Professional Documents
Culture Documents
I poglavlje
Neurološki simptomi i znaci
Neurološki simptomi i znaci
II poglavlje
Epizodični poremećaji svesti, delirijum i koma
Sinkopa
Klinička slika
Etiologija
Diferencijalna dijagnoza
Koma
Pregled bolesnika u komi
Somatski pregled
Dijagnostičke procedure i hitne terapijske mere
Delirijum
Moždana smrt
III poglavlje
Usporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija
Razvoj motornih sposobnosti
Razvoj manipulativnih sposobnosti
Razvoj čula i sluha
Razvoj socijalnih kontakata i govora
Mentalna retardacija
Razvojna regresija
IV poglavlje
Klinički sindromi izazvani oštećenjem pojedinih režnjeva mozga
Sindrom frontalnog režnja
Oštećenja frontalnog režnja
Sindrom parijetalnog režnja
Oštećenja parijetalnih režnjeva
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja dominantne hemisfere
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja nedominantne hemisfere
Sindrom temporalnog režnja
Oštećenja temporalnog režnja
Sindrom okcipitalnog režnja
V poglavlje
Afazija, apraksija, agnozija
Afazije
Anatomska osnova
Etiologija afazija
Simptomi afazije
www.belimantil.info
Diferencijalna dijagnoza afazija
Brocina afazija
Wernickeova afazija
Konduktivna (sprovodna) afazija
Globalna afazija
Transkortikalne afazije
Anomička afazija
Agnozije
Poremećaji telesne sheme
Apraksije
VI poglavlje
Poremećaji kranijalnih živaca
Olfaktorni nerv (nervus olfactorius) – I kranijalni živac
Vidni (optički) živac (n. opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida
Anatomija vidnog puta
Pregled bolesnika kod postojanja vidnih simptoma
Pregled oštrine vida
Oftalmoskopski pregled
Topografska lokalizacija oštećenja vidnog polja
Akutno oštećenje vida
Akutno prolazno oštećenje vida
Akutno trajno oštećenje vida
Subakutno ili hronično-progresivno oštećenje vida
Kontrola očnih pokreta: III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) i VI kranijalni
živac (n. abducens)
Anatomska osnova očnih pokreta
Supranuklearna kontrola očnih pokreta
Poremećaji pokretljivosti očnih jabučica
Strabizam (razrokost)
Dvoslike ili diplopije
Poremećaji pokretljivosti bulbusa bez duplih slika
Pad očnog kapka (ptoza)
Zenica i poremećaji zenice
Reakcija zenica na svetlost
Refleks akomodacije
Poremećaji zenica
Nistagmus
V kranijalni živac ili trograni nerv (nervus trigeminus)
Oštećenje funkcije n. trigeminusa
VII kranijalni živac (nervus facialis)
Supranuklearna kontrola mimične muskulature
"Periferni" facialis
Bellova paraliza
Hemifacijalni spazam
VIII kranijalni živac (nervus statoacusticus ili nervus vestibulocochlearis)
Slušni živac (nervus acusticus)
www.belimantil.info
Vestibularni živac (nervus vestibularis)
Poremećaj vestibularnog sistema
Periferni vertigo
Centralni vertigo
IX (nervus glossopharyngeus) i X kranijalni živac (nervus vagus)
IX kranijalni živac (nervus glossopharyngeus)
X kranijalni živac (nervus vagus)
Simptomi i znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca
Dizartrija
Disfagija
Disfonija
XI kranijalni nerv (nervus accessorius)
XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus)
Bulbarna i pseudobulbarna paraliza
VII poglavlja
Slabost mišića i ekstremiteta
Objektivna slabost mišića
Funkcionalna anatomija centralnog i perifernog motornog neurona
Centralni motorni neuron
Periferni motorni neuron
Mišićni refleksi
Mišićni tonus
Simptomi i znaci oštećenja centralnog motornog neurona
Oštećenje motorne kore
Oštećenja kortikospinalnog i kortikonuklearnog (kortikobulbarnog) puta
Simptomi i znaci oštećenja perifernog motornog neurona
Udružena lezija perifernog i centralnog motornog neurona
Slabost mišića kod poremećaja neuromišićne spojnice
Slabost u mišićnim bolestima
VIII poglavlja
Senzitivni poremećaji i bol u neurologiji
Spinotalamički (Edingerov) put
Sistem medijalnog lemniskusa (zadnjih funikula)
Senzitivni sindromi
Sindromi oštećenja perifernih nerava
Lezije dorzalnih korenova i gangliona
Sindromi lezije kičmene moždine
Sindrom potpunog poprečnog preseka kičmene moždine
Sindrom zadnjih funikula
Sindrom prednjih funikula
Sindrom lateralne hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Sindrom centralne lezije kičmene moždine
Sindrom lezije moždanog stabla
Talamusni sindrom
Sindrom lezije senzitivne kore (gyrusa postcentralisa parijetalnog režnja)
www.belimantil.info
Psihogeni poremećaj senzibiliteta
Bol u neurologiji
Klasifikacija bola
Lečenje neuropatskog bola
IX poglavlje
Sindrom mlitavog deteta
Hipotonija i bolesti centralnog nervnog sistema
Hipotonija neuromišićnog porekla
X poglavlje
Sindromi oštećenja kičmene moždine
Funkcionalna anatomija kičmene moždine
Visinska lokalizacija oštećenja medule spinalis
Horizontalna lokalizacija oštećenja kičmene moždine
Sindrom hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine
"Centromedularni" sindrom kičmene moždine
Siringomijelija i siringobulbija
Oštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine
Myelosis funicularis (subakutna kombinovana degeneracija ili
posterolateralna skleroza)
Tabes dorsalis
Uzroci oštećenja kičmene moždine
XI poglavlje
Poremećaji autonomnog nervnog sistema
Klasifikacija poremećaja autonomnog nervnog sistema
Klinički simptomi i znaci autonomnih poremećaja
Poremećaji funkcije mokraćne bešike
Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnom
sistemu
Neurološki uzrokovani poremećaji seksualnih funkcija
Opstipacija i fekalna inkontinencija
XII poglavlje
Cerebrospinalna tečnost (likvor)
Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvora
Lumbalna punkcija
Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkciju
Komplikacije lumbalne punkcije
Karakteristike pregleda likvora
Poremećaji likvorskog sistema – hidrocefalus
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus)
XIII poglavlje
www.belimantil.info
Klinička elektroencefalografija i evocirani potencijali
Klinička elektroencefalografija (EEG)
Normalna elektroencefalografska aktivnost
Patološka elektroencefalografska aktivnost
Klinička primena elektroencefalografije
Evocirani potencijali
XIV poglavlje
Elektromioneurografija
Iglena elektromiografija
Elektroneurografija
Ispitivanje neuromišićne transmisije
XV poglavlje
Neuroradiološka dijagnostika
Radiografija lobanje
Radiografija kičmenog stuba
Kompjuterizovana tomografija
Magnetna rezonanca
Mijelografija
Angiografija
Metode nuklearne medicine
XVI poglavlje
Ultrazvučna dijagnostika u neurologiji
Pregled krvnih sudova vrata i mozga
Ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu
XVII poglavlje
Neuro-oftalmologija
Zastojna papila (papilla stagnans)
XVIII poglavlje
Biopsijska dijagnostika u neurologiji
XIX poglavlje
Molekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti
Autosomno-dominantni poremećaji
Autosomno-recesivni poremećaji
X-vezani poremećaji
Mitohondrijalno nasleđivanje
Poligenski i multifaktorski poremećaji
Molekularna genetička dijagnostika i genetsko savetovanje
XX poglavlje
Neurološki problemi novorodjenih
Neonatalne epileptične krize
www.belimantil.info
Hipoksičko-ishemična encefalopatija i intrakranijalna hemoragija
Neonatalni meningitis
Virusne i parazitarne bolesti
Uticaj lekova i toksina
Dečja cerebralna oduzetost
XXI poglavlje
Glavobolje
Klasifikacija glavobolja
Primarne glavobolje
Migrena
Migrena bez aure (obična migrena)
Migrena sa aurom (klasična migrena)
Migrena kod dece
Patogeneza migrene
Lečenje migrene
Lečenje akutnog napada migrene
Profilaktička terapija migrene
Glavobolje tenzionog tipa
Klaster glavobolja
Glavobolje izazvane lekovima
Sekundarne glavobolje
Neuralgije glave i lica
Druge neuralgije glave
XXII poglavlje
Epilepsija
Epileptički napadi i epilepsija
Definicija epileptičkog napada
Uloga iktalnog elekroencefalograma u prepoznavanju epileptičkog
napada
Definicija epilepsije
Definicija provociranih epileptičkih napada
Definicija izolovanog spontanog epileptičkog napada
Epidemiologija epilepsije
Klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija
Klasifikacija epileptičkih napada
Generalizovani napadi
Fokalni (žarišni) napadi
Stanja sa epileptičkim napadima koja ne zahtevaju dijagnozu epilepsije
Febrilni napadi (febrilne konvulzije)
Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindroma
Idiopatske epilepsije
Idiopatske generalizovane epilepsije
Simptomatske epilepsije
www.belimantil.info
Simptomatske generalizovane epilepsije (epileptičke
encefalopatije)
Simptomatske žarišne epilepsije i sindromi
Uzroci epilepsija
Patogeneza epilepsije
Ispitivanje i postupak sa bolesnikom
Diferencijalna dijagnoza
Lečenje epilepsije
Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova
Lečenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajućih faktora
Antiepileptična terapija
Kada treba započeti antiepileptičku terapiju?
Prednosti monoterapije nad politerapijom
Obustava terapije
Hirurško lečenje epilepsije
Epileptički status i njegovo lečenje
Epilepsija kod žena
Neepileptički poremećaji kod bolesnika sa epilepsijom
Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti
Kvalitet života bolesnika sa epilepsijom
XXIII poglavlje
Spavanje i poremećaji spavanja
Fiziologija spavanja i budnosti
Struktura i organizacija spavanja
Poremećaji spavanja i budnosti
Nesanica (insomnija)
Nesanice izazvane egzogenim uticajem
Nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima
Primarne bolesti spavanja koje izazivaju nesanicu
Lečenje nesanice
Prekomerna dnevna pospanost (hipersomnija)
Sindrom apneje u spavanju
Narkolepsija
Parasomnije
XXIV poglavlje
Demencije
Pamćenje i vrste pamćenja
Dijagnotički postupak u sindromu demencije
Osnovni principi klasifikacije demencija
Degenerativne demencije
Alzheimerova bolest
Epidemiologija Alzheimerove bolesti
Patologija i patofiziologija Alzheimerove bolesti
Klinička slika Alzheimerove bolesti
Postavljanje dijagnoze Alzheimerove bolesti
www.belimantil.info
Terapija Alzheimerove bolesti
Demencija sa Lewyjevim telima (DLT)
Frontotemporalne demencije
Vaskularna demencija
Infektivne demencije
Prionske bolesti (spongiformne encefalopatije)
Blagi kognitivni poremećaj
XXV poglavlje
Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema
Bakterijske bolesti centralnog nervnog sistema
Akutni bakterijski meningitis
Subakutni meningitis
Tuberkulozni meningitis
Fokalne infekcije nervnog sistema
Absces mozga
Akutne virusne bolesti centralnog nervnog sistema
Akutni virusni meningitis
Virusni encefalitis
Hronične virusne infekcije nervnog sistema
Subakutni sklerozirajući panencefalitis
Infekcije nervnog sistema virusom humane imunodeficijencije (HIV)
Primarne infekcije HIV virusom
Sekundarne infekcije centralnog nervnog sistema (oportunističke
infekcije)
Neurosifilis
Klasifikacija i klinička simptomatologija
Dijagnostički postupak
Terapija
Neuroborelioza
Infekcije parazitima
Cisticerkoza
Ehinokokus
Trihineloza
Toksoplazmoza
Dejstvo bakterijskih toksina na nervni sistem
Botulinski toksin
Tetanus
XXVI poglavlje
Traumatske povrede nervnog sistema
Epidemiologija traume mozga
Patofiziologija i patologija traume mozga
Frakture lobanje
Potres mozga i oštećenje izazvano istezanjem/kidanjem aksona
Traumatski edem mozga
Kontuzija mozga i parenhimska krvarenja
www.belimantil.info
Traumatska intrakranijalna krvarenja
Subduralno krvarenje (subduralni hematom)
Epiduralno krvarenje (epiduralni hematom)
Subarahnoidalna hemoragija
Traumatska moždana uklještenja (hernijacije)
Redosled postupanja sa bolesnikom koji je doživeo traumu glave
Laka (blaga) moždana povreda
Teška zatvorena povreda mozga
Lečenje traumatske povrede mozga
Komplikacije kraniocerebralnih povreda
Povrede kičmene moždine
XXVII poglavlje
Tumori centralnog nervnog sistema
Klinička dijagnoza
Simptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistema
Lečenje tumora centralnog nervnog sistema
Gliomi mozga
Meningeomi
Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva)
Tumori hipofize
Primarni limfomi mozga
Spinalni tumori
Metastatski tumori
Meningealna karcinomatoza
Paraneoplastični poremećaji nervnog sistema
Idiopatska intrakranijalna hipertenzija
XXVIII poglavlje
Cerebrovaskularne bolesti
Definicija i osnove klasifikacije
Vaskularna anatomija centralnog nervnog sistema
Patofiziologija ishemije mozga
Epidemiologija moždanog udara
Faktori rizika za razvoj moždanog udara
Klinička slika ishemičkog moždanog udara
Tranzitorni ishemički atak
Simptomi i znaci ishemičkog moždanog udara
Okluzija srednje moždane arterije (a. cerebri mediae)
Okluzija prednje moždane arterije (a. cerebri anterior)
Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior)
Okluzije u vertebrobazilarnom slivu
Lakunarni infarkti
Opšti simptomi
Komplikacije moždanog udara
Prognoza
Dijagnostički postupak
www.belimantil.info
Terapijski pristup akutnom ishemičkom moždanom udaru
Lečenje ishemičkog moždanog udara
Prevencija ishemičkog moždanog udara
Mere usmerene na faktore rizika
Primena antiagregacione i antikoagulantne terapije u primarnoj
prevenciji moždanog udara
Sekundarna prevencija ishemičkog moždanog udara
Subarahnoidalna hemoragija (SAH)
Epidemiološki podaci
Kliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragije
Dijagnostički postupak
Komplikacije subarahnoidalne hemoragije
Lečenje
Intracerebralna hemoragija
Epidemiološki podaci
Klinička simptomatologija
Dijagnostički postupak
Lečenje
Prognoza
Tromboze venskih sinusa mozga
Cerebrovaskularni poremećaji kičmene moždine
XXIX poglavlje
Edem mozga
Koncept krvno-moždane barijere
Edem mozga
Citotoksični edem
Vazogeni edem
Intersticijalni edem
Terapija edema mozga
XXX poglavlje
Demijelinizacione bolesti
Multipla skleroza
Epidemiologija
Etiologija i patogeneza
Patološke promene
Tok multiple skleroze
Klinički simptomi i znaci
Radiološki i laboratorijski nalazi
Dijagnoza multiple skleroze
Terapija multiple skleroze
Akutni diseminovani encefalomijelitis
Centralna mijelinoliza ponsa
XXXI poglavlje
www.belimantil.info
Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije
Nedostatak tiamina (vitamin B1)
Beriberi
Wernicke – Korsakoffljev sindrom
Nedostatak vitamina B6
Nedostatak vitamina B12
Nedostatak nikotinske kiseline
XXXII poglavlje
Mitohondrijske encefalomioneuropatije
XXXIII poglavlje
Nasledne kanalopatije u neurologiji
Hipokalemijska periodična paraliza
Hiperkalemijska periodična paraliza
XXXIV poglavlje
Razvojni poremećaji nervnog sistema
Malformacije hemisfera mozga i agenezija corpusa callosuma
Makrocefalija i megalencefalija
Poremećaji rane migracije neuroblasta
Defekti u procesu zatvaranja neuralne cevi
Malformacije okcipitalne kosti i vratnog dela kičmene moždine
Poremećaj razvoja malog mozga
Kraniosinostoze
XXXV poglavlje
Urođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema
Klinička slika
Dijagnostički pristup
Poremećaji koji uključuju složene molekule
Poremećaji koji uključuju male molekule
Poremećaji energetskog metabolizma
Poremećaji metabolizma purina i pirimidina
Terapijske mogućnosti kod urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema
Hromozomske bolesti nervnog sistema
Trisomija hromozoma 21 (Downov sindrom)
XXXVI poglavlje
Neurokutana oboljenja
Tuberozno-sklerozni kompleks
Neurofibromatoza
Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1)
Neurofibromatoza tip 2 (NF2)
Encefalotrigeminalna angiomatoza
XXXVII poglavlje
www.belimantil.info
Poremećaji pokreta
Parkinsonizam i Parkinsonova bolest
Parkinsonova bolest
Tremor
Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija)
Horeja
Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva)
Sydenhamova horeja (Chorea minor)
Balizam
Distonija
Mioklonus
Tikovi
XXXVIII poglavlje
Bolesti malog mozga
Simptomi i znaci oštećenja malog mozga
Etiologija oštećenja malog mozga
Stečena ataksija
Nasledne ataksije
Autosomno-recesivne ataksije
Friedreichova ataksija
Autosomno-dominantne ataksije
Progresivna ataksija i bolesti mitohondrija
Sporadične ataksije
XXXIX poglavlje
Bolesti motornog neurona
Bolesti sa uporednim oštećenjem centralnog i perifernog motornog neurona
Amiotrofična lateralna skleroza
Kliničke varijante sporadične ALS
Bolesti centralnog motornog neurona
Hereditarna spastična parapareza
Bolesti perifernog motornog neurona
Akutni poliomijelitis
Spinalna mišićna atrofija
Spinalna mišićna atrofija sa početkom u detinjstvu i juvenilnom periodu
Spinalna mišićna atrofija odraslog doba
XXXX poglavlje
Oštećenja kičmenih korenova i pleksusa
Radikulopatije (oštećenja spinalnih korenova)
Protruzija intervetebralnog diska i spondiloza
Klinički znaci radikulopatije
Pleksopatije (oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa)
Neuritis brahijalnog pleksusa (Neuralgička amiotrofija ramena; Parsonage-
Turnerov sindrom)
www.belimantil.info
Lumbosakralna pleksopatija
XXXXI poglavlja
Sindromi oštećenja neuromišićne transmisije
Kongenitalni mijastenični sindromi
Stečeni poremećaji neuromišićne transmisije
Botulizam
Lambert-Eatonov mijastenični sindrom
Stečena autoimuna mijastenija gravis
Mijastenična kriza
XXXXII
Bolesti perifernog nervnog sistema
Klasifikacija bolesti perifernih nerava na osnovu patoloških promena
Klasifikacija neuropatija zavisno od mehanizma nastanka
Opšta klinička klasifikacija neuropatija
Etiološka klasifikacija neuropatija
Simptomi i znaci neuropatija
Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatije
Sekundarno nasledne, genetski determinisane neuropatije
Amiloidne polineuropatije
Porfirijska neuropatija
Stečene polineuropatije
Akutne autoimunske neuropatije
Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP;
Polyradiculoneuritis acuta)
Varijante akutne inflamatorne demijelinizacione polineuropatije
Hronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije
Hronična inflamatorna demijelinizaciona
poliradikuloneuropatija
Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatije
Neuropatije udružene sa monoklonskom gamopatijom (paraproteinemijom)
Neuropatije udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i
granulomatoznim bolestima
Metaboličke i endokrine polineuropatije
Dijabetične neuropatije
Alkoholna i nutritivne neuropatije
Traumatske neuropatije
Idiopatske neuropatije
XXXXIII poglavlje
Bolesti mišića
Nasledne bolesti mišića
Progresivne mišićne distrofije
Dišenova (Duchenne) mišićna distrofija
Bekerova (Beckerova) mišićna distrofija
Druge mišićne distrofije
www.belimantil.info
Miotonična distrofija (Dystrophia myotonica)
Kongenitalne miopatije
Kongenitalne mišićne distrofije
Stečene bolesti mišića
Inflamatorne miopatije
Metaboličke miopatije
McArdleova bolest
Endokrine miopatije
Miopatije izazvane lekovima i toksinima
XXXXIV poglavlje
Neurološke komplikacije sistemskih oboljenja
Bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) i vaskulitisi
Sistemski eritemski lupus
Sarkoidoza
Neurološke komplikacije leukemija
Oboljenja jetre
Insuficijencija bubrega
Poremećaji metabolizma glukoze
www.belimantil.info
I poglavlje
Neurološki simptomi i znaci
www.belimantil.info
(3) traume;
(4) tumore;
(5) dejstvo toksičnih materija;
(6) metaboličke poremećaje;
(7) imunski posredovana oštećenja;
(8) nespecifično dejstvo faktora spoljne sredine.
Opisana oštećenja izazivaju pojavu neuroloških simptoma i znakova. Oni mogu biti
opšti i lokalizacioni. U opšte ubrajamo glavobolje, poremećaje stanja svesti, znake povišenog
intrakranijalnog pritiska, generalizovanu epilepsiju i dr. Lokalizacioni simptomi i znaci
uključuju fokalne neurološke i neuropsihološke deficite, poremećaje vida i drugih kranijalnih
živaca, fokalnu epilepsiju i dr.
Simptome i znake neuroloških poremećaja delimo na negativne i pozitivne. Negativne,
tipa plegije, anestezije, afazije i dr., karakteriše privremen ili trajan gubitak normalne funkcije.
Nasuprot, pozitivni (nadražajni) simptomi i znaci obuhvataju klinička ispoljavanja koja su
posledica nadražajnog dejstva određenog oštećenja na okolne strukture nervnog sistema (npr.
neki tipovi fokalnih epilepsija, nevoljni pokreti i sl.).
www.belimantil.info
1
II poglavlje
Epizodični poremećaji svesti, delirijum i koma
Sinkopa
Sinkopa je prolazni, kratkotrajni gubitak svesti i mišićnog tonusa (položaja tela), izazvan
padom perfuzije krvi u moždanom tkivu. Oporavak je spontan, bez potrebe za dopunskim
intervencijama.
Klinička slika
Sinkopi, posebno vazovagalnoj, tipično prethodi neki pokretač tipa jakih emocija, bola,
visoke spoljašnje temperature, dugog stajanja ili neprijatnih vidnih doživljaja. Sam gubitak svesti
najčešće ne počinje naglo, već mu prethode simptomi upozorenja (presinkopalno stanje):
zamućen vid, omaglica (mrkosvestica), osećaj hladnoće sa profuznim znojenjem, osećaj opšte
www.belimantil.info
2
mišićne slabosti, bledilo i gastrointestinalne smetnje, pre svega mučnina. Međutim, neke sinkope,
npr. kardiogene, mogu početi naglo, bez opisanih presinkopalnih simptoma. Gubitak svesti je
kratak (od nekoliko sekundi do, retko, nekoliko minuta). On nastaje kod bolesnika koji je
najčešće u stojećem ili sedećem položaju, pa sam pad u horizontalni položaj poboljšava perfuziju
mozga i bolesnik brzo dolazi sebi. U kratkom intervalu bez svesti, bolesnik je bled, bez
pokreta, ali se ponekad mogu ispoljiti mioklonički trzajevi. Inkontinencija mokraće je retka, ali se
može ispoljiti. Nakon ove epizode može zaostati osećaj slabosti, dok su, za razliku od
epileptičkog napada, glavobolje, konfuznost i usporenost veoma retki.
Iako se sinkopa uglavnom smatra benignim stanjem, približno trećina osoba koja je doživi
tom se prilikom ozledi, uključujući prelome ekstremiteta i kuka.
Etiologija
Različiti neurološki i kardiološki uzroci mogu biti u osnovi sinkope, ali je zajednički
imenitelj svih formi sinkope nagli pad perfuzije krvi u mozgu. To se odigrava kada sistolni krvni
pritisak padne ispod 60 mm Hg ili kada je moždani protok smanjen duže od 6-10 sekundi.
(a) Refleksni sinkopalni napadi. Najčešća grupa su refleksne (neurokardiogene ili
vazovagalne) sinkope, koje su posledica refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije sa
padom pritiska. Naime, različiti tipovi nadražaja uzrokuju preteranu aktivnost vagusa sa
posledičnom bradikardijom i/ili vazomotornim kolapsom. Tokom nastupa sinkope, bolesnik je
bled, orošen hladnim znojem, puls je usporen i slabo se registruje (tzv. filiforman puls), sistolni
krvni pritisak je oko 60 mm Hg. Ako ovakvo stanje potraje dovoljno dugo da uzrokuje moždanu
hipoksiju, moguća je devijacija očiju naviše uz kratkotrajne kloničke trzaje ekstremiteta, koji se
pogrešno mogu shvatiti kao epileptički napad. Gubitak svesti retko traje duže od jedne minute.
Situacione sinkope su podgrupa refleksnih, u kojima se sinkopa javlja posle napada kašlja,
posle mokrenja, posle fizičkih napora, postprandijalno i sl. Sinkopa nakon napada (paroksizma)
kašlja se posebno ispoljava kod pušača ili osoba sa hroničnom plućnom bolešću. Iako je
patogeneza multifaktorska, najvažniju ulogu ima povećanje intratorakalnog pritiska tokom
napada kašlja do te mere da se bitno smanjuje venski priliv u srce.
www.belimantil.info
3
Mikturaciona sinkopa se najčešće javlja kod muškaraca tokom ili nakon noćnog
mokrenja, uglavnom zbog nagle, refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije uzrokovane
padom intravezikularnog pritiska. Bolesnicima se savetuje da mokre u sedećem položaju.
Sindrom hipersenzitivnog karotidnog sinusa. Normalni refleks karotidnog sinusa
obezbeđuje pad pulsa i perifernog vaskularnog otpora (vazodilatacija) u odgovoru na stimulaciju
receptora na istezanje u karotidnom sinusu. Hipersenzitivnost karotidnog sinusa rezultira u
izrazitoj bradikardiji tokom lokalnog pritiska na sinus ili tokom običnog okretanja glave (posebno
uz tesan okovratnik ili čvrsto vezanu mašnu) ili ekstenzije vrata, sa pojavom sinkope. Kod starijih
osoba sa arteriosklerozom, ove krize mogu ukazati na stenozu arterija vrata.
(b) Sinkope kao posledica autonomnih poremećaja. Perfuzija mozga može biti smanjena i
usled hronične neefikasnosti autonomnog nervnog sistema u očuvanju sistemskog pritiska,
posebno pri promeni (ustajanje) i održavanju položaja (stajanje) (tzv. ortostatska hipotenzija).
Brojna su klinička stanja u kojima je uspravan stav tela praćen nekompenzovanim padom krvnog
pritiska i redukcijom moždanog krvnog protoka. Posturalna hipotenzija se može javiti posle
naglog ustajanja ili produženog stajanja ne samo posle dužeg ležanja, iscrpljujućih bolesti i
stanja, već i kod zdravih osoba.
Sinkopa može biti uzrokovana invazivnim dijagnostičkim metodama. Najčešće se javlja
kod bronhoskopije i gastroskopije, ali je moguća i tokom lumbalne ili pleuralne punkcije,
stomatoloških i otorinolaringoloških intervencija. Bol i emocionalni stres imaju značajnu ulogu,
pa prevencija ovog oblika sinkope može uključiti primenu sedativa i analgetika.
(c) Sinkope izazvane poremećajima moždane cirkulacije. Smanjena perfuzija moždanog
stabla usled poremećaja u vertebrobazilarnom slivu (npr. vertebrobazilarna ishemija, bazilarna
migrena) može biti uzročnik sinkope.
(d) Kardiogene sinkope. Sinkopa povezana sa poremećajima rada srca (najčešće aritmije,
bolesti srčanog mišića, embolija pluća) posledica je smanjenog volumena krvi koje srce istiskuje
u cirkulaciju. Radi se o klinički najvažnijoj vrsti sinkope, a čak 10% osoba koja doživi
kardiogenu sinkopu umire u narednih 6 meseci! Preporučuje se lečenja kardiogenih uzroka
sinkopalnih napada.
Posle svakog gubitka svesti neophodno je brzo uraditi elektrokardiogram!
(e) Afektivni spazmi. U ranom uzrastu (od 6 meseci do 4 godine) afektivni spazmi su česta
pojava (oko 5% dece). Cijanotički tip zacenjivanja nastaje posle naglo izazvanog straha, ljutnje,
www.belimantil.info
4
bola ili uskraćivanja željenog. Dete snažno plače dok ne zaustavi disanje u ekspirijumu, ukoči se,
a zatim omlitavi. Gubitak svesti je praćen cijanozom i ređe traje više od jedne minute.
Necijanotične (blede) afektivne spazme pokreću iznenadni strah ili pad. Faza snažnog plača može
biti odsutna. Za nekoliko sekundi dete postaje bledo, mlitavo i gubi svest. Ukoliko apneja potraje
duže i izazove moždanu hipoksiju, moguća je da telo zauzme položaj opistotonusa uz kloničke
trzaje. Prepoznavanje afektivnih spazama je važno u cilju njihovog razlikovanja od epileptičkih
kriza.
Diferencijalna dijagnoza
Epizode prolaznog gubitka svesti mogu se javiti kod različitih bolesti i stanja (Tabela 1),
ali je posebno značajno razlikovanje sinkope od epileptičkog napada (Tabela 2).
Hipoglikemija se obično javlja tokom gladi, ali može biti i postprandijalna (posle
uzimanja obroka, kod gastrektomisanih bolesnika), neadekvatne primene insulina ili kod tumora
pankreasa. Bolesnik oseća glad, javlja se tremor, znojenje, palpitacije, zbunjenost ili
razdražljivost, grčevi i parestezije ekstremiteta, a na kraju i gubitak svesti. Intravenski primenjena
kod nesvesnih (50 ml 50% glukoze) ili oralno uzeta glukoza kod svesnih osoba deluje veoma
brzo.
Napadi padanja (drop ataci). Napadi padanja se najčešće javljaju kod sredovečnih žena.
Do naglog pada dolazi bez predznaka i izmene stanja svesti, tako da su sami bolesnici zbunjeni i
nisu u stanju da objasne razlog pada. Napadi se obično javljaju tokom hoda, kada bolesnici naglo
pokleknu i padnu na kolena. Nisu praćeni vrtoglavicom, srčanom aritmijom ili zbunjenošću i
bolesnik je sposoban da odmah ustane. Bolesnici ih opisuju kao naglo nastalu slabost u nogama
koje ne mogu da nose telo ili kao presecanje u kolenima. Padovi se javljaju epizodično tokom
više godina. Ovo stanje je benigne prirode, nepoznate etiologije i sa normalnim
elektroencefalografskim zapisom. Vaskularni poremećaji moždanog stabla su redak uzrok
ovakvih padova.
Psihogeni napadi. Nije retko ni psihogeno poreklo paroksizmalnih događaja koji liče na
epileptičke, sinkopalne napade ili druge oblike kriza svesti. Na psihogenu prirodu poremećaja
svesti treba posumnjati kada su motorni simptomi netipični, nastupi se mogu izazvati sugestijom,
www.belimantil.info
5
teatralni su, javljaju se u posebnim situacijama i pred publikom. Rezultati ispitivanja su uredni,
a često se identifikuje i psihološki konflikt.
Ispitivanja koja mogu otkriti etiologiju sinkope prikazana su u Tabeli 3.
Lečenje. Tokom refleksne sinkope ili sinkope uzrokovane autonomnim poremećajima već
samo zauzimanje ležećeg položaja dovoljno je da se bolesnik oporavi. Podizanje nogu dodatno
povećava venski priliv. Bolesnicima treba objasniti prirodu poremećaja i savetovati izbegavanje
situacija koje pospešuju ispoljavanje sinkope (npr. gubitak tečnosti, izbegavanje previše toplih
prostora, produženog stajanja i dr.). Lečenje u smislu sprečavanja novih epizoda uglavnom ne
postoji i recidivi su česti. Tek u slučaju da su ove mere nedovoljne i da su sinkope učestale,
koriste se lekovi (fludrokortizon, midodrin, dezmopresin i dr.). Kardiogena sinkopa zahteva hitnu
dijagnostiku (npr. elektrokardiogram; EKG) i lečenje osnovnog uzroka.
Koma
Koma se može definisati kao najteži poremećaj svesti, a opisuje se kao stanje "slično snu
iz koga se bolesnik ne može probuditi", a u kom nema verbalnog niti motornog odgovora, kao ni
otvaranja očiju.
Već smo definisali da očuvana svest podrazumeva trajnu i normalnu interakciju relativno
očuvanih hemisfera mozga i aktivirajuće retikularne formacije moždanog stabla. Obzirom na
ovakvu patoanatomsku i patofiziološku organizaciju, izmenjeno stanje svesti može da se javi kod:
1. masivne supratentorijalne lezije tj. oštećenja hemisfera velikog mozga. U ovom slučaju
može da se javi oštećenje svesnosti, uz očuvanu budnost, kada nastaje tzv. vegetativno
stanje (npr. kao posledica anoksične encefalopatije posle srčanog zastoja).
2. Sub- ili infratentorijumske lezije, tj. direktnog ili indirektnog (hernijacija moždanog tkiva)
oštećenja moždanog stabla;
3. masivnih oštećenja mozga u celini.
Osnovni mehanizmi u svim stanjima koja dovode do izmenjene svesti, bilo da se radi o
primarnim bolestima mozga ili o sekundarnim posledicama metaboličkih disfunkcija ili
sistemskih bolesti, su poremećeni krvni protok u mozgu (anoksična encefalopatija,
cerebrovaskularne bolesti) ili poremećeni metabolizam neurona (hiper- i hipoglikemija, uremija,
deficit vitamina, endokrine bolesti, poremećaji elektrolita i sl.). Prema tome, koma je uvek
www.belimantil.info
6
simptom neke bolesti! Uzroci kome su kod 1/3 bolesnika bolesti mozga, a kod preostale 2/3
sistemske bolesti (Tabela 4).
Gradiranje poremećaja svesti razlikuje:
1. somnolenciju: patološka pospanost, bolesnik se budi na lakše draži i radi fizioloških
potreba, usporeno, ali normalno komunicira;
2. sopor: bolesnik se budi na jače ili na ponovljene draži kada gleda u ispitivača i deluje
svesno. Medjutim, odgovor na verbalne komande ili ne postoji ili je neadekvatan. Može biti
prisutna motorna uznemirenost ili ponavljanje stereotipnih pokreta, a odmah po prestanku
spoljašnjih draži bolesnik ponovo tone u stanje slično snu.
3. Koma: bolesnik izgleda kao da spava i nemoguće ga je probuditi čak i najjačim spoljašnjim
dražima (pritiskom na grudni koš, na mastoide, na koren nosa, jakim zvukom ili svetlom), a ne
budi se ni zbog unutrašnjih potreba. Kod kome najdubljeg stepena mogu biti ugašeni svi refleksi
moždanog stabla (kornealni, konjunktivalni, refleks zenice na svetlost i sl.).
www.belimantil.info
7
Somatski pregled
www.belimantil.info
8
očiju), što znači da su očuvane veze izmedju vestibularnih i okulogirnih jedara, tj. da je funkcija
moždanog stabla normalna, te da je verovatni uzrok kome kod takvog bolesnika obostrano
oštećenje hemisfera. Nepokretni, fiksirani, medioponirani bulbusi uprkos opisanim pokretima
ukazuju na oštećenje moždanog stabla. Prilikom izvodjenja ovog refleksa potrebno je prethodno
isključiti mogućnost traume vratne kičme.
Kalorijski test se izvodi tako što se glava bolesnika postavi pod uglom od 30-60, čime
se lateralni semicirkularni kanal postavi u vertikalan položaj, a zatim se 30-100 ml hladne vode
sipa u spoljašnji ušni kanal. Prethodno se proveri da li je očuvana bubna opna i da li je ušni kanal
prohodan. Posle 3-5 minuta ista procedura se ponavlja na suprotnoj strani. Normalno, kada su
strukture moždanog stabla očuvane, dobija se nistagmus sa brzom komponentom u pravcu
suprotnom od stimulisanog uva (spora komponenta u pravcu stimulisanog uva). U slučaju
ubrizgavanja tople vode, komponente nistagmusa su suprotne. Ukoliko ovaj odgovor izostane sa
jedne ili obe strane, postoji istostrana lezija moždanog stabla ili labirinta.
Spontani motorni odgovor (pokretljivost ekstremiteta) kod bolesnika u komi može u
potpunosti da izostane. Ako pokreta nema samo na jednoj strani ili su pokreti jasno asimetrični,
verovatno je u pitanju hemiplegija/hemipareza kao znak strukturnog oštećenja mozga. Epileptički
pokreti mogu biti generalizovani tonično-klonični, kada nemaju lokalizacioni značaj, ili fokalni,
kada imaju lokalizacioni značaj. Mioklonički trzajevi (mioklonizmi) su najčešće znak
metaboličkih encefalopatija.
Ako položaj tela komatoznog bolesnika podseća na normalan položaj koji osoba zauzima
tokom spavanja, radi se o dobrom prognostičkom znaku. Sa druge strane, karakteristični
patološki položaji tela mogu da ukažu i na lokalizaciju moždanog oštećenja. Na primer,
dekortikacioni položaj uključuje addukciju ruku uz fleksiju i hiperpronatorni položaj podlaktica i
ručja, uz ekstenziju nogu. Znak je obično supratentorijalnih oštećenja, duboko u hemisferama ili
odmah iznad mezencefalona i ima bolju prognozu od decerebracionog položaja. (Slika 3a).
Decerebracioni položaj čine ekstenzija, addukcija i unutrašnja rotacija ruku, fleksija ručja i
prstiju ruku, uz ekstenziju nogu i unutrašnju rotaciju stopala. Takav položaj je obično posledica
oštećenja gornjeg dela moždanog stabla i diencefalona. (Slika 3b). Ove položaje bolesnik
zauzima spontano ili, češće, u odgovoru na bolne nadražaje.
www.belimantil.info
9
Obzirom da je koma stanje koje najčešće znači da je ugrožen život bolesnika, neophodno
je brzo utvrđivanje uzroka izmenjenog stanja svesti, određivanje stepena moždanog oštećenja i
preduzimanje terapijskih postupaka (Tabela 6). Takođe, treba identifikovati i stanja koja se lako
mogu zameniti sa komom (Tabela 7).
Tokom pregleda ili transporta bolesnika u komi mora se voditi računa o mogućnosti
postojanja traume vrata, dok se ista ne isključi!
Odmah po susretu sa bolesnikom u komi potrebno je pre svega obezbediti optimalno disanje
eventualnim vadjenjem veštačkih vilica, zatim plasiranjem kratkog orofaringealnog tubusa (airway)
odgovarajućeg promera, te sprečavanjem aspiracije sukcijom. Bolesnik se postavlja u lateralni
dekubitalni položaj sa blago ekstendiranim vratom i licem okrenutim prema podlozi. Efikasno je i
postavljanje bolesnika u Trandelenburgov položaj čime se aktivira traheobronhijalna drenaža
(kontraindikacija je intrakranijalna hipertenzija). Ako i pored svih primenjenih postupaka disanje ili
aspiracija sekreta nisu zadovoljavajući, potrebno je plasiranje endotrahealnog tubusa. Ukoliko se
inspekcijom ili kontrolom gasnih analiza konstatuje da je oksigenacija krvi nedovoljna, pristupa se
veštačkoj ventilaciji.
Kod svakog komatoznog bolesnika kompjuterizovanu tomografiju mozga treba uraditi pre
lumbalne punkcije!
Bolesniku se odmah daje 50 ml 50% glukoze i.v. i 100 mg tiamina i.v. (posebno ako postoji
sumnja da se radi o Wernickeovoj encefalopatiji). Neposredno pre davanja glukoze uzima se uzorak
krvi za određivanje glikemije. Nalokson (0,5 mg i.v., sa ponavljanjem doze na 2-3 minuta) se
www.belimantil.info
10
primenjuje ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju opijatima. Ukoliko do oporavka stanja
svesti ne dodje ni posle dve ili tri ponovljene doze, mogućnost intoksikacije opijatima je isključena.
Ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju benzodiazepinima potrebno je kao antidot dati
flumazenil, čija doza takodje može da se ponavlja.
Davanje 25 gr glukoze je imperativ, obzirom da se ovim postupkom mozak štiti od
eventualne hipoglikemije na koju su neuroni veoma osetljivi. Ova doza glukoze neće značajno
pogoršati stanje bolesnika sa dijabetičnom komom, a izlečiće pacijenta u hipoglikemijskoj komi.
Posle preduzimanja navedenih mera i postupaka koji obezbeđuju vitalno funkcionisanje
(Tabela 6), započinje se sa primenom specifičnih dijagnostikih i terapijskih postupaka koji imaju
za cilj definisanje uzroka kome i primenu etiološki usmerene terapije (npr. regulisanje glikemije
kod hipo- i hiperglikemijske kome, korekcija elektrolita, azotnih materija, kupiranje epileptičnih
napada, davanje antibiotika ili antivirotika kod zapaljenskih oboljenja mozga).
Delirijum
www.belimantil.info
11
www.belimantil.info
12
Moždana smrt
Moždana smrt podrazumeva prestanak rada svih regiona mozga, tj. i hemisfera i
moždanog stabla, što za posledicu ima:
1. duboku komu sa odsustvom bilo kakve reakcije na grube draži, odsustvo aktivnih pokreta,
gašenje mišićnih refleksa, ugašen plantarni odgovor (eventualno mogu biti prisutni spinalni
refleksi);
2. ugašene sve reflekse moždanog stabla (refleks zenica na svetlost, kornealni, faringealni,
trahealni refleks, refleks kašlja, okulocefalični i okulovestibularni refleks);
3. apneju (potpuno odsustvo spontanih respiracija, koje se ne provocira ni apneja testom,
tj. skidanjem bolesnika sa respiratora u trajanju od 8-10 minuta, za koje vreme se nakupi dovoljna
količina CO2 da se nadraži respiratorni centar (dijagnoza absolutne apneje se postavlja ukoliko se
spontane respiracije ne jave ni pri pCO2 od 60 mm Hg);
4. "električnu tišinu" (izoelektrični EEG ukazuje na odsustvo cerebrokortikalne aktivnosti);
5. prestanak protoka krvi kroz tkivo mozga (utvrđuje se primenom kontrastne ili
radionuklidne angiografije).
Kod odraslih osoba moždana smrt retko traje duže od nekoliko dana i uvek je praćena
kolapsom cirkulacije. Dijagnoza moždane smrti se može postaviti samo kod osoba koje imaju
jasno potvrđen uzrok oštećenja mozga (kompjuterizovanom tomografijom KT/nuklearnom
magnetnom rezonancom NMR ili ispitivanjem likvora) i kod kojih je isključena svaka
www.belimantil.info
13
mogućnost eventualne intoksikacije, hipotermije ili šoknog stanja, koji mogu dati identičnu
simptomatologiju moždane smrti, ali nisu ireverzibilna stanja. Za potvrdjivanje moždane smrti
koriste se elektrofiziološki testovi (elektroencefalografijom EEG, evocirani potencijali
moždanog stabla i somatosenzorni evocirani potencijali), kao i testovi krvnog protoka u
endokranijumu (transkranijalna dopler sonografija, različiti tipovi angiografrija).
www.belimantil.info
14
www.belimantil.info
15
www.belimantil.info
16
www.belimantil.info
17
www.belimantil.info
18
Otvaranje očiju
Nikad 1
Na bolnu draž 2
Na verbalnu stimulaciju 3
Spontano 4
Najbolji verbalni odgovor
Nema odgovora 1
Nerazumljivi zvuci 2
Neprikladne reči 3
Razgovara, dezorijentisan 4
Razgovara, orijentisan 5
Najbolji motorni odgovor
Nema odgovora 1
Decerebraciona rigidnost 2
Dekortikaciona rigidnost 3
Fleksiono povlačenje 4
Lokalizacija bola 5
Izvršava naloge 6
UKUPNO 3-15
www.belimantil.info
19
www.belimantil.info
20
www.belimantil.info
21
Akutni početak promena mentalnog stanja (sati ili dani) koje imaju težnju da fluktuiraju
tokom dana
Poremaćaj pažnje (poremećaj fokusiranja, održavanja i/ili preusmeravanja pažnje)
Dezorganizacija mišljenja i govora
Promenjeno stanje svesti (smanjen osećaj svesnosti o okolini)
Poremećaji opažanja (najčešće zastrašujuće vidne obmane)
Poremećaj ciklusa budnosti i spavanja
Promena psihomotornog ponašanja (hipo- ili hiperaktivnost)
Dezorijentacija i poremećaj pamćenja
Drugi kognitivni poremećaji
Bihevioralni i afektivni poremećaji
www.belimantil.info
22
www.belimantil.info
23
Tekst slika
www.belimantil.info
III poglavlje
Usporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija
www.belimantil.info
mijelinizuju, a kod mnoge dece su mijelinizovani već na rodjenju. Prikaz daljeg razvoja
motornih sposobnosti dat je na Tabeli 10 i Slikama 4-7.
Automatski hod, prisutan u novorodjenog deteta, postepeno slabi i nestaje tokom
prvih nekoliko nedelja života. Ukoliko se beba u ovom uzrastu dovede u uspravan
položaj uz dodir stopala o podlogu (ruke ispitivača drže bebu oko grudnog koša), ona
flektira kukove i kolena,a sa 3 meseca u istom položaju drži veći deo težine na nogama
(Slika 6). Samostalno uspravljanje i stajanje uz pridržavanje za ogradu krevetića je
prisutno u 11-12 mesecu života kod 90% zdrave dece. Prvi samostalni koraci uz
pridržavanje za jednu ruku se kod 90% zdrave dece izvode do 13,5-14 meseci. Hod je u
početku na široj osnovi sa koracima nejednake dužine i pravca, a kasnije postaje sve
spretniji.
Primitivno refleksno hvatanje preovladjuje prvih 8-12 nedelja života (Slika 7). Sa
4 nedelje života šake su još uvek pretežno zatvorene, da bi se zatim sve više otvarale, a
palac odmicao od dlana. Oko 4. meseca života, pojavljuje se voljno hvatanje ponudjene
igračke, a sa 6 meseci dete aktivno poseže za predmetom. Oko 10. meseca počinje da
hvata predmete vrhom kažiprsta i vrhom palca služeći se prstima poput pincete (tzv.
pincetni hvat).
Razvoj finih motornih sposobnosti u ranom detinjstvu može da se prati razvojem
dečjeg crteža, slaganjem sve većih i komplikovanijih kula od kocki, sve spretnijeg
držanja olovke i sve koordinisanijom upotrebom ruku.
Smatra se da razvoj manipulativnih sposobnosti bolje ukazuje na nivo
inteligencije deteta nego razvoj grube motorike, tako da pojava pincetnog hvata sa
velikom verovatnoćom isključuje mentalni deficit.
Na rođenju beba trepće kada je izložena izvoru jake svetlosti (optički refleks
treptanja) ili jakom zvuku (akustički refleks treptanja). Sa 3-4 nedelje beba upire pogled
www.belimantil.info
u majčino lice kada joj se ona obraća (Tabela 10). Novorođeno dete reaguje na izvore
zvuka menjanjem spontane motorike i mimike, Moroovim refleksom, plačem i
treptanjem. Lokalizacija izvora zvuka usmerenim okretanjem glave u tom pravcu postaje
sve bolja od 3. meseca života.
Poremećaji razvoja
Mentalna retardacija
www.belimantil.info
retardacije, razlikujemo tri grupe: (a) duboka retardacija, sa IQ od 0-20 (idiotija); teška,
sa IQ od 20-50 (imbecilitas); i umerena, sa IQ od 50-70 (debilitas mentis).
Važni uzroci mentalne retardacije su hromozomski poremećaji i genetičke
mutacije (npr. fragilni X sindrom), oštećenja mozga tokom trudnoće, porođaja ili posle
njega (infekcije, asfiksija) i progresivne bolesti nervnog sistema. Osim prave mentalne
retardacije kada dete ne pokazuje zadovoljavajući razvoj i pored optimalnih uslova
sredine, nedostatak stimulacije deteta može dovesti do zaostajanja u mentalnom razvoju i
pored dobrih potencijala (tzv. pseudoretardacija).
Razvojna regresija
www.belimantil.info
Tabela 10. Normalni razvojni miljokazi
www.belimantil.info
48 meseci Priča priče, broji Igra se sa drugom Skakuće na jednoj
četiri objekta decom, samostalno nozi, koristi makaze
koristi toalet za isecanje slika,
kopira kvadrat ili
krst
60 meseci Imenuje 4 boje, Pita za značenje Preskače konopac,
broji 10 objekata reči, igra se mame kopira trougao
ili tate
www.belimantil.info
Tabela 11. Refleksi novorošenog deteta i ranog detinjstva
Refleks Način izazivanja Vreme do Komentar
kada je
normalno
prisutan
Fenomen Budno novorođenče leži, a ispitivač mu Od rođenja
lutkinih okreće glavu na jednu stranu. Pogled do 10 dana
očiju ostaje usmeren u prvobitnom pravcu
www.belimantil.info
refleks krevet izaziva pokret obe ruke u stranu, a do 4.-7. tokom prvih
potom put napred, kao pri zagrljaju, sa meseca meseci života u
otvorenim šakama. slučajevima
teških
oštećenja
mozga
Padobranski Dete koje je u položaju vrentralne Od 6.-9. Asimetrija i/ili
odgovor suspenzije ili u položaju ruke-kolena meseca pa stisnute šake
naglo se gurne put napred. Javlja se na dalje ukazuju na
ekstenzija ruku uz otvorene dlanove. poremećaj, kao
i ako su šake
stisnute
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 4. Motorni razvoj deteta od rođenja: sa dva meseca dete diže glavu, a sa 4 sedi uz tuđu
pomoć, a potom se uspravlja uz tuđu pomoć ili puzi, stoji i pravi prve korake bez pomoći. Na
slici je dat približni uzrast deteta koje stiče specifičnu motornu sposobnost, mada su razlike
među decom relativno velike.
Slika 5. U ventralnoj suspenziji: (a) novorodjenče zauzima položaj totalne fleksije, dok (b) dete
uzrasta od devet meseci pokazuje potpunu ekstenziju glave, trupa i ekstremiteta (Landauova
reakcija)
www.belimantil.info
IV poglavlje
Klinički sindromi izazvani oštećenjem pojedinih režnjeva mozga
www.belimantil.info
Sindrom frontalnog režnja
Klinički najznačajniji regioni frontalnog režnja koji imaju specifične uloge su:
(a) primarna motorna kora, koja se nalazi u precentralnom girusu i koja ima
ulogu u kontroli motornih funkcija suprotne polovine tela.
(b) Suplementarna motorna areja (SMA) je uključena u planiranje i
koordinaciju složenih motornih pokreta i radnji (Slika 9).
(c) Brocina areja frontalnog režnja dominantne hemisfere odgovorna je za tzv.
motorni ili ekspresivni govor (videti poglavlje o afazijama).
(d) U 8. Brodmannovom polju nalazi se centar za kontrolu voljnog,
horizontalnog usmeravanja pogleda na suprotnu stranu.
(e) Prefrontalna kora uključuje prednje i orbitalne delove frontalnog režnja i
ima značajnu ulogu u planiranju i izvođenju motornih aktivnosti, supresiji
nerelevantnih spoljnih stimulusa, inicijativi i motivaciji, emocionalnoj ekspresiji i
kontroli ponašanja (Slika 9). Posebno je frontoorbitalni deo čeonog režnja bogato
povezan sa limbičkim sistemom, hipokampusom i amigdaloidnim kompleksom i
strukturama temporalnog režnja.
(f) Kortikalni centar za mokrenje (kortikalni mikturacioni centar) nalazi se u
zadnjim delovima gornjeg frontalnog i paracentralnog girusa. Ovaj centar obezbeđuje
kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne bešike i creva.
Prednja moždana arterija snabdeva medijalnu površinu primarne motorne kore
(kontrola noge suprotne strane tela), dok znantno veću površinu lateralnih delova
primarnog motornog korteksa ishranjuje srednja moždana arterija (kontrola suprotne
polovine lica i ruke) (Slika 10).
www.belimantil.info
(3) Bolesnici sa oštećenjem centra za kontrolu voljnog, horizontalnog
usmeravanja pogleda na suprotnu stranu imaju posebno upečatljiv problem
usmeravanja pogleda i okretanja glave na suprotnu stranu od strane lezije, koji se u
težim stanjima ispoljava i kao devijacija pogleda na istu stranu.
(3) Rezultat oštećenja u Brocinoj areji je motorna afazija i buko-lingvalna
apraksija (videti poglavlje o afaziji).
(4) Oštećenja prefrontalnog, nadmodalnog korteksa uzrokuju poremećaje
ponašanja tipa socijalne dezinhibicije, gubitka inicijative i interesovanja,
nesposobnost rešavanja problema i gubljenje sposobnosti apstraktnog mišljenja,
poremećaje koncentracije i pažnje. Teška obostrana oštećenja, posebno
orbitofrontalnih delova režnja, praćena su akinetskim mutizmom (bolesnik izgleda
budan, ima očuvan ciklus budnosti i spavanja, ali sem pokreta očnih jabučica, nema
spontanih pokreta i inkontinentan je).
Potrebno je razlikovati tri prefrontalna sindroma zavisno od toga koji su delovi
korteksa dominantno zahvaćeni: (a) orbitofrontalni sindrom, (b) sindrom konveksiteta
(dorzolateralnog) frontalnog režnja i (c) medijalni frontalni sindrom (Tabela 12).
Oštećenje frontobazalnih (orbitofrontalnih) struktura mozga prvenstveno
remeti afektivno ponašanje bilo u smislu hipo- ili hiperfunkcije. Visoko
izdiferencirane sposobnosti komunikacije i socijalne interakcije su narušene. Afekat
bolesnika progresivno postaje zaravnjen (apatija, indiferentnost) ili se ispoljava
impulsivnost u ponašanju, bolesnik postaje neadekvatno žovijalan i ne može više da
zadovolji ni osnovna pravila socijalnog i etičkog ponašanja (tzv. dezinhibicija).
Motorno testiranje ukazuje ili na perseverativnost (ponavljanje motornog obrasca) ili
na nepostojanost. Perseverativni bolesnici dugo zadržavaju bilo koji zauzeti stav ili
položaj, a ako ih ispitivač pomeri oni repetitivno ponavljaju isti pokret. Ponekad
imitiraju gestove ispitivača (ehopraksija i imitativno ponašanje) ili ponavljaju reči
koji su čuli (eholalija). Pri pokušaju pasivnog pokretanja ekstremiteta pružaju
nevoljan otpor (paratonija) na način veoma sličan kao kod bolesnika sa
shizofrenijom. Najzad, oštećenje donjih ili orbitalnih frontalnih girusa može biti
praćeno poremećajima olfaktivnih funkcija i optičkih nerava, obzirom na anatomsku
blizinu ovih struktura (Slika 9).
Oštećenje konveksiteta ili dorzolateralnog frontalnog režnja obično prati
gubitak kognitivnih funkcija (procena, planiranje, kognitivna fleksibilnost, sposobnost
www.belimantil.info
preorijentacije sa jednog zadatka na drugi), gubitak inicijative, spontanosti, pažnje i
različitih formi psihomotornih aktivnosti.
Difuzno oštećenje prefrontalne kore je praćeno i ispoljavanjem tzv. primitivnih
refleksa (refleks pućenja, sisanja, hvatanja, palmomentalni refleks i dr.). Ovi refleksi
su u ranim fazama razvoja fiziološki, ali ih kasnije inhibiše prefrontalna kora. Njihovo
ponovno ispoljavanje u okviru difuznih oštećenja ove strukture objašnjava se
prekidom takve inhibicije, tj. radi se o dezinhibicionim fenomenima.
Lezije prefrontalne kore su praćene i apraksijom hoda, tj. poremećajem hoda
uprkos očuvanoj mišićnoj snazi, koordinaciji i senzornim funkcijama.
(5) Oštećenje kortikalnog centra za mikturaciju (Slika 9) u zadnjim delovima
gornjeg frontalnog girusa se u početku ispoljava kao učestalo mokrenje (polakizurija),
a kasnije kao epizodičko, neočekivano umokravanje ili gubitak kontrole nad stolicom
(gubitak kontrole sfinktera).
www.belimantil.info
(e) Duboko ispod parijetalnog režnja obe hemisfere prolaze gornja vlakna
optičke radijacije.
www.belimantil.info
(grafestezija). Kod lezija parijetalnog režnja javlja se i oštećenje ovakve sposobnosti,
tj. agrafestezija, sa suprotne strane.
(5) Fenomen senzorne nepažnje (fenomen ekstinkcije ili "gašenja") se
manifestuje kod oštećenja parijetalnog režnja kada istovremeno dodirujemo neki deo
tela (npr. šaka ili ruka) sa obe strane (npr. istovremeno dodirivanje i leve i desne
ruke). Bolesnik je obično svestan samo dodira na strani suprotnoj od strane
neoštećenog parijetalnog režnja, iako je elemenarni taktilni senzibilitet na obe strane
očuvan.
(6) Ukoliko je oštećena duboka bela masa ispod parijetalnog režnja, zahvaćena
su i vlakna optičke radijacije, pa nastaje kontralateralna homonimna donja
kvadrantopsija (videti poglavlje o pormećajima vida).
(a) Oštećenje dela Wernickeovog centra, kao i prekid veza između Brocinog i
Wernickeovog centra, ispoljava se afazijom, o kojoj će detaljnije biti govora u
poglavlju o afazijama.
(b) Za dominantni parijetalni režanj (kod dešnjaka levi) vezuje se i tzv.
Gerstmanov sindrom, koji se karakteriše:
(i) nemogućnošću razlikovanja ili poremećenim razlikovanjem leve i desne
strane tela i lokalnog prostora.
(ii) nemogućnošću razlikovanja i imenovanja prstiju ruke (agnozija prstiju);
(iii) poremećajem računanja (akalkulija);
(iv) poremećajem pisanja (agrafija);
Ponekad se uz ove znake nadovezuje i disleksija (poremećaj čitanja).
Gerstmanov sindrom se u kliničkoj praksi ne mora ispoljiti u celosti.
(c) Obostrana ideomotorna apraksija se manifestuje kao nemogućnost
izvođenja sekvence pokreta, bilo na zahtev ispitivača ili u pokušaju da se ispitivač
koji sekvencu izvodi imitira, mada su razumevanje, kao i motorna i senzorna funkcija
očuvane.
www.belimantil.info
(a) Konstrukciona apraksija označava vidnoprostornu disfunkciju i ispoljava
se kao otežano ili onemogućeno crtanje jednostavnih objekata (npr. pojednostavljeni
crtež kuće) i kao poremećaj konstrukcionih sposobnosti (npr. slaganje kocki prema
modelu).
(b) Apraksija oblačenja se ispoljava kao otežano oblačenje, sa problemima u
adekvatnom prostornom dovođenju u vezu delova odeće sa odgovarajućim delovima
tela, u smislu gore-dole, napred-nazad i dr.
(c) Geografska apraksija (topografska dezorijentacija) se odnosi na probleme
prostornog snalaženja u inače poznatom prostoru (npr. bolesnik nije u stanju da nađe
svoj krevet u stanu).
(d) Posebno je zanimljiv fenomen zanemarivanja suprotne strane (tzv.
"neglekt" prostora, bilo telesnog ili okolnog). Zanemarivanje može biti motorno,
senzorno ili vizuelno. Sindrom zanemarivanja pripada poremećajima pažnje koji se
karakteriše odsustvom reakcije i orijentacije prema stimulusima koji dolaze sa
suprotne strane telesnog ili vantelesnog prostora od oštećene hemisfere velikog
mozga. Na primer, levostrano zanemarivanje kod oštećenja desne hemisfere nakon
moždanog udara je česta pojava i ispoljava se karakterističnim ponašanjem. Bolesnik
ne umiva ili ne brije levu stranu lica, ne oblači rukav na levu ruku, ne usmerava
pogled ka levoj strani prostora, ne komunicira sa osobama na levoj strani, sudara se sa
predmetima, ili piše samo da desnoj polovini hartije, a precrtava časovnik tako što u
celosti izostavlja njegovu levu polovinu.
Motorno zanemarivanje se ogleda u vidu otežanog započinjanja pokreta i
oskudnijeg korišćenja ruke na suprotnoj strani tela.
Kod obimnijih lezija javlja se i fenomen anozognozije, tj. nepriznavanja
sopstvenog deficita. Bolesnik kome je oduzeta jedna strana ignoriše oduzetu polovinu
tela i uporno pokušava da ustane, a ako mu oduzetu ruku dovedemo u vidno polje, on
je sa interesovanjem posmatra, negira da se radi o njegovoj, već o ruci neke druge
osobe i čak pokušava da je odgurne od sebe.
www.belimantil.info
srednja (lateralni deo režnja) i zadnja moždana arterija (medijalni deo režnja).
Osnovni funkcionalni delovi temporalnog režnja su:
(1) primarna i sekundarna auditivna kora, koja se nalazi na gornjoj površini
gornjeg temporalnog girusa. Auditivni putevi iz oba uva projektuju se u auditivnu
koru i jedne i druge hemisfere (bilateralna kortikalna prezentacija). Auditivna kora
dominantnog temporalnog režnja važna je za razumevanje izgovorenih reči, dok je
auditivna kora nedominantnog temporalnog režnja važna za razumevanje zvukova i
muzike.
(2) Iza auditivnog se nalazi vestibularni korteks u kome se završavaju
vestibularne projekcije (ravnoteža).
(3) Medijalni delovi temporalnog režnja imaju važnu ulogu u učenju i
pamćenju.
(4) U medijalnog delu temporalnog režnja nalaze se i olfaktivna i gustativna
kortikalna polja, kao delovi limbičkog sistema. Olfaktivna vlakna velikim delom
završavaju u unkusu hipokampusa.
(5) Vlakna donjih delova optičke radijacije prolaze kroz belu masu
temporalnog režnja.
www.belimantil.info
Oštećenja medijalnih delova temporalnog režnja su razumljivo praćena i
poremećajima učenja: kod lezije dominantnog temporalnog režnja poremećeno je
učenje verbalno prezentovanog materijala, a kod lezije nedominantnog temporalnog
režnja vidnih informacija (učenje vizuelno prezentovanog materijala).
Epileptičke napade poreklom iz temporalnog režnja prate poremećaji
pamćenja, bilo posle napada (postiktalna amnezija) ili tokom samog napada, kao
bizarno iskustvo bolesnika da je događaje ili sredinu u kojoj se prvi put nalazi već
video i doživeo (fenomen već viđenog ili na fr. déjà vu). Moguć je i suprotan utisak da
su događaji ili sredina novi iako je to deo svakodnevnice (fenomen nikad viđenog ili
na fr. jamais vu).
(3) I pored prisustva vestibularne kore u temporalnom režnju, vestibularni
poremećaji su retki, mada vrtoglavica može da bude deo aure u epileptičkim
napadima poreklom iz temporalnog ili parijetalnog režnja.
(4) Lezije medijalnih delova temporalnog režnja, posebno tokom epileptičkih
napada, mogu biti praćene olfaktivnim i, ređe, gustativnim halucinacijama.
(5) Oštećenja limbičkih delova temporalnog režnja praćena su agresivnim i
antisocijalnim ponašanjem, besom, hiperseksualnošću ili apatijom.
(6) Oštećenje vizuelnih vlakana u beloj masi temporalnog režnja dovodi do
kontralateralne gornje homonimne kvadrantopsije (videti poglavlje o poremećajima
vida). Složene vidne halucinacije mogu da se jave tokom epileptičkih napada
poreklom iz temporalnog režnja.
www.belimantil.info
(1) jednostrana oštećenja okcipitalnog režnja uzrokuju kontralateralnu
homonimnu hemianopsiju (ispad suprotne polovine vidnog polja; videti poglavlje o
poremećajima vida). Ukoliko je ovaj ispad posledica okluzivnih promena zadnje
moždane arterije, očuvan je makularni (centralni) vid zbog pomenute dopunske
vaskularizacije granama srednje moždane arterije.
(2) Obostrana okcipitalna oštećenja praćena su kortikalnim slepilom uz
očuvanu reakciju zenica na svetlost. Bolesnik može da ne bude svestan svog
poremećaja i čak ga negira, pa i konfabulativno opisuje šta navodno vidi (Antonov
sindrom = anozognozija za kortikalno slepilo). Pojedini bolesnici sa kortikalnim
slepilom navode da vide svetlace ili pokretne objekte u vidnom polju.
(3) Oštećenje vidne asocijativne kore dovodi do vizuelne agnozije, kada
bolesnik ne može da prepozna predmet i da ga imenuje i pored očuvane oštrine vida,
očuvanog vidnog polja i očuvanih jezičkih funkcija. Predmet može biti prepoznat bilo
kojim drugim čulom, ako ga bolesnik opipa, pomiriše ili ako ima zvučnu informaciju
o njemu. Specifični tipovi agnozije mogu da budu ograničeni samo za određene klase
ili kategorije objekata. Na primer, prozopagnozija predstavlja poremećaj u kome
bolesnik, iako vidi bliska lica, nije u stanju da ih prepozna. U sećanju je bolesnica
koja okružena unucima nije mogla vizuelno da ih prepozna, već samo po njihovom
glasu. Ovaj poremećaj se javlja u slučajevima sa oštećenjem nedominantnog
okcipitalnog režnja ili sa obostranim lezijama donjih delova temporo-okcipitalne kore
i obično je praćen teškoćama u prepoznavanju boja (agnozija za boje). Oštećenje
topografskog pamćenja i neprepoznavanje familijarnih prostora predstavlja poseban
tip vizuelne agnozije.
(4) Vizuelne iluzije i halucinacije mogu da se javljaju kao specifični fenomeni
u okviru epileptičkog napada, migrene ili delirijuma. Ovakvi poremećaji češće prate
oštećenja okcipitalnog režnja nedominantne hemisfere. Vizuelne iluzije predstavljaju
izmenjeni doživljaj oblika (metamorfopsija), veličine, boje ili kretanja objekta:
predmeti mogu da budu ogromni (makropsija) ili premali (mikropsija), mogu da se
ispolje kao dve ili više kopija (poliopsija), iskrivljeni ili izuvijani, predaleki ili
prostorno izokrenuti, mogu da budu viđeni kao pokretne slike ili da se ponavljaju
(palinopsija).
Postoje dva tipa vidnih halucinacija: elementarne koje se sastoje od
pojedinačnih ili multiplih svetlaca, obojenih tačaka, zvezdi, krugova ili drugih
geometrijskih oblika, koji su ili stacionarni ili se kreću, i složene koje se javljaju kao
www.belimantil.info
predmeti, lica ili životinje. Uzroci ovih poremećaja su najčešće lokalizovani blizu
okcipitalnog pola za elementarne, a put napred ka temporalnom režnju za složene
vidne halucinacije.
Tabela 12. Shematski prikaz tri osnovna prefrontalna sindroma
Orbitofrontalni sindrom Sindrom konveksiteta Medijalni frontalni
frontalnog režnja sindrom
Dezinhibicija ponašanja Apatija Smanjenje spontanih
pokreta
Oštećeno rasuđivanje Indiferentnost Inkontinencija
Emocionalna labilnost Poremećano apstraktno Siromašna govorna
mišljenje produkcija
www.belimantil.info
Tabela 13. Klinički nalazi u oštećenjima parijetalnog režnja
www.belimantil.info
Tabela 14. Glavne karakteristike sindroma temporalnog režnja
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 11. Shematski prikaz (a) lateralne površine frontalnog režnja, (b)
medijalne površine frontalnog režnja, (c) orbitofrontalne površine frontalnog režnja
(uočiti anatomsku bliskost sa olfaktivnih bulbusima i traktusima) i (d) važnih centara
u frontalnom režnju (1 – precentralni girus ili primarna motorna kora, 2 – Brocin
centar za govor, 3 – deo suplementarne motorne areje od značaja za okretanje glave i
usmeravanje pogleda na suprotnu stranu, 4 – prefrontalna kora, i 5 – paracentralni
lobus u kome se delom nalazi centar za kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne
bešike i creva)
Slika 13. Shematski prikaz (a) lateralnog izgleda parijetalnog režnja i (b)
važnih centara (1 – postcentralni girus, 2 – supramarginalni i angularni girusi)
Slika 14. Prikaz (a) lateralne površine temporalnog režnja, (b) koronalnog
preseka temporalnog režnja i (c) njegove donje površine
Slika 15. Prikaz (a) lateralne i (b) medijalne površine okcipitalnog režnja
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 1 PAGE 1
V poglavlje
Afazija, apraksija, agnozija
Afazije
Anatomska osnova
Etiologija afazija
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 2 PAGE 2
Kod 99% dešnjaka i 60% levorukih osoba jezičke funkcije su lateralizovane u levoj
hemisferi. Afazija je stoga, uobičajen sindrom leve hemisfere kod dešnjaka, ali i kod
levorukih osoba.
Najčešći uzroci afazija su ishemički ili hemoragički moždani udari, trauma, tumori,
encefalitisi i degenerativne demencije (Alzheimerova bolest i frontotemporalne demencije).
Simptomi afazije
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 3 PAGE 3
osnovu za klasifikaciju afazija koja se zasniva na tri osnovna principa: (1) fluentnosti
(tečnosti) izražavanja (može se izražavati i kao broj izgovorenih reči u minuti); (2)
sposobnosti razumevanja; i (3) sposobnosti automatskog ponavljanja za ispitivačem reči i
rečenica (repeticija).
Početno ispitivanje razumevanja govora se testira zadacima koji zahtevaju minimum
govornog angažmana (tzv. da-ne pitanja tipa: "Da li je ovo bolnica?" ili "Da li pada kiša?").
Od bolesnika se potom traži da izvrši neki motorni akt, tj. da prstom pokaže neki predmet ili
neki deo sopstvenog tela. Najzad, testira se sposobnost razumevanja i izvršavanja komandi
koje uključuju više koraka (npr. komanda "ustanite, pokažite prstom na vrata, okrenute se u
krug i ponovo sedite!"). Osoba sa očuvanim govorom može da izvrši petostruki nalog.
Brocina afazija
Brocina (motorna) afazija nastaje oštećenjem Brocinog polja (Slika 14) i karakteriše
se nefluentnim govorom (< 50 reči/min) sa otežanom artikulacijom, izgubljenim sistemom
akcenta i melodije jezika (aprozodija), redukcijom rečenice i njene gramatičke složenosti,
anomijom i gubitkom repetitivnog govora. Uprkos teško oštećenom ekspresivnom govoru,
razumevanje je relativno očuvano.
Sa lingvističkog aspekta Brocina afazija je primer razgradnje gramatičke strukture
jezika. Suštinski jezički poremećaj je agramatizam, odnosno nedostatak fleksionih nastavaka
na imenicama i glagolima i funkcionalnih reči (sveze, predlozi). U ekstremnim slučajevima
bolesnici govore kao da pišu telegrame – telegramatizam (telegrafski stil).
Brocinu afaziju obično prati desnostrana hemipareza/plegija.
Wernickeova afazija
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 4 PAGE 4
razumevanje usmenog i pisanog govora je veoma oštećeno. Takvi bolesnici nisu u stanju da
analiziraju ni svoj teško oštećeni govor, razdražuje ih činjenica da ih sagovornici ne
razumeju, postaju sumnjičavi, paranoidni i konačno, agitirani.
Prateći neurološki znaci su desna homonimna hemianopsija i anozognozija, tj.
odsustvo uvida u soptveni neurološki ispad.
Globalna afazija
Transkortikalne afazije
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 5 PAGE 5
mešovitu afaziju, koje imaju iste karakteristike kao motorna, senzorna ili mešovita afazija,
sem očuvanog automatskog ponavljanja (repetitivni govor). Tipičan simptom su eholalije u
vidu automatskog ponavljanja pojedinačnih reči ili fragmenata sagovornikovih rečenica.
Anomička afazija
Agnozije
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 6 PAGE 6
Apraksije
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 7 PAGE 7
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 8 PAGE 8
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 9 PAGE 9
Tabela 16. Kliničke karakteristike različitih afazija koje se mogu ispitati tokom pregleda
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 10 PAGE 10
Naslovi slika
Slika 14. Centri za govor (Brocin i Wernickeov) i fasciculus arcuatus koji ih povezuje
www.belimantil.info
VI poglavlje
Poremećaji kranijalnih nerava
Prvi kranijalni nerv (n. olfactorius) zadužen je za prenošenje mirisa. Čulo mirisa
predstavlja jedno od najprimitivnijih čula, koje ima jedinstvenu osobinu da se njegove
centralne veze prvo projektuju u filogenetski starije strukture (primitivni alokorteks, tj.
paleokorteks) pre odlaska u talamus i neokorteks.
Receptorske ćelije se nalaze u olfaktivnom epitelu nazalne mukoze, koji pokriva
oko 5 cm2 dorzalnog dela nazalne šupiljine (Slika 16). Receptorske ćelije su bipolarni
neuroni, sa kratkim perifernim i dugim centralnim nastavkom. Kratki periferni nastavci
polaze sa površine nosne sluzokože gde stupaju u kontakt sa mirisnim molekulama. Duži
centralni, nemijelizovani aksoni ulaze u lobanjsku duplju prolaskom kroz laminu
cribrosu sitaste kosti (Slika 16) i sinaptički se povezuju sa ćelijama bulbusa olfactoriusa,
koji leži na bazi lobanje. Aksoni mitralnih ćelija olfaktivnog bulbusa se putem tractusa
olfactoriusa projektuju do piriformne areje temporalnog režnja, entorinalne kore i
amigdaloidnog jedra, a potom i do neokorteksa i talamusa. Sam tractus olfactorius leži
ispod frontalnog režnja, a iznad optičkog nerva i hijazme (Slika 17).
Poremećaj čula mirisa može biti jednostran ili obostran, a u zavisnosti od trajanja,
privremen ili trajan. Obostrana anosmija sa neurološkog gledišta nema poseban značaj,
jer se može naći i kod strasnih pušača, osoba koje rade u prostorijama sa kiselim
isparenjima, hroničnim rinitisom, nakon trauma glave i sl. Nasuprot, jednostrana
anosmija je veoma značajna i tada smo dužni da isključimo postojanje tumorske mase u
prednjoj lobanjskoj jami. Međutim, u slučaju jednostrane anosmije, bolesnici je obično
nisu svesni.
www.belimantil.info
Potpuni gubitak čula mirisa se naziva anosmija, a sniženje osećaja mirisa
hiposmija, dok hiperosmija podrazumeva abnormalno povišenje osetljivosti za mirise i
najčešće se javlja kod anksioznih bolesnika ili osoba koje pate od migrene (tzv.
osmofobija). Dizosmija (parosmija) je izmenjeno, pogrešno prepoznavanje ponudjenog
mirisa, a ako se specifično radi o neprijatnim mirisima (nagorela guma, pokvarena jaja i
sl.) u pitanju je kakosmija. Ukoliko bolesnik neprijatne mirise oseti spontano, bez
prisutne ili ponudjene draži, govorimo o halucinaciji mirisa. Ovaj znak najčešće ukazuje
na epileptički fokus u prednjem medijalnom delu temporalnog režnja (krize uncinatusa).
Ponekad se ispoljava i nakon prestanka ekscesivnog korišćenja alkoholnih pića, kod
psihotičnih (depresija i shizofrenija) i dementnih bolesnika, ili u okviru migrenske aure.
Tri su osnovna uzroka anosmije/hiposmije:
(a) poremećaj prolaznosti nosnih puteva usled čega miris i ne dolazi do
olfaktornih receptora (najčešće hipertrofija ili hiperemija nosne sluzokože);
(b) destrukcija receptorskih ćelija i njihovih projekcija ka strukturama mozga; i
(c) oštećenja CNS-a.
Razne bolesti mogu usloviti privremene ili trajne poremećaje čula mirisa (Tabela
17). Najčešći razlog za privremeni jednostrani ili bilateralni poremećaj mirisa su
respiratorne infekcije (zapaljenje nosne sluzokože) i druga oštećenja nazofarinksa (npr.
promene nosne sluzokože kod strasnih pušača), dok su neurološki etiološki razlozi znatno
ređi.
Prilikom ispitivanja bolesnika sa anosmijom treba pažljivo ispitati znake
frontalnog režnja, kao i znake oštećenja optičkog nerva i hijazme!
Tumori koji najčešće izazivaju anosmiju su meningeomi u regionu olfaktivnih
bulbusa, osteom frontalne kosti, tumori pituitarne žlezde i gliom ili absces frontalnog
režnja.
Jednostrana anosmija može biti deo kliničke slike Foster-Kennedijevog sindroma,
koga karakteriše trijas: jednostrana anosmija, istostrana atrofija optičkog nerva i staza
papile na suprotnom oku. Naime, zbog blizine optičkog nerva, tumori koji zahvataju
bulbus olfaktorijus, osim jednostrane anosmije, mogu izazvati istostranu atrofiju
optikusa. Povećanje intrakranijalnog pritiska koje pritom nastaje može da izazove stazu
papile na suprotnom oku.
www.belimantil.info
Vidni (optički) živac (nervus opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida
Oštećenje vidnog sistema se ispoljava (a) smanjenjem oštrine vida ili (b) ispadima
u vidnom polju. Do oštećenja vida može doći usled (1) oboljenja struktura samog oka ili
(2) oštećenja optičkog puta od retine i papile očnog živca pa sve do okcipitalne kore. Dok
prvu vrstu oboljenja dijagnostikuje i leči očni lekar, neurolog se usredsređuje na očni
živac i optički put.
www.belimantil.info
Vlakna optičkog trakta obilaze oko hipotalamusa i završavaju na neuronima
corpus geniculatum laterale, odakle manji broj vlakana odlazi do primarnih refleksnih
optičkih centara (gornji kolikuli, pretektalna regija mezencefalona, jedra hipotalamusa) i
predstavlja aferentni deo refleksa zenica na svetlost i akomodaciju. Ovo odvajanje je
značajno i za razumevanje jednostavnog kliničkog pravila da su pregenikulatna oštećenja
vidnog puta praćena ugašenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod postgenukulatnih
lezija ova reakcija očuvana! Najveći deo aksona formira genikulokalkarini trakt ili
optičku radijaciju (radiatio optica-Gratioleti) (Slika 19). Vlakna optičke radijacije koja
nose vidne impulse iz gornjih delova retine idu odmah put nazad kroz delove parijetalnog
režnja, dok ona iz donjih delova retine idu kratko napred, zatim savijaju unazad oko
temporalnog roga lateralne komore (Mayerova petlja) i potom se u okcipitalnom režnju
pridružuju parijetalnim vlaknima, završavajući u strijatnom korteksu (primarni vizuelni
korteks; areja 17). Iznad fisure kalkarine završavaju vlakna iz gornjih delova retine, a ona
iz donjih delova retine ispod nje. Horizontalne, altitudinalne hemianopsije (ispad gornjih
ili donjih polovina vidnog polja) nastaju usled oštećenja donjih ili gornjih polovina
strijatne kore. Makularna vlakna završavaju u širokom pojasu oko vrhova okcipitalnih
režnjeva, dok su drugi delovi retine predstavljeni u relativno malom pojasu oko
makularnih. Neuroni primarne vidne kore (areja 17) projektuju se u sekundarno i
tercijarno kortikalno vidno polje (areja 18 i 19). Primarno vidno polje obezbeđuje
percepciju i prepoznavanje jednostavnih vidnih stimulusa, dok je funkcija sekundarnog i
tercijarnog vidnog korteksa prepoznavanje boja, simbola, lica, objekata, kao i
stereoskopsko viđenje.
www.belimantil.info
prehijazmatskih lezija (retina, optički nerv), dok su binokularni poremećaji vida najčešće
posledica hijazmatske ili retrohijazmatske lezije (optički trakt, optička radijacija, area
striata okcipitalnog režnja).
www.belimantil.info
(konstatuju se tek ciljanim ispitivanjem vidnog polja, a bolesnik ih ne primećuje).
Pozitivni skotomi su uglavnom posledica oštećenja makule i sam bolesnik ih opisuje kao
crne ili sive površine u vidnom polju.
Bolesnici sa oštećenjem makularnog vida često se žale na iskrivljenost vidnih
objekata (metamorfopsija), što je gotovo uvek posledica oštećenja retine, a retko
oštećenja vidne kore. Lezije optičke radijacije i vidne kore obično se karakterišu
negativnim skotomima.
Centralni skotom može biti izazvan (a) bolestima retine koje zahvataju predeo
makule ili (b) oštećenjima optičkog nerva (optički neuritis, kompresija optičkog nerva,
vitaminski deficiti, dejstvo toksina na optički nerv, vaskularna oštećenja i dr.).
Koncentrično suženje vidnog polja (tzv. tunelski vid) može biti posledica edema
papile, glaukoma, periferne retinopatije, migrene sa aurom (kratkotrajni tunelski vid), ali
veoma često i psihogenih poremećaja ("histerije").
Oftalmoskopski pregled
Oftalmoskopijom se vrši pregled očnog dna na kome se uočava oblik, boja i ivice
papile optičkog nerva, zatim izgled i širina retinalnih arterija i vena, postojanje pulsacija
vena, mesta prevoja arterija i vena i izgled perifernih delova retine (Slika 20) (vidi
detaljnije u poglavlju o neurooftalmološkim metodama).
www.belimantil.info
Oštećenja optičkog nerva. Kod postojanja lezije optičkog nerva, koji se pruža od
retine do hijazme, bolesnik se žali na jednostrani poremećaj vida sa iste strane
(poremećaj vida u jednom oku). Najčešći simptom je zamagljen vid čiji je nastanak
bezbolan kod vaskularnih lezija ili je praćen pojavom tupog bola tokom pokreta očnih
jabučica kod zapaljenjskih procesa (npr. neuritis nervi optici). Registruje se sniženje
oštrine vida čak do potpunog slepila ili postojanje centralnog skotoma, gubitak kolornog
vida uz često prisutan i gubitak reakcije zenice na direktno i očuvane reakcije na
konsenzualno osvetljenje (Slika 21/1). Oftalmoskopskim pregledom se može videti edem
papila (intrakranijalna hipertenzija, papilitis), bledilo papila (atrofija optikusa) ili se ne
registruju nikakve promene (retrobulbarni neuritis).
Lezije optičke hijazme. Lezije optičke hijazme često dugo prolaze asimptomatski,
bez vidnih simptoma. Moguće je da bolesnik prijavljuje udaranje o objekte koji se nalaze
u spoljašnjim delovima vidnog polja ili da registruje ispad vidnog polja samo na jednom
oku. Kada dođe do lezije centralnog dela hijazme (adenom hipofize, kraniofaringeom,
granulomatozne bolesti tipa tuberkuloze i sarkoidoze, aneurizma) nalazi se obostrani
gubitak vida u temporalnim vidnim poljima (bitemporalna heteronimna hemianopsija)
(Slika 21/2). Ukoliko se oštećenje razvija sa donje strane hijazme (npr. tumor hipofize) u
početku se registruje bitemporalna gornja heteronimna kvadrantanopsija, a ukoliko lezija
nastaje odozgo (npr. kraniofaringeom, tumori poda III komore) u početku se nalazi donja
bitempotralna heteronimna kvadrantanopsija.
Lezije optičkog trakta. Kod lezija optičkog trakta bolesnik se žali na ispad u
vidnom polju, ali ga obično vezuje samo za jedno oko. Pregledom se uočava ispad
suprotnih polovina vidnog polja (kontralateralna homonimna hemianopsija), koja
zahvata i deo centralnog vida, pri čemu veličina ispada nije ista na oba oka
(nekongruentna hemianopsija) (Slika 21/3).
Lezije optičke radijacije. Lezije optičke radijacije daju ispade u vidnom polju
slične onima kod oštećenja optičkog trakta, ali je (a) centralni vid na oba oka očuvan i (b)
defekti u vidnom polju oba oka su isti (kongruentni). Obzirom da su vlakna optičke
radijacije na putu ka okcipitalnoj kori raspoređena na velikom prostoru, bila bi potrebna i
velika lezija da bi se izazvala homonimna hemianopsija. Umesto nje, češći su parcijalni
ispadi u suprotnoj polovini vidnog polja, kao posledica manjih lezija. Na primer, ukoliko
www.belimantil.info
je oštećenje optičke radijacije u donjem, temporalnom režnju razviće se kontralateralna
gornja homonimna kvadrantanopsija, i suprotno, ukoliko je lezija u gornjim delovima
optičke radijacije u parijetalnom režnju razviće se kontralateralna donja homonimna
kvadrantanopsija (Slika 21/4 i 5 i 22).
Lezije okcipitalnih režnjeva. Jednostrano oštećenje okcipitalnog režnja dovodi do
kontralateralne homonimne hemianopsije sa očuvanim centralnim vidom. Očuvanost
centralnih delova vidnih polja (makularni vid) objašnjava se dvojnom vaskularizacijom
onog dela okcipitalnog pola (a. cerebri posterior i a. cerebri media) u kome je
predstavljena makula. Kod obostranih lezija samih polova okcipitalnog režnja postoji
obostrano oštećenje centralnog vida sa očuvanim perifernim viđenjem. U slučaju
istovremene lezije oba okcipitalna regiona javlja se kortikalno slepilo u kome je bolesnik
slep, ali sa očuvanom reakcijom zenica na svetlost. Moguće je da bolesnik ispolji
neuviđavnost u postojanje slepila (Antonov sindrom), ukoliko su istovremeno zahvaćena i
okolna asocijativna vidna polja. Ovaj sindrom se može ispoljiti takvim stepenom
negiranja sopstvenog deficita da slepi bolesnik konfabulira u opisu onoga što navodno
vidi ili ruši tokom pokušaja kretanja sve pred sobom.
Vaskularna oboljenja su čest uzrok akutnih prolaznih oštećenja vida u vidu tzv.
tranzitornih ishemičkih ataka. Amaurosis fugax označava nagli, bezbolni gubitak vida na
jednom oku u vidu pojave sivila, zamagljenja ili zamračenja koja zahvata celo vidno
polje, a najčešće u vidu spuštanja zavese odozgo naniže. Retko, retinalni embolusi mogu
dati svetleće trake, linije ili tačke. Smetnje vida se održavaju tokom nekoliko sekundi do
minuta (najčešće 5 do 15 minuta), retko duže, ali se mogu ponavljati. Najšešći uzrok
prolaznog gubitka vida na jednom oku je postojanje istostranog ateroma karotidne arterije
sa embolizacijom u centralnu retinalnu arteriju i njene distalne grane (moguća je i
embolija iz srca). Kod visokostepenih stenoza karotidnog sliva može da dođe do ishemije
retine prilikom naglog ustajanja ili sa naglim i brzim obaranjem arterijskog pritiska.
www.belimantil.info
Najzad, sličan ispad vida se javlja i nakon vazospazma retinalne arterije u sklopu tzv.
retinalne migrene, s tim što se tada na poremećaj vida nadovezuje migrenska glavobolja.
Prolazan gubitak vida na oba oka može usloviti i vertebrobazilarna insuficijencija
koja dovodi do tranzitorne ishemije okcipitalnih režnjeva. Bolesnik može imati epizodu
koja odgovara homonimnoj hemianopsiji ili kortikalnom slepilu, a često se kao prateći
simptomi javljaju vrtoglavica, duple slike, nestabilnost, utrnulost ili slabost nekih
ekstremiteta (Tabela 18).
U slučaju porasta intrakranijalnog pritiska dolazi do insuficijencije venske
drenaže i aksoplazmatskog transporta unutar optičkog nerva, što za posledicu ima
postepeno oticanje optičkog diska (edem papile očnog nerva). Ovo se najčešće odigrava
na oba oka, ali ne mora da bude istog stepena izraženosti. Bolesnici sa blagim i umerenim
edemom papila ne moraju da imaju vidne simptome, dok oni sa izraženim edemom papile
mogu u početku imati prolazne epizode gubitka vida na jednom ili oba oka koje traju po
par sekundi i mogu se isprovocirati npr. kašljem ili kijanjem (opskuracije vida). Inicijalno
se registruje očuvana oštrina vida uz znake uvećanja slepe mrlje i koncentričnog suženja
perifernih delova vidnog polja. Dugotrajni edem papile uzrokuje atrofiju očnog nerva
usled stalnog pritiska sa posledičnim trajnim gubitkom vida. Među najčešće izazivače
staze i edema papile spadaju tumori mozga, tromboza venskih sinusa, benigna
intrakranijalna hipertenzija, teški meningoencefalitisi, teška arterijska hipertenzija i dr.
Uzrok trajnog gubitka vida na jednom oku može biti ishemija retine ili optičkog
nerva, usled okluzije centralne retinalne arterije ili malih posteriornih cilijarnih arterija.
Tipično, kod ishemičke optičke neuropatije dolazi do naglog, bezbolnog sniženja oštrine
vida na jednom oku, u rasponu od diskretnog poremećaja oštrine vida do potpunog slepila
(Tabela 18).
Optički i retrobulbarni neuritis. Neuritis optičkog nerva najčešće nastaje kao
posledica imunski posredovanog zapaljenja sa demijelinizacijom aksona. Približno ¾
ovih bolesnika razvija ili već ima znake multiple skleroze. Ređe, uzrok optičkog neuritisa
može biti prethodna virusna infekcija. Ukoliko inflamatorni proces zahvati samu papilu
www.belimantil.info
optičkog nerva radi se o papilitisu, koji je slično retrobulbarnom neuritisu najčešće
jednostran. U slučaju da je zapaljenjski proces u zadnjim delovima nerva iza papile (tzv.
retorbulbarni neuritis) ne uočavaju se promene na papili. Otuda i klinička maksima da
kod retrobulbarnog neuritisa ni lekar, ni bolesnik ne vide ništa: lekar, jer je nalaz na
očnom dnu uredan obzirom da je lezija retrobulbarna, a bolesnik, jer je oštećenje očnog
živca praćeno zamagljenjem vida, sa razvojem centralnog skotoma, povremeno i do
potpunog slepila, sa gašenjem direktne reakcije zenica na svetlost i midrijazom. Za
razliku od bolesnika sa edemom papile usled intrakranijalne hipertenzije, kod
zapaljenjskog edema papile koji je obično manje izražen (npr. papilitis), oštrina vida je
brzo i teško oštećena, a javlja se i bol pri pokretanju ili pritisku na očne jabučice.
Oftalmoskopski najčešće nije moguće razlikovati edem papile nastao usled povišenog
intrakranijalnog pritiska od zapaljenjskog edema kod papilitisa. Kod značajnog broja
ovih bolesnika dolazi do oporavka vidne funkcije, ponekad i do potpunog oporavka, uz
eventualno zaostajanje temporalnog bledila papile.
Postepeno i progresivno oštećenje vida na jednom ili oba oka može biti
uzrokovano čitavim nizom oboljenja ili poremećaja koja kao krajnji ishod imaju atrofija
optičkog nerva (Tabela 19).
www.belimantil.info
Da bi se to izbeglo normalno postoje sinhronizovani pokreti oba oka koji
omogućavaju konjugovano usmeravanje pogleda, čime se obezbeđuje da odraz predmeta
kontinuirano pada na korespondentne tačke retine oba oka.
Svako oko ima 6 ekstraokularnih mišića čija je funkcija pokretanje očnih jabučica
(Slika 23). Svoju funkciju ovi mišići obavljaju u parovima koji imaju međusobno
suprostavljena dejstva:
(a) gornji pravi i donji kosi mišić (m. rectus superior i m. obliqus inferior);
(b) unutrašnji i spoljni pravi mišić (m. rectus medialis i m. rectus lateralis); i
(c) donji pravi i gornji kosi mišić (m. rectus inferior i m. obliqus superior) (Slika
24).
Svi ovi mišići su inervisani III kranijalnim živcem (n. oculomotorius), sem m.
obliqusa superior, koga inerviše IV kranijalni nerv (n. trochlearis), i m. rectusa
lateralisa, koga inerviše VI kranijalni živac (n.abducens). Obzirom da inervišu pokretače
očnih jabučica, ova tri kranijalna nerva se zbirno nazivaju bulbomotorima.
Jedro n. oculomotoriusa leži u ventralnoj periakveduktalnoj sivoj masi u nivou
gornjih kolikula (Slika 25). Ovo dugačko jedro (4-5 mm) čine grupe neurona koje su
odgovorne za inervaciju pojedinih mišića pokretača oka. Neparni, centralni zajednički
deo, Perlijino jedro, predstavlja centar za konvergenciju. Ovaj nerv napušta moždano
stablo na bazalnoj strani mezencefalona, između moždanih pedunkula (Slika 25), probija
duru i ulazi u lateralni zid kavernoznog sinusa, gde se nalazi zajedno sa IV i VI
kranijalnim živcem i oftalmičkom granom n. trigeminusa (V1; Slika 26). Po izlasku iz
moždanog stabla, III kranijalni nerv prolazi blizu zadnje komunikantne arterije, tako da
aneurizma ove arterije može svojim kompresivnim delovanjem da ošteti nerv (Slika 27).
Po izlasku iz kavernoznog sinusa, n. oculomotorius napušta lobanjsku jamu i ulazi u
orbitu kroz fisuru orbitalis superior, ponovo zajedno sa IV i VI kranijalnim živcem i
oftalmičkom granom n. trigeminusa.
Pored navedenih spoljašnjih mišića oka, n. oculomotorius inerviše i podizač
gornjeg očnog kapka (m. levator palpebrae). Uz to, on ima i parasimpatička vlakna koja
www.belimantil.info
potiču iz Westphal-Edingerovog parasimpatičkog jedra u međumozgu. Ova vlakna putuju
sa III kranijalnim živcem i formiraju sinapse sa cilijarnim ganglionom unutar orbite.
Postganglijska vlakna cilijarnog gangliona odlaze kao nn. ciliares breves (kratki cilijarni
nervi) i inervišu intraokularne mišiće, m. sphincter pupillae i m. ciliaris.
Parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa površno su locirana u samom stablu
nerva (slikovito se opisuje da se "kao bršljan obavijaju oko stabla nerva"), što ih čini
posebno osetljivim na pritisak spolja (tumori, aneurizme). Sasvim suprotno, kod
oštećenja III kranijalnog živca usled šećerne bolesti ključni patološki poremećaji su
okluzivne promene u vasa nervorum, koji ishranjuju centralne delove samog nerva i čija
okluzija uzrokuje infarkt centralne zone stabla živca, pa su površna parasimpatička
vlakna pošteđena i reakcija zenica na svetlost je očuvana. Paraliza III kranijalnog nerva
izazvana šećernom bolešću praćena je periorbitalnim i čeonim bolom. Ima dobru
prognozu sa čestim spontanim oporavkom
Jedra n. trochlearisa se nalaze u kaudalnom delu mezencefalona u nivou donjih
kolikulusa (Slika 28). Nakon ukrštanja, nerv izlazi sa dorzalne strane međumozga i nakon
dugog intrakranijalnog puta ulazi u kavernozni sinus i, konačno, orbitu. Izolovana
oštećenja ovog živca su retka.
Jedra n. abducensa se nalaze u kaudalnom delu ponsa, na podu IV komore (Slika
29), a njegova vlakna prolaze kroz pontocerebelarni ugao, ulaze u kavernozni sinus i
potom orbitu na isti način kao i III i IV kranijalni živac. Ovaj nerv ima izuzetno dug
intrakranijalni tok, pa nespecifično može biti oštećen kod povišenja intrakranijalnog
pritiska iz bilo kog razloga i stoga nema lokalizacioni značaj. Moguća oštećenje
bulbomotora tokom njihovog puta do očnih jabučica prikazana su na Tabeli 20.
Fasciculus longitudinalis medialis međusobno povezuje jedra III, IV i VI
kranijalnog živca i omogućava njihovu koordinisanu i konjugovanu saradnju.
www.belimantil.info
Okcipitalni vidni centar u Brodmannovom polju 19 obezbeđuje glatko praćenje i
fiksaciju predmeta koji se kreće (npr. tokom hoda) i predstavlja centar za refleksno
praćenje pogledom (Slika 30).
U srednjoj frontalnoj vijuzi (tzv. frontalno očno polje u Brodmannovom polju 8)
nalazi se centar za horizontalni pogled na suprotnu stranu, koji daje impulse za voljne
konjugovane pokrete očiju (pogled) na suprotnu stranu, nekad zajedno sa okretanjem
glave na istu stranu (Slika 30). Delovanjem ovog centra omogućeno je brzo
preusmeravanje horizontalnog pogleda sa jednog na drugi predmet u suprotnoj polovini
vidnog polja. Draženje ovog centra izaziva devijaciju pogleda na suprotnu stranu, dok će
trajno oštećenje onemogućiti pomeranje bulbusa preko srednje linije pri pokušaju pogleda
na suprotnu stranu. Štaviše, zbog prevage zdravog centra može se javiti i devijacija
pogleda ka oštećenoj strani. Na primer, u prvim sekundama ishemije mozga koja zahvata
Brodmannovo polje 8, dolazi do kratkotrajne devijacije horizontalnog pogleda na
suprotnu stranu (pogled ka oduzetoj strani), ali sa razvojem infarkta ove zone, centar na
zdravoj strani "gura" pogled na suprotnu stranu, pa se kaže da bolesnik "gleda u
sopstveno žarište".
Vlakna iz oba opisana kortikalna centra konvergiraju ka ponsnom centru za
horizontalni pogled na istu stranu (Slika 30) i centru za vertikalni pogled u međumozgu.
Ponsni centar učestvuje u usmeravanju horizontalnog pogleda ka istoj strani. Prema tome,
nemogućnost konjugovanog usmeravanja pogleda u horizontalnom pravcu može biti
uzrokovana oštećenjem kontralateralne frontalne kore ili istostrane lezije u ponsu.
Ukoliko bulbusi deviraju na stranu suprotnu od hemiparetične strane tela, u pitanju je
oštećenje frontalnog režnja i, suprotno, ako bulbusi deviraju ka hemiparetičnoj strani tela,
u pitanju je oštećenje suprotne strane ponsa. Centar za vertikalni pogled nalazi se između
gornjih i donjih kolikula. Ovaj, kao i ostali centri, može biti oštećen vaskularnim
poremećajima, demijelinizacijom, vitaminskom deficijencijom, degenerativnim bolestima
i dr. Parinaudov fenomen označava nemogućnost pogleda naviše i patognomoničan je
znak oštećenja dorzalnih delova mezencefalona rostralno od gornjih kolikulusa (lamina
kvadrigemina mezencefalona).
U moduliranju očnih pokreta od značaja su još i vestibularni i cerebelarni uticaji,
kao i informacije iz proprioceptora vrata, trupa i ekstremiteta. Sve ove strukture
www.belimantil.info
omogućavaju konjugovano pokretanje bulbusa sa ciljem da slike padaju na odgovarajuće,
korespondentne tačke retine, kako pri voljnim, tako i pri refleksnim promenama položaja
tela.
www.belimantil.info
oftalmoplegiji, a ukoliko su oštećena samo parasimpatička vlakna III kranijalnog živca,
radi se o internoj (unutrašnjoj) oftalmoplegiji.
Kada nastupi neki od poremećaja pokretljivosti očnih jabučica, najčešće posledice
su razvoj razrokosti (strabizma) i diplopija (dvoslika).
Strabizam (razrokost)
Pod strabizmom podrazumevamo stanja u kojima vidne osovine nisu paralelne pri
pogledu u daljinu. Ukoliko vidne osovine nisu paralelne, ali se ugao među njima ne
menja, odnosno održava se jednakim u svim pravcima pogleda, govorimo o
konkomitantnom strabizmu. Nasuprot, kod nekonkomitantnog strabizma ugao između
vidnih osovina nije stalan i menja se u zavisnosti od pravca pogleda. Konkomitantni
strabizam je najčešće oftalmološkog porekla, dok je nekonkomitantni strabizam vezan za
neurološke bolesti i uobičajeno je posledica slabosti jednog ili više mišića pokretača
bulbusa, a klinički se ispoljava dvoslikama.
Kod odraslih osoba strabizam je praćen dvoslikama, obzirom da mozak nije u
mogućnosti da izvrši fuziju dve slike i naziva se paralitičkim strabizmom.
Binokularni vid se uspostavlja na uzrastu od 6 meseci, tako da kada se
neparalitički strabizam ispolji kod male dece, mozak je u stanju da potisne jednu od dve
slike sa retina oba oka, tako da se dvoslike ne javljaju. Međutim, takvo potiskivanje
interferira sa razvojem normalnog vida na tom oku na kortikalnom nivou, tj. ono neće
razviti centralne aferentne veze, što će za posledicu imati trajno oštećenje vida (razvojna
ambliopija).
I kod paralitičkog i kod neparalitičkog strabizma, vidna osovina abnormalnog oka
može da se razilazi za osovinom zdravog oka (divergentni strabizam) ili se međusobno
ukrštaju (konvergentni strabizam). Izmenjen položaj očnih jabučica u vertikalnom pravcu
naziva se hipertropija.
www.belimantil.info
Duple slike (diplopije) mogu se javiti naglo, mada je početak tegoba najčešće
postepen. Bolesnik može da ne primeti dvoslike ako su udvostručeni predmeti blizu, već
se žali na izvesno "zamućenje vida". U slučaju njihove nagle pojave bolesnik zatvara
jedno oko (time isključuje sliku sa jedne retine) ili okreće glavu u pravcu funkcije
oštećenog mišuća. Dvoslike mogu da budu prisutne samo pri usmeravanju pogleda u
jednom pravcu ili su samo tranzitorne (npr. okularna miastenija).
Iako je uslov za pojavu dvoslika binokularni vid, sasvim izuzetno one se mogu
javiti i monokularno (na jednom oku, kada je drugo zatvoreno). Tada je u pitanju
oštećenje samog oka, a najčešći organski razlozi su katarakta i povreda, odnosno ožiljci
korneje. Međutim, treba imati na umu da se monokularne diplopije mogu javiti u okviru
psihijatrijskih poremećaja ili kod simulacija bolesti.
Binokularne diplopije se javljaju kod poremećaja već ustanovljenog binokularnog
vida. Za razliku od monokularnih diplopija, dvoslike se gube sa zatvaranjem jednog oka.
Ukoliko paraliza mišića pokretača bulbusa nije potpuna, mogu se javiti dvoslike bez
očiglednog strabizma.
www.belimantil.info
Ptoza može da bude jednostrana ili obostrana. Čitav niz etioloških faktora može
da bude njen uzrok. Postoji kongenitalna ptoza koja je obostrana. Bolesti mišića (npr.
mišićne distrofije) mogu biti praćene obostranom ptozom, dok je u miasteniji gravis
ptoza promenjljiva i obično se pogoršava npr. pri dužem gledanju naviše.
Obzirom da je m. levator palpebrae inervisan od n. oculomotoriusa, oštećenje
ovog nerva je često praćeno ptozom. Ukoliko je ptoza prvi znak takvog oštećenja, za
kojim sledi pojava slabosti mišića pokretača bulbusa, gotovo po pravilu se radi o
kompresiji na stablo n. oculomotoriusa. Ukoliko se pak, prvo ispolji eksterna
oftalmoplegija, pa tek potom pada kapak, verovatnije je u pitanju lezija jedara u
moždanom stablu (tada "zavesa pada na kraju").
Uži očni prorez (rima oculi) se nalazi i kod oštećenja simpatičke inervacije oka,
obzirom da ovaj deo autonomnog nervnog sistema inerviše m. tarsalis, glatki mišićni sloj
kapka čiji normalni tonus obezbeđuje konfiguracija kapka.
Dužica (iris) kontroliše veličinu zenice (pupilla), a time i količinu svetlosti koja
će ući u oko. Veličina zenice zavisi od ravnoteže u aktivnosti dva mišića: (a) m. sphincter
pupille, cirkularni (kružni) konstriktor, inervisan od strane parasimpatičkih vlakana
poreklom iz Wetphal-Edingerovog jedra (videti prethodni opis parasimaptičke inervacije
n. oculomotoriusa) i (b) m. dilatator pupille, radijalni dilatator, koga inervišu simpatička
vlakna (Slika 35). Simpatička vlakna koja obezbeđuju širenje zenice potiču iz
hipotalamusa, silaze neukrštena kroz međumozak, pons, produženu moždinu do donjih
cervikalnih i gornjih torakalnih segmenata kičmene moždine, gde formiraju sinapse sa
neuronima lateralnih rogova. U regionu C8-T1 nalazi se Budgeov ciliospinalni centar iz
koga potiču preganglijska vlakna, koja prednjim korenovima napuštaju kičmenu
moždinu, prolaze kroz gornje delove grudnog koša i formiraju sinapse sa neuronima
gornjeg cervikalnog gangliona. Iz njega polaze postganglijska vlakna koja putuju duž
unutrašnje karotidne arterije i kroz kavernozni sinus, da bi kao nn. ciliares longi
inervisali m. dilatator pupille (Slika 36).
www.belimantil.info
Reakcija zenica na svetlost
Ukoliko se oko izloži svetlosti, zenice se normalno sužavaju. Kada osvetlimo oko,
aferentni nadražaj putuje retinom, potom optičkim nervom i kroz oba optička trakta
(Slika 37). Vlakna zadužena za refleksnu reakciju zenica na svetlost odvajaju se pre nego
što vlakna traktusa formiraju sinapse sa neuronima corpus geniculatim laterale i
dospevaju do Westphal-Edingerovog jedra. Iz ovog jedra polazi eferentni deo refleksnog
luka, koga čine parasimpatička vlakna u okviru n. oculomotoriusa. Aferentni nadražaj iz
jednog oka inerviše Westphal-Edingerova jedra sa obe strane, tako da će svetlosni
nadražaj na jednom oku izazvati sužavanje zenica na oba oka (Slika 37).
Sužavanje zenica na oku koje smo osvetlili naziva se direktna reakcija zenica na
svetlost i zahteva očuvanost čitavog refleksnog luka (i aferentnog i eferentnog dela).
Sužavanje zenice na suprotnom oku od onog koga osvetljavamo naziva se indirektna
(konsenzualna) reakcija zenica na svetlost i njome se testira funkcionalna očuvanost
eferentnog dela refleksnog luka (parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa) neosvetljenog
oka. Naime, kod oštećenja aferentnog kraka refleksnog luka gasi se direktna reakcija na
svetlost na oštećenoj strani, ali i konsenzualna (indirektna) reakcija na suprotnom,
zdravom oku. Kod oštećenja eferentnog kraka refleksnog luka, zenica na toj strani je
šireg promera, sa ugašenom direktnom i indirektnom reakcijom zenica na svetlost, dok se
obe ove reakcije uredno izazivaju na suprotnom, zdravom oku.
Refleks akomodacije
www.belimantil.info
opušta zonule Zinni, čime se menja prelomna moć sočiva da bi se uspostavio jasan vid
(Slika 35). Ovakva aktivnost se naziva refleksom akomodacije.
Akomodacija se testira tako što od ispitanika tražimo da gleda u daljinu, a potom
da fokusira bliski predmet (npr. vrh našeg prsta ili olovke) na oko 20 cm ispred očiju.
Tom prilikom, pored promena u debljini sočiva tokom akomodacije koje ne možemo da
posmatramo, javlja se konvergencija vidnih osovina koje se seku na bliskom predmetu
posmatranja (konvergencija), kao i sužavanje zenica (Slika 38). Radi se o složenom
refleksu za čije izvođenje je neophodna koordinacija parijeto-okcipitalne kore, Westphal-
Edingerovog jedra (sužavanje zenica) i delova jedra III kranijalnog živca koji inervišu m.
rectus medialis (centar za konvergenciju u Perlijinom jedru; Slika 25).
Paraliza konvergencije se odnosi na nemogućnost konvergencije uprkos očuvane
pokretljivosti oba m. rectusa medialisa. Bolesnici se žale da nakon kraćeg čitanja teksta
osete glavobolju u korenu nosa ili retrobulbarno ili pak, da se javljaju dvoslike samo
prilikom posmatranja bliskih predmeta. Encefalitisi, traume, pa čak i ponavljane manje
traume glave, verovatno preko lezije Perlijinog jedra, oštećuju konvergenciju.
Poremećaji zenica
www.belimantil.info
stabla (tumori, vaskularni poremećaji, zapaljenjske i demijelinizacione lezije), kao i kod
obolelih od šećerne bolesti i alkoholizma.
Midrijaza je naziv za proširenu zenicu (promer veći od 5,5 mm). Obostrana
midrijaza se registruje u stanjima straha ("u strahu su velike oči", zbog hiperaktivnosti
simpatičkog sistema), kod osoba koje nose kontaktna sočiva, tokom napada migrene, ali i
oštećenja moždanog stabla, duboke kome, primene nekih lekova (atropin, triciklični
antidepresivi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, narkotici, oralni kontraceptivi i dr.).
Neurološki su međutim, značajnija stanja jednostrane midrijaze. Unilateralno
proširena zenica treba da pobudi sumnju na kompresiju stabla n. oculomotoriusa, koja
prvo oštećuje površna parasimpatička vlakna, sa posledičnom prevagom simpatičkih
uticaja i midrijazom. Među najčešćim razlozima izolovanog oštećenja n. oculomotoriusa
je aneurizma a. comminicans posterior. Obično se radi o bolesnicama u srednjem
životnom dobu sa ptozom, dvoslikama i glavoboljom. Kada se kapak mehanički podigne,
bulbus je nepokretan u lateralnom položaju (prevaga neoštećenog n. abducensa), zenica
midrijatična i nereaktivna na svetlost (Slika 31). Obično se registruje i hemipareza
suprotne polovine tela (alterni Weberov sindrom)
Naglo nastala proširena zenica, koja ne reaguje na svetlost i akomodaciju zove se
Hutchinsonova zenica i "znak je alarma" da se u prednjoj lobanjskoj jami razvila masivna
lezija (krvarenje, edem, tumori i dr.) sa uklještenjem unkusa temporalnog režnja kroz
hiatus tentorii koji pritiska n. oculomotorius uz samu ivicu hijatusa. Obzirom na njihovu
distribuciju na površini stabla ovog kranijalnog živca, tokom kompresije prvo stradaju
parasimpatička vlakna koja inervišu m. sphincter pupille, sa prevagom simpatikusa i
nereaktivnom midrijazom. Ovaj poremećaj zenice je detaljnije opisan u poglavlju o
traumama mozga.
Relativno redak nalaz, obično kod mlađih žena, je Holmes-Adiejeva zenica. U
pitanju je midrijatična zenica, odsutne ili slabe reakcije na svetlost, koja može biti
praćena i ugašenim mišićnim refleksima. Ovo je benigno stanje za koje se pretpostavlja
da je posledica degeneracije cilijarnog gangliona i treba ga razlikovati od Hutchinsonove
zenice.
www.belimantil.info
Hipus je ritmična oscilacija promera zenica (naizmenično širenje i skupljanje
zenice), ne veće od 0,5 mm, pri jakom osvetljenju, obično kod mladih i uzbuđenih osoba.
Hipus ne predstavlja patološki nalaz.
Nistagmus
www.belimantil.info
Radi se o konjugovanim pokretima očiju pri sukcesivnom praćenju pokretnih vidnih
stimulusa: spora komponenta predstavlja normalno praćenje do granice konjugovanog
vida, sa brzom komponentom u suprotnom pravcu kojom se obezbeđuje fiksiranje novog
objekta koji ulazi u vidno polje. Optokinetski nistagmus se ne može izazvati kod slepih
osoba i može biti koristan test za dokazivanje konverzivnog ili lažnog slepila.
Patološki nistagmus se može ispoljiti nakon oštećenja različitih struktura nervnog
sistema, i sem retkih, specifičnih formi, nema lokalizacioni značaj. Postoje dve vrste
patološkog nistagmusa:
(a) nistagmus koji nastaje usled oštećenja centralnog nervnog sistema, i
(b) nistagmus koji nastaje usled oštećenja perifernog nervnog sistema.
Određivanje brze faze nistagmusa može da ukaže na stranu koja je oštećena: u
centralnom patološkom nistagmusu brza komponenta ima prvac ka strani lezije, a kod
perifernog nistagmusa na stranu suprotnu od strane lezije.
Centralna oštećenja koja izazivaju nistagmus su lezije moždanog stabla
(uključujući vestibularna jedra), malog mozga i njegovih veza sa moždanim stablom,
internuklearna oftalmoplegija (asimetrični disocirani nistagmus), lezije foramena
magnuma i gornjih cervikalnih segmenata kičmene moždine.
Periferni nistagmus je posledica bolesti labirinta (npr. Meniereova bolest) i
oštećenja vestibularnog nerva.
Vrtoglavica često prati periferni, a retko centralni patološki nistagmus!
Peti kranijaln živac (n. trigeminus) je mešoviti, motorni i senzitivni nerv čija
vlakna izlaze iz ponsa i putuju do Gasserovog trigeminalnog gangliona koji se nalazi na
vrhu petrozne kosti. Ovaj ganglion je ishodište tri grane trigeminalnog živca:
(a) oftalmička grana (V1) je čisto senzitivna grana, koja zajedno sa III, IV i VI
kranijalnim nervom prolazi kroz lateralni zid kavernoznog sinusa i potom ulazi u orbitu
kroz gornju orbitalnu fisuru. Pored senzitivne inervacije dela lica prikazane na Slici 40,
oftalmička grana prenosi senzibilitet sa korneje i konjunktiva, frontalnih sinusa,
sluzokože nosnih puteva i dr. Oftalmička grana je i aferentni deo kornealnog i
www.belimantil.info
konjunktivalnog refleksa, tako da gašenje kornealnog refleksa može da bude najraniji
znak oštećenja V1 grane n. trigeminusa, posebno u regionu pontocerebelarnog ugla (npr.
neurinom akustičkog nerva).
(b) Maksilarna, takođe čisto senzitivna grana (V2) napušta lobanjsku jamu kroz
foramen rotundum i ulazi u pod orbite kroz donju orbitalnu fisuru. Prenosi senzibilitet sa
dela lica (Slika 40), maksilarnih sinusa, gornje usne, gornjih zuba i gingiva, kao i nepca.
(c) Mandibularna grana (V3) iz lobanje izlaze kroz foramen ovale i pored
senzitivne inervacije donjih delova lica, gornje polovine ušne školjke i spoljnjeg ušnog
kanala (Slika 40), sluzokože obraza, donje usne, poda usne duplje i prednje dve trećine
jezika, prima putem portio minor, koji se ovoj grani pridružuje nakon njenog izlaska iz
Gasserovog gangliona, i motorna vlakna koja inervišu mišiće žvakače (mastikatore):
mastikatorni, temporalni, spoljni i unutrašnji pterigoidni mišić.
Motorno jedro mastikatornih mišića u ponsu prima komande iz obe hemisfere
(bikortikalna inervacija) preko kortikobulbarnih puteva. Njihovo oštećenje je praćeno
življim refleksom masetera. U slučaju oštećenja samog motornog jedra ili mandibularne
grane u kojoj se nalaze motorna vlakna (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona),
ispoljiće se slabost mastikatornih mišića, njihova hipotrofija i devijacija vilice kad
bolesnik drži otvorena usta na stranu oštećenja zbog slabosti pterigoidnih mišića.
Centralni produžeci senzitivnih neurona u Gasserovom ganglionu po ulasku u
moždano stablo završavaju na tri senzitivna jedra n. trigeminusa. Kratka vlakna (Slika
41) odlaze u glavno senzitivno jedro (prenosi osećaj lakog dodira) i u mezencefaličko
jedro (prenosi proprioceptivni senzibilitet, dok se duga silazna vlakna (Slika 41), koja
prenose osećaj bola i temperaturnih razlika, odlaze u trigeminalni nucleus tractus
spinalis, koji se proteže od spoja ponsa i produžene moždine do C2 segmenta kičmene
moždine. Ovo dugačko jedro ima specifičan raspored završetka vlakana: gornji deo ovog
jedra (označen sa A na Slici 41) dobija informacije iz regiona nosa, a donji (označen sa C
na Slici 41) iz najlateralnijih delova lica. Upravo zbog ovakve distribucije, ispad
senzibiliteta za bol i temperaturu uz očuvan senzibilitet za dodir, kod oštećenja različitih
delova ovog jedra će se manifestovati po tipu "koncentričnih krugova" ili Zelderovih
linija (Slika 41).
www.belimantil.info
Morfološka razdvojenost dva glavna senzitivna jedra n. trigeminusa (glavno
senzitivno jedro i nucleus tractus spinalis) razlog je za disocijaciju poremećaja
senzibiliteta (npr. opisani poremećaj za bol i temperaturu, uz očuvan osećaj lakog
dodira).
Sedmi kranijalni živac (n. facialis) je primarno motorni nerv koji inerviše
mimične mišiće lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, platisma), pa
se zbog toga još i naziva "emotivnim" ili "izražajnim" živcem, jer se unutrašnja
preživljavanja pojedinca ogledaju na licu. Pored toga, n. intermedius, pridodat ovom
kranijalnom živcu, sadrži vlakna koja prenose osećaj ukusa sa prednje dve trećine jezika
i parasimpatička vlakna za suzne i pljuvačne žlezde i stapedius.
www.belimantil.info
Motorno jedro facijalisa leži u donjem delu ponsa i njegovi aksoni obavijaju jedro
VI kranijalnog nerva (n. abducens) (Slika 29). Lezije u ovom delu moždanog stabla
uzrokuju udružena oštećenja VI i VII kranijalnog živca.
Sedmi kranijalni živac i njegov visceralni koren (n. intermedius) izlaze iz
lateralnog dela ponsa i prolaze kroz pontocerebelarni ugao, tako da strukturne promene u
pontocerebelarnom uglu (najčešće neurinom akustičkog živca) mogu da oštete n. facialis,
obično u kombinaciji sa oštećenjem drugih kranijalnih nerava koji prolaze kroz ovaj
prostor (od V do XI kranijalnog živca). Iz pontocerebelarnog ugla n. facialis i n.
intermedius ulaze u unutrašnji slušni otvor, a potom u kanal facijalnog nerva u
temporalnoj kosti u neposrednoj blizini unutrašnjeg uva i timpanične membrane. Blizina
ovih struktura otvara mogućnost oštećenja n. facialisa prilikom infekcija uva. Činjenica
da ovaj nerv prolazi kroz uzak koštani kanal temporalne kosti osnova je njegovih čestih
oštećenja posle trauma glave, preloma piramide ili baze lobanje (Slika 42). Unutar kanala
n. facialis daje dve važne grane: (a) prva, mala grana za m. stapedius, čija je uloga da
kontroliše osetljivost slušnih koščica na zvuk (ukoliko je oštećena, bolesnik intenzivnije
doživljava zvuk hiperakuzija), i (b) chordu tympani, koja obezbeđuje ukus sa prednje
dve trećine jezika, kao i parasimpatička vlakna za submandibularne i sublingvalne
pljuvačne žlezde. Po izlasku iz lobanje kroz stilomastoidni otvor, n. facialis ulazi u
parotidnu žlezdu u kojoj je se deli na grane koje inervišu mimične mišiće.
Ukoliko se oštećenje facijalnog nerva javi iznad odvajanja horde timpani, a pre
genikulatnog gangliona (Slika 42), uz slabost mišića lica javiće se i oštećenje čula ukusa
(hipogeuzija i ageuzija), dok oštećenje ispod odvajanja nije praćeno poremećajem čula
ukusa. Stoga, podatak koji nam bolesnik sa slabošću mišića lica daje o eventualnom
gubitku čula ukusa ima važan lokalizacioni značaj.
Glavni klinički znaci perifernog oštećenja n. facialisa su:
(a) slabost/oduzetost mimične muskulature lica;
(b) smanjen osećaj ukusa na prednje dve trećine jezika;
(c) smanjeno lučenje suza i pljuvačke;
(d) hiperakuzija.
www.belimantil.info
Kortikalni centar u kome su funkcionalno reprezentovani mimički mišići nalazi se
u donjoj trećini precentralne vijuge frontalnog režnja. Komande za voljne pokrete
mimičnih mišića se prenose kortikobulbarnim putevima koji se većim delom ukrštaju u
ponsu pre ulaska u motorno jedro n. facijalisa. Neukršteni deo kortikobulbarnih vlakana
donosi motorne komande samo do neurona u gornjoj polovini jedra, koji inervišu mišiće
gornje polovine lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi). Na ovaj način mimični mišići
gornje polovine lica su pod kontrolom obe hemisfere, a donje polovine samo pod
kontrolom suprotne hemisfere (Slika 43). Pored ove, jedra VII kranijalnog živca dobijaju
bilateralnu inervaciju od ekstrapiramidne kore i bazalnih ganglija, pa i od hipotalamusa,
koja omogućava automatske i emotivne pokrete mišića lica. Dakle, deo jedra n. facialisa
koji kontroliše donju polovinu lica prima inervaciju iz kontralateralne hemisfere mozga,
dok deo jedra odgovoran za inervaciju gornje polovine lica ima bilateralnu kortikalnu
inervaciju (Slika 43). Zato oštećenje kortikonuklearnih vlakana za n. facijalis (moždani
udar, multipla skleroza, tumor) daje slabost mišića donje polovine lica sa suprotne strane
(»centralni facijalis«) (Slika 44), dok oštećenje jedra i samog nerva prouzrokuje slabost
mišića čitave polovine lica sa iste strane (»periferni facijalis«).
"Periferni" facialis
www.belimantil.info
Bellova paraliza
Bellova paraliza se karakteriše naglo nastalom slabošću mišića polovine lica koja
nastaje zbog »inflamacije« i edema n. facialisa, koji je tada komprimiran u uskom kanalu
temporalne kosti ili u predelu stilomastoidnog otvora. Javlja se kod 2 od 1000 osoba
godišnje, obično između III i V decenije života. Bellova paraliza je najčešće jednostrana,
a retko obostrana (bilo istovremeno ili konsekutivno) i kod retkih bolesnika može da se
ponavlja. Postoje dokazi da Bellova paraliza može biti udružena sa herpes simplex i
herpes zoster infekcijom (u starijoj literaturi se prehlada navodila kao čest uzrok), a može
biti deo i kranijalnog polineuritisa. Samoj paralizi, koja se u potpunosti razvija za
nekoliko sati, može i 24 sata da prethodi bol u predelu oko uva. Pri pokušaju zatvaranja
oka dolazi do rotacije bulbusa naviše i u stranu, pa se kroz očni prorez vidi samo
beonjača (Bellov fenomen). U akutnoj fazi je tokom spavanja potrebno mehaničko
zatvaranje oka jastučićem od gaze i obezbeđivanje veštačke vlažnosti površine oka
specijalnim kapima, da bi se izbegle teške komplikacije sušenja površine oka, posebno
korneje, infekcije, stvaranje ožiljaka i sl. Pri pokazivanju zuba, bolesnik ne pomera ili
samo inicijalno aktivira oduzetu stranu (Slika 45), a ugao usana je niži na zahvaćenoj
strani. Bolesnik nije u stanju da naduva obraz ili da zviždi. Ponekad, pljuvačka curi iz
ugla usana na oduzetoj strani, a tokom jela curi hrana ili tečnost. Bolesnici se žale na
ugrize obraza tokom žvakanja. Poremećaj lučenja suza se nalazi samo ukoliko je
oštećenje proksimalno od genikulatnog gangliona. Međutim, čak i kada lučenje suza nije
oštećeno per se, zbog sile teže dolazi do mlitavosti i posuvraćenja donjeg očnog kapka,
čime se remeti evakuacija suza, pravi "veštačko jezero" iz koga se suze nevoljno
prelivaju i cure niz obraz oduzete strane. Kornealni refleks je oštećen, ali je očuvano
konsenzualno treptanje što ukazuje da je očuvan senzibilitet korneje. Većina bolesnika
(80%) se oporavi za 4-8 nedelja. U kasnijem oporavku, kada nastupi proces reinervacije
nisu retke tzv. aberantne reinervacije (tj. inervisanje pogrešnih mišića), kada može da
nastupi pokretanje ugla usana pri pokušaju da se zatvori oko ili ekscesivno suženje tokom
jela ili aktivacije mimičnih mišića ("krokodilske suze").
www.belimantil.info
Preporučuje se kratka kura visokim dozama kortikosteroida u prvoj nedelji bolesti
i eventualno, antivirusna terapija (aciklovir). Mere fizikalne rehabilitacije su od izuzetne
važnosti.
Hemifacijalni spazam
www.belimantil.info
kohlearnim jedrima moždanog stabla, na granici ponsa i produžene moždine (Slika 48).
Vlakna iz kohlearnih jedara se projektuju i formiraju sinapse u donjim kolikulusima sa
obe strane, čije projekcije završavaju u genikulatnim jedrima talamusa, a odatle kao
radiatio acustica do slušne (auditivne kore) u gornjem temporalnom girusu. Jednostrano
oštećenje supranuklearnih puteva neće uzrokovati gluvoću obzirom da se kohlearna jedra
bilateralno projektuju do slušnih centara temporalne kore. Prema tome, nalaz
jednostranog oštećenje sluha usmerava nas na poremećaje uva i akustičkog nerva.
Glavni simptomi oštećenja kohlearnog dela VIII kranijalnog živca su nagluvost i
zujanje u uvu (tinitus) (Tabela 23).
Tinitus predstavlja subjektivni osećaj zujanja u ušima koji može biti različitog
kvaliteta (zvonjava, pulsiranje, pištanje, zujanje itd.). Svako oštećenje koje uzrokuje
nagluvost može da izazove i tinitus (bolesti srednjeg i unutrašnjeg uva i kohlearnog
nerva). Konduktivna nagluvost je udružena sa zvukom niske frekvence, dok je
senzorineuralna nagluvost udružena sa tinitusom visokih tonova. Nekada tinitus može biti
posledica šuma koji se prenosi od arteriovenske malformacije ili stenoze karotidne
arterije, ali je klinički koristan zaključak da posebnu pažnju zaslužuje pulzirajući tinitus
jer ukazuje na moguću vaskularnu etiologiju (subokluzija krvnog suda).
Postoje dva tipa nagluvosti (hipakuzija) ili gluvoće (anakuzija):
(a) konduktivna nagluvost, koja je posledica poremećaja u prenosu zvuka od
spoljnjeg i srednjeg uva do kohleje;
(b) senzorineuralna nagluvost, koja je posledica bolesti kohleje, kohlearnog
nerva, kohlearnih jedara i njihovih supranuklearnih veza.
Kod konduktivne (sprovodne) nagluvosti posebno je poremećena percepcija niskih
tonova. Najčešće se radi o oštećenjima spoljnjeg (cerumen) i srednjeg uva (otitis media,
holesteatom, otoskleroza).
Kod senzorineuralne nagluvosti je, suprotno, poremećena percepcija visokih
tonova. Ona je najčešće uzrokovana:
(a) oštećenjima kohleje, koji uključuju kongenitalne poremećaje (npr. sifilis majke
tokom trudnoće), infekcije (širenje infekcije iz srednjeg u unutrašnje uvo, purulentni
meningitis i dr.), neke lekove (aminoglikozidi, salicilati, diuretici i dr.), boravak u
prostoru izuzetne buke, Meniereovu bolest i sl. Kod starijih osoba neuronalni
www.belimantil.info
degenerativni procesi takođe mogu da izazovu poremećenu percepciju visokih tonova
(presbiakuzija).
(b) oštećenjima kohlearnog nerva (npr. lezije pontocerebelarnog ugla);
(c) oštećenjima moždanog stabla (plakovi multiple skleroze, infarkt moždanog
stabla i tumori, koji zahvataju kohlearna jedra); i
(d) oštećenjima supranuklearnih veza.
Za diferencijalnu dijagnozu konduktivne i senzorineuralne nagluvosti koristimo
Rinneov i Weberov test.
Rinneov test (Slika 49) se zasniva na činjenici da je normalno vazdušna
sprovodljivost bolja od koštane.
Weberov test. Bazu aktivirane viljuške stavljamo na sredinu poglavine i zvuk se
normalno čuje podjednako na oba uva (Slika 50). U slučaju konduktivne nagluvosti zvuk
se lokalizuje u zahvaćenom uvu, a suprotno, kod senzorineuralne nagluvosti zvuk se
lokalizuje na normalnom uvu.
www.belimantil.info
(e) sa korom temporalnog režnja.
Periferni vertigo
www.belimantil.info
okretanju u krevetu. Predpostavlja se da je u osnovi ovog poremećaja dislokacija
materijala iz otolita, obično u zadnje polukružne kanaliće.
Ređi poremećaji labirinta koji izazivaju vertigo su kinetoze (preosetljivost tokom
vožnje brodom ili autobusom; "morska bolest"), purulentni labitintitis, oštećenja izazvana
lekovima (nrp. aminoglikozidi) ili alkoholom.
(b) Oštećenja vestibularnog živca praćeno je intenzivnim vertigom, nistagmusom,
nesigurnim hodom sa skretanjem na stranu lezije, senzorineuralnom nagluvošću i
tinitusom, a u slučaju da je lezija npr. u pontocerebelarnom uglu, nalaze se pridruženi
znaci oštećenja drugih kranijalnih živaca (ugašen kornealni refleks, V i VII kranijalni
nerv) (videti poglavlje o tumorima).
Vestibularni nistagmus je uvek udružen sa vertigom!
Izolovana vestibularna disfunkcija se registruje kod klinički dramatičnog
vestibularnog neuronitisa, koji srećom ima povoljan tok i povlači se u potpunosti.
Vestibularni neuronitis se karakteriše jednim, izolovanim napadom teškog vertiga, bez
nagluvosti i tinitusa, obično kod mlađih i sredovečnih osoba. Napad može biti praćen
intenzivnom mučninom i povraćanjem. Simptomi koji su u početku teški, postepeno se
smiruju unutar nekoliko nedelja, mada rezidualne smetnje mogu da perzistiraju i nekoliko
nedelja. Predpostavlja se da je u pitanju zapaljenjska etiologija, između ostalog i zbog
toga što se vestibularni neuronitis često javlja nakon virusnih infekcija gornjeg
respiratornog trakta.
Centralni vertigo
www.belimantil.info
grub i horizontalan. Sluh je očuvan, uz ataksiju hoda i, ukoliko je oštećenje malog mozga
jednostrano, cerebelarne znake sa iste strane.
(c) Pored navedenih razloga, na tegobe koje podsećaju na vertigo mogu da se žale
anksiozni bolesnici (posebno u fazama hiperventilacije), bolesnici sa patologijom vratne
kičme ili oftalmoplegijom, pacijenti sa hipotenzijom ili anemijom i osobe koje primaju
određene lekove. Vertigo može da bude i deo epileptičkog napada poreklom iz
temporalnog režnja.
Deveti i X kranijalni živac se zajednički opisuju između ostalog i zbog toga što
zajednički uzrokuju jedan broj simptoma i znakova i što je u većini slučajeva klinički
praktično nemoguće razlikovati lezije IX i X kranijalnog nerva. Oni su najčešće zajedno
oštećeni procesima u produženoj moždini, zadnjoj lobanjskoj jami, a u svom
ekstracerebralnom toku, na nivou foramen jugulare, kroz koji zajedno prolaze IX, X i XI
kranijalni živac.
www.belimantil.info
trećini jezika, farinksu i tonzilarnoj loži. Karakteristike bola i njegovo lečenje su isti kao
kod trigeminalne neuralgije.
www.belimantil.info
Jedra IX i X kranijalnog živca su bikortikalno inervisana, pa su jednostrane
supranuklearne lezije stoga asimptomatske.
Dizartrija
Disfagija
Disfonija
www.belimantil.info
Disfonija je promena u volumenu i kvalitetu glasa. Fonacija je funkcija laringsa i
glasnih žica, obzirom da se glas proizvodi prolaskom vazdušne struje preko glasnih žica.
Njihovu zategnutost obezbeđuju mišići laringsa koji su inervisani vlaknima n. vagusa.
Bilateralne lezije kortikobulbarnih puteva izazvaće disfoniju (hrapav, promukli
glas) ili afoniju (bolesnik ne proizvodi zvuk, dok je artikulacija očuvana). Disfonija može
biti posledica oštećenja produžene moždine, nervusa laryngeusa reccurensa (posle
operacija štitne žlezde, usled pritiska koji na ovaj nerv vrše tumori pluća ili aneurizma
aorte), ali i samih glasnih žica (polipi, tumori). Najzad, afonija može biti i psihogena.
www.belimantil.info
XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus)
Nervus hypoglossus je čisto motorni nerv koji inerviše sve mišiće jezika (m.
hypoglossus, m. genioglossus, m. styloglossus) sem m. palatoglossusa. Oštećenje XII
kranijalnog živca, odnosno njegovog jedra u moždanom stablu (lezija po tipu oštećenja
perifernog motornog neurona) dovodi do istostrane atrofije i fascikulacija jezika. Koža
jezika je naborana (atrofija sluznice ne prati uporedo atrofiju mišića, pa se ona zato
nabora), a fascikulacije su najčešće rubne (zahvataju bočne ivice jezika). Pri protruziji
(plaženju), jezik devira na stranu lezije (ipsilateralno) (Slika 53)! Vlakna mišića jezika sa
jedne i druge strane se međusobno prepliću, pa uprkos jednostranom oštećenju, govor,
gutanje i pokreti žvakanja nisu bitno poremećeni.
Poremećaj funkcije mišića jezika kod jednostrane supranuklearne lezije (oštećenje
kortikobulbarnog puta), obzirom da većina bolesnika ima bilateralnu kortikalnu
inervaciju, je blag i brzo se kompenzuje. Međutim, kod jednog broja osoba normalno
potoji samo jednostrana i to suprotna kortikalna inervacija jedra, što kod njih dovodi do
izraženijeg skretanja jezika pri protruziji na stranu suprotnu od strane lezije
(kontralateralno), bez atrofija i fascikulacija mišića jezika (tzv. centralni hipoglosus po
tipu oštećenja centralnog motornog neurona). U oba slučaja očuvani, jači m.
genioglossusus potiskuje jezik na stranu slabijeg mišića.
Obostrana supranuklearna lezija izaziva disfagiju i dizartriju, a od kliničkih
ispoljavanja je dominantna nemogućnost protruzije jezika. Lezija samog jedra n.
hypoglossusa se javlja u okviru bolesti motornog neurona (obično zahvata obe strane) ili
samo polovine jezika u okviru tzv. alternih sindroma moždanog stabla pretežno
vaskularne etiologije. Drugi etiološki činioci uključuju tumorsku kompresiju, multiplu
sklerozu, kraniotraume i zapaljenske procese.
www.belimantil.info
govorimo o oštećenju kaudalne (donje) grupe kranijalnih nerava (VII-XII kranijalni
živac) u donjem delu moždanog stabla, tj. u distalnom ponsu i produženoj moždini.
Oštećenja donjih kranijalnih nerava i/ili njihovih centralnih veza (kortikobulbarnih
puteva) prvenstveno uzrokuju dizartriju, disfagiju i disfoniju.
Ukoliko su ovi klinički znaci posledica oštećenja jedara ili samih stabala
pomenutih kranijalnih živaca (oštećenje perifernog motornog neurona) govorimo o
bulbarnoj paralizi (Tabela 25). Naziv bulbarna se odnosi na produženu moždinu (bulbus)
u kojoj se nalaze jedra većine kranijalnih živaca kaudalne grupe (IX, X, XI i XII
kranijalni nerv). Bulbarna paraliza se karakteriše slivenim i slabo razumljivim govorom,
nekad sa nazalnom komponentom (govor kroz nos), i poremećajima gutanja, uključujući i
vraćanje hrane na nos. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera, su sniženi ili
ugašeni. Smetnje mogu da nastanu usled akutnog poliradikuloneuritisa (Guillain-Barreov
sindrom), bolesti motoneurona, tumora produžene moždine, siringobulbije,
poliomijelitisa i drugih procesa.
Iste, mada nešto slabije izražene smetnje izazivaju bilateralna oštećenja
kortikobulbarnih puteva od kore mozga do produžene moždine (oštećenje centralnog
motornog neurona). Tada govorimo o pseudobulbarnoj paralizi (Tabela 25).
Pseudobulbarna paraliza se karakteriše spastičkom dizartrijom, usporenijim pokretima
lica, smetnjama žvakanja i gutanja. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera,
su pojačani. Često su prisutni i dezinhibicioni fenomeni ili primitivni refleksi tipa
palmomentalnog odgovora, refleksa sisanja, pućenja i dr. Zbog izostanka frontalne
kortikalne inhibicije emocionalnog ispoljavanja ovi bolesnici su emocionalno labilni, sa
čestim prisilnim smehom ili plačem, iako za takve manifestacije nema jasnih razloga (tzv.
pseudobulbarni emocionalni sindrom). Pseudobulbarnu paralizu najčešće izazivaju
vaskularne bolesti, potom multipla skleroza, bolesti motornog neurona, traume mozga i
neke neurodegenerativne bolesti. Uz pseudobulbarnu paralizu se često manifestuju i znaci
oštećenja "dugih" puteva (npr. kortikospinalni put).
www.belimantil.info
Tabela 17. Najčešći razlozi privremenog/trajnog poremećaja čula mirisa
www.belimantil.info
Tabela 18. Uzroci akutnog oštećenja vida
Poremećaj Uzrok
Vaskularna oboljenja Ipsilateralna stenoza karotidne arterije
(amaurosis fugax, nagla hipotenzija)
Skleroza luka aorte
Kardioembolijsko oboljenje
Stenoza bazilarne arterije, zadnja moždana
arterija ili vertebralnih arterija
Migrena sa aurom
Edem papila optičkog Povišen IKP (tumori, apsces, hidrocefalus)
Akutno prolazno nerva Venska opstrukcija (tromboza sinusa)
oštećenje vida
Maligna hipertenzija
Benigna intrakranijalna hipertenzija
Drugi uzroci Epileptični napadi
Ishemična optička neuropatija
Ablacija retine
Glaukom
Tumori orbite
Kavernozni angiomi
Retinalna ishemija ili Okluzija centralne retinalne arterije (distalna
ishemija optičkog nerva embolizacija iz plakova proksimalnih arterija,
tromboza in situ kod ateroskleroze ili
vaskulitisa)
Produžena hipotenzija (hemoragijski šok,
Akutno trajno hirurške intervencije, hemodijaliza)
otećenje vida Uni/bilateralan Okluzija bazilarne arterije ili zadnja moždana
okcipitalan infarkt arterija ili vertebralnih arterija
Optički ili retrobulbarni Demijalinizaciona oboljenja
neuritis Virusna infekcija
Drugi uzroci Trovanje metil alkoholom
Trauma (sa ili bez frakture optičkog kanala)
IKP – intrakranijalni pritisak
www.belimantil.info
Tabela 19. Uzroci subakutnog oštećenja vida
Struktura Uzrok
Centralna retinalna okluzija
Retinitis pigmentosa
Retina
Toksični (kinin)
Dijabetična retinopatija
Optički ili retrobulbarni neuritis (multipla skleroza, sifilis,
sarkoidoza)
Edem papila
Leberova hereditarna optička atrofija
Optički nerv Trauma
Tumor optičkog nerva (meningeom, gliom)
Nutricioni faktori (deficit B1, B12)
Trovanja (metil alkohol, hlorafenikol, etambutol, izonijazid,
streptomicin, hlorpropramid)
Tumori (hipofizni adenomi, meningeomi, kraniofaringeomi,
metastaze)
Optička hijazma
Cerebralna aneurizma Willisovog šestougla
Granulomatozna zapaljenja (sarkoidoza, tuberkuloza)
Propagacija tumora
Optički trakt
Venske malformacije
Vaskularne lezije (infarkti u slivu arterije cerebri medije,
intracerebralne hemoragije)
Optička radijacija
Tumori
Traume
Vaskularne lezije (okluzije srednje moždane arterije, bazilarne ili
vertebralnih arterija, intracerebralne hemoragije)
Okcipitalni korteks
Tumori
Traume
www.belimantil.info
Tabela 20. Lezije kranijalnih nerava zavisno od lokalizacije procesa
Pons (vaskularne lezije, tumori, multipla Oštećenje V, ali i drugih kranijalnih nerava
skleroza, siringobulbija) i dugih puteva
Sindrom vrha petrozne kosti (inflamatorni V, VI
proces: Gradenigov sindrom)
Sindrom gornje orbitalne fisure (tumor, III, IV, VI i V1
fraktura)
Sindrom kavernoznog sinusa (tromboza, tumor, III, IV, VI i V1
arteriovenska fistula)
Pontocerebelarni ugao (tumor) V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, cerebelarni znaci,
kontralateralni piramidni znaci
www.belimantil.info
Tabela 21. Anatomska korelacija pojedinih tipova ispada senzibiliteta
www.belimantil.info
Tabela 22. Uzroci periferne slabosti mimične muskulature lica ("periferni facijalis")
www.belimantil.info
Tabela 23. Uzroci nagluvosti/gluvoće i tinitusa
www.belimantil.info
Tabela 24. Lokalizacija oštećenja kod osobe sa vrtoglavicom
Periferna Centralna
Oštećenje Oštećenje n. Ponto- Moždano Mali mozak
labirinta vestibularisa cerebelarni stablo
ugao
Vertigo Čest Može biti Redak Može biti Ako su
Kratki napadi produžen produžen zahvaćene
veze sa
produženom
moždinom
Nistagmus Horizontalan Horizontalan i/ili Horizontalan Vertikalan/ Horizontalan
i/ili rotatoran rotatoran horizontalan
Brza faza Od lezije Od lezije Ka leziji Ka leziji Ka leziji
Hod Skreće na Skreće na stranu Ataksija na Hemi- Ataksija na
stranu lezije lezije strani lezije paretičan strani lezije
Sluh Konduktivna Senzorineuralna Senzori- Nije zahvaćen Nije zahvaćen
ili nagluvost nearalna
senzorineural
na nagluvost
Drugo Nema lezija V i VII Lezije V, VII, Istostrane Jednostrani
k.ž., istostrani IX i X k.ž., paralize k.ž. znaci
cerebelarni znaci, kontra- istostranog
kontralateralna lateralna oštećenja
piramidna slabost piramidna hemisfere
slabost, malog mozga
istostrana
ataksija
k.ž. – kranijalni živac
www.belimantil.info
Tabela 25. Diferencijalna dijagnoza bulbarne i pseudobulbarne paralize
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 15. Shematski prikaz položaja jedara kranijalnih živaca u moždanom stablu. Treba
uočiti descendentan tok jedara od III ka XII kranijalnom živcu, sa napomenom da se
približno može prihvatiti da se jedra V kranijalnog nerva nalaze na granici mezencefalona
i ponsa, a jedra VIII na granici ponsa i produžene moždine
Slika 16. Normalni anatomski odnosi nosne šupljine, nosne sluzokože, lamine cribrose
sitaste kosti i olfaktornog bulbusa
Slika 17. Normalni anatomski odnosi sa donje strane frontalnog režnja: treba uočiti bliske
odnose tractusa olfactoriusa sa optičkim nervom i optičkom hijazmom
Slika 18. Prikaz tri sloja retine: receptorskog (čepići i štapići), bipolarnih i ganglijskih
ćelija
Slika 19. Prikaz toka vidnog stimulusa od retine do vidnih centara u okcipitalnoj kori
Slika 20. Normalno očno dno: svetlija papila je i mesto ulaska krvnih sudova, dok se
nešto tamnija makula nalazi za dva dijametra papile temporalno
Slika 21. Različiti ispadi u vidnom polju zavisno od mesta oštećenja vidnog puta
(objašnjenja u tekstu). Sva oštećenja pre lateralnog genikulatnog tela praćena su i
oštećenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod lezija iza lateralnog genikulatnog tela
ova reakcija očuvana
Slika 22. Prikaz parcijalnih oštećenja optičke radijacije: ukoliko su oštećena gornja
parijetalna vlakna javlja se donja kontralateralna kvadrantanopsija, a ukoliko su oštećena
donja temporalna vlakna radijacije javlja se gornja kontralateralna kvadrantanopsija. U
oba slučaja očuvab je makularni vid i reakcija zenica na svetlost
www.belimantil.info
Slika 23. Prikaz mišića pokretača očnih jabučica sa lateralne i gornje strane
Slika 25. Prikaz (a) lokalizacije jedra i vlakana III kranijalnog nerva u međumozgu i (b)
strukture jedra ovog živca
Slika 26. Raspored III, IV i VI kranijalnog živca, kao i oftalmičke grane V kranijalnog
nerva u lateralnom zidu kavernoznog sinusa
Slika 27. Prikaz bliskog odnosa n. oculomotoriusa po izlasku iz moždanog stabla i zadnje
komunikantne arterije, koji objašnjava zašto kompresija koju vrši aneurizma ove arterije
oštećuje III kranijalni nerv
www.belimantil.info
Slika 34. Desna internuklearna oftalmoplegija usled oštećenja desnog medijalnog
longitudinalnog facikulusa: pri pokušaju usmeravanja pogleda ulevo, ispoljava se
nemogućnost addukcije desnog oka i grub nistagmus levog u položaju abdukcije
Slika 35. Presek oka sa strukturama sočiva, dužice i mišića koji regulišu promer zenice i
prelomnu moć sočiva (m. ciliaris)
Slika 37. Prikaz aferentnog i eferentnog kraka refleksnog luka reakcije zenica na svetlost
Slika 40. Distribucija senzibiliteta kože lica pokazuje koje zone inerviše oftalmička,
maksilarna i mandibularna grana trigeminalnog živca
Slika 41. Anatomija trigeminalnih senzornih puteva i jedara (a) i prikaz Zelderovih
koncentričnih krugova gubitka senzibiliteta za bol i temperaturne razlike, uz očuvan
senzibilitet za dodir kod oštećenja descendentnog nucleusa tractusa spinalisa u predelu
donjeg ponsa (A), produžene moždine (B) ili visokih cervikalnih segmenata kičmene
moždine (C)
Slika 43. Supranuklearna inervacija jedra n. facialisa: uoči da gornji deo jedra koji
inerviše gornju polovinu lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi) dobija bikortikalnu
inervaciju (isprekidane linije), dok donji deo jedra koji inerviše donju polovinu lica (m.
orbicularis oris i platisma) prima samo kortikobulbarna vlakna iz suprotne hemisfere
(puna linija)
www.belimantil.info
Slika 44. "Centralno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa moždanim udarom u kome
se ispoljava samo slabost donje polovine suprotne strane lica (videti opis u tekstu)
Slika 45. "Periferno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa Bellovom paralizom u kome
se ispoljava slabost svih mišića iste polovine lica (videti opis u tekstu)
Slika 46. Moguća lokalizacija i poremećaji koji uzrokuju obostrano oštećenje n. facialisa
Slika 47. Održavanje ravnoteže putem integracije informacija sa različitih nivoa nervnog
sistema
Slika 49. Rinneov test: bazu aktivirane vibracione viljuške (128 ili 256 ili 512 Hz)
stavljamo na mastoidni nastavak. Kada ton nestane, viljušku stavljamo na 2,5 cm od uva i
kod normalnih osoba, zvuk se ponovo čuje, obzirom da je vazdušna sprovodljivost bolja
od koštane. Sasvim suprotno, kod konduktivne nagluvosti koštana sprovodljivost je bolja
od vazdušne, dok su kod senzorineralne nagluvosti i vazdušna i koštana sprovodljivost
oštećene.
Slika 52. Paraliza obe glasne žice (a), kada bolesnik može eventualno samo da šapuće uz
prisustvo inspiratornog stridora, i jednostrana paraliza glasne žice (b), kada je glas slab,
hrapav i promukao
Slika 53. Skretanje i hipotrofija polovine jezika kod oštećenja stabla nervusa
hypoglossusa (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona)
www.belimantil.info
Slika 20
www.belimantil.info
Vidni sistem
Pokreti očiju
Moždano stablo
Piramidni i
ekstrapiramidni Vestibularna Mali mozak
motorni sistem jedra
Slika 47
www.belimantil.info
VII poglavlje
Slabost mišića i ekstremiteta
Slabost u užem smislu se odnosi na objektivnu slabost koja može biti delimična ili
potpuna (oduzetost), trajna ili periodična. Ovaj tip slabosti nastaje kao posledica bolesti
neuromišićnog sistema: centralnog i perifernog motornog neurona, neuromišićne spojnice
ili samog mišića.
Motorna aktivnost može biti jednostavna, refleksna, bez učešća volje, kao što je na
primer fleksija ekstremiteta izloženog bolnoj draži ili treptaj na dodir rožnjače.
www.belimantil.info
Integrativna područja ovih refleksa nalaze se u kičmenoj moždini ili moždanom stablu. U
regulaciji složene refleksne aktivnosti, kao što su posturalni refleksi koji kontrolišu
održavanje uspravnog položaja, pored bazalnih ganglija i cerebeluma uključeni su i drugi
neuronski sistemi. Najsloženija je voljna, odnosno svesna motorna aktivnost, pri kojoj se
prvo stvara plan radnje, a zatim se ona izvodi pod kontrolom naše svesti. Da bi se različiti
motorni programi ostvarili, pored motornih područja kore moraju biti uključeni i ostali
delovi motornog sistema, kao što su motorni putevi, bazalne ganglije, delovi moždanog
stabla, cerebelum i kičmena moždina.
Delovi motornog sistema, koji su postavljeni iznad nivoa alfa-motoneurona
motornih jedara kranijalnih živaca i prednjih rogova kičmene moždine, tj. motorna kora,
kortikospinalni i kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi, označavaju se kao centralni
ili gornji motorni neuron (CMN) (Slika 54), dok sami alfa-motoneuroni sa svojim
aksonima koji direktno inervišu skeletne mišiće predstavljaju donji ili periferni motorni
neuron (PMN) (Slika 55). Najprostija shema organizacije motornog sistema podrazumeva
da CMN vrše direktnu ili indirektnu supranuklearnu kontrolu PMN. U propedevtičkom
smislu taj uticaj se pojednostavljeno definiše kao inhibitoran, pa oštećenje CMN uzrokuje
dezinhibiciju PMN i njegovih refleksnih mehanizama.
Centralni motorni neuron čine Betzove piramidne ćelije i drugi, manji piramidni
neuroni, koji se nalaze u primarnom motornom polju (Brodmanova area 4), te
premotornom i suplementarnom motornom polju (Brodmanova area 6) (Slika 56). U
ovim područjima, a naročito u primarnom motornom polju, postoji kortikalna
reprezentacija mišića glave i tela (tzv. motorni homunkulus) (Slika 57). Kortikospinalni i
kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi su najvažniji motorni putevi koji povezuju
motorna područja kore sa alfa-motoneuronima motornih jedara kranijalnih nerava
(kortikobulbarni put) i kičmene moždine (kortikospinalni put) (Tabela 26; Slika 54).
Aksoni poreklom iz motornih neurona primarne motorne kore čine samo trećinu vlakana
kortikospinalnog i kortikobulbarnog puta. Među ovim vlaknima samo 3-5% potiče iz
gigantskih Betzovih piramidnih neurona. Drugu trećinu čine aksoni neurona
www.belimantil.info
Brodmannove areje 6 (lateralna premotorna kora i suplementarna motorna areja), a
poslednju trećinu vlakna iz neurona somatosenzorne kore (Brodmannove areje 1, 2 i 3) i
susednih temporalnih regiona (Slika 56). Aksoni kortikonuklearnog puta zavšavaju na
alfa-motornim neuronima motornih jedara kranijalnih živaca. Najveći deo piramidnog
puta predstavlja kortikospinalni put koji se delimično ukršta u kaudalnom delu produžene
moždine – dekusacija piramidnog puta. Na ovom nivou ukršta se do 75-90% vlakana i
formira lateralni kortikospinalni snop (Slika 54). Preostalih 10% aksona se ne ukršta i
formira prednji kortikospinalni snop. Lateralni i prednji kortikospinalni put završavaju se
u zoni intermediji i u prednjim rogovima sive mase kičmene moždine. Akson kortikalnog
piramidnog neurona preko svojih terminalnih ogranaka obrazuje sinapse sa alfa-
motoneuronima ili interneuronima.
Na PMN, pored kortikospinalnog/kortikobulbarnog puta, deluju i silazni putevi iz
moždanog stabla: vestibulospinalni, retikulospinalni i tektospinalni putevi (Tabela 26;
Slika 58).
Zajednička klinička karakteristika oštećenja i centralnog i perifernog motoneurona
je postojanje motorne slabosti (pareza) do oduzetosti (paraliza ili plegija). Prvi korak je
procena da li postoji: 1) monopareza/monoplegija, tj. slabost/oduzetost jednog
ekstremiteta; 2) hemipareza/hemiplegija, tj. slabost/oduzetost ekstremiteta na jednoj
strani tela; 3) parapeza/paraplegija, tj. slabost/oduzetost nogu (u delu literature se za
slabost/oduzetost obe noge koristi naziv parapareza/paraplegija, a za slabost/oduzetost
ruku diplegija), ili 4) kvadripareza/kvadriplegija, tj. slabost/oduzetost sva četiri
ekstremiteta.
www.belimantil.info
Skup svih mišićnih vlakana inervisanih od jednog alfa-motoneurona zove se motorna
jedinica (Slika 55). Broj mišićnih vlakana po motornoj jedinici razlikuje se od mišića do
mišića u zavisnosti od preciznosti motornih radnji u kojima učestvuju: motorne jedinice u
ekstraokularnim mišićima sadrže samo 10-12 mišićnih vlakana, dok motorne jedinice u
gastroknemiusu sadrže 1600 mišićnih vlakana.
Gama-motoneuroni se takođe nalaze u prednjim rogovima kičmene moždine, ali u
manjem broju u odnosu na alfa-motoneurone, u čijoj se neposrednoj blizini nalaze.
Njihovi aksoni prolaze kroz prednji koren spinalnog živca i završavaju se u
neuromišićnim vretenima poprečnoprugastih mišića, koja su neophodna za održavanje
mišićnog tonusa i mišićnih refleksa. Postoji i treća grupa, beta-motornih neurona koji
inervišu i ekstra- i intrafuzalna mišićna vlakna.
Najveći deo neurona prednjih rogova kičmene moždine čine interneuroni. Ove
ćelije primaju supranuklearne ekscitatorne i inhibitorne signale za kontrolu motorike od
kortikospinalnog puta, silaznih puteva moždanog stabla i iz limbičkog sistema. Uz to,
sistem interneurona prima i aferentne informacije iz perifernih nerava. Interneuroni
obezbeđuju osnovu za formiranje sistema unutrašnjih neuronskih mreža koje učestvuju u
automatskim i stereotipnim spinalnim refleksima, kao i da koordiniraju i integrišu
aktivaciju sinergističkih, a uporedno inhibiraju antagonističke mišiće. Na kraju, sve
izlazne informacije iz interneurona završavaju na PMN koji inervišu skeletne mišiće.
Mišićni refleksi
www.belimantil.info
brzinom. To je primarni završetak. Sekundarni završetak čine vlakna tipa II koja su
raspoređena sa obe strane primarnog završetka (Slika 59). U zavisnosti od brzine
promene dužine neuromišićnog vretena stimulišu se primarni (dinamički odgovor) ili i
primarni i sekundarni završetak (statički odgovor), koji šalju impulse u kičmenu moždinu.
Kontrola statičkog i dinamičkog odgovora ostvaruje se preko gama-motoneurona tj. gama
eferentnih vlakana. Ukratko, svako naglo istezanje mišića (npr. udarcem neurološkim
čekićem po mišiću ili tetivi) dovodi istovremeno do istezanja neuromišićnih vretena i
nastanka impulsa u njegovim primarnim aferentnim vlaknima tipa Ia. Ovim se vlaknima
prenose impulsi kroz dorzalne korenove spinalnih živaca direktno (monosinaptički) na
alfa-motoneurone koji dovode do trenutne snažne kontrakcije prethodno istegnutog
mišića, sa ciljem da se mišić vrati u prvobitno stanje (Slika 60).
Refleksni luci mišićnih refleksa na istezanje su pod stalnim inhibitornim uticajem
viših, supraspinalnih struktura. Kod oštećenja CMN dolazi do prestanka takve inhibicije i
refleksi postaju pojačani, ponekad do nivoa klonusa. Suprotno, prekid aferentog ili
eferentnog dela refleksnog luka (oštećenje PMN) dovodi do gašenja refleksa na istezanje.
Mišićni tonus
Mišićni tonus ispitujemo za vreme pasivnih pokreta ekstremiteta ili dela tela koji je
potpuno relaksiran i definišemo ga kao otpor na koji nailazimo i koji savladavamo tokom
tih pokreta. Poremećaji mišićnog tonusa se mogu podeliti u dve grupe: hipotonija/atonija
(smanjenje ili gubitak mišićnog tonusa) i hipertonija (povećanje mišićnog tonusa).
Hipotonija se prvenstveno javlja usled oštećenja PMN, bilo da se radi o leziji u nivou
kičmene moždine ili leziji nerava, ali se može registrovati i kod oštećenja hemisfera
malog mozga. Kod lezije CMN javlja se spastična hipertonija (spasticitet) koju
karakteriše postojanje elastičnog otpora mišića na pasivno istezanje, koji je obično jači na
početku pokreta, a zatim se naglo snižava (″fenomen peroreza″). Ovaj tip hipertonije se
može razviti satima, danima, pa i nedeljama nakon uzročnog oštećenja. Spastična
hipertonija prvenstveno zahvata antigravitacionu muskulaturu. Na rukama je ova
hipertonija stoga najizraženija u fleksorima podlaktica, a na nogama u ekstenzorima
potkolenica. Na primer, bolesnici nakon moždanog udara koji uzrokuje spastičku
www.belimantil.info
hemiparezu suprotne polovine tela zauzimaju karakterističan položaj: ruku drže uz trup,
flektiranu u laktu i u položaju pronacije, dok je noga adukovana i u položaju ekstenzije.
Tokom hoda, bolesnik pokreće paretičnu i ekstendiranu nogu polukružno i u stranu, da ne
bi zapinjao vrhovima prstiju o podlogu, obzirom da je ekstendirana noga "funkcionalno
duža" od zdrave noge (hod sa cirkumdukcijom) (Slika 61).
Oštećenje CMN može nastati na bilo kom nivou počevši od motorne kore do
kičmene moždine, pri čemu se na osnovu distribucije slabosti (pareze) ili oduzetosti
(paraliza ili plegija) i priduženih simptoma i znakova može utvrditi mesto oštećenja
(Tabela 27 i Slika 62).
(a) Lezije CMN od nivoa kore do nivoa jedra VII kranijalnog nerva u ponsu, zbog
anatomske bliskosti kortikospinalnog i kortikobulbranog puta uzrokuju parezu ili plegiju
www.belimantil.info
suprotne polovine tela uz parezu mimične muskulature donje polovine suprotne strane
lica (tzv. "centralni facijalis") (Slika 62).
(b) Oštećenje od nivoa donjeg dela ponsa (ispod motornog jedra VII kranijalnog
živca) do dekusacije piramidnih puteva izaziva kontralateralnu spastičnu hemiplegiju bez
zahvaćenosti mišića lica i jezika. Lezija od nivoa ukrštanja kortikospinalnih puteva do
nivoa prvog torakalnog segmenta kičmene moždine uzrokuje istostranu spastičnu
hemiplegiju, bez zahvaćenosti kranijalnih živaca (Slika 62).
Pored pareza/paraliza i spastično povišenog tonusa, oštećenje kortikospinalnog puta
prati i:
1) gubitak spretnosti u izvođenju finih, brzih, preciznih pokreta;
2) pojačanje mišićnih refleksa (hiperrefleksija) do klonusa, koji se definiše kao
ritmične nevoljne kontrakcije mišića koji je izložen naglom i protrahovanom istezanju
(npr. nagla pasivna dorzifleksija stopala, koju potom održavamo);
3) sniženje ili gašenje površnih refleksa na strani na kojoj postoje znaci piramidne
lezije (npr. ugašeni kožni trbušni refleksi);
4) pojava patoloških refleksa koji se inače ne sreću kod normalnih osoba, kao što su
znak Babinskog (Tabela 27).
Spastička tetrapareza usled oštećenja CMN nastaje kod lezija moždanog stabla
(moždani udar, multipla skleroza, tumori) ili visokih segmenata vratnog dela kičmene
moždine (najčešće, kompresivna cervikalna spondilotična mijelopatija) (Slika 62).
Oštećenja moždanog stabla su tada praćena i dopunskim simptomima tipa dvoslika,
vrtoglavice, dizartrije, disfagije, te znacima slabosti okularnih, mimičnih ili bulbarnih
mišića.
Pojava spastične parapareze koja podseća na spinalni sindrom može, istina retko, da
bude posledica obostrane lezije parasagitalnih regiona moždanih hemisfera, u kojima se
nalazi kortikalna prezentacija noge (npr. parasagitalni meningeom, tromboza sagitalnog
sinusa sa posledičnim venskim infarktom.
www.belimantil.info
Oštećenja PMN (alfa-motoneuroni kičmene moždine i njihovi aksoni) dovode do
smanjenja broja motornih jedinica i nastanka slabosti ili oduzetosti mišića, pareze ili
paralize. Paralizu prati i gubitak tonusa (hipotonija/atonija), mišići postaju mlitavi
(flakcidni), ne postoji otpor pri pasivnom istezanju. Istovremeno dolazi do sniženja ili
gašenja mišićnih refleksa (hiporefleksija) (Tabela 28).
Sa gubitkom motornih jedinica nastaje denervacija mišićnih vlakana koji sada
podležu atrofiji. Na denervisanim mišićima se inspekcijom uočavaju nevoljne kontrakcije
različitog stepena: fascikulacije i miokimije. Fascikulacije predstavljaju nevoljne
kontrakcije mišićnih vlakna koje čine jednu motornu jedinicu. Vide se kao trzajevi
površine mišića, koji se opažaju u mirovanju, nedovoljnog intenziteta da izazovu pokret,
ali se mogu provocirati perkusijom i zamaranjem mišića, kao i farmakološki,
intravenskim ubrizgavanjem 10 mg edrofonijum hlorida. Na jeziku se uočavaju crvuljasti
pokreti površine, koji su u početku patološkog procesa najizraženiji na ivicama jezika
(tzv. rubne atrofije jezika). Miokimije su džinovske fascikulacije, sa izraženijim
crvuljastim kontrakcijama na površini mišića, bez manifestnog pokreta. Fascikulacije
nastaju usled spontanih pražnjenja motornih jedinica (Tabela 28). Karakteristične su, ali
ne i patognomonične, za hronični gubitak PMN, obzirom da se mogu uočiti kod oštećenja
nervnih korenova (radikularne lezije) i perifernih nerava, ali, istina retko, i kod normalnih
osoba. Za razliku od benignih fascikulacija kod psihičke napetosti, patološke fascikulacije
imaju sporo izbijanje i ponavljano su lokalizovane u istim mišićnim fascikulusima. Što su
hipotrofije mišića jače izražene, fascikulacije su u njima ređe i slabije.
Slabost nastala nakon lezije PMN je vodeći simptom i kod bolesti perifernih
motornih živaca. Može se ispoljiti kao slabost jednog mišića ili mišićne grupe kod
oštećenja jednog motornog živca (mononeuropatija, mononeuritis) ili se javlja kao
simetrična slabost svih distalnih mišića ekstremiteta kod oštećenja većine motornih
nerava (polineuropatija, polineuritis). Oštećenje motornih živaca se najčešće javlja u
okviru mešovite, senzomotorne polineuropatije, pa je uz slabost tada prisutan i poremećaj
senzibiliteta. Za neuropatije je karakterističan distalni i simetrični raspored slabosti.
Najjače su zahvaćeni mišići šaka i stopala, podlaktica i podkolenica, sa atrofijama,
hipotonijom i ugašenim mišićnim refleksima. Ukoliko uz ovakav tip slabosti postoji i
www.belimantil.info
osetljivost dugih nerava na istezanje (npr. pozitivan Lazarevićev znak) onda je oštećenje
lokalizovano na nivou korenova u okviru poliradikuloneuropatija i poliradikuloneuritisa.
Kod udružene lezije CMN i PMN postoji specifično kliničko ispoljavanje: pored
slabosti mišića obavezno su prisutne fascikulacije i atrofije mišića, dok su istovremeno
mišićni refleksi pojačani, a patološki refleksi (npr. znak Babinskog) najčešće prisutni.
Ovaj tip slabosti je prepoznatljiv i predstavlja dijagnostički kriterijum za amiotrofičnu
lateralnu sklerozu.
Slabost mišića može biti uzrokovana i primarnim bolestima mišića. Kod genetski
uslovljenih mišićnih distrofija i kod stečenih, najčešće inflamatornih miopatija, slabost je
www.belimantil.info
posledica strukturnih promena u tkivu mišića i stoga je stalna. Po pravilu, miopatije
uzrokuju slabost proksimalnih mišića ramena i karlice. Uz atrofije mišića, razvijaju se
karakteristične deformacije skeleta kao što su krilaste skapule i pojačana lumbalna
lordoza. Mišići imaju tvrđu, gumastu konzistenciju. Karakterističan je gegajući hod i
Gowersov manevar "penjanja uz sopstvene noge" (Slika 63) pri pokušaju bolesnika da
ustane iz čučnja. Mišićni refleksi se gube tek kad nastanu atrofije mišića.
Za razliku od distrofija, inflamatorne miopatije (polimiozitis, dermatomiozitis)
uzrokuju slabost koja nije u korelaciji sa gubitkom trofike mišića! Mišićne mase mogu
biti očuvane, a da istovremeno postoji paraliza mišića ili bolom ograničena pokretljivost,
sa otokom i izrazitom osetljivošću mišića na palpaciju.
www.belimantil.info
Tabela 26. Centralni (gornji) motorni neuron i njegovi silazni putevi
Vestibulospinalni putevi
Retikulospinalni putevi
Tektospinalni putevi
www.belimantil.info
Tabela 27. Simptomi i znaci oštećenja centralnog (gornjeg) motornog neurona
www.belimantil.info
Tabela 28. Simptomi i znaci oštećenja perifernog (donjeg) motornog neurona
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 54. Shematski prikaz centralnog motornog neurona: (1) motorna kora; (2)
kortikonuklearni i kortikospinalni put; (3) motorna jedra kranijalnih živaca (V-XII); (4)
lateralni kortikospinalni put; (5) kičmena moždina
Slika 55. Shematski prikaz donjeg motornog neurona: alfa-motorni neuroni u prednjim
rogovima kičmene moždine i njihovi aksoni koji inervišu vlakna skeletnih mišića
Slika 56. Regioni kore mozga (neokorteks) koji su uključeni u planiranje i izdavanje
komandi za izvođenje voljnih pokreta (uoči da areje 4 i 6 čine motornu koru) (SMA =
suplementarna motorna area; PMA = premotorna area; M1 = primarna motorna area)
Slika 57. Somatotopska mapa tela čoveka u precentralnom girusu (uočiti izmenjene
odnose pojedinih delova tela i prezentaciju noge u medijalnim delovima kore)
Slika 58. Silazni putevi koji se iz kore mozga i moždanog stabla spuštaju do motornih
neurona i interneurona kičmene moždine
Slika 59. Prikaz intrafuzalnih vlakana neuromišićnog vretena i nervnih vlakana koja ih
inervišu
Slika 61. Shematski prikaz hoda bolesnika sa spastičnom hemiparezom nakon moždanog
uadara (hod sa cirkumdukcijom)
Slika 62. Različite forme kliničkog ispoljavanja motorne slabosti uzrokovane oštećenjem
centralnog motornog neurona, sem flakcidne parapareze kod oštećenje caude equine
www.belimantil.info
Slika 63. Gowersov manevar: bolesnik se bukvalno penje uz svoje noge, pridržavajući se
rukama, da bi prevladao slabost muskulature karlice
www.belimantil.info
1
VIII poglavlje
Senzitivni poremećaji i bol u neurologiji
Ovim putem se prenosi senzibilitet za grub dodir, pritisak, bol, temperaturu, kao i
za seksualne senzacije. Vlakna koja prenose ovaj senzibilitet idu od receptora sa
periferije senzitivnim nervima do zadnjih gangliona, a potom zadnjim korenovima do
zadnjih rogova kičmene moždine. Po ulasku u kičmenu moždinu vlakna se penju ili silaze
jedan do dva segmenta pre nego što uspostave sinaptičke kontakte sa neuronima u
zadnjim rogovima sive mase kičmene moždine. U dorzalnim rogovima kišmene moždine
neuroni koji reaguju isključivo na bolne draži nalaze se u I i II lamini. Vlakna neurona
drugog reda se potom ukrštaju ispred centralnog kanala kičmene moždine i prelaze na
www.belimantil.info
2
suprotnu stranu formirajući bočni i prednji spinotalamički (Edingerov) put, koji dalje
prenosi informacije o pomenutim senzitivnim dražima do ventrolateralnih jedara
talamusa, a potom iz talamusa aksoni trećeg neurona projektuju se do senzitivne kore
(gyrus postcentralis parijetalnog režnja) (Slika 64).
Hipestezija je naziv za snižen, a anestezija za ugašen senzibilitet za dodir.
Hiperestezija označava povećanu osetljivost za dodir. Parestezija je doživljaj površnih
senzacija bez adekvatne draži.
Pod hipalgezijom se podrazumeva snižen, a pod analgezijom ugašen senzibilitet
za bol. Termhipestezija označava snižen, a termanestezija ugašen osećaj za razlikovanje
temperature (toplo-hladno).
Oštećenja spinotalamičkog puta uzrokuju gore navedene simptome pri čemu
analgezija i termanestezija mogu da objasne nastanak bezbolnih mehaničkih povreda i
opekotina ekstremiteta. Sa gubitkom senzibiliteta u ekstremitetima, bolesnik je sve manje
sposoban da predupredi traumu ili produženi pritisak na kožu. Posledice mogu biti
ulceracije kože na mestima pritiska (sakrum, stopala). Gubitak senzibiliteta za bol uz
oštećen duboki položajni senzibilitet predstavlja osnovu za nastanak ponavljanih
bezbolnih povreda zglobova sa otokom i deformacijom, a kasnije i gubitkom funkcije
zglobova (npr. ponavljano oštećenje zglobnih površina sa njihovim otokom Charcotovi
zglobovi).
www.belimantil.info
3
piramidum), a dalje kao lemniscus medialis idu do talamusa, iz čijih ćelija polaze vlakna
neurona trećeg reda do senzitivne kore (Slika 64).
Osećaj pokreta, težine i položaja naziva se kinestezija, dok specifičnije,
statognozija označava svest o položaju i držanju tela. Osećaj vibracija se naziva
palestezija, a gubitak ovog osećaja palanestezija.
Oštećenja ovog sistema takođe uzrokuju osećaj utrnulosti, mravinjanja, ali i
osećaj "hodanja po jastučićima" i osećaj da su ekstremiteti otekli i "kao stegnuti
zavojem". Gubitak vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta oštećuje sposobnost
održavanja položaja i pokrete, posebno u stanjima kada je isključena funkcija vida.
Poremećaj dubokog zglobnog senzibiliteta uzrokuje česte povrede, oticanje, deformacije i
gubitak funkcije zglobova (Charcotovi zglobovi kod tabes dorsalisa).
Senzitivni sindromi
www.belimantil.info
4
Svaki dorzalni koren sadrži senzitivna vlakna za sve modalitete iz oblasti kože
koju inerviše (tzv. dermatom) (Slika 67). Stoga kod oštećenja dorzalnih korenova postoji
ispad senzibiliteta za sve modalitete po tzv. radikularnom tipu (u vidu »traka« ili
dermatoma) (Slika 67). Postoji izvesno preklapanje oblasti koje inervišu susedni
korenovi, pa zato oštećenje pojedinačnog nervnog korena ne uzrokuje potpuni gubitak
senzibiliteta unutar definisanog dermatoma. Oštećenje dorzalnih korenova je najčešće
kod protruzije diskusa i kod herpes zoster radikulitisa.
Oštećenje senzitivnih gangliona se karakteriše isključivo ispadom u senzibilitetu
na rukama i nogama uz očuvanu mišićnu snagu (npr. neuronopatije kod
paraneoplastičnog ili imunski posredovanog oboljenja).
Kod multiplih lezija lumbosakralnih korenova (cauda equina) prisutan je ispad
senzibiliteta perianalno, perigenitalno, na zadnjim i unutrašnjim delovima butina (tj. po
tipu »jahaćih čakšira«) (Slika 68).
www.belimantil.info
5
Kod oštećenja zadnjih funikula kičmene moždine (npr. tabes dorsalis, funikularna
mijeloza i dr.) prisutan je ispad senzibiliteta za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, duboki
položajni i vibracijski senzibilitet, dok je očuvan senzibilitet za grub dodir, bol i
temperaturu (Slika 69b). Kod ovih bolesnika pri testiranju sa zatvorenim očima prisutni
su pseudoatetozni pokreti prstiju šaka (tzv. »prsti koji sviraju klavir«), kao i pozitivan
Rombergov test. Bolesnici se često žale da se teturaju ili padaju pri umivanju, kada
zatvore oči (simptom »lavaboa«). Sa trajanjem bolesti ponavljane povrede zglobova
uzrokuju njihove deformacije (Charcotovi zglobovi).
www.belimantil.info
6
www.belimantil.info
7
Talamusni sindrom
www.belimantil.info
8
i brojeva napisanih na koži) na kontralateralnoj polovini tela. Kod lezije senzitivne kore
može biti prisutna i autotopagnozija (neprepoznavanje pojedinih delova tela ili cele
polovine tela).
Bol u neurologiji
www.belimantil.info
9
praga i A-vlakna, koja prenose tzv. "prvu bol" koja se doživljava kao dobro lokalizovan,
oštar bol i koji traje koliko traje i akutni bolni nadražaj. Intenzivniji nadražaji aktiviraju
polimodalne nocioceptore i preko C-vlakana generišu doživljaj difuznog, neprijatnog, u
jačini rastućeg tupog ili gorućeg bola, koji se javlja sa latencom i traje duže od akutnog
bolnog nadražaja. Ovaj, tzv. "drugi bol" je povezan sa motivaciono-afektivnim aspektom
bola i dominantan je u hroničnom i visceralnom bolu.
U dorzalnim rogovima kičmene moždine neuroni koji reaguju isključivo na bolne
draži nalaze se u I i II lamini. Bol se potom prenosi spinotalamičkim putem do
postcentralnog girusa parijetalnog režnja. Deo vlakana sa odvaja i projektuje u
prefrontalni i limbički region. Veze između kičmene moždine, talamusa i somatosenzorne
kore značajne su za čulni doživljaj bola sa odrednicama njegove lokalizacije, kvaliteta i
jačine. Veze između cingulatnog girusa i frontalnog režnja odgovorne su za emocionalnu
dimenziju bola. Najzad, i descendentni putevi (npr. kortikospinalni i retikulospinalni)
moduliraju neurone koji učestvuju u prenosu bola. Njihov inhibitorni uticaj ostvaruje se
na nivou neurona zadnjih rogova.
Klasifikacija bola
www.belimantil.info
10
www.belimantil.info
11
Lečenje neuropatskog bola podrazumeva timski rad (lekar, psiholog, fizio- i radni
terapeut i sestra specijalizovani za lečenje bola) i delovanje ne samo na intenzitet i
učestalost bola, već i na sve posledice koje on ima psihičko i somatsko zdravlje. Osnovu
lečenja hroničnog bola čini kontinuirana farmakološka terapija u kojoj dominantnu ulogu
ne igraju klasični analgetici, već pre svega primena tricikličnih antidepresiva,
antiepileptika koji blokiraju jonske kanale za natrijum, antagonista glutamatnih receptora,
kao i primena lokalnih anestetika, kapsaicin, a kod najtežih formi i primena opioidnih
analgetika.
www.belimantil.info
12
Naslovi slika
Slika 64. Anatomski putevi glavnih senzitivnih puteva: (a) sistem medijalnog lemniskusa
ili zadnjih funikula, i (b) sistem spinotalamičkog puta
Slika 65. Ispad senzibiliteta u vidu ovalnog polja na spoljašnjoj strani natkolenice kod
lezije nervus cutaneus femoris lateralis
Slika 66. Modaliteti promene senzibiliteta kod (a) mononeuropatije (nervus medianus),
(b) multiplog mononeuritisa i (c) periferne polineuropatije
Slika 67. Distribucija senzornih dermatoma i teritorija koje inervišu pojedini periferni
nervi
www.belimantil.info
1
IX poglavlje
Sindrom mlitavog deteta
www.belimantil.info
2
supinacije (novorođenče leži na leđima na podlozi, a lekar drži obe ručice deteta i povlači
ih naviše) posmatra se da li dete odiže glavu od podloge i da li pokreće noge, ili su one
smanjene pokretljivosti, odnosno potpuno paralizovane; i (iii) ispituje se prisustvo,
odnosno odsustvo mišićnih refleksa (Slika 72).
Sindrom mlitavog deteta može biti izazvan neuromišićnim poremećajima, ali i da
se ispolji kao pridruženi simptom oboljenja van ovog kruga (npr. bolesti CNS-a, bolesti
vezivnog tkiva i dr.)
Ukoliko je dete mlitavo, ali ima očuvanu grubu mišićnu snagu, spektar
mogućnosti se kreće od raznih bolesti CNS-a do oboljenja drugih sistema van
neuromišićnog (npr. bolesti vezivnog tkiva).
Ukoliko je dete mlitavo i umanjene/odsutne pokretljivosti, najverovatnije je da u
osnovi takvog stanja leži neka neuromišićna bolest.
Ipak, najčešći uzroci hipotonije (~ 75% takve dece) su perinatalna hipoksija-
ishemija mozga i kičmene moždine, spinalna mišićna atrofija (SMAt) i disgenetički
sindromi (npr. Downov sindrom, Prader-Willijev sindrom i dr.)!
Hipotonije deteta koje inače ima očuvanu pokretljivost i mišićnu snagu najčešće
je posledica bolesti CNS-a. Tome u prilog govori i eventualno pridružena mentalna
retardacija i prisustvo drugih simptoma i znakova oštećenja CNS-a već na rođenju (npr.
konvulzije i izmenjeno stanje svesti) (Tabela 29 i 30).
Deca koja su preživela perinatalnu asfikciju i porođajnu traumu, shodno njihovoj
težini, mogu ili da ostanu sa trajnim oštećenjem (cerebralna paraliza), ili da se oporave,
prolazeći kroz epizodu tranzitorne hipotonije i drugih znakova oštećenja CNS-a.
Metabolička oboljenja će se oglasiti hipotonijom kojoj sledi progresivno
propadanje intelektualnih i drugih funkcija (npr. leukodistrofije), spore motorne brzine
provodljivosti (kod oboljenja sa pridruženim demijelinizacionim perifernim
neuropatijama), pojava epileptičkih napada i oštećenja brojnih drugih sistema i organa.
Neke od ovih metabolopatija je moguće kontrolisati, te je veoma važno da se
blagovremeno prepoznaju.
www.belimantil.info
3
www.belimantil.info
4
Tabela 29. Oboljenja i poremećaji koji nisu posledica poremećaja nerava ili mišića, a
udružena su sa mlitavošću u periodu novorođenosti i ranog detinjstva
www.belimantil.info
5
www.belimantil.info
6
Tekst slika
Slika 72. Mlitavo novorođenče staro 4 meseca: (a) u ventralnoj suspenziji (ne drži glavu
u pronaciji, noge mlitavo vise i ne pokreću se, a kolena ekstendirana); (b) trakcija za ruke
u položaju supinacije (ne drži glavu u supinaciji, noge se ne pokreću). Dete boluje od
spinalne mišićne atrofije (SMA) tipa 1.
Slika 73. (a) Tipičan izgled lica devojčice sa Downovim sindromom; i (b) ekstremna
hipotonija kod istoga deteta.
www.belimantil.info
7
(a) (b)
www.belimantil.info
8
(a) (b)
www.belimantil.info
X poglavlje
Sindromi oštećenja kičmene moždine
Kičmena moždina (medulla spinalis) je kaudalni deo CNS-a. U toku prva tri
meseca embrionalnog razvoja kičmena moždina potpuno ispunjava spinalni kanal, dok
kod odraslih, zbog bržeg rasta koštanih struktura, ona ispunjava svega dve trećine
spinalnog kanala. Pruža se od nivoa foramen occipitale magnuma do donje ploče L1
pršljenskog tela, tj. do intervertebralnog prostora L1-L2. Sastavljena je od 31 segmenta: 8
vratnih (cervikalnih), 12 grudnih (torakalnih), 5 lumbalnih, 5 sakralnih i jednog
kokcigealnog. Iz svakog segmenta izlazi par spinalnih nerava (Slika 74). Na kičmenoj
moždini postoje dva proširenja: (a) vratno (intumescentio cervicalis od C5 do T1),
prouzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene moždine
čija vlakna formiraju plexus brachialis, i (b) lumbalno (intumescentio lumbalis od L1 do
L5), uzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona čija vlakna formiraju plexus lumbalis
i delimično, plexus sacralis. Završni deo kičmene moždine naziva se conus medullaris i
nastavlja se u fibroznu traku (filum terminale).
Kičmenu moždinu, kao i ostale delove nervnog sistema, obavijaju tri moždane
opne, tvrda (dura mater), paučinasta (arachnoidea) i meka (pia mater). Tvrda moždana
opna ima dva lista, spoljašnji, koji predstavlja pokosnicu kičmenog kanala i unutrašnji,
koji su pruža do S2 pršljenskog tela. Između ova dva lista nalazi se epiduralni prostor u
koji se može dati anestetik (tzv. epiduralna anestezija). Izmedju dure mater i arahnoideje
pruža se subduralni prostor, a izmedju arahnoideje i pie mater izuzetno tanak
subarahnoidalni prostor. Ovaj prostor se širi od završetka kičmene moždine do S2
pršljenskog tela i on se punktira pri izvođenju lumbalne punkcije.
Na poprečnom preseku kičmena moždina ima ovalni oblik. U središnjem delu se
nalazi siva masa koja ima oblik leptira i sastoji se iz prednjih rogova (tela motornih
neurona), zadnjih rogova (tela senzitivnih neurona) i bočnih rogova (od T1-L2 segmenta,
tela simpatičkih neurona, a od S2-S4 segmenta, tela parasimpatičkih neurona) (Slika 75).
Periferno se nalazi bela masa podeljenja u tri stuba, prednji (funiculus anterior), bočni
www.belimantil.info
(funiculus lateralis) i zadnji (funiculus posterior) (Slika 75). U beloj masi se nalaze
mijelinska vlakna grupisana u različite ushodne i nishodne nervne puteve. Većina nervnih
puteva se ukršta, u samoj kičmenoj moždini ili supramedularno.
U zadnjem stubu kičmene moždine nalaze se senzitivni putevi koji pripadaju
sistemu medijalnog lemniskusa, tj. fasciculus gracillis-Golli i fasciculus cuneatus-
Burdachi (Slika 64a). Gollov put prenosi senzibilitet iz nogu i donjeg dela trupa i nalazi
se medijalno, dok Burdachov put prenosi senzibilitet iz delova tela iznad segmenta T4 i
nalazi se samo u gornjim delovima kičmene moždine, lateralno u odnosu na Gollov put
(Slika 75). Obzirom da se ovi putevi ukrštaju iznad nivoa kičmene moždine
(supramedularno), kod svih oštećenja medule spinalis simptomatologija oštećenja ovih
puteva je istostrana (ipsilateralna): lezija dorzalnih kolumni sa jedne strane rezultiraće u
gubitku vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta ispod nivoa oštećenja sa iste
strane.
U prednjem stubu bele mase nalazi se prednji deo Edingerovog spinotalamičnog
trakta.
U bočnom stubu nalazi se lateralni Edingerov spinotalamički put (Slika 64b) čije
oštećenje u nivou kičmene moždine daje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu ispod
nivoa lezije na suprotnoj strani. Prostorno, vlakna za ruku su smeštena medijalno, dok su
vlakna za nogu smeštena sa spoljašnje strane, lateralno (Slika 75).
Glavni silazni put, tractus corticospinalis lateralis, prenosi motorne naredbe iz
frontalnog dela moždane kore do alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene
moždine. On se takođe nalazi u bočnom stubu kičmene moždine, dok se tractus
corticospinalis anterior nalazi u prednjem stubu. Slično spinotalamičnom putu, vlakna za
ruku su smeštena unutra, a vlakna za nogu površnije. Oštećenje kortikospinalnog puta od
frontalne kore do alfa-motoneurona kičmene moždine uzrokuje pojavu simptoma i
znakova lezije centralnog motornog neurona (spastička hemi- ili monopareza, pojačani
mišićni refleksi, klonus, znak Babinskog). S obzirom da se ovaj put ukršta na samoj
granici medule oblongate i medule spinalis, sve lezije u nivou kičmene moždine daju
istostranu (ipsilateralnu) simptomatologiju. Oštećenja alfa-motornih neurona u prednjim
rogovima kičmene moždine daju znake segmentne lezije perifernog motornog neurona.
www.belimantil.info
Klinička simptomatologija oštećenja kičmene moždine zavisi od dva osnovna
faktora: (a) mesta lezije i (b) veličine lezije. Lezija iste prirode i veličine daje sasvim
različitu kliničku sliku na različitim visinskim nivoima kičmene moždine. S druge strane,
kod oštećenja na određenom nivou kičmene moždine, klinička simptomatologija se
značajno razlikuje u zavisnosti od transverzalne lokalizacije procesa (siva masa, prednji,
zadnji ili bočni snopovi, predeo oko centralnog kanala). Najzad, kliničko ispoljavanje
dodatno zavisi od obima oštećenja (jedan ili više segmenata, hemisindrom usled preseka
jedne polovine kičmene moždine ili sindrom njenog kompletnog preseka).
www.belimantil.info
Dijafragma je inervisana freničkim nervom čija vlakna potiču sa C3-C5 spinalnih
segmenata, pa svako oštećenje kičmene moždine u i ovog nivoa uzrokuje paralizu
disanja.
2. "Amiotrofičkni sindrom" se manifestuje kao mlitava (flakcidna) oduzetost ruku
i spastička oduzetost nogu (spastička paraplegija) i nastaje kao posledica kompletnog
fokalnog oštećenja vratnih segmenata u visini vratne intumescencije kičmene moždine.
Znaci mlitave oduzetosti ruku (paralize mišića, ugašeni mišićni refleksi, hipo/atonija i
fascikulacije i atrofije mišića) nastaju zbog oštećenja alfa-motornih neurona prednjih
rogova kičmene moždine (princip oštećenja perifernog motornog neurona), a spastička
paraplegija zbog oštećenja kortikospinalnih puteva u istim segmentima vratne
intumescencije. Za razliku od amiotrofične lateralne skleroze, koja može imati sve do
sada opisane znake, kod amiotrofičkog sindroma usled oštećenja na nivou vratne
intumescencije postoji i oštećenje senzibiliteta po tipu nivoa i udruženi poremećaj
funkcije sfinktera.
3. Spastička paraplegija nastaje kod kompletnog oštećenja jednog ili više
segmenata torakalne kičmene moždine između vratne i lumbalne intumescencije.
Obzirom da takva lezija obostrano oštećuje kortikospinalne puteve, oduzetost nogu ima
karakteristike lezije centralnog motornog neurona sa paralizama, spastičkom
hipertonijom, pojačanim mišićnim refleksima, nekada do pojave klonusa, pozitivnim
znakom Babinskog i ugašenim KTR, ugašenim refleksom kremastera. Kod spinalne
spastičke paraplegije postoje i nivo senzibiliteta od nivoa oštećenog torakalnog segmenta
naniže (Slika 62 i 69).
4. Flakcidna paraplegija, mlitava oduzetost nogu nastaje usled kompletnog
oštećenja segmenata lumbalne intumescencije. Paralize, gubitak pokretljivosti nogu sa
fascikulacijama, atrofijama i atonijom mišića uz ugašene mišićne reflekse udružene su sa
oštećenjem senzibiliteta ispod nivoa lezije i gubitkom funkcije sfinktera. Flakcidnu
paraplegiju usled lezije lumbalne intimescencije kičmene moždine ponekad je teško
razlikovati od flakcidne paraplegije kod akutnih inflamatornih neuropatija.
5. Oštećenja conusa medullarisa i caude equine (Slika 76) uzrokuje slične
simptome i znake koji obuhvataju lokalni i radikularni bol, poremećaj sfinktera, gubitak
www.belimantil.info
senzibiliteta u glutealnom predelu i nogama, kao i slabost nogu. Najčešće se i radi o
oštećenjima koja kombinovano zahvataju ove dve strukture.
Conus medularis leži u nivou prvog lumbalnog pršljena (L1) i njegov sindrom
nastaje kod lezija završnih segmenata kičmene moždine u ovom nivou. Sindrom konusa
medularisa je obično izazvan traumom, tumorima, ishemijom ili zapaljenjem, i počinje
naglo sa obostranim ispoljavanjem simptoma. Razvija se simetrični ispad senzibiliteta sa
disocijacijom (gubitak osećaja za bol i temperaturne draži, a očuvan senzibilitet za dodir)
u perianogenitalnoj sedalnoj regiji (ispad senzibiliteta po tipu jahaćih čakšira; Slika 68).
Retko se javlja i bol u perineumu blagog stepena. Od samog početka postoji
inkontinencija mokraće i stolice, nemogućnost erekcije i ejakulacije kod muškaraca i
slabost mišića poda karlice. Mišićna snaga, kao i mišićni refleksi nogu su obično očuvani.
Sindrom caude equine, najčešće uzrokovan hernijacijom intervertebralnih diskusa
lumbosakralne kičme ili, ređe, frakturama kičmenog stuba, podrazumeva oštećenje u
nivou caude equine (nivo L2-L3 ili ispod), koju čine završni korenovi kičmene moždine
u duralnoj kesi od drugog slabinskog pršljena (L2) naniže. Karakteriše ga jednostrani,
nagli ili postepeni početak, sa kasnijim asimetričnim znacima oštećenja oba donja
ekstremiteta. Za razliku od sindroma konusa, sindrom caude equine je obično bolan,
usled sponatnih jakih radikularnih i asimetričnih bolova. Postoji asimetrična flakcidna
slabost nogu uz arefleksiju i fascikulacije, kao i asimetričan ispad površnog senzibiliteta
sedalne regije (obično po tipu jahaćih čakšira) i slabost sfinktera, koja se javlja kasnije i
u blažoj meri. Kod muškaraca postoji i blaži poremećaj seksualne funkcije.
5. Usled lezije descendentnih simpatičkih vlakana koja se nalaze u bočnom stubu,
ispod mesta oštećenja nastaju oštećenje znojenja i trofičke promene (dekubitalni ulkusi).
Obostrani znaci oštećenja gornjeg motornog neurona u nogama (sa ili bez
zahvaćenosti ruku), a bez znakova oštećenja kranijalnih nerava ukazuje na poremećaj u
kičmenoj moždini. Oštećenje je po pravilu iznad tela L1 pršljena jer kičmena moždina
završava na tom nivou i lezije ispod tog nivoa dovode do oštećenja perifernih motornih
neurona LS regije (sindrom caude equine).
Svaka teška, akutna lezija kičmene moždine odigrava se u dve faze:
(a) u prvoj fazi spinalnog šoka, neposredno nakon akutne transverzalne lezije
kičmene moždine, postoji supresija refleksne aktivnosti ispod nivoa oštećenja u vidu
www.belimantil.info
mlitave (flakcidna) oduzetost ruku i/ili nogu (zavisno od visine oštećenja) sa hipotonijom
i arefleksijom, atonijom mokraćne bešike, želuca i creva (paralitički ileus) i uz gubitak
vazomotorne kontrole. Faza spinalnog šoka traje od nekoliko dana do nekoliko nedelja,
uvek duže u slučaju interkurentnih infekcija.
(b) Nakon izlaska iz ove faze nastaje period izrazitog pojačanja mišićnog tonusa
oduzetih ekstremiteta usled lezije kortikospinalnih puteva, sa pojačanim mišićnim
refleksima i pojavom znaka Babinskog. Razvija se spastična bešika (bešika malog
kapaciteta, sa učestalim mokrenjem koje je praćeno urgencijom ili automatskim
pražnjenjem) i izrazito pojačanje vazomotornih reakcija. U teškim slučajevima i neznatna
draž (npr. dodir kože) može izazvati neproporcionalnu reakciju sa fleksionim spazmom
ekstremiteta, profuznim znojenjem, piloerekcijom i automatskim pražnjenjem bešike i
creva (masivni refleksni odgovor).
Oštećenje pojedinih segmenata kičmene moždine ne mora biti potpuno, već može
selektivno da oštećuje pojedine delove sive i bele mase, kada nastaju relativno specifični
simptomi i znaci oštećenja koji se klasifikuju u nekoliko jasno definisanih sindroma.
www.belimantil.info
medijalno, a za nogu lateralno). Oštećenje alfa-motornih neurona u prednjim rogovima
kičmene moždine uzrokuje segmentnu flakcidnu paralizu mišića inervisanih od strane
oštećenih segmenata kičmene moždine. Zbog oštećenja vlakana spinotalamičkog puta u
nivou ukrštanja ispred centralnog kanala nastaje segmentna disocijacija senzibiliteta
(gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u dermatomima koji odgovaraju segmentnoj
leziji, uz očuvan senzibilitet za fini dodir, vibracioni i duboki položajni senzibilitet).
Ventralni sindrom kičmene moždine praćen je oštećenjem sfinktera i impotencijom, kao i
znacima obostrane vazomotorne paralize u dermatomima ispod mesta oštećenja.
Siringomijelija i siringobulbija
www.belimantil.info
magnum i potencijalno mogu da komprimiraju moždano stablo. Jedno od objašnjenja
patogeneze siringomijelije je da ona nastaje kao posledica opstrukcije Mažendijevog i
Luškinih otvora, usled čega likvor ne može da otiče iz četvrte komore u subarahnoidalni
prostor, već se nakuplja i vrši pritisak na centralni kanal što dovodi do njegovog
prekomernog proširenja. Međutim, uzrok siringomijelije mogu biti i druge malformacije
kraniocervikalnog prelaza, kao i stečeni poremećaji (npr. transverzalni mijelitis, hronični
tuberkulozni ili drugi arahnoiditisi, tumori, hematomi medule i dr.). Idiopatski slučajevi
su retki.
U kliničkoj slici postoje znaci centromedularnog sindroma. Bolest često počinje
bolovima u rukama koji se pojačavaju pri naprezanju i kašlju. Neposredno nakon ovog
perioda nastaje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u regiji vrata, ramena i ruku, sa
tipičnom distribucijom "plašta", odnosno "kabanice" (dermatomi iznad i ispod nivoa
sirinksa su pošteđeni; Slika 69e). Često se kod bolesnika nalaze znaci opekotina,
posekotina ili drugih povreda na rukama, a da bolesnik njih nije svestan ili ne zna kada ih
je zadobio. U ovoj fazi je centralni kanal blago proširen, tako da isključivo dolazi do
oštećenja spinotalamičnog trakta na mestu gde on ispred centralnog kanala prelazi na
suprotnu stranu medule. Duboki položajni i vibracioni senzibilitet, kao i senzibilitet za
fini dodir, su za razliku od senzibiliteta za bol i temperaturu, očuvani, što se naziva
siringomijeličnom disocijacijom senzibiliteta. Kod daljeg napredovanja procesa put
napred nastaje oštećenje prednjih rogova kičmene moždine (primarno alfa-motorni
neuroni), sa razvojem atrofija mišića ramena, ruku ili šaka, sa hipotonijom i arefleksijom,
a tek kasnije, sa širenjem šupljine (sirinksa) put bočnih rogova, i razvoj vegetativnih
znakova, Hornerovog sindroma i poremećene funkcije bešike i creva. Ukoliko se sirinks
proširi još više, u bočne stubove kičmene moždine kada oštećuje kortikospinalne puteve,
u kliničkoj slici se ispoljava i spastička parapareza.
Simptomi obično počinju postepeno, najčešće u periodu adolescencije, napreduju
različitom brzinom u toku nekoliko godina, mada se mogu i spontano zaustaviti. Trauma može
doprineti bržem početku ili pogoršanju simptoma bolesti. Dijagnoza siringomijelije se postavlja
na osnovu tipične kliničke slike, a potvrđuje se NMR pregledom koji osim cervikalne regije treba
da obuhvati i endokranijum, kao i torakalnu kičmu.
Lečenje je hirurško, sa zadovoljavajućim rezultatima kod većine bolesnika.
www.belimantil.info
Oštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine
Iako različiti patološki procesi mogu dovesti do oštećenja bilo kog aferentnog ili
eferentnog puta u kičmenoj moždini, dva osnovna klinička sindroma su posledica
oštećenja (a) njenih zadnjih i (b) bočnih stubova (funikula). Ispad funkcije se javlja ispod
nivoa oštećenja i po pravilu je obostran.
(a) Kod oštećenja zadnjih stubova kičmene moždine (Gollov i Burdachov put) u
kliničkoj slici postoji oštećenje dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta, ataksija
hoda i arefleksija.
(b) Kod oštećenja bočnih stubova kičmene moždine (prvenstveno, kortikospinalni
putevi) u kliničkoj slici dominira spastička parapareza koja obično nije praćena
poremećajima funkcije sfinktera.
Tabes dorsalis
www.belimantil.info
Uzroci oštećenja kičmene moždine
www.belimantil.info
Nakon potvrde NMR pregledom, lečenje obuhvata hitnu dekompresivnu laminektomiju
sa čišćenjem epiduralne kolekcije, uz dugotrajnu i intenzivnu antibiotsku terapiju.
Tuberkulom je čest razlog kompresije kičmene moždine u regionima u kojima je
česta tuberkuloza. Manifestuje se i bez zahvaćenosti pluća. Može da bude praćen
destrukcijom pršljenskih tela i širenjem infekcije ekstraduralnim prostorom. Rezultat je
pritisak na kičmenu moždinu i parapareza (tzv. Pottova paraplegija). Tuberkulom je
moguće identifikovati NMR snimanjem.
(e) Tumori kičmene moždine se dele na intramedularne (proces je unutar kičmene
moždine; Slika 78) i ekstramedularne (proces je van kičmene moždine). Ekstramedularni
se potom dele na (i) intraduralne (proces je na površini kičmene moždine, poreklom iz
meningealnih ovojnica meningeomi ili korenova nerava neurofibromi, ali unutar
duralnog prostora) i (ii) ekstraduralne tumore (proces je u epiduralnom prostoru i obično
se radi o metastatskim karcinomima, mijelomima, limfomima i dr. (Slika 79). Zajednički
imenitelj svih ovih procesa je pritisak na kičmenu moždinu.
Intramedularni tumori, kao i ekstraduralni tumori, obično su maligne prirode
(gliomi). Nasuprot, većina intraduralnih tumora je spororastuća i benigna (meningeomi,
neurofibromi, ređe hordomi, lipomi).
Iako su NMR snimanja superiorna u dijagnostičkom postupku, još uvek se
povremeno koristi mijelografija.
(f) Protruzija diskusa se obično odigrava u lateralnom pravcu, kada pritiska
korenove nerava i uzrokuje senzitivne i motorne radikularne simptome i znake. Međutim,
protruzija diskusa može da se odigra ventromedijalno i, ako je na nivou iznad L1
pršljena, može da pritiska kičmenu moždinu (kompresivna mijelopatija; Slika 80) sa
slikom parapareze ili kvadripareze uz različit stepen udruženosti senzitivnih ispada i
poremećaja sfinktera.
(g) Spondiloza je stanje u kome progresivna degeneracija međupršljenskih
diskova uzrokuje proliferativne promene u okolnim, posebno koštanim strukturama. Ove
proliferativne promene mogu da izvrše pritisak na kičmenu moždinu kada se ispoljava
tzv. spondilotička mijelopatija, najčešće u vratnom regionu.
Cervikalnu spondilotičku mijelopatiju prati bol u vratu, uz retke radikularne
bolove, razvoj spastičkog poremećaja hoda i ređe, poremećaje senzibiliteta i sfinktera.
www.belimantil.info
Hirurško lečenje (dekompresivne procedure) treba primenjivati samo ukoliko mijelopatija
napreduje uprkos preduzetom konzervativnom lečenju (upotreba antispastičnih lekova,
fizikalna rehabilitacija hoda, imobilizacija vrata).
(i) Veoma retko je mijelopatija posledica stenoze kičmenog kanala u torakalnoj
regiji, kada se ispoljava kao progresivni razvoj spastičkog hoda, senzorni deficit i
ponekad, poremećajem mokrenja tokom nekoliko meseci ili godina. Intermitentne
klaudikacije primoravaju bolesnika da povremeno stane tokom hoda ili promeni položaj.
NMR ispitivanja su superiorna u postavljanju ove dijagnoze. Terapija izbora je
dekompresija putem laminektomije.
www.belimantil.info
Tabela 31. Diferencijalna dijagnoza bolesti koje oštećuju kičmenu moždinu
Kompresivna oštećenja
Neoplastična
Epiduralna
Intraduralna ekstramedularna
Intramedularna
Ne-neoplastična
Trauma
Spondiloza
Hernijacija intervertebralnog diskusa
Stenoza spinalnog kanala
Infektivne bolesti (npr. absces, tuberkuloza)
Zapaljenjska (npr. sarkoidoza, reumatoidni artritis i dr.)
Krvarenja
Siringomijelija
Kongenitalni poremećaji
Arahnoidne ciste
Pagetova bolest
Osteoporoza
Nekompresivna oštećenja
Demijelinizacione molesti (npr. multipla skleroza)
Virusni mijelitis
Deficit vitamina B12 i drugi nutricioni deficiti
Infarkt
Ishemija ili krvarenje usled arteriovenske malformacije
Bolesti izazvane spirohetama (npr. sifilis i Lymeska bolest)
Toksične mijelopatije
Autoimune bolesti (npr. lupus eritematozus)
Paraneoplastička
Degeneracija neurona
Akutni i subakutni transverzalni mijelitis nepoznatog uzroka
www.belimantil.info
Tabela 32. Klinički znaci koji treba da pobude sumnju na mogućnost kompresije kičmene
moždine
Poremećaj mokrenja
Bol u leđima
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 75. Poprečni presek kičmene moždine i položaj osnovnih ushodnih i nishodnih
puteva
Slika 76. Shematski prikaz oštećenja konusa (a) i caude equine (b)
www.belimantil.info
Slika 77
www.belimantil.info
Slika78
www.belimantil.info
Slika79
www.belimantil.info
Slika 80
www.belimantil.info
XI poglavlje
Poremećaji autonomnog nervnog sistema
www.belimantil.info
poremećajem ili kada je lokalizacija lezije poznata. Najzad, lekovi su veoma čest uzročnik
autonomnih poremećaja (Tabela 33).
U grupi primarnih autonomnih poremećaja, multipla sistemska atrofija i Parkinsonova
bolest najčešće su neurodegenerativne bolesti povezane sa disfunkcijom ANS-a. U tim
bolestima autonomni poremećaji su praćeni i drugim neurološkim poremećajima
(parkinsonizam, cerebelarni znaci i dr.). Međutim, čisti autonomni poremećaj predstavlja
primarnu (idiopatsku) degeneraciju perifernih segmenata ANS-a koji nije praćen drugim
neurološkim znacima, tj. autonomni poremećaji su jedina manifestacija bolesti.
U grupi sekundarnih autonomnih poremećaja, čitav niz stanja i bolesti povezan je sa
autonomnom disfunkcijom (Tabela 33), ali je u svakodnevnoj praksi dijabetična autonomna
neuropatija, uz primenu različitih lekova, verovatno najčešća forma sekundarnog autonomnog
poremećaja.
Razlikujemo lokalizovane i generalizovane autonomne poremećaje. Lokalizovani
autonomni poremećaji zahvataju samo jedan organ ili jedan sistem i ispoljavaju se specifičnim
početnim simptomima i znacima, za razliku od generalizovanih formi u kojima se manifestuje
čitav spektar različitih tegoba.
Kao primer lokalizovanog autonomnog poremećaja navešćemo Hornerov sindrom.
Simpatička vlakna inervišu m. dilatator pupilae, pa je poznato da su stanja povišenog
simpatičkog tonusa (npr. strah) praćena proširenjem zenica (midrijazom) (možda otuda i
geneza poslovice "u strahu su velike oči"). Centar za širenje zenica se verovatno nalazi u
hipotalamusu, odakle vlakna silaze kroz moždano stablo do ciliospinalnog Budgeovog centra
koji se nalazi u bočnim rogovima C8 i T1-2 segmenata kičmene moždine. Iz njega
mijelinizovana simpatička vlakna odlaze u gornji vratni ganglion (preganglijska vlakna). Na
tom putu ova vlakna prolaze kroz gornji deo toraksa i vrata, preko vrhova pluća. Procesi na
ovom nivou (tumori vrhova pluća, ali i granulomski procesi tipa sarkoidoze i tuberkuloze,
traume i dr.) najčešći su uzrok prekida preganglijskih vlakana, pa je u slučaju
dijagnostikovanje Hornerovog sindroma neophodno radiološki ispitati vrhove pluća! Iz
gornjeg simpatičkog vratnog gangliona nemijelinizirana vlakna (postganglijska) odlaze
intrakranijalno duž stabla unutrašnje karotidne arterije i simpatičkog kavernoznog spleta, gde
kao nn. ciliares longi inervišu m. dilatator pupillae. Simpatička vlakna takođe inervišu i glatke
www.belimantil.info
mišiće očnih kapaka (m. tarsalis), čija slabost uzrokuje istostrano suženje očnog proreza (rima
oculi) i semiptozu gornjeg očnog kapka.
Hornerov sindrom se karakteriše:
(a) suženjem (miozom) zenice na strani lezije simpatičkih puteva, dok je njena reakcija
na svetlost i akomodaciju smanjena;
(b) semiptozom (Slika 84); i
(c) istostranom anhidrozom lica.
U klasičnim opisima se navodi i enoftalmus (uvučena očna jabučica), ali je to samo
prividni utisak usled sužene rime oculi.
Obzirom na opisanu anatomsku osnovu, Hornerov sindrom može biti posledica:
(a) oštećenja hipotalamusa (kraniofaringeom);
(b) oštećenja moždanog stabla (tumor, infarkt, multipla skleroza);
(c) oštećenja vratnog dela kičmene moždine (siringomijelija, ependimom);
(d) oštećenja vlakana koja iz Budgeovog centra odlaze u gornji vratni ganglion (npr.
pancoast tumor vrha pluća); i
(e) oštećenja simpatičkog lanca (neoplastička infiltracija, oštećenja karotidnih arterija
tipa disekcije ili traume, hirurški zahvati).
www.belimantil.info
Ortostatska hipotenzija odražava poremećaj brojnih regulatornih mehanizama čija je
funkcija održavanje arterijskog krvnog pritiska. U normalnim uslovima regulacija uključuje
karotidne baroreceptore sa aferentnim senzornim vlaknima u okviru IX i X kranijalnog nerva,
centre za kontrolu cirkulacije u produženoj moždini i simpatičke eferentne puteve koji
pospešuju rad srca (učestalost i snaga kontrakcija), te periferni otpor putem kontrole
vazokonstrikcije.
Ortostatsku hipotenziju treba lečiti samo ukoliko je simptomatska, tj. ako bolesnik ima
nesimnjive kliničke smetnje (Tabela 34). Lečenje uključuju uporednu primenu nafrmakoloških
i farmakoloških postupaka (Tabela 35).
Poremećaji srčanog ritma takođe mogu biti posledica autonomne disfunkcije.
Bolesnici sa Guillain-Barreovim sindromom mogu da razviju paroksizmalne tahikardije, dok
bradikardija prati moždane tumore i oštećenja visokih delova vratne kičmene moždine.
Poremećaji znojenja (hipohidroza, odnosno anhidroza) su česti u primarnim
autonomnim poremećajima, posebno tokom izlaganje višim temperaturama. Anhidroza se
javlja i u okviru hereditarnih senzornih i autonomnih neuropatija. Kod bolesnika sa povredom
kičmene moždine se može konstatovati anhidroza ispod nivoa lezije i, suprotno, hiperhidroza,
iznad tog nivoa.
Poremećaji gastrointestinalnog sistema (opstipacija, gastropareza, ali i proliv)
manifestacije su kako primarnih, tako i sekundarnih autonomnih poremećaja. U teškim
slučajevima povrede kičmene moždine može da se razvije i paralitički ileus sa distenzijom
creva.
Poremećaji respiratornog sistema uključuju apneju kada patološki proces zahvati
respiratorne centre u moždanom stablu (npr. u multiploj sistemskoj atrofiji), kao i hrkanje i
stridor pri udisaju.
Poremećaji mokraćne bešike mogu se grubo svesti na poremećaje dve faze njene
aktivnosti: (a) poremećaje punjenja, tj. skladištenja mokraće, koji se ispoljavaju kao povećana
učestalost ili urgencija mokrenja, a u težim slučajevima kao inkontinencija (Tabela 36) i (b)
poremećaje pražnjenja koji obuhvataju oklevanje (teško započinjanje mokrenja), isprekidan
www.belimantil.info
mlaz ili retenciju urina. Za razliku od uroloških uzroka, retencija uzrokovana neurološkim
poremećajima je obično bezbolna.
I skladištenje i pražnjenje mokraćne bešike zavise od koordinisanog delovanja
mokraćne bešike i uretre. Započinjanje pražnjenja zahteva relaksaciju i spoljnjeg i unutrašnjeg
uretralnog sfinktera pre nastupanja kontrakcija detrusora mokraćne bešike, koje je brzo i u
potpunosti prazne. Za vreme punjenja mokraćne bešike, detrusorski mišić mora da bude
relaksiran, a kontrakcija u nivou izlaznog segmenta mokraćne bešike mora da bude iznad
intravezikularnog pritiska. Ova kontrakcija takođe mora da spreči isticanje mokraće tokom
naglih porasta abdominalnog pritiska (kijanje, kašljanje, podizanje tereta i dr.).
Mokraćna bešika poseduje somatsku i autonomnu (simpatičku i parasimpatičku)
inervaciju (Slika 85), a morfološke strukture uključene u kontrolu njene funkcije obuhvataju:
(a) kortikalnu centar za kontrolu mokrenja i lateralni kontrolni centar u gornjim
regionima ponsa;
(b) centar u kičmenoj moždini u nivou sakralnih S2-S4 segmenata;
(c) parasimpatička eferentna vlakna iz sakralnog dela kičmene moždine (S2-S4), koje
preko korenova iz ovih segmenata i potom, pelvičkih nerava izazivaju kontrakciju
detrusorskog mišića bešike i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera;
(d) simpatička eferentna vlakna, koja putem donjih torakalnih i gornjih lumbalnih
korenova, lumbosakralnog simpatičkog lanca (Slika 85) a potom duž hipogastričkih i
pelvičkih nerava uzrokuju relaksaciju m. detrusora i kontrakciju unutrašnjeg sfinktera bešike
(obrati pažnju da je efekat suprotan efekru parasimpatičke inervacije);
(e) somatska motorna eferentna vlakna polaze iz motornih neurona u sakralnim S2-S4
segmentima kičmene moždine (Onufovo jedro) i obezbeđuju voljnu inervaciju poda male
karlice i prugastog mišiča spoljnjeg sfinktera uretre. Sakralni segmenti su pod kontrolom
pontinog i kortikalnog centra u frontalnom režnju, koji kontroliše voljno započinjanje ili
prekidanje mokrenja.
(f) senzorna aferentna vlakna u okviru hipogatričkih, pelvičkih i pudendalnih nerava.
Normalno pražnjenje mokraćne bešike obuhvata refleksnu kontrakciju detrusorskog
mišića i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera, uz uporednu voljnu relaksaciju spoljnjeg sfinktera
bešike (Tabela 37).
www.belimantil.info
Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnom sistemu
www.belimantil.info
Spinalnu inkontinenciju često registrujemo kod obolelih od multiple skleroze (75%
bolesnika). Bolesnik otežano započinje mokrenje, a već nakon 5-20 minuta ima ponovni poziv
zbog nekompletnog pražnjenja.
(c) Deaferentovana mokraćna bešika samim nazivom ukazuje da nastaje usled prekida
aferentnih vlakana koja polaze iz mokraćne bešike (šećerna bolest, tabes dorsalis,
siringomijelija, multipla skleroza, funikularna mijeloza i dr.). Takva, deaferentovana
mokraćna bešika se ne kontrahuje u odgovoru na sopstveno širenje (distenziju), postaje
prepunjena, hipotonična i vremenom, istanjenih zidova. Posledica je isticanje mokraće iz
prepunjene bešike.
(d) Deeferentovana mokraćna bešika nastaju usled izolovanog oštećenja eferentnog
(motornog) dela refleksnog luka mokraćne bešike (poliradikuloneuritis, poliomijelitis i dr.),
kada uprkos impulsima distenzije izostaje motorna komponenta pražnjenja, pa je posledica
ponovo isticanje (inkontinencija) mokraće iz prepunjene bešike.
(e) Denervisana (autonomna) mokraćna bešika nastaje u stanjima kada su i aferentni i
eferentni delovi refleksnog luka mokraćne bešike oštećeni, bilo u okviru oštećenja samih
nerava ili centra mokraćne bešike u conusu medullarisu (trauma, zapaljenjski proces, tumori
caudae equinae, spina bifida i dr.). Paralitična, hipotonična (flakcidna) mokraćna bešika je
praćena isticanjem mokraće.
Lečenje simptoma koji su posledica hiperrefleksije detrusora (učestalo mokrenje,
urgentnost mokrenja) zasniva se na upotrebi antiholinergičkih lekova. Kod bolesnika sa
značajnijim postmikcionim zaostajanjem mokraće u mokraćnoj bešici (rezidualna mokraća)
indikovana je samokateterizacija. Za noćne probleme urgentnosti mokrenja koristi se analog
antidiuretskog hormona, dezmopresin. Nažalost, u slučaju nepokretnosti i napredovanja
neurološkog poremećaja ponekad je neophodna stalna kateterizacija (uretralni ili suprapubični
kateter).
www.belimantil.info
parasimpatička, simpatička i somatska inervacija). Libido zavisi i od hormonskog statusa, tako
da njegov gubitak može da bude najraniji znak tumora hipofize. Glavni deo periferne
inervacije koja je odgovorna za erekciju potiče iz parasimpatičkih centara u sakralnim S2-S4
segmentima, odakle do genitalnih struktura odlazi pelvičkim nervima. Iz farmakoloških
razloga je važno uočiti da acetil-holin ovde nije odgovorni neurotransmiter, već je relaksacija
krvnih sudova i povećanje dotoka krvi u kavernozna tela posredovano azot oksidom (NO).
Simpatička inervacija genitalnog regiona potiče iz torakolumbalnog lanca (T11-L2) i preko
hipogastričkih nerava dolazi do pelvičkog pleksusa, koji prima vlakna i od pelvičkih nerava.
Erektilna disfunkcija predstavlja stalnu nemogućnost razvijanja i održavanja erekcije
koja je dovoljna za uspešno obavljanje seksualne aktivnosti (Tabela 38). Treba naglasiti da je
erektilna disfunkcija retko izolovani simptom oštećenja kičmene moždine i da je obično
udružena sa spastičkom paraparezom i poremećajima funkcije mokraćne bešike.
Područje ženske seksualne disfunkcije u neurološkim bolestima je znatno manje
sagledano, ali je racionalno smatrati da bolesti navedene na Tabeli 6 mogu i kod žena
uzrokovati poremećaje u ovoj značajnoj sferi života.
Terapija erektilne disfunkcije je značajno promenjena uvoženjem oralnog leka koji
seluje preko NO-posredovanih mehanizama, sidenafila, i koji je efikasan u neurološkim
bolestima tipa povreda kičmene moždine, multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i dr. Kod
bolesnika koji ne reaguju na ovaj lek može se pokušati intrakavernoznim injiciranjem
prostaglandina E1.
Distalni kolon, rektum i anus obezbeđuju zadržavanje i eliminaciju stolice (feces). Sam
proces defekcije uključuje seriju neurološki kontrolisanih aktivnosti koje počinju u odgovoru
na senzaciju punog rektuma. I zadržavanje i eliminacija stolice mogu biti oštećene u
neurološkim bolestima šti uzrokuje opstipaciju ("zatvor") (Tabela 39), inkontinenciju stolice
ili kombinaciju ovih problema. Pod opstipacijom podrazumevamo smanjenu učestalost
pražnjenja creva (manje od jedne defekacije u tri dana), dok je inkontinencija fecesa njegova
nevoljna i neadekvatna pasaža. Treba naglasiti da opstipacija ima mnogo uzroka i da je
posebno česta u starijoj populaciji, verovatno usled smanjenog kretanja.
www.belimantil.info
Tabela 33. Klasifikacija poremećaja koji su praćeni disfunkcijom autonomnog nervnog
sistema
www.belimantil.info
Tabela 34. Simptomi koji nastaju kao posledica ortostatske hipotenzija i poremećene perfuzije
različitih organa
Hipoperfuzija mozga
Osećaj nesigurnosti i vrtoglavice
Poremećaji vida (zamućenje vida, skotomi)
Mrkosvestice
Gubitak svesti
Poremećaj kognitivnih funkcija
Hipoperfuzija mišića
Subokcipitalni i paracervikalni bolovi
Bolovi u lumbosakralnom delu kičmenog stuba
Klaudikacije podkolenice
Hipoperfuzija srca
Angina pectoris
Hipoperfuzija kičmene moždine
Hipoperfuzija bubrega
Oligurija
Nespecifični znaci
Slabost, zamor, letargičnost
www.belimantil.info
Tabela 35. Terapijski pristup obolelim od simptomatske ortostatske hipotenzije
Nefarmakološka sredstva
Bolesniku se savetuje da izbegava:
nagle posturalne promene (npr. ustajanje iz kreveta nakon spavanja)
naprezanje tokom mikturacije i defekacije
visoke spoljne temperature (uključujući tople kupke)
teško fizičko naprezanje
obilne obroke
alkoholna pića
lekove koji imaju vazodepresorna svojstva
Bolesniku se savetuje da:
spava sa glavom podignutom na poglavlju
jede manje, a češće obroke
poveća unos soli
praktikuje umerene napore i vežbe (npr. plivanje)
Može se pribeći:
povećanju unosa tešnosti
elastičnim čarapama
abdominalnim steznicima
Farmakološko lečenje
Fludrokortizon
Simpatikomimetici (efedrin, midodrin)
Drugo (oktreotid, dezmopresin, eritropoetin)
www.belimantil.info
Tabela 36. Kratki prikaz osnovnih žalbi bolesnika sa poremećajima mokraćne bešike
www.belimantil.info
Tabela 37. Uprošćeni prikaz mehanizama mikturacije (mokrenja)
www.belimantil.info
Tabela 38. Neurološki uzroci erektilne disfunkcije
www.belimantil.info
Tabela 39. Neurološke bolesti i poremećaji koje uzrokuju ili su praćene opstipacijom
Multipla skleroza
Parkinsonova bolest
Povrede kičmene moždine
Stanja koja smanjuju pokretljivost (moždani udar, demencije i dr.)
Povrede caudae equinae
Dijabetična neuropatija
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 82. Delovi centralnog nervog sistema koji učestvuju u (a) parasimpatičkoj i (b)
simpatičkoj inervaciji različitih organa Treba uočiti da su i simpatički i parasimpatički sistemi
pod kontrolom limbičkog sistema, hipotelamusa i retikularne formacije
www.belimantil.info
XII poglavlje
Cerebrospinalna tečnost (likvor)
www.belimantil.info
1. obezbeđuje fizičku podršku mozgu kao neka vrsta jastuka koja ga štiti od udara i
potresa. On pomaže u regulisanju intrakranijalnog pritiska preuzimanjem većine talasa
pritiska koji se prenose na mozak, a posledica su pulsacija arterija u subarahnoidalnom
prostoru.
2. ekskretorna, jer se moždani metaboliti, s obzirom na odsustvo limfne drenaže u mozgu, iz
njega eliminišu preko kapilara i preko likvora (odstranjivanje određenih metabolita preko
villi arachnoidales i horioidnih pleksusa);
3. intracerebralni transport koji podrazumeva distribuciju biološki aktivnih supstanci
unutar CNS-a (npr. faktori oslobađanja releasing faktori iz hipotalamusa preko treće
komore dospevaju do mesta na kojima deluju).
4. regulisanje i kontrola sastava vanćelijske tečnosti CNS-a.
Lumbalna punkcija
www.belimantil.info
Lumbalna punkcija se sprovodi u cilju (a) dobijanja likvora za hemijski, citološki i druge
potrebne preglede, kao i za procenu njegovog pritiska; (b) uvodjenja u subarahnoidalni prostor
terapijskih supstanci ili lokalnih anestetika; i (c) aplikacije kontrastnih sredstava za mijelografiju
i radikulografiju.
Postoji nekoliko značajnih kontraindikacija za lumbalnu punkciju:
(a) povišen intrakranijalni pritisak, posebno kod sumnje na postojanje tumora u zadnjoj
lobanjskoj jami. Naglo povlačenje likvora iz spinalnog kanala može da izazove uklještenje
(hernijaciju) produžene moždine i cerebelarnih tonzila u foramen magnum sa fatalnim ishodom.
Takodje, ukoliko postoji ekspanzivni proces u jednoj od moždanih hemisfera, hernijacija
medijalnog dela temporalnog režnja kroz hiatus tentoriuma cerebelli i posledična kompresija
gornjeg dela moždanog stabla može da ima jednako loše posledice. Neophodno je da se KT
pregled mozga obavi pre lumbalne punkcije kod svih bolesnika sa edemom papile.
(b) Trombocitopenija i poremećaji koagulacije su relativna kontraindikacija koja zahteva
posebnu pažnju, jer punkcija u tim stanjima može da izazove subarahnoidalnu hemoragiju,
spinalni subduralni ili epiduralni hematom. Ukoliko je broj trombocita ispod 50000, lumbalna
punkcija se sprovodi samo u neodložnim situacijama.
Antikoagulantna terapija takodje povećava rizik od nastanka gore navedenih
komplikacija, pa se preporučuje da se njena primena odloži najmanje jedan sat posle lumbalne
punkcije.
(c) Infekcija u predelu mesta punkcije (celulitis, furunkuloza ili epiduralni apsces), zbog
rizika od širenja infekcije u spinalni kanal.
(d) Izraženi deformiteti kičmenog stuba u lumbalnom i torakalnom regionu mogu da
učine lumbalnu punkciju nemogućom.
www.belimantil.info
Smatra se da je u njenoj prevenciji najznačajnije da se lumbalna punkcija sprovede
tehnički adekvatno, što podrazumeva korišćenje igle malog promera, uz izbegavanje pravljenja
više punkcijskih otvora na duri.
Posle lumbalne punkcije se predlaže da bolesnik leži na stomaku, bez elevacije glave,
samo 15-30 minuta, pošto nije dokazano da duže ležanje smanjuje pojavu glavobolje.
Konzervativniji pristup nalaže jednočasovno ležanje na stomaku, za kojim sledi osmočasovno
ležanje na leđima u vodoravnom položaju.
Pritisak likvora. Pritisak likvora može da se meri jednostavnim manometrom, tako što se
graduisana staklena cevčica pripoji za iglu kojom je obavljena lumbalna punkcija i izvodjač čita
visinu u mm do koje se tečnost penje (Slika 88). Neophodno je da pri intervenciji glava
bolesnika bude u nivou lumbalne kičme.
Normalan pritisak likvora kod odraslih varira od 60-200 mm H2O. Kod dece je pritisak
obično niži i kreće se od 40-100 mm H2O (Tabela 40).
Queckenstedtov test. Pritiskom na jugularne vene tokom lumbalne punkcije izaziva se
povišenje pritiska likvora koji brzo dostiže 300 mm H2O i približno jednako brzo se vraća na
normalu kada taj pritisak prestane. Venska kompresija uzrokuje povišen pritisak u venskim
sinusima sa posledičnim porastom intrakranijalnog pritiska. Ukoliko postoji prepreka u
subarahnoidalnom prostoru na nivou foramen magnuma ili distalno, u spinalnom kanalu, do
porasta pritiska na lumbalnom nivou će doći sporo, porast će biti mali ili ga neće ni biti
(pozitivan Kvekenštetov test, što ukazuje na postojanje opstrukcije u kičmenom kanalu). Spoljni
pritisak na abdomen takođe povećava pritisak u lumbalnom kičmenom kanalu ukoliko
obstrukcija toku likvora (npr. tumor) postoji u višim, vratnim ili grudnim regionima.
Patološki povišen pritisak likvora nalazi se u slučajevima intrakranijalnih tumora i
hemoragija, hipertenzivne encefalopatije, benigne intrakranijalne hipertenzije, hipervitaminoze
A, hidrocefalusa, tromboze venskih sinusa mozga, kao i kod meningitisa, encefalitisa i
encefalopatija. Takodje, pritisak likvora može biti povišen kod bolesnika sa uremijom i cor
pulmonale.
Uzroci sniženog pritiska likvora (ispod 60 mm H2O), koji dovodi do simptoma
intrakranijalne hipotenzije, mogu biti: (a) spinalni subarahnoidalni blok (izazvan tumorom,
prolapsom diskusa, infekcijom, arahnoiditisom); (b) akutna, teška dehidratacija, obično kod
dece; (c) likvorske fistule (posle lumbalne punkcije, preloma lobanje, kraniotomije, u
www.belimantil.info
slučajevima defekata kostiju lobanje zbog invazije tumora ili osteomijelitisa sa posledičnom
likvorskom rinorejom i otorejom, kada je neophodno neurohirurško zatvaranje defekata zbog
opasnosti od razvoja purulentnog meningitisa); i (d) spontana intrakranijalna hipotenzija, za koju
se smatra da nastaje zbog kriptogenog isticanja likvora. Ona se povlači najčešće spontano uz
odmor u krevetu, posle nekoliko nedelja.
Ćelije u likvoru. Normalan likvor sadrži < 4-5 limfocita ili mononuklearnih ćelija u mm3.
Povećan broj ćelija bele loze od 6-50 u mm3 smatra se blagom, 50 do 200 umerenom, a više od
200 ćelija izraženom pleocitozom. Osim limfocita i mononuklearnih ćelija, prisustvo drugih
tipova ćelija bele loze u likvoru nije normalno. Eritrocita takodje nema u normalnom likvoru.
Osim u patološkim stanjima, ove ćelije se mogu naći i kao posledica traumatske punkcije.
Tumorske ćelije mogu nekada da se nadju u likvoru odslikavajući primarnu ili sekundarnu
neoplazmu koja je zahvatila mozak ili moždanice.
Broj ćelija u likvoru (pleocitoza) treba da se odredi vrlo brzo posle lumbalne punkcije, jer
liza ćelija počinje već posle sat vremena na sobnoj temperaturi.
Likvor je bistar i bezbojan. U patološkim stanjima, najčešće zbog prisustva
polimorfonuklearnih ćelija, likvor može biti oblačast, opalescentan ili purulentan, što se najbolje
procenjuje u centrifugiranom likvoru u čistoj staklenoj epruveti, na jasnom svetlu. Purulentan
likvor je uvek posledica pleocitoze u kojoj dominiraju polimorfonuklearne ćelije.
Krv u likvoru može biti prisutna kao posledica (a) slučajne povrede iglom tokom
lumbalne punkcije radikularnih arterijskih ili venskih sudova, koji prate svaki nervni koren
(traumatska punkcija sa arteficijalnim krvarenjem) ili (b) prethodnog krvavljenja u
subarahnoidalni prostor. Od ogromnog je kliničkog značaja da se odmah ustanovi da li je kao
izvor krvi u likvoru u pitanju trauma iglom (traumatska punkcija) ili prethodno postojeća
subarahnoidalna hemoragija (SAH). U tu svrhu primenjuje se test sa tri epruvete. Ukoliko je reč
o traumatskoj lumbalnoj punkciji, uzorak koji se dobije u prvoj epruveti je homogeno prebojen
krvlju, dok je u drugom i trećem uzorku manje vidljive krvi. Kada je u pitanju SAH, uzorci
likvora u sve tri epruvete su uglavnom uniformno prebojeni krvlju (Slika 89). Pored toga,
ukoliko se uzorak centrifugira, u prvom slučaju supernatant je bezbojan, a u drugom, ukoliko je
od SAH proteklo najmanje 2-4 sata, supernatant je pigmentovan, jer su eritrociti bili u likvoru
dovoljno vremena da dodje do njihove lize. Treba međutim, istaći da je kod sumnje na SAH
dijagnostički metod izbora KT, dok se lumbalna punkcija primenjuje tek ukoliko je KT nalaz
negativan.
Pigmenti u likvoru. Ksantohromija označava žutu prebojenost likvora koja se vidja kod
bolesnika: (a) 2- 4 sata posle SAH zbog lize eritrocita u likvoru; (b) ukoliko postoji povišena
www.belimantil.info
koncentracija proteina u likvoru (> 1,5 g/L); i (c) sa teškom žuticom. Ksantohromija se održava
2-4 nedelje nakon krvarenja.
Proteini likvora. Skoro svi proteini koji su normalno prisutni u likvoru vode poreklo iz
seruma. Ukupan sadržaj proteina (proteinorahija) u normalnom likvoru iznosi od 0,15 do 0,45
g/l. Odnos albumina i globulina u likvoru je 8:1. Blago i umereno povišenje proteina u likvoru
(0,45-1 g/L), kao posledica vazogenog edema mozga i povećane propustljivosti krvno-moždane
barijere, je vrlo često prisutno kod različitih neuroloških oboljenja. Značajno povišenje proteina
(od 1- 5 g/L) se, osim kod meningitisa i encefalitisa, posebno često nalazi kod tumora
pontocerebelarnog ugla (neurinom akustikusa), spinalnih tumora i radikuloneuropatije.
Froinov sindrom je stanje koje podrazumeva ksantohroman likvor koji sadrži više od 1,5
g/L proteina i brzo koaguliše po isticanju, nekada već posle nekoliko minuta. On se vidja kod
kompletnog spinalnog bloka, najčešće kao posledica spinalnog tumora.
Imunoglobulini. Tri glavne klase imunoglobulina (Ig): G, M i A, koje su normalno
prisutne u serumu, takodje su detektovane u normalnom likvoru. Pored toga, u njemu je
dokazano i prisustvo minimalnih količina IgD i IgE.
Normalna koncentracija IgG u likvoru čini 5-12% ukupnih proteina. Neophodno je da se
korišćenjem kvantitativnih i/ili kvalitativnih analiza proceni da li se radi o IgG koji je dospeo u
likvor iz seruma preko oštećene krvno-moždane barijere ili je sintetisan unutar CNS-a (tzv.
intratekalna sinteza). Sinteza IgG unutar CNS-a se ne dogadja kod zdravih osoba, već isključivo
kod bolesnika sa zapaljenjskim oboljenjima CNS-a. Mnogo osetljivije kvalitativne
elektroforetske procedure za procenu postojanja sinteze IgG unutar CNS-a zasnivaju se na
okrivanju oligoklonanih IgG traka u likvoru. Postojanje lokalno sintetisanog oligoklonalnog IgG
u likvoru je nalaz koji se uočava kod 95% bolesnika od multiple skleroze. Ovakav nalaz se sa
različitom učestalošću otkriva i kod drugih zapaljenjskih oboljenja nervnog sistema (neuro-
AIDS, neurosifilis, neuroborelioza, meningitisi, i dr.), sistemskih imunskih oboljenja koja
zahvataju CNS (sistemski lupus erythemathosus, Sjogrenov sindrom, reumatoidni artritis),
sarkoidoze, karcinomatoznog meningitisa i dr.
Glukoza u likvoru (glikorahija) potiče isključivo iz plazme i njen nivo zavisi od glukoze
u krvi (glikemija) i njenog metabolizma u mozgu. Normalan nivo glukoze u likvoru iznosi oko
60% glukoze u krvi (od ½ do 2/3). Glukoza u likvoru i krvi se odredjuje simultano kod bolesnika
koji nije uzimao hranu i zasladjene napitke 4 sata pre intervencije.
Sniženje glukoze u likvoru (hipoglikorahija) je znak difuznog, generalizovanog
meningealnog poremećaja. Ona se javlja u akutnom bakterijskom meningitisu, tuberkuloznom
meningitisu, gljivičnim meningitisima i meningealnoj karcinomatozi.
www.belimantil.info
Poremećaji likvorskog sistema - hidrocefalus
Hidrocefalus (Slika 90) se jednostavno definiše kao povećanje likvorskog sistema, bilo
komora (interni hidrocefalus) ili likvorskih cisterni i subarahnoidalnog prostora iznad
konveksiteta moždanih hemisfera (eksterni hidrocefalus; radiološki se uočavaju prošireni sulkusi
kore mozga), ili kao njihova kombinacija (Tabela 41) Takvo povećanje može da nastane kao
posledica (a) nesklada u procesima stvaranja i resorpcije likvora (ređe, povećano stvaranje koje
prevazilazi normalne kapacitete resorpcije u villi arachnoidales ili normalna produkcija, ali uz
poremećene i nedovoljne mehanizme resorpcije) ili (b) prepreka u protoku likvora između
komora ili iz IV komore u subarahnoidalni prostor (Tabela 41 i Tabela 42). Klasična podela
podrazumeva postojanje (1) opstruktivnog (nekomunikantnog) hidrocefalusa, kada postoji
prepreka u protoku likvora, i (2) neopstruktivnog (komunikantnog) hidrocefalusa, kada nema
evidentne opstrukcije. Pokazano je da se posle ubacivanja obojene materije u bočnu komoru,
boja može da pojavi u lumbalnom likvoru kada je u pitanju komunikantni hidrocefalus. Ukoliko
se boja ne pojavljuje, reč je o nekomunikantnom hidrocefalusu. Ova funkcionalna klasifikacija
je od izuzetnog značaja za odlučivanje o potrebi postavljanja ventrikularnog šanta.
Klinički tok hidrocefalusa zavisi od starosti bolesnika, brzine porasta intrakranijalnog
pritiska, trajanja intrakranijalne hipertenzije i eventualno postojećih strukturnih oštećenja (Tabela
43). Kod dece je hidrocefalus obično posledica strukturnih poremećaja tipa Arnold-Chiarijeve
malformacije, kongenitalne stenoze akveduktusa ili stenoze koja je posledica intrauterine
infekcije, anoksičkog oštećenja, intraventrikularnog krvarenja i obstrukcije likvorskih puteva
nakon bakterijskog meningitisa. Do druge godine života upadljiva je makrokranija, sa
upečatljivim neskladom između malog lica i velike lobanje. Prednja fontanela, obično
zaravnjena ili lako konkavna u mirovanju, kod ove dece je uočljivo proširena i ispupčena, a
suture su razdvojene. Tokom perkusije istanjene lobanje čuje se karakterističan zvuk naprslog
lonca. Poglavina je sjajna, proređene kose i sa proširenim venama. Zbog pritiska prednjih
struktura mozga, očne jabučice su potisnute nadole, tako da se na oba oka beonjača vidi iznad
zenica, koje kao da su utonule ispod ivice donjih očnih kapaka (Slika 91; "znak zalazećeg
sunca"). Uprkos otvorenih sutura, ukoliko hidrocefalus brzo napreduje, javiće se glavobolja,
pospanost, mučnina sa povraćanjem, epileptički napadi, poremećaji moždanog stabla u slučaju
hernijacije, nešto ređe edem papile sa opasnošću od atrofije očnog živca i dr. (Tabela 43).
Hidrocefalus kod odraslih i kod dece nakon srastanja sutura se u početku oglašava
povremenim glavoboljama, koje sa njegovim napredovanjem postaju difuzne i bivaju praćene
mučninom, povraćanjem i čitavim nizom simptoma prikazanim na Tabeli 43.
www.belimantil.info
Lečenje hidrocefalusa uključuje operacije sa derivacijom likvora iz komora u druge
telesne šupljine (npr. peritoneum kod ventrikuloperitonealnog šanta).
www.belimantil.info
Tabela 40. Normalan sastav likvora i seruma
Likvor Serum
Pritisak 60-200 mm H2O
Zapremina 100-160 ml
Osmolarnost 292-297 mosm/L 285-295 mosm/L
Elektroliti
Na 137-145 mmol/L 136-145 mmol/L
K 2,7-3,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Ca 1-1,5 mmol/L 2,2-2,6 mmol/L
Cl 116-122 mmol/L 98-106 mmol/L
pH 7,31-7,34 7,38-7,44
Glukoza 2,2-3,9 mmol/L 4,2-6,4 mmol/L
Glukorahija/glikemija > 0,5-0,6
Laktat 1,0-2,0 mmol/L 0,6-1,7 mmol/L
Ukupni proteini 0,2-0,5 g/L 55-80 g/L
Albumin 56-75% 50-60%
IgG 0,01-0,014 g/L 8-15 g/L
Leukociti 4-5 mm3
Limfociti 60-70%
www.belimantil.info
Tabela 41. Tipovi hidrocefalusa i korišćeni nazivi
Interni hidrocefalus Povećanje komorskog sistema
Opstruktivni (nekomunikantni) Nastaje usled opstrukcije cirkulacije likvora u
komorskom sistemu ( npr. stenoza
akveduktusa) ili na otvorima IV komore prema
subarahnoidalnom prostoru (obstrukcija na
nivou Magendiejevog i Luschkinih otvora)
Neopstruktivni (komunikantni) Neopstruktivni interni hidrocefalus
Hidrocefalus usled neadekvatne resorpcije Podtip komunikantnog hidrocefalusa usled
poremećene resorpcije likvora (npr. poremećaj
na nivou villi arachnoidales Pacchionijeve
granulacije)
Eksterni hidrocefalus Proširenje subarahnoidalnog prostora iznad
konveksiteta moždanih hemisfera i/ili cisterni
Eksterni i interni hidrocefalus Kombinacija oba navedena tipa
Hidrocefalus ex vacuo Sekundarno proširenje sulkusa kore i komora
kao posledica atrofije mozga
10
www.belimantil.info
Tabela 42. Patogeneza hidrocefalusa
11
www.belimantil.info
Tabela 43. Kliničke manifestacije opstruktivnog hidrocefalusa zavisno od starosti bolesnika
12
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 86. Odnos povšine mozga i meningealnih omotača i pozicija subarahnoidalnog prostora
Slika 87. Putevi stvaranja i absorpcije likvora. Likvor, stvoren horiodalno i ekstrahorioidalno,
cirkuliše do subarahnoidalnog prostora (strelice) i apsorbuje se u venski sistem preko villi
arachnoidales
Slika 89. Test tri epruvete u cilju razlikovanja subarahnoidalne hemoragije od traumatske
punkcije
Slika 90.
13
www.belimantil.info
Slika 92.
14
www.belimantil.info
XIII poglavlje
Klinička elektroencefalografija i evocirani potencijali
Klinička elektroencefalografija (EEG)
www.belimantil.info
Poligrafija je uporedno registrovanje raznih vrsta fizioloških aktivnosti
(elektrookulogram, elektromiogram, elektrokardiogram, disajni pokreti). Ona je bitna za
registrovanje raznih (pato)fizioloških stanja, naročito u spavanju (polisomnografija).
www.belimantil.info
stanju. Treba naglasiti da su spore EEG frekvence prisutne kod novorođene i male dece,
ali tokom procesa sazrevanja progresivno iščezavaju.
www.belimantil.info
dijagnozi epilepsija od drugih poremećaja, naročito od psihogenih neepileptičnih napada., u
preoperativnoj proceni i pri otkrivanju faktora provokacije epileptičnih napada.
Evocirani potencijali
www.belimantil.info
milisekundi (ms), nazvana P100. Produženje latence P100 ili gubitak P100 nalaze se kod
optičkog neuritisa (Slika 99).
Auditivni evocirani potencijali moždanog stabla (BAEP). Monoaurikularna
stimulacija akustičnim dražima izaziva odgovore u kohlearnom nervu (talas I) i u
moždanom stablu (komponente II-VI). Kod male dece kod koje se sumnja da imaju
oslabljeni sluh BAEP se koristi za njegovu procenu. BAEP je senzitivan test za detekciju
neurinoma akustikusa i drugih lezija osmog kranijalnog nerva u pontocerebelarnom uglu.
Unilateralne promene ukazuju na istostranu strukturnu leziju u moždanom stablu.
Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) se izazivaju stimulacijom n.
medianusa u predelu ručja ili stimulacijom n. tibialisa u nivou medijalnog maleolusa.
Stimulirana aferentna vlakna imaju dug put. Zato je produženje latencija odgovora
korisno u dijagnozi subkliničkih lezija pleksusa brahijalisa, kičmene moždine, moždanog
stabla i somatosenzornog korteksa.
Motorni evocirani potencijali. Funkcionalni integritet silaznih motornih puteva se
ispituje korišćenjem motornih evociranih potencijala (MEP). Koru mozga možemo
stimulisati kratkim električnim stimulusom velike moltaže (bolna procedura) ili
magnentom stimulacijom, koja se znatno više koristi. Magnetna stimulacija indukuje
električni tok na mestu planirane neinvazivne ekscitacije neuroloških struktura kore
mozga, kranijalnih nerava, spinalnih korenova i dr. Stimulacijom nad motornim
regionima kore provocira se kontrakcija odgovarajućih mišića/mišićnih grupa
ekstremiteta. Ovom tehnikom se mogu izmeriti (a) motorni prag nadražaja i (b)
funkcionalna očuvanost silaznih moždanih puteva i perifernih vlakana kojima se motorna
komanda prenosi od moždane kore do mišića.
www.belimantil.info
Tabela 44. Poremećaji ili bolesti u kojima, pored epilepsije, elektroencefalografija (EEG)
ima dijagnostički značaj
www.belimantil.info
Legenda za slike:
www.belimantil.info
Slika 95
www.belimantil.info
Slika 96
www.belimantil.info
Slika 97
www.belimantil.info
Slika 98
www.belimantil.info
Oba oka
Levo oko
Desno oko
P100
Slika 99
www.belimantil.info
XIV poglavlje
Elektromioneurografija
Iglena elektromiografija
www.belimantil.info
100). Mesto njihovog generisanja je različito. Fibrilacije, PDP i miotonija potiču sa
mišićnog vlakna, a fascikulacije sa motornog neurona/aksona.
Fibrilacije su elektromiografski znak denervacije. Ne mogu se videti golim okom,
jer su izraz spontane kontrakcije mišićnog vlakna u sklopu neurogenih oboljenja, ali i
pojedinih miopatija (inflamatorne miopatije, neke distrofije).
Fascikulacije su veće od fibrilacija, jer potiču sa motornog nerva/aksona i imaju
morfologiju akcionog potencijala motorne jedinice. Za razliku od fibrilacija, one se mogu
videti golim okom u sklopu čitavog niza oboljenja tipa bolesti motornog neurona,
neuropatija i radikulopatija.
Miotono izbijanje je poseban oblik spontane aktivnosti pokreta elektrode, pri
perkusiji mišića, kao i u relaksaciji mišića nakon voljne kontrakcije. Ispoljava se
visokofrekventnim izbijanjem potencijala sa karakterističnim zvukom «bombardera pri
uzletanju». Miotono izbijanje karakteriše miopatije sa miotoničkim fenomenima
(miotonička distrofija, Myotonia congenita), ali i hiperkalijemijsku periodičnu paralizu.
Analizom akcionog potencijala motorne jedinice tokom voljne kontrakcije, kao i
analizom broja aktiviranih motornih jedinica i načina njihovog izbijanja može se
diferencirati primarna bolest mišićnih vlakana (miopatija) od bolesti donjeg motornog
neurona, odnosno motornih nerava.
Povećanje amplitude, veći broj faza i produženo trajanje akcionih potencijala
motornih jedinica ide u prilog neurogenoj leziji (Slika 101). Tako se kod hroničnih
neurogenih lezija otkrivaju neuropatski potencijali visoke amplitude, tzv. džinovski
potencijali. Mala amplituda i kratko trajanje akcionih potencijala motornih jedinica
ukazuju na gubitak pojedinih mišićnih vlakana, što odgovara mišićnom oboljenju.
Elektroneurografija
www.belimantil.info
Za test motorne sprovodljivosti se registrujuća elektroda postavlja na mišić od
interesa, a testirani nerv se stimuliše na dva meste (distalna i proksimalna tačka
stimulacije) (Slika 102). Dobijeni mišićni potencijal predstavlja sumaciju akcionih
potencijala (AP) svih mišićnih vlakana ispod registrujuće elektrode i moguće je meriti
njegovu latencu, trajanje i amplitudu. Motorna brzina provođenja (MBP) određuje se iz
formule v = d/t, gde je d distanca između dve tačke stimulacije nerva, a t vreme
provođenja dobijeno razlikom latenci mišićnog potencijala nakon stimulacije sa
proksimalne i distalne tačke.
Primarno aksonalnu neuropatiju prepoznajemo po niskim amplitudama
senzitivnog nervnog akcionog potencijala (SNAP) i/ili mišićnog akcionog potencijala
(MAP), dok su brzine provodjenja normalne ili blago snižene. To znači da gubitak
aksona, zbog degeneracije, prekida integriteta ili drugog poremećaja, uzrokuje smanjenje
broja vlakana, a time i pad amplituda akcionog potencijala. Demijelinizacija se
prepoznaje po sniženim brzinama provodjenja, na rukama ispod 35m/s, a na nogama
ispod 30 m/s (< 75% donje granice normale).
www.belimantil.info
normalna, ali se pri repetitivnoj stimulaciji nerva frekvencom od 3Hz već posle drugog ili
trećeg stimulusa otkriva pad amplitude (tzv. dekrementni odgovor) za najmanje 10% od
početne vrednosti (videti poglavlje o poremećajima neuromišićne spojnice).
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 100. Spontana aktivnost (PDP) u m. extensor indicis proprius kod bolesnika sa
traumatskim oštećenjem radijalnog živca
Slika 102. Pozicija registrirajuće (tenar) i stimulacione eleltrode (sa proksimalne tačke)
za odredjivanje motorne brzine provodjenja nervusa medianusa
www.belimantil.info
Slika 100
www.belimantil.info
Slika 101
www.belimantil.info
Slika 102
www.belimantil.info
1
XV poglavlje
Neuroradiološka dijagnostika
Radiografija lobanje
www.belimantil.info
2
traumatskih lezija, destrukcije pršljenova kod metastaza, urođenih anomalija (npr. Klippel-
Feilov sindrom), kod Pagetove bolesti i dr. Koriste se dve osnovne projekcije, lateralna i
anteroposteriorna, a za prikazivanje intervertebralnih otvora (foramina intervertebralia) i dve
kose projekcije (Slika 105).
Kompjuterizovana tomografija
www.belimantil.info
3
Magnetna rezonanca
www.belimantil.info
4
(Gd-MR), obezbeđuje viši intenzitet signala onih struktura u koje kontrast može da prodre.
Slike sa T2 kontrastom daju bolji (kontrastniji) prikaz različitih patoloških lezija, uključujući
ponekad i one koje se ne detektuju na T1 slikama. Jedna od prednosti NMR metode je i bolja
vizuelizacija zadnje lobanjske jame i struktura kičmenog stuba, uključujući intraspinalni
sadržaj. Gd-MR značajno povećava osetljivost otkrivanja neoplastičkih i zapaljenjskih
oštećenja koja se ponekad ne prikazuju na KT pregledu, uključujući i male metastatske
promene u mozgu, švanome (posebno u unutrašnjem slušnom kanalu), gliome optičkih nerava
i hipotalamusa, karcinomatozu meninga i dr. NMR je metod izbora za otkrivanje
demijalinizacionih plakova u multiploj sklerozi, bilo u tkivu mozga ili tkivu kičmene moždine.
Pored opisanih koristi se čitav niz NMR sekvenci i tehnika ćiji doprinos u dijagnostici
različitih oboljenja i poremećaja ključan. Tako na primer, MR angiografija (MRA) se zasniva
na razlici intenziteta signala tekuće krvi i stacionarnog moždanog tkiva, pri čemu je signal
tkiva koje okružuje krvne sudove potisnut (Slika 109). MRA može prikazati poremećaje
protoka krvi usled patoloških procesa ili okluzije arterijskog ili venskog krvnog suda. Posebne
dvo- i trodimenzionalne tehnike koriste se za otkrivanje aneurizmi, vaskularnih malformacija,
arteriosklerotičnih promena i okluzija krvnih sudova, disekcija ekstrakranijalnih krvnih sudova
i dr.
Kontraindikacije za NMR pregled su klaustrofobija, ugrađen pace-maker ili
defibrilator, okulogeni i otogeni implanti, metalna (feromagnetna) strana tela, metalni klipsevi
na aneurizmama u mozgu, te prvi trimestar trudnoće.
Mijelografija
www.belimantil.info
5
Radi boljeg prikaza kičmene moždine i nervnih korenova nakon mijelografije se može
uraditi KT pregled (KT mijelografija), koja sve više zamenjuje klasičnu mijelografiju.
Indikacije za klasičnu mijelografiju su sužene obzirom na invazivnost metode i manju
osetljivost u odnosu na KT i, posebno, MR. Stoga se koristi kada iz različitih razloga nije
moguće uraditi MR pregled. Mijelografija je relativno bezbedna metoda, a kontraindikovana
je kod bolesnika sa alergijom na jod, kao i u stanjima u kojima je kontraindikovana punkcija
subarahnoidalnog prostora.
Angiografija
www.belimantil.info
6
krvnih sudova. Osnovna prednost DSA je visoka rezolucija sa mogućnošću vizuelizacije malih
krvnih sudova (Slika 111).
Nedostatci angiografskih procedura su invazivnost, izlaganje jonizujućem zračenju,
dugo trajanje procedure, potreba za specijalizovanim timom i salom, kao i moguće
komplikacije (npr. moždani udar).
www.belimantil.info
7
Frakture
Erozije kostiju
fokalne (npr. tursko sedlo) ili generalizovane (npr. multipli mijelom)
Hiperostoze kostiju
fokalne (npr. meningeom) ili generalizovane (npr. Pagetova bolest)
Abnormalne kalcifikacije
tumori, zidovi aneurizmi
Pomeranje struktura srednje linije
npr. kalcifikovane pinealne žlezde usled potiska tumorskom masom
Znaci povišenog intrakranijalnog pritiska
erozija dorzuma sele
Konfiguracija lobanje
platibazija, bazilarna impresija
Baza lobanje
ispituje se kod ispada funkcija kranijalnih nerava
Foramina optica
ispituje se kod progresivnog slepila
Sella turcica
ispituje se kod ispada vidnog polja
Piramide temporalne kosti sa unutrašnjim slušnim kanalom
ispituje se kod tinitusa, uz gubitak sluha i nestabilnost
www.belimantil.info
8
Tekst slika
Slika 103. Osnovne projekcije pri radiografiji lobanje i strukture važne za orijentaciju pri
tumačenju snimaka
Slika 104. Radiografija lobanje pokazuje multiple osteolitičke promene kosti krova lobanje
kod multiplog mijeloma
Slika 106. Osnovni preseci kod snimanja kompjuterizovanom tomografijom i strukture koje
treba razlikovati
Slika 108. T1 i T2 sekvence magnetne rezonance: likvorski prostor i komore se prikazuju crno
na T1 (A), a belo na T2 sekvencama (B)
Slika 110. Shematski prikaz različitih patoloških promena u toku kontrasta kod mijelografije
www.belimantil.info
9
Kontrola M. Parkinson
Slika 112
www.belimantil.info
XVI poglavlje
Ultrazvučna dijagnostika u neurologiji
Ultrazvučni pregled omogućava uvid u morfološke osobine velikih arterija vrata: zajedničke,
unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije, vertebralne arterije i arterije subklavije. Uz to, obezbeđuje
uvid u strukturu zida arterije, tj. adventicije i intimomedijalnog kompleksa, čija normalna debljina
iznosi do 1 mm. Najvažniji deo pregleda je utvrđivanje prisustva, lokalizacije, veličine i građe
aterosklerotskog plaka. Posebno je važan pregled površine plaka, koja ukoliko je egzulcerisana
postaje važan potencijalni izvor embolija u distalnim moždanim arterijama (tzv. arterijsko-arterijski
embolizam) (Slika 113).
Ultrazvučnim pregledom se može odrediti stepen suženja (stenoze) lumena arterije
uslovljene plakom ili trombom. Stenoza koja sužava lumen 50% bitno smanjuje protok i tada se
smatra hemodinamski značajnom stenozom. Od hemodinamskih parametara najvažnija je brzina
protoka, koja omogućava izračunavanje volumena protoka i stepena stenoze.
Transkranijalnim doplerom (TCD) je moguća strukturna i hemodinamska analiza arterija
mozga (srednje, prednje i zadnje moždane arterije, komunikantnih arterija, bazilarne arterije,
intrakranijalnih delova vertebralne i unutrašnje karotidne arterije). Pored toga, moguće je
registrovati tromboemboluse, dijagnostikovati i pratiti vazospazam kod SAH i dr. Koristi se i za
utvrđivanje moždane smrti.
www.belimantil.info
U neonatalnu neurologiju uveden je ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku
fontanelu. Otvorena velika fontanela predstavlja dragocen akustički „prozor“ u mozak
novorodjenog deteta, koji omogućava prikaz struktura koje se nalaze ispod fontanele: lateralnih
komora, treće i četvrte komore, germinativnog matriksa, jedra kaudatusa i talamusa. Metoda je
neinvazivna i jednostavna za izvodjenje, a jedini nedostatak je što zavisi od veličine velike
fontanele.
Primena ove metode omogućava ranu i preciznu dijagnostiku hidrocefalusa (Slika 114),
hipoksično-ishemičke encefalopatije, intrakranijalnog krvavljenja, tumora, cisti i vaskularnih
anomalija mozga.
www.belimantil.info
Naslovi slika
www.belimantil.info
Slika 114
www.belimantil.info
XVII poglavlje
Neuro-oftalmologija
Edem papile (edem optičkog diska) može biti (a) nezapaljenjski i (b) zapaljenjski, a
njihova diferencijalna dijagnoza samo na osnovu izgleda diska najčešće nije moguća. Od
nezapaljenjskih uzroka, edem papile očnog živca obično nastaje usled povećanja
intrakranijalnog pritiska (Slika 116). Najčešći uzroci su intrakranijalni ekspanzivni procesi
tipa tumora mozga, krvarenja, zapaljenjskih i neoplastičkih afekcija meningealnih omotača,
www.belimantil.info
venske tromboze mozga i sl. Pored njih, edem papile može nastati i usled okluzije a. centralis
retine, tumora optičkog živca, obstrukciji venskog protoka oka bilo kog uzroka, sistemskih
bolesti (teška hipertenzija, anemija, leukemija, trombocitopenična purpura, policitemija), kao i
u stanjima značajno povišene proteinorahije ( 1000 mg/mm3). Ovo patološko stanje se
karakteriše pečurkasto ispupčenom papilom sa nejasnom, zbrisanom granicom u odnosu na
ostalu retinu. Edem se određuje kao razlika dioptrija na oftalmoskopu koje su potrebne za
precizno viđenje vrha i podnožja edematozne papile (3 dioptrije = 1 mm). U početku zastojna
papila ne remeti oštrinu vida, ali sa atrofijom optičkog nerva, koja se razvija kao posledica
hroničnog edema papile, kasnije nastaje proširenje slepe mrlje, sa napredovanjem poremećaja
do slepila. Zapaljenjski proces koji zahvata papilu, papilitis, takođe može biti praćen edemom
papile i karakteriše se naglim smanjenjem oštrine vida ili potpunim slepilom na jednom oku.
Često se navodi bol tokom pokretanja oka, verovatno usled inflamacije moždanica oko
optičkog nerva.
Postoje dva osnovna tipa atrofije optičkog živca: (a) primarna, koja se odigrava bez
prethodnih dokaza o edemu ili zapaljenju diska i (b) sekundarna, koja se ispoljava nakon
edema papile ili optičkog neuritisa. Potpuna atrofija optičkog živca se karakteriše porcelanski
belom atrofičnom papilom, dok su delimične atrofije nakon retrobulbarnog neuritisa praćene
temporalnim bledilom papile (npr. u multiploj sklerozi).
Bolesnici sa hipermetropijom imaju blede diskove koje je ponekad teško razlikovati od
početnih faza edema papile. Takođe, u diferencijalnoj dijagnozi je važno prepoznati stanje
pseudopapiloedema, koje je posledica tzv. druza, hijalinskih tela u blizini optičkog diska, koja
ga odižu i čine nejasnom granicu sa okolnom retinom. Radi se o varijaciji normalnog stanja,
koje može biti i nasledno.
Obzirom da je zid arteriola retine gotovo providan na oftalmoskopiji, ono što vidimo je
stub krvi u lumenu krvnog suda. U aterosklerozi, koja je obično povezana sa hipertenzijom,
lumen arterija retine je sužen usled fibroze medije i zadebljanja bazalne membrane. Normalan
odnos dijametra arterija i vena retine je 3:4, a kod hipertenzivnih promena, usled suženja
arterija, iznosi 2:4. Kod većine bolesnika moguće je uočiti pulzacije vena na mestu njihovog
ulaska u optički disk. Njihovo spontano postojanje ukazuje da je intrakranijalni pritisak manji
od 200 mm vode.Svetlosni refleks sa krvnih sudova retine zahvaćenih arteriosklerozom ili kod
dugotrajne hipertenzije je izmenjen u odnosu na refraktorni indeks okolne retine (kod teške
www.belimantil.info
arterioskleroze arterije dobijaju karakteristike "srebrne žice"). Pored toga, drugi znaci
hipertenzije i arterioskleroze su izuvijanost (tortuozitet) krvnih sudova, arteriolo-venske
kompresije na mestima njihovog ukrštanja i segmentna, iregularna suženje lumena krvnih
sudova. Kod maligne hipertenzije još se nalaze i oblačasti eksudati, crtaste hemoragije
(hemoragije u obliku plamena sveće) po obodu makule i edem papile. Iako retko, moguće je
opaziti ateromatozne, holesterolske i druge emboluse koji su zaustavljeni u krvnim sudovima
retine (Tabela 46).
www.belimantil.info
Tabela 46. Oftalmoskopski nalaz *
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 116. Edem papile očnog živca nastao usled povišenja intrakranijalnog pritiska: uočiti
hemoragije po tipu "plamena sveće" na obodu papile
www.belimantil.info
Slika 116
www.belimantil.info
1
XVIII poglavlje
Biopsijska dijagnostika u neurologiji
www.belimantil.info
2
www.belimantil.info
3
Slika 117. A. Histohemija, ATPaza (pH 9.4). Uočiti odličnu morfološku očuvanost
smrznutog preparata i poligonalnost normalnih mišićnih vlakana koja su gotovo istovetne
veličine; vlakna T1 se boje svetlo, a vlakna T2 tamno.
Slika 118. McArdleova bolest (deficijencija fosforilaze). Leva gornja slika pokazuje
vakuolarne promene u mišićnim vlaknima u kojima su bili depoziti glikogenskih
metabolita koji su se rastvorili u vodi tokom procedure (PAS x 64); leva donja slika
ilustruje odsustvo bilo kakve reakcije pri bojenju na fosforilazu koja nedostaje kod ove
bolesti (fosforilaza x 64); desno gore PAS x 64 bojenje zdravog mišića; desno dole
fosforilaza x 64 bojenje zdravog mišića.
www.belimantil.info
4
Slika 117
www.belimantil.info
5
Slika 118
www.belimantil.info
XIX poglavlje
Molekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti
www.belimantil.info
Mendelovo ili unifaktorsko nasleđivanje odnosi se na modalitet nasleđivanja koji se
može objasniti mutacijom u samo jednom genu. Nasuprot monogenskim poremećajima,
kompleksni modaliteti nasleđivanja se ne mogu objasniti mutacijom u nekom specifičnom
genu, već se određeni fenotip ispoljava samo ako su se mutacije odigrale u nekoliko gena, uz
ili bez doprinosa faktora spoljne sredine. Bolesti koje su uzrokovane mutacijama u
pojedinačnom genu nasleđuju se po Mendelovim pravilima, tj. po autosomno-dominantnom
(AD), autosomno-recesivnom (AR) i X-vezanom tipu.
Autosomno-dominantni poremećaji
Autosomno-recesivni poremećaji
www.belimantil.info
Kada analiziramo porodično stablo AR poremećaja, obično se uočava tzv. horizontalna
transmisija, tj. oboleli (braća i sestre) se registruju unutar iste generacije (Slika 120).
X-vezani poremećaji
Mitohondrijalno nasleđivanje
www.belimantil.info
uporednog delovanja nasledne predispozicije i faktora spoljne sredine. Bolest tako postaje
manifestna kod inače latentnog nosioca određene mutacije tek nakon što se odigra delovanje
hipotetičkog faktora spoljne sredine (npr. davanje fenobarbitona uzrokuje akutno ispoljavanje
intermitentne porfirije).
Genetski test možemo definisati kao analizu humane DNK, RNK, hromozoma,
proteina i određenih metabolita u cilju otkrivanja nasledne bolesti. Osnovni cilj molekularne
genetičke dijagnostike je da pomogne pojedinačnom bolesniku i/ili njegovoj porodici, a
osnovna korist dobijanje tačne dijagnoze. Drugi, sekundarni cilj je smanjivanje učestalosti
naslednih bolesti u populaciji ili u sledećim generacijama, ali ovaj cilj ne sme da bude vodeći
u procesu genetskog savetovanja.
Molekularna genetička dijagnoza nasledne boleste ne utiče samo na život bolesnika,
već cele njegove porodice. Stoga je pažljivo i strpljivo savetovanje, uz pružanje značajnih
informacija (npr. kliničke karakteristike i tok bolesti, moguće posledice po samu porodicu,
način nasleđivanja i penetrantnost) ona osnova na kojoj bolesnik i porodica donose odluku o
eventualnom testiranju. Bez takvog prethodnog savetovanja, testiranje u najvećem broju
kliničkih situacija ne treba vršiti. U slučajevima tzv. prediktivnog i presimptomatskog
molekularno-genetičkog testiranja, neophodno je i ključno psihološko savetovanje od strane
obučenih stručnjaka i to ne samo pre testiranja, već i u periodu nakon saopštavanja rezultata.
Molekularno genetičko testiranje ne treba vršiti na zahtev članova porodice ili neke treće
strane, a bez potpisanog pristanka bolesnika. Najzad, rezultati takvih testiranja su izuzetno
osetljivi i stoga su potrebne stroge mere zaštite diskrecije bolesnika: jednostavno, rezultati se
bez potpisanog pristanka bolesnika ili njegovog zakonskog surogata, ne smeju ustupiti trećoj
strani.
Poseban problem je presimptomatsko (prediktivno) genetičko testiranje na nasledne
bolesti. Postoje preporuke kako vršiti takva testiranja i one uključuju savetovanje i brižnu
psihološku podršku i pre i posle testiranja, uz napomenu da ukoliko dobijeni rezultati ne
iniciraju primenu posebne terapije, presimptomatsku (prediktivnu) dijagnostiku ne treba
sprovoditi kod dece i maloletnih osoba. Ukratko, inicijativa za presimptomatsko testiranje
www.belimantil.info
treba da potekne od osobe koja je u riziku, a ne od lekara ili osobe koja je uključena u
genetsko savetovanje.
Molekularno genetičko testiranje omogućava tačno presimptomatsko i prenatalno (npr.
iz ćelija amnionske tečnosti) određivanje da li je osoba nosilac neke specifične mutacije.
Međutim, to još uvek ne znači da će ta osoba i oboleti od bolesti koju takva mutacija izaziva.
Na primer, mutacija u genu za Huntingtonovu horeju ima penetrabilnost od 100%, što znači da
će svaki nosilac mutacije oboleti, pod uslovom da živi dovoljno dugo. Sa druge strane,
penetrabilnost mutacije koja je najčešći uzročnik primarne generalizovane distonije (GAG
delecija u DYT1 genu) iznosi samo 30%, što znači da će oboleti tek trečina njenih nosilaca.
Prediktivna dijagnostika ima poseban značaj ukoliko omogućava uvođenje racionalne terapije,
kao u slučaju Wilsonove bolesti, kada rano, presimptomatsko uvođenje terapije sprečava
pojavu teških neuroloških manifestacija.
www.belimantil.info
Slika 119. Prikaz porodice sa spinocerebelarnom ataksijom tip 1 koja se nasleđuje
autosomno-dominantno (uočiti da se oboleli javljaju u uzastopnim generacijama: "vertikalno"
nasleđivanje) - muška, klinički zdrava osoba; - ženska, klinički zdrava osoba; , --
obolela osoba; kosa crta predstavlja umrle osobe
www.belimantil.info
Slika 120. Porodica sa mutacijom u PARK2 genu koja uzrokuje autosomno-recesivnu formu
parkinsonizma (uočiti pojavu obolelih unutar iste generacije; oboleli su označeni crnim
znacima); dvostruka linija između oca i majke označava konsangvinitet
www.belimantil.info
XX poglavlje
Neurološki problemi novorodjenih
www.belimantil.info
neonatalni epileptični napadi reaguju na davanje vitamina B6, folne kiseline i piridoksal
fosfata.
www.belimantil.info
Periventrikularno-intraventrikularna hemoragija uglavnom potiče iz germinalne
ploče u regionu kaudatusa blizu Monroovog otvora, a preko polovine krvarenja prodire u
bočne komore. Ovakve hemoragije se klinički ispoljavaju u širokom rasponu od
asimptomatskih, preko razdražljivosti ili letargije, do fatalnih stanja sa brzim
napredovanjem i bradikinezijom, teškom apnejom, opistotonusom (mada se može
manifestovati i sindrom mlitavog deteta), devijacijom bulbusa, nereaktivnim zenicama i
trzajevima ekstremiteta.
Rana i precizna dijagnostika HIE i periventrikularno-intraventrikularne
hemoragije omogućena je kombinovanom primenom neurološkog pregleda i
ultrazvučnog pregleda mozga kroz otvorenu veliku fontanelu, a NMR mozga daje vrlo
precizne dopunske informacije.
Osnovni prilaz u lečenju HIE i intrakranijalne hemoragije je prevencija. Ona
obuhvata otkrivanje faktora rizika od strane majke, praćenje fetusa za vreme porodjaja i
primenu pravovremene odgovarajuće akušerske intervencije. Savremen pristup lečenju
HIE i intrakranijalne hemoragije obuhvata mere uspostavljanja odgovarajuće ventilacije,
perfuzije, glikemije i primene antiepileptične terapije u slučaju pojave epileptičnih kriza.
Neonatalni meningitis
www.belimantil.info
Infekcija je najčešće transplacentarna, sa izuzetkom herpes simpleksa koji se
prenosi na plod tokom prolaska kroz porodjajni kanal.
Dva glavna mehanizma delovanja infekcije na mozak jesu teratogeni i
destruktivni, tj. inflamatorni, a karakterističan neuropatološki je nalaz
meningoencefalitisa i intrakranijalnih kalcifikacija. Infekcija je neposredno po rodjenju
deteta najčešće klinički asimptomatska, sa izuzetkom herpes simpleks infekcije koja se
jasno klinički manifestuje već na rodjenju deteta.
Neurološki poremećaji koji prate „TORCH“ infekciju uključuju pojavu
mikrocefalije, horioretinitisa, epilepsije, zastoja u motornom i psihičkom razvoju,
hidrocefalusa i dr.
www.belimantil.info
Dete deluje nespretno, a uporedo se javlja hiperkinetsko ponašanje ("ne može da se
skrasi").
Ukoliko su ta oštećenja teža, redosled kliničkih ispoljavanja može biti sledeći. U
početku se javlja hipotonija koja traje i do 6 meseci, na koju se nadovezuje period od
nekoliko meseci koji se odlikuje distoničkim ili horeoatetoidnim pokretima, kao i
fluktuirajućim povišenjem tonusa mišića, koji se pogoršava u određenim položajima ili
tokom različitih nadražaja. Nakon ovog perioda javlja se kontinualna spastičnost i/ili
nevoljni pokreti (diskinezije), koji uz moguće periode izvesnog poboljšanja ili pogoršanja
ostaju trajni problem bolesnika. Prema tome, znaci DCO se javljaju rano u toku života,
tok je neprogresivan, a sam poremećaj se ispoljava u nekoliko kliničkih varijanti (Tabela
47).
Spastička hemipareza je posledica oštećenja kortikospinalnog puta u jednoj
hemisferi. Čest uzrok je infarkt mozga koji je nastao intrauterino ili intraventrikularno
krvavljenje, posebno kod prevremeno rođene dece. Pareza je tipično više izražena na ruci
nego na nozi. Ako oštećenje zahvati i parijetalni režanj, može nastati zastoj u razvoju
paretičke ruke i noge.
Spastička dipareza/diplegija (Littleova bolest) karakteriše se spastičnošću nogu i
življim mišićnim refleksima, dok su lice i ruke manje zahvaćene. U okviru spasticiteta na
nogama, posebno je povišen tonus aduktora buta, pa tokom hoda bolesnik ukršta noge
(makazast hod; Slika 121). Inteligencija može biti očuvana.
Najteži oblik DCO, spastička kvadripareza/kvadriplegija nastaje usled difuznog
oštećenja ili malformacija mozga. Epileptički napadi i umerena do teška mentalna
retardacija prate ovu formu DCO.
Hipotonička forma DCO karakteriše se mlitavošću koju međutim, prate povišeni
mišićni refleksi i znak Babinskog.
Kod diskinetičke forme DCO oštećene su bazalne ganglije, što uzrokuje pojavu
nevoljnih pokreta tipa atetoze, horeoatetoze i distonije. Ovaj oblik DCO najčešće nastaje
usled teške asfiksije mozga ili neonatalne hiperbilirubinemije (tzv. kernikterus), obično
usled Rh inkompatibilnosti, kada nekonjugovani bilirubin oštećuje bazalne ganglije i
duboka jedra malog mozga, uz selektivnu očuvanost kore.
www.belimantil.info
Ataksična DCO nastaje usled poremećaja razvoja i oštećenja malog mozga, sa
cerebelarnom ataksijom kao glavnim problemom.
Mešovita forma DCO obično se odnosi na stanja koja nije moguće svrstati u
prethodno nabrojene kategorije i klinički može predstavljati npr. kombinaciju
diskinetičke i spastičke forme.
Iako na žalost, nema specifične terapije, za ove bolesnike je neophodan program
fizikalne (kretanje, istezanje spastičnih mišića, prevencija deformiteta) i opšte
rehabilitacije (npr. okupaciona i govorna terapija). Povremeno su neophodne injekcije
botulinskog toksina i hirurške procedure radi prevencije i lečenja kontraktura tetiva
(produžavanje Ahilovih tetiva u slučaju pes equinovarusa, fleksora kolena i aduktora
buta), fiksiranja nestabilnih zglobova, deformacija skeleta i dr. Ukratko, program terapije
ima za cilj da pospeši optimalnu nezavisnost ovakvih bolesnika u što je moguće većem
broju dnevnih aktivnosti.
www.belimantil.info
Tabela 47. Kliničke forme dečje cerebralne paralize
Spastička hemipareza/plegija
Spastička dihemipareza/plegija (Littleova bolest)
Spastička kvadripareza/plegija
Hipotonička dečja cerebralna paraliza
Diskinetička dečja cerebralna paraliza
Ataksična dečja cerebralna paraliza
Mešovita forma dečje cerebralne paralize
www.belimantil.info
Naslov slike
Slika 121. Izgled deteta sa spastičkom diplegijom (Littleova bolest) i ukrštanjem nogu
("makazast hod")
www.belimantil.info
XXI poglavlje
Glavobolje
Tokom života najmanje 90% ljudi doživi neku vrstu glavobolje. Svaka treća
osoba u nekom delu života doživi jaku glavobolju.
Ali, šta je to što boli u glavi? Bol se može izazvati nadražajem velikih venskih
sinusa, duralnih arterija, proksimalnih 20% velikih arterija koje formiraju Willisov
šestougao, delova dure mater na bazi lobanje, kao i stimulacijom vlakana za bol u okviru
V, VII, IX i X kranijalnog nerva, te gornjih cervikalnih korenova. Nasuprot tome, na bol
su neosetljivi moždani i malomoždani parenhim, ependim komora, horioidni pleksusi,
kao i distalni segmenti intrakranijalnih krvnih sudova.
Klasifikacija glavobolja
Primarne glavobolje
Migrena
www.belimantil.info
Migrenske glavobolje su iznenađujuće česte i njihova prevalenca iznosi 15%-18%
kod žena i 5%-6% kod muškaraca. Najkraće, svaki deseti stanovnik planete pati od
ponavljanih napada migrene. Približno 60% bolesnika sa migrenom doživi 2 napada
tokom meseca, a čak 75% njih bol opisuje kao težak ili ekstremno težak. Stoga ne čudi da
tokom napada više od 90% bolesnika nije u stanju da normalno funkcioniše, a preko
polovine napad mora da provede u krevetu.
Iako je somatski i neurološki pregled između napada migrene uglavnom
normalan, migrena može da bitno remeti kvalitet života bolesnika i između napada (strah
od mogućeg sledećeg napada, socijalna ograničenja, komplikacije izazvane lekovima,
psihijatrijski i somatski komorbiditet).
Migrena može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je njen početak najčešći
u periodu adolescencije (kod muškaraca je najveća incidenca između 10.-12. godine, a
kod žena između 14.-16.godine).
Obzirom da je početak gotovo po pravilu pre 50. godine (90% bolesnika), koristan
je klinički savet da svakog bolesnika kod koga se prvi napad migrene odigrao posle 35.-
40. godine detaljno ispitamo i isključimo druge razloge glavobolje.
Težina i učestalost napada migrene bitno se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a
i tokom vremena kod istog bolesnika. Srednja učestalost napada migrene iznosi 1,5
napada mesečno, ali uz napomenu da najmanje 10% bolesnika ima napade svake nedelje.
Ako se napadi javljaju 15 dana u mesecu radi se o hroničnoj migreni. Kod žena u
reproduktivnom periodu napadi se grupišu i intenzivniji su u periodu oko i tokom
menstruacionih ciklusa. Većina bolesnica nema napade tokom trudnoće, dok se kod nekih
žena glavobolje slične migreni javljaju tokom primene oralnih kontraceptivnih sredstava.
Sami bolesnici uočavaju da različiti faktori života i navike mogu da provociraju
napade migrene (Tabela 49).
Migrena bez aure (obična migrena) je najčešći tip migrene od koga pati 80%
bolesnika sa migrenom (Tabela 50). Kod oko 60% bolesnika se danima ili satima pre
napada manifestuje tzv. prodromalna faza koju karakterišu promene raspoloženja
www.belimantil.info
(depresija ili euforija), uznemirenost, preterano zevanje, žeđ, zamor, pospanost, želja za
određenom vrstom hrane i drugo.
Napad može početi u bilo koje doba dana ili noći, ali najčešće u jutarnjim
časovima, tokom buđenja. Bol je u početku napada kod većine bolesnika jednostran sa
maksimalnim bolom supraorbitalno, ali može od početka ili tokom napada da zahvati
celu glavu (tzv. holocefalički bol, čest kod dece sa migrenom) ili, ređe, da tokom samog
napada bol prelazi sa jedne na drugu stranu glave.
Tokom ponavljanih napada migrenska bol se samo kod petine bolesnika uvek
javlja sa iste strane, dok se kod većine strana glave zahvaćena bolom menja iz napada u
napad.
Napad migrene obično traje od 4 do 72 sata (Tabela 50). Produženi napadi ( 3
dana) ili serija napada između kojih se konstatuje samo minimalno poboljšanje nazivaju
se status migrenosus. Takva stanja zahtevaju bolničko lečenje bola sa rehidratacijom i
popravljanjem poremećaja elektrolita, koji su posledica upornih povraćanja i, ređe,
proliva. Nakon prestanka napada migrene bolesnik je iscrpljen i bezvoljan, mada ima
izuzetaka kada su neuobičajeno sveži i euforični.
Kvalitet bola se klasično opisuje kao težak i pulzirajući. Takav iscrpljujući, teški
bol diktira i ponašanje bolesnika tokom napada: bolesnik leži bez pokreta u zamračenoj i
mirnoj prostoriji.
Od suštinske je važnosti zapamtiti da je migrena više od bola. Naime, sam napad
prate foto- i fonofobija, a ne retko i osmofobija. Mučnina (90% bolesnika) i povraćanje
(30% bolesnika) javljaju se obično posle prvog sata napada, ali kod pojedinih bolesnika
od samog početka bola. Uporno povraćanje obesmišljava peroralnu i zahteva
parenteralnu terapiju napada.
www.belimantil.info
neurološki simptomi zapravo najavljuju migrenu iskusnom bolesniku. Aura se obično
razvija tokom 5-20 minuta i traje 60 minuta. Glavobolja se najčešće javlja u roku od 60
minuta od aure, ali može da počne pre ili istovremeno sa njom. Ostale kliničke
karakteristike migrene sa aurom se ne razlikuju od migrene bez aure.
Vidna aura je neuporedivo najčešća forma aure u migreni (99% bolesnika).
Najčešći poremećaj vida tokom aure se ispoljava kao tzv. scintilirajući skotom
(teihopsija). Radi se o beloj ili svetlo prebojenoj ovalnoj ili lučnoj figuri, koja se javlja u
homonimnim delovima vidnih polja, sa nepravilnim, reckastim, cik-cak ivicama, koje
svetlucaju (scintiliraju) i postepeno se šire vidnim poljem. Poremećaj vida izazvan
ovakvim promenama otežava čitanje ili vožnju kola. Nepravilne ivice scintilirajućeg
skotoma se nazivaju i fortifikacionim spektrom jer podsećaju na konture srednjevekovnih
tvrđava. Ponekad je skotom jednostavniji i čini ga svetla lopta u sredini vidnog polja koja
bitno remeti vid. Pored toga, mogu se ispoljiti multipla svetlucanja ili bljeskovi u vidnom
polju (fotopsije) ili, češće kod dece, izmenjeni oblici predmeta (mozaično viđenje,
mikropsija ili makropsija).
Senzorni simptomi su deo aure kod trećine bolesnika. Tipična senzorna aura
uključuje utrnulost i mravinjanje ili parestezije prvenstveno lica i ruke.
Ređe po učestalosti u repertoaru aure kratkotrajne afazije, a opisuju se i aleksija,
agrafija, blaga konfuznost, olfaktivne halucinacije, déjà vu (već viđeno), te mnogi drugi
neobični fenomeni.
Motorni simptomi aure kao što su hemipareza ili disfazija su deo hemiplegične
migrene u kojoj se slabost ne povlači tokom faze glavobolje, već se održava satima, ili,
retko, nedeljama. Javlja se sporadično ili kao nasledna forma (familijarna hemiplegična
migrena).
U bazilarnoj migreni simptomi aure su posledica poremećaja u
vertebrobazilarnom slivu, sa obostranim vidnim simptomima, dizartrijom, ataksijom,
vrtoglavicom, tinitusom, hipakuzijom, diplopijama, parestezijama, pa i sniženim nivoom
svesti. Ovaj tip migrene se obično javlja u detinjstvu ili tokom puberteta. Glavobolja je
obično teška i okcipitalna, mada može da zahvati celu glavu i praćena je upornim
povraćanjem
www.belimantil.info
Migrena kod dece
Patogeneza migrene
www.belimantil.info
(b) Strukture mozga koje su pokretači migrene. Na osnovu studija migrene bez
aure, centralnim strukturama moždanog stabla (periakveduktalna siva masa, dorzalni
raphe sistem, locus coeruleus) pripisana je uloga primarnog pokretača migrene, mada se
ukazuje i na strukture hipotalamusa.
(c) Patogeneza migrenske aure. Pojava aure se vezuje za fenomen šireće
kortikalne depresije, tj. pojavu talasa depolarizacije koji se najčešće kreće od
okcipitalnog pola put napred brzinom od 3-4 mm/minut. Opisani talas depolarizacije
praćen je kratkotrajnom vazodilatacijom, za kojom sledi faza smanjene perfuzije
(oligemije), koja traje i ceo sat nakon prolaska depolarizacionog talasa. Navedena
sekvenca aktivacije tokom kretanja talasa depolarizacije izaziva ispoljavanje raznovrsnih
simptoma aure.
(d) Patogeneza glavobolje u migreni. Mehanizam kojim aura prelazi u glavobolju
nije jasan. Poznato je da talas depolarizacije stimuliše nucleus caudalis V kranijalnog
nerva, za koji se veruje da je deo centralnog puta prenošenja bola u migreni. Takođe,
talas depolarizacije direktno aktivira nervne završetke trigeminalnog nerva. Aferentna
vlakna u njegovoj oftalmičkoj grani, sa neuronskim telima u trigeminalnom ganglionu,
inervišu proksimalne delove velikih krvnih sudova mozga, krvne sudove meke
moždanice, velike venske sinuse i duru mater. Ova vlakna prenose osećaj bola i
završavaju u nucleusu caudalisu (Slika 122). Trigeminalni neuroni i njima inervisane
intrakranijalne strukture čine tzv. trigeminovaskularni sistem, čija je aktivacija od
ključnog značaja za pojavu migrene.
Depolarizacija trigeminalnog gangliona ili njegovih perivaskularnih nervnih
završetaka aktivira trigeminovaskularni sistem. Jednom aktiviran, on uzrokuje
neurogenu, sterilnu inflamaciju putem antidromnog oslobađanja vazoaktivnih peptida
(Slika 122), sa posledičnom duralnom vazodilatacijom i ekstravazacijom proteina
plazme. Trigeminovaskularna nocioceptivna aferentna vlakna, aktivirana tokom
neurogene inflamacije, prenose informaciju bola do nucleusa caudalisa. Lekovi koji
smanjuju neurogenu inflamaciju smanjuju i migrenski bol.
Lečenje migrene
www.belimantil.info
Prvi korak u lečenju migrene je objašnjenje o kakvom se poremećaju radi i šta se
može očekivati, što je, naizgled začuđujuće, dovoljan lek za jedan broj bolesnika. Ne
smeju se dozvoliti nerealna očekivanja od terapije.
Sa prepoznavanjem faktora koji mogu da pokrenu napad migrene (Tabela 49),
bolesnika treba savetovati i o načinu života. Potrebno je obustaviti i lekove koji mogu da
doprinesu pojavi glavobolje (nitrati i drugi vazodilatatori, derivati teofilina, rezerpin,
nifedipin, indometacin, cimetidin, oralna kontraceptivna sredstva ili druga hormonska
terapija i dr.), ukoliko nisu neophodni ili se mogu zameniti.
Što se farmakološkog lečenja migrene tiče, razlikujemo dva osnovna pristupa: (a)
lečenje akutnog napada migrene i (b) profilaktičku terapiju.
Simptomatsku terapiju migrene obično treba početi što je ranije moguće tokom
napada, po mogućstvu tokom aure. Ukoliko glavobolja svoj vrhunac dosegne brzo, za 10-
15 minuta, i ukoliko je povezana sa ranim povraćanjem, odlučujemo se za parenteralnu
terapiju.
Još uvek su među najčešće korišćenim lekovima stari, dobri analgetici (Tabela
51), koji imaju smisla kod lakših oblika migrene, dok kod srednje teških ili teških
migrena nemaju efekta. Ovi lekovi se obično daju uporedo sa antiemetičkom terapijom
(npr. metoklopramid).
Specifična antimigrenska terapija podrazumeva one lekove koji deluju na sve
simptome migrene (bol, mučnina, povraćanje, foto/fonofobija i dr.). Prva takva grupa su
ergot derivati (ergotamin i dihidroergotamin). Njihova primena je ograničena nizom
neželjenih efekata. Stoga poseban značaj u lečenju napada migrene ima grupa triptana,
jedinjenja koja agonistički deluju na 5-HT1B receptore, kojima se izaziva
vazokonstrikcija, i na 5-HT1D receptore, čija aktivacija inhibira oslobađanje vazoaktivnih
neuropeptida iz perivaskularnih nervnih završetaka. Aktivacija 5HT1B/1D receptora
smanjuje ekscitabilnost neurona u nucleusu caudalisu trigeminalnog nerva.
www.belimantil.info
Ideja profilaktičke terapije migrene zasniva se na svakodnevnoj primeni lekova za
koje je pokazano da stabilizuju patogenetske mehanizme migrene i time verovatno
smanjuju učestalost njenog ispoljavanja (Tabela 52). Obzirom na svakodnevnu primenu i
moguće neželjene efekte, profilaktička terapija migrene ima smisla samo ukoliko se (a)
napadi javljaju češće od 2-3 puta mesečno, (b) ukoliko traju duže od 48 sati, (c) ukoliko
bolesnik više nije u stanju da se sa njima nosi i (d) ukoliko je akutna terapija bila
neuspešna ili praćena neprihvatljivim neželjenim efektima. Uz ovakve kriterijume samo
5%-10% obolelih od migrene zaslužuje uvođenje profilaktičke terapije.
Bez obzira na izabranu grupu lekova, profilaktička efikasnost, definisana kao
smanjenje učestalosti napada za 50%, konstatuje se kod najviše 55%-65% bolesnika.
www.belimantil.info
Faktori povezani sa GTT su psihosocijalni stresovi, svakodnevne frustracije,
funkcionalni ili morfološki poremećaji vratne kičme, oromandibularni poremećaji,
nefiziološki položaj tela tokom rada, anksioznost i depresija.
Terapija obuhvata nefarmakološke (hladne ili tople obloge, popravljanje položaja
tela, relaksacione tehnike, različiti programi vežbi, odvikavanje od pušenja, izbegavanje
alkoholnih i gaziranih pića, kafe, upotrebu veštačkih zaslađivača i dr.) i farmakološke
mere (analgetici, antidepresivi).
Klaster glavobolja
www.belimantil.info
15 minuta). Bolesnik se ponaša potpuno drugačije od bolesnika sa migrenom: dramatično
se i neprekidno kreće, drži se ili trlja glavu, a u težim slučajevima udara glavom o zid ili
okolne predmete. U toj fazi se javljaju suicidalne ideje, pa i pokušaji samoubistva. Na
istoj strani sa bolom javlja se hiperemija konjunktive, suzenje oka, zapušenost nozdrve ili
rinoreja, znojenje čela ili te polovine lica, mioza i ptoza. Nakon napada bolesnik je
potpuno iscrpljen.
Karakteristična je pojava napada noću, obično sat nakon uspavljivanja, ali i tokom
dana, često u zaprepašćujuće isto vreme. Mučnina, povraćanje, foto- i fonofobija
uglavnom nisu karakteristični za ovu glavobolju.
Kod klaster glavobolje koristimo akutnu (simptomatsku) terapiju bola,
profilaktičku terapiju za smanjivanje učestalosti napada i, ukoliko efekat lekova izostane,
hiruršku terapiju. Brzo dostizanje vrhunca bola zahteva i brzo davanje terapije koja će
odmah delovati. Zanimljivo je da tokom klaster napada udisanje kiseonika (8-10 litara u
minuti) preko maske može da dramatično smanji bol za samo nekoliko minuta, mada se
po prestanku udisanja bol ubrzo vraća. Lekovi koji su efikasni u migreni (triptani s.c. ili
dihidroergotamin s.c. ili i.m.) efikasni su i u klaster glavobolji.
Profilaktička terapija uključuje kratkotrajnu primenu kortikosteroida (npr. 60 mg
prednizolona tokom 5-10 dana), dihidroergotamina ili triptana, kao i dugotrajno,
višemesečno davanje antagonista kalcijuma, posebno verapamila, zatim metizergida,
valproata, litijum karbonata i dr.
www.belimantil.info
Preterana upotreba lekova je pravi razlog hroničnih svakodnevnih glavobolja kod
oko 50% bolesnika sa takvom dijagnozom. Ali, kako bi definisali preteranu upotrebu?
Jedna od mogućih definicija podrazumeva uzimanje ergotamina, triptana, opijata ili
kombinovanih analgetika češće od 10 dana, odnosno običnih analgetika češće od 15 dana
mesečno tokom perioda dužem od 3 meseca.
Najpromišljenija preventiva je informisanje bolesnika (ali i lekara) o mogućim
posledicama preterane upotrebe lekova. Nagli prekid uzimanja lekova koji dovode do
povratnih glavobolja je terapija izbora, mada se kod jednog broja bolesnika može
očekivati i pojava neželjenih simptoma prekida (apstinencijalni simptomi tipa pogoršanih
glavobolja, mučnine, povraćanja, hipotenzije, tahikardije, motornog nemira sa
nesanicom, anksioznosti) koji tipično traju 2-10 dana. U težim slučajevima proces
ukidanja lekova mora se sprovoditi u bolničkim uslovima.
Sekundarne glavobolje
www.belimantil.info
koštanih struktura iznad zahvaćenih sinusa provocira bol. On je obično teži u ležećem
nego u stojećem položaju.
Poremećaji oka tipa glaukoma uzrokuju dramatičan bol u oku i oko njega, uz
hiperemične sklere, fiksiranu zenicu i na palpaciju izuzetno tvrdu očnu jabučicu.
Učenici sa refraktornim anomalijama, posebno hiperopijom, žale se na uporne
frontalne i orbitalne glavobolje, koje su posledica njihovog napora da akomodiraju tokom
školskih aktivnosti.
Suprotno ustaljenom verovanju, intrakranijalne aneurizme i arteriovenske
malfomarmacije pre rupture retko izazivaju bol. Međutim, u slučaju rupture,
subarahnoidna hemoragija (SAH) je u gotovo svih bolesnika (90%) praćena izuzetno
teškom glavoboljom eksplozivnog početka (najteža doživljena).
Svaku naglu, izuzetno tešku glavobolju, koja se prvi put javlja, treba tretirati kao
SAH dok se ne dokaže suprotno.
Arteritis džinovskih ćelija (ranije i temporalni ili, kranijalni arteritis) je lokalna
manifestacija autoimunog gigantocelularnog arteritisa koji uglavnom zahvata grane
spoljne karotidne arterije, ali može da zahvati i druge važne arterije organizma. Ukratko,
kliničke manifestacije, koje se uglavnom javljaju kod osoba starijih od 50 godina,
posledica su inflamacije srednjih i velikih arterija. Teška glavobolja, obično obostrana u
frontalnim i slepoočnim predelima glave, može biti praćena nalazom zadebljalih i
izuvijanih temporalnih arterija, koje su na palpaciju tvrde i smanjenih ili potpuno
odsutnih pulzacija (Slika 124). Bol je stalan, mučan. Patognomoničan je bol izazvan
žvakanjem ili govorom usled ishemije maseteričnih mišića (tzv. klaudikacija vilica). Uz
glavobolju su prisutne sistemske manifestacije tipa malaksalosti, noćnih preznojavanja,
subfebrilnosti, anoreksije sa gubitkom težine i bolom u mišićima. Kod 50% bolesnika
ispoljavaju se amaurotične fuge usled ishemije vidnog živca, koje mogu progredirati do
trajnog slepila.
Najupečatljiviji laboratorijski poremećaj je povećana sedimentacija eritrocita (>
50 mm Hg za prvi sat), mada kod malog broja bolesnika (3%) ona može biti normalna.
Zadebljali, inflamacijom izmenjeni zid a. temporalis superficialis može se
dijagnostikovati kolor-dupleks sonografijom, ali je za pravu potvrdu dijagnoze
neophodna biopsija temporalne arterije.
www.belimantil.info
Međutim, da bi se započela terapija ne treba čekati punu potvrdu dijagnoze
obzirom na rizik od naglog gubitka vida: dovoljno je posumnjati na temporalni arteritis!
Kortikosteroidi (prednizon 1-2 mg/kg telesne težine/dnevno) su terapija izbora i
primenjuju se u navedenoj dozi do normalizacije sedimentacije, ali se i nakon toga daju
mesecima, pa i godinama, u manjoj dozi održanja (~ 10 mg dnevno). Ponekad se sa
opisanim smanjivanjem doze ponovno javljaju glavobolje (recidivi temporalnog
arteritisa).
Jak bol oko uva, koji se pogoršava žvakanjem, može biti posledica nefiziološkog
zagrižaja (npr. usled gubitka zuba) i posledične subluksacije temporomandibularnog
zgloba (Costenov sindrom).
Nakon povrede glave bolesnici se često žale na glavobolje, osećaj nestabilnosti,
zamora, razdražljivost i teškoće sa koncentracijom. Naizgled paradoksalno, teže traume
glave sa oštećenjem moždanog tkiva ređe uzrokuju posttraumatske glavobolje od manjih,
ponekad bezazlenih povreda glave. Glavobolje koje se ispoljavaju u okviru
posttraumatskog sindroma su različite: od generalizovanih, koje podsećaju na glavobolje
tenzionog tipa, preko lokalizovanih na samom mestu povrede, do hemikranijalnih koje
mogu da imitiraju migrenu. Posttraumatske glavobolje se češće javljaju kod osoba koje
su uverene da je ispitivanje glave neposredno nakon traume bilo nedovoljno, što ukazuje
na značaj psiholoških faktora u razvoju ove glavobolje.
Posttraumatske glavobolje su izuzetno uporne i traju par godina nakon traume. U
lečenju se koriste analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antidepresivi i
antikonvulzivna sredstva, ali rezultati često nisu zadovoljavajući. Ponekad se delotvornije
od lekova pokazuje ohrabrenje i objašnjenje bola.
Patološke promene gornjih delova vratne kičme, posebno degenerativne ili
posttraumatske promene gornja tri cervikalna pršljena, uzrokuju bol koji se iz vrata širi u
glavu, najčešće u okcipitalni predeo.
www.belimantil.info
trigeminalnog nerva, obzirom na učestalost (100-400 bolesnika na 1000000 stanovnika) i
dramatičnu težinu bola.
Razlikujemo klasičnu (primarnu, idiopatsku, esencijalnu) i simptomatsku
trigeminalnu neuralgiju. Kod prve, klasične, bol se javlja kod starijih osoba (> 50
godina) i obično je u distribuciji maksilarne i mandibularne grane trigeminalnog nerva, a
veoma retko u distribuciji prve, oftalmičke grane (učestalost zahvatanja grana
trigeminalnog nerva: V2 > V3 V1). Povremeno mogu biti zahvaćene i dve grane
istovremeno. Bol je gotovo uvek jednostran, sem u retkim bilateralnim slučajevima (3%
bolesnika). Bolovi mogu da izazovu karakterističan "bolni grč" mišića lica (Slika 125; tic
doulourex). Bol ima krakateristike udara ili uboda (ubod nožem), tj. lancinirajućeg je
karaktera. Užasni bol traje kratko (nekoliko sekundi), ali se u težim slučajevima
ponavlja na nekoliko minuta, što znači da bolesnik doživi stotine napada dnevno, koji
gotovo da se međusobno slivaju. Uplašeni, bespomoćni i iscrpljeni bolesnik čeka pojavu
novog napada, što bitno remeti kvalitet njegovog života, uzrokuje depresiju, pa i
suicidalne ideje. Bolesnik sam konstatuje da napade mogu da provociraju govor,
žvakanje, umivanje, pranje zuba, brijanje, izlazak na hladan vazduh ili jednostavno dodir
pojedinih tačaka lica (tzv. triger tačke, kao što je npr. gornja usna). U početku
ispoljavanja trigeminalne neuralgije bolesnik nema bolove između napada, ali se
vremenom u zahvaćenom regionu lica manifestuje stalna, tupa bol na koju se nadovezuju
klasični lancinirajući napadi bola, čije trajanje postaje sve duže. Moguća je neobjašnjiva
pojava remisija (periodi u kojima bol nestaje), koje traju mesecima, pa i godinama. U
primarnoj trigeminalnoj neuralgiji neurološko ispitivanje je normalno.
Simptomatske trigeminalne neuralgije javljaju se kod mlađih bolesnika ( 40
godina), prate ih patološki nalazi u neurološkom pregledu (npr. poremećaji senzibiliteta u
području zahvaćene grane trigeminusa), češće se ispoljavaju obostrano, ne postoje periodi
bez bola, bol je atipičan i može da počne u oftalmičkoj grani.
Patofiziološko objašnjenje trigeminalne neuralgije uključuje tzv. efatičko
prenošenje impulsa ne samo duž samih nervnih vlakana, već i transverzalno, sa
somatosenzornih na nocioceptivna vlakna. To je moguće u slučaju lokalnog oštećenja
mijelinskih omotača, koji međusobno izoluju nervna vlakna i u normalnom stanju ne
dozvoljavaju efatičko sprovođenje. Pretpostavlja se da takva oštećenja mijelina, posebno
www.belimantil.info
na mestu odvajanja trigeminalnog nerva od moždanog stabla, mogu da izazovu izdužene
(elongirane) i izuvijane arterije u blizini ishodišta trigeminalnog nerva iz moždanog
stabla, koje ostvaruju kompresivne efekte direktnim kontaktom i pulzacijama koje se
prenose na nervna vlakna.
Posebno čest simptomatski uzrok trigeminalne neuralgije je multipla skleroza, u
kojoj neuralgija, često bilateralna, može da bude i početni znak bolesti, kao i ishemičko
oštećenje ponsa ili tumorske lezije u blizini trigeminalnog nerva (npr. tumori
pontocerebelarnog ugla).
Infekcija trigeminalnog nerva herpes zosterom gotovo po pravilu uključuje
njegovu oftalmičku granu. Obično mesec dana nakon prolaska kožnih promena javlja se
postherpetička neuralgija. Radi se o dugotrajnom, izuzetno neprijatnom bolu (žarenje,
kidanje), na koji se nadovezuju lancinirajući udari bola. Mesto prethodne erupcije kožnih
promena ima smanjenu ili, suprotno, povećanu osetljivost za dodir.
Terapija izbora u trigeminalnoj neuralgiji su antikonvulzivna sredstva tipa
karbamazepina (600-1600 mg dnevno), gabapentina (900-2400 mg dnevno), fenitoina
(300 mg dnevno), klonazepama (4-8 mg dnevno), okskarbazepina, lamotrigina i
topiramata.
U slučaju neuspeha terapije lekovima razmišlja se o neurohirurškoj intervenciji
(npr. termokoagulacija Gasserovog gangliona, neurohirurška eksploracija zadnje
lobanjske jame sa dekompresijom trigeminalnog nerva, stereotaksička radiohirurgija),
mada se i nakon određenih operativnih zahvata napadi trigeminalne neuralgije mogu
ponovo javiti.
www.belimantil.info
kompresije malog ili velikog okcpitalnog nerva. Principi lečenja se ne razlikuju od onih
kod trigeminalne neuralgije.
www.belimantil.info
Tabela 48. Izvod iz Međunarodne klasifikacije glavobolja iz 2004. godine
I Primarne glavobolje
1. Migrena
2. Glavobolja tenzionog tipa
3. Klaster glavobolja i ostale trigeminalne autonomne cefalalgije
4. Ostale primarne glavobolje
II Sekundarne glavobolje
5. Glavobolje koje se pripisuju traumi glave i/ili vrata
6. Glavobolje koje se pripisuju kranijalnim ili cervikalnim vaskularnim
poremećajima
7. Glavobolje koje se pripisuju nevaskularnim intrakranijalnim poremećajima
8. Glavobolje koje se pripisuju upotrebi određenih supstanci ili apstinenciji
9. Glavobolje koje se pripisuju infekcijama
10. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima homeostaze
11. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima lobanje, vrata, očiju, ušiju, sinusa,
zuba, usta ili ostalih facijalnih ili kranijalnih struktura
12. Glavobolje koje se pripisuju psihijatrijskim poremećajima
III Kranijalne neuralgije, centralni i primarni bol lica i druge glavobolje
13. Kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica
14. Ostale glavobolje, kranijalne neuralgije, cenralni ili primarni bol lica
www.belimantil.info
Tabela 49. Česti pokretači migrene
www.belimantil.info
Tabela 50. Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze migrene bez aure
www.belimantil.info
Tabela 51. Lekovi koji se koriste u lečenju akutnih napada migrene
www.belimantil.info
Tabela 52. Lekovi korišćeni u profilaktičkoj terapiji migrene
Beta-adrenergički antagonisti
propranolol (80-320 mg dnevno), atenolol (50-200 mg dnevno), timolol
(20-30 mg dnevno), nadolol, metoprolol
Antidepresivni lekovi
amitriptilin (50-150 mg u noćnoj dozi), nortriptilin, doksepin, fluoksetin,
fenelzin, sertralin, paroksetin, mirtazapin
Antikonvulzivna sredstva
valproati (500-1500 mg dnevno), gabapentin, topiramat, lamotrigin
Blokatori kalcijumskih kanala
verapamil (120-720 mg dnevno), flunarizin, nimodipin,
diltiazem,amlodipin
Serotonergički lekovi
metizergid (2-12 mg dnevno), pizotifen, ciproheptadin
Drugo
riboflavin (vitamin B2), magnezijum (peroralno), NSAIL, botulinski toksin
A (i.m.)
- NSAIL – nesteroidni anti-inflamatorni lekovi
- Najčešće korišćeni lekovi su dati sa uobičajenim dnevnim dozama u zagradi
www.belimantil.info
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 123. Tipična mesta bola kod različitih vrsta glavobolja i neuralgija
Slika 124. Prikaz zadebljalih, tokom palpacije tvrdih temporalnih arterija bez pulsa u
obolelog od temporalnog arterita
Slika 125. Bolni tik kod bolesnika sa trigeminalnom neuralgijom u trenutku napada
bola
www.belimantil.info
XXII poglavlje
Epilepsija
www.belimantil.info
su jak ugriz jezika, pražnjenje mokraćne bešike (ukoliko je puna), cijanoza, prelomi kostiju,
teža nagnječenja tkiva i zadesne opekotine se po pravilu javljaju u sklopu epileptičkog
napada, a mnogo ređe kod drugih paroksizmalnih epizoda ("kriza svesti"). Ukoliko se napad
pomenutih karakteristika javi tokom spavanja, mala je verovatnoća da se radi o bilo čemu
drugom sem o epileptičkom napadu.
Međutim, ni jedan simptom nije apsolutno karakterističan za epileptički napad niti su
intermitentnost, paroksizmalnost, iznenadnost i postiktalni umor apsolutno karakteristični za
svaki epileptički napad. Ipak, ukoliko se udruže uobičajeni simptomi epilepsije sa
karakterističnim načinom pojave simptoma prepoznavanje epileptičkog napada ne bi trebalo
da bude problem.
Definicija epilepsije
Naziv epilepsija potiče od grčkih reči epi i lambanein što znači zgrabiti ili oboriti.
Ove reči su prevedene na latinski jezik i glase epi i lepsia od čega je skovana reč epilepsia i
njena srpska transkripcija epilepsija. Srpski narodni naziv padavica ima sličan sadržaj i
izveden je od reči pad, koji predstavlja najdramatičnije obeležje epileptičkih napada.
Pod epilepsijom se podrazumeva hronično neurološko oboljenje koje se karakteriše
spontanim ponavljanjem epileptičkih napada usled povremenog, iznenadnog, ekscesivnog i
naglog lokalnog pražnjenja sive mase. U praksi to znači da se pod epilepsijom po pravilu
podrazumeva stanje posle 2 ili više spontanih epileptičkih napada!
Epilepsiju kao hroničnu bolest karakterišu EEG promene koje se registruju ne samo
tokom (iktalno), već i van napada (interiktalne epileptiformne promene). Njihovo prisustvo
www.belimantil.info
van napada ukazuje na sklonost da se epileptički napadi spontano ponavljaju. Međutim,
odsustvo interiktalnih epileptifrmnih EEG promena ne isključuje klinički postavljenu
dijagnozu epilepsije, jer je EEG kod mnogih bolesnika sa epilepsijom normalan (15%-50%
bolesnika). Zbog toga se prepoznavanje epilepsije zasniva pre svega na kliničkim
kriterijumima.
Epileptički napad može da se javi i kod osoba koji nemaju epilepsiju usled nadražaja
izazvanog akutnom simptomatskom lezijom koja deluje na inače zdrav mozak. Epileptički
napad može da se izazove kod svake osobe ukoliko je jačina provokacije dovoljna. Takvi
napadi se zovu akutni simptomatski (provocirani) epileptički napadi i javljaju se u sklopu (a)
akutno nastalih oštećenje mozga kao što su moždani udar, meningitis, apsces ili trauma
("akutni simptomatski napadi") ili su (b) provocirani privremenim delovanjem sistemskih,
metaboličkih, toksičnih i drugih štetnih faktora koji deluju epileptogeno (visoka febrilnost,
hipoglikemija, hipoksija, alkohol, kokain, nespavanje, itd). Terapijski pristup se zasniva na
lečenju ili uklanjanju primarnog uzroka, a ne na primeni antiepileptičkih lekova.
Epidemiologija epilepsije
www.belimantil.info
Podaci o prevalenciji (ukupan broj bolesnika u jednoj populaciji) za većinu zemalja se
kreću u opsegu od 5-10 slučajeva na 1000 osoba: to znači da gotovo svaka stota osoba boluje
od epilepsije!
Procenjuje se da 1/3 bolesnika ima manje od 1 napada godišnje, 1/3 bolesnika ima od
1-12 napada godišnje, a preostala 1/3 bolesnika više od 12 napada godišnje. Unutar grupe
koja ima više od 12 napada godišnje postoji mala podgrupa bolesnika koji dnevno imaju od
samo nekoliko do čak nekoliko stotina napada.
Smrtnost bolesnika sa epilepsijom povećana je 2 do 3 puta u odnosu na opštu populaciju,
uglavnom na račun smrtnih ishoda usled osnovnog uzroka epilepsije, konvulzija, nesrećnih
slučajeva, dugotrajne primene antiepileptičkih lekova (sa teorijski mogućim povećanim
javljanjem malignih tumora i osteoporoze) i povećanog rizika od iznenadne smrti kod mladih
bolesnika.
Generalizovani napadi
www.belimantil.info
konfuzije. Apsansni napadi su obično praćeni diskretnim motornim znacima kao što su brzi
pokreti treptanja, žvakanja ili klonični pokreti ruku (prosti apsansi), a ređe automatizmima
(složeni apsansi). Predstavljaju glavni oblik napada kod 15-20% dece sa epilepsijom. Nalaz
generalizovanih, simetričnih šiljak-talas pražnjenja frekvence 3 Hz, koja počinju i prekidaju
se naglo, predstavlja karakteristični EEG zapis ovih napada (Slika 97).
Atipični apsansni napadi se razlikuju od tipičnih po tome što poremećaj svesti duže
traje, početak i kraj napada su manje nagli i praćeni su motornim ispoljavanjima koji često
imaju žarišne ili lateralizujuće karakteristike.
(b) Generalizovani tonično-klonični napadi (GTK; raniji naziv: grand mal ili, u
narodu, veliki napad) obično počinju naglo, bez upozorenja, retko uz prodromne simptome i
znakove u časovima koji prethode napadu. Napad ima nekoliko faza:
(i) tonička faza napada traje 10-20 sekundi, počinje gubitkom svesti i naglim padom
(ukoliko bolesnik stoji) uz toničku kontrakciju mišića celoga tela. Spazam disajnih i mišića
larinksa na početku dovodi do nastanka glasnog krika (inicijalni krik). Zbog prestanka disanja
i asistolije, bolesnik postaje cijanotičan. Povećanje simpatičkog tonusa dovodi do povišenja
sistemskog krvnog pritiska, tahikardije i midrijaze. Javlja se izražena salivacija, a kontrakcije
mišića vilice mogu da dovedu do ugriza jezika (Slika 126).
(ii) Klonička faza se nastavlja na toničku i traje 20-30 sekundi. Javljaju se kratkotrajni
i snažni fleksioni trzaji svih mišića sa učestalošću od 3-4 Hz. Cijanoza, midrijaza i povišeni
krvni pritisak se održavaju. Ugrizi jezika i umokravanje najčešće nastaju u ovoj fazi, dok je
nevoljna defekacija retka (Slika 126).
(iii) Postiktusna faza nastaje posle prestanka klonusnih trzaja. Iako se disanje
uspostavlja, vegetativni poremećaji se i dalje održavaju i kontakt sa bolesnikom se ne
uspostavlja. Svi mišići su opušteni. Obilna salivacija uzrokuje stridorozno disanje i parcijalnu
opstrukciju disajnih puteva. Na usnama se može videti pena. Posle nekoliko minuta dolazi do
postepenog oporavka svesti uz potpunu amneziju za napad. Postiktusno pomućenje svesti
može, međutim, trajati i satima. Posle toga se bolesnici žale na glavobolju, zamor i bolove u
mišićima koji mogu da traju satima.
Ponekad se ispoljavaju samo generalizovani tonički ili samo generalizovani klonički
napadi.
U toničkoj fazi EEG pokazuje generalizovani epileptički ritam od 10 Hz. U kloničnoj
fazi se registruju bilateralni kompleksi šiljak-talasa (oštrih i sporih talasa), a u postiktusnoj
fazi iscrpljenje aktivnosti.
www.belimantil.info
(c) Atonični napadi se karakterišu kratkotrajnom krizom svesti i naglim gubitkom
posturalnog mišićnog tonusa u trajanju od 1 do 2 sekunde. Bolesnik pada, uz opasnost od
povređivanja. Posle napada nema konfuznog stanja.
(d) Mioklonični napadi, izazvani kortikalnom disfunkcijom, odlikuju se naglim,
kratkotrajnim mišićnim kontrakcijama koje u vidu trzaja zahvataju određeni deo tela ili su
obostrani i zahvataju celo telo, bez poremećaja svesti.
www.belimantil.info
mokrenje), emotivnih (strah, tuga, bes), kognitivnih (depersonalizacija, prisilne misli,
panoramska sećanja, osećaj poznatog – déjà vu) i drugih funkcija.
Aura je jednostavni fokalni napad. Termin aura se koristi ako posle njega sledi
progresija napada ka kompleksnom fokalnom (pomućenje svesti) ili sekundarno GTK napadu.
U zavisnosti od mesta epileptogenog poremećaja, aura obuhvata bilo koji od
pomenutih simptoma jednostavnih fokalnih napada uz, još uvek očuvanu svast. se manifestuje
kao vidne, slušne, gustativne i mirisne iluzije i halucinacije pri očuvanoj svesti. Kod
najučestalije epilepsije poreklom iz medijalnog temporalnog režnja aura obično obuhvata
nejasnu epigastričku nelagodnost (mučninu) koja se penje ka vratu i osećaj straha.
(b) Kompleksni fokalni napadi se odlikuju narušenom i izmenjenom svešću i
automatizmima, tako da bolesnik nije u stanju da održava normalan kontakt sa okolinom.
Bolesnik tokom napada ne može adekvatno da odgovori na naloge i ima poremećeno sećanje
za iktalne događaja. Napadi obično počinju aurom uz očuvanu svest, a potom se svest "muti",
što je praćeno različitim nevoljnim automatizmima. Automatizmi se sastoje od jednostavnih
motornih aktivnosti (žvakanje, mljackanje usnama, gutanje, pokreti rukama) ili su u obliku
složenijeg i koordinisanog ponašanja (epileptičke fuge). Posle napada je bolesnik obično
zbunjen tokom nekoliko sekundi, minuta ili, ređe, časova. U tom periodu pamćenje i ostale
funkcije bolesnika se oporavljaju što bolesnik doživljava kao pravi kraj napada. Klinička slika
složenih fokalnih napada je veoma raznovrsna i treba imati na umu da i epizode bizarnog i
atipičnog ponašanja mogu predstavljati napad.
(c) Fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom. Fokalni napadi mogu da se
prošire dovodeći do generalizovanog napada, obično GTK tipa.
(d) Neklasifikovani napadi su oni koji se po svojim odlikama ne mogu klasifikovati
kao parcijalni ili generalizovani i obično se javljaju kod beba i male dece, najverovatnije usled
disfunkcije nezrelog CNS-a.
www.belimantil.info
godine života), pri povišenoj temperaturi koja nije uzrokovana infekcijom CNS-a. Postoji
nasledna predispozicija za febrilne napade. Najčešće nastaju u vreme porasta temperature, u
sklopu respiratorne infekcije ili enterokolitisa. Razlikuju se dva tipa napada:
(a) prosti febrilni napadi traju kraće od 15 minuta, po tipu GTK napada i bez recidiva
su tokom 24 časa;
(b) složeni febrilni napadi se ponavljaju tokom 24 časa, imaju žarišni početak i traju
duže od 15 minuta.
Ispitivanje likvora je potrebno kod dece mlađe od 12. meseci kako bi se isključio
meningitis.
Iako je ukupna prognoza febrilnih napada dobra, recidivi napada su česti i javljaju se u
30-50% dece mlađe od 3 godine. Pojava epilepsije je retka posle prostih, ali se posle složenih
febrilnih napada javlja u 5-10% bolesnika.
roditelji su užasnuti prvim febrilnim napadom i pokazuju panični strah od smrti deteta;
kasnije su zabrinuti zbog straha od recidiva, razvoja epilepsije i uticaja na psihički
razvoj deteta;
već posle prvog napada treba objasniti roditeljima da febrilni napadi nisu epilepsija, da
retko do nje dovode i da se najčešće efikasno mogu sprečiti!
Akutno lečenje febrilnih napada je važno zbog sprečavanja posledica dugotrajnih
složenih napada. Preporučuje se snižavanje telesne temperature u kućnim uslovima, tuširanje
deteta i pravilna primena antipiretika (paracetamol i ibuprofen). Zbog opasnosti od Reyeovog
sindroma, kontraindikovana je primena acetilsalicilne kiseline.
Profilaksa recidiva se zasniva na intermitentnoj rektalnoj primeni diazepama (0,5-0,75
mg/kg/12h) tokom povišene temperature (>38 Co). Ukoliko je takva prevencija neefikasna,
koristi se hronična primena antiepileptičkih lekova (AEL; valproati u dozi od 20-30 mg/kg).
Kontinuirana primena fenobarbitona se izbegava zbog nepovoljnog uticaja na kognitivni
razvoj.
www.belimantil.info
epilepsije. Idiopatska epilepsija se češće javlja od simptomatske u prve dve decenije života. U
kasnijim uzrastima odnos je obrnut! Dugo je korišćen naziv kasna epilepsija (epilepsia tarda)
za bolesnike kod kojih se prvi napad javio > 30. godine života, kada se u ogromnoj većini radi
o simptomatskoj formi epilepsije i kada treba uporno tragati za uzrokom.
Idiopatske epilepsije
Simptomatske epilepsije
www.belimantil.info
Epileptičke encefalopatije su definisane kao stanja u kojima kognitivno, senzorno i/ili
neurološko narušenje nastaju kao rezultat epileptičke aktivnosti.
Bolesnici imaju učestale ili teške epileptičke napade i/ili skoro stalnu paroksizmalnu
interiktusnu aktivnost.
(a) Westov sindrom i infantilni spazmi. Udruženost serija spazama, psihomotorne
retardacije i hipsaritmije, čine Westov sindrom. Ova encefalopatija se uglavnom javlja
između 3. i 12. meseca (do 4. godine). Različite prenatalne destruktivne i malformativne
moždane lezije, urođene greške u metabolizmu i hromozomske anomalije, kao i poslenatalni
poremećaji (intrakranijalna hemoragija, hipoksičko-ishemička encefalopatija) uzrokuju
simptomatski Westov sindrom. Spazmi se najčešće manifestuju u obliku naglih, kratkotrajnih
fleksionih i ekstenzionih pokreta i zapažaju se uglavnom u ranim jutarnjim časovima, pre
zaspivanja ili ubrzo posle hranjenja. Karakteristični mioklonički spazmi koji se javljaju u vidu
munjevitih grčeva klimanja i klanjanja su ranije nazivani „salam napadi“(fr. tic de salaam). U
1/3 slučajeva je primetna evolucija Westovog u pravcu Lennox-Gastautovog sindroma.
Hipsaritmija se sastoji od generalizovanih šiljaka i delta-teta sporih talasa, visoke amplitude,
kontinuiranih u budnom stanju i fragmentisanih u spavanju.
(b) Lennox Gastautov sindrom se javlja kod dece, najčešće između 2. i 6. godine i
karakterišu ga:
(1) različiti tipovi napada (aksijalni tonički spazmi, atonički, atipični apsansni napadi,
ređe generalizovani tonično-klonični, mioklonički i fokalni napadi);
(2) u EEG-u difuzni spori (2-2,5 Hz) šiljak-talasi u budnom stanju i paroksizmi od 10
Hz u spavanju, kao i generalizovana šiljak-talas pražnjenja od 3 Hz pri buđenju; i
(3) usporenje, zastoj ili narušenje kognitivnih sposobnosti.
U većini slučajeva je epileptička encefalopatija uzrokovana strukturnim, najčešće
difuznim i bilateralnim oštećenjima mozga (razvojne anomalije, perinatalna
hipoksija/ishemija, traume, infekcije i dr.). Napadi su često farmakorezistentni, a poseban
problem su epizode epileptičkog statusa koje se mogu javljati sa promenom terapije ili
izmenom životnih okolnosti. Noviji antiepileptiki lekovi (lamotrigin, topiramat, felbamat)
omogućavaju bolju kontrolu napada.
Klinički tok i prognoza su uglavnom nepovoljni zbog uticaja osnovne bolesti CNS-a i
fizičkih i psihosocijalnih posledica teške i slabo kontrolisane epilepsije. Samo malobrojni
bolesnici imaju kasniji normalan kognitivni razvoj.
10
www.belimantil.info
Simptomatske žarišne epilepsije i sindromi
Uzroci epilepsija
11
www.belimantil.info
Patogeneza epilepsije
12
www.belimantil.info
Epilepsija je prevashodno klinička dijagnoza, pa su strpljivo uzeti anamnestički
podaci, uključujući i heteroanamnezu o karakteristikama paroksizmalnog događaja, ključni.
Treba uzeti podatke o faktorima rizika za razvoj epilepsije (porodična anamneza o napadima,
procena miljokaza ranog psihomotornog razvoja, podaci o febrilnim napadima u ranom
detinjstvu, povredama glave i dr.) i precipitujućim činiocima (lišavanje spavanja, sistemske
bolesti, poremećaji elektrolita ili metabolizma, akutne infekcije, određeni lekovi, alkohol,
narkotici i dr.).
Bolesnici sa epilepsijom zahtevaju pažljivo neurološko ispitivanje, opšti fizički
pregled i procenu psihičkog i kognitivnog funkcionisanja (Tabela 58).
Diferencijalna dijagnoza
13
www.belimantil.info
Lečenje epilepsije
Iako precizni mehanizmi dejstva za mnoge antiepileptičke lekove (AEL) nisu poznati,
izgleda da je dejstvo na samo nekoliko specifičnih mehanizama od posebnog značaja za
sprečavanje početka i propagacije epileptičkih napada (Tabela 59). Današnji AEL su
antikonvulzivni lekovi, jer deluju samo na epileptičke napade tako što ili suzbijaju njihov
početak i propagaciju ili ih prekidaju ako su već započeti. Ni jedan trenutno korišćeni lek
nema antiepileptogeno dejstvo, kojim bi sprečio razvoj epileptogenog fokusa posle inicijalne
povrede mozga bilo kojim uzrokom. Neki lekovi (valproat, topiramat) deluju na nekoliko
mehanizama, što je verovatno razlog za njihov širi spektar dejstva protiv različitih tipova
napada.
Terapijski plan se donosi za svakog bolesnika posebno, obzirom na postojanje više
različitih vrsta i uzroka napada, kao i razlika u efikasnosti i toksičnosti AEL.
Epileptički napadi mogu, na žalost retko, biti uzrokovani ili izazvani određenim
bolestima, poremećajima ili oštećenjima čije lečenje ili uklanjanje predstavlja kauzalnu
terapiju i ne mora uključiti primenu AEL (npr. kontrola metaboličkih poremećaja koji se
manifestuju napadima, prekid uzimanja lekova ili narkotika koji uzrokuju napade, uklanjanje
lezija koje uzrokuju napade tipa tumora, vaskularnih malformacija, abscesa i dr.).
Izbegavanje faktora koji mogu precipitirati napade (lišavanje spavanja, zamor, stres,
alkoholna pića, febrilnost i dr.) i specifičnih stimulusa koji dovode do napada kod refleksne
epilepsije (izloženost treperavoj svetlosti, uticaj monitora za video igre, čitanje naglas, muzika
i dr.) značajno utiče na kontrolu napada.
Antiepileptična terapija
14
www.belimantil.info
Primena AEL predstavlja glavni oblik lečenja većine bolesnika sa epilepsijom.
Terapijska odluka i izbor AEL zavise od vrste napada i tipa epilepsije/epileptičkog sindroma.
Antiepileptički lek se uvodi tek posle dva ili više neprovocirana epileptička napada!
Retko, redovna antiepileptička monoterapija se takođe može uvesti kod bolesnika koji se
javljaju posle prvog napada, ukoliko je povišen rizik od pojave recidiva (morfološko
oštećenje mozga, neurološki ispadi, epilepsija u porodičnoj anamnezi, izražene EEG
promene).
Izbor AEL kojim će se započeti lečenje zasniva se na delotvornosti leka u suzbijanju
određenog tipa napada i dobno-zavisnog epileptičkog sindroma, te od potencijalnih neželjenih
dejstava (Tabela 60).
15
www.belimantil.info
Obustava terapije
Terapija se može obustaviti ukoliko je bolesnik bio bez napada 2-3 godina, uz uredan
EEG i neurološki nalaz. Međutim, i bolesnik i porodica moraju biti obavešteni i svesni rizika
od pojave recidiva posle obustave AEL, kao i da budu motivisani za obustavu leka. Doze leka
se postupno smanjuju tokom 6-12 meseci, a većina ponovnih napada se javlja u prva tri
meseca posle obustave terapije. Kod bolesnika sa simptomatskim sindromima lekovi retko
kada mogu da se ukinu.
16
www.belimantil.info
Tipovi statusa. Koliko ima tipova epileptičkih napada, toliko ima i tipova statusa!
Najčešći tipovi epileptičkog statusa su generalizovani toničko-klonički (78%), fokalni
motorni (10%) i nekonvulzivni (10%) status. Generalizovani toničko-klonički i kompleksni
parcijalni epileptički status su praćeni promenama fizioloških homeostatskih paramatera u
vidu hipotenzije, hipoksije i hiperpireksije, sa mogućnošću direktnog oštećenja osetljivih
struktura mozga.
Lečenje statusa. Epileptički status je jedno od najurgentnijih neuroloških stanja u
kome je upravo medikamentna terapija presudna za njegov brzi prekid. Za razliku od hronične
epilepsije, u epileptičkom statusu, kada se odlučujemo za veće doze AEL, opasnost od samog
epileptičkog poremećaja po pravilu daleko premašuje opasnost od neželjenih dejstava lekova.
Lečenje statusa treba da se započne što je moguće ranije, već od strane interventne
ekipe u stanu bolesnika. Lečenje razvijenog statusa obuhvata unapred razrađen niz postupaka
među kojima su najvažniji održavanje vitalnih funkcija, medikamentno lečenje i
dijagnostikovanje i lečenje osnovnog oboljenja i provokacionih faktora koji su doveli do
epizode statusa (Tabela 61).
Da bi AEL u statusu bio efikasan mora da se primeni: (1) isključivo intravenskim
putem; (2) u dovoljno velikoj dozi; i (3) dovoljno brzo.
Kombinacija intravenske primene dovoljno velike doze, dovoljno velikom brzinom
naziva se intravenska doza opterećenja lekom za lečenje epileptičkog statusa i ima za cilj da
se u vrlo kratkom vremenskom periodu postignu visoke i terapijski efikasne koncentracije
leka u plazmi i mozgu, da se zasite eliminacioni mehanizmi i uspostavi stabilna
farmakokinetika leka. Intravenski put nije uvek dostupan i tada je lekar prinuđen da lek
primeni alternativnim putem: intraosealno, rektalno, oralno ili intramuskularno. Za razliku od
lečenja epilepsije, u lečenju epileptičkog statusa istovremena primena više od jednog AEL
(politerapija) je pravilo. Princip lečenja podrazumeva sekvencijalnu primenu jednog leka za
drugim do trenutka prekida statusa zbog čega kod mnogih bolesnika terapija podrazumeva
kombinacije lekova (Tabela 62).
17
www.belimantil.info
Sa druge strane, epileptički status predstavlja deo kliničke slike eklampsije, kao jedne od
najtežih komplikacija trudnoće.
Žene koje imaju epilepsiju, a ne uzimaju AEL jednako retko rađaju decu sa
malformacijama kao i potpuno zdrave žene! Iz toga sledi jasan zaključak, da jedini činioci
koji dovode do oštećenja ploda u trudnoći su upravo primenjeni AEL i, ređe, konvulzivni
napadi. Tokom trudnoće kontrola napada je pogoršana kod četvrtine trudnica usled
neredovnog uzimanja lekova (strah od teratogenog dejstva) i poremećene apsorpcije i
distribucije AEL zbog same trudnoće.
GTK napadi u trudnoći povećavaju rizik od komplikacija trudnoće (vaginalno
krvavljenje, pobačaj, prevremeni porođaj, povreda pri padu) ili smrti trudnice, zbog čega je
lečenje bolesnica sa epilepsijom u trudnoći neophodno, uz svest o rizicima izlaganja AEL.
Rizik od oštećenja ploda zbog teratogenosti AEL je najveći tokom prva 3 meseca
trudnoće (organogeneza). Primenom AEL povećava se incidenca rađanja dece sa
malformacijama (nakaznostima), anomalijama (manjim poremećajima) i/ili kasnijim
usporenim razvojem i sazrevanjem. Najčešće malformacije su rascepi nervne cevi i usana,
srčane, koštane i urogenitalne mane. Primena folne kiseline može da smanji učestalost
malformacija nervne cevi.
Porođaj i laktacija. Obzirom na mali rizik od pojave napada baš u vreme porođaja,
trudnica je sposobna za svaki način porođaja koji se indikuje. Bolesnice koje imaju učestale
konvulzivne napade ili imaju anamnezu o ranijem epileptičkom statusu je najbolje poroditi
carskim rezom u opštoj anesteziji, uz redovnu primenu uobičajene terapije. Majkama se
savetuje da doje svoju decu obzirom da je količina AEL koja se mlekom prenese bebi od
malog značaja. Uz adekvatan prekonceptualni, prenatalni i postpartalni tretman trudnica sa
epilepsijom, dobar ishod trudnoće može da se očekuje kod 90-95% bolesnica!
18
www.belimantil.info
Primena visokih doza, toksički nivoi AEL i politerapija (naročito AEL sa sedativnim
dejstvom) mogu izazvati poremećaje budnosti, pažnje, pamćenja i psihomotornih funkcija.
19
www.belimantil.info
nekoliko dana do nekoliko nedelja. Kod bolesnika sa epilepsijom temporalnog režnja psihoza
sa negativnim simptomima je udružena sa razvojem kognitivnog osiromašenja i demencije.
Lečenje depresije i psihoze zahteva primenu svih potrebnih mera i doza lekova kao i kod
bolesnika bez epilepsiju. Lečenje epilepsije ne popravlja psihozu, i obratno, lečenje psihoze
ne popravlja simptome epilepsije.
20
www.belimantil.info
Tabela 53. Klasifikacija epileptičkih napada
Fokalni napadi prosti fokalni (sa motornim, senzornim,
autonomnim, psihičkim simptomima)
složeni fokalni napadi
fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom
Primarno generalizovani apsansni (petit mal)
napadi toničko-klonički
tonički
atonički
mioklonički
Neklasifikovani napadi neonatalni napadi
infantilni spazmi
21
www.belimantil.info
Tabela 54. Osnovne etiološke grupe epilepsija
Etiologija Opis
Idiopatska Bolesnici nemaju neurološke ispade, niti morfološka
oštećenja mozga. Najvažniju ulogu imaju nasledna
predispozicija ili genske mutacije.
Simptomatska Napadi su posledica strukturnog oštećenja mozga ili
utvrđene moždane disfunkcije različitog tipa.
Kriptogena (verovatno Odgovarajućim dopunskim ispitivanjima nije utvrđen
simptomatska) uzročni činilac.
22
www.belimantil.info
Tabela 55. Kliničke karakteristike prostih i složenih žarišnih napada mezijalnog temporalnog
režnja
Prosti žarišni - Počinju epigastričkom aurom. Mirisne halucinacije, visceralne
napadi mezijalnog senzacije, strah i anksioznost su česti. „Iskustveni fenomeni“ javljaju se
temporalnog kasnije tokom napada
režnja - Ako se javi poremećaj svesti, praćen je automatizmima
- Traju par minuta, javljaju se 1-3 puta nedeljno, ponekada u kraćim
Složeni žarišni serijama
napadi mezijalnog - Poremećaj svesti i reaktivnosti: nepomična zagledanost, prekid
temporalnog aktivnosti i automatizmi u vidu nesvrsishodnih pokreta ruku ili gestova
režnja - Moguć distonički položaj ekstremiteta nasuprot žarištu
- Okretanje glave (u stranu fokusa) na početku napada
- Postiktusna zbunjenost je česta
23
www.belimantil.info
Tabela 56. Etiološki činioci kod simptomatskih epilepsija u dece
24
www.belimantil.info
Tabela 57. Najvažniji uzroci epilepsije u pojedinim uzrastima
25
www.belimantil.info
Tabela 58. Dijagnostička ispitivanja bolesnika sa epilepsijom
26
www.belimantil.info
Tabela 59. Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova
27
www.belimantil.info
Tabela 60. Lekovi izbora prema tipu epileptičkih napada i sindroma
28
www.belimantil.info
Tabela 61. Protokol za lečenje epileptičkog statusa
29
www.belimantil.info
Tabela 62. Medikamentozni postupci za lečenje epileptičkog statusa
Minuti Postupak
1. 0-10 Lorazepam (0,1 mg/kg iv, brzinom do 2 mg/minut)
U slučaju prekida napada ostali postupci nisu potrebni, u slučaju nastavka primeniti:
2. 11-20 Fenitoin ili fosfenitoin (20 mg/kg iv, brzinom do 50 mg/min)
U slučaju nastavka napada primeniti:
3. 21-30 Fenitoin ili fosfenitoin (još dodatnih 5-10 mg/kg)
U slučaju nastavka napada primeniti:
4. 31-50 Fenobarbiton (20 mg/kg iv, brzinom do 75 mg/minut)
U slučaju nastavka napada primeniti:
5. 51-70 Fenobarbiton (još dodatnih 5-10 mg/kg)
U slučaju nastavka napada primeniti:
6. 71-dalje Anestezija midazolamom (0,2 mg/kg u vidu sporog intravenskog bolusa;
nastaviti dozom od 10 μg/kg/min; paralelno nastaviti sa dozama održavanja
fenobarbitona i fenitoina, i korigovati ih prema nivoima lekova u plazmi;
posle 12 sati anestezije postepeno smanjivati dozu midazolama i pažljivo
opservirati povratak napada ili EEG pražnjenja; ponavljati postupak do
potopunog oporavka bolesnika)
30
www.belimantil.info
Tabela 63. Problemi žena sa epilepsijom
31
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 126. Prikaz bolesnika u (a) toničkoj i (b) kloničkoj fazi generalizovanog toničko-
kloničkog epileptičkog napada
32
www.belimantil.info
XXIII poglavlje
Stalni problemi sa spavanjem se javljaju kod 15 do 20% odraslih osoba, što je čest
razlog značajnih smetnji u njihovom funkcionisanju tokom dana ili pogoršanja drugih
postojećih bolesti.
Spavanje može da se definiše kao stanje smanjene percepcije i reagovanja na
spoljne draži, koje je fiziološko, reverzibilno i rekurentno (ponavlja se u pravilnim
intervalima) i koje je praćeno složenom kombinacijom bihejvioralnih (hrkanje,
mrmljanje, okretanje u krevetu) i bioloških procesa (izmena disanja, rada srca, sekrecije
hormona, termoregulacije i dr.).
Iako čovek provede trećinu života u spavanju, biološka funkcija(e) spavanja nije
potpuno razjašnjena, ali, kako je to duhovito primećeno, "ukoliko spavanje ne služi
apsolutno vitalnoj funkciji, onda je to najveća greška u evoluciji koja je ikada
napravljena". Spavanje nastaje u mozgu i postoji zbog mozga, jer mozak je jedini organ
za koji se zna da ima koristi od spavanja. Spavanje je neophodno za mnoge procese, kao
što su konzerviranje energije (smanjenje potrošnje za 10%), termoregulacija i adaptacija
organizma na nepovoljne noćne ili klimatske uslove. Ipak, najvažnija funkcija spavanja je
u restorativnim procesima, koji obuhvataju oporavak integriteta neurona i maturaciju
sinapsi. Restorativna funkcija spavanja omogućava konsolidaciju pamćenja i olakšava
učenje.
www.belimantil.info
subtalamusu, talamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona. Mala grupa
holinergičkih neurona koji učestvuju u REM (rapid eye movement) spavanju dodatno su
grupisani u dorzalnom delu retikularne formacije ponsa.
Ciklus spavanje i budnosti se ponavlja u 24-časovnom ritmu i u skladu je sa
egzogenim 24-časovnim ciklusom svetlo-mrak. Ovaj ciklus utiče na mnoge druge
ritmove istog trajanja, kao što su sekrecija hormona, termoregulacija i izmena srčane,
plućne, bubrežne i gastrointestinalne funkcije, kao i na ponašanje. Struktura koja stvara
endogeni 24-časovni ritam se nalazi u suprahijazmatskom jedru hipotalamusa, a njegovo
obostrano razaranje dovodi do gubitka cirkadijanog ritma. Izražene cirkadijalne varijacije
imaju značajnu ulogu u incidenci akutnog infarkta miokarda, iznenadne srčane smrti i
moždanog udara.
Dužina i struktura spavanja kod zdravih osoba zavise od uzrasta. Iako postoje
individualne varijacije, odrasli u proseku spavaju jednokratno noću 7 do 8 sati. Bebe
spavaju u više navrata (višefazno) oko 20 sati na dan, ali se broj perioda spavanja i
dužina spavanja progresivno smanjuju i dostižu vrednosti kao kod odraslih između 4. i
10. godine života. Stare osobe spavaju u proseku 4-6 sati. Spavanje ima svoju strukturu
koja je kvalitativno jedinstvena kod zdravih ljudi, ali koja se po kvantitetu pojedinih
stadijuma razlikuje u pojedinim uzrasnim grupama. Stadijumi spavanja kod ljudi su
definisani na osnovu karakterističnih obrazaca EEG-a, elektrookulograma (EOG - mera
aktivnosti pokreta očiju) i površinskog elektromiograma mišića u predelu brade i vrata
(polisomnografija). Na osnovu karakteristika polisomnografije, bivstovanje jedinke može
da se podeli u dva osnovna stadijuma: budnost i spavanje, a spavanje na podstadijume
(Tabela 64).
Iako mehanizmi snevanja i snova nisu razjašnjeni, zaključeno je da snevanje nije
vezano za stadijume spavanja već za mogućnost prisećanja sadržaja snova. Duboki
stadijumi imaju jako amnestičko dejstvo pa je sećanje na san slabo, a površni stadijumi i
posebno REM stadijum imaju slabo amnestičko dejstvo, te je sećanje na san bolje i duže.
Spavanje utiče na sve fiziološke i psihološke funkcije, ali i obrnuto važi: sve
fiziološke i psihološke funkcije utiču na spavanje. NREM i REM stadijumi spavanja na
različit način deluju na fiziološke procese u organizmu.
www.belimantil.info
Poremećaji spavanja i budnosti
Nesanica (insomnija)
Barem 50% odraslih zdravih osoba ima povremenu nesanicu, dok 15-20% ima
hroničnu nesanicu, koja dovodi do ozbiljnih poremećaja u dnevnim životnim
aktivnostima, kao i do povećanog rizika od povreda nesrećnim slučajem. Uz to,
poremećaji spavanja mogu do pogoršaju mnoge somatske i psihičke bolesti. Problem je
dodatno otežan činjenicom da kod 90% osoba problem nesanice ostaje neprepoznat,
nedijagnostikovan ili zanemaren (Tabela 66).
Nesanica može da se definiše kao bolesnikova žalba da nedovoljno spava noću, tj. u
vreme koje uobičajeno provodi u spavanju.
www.belimantil.info
depresije. Primena hipnotika, kao pomoć osnovnoj terapiji, ukoliko bar delom ublaži
insomniju samim tim može da ublaži i osnovni psihijatrijski poremećaj.
Postoje bolesti koje kao dominantan simptom imaju nesanicu i klasifikuju se kao
primarne bolesti spavanja (Tabela 67). Opstruktivna apneja (videti kasnije) u spavanju se
odlikuje intermitentnom nesanicom tokom noći i prekomernom dnevnom pospanošću.
Sindrom nemirnih nogu postoji kod 5%, a periodični pokreti nogu u spavanju kod 15%
osoba iz opšte populacije, ali se poremaćaji retko dijagnostikuj, sa jedne strane zbog
retkih žalbi bolesnika koji misle da je stanje "fiziološko", a sa druge strane zbog slabe
informisanosti lekara o poremećajima. Sindrom nemirnih nogu se sastoji iz osećaja
"puzećeg" nadolaženja neprijatnosti u dubini potkolenica i butina, što dovodi do
neodložive potrebe za pomeranjem nogu koje samo privremeno otklanja neprijatnost.
Osećaj se javlja svaki put kada je osoba u stanju mirovanja pred usnivanje. Pomeranje
nogu (ponekad u vidu neophodnosti da se napravi par koraka) remeti zaspivanje i dovodi
do teške nesanice uprkos velikoj želji i potrebi za spavanjem. Poremećaj traje celog
života. Posledice su dramatične jer većina bolesnika ima bračne probleme i ne spava u
istoj postelji sa supružnikom. Mnogi bolesnici obole od depresije, a u malom broju
slučajeva samoubistva su direktno povezana sa nesanicom izazvanom sindromom
nemirnih nogu. Lečenje je relativno jednostavno primenom malih doza levodope (ili
agonista dopaminskih receptora). Uzroci su genetski, ali je poremećaj posebno čest kod
osoba sa insuficijencijom bubrega, hiposideremijskom anemijom, kao i tokom trudnoće.
Lečenje nesanice
www.belimantil.info
Prekomerna dnevna pospanost je dugo smatrana karakternom osobinom i znakom
lenjosti. Danas je jasno da apneja u spavanju kao najčešći i narkolepsija kao
najkarakteristični poremećaj zahtevaju intenzivno lečenje kako bi bolesnici mogli da
vode normalan i produktivan život. Prekomerna pospanost dramatično smanjuje radnu i
životnu sposobnost. Hipersomnija neke kategorije ljudi, kao što su profesionalni vozači,
trajno onesposobljava za obavljanje svog posla.
Narkolepsija
www.belimantil.info
hroničan tok bez remisija. Uzrok narkolepsije je genetski, a nađen je selektivni defekt
oreksin/hipokretinskog sistema u lateralnom hipotalamusu. Lečenje narkolepsije je
simptomatsko. Prekomerna dnevna pospanost se leči stimulansima (metilfenidat,
pemolin, dekstroamfetamin, metamfetamin) ili eugeroicima (lekovi koji održavaju
budnost), kao što je modafinil. Fenomeni vezani za REM spavanje (katapleksija,
hipnogogne halucinacije, paralize spavanja) se leče antidepresivima (protriptilin,
klomipramin, fluoksetin). Adekvatna količina noćnog spavanja i planski rasporedjena
kratkotrajna spavanja u toku dana (kada je moguće) su važne dodatne mere.
Parasomnije
www.belimantil.info
Tabela 64. Stadijumi spavanja
Budnost
(EEG: brz modulisan - alfa i beta aktivnost; EOG: haotičan; EMG: obilje mišićne aktivnosti)
Spavanje
NREM stadijum (75-80% aktivnosti)
Površno spavanje
I stadijum (EEG: postepeno usporenje; EOG: pendularni pokreti bulbusa; EMG:
oskudna aktivnost): prelazni stadijum, traje 1-7 minuta, iz njega se osoba lako budi, a i
bez buđenja može da reaguje na stimuluse, ali je upamćivanje onemogućeno; ukoliko se
probudi, osoba se često ne seća da je spavala.
II stadijum (EEG: vretena spavanja, K kompleksi; EOG: oskudna aktivnost; EMG:
oskudna aktivnost): najduži stadijum koji traje 10-30 minuta, prag za buđenje je nizak,
upamćivanje je onemogućeno i ukoliko se ipak probudi, osoba se ne seća šta je sanjala.
Duboko (sporotalasno) spavanje
III stadijum (EEG: 20-50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna
aktivnost): prelazni stadijum, oscilovanje između IV i II stadijuma, traje 1-10 minuta,
prag za buđenje je visok.
IV stadijum (EEG: >50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna
aktivnost): traje 10-30 min, prag za buđenje je veoma visok; ukoliko se osoba ipak
probudi konfuzna je i ponekad automatski izvodi stereotipne postupke; nema sećanja za
snove (ne donositi tada‚važne odluke!)
REM (Rapid Eye Movement - brzi pokreti očiju) spavanje (20-25% aktivnosti);
(EEG: brz nemodulisan - beta aktivnost; EOG: brzi pokreti; EMG: atonija mišića): javlja se
posle bar jednog ciklusa NREM spavanja, posle obično oko 90 min, traje 10-20 min i
produžava se sa trajanjem spavanja u drugoj polovini noći; prag za buđenje je nizak,
ukoliko se osoba probudi lako se priseti detalja snova.
www.belimantil.info
Tabela 65. Žalbe bolesnika vezane za spavanje
1. Akutne ili hronične smetnje osobe da dobro spava tokom noći (nesanica ili insomnija)
2. Hronična prekomerna dnevna pospanost ili umor (hipersomnija)
3. Smetnje od uobičajenih pratećih bihejvioralnih manifestacija spavanja - parasomnije
(hrkanje, zastoj disanja, pokreti ekstremiteta, halucinacije i sl.)
www.belimantil.info
Tabela 66. Klasifikacija nesanica
www.belimantil.info
Tabela 67. Primarne bolesti spavanja
www.belimantil.info
Tabela 68. Parasomnije
www.belimantil.info
1
XXIV poglavlje
Demencije
www.belimantil.info
2
zapamti tri neutralne i međusobno nevezane reči (npr. lopta, sto, zastava) i tražimo da
ih ponovi nakon nekoliko minuta (npr. 5 minuta). Za ovaj tip pamćenja je potrebna
adekvatna funkcija medijalnog temporalnog režnja, posebno hipokampusa i
parahipokampalnih struktura.
(c) Dugoročno pamćenja se odnosi na stare, dugo poznate informacije
(uspomene iz škole, prva učiteljica, detalji vezani za zavičaj, imena osoba značajnih u
periodu detinjstva i dr.). Pretpostavlja se da se ovaj tip pamćenja difuzno zadržava
("skladišti") u strukturama neokorteksa i za njegovo oštećenje su potrebne difuzne
lezije neokortikalnih struktura.
www.belimantil.info
3
Degenerativne demencije
Alzheimerova bolest
www.belimantil.info
4
www.belimantil.info
5
www.belimantil.info
6
www.belimantil.info
7
www.belimantil.info
8
www.belimantil.info
9
Frontotemporalne demencije
www.belimantil.info
10
zahvata i bazalne ganglije. Mikroskopski nalazi uključuju gliozu, gubitak neurona i/ili
postojanje baloniranih neurona sa citoplazmatskim inkluzijama poznatim kao Pickova
telašća. Abnormalni tau proteini su glavna strukturna komponenta ovih inkluzionih
tela. Klinički u Pickovoj bolesti postoji spora progresivna demencija uz čestu
bulimiju, poremećaje ličnosti, poremećaje govora (po tipu afazije ili po tipu
specifičnih poremećaja govora sa prisilnim ponavljanjem koje povremeno zadobija
formu eholalije ili osiromašenja govora sve do mutizma), emocionalnu dezinhibiciju,
razdražljivost, često besciljno lutanje i ponekad ekstrapiramidne znake. U ranim
fazama bolesti poremećaji ponašanja su izraženiji u odnosu na poremećaje pamćenja!
U frontotemporalnim demencijama van okvira Pickove bolesti, u kliničkoj
slici, sve do krajnjih stadijuma bolesti, dominiraju poremećaji ponašanja (apatija, rani
gubitak uvida u sopstveno ponašanje, emocionalna "zaravnjenost", inertnost,
dezinhibicija, stereotipno ponašanje) u odnosu na pamćenje i druge kognitivne ispade,
tako da ovi bolesnici imaju glavne probleme u socijalnom okruženju. Jedna od
korisnih kliničkih maksima je da, za razliku od većine drugih tipova demencije, FTD
prijavljuju ukućani i članovi porodice, dok bolesnik ne shvata njihovu brigu. Česti su
nekontrolisano uzimanje hrane i povećanje telesne težine, uočljiv gubitak brige o
sopstvenoj higijeni i izgledu, perseverativnost i stereotipno ponašanje, aspontanitet ili
"škrtost" u govoru, odnosno, suprotno, potreba/pritisak da neprekidno priča obično
stereotipne sadržaje, lascivne i neadekvatne šale, mentalna rigidnost i neuvažavanje
očiglednih činjenica, nemogućnost da se duže usredsredi na neku aktivnost,
ekstrapiramidni znaci i dr. Neuroradiološke metode (KT i NMR) obično pokazuju
frontalnu ili fronto-temporalnu atrofiju mozga.
Ne postoji specifična terapija za FTD, ali u ovoj grupi nije preporučljiva
primena inhibitora holinesteraza.
Vaskularna demencija
www.belimantil.info
11
www.belimantil.info
12
Infektivne demencije
www.belimantil.info
13
usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein, ima sposobnost da se veže za
normalni PrPc u ćeliji i da kod njega izazove identične konformacione promene, tj. da
ga prevede u PrPSc. Jednom rečju, abnormalna forma, PrPSc, koristi normalni
membranski prionski protein domaćina, PrPc, kao osnovu za svoju sopstvenu
replikaciju, čime se proces eksponencijalno ubrzava (Slika 133). Povećanje sadržaja
strukture -nabrane ploče je praćeno smanjenom mogućnošću razgradnje tog proteina,
njegovom smanjenom rastvorljivošću u vodi i povećanom sklonošću da polimerizuje,
tj. stvara agregate sa drugim proteinima. Unutarćelijsko nagomilavanje agregata
PrPSc uzrokuje vakuolizaciju neurona, njihovu degeneraciju i smrt.
Creutzfeldt-Jacobova bolest (CJB) je najčešća u grupi prionskih bolesti čoveka
(godišnja incidenca je jedan oboleli na milion stanovnika). CJB je fatalna
transmisivna bolest CNS-a sa rapidno progresivnim razvojem demencije u kojoj su u
različitom stepenu degenerativnim procesom zahvaćene kora mozga, bazalne ganglije,
mali mozak, moždano stablo i kičmena moždina. Dijagnoza se obično postavlja
između 50. i 70. godine života, podjednako u muškaraca i žena. Infektivni agens je
prisutan u tkivu mozga i kičmene moždine, likvoru, oku, plućima, limfnim
čvorovima, bubrezima, jetri i slezini, ali ne i u drugim telesnim tečnostima. Opisano je
retko akcidentalno prenošenje sa čoveka na čoveka (transplantacija korneje,
implantacija kortikalnih elektroda, ekstrakt hipofize, intravenski imunoglobulini).
Uobičajena mehanička i hemijska sredstva (rutinski autoklav, formalin) ne
predstavljaju zaštitu, pa se sugeriše da se sa bolesnicima od CJB postupa sa istim
merama zaštite i opreza kao kod bolesnika sa serumskim hepatitisom.
Kliničke karakteristike dovoljne za dijagnozu sporadične CJB su rapidno
progresivna demencija (poremećaji pamćenja, afazija do teške demencije) sa
mioklonusom (multifokalni trzajevi pojedinih delova tela), piramidni znaci, periodični
strmi talasi na EEG-u (u 2/3 slučajeva tipični periodični šiljak-talas kompleksi; Slika
98), te ekstrapiramidni i cerebelarni poremećaji. Retke forme CJB mogu da počnu sa
psihijatrijskim problemima kao što su anksioznost, euforija, depresija, apatija,
sumanute ideje sa halucinacijama. Brzi progresivni razvoj bolesti za nekoliko meseci
dovodi do teškog stanja akinetskog mutizma ili kome i do neizbežne smrti obično
unutar 6-12 meseci od početka bolesti.
Kod 15%-20% bolesnika CJB se nasleđuje po autozomno-dominantnom tipu
usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein na hromozomu 20. Pretpostavlja
www.belimantil.info
14
www.belimantil.info
15
Neurodegenerativne demencije
A. Primarne ("čiste") degenerativne demencije
Alzheimerova bolest
Demencija sa Lewyievim telima
Frontotemporalna demencija i dr.
B. "Demencija plus” sindromi (demencija u sklopu drugih degenerativnih
bolesti)
Parkinsonova bolest
Progresivna supranuklearna paraliza
Kortikobazalna degeneracija
Huntingtonova bolest i dr.
Vaskularna demencija
Multinfarktna demencija
Demencija sa subkortikalnom ishemijskom vaskulnom bolešću
Infektivne demencije
Neurolues
AIDS demencija kompleks
Sporadična i nova varijantna forma Jakob-Creutzfeldtove bolesti
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija
Metaboličke i endokrine demencije
Nedostatak vitamina (B1, B12, folna kiselina), bolesti štitne žlezde, poremećaj
metabolizma kalcijuma, insuficijencija jetre i bubrega
Normotenzivni hidrocefalus
Tumori mozga
www.belimantil.info
16
www.belimantil.info
17
Starost
Genetski uticaji
Status polimorfizma apolipoproteina E
Ženski pol
Manjak obrazovanja
Trauma glave
Vaskularni faktori rizika (povišeni holesterol, hipertenzija, koronarna bolest,
šećerna bolest tip II, insulinska rezistencija...)
www.belimantil.info
18
www.belimantil.info
19
www.belimantil.info
20
www.belimantil.info
21
www.belimantil.info
22
Naslovi slika
Slika 128. Prikaz mozga (a) normalne osobe i (b) izražena atrofija mozga obolelog od
Alzheimerove bolesti. Osnovne promene patološke promene obuhvataju (c)
ekstracelularne neuritične (amiloidne, senilne) plakove i (d) intracelularnu
neurofibrilarnu klubad.
Slika 133. Shematski prikaz eksponencijalne propacije PrPSc u kontaktu sa PrPc (vidi
objašnjenje u tekstu)
www.belimantil.info
23
Slika 127
www.belimantil.info
24
Slika 128
www.belimantil.info
25
Slika 130
www.belimantil.info
26
Slika 131
www.belimantil.info
27
Slika 132
www.belimantil.info
28
+
PrPSc PrPc
+
Slika 130
www.belimantil.info
29
www.belimantil.info
30
ekstracelularno
sAPP
APP manje
solubilni APP (sAPP)
-sekretaza
-sekretaza -amiloid
(A) više A
plazma membrana
Oksidativni stres
-sekretaza Apoptoza
Jonski disbalans
Senilni plak
Gubitak neurona
Zapaljenje
intracelularno
Fibrilizacija A
Slika 129
Slika 3
www.belimantil.info
XV poglavlje
Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema
www.belimantil.info
Lumbalnu punkciju treba uraditi čak i kada se lekaru javi i minimalna sumnja da
se kod bolesnika radi o meningitisu !
Kompjuterozovana tomografija i NMR mozga imaju značaja u:
(a) diferencijalnoj dijagnozi fokalnih zapaljenja mozga kao što su absces mozga,
herpes simpleks encefalitis, subduralni empijem i dr.;
(b) praćenju pogoršanja bolesti zbog moždanog edema i moguće hernijacije; i
(c) registrovanju komplikacija zapaljenskih bolesti CNS-a (hidrocefalus,
tromboza venskih sinusa i multiinfarktne promene).
Suštinu lečenja čini što ranija primena etiološki usmerene terapije: kod
bakterijskih infekcija primena odgovarajućeg antibiotika, kod herpes virus infekcija
aciklovira, kod gljivičnih infekcija antimikotičnih lekova.
Ukoliko je izražen moždani edem daju se antiedematozni lekovi, a primenjuje se i
ostala simptomatska terapija (antipiretici, antiepileptici, sedativi, korekcija unosa tečnosti
i elektrolita).
Najčešće komplikacije zapaljenskih bolesti CNS-a su:
- epileptični napadi;
- subduralne efuzije, subduralni empijem;
- vaskulitisi;
- produženo febrilno stanje;
- neadekvatna sekrecija antidiuretskog hormona; i
- komunikantni ili obstruktivni hidrocefalus.
www.belimantil.info
srca, pluća i drugih organa, ili širenjem iz okolnih struktura (septička žarišta lobanje i
kičmenog stuba, sinuzitisi, otitisi, osteomijelitisi, absces mozga). Meningokokne
bakterije (N. meningitidis) mogu povremeno da dospeju do moždanica direktno iz
nazofaringsa kroz sitastu ploču na bazi lobanje.
Klinička simptomatologija bakterijskog meningitisa je prikazana na Tabeli 80. Na
primer, kod meningokoknog purulentnog meningitisa početak je sličan kao i kod drugih
formi meningitisa: groznica, povišena temperatura (i do > 40 C, mada na početku
temperatura može da bude i normalna), glavobolja, bol u leđima, mučnina sa
povraćanjem, ukočen vrat (meningealni znaci ne moraju da budu pozitivni kod jako male
dece, starijih i komatoznih bolesnika) i prostracija. U početku bolesnik je razdražljiv, ali
kasnije može da postane apatičan, sa pogoršavanjem stanja svesti do stupora i kome. Kod
dece je karakterističan oštar plač sa vriskom (meningealni plač). Ređe, tok može da bude
fulminantan, sa brzim razvojem duboke kome. Konvulzivni napadi mogu, posebno kod
dece, da budu rani simptom, dok su fokalni neurološki znaci retkost. Pregled očnog dna
može u početku da bude uredan, ali se edem papile po pravilu razvija ako meningitis
perzistita duže od nedelju dana.
Bakterijski meningitisi su urgentna stanja sa visokom stopom mortaliteta.
Posebno meningokokni meningitis može veoma brzo da napreduje. Ako postoji razlog da
se na njega sumnja, posebno ako se razvije i petehijalna ospa, lečenje treba odmah
započeti bez čekanja da se dijagnoza potvrdi lumbalnom punkcijom.
Lečenje prvenstveno podrazumeva hitnu primenu odgovarajućeg antibiotika
(Tabela 81). Primena kortikosteroidne terapije (deksametazon), pre ili uporedo sa prvom
dozom antibiotika i dalje tokom 2 do 4 dana, kod bolesnika sa bakterijskim meningitisom
(posebno Strepotococcus pneumonie) smanjuje mortalitet i posledice bolesti.
Subakutni meningitis
www.belimantil.info
Tuberkulozni meningitis
www.belimantil.info
(c) zapaljenski proces unutar subaranhnoidalnog prostora izaziva obliterantne
vaskulitise, sa pojavom multiinfarkta i simptomatologijom karakterističnom za moždane
udare.
Ova bolest može da zahvati i kičmenu moždinu (10% obolelih), kada je najčešći
simptom paraplegija. Četvrtina ovih bolesnika ima prvobitno tuberkulozu pršljenskih tela
(Potova bolest), sa često prisutnim gibusom i fuziformnim paravertebralnim abscesom.
Tok TBC meningitisa se najčešće se opisuju kroz sledeće faze:
(i) prodromalni period odgovara prodoru bacila u subarahnoidalni prostor i
karakterišu ga nespecifični simptomi, kao što su subfebrilne temperature, nesanica,
epizode razdražljivosti na koje se nadovezuje apatija, povraćanje, malaksalost,
glavobolja. Ispoljava se anoreksija, bol u stomaku i gubitak telesne težine. U ovoj fazi,
koja kod najvećeg broja bolesnika traje od 2 nedelje do 3 meseca, najčešće nema
meningealne simptomatologije, odnosno znaka povišenog intrakranijalnog pritiska, što
značajno doprinosi otežanom postavljanju dijagnoze.
(ii) Bez lečenja glavobolje postaju sve teže, uz prominiranje fontanela kod male
dece, mučninu, povraćanje, epileptičke napade (kod dece, čak i u prvim danima bolesti),
gubitak svesti i meningealne znake. Može se javiti slepilo i znaci oštećenja drugih
kranijalnih nerava, kao i fokalni neurološki znaci. Telesna temperatura, samo umereno
povećana u početnim stadijumima bolesti, pre smrti raste do visokih vrednosti. U ovom
stadijumu se najčešće postavlja dijagnoza, ali su neurološka oštećenja nažalost, često već
ireverzibilna.
(iii) Kod malog broja bolesnika bolest može da počne naglo, sa glavoboljom,
mukom, povraćanjem, tj. znacima povišenog intrakranijalnog pritiska.
Dijagnostički postupak. Uz kliničke podatke (Tabela 82), osnovni dijagnostički
postupak predstavlja ispitivanje likvora (Tabela 78).
Proteinorahija, hipoglikorahija i limfocitna pleocitoza u likvoru bolesnika koji
ima glavobolju, povišenu telesnu temperaturu, ukočenost vrata, zamor i noćno znojenje
sa velikom verovatnoćom ukazuju na dijagnozu TBC meningitisa.
Suština dijagnoze je izolovanje i identifikovanje bacila TBC iz likvora obolelog.
Koristi se prebojavanje razmaza sedimenta likvora, kultura likvora (traži nekoliko
nedelja, što klinički kompromituje značaj ove metode) i brza detekcija DNK
www.belimantil.info
mikobakterije u likvoru PCR metodom (24-48 sati). Drugi testovi obuhvataju upornu
potragu za primarnim žarištem (npr. radiografski pregledi pluća) i tuberkulinske kožne
testove.
Prirodni tok bolesti i terapija. Prirodni tok bolesti je fatalan kraj unutar u proseku
6-8 nedelja. Rana dijagnoza i odgovarajuće lečenje obezbeđuje oporavak kod oko 90%
bolesnika. Lečenje je uspešnije ukoliko se sa terapijom počne što ranije, pa se savetuje da
ono počne odmah po buđenju sumnje na osnovu karakterističnih kliničkih simptoma i
nalaza likvora, bez čekanja bakteriološke potvrde dijagnoze! Neophodno je kombinovati
više tuberkulostatika istovremeno (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol, uz
streptomicin kao alternativu ako neki od prvih 4 antibiotika ne može da se koristi) i
terapija treba da traje od 9 do 12, a po konzervativnijim stavovima od 18-24 meseca.
Lečenje kortikosteroidima (deksametazon) povećava preživljavanje, ali izgleda da ne
smanjuje posledice (invaliditet) TBC meningitisa.
Absces mozga
www.belimantil.info
1. najčešće širenjem iz lokalnog žarišta (zapaljenja srednjeg uva, zapaljenja
sinusa, mastoiditisa, osteomijelitisa, infekcija zuba i sl.). Smatra se da je jedna trećina
moždanih abscesa otogenog porekla i stoga su najčešće lokalizovani u temporalnom
režnju i malom mozgu.
2. Hematogenim širenjem iz udaljenih infektivnih žarišta kao što su infektivni
endokarditis, gnojni absces pluća, bronhiektazije ili urodjene srčane mane koje su
praćene desno-levim šantom. Abscesi mozga nastali na ovaj način (25% svih moždanih
abscesa) najčešće su multipli i lokalizovani u distribuciji srednje moždane arterije.
3. Abscesi mogu biti posledica traume glave ili neurohirurške intervencije, kada
se infekcija unese iz spoljnje sredine. Ipak, u oko 25% bolesnika sa abscesom mozga nije
moguće naći lokalizaciju primarnog infektivnog žarišta (idiopatski absces).
Klinički simptomi i znaci mogu biti vrlo različiti. Karakterističan je trijas:
glavobolja, povišena telesna temperatura i fokalni neurološki deficit (hemipareza, afazija,
hemianopija, ataksija, intencioni tremor i sl.) koji zavisi od lokalizacije abscesa (Tabela
83). Simptomi abscesa mozga odgovaraju simptomima bilo kog ekspanzivnog procesa u
mozgu, sa glavoboljom kao najčešćim nespecifičnim znakom. U početku razvoja abscesa
povišena temperatura se konstatuje kod tek polovine bolesnika. Razvoj okolnog edema
uzrokuje relativno brz porast intrakranijalnog pritiska, što pogoršava glavobolju i
uzrokuje mučninu sa povraćanjem.
Dijagnostički postupak. KT i NMR mozga su osnovne dijagnostičke procedure za
otkrivanje abscesa mozga. Lumbalnu punkciju treba kod ovih bolesnika izbegavati zbog
mogućnosti uklještenja i diseminacije infekcije iz primarnog žarišta. Konačno, treba
uporno tragati za primarnim žarištem infekcije.
Terapija podrazumeva parenterlnu primenu visokih doza antibiotika uz
neurohiruršku drenažu.
Akutne virusne infekcije nervnog sistema se klinički ispoljavaju kao (a) virusni
meningitisi, (b) virusni encefalitisi i (c) virusni mijelitisi. Ukoliko se kod istog bolesnika
manifestuju znaci i encefalitisa i mijelitisa, radi se o encefalomijelitisu.
www.belimantil.info
Likvorski nalaz je sličan u sva tri sindroma (povećan pritisak, pleocitoza
različitog stepena i to uglavnom limfocita, umerena proteinorahija i normalni nivoi
glukoze).
Dijagnoza se zasniva na kombinaciji izolovanja virusa (krv, likvor,
nazofaringealni bris, stolica, kulture tkiva, inokulacija eksperimentalnih životinja),
seroloških testova i PCR amplifikacije nukleinskih kiselina virusa (Tabela 84).
Postoje hemoterapijski agensi za nekoliko vrsta virusa: aciklovir za herpes
simpleks virus, ganciklovir i foskarnet za citomegaloviruse, aciklovir, famciklovir i
foskarnet za varičela-zoster virus.
Virusni encefalitis
www.belimantil.info
Infekcija CNS-a virusom može da nastane na dva načina: (a) hematogenim putem,
sa mesta primarne infekcije (npr. nazalna sluznica) ili (b) neurogenim putem, kada se
virus iz ulaznog mesta širi duž aksona do ganglija, a potom dalje u nervno tkivo (npr.
herpes simpleks, varičela zoster virus, rabies). Na primer, herpes simpleks virus tip 1
(HSV-1) prenosi se respiratornim putem ili pljuvačkom. Primarna infekcija se obično
dešava u detinjstvu i subklinički ispoljava, npr. kao laka respiratorna infekcija. Od 50-
90% odraslih osoba ima antitela prema HSV-1. Pretpostavlja se da nakon rane primarne
infekcije HSV-1 ostaje latentan u trigeminalnim ganglijama, iz kojih bi kasnije, tokom
reaktivacije, mogao da dospe do mozga i moždanica nervnim vlaknima trigeminalnog
nerva. Time bi se delom objasnila i njegova predilekcija za temporalne i frontalne
režnjeve.
Klinička simptomi i znaci. Osnovni simptomi encefalitisa su povišena temperatura
sa znacima moždane disfunkcije, tipa izmenjenog stanja svesti, epileptičkih napada, a
moguće su i promene ličnosti, pareze i paralize, kao i oštećenja kranijalnih živaca.
Meningealni znaci mogu biti pozitivni, ukoliko zapaljenje zahvati i subarahnoidalni
prostor.
Poseban problem predstavlja prepoznavanje encefalitisa čiji je uzročnik hepres
simpleks virus (najčešće tip 1). Ovo je inače virus za čije lečenje postoji lek aciklovir,
koji je potrebno uvesti u terapiju na samom početku bolesti kako bi se izbegao visoki
stepen smrtnosti (70-80%) i teške neurološke posledice. Za ovaj encefalitis je
karakteristično da je zapaljenje najčešće lokalizovanu u temporo-frontalnim regionima, te
se u kliničkoj slici osim povišene temperature i glavobolje javlja i simptomatologija
karateristična za oštećenje ovih regiona. Početak bolesti može biti nagao sa epileptičkim
napadima ili postepen sa afazijom, psihičkim poremećajima u vidu konfuznosti,
poremećaja ličnosti, agitacijom, pa i halucinacijama, a oko 50% bolesnika ima
hemiplegije, hemihipestezije i fokalne epileptičke napade.
Klinička slika je vrlo bogata, raznovrsna i u velikoj meri nespecifična, te se stoga
savetuje da se svakom bolesniku sa povišenom telesnom temperaturom, glavoboljom i
novonastalim epileptičkim napadima u terapiju uvede aciklovir!
Dijagnostički postupak. Tokom pregleda likvora nalazi se blaga pleocitoza (> 5
limfocita/mm3) kod oko 90% obolelih.
www.belimantil.info
EEG, KT i NMR glave imaju veliki dijagnostički značaj u herpes simpleks
encefalitisu (fokalna inflamatorna promena, najčešće temporalno ili temporofrontalno),
ali je problem što se ovako izmenjeni nalazi manifestuju tek kada je bolest u punom
zamahu.
Herpes simpleks encefalitis se leči aciklovirom, tokom 10-14 dana. Simptomatska
terapija se uvodi u lečenju edema mozga, uznemirenosti, epileptičkih napada i dr.
10
www.belimantil.info
Neurološki poremećaji se konstatuju kod 70% bolesnika sa sindromom stečene
imunodeficijencije (AIDS), a kod čak 10-20% ovakvih bolesnika neurološki poremećaji
su prva manigestacija. Iz ovog razloga se HIV smatra neurotropnim virusom. Neurološki
poremećaji mogu zahvatiti praktično sve segmente nervnog sistema: moždanice, moždani
parenhim, kičmenu moždinu, kranijalne nerve, korenove i periferne nerve, te mišiće.
Nervni sistem može biti zahvaćen: (a) primarno, tj. direktnim delovanjem HIV-a
ili (b) sekundarno, kada je neurološka bolest posledica oportunističkih infekcija ili
neoplazmi. Veruje se da je mehanizam oštećenja nervnog tkiva HIV-om indirektan, a kao
potencijalni mehanizmi koji mogu da deluju uporedo navode se imunski posredovano
indirektno oštećenje, oštećenje ćelija citokinima koje oslobađaju inficirani monociti i
makrofagi, ekscitotoksičnost, poremećaj homeostaze kalcijuma, oštećenje slobodnim
radikalima, pogoršanje zapaljenjskog oštećenja hemokinima i lipidnim medijatorima
inflamacije, direktnom toksičnošću produkata HIV gena (proteini gp120, gp41, tat) i dr.
Kada je reč o oportunističkim infekcijama potrebno je znati da se neke od njih
javljaju bez obzira na broj CD4 limfocita (TBC, lues, različite bakterijske infekcije), dok
se infekcije kriptokokom, toksoplazmom, citomegalovirusom, kao i progresivna
multifokalna leukoencefalopatija, javljaju kada je broj CD4 limfocita ispod 200/mm3.
Snažna kombinovana antiretrovirusna terapija izmenila je tok AIDS-a od fatalne
bolesti ka hroničnom poremećaju.
11
www.belimantil.info
AIDS-demencija kompleks se javlja u 15-30% bolesnika inficiranih HIV-om i to
obično u odmaklom stadijumu bolesti, kada je prisutan težak stepen imunodeficijencije.
Karakteriše se postepenim razvojem demencije, a rani simptomi obuhvataju apatiju,
socijalno povlačenje, usporen proces mišljenja, zaboravnost i slabu koncentraciju. Često
se udruženo javljaju psihihatrijski sindromi (psihoza, manija, depresija) i poremećaji
motorike tipa sporih pokreta, slabosti u nogama i ataksije hoda. Kod ređih bolesnika
stanje ne napreduje, već ostaje relativno stabilno, ali kod većine progredira do teškog
terminalnog stanja sa akinetičkim mutizmom, globalnim kognitivnim osiramašenjem,
gubitkom kontrole sfinktera i vezanošću za postelju.
Ispitivanje likvora je neophodno za diferencijalnu dijagnozu prema ostalim
bolestima koje se javljaju kod bolesnika sa HIV infekcijom (toksoplazmoza, progresivna
multifokalna leukoencefalopatija, primarni limfom CNS-a i sl). Na KT-u i NMR-u
uočava se kortikalna i subkortikalna atrofija (proširen komorni sistem), te različite
promene u beloj masi.
Bolesnici sa AIDS-demencija kompleksom se leče zidovudinom, a primena ovog
leka ima i značajno profilaktičko dejstvo.
Distalna simetrična polineuropatija se najčešće javlja u kasnijem stadijumu
bolesti i karakteriše se bolnim parestezijama stopala.
Hronična inflamatorna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija se odlikuje
slabošću proksimalne muskulature, uz bolne dizestezije.
12
www.belimantil.info
Izazivač najčešćeg, kriptokoknog meningitisa je gljivica Cryptococcus
neoformans, koja prvo zahvata alveole pluća, a zatim se diseminuje u druge organe (CNS
je zahvaćen u 70-90% bolesnika).
Dijagnoza se postavlja (a) posebnim bojenjem preparata likvora koje preboji
kapsulu gljivice, (b) kulturom likvora i (c) odredjivanjem titra kriptokoknog antigena.
U terapiji se primenjuju antimikotici (amfotericin B i flucitozin), na koje se
nadovezuje flukonazol.
Gljivične infekcije CNS-a su inače veome retke kod imunokompetentnih osoba, a
nalaz u likvoru je sličan nalazu kod TBC meningoencefalitisa i uključuje limfocitnu
pleocitozu, proteinorahiju i hipoglikorahiju.
(b) Toxoplasma gondii je protozoa koja se u organizam najčešće unosi uzimanjem
nedovoljno kuvanog zaraženog mesa. Simptomi mogu biti posledica reaktivacije latentne
infekcije kod imunokompromitovanih bolesnika, ali i posledica nove, primarne infekcije
(videti kasnije).
(c) Progresivna multifokalna leukoenceflopatija (PML) je fatalna
demijelinizirajuća bolest prouzrokovan humanim JC papiloma virusom. PML nastaje kao
posledica reaktivacije latentne infekcije (pored AIDS-a i kod imunosuprimiranih osoba).
I u ovom poremećaju u pitanju je fokalno moždano oštećenje, koje se progresivno
razvija. Najčešći simptomi su poremećaj govora, hemipareze, paralize kranijalnih živaca i
cerebelarna ataksija. Bolest se relativno brzo razvija i najveći broj bolesnika umire u
prvoj godini bolesti.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i KT, odnosno NMR nalaza, koji
pokazuju oštećenja prvenstveno bele mase, obično u parijetalnim režnjevima. Međutim,
tačna dijagnoza se može postaviti jedino biopsijom mozga.
Ne postoji prava terapija za ovu virusnu infekciju.
(d) Primarni limfom centralnog nervnog sistema (PLCNS) se sreće kod oko 5%
bolesnika sa HIV infekcijama. Radi se o B-ćelijskoj neoplazmi, sa agresivnim tokom.
Simptomi se razvijaju od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a dominiraju znaci
fokalnog oštećenja mozga. Zračenje mozga dovodi do kompletne ili parcijalne remisije,
ali je preživljavanje posle terapije svega 4-5 meseci.
13
www.belimantil.info
Druge neoplazme opisane u AIDS-u uključuju metastatski Kaposijev sarkom i
retko primarne glijalne tumore.
Neurosifilis
14
www.belimantil.info
(i) Progresivna paraliza nastaje u proseku oko 20 godina posle primarne infekcije
i karakterišu je znaci difuznog, masivnog oštećenja moždanog parenhima sa promenama
ličnosti, afekta, poremećajima pamćenja, demencijom, promenama orijentacije, govora,
prisustvom iluzija, halucinacija, sumanutih ideja veličine i sl. Najčešće je prisutna i
Argyll-Robertsonova zenica. U završnim fazama bolesti razvija se teška demencija i
kvadripareza, a sama bolest fatalno završava nakon 3-5 godina.
(ii) Tabes dorzalis se javlja 25-30 godina posle primarne infekcije, a osnovna
neurološka simptomatologija je posledica demijelinizacije zadnjih snopova kičmene
moždine, zadnjih korenova i zadnjih spinalnih ganglija. Glavni simptomi bolesti su
izražena ataksija sa ugašenim dubokim položajnim senzibilitetom, zbog čega se hod
pogoršava sa zatvaranjem očiju, noge se odižu visoko i pri spuštanju prvo udara peta
(«talonirajući hod»). Prisutne su smetnje sfinktera i arefleksija, a česte su Argyll-
Robertsonova zenica i atrofija optičkog nerva. Česti su intenzivni bolovi tipa probada
(tzv. "lancinirajući" bolovi), koji se javljaju u nogama, ređe rukama, grudnom košu,
abdomenu ili licu. Postoji poremećaj funkcije mokraćne bešike i akutni abdominalni
bolovi sa povraćanjem (tzv. "visceralne krize"), koje ponekad mogu greškom da dovedu i
do hirurških intervencija zbog sumnje na gastrointestinalna oboljenja.
Kongenitalni neurosifilis nastaje usled prenošenja Treponeme pallidum sa majke
na fetus između četvrtog i sedmog meseca trudnoće. Klinička ispoljavanja su slična kao
kod infekcija odraslih, sem retke pojave tabesa. Povremeno se javlja hidrocefalus i tzv.
Hutchinsonova trijada (gubitak sluha, deformisani zubi, intersticijalni keratitis).
Dijagnostički posupak
15
www.belimantil.info
Pleocitoza likvora je najbolji pokazatelj aktivnosti bolesti i kod uspešne terapije
smanjuje se tokom 12 nedelja terapije penicilinom. U svakom slučaju, likvor treba
ponovo ispitati 6 i 12 meseci nakon početne terapije.
Terapija
Neuroborelioza
16
www.belimantil.info
pamćenja i drugih kognitivnih funkcija), encefalomijelopatija (uz encefalopatske znake,
nalaz oštećenja "dugih" puteva, kontrole sfinktera i optičkih nerava). Polineuropatije u
ovom stadijumu su prvenstveno senzorne sa distalnim dizestezijama.
Ukoliko postoji kombinacija meningitisa, radikulitisa i neuritisa bez povišene
telesne temperature i groznice, kao i obostrano oštećenje nervusa facialisa, dužni smo da
posumnjamo na neuroboreliozu. Posebnu podršku takvoj sumnji daje podatak o ujedu
krpelja i razvoju erythema chronicum migrans.
KT ili NMR mozga su, sem u III fazi, normalni, dok su poremećaji likvora često,
ali ne i neizostavno prisutni. Osnovu dijagnoze neuroborelioze čini, uz kliničku sliku,
nalaz povišenih nivoa imunoglobulina M ili G koji su specifični za spirohete u serumu i
likvoru obolelih.
Preporučuje se oralna primene doksiciklina i amoksicilina u lečenju prvog, kao i
intravenska primena cefalosporina III generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefuroksin) u
lečenju neuroloških simptoma tokom više nedelja.
Infekcije parazitima
Cisticerkoza
17
www.belimantil.info
Lečenje se sprovodi prazikvantelom i albendazolom, uz kortikosteroide. U retkim
slučajevima neophodno je hirurško odstranjivanje cisti.
Ehinokokus
Ovu bolest uzrokuje larva Echinococcusa, čiji su konačni domaćini psi i lisice. E.
granulosus uzročnik je solitarnih cista, a E. multilobularis aglomerata cisti, što je
povezano sa težim i bržim tokom bolesti.
Ciste su najčešće u jetri i plućima, dok je mozak zahvaćen u samo 2% slučajeva.
Simptomi i znaci ehinokokusne ciste su slični simptomima i znacima tumora mozga u
odgovarajućem regionu.
Dijagnoza se postavlja na osnovu neuroradioloških (KT i NMR) i seroloških
nalaza, koji nažalost, nisu uvek pozitivni.
Ciste treba neurohirurški odstraniti, a kada to nije moguće upotrebljava se
albendazol.
Trihineloza
18
www.belimantil.info
U terapiji se koriste mebendazol ili albendazol, dok kortikosteroidi (prednizon, 1
mg/kg tokom 5 dana) smanjuje zapaljenjski proces u mišićima i edem mozga.
Toksoplazmoza
19
www.belimantil.info
Toksini koje oslobađaju mikroorganizmi mogu da blokiraju sinaptičku transmisiju
(npr. botulinski toksin) ili, suprotno, da uzrokuju hiperekscitabilnost neurona (npr.
tetanusni toksin).
Botulinski toksin
Tetanus
20
www.belimantil.info
drugih tkivnih oštećenja, dok piogene infekcije i nekroza teško oštećenog tkiva pogoduju
germinaciji bakterija i oslobađanju toksina.
Lokalizovani spazmi su ograničeni na povređeni ekstremitet, dok su u slučaju
povreda glave karakteristični trizmus, oftalmoplegija i znaci oštećenja n. facialisa.
Generalizovana forma tetanusa, sa smrtnošću u oko polovine obolelih, uzrokuje
spazam masetera, uz progresivan razvoj ukočenosti vrata, razdražljivost i psihomotorni
nemir bolesnika. Kasnije ukočenost postaje opšta do dramatičnog položaja opistotonusa
trupa. Na opisanu ukočenost nadovezuju se paroksizmalni tonički spazmi, bilo spontano
ili u odgovoru na spoljne draži. Ukočenost mimišne muskulature daje karakterističan
izraz risus sardonicusa.
Sumnju na tetanus treba da pobudi klinički trijas: risus sardonicus, trizmus i
tonički spazmi mišića, kod osoba sa povredom kože ili dubljih struktura.
Ovakvi bolesnici zahtevaju intenzivnu negu, sa energičnim održavanjem vitalnih
funkcija, a u slučaju ekstremno teških spazama neophodna je neuromišićna blokada uz
održavanje disanja. Odmah se primenjuje antitetanusni serum, sa idejom da se neutrališe
toksin koji još nije ušao u nervni sistem. Metronidazol je antibiotik izbora, a neophodna
je hirurška obrada zagađene rane.
21
www.belimantil.info
Tabela 76. Šta ukazuje na infekciju centralnog nervnog sistema?
22
www.belimantil.info
Tabela 77. Šta tražiti u likvoru kod sumnje na infekciju centralnog nervnog sistema?
Rutinski testovi
broj ćelija
vrste ćelija (limfociti, neutrofilni granulociti, makrofagi, eritrociti)
koncentracija glukoze
koncentracija belančevina
bojenje po Gramu
bakteriološke kulture
Specifični testovi
ispitivanje antitela (IgM, IgG) na viruse
ispitivanje antitela (IgM, IgG) na Boreliju burgdoferi
kulture gljivica
VDRL (i drugi testovi na sifilis)
PCR metode
23
www.belimantil.info
Tabela 78. Šta nalazimo u likvoru obolelih sa različitim uzročnicima meningitisa?
24
www.belimantil.info
Tabela 79. Najčešći izazivači bakterijskog meningitisa
Neonatalni period Dečji uzrast Odrasli Stanja
imunodeficijencije
- Gram negativni - Haemophilus - Neisseria - Staphylococcus
bakterije, tipa inflenze tip B meningitidis aureus
Escherichie coli,
Klebsielle
- Haemophilus inflenze - Streptococcus - Streptococcus - Listeria
tip B pneumonie pneumonie monocytogenes
(pneumokok)
- Neisseria - Proteus
meningitidis
(meningokok)
- Streptokoke grupe A
25
www.belimantil.info
Tabela 80. Bakterijski meningitis – simptomi i znaci
Glavobolja ≥ 90
Febrilnost ≥ 90
Meningealni znaci > 85
Pomućena svest > 80
Povraćanje ≈ 35
Epileptični napadi ≈ 30
Fokalni neurološki znaci 10-20
Edem papile optičkog nerva <5
26
www.belimantil.info
Tabela 81. Koje antibiotike primenjujemo u lečenju bakterijskog meningitisa?
27
www.belimantil.info
Tabela 82. TBC meningitis – činjenice koje govore u prilog dijagnozi
28
www.belimantil.info
Tabela 83. Simptomi i znaci abscesa mozga
Glavobolja ≈ 70
Psihičke promene ≈ 70
Fokalni neurološki znaci > 60
Febrilnost 45-50
Epileptični napadi 25-35
Muka i povraćanje 25-50
Meningealni znaci ≈ 25
Edem papile optičkog nerva ≈ 25
29
www.belimantil.info
Tabela 84. Uzročnici akutnog virusnog meningitisa i encefalitisa
Često Retko
Enterovirusi Adenovirusi
Arbovirusi CMV
HIV Influenca, Parainfluenca
Herpes simplex Mumps
Varicela zoster Rubela
30
www.belimantil.info
Tabela 85. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: akutne infekcije
31
www.belimantil.info
Tabela 86. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: hronične infekcije
32
www.belimantil.info
Tabela 87. Preporučeno lečenje sifilisa
33
www.belimantil.info
XXVI poglavlje
Traumatske povrede nervnog sistema
www.belimantil.info
2
Penetrantne povrede glave nastaju usled dejstva sile koja narušava integritet
lobanje i tvrde moždane opne. To može da bude strani objekt (ispaljeni projektil ili
bačeni objekat) ili deo kosti lobanje koji perforiše moždane opne.
Traumatske povrede mozga mogu da budu (a) primarne i (b) sekundarne.
Primarne TPM nastaju usled direktnog dejstva sile koja nanosi povredu na loba-
nju. Primarna oštećenja kod zatvorenih povreda su prelom lobanje, kontuzija mozga,
krvarenja, laceracija i difuzna aksonalna povreda.
Sekundarna oštećenja mozga posle TPM tipično nastaju posle nekoliko sati ili
dana od povrede i dele se na intrakranijalna i ekstrakranijalna. U intrakranijalne uzroke
ubrajaju se hemoragije, edem, hiperemija, ishemija, povišen intrakranijalni pritisak,
pomeranje mozga i hernijacije. Ekstrakranijalni uzroci sekundarnog oštećenja mozga su
pridružene ekstrakranijalne povrede, hipoksija, anemija, metabolički i nutritivni pore-
mećaji i masna embolija.
U slučajevima povrede mozga dolazi do poremećaja srčanog rada što dovodi do
smanjenog krvnog protoka i ishemije. Kod normalnih osoba pad krvnog pritiska ne
uzrokuje i pad perfuzije mozga obzirom na dejstvo poznatog principa autoregulacije
moždanog protoka. Međutim, TPM izaziva poremećaj autoregulacije i sistemska hipo-
tenzija ima drastične efekte i na protok kroz tkivo mozga. Hipoksičko-ishemijsko ošte-
ćenje je najčešća sekundarna lezija mozga.
Povrede kostiju, bez obzira na postojanje ili odsustvo traume mozga, mogu da
budu uzrok masne embolije. Najčešće 24 do 72 sata posle traume nastaje akutno konfu-
zno stanje zbog diseminovanja masnih embolusa iz kosti u organizam, uključujući
mozak.
Frakture lobanje
www.belimantil.info
3
Najčešći tip frakture lobanje je linearni (75-80% svih fraktura). Obično je u
pitanju temporalna ili parijetalna kost, gde je lobanja najtanja. Takvi prelomi nisu nužno
praćeni sa gubitkom svesti.
Kod kompresionih fraktura, koje su obično otvorene i čine 20-25% svih preloma
lobanje, nastupa fragmentacija kosti i jedan do dva koštana fragmenta se utiskuju u
moždano tkivo sa pojavom fokalnih neuroloških znakova. Kod kominutivnih fraktura
kost je bukvalno smrskana u brojne fragmente.
Frakture baze lobanje (linearne, kompresione ili kominutivne) nalaze se u manje
dostupnim delovima lobanje i čine oko 5% svih preloma lobanje. Često su povređeni
kranijalni nervi ili je oštećen kontinuitet duralnog omotača, što otvara mogućnost širenja
infekcije u subarahnoidalni prostor. Standardna radiološka snimanja lobanje ne moraju
da ustanove postojanje ovog tipa preloma! Mađutim, često i bez neophodne radiološke
potvrde možemo da sa velikom verovatnoćom posumnjamo na njih. Na primer, kod pre-
loma baze prednje lobanjske jame (sfenoidne, etmoidne ili frontalne kosti), javlja se
anosmija, rinoreja, bilateralni periorbitalni hematom (znak "naočara" ili "očiju raku-
na") ili subkonjunktivalne hemoragije (Slika 134). Isticanje likvora iz nosa je obično
intermitentno, posebno kada se bolesnik naginje put napred. Kod preloma petroznog
dela temporalne kosti javlja se krvarenje iz spoljnog ušnog kanala zbog perforacije bub-
ne opne, otoreja, gubitak sluha, a nakon 24-48 sati javljaju se ekhimoze (hematom)
iznad mastoidnog nastavka (Slika 134). U slučaju preloma u predelu turskog sedla sa
oštećenjem hipofize i/ili hipotalamusa dolazi do pojave dijabetes insipidusa, impotenci-
je, sniženog libida i amenoreje.
www.belimantil.info
4
gornjim segmentima moždanog stabla. Najveći deo bolesnika ima uredne nalaze na KT-
u ili NMR-u, što potvrđuje funkcionalnu, a ne strukturnu prirodu oštećenja.
Međutim, ako je trajanje traumatske kome duže od 6 sati, a KT-om ili NMR-om
se ne otkriva neki drugi uzrok kome, govorimo o difuznom aksonalnom oštećenju
(DAO). U pitanju je masivnije oštećenje aksona istezanjem ili kidanjem, posebno izra-
ženo u strukturama mozga koje su posebno osetljive prema rotacionim silama (pons i
međumozak, zadnji delovi corpusa callosuma, capsula interna, periventrikularni regioni
i dr.). Bolesnici koji prežive mogu da budu u trajnom vegetativnom stanju ili da ispolja-
vaju poremećaje pažnje i pamćenja.
Edem mozga, čest posle bilo kog tipa TPM, ne korelira uvek sa težinom povre-
de. U perakutnim slučajevima on se razvija već za nekoliko sati, ali je obično potrebno
da prođe 24-48 sati od povrede. Pojava edema je česta kod DAO. Deca su posebno
sklona da razviju težak traumatski edem mozga.
www.belimantil.info
5
www.belimantil.info
6
svesti, prvo u smislu konfuznosti, a zatim i kvantitativno do kome. Kod dece može da
dođe do pojave uvećanja lobanje, povraćanja i konvulzija.
Hronični subduralni hematom je onaj koji se klinički ispoljava tek posle tri
nedelje od povrede. On se posebno javlja kod starijih osoba (> 50 godina), ali se čak
četvrtina do polovine takvih bolesnika ne seća bilo kakve relevantne traume. Oko 50%
bolesnika sa hroničnim subduralnim hematomom su alkoholičari ili pate od epilepsije,
pa je i verodostojnost njihovih anamneza problematična.
Već posle nedelju dana od krvarenja pokreću se procesi fibroznog enkapsulira-
nje hematoma. Unutar kapsule se odigrava razmekšanje (likvefakcija) ugruška. Hema-
tom može da se širi bilo usled ponavljanih krvarenja u stari hematom ili usled osmoze,
zbog hiperosmolarnosti likvefakciranog sadržaja. Tada počinju da se ispoljavaju klinički
simptomi i znaci, koji su samom početku mogu da budu ograničeni samo na mentalne
funkcije ("bolesnik se promenio poslednjih nedelja"), uz laku slabost ekstremiteta jedne
strane, pa se hronični subduralni hematom kod starijih osoba često pogrešno dijagnosti-
kuje kao demencija ili cerebrovaskularni insult. Na KT-u se ukazuje izo- ili hipodenzna
polumesečasta masa koja deformiše površinu mozga i čija se kapsula pojačava po ubri-
zgavanju intravenskog kontrasta.
www.belimantil.info
7
svesti u dva vremena, odnosno nema lucidnog intervala. Sa porastom epiduralnog
hematoma razvija se hemipareza sa hiperrefleksijom, znakom Babinskog, a mogući su i
epileptički napadi i afazija.
Epiduralni hematom na KT-u mozga ima tipičan sočivast, bikonveksan oblik.
Subarahnoidalna hemoragija
www.belimantil.info
8
rebraciona rigidnost, poremećaj, pa i prekid disanja i smrt. Pritisak na arterije može da
uzrokuje ishemiju u području a. cerebri posterior.
(c) Uklještenje kroz foramen occipitale magnum potiskuje moždano tkivo ka
spinalnom kanalu sa uklještenjem tonzila malog mozga u ovaj anatomski otvor (Slika
138). Posledica ove hernijacije je pritisak na vitalne centre produžene moždine, sa
poremećajem disanja i rada srca, kome i smrti.
Sa razvojem hernijacije mozga stanje svesti i opšte stanje bolesnika se pogorša-
va. Razvija se bradikardija ( 60 otkucaja/min) i hipertenzija (tzv. Kušingov efekat). Sa
pojavom kome mogu da se nađu znaci obostrane piramidne lezije. Ako se bolesnik ne
operiše, smrtni ishod je gotovo neminovan. Što je interval između povrede i operacije
kraći, to je bolje preživljavanje bolesnika!
www.belimantil.info
9
Težina traume ima kako terapijski tako i prognostički značaj. Najpraktičnija je
podela na blagu, umerenu i tešku kraniocerebralnu povredu. Procena se vrši na osnovu
dužine trajanja kome, skora Glazgov koma skale (GKS) ili dužine anterogradne amnezi-
je (u znatnoj meri koreliše sa GKS) (Tabela 90 i 91).
Kao kriterijumi lake (blage) moždane povrede (75% svih kraniocerebralnih tra-
uma) se najčešće uzimaju GKS skor od 13-15, odsustvo neuroloških ili radioloških
nalaza, trajanje gubitka svesti manje od 20 minuta, kao i trajanje posttraumatske amne-
zije kraće od 24 sata. Ovaj naziv odgovara starijem terminu komocije mozga i podrazu-
meva prolazni, funkcionalni ispad moždane funkcije sa kratkotrajnim gubitkom svesti,
anterogradnom amnezijom, bez neuroloških sekvela i bez strukturnih lezija mozga. U
nekim slučajevima nema gubitka svesti nego samo kratak period ošamućenosti. Auto-
nomni poremećaji (mučnina, povraćanje, hipotermija, promene pulsa i krvnog pritiska)
su česti, tako da je bolesnik neposredno posle povrede bled, oznojen, ataksičan i oseća
mučninu.
Preporučuje se ležanje, simptomatska terapija i podsticanje bolesnika da se vrati
uobičajenim aktivnostima.
www.belimantil.info
10
U slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska lumbalna punkcija je kontraindi-
kovana jer provocira ili pogoršava hernijaciju mozga
Ukoliko se pak oporavljaju, bolesnici su posle izlaska iz kome po pravilu dezori-
jentisani u vremenu, prostoru i prema ličnostima, apatični, depresivni ili hiperaktivni do
slike manije, razdražljivi i nekritični sa izmenama ponašanja. Konfuzno stanje sa uzne-
mirenošću i agresivnošću se naziva posttraumatski delirijum. Neurološki poremećaji
zavise od lokalizacije moždanih lezija.
Poremećaj pamćenja posle TPM može da traje od nekoliko sekundi do više
dana, nedelja, pa i duže. Može da zahvati vremenski period pre povrede (pretraumatska
ili retrogradna amnezija) i/ili period posle izlaska iz kome, sa nemogućnošću upamći-
vanja novog materijala (posttraumatska ili anterogradna amnezija).
GKS skor ima ulogu i u predviđanju ishoda: smrtni ishod ili trajno vegetativno
stanje je tragična posledica traume kod 85% bolesnika sa skorom 3 ili 4, dok kod onih
sa skorom > 12 taj procenat iznosi 5%-10%. Oporavak je najintenzivniji u prvih šest
meseci, prevashodno na kognitivnom planu, da bi se zatim usporio. U najtežem slučaju
trajnog vegetativnog stanja bolesnici su nepokretni, imaju ciklus budnosti i spavanja, ali
ne komuniciraju sa okolinom i nemaju nikakav trag mentalne aktivnosti (očuvana je
budnost, ali ne u svest!).
www.belimantil.info
11
(b) Postupak po dolasku u medicinsku ustanovu obuhvata procenu i stabilizaciju
vitalnih funkcija (Tabela 93) i uporednu potragu za mogućim izvorima gubitka krvi
(intraabdominalne, torakalne ili retroperitonealne hemoragije, a retko i veće povrede
poglavine). Kada koma traje > 48 sati, plasira se nazogastrička sonda i sprovodi odgo-
varajuća ishrana, uz primenu antacida. Kod težih povreda obezbeđuju se bar dve venske
linije i plasira urinarni kateter, kao i nazogastrička sonda sa sprovođenjem sukcije.
Hipotenzija je uglavnom znak gubitka krvi iz unutrašnjih organa, preloma kosti-
ju ili povrede kičmene moždine.
www.belimantil.info
12
Ukoliko se epileptički napadi jave u prvih 7 dana posle kraniocerebralne traume
radi se o ranoj posttraumatskoj epilepsiji, a ukoliko počnu posle više od 7 dana, o kas-
noj posttraumatskoj epilepsiji. Učestalost ovakvih napada posebno je velika u grupi
bolesnika sa penetrantnom povredom glave, posebno temporalnih režnjeva.
Preventivna primena antiepileptika, dok još nema napada, nije opravdana. Treba
uticati na provokativne faktore koji snižavaju konvulzivni prag: zabranjena je upotreba
alkohola, nespavanje, premor i opterećenje tečnošću, a na povišenje telesne temperature
treba odmah delovati antipireticima. Principi farmakoterapije epileptičkih napada isti su
kao kod epileptičkih napada druge etiologije.
TPM je povezana sa često dugotrajnim neuropsihološkim i kognitivnim proble-
mima, tipa poremećaja pamćenja, pažnje i koncentracije, psihomotornom usporenošću i
promenama ličnosti bolesnika, kao i emocionalnim poremećajima (najčešće depresija).
www.belimantil.info
13
udarac u zadnji deo kola glava ide u hiperekstenziju ukoliko nema naslona za glavu, a
potom u fleksionom pravcu. Najčešće su dislokacije u atlanto-okcipitalnom zglobu. U
tim slučajevima nastaje oštećenje mekih tkiva, ali zbog sila inercije može biti oštećeno i
tkivo mozga.
Traumatski oštećena kičmena moždina je edematozna, crvenkasta i razmekšana,
sa žarištima kontuzije, ekstra- ili subduralnim krvarenjem, subarahnoidalnom hemoragi-
jom i dr. Pod traumatskom hematomijelijom podrazumevamo krvarenje u centralnoj
sivoj masi kičmene moždine. Nakon absorpcije sadržaja krvi zaostaje centralna cista.
Retko, takve rezidualne ciste mogu nakon nekoliko godina početi da se šire, uzrokujući
odloženu pojavu mijelopatije (tzv. traumatska siringomijelija).
Lečenje ovih bolesnika sa TOKM obuhvata 5 faza:
(a) važnu prehospitalnu fazu u kojoj se zbrinjava prolaznost respiratornih pute-
va, obezbeđuje adekvatno disanje i cirkulacija, uz adekvatnu imobilizaciju kičmene
moždine i transport u specijalizovane centre. U akutnoj fazi (prvih 8 sati od povrede)
preporučuje se terapija metil-prednizolonom (i.v. bolus od 30 mg/kg t.t. tokom 15 minu-
ta, na koji se do kraja 24 sata nadovezuje infuzija od 5 mg/kg t.t., koja se može produžiti
još 48 sati).
(b) Lečenje opšteg medicinskog stanja (hipotenzija, ishemija/hipoksija, promene
telesne temperature, autonomni poremećaji, ileus);
(c) fiksiranje kičmenog stuba (ne sme se pokušavati sa vađenjem bolesnika iz
kola nakon udesa ako se pre toga nije obezbedila imobilizacija glave i kičmenog stuba,
posebno vratnog dela, u neurtralnom položaju na tvrdoj podlozi);
(d) ukoliko je potrebno, hirurška dekompresija kičmene moždine; i
(e) razrađen rehabilitacioni program.
www.belimantil.info
14
Tabela 88. Šta uraditi u susretu sa bolesnikom koji ima povredu glave
www.belimantil.info
15
Tabela 89. Dijagnostički postupci pri prijemu bolesnika sa traumom glave
www.belimantil.info
16
Tabela 90. Glazgov koma skala
Aktivnost/odgovor Skor*
Otvaranje očiju
Nikad 1
Na bol 2
Na verbalne stimuluse 3
Spontano 4
Najbolji verbalni odgovor
Bez odgovora 1
Nerazumljivi zvuci 2
Neodgovarajuće reči 3
Dezorijentisan, razgovara 4
Orijentisan, razgovara 5
Najbolji motorni odgovor
Bez odgovora (na bolne draži) 1
Decerebraciona rigidnost (ekstenzija) 2
Dekortikaciona rigidnost (fleksija) 3
Fleksiono povlačenje na bol 4
Lokalizovana odbrana od bola 5
Izvršava naloge (na verbalnu komandu) 6
Ukupno 3-15
* Ukupan skor = zbir skorova sve tri komponente
www.belimantil.info
17
Tabela 91. Određivanje težine povrede mozga prema Glazgov koma skali (GKS) i traja-
nju kome
www.belimantil.info
18
Tabela 92. Redosled mera za smanjivanje intrakranijalnog pritiska
1. Podigni glavu za 15°-30° sa podloge
4. Manitol 20% 1-1,5 g/kg t.t. brzom intravenskom infuzijom, a potom 0,25-1g/kg
t.t. svakih 2-6 sati (prema potrebi)
8. Sistemska hipotermija
www.belimantil.info
19
Tabela 93. Mere koje se preduzimaju u zbrnjavanju bolesnika sa traumatskom povre-
dom mozga
www.belimantil.info
20
Tabela 94. Komplikacije kraniocerebralnih povreda
www.belimantil.info
21
Tekst slika
Slika 134. Klinička ispoljavanja frakture baze lobanje: (a) rinoreja, (b) znak "naočara"
usled obostranog periorbitalnog hematoma, (c) subkonjuntivalna krvarenja, (d) krvare-
nje iz spoljnjeg ušnog kanala i (e) hematom iznad mastoidnog nastavka (znak bitke)
www.belimantil.info
22
Slika 137
www.belimantil.info
XXVII poglavlje
Tumori centralnog nervnog sistema
Klinička dijagnoza
www.belimantil.info
Simptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistema
www.belimantil.info
Povišen IKP može biti praćen tzv. lažnim lokalizacionim znacima. Usled toga
šeo je najvećim svojim delom smešten intrakranijalno, n. abducens je često oštećen
kod povišenog IKP bilo kog uzroka, uključujući i one procese koji su udaljeni od
samog živca. Ipak, najčešći razlog pojave lažnih lokalizacionih znakova je pomeranje
struktura tkiva mozga tokom rasta tumora i njihovo potiskivanje kroz postojeće
anatomske otvore (hiatus tentorii, foramen magnum; Slika 138).
II. Promene ponašanja su, uz glavobolje, najčešći generalizovani poremećaj.
Bolesnici se žale na brzu zamorljivost ili na iscrpljenost, dok njihovi ukućani
primećuju poremećaje koncentracije, zaboravnost, gubitak inicijative, inertnost,
nemarnost, neodlučnost, motornu i mentalnu sporost i druge kognitivne poremećaje.
Ovakvi ispadi se dugo objašnjavaju umorom, stresom ili depresijom. Sa
napredovanjem razvoja tumora javlja se izraženija apatija ili razdražljivost, mentalna
usporenost i pospanost, a u odmaklim stadijumima konfuznost, dezorijentacija i
demencija.
III. Epileptički napadi se manifestuju u oko trećine bolesnika sa tumorima
mozga.
Prva pojava fokalnih ili generalizovanih epileptičkih napadi u srednjem
životnom dobu uvek je znak upozorenja i obavezno zahteva neuroradiološka
isptivanja!
(B) Fokalni neurološki ispadi se obično javljaju kada su tumori mozga u
uznapredovalom stadijumu (Tabela 97).
Gliomi mozga
www.belimantil.info
priroda: čak i kada na KT/MR snimcima tumori deluju mali, tumorske ćelije mogu da
infiltriraju tkivo i nakoliko santimetara udaljeno od osnovne tumorske mase, što je
jedno od objašnjenja nezadovoljavajuće terapije glioma. Gliomi potiču od glijalnih
ćelija ili njihovih prekursorskih matičnih čelija i uključuju astrocitome,
oligodendrogliome i ependimome. Klasifikacija glioma zasnovana je na postojanju ili
odsustvu povećane hipercelularnosti, atipiji jedara, mitozi, proliferaciji endotela i
nekrozi. Astrocitomi su podeljeni u IV stepena, pri čemu se pilocitni astrocitom (I
stepen) prvenstveno javlja kod dece ili mlađih osoba i ima odličnu prognozu, dok je
na drugom kraju spektra malignosti najmaligniji, glioblastoma multiforme (IV stepen;
Slika 139). Oligodendrogliomi (potiču od oligodendrocita i mogu da budu
kalcifikovani) i ependimomi se dele u samo dva stepena, niskomalignu i anaplastičnu
varijantu. Ependimomi potiču iz ependimalnih ćelija koje oblažu površinu komora
mozga i centralni kanal kičmene moždine i horiodne pleksuse, i posebno su česti kod
dece. Njihova najčešća intrakranijalna lokalizacija je IV moždana komora. Čak i
najmaligniji gliomi gotovo po pravilu ne metastaziraju van CNS-a!
Klinička ispoljavanja su slična u gliomima svih stepena maligniteta, ali je
različita učestalost pojedinih simptoma i znakova. Tumori niskog stepena malignosti
(I i II stepen) češće počinju epileptičkim napadima (u > 80% takvih bolesnika), bez
drugih neuroloških poremećaja (Slika 140), dok u tumorima većeg stepena malignosti
samo 25% bolesnika ima na početku epileptičke napade, ali su zato izražene
glavobolja i fokalni neurološki znaci tipa jednostranih motornih i senzornih ispada.
Nije neobična pojava ni širenje glioma preko corpusa callosuma na suprotnu stranu
(«leptirasti gliom»).
Meduloblastomi su najčešći maligni tumori detinjstva i razvijaju se u zadnjoj
lobanjskoj jami. Oni tipično zahvataju vermis malog mozga, ispunjavaju IV komoru i
infiltriraju okolno tkivo mozga. Deca sa meduloblastomom obično su stara oko 5
godina i ispoljavaju simptome povišenog IKP, nestabilnost i dvoslike.
Lečenje glioma obuhvata sva tri modaliteta u lečenju kancera: hirugiju,
radijacionu terapiju i hemioterapiju. Hirurško lečenje podrazumeva maksimalnu
ekciziju tumora. Simptomatska terapija podrazumeva lečenje edema (kortikosteroidi i
hiperosmolarni rastvori) i epileptičkih napada.
Prognoza preživljavanja za tumore I stepena iznosi i > 20 godina, dok je za
najmaligniji IV stepen < 3 godine.
www.belimantil.info
Meningeomi
www.belimantil.info
Pored VIII, posebno osetljivi na pritisak u regionu pontocerebelarnog ugla su
V i VII kranijalni nerv, pa je jedan od najranijih neuroloških ispada kod tumora PCU
ugašen konjunktivalni, odnosno kornealni refleks na strani tumora!
Klinička slika počinje zujanjem u uhu (tinitus), istostranim oštećenjem sluha
do njegovog gubitka i nestabilnošću pri hodu. Kasnije se razvijaju utrnulost i ređe,
slabost polovine lica sa iste strane gde je tumor. Sa daljim rastom javlja se glavobolja,
mučnina, povraćanje, dvoslike i ataksija sa nistagmusom.
Sumnja da postoji vestibularni švanom (akustički neurinom) postavlja se
ukoliko postoji zujanje u uhu i gubitak sluha na istoj strani!
NMR snimanje identifikuje tumor i u početnoj, intrakanalikularnoj fazi, dok
se KT snimcima sa kontrastom sa sigurnošću dijagnostikuju samo tumori koji su 1,5
cm, tj. kada su već prodrli u PCU (Slika 142). Tumori PCU mogu biti praćeni
povišenim koncentracijama belančevina u likvoru!
Uobičajen je veoma dobar oporavak kod većine bolesnika posle hirurške
resekcije tumora, ali u postoperativnom periodu zaostaje visok procenat oštećenje
sluha sa ili bez slabosti muskulature lica.
Tumori hipofize
www.belimantil.info
(a) prolaktinomi (obično mikroadenomi);
(b) adenomi koji sekretuju hormon rasta (obično makroadenomi koji uzrokuju
akromegaliju); i
(c) adenomi koji sekretuju ACTH (Cushingova bolest).
Kraniofaringeom potiče iz ostataka embrionalnog tkiva u Rathkeovom špagu,
iz koga se kasnije formira prednji režanj hipofize. Histološki su benigni. Kliničke
manifestacije kraniofaringeoma obuhvataju kratak rast, hipotireoidizam i diabetes
insipidus, sa gubitkom vida i znacima povišenog IKP. Radiološki ga prati proširenje
turskog sedla.
Glavobolja koja prati pituitarne tumore obično nastaje rastezanjem dijafragme
sellae i susednih delova dure, ali može i da se paradoksalno smiri kada tumor probije
dijafragmu. Ispadi u vidnom polju, najčešće po tipu bitemporalne hemianopsije,
posledica su direktnog pritiska tumora na optičku hijazmu. Sa daljim rastom tumora
vid je ugrožen, ali je edem papile redak.
NMR snimanje identifikuje samo 70% mikroadenoma. Makroadenomi su
manje problematični za dijagnostiku jer se najčešće prikazuju kao velike supraselarne
mase koje uzrokuju destrukciju selarne regije.
Hirurško lečenje rezervisano je za slučajeve kada je pritisnut vidni put, a
radioterapija se koristi kod rezistentnih rekurentnih adenoma. Hormonska
suplementarna terapija se preporučuje kada postoji deficit hormona hipofize.
Spinalni tumori
www.belimantil.info
U poređenju sa intrakranijalnim tumorima, učestalost spinalnih tumora je 4
puta manja. Klinički se razlikuju: (a) intramedularni spinalni tumori (10% svih
spinalnih tumora), koji su najčešće spororastući i nisu operabilni (ependimomi i
astrocitomi) i koji direktno deluju na unutrašnje strukture kičmene moždine efektom
tumorske mase, edemom ili razvojem siringomijelije; i (b) ekstramedularni spinalni
tumori, koji svoje dejstvo ostvaruju spoljnim pritiskom na kičmenu moždinu i njene
korenove, kao i okluzijom krvnih sudova kičmene moždine sa njenim posledičnim
infarktom. Ekstramedularni tumori se dele na ekstraduralne (skoro uvek sekundarni
metastatski tumori koji imaju lošu prognozu) i intraduralne spinalne tumore
(neurofibromi, švanomi, meningeomi). Intramedularni tumori su češći kod dece, a
ekstramedularni kod odraslih.
Primarni intramedularni spinalni tumori se obično protežu kroz veći broj
kičmenih segmenata, a retko i celom dužinom kičmene moždine. Prva manifestacija
intramedularnih tumora može da bude nespecifični bol u leđima. Obzirom na
intramedularnu lokalizaciju tumora dalji razvoj kliničke slike može da bude isti kao
kod siringomijelije.
Ekstramedularni spinalni tumori obično oštećuju samo par susednih segmenata
kičmene moždine na koje vrše pritisak. I kod njih je prvi simptom najčešće
radikularni bol i parestezije. Za ekstraduralne tumore su specifični koštana bol i
palpatorna osetljivost u regionu gde se nalazi tumor.
NMR i KT dijagnostika su ključne radiološke metode. Ukoliko tumorska masa
izazove kompletan blok subarahnoidalnog prostora, likvor dobijen lumbalnom
punkcijom je često ksantohroman sa visokim nivoima proteina (i do > 1000 mg/dL),
dok je kod nekompletnog bloka proteinorahija nešto manja, a likvor je bistar ili lako
opalescentan. Citološki pregled likvora je koristan ukoliko se sumnja na maligne
tumore.
Osnovna terapija, kada god je to moguće, je hirurško odstranjivanje spinalnog
tumora.
Metastatski tumori
www.belimantil.info
karcinom bubrežnih ćelija i kolorektalni karcinom, dok metastaze retko prate
malignitete prostate, pankreasa i materice. Zanimljivo je da se simptomi i znaci
intrakranijalnog poremećaja uzrokovanog metastazama mogu ispoljiti i pre nego što
se nađe sistemski malignitet, a kod nekih bolesnika sa on nikada i ne identifikuje.
Kliničke manifestacije najviše zavise od lokalizacije metastatskog tumora.
Nisu retke ni asimptomatske metastaze koje se slučajno otkrivaju. Glavobolja je
prisutna u 70-75% bolesnika, a mogu da se ispolje i epileptički napadi, hemipareze,
kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja, i, u najtežim slučajevima, poremećaji
svesti. Ukoliko se radi o brojnim, malim metastazama mozga, klinička slika može biti
ista kao kod difuznih encefalopatija bez ikakvih znakova lateralizacije (Slika 144).
Ishod metastatskih tumora primarno zavisi od postignute kontrole nad
primarnim malignim tumorom. Metastatski tumori se leče hirurški (ako postoje do 2
intrakranijalna metastatska žarišta, ako je poznat primarni tumor i ako maligna bolest
nije diseminovana) uz sledstvenu frakcionisanu radioterapiju.
Meningealna karcinomatoza
www.belimantil.info
dok su vrednosti glikorahije snižene. Određivanje tumorskih markera u likvoru može
da pruži indirektne dokaze o postojanju leptomeningealnih metastaza.
Lečenje uključuje radioterapiju, intratekalnu i/ili intraventrikularnu
hemioterapiju i ponekad sistemsku primenu citostatika.
Kod bolesnika koji ima edem papile očnog živca i žali se na uporne
glavobolje, neurolog je dužan da prvo posumnja na intrakranijalni tumor, opstruktivni
hidrocefalus, intrakranijalnu hipertenziju i hipertenzivnu encefalopatiju. Međutim,
ukoliko se neophodnim radiološkim i drugim ispitivanjima isključe ova stanja, kao i
drugi poznati uzroci povišenog intrakranijalnog pritiska, postavlja se dijagnoza
pseudotumora cerebri ili benigne intrakranijalne hipertenzije, mada se kao korektniji
danas koristi naziv idiopatska intrakranijalna hipertenzija (IIH). Iako je spontani
oporavak čest, naziv benigna nije uvek odgovarajući jer kod bolesnika sa edemom
papile nekada dolazi do ispada u vidnom polju koji kod jednog broja može da
progredira do gubitka vida.
Dijagnoza IIH se postavlja isključivanjem poznatih uzroka intrakranijalne
hipertenzije. Neurološke manifestacije su, osim glavobolje (difuzna, sa pogoršanjem
www.belimantil.info
pri naporima i pri budjenju), obično prisutan edem papile i proširenje slepe mrlje, dok
je ostali nalaz uglavnom uvek normalan (Tabela 100). Bolesnici mogu da se žale na
kratkotrajna zamućenja vida (obskuracije) posebno nakon naglih promena položaja.
Glavobolja može mesecima da prethodi postavljanju dijagnoze. Likvor je normalnog
sastava, a povišenog pritiska (> 200 mm H2O). Povremeno se na KT ili NMR
ispitivanjima uočavaju izuzetno sužene komore.
S obzirom da se ovaj poremećaj najčešće javlja kod mlađih, gojaznih žena,
kod ovih bolesnica se savetuje smanjivanje telesne težine. U terapiji može da se
pokuša sa primenom ponavljanih lumbalnih punkcija kojima se odstranjuje do 30 ml
likvora u cilju sniženja pritiska likvora, ali je uspešnost ovakvih terapijskih punkcija
pod znakom pitanja. Preporučuje se primena furosemida, acetazolamida i manitola.
Za acetazolamid (250-750 mg dnevno), inhibitor ugljene anhidraze, je pokazano da
smanjuje stvaranje i pritisak likvora. Kod bolesnika koji imaju neizdržljivu
glavobolju i progresivno oštećenje vida, indikovan je lumbo-peritonealni šant ili
dekompresija očnog živca.
www.belimantil.info
Tabela 95. Klasifikacija tumora CNS-a
Primarni tumori mozga
Glijalni tumori
Limfomi
Pinealni tumori
Meninegalne neoplazme
Meningeom
Hemangiopericitom
Tumori lobanje i kranijalnih nerava
Pituitarni tumori
Spinalni tumori
Ekstramedularni tumori
Intramedularni tumori
Intraduralni tumori
Vertebralni tumori
Metastaski tumori
Parnhimatozne metastaze
Leptomeningealne metastaze
Metastaze u kičmenoj moždini
Vaskularni tumori i malformacije
Kongenitalni CNS tumori
www.belimantil.info
Tabela 96. Kliničke manifestacije povišenog intrakranijalnog pritiska
www.belimantil.info
Tabela 97. Specifične manifestacije tumora mozga određene lokalizacije
Frontalni režanj Epileptički napadi, promene ponašanja, demencija, poremećaj
hoda, hemipareza i afazija (ukoliko je tumor u dominantnoj
hemisferi)
Okcipitalni režanj Homonimna hemianopsija, nedovoljno formirani poremećaji
vida
Temporalni režanj Promene ponašanja, poremećaj govornih funkcija (ukoliko je
tumor u dominantnoj hemisferi), olfaktivni i parcijalni-
kompleksni epileptički napadi, ispadi u vidnom polju
Corpus callosum Demencija (ukoliko je tumor u prednjim delovima corpusa
callosuma); promene ponašanja, težak gubitak pamćenja sa
amnestičkim sindromom (ukoliko je tumor u spleniumu
corpusa callosuma). Postoje slučajevi bez ikakvih simptoma.
Pontocerebelarni Istostrani gubitak sluha, trnjenje i retko slabost polovine lica,
ugao slabost, ataksija, tinitus
Pinealni tumori Nemogućnost usmeravanja pogleda naviše (Parinaudov
sindrom) i abnormalna reakcija zenica, hidrocefalus
Mali mozak Glavobolja, ataksija, nistagmus, ponekad bol u vratu
Meningeom Anosmija
olfaktivnog žleba
Hipofiza Bitemporalna hemianopsija, glavobolja
www.belimantil.info
Tabela 98. Kliničke manifestacija meningeoma u zavisnosti od njihove lokalizacije
www.belimantil.info
Tabela 99. Klasifikacija najvažnijih imunski posredovanih paraneoplastičnih
neuroloških poremećaja
Deo nervnog sistema koji je zahvaćen Klasični sindromi
Centralni nervni sistem Encefalomijelitis
Limbički encefalitis
Degeneracija malog mozga
Opsoklonus-mioklonus
Ganglije zadnjih korenova ili periferni nervi Subakutna senzorna neuronopatija
Gastrointestinalna pareza
Mišići Dermatomiozitis
Neuromišićna spojnica Lambert- Eatonov sindrom
www.belimantil.info
Tabela 100. Kliničke karakteristike idiopatske (benigne) intrakranijalne
hipertenzije
www.belimantil.info
Naslovi slika
www.belimantil.info
Slika 139
www.belimantil.info
Slika 140
www.belimantil.info
Slika 141
www.belimantil.info
Slika 142
www.belimantil.info
Slika 143
www.belimantil.info
Slika 144
www.belimantil.info
XXVIII poglevlje
Cerebrovaskularne bolesti
www.belimantil.info
događaju. Naime, 90 dana nakon TIA rizik od MU iznosi 10%-20%, a gotovo polovina
bolesnika koja nakon TIA doživi MU sa razvojem infarkta to doživi unutar prva dva dana od
TIA. Ipak, kod samo petine bolesnika moždanom udaru prethodi TIA.
Tranzitorni ishemički atak je kratkotrajna epizoda neurološke disfunkcije uzrokovana
fokalnom ishemijom mozga ili retine, sa kliničkim simptomima koji tipično traju manje od 60
minuta, povlače se u potpunosti i nema dokaza (KT ili NMR) postojanja akutnog infarkta
mozga.
(b) Kompletan ili stabilan moždani udar označava MU čiji se deficit potpuno razvio
neposredno po početku bolesti i ostao nepromenjen tokom 72 sata.
Pogoršanje tokom prvih sati ili dana, ne duže od 3 dana od početka tegoba, ranije je
nazivano moždanim udarom u razvoju.
Mozak se kao organ odlikuje izuzetno visokim energetskim potrebama. Iako iznosi
samo 2% (~ 1500 g) ukupne telesne težine, on sam troši oko 20% kiseonika i glikoze koje se
ukupno troše u telu. U stanju mirovanja, od 70 ml krvi koje svaka srčana kontrakcija potisne u
ushodnu aortu, čak 10-15 ml je "namenjeno" mozgu. Prema tome, mozak zahteva kontinuirano
i stacionarno snabdevanje glukozom i kiseonikom i, obzirom da ne poseduje rezerve, samo
nekoliko minuta smanjenja ovih substrata ispod kritičnog praga rezultira u disfunkciji mozga.
Ukupan protok krvi kroz mozak iznosi 50ml/min/100 g tkiva. Za tako osetljiv organ
kao što je mozak bilo bi veoma štetno ako bi protok krvi zavisio od sistemskog pritiska koji je
podložan promenama. Stoga u mozgu postoje mehanizmi cerebralne autoregulacije protoka
krvi koji omogućavaju da se u širokom rasponu arterijskog pritiska (60-160 mm Hg) održava
konstantan protok, tj. da perfuzija mozga ne zavisi od promena na "periferiji". Deo
autoregulacije se zasniva na mišićnom omotaču glavnih arterija mozga koje se kontrahuju u
odgovoru na porast krvnog pritiska, odnosno dilatiraju u odgovoru na njegov pad. Pored toga,
arteriole mozga su izuzetno osetljive na promene parcijalnih pritisaka ugljen dioksida (pCO2) i
kiseonika (pO2) u arterijskoj krvi. Na primer, porast pCO2 izaziva dilataciju arteriola i porast
krvnog protoka, a njegov pad (npr. tokom hiperventilacije) konstrikciju arteriola i pad protoka.
Promene u pO2 imaju suprotan efekat.
www.belimantil.info
Perfuziju mozga obezbeđuju karotidne i vertebralne arterije, a u kliničkom žargonu
karotidne arterije i njihove grane nazivamo prednjim (karotidnim) slivom (prednjom
cirkulacijom), dok vertebrobazilarni sliv i njegove grane nazivamo zadnjim slivom (zadnjom
cirkulacijom) (Slika 146).
Unutrašnja karotidna arterija (a. carotis interna) se, kao i spoljašnja, odvaja od
zajedničke karotidne arterije u vratu, obično u nivou četvrtog vratnog pršljena (bifurkacija) i
putem karotidnog kanala ulazi u prednju lobanjsku jamu. Karotidni sistem snabdeva uz
optičke nerve i retinu, prednji deo moždanih hemisfera (frontalni, parijetalni i prednji deo
temporalnog režnja). Intrakranijalno, unutrašnja karotidna arterija se deli na srednju (a. cerebri
media) i prednju (a. cerebri anterior) moždanu arteriju (Slika 147).
Najveća grana, srednja moždana arterija je zapravo produžetak unutrašnje karotidne
arterije. Njene kortikalne grane snabdevaju krvlju gotovo celu površinu kore (Slika 148). Iz
nje polaze penetrantne lentikulostrijatne arterije, koje pod pravim uglom ulaze u parenhim
mozga i između ostalog ishranjuju najveći deo bazalnih ganglija, kao i gornje delove prednjeg
i zadnjeg kraka capsulae internae.
Prednja moždana arterija svojim kortikalnim granama snabdeva krvlju medijalnu i
orbitalnu površinu frontalnog režnja (Slika 149).
Vertebralne arterije (aa. vertebrales) potiču iz a. subclavie i kroz poprečne otvore
(foramina transversalis) pršljenova vratne kičme (Slika 146) dolaze do baze lobanje, probijaju
duru i na granici ponsa i produžene moždine spajaju se u bazilarnu arteriju (a. basilaris).
Grane bazilarne arterije (paramedijalne, kratke i i duge lateralne cirkumferentne grane)
ishranjuju moždano stablo (Slika 150). Bazilarna arterija završava grananjem u desnu i levu
zadnju moždanu arteriju (a. cerebri posterior), koje snabdevaju krvlju donju površinu
temporalnog, te medijalnu i donju površinu okcipitalnog režnja (Slika 151).
Između arterija i arterijskih slivova postoji bogata mreža anastomoza od kojih je
najznačajniji sistem Willisovog šestougla na bazi mozga (Slika 152). Male penetrantne arterije
i arteriole su završne arterije, bez značajnijih međusobnih veza.
www.belimantil.info
Ishemija mozga se definiše kao prekid cirkulacije barem u delu moždanog tkiva u toj
meri da do njega ne dolazi dovoljno kiseonika, glukoze i drugih neophodnih sastojaka za
podršku funkcija mozga, niti se odvode metabolički produkti. Već 30 sekundi po prekidu
krvnog protoka nastupa poremećaj metabolizma mozga. Nakon jedne minute nastupa
poremećaj funkcije neurona. Nakon 5 minuta anoksija pokreće lanac metaboličkih promena
koje rezultiraju u infarktu mozga. Međutim, ukoliko bi se protok krvi dovoljno brzo ponovo
uspostavio, oštećenje bi moglo biti reverzibilno!
U kliničkom smislu, prekid cirkulacije u mozgu izaziva gubitak svesti za oko 10
sekundi, a gubitak spontane električne aktivnosti za oko 20 sekundi. To znači da ubrzo po
početku ishemije mozak postaje električki "tih" i nesposoban za održavanje procesa transporta
i sinteze. Međutim, prema histološkim kriterijumima, moždano oštećenje se javlja posle
najmanje 5 minuta ishemije. Ovaj vremenski raskorak predstavlja zaštitni mehanizam u toku
koga se "mozak primiri dok ne prođe oluja" ili, drugim rečima, "mozak žrtvuje funkciju da bi
se očuvala struktura ćelije".
Najraniji biološki odgovor na fokalnu moždanu ishemiju je relativno brz razvoj
kolateralne cirkulacije, čiji je cilj da se ograniči oblast ishemije. Ovaj odgovor može biti
kompromitovan aterosklerozom ili nekim drugim okluzivnim poremećajem arterija mozga.
Okluzija neke od glavnih arterija mozga izaziva naglo smanjenje protoka krvi u onim
oblastima mozga koje ta arterija vaskularizuje. Međutim, granica između ishemičkog i tkiva sa
normalnom perfuzijom nije oštra: redukcija protoka je najveća u centru ishemičkog žarišta, a
zatim je progresivno sve manje izražena što se više udaljavamo od tog centra (Slika 153).
Upravo taj periferni deo ishemičke teritorije u kome je smanjenje protoka manje izraženo,
naziva se zonom ishemičke penumbre, u kojoj još uvek postoji izvestan rezidualni protok krvi i
u kojoj su neuroni funkcionalno "nemi", ali strukturno još uvek očuvani. U centru ishemičke
zone nastaju ireverzibilne promene i infarkt mozga. Suprotno, funkcionalni poremećaji
neurona u zoni penumbre potencijalno su reverzibilni pod uslovom da se u relativno kratkom
vremenskom intervalu ponovo uspostavi protok krvi. Međutim, zona penumbre nije statična i
ukoliko se recirkulacija ne odigra, stanje u ovoj zoni se pogoršava, tj. zona infarkta se širi na
račun okolnih predela penumbre. U kliničkom smislu, terapijski pokušaji rekanalizacije
okludiranog krvnog suda, uspostavljanja ponovnog protoka krvi i eventualna primena
neuroprotektivnih lekova upravo je i usmerena na zonu penumbre, jer se, na žalost, u
www.belimantil.info
centralnoj zoni infarkta, koju karakterišu ireverzibilne promene, ne može očekivati bilo kakav
efekat. Kakva je to kaskada događaja koje pokreće ishemija moždanog tkiva?
Lanac događaja koji na nivou neurona uzrokuje njihovu disfunkciju i, konačno, smrt,
između ostalog obuhvata energetsko osiromašenje (pad ATP-a), sa prekidom rada jonskih
pumpi koje kritično zavise od utroška energije, sa posledičnom depolarizacijom ćelijskih
membrana i nekontrolisanim oslobađanjem neurotransmitera koji u povišenim
koncentracijama toksično deluju na neurone (npr. glutamat). Depolarizacija i aktivacija
određenih receptora tokom oslobađanja neurotransmitera uzrokuje otvaranje različitih vrsta
kalcijumskih kanala, sa posledičnim ulaskom i nagomilavanjem jona kalcijuma u ishemičkim
ćelijama. Završni rezultat je slom intracelularne homeostaze kalcijuma sa njegovim
nagomilavanjem do toksičnih nivoa, koji pokreću kaskadu fatalnih, degradacionih procesa koji
uzrokuju smrt neurona (oštećenje mitohondrija, oslobađanje slobodnih radikala, poremećaj
citoskeleta, aktivacija degradacionih enzima tipa proteaza, fosfolipaza i endonukleaza,
promena u fosforilaciji proteina i transkripciji gena) (Slika 154).
Na Tabeli 1 su prikazani najčešći uzroci infarkta mozga, uz napomenu da i nakon
detaljnih ispitivanja u 15%-25% bolesnika uzrok MU ostaje nepoznat.
(a) Infarkt izazvan aterosklerozom velikih krvnih sudova mozga. Aterosklerotske ploče
se prvenstveno stvaraju na račvama velikih krvnih sudova (Slika 155): npr. bifurkacija
zajedničke karotidne arterije, ušće prednje i srednje moždane arterije, kao i ušće vertebralnih
arterija iz stabla a. subclaviae. Ishemija je tada posledica smanjene perfuzije usled stenoze ili
okluzije krvnog suda. Međutim, aterosklerotska stenoza ili okluzija može da izazove infarkt
mozga i embolizacijom: embolus se odvaja od proksimalne aterosklerotske lezije i nošen
strujom krvotoka okludira distalne arterijske grane. Embolizacija je češći uzrok MU u podučju
a. cerebri mediae, dok je izražena ateroskleroza sa formiranjem tromba in situ češća u slivu a.
basilaris.
(b) Kardiogeni embolizam takođe uključuje deo tromba koji se odvaja iz trombotičke
mase u strukturama srca i nošen krvotokom okludira neku distalnu intrakranijalnu arteriju
dovoljno malu da se tromb zaglavi. Pored tromba, embolizacionu masu mogu da čine
neoplastične ćelije, vazduh, mast (kod preloma dugih kostiju) i dr.
(c) Lakunarni infarkti posledica su patologije malih perforantnih krvnih sudova mozga.
Radi se o ishemičkim infarktima u dubljim delovima mozga (subkortikalna bela masa, capsula
www.belimantil.info
interna, bazalne ganglije, pons i dr.), nakon kojih posle likvefakcije ostaju male šupljine u
tkivu mozga (lakune) promera do 15 mm. Obzirom da je dijametar ovih sudova samo 200-400
m, angiografija mozga je najčešće normalna.
(d) Pored navedenih, postoje i drugi, ređi etiološki faktori ishemičkog MU, čiji je
značaj posebno izražen kod mlađih bolesnika sa MU (Tabela 101).
Na primer, vaskulitisi su praćeni inflamacijom i nekrozom zidova krvnih sudova.
Ponekad je ovim procesom zahvaćen samo CNS-a ili se njegova oštećenja ispoljavaju u
sklopu generalizovane sistemske bolesti (npr. sistemski lupus eritematozus, reumatoidni
artritis i dr.).
Poremećaj bilo kog sastojka krvi (eritrociti, trombociti, proteini) može biti u osnovi
MU, posebno kod mlađih bolesnika. Najčešći poremećaji eritrocita su anemija srpastih ćelija i
polycythemia vera u kojima je hiperviskozitet krvi osnovni patofiziološki mehanizam.
Poremećaji specifičnih proteina uzrokuju MU povećanjem viskoziteta ili protrombotičkim
dejstvom. Najzad, čitav niz poremećaja koagulacije povezan je sa ishemičkim MU ili venskim
trombozama mozga.
Pod hipertenzivnom encefalopatijom se podrazumeva poremećaj moždane funkcije
izazvan naglim i izraženim porastom krvnog pritiska. Klinički simptomi i znaci obuhvataju
glavobolju, mučninu i povraćanje, poremećaje vida, konfuznost do težih poremećaja svesti, pa
i kome, i generalizovane epileptičke napade. Fokalni znaci se u početku po pravilu ne javljaju,
a ukoliko se jave obično znače razvoj fokalne infarktne zone. Pregledom retine konstatuje se
spazam malih arterija, uz edem papile i same retine. Postoji stav da je eklampsija specijalna
forma hipertenzivne encefalopatije u trudnoći. Patološke promene u mozgu su fokalni ili
globalni edem mozga, petehijalne hemoragije i akutne zone infarkta. Ovo stanje spada u
urgentna stanja i zahteva hitnu primenu antihipertenyivne terapije (intraveski labetolol,
natrijum nitroprusid, nikardipin, ACE-inhibitori, hidralazin).
www.belimantil.info
se stoga o veoma čestom oboljenju sa visokim stepenom smrtnosti (~ 30%; najveći u prvih
mesec dana, posebno kod hemoragičkih MU). Ne manje ozbiljna je i činjenica da je ovo
neurološka bolest sa najvećim stepenom invaliditeta. Samo oko polovine preživelih kasnije
bude nezavisna i vrati se uobičajenim radnim i drugim aktivnostima, dok preko 30% nije
sposobno za preživljavanje bez tuđe pomoći. Nad bolesnicima koji su doživeli MU visi
Damoklov mač mogućnosti da se MU ponovi. Bar trećina bolesnika će unutar 5 godina nakon
prvog, doživeti ponovljeni MU.
www.belimantil.info
(c) Bolesti srca (kardiomiopatija, koronarna bolest, bolesti zalistaka i dr.) su značajan
rizik: mali broj bolesnika sa MU (14%) nema i neko srčano oboljenje.
(d) Šećerna bolest povećava rizik od MU oko dva puta.
(e) Dislipidemije (povišene vrednosti ukupnog holesterola, LDL-holesterola,
triglicerida i lipoproteina (a), kao i snižene vrednosti HDL-holesterola, povećavaju rizik za
nastanak ishemičkog, ali ne i hemoragičkog MU.
(g) Pušenje cigareta je u svim starosnim grupama povezano sa povećanim rizikom od
MU za 50%. Rizik je veći čak i kod osoba koje su pasivno izložene dimu (pasivni pušači).
Nakon prestanka pušenja rizik se već nakon prve godine smanjuje za 50%, ali se normalizuje
tek posle 5-9godina.
Najzad, pod potencijalnim faktorima rizika za MU obuhvatamo one čiji nepovoljni
efekat postoji, ali nije dovoljno dobro dokumentovan (gojaznost, fizička neaktivnost, način
ishrane, zloupotreba alkohola, hiperhomocisteinemija, supstituciona hormonska terapija,
upotreba oralnih kontraceptiva i dr.).
Iako definicija MU uključuju naglo nastali početak, ima izvesnih razlika u brzini
razvoja MU u zavisnosti od etiologije, tj. patogeneze. Kada je neurološki deficit najviše
izražen na samom početku bolesti najverovatnije se radi o embolijskom MU, a ukoliko se
neurološka simptomatologija razvija postupnije (pogoršanje praćeno delimičnim oporavkom,
pa opet pogoršanjem) verovatnije je da se radi o trombozi. Kontinuirano pogoršanje
neurološkog deficita od početka bolesti, sa razvojem simptoma povišenog IKP, ukazuje na
intracerebralnu hemoragiju.
Relativno retko se simptomi akutnog MU pogoršavaju u prvih nekoliko nedelja bolesti
i tada je neophodno detaljno neurološko ispitivanje kako bi se napravila diferencijalna
dijagnoza ka drugim neurološkim bolestima (npr. tumor, zapaljenje i sl.). Pridružena somatska
pogoršanja (npr. zapaljenje pluća, aritmije, urinarne infekcije, anemije i sl.) mogu takođe da
uzrokuju kasniju progresiju neurološke simptomatologije.
www.belimantil.info
Najzad, u akutnoj fazi ishemičkog MU moguće je da se javi i dramatično poboljšanje
simptoma, što je najčešće posledica migracije embolusa iz većeg u manje, distalne krvne
sudove, a obično se vidja kod kardiogenih embolizacija.
www.belimantil.info
Srednja moždana arterija je najveća grana unutrašnje karotidne arterije, koja snabdeva
krvlju najveći deo kore mozga (Slika 156) i čiji je sliv najčešće zahvaćen u MU. Ona je u
morfološkom smislu gotovo produžetak unutrašnje karotidne arterije, tako da je klinička slika
okluzije karotidne arterije najčešće identična onoj koja je posledica okluzije a. cerebri mediae
(Tabela 103). Moguće je, međutim, da se okluzija unutrašnje karotidne arterije odigra bez
ikakvih neuroloških simptoma, s obzirom da kolateralna cirkulacija preko Willisovog
šestougla u potpunosti kompenzuje deficit protoka.
Srednja moždana arterija snabdeva krvlju pored motorne i senzitivne kore i centre za
govor (Brocina i Wernickeova areja u "dominantnoj" hemisferi). Neposredno posle njene
okluzije javlja se slabost suprotne polovine tela i ekstremiteta, koji postaju flakcidni (mlitavi) i
bez mišićnih refleksa. Nakon izvesnog vremena, refleksi se pojavljuju, postaju življi uz pojavu
znaka Babinskog i uz razvoj povišenog tonusa po tipu spasticiteta. Slabost je pre svega
izražena u kontralateralnoj polovini lica i ruke, a manje noge (tzv. faciobrahijalni tip
hemipareze), za razliku od infarkta prednje moždane arterije gde je noga više zahvaćena od
ruke (tzv. kruralni tip hemipareze). Infarkti u dubokim predelima mozga rezultuju u relativno
jednakoj slabosti lica, ruke i noge sa suprotne strane. Kada je oštećena "dominantna"
hemisfera (leva kod većine dešnjaka) može se javiti afazija.
www.belimantil.info
Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior)
Zadnje moždane arterije završne su grane bazilarne arterije i pored grana za temporalni
režanj, okcipitalnu i vidnu koru, svojim perforantnim granama vaskularizuju talamus i
međumozak (Tabela 104).
www.belimantil.info
Lakunarni infarkti
Ovi "mali infarkti" nastaju kao posledica okluzije malih perforantnih arterija koje
vaskularizuju duboke delove moza (capsula interna, bazalne ganglije, pons i dr.), a njihova
klinička prezentacija se kreće od njihovog slučajnog nalaza tokom KT ili NMR snimanja
mozga, do teških stanja, posebno u slučaju multiplih lakunarnih infarkta (vaskularna
demencija, vaskularni parkinsonizam i dr.) (Slika 159 i 160).
Opšti simptomi
Prognoza
Mortalitet od MU u prvoj nedelji bolesti iznosi 10%, u prvih mesec dana 20%, a unutar
prve godine 30%. Glavni faktori loše prognoze kod akutnog ishemičkog MU su koma,
www.belimantil.info
progresija bolesti, masivni infarkti verifikovani KT ili NMR pregledom, težak motorni deficit
(hemiplegija) i izostanak poboljšanja u prvoj nedelji bolesti.
Dijagnostički postupak
Savremeni koncept MU kao urgentnog stanja zahteva brzu, usmerenu i tačnu dijagnozu
(Tabela 107), od koje zavisi ne samo vrsta terapijskog pristupa, već i prognoza bolesti.
Osnovni ciljevi početne dijagnostičke procene su:
a) utvrditi da li je akutna neurološka simptomatologija nastala zbog MU;
b) ukoliko jeste, utvrditi tip MU (ishemički vs. hemoragički);
c) lokalizovati regiju moždanog oštećenja;
d) utvrditi najverovatniji uzrok vaskularnog oštećenja;
e) ustanoviti ostale eventualne akutne neurološke, odnosno, somatske komplikacije.
www.belimantil.info
godinama vlada u lečenju akutnog infarkta srca i pojednostavljeno, infarkt mozga se tretira
kao stanje:
(a) gde faktor vreme postaje praktično najvažniji element uspešnog tretmana;
(b) u kome se lečenje obavlja u specijalizovanim jedinicama za moždani udar; i
(c) u kome se koriste lekovi i terapijski postupci koji sprečavaju prelazak reverzibilnog
u ireverzibilno oštećenja neurona penumbre.
Urgentno zbrinjavanje bolesnika znači da je potrebno vrlo rano prepoznati simptome
bolesti i javiti se službi hitne medicinske pomoći, koja će zbrinuti vitalne funkcije bolesnika i
odvesti ga na mesto gde će dobiti adekvatnu terapiju.
Jedinice za moždani udar su regionalne organizacione celine koje se bave isključivo
lečenjem MU i u kojima rade multidisciplinarni timovi koji su specijalno obučeni za ova
stanja. U ovakvim jedinicama neopohodno je celodnevno praćenje osnovnih vitalnih funkcija
(arterijski pritisak, saturacija kiseonikom, telesna temperatura, respiracije i EKG).
Kontinuirano praćenje vitalnih funkcija omogućava da se onog trenutka kada dodje do
poremećaja neke od njih, odmah reaguje i tako spreči pojava tzv. „sekundarnih (somatskih)
insulta“ koji dovode do dodatnog oštećenja mozga (npr. izrazit porast ili pad arterijskog
pritiska, hiposaturcija kiseonikom, srčane aritmije i sl.). Fizikalna terapija se primenjuje od
samog početka lečenja, a osoblje je obučeno da bolesniku psihoterapijski pruži podršku,
ohrabrenje i optimizam. Iz istih razloga omogućeno je da porodica provodi uz bolesnika više
sati dnevno. Dokazano je da lečenje u jedinicama za moždani udar značajno poboljšava
ishod, tj. smanjuje mortalitet i invaliditet.
Lekovi i terapijski postupci u akutnom lečenju MU svrstaju se u pet kategorija:
l. primena lekova za rekanalizaciju zapušenog krvnog suda;
2. neuroprotektivna terapija, koja za sada obuhvata opšte terapijske mere;
3. primena lekova i postupaka koji sprečavaju i leče komplikacije bolesti;
4. uvodjenje lekova za sekundarnu prevenciju; i
5. rana fizikalna terapija.
I. Rekanalizacija zapušenog krvnog suda. Ponovno uspostavljanje protoka u zoni
infarkta može da se obezbedi na tri načina:
(a) primenom leka koji dovodi do rekanalizacije zapušenog krvnog suda;
(b) spontanom rekanalizacijom zapušenog krvnog suda; ili
www.belimantil.info
(c) kolateralni krvni sudovi obezbeđuju preuzimaju i obezbeđuju protok u oštećenoj
zoni.
Ključni korak u lečenju ishemičkog MU je klinička potvrda da tromboliza
rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA) primenjena intravenski u prva tri
sata bolesti ima povoljan efekat. To je bila klinička potvrda sugestije da je kritični korak u
lečenju ishemičkog MU brzo ponovno upostavljanje protoka! Međutim, kratak terapijski
prozor u okviru koga ova terapija ima smisla (u ovom trenutku, prva tri sata bolesti) i brojne
kontraindikacije su razlog što ovu terapiju dobija mali procenat bolesnika. Problem sa
primenom rtPA je i što njegovo davanje može da uzrokuje intarcerebralno krvarenje u oko 6%
bolesnika, sa mogućim fatalnim ishodom. Stoga terapiju treba davati uz poštovanje veoma
strogih kriterijuma za primenu ove terapije i detaljno isključivanje kontraindikacija.
Osim intravenskog, postoji mogućnost i intraarterijske primene trombolitičkog leka na
mestu okluzije i tada u nekim delovima oštećene cirkulacije (npr. vertebrobazilarni sliv)
terapijski prozor može biti i duži od 3 sata.
II. Neuroprotektivna terapija bi imala za cilj da zaštiti neurone u zoni penumbre i
produži njihovo preživljavanje do ponovnog uspostavljanja cirkulacije, ali još uvek nije
pronadjen lek koji ima dokazano neuroprotektivno dejstvo u ishemičkom MU kod čoveka.
Umesto toga, dokazano je da (a) rana primena opštih terapijskih mera i regulisanje disanja,
arterijskog pritiska, glikemije, telesne temperature, elektrolita i tečnosti, kao i (b) terapijske
mere koje sprečavaju ili smanjuju pojavu povećanog intrakranijalnog pritiska, tj. moždanog
edema deluju neuroprotektivno.
Funkcija disanja. Normalna respiratorna funkcija i oksigenacija krvi je vrlo važna za
ispunjavanje metaboličkih zahteva u ishemičkoj penumbri, te je neophodno bolesniku
obezbediti prolaznost disajnih puteva i, ako je potrebno, veštačku ventilaciju. Nije opravdano
terapijsko davanje kiseonika svim bolesnicima sa MU, već samo onima koji su hipoksični.
Arterijski pritisak je povišen kod preko 80% bolesnika sa MU. On može da bude
glavni uzrok bolesti, ali i posledica stresa zbog MU, bola, fiziološkog odgovora na hipoksiju
ili prisustva povišenog intrakranijalnog pritiska.
Agresivno snižavanje arterijskog pritiska u akutnoj fazi MU može da uzrokuje dalje
smanjivanje perfuzije ishemičkog područja u mozgu i tako poveća zonu moždanog infarkta. U
ranoj fazi MU, arterijski pritisak direktno utiče na moždani perfuzioni pritisak i to je razlog
www.belimantil.info
zašto se smatra da arterijski pritisak u akutnoj fazi MU ne treba smanjivati, osim ukoliko
njegove vrednosti nisu preko 220/120 mmHg. Ovo pravilo se ne odnosi na bolesnike koji
imaju vitalnu indikaciju za sniženje arterijskog pritiska (akutni infarkt miokarda, edem pluća,
disekcija aorte, akutna bubrežna insuficijencija, hipertenzivna encefalopatija, kandidati za
trombolitičku terapiju).
Lekovi koji se preporučuju za snižavanje arterijskog pritiska su inhibitori angiotenzin
konvertujućeg enzima i beta-blokatori.
Snižen arterijski pritisak se retko javlja kod bolesnika sa MU, te uvek moraju da se
isključe drugi razlozi koji mogu da budu razlog hipotenzije (disekcija aorte, dehidratacija,
teška srčana bolest sa smanjenim minutnim volumenom srca i sl.). Najčešće primenjivana
mera kod ovih bolesnika je intenzivna rehidratacija .
Poremećaji regulacije glukoze. Hipoglikemiju je neopohodno veoma brzo korigovati, a
u slučaju hiperglikemije u akutnoj fazi MU vrednosti glikemije je neophodno održavati
izmedju 8 i l0 mmol/L.
Telesna temperatura. Povišena telesna tempertura je loš prognostički znak u akutnom
MU i treba je korigovati već kada predje vrednosti iznad 37,5°C. Uzrok temperature treba
ispitati i intenzivno lečiti.
Balans tečnosti i elektrolita. Dehidratacija smanjuje perfuziju u zoni penumbre, dok
preterani unos tečnosti može da pospeši razvoj edema mozga. Stoga, bolesnike sa ishemičkim
MU lečimo primenom izotonih rastvora, uz praćenje diureze i unosa tečnosti peroralnim
putem. Iz istih razloga je veoma važno održavati nivoe elektrolita u fiziološkim granicama.
Edem mozga je karakterističan za masivne infarkte kao što su infarkti u slivu srednje
moždane arterije. On se razvija tek posle drugog dana bolesti, te primena antiedematoznih
sredstava pre tog perida nema smisla.
III. Primena lekova i postupaka za sprečavanje i lečenje komplikacija bolesti.
Nepokretnost bolesnika sa MU glavni je etiopatogenetski razlog nastanka različitih infekcija
(npr. hipostazna pneumonija) i trombotičnih dogadjaja (npr. flebotromboze nogu). Prevencija
ovakvih komplikacija podrazumeva dobru negu (okretanje bolesnika u postelji, nega urinarnog
katetera, nega intravenske linije i sl.), intenzivnu ranu fizikalnu terapiju i rutinsku primenu
preventivnih doza antikoagulantnih lekova. Ukoliko se komplikacije jave, traži se njihov
uzrok (urinokultura, radiološki pregled pluća) i primenjuje etiološki usmerena terapija.
www.belimantil.info
IV. Uvodjenje lekova za ranu sekundarnu prevenciju ishemičkog MU. Aspirin je
klasični lek za sekundarnu prevenciju vaskularnih događaja, koji se uvodi odmah na početku
ishemičkog MU, odnos u toku prva dva dana: to je praktično prvi lek koji dobija bolesnik sa
ishemičkim MU ukoliko ne dobija trombolitičku terapiju. Antikoagulantna terapija se ne daje
u akutnoj fazi MU, mada postoje retki izuzeci, npr. kod venske tromboze mozga i kod MU čiji
je uzrok disekcija krvnih sudova.
V. Fizikalna terapija, pored toga što ima veliku ulogu u sprečavanju brojnih
komplikacija, uvedena rano značajno doprinosi i boljem neurološkom oporavku bolesnika.
www.belimantil.info
odnosno > 75 mm Hg za dijastolni pritisak, a da se udvostručava sa svakim daljim porastom
od 20/10 mm Hg. Sniženje visokog pritiska značajno smanjuje ovaj rizik, pa tako skromno
sniženje sistolnog pritiska od 10 mm Hg smanjuje rizik od MU za oko 40%.
Praktično, to znači da je merenje krvnog pritiska suštinski deo regularnih poseta
lekaru, sa ciljem da se održava u okviru normalnih vrednosti (<140/<85 mmHg, odnosno
<135/<80 mm Hg kod bolesnika sa šećernom bolešću) pomoću izmena u načinu života ili
lekovima.
Šećerna bolest udvostručava rizik od MU. Svaki bolesnik sa šećernom bolešću treba da
bude tretiran kao da je već imao infarkt srca ili MU, te se preporučuje uvođenje aspirina kod
svakog bolesnika sa ovom bolešću starijeg od 30 godina i bez poznatih kontraindikacija za
primenu ovog leka.
Hiperlipidemija. Snižavanje koncentracije lipida u krvi ima puno terapijsko opravdanje
jer je holesterol veoma važan u razvoju, napredovanju i komplikacijama aterosklerotskih
plakova. Ukoliko dijeta ostane bez efekta, pristupa se primeni različitih lekova koji mogu
sniziti nivo lipida u krvi (npr. omega-3 masne kiseline i statini).
Statini izazivaju smanjenje ukupnog holesterola, triglicerida i LDL-holesterola, a
povećavaju koncentraciju HDL-holesterola, i time smanjuju rizik od ishemičkog MU za 29%.
Pušenje cigareta treba obustaviti!
Prekomerno konzumiranje alkohola (> 60 g/dnevno) povećava rizik od MU, što
ukazuje na potrebu obustavljanja ovakve navike.
Najzad, preporučuje se redovna fizička aktivnost, smanjenje telesne težine kod
gojaznih osoba i dr.
www.belimantil.info
dodatne faktore rizika (arterijska hipertenzija, disfunkcija leve komore, šećerna bolest).
Takođe, i osobe sa fibrilacijom pretkomora koje imaju prostetičke srčane zalistke treba da
primaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju sa ciljnim INR ne manjim od 2,5-3,5.
Hirurško lečenje u primarnoj prevenciji MU se uglavnom odnosi na karotidnu
endarterektomiju, tj. hirurško uklanjanje tromba iz stenotične zajedničke ili vratnog dela
unutrašnje karotidne arterije kod nekih asimptomatskih bolesnika sa stenozom od 70%-99%.
Mere sekundarne prevencije se primenjuju kod bolesnika koji su već doživeli TIA ili
MU, kako bi se sprečilo ponavljanje istog do kojeg inače dolazi u velikom procentu obolelih.
Ponovljeni ishemički MU ne samo da produbljuje invaliditet, već povećava smrtnost,
produžava hospitalno lečenje i može da uzrokuje vaskularnu demenciju. Stoga je sekundarna
prevencija od ključnog značaja.
Slično primarnoj prevenciji, treba kontrolisati faktore rizika i primeniti farmakološku
terapiju. Njen cilj je dugotrajna inhibicija stvaranja tromba (antitrombotička terapija), što se
postiže (a) inhibicijom agregacije trombocita (antiagregaciona terapija; aspirin, kombinacija
aspirina i dipiridamola, klopidogrel, tiklopidin) i (b) antikoagulantnim lekovima.
U sklopu antiagregacione terapije, aspirin (acetil-salicilna kiselina u dnevnoj dozi od
50-325 mg) je najviše korišćeni lek u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU, koji smanjuje
rizik od njegove ponovne pojave za 25%. Ako se aspirin uvede rano, u periodu od 24-48 sati
po ishemičkom MU, smanjuje smrtnost i stopu ponavljanja ishemičkog događaja, što ukazuje
na važnost njegovog brzog uvođenja po MU, sem u toku prva 24 h nakon fibrinolize. Pored
aspirina, još dve terapijske mogućnosti se mogu, zavisno od individualnih osobina bolesnika,
smatrati prvim izborom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU: klopidogrel (75 mg
dnevno) i kombinacija aspirina i dipiridamola sa protrahovanim oslobađanjem.
Oralna antikoagulantna terapija npr. varfarinom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog
MU indikovana je:
(a) nakon ishemičkog MU udruženog sa fibrilacijom pretkomora (ciljni INR 2-3);
(b) kod bolesnika sa prostetičkim srčanim valvulama (ciljni INR 2,5-3,5); i
www.belimantil.info
(c) kod bolesnika sa dokazanim kardioembolijskim MU ukoliko je veliki rizik od
ponovnog javljanja (ciljni INR 2-3).
Karotidna endarterektomija je indikovana kod bolesnika sa velikom stenozom (70%-
99%), sa skorašnjim ishemičkim događajem (sa najboljim efektom u toku prvih 3-30 dana
nakon MU/TIA) i ukoliko nema izraženog neurološkog deficita. Naravno, ova indikacija se
odnosi na opremljene centre, sa edukovanim i iskusnim kadrovima.
Epidemiološki podaci
www.belimantil.info
Kliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragije
Dijagnostički postupak
www.belimantil.info
Anamnestički podaci koji govore za intenzivnu, naglo nastalu, do tada nepoznatu
glavobolju, sa ili bez pratećih tegoba u vidu mučnine, povraćanja i fotofobije, moraju da
pobude sumnju da se kod bolesnika radi o SAH. Ukoliko je uz ove tegobe prisutan i
poremećaj stanja svesti sa pozitivnim meningealnim znacima, onda je dijagnoza SAH vrlo
verovatna. U priloge ove dijagnoze ide i prisustvo retinalnih hemoragija dijanostikovanih
prilikom pregleda očnog dna.
SAH predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u neurologiji i neurohirurgiji.
Neophodno je hitno uraditi KT glave. Kod 90%-95% bolesnika sa SAH KT će pokazati krv u
subarahnoidalnom prostoru (Slika 161). Negativan KT kod bolesnika sa navedenim tegobama
znači da je neophodno nastaviti dijagnostički postupak pod sumnjom na SAH i sledeći pregled
je lumbalna punkcija. Dijagnozu SAH potvrdjuje prisustvo krvi u likvoru. Nalaz u likvoru
može biti potpuno uredan u prvih šest sati bolesti, pa se kao dijagnostički siguran nalaz smatra
pregled likvora uzetog posle 9-l2 sati od nastanka bolesti.
Kada se KT-om ili lumbalnom punkcijom postavi dijagnoza SAH, neophodno je što
ranije uraditi pregled krvnih sudova mozga radi otkrivanje aneurizme koja je najčešći uzrok
ove bolesti. Zlatni standard za otkrivanje aneurizme je digitalna subtrakciona angiografija
(Slika 162), mada se često koristi i neinvazivna KT angiografija, čija je specifičnost i
senzitivnost u otkrivanju aneurizmi visoka. Neophodno je uraditi detaljan pregled svih
intrakranijalnih krvnih sudova jer oko l5% bolesnika ima multiple aneurizme (Slika 163).
NMR pomaže da se otkrije vaskularna malformacija mozga, moždnog stabla ili kičmene
moždine.
www.belimantil.info
fokalnim neurološkim ispadima javlja se u preko 40% bolesnika sa SAH. To znači da bolesnik
koji je preživeo prvih nekoliko dana SAH i čak se oporavlja, iznenada, nakon 4-12 dana
manifestuje pogoršanje stanja, koje može da uzrokuje i smrt bolesnika.
Osnovni dijagnostički postupak za otkrivanje vazospazma je transkranijalni dopler
koji otkriva suženje krvnih sudova, posebno prednjeg sliva, sa uporedljivom preciznošću kao i
angiografski pregled. KT i NMR mozga kod bolesnika sa vazopazmom nakon SAH pokazuju
ishemičke infarkte mozga.
Hidrocefalus se javlja kod oko 20% bolesnika sa SAH i najčešće je posledica
poremećene absorbcije likvora.
Ponovljeno krvarenje u ranoj fazi, najčešće prvih dana bolesti, javlja se u 7%
bolesnika. Bolesnici sa ponovljenim krvarenjem imaju značajno goru prognozu sa većim
mortalitetom i težim neurološkim oštećenjem.
Epileptični napadi se javljaju u skoro trećine bolesnika i mogu značajno da pogoršaju
tok bolesti, pa i da budu uzrok ponovljenog krvarenja.
Osim neuroloških komplikacija, kod bolesnika sa SAH se javljaju i somatske
komplikacije tipa plućnog edema, srčane aritmije, poremećaja elektrolita (najčešće
hiponatrijemija), teških krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, najčešće želuca, i dr.
.
Lečenje
www.belimantil.info
Lečenje aneurizme može biti hirurško ili kada se putem intraarterijskog katetera u
aneurizmu plasiraju mikrobaloni ili partikule koje pokreću trombozu i obliteraciju aneurizme.
Lečenje aneurizme daje najbolje rezultate ukoliko se primeni u prvih 72 sata bolesti, jer
sprečava ponovljeno krvarenje koje je najčešće na samom početku bolesti, a smanjuje i
odloženi vazospazam i ishemiju. Ukoliko nije moguće rano lečenje aneurizme, bolesnika treba
operisati kada prođe faza vazospazma.
Sprečavanje i lečenje komplikacija. Vazospazam krvnih sudova mozga, kao
najozbiljnija komplikacija, se delimično može sprečiti ili ublažiti primenom kalcijumskog
antagoniste, nimodipina, u prve tri nedelje bolesti. Ukoliko se dijagnostikuje simptomatski
vazospazam sa jasnom ispoljavanjem ishemičkih MU, primenjuje se tzv. "trostruka H
terapija": indukovana hipertenzija, hipervolemija i, za bolesnike u komi, hiperventilacija.
Hidrocefalus se leči hirurški, obezbedjivanjem drenaže likvora ili plasiranjem stalnog šanta.
Intracerebralna hemoragija
Epidemiološki podaci
Spontane ICH čine l0-l5% MU u beloj, a skoro dvostruko više (oko 30%) u žutoj rasi.
Ovaj tip MU značajno je teži u odnosu na ishemički: mortalitet u prvih mesec dana iznosi
30%-60%, a manje od 20% obolelih je posle bolesti funkcionalno nezavisno. Stopa mortaliteta
se značajno smanjila u proteklih 30 godina pre svega zbog uvođenja KT dijagnostike i bolje
korekcije arterijske hipertenzije u populaciji.
Vodeći faktori rizika za ovu vrstu bolesti su hronična hipertenzija i starenje, a u ređe
spadaju konzumiranje većih količina alkohola, antikoagulantna terapija, uzimanje
simpatikomimetika i droga (kokain). Oko četvrtine hemoragičkih MU može biti sprečeno ako
se hipertenzija energično leči.
www.belimantil.info
Klinička simptomatologija
Dijagnostički postupak
www.belimantil.info
subtrakciona angiografija ima prednost nad KT ili NMR angiografijom) kako bi se utvrdio
tačan uzrok bolesti (postojanje aneurizme ili arteriovenske malformacije, kod bolesnika koji
imaju ponovljeno krvavljenje ili parenhimsko krvavljenje sa prodorom u subarahnoidalni
prostor).
Lečenje
Prognoza
www.belimantil.info
Faktor loše prognoze je pre svega veličina hematoma i izmenjeno stanje svesti. Prodor
krvi u komore, kao i starija životna dob takođe značajno pogoršavaju ishod ICH.
Vene mozga se prazne u venske duralne sinuse, a ovi potom u unutrašnje jugularne
vene (Slika 165). Venski sinusi su značajni i za apsorpciju likvora. Tromboza venskog sinusa
najčešće se manifestuje u gornjem sagitalnom sinusu, a potom u lateralnim i kavernoznom
sinusu. Tromboza sinusa može da uzrokuje venski infarkt u oblasti koja se drenira u zahvaćeni
sinus (1% svih MU). Tromboza venskih sinusa je najčešće povezana sa:
(a) trudnoćom, puerperijumom, upotrebom oralnih kontraceptivnih pilula;
(b) hematološkim bolestima (npr. policitemija, koagulopatije);
(c) dehidratacijom (npr. protrahovano povraćanje);
(d) infekcijom (npr. srednjeg uva, paranazalnih sinusa, delova lica koji se venski dreniraju
u ruralne sinuse);
(e) zapaljenjskim bolestima (npr. sarkoidoza, sistemski lupus eritematozus i dr.);
(f) traumom glave;
(g) karcinomatozom meninga.
Klinička slika tromboze venskih sinusa je heterogena, ali su najčešća ispoljavanja
glavobolja, praćena motornim i senzitivnim ispadima, epileptičkim napadima, poremećajima
svesti i edemom papile.
Zbog posebne kliničke slike izdvaja se tromboza kavernoznog sinusa. Kroz njega
prolaze karotidna arterija, te III, IV, oftalmička grana V i VI kranijalni živac. Često je
posledica širenja infekcije iz oblasti gornje vilice preko vena koje dreniraju ovu oblast ili iz
paranazalnih sinusa. U akutnoj fazi tromboze ovog sinusa tipično se manifestuje pad kapka,
zakrvavljeno oko (hemoza oka), gubitak senzibiliteta u inervacionom području oftalmičke
grane n. trigeminusa i bolna oftalmoplegija, a često se može čuti šum nad očnom jabučicom.
Nalaz može da bude i obostran.
NMR je ključna procedura za dijagnozu tromboze venskih sinusa mozga (Slika 166).
Nekada je mogućno na KT videti takozvani «znak pune delte» (znak tromboze gornjeg
sagitalnog sinusa) (Slika 166a).
www.belimantil.info
Primena antikoagulantne terapije (heparin) je kontroverzna. Simptomatska terapija
uključuje antibiotike (u slučaju pridružene infekcije), postupke za snižavanje intrakranijalnog
pritiska, antikonvulzivne lekove i dr.
Kičmenu moždinu krvlju snabdevaju jedna prednja (ishranjuje prednje dve trećine
kičmene moždine) i dve zadnje spinalne arterije (ishranjuje zadnju trećinu kičmene moždine)
(Slike 167). Krv u ove arterije dovode radikularne grane koje polaze sa aorte. Pet do osam
radikularnih grana snabdeva a. spinalis anterior, od kojih je najznačajnija Adamkiewiczeva
arterija, koja se uliva u prednju spinalnu arteriju na nivou T9-T11 i obezbeđuje protok za
donje torakalne segmente i lumbalnu intumescenciju.
Sistem zadnjih spinalnih arterija ima bogatu kolateralnu cirkulaciju i stoga je retko
zahvaćen vaskularnim bolestima. Mnogo "ranjiviji" je sliv prednje spinalne arterije, jer su
kolaterale znatno slabije razvijene (posebno u nivou srednjih torakalnih segmenata).
Ateroskleroza spinalnih arterija je retka. Infarkti u teritoriji prednje spinalne arterije
obično su posledica promena u zidu aorte na mestima ušća segmentnih radikularnih grana
(ateroskleroza ušća ili disekcija aorte). Češći razlozi vaskularnih poremećaja u kičmenoj
moždini su bolest malih krvnih sudova, kompresija ili okluzija arterije npr. fragmentima diska,
ekstraduralnim tumorima i sl., embolizacija, izražena hipotenzija sa posledičnom
hipoperfuzijom kičmene moždine i dr.
Zavisno od toga koji je sliv zahvaćen razlikujemo dva glavna vaskularna sindroma
kičmene moždine:
(a) češći sindrom prednje spinalne arterije uzrokuje hipoperfuziju prednje dve trećine
kičmene moždine (videti VIII poglavlje);
(b) sindrom zadnjih spinalnih arterija, koje ishranjuju zadnju trećinu kičmene moždine
(dorzalne kolumne), se retko ispoljava i obuhvata:
gubitak mišićnih refleksa/motorna slabost;
gubitak vibracionog i pozicionog senzibiliteta.
www.belimantil.info
Tabela 101. Uzroci ishemičkog moždanog udara
www.belimantil.info
Tabela 102. Kliničko ispoljavanje tranzitornih ishemičkih ataka
www.belimantil.info
Tabela 103. Znaci okluzije srednje moždane arterije
www.belimantil.info
Tabela 104. Znaci okluzije zadnje moždane arterije
www.belimantil.info
Tabela 105. Osnovna klinička ispoljavanja ishemičkog moždanog udara u vertebrobazilarnom
slivu
www.belimantil.info
Tabela 106. Komplikacije koje prate moždani udar
www.belimantil.info
Tabela 107. Rani dijagnostički postupci kod bolesnika sa mogućim moždanim udarom
Hitni
Laboratorijski pregledi krvi i urina
Kompletna krvna slika sa brojem trombocita, sedimentacija
Protrombinsko vreme/Internacionalni normalizovani odnos (INR)
Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme
Glikemija
Urea, kreatinin, trigliceridi, holesterol, elektroliti
Elektrokardiogram
Kompjuterizovana tomografija mozga
Lumbalna punkcija
Slede i nisu uvek neophodni
Dopunska laboratorijska ispitivanja (imunoserološke analize, serološki testovi na
sifilis)
Magnetna rezonanca (bolja od KT u ranom prikazivanju ishemičkih infarkta,
infarkta lokalizovanih u moždanom stablu i malom mozgu, tromboze venskih
sinusa)
Angiografija
Ultrazvučna dijagnostika
Dopler ultrazvučna dijagnostika (ekstrakranijalni deo karotidnih i vertebralnih
arterija, kvalitet aterosklerotskog plaka)
Transkranijalni dopler (procena Willisovog šestougla, procena dela
intrakranijalnih arterija, dijagnostikovanje vazospazma nakon SAH)
Ehokardiografija
o Transtorakalni ehokardiogram
o Transezofagealni ehokardiogram
www.belimantil.info
Tabela 108. Najčešći uzroci subarahnoidalnih hemoragija
www.belimantil.info
Tabela 109. Etiologija netraumatske (spontane) intracerebralne hemoragije
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 147. Distribucija tri glavne moždane arterije, prednje, srednje i zadnje (lateralni i
aksijalni pogled)
Slika 148. Grane srednje moždane arterije, koronarni i lateralni pogled. (1) duboke grane,
perforantne lentikulostrijatne arterije: vaskularišu prednji krak kapsule interne i delove
bazalnih ganglija. (2-4) kortikalne grane: (2) temporalne, (3) frontalne i (4) parijetalne.
Slika 149. Grane prednje moždane arterije, medijalna površina desne hemisfere. Duboke grane
vaskularizuju prednje delove kapsule interne i bazalne ganglije. Kortikalne grane snabdevaju
medijalnu površinu hemisfera: (1) orbitalno, (2) frontalno i (3) parijetalno.
Slika 150. Grane bazilarne arterije za moždano stablo (paramedijalne, kratke i i duge lateralne
cirkumferentne grane).
Slika 151. Završne grane bazilarne arterije, donja površina leve hemisfere i medijalna
povrnina desne hemosfere.
Slika 153. Ishemijska penumbra. Infarktni centar sa ireverzibilnim oštećenjem, zona penumbre
sa rezidualnim protokom i zona oligemije.
Slika 156. NMR mozga sa infarktom u slivu srednje moždane arterije i MRA prikaz
kompletne okluzije a. cerebri medie (a)
www.belimantil.info
Slika 159. NMR mozga bolesnika sa multiplim lakunarnim infarktima i slivenim ishemijskm
lezijama bele mase i kliničkom slikom vaskulne demencije
Slika 161. KT mozga bolesnika sa SAH, subarahnoidni prostor i bazalne cisterne ispunjeni
krvlju
Slika 166. NMR angiografija tromboze levog transverzalnog sinusa koji se na snimku ne
prikazuje i (a) KT prikaz znaka „ispunjene delte”, uz hiperdenzitet desnog tranverzalnog
sinusa
www.belimantil.info
Slika 153
www.belimantil.info
Slika 156
www.belimantil.info
Slika 156a
www.belimantil.info
Slika 157
Slika 159
www.belimantil.info
Slika 160
www.belimantil.info
Slika 161
www.belimantil.info
Slika 162
www.belimantil.info
Slika 164
www.belimantil.info
Slika 166
www.belimantil.info
XXIX poglavlje
Edem mozga
Edem mozga
www.belimantil.info
Edem mozga predstavlja povećanje ukupne zapremine mozga usled nakupljanja
vode u intra- ili ekstracelularnom prostoru moždanog tkiva. Identifikovane su tri vrste
moždanog edema – citotoksični, vazogeni i intersticijalni (Tabela 110), mada je u
kliničkim uslovima njihovo razlikovanje retko moguće zbog njihovog preklapanja u istoj
patološkoj situaciji.
Citotoksični edem
Vazogeni edem
Vazogeni edem je najčešće fokalni edem koji okružuje samu leziju i može biti uni-
ili multifokalan. Nekada ovaj perifokalni edem može biti i znatno veći od same
www.belimantil.info
ekspanzivne lezije (Slika 170). Kliničke manifestacije ove vrste edema mozga su fokalni
neurološki deficiti, a na EEG-u se uočava fokalno usporenje osnovne aktivnosti.
Intersticijalni edem
www.belimantil.info
Kortikosteroidi (obično deksametazon u početnoj dozi opterećenja od 8-12 mg i.v.,
sa ponavljanjem doze od 4 mg i.v. svakih 6-8 sati) veoma brzo, već za nekoliko sati,
smanjuju perifokalni vazogeni edem, ali nemaju nikakav efekat na citotoksični edem, pa se
i ne preporučuju u lečenju edema koji se razvija nakon moždanog udara. Dejstvo
kortikosteroida prvenstveno na vazogeni edem zasniva se na efektima koje ovi lekovi
imaju na propustljivost krvnih sudova.
Kada prethodne mere snižavanja intrakranijalnog pritiska ostanu bez efekta može se
pokušati i sa uvođenjem bolesnika u barbituratnu komu ili se primenjuju hirurške
dekompresivne intervencije.
www.belimantil.info
Tabela 110. Diferencijalna dijagnoza pojedinih vrsta edema mozga
www.belimantil.info
Tabela 111. Uzroci citotoksičkog edema
hipoksičko-ishemička oštećenja mozga
rana faza fokalne moždane ishemije
A. Energetski deficit hipoglikemijske encefalopatije
lakše traume glave
fulminantna hepatička encefalopatija
B. Povećanje intracelularnog
dijabetička ketoacidoza
osmotskog pritiska
hemodijaliza
C. Akutna hipoosmolarnost trovanje vodom
plazme i ekstracelularne gubitak Na
tečnosti neadekvatna sekrecija ADH
ADH - antidiuretski hormon
www.belimantil.info
Tabela 112. Uzroci vazogenog edema
Tumori mozga
Traume mozga
Zapaljenska oboljenja mozga (apsces mozga, empijem mozga, gnojni
meningitis)
Vaskularna oboljenja mozga (intracerebralni hematom, infarkt mozga - kasnija
faza, hipertenzivne encefalopatije)
Toksična oštećenja mozga (npr. olovna encefalopatija)
www.belimantil.info
Slika 169
www.belimantil.info
a b c
Slika 170
www.belimantil.info
Slika 171
10
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 168. Morfologija krvno-moždane barijere (1=pericit; 2=uski spoj između endotelnih ćelija
kapilara mozga; 3=astrocitno stopalo)
Slika 170. Vazogeni edem kod (a) bolesnika sa hipertenzivnom encefalopatijom, (b) bolesnika
sa primarnim tumorom mozga i (c) bolesnika sa metastazom mozga
Slika 171. Intersticijalni edem (strelica) kod bolesnika sa akutnim hidrocefalusom (obratititi
pažnju na hipodenzitete oko rogova lateralnih komora)
11
www.belimantil.info
1
XXX poglavlje
Demijelinizacione bolesti
Postoje dva osnovna tipa oštećenja mijelina CNS-a: (a) primarno, u kome postoji neka
primarna biohemijska abnormalnost mijelina (dismijelinizacija) ili (b) sekundarno, u kome neki
drugi proces (autoimuni, infektivni, toksični, metabolički, vaskularni) oštećuje inače normalni
mijelin ili oligodenroglijalne ćelije (demijelinizacija).
Mijelinski omotač omogućeva brzo, skokovito prenošenje nervnih impulsa duž aksona,
od jednog do drugog, susednog Ranvierovog čvora. Oštećenje mijelina prekida ili bitno usporava
takav tok impulsa. Trajni neurološki ispadi ili negativni simptomi multiple skleroze su upravo i
izazvani blokovima provođenja (npr. u delu većeg demijelinizirajućeg ognjišta ili plaka). Sa
porastom temperature pogoršava se membransko provođenje duž demijeliniziranih aksona, što je
osnova Uhthoffovog fenomena u multiploj sklerozi, koji označava pogoršanje neurološkog nalaza
sa porastom telesne temperature ili prilikom izlaganja toploj kupki.
Multipla skleroza
Epidemiologija
www.belimantil.info
2
odnosno da multipli nepovezani geni određuju predispoziciju za razvoj MS. Porodične i
blizanačke studije dale su dopunsku podršku značaju genetskih faktora. Kod jednojajčanih
blizanaca stepen konkordantnosti (obolela su oba blizanca) je iznosio 25%, a kod dvojajčanih
samo 3%.
Bolest se javlja oko dva puta češće kod žena nego kod muškaraca.
Etiologija i patogeneza
Patološke promene
www.belimantil.info
3
kičmene moždine. Veličina plakova je različita i kreće se od promena veličine čiodine glave do
plakova koji svojom zapreminom zahvataju veći deo moždanog režnja (tumoroliki plakovi). U
akutnim plakovima dominiraju intenzivne zapaljenjske promene (limfociti, makrofagi), uz
oštećenje mijelina i aksona. Jedna od najranijih karakteristika akutne lezije u MS je poremećaj
funkcije krvno-moždane barijere, za koji se pretpostavlja da može da bude ključni rani korak u
patogenezi oštećenja tkiva.
Aktuelna eksperimentalna saznanja nameću pitanje da li je MS neurološki sindrom sa
različitim imunopatološkim mehanizmima koji pokreću zajednički završni patološki proces ili se
radi o jednoj bolesti? U prilog pretpostavke da je MS heterogeni sindrom govore rezultati
histopatoloških studija. One ukazuju da kod različitih bolesnika postoji značajna heterogenost u
strukturnom i imunopatološkom tipu demijelinizacije i oligodendrocitne patologije. Ove procese
prati i oštećenje aksona, verovatno usled direktnog imunskog ataka, zapaljenjskog procesa,
gubitka trofičke podrške od strane mijelinskog omotača ili primarne degeneracije. Oštećenje
aksona predstavlja korelat trajne onesposobljenosti u MS.
U oko 70% slučajeva MS počinje izmedju 20. i 40. godine života. Početak bolesti pre 15.
i posle 50. godine života je neuobičajen.
Tok MS je izuzetno varijabilan. Na jednom kraju spektra su bolesnici koji imaju benignu
MS, pod kojom se najčešće podrazumeva postojanje minimalne onesposobljenosti i nakon 10
godina bolesti. Na drugom kraju su retki bolesnici sa malignom MS, koju karakteriše brza
progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrtnog ishoda posle samo nekoliko meseci
trajanja bolesti.
Postoje tri glavna tipa prirodnog toka MS: relapsno-remitentan, primarno progresivan i
sekundarno progresivan tip (Slika 173). Na početku bolesti 85-90% bolesnika ima relapsno-
remitentnu, a preostalih 10-15% primarno progresivnu formu MS. Relapsno-remitentna forma se
karakteriše akutnim nastankom neuroloških ispada ( faza egzacerbacije, relaps), koji su praćeni
potpunim ili delimičnim oporavkom (period remisije, mirovanja). Egzacerbacije se razvijaju
tokom nekoliko dana ili nedelja i javljaju se u proseku jednom do dva puta godišnje u prvim
godinama bolesti, mada su individualne varijacije vrlo velike. U relapsno-remitentnoj formi
bolesti nema progresije izmedju ataka bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i
funkcionalne deficite ("taloženje" simptoma i znakova), pa se i opšte stanje bolesnika stepenasto
pogoršava. Kod većine ovih bolesnika (40-65% bolesnika sa remitentnom bolešću) posle 10-15
www.belimantil.info
4
godina, bolest evoluira u sekundarno progresivna forma MS , koju karakteriše sporo, ali
nezaustavljivo, progresivno nagomilavanje kliničkih deficita.
Primarno progresivna forma MS se od samog početka karakteriše sporim, kontinuiranim
nagomilavanjem kliničkog deficita, sa povremenim platoima, kao i retkim i privremenim,
kratkotrajnim poboljšanjima.
Bolest ne skraćuje značajno životni vek, ali veliki broj obolelih biva vezan za invalidska
kolica, a oko 15% bolesnika u završnim fazama bolesti zahteva potpuni nadzor i apsolutnu negu.
Oko 50% obolelih od MS umire od različitih medicinskih komplikacija ove bolesti. Učestalost
samoubistava je kod bolesnika sa MS nekoliko puta viša u odnosu na opštu populaciju, što je
verovatno posledica udružene depresije.
Tok bolesti je uglavnom nepredvidljiv, ali ipak, neki parametri mogu imati prognostički
značaj. Negativan prognostički značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova
piramidnog i cerebelarnog deficita, kao i zahvaćenost više funkcionalnih sistema na početku
bolesti, nepotpuna prva remisija, česte egzacerbacije u početku bolesti (vreme između recidiva
kraće od 6 meseci) i progresivna forma MS od samog početka.
Simptomi i znaci MS uključuju sve simptome koji mogu da nastanu kao posledica lezije
bilo kog dela centralnog nervnog sistema, od kore mozga do kičmene moždine. Regioni CNS-a
koji su češće zahvaćeni od drugih (predilekciona mesta) su optički nervi, periventrikularne
regije, moždano stablo, mali mozak i kičmena moždina (Tabela 113).
Optički neuritis je jedna od češćih prvih manifestacija MS koja se manifestuje naglim
slabljenjem oštrine vida, zamućenjem u vidnom polju i bolom u oku pri pokretima bulbusa,
jedna je od. Lhermitteov znak se tokom bolesti javlja kod oko 60% bolesnika i označava osećaj
elektriciteta koji se spušta niz ledja i u noge posle fleksije vrata. On označava leziju zadnjih
kolumni vratnog dela kičmene moždine i najčešće se vezuje za MS, mada može da bude
manifestacija i drugih oboljenja (npr. funikularne mijeloze, traume vratnog dela kičmene
moždine i dr.).
Oštećenja pojedinih nerava pokretača očnih jabučica (najčešće n. abducens) u MS je
retko, dok je nistagmus čest nalaz. Od ostalih kranijalnih nerava, trigeminalna neuralgija i
jednostrana pareza mimične muskulature mogu biti među ranim znacima MS. Tokom bolesti
vrtoglavica se javlja kod 30%-50% obolelih od MS. Senzitivni poremećaji često su početni i sa
tokom bolesti neizostavni znaci MS (poremećaj vibracionog i pozicionog senzibiliteta, smanjen
osećaj bola i lakog dodira u distalnim delovima ekstremiteta ili izolovanim delovima ruku, nogu
www.belimantil.info
5
ili trupa). Takođe je česta i zahvaćenost kortikospinalnog puta, što se obično ispoljava u vidu
asimetrične spastičnosti koja je obično više izražena na nogama nego na rukama, pojačanim
mišićnim refleksima do klonusa i pozitivnim znakom Babinskog. Parapareza/paraplegija je češća
od slabosti ruku. Poremećaji mokrenja, kao što su oklevanje pri mokrenju, inkontinencija ili
urgencija, su vrlo česti, a nešto redje se javlja fekalna inkontinencija, urgencija ili opstipacija.
Seksualna disfunkcija je prisutna kod oko 70% muškaraca (problemi s erekcijom) i žena
(smanjenje i gubitak libida) obolelih od MS. Poremećaj sfinktera i seksualni poremećaji često su
u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu. Oštećenja malog mozga se ispljavaju ataksičnim
hodom, gubitkom koordinacije ekstremiteta i cerebelarnom dizartrijom.
Psihijatrijski poremećaji su relativno česti. Medju njima je najčešća depresija. Ranije se
smatralo da je za MS karakteristična euforija, ali se zapravo radi o dezinhibicionom sindromu
usled oštećenja frontalnog režnja.
Kognitivni poremećaji, koji se javljaju kod oko 60% obolelih od MS, ispoljavaju se kao
smetnje u prosudjivanju, pažnji i pamćenju. Oni su nekada značajniji za razvoj onesposobljenosti
od fizičkog deficita.
U MS se pojedini simptomi, posebno na početku bolesti, mogu javljati kao kratkotrajni
napadi (obično nekoliko sekundi) tipa paroksizmalne vrtoglavice, dvoslika, parestezija,
trigeminalne neuralgije i toničnih spazama (tzv. paroksizmalni simptomi i znaci MS).
www.belimantil.info
6
Promene koje se kod MS registruju NMR-om u kičmenoj moždini su zone povišenog
intenziteta signala na T2 sekvenci koje svojom dužinom ne prelaze dva vertebralna segmenta i
ne zauzimaju čitav poprečni presek kičmene moždine (Slika 175).
Od posebnog značaja je razlikovanje akutnih ili aktivnih žarišta od hroničnih plakova.
Akutne lezije su obično veće, slabo definisanih ivica, a smanjuju se i dobijaju oštrije ivice sa
prelaskom u hronično stanje. Paramagnetski kontrast, gadolinijum, prolazi samo kroz oštećenu
krvno-moždanu barijeru, koja je prisutna u ranim fazama egzacerbacija. Stoga se gadolinijum
nagomilava samo u novim, aktivnim plakovima, sa homogenin i kasnije prstenastim
prebojavanjem, koje obično traje 4 do 6 nedelja (Slika 176).
U likvoru > 90% bolesnika od MS nalazi se intratekalno sintetisani oligoklonalni
imunoglobulin G (IgG) (Slika 177) i/ili povišen IgG indeks, koji su indikatori sinteze IgG unutar
CNS. U citobiohemijskom nalazu likvora u MS postoji normalan ili blago do umereno povišen
nivo proteina, maksimalno do 1000 mg/L, kao i normalan broj ćelija ili laka pleocitoza do 50
limfocita/mm3.
Evocirani potencijali omogućavaju detekciju klinički “nemih” lezija kod bolesnika od
MS, pa se u tom smislu danas najviše koriste vizuelni (VEP) i potencijali. Nalaz produženih
latenci talasa je posledica usporenog provođenja impulsa zbog demijelinizacije u MS.
www.belimantil.info
7
vremenu). Činjenica da se žarišta demijelinizacije mogu ispoljiti u bilo kom delu CNS-a uz
posledičnu pojavu najrazličitijih neuroloških simtoma i znakova, čini MS jednim od najvećih
falsifikatora u neurologiji, sposobnog da imitira čitav niz drugih kliničkih stanja (Tabela 114).
Ne postoji kauzalna terapija za lečenje MS! Medjutim, od 1993. godine u lečenju ove
bolesti se primenjuju lekovi koji mogu da menjaju njen prirodni tok. Tako, danas prihvaćena
terapija MS obuhvata: (a) kortikosteroide, kao terapiju akutnih egzacerbacija bolesti; (b)
intereferon-beta (IFN-), glatiramer acetat i mitoksantron, kao lekove koji utiču na prirodni tok
bolesti; i (c) simptomatsku terapiju.
Steroidna terapija utiče na skraćenje trajanja egzacerbacija MS i brži oporavak posle
egzacerbacije. Primena 500 ili 1000 mg metilprednizolona u i.v. infuziji dnevno (tzv. pulsna
terapija), tokom 3-5 dana, sa ili bez kratkotrajnog nastavka lečenja sa malim, postepeno
smanjivanim dozama steroida peroralno, predstavlja standardni obrazac terapije egzacerbacija
MS.
Hronična peroralna primena steroida nema nikakvog smisla jer ne utiče na tok bolesti.
Interferoni su citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim
svojstvima. IFN-β, koji se u lečenju MS primenjuje od 1993. godine, dobijen je rekombinantnom
DNK tehnologijom u tkivnim kulturama i visoko je prečišćen pre upotrebe. IFN-β, zavisno od
preparata, bolesnik može da primenjuje sam potkožnim injiciranjem, svakog drugog dana ili tri
puta nedeljno, ili da prima lek intramuskularno, jednom nedeljno. U placebom kontrolisanim
studijama, preparati IFN-β su smanjivali učestalost egzacerbacija za 30% kod bolesnika sa
relapsno-remitentnom formom MS i ublažavali njihovu težinu, usporavali su napredovanje
progresiju u relapsno-remitentnoj i sekundarno progresivnoj formi bolesti, a uočen je i pozitivan
uticaj na promene detektovane NMR-om mozga (smanjuje se broj aktivnih lezija i ukupna
zapremina promena).
Glatiramer acetat je mešavina sintetskih baznih kopolimera sastavljenih od 4 amino
kiseline i sintetisan je kao imunohemijska kopija mijelin bazičnog proteina, potencijalnog
autoantigena u MS. Pokazano je da su klinički efekti glatiramer acetata na smanjenje učestalosti i
ublažavanje egzacerbacija vrlo slični dejstvu IFN-β, mada delovanje na progresiju bolesti i NMR
promene nije jasno potvrđeno. Glatiramer acetat se svakodnevno potkožno primenjuje.
Ćesta i teška pogoršanja MS ili njeno brzo napredovanje, koje ne reaguje na primenu
steroida i imunomodulatornih lekova, predstavljaju indikaciju za primenu imunosupresivne
terapije. Mitoksantron, antracenedionski imunosupresivni lek, može da smanji aktivnost i uspori
www.belimantil.info
8
napredovanje MS kod bolesnika sa progresivnom formom bolesti, ali njegova primena zahteva
opreznost zbog ozbiljnih neželjenih efekata, posebno kumulativne kardiotoksičnosti.
Različiti simptomi i znaci koji se javljaju kod bolesnika mogu se kontrolisati, pa i
poboljšati simptomatskom terapijom (Tabela 115), čime se preveniraju komplikacije do kojih oni
mogu da dovedu. Od velikog značaja je i fizikalni tretman koji ima za cilj da održi pokretljivost i
spreči kontrakture kod bolesnika vezanih za krevet. Najbolja aktivna fizikalna terapija za
bolesnike od MS je plivanje u hladnoj vodi.
www.belimantil.info
9
Klinička slika centralne mijelinolize ponsa može da varira od potpunog odsustva
simptoma do kome. Neurološke manifestacije se obično javljaju 2-3 dana posle brze korekcije
hiponatremije i uključuju dizartriju ili mutizam, poremećaj ponašanja, oftalmoplegiju, bulbarnu i
pseudobulbarnu paralizu, kvadriplegiju, epileptičke napade, komu, a ređe parkinsonizam,
ataksiju i nevoljne pokrete. Bolest može da se završi smrtnim ishodom, ali i potpunim
oporavkom.
Prevencija mijelinolize je u pažljivoj, postepenoj korekciji hiponatremije izotonim,
fiziološkim rastvorom i ograničenjem unosa vode, ukidanjem diuretika, i korekcijom pridruženih
metaboličkih poremećaja i medicinskih komplikacija.
www.belimantil.info
10
Optički neuritis
Slabost ekstremiteta, spasticitet
Zamor
Ataksija, tremor, nystagmus
Senzitivne smetnje
Parestezije
Dizestezije
Smanjena osetljivost
Diplopije, periferna pareza n.facialisa, neuralgija trigeminusa
Vertigo
Dizartrija
Smetnje sa mokrenjem i defekacijom
Seksualni poremećaji
Depresija
Kognitivne smetnje
Paroksizmalni simptomi
Lhermitteov znak
Tonički spazmi
Bolni sindromi
www.belimantil.info
11
Tabela 114. Glavna diferencijalna dijagnoza multiple skleroze
Bolesti CNS-a
Infektivne Borelioza, sifilis, progresivna multifokalna
leukoencefalopatija, HIV, HTLV-1
Zapaljenjske Sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom, vaskulitis,
sarkoidoza, Behçetova bolest
Metaboličke Deficijencija vitamina B12, adrenoleukodistrofija,
mitohondrijalne bolesti, druga genetska oboljenja
Neoplazme Limfomi CNS-a
Bolesti kičmene moždine Vaskularne malformacije, cervikalna spondilotična
mijelopatija, degenerativne bolesi
legenda: CNS-centralni nervni sistem, HIV-virus humane imunodeficijencije, HTLV-1, humani
T-ćelijski limfotropni virus tip 1
www.belimantil.info
12
Tabela 115. Simptomatska terapija multiple skleroze
www.belimantil.info
13
Slika 172. Shema patofiziologije multiple skleroze: bolest počinje aktivacijom limfocita na
periferiji prepoznavanjem antigena na makrofagima. Tako aktivirani limfociti prolaze kroz krvno
moždanu barijeru i dospevaju u CNS gde dolazi do njihove reaktivacije. Potom, aktivirani
limfociti, antigen prezentujuće ćelije i nervne ćelije sekretuju citokine, hemokine, azot monoksid
i enzime, koji u sadejstvu potenciraju zapaljenjski proces i dovode do demijelinizacije i oštećenja
aksona.
Slika 173. Shema toka multiple skleroze: (A) relapsno-remitentna (RR) MS se karakteriše jasno
definisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom ili sa sekvelama i rezidualnim deficitom
nakon opravka. Između ataka nema progresije bolesti. (B) Sekundarno progresivna MS počinje
RR tokom, nakon čega sledi progresija različitog stepena u okviru koje mogu da se javljaju
povremeni relapsi. (C) Primarno progresivna MS se karakteriše kontinuiranom postepenom
progresijom onesposobljenosti od samog početka ili progresijom sa povremenim platoima i
prolaznim minimalnim poboljšanjima.
Slika 174. Aksijalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje: A. multiple
hiperintenzivne lezije periventrikularno, u dubokoj beloj masi i jednu subkortikalno, levo
parijetalno; B. hiperintenzivnu leziju u ponsu levo.
Slika 175. Sagitalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje hiperintenzivnu leziju u
cervikalnom segmentu kičmene moždine.
Slika 176. Aksijalna slika magnetne rezonance (T1 sekvenca) pokazuje da se posle primene
gadolinijuma četiri lezije prebojavaju kontrastom homogeno ili prstenasto (aktivne lezije). Dve
hipointenzivne lezije, locirane levo frontalno, se ne prebojavaju kontrastom i predstavljaju stare
plakove.
Slika 177. Nalaz izoelelektričnog fokusiranja likvora (L) i seruma (S) prikazuje intratekalno
sintetisane oligoklonalne IgG trake u likvoru, a normalan nalaz seruma.
www.belimantil.info
14
KRV Hematoencefalna
Hematoencefalna CNS PATOLOGIJA
barijera
barijera
astrociti
T- limfocit aktivirani T-
limfocit
m ikroglija
oligodendrocit
TNFα
perforini
citokini
citokini NK ćelije
γδ T ćelije
hemokini
hemokini
At/komplement
APĆ
APĆ
NO
lezija
aksona
demijelinizacija
monociti / makrofagi
Slika 172
www.belimantil.info
15
REMITENTNA MS
Invalidnost
vreme
Invalidnost
vreme
Remitentna MS se karakteriše jasno def inisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom (A)
ili sa sekv elama i rezidualnim def icitom nakon oprav ka (B). Između ataka nema progresije bolesti.
SEKUNDARNO PROGRESIVNA MS
Invalidnost
Vreme
Invalidnost
Vreme
Sekundarno progresivna (SP) MS počinje RR tokom, nakon čega sledi progresija različitog
stepena (A), koja takođe može uključivati povremene relapse i remisije (B)
PRIMARNO PROGRESIVNA MS
Invalidnost
Vreme
Vreme
Invalidnost
Vreme
Slika 173
www.belimantil.info
16
www.belimantil.info
17
Slika 175
www.belimantil.info
18
Slika 176
www.belimantil.info
19
S L
Slika 177
www.belimantil.info
1
XXXI poglavlje
Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije
Beriberi
www.belimantil.info
2
Carl Wernicke je prvi, 1881. godine, opisao akutni sindrom koji uključuje
konfuznost, oftalmoplegiju i ataksiju hoda, koji je po njemu nazvan Wernickeova
encefalopatija.
Iako je alkoholizam sa dugotrajno malim unosom vitamina B1 najčešće stanje
koje uzrokuje Wernickeovu encefalopatiju (Tabela 117), postoje i drugi uzročnici čiji
je zajednički imenitelj pothranjenost, bilo zbog neadekvatnog unosa ili povišenih
metaboličkih potreba (Tabela 118). Povremeno se klinička slika Wernickeove
encefalopatije može akutno izazvati kod osoba u riziku ukoliko se one podvrgnu
preteranom unosu ugljenih hidrata (npr. kod intravenskih infuzija rastvora glukoze).
Klinička slika. Wernicke – Korsakoffljev sindrom se sastoji iz (a) akutne
(Wernickeova encefalopatija) i (b) hronične faze (Korsakoffljeva psihoza). Klinički
trijas koji definiše Wernickeovu encefalopatiju obuhvata:
(i) okularne znake (oftalmoplegija, nistagmus);
(ii) trunkalnu ataksiju (hod na širokoj osnovi, uz znatno manju ataksiju
ekstremiteta, slično kao kod alkoholne degeneracije malog mozga); i
(iii) konfuznost (sa dezorijentacijom, poremećajima pažnje, apatijom, retko
stuporom i komom).
Kompletan trijas Wernickeove encefalopatije se viđa samo kod manjeg broja
bolesnika. Wernickeova encefalopatija i Korsakoffljeva psihoza ne predstavljaju dve
različite bolesti, već različite stadijume istog procesa. Naime, Korsakoffljeva psihoza
se nadovezuje na Wernickeovu encefalopatiju, kada je prvenstveno poremećeno
pamćenje i to u disproporciji sa drugim kognitivnim funkcijama. Postoji amnestički
sindrom (antero- i retrogradna amnezija), sa selektivnim oštećenjem kratkoročnog
pamćenja (amnezija fiksacije). Praznine u pamćenju bolesnik često ispunjava
konfabulacijama.
Patoanatomske promene obuhvataju simetrična oštećenja sa multiplim, malim
hemoragijama u mamilarnim telima, talamusu i periakveduktalnoj sivoj masi.
www.belimantil.info
3
Nedostatak vitamina B6
www.belimantil.info
4
www.belimantil.info
5
Terapija obuhvata dnevnu primenu 100 g vitamina B12 i.m. ili 1000 g i.m.
dva puta nedeljno i.m., tokom dve nedelje. Sledećih 2-3 meseca treba davati
jednokratno 1000 g ovog vitamina i.m. svake nedelje, a kod pojedinih bolesnika se
preporučuje doživotna primena 1000 g svakog meseca. Ako se ova terapija uvede
dovoljno rano može se očekivati barem delimičan oporavak koji je najubedljiviji
unutar prvih 6 meseci lečenja. Obzirom da deficit folne kiseline može, istina retko, da
uzrokuje sindrom koji nije moguće razlikovati od funikularne mijeloze izazvane
deficitom vitamina B12, predlaže se i uporedna primena folata (početna doza od 1 mg
tri puta dnevno, praćena dnevnom dozom održanja od 1 mg). Primena folne kiseline
bez vitamina B12 može da izazove dramatično pogoršanje stanja funikularne mijeloze.
www.belimantil.info
6
www.belimantil.info
7
Nutritivni deficiti
Wernickeova encefalopatija / Korsakoffljev sindrom
Pelagra
Direktno dejstvo alkohola
Akutna intoksikacija
Fetalni alkoholni sindrom
Poremećaji elektrolita i osmolalnosti
Centralna pontina mijelinoliza
Prestanak uzimanja alkohola
Delirium tremens
Bolesti nejasne patogeneze
Alkoholna polineuropatija
Alkoholna miopatija
Degeneracija malog mozga
Marchiafava-Bignamijeva bolest
www.belimantil.info
8
Sistemski maligniteti
Hirurški zahvati na gastrointestinalnom traktu
Hiperemesis gravidarum
Anorexia nervosa
Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza
Produžena intravenska ishrana
Sindrom stečene imunodeficijencije
Hranjenje nakog dugotrajnog gladovanja
www.belimantil.info
XXXII poglavlje
Mitohondrijske encefalomioneuropatije
www.belimantil.info
manifestacija u jetri, isti procenat u mozgu ili mišićima izaziva ozbiljna oštećenja. Od 80
proteina koji su uključeni u pet kompleksa respiratornog lanca, 13 kodira mtDNK, čime
značaj mutacija mtDNK u poremećajima oksidativne fosforilacije postaje jasan. Opisano
je preko 100 patogenih mutacija ili drugih poremećaja mtDNK. Međutim, obzirom da
85% mitohondrijalnih proteina kodira jedarna DNK, velika grupa mitohondrijalnih
poremećaja nije posledica mutacija u mitondrijskom, već u jedarnom genomu.
U širokom spektru kliničkih ispoljavanja (Tabela 119), najviše je zastupljena
simptomatologija tkiva i organa sa velikim energetskim potrebama, kakvi su nervni
sistem i mišići, pa kao posebnu grupu izdvajamo mitohondrijske encefalomioneuropatije.
Postoje relativno jednostavna klinička pravila na osnovu kojih treba da
posumnjamo na mitohondrijske encefalomioneuropatije:
(i) anamnestički podaci o prethodnim, ponavljanim spontanim pobačajima ili
ranoj neonatalnoj smrti, postojanje šećerne bolesti, moždanog udara, migrene ili srčanih
bolesti u porodici, čije stablo ukazuje na maternalni tip nasleđivanja. Majka, koja je
nosilac patogene mutacije mtDNK, prenosi tu mutaciju na svu svoju decu (kćerke i
sinove), ali će jedino kćerke dalje prenositi ovaj poremećaj na svoje potomke. Postoje i
izuzeci od ovog opšteg pravila.
(ii) Pojava naizgled nepovezanih multisistemskih problema (npr. česta je
kombinacija kliničke ili subkliničke zahvaćenosti nervnog tkiva, mišića, oka, srčanog
mišića, slušnog sistema, jetre i bubrega) (Tabela 119). Kada se javi grupa specifičnih
kliničkih simptoma (npr. nizak rast sa senzorineuralnom gluvoćom, oftalmoplegija sa
ptozom, migrena i šećerna bolest) udružena sa znacima miopatije ili poremećajima
nervnog sistema, koje ne možemo da svrstamo u neku sindromsku kategoriju, govorimo o
verovatnoj bolesti mitohondrija.
(iii) Pojava retkih kliničkih situacija tipa moždanog udara kod dece i mlađih
osoba, hronične oftalmoplegije i dr.
(iv) Istovremena kombinacija miopatije i neuropatije.
(v) Tranzitorno pogoršanje postojećih simptoma (npr. konvulzivni napadi,
laktička acidoza i dr.) ili, kod naizgled zdravih osoba, privremeno ispoljavanje izraženog
zamora i osećaja slabosti tokom različitih bolesti, posebno ukoliko su praćene
febrilnošću, trauma ili operativnih zahvata, koje se vremenom vraća na normalu.
www.belimantil.info
(vi) U dužem periodu praćenja nastupa pad funkcionalnih sposobnosti pacijenata
sa bolestima mitohondrija.
Postoje i klinički definisani sindromi, sa najčešće precizno utvrđenim mutacijama
mtDNK, čija kombinacija simptoma omogućava lakšu dijagnozu (Tabela 120).
Najzad, mitohondrije imaju važnu ulogu u procesu starenja i različitim
neurodegenerativnim bolestima (Parkinsonova bolest, Alzheimerova bolest,
Friedreichova ataksija i dr.).
Među dijagnostičkim postupcima ističe se određivanje piruvata i laktata u serumu
i likvoru, čije su koncentracije obično povećane, dok se sa fizičkim naporom po pravilu
neproporcionalno povećavaju koncentracije laktata. Mlečna kiselina je završni proizvod
anaerobnog metabolizma piruvata, pa se patološka laktička acidoza javlja u slučaju
poremećaja oksidativnog metabolizma, kao što je slučaj u bolestima mitohondrija. U
likvoru mogu biti povećane koncentracije proteina. Vrednosti kreatin kinaze u serumu su
normalne ili lako povećane. Elektrokardiografija u nekim sindromima (npr. Kearns-
Sayreov sindrom; Tabela 120) ukazuje na probleme srčanog provođenja.
Elektromioneurografijom (EMNG) se nalazi normalan ili miopatski nalaz u mišićima,
dok brzine provođenja u motornim i senzitivnim vlaknima mogu biti blago usporene.
Ključni dijagnostički postupci su DNK analiza i biopsija mišića. Na bojenju po Gomoriju
nalaze se tzv. krpasta mišićna vlakna (red-ragged fibers), koja karakteriše
subsarkolemalna akumulacija abnormalnih mitohondrija, koje se boje crveno na osnovi
plavih miofibrila. Radi se o kompenzatornoj proliferaciji mitohondrija, koje su uvećane,
sa abnormalnim kristama i parakristalnim inkluzijama (Slika 178).
Savremeni pristup lečenju bolesti mitohondrija obuhvata praćenje obolelih i
asimptomatskih članova porodice u cilju sprečavanja mogućih komplikacija, te
simptomatsku terapiju tipa hirurške korekcije ptoze, regulacije srčanih poremećaja,
gastrostome i sl. Farmakološku terapiju čine molekuli koji su kofaktori u respiratornom
lancu mitohondrija ili jedinjenja za koja verujemo da mogu pospešiti oksidativnu
forforilaciju, mada jasni klinički dokazi njihove efikasnosti ne postoje (koenzim Q10,
vitamin K, tiamin, folati, vitamin C, sukcinat, L-karnitin, kreatin, menadiol, idebenon,
dihloracetat).
www.belimantil.info
Tabela 119. Kliničke manifestacije bolesti mitohondrija
www.belimantil.info
Tabela 120. Specifični klinički sindromi u okviru bolesti mitohondrija
www.belimantil.info
Naslov slike:
www.belimantil.info
XXXIII poglavlje
Nasledne kanalopatije u neurologiji
www.belimantil.info
3 mmol/l, što uzrokuje produženu depolarizaciju ćelijskih membrana i posledičnu
mišićnu slabost.
Kod većine bolesnika prvi napad bolesti se javlja pre 16. godine života. Napadi su
u početku retki, do tridesete godine života postaju sve češći, kada im učestalost pada i,
kod manjeg broja bolesnika, čak prestaju posle 40.-50. godine života. Napadi obično
počinju nakon perioda odmora, u noćnim časovima ili u ranim jutarnjim časovima,
posebno nakon unosa veće količine ugljenih hidrata. Težina napada se kreće od blage
slabosti nogu do generalizovane mišićne slabosti, kada ove osobe nisu u stanju da ustanu
iz postelje. Tokom teških napada mišićni refleksi su ugašeni. Srećom, respiratorna
muskulatura je, čak i tokom teškim napada, najčešće pošteđena.
Na dijagnozu treba da pomislimo u slučaju podataka o porodičnom ispoljavanju
tranzitornih napada slabosti. Napad hipoKPP se može isprovocirati oralnom (ili i.v.)
primenom glukoze (100 g uz 20 i.j. kristalnog insulina s.c.).
Napadi se mogu brzo prekinuti peroralnom primenom kalijum hlorida (2-10
grama dnevno). U profilaksi ataka koristi se acetazolamid, inhibitor ugljene anhidraze
(250-1000 mg dnevno), ili diuretici koji zadržavaju kalijum (spironolakton). U
diferencijalnoj dijagnozi treba misliti i na sekundarnu (stečenu) hipoKPP kod bolesti
udruženih sa hipokalemijom, gde se terapija zasniva na lečenju osnovnog oboljenja.
www.belimantil.info
od nekoliko minuta ili sati do nekoliko dana, ali su u proseku kraći i slabijeg intenziteta
nego napadi u hipoKPP. Elektromiografijom se tokom napada konstatuje miotonija, ali je
ona retko klinički ispoljava (teškoće sa dekontrakcijom). Napadi se obično odigravaju
tokom dana, a pokreću ih glad, odmor nakon napornog rada, hladnoća, emocionalni stres,
kortikosteroidi i trudnoća. Tokom ataka serumski kalijum može biti povišen (> 5 mmol/l)
uz visoke T talase na elektrokardiogramu (EKG). Međutim, u okviru ovog entiteta su
moguće i normalne vrednosti kalijuma (tzv. normokalemijska periodična paraliza) i
takve slučajeve ne treba izdvajati kao posebnu bolest.
Napad hiperKPP se može provocirati primenom kalijum hlorida (2-10 grama uz
obavezno praćenje EKG-om) ili opterećenjem na ergobicuklu.
Napadi se mogu preduprediti unosom hrane bogate ugljenim hidratima, a
siromašne kalijumom, uz izbegavanje hladnoće. Acetazolamid je i u ovoj formi
periodične paralize smanjivao učestalost napada, kao i diuretici koji pospešuju izlučivanje
kalijuma (tiazidni diuretici). Sami ataci se relativno efikasno prekidaju primenom
kalcijum glukonata, glukoze i insulina.
Kao i kod hiperKPP, mutacija za paramyotoniu congenitu se nalazi na istom
lokusu natrijumskog kanala na hromozomu 17, ali se veruje da se ipak radi o posebnom
sindromu. Paramyotonia congenita se ispoljava samo miotonijom, bez ispoljavanja
paralize. Naziv paramiotonija je uveden zbog stava da se ovo stanje razlikuje od klasične
miotonije time što (a) paramiotoniju izaziva hladnoća i (b) što se, suprotno klasičnoj
miotoniji, pogoršava sa vežbanjem.
www.belimantil.info
Tabela 121. Nasledne kanalopatije koje nastaju mutacijom gena za kanale natrijuma,
kalcijuma, kalijuma ili hlora
Natrijumski kanali Kalcijumski kanali Kalijumski kanali Kanali hlora
(nasleđuju se (nasleđuju se autosomno (nasleđuju se
autosomno dominantno) dominantno) autosomno
dominantno)
Hiperkalemijska Hipokalemijska Benigne familijarne Thomsenova
periodična paraliza periodična paraliza neonatalne kongenitalna miotonija
Konvulzije (nasleđuje se autosomno
dominantno)
Kongenitalna Maligna hipertermija Epizodična ataksija Beckerova kongenitalna
paramiotonija tip 1 miotonija (nasleđuje se
autosomno recesivno)
Paramiotonija udružena Epizodična ataksija
sa hiperkalemijom tip 2
Hladnoćom indukovana Familijarna hemiplegična
paramiotonija migrena
Fluktuirajuća miotonija Spinocerebelarna
ataksija tip 6
Permanentna miotonija "Central core" miopatija
Miotonija reaktivna na
acetazolamid
Generalizovana
epilepsija sa febrilnim
konvulzijama
www.belimantil.info
XXXIV poglavlje
www.belimantil.info
2
Makrocefalija i megalencefalija
www.belimantil.info
3
www.belimantil.info
4
www.belimantil.info
5
www.belimantil.info
6
Poremećaji u razvoju vratnog dela kičmenog stuba i baze lobanje dele se u tri
grupe, koje mogu da se ispolje izdvojeno ili u kombinaciji:
(1) bazilarna impresija;
(2) malformacije atlasa i densa, i
(3) malformacije ili srastanje (fuzija) pršljenova vratne kičme (Klipell-Feilova
anomalija).
(a) Platibazija je naziv za zaravnjenja baze lobanje. Ono se dijagnostikuje ukoliko
je ugao čiji jedan krak formira linija od naziona do tuberkuluma sele, a drugi od
tuberkuluma sele do prednje ivice foramena magnuma, veći od 140 (Slika 184).
Bazilarna impresija ili invaginacija predstavlja pomeranje naviše ivica foramena
magnuma u šupljinu zadnje lobanjske jame, čime se vrši kompresija kaudalnih delova
moždanog stabla, malog mozga i, ređe, vertebralnih arterija. Ove anomalije se mogu
javiti (i) izolovano, (ii) udružene sa drugim malformacijama (Klipell-Feilov sindrom,
Chiarijeva malformacija) ili (iii) kao posledica osteomalacije, Pagetove bolesti,
hiperparatireoidizma i dr.
Dijagnoza bazilarne impresije se postavlja radiološkim pregledom u kome dens
epistrofeus prominira iznad Chamberlainove linije (spaja zadnju ivicu tvrdog nepca sa
zadnjom ivicom foramena magnuma; Slika 184).
Lakši stepen platibazije i bazilarne impresije može da bude asimptomatski. Ako
se ispolji, klinička slika nastaje usled sužavanja foramena magnuma i kompresije densa
na pons, produženu moždinu, gornji deo cervikalnog dela kičmene moždine i mali
mozak, te istezanja kranijalnih nerava. Karakteriše se kratkim vratom, spastičkom
kvadriparezom, oštećenjem XI i XII kranijalnog nerva, ataksijom, nistagmusom i
znacima vertebrobazilarne insuficijencije.
Lečenje obuhvata hiruršku demopresiju zadnje fose i gornjih segmenata vratnog
dela kičmene moždine.
www.belimantil.info
7
www.belimantil.info
8
Kraniosinostoze
www.belimantil.info
9
Legenda za slike
Slika 182. Razvojne anomalije lobanje i mozga: (A) okcipitalna encefalokela; (B)
frontalna encefalokela; (C) makrokrania kod kongenitalnog hidrocefalusa i (D)
mikrocefalija
Slika 183. Spina bifida: (A) mijelomeningokela; (B) meningokela i (C) spina bifida
occulta
www.belimantil.info
10
Slika 187
www.belimantil.info
1
XXXV poglavlje
Urođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema
Klinička slika
Klinička slika može biti manifestna na rođenju ili se razvija tokom prvih nedelja i
meseci života. Neke urođene greške metabolizma dovode do poremećaja u detinjstvu,
pubertetu, adolescenciji ili u ranom odraslom dobu. U zavisnosti od tipa i vrste genetički
uslovljene metabolopatije, te životnog doba u kome se javljaju, kliničke manifestacije UGM su
različite (Tabela 123). Većina, pored zahvatanja nervnog sistema, uzrokuje poremećaje više
organa. Klinički tok može biti akutan, subakutan ili hroničan. Grupa urođenih metaboličkih
grešaka koje rano izazivaju zastoj u razvoju, umnu zaostalost, senzorimotorna oštećenja ili
demenciju je veoma brojna.
www.belimantil.info
2
Dijagnostički pristup
www.belimantil.info
3
www.belimantil.info
4
www.belimantil.info
5
hipoglikemijom. Poremećaji koji nastaju zbog deficita ovih enzima u mišićima odlikuju se
pojavom krampa, bolnih grčeva izazvanih fizičkim naporom i progresivnom mišićnom
slabošću. Poremećaji glikoneogeneze uzrokuju ponavljane hipoglikemije sa laktičkom
acidozom (sa i bez ketoze) i razvojem neurodegenerativnih promena.
www.belimantil.info
6
www.belimantil.info
7
www.belimantil.info
8
www.belimantil.info
9
Tabela 123. Osnovne kliničke karakteristike urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema
www.belimantil.info
10
Tabela 124. Klasifikacija lizozomskih bolesti deponovanja i njihove osnovne kliničke karakteristike
Glikoceramidoza (Gaucherova bolest I, II, III) Zastoj u razvoju, umna zaostalost, epileptički
napadi, hepatosplenomegalija, hematološki
poremećaji, spastičnost
Mukopolisaharidoze tip I – IX Umna zaostalost, epileptički napadi, kranio-
facijalni dismorfizam, nizak rast,
hepatosplenomegalija, gluvoća, zamućenje
rožnjače, kardiomiopatija, skeletne anomalije,
smrtni ishod u prvoj deceniji (tip I) ili kasnije
Oligosaharidoze / glikopeptidoze Grub izgled lica, mioklonički napadi, umna
Manozidoza, fukozidoza, sijalidoza zaostalost, gluvoća, kifoskolioza, hepatomegalija,
oštećenje vida
www.belimantil.info
11
Tabela 125. Terapijske mogućnosti u lečenju bolesnika sa urođenim greškama metabolizma nervnog
sistema
restrikciona dijeta u cilju redukcije unosa supstrata iz koga nastaju toksična jedinjenja ili
inhibicija sinteze njihovih prekursora (dijeta siromašna u fenilalaninu kod fenilketonurije, u
leucinu, izoleucinu i valinu kod bolesti javorovog sirupa i dr.)
uklanjanje ili pojačavanje izlučivanja toksičkih metabolita (natrijum-benzoat i natrijum-
fenilbutirat olakšavaju izlučivanje azota kod bolesnika sa hiperamonijemijom, u lečenju
Lesh-Nyhanovog sindroma se koristi alopurinol koji redukuje nivoe urata u serumu i
mokraćne kiseline u urinu, ali nema uticaja na neurološke poremećaje, i dr.)
obnova ili nadoknada metabolita koji nedostaju i/ili suplementacija kofaktora (biotin,
karnitin, kobalamin, folna kiselina, piridoksin, riboflavin i tiamin)
enzimska terapija (supstitucija nedostajućeg enzima npr. kod Pompeove bolesti,
Gaucherove i Niemann-Pickove bolesti)
transplantacija tkiva (kostna srž, jetra, bubreg) ili matičnih ćelija sa diferencijacijom
usmerenom prema posebnoj ćelijskoj liniji
simptomatska terapija
genetsko savetovanja
gensko lečenje je retko zbog niza još uvek neprevaziđenih tehničkih i drugih teškoća
www.belimantil.info
12
Naslovi slika
Slika 189. (a) Lice devojčice sa Downovim sindromom: obratiti pažnju na očne proreze, više
postavljeni spoljni ugao očiju i razmak između očiju; (b) transverzalna brazda dlana
www.belimantil.info
13
Slika 188
www.belimantil.info
14
Slika 189
a a
www.belimantil.info
XXXVI poglavlje
Neurokutana oboljenja
Tuberozno-sklerozni kompleks
www.belimantil.info
ungvalni fibromi, tj. čvrste, bezbolne, crvene papule ili noduli lokalizovani ispod ili oko
nokatne ploče, koji često izazivaju prskanje noktiju i (d) šagrinske ploče, koje predstavljaju
hamartomatozno izmenjen deo kože, braonkaste ili crvene boje, u vidu kore pomoranđe u
lumbosakralnom predelu.
Intrakranijalni tumori (hamartomi, astrocitomi) se javljaju u 15% bolesnika.
Hamartomi retine su multipli asimptomatski tumori udaljeni od optičkog diska. Sistemski
tumori zahvataju bubrege, pluća, endokrine žlezde, jetru i mišiće, uključujući mišić srca.
Klinička slika. Nepredvidljiva distribucija lezija uzrok je širokog spektra kliničkih
ispoljavanja.
Ključne karakteristike TSK su promene na koži, epilepsija i mentalna retadracija !
Jedna trećina bolesnika ima normalnu inteligenciju. Kod ostalih je zabeležena
mentalna subnormalnost različitog stepena. Epileptički napadi su najčešći simptom TSK (>
85% obolelih). Njihov rani početak prediktor je pojave mentalne retardacije.
Na dijagnozu TSK treba da pomislimo ukoliko kod male dece identifikujemo 3
hipomelaninskih mrlja koje su veće od 1 cm u promeru, posebno ako su ovakve promene kože
praćene infantilnim miokloničkim spazmima. Kod starije dece i odraslih dijagnozu
postavljamo na osnovu trijasa: adenoma sebaceum lica, epilepsija i mentalna retardacija, a od
pomoći su i nalazi dopunskih ispitivanja (KT i NMR mozga, pregled retine, ultrazvučna
dijagnostika i molekularno-genetička ispitivanja).
Terapija je simptomatska (antiepileptički lekovi, hirurška terapija intrakranijalnih
tumora, dermabrazija za adenome sebaceum lica).
Neurofibromatoza
www.belimantil.info
dominantnom tipu. NF1 gen se nalazi na hromozomu 17 i kodira za protein neurofibromin, a
NF2 gen na hromozomu 22 i kodira za protein merlin. Radi se o tumor-supresorskim genima.
Kod obe forme su potrebne redovne neuroradiološke kontrole u intervalima od jedne
do dve godine.
www.belimantil.info
Makrocefalija postoji kod preko trećine osoba sa NF1. Svaki deseti bolesnik ima
glavobolje različitog tipa, dok pojava različitih tipova epileptičkih napada treba da pobudi
sumnju na postojanje intrakranijalne ekspanzije. Kod oko polovine obolelih od NF1 postoji
poremećaj kognitivnih funkcija. Skoliozu ili druge poremećaje skeleta ima preko polovine
bolesnika.
Encefalotrigeminalna angiomatoza
www.belimantil.info
Dijagnoza se postavlja na osnovu kožne promene, kliničke slike, oftalmološkog nalaza,
EEG-a i neuroradioloških ispitivanja. Na kraniogramu i KT endokranijuma uočavaju se
kalcifikacije angioma sa karakterističnom slikom paralelnih zakrivljenih linija koje prate
konvolucije mozga (znak "tramvajskih šina"). NMR endokranijuma je najosetljivija metoda za
otkrivanje leptomeningealnih angiomatoznih promena i istostrane hemiatrofija mozga.
Kontrola epilepsije je najvažniji terapijski cilj. Kod farmakorezistentnih slučajeva se
primenjuje hirurško lečenje. Nevus flammeus se tretira laserom.
www.belimantil.info
Tabela 126. Dijagnostički kriterijumi za neurofibromatoze
Neurofibromatoza 2
Obostrani tumor VIII kranijalnog nerva (NMR, KT ili histološka potvrda)
Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 ili unilateralnim tumorom VIII
kranijalnog nerva ili
Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 i bilo koja dva od: neurofibrom,
meningeom, švanom, gliom, ili juvenilno zamućenje sočiva
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 191. Angiofibromi lica (adenoma sebaceum) kod bolesnika sa tuberoznom sklerozom
Slika 192. Mrlje boje bele kafe kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1
www.belimantil.info
Slika 190
www.belimantil.info
Slika 191
www.belimantil.info
Slika 192
www.belimantil.info
Slika 193
www.belimantil.info
Slika 194
www.belimantil.info
Slika 195
www.belimantil.info
XXXVII poglavlje
Poremećaji pokreta
www.belimantil.info
piramidni znaci, poremećaj pokretljivosti bulbusa, rana demencija, amiotrofija) i
parkinsonizam u okviru naslednih neurodegenerativnih bolesti.
Parkinsonova bolest
Bolest je dobila ime prema londonskom lekaru Jamesu Parkinsonu, koji je 1817.
godine u svojoj monografiji An Essay on Shaking Palsy identifikovao osnovne
karakteristike bolesti (latinski paralysis agitans).
Epidemiologija Parkinsonove bolest. Parkinsonova bolest je najčešći entitet
sindroma parkinsonizma, od koje boluje približno svaka stota osoba starija od 60 godina.
Kliničku sliku PB karakteriše trijas: bradikinezija, rigiditet i tremor, dok je za
samu dijagnozu bolesti potrebno prisustvo najmanje dva od ova tri osnovna znaka. U
kasnijim fazama bolesti se ispoljava i četvrti ključni znak – posturalna nestabilnost.
(A) Bradikinezija, koja je glavni uzrok funkcionalne onesposobljenosti obolelih
od PB, obuhvatasiromaštvo spontane motorike, otežano započinjanje i sporost pokreta,
smanjivanje njihove amplitude i gubitak ritma. U početku bolesti, bradikinezija se
ispoljava u teškoćama i produženom vremenu potrebnom za zakopčavanjem dugmadi,
vezivanje pertli ili korišćenje pribora za jelo, na koje se nadovezuje usporeno i teško
ustajanje iz niskih i mekih sedišta, kao i problemi sa okretanjem u krevetu. Neki bolesnici
uočavaju progresivno smanjivanje slova tokom pisanja, mikrografiju. Normalni asocirani
pokreti (sinkinezije) tipa pokreta mahanja rukama tokom hoda i gestikulacije tokom
razgovora, znatno su smanjeni ili u potpunosti izostaju. Lice je hipomimično (facies
hypomimica ili lice-maska), treptanje retko i ponekad pljuvačka curi iz uglova usana.
Međutim, termin sijaloreja nije adekvatan, jer se u PB ne radi o povećanom lučenju, već
o poremećenoj evakuaciji pljuvačke usled usporenog spontanog gutanja.
Govor bolesnika od PB karakteriše se slabim volumenom glasa ili hipofonijom,
koja sa napredovanjem bolesti može biti redukovana do šapata. Poremećena je i
artikulacija, pa sami bolesnici ili ukućani govor opisuju kao monoton i nerazumljiv.
Ponekad bolesnik nekoliko puta ponavlja prvi slog u pokušaju da započne govor
(palilalija), da bi se potom govor ubrzao do nerazumljivosti (tahifemija).
www.belimantil.info
(B) Rigiditet označava povećanje tonusa mišića (hipertoniju), koje se manifestuje
i u proksimalnim i u distalnim mišićima, a ravnomerno zahvata i agonističke i
antagonističke mišiće, celim tokom pokreta. Bolesnici stoga zauzimaju tipičan položaj:
semiflektirani trup sa nogama savijenim u kolenima i rukama u laktovima (Slika 198).
Otpor pri pasivnim pokretima u rigiditetu je stalan i podseća na savijanje olovne šipke
(fenomen olovne šipke) ili se javlja kao naizmenično pojačanje i opadanje otpora
(fenomen zupčastog točka ili Negroov fenomen; Slika 199).
(C) Tremor je znak PB koji najviše zaokuplja bolesnika, njegovo okruženje, ali
nažalost i lekara. Nekritičko povezivanje svakog tremora sa PB uzrokuje brojne
dijagnostičke greške. Zbog toga razmatranje tremora u PB započinjemo maksimom: nije
svaki tremor Parkinsonova bolest, niti je svaka Parkinsonova bolest praćena tremorom!
Tremor je početni simptom PB kod manje od dve trećine bolesnika, dok čak 20%-30%
ovih bolesnika nikad nema tremor u toku bolesti.
Tremor u PB gotovo po pravilu počinje asimetrično, na jednoj ruci. U početku
bolesti tremor nije stalan, već intermitentan (npr. samo tokom uzbuđenja). Radi se o
tremoru u miru (statički tremor), koji se ispoljava pri punoj relaksaciji ekstremiteta sa
frekvencom od 3-5 Hz. Barem u početnim fazama bolesti, tremor se gubi pri izvođenju
pokreta i tokom spavanja. Tremor se relativno stereotipno ispoljava, a alternirajuća gruba
opozicija palca i drugih prstiju asocira na brojanje novca, pravljenje pilula ili
zavijanje duvana (Slika 200).
(D) Posturalni poremećaji se u kliničkom smislu odnose na automatske refleksne
mehanizme koji kontrolišu održavanje uspravnog položaja i štite pojedinca od padova
tokom promene položaja. Bolesnici navode nestabilnost, posebno tokom naglih promena
pravca kretanja, i padovi su česti. Tokom hoda bolesnik pokazuje tendenciju pogresivnog
savijanja put napred do pada (antero ili propulzija), unazad (retropulzija) ili, izuzetno
retko, u stranu (lateropulzija).
Hod se karakteriše otežanim započinjanjem (hezitacija ili oklevanje pri startu),
smanjenom brzinom, kratkim koracima, bolesnik vuče noge i ne odiže stopala sa podloge
i jednostavno vuče noge (magnetni hod), otežano se okreće i menja pravac, kada čini
mnoštvo malih, opreznih koraka. U težim slučajevima se javlja fenomen festinacije ili
progresivnog, nekontrolisanog ubrzanja kratkih koraka, koje može dovesti do pada.
www.belimantil.info
Povremeno se uoćava zanimljiv fenomen zaleđivanja (engl. freezing) ili motornih
blokova kada bolesnik, do tada pokretan, iznenada postaje nesposoban da se pokrene i
ostaje izvesno vreme kao ukopan (zaleđen).
Asimetričan početak je pravilo (9 od 10 bolesnika), da bi se nakon dve do 5
godina bolest ispoljila i na drugoj strani.
Sa trajanjem PB sve je uočljivija pojava tzv. nemotornih simptoma, koji obično
slabo reaguju na standardnu antiparkinsonu terapiju i značajno utiču na kvalitet života:
autonomni poremećaji (poremećaji gastrointestinalne peristaltike, konstipacija, urgencija
i, retko, inkontinencija mokrenja, impotencija, poremećaj znojenja, ortostatska
hipotenzija), kognitivni poremećaji (demencija se razvija kod oko 30% bolesnika),
anksioznost i depresija (prisutni kod oko polovine obolelih), poremećaji spavanja, osećaj
zamora, bol i dr.
Ne postoji ni jedan specifičan laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki znak za
PB. Ukratko, PB je klinička dijagnoza!
PB obično počinje između 50.-70. godine i sporo napreduje tokom 10-20 godina.
Pre uvođenja terapije levodopom prosečna dužina bolesti do smrti iznosila je 8-10
godina, a smrt je obično nastupala zbog komplikacija kao što su pneumonija ili
dekubitusi. Upotreba efikasne antiparkinsone terapije poslednjih decenija je gotovo
normalizovala životni vek ovih bolesnika i za niz godina uspeva da održi njihovu
funkcionalnost. Obzirom na heterogenost kliničkih ispoljavanja pokušano je da se izdvoje
podtipovi ove bolesti na osnovu dominantnih simptoma i znakova: (a) tremorska
(hiperkinetska) forma u kojoj dominira tremor i (b) akinetsko-rigidna (hipokinetska)
forma, u kojoj dominira sporost i ukočenost. Postoje podaci koji ukazuju da tremorska
forma sporije napreduje, kao i da je ređe praćena demencijom i komplikacijama terapije.
Patologija Parkinsonove bolesti. Osnovno oštećenje u PB je progresivna
degeneracija i izumiranje dopaminergičkih neurona u pars compacta substantie nigre
(SNc). Substantia nigra je izduženo, kifličasto jedro u međumozgu koje ima dva dela:
pars retuculata (SNr) i pars compacta (SNc), koji sadrži pigmentovane neurone koji kao
transmiter koriste DA. U njima se nalazi neuromelanin, crni pigment, koji obezbeđuje
prebojenost jedra i čije je prisustvo na makroskopskom pregledu i odredilo ime samog
www.belimantil.info
jedra (crna supstanca) (Slika 201). Nervni produžeci dopaminergičkih neurona u SNc
projektuju se u strijatum (tzv. nigrostrijatne dopaminergičke projekcije; Slika 196).
Zbog progresivnog gubitka dopaminergičkih neurona u SNc, osnovna
biohemijska promena u PB je izrazit pad nivoa dopamina u strukturama strijatuma, pre
svega putamena.
Dopamin (DA) se u mozgu sintetiše iz aminokiseline L-tirozina, koja se pod
dejstvom tirozin-hidroksilaze, konvertuje u L-dopu (u daljem tekstu: levodopa).
Levodopa se potom, pod dejstvom dekarboksilaze L-aromatičnih aminokiselina (u
literaturi obično: dopa-dekarboksilaza), konvertuje u DA (Slika 202). Dopamin se u
fiziološkim uslovima oslobađa u sinaptičku pukotinu iz nervnih završetaka i potom deluje
na specifične DA receptore na postsinaptičkim membranama ćelija strijatuma, ali i na
receptore koji se nalaze na nervnom završetku iz koga je oslobođen (tzv. autoreceptori).
Inaktivacija DA oslobođenog u sinaptičku pukotinu ostvaruje se putem njegovog
ponovnog preuzimanja u nervne završetke iz kojih je oslobođen, kao i enzimskom
razgradnjom. On se enzimski razgrađuje dejstvom dva enzima: (a) monoaminooksidaze
(MAO), posebno izoforme MAO-B, i (b) katehol-O-metil transferazom (KOMT).
Zanimljivo je da se PB klinički ne ispoljava sve dok ne izumre oko 50% neurona
u SNc, kada su nivoi DA u strijatumu smanjeni za preko 80% svojih normalnih vrednosti.
U preostalim neuronima konstatuju se karakteristične ovalne, eozinofilne, citoplazatične
inkluzije, tzv. Lewyjeva tela (Slika 130), bez čijeg nalaza nema ni patološke dijagnoze
PB. To znači da, iako klinički nema, lezija nigrostrijatnih puteva kod bolesnika od PB
prethodi 5-7 godina ispoljavanju neuroloških znakova. U tom supkliničkom periodu
bolesti stupaju u dejstvo kompenzatorni mehanizmi koji nadoknađuju efekte
degenerativnog procesa, ali koji konačno postaju nedovoljni i bolest se klinički ispoljava.
Pored nigrostrijatnog dopaminergičkog sistema, u PB se uočavaju oštećenja i
drugih neurotransmiterskih sistema (noradrenergički, serotonergički, holinergički,
peptidergički i dr.), koja su verovatno odgovorna za pojavu nemotornih znakova PB.
Patogeneza PB nije razjašnjena, ali su dve osnovne pretpostavke (a) dejstvo
faktora spoljne sredine (prevashodno toksičnih supstanci) i (b) genetički faktori. Preko
90% obolelih od PB ne daje podatke o sličnim poremećajima u porodici (tzv. većinski
sporadični slučajevi), ali se opisuju i retki slučajevi porodičnog grupisanja
www.belimantil.info
parkinsonizma. Identifikovan je veći broj lokusa i genetičkih mutacija koje su povezane
sa parkinsonizmom, a geni su, prema redosledu otkrivanja, nazvani PARK1, PARK2,
PARK3, itd. Prva otkrivena mutacija opisana je u genu na hromosomu 4 koji kodira za
protein -sinuklein. Ovaj nalaz je dobio na značaju kada se utvrdilo da je u Lewyjevim
telima ne samo porodičnih, već i sporadičnih bolesnika, glavna komponenta upravo -
sinuklein, što ukazuje na njegov značaj u patogenezi i sporadičnih slučajeva. Genetičke
mutacije ovog proteina, kao i njegove konformacione promene i oštećenja pod dejstvom
npr. oksidativnog stresa u dopaminergičkim neuronima kod sporadičnih bolesnika,
remete njegovu razgradnju i rezultiraju u agregaciji ćelijskih proteina, koja pokreće niz
mehanizama čiji je konačni rezultat degeneracija i smrt neurona.
Terapija Parkinsonove bolesti. Lekovi koji se primenjuju u PB (Tabela 129)
isključivo deluju simptomatski. To znači da i u trenutku optimalne kontrole simptoma
bolesti, njeno napredovanje teče nepromenjeno što od lekara zahteva česte korekcije
terapije u cilju kontrole neizbežnog pogoršanja simptoma tokom vremena. Cilj terapije
PB je da obolelom omogući prihvatljivu kontrolu simptoma uz minimalne neželjene
efekte.
Koncepcija lečenja PB dugo se zasnivala na pojednostavljenoj pretpostavci da je
u osnovi simptoma narušena ravnoteža dopaminergičkih (smanjeni) i acetilholinergičkih
(pojačani) mehanizama u strijatumu (Slika 203), što je logički nametalo zaključak da
racionalna terapija treba da pojača dopaminergičke i/ili smanji acetilholinergičke efekte u
strijatumu.
Od otkrića da je za PB karakterističan deficit DA u strijatumu, pokušavano je sa
supstitucionom terapijom (terapijom zamene). Pionirski pokušaji sa davanjem samog DA
bili su neuspešni obzirom da, slično drugim kateholaminima, DA zbog svoje polarne
strukture ne prolazi krvno-moždanu barijeru. Stoga je pažnja usmerena na L-
dihidroksifenilalanin (u daljem tekstu: levodopa; Slika 202), aminokiselinu koja je
prekursor DA i koja lako prolazi u mozak. Levodopa se nakon peroralne primene u telu
veoma brzo dekarboksiliše i pre nego što dospe do mozga, pod dejstvom dekarboksilaze
L-aromatičnim aminokiselina (u daljem tekstu: dopa dekarboksilaza ili DDK), enzima
koji se nalazi u zidu gastrointestinalnog trakta i u endotelnim ćelijama krvnih sudova tela,
uključujući i kapilare mozga koji su morfološka osnova krvno-moždane barijere. Pod
www.belimantil.info
delovanjem ovog enzima, levodopa se dekarboksiliše na "periferiji", pa u mozak dospeva
1% primenjene doze. Da bi se ovako ekscesivna razgradnja sprečila i da bi se smanjili
neželjeni efekti, levodopa se primenjuje zajedno sa inhibitorima DDK koji ne prolaze
krvno-moždanu barijeru (otuda i naziv periferni inhibitori DDK). U upotrebi su dva
ovakva inhibitora: benzerazid i karbidopa, a kombinacije levodopa/karbidopa i
levodopa/benzerazid (obično u odnosu 4:1) se međusobno ne razlikuju što se tiče
efikasnosti i podnošljivosti.
Uvođenje levodopa u kombinaciji sa inhibitorima DDK je predstavljalo pravu
terapijsku revoluciju, koja i danas, nakon gotovo 4 decenije, predstavlja zlatni standard
terapije PB. Praktično svi bolesnici sa PB reaguju dobro na ovu terapiju, pa se smatra da
izostanak takvog odgovora treba da pobudi sumnju da li se uopšte radi o PB ili nekom od
oboljenje iz sindroma parkinsonizma (Tabela 128).
Početni entuzijazam sa preparatima levodope ubrzo se suočio sa iskustvom da se,
obično već nakon 2-5 godina, javljaju teški problemi koji su posledica dugotrajne,
hronične primene levodope. Oni se grubo mogu podeliti u 3 grupe:
(a) Fluktuacije motornog odgovora se odnose na gubitak ravnomerne, stabilne
kontrole parkinsonizma u toku dana, što se ispoljava kroz predvidljive, ali i
nepredvidljive smene stanja dobro i stanja loše kontrolisane PB, više puta tokom dana. Te
često kapriciozne promene sami bolesnici porede sa paljenjem i gašenjem svetla (engl.
on-off fenomen), koji budući često nepredvidljiv onemogućava bolesnika da planira
dnevne aktivnosti.
(b) Nevoljni pokreti (diskinezije) izazvani levodopom obično su horeičke ili, ređe,
distoničke prirode.
(c) U manjem broju bolesnika od PB koji se dugo leče levodopom, ali i drugim
dopaminomimeticima (Tabela 129), javljaju se psihijatrijske manifestacije tipa
halucinacija, psihoza, konfuzno-delirantnih stanja i dr.
Direktni agonisti dopaminskih receptora. Obzirom da patološki proces u PB ne
zahvata postsinaptičke DA receptore u strijatumu, kao mogućnost se pojavila ideja o
njihovoj direktnoj stimulaciji agonistima DA, čime se "zaobilazi" poremećeni
presinaptički metabolizam DA (tj. primarna degeneracija presinaptičkih dopamineričkih
www.belimantil.info
neurona) (Tabela 129), uz mogućnost da se tako izbegnu neke od teškoća koje prate
dugotrajnu primenu levodope.
Lekovi koji usporavaju razgradnju levodope i dopamine. Oksidativna deaminacija
DA se ostvaruje prvenstveno dejstvom monoamino oksidaze B (MAO-B), pa je sa
farmakološkog stanovišta bila razumljiva ideja da se inhibicijom ovog enzima blokira
biotransformacija DA i produži njegov poluživot u mozgu.
Obzirom da se levodopa daje uporedo sa inhibitorima DDK, njena razgradnja na
periferiji se u tim uslovima dominantno odigrava pod dejstvom katehol-O-metil
transferaze (KOMT). Inhibitori KOMT (entakapon, tolkapon) mogu biti korisni u
simptomatskoj terapiji PB samo ako se daju uz levodopu i tako sprečavaju njenu
perifernu razgradnju i povećavaju njenu biorasopoloživost.
Amantadin ima ograničeno simptomatsko dejstvo u PB, ali je koristan u kontroli
diskinezija izazvanih levodopom.
Nekada jedina farmakološka mogućnost u PB, antiholinergici (triheksifenidil,
biperiden, prociklidin) se sve manje koriste i to obično u stanjima u kojima dominira
tremor. Izbegavaju se kod starijih bolesnika zbog mogućnosti da izazovu konfuznost,
zamućen vid, poremećaje mokrenja i dr.
Poslednjih 15 godina neurohirurške stereotaksičke operacije postaju sve
zastupljenije. Radi se uglavnom o stimulaciji (frekvence koje se upotrebljavaju zapravo
ne stimulišu, već inhibiraju neurone u okruženju elektrode) ili ozleđivanju prvenstveno
subtalamičkog jedra ili, ređe, unutrašnjeg segmenta globusa pallidusa.
Tremor
Tremor se definiše kao nevoljna, ritmička oscilacija nekog dela tela, koja je
izazvana bilo naizmeničnim ili sinhronim kontrakcijama recipročno inervisanih
antagonističkih mišića. Tremor je fizički definisan svojom frekvencom i amplitudom.
Frekvenca (periodicitet) tremora je u dužim vremenskim intervalima (meseci, pa i
godine) nepromenjljiva, stalna karakteristika, dok se amplituda menja zavisno od
različitih fizioloških i psiholoških faktora (svako uzbuđenje pogoršava svaki tremor).
Tremor se obično gubi tokom spavanja.
www.belimantil.info
Klinički najkorisnija klasifikacija tremora zasniva se na prostoj proceni kada se
određeni tremor javlja. Razlikujemo dve osnovne grupe: statički (tremor u miru) i akcioni
tremor (tremor koji se javlja samo pri aktivaciji određenog mišića ili mišićne grupe)
(Slika 204).
(a) Statički tremor se ispoljava kada je deo tela zahvaćen tremorom potpuno
relaksiran, tj. u stanju mirovanja, i karakterističan je za sindrom parkinsonizma.
(b) Akcioni tremor se deli u tri osnovne podgrupe:
(i) posturalni tremor se javlja prilikom aktivnog održavanja nekog položaja protiv
sile gravitacije (npr. tremor ispruženih ruku). Tremor glave (zavisno od pravca oscilacija
opisan kao da ili ne tremor) spada takođe u posturalne tremore jer je za održavanje
uspravnog položaja glave potrebna stalna kontrakcija mišića vrata.
Svaka osoba povremeno, u stanjima kao što su uzbuđenje, stres, zamor,
hipoglikemija, hipertireoidizam, upotreba raznih lekova (kafein i teofilin, kalcijumski
antagonisti, triciklični antidepresivi, valproat i dr.), manifestuje posturalni tremor
(fiziološki tremor). Najčešći uzrok patološkog posturalnog tremora je poremećaj nazvan
(benigni) esencijalni tremor.
Esencijalni (benigni) tremor (ET) je poremećaj čija učestalost raste sa starenjem,
tako da se ispoljava kod čak 2%-5% osoba starijih od 60. godina. ET se karakteriše
primarno posturalnim tremorom (4-12 Hz), koji prvenstveno zahvata ruke, potom glavu
(da ili ne tremor), mada mogu biti zahvaćeni i glas, jezik i brada bolesnika (Tabela
130). Može početi samo na jednoj ruci, ali se brzo širi i na drugu stranu. Ključno je
uočiti da je ovde tremor jedini neurološki simptom, koji nije praćen promenama mišićnog
tonusa i snage, koordinacije, kognitivnih sopsobnosti i dr. Oko 50% bolesnika navodi da
unos čak i malih količina alkohola smanjuje tremor.
ET se obično ispoljava posle treće decenije života, ali se početak opisuje u
širokom rasponu od ranog detinjstva do 65. godine, uz postojanje sličnih slučajeva u
porodici kod polovine obolelih.
Farmakološka terapija (beta-blokatori, pirimidon, alprazolam, topiramat)
omogućava izvesno poboljšanje, ali se ona uvodi samo ukoliko je bolesnik funkcionalno
oštećen. U težim formama ET može se pribeći hirurškoj terapiji ET.
www.belimantil.info
(ii) Kinetički tremor se odnosi na tremor koji je prisutan tokom celog pokreta, od
započinjanja do završetka.
(iii) Intencioni tremor se javlja pri završavanju pokreta pred njegovim ciljem
(otuda i naziv tremor pred ciljem) ili kao pogoršanje postojećeg kinetičkog tremora pred
ciljem (Slika 205). Intencioni tremor je specifičan za poremećaje i oštećenja malog
mozga i najlakše se izaziva tokom klasičnih cerebelarnih testova prst-nos ili peta-
koleno.
Tremor može da bude i psihogen, u konverzivnim reakcijama ili tokom simulacije
tegoba.
www.belimantil.info
(a) Hepatička forma WB obično počinje u mlađem životnom dobu od neurološke
(od 8-16 godina) i može se ispoljiti kao tranzitorni akutni hepatitis, fulminantni hepatitis,
hronični aktivni hepatitis ili kao ciroza jetre.
(b) Što se neurološke forme WB tiče ne postoje specifični simptomi i znaci
kojima ona započinje.
Kod svakog bolesnika kod koga se ekstrapiramidne tegobe ili neobični poremećaji
pokreta javljaju pre 40. godine života treba izvršiti osnovna ispitivanja za dijagnozu WB.
Kod oko 40% bolesnika neurološki poremećaji su prva klinička manifestacija i
obično se ispoljavaju u drugoj ili trećoj deceniji života. Klasično se opisuju dva osnovna
neurološka tipa WB: (a) distonička (klasična) forma i (b) pseudosklerotična forma, u
kojoj dominiraju tremor, dizartrija i cerebelarna simptomatologija.
Poremećaj bulbarne muskulature i mišića lica, izuzetno je čest u ovoj bolesti, sa
teškom dizartrijom koja napreduje do anartrije, kada bolesnik proizvodi samo nejasne,
neprijatne grlene zvuke. Distonijom mišića lica se objašnjava i tipični izraz lica sa
fiksiranim pseudoosmehom (risus sardonicus), a zbog gubitka automatskog gutanja
pljuvačka ponekad curi iz usta bolesnika.
Od nevoljnih pokreta za WB se najčešće vezuje tremor. Prepoznatljiv tip tremora
je posturalni tremor velikih amplituda (tzv. tremor po tipu mahanja krila sa ispruženim
rukama), čiji se intenzitet pogoršava pri pokušaju pokreta, te može onemogućiti
samostalno oblačenje, ishranu, održavanje higijene i dr. Ovaj tip tremora se javlja u
manje od četvrtine bolesnika. Distonički pokreti ili položaji su takođe, dok pojedini
bolesnici ispoljavaju sliku parkinsonizma (rigiditet i bradikinezija). Kortikospinalni
putevi u WB nisu oštećeni, niti postoji poremećaj funkcije sfinktera. Već smo naveli
cerebelarnu simptomatologiju u tzv. pseudosklerotičnoj formi WB, nazvanoj tako zbog
sličnosti sa multiplom sklerozom.
(c) U oko trećine obolelih, WB počinje psihijatrijskim poremećajima (socijalno
neusklađeno ponašanje, depresija, psihoze).
(d) Presimptomatski bolesnici. Braća i sestre osoba obolelih od WB su u riziku od
25% da će se i kod njih razviti bolest, te se predlaže da se i bez kliničkih manifestacija
kod njih sprovede detaljno testiranje na WB (Tabela 131). U slučaju da se utvrdi
www.belimantil.info
postojanje laboratorijskih promena karakterističnih za WB može se pribeći profilaktičkoj
terapiji (cink > penicilamin), sa idejom da se prevenira kliničko ispoljavanje bolesti.
Dijagnoza Wilsonove bolesti. Pretpostavlja se da skoro polovina obolelih umire
prerano zbog nepostojanja prave dijagnoze (Tabela 131).
Terapija Wilsonove bolesti. Svi bolesnici od WB (i simptomatski i
presimptomatski) zahtevaju lečenje. Početni cilj terapije je da se odstrane toksične
količine bakra i spreči njegovo taloženje u tkiva. U drugoj fazi održavanja terapija je
usmerena na održavanje adekvatne homeostaze ovog mikrometala.
Najveće iskustvo postoji sa primenom penicilamina (600-3000 mg dnevno), koji
kao helator metala vezuje bakar i uspešno pokreće njegovo izbacivanje iz organizma
putem mokraće. Nažalost, ovu terapiju prate teški neželjeni efekti kod čak 25% lečenih
bolesnika, pa se koriste soli cinka, a ređe tetrahidromolibdat i trientin. Kod bolesnika sa
teškim oštećenjem jetre, transplantacija ovog organa je često i jedino rešenje. Dijeta
siromašna bakrom nema ulogu u lečenju WB.
Poboljšanje neuroloških simptoma započinje sporo, tek 5-6 meseci nakon
uvođenja terapije, a puni efekat se očekuje posle dve godine!
Horeja
Naziv horeja potiče od grčke reči choreia, što znači igra (ples). Ovaj tip nevoljnih
pokreta karakteriše se nepredviljivim, iregularnim, kratkotrajnim, nesvrsishodnim
pokretima promenjljive amplitude koji se bez pravila ispoljavaju i "sele" sa jednog na
drugi deo tela. Horeja je obično izraženija u distalnim delovima ekstremiteta.
Horeja može biti ograničena na samo jedan deo tela (npr. oro-buko-lingvo-
facijalna muskulatura lica, kada se manifestuje mljackanjem, pokretima žvakanja ili
grimasiranjem, ali je najčešća generalizovana horeja.
Bolesnici vremenom uočavaju da ih nevoljni pokreti čine nespretnima, da im
predmeti ispadaju iz ruku ili se sami sudaraju sa nameštajem, da je hod nesigurniji, a sa
izraženijim horejičkim pokretima javljaju se i padovi, da je govor sliven, izmenjen, sa
periodičnim naglim prekidima, te da i samo gutanje postaje otežano, sa zagrcnjavanjem i
aspiracijom, do najteže komplikacije, tzv. bolus smrti.
www.belimantil.info
Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva)
www.belimantil.info
Sydenhamova horeja (Chorea minor)
www.belimantil.info
Prvi, logični korak u lečenju tardivnih diskinezija je ukidanje neuroleptikaleka
koji je uzročnik nevoljnih pokreta, ali je uprkos tome, njihov sponatni prestanak redak ili
se odvija tokom više meseci, pa i godina. Stoga se često pristupa primeni lekova koji
prazne depoe DA u mozgu (rezerpin, tetrabenazin), benzodiazepina, beta-blokatora,
amantadina, vitamina E i sl.
Balizam
Distonija
www.belimantil.info
repetitivne pokrete i zauzimanje abnormalnog položaja delova tela, uključujući i trup.
Kao i sve nevoljne pokrete, distoniju pogoršavaju uzbuđenje i zamor, dok je relaksacija i
san ublažavaju.
Etiološka podela podrazumeva postojanje idiopatske (primarne) i simptomatske
(sekundarne) distonije, koje su izazvane različitim poznatim uzrocima (perinatalno
moždano oštećenje, encefalitisi, trauma, moždani udar, upotreba različitih lekova, brojne
nasledne i nenasledne neurodegenerativne bolesti i dr.).
U kliničkoj upotrebi je najčešće klasifikacija zasnovana na delu ili delovima tela
koji su zahvaćeni distonijom (Tabela 132). Fokalne distonije zahvataju samo jedan deo
tela i predstavljaju najčešću formu distonije, 10 puta češću od generalizovane distonije.
Grafospazam (Slika 207) podrazumeva teškoće koje se javljaju samo pri aktu
pisanja, obično kao preterano stezanje olovke, fleksija, a nekad i ulnarna devijacija šake,
ekstenzija prstiju sa ispadanjem olovke i dr.
Blefarospazam (Slika 208) zahvata orbikularni mišić oka i druge periokularne
mišiće, sa nevoljnim kontrakcijama koje u početku deluju samo kao učestalo treptanje, ali
kasnije dominiraju nevoljne toničke, protrahovane kontrakcije ("grčevito zatvaram oči
kao da mi je ušla sapunica"). Te kontrakcije mogu biti prisutne u velikom delu dana, pa je
svaki 10. bolesnik zapravo funkcionalno slep.
Tortikolis (Slika 209) je fokalna distonija mišića vrata i ramena koja uzrokuje
nevoljno skretanje glave u stranu (laterokolis), put napred (antekolis) ili unazad
(retrokolis).
Distonije dečjeg doba su obično genetski uslovljene, tj. nasledne. Poznato je >10
lokusa ili gena čija mutacija izaziva distoniju (prema redosledu otkrivanja obeležavaju se
kao DYT1, DYT2, DYT3...).
Poseban problem za razumevanje distonije je izostanak specifičnih
neuropatoloških promena u primarnim distonijama. Nije uočena promena nekog
posebnog moždanog regiona, niti degeneracija neke posebne populacije neurona u CNS-
u, što ukazuje da je u osnovi ovog poremećaja funkcionalna abnormalnost ćelija mozga.
Distonija je izuzetno rezistentna prema farmakološkoj terapiji (Tabela 133), dok
je hirurška terapija primarno rezervisana za bolesnike sa generalizovanom distonijom,
koji nisu reagovali na farmakološku i denervacionu terapiju. Terapija izbora, pre svega
www.belimantil.info
kod fokalnih distonija (blefarospazam, tortikolis), je hemodenervacija injiciranjem
botulinskog toksina u mišiće zahvaćene distonijom. Botulinski toksin, koga izlučuje
Clostridium botulinum, je izuzetno snažan neurotoksin koji izaziva slabost injiciranog
mišića putem brze i ireverzibilne blokade neuromišićne transmisije (onemogućava
oslobađanje acetil-holina iz presinaptičkog nervnog završetka). Ovaj tip lečenja je
isključivo simptomatski i na žalost, tranzitornog delovanja, pa se bolesnik mora
reinjicirati u proseku svaka 3 meseca.
Mioklonus
Tikovi
www.belimantil.info
navode postojanje intenzivnog, gotovo neizdrživog unutrašnjeg pritiska da izvedu tik, čije
suprimiranje samo povećava tu unutrašnju psihičku tenziju, koje se oslobađaju, istina
privremeno, samo izvođenjem tika.
Uobičajena je podela tikova na proste i složene. Prosti motorni tikovi su obično
brzi, izolovani pokreti, koje često samo njihova stereotipnost klinički razlikuje od
mioklonusa, tipa žmirkanja, pućenja, kolutanja očima, pokretima ramena, glave i drugih
delova tela. Prosti vokalni tikovi obuhvataju ispuštanje neartikulisanih glasova i zvukova,
tipa ušmrkavanja, pročišćavanja grla, groktanja i sl. Složeni motorni tikovi uključuju
koordinisane i komplikovane pokrete tipa dodirivanja delova svog ili tuđeg tela, odeće ili
detalja iz okoline, udaranja o zid, mirisanja predmeta, skakanja, izvođenja obscenih
pokreta (kopropraksija) ili ponavljanja tuđih pokreta (ehopraksija). Složeni vokalni tikovi
obuhvataju prave ili izmenjene reči, onomatopeju, ali i ponavljanje tuđih (eholalija) ili
sopstvenih reči, kao i potrebu za izgovaranjem skarednosti uz obično očuvanu svest o
njihovoj socijalnoj neprihvatljivosti (koprolalija).
Tikovi se javljaju kao primarni poremećaj ili sekundarno, uz neki poremećaj
CNS-a (razvojni poremećaji, encefalitisi, neurosifilis, uzimanje neuroleptika, traume
glave, moždani udar). U grupi primarnih tikova je i najčešći uzrok tikova, Gilles de la
Touretteov sindrom, koji čine multipli motorni i vokalni tikovi sa početkom pre 21.
godine života, koji se menjaju tokom vremena i po tipu i po intenzitetu, a traju najmanje
godinu dana. Uz tikove, ovaj poremećaj je praćen i poremećajima ponašanja kao što su
poremećaji pažnje, opsesivno-kompulzivni poremećaj i slaba kontrola impulsa.
Ukoliko su tikovi blagi i socijalno ne ometaju bolesnika, lečenje nije ni
neophodno. U težim slučajevima koriste se klonidin, neuroleptici, lekovi koji prazne
depoe DA u mozgu, klonazepam i dr.
www.belimantil.info
Tabela 127. Tipovi poremećaja pokreta kod oštećenja bazalnih ganglija
Hipokinetski Hiperkinetski
Parkinsonizam Horeja
- primarni Balizam
- sekundarni Atetoza
Distonija
Tremor
Tikovi
Stereotipije
www.belimantil.info
Tabela 128. Klasifikacija sindroma parkinsonizma
www.belimantil.info
Tabela 129. Lekovi koji se koriste u terapiji Parkinsonove bolesti
Preparati levodope
Levodopa/karbidopa
Levodopa/benzerazid
Agonisti dopaminskih receptora
Bromokriptin
Pergolid
Pramipeksol
Ropinirol
Kabergolin
Inhibitori monoamino oksidaze B (MAO-B)
Deprenil (selegilin)
Inhibitori katehol-O-metil transferaze (KOMT)
Entakapon
Tolkapon
Amantadin
Antiholinergici
Triheksifenidil
Biperiden
Prociklidin
www.belimantil.info
Tabela 130. Osnovni i pomoćni kriterijumi za dijagnozu esencijalnog tremora
Osnovni
Obostrani, ugalvnom simetrični posturalni ili, ređe, kinetički tremor šaka i
podlaktica (ne i tremor u miru!)
Odsustvo drugih neuroloških znakova
Može se ispoljiti izolovani tremor glave
Pomoćni
Dugo trajanja (> 3 godine)
Pozitivna porodična anamneza
Dobro delovanje alkohola
www.belimantil.info
Tabela 131. Dijagnostički koraci u Wilsonovoj bolesti (WB)
Procedura Komentar
Određivanje ceruloplazmina u - nivoi sniženi kod 96% bolesnika
krvi - deca do 6 meseci normalno imaju veoma niske nivoe
ceruloplazmina
Izlučivanje bakra u urinu - povećano u WB > 100 g (normalno 20-50 g
tokom 24 sata
Ispitivanje na prisustvo - koristi se slit-lampa
Kayser-Fleischerovog prstena - prisutan kod gotovo svih bolesnika sa neurološkom
formom WB, kao i kod 75% onih sa hepatičkom
formom
- može se izgubiti tokom duže terapije
Određivanje bakra u - Obuhvata: (a) histološko ispitivanje bojenjem na bakar
biopsijskom materijalu jetre ili proteine koji učestvuju u njegovom metabolizmu; i
(b) određivanje koncentracije bakra u suvom ostatku
jetre (> 200 g/g suvog ostatka; normalno 20-50 g/g
suvog ostatka
Genetičke analize
www.belimantil.info
Tabela 132. Topografska klasifikacija distonija (prema zahvaćenim delovima tela)
www.belimantil.info
Tabela 133. Lekovi koji se koriste u lečenju distonije
www.belimantil.info
Slika 198
www.belimantil.info
a b
c d
Slika 201
www.belimantil.info
Slika 206
www.belimantil.info
Slika 207
www.belimantil.info
Slika 208
www.belimantil.info
Slika 209
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 201. Presek moždanog stabla u visini substantie nigre u osobe (a) bez i (b) sa
Parkinsonovom bolešću: obratiti pažnju na gubitak pigmentiranosti jedra kod obolele
osobe i smanjenu broj neurona u preseku substantie nigre (d)
Slika 205. Intencioni tremor (tremor pred ciljem) pri testu prst-nos
www.belimantil.info
Slika 206. Kayser-Fleischerov prsten kod dva bolesnika
www.belimantil.info
XXVIII poglavlje
Bolesti malog mozga
Mali mozak (cerebelum) čini samo deseti deo zapremine mozga, ali se u njemu
nalazi više od 50% svih neurona CNS-a, što svedoči o važnosti ove strukture. Njegova
uloga se može posmatrati kao uloga internog kompjutera ili mozga unutar mozga. U
oblasti motorike on je stabilizirajući regulatorni sistem koji obezbeđuje vremensku i
prostornu integraciju pokreta. Koordinišući aktivnost agonista, antagonista i pomoćne
muskulature, mali mozak omogućava vršenje glatkih, vremenski usklađenih i preciznih
pokreta, uz intenzitet mišićnih kontrakcija koji odgovara nameravanom pokretu. Kako se
to ostvaruje?
Mali mozak prima senzorne informacije sa periferije, koje potom integriše u
neuralni supstrat voljnih pokreta (Slika 209). Informacije o položaju ekstremiteta i
aktivnostima mišića ulaze u mali mozak putem spinocerebelarnih i vestibulocerebelarnih
puteva preko donjeg i, manjim delom, gornjeg cerebelarnog pedunkula. Tako bolesnik
dobija informacije o izvršavanju neke motorne radnje. Mali mozak prima informacije i iz
kore mozga, pre svega senzomotorne (Brodmanova areja 4 i 6, somatosenzorne regije
postcentralnog girusa i posteriornih delova parijetalnog režnja), koje se projektuju ka
jedrima ponsa (kortikopontini putevi), a iz njih u cerebelum. Da bi se razumeo značaj
kortikopontocerebelarnih projekcija dovoljno je navesti da one sadrže 20 miliona aksona,
što je čak 20 puta više nego u piramidnom putu. Ovim projekcijama bolesnik dobija
informacije o tome kakva je bila namera pokreta i kakve su komande izdate da bi se
nameravani pokret izvršio. Prema tome, kontinuirani dotok informacija, ne samo o
instrukcijama za izvršenje pokreta iz viših centara, već i sa periferije o tekućem izvršenju
takvog pokreta, stavlja mali mozak u jedinstven položaj kada su pokreti u pitanju: on je
mesto u kome se poredi ono što je nameravano sa onim što se zaista odigrava. Kada dođe
do nesklada u tom poređenju, cerebelum svojim izlaznim projekcijama vrši
kompenzatorne promene, tj. popravke pokreta.
Izlazni putevi iz kore malog mozga kojima se navedene popravke realizuju,
preko dubokih cerebelarnih jedara, gornjim malomoždanim pedunkulom najvećim delom
odlaze u ventrolateralno jedro talamusa sa suprotne strane, čija se vlakna potom
www.belimantil.info
projektuju ka senzomotornoj kori velikog mozga (Slika 209). Manji deo izlaznih vlakana
završava u nucleusu ruberu, čije projekcije takođe odlaze delom do talamusa, a delom,
rubrospinalnim putem, do moždanog stabla i kičmene moždine.
www.belimantil.info
njegovog oštećenja nastupa dekompozicija složenih pokreta: bolesnik segmente složene
motorne radnje izvodi u sekvenci (jednu nakon druge), a ne istovremeno.
Oštećenja malog mozga često prati hipotonija.
Nistagmus je čest u poremećajima cerebeluma. Kod jednostranih oštećenja malog
mozga brza komponenta nistagmusa usmerena je prema strani oštećenja.
Akcioni tremor je tremor koji se odigrava tokom celog vršenja pokreta, ali je za
oštećenje malog mozga karakterističniji intencioni tremor, tj. oscilovanje ekstremiteta sa
karakterističnim povećanjem amplituda pri kraju voljnog pokreta usmerenog ka
dosezanju nekog cilja (npr. tremor pred ciljem kod probe prst-nos).
Cerebelarna dizartrija se karakteriše izvesnom usporenošću govora, uz slivanje
reči (sliven govor) i nemogućnost kontrole procesa artikulacije, uz nepotrebno oklevanje
na koje se nadovezuje eksplozivno naglašavanje samoglasnika (bolesnik govori kao da
skandira: skandirani govor).
Funkcionalna organizacija malog mozga se može sagledati kao serija sagitalnih
(longitudinalnih) zona (Slika 211). Srednje strukture (vermis) odvajaju međusobno dve
lateralne hemisfere (Tabela 134). Flokulonodularni režanj ili vestibulocerebelum je
filogenetski najstariji deo malog mozga, koji je aferentno-eferentnim vlaknima povezan
sa moždanim stablom (pre svega, vestibularnim jedrima) i osnovna mu je uloga u
održavanju ravnoteže i pokreta očiju.
Najopštija etiološka podela obuhvata (a) stečene ataksije, (b) nasledne ataksije i
(c) idiopatske sporadične ataksije. U ovu poslednju kategoriju svrstavamo ataksije koje
nastaju usled degeneracije malog mozga za koju ne možemo da ustanovimo bilo
naslednu, bilo stečenu etiološku osnovu. Mađutim, ataksija ne mora nužno biti posledica
oštećenja malog mozga, jer se poremećaj motorne koordinacije nalazi i kod bolesnika sa
oštećenjima frontalnih režnjeva (frontalna ataksija), uz polineuropatije i oštećenja
zadnjih kolumni kičmene moždine, sa teškim poremećajima vida, sa obostranom
disfunkcijom vestibularnog sistema, do bezazlenije nesigurnosti nakon dugotrajnog
ležanja, na primer, tokom hosppitalizacija.
www.belimantil.info
Stečena ataksija
Progresivna ataksija može biti posledica delovanja faktora spoljne sredine ili
različitih bolesti koje zahvataju nervni sistem (Tabela 135). Najveći broj razloga koji su
navedeni u Tabeli 2 uzrokuje akutni ili subakutni razvoj ataksije, mada je moguć i spor,
progresivan tok, kao kod hipotireoidizma.
(i) Alkohol je najvažniji egzogeni faktor koji izaziva ataksiju. Alkoholna
degeneracija malog mozga javlja se kao posledica dugogodišnjeg alkoholizma.
Karakteriše se, barem u početnim stadijumima, atrofijom vermisa uz relativnu očuvanost
hemisfera malog mozga. Stoga u kliničkoj slici dominira ataksija hoda i trupa, uz znatno
manju zahvaćenost ruku i govora (Tabela 134).
(ii) Sindrom koji se karakteriše subakutnim razvojem pancerebelarnog sindroma
(teška ataksija, dizartrija, ponekad dvoslike i vertigo) sa brzim napredovanjem unutar
samo nekoliko meseci, može da bude posledica autoimunog procesa pokrenutog
postojećim kancerom (karcinom jajnika, karcinom dojke, mikrocelularni karcinom pluća,
Hodgkinov limfom i dr.). Stoga i naziv paraneoplastička cerebelarna degeneracija.
Ispitivanja KT-om ili NMR-om pokazuju atrofiju malog mozga, dok se u likvoru nalazi
mononuklearna pleocitoza i oligoklonalne trake. Zanimljivo je da neurološke
manifestacije mogu da počnu mesecima, pa i godinama, pre nego što primarni tumor
postane simptomatski.
(iii) Nedostatak vitamina E, uslovljen bilo genetički ili poremećajima absorpcije
masti (holestatska bolest jetre), uzrokuje atrofiju malog mozga i ataksiju.
(iv) Akutna cerebelarna ataksija, obično kod dece između 2. i 6. godine života,
može ponekad da se javi nekoliko dana ili nedelja nakon nespecifičnih virusnih infekcija.
Stanje može da bude dramatično, sa akutnim razvojem nestabilnog hoda, tremora,
dvoslika i nistagmusa, koji u 2/3 slučajeva spontano prolaze u potpunosti, dok kod ostalih
mogu da zaostanu izvesne ataksične smetnje i poremećaji u učenju. Na ovaj poremećaj
treba pomisliti u slučaju razvoja akutne ataksije koja nije praćena drugim
manifestacijama tipa epilepsije, meningizama i poremećaja svesti.
www.belimantil.info
Nasledne ataksije
Autosomno-recesivne ataksije
Friedreichova ataksija
www.belimantil.info
(c) slabost nogu i, u manjoj meri, ruku, sa ugašenim abdominalnim refleksima i
pozitivnim znakom Babinskog, zbog oštećenja kortikospinalnih puteva;
(d) ugašene mišićne reflekse, često samo na nogama, usled oštećenja dorzalnih
korenova i perifernih nerava (obratiti pažnju na uporedno postojanje ugašenih
refleksa i pozitivnog znaka Babinskog – tzv. Crouzonov fenomen); i
(e) druge poremećaja, tipa dizartrije, disfagije, nistagmusa, distonije, fleksionih
spazama, mišićne atrofije i kod jednog broja bolesnika, atrofije optičkog nerva
i gubitka sluha.
Pored nervnog sistema, u oko 50% bolesnika se javlja oštećenje miokarda
(izražena intersticijalna fibroza miokarda do razvoja hipertrofične kardiomiopatije).
Mišićno skeletni poremećaji (tzv. Friedreichovo stopalo i teška kifoskolioza) se uočavaju
kod 80% bolesnika (Slika 213). Najzad, česta je i šećerna bolest (10% bolesnika).
Friedreichova ataksija tragično zavšava smrću krajem četvrte decenije, najčešće
zbog kardioloških razloga.
Navedeni opis predstavlja opis tzv. tipične Friedreichove ataksije, ali se sa
mogućnošću da se dijagnoza tačno postavi genetičkim testiranjem uvidelo da najmanje
četvrtina bolesnika ispoljava "atipičnu" kliničku sliku (početak posle 25. godine,
očuvanost mišićnih refleksa i/ili dubokog položajnog senzibiliteta i dr.). Stoga je klinička
preporuka da se svaki ataksični bolesnik sa početkom bolesti nakon 25. godine i bez
drugih objašnjenja ataksije genetički testira na ovu bolest.
Dijagnostički postupci. Elektrokardiogram može da ukaže na poremećaj rada srca.
EMNG dokumentuje gubitak velikih senzornih aksona u perifernim nervima. Upotrebom
KT-a ili NMR-a ne nalazimo poremećaje malog mozga, ali se može uočiti atrofija
vratnog dela kičmene moždine, Preciznu dijagnozu omogućava genetičko testiranje.
Genetička osnova i patogeneza Friedreichove ataksije. Gen čija mutacija
uzrokuje Friedreichovu ataksiju nalazi se kratkom kraku 9. hromozoma. Radi se o
nestabilnoj ekspanziji broja trinukleotidnih ponovaka (GAA) u prvom intronu ovog gena.
Naime, dok najveći deo zdravih osoba ima između 7 i 22 GAA ponovka, mutaciju
predstavlja povećanje broja ovih trinukleotidnih ponovaka (patogene mutacije za
Friedreichovu ataksiju sadrže 66-1000 GAA ponovaka). Obzirom da se bolest recesivno
nasleđuje, potrebno je da obe kopije gena budu mutirane. U oko 95% bolesnika ova GAA
www.belimantil.info
ekspanzija postoji u oba alela (homozigotna ekspanzija). Samo 5% obolelih ima
ekspanziju na jednom alelu (heterozigotna ekspanzija), ali se zato u drugom nalazi
tačkasta mutacija. Broj ponovaka utiče na neke osobine bolesti: (a) šećerna bolest i
kardiomiopatija se mahom javljaju kod bolesnika sa većim brojem GAA ponovaka (>
650-700) i (b) postoji obrnuta korelacija između broja ponovaka i starosti na početku
bolesti (što je veći broj ponovaka, bolest će verovatno ranije početi).
Gen kodira za mitohondrijski protein, frataksin, a mutacija patogena za
Friedreichovu ataksiju uzrokuje parcijalni deficit ovog proteina. Frataksin ima ulogu u
metabolizmu gvožđa u mitohondrijama, tako da njegov parcijalni deficit uzrokuje
nagomilavanje gvožđa u mitohondrijama, što sa svoje strane pospešuje oksidativni stres i
oštećenje ćelijskih struktura.
Terapija. Suština napora treba da se zasniva na adekvatnoj rehabilitaciji i
očuvanju pokretljivosti što je duže moguće, kao i na praćenju i pokušaju lečenja
kardiomiopatije, šećerne bolesti i deformiteta skeleta. Izvestan pozitivan efekat na
hipertrofičku kardiomiopatiju ima idebenon, analog koenzima Q, koji smanjuje
oksidativno oštećenje pokrenuto nagomilavanjem gvožđa u mitohondrijama.
Autosomno-dominantne ataksije
www.belimantil.info
mutacije (SCA1, SCA2, SCA3...). Progresivno motorno propadanje nakon u proseku 10-
15 godina uzrokuje vezanost bolesnika za kolica ili postelju.
Sporadične ataksije
www.belimantil.info
Tabela 134. Kliničke manifestacije oštećenja pojedinih sagitalnih regiona malog mozga
obzirom na moguća preklapanja, navedeni su karakteristični simptomi i znaci)
www.belimantil.info
Tabela 135. Simptomatski razlozi ataksije
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 209. Osnovni delovi malog mozga i glavni ulazni i izlazni putevi
Slika 211. Finkcionalna podela malog mozga na sagitalne zone: medijalna (vermis),
srednja i lateralna (hemisfere cerebeluma)
Slika 213. Skeletni deformiteti u Friedreichovoj ataksiji: (a) Friedreichovo stopalo sa pes
cavus i ekstenzijom metatarzofalangealnih i fleksijom interfalangealnih zglobora (palac u
obliku oroza) i (b) kifoskolioza
www.belimantil.info
Slika 214
www.belimantil.info
XXXIX poglavlje
Bolesti motornog neurona
www.belimantil.info
lumbalne intumescencije kičmene moždine. U ALS su dugo očuvani motorni neuroni
pokretača očnih jabučica i neuroni parasimpatičkog sakralnog jedra (Onufovo jedro), koji
inervišu sfinktere anusa i uretre i čija je funkcija stoga očuvana u ALS.
Klinički simptomi i znaci. Početak ALS je najčešće u prvoj polovini sedme
decenije, mada su opisani slučajevi sa početkom u drugoj deceniji. Pretpostavlja se da je
preko 40% PMN već izgubljeno u trenutku kada se klinički ispoljavaju motorni problemi
ALS-a, što znači da kliničkoj slici prethodi duga preklinička, asimptomatska faza ove
bolesti.
Bolest obično počinje znacima oštećenja i PMN i CMN (Tabela 136) u
ekstremitetima, glavi i vratu, sa npr. spastičkom tetraparezom i življim mišićnim
refleksima, uporedo sa izraženom hipotrofijom i fascikulacijama interosealnih mišića
šaka i jezika. Prvi simptomi i znaci bolesti su najčešće fokalna slabost i hipotrofija
distalnih grupa mišića ekstremiteta (šake ili stopala) (Slika 215), ali može biti i
asimetrična slabost i hipotrofija proksimalne muskulature ekstremiteta, slabost mišića
vrata, te spastična parapareza. Slabost mišića češće počinje na rukama nego na nogama.
Postoji relativno karakterističan obrazac širenja bolesti: kada počne na jednoj ruci, bolest
se prvo širi na drugu ruku, potom istostranu, pa kontralateralnu nogu i, najzad, bulbarni
region. Početak na nozi (tzv. kruralna forma ALS) obično ima sličan, ali ovoga puta
ascendentan tok, sa konačnim zahvatanjem bulbarne i respiratorne muskulature.
Pomenuti obrazac se sreće u 75% bolesnika i označava se kao spinalni početak ALS. U
25% bolesnika postoji bulbarni početak bolesti, kada su dizartrija i disfagija prve
manifestacije bolesti. One su praćene slabošću, hipotrofijom i fascikulacijama jezika (u
početku na obodu – rubne atrofije i fascikulacije jezika), hipesalivacijom i dr. Retko,
mišićna slabost počinje u respiratornim mišićima ili je ograničena na jednu polovinu tela
(hemiplegična varijanta). Vrlo značajan prateći znak bolesti su fascikulacije, koje
bolesnici opisuju kao titraje mišića ili poigravanje mišića ispod kože. Najbolje se
uočavaju tangencionalnim osvetljavanjem ramena, natkolenica i jezika koji miruje u
usnoj duplji. Pored fascikulacija javljaju se i grčevi (krampi) u mišima zadnje lože
potkolenica, nadlaktica i mastikatornoj muskulaturi.
Bez obzira na početne simptome i znake, sa napredovanjem bolesti dolazi do
ispoljavanja kliničke slike udružene lezije CMN i PMN, sa postojanjem izražene slabosti
ektremiteta, asimetrične hipotrofije/atrofije prvenstveno distalnih mišića ekstremiteta,
naročito ruku (interosealni mišići, tenar i hipotenar), brojnih fascikulacija u oštećenim
mišićima, hiperefleksije, klonusa, patoloških refleksa i spasticiteta, prvenstveno na
nogama. Kao klasično kliničko ispoljavanje ALS-a opisuje se stanje u kome su posebno
www.belimantil.info
izraženi znaci oštećenja PMN na rukama (slabosti, hipotrofije, fascikulacije, uz življe, a
kasnije ugašene mišićne reflekse) i znaci oštećenja CMN na nogama (spastička
parapareza, sa pojačanim mišićnim refleksima, mada mogu istovremeno postojati
hipotrofije podkolenica sa fascikulacijama). Simptomi i znaci zahvaćenosti bulbarne i
pseudobulbarne paralize se ispoljavaju dizartrijom do anartrije, disfagijom do afagije,
slabošću i hipotorfijom jezične muskulature sa fascikulacijama (Slika 216), pojačanim
mandibularnim, palatalnim i faringealnim refleksima, te afektivnom inkontinencijom.
Ključni problem napredovanja bolesti je pojava slabosti disajne muskulature sa razvojem
respiratorne insuficijencije. U oko 35% bolesnika postoje blaži kognitivni poremećaji,
koji su odraz disfunkcije frontalnog režnja, ali je demencija retka.
Za diferencijalnu dijagnozu ALS je posebno značajno da se ne ispoljavaju
poremećaji funkcije pokretača očnih jabučica, nema objektivnog oštećenja senzibiliteta,
niti poremećaja funkcije sfinktera.
Prognoza. Prosečno trajanje bolesti od početnih simptoma do smrti iznosi oko 3
godine, mada pojedini bolesnici žive i preko 10 godina. Smrt najčešće nastaje usled
respiratorne insuficijencije. Kod bolesnika sa bulbarnim početkom bolesti (tzv. bulbarna
forma ALS), trajanje bolesti do smrtnog ishoda je još kraće (godinu do dve).
Dijagnoza. Osnovni kriterijumi za dijagnozu ALS su: 1) kliničkim pregledom
utvrđeno oštećenje PMN; 2) kliničkim pregledom utvrđeno oštećenje CMN; 3) progresija
bolesti; i 4) isključenje svih drugih bolesti koje imaju pomenute kliničke karakteristike.
Elektromiografija je jedina dijagnostička procedura kojom se može postaviti
dijagnoza u ranoj fazi bolesti, kada klinički postoje samo fokalni znaci oštećenja PMN.
Elektromiografijom se kod ovih bolesnika registruje neurogena lezija u više ispitivanih
mišića sa znacima aktivne i hronične denervacije. Senzitivne i motorne brzine provođenja
su uredne.
U diferencijalnoj dijagnozi je važno isključiti druga oboljenja kod kojih takođe
postoje znaci oštećenja i PMN i CMN:
(a) diskus hernije cervikalne kičme sa pritiskom na kičmenu moždinu i njeno
oštećenje (mijelopatija);
(b) tumori kičmene moždine, posebno u nivou vratne intumescencije,
siringobulbija, siringomijelija i dr.
Bilo da se radi o kompresivnoj spondilotičkoj mijelopatiji i tumorskoj kompresiji
na nivou cervikalne intumescencije kičmene moždine, takav pritisak uzrokuje oštećenje
alfa-motoneurona na tom nivou sa posledičnim kliničkim znacima oštećenja PMN na
rukama, ali i kompresivno oštećenje piramidnih puteva, sa kliničkim ispoljavanjem
www.belimantil.info
distalnih simptoma i znakova oštećenja CMN na nogama. Ovi kompresivni procesi,
međutim, oštećuju i druge ascendentne ili descendentne puteve u cervikalnom regionu
kičmene moždine, pa su, za razliku od ALS, praćeni objektivnim poremećajima
senzibiliteta (postojanje nivoa oštećenog senzibiliteta) i poremećanom funkcijom
sfinktera.
Lečenje ALS. Ne postoji prava kauzalna terapija ALS. Riluzol, antagonista
glutamata, jedini je lek za koji je na osnovu kontrolisanih kliničkih studija pokazano da
usporava progresiju bolesti, mada je njegov efekat skroman (produžava život bolesnika
za samo nekoliko meseci).
Simptomatska, uz fizikalnu terapiju, ima za cilj da poboljša kvalitet života ovih
bolesnika i obuhvata antiholinergike, triciklične antidepresive i transdermalni skopolamin
za kontrolu prekomerne salivacije, benzodiazepine i baklofen za smanjenje spasticiteta,
fluoksetin i triciklične antidepresive za afektivnu inkontinenciju, kinin i karbamazepin za
mišićne krampe i dr. Progresivni gubitak telesne težine koji nastaje usled disfagije
iziskuje specifičan način ishrane putem endoskopskog plasiranja perkutane gastrostome.
Sa nastankom respiratorne insuficijencije terapija izbora je primena aparata za
neinvazivnu ventilaciju koji se mogu koristiti u kućnim uslovima.
www.belimantil.info
familijarna ALS se klinički vrlo teško razlikuju, sem što se prvi simptomi u FALS-u
javljaju 5-10 godina ranije u odnosu na sporadičnu ALS.
Akutni poliomijelitis
www.belimantil.info
Prenos ovog virusa se odvija fekalno-oralnim putem. Zahvaljući sistematskoj vakcinaciji
bolest se izuzetno retko sreće u zemljama Evrope i Amerike.
Nakon kratke inkubacije (3-6 dana) nastupa faza viremije, koja je kod 90% osoba
asimptomatska. Većina preostalih razvija kratkotrajno stanje slično nazebu. Manje od 1%
onih bolesnika koji su uneli poliovirus razvijaju akutni paralitični sindrom koji se
karakteriše teškim bolovima mišića (mialgije) i fascikulacijama, uz nagli nastanak
najčešće asimetričnih fokalnih paraliza mišića. Svi mišići mogu biti napadnuti, ali se
najčešće radi o mišićima nogu, a najređe bulbarnim mišićima.
Najveći deo bolesnika sa paralitičkom formom bolesti se relativno dobro oporavi,
s tim da se do 80% oporavka odigra unutar prvih šest meseci. Ipak kod 2/3 bolesnika
zaostaje neki stepen značajne funkcionalne onesposobljenosti.
Sem početne brižljive nege i izbegavanja mišićne aktivacije zahvaćenih mišića,
praćene kasnijom fizikalnom terapijom, nema specifične terapije akutnog poliomijelitisa,
pa je suština u prevenciji njegovog ispoljavanja vakcinacijom.
Mnogo godina nakon oporavka od akutnog poliomijelitisa (najmanje 10 godina)
kod jednog broja bolesnika počinje da se ispoljava progresivna slabost mišića,
prvenstveno onih koji su bili zahvaćeni u akutnoj fazi. Takvo stanje se naziva
progresivna postpoliomijelitična mišićna atrofija.
U ovu grupu spadaju tri najčešća tipa SMAt (tip I, II i III), za koje je
karakteristično da se najčešće nasleđuju autosomno-recesivno. Kod bolesnika sva tri tipa
autosomno-recesivnih SMAt detinjstva utvrđene su mutacije u hromozomu 5.
SMAt tip I (Werding-Hoffmanova bolest) je najteža forma bolesti sa početkom do
šestog meseca života, premda bolest može početi intrauterino. Incidenca ovog
www.belimantil.info
poremećaja iznosi 1 na 25000 novorođenčadi. Ova deca imaju izrazitu hipotoniju
(mlitavo dete) i slabost najpre proksimalnih, potom i distalnih mišića ektremiteta, vrata,
trupa i interkostalnih mišića. Trećina majki još tokom trudnoće konstatuje slabije pokrete
ploda pri kraju trudnoće. Gutanje i sisanje su jako otežani zbog slabosti bulbarne
muskulature. Prisutna je arefleksija. U ležećem položaju ova deca zauzimaju
karakterističan položaj žabljih nogu sa spoljnom rotacijom i abdukcijom u zglobu kuka
i fleksijom u kolenu. Obolela deca nikada ne stiču sposobnost sedenja i obično umiru do
druge godine života zbog respiratorne insuficijencije i aspiracionih pneumonija.
SMAt tip II (intermedijarni oblik) je najređa forma bolesti. Prvi simptomi se
najčešće javljaju pre 18. meseca života. Najpre se zapaža slabost sa hipotrofijom
proksimalne muskulature prvenstveno nogu, potom je slabost generalizovana, uz
fascikulacije, hipotoniju i arefleksiju. Roditelji i lekari često primećuju fin tremor ruku.
Tokom bolesti razvijaju se deformiteti kičme i grudnog koša, koji uzrokuju respiratorne i
kardiološke smetnje. Oboleli mogu samostalno da sede, ali retko stiču sposobnost
samostalnog hoda bez tuđe pomoći. Zahvaljući primeni neinvazivne ventilacije ovi
bolesnici mogu doživeti odraslo doba.
SMAt tip III (Wohlfart-Kugeleberg-Welanderova bolest) je najčešći oblik SMA,
sa početkom bolesti između 2. i 15. godine života. Kod najvećeg broja bolesnika dolazi
do razvoja slabosti i hipotrofije proksimalne muskulature ektremiteta, prvenstveno
pelvifemoralne muskulature, sa karakterističnim gegajućim hodom. Fascikulacije se
češće sreću u odnosu na druge tipove SMAt. Mišićni refleksi su po pravilu sniženi. Sa
trajanjem bolesti ispoljavaju se teškoće pri hodanju, penjanju, podizanju ruku i dr. Ova
forma SMAt ima najbolju prognozu: životni vek nije skraćen i većina bolesnika je
sposobna za samostalno kretanje i više decenija od početka bolesti.
SMAt tip IV (SMA odraslog doba) obuhvata heterogenu grupu bolesti. Kod 70%
bolesnika nasleđivanje je autosomno-recesivno, dok je kod ostalih 30% nasleđivanje
autosomno-dominantno. Prvi simptomi bolesti javljaju se posle 20. godine, a najčešće
posle 30. godine života. Kod najvećeg broja bolesnika razvija se slabost i hipotrofije
proksimalne muskulature ektremiteta, pre svega pelvifemoralne (kao i kod SMAt tip III).
Fascikulacije su prisutne u oko 50-75% bolesnika. Vrlo retko kod SMAt odraslih viđamo
distalni, facioskapuloperonealni ili skapuloperonalni raspored slabosti i hipotrofije. Tok
www.belimantil.info
bolesti je relativno benigan i samo mali deo bolesnika je vezan za kolica nakon 20 godina
bolesti.
Karakteristično kliničko ispoljavanje spinalne mišićne atrofije odraslog doba
obuhvata sporo progresivnu pojasnu slabost sa teškoćama pri hodu, penjanju uz stepenice
i ustajanju iz stolice.
www.belimantil.info
Tabela 136. Simptomi i znaci oštećenja centralnog (CMN) i perifernog motornog neurona
(PMN)
Centralni (gornji) motorni neuron Periferni (donji) motorni neuron
Spastička paraliza Mlitava (flakcidna) paraliza
Nema hipotrofija Izražena hipotrofija mišića
Nema fascikulacija Prisutne fascikulacije
Pojačani mišićni refleksi Oslabljeni ili ugašeni mišićni refleksi
Klonus Nema klonusa
Pozitivan znak Babinskog Fleksorni plantarni odgovor
www.belimantil.info
Tabela 137. Klasifikacija amiotrofične lateralne skleroze (ALS)
Sporadična ALS
Klasična ALS spinalnog početka
Atipični početak ALS
Hemiplegična varijanta
Početak sa atrofijom ruku
Monomelični početak
Početno oštećenje samo centralnog motornog neurona
Početno oštećenje samo perifernog motornog neurona
Bulbarni početak
Početak sa dispnejom (početno oštećenje disajne muskulature)
Progresivna mišićna atrofija
Primarna lateralna skleroza
Progresivna bulbarna paraliza
Familijarna ALS
Autosomno-dominantna
Mutacije u genu koji kodira za SOD1
Autosomno-recesivna
X-vezana dominantna ALS
Dezinhibicija-demencija-parkinsonizam-amiotrofija sindrom vezan za hromozom
17q21
ALS sa frontotemporalnom demencijom vezana za hromozom 9q21-22
10
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 215. Karakteristična atrofija malih mišića šake kod amiotrofične lateralne skleroze
Slika 216. Hipotrofija jezika kod amiotrofične lateralne skleroze (uoči najizraženije rubne
hipotrofije)
11
www.belimantil.info
Slika 215
12
www.belimantil.info
Slika 216
13
www.belimantil.info
XXXX poglavlje
Oštećenja kičmenih korenova i pleksusa
www.belimantil.info
Plexus lumbosacralis se sastoji iz lumbalnog pleksusa koga čine prednje grane
Th12 - L4 spinalnih nerava i sakralnog pleksusa, koga čine prednje grane L4-S3 spinalnih
nerava (Slika 219). Glavne završne grane lumbalnog pleksusa su n. cutaneus femoris
lateralis, n. obturatorius i n. femoralis, dok su završne grane sakralnog pleksusa n. glutei
superior i inferior, a glavna pobočna grana n. ischiadicus.
www.belimantil.info
paramedijalna (posterolateralna) do kompresije odgovarajuće polovine medule, a
lateralna, inače najčešća forma protruzije cervikalnog diskusa, širi se ka
intervertebralnom prostoru, gde pritiskom na koren izaziva cervikalnu radikulopatiju
(Slika 221b). U slučaju velike centralne ili paracentralne protruzije u ovom regionu može
se javiti kombinacija lezije korenova i kičmene moždine – radikulomijelopatija.
Protruzija diska u nivou lumbalne kičme gde se nalaze isključivo nervni korenovi (cauda
equina) dovodi do kompresije kaude (centralna protruzija) ili pojedinačnog korena
(lateralna protruzija).
www.belimantil.info
(6) Oslabljeni ili ugašeni mišićni refleksi u čijim refleksnim lukovima učestvuje
oštećeni koren.
(7) Fascikulacije se retko viđaju kod radikularnih lezija.
(8) Ukoliko se pritisak na koren ostvaruje proksimalno od izdvajanja zadnje
(dorzalne) grane (Slika 217) javlja se paravertebralni senzorni deficit.
(9) Kao mehanizam koji sprečava preterane pokrete kičmenog stuba u predelu
radikulopatije se javlja spazam paravertebralne muskulature, sa gubljenjem fiziološke
lordoze u regionu lumbosakralne kičme, akutnom skoliozom i dr.
Radikulopatije se najčešće javljaju u lumbosakralnoj (60%-90% svih
radikulopatija; u narodu popularni išijas), a zatim u cervikalnoj (5%-35% svih
radikulopatija; tzv. cervikobrahijalgija), dok su u torakalnoj regiji one retke.
Lumbosakralna radikulopatija. U lumbosakralnom regionu 95% svih
radikulopatija se odnosi na L5 i S1 koren, dok je zahvaćenost L4 ili viših korenova
veoma retka (Tabela 139). U S1 radikulopatiji, bol se širi iz krsta u glutealnu regiju i
nadole, sa zadnje strane noge (klasični išijas), često se prostire do ispod kolena, sa
parestezijama koje zahvataju zadnju stranu potkolenice i lateralni deo stopala ka malom
prstu (Slika 222; Tabela 140). Usled hipotrofije m. gluteusa maximusa kod oštećenja S1
korena, glutealna brazda na strani lezije je niže postavljena u odnosu na zdravu stranu.
U L5 radikulopatiji distribucija bola je slična, ali su parestezije prisutne na
spoljnjem delu podkolenice, svodu stopala i palcu (Slika 222; Tabela 140).
Cervikalna radikulopatija. U vratnom predelu najčešći nivoi hernijacije diska su
C5-6 i C6-7, sa oštećenjem C6 i C7 korena (70% svih cervikalnih radikulopatija), dok su
C5 i C8 korenovi retko zahvaćeni. Dominantni znaci cervikalne radikulopatije su bol u
vratu, često prinudni položaj glave i radikularni bol. Početak može biti akutan ili, češće,
subakutan, kada se simptomi i znaci pogoršavaju tokom jednog ili dva dana. Oštećenje
korena C6 je praćeno bolom u ramenu, uz širenje niz nadlakticu i spoljašnji deo
podlaktice do palca, dok su parestezije prisutne u palcu i drugom prstu (Slika 223; Tabela
140). U slučaju kompresije C7 korena, bol je nešto širi, zahvata rame, grudi, podlakticu i
šaku, a parestezije se manifestuju na dorzalnoj strani srednjeg prsta. Istezanjem u ramenu
ispružene ruke unazad provocira se bol koji zrači niz ruku, sa dopunskim pogoršanjem
bola ako se istovremeno glava okreće na suprotnu stranu (Bickelessov znak).
www.belimantil.info
Dijagnoza radikulopatije postavlja se na osnovu detaljne anamneze (početak bola,
njegov karakter i trajanje, distribucija, uslovi pod kojima se pojačava ili smanjuje,
motorni i senzitivni simptomi, oštećenje funkcije sfinktera, prisustvo drugih bolesti),
somatskog i neurološkog pregleda. Lazarevićev znak je pozitivan i ukazuje na
radikulopatiju lumbosakralnih korenova kada se bol javlja ili značajno pojačava pri
podizanju ekstendirane noge od podloge izmedju 30 i 70 (Slika 224 i 225). Test je
pozitivan kod 95% bolesnika sa dokazanom hernijacijom diska i oštećenjem L5 i/ili S1
korena. Dijagnozu je neophodno potvrditi EMNG i radiološkim pregledom (KT, NMR ili
mijelografija), kao i analizom likvora (može da ukaže na zapaljenjsku etiologiju, tumor i
dr.).
Lečenje radikulopatije je u svim slučajevima sa poznatim uzrokom kauzalno, što
znači da je usmereno na otklanjanje oboljenja koje je dovelo do radikularne lezije (u
slučaju tumora to je hirurško lečenje, u slučaju zapaljenja specifična antibiotska terapija,
itd). Terapija radikularnog sindroma uzrokovanog degenerativnim promenama u vratnoj
ili lumbosakralnoj regiji obuhvata samo kratkotrajno mirovanje (3-4 dana) sa primenom
meke kragne u cervikalnim radikulopatijama, nakon čega se pristupa brzom aktiviranju
bolesnika sa intenzivnom fizikalnom terapijom koja je ovde od presudnog značaja. Od
lekova se preporučuju analgetici i antiinflamatorna sredstva (acetaminofen ili nesteroidni
antiinflamaotorni lekovi), a ređe i miorelaksanti (u slučajevima gde je dokazan bolni
spazam paravertebralnih mišića ili je prethodno uočen povoljan odgovor na ovu grupu
lekova). U težim slučajevima se pristupa kratkotrajnoj primeni kortikosteroida, pa čak i
opijatnih analgetika (fentanil, morfijum), ali ne duže od 7-14 dana. Na hirurško lečenje u
slučaju cervikalnih radikulopatija odlučujemo se (a) ako klinički i radiološki znaci
ukazuju na mijelopatiju, (b) ako je bol nepodnošljiv za bolesnika i ne povlači se nakon
adekvatne konzervativne terapije i (c) ako postoji progresivna slabost u teritoriji
oštećenog korena.
Navedeno konzervativno lečenje lumbosakralnih radikulopatija je delotvorno u >
90% bolesnika. Za preostale se razmatra hirurški tretman uz poštovanje sledećih
indikacija: (a) kod bolesnika sa razvojem sindroma caude equine, posebno ukoliko
postoji poremećaj funkcije sfinktera (nekad je potrebna hitna neurohirurška intervencija),
(2) ukoliko postoji teži neurološki deficit (pad stopala, inkontinencija) koji napreduje i (c)
www.belimantil.info
ako teški radikularni bol neprekidno traje 4-6 nedelja uprkos adekvatnoj konzervativnoj
terapiji.
www.belimantil.info
ređe, nekoliko dana od početka bola. Na zaostalu slabost se nadovezuje razvoj teških
hipotrofija do atrofija zahvaćenih mišića. Nalazi u krvi i likvoru su obično normalni, iako
u likvoru može postojati blaga proteinorahija ili pleocitoza.
Dijagnoza se potvrđuje elektromioneurografskim pregledom.
Prognoza je dobra u većini slučajeva: bol prolazi nakon nedelju dana kod
polovine, a nakon 3 meseca kod svih bolesnika. Slabost mišića je tvrdokornija i
ponekad se oporavak mišićne snage manifestuje tek nakon 9-12 meseci od početka
bolesti, dok sam oporavak može trajati i do dve godine.
Lečenje je simptomatsko u akutnoj fazi, kada se savetuje mirovanje uz primenu
kortikosteroida i nesteroidnih antiinflamatornih lekova, dok je u kasnijem periodu ključna
fizikalna terapija i lokalna primena toplote.
Lumbosakralna pleksopatija
U zavisnosti od uzroka oštećenja (Tabela 141), simptomi mogu biti jednostrani ili
obostrani. Klinička slika zavisi od dela pleksusa koji je zahvaćen (Tabela 142). Uvek
postoji kombinacija senzitivnih i motornih simptoma, dok je funkcija mokraćne bešike
obično očuvana.
www.belimantil.info
Tabela 138. Najčešći uzroci oštećenja spinalnih korenova (radiksa)
www.belimantil.info
Tabela 139. Nalaz tokom pregleda bolesnika sa lumbalnom hernijacijom diska
www.belimantil.info
Tabela 140. Glavni radikularni sindromi
www.belimantil.info
Tabela 141. Najčešći uzroci oštećenja brahijalnog i lumbosakralnog pleksusa
www.belimantil.info
Tabela 142. Glavni simptomi i znaci najčešćih pleksopatija
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 217. Presek kičmenog stuba. U centru kičmenog kanala vidi se kičmena moždina,
prednji i zadnji koren, kao i ganglion zadnjeg korena. U nivou intervertebralnog otvora
vidi se spinalni nerv, koji se deli na prednju i zadnju granu
Slika 221. Centralna ili medijalna hernijacija diska od vratne regije do donje ploče L1
pritiska kičmenu moždinu dovodeći do mijepotatije (a), a lateralna hernijacija pritiska
nervne korenove dovodeći do radikulopatije (b)
Slika 225. (a) Lazarevićev znak: izvodi se tako što bolesnik leži na leđima, a ispružena
noga se odiže od podloge do pojave bola (meri se u stepenima ugla između podloge i
podignute noge). Provocirani bol je posledica istezanja ishijadičnog nerva i ima klinički
značaj ako se javlja između 30° i 70°. (b) U momentu pojave bola vrši se dodatna
dorzalna fleksija stopala, kada se zbog dodatnog istezanja ishijadičnog nerva bol
pojačava (Bragardov znak)
www.belimantil.info
Slika 226. Položaj ruke i oštećenje senzibiliteta kod bolesnika sa Erb-Duchenneovom
paralizom
www.belimantil.info
Slika 224
www.belimantil.info
Slika 225
www.belimantil.info
1
XXXXI
poglavlje
Bolesti perifernog nervnog sistema
www.belimantil.info
2
www.belimantil.info
3
www.belimantil.info
4
www.belimantil.info
5
spontano, bez nadražaja (parestezije) ili su izazvani nadražajem kože (dizestezije) i mogu
imati karakteristike oštrog ili žarećeg bola. Bolesnici parestezije obično opisuju kao
utrnulost, "kao da deo tela nije moj, kao da je mrtav", žmarce, peckanje, žarenje ili osećaj
stezanja. Gubitak osećaja bola može da uzrokuje ponavljana oštećenja zglobova sa
njihovim degenerativnim promenama (artropatije ili Charcotovi zglobovi) i hronične
ulceracije (npr. stopala). Gubitak senzibiliteta ima karakterističnu distribuciju po tipu
"čarapa i rukavica" (Slika 231). Kod pojedinih bolesnika mogu biti oštećeni svi
modaliteti senzibiliteta, dok su kod drugih selektivno oštećeni samo pojedini modaliteti
(npr. kod oštećenja debelih, mijeliniziranih vlakana "stradaju" osećaj lakog dodira,
pozicioni i vibracioni senzibilitet, a kod oštećenja tankih, nemijeliniziranih vlakana
osećaj bola i temperaturnih razlika).
Motorni simptomi i znaci. Kod većine neuropatija mišićna slabost je najveća u
distalnim delovima nogu i ruku. Jednostavno kliničko pravilo je da se bolesnici sa
distalnim slabostima u početku žale na teškoće kod prelaska niskih prepreka (npr.
pločnik, zapinjanje o tepih ili neravnu podlogu), dok se oni sa proksimalnim slabostima
žale na teškoće pri penjanju uz stepenice ili pri češljanju kose. Gubitak mišićne mase
(hipotrofije) je prisutan kod aksonalnih, a obično odsutan kod demijalinizirajućih
neuropatija. Početne hipotrofičke promene kod neuropatija se ispoljavaju na prvom
dorzalnom interosealnom mišiću šaka i m. extensor digitorum brevis na nogama. Mišićni
refleksi su, posebno kod demijelinizirajućih neuropatija, ugašeni. U teškim formama
polineuropatija bolesnici mogu biti kvadriplegični sa ugroženom disajnom
muskulaturom. Grčevi mišića su neprijatno iskustvo. Pri njihovoj pojavi treba razlikovati
one koji su nastali zbog neuropatskih poremećaja od vaskularno izazvanih grčeva mišića.
Najednostavnija distinkcija je da se neurogeni grčevi (npr. u okviru različitih neuropatija)
javljaju u miru (npr. tokom noćnog odmora), dok se oni koji su posledica vaskularnih
subokluzija ekstremiteta ispoljavaju tek nakon izvesnog napora i aktivacije mišića (npr.
claudicatio intermitens tokom hodanja).
Autonomni simptomi i znaci. Kod bolesnika sa neuropatijama česti su trofički
poremećaji tipa hladnih, cijanotičnih ekstremiteta, sa oštećenom funkcijom znojenja,
gubitkom maljavosti i promenama na noktima. Najčešći uzroci autonomnih neuropatija
su šećerna bolest i amiloidoza.
www.belimantil.info
6
www.belimantil.info
7
uredni, ova deca tokom školskih aktivnosti sporije trče i imaju posebne teškoće pri
aktivnostima koje zahtevaju održavanje ravnoteže. Mada su šake retko oštećene u istom
stepenu kao i stopala, bolesnici mogu u početnim fazama bolesti ispoljavati teškoće sa
otključavanjem vrata, zakopčavanjem dugmadi ili zavezivanjem pertli. U isto vreme
nastaje simetrično distalno oštećenje svih modaliteta senzibiliteta po tipu "čarapa i
rukavica". Kod većine bolesnika nastaju deformacije stopala, pes cavus i tzv. čekićasti
palci (Slika 233), i kandžasta deformacija prstiju šaka. Mišićni refleksi su ugašeni, najpre
Ahilov. U odmakloj fazi bolesti cirkularne hipotrofije potkolenica i donje trećine
natkolenica daju sliku "izvrnute šampanjske boce" ili “rodinih nogu” (Slika 232) i
karakteristično izmenjen peronealni, "petlov" hod.
Naveli smo da postoje dva tipa CMT (Tabela 148):
(a) Hipertrofično-demijelinizacioni oblik CMT (HMSN I; CMT1) koji se kod
najvećeg broja bolesnika nasleđuje po autosomno-dominantnom tipu sa mutacijama u
genima na hromozomima 1, 10, 16 i 17;
(b) aksonalni, neuronalni oblik CMT (HMSN II; CMT2) čija je prevalenca jedna
trećina prevalence CMT1 (Tabela 148).
Lečenje podrazumeva sprovodjenje kontinuirane fizioterapije, primenu ortoza za
podizanje stopala (peronealni aparat), a ponekad i primenu korektivnih hirurških
intervencija u cilju otklanjanja teških deformacija.
Ovoj grupi pripadaju bolesti kod kojih oštećenje PNS-a nastaje sekundarno, kao
posledica štetnog dejstva poremećaja u sklopu primarno nasledne metaboličke bolesti
(Tabela 147).
Amiloidne polineuropatije
www.belimantil.info
8
Porfirijska neuropatija
www.belimantil.info
9
Stečene polineuropatije
www.belimantil.info
10
operacija, povreda i hirurških intervencija. Kada bolesti prethodi infekcija ili imunizacija
mehanizam autoimunske neuropatije se zasniva na mehanizmu molekulske mimikrije.
Kod povreda i hirurških intervencija senzibilizacija na dotle skrivene antigene, koji se
eksprimiraju tokom oštećenja tkiva, može objasniti autoimunsku neuropatiju.
Klinička slika. Virusne ili gastrointestinalne infekcije obično prethode
neurološkim simptomima sa latencom od jedne do tri nedelje. Prvi neurološki znak je
obično simetrična slabost nogu sa manjim trnjenjem stopala, uz bolove i grčeve u
mišićima, koji se ubrzo, ponekad i perakutno razvijaju u oduzetost mišića nogu, a zatim i
ruku. Za razliku od većine drugih neuropatija, proksimalni mišići su obično više
zahvaćeni od distalnih. Mišićni refleksi mogu biti prisutni prvih nekoliko dana, ali se
potom gube. Kod najtežih formi nastaju smetnje gutanja, a zatim i disanja sa razvojem
respiratorne insuficijencije (Landryeva ascendentna paraliza). Akutan tok bolesti prate i
sistemski autonomni poremećaji (ortostatska hipotenzija, brze promene arterijskog
pritiska, tahi-/bradiaritmiju i dr.; Tabela 149). Paralize istovremeno zahvataju mišiće
inervisane od kratkih i dugih nerava, tako da simptomi slabosti podizanja stopala mogu
istovremeno biti praćeni nemogućnošću ustajanja iz čučnja. Postoji osetljivost mišićnih
masa na palpaciju, mišićni refleksi su ugašeni, a oštećenje senzibiliteta može biti po tipu
čarapa i rukavica. Česta je zahvaćenost kranijalnih nerava, najčešće n. facialisa (preko
polovine bolesnika ima diplegiju facijalisa). Pregledom se nalazi jaka osetljivost nerava
na istezanje (pozitivan Bickelesov i Lazarevićev znak), kao i difuzno prisutan Tinelov
znak pri perkusiji dostupnih površnih nerava (osećaj trnjenja duž stabla nerva pri
njegovoj laganoj perkusiji). Težina kliničke slike, a posebno težina paraliza, dostiže
vrhunac obično posle dve do tri nedelje od početka, pri čemu ne mora doći do značajnijih
atrofija mišića. Smrtni ishod je redak, ali se može javiti usled aspiracione pneumonije,
plućnih embolija, interkurentnih infekcija ili autonomne disfunkcije. Posle toga prestaje
evolucija bolesti i nastupa period stabilnog stanja, na koji se konačno nadovezuje period
postepenog oporavka. Ipak, kod 35% nelečenih ili neadekvatno lečenih bolesnika ostaju
trajne rezidualne slabosti distalnih mišića, pareze mimične muskulature, atrofije i
hiporefleksija.
Dijagnostički postupci. Bitan dijagnostički kriterijum predstavlja
albuminocitološka disocijacija u likvoru, tj. povećanje koncentracije belančevina uz
www.belimantil.info
11
www.belimantil.info
12
www.belimantil.info
13
www.belimantil.info
14
www.belimantil.info
15
Dijabetične neuropatije
www.belimantil.info
16
www.belimantil.info
17
www.belimantil.info
18
www.belimantil.info
19
Traumatske neuropatije
www.belimantil.info
20
www.belimantil.info
21
Idiopatske neuropatije
www.belimantil.info
22
Tabela 143. Klasifikacija i karakteristike tri osnovna tipa nervnih vlakana u perifernim
nervima
Tip vlakna Karakteristike Funkcija
Tip A Dijametar: 12-20 m Motorna (alfa-motorni neuroni), vibracije,
Grupa I Mijelinizirana pozicioni senzibilitet (propriocepcija)
Brzine provođenja: 90 metara/sekund
Tip A Dijametar: 6-12 m Dodir i pritisak
Grupa II Mijelinizirana Brzine provođenja: 50 metara/sekund
Tip A Dijametar: 1-6 m Gama-aferentna vlakna
Grupa III Mijelinizirana Brzine provođenja: 30 metara/sekund
Tip B Dijametar: 2-6 m Uglavnom preganglionska autonomna, neka bol i
Tanki sloj mijelina temperaturu
Brzine provođenja: 10 metara/sekund
Tip C Dijametar: 1 m Senzorna – bol i temperatura, postganglijska
Nemijelinizirana autonomna
Brzine provođenja: 2 metara/sekund
www.belimantil.info
23
www.belimantil.info
24
www.belimantil.info
25
www.belimantil.info
26
b. Porfirijska polineuropatija
www.belimantil.info
27
www.belimantil.info
28
www.belimantil.info
29
www.belimantil.info
30
Simetrične polineuropatije
Distalne senzorna ili senzomotorna neuropatija
Neuropatije tankih vlakana
Autonomna neuropatija
Neuropatija debelih vlakana
Bolna distalna neuropatija sa gubitkom težine (dijabetična kaheksija)
Asimetrične neuropatije
Kranijalne neuropatije (pojedinačne ili multiple)
Trunkalna neuropatija (torakalna radikulopatija)
Mononeuropatije ekstremiteta (pojedinačne ili multiple)
Lumbosakralna radikulopleksopatija (asimetrična proksimalna motorna
neuropatija)
Kompresivne neuropatije
Kombinovane neuropatije
Poliradikuloneuropatija
Simetrične polineuropatije
www.belimantil.info
31
Naslovi slika
Slika 229. Shematski prikaz tri osnovna patološka procesa tokom oštećenja perifernog
nerva. (A) Wallerova degeneracija podrazumeva da se nakon oštećenja aksona, distalno
od mesta lezija razvija dezintegracija aksona i razgradnja mijelina u globularna
mijelinska tela. Prekid aksona takođe indukuje i morfološke promene u telu nervne ćelije
(hromatoliza) i smanjenje promera aksona proksimalno od mesta prekida.
Regeneracija je moguća ukoliko je bazalna membrana Schwannove ćelije preživela, jer
ona predstavlja morfološki putokaz za rast aksona. (B) Segmentna demijelinizacija
odnosi se na segmentno oštećenje mijelina bez oštećenja aksona (primarno je oštećena
Schwannova ćelija). Prognoza je dobra jer mišić nije denervisan. (C) Distalna aksonalna
degeneracija se odnosi na stanja u kojima nakon oštećenja tela neurona ili aksona
nastupa poremećaj aksona od njegove distalne distribucije (sa periferije; "dying back"
neuropatija). Gubitak mijelina se odigrava kao sekundarni fenomen primarnog aksonskog
oštećenja. Ukoliko je telo neurona uništeno, reinervacija mišića se može odigrati samo iz
okolnih nerava.
Slika 231. Gubitak senzibiliteta po tipu "čarapa i rukavica": zapamtiti da granica nije
oštra!
Slika 232. Hipotrofije mišića nogu (tzv. "rodine noge" ili "izvrnuta flaša šampanjca") kod
bolesnika sa Charcot-Marie-Toothovom bolešću tip 1
Slika 233. Izgled promenjenog svoda stopala i "čekićastog" palca kod bolesnika sa
Charcot-Marie-Toothovom bolešću
www.belimantil.info
32
Slika 235. Teške atrofije mišića kod bolesnika sa aksonalnim oblikom Guillain-
Barreovog sindroma
Slika 236. Paraliza šake i hipotrofije tenara kod bolesnice sa teškom vaskulitičnom
polineuropatijom
Slika 237. Shema najčešćih formi oštećenja perifernih nerava kod šećerne bolesti
Slika 239. Tipična viseća ruka kod oštećenja n. radialisa (zasenčena je regija
poremećenog senzibiliteta)
Slika 241. Tipična "kandžasta" šaka kod oštećenja ulnarnog nerva sa atrofijom
interosealnih mišića
www.belimantil.info
33
Slika 232
www.belimantil.info
34
Slika 234
www.belimantil.info
XXXXII poglavlje
Sindromi oštećenja neuromišićne transmisije
Ovoj grupi bolesti pripadaju retki, nasledni poremećaji neuromišićne spojnice, koji po
svom kliničkom ispoljavanju veoma liče na stečenu autoimunu mijasteniju gravis. U odnosu na
mesto defekta oni mogu biti presinaptički, sinaptički i postsinaptički (Tabela 151). Znaci
bolesti su najčešće prisutni već na rođenju ili u periodu ranog detinjstva, a znatno ređe se
javljaju kasnije, povremeno čak i u odraslom dobu. Ne retko, bolest može početi i intrauterino,
kada se već na rođenju kod novorođenčeta registruju kontrakture. Bolest po pravilu nema
progresivan tok. Klinički se najčešće manifestuje ptozom, oftalmoparezom ili slabošću mišića
ekstremiteta koja se potencira u toku zamaranja. Ovi bolesnici su izuzetno retko vitalno
ugroženi. Kod bolesnika sa kongenitalnim mijasteničkim sindromima antitela na nAChR su
uvek negativna, što ovu grupu jasno razlikuje od stečenih autoimunih formi, neonatalne i
www.belimantil.info
juvenilne mijastenije gravis. Postojanje više od jednog obolelog člana u porodici olakšava
dijagnozu kongenitalnog mijasteničnog sindroma. Tip nasleđivanja je najčešće autosomno
recesivni. Tačna dijagnoza kongenitalnih mijasteničkih sindroma je izuzetno važna da bi se
izbeglo lečenje ove dece imunosupresivnom terapijom i temiktomijom, koja s obzirom na
naslednu, a ne autoimunu prirodu poremećaja, u ovoj grupi bolesti nema opravdanja.
Ove poremećaje treba odvojiti od tranzitorne neonatalne mijastenije. Naime, 10%-20%
dece koje rode majke obolele od stečene autoimune mijastenije gravis na rođenju imaju
hipotoniju i probleme sa gutanjem tečnosti, a manji broj i sa disanjem. Ovi problemi traju samo
nekoliko dana, retko preko 2 nedelje, i potom nestaju. Epizode neonatalne mijastenije se delom
objašnjavaju pasivnim prenosom antitela sa majke na dete.
Botulizam
www.belimantil.info
Važno je ove bolesnike smestiti u jedinice intenzivne nege, gde je, u slučajevima
respiratorne insuficijencije, moguća primena asistirane ventilacije. Lečenje trovalentnim
antitoksinom može biti od koristi u pojedinačnim slučajevima, ali je često praćeno ozbiljnim
neželjenim efektima.
www.belimantil.info
Kod najvećeg broja bolesnika Lambert-Eatonov mijastenički sindrom je hronična
bolest, sa veoma retkim remisijama. Kod paraneoplastičnog Lambert-Eatonovog mijasteničkog
sindroma prognoza zavisi od uspešnosti lečenja malignog oboljenja. Simptomatska terapija
obuhvata preparate koji povećavaju oslobađanje ili dejstvo ACh. Lek izbora je 3,4-
diaminopiridin, posebno ako se kombinuje sa inhibitorima enzima acetilholin esteraze(AChE).
Kod autoimunog Lambert-Eatonovog mijasteničkog sindroma primenjuje se imunosupresivna
terapija po istim principima kao kod mijastenije gravis.
www.belimantil.info
kliničkoj slici najčešče su prisutni spuštanje kapaka i pojava dvoslika, slabost i zamorljivost
mišića za žvakanje, otežan, često nazalan govor, otežano gutanje sa zagrcnjavanjem i
vraćanjem tečnosti na nos, slabost mišića vrata sa otežanim održavanjem glave u uspravnom
položaju, slabost mišića jezika sa otežanim izgovaranjem reči, smetnje sa disanjem, slabost i
patološka zamorljivost mišića ruku i nogu sa otežanim obavljanjem dnevnih aktivnosti
(češljanje, pranje kose, brijanje, penjanje u autobus, ustajanje sa stolice i dr.).
U odnosu na kliničke manifestacije mijastenije gravis široko je prihvaćena klasifikacija
prikazana na Tabeli 152.
Dijagnoza mijastenije gravis se postavlja na osnovu tipične kliničke slike i kliničkih
testova zamaranja, a potvrdjuje različitim testovima. U tzv. farmakološkim testovima
(prostigminski i tenzilonski test) se koriste lekovi koji inhibiraju AChE, enzim koji razgrađuje
ACh. U tenzilonskom testu (edrofonijum hlorid) se edrofonijum (2-10 mg) daje i.v. sporo,
tokom 10 sekundi, uz dostupnost atropina (1 mg i.v. uz eventualno ponavljanje ako je
neophodno) da bi se reagovalo na neželjene muskarinske efekte (mučnina, bradikardija).
Efekat se ispoljava kao bitno poboljšanje prethodno verifikovane mišićne slabosti već nakon
30 sekundi, ali traje kratko (oko 3 minuta) (Slika 246). U drugom, prostigminskom testu (1,5
mg prostigmina neostigmina i.m.) efekat nastupa nakon 15-20 minuta, ali traje duže (2-3
sata).
U elektrofiziološkim testovima se konstatuje smanjenje amplitude mišićnog akcionog
potencijala za preko 15% pri niskofrekventnoj repetitivnoj stimulaciji nerva (do 3 Hz) (Slika
247a). Elektromiografijom pojedinačnog mišićnog vlakna (mikroelektromiografija) se prati
varijabilnost intervala akcionih potencijala iz dva pojedinačna mišićna vlakna koja pripadaju
istoj motornoj jedinici (fenomen «jittera»; Slika 247b) i ukoliko je ta vremenska razlika veća
od 50 sec smatra se da je nalaz patološki i govori u prilog poremećaja neuromišićne
transmisije. Čak i u blagim slučajevima mijastenije gravis ova metoda otkriva poremećaj u
preko 95% bolesnika.
Imunološki testovi se prvenstveno odnose na nalaz povišenog titra antitela na nAChR u
serumu bolesnika. Ova antitela su prisutna kod oko 90% bolesnika sa generalizovanom
formom i kod oko 50% bolesnika sa očnom formom bolesti. Pozitivan nalaz potvrđuje
dijagnozu mijastenije gravis, ali je negativan nalaz ne isključuje. Bolesnici bez anti-AChR
antitela u serumu nazvani su «seronegativni» bolesnici.
www.belimantil.info
U dijagnostističkom postupku obavezna je i radiološka eksploracija prednjeg
medijastinuma, u cilju otkrivanja timoma ili uvećanog timusa (Slika 248), što takodje utiče na
odluku o daljem lečenju bolesnika.
Lečenje. U lečenju mijastenije gravis postoje dva osnovna terapijska usmerenja:
simptomatska terapija, kojom se poboljšava snaga mišića, bez uticaja na tok same bolesti, i
kauzalana terapija, kojom se deluje na uzrok bolesti i menja njen dalji tok. Simptomatska
terapija obuhvata primenu antiholinesteraznih lekova koji svoje dejstvo ostvaruju privremenom
inhibicijom enzima AChE, što uzrokuje nakupljanje i produženo delovanje ACh u sinapsi i
punu aktivaciju svih raspoloživih nAChR (npr. piridostigmin). Ekscesivno visoke doze mogu
uzrokovati holinergičku krizu (agitiranost, pogoršana slabost, povećano znojenje i sekrecija
pljuvačke, povećana bronhijalna sekrecija, dispneja, mučnina, abdominalni grčevi, glavobolja,
konvulzije i dr.), kada je potrebno privremeno prekinuti njihovu primenu i dati atropin.
Kauzalna terapija obuhvata primenu timektomije i lekova kojima se postiže
imunosupresvni i imunomodulatorni efekat. Timektomija je metoda izbora u lečenju svih
bolesnika sa timomom, kao i svih mlađih bolesnika (<55 godina) sa generalizovanom,
seropozitivnom formom mijastenije gravis. Poboljšanje se registruje kod oko 85% bolesnika,
ali je ono najčešće odloženo i javlja se više meseci posle operacije.
Kod bolesnika kod kojih efekat antiholinesteraznih lekova i timektomije nije
zadovoljavajući i kod bolesnika sa tumorom timusa, obavezno je uvodjenje imunosupresivne
terapije. Lekovi prvog terapijskog izbora u ovim slučajevima su kortikosteroidi. Pravilno data
terapija kod oko 80% bolesnika dovodi do poboljšanja stanja. Doza leka se postepeno smanjuje
do doze održanja koja se određuje za svakog pojedinačnog bolesnika i potom daje narednih
meseci ili godina, a ponekad i čitavog života. U slučaju postojanja kontraindikacija za
uvođenje kortikosteroidne terapije, nedovoljnog učinka ili pojave neželjenih efekata lečenja,
potrebno je uvodjenje drugog imunosupresivnog leka (azatioprin, ciklosporin A ili mikofenolat
mofetil). Međusobno se ovi lekovi ne kombinuju, jer dati zajedno značajno povećavaju rizik od
maligniteta.
Pored ovoga postoje i privremeni terapijski postupci, kao što su terapijske izmene
plazme i intravenski imunoglobulini (IVIg), koji imaju brz, ali prolazan učinak i koji se pre
svega koriste u slučajevima akutnih pogoršanja bolesti, uvek kombinovano sa
imunosupresivnom terapijom.
www.belimantil.info
Mijastenična kriza
www.belimantil.info
Tabela 151. Klasifikacija sindroma oštećene neuromićićne transmisije
www.belimantil.info
Tabela 152. Klasifikacija stečena autoimune mijastenije gravis (prema: Osserman i sar., 1971)
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 245. Osnovni mehanizmi delovanja antitela protiv nikotinskih acetilholinskih receptora
(nAChR) u stečenoj autoimunoj mijasteniji gravis:
1. blokada nAChR vezivanjem antitela za mesto vezivanja ACh;
2. ubrzana razgradnja nAChR;
3. aktivacija sistema komplementa Fab krakom antitela, što dovodi do lize membrane i
smanjenja broja nAChR
Slika 246. Tenzilonski test: (a) pre i (b) posle davanja tenzilona i.v.
www.belimantil.info
Nerve termina – Nervni završetak
Acetylcholine – Acetilholin
Muscle endplate – Postsinaptička membrana
Acetylcholine receptor – Acetilholinski receptor
Acetylcholinesterase – Acetilholinesteraza
VGCC – Napon-zavisni kalcijumski kanali
Slika 244
www.belimantil.info
b
2
.
3 3
3
Slika 245
www.belimantil.info
a b
Slika 246
www.belimantil.info
a
b BB
B
Slika 247
www.belimantil.info
1 2 3
Slika 248
www.belimantil.info
XXXXIII poglavlje
Bolesti mišića
Sve bolesti mišića (miopatije) mogu da se podele na (a) nasledne i (b) stečene
miopatije.
U nasledne mišićne bolesti u najužem smislu (mišićno oboljenje je uvek prisutni i
dominantni znak bolesti) spadaju progresivne mišićne distrofije, uključujući i
kongenitalne miopatije. Postoje i stanja kod kojih je bolest mišića povremeni ili stalni
pridruženi klinički znak u spektru naslednih oboljenja drugih sistema, kao što su
poremećaji energetskog metabolizma, mitohondrijska oboljenja, poremećaji
ekscitabilnosti mišićne membrane (kanalopatija) i brojne druge metabolopatije.
Stečena mišićna oboljenja su posledica nenaslednih bolesti (miopatije u okviru
endokrinoloških bolesti, inflamatorne miopatije, miopatije koje prate razne sistemske
bolesti). Različiti toksini i lekovi mogu da uzrokuju teška oštećenja mišićnog tkiva
(toksične i medikamentozne miopatije).
Pri uzimanje autoanamnestičkih, a ako je bolesnik dete, heteroanamnestičkih
podataka, treba se usmeriti na:
(a) Snagu fetalnih pokreta u drugoj polovini trudnoće. Neke mišićne bolesti
počinju još in utero, što se manifestuje jedva primetnim pokretima fetusa, iako je pri
tome srčani rad normalan. Rezultat takve umanjene pokretljivosti može da bude razvoj
masivnih kontraktura mišića u više velikih i malih zglobova sa kojima se dete rađa
(arthrogryposis multiplex).
(b) Tonus mišića deteta na rođenju i u prvim mesecima i godinama života. Deca
sa mišićnom bolešću izrazito su mlitava i usporenog motornog razvoja.
(c) Blagovremeno pojavljivanje motornih i psihičkih miljokaza.
(d) Ako je dete osvojilo (makar i usporeno) određena motorna postignuća, treba
uočiti kada počinje da ih gubi, pošto je najveći broj neuromišićnih bolesti progresivnog
toka.
Ako je bolesnik odrasla osoba treba postaviti pitanja kada je izgubio spretnost,
sposobnost da učestvuje u sportskim aktivnostima, od kada mu je teško da se penje uz
brdo ili uz stepenice i sl. Klinički tok velikog broja neuromišićnih bolesti je spor i u
www.belimantil.info
početku neprimetan, tako da bolesnik, bar neko vreme, ima prostora da se prilagodi
novim okolnostima i ne primeti da se radi o bolesnom stanju. Posebno značajno je pitanje
da li je postojao bol u mišićnim masama, slabost u mišićima i u kojim, smanjenje mišićne
mase (hipotrofije, atrofije) ili pak njeno uvećanje (hipertrofije). Važno je ustanoviti i da li
postoji oštećenje funkcije mišića oživčenih kranijalnim nervima: pokretača očnih
jabučica, žvakača (sreće se kod miastenije gravis, miotonične distrofije itd.), mimične
muskulature (sreće se kod facio-skapulo-humeralne distrofije), bulbarnih mišića i jezika.
Porodična anamneza je takođe izuzetno značajna. Sve hereditarne mišićne bolesti
nasleđuju se na četiri načina: (a) autosomno vezano za pol (za hromozom X), (b)
autosomno-recesivno (AR), (c) autosomno-dominantno (AD) i (d) isključivo preko majke
(maternalno nasleđivanje kod mitohondrijskih bolesti).
U neurološkom pregledu bolesnika od mišićnih bolesti posebno težište se stavlja
na ispitivanje grube motorne snage (Tabela 153), utvrđivanje prisustva, odnosno odsustva
mišićnih refleksa (najčešće su prisutni do odmaklih faza kod miopatija, a ugašeni od
početka bolesti kod neuropatija), uočavanje postojanja eventualnih fascikulacija ili
tremora i sl.
Klasični dijagnostički postupak kod miopatija zasniva se na:
(1) pregledu nivoa serumskih enzima (najznačajnija i najspecifičnijai je
kreatinfosfokinaza [CPK]);
(2) elektrofiziološkim pregledima (elektromioneurografija; EMNG); i
(3) neuropatološkim ispitivanjima iz biopsijskih uzoraka mišića.
Klinička slika nekih miopatija obuhvata i oštećenje srčanog mišića, pa je detaljan
kardiološki pregled neophodan i mora se ponavljati u godišnjim intervalima. Pregled
plućnog kapaciteta je jedini način da se stekne precizniji uvid u stanje respiratorne
muskulature.
www.belimantil.info
Progresivne mišićne distrofije su genetski determinisana oboljenja koja
karakteriše progresivna hipotrofija i slabost skeletnih mišića uz snižene ili ugašene
mišićne reflekse i uz očuvan senzibiliet. Klasifikacija mišićnih distrofija se zasniva na
kliničkim i genetičkim karakteristikama (Tabela 154). Tako se prema kliničkom fenotipu
mišićne distrofije mogu svrstati u jednu od grupa: udno-pojasne, facio-skapulo-
humeralne, distalne i očne mišićne distrofije. Otkriveni su brojni genetički poremećaji
različitih proteina skeletnih mišića, pa se shodno oštećenom proteinu mišićne distrofije
dele na distrofinopatije (Dišenova i Bekerova mišićna distrofija), sarkoglikanopatije
(pojedine udno-pojasne miopatije), disferlinopatije, merozinopatije itd.
Prema vrednostima kreatinfosfokinaze (CPK) u serumu, mišićne distrofije se dele
na (a) one sa veoma visokim vrednostima ovog enzima (npr. Dišenova i Bekerova
mišićna distrofija), (b) sa umereno povišenim vrednostima i (c) sa blago povišenim ili
normalnim vrednostima CPK (npr. miotonična distrofija).
www.belimantil.info
kojih je slaba proksimalna muskulatura nogu) (Slika 63). Zbog slabosti karlične, ali i
peronealne muskulature, dečaci razvijaju lumbalnu lordozu. Između 7. i 13. godine
života, većina dečaka gubi sposobnost samostalnog hoda, sa daljim razvojem deformiteta
kičmenog stuba po tipu izražene skolioze i sa razvojem kontraktura u većini zglobova
(kukova, kolena, laktova, skočnih zglobova). Skolioza i distorzija grudnog koša
doprinose daljem umanjenju efikasnosti respiracija. Do momenta gubitka samostalnog
hoda i proksimalni mišići ruku mogu da oslabe u meri da bolesnik nije u stanju da se sam
očešlja ili da se sam hrani. Često je zahvaćena muskulatura lica (facies myopathica), koje
je hipomimično, dok su pokreti očnih jabučica i funkcija sfinktera do kraja života
očuvani. U kasnim fazama bolesti, pacijent izgubi sposobnost i da sedi, da bi u završnim
fazama bio u stanju samo da leži, nemoćan da učini i najmanji pokret. Sklonost ka
ozbiljnim, nekada i fatalnim infekcijama pluća postaje sve prisutnija, te većina obolelih
umire pre 20. godine života. Ostali uzroci smrtnog ishoda najčešće su aspiracija hrane ili
akutni zastoj srca zbog kardiomiopatije koja je sastavni deo kliničke slike. Intelektualni
deficit je čest kod ove dece, ali je uglavnom neprogresivnog karaktera.
Blaga slika miopatije može biti prisutna u oko 10% žena prenosilaca ove bolesti,
koje u 2/3 slučajeva imaju i povišene vrednosti CPK u serumu.
Dijagnoza DMD se postavlja u prvom redu na osnovu karakteristične kliničke
slike i ekstremno visokih vrednosti serumske CPK (obično povišena 50 do 100 puta u
odnosu na normalne vrednosti, mada to povećanje u početku bolesti može da iznosi i
nekoliko hiljada puta). Elektromiografski se registruju tipični znaci miopatije, u početku
samo na proksimalnim, a kasnije na svim mišićima, uz normalne motorne i senzitivne
brzine provođenja u perifernim nervima. Biopsija mišića pokazuje znake distrofičnog
procesa uz nepostojanje distrofina na imunohistohemijskim bojenjima. Genetičkom
analizom se otkrivaju mutacije u genu koji kodira za protein distrofin na hromozomu X.
Zajednički nalaz za bolesnike od DMD je da u njihovim mišićima uopšte nema
distrofina, dok je kod BMD prisutan, ali ima nenormalnu molekularnu masu!
Ove metode pružaju osnovu za ispravno genetsko savetovanje, sa otkrivanjem
žena prenosilaca DMD i eventualnim omogućavanjem prenatalne dijagnostike.
Patogeneza DMD. Distrofin je veliki protein, koji se u mišićnom vlaknu nalazi
ispod sarkoleme i tesno je povezan sa sarkolemalnim glikoproteinima, obezbeđujući vezu
www.belimantil.info
između aktina mišićnog vlakna i ekstracelularnog matriksa (Slika 250). Jedna od
mogućih funkcija distrofina jeste održavanje stabilnosti sarkoleme tokom kontrakcije.
Narušenje integriteta distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa izaziva kaskadu događaja
koji rezultiraju u nekrozi mišićnog vlakna.
Distrofin je prisutan i u drugim organima poput mozga i srca, što je važno za
objašnjenje mentalne retardacije i kardiomiopatije kod DMD, te kardiomiopatije kod
BMD.
Terapija DMD. Primarni cilj je prevencija radjanja deteta koje je nosilac
odgovorne mutacije (npr. uzimanjem uzorka horionskih čupica, moguća je analiza fetalne
DNK). Kod obolelih od DMD primenjuje se uglavnom simptomatska, fizikalna
(uključujući i primenu ortoza) i hirurška terapija (operacija kontraktura, deformiteta
ekstremiteta, skolioza), kao i kortikosteroidi, koji unekoliko usporavaju progresiju
Dišenove distrofije. Pokušaji sa drugim imunosupresivnim sredstvima (npr. ciklosporin)
dali su slične rezultate, ali uz češće neželjene i štetne efekte.
www.belimantil.info
sve mišićne ditrofije da što ranije bolest počne, to je prognoza gora! Skolioza se kasno i
retko javlja i to u blagom stepenu, bez uticaja na respiratorne mišiće, koji su pošteđeni.
Oboleli od BMD mogu, ali veoma retko imati i mentalne poremećaje. Srčani mišić može
biti zahvaćen kod 75% obolelih od BMD, sa nastankom kardiomiopatije koja može biti
uzrok smrti kod ovih bolesnika.
Dijagnoza BMD se postavlja na osnovu kliničke slike, nivoa serumske CPK (20
do 50 puta povišeni u odnosu na normalne vrednosti), EMG nalaza i nalaza biopsije
mišića. Genetička analiza može da otkrije mutacije u genu koji kodira za distrofin.
Sem u završnim fazama bolesti, normalne vrednosti CPK isključuju DMD i
BMD.
U terapiji BMD nije dokazan povoljan efekat kortikosteroida (kao kod DMD), te
se terapijski pristup uglavnom zasniva na anabolicima, fizikalnoj i simptomatskoj terapiji.
www.belimantil.info
Mišićne slabosti se ispoljava u oba pola, sa početkom od kraja prve do četvrte decenije
života.
Najveći broj mutiranih gena koji dovode do fenotipa udno-pojasne mišićne
distrofije kodiraju za belančevine sarkoleme, te se UPMD nazivaju i sarkoglikanopatije,
mada postoje i entiteti gde proteini odgovornih gena nisu vezani za membranu.
(b) Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija (FSH) se nasledjuje po AD tipu,
uz visoku učestalost sporadičnih slučajeva. Bolest može početi u detinjstvu, adolescenciji
ili kasnijem životnom dobu (i ovde važi pravilo: kasniji početak sporije napredovanje
bolesti). Kod najvećeg broja bolesnika slabost mišića lica je početna manifestacija bolesti
(lice dobija karakterističan »miopatski« izraz) (Slika 252), uz dalje zahvatanje mišića
vrata (hipotrofija m. trapesiusa > m. sternocleidomastoideusa). Usled hipotrofije i
slabosti mišića skapularne regije otežano je podizanje ruku (Slika 252) uz prisutan
fenomen "krilastih" skapula (scapule alate ili leteće skapule ni kod jedne druge mišićne
distrofije toliko dramatično ne upadaju u oči). Na rukama dominira hipotrofija m. bicepsa
i m. tricepsa, sa urednom trofikom distalnih mišića, te ruke ovih bolesnika podsećaju na
ruke junaka crtanih filmova, mornara Popaja. Na nogama se može naći hipotrofija i
slabost prevashodno proksimalnih mišića. Kada je izraženija hipotrofija i slabost
dorzifleksora stopala u odnosu na proksimalne mišiće, bolesnici imaju »peronealan« hod,
a ova forma distrofije se označava kao facio-skapulo-peronealna mišićna distrofija.
U FSH uglavnom nisu zahvaćeni drugi sistemi i organi. Nivo serumske CPK je
normalan ili blago povišen.
(c) Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija se nasledjuju po AD tipu i karakterišu
se progresivnom eksternom oftalmoparezom, koja se ispoljava sporo progresivnom
semiptozom i simetrično ograničenim pokretima bulbusa u svim pravcima pogleda, bez
dvoslika i uz očuvanu reakciju zenica na svetlost. Kod očno-ždrelne forme, prisutne su i
smetnje sa gutanjem, uglavnom čvrste hrane, ali ponekad mogu da budu tako teški da
bolesnik nije u stanju da guta pljuvačku i ima česte epizode aspiracije hrane ili tečnosti.
Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija počinju u kasnijem životnom dobu od 4. do 6.
decenije života.
(d) Distalne miopatije predstavljaju izuzetak od pravila da kod miopatija
očekujemo proksimalne slabosti. Radi se o heterogenoj grupi distrofija koje karakteriše
www.belimantil.info
slabost i hipotrofija distalnih mišića ekstremiteta uz miopatski nalaz na EMG-u i u
biopsijskom uzorku mišića. Nasleđuju se po AD ili AR tipu. Distalne miopatije su bolesti
odraslog doba (počinju uglavnom > 15. godine života).
www.belimantil.info
formi MD dva su ključna nalaza: (a) postojanje miotonije ili otežane dekontrakcije mišića
i (b) mišićnih slabosti i hipotrofija usled njihove distrofije.
(a) Za razliku od distalnih miopatija, kod MD su prisutni miotonični fenomeni,
koji označavaju odloženu i usporenu relaksaciju prethodno kontrahovanih mišića.
Miotonija se uglavnom registruje na rukama. Može se izazvati voljnom kontrakcijom
bolesnika, od koga tražimo da stisne i potom relaksira pesnicu (Slika 254) ili da se čvrsto
rukuje, nakon čega nije u stanju da za izvesno vreme pusti ruku ispitivača. Miotonija se
može izazvati i perkusijom npr. mišićne mase tenara (perkusiona ili mehanička
miotonija) ili mišića ekstenzora prstiju. Na sličan način je moguće izazvati i miotoniju
jezika.
(b) Obolele osobe imaju tipičan "miopatski" izgled lica usled hipotrofije i slabosti
temporalnih, maseteričnih i mimičnih mišića lica (Slika 254). Često je kod ovih bolesnika
prisutna simetrična semiptoza koja se ne pogoršava tokom zamaranja. Mišići vrata (po
pravilu m. sternokleidomastoideus > m. trapesius), kao i distalni mišići ekstremiteta
zahvaćeni su na početku bolesti. Slabost dorzifleksora stopala uzrokuje pojavu "visećih
stopala", te bolesnici na početku bolesti imaju »peronealan« hod, da bi se sa
napredovanjem bolesti zbog proksimalne mišićne slabosti javila i "gegajuća" komponenta
u hodu, sa hiperlordozom lumbalne kičme. Zahvaćenost palatinalnih i faringealnih
mišića, kao i mišića jezika, uzrokuje dizartričan i nazalan govor. Kod nekih bolesnika se
javlja slabost dijafragme i interkostalnih mišića, što uzrokuje respriratornu
insufucijenciju.
MD se od ostalih miotoničnih poremećaja razlikuje prisustvom oštećenja većeg
broja organa i sistema, tako da su u potpuno razvijenoj kliničkoj slici MD prisutne (i)
kardiomiopatija sa poremećajima sprovođenja; (ii) katarakta; (iii) atrofija testisa i
sterilitet kod muškaraca (žene uglavnom ostaju fertilne); (iv) tipična frontalna ćelavost
kod muškog pola, čak i kad su u pitanju deca; i (v) oligofrenija ili demencija. Međutim,
većina bolesnika, bar za dugi niz godina ima relativno blage simptome ili subkliničku
formu bolesti i prepozna se da su oboleli tek u okviru pregleda nekog izrazitije
zahvaćenog člana porodice. Ukratko, ekstremi u kliničkom ispoljavanju se kreću od
teških paraliza i hipotonije u novorođenčeta, koje je vitalno ugroženo zbog nemogućnosti
spontanog disanja, do praktično asimptomatskih odraslih bolesnika koji imaju samo
www.belimantil.info
presenilnu kataraktu ili rani razvoj frontalne ćelavosti. Česti su i endokrinološki
poremećaji (insulinska rezistencija, smanjena tolerancija na glukozu) i autonomna
disfunkcija.
Presenilne katarakte treba da pobude sumnju na MD!
Jedna trećina obolelih od MD umire naprasno zbog teških poremećaja srčanog
ritma i sprovodjenja. Blagovremeno otkrivanje ovih poremećaja i ugradnja "pejsmejkera"
značajno produžava život ovim bolesnicima.
Dijagnoza MD se obično postavlja već nakon neurološkog pregleda. Nivo
serumske CPK može biti normalan ili blago povišen. Elektromiografskim pregledom se
uočava prisustvo miopatskih potencijala u mišićima lica, vrata i ekstremiteta, uz prisustvo
tzv. električne miotonije. Naime, miotonija se provocira perkusijom ubodenog mišića ili
samim pomeranjem igle, što proizvodi karakterističan zvučni korelat pražnjenja akcionih
potencijala sličan zvuku "bombardera u obrušavanju". Biopsijom mišića kod MD1 nalazi
se atrofija mišićnih vlakana tipa 1 i hipertrofija mišićnih vlakana tipa 2, centralno
postavljanje jedara, uz kasnije i druge miopatske promene. Genetičkom analizom se
nalazi pomenuta ekspanzija CTG ponovaka u miotonin protein kinaza genu na
hromozomu 19 kod MD1.
Terapija MD se sastoji od fizikalne i simptomatske terapije. Kada su izraženi
miotonični fenomeni od koristi je primena stabilizatora ćelijske membrane (kinin,
kinidin, prokainamid, fenitoin, kalcijumski antagonisti tipa nimodipina, nifedipina,
meksiletina i dr.).
Kongenitalne miopatije
www.belimantil.info
jezgrima, centronuklearna miopatija, miotubularna miopatija i dr.). Tok bolesti je obično
stacionaran ili blago progresivan, bez zahvatanja CNS-a.
Metaboličke miopatije
www.belimantil.info
(c) mitohondrijske bolesti (bolesti respiratornog lanca), ali ćemo se zadržati samo
na opisu najčešće glikogenoze, McArdleove bolesti.
McArdleova bolest
Inflamatorne miopatije
www.belimantil.info
mišića različitog stepena i prisustvo inflamacije na mišićnoj biopsiji. Slučajeve u kojima
znamo precipitirajuće faktore delimo na virusne (virus influence tipa A i B, kaksaki
virusi, HIV i dr.), bakterijske (TBC, anaerobne bakterije, Staphylococcus aureus i dr.),
gljivične i parazitarne infekcije mišića (trihinoza, cisticerkoza, toksoplazmozai dr.), dok
je kod velikog broja bolesnika uzrok nepoznat, pa tu grupu nazivamo idiopatskim PM,
odnosno DM.
Tri najvažnija oboljenja u okviru idiopatskih inflamatornih miopatija (IM) su:
(a) dermatomiozitis (DM);
(b) polimiozitis (PM); i
(c) miozitis sa inkluzionim telima (engl. inclusion- body myositis; IBM).
Iako su mišićna slabost i endomizijalna ćelijska infiltracija zajedničke
karakteristike sva tri entiteta, postoje različite kliničke, imunopatogenetske, biopsijske,
prognostičke i terapijske karakteristike, koje omogućavaju razlikovanje pojedinih tipova
IM. Kliničke osobine DM/PM u dece značajno se razlikuju od onih u odraslom dobu: npr.
malignitet gotovo da ne postoji kao uzrok DM/PM u dečjem i adolescentnom uzrastu,
dok je relativno čest kod odraslih.
Predpostavlja se da su PM i DM dve različite imunološki posredovane bolesti:
kod DM se radi o vaskulitisu kao posledici poremećaja humoralnog imuniteta, a kod PM
o poremećaju ćelijskog imuniteta, kod koga je ciljni organ mišićno tkivo. Medjutim, čak i
kod "najčistijeg" PM obično postoje makar minimalne promene na koži. U dečjem
uzrastu DM je mnogo češći od PM.
(a) Dermatomiozitis. U odnosu na starost bolesnika, DM pokazuje bimodalnu
distribuciju: najčešće se javlja u detinjstvu i poznim srednjim godinama, mada može da
se javi i u bilo koje drugo doba života. Bolest je dva puta češća kod žena.
Početak bolesti je obično neupadljiv sa ispoljavanjem samo opštih tegoba. Na to
se nadovezuju promene na koži i slabosti mišića, koji su povremeno bolni i uz osećaj
njihove napetosti. Tri osnovna poremećaja u DM su:
(1) opšti simptomi su slični simptomima koji se manifestuju u toku ili neko vreme
nakon npr. respiratorne ili urinarne infekcije (osećaj umora, gubitak apetita i telesne
težine, svakodnevni periodi subfebrilnosti i dr.). Opšti simptomi, tipa subfebrilnosti i
www.belimantil.info
iscrpljenosti se ređe javljaju kod odraslih, dok kod dece postoji pravilo: subakutni razvoj
mišićnih slabosti + opšti simptomi = dermatomiozitis, dok se ne dokaže druga dijagnoza.
(2) Promene na koži se razlikuju i po intenzitetu i po kvalitetu. Ponekad su gotovo
neprimetne i maskirane brojnim opštim tegobama ili teškim mišićnim slabostima, dok u
drugim slučajevima dominiraju kliničkom slikom. Najčešće se ispoljavaju kao ljubičasta
prebojenost gornjih kapaka koji su često i natečeni, sa ili bez pratećeg "leptira" na licu
(eritem na gornjim delovima obraza i preko gornje polovine nosa). Eritematozne promene
mogu da se vide i iznad metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova na šakama,
oko laktova, kolena i skočnih zglobova, uz diskoloraciju u periungvalnim predelima
vrhova prstiju (Slika 255). Kožne promene mogu da poprime i dramatičan izgled
vaskularnih ulcera koji, ako su npr. na prstima nogu ili na ivici ušne školjke, mogu da se
razviju do gangrenoznih razmera. Stvaranja kalcifikata u intersticijalnom tkivu mišića ili
u supkutanom tkivu je specifičnije za dečji nego za adultni dermatomiozitis.
(3) Uporedo ili nešto kasnije počinju da se javljaju mišićne slabosti, koje su
obično izraženije i ranije se javljaju u nogama nego u rukama i pretežno zahvataju
proksimalne mišiće. Hod je poremećen. Kod nekih bolesnika dodatni problem su i
napetost i bolovi u mišićima. Slabost i drugih mišićnih grupa u DM/PM može da
uzrokuje na primer „padanje“ glave zbog slabosti ekstenzora vrata ili do disfagije.
Mišićne reflekse zahvaćenih mišića tokom napredovanja slabosti je sve teže izazvati i
konačno se gase.
Bolest retko može da počne fulminantno, sa brzim razvojem teških mišićnih
slabosti i nekrozom, mioglobinurijom i insificijencijom bubrega. Brzi razvoj kontraktura,
naročito kod dece, predstavlja veliki problem tokom akutne faze bolesti, ali i u kasnijem
toku.
U DM su često zahvaćeni i drugi organi i sistemi. Najčešće se radi o ulceracijama
na gastrointestinalnom traktu, usporenom motilitetu glatkih mišića jednjaka,
poremećajima žučne kese, poremećajima srčanog mišića (miozitis miokarda), promena
na plućima, insuficijencije bubrega u slučaju mioglobinurije, limfadenopatijama,
splenomegaliji i hepatomegaliji.
(b) Polimiozitis. Mišićna slabost je nezavisno od uzrasta na početku PM praktično
uvek prisutna, ali se njen intenzitet razlikuje i ponekad može da bude tako mali da se
www.belimantil.info
previdi. Najčešće se radi o simetričnoj proksimalnoj mišićnoj slabosti koja počinje
podmuklo, nekada napreduje brzo i za par dana dovodi do teških oduzetosti, a nekada
veoma sporo, nedeljama i mesecima, tokom kojih mogu da se jave i produženi periodi
bez ikakve progresije, pa čak i delimične ili potpune remisije. Bolesnici se, mada ne
uvek, žale na osećaj napetosti i bola u mišićima, više nogu nego ruku, zbog čega
izbegavaju da hodaju, teško se penju uz stepenice, teško ustaju iz čučnja, teško se češljaju
i sl.
U PM su gotovo obavezne i promene na zglobovima, splenomegalija,
hepatomegalija, limfadenopatije, poremećaji kardiovaskularnog, gastrointestinalnog,
respiratornog i bubrežnog sistema.
PM i DM pokazuju veću udruženost sa drugim bolestima tipa sistemskih bolesti
vezivnog tkiva (npr. sistemski lupus eritematodes i periartritis nodosa) ili sa
malignitetom. Paraneoplastični sindrom je češći kod DM nego PM i javlja se u oko 10%
obolelih od DM nakon 40. godine života (najčešće karcinom pluća i dojki).
I neki lekovi koji se upotrebljavaju u lečenju bolesti vezivnog tkiva mogu
sekundarno da indukuju promene na mišićima (npr. steroidi koji se upotrebljavaju u
lečenju praktično svih bolesti vezivnog tkiva).
Dijagnoza DM/PM obuhvata:
(a) pregled nivoa CPK u serumu. Visoke vrednosti su obično u koorelaciji sa
aktivnošću bolesti, ali kod velikog broja bolesnika mogu da budu i u granicama normale.
(b) Elektromiografija pokazuje tipičnu “šarenu” sliku: u nekim delovima istoga
mišića nalaz je miopatski, u drugom postoji spontana aktivnost (karakteristika
neuropatija), a u trećem delu je nalaz normalan.
(c) Biopsijom mišića se utvrđuje infiltracija zapaljenjskih ćelija (Slika 256).
Pored navedenih analiza, uvek treba pregledati krvnu sliku, sedimentaciju (u
velikom broju bolesnika ona je značajno povišena), druge serumske enzime, nivo
mioglobina u serumu i urinu, uraditi testove na bolesti vezivnog tkiva i malignitet.
Terapija DM/PM. Dijagnoza DM ili PM zahteva uvođenje dugotrajne
imunosupresivne i/ili imunomodulatorne terapije, sa mogućim povoljnim terapijskim
ishodom. U terapiji koja je po pravilu dugotrajna, a nekada i višegodišnja, koristimo:
www.belimantil.info
(i) konvencionalnu, nespecifičnu imunoisupresivnu terapiju (kortikosteroidi,
azatioprin, metotreksat, mikofenolat, ciklofosfamid i ciklosporin);
(ii) terapiju visokim dozama intravenskih imunoglobulina i monoklonskim
antitelima; i
(iii) selektivnu, antigen-specifičnu imunoterapiju.
(c) Miozitis sa inkluzionim telima (IBM) je treći entitet u okviru IM, na koji treba
da posumnjamo kada bolesnik sa slikom PM i distalnih mišićnih slabosti ne pokazuje
povoljan terapijski odgovor (terapijska rezistentnost na konvencionalnu imunoterapiju).
Radi se o hroničnoj miopatiji koja ima sporo progresivan tok dovodeći do slabosti
i hipotrofija koje nekada zahvataju distalnu, nekada proksimalnu muskulaturu, a nekada
su generalizovane. Hipomimija i disfagija mogu da budu deo kliničke slike. Javlja se
najčešće sporadično, posle 50. godine života. Oboleli od IBM nikada nemaju bolove u
zglobovima, niti promene na koži. Naziv "miozitis" potiče od prvobitnog utiska da se radi
o hroničnom polimiozitisu, a "sa inkluzionim telašcima" zbog toga što postoje tvorevine
označene kao inkluziona telašca i u jedru i u citoplazmi ćelija skeletnih mišića, zbog čega
je biopsija mišića ključni dijagnostički korak.
Endokrine miopatije
Poremećaj brojnih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, bilo pri njihovoj hipo- ili
hiperfunkciji, može da uzrokuje miopatske promene. Do miopatskih poremećaja najčešće
dovodi disfunkcija hipofize, štitne, paratireoidne i nadbubrežne žlezde, kao i pankreasa.
Gotovo po pravilu serumske vrednosti CPK nisu povišene, sa izuzetkom hipotireoidizma.
Endokrine miopatije obično dobro reaguju na lečenje osnovnog endokrinološkog
poremećaja, zbog čega je veoma značajno njihovo prepoznavanje.
www.belimantil.info
Promene na mišićima kao neželjeni efekat raznih lekova mogu da se ispolje kao
fokalna miopatija, inflamatorna miopatija, akutna rabdomioliza, akutna i subakutna bolna
proksimalna miopatija, subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija, slabosti
vezane za hipo-, odnosno hiperkalemična stanja, mišićna fibroza i kontrakture,
miotonična stanja, maligna hipertermija i dr.
Subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija je najčešće posledica
kortikosteroidne terapije. Ova miopatija gotovo nikada nije posebno izražena, ali je stvara
problem u razlikovanju u kojoj meri je mišićna slabost posledica osnovne bolesti zbog
koje je i uvedena steroidna terapija, a u kojoj meri neželjenih efekata upotrebljenog
steroidnog leka.
www.belimantil.info
Tabela 154. Klasifikacija naslednih miopatija
Nasledna miopatija Tip nasleđivanja
1. Distrofinopatije
Dišenova mišićna distrofija Vezano za hromozom X
Bekerova mišićna distrofija Vezano za hromozom X
2. Emery-Dreifussova mišićna distrofija X, AD, AR
3. Udno-pojasne mišićne distrofije AR, AD
4. Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija AD
5. Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija AD
6. Distalne mišićne distrofije AD, AR
7. Miotonična distrofija (Morbus Steinert) AD
8. Kongenitalne miopatije AR, AD
9. Kongenitalne mišićne distrofije AR
www.belimantil.info
Slika 249
www.belimantil.info
Slika 250
www.belimantil.info
Sl 4 Tipičan izgled bolesnika sa BMD
Slika 251
www.belimantil.info
Slika 252
www.belimantil.info
Slika 253
www.belimantil.info
Slika 254
www.belimantil.info
Slika 255
www.belimantil.info
Slika 256
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 251. Tipičan izgled bolesnika sa Bekerovom mišićnom distrofijom: treba uočiti
lumbalnu hiperlordozu i pseudohipertrofiju listova
Slika 254. Bolesnik od miotoničke distrofije (Morbus Steinert): treba uočiti miopatski
facijes, hipotrofije (i slabosti) mastikatorne muskulature, ćelavost tipičnu za ovu bolest
(prednje dve trećine glave), koja je počela da se manifestuje u dečačkim danima, i
istanjene podkolenice zbog atrofije sve tri lože (tzv.“rodine noge”). Na tri slike u donjem
redu prikazana je miotonija šaka (otežana dekontrakcija mišića šaka prethodno stegnutih
u pesnicu).
Slika 256. Promene u mišiću oboleloga od polimiozitisa: treba uočiti bogatu infiltraciju
inflamatornim ćelijama, nekrotične promene i perifascikularnu atrofiju (atrofiju onih
mišićnih vlakana koja se nalaze na periferiji fascikulusa)
www.belimantil.info
XXXXIV poglavlje
Neurološke komplikacije sistemskih oboljenja
www.belimantil.info
U okviru moždanih komplikacija najčešće se javljaju psihijatrijski poremećaji (od
afektivnih poremećaja i poremećaja ličnosti do psihoza). Kod preko polovine bolesnika prisutne
su i kognitivne smetnje. Medju drugim češćim neurološkim komplikacijama u SLE navode se
glavobolje, epileptički napadi i MU (češće moždani infarkt, a redje SAH). Ne treba sve
simptome i znake automatski pripisati SLE, s obzirom da su neki od njih sekundarna posledica
interkurentnih infekcija ili primenjenih imunosupresivnih lekova. Tako, primena steroidne
terapije može izazvati psihotične manifestacije ili arterijsku hipertenziju kod ovih bolesnika.
Konvencionalni NMR glave je od najveće dijagnostičke važnosti u neuropsihijatrijskim
manifestacijama SLE. Kod oko polovine bolesnika sa jasnom zahvaćenošću mozga, uočavaju se
multiple periventrikularne i supkortikalne zone povišenog intenziteta signala na T2 sekvenci, za
koje se pretpostavlja da odgovaraju mikroinfarktima. Kod bolesnika kod kojih se SLE ispoljava
depresijom, epileptičkim napadima ili glavoboljom, NMR mozga može biti normalan.
Terapija neuropsihijatrijskih formi SLE je empirijska i najčešće podrazumeva primenu
kortikosteroida (metilprednizolon 1000 mg dnevno, tokom 3 dana, i.v., potom prednizolon
peroralno) i imunosupresivnih lekova (ciklofosfamid).
Sarkoidoza
www.belimantil.info
moždine) (Slika 257) i analiza likvora, u kome dominira proteinorahija, pleocitoza (prevashodno
mononuklearna), hipoglikorahija i postojanje oligoklonalnih traka.
Osnov terapije sarkoidoze su kortikosteroidi. Dužina lečenja se prilagođava kliničkom
odgovoru svakog pojedinačnog bolesnika. U slučaju izostanka odgovora, u terapiju se uključuju
imunosupresivni lekovi (najčešće, metotreksat).
Oboljenja jetre
www.belimantil.info
sistemsku cirkulaciju. Tako dolazi do intoksikacije mozga, čiji bi najispravniji naziv bio portno-
sistemska encefalopatija. Mehanizam nastanka nije sasvim jasan, ali se za njen nastanak na
prvom mestu okrivljuje hiperamoniemija, uz uticaj i drugih potencijalnih neurotoksina kao što su
metionin, druge amino kiseline i biogeni amini.
Hepatička encefalopatija se klinički ispoljava postepenim usporenjem misaonog procesa,
pospanošću i zbunjenošću. Grub posturalni tremor (asteriksis ili tremor po tipu "mahanja krila")
je skoro uvek prisutan i nekad je jedini neurološki znak ove encefalopatije. Sa njenim
napredovanjem, moguć je razvoj fokalnih neuroloških znakova. Za razliku od uremičke
encefalopatije, konvulzije se vrlo retko javljaju u ovom oboljenju. U dubljim stadijumima kome
dolazi do razvoja difuznog spasticiteta i decerebracionog stava. NMR može da prikaže izmenjen
intenzitet signala u bazalnim ganglijama.
Lečenje se sastoji u primeni antibiotika (neomicin ili metronidazol), koji redukuju
populaciju crevnih organizama čime se smanjuje produkcija amonijuma i drugih cerebrotoksina,
u kombinaciji sa laktulozom.
Kod pojedinih bolesnika sa hroničnim oboljenjem jetre dolazi do razvoja hronične
hepatocerebralne degeneracije. Ovo oboljenje označava hronični neurološki deficit
koji se razvija i u odsustvu portno-sistemske encefalopatije. Neurološke manifestacije su slične
Wilsonovoj bolesti: intencioni tremor, ataksija, dizartrija i horeoatetoza. Specifična terapija ovog
poremećaja ne postoji.
Insuficijencija bubrega
Termin uremija obuhvata simptome i znake kod bolesnika sa teškom azotemijom koja je
izazvana akutnom ili hroničnom insuficijencijom bubrega. Neurološke manifestacije bubrežne
insuficijencije nisu u korelaciji ni sa jednim pojedinačnim pokazateljem biohemijskih
poremećaja. Patofiziološka osnova uremičke encefalopatije nije potpuno jasna, ali se
pretpostavlja da je u pitanju smanjenje krvnog protoka i metabolizma u mozgu.
Uremička encefalopatija se ispoljava čitavim spektrom neuroloških poremećaja, od
dizartrije, nestabilnosti stajanja i hoda, intencionog tremora, asteriksisa i mioklonusa, do
epileptičkih napada i mentalne usporenosti. Karakteristična je fluktuacija simptoma i znakova iz
dana u dan. Često je najranija manifestacija uremičke encefalopatije usporenost bolesnika, koji
deluje umorno i bezvoljno. Potom se javljaju asteriksis i trzajevi mišića (mioklonus), koji su
asimetrični i menjaju lokalizaciju, a najčešće se javljaju na licu i rukama. Sindrom nemirnih nogu
se javlja kod 40%, a epileptički napadi kod trećine bolesnika sa uremičkom encefalopatijom.
www.belimantil.info
Terapija izbora je obično hemodijaliza, mada se ponekad primenjuje i peritonealna
dijaliza.
Uremička neuropatija, najčešća neurološka komplikacija hronične bubrežne
insuficijencije, je distalna, simetrična, senzorimotorna polineuropatija, koju je klinički teško
razlikovati od polineuropatija u okviru šećerne bolesti ili polineuropatija alkoholičara.
Dugoročna dijaliza može da poboljša ili stabilizuje uremičku neuropatiju.
www.belimantil.info
Tabela 155. Sindromi udruženi sa sistemskim vaskulitisom
www.belimantil.info
Tabela 156. Neuropsihijatrijske komplikacije SLE
www.belimantil.info
Slika 257. (a) Aksijalna T1-sekvenca magnetne rezonancije mozga posle primene kontrasta Gd-
DTPA pokazuje nodularno, homogeno prebojeno fokalno zadebljanje moždanica (označeno
strelicom), uz difuzno homogeno prebojene moždanice, posebno u predelu tentoriuma malog
mozga (označeno strelicama); (b) sagitalna T1-sekvenca mozga pokazuje veliku kontrastom
prebojenu leziju (granulom) (označeno strelicom)
www.belimantil.info
Slika 257.
www.belimantil.info