomozom zdravog dela creva i rektuma. potom opstipacija. Terapija Konzervativnim merama (termometrom. 2. kod odojËeta opstipacijom. prstom. istorijskim megakolonom sa æabljim trbuhom. Hirschsprung . sondom ili palijativnom hirurπkom procedurom kolostomije) obezbeuje se emisija stolice i gasova do definitivnog leËenja u uzrastu od 9 do 12 meseci. a kod dece preko godinu dana starosti manifestuje se tzv. 71 . osnovni i najËeπÊi simptomi su kaπnjenje emisije mekonijuma posle 24h. kao znak upozorenja. mekonijum ileus. Kod novoroenËeta. subakutna ili hroniËna. Dopunske dijagnostiËke metode su proba sondom. atrezija i stenoza kolona). kod novoroenËeta moæe da se ispolji ileusom. opstipacijom (subokluzijom) ili prolivom. hipotireodizma i adrenalne insuficijencije). cerebralnih povreda. Radikalno hirurπko leËenje sastoji se u resekciji (rektosimogmoidektomija) ili premoπÊavanju aganglionarnog creva.

Javljaju se sa uËestaloπÊu 1:5000 novoroenih. Etiopatogeneza Nepoznat faktor dovodi do poremeÊaja u embrionalnom razvoju analne i genitourinarne regije. i dva puta su ËeπÊe kod muπkog pola. kao i postojanje ili odsustvo fistule. puborectalisa: 1.Anorektalne anomalije Definicija Ovo su uroene mane razvoja analnog otvora i rektuma. Prema tome anorektalne anomalije mogu biti (Slika 42): A) infralevatorne (niske i intermedijarne). koja moæe biti spoljaπnja ili unutraπnja. analna stenoza (8%) 2.bez fistule (7%) i sa fistulom (29%).klasifikacija 72 . dovodeÊi do poremeÊaja u razvoju urorektalnog septuma i boËnog mezodermalnog nabora. Anorektalne anomalije . najËeπÊe fistule su anoperinealna i anovulvarna fistula kod æenskog pola. Klasifikacija Osnovni kriterijumi podele mnogobrojnih oblika ovih mana su pol i visina lezije. analna agenezija (36%) . koje su ispod nivoa m. imperforirana analna membrana (6%) 3. Slika 42. perineuma i deobe rektuma od urogenitalnog sinusa.

Nivo lezije moæe da se potvrdi invertogramom. Invertogram formacija . rektalna atrezija (4%). 2. najËeπÊe sa rektovaginalnom fistulom kod æenskog pola i sa rektrouretralnom fistulom kod muπkog pola. a najËeπÊe su urogenitalne. do 1 cm udaljenosti od ravni koæe. Terapija Niske anorektalne anomalije. Anorektalna mal.inspekcija fistulom oprezan pri proceni nalaza. radiografskim snimkom bebe sa glavom naniæe (Slika 45).izgled perineuma formacija sa suficijentnom . Dopunskim metodama mikcione cistografije i mikcione fistulografije prikazuje se postojeÊa fistula. Mane su dostupne inspekcijskom pregledu perineuma (Slika 43) i sondiranju otvora fistule (Slika 44).B) supralevatorne. mogu da se operativno reπe neposredno po roenju jednostavnom procedurom anoplastike. Zbog pouzdanosti snimanje treba obaviti 12-24h posle roenja i treba biti Slika 43. Lezije iznad ovog nivoa (intermedijarne). koje su iznad nivoa m. puborectalisa: 1. koπtane. Udruæene anomalije su prisutne u 30-90% bolesnika. KliniËka slika Anorektalne anomalije se kliniËki manifestuju kao niski kongenitani ileus ili kao suficijentna fistula. 73 . Anorektalna mal.Slika 44. rektalna agenezija (46%). gastrointestinalne i srËane mane.Slika 45.

HIPERTROFIÈNA STENOZA PILORUSA (STENOSIS PYLORI HYPERTROPHICA) Definicija HipertrofiËna stenoza pilorusa je poseban kliniËki entitet. Javlja se sa uËestaloπÊu od 1:300-900 novoroenih i Ëetiri puta ËeπÊe kod muπkog pola. puborectalisa reπavaju se anoplastikom i procedurom sa sakrokokcigealnim pristupom. Kod visokih supralevatornih anomalija. nepoznatog uzroka. Slika 46. posle 3-12 meseci obavlja se definitivno leËenje (sakro-abdomino-perinealna operacija. Stenoza pilorusa je usled hipertrofije cirkularnog sloja miπiÊnog zida pilorusa (Slika 46).do visine m. Hipertrofièna stenoza pilorusa 74 . najËeπÊe od 3. koji se javlja iskljuËivo u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Etiopatogeneza Uzrok nastanka hipertrofiËne stenoze pilorusa nije poznat. poπto se na roenju uradi palijativna procedura (kolostoma). kojom se zdrav kraj creva spuπta do perineuma). nedelje do 3. meseca starosti. Utvreno je da se javlja ËeπÊe u pojedinim porodicama.

hipoglikemiju.popreèno Slika 48. Radiografsko ispitivanje gastrografinom pokazuje proπirenje Slika 47. pokazuju metaboliËku alkalozu. a promer miπiÊnog dela do 4 mm. PovraÊeni sadræaj je zgruπano mleko. a palpacijom se moæe naÊi pilorus u vidu malog tumefakta veliËine masline. promer ove promene je najviπe do 15 mm. hipohloremiju. Normalno. napred i dole od v. Laboratorijski nalazi. Hipertrofišna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . mokrenje je ree i u maloj koliËini. UltrazvuËni nalaz je karakteristiËan i moæe biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Objektivno. hipohromnu anemiju. a u ponaπanju dete manifestuje glad i halapljivost. Pregled se obavlja sektorskom sondom od 5 MHz. Javlja se opstipacija. nedelji bljuckanjem. hipoproteinemiju. Hipertrofièna stenoza pilorusa ultrazvuèni nalaz . Pre pregleda dete se napoji. ispred desnog bubrega i spolja od glave pankreasa.KliniËka slika Osnovni simptom hipertrofiËne stenoze pilorusa je povraÊanje. hipokalijemiju. alkalnu mokraÊu visoke specifiËne teæine i hemokoncentraciju. Pilorus se nalazi medijalno od holeciste. Na popreËnom preseku pilorus se vidi kao ovalna zona sa hiperehogenim rubom od miπiÊnog sloja i centralnim hipoehogenim delom koji odgovara mukozi (Slika 47). vidljiva je peristaltika æeluca. portae. hiponatremiju. u uznapredovaloj bolesti. koje potom postaje eksplozivno i u mlazu.uzdu¤no 75 . ili 4. koje poËinje u 3. koji ukazuje na proπirenost pilorusa unutar antruma æeluca (Slika 48). Na uzduænom preseku kod hipertrofiËne stenoze pilorusa karakteristiËan je “sonografski znak uterusa”. opπti izgled pokazuje znake dehidracije i pothranjenosti.

posle duæe od Ëetiri sata. insuficijencija nadbubrega i subduralni hematom. najËeπÊe se javlja u odojËeta izmedu 3.æeluca sa pojaËanom peristaltikom i kaπnjenjem evakuacije kontrasta. ileoilealna i kolokoliËna.INTUSSUSCEPTIO INTESTINALIS) Definicija Invaginacija creva je vrsta mehaniËkog ileusa sa uvlaËenjem dela creva u distalne partije creva i poslediËnim prekidom pasaæe creva i strangulacijom usled pritiska na mezenterijum (Slika 50). INVAGINACIJA CREVA (INVAGINATIO INTESTINALIS. duodenalna stenoza kod Ladovog sindrama i anularnog pankreasa. Siguran radiografski znak je nalaz izduæenog i vrlo uzanog kanala pilorusa (Slika 49). meseca starosti. Slika 49. do 9. halazija i hijatus hernija. invaginacija moæe biti: ileokoliËna (ileocekokoliËna). Klasifikacija Prema nivou lezije. gastroenteritis. Hipertroficne stenoze pilorusa radiografski nalaz Terapija LeËenje hipertrofiËne stenoze pilorusa je operativno i sastoji se u ekstramukoznoj piloromiotomiji. Diferencijalna stanja su pilorospazam. Iako se moæe javiti u bilo kojoj æivotnoj dobi. Invaginacija creva 76 . Etiopatogeneza Nastanak invaginacije predisponiraju respiratorne i enteralne infekcije ili organske promene Slika 50.

Slika 51. Invaginacija creva - ultrazvuèni nalaz

na crevima (Mekelov divertikulum, polip, subserozni hematom, intramuralne ciste i tumori), u toku kojih se remeti motilitet creva. KliniËka slika Invaginacija se na karakteristiËan naËin javlja kod zdravog i eutrofiËnog odojËeta, naglim poËetkom sa paroksizmalnim bolovima (nemir deteta) i povraÊanjem. UobiËajena kliniËka slika invaginacije Ëesto moæe da bude i atipiËna. Palpacijom se objektivizira invaginirano crevo kao kobasiËasta tumefakcija. Nalaz krvi u stolici ili pri digitalnom rektalnom pregledu je alarmantan znak. Daljom evolucijom bolesti razvijaju se πok, toksemija i uremija, koji prete letalnim ishodom bolesti. Laboratorijskim pregledima utvruje se stanje humoralnih promena. KliniËka dijagnoza se potvruje vodenom ili barijumskom klizmom, pod kontrolom ultrazvuka (Slika 51) ili rendgena (Slika 52), u toku koje se moæe izvrπiti i terapijska procedura dezinvaginacije. Terapija U sluËaju neuspeha ili sumnje u potpunost izvrπene dezinvaginacije klizmom leËenje je operativno.

77

Slika 52. Invaginacije creva - irigografija

Slika 53. Akutni apendicitis - apendektomija

SPECIFIÈNOST APENDICITISA U DEÈJEM UZRASTU
Apendektomija je u deËjem uzrastu najËeπÊa hitna hirurπka intervencija i najËeπÊa abdominalna operacija (Slika 53). Posle desete godine starosti kod dece kliniËka slika apendicitisa je veoma sliËna kao kod odraslih. Pre tog uzrasta, πto je dete mlae, kliniËka slika je sve manje jasna, posebno u uzrastu novoroenËeta i odojËeta. Apendicitis je u tom uzrastu veoma redak (oko 0,06-0,6%). UËestalost apendicitisa sa uzrastom se poveÊava, od druge do pete godine uËestalost je oko 12% dece, a u uzrastu od πeste do sedme godine 15% dece. Zbog uËestalosti i zbog veÊeg broja specifiËnosti apendicitis u deËjem uzrastu znaËajan je praktiËan problem. Malo dete je organizam u rastu i razvoju, sa burnim metabolizmom, sa joπ nezrelim organskim sistemima, sa nedograenom humoralnom homeostazom i imunoloπkim sistemom. Zbog toga je njegov odgovor na bilo koje patoloπko dogaanje generalizovano, difuzno i manje kliniËki jasno. Dete reaguje bolom u trbuhu i povraÊanjem kod velikog broja razliËitih bolesti. Psihologija deteta je sasvim specifiËna, kao i njegova sposobnost da verbalizuje stanje u svom organizmu. Posebna

78

osobenost deteta u uzrastu od treÊe do Ëetvrte godine starosti je pojava negativistiËnog stava prema okolini. Anatomska specifiËnost deteta najmlaeg uzrasta je nezavrπenost rotacije kolona i pozicioniranje cekuma i crvuljka u apendikularnoj loæi. Trbuπna maramica je nerazvijena i slabije moæe da uËestvuje u lokalizovanju procesa zapaljenja. Akutni apendicitis u deËjem uzrastu poËinje promenom opπteg stanja. Dete postaje apatiËno, kapriciozno (jogunasto), naruπava se san (posebno prve noÊi) i apetit. Ako se æali na bol, pokazuje na predeo pupka, a ako se ne æali, to manifestuje ekvivalentima bola, nemirom pri promeni poloæaja tela, pri odevanju ili sluËajnom pritisku na trbuh. Skoro uvek su prisutni poviπena telesna temperatura i povraÊanje. Pri pregledu, koji treba da bude neæan, postepen, uporeujuÊi i ponavljan uz praÊenje reakcije deteta, objektivno se utvruje lokalizovana palpatorna bolna osetljivost i pasivna zategnutost miπiÊa trbuha (Slika 54). MiπiÊna rigidnost ili je jedva naznaËena ili umerena, ali nikad nije izraæena i uvek je prisutna. Obavezan je digitalni rektalni pregled i bimanuelni pregled u cilju dodatne objektivizacije stepena miπiÊnog rigiditeta, eventualnog postojanja apendikularnog infiltrata, kao i radi diferenciranja drugih stanja i oboljenja (opstipacija, invaginacija i dr.).

Slika 54. Lokalizovana palpatorna bolna osetljivost trbuha

79

Iz svih prethodnih razloga. ali moæe biti i varljiv znak. posebno izmeu druge i pete godine starosti je visok. sa smrtnoπÊu oko 3% dece. a posebno analgetika maskira kliniËku sliku akutnog apendicitisa. Upotreba antibiotika. mezenterijalni limfadenitis. duæe vreme opservacije deteta (proseËno i do deset sati od poËetka bolesti) i viπe ponavljanih pregleda. preko 50% dece. Ëini je atipiËnom i znatno oteæava blagovremenu dijagnozu. NajËeπÊa diferencijalna stanja su respiratorne. a pored toga i opstipacija. 80 . pregled vrπiti kada je ono mirno. procenat teπkih formi apendicitisa u uzrastu malog deteta. Leukocitoza prati apendicitis. invaginacija. primarni peritonitis i patologija Mekelovog divertikuluma. enteralne i uroloπke infekcije i oboljenja. Preduslovi rane i blagovremene dijagnoze akutnog apendicitisa u uzrastu malog deteta su: uspostaviti kontakt sa detetom.Laboratorijski pregledi omoguÊavaju procenu humoralnog stanja.

Ðokoviæ Sadr¤aj: • Uroðene mane urotrakta Uopšte o uroðenim manama urotrakta Posebno znaèajne uroðene mane urotrakta Uroðene mane bubrega Kongenitalna hidronefroza Kongenitalni megaureter Vezikoureteralni refluks Ekstrofija mokraæne bešike • Uroðene mane spoljnih polnih organa Fimoza Hipospadija Epispadija Nespušten testis Anorhija • Akutni skrotum • Varikokela • Neurogena bešika Spastièna (refleksna) neurogena bešika Flakcidna (mlitava) neurogena bešika • Enureza 81 .Poglavlje VI DEÈJA UROLOGIJA D.

82 .

Definicija Uroene mane urotrakta obuhvataju brojne razvojne poremeÊaje od bubrega do spoljnjeg otvora uretre. rast i razvoj kod dece. kasno i nejasno se ispoljavaju. Uroene mane urotrakta najËeπÊe prati urinarna infekcija. Uroene mane urotrakta su podmukle. Treba ih prepoznati i leËiti od roenja zbog toga πto rano i brzo dovode do teπkih oπteÊenja bubrega sa ozbiljnim reperkusijama na opπte stanje.UROÐENE MANE UROTRAKTA UOPŠTE O UROÐENIM MANAMA UROTRAKTA ZnaËaj Procenjuje se da 10% dece ima urogenitalne malformacije i da su one u 5 do 30% udruæene sa drugim uroenim manama. koja po uËestalosti kod dece dolazi na drugo mesto. 83 . Etiopatogeneza U nastanku ovih mana preovlauju spoljni Ëinioci. posle respiratorne infekcije. koji nastaju usled poremeÊaja u njihovom embrionalnom razvoju. a neke su nasledne. Javljaju se i u sklopu pojedinih kliniËkih sindroma. Kod 40% urogenitalnih uroenih mana javlja se urolitijaza.

rekto-uretralna fistula. ektopija.) i 5. 3. 4. NajËeπÊe se ispoljavaju urinarnom infekcijom 84 . Uroene mane bubrega U osnovi. 3. Uroene mane mokraÊne beπike i uretre su: 1. sa ektopijom orificijuma uretre. uroene mane bubrega su strukturne (cistiËna bolest bubrega) i morfoloπke. udvojenost uretera (duplex.Klasifikacija Postoje brojne podele uroenih mana urotrakta (embrionalne. Uroene mane uretera su: 1. cistiËne malformacije medule bubrega (sunerasti bubreg). meπane forme. sa ureterocelom). Strukturne mane bubrega su rezultat poremeÊaja u spajanju nefrona i odvodnog sistema koji se razvija od ureteralnog pupoljka i sastoji se od 20 generacija odvodnih kanaliÊa: 1. 5. uretralne valvule. KliniËka slika Uroene mane urotrakta se kliniËki ispoljavaju kasno i nejasno. 2.membrana. 3. ekstrofija mokraÊne beπike (razni uzroci . bifidus. renalna displazija (multicisticni bubreg). 3. uretralni divertikulum i 6. 4. imperforacija ili stenoza orificijuma uretre). hereditarna policistiËna bolest bubrega (infatilni i adultni tip). 2. druge opstruktivne mane uretre (atrezija. kongenitalni megaureter. 2. anatomsko-morfoloπke i dr. stenoza. Morfoloπke mane bubrega mogu biti prema: 1. 4. 2. spojenosti (ren arcuatus i dr. hipertrofija). broju (agenesio renis ili prekobrojni bubreg). veliËini (hipoplazija ili hipertrofija). sa udvojenoπÊu pijelona i bubrega.). ren mobile). i stoga su podmukle. obiËna solitarna cista i 5. poloæaju (malrotacija. veziko-ureteralni refluks i dr. neurogena beπika. mane krvnih sudova i pielona.

mikciona cistouretrografija i dr. laboratorijska ispitivanja. Mogu da se ispolje i gastrointestinalnim simptomima (abdominalni bol. a i za samu osobu.). PolicistiËa bolest bubrega u detinjstvu je nasledna i retka strukturna mana bubrega koja ima loπu prognozu. kliniËki pregled.) ili zastojem u rastu i razvoju deteta. Kongenitalni megaureter se reπava do 3-4. POSEBNO ZNAÈAJNE UROÐENE MANE UROTRAKTA Uroðene mane bubrega Pojedine od ovih mana imaju poseban znaËaj u odnosu na druge mane urotrakta. godine starosti. Dijagnoza Dijagnoza uroenih mana urotrakta postavlja se uroloπkim ispitivanjem koje ukljuËuje anamnezu. Nekad se u ovom uzrastu operativno reπava i kongenitalna hidronefroza. Postojanje jednostrane agenezije ili hipoplazije bubrega i fuzija bubrega (ren arcuatus) hirurπki je znaËajno. MulticistiËan bubreg je jedan od ËeπÊih uzroka tzv. nuklearna magnetna rezonanca i dr. LeËenje se sprovodi od roenja. kao i vezikoureteralni refluks u pojedinim sluËajevima. Terapija Metode i postupci u tretmanu uroloπkih uroenih mana su konzervativni (antibiotski tretman i dr. kao i valvule zadnje uretre. u uslovima traume ili operativnih intervencija. povraÊanje i dr. abdominalnih masa novoroenËeta. Kod novoroenËeta i odojËeta mogu da se ispolje kao retroperitonealni tumor (kongenitalna hidronefroza). hematurija). rendgenoloπka ispitivanja (intravenska urografija. 85 . ultrazvuËni pregled urotrakta. odnosno kada se mana ustanovi.). shodno stanju urotrakta i optimalnom vremenu za odreenu vrstu mane. piurija. U periodu novoroenËËeta i odojËeta neophodno je operativno otkloniti stenozu spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). endoskopsko ispitivanje.) i operativni (specifiËne operacije). Nekada se javljaju sa poremeÊajem mokrenja. funkcionalne testove i po potrebi druga dopunska dijagnostiËka ispitivanja (kompjuterizovana tomografija.(bolovi.

Kasnije nastaje proπirenje sabirnih kanaliÊa i pijelovenozni Slika 55. Posle 24 sata od nastanka opstrukcije poËinje atrofija bubreænih piramida. Hidronefroza-pieloureteralni segment 86 . Kod dece se hidronefroza javlja jednostrano ili obostrano. Hidronefroza je po pravilu udruæena sa pijelonefritisom. uzrok kongenitalne hidronefroze je uroena anomalija na nivou pijeloureteralnog segmenta (75%) (Slika 56). a potom na korteksu. Kongenitalna hidronefroza radiografski izgled Slika 56. uzrokovana je mehaniËkim i neurodinamskim preprekama na nivou od spoljaπnjeg otvora uretre do bubrega (Slika 55). ali reapsorpcija zaostaje u odnosu na sekreciju. kroz 6-7 dana atrofija je jaËe izraæena. a od spoljaπnjih faktora najËeπÊe postoji aberantni krvni sud (50%).Kongenitalna hidronefroza (hydronephrosis congenita) Hidronefroza je sloæeno oboljenje urinarnog trakta koje obuhvata proπirenje urinarnih puteva. Kongenitalna hidronefroza. Hidronefroza je izmenjeno stanje bubrega koji funkcioniπe. sa kojom se dete raa ili se ona razvija ubrzo posle roenja. a na kraju 2. OπteÊenja se javljaju prvo na meduli. NajËeπÊe. atrofiju bubrega (fibrozna transformacija bubrega) i progresivno naruπavanje svih bubreænih funkcija. Sekrecija i reapsorpcija postoje. nedelje zbog iπËezavanja forniksa kaliksi postaju batiËasti.

Simptomi megauretera nastaju kada se megaureter dekompenzuje Slika 57. Ova stanja kada se ne leËe komplikuje urinarna infekcija. sa oslabljenom peristaltikom (Slika 57). Kaliksi su najpre zaravnjeni. Deli se na primarni (kongenitalni) i sekundarni megaureter. nastaje atrofija miπiÊa i javlja se dilatacija pijelona i kaliksa. oπteÊenje bubreænog parenhima i hroniËna renalna insuficijencija. ObiËno postoji i hidronefroza i oπteÊenje bubrega. a potom batiËasti. Oba mogu biti refluksivni ili nerefluksivni. Kongenitalni megaureteri i kada se pojave komplikacije. VeÊinom kongenitalni megaureter je udruæen ili je posledica vezikoureteralnog refluksa. hidronefroza. izduæeni. a najËeπÊe i orificijumi uretera. Kongenitalni (primarni) megaureter je uroena anomalija nepoznatog uzroka kod koje su zbog poremeÊaja u oticanju urina u zavrπnom delu uretera. Beπika je hipertrofiËna i trabekulirana. a kasnije istanjenih. fibrozno promenjenih zidova. Kongenitalni megaureter (megaureter congenita) Naziv megaureter oznaËava proπiren ureter. U poËetku patoanatomske promene hipertrofije spiralne muskulature Ëaπica uslovljavaju poveÊan pritisak na foramina i oteæano oticanje mokraÊe. kongenitalne valvule zadnje uretre i druge vrste opstrukcija u donjem delu urinarnog trakta). 87 .refluks zamenjuje glomerularnu filtraciju. Moæe biti jednostran ili obostran. U kasnijem toku. sa zjapeÊim i lateralno pomerenim orificijumima uretera. Sekundarni megaureter je posledica opstrukcije na nivou mokraÊne beπike ili uretre (neurogena beπika. hipertrofiËnih zidova i snaæne peristaltike. Primarni i sekundarni megaureter moæe biti refluksivan (ËeπÊe) ili nerefluksivan (ree). jedan ili oba uretera. u poËetku proπireni. Beπika i uretra su normalni.

To su hidronefroza. NeleËen VUR uzrokuje teπke komplikacije. kongenitalna duplikatura uretera. hipertenzija i hroniËna renalna insuficijencija. Uzroci sekundarnog VUR su anomalije i oboljenja uretera. a kod odojËeta posle 6 meseci i kod starijeg uzrasta VUR se 3 puta ËeπÊe javlja kod æenske dece. hipertrofija verumontanuma). Verovatan uzrok primarnog VUR je uroena miπiÊna slabost trigonuma mokraÊne beπike razliËite etiologije. atrofija bubrega. neurogena beπika. a u starijem uzrastu i dizuriËne smetnje. Uspeh leËenja je od 40% do 95%. KliniËka slika VeÊinom VUR protiËe bez simptoma.Dijagnoza megauretera se postavlja na osnovu ultrazvuËnog ispitivanja. mikcione cistouretrografije. ekskretorne pijelografije. kongenitalne valvule uretre. Vezikoureteralni refluks (refluxio vesicoureteralis) Definicija i uËestalost Vezikoureteralni refluks (VUR) je oboljenje kod koga se urin vraÊa iz mokraÊne beπike u gornje delove urotrakta. Kada se VUR kliniËki ispolji. mokraÊne beπike i uretre (urinarna infekcija. skvrËavajuÊi pijelonefritis. cistoskopija. zbog neadekvatne anatomije i funkcije veziko-ureteralnog segmenta. gastrointestinalna simptomatologija. Sastoji se u primeni reinplantacije uretera sa ili bez suæavanja uretera. ureterocela. ektopija ili steËene promene uπÊa uretera. a prema naËinu nastanka na aktivan i pasivan. LeËenje megauretera je hirurπko. Prema polu. urodinamsko ispitivanje 88 . to su najËeπÊe simptomi i znaci urinarne infekcije. radioizotopsko ispitivanje. Etiopatogeneza Uzroci VUR su razliËiti i brojni. Javlja se kod 50% dece sa ponavljanom urinarnom infekcijom. cistoskopije i radioizotopskog ispitivanja. ekskretorna pijelografija i mikciona cistouretrografija (Slika 58). urografsko ispitivanje. ultrazvuk. VUR se prema uzroku deli na primarni (ËeπÊi) i sekundarni (rei). u neonatalnom periodu uËestalost je podjednaka. Dijagnoza VUR obuhvata kompletno uroloπko ispitivanje (laboratorijsko i funkcionalno ispitivanje. zastoj u rastu i razvoju. kongenitalna stenoza meatusa uretre.

Anomalija se javlja kao epispadija-ekstrofija kompleks (Slika 59) i praÊena je vezikoureteralnim refluksom zbog nekompetentnosti ureteralnih orificijuma. Ekstrofija mokraæne bešike (extrophio vesicae urinariae) Ekstrofija mokraÊne beπike (EMB) je sloæen. a kaliksi su redovno zatupasti. VUR je na osnovu nalaza pri mikcionoj cistouretrografiji prema stepenu izraæenosti klasifikovan u 5 grupa. pijeluma i kaliksa kontrastom. od 5. 89 . TreÊi stepen VUR oznaËava kompletnu ispunjenost uretera. meseca starosti. LeËenje je operativno. Kod Ëetvrtog stepena VUR obavezno postoji znatna dilatacija uretera. spontano iπËezne..Veziproπireni.) i hirurπko (reimplantacija uretera i dr. Javljaju se prateÊe regionalne skeletne malformacije (dijastaza simfize). EMB je retka anomalija i javlja se kod 1 od 10 .cistometrija). a forniksi kaliksa su koureteralni refluks gradus IV zaravnjeni. bez infekcije ili sa infekcijom. kao i regionalne (hernija i kriptorhizam) i udaljene udruæene anomalije (gornji deo urotrakta). pijelum i kaliksi su izrazito proπireni i kaliksi su meusobno spojeni.). Kod VUR petog stepena postoji izrazita dilatacija i izvijuganost uretera. Kod drugog stepena VUR kontrast se nalazi u ureteru. do 10. Mikciona cistouretrografija . Prvi stepen VUR znaËi nalaz kontrasta samo u ureteru. uroen. Optimalno vreme je dvojako. suprapubiËni defekt prednjeg trbuπnog zida i mokraÊne beπike koja je svojom unutraπnjom povrπinom otvorena prema spolja. pijeluma i kaliksa.20 hiljada novoroenih (podjednako prema polu). i 12. koji su normalnog izgleda. dana po roenju ili izmeu 6. koji su Slika 58. sa rastom i razvojem moæe se oËekivati da VUR sa manjom dilatacijom uretera. Terapija LeËenje VUR je konzervativno (antibiotici i dr. u periodu novoroenËËeta. pijelumu i kaliksima. U deËjem uzrastu. ureter je dilatiran i izvijugan.

steËena (posle zapaljenja ili traume) i 90 .sputanost) se sastoji u nemoguÊnosti prevlaËenja prepucijuma preko glansa. U nastanku ovih mana udruæeni su nasledni i faktori spoljne sredine. Fimoza (phimosis) Fimoza (gr. Epispadija .slepljenost unutraπnjeg lista prepucijuma sa povrπinom glansa).ekstrofija kompleks UROÐENE MANE SPOLJNIH POLNIH ORGANA Definicija i etiopatogeneza Genitalne mane su razvojni poremeÊaji urogenitalnog sinusa. epispadija. fimosis . Fimoza moæe da bude fizioloπka (adhezija . zvonastog oblika). zbog adhezije prepucijuma za glans ili suæenog otvora prepucijuma (Slika 60). Klasifikacija NajznaËajnije genitalne mane su fimoza. uzan prepucijum. nespuπten testis i anorhija. koji Ëini ventralni deo kloake embriona.Slika 59. Prema stepenu ispoljenosti mogu biti razliËite teæine. hipospadija. uroena (dug.

Adhezije prepucijuma su Ëest nalaz kod novoroenËeta u prvoj i drugoj godini æivota (Slika 61). Adhezije prepucijuma 91 . Fimoza relativna (u pubertetu). vaæno je otkloniti Slika 61. fimoza moæe da bude asimptomatska ili da bude praÊena sekundarnom opstruktivnom uropatijom ili refluksom. KliniËki.Slika 60. U tom uzrastu.

Kod hipospadije æenske dece uretra se ne otvara ispod klitorisa veÊ iznad vagine na njenom prednjem zidu. Rastezanjem suæenog dela otvora i prevlaËenjem prepucijuma preko glansa fimoza se moæe komplikovati parafimozom. U razliËitom stepenu postoje malformacije spongioznog tela. Adhezioloza se radi u treÊoj i Ëetvrtoj godini æivota. delimiËno ili da se radikalno odstrani (cirkumcizija). Hipospadija (hypospadias) Hipospadija je sloæena mana penisa sa kongenitalnim defektom uretre koja se zavrπava ventralno i pozadi od vrha glansa prema skrotumu i perineumu (Slika 63). Javlja se kod jednog od 200 muπke novoroenËadi.Slika 62. Glans je sa prednje strane u vidu ploËe i moæe da bude savijen ventralno (curvatura penisa). Bukove fascije. koæe i drugih delova penisa. Operacijom prepucijum moæe da se saËuva ceo. LeËenje fimoze je hirurπko. a pre toga samo u sluËaju gnojne infekcije (balanitis). Parafimoza eventualno postojeÊu suæenost spoljaπnjeg otvora uretre (meatotomija). dorzalno u vidu keceljice. Hipospadiju u 10 . Kod hipospadije muπke dece pored pomerenosti otvora uretre postoji nepravilan prepucijum.33% 92 . pri Ëemu se prepucijum ne moæe slobodno vratiti u prethodno stanje (Slika 62). a ventralno nedostaje.

Prema mestu otvora uretre osnovni oblici su glandijalna i koronarna hipospadija (40 . Udruæene anomalije su regionalne (dijastaza simfize pubiËnih kostiju. Penis je kratak. u obliku ploËe. Slika 63. LeËenje hipospadije je operativno (uretroplastika). Razlikuje se pet oblika epispadije: glandijalna. zbog uËestalih udruæenih anomalija urotrakta obavezno je uroloπko ispitivanje.30%). ingvinalne kile i Slika 64. Opisano je 11 vrsta hipospadija (Cembel). Etiologija je ista kao kod hipospadije.mogu da prate udruæene regionalne (kriptorhizam 15%) ili udaljene anomalije. Epispadija 93 . penilna (kontinentna i inkontinentna).50%). sa prepucijumom koji je slabije razvijen i dorzalno nedostaje. koronarna. To je retka mana koja se javlja 1-2 puta na 200 operisanih hipospadija. penilna (25 . Kod teæih formi hipospadije. penopubiËna i suppubiËna. penoskrotalna (10 . Optimalno vreme je druga i treÊa godina starosti. Moæe da je prati inkontinencija urina.15%) i perinealna hipospadija (5%). Hipospadija Epispadija (epispadias) Epispadija je sloæena uroena mana penisa kod koje se uretra otvara na dorzalnoj strani penisa i pozadi prema pubiËnoj regiji (Slika 64).

Optimalno vreme je 2. nespuπten testis se najËeπÊe nalazi u ingvinalnom kanalu (Slika 66). ectopio testis) Nespuπten testis je uroen poremeÊaj u razvoju testisa zbog koga se testisi posle roenja nalaze van skrotuma. Uzroci nespuπtenih testisa su svrstani u hormonske i mehaniËke. retentio testis ili nondescensus testis) ili medijalno ili lateralno od puta spuπtanja testisa (ectopio testis). iznad ingvinalnog kanala pod koæom (suprafascijalno) ili izmeu spoljaπnjeg otvora ingvinalnog kanala i ulaza u skrotum (supraskrotalno). cryptorchismus. retentio testis. UËestalost nespuπtenih testisa je izmeu 0. Postoji hipoplazija skrotuma. i 3. Dopunska dijagnostiËka sredstva su ultrazvuk i hormonsko ispitivanje. cremastera pomera izmeu skrotuma i supraskrotalne regije. Takav testis se manuelno spuπta u skrotum i tu se zadræava. Testis migrans (mobilni ili retraktilni testis) oznaËava sta. suprapubiËno. Kriptorhizam (cryptorchismus) je radna dijagnoza kada se testis ne palpira i pre operativne potvrde njegovog poloæaja. LeËenje epispadije je operativno. godina starosti. »este su udruæene anomalije. KliniËki. Nespušten testis (nondescensus testis. Pojavljuje se jednostrano ili obostrano.kriptorhizam) i udaljene (gornjeg urinarnog trakta). hernija i udaljene anomalije urotrakta. 94 . Retentio testis je pravi nespuπten testis koji se nalazi na putu spuπtanja testisa od retroperitoneuma do skrotuma (Slika 65). Nespušten testis – skica nje kada se testis delovanjem m. bilo na putu njihovog razvojnog spuπtanja (cryptorchismus.44% deËaka u opπtoj populaciji.28 do 0. Ektopija testisa oznaËava nalaz testisa u medijalnoj ili lateralnoj poziciji van puta njegovog normalnog spuπtanja i izvan skrotuma (suprafascijalno.Slika 65. femoralno).

U zavisnosti od uzroka. AKUTNI SKROTUM Sindrom akutnog skrotuma oznaËava stanje sa bolom. Pored odsustva testisa mogu da nedostaju i epididim. Hemiskrotum na strani anorhije je hipoplastiËan. laparoskopija. torzija ciste hidatide Morgagni i orhiepididimitis. a potvrda dijagnoze postiæe se hirurπkom eksploracijom. Kod bilateralne anorhije neohodno je endokrinoloπko ispitavanje (HCG-test). a kod bilateralne anorhije tretman je endokrinoloπki. Nespuπteni testisi se leËe operativno i optimalno vreme je treÊa godina æivota. crvenilom i otokom moπnica. a povremeno i tractus spermaticus u celini zajedno sa krvnim sudovima. Anorhija (anorchio) Anorhija oznaËava uroeno odsustvo razvoja testisa. 95 .Slika 66. U dopunskoj dijagnostici koristi se ultrazvuk. deo duktusa deferensa. Nespušten testis sa leve strane uz ostalu uroloπku dijagnostiku. Nalazi se kod 3 do 5% operisane dece zbog nespuπtenog testisa i obiËno se javlja jednostrano. Na strani anorhije Ëesto postoji agenezija bubrega. i to sa desne strane. Osnovni uzroci akutnog skrotuma su: torzija testisa. Unilateralna anorhija ne zahteva poseban tretman. a ree obostrano.

Tada se preporuËuje operativna provera. Zbog moguÊeg ponavljanja savetuje se obostrana fiksacija testisa. Bolest nastaje naglo i ispoljava se otokom i crvenilom koæe skrotuma i bolnom oteklinom testisa i epididimisa u skrotumu (Slika 67). Najburnije promene su kod torzije testisa. Uvrnut nespuπten testis imitira kliniËku sliku ukljeπtene ingvinalne kile. »esto je teπko kliniËki razdvojiti uzroke akutnog skrotuma i njih u odnosu na ukljeπtenu ingvinalnu kilu. potrebno ga je obaviti unutar 4 do 6 sati od nastanka torzije testisa i sastoji se u detorkvaciji testisa.kliniËka slika je razliËita. Uvrtanje funikularne vrpce nastaje intravaginalno i ekstravaginalno i dovodi do strangulacije krvnih sudova. NajËeπÊÊe nastaje kod odojËeta i u pubertetu. Torzija testisa (torsio testis) Torzija testisa nastaje uvrtanjem testisa oko svoje osovine. Torzija testisa 96 . akutnu hidrocelu i traumu skrotuma. Torzija testisa kod novoroenËeta i odojËeta kliniËki se ispoljava manje intenzivno i Ëesto moæe da protekne neprimeÊeno. Slika 67. ishemije i nekroze testisa. Tome pogoduje poveÊana pokretljivost testisa. LeËenje je operativno.

renalis zbog njene 97 . LeËenje je konzervativno i sastoji se u mirovanju i antimikrobnoj terapiji u trajanju od 10 dana. Pri operaciji cista se podveæe i resecira uz fasciotomiju funikularne vrpce. U nejasnim sluËajevima savetuje se operativna eksploracija. analgetika i antibiotika). Bolest nastaje i razvija se postepeno.Morgagni (torsio cystae hydatidae . Potrebno je uzeti urinokulturu. a najËeπÊe u pretpubertetskom i pubertetskom periodu. Uvrtanje peteljke ciste dovodi do strangulacije krvnih sudova i nekroze ciste. Operativna provera se savetuje kod nesigurnosti u kliniËku dijagnozu. Javlja se u svim uzrastima. godine æivota. renalis uliva pod pravim uglom. najËeπÊe sa leve strane (90%) (Slika 68). Simptomi torzije ciste hidatide se javljaju neπto postupnije i u blaæem su obliku od torzije testisa. Akutni orhiepididimitis (orchiepididymitis acuta) Akutni orhiepididimitis je zapaljensko oboljenje epididimisa i sekundarno testisa. Torzija ciste hidatide javlja se najËeπÊe u pretpubertetskom periodu. Oboljenje kao posledicu ostavlja sterilnost. odbijanje hrane i poviπena telesna temperatura. renalis u unutraπnju spermatiËnu venu. SreÊe se kod jedne treÊine deËaka.Torzija ciste hidatide . Uzrokovano je razliËitim infektivnim agensima koji na razliËite naËine mogu dospeti do mesta zapaljenja. nemir deteta.Morgagni je ostatak Milerovog duktusa. Intenzivnije promene ukljuËuju reaktivni epididimitis i otok funikularne vrpce. RenospermatiËni venski refluks je posledica parcijalne opstrukcije leve v. Uzrok varikokele je venski refluks iz v. Kod veÊeg deteta dominantan je jako bolan i zadebljan epididim i pored njega funikularna vrpca i testis.Morgagni) Cista hidatida . Javlja se kod deËaka i adolescenata posle 10. VARIKOKELA (VARICOCELE) Varikokela je stanje sa proπirenim venskim krvnim sudovima pampiriformnog pleksusa. koja se u v. LeËenje je konzervativno (obloge acidi borici 3%. Kod novoroenËeta i odojËeta postoji otok i crvenilo koæe hemiskrotuma.

perifernih nerava ili intramuralnih pleksusa. kiËmene moædine. koje se ispoljava razliËitim poremeÊajima mokrenja. NEUROGENA BEŠIKA (VESICA NEUROGENES) Definicija Neurogena beπika je oboljenje sa disfunkcijom mokraÊne beπike uzrokovano poremeÊajem njene inervacije uroenim ili steËenim poremeÊajima mozga. Srednje i velike varikokele leËe se operativno visokom ligaturom i resekcijom unutraπnje spermatiËne vene. agenezija sakruma i dizrafiËne anomalije kiËme (spina bifida). Varikokela ukljeπtenosti izmeu aorte i gornje mezenteriËne arterije. mijelomeningocela. srednje i velike.Slika 68. 98 . Prema stepenu izraæenosti mogu biti male. Venska refluksija je potpomognuta slaboπÊu venskog zida i abnormalnom razvijenoπÊu venskih valvula. Varikokela se smatra znaËajnim faktorom infertiliteta. Etiopatogeneza NajËeπÊi uzroci neurogene beπike su mijelodisplazija.

U cilju taËnog utvrivanja neurogenog poremeÊaja pored uobiËajenog uroloπkog ispitivanja neophodno je i urodinamsko. vezikoureteralni refluks. urinarna infekcija. Flakcidna (mlitava) neurogena beπika Osnovni simptom flakcidne neurogene beπike je inkontinecija. 1. urinarna kalkuloza. Pri urografiji postoji velika beπika lako trabekuliranih zidova. hipotona beπika velikog kapaciteta) neurogena beπika. 99 . sfinktera (normalan. neuroloπko i elektromiografsko ispitivanje. Za kliniËku klasifikaciju neurogene beπike vaæno je utvrditi stanje detruzora (normalan. fibroza bubrega i hroniËna renalna insuficijencija. KarakteristiËno je odsustvo centralne inhibicije detrusora i pojava pojedinaËnih neinhibisanih hiperrefleksnih kontrakcija detrusora mokraÊne beπike. Nejasan oseÊaj o punoÊi beπike moæe da postoji. hipersenzibilnost ili hiposenzibilnost). iznenadno. Beπika je velika. ali mokrenje retko moæe da se zadræi i kontroliπe.Klasifikacija Dve osnovne vrste neurogene beπika su spastiËna (refleksna. MokraÊna beπika je hipertrofiËna. nerefluksivni megaureter sa hidronefrozom. sa hipotonijom detruzora. hipertona beπika malog kapaciteta) i flakcidna (atoniËna. To su stalno postojanje reziduuma urina. niti potrebe mokrenja. smanjenog kapaciteta sa trabekuliranim i divertikuloznim zidovima. Intravezikalni pritisak je izrazito nizak. 2. Ne postoji oseÊaj punoÊe beπike. Komplikacije Neurogena disfunkcija beπike uzrokuje blaæe ili teæe uroloπke komplikacije. sa reziduumom urina i poveÊanim intravezikalnim pritiskom. stalno prepunjena urinom koji istiËe u kapima. SpastiËna (refleksna) neurogena beπika Glavna karakteristika spastiËne neurogene beπike je Ëesto. hiperaktivan ili inkompletan) i senzibilitet (normalan. hiperrefleksivan ili hiporefleksivan). nevoljno i nekontrolisano mokrenje. sa niskim intravezikalnim pritiskom. Pritiskom na beπiku izaziva se isticanje urina u kapima ili slabom mlazu. KliniËka slika Neurogena beπika kliniËki se ispoljava sa manjim ili veÊim poremeÊajima mokrenja. Beπika je velika sa velikim kapacitetom.

Potrebno je i urodinamsko ispitivanje. U terapiji primenjuje se dijetni reæim. kada nema uroloπkih komplikacija tretman se sastoji u praÊenju deteta i kontrolama urina i urinokulture. posebno u vreme dubokog sna. Funkcija beπike kod dece sa blaæom formom neurogene beπike moæe da se poboljπa farmakoloπkim sredstvima kojima se utiËe na tonus detruzora i spoljnjeg sfinktera uretre. Radi kontrole infekcije indikovana je antimikrobna terapija. 15%). psihogenim i organskim Ëiniocima. obezbedi kontrolu urinarne infekcije i da obezbedi kontrolu inkontinencije sa uspostavljenim balansom mokrenja. trening beπike. Kod 10-15% ove dece postoji i nekontrolisana defekacija (enkopreza). ENUREZA (ENURESIS) Enureza je nekontrolisano mokrenje kod dece starije od pet godina. VeÊina ove dece nekontrolisano mokri noÊu (enuresa nocturna. U dijagnostici neophodno je iskljuËiti organska oboljenja urotrakta i centralnog nervnog sistema. Kod ove dece preteæno postoji hiperefleksna beπika sa smanjenim kapacitetom i neinhibisanim kontrakcijama. a manji broj danju (enuresa diurna. Izbor terapijskog postupka zavisi od vrste neurogene beπike i individualno je odreen uzrastom. psiho i farmakoterapija. Smetnje veÊinom prestaju u pubertetu. Smatra se da je enureza posledica nedovrπenog funkcionalnog razvoja odgovarajuÊih organa i njihove inervacije i da je uslovljena mnogim genetskim. urodinamskim stanjem i postojeÊim uroloπkim komplikacijama. 100 . U uzrastu od roenja do 2-3 godine starosti. da odræi funkcionalni kapacitet beπike. Teπke forme neurogene beπike koje su obiËno praÊene i uroloπkim komplikacijama zahtevaju sloæenije hirurπke terapijske procedure. 85%).Terapija LeËenje neurogene beπike je sloæeno i ima za cilj da Ëuva funkciju bubrega. U cilju smanjenja reziduuma urina primenjuje se intermitentna kateterizacija mokraÊne beπike ili derivacija urina vezikostomijom.

Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • • • • • • • • • • • • • Opšti deo Razvojni poremeæaj kuka (RPK) Druge anomalije i oboljenja kuka Kongenitalne anomalije kolena i potkolenice Kongenitalne anomalije stopala Steèene deformacije stopala Ostale kongenitalne anomalije ekstremiteta Deformacije kième Generalizovane kongenitalne anomalije i druga oboljenja Deèja cerebralna paraliza Juvenilni reumatoidni artritis Biološko strano telo Juvenilne osteohondroze Hematogeni osteomielitis deteta Tuberkuloza kostiju Tumori i tumorima sliène tvorevine kostiju Zglobni tumori i tumorima sliène tvorevine 101 .Poglavlje VII DEÈJA ORTOPEDIJA R.

102 .

). postojanje kontraktura. slabost miπiÊa. To podrazumeva neposrednu saradnju deËjeg hirurga-ortopeda. prethodnim oboljenjima. pokretljivost zglobova. orthos . vakcinacije. postojanju odreenih oboljenja u uæoj i daljoj porodici. preteæno kod muπkaraca. ultrazvuk.OPŠTI DEO DeËja ortopedija (gr. fizijatra.). Neka oboljenja su znatno suzbijena merama prevencije. KliniËki pregled U anamnezi treba uzeti podatke o trudnoÊi. nuklearna medicina i dr. uporedni obim ekstremiteta. naËina ishrane i tu spadaju: tuberkuloza. DeËja ortopedija zahteva timski rad u cilju rane dijagnoze. abnormalan hod. paidon . poliomijelit. Potrebno je poznavati vreme javljanja pojedinih oboljenja (Pertesovo oboljenje se javlja od treÊe do dvanaeste godine starosti. prevencije i leËenja. vakcinaciji. preteæno kod adipozogenitalne konstitucije i dr. epifizioliza kuka u adolescentnom periodu. vitamin-D rezistentan rahit i dr. snagu miπiÊa. razvoju deteta. U ovom periodu dominiraju kongenitalne (prisutne na roenju) i steËene deformacije lokomotornog sistema. neonatologa. Deformacije ekstremiteta nose naziv prema poloæaju distalnog segmenta (genu valgum znaËi da je potkolenica iskrenuta upolje u 103 . KliniËkim pregledom treba ispitati reflekse kod novoroenËeta i odojËeta. pedijatra. neurologa kao i dijagnostiËkih disciplina (rendgen.ravan. uspravan.dete) jeste ortopedija razvojnog doba i obuhvata period od roenja do koπtane zrelosti. poroaju.

Postoji i viπe specijalnih snimanja kao πto je tomografija kuka. Tako je varus u predelu kolena u prve dve godine fizioloπka pojava. Ponekad treba uraditi i snimke kontralateralne strane. biopsija. U detinjstvu postoje periodi intenzivnog rasta. da bi u treÊoj godini preπao u 104 . laboratorijska ispitivanja. gornja zona rasta tibije) i dalje od lakta (gornja zona rasta humerusa i donja zona rasta radijusa). veoma je vaæno πto ranije postaviti dijagnozu i sprovesti leËenje. Prirodni razvoj donjih ekstremiteta Treba poznavati fizioloπke varijante izgleda donjih ekstremiteta kako se ne bi proglasili patoloπkim. elektromiografija. tomografija kostiju kod sumnje na tumor. muπkarci od dvanaeste do Ëetrnaeste godine starosti). Neke metode ortopedskog leËenja predstavljaju modifikaciju preventivnih mera. Dopunska ispitivanja U ortopediji i kod traume najËeπÊe se koristi rendgengrafija i rendgenskopija. postoji velika moguÊnost potpunog izleËenja. U dopunska ispitivanja spadaju i scintigrafija kostiju. uvek uraditi rendgengrafiju u dva pravca (A-P i profil) sa obuhvatanjem dva susedna zgloba (proksimalni i distalni). cistu i druge promene.odnosu na natkolenicu). Preventiva i leËenje Kod mnogih uroenih deformiteta ekstremiteta moguÊa je vrlo efikasna preventiva. radi odreivanja ugla anteverzije vrata femura (poloæaj fleksije kukova i kolena od 90º. Pravilo je. Kada se dijagnoza razvojnog poremeÊaja kuka postavi u prvim nedeljama i mesecima æivota. kompjuterizovana tomografija (CT). πto moæe da bude znaËajno za tok bolesti i to kako u podsticanju izleËenja tako i u smislu pogorπanja. Danas se dosta koristi ultrazvuk u cilju ranog otkrivanja razvojnog poremeÊaja kuka kod novoroenËeta i odojËeta. S obzirom na to da su moguÊnosti remodelacije ogromne u prvim mesecima æivota zbog vrlo brzog rasta. Najintenzivniji rast se deπava u zonama rasta blizu kolena (donja zona rasta femura. abdukcija natkolenica od 20º ). To su: infantilni rast u prvoj godini æivota i adolescentni rast u vreme puberteta (devojËice od desete do dvanaeste. bez operacije i bez posledica. tangencijalni snimak kolena (koleno u fleksiji od oko trideset stepeni) kod rekurentne dislokacije patele.

Dete prvo poËinje da puzi. Etiopatogeneza Etiopatogeneza RPK nije sasvim razjaπnjena i o tome postoji viπe teorija. kada je kod devojËica bimaleolarni razmak 2 do 4 cm. DYSPLASIO COXAE. pri Ëemu moæe da postoji manja ili veÊa dislokacija gornjeg okrajka femura. VeÊi broj autora smatra da je nasleivanje multifaktorijelno. a zatim da hoda. Greπke preusmeravanja rezultiraju u razvojni poremeÊaj kuka. DISLOCATIO COXAE. Antropološka teorija U ontogenetskoj rekapitulaciji filogeneze u procesu vertikalizacije ËoveËji hod se zadnji formirao. Le-Damany je pokazao antropoloπkim merama da je acetabulum pliÊi na roenju nego u fetalno doba. RAZVOJNI POREMEÆAJ KUKA (LUXATIO COXAE CONGENITA. Teorija nasleða Prema ovom shvatanju smatra se da se nasleuje predispozicija za RPK. Otuda u pojedinim familijama postoji veÊa uËestalost ove anomalije. koji se kasnije smanjuje. veÊe vrednosti treba leËiti.umereni valgus. kao i da je glavica butne kosti tada pokrivena samo za jednu treÊinu a da se puna pokrivenost postiæe oko treÊe godine. Intrauterino kukovi su u fleksiji. Ruth Wyne-Davies je pokazala da je displazija acetabuluma primarno genetiËko oboljenje sa poligenskim nasleivanjem i da je odgovorna za kasno dijagnostikovan RPK. UROÐENO IŠÈAŠENJE KUKA. Genu valgum posle druge do treÊe godine starosti je fizioloπka pojava. LUKSANTNA MALFORMACIJA KUKA) Definicija Razvojni poremeÊaj kuka (RPK) predstavlja uroeno nepravilno razvijen zglob kuka. Ona smatra da je i ligamentarnokapsularni laksicitet verovatno dominantno nasledan i odgovoran za 105 . a kod muπkaraca 0 do 2 cm. πto se odræava i u prvoj godini æivota.

u periodu oblikovanja kuka (tipiËne forme). KliniËka slika Prvi pregled se vrπi u porodiliπtu. Prema tome. Ako se iz poloæaja abdukcije vrπi postepena adukcija sa pritiskom preko 106 . Mnogo ËeπÊe nastaje poremeÊeni razvoj kuka u kasnijem periodu. Postoje i endemska podruËja RPK (pr. IspitivaË postavlja svoje πake preko oba kolena sa palËevima usmerenim prema malom trohanteru. rizik je 12%. mehaniËka teorija ukazuje da karliËna malpozicija sa fleksijom kukova i hiperekstenzijom kolena moæe da uzrokuje RPK. Pregled se vrπi na ravnoj i tvrdoj podlozi. Tako. blizanaËka trudnoÊa. riziËni faktori za nastanak razvojnog poremeÊaja kuka su: karliËni poloæaj u toku trudnoÊe. a jedno dete afektirano. rizik je 6%. postojanje pozitivne porodiËne anamneze. Ona je dala procene rizika: ako su oba roditelja neafektirana. tj. a ostalim prstima na spoljnjim stranama natkolenica. Dualistièka teorija Ova teorija objaπnjava RPK embrionalnim i mehaniËkim faktorima. ako je afektiran jedan roditelj i jedno dete. teres.). rizik je 36%. Iz poloæaja adukcije vrπi se postepena abdukcija natkolenica sa potiskivanjem u predelu velikog trohantera. lig. jer tada najviπe moæe da se uËini da se preventivnim merama spreËi dalji razvoj malformacije i preusmeri ka normalnom razvoju kuka. Treba naglasiti i znaËaj postnatalnog perioda za RPK.neonatalno otkriveni RPK. kapsula. prvoroenost. Na levoj strani se ËeπÊe javlja. dolina Zete. U periodu stvaranja zgloba nastaju vrlo teπke malformacije kuka ali su one na sreÊu retke (atipiËne forme). Teorija razvojnog poremeæaja Zglob kuka se formira oko osme nedelje intrauterinog æivota. Ako se u jednom momentu oseti preskok dobijen je pozitivan Ortolanijev znak repozicije (glavica femura je uπla u zglob). labrum. Postoje i druge teorije RPK. Beba leæi na leima sa kolenima i kukovima pod uglom od devedeset stepeni. podruËje Vrbasa i dr. RPK je kod devojËica ËeπÊi za oko πest puta u odnosu na deËake. Incidenca RPK je u svetu vrlo razliËita. U jedanaestoj nedelji postoji πupljina zgloba. oligohidramnion. Pored ovog perioda stvaranja postoji i drugi period oblikovanja kuka. ako je afektiran jedan roditelj.

Metoda je neπkodljiva i moæe se izvoditi veÊ od prvih dana ili nedelja starosti pa kroz Ëitav period novoroenËeta i odojËeta. a ultrazvuËni snimak se vidi na Slici 70. linija B povezuje donji rub ilijaËne kosti sa spoljnjim koπtanim rubom acetabuluma (erker) i linija C povezuje vrh labruma i erker. Duboke preponske brazde imaju veÊi dijagnostiËki znaËaj od asimetriËnih femoralnih brazda. β-ugao hrskavièave natkrovljenosti. 3-erker. koji oznaËava nestabilan kuk. UltrazvuËni pregled UltrazvuËni pregled kukova se radi u zadnje dve decenije. 4-donja ivica ilijaène kosti i akustièna senka iza koštanog ruba. Šema ultrazvuènog pregleda: A-osnovna linija. To predstavlja pozitivan Palmenov znak luksacije (opisali su ga istovremeno i Barlov i Coleman). Sonogram: 1-kapsula. Ugao α je ugao izmeu linija A i B (koπtano pokrivanje). ugao β je Slika 70. B-linija koštanog krova. 2-larbrum. Linija A se pruæa duæ ilijaËne kosti. 107 . ©ema ultrazvuËne dijagnoze je prikazana na Slici 69. kolena i palcem na mali trohanter moæe se u jednom momentu osetiti klizanje glavice butne kosti. U periodu odojËeta je znaËajna ograniËena abdukcija. Zbog toga ih treba notirati i te kukove intenzivno pratiti i leËiti. C-linija hrskavièavog krova. α-ugao koštane natkrovljenosti. dok je glava butne kosti joπ hrskaviËava. S obzirom na to da u prvim danima po roenju postoji izraæen laksicitet zgloba kuka ovi znaci mogu posle nekoliko dana da se izgube.Slika 69. pogotovu ako je ona asimetriËna.

ugao β manji od 55º. meseca displazija II c ugro¤en ili kritièan kuk II d kuk prema decentriranju III a decentriran kuk III b decentriran kuk IV . Za snimanje kukova odojËeta se koristi linearna sonda od 5 mHz. U prvim mesecima se izbegava kako 108 .zakasnela osifikacija do 3. Mnogi koriste i sektorsku sondu.luksiran kuk Koštano oblikovanje acetabuluma dobro dobro Koštano izboèenje pravouglo zaobljeno Hrskavièavi deo krova uzan-pokriva glavu femura širok-pokriva glavu femura α >60 >60 β <55 >55 Kontrola ponekad da zadovoljava okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 da nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok-pokriva glavu femura 50-59 >55 leèenje nedovoljno okruglo širok još pokriva glavu femura 43-49 70-77 leèenje slabo okruglo do strmo potisnut 43-49 >77 leèenje loše strmo potisnut. Tabela 3. meseca II b .zakasnela osifikacija do 3. bez strukturalnih promena <43 >77 leèenje loše strmo potisnut. sa strukturalnim promena potisnut <43 >77 leèenje loše strmo <43 >77 leèenje Rendgengrafija kukova Rendgengrafija je pouzdana dijagnostiËka metoda i preporuËuje se posle Ëetvrtog meseca starosti.5 mHz. Prednost ultrazvuËnog pregleda u odnosu na radiografiju je πto je metoda neπkodljiva i πto moæe da se primeni odmah po roenju i u prvim mesecima starosti. Opis klasifikacije RPK po Grafu dat je na Tabeli 3. Ultrazvuèna klasifikacija razvojnog poremeæaja kuka i opis nalaza po Grafu TIP Ia I b prelazni oblik II a + zakasnela fiziološka osifikacija do 6 nedelja II a . Ugao α normalno je veÊi od 60º. kod novoroenËeta od 7.ugao izmeu linija A i C (hrskaviËavo pokrivanje).

Terapija LeËenje RPK poËinje veÊ od roenja. U tom najranijem dobu rade se veæbe cirkumdukcije. Copits-ov èetvorougao (Cop.M.). kod subluksacije u donjem spoljaπnjem. a po potrebi 109 .h viπe od 6 mm. Acetabularni ugao α (ugao koji zaklapa tangenta na acetabulum i Hilgenreinerova linija) normalno iznosi ispod 28-30º . Nepravilan razvoj kukova se naziva joπ i displazija. koja prolazi kroz Y-hrskavice i vertikalna Perkinsova linija (P). treba traæiti druge uzroke. Copitsov Ëetvorougao (Ëine ga krajnje taËke vrata femura i acetabuluma) treba da bude pravilan paralelogram. U sluËaju da se jezgro ne pojavljuje niti posle ovog perioda. vrπi se πiroko povijanje (Slika 73).k.Slika 71. koja dodiruje spoljni rub acetabuluma.Hilgenreinrova linija.). Rendgengrafija kukova (1): Ombredanov kvadrant (H .d iznosi manje od 16 mm. Shenton Menardov luk (Sh. Shenton-Menardov luk (luk koji Ëini gornja ivica obturatornog otvora i donja ivica vrata femura) i Calveova linija (linija koju Ëine spoljnja ivica vrata femura i ilijaËne kosti) normalno treba da budu poluluËne neprekinute linije. zbog zraËenja tako i zbog nesigurne interpretacije snimka. Slika 72. Na Slici 71 i Slici 72 prikazana je dijagnostiËka shema. U toku koæne ekstenzije kod leËenja visokih luksacija vrat butne kosti treba da se spusti do nivoa sredine suzne kapi. distanca . Osifikaciono jezgro glavice butne kosti se javlja od treÊeg do desetog meseca starosti. distanca . P-Perkinsova linija). Ombredanov kvadrant Ëine horizontalna Hilgenreinerova linija (H). Rendgengrafija kukova (2): Calvéova linija (Cal).). distance d i h. α -acetabularni ugao. Zrno okoπtavanja glavice butne kosti se normalno nalazi u donjem unutraπnjem. a kod luksacije u gornjem spoljaπnjem kvadrantu. osa redukcije (x-osa. “suzna kap” (s. taèkama obele¤en: normalan polo¤aj. Ukoliko kasni pojava jezgra postavlja se dijagnoza hipoplazije. polo¤aj u subluksaciji i luksaciji. spoj sredina suznih kapi).

platnene gaæice (c). trougla tetra pelena (a). èetvorostrukom pelenom (4) i platnenim gaæicama (5 i 6). 110 . kolena slobodna (6).Slika 73. Široko (abdukciono) povijanje beba: postavljene pelene (1). povijena beba. èetvorougla pelena (b). Postupak sa trouglom pelenom (2 i 3).

U sluËa. klasiËan ili Slika 74. ju visoke luksacije ili jaËe ograniËene abdukcije prva etapa leËenja je kruæna koæna ekstenzija (Slika 75) radi istezanja skraÊenih struktura kuka do spontane repozicije glavice u acetabulum. potom se postavlja neka od ortoza (aparat za leËenje). koji bebe nose od tri do πest meseci.slobodna. Postoji i miπljenje da kod visokih luksacija prethodno treba uraditi operativno dezinserciju m. a posle toga sprovoditi kruænu koænu ekstenziju. Kod slobodne abdukcije danas se najËeπÊe postavlja Pavlikov aparat. Drugi tu operaciju rade posle neuspeha kruæne koæne Slika 75.horizontalna trakcija sa fleksijom kukova oko 30-40 stepeni. Postavljen Pavlikov aparat: fleksija kukova i kolena od 90 stepeni.se postavlja i neka od ortoza (gaÊice sa Ëvrstim uloπkom. Kru¤na ko¤na ekstenzija za leèenje RPK . retko duæe. terapija zavisi od visine luksacije i ograniËenosti abdukcije. iliopsoasa sa malog trohantera. Ukoliko se dijagnoza postavi u periodu odojËeta. danas najËeπÊe klasiËan ili modifikovan Pavlikov aparat. neπto kasnije Pavlikov aparat i brojni drugi aparati). 111 . kolena modifikovan (Slika 74).

da se kuku dozvoli odreen obim pokreta. koliko iznosi i kod odraslih. SteËena koksa vara nastaje posle nekih sistemskih oboljenja kao πto je rahitis. Druga komplikacija je reluksacija nastala u toku leËenja aparatom. Komplikacije leËenja Veoma je vaæno da svi postupci u toku dijagnostike. Coxa vara Definicija i patogeneza Coxa vara predstavlja deformaciju kod koje je smanjen CD ugao (Slika 76). pri Ëemu se rade korektivne osteotomije. da bi se izbegla najteæa komplikacija leËenja . Ludloff). ali se ona moæe leËiti nastavkom iste ili nekom drugom metodom konzervativnog leËenja. jer je moguÊ spontan oporavak.ekstenzije (Fergusson. kao komplikacija u toku leËenja razvojnog poremeÊaja kuka. Zaostala umerena displazija acetabuluma i anteverzija vrata femura moæe izvesno vreme da se prati. posle preloma vrata femura i dr. nege deteta i leËenja budu atraumatski. ili posle skidanja aparata. ukoliko je glavica butne kosti dobro centrirana. Posle prohodavanja deteta sve je teæe leËenje bez operacije. 112 . Deli se na kongenitalnu i steËenu deformaciju. Terapija LeËi se operativno.aseptiËna nekroza glave femura (postredukcioni osteohondrit). Ugao anteverzije (antetorzije. DRUGE ANOMALIJE I OBOLJENJA KUKA Kolodijafizarni ugao (CD ugao) je ugao izmeu ose vrata i dijafize femura i normalno se kreÊe od 150º na roenju do 120º oko dvadesete godine æivota. A-T ugao) iznosi od 30 do 40º oko druge godine. posle adolescentne epifiziolize glavice butne kosti. Operativna koπtano-zglobna repozicija luksacije kuka se vrπi posle osamnaest meseca starosti. jer se ona teæe leËi i od same luksacije. u suprotnom moæe se naknadno uraditi korektivna osteotomija butne kosti ili karlice. pa se postepeno smanjuje do 12º oko dvanaeste godine æivota. kod Pertesovog oboljenja.

Ukoliko se spontano ne koriguje i ukoliko je dosta naglaπena (pr. Moæe da bude kongenitalna i steËena. Terapija Kod manje izraæenih sluËajeva preporuËuje se praÊenje. posle komplikacija leËenja razvojnog poremeÊaja kuka i u drugim stanjima.levo jedan je od glavnih uzroka razvojnog poremeÊaja kuka. 113 . ree je potrebna korektivna osteotomija. U toku leËenja RPK moæe da zaostane kao jedna od sekvela. AT ugao) je veoma Slika 78. Etiopatogeneza Anteverzija vrata femura (antetorzija.patele izraæena u momentu roenja i rotirane upolje . savetuje se voænja bicikla.Coxa valga Definicija i patogeneza Coxa valga predstavlja deformaciju sa poveÊanim CD uglom (Slika 77). Coxa valga (desno) Terapija LeËi se ako je to potrebno korektivnim osteotomijama. Anteverzija vrata femura (anteversio colli femoris) Definicija Anteverzija (ugao projekcija vrata i bikondilarne ravni donjeg okrajka femura) predstavlja poveÊanu torziju vrata i glave femura prema napred (Slika 78). vrπi se korektivna osteotomija. Slika 76. koja se u velikom broju sluËajeva spontano koriguje u toku daljeg rasta deteta. Anteversija vrata femura . 40º posle osme godine). SteËena coxa valga nastaje zbog miπiÊnih poremeÊaja kod cerebralne paralize. Coxa vara (levo) Slika 77.

endokrini i metaboliËki poremeÊaji kao kod adipozogenitalne konstitucije. Operativna terapija. KliniËka slika PoËinje sa lakim bolovima u kuku. Atlanta ortoza). i nosi ime po trojici autora koji su ga istovremeno opisali. operativna fiksacija i druge metode. nastaje hramanje. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna sa dugotrajnim rastereÊenjem kuka mirovanjem. Terapija Terapija moæe da bude konzervativna (odgovarajuÊe imobilizacije).Vremenom nastaju ograniËeni pokreti u kuku. absorbcija.Epifizioliza kuka (epiphysiolysis capitis femoris) Definicija i patogeneza Epifizioliza kuka predstavlja klizanje glavice preko vrata butne kosti. Smatra se da je etiopatogenetski faktor poremeÊaj cirkulacije gornjeg okrajka femura. Deli se na infantilnu i adolescentnu formu. godine i to uglavnom kod muπke dece. postepeno i hipotrofija ekstremiteta obolele strane. Po posledicama koje nastaju oboljenje je teπko i Ëesto ostavlja trajni invaliditet. Opisuju se Ëetiri stadijuma oboljenja: ishemija. Morbus Legg-Calvé-Perthes Definicija Legg-Calvé-Perthesovo oboljenje predstavlja jednu od juvenilnih osteohondroza ili aseptiËnu nekrozu glave. Ëime se postiæe preusmeravanje 114 . reosifikacija i remodelacija. koja se ËeπÊe radi kod starije dece sastoji se od korektivnih osteotomija gornjeg okrajka femura i ilijaËne kosti. Osnovno dopunsko dijagnostiËko sredstvo je radiografija kukova (Slika 79). leæanjem u odreenim ortozama i noπenjem ortoza za abdukcioni hod (pr. butini ili kolenu. U etiopatogenezi epifiziolize mogu da uËestvuju: mehaniËki faktori (promenjeni AT i CD ugao). Ëesto i vrata femura. Etiopatogeneza Javlja se kod dece u uzrastu od treÊe do 12.

osteomyelitis coxae) Definicija Gnojno zapaljenje kuka se javlja kod novoroenËeta i odojËeta i razlikuje se po kliniËkoj slici od osteomijelitisa veÊeg deteta. Tranzitorni sinovitis (synovitis transitoria. 115 . M. coxalgia) Definicija Tranzitorni sinovitis kuka predstavlja serozno zapaljenje kuka praÊeno bolom i hramanjem. zbog sliËnosti sa simptomima Pertesovog oboljenja dete se mora kontrolisati i narednih. Legg-Calvé-Perthes optereÊenja i revaskularizacija gornjeg okrajka femura. Terapija LeËi se jednostavno mirovanjem i analgeticima u trajanju oko nedelju dana.Slika 79. najmanje πest meseci. Ëesto prati akutne respiratorne infekcije. synovitis serosa. Prognoza oboljenja je bolja kod mlae dece. Ipak. Gnojno zapaljenje kuka novoroðenèeta i odojèeta (arthritis coxae pyogenes.

Etiopatogeneza Patogenetski se objaπnjava time πto je vrat (metafiza) femura intrakapsularan i πto izmeu glave i vrata joπ nije formirana ploËa rasta, koja kasnije kod veÊeg deteta postaje prepreka za prodor infekcije prema epifizi. Zbog toga je ova vrsta osteomijelitisa zglobno oboljenje, dok osteomijelitis kod veÊeg deteta ima metafiznu lokalizaciju. Izvori infekcije su kod novoroenËeta najËeπÊe pupak, kod odojËeta promene po koæi ili infekcije respiratornih puteva. KliniËka slika Oboljenje se manifestuje bolnim plaËem bebe pri prepovijanju i pri pokuπaju πirenja nogu. Beba je afebrilna ili subfebrilna, a moæe da ima i neke opπte poremeÊaje (retke stolice i dr.). Od laboratorijskih analiza ubrzana je sedimentacija, postoji i leukocitoza. Terapija LeËenje poËinje antibioticima usmerenim na stafilokoke, kao najËeπÊe uzroËnike, a kasnije prema antibiogramu dobijenom punkcijom zgloba ili artrotomijom. Pored toga daje se i plazma jer se smatra da je smanjen imunitet znaËajan faktor u nastajanju oboljenja. Istovremeno se preduzimaju mere radi spreËavanja patoloπke luksacije (kruæna koæna ekstenzija, Pavlikov aparat i dr). Davanje antibiotika i noπenje aparata moraju da budu dovoljno dugo primenjivani da bi nastalo potpuno izleËenje.

KONGENITALNE ANOMALIJE KOLENA I POTKOLENICE
Genu varum i crura vara
Kolena deformisana u vidu O-nogu (genu varum) u prvih osamnaest meseci su fizioloπka pojava (Slika 80). Ree se radi o deformaciji kao o posledici rahitisa. Crura vara (tibia vara, M. Blount) predstavlja kongenitalnu metaplaziju gornjeg unutraπnjeg dela tibije i moæe da ima infantilnu i juvenilnu formu. Crura vara moæe da bude i posledica zapaljenja, traume, tumora, koπtanih cista, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se, kao i genu varum, korektivnim udlagama, ree korektivnim osteotomijama.

116

Slika 80. Genu varum

Slika 81. Genu valgum

Genu valgum
Kolena deformisana u vidu X-nogu mogu u odreenom periodu da budu fizioloπka pojava (kod devojËica bimaleolarni razmak normalno iznosi 2 do 4 cm, kod deËaka 0 do 2 cm) i patoloπka, kada je ovaj razmak veÊi (Slika 81). Moæe da bude kongenitalnog porekla, posledica traume, zapaljenja, metaboliËkih poremeÊaja. LeËi se fizijatrijskim procedurama uz pomoÊ korektivnih udlaga, ree su potrebne korektivne osteotomije.

Rekurentna dislokacija patele (dislocatio patellae recurens)
PonavljajuÊa dislokacija patele predstavlja kongenitalnu anomaliju, pri Ëemu obiËno postoji i genu valgum. Patela se dislocira

117

upolje i nagore. LeËi se operativno transpozicijom patele, a u sluËaju postojanja jaËe izraæenih X-nogu potrebna je korekcija i te deformacije.

Druge kongenitalne deformacije kolena i potkolenice
Tu spadaju aplazija patele, kongenitalna dislokacija patele, kongenitalna dislokacija kolena, pseudoartroza tibije, kongenitalni rekurvatum kolena i druge deformacije.

KONGENITALNE ANOMALIJE STOPALA
Pes equinovarus
Definicija Pes equinovarus (inversio pedis) je sloæena kongenitalna deformacija, koja se sastoji od tri komponente: equinusa (ograniËena dorzalna fleksija stopala), varusa (iskrenuto stopalo unutra) i supinacije (taban stopala izvrnut prema gore) (Slika 82). Etiopatogeneza Ima viπe teorija o nastanaku ove deformacije: zastoj u embrionalnom razvoju, genetski i mehaniËki faktori. Dijagnoza i terapija Dijagnoza je jasna veÊ na roenju, leËi se fizikalnim procedurama (aktivne i pasivne veæbe istezanja skraÊenih struktura) i korektivnim udlagama odmah po roenju (mere habilitacije - uËenje funkcije otpoËetka). Na osnovu kliniËkog izgleda i rendgengrafije zadnjeg dela stopala oko treÊeg meseca se odluËuje o potrebi operativne korekcije, koja se tada radi na mekim tkivima stopala (elongacije tetive, kapsulotomije i dr.)

Pes metatarsus varus
Definicija Pes metatarsus varus (pes adductus) je kongenitalna anomalija prednjeg stopala koje je uvrnuto unutra (Slika 83). Zadnji deo stopala je normalan.

118

pri Ëemu talus zauzima vertikalan poloæaj (Slika 85). koja se sastoji iz dve komponente: valgusa . Pes metatarsus varus Slika 84. mogu se preporuËiti antivarus cipele ili obiËne duboke cipele sa Ëvrstim lubom koje Êe nositi obrnuto (leva cipela na desnu nogu i obratno). Slika 83.stopalo iskrenuto prema potkolenici (Slika 84).Slika 82. Pes equinovarus Terapija LeËi se fizikalnim procedurama (istezanje skraÊenih struktura ) od roenja. Pes talovalgus Slika 85. Ako postoji deformacija kod deteta koje je prohodalo. Pes talus verticalis bi se mogao smatrati teæom formom talovalgus deformacije. Pes talus verticalis 119 . Pes talovalgus Definicija Pes talovalgus (everzija stopala) je sloæena kongenitalna anomalija. u teæim sluËajeva se postavljaju korektivne udlage.stopalo iskrenuto upolje i talus poloæaja .

Terapija Terapija je fizikalna. U teæim sluËajevima i kod neuspeha fizikalne terapije vrπi se operativna korekcija.plantogram 120 . Ravno stopalo . STEÈENE DEFORMACIJE STOPALA Pes excavatus Definicija i etiopatogeneza Pes excavatus (izdubljeno stopalo) je steËena deformacija sa podignutim svodom stopala (Slika 86). kojima se dodaju korektivne udlage. meka stopala) Definicija i patogeneza Ravna ili meka stopala (pedes plana) je steËena deformacija pri Ëemu se gube uzduæni i popreËni svodovi stopala (Slika 87). Terapija Terapija je fizikalna i sastoji se u aktiviranju miπiÊa stopala uz eventualnu primenu supinacionih uloæaka ili ortopedskih cipela sa Slika 86. Sva deca do druge godine æivota imaju ravno stopalo zbog postojanja masnog jastuËeta u predelu metatarzalnog svoda.Terapija LeËenje deformacije se sastoji u fizikalnim procedurama. Posle tog uzrasta se gubi masno jastuËe i spuπteni svod stopala uz prisustvo valgusa pete smatra se patoloπkim ravnim stopalom. Pedes plana (Ravna. a u sluËaju neuspeha i operativna. Pes excavatus Slika 87. NajËeπÊe je posledica neuroloπkih oboljenja (Fridrajhovo oboljenje i druga neuroloπka oboljenja).

supinacionim uloπcima i Tomasovom petom. OSTALE KONGENITALNE ANOMALIJE EKSTREMITETA Agenezija ili aplazija predstavlja potpuni nedostatak.krivljenje prstiju. pri Ëemu πaka nastaje neposredno iz ramena ili stopalo iz kuka. polydactylia . Vaæno je da u proces ranog otkrivanja budu ukljuËeni svi lekari koji rade sa decom. kao πto su kongenitalne anomalije kiËmenih prπljenova (hemivertebra) i neuromiπiÊni poremeÊaji. Amelia predstavlja nedostatak jednog ili viπe ekstremiteta.nedostatak nadlaktice ili natkolenice. deËjim dispanzerima i drugim deËjim ustanovama. ectrodactylia . Krivljenje kiËme se odvija tokom perioda rasta i posle zavrπetka rasta prestaje. a hipoplazija nepotpuni razvoj ekstremiteta. Etiopatogeneza Etiopatogeneza skolioze nije dovoljno razjaπnjena. phocomelia . hemimelia . Skolioza (scoliosis) Definicija Skolioza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa boËnim krivljenjem jednog dela ili celog kiËmenog stuba. 121 . joπ uvek nedovoljno ispitano podruËje ortopedije razvojnog doba. DEFORMACIJE KIÈME Deformacije kiËme Ëine πiroko.manjak prstiju.nedostatak nadlaktice i podlaktice ili natkolenice i potkolenice. mada ima dosta teorija koje pokuπavaju da objasne njen nastanak.viπak prstiju. clinodactylia . Ree se leËi operativnim korekcijama. Mali je broj skolioza kojima se zna uzrok. Syndactylia predstavlja spojene prste. Preko 90% svih sluËajeva Ëine idiopatske skolioze. Veoma je vaæna rana dijagnoza radi preduzimanja terapije i ona se postavlja na sistematskim pregledima po πkolama.

torakolumbalna. Ona se naglo pogorπava u zamahu intenzivnog rasta (dejstvo Delpeπovog zakona). Klasifikacija prema uzrastu: infantilna (od l-3. juvenilna (od 4-9. stacionarna i rezolutivna skolioza. godine) i adolescentna skolioza (od 10. Strukturalna skolioza perzistira i pri pokretu savijanja kiËme prema napred i vidljiva je rotacija prπljenova.Klasifikacija i prognoza Klasifikacija je vaæna radi usmeravanja terapije kao i prognoze evolucije deformacije. Ukoliko se nadje neka krivina kiËme koja se pri savijanju unapred gubi. moæe imati benigni tok. torakalna. Zbog toga su potrebne Ëeste kontrole. koæni nabori na konkavnoj strani i izboËenje rebara na konveksnoj strani. skoliozu udruæenu sa mezenhimnim poremeÊajem. Postoji viπe vrsta klasifikacija: Etioloπka klasifikacija : funkcionalna i strukturalna skolioza. godine). nagnutost karlice. Kod veÊeg deteta se pregled vrπi u stojeÊem poloæaju. Klasifikacija prema evoluciji: evolutivna. Pored primarne krivine formiraju se i sekundarne kompenzatorne krivine iznad ili ispod nje. Adolescentna skolioza je najËeπÊa. lumbalnih uglova (Lorenz). kongenitalnu. Klasifikacija prema lokalizaciji: cervikalna. skoliozu nastalu posle traume. Posmatra se simetrija ramena. lumbalna. Strukturalna skolioza se deli na idiopatsku (90%). Funkcionalna skolioza nastaje kao kompenzacija inegaliteta donjih ekstremiteta i kao posledica loπeg dræanja. NajveÊe strukturalne promene (klinast oblik) su na vrhu krivine. cervikotorakalna. Prognoza skolioze zavisi od uzrasta (nepovoljnija je kod mlaeg deteta) i od visine krivine (teæa je ako je zahvaÊen viπi segment kiËme). neuromuskularnu. Posmatra se da li postoji lateralno krivljenje. ali moæe i brzo da progredira. Juvenilna skolioza obiËno progredira. Funkcionalna skolioza 122 . lopatica. kao posledica tumora i dr. Strukturalna skolioza se deli na uravnoteæenu (gde su razvijene kompenzotorne krivine) i neuravnoteæenu (kompenzatorna krivina nije razvijena i nastaje krivljenje trupa na stranu krivine). linija kiËmenog stuba (Slika 88). Infantilna skolioza se otkriva obiËno kada dete poËne da sedi (C-skolioza) i veÊinom se spontano povlaËi. kombinovana i totalna skolioza. radi se o funkcionalnoj skoliozi. KliniËka slika i dijagnoza NovoroenËe se pregleda u poloæaju potrbuπke. godine do zavrπetka rasta).

je i ona koja se gubi kada se pod kraÊu nogu postavi podmetaË koji izjednaËava duæinu nogu. a kasnije se radi samo A-P snimak. Skolioza Desno: Slika 89. krivina se neÊe izgubiti pri savijanju unapred. Na A-P snimku se odrede gornji i donji graniËni prπljen krivine. Gornji graniËni prπljen je onaj Ëija je gornja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. Kontrolni snimci se prave na πest meseci. Krivina skolioze se najËeπÊe odreuje po Cobbu (Slika 89). 123 . Ugao izmeu vertikala Ëini ugao krivine. U suprotnom.Levo: Slika 88. Po tim ivicama se povuku linije. Šema odredivanja ugla krivine kième po Cobbu. iz profila. ako je veÊ nastupila rotacija prπljenova. kod inicijalnog snimanja se pravi A-P i profilni snimak. a donji graniËni prπljen je onaj Ëija je donja ivica najviπe nagnuta prema horizontali. postojaÊe i rebarna grba na konveksnoj strani (strukturalna skolioza). u sedeÊem i leæeÊem poloæaju. ugao krivine i prati evolucija skolioze. Rendgenoloπki pregled Rendgenskim snimkom se odreuje vrsta skolioze. a zatim se na te linije povuku vertikale. Pregled se moæe dopuniti i ispitivanjem s lica. NajËeπÊe se rendgen snimak pravi u stojeÊem poloæaju i to.

Terapija Cilj leËenja je spreËavanje progresije skolioze, ispravljanje deformiteta. Uspeh zavisi od etiologije, uzrasta deteta, ugla krivine, tipa skolioze. Sistematskim pregledima potrebno je πto ranije postaviti dijagnozu. Kod loπeg dræanja tela treba preventivno delovati, kod inegaliteta postaviti poviπicu na cipeli za kraÊu nogu, ili izleËiti inegalitet na drugi naËin. Strukturalnu skoliozu zavisno od teæine treba leËiti fizikalnim procedurama, ortozama i hirurπki. Jedan od glavnih faktora za odreivanje naËina leËenja je veliËina ugla krivine. Krivine do 20º leËe se fizikalnim procedurama, od 20 do 50º kombinovano ortozama i fizikalnim procedurama, a preko 50º operativno. Od midera najviπe je bio u upotrebi Milvoki mider, a danas se dosta upotrebljava TLSO (torako-lumbalno-sakralna ortoza) (Slika 90). Milvoki mider se sastoji od karliËnog pojasa i vratnog prstena koji su meusobno povezani sa jednom prednjom i dve zadnje metalne πipke. BoËno su postavljene pelote (obiËno sa jedne strane dve, a sa druge jedna) koje sluæe za ispravljanje krivina. U vertikalnom pravcu ortozom se postiæe elongacija trupa. TLSO mider nema vratni deo, stoga ga deca radije nose. On sluæi za leËenje niæih torakalnih (vrh krivine ispod Th7), torakolumbalnih i lumbalnih skolioza. Ovaj mider se sastoji od karliËno-trbuπnog dela, koji je simetriËan, i gornjeg dela koji je asimetriËan. Visina gornjeg dela na konveksnoj strani dostiæe centar krivine, a na konkavnoj se pruæa do aksile i tako se pritisak vrπi na tri taËke. Postoje takoe i gipsani mideri. Operativno leËenje se vrπi posle zavrπetka rasta i sprovodi se kod teπkih skolioza sa preko 50º krivine i kod neuspeha leËenja konzervativnim merama.

Kifoza (kyphosis)
Definicija Kifoza predstavlja deformitet kiËmenog stuba sa posteriornim izboËenjem, najËeπÊe u torakalnom delu kiËme. Patogeneza NajËeπÊe je uzrok kifoze nepoznat (idiopatska kifoza). Postoje razne teorije, kao konstitucionalna slabost skeleta, traumatsko oπteÊenje zona rasta prπljenova, delovanje zapaljenskih, endokrinih, metaboliËkih i drugih faktora.

124

a a

b
Slika 90. a) Milvoki mider, b) TLSO mider

125

Klasifikacija i dijagnoza Klasifikacija kifoze sliËno skoliozi moæe biti prema etiologiji (posturalna, idiopatska, kongenitalna i dr.), prema uzrastu (infantilna, juvenilna, adolescentna, postadolescentna), prema kliniËkim manifestacijama (funkcionalna i strukturalna). Dijagnoza se postavlja kliniËkim pregledom i rendgenskim snimkom. Pregled se vrπi u stojeÊem i leæeÊem poloæaju. Funkcionalna kifoza se gubi u leæeÊem poloæaju, strukturalna perzistira. Rendgenski snimak se pravi u profilu, uglavnom u stojeÊem poloæaju. Odreivanje ugla krivine se vrπi modifikovanom Cobbovom metodom. Normalne vrednosti ugla se kreÊu od 15 do 40º. Posebna vrsta kifoze je adolescentna kifoza - M. Scheuerman, koja predstavlja jednu od juvenilnih ostehondroza ili aseptiËnu nekrozu, pri Ëemu su prπljenovi klinasto deformisani u profilu. Naslee igra znaËajnu ulogu. Terapija SliËno skoliozi i kifoza se leËi fizikalnim procedurama, u teæim sluËajevima dodaje se i mider ili gips, a u najteæim i operativno.

GENERALIZOVANE KONGENITALNE ANOMALIJE I DRUGA OBOLJENJA
Ahondroplazija (achondroplasio) predstavlja oπteÊenje enhondralne osifikacije, zbog Ëega nastaje patuljasti rast sa kratkim ekstremitetima. Ostegenesis imperfecta (videti patoloπke prelome). Marfanov sindrom predstavlja hiperhondroplaziju, koja nastaje zbog hiperfunkcije hrskavice rasta ekstremiteta, nastaje visoki rast sa dugim prstima, ËeπÊe nastaju skolioze. Progresivna miπiÊna distrofija nastaje zbog progresivne degeneracije miπiÊa nepoznatog porekla, nastaje pseudohipertrofija zbog masne degeneracije. ObiËno, prvo zahvata miπiÊe karlice. Arthrogryposis multiplex congenita nastaje zamenom pojedinih grupa miπiÊa vezivnim tkivom, zbog Ëega nastaju kontrakture i deformacije ekstremiteta, koje obiËno zahvataju viπe zglobova. Etiologija je nepoznata. Patogeneza se objaπnjava mehaniËkom teorijom (malpozicija, hidramnion) i neurogenom teorijom (mielodisplazija, oπteÊenje neurona). LeËenje se sprovodi prema vrsti deformacije.

126

a zatim i na ekstremitetima. koje su deformisane po strukturi i obliku. kiËma). Rahitis (rachitis) Rahitis nastaje zbog poremeÊenog metabolizma kalcijuma i fosfora pri Ëemu nastaju promene u predelu metafiza i epifiza gde kost raste (Slika 91). nepoznate patogeneze. prvenstveno zbog promena na kiËmi (kifoza). zbog Ëega kost postaje mekana.Multipla epifizarna displazija zahvata epifize velikih zglobova. gde postoji patuljasti rast. KarakteristiËna je i labavost ligamenata. nizak rast. Tako mogu nastati deformacije femura. kifoskolioza. podloæna savijanju i stvaranju deformacija (duge kosti. Manifestuje se u ranom detinjstvu. kao i od Morquiovog oboljenja. coxa vara. Ëesta je skolioza. tibije (genu valgum ili varum) . Etiologija Prema etiologiji rahitis se deli na viπe grupa: Slika 91. Diferencijalno dijagnostiËki stanje treba razlikovati od Perthesovog oboljenja. Rahitis 127 . rast ekstremiteta zaostaje.

Laboratorijski se nalazi poveÊana alkalna fosfataza. korektivnim gipsevima i eventualno operativno. Renalni rahitis nastaje zbog generalizovanog oπteÊenja bubrega kao posledice hroniËnog pijelonefrita i glomerulonefrita. AmeriËka akademija nauka je 1955. poroajne povrede ili postnatalnog oπteÊenja. fosfor je smanjen. kalcijum je u granicama normale. godine definisala DCO kao oπteÊenje pokreta i motorne funkcije. prouzrokovano defektom. Nastaje uprkos uobiËajenog unosa vitamina D. Nalazi se poremeÊena funkcija tubula bubrega (glomerularna funkcija oËuvana). vitamin D-deficitaran rahitis Vitamin D-rezistentan rahitis Renalni rahitis Hipofosfatazija Primarni. DeËja cerebralna oduzetost predstavlja kompleks simptoma nastalih lezijom gornjeg motornog neurona zbog abnormalnog razvoja mozga ili njegovog oπteÊenja.Primarni. godine kaæe da je to neprogresivno stanje mozga sa oπteÊenjem delova koji kontroliπu motoriku i statiku nastalih u rano doba moædanog razvoja. Vitamin D-rezistentan rahitis ima porodiËnu sklonost. DEÈJA CEREBRALNA ODUZETOST (PARALYSIS CEREBRALIS) Definicija Postoji viπe definicija deËje cerebralne oduzetosti (DCO). Oksfordska definicija iz 1958. Terapija se sastoji u davanju visokih doza D vitamina (od 50000 do 500000 ij) uz dodatne ortopedske mere prema vrsti deformacije. LeËi se visokim dozama vitamina D (5000-10000 ij). Hipofosfataziju karakteriπe manjak alkalne fosfataze i poviπen kalcijum. pa je smanjena resorpcija fosfata iz glomerula u tubule. Deformacije ekstremiteta se prema vrsti leËe odgovarajuÊim ortozma. Etiopatogeneza Oboljenje nastaje kao posledica razvojne malformacije. Poroajne povrede nastaju u pos- 128 . vitamin D-deficitaran rahitis nastaje zbog nedovoljnog unosa D vitamina. boleπÊu i povredom æivËanog tkiva glave.

kvadriplegije. Posledica toga je moguÊa subluksacija kuka. a kasnije elongacija Ahilove tetive sa eventualnom kapsulotomijom skoËnog zgloba. soleusa od m. triplegije. Flakcidna forma se karakteriπe miπiÊnom hipotonijom. Na kolenu nastaje spastiËna fleksiona kontraktura. abduktora). pri poroaju i u toku oæivljavanja deteta. pojaËani tetivni refleksi. koleno i stopalo. Po potrebi. Ukoliko je nastala subluksacija radi se korektivna osteotomija femura i karlice. Na kuku se rade tenotomije zahvaÊenih miπiÊa (iliopsoasa. Terapija Osnovna terapija kod spastiËne forme cerebralne paralize je fizikalna terapija. Terapija je usmerena na spreËavanje nastajanja kontraktura. rade se i druge operativne procedure. paraplegije. kao: monopareze. diplegije. ortopedskih i operativnih procedura dosta postiÊi u leËenju. zbog Ëega se javlja poviπen miπiÊni tonus. AtetototiËni pokreti su spori. ataksiËna i meπovita. zavisno od deformiteta. Na kolenu se rade elongacije ili transpozicije tetiva fleksora (Eggers). kojoj se pridodaju razne ortoze. Na donjim ekstremitetima najËeπÊe su predmet leËenja kuk. koordinacije i kontrole voljne miπiÊne aktivnosti. gastrocnemijusa). pojava patoloπkih refleksa. Ataksija nastaje kao posledica poremeÊene funkcije malog mozga i predstavlja poremeÊaj balansa. Na kuku nastaju fleksiona kontraktura kuka i unutraπnja rotacija. Posle svih operacija opet se nastavlja fizikalna terapija. flakcidna. KliniËka slika Postoji viπe formi cerebralne oduzetosti: spastiËna. s obzirom na to da se kod nje moæe kombinacijom fizikalne terapije. nesvrsishodni i nastaju pri voljnim aktivnostima. hipoksije i toksiËnih dejstava.lednje doba trudnoÊe. U sluËaju neuspeha fizikalne terapije mogu se uraditi operativne procedure. Kao posledica spastiËnosti mogu se razviti razne kliniËke forme. makazast hod. Kod spastiËnog equinusa kod manjeg deteta obiËno se radi destratifikacija miπiÊa (m. crvoliki. 129 . zavisno od zahvaÊenih miπiÊa. OπteÊenja nastaju zbog traume. a moguÊe su i ostale forme. Spasticitet nastaje zbog oπteÊenja motornog dela kore mozga. Za deËju ortopediju je posebno interesantna spastiËna forma cerebralne paralize. Na stopalu najËeπÊe nastaje spastiËni equinus. hemipareze. atetotiËna.

nema sistemskih promena. Akutni febrilni oblik nastaje ËeπÊe u prvih pet godina. poliartikularna forma (50%) i poliartritis sa akutnim febrilnim stanjem (20%). Poliartikularni oblik obiËno nastaje kod predπkolske i πkolske dece. BIOLOŠKO STRANO TELO Zbog uboda na trn u predelu zglobova ili burzi. a prognoza je ozbiljnija od prethodnog oblika. analgeticima. Kortizonski preparati se daju samo u upornim sluËajevima. CRP. splenomegalija i ËeπÊa je monoartikularna forma. poËinje sa visokom temperaturom. fibrinogen. skoËni zglob. miπiÊima. Reuma faktori su pozitivni u 25% sluËajeva.JUVENILNI REUMATSKI ARTRITIS (ARTHRITIS RHEUMATOIDES JUVENILIS) Juvenilni reumatski artritis (JRA) je sistemsko oboljenje vezivnog tkiva s lokalizacijom promena preteæno u perifernim zglobovima. ali se kod dece ËeπÊe javljaju limfadenopatije. Sedimentacija je normalna ili malo poviπena. moæe da nastane hepatosplenomegalija. anti-γ-globulinska antitetla (IgM). LeËenje i dijagnostika uglavnom spadaju u domen pedijatrije. Reuma faktori su ËeπÊe pozitivni. leukociti. poveÊavaju se limfne ælezde. Od laboratorijskih analiza poveÊani su sedimentacija i leukociti. Moæe da bude poremeÊen rast. longetama. α-globulini. U poËetku uz antibiotsku terapiju i 130 . osipom. Postoje tri oblika: monoartikularna forma (30%). i pored anamneze da je strano telo izvaeno Ëesto nastaje jaka hipertrofiËna reakcija zahvaÊene sinovije ili burze. Prognoza je dobra. retko su potrebne operacije. zatim nastaje bol. Monoartikularni oblik najËeπÊe zahvata koleno. PoremeÊeno je opπte stanje i poviπena je temperatura. Radi se o istom oboljenju kao i kod odraslih. »eπÊe se javlja kod devojËica. ZahvaÊeno je viπe od Ëetiri zgloba i obiËno se javlja simetriËno. LeËi se mirovanjem. β-globulini. antinukleinska antitela (ANA). Ovde se viπe iznosi jer se deca zbog zglobnih oboljenja Ëesto dovode u deËje ortopedske ambulante. Otok zgloba nastaje postepeno. bolovima u zglobovima. Ponekada je potrebno postaviti neku ortozu. metakarpofalangealne zglobove. Od laboratorsijkih analiza poviπeni su sedimentacija.

godine M. Sinding-Larsen (patela) . zatim M. Fridrich (pars sternalis claviculae) . do 7. Köhler I (os navicularae pedis) . NECROSIS ASEPTICA) Definicija.od 4. JUVENILNE OSTEOHONDROZE (EPIPHYSITIS.od 11. primeni kupki. Scheuermann (vertebra) . kondenzacija. godine M. do 8. Sever (apophisis calcanei) .imobilizaciju obiËno nastaje oporavak.od 15. Van Neck (symphisis ossis pubis) . do 15. pa se tada ukazuje potreba za operativnim leËenjem (sinoviektomija. endokrini. do 14. 131 . Objaπnjavaju se najËeπÊe poremeÊajem cirkulacije. Köhler II . analgetika i ortopedskih pomagala. godine M. do 17. KliniËko ispoljavanje zavisi od lokalizacije osteohondroze. godine Najozbiljniju prognozu ima Legg-Calvè-Perthesovo oboljenje. Terapija ostalih osteohondroza se uglavnom svodi na relativno mirovanje u odreenom trajanju. etiopatogeneza i terapija Juvenilne osteohondroze predstavljaju poremeÊaj u razvoju osifikacionih jezgara.od 3. do 15.od 11.M. mikrotrauma. godine starosti M. kod kojeg moæe da se spusti svod stopala dajuÊi teπku formu ravnog stopala. do 14.oko 10. fragmentacija i reparacija. godine M. godine M. Patohistoloπki se nalazi aseptiËna nekroza epifiza i apofiza koja prolazi kroz viπe stadijuma: demineralizacija.od 10. godine M.od 11. do l2. koje je opisano u poglavlju o kuku. NajËeπÊe juvenilne osteohondroze su: M. Osggöd-Schlatter (tuberositas tibiae) . infektivni i drugi poremeÊaji). Köhler I. OSTEOCHONDRITIS. koji nastaje zbog viπe razloga (mehaniËko optereÊenje silama pritiska i vuËenja. Calvè (vertebra plana) .od 3. Freiberg (capitulum ossis metatarsalis II) . Legg-Calvé-Perthes (caput femoris) . godine M.od 10. meutim. do 12. APOPHYSITIS. burzektomija). godine M. recidivi su Ëesti.

To se. koje su usmerene prema epifizi kao dlaËice na Ëetkici. NajËeπÊi uzroËnici su stafilokoke. Nastaje u deËjem uzrastu u kosti koja raste. Tako se na tom mestu bakterije duæe zadræavaju i nastaje infekcija. 132 .HEMATOGENI OSTEOMIJELITIS (OSTEOMYELITIS HAEMATOGENES) Definicija i etipatogeneza Hematogeni osteomijelitis predstavlja piogenu infekciju koπtanog tkiva. Dijagnoza se moæe dokazati punkcijom (ne ulaziti iglom u zglob da se ne bi unela infekcija). koja se zatim πiri Haverzovim (Hawers) kanalima upolje pod periost. Ukoliko gnoj prodre prema koæi stvaraju se fistule. Kao etioloπki faktor navodi se i smanjen imunitet. moæe da nastane Brodijev apsces (ograniËena gnojna kolekcija). ili rezistencija organizma dobra. Zatim se ispod periosta proces πiri dalje duæ kosti i stvaraju se nova æariπta. periostalna reakcija) mogu se videti tek posle desetak dana od poËetka bolesti. neposredno uz zglob. Ispod periosta se stvara gnojna kolekcija. VeÊi broj njih su terminalne. bujaju krvni kapilari tipa Konhaj (Conheim) terminalnih arterija. a mogu da budu i druge bakterije. pored veÊ opisane cirkulacije u metafizama. kao i Ëvrsto pripojenim periostom uz epifizu. mogu da se stvore i nova septikopiemiËna æariπta. daleko od lakta). Ako je virulencija uzroËnika oslabljena. pri Ëemu patogene klice dospevaju u kost iz udaljenih æariπta hematogenim putem. U vreme rasta u metafizama postoji fizioloπka hiperemija. Koπtane promene (razreenje kosti. Ëime se olakπava razvoj infekcije (teorija smanjenog imuniteta). Nastaju visoke septiËne temperature. objaπnjava postojanjem ploËe rasta koja je prepreka za πirenje infekcije prema zglobu. tek po zavrπetku rasta se spajaju arterije metafize i epifize u mreæu anastomoza. Laboratorijski postoji poviπena sedimentacija i leukocitoza. Zglob nije zahvaÊen. Rendgenski se u poËetku mogu videti samo promene u mekim tkivima. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike i rendgengrafijom. opπte stanje je poremeÊeno. KliniËka slika i dijagnoza KliniËki se akutni hematogeni osteomijelitis manifestuje nastankom bolnog otoka u predelu metafize. Predilekciono mesto razvoja infekcije su metafize (blizu kolena. osim ako se ne razvije simpatiËni izliv.

Rendgenski se nalaze znaci demineralizacije. TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE KOSTIJU Koπtani tumori nisu tako Ëesti kod dece. LeËi se medikamentozno tuberkulostaticima i operativno. Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine . zahvata metafizu i epifizu i ima subakutni tok. bez opπte simptomatologije. OSTEOMYELITIS NOVOROÐENÈETA I ODOJÈETA (videti u poglavlju o kuku: arthritis coxae) Primarni subakutni osteomijelitis nastaje kod veÊe dece. LeËi se antibioticima i resekcijom obolelog dela kosti. TUBERKULOZA KOSTIJU Tuberkuloza kostiju u razvijenim zemljama opada po uËestalosti. Osteoartikularna tuberkuloza nastaje sekundarno iz primarnog æariπta. potencilano maligne.Chondrom 133 . ima postepen poËetak i tok. UzroËnik je najËeπÊe stafilokok oslabljene virulencije uz dovoljno otporan organizam.Osteoblastom . a u siromaπnim raste.Osteom . fenestraciji kostiju uz eventualnu protoËnu drenaæu radi kontinuiranog ispiranja i lokalne primene antibiotika. KlasiËna podela na benigne i maligne tumore moæe da se modifikuje na benigne.Terapija Terapija se sastoji u davanju visokih doza antibiotika (protiv stafilokoka do dobijanja antibiograma). inciziji apscesa. Zbog smanjenog imuniteta daju se joπ plazma i γ-globulini. koπtane destrukcije i cistiËne promene sa oskudnom rubnom sklerozom. Na dijafizi se javlja druga subakutna forma osteomijelitisa sa stvaranjem izraæene periostalne reakcije i kortikalnih sekvestara. semimaligne i maligne tumore.Osteoid osteom . Na kosti moæe da nastane Brodiev apsces sa lokalizacijom u metafizi.

Chondrosarkom .Chondroblastom . Osteoblastom ima osobine velikog osteoid osteoma. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. LeËi se ekscizijom u sluËaju ubrzanog rasta. KliniËki se manifestuje bolom i poremeÊajem funkcije. KarakteristiËni su noÊni bolovi. Poznat je i kao egzostoza. Chondrom bi mogao da se svrsta u potencijalno maligne tumore. male kosti stopala i rebra.Multipna enhondromatoza (M. Spada u najËeπÊe koπtane tumore kod dece. Dijagnoza se postavlja kliniËki i rendgenski. pritiska na nerve. daleko od lakta). mada neki smatraju da je to razvojna greπka u usmeravanju hrskaviËavog rasta. a potvruje histoloπki. malom trohanteru femura i donjem okrajku femura. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. koji se smiruju uz davanje analgetika. bolova. LeËi se blok resekcijom tumora.Multipne kartilaginozne egzostoze . Ollier) . Predilekciono mesto javljanja je na tibiji. Retke su maligne alteracije. Dijagnoza se postavlja rendgenski i histoloπki. 134 . a kasnije se stvara i koπtano tkivo. preteæno kod adolescenata. U poËetku su hrskaviËavi.Maligni limfom . Osteochondrom spada u benigne tumore.Chondromixoid fibrom Maligni koštani tumori . Dijagnoza se postavlja kliniËki. rendgenski i histoloπki. krvne sudove i kada predstavlja kozmetiËku smetnju.Fibrosarkom Benigni koštani tumori i tumorima sliène tvorevine Osteom je benigno koπtano zadebljanje. Moæe da se nae u kosti uz korteks. Osteoid osteom je benigni koπtani tumor u vidu male koπtane ciste u Ëijem se centru nalazi nidus. LeËi se radikalnim odstranjenjem.Osteosarkom .Osteochondrom . »eπÊe su solitarni i ree su maligni. Predilekciono mesto su kiËmeni prπljenovi.. ali i u mekim tkivima. LeËi se blok resekcijom tumora. Mogu da se jave i kompresivni simptomi. obiËno dugih kostiju kod dece. Predilekciono mesto im je uz zonu rasta (blizu kolena.Ewingov sarkom - Metafizni fibrozni defekt Solitarna koπtana cista Fibrozna displazija Aneurizmalna cista Neurofibromatoza Histiocitoza-X . najËeπÊe oko zglobova.

LeËi se operativno resekcijom tumora ako je veliki i preti frakturom. nastaje na metafiznom delu prema dijafizi. Ollier. Fibrozna displazija spada u tvorevine sliËne tumoru. zatim u viπe kostiju. CistiËna πupljina je okruæena membranom. LeËi se operativno. Nije retka sanacija ciste posle jednog ili viπe preloma u predelu ciste. Proces moæe da se proπiri i na metafiznu regiju. Multipla enhondromatoza (M. Chondromixoid fibrom se sluËajno otkriva jer ne daje nikakve simptome. LeËe se po istim principima kao i solitarna egzostoza. Dijagnoza se sluËajno rendgenski postavlja. Udruæenost sa multiplim hemangiomima se naziva MafuËijev (Maffucci) sindrom. Dijagnoza 135 . Zbog istanjenog korteksa lako nastaje patoloπka fraktura. Vezivno tkivo se stvara unutar kosti. zahvata kost i meka tkiva. ubrizgavanjem u πupljinu ciste. Chondroblastom je redak tumor koji zahvata epifize. Metafizni fibrozni defekt spada u tvorevine sliËne tumoru. Albright) sa pojavom preranog puberteta i hiperparatireoidizma. KliniËki se manifestuje pojavom bola. gde postoje endokrini poremeÊaji (M. Postoji moguÊnost leËenja i kortikosteroidima. Rendgenski se vidi kao okrugla cista. Promene mogu da nastanu u jednoj kosti. Retka je maligna alteracija. ©upljina se popunjava koπtanim kortikospongioznim transplantatom. jer ne daje nikakve smetnje. Dijagnoza se postavlja rendgenski.Multiple kartilaginozne egzostoze predstavljaju familijarno oboljenje koje se odlikuje mnogobrojnim koπtanim izraslinama. enchondromatosis multiplex) se karakteriπe unilateralnim multiplim stvaranjem hrskaviËavog tkiva u dugim kostima i viπe spada u razvojne anomalije (dishondroplazija) nego u tumore. Multipli enhondromi predstavljaju nakupine hrskaviËavog tkiva unutar kosti. Terapija je operativna samo ako je defekt veliki i ako se sumnja na moguÊnost eventualne frakture. KliniËki se manifestuje bolom i hramanjem. Solitarna koπtana cista (cystis juvenilis) spada u tvorevine sliËne tumoru. Patoloπki se ne razlikuje od solitarne egzostoze. a postoji i treÊi oblik. hramanjem i zaostajanjem u rastu zahvaÊenog ekstremiteta. LeËe se ekscizijom ili kiretaæom kosti. LeËe se nastale sekundarne deformacije i eventualne promene na susednim zglobovima. LeËi se kiretaæom ciste i medularnog kanala. koja moæe da bude okruæena reaktivnim naslagama. Moæe da nastane skraÊenje ekstremiteta.

LeËi se kiretaæom. Letterer-Siweova bolest se javlja u prvim godinama æivota i pored promena na kostima napada i meka tkiva (hepatomegalia. koje su ponekad okruæene sklerotiËnom kosti. metafizi.). dijafizi. imunogeni deficit i dr. Histoloπki se nalazi dosta mitoza i nekroza. kiretaæom i ispunjavanjem πupljine koπtanim transplantatom. Hand-SchillerChristianova bolest je hroniËni oblik histiocitoze-X. pedijatra. splenomegalia i dr. »eπÊa je ekscentriËna lokalizacija. genetski poremeÊaji. Terapija je medikamentozna. Javlja se uglavnom posle desete godine starosti. fizijatra. centralnom i perifernom nervnom sistemu. hormonski poremeÊaji. gde je najveÊi rast (blizu kolena. U dijagnostici i leËenju uËestvuje tim koji se sastoji od deËjeg ortopeda. Histiocitoza-X je zajedniËko ime za nekoliko sindroma gde postoji proliferacija histiocita i granulomatoza. LeËi se resekcijom promenjenog dela kosti. Neurofibromatoza (neurofibromathosis) je uroena familijarna bolest. virusi. Postoji centralni i periferni tip. Mogu da budu uzrok patoloπkih preloma. LeËe se nastale deformacije i eventualni patoloπki prelomi. ali se navode radijacija. Nepoznate je etiologije. daleko od lakta). koæi. Moæe da progredira i da daje kompresivne simptome na mekim tkivima. Cista je ispunjena smeecrvenkastim mekim tkivom. Tu spadaju eozinofilni granulom kosti. Prodire u meka tkiva. koje mogu da se nau na epifizi. ali je osetljiv i na zraËenje i hemioterapiju. Eozinofilni granulom se sastoji iz cistiËnih promena.se postavlja rendgenski. Izazivaju destrukciju kosti u vidu defekta i cista. Maligni koštani tumori Uzroci malignih tumora su nejasni. onkologa. TipiËna je Codmanonova periostalna reakcija u vidu 136 . Promene nastaju u metafizama kostiju. Promene mogu da se nau na kostima. protetskog tehniËara. LeËi se resekcijom. Zahvata korteks i medulu. radiologa. Aneurizmalna cista se javlja kod starije dece. gde se nalaze mnoge gigantocelularne Êelije. Hand-Schiller-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. socijalnog radnika. Osteosarkom je najËeπÊi maligni tumor na kostima.

Fibrosarkom je kod dece vrlo redak. KliniËki nastaju intermitentni bolovi. Chondrosarkom moæe da nastane alteracijom hondroma ili osteohondroma. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. Recidivi su relativno Ëesti. Rendgenski se vidi destrukcija korteksa. LeËi se ekscizijom . LeËi se kombinovanom terapijom: hirurπka. Izaziva destrukciju kosti. ograniËena pokretljivost. rendgengrafije i scintigrafije. LeËi se hirurπki. Rano metastazira u pluÊa i druge kosti. a potvruje se patohistoloπki. Javlja se solitarno i multiplo. ZnaËajno mesto u dijagnostici ima scintigrafija kostiju. Laboratorijski je poviπena sedimentacija. Kao uzrok se pominju metapalzije Êelija i trauma. Sinovijalni hemangiom (haemangioma synoviale) je uroena anomalija. najËeπÊe u kolenu.trouglastih senki u podruËju periosta. Sinovijalna pigmentoza (synovitis pigmentosa) se javlja kod adolescenata. U sinoviji se nalaze brojne tvrde granule. 137 . Maligni limfom je redak kod dece. koje su hrskaviËave. u urinu su poviπeni kateholamini. Laboratorijski je poviπena alkalna fosfataza. Prognoza je loπa. smrtnost velika (50-95%). Redak je kod dece. postoji periostalna reakcija. Sinovijalni sarkom (sarcoma synoviale) je vrlo redak kod dece. kliniËki postoji otok. otok i pojaËan venski crteæ u predelu tumora. anemija. skok temperature. bol. Nije redak. granice su nejasne. ZGLOBNI TUMORI I TUMORIMA SLIÈNE TVOREVINE Sinovijalna hondromatoza (chondromathosis synoviale) se karakteriπe mnogobrojnim otocima sinovijalne membrane. radijaciona i imunoterapija. gubitak snage. KliniËki postoji otok. LeËi se parcijalnom sinoviektomijom. zraËenjem i hemioterapijom. Prodire Haverzovim (Hawers) kanalima do periosta izazivajuÊi obilnu periostalnu reakciju stvarajuÊi slojeve u obliku kore od belog luka. nekada i koπtane. postoji leukocitoza. Sinovija je tamnosmea. bol i smanjena pokretljivost zgloba. Ewingov sarkom je opisan 1921. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniËke slike. godine kao endoteliom.

138 .

abdomena i organa retroperitoneuma Koštano-zglobne povrede Opšti deo Prekobrojne kosti i sekundarni centri osifikacije Patološki prelomi Najèešæe vrste preloma Luksacije • Sindrom pretuèenog deteta • Opekotine 139 .Poglavlje VIII DEÈJA TRAUMATOLOGIJA R. Aleksiæ Sadr¤aj: • • • • • Opšti deo Poroðajne povrede deteta Povrede glave Povrede grudnog koša.

140 .

inhalacijom stranog tela. πto se ne razlikuje mnogo u odnosu na odrasle. Zavisno od uzroka. Prethodno iznet je redosled hitnosti pri ukazivanju prve pomoÊi kod multiplih teπkih povreda. a kod preloma i privremenom imobilizacijom ekstremiteta.OPŠTI DEO Smrtnost dece zbog posledica povreda je najveÊa posle smrtnosti od oboljenja neonatalnog perioda. izvlaËenjem jezika. Najhitnija mera u tim sluËajevima je uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva. Deca se povreuju u igri. Preduzimanje preventivnih mera moæe znatno da smanji uËestalost povreda u deËjem uzrastu. pri padovima. U ovom poglavlju iznete su specifiËnosti deËjeg traumatizma. Respiratorni problemi mogu da nastanu zbog gubitka svesti. povraÊanja sa aspiracijom stranog sadræaja. Kod male dece posebno su Ëeste opekotine. Krvarenje se moæe zaustaviti metodama privremene hemostaze. zbog Ëega je potrebna stalna edukacija svih uËesnika u saobraÊaju. 141 . voænji biciklom. koje spadaju u najteæe povrede. skijanju. ree traheostomijom i u sluËaju ventilnog pneumotoraksa punkcijom pleuralnog prostora. intubacijom. sukcijom aspiriranog sadræaja. Veliki broj povreda se deπava u saobraÊajnim udesima. Ëesto ugroæavajuÊi æivot. to se moæe obezbediti poloæajem onesveπÊenog deteta pri transportu. sankanju.

poloæaja ploda. slezine i dr. Kod gornje paralize ruka visi uz telo u unutraπnjoj rotaciji. definitivnu hemostazu. epifiziolize humerusa i osteomijelitisa ramenog zgloba. Zbog obilnog periosta na mestu preloma se stvaraju veliki kalusi. povrede jetre. benkicom. a zatim na eventualnu hemostazu i imobilizaciju. LeËe se odgovarajuÊom imobilizacijom (pelenom. 6 i donje (Klumpke-Dejerine) gde su zahvaÊeni C7. Na dalje se sprovode mere fizikalne terapije i ordiniraju se vitamini B-grupe. povredama mekih tkiva ukljuËujuÊi i povrede miπiÊa i nerava. Unutraπnje povrede treba πto ranije otkriti i sprovesti adekvatno leËenje. Prelomi kostiju najËeπÊi su na klavikuli. koji spontano nestaje za 7 do 14 142 .PoremeÊaji svesti su stanja kod kojih se paænja mora usmeriti prvo na prolaznost disajnih puteva. MoguÊe su i epifiziolize gornjeg okrajka humerusa. gipsom). zatim na humerusu i femuru. Terapija se sastoji u imobilizaciji ruke u poloæaju koji prevenira nastanak kontraktura (elevacija sa spoljnom rotacijom ruke kod gornje paralize. Na glavi moæe da nastane poroajni naduv (caput succedaneum). Ree nastaju povrede unutraπnjih organa (CNS. otkloniti eventualno druge uzroke πoka. Potrebno je uspostaviti cirkularni volumen. NajËeπÊe se radi o prelomima dugih kostiju. postojanja nekog oboljenja ploda ili zbog neke akuπerske intervencije. POROÐAJNE POVREDE DETETA Etiopatogeneza Poroajne povrede (opstetrikalne povrede) nastaju u momentu poroaja zbog nesrazmere veliËine ploda i karlice. Traumatski πok. To je edem prednjaËeÊeg dela glave. gde su zahvaÊeni korenovi nerava C5. hirurπki zbrinuti frakturu. Povrede sa paralizom ili parezom plexus brachialisa dele se na gornje (Erb-Duchenne). elevacija πake u lakoj gipsanoj longeti kod donje paralize).). Povrede superficijalnih mekih tkiva se zbrinjavaju na kraju u sluËajevima multiplog povreivanja. Th1. kod donje postoji viseÊa πaka. Diferencijalna dijagnoza sindroma bolnog ramena postavlja se izmeu paralize pleksusa brahialisa.

Subduralna hemoragija je retka posle prve godine æivota. U sledeÊem trenutku mozak ili arahnoidea mogu da budu uπtinuti zatvaranjem frakturne linije i tako nastaje cephalhydrocela. nedovoljno osificiran. najËeπÊe spontano nestaje za pet ili πest nedelja.dana. Intrakranijalne hemoragije Intracerebralna hemoragija je verovatno ËeπÊa kod dece zbog elastiËnosti svoda lobanje sa izraæenijim utisnuÊem kosti u mozak. Dijagnoza se moæe postaviti lumbalnom punkcijom. posttraumatska epilepsija. ali kada se ta granica pree mogu da nastanu ekstenzivne rasprskavajuÊe frakture πireÊi se na veliku udaljenost. ree je potrebna evakuacija hematoma putem punkcije ili incizije. Svod lobanje kod male dece je dosta tanak. Manja deca mogu da podnesu znaËajna krvarenja bez neposrednog gubitka svesti. elastiËan i Ëesto trpi veÊe deformacije nego odrasli. Kod veÊeg razmicanja frakturne linije moæe da nastane rascep dure. Subarahnoidalno krvavljenje obiËno ne uzrokuje poremeÊaj svesti. povraÊa. nastaje zatezanje vrata. da bi tek kasnije stanje svesti poËelo da se pogorπava zbog hemoragije i pritiska na mozak. Dete se æali na glavobolju. kao πto su poremeÊaji intelekta. Suture lobanje nisu Ëvrsto zatvorene do Ëetvrte godine starosti. pri Ëemu kroz taj otvor moæe da prolabira mozak. Nisu retke ni sekvele koje mogu da prate ove povrede. DeËji mozak je mekπi i podloæniji oπteÊenjima. POVREDE GLAVE Veliki broj dece umire posle teπkih povreda glave. tako da mogu znaËajno da se raπire u sluËajevima teæih povreda. DeËji svod lobanje moæe znatno da izdræi pritisak bez frakture. Postoje neke razlike kod ovih povreda u odnosu na odrasle. Kefalhematom (cephalhaematom) je izliv krvi ispod periosta jedne kosti na prednjaËeÊem delu glave. πto se najËeπÊe deπava u parijetalnom delu. Depresivne frakture svoda lobanje su relativno Ëeste kod dece. Zbog ove elastiËnosti relativno su Ëesta samo lokalna oπteÊenja na mestu impakcije. LeËi se medikamentozno. postaje pospano. U akutnoj formi kliniËki znaci nastaju unutar sata vremena: 143 . pareze i paralize ekstremiteta i dr.

Zbog toga se danas preferira konzervacija slezine kad je to moguÊe. kontralateralni piramidni znaci. jer je slezina imunoloπki aktivna. DeËja kost je savitljivija od kosti odraslog Ëoveka. »este su sekvele u vidu neuroloπkog deficita i epilepsije. mada su moguÊe. Kod hroniËne forme moæe da nastane asimetriËni razvoj glave. Ukoliko se uradi splenektomija potrebna je duæe vremena preventivna antibiotska terapija. jer su pluÊne rezerve kod dece manje. mentalna retardacija. nejednake zenice. konvulzije. zbog Ëega se razvija hipovolemiËki πok. a potrebe za kiseonikom veÊe. POVREDE GRUDNOG KOŠA. Stoga. Zahteva hitnu operativnu evakuaciju hematoma i zaustavljanje krvavljenja. Sepsa najËeÊπe nastaje tokom dve godine posle splenektomije. Kod beba je znaËajna zbog koliËine krvi koja istiËe. KOŠTANO ZGLOBNA TRAMATOLOGIJA Postoje odreene specifiËnosti deËjeg koπtano-zglobnog traumatizma. fascija je slabija. Pri dejstvu 144 . Torakalne povrede kod dece mogu da izazovu teπku hipoksiju. uz stalno praÊenje kliniËkog stanja. Bubrezi su kod dece slabije zaπtiÊeni jer je oskudnije masno tkivo. Epiduralna hemoragija nema znaËajne razlike u odnosu na odrasle. isto kao i kod odraslih. povrede bubrega nisu tako retke. ABDOMENA I ORGANA RETROPERITONEUMA Prelomi rebara kod dece zbog velike elastiËnosti su vrlo retki. laboratorije i ultrazvuËne kontrole ili uz operativno zbrinjavanje (lepljenje. Kod povreda trbuπnih organa. Posle splenektomije zbog traumatske rupture slezine postoji opasnost od razvoja sepse. defans se Ëesto kod dece teæe otkriva. bilo bez operacije. koje usmeravaju i na drugaËiji pristup u leËenju u odnosu na odrasle. πav odredjenim tehnikama).znaËajno bledilo. donja rebra nisu osificirana. U deËjem uzrastu torakalne povrede su retke. jer moæe da dostigne polovinu cirkulirajuÊe krvi. Terapija ovih povreda je preteæno konzervativna. pogotovu ako postoji kontuzija trbuπnog zida.

Ima viπe vrsta ovih preloma (podela po Salteru): Ëista epifizioliza (S1). epifiziloliza sa metafiznim fragmentom (S-2). koji nastaju zbog sabijanja koπtanih gredica dejstvom mehaniËke sile u smeru osovine kosti. S obzirom na to da bi te dve strane nastavile da rastu razliËitom brzinom potrebno je pri repoziciji prelomiti i drugi korteks. ugao Slika 92. kao i povreda samo perihondralnog Rannierovog prstena (prelaz hrskavice u periost) (S-6) (Slika 92). Stres frakture (frakture zamora) kod dece javljaju se najËeπÊe na spoju gornje i srednje treÊine tibije. koja predstavlja frakturu u predelu zone rasta kosti. tako da neke kosti kao πto su rebra dugo odolevaju dejstvu velikih sila i vrlo retko se lome. U deËjem uzrastu postoje velike moguÊnosti remodelacije (deblji periost. spiralni. zgnjeËenjem) mogu nastati deformacije u rastu ekstremiteta. zatim popreËni. Postoji viπe podela preloma. 145 . a na mestu istezanja ubrzava. Zona rasta. pri Ëemu pri savijanju duge kosti puca konveksna strana a konkavna ostaje cela. Oni nastaju na dugim kostima blizu metafize. Na taj proces utiËe uzrast deteta. greenstick). debljina fertilne hrskavice. Kod dece su Ëesti impaktirani prelomi. SledeÊi karakteristiËni prelom deËjeg uzrasta je epifizioliza. sa prelomom epifize (S-3). U sluËaju teæih oπteÊenja zone rasta (pr. Epifiziolize . a na konveksnoj resorpcija. multifragmentarni i drugi. KarakteristiËan prelom deËjeg uzrasta je prelom u vidu zelene grane (en. Klizanje se deπava u zoni propadanja. Pod dejstvom mehaniËke sile u zoni rasta nastaje klizanje izmeu epifize i metafize. sa prelomom i epifize i metafize (S-4). i to veÊe πto je dete mlae i πto je prelom bliæi zoni rasta. Po Delpeπovom (Delpech) zakonu uloga fertilne hrskavice (zona rasta izmedju epifize i metafize) sastoji se u tome πto se na mestu kompresije rast usporava. sa zgnjeËenjem u predelu zone rasta (S-5). kosi. iduÊi od epifize prema metafizi sastoji se od tri sloja: zona rasta.podela po Salteru na šest tipova. uobiËajeni i patoloπki. Na konkavnoj strani angulacije se javlja osteogeneza.sile ona federira. zatim na kiËmenim prπljenovima. zona propadanja i zona okoπtavanja. veliki kalus). kalkaneusu.

gornji okrajak tibije. Primeri sekundarnih osifikacionih centara se najbolje mogu videti u predelu lakta (Slika 94). ostali deo trohleae (medijalni kondil) oko desete godine i lateralni epikondil oko dvanaeste godine æivota. Patološki prelomi Patoloπki prelomi nastaju dejstvom male sile na izmenjenu kost. prekobrojnih kostiju i sekundarnih osifikacionih jezgara. Tako. medijalni epikondil oko pete godine. Kod male dece nastaje veliki kalus na mestu preloma koji se vremenom gubi. SkraÊenja posle preloma od l do 2 cm mogu se ubrzanim rastom nadoknaditi. (Slika 93). rotacioni deformiteti se ne mogu korigovati. Moæe da bude izmenjen ceo skelet ili samo jedna kost na jednom mestu.preloma. gornji okrajak humerusa. Primeri prekobrojnih kostiju su: os tibialae externum. Prekobrojne kosti i sekundarni osifikacioni centri Kod Ëitanja rendgenskih snimaka potrebno je dobro poznavati normalnu anatomiju deËje kosti. manje angulacije nastale posle preloma dugih kostiju putem procesa remodelacije se ispravljaju. NajveÊi rast se deπava blizu kolena. Meutim. dalje od lakta (donji okrajak femura. Slika 93. os vesalium i dr. os tibialae externum (2). Javljaju se i zbog inaktiviteta. Prekobrojne kosti: os vesalinum (1). sezamoidne kosti (3) 146 . Tako se capitulum i lateralni deo trohleae pojavljuje od druge do treÊe godine æivota. jer frakturirana kost bræe raste u odnosu na nepovreenu kost. donji okrajak radijusa). postojanje zone rasta.

Sekundarni osifikacioni centri Schönberg ) je bolest mermernih lakta: capitulum i lateralni deo trohleae (1). pri Ëemu se ne vidi me. Komplikacije su retke. fragilnost kostiju. intrauterini. osteomyelitis. gluvoÊa. (3). dijafize i donjeg okrajka humerusa. AlbersSlika 94. Osteopetroza (M. c) Patoloπki prelomi zbog inaktiviteta nastaju kod poliomielitisa. LeËe se imobilizacijom sa zavojem u vidu osmice. Postoji viπe formi osteogeneze i to. koπtani tumori. b) Izmenjena jedna kost na jednom mestu postoji kod sledeÊih oboljenja: solitarna koπtana cista. Na mestu preloma se stvara veliki kalus koji se kasnije gubi.a) Izmenjen ceo skelet postoji kod sledeÊih oboljenja: Osteogeneseis imperfecta je oboljenje kod koga je korteks tanak kao ljuska od jajeta (ljudi od stakla). Prelomi nadlaktice se dele na prelome hirurπkog vrata humerusa. Lobstein sa karakteristiËnim trijasom: plave sklere. nastaju obiËno pri padu na rame. medijalni kondil dularni kanal i kost je lako lomljiva. Prelomi donjeg okrajka humerusa su Ëesti kod dece i mogu da budu: a) suprakondilarni prelomi. Najèešæe vrste preloma kod dece U ovom delu navedeni su najËeπÊi i karakteristiËni prelomi kod dece. infantilni oblik i M. lateralni epikondil (4) Rahitis u teæoj formi moæe da bude uzrok patoloπkih preloma (Milkmanovi prelomi). paraplegije i posle duge imobilizacije. Klavikula je kost gde su prelomi vrlo Ëesti. histiocitoza i dr. LeËe se na viπe naËina: ortopedskom repozicijom sa eventualnom perkutanom 147 . a kod fleksionih je obratno. kostiju. zbog kojih mogu da nastanu znaËajne deformacije ekstremiteta.medijalni epikondil (2). koji mogu da budu ekstenzioni (oko 90%) i fleksioni (10%). Kod ekstenzionih preloma gornji prelomni fragment se nalazi ispred donjeg.

Potrebna je πto hitnija ortopedska repozicija. pa je potrebna striktna repozicija i fiksacija. transosalnom trakcijom (optereÊenje tegom iznosi sedminu telesne teæine). Na podlaktici mogu da postoje prelomi radijusa. koπtanom ekstenzijom preko olekranona i operativnom repozicijom i fiksacijom sa dve Kirπnerove igle. s obzirom na to da je to i zglobni prelom.sa rotacijom od 35-60º i Tip 4 . Na gornjem okrajku nastaju najËeπÊe suptrohanterni prelomi. U predelu ruËja posebnu paænju treba obatiti na traæenje preloma skafoidne kosti. Tip 2 . Na πaci su moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih.sa dislokacijom do jedne polovine. ulne ili obe kosti. s tim πto kod dece nastaju i epifiziolize na metakarpalnim kostima i falangama. od Ëega zavisi i tretman (konzervativan ili operativan). Tip 3 . sa manjom ili veÊom dislokacijom fragmenta. Na gornjem okrajku podlaktice postoje prelomi olekranona. ree prelomi vrata femura. Prelomi dijafize femura mogu da se leËe kutanom.bez dislokacije. u zavisnosti od uzrasta i vrste preloma. Od stepena dislokacije zavisi i vrsta terapije (ortopedska ili hirurπka repozicija). Prelomi dijafiza radijusa i ulne Ëesto mogu da budu u vidu zelene grane i tada je potrebno kompletirati frakturu pri repoziciji. Manje dislocirani fragmenti mogu se ortopedski reponirati i pod rendgenom fiksirati sa dve Kirπnerove igle.sa rotacijom preko 60º . dijafize i donjeg okrajka femura. Prelomi vrata radijusa se dele na Ëetiri tipa: Tip1 . zbog oπteÊene vaskularizacije. obiËnom imobilizacijom i operativnom repozicijom sa osteosintezom. 148 . b) prelomi lateralnog kondila spadaju u prelome-epifiziolize. zadnjom i lateralnom dislokacijom glave radijusa i angulacijom ulne na istu stranu. Montei frakture se dele na frakture sa prednjom. Na donjem okrajku su moguÊi prelomi obe kosti ili samo jedne kosti. vrata radijusa (colli radi). Zbog toga je veoma vaæno kod rendgengrafije podlaktice da se na snimku vidi i lakat. Prelomi natkolenice se dele na prelome gornjeg okrajka. VeÊe dislokacije fragmenata zahtevaju hirurπku repoziciju i fiksaciju. c) prelomi medijalnog epikokondila. Prelomi vrata femura mogu da imaju za posledicu nekrozu glavice butne kosti i coxa varu. Montei frakture (Monteggia) koje predstavljaju kombinaciju preloma gornjeg okrajka ulne i luksacije glavice radijusa. KarakteristiËne su epifiziolize-frakture radijusa. a u sluËaju neuspeha reπava se operativno.fiksacijom Kirπnerovim iglama.

uglavnom. Kod dece su na stopalu moguÊi svi prelomi kao i kod odraslih. pri Ëemu se oseti preskok. koja nastaje hiperpronacijom podlaktice. Povrede kiËme kod dece su veoma retke. Luksacije Traumatske luksacije su kod dece retke zbog postojanja jake kapsule i ligamenata. na rendgengrafiji se nalaze znaci starih preloma. Povrede karlice se dele na prelome bez prekida karliËnog prstena (avulzivne povrede spine iliake anterior superior et inferior i prelomi pojedinaËnih kostiju koje Ëine karlicu) i prelome sa jednostrukim ili dvostrukim prekidom kontinuiteta karliËnog prstena. Kod ovih povreda posebno treba obratiti paænju na postojanje povreda organa i tkiva unutar karlice. na prstima. posle Ëega ono πtedi ruku u ispruæenom poloæaju sa unutraπnjom rotacijom i izbegava da je podigne. 149 . Ëiji tretman zavisi od stepena dislokacije. zatim na kuku. nije potrebna druga terapija.Na donjem okrajku femura moguÊe su frakture-epifiziolize kao i suprakondilarne frakture. a za same povrede. Verovatno nastaje zbog labavosti anularnog ligamenta i to u uzrastu od druge do pete godine starosti. NajËeπÊe nastaju u predelu lakta. LeËi se jednostavnom ortopedskom repozicijom pokretima ekstenzije i fleksije sa istovremenom supinacijom podlaktice. Na gornjem okrajku potkolenice moæe da nastane prelom eminencije tibije. kod dece je joπ karakteristiËna marπ fraktura ili fraktura zamora. koji se Ëesto manifestuju kao epifiziolize. Tako se istovremeno mogu naÊi sveæe i stare modrice. Na donjem okrajku potkolenice mogu da nastanu maleolarni prelomi. Po posledicama je najteæa traumatska luksacija kuka zbog moguÊeg razvoja nekroze glavice butne kosti i zbog toga je potrebna πto ranija repozicija i to u anesteziji. Relativno Ëesta povreda kod dece je pronatio dolorosa cubiti. od strane roditelja. a nastaju joπ i epifiziolize na metatarzalnim kostima i falangama. sem relativnog mirovanja. SINDROM PRETUÈENOG DETETA To su multipne povrede koje nastaju zlostavljanjem deteta u duæem vremenskom razdoblju i to. Prelomi dijafiza tibije i fibule su Ëesti. U tim situacijama je najvaænije odvojiti dete od onih koji mu nanose povrede.

lea 18%. IzraËunavanje procenta opeËene povrπine je znaËajno radi proraËuna koliËine teËnosti kojom treba nadoknaditi gubitke. proteinograma. i to u analgeziji ili anesteziji. 6h. 4h.5% do desete godine. Autor deli prvih 36 sati posle nastanka opekotine na πest perioda: 4h. Nadoknada se vrπi uz laboratorijsku kontrolu elektrolita. Povrπina jedne noge kod deteta u prvoj godini iznosi 13%. 4h. jedna noga 18%. Ëesto opasne i po æivot. Opekotinski πok moæe da nastane i kod manje opeËenih povrπina ako su zahvaÊene πokantne zone kao πto su lice. ako su opeËene povrπine veÊe. tek posle nekoliko sati sprovedene antiπok terapije. kada iznosi 9% kao i kod odraslih. Najjednostavniji naËin za izraËunavanje opeËene povrπine je pomoÊu povrπine πake deteta. Smatra se da su sve opekotine preko l0% opeËene povrπine kod dece teπke. Jedna od formula za izraËunavanje gubitaka plazmi sliËne teËnosti je Mjuirova (Muir) formula.25% njegove povrπine tela. jedna ruka 9% i perineum 1%. Kod dece se ovo pravilo modifikuje kod povrπine glave i nogu. Procenat opeËene povrπine kod odraslih moæe da se izraËuna po Valasovom (Wallace) pravilu devetke: glava 9%.OPEKOTINE Opekotine su vrlo teπke povrede. podeljeno sa dva. genitalije. II. »esto nastaju. kod dubokih opekotina i operativno. Povrπina glave u prvoj godini æivota iznosi l9%. 150 . svake sledeÊe godine se poveÊava za po 0. ranom nekrektomijom i autotransplantacijom koæe po Tirπu (Thiersch). posebno kod male dece. πake. Lokalni tretman opekotine se sprovodi najËeπÊe metodom zavoja. a tek kasnije daje se i plazma. U prvom periodu (12-24 sata) treba davati samo kristaloide u cilju nadoknade zapremine teËnosti. πto pokazuje ukupno potrebnu koliËinu teËnosti koju treba ordinirati. krvne slike. kada iznosi 18% kao i kod odraslih. l2h. Primarna hirurπka obrada opekotine se vrπi. Pored lokalnih promena (opekotine I. prednja strana trupa 18%. koja iznosi 1. Ovim proraËunatim gubicima treba dodati fizioloπke potrebe u teËnosti. U svakom od tih perioda gubitak izraËunava po formuli: telesna masa puta % opeËene povrπine. 6h. zatim se svake godine smanjuje za po 1% do desete godine. III i IV stepena) kod veÊih opekotina razvija se i opekotinski πok.

.rana dijagnostika. Oxford-London-Edinburgh-Melbourne. Way LW.LITERATURA 1. Razvojni poremeÊaj kuka novoroenËeta i odojËeta. Hirurgija . MatasoviÊ T. Gornji Milanovac. –oriÊ I. 5. Beograd.nasleivanje i genetski markeri. l993. 3.. PIK “Takovo”. DimkoviÊ D. Kastor. l99l.. G. Zagreb. DjeËja ortopedija. Paris. ©kolska knjiga. prevencija i leËenje u prvih osamnaest meseci klasiËnim i modifikovanim Pavlikovim aparatom. 2 pl. Jones GP. 7. Blackwell Sci Publ. l976. AleksiÊ R. Beograd.Milanovac. Osnovi ortopedije za studente defektologije. Beograd. l967. Beogradsko maπinsko-grafiËko preduzeÊe. Clinical Paediatric Surgery .. Osnovi deËije hirurgije. –okoviÊ D. KlisiÊ P. Fevre M. Savremena administracija. NauËna knjiga. NauËna knjiga. 6. StrinoviÊ B.diagnosis. MitroviÊ M. 8. 9. Kragujevac.savremena dijagnostika i leËenje. l986.. 151 .. Chirurgie infantile of orthopedic. 2 ed. l979. Beograd. PajiÊ D. i sar. management. 10. 1994. Politrauma. 2. l977. Dunphy JE. Razvojni poremeÊaj kuka . Uroeno iπËaπenje kuka . DeËje novine. 4. 1993. KrstiÊ Z. l978.

i sar.priruËnik za ispite. Moskva. l976. Medicinska knjiga. 20. Zagreb. 12. 13. 1978. SaviÊ P. Nigro Forum. l973. i sar. DeËija hirurgija. Doktorska disertacija. 25. 1982. 26. Medicina. l977. Randolph JG. PrpiÊ I.: KliniËka rendgenologija bolesti skeleta u deËjem uzrastu. 14. l982. DedovaVD. Detskaja ortopedija. Reumatoloπki institut SR Srbije u Beogradu: Uputstvo za dijagnozu i leËenje reumatoloπkih oboljenja. 18. 1978. Fractures and Dislocations in Children. Zagreb. Beograd. Vrednost abdukcione ekstenzije u leËenju luksantne malformacije kuka u prvoj godini æivota.. l984. 19. Blackwell Sci Publ. Congenital dislocation of the Hip. N. Medicinski fakultet Novi Sad. SOHB Banjica. 21. London-Boston: Butterworths. Churchill Livingstone. Ortopedija. Oboljenja deËjeg kuka. 152 .Melbourne. PajiÊ D. Irving IM. Jumena. Sharrard WJW. Oxford ñ London . 1986. 22. NegovanoviÊ. Ravitch MM. Kirurgija .Edinburgh . Welch JK. Medicinska knjiga. 2 ed. 1994. Beograd. 1980. Chicago-London. 17. Rickham PP. 16. Jugoslavenska medicinska naklada. Neonatal Surgery. Volkov MV. 23. eds.. i sar.London .London.Melbourne. Uroeno krivo stopalo. Beograd. l99l. PajiÊ D. D. ©iro-Beograd. Lister J. Paediatric ortopedics and Fractures. Beograd-Zagreb. Edinburgh . Churchill Livingstone New York ñ Edinburgh . Medicina danas. Dijagnostika kuka. G. RakiÊ D. 15.Year Book Med Publ. Pollen. 4 ed. VukaπinoviÊ Z. Pediatric Surgery. Beograd. 1991. Ruszkowski I. 24. 1995. Sad. Uroloπka oboljenja u dece. Tachdjian MD.A. Ruszkowski I.11. l979. l973.

Aleksiæ 153 .Index R.

154 .

rektuma 15.pedes plana 120 Anteverzija vrata femura 113 Arthrogriposis 126 Atrezija .pes metatarsus varus 118 .æuËnih puteva 16 Appendicitis 78 Arthritis coxae pyogenes 115 Arthritis reumatoides juvenilis 130 Atlanta ortoza 114 .Mekelov divertikulum 63.bronhogena medijastinalna cista 50 G Gastroschisis 28 Genu valgum 117 Genu varum 116. 77 E Eggersova operacija 129 Ektrodactilia 121 Emphysema lobaris 48 Encompresis 100 Enuresis 100 Epiphysiolysis capitis femoris 114 Epiphisiolysis-vrsta preloma 145 Eventratio diafragmae 50. 72 .pes excavatus 120 .funikularna cista 65 . 68 Bioloπko strano telo 130 Brodiev apsces 132 F Fistula oesophagei 54 Fergusson-ova operacija 112 Fossa Rosenmilleri 35 Frenulum linquae brevis 29 C Calveova linija 109 Cantrellova pentalogija 42 Caput succedaneum 142 Cephalhaematom 143 Chalasio 56 Ciste .pes talovalgus 119 . 54 .polip 63 .kongenitalna cista pluÊa 46 .pes equinovarus 118 .cista 63 .divertikulum mokraÊne beπike 63 Anomalije stopala 118. 117 Granuloma umbilicalis 63 H Habilitacija 118 Hemimelia 121 155 .sinus 63 . 72 . 53 B Barlovljev znak 107 Bebigram 55.ezofagusa 15.fistula 63 . 120 .cista 63 .cistiËni highrom vrata 36 .A Acetabularni ugao 109 Agenesija ekstremiteta 121 Achondroplazija 126 Akutni skrotum 95 Alantois 63 .pes talus verticalis 119 .anusa 15.lateralna cista i fistula vrata 34 .medijalna cista vrata 34 . 145 Dislocatio patellae recurens 117 Dysplasio coxae 105. 109 Dysplasia epiphisaris 127 Ductus omphaloentericus 63 .Nücke-ova cista 65 Clinodactyilia 121 Conheimove terminalne arteruije 132 Colemanov znak 107 Copitsov Ëetvorougao 108 Coxa valga 112 Coxa vara 113 Cryptorchismus 94 D Delpechov zakon 122.fistula 63 .sinus 63 .

98 J Juvenilne osteohondroze 131 . 62 Omphalitis 63 Ombredane-ov kvadrant 109 Opekotine 150 Ortolanijev znak 106 Ortoza 114 Osteogenesis imperfecta 147 Osteomijelitis 132.diafragmatica 50.atrezija tankog creva 67 . 70 . 69 . 115.anorektalne anomalije 67.mekonijalni ileus 67 .kongenitalni megakolon 67. 133 P Palmenov znak 107 156 . 52. 66 .Scheuermann 131 .Hemoragija .Fridrich 132 O Omphalocela 61.Hirschsprung 67.akutni limfadenitis 33 .Sever 131 . 53 .Morquio 127 Muirova formula 150 N Nekroza (aseptiËna) glave femura 112 Neurogena beπika 84.umbilicalis 61 .tracti umbilici 61 Hydrocela 32 Hipoplazija ekstremiteta 121 Hipospadias penis 92 Hilgenreinerova linija 109 K Klippel-Feil sindrom 38 Kifoza 124 Kolodijafizarni ugao 112 L Laparoschisis 62 Limfadenopatije 33 .subarahnoidalna 143 .Köhler I 131 .nonrotacija creva 67 . 131 .Köhler II 131 .anularni pankreas 67 .subduralna 143 .aortomezenteriËna kljeπta 67 . 72 Invaginatio intestinalis-Intussusceptio 67.Sinding-Larsen 131 . 70 .kalkulus kanala parotidne ælezde 33 .Legg-Calvé-Perthes 114.Albers-Schönberg 147 .specifiËni limfadenitis 33 .Osggod-Schlatter 131 . 115.intrakranijalna 143 . 78 M Macroglossia 28 Macrostoma 28 Marfan-ov sindrom 126 Mastitis (neonatalni) 41 Morbus .neoplastiËna limfadenopatija 33 Ludloff-ova operacija 112 I Impaktiran prelom 145 Invertogram 73 Ileus congenitalis 66 .mekonijalni Ëep sindrom 67 . 51.kalkulus submandibularne ælezde 33 .Morbus Legg-Calvé-Perthes 114.intracerebralna 143 .nespecifiËna hiperplazija limfnih ælezda 33 .Ladd-ove bride 67 .epiduralna 144 Hernia .Van Neck 131 .inguinalis 64. 131 .atresija duodenuma 67.Calvé 131 .

lakta 147 .neuroblastom 18 .os vesalinum 146 Prelomi .koπtano-zglobne povrede 144 Poroajne povrede deteta 142 .Wilms 18 .grudne kosti 42 .potkolenice 149 .jetre 19 .tiretoksikoza 36 .caput succedaneum 142 .puberttetsko uveÊanje 36 .hipofosfatazija 128 Rannierov prsten 145 Rascep .benigni 17 .primarnog nepca 16.sakrokokcigealni 20 .klavikule 147 .grudnog koπa.pareze i paralize pleksus brahialisa 142 .u vidu zelene grane 145 .nazomaksilarni 28 .retikulosarcom 20 .adenom i karcinom 36 Torticollis 37 Tractus umbilici persistens 63 Tuberkuloza kostiju 133 Tumori .limphosarcom 19 .renalna insuficijencija 128 157 .natkolenice 148 . 74 .karlice 149 Pronatio dolorosa 149 Pylorostenosis 16.rabdomiosarcom 19 .hemangiom 17 R Rachitis 127 .kiËme 149 .glave 143 .D-rezistentni 128 .Paralysis cerebralis 128 Pavlikov aparat 111. 25 .srednji rascep gornje i donje usne 28 . 116 Pectus 42 .epiphisiolysis 145 .nadlaktice 147 .medijalni dermalni rascep vrata 35 Razvojni poremeÊaj kuka 16.Pierre-Robinov sindrom 28 .cephalhaematom 143 Prekobrojne kosti 146 .Hodkinova bolest 20 .sekundarnog nepca 16.stres frakture 145 .prelomi 145 . abdomena i organa retroperitoneuma 144 .maligni 18 .D-deficitarni 128 .carinatum 44 .neonatalno uveÊanje 36 .os tibialae externum 146 .impaktirani 145 .podlaktice 148 . 105 Reflux gastrooesofagealis 56 Reluksacija kuka 112 Rendgengrafija kukova 108 S Salterova podela epifizioliza 145 Scoliosis 121 Sekundarni centri osifikacije 147 Sequestratio pulmonum 49 Shenton Menard-ov luk 109 Sindrom pretuËenog deteta 149 Splenektomija 144 Syndactylia 121 Synovitis transitoria 115 T Tireoidne otekline .patoloπki 146 .excavatum 42 Perkinsova linija 109 Phocomelia 121 Polandov sindrom 45 Polydactylia 121 Povrede .Monteggia 148 .Milkmanovi 147 . 25 .

megaureter 84. 136 .displazija 84 .rektouretralna fistula 84 Uroene mane spoljnjih polnih organa 90 . 98 . 89 .epispadija 93 .eozinofilni granulom 136 .divertikulum uretre 84 .malrotacija bubrega 84 . 135 Uroene mane uretera.chondromixoid fibrom 134. 137 .solitarna cista 84 . 134 .nespuπteni testis 94 .ekstrofija mokraÊne beπike 84.anorhija.maligni limfom 134.ektopija orificijuma uretera 84 .histiocitoza-X 134. beπike i uretre 84 . 137 .fibrosarkom 134. 136 .aneurizmalna cista 134.Morbus Albright 135 .ren mobilae 84 . 137 . 87 .enhondromatoza (Ollier) 135 . 135 .Letterer-Siveova bolest 136 . 134 .sinovijalna pigmentoza 137 .solitarna cista 134. 134 .osteoblastom 133.mane krvnih sudova 84 .metafizni fibrozni defekt 134.atrezija-stenoza orificijuma uretre 84 .Hand-Schiller-Cristianova bolest 136 .neurofibromatoza 134.osteochondrom 134 . 134 .ektopija bubrega 84 .Ewingov sarkom 134. 135 . 108 Uroene mane bubrega 84 .chondrom 133.fibrozna displazija 134..policistiËni 84 . 137 .dermogena cista 17 .osteom 133.egzostoze 134 .nevus 17 Tumori i tumorima sliËne tvorevine kostiju i zglobova 133 .chondrosarkom 134.osteoid osteom 133.neurogena beπika 84.ureterocela 84 .ureteralne valvule 84 . 136 .ureter duplex 84 . 135 .vezikoureteralni refluks 84.agenezija 84 .Maffuciev sindrom 135 .hidronefroza 86 158 .hipospadija 92 .sinovijalna hondromatoza 137 .fimoza 90 . 95 V Valasovo pravilo devetke 150 U Ultrazvuk kukova (Graf) 107.hipoplazija 84 .chondroblastom 134.sinovijalni hemangiom 137 .sinovijalni sarkom 137 .osteosarkom 134. 136 . 135 . 88 .

Kragujevac Khalaf.Namenski proizvodi d.SPONZORI PRIZMA. Kragujevac Jezero-Petrol. Kragujevac Jugomedica. Kragujevac Jugobanka nekretnine. Kragujevac Zahvaljujemo se svima koji su pomogli u štampanju ud¤benika. Kragujevac Hemofarm. Kragujevac BOOX Computers. Kragujevac Zastava Partner. Kragujevac Kopirsistem.o. Kragujevac Nikom. Kraljevo Inex metali. Topola ZIM. Kragujevac Zastava . Autori 159 . Kragujevac Marina.o.d.. Kragujevac Zavod za zdravstvenu zaštitu. Kragujevac Prijatelji: Filip. Kragujevac Galenika a.. Kragujevac Zastava DD.

160 .

161 .

162 .

163 .

. Registar ISBN 86-82477-25-4 1. .CIP .155 str.Bibliografija: str. Dragan –okoviÊ . 151-15.Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије. Београд 617-089-053. Драган а) Дечја хирургија ID=78130188 164 . : 24 cm Tiraæ 500. 1999 (Kragujevac : Prizma) . : Ilustr. Kragujevac : Medicinski s fakultet. Ђоковић.8) АЛЕКСИЋ. Радослав DeËja hirurgija /za studente medicine / Radoslav AleksiÊ.2(075.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful