P. 1
Neurologija - nova knjiga

Neurologija - nova knjiga

5.0

|Views: 59,132|Likes:
Published by Silvia Keseg

More info:

Published by: Silvia Keseg on Mar 05, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/30/2015

pdf

text

original

Sadržaj

I poglavlje
Neurološki simptomi i znaci
Neurološki simptomi i znaci
II poglavlje
Epizodični poremećaji svesti, delirijum i koma
Sinkopa
Klinička slika
Etiologija
Diferencijalna dijagnoza
Koma
P Pr re eg gl le ed d b bo ol le es sn ni ik ka a u u k ko om mi i
Somatski pregled
Dijagnostičke procedure i hitne terapijske mere
Delirijum
Moždana smrt
III poglavlje
Usporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija
Razvoj motornih sposobnosti
Razvoj manipulativnih sposobnosti
Razvoj čula i sluha
Razvoj socijalnih kontakata i govora
Mentalna retardacija
Razvojna regresija
IV poglavlje
Klinički sindromi izazvani oštećenjem pojedinih režnjeva mozga
Sindrom frontalnog režnja
Oštećenja frontalnog režnja
Sindrom parijetalnog režnja
Oštećenja parijetalnih režnjeva
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja dominantne hemisfere
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja nedominantne hemisfere
Sindrom temporalnog režnja
Oštećenja temporalnog režnja
Sindrom okcipitalnog režnja
V poglavlje
Afazija, apraksija, agnozija
Afazije
Anatomska osnova
Etiologija afazija
Simptomi afazije
www.belimantil.info www.belimantil.info
Diferencijalna dijagnoza afazija
Brocina afazija
Wernickeova afazija
Konduktivna (sprovodna) afazija
Globalna afazija
Transkortikalne afazije
Anomička afazija
Agnozije
Poremećaji telesne sheme
Apraksije
VI poglavlje
Poremećaji kranijalnih živaca
Olfaktorni nerv (nervus olfactorius) – I kranijalni živac
Vidni (optički) živac (n. opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida
Anatomija vidnog puta
Pregled bolesnika kod postojanja vidnih simptoma
Pregled oštrine vida
Oftalmoskopski pregled
Topografska lokalizacija oštećenja vidnog polja
Akutno oštećenje vida
Akutno prolazno oštećenje vida
Akutno trajno oštećenje vida
Subakutno ili hronično-progresivno oštećenje vida
Kontrola očnih pokreta: III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) i VI kranijalni
živac (n. abducens)
Anatomska osnova očnih pokreta
Supranuklearna kontrola očnih pokreta
Poremećaji pokretljivosti očnih jabučica
Strabizam (razrokost)
Dvoslike ili diplopije
Poremećaji pokretljivosti bulbusa bez duplih slika
Pad očnog kapka (ptoza)
Zenica i poremećaji zenice
Reakcija zenica na svetlost
Refleks akomodacije
Poremećaji zenica
Nistagmus
V kranijalni živac ili trograni nerv (nervus trigeminus)
Oštećenje funkcije n. trigeminusa
VII kranijalni živac (nervus facialis)
Supranuklearna kontrola mimične muskulature
"Periferni" facialis
Bellova paraliza
Hemifacijalni spazam
VIII kranijalni živac (nervus statoacusticus ili nervus vestibulocochlearis)
Slušni živac (nervus acusticus)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Vestibularni živac (nervus vestibularis)
Poremećaj vestibularnog sistema
Periferni vertigo
Centralni vertigo
IX (nervus glossopharyngeus) i X kranijalni živac (nervus vagus)
IX kranijalni živac (nervus glossopharyngeus)
X kranijalni živac (nervus vagus)
Simptomi i znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca
Dizartrija
Disfagija
Disfonija
XI kranijalni nerv (nervus accessorius)
XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus)
Bulbarna i pseudobulbarna paraliza
VII poglavlja
Slabost mišića i ekstremiteta
Objektivna slabost mišića
Funkcionalna anatomija centralnog i perifernog motornog neurona
Centralni motorni neuron
Periferni motorni neuron
Mišićni refleksi
Mišićni tonus
Simptomi i znaci oštećenja centralnog motornog neurona
Oštećenje motorne kore
Oštećenja kortikospinalnog i kortikonuklearnog (kortikobulbarnog) puta
Simptomi i znaci oštećenja perifernog motornog neurona
Udružena lezija perifernog i centralnog motornog neurona
Slabost mišića kod poremećaja neuromišićne spojnice
Slabost u mišićnim bolestima
VIII poglavlja
Senzitivni poremećaji i bol u neurologiji
Spinotalamički (Edingerov) put
Sistem medijalnog lemniskusa (zadnjih funikula)
Senzitivni sindromi
Sindromi oštećenja perifernih nerava
Lezije dorzalnih korenova i gangliona
Sindromi lezije kičmene moždine
Sindrom potpunog poprečnog preseka kičmene moždine
Sindrom zadnjih funikula
Sindrom prednjih funikula
Sindrom lateralne hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Sindrom centralne lezije kičmene moždine
Sindrom lezije moždanog stabla
Talamusni sindrom
Sindrom lezije senzitivne kore (gyrusa postcentralisa parijetalnog režnja)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Psihogeni poremećaj senzibiliteta
Bol u neurologiji
Klasifikacija bola
Lečenje neuropatskog bola
IX poglavlje
Sindrom mlitavog deteta
Hipotonija i bolesti centralnog nervnog sistema
Hipotonija neuromišićnog porekla
X poglavlje
Sindromi oštećenja kičmene moždine
Funkcionalna anatomija kičmene moždine
Visinska lokalizacija oštećenja medule spinalis
Horizontalna lokalizacija oštećenja kičmene moždine
Sindrom hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine
"Centromedularni" sindrom kičmene moždine
Siringomijelija i siringobulbija
Oštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine
Myelosis funicularis (subakutna kombinovana degeneracija ili
posterolateralna skleroza)
Tabes dorsalis
Uzroci oštećenja kičmene moždine
XI poglavlje
Poremećaji autonomnog nervnog sistema
Klasifikacija poremećaja autonomnog nervnog sistema
Klinički simptomi i znaci autonomnih poremećaja
Poremećaji funkcije mokraćne bešike
Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnom
sistemu
Neurološki uzrokovani poremećaji seksualnih funkcija
Opstipacija i fekalna inkontinencija
XII poglavlje
Cerebrospinalna tečnost (likvor)
Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvora
Lumbalna punkcija
Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkciju
Komplikacije lumbalne punkcije
Karakteristike pregleda likvora
Poremećaji likvorskog sistema – hidrocefalus
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus)
XIII poglavlje
www.belimantil.info www.belimantil.info
Klinička elektroencefalografija i evocirani potencijali
Klinička elektroencefalografija (EEG)
Normalna elektroencefalografska aktivnost
Patološka elektroencefalografska aktivnost
Klinička primena elektroencefalografije
Evocirani potencijali
XIV poglavlje
Elektromioneurografija
Iglena elektromiografija
Elektroneurografija
Ispitivanje neuromišićne transmisije
XV poglavlje
Neuroradiološka dijagnostika
Radiografija lobanje
Radiografija kičmenog stuba
Kompjuterizovana tomografija
Magnetna rezonanca
Mijelografija
Angiografija
Metode nuklearne medicine
XVI poglavlje
Ultrazvučna dijagnostika u neurologiji
Pregled krvnih sudova vrata i mozga
Ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu
XVII poglavlje
Neuro-oftalmologija
Zastojna papila (papilla stagnans)
XVIII poglavlje
Biopsijska dijagnostika u neurologiji
XIX poglavlje
Molekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti
Autosomno-dominantni poremećaji
Autosomno-recesivni poremećaji
X-vezani poremećaji
Mitohondrijalno nasleđivanje
Poligenski i multifaktorski poremećaji
Molekularna genetička dijagnostika i genetsko savetovanje
XX poglavlje
Neurološki problemi novorodjenih
Neonatalne epileptične krize
www.belimantil.info www.belimantil.info
Hipoksičko-ishemična encefalopatija i intrakranijalna hemoragija
Neonatalni meningitis
Virusne i parazitarne bolesti
Uticaj lekova i toksina
Dečja cerebralna oduzetost
XXI poglavlje
Glavobolje
Klasifikacija glavobolja
Primarne glavobolje
Migrena
Migrena bez aure (obična migrena)
Migrena sa aurom (klasična migrena)
Migrena kod dece
Patogeneza migrene
Lečenje migrene
Lečenje akutnog napada migrene
Profilaktička terapija migrene
Glavobolje tenzionog tipa
Klaster glavobolja
Glavobolje izazvane lekovima
Sekundarne glavobolje
Neuralgije glave i lica
Druge neuralgije glave
XXII poglavlje
Epilepsija
Epileptički napadi i epilepsija
Definicija epileptičkog napada
Uloga iktalnog elekroencefalograma u prepoznavanju epileptičkog
napada
Definicija epilepsije
Definicija provociranih epileptičkih napada
Definicija izolovanog spontanog epileptičkog napada
Epidemiologija epilepsije
Klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija
Klasifikacija epileptičkih napada
Generalizovani napadi
Fokalni (žarišni) napadi
Stanja sa epileptičkim napadima koja ne zahtevaju dijagnozu epilepsije
Febrilni napadi (febrilne konvulzije)
Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindroma
Idiopatske epilepsije
Idiopatske generalizovane epilepsije
Simptomatske epilepsije
www.belimantil.info www.belimantil.info
Simptomatske generalizovane epilepsije (epileptičke
encefalopatije)
Simptomatske žarišne epilepsije i sindromi
Uzroci epilepsija
Patogeneza epilepsije
Ispitivanje i postupak sa bolesnikom
Diferencijalna dijagnoza
Lečenje epilepsije
Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova
Lečenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajućih faktora
Antiepileptična terapija
Kada treba započeti antiepileptičku terapiju?
Prednosti monoterapije nad politerapijom
Obustava terapije
Hirurško lečenje epilepsije
Epileptički status i njegovo lečenje
Epilepsija kod žena
Neepileptički poremećaji kod bolesnika sa epilepsijom
Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti
Kvalitet života bolesnika sa epilepsijom
XXIII poglavlje
Spavanje i poremećaji spavanja
Fiziologija spavanja i budnosti
Struktura i organizacija spavanja
Poremećaji spavanja i budnosti
Nesanica (insomnija)
Nesanice izazvane egzogenim uticajem
Nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima
Primarne bolesti spavanja koje izazivaju nesanicu
Lečenje nesanice
Prekomerna dnevna pospanost (hipersomnija)
Sindrom apneje u spavanju
Narkolepsija
Parasomnije
XXIV poglavlje
Demencije
Pamćenje i vrste pamćenja
Dijagnotički postupak u sindromu demencije
Osnovni principi klasifikacije demencija
Degenerativne demencije
Alzheimerova bolest
Epidemiologija Alzheimerove bolesti
Patologija i patofiziologija Alzheimerove bolesti
Klinička slika Alzheimerove bolesti
Postavljanje dijagnoze Alzheimerove bolesti
www.belimantil.info www.belimantil.info
Terapija Alzheimerove bolesti
Demencija sa Lewyjevim telima (DLT)
Frontotemporalne demencije
Vaskularna demencija
Infektivne demencije
Prionske bolesti (spongiformne encefalopatije)
Blagi kognitivni poremećaj
XXV poglavlje
Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema
Bakterijske bolesti centralnog nervnog sistema
Akutni bakterijski meningitis
Subakutni meningitis
Tuberkulozni meningitis
Fokalne infekcije nervnog sistema
Absces mozga
Akutne virusne bolesti centralnog nervnog sistema
Akutni virusni meningitis
Virusni encefalitis
Hronične virusne infekcije nervnog sistema
Subakutni sklerozirajući panencefalitis
Infekcije nervnog sistema virusom humane imunodeficijencije (HIV)
Primarne infekcije HIV virusom
Sekundarne infekcije centralnog nervnog sistema (oportunističke
infekcije)
Neurosifilis
Klasifikacija i klinička simptomatologija
Dijagnostički postupak
Terapija
Neuroborelioza
Infekcije parazitima
Cisticerkoza
Ehinokokus
Trihineloza
Toksoplazmoza
Dejstvo bakterijskih toksina na nervni sistem
Botulinski toksin
Tetanus
XXVI poglavlje
Traumatske povrede nervnog sistema
Epidemiologija traume mozga
Patofiziologija i patologija traume mozga
Frakture lobanje
Potres mozga i oštećenje izazvano istezanjem/kidanjem aksona
Traumatski edem mozga
Kontuzija mozga i parenhimska krvarenja
www.belimantil.info www.belimantil.info
Traumatska intrakranijalna krvarenja
Subduralno krvarenje (subduralni hematom)
Epiduralno krvarenje (epiduralni hematom)
Subarahnoidalna hemoragija
Traumatska moždana uklještenja (hernijacije)
Redosled postupanja sa bolesnikom koji je doživeo traumu glave
Laka (blaga) moždana povreda
Teška zatvorena povreda mozga
Lečenje traumatske povrede mozga
Komplikacije kraniocerebralnih povreda
Povrede kičmene moždine
XXVII poglavlje
Tumori centralnog nervnog sistema
Klinička dijagnoza
Simptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistema
Lečenje tumora centralnog nervnog sistema
Gliomi mozga
Meningeomi
Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva)
Tumori hipofize
Primarni limfomi mozga
Spinalni tumori
Metastatski tumori
Meningealna karcinomatoza
Paraneoplastični poremećaji nervnog sistema
Idiopatska intrakranijalna hipertenzija
XXVIII poglavlje
Cerebrovaskularne bolesti
Definicija i osnove klasifikacije
Vaskularna anatomija centralnog nervnog sistema
Patofiziologija ishemije mozga
Epidemiologija moždanog udara
Faktori rizika za razvoj moždanog udara
Klinička slika ishemičkog moždanog udara
Tranzitorni ishemički atak
Simptomi i znaci ishemičkog moždanog udara
Okluzija srednje moždane arterije (a. cerebri mediae)
Okluzija prednje moždane arterije (a. cerebri anterior)
Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior)
Okluzije u vertebrobazilarnom slivu
Lakunarni infarkti
Opšti simptomi
Komplikacije moždanog udara
Prognoza
Dijagnostički postupak
www.belimantil.info www.belimantil.info
Terapijski pristup akutnom ishemičkom moždanom udaru
Lečenje ishemičkog moždanog udara
Prevencija ishemičkog moždanog udara
Mere usmerene na faktore rizika
Primena antiagregacione i antikoagulantne terapije u primarnoj
prevenciji moždanog udara
Sekundarna prevencija ishemičkog moždanog udara
Subarahnoidalna hemoragija (SAH)
Epidemiološki podaci
Kliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragije
Dijagnostički postupak
Komplikacije subarahnoidalne hemoragije
Lečenje
Intracerebralna hemoragija
Epidemiološki podaci
Klinička simptomatologija
Dijagnostički postupak
Lečenje
Prognoza
Tromboze venskih sinusa mozga
Cerebrovaskularni poremećaji kičmene moždine
XXIX poglavlje
Edem mozga
Koncept krvno-moždane barijere
Edem mozga
Citotoksični edem
Vazogeni edem
Intersticijalni edem
Terapija edema mozga
XXX poglavlje
Demijelinizacione bolesti
Multipla skleroza
Epidemiologija
Etiologija i patogeneza
Patološke promene
Tok multiple skleroze
Klinički simptomi i znaci
Radiološki i laboratorijski nalazi
Dijagnoza multiple skleroze
Terapija multiple skleroze
Akutni diseminovani encefalomijelitis
Centralna mijelinoliza ponsa
XXXI poglavlje
www.belimantil.info www.belimantil.info
Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije
Nedostatak tiamina (vitamin B
1
)
Beriberi
Wernicke – Korsakoffljev sindrom
Nedostatak vitamina B
6
Nedostatak vitamina B
12
Nedostatak nikotinske kiseline
XXXII poglavlje
Mitohondrijske encefalomioneuropatije
XXXIII poglavlje
Nasledne kanalopatije u neurologiji
Hipokalemijska periodična paraliza
Hiperkalemijska periodična paraliza
XXXIV poglavlje
Razvojni poremećaji nervnog sistema
Malformacije hemisfera mozga i agenezija corpusa callosuma
Makrocefalija i megalencefalija
Poremećaji rane migracije neuroblasta
Defekti u procesu zatvaranja neuralne cevi
Malformacije okcipitalne kosti i vratnog dela kičmene moždine
Poremećaj razvoja malog mozga
Kraniosinostoze
XXXV poglavlje
Urođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema
Klinička slika
Dijagnostički pristup
Poremećaji koji uključuju složene molekule
Poremećaji koji uključuju male molekule
Poremećaji energetskog metabolizma
Poremećaji metabolizma purina i pirimidina
Terapijske mogućnosti kod urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema
Hromozomske bolesti nervnog sistema
Trisomija hromozoma 21 (Downov sindrom)
XXXVI poglavlje
Neurokutana oboljenja
Tuberozno-sklerozni kompleks
Neurofibromatoza
Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1)
Neurofibromatoza tip 2 (NF2)
Encefalotrigeminalna angiomatoza
XXXVII poglavlje
www.belimantil.info www.belimantil.info
Poremećaji pokreta
Parkinsonizam i Parkinsonova bolest
Parkinsonova bolest
Tremor
Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija)
Horeja
Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva)
Sydenhamova horeja (Chorea minor)
Balizam
Distonija
Mioklonus
Tikovi
XXXVIII poglavlje
Bolesti malog mozga
Simptomi i znaci oštećenja malog mozga
Etiologija oštećenja malog mozga
Stečena ataksija
Nasledne ataksije
Autosomno-recesivne ataksije
Friedreichova ataksija
Autosomno-dominantne ataksije
Progresivna ataksija i bolesti mitohondrija
Sporadične ataksije
XXXIX poglavlje
Bolesti motornog neurona
Bolesti sa uporednim oštećenjem centralnog i perifernog motornog neurona
Amiotrofična lateralna skleroza
Kliničke varijante sporadične ALS
Bolesti centralnog motornog neurona
Hereditarna spastična parapareza
Bolesti perifernog motornog neurona
Akutni poliomijelitis
Spinalna mišićna atrofija
Spinalna mišićna atrofija sa početkom u detinjstvu i juvenilnom periodu
Spinalna mišićna atrofija odraslog doba
XXXX poglavlje
Oštećenja kičmenih korenova i pleksusa
Radikulopatije (oštećenja spinalnih korenova)
Protruzija intervetebralnog diska i spondiloza
Klinički znaci radikulopatije
Pleksopatije (oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa)
Neuritis brahijalnog pleksusa (Neuralgička amiotrofija ramena; Parsonage-
Turnerov sindrom)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Lumbosakralna pleksopatija
XXXXI poglavlja
Sindromi oštećenja neuromišićne transmisije
Kongenitalni mijastenični sindromi
Stečeni poremećaji neuromišićne transmisije
Botulizam
Lambert-Eatonov mijastenični sindrom
Stečena autoimuna mijastenija gravis
Mijastenična kriza
XXXXII
Bolesti perifernog nervnog sistema
Klasifikacija bolesti perifernih nerava na osnovu patoloških promena
Klasifikacija neuropatija zavisno od mehanizma nastanka
Opšta klinička klasifikacija neuropatija
Etiološka klasifikacija neuropatija
Simptomi i znaci neuropatija
Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatije
Sekundarno nasledne, genetski determinisane neuropatije
Amiloidne polineuropatije
Porfirijska neuropatija
Stečene polineuropatije
Akutne autoimunske neuropatije
Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP;
Polyradiculoneuritis acuta)
Varijante akutne inflamatorne demijelinizacione polineuropatije
Hronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije
Hronična inflamatorna demijelinizaciona
poliradikuloneuropatija
Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatije
Neuropatije udružene sa monoklonskom gamopatijom (paraproteinemijom)
Neuropatije udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i
granulomatoznim bolestima
Metaboličke i endokrine polineuropatije
Dijabetične neuropatije
Alkoholna i nutritivne neuropatije
Traumatske neuropatije
Idiopatske neuropatije
XXXXIII poglavlje
Bolesti mišića
Nasledne bolesti mišića
Progresivne mišićne distrofije
Dišenova (Duchenne) mišićna distrofija
Bekerova (Beckerova) mišićna distrofija
Druge mišićne distrofije
www.belimantil.info www.belimantil.info
Miotonična distrofija (Dystrophia myotonica)
Kongenitalne miopatije
Kongenitalne mišićne distrofije
Stečene bolesti mišića
Inflamatorne miopatije
Metaboličke miopatije
McArdleova bolest
Endokrine miopatije
Miopatije izazvane lekovima i toksinima
XXXXIV poglavlje
Neurološke komplikacije sistemskih oboljenja
Bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) i vaskulitisi
Sistemski eritemski lupus
Sarkoidoza
Neurološke komplikacije leukemija
Oboljenja jetre
Insuficijencija bubrega
Poremećaji metabolizma glukoze
www.belimantil.info www.belimantil.info
I poglavlje
Neurološki simptomi i znaci
U savladavanju bilo koje oblasti kliničke medicine nezaobilazna je pretpodstavka da
student, uz svo poštovanje neophodnosti zaboravljanja, sa sobom nosi određenu količinu
potrebnih predznanja. Ni neurologija nije izuzetak!
Student koji će uz pomoć ove knjige pokušati da zaroni u tajne neurologije bi morao da
se prethodno podseti:
(a) osnovnih anatomskih struktura i odnosa u centralnom i perifernom nervnom
sistemu, te glavnih ushodnih i nishodnih puteva;
(b) fizioloških uloga i mogućih posledica oštećenja različitih delova nervnog sistema;
(c) osnovnih histoloških karakteristika neurona i glijalnih ćelija, uključujući i značaj
mijelinskih ovojnica za provođenje nervnih stimulusa;
(d) koncepta sinapse, neurotransmitera i njihovih receptora, te ključnih događaja u
generisanju akcionih potencijala.
Neurološki simptomi i znaci
Dva osnovna pitanja koja postavljamo u susretu sa neurološkim bolesnikom su:
(1) Gde se nalazi oštećenje?
(2) Šta je etiološka osnova oštećenja nervnog tkiva?
Pojedinačna, izolovana lezija u nervnom sistemu, bez obzira na veličinu, može da
uzrokuje pojavu neuroloških simptoma i znakova (tzv. fokalna oštećenja, tipa tumora,
hemoragija, moždanih infarkta, apscesa i dr.). Međutim, nisu retka stanja koja su izazvana
brojnim, multiplim, izolovanim oštećenjima unutar nervnog sistema (multifokalna ili
diseminovana oštećenja). Primer ove vrste oštećenja je multipla skleroza. Najzad, kod difuznih
oštećenja široko su zahvaćene sve strukture moždanog tkiva (intoksikacije, difuzna
arterioskleroza).
Priroda oštećenja nervnog sistema uključuje:
(1) vaskularne poremećaje, uključujući krvarenja;
(2) degenerativne bolesti;
www.belimantil.info www.belimantil.info
(3) traume;
(4) tumore;
(5) dejstvo toksičnih materija;
(6) metaboličke poremećaje;
(7) imunski posredovana oštećenja;
(8) nespecifično dejstvo faktora spoljne sredine.
Opisana oštećenja izazivaju pojavu neuroloških simptoma i znakova. Oni mogu biti
opšti i lokalizacioni. U opšte ubrajamo glavobolje, poremećaje stanja svesti, znake povišenog
intrakranijalnog pritiska, generalizovanu epilepsiju i dr. Lokalizacioni simptomi i znaci
uključuju fokalne neurološke i neuropsihološke deficite, poremećaje vida i drugih kranijalnih
živaca, fokalnu epilepsiju i dr.
Simptome i znake neuroloških poremećaja delimo na negativne i pozitivne. Negativne,
tipa plegije, anestezije, afazije i dr., karakteriše privremen ili trajan gubitak normalne funkcije.
Nasuprot, pozitivni (nadražajni) simptomi i znaci obuhvataju klinička ispoljavanja koja su
posledica nadražajnog dejstva određenog oštećenja na okolne strukture nervnog sistema (npr.
neki tipovi fokalnih epilepsija, nevoljni pokreti i sl.).
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
II poglavlje
Epizodični poremećaji svesti, delirijum i koma
Medicinski gledano svest se sastoji iz dve komponente: svesnosti i budnosti.
Svesnost pretstavlja skup svih mentalnih funkcija (opažanja, osećanja, pažnje, mišljenja,
pamćenja itd.), tj. kompletnog mentalnog funkcionisanja jedne osobe. Tako shvaćena svesnost je
funkcija velikomoždanih hemisfera. Ovaj aspekt svesti se često definiše kao kvalitativna svest ili
psihički život u jednom trenutku. Jednostavan klinički test ovog aspekta svesti je procena
orijentacije bolesnika prema sebi, okolini, u vremenu i prostoru.
Budnost čini tzv. kvantitativnu svest, čiji se stepen u normalnim okolnostima menja prema
cirkumdijalnom ritmu od maksimalne budnosti do dubokog sna. Budnost odražava
funkcionisanje aktivirajućeg retikularnog sistema moždanog stabla i diencefalona, koji se preko
talamičkih relejnih jedara difuzno projektuje u koru mozga (Slika 1).
Prema tome, kora mozga i retikularna formacija moždanog stabla su ključne moždane
strukture za održavanje svesnog stanja. Prolazni, najčešće kratkotrajni gubici ili poremećaji svesti
mogu biti izazvani poremećajima perfuzije mozga (sinkopa), epileptičkim napadima,
metaboličkim poremećajima, naglim porastom intrakranijalnog pritiska ili poremećajima
spavanja.
Sinkopa
Sinkopa je prolazni, kratkotrajni gubitak svesti i mišićnog tonusa (položaja tela), izazvan
padom perfuzije krvi u moždanomtkivu. Oporavak je spontan, bez potrebe za dopunskim
intervencijama.
Klinička slika
Sinkopi, posebno vazovagalnoj, tipično prethodi neki pokretač tipa jakih emocija, bola,
visoke spoljašnje temperature, dugog stajanja ili neprijatnih vidnih doživljaja. Sam gubitak svesti
najčešće ne počinje naglo, već mu prethode simptomi upozorenja (presinkopalno stanje):
zamućen vid, omaglica (mrkosvestica), osećaj hladnoće sa profuznim znojenjem, osećaj opšte
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
mišićne slabosti, bledilo i gastrointestinalne smetnje, pre svega mučnina. Međutim, neke sinkope,
npr. kardiogene, mogu početi naglo, bez opisanih presinkopalnih simptoma. Gubitak svesti je
kratak (od nekoliko sekundi do, retko, nekoliko minuta). On nastaje kod bolesnika koji je
najčešće u stojećem ili sedećem položaju, pa sam pad u horizontalni položaj poboljšava perfuziju
mozga i bolesnik brzo dolazi sebi. U kratkom intervalu bez svesti, bolesnik je bled, bez
pokreta, ali se ponekad mogu ispoljiti mioklonički trzajevi. Inkontinencija mokraće je retka, ali se
može ispoljiti. Nakon ove epizode može zaostati osećaj slabosti, dok su, za razliku od
epileptičkog napada, glavobolje, konfuznost i usporenost veoma retki.
Iako se sinkopa uglavnom smatra benignim stanjem, približno trećina osoba koja je doživi
tom se prilikom ozledi, uključujući prelome ekstremiteta i kuka.
Etiologija
Različiti neurološki i kardiološki uzroci mogu biti u osnovi sinkope, ali je zajednički
imenitelj svih formi sinkope nagli pad perfuzije krvi u mozgu. To se odigrava kada sistolni krvni
pritisak padne ispod 60 mm Hg ili kada je moždani protok smanjen duže od 6-10 sekundi.
(a) Refleksni sinkopalni napadi. Najčešća grupa su refleksne (neurokardiogene ili
vazovagalne) sinkope, koje su posledica refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije sa
padom pritiska. Naime, različiti tipovi nadražaja uzrokuju preteranu aktivnost vagusa sa
posledičnom bradikardijom i/ili vazomotornim kolapsom. Tokom nastupa sinkope, bolesnik je
bled, orošen hladnim znojem, puls je usporen i slabo se registruje (tzv. filiforman puls), sistolni
krvni pritisak je oko 60 mmHg. Ako ovakvo stanje potraje dovoljno dugo da uzrokuje moždanu
hipoksiju, moguća je devijacija očiju naviše uz kratkotrajne kloničke trzaje ekstremiteta, koji se
pogrešno mogu shvatiti kao epileptički napad. Gubitak svesti retko traje duže od jedne minute.
Situacione sinkope su podgrupa refleksnih, u kojima se sinkopa javlja posle napada kašlja,
posle mokrenja, posle fizičkih napora, postprandijalno i sl. Sinkopa nakon napada (paroksizma)
kašlja se posebno ispoljava kod pušača ili osoba sa hroničnom plućnom bolešću. Iako je
patogeneza multifaktorska, najvažniju ulogu ima povećanje intratorakalnog pritiska tokom
napada kašlja do te mere da se bitno smanjuje venski priliv u srce.
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
Mikturaciona sinkopa se najčešće javlja kod muškaraca tokom ili nakon noćnog
mokrenja, uglavnom zbog nagle, refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije uzrokovane
padom intravezikularnog pritiska. Bolesnicima se savetuje da mokre u sedećem položaju.
Sindrom hipersenzitivnog karotidnog sinusa. Normalni refleks karotidnog sinusa
obezbeđuje pad pulsa i perifernog vaskularnog otpora (vazodilatacija) u odgovoru na stimulaciju
receptora na istezanje u karotidnom sinusu. Hipersenzitivnost karotidnog sinusa rezultira u
izrazitoj bradikardiji tokom lokalnog pritiska na sinus ili tokom običnog okretanja glave (posebno
uz tesan okovratnik ili čvrsto vezanu mašnu) ili ekstenzije vrata, sa pojavom sinkope. Kod starijih
osoba sa arteriosklerozom, ove krize mogu ukazati na stenozu arterija vrata.
(b) Sinkope kao posledica autonomnih poremećaja. Perfuzija mozga može biti smanjena i
usled hronične neefikasnosti autonomnog nervnog sistema u očuvanju sistemskog pritiska,
posebno pri promeni (ustajanje) i održavanju položaja (stajanje) (tzv. ortostatska hipotenzija).
Brojna su klinička stanja u kojima je uspravan stav tela praćen nekompenzovanim padom krvnog
pritiska i redukcijom moždanog krvnog protoka. Posturalna hipotenzija se može javiti posle
naglog ustajanja ili produženog stajanja ne samo posle dužeg ležanja, iscrpljujućih bolesti i
stanja, već i kod zdravih osoba.
Sinkopa može biti uzrokovana invazivnim dijagnostičkim metodama. Najčešće se javlja
kod bronhoskopije i gastroskopije, ali je moguća i tokom lumbalne ili pleuralne punkcije,
stomatoloških i otorinolaringoloških intervencija. Bol i emocionalni stres imaju značajnu ulogu,
pa prevencija ovog oblika sinkope može uključiti primenu sedativa i analgetika.
(c) Sinkope izazvane poremećajima moždane cirkulacije. Smanjena perfuzija moždanog
stabla usled poremećaja u vertebrobazilarnom slivu (npr. vertebrobazilarna ishemija, bazilarna
migrena) može biti uzročnik sinkope.
(d) Kardiogene sinkope. Sinkopa povezana sa poremećajima rada srca (najčešće aritmije,
bolesti srčanog mišića, embolija pluća) posledica je smanjenog volumena krvi koje srce istiskuje
u cirkulaciju. Radi se o klinički najvažnijoj vrsti sinkope, a čak 10% osoba koja doživi
kardiogenu sinkopu umire u narednih 6 meseci! Preporučuje se lečenja kardiogenih uzroka
sinkopalnih napada.
Posle svakog gubitka svesti neophodno je brzo uraditi elektrokardiogram!
(e) Afektivni spazmi. U ranom uzrastu (od 6 meseci do 4 godine) afektivni spazmi su česta
pojava (oko 5%dece). Cijanotički tip zacenjivanja nastaje posle naglo izazvanog straha, ljutnje,
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
bola ili uskraćivanja željenog. Dete snažno plače dok ne zaustavi disanje u ekspirijumu, ukoči se,
a zatim omlitavi. Gubitak svesti je praćen cijanozom i ređe traje više od jedne minute.
Necijanotične (blede) afektivne spazme pokreću iznenadni strah ili pad. Faza snažnog plača može
biti odsutna. Za nekoliko sekundi dete postaje bledo, mlitavo i gubi svest. Ukoliko apneja potraje
duže i izazove moždanu hipoksiju, moguća je da telo zauzme položaj opistotonusa uz kloničke
trzaje. Prepoznavanje afektivnih spazama je važno u cilju njihovog razlikovanja od epileptičkih
kriza.
Diferencijalna dijagnoza
Epizode prolaznog gubitka svesti mogu se javiti kod različitih bolesti i stanja (Tabela 1),
ali je posebno značajno razlikovanje sinkope od epileptičkog napada (Tabela 2).
Hipoglikemija se obično javlja tokom gladi, ali može biti i postprandijalna (posle
uzimanja obroka, kod gastrektomisanih bolesnika), neadekvatne primene insulina ili kod tumora
pankreasa. Bolesnik oseća glad, javlja se tremor, znojenje, palpitacije, zbunjenost ili
razdražljivost, grčevi i parestezije ekstremiteta, a na kraju i gubitak svesti. Intravenski primenjena
kod nesvesnih (50 ml 50% glukoze) ili oralno uzeta glukoza kod svesnih osoba deluje veoma
brzo.
Napadi padanja (drop ataci). Napadi padanja se najčešće javljaju kod sredovečnih žena.
Do naglog pada dolazi bez predznaka i izmene stanja svesti, tako da su sami bolesnici zbunjeni i
nisu u stanju da objasne razlog pada. Napadi se obično javljaju tokom hoda, kada bolesnici naglo
pokleknu i padnu na kolena. Nisu praćeni vrtoglavicom, srčanom aritmijom ili zbunjenošću i
bolesnik je sposoban da odmah ustane. Bolesnici ih opisuju kao naglo nastalu slabost u nogama
koje ne mogu da nose telo ili kao presecanje u kolenima. Padovi se javljaju epizodično tokom
više godina. Ovo stanje je benigne prirode, nepoznate etiologije i sa normalnim
elektroencefalografskim zapisom. Vaskularni poremećaji moždanog stabla su redak uzrok
ovakvih padova.
Psihogeni napadi. Nije retko ni psihogeno poreklo paroksizmalnih događaja koji liče na
epileptičke, sinkopalne napade ili druge oblike kriza svesti. Na psihogenu prirodu poremećaja
svesti treba posumnjati kada su motorni simptomi netipični, nastupi se mogu izazvati sugestijom,
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
teatralni su, javljaju se u posebnim situacijama i pred publikom. Rezultati ispitivanja su uredni,
a često se identifikuje i psihološki konflikt.
Ispitivanja koja mogu otkriti etiologiju sinkope prikazana su u Tabeli 3.
Lečenje. Tokom refleksne sinkope ili sinkope uzrokovane autonomnim poremećajima već
samo zauzimanje ležećeg položaja dovoljno je da se bolesnik oporavi. Podizanje nogu dodatno
povećava venski priliv. Bolesnicima treba objasniti prirodu poremećaja i savetovati izbegavanje
situacija koje pospešuju ispoljavanje sinkope (npr. gubitak tečnosti, izbegavanje previše toplih
prostora, produženog stajanja i dr.). Lečenje u smislu sprečavanja novih epizoda uglavnom ne
postoji i recidivi su česti. Tek u slučaju da su ove mere nedovoljne i da su sinkope učestale,
koriste se lekovi (fludrokortizon, midodrin, dezmopresin i dr.). Kardiogena sinkopa zahteva hitnu
dijagnostiku (npr. elektrokardiogram; EKG) i lečenje osnovnog uzroka.
Koma
Koma se može definisati kao najteži poremećaj svesti, a opisuje se kao stanje "slično snu
iz koga se bolesnik ne može probuditi", a u kom nema verbalnog niti motornog odgovora, kao ni
otvaranja očiju.
Već smo definisali da očuvana svest podrazumeva trajnu i normalnu interakciju relativno
očuvanih hemisfera mozga i aktivirajuće retikularne formacije moždanog stabla. Obzirom na
ovakvu patoanatomsku i patofiziološku organizaciju, izmenjeno stanje svesti može da se javi kod:
1. masivne supratentorijalne lezije tj. oštećenja hemisfera velikog mozga. U ovomslučaju
može da se javi oštećenje svesnosti, uz očuvanu budnost, kada nastaje tzv. vegetativno
stanje (npr. kao posledica anoksične encefalopatije posle srčanog zastoja).
2. Sub- ili infratentorijumske lezije, tj. direktnog ili indirektnog (hernijacija moždanog tkiva)
oštećenja moždanog stabla;
3. masivnih oštećenja mozga u celini.
Osnovni mehanizmi u svim stanjima koja dovode do izmenjene svesti, bilo da se radi o
primarnim bolestima mozga ili o sekundarnim posledicama metaboličkih disfunkcija ili
sistemskih bolesti, su poremećeni krvni protok u mozgu (anoksična encefalopatija,
cerebrovaskularne bolesti) ili poremećeni metabolizam neurona (hiper- i hipoglikemija, uremija,
deficit vitamina, endokrine bolesti, poremećaji elektrolita i sl.). Prema tome, koma je uvek
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
simptom neke bolesti! Uzroci kome su kod 1/3 bolesnika bolesti mozga, a kod preostale 2/3
sistemske bolesti (Tabela 4).
Gradiranje poremećaja svesti razlikuje:
1. somnolenciju: patološka pospanost, bolesnik se budi na lakše draži i radi fizioloških
potreba, usporeno, ali normalno komunicira;
2. sopor: bolesnik se budi na jače ili na ponovljene draži kada gleda u ispitivača i deluje
svesno. Medjutim, odgovor na verbalne komande ili ne postoji ili je neadekvatan. Može biti
prisutna motorna uznemirenost ili ponavljanje stereotipnih pokreta, a odmah po prestanku
spoljašnjih draži bolesnik ponovo tone u stanje slično snu.
3. Koma: bolesnik izgleda kao da spava i nemoguće ga je probuditi čak i najjačim spoljašnjim
dražima (pritiskom na grudni koš, na mastoide, na koren nosa, jakim zvukom ili svetlom), a ne
budi se ni zbog unutrašnjih potreba. Kod kome najdubljeg stepena mogu biti ugašeni svi refleksi
moždanog stabla (kornealni, konjunktivalni, refleks zenice na svetlost i sl.).
Pregled bolesnika u komi
Anamnestički podaci se najčešće uzimaju od očevidaca. Posebno su važni podaci o
okolnostima i načinu nastanka kome, pa tako:
a) nagli početak ukazuje na vaskularnu etiologiju, pre svega na moždani udar u predelu
moždanog stabla ili subarahnoidalnu hemoragiju;
b) brza progresija (od nekoliko minuta do par sati) piramidnog deficita, afazije i
hemihipestezije do kome karakteristična je za intracerebralna krvarenja;
c) kada neurološke tegobe (glavobolja, psihičke izmene, piramidni deficit i sl.) prethode
razvoju kome više dana ili nedelja treba posumnjati na tumor mozga, hronični subduralni
hematom ili apsces mozga (najčešće prisutno febrilno stanje);
d) koma kojoj prethodi konfuzno ili delirantno stanje, bez znakova lateralizacije, je najčešće
posledica metaboličkih poremećaja.
Dobijanje podataka o bolestima koje mogu biti uzrok kome (šećerna bolest, terapija
insulinom, epilepsija, hipertenzija, uzimanje većih količuina lekova i sl.) posebno je dragoceno u
razrešavanju etiologije bolesti.
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
Somatski pregled
Inspekcijom se mogu konstatovati znaci traume glave. Indirektni znaci su npr.
periorbitalni hematomi (u vidu naočara) ili retroaurikularni hematomi koji ukazuju na frakturu
kostiju baze lobanje ili rinoreja i otoreja (isticanje likvora iz nosa i ušiju). Likvor ima veći sadržaj
glukoze i hlorida od nazalnog sekreta, što je važno za njihovo razlikovanje!
Inspekcijom kože može se konstatovati bledilo kod stanja šoka i hipoglikemije, rumenilo
kod trovanja CO ili intracerebralne hemoragije, cijanoza kod globalne hipoksije, žutica kod
bolesti jetre, etilični facijes kod alkoholičara, tragovi od uboda igle duž vena kod narkomana i sl.
Disanje. Prolaznost respiratornih puteva i kvalitet disanja je od ključne važnosti u komi i
zahteva hitnu korekciju ukoliko je neadekvatno.
Arterijski pritisak i srčana radnja mogu pokazati značajne poremećaje u vidu hipertenzije
(moždana krvarenja, hipertenzivne encefalopatije), hipotenzije (šokno stanje) i poremećaja ritma
(uzrok hipoksije, moždanog udara i sl.).
Pozitivni meningealni znaci ukazuju na meningitise, meningoencefalitise,
subarahnoidalna ili intracerebralna krvarenja sa prodorom u subarahnoidalni prostor.
Položaj glave i očiju. Prilikom oštećenja hemisfere postoji konjugovana devijacija očiju (i
glave) ka oštećenoj strani, a suprotno od hemiplegije (bolesnik gleda u sopstveno žarište). Kod
jednostranog oštećenja ponsa pogled devira na suprotnu stranu od žarišta.
Pregled očnog dna. Nalaz edema papile očnog živca govori o ozbiljnom trpljenju mozga,
potrebi za intenzivnom antiedematoznom terapijom i istovremeno predstavlja relativnu
kontraindikaciju za lumbalnu punkciju (zbog mogućeg uklještenja moždanog tkiva). Retinalne
hemoragije se najčešće javljaju kod bolesnika sa subarahnoidalnom hemoragijom.
Pregled zenica. Normalna veličina i reaktivnost zenica je znak očuvanog integriteta
vidnih aferentnih, kao i simpatičkih i parasimpatičkih eferentnih puteva. Međutim, određene
abnormalnosti u njihovoj veličini i reakciji na svetlost kod komatoznih bolesnika imaju i
lokalizacioni značaj (Slika 2).
Okulocefalični refleks ili refleks lutkinih očiju izvodi se tako što se glava bolesnika brzo
pasivno okreće na jednu, pa na drugu stranu, kao i pasivno flektira, a potom ekstendira, čime se
vrši stimulacija vestibularnog sistema i proprioceptora vrata. Odgovor kod komatoznog bolesnika
može biti konjugovana devijacija očiju u smeru suprotnom od okretanja glave (fenomen lutkinih
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
očiju), što znači da su očuvane veze izmedju vestibularnih i okulogirnih jedara, tj. da je funkcija
moždanog stabla normalna, te da je verovatni uzrok kome kod takvog bolesnika obostrano
oštećenje hemisfera. Nepokretni, fiksirani, medioponirani bulbusi uprkos opisanim pokretima
ukazuju na oštećenje moždanog stabla. Prilikom izvodjenja ovog refleksa potrebno je prethodno
isključiti mogućnost traume vratne kičme.
Kalorijski test se izvodi tako što se glava bolesnika postavi pod uglom od 30-60, čime
se lateralni semicirkularni kanal postavi u vertikalan položaj, a zatim se 30-100 ml hladne vode
sipa u spoljašnji ušni kanal. Prethodno se proveri da li je očuvana bubna opna i da li je ušni kanal
prohodan. Posle 3-5 minuta ista procedura se ponavlja na suprotnoj strani. Normalno, kada su
strukture moždanog stabla očuvane, dobija se nistagmus sa brzom komponentom u pravcu
suprotnom od stimulisanog uva (spora komponenta u pravcu stimulisanog uva). U slučaju
ubrizgavanja tople vode, komponente nistagmusa su suprotne. Ukoliko ovaj odgovor izostane sa
jedne ili obe strane, postoji istostrana lezija moždanog stabla ili labirinta.
Spontani motorni odgovor (pokretljivost ekstremiteta) kod bolesnika u komi može u
potpunosti da izostane. Ako pokreta nema samo na jednoj strani ili su pokreti jasno asimetrični,
verovatno je u pitanju hemiplegija/hemipareza kao znak strukturnog oštećenja mozga. Epileptički
pokreti mogu biti generalizovani tonično-klonični, kada nemaju lokalizacioni značaj, ili fokalni,
kada imaju lokalizacioni značaj. Mioklonički trzajevi (mioklonizmi) su najčešće znak
metaboličkih encefalopatija.
Ako položaj tela komatoznog bolesnika podseća na normalan položaj koji osoba zauzima
tokom spavanja, radi se o dobrom prognostičkom znaku. Sa druge strane, karakteristični
patološki položaji tela mogu da ukažu i na lokalizaciju moždanog oštećenja. Na primer,
dekortikacioni položaj uključuje addukciju ruku uz fleksiju i hiperpronatorni položaj podlaktica i
ručja, uz ekstenziju nogu. Znak je obično supratentorijalnih oštećenja, duboko u hemisferama ili
odmah iznad mezencefalona i ima bolju prognozu od decerebracionog položaja. (Slika 3a).
Decerebracioni položaj čine ekstenzija, addukcija i unutrašnja rotacija ruku, fleksija ručja i
prstiju ruku, uz ekstenziju nogu i unutrašnju rotaciju stopala. Takav položaj je obično posledica
oštećenja gornjeg dela moždanog stabla i diencefalona. (Slika 3b). Ove položaje bolesnik
zauzima spontano ili, češće, u odgovoru na bolne nadražaje.
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Po završetku kompletnog neurološkog pregleda, koji osim navedenog podrazumeva i
procenu svih refleksa koji govore o funkciji moždanog stabla (uz navedene, konjunktivalni i
kornealni refleks, refleks mekog nepca i faringsa, refleks kašlja), vrši se odredjivanje zbira
Glazgov-koma skale (Tabela 5). On se dobija se ocenjivanjem otvaranja očiju, najboljeg
verbalnog odgovora i najboljeg motornog odgovora. Glazgov-koma skala odredjuje dubinu
kome, a njenom ponavljanomprimenomu različitim vremenskim intervalima prati se eventualni
oporavak, tj. dejstvo terapije. Ova skala ima i prognostički značaj: zbir 3 ili 4 znači stanje iz kog
se bolesnik veoma retko oporavlja, osim kada se radi o trovanjima.
Dijagnostičke procedure i hitne terapijske mere
Obzirom da je koma stanje koje najčešće znači da je ugrožen život bolesnika, neophodno
je brzo utvrđivanje uzroka izmenjenog stanja svesti, određivanje stepena moždanog oštećenja i
preduzimanje terapijskih postupaka (Tabela 6). Takođe, treba identifikovati i stanja koja se lako
mogu zameniti sa komom (Tabela 7).
Tokom pregleda ili transporta bolesnika u komi mora se voditi računa o mogućnosti
postojanja traume vrata, dok se ista ne isključi!
Odmah po susretu sa bolesnikom u komi potrebno je pre svega obezbediti optimalno disanje
eventualnimvadjenjem veštačkih vilica, zatimplasiranjem kratkog orofaringealnog tubusa (airway)
odgovarajućeg promera, te sprečavanjemaspiracije sukcijom. Bolesnik se postavlja u lateralni
dekubitalni položaj sa blago ekstendiranim vratom i licem okrenutim prema podlozi. Efikasno je i
postavljanje bolesnika u Trandelenburgov položaj čime se aktivira traheobronhijalna drenaža
(kontraindikacija je intrakranijalna hipertenzija). Ako i pored svih primenjenih postupaka disanje ili
aspiracija sekreta nisu zadovoljavajući, potrebno je plasiranje endotrahealnog tubusa. Ukoliko se
inspekcijom ili kontrolomgasnih analiza konstatuje da je oksigenacija krvi nedovoljna, pristupa se
veštačkoj ventilaciji.
Kod svakog komatoznog bolesnika kompjuterizovanu tomografiju mozga treba uraditi pre
lumbalne punkcije!
Bolesniku se odmah daje 50 ml 50% glukoze i.v. i 100 mg tiamina i.v. (posebno ako postoji
sumnja da se radi o Wernickeovoj encefalopatiji). Neposredno pre davanja glukoze uzima se uzorak
krvi za određivanje glikemije. Nalokson (0,5 mg i.v., sa ponavljanjem doze na 2-3 minuta) se
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
primenjuje ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju opijatima. Ukoliko do oporavka stanja
svesti ne dodje ni posle dve ili tri ponovljene doze, mogućnost intoksikacije opijatima je isključena.
Ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju benzodiazepinima potrebno je kao antidot dati
flumazenil, čija doza takodje može da se ponavlja.
Davanje 25 gr glukoze je imperativ, obzirom da se ovim postupkom mozak štiti od
eventualne hipoglikemije na koju su neuroni veoma osetljivi. Ova doza glukoze neće značajno
pogoršati stanje bolesnika sa dijabetičnom komom, a izlečiće pacijenta u hipoglikemijskoj komi.
Posle preduzimanja navedenih mera i postupaka koji obezbeđuju vitalno funkcionisanje
(Tabela 6), započinje se sa primenom specifičnih dijagnostikih i terapijskih postupaka koji imaju
za cilj definisanje uzroka kome i primenu etiološki usmerene terapije (npr. regulisanje glikemije
kod hipo- i hiperglikemijske kome, korekcija elektrolita, azotnih materija, kupiranje epileptičnih
napada, davanje antibiotika ili antivirotika kod zapaljenskih oboljenja mozga).
Delirijum
Delirijum je akutno nastalo stanje konfuznosti sa fluktuirajućim tokom (kvalitativni
poremećaj svesti), kome su posebno sklone starije osobe sa kognitivnimoštećenjem, a u kome
dominira poremećaj pažnje. Može se javiti u bilo kom životnom dobu, ali su starije osobe (> 65
godina) u najvećem riziku. Iako se najčešće radi o tranzitornom(reverzibilnom) poremećaju
prosečnog trajanja od nekoliko dana do dve nedelje (kod starijih osoba i duže), delirijum može
biti praćen i visokom smrtnošću (do 25%). Prema tome, delirijum zahteva hitno zbrinjavanje
bolesnika!
Faktori koji predisponiraju neku osobu da razvije delirijum su starost, postojanje
kognitivnih poremećaja i demencije i postojanje poremećenog somatskog i mentalnog zdravlja. U
posebnom riziku da će razviti delirijum su hospitalizovani bolesnici, a posebno stariji bolesnici
koji se nalaze na dužem bolničkom lečenju. Najveći rizik je identifikovan kod starijih bolesnika
koji su podvrgnuti kardiovaskularnim ili ortopedskim hirurškim intervencijama, kao i oni koji se
nalaze u intenzivnim ili onkološkim jedinicama. Najzad, u povećanom riziku su i bolesnici sa
dugotrajnim poremećajima sluha i vida. Od lekova koji se "optužuju" da uzrokuju delirijum kod
starijim osoba izdvajamo antiholinergička i hipnotička sredstva.
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Poremećaj pažnje je ključni simptom delirijuma, sa njenim narušenim održavanjem,
narušenom selektivnošću i vigilnošću. Bolesnik je dezorijentisan u vremenu u prostoru, dok je
alopsihička orijentacija uglavnom očuvana (Tabela 8). Za delirijum je karakterističan
nekontrolisani protok misli i ideja, što značajno utiče na ispoljavanje konfuznosti. Poremećaj
govora odražava poremećaje mišljenja. Stanje svesti fluktuira iz minute u minut ili iz sata u sat od
stanja letargije do stanja sa povišenim stepenom budnosti. Psihomotorno ponašanje varira od
hipo- do hiperaktivnog (hiperaktivni i hipoaktivni delirijum). U poremećajima opažanja
dominiraju prvenstveno vidne iluzije i halucinacije, koje su obično zastrašujuće, pa se uplašeni
bolesnik naizgled bori protiv nekoga/nečega ili beži. Posebno je neprijatan poremećaj ciklusa
budnosti i spavanja, sa reverzijom ciklusa: bolesnik spava ili je pospan danju, a uznemiren i
delirantan tokom noći. Stanje se menja (fluktuira) i bolesnik koji u jednom trenutku izgleda
normalno, već sledećeg trenutka ispoljava značajne poremećaje (Tabela 8). Bolesnika posebno
ugrožava prateća vegetativna simptomatologija tipa tahikardije, hipertenzije, širokih zenica,
preznojenosti i sl. Simptomi su upadljiviji u večernjim i noćnim časovima (fenomen pogoršanja
vezanog za zalazak Sunca ili "sindrom sutona").
Dijagnostički kriterijumi za delirijum uključuju najmanje dva od sledećih nalaza: (a)
poremećaj opažanja (iluzije, halucinacije), (b) povremeno nekoherentan govor, (c) poremećaj
ciklusa budnosti i spavanja i (d) povećanje ili smanjenje psihomotorne aktivnosti.
Iako je delirijum neurološki poremećaj, etiološki faktori uglavnom nemaju veze sa
centralnim nervnim sistemom (CNS) (Tabela 9). Pored toga, gotovo po pravilu se kod jedne
osobe radi o uporednom dejstvu više precipitirajućih faktora.
Patofiziološki mehanizmi delirijuma nisu razjašnjeni. Ističe se značaj oštećenja struktura
uključenih u regulaciju pažnje (ascendentni aktivirajući retikularni sistem i polimodalni
asocijativni regioni kore mozga), mada i mala fokalna lezija talamusa može da uzrokuje
delirijum. Najzad, delirijum mogu da izazovu i difuzni metabolički poremećaji, bez posebnog
strukturnog oštećenja CNS-a.
U delirijumu primarno treba lečiti osnovno oboljenje koje ga je izazvalo i otklanjati
moguće dopunske precipitirajuće faktore. Po pravilu, treba odmah ukinuti benzodiazepine,
antiholinergičke lekove i alkohol, a treba obratiti pažnju na sve oblike terapije koje je bolesnik do
tada primao.
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Farmakološki pristup zbrinjavanju delirantnih bolesnika se uopšteno zasniva na primeni
malih doza lekova, izbegavanju barbituratnih, benzodiazepinskih (posebno onih sa dugim
poluživotom) jedinjenja i lekova koji imaju i minimalno antiholinergičko dejstvo, regulaciji
ciklusa budnosti i spavanja, te, posebno kod alkoholnog delirijuma, primeni vitamina B
1
.
Lekovima je neophodno delovati kada ponašanje bolesnika u delirijumu dovodi u opasnost
sopstveni, ali i živote ljudi iz neposredne okoline (paranoidnost, agitiranost, agresivnost,
halucinacije). Klasično se primenjuje haloperidol, ali sve više i atipični neuroleptici (risperidon,
klozapin, olanzapin), te pojedini lekovi iz grupe antiepileptika. U težim stanjima koja su praćena
agresivnošću i agitiranošću neophodna je intramuskularna ili intravenska primena ovih grupa
lekova.
Moždana smrt
Moždana smrt podrazumeva prestanak rada svih regiona mozga, tj. i hemisfera i
moždanog stabla, što za posledicu ima:
1. duboku komu sa odsustvom bilo kakve reakcije na grube draži, odsustvo aktivnih pokreta,
gašenje mišićnih refleksa, ugašen plantarni odgovor (eventualno mogu biti prisutni spinalni
refleksi);
2. ugašene sve reflekse moždanog stabla (refleks zenica na svetlost, kornealni, faringealni,
trahealni refleks, refleks kašlja, okulocefalični i okulovestibularni refleks);
3. apneju (potpuno odsustvo spontanih respiracija, koje se ne provocira ni apneja testom,
tj. skidanjembolesnika sa respiratora u trajanju od 8-10 minuta, za koje vreme se nakupi dovoljna
količina CO
2
da se nadraži respiratorni centar (dijagnoza absolutne apneje se postavlja ukoliko se
spontane respiracije ne jave ni pri pCO
2
od 60 mm Hg);
4. "električnu tišinu" (izoelektrični EEG ukazuje na odsustvo cerebrokortikalne aktivnosti);
5. prestanak protoka krvi kroz tkivo mozga (utvrđuje se primenom kontrastne ili
radionuklidne angiografije).
Kod odraslih osoba moždana smrt retko traje duže od nekoliko dana i uvek je praćena
kolapsom cirkulacije. Dijagnoza moždane smrti se može postaviti samo kod osoba koje imaju
jasno potvrđen uzrok oštećenja mozga (kompjuterizovanom tomografijom KT/nuklearnom
magnetnom rezonancom NMR ili ispitivanjem likvora) i kod kojih je isključena svaka
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
mogućnost eventualne intoksikacije, hipotermije ili šoknog stanja, koji mogu dati identičnu
simptomatologiju moždane smrti, ali nisu ireverzibilna stanja. Za potvrdjivanje moždane smrti
koriste se elektrofiziološki testovi (elektroencefalografijom EEG, evocirani potencijali
moždanog stabla i somatosenzorni evocirani potencijali), kao i testovi krvnog protoka u
endokranijumu (transkranijalna dopler sonografija, različiti tipovi angiografrija).
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
Tabela 1. Nesinkopalni uzroci kratkotrajnih gubitaka svesti
 Stanja sa gubitkom svesti ili samo sa njenim poremećajem
 Epilepsija
 Metabolički poremećaji (npr. hipoglikemija i hipoksija)
 Intoksikacije
 Poremećaji koji podsećaju na sinkopu uz očuvanu svest
 Katapleksija
 Vrtoglavica
 Padovi (npr. drop-ataci)
 Psihijatrijski poremećaji
 Konverzivni poremećaji
 Anksiozni poremećaj
 Depresija
www.belimantil.info www.belimantil.info
15
Tabela 2. Kliničke razlike između sinkopalne epizode i epileptičkog napada
Karakteristika Sinkopa Epileptički napad
Povezanost sa položajem tela Česta (u uspravnom položaju) Ne (bilo koji položaj)
Vreme dana Uglavnom, tokom dana Tokom dana i noći
Precipitirajući faktori Emocije, povreda, bol,
vrućina, gužva
Nesanica, uzimanje
alkohola
Boja kože Bleda Normalna ili cijanotična
Aura ili simptomi opomene Dugog trajanja Kratkog trajanja
Konvulzije Retke Česte
Povređivanje Retko Često
Inkontinencija mokraće Retko Često
Ugriz jezika Ne Često
Postiktalna konfuznost Retko Često
Postiktalna glavobolja Ne Često
Fokalni neurološki znaci Ne Povremeno
Kardiovaskularni znaci Česti (kardiogena sinkopa) Ne
Ebnormalni EEG Retko (eventualno
generalizovano usporenje
tokom ataka)
Često
www.belimantil.info www.belimantil.info
16
Tabela 3. Ispitivanja koja pomažu u otkrivanju etiologije sinkope
 Krvna slika, hematokrit, glikemija
 Elektrokardiografija (EKG; poremećaji ritma, ishemička ili urođena bolest srca)
 Elektroencefalografija (EEG; epileptički napadi)
 Radiografija pluća (hipertrofija srca, bolesti zalistaka, plućna hipertenzija)
 Ehokardiografija (bolesti zalistaka, kardiomiopatija, miksom pretkomora, perikardijalni
izlivi, disekcija aorte, urođene bolesti srca)
 Dugotrajno praćenje EKG-a ( 24 sata; poremećaji srčanog ritma)
 Izlaganje testovima zamora uz EKG praćenje (bolesti koronarnih arterija)
 Testiranje autonomnog nervnog sistema (npr. tilt-test test uspravljanja za ortostatsku
hipotenziju)
 Ehosonografski pregled velikih krvnih sudova vrata (cerebrovaskularne bolesti)
 Transkranijalna dopler sonografija (cerebrovaskularne bolesti)
 Snimanje nuklearnom magnetnom rezonancom (NMR)/NMR angiografija
* uprkos navedenih ispitivanja u preko trećina bolesnika uzrok sinkope ostaje nepoznat
www.belimantil.info www.belimantil.info
17
Tabela 4. Uzroci kome
I. Bolesti mozga (25-30%bolesnika)
a. Vaskularne - infarkt, intracerebralna hemoragija, subarahnoidalna hemoragija, tromboza
venskih sinusa
b. Trauma
c. Infekcija - encefalitis, meningitis, absces
d. Epilepsija - status epileptikus
e. Primarni i sekundarni tumori mozga
II. Sistemske bolesti (70-75% bolesnika)
a. Metaboličke i endokrine encefalopatije - hipoglikemija, dijabetična ketoacidoza,
hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje, uremija, hepatična encefalopatija,
hiponatremija, hipo- i hiperkalcemija i dr.
b. Hipoksične encefalopatije - hipertenzivna encefalopatija, kardiovaskularna disfunkcija,
plućna disfunkcija, anemija, eklampsija, vešanje, utapanje
c. Trovanja - alkohol, lekovi (opijati, barbiturati, kokain), teški metali, CO
d. Vitaminske deficijencije – tiamin (vitamin B
1
), vitamin B
12
e. Šok
f. Hipotermija i hipertermija
www.belimantil.info www.belimantil.info
18
Tabela 5. Glazgov-koma skala
Otvaranje očiju
Nikad 1
Na bolnu draž 2
Na verbalnu stimulaciju 3
Spontano 4
Najbolji verbalni odgovor
Nema odgovora 1
Nerazumljivi zvuci 2
Neprikladne reči 3
Razgovara, dezorijentisan 4
Razgovara, orijentisan 5
Najbolji motorni odgovor
Nema odgovora 1
Decerebraciona rigidnost 2
Dekortikaciona rigidnost 3
Fleksiono povlačenje 4
Lokalizacija bola 5
Izvršava naloge 6
UKUPNO 3-15
www.belimantil.info www.belimantil.info
19
Tabela 6. Hitno zbrinjavanje bolesnika u komi
Odmah Sledeće Kasnije
- obezbediti adekvatnu
oksigenaciju i ventilaciju
- uzeti krv za osnovne
biohemijske analize, dati 25g
glukoze, 100 mg tiamina i 0,4-
1,2 mg naloksona i.v.
- uraditi brzi pregled za
detekciju eventualne traume,
meningealne iritacije,
abnormalnosti zenica i
epileptične napade
- terapija epileptičnih napada
- uzeti anamnestičke podatke
ukoliko su dostupni
- obaviti detaljan neurološki
pregled
- uraditi kompjuterizovanu
tomografiju glave ukoliko se
sumnja na strukturnu leziju
mozga
- uspostaviti venske linije
- staviti urinarni kateter
- plasirati nazogastričnu sondu
- uraditi lumbalnu punkciju
ako se sumnja na meningitis
ili subarahnoidalnu
hemoragiju
- EKG
- korigovati hiper- ili
hipotermiju
- korigovati acido-bazni status
i poremećaje elektrolita
- Rtg grudnog koša i glave
- toksikološki testovi u krvi i
urinu
- EEG
www.belimantil.info www.belimantil.info
20
Tabela 7. Stanja koja se mogu zameniti sa komom
Stanje Definicija Oštećenje Komentar
Locked-in
sindrom
Bolesnik je budan i očuvane
svesti, plegija svih mišića tela i
glave, komunicira samo
treptanjem i vertikalnim
pomeranjem očiju
Obostrano ventralni
pons sa prekidom
kortikospinalnih,
kortikopontinih i
kortikobulbarnih
puteva. Očuvani
retikularni putevi
Veoma retko se slično
stanje viđa kod teških
polineuropatija, mijastenije
gravis, neuromuskularne
blokade lekovima, bolesti
perifernog motoneurona
Akinetski
mutizam
Bolesnik shvata šta se oko njega
događa, deluje budno, ali ne
komunicira, nema spontane
pokrete niti odgovara na spoljne
draži
Obostrane lezije
talamusa i frontalnog
režnja (prekid
kortikoretikularnih
veza)
Vegetativno
stanje
Odsustvo kognitivnih funkcija, uz
očuvanost ciklusa spavanja i
budnosti i tzv. vegetativne
komponente ponašanja (pokreće
ekstremitete i glavu, žvaće, kašlje
i dr.); ako traje > 4 nedelje radi se
o perzistentnom vegetativnom
stanju.
Ekstenzivna
oštećenja sive i
supkortikalne bele
mase sa relativnom
očuvanošću
moždanog stabla
Sinonimi su apalički
sindrom, vigilna koma, alfa
koma, moždana kortikalna
smrt i dr.)
www.belimantil.info www.belimantil.info
21
Tabela 8. Kliničke karakteristike delirijuma
 Akutni početak promena mentalnog stanja (sati ili dani) koje imaju težnju da fluktuiraju
tokom dana
 Poremaćaj pažnje (poremećaj fokusiranja, održavanja i/ili preusmeravanja pažnje)
 Dezorganizacija mišljenja i govora
 Promenjeno stanje svesti (smanjen osećaj svesnosti o okolini)
 Poremećaji opažanja (najčešće zastrašujuće vidne obmane)
 Poremećaj ciklusa budnosti i spavanja
 Promena psihomotornog ponašanja (hipo- ili hiperaktivnost)
 Dezorijentacija i poremećaj pamćenja
 Drugi kognitivni poremećaji
 Bihevioralni i afektivni poremećaji
www.belimantil.info www.belimantil.info
22
Tabela 9. Neki od faktora rizika za razvoj delirijuma
 Starija životna dob (> 80 godina), posebno kod muškaraca
 Kognitivni poremećaji, demencija ili bilo koji drugi moždani poremećaj
 Metabolički poremećaji (npr. povišena uremija, povišene vrednosti amonijuma,
hepatička insuficijencija), poremećaji elektrolita i dehidratacija
 Broj i težina hroničnih oboljenja (npr. maligna oboljenja, infekcije, posebno plućne i
urinarne i dr.)
 Pothranjenost i niska albuminemija
 Hipoksemija i kardiovaskularna dekompenzacija
 Uzimanje većeg broja lekova (psihoaktivne supstance, analgetici, lekovi sa
antiholinergičkim dejstvom)
 Zloupotreba alkohola, sedativa i droga
 Senzorni, posebno vizuelni poremećaji
 Preterana senzorna stimulacija (npr. promena rutinskog okruženja sa većim brojem
ljudi, kao kod tzv. psihoze jedinice intenzivne nege)
 Frakture
 Depresija
 Hirurške intervancije
www.belimantil.info www.belimantil.info
23
Tekst slika
Slika 1. Prikaz ascendentnog retikularnog aktivirajućeg sistema, kao neuralnog supstrata
budnosti: uočiti da nadražaj različitim egzogenim stimulusima deluje na ovu strukturu
Slika 2. Zenice kod komatoznih bolesnika: od kliničkog ispoljavanja do lokalizacije lezije
Slika 3. Dekortikacioni (a) i decerebracioni (b) položaj tela
www.belimantil.info www.belimantil.info
III poglavlje
Usporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija
Prepoznavanje usporenog psihomotornog razvoja i razvojne regresije nije moguće
bez poznavanja normalnog razvoja deteta. Osnovni principi razvoja su sledeći:
1. razvoj je kontinuiran proces koji počinje začećem i čije je odvijanje omogućeno
sazrevanjem nervnog sistema;
2. etape razvoja su iste u sve dece, ali je ritam njihovog ispoljavanja različit i
razlikuje se od deteta do deteta;
3. razvoj motornih sposobnosti se odvija od nediferencirane i masovne aktivnosti
ka specifičnim reakcijama;
4. razvoj se odvija u silaznom, kraniokaudalnom smeru tako da na primer,
uspostavljanje kontrole glave i, u znatnoj meri, upotreba šake prethode samostalnom
hodu;
5. primarne (automatske) reakcije (npr. refleks hvatanja i automatski hod) moraju
nestati, da bi u odredjenoj etapi razvoja došlo do sticanja novih, razvijenijih motornih
obrazaca.
U poredjenju sa normalnim razvojem, usporen razvoj se karakterise sporijim
usvajanjem pojedinih funkcija tokom razvoja deteta („razvojnih miljokaza“) (Tabela 10 i
Slika 4). Razvojna regresija se odlikuje gubitkom ranije postojećih funkcija.
Pod razvojem se podrazumeva: (a) razvoj motornih sposobnosti; (b) razvoj
manipulativnih sposobnosti; (c) razvoj čula vida i sluha; i (d) razvoj socijalnih kontakata i
govora.
Razvoj motornih sposobnosti
Izvesna kontrola držanja glave prisutna je već na rođenju ukoliko je novorođenče
postavljeno u položaj pronacije (leži na stomaku), odnosno ventralne suspenzije (leži na
šaci i podlaktici ispitivača okrenuto trbuhomi licem nadole, dok mu ruke i noge vise sa
strane). Ovo je moguće zbog toga što se nervi koji inervišu ekstenzore vrata najranije
www.belimantil.info www.belimantil.info
mijelinizuju, a kod mnoge dece su mijelinizovani već na rodjenju. Prikaz daljeg razvoja
motornih sposobnosti dat je na Tabeli 10 i Slikama 4-7.
Automatski hod, prisutan u novorodjenog deteta, postepeno slabi i nestaje tokom
prvih nekoliko nedelja života. Ukoliko se beba u ovom uzrastu dovede u uspravan
položaj uz dodir stopala o podlogu (ruke ispitivača drže bebu oko grudnog koša), ona
flektira kukove i kolena,a sa 3 meseca u istom položaju drži veći deo težine na nogama
(Slika 6). Samostalno uspravljanje i stajanje uz pridržavanje za ogradu krevetića je
prisutno u 11-12 mesecu života kod 90% zdrave dece. Prvi samostalni koraci uz
pridržavanje za jednu ruku se kod 90% zdrave dece izvode do 13,5-14 meseci. Hod je u
početku na široj osnovi sa koracima nejednake dužine i pravca, a kasnije postaje sve
spretniji.
Razvoj manipulativnih sposobnosti
Primitivno refleksno hvatanje preovladjuje prvih 8-12 nedelja života (Slika 7). Sa
4 nedelje života šake su još uvek pretežno zatvorene, da bi se zatim sve više otvarale, a
palac odmicao od dlana. Oko 4. meseca života, pojavljuje se voljno hvatanje ponudjene
igračke, a sa 6 meseci dete aktivno poseže za predmetom. Oko 10. meseca počinje da
hvata predmete vrhom kažiprsta i vrhom palca služeći se prstima poput pincete (tzv.
pincetni hvat).
Razvoj finih motornih sposobnosti u ranom detinjstvu može da se prati razvojem
dečjeg crteža, slaganjem sve većih i komplikovanijih kula od kocki, sve spretnijeg
držanja olovke i sve koordinisanijom upotrebom ruku.
Smatra se da razvoj manipulativnih sposobnosti bolje ukazuje na nivo
inteligencije deteta nego razvoj grube motorike, tako da pojava pincetnog hvata sa
velikom verovatnoćom isključuje mentalni deficit.
Razvoj čula i sluha
Na rođenju beba trepće kada je izložena izvoru jake svetlosti (optički refleks
treptanja) ili jakom zvuku (akustički refleks treptanja). Sa 3-4 nedelje beba upire pogled
www.belimantil.info www.belimantil.info
u majčino lice kada joj se ona obraća (Tabela 10). Novorođeno dete reaguje na izvore
zvuka menjanjem spontane motorike i mimike, Moroovimrefleksom, plačem i
treptanjem. Lokalizacija izvora zvuka usmerenim okretanjem glave u tom pravcu postaje
sve bolja od 3. meseca života.
Razvoj socijalnih kontakata i govora
Fascinantna komunikacija izmedju majke i novorođenog deteta mimikom lica i
vokalizacijom od izuzetnog je značaja za kasniji psihosocijalni razvoj deteta (Tabela 10).
Procena razvoja deteta se zasniva delom na anamnestičkimpodacima dobijenimod
majke (ili staraoca), a delom na samompregledu. Iako su podaci dobijeni od majke od
velike koristi, potrebna je njihova kritična procena. Stoga, lekar treba da poznaje jedan
broj refleksnih odgovora i reakcija deteta koji će mu pomoći u orijentaciji (Tabela 11).
Poremećaji razvoja
Uopšteno, razvojni poremećaji obuhvataju:
(a) poremećaje motornog razvoja, i
(b) poremećaje psihičkog razvoja.
Uzroci usporenog razvoja mogu biti progresivna i neprogresivna oštećenja mozga
u razvoju, a uzroci razvojne regresije su većinom progresivne bolesti nervnog sistema.
Jedan od najčešćih i najvažnijih uzroka usporenog razvoja je dečja cerebralna paraliza.
Mentalna retardacija
Mentalna retardacija je sindrom nedovoljnog razvoja mentalnih sposobnosti i
poremećaja ponašanja koja ih prate. Za razliku od bolesnika sa demencijom koga
definišemo kao bogataša koji je osiromašio, bolesnik sa mentalnom retardacijom je
siromah koji nikad nije bio bogat, tj. koji nikad nije u punom stepenu razvio svoje
intelektualne kapacitete. Ukoliko količnik inteligencije (IQ) ukaže na njen nepotpuni
razvoj, govori se o mentalno retardiranim ili oligofrenim osobama. Prema stepenu
www.belimantil.info www.belimantil.info
retardacije, razlikujemo tri grupe: (a) duboka retardacija, sa IQ od 0-20 (idiotija); teška,
sa IQ od 20-50 (imbecilitas); i umerena, sa IQ od 50-70 (debilitas mentis).
Važni uzroci mentalne retardacije su hromozomski poremećaji i genetičke
mutacije (npr. fragilni X sindrom), oštećenja mozga tokom trudnoće, porođaja ili posle
njega (infekcije, asfiksija) i progresivne bolesti nervnog sistema. Osim prave mentalne
retardacije kada dete ne pokazuje zadovoljavajući razvoj i pored optimalnih uslova
sredine, nedostatak stimulacije deteta može dovesti do zaostajanja u mentalnom razvoju i
pored dobrih potencijala (tzv. pseudoretardacija).
Razvojna regresija
Razvojna regresija podrazumeva gubitak motornih ili intelektualnih funkcija, koji
su ranije postojali kod deteta. Ova deca pokazuju postupnu progresiju kliničke slike, sa
pojavom nove neurološke simptomatologije, za razliku od dece sa neprogresivnim
oštećenjem mozga (primer dečje cerebralne paralize). Najcešći uzroci koji dovode do
razvojne regresije su progresivne bolesti nervnog sistema.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 10. Normalni razvojni miljokazi
Starost Govor Socijalni Motorni
2 meseca Guče ("oh, ah") Smeši se u kontaktu
sa majkom
Drži podignutu
glavu
do 45
4 meseca Smeje se i ciči Održava socijalni kontakt Hvata predmete,
nosi težinu na
nogama
6 meseci Imitira zvuke
govora, pojedini
slogovi
Posebno se raduje
majci, uživa
gledajući sebe u
gledanju u ogledalo
Premešta predmete
iz ruke u ruku,
hvata predmete
naginjući se
unapred, sedi uz
pomoć
8 meseci Ponavlja dadada,
bababa...
Maše za rastanak,
igra se skrivalice
rukama
Sedi bez pomoći,
puzi
12 meseca Tata, mama
(specifično)
Igra jednostavne
igre sa loptom,
prilagođava telo
prilikom oblačenja
Samostalno stoji,
hvata predmete
palcem i prstom
(pincetni hvat)
14 meseca Rečnik od 1-2 reči Pokazivanjem
iskazuje želje, grli
roditelje
Samostalno hoda i
uspravlja se,
održava uspravni
položaj
18 meseca Rečnik od 6 reči Samostalno se hrani Penje se uz
stepenice sa
pridržavanjem,
imitira crteže
24 meseca Kombinuje reči,
rečnik od 250 reči
Pomaže pri
svlačenju, prati
priče iz slikovnica
Dobro trči, crta
kružne žv oblike,
kopira vodoravne
linije
30 meseci Sebe naziva ja,
zna puno ime
Pravi se da se igra,
pomaže u
raspremanju
Penje se uz
stepenice
naizmeničnim
podizanjem nogu,
kopira uspravne
linije
36 meseci Nabraja tačno tri
objekta, zna svoj
uzrast i pol
Pomaže u oblačenju Vozi tricikl, kratko
stoji na jednoj nozi,
kopira krug
www.belimantil.info www.belimantil.info
48 meseci Priča priče, broji
četiri objekta
Igra se sa drugom
decom, samostalno
koristi toalet
Skakuće na jednoj
nozi, koristi makaze
za isecanje slika,
kopira kvadrat ili
krst
60 meseci Imenuje 4 boje,
broji 10 objekata
Pita za značenje
reči, igra se mame
ili tate
Preskače konopac,
kopira trougao
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 11. Refleksi novorošenog deteta i ranog detinjstva
Refleks Način izazivanja Vreme do
kada je
normalno
prisutan
Komentar
Fenomen
lutkinih
očiju
Budno novorođenče leži, a ispitivač mu
okreće glavu na jednu stranu. Pogled
ostaje usmeren u prvobitnom pravcu
Od rođenja
do 10 dana
Refleks
koračanja
(automatskog
hoda)
Dete se drži uspravno ispod pazuha, sa
stopalima koja lako dodiruju podlogu.
Javljaju se pokreti hoda.
Prisutno
prvih
nekoliko
nedelja
života
Ukršteni
refleks
fleksije
Dete leži na leđima. Pasivno se
maksimalno moguće flektira jedna noga
u kuku i kolenu. Javlja se ekstenzija
suprotne noge i stopala
Od rođenja
do 7.-12.
meseca
Refleks
toničkog
hvatanja
Ispitivač dodiruje dlan prstom. Dete steže
pesnicu.
Od rođenja
do 3. meseca
Definitivno
abnormalan
ako je prisutan
nakon 6.
meseca, a
verovatno
abnormalan
posle 3.
meseca
Tonički
refleks vrata
(asimetrični)
Dete je u uspravnom polažaju ili leži na
leđima. Glava se sporo pasivno okreće na
jednu stranu. Na strani prema kojoj je
glava okrenuta javlja se ekstenzija ruke i
noge u kolenu i skočnom zglobu, a na
suprotnoj strani javlja se fleksija ruke i
noge u svim zglobovima
Od rođenja
do 5.-6.
meseca;
odsutan
tokom
spavanja
Tonički
refleks vrata
(simetrični)
Dete je u uspravnom položaju, a glava se
pasivno flektira. Nastaje fleksija obe ruke
i noge u zglobu kuka, a često i u drugim
zglobovima
Od rođenja
do 5.-6.
meseca;
odsutan
tokom
spavanja
Landauov
refleks
Dete se postavlja horizontalno u tzv.
abdominalnoj suspenziji: glava
retrahovana, trup i noge opružene.
Pasivna fleksija glavedovodi do fleksije u
svim zglobovima
Od 4.-18.
meseca
Moroov Dete leži na leđima. Nagli udarac o Od rođenja Odsutan je
www.belimantil.info www.belimantil.info
refleks krevet izaziva pokret obe ruke u stranu, a
potom put napred, kao pri zagrljaju, sa
otvorenim šakama.
do 4.-7.
meseca
tokom prvih
meseci života u
slučajevima
teških
oštećenja
mozga
Padobranski
odgovor
Dete koje je u položaju vrentralne
suspenzije ili u položaju ruke-kolena
naglo se gurne put napred. Javlja se
ekstenzija ruku uz otvorene dlanove.
Od 6.-9.
meseca pa
na dalje
Asimetrija i/ili
stisnute šake
ukazuju na
poremećaj, kao
i ako su šake
stisnute
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 4. Motorni razvoj deteta od rođenja: sa dva meseca dete diže glavu, a sa 4 sedi uz tuđu
pomoć, a potom se uspravlja uz tuđu pomoć ili puzi, stoji i pravi prve korake bez pomoći. Na
slici je dat približni uzrast deteta koje stiče specifičnu motornu sposobnost, mada su razlike
među decom relativno velike.
Slika 5. U ventralnoj suspenziji: (a) novorodjenče zauzima položaj totalne fleksije, dok (b) dete
uzrasta od devet meseci pokazuje potpunu ekstenziju glave, trupa i ekstremiteta (Landauova
reakcija)
Slika 6. Automatski hod novorodjenčeta
Slika 7. Refleks hvatanja novorodjenčeta
www.belimantil.info www.belimantil.info
IV poglavlje
Klinički sindromi izazvani oštećenjempojedinih režnjeva mozga
Brodmann je na osnovu histoloških razlika podelio koru mozga na 47 polja, ali
se ova podela nije pokazala praktičnom u kliničkoj upotrebi. U funkcionalnom smislu
kora hemisfera mozga je organizovana u primarne motorne i senzorne oblasti (vid,
sluh, dodir, miris, ukus), kao i modalno-specifične i polimodalne asocijativne areje
(Slika 8). Polimodalne asocijativne oblasti služe integraciji senzornih informacija
različitog modaliteta (vid, sluh, dodir) i osnova su tzv. viših kortikalnih funkcija. U
sastav polimodalnog (ili nadmodalnog) korteksa ulaze veliki delovi temporalnog,
parijetalnog i okcipitalnog režnja. Anatomska podela mozga u frontalni, temporalni,
parijetalni, okcipitalni i limbički režanj ne podrazumeva oštru funkcionalnu ili
citoarhitektonsku podelu duž njihovih granica.
Različiti delovi kore mozga opslužuju različite kognitivne funkcije, tako da je
oštećenje ovih struktura praćeno karakterističnim ispadima (npr. lezija Brocine areje
dovodi do motorne afazije i sl.). Međutim, pored lokalizacije lezije važna je i
interakcija sa ostalim kortikalnim i supkortikalnim strukturama (npr. oštećenje
vlakana bele mase koja povezuju dve kortikalne strukture uzrokuju neurološke ispade
poznate kao sindrom diskonekcije ili sindrom prekinutih veza). Ukratko, u normalnim
uslovima funkcije mozga su integrisane i mozak deluje kao celina, između ostalog
zahvaljujući i komisurama mozga (corpus callosum i prednja moždana komisura).
Jednostrana oštećenja mozga ukazala su da postoji različitost funkcija između
hemisfera mozga, koje su klasično definisane kao dominantna (najčešće leva) ili
nedominantna (najčešće desna) hemisfera. Radi se zapravo o funkcionalnoj asimetriji
hemisfera.
Kod velike većine ljudi leva hemisfera kontroliše govorne i funkcije povezane
sa govorom (pisanje, čitanje, računanje), pa se smatra dominantnom. Suprotna,
najčešće desna hemisfera ima značajnu ulogu u organizaciji vidno-prostornih
(vizuospacijalnih) funkcija i naziva se nedominantnom.
Dominantnost za govor se kod većine bolesnika podudara sa dominantnom
rukom. Leva hemisfera je dominantna kod preko 99% dešnjaka i kod oko 60% osoba
koje se prevashodno služe levom rukom.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Sindrom frontalnog režnja
Klinički najznačajniji regioni frontalnog režnja koji imaju specifične uloge su:
(a) primarna motorna kora, koja se nalazi u precentralnom girusu i koja ima
ulogu u kontroli motornih funkcija suprotne polovine tela.
(b) Suplementarna motorna areja (SMA) je uključena u planiranje i
koordinaciju složenih motornih pokreta i radnji (Slika 9).
(c) Brocina areja frontalnog režnja dominantne hemisfere odgovorna je za tzv.
motorni ili ekspresivni govor (videti poglavlje o afazijama).
(d) U 8. Brodmannovom polju nalazi se centar za kontrolu voljnog,
horizontalnog usmeravanja pogleda na suprotnu stranu.
(e) Prefrontalna kora uključuje prednje i orbitalne delove frontalnog režnja i
ima značajnu ulogu u planiranju i izvođenju motornih aktivnosti, supresiji
nerelevantnih spoljnih stimulusa, inicijativi i motivaciji, emocionalnoj ekspresiji i
kontroli ponašanja (Slika 9). Posebno je frontoorbitalni deo čeonog režnja bogato
povezan sa limbičkim sistemom, hipokampusom i amigdaloidnim kompleksom i
strukturama temporalnog režnja.
(f) Kortikalni centar za mokrenje (kortikalni mikturacioni centar) nalazi se u
zadnjim delovima gornjeg frontalnog i paracentralnog girusa. Ovaj centar obezbeđuje
kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne bešike i creva.
Prednja moždana arterija snabdeva medijalnu površinu primarne motorne kore
(kontrola noge suprotne strane tela), dok znantno veću površinu lateralnih delova
primarnog motornog korteksa ishranjuje srednja moždana arterija (kontrola suprotne
polovine lica i ruke) (Slika 10).
Oštećenja frontalnog režnja
(1) Oštećenja precentralnog girusa (primarne motorne kore) uzrokuju
monoplegiju ili hemiplegiju suprotne polovine tela, sa pojačanim refleksima,
spasticitetom i pozitivnim znakom Babinskog.
(2) Oštećenja SMA uzrokuje kontralateralnu hipokineziju (siromaštvo
spontane motorike) i apraksiju, kao i otežano započinjanje pokreta, što liči na
parkinsonizam, ali bez rigiditeta i tremora.
www.belimantil.info www.belimantil.info
(3) Bolesnici sa oštećenjem centra za kontrolu voljnog, horizontalnog
usmeravanja pogleda na suprotnu stranu imaju posebno upečatljiv problem
usmeravanja pogleda i okretanja glave na suprotnu stranu od strane lezije, koji se u
težim stanjima ispoljava i kao devijacija pogleda na istu stranu.
(3) Rezultat oštećenja u Brocinoj areji je motorna afazija i buko-lingvalna
apraksija (videti poglavlje o afaziji).
(4) Oštećenja prefrontalnog, nadmodalnog korteksa uzrokuju poremećaje
ponašanja tipa socijalne dezinhibicije, gubitka inicijative i interesovanja,
nesposobnost rešavanja problema i gubljenje sposobnosti apstraktnog mišljenja,
poremećaje koncentracije i pažnje. Teška obostrana oštećenja, posebno
orbitofrontalnih delova režnja, praćena su akinetskim mutizmom (bolesnik izgleda
budan, ima očuvan ciklus budnosti i spavanja, ali sem pokreta očnih jabučica, nema
spontanih pokreta i inkontinentan je).
Potrebno je razlikovati tri prefrontalna sindroma zavisno od toga koji su delovi
korteksa dominantno zahvaćeni: (a) orbitofrontalni sindrom, (b) sindrom konveksiteta
(dorzolateralnog) frontalnog režnja i (c) medijalni frontalni sindrom (Tabela 12).
Oštećenje frontobazalnih (orbitofrontalnih) struktura mozga prvenstveno
remeti afektivno ponašanje bilo u smislu hipo- ili hiperfunkcije. Visoko
izdiferencirane sposobnosti komunikacije i socijalne interakcije su narušene. Afekat
bolesnika progresivno postaje zaravnjen (apatija, indiferentnost) ili se ispoljava
impulsivnost u ponašanju, bolesnik postaje neadekvatno žovijalan i ne može više da
zadovolji ni osnovna pravila socijalnog i etičkog ponašanja (tzv. dezinhibicija).
Motorno testiranje ukazuje ili na perseverativnost (ponavljanje motornog obrasca) ili
na nepostojanost. Perseverativni bolesnici dugo zadržavaju bilo koji zauzeti stav ili
položaj, a ako ih ispitivač pomeri oni repetitivno ponavljaju isti pokret. Ponekad
imitiraju gestove ispitivača (ehopraksija i imitativno ponašanje) ili ponavljaju reči
koji su čuli (eholalija). Pri pokušaju pasivnog pokretanja ekstremiteta pružaju
nevoljan otpor (paratonija) na način veoma sličan kao kod bolesnika sa
shizofrenijom. Najzad, oštećenje donjih ili orbitalnih frontalnih girusa može biti
praćeno poremećajima olfaktivnih funkcija i optičkih nerava, obzirom na anatomsku
blizinu ovih struktura (Slika 9).
Oštećenje konveksiteta ili dorzolateralnog frontalnog režnja obično prati
gubitak kognitivnih funkcija (procena, planiranje, kognitivna fleksibilnost, sposobnost
www.belimantil.info www.belimantil.info
preorijentacije sa jednog zadatka na drugi), gubitak inicijative, spontanosti, pažnje i
različitih formi psihomotornih aktivnosti.
Difuzno oštećenje prefrontalne kore je praćeno i ispoljavanjem tzv. primitivnih
refleksa (refleks pućenja, sisanja, hvatanja, palmomentalni refleks i dr.). Ovi refleksi
su u ranim fazama razvoja fiziološki, ali ih kasnije inhibiše prefrontalna kora. Njihovo
ponovno ispoljavanje u okviru difuznih oštećenja ove strukture objašnjava se
prekidom takve inhibicije, tj. radi se o dezinhibicionim fenomenima.
Lezije prefrontalne kore su praćene i apraksijom hoda, tj. poremećajem hoda
uprkos očuvanoj mišićnoj snazi, koordinaciji i senzornim funkcijama.
(5) Oštećenje kortikalnog centra za mikturaciju (Slika 9) u zadnjim delovima
gornjeg frontalnog girusa se u početku ispoljava kao učestalo mokrenje (polakizurija),
a kasnije kao epizodičko, neočekivano umokravanje ili gubitak kontrole nad stolicom
(gubitak kontrole sfinktera).
Sindrom parijetalnog režnja
Parijetalni režanj, koga krvlju snabdeva srednja moždana arterija, centralnim
je sulkusom ograničen od frontalnog, a pozadi parijeto-okcipitalnim sulkusom od
okcipitalnog režnja (Slika 11). Najvažnije funkcionalne celine i funkcije (Tabela 11)
parijetalnog režnja su:
(a) primarna somatosenzorna kora (postcentralni girus; Slika 11) prima
somatosenzorne informacije sa suprotne polovine lica i tela.
(b) Supramarginalni i angularni girusi parijetalnog režnja dominantne
hemisfere čine deo Wernickeovog govornog polja, ali su posebno značajni jer čine
sedište intermodalne integracije pisanih i govornih znakova jezika. Pored toga u istoj
hemisferi, vlakna koja povezuju Brocin (frontalni) i Wernickeov (temporalni) centar
za govor prolaze kroz donji parijetalni region.
(c) Korišćenje brojeva, tj. sposobnost računanja (kalkulija) vezuje se za
parijetalni režanj dominantne hemisfere, kao i sposobnost orijentacije desno-levo.
(d) Integracija somatosenzornih, vidnih i slušnih informacija obezbeđuje
doživljaj sopstvenog tela (telesne šeme) i okolnog prostora, odgovarajućih pokreta,
kao i tzv. konstrukcione sposobnosti (spajanje delova u celinu). Ove funkcije se
uglavnom vezuju za nedominantni parijetalni režanj.
www.belimantil.info www.belimantil.info
(e) Duboko ispod parijetalnog režnja obe hemisfere prolaze gornja vlakna
optičke radijacije.
Oštećenja parijetalnih režnjeva
Oštećenja parijetalnog režnja (Tabela 13) uzrokuju kontralateralnu hipesteziju
(sniženje osećaja) za dodir, bol, temperaturu i vibracije, koja je mnogo izraženija na
ekstremitetima u odnosu na ispade uočene na trupu. Lezija koja zahvata zadnje delove
parijetalnog režnja (senzorni asocijativni korteks) daje deficite koji su mnogo
složeniji. Takvi složeniji ispadi obuhvataju:
(1) poremećaj doživljaja položaja delova tela u zglobovima, kao i osećaj
pasivnih pokreta (npr. precizno lociranje pravca kretanja pri pasivnim pokretima
malih amplituda od samo nekoliko milimetara distalnih delova prstiju šake ili palca
stopala). Poremećaj integracije proprioceptivnog (dubokog položajnog) senzibiliteta
može teško da ošteti svakodnevno funkcionisanje bolesnika zato što je
kompromitovana aferentna kontrola pokreta.
(2) Poremećena je sposobnost tačne lokalizacije lakog dodira, kao i mogućnost
da se istovremeni dodir dve različite tačke oseti kao odvojen (taktilna diskriminacija).
Ova diskriminacija zavisi i od gustine receptora na koži pojedinih delova tela i
izražava se kao najmanji razmak nakon koga se dodir dve tačke doživljava kao dodir
odvojenih tačaka. Na posebno osetljivim vrhovima prstiju ruku normalno iznosi oko 4
mm).
(3) Bolesnik nije u stanju da prepozna predmete dodirom, tj. oblik predmeta i
njihovu teksturu. Normalna sposobnost se označava kao stereognozija, a poremećaj
kao astereognozija. Na primer, bolesnik koji gleda predmete na stolu (olovka, ključ i
kliker), na zahtev da digne imenovani predmet čini to bez problema. Ali ako zažmuri,
on nije sposoban da samo dodirom identifikuje traženi predmet. Ilustrativan je primer
bolesnika sa pločastim meningeomom parijetalnog režnja koji nije imao drugih
problema, sem što je u pokušaju da iz džepa u kome je imao ključeve i metalni novac
izvuče ključeve, prvo morao ceo sadržaj da izvadi, pogleda i tek nakon vizuelne
identifikacije izdvoji ključ.
(4) Zdrave osobe su u stanju da bez gledanja prepoznaju oblike (krug, trougao,
kvadrat) ili brojke, odnosno slova koja blagim dodirom iscrtavamo po koži tela
www.belimantil.info www.belimantil.info
(grafestezija). Kod lezija parijetalnog režnja javlja se i oštećenje ovakve sposobnosti,
tj. agrafestezija, sa suprotne strane.
(5) Fenomen senzorne nepažnje (fenomen ekstinkcije ili "gašenja") se
manifestuje kod oštećenja parijetalnog režnja kada istovremeno dodirujemo neki deo
tela (npr. šaka ili ruka) sa obe strane (npr. istovremeno dodirivanje i leve i desne
ruke). Bolesnik je obično svestan samo dodira na strani suprotnoj od strane
neoštećenog parijetalnog režnja, iako je elemenarni taktilni senzibilitet na obe strane
očuvan.
(6) Ukoliko je oštećena duboka bela masa ispod parijetalnog režnja, zahvaćena
su i vlakna optičke radijacije, pa nastaje kontralateralna homonimna donja
kvadrantopsija (videti poglavlje o pormećajima vida).
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja dominantne hemisfere
(a) Oštećenje dela Wernickeovog centra, kao i prekid veza između Brocinog i
Wernickeovog centra, ispoljava se afazijom, o kojoj će detaljnije biti govora u
poglavlju o afazijama.
(b) Za dominantni parijetalni režanj (kod dešnjaka levi) vezuje se i tzv.
Gerstmanov sindrom, koji se karakteriše:
(i) nemogućnošću razlikovanja ili poremećenim razlikovanjem leve i desne
strane tela i lokalnog prostora.
(ii) nemogućnošću razlikovanja i imenovanja prstiju ruke (agnozija prstiju);
(iii) poremećajem računanja (akalkulija);
(iv) poremećajem pisanja (agrafija);
Ponekad se uz ove znake nadovezuje i disleksija (poremećaj čitanja).
Gerstmanov sindrom se u kliničkoj praksi ne mora ispoljiti u celosti.
(c) Obostrana ideomotorna apraksija se manifestuje kao nemogućnost
izvođenja sekvence pokreta, bilo na zahtev ispitivača ili u pokušaju da se ispitivač
koji sekvencu izvodi imitira, mada su razumevanje, kao i motorna i senzorna funkcija
očuvane.
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja nedominantne hemisfere
www.belimantil.info www.belimantil.info
(a) Konstrukciona apraksija označava vidnoprostornu disfunkciju i ispoljava
se kao otežano ili onemogućeno crtanje jednostavnih objekata (npr. pojednostavljeni
crtež kuće) i kao poremećaj konstrukcionih sposobnosti (npr. slaganje kocki prema
modelu).
(b) Apraksija oblačenja se ispoljava kao otežano oblačenje, sa problemima u
adekvatnom prostornom dovođenju u vezu delova odeće sa odgovarajućim delovima
tela, u smislu gore-dole, napred-nazad i dr.
(c) Geografska apraksija (topografska dezorijentacija) se odnosi na probleme
prostornog snalaženja u inače poznatom prostoru (npr. bolesnik nije u stanju da nađe
svoj krevet u stanu).
(d) Posebno je zanimljiv fenomen zanemarivanja suprotne strane (tzv.
"neglekt" prostora, bilo telesnog ili okolnog). Zanemarivanje može biti motorno,
senzorno ili vizuelno. Sindrom zanemarivanja pripada poremećajima pažnje koji se
karakteriše odsustvom reakcije i orijentacije prema stimulusima koji dolaze sa
suprotne strane telesnog ili vantelesnog prostora od oštećene hemisfere velikog
mozga. Na primer, levostrano zanemarivanje kod oštećenja desne hemisfere nakon
moždanog udara je česta pojava i ispoljava se karakterističnim ponašanjem. Bolesnik
ne umiva ili ne brije levu stranu lica, ne oblači rukav na levu ruku, ne usmerava
pogled ka levoj strani prostora, ne komunicira sa osobama na levoj strani, sudara se sa
predmetima, ili piše samo da desnoj polovini hartije, a precrtava časovnik tako što u
celosti izostavlja njegovu levu polovinu.
Motorno zanemarivanje se ogleda u vidu otežanog započinjanja pokreta i
oskudnijeg korišćenja ruke na suprotnoj strani tela.
Kod obimnijih lezija javlja se i fenomen anozognozije, tj. nepriznavanja
sopstvenog deficita. Bolesnik kome je oduzeta jedna strana ignoriše oduzetu polovinu
tela i uporno pokušava da ustane, a ako mu oduzetu ruku dovedemo u vidno polje, on
je sa interesovanjem posmatra, negira da se radi o njegovoj, već o ruci neke druge
osobe i čak pokušava da je odgurne od sebe.
Sindrom temporalnog režnja
Sa prednje strane temporalni režanj je odvojen lateralnim sulkusom od
frontalnog režnja, dok su granice sa okcipitalnim, odnosno parijetalnim režnjem
manje precizno definisane (Slika 12). Cirkulaciju temporalnog režnja obezbeđuje
www.belimantil.info www.belimantil.info
srednja (lateralni deo režnja) i zadnja moždana arterija (medijalni deo režnja).
Osnovni funkcionalni delovi temporalnog režnja su:
(1) primarna i sekundarna auditivna kora, koja se nalazi na gornjoj površini
gornjeg temporalnog girusa. Auditivni putevi iz oba uva projektuju se u auditivnu
koru i jedne i druge hemisfere (bilateralna kortikalna prezentacija). Auditivna kora
dominantnog temporalnog režnja važna je za razumevanje izgovorenih reči, dok je
auditivna kora nedominantnog temporalnog režnja važna za razumevanje zvukova i
muzike.
(2) Iza auditivnog se nalazi vestibularni korteks u kome se završavaju
vestibularne projekcije (ravnoteža).
(3) Medijalni delovi temporalnog režnja imaju važnu ulogu u učenju i
pamćenju.
(4) U medijalnog delu temporalnog režnja nalaze se i olfaktivna i gustativna
kortikalna polja, kao delovi limbičkog sistema. Olfaktivna vlakna velikim delom
završavaju u unkusu hipokampusa.
(5) Vlakna donjih delova optičke radijacije prolaze kroz belu masu
temporalnog režnja.
Oštećenja temporalnog režnja
(a) Kortikalna gluvoća se ispoljava samo uz obostrano (!) oštećenje primarne
auditivne kore (Tabela 12). Bolesnik često nije svestan ovog deficita.
Oštećenje okolnih asocijativnih delova kore dominantnog temporalnog režnja
može da se ispolji kao nerazumevanje izgovorenih reči. Ukoliko je u pitanju
nedominantna hemisfera nastaju teškoće u razumevanju zvukova (npr. bolesnik ne
prepoznaje zvuk budilnika, zvono na vratima i dr.; auditivna agnozija) i muzike
(amuzija). Najzad, poremećaje temporalnog režnja mogu da prate slušne halucinacije.
Funkcija sluha i u auditivnoj agnoziji i u Wernickeovoj senzornoj afaziji
očuvana je, tako da se radi o poremećaju razumevanja, odnosno interpretacije
zvukova i govora!
(2) Poremećaji pamćenja se manifestuju kod oštećenja medijalnih delova
temporalnog režnja, uključujući hipokampus i parahipokampalni girus. Obostrana
lezija uzrokuje potpunu nemogućnost zadržavanja tekućih događaja i informacija.
Bolesnici se nalaze u stanju anterogradne amnezije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Oštećenja medijalnih delova temporalnog režnja su razumljivo praćena i
poremećajima učenja: kod lezije dominantnog temporalnog režnja poremećeno je
učenje verbalno prezentovanog materijala, a kod lezije nedominantnog temporalnog
režnja vidnih informacija (učenje vizuelno prezentovanog materijala).
Epileptičke napade poreklom iz temporalnog režnja prate poremećaji
pamćenja, bilo posle napada (postiktalna amnezija) ili tokom samog napada, kao
bizarno iskustvo bolesnika da je događaje ili sredinu u kojoj se prvi put nalazi već
video i doživeo (fenomen već viđenog ili na fr. déjà vu). Moguć je i suprotan utisak da
su događaji ili sredina novi iako je to deo svakodnevnice (fenomen nikad viđenog ili
na fr. jamais vu).
(3) I pored prisustva vestibularne kore u temporalnom režnju, vestibularni
poremećaji su retki, mada vrtoglavica može da bude deo aure u epileptičkim
napadima poreklom iz temporalnog ili parijetalnog režnja.
(4) Lezije medijalnih delova temporalnog režnja, posebno tokom epileptičkih
napada, mogu biti praćene olfaktivnim i, ređe, gustativnim halucinacijama.
(5) Oštećenja limbičkih delova temporalnog režnja praćena su agresivnim i
antisocijalnim ponašanjem, besom, hiperseksualnošću ili apatijom.
(6) Oštećenje vizuelnih vlakana u beloj masi temporalnog režnja dovodi do
kontralateralne gornje homonimne kvadrantopsije (videti poglavlje o poremećajima
vida). Složene vidne halucinacije mogu da se jave tokom epileptičkih napada
poreklom iz temporalnog režnja.
Sindrom okcipitalnog režnja
Funkcije okcipitalnog režnja su percepcija vizuelnih stimulusa i prepoznavanje
onoga što vidimo. Vaskularizaciju okcipitalnog režnja obezbeđuje zadnja moždana
arterija, mada sami okcipitalni polovi koji su namenjeni makularnom vidu imaju
dopunsku vaskularizaciju granama srednje moždane arterije. Deo vidne kore koji leži
duž sulcusa calcarinusa naziva se strijatni korteks (Slika 13) i predstavlja primarnu
vidnu koru. Oko njega se nalazi parastrijatna kora koja ima ulogu asocijativnog
vidnog korteksa. Parastrijatna kora je povezana sa parijetalnim, temporalnim i
frontalnim režnjevima iste, ali i suprotne strane, čime se omogućava da se slika
interpretira, zapamti i sl.
Oštećenja okcipitalnog režnja se grupišu u nekoliko celina:
www.belimantil.info www.belimantil.info
(1) jednostrana oštećenja okcipitalnog režnja uzrokuju kontralateralnu
homonimnu hemianopsiju (ispad suprotne polovine vidnog polja; videti poglavlje o
poremećajima vida). Ukoliko je ovaj ispad posledica okluzivnih promena zadnje
moždane arterije, očuvan je makularni (centralni) vid zbog pomenute dopunske
vaskularizacije granama srednje moždane arterije.
(2) Obostrana okcipitalna oštećenja praćena su kortikalnim slepilom uz
očuvanu reakciju zenica na svetlost. Bolesnik može da ne bude svestan svog
poremećaja i čak ga negira, pa i konfabulativno opisuje šta navodno vidi (Antonov
sindrom = anozognozija za kortikalno slepilo). Pojedini bolesnici sa kortikalnim
slepilom navode da vide svetlace ili pokretne objekte u vidnom polju.
(3) Oštećenje vidne asocijativne kore dovodi do vizuelne agnozije, kada
bolesnik ne može da prepozna predmet i da ga imenuje i pored očuvane oštrine vida,
očuvanog vidnog polja i očuvanih jezičkih funkcija. Predmet može biti prepoznat bilo
kojim drugim čulom, ako ga bolesnik opipa, pomiriše ili ako ima zvučnu informaciju
o njemu. Specifični tipovi agnozije mogu da budu ograničeni samo za određene klase
ili kategorije objekata. Na primer, prozopagnozija predstavlja poremećaj u kome
bolesnik, iako vidi bliska lica, nije u stanju da ih prepozna. U sećanju je bolesnica
koja okružena unucima nije mogla vizuelno da ih prepozna, već samo po njihovom
glasu. Ovaj poremećaj se javlja u slučajevima sa oštećenjem nedominantnog
okcipitalnog režnja ili sa obostranim lezijama donjih delova temporo-okcipitalne kore
i obično je praćen teškoćama u prepoznavanju boja (agnozija za boje). Oštećenje
topografskog pamćenja i neprepoznavanje familijarnih prostora predstavlja poseban
tip vizuelne agnozije.
(4) Vizuelne iluzije i halucinacije mogu da se javljaju kao specifični fenomeni
u okviru epileptičkog napada, migrene ili delirijuma. Ovakvi poremećaji češće prate
oštećenja okcipitalnog režnja nedominantne hemisfere. Vizuelne iluzije predstavljaju
izmenjeni doživljaj oblika (metamorfopsija), veličine, boje ili kretanja objekta:
predmeti mogu da budu ogromni (makropsija) ili premali (mikropsija), mogu da se
ispolje kao dve ili više kopija (poliopsija), iskrivljeni ili izuvijani, predaleki ili
prostorno izokrenuti, mogu da budu viđeni kao pokretne slike ili da se ponavljaju
(palinopsija).
Postoje dva tipa vidnih halucinacija: elementarne koje se sastoje od
pojedinačnih ili multiplih svetlaca, obojenih tačaka, zvezdi, krugova ili drugih
geometrijskih oblika, koji su ili stacionarni ili se kreću, i složene koje se javljaju kao
www.belimantil.info www.belimantil.info
predmeti, lica ili životinje. Uzroci ovih poremećaja su najčešće lokalizovani blizu
okcipitalnog pola za elementarne, a put napred ka temporalnom režnju za složene
vidne halucinacije.
Tabela 12. Shematski prikaz tri osnovna prefrontalna sindroma
Orbitofrontalni sindrom Sindrom konveksiteta
frontalnog režnja
Medijalni frontalni
sindrom
Dezinhibicija ponašanja Apatija Smanjenje spontanih
pokreta
Oštećeno rasuđivanje Indiferentnost Inkontinencija
Emocionalna labilnost Poremećano apstraktno
mišljenje
Siromašna govorna
produkcija
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 13. Klinički nalazi u oštećenjima parijetalnog režnja
 I Jednostrano oštećenje parijetalnog režnja (principi)
 Kontralateralna hemihipestezija
 Blaga hemipareza
 Parijetalna ataksija
 Donja kvadrantanopsija
 II Oštećenje levog parijetalnog režnja: kao u I +
 Senzorna afazija
 Gerstmanov sindrom
 Bilateralna apraksija
 Taktilna agnozija
 III Oštećenje desnog parijetalnog režnja: kao u I +
 Fenomen ekstinkcije, tj. gašenja (levo)
 Levostrano vizuelno zanemarivanje
 Neglekt leve polovine tela i ekstrakorporalnog prostora
 Anozognozija
 Oštećeno spacijalno procesiranje
 Apraksija oblačenja
 IV Obostrano oštećenje parijetalnog režnja: kao u I-III +
 Značajno oštećenje u orijentaciji i oštećenje spacijalnog procesiranja
 Ataksija
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 14. Glavne karakteristike sindroma temporalnog režnja
 I Jednostrano oštećenje temporalnog režnja (opšti principi)
 Kontralateralna homonimna gornja kvadrantopsija
 Emocionalno-bihevioralni poremećaji
 Olfaktivne, gustativne, auditivne ili vidne halucinacije
 II Oštećenje levog temporalnog režnja: kao I +
 Agnozija za reči, gluvoća za reči
 Wernickeova afazija
 Amuzija
 Oštećena sposobnost za učenje verbalno prezentovanog materijala
 III Oštećenje desnog temporalnog režnja: kao I +
 Amuzija
 Oštećena spacijalna percepcija
 Agnozija za vizuelno prezentovani neverbalni materijal
 Oštećena sposobnost za učenje vizuelno prezentovanog materijala
 IV Obostrano oštećenje temporalnih režnjeva: kao I-III +
 Gluvoća
 Apatija, afektivna indiferentnost
 Oštećeno učenje i pamćenje
 Amnezija, Korsakovljev sindrom, Kluver-Bucyjev sindrom
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 10. Lateralni (A) i medijalni (B) izgled i organizacija hemisfera
Slika 11. Shematski prikaz (a) lateralne površine frontalnog režnja, (b)
medijalne površine frontalnog režnja, (c) orbitofrontalne površine frontalnog režnja
(uočiti anatomsku bliskost sa olfaktivnih bulbusima i traktusima) i (d) važnih centara
u frontalnom režnju (1 – precentralni girus ili primarna motorna kora, 2 – Brocin
centar za govor, 3 – deo suplementarne motorne areje od značaja za okretanje glave i
usmeravanje pogleda na suprotnu stranu, 4 – prefrontalna kora, i 5 – paracentralni
lobus u kome se delom nalazi centar za kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne
bešike i creva)
Slika 12. Topografska reprezentacija delova tela u motornoj kori
Slika 13. Shematski prikaz (a) lateralnog izgleda parijetalnog režnja i (b)
važnih centara (1 – postcentralni girus, 2 – supramarginalni i angularni girusi)
Slika 14. Prikaz (a) lateralne površine temporalnog režnja, (b) koronalnog
preseka temporalnog režnja i (c) njegove donje površine
Slika 15. Prikaz (a) lateralne i (b) medijalne površine okcipitalnog režnja
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 1 PAGE 1
V poglavlje
Afazija, apraksija, agnozija
Afazije
Afazija je stečeni poremećaj jezičkog izražavanja i razumevanja jezičkih poruka,
usmenim i pisanim putem. Suštinu afazija čini prekid u dvosmernom procesu prelaska
mišljenja u jezik (izražavanje) i jezika u mišljenje (razumevanje).
Anatomska osnova
Jezičke funkcije su predstavljene u centralnoj oblasti oko Sylvijeve fisure dominantne
hemisfere (najčešće leva), u zoni vaskularizacije srednje moždane arterije (Slika 14). Prijem
jezičkih simbola odigrava se preko akustičkog puta i auditivne kore. Wernickeovo polje u
kaudalnom delu gornje temporalne vijuge i donjem parijetalnom režnjiću, učestvuje u obradi
i razumevanju jezičkih simbola (tzv. receptivni pol govorne oblasti). Brocino polje u
kaudalnom delu donje frontalne vijuge pokreće artikulacione programe (programe za govor)
za pokrete govornih organa (larinks, nepce i jezik) (tzv. egzekutivni, izvršni pol govorne
oblasti). Fasciculus arcuatus spaja receptivni pol govorne oblasti leve hemisfere
(Wernickeovo polje) sa egzekutivnim ili motornim polom (Brokino polje) u integrisanu
funkcionalnu celinu.
Prilikom čitanja angažovan je okcipitalni korteks i angularni girus, čija je funkcija
povezivanje pisanih znakova jezika, grafema, sa njihovim govornim korelatom, fonemom.
Pisanje počiva na aktivaciji motornih programa za ruku u premotornoj kori. U organizaciji
jezičkih funkcija posredno učestvuju i supkortikalne strukture: talamus i strijatum
(supkortikalne afazije).
Etiologija afazija
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 2 PAGE 2
Kod 99%dešnjaka i 60% levorukih osoba jezičke funkcije su lateralizovane u levoj
hemisferi. Afazija je stoga, uobičajen sindrom leve hemisfere kod dešnjaka, ali i kod
levorukih osoba.
Najčešći uzroci afazija su ishemički ili hemoragički moždani udari, trauma, tumori,
encefalitisi i degenerativne demencije (Alzheimerova bolest i frontotemporalne demencije).
Simptomi afazije
Mutizam je potpuni gubitak moći govora. Razlikuje se afazički i neafazički mutizam.
Prvi je posledica teške, globalne afazije, a drugi anartrije, akinetskog mutizma, neuroze i
oboljenja larinksa i farinksa. Bolesnik sa afazičkim mutizmom, za razliku od bolesnika sa
neafazičkim mutizmom, ima teškoće sa razumevanjem govora i pisanjem (disgrafija).
Anomija je nemogućnost imenovanja predmeta, osoba i pojmova. U spontanom
govoru se reflektuje kroz pauze usled teškoća u nalaženju reči (fenomen "na vrhu jezika") i
"zaobilaznom" strategijom opisa u pokušaju da se iskaže značenje pojedinačnih reči.
Parafazije, dominantni simptom afazija, nastaju usled pogrešnog izbora glasova
(fonema) ili reči, što za rezultat ima netačnu upotrebu reči. Razlikujemo fonemske ili
literarne parafazije koje nastaju supstitucijom jednog glasa drugim, pogrešnim (npr. umesto
"skup" bolesnik izgovara "stup"). Zamena jedne reči drugom, pogrešnom, naziva se
verbalnom parafazijom (npr. umesto "olovka" bolesnik kaže "stolica").
Neologizmi su niz fonema bez ikakvog značenja, koji po formi odgovara rečima (npr.
tarula). U ekstremnom slučaju tzv. žargon afazije, govor bolesnika sastoji se od parafazija i
neologizama. Takav govor ne prenosi značenja, odnosno gubi semantičku vrednost.
Perseveracije su neadekvatno ponavljanje rečenica, reči ili fonema, dok eholalija
označava ponavljanje fragmenata rečenica ili reči izgovorenih od drugih osoba.
Diferencijalna dijagnoza afazija
Ispitivanje jezičkih funkcija se zasniva na proceni šest osnovnih jezičkih aktivnosti
(Tabela 15). Klasični afazički sindromi se karakterišu oštećenjem jednih i relativnom
očuvanošću drugih jezičkih funkcija (Tabela 16). Ova tzv. disocijacija funkcija predstavlja
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 3 PAGE 3
osnovu za klasifikaciju afazija koja se zasniva na tri osnovna principa: (1) fluentnosti
(tečnosti) izražavanja (može se izražavati i kao broj izgovorenih reči u minuti); (2)
sposobnosti razumevanja; i (3) sposobnosti automatskog ponavljanja za ispitivačem reči i
rečenica (repeticija).
Početno ispitivanje razumevanja govora se testira zadacima koji zahtevaju minimum
govornog angažmana (tzv. da-ne pitanja tipa: "Da li je ovo bolnica?" ili "Da li pada kiša?").
Od bolesnika se potom traži da izvrši neki motorni akt, tj. da prstom pokaže neki predmet ili
neki deo sopstvenog tela. Najzad, testira se sposobnost razumevanja i izvršavanja komandi
koje uključuju više koraka (npr. komanda "ustanite, pokažite prstom na vrata, okrenute se u
krug i ponovo sedite!"). Osoba sa očuvanim govorom može da izvrši petostruki nalog.
Brocina afazija
Brocina (motorna) afazija nastaje oštećenjem Brocinog polja (Slika 14) i karakteriše
se nefluentnim govorom (< 50 reči/min) sa otežanom artikulacijom, izgubljenim sistemom
akcenta i melodije jezika (aprozodija), redukcijom rečenice i njene gramatičke složenosti,
anomijom i gubitkom repetitivnog govora. Uprkos teško oštećenom ekspresivnom govoru,
razumevanje je relativno očuvano.
Sa lingvističkog aspekta Brocina afazija je primer razgradnje gramatičke strukture
jezika. Suštinski jezički poremećaj je agramatizam, odnosno nedostatak fleksionih nastavaka
na imenicama i glagolima i funkcionalnih reči (sveze, predlozi). U ekstremnim slučajevima
bolesnici govore kao da pišu telegrame – telegramatizam (telegrafski stil).
Brocinu afaziju obično prati desnostrana hemipareza/plegija.
Wernickeova afazija
Wernickeova (senzorna) afazija nastaje sa oštećenjem Wernickeove zone (Slika 14).
Spontani govor ovih bolesnika je je fluentan (tečan; > 90 reči/min), bez poremećaja
artikulacije i prozodije (melodičnost, emocionalna modulacija i akcenat). Rečenice su
očuvane dužine i gramatičke strukture. Tipični simptomi su verbalne parafazije, neologizmi i
anomija. U najtežem obliku Wernickeove afazije, spontan govor je hiperfluentan i sveden na
parafazije i neologizme (već navedena žargon afazija). Nasuprot tečnom spontanom govoru,
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 4 PAGE 4
razumevanje usmenog i pisanog govora je veoma oštećeno. Takvi bolesnici nisu u stanju da
analiziraju ni svoj teško oštećeni govor, razdražuje ih činjenica da ih sagovornici ne
razumeju, postaju sumnjičavi, paranoidni i konačno, agitirani.
Prateći neurološki znaci su desna homonimna hemianopsija i anozognozija, tj.
odsustvo uvida u soptveni neurološki ispad.
Konduktivna (sprovodna) afazija
Prekid fasciculusa arcuatusa koji povezuje Brocinu sa Wernickeovom zonom,
uzrokuje konduktivnu ili sprovodnu afaziju. Karakteriše se oštećenjem repetitivnog govora
(ponavljanje pojedinačnih reči ili rečenica), sa dominantnim simptomom u vidu fonemskih
parafazija (npr. umesto "čovek", "colek"). Tipično ponašanje ovih bolesnika se ispoljava
višestrukimpokušajima korekcije fonemskih parafazija, u nastojanju da se približe tačnom
izgovoru željene reči (npr. taktus, taptus, kaktus). Fonemske paragrafije su zamene slova
prilikom pisanja.
Globalna afazija
Globalna afazija je najteži stepen oštećenja jezičkih i govornih funkcija, koji
uključuje artikulaciju, izražavanje, razumevanje, repeticiju, nominaciju, čitanje i pisanje. Za
razliku od bolesnika sa mutizmom, ovi bolesnici nastoje da komuniciraju neverbalnim
putem.
Oštećenjem je zahvaćena cela govorna oblast oko Silvijeve fisure, uključujući
Brocino i Wernickeovo polje, kao i odgovarajuću supkortikalnu belu masu. Najčešće je
posledica okluzije srednje moždane arterije.
Transkortikalne afazije
Transkortikalne afazije se karakterišu očuvanim repetitivnim govorom (tj. ponavljanje
govora), a oštećenja koja ih izazivaju su lokalizovana na obodu govorne oblasti leve
hemisfere. Razlikujemo transkortikalnui senzornu, transkortikalnu motornu i transkortikalnu
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 5 PAGE 5
mešovitu afaziju, koje imaju iste karakteristike kao motorna, senzorna ili mešovita afazija,
sem očuvanog automatskog ponavljanja (repetitivni govor). Tipičan simptom su eholalije u
vidu automatskog ponavljanja pojedinačnih reči ili fragmenata sagovornikovih rečenica.
Anomička afazija
Anomička afazija predstavlja poremećaj nominacije (imenovanja), tzv. anomija, sa
tipičnom slikom sindroma "praznog govora" – fluentne rečenice siromašne u imenicama,
koje su nosioci značenja. Najčešće je rezidualni sindrom drugih fluentnih afazija, ali se javlja
i u ranoj fazi Alzheimerove bolesti. Nastaje usled oštećenja prednjeg i donjeg dela
temporalnog režnja.
Agnozije
Agnozija je poremećaj pepoznavanja poznatih predmeta putem određenog senzornog
sistema, u odsustvu oštećenja svesti, oštećenja primarnih senzornih funkcija, poremećaja
kognicije i anomije. Kada je oštećen samo jedan senzorni modalitet, npr. vizuelni, predmet se
može prepoznati drugim, npr. akustičkim i taktilnim putem. Prema oštećenom modalitetu
percepcije, agnozije su razvrstane u vizuelne, auditivne i taktilne.
Vizuelna agnozija označava nemogućnost prepoznavanja stvarnih i nacrtanih
predmeta, boja i fizionomija poznatih osoba, bez oštećenja oštrine vida ili širine vidnog polja.
Ahromatopsijom ili agnozijom boja označavamo neprepoznavanje boja, a pod aleksijom
neprepoznavanje slova.
Auditivna agnozija je poremećaj u prepoznavanju različitog akustičkog materijala
(zvuk zvona, cvrkut ptice, tonski materijal i melodije). Anatomsku osnovu auditivne
percepcije čini auditivna asocijativna oblast temporalnih režnjeva.
Taktilna agnozija ili astereognozija predstavlja nemogućnost prepoznavanja
predmeta putem opipavanja, uz isključenje vida i sluha. Poremećaj prati oštećenje
sekundarnih asocijativnih regiona parijetalne kore i odnosi se na suprotnu ruku.
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 6 PAGE 6
Poremećaji telesne sheme
Poremećaji poznavanja topografije tela ispoljavaju se u vidu agnozije prstiju,
dezorijentacije desno-levo i autotopagnozije.
Agnozija prstiju se odnosi na nemogućnost identifikacije prstiju na sopstvenom telu
ili na drugoj osobi (npr. u okviru Gerstmanovog sindroma).
Autotopagnozija se odnosi na nemogućnost prepoznavanja bilo kog dela tela, a
posledica je obostrane lezije parijetalnih režnjeva.
Apraksije
Apraksija je poremećaj izvođenja naučenih, voljnih motornih aktivnosti,
osmišljenih odredjenim ciljem, u odsustvu pareze, ekstrapiramidnih i cerebelarnih
oštećenja ili ispada. Praksija je lateralizovana u dominantnoj, najčešće levoj hemisferi i
uključuje donji parijetalni girus, SMA, premotornu koru, asocijativni put koji povezuje
premotorni region sa parijetalnim korteksom i strijatumom.
Postoji više formi apraksije.
(a) Najčešća ideomotorna apraksija nastaje usled poremećaja u izboru i
kombinovanju pojedinačnih, elementarnih pokreta u vremenu i prostoru pri izvođenju
zamišljenog pokreta. Motorna radnja kod ovih bolesnika je prepoznatljiva, ali nepravilna.
Poremećaj je najizraženiji pri izvođenju pantomime određenih pokreta (pantomima
upotrebe instrumenata ili oruđa), dok je pri stvarnoj upotrebi predmeta manje izražen. Na
primer, pri pantomimi upotrebe ključa bolesnik prvo vrši pokrete rotacije (otključavanja)
u zglobu ručja, a tek potom pokret ubacivanja ključa u bravu. Tipični simptomi uključuju
ponavljanje prethodno izvedene sekvence motorne aktivnosti (motorne perseveracije) ili
prostorne greške u vidu neadekvatnog zauzimanje položaja ruke i prstiju u prostoru,
odnosno u vidu pogrešnog usmeravanja instrumenta ka predmetu (npr. olovke ka hartiji).
Idemotorna apraksija nastaje usled oštećenja corpusa calosuma, donjeg parijetalnog
girusa, SMA i bazalnih ganglija.
(b) Ideaciona apraksija podrazumeva nemogućnost izvođenja sekvence pokreta u
pravilnom redosledu, odnosno nemogućnost ostvarenja plana složene motorne aktivnosti,
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 7 PAGE 7
dok je izvođenje svakog pojedinačnog pokreta takve složene aktivnosti moguće.
Bolesnici inače mogu sa uspehom da imitiraju porkete. Pretpostavlja se da su prekinute
veze motornih centara sa regionima mozga koji sadrže motorne planove za sekvence
(lanac) pojedinačnih pokreta koji su uključeni u složene radnje tipa hranjenja, oblačenja,
kupanja i sl. Dokazuje se zadacima u kojima se koriste stvarni instrumenti i predmeti
(npr. prati se izvršenje naloga "stavite ovo pismo u koverat, zatvorite ga i zalepite
marku"). Bolesnik deluje kao da ne zna šta sledeće treba da uradi i pogrešno može biti
shvaćen kao konfuzan. Posledica je levostranog ili obostranog oštećenja parijetalnog
režnja. Prisutna je kod bolesnika sa demencijom i konfuzno-delirantnim stanjima.
(c) Druge forme apraksije obuhvataju konceptualnu apraksija (gubitak znanja o
upotrebi oruđa i predmeta; npr. kada se od bolesnika zahteva da pantomimom pokaže
upotrebu volana, on će demonstrirati upotrebu čekića), konstrukcionu apraksiju
(nemogućnost konstruisanja celine iz delova, uključujući i konstruisanje geometrijskih
figura crtanjem), apraksiju oblačenja i apraksiju hoda. Različiti oblici apraksija,
udruženi sa afazijom i agnozijom vidjaju se kod bolesnika sa moždanim udarom,
traumama, tumorom i degenerativnim bolestima, uključujući Alzheimerovu i
Parkinsonovu bolest.
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 8 PAGE 8
Tabela 15. Ispitivanje afazija
 Spontan govor (procena fluentnosti govora, afazičkih simptoma)
 Razumevanje (jednostavnih i složenih naloga)
 Imenovanje predmeta (nominacija)
 Repeticija (ponavljanje reči i rečenica)
 Čitanje
 Pisanje
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 9 PAGE 9
Tabela 16. Kliničke karakteristike različitih afazija koje se mogu ispitati tokom pregleda
Brocina
afazija
Wernickeova
afazija
Globalna
afazija
Konduktivna
afazija
Transkortikalna
afazija
Spontani
govor
Nefluentan Fluentan Mutističan ili
neflentan
Fluentan Fluentan
Imenovanje Oštećeno Oštećeno Oštećeno Blago
oštećeno
Oštećeno
Razumevanje Očuvano Oštećeno Oštećeno Očuvano Očuvano
Ponavljanje Oštećeno Oštećeno Oštećeno Oštećeno Očuvano
Čitanje Često
oštećeno
Oštećeno Oštećeno Oštećeno Očuvano
Pisanje Oštećeno Paragrafije Oštećeno Oštećeno Očuvano
www.belimantil.info www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 10 PAGE 10
Naslovi slika
Slika 14. Centri za govor (Brocin i Wernickeov) i fasciculus arcuatus koji ih povezuje
www.belimantil.info www.belimantil.info
VI poglavlje
Poremećaji kranijalnih nerava
Jedra kranijalnih nerava, sem prvog i drugog kranijalnog živca (olfaktorni i
optički nerv) koji ih nemaju, nalaze se u moždanom stablu i njihova oštećenja uz druge
uporedne neurološke ispade mogu bitno da pomognu u topografskoj dijagnostici
neuroloških poremećaja (Slika 15).
Olfaktorni nerv (nervus olfactorius) – I kranijalni živac
Prvi kranijalni nerv (n. olfactorius) zadužen je za prenošenje mirisa. Čulo mirisa
predstavlja jedno od najprimitivnijih čula, koje ima jedinstvenu osobinu da se njegove
centralne veze prvo projektuju u filogenetski starije strukture (primitivni alokorteks, tj.
paleokorteks) pre odlaska u talamus i neokorteks.
Receptorske ćelije se nalaze u olfaktivnom epitelu nazalne mukoze, koji pokriva
oko 5 cm
2
dorzalnog dela nazalne šupiljine (Slika 16). Receptorske ćelije su bipolarni
neuroni, sa kratkim perifernim i dugim centralnim nastavkom. Kratki periferni nastavci
polaze sa površine nosne sluzokože gde stupaju u kontakt sa mirisnim molekulama. Duži
centralni, nemijelizovani aksoni ulaze u lobanjsku duplju prolaskom kroz laminu
cribrosu sitaste kosti (Slika 16) i sinaptički se povezuju sa ćelijama bulbusa olfactoriusa,
koji leži na bazi lobanje. Aksoni mitralnih ćelija olfaktivnog bulbusa se putemtractusa
olfactoriusa projektuju do piriformne areje temporalnog režnja, entorinalne kore i
amigdaloidnog jedra, a potom i do neokorteksa i talamusa. Sam tractus olfactorius leži
ispod frontalnog režnja, a iznad optičkog nerva i hijazme (Slika 17).
Poremećaj čula mirisa može biti jednostran ili obostran, a u zavisnosti od trajanja,
privremen ili trajan. Obostrana anosmija sa neurološkog gledišta nema poseban značaj,
jer se može naći i kod strasnih pušača, osoba koje rade u prostorijama sa kiselim
isparenjima, hroničnim rinitisom, nakon trauma glave i sl. Nasuprot, jednostrana
anosmija je veoma značajna i tada smo dužni da isključimo postojanje tumorske mase u
prednjoj lobanjskoj jami. Međutim, u slučaju jednostrane anosmije, bolesnici je obično
nisu svesni.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Potpuni gubitak čula mirisa se naziva anosmija, a sniženje osećaja mirisa
hiposmija, dok hiperosmija podrazumeva abnormalno povišenje osetljivosti za mirise i
najčešće se javlja kod anksioznih bolesnika ili osoba koje pate od migrene (tzv.
osmofobija). Dizosmija (parosmija) je izmenjeno, pogrešno prepoznavanje ponudjenog
mirisa, a ako se specifično radi o neprijatnim mirisima (nagorela guma, pokvarena jaja i
sl.) u pitanju je kakosmija. Ukoliko bolesnik neprijatne mirise oseti spontano, bez
prisutne ili ponudjene draži, govorimo o halucinaciji mirisa. Ovaj znak najčešće ukazuje
na epileptički fokus u prednjem medijalnom delu temporalnog režnja (krize uncinatusa).
Ponekad se ispoljava i nakon prestanka ekscesivnog korišćenja alkoholnih pića, kod
psihotičnih (depresija i shizofrenija) i dementnih bolesnika, ili u okviru migrenske aure.
Tri su osnovna uzroka anosmije/hiposmije:
(a) poremećaj prolaznosti nosnih puteva usled čega miris i ne dolazi do
olfaktornih receptora (najčešće hipertrofija ili hiperemija nosne sluzokože);
(b) destrukcija receptorskih ćelija i njihovih projekcija ka strukturama mozga; i
(c) oštećenja CNS-a.
Razne bolesti mogu usloviti privremene ili trajne poremećaje čula mirisa (Tabela
17). Najčešći razlog za privremeni jednostrani ili bilateralni poremećaj mirisa su
respiratorne infekcije (zapaljenje nosne sluzokože) i druga oštećenja nazofarinksa (npr.
promene nosne sluzokože kod strasnih pušača), dok su neurološki etiološki razlozi znatno
ređi.
Prilikom ispitivanja bolesnika sa anosmijom treba pažljivo ispitati znake
frontalnog režnja, kao i znake oštećenja optičkog nerva i hijazme!
Tumori koji najčešće izazivaju anosmiju su meningeomi u regionu olfaktivnih
bulbusa, osteom frontalne kosti, tumori pituitarne žlezde i gliom ili absces frontalnog
režnja.
Jednostrana anosmija može biti deo kliničke slike Foster-Kennedijevog sindroma,
koga karakteriše trijas: jednostrana anosmija, istostrana atrofija optičkog nerva i staza
papile na suprotnom oku. Naime, zbog blizine optičkog nerva, tumori koji zahvataju
bulbus olfaktorijus, osim jednostrane anosmije, mogu izazvati istostranu atrofiju
optikusa. Povećanje intrakranijalnog pritiska koje pritom nastaje može da izazove stazu
papile na suprotnom oku.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Vidni (optički) živac (nervus opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida
Oštećenje vidnog sistema se ispoljava (a) smanjenjem oštrine vida ili (b) ispadima
u vidnom polju. Do oštećenja vida može doći usled (1) oboljenja struktura samog oka ili
(2) oštećenja optičkog puta od retine i papile očnog živca pa sve do okcipitalne kore. Dok
prvu vrstu oboljenja dijagnostikuje i leči očni lekar, neurolog se usredsređuje na očni
živac i optički put.
Anatomija vidnog puta
Vidni put počinje sa retinom i završava se u okcipitalnoj kori. Svetlosni zrak
prolazi kroz sve slojeve retine i pada na fotoreceptorske ćelije (čepići, štapići), koje
transformišu svetlosni u električni nadražaj (Slika 18). Čepići se većinom nalaze u žutoj
mrlji (macula lutea) i njenoj neposrednoj okolini, obezbeđujući razlikovanje boja, detalja
i vid pri dobrom osvetljenju (dnevni ili fotopički vid), dok su štapići smešteni na periferiji
retine i obezbeđuju vid pri slabijem osvetljenju (skotopički vid, vid u sumrak) i detekciju
perifernih pokreta. Makula, a posebno njen centar fovea centralis, je stoga, oblast
najjasnijeg vida. Sa fotoreceptorskih ćelija nadražaj se prenosi na bipolarne ćelije, a sa
njih na ganglijske ćelije retine. Aksoni ganglijskih ćelija konvergiraju prema optičkom
disku gde postaju mijeliniziovani i formiraju optički nerv. Optički disk (papila) nema
receptorskih ćelija i predstavlja fiziološku slepu mrlju ili fiziološki skotom. Optički nerv
napušta orbitu kroz foramen opticus. U nivou hijazme dolazi do delimičnog ukrštanja
optičkih vlakana sa jedne i druge strane (chiasma opticum), tako da će vlakna iz nazalnih
delova retine, koja prenose informacije iz temporalnih delova vidnog polja, preći na
suprotnu stranu, a temporalna, koja prenose informacije iz nazalnih delova vidnog polja,
ostati neukrštena (Slika 19). Posle ukrštanja u hijazmi, sa desne strane naći će se vlakna
koja prenose informaciju iz desnih delova retine oba oka formirajući optički trakt (tractus
opticus), koji prenosi informaciju iz suprotnih, levih polovina vidnog polja. Optička
hijazma je smeštena iznad hipofizne žlezde i ispod prednjeg dela III komore.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Vlakna optičkog trakta obilaze oko hipotalamusa i završavaju na neuronima
corpus geniculatum laterale, odakle manji broj vlakana odlazi do primarnih refleksnih
optičkih centara (gornji kolikuli, pretektalna regija mezencefalona, jedra hipotalamusa) i
predstavlja aferentni deo refleksa zenica na svetlost i akomodaciju. Ovo odvajanje je
značajno i za razumevanje jednostavnog kliničkog pravila da su pregenikulatna oštećenja
vidnog puta praćena ugašenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod postgenukulatnih
lezija ova reakcija očuvana! Najveći deo aksona formira genikulokalkarini trakt ili
optičku radijaciju (radiatio optica-Gratioleti) (Slika 19). Vlakna optičke radijacije koja
nose vidne impulse iz gornjih delova retine idu odmah put nazad kroz delove parijetalnog
režnja, dok ona iz donjih delova retine idu kratko napred, zatim savijaju unazad oko
temporalnog roga lateralne komore (Mayerova petlja) i potom se u okcipitalnom režnju
pridružuju parijetalnim vlaknima, završavajući u strijatnom korteksu (primarni vizuelni
korteks; areja 17). Iznad fisure kalkarine završavaju vlakna iz gornjih delova retine, a ona
iz donjih delova retine ispod nje. Horizontalne, altitudinalne hemianopsije (ispad gornjih
ili donjih polovina vidnog polja) nastaju usled oštećenja donjih ili gornjih polovina
strijatne kore. Makularna vlakna završavaju u širokom pojasu oko vrhova okcipitalnih
režnjeva, dok su drugi delovi retine predstavljeni u relativno malom pojasu oko
makularnih. Neuroni primarne vidne kore (areja 17) projektuju se u sekundarno i
tercijarno kortikalno vidno polje (areja 18 i 19). Primarno vidno polje obezbeđuje
percepciju i prepoznavanje jednostavnih vidnih stimulusa, dok je funkcija sekundarnog i
tercijarnog vidnog korteksa prepoznavanje boja, simbola, lica, objekata, kao i
stereoskopsko viđenje.
Pregled bolesnika kod postojanja vidnih simptoma
Pri pregledu bolesnika sa vidnim simptomima treba se informisati o načinu
ispoljavanja vidnih smetnji, u kom vremenskom periodu su se razvile i koji su drugi
prateći simptomi. Gubitak vida može da se javi samo na jednom oku (monokularan), na
oba oka (binokularan) ili kao ispad u vidnom polju koji se registruje na oba oka. Sami
bolesnici se uglavnom žale na vizuelne ispade samo na jednom oku, čak i kad ispad
vidnog polja postoji na oba oka. Monokularni poremećaj vida nastaje zbog
www.belimantil.info www.belimantil.info
prehijazmatskih lezija (retina, optički nerv), dok su binokularni poremećaji vida najčešće
posledica hijazmatske ili retrohijazmatske lezije (optički trakt, optička radijacija, area
striata okcipitalnog režnja).
Pregled oštrine vida
Tokom pregleda oštrine vida procenjuje se vid na daljinu i na blizinu, ali je sa
neurološkog stanovišta značajnija oštrina vida na daljinu. Ona se precizno određuje uz
pomoć Snellenovih tablica koje se očitavaju sa 6 m udaljenosti i uglavnom su na
raspologanju oftalmolozima. Bolesnik se udaljava na rastojanje od 6 m sa koga se
očekuje da u slučaju normalnog vida može da pročita šesti (poslednji) red napisanih slova
Snellenove tablice ispitivanim okom (drugo oko je uvek zatvoreno!). Sposobnost da
pročita šesti red slova, sa rastojanja od 6 metara govori o normalnom vidu (6. red/6
metara = 1, tj. visus 1). Lekar u neurološkoj ambulanti retko je u poziciji da koristi
Snellenove tablice, ali se relevantni podaci dobijaju i neurološkim pristupom. U
ambulanti se lekar udaljava na rastojanje od 6 metara sa koga veličina lekarevih prstiju
odgovara veličini prvog reda slova na Snellenovoj tablici. Mogućnost prebrojavanja
prstiju govori da je visus bolesnika bar 1/6 (1. red/6 metara). U slučaju da bolesnik ne
prebrojava prste, lekar se postepen približava za po jedan metar do trenutka kada bolesnik
uspeva da precizno prebrojava prste na ruci ispitivača, a u nalazu konstatujemo sa koje
razdaljine ih jasno vidi. Ukoliko bolesnik nije u stanju da broji prste, ka njegovom oku
usmeravamo svetlost da bismo ustanovili da li razlikuje svetlo od tame. Njegova
nesposobnost da razlikuje svetlo od tame dovoljna je za postavljanje dijagnoze slepila.
Sniženje vida se naziva ambliopijom, a slepilo amaurozom.
Bilo koji defekt (ispad) u vidnom polju naziva se skotom. Bolesnik brzo primeti i
prijavljuje gubitak centralnog (makularnog) vida sa razvojem centralnog ili
centrocekalnog skotoma. Međutim, ispadi u perifernom delu vidnog polja, čak i kada je u
pitanju homonimna hemianopsija, mogu proći nezapaženo (asimptomatski) ili bolesnik
navodi ispad samo na oku na kome je hemianoptički defekt veći.
Upravo na činjenici da li je bolesnik svestan postojećeg ispada u vidnom polju ili
ga ne primećuje, skotomi se dele na pozitivne (bolesnik ih prijavljuje) ili negativne
www.belimantil.info www.belimantil.info
(konstatuju se tek ciljanim ispitivanjem vidnog polja, a bolesnik ih ne primećuje).
Pozitivni skotomi su uglavnom posledica oštećenja makule i sam bolesnik ih opisuje kao
crne ili sive površine u vidnom polju.
Bolesnici sa oštećenjem makularnog vida često se žale na iskrivljenost vidnih
objekata (metamorfopsija), što je gotovo uvek posledica oštećenja retine, a retko
oštećenja vidne kore. Lezije optičke radijacije i vidne kore obično se karakterišu
negativnim skotomima.
Centralni skotom može biti izazvan (a) bolestima retine koje zahvataju predeo
makule ili (b) oštećenjima optičkog nerva (optički neuritis, kompresija optičkog nerva,
vitaminski deficiti, dejstvo toksina na optički nerv, vaskularna oštećenja i dr.).
Koncentrično suženje vidnog polja (tzv. tunelski vid) može biti posledica edema
papile, glaukoma, periferne retinopatije, migrene sa aurom (kratkotrajni tunelski vid), ali
veoma često i psihogenih poremećaja ("histerije").
Oftalmoskopski pregled
Oftalmoskopijom se vrši pregled očnog dna na kome se uočava oblik, boja i ivice
papile optičkog nerva, zatim izgled i širina retinalnih arterija i vena, postojanje pulsacija
vena, mesta prevoja arterija i vena i izgled perifernih delova retine (Slika 20) (vidi
detaljnije u poglavlju o neurooftalmološkim metodama).
Topografska lokalizacija oštećenja vidnog polja
Zbog prelamanje u sočivu, vidni nadražaji u gornjim delovima vidnog polja
padaju na donje polovine retine i obrnuto. Takođe, vidni nadražaji iz desnog temporalnog
dela vidnog polja padaju na temporalnu retinu levog oka i nazalnu retinu desnog oka, i
obrnuto. Pojednostavljena klasifikacija defekata vidnog polja razlikuje (a)
prehijazmatske, (b) hijazmatske i (c) retrohijazmatske ispade (Slika 21).
Oštećenja retine. Kod retinalnih lezija postoje skotomi različitog oblika i
dimenzija sa dominantno oštećenim perifernim i dugo sačuvanim centralnim vidom.
Ukoliko je zahvaćena žuta mrlja dolazi do značajnog oštećenja centralnog vida.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Oštećenja optičkog nerva. Kod postojanja lezije optičkog nerva, koji se pruža od
retine do hijazme, bolesnik se žali na jednostrani poremećaj vida sa iste strane
(poremećaj vida u jednom oku). Najčešći simptom je zamagljen vid čiji je nastanak
bezbolan kod vaskularnih lezija ili je praćen pojavom tupog bola tokom pokreta očnih
jabučica kod zapaljenjskih procesa (npr. neuritis nervi optici). Registruje se sniženje
oštrine vida čak do potpunog slepila ili postojanje centralnog skotoma, gubitak kolornog
vida uz često prisutan i gubitak reakcije zenice na direktno i očuvane reakcije na
konsenzualno osvetljenje (Slika 21/1). Oftalmoskopskim pregledom se može videti edem
papila (intrakranijalna hipertenzija, papilitis), bledilo papila (atrofija optikusa) ili se ne
registruju nikakve promene (retrobulbarni neuritis).
Lezije optičke hijazme. Lezije optičke hijazme često dugo prolaze asimptomatski,
bez vidnih simptoma. Moguće je da bolesnik prijavljuje udaranje o objekte koji se nalaze
u spoljašnjim delovima vidnog polja ili da registruje ispad vidnog polja samo na jednom
oku. Kada dođe do lezije centralnog dela hijazme (adenom hipofize, kraniofaringeom,
granulomatozne bolesti tipa tuberkuloze i sarkoidoze, aneurizma) nalazi se obostrani
gubitak vida u temporalnim vidnim poljima (bitemporalna heteronimna hemianopsija)
(Slika 21/2). Ukoliko se oštećenje razvija sa donje strane hijazme (npr. tumor hipofize) u
početku se registruje bitemporalna gornja heteronimna kvadrantanopsija, a ukoliko lezija
nastaje odozgo (npr. kraniofaringeom, tumori poda III komore) u početku se nalazi donja
bitempotralna heteronimna kvadrantanopsija.
Lezije optičkog trakta. Kod lezija optičkog trakta bolesnik se žali na ispad u
vidnompolju, ali ga obično vezuje samo za jedno oko. Pregledom se uočava ispad
suprotnih polovina vidnog polja (kontralateralna homonimna hemianopsija), koja
zahvata i deo centralnog vida, pri čemu veličina ispada nije ista na oba oka
(nekongruentna hemianopsija) (Slika 21/3).
Lezije optičke radijacije. Lezije optičke radijacije daju ispade u vidnom polju
slične onima kod oštećenja optičkog trakta, ali je (a) centralni vid na oba oka očuvan i (b)
defekti u vidnom polju oba oka su isti (kongruentni). Obzirom da su vlakna optičke
radijacije na putu ka okcipitalnoj kori raspoređena na velikom prostoru, bila bi potrebna i
velika lezija da bi se izazvala homonimna hemianopsija. Umesto nje, češći su parcijalni
ispadi u suprotnoj polovini vidnog polja, kao posledica manjih lezija. Na primer, ukoliko
www.belimantil.info www.belimantil.info
je oštećenje optičke radijacije u donjem, temporalnom režnju razviće se kontralateralna
gornja homonimna kvadrantanopsija, i suprotno, ukoliko je lezija u gornjim delovima
optičke radijacije u parijetalnom režnju razviće se kontralateralna donja homonimna
kvadrantanopsija (Slika 21/4 i 5 i 22).
Lezije okcipitalnih režnjeva. Jednostrano oštećenje okcipitalnog režnja dovodi do
kontralateralne homonimne hemianopsije sa očuvanim centralnim vidom. Očuvanost
centralnih delova vidnih polja (makularni vid) objašnjava se dvojnom vaskularizacijom
onog dela okcipitalnog pola (a. cerebri posterior i a. cerebri media) u kome je
predstavljena makula. Kod obostranih lezija samih polova okcipitalnog režnja postoji
obostrano oštećenje centralnog vida sa očuvanim perifernim viđenjem. U slučaju
istovremene lezije oba okcipitalna regiona javlja se kortikalno slepilo u kome je bolesnik
slep, ali sa očuvanom reakcijom zenica na svetlost. Moguće je da bolesnik ispolji
neuviđavnost u postojanje slepila (Antonov sindrom), ukoliko su istovremeno zahvaćena i
okolna asocijativna vidna polja. Ovaj sindrom se može ispoljiti takvim stepenom
negiranja sopstvenog deficita da slepi bolesnik konfabulira u opisu onoga što navodno
vidi ili ruši tokom pokušaja kretanja sve pred sobom.
Akutno oštećenje vida
Akutno prolazno oštećenje vida
Vaskularna oboljenja su čest uzrok akutnih prolaznih oštećenja vida u vidu tzv.
tranzitornih ishemičkih ataka. Amaurosis fugax označava nagli, bezbolni gubitak vida na
jednom oku u vidu pojave sivila, zamagljenja ili zamračenja koja zahvata celo vidno
polje, a najčešće u vidu spuštanja zavese odozgo naniže. Retko, retinalni embolusi mogu
dati svetleće trake, linije ili tačke. Smetnje vida se održavaju tokom nekoliko sekundi do
minuta (najčešće 5 do 15 minuta), retko duže, ali se mogu ponavljati. Najšešći uzrok
prolaznog gubitka vida na jednom oku je postojanje istostranog ateroma karotidne arterije
sa embolizacijom u centralnu retinalnu arteriju i njene distalne grane (moguća je i
embolija iz srca). Kod visokostepenih stenoza karotidnog sliva može da dođe do ishemije
retine prilikom naglog ustajanja ili sa naglim i brzim obaranjem arterijskog pritiska.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Najzad, sličan ispad vida se javlja i nakon vazospazma retinalne arterije u sklopu tzv.
retinalne migrene, s tim što se tada na poremećaj vida nadovezuje migrenska glavobolja.
Prolazan gubitak vida na oba oka može usloviti i vertebrobazilarna insuficijencija
koja dovodi do tranzitorne ishemije okcipitalnih režnjeva. Bolesnik može imati epizodu
koja odgovara homonimnoj hemianopsiji ili kortikalnom slepilu, a često se kao prateći
simptomi javljaju vrtoglavica, duple slike, nestabilnost, utrnulost ili slabost nekih
ekstremiteta (Tabela 18).
U slučaju porasta intrakranijalnog pritiska dolazi do insuficijencije venske
drenaže i aksoplazmatskog transporta unutar optičkog nerva, što za posledicu ima
postepeno oticanje optičkog diska (edem papile očnog nerva). Ovo se najčešće odigrava
na oba oka, ali ne mora da bude istog stepena izraženosti. Bolesnici sa blagim i umerenim
edemom papila ne moraju da imaju vidne simptome, dok oni sa izraženim edemom papile
mogu u početku imati prolazne epizode gubitka vida na jednom ili oba oka koje traju po
par sekundi i mogu se isprovocirati npr. kašljem ili kijanjem (opskuracije vida). Inicijalno
se registruje očuvana oštrina vida uz znake uvećanja slepe mrlje i koncentričnog suženja
perifernih delova vidnog polja. Dugotrajni edem papile uzrokuje atrofiju očnog nerva
usled stalnog pritiska sa posledičnim trajnim gubitkom vida. Među najčešće izazivače
staze i edema papile spadaju tumori mozga, tromboza venskih sinusa, benigna
intrakranijalna hipertenzija, teški meningoencefalitisi, teška arterijska hipertenzija i dr.
Akutno trajno oštećenje vida
Uzrok trajnog gubitka vida na jednom oku može biti ishemija retine ili optičkog
nerva, usled okluzije centralne retinalne arterije ili malih posteriornih cilijarnih arterija.
Tipično, kod ishemičke optičke neuropatije dolazi do naglog, bezbolnog sniženja oštrine
vida na jednom oku, u rasponu od diskretnog poremećaja oštrine vida do potpunog slepila
(Tabela 18).
Optički i retrobulbarni neuritis. Neuritis optičkog nerva najčešće nastaje kao
posledica imunski posredovanog zapaljenja sa demijelinizacijom aksona. Približno ¾
ovih bolesnika razvija ili već ima znake multiple skleroze. Ređe, uzrok optičkog neuritisa
može biti prethodna virusna infekcija. Ukoliko inflamatorni proces zahvati samu papilu
www.belimantil.info www.belimantil.info
optičkog nerva radi se o papilitisu, koji je slično retrobulbarnom neuritisu najčešće
jednostran. U slučaju da je zapaljenjski proces u zadnjim delovima nerva iza papile (tzv.
retorbulbarni neuritis) ne uočavaju se promene na papili. Otuda i klinička maksima da
kod retrobulbarnog neuritisa ni lekar, ni bolesnik ne vide ništa: lekar, jer je nalaz na
očnom dnu uredan obzirom da je lezija retrobulbarna, a bolesnik, jer je oštećenje očnog
živca praćeno zamagljenjem vida, sa razvojem centralnog skotoma, povremeno i do
potpunog slepila, sa gašenjem direktne reakcije zenica na svetlost i midrijazom. Za
razliku od bolesnika sa edemom papile usled intrakranijalne hipertenzije, kod
zapaljenjskog edema papile koji je obično manje izražen (npr. papilitis), oštrina vida je
brzo i teško oštećena, a javlja se i bol pri pokretanju ili pritisku na očne jabučice.
Oftalmoskopski najčešće nije moguće razlikovati edem papile nastao usled povišenog
intrakranijalnog pritiska od zapaljenjskog edema kod papilitisa. Kod značajnog broja
ovih bolesnika dolazi do oporavka vidne funkcije, ponekad i do potpunog oporavka, uz
eventualno zaostajanje temporalnog bledila papile.
Subakutno ili hronično-progresivno oštećenje vida
Postepeno i progresivno oštećenje vida na jednom ili oba oka može biti
uzrokovano čitavim nizom oboljenja ili poremećaja koja kao krajnji ishod imaju atrofija
optičkog nerva (Tabela 19).
Kontrola očnih pokreta: III (nervus oculomotorius), IV (nervus trochlearis) i VI
kranijalni živac (nervus abducens)
Binokularnim vidom se omogućava da odraz posmatranog predmeta pada na
korespondentne delove obe retine, tako da mozak registruje samo jednu sliku. Ukoliko bi
došlo do poremećaja u pokretima jednog oka, slika predmeta će se projektovati na
makulu normalnog oka, ali van makule na oštećenom oku i viši centri u mozgu će
registrovati dve slike istog predmeta (dvoslike ili diplopije).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Da bi se to izbeglo normalno postoje sinhronizovani pokreti oba oka koji
omogućavaju konjugovano usmeravanje pogleda, čime se obezbeđuje da odraz predmeta
kontinuirano pada na korespondentne tačke retine oba oka.
Anatomska osnova očnih pokreta
Svako oko ima 6 ekstraokularnih mišića čija je funkcija pokretanje očnih jabučica
(Slika 23). Svoju funkciju ovi mišići obavljaju u parovima koji imaju međusobno
suprostavljena dejstva:
(a) gornji pravi i donji kosi mišić (m. rectus superior i m. obliqus inferior);
(b) unutrašnji i spoljni pravi mišić (m. rectus medialis i m. rectus lateralis); i
(c) donji pravi i gornji kosi mišić (m. rectus inferior i m. obliqus superior) (Slika
24).
Svi ovi mišići su inervisani III kranijalnim živcem (n. oculomotorius), sem m.
obliqusa superior, koga inerviše IV kranijalni nerv (n. trochlearis), i m. rectusa
lateralisa, koga inerviše VI kranijalni živac (n.abducens). Obzirom da inervišu pokretače
očnih jabučica, ova tri kranijalna nerva se zbirno nazivaju bulbomotorima.
Jedro n. oculomotoriusa leži u ventralnoj periakveduktalnoj sivoj masi u nivou
gornjih kolikula (Slika 25). Ovo dugačko jedro (4-5 mm) čine grupe neurona koje su
odgovorne za inervaciju pojedinih mišića pokretača oka. Neparni, centralni zajednički
deo, Perlijino jedro, predstavlja centar za konvergenciju. Ovaj nerv napušta moždano
stablo na bazalnoj strani mezencefalona, između moždanih pedunkula (Slika 25), probija
duru i ulazi u lateralni zid kavernoznog sinusa, gde se nalazi zajedno sa IV i VI
kranijalnim živcem i oftalmičkom granom n. trigeminusa (V
1
; Slika 26). Po izlasku iz
moždanog stabla, III kranijalni nerv prolazi blizu zadnje komunikantne arterije, tako da
aneurizma ove arterije može svojim kompresivnim delovanjem da ošteti nerv (Slika 27).
Po izlasku iz kavernoznog sinusa, n. oculomotorius napušta lobanjsku jamu i ulazi u
orbitu kroz fisuru orbitalis superior, ponovo zajedno sa IV i VI kranijalnim živcem i
oftalmičkom granom n. trigeminusa.
Pored navedenih spoljašnjih mišića oka, n. oculomotorius inerviše i podizač
gornjeg očnog kapka (m. levator palpebrae). Uz to, on ima i parasimpatička vlakna koja
www.belimantil.info www.belimantil.info
potiču iz Westphal-Edingerovog parasimpatičkog jedra u međumozgu. Ova vlakna putuju
sa III kranijalnim živcem i formiraju sinapse sa cilijarnim ganglionom unutar orbite.
Postganglijska vlakna cilijarnog gangliona odlaze kao nn. ciliares breves (kratki cilijarni
nervi) i inervišu intraokularne mišiće, m. sphincter pupillae i m. ciliaris.
Parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa površno su locirana u samom stablu
nerva (slikovito se opisuje da se "kao bršljan obavijaju oko stabla nerva"), što ih čini
posebno osetljivim na pritisak spolja (tumori, aneurizme). Sasvim suprotno, kod
oštećenja III kranijalnog živca usled šećerne bolesti ključni patološki poremećaji su
okluzivne promene u vasa nervorum, koji ishranjuju centralne delove samog nerva i čija
okluzija uzrokuje infarkt centralne zone stabla živca, pa su površna parasimpatička
vlakna pošteđena i reakcija zenica na svetlost je očuvana. Paraliza III kranijalnog nerva
izazvana šećernom bolešću praćena je periorbitalnim i čeonim bolom. Ima dobru
prognozu sa čestim spontanim oporavkom
Jedra n. trochlearisa se nalaze u kaudalnom delu mezencefalona u nivou donjih
kolikulusa (Slika 28). Nakon ukrštanja, nerv izlazi sa dorzalne strane međumozga i nakon
dugog intrakranijalnog puta ulazi u kavernozni sinus i, konačno, orbitu. Izolovana
oštećenja ovog živca su retka.
Jedra n. abducensa se nalaze u kaudalnom delu ponsa, na podu IV komore (Slika
29), a njegova vlakna prolaze kroz pontocerebelarni ugao, ulaze u kavernozni sinus i
potom orbitu na isti način kao i III i IV kranijalni živac. Ovaj nerv ima izuzetno dug
intrakranijalni tok, pa nespecifično može biti oštećen kod povišenja intrakranijalnog
pritiska iz bilo kog razloga i stoga nema lokalizacioni značaj. Moguća oštećenje
bulbomotora tokom njihovog puta do očnih jabučica prikazana su na Tabeli 20.
Fasciculus longitudinalis medialis međusobno povezuje jedra III, IV i VI
kranijalnog živca i omogućava njihovu koordinisanu i konjugovanu saradnju.
Supranuklearna kontrola očnih pokreta
Supranuklearnu kontrolu očnih pokreta obezbeđuju vidni centri u kori mozga i
moždanom stablu, koji su povezani međusobno, kao i sa jedrima III, IV i VI kranijalnog
živca.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Okcipitalni vidni centar u Brodmannovom polju 19 obezbeđuje glatko praćenje i
fiksaciju predmeta koji se kreće (npr. tokom hoda) i predstavlja centar za refleksno
praćenje pogledom (Slika 30).
U srednjoj frontalnoj vijuzi (tzv. frontalno očno polje u Brodmannovom polju 8)
nalazi se centar za horizontalni pogled na suprotnu stranu, koji daje impulse za voljne
konjugovane pokrete očiju (pogled) na suprotnu stranu, nekad zajedno sa okretanjem
glave na istu stranu (Slika 30). Delovanjem ovog centra omogućeno je brzo
preusmeravanje horizontalnog pogleda sa jednog na drugi predmet u suprotnoj polovini
vidnog polja. Draženje ovog centra izaziva devijaciju pogleda na suprotnu stranu, dok će
trajno oštećenje onemogućiti pomeranje bulbusa preko srednje linije pri pokušaju pogleda
na suprotnu stranu. Štaviše, zbog prevage zdravog centra može se javiti i devijacija
pogleda ka oštećenoj strani. Na primer, u prvim sekundama ishemije mozga koja zahvata
Brodmannovo polje 8, dolazi do kratkotrajne devijacije horizontalnog pogleda na
suprotnu stranu (pogled ka oduzetoj strani), ali sa razvojem infarkta ove zone, centar na
zdravoj strani "gura" pogled na suprotnu stranu, pa se kaže da bolesnik "gleda u
sopstveno žarište".
Vlakna iz oba opisana kortikalna centra konvergiraju ka ponsnom centru za
horizontalni pogled na istu stranu (Slika 30) i centru za vertikalni pogled u međumozgu.
Ponsni centar učestvuje u usmeravanju horizontalnog pogleda ka istoj strani. Prema tome,
nemogućnost konjugovanog usmeravanja pogleda u horizontalnom pravcu može biti
uzrokovana oštećenjem kontralateralne frontalne kore ili istostrane lezije u ponsu.
Ukoliko bulbusi deviraju na stranu suprotnu od hemiparetične strane tela, u pitanju je
oštećenje frontalnog režnja i, suprotno, ako bulbusi deviraju ka hemiparetičnoj strani tela,
u pitanju je oštećenje suprotne strane ponsa. Centar za vertikalni pogled nalazi se između
gornjih i donjih kolikula. Ovaj, kao i ostali centri, može biti oštećen vaskularnim
poremećajima, demijelinizacijom, vitaminskom deficijencijom, degenerativnim bolestima
i dr. Parinaudov fenomen označava nemogućnost pogleda naviše i patognomoničan je
znak oštećenja dorzalnih delova mezencefalona rostralno od gornjih kolikulusa (lamina
kvadrigemina mezencefalona).
U moduliranju očnih pokreta od značaja su još i vestibularni i cerebelarni uticaji,
kao i informacije iz proprioceptora vrata, trupa i ekstremiteta. Sve ove strukture
www.belimantil.info www.belimantil.info
omogućavaju konjugovano pokretanje bulbusa sa ciljem da slike padaju na odgovarajuće,
korespondentne tačke retine, kako pri voljnim, tako i pri refleksnim promenama položaja
tela.
Poremećaji pokretljivosti očnih jabučica
Ispad funkcije pojedinih mišića pokretača očnih bulbusa dovodi do pomeranja
bulbusa iz primarnog položaja pod prevagom antagonističkog mišića. Tako na primer, u
slučaju paralize n. oculomotoriusa i posledične slabosti m. rectusa medialisa, oko devira
lateralno usled prevage zdravog m. rectusa lateralisa, i obrnuto, pri oštećenju n.
abducensa i posledične slabosti m. rectusa lateralisa, paretični bulbus se, usled prevage
zdravog m. rectusa medialisa, nalazi u konvergenciji (Slike 31-33).
Paraliza pojedinih mišića pokretača bulbusa može nastati (a) kod oštećenja III, IV
i VI kranijalnog živca ili njihovih jedara u moždanom stablu, (b) kod oštećenja
neuromišićne transmisije (miastenija gravis, botulizam), (c) kod primarnih bolesti
ekstraokularnih mišića (okularna i okulofaringealna mišićna distrofija), (d) kod
sistemskih bolesti koje zahvataju i očne mišiće (bolesti mitohondrija) i (e) kod bolesti
orbita koje sekundarno zahvataju i mišiće pokretače očnih jabučica (npr. tiroidna
oftalmopatija).
Vaskularni, zapaljenjski ili tumorski procesi u moždanom stablu mogu da
uzrokuju poremećaj pokretljivosti očnih jabučica, ali obično u okviru šire kliničke slike
sindroma moždanog stabla (videti alterne ili ukrštene sindrome moždanog stabla).
Najčešći ovakav sindrom vezan za patologiju bulbomotora je Weberov sindrom, u kome
se oštećenje donjeg dela mezencefalona klinički ispoljava istostranom paralizom n.
oculomotoriusa i hemiparezom suprotne polovine tela usled oštećenja piramidnog puta.
Poremećaj pokretljivosti očnih jabučica se naziva oftalmoplegija. Oftalmoplegiju
nastalu usled oštećenja jedara ili stabla bulbomotora nazivamo nuklearnom
oftalmoplegijom. Nuklearna oftalmoplegija može biti kompletna, kada su oštećena sva
somatomotorna i parasimpatička vlakna, te postoji oduzetost poprečnoprugastih mišića
pokretača oka i ugašena reakcija zenica na svetlost. Ukoliko su zahvaćena samo
somatomotorna vlakna sa paralizom pokretača bulbusa, govorimo o eksternoj
www.belimantil.info www.belimantil.info
oftalmoplegiji, a ukoliko su oštećena samo parasimpatička vlakna III kranijalnog živca,
radi se o internoj (unutrašnjoj) oftalmoplegiji.
Kada nastupi neki od poremećaja pokretljivosti očnih jabučica, najčešće posledice
su razvoj razrokosti (strabizma) i diplopija (dvoslika).
Strabizam (razrokost)
Pod strabizmom podrazumevamo stanja u kojima vidne osovine nisu paralelne pri
pogledu u daljinu. Ukoliko vidne osovine nisu paralelne, ali se ugao među njima ne
menja, odnosno održava se jednakim u svim pravcima pogleda, govorimo o
konkomitantnom strabizmu. Nasuprot, kod nekonkomitantnog strabizma ugao između
vidnih osovina nije stalan i menja se u zavisnosti od pravca pogleda. Konkomitantni
strabizam je najčešće oftalmološkog porekla, dok je nekonkomitantni strabizam vezan za
neurološke bolesti i uobičajeno je posledica slabosti jednog ili više mišića pokretača
bulbusa, a klinički se ispoljava dvoslikama.
Kod odraslih osoba strabizam je praćen dvoslikama, obzirom da mozak nije u
mogućnosti da izvrši fuziju dve slike i naziva se paralitičkim strabizmom.
Binokularni vid se uspostavlja na uzrastu od 6 meseci, tako da kada se
neparalitički strabizam ispolji kod male dece, mozak je u stanju da potisne jednu od dve
slike sa retina oba oka, tako da se dvoslike ne javljaju. Međutim, takvo potiskivanje
interferira sa razvojem normalnog vida na tom oku na kortikalnom nivou, tj. ono neće
razviti centralne aferentne veze, što će za posledicu imati trajno oštećenje vida (razvojna
ambliopija).
I kod paralitičkog i kod neparalitičkog strabizma, vidna osovina abnormalnog oka
može da se razilazi za osovinom zdravog oka (divergentni strabizam) ili se međusobno
ukrštaju (konvergentni strabizam). Izmenjen položaj očnih jabučica u vertikalnom pravcu
naziva se hipertropija.
Dvoslike ili diplopije
www.belimantil.info www.belimantil.info
Duple slike (diplopije) mogu se javiti naglo, mada je početak tegoba najčešće
postepen. Bolesnik može da ne primeti dvoslike ako su udvostručeni predmeti blizu, već
se žali na izvesno "zamućenje vida". U slučaju njihove nagle pojave bolesnik zatvara
jedno oko (time isključuje sliku sa jedne retine) ili okreće glavu u pravcu funkcije
oštećenog mišuća. Dvoslike mogu da budu prisutne samo pri usmeravanju pogleda u
jednom pravcu ili su samo tranzitorne (npr. okularna miastenija).
Iako je uslov za pojavu dvoslika binokularni vid, sasvim izuzetno one se mogu
javiti i monokularno (na jednom oku, kada je drugo zatvoreno). Tada je u pitanju
oštećenje samog oka, a najčešći organski razlozi su katarakta i povreda, odnosno ožiljci
korneje. Međutim, treba imati na umu da se monokularne diplopije mogu javiti u okviru
psihijatrijskih poremećaja ili kod simulacija bolesti.
Binokularne diplopije se javljaju kod poremećaja već ustanovljenog binokularnog
vida. Za razliku od monokularnih diplopija, dvoslike se gube sa zatvaranjem jednog oka.
Ukoliko paraliza mišića pokretača bulbusa nije potpuna, mogu se javiti dvoslike bez
očiglednog strabizma.
Poremećaji pokretljivosti bulbusa bez duplih slika
Uprkos problema sa pokretanjem bulbusa, u izvesnim stanjima bolesnici ne
doživljavaju dvoslike. Primer ovakvog stanja je internuklearna oftalmoplegija. Ona je
posledica oštećenja tractusa longitudinalisa medialisa u moždanom stablu. Pri pogledu u
stranu suprotnu od strane oštećenja uočava se gubitak funkcije addukcije oka sa iste
strane (zbog paralize istostranog m. rectusa medialisa) i nistagmus suprotnog,
abdukovanog oka (tzv. monokularni nistagmus) (Slika 34). Najčešći etiološki uzroci su
vaskularni poremećaji kod starijih osoba i multipla skleroza kod mlađih bolesnika.
Pad očnog kapka (ptoza)
Pad kapka koji bolesnik ne može da kontroliše naziva se ptoza. Uslov za
postavljanje dijagnoze ptoze je da gornji očni kapak pokriva donju trećinu zenice.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Ptoza može da bude jednostrana ili obostrana. Čitav niz etioloških faktora može
da bude njen uzrok. Postoji kongenitalna ptoza koja je obostrana. Bolesti mišića (npr.
mišićne distrofije) mogu biti praćene obostranom ptozom, dok je u miasteniji gravis
ptoza promenjljiva i obično se pogoršava npr. pri dužem gledanju naviše.
Obzirom da je m. levator palpebrae inervisan od n. oculomotoriusa, oštećenje
ovog nerva je često praćeno ptozom. Ukoliko je ptoza prvi znak takvog oštećenja, za
kojim sledi pojava slabosti mišića pokretača bulbusa, gotovo po pravilu se radi o
kompresiji na stablo n. oculomotoriusa. Ukoliko se pak, prvo ispolji eksterna
oftalmoplegija, pa tek potom pada kapak, verovatnije je u pitanju lezija jedara u
moždanom stablu (tada "zavesa pada na kraju").
Uži očni prorez (rima oculi) se nalazi i kod oštećenja simpatičke inervacije oka,
obzirom da ovaj deo autonomnog nervnog sistema inerviše m. tarsalis, glatki mišićni sloj
kapka čiji normalni tonus obezbeđuje konfiguracija kapka.
Zenica i poremećaji zenice
Dužica (iris) kontroliše veličinu zenice (pupilla), a time i količinu svetlosti koja
će ući u oko. Veličina zenice zavisi od ravnoteže u aktivnosti dva mišića: (a) m. sphincter
pupille, cirkularni (kružni) konstriktor, inervisan od strane parasimpatičkih vlakana
poreklom iz Wetphal-Edingerovog jedra (videti prethodni opis parasimaptičke inervacije
n. oculomotoriusa) i (b) m. dilatator pupille, radijalni dilatator, koga inervišu simpatička
vlakna (Slika 35). Simpatička vlakna koja obezbeđuju širenje zenice potiču iz
hipotalamusa, silaze neukrštena kroz međumozak, pons, produženu moždinu do donjih
cervikalnih i gornjih torakalnih segmenata kičmene moždine, gde formiraju sinapse sa
neuronima lateralnih rogova. U regionu C8-T1 nalazi se Budgeov ciliospinalni centar iz
koga potiču preganglijska vlakna, koja prednjim korenovima napuštaju kičmenu
moždinu, prolaze kroz gornje delove grudnog koša i formiraju sinapse sa neuronima
gornjeg cervikalnog gangliona. Iz njega polaze postganglijska vlakna koja putuju duž
unutrašnje karotidne arterije i kroz kavernozni sinus, da bi kao nn. ciliares longi
inervisali m. dilatator pupille (Slika 36).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Reakcija zenica na svetlost
Ukoliko se oko izloži svetlosti, zenice se normalno sužavaju. Kada osvetlimo oko,
aferentni nadražaj putuje retinom, potom optičkim nervom i kroz oba optička trakta
(Slika 37). Vlakna zadužena za refleksnu reakciju zenica na svetlost odvajaju se pre nego
što vlakna traktusa formiraju sinapse sa neuronima corpus geniculatim laterale i
dospevaju do Westphal-Edingerovog jedra. Iz ovog jedra polazi eferentni deo refleksnog
luka, koga čine parasimpatička vlakna u okviru n. oculomotoriusa. Aferentni nadražaj iz
jednog oka inerviše Westphal-Edingerova jedra sa obe strane, tako da će svetlosni
nadražaj na jednom oku izazvati sužavanje zenica na oba oka (Slika 37).
Sužavanje zenica na oku koje smo osvetlili naziva se direktna reakcija zenica na
svetlost i zahteva očuvanost čitavog refleksnog luka (i aferentnog i eferentnog dela).
Sužavanje zenice na suprotnom oku od onog koga osvetljavamo naziva se indirektna
(konsenzualna) reakcija zenica na svetlost i njome se testira funkcionalna očuvanost
eferentnog dela refleksnog luka (parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa) neosvetljenog
oka. Naime, kod oštećenja aferentnog kraka refleksnog luka gasi se direktna reakcija na
svetlost na oštećenoj strani, ali i konsenzualna (indirektna) reakcija na suprotnom,
zdravom oku. Kod oštećenja eferentnog kraka refleksnog luka, zenica na toj strani je
šireg promera, sa ugašenom direktnom i indirektnom reakcijom zenica na svetlost, dok se
obe ove reakcije uredno izazivaju na suprotnom, zdravom oku.
Refleks akomodacije
Kada gledamo u daljinu, usled relaksacije m. ciliarisa vlakna zonule Zinni su
zategnuta, što uzrokuje da je sočivo spljošteno, pa se na mrežnjači formiraju likovi
udaljenih predmeta. Kada se pak posmatra predmet u neposrednoj blizini, neophodno je
da se kontrakcijomm. ciliarisa ova vlakna relaksiraju, sočivo ispupči i time poveća
njegova refraktorna moć (moć prelamanja), da bi svetlosni zraci sa bliskih predmeta
stvorili njegov lik na mestu najjasnijeg vida na mrežnjači. Ukoliko stvorena slika nije
jasna, m. ciliaris (inervisan parasimpatičkim vlaknima n. oculomotoriusa) zateže ili
www.belimantil.info www.belimantil.info
opušta zonule Zinni, čime se menja prelomna moć sočiva da bi se uspostavio jasan vid
(Slika 35). Ovakva aktivnost se naziva refleksom akomodacije.
Akomodacija se testira tako što od ispitanika tražimo da gleda u daljinu, a potom
da fokusira bliski predmet (npr. vrh našeg prsta ili olovke) na oko 20 cm ispred očiju.
Tomprilikom, pored promena u debljini sočiva tokom akomodacije koje ne možemo da
posmatramo, javlja se konvergencija vidnih osovina koje se seku na bliskom predmetu
posmatranja (konvergencija), kao i sužavanje zenica (Slika 38). Radi se o složenom
refleksu za čije izvođenje je neophodna koordinacija parijeto-okcipitalne kore, Westphal-
Edingerovog jedra (sužavanje zenica) i delova jedra III kranijalnog živca koji inervišu m.
rectus medialis (centar za konvergenciju u Perlijinom jedru; Slika 25).
Paraliza konvergencije se odnosi na nemogućnost konvergencije uprkos očuvane
pokretljivosti oba m. rectusa medialisa. Bolesnici se žale da nakon kraćeg čitanja teksta
osete glavobolju u korenu nosa ili retrobulbarno ili pak, da se javljaju dvoslike samo
prilikom posmatranja bliskih predmeta. Encefalitisi, traume, pa čak i ponavljane manje
traume glave, verovatno preko lezije Perlijinog jedra, oštećuju konvergenciju.
Poremećaji zenica
Jednakost promera zenica naziva se izokorija, a njihova nejednakost anizokorija.
Izvesna anizokorija postoji kod svake pete normalne osobe, ali su tada očuvane reakcije
zenica na svetlost i refleks akomodacije. Ukoliko su oni poremećeni, u pitanju je
patološka anizokorija (Slika 39).
Suženje zenica naziva se miozom, a klinički miotičnom zenicom nazivamo onu
čiji je promer manji od 2,5 mm.
Hornerov sindrom koji nastaje usled oštećenja simpatičkih puteva opisan je u
poglavlju o autonomnim poremećajima.
Argyl-Robertsonova zenica je jednostrano mala, sužena zenica, nazubljenih ivica,
koja ne reaguje na svetlost, a reaguje na akomodaciju (Slika 39). Može biti udružena sa
depigmentacijom dužice. Klasično se vezuje za neurosifilis i pretpostavlja da je lezija u
međumozgu. Međutim, Argyl-Robertsonova zenica je opisana i uz oštećenje moždanog
www.belimantil.info www.belimantil.info
stabla (tumori, vaskularni poremećaji, zapaljenjske i demijelinizacione lezije), kao i kod
obolelih od šećerne bolesti i alkoholizma.
Midrijaza je naziv za proširenu zenicu (promer veći od 5,5 mm). Obostrana
midrijaza se registruje u stanjima straha ("u strahu su velike oči", zbog hiperaktivnosti
simpatičkog sistema), kod osoba koje nose kontaktna sočiva, tokom napada migrene, ali i
oštećenja moždanog stabla, duboke kome, primene nekih lekova (atropin, triciklični
antidepresivi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, narkotici, oralni kontraceptivi i dr.).
Neurološki su međutim, značajnija stanja jednostrane midrijaze. Unilateralno
proširena zenica treba da pobudi sumnju na kompresiju stabla n. oculomotoriusa, koja
prvo oštećuje površna parasimpatička vlakna, sa posledičnom prevagom simpatičkih
uticaja i midrijazom. Među najčešćim razlozima izolovanog oštećenja n. oculomotoriusa
je aneurizma a. comminicans posterior. Obično se radi o bolesnicama u srednjem
životnom dobu sa ptozom, dvoslikama i glavoboljom. Kada se kapak mehanički podigne,
bulbus je nepokretan u lateralnom položaju (prevaga neoštećenog n. abducensa), zenica
midrijatična i nereaktivna na svetlost (Slika 31). Obično se registruje i hemipareza
suprotne polovine tela (alterni Weberov sindrom)
Naglo nastala proširena zenica, koja ne reaguje na svetlost i akomodaciju zove se
Hutchinsonova zenica i "znak je alarma" da se u prednjoj lobanjskoj jami razvila masivna
lezija (krvarenje, edem, tumori i dr.) sa uklještenjem unkusa temporalnog režnja kroz
hiatus tentorii koji pritiska n. oculomotorius uz samu ivicu hijatusa. Obzirom na njihovu
distribuciju na površini stabla ovog kranijalnog živca, tokom kompresije prvo stradaju
parasimpatička vlakna koja inervišu m. sphincter pupille, sa prevagom simpatikusa i
nereaktivnom midrijazom. Ovaj poremećaj zenice je detaljnije opisan u poglavlju o
traumama mozga.
Relativno redak nalaz, obično kod mlađih žena, je Holmes-Adiejeva zenica. U
pitanju je midrijatična zenica, odsutne ili slabe reakcije na svetlost, koja može biti
praćena i ugašenim mišićnim refleksima. Ovo je benigno stanje za koje se pretpostavlja
da je posledica degeneracije cilijarnog gangliona i treba ga razlikovati od Hutchinsonove
zenice.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Hipus je ritmična oscilacija promera zenica (naizmenično širenje i skupljanje
zenice), ne veće od 0,5 mm, pri jakom osvetljenju, obično kod mladih i uzbuđenih osoba.
Hipus ne predstavlja patološki nalaz.
Nistagmus
Nistagmus je naziv za nevoljne, ritmične pokrete bulbusa. Razlikuju se dva
osnovna tipa:
(1) nistagmus koji se karakteriše sporom fazom, na koju se nadovezuje brzi
korektivni pokret bulbusa u suprotnom pravcu (brza faza) (tzv. "trzajni
nistagmus"); i
(2) pendularni nistagmus, koji se karakteriše ritmičnim oscilacijama bulbusa, bez
razlika u brzini u odnosu na tačku fiksacije (poredi se sa pokretima klatna). U
ovu grupu spada i kongenitalni nistagmus, koji se nasleđuje po autosomno-
dominantnom tipu i manifestuje se u svim pravcima pogleda. Najčešći uzrok
pendularnog nistagmusa su teži poremećaji vida u detinjstvu (npr. oštećenje
makularnog vida, kongenitalna katarakta, albinizam i dr.).
Ukoliko nistagmus ima brzu i sporu fazu, pravac nistagmusa se određuje prema
brzoj fazi!
Prema pravcu, nistagmus može biti horizontalan, vertikalan, rotatorni i
retrakcioni (pokreti bulbusa napred-nazad), a prema brzini se definiše kao spor (< 40
trzajeva u minuti), srednje brzi (40-100 trzajeva u minuti) i brzi nistagmus (> 100
trzajeva u minuti).
Ukoliko svaki bulbus ima različit pravac i brzinu pokreta govorimo o disociranom
nistagmusu, koji je znak internuklearne oftalmoplegije.
Nistagmus nije nužno patološki nalaz (nepatološki nistagmus). Naime, fiziološki
nistagmus se može izazvati ukoliko se od ispitanika traži da usmeri pogled u ekstremnom
lateralnom položaju ili kada se pokretljivost bulbusa ispituje suviše brzo.
U grupu nepatoloških nistagmusa spada i optokinetski nistagmus, koji se izaziva
prilikom praćenja objekata u pokretu (npr. bandere iz voza u pokretu ili kada ispred očiju
okrećemo tamni valjak sa ritmično ponavljanim slikama ili belim vertikalnim prugama).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Radi se o konjugovanim pokretima očiju pri sukcesivnom praćenju pokretnih vidnih
stimulusa: spora komponenta predstavlja normalno praćenje do granice konjugovanog
vida, sa brzom komponentom u suprotnom pravcu kojom se obezbeđuje fiksiranje novog
objekta koji ulazi u vidno polje. Optokinetski nistagmus se ne može izazvati kod slepih
osoba i može biti koristan test za dokazivanje konverzivnog ili lažnog slepila.
Patološki nistagmus se može ispoljiti nakon oštećenja različitih struktura nervnog
sistema, i sem retkih, specifičnih formi, nema lokalizacioni značaj. Postoje dve vrste
patološkog nistagmusa:
(a) nistagmus koji nastaje usled oštećenja centralnog nervnog sistema, i
(b) nistagmus koji nastaje usled oštećenja perifernog nervnog sistema.
Određivanje brze faze nistagmusa može da ukaže na stranu koja je oštećena: u
centralnom patološkom nistagmusu brza komponenta ima prvac ka strani lezije, a kod
perifernog nistagmusa na stranu suprotnu od strane lezije.
Centralna oštećenja koja izazivaju nistagmus su lezije moždanog stabla
(uključujući vestibularna jedra), malog mozga i njegovih veza sa moždanim stablom,
internuklearna oftalmoplegija (asimetrični disocirani nistagmus), lezije foramena
magnuma i gornjih cervikalnih segmenata kičmene moždine.
Periferni nistagmus je posledica bolesti labirinta (npr. Meniereova bolest) i
oštećenja vestibularnog nerva.
Vrtoglavica često prati periferni, a retko centralni patološki nistagmus!
V kranijalni živac ili trograni nerv (nervus trigeminus)
Peti kranijaln živac (n. trigeminus) je mešoviti, motorni i senzitivni nerv čija
vlakna izlaze iz ponsa i putuju do Gasserovog trigeminalnog gangliona koji se nalazi na
vrhu petrozne kosti. Ovaj ganglion je ishodište tri grane trigeminalnog živca:
(a) oftalmička grana (V
1
) je čisto senzitivna grana, koja zajedno sa III, IV i VI
kranijalnim nervom prolazi kroz lateralni zid kavernoznog sinusa i potom ulazi u orbitu
kroz gornju orbitalnu fisuru. Pored senzitivne inervacije dela lica prikazane na Slici 40,
oftalmička grana prenosi senzibilitet sa korneje i konjunktiva, frontalnih sinusa,
sluzokože nosnih puteva i dr. Oftalmička grana je i aferentni deo kornealnog i
www.belimantil.info www.belimantil.info
konjunktivalnog refleksa, tako da gašenje kornealnog refleksa može da bude najraniji
znak oštećenja V
1
grane n. trigeminusa, posebno u regionu pontocerebelarnog ugla (npr.
neurinom akustičkog nerva).
(b) Maksilarna, takođe čisto senzitivna grana (V
2
) napušta lobanjsku jamu kroz
foramen rotundum i ulazi u pod orbite kroz donju orbitalnu fisuru. Prenosi senzibilitet sa
dela lica (Slika 40), maksilarnih sinusa, gornje usne, gornjih zuba i gingiva, kao i nepca.
(c) Mandibularna grana (V
3
) iz lobanje izlaze kroz foramen ovale i pored
senzitivne inervacije donjih delova lica, gornje polovine ušne školjke i spoljnjeg ušnog
kanala (Slika 40), sluzokože obraza, donje usne, poda usne duplje i prednje dve trećine
jezika, prima putem portio minor, koji se ovoj grani pridružuje nakon njenog izlaska iz
Gasserovog gangliona, i motorna vlakna koja inervišu mišiće žvakače (mastikatore):
mastikatorni, temporalni, spoljni i unutrašnji pterigoidni mišić.
Motorno jedro mastikatornih mišića u ponsu prima komande iz obe hemisfere
(bikortikalna inervacija) preko kortikobulbarnih puteva. Njihovo oštećenje je praćeno
življim refleksom masetera. U slučaju oštećenja samog motornog jedra ili mandibularne
grane u kojoj se nalaze motorna vlakna (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona),
ispoljiće se slabost mastikatornih mišića, njihova hipotrofija i devijacija vilice kad
bolesnik drži otvorena usta na stranu oštećenja zbog slabosti pterigoidnih mišića.
Centralni produžeci senzitivnih neurona u Gasserovom ganglionu po ulasku u
moždano stablo završavaju na tri senzitivna jedra n. trigeminusa. Kratka vlakna (Slika
41) odlaze u glavno senzitivno jedro (prenosi osećaj lakog dodira) i u mezencefaličko
jedro (prenosi proprioceptivni senzibilitet, dok se duga silazna vlakna (Slika 41), koja
prenose osećaj bola i temperaturnih razlika, odlaze u trigeminalni nucleus tractus
spinalis, koji se proteže od spoja ponsa i produžene moždine do C2 segmenta kičmene
moždine. Ovo dugačko jedro ima specifičan raspored završetka vlakana: gornji deo ovog
jedra (označen sa A na Slici 41) dobija informacije iz regiona nosa, a donji (označen sa C
na Slici 41) iz najlateralnijih delova lica. Upravo zbog ovakve distribucije, ispad
senzibiliteta za bol i temperaturu uz očuvan senzibilitet za dodir, kod oštećenja različitih
delova ovog jedra će se manifestovati po tipu "koncentričnih krugova" ili Zelderovih
linija (Slika 41).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Morfološka razdvojenost dva glavna senzitivna jedra n. trigeminusa (glavno
senzitivno jedro i nucleus tractus spinalis) razlog je za disocijaciju poremećaja
senzibiliteta (npr. opisani poremećaj za bol i temperaturu, uz očuvan osećaj lakog
dodira).
Oštećenje funkcije n. trigeminusa
Široka anatomska distribucija različitih komponenti trigeminusnog sistema čini da
je potpuni gubitak motornih i senzitivnih funkcija ovog kranijalnog živca redak.
Uglavnom su u pitanju oštećenja senzitivnih funkcija, dok je motorna uglavnom
pošteđena. Gubitak senzibiliteta lica može nastati zbog oštećenja od nivoa kore mozga do
nervnih završetaka tri grane n. trigeminusa: supranuklearne lezije (od kore do jedara),
lezije u moždanom stablu (oštećenje samih jedara), oštećenje stabla nerva i njegovih
grana u pontocerebelarnom uglu i kavernoznom sinusu, lezije Gasserovog gangliona
(obično infekcija herpes zosterom) i perifernih grana (Tabela 21).
Treba uočiti da supranuklearna oštećenja izazivaju kontralateralni poremećaj
senzibiliteta lica usled ukrštanja ascendentnih senzitivnih vlakana koja potiču iz
senzitivnih jedara V kranijalnog živca, dok su ispadi senzibiliteta na drugim nivoima
istostrani.
Neuralgija n. trigeminusa je opisana u poglavlju o glavoboljama.
VII kranijalni živac (nervus facialis)
Sedmi kranijalni živac (n. facialis) je primarno motorni nerv koji inerviše
mimične mišiće lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, platisma), pa
se zbog toga još i naziva "emotivnim" ili "izražajnim" živcem, jer se unutrašnja
preživljavanja pojedinca ogledaju na licu. Pored toga, n. intermedius, pridodat ovom
kranijalnom živcu, sadrži vlakna koja prenose osećaj ukusa sa prednje dve trećine jezika
i parasimpatička vlakna za suzne i pljuvačne žlezde i stapedius.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Motorno jedro facijalisa leži u donjem delu ponsa i njegovi aksoni obavijaju jedro
VI kranijalnog nerva (n. abducens) (Slika 29). Lezije u ovom delu moždanog stabla
uzrokuju udružena oštećenja VI i VII kranijalnog živca.
Sedmi kranijalni živac i njegov visceralni koren (n. intermedius) izlaze iz
lateralnog dela ponsa i prolaze kroz pontocerebelarni ugao, tako da strukturne promene u
pontocerebelarnom uglu (najčešće neurinom akustičkog živca) mogu da oštete n. facialis,
obično u kombinaciji sa oštećenjem drugih kranijalnih nerava koji prolaze kroz ovaj
prostor (od V do XI kranijalnog živca). Iz pontocerebelarnog ugla n. facialis i n.
intermedius ulaze u unutrašnji slušni otvor, a potom u kanal facijalnog nerva u
temporalnoj kosti u neposrednoj blizini unutrašnjeg uva i timpanične membrane. Blizina
ovih struktura otvara mogućnost oštećenja n. facialisa prilikom infekcija uva. Činjenica
da ovaj nerv prolazi kroz uzak koštani kanal temporalne kosti osnova je njegovih čestih
oštećenja posle trauma glave, preloma piramide ili baze lobanje (Slika 42). Unutar kanala
n. facialis daje dve važne grane: (a) prva, mala grana za m. stapedius, čija je uloga da
kontroliše osetljivost slušnih koščica na zvuk (ukoliko je oštećena, bolesnik intenzivnije
doživljava zvuk hiperakuzija), i (b) chordu tympani, koja obezbeđuje ukus sa prednje
dve trećine jezika, kao i parasimpatička vlakna za submandibularne i sublingvalne
pljuvačne žlezde. Po izlasku iz lobanje kroz stilomastoidni otvor, n. facialis ulazi u
parotidnu žlezdu u kojoj je se deli na grane koje inervišu mimične mišiće.
Ukoliko se oštećenje facijalnog nerva javi iznad odvajanja horde timpani, a pre
genikulatnog gangliona (Slika 42), uz slabost mišića lica javiće se i oštećenje čula ukusa
(hipogeuzija i ageuzija), dok oštećenje ispod odvajanja nije praćeno poremećajem čula
ukusa. Stoga, podatak koji nam bolesnik sa slabošću mišića lica daje o eventualnom
gubitku čula ukusa ima važan lokalizacioni značaj.
Glavni klinički znaci perifernog oštećenja n. facialisa su:
(a) slabost/oduzetost mimične muskulature lica;
(b) smanjen osećaj ukusa na prednje dve trećine jezika;
(c) smanjeno lučenje suza i pljuvačke;
(d) hiperakuzija.
Supranuklearna kontrola mimične muskulature
www.belimantil.info www.belimantil.info
Kortikalni centar u kome su funkcionalno reprezentovani mimički mišići nalazi se
u donjoj trećini precentralne vijuge frontalnog režnja. Komande za voljne pokrete
mimičnih mišića se prenose kortikobulbarnim putevima koji se većim delom ukrštaju u
ponsu pre ulaska u motorno jedro n. facijalisa. Neukršteni deo kortikobulbarnih vlakana
donosi motorne komande samo do neurona u gornjoj polovini jedra, koji inervišu mišiće
gornje polovine lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi). Na ovaj način mimični mišići
gornje polovine lica su pod kontrolomobe hemisfere, a donje polovine samo pod
kontrolomsuprotne hemisfere (Slika 43). Pored ove, jedra VII kranijalnog živca dobijaju
bilateralnu inervaciju od ekstrapiramidne kore i bazalnih ganglija, pa i od hipotalamusa,
koja omogućava automatske i emotivne pokrete mišića lica. Dakle, deo jedra n. facialisa
koji kontroliše donju polovinu lica prima inervaciju iz kontralateralne hemisfere mozga,
dok deo jedra odgovoran za inervaciju gornje polovine lica ima bilateralnu kortikalnu
inervaciju (Slika 43). Zato oštećenje kortikonuklearnih vlakana za n. facijalis (moždani
udar, multipla skleroza, tumor) daje slabost mišića donje polovine lica sa suprotne strane
(»centralni facijalis«) (Slika 44), dok oštećenje jedra i samog nerva prouzrokuje slabost
mišića čitave polovine lica sa iste strane (»periferni facijalis«).
"Periferni" facialis
Oštećenje motornog jedra i samog stabla n. facialisa nazivamo "perifernom
parezom facijalisa", koja se ispoljava oduzetošću svih mišića polovine lica sa iste strane
gde je i lezija (Slika 45). Kožne brazde i nabori (npr. frontalne bore i nazolabijalne
brazde) pliće su na oduzetoj strani ("oduzeta strana lica je mlađa"). Bolesnik ne može da
nabere čelo (m. frontalis), zatvori oko (m.orbicularis oculi) i povuče ugao usana (m.
orbicularis oris). Jednostrana slabost mimične muskulature koja zahvata i gornji i donji
deo lica sa nemogućnošću zatvaranja oka ukazuje na istostrano nuklearno ili
infranuklearno oštećenje.
Bilateralna zahvaćenost i gornje i donje polovine lica ukazuje na obostrano
oštećenje motornih jedara n. facialisa u ponsu ili na obostrano oštećenje samog stabla
ovog kranijalnog živca (Tabela 22 i Slika 46).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Bellova paraliza
Bellova paraliza se karakteriše naglo nastalom slabošću mišića polovine lica koja
nastaje zbog »inflamacije« i edema n. facialisa, koji je tada komprimiran u uskom kanalu
temporalne kosti ili u predelu stilomastoidnog otvora. Javlja se kod 2 od 1000 osoba
godišnje, obično između III i V decenije života. Bellova paraliza je najčešće jednostrana,
a retko obostrana (bilo istovremeno ili konsekutivno) i kod retkih bolesnika može da se
ponavlja. Postoje dokazi da Bellova paraliza može biti udružena sa herpes simplex i
herpes zoster infekcijom (u starijoj literaturi se prehlada navodila kao čest uzrok), a može
biti deo i kranijalnog polineuritisa. Samoj paralizi, koja se u potpunosti razvija za
nekoliko sati, može i 24 sata da prethodi bol u predelu oko uva. Pri pokušaju zatvaranja
oka dolazi do rotacije bulbusa naviše i u stranu, pa se kroz očni prorez vidi samo
beonjača (Bellov fenomen). U akutnoj fazi je tokom spavanja potrebno mehaničko
zatvaranje oka jastučićem od gaze i obezbeđivanje veštačke vlažnosti površine oka
specijalnim kapima, da bi se izbegle teške komplikacije sušenja površine oka, posebno
korneje, infekcije, stvaranje ožiljaka i sl. Pri pokazivanju zuba, bolesnik ne pomera ili
samo inicijalno aktivira oduzetu stranu (Slika 45), a ugao usana je niži na zahvaćenoj
strani. Bolesnik nije u stanju da naduva obraz ili da zviždi. Ponekad, pljuvačka curi iz
ugla usana na oduzetoj strani, a tokom jela curi hrana ili tečnost. Bolesnici se žale na
ugrize obraza tokom žvakanja. Poremećaj lučenja suza se nalazi samo ukoliko je
oštećenje proksimalno od genikulatnog gangliona. Međutim, čak i kada lučenje suza nije
oštećeno per se, zbog sile teže dolazi do mlitavosti i posuvraćenja donjeg očnog kapka,
čime se remeti evakuacija suza, pravi "veštačko jezero" iz koga se suze nevoljno
prelivaju i cure niz obraz oduzete strane. Kornealni refleks je oštećen, ali je očuvano
konsenzualno treptanje što ukazuje da je očuvan senzibilitet korneje. Većina bolesnika
(80%) se oporavi za 4-8 nedelja. U kasnijem oporavku, kada nastupi proces reinervacije
nisu retke tzv. aberantne reinervacije (tj. inervisanje pogrešnih mišića), kada može da
nastupi pokretanje ugla usana pri pokušaju da se zatvori oko ili ekscesivno suženje tokom
jela ili aktivacije mimičnih mišića ("krokodilske suze").
www.belimantil.info www.belimantil.info
Preporučuje se kratka kura visokimdozama kortikosteroida u prvoj nedelji bolesti
i eventualno, antivirusna terapija (aciklovir). Mere fizikalne rehabilitacije su od izuzetne
važnosti.
Hemifacijalni spazam
Hemifacijalni spazam se karakteriše jednostranim kloničkim trzajevima koji
najčešće počinju u predelu m. orbicularis oculi, zatim zahvataju uglove usana, da bi
konačno zahvatili celu polovinu lica. Kontrakcije su iregularne, intermitentne i obično se
pojavljuju kod starijih osoba pretežno ženskog pola. Iako je etiologija nepoznata, ovaj
poremećaj može nastati usled pritiska aberantnog krvnog suda ili tumora na živac.
Kompjuterizovana tomografija mozga ili nuklearna magnetna rezonanca zadnje fose
isključuju prisustvo tumora pontocerebelarnog ugla.
Antiepileptici (karbamazepin) i injiciranje botulinskog toksina u zahvaćene mišića
su terapija izbora, a u lakšim slučajevima od koristi mogu biti anksiolitici i
benzodiazepini. Mikrovaskularna hirurška dekompresija dovodi do izlečenja u 80%
bolesnika, ali uz opasnost od nastajanja gluvoće ili oštećenja mozga.
VIII kranijalni živac (nervus statoacusticus ili nervus vestibulocochlearis)
Osmi kranijalni živac (n. vestibulocochlearis ili n. statoacusticus) se sastoji iz dva
dela: (a) akustičnog nerva (n. acusticus), koji prenosi zvučne singnale, i (b) vestibularnog
nerva (n. vestibularis), koji je odgovoran za održavanje ravnoteže. Međutim, u
održavanju ravnoteže, pored vestibularnog, učestvuju i cerebelarni, proprioceptivni i
vidni sistem (Slika 47).
Slušni živac (nervus acusticus)
Zvučni signali se pretvaraju u električne pomoću organa koji se nalaze u
unutrašnjem uvu. U petroznom delu temporalne kosti nalazi se Kortijev spiralni ganglion
čija centralna vlakna ulaze u šupljinu lobanje kroz unutrašnji slušni kanal i završavaju u
www.belimantil.info www.belimantil.info
kohlearnim jedrima moždanog stabla, na granici ponsa i produžene moždine (Slika 48).
Vlakna iz kohlearnih jedara se projektuju i formiraju sinapse u donjim kolikulusima sa
obe strane, čije projekcije završavaju u genikulatnim jedrima talamusa, a odatle kao
radiatio acustica do slušne (auditivne kore) u gornjem temporalnom girusu. Jednostrano
oštećenje supranuklearnih puteva neće uzrokovati gluvoću obzirom da se kohlearna jedra
bilateralno projektuju do slušnih centara temporalne kore. Prema tome, nalaz
jednostranog oštećenje sluha usmerava nas na poremećaje uva i akustičkog nerva.
Glavni simptomi oštećenja kohlearnog dela VIII kranijalnog živca su nagluvost i
zujanje u uvu (tinitus) (Tabela 23).
Tinitus predstavlja subjektivni osećaj zujanja u ušima koji može biti različitog
kvaliteta (zvonjava, pulsiranje, pištanje, zujanje itd.). Svako oštećenje koje uzrokuje
nagluvost može da izazove i tinitus (bolesti srednjeg i unutrašnjeg uva i kohlearnog
nerva). Konduktivna nagluvost je udružena sa zvukom niske frekvence, dok je
senzorineuralna nagluvost udružena sa tinitusom visokih tonova. Nekada tinitus može biti
posledica šuma koji se prenosi od arteriovenske malformacije ili stenoze karotidne
arterije, ali je klinički koristan zaključak da posebnu pažnju zaslužuje pulzirajući tinitus
jer ukazuje na moguću vaskularnu etiologiju (subokluzija krvnog suda).
Postoje dva tipa nagluvosti (hipakuzija) ili gluvoće (anakuzija):
(a) konduktivna nagluvost, koja je posledica poremećaja u prenosu zvuka od
spoljnjeg i srednjeg uva do kohleje;
(b) senzorineuralna nagluvost, koja je posledica bolesti kohleje, kohlearnog
nerva, kohlearnih jedara i njihovih supranuklearnih veza.
Kod konduktivne (sprovodne) nagluvosti posebno je poremećena percepcija niskih
tonova. Najčešće se radi o oštećenjima spoljnjeg (cerumen) i srednjeg uva (otitis media,
holesteatom, otoskleroza).
Kod senzorineuralne nagluvosti je, suprotno, poremećena percepcija visokih
tonova. Ona je najčešće uzrokovana:
(a) oštećenjima kohleje, koji uključuju kongenitalne poremećaje (npr. sifilis majke
tokom trudnoće), infekcije (širenje infekcije iz srednjeg u unutrašnje uvo, purulentni
meningitis i dr.), neke lekove (aminoglikozidi, salicilati, diuretici i dr.), boravak u
prostoru izuzetne buke, Meniereovu bolest i sl. Kod starijih osoba neuronalni
www.belimantil.info www.belimantil.info
degenerativni procesi takođe mogu da izazovu poremećenu percepciju visokih tonova
(presbiakuzija).
(b) oštećenjima kohlearnog nerva (npr. lezije pontocerebelarnog ugla);
(c) oštećenjima moždanog stabla (plakovi multiple skleroze, infarkt moždanog
stabla i tumori, koji zahvataju kohlearna jedra); i
(d) oštećenjima supranuklearnih veza.
Za diferencijalnu dijagnozu konduktivne i senzorineuralne nagluvosti koristimo
Rinneov i Weberov test.
Rinneov test (Slika 49) se zasniva na činjenici da je normalno vazdušna
sprovodljivost bolja od koštane.
Weberov test. Bazu aktivirane viljuške stavljamo na sredinu poglavine i zvuk se
normalno čuje podjednako na oba uva (Slika 50). U slučaju konduktivne nagluvosti zvuk
se lokalizuje u zahvaćenom uvu, a suprotno, kod senzorineuralne nagluvosti zvuk se
lokalizuje na normalnom uvu.
Vestibularni živac (nervus vestibularis)
Sastav labirinta, koji se nalazi u unutrašnjem uvu, čine utrikulus, sakulus i
polukružni kanalići (Slika 48). Tri polukružna kanalića (prednji, zadnji i spoljnji)
međusobno su postavljena pod pravim uglom i reaguju na rotaciono ubrzanje glave.
Utrikulus i sakulus reaguju na linearno ubrzanje glave, uključujući i silu gravitacije.
Aferentne informacije iz labirinta se prenose VIII kranijalnim živcem (n.
vestibularis). Vestibularni i kohlearni živac imaju isti put do ulaska u moždano stablo, a
vlakna n. vestibularisa završavaju u četiri vestibularna jedra na granici ponsa i produžene
moždine. Ova jedra imaju izuzetno bogate veze:
(a) sa neuronima prednjih rogova kičmene moždine (preko vestibulospinalnog
puta);
(b) sa flokulonodularnim režnjom malog mozga;
(c) sa jedrima III, IV i VI kranijalnog nerva, putem medijalnog longitudinalnog
fascikulusa;
(d) sa retikularnom formacijom ponsa; i
www.belimantil.info www.belimantil.info
(e) sa korom temporalnog režnja.
Poremećaj vestibularnog sistema
Vrtoglavica (vertigo) je osnovni simptom oštećenja vestibularnog dela VIII
kranijalnog živca i njegovih veza.
Vertigo se definiše kao iluzija rotatornih pokreta, bilo predmeta iz okolnog
prostora ili sopstvenog tela u prostoru!
Vertigo, je često praćen mučninom i povraćanjem. Bolesnik se tokom hoda zanosi
na jednu stranu, a hod se pogoršava sa zatvaranjem očiju. Nistagmus obično prati vertigo.
Međutim, najveći broj bolesnika se pored vertiga, žali na stanja koja se opisuju
kao omaglice, ljuljanje, osećaj nestabilnosti u nogama, pospanost, poremećaj vida,
"mutnoća u glavi" i sl. Kod pojedinih bolesnika se opisane smetnje mogu javiti i bez
ispoljavanja "pravog" vertiga.
Zavisno od oštećene strukture, razlikujemo (a) periferni i (b) centralni vertigo
(Tabela 24).
Periferni vertigo
(a) Vertigo izazvan oštećenjem labirinta karakteriše se napadima vrtoglavice koji
traju 1-2 sata i praćeni su mučninom i povraćanjem. Nistagmus je horizontalan ili
rotatoran sa brzom fazom na suprotnu stranu od lezije. Tokom hoda bolesnik skreće na
stranu oštećenja. U neurološkom nalazu nema drugih promena. Može postojati
konduktivna ili senzoneuralna nagluvost sa tinitusom.
Primer ovakvog oštećenja je Meniereova bolest, koja se karakteriše ponavljanim
napadima vertiga, sa mukom, povraćanjem, gubitkom ravnoteže, progresivnom
nagluvošću, tinitusomi osećajem pritiska ili punoće u uvu. Bolest verovatno nastaje usled
ekscesivne akumulacije endolimfe i degeneracije Kortijevog organa. Posle ponavljanih
napada može zaostati trajna gluvoća.
Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo se karakteriše naglim napadima
kratkotrajnog vertiga (< 1 minuta) koje izazivaju pokreti glave, posebno pri leganju ili
www.belimantil.info www.belimantil.info
okretanju u krevetu. Predpostavlja se da je u osnovi ovog poremećaja dislokacija
materijala iz otolita, obično u zadnje polukružne kanaliće.
Ređi poremećaji labirinta koji izazivaju vertigo su kinetoze (preosetljivost tokom
vožnje brodom ili autobusom; "morska bolest"), purulentni labitintitis, oštećenja izazvana
lekovima (nrp. aminoglikozidi) ili alkoholom.
(b) Oštećenja vestibularnog živca praćeno je intenzivnim vertigom, nistagmusom,
nesigurnim hodom sa skretanjem na stranu lezije, senzorineuralnom nagluvošću i
tinitusom, a u slučaju da je lezija npr. u pontocerebelarnom uglu, nalaze se pridruženi
znaci oštećenja drugih kranijalnih živaca (ugašen kornealni refleks, V i VII kranijalni
nerv) (videti poglavlje o tumorima).
Vestibularni nistagmus je uvek udružen sa vertigom!
Izolovana vestibularna disfunkcija se registruje kod klinički dramatičnog
vestibularnog neuronitisa, koji srećom ima povoljan tok i povlači se u potpunosti.
Vestibularni neuronitis se karakteriše jednim, izolovanim napadom teškog vertiga, bez
nagluvosti i tinitusa, obično kod mlađih i sredovečnih osoba. Napad može biti praćen
intenzivnom mučninom i povraćanjem. Simptomi koji su u početku teški, postepeno se
smiruju unutar nekoliko nedelja, mada rezidualne smetnje mogu da perzistiraju i nekoliko
nedelja. Predpostavlja se da je u pitanju zapaljenjska etiologija, između ostalog i zbog
toga što se vestibularni neuronitis često javlja nakon virusnih infekcija gornjeg
respiratornog trakta.
Centralni vertigo
(a) Infarkti, demijelinizacioni procesi ili tumorske infiltracije moždanog stabla
uzrokuju težak i protrahovan vertigo. Nistagmus je često vertikalan, a sluh očuvan.
Pridruženi neurološki nalazi uključuju znake oštećenja drugih kranijalnih živaca sa iste
strane, kao i kontralateralnu piramidnu slabost i istostranu cerebelarnu ataksiju. Epizode
vertiga se povezuju i sa smanjenom perfuzijom u vertebrobazilarnom sistemu (tzv.
vertebrobazilarna insuficijencija).
(b) Vertigo je deo kliničke slike akutnog oštećenja malog mozga, posebno ako
lezija zahvata veze flokulonodularnog režnja sa moždanim stablom. Prateći nistagmus je
www.belimantil.info www.belimantil.info
grub i horizontalan. Sluh je očuvan, uz ataksiju hoda i, ukoliko je oštećenje malog mozga
jednostrano, cerebelarne znake sa iste strane.
(c) Pored navedenih razloga, na tegobe koje podsećaju na vertigo mogu da se žale
anksiozni bolesnici (posebno u fazama hiperventilacije), bolesnici sa patologijom vratne
kičme ili oftalmoplegijom, pacijenti sa hipotenzijom ili anemijom i osobe koje primaju
određene lekove. Vertigo može da bude i deo epileptičkog napada poreklom iz
temporalnog režnja.
IX (nervus glossopharyngeus) i X kranijalni živac (nervus vagus)
Deveti i X kranijalni živac se zajednički opisuju između ostalog i zbog toga što
zajednički uzrokuju jedan broj simptoma i znakova i što je u većini slučajeva klinički
praktično nemoguće razlikovati lezije IX i X kranijalnog nerva. Oni su najčešće zajedno
oštećeni procesima u produženoj moždini, zadnjoj lobanjskoj jami, a u svom
ekstracerebralnom toku, na nivou foramen jugulare, kroz koji zajedno prolaze IX, X i XI
kranijalni živac.
IX kranijalni živac (nervus glossopharyngeus)
Nervus glossopharyngeus je pretežno senzitivni nerv, ali sadrži i motorna i
parasimpatička vlakna. On prima senzitivna vlakna iz zadnje trećine jezika, zadnjeg dela
mekog nepca, tonzilarne lože, farinksa, srednjeg uva, auditivne tube i karotidnog tela.
Preko otičkog gangliona daje parasimpatička vlakna za parotidnu žlezdu. Motorna vlakna
inervišu m. stylopharingeus. Deveti kranijalni živac takođe daje vlakna za faringealni
pleksus, koji formira zajedno sa nervusom vagusom, a koji daje motornu i senzitivnu
inervaciju mekog nepca i ždrela. Nucleus solitarius prima informacije za ukus iz zadnje
trećine jezika, kao i informacije iz karotidnih baroreceptora (učestvuju u regulaciji
krvnog pritiska) i hemoreceptora (promene disanja u odgovoru na hipoksiju).
Izolovane lezije n. glossopharyngeusa su retke i izazivaju gubitak senzibiliteta i
refleksa farinksa i mekog nepca. Obostrano gašenje faringealnog i palatinalnog refleksa
se može naći i kod zdravih osoba, ali je njihovo jednostrano gašenje uvek neurološki
značajno. Glosofaringealna neuralgija se ispoljava u vidu napada oštrog bola u zadnjoj
www.belimantil.info www.belimantil.info
trećini jezika, farinksu i tonzilarnoj loži. Karakteristike bola i njegovo lečenje su isti kao
kod trigeminalne neuralgije.
X kranijalni živac (nervus vagus)
Nervus vagus je najduži kranijalni nerv i sadrži motorna, senzitivna i
parasimpatička vlakna. On se spušta sve do grudnog koša i abdomena i nosi motorna
parasimpatička vlakna za unutrašnje organe do transverzalnog kolona. Svojim motornim
vlaknima inerviše mišiće nepca, farinksa i mišiće larinksa. Nervus vagus učestvuje u
regulaciji srčane frekvence, crevne peristaltike, a preko nervusa laryngeusa recurrensa u
fonaciji.
Nadražaj n. vagusa dovodi do sniženja srčane frekvence i/ili krvnog pritiska, što
može da uzrokuje vazovagalnu sinkopu.
Obostrana oštećenja X kranijalnog živca inkompatibilna su sa životom, zbog
poremećaja funkcije vitalnih unutrašnjih organa. Jednostrano visoko oštećenje praćeno je
paralizom nepca, farinksa i laringsa sa iste strane (Slika 51).
Simptomi i znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca
Osnovni znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca su (a) dizartrija, (b) disfagija i
(c) disfonija. Ova tri znaka mogu biti posledica oštećenja na različitim nivoima
uključujući:
(a) motornu koru i kortikobulbarne puteve (ishemička oštećenja, multipla
skleroza, neurodegenerativne bolesti tipa bolesti motornog neurona);
(b) moždano stablo, sa oštećenjem jedara kranijalnih živaca;
(c) stabla n. glossopharyngeusa i n. vagusa;
(d) neuromišićne spojnice; i
(e) samih mišića.
Pored neuroloških i neneurološki poremećaji mogu da doprinesu ispoljavanju
ovih znakova (npr. dizartrija kod neadekvatne veštačke vilice, disfazija usled suženja
jednjaka i disfonija usled oštećenja glasnih žica).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Jedra IX i X kranijalnog živca su bikortikalno inervisana, pa su jednostrane
supranuklearne lezije stoga asimptomatske.
Dizartrija
Dizartrija je poremećaj artikulacije govora, bez teškoća u razumevanju ili
ekspresiji govornih sadržaja.
Artikulacija uključuje disajne mišiće, larings, farinks, nepce (Slika 51), jezik i
usne. Motorni putevi za kontrolu artikulacije potiču iz levog precentralnog girusa i odlaze
do suprotne hemisfere, a komande se spuštaju kortikobulbarnim putevima do jedara VII
(vlakna za mimične mišiće, uključujući usne), X (vlakna za farinks, larings i meko nepce)
i XII kranijalnog živca (vlakna za jezik). U kontroli artikulacije učestvuju i bazalne
ganglije i mali mozak.
Kod oštećenja VII, X i XII kranijalnog živca i njihovih jedara, govor postaje
sliven i nerazumljiv, a ukoliko postoji i obostrana slabost mekog nepca, dobija i nazalni
prizvuk. Za diferencijalnu dijagnozu je važno da paraliza mekog nepca može biti
posledica difterije ili myasthenie gravis.
Disfagija
Disfagija je poremećaj gutanja! Motorni putevi koji kontrolišu gutanje blisko
prate one koji su opisani uz artikulaciju, pa su stoga ova dva poremećaja često javljaju
zajedno. Kortikobulbarna vlakna iz obe hemisfere inervišu jedra IX i X kranijalnog živca.
Nervus glossopharyngeus uglavnom je uključen u senzitivnu komponentu akta gutanja,
dok nervus vagus inerviše mišiće mekog nepca i farinksa, koji su potrebni za gutanje.
Obostrano oštećenje kortikobulbarnih puteva će u početku izazvati teškoće sa
gutanjem tečne, a potom i čvrste hrane. Nasuprot, stanja koja uzrokuju opstrukciju
jednjaka inicijalno otežavaju gutanje čvrste,a tek sa napredovanjem opstrukcije, i tečne
hrane.
Disfonija
www.belimantil.info www.belimantil.info
Disfonija je promena u volumenu i kvalitetu glasa. Fonacija je funkcija laringsa i
glasnih žica, obzirom da se glas proizvodi prolaskom vazdušne struje preko glasnih žica.
Njihovu zategnutost obezbeđuju mišići laringsa koji su inervisani vlaknima n. vagusa.
Bilateralne lezije kortikobulbarnih puteva izazvaće disfoniju (hrapav, promukli
glas) ili afoniju (bolesnik ne proizvodi zvuk, dok je artikulacija očuvana). Disfonija može
biti posledica oštećenja produžene moždine, nervusa laryngeusa reccurensa (posle
operacija štitne žlezde, usled pritiska koji na ovaj nerv vrše tumori pluća ili aneurizma
aorte), ali i samih glasnih žica (polipi, tumori). Najzad, afonija može biti i psihogena.
XI kranijalni nerv (nervus accessorius)
N. accessorius inerviše m. sternocleidomastoideus i gornji deo m. trapeziusa.
Pojedini autori ovaj nerv smatraju spinalnim, a ne kranijalnim živcem, jer njegova
motorna vlakna potiču iz prvih pet segmenata kičmene moždine, a u lobanjsku jamu ulazi
kroz foramen magnum i, zajedno sa IX i X kranijalnim nervom je napušta kroz foramen
jugulare. Kod slabosti ovih mišića oštećeni su rotacija, fleksija i ekstenzija vrata,
podizanje ramena i odizanje ruku iznad vodoravne linije. Preciznije, kod oštećenja
gornjeg dela m. trapeziusa javlja se istostrani pad ramena, lako odvajanje skapule i
slabije odizanje ramena. Kada je oštećen m. sternocleidomastoideus poremećeno je
okretanje glave na suprotnu stranu, sa diskretnom devijacijom glave prema oštećenoj
strani.
Poremećaj inervacije ovih mišića može da nastane usled (a) supranuklearne
(iznad jedra u produženoj moždini, kada se radi o kortikobulbarnim putevima); (b)
nuklearne (oštećeno je samo jedro) ili (c) infranuklearne lezije (oštećeno je samo stablo
živca i njegove grane). Supranuklearna inervacija ovog jedna je bilateralna, pa je za ispad
funkcije navedenih mišića neophodno obostrano oštećenje kortikobulbarnih puteva.
Međutim, ovi mišići mogu da budu oštećeni i u okviru bolesti neuromišićne spojnice,
miopatija, bolesti motornog neurona i bolesti nevoljnih pokreta (npr. tortikolis).
Korisno kliničko pravilo je da kod izražene slabosti antefleksije glave treba
isključiti miastheniu gravis, miotoničnu distrofiju i polimiozitis!
www.belimantil.info www.belimantil.info
XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus)
Nervus hypoglossus je čisto motorni nerv koji inerviše sve mišiće jezika (m.
hypoglossus, m. genioglossus, m. styloglossus) semm. palatoglossusa. Oštećenje XII
kranijalnog živca, odnosno njegovog jedra u moždanom stablu (lezija po tipu oštećenja
perifernog motornog neurona) dovodi do istostrane atrofije i fascikulacija jezika. Koža
jezika je naborana (atrofija sluznice ne prati uporedo atrofiju mišića, pa se ona zato
nabora), a fascikulacije su najčešće rubne (zahvataju bočne ivice jezika). Pri protruziji
(plaženju), jezik devira na stranu lezije (ipsilateralno) (Slika 53)! Vlakna mišića jezika sa
jedne i druge strane se međusobno prepliću, pa uprkos jednostranom oštećenju, govor,
gutanje i pokreti žvakanja nisu bitno poremećeni.
Poremećaj funkcije mišića jezika kod jednostrane supranuklearne lezije (oštećenje
kortikobulbarnog puta), obzirom da većina bolesnika ima bilateralnu kortikalnu
inervaciju, je blag i brzo se kompenzuje. Međutim, kod jednog broja osoba normalno
potoji samo jednostrana i to suprotna kortikalna inervacija jedra, što kod njih dovodi do
izraženijeg skretanja jezika pri protruziji na stranu suprotnu od strane lezije
(kontralateralno), bez atrofija i fascikulacija mišića jezika (tzv. centralni hipoglosus po
tipu oštećenja centralnog motornog neurona). U oba slučaja očuvani, jači m.
genioglossusus potiskuje jezik na stranu slabijeg mišića.
Obostrana supranuklearna lezija izaziva disfagiju i dizartriju, a od kliničkih
ispoljavanja je dominantna nemogućnost protruzije jezika. Lezija samog jedra n.
hypoglossusa se javlja u okviru bolesti motornog neurona (obično zahvata obe strane) ili
samo polovine jezika u okviru tzv. alternih sindroma moždanog stabla pretežno
vaskularne etiologije. Drugi etiološki činioci uključuju tumorsku kompresiju, multiplu
sklerozu, kraniotraume i zapaljenske procese.
Bulbarna i pseudobulbarna paraliza
Oštećenja IX, X, XI i XII kranijalnog živca ili njihovih supranuklearnih veza
(kortikobulbarni putevi) uzrokuju slabost mišića koje ovi živci inervišu. Njihovom
oštećenju može da bude pridruženo i oštećenje motornog dela VII kranijalnog živca i tada
www.belimantil.info www.belimantil.info
govorimo o oštećenju kaudalne (donje) grupe kranijalnih nerava (VII-XII kranijalni
živac) u donjem delu moždanog stabla, tj. u distalnom ponsu i produženoj moždini.
Oštećenja donjih kranijalnih nerava i/ili njihovih centralnih veza (kortikobulbarnih
puteva) prvenstveno uzrokuju dizartriju, disfagiju i disfoniju.
Ukoliko su ovi klinički znaci posledica oštećenja jedara ili samih stabala
pomenutih kranijalnih živaca (oštećenje perifernog motornog neurona) govorimo o
bulbarnoj paralizi (Tabela 25). Naziv bulbarna se odnosi na produženu moždinu (bulbus)
u kojoj se nalaze jedra većine kranijalnih živaca kaudalne grupe (IX, X, XI i XII
kranijalni nerv). Bulbarna paraliza se karakteriše slivenim i slabo razumljivim govorom,
nekad sa nazalnom komponentom (govor kroz nos), i poremećajima gutanja, uključujući i
vraćanje hrane na nos. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera, su sniženi ili
ugašeni. Smetnje mogu da nastanu usled akutnog poliradikuloneuritisa (Guillain-Barreov
sindrom), bolesti motoneurona, tumora produžene moždine, siringobulbije,
poliomijelitisa i drugih procesa.
Iste, mada nešto slabije izražene smetnje izazivaju bilateralna oštećenja
kortikobulbarnih puteva od kore mozga do produžene moždine (oštećenje centralnog
motornog neurona). Tada govorimo o pseudobulbarnoj paralizi (Tabela 25).
Pseudobulbarna paraliza se karakteriše spastičkom dizartrijom, usporenijim pokretima
lica, smetnjama žvakanja i gutanja. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera,
su pojačani. Često su prisutni i dezinhibicioni fenomeni ili primitivni refleksi tipa
palmomentalnog odgovora, refleksa sisanja, pućenja i dr. Zbog izostanka frontalne
kortikalne inhibicije emocionalnog ispoljavanja ovi bolesnici su emocionalno labilni, sa
čestim prisilnim smehom ili plačem, iako za takve manifestacije nema jasnih razloga (tzv.
pseudobulbarni emocionalni sindrom). Pseudobulbarnu paralizu najčešće izazivaju
vaskularne bolesti, potom multipla skleroza, bolesti motornog neurona, traume mozga i
neke neurodegenerativne bolesti. Uz pseudobulbarnu paralizu se često manifestuju i znaci
oštećenja "dugih" puteva (npr. kortikospinalni put).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 17. Najčešći razlozi privremenog/trajnog poremećaja čula mirisa
 Infekcije gornjeg respiratornog trakta (hronični rinitis, sinuzitis, ozena)
 Pušenje cigareta sa posledičnim promenama nosne sluzokože
 Virusne infekcije (influenca, herpes simplex i dr.; mogu da izazovu trajno
oštećenje receptorskih ćelija)
 Upotreba nekih lekova (antibiotici, penicilamin, antihistaminici)
 Lokalna trauma mirisne sluzokože
 Traume glave sa ili bez preloma etmoidne kosti
 Tumori mozga
 Endokrine bolesti: Adisonova bolest, tireotiksikoza
 Aneurizme prednje moždane i prednje komunikantne arterije
 Povišenje intrakranijalnog pritiska (bez znakova oštećenja olfaktornih struktura)
 Neke degenerativne bolesti (Alzheimerova demencija, Parkinsonova bolest i dr.)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 18. Uzroci akutnog oštećenja vida
Poremećaj Uzrok
Akutno prolazno
oštećenje vida
Vaskularna oboljenja  Ipsilateralna stenoza karotidne arterije
(amaurosis fugax, nagla hipotenzija)
 Skleroza luka aorte
 Kardioembolijsko oboljenje
 Stenoza bazilarne arterije, zadnja moždana
arterija ili vertebralnih arterija
Migrena sa aurom
Edem papila optičkog
nerva
 Povišen IKP (tumori, apsces, hidrocefalus)
 Venska opstrukcija (tromboza sinusa)
 Maligna hipertenzija
 Benigna intrakranijalna hipertenzija
Drugi uzroci  Epileptični napadi
 Ishemična optička neuropatija
 Ablacija retine
 Glaukom
 Tumori orbite
 Kavernozni angiomi
Akutno trajno
otećenje vida
Retinalna ishemija ili
ishemija optičkog nerva
 Okluzija centralne retinalne arterije (distalna
embolizacija iz plakova proksimalnih arterija,
tromboza in situ kod ateroskleroze ili
vaskulitisa)
 Produžena hipotenzija (hemoragijski šok,
hirurške intervencije, hemodijaliza)
Uni/bilateralan
okcipitalan infarkt
 Okluzija bazilarne arterije ili zadnja moždana
arterija ili vertebralnih arterija
Optički ili retrobulbarni
neuritis
 Demijalinizaciona oboljenja
 Virusna infekcija
Drugi uzroci  Trovanje metil alkoholom
 Trauma (sa ili bez frakture optičkog kanala)
IKP – intrakranijalni pritisak
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 19. Uzroci subakutnog oštećenja vida
Struktura Uzrok
Retina
 Centralna retinalna okluzija
 Retinitis pigmentosa
 Toksični (kinin)
 Dijabetična retinopatija
Optički nerv
 Optički ili retrobulbarni neuritis (multipla skleroza, sifilis,
sarkoidoza)
 Edem papila
 Leberova hereditarna optička atrofija
 Trauma
 Tumor optičkog nerva (meningeom, gliom)
 Nutricioni faktori (deficit B
1
, B
12
)
 Trovanja (metil alkohol, hlorafenikol, etambutol, izonijazid,
streptomicin, hlorpropramid)
Optička hijazma
 Tumori (hipofizni adenomi, meningeomi, kraniofaringeomi,
metastaze)
 Cerebralna aneurizma Willisovog šestougla
 Granulomatozna zapaljenja (sarkoidoza, tuberkuloza)
Optički trakt
 Propagacija tumora
 Venske malformacije
Optička radijacija
 Vaskularne lezije (infarkti u slivu arterije cerebri medije,
intracerebralne hemoragije)
 Tumori
 Traume
Okcipitalni korteks
 Vaskularne lezije (okluzije srednje moždane arterije, bazilarne ili
vertebralnih arterija, intracerebralne hemoragije)
 Tumori
 Traume
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 20. Lezije kranijalnih nerava zavisno od lokalizacije procesa
Pons (vaskularne lezije, tumori, multipla
skleroza, siringobulbija)
Oštećenje V, ali i drugih kranijalnih nerava
i dugih puteva
Sindrom vrha petrozne kosti (inflamatorni
proces: Gradenigov sindrom)
V, VI
Sindrom gornje orbitalne fisure (tumor,
fraktura)
III, IV, VI i V
1
Sindrom kavernoznog sinusa (tromboza, tumor,
arteriovenska fistula)
III, IV, VI i V
1
Pontocerebelarni ugao (tumor) V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, cerebelarni znaci,
kontralateralni piramidni znaci
Sindrom apeksa orbite (tumor) II, III, IV, VI, V
1
Garcinov sindrom (nazofaringealni, metastatski
tumori, traume, osteomijelitis baze lobanje)
Unilateralna zahvaćenost više kranijalnih
nerava po redu
V = n. trigeminus; V
1
= oftalmička grana V kranijalnog živca; VI = n. abducens; IV = n.
trochlearis; II = n. opticus; III = n. oculomotorius
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 21. Anatomska korelacija pojedinih tipova ispada senzibiliteta
Gubitak senzibiliteta za sve modalitete u
jednoj ili više grana
 oštećenje Gasserovog gangliona
(najčešće, herpes zoster)
 lezije pojedinih grana u njihovom
intrakranijalnom toku (npr. kavernozni
sinus)
Gubitak osećaja lakog dodira u jednoj ili
više grana
 sa gubitkom osećaja sa laki dodir iste
strane tela - kontralateralni parijetalni
režanj
 bez drugih gubitaka- oštećenje senzornih
korenova u ponsu
Gubitak osećaja samo za dodir i
temperaturu sa kontralateralnim
gubitkom na telu za iste kvalitete
 istostrana lezija moždanog stabla
Gubitak senzibiliteta po tipu Zelderovih
linija
 lezija desendentnog senzornog jedra -
multipla skleroza, siringobulbija
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 22. Uzroci periferne slabosti mimične muskulature lica ("periferni facijalis")
Pons
(uz moguću udruženu leziju VI kranijalnog
živca, centra za horizontalni pogled i
kortikospinalni put (kontralateralna
hemipareza)
 demijelinizacija – multipla skleroza
 vaskularna oštećenja
 tumori ponsa (npr. gliomi)
 bolest motornog neurona
Pontocerebelarni ugao  neurinom akustikusa
 meningeom
 bazalni meningitis (TBC,
sarkoidoza, Lymeska bolest, lues)
Unutar petroznog dela temporalne kosti  Bellova paraliza
 infekcija srednjeg uva
 trauma
 herpes zoster
 tumori (npr. glomus tumori)
U regionu lica  tumori parotidne žlezde
 zauške
 sarkoidoza
 Guillain-Barreov sindrom
 multipli mononeuritis
Drugi uzroci (često obostrani)  myasthenia gravis
 miotonička distrofija
 facio-skapulo-humeralna mišićna
distrofija
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 23. Uzroci nagluvosti/gluvoće i tinitusa
Mesto oštećenja Uzrok
Spoljnje uvo  cerumen
 strano telo
Srednje uvo  trauma (npr. fraktura temporalne kosti)
 infekcija (npr. gnojni otitis media)
 otoskleroza
Kohleja  starost (presbiakuzija)
 infekcije (gnojni meningitis)
 izloženost intenzivnoj buci
 lekovi (npr. aminoglikozidi)
 Meniereova bolest
VIII kranijalni živac  procesi u pontocerebelarnom ulu (npr. neurinom)
 bazalni meningitis (npr. TBC, sarkoidoza,
maligna infiltracija
Moždano stablo (retko!)  multipla skleroza
 tumor
 infarkt
Moždane hemisfere (retko!)  obostrana oštećenja temporalnog režnja
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 24. Lokalizacija oštećenja kod osobe sa vrtoglavicom
Periferna Centralna
Oštećenje
labirinta
Oštećenje n.
vestibularisa
Ponto-
cerebelarni
ugao
Moždano
stablo
Mali mozak
Vertigo Čest
Kratki napadi
Može biti
produžen
Redak Može biti
produžen
Ako su
zahvaćene
veze sa
produženom
moždinom
Nistagmus Horizontalan
i/ili rotatoran
Horizontalan i/ili
rotatoran
Horizontalan Vertikalan/
horizontalan
Horizontalan
Brza faza Od lezije Od lezije Ka leziji Ka leziji Ka leziji
Hod Skreće na
stranu lezije
Skreće na stranu
lezije
Ataksija na
strani lezije
Hemi-
paretičan
Ataksija na
strani lezije
Sluh Konduktivna
ili
senzorineural
na nagluvost
Senzorineuralna
nagluvost
Senzori-
nearalna
Nije zahvaćen Nije zahvaćen
Drugo Nema  lezija V i VII
k.ž., istostrani
cerebelarni znaci,
kontralateralna
piramidna slabost
Lezije V, VII,
IX i X k.ž.,
kontra-
lateralna
piramidna
slabost,
istostrana
ataksija
Istostrane
paralize k.ž.
Jednostrani
znaci
istostranog
oštećenja
hemisfere
malog mozga
k.ž. – kranijalni živac
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 25. Diferencijalna dijagnoza bulbarne i pseudobulbarne paralize
Bulbarna paraliza Pseudobulbarna paraliza
Lezija perifernog (donjeg) motornog
neurona
Lezija centralnog (gornjeg) motornog
neurona
Nivo oštećenja: kaudalni deo moždanog
stabla (kaudalna grupa kranijalnih
nerava)
Nivo oštećenja: kortikobulbarni putevi
(bilateralno)
Faringealni refleks snižen/ugašen Faringealni refleks pojačan
Refleks masetera se ne izaziva Refleks masetera pojačan
Jezik atrofičan, fascikulacije Jezik spastičan
Nazalan govor Spastična dizartrija
Normalne emocije Emocionalna labilnost, prisilan plač i
smeh
- Piramidni znaci na ekstremitetima
bilateralno
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 15. Shematski prikaz položaja jedara kranijalnih živaca u moždanom stablu. Treba
uočiti descendentan tok jedara od III ka XII kranijalnom živcu, sa napomenom da se
približno može prihvatiti da se jedra V kranijalnog nerva nalaze na granici mezencefalona
i ponsa, a jedra VIII na granici ponsa i produžene moždine
Slika 16. Normalni anatomski odnosi nosne šupljine, nosne sluzokože, lamine cribrose
sitaste kosti i olfaktornog bulbusa
Slika 17. Normalni anatomski odnosi sa donje strane frontalnog režnja: treba uočiti bliske
odnose tractusa olfactoriusa sa optičkim nervom i optičkom hijazmom
Slika 18. Prikaz tri sloja retine: receptorskog (čepići i štapići), bipolarnih i ganglijskih
ćelija
Slika 19. Prikaz toka vidnog stimulusa od retine do vidnih centara u okcipitalnoj kori
Slika 20. Normalno očno dno: svetlija papila je i mesto ulaska krvnih sudova, dok se
nešto tamnija makula nalazi za dva dijametra papile temporalno
Slika 21. Različiti ispadi u vidnom polju zavisno od mesta oštećenja vidnog puta
(objašnjenja u tekstu). Sva oštećenja pre lateralnog genikulatnog tela praćena su i
oštećenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod lezija iza lateralnog genikulatnog tela
ova reakcija očuvana
Slika 22. Prikaz parcijalnih oštećenja optičke radijacije: ukoliko su oštećena gornja
parijetalna vlakna javlja se donja kontralateralna kvadrantanopsija, a ukoliko su oštećena
donja temporalna vlakna radijacije javlja se gornja kontralateralna kvadrantanopsija. U
oba slučaja očuvab je makularni vid i reakcija zenica na svetlost
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 23. Prikaz mišića pokretača očnih jabučica sa lateralne i gornje strane
Slika 24. Pravac funkcije svakog od 6 mišića pokretača očnih jabučica
Slika 25. Prikaz (a) lokalizacije jedra i vlakana III kranijalnog nerva u međumozgu i (b)
strukture jedra ovog živca
Slika 26. Raspored III, IV i VI kranijalnog živca, kao i oftalmičke grane V kranijalnog
nerva u lateralnom zidu kavernoznog sinusa
Slika 27. Prikaz bliskog odnosa n. oculomotoriusa po izlasku iz moždanog stabla i zadnje
komunikantne arterije, koji objašnjava zašto kompresija koju vrši aneurizma ove arterije
oštećuje III kranijalni nerv
Slika 28. Prikaz lokalizacije jedra i vlakana IV kranijalnog nerva u međumozgu
Slika 29. Prikaz lokalizacije jedra i vlakana VI kranijalnog nerva u ponsu
Slika 30. Putevi kontrole horizontalnog usmeravanja pogleda. Da bi se pogledalo u levo,
komande iz desnog frontalnog režnja odlaze u centar za horizontalan pogled u ponsu sa
leve strane, koji dobija impulse i iz okcipitalne kore i iz vestibularnih jedara. Impulsi iz
centra u ponsu odlaze do istostranog jedra VI kranijalnog nerva (6) (inerviše m. rectus
lateralis), koje preko medijalnog longitudinalnog fascikulusa (MLF) aktivira jedro III
kranijalnog živca (3) (za m. rectus medialis) na suprotnoj strani
Slika 31. Oštećenja III kranijalnog živca (n. oculomotorius)
Slika 32. Oštećenja IV kranijalnog živca (n. trochlearis)
Slika 33. Oštećenja VI kranijalnog živca (n. abducens)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 34. Desna internuklearna oftalmoplegija usled oštećenja desnog medijalnog
longitudinalnog facikulusa: pri pokušaju usmeravanja pogleda ulevo, ispoljava se
nemogućnost addukcije desnog oka i grub nistagmus levog u položaju abdukcije
Slika 35. Presek oka sa strukturama sočiva, dužice i mišića koji regulišu promer zenice i
prelomnu moć sočiva (m. ciliaris)
Slika 36. Kretanje simpatičkih puteva koji učestvuju u širenju zenica
Slika 37. Prikaz aferentnog i eferentnog kraka refleksnog luka reakcije zenica na svetlost
Slika 38. Položaj očiju u konvergenciji kada se posmatra bliski predmet
Slika 39. Različiti tipovi poremećaja zenica
Slika 40. Distribucija senzibiliteta kože lica pokazuje koje zone inerviše oftalmička,
maksilarna i mandibularna grana trigeminalnog živca
Slika 41. Anatomija trigeminalnih senzornih puteva i jedara (a) i prikaz Zelderovih
koncentričnih krugova gubitka senzibiliteta za bol i temperaturne razlike, uz očuvan
senzibilitet za dodir kod oštećenja descendentnog nucleusa tractusa spinalisa u predelu
donjeg ponsa (A), produžene moždine (B) ili visokih cervikalnih segmenata kičmene
moždine (C)
Slika 42. Tok n. facialisa u kanalu temporalne kosti
Slika 43. Supranuklearna inervacija jedra n. facialisa: uoči da gornji deo jedra koji
inerviše gornju polovinu lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi) dobija bikortikalnu
inervaciju (isprekidane linije), dok donji deo jedra koji inerviše donju polovinu lica (m.
orbicularis oris i platisma) prima samo kortikobulbarna vlakna iz suprotne hemisfere
(puna linija)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 44. "Centralno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa moždanim udarom u kome
se ispoljava samo slabost donje polovine suprotne strane lica (videti opis u tekstu)
Slika 45. "Periferno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa Bellovom paralizom u kome
se ispoljava slabost svih mišića iste polovine lica (videti opis u tekstu)
Slika 46. Moguća lokalizacija i poremećaji koji uzrokuju obostrano oštećenje n. facialisa
Slika 47. Održavanje ravnoteže putem integracije informacija sa različitih nivoa nervnog
sistema
Slika 48. Slušni i vestibularni sistem
Slika 49. Rinneov test: bazu aktivirane vibracione viljuške (128 ili 256 ili 512 Hz)
stavljamo na mastoidni nastavak. Kada ton nestane, viljušku stavljamo na 2,5 cm od uva i
kod normalnih osoba, zvuk se ponovo čuje, obzirom da je vazdušna sprovodljivost bolja
od koštane. Sasvim suprotno, kod konduktivne nagluvosti koštana sprovodljivost je bolja
od vazdušne, dok su kod senzorineralne nagluvosti i vazdušna i koštana sprovodljivost
oštećene.
Slika 50. Weberov test (videti objašnjenje u tekstu)
Slika 51. Podizanje mekog nepca prilikom disfonije: (a) normalan odgovor i (b) odgovor
kod oštećenja IX i X kranijalnog živca (uz niže postavljeni nepčani luk, uvula skreće na
zdravu stranu)
Slika 52. Paraliza obe glasne žice (a), kada bolesnik može eventualno samo da šapuće uz
prisustvo inspiratornog stridora, i jednostrana paraliza glasne žice (b), kada je glas slab,
hrapav i promukao
Slika 53. Skretanje i hipotrofija polovine jezika kod oštećenja stabla nervusa
hypoglossusa (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 20
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 47
Vestibularna
jedra
Moždano stablo
Piramidni i
ekstrapiramidni
motorni sistem
Mali mozak
Vidni sistem
Pokreti očiju
Labirint Kičmena moždina,
periferni nervni sistem
www.belimantil.info www.belimantil.info
VII poglavlje
Slabost mišića i ekstremiteta
Tokom prekomernog angažovanja i produženog opterećenja normalnih skeletnih
mišića nastupaju različite biohemijske i strukturne promene koje smanjuju snagu mišića,
usporavaju relaksaciju, menjaju kontraktilne i električne osobine mišićnih membrana i
uzrokuju poremećaj ili gubitak funkcije mišića. Zamor kod zdravog mišića se objašnjava
pre svega metaboličkim promenama u mišiću tokom prekomerne aktivnosti: smanjenjem
koncentracija adenozin trifosfata (ATP), povećanjem koncentracije laktata i
akumulacijom vodonikovih jona, što inhibira kontraktilne elemente skeletnog mišića i
posledično smanjuje snagu.
Pojam zamora i slabosti ima dvostruko značenje: (a) opšte, koje podrazumeva
osećaj opšte nemoći i (b) značenje u užem smislu, koje podrazumeva objektivnu
nemogućnost angažovanja dela ili celine mišićnog sistema u izvođenju pokreta.
Opšta slabost se definiše kao osećaj umora i slabosti organizma nezavisno od
kretanja i rada. Ovaj tip slabosti se najčešće javlja u sklopu sistemskih bolesti (anemija,
maligni tumori, akutne infekcije, različiti postvirusni sindromi i dr.), ali i bez znakova
telesnog poremećaja kod bolesnika sa izmenjenim psihičkim statusom (anksioznost,
depresija, psihoze).
Objektivna slabost mišića
Slabost u užem smislu se odnosi na objektivnu slabost koja može biti delimična ili
potpuna (oduzetost), trajna ili periodična. Ovaj tip slabosti nastaje kao posledica bolesti
neuromišićnog sistema: centralnog i perifernog motornog neurona, neuromišićne spojnice
ili samog mišića.
Funkcionalna anatomija centralnog i perifernog motornog neurona
Motorna aktivnost može biti jednostavna, refleksna, bez učešća volje, kao što je na
primer fleksija ekstremiteta izloženog bolnoj draži ili treptaj na dodir rožnjače.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Integrativna područja ovih refleksa nalaze se u kičmenoj moždini ili moždanom stablu. U
regulaciji složene refleksne aktivnosti, kao što su posturalni refleksi koji kontrolišu
održavanje uspravnog položaja, pored bazalnih ganglija i cerebeluma uključeni su i drugi
neuronski sistemi. Najsloženija je voljna, odnosno svesna motorna aktivnost, pri kojoj se
prvo stvara plan radnje, a zatim se ona izvodi pod kontrolom naše svesti. Da bi se različiti
motorni programi ostvarili, pored motornih područja kore moraju biti uključeni i ostali
delovi motornog sistema, kao što su motorni putevi, bazalne ganglije, delovi moždanog
stabla, cerebelum i kičmena moždina.
Delovi motornog sistema, koji su postavljeni iznad nivoa alfa-motoneurona
motornih jedara kranijalnih živaca i prednjih rogova kičmene moždine, tj. motorna kora,
kortikospinalni i kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi, označavaju se kao centralni
ili gornji motorni neuron (CMN) (Slika 54), dok sami alfa-motoneuroni sa svojim
aksonima koji direktno inervišu skeletne mišiće predstavljaju donji ili periferni motorni
neuron (PMN) (Slika 55). Najprostija shema organizacije motornog sistema podrazumeva
da CMN vrše direktnu ili indirektnu supranuklearnu kontrolu PMN. U propedevtičkom
smislu taj uticaj se pojednostavljeno definiše kao inhibitoran, pa oštećenje CMN uzrokuje
dezinhibiciju PMN i njegovih refleksnih mehanizama.
Centralni motorni neuron
Centralni motorni neuron čine Betzove piramidne ćelije i drugi, manji piramidni
neuroni, koji se nalaze u primarnom motornom polju (Brodmanova area 4), te
premotornom i suplementarnom motornom polju (Brodmanova area 6) (Slika 56). U
ovim područjima, a naročito u primarnom motornom polju, postoji kortikalna
reprezentacija mišića glave i tela (tzv. motorni homunkulus) (Slika 57). Kortikospinalni i
kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi su najvažniji motorni putevi koji povezuju
motorna područja kore sa alfa-motoneuronima motornih jedara kranijalnih nerava
(kortikobulbarni put) i kičmene moždine (kortikospinalni put) (Tabela 26; Slika 54).
Aksoni poreklom iz motornih neurona primarne motorne kore čine samo trećinu vlakana
kortikospinalnog i kortikobulbarnog puta. Među ovim vlaknima samo 3-5% potiče iz
gigantskih Betzovih piramidnih neurona. Drugu trećinu čine aksoni neurona
www.belimantil.info www.belimantil.info
Brodmannove areje 6 (lateralna premotorna kora i suplementarna motorna areja), a
poslednju trećinu vlakna iz neurona somatosenzorne kore (Brodmannove areje 1, 2 i 3) i
susednih temporalnih regiona (Slika 56). Aksoni kortikonuklearnog puta zavšavaju na
alfa-motornim neuronima motornih jedara kranijalnih živaca. Najveći deo piramidnog
puta predstavlja kortikospinalni put koji se delimično ukršta u kaudalnom delu produžene
moždine – dekusacija piramidnog puta. Na ovom nivou ukršta se do 75-90% vlakana i
formira lateralni kortikospinalni snop (Slika 54). Preostalih 10% aksona se ne ukršta i
formira prednji kortikospinalni snop. Lateralni i prednji kortikospinalni put završavaju se
u zoni intermediji i u prednjim rogovima sive mase kičmene moždine. Akson kortikalnog
piramidnog neurona preko svojih terminalnih ogranaka obrazuje sinapse sa alfa-
motoneuronima ili interneuronima.
Na PMN, pored kortikospinalnog/kortikobulbarnog puta, deluju i silazni putevi iz
moždanog stabla: vestibulospinalni, retikulospinalni i tektospinalni putevi (Tabela 26;
Slika 58).
Zajednička klinička karakteristika oštećenja i centralnog i perifernog motoneurona
je postojanje motorne slabosti (pareza) do oduzetosti (paraliza ili plegija). Prvi korak je
procena da li postoji: 1) monopareza/monoplegija, tj. slabost/oduzetost jednog
ekstremiteta; 2) hemipareza/hemiplegija, tj. slabost/oduzetost ekstremiteta na jednoj
strani tela; 3) parapeza/paraplegija, tj. slabost/oduzetost nogu (u delu literature se za
slabost/oduzetost obe noge koristi naziv parapareza/paraplegija, a za slabost/oduzetost
ruku diplegija), ili 4) kvadripareza/kvadriplegija, tj. slabost/oduzetost sva četiri
ekstremiteta.
Periferni motorni neuron
PMN dobija veliki broj supraspinalnih vlakana i predstavlja, kako je to definisao
Sherington, glavni završni izlazni put CNS-a. Čine ga alfa-motoneuroni koji su
lokalizovani u moždanom stablu i kičmenoj moždini. Aksoni alfa-motoneurona motornih
jedra moždanog stabla ulaze u sastav odgovarajućih kranijalnih živaca i inervišu
poprečno prugaste mišiće glave i vrata. Aksoni alfa-motoneurona prednjih rogova
kičmene moždine takođe polaze iz motornih jedara i inervišu mišiće trupa i ekstremiteta.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Skup svih mišićnih vlakana inervisanih od jednog alfa-motoneurona zove se motorna
jedinica (Slika 55). Broj mišićnih vlakana po motornoj jedinici razlikuje se od mišića do
mišića u zavisnosti od preciznosti motornih radnji u kojima učestvuju: motorne jedinice u
ekstraokularnim mišićima sadrže samo 10-12 mišićnih vlakana, dok motorne jedinice u
gastroknemiusu sadrže 1600 mišićnih vlakana.
Gama-motoneuroni se takođe nalaze u prednjim rogovima kičmene moždine, ali u
manjem broju u odnosu na alfa-motoneurone, u čijoj se neposrednoj blizini nalaze.
Njihovi aksoni prolaze kroz prednji koren spinalnog živca i završavaju se u
neuromišićnim vretenima poprečnoprugastih mišića, koja su neophodna za održavanje
mišićnog tonusa i mišićnih refleksa. Postoji i treća grupa, beta-motornih neurona koji
inervišu i ekstra- i intrafuzalna mišićna vlakna.
Najveći deo neurona prednjih rogova kičmene moždine čine interneuroni. Ove
ćelije primaju supranuklearne ekscitatorne i inhibitorne signale za kontrolu motorike od
kortikospinalnog puta, silaznih puteva moždanog stabla i iz limbičkog sistema. Uz to,
sistem interneurona prima i aferentne informacije iz perifernih nerava. Interneuroni
obezbeđuju osnovu za formiranje sistema unutrašnjih neuronskih mreža koje učestvuju u
automatskim i stereotipnim spinalnim refleksima, kao i da koordiniraju i integrišu
aktivaciju sinergističkih, a uporedno inhibiraju antagonističke mišiće. Na kraju, sve
izlazne informacije iz interneurona završavaju na PMN koji inervišu skeletne mišiće.
Mišićni refleksi
Refleksna aktivnost mišića i mišićni tonus rezultat su aktivnosti spinalnog
refleksnog luka koji se sastoji od aferentnog vlakana, refleksnog centra sa interneuronima
i eferentnog vlakna koja sprovodi impulse od alfa-motoneurona do mišića. Osnovna
karika u ovoj aktivnosti je neuromišićno vreteno (Slika 59). Sastoji se od intrafuzalnih
mišićnih vlakana koja su postavljena paralelno sa ekstrafuzalnim, skeletnim mišićnim
vlaknima. Središni deo svakog intrafuzalnog vlakna je upravo receptorski deo koji
reaguje na najmanje istezanje bilo usled izduživanja celog mišića ili usled kontrakcije
samo krajeva intrafuzalnih vlakana, kada se dužina mišića kao celine ne menja. Okružuje
ga debelo senzorno vlakno tipa Ia, koje prenosi signale u kičmenu moždinu velikom
www.belimantil.info www.belimantil.info
brzinom. To je primarni završetak. Sekundarni završetak čine vlakna tipa II koja su
raspoređena sa obe strane primarnog završetka (Slika 59). U zavisnosti od brzine
promene dužine neuromišićnog vretena stimulišu se primarni (dinamički odgovor) ili i
primarni i sekundarni završetak (statički odgovor), koji šalju impulse u kičmenu moždinu.
Kontrola statičkog i dinamičkog odgovora ostvaruje se preko gama-motoneurona tj. gama
eferentnih vlakana. Ukratko, svako naglo istezanje mišića (npr. udarcem neurološkim
čekićem po mišiću ili tetivi) dovodi istovremeno do istezanja neuromišićnih vretena i
nastanka impulsa u njegovim primarnim aferentnim vlaknima tipa Ia. Ovim se vlaknima
prenose impulsi kroz dorzalne korenove spinalnih živaca direktno (monosinaptički) na
alfa-motoneurone koji dovode do trenutne snažne kontrakcije prethodno istegnutog
mišića, sa ciljem da se mišić vrati u prvobitno stanje (Slika 60).
Refleksni luci mišićnih refleksa na istezanje su pod stalnim inhibitornim uticajem
viših, supraspinalnih struktura. Kod oštećenja CMN dolazi do prestanka takve inhibicije i
refleksi postaju pojačani, ponekad do nivoa klonusa. Suprotno, prekid aferentog ili
eferentnog dela refleksnog luka (oštećenje PMN) dovodi do gašenja refleksa na istezanje.
Mišićni tonus
Mišićni tonus ispitujemo za vreme pasivnih pokreta ekstremiteta ili dela tela koji je
potpuno relaksiran i definišemo ga kao otpor na koji nailazimo i koji savladavamo tokom
tih pokreta. Poremećaji mišićnog tonusa se mogu podeliti u dve grupe: hipotonija/atonija
(smanjenje ili gubitak mišićnog tonusa) i hipertonija (povećanje mišićnog tonusa).
Hipotonija se prvenstveno javlja usled oštećenja PMN, bilo da se radi o leziji u nivou
kičmene moždine ili leziji nerava, ali se može registrovati i kod oštećenja hemisfera
malog mozga. Kod lezije CMN javlja se spastična hipertonija (spasticitet) koju
karakteriše postojanje elastičnog otpora mišića na pasivno istezanje, koji je obično jači na
početku pokreta, a zatim se naglo snižava (″ fenomen peroreza″ ). Ovaj tip hipertonije se
može razviti satima, danima, pa i nedeljama nakon uzročnog oštećenja. Spastična
hipertonija prvenstveno zahvata antigravitacionu muskulaturu. Na rukama je ova
hipertonija stoga najizraženija u fleksorima podlaktica, a na nogama u ekstenzorima
potkolenica. Na primer, bolesnici nakon moždanog udara koji uzrokuje spastičku
www.belimantil.info www.belimantil.info
hemiparezu suprotne polovine tela zauzimaju karakterističan položaj: ruku drže uz trup,
flektiranu u laktu i u položaju pronacije, dok je noga adukovana i u položaju ekstenzije.
Tokom hoda, bolesnik pokreće paretičnu i ekstendiranu nogu polukružno i u stranu, da ne
bi zapinjao vrhovima prstiju o podlogu, obzirom da je ekstendirana noga "funkcionalno
duža" od zdrave noge (hod sa cirkumdukcijom) (Slika 61).
Simptomi i znaci oštećenja centralnog motornog neurona
Oštećenje CMN može nastati na bilo kom nivou počevši od motorne kore do
kičmene moždine, pri čemu se na osnovu distribucije slabosti (pareze) ili oduzetosti
(paraliza ili plegija) i priduženih simptoma i znakova može utvrditi mesto oštećenja
(Tabela 27 i Slika 62).
Oštećenje motorne kore
Oštećenja samo izolovanih delova motorne kore su retka i obuhvataju:
(a) kod izolovane lezija primarnog motornog polja monoparezu (slabost jednog
ekstremiteta) ili retko hemiparezu (slabost polovine tela) (Slika 62);
(b) kod izolovane lezija premotornog polja apraksiju ekstremiteta, pretežno šake,
poremećaj sekvence složenih pokreta, poremećaj vizuelne motorne koordinacije;
(c) kod izolovane lezije suplementarnog motornog polja siromaštvo pokreta i
poremećaj sekvence složenih pokreta.
Od pomenutih izolovanih oštećenja daleko su češća kombinovana oštećenja
primarnog motornog korteksa i, u različitom stepenu, okolnih struktura. U ovim
slučajevima razvija se kontralateralna spastična hemipareza.
Oštećenja kortikospinalnog i kortikonuklearnog (kortikobulbarnog) puta
(a) Lezije CMN od nivoa kore do nivoa jedra VII kranijalnog nerva u ponsu, zbog
anatomske bliskosti kortikospinalnog i kortikobulbranog puta uzrokuju parezu ili plegiju
www.belimantil.info www.belimantil.info
suprotne polovine tela uz parezu mimične muskulature donje polovine suprotne strane
lica (tzv. "centralni facijalis") (Slika 62).
(b) Oštećenje od nivoa donjeg dela ponsa (ispod motornog jedra VII kranijalnog
živca) do dekusacije piramidnih puteva izaziva kontralateralnu spastičnu hemiplegiju bez
zahvaćenosti mišića lica i jezika. Lezija od nivoa ukrštanja kortikospinalnih puteva do
nivoa prvog torakalnog segmenta kičmene moždine uzrokuje istostranu spastičnu
hemiplegiju, bez zahvaćenosti kranijalnih živaca (Slika 62).
Pored pareza/paraliza i spastično povišenog tonusa, oštećenje kortikospinalnog puta
prati i:
1) gubitak spretnosti u izvođenju finih, brzih, preciznih pokreta;
2) pojačanje mišićnih refleksa (hiperrefleksija) do klonusa, koji se definiše kao
ritmične nevoljne kontrakcije mišića koji je izložen naglom i protrahovanom istezanju
(npr. nagla pasivna dorzifleksija stopala, koju potom održavamo);
3) sniženje ili gašenje površnih refleksa na strani na kojoj postoje znaci piramidne
lezije (npr. ugašeni kožni trbušni refleksi);
4) pojava patoloških refleksa koji se inače ne sreću kod normalnih osoba, kao što su
znak Babinskog (Tabela 27).
Spastička tetrapareza usled oštećenja CMN nastaje kod lezija moždanog stabla
(moždani udar, multipla skleroza, tumori) ili visokih segmenata vratnog dela kičmene
moždine (najčešće, kompresivna cervikalna spondilotična mijelopatija) (Slika 62).
Oštećenja moždanog stabla su tada praćena i dopunskim simptomima tipa dvoslika,
vrtoglavice, dizartrije, disfagije, te znacima slabosti okularnih, mimičnih ili bulbarnih
mišića.
Pojava spastične parapareze koja podseća na spinalni sindrom može, istina retko, da
bude posledica obostrane lezije parasagitalnih regiona moždanih hemisfera, u kojima se
nalazi kortikalna prezentacija noge (npr. parasagitalni meningeom, tromboza sagitalnog
sinusa sa posledičnim venskim infarktom.
Simptomi i znaci oštećenja perifernog motornog neurona
www.belimantil.info www.belimantil.info
Oštećenja PMN (alfa-motoneuroni kičmene moždine i njihovi aksoni) dovode do
smanjenja broja motornih jedinica i nastanka slabosti ili oduzetosti mišića, pareze ili
paralize. Paralizu prati i gubitak tonusa (hipotonija/atonija), mišići postaju mlitavi
(flakcidni), ne postoji otpor pri pasivnom istezanju. Istovremeno dolazi do sniženja ili
gašenja mišićnih refleksa (hiporefleksija) (Tabela 28).
Sa gubitkom motornih jedinica nastaje denervacija mišićnih vlakana koji sada
podležu atrofiji. Na denervisanim mišićima se inspekcijom uočavaju nevoljne kontrakcije
različitog stepena: fascikulacije i miokimije. Fascikulacije predstavljaju nevoljne
kontrakcije mišićnih vlakna koje čine jednu motornu jedinicu. Vide se kao trzajevi
površine mišića, koji se opažaju u mirovanju, nedovoljnog intenziteta da izazovu pokret,
ali se mogu provocirati perkusijom i zamaranjem mišića, kao i farmakološki,
intravenskim ubrizgavanjem 10 mg edrofonijum hlorida. Na jeziku se uočavaju crvuljasti
pokreti površine, koji su u početku patološkog procesa najizraženiji na ivicama jezika
(tzv. rubne atrofije jezika). Miokimije su džinovske fascikulacije, sa izraženijim
crvuljastim kontrakcijama na površini mišića, bez manifestnog pokreta. Fascikulacije
nastaju usled spontanih pražnjenja motornih jedinica (Tabela 28). Karakteristične su, ali
ne i patognomonične, za hronični gubitak PMN, obzirom da se mogu uočiti kod oštećenja
nervnih korenova (radikularne lezije) i perifernih nerava, ali, istina retko, i kod normalnih
osoba. Za razliku od benignih fascikulacija kod psihičke napetosti, patološke fascikulacije
imaju sporo izbijanje i ponavljano su lokalizovane u istim mišićnim fascikulusima. Što su
hipotrofije mišića jače izražene, fascikulacije su u njima ređe i slabije.
Slabost nastala nakon lezije PMN je vodeći simptom i kod bolesti perifernih
motornih živaca. Može se ispoljiti kao slabost jednog mišića ili mišićne grupe kod
oštećenja jednog motornog živca (mononeuropatija, mononeuritis) ili se javlja kao
simetrična slabost svih distalnih mišića ekstremiteta kod oštećenja većine motornih
nerava (polineuropatija, polineuritis). Oštećenje motornih živaca se najčešće javlja u
okviru mešovite, senzomotorne polineuropatije, pa je uz slabost tada prisutan i poremećaj
senzibiliteta. Za neuropatije je karakterističan distalni i simetrični raspored slabosti.
Najjače su zahvaćeni mišići šaka i stopala, podlaktica i podkolenica, sa atrofijama,
hipotonijom i ugašenim mišićnim refleksima. Ukoliko uz ovakav tip slabosti postoji i
www.belimantil.info www.belimantil.info
osetljivost dugih nerava na istezanje (npr. pozitivan Lazarevićev znak) onda je oštećenje
lokalizovano na nivou korenova u okviru poliradikuloneuropatija i poliradikuloneuritisa.
Udružena lezija perifernog i centralnog motornog neurona
Kod udružene lezije CMN i PMN postoji specifično kliničko ispoljavanje: pored
slabosti mišića obavezno su prisutne fascikulacije i atrofije mišića, dok su istovremeno
mišićni refleksi pojačani, a patološki refleksi (npr. znak Babinskog) najčešće prisutni.
Ovaj tip slabosti je prepoznatljiv i predstavlja dijagnostički kriterijum za amiotrofičnu
lateralnu sklerozu.
Slabost mišića kod poremećaja neuromišićne spojnice
Kod miastenije gravis je karakteristična pojava mišićne zamorljivosti, a tek
kasnije i promenljive slabosti, koja je obično najviše izražena u popodnevnim ili
večernjim časovima. Jednokratnim pregledom, posebno ako je obavljen u prepodnevnim
časovima, lekar nije u stanju da registruje mišićnu slabost, zbog čega se opisane smetnje
bolesnika često kvalifikuju kao psihogene i potom leče u tom pravcu (anksiolitici). Da bi
se ovakva greška izbegla neophodno je da se bolesniku koji u anamnezi navodi zamor i
slabost, testira mišićna snaga, da se sprovedu testovi zamaranja ili da se bolesnik pregleda
i u popodnevnim i večernjim časovima posle dnevnih aktivnosti.
Tranzitorne slabosti mišića se viđaju i u okviru periodičnih paraliza koje
pripadaju grupi bolesti jonskih kanala (kanalopatije). Njihova karakteristika je da počinju
naglo, zahvataju prvenstveno mišiće nogu, manje ruku, a nikada mišiće za gutanje i
disanje. Paralize mogu biti potpune, do nemogućnosti okretanja u krevetu, ali traju
kratko, najduže par dana i ne ostavljaju posledice.
Slabost u mišićnim bolestima
Slabost mišića može biti uzrokovana i primarnim bolestima mišića. Kod genetski
uslovljenih mišićnih distrofija i kod stečenih, najčešće inflamatornih miopatija, slabost je
www.belimantil.info www.belimantil.info
posledica strukturnih promena u tkivu mišića i stoga je stalna. Po pravilu, miopatije
uzrokuju slabost proksimalnih mišića ramena i karlice. Uz atrofije mišića, razvijaju se
karakteristične deformacije skeleta kao što su krilaste skapule i pojačana lumbalna
lordoza. Mišići imaju tvrđu, gumastu konzistenciju. Karakterističan je gegajući hod i
Gowersov manevar "penjanja uz sopstvene noge" (Slika 63) pri pokušaju bolesnika da
ustane iz čučnja. Mišićni refleksi se gube tek kad nastanu atrofije mišića.
Za razliku od distrofija, inflamatorne miopatije (polimiozitis, dermatomiozitis)
uzrokuju slabost koja nije u korelaciji sa gubitkom trofike mišića! Mišićne mase mogu
biti očuvane, a da istovremeno postoji paraliza mišića ili bolom ograničena pokretljivost,
sa otokom i izrazitom osetljivošću mišića na palpaciju.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 26. Centralni (gornji) motorni neuron i njegovi silazni putevi
 Motorni regioni kore
 Primarna motorna areja (gigantske Betzove ćelije i okolni motorni
neuroni)
 Premotorni regioni (suplemetarna motorna areja i premotorna kora)
 Kortikospinalni i kortikobulbarni putevi
 Lateralni piramidni putevi
 Prednji, ventralni, neukršteni piramidni putevi
 Kontrola iz moždanog stabla
 Vestibulospinalni putevi
 Retikulospinalni putevi
 Tektospinalni putevi
 Limbička motorna kontrola
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 27. Simptomi i znaci oštećenja centralnog (gornjeg) motornog neurona
 Gubitak spretnosti ruku u izvođenju finih, preciznih radnji
 Slabljenje/gubitak mišićne snage
 Spasticitet
 Patološki pojačani refleksi (hiperrefleksija)
 Prisutni patološki refleksi (npr. Babinski)
 Nema hipotrofije/atrofije mišića, sem u kasnijim fazama usled inaktivnosti
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 28. Simptomi i znaci oštećenja perifernog (donjeg) motornog neurona
 Slabljenje/gubitak mišićne snage
 Hipo/atrofija mišića
 Hipo/arefleksija
 Hipo/atonija (flakcidnost)
 Prisustvo fascikulacija
 Postojanje mišićnih grčeva (krampa)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 54. Shematski prikaz centralnog motornog neurona: (1) motorna kora; (2)
kortikonuklearni i kortikospinalni put; (3) motorna jedra kranijalnih živaca (V-XII); (4)
lateralni kortikospinalni put; (5) kičmena moždina
Slika 55. Shematski prikaz donjeg motornog neurona: alfa-motorni neuroni u prednjim
rogovima kičmene moždine i njihovi aksoni koji inervišu vlakna skeletnih mišića
Slika 56. Regioni kore mozga (neokorteks) koji su uključeni u planiranje i izdavanje
komandi za izvođenje voljnih pokreta (uoči da areje 4 i 6 čine motornu koru) (SMA =
suplementarna motorna area; PMA = premotorna area; M1 = primarna motorna area)
Slika 57. Somatotopska mapa tela čoveka u precentralnom girusu (uočiti izmenjene
odnose pojedinih delova tela i prezentaciju noge u medijalnim delovima kore)
Slika 58. Silazni putevi koji se iz kore mozga i moždanog stabla spuštaju do motornih
neurona i interneurona kičmene moždine
Slika 59. Prikaz intrafuzalnih vlakana neuromišićnog vretena i nervnih vlakana koja ih
inervišu
Slika 60. Komponente refleksnog luka patelarnog refleksa
Slika 61. Shematski prikaz hoda bolesnika sa spastičnom hemiparezom nakon moždanog
uadara (hod sa cirkumdukcijom)
Slika 62. Različite forme kliničkog ispoljavanja motorne slabosti uzrokovane oštećenjem
centralnog motornog neurona, sem flakcidne parapareze kod oštećenje caude equine
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 63. Gowersov manevar: bolesnik se bukvalno penje uz svoje noge, pridržavajući se
rukama, da bi prevladao slabost muskulature karlice
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
VIII poglavlje
Senzitivni poremećaji i bol u neurologiji
Senzitivni simptomi mogu biti posledica oštećenja na različitim nivoima
centralnog (kora, subkortikalna jedra, talamus, moždano stablo, kičmena moždina) i
perifernog nervnog sistema (dorzalni nervni korenovi kičmene moždine, spinalni nervi,
pleksusi, periferni nervi).
Nervni završeci u koži i sluzokoži, zglobovima, ligamentima, tetivama i mišićima
sadrže različite receptore sposobne da reaguju na različite senzorne nadražaje (npr. dodir,
bol, temperatura i dr.).
Senzibilitet se u najužem smislu može podeliti na:
1. eksteroceptivni (sa površine tela, tj. kože i sluzokoža, za dodir, bol i temperaturu);
2. proprioceptivni (iz dubljih tkiva za duboki bol i pritisak, za informaciju o
položaju i pokretu tela ili delova tela u prostoru i za vibracije); i
3. interoceptivni (ili visceralni) senzibilitet (za prenošenje senzacija iz unutrašnjih
organa).
U CNS-u postoje dva glavna puta koji omogućavaju prenos različitih senzornih
modaliteta:
(a) sistem spinotalamičkih puteva; i
(b) sistem zadnjih funikulusa (ili sistem medijalnog lemniskusa) (Slika 64).
Spinotalamički (Edingerov) put
Ovim putem se prenosi senzibilitet za grub dodir, pritisak, bol, temperaturu, kao i
za seksualne senzacije. Vlakna koja prenose ovaj senzibilitet idu od receptora sa
periferije senzitivnim nervima do zadnjih gangliona, a potom zadnjim korenovima do
zadnjih rogova kičmene moždine. Po ulasku u kičmenu moždinu vlakna se penju ili silaze
jedan do dva segmenta pre nego što uspostave sinaptičke kontakte sa neuronima u
zadnjim rogovima sive mase kičmene moždine. U dorzalnim rogovima kišmene moždine
neuroni koji reaguju isključivo na bolne draži nalaze se u I i II lamini. Vlakna neurona
drugog reda se potom ukrštaju ispred centralnog kanala kičmene moždine i prelaze na
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
suprotnu stranu formirajući bočni i prednji spinotalamički (Edingerov) put, koji dalje
prenosi informacije o pomenutim senzitivnim dražima do ventrolateralnih jedara
talamusa, a potomiz talamusa aksoni trećeg neurona projektuju se do senzitivne kore
(gyrus postcentralis parijetalnog režnja) (Slika 64).
Hipestezija je naziv za snižen, a anestezija za ugašen senzibilitet za dodir.
Hiperestezija označava povećanu osetljivost za dodir. Parestezija je doživljaj površnih
senzacija bez adekvatne draži.
Pod hipalgezijom se podrazumeva snižen, a pod analgezijom ugašen senzibilitet
za bol. Termhipestezija označava snižen, a termanestezija ugašen osećaj za razlikovanje
temperature (toplo-hladno).
Oštećenja spinotalamičkog puta uzrokuju gore navedene simptome pri čemu
analgezija i termanestezija mogu da objasne nastanak bezbolnih mehaničkih povreda i
opekotina ekstremiteta. Sa gubitkom senzibiliteta u ekstremitetima, bolesnik je sve manje
sposoban da predupredi traumu ili produženi pritisak na kožu. Posledice mogu biti
ulceracije kože na mestima pritiska (sakrum, stopala). Gubitak senzibiliteta za bol uz
oštećen duboki položajni senzibilitet predstavlja osnovu za nastanak ponavljanih
bezbolnih povreda zglobova sa otokom i deformacijom, a kasnije i gubitkom funkcije
zglobova (npr. ponavljano oštećenje zglobnih površina sa njihovim otokom Charcotovi
zglobovi).
Sistem medijalnog lemniskusa (zadnjih funikula)
Senzitivne draži za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, vibracije i duboki položajni
senzibilitet (omogućava svesni doživljaj međusobnog položaja pojedinih delova tela)
prenose se perifernim nervima do zadnjih gangliona i zadnjih rogova kičmene moždine, a
potom zadnjim, istostranim snopovima kičmene moždine, u sklopu fascikulusa cuneatusa
(Burdachov put) i fascikulusa gracilisa (Gollov put) do nucleusa gracilisa i cuneatusa
(Gollovog i Burdachovog jedra), koja se nalaze u donjem delu produžene moždine. Iz
ovih jedara izlaze vlakna neurona drugog reda koja se odmah ukrštaju gradeći decussatio
lemniscorum (na istom nivou gde je i ukrštanje piramidnog puta, tj. decussatio
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
piramidum), a dalje kao lemniscus medialis idu do talamusa, iz čijih ćelija polaze vlakna
neurona trećeg reda do senzitivne kore (Slika 64).
Osećaj pokreta, težine i položaja naziva se kinestezija, dok specifičnije,
statognozija označava svest o položaju i držanju tela. Osećaj vibracija se naziva
palestezija, a gubitak ovog osećaja palanestezija.
Oštećenja ovog sistema takođe uzrokuju osećaj utrnulosti, mravinjanja, ali i
osećaj "hodanja po jastučićima" i osećaj da su ekstremiteti otekli i "kao stegnuti
zavojem". Gubitak vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta oštećuje sposobnost
održavanja položaja i pokrete, posebno u stanjima kada je isključena funkcija vida.
Poremećaj dubokog zglobnog senzibiliteta uzrokuje česte povrede, oticanje, deformacije i
gubitak funkcije zglobova (Charcotovi zglobovi kod tabes dorsalisa).
Senzitivni sindromi
Sindromi oštećenja perifernih nerava
Mononeuropatija podrazumeva oštećenje samo jednog nerva. Ukoliko su
oštećena samo senzitivna vlakna biće prisutan ispad senzibiliteta za sve modalitete u
distribuciji oštećenog nerva (u vidu ovalnog polja; Slika 65 i 66a). Ukoliko su oštećena i
motorna vlakna, pored ispada u senzibilitetu biće prisutna i mišićna slabost.
Mononeuritis multiplex podrazumeva pojedinačnu zahvaćenost više perifernih
nerava u različitom vremenskom intervalu. Ispoljava se kod šećerne bolesti, sarkoidoze,
vaskulitisa, lepre, amiloidoze, karcinoma, HIV-a, HcV i HbS infekcije i dr. (Slika 66b).
Polineuropatije se karakterišu simetričnim, distalnim ispadom senzibiliteta za sve
modalitete na rukama i nogama po tipu »rukavica« i »čarapa« (prelaz je postepen, a ne
oštar), uz hipotrofiju i slabost distalnih mišića i uz snižene ili ugašene mišićne reflekse
(ukoliko su uz senzitivna oštećena i motorna vlakna) (Slika 66c).
Lezije dorzalnih korenova i gangliona
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
Svaki dorzalni koren sadrži senzitivna vlakna za sve modalitete iz oblasti kože
koju inerviše (tzv. dermatom) (Slika 67). Stoga kod oštećenja dorzalnih korenova postoji
ispad senzibiliteta za sve modalitete po tzv. radikularnom tipu (u vidu »traka« ili
dermatoma) (Slika 67). Postoji izvesno preklapanje oblasti koje inervišu susedni
korenovi, pa zato oštećenje pojedinačnog nervnog korena ne uzrokuje potpuni gubitak
senzibiliteta unutar definisanog dermatoma. Oštećenje dorzalnih korenova je najčešće
kod protruzije diskusa i kod herpes zoster radikulitisa.
Oštećenje senzitivnih gangliona se karakteriše isključivo ispadom u senzibilitetu
na rukama i nogama uz očuvanu mišićnu snagu (npr. neuronopatije kod
paraneoplastičnog ili imunski posredovanog oboljenja).
Kod multiplih lezija lumbosakralnih korenova (cauda equina) prisutan je ispad
senzibiliteta perianalno, perigenitalno, na zadnjim i unutrašnjim delovima butina (tj. po
tipu »jahaćih čakšira«) (Slika 68).
Sindromi lezije kičmene moždine
Sindrom potpunog poprečnog preseka kičmene moždine
Potpuni presek kičmene moždine uzrokuje ispad senzibiliteta za sve modalitete po
tipu »nivoa«, tj. od mesta lezije naniže (Slika 69a). Upravo na osnovu identifikovanja
ovog "nivoa" zasnivamo kliničku pretpostavku o lokalizaciji lezije. Nivo senzibiliteta u
visini linije koju čine odručene ruke ukazuje na oštećenje segmenata C8-T1, nivo
bimamilarne linije (linija koja prolazi kroz obe bradavice) određuje leziju segmenta T4,
nivo rebarnih lukova segment T7, nivo u visini pupka T10 i ingvinalna linija određuje
leziju segmenta T12.
Oštećenje vratnog dela kičmene moždine iznad cervikalne intumescencije
uzrokuje spastičnu kvadriplegiju, oštećenje u predelu cervikalne intumescencije flakcidnu
plegiju ruku i spastičnu plegiju nogu, oštećenje grudnog dela kičmene moždine spastičnu
paraplegiju, dok je kod hronične lezije lumbalne intumescencije prisutna flakcidna
paraplegija (videti poglavlje Sindrom oštećenja kičmene moždine).
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Sindrom zadnjih funikula
Kod oštećenja zadnjih funikula kičmene moždine (npr. tabes dorsalis, funikularna
mijeloza i dr.) prisutan je ispad senzibiliteta za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, duboki
položajni i vibracijski senzibilitet, dok je očuvan senzibilitet za grub dodir, bol i
temperaturu (Slika 69b). Kod ovih bolesnika pri testiranju sa zatvorenim očima prisutni
su pseudoatetozni pokreti prstiju šaka (tzv. »prsti koji sviraju klavir«), kao i pozitivan
Rombergov test. Bolesnici se često žale da se teturaju ili padaju pri umivanju, kada
zatvore oči (simptom »lavaboa«). Sa trajanjem bolesti ponavljane povrede zglobova
uzrokuju njihove deformacije (Charcotovi zglobovi).
Sindrom prednjih funikula
Oštećenje prednjih funikula se karakteriše znacima lezije spinotalamičkog i
prednjeg kortikospinalnog puta, uz oštećenje senzibiliteta za bol i temperaturu ispod
mesta lezije i kvadriplegiju ili paraplegiju, ukoliko se radi o kompletnoj obostranoj leziji
prednjih funikula (npr. kod okluzije a. spinalis anterior) (Slika 69c).
Sindrom lateralne hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Brown-Sequardov sindrom predstavlja transverzalnu leziju jedne polovine
kičmene moždine (hemisekcija) (Slika 69d) i karakteriše se:
(a) Usled oštećenja zadnjih snopova sa jedne strane (Gollov i Burdachov put),
ispod mesta oštećenja postoji istostrani gubitak vibracionog i dubokog položajnog
senzibiliteta, kao i senzibiliteta za fini dodir.
(b) Zbog oštećenja spinotalamičnog puta koji neposredno po ulasku u kičmenu
moždinu prelazi na suprotnu stranu, ispoljava se kontralateralni gubitak senzibiliteta za
bol i temperaturu, i to za 2-3 segmenta ispod nivoa oštećenja medule (Slika 69d).
(c) Zbog oštećenja kortikospinalnog puta na istoj strani postoji spastička slabost
ispod mesta lezije (življi mišićni refleksi i znak Babinskog), a usled zahvaćenosti
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
prednjih rogova medule spinalis na mestu oštećenja prisutna je istostrana segmentna
slabost po tipu lezije perifernog motornog neurona.
Klinička slika kompletnog Brown-Sequardovog sindroma je retka i najčešće se
javlja kod uboda nožem u leđa, kada procesus spinosus zaustavlja dalje kretanje noža.
Mnogo su češće nekompletne forme ovog sindroma sa različitom kombinacijom opisanih
simptoma i znakova. Drugi česti uzroci ovog sindroma su trauma, tumor, epiduralni
hematom ili absces, hematom ili ishemija kičmene moždine, spinalni angiom ili multipla
skleroza.
Sindrom centralne lezije kičmene moždine
Centromedularni sindrom je uzrokovan oštećenjem središnih struktura kičmene
moždine. S obzirom da a. spinalis anterior vaskularizuje isključivo centralne delove
medule, a da su zadnji funikuli i obod čitave medule vaskularizovani od zadnjih spinalnih
arterija i grana površnog vaskularnog spleta (Slika 70), najčešći uzrok ovog sindroma je
okluzija a. spinalis anterior (zato i naziv sindrom a. spinalis anterior; Slika 69e). Infarkti
kičmene moždine su najčešće udruženi sa aterosklerozom aorte, disekantnom
aneurizmom aorte (udruženo sa bolom u grudima ili leđima i gubitkom pulseva na
nogama), hipotenzijom bilo kog uzroka, kardiogenim embolizmom, vaskulitisima u
sklopu sistemskih bolesti vezivnog tkiva i dr. Medjutim, centromedularni sindrom pored
ishemije može biti uzrokovan i drugom vaskularnom patologijom (angiomi, krvarenja),
siringomijelijom, mijelitisom, intramedularnim tumorom, traumom, multiplom sklerozom
i dr.
Kliničku sliku karakteriše:
(a) spastička slabost ispod mesta lezije, usled obostranog oštećenja
kortikospinalnih puteva. Zbog laminacije vlakana u ovim putevima (vlakna za ruku
medijalno, a za nogu lateralno, tj. spolja) simptomi su izraženiji na rukama (Slika 69e).
(b) Ispad senzibiliteta za bol i temperaturu zbog obostranog oštećenja
spinotalamičnog trakta, koji ispred centralnog kanala prelazi na suprotnu stranu.
Senzibilitet za fini dodir, vibracioni i duboki položajni senzibilitet su očuvani, jer se
prenose neoštećenim sistemom medijalnog lemniskusa u zadnjim funikulima.
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
(c) Javlja se oštećenje funkcije sfinktera i impotencija, kao i bilateralna
vazomotorna paraliza ispod mesta oštećenja.
(d) Manifestuje se obostrana segmentna flakcidna paraliza u nivou lezije (usled
oštećenja alfa-motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine).
Sindrom lezije moždanog stabla
Jednostrano oštećenje senzitivnih puteva u visini jedara n. trigeminusa (V
kranijalni živac) daće istostrani ispad senzibiliteta lica i na suprotnoj polovini tela (alterni
senzitivni sindrom ili sindrom ukrštenog senzibiliteta; Slika 71a). Oštećenja iznad jedara
n. trigeminusa biće praćena hipestezijomsuprotne polovine lica i tela (Slika 71b).
Talamusni sindrom
Lezije talamusa praćene su oštećenjemsenzibiliteta za sve modalitete na
kontralateralnoj strani lica i tela (Slika 71c). Duboki položajni senzibilitet je obično više
oštećen od površnog senzibiliteta, a često je prisutan neprijatan bol (talamusni bol) uz
fenomen talamusne hiperpatije (laka draž izaziva prenaglašen osećaj neprijatnosti) ili
»anesthesie dolorose« (intenzivan bol u predelu sniženog senzibiliteta). Pored ispada u
senzibilitetu prisutna je i hemipareza sa hemianopsijom, a nekada i hemiataksija sa
horeoatetozom. Najčešće je posledica vaskularnih oštećenja.
Sindrom lezije senzitivne kore (gyrusa postcentralisa parijetalnog režnja)
Lezija senzitivne kore dovodi do ispada senzibiliteta na kontralateralnoj polovini
lica i tela (Slika 71d). Ovde je često prisutan fenomen senzitivne nepažnje (pri
istovremenom dodirivanju identičnih delova obe polovine tela, bolesnik neće percipirati
dodir na strani suprotnoj od strane lezije). Pored toga, oštećena je topognozija
(sposobnost da se odredi mesto dodira; topagnozija predstavlja gubitak takve
sposobnosti) i taktilna diskriminacija, stereognozija (prepoznavanje predmeta
opipavanjem), barognozija (procena težine predmeta) i grafestezija (prepoznavanje slova
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
i brojeva napisanih na koži) na kontralateralnoj polovini tela. Kod lezije senzitivne kore
može biti prisutna i autotopagnozija (neprepoznavanje pojedinih delova tela ili cele
polovine tela).
Psihogeni poremećaj senzibiliteta
Kod osoba sa psihogenimispadom senzibiliteta, znaci ne odgovaraju ni jednoj od
opisanih anatomskih distribucija senzibiliteta, gubitak senzibiliteta je potpun, a granica
izmedju oštećene i normalne zone je oštra i tačno na srednjoj liniji trupa (kod organskog
oštećenja senzibiliteta ova granica, zbog preklapanja vlakana sa jedne i druge strane,
prelazi za nekoliko santimetara na oštećenu stranu).
Bol u neurologiji
Bol je neprijatan čulni i emotivni doživljaj udružen sa aktuelnim ili potencijalnim
oštećenjem tkiva ili simptom koji je u tom smislu opisan od strane bolesnika.
Sa fiziološkog stanovišta bol predstavlja normalan biološki odgovor, tj. signal da
je telesni, anatomski i funkcionalni integritet narušen. Pojednostavljeno, prenos
informacija vezanih za bol sa "periferije" do kore mozga, kritično zavisi od integrativnih
procesa u kičmenoj moždini, moždanom stablu i strukturama somatosenzorne kore,
prefronatlnog i limbičkog afektivnog regiona, čija aktivacija generiše doživljaj bola.
Međutim, bol uvek ima subjektivnu dimenziju. On zavisi od individualnog praga i
tolerancije za bol, pola i kulturnog konteksta u kome bolesnik živi. Bol se kod iste osobe
menja u funkciji vremena, u zavisnosti od raspoloženja, aktivnosti, psihofizičkog stresa i
opšteg zdravstvenog stanja.
Pri oštećenju tkiva dolazi do nagomilavanja niza jedinjenja (joni kalijuma i
vodonika, mlečna kiselina, prostaglandini, leukotrijeni, bradikinin, supstanca P, peptid
povezan sa kalcitoninskim genom, histamin...), koja aktiviraju receptore za bol
(nocioceptivni receptori) i pokreću prenos informacija u kičmenu moždinu i moždano
stablo mijelinizovanim A-vlaknima i tankim, nemijelinizovanim C-vlaknima. Na
početku delovanja perifernog bolnog nadražaja stimulisani su mehanoreceptori visokog
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
praga i A-vlakna, koja prenose tzv. "prvu bol" koja se doživljava kao dobro lokalizovan,
oštar bol i koji traje koliko traje i akutni bolni nadražaj. Intenzivniji nadražaji aktiviraju
polimodalne nocioceptore i preko C-vlakana generišu doživljaj difuznog, neprijatnog, u
jačini rastućeg tupog ili gorućeg bola, koji se javlja sa latencom i traje duže od akutnog
bolnog nadražaja. Ovaj, tzv. "drugi bol" je povezan sa motivaciono-afektivnim aspektom
bola i dominantan je u hroničnom i visceralnom bolu.
U dorzalnim rogovima kičmene moždine neuroni koji reaguju isključivo na bolne
draži nalaze se u I i II lamini. Bol se potom prenosi spinotalamičkim putem do
postcentralnog girusa parijetalnog režnja. Deo vlakana sa odvaja i projektuje u
prefrontalni i limbički region. Veze između kičmene moždine, talamusa i somatosenzorne
kore značajne su za čulni doživljaj bola sa odrednicama njegove lokalizacije, kvaliteta i
jačine. Veze između cingulatnog girusa i frontalnog režnja odgovorne su za emocionalnu
dimenziju bola. Najzad, i descendentni putevi (npr. kortikospinalni i retikulospinalni)
moduliraju neurone koji učestvuju u prenosu bola. Njihov inhibitorni uticaj ostvaruje se
na nivou neurona zadnjih rogova.
Klasifikacija bola
Postoje različiti kriterijumi za klasifikaciju bola. U odnosu na trajanje i način
javljanja bol može da bude akutan i hroničan.
Akutni bol traje kraće od dve nedelje (glavobolja, napregnutost mišića, bol usled
povreda i hirurških intervancija i sl.) i u kraćem vremenskom intervalu interferira sa
dnevnim aktivnostima. Obzirom da se radi o signalu telesne ugroženosti zahteva
neodložno ispitivanje i eventualno lečenje.
Hronični bol traje duže od 6 meseci i ima negativni efekat psihičko i somatsko
zdravlje bolesnika. Osobe sa hroničnim bolom često pate od osećaja usamljenosti,
depresije, anksioznosti, žale se na smanjenu pokretljivost, povećanu zamorljivost i
poremećen san. Sociomedicinski značaj hroničnog bola ilustruje se podatkom da je preko
polovine takvih bolesnika delimično ili potpuno onesposobljeno.
Hronični bol može nastati:
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
(a) posle povređivanja i traje i po zarastanju povrede (npr. kompleks regionalnog
bolnog sindroma, lumbalni bolni sindrom i dr.);
(b) kao posledica osnovne bolesti: npr. (i) "maligni" hronični bol povezan sa
karcinomom i (ii) "nemaligni" hronični bol kod artritisa, fibromijalgije, dijabetičke
neuropatije i dr.; i
(c) hronični bol u čijoj osnovi ne leži prethodno povređivanje, niti neka druga
osnovna bolest, tj. uzrok bola je nepoznat (idiopatska hronična bol).
U odnosu na uzrok bol se deli na organski i neorganski (psihogeni). Organski bol
se definiše kao bol sa utvrđenim organskim uzrokom, dok psihogeni bol nema utvrđeni
organski uzrok, mada zbog toga psihogeni bol nije manje realan.
Patofiziološka klasifikacija razlikuje (a) nocioceptivni, (b) neuropatski i (c)
kombinovani bol.
(a) Nocioceptivni bol uzrokovan je aktivacijom nocioceptivnih receptora (dejstvo
mehaničkih, termičkih ili hemijskih draži). Postoje dve vrste nocioceptivnog bola: (i)
somatski nocioceptivni bol (poreklom iz nocioceptora kože, mišića i zglobova), koji se
obično lako lokalizuje i opisuje kao kontinuiran ili kao intermitentni, ubodni, "kljucajući"
bol, i (ii) visceralni bol poreklom iz visceralnih struktura, koji se teško lokalizuje i ima
osobinu da se projektuje ("prenese") na drugi, zdravi region tela.
(b) Neuropatski bol je uzrokovan oštećenjem (trauma, ishemija, infekcija,
metabolički poremećaji, tumori i dr.) ili disfunkcijom bilo perifernog (PNS) ili centralnog
nervnog sistema (CNS), te se i razlikuje periferni (polineuropatije, postherpetička
neuralgija, trigeminalna neuralgija, bol fantomskog uda, tumorska infiltracija nerava,
kompresija nerava) i centralni neuropatski bol (Lhermitteov znak kod multiple skleroze,
bol kod mijelopatije, siringomijelije, Parkinsonove bolesti i dr.).
Forme ispoljavanja neuropatskog bola uključuju:
(1) parestezije (subjektivni doživljaj mravinjanja, trnjenja, bockanja ili svraba);
(2) dizestezije (spontana ili izazvana neprijatna abnormalna senzacija);
(3) hiperalgeziju (pojačan doživljaj bola na nadražaj koji je i normalno bolan);
(4) hiperpatija označava istovremeno prisustvo hiperestezije i hiperalgezije;
(5) alodiniju (doživljaj bola na dejstvo nadražaja koji normalno ne izaziva bol i u
zavisnosti od vrste draži razlikujemo mehaničku i termičku alodiniju).
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Klinički se neuropatski bol manifestuje kao:
(i) spontani, stalni bol, obično u vidu paljenja i žarenja;
(ii) paroksizam porodornog, ubodnog (lancinirajućeg) bola;
(iii) alodinija ili hiperalgezija; i
(iv) kao različite kombinacije navedenih kvaliteta.
Zanimljivo je da je neuropatska bol često lokalizovana u hipestetičkoj ili
anestetičkoj zoni, što ukazuje da neuropatski bol ne zavisi od nadražaja nocioceptora.
Dve posebne forme neuropatskog bola zaslužuju pažnju: kauzalgija i bol
fatomskog uda.
Kauzalgija je intenzivni, kontinuirani, žareći bol, koji se javlja kod delimičnog
oštećenja perifernih nerava. Bol je lokalizovan u zoni povredjenog nerva, pogoršava ga
dodir tog dela kože ili pokreti. Najčešće je prisutan kod oštećenja perifernih nerava koji
sadrže veći broj vegetativnih (simpatičkih) vlakana (n. tibialis, n. medianus). Često su
prisutne i trofičke promene kože, koja postaje topla, crvena i sjajna. Simpatektomija
dovodi do kontrole bolova kod većine bolesnika.
Bol fantomskog uda nastaje posle amputacije ekstremiteta. Bolesnik oseća bolove,
utrnulost ili svrab u nepostojećem ekstremitetu (fantomski bol) i to obično u
najdistalnijim delovima amputiranog ekstremiteta (šaka ili stopalo). Povremeno bolesnik
ima utisak da se ekstremitet »skratio« nakon čega ovaj fenomen može da nestane. Ipak,
kod manjeg broja bolesnika žareći bol u nepostojećem ekstremitetu nikada ne prestaje.
Lečenje neuropatskog bola
Lečenje neuropatskog bola podrazumeva timski rad (lekar, psiholog, fizio- i radni
terapeut i sestra specijalizovani za lečenje bola) i delovanje ne samo na intenzitet i
učestalost bola, već i na sve posledice koje on ima psihičko i somatsko zdravlje. Osnovu
lečenja hroničnog bola čini kontinuirana farmakološka terapija u kojoj dominantnu ulogu
ne igraju klasični analgetici, već pre svega primena tricikličnih antidepresiva,
antiepileptika koji blokiraju jonske kanale za natrijum, antagonista glutamatnih receptora,
kao i primena lokalnih anestetika, kapsaicin, a kod najtežih formi i primena opioidnih
analgetika.
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Naslovi slika
Slika 64. Anatomski putevi glavnih senzitivnih puteva: (a) sistem medijalnog lemniskusa
ili zadnjih funikula, i (b) sistem spinotalamičkog puta
Slika 65. Ispad senzibiliteta u vidu ovalnog polja na spoljašnjoj strani natkolenice kod
lezije nervus cutaneus femoris lateralis
Slika 66. Modaliteti promene senzibiliteta kod (a) mononeuropatije (nervus medianus),
(b) multiplog mononeuritisa i (c) periferne polineuropatije
Slika 67. Distribucija senzornih dermatoma i teritorija koje inervišu pojedini periferni
nervi
Slika 68. Ispad senzibiliteta po tipu "jahaćih čakšira"
Slika 69. Raspored senzornih poremećaja koji su uzrokovani oštećenjem kičmene
moždine: (a) potpuni presek kičmene moždine na nivou torakalnog T3-T4 segmenta; (b)
sindrom zadnjih funikula kičmene moždine; (c) sindrom prednje spinalne arterije; (d)
hemisekcija kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom; i (e) sindrom centralne lezije
kičmene moždine
Slika 70. Vaskularizacija kičmene moždine i anatomska osnova sindroma prednje
spinalne arterije
Slika 71. Raspored senzornih poremećaja koji su uzrokovani oštećenjem moždanog
stabla i hemisfera
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
IX poglavlje
Sindrom mlitavog deteta
"Mlitavo dete" je sindromska dijagnoza kod bolesnika najmlađeg uzrasta (obično
se misli na period novorođenčeta i odojčeta). Uzroci sindroma mlitavog deteta (engl.
floppy infant) su veoma različiti (Tabela 29 i 30), a samim tim i njhove prognoze.
Najvažnije kliničko pitanje je da li je sindrom "mlitavog deteta" posledica bolesti
CNS-a, simptom neuromišićnog oboljenja ili bolesti nekog drugog sistema (npr. vezivnog
tkiva)?
U cilju dobre orijentacije i brzog delovanja lekaru se savetuje da:
(a) pre svega prepozna da je novorođenče/malo dete hipotonično (mlitavo). Tome
u prilog govori: (1) postajanje neuobičajenih položaja tela koje mlitavo dete može da
zauzme; (2) smanjenje otpora tokom vršenja pasivnih pokreta, i (3) neobičajeno veliki
opseg mobilnosti u svim zglobovima („fenomen šala“ ili "ešarpe", dobijen
približavanjem ruke suprotnom ramenu, ili povećani obim pasivne rotacije glave koji se
ispituje približavanjem brade vrhu ramena, te pokret stopalo-uvo ili konstatacija da dete
sa lakoćom sisa palac noge, itd.).
(b) Treba postaviti pitanje: da li je novorođenče/malo dete samo mlitavo uz dobro
očuvanu grubu mišićnu snagu (što bi ukazivalo da u osnovi problema leži čitav spektar
oboljenja, ali ne i neuromišićne bolesti) ili je i mlitavo i paralizovano (što bi značilo da
pred sobom najverovatnije imamo dete obolelo od neke neuromišićne bolest)?
(c) Neophodno je sagledati stanje i eventualne bolesti majke (npr. da li majka
boluje od myasthenie gravis, miotonične mišićne distrofije ili ulceroznog kolitisa, jer su
deca takvih majki obično hipotonična na rođenju?), uključujući zloupotrebu narkotika i
alkohola, uzimanje pojedinih grupa lekova (antiepileptici) i dr.
(d) Analizira se distribucija poremećaja: mlitava ruka ukazuje na moguće
oštećenje brahijalnog pleksusa, a hipotonija i slabost nogu na traumatsko oštećenje ili
razvojni poremećaj kičmene moždine.
(e) Treba izvesti tri jednostavna manevra: (i) dete se postavi u položaj ventralne
suspenzije (leži stomakom na podlaktici lekara) i posmatra se pokretljivost ruku i nogu,
kao i sposobnost držanja glave u položaju pronacije; ii) pri povlačenju za ruke u položaju
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
supinacije (novorođenče leži na leđima na podlozi, a lekar drži obe ručice deteta i povlači
ih naviše) posmatra se da li dete odiže glavu od podloge i da li pokreće noge, ili su one
smanjene pokretljivosti, odnosno potpuno paralizovane; i (iii) ispituje se prisustvo,
odnosno odsustvo mišićnih refleksa (Slika 72).
Sindrom mlitavog deteta može biti izazvan neuromišićnim poremećajima, ali i da
se ispolji kao pridruženi simptom oboljenja van ovog kruga (npr. bolesti CNS-a, bolesti
vezivnog tkiva i dr.)
Ukoliko je dete mlitavo, ali ima očuvanu grubu mišićnu snagu, spektar
mogućnosti se kreće od raznih bolesti CNS-a do oboljenja drugih sistema van
neuromišićnog (npr. bolesti vezivnog tkiva).
Ukoliko je dete mlitavo i umanjene/odsutne pokretljivosti, najverovatnije je da u
osnovi takvog stanja leži neka neuromišićna bolest.
Ipak, najčešći uzroci hipotonije (~ 75% takve dece) su perinatalna hipoksija-
ishemija mozga i kičmene moždine, spinalna mišićna atrofija (SMAt) i disgenetički
sindromi (npr. Downov sindrom, Prader-Willijev sindrom i dr.)!
Hipotonija i bolesti centralnog nervnog sistema
Hipotonije deteta koje inače ima očuvanu pokretljivost i mišićnu snagu najčešće
je posledica bolesti CNS-a. Tome u prilog govori i eventualno pridružena mentalna
retardacija i prisustvo drugih simptoma i znakova oštećenja CNS-a već na rođenju (npr.
konvulzije i izmenjeno stanje svesti) (Tabela 29 i 30).
Deca koja su preživela perinatalnu asfikciju i porođajnu traumu, shodno njihovoj
težini, mogu ili da ostanu sa trajnim oštećenjem (cerebralna paraliza), ili da se oporave,
prolazeći kroz epizodu tranzitorne hipotonije i drugih znakova oštećenja CNS-a.
Metabolička oboljenja će se oglasiti hipotonijom kojoj sledi progresivno
propadanje intelektualnih i drugih funkcija (npr. leukodistrofije), spore motorne brzine
provodljivosti (kod oboljenja sa pridruženim demijelinizacionim perifernim
neuropatijama), pojava epileptičkih napada i oštećenja brojnih drugih sistema i organa.
Neke od ovih metabolopatija je moguće kontrolisati, te je veoma važno da se
blagovremeno prepoznaju.
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
Deca sa hromozomskim anomalijama obično imaju veoma tipičan izgled. Već na
rođenju je lako prepoznati dete sa Downovimsindromom(trisomija hromozoma 21), koje
je uvek ekstremno mlitavo (Slika 73). Zanimljivo je da nespecifična mentalna
retardacija, koja nije praćena neurološkim ispadima, može godinama da bude udružena
sa izrazitom mlitavošću, za koju ne postoji ubedljivo objašnjenje.
Hipotonija neuromišićnog porekla
Na Tabeli 30 izneta su po redosledu učestalosti najčešća neuromišićna oboljenja
koja se fenotipski ispoljavaju od perioda novorođenosti i ranog detinjstva, a kao
zajednički imenitelj imaju hipotoniju, uz smanjenje pokretljivosti i grube motorne snage.
Takvo novorođenče se već na prvi pogled razlikuje od zdravog: njegove nadkolenice i
kolena su ekstendirani, kao i laktovi, često je gotovo ili potpuno nepokretno, kod velikog
broja plač je tih, postoje problemi sa sisanjem i gutanjem. Pri podizanju takvog
novorođenčeta ono „visi“ pod dejstvom Zemljine teže (Slika 72).
Neke kliničke karakteristike mogu ukazati na specifičnu dijagnozu. Tako će se
kod novorođenčadi i male dece sa spinalnom mišićnom atrofijom (SMAt) tipa I ili II od
najranijih dana uočiti problemi sa sisanjem i gutanjem, što je čest klinički znak i kod
tranzitorne neonatalne miastenije gravis, kongenitalnih miasteničnih sindroma i svih
kongenitalnih miopatija. Mlitavo dete koje ima slabost mišića praćenu ptozom i
parezom/paralizom pokretača očnih jabučica najverovatnije boluje od mitohondrijske
miopatije ili miotubularne kongenitalne miopatije, ali postoji mogućnost i da su u pitanju
različiti kongenitalni miastenični sindromi ili miotonična distrofija sa veoma ranim
kliničkim početkom. Kod kongenitalne mišićne distrofije i kongenitalne miotonične
distrofije, deca često od najmlađih dana (najverovatnije i in utero) imaju brojne
kontrakture i deformitete skeleta. Paralizu mimične muskulature (facies myopathica)
uočavamo od rođenja kod kongenitalne miotoničke distrofije i nekih kongenitalnih
miopatija.
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
Tabela 29. Oboljenja i poremećaji koji nisu posledica poremećaja nerava ili mišića, a
udružena su sa mlitavošću u periodu novorođenosti i ranog detinjstva
 Hipotonična cerebralna paraliza
 Perinatalna asfiksija i trauma (intrakranijalna hemoragija, prepartalna ili
perinatalna hipoksija-ishemija, povreda brahijalnog pleksusa itd.)
 Prisustvo kongenitalnih tumora mozga i kičmene moždine
 Metabolička oboljenja (mitohondropatije, mukopolisaharidoze, leukodistrofije
itd.)
 Hromozomske abnormalnosti (npr. Downov sindrom)
 Prader-Williev sindrom
 Nespecifična mentalna deficijencija
 Bolesti vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom)
 Lekovi koje je majka uzimala u toku trudnoće (npr. diazepam) ili koji su njoj ili
novorođenčetu davani tokom porođaja i neposredno posle njega
 Nutricione (celijačna bolest i rahitis) i endokrine bolesti (kretinizam, Cushingov
sindrom)
 Akutne bolesti (respiratorne i gastrointestinalne infekcije, meningitisi/encefalitisi,
stanja šoka ili kolapsa u okviru infektivnog sindroma) i druga stanja (kongenitalna
oboljenja srca, hronična gastrointestinalna i bubrežna oboljenja) koja uzrokuju
tranzitorne hipotonije
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Tabela 30. Neuromišićna oboljenja ranog detinjstva praćena hipotonijom
 Spinalna mišićna atrofija (SMAt)
o Teška infantilna forma (SMAt1; M.Werdnig-Hoffmann)
o Intermedijarna forma (SMAt2)
 Kongenitalna mišićna distrofija
 Kongenitalna miotonička distrofija
 Neonatalna tranzitorna miastenija
 Kongenitalni miastenički sindromi
 Kongenitalne miopatije
 Metaboličke neuropatije
o Mitohondrijske
o Miopatije sa nagomilavanjem lipida
o Periodične paralize
o Glikogenoze
 Neuropatije
o Stečene
 Poliomijelitis
 Poliradikuloneuritis (Guillain-Barreov sindrom)
o Hereditarne
 Hereditarne motorne i senzitivne neuropatije
 Sindrom kongenitalne hipomijelinizacije
 Druge, retke neuromišićne bolesti
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
Tekst slika
Slika 72. Mlitavo novorođenče staro 4 meseca: (a) u ventralnoj suspenziji (ne drži glavu
u pronaciji, noge mlitavo vise i ne pokreću se, a kolena ekstendirana); (b) trakcija za ruke
u položaju supinacije (ne drži glavu u supinaciji, noge se ne pokreću). Dete boluje od
spinalne mišićne atrofije (SMA) tipa 1.
Slika 73. (a) Tipičan izgled lica devojčice sa Downovim sindromom; i (b) ekstremna
hipotonija kod istoga deteta.
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
(a) (b)
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
(a) (b)
www.belimantil.info www.belimantil.info
X poglavlje
Sindromi oštećenja kičmene moždine
Funkcionalna anatomija kičmene moždine
Kičmena moždina (medulla spinalis) je kaudalni deo CNS-a. U toku prva tri
meseca embrionalnog razvoja kičmena moždina potpuno ispunjava spinalni kanal, dok
kod odraslih, zbog bržeg rasta koštanih struktura, ona ispunjava svega dve trećine
spinalnog kanala. Pruža se od nivoa foramen occipitale magnuma do donje ploče L1
pršljenskog tela, tj. do intervertebralnog prostora L1-L2. Sastavljena je od 31 segmenta: 8
vratnih (cervikalnih), 12 grudnih (torakalnih), 5 lumbalnih, 5 sakralnih i jednog
kokcigealnog. Iz svakog segmenta izlazi par spinalnih nerava (Slika 74). Na kičmenoj
moždini postoje dva proširenja: (a) vratno (intumescentio cervicalis od C5 do T1),
prouzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene moždine
čija vlakna formiraju plexus brachialis, i (b) lumbalno (intumescentio lumbalis od L1 do
L5), uzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona čija vlakna formiraju plexus lumbalis
i delimično, plexus sacralis. Završni deo kičmene moždine naziva se conus medullaris i
nastavlja se u fibroznu traku (filum terminale).
Kičmenu moždinu, kao i ostale delove nervnog sistema, obavijaju tri moždane
opne, tvrda (dura mater), paučinasta (arachnoidea) i meka (pia mater). Tvrda moždana
opna ima dva lista, spoljašnji, koji predstavlja pokosnicu kičmenog kanala i unutrašnji,
koji su pruža do S2 pršljenskog tela. Između ova dva lista nalazi se epiduralni prostor u
koji se može dati anestetik (tzv. epiduralna anestezija). Izmedju dure mater i arahnoideje
pruža se subduralni prostor, a izmedju arahnoideje i pie mater izuzetno tanak
subarahnoidalni prostor. Ovaj prostor se širi od završetka kičmene moždine do S2
pršljenskog tela i on se punktira pri izvođenju lumbalne punkcije.
Na poprečnom preseku kičmena moždina ima ovalni oblik. U središnjem delu se
nalazi siva masa koja ima oblik leptira i sastoji se iz prednjih rogova (tela motornih
neurona), zadnjih rogova (tela senzitivnih neurona) i bočnih rogova (od T1-L2 segmenta,
tela simpatičkih neurona, a od S2-S4 segmenta, tela parasimpatičkih neurona) (Slika 75).
Periferno se nalazi bela masa podeljenja u tri stuba, prednji (funiculus anterior), bočni
www.belimantil.info www.belimantil.info
(funiculus lateralis) i zadnji (funiculus posterior) (Slika 75). U beloj masi se nalaze
mijelinska vlakna grupisana u različite ushodne i nishodne nervne puteve. Većina nervnih
puteva se ukršta, u samoj kičmenoj moždini ili supramedularno.
U zadnjem stubu kičmene moždine nalaze se senzitivni putevi koji pripadaju
sistemu medijalnog lemniskusa, tj. fasciculus gracillis-Golli i fasciculus cuneatus-
Burdachi (Slika 64a). Gollov put prenosi senzibilitet iz nogu i donjeg dela trupa i nalazi
se medijalno, dok Burdachov put prenosi senzibilitet iz delova tela iznad segmenta T4 i
nalazi se samo u gornjim delovima kičmene moždine, lateralno u odnosu na Gollov put
(Slika 75). Obzirom da se ovi putevi ukrštaju iznad nivoa kičmene moždine
(supramedularno), kod svih oštećenja medule spinalis simptomatologija oštećenja ovih
puteva je istostrana (ipsilateralna): lezija dorzalnih kolumni sa jedne strane rezultiraće u
gubitku vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta ispod nivoa oštećenja sa iste
strane.
U prednjem stubu bele mase nalazi se prednji deo Edingerovog spinotalamičnog
trakta.
U bočnom stubu nalazi se lateralni Edingerov spinotalamički put (Slika 64b) čije
oštećenje u nivou kičmene moždine daje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu ispod
nivoa lezije na suprotnoj strani. Prostorno, vlakna za ruku su smeštena medijalno, dok su
vlakna za nogu smeštena sa spoljašnje strane, lateralno (Slika 75).
Glavni silazni put, tractus corticospinalis lateralis, prenosi motorne naredbe iz
frontalnog dela moždane kore do alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene
moždine. On se takođe nalazi u bočnom stubu kičmene moždine, dok se tractus
corticospinalis anterior nalazi u prednjem stubu. Slično spinotalamičnom putu, vlakna za
ruku su smeštena unutra, a vlakna za nogu površnije. Oštećenje kortikospinalnog puta od
frontalne kore do alfa-motoneurona kičmene moždine uzrokuje pojavu simptoma i
znakova lezije centralnog motornog neurona (spastička hemi- ili monopareza, pojačani
mišićni refleksi, klonus, znak Babinskog). S obzirom da se ovaj put ukršta na samoj
granici medule oblongate i medule spinalis, sve lezije u nivou kičmene moždine daju
istostranu (ipsilateralnu) simptomatologiju. Oštećenja alfa-motornih neurona u prednjim
rogovima kičmene moždine daju znake segmentne lezije perifernog motornog neurona.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Klinička simptomatologija oštećenja kičmene moždine zavisi od dva osnovna
faktora: (a) mesta lezije i (b) veličine lezije. Lezija iste prirode i veličine daje sasvim
različitu kliničku sliku na različitim visinskim nivoima kičmene moždine. S druge strane,
kod oštećenja na određenom nivou kičmene moždine, klinička simptomatologija se
značajno razlikuje u zavisnosti od transverzalne lokalizacije procesa (siva masa, prednji,
zadnji ili bočni snopovi, predeo oko centralnog kanala). Najzad, kliničko ispoljavanje
dodatno zavisi od obima oštećenja (jedan ili više segmenata, hemisindrom usled preseka
jedne polovine kičmene moždine ili sindrom njenog kompletnog preseka).
Visinska lokalizacija oštećenja kičmene moždine
Kod fokalnih i kompletnih oštećenja pojedinih segmenata kičmene moždine
klinička dijagnoza visine lezije se može postaviti na osnovu znakova oštećenja motornih
funkcija i udruženih znakova oštećenja senzibiliteta i autonomnih funkcija. Oštećenje
kičmene moždine moždine se terminološki definiše kao mijelopatija, a ako pored ovoga
postoji i oštećenje nervnih korenova govorimo o mijeloradikulopatiji (npr. kod
degenerativnih promena vratnih pršljenova; tzv. cervikalna spondiloza).
Kliničke sindrome oštećenja različitih visinskih nivoa kičmene moždine
klasifikujemo na sledeći način:
1. Spastička kvadriplegija nastaje kod kompletnog oštećenja jednog ili više
segmenata vratne kičmene moždine iznad nivoa vratne intumescencije. Simptomi i znaci
spastičke oduzetosti sva četiri ekstremiteta nastaju kao posledica obostranog oštećenja
kortikospinalnih puteva. Klinička ispoljavanja obuhvataju povišen tonus po tipu
spasticiteta, piramidnu distribuciju slabosti, pojačane mišićne reflekse i znak Babinskog.
Usled obostranog oštećenja senzitivnih puteva (spinotalamičkih puteva i sistema
medijalnog lemniskusa), ispod nivoa lezije postoji gubitak senzibiliteta za sve kvalitete –
tzv. nivo senzibiliteta (C1-C4) naniže, kao i poremećaj funkcije sfinktera (Slika 62 i69).
Kožni trbušni refleksi (KTR) i refleks kremastera su ugašeni. Ispod mesta oštećenje
postoji gubitak senzibiliteta (nivo senzibiliteta).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Dijafragma je inervisana freničkim nervom čija vlakna potiču sa C3-C5 spinalnih
segmenata, pa svako oštećenje kičmene moždine u i ovog nivoa uzrokuje paralizu
disanja.
2. "Amiotrofičkni sindrom" se manifestuje kao mlitava (flakcidna) oduzetost ruku
i spastička oduzetost nogu (spastička paraplegija) i nastaje kao posledica kompletnog
fokalnog oštećenja vratnih segmenata u visini vratne intumescencije kičmene moždine.
Znaci mlitave oduzetosti ruku (paralize mišića, ugašeni mišićni refleksi, hipo/atonija i
fascikulacije i atrofije mišića) nastaju zbog oštećenja alfa-motornih neurona prednjih
rogova kičmene moždine (princip oštećenja perifernog motornog neurona), a spastička
paraplegija zbog oštećenja kortikospinalnih puteva u istim segmentima vratne
intumescencije. Za razliku od amiotrofične lateralne skleroze, koja može imati sve do
sada opisane znake, kod amiotrofičkog sindroma usled oštećenja na nivou vratne
intumescencije postoji i oštećenje senzibiliteta po tipu nivoa i udruženi poremećaj
funkcije sfinktera.
3. Spastička paraplegija nastaje kod kompletnog oštećenja jednog ili više
segmenata torakalne kičmene moždine između vratne i lumbalne intumescencije.
Obzirom da takva lezija obostrano oštećuje kortikospinalne puteve, oduzetost nogu ima
karakteristike lezije centralnog motornog neurona sa paralizama, spastičkom
hipertonijom, pojačanim mišićnim refleksima, nekada do pojave klonusa, pozitivnim
znakom Babinskog i ugašenim KTR, ugašenim refleksom kremastera. Kod spinalne
spastičke paraplegije postoje i nivo senzibiliteta od nivoa oštećenog torakalnog segmenta
naniže (Slika 62 i 69).
4. Flakcidna paraplegija, mlitava oduzetost nogu nastaje usled kompletnog
oštećenja segmenata lumbalne intumescencije. Paralize, gubitak pokretljivosti nogu sa
fascikulacijama, atrofijama i atonijom mišića uz ugašene mišićne reflekse udružene su sa
oštećenjem senzibiliteta ispod nivoa lezije i gubitkom funkcije sfinktera. Flakcidnu
paraplegiju usled lezije lumbalne intimescencije kičmene moždine ponekad je teško
razlikovati od flakcidne paraplegije kod akutnih inflamatornih neuropatija.
5. Oštećenja conusa medullarisa i caude equine (Slika 76) uzrokuje slične
simptome i znake koji obuhvataju lokalni i radikularni bol, poremećaj sfinktera, gubitak
www.belimantil.info www.belimantil.info
senzibiliteta u glutealnom predelu i nogama, kao i slabost nogu. Najčešće se i radi o
oštećenjima koja kombinovano zahvataju ove dve strukture.
Conus medularis leži u nivou prvog lumbalnog pršljena (L1) i njegov sindrom
nastaje kod lezija završnih segmenata kičmene moždine u ovom nivou. Sindrom konusa
medularisa je obično izazvan traumom, tumorima, ishemijom ili zapaljenjem, i počinje
naglo sa obostranim ispoljavanjem simptoma. Razvija se simetrični ispad senzibiliteta sa
disocijacijom (gubitak osećaja za bol i temperaturne draži, a očuvan senzibilitet za dodir)
u perianogenitalnoj sedalnoj regiji (ispad senzibiliteta po tipu jahaćih čakšira; Slika 68).
Retko se javlja i bol u perineumu blagog stepena. Od samog početka postoji
inkontinencija mokraće i stolice, nemogućnost erekcije i ejakulacije kod muškaraca i
slabost mišića poda karlice. Mišićna snaga, kao i mišićni refleksi nogu su obično očuvani.
Sindrom caude equine, najčešće uzrokovan hernijacijom intervertebralnih diskusa
lumbosakralne kičme ili, ređe, frakturama kičmenog stuba, podrazumeva oštećenje u
nivou caude equine (nivo L2-L3 ili ispod), koju čine završni korenovi kičmene moždine
u duralnoj kesi od drugog slabinskog pršljena (L2) naniže. Karakteriše ga jednostrani,
nagli ili postepeni početak, sa kasnijim asimetričnim znacima oštećenja oba donja
ekstremiteta. Za razliku od sindroma konusa, sindromcaude equine je obično bolan,
usled sponatnih jakih radikularnih i asimetričnih bolova. Postoji asimetrična flakcidna
slabost nogu uz arefleksiju i fascikulacije, kao i asimetričan ispad površnog senzibiliteta
sedalne regije (obično po tipu jahaćih čakšira) i slabost sfinktera, koja se javlja kasnije i
u blažoj meri. Kod muškaraca postoji i blaži poremećaj seksualne funkcije.
5. Usled lezije descendentnih simpatičkih vlakana koja se nalaze u bočnom stubu,
ispod mesta oštećenja nastaju oštećenje znojenja i trofičke promene (dekubitalni ulkusi).
Obostrani znaci oštećenja gornjeg motornog neurona u nogama (sa ili bez
zahvaćenosti ruku), a bez znakova oštećenja kranijalnih nerava ukazuje na poremećaj u
kičmenoj moždini. Oštećenje je po pravilu iznad tela L1 pršljena jer kičmena moždina
završava na tom nivou i lezije ispod tog nivoa dovode do oštećenja perifernih motornih
neurona LS regije (sindrom caude equine).
Svaka teška, akutna lezija kičmene moždine odigrava se u dve faze:
(a) u prvoj fazi spinalnog šoka, neposredno nakon akutne transverzalne lezije
kičmene moždine, postoji supresija refleksne aktivnosti ispod nivoa oštećenja u vidu
www.belimantil.info www.belimantil.info
mlitave (flakcidna) oduzetost ruku i/ili nogu (zavisno od visine oštećenja) sa hipotonijom
i arefleksijom, atonijom mokraćne bešike, želuca i creva (paralitički ileus) i uz gubitak
vazomotorne kontrole. Faza spinalnog šoka traje od nekoliko dana do nekoliko nedelja,
uvek duže u slučaju interkurentnih infekcija.
(b) Nakon izlaska iz ove faze nastaje period izrazitog pojačanja mišićnog tonusa
oduzetih ekstremiteta usled lezije kortikospinalnih puteva, sa pojačanim mišićnim
refleksima i pojavom znaka Babinskog. Razvija se spastična bešika (bešika malog
kapaciteta, sa učestalim mokrenjem koje je praćeno urgencijom ili automatskim
pražnjenjem) i izrazito pojačanje vazomotornih reakcija. U teškim slučajevima i neznatna
draž (npr. dodir kože) može izazvati neproporcionalnu reakciju sa fleksionim spazmom
ekstremiteta, profuznim znojenjem, piloerekcijom i automatskim pražnjenjem bešike i
creva (masivni refleksni odgovor).
Horizontalna lokalizacija oštećenja kičmene moždine
Oštećenje pojedinih segmenata kičmene moždine ne mora biti potpuno, već može
selektivno da oštećuje pojedine delove sive i bele mase, kada nastaju relativno specifični
simptomi i znaci oštećenja koji se klasifikuju u nekoliko jasno definisanih sindroma.
Sindrom hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Brown-Sequardov sindrom predstavlja transverzalnu leziju jedne polovine
kičmene moždine (hemisekcija) (Slika 69d) i obrađen je u prethodnom poglavlju.
Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine
Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine može biti uzrokovan ishemičkim,
tumorskim ili inflamatornim oštećenjem prednje dve trećine kičmene moždine (Slika 69).
Kliničku sliku ovog sindroma karakteriše spastička oduzetost usled obostranog oštećenja
kortikospinalnog puta. Kod visokih vratnih lezija ruke su više zahvaćene od nogu usled
speecifične laminacije vlakana kortikospinalnog puta (vlakna za ruku su postavljena
www.belimantil.info www.belimantil.info
medijalno, a za nogu lateralno). Oštećenje alfa-motornih neurona u prednjim rogovima
kičmene moždine uzrokuje segmentnu flakcidnu paralizu mišića inervisanih od strane
oštećenih segmenata kičmene moždine. Zbog oštećenja vlakana spinotalamičkog puta u
nivou ukrštanja ispred centralnog kanala nastaje segmentna disocijacija senzibiliteta
(gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u dermatomima koji odgovaraju segmentnoj
leziji, uz očuvan senzibilitet za fini dodir, vibracioni i duboki položajni senzibilitet).
Ventralni sindrom kičmene moždine praćen je oštećenjem sfinktera i impotencijom, kao i
znacima obostrane vazomotorne paralize u dermatomima ispod mesta oštećenja.
"Centromedularni" sindrom kičmene moždine
Centromedularni sindrom je uzrokovan oštećenjem središnih struktura kičmene
moždine i, obzirom da je opisan u prethodnom poglavlju, ovde ćemo se usredsrediti na
siringomijeliju.
Siringomijelija i siringobulbija
Siringomijelija predstavlja proširenje centralnog kanala kičmene moždine
(sirinks) koje se može razviti u bilo komnjenom segmentu, a najčešće u donjoj
cervikalnoj i gornoj torakalnoj regiji (Slika 77). Hematomijelija podrazumeva postojanje
konfluentnog hematoma (kolekcija krvi) u centralnom regionu kičmene moždine, koji se
obično prostire duž nekoliko segmenata. Najčešći uzrok hematomijelije je trauma, mada
se retko ispoljavaju i spontane forme. Iz ovog regiona se može širiti i ascedentno, u
produženu moždinu i pons, kada uzrokuje znake oštećenja moždanog stabla i naziva se
siringobulbija. Klinički znaci siringobulbije su najčešće jednostrani i obuhvataju
nistagmus, gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u zonama Zelderovih prstenova,
slabost i atrofiju jezika sa dizartrijom i paralizu mekog nepca sa disfonijom. Ređe su
prisutne dvoslike, epizodične vrtoglavice, trigeminalna neuralgija i štucanje.
Sirinogomijelija je u više od dve trećine bolesnika uzrokovana kongenitalnim
abnormalnostima foramena magnuma. Najčešće se radi o Arnold-Chiarijevoj
malformaciji tip I, u kojoj tonzile cerebeluma protrudiraju u spinalni kanal kroz foramen
www.belimantil.info www.belimantil.info
magnum i potencijalno mogu da komprimiraju moždano stablo. Jedno od objašnjenja
patogeneze siringomijelije je da ona nastaje kao posledica opstrukcije Mažendijevog i
Luškinih otvora, usled čega likvor ne može da otiče iz četvrte komore u subarahnoidalni
prostor, već se nakuplja i vrši pritisak na centralni kanal što dovodi do njegovog
prekomernog proširenja. Međutim, uzrok siringomijelije mogu biti i druge malformacije
kraniocervikalnog prelaza, kao i stečeni poremećaji (npr. transverzalni mijelitis, hronični
tuberkulozni ili drugi arahnoiditisi, tumori, hematomi medule i dr.). Idiopatski slučajevi
su retki.
U kliničkoj slici postoje znaci centromedularnog sindroma. Bolest često počinje
bolovima u rukama koji se pojačavaju pri naprezanju i kašlju. Neposredno nakon ovog
perioda nastaje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u regiji vrata, ramena i ruku, sa
tipičnom distribucijom "plašta", odnosno "kabanice" (dermatomi iznad i ispod nivoa
sirinksa su pošteđeni; Slika 69e). Često se kod bolesnika nalaze znaci opekotina,
posekotina ili drugih povreda na rukama, a da bolesnik njih nije svestan ili ne zna kada ih
je zadobio. U ovoj fazi je centralni kanal blago proširen, tako da isključivo dolazi do
oštećenja spinotalamičnog trakta na mestu gde on ispred centralnog kanala prelazi na
suprotnu stranu medule. Duboki položajni i vibracioni senzibilitet, kao i senzibilitet za
fini dodir, su za razliku od senzibiliteta za bol i temperaturu, očuvani, što se naziva
siringomijeličnom disocijacijom senzibiliteta. Kod daljeg napredovanja procesa put
napred nastaje oštećenje prednjih rogova kičmene moždine (primarno alfa-motorni
neuroni), sa razvojem atrofija mišića ramena, ruku ili šaka, sa hipotonijom i arefleksijom,
a tek kasnije, sa širenjem šupljine (sirinksa) put bočnih rogova, i razvoj vegetativnih
znakova, Hornerovog sindroma i poremećene funkcije bešike i creva. Ukoliko se sirinks
proširi još više, u bočne stubove kičmene moždine kada oštećuje kortikospinalne puteve,
u kliničkoj slici se ispoljava i spastička parapareza.
Simptomi obično počinju postepeno, najčešće u periodu adolescencije, napreduju
različitom brzinom u toku nekoliko godina, mada se mogu i spontano zaustaviti. Trauma može
doprineti bržempočetku ili pogoršanju simptoma bolesti. Dijagnoza siringomijelije se postavlja
na osnovu tipične kliničke slike, a potvrđuje se NMR pregledom koji osim cervikalne regije treba
da obuhvati i endokranijum, kao i torakalnu kičmu.
Lečenje je hirurško, sa zadovoljavajućim rezultatima kod većine bolesnika.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Oštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine
Iako različiti patološki procesi mogu dovesti do oštećenja bilo kog aferentnog ili
eferentnog puta u kičmenoj moždini, dva osnovna klinička sindroma su posledica
oštećenja (a) njenih zadnjih i (b) bočnih stubova (funikula). Ispad funkcije se javlja ispod
nivoa oštećenja i po pravilu je obostran.
(a) Kod oštećenja zadnjih stubova kičmene moždine (Gollov i Burdachov put) u
kliničkoj slici postoji oštećenje dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta, ataksija
hoda i arefleksija.
(b) Kod oštećenja bočnih stubova kičmene moždine (prvenstveno, kortikospinalni
putevi) u kliničkoj slici dominira spastička parapareza koja obično nije praćena
poremećajima funkcije sfinktera.
Myelosis funicularis (subakutna kombinovana degeneracija ili posterolateralna skleroza)
Deficit vitamina B12 (cijanokobalamin), uzrokuje megaloblastnu anemiju i
demijelinizaciju nervnog sistema Funikularna mijeloza je detaljno opisana u poglavlju o
nutritivnim deficijencijama.
Tabes dorsalis
Tabes dorsalis se primarno karakteriše znacima oštećenja zadnjih snopova, sa
izraženom ataksijom stajanja i hoda (pozitivan Rombergov test sa zatvorenim očima;
prisutan "sindrom lavaboa"). Uz ove znake pridruženi su i znaci oštećenja zadnjih
korenova (ugašeni mišićni refleksi), optičkih nerava i reakcije zenice na svetlost (Argyll-
Robertsonova zenica). Česti su intenzivni bolovi tipa probada (tzv. "lancinantni" bolovi),
koji se javljaju u nogama, ređe rukama, grudnom košu, abdomenu ili licu. Postoji
poremećaj funkcije mokraćne bešike i akutni abdominalni bolovi sa povraćanjem (tzv.
"visceralne krize"), koje ponekad mogu greškom da dovedu i do hirurških intervencija
zbog sumnje na gastrointestinalna oboljenja.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Uzroci oštećenja kičmene moždine
Uzroci koji mogu dovesti do oštećenja kičmene moždine su brojni i identični sa
uzrocima koji dovode do oštećenja bilo kog drugog dela CNS-a (Tabela 31).
U diferencijalnoj dijagnozi oboljenja kičmene moždine potrebno je pre svega
analizirati topografsku lokalizaciju, s obzirom da određeni uzroci imaju predilekciju za
specifične strukture kičmene moždine. Od značaja je i da li je u pitanju akutna, subakutna
ili hronična mijelopatija, što takođe upućuje na različite uzroke njenog nastanka.
Radikularni bol koji prethodi znacima kompresije kičmene moždine upućuje na
ekstraduralno poreklo uzroka (diskus hernija, metastatski tumor, limfom, absces, lipom),
dok razvoj tzv. centromedularnog sindroma upućuje na leziju unutar same kičmene
moždine (gliom, ishemija medule, hematomijelija) (Tabela 32). Pored traume, u faktore
koji uzrokuju teška oštećenja kičmene moždine spadaju:
(a) ishemički infarkti kičmene moždine, usled okluzije segmentnih arterija,
tromboze prednje spinalne arterije, disekcije aorte, vaskulitisa i dr.;
(b) krvarenja u kičmenoj moždini (arteriovenske malformacije, epi- i subduralne
hemoragije). Krvarenje u epiduralni i subduralni prostor može pritiskom da ošteti
kičmenu moždinu ili nervne korenove. Predisponirajući faktori za epiduralni hematom su
povreda, tumor, krvne diskrazije, lumbalna punkcija ili epiduralna anestezija kod
bolesnika na antikoagulantnoj terapiji i dr., sa obično brzim, progresivnim oštećenjem
kičmene moždine. Rana hirurška intervencija može biti praćena dobrim oporavkom.
(c) U slučaju fluktuacije simptoma mijelopatije diferencijalno dijagnostički treba
razmotriti multiplu sklerozu ili vaskularnu malformaciju kičmene moždine. Lumbalna
punkcija sa izoelektričnim fokusiranjem likvora, NMR i spinalna angiografija značajno
doprinose etiološkom razjašnjenju ovakvih stanja.
(d) Zapaljenjske lezije. Ukoliko postoji temperatura udružena sa jakim bolom u
leđima (lokalizovanim ili radikularnim) i brzim razvojem para- ili kvadripareze, treba
misliti na dijagnozu epiduralnog abscesa. Najčešći uzrok je Staphilococcus aureus, ali se
mogu identifikovati i streptokokne infekcije, anaerobni organizmi, TBC ili gljivice.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Nakon potvrde NMR pregledom, lečenje obuhvata hitnu dekompresivnu laminektomiju
sa čišćenjem epiduralne kolekcije, uz dugotrajnu i intenzivnu antibiotsku terapiju.
Tuberkulom je čest razlog kompresije kičmene moždine u regionima u kojima je
česta tuberkuloza. Manifestuje se i bez zahvaćenosti pluća. Može da bude praćen
destrukcijom pršljenskih tela i širenjem infekcije ekstraduralnim prostorom. Rezultat je
pritisak na kičmenu moždinu i parapareza (tzv. Pottova paraplegija). Tuberkulom je
moguće identifikovati NMR snimanjem.
(e) Tumori kičmene moždine se dele na intramedularne (proces je unutar kičmene
moždine; Slika 78) i ekstramedularne (proces je van kičmene moždine). Ekstramedularni
se potom dele na (i) intraduralne (proces je na površini kičmene moždine, poreklom iz
meningealnih ovojnica meningeomi ili korenova nerava neurofibromi, ali unutar
duralnog prostora) i (ii) ekstraduralne tumore (proces je u epiduralnom prostoru i obično
se radi o metastatskim karcinomima, mijelomima, limfomima i dr. (Slika 79). Zajednički
imenitelj svih ovih procesa je pritisak na kičmenu moždinu.
Intramedularni tumori, kao i ekstraduralni tumori, obično su maligne prirode
(gliomi). Nasuprot, većina intraduralnih tumora je spororastuća i benigna (meningeomi,
neurofibromi, ređe hordomi, lipomi).
Iako su NMR snimanja superiorna u dijagnostičkom postupku, još uvek se
povremeno koristi mijelografija.
(f) Protruzija diskusa se obično odigrava u lateralnom pravcu, kada pritiska
korenove nerava i uzrokuje senzitivne i motorne radikularne simptome i znake. Međutim,
protruzija diskusa može da se odigra ventromedijalno i, ako je na nivou iznad L1
pršljena, može da pritiska kičmenu moždinu (kompresivna mijelopatija; Slika 80) sa
slikom parapareze ili kvadripareze uz različit stepen udruženosti senzitivnih ispada i
poremećaja sfinktera.
(g) Spondiloza je stanje u kome progresivna degeneracija međupršljenskih
diskova uzrokuje proliferativne promene u okolnim, posebno koštanim strukturama. Ove
proliferativne promene mogu da izvrše pritisak na kičmenu moždinu kada se ispoljava
tzv. spondilotička mijelopatija, najčešće u vratnom regionu.
Cervikalnu spondilotičku mijelopatiju prati bol u vratu, uz retke radikularne
bolove, razvoj spastičkog poremećaja hoda i ređe, poremećaje senzibiliteta i sfinktera.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Hirurško lečenje (dekompresivne procedure) treba primenjivati samo ukoliko mijelopatija
napreduje uprkos preduzetom konzervativnom lečenju (upotreba antispastičnih lekova,
fizikalna rehabilitacija hoda, imobilizacija vrata).
(i) Veoma retko je mijelopatija posledica stenoze kičmenog kanala u torakalnoj
regiji, kada se ispoljava kao progresivni razvoj spastičkog hoda, senzorni deficit i
ponekad, poremećajem mokrenja tokom nekoliko meseci ili godina. Intermitentne
klaudikacije primoravaju bolesnika da povremeno stane tokom hoda ili promeni položaj.
NMR ispitivanja su superiorna u postavljanju ove dijagnoze. Terapija izbora je
dekompresija putem laminektomije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 31. Diferencijalna dijagnoza bolesti koje oštećuju kičmenu moždinu
Kompresivna oštećenja
Neoplastična
Epiduralna
Intraduralna ekstramedularna
Intramedularna
Ne-neoplastična
Trauma
Spondiloza
Hernijacija intervertebralnog diskusa
Stenoza spinalnog kanala
Infektivne bolesti (npr. absces, tuberkuloza)
Zapaljenjska (npr. sarkoidoza, reumatoidni artritis i dr.)
Krvarenja
Siringomijelija
Kongenitalni poremećaji
Arahnoidne ciste
Pagetova bolest
Osteoporoza
Nekompresivna oštećenja
Demijelinizacione molesti (npr. multipla skleroza)
Virusni mijelitis
Deficit vitamina B12 i drugi nutricioni deficiti
Infarkt
Ishemija ili krvarenje usled arteriovenske malformacije
Bolesti izazvane spirohetama (npr. sifilis i Lymeska bolest)
Toksične mijelopatije
Autoimune bolesti (npr. lupus eritematozus)
Paraneoplastička
Degeneracija neurona
Akutni i subakutni transverzalni mijelitis nepoznatog uzroka
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 32. Klinički znaci koji treba da pobude sumnju na mogućnost kompresije kičmene
moždine
Progresivni osećaj ukrućenosti i zamora u nogama
Manje ili više brz razvoj poremećaja hoda
Poremećaj mokrenja
Senzorni poremećaji u jednoj ili obe noge
Abnormalne senzacije po tipu pojasa oko grudi ili stomaka
Bol u leđima
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 74. Shematski prikaz anatomije kičmene moždine (C=cervikalni; T=torakalni;
L=lumbalni; S=sakralni)
Slika 75. Poprečni presek kičmene moždine i položaj osnovnih ushodnih i nishodnih
puteva
Slika 76. Shematski prikaz oštećenja konusa (a) i caude equine (b)
Slika 77. Siringomijelija
Slika 78. Intramedularni tumor kičmene moždine
Slika 79. Epiduralna tumorska kompresija kičmene moždine
Slika 80. Kompresivna cervikalna mijelopatija usled višestrukih protruzija diskusa
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 77
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika78
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika79
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 80
www.belimantil.info www.belimantil.info
XI poglavlje
Poremećaji autonomnog nervnog sistema
Autonomni nervni sistem (ANS) održava visceralne i homeostatske funkcije od
ključne važnosti za život. On inerviše i deluje na bukvalno svaki organ tela (Slika 81). Shodno
tome, autonomni poremećaji mogu da zahvate svaki organ ili organski sistem:
kardiovaskularni, respiratorni, urogenitalni i gastrointestinalni sistem, kožu (regulacija
temperature, znojenje) i endokrini sistem.
Eferentna (efektorska) komponenta ANS-a sastoji se iz dva osnovna sistema,
simpatičkog i parasimpatičkog, na koja neprekidno deluju aferentni signali iz različitih delova
tela, neurona kičmene moždine i centara u CNS-u. Ovi aferentni signali koji utiču na ANS
takođe potiču iz svakog senzornog sistema i često orkestrirano kontrolišu neku funkciju. Na
primer, glavne baroreceptorske aferentne projekcije za kontrolu krvnog pritiska potiču iz
karotidnog sinusa i luka aorte, ali u njegovoj kontroli učestvuju i signali iz receptora u srcu i
plućima (kardiopulmonalni baroreceptori), mišića, kože i drugih unutrašnjih organa.
Eferentni parasimpatički putevi se nalaze u okviru (a) III, VII, IX i X kranijalnog nerva
i snabdevaju oko (Westphal-Edingerovo jedro u kontroli zenice), suzne i pljuvačne žlezde,
srce, pluća i gastrointestinalni sistem i (b) izlaznih projekcija sakralnih segmenata kičmene
moždine (S2-S4), koje inervišu mokraćnu bešiku (Onufovo jedro u S2-S3 segmentima) i
urinarni trakt, debelo crevo i reproduktivne organe (Slika 82). Većina parasimpatičkih ganglija
se, za razliku od simpatičkih, nalazi u blizini organa koje inervišu.
Na Slici 83 je uprošćeno prikazana uloga pojedinih transmitera u simpatičkim i
parasimpatičkim putevima, ali treba imati na umu da mnogi neuroni sadrže više od jednog
neurotransmitera (npr. acetilholin i vazoaktivni intestinalni peptid ili noradrenalin i
neuropeptid Y) što usložnjava farmakološki pristup.
Klasifikacija poremećaja autonomnog nervnog sistema
Autonomni poremećaji se dele na primarne, kada je etiologija nepoznata, i sekundarne,
kada postoji jasno ustanovljne veza autonomne disfunkcije sa nekom drugom bolešću ili
www.belimantil.info www.belimantil.info
poremećajem ili kada je lokalizacija lezije poznata. Najzad, lekovi su veoma čest uzročnik
autonomnih poremećaja (Tabela 33).
U grupi primarnih autonomnih poremećaja, multipla sistemska atrofija i Parkinsonova
bolest najčešće su neurodegenerativne bolesti povezane sa disfunkcijom ANS-a. U tim
bolestima autonomni poremećaji su praćeni i drugim neurološkim poremećajima
(parkinsonizam, cerebelarni znaci i dr.). Međutim, čisti autonomni poremećaj predstavlja
primarnu (idiopatsku) degeneraciju perifernih segmenata ANS-a koji nije praćen drugim
neurološkim znacima, tj. autonomni poremećaji su jedina manifestacija bolesti.
U grupi sekundarnih autonomnih poremećaja, čitav niz stanja i bolesti povezan je sa
autonomnom disfunkcijom (Tabela 33), ali je u svakodnevnoj praksi dijabetična autonomna
neuropatija, uz primenu različitih lekova, verovatno najčešća forma sekundarnog autonomnog
poremećaja.
Razlikujemo lokalizovane i generalizovane autonomne poremećaje. Lokalizovani
autonomni poremećaji zahvataju samo jedan organ ili jedan sistem i ispoljavaju se specifičnim
početnim simptomima i znacima, za razliku od generalizovanih formi u kojima se manifestuje
čitav spektar različitih tegoba.
Kao primer lokalizovanog autonomnog poremećaja navešćemo Hornerov sindrom.
Simpatička vlakna inervišu m. dilatator pupilae, pa je poznato da su stanja povišenog
simpatičkog tonusa (npr. strah) praćena proširenjem zenica (midrijazom) (možda otuda i
geneza poslovice "u strahu su velike oči"). Centar za širenje zenica se verovatno nalazi u
hipotalamusu, odakle vlakna silaze kroz moždano stablo do ciliospinalnog Budgeovog centra
koji se nalazi u bočnim rogovima C8 i T1-2 segmenata kičmene moždine. Iz njega
mijelinizovana simpatička vlakna odlaze u gornji vratni ganglion (preganglijska vlakna). Na
tomputu ova vlakna prolaze kroz gornji deo toraksa i vrata, preko vrhova pluća. Procesi na
ovom nivou (tumori vrhova pluća, ali i granulomski procesi tipa sarkoidoze i tuberkuloze,
traume i dr.) najčešći su uzrok prekida preganglijskih vlakana, pa je u slučaju
dijagnostikovanje Hornerovog sindroma neophodno radiološki ispitati vrhove pluća! Iz
gornjeg simpatičkog vratnog gangliona nemijelinizirana vlakna (postganglijska) odlaze
intrakranijalno duž stabla unutrašnje karotidne arterije i simpatičkog kavernoznog spleta, gde
kao nn. ciliares longi inervišu m. dilatator pupillae. Simpatička vlakna takođe inervišu i glatke
www.belimantil.info www.belimantil.info
mišiće očnih kapaka (m. tarsalis), čija slabost uzrokuje istostrano suženje očnog proreza (rima
oculi) i semiptozu gornjeg očnog kapka.
Hornerov sindrom se karakteriše:
(a) suženjem (miozom) zenice na strani lezije simpatičkih puteva, dok je njena reakcija
na svetlost i akomodaciju smanjena;
(b) semiptozom (Slika 84); i
(c) istostranomanhidrozom lica.
U klasičnim opisima se navodi i enoftalmus (uvučena očna jabučica), ali je to samo
prividni utisak usled sužene rime oculi.
Obzirom na opisanu anatomsku osnovu, Hornerov sindrom može biti posledica:
(a) oštećenja hipotalamusa (kraniofaringeom);
(b) oštećenja moždanog stabla (tumor, infarkt, multipla skleroza);
(c) oštećenja vratnog dela kičmene moždine (siringomijelija, ependimom);
(d) oštećenja vlakana koja iz Budgeovog centra odlaze u gornji vratni ganglion (npr.
pancoast tumor vrha pluća); i
(e) oštećenja simpatičkog lanca (neoplastička infiltracija, oštećenja karotidnih arterija
tipa disekcije ili traume, hirurški zahvati).
Klinički simptomi i znaci autonomnih poremećaja
Hronične forme obično počinju nespecifično, simptomima umora i slabosti,
ortostatskim vrtoglavicama ili "mrkosvesticama" ili sinkopalnim napadima pri zauzimanju
uspravnog položaja tela (Tabela 34). Ključna manifestacija autonomnih poremećaja je
ortostatska (posturalna) hipotenzija, a ređe mogu da počnu simptomima mokraćne bešike ili
impotencijom.
Ortostatska (posturalna) hipotenzija je klinički znak prisutan u brojnim neurološkim,
ali i neneurološkim stanjima.
Ortostatska hipotenzija se dogovorno definiše kao pad sistolnog krvnog pritiska za 
20 mm Hg ili dijastolnog krvnog pritiska za  10 mm Hg nakon 3 minuta stanja po
uspravljanju iz ležećeg položaja u kome je bolesnik proveo 10 minuta.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Ortostatska hipotenzija odražava poremećaj brojnih regulatornih mehanizama čija je
funkcija održavanje arterijskog krvnog pritiska. U normalnim uslovima regulacija uključuje
karotidne baroreceptore sa aferentnim senzornim vlaknima u okviru IX i X kranijalnog nerva,
centre za kontrolu cirkulacije u produženoj moždini i simpatičke eferentne puteve koji
pospešuju rad srca (učestalost i snaga kontrakcija), te periferni otpor putem kontrole
vazokonstrikcije.
Ortostatsku hipotenziju treba lečiti samo ukoliko je simptomatska, tj. ako bolesnik ima
nesimnjive kliničke smetnje (Tabela 34). Lečenje uključuju uporednu primenu nafrmakoloških
i farmakoloških postupaka (Tabela 35).
Poremećaji srčanog ritma takođe mogu biti posledica autonomne disfunkcije.
Bolesnici sa Guillain-Barreovim sindromom mogu da razviju paroksizmalne tahikardije, dok
bradikardija prati moždane tumore i oštećenja visokih delova vratne kičmene moždine.
Poremećaji znojenja (hipohidroza, odnosno anhidroza) su česti u primarnim
autonomnim poremećajima, posebno tokom izlaganje višim temperaturama. Anhidroza se
javlja i u okviru hereditarnih senzornih i autonomnih neuropatija. Kod bolesnika sa povredom
kičmene moždine se može konstatovati anhidroza ispod nivoa lezije i, suprotno, hiperhidroza,
iznad tog nivoa.
Poremećaji gastrointestinalnog sistema (opstipacija, gastropareza, ali i proliv)
manifestacije su kako primarnih, tako i sekundarnih autonomnih poremećaja. U teškim
slučajevima povrede kičmene moždine može da se razvije i paralitički ileus sa distenzijom
creva.
Poremećaji respiratornog sistema uključuju apneju kada patološki proces zahvati
respiratorne centre u moždanom stablu (npr. u multiploj sistemskoj atrofiji), kao i hrkanje i
stridor pri udisaju.
Poremećaji funkcije mokraćne bešike
Poremećaji mokraćne bešike mogu se grubo svesti na poremećaje dve faze njene
aktivnosti: (a) poremećaje punjenja, tj. skladištenja mokraće, koji se ispoljavaju kao povećana
učestalost ili urgencija mokrenja, a u težim slučajevima kao inkontinencija (Tabela 36) i (b)
poremećaje pražnjenja koji obuhvataju oklevanje (teško započinjanje mokrenja), isprekidan
www.belimantil.info www.belimantil.info
mlaz ili retenciju urina. Za razliku od uroloških uzroka, retencija uzrokovana neurološkim
poremećajima je obično bezbolna.
I skladištenje i pražnjenje mokraćne bešike zavise od koordinisanog delovanja
mokraćne bešike i uretre. Započinjanje pražnjenja zahteva relaksaciju i spoljnjeg i unutrašnjeg
uretralnog sfinktera pre nastupanja kontrakcija detrusora mokraćne bešike, koje je brzo i u
potpunosti prazne. Za vreme punjenja mokraćne bešike, detrusorski mišić mora da bude
relaksiran, a kontrakcija u nivou izlaznog segmenta mokraćne bešike mora da bude iznad
intravezikularnog pritiska. Ova kontrakcija takođe mora da spreči isticanje mokraće tokom
naglih porasta abdominalnog pritiska (kijanje, kašljanje, podizanje tereta i dr.).
Mokraćna bešika poseduje somatsku i autonomnu (simpatičku i parasimpatičku)
inervaciju (Slika 85), a morfološke strukture uključene u kontrolu njene funkcije obuhvataju:
(a) kortikalnu centar za kontrolu mokrenja i lateralni kontrolni centar u gornjim
regionima ponsa;
(b) centar u kičmenoj moždini u nivou sakralnih S2-S4 segmenata;
(c) parasimpatička eferentna vlakna iz sakralnog dela kičmene moždine (S2-S4), koje
preko korenova iz ovih segmenata i potom, pelvičkih nerava izazivaju kontrakciju
detrusorskog mišića bešike i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera;
(d) simpatička eferentna vlakna, koja putem donjih torakalnih i gornjih lumbalnih
korenova, lumbosakralnog simpatičkog lanca (Slika 85) a potom duž hipogastričkih i
pelvičkih nerava uzrokuju relaksaciju m. detrusora i kontrakciju unutrašnjeg sfinktera bešike
(obrati pažnju da je efekat suprotan efekru parasimpatičke inervacije);
(e) somatska motorna eferentna vlakna polaze iz motornih neurona u sakralnim S2-S4
segmentima kičmene moždine (Onufovo jedro) i obezbeđuju voljnu inervaciju poda male
karlice i prugastog mišiča spoljnjeg sfinktera uretre. Sakralni segmenti su pod kontrolom
pontinog i kortikalnog centra u frontalnom režnju, koji kontroliše voljno započinjanje ili
prekidanje mokrenja.
(f) senzorna aferentna vlakna u okviru hipogatričkih, pelvičkih i pudendalnih nerava.
Normalno pražnjenje mokraćne bešike obuhvata refleksnu kontrakciju detrusorskog
mišića i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera, uz uporednu voljnu relaksaciju spoljnjeg sfinktera
bešike (Tabela 37).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnom sistemu
(a) Suprapontini poremećaji (suprapontina inkontinencija). Neuralni programi za
punjenje i pražnjenje mokraćne bešike nalaze se u ponsu, ali su i ovi centri pod kontrolom
viših (suprapontinih), kortikalnih centara u frontalnimrežnjevima. Klinička slika frontalne
inkontinencije obuhvata urgenciju ili nemogućnost zadržavanja mokraće, uz najčešće očuvanu
svest bolesnika o socijalnoj neprihvatljivosti takvog čina. Urinarna inkontinencija ponekad
prati i moždani udar, razne forme demencije, kasne stadijume Parkinsonove bolesti,
normotenzivni hidrocefalus, multiplu sklerozu, funikularnu mijelozu i dr.
Gubitak neurona u ponsu (npr. u multiploj sistemskoj atrofiji) za rezultat ima
hiperrefleksiju detrusora sa nevoljnim umokravanjem.
(b) Spinalna inkontinencija. Najčešći uzrok neurogene disfunkcije mokraćne bešike su
oštećenja kičmene moždine.
Centar za mikciju u ponsu je povezan sa centrima u sakralnim segmentima kičmene
moždine (S2-S4) i ove veze su neophodne za recipročnu inervaciju detrusora i sfinktera
(kontrakcija jednog uz relaksaciju drugog). Prekidom ovih veza duž kičmene moždine izoluje
se segmentna inervacija mokraćne bešike iz kičmene moždine od kontrole iz ponsa i kore i
gubi sinergistička aktivnost detrusora i sfinktera (tzv. autonomna disinergija).
Razvija se disinergija detrusora i sfinktera tokom koje se istovremeno kontrahuju i
sfinkteri i detrusor, sa razvojemhiperrefleksije detrusora. Kod bolesnika sa oštećenjem
kičmene moždine mokraćna bešika je preterano aktivna, a malog intenziteta, što se klinički
ispoljava kao urgencija i povećana učestalost mokrenja. Ukoliko je hiperrefleksija detrusora
udružena sa spastičnom paraparezom najčešće se javlja inkontinencija, ali je tada zbog opisane
disinergije i kontrakcije sfinktera, pražnjenje mokraćne bešike nepotpuno. Nekoliko dana ili
nedelja po prekidu kičmene moždine razvija se tzv. refleksna neurogena bešika sa
automatskim pražnjenjem. Naime, jednom kada se dostigne izvestan stepen punjenja
mokraćne bešike, ona se automatski prazni uz zaostajanje relativno malog rezidualnog
volumena mokraće. Pražnjenje se može provocirati i običnim tapšanjem po stomaku ili
pritiskom ruke iznad simfize bolesnika.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Spinalnu inkontinenciju često registrujemo kod obolelih od multiple skleroze (75%
bolesnika). Bolesnik otežano započinje mokrenje, a već nakon 5-20 minuta ima ponovni poziv
zbog nekompletnog pražnjenja.
(c) Deaferentovana mokraćna bešika samim nazivom ukazuje da nastaje usled prekida
aferentnih vlakana koja polaze iz mokraćne bešike (šećerna bolest, tabes dorsalis,
siringomijelija, multipla skleroza, funikularna mijeloza i dr.). Takva, deaferentovana
mokraćna bešika se ne kontrahuje u odgovoru na sopstveno širenje (distenziju), postaje
prepunjena, hipotonična i vremenom, istanjenih zidova. Posledica je isticanje mokraće iz
prepunjene bešike.
(d) Deeferentovana mokraćna bešika nastaju usled izolovanog oštećenja eferentnog
(motornog) dela refleksnog luka mokraćne bešike (poliradikuloneuritis, poliomijelitis i dr.),
kada uprkos impulsima distenzije izostaje motorna komponenta pražnjenja, pa je posledica
ponovo isticanje (inkontinencija) mokraće iz prepunjene bešike.
(e) Denervisana (autonomna) mokraćna bešika nastaje u stanjima kada su i aferentni i
eferentni delovi refleksnog luka mokraćne bešike oštećeni, bilo u okviru oštećenja samih
nerava ili centra mokraćne bešike u conusu medullarisu (trauma, zapaljenjski proces, tumori
caudae equinae, spina bifida i dr.). Paralitična, hipotonična (flakcidna) mokraćna bešika je
praćena isticanjem mokraće.
Lečenje simptoma koji su posledica hiperrefleksije detrusora (učestalo mokrenje,
urgentnost mokrenja) zasniva se na upotrebi antiholinergičkih lekova. Kod bolesnika sa
značajnijim postmikcionim zaostajanjem mokraće u mokraćnoj bešici (rezidualna mokraća)
indikovana je samokateterizacija. Za noćne probleme urgentnosti mokrenja koristi se analog
antidiuretskog hormona, dezmopresin. Nažalost, u slučaju nepokretnosti i napredovanja
neurološkog poremećaja ponekad je neophodna stalna kateterizacija (uretralni ili suprapubični
kateter).
Neurološki uzrokovani poremećaji seksualnih funkcija
Seksualni libido zasniva se na integritetu modulatornih centara u mozgu (hipotalamus,
limbički sistem, fronto-temporalni regioni kore), dok je za uspešno seksualno reagovanje
neophodna očuvanost spinalnih mehanizama i perifernih nerava (aferentna i eferentna
www.belimantil.info www.belimantil.info
parasimpatička, simpatička i somatska inervacija). Libido zavisi i od hormonskog statusa, tako
da njegov gubitak može da bude najraniji znak tumora hipofize. Glavni deo periferne
inervacije koja je odgovorna za erekciju potiče iz parasimpatičkih centara u sakralnim S2-S4
segmentima, odakle do genitalnih struktura odlazi pelvičkim nervima. Iz farmakoloških
razloga je važno uočiti da acetil-holin ovde nije odgovorni neurotransmiter, već je relaksacija
krvnih sudova i povećanje dotoka krvi u kavernozna tela posredovano azot oksidom (NO).
Simpatička inervacija genitalnog regiona potiče iz torakolumbalnog lanca (T11-L2) i preko
hipogastričkih nerava dolazi do pelvičkog pleksusa, koji prima vlakna i od pelvičkih nerava.
Erektilna disfunkcija predstavlja stalnu nemogućnost razvijanja i održavanja erekcije
koja je dovoljna za uspešno obavljanje seksualne aktivnosti (Tabela 38). Treba naglasiti da je
erektilna disfunkcija retko izolovani simptom oštećenja kičmene moždine i da je obično
udružena sa spastičkom paraparezom i poremećajima funkcije mokraćne bešike.
Područje ženske seksualne disfunkcije u neurološkim bolestima je znatno manje
sagledano, ali je racionalno smatrati da bolesti navedene na Tabeli 6 mogu i kod žena
uzrokovati poremećaje u ovoj značajnoj sferi života.
Terapija erektilne disfunkcije je značajno promenjena uvoženjem oralnog leka koji
seluje preko NO-posredovanih mehanizama, sidenafila, i koji je efikasan u neurološkim
bolestima tipa povreda kičmene moždine, multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i dr. Kod
bolesnika koji ne reaguju na ovaj lek može se pokušati intrakavernoznim injiciranjem
prostaglandina E
1
.
Opstipacija i fekalna inkontinencija
Distalni kolon, rektum i anus obezbeđuju zadržavanje i eliminaciju stolice (feces). Sam
proces defekcije uključuje seriju neurološki kontrolisanih aktivnosti koje počinju u odgovoru
na senzaciju punog rektuma. I zadržavanje i eliminacija stolice mogu biti oštećene u
neurološkim bolestima šti uzrokuje opstipaciju ("zatvor") (Tabela 39), inkontinenciju stolice
ili kombinaciju ovih problema. Pod opstipacijom podrazumevamo smanjenu učestalost
pražnjenja creva (manje od jedne defekacije u tri dana), dok je inkontinencija fecesa njegova
nevoljna i neadekvatna pasaža. Treba naglasiti da opstipacija ima mnogo uzroka i da je
posebno česta u starijoj populaciji, verovatno usled smanjenog kretanja.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 33. Klasifikacija poremećaja koji su praćeni disfunkcijom autonomnog nervnog
sistema
Primarni (etiologija nije poznata)
Akutne/subakutne disautonomije
Sindromi hroničnog poremećaja autonomnih funkcija
Multipla sistemska atrofija
Autonomni poremećaji uz Parkinsonovu bolest
Čisti autonomi poremećaj
Sekundarni
Kongenitalni
Hereditarni
Metabolički poremećaji (šećerna bolest, hronična bubrežna insuficijencija, hronična
insuficijencija jetre, deficit vitamina B12, poremećaji izazvani alkoholom)
Zapaljenski poremećaji (Guillain-Barreov sindrom, transverzalni mijelitis)
Infekcije (bakterijske tetanus, virusne HIV, parazitne Trypanosomiasis cruzi, prionske)
Neoplastički i paraneoplastički procesi
Bolesti vezivnog tkiva (SLE, reumatoidni artritis)
Hirurške intervencije (regionalna simpatektomija, vagotomija, transplantacije organa)
Traume (prekid kičmene moždine)
Razno (siringomijelija i siringobulbija)
Lekovi, hemijska jedinjenja, toksini
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 34. Simptomi koji nastaju kao posledica ortostatske hipotenzija i poremećene perfuzije
različitih organa
Hipoperfuzija mozga
Osećaj nesigurnosti i vrtoglavice
Poremećaji vida (zamućenje vida, skotomi)
Mrkosvestice
Gubitak svesti
Poremećaj kognitivnih funkcija
Hipoperfuzija mišića
Subokcipitalni i paracervikalni bolovi
Bolovi u lumbosakralnom delu kičmenog stuba
Klaudikacije podkolenice
Hipoperfuzija srca
Angina pectoris
Hipoperfuzija kičmene moždine
Hipoperfuzija bubrega
Oligurija
Nespecifični znaci
Slabost, zamor, letargičnost
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 35. Terapijski pristup obolelim od simptomatske ortostatske hipotenzije
Nefarmakološka sredstva
Bolesniku se savetuje da izbegava:
 nagle posturalne promene (npr. ustajanje iz kreveta nakon spavanja)
 naprezanje tokom mikturacije i defekacije
 visoke spoljne temperature (uključujući tople kupke)
 teško fizičko naprezanje
 obilne obroke
 alkoholna pića
 lekove koji imaju vazodepresorna svojstva
Bolesniku se savetuje da:
 spava sa glavom podignutom na poglavlju
 jede manje, a češće obroke
 poveća unos soli
 praktikuje umerene napore i vežbe (npr. plivanje)
Može se pribeći:
 povećanju unosa tešnosti
 elastičnim čarapama
 abdominalnim steznicima
Farmakološko lečenje
Fludrokortizon
Simpatikomimetici (efedrin, midodrin)
Drugo (oktreotid, dezmopresin, eritropoetin)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 36. Kratki prikaz osnovnih žalbi bolesnika sa poremećajima mokraćne bešike
Učestalo mokrenje Bolesnik se žali na suviše učestalo mokrenje tokom
dana
Nokturija Bolesnik se žali da tokom noći mora jednom ili više
puta da mokri
Urgencija mokrenja Javlja se nagla, često teško izdrživa potreba
pražnjenja bešike; ponekad prethodi ili prati
inkontinenciju
Inkontinencija Nevoljno oticanje ili nemogućnost zadržavanja
mokraće
Hezitacija (oklevanje) pri mokrenju Bolesnik ima potrebu za mokrenjem, ali mu treba
duže vremena i napora da otpočne sa pražnjenjem
bešike
Retencija urina Bolesnik ne može ili ne može u potpunosti da mokri i
isprazni mokraćnu bešiku
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 37. Uprošćeni prikaz mehanizama mikturacije (mokrenja)
Kortikalni centar Odstranjuje ili ponovo uspostavlja svesnu
(voljnu) inhibiciju mikturacije
Praženjenje mokraćne bešike Talasne kontrakcije detrusorskog mišića uz
relaksaciju i unutrašnjeg i spoljnjeg sfinktera
Završetak pražnjenja mokraćne bešike Relaksacija detrusorskog mišića
Kontrakcija unutrašnjeg sfinktera
Kontrakcija spoljnjeg sfinktera
Pražnjenje mokraćne bešike može se voljno prekinuti pre kompletnog pražnjenja bešike
voljnom kontrakcijom spoljnjeg sfinktera
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 38. Neurološki uzroci erektilne disfunkcije
 Epilepsija temporalnog režnja
 Poremećaji hipotalamusa i hipofize
 Parkinsonova bolest
 Multipla sistemska atrofija
 Povrede kičmene moždine
 Multipla skleroza
 Spina bifida
 Cauda equina
 Dijabetička i ostale neuropatije
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 39. Neurološke bolesti i poremećaji koje uzrokuju ili su praćene opstipacijom
 Multipla skleroza
 Parkinsonova bolest
 Povrede kičmene moždine
 Stanja koja smanjuju pokretljivost (moždani udar, demencije i dr.)
 Povrede caudae equinae
 Dijabetična neuropatija
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 81. Shematski prikaz simpatičke i parasimpatićke inervacije glavnih organa
Slika 82. Delovi centralnog nervog sistema koji učestvuju u (a) parasimpatičkoj i (b)
simpatičkoj inervaciji različitih organa Treba uočiti da su i simpatički i parasimpatički sistemi
pod kontrolom limbičkog sistema, hipotelamusa i retikularne formacije
Slika 83. Neurotransmiteri koji se koriste u preganglijskim i postganglijskim vlaknima
parasimpatičkog i simpatičkog sistema, sa izuzetkom nadbubrežne žlezde koja je inervisana
samo preganglijskim valknima
Slika 84. Izgled očiju kod Hornerovog sindroma
Slika 85. Simpatička i parasimpatička inervacija mokraćne bešike
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XII poglavlje
Cerebrospinalna tečnost (likvor)
Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvora
Postojanje cerebrospinalne tečnosti (likvora) unutar moždanih šupljina, potvrdio je još
Hipokrat 400 godina pre nove ere, izvodjenjem prve ventrikularne punkcije.
Likvor uglavnom nastaje aktivnom sekrecijom i filtracijom na nivou horioidnih pleksusa
lateralnih komora. Likvor iz pleksusa lateralnih komora prolazi kroz interventrikularne otvore u
treću komoru. Potom, kroz moždani akvedukt, on dospeva do četvrte komore, koju napušta
preko medijalnog (Magendiev otvor) i dva lateralna otvora (Luschkini otvori) i stiže do
subarahnoidalnog prostora koji prekriva mozak i kičmenu moždinu (Slika 86 i 87).
Brzina kojom se likvor stvara je 0,35 ml/min, a njegova ukupna zapremina kod čoveka
varira od 100 do 160 ml. Likvor se, prema tome, u potpunosti zameni nekoliko puta tokom dana.
Međutim, likvor se verovatno stvara i ekstrahorioidalno. Taj proces podrazumeva
transependimalno formiranje likvora, sa razmenom hemijskih sastojaka izmedju likvora i krvi
preko ependima komora, perivaskularnih prostora i arahnoidalne membrane na svim nivoima. U
poređenju sa serumom, koncentracije jona natrijuma, hlora i magnezijuma su više, a
koncentracije kalijuma, kalcijuma, bikarbonata i glukoze niže u likvoru, što ukazuje da likvor
nije samo ultrafiltrat plazme, već da se ova tečnost aktivno sekretuje. Sastav likvora u komorama
se značajno razlikuje od onog u kičmenom kanalu, tj. onog koji okružuje kičmenu moždinu i
ispunjava lumbalnu kesu, pošto odredjeni sastojci dospevaju u likvor i preko spinalne
arahnoidee. U normalnim stanjima stepen resorpcije likvora jednak je stepenu njegovog stvaranja
i iznosi oko 500 ml dnevno. Likvor pod potiskom koji se stvara njegovom proizvodnjom
dospeva do konveksiteta mozga i absorbuje se u velike venske sinusa mozga preko villi
arachnoidales, koje funkcionišu kao jednosmerne valvule i preko kojih likvor dospeva u lumen
intrakranijalnih venskih sinusa (Slika 87). Sa porastom likvorskog pritiska veća količina ove
tešnosti će se preko ovih arahnoidalnih granulacija absorbovati u krv, i suprotno, sa padom
pritiska cerebrospinalne tečnosti ispod određenog nivoa absorpcija će biti smanjena, čime se
pritisak likvora održava u relativno konstantnom rasponu.
Materije rastvorene u likvoru se iz njega odstranjuju: (a) reapsorpcijom na nivou villi
arachnoidales, (b) difuzijom u susedno moždano tkivo, ili (c) aktivnim transportom preko
horioidnog pleksusa.
Likvor ima četiri glavne funkcije:
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
1. obezbeđuje fizičku podršku mozgu kao neka vrsta jastuka koja ga štiti od udara i
potresa. On pomaže u regulisanju intrakranijalnog pritiska preuzimanjem većine talasa
pritiska koji se prenose na mozak, a posledica su pulsacija arterija u subarahnoidalnom
prostoru.
2. ekskretorna, jer se moždani metaboliti, s obzirom na odsustvo limfne drenaže u mozgu, iz
njega eliminišu preko kapilara i preko likvora (odstranjivanje određenih metabolita preko
villi arachnoidales i horioidnih pleksusa);
3. intracerebralni transport koji podrazumeva distribuciju biološki aktivnih supstanci
unutar CNS-a (npr. faktori oslobađanja releasing faktori iz hipotalamusa preko treće
komore dospevaju do mesta na kojima deluju).
4. regulisanje i kontrola sastava vanćelijske tečnosti CNS-a.
Lumbalna punkcija
Promene u karakteristikama i sastavu likvora imaju veliki dijagnostički značaj. U cilju
dobijanja likvora za pregled neophodno je da se obavi punkcija subarahnoidalnog prostora,
najčešće na lumbalnom nivou ispod završetka kičmene moždine ili u predelu cisterne magne, ili,
ređe, iz moždanih komora. Lumbalna punkcija je najjednostavniji i najčešći način dobijanja
likvora. Kičmena moždina se završava na donjoj granici L1-L2 pršljena kod odraslih, odnosno
na nešto nižem nivou kod dece. Arahnoidea se naniže nastavlja ispod završetka kičmene
moždine do drugog sakralnog pršljena i čini lumbalnu kesu (Slika 87), koja sadrži likvor i
korenove caude equine. Igla se pri lumbalnoj punkciji uvodi u ovaj prostor bez opasnosti da
povredi kičmenu moždinu.
Pri lumbalnoj punkciji bolesnik sedi ili, češće, leži na levom boku (Slika 88). Najvažnije
pri ovoj intervenciji je da je lumbalna kičma maksimalno savijena. Ukoliko je bolesnik svestan,
nalaže mu se da savije noge tako da kolena približi bradi što je više moguće i zatim ukrsti ruke
ispod kolena.
Linija koje povezuje najviše tačke ilijačnih grebena prolazi izmedju trećeg i četvrtog
lumbalnog procesusa spinosusa (L3-L4) i predstavlja mesto gde se obično radi lumbalna
punkcija.
Punkcija se, osim na pomenutom nivou, sprovodi i izmedju L4 i L5 pršljena, posebno
kod dece kod koje se konus kičmene moždine spušta u lumbalnom kanalu niže nego kod
odraslih.
Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkciju
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
Lumbalna punkcija se sprovodi u cilju (a) dobijanja likvora za hemijski, citološki i druge
potrebne preglede, kao i za procenu njegovog pritiska; (b) uvodjenja u subarahnoidalni prostor
terapijskih supstanci ili lokalnih anestetika; i (c) aplikacije kontrastnih sredstava za mijelografiju
i radikulografiju.
Postoji nekoliko značajnih kontraindikacija za lumbalnu punkciju:
(a) povišen intrakranijalni pritisak, posebno kod sumnje na postojanje tumora u zadnjoj
lobanjskoj jami. Naglo povlačenje likvora iz spinalnog kanala može da izazove uklještenje
(hernijaciju) produžene moždine i cerebelarnih tonzila u foramen magnum sa fatalnim ishodom.
Takodje, ukoliko postoji ekspanzivni proces u jednoj od moždanih hemisfera, hernijacija
medijalnog dela temporalnog režnja kroz hiatus tentoriuma cerebelli i posledična kompresija
gornjeg dela moždanog stabla može da ima jednako loše posledice. Neophodno je da se KT
pregled mozga obavi pre lumbalne punkcije kod svih bolesnika sa edemom papile.
(b) Trombocitopenija i poremećaji koagulacije su relativna kontraindikacija koja zahteva
posebnu pažnju, jer punkcija u tim stanjima može da izazove subarahnoidalnu hemoragiju,
spinalni subduralni ili epiduralni hematom. Ukoliko je broj trombocita ispod 50000, lumbalna
punkcija se sprovodi samo u neodložnim situacijama.
Antikoagulantna terapija takodje povećava rizik od nastanka gore navedenih
komplikacija, pa se preporučuje da se njena primena odloži najmanje jedan sat posle lumbalne
punkcije.
(c) Infekcija u predelu mesta punkcije (celulitis, furunkuloza ili epiduralni apsces), zbog
rizika od širenja infekcije u spinalni kanal.
(d) Izraženi deformiteti kičmenog stuba u lumbalnom i torakalnom regionu mogu da
učine lumbalnu punkciju nemogućom.
Komplikacije lumbalne punkcije
Glavobolja je najčešća komplikacija lumbalne punkcije. Postpunkcijska glavobolja se
javlja kod 10-30% bolesnika, nekoliko sati do nekoliko dana posle sprovedene lumbalne
punkcije. Opšte je prihvaćeno da nastaje kao posledica niskog pritiska likvora koji je uzrokovan
njegovim stalnim isticanjem kroz otvor koji posle punkcije perzistira na arahnoidalnoj i
duralnoj membrani. Postpunkcijska glavobolja traje obično nekoliko dana, a retko i nekoliko
nedelja.
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
Smatra se da je u njenoj prevenciji najznačajnije da se lumbalna punkcija sprovede
tehnički adekvatno, što podrazumeva korišćenje igle malog promera, uz izbegavanje pravljenja
više punkcijskih otvora na duri.
Posle lumbalne punkcije se predlaže da bolesnik leži na stomaku, bez elevacije glave,
samo 15-30 minuta, pošto nije dokazano da duže ležanje smanjuje pojavu glavobolje.
Konzervativniji pristup nalaže jednočasovno ležanje na stomaku, za kojim sledi osmočasovno
ležanje na leđima u vodoravnom položaju.
Karakteristike pregleda likvora
Pritisak likvora. Pritisak likvora može da se meri jednostavnim manometrom, tako što se
graduisana staklena cevčica pripoji za iglu kojom je obavljena lumbalna punkcija i izvodjač čita
visinu u mm do koje se tečnost penje (Slika 88). Neophodno je da pri intervenciji glava
bolesnika bude u nivou lumbalne kičme.
Normalan pritisak likvora kod odraslih varira od 60-200 mm H
2
O. Kod dece je pritisak
obično niži i kreće se od 40-100 mm H
2
O (Tabela 40).
Queckenstedtov test. Pritiskom na jugularne vene tokom lumbalne punkcije izaziva se
povišenje pritiska likvora koji brzo dostiže 300 mm H
2
O i približno jednako brzo se vraća na
normalu kada taj pritisak prestane. Venska kompresija uzrokuje povišen pritisak u venskim
sinusima sa posledičnim porastom intrakranijalnog pritiska. Ukoliko postoji prepreka u
subarahnoidalnom prostoru na nivou foramen magnuma ili distalno, u spinalnom kanalu, do
porasta pritiska na lumbalnom nivou će doći sporo, porast će biti mali ili ga neće ni biti
(pozitivan Kvekenštetov test, što ukazuje na postojanje opstrukcije u kičmenom kanalu). Spoljni
pritisak na abdomen takođe povećava pritisak u lumbalnom kičmenom kanalu ukoliko
obstrukcija toku likvora (npr. tumor) postoji u višim, vratnim ili grudnim regionima.
Patološki povišen pritisak likvora nalazi se u slučajevima intrakranijalnih tumora i
hemoragija, hipertenzivne encefalopatije, benigne intrakranijalne hipertenzije, hipervitaminoze
A, hidrocefalusa, tromboze venskih sinusa mozga, kao i kod meningitisa, encefalitisa i
encefalopatija. Takodje, pritisak likvora može biti povišen kod bolesnika sa uremijom i cor
pulmonale.
Uzroci sniženog pritiska likvora (ispod 60 mm H
2
O), koji dovodi do simptoma
intrakranijalne hipotenzije, mogu biti: (a) spinalni subarahnoidalni blok (izazvan tumorom,
prolapsom diskusa, infekcijom, arahnoiditisom); (b) akutna, teška dehidratacija, obično kod
dece; (c) likvorske fistule (posle lumbalne punkcije, preloma lobanje, kraniotomije, u
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
slučajevima defekata kostiju lobanje zbog invazije tumora ili osteomijelitisa sa posledičnom
likvorskom rinorejom i otorejom, kada je neophodno neurohirurško zatvaranje defekata zbog
opasnosti od razvoja purulentnog meningitisa); i (d) spontana intrakranijalna hipotenzija, za koju
se smatra da nastaje zbog kriptogenog isticanja likvora. Ona se povlači najčešće spontano uz
odmor u krevetu, posle nekoliko nedelja.
Ćelije u likvoru. Normalan likvor sadrži < 4-5 limfocita ili mononuklearnih ćelija u mm
3
.
Povećan broj ćelija bele loze od 6-50 u mm
3
smatra se blagom, 50 do 200 umerenom, a više od
200 ćelija izraženom pleocitozom. Osim limfocita i mononuklearnih ćelija, prisustvo drugih
tipova ćelija bele loze u likvoru nije normalno. Eritrocita takodje nema u normalnom likvoru.
Osim u patološkim stanjima, ove ćelije se mogu naći i kao posledica traumatske punkcije.
Tumorske ćelije mogu nekada da se nadju u likvoru odslikavajući primarnu ili sekundarnu
neoplazmu koja je zahvatila mozak ili moždanice.
Broj ćelija u likvoru (pleocitoza) treba da se odredi vrlo brzo posle lumbalne punkcije, jer
liza ćelija počinje već posle sat vremena na sobnoj temperaturi.
Likvor je bistar i bezbojan. U patološkim stanjima, najčešće zbog prisustva
polimorfonuklearnih ćelija, likvor može biti oblačast, opalescentan ili purulentan, što se najbolje
procenjuje u centrifugiranom likvoru u čistoj staklenoj epruveti, na jasnom svetlu. Purulentan
likvor je uvek posledica pleocitoze u kojoj dominiraju polimorfonuklearne ćelije.
Krv u likvoru može biti prisutna kao posledica (a) slučajne povrede iglom tokom
lumbalne punkcije radikularnih arterijskih ili venskih sudova, koji prate svaki nervni koren
(traumatska punkcija sa arteficijalnim krvarenjem) ili (b) prethodnog krvavljenja u
subarahnoidalni prostor. Od ogromnog je kliničkog značaja da se odmah ustanovi da li je kao
izvor krvi u likvoru u pitanju trauma iglom (traumatska punkcija) ili prethodno postojeća
subarahnoidalna hemoragija (SAH). U tu svrhu primenjuje se test sa tri epruvete. Ukoliko je reč
o traumatskoj lumbalnoj punkciji, uzorak koji se dobije u prvoj epruveti je homogeno prebojen
krvlju, dok je u drugom i trećem uzorku manje vidljive krvi. Kada je u pitanju SAH, uzorci
likvora u sve tri epruvete su uglavnom uniformno prebojeni krvlju (Slika 89). Pored toga,
ukoliko se uzorak centrifugira, u prvom slučaju supernatant je bezbojan, a u drugom, ukoliko je
od SAH proteklo najmanje 2-4 sata, supernatant je pigmentovan, jer su eritrociti bili u likvoru
dovoljno vremena da dodje do njihove lize. Treba međutim, istaći da je kod sumnje na SAH
dijagnostički metod izbora KT, dok se lumbalna punkcija primenjuje tek ukoliko je KT nalaz
negativan.
Pigmenti u likvoru. Ksantohromija označava žutu prebojenost likvora koja se vidja kod
bolesnika: (a) 2- 4 sata posle SAH zbog lize eritrocita u likvoru; (b) ukoliko postoji povišena
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
koncentracija proteina u likvoru (> 1,5 g/L); i (c) sa teškom žuticom. Ksantohromija se održava
2-4 nedelje nakon krvarenja.
Proteini likvora. Skoro svi proteini koji su normalno prisutni u likvoru vode poreklo iz
seruma. Ukupan sadržaj proteina (proteinorahija) u normalnom likvoru iznosi od 0,15 do 0,45
g/l. Odnos albumina i globulina u likvoru je 8:1. Blago i umereno povišenje proteina u likvoru
(0,45-1 g/L), kao posledica vazogenog edema mozga i povećane propustljivosti krvno-moždane
barijere, je vrlo često prisutno kod različitih neuroloških oboljenja. Značajno povišenje proteina
(od 1- 5 g/L) se, osim kod meningitisa i encefalitisa, posebno često nalazi kod tumora
pontocerebelarnog ugla (neurinom akustikusa), spinalnih tumora i radikuloneuropatije.
Froinov sindrom je stanje koje podrazumeva ksantohroman likvor koji sadrži više od 1,5
g/L proteina i brzo koaguliše po isticanju, nekada već posle nekoliko minuta. On se vidja kod
kompletnog spinalnog bloka, najčešće kao posledica spinalnog tumora.
Imunoglobulini. Tri glavne klase imunoglobulina (Ig): G, M i A, koje su normalno
prisutne u serumu, takodje su detektovane u normalnom likvoru. Pored toga, u njemu je
dokazano i prisustvo minimalnih količina IgD i IgE.
Normalna koncentracija IgG u likvoru čini 5-12% ukupnih proteina. Neophodno je da se
korišćenjem kvantitativnih i/ili kvalitativnih analiza proceni da li se radi o IgG koji je dospeo u
likvor iz seruma preko oštećene krvno-moždane barijere ili je sintetisan unutar CNS-a (tzv.
intratekalna sinteza). Sinteza IgG unutar CNS-a se ne dogadja kod zdravih osoba, već isključivo
kod bolesnika sa zapaljenjskim oboljenjima CNS-a. Mnogo osetljivije kvalitativne
elektroforetske procedure za procenu postojanja sinteze IgG unutar CNS-a zasnivaju se na
okrivanju oligoklonanih IgG traka u likvoru. Postojanje lokalno sintetisanog oligoklonalnog IgG
u likvoru je nalaz koji se uočava kod 95% bolesnika od multiple skleroze. Ovakav nalaz se sa
različitom učestalošću otkriva i kod drugih zapaljenjskih oboljenja nervnog sistema (neuro-
AIDS, neurosifilis, neuroborelioza, meningitisi, i dr.), sistemskih imunskih oboljenja koja
zahvataju CNS (sistemski lupus erythemathosus, Sjogrenov sindrom, reumatoidni artritis),
sarkoidoze, karcinomatoznog meningitisa i dr.
Glukoza u likvoru (glikorahija) potiče isključivo iz plazme i njen nivo zavisi od glukoze
u krvi (glikemija) i njenog metabolizma u mozgu. Normalan nivo glukoze u likvoru iznosi oko
60% glukoze u krvi (od ½ do 2/3). Glukoza u likvoru i krvi se odredjuje simultano kod bolesnika
koji nije uzimao hranu i zasladjene napitke 4 sata pre intervencije.
Sniženje glukoze u likvoru (hipoglikorahija) je znak difuznog, generalizovanog
meningealnog poremećaja. Ona se javlja u akutnom bakterijskom meningitisu, tuberkuloznom
meningitisu, gljivičnim meningitisima i meningealnoj karcinomatozi.
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
Poremećaji likvorskog sistema - hidrocefalus
Hidrocefalus (Slika 90) se jednostavno definiše kao povećanje likvorskog sistema, bilo
komora (interni hidrocefalus) ili likvorskih cisterni i subarahnoidalnog prostora iznad
konveksiteta moždanih hemisfera (eksterni hidrocefalus; radiološki se uočavaju prošireni sulkusi
kore mozga), ili kao njihova kombinacija (Tabela 41) Takvo povećanje može da nastane kao
posledica (a) nesklada u procesima stvaranja i resorpcije likvora (ređe, povećano stvaranje koje
prevazilazi normalne kapacitete resorpcije u villi arachnoidales ili normalna produkcija, ali uz
poremećene i nedovoljne mehanizme resorpcije) ili (b) prepreka u protoku likvora između
komora ili iz IV komore u subarahnoidalni prostor (Tabela 41 i Tabela 42). Klasična podela
podrazumeva postojanje (1) opstruktivnog (nekomunikantnog) hidrocefalusa, kada postoji
prepreka u protoku likvora, i (2) neopstruktivnog (komunikantnog) hidrocefalusa, kada nema
evidentne opstrukcije. Pokazano je da se posle ubacivanja obojene materije u bočnu komoru,
boja može da pojavi u lumbalnom likvoru kada je u pitanju komunikantni hidrocefalus. Ukoliko
se boja ne pojavljuje, reč je o nekomunikantnom hidrocefalusu. Ova funkcionalna klasifikacija
je od izuzetnog značaja za odlučivanje o potrebi postavljanja ventrikularnog šanta.
Klinički tok hidrocefalusa zavisi od starosti bolesnika, brzine porasta intrakranijalnog
pritiska, trajanja intrakranijalne hipertenzije i eventualno postojećih strukturnih oštećenja (Tabela
43). Kod dece je hidrocefalus obično posledica strukturnih poremećaja tipa Arnold-Chiarijeve
malformacije, kongenitalne stenoze akveduktusa ili stenoze koja je posledica intrauterine
infekcije, anoksičkog oštećenja, intraventrikularnog krvarenja i obstrukcije likvorskih puteva
nakon bakterijskog meningitisa. Do druge godine života upadljiva je makrokranija, sa
upečatljivim neskladom između malog lica i velike lobanje. Prednja fontanela, obično
zaravnjena ili lako konkavna u mirovanju, kod ove dece je uočljivo proširena i ispupčena, a
suture su razdvojene. Tokom perkusije istanjene lobanje čuje se karakterističan zvuk naprslog
lonca. Poglavina je sjajna, proređene kose i sa proširenim venama. Zbog pritiska prednjih
struktura mozga, očne jabučice su potisnute nadole, tako da se na oba oka beonjača vidi iznad
zenica, koje kao da su utonule ispod ivice donjih očnih kapaka (Slika 91; "znak zalazećeg
sunca"). Uprkos otvorenih sutura, ukoliko hidrocefalus brzo napreduje, javiće se glavobolja,
pospanost, mučnina sa povraćanjem, epileptički napadi, poremećaji moždanog stabla u slučaju
hernijacije, nešto ređe edem papile sa opasnošću od atrofije očnog živca i dr. (Tabela 43).
Hidrocefalus kod odraslih i kod dece nakon srastanja sutura se u početku oglašava
povremenim glavoboljama, koje sa njegovim napredovanjem postaju difuzne i bivaju praćene
mučninom, povraćanjem i čitavim nizom simptoma prikazanim na Tabeli 43.
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
Lečenje hidrocefalusa uključuje operacije sa derivacijom likvora iz komora u druge
telesne šupljine (npr. peritoneum kod ventrikuloperitonealnog šanta).
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus)
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus; NTH) označava
stanje hroničnog komunikantnog hidrocefalusa odraslih, koji se klinički karakteriše trijasom:
progresivni razvoj demencije, poremećaj hoda i inkontinencija mokraće, mada kompletan trijas
ne srećemo kod svih bolesnika. Poremećaj hoda je kod većine bolesnika prvi znak NTH i
odlikuje se hodom na široj osnovi, sitnim koracima, gotovo bez odvajanja stopala od podloge
(magnetni hod), uz izrazitu nestabilnost i padove.
Od kognitivnih poremećaja nejčešće je u pitanju opšta usporenost sa zaboravnošću,
slabija koncentracija uz izmene ličnosti.
Inkontinencija mokraće se u većini slučajeva javlja kada su i hod i kognitivne funkcije
već manifestno oštećene.
NTH može biti posledica traume, infekcije, SAH i drugih faktora (sekundarni NTH), ali
se kod približno trećine bolesnika etiologija ne može utvrditi (primarni ili idiopatski NTH).
Po definiciji, pritisak likvora je normalan. Radiološka ispitivanja (KT i NMR) ukazuju na
proširenje komora, posebno temporalnih rogova lateralnih komora, uz normalne ili čak sužene
prostore sulkusa kore (Slika 92).
Karakteristično za NTH je da se nakon lumbalne punkcije sa ispuštanjem likvora (30-50
ml) javlja brzo i upečatljivo kliničko poboljšanje.
Kod adekvatno izabranih bolesnika pristupa se hirurškom lečenju sa
ventrikuloperitonealnim ili ventrikuloatrijalnim deriviranjem likvora (tzv. procedure šanta). Od
ovih procedura će posebnu korist verovatno imati bolesnici sa kompletno razvijenim trijasom
sindroma, kao i oni sa sekundarnim NTH (tj. jasno utvrđenom etiološkom osnovom). Ipak,
poboljšanje se ispoljava samo kod 1/3 do 2/3 operisanih bolesnika.
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Tabela 40. Normalan sastav likvora i seruma
Likvor Serum
Pritisak 60-200 mm H
2
O
Zapremina 100-160 ml
Osmolarnost 292-297 mosm/L 285-295 mosm/L
Elektroliti
Na 137-145 mmol/L 136-145 mmol/L
K 2,7-3,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Ca 1-1,5 mmol/L 2,2-2,6 mmol/L
Cl 116-122 mmol/L 98-106 mmol/L
pH 7,31-7,34 7,38-7,44
Glukoza 2,2-3,9 mmol/L 4,2-6,4 mmol/L
Glukorahija/glikemija > 0,5-0,6
Laktat 1,0-2,0 mmol/L 0,6-1,7 mmol/L
Ukupni proteini 0,2-0,5 g/L 55-80 g/L
Albumin 56-75% 50-60%
IgG 0,01-0,014 g/L 8-15 g/L
Leukociti  4-5 mm
3
Limfociti 60-70%
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
Tabela 41. Tipovi hidrocefalusa i korišćeni nazivi
Interni hidrocefalus Povećanje komorskog sistema
Opstruktivni (nekomunikantni) Nastaje usled opstrukcije cirkulacije likvora u
komorskom sistemu ( npr. stenoza
akveduktusa) ili na otvorima IV komore prema
subarahnoidalnom prostoru (obstrukcija na
nivou Magendiejevog i Luschkinih otvora)
Neopstruktivni (komunikantni) Neopstruktivni interni hidrocefalus
Hidrocefalus usled neadekvatne resorpcije Podtip komunikantnog hidrocefalusa usled
poremećene resorpcije likvora (npr. poremećaj
na nivou villi arachnoidales Pacchionijeve
granulacije)
Eksterni hidrocefalus Proširenje subarahnoidalnog prostora iznad
konveksiteta moždanih hemisfera i/ili cisterni
Eksterni i interni hidrocefalus Kombinacija oba navedena tipa
Hidrocefalus ex vacuo Sekundarno proširenje sulkusa kore i komora
kao posledica atrofije mozga
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Tabela 42. Patogeneza hidrocefalusa
Povećana produkcija likvora
Papilom horioidnog pleksusa (retko, može da izazove komorsku opstrukciju)
Poremećaj resorpcije likvora
Poremećaj venske drenaže
Izmenjeni villi arachnoidales
Opstrukcija likvorskih puteva
A. Intraventrikularna (nekomunikantni)
1. stenoza akveduktusa
2. ciste, tumori, inflamacija
B. Ekstraventrikularna (komunikantni ili nekomunikantni)
1. postinflamatorni, posthemoragijski, posttraumatski, tumori mozga
2. kongenitalne malformacije
 Arnold-Chiarijeva malformacija, meningomijelokela
 Okluzija (gliozna,fibrozna) otvora IV komore (Dandy-Walkerov sindrom)
 Arahnoidalna cista
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Tabela 43. Kliničke manifestacije opstruktivnog hidrocefalusa zavisno od starosti bolesnika
Deca do 2. godine života Deca posle 2.-3. godine života Odrasli
- Napetost fontanela
- Razdvajanje sutura
- Razdražljivost, odbijanje
hrane, letargičnost
- Napetost vena poglavine
- Povećan obim glave
- Perkusioni zvuk naprslog
lonca
- Devijacija bulbusa naniže:
znak zalazećeg sunca
- Lezija VI kranijalnog nerva
sa dvoslikama
- Atrofija optičkog nerva
- Spasticitet nogu
- Odložen početak hoda ili
ataksičan hod
- Glavobolje sa povraćanjem
- Zamagljenje vida usled edema
papile
- Dvoslike
- Ataksija
- Spasticitet nogu
- Endokrinološki poremećaji
- Glavobolje
- Edem optičke papile
- Dvoslike zvog lezije VI
kranijalnog nerva
- Pospanost i teži poremećaji
svesti
- Intermitentni poremećaji
stanja svesti
- Mentalni poremećaji
- Parcijalni ili generalizovani
epileptički napadi
- Ataksičan hod
- Obostrani piramidni deficit
- Endokrinološki poremećaji
- Akinetski mutizam
Povišen pritisak likvora Povišen pritisak likvora Povišen pritisak likvora
Terapija:
ventrikuloperitonealna
drenaža likvora
Terapija: ventrikuloperitonealna
drenaža likvora
Terapija:
ventrikuloperitonealna
drenaža likvora;
manitol
Likvor se obezbojava u 3.
epruveti = traumatska punkcija
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
Tekst slika
Slika 86. Odnos povšine mozga i meningealnih omotača i pozicija subarahnoidalnog prostora
Slika 87. Putevi stvaranja i absorpcije likvora. Likvor, stvoren horiodalno i ekstrahorioidalno,
cirkuliše do subarahnoidalnog prostora (strelice) i apsorbuje se u venski sistem preko villi
arachnoidales
Slika 88. Bolesnik u ležećem položaju pripremljen za lumbalnu punkciju
Slika 89. Test tri epruvete u cilju razlikovanja subarahnoidalne hemoragije od traumatske
punkcije
Slika 90. KT prikaz ekscesivnog proširenja komora
Slika 91. Izgled glave deteta sa hidrocefalusom
Slika 92. NMR nalaz bolesnika sa normotenzivnim hidrocefalusom
Slika 90.
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
Slika 92.
www.belimantil.info www.belimantil.info
XIII poglavlje
Klinička elektroencefalografija i evocirani potencijali
Klinička elektroencefalografija (EEG)
Elektroencefalografija (EEG) je neinvazivna tehnika kod koje se električna aktivnost
mozga registruje sa poglavine. Prvo registrovanje EEG-a kod čoveka obavio je Hans Berger,
1929. godine.
Za registrovanje se koristi elektroencefalograf koji sadrži pojačala za povećanje
potencijalnih razlika između parova aktivnih elektroda na poglavini (bipolarna derivacija)
ili između elektroda na poglavini i relativno inaktivne elektrode na aurikuli ušne školjke
(referentna derivacija). Prema tome, EEG potencijali se definišu kao razlika koju merimo
između dve tačke.
Elektrode koje detektuju moždane potencijale postavljaju se prema međunarodnom
sistemu 10/20, tako da njihov položaj odgovara određenoj oblasti mozga i da rastojanje
između susednih elektroda bude jednako (Slika 93). Sistem 10/20 se tako naziva jer je
razdaljina između koštanih tačaka, iniona i naziona, podeljena na segmente od 10% ili
20% i na timtačkama se nameštaju elektrode.
Specijalne elektrode se primenjuju u preoperativnoj proceni bolesnika s
epilepsijom. One se posle lokalne ili opšte anestezije uvode blizu pterigoidne lamine sfe-
noidne kosti (sfenoidne elektrode), subduralno ili direktno u moždano tkivo, pod
kontrolom neuroradioloških snimaka mozga.
Klasičan EEG pregled je, slično EKG-u, bezopasan. U toku EEG pregleda, boles-
nik treba da se udobno smesti i izvršava naloge koje mu daje tehničar. Bitno je da se u
tišini laboratorije bolesnik toliko opusti da izvesno vreme provede u "dremanju", odnosno
spontanom spavanju.
Standardni EEG u budnom stanju podrazumeva registrovanje u trajanju od
najmanje 20 minuta, uz primenu sledećih metoda aktivacije EEG promena: (a) otvaranje
očiju u trajanju 8-10 sekundi, (b) hiperventilacija, odnosno duboko disanje, u trajanju 3-4
minuta i (c) fotostimulacija sa intermitentnim fotostimulusima učestalosti od 1-60 Hz.
Radi se o provokativnim testovima koji povećavaju mogućnost da se fokalni poremećaj
mozga elektroencefalografski ispolji. Registrovanje u spavanju ili posle deprivacije
spavanja je redovna metoda aktivacije u slučajevima sumnje na epileptički poremećaj.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Poligrafija je uporedno registrovanje raznih vrsta fizioloških aktivnosti
(elektrookulogram, elektromiogram, elektrokardiogram, disajni pokreti). Ona je bitna za
registrovanje raznih (pato)fizioloških stanja, naročito u spavanju (polisomnografija).
Normalna elektroencefalografska aktivnost
Elektroencefalografski signali se stvaraju u kori mozga. Spontana EEG aktivnost
odražava strujne tokove u vanćelijskom prostoru. Ovi strujni tokovi se generišu kao
sumacija velikog broja ekscitatornih i inhibitornih postsinaptičkih potencijala u apikalnim
dendritima moždane kore. Pored toga što odražava spontanu aktivnost neurona kore,
EEG zavisi i od delovanja ascendentnih projekcija poreklom iz subkortikalnih struktura,
pre svega talamusa i retikularne formacije moždanog stabla. Spontane promene voltaže
elektroencefalografskih potencijala kreću se između 10 i 100 V. Elektroencefalografski
signali se smanjuju pri prolazu kroz lobanju i poglavinu, pa EEG ima znatno manju
amplitudu od elektrokortikografskih potencijala (potencijali registrovani direktno sa
površine kore mozga). Na primer, smatra se da se 20%-70% kortikalnih šiljaka u
epileptiformnoj aktivnosti uopšte ne ispolji u EEG snimku. Takođe, aktivnost iznad
lateralnih konveksiteta hemisfera se mnogo preciznije elektroencefalografski registruje
nego interhemisferična aktivnost ili aktivnost bazalnih struktura mozga. EEG aktivnost se
deli na kontinuiranu (osnovnu) aktivnost i na prolazne (posebne, kratkotrajne) promene.
Prema frekvenciji, razlikuju se talasi delta (od 0-4 Hz), teta (4-7 Hz), alfa (8-13 Hz), beta
(14-30 Hz) i gama opsega (iznad 30 Hz) (Slika 94 i 95).
Alfa ritam (8-13 Hz; najčešće  10 Hz) karakteriše normalni EEG odrasle osobe u
opuštenombudnomstanju sa zatvorenim očima. Najizraženiji je obostrano okcipitalno.
Normalno se smanjuje pri otvaranju očiju (tzv. vizuelna blokada).
Beta ritam (14-30 Hz) se normalno beleži iznad frontalnih i centralnih regiona.
Najvažniji kortikalni generatori beta aktivnosti nalaze se u frontalnimi prefrontalnim
oblastima.
Spore, teta i delta aktivnosti normalno se javljaju u sporotalasnom spavanju.
Izvesna teta aktivnost se kod odraslih može ponekad registrovati iznad temporalnih
regiona, s tim što taj mali procenat interponovane teta aktivnosti raste kod osoba starijih
od 60 godina. Delta aktivnost se normalno nikad ne javlja kod odraslih osoba u budnom
www.belimantil.info www.belimantil.info
stanju. Treba naglasiti da su spore EEG frekvence prisutne kod novorođene i male dece,
ali tokom procesa sazrevanja progresivno iščezavaju.
Patološka elektroencefalografska aktivnost
Paroksizmalne promene EEG-a su one koje se naglo izdvajaju od osnovne
aktivnosti.
Epileptiformne promene su paroksizmalne promene koje sadrže šiljke (trajanja 20-
70 ms) i oštre talase (70-200 ms) (Slika 96). Nastaju zbog povećane kortikalne
ekscitabilnosti, odnosno prekomernog pražnjenja grupa neurona. Prema odnosu sa
epileptičnim napadima, mogu biti iktusne (registrovane za vreme napada), ili interiktusne,
u dugim intervalima između napada.
Šiljci i oštri talasi (znaci ekscitacije) mogu biti redovno praćeni sporim talasima
(odrazom inhibicije) kada obrazuju šiljak-spori talas komplekse.
Pravilni kompleksi obostranih sinhronih šiljak–talas kompleksa (3 Hz) visoke
amplitude javljaju se u vreme apsansnih napada (Slika 97).
Neepileptiformne EEG promene. Patološka delta aktivnost najčešće nastaje zbog
lezija bele mase mozga (encefalitis, difuzna statička perinatalna encefalopatija i
progresivne neurološke bolesti). Fokalno se javlja kod žarišne intrakranijalne lezije (npr.
tumor mozga). Smanjenje normalnih ritmova nastaje kod destrukcije kore mozga.
Periodične aktivnosti se mogu javiti fokalno (kod herpes simpleks encefalitisa, od
3.-10. dana od početka bolesti) ili generalizovano u dece sa subakutnimsklerozirajućim
panencefalitisom i kod sredovečnih osoba sa Creutzfeldt-Jacobovombolešću (Slika 98).
Klinička primena elektroencefalografije
Elektroencefalografija je nezamjenljivo sredstvo za dijagnostiku svih epileptičkih
poremećaja, a korisna je i u dijagnostikovanju čitavog niza poremećaja (Tabela 44) uz
dopunu se drugim metodama (npr. NMR koja identifikuje strukturne promene).
Dugotrajno intenzivno video EEG nadgledanje (uporedno snimanje i EEG-a i
bolesnika) značajno povećava mogućnost da se zabeleže epileptiformne EEGpromene i
snime napadi. Koristi se za određivanje tipova epileptičnih napada, u diferencijalnoj
www.belimantil.info www.belimantil.info
dijagnozi epilepsija od drugih poremećaja, naročito od psihogenih neepileptičnih napada., u
preoperativnoj proceni i pri otkrivanju faktora provokacije epileptičnih napada.
Evocirani potencijali
Evocirani potencijali (EP) se dobijaju stimulisanjem različitih senzornih sistema
(vid, sluh, dodir) i registrovanjemizazvanih električnih odgovora (EP) iznad regiona kore
mozga u kojima se nalaze centri za te specifične modalitete senzibiliteta. Prema
testiranom senzornom modalitetu, razlikuju se vizuelni (VEP), auditivni (AEP i BAEP) i
somatosenzorni evocirani potencijali (SEP). Oni se registruju pomoću površinskih
elektroda.
Evocirani potencijali su osetljiva, pouzdana i objektivna mera funkcionalnog
integriteta senzornih sistema (od mesta stimulacije, duž puteva do centara). Dijagnostička
primena počiva na merenju pojedinih stabilnih latenci, amplituda i oblika odgovora. Na
primer, tokom procesa demijelinizacije (multipla skleroza) zbog gubitka mijelinskog
omotača usporava se ili onemogućava sprovođenje, pa se latenca definisanih talasa EP
produžava ili se ti talasi uopšte ne manifestuju.
Evocirani potencijali u kliničkoj praksi imaju višestruku primenu:
- za objektivno dokazivanje subkliničkih poremećaja i klinički nemih lezija,
naročito kod multiple skleroze;
- za lokalizaciju patoloških procesa u CNS-u na osnovu određivanja anatomskog
nivoa disfunkcije duž nekog dugog puta;
- za objektivno praćenje funkcionalnog stanja u toku dužeg vremenskog perioda
kod bolesnika pod rizikom (npr. intraoperativno ili u toku evolucije bolesti);
- za određivanje prognoze kome i moždane smrti, na osnovu odsustva moždanih
komponenti odgovora.
Vizuelni evocirani potencijali. Stimulacija se obavlja za svako oko posebno i to
jednostavnim dražima (bljeskovi svetla) kod male dece, a strukturisanim dražima u vidu
crno-belih šahovskih polja koja u određenim vremenskim intervalima menjaju boje (crno-
belo), kod bolesnika koji mogu da fokusiraju centar ekrana. Odgovor se registruje iznad
okcipitalnog korteksa. Najveći značaj ima stabilna pozitivna komponenta latencije 100
www.belimantil.info www.belimantil.info
milisekundi (ms), nazvana P100. Produženje latence P100 ili gubitak P100 nalaze se kod
optičkog neuritisa (Slika 99).
Auditivni evocirani potencijali moždanog stabla (BAEP). Monoaurikularna
stimulacija akustičnim dražima izaziva odgovore u kohlearnom nervu (talas I) i u
moždanom stablu (komponente II-VI). Kod male dece kod koje se sumnja da imaju
oslabljeni sluh BAEP se koristi za njegovu procenu. BAEP je senzitivan test za detekciju
neurinoma akustikusa i drugih lezija osmog kranijalnog nerva u pontocerebelarnom uglu.
Unilateralne promene ukazuju na istostranu strukturnu leziju u moždanom stablu.
Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) se izazivaju stimulacijom n.
medianusa u predelu ručja ili stimulacijom n. tibialisa u nivou medijalnog maleolusa.
Stimulirana aferentna vlakna imaju dug put. Zato je produženje latencija odgovora
korisno u dijagnozi subkliničkih lezija pleksusa brahijalisa, kičmene moždine, moždanog
stabla i somatosenzornog korteksa.
Motorni evocirani potencijali. Funkcionalni integritet silaznih motornih puteva se
ispituje korišćenjem motornih evociranih potencijala (MEP). Koru mozga možemo
stimulisati kratkim električnim stimulusom velike moltaže (bolna procedura) ili
magnentom stimulacijom, koja se znatno više koristi. Magnetna stimulacija indukuje
električni tok na mestu planirane neinvazivne ekscitacije neuroloških struktura kore
mozga, kranijalnih nerava, spinalnih korenova i dr. Stimulacijom nad motornim
regionima kore provocira se kontrakcija odgovarajućih mišića/mišićnih grupa
ekstremiteta. Ovom tehnikom se mogu izmeriti (a) motorni prag nadražaja i (b)
funkcionalna očuvanost silaznih moždanih puteva i perifernih vlakana kojima se motorna
komanda prenosi od moždane kore do mišića.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 44. Poremećaji ili bolesti u kojima, pored epilepsije, elektroencefalografija (EEG)
ima dijagnostički značaj
Koma Najčešće difuzno spori talasi
Tumori mozga Progresija promena na EEG-u tokom vremena
Moždani udar Značajne EEG promene koje su se razvile tokom prva dva
dana postepeno se povlače u sledećih 7-10 dana
Encefalitis Difuzna delta aktivnost, koja se u slučaju povoljnog toka
postepeno povlači, a zatim se ispoljavaju ritmične aktivnosti
Metabolički poremećaji Generalizovani trifazni talasi kod hepatičke encefalopatije ili
difuzno usporenje kod hipoglikemije
Akutne intoksikacije Difuzno brzi talasi kod trovanja barbituratima ili
benzodiazepinima
Moždana smrt Potpuno odsustvo EEG aktivnosti u dva registrovanja
obavljena u intervalu od 24 sata
www.belimantil.info www.belimantil.info
Legenda za slike:
Slika 93. Raspored EEG elektroda u sistemu 10-20: prikazane su oznake
elektroda, kao i lokalizacija Rolandovog sulkusa i Silvijeve brazde. Spoljašnja kružnica
spaja tačke naziona i iniona.
Slika 94. Klasifikacija elektroencefalografske aktivnosti prema frekvenciji
Slika 95. Izgled normalnog elektroencefalografskog zapisa
Slika 96. Iktalni elektroencefalografski obrazac kod temporalne epilepsije:
početak napada u vidu pojave "novog ritma" (niskovoltirana brza aktivnost frekvence 22-
25 Hz) nad temporalnim regionim leve hemisfere
Slika 97. Interiktalan nalaz kod primarno generalizovane apsansne epilepsije:
pojava generalizovanih šiljak-talas kompleksa frekvence 3,5 Hz, jedan minut nakon
početka hiperventilacije
Slika 98. Jacob-Creutzfeldtova bolest: gubitak osnovne aktivnosti uz pojavu
pseudoperiodičnog obrasca pražnjenja
Slika 99. Zapis vizuelnih evociranih potencijala kod bolesnika sa retrobulbarnim
neuritisom optičkog nerva sa leve strane: latenca P100 talasa je produžena sa leve strane
(strelica)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 95
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 96
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 97
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 98
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 99
P100
Oba oka
Levo oko
Desno oko
www.belimantil.info www.belimantil.info
XIV poglavlje
Elektromioneurografija
Elektromioneurografija (EMNG) je metod registrovanja spontane ili izazvane
elektične aktivnosti mišića i nerava. Stoga, ona ima značaj dijagnostičke metode kod
bolesti mišića, neuro-mišićne spojnice, perifernih nerava, pleksusa, korenova, perifernih
motornih neurona ili senzitivnih neurona.
EMNG se po pravilu izvodi tek nakon kliničkog pregleda. Dobro uzetom
anamnezom i detaljnim neurološkim pregledom se postavlja radna dijagnoza, razmatra
diferencijalna dijagnoza u odnosu na druge bolesti, odredjuju se potrebni EMNG testovi i
vrši izbor mišića i nerava koje treba ispitati. Testovi koji se najčešće koriste su iglena
elektromiografija (EMG), testovi senzitivne i motorne nervne provodljivosti ili
elektroneurografija (merenje brzina provodjenja kroz nerv, izgled senzitivnih i motornih
akcionih potencijala), ispitivanje kasnih potencijala (F talas, H refleks) i ispitivanje
neuromišićne transmisije testom repetitivne stimulacije.
Iglena elektromiografija
Iglena EMG se bavi analizom električne aktivnosti u relaksiranom mišiću i tokom
njegove kontrakcije (akcioni potencijali motornih jedinica). Ubadanje igle-elektrode u
skeletni mišić mehaničkim nadražajem izaziva niz akcionih potencijala kratkog trajanja i
niske amplitude koji se ubrzo gube po prestanku kretanja elektrode i koje označavamo
kao normalnu insercionu (ubodnu) aktivnost. Izrazito naglašena inserciona aktivnost sa
dugim trajanjem ukazuje na denervaciju mišića ili na polimiozitis.
Zdravi mišići u relaksaciji ne pokazuju spontanu aktivnost. Ukoliko u relaksaciji
postoji spontana aktivnost, neophodno je registrovati njene karakteristike i tipove.
Fibrilacije, pozitivni denervacioni potencijali (PDP) i fascikulacije predstavljaju
denervacionu spontanu aktivnost i ukazuju na bolest perifernog motornog neurona (Slika
www.belimantil.info www.belimantil.info
100). Mesto njihovog generisanja je različito. Fibrilacije, PDP i miotonija potiču sa
mišićnog vlakna, a fascikulacije sa motornog neurona/aksona.
Fibrilacije su elektromiografski znak denervacije. Ne mogu se videti golim okom,
jer su izraz spontane kontrakcije mišićnog vlakna u sklopu neurogenih oboljenja, ali i
pojedinih miopatija (inflamatorne miopatije, neke distrofije).
Fascikulacije su veće od fibrilacija, jer potiču sa motornog nerva/aksona i imaju
morfologiju akcionog potencijala motorne jedinice. Za razliku od fibrilacija, one se mogu
videti golim okom u sklopu čitavog niza oboljenja tipa bolesti motornog neurona,
neuropatija i radikulopatija.
Miotono izbijanje je poseban oblik spontane aktivnosti pokreta elektrode, pri
perkusiji mišića, kao i u relaksaciji mišića nakon voljne kontrakcije. Ispoljava se
visokofrekventnim izbijanjem potencijala sa karakterističnim zvukom «bombardera pri
uzletanju». Miotono izbijanje karakteriše miopatije sa miotoničkim fenomenima
(miotonička distrofija, Myotonia congenita), ali i hiperkalijemijsku periodičnu paralizu.
Analizom akcionog potencijala motorne jedinice tokom voljne kontrakcije, kao i
analizom broja aktiviranih motornih jedinica i načina njihovog izbijanja može se
diferencirati primarna bolest mišićnih vlakana (miopatija) od bolesti donjeg motornog
neurona, odnosno motornih nerava.
Povećanje amplitude, veći broj faza i produženo trajanje akcionih potencijala
motornih jedinica ide u prilog neurogenoj leziji (Slika 101). Tako se kod hroničnih
neurogenih lezija otkrivaju neuropatski potencijali visoke amplitude, tzv. džinovski
potencijali. Mala amplituda i kratko trajanje akcionih potencijala motornih jedinica
ukazuju na gubitak pojedinih mišićnih vlakana, što odgovara mišićnom oboljenju.
Elektroneurografija
Testovi merenja brzina sprovođenja bi trebalo da otkriju da li je patološki proces
na nervima, da li zahvata samo motorne, samo senzitivne ili i jedne i druge nerve, da li je
primarno oštećen mijelin ili akson, i kakva je njegova rasprostranjenost
(mononeuropatija, polineuropatija, mononeuritis multipleks).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Za test motorne sprovodljivosti se registrujuća elektroda postavlja na mišić od
interesa, a testirani nerv se stimuliše na dva meste (distalna i proksimalna tačka
stimulacije) (Slika 102). Dobijeni mišićni potencijal predstavlja sumaciju akcionih
potencijala (AP) svih mišićnih vlakana ispod registrujuće elektrode i moguće je meriti
njegovu latencu, trajanje i amplitudu. Motorna brzina provođenja (MBP) određuje se iz
formule v = d/t, gde je d distanca između dve tačke stimulacije nerva, a t vreme
provođenja dobijeno razlikom latenci mišićnog potencijala nakon stimulacije sa
proksimalne i distalne tačke.
Primarno aksonalnu neuropatiju prepoznajemo po niskim amplitudama
senzitivnog nervnog akcionog potencijala (SNAP) i/ili mišićnog akcionog potencijala
(MAP), dok su brzine provodjenja normalne ili blago snižene. To znači da gubitak
aksona, zbog degeneracije, prekida integriteta ili drugog poremećaja, uzrokuje smanjenje
broja vlakana, a time i pad amplituda akcionog potencijala. Demijelinizacija se
prepoznaje po sniženim brzinama provodjenja, na rukama ispod 35m/s, a na nogama
ispod 30 m/s (< 75% donje granice normale).
Ispitivanje neuromišićne transmisije
Poremećaj neuromišićne transmisije se može naslutiti već tokom izvodjenja
iglene elektromiografije. Tokom kontinuirane mišićne kontrakcije kod miastenije gravis
se registruje promenljivost izgleda i amplituda akcionih potencijala mišića, što sa
trajanjem aktivnosti dovodi do gubitka interferentnog obrasca (izbijanje potencijala više
motornih jedinica se proređuje do izbijanja potencijala samo jedne ili dve motorne
jedinice).
Test repetitivne stimulacije predstavlja specifičnu metodu za ispitivanje
neuromišićne transmisije. Repetitivnom stimulacijom perifernog nerva izaziva se
evocirani potencijal mišića koji predstavlja sumaciju akcionih potencijala svih mišićnih
vlakana koja se prazne relativno sinhrono. U mišiću zdravih osoba karakteristike
evociranog potencijala mišića ostaju nepromenjene pri repetitivnoj stimulaciji. Kod
bolesnika sa miastenijom gravis, amplituda prvog evociranog potencijala mišića je
www.belimantil.info www.belimantil.info
normalna, ali se pri repetitivnoj stimulaciji nerva frekvencom od 3Hz već posle drugog ili
trećeg stimulusa otkriva pad amplitude (tzv. dekrementni odgovor) za najmanje 10% od
početne vrednosti (videti poglavlje o poremećajima neuromišićne spojnice).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 100. Spontana aktivnost (PDP) u m. extensor indicis proprius kod bolesnika sa
traumatskim oštećenjem radijalnog živca
Slika 101. Neurogeni elektromiografski obrazac tokom maksimalne kontrakcije prednjeg
tibijalnog mišića kod bolesnika sa polineuropatijom
Slika 102. Pozicija registrirajuće (tenar) i stimulacione eleltrode (sa proksimalne tačke)
za odredjivanje motorne brzine provodjenja nervusa medianusa
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 100
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 101
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 102
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XV poglavlje
Neuroradiološka dijagnostika
Radiografija lobanje
Radiografija lobanje (kraniogram) dugo je predstavljala početnu dijagnostičku metodu
u obradi neuroloških bolesnika. Obzirom na njenu ograničenu vrednost, a istovremeno
postojanje osetljivijih metoda (KT, NMR), broj indikacija je smanjen i obuhvata:
(a) otkrivanje preloma koštanih struktura;
(b) promene u strukturi lobanje (osteoliza i hiperostoza);
(c) infekcije paranazalnih sinusa i mastoidnih nastavaka; i
(d) vizuelizacija otvora na bazi lobanje (npr. foramen occipitale magnum), kao i snimci
orbita, optičkih kanala, gornje orbitalne fisure i dr.
Standardne projekcije lobanje tokom snimanja su postero-anteriorna, lateralna i
fronto-okcipitalna (za prikaz baze lobanje) (Slika 103). Ponekad se koriste i specijalna
snimanja tipa ciljanog snimka turskog sedla, piramida temporalne kosti sa prikazom
unutrašnjeg slušnog otvora (proširen kod neurinoma nervusa acusticusa i drugih tumora
pontocerebelarnog ugla) i mastoida.
Nativna radiografija lobanje može indirektnim znacima da ukaže na dugotrajni porast
intrakranijalnog pritiska, koji se manifestuje proširenim turskim sedlom, dekalcifikacijom
dorsuma sellae, izraženim impressiones digitatae, a kod manje dece i razmicanjem šavova
(Tabela 45). Takođe, izvesni nalazi nam omogućavaju i da posumnjamo na intrakranijalne
tumore, bilo da se radi o kalcifikacijama u samom tumoru (oligodendrogliom, meningeom,
kraniofaringeom) ili pomeranju "normalno" kalcifikovanih struktura lobanje (npr. pinealna
žlezda), do uzura ili hiperostoza kostiju lobanje pod dejstvom susednih tumora (Slika 104).
Radiografija kičmenog stuba
Radiografija kičmenog stuba se koristi za otkrivanje degenerativnih procesa pršljenova
i diskusa (suženje međupršljenskih prostora kod diskopatija, pojava osteofita kod spondiloze i
promene na malim zglobovima pršljenova kod spondilartroze), fraktura i dislokacija kod
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
traumatskih lezija, destrukcije pršljenova kod metastaza, urođenih anomalija (npr. Klippel-
Feilov sindrom), kod Pagetove bolesti i dr. Koriste se dve osnovne projekcije, lateralna i
anteroposteriorna, a za prikazivanje intervertebralnih otvora (foramina intervertebralia) i dve
kose projekcije (Slika 105).
Kompjuterizovana tomografija
Princip stvaranja slike kompjuterizovane tomografije (KT) zasniva se, slično
principima klasične radiografije, na različitom stepenu atenuacije ili slabljenja X-zraka pri
prolasku kroz različite strukture ljudskog tela. Ovom metodom se najčešće dobijaju poprečni
(aksijalni) preseci tela (glava, kičma) ili ređe, uzdužni (koronarni) (orbite, sinusi, hipofiza).
Rendgenska cev (izvor X-zraka) kreće se oko bolesnika sinhrono sa detektorima na suprotnom
kraju, koji registruju stepen slabljenja uskog upadnog snopa X-zraka. Kompjuterizovanom
obradom podataka u jednom preseku atenuacija (absorpcija) se meri u nizu zapreminskih
jedinica (mali blokovi tkiva), tzv. voksela. Dvodimenzionalna rekonstrukcija voksela se naziva
piksel, a niz piksela iz jednog kranijalnog preseka omogućava dobijanje karakteristične KT
slike (Slika 106). Kompjuter rekonstruiše sliku iz ogromnog broja merenja i shodno nivou
atenuacija X-zraka svaki voksel dobija broj na skali atenuacije, koji je proporcionalan gustini
elektrona u zapremini jednog voksela. Atenuacija se izražava u posebnim jedinicama na skali
od -1000 do 1000, a dobijena vrednost je prosek za minimalni element zapremine (voksel).
Te kvantitativne vrednosti imaju i vizuelnu prezentaciju na skali koja se kreće u rasponu od
crne boje za niski denzitet (slaba atenuacija) do bele boje za veliki denzitet. Prema tome,
denziteti (gustine) različitih tkiva se menjaju u zavisnosti od stepena atenuacije X-zraka i što
je ona veća, na filmu se dobija oblast višeg denziteta (kost, sveža krv) i obratno, što je
slabljenje manje, na filmu se dobija zona nižeg denziteta (likvor, vazduh, masno tkivo).
KT pregled se može obaviti i uz intravensko davanje kontrasta da bi se omogućila
vizuelizacija vaskularnih struktura ili utvrdila narušenost krvno-moždane barijere do koje
dolazi kod tumora, infarkta ili infekcije.
Kod novije tehnologije spiralnih KT skenera pregled se obavlja tako što se bolesnik
kontinuirano kreće kroz rotirajući snop X-zračenja, tako da se mogu rekonstruisati preseci
različitih debljina u sve tri ravni (pored standardnih aksijalnih, koronarni i sagitalni preseci).
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
Prednost spiralnih KT skenera je u kraćem vremenu snimanja, smanjenim artefaktima usled
pomeranja, kao i u dobijanju trodimenzionalnog prikaza krvnih sudova (KT angiografija,
KTA), sa mogućim izdvajanjem arterijske od venske faze. Kod spiralnih KT skenera moguće
je izvođenje perfuzionih KT studija na osnovu kojih se kvantitativno određuje regionalna
moždana cirkulacija. Ova tehnika (perfuzioni KT imidžing) može da pruži značajne
informacije o postojanju i lokalizaciji okluzije krvnog suda, prisustvu i veličini ishemične
zone mozga, kao i o vitalnosti (vijabilnosti) moždanog tkiva.
Multidetektorski KT skeneri omogućavaju dobijanje velikog broja vrlo tankih preseka
visoke rezolucije uz dalje skraćenje vremena snimanja.
Indikacije za KT pregled su smanjene uvođenjem magnetne rezonance, koja je
superiornija u prikazu mekih tkiva i ima veću osetljivost u otkrivanju ranih promena mozga i
kičmene moždine. Međutim, KT je i dalje metod izbora u otkrivanju akutnih intrakranijalnih
krvarenja, posebno akutne subarahnoidalne hemoragije (Slika 107), nezamenjljiv u prikazu
preloma koštanih struktura baze lobanje, kičme i temporalnih kostiju, u vizuelizaciji
intrakranijalnih kalcifikacija (oligodendrogliom, parazitoze), kao i koštane stenoze kičmenog
kanala. Jedno od ključnih ograničenja ove metode je u prikazu zadnje lobanjske jame.
Magnetna rezonanca
Magnetna rezonanca (NMR) je multiplanarna metoda vizuelizacije zasnovana na
principu interakcije radiofrekventnih elektromagnetnih talasa i određene vrste atomskih
jezgara u telu, kada se ono nalazi u jakom magnetnom polju. Magnetno polje koje se koristi u
NMR tehnici nekoliko je desetina hiljada puta jače od magnetnog polja naše planete, a u
rutinskoj kliničkoj upotrebi koriste se polja jačine od 0,2 do 3 Tesla, sa tendencijom daljeg
povećanja. Pošto je vodonik najzastupljeniji element u organizmu, a njegovo jezgro (koje je
ustvari jedan proton) ispunjava uslove za rezonanciju, upravo je on i izabran za element čiju
distribuciju i ponašanje u različitim tkivima ispitujemo metodom NMR-a. Postoji veći broj
NMR tehnika.
Konvencionalne spin-eho tehnike sa T1 i T2 kontrastom predstavljaju klasične NMR
sekvence. Slike sa T1 kontrastom (Slika 108) daju dobar prikaz anatomskih detalja, a koriste
se i za postkontrastne studije. Paramagnetni gadolinijumski kontrast koji se koristi u NMR
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
(Gd-MR), obezbeđuje viši intenzitet signala onih struktura u koje kontrast može da prodre.
Slike sa T2 kontrastomdaju bolji (kontrastniji) prikaz različitih patoloških lezija, uključujući
ponekad i one koje se ne detektuju na T1 slikama. Jedna od prednosti NMR metode je i bolja
vizuelizacija zadnje lobanjske jame i struktura kičmenog stuba, uključujući intraspinalni
sadržaj. Gd-MR značajno povećava osetljivost otkrivanja neoplastičkih i zapaljenjskih
oštećenja koja se ponekad ne prikazuju na KT pregledu, uključujući i male metastatske
promene u mozgu, švanome (posebno u unutrašnjem slušnom kanalu), gliome optičkih nerava
i hipotalamusa, karcinomatozu meninga i dr. NMR je metod izbora za otkrivanje
demijalinizacionih plakova u multiploj sklerozi, bilo u tkivu mozga ili tkivu kičmene moždine.
Pored opisanih koristi se čitav niz NMR sekvenci i tehnika ćiji doprinos u dijagnostici
različitih oboljenja i poremećaja ključan. Tako na primer, MR angiografija (MRA) se zasniva
na razlici intenziteta signala tekuće krvi i stacionarnog moždanog tkiva, pri čemu je signal
tkiva koje okružuje krvne sudove potisnut (Slika 109). MRA može prikazati poremećaje
protoka krvi usled patoloških procesa ili okluzije arterijskog ili venskog krvnog suda. Posebne
dvo- i trodimenzionalne tehnike koriste se za otkrivanje aneurizmi, vaskularnih malformacija,
arteriosklerotičnih promena i okluzija krvnih sudova, disekcija ekstrakranijalnih krvnih sudova
i dr.
Kontraindikacije za NMR pregled su klaustrofobija, ugrađen pace-maker ili
defibrilator, okulogeni i otogeni implanti, metalna (feromagnetna) strana tela, metalni klipsevi
na aneurizmama u mozgu, te prvi trimestar trudnoće.
Mijelografija
Mijelografija je kontrastna metoda kojom se prikazuje subarahnoidalni prostor
kičmenog kanala intratekalnim uvođenjem vodenog rastvora jodnog kontrasta preko perkutano
plasirane igle u lumbalni (ascendentna mijelografija) ili cervikalni deo (descendentna
mijelografija). Kontrast se pod kontrolom radioskopije navodi u regiju od interesa promenom
nagiba stola na kome je bolesnik, pri čemu se nalaz dokumentuje radiografijama. Pored
subarahnoidalnog prostora ispunjenog kontrastom vizuelizuje se kičmena moždina, medularni
konus, nervni korenovi i periradikularni špagovi, kao i spinalni krvni sudovi i arahnoidalna
septa (Slika 110).
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Radi boljeg prikaza kičmene moždine i nervnih korenova nakon mijelografije se može
uraditi KT pregled (KT mijelografija), koja sve više zamenjuje klasičnu mijelografiju.
Indikacije za klasičnu mijelografiju su sužene obzirom na invazivnost metode i manju
osetljivost u odnosu na KT i, posebno, MR. Stoga se koristi kada iz različitih razloga nije
moguće uraditi MR pregled. Mijelografija je relativno bezbedna metoda, a kontraindikovana
je kod bolesnika sa alergijomna jod, kao i u stanjima u kojima je kontraindikovana punkcija
subarahnoidalnog prostora.
Angiografija
Angiografija je kontrastna metoda kojom se prikazuju krvni sudovi i nakon uvođenja je
predstavljala "zlatni standard" u ispitivanju bolesnika sa vaskularnom patologijom.
Glavne indikacije za angiografiju krvnih sudova mozga su aneurizme i vaskularne
malformacije, stenoze i okluzije krvnih sudova vrata i intrakranijalnih arterija, disekcije,
vaskulitisi, dobro vaskularizovani ekstra- i intrakranijalni tumori (meningeomi, glomus
tumori, angiofibromi) i dr.
Spinalna angiografija ima za cilj ispitivanje vaskularnih malformacija i tumora
kičmene moždine, kao i identifikaciju Adamkiewiczeve arterije pre operativne terapije
aneurizme aorte.
Većina arteriograma aortnog luka, karotidnih i vertebralnih arterija dobija se
transfemoralnim arterijskim pristupom. Angiografija se izvodi punkcijom femoralne arterije i
uvođenjem katetera preko ilijačne arterije u luk aorte, zatim selektivno u karotidne i
vertebralne arterije (selektivna angiografija) i, u zavisnosti od indikacije, superselektivno u u
nutrašnju i spoljašnju karotidnu arteriju (superselektivna angiografija). Nakon ulaska u željeni
krvni sud ubrizga se jodno kontrastno sredstvo i načini serija snimaka tokom 10 sekundi radi
prikazivanja arterijske, kapilarne i venske faze moždane cirkulacije.
Pored konvencionalne angiografije koristi se digitalna subtrakciona angiografija
(DSA) koja kompjuterski obrađuje radiografske informacije i time omogućava prikaz glavnih
cervikalnih i intrakranijalnih arterija. Svrha procesa subtrakcije (oduzimanja) digitalizovanih
slika je da se eliminiše prikaz kostiju i mekih tkiva, koji bi se inače superponirali sa prikazom
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
krvnih sudova. Osnovna prednost DSA je visoka rezolucija sa mogućnošću vizuelizacije malih
krvnih sudova (Slika 111).
Nedostatci angiografskih procedura su invazivnost, izlaganje jonizujućem zračenju,
dugo trajanje procedure, potreba za specijalizovanim timom i salom, kao i moguće
komplikacije (npr. moždani udar).
Metode nuklearne medicine
Pozitron emisiona tomografija (PET) i emisiona tomografija pojedinačnim fotonima
(SPECT) koriste radioizotope za vizuelizaciju struktura mozga. Za fiziološka i biohemijska
ispitivanja in vivo idealni su izotopi osnovnih bioloških elemenata – kiseonika, ugljenika,
azota, fluora i dr., koji se mogu ugraditi u biološki važne molekule. Molekuli obeleženi ovim
izotopima zadržavaju svoje hemijske osobine i sudbinu u procesima organizma, pa kada se
takav biološki relevantan obeleženi molekul unese u organizam njegova emisija se može
meriti in vivo i analizirati kao odraz njegove aktivnosti i lokalizacije. PET i SPECT kamere su
dizajnirane da mere tako emitovanu radijaciju na način koji omogućava rekonstrukciju
dvodimenzionalnih prikaza slično kao kod KT ili MR snimanja. Na taj način dobijamo
kvalitativne i kvantitativne informacije o funkciji i stanju mozga. Na primer, PET omogućava
merenje regionalnog intenziteta metaboličke aktivnosti u mozgu (
18
F-fluorodeoksiglukoza) i
određivanje regionalnog protoka krvi, koji može da meri i SPECT. Pored toga, upotrebom
različitih obeleženih molekula obe metode mogu da mere različite aspekte neurohemijskih
procesa u zdravlju (tokom mirovanja ili uz različite forme aktivacije nervnih sistema) i bolesti.
To se pre svega odnosi na kvantifikaciju pre- i postsinaptičkih neurotransmiterskih receptora,
sintezu neurotransmitera i sintezu i metabolički obrt proteina (npr. dinamika stvaranja -
amiloidnih plakova u Alzheimerovoj bolesti može se pratiti PET-om). Na taj način se in vivo
mogu otkriti i pratiti rane promene u mozgu bolesnika i napredovanje bolesti (npr.
Parkinsonova bolest; Slika 112).
SPECT je posebno indikovan kod okluzivnih i hemoragičkih cerebrovaskularnih
bolesti, epilepsije (posebno rezistentnih formi poreklom iz temporalnog režnja), tumora i
degenerativnih bolesti
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
Tabela 45. Šta gledamo na radiografiji lobanje?
 Frakture
 Erozije kostiju
 fokalne (npr. tursko sedlo) ili generalizovane (npr. multipli mijelom)
 Hiperostoze kostiju
 fokalne (npr. meningeom) ili generalizovane (npr. Pagetova bolest)
 Abnormalne kalcifikacije
 tumori, zidovi aneurizmi
 Pomeranje struktura srednje linije
 npr. kalcifikovane pinealne žlezde usled potiska tumorskom masom
 Znaci povišenog intrakranijalnog pritiska
 erozija dorzuma sele
 Konfiguracija lobanje
 platibazija, bazilarna impresija
 Baza lobanje
 ispituje se kod ispada funkcija kranijalnih nerava
 Foramina optica
 ispituje se kod progresivnog slepila
 Sella turcica
 ispituje se kod ispada vidnog polja
 Piramide temporalne kosti sa unutrašnjim slušnim kanalom
 ispituje se kod tinitusa, uz gubitak sluha i nestabilnost
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
Tekst slika
Slika 103. Osnovne projekcije pri radiografiji lobanje i strukture važne za orijentaciju pri
tumačenju snimaka
Slika 104. Radiografija lobanje pokazuje multiple osteolitičke promene kosti krova lobanje
kod multiplog mijeloma
Slika 105. Dve osnovne projekcije pri radiografiji kičmenog stuba
Slika 106. Osnovni preseci kod snimanja kompjuterizovanom tomografijom i strukture koje
treba razlikovati
Slika 107. Aksijalni presek na kompjuterizovanoj tomografiji bez ubrizgavanja kontrasta:
subarahnoidalna hemoragija praćena početnim hidrocefalusom
Slika 108. T1 i T2 sekvence magnetne rezonance: likvorski prostor i komore se prikazuju crno
na T1 (A), a belo na T2 sekvencama (B)
Slika 109. MR angiografija mozga
Slika 110. Shematski prikaz različitih patoloških promena u toku kontrasta kod mijelografije
Slika 111. Digitalna subtrakciona angiografija: (a) mala sakularna aneurizma na a.
communicans anterior; (b) stenoza proksimalnog segmenta leve unutrašnje karotidne arterije
neposredno iznad račve (80%). Konvencionalna angiografija se još uvek smatra zlatnim
standardom za otkrivanje aneurizmi malih dimenzija, kao i za utvrđivanje stepena stenoze
krvnog suda!
Slika 112. Pozitron emisiona tomografija pokazuje gubitak obeleženih dopaminergičkih
nervnih završetaka u strukturama strijatuma bolesnika od Parkinsonove bolesti u poređenju sa
zdravom, kontrolnom osobom
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Slika 112
Kont rol a
M. Parkinson
Lj ubaznošću Prof. H. Rei chmanna, Uni versi t ät skl i ni kum Dresden
www.belimantil.info www.belimantil.info
XVI poglavlje
Ultrazvučna dijagnostika u neurologiji
Ultrazvučna metoda u neurologiji koristi se za pregled velikih krvnih sudova vrata i
moždanih krvnih sudova, kao i za pregled parenhima i krvnih sudova mozga kod novorođenčadi i
male dece.
Ultrazvučni pregled krvnih sudova vrata i mozga prikazuje strukturne i hemodinamske
karakteristike ovih krvnih sudova, analizom ultrazvučnih talasa reflektovanih o njihove zidove i
eritrocite. Metoda je bezbolna i može se ponavljati tokom praćenja bolesnika.
Pregled krvnih sudova vrata i mozga
Ultrazvučni pregled omogućava uvid u morfološke osobine velikih arterija vrata: zajedničke,
unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije, vertebralne arterije i arterije subklavije. Uz to, obezbeđuje
uvid u strukturu zida arterije, tj. adventicije i intimomedijalnog kompleksa, čija normalna debljina
iznosi do 1 mm. Najvažniji deo pregleda je utvrđivanje prisustva, lokalizacije, veličine i građe
aterosklerotskog plaka. Posebno je važan pregled površine plaka, koja ukoliko je egzulcerisana
postaje važan potencijalni izvor embolija u distalnim moždanim arterijama (tzv. arterijsko-arterijski
embolizam) (Slika 113).
Ultrazvučnim pregledom se može odrediti stepen suženja (stenoze) lumena arterije
uslovljene plakom ili trombom. Stenoza koja sužava lumen  50% bitno smanjuje protok i tada se
smatra hemodinamski značajnom stenozom. Od hemodinamskih parametara najvažnija je brzina
protoka, koja omogućava izračunavanje volumena protoka i stepena stenoze.
Transkranijalnim doplerom (TCD) je moguća strukturna i hemodinamska analiza arterija
mozga (srednje, prednje i zadnje moždane arterije, komunikantnih arterija, bazilarne arterije,
intrakranijalnih delova vertebralne i unutrašnje karotidne arterije). Pored toga, moguće je
registrovati tromboemboluse, dijagnostikovati i pratiti vazospazam kod SAH i dr. Koristi se i za
utvrđivanje moždane smrti.
Ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu
www.belimantil.info www.belimantil.info
U neonatalnu neurologiju uveden je ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku
fontanelu. Otvorena velika fontanela predstavlja dragocen akustički „prozor“ u mozak
novorodjenog deteta, koji omogućava prikaz struktura koje se nalaze ispod fontanele: lateralnih
komora, treće i četvrte komore, germinativnog matriksa, jedra kaudatusa i talamusa. Metoda je
neinvazivna i jednostavna za izvodjenje, a jedini nedostatak je što zavisi od veličine velike
fontanele.
Primena ove metode omogućava ranu i preciznu dijagnostiku hidrocefalusa (Slika 114),
hipoksično-ishemičke encefalopatije, intrakranijalnog krvavljenja, tumora, cisti i vaskularnih
anomalija mozga.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 113. Egzulcerisani plak na unutrašnjoj karotidnoj arteriji (strelica)
Slika 114. Prikaz hidrocefalusa ultrazvučnom dijagnostikom
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 114
www.belimantil.info www.belimantil.info
XVII poglavlje
Neuro-oftalmologija
Neuro-oftalmologija ispituje poremećaje vida i vidnog puta, pokretljivost očnih
jabučica i poremećaje funkcija zenica, što ima poseban značaj u lokalizacionoj dijagnostici
bolesti mozga. Obzirom da su ova neuro-oftalmološka pitanja obrađena u okviru poglavlja o
kranijalnim živcima, u ovom delu ćemo se zadržati na pregledu očnog dna.
Ispitivanje zadnjih segmenata oka vrši se oftalmoskopom, kada može biti potrebno
širenje zenica. Oftalmoskopom se vizuelizuje retina koja se može definisati kao kružna
struktura prečnika od 42 mmu čijem centru se nalazi ovalna beličasta struktura papile ili diska
optičkog nerva dimenzija 2 x 1,5 mm. Iz optičkog diska granaju se glavni krvni sudovi retine:
centralna arterija retine ima 4 glavne grane, koji snabdevaju 4 kvadranta retine (Slika 20 i 115).
Približno dva i po dijametra diska (oko 3 mm) lateralno nalazi se žučkasto-crvenkasta ovalna
oblast bez krvnih sudova, macula lutea, tj. mesto najjasnijeg vida na retini, čiji centar čini
fovea. Retina u ovom nivou je deblja od periferne retine usled gušćeg rasporeda fotoreceptora.
Jedna trećina svih retinalnih vlakana potiče iz malog makularnog regiona i odlazi prema
optičkom disku kao makulopapilarni snop (Slika 115).
Krvni sudovi retine predstavljaju produžetak krvnih sudova mozga, pa njihov pregled
tokom ispitivanja očnog dna predstavlja "prozor" u stanje krvnih sudova mozga.
Obzirom na složenu strukturu retine ona može biti oštećena u različitim stanjima i
bolestima, sa slepilom kao krajnjim rezultatom. Samo starenje može da dovede do razvoja
makularne degeneracije, a od patoloških stanja navodimo glaukom, dijabetičnu retinopatiju,
retinitis pigmentosa i dr.
Zastojna papila (papilla stagnans)
Edem papile (edem optičkog diska) može biti (a) nezapaljenjski i (b) zapaljenjski, a
njihova diferencijalna dijagnoza samo na osnovu izgleda diska najčešće nije moguća. Od
nezapaljenjskih uzroka, edempapile očnog živca obično nastaje usled povećanja
intrakranijalnog pritiska (Slika 116). Najčešći uzroci su intrakranijalni ekspanzivni procesi
tipa tumora mozga, krvarenja, zapaljenjskih i neoplastičkih afekcija meningealnih omotača,
www.belimantil.info www.belimantil.info
venske tromboze mozga i sl. Pored njih, edem papile može nastati i usled okluzije a. centralis
retine, tumora optičkog živca, obstrukciji venskog protoka oka bilo kog uzroka, sistemskih
bolesti (teška hipertenzija, anemija, leukemija, trombocitopenična purpura, policitemija), kao i
u stanjima značajno povišene proteinorahije ( 1000 mg/mm
3
). Ovo patološko stanje se
karakteriše pečurkasto ispupčenom papilom sa nejasnom, zbrisanom granicom u odnosu na
ostalu retinu. Edem se određuje kao razlika dioptrija na oftalmoskopu koje su potrebne za
precizno viđenje vrha i podnožja edematozne papile (3 dioptrije = 1 mm). U početku zastojna
papila ne remeti oštrinu vida, ali sa atrofijom optičkog nerva, koja se razvija kao posledica
hroničnog edema papile, kasnije nastaje proširenje slepe mrlje, sa napredovanjem poremećaja
do slepila. Zapaljenjski proces koji zahvata papilu, papilitis, takođe može biti praćen edemom
papile i karakteriše se naglim smanjenjem oštrine vida ili potpunim slepilom na jednom oku.
Često se navodi bol tokom pokretanja oka, verovatno usled inflamacije moždanica oko
optičkog nerva.
Postoje dva osnovna tipa atrofije optičkog živca: (a) primarna, koja se odigrava bez
prethodnih dokaza o edemu ili zapaljenju diska i (b) sekundarna, koja se ispoljava nakon
edema papile ili optičkog neuritisa. Potpuna atrofija optičkog živca se karakteriše porcelanski
belom atrofičnom papilom, dok su delimične atrofije nakon retrobulbarnog neuritisa praćene
temporalnim bledilom papile (npr. u multiploj sklerozi).
Bolesnici sa hipermetropijom imaju blede diskove koje je ponekad teško razlikovati od
početnih faza edema papile. Takođe, u diferencijalnoj dijagnozi je važno prepoznati stanje
pseudopapiloedema, koje je posledica tzv. druza, hijalinskih tela u blizini optičkog diska, koja
ga odižu i čine nejasnom granicu sa okolnom retinom. Radi se o varijaciji normalnog stanja,
koje može biti i nasledno.
Obzirom da je zid arteriola retine gotovo providan na oftalmoskopiji, ono što vidimo je
stub krvi u lumenu krvnog suda. U aterosklerozi, koja je obično povezana sa hipertenzijom,
lumen arterija retine je sužen usled fibroze medije i zadebljanja bazalne membrane. Normalan
odnos dijametra arterija i vena retine je 3:4, a kod hipertenzivnih promena, usled suženja
arterija, iznosi 2:4. Kod većine bolesnika moguće je uočiti pulzacije vena na mestu njihovog
ulaska u optički disk. Njihovo spontano postojanje ukazuje da je intrakranijalni pritisak manji
od 200 mm vode.Svetlosni refleks sa krvnih sudova retine zahvaćenih arteriosklerozom ili kod
dugotrajne hipertenzije je izmenjen u odnosu na refraktorni indeks okolne retine (kod teške
www.belimantil.info www.belimantil.info
arterioskleroze arterije dobijaju karakteristike "srebrne žice"). Pored toga, drugi znaci
hipertenzije i arterioskleroze su izuvijanost (tortuozitet) krvnih sudova, arteriolo-venske
kompresije na mestima njihovog ukrštanja i segmentna, iregularna suženje lumena krvnih
sudova. Kod maligne hipertenzije još se nalaze i oblačasti eksudati, crtaste hemoragije
(hemoragije u obliku plamena sveće) po obodu makule i edem papile. Iako retko, moguće je
opaziti ateromatozne, holesterolske i druge emboluse koji su zaustavljeni u krvnim sudovima
retine (Tabela 46).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 46. Oftalmoskopski nalaz *
Struktura Nalaz Uzrok
Optički disk
Edem papilla
 Povišen IKP (tumori, apsces, hidrocefalus)
 Venska opstrukcija (tromboza sinusa)
 Maligna hipertenzija
 Benigna intrakranijalna hipertenzija
 Papilitis (multipla skleroza, virusna infekcija)
Atrofija papilla
 Okluzija centralne retinalne arterije
 Optički neuritis (multipla skleroza, ishemija)
 Hornični glaukom
 Deficit vitamina B12
 Trovanje metal-alkoholom
 Leberova nasledna optička atrofija
 Lezije optičke hijazme i trakta
Retinalne
arterije
Srebrnast odsjaj, izražen
tortuozitet, Gunov fenomen
 Hipertenzija
Sužene sa retinalnim
bledilom i crvenikastom
foveom centralis
 Okluzija centralne retinalne arterije
Holesterolski ili
trombocitni embolusi
 Karotidna bolest (amaurosis fugax)
Neovaskularizacija  Dijabetes melitus
 Retinalna venska okluzija
Retinalne vene
Naglašenost i uvećanje
vena
 Edem papile
 Centralna retinalna venska okluzija
Retina
Hemoragiije  Hipertenzija
 Dijabetes melitus
 Subarahnoidna hemoragija
Eksudati  Retinalni infarkti
 Lipidne akumulacije
Pigmentacije  Retinitis pigmentosa (Refsumova bolest,
Kearns-Sayre sindrom)
 Horioretinitis (toksoplazmoza, sarkoidoza,
sifilis)
 Posle laseroterapije kod npr. dijabetesa
IKP - intrakranijalna hipertenzija
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 115. Shematski prikaz retine sa optičkim diskom i makulom, te makulopapilarnim
snopom
Slika 116. Edem papile očnog živca nastao usled povišenja intrakranijalnog pritiska: uočiti
hemoragije po tipu "plamena sveće" na obodu papile
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 116
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XVIII poglavlje
Biopsijska dijagnostika u neurologiji
Biopsijska dijagnostika u neurologiji ima svoje ograničene indikacije i primenjuje
se samo onda kada prethodne dijagnostičke metode nisu u stanju da identifikuju vrstu
patološkog procesa. Najšešće se vrši biopsija perifernih nerava i mišića i to ne samo za
otkrivanje neuromišićnih bolesti, već i za sistemske bolesti sa neurološkim
komplikacijama. Biopsija mozga i moždanica se mnogo redje primenjuje u neurologiji, a
mnogo češće u neurohirurgiji bilo u vidu standardne biopsije i naknadne histološke
obrade ili metodom ex tempore u toku operacije. Kod metaboličkih naslednih ili stečenih
bolesti sa neurološkim komplikacijama od koristi mogu biti i rezultati biopsije kože, jetre,
sluznice rektuma i drugih organa.
(a) Biopsija skeletnog mišića je od posebnog značaja za otkrivanje inflamatornih
miopatija, mišićnih distrofija, metaboličkih miopatija, sekundarnih miopatija u sklopu
drugih primarnih bolesti, kao i za utvrđivanje postojanja bolesti vezivnog tkiva i krvnih
sudova. U izboru mišića za biopsiju važno je da se ne izabere onaj mišić koji je teško
pogođen bolešću, gde je mišićno zamenjeno vezivnimi masnimtkivom, ali ni onaj mišić
koji je potpuno očuvan.
Histohemija je omogućila jasno razlikovanje dva tipa mišićnih vlakana: (a) vlakna
tipa 1 (T1; otporna na zamor i bogata u oksidativnim enzimima), koja se histohemijskim
procedurama boje svetlo, i (b) vlakna tipa 2 (T2; brzo kontrahujuća, brzo zamorljiva i
bogata u glikolitičkim enzimima), koja se boje tamno (Slika 117). Njihov odnos i
distribucija karakterišu pojedine miopatije. Normalan odnos tipova vlakana T1:T2 je 1:2.
Predominacija T1 vlakana udružena je sa miopatskim stanjima, a naročito sa genetički
determinisanim distrofijama, dok je predominacija T2 vlakana udružena sa bolešću
motornog neurona. Selektivna atrofija T2 vlakana je jedna od najčešćih abnormalnosti
koje viđamo u mišićnoj patologiji, posebno u bolestima kod kojih je mišićna snaga
sekundarno oštećena zbog nemišićnih problema, a prisutna je i kod svih osoba koje su
duže vreme vezane za krevet. Histohemijskim pregledima se može dokazati odsustvo
pojedinih mišićnih enzima (npr. fosforilaza kod McArdleove bolesti; Slika 118),
formiranje depozita glikogena kod glikogenoza ili specifične strukturne izmene kod
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
kongenitalnih miopatija. Kod Dišenovog oblika progresivne mišićne distrofije odsustvo
distrofina u membrani mišićnih vlakana se može dokazati primenom fluoresceinom
obeleženih antitela na distrofin. Elektronska mikroskopija ima značaja u otkrivanju
bolesti koje karakteriše prisustvo inkluzija sa specifičnim karakteristikama, kao i u
otkrivanju specifičnih ultrastrukturnih patoloških promena (npr. u mitohondrijama) koje
se ne mogu videti standardnom svetlosnom mikroskopijom.
(B) Biopsijom perifernog nerva se utvrđuje (1) da li se radi o segmentnoj
demijelinizaciji ili aksonalnoj degeneraciji, (2) identifikuju se inflamatorne neuropatije i
(3) postavlja specifična dijagnoza amiloidoze, sarkoidoze, lepre, vaskulitisa, hereditarnih,
toksičnih i nekih metaboličkih neuropatija. Najčešće se vrši biopsija suralnog živca, koji
je najpristupačniji i funcionalno najmanje značajan, ali se u retkim stanjima čisto
motornih neuropatija vrši fascikularna biopsija motornih živaca.
(c) Biopsija mozga i moždanica. Najčešće se indikacija za biopsiju mozga
postavlja kod tumorskih promena čije je priroda nepoznata. Ponekad je potrebno utvrditi
stepen malignosti tumora, njegove histološke karakteristike važne za izbor terapijske
metode (npr. radiosenzitivnost), kao i napraviti razliku izmedju inflamatornih,
granulomatoznih bolesti, u odnosu na benigne i maligne neoplazme mozga i moždanica.
Biopsija patoloških promena mozga ima veliki značaj kod pojedinih oblika encefalitisa
(herpes simplex encefalitis), progresivnih degenerativnih bolesti nepoznate etiologije, kao
i kod bolesti poznate etiologije, ali sa neočekivanim progresivnim tokom bolesti. Biopsija
moždanica je važna metoda u dijagnostici sistemskih bolesti sa inflamatornim
promenama u mozgu (neurosarkoidoza). Biopsija se radi standardnim operativnim
neurohiruškim zahvatom ili stereotaksičnom metodom (kanilom pod kontrolom KT-a ili
NMR-a).
(d) Biopsija drugih tkiva od značaja za neurološku dijagnostiku primenjuje se kod
neuroloških bolesti koje predstavljaju komplikaciju bolesti drugih sistema. Tako se
biopsijom kože mogu dokazati sistemske bolesti vezivnog tkiva, vaskulitisi, kao i neke
metaboličke bolesti. Biopsijom rektalne sluznice se može otkriti amiloidoza kao mogući
uzrok posebnih oblika bolesti perifernih živaca. Biopsijom jetre utvrđujemo patološke
promene koje mogu ukazati na hepatolentikularnu degeneraciju (Wilsonova bolest).
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
Slika 117. A. Histohemija, ATPaza (pH 9.4). Uočiti odličnu morfološku očuvanost
smrznutog preparata i poligonalnost normalnih mišićnih vlakana koja su gotovo istovetne
veličine; vlakna T1 se boje svetlo, a vlakna T2 tamno.
Slika 118. McArdleova bolest (deficijencija fosforilaze). Leva gornja slika pokazuje
vakuolarne promene u mišićnim vlaknima u kojima su bili depoziti glikogenskih
metabolita koji su se rastvorili u vodi tokom procedure (PAS x 64); leva donja slika
ilustruje odsustvo bilo kakve reakcije pri bojenju na fosforilazu koja nedostaje kod ove
bolesti (fosforilaza x 64); desno gore PAS x 64 bojenje zdravog mišića; desno dole
fosforilaza x 64 bojenje zdravog mišića.
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
Slika 117
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Slika 118
www.belimantil.info www.belimantil.info
XIX poglavlje
Molekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti
Od 1983. godine, kada je utvrđeno da se gen čija mutacija izaziva Huntingtonovu
horeju nalazi na kratkom kraku hromozoma 4, identifikovano je još oko 500 hromozomskih
lokusa i preko 250 gena čije mutacije izazivaju neurološke bolesti. Pored bolesti jedarnog
genoma, opisano je preko 150 tačkastih mutacija ili opsežnijih promena mitohondrijalnog
genoma koje su identifikovane kao uzrok neuroloških bolesti. Takav napredak je prvenstveno
omogućen otkrićemmetode lančane reakcije polimerizacije molekula dezoksiribonukleinske
kiseline (DNK) ili popularno PCR metode (od engl. Polymerase Chain Reaction), koja
obezbeđuje amplifikaciju određene DNK sekvence i do milijardu puta, nakon čega se tako
umnožena sekvenca može detaljno analizirati.
Genom čoveka sadrži 23 para hromozoma: 22 para autosoma, od kojih je po jedan član
svakog para nasleđen od majke, a drugi od oca. Dvadeset treći par čine polni hromozomi:
hromozomi Y i X. Genetička informacija čoveka je prema gruboj proceni pohranjena unutar
30000-40000 gena, koje možemo definisati kao DNK sekvence koje kodiraju za specifičan
protein uz tzv. regulatorne sekvence. Genetička informacija u sekvenci DNK svakog
pojedinačnog gena prevodi se u sekvencu aminokiselina odgovarajućeg proteina, koji je
proizvod gena. Mutacije, definisane kao promene u DNK sekvenci gena uzrokuju
abnormalnosti ili čak odsustvo genskog proizvoda, što sa svoje strane može da uzrokuje bolest
ili poremećaj.
Genotip se odnosi na genetičku konstituciju pojedinca, a specifično na alele u jednom
lokusu hromozoma. Fenotip obuhvata klinička, biohemijska i fiziološka ispoljavanja kod
pojedine osobe. Pod ekspresijom gena podrazumevamo bilo koju kliničku manifestaciju
mutacije (npr. mentalna retardacija ili demencija, epileptički napadi, poremećaji pokreta,
neuropatije, promene kože). Penetrabilnost gena označava onaj procenat nosilaca određene
genetičke mutacije koji će ispoljiti neki tip mutacijom uzrokovanih kliničkih manifestacija. Na
razlike i u ekspresiji i u smanjenoj penetrabilnosti utiču modifikujući efekti drugih gena, kao i
uticaj faktora spoljne sredine. Fenotipska heterogenost podrazumeva potpuno različita
klinička ispoljavanja iste mutacije. Genetička heterogenost se odnosi na fenomen da su slični
ili identični klinički fenotipovi posledica potpuno različitih genetičkih mutacija. Različite
forme gena na jednom lokusu hromozoma nazivaju se aleli.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Mendelovo ili unifaktorsko nasleđivanje odnosi se na modalitet nasleđivanja koji se
može objasniti mutacijom u samo jednom genu. Nasuprot monogenskim poremećajima,
kompleksni modaliteti nasleđivanja se ne mogu objasniti mutacijom u nekom specifičnom
genu, već se određeni fenotip ispoljava samo ako su se mutacije odigrale u nekoliko gena, uz
ili bez doprinosa faktora spoljne sredine. Bolesti koje su uzrokovane mutacijama u
pojedinačnom genu nasleđuju se po Mendelovim pravilima, tj. po autosomno-dominantnom
(AD), autosomno-recesivnom (AR) i X-vezanom tipu.
Autosomno-dominantni poremećaji
U AD poremećajima dominantni aleli svoj efekat na fenotip ispoljavaju uprkos
prisustvu normalnog alela na drugom homolognom hromozomu. Dominantna osobina ili
poremećaj ispoljava se i u homozigotnom i u heterozigotnom stanju, ali se u većini slučajeva
radi o heterozigotima. Deca obolelog su u riziku od 50% da naslede mutaciju.
Primeri neuroloških AD poremećaja su Huntingtonova bolest, neke porodične forme
Alzheimerove bolesti i spinocerebelarnih ataksija, neurofibromatoza, miotonička distrofija,
neke nasledne neuropatije, određene forme epilepsije i dr. Analizom porodičnog stabla takvih
bolesnika najčešće se konstatuje vertikalno prenošenje, tj. postojanje obolelih u uzastopnim
generacijama (Slika 119; najmanje tri generacije u porodičnom stablu da bi se potvrdila
pretpostavka o ovakvom modelu nasleđivanja). U slučaju smanjene penetrabilnosti u
porodičnom stablu se mogu uočiti tzv. preskočene generacije.
Autosomno-recesivni poremećaji
Ukoliko je potrebno da obe kopija gena budu mutirane da bi se razvio fenotip,
poremećaj se nasleđuje po AR tipu (npr. Friedreichova ataksija, Wilsonova bolest,
fenilketonurija, mioklonička epilepsija sa Laforinim telima, infantilna spinalna mišićna
atrofija i dr.), dok će heterozigotne osobe (jedna normalna i jedna mutirana kopija) biti klinički
zdrave, mada retko mogu i da ispoljavaju neke blaže kliničke znake (tzv. manifestni
heterozigoti). Rizik od bolesti je prisutan kod 25% dece obolelih, dok je njih 50% u riziku da
je nosilac mutiranog alela.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Kada analiziramo porodično stablo AR poremećaja, obično se uočava tzv. horizontalna
transmisija, tj. oboleli (braća i sestre) se registruju unutar iste generacije (Slika 120).
X-vezani poremećaji
X-vezani poremećaji (npr. spino-bulbarna mišićna atrofija, Duchenneova i Beckerova
mišićna distrofija, adrenoleukodistrofija i dr.) podrazumavaju postojanje mutacije u genu u
okviru hromozoma X. X-vezani recesivni poremećaji se fenotipski ispoljavaju samo kod
muškaraca, dok se prenos bolesti vrši preko majki. Transmisija sa muškarca na muškarca
isključuje ovaj tip nasleđivanja. Žene nosioci mutacije obično su klinički normalne, ali
povremeno mogu ispoljiti blage simptome ili pokazuju biohemijske znake bolesti (manifestni
heterozigoti).
Hromozom Y sadrži samo mali broj gena i nema neuroloških poremećaja koji su
vezani za ovaj hromozom.
Mitohondrijalno nasleđivanje
Mitohondrijalni genom se razlikuje od jedarnog i sastoji se od kružnog DNK molekula
sa 16569 parova baza. Ćelija sadrži nekoliko stotina mitohondrija u citoplazmi, a svaka
pojedinačna mitohondrija sadrži do 10 takvih kružnih DNK molekula, odnosno genoma.
Mitohondrijalna DNK fetusa se gotovo ekskluzivno nasleđuje od majke. U toku fertilizacije
mitohondrije spermatozoida ne ulaze u jajnu ćeliju tako da oplođena jajna ćelija sadrži samo
mitohondrije majke. To i objašnjava zbog čega se mitohondrijske bolesti nasleđuju samo
preko majke. Mitohondrijalni genom, za razliku od jedarnog, ima vrlo malo nekodirajućih
sekvenci i sadrži mali broj gena, ali sa ključnom ulogom u funkciji mitohondrija.
Poligenski i multifaktorski poremećaji
Pretpostavlja se da bar neka oboljenja (neke forme mentalne retardacije, demencije,
epilepsije i dr.) nastaju usled aditivnog efekta većeg broja gena (poligenski poremećaji). Sa
druge strane, pod multifaktorskim poremećajima podrazumevamo bolesti koje su rezultat
www.belimantil.info www.belimantil.info
uporednog delovanja nasledne predispozicije i faktora spoljne sredine. Bolest tako postaje
manifestna kod inače latentnog nosioca određene mutacije tek nakon što se odigra delovanje
hipotetičkog faktora spoljne sredine (npr. davanje fenobarbitona uzrokuje akutno ispoljavanje
intermitentne porfirije).
Molekularna genetička dijagnostika i genetsko savetovanje
Genetski test možemo definisati kao analizu humane DNK, RNK, hromozoma,
proteina i određenih metabolita u cilju otkrivanja nasledne bolesti. Osnovni cilj molekularne
genetičke dijagnostike je da pomogne pojedinačnom bolesniku i/ili njegovoj porodici, a
osnovna korist dobijanje tačne dijagnoze. Drugi, sekundarni cilj je smanjivanje učestalosti
naslednih bolesti u populaciji ili u sledećim generacijama, ali ovaj cilj ne sme da bude vodeći
u procesu genetskog savetovanja.
Molekularna genetička dijagnoza nasledne boleste ne utiče samo na život bolesnika,
već cele njegove porodice. Stoga je pažljivo i strpljivo savetovanje, uz pružanje značajnih
informacija (npr. kliničke karakteristike i tok bolesti, moguće posledice po samu porodicu,
način nasleđivanja i penetrantnost) ona osnova na kojoj bolesnik i porodica donose odluku o
eventualnom testiranju. Bez takvog prethodnog savetovanja, testiranje u najvećem broju
kliničkih situacija ne treba vršiti. U slučajevima tzv. prediktivnog i presimptomatskog
molekularno-genetičkog testiranja, neophodno je i ključno psihološko savetovanje od strane
obučenih stručnjaka i to ne samo pre testiranja, već i u periodu nakon saopštavanja rezultata.
Molekularno genetičko testiranje ne treba vršiti na zahtev članova porodice ili neke treće
strane, a bez potpisanog pristanka bolesnika. Najzad, rezultati takvih testiranja su izuzetno
osetljivi i stoga su potrebne stroge mere zaštite diskrecije bolesnika: jednostavno, rezultati se
bez potpisanog pristanka bolesnika ili njegovog zakonskog surogata, ne smeju ustupiti trećoj
strani.
Poseban problem je presimptomatsko (prediktivno) genetičko testiranje na nasledne
bolesti. Postoje preporuke kako vršiti takva testiranja i one uključuju savetovanje i brižnu
psihološku podršku i pre i posle testiranja, uz napomenu da ukoliko dobijeni rezultati ne
iniciraju primenu posebne terapije, presimptomatsku (prediktivnu) dijagnostiku ne treba
sprovoditi kod dece i maloletnih osoba. Ukratko, inicijativa za presimptomatsko testiranje
www.belimantil.info www.belimantil.info
treba da potekne od osobe koja je u riziku, a ne od lekara ili osobe koja je uključena u
genetsko savetovanje.
Molekularno genetičko testiranje omogućava tačno presimptomatsko i prenatalno (npr.
iz ćelija amnionske tečnosti) određivanje da li je osoba nosilac neke specifične mutacije.
Međutim, to još uvek ne znači da će ta osoba i oboleti od bolesti koju takva mutacija izaziva.
Na primer, mutacija u genu za Huntingtonovu horeju ima penetrabilnost od 100%, što znači da
će svaki nosilac mutacije oboleti, pod uslovom da živi dovoljno dugo. Sa druge strane,
penetrabilnost mutacije koja je najčešći uzročnik primarne generalizovane distonije (GAG
delecija u DYT1 genu) iznosi samo 30%, što znači da će oboleti tek trečina njenih nosilaca.
Prediktivna dijagnostika ima poseban značaj ukoliko omogućava uvođenje racionalne terapije,
kao u slučaju Wilsonove bolesti, kada rano, presimptomatsko uvođenje terapije sprečava
pojavu teških neuroloških manifestacija.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 119. Prikaz porodice sa spinocerebelarnom ataksijom tip 1 koja se nasleđuje
autosomno-dominantno (uočiti da se oboleli javljaju u uzastopnim generacijama: "vertikalno"
nasleđivanje)  - muška, klinički zdrava osoba; - ženska, klinički zdrava osoba; , - -
obolela osoba; kosa crta predstavlja umrle osobe
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 120. Porodica sa mutacijom u PARK2 genu koja uzrokuje autosomno-recesivnu formu
parkinsonizma (uočiti pojavu obolelih unutar iste generacije; oboleli su označeni crnim
znacima); dvostruka linija između oca i majke označava konsangvinitet
www.belimantil.info www.belimantil.info
XX poglavlje
Neurološki problemi novorodjenih
Napredak u neonatalnoj intenzivnoj nezi je značajno poboljšao mogućnosti za
preživljavanje novorodjene dece sa neurološkim problemima, ali je istovremeno uticao na
porast broja preživele dece sa trajnim neurološkim posledicama. Cilj neonatalne
neurologije je procena integriteta nervnog sistema novorodjenčeta i rano otkrivanje
neuroloških problema.
Neonatalne epileptične krize
Neonatalne epileptične krize, koje se javljaju u 0,5-1% novorođene dece, često su
prvi znak neonatalne difunkcije mozga, a ne retko i ozbiljnog moždanog oštećenja
(hipoksično-ishemična encefalopatija i intraventrikularno krvarenje kod prevremeno
rođene dece, intrakranijalna hemoragija, metabolički poremećaji tipa hipoglikemije,
hipokalcemije i hipomagnezijemije, infekcije CNS-a, malformacije mozga, oštećenja
tokom porođaja i apstinencijalni sindrom novorodjenčadi). U grupi novorođenih sa
neonatalnim epileptičkim krizama, 15-30% kasnije razvija epilepsiju.
Kliničke i EEG karakteristike neonatalnih epileptičnih kriza razlikuju se od
karakteristika epileptičnih napada kod starije dece.Postoji više podtipova neonatalnih
epileptičnih kriza. Suptilne krize su klinički neupadljive i ispoljavaju se pokretima usana
u vidu sisanja, pokretima obraza i jezika, treptanjem, zauzimanjem ukočenog položaja,
trenutnom ukočenošću pogleda, pokretima ruku i nogu, cijanozom, salivacijom i sl. One
nemaju konzistentne EEG ekvivalente, a obično prate hipoksičko-ishemička oštećenja
mozga novorođenčeta. Toničke krize se manifestuju toničkom ekstenzijom ruku ili svih
ekstremiteta i zauzimanjem decerebracionog ili opistotoničkog položaja. Kloničke krize
se kod novorodjenčadi karakterišu izmenomstrana, migracijom motornih manifestacija i
hemikonvulzijama.
Terapija neonatalnih kriza obuhvata lečenje osnovnog uzroka, uspostavljanje
dobre oksigenacije i perfuzije, a po potrebi davanje antiepileptičke terapije. Pojedini
www.belimantil.info www.belimantil.info
neonatalni epileptični napadi reaguju na davanje vitamina B
6
, folne kiseline i piridoksal
fosfata.
Hipoksičko-ishemična encefalopatija i intrakranijalna hemoragija
Hipoksičko-ishemička encefalopatija (HIE) i intrakranijalna hemoragija su dva
najčešća neurološka poremećaja u novorodjenačkom periodu koja mogu dovesti do
trajnih posledica u neurološkom razvoju deteta, kao što su cerebralna paraliza, mentalna
retardacija, epilepsija i dr.
Glavni uzrok HIE je perinatalna asfiksija koja predstavlja oštećenu razmenu
gasova izmedju majke i fetusa i koja može nastupiti najčešće u toku trudnoće, ali i tokom
samog porodjaja ili neposredno posle njega. Uzroci koji do nje dovode su brojni (teška
hipotenzija majke, kompresija pupčane vrpce, karlični položaj ploda, ruptura materice,
abrupcija placente, prevremena ruptura plodovih ovojaka).
HIE je praćena akutnim, ali i odloženim gubitkom neurona, uz astrocitozu,
atrofiju i cistične promene mozga, statusom marmoratusom u bazalnim ganglijama i
atrofijom malog mozga.
Klinička slika HIE se kreće u rasponu od uznemirenog deteta, preko blage do
umerene letargije i hipotonije, do stanja koja unutar 24 sata napreduju do kome, depresije
disanja, čestih konvulzivnih napada, oštećenja moždanog stabla, intermitentnih znakova
decerebracije i, konačno, smrti. Ako dete preživi prva 2-3 dana, može postepeno da se
stabilizuje, a potom popravlja do određenog stepena, kada može da izgleda gotovo
normalno, ali se potom takva deca sporije razvijaju i ispoljavaju čitav niz poremećaja
(spastička para- ili kvadripareza, horeoatetoza, mentalna retardacija i, često, epileptički
napadi) (vidi pod dečja cerebralna paraliza).
Intrakranijalna hemoragija može biti uzrokovana perinatalnom asfiksijomi i
porodjajnom traumom. Najznačajniji klinički oblici neonatalnog intrakranijalnog
krvarenja su kefalhematom, subduralno krvavljenje, subarahnoidalna i intracerebralna
hemoragija (uključujući periventrikularno-intraventrikularnu hemoragiju, koja je
karakteristična lezija kod prevremeno rodjene dece sa malom telesnom težinom).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Periventrikularno-intraventrikularna hemoragija uglavnom potiče iz germinalne
ploče u regionu kaudatusa blizu Monroovog otvora, a preko polovine krvarenja prodire u
bočne komore. Ovakve hemoragije se klinički ispoljavaju u širokom rasponu od
asimptomatskih, preko razdražljivosti ili letargije, do fatalnih stanja sa brzim
napredovanjemi bradikinezijom, teškom apnejom, opistotonusom (mada se može
manifestovati i sindrom mlitavog deteta), devijacijom bulbusa, nereaktivnim zenicama i
trzajevima ekstremiteta.
Rana i precizna dijagnostika HIE i periventrikularno-intraventrikularne
hemoragije omogućena je kombinovanom primenom neurološkog pregleda i
ultrazvučnog pregleda mozga kroz otvorenu veliku fontanelu, a NMR mozga daje vrlo
precizne dopunske informacije.
Osnovni prilaz u lečenju HIE i intrakranijalne hemoragije je prevencija. Ona
obuhvata otkrivanje faktora rizika od strane majke, praćenje fetusa za vreme porodjaja i
primenu pravovremene odgovarajuće akušerske intervencije. Savremen pristup lečenju
HIE i intrakranijalne hemoragije obuhvata mere uspostavljanja odgovarajuće ventilacije,
perfuzije, glikemije i primene antiepileptične terapije u slučaju pojave epileptičnih kriza.
Neonatalni meningitis
Bakterijski meningitis je najčešća i najteža neonatalna intrakranijalna bakterijska
infekcija, a najčešći izazivač je beta-hemolitički streptokok grupe B i Escherichia coli.
Infekcija može nastupiti in utero, tokom porodjaja i posle njega. Rana dijagnostika i
lečenje bakterijskog menigitisa je izuzetno važna, zbog velike smrtnosti i pojave trajnih
neuroloških posledica u oko 20-30% preživele dece (hidrocefalusa, cerebralne paralize,
mentalne retardacije).
Virusne i parazitarne bolesti
Akronim „TORCH“ se odnosi na najčešće nebakterijske neonatalne infekcije:
T = toksoplazmozu, O = druge infekcije (“others“), tj. sifilis, sindrom AIDS-a i varičela,
R = rubelu, C = citomegalovirus i H = herpes simpleks.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Infekcija je najčešće transplacentarna, sa izuzetkom herpes simpleksa koji se
prenosi na plod tokom prolaska kroz porodjajni kanal.
Dva glavna mehanizma delovanja infekcije na mozak jesu teratogeni i
destruktivni, tj. inflamatorni, a karakterističan neuropatološki je nalaz
meningoencefalitisa i intrakranijalnih kalcifikacija. Infekcija je neposredno po rodjenju
deteta najčešće klinički asimptomatska, sa izuzetkom herpes simpleks infekcije koja se
jasno klinički manifestuje već na rodjenju deteta.
Neurološki poremećaji koji prate „TORCH“ infekciju uključuju pojavu
mikrocefalije, horioretinitisa, epilepsije, zastoja u motornom i psihičkom razvoju,
hidrocefalusa i dr.
Uticaj lekova i toksina
Alkohol, različite supstance i lekovi u trudnoći mogu ispoljiti teratogeni uticaj na
plod i dovesti do pojave kongenitalnih malformacija i intrauterinog zastoja u rastu ploda.
Drugi način njihovog delovanja na plod je razvoj pasivne zavisnosti i pojava
apstinencijalnog sindroma odmah po rodjenju, koji se klinički manifestuje iritabilnošću,
tremorom i neonatalnim krizama.
Dečja cerebralna oduzetost
Naziv dečja cerebralna oduzetost (DCO) odnosi se na bilo koji neprogresivni
poremećaj motornih funkcija usled poremećaja i oštećenja struktura mozga, a ne
obuhvata poremećaje kičmene moždine, perifernih nerava i mišića. Oštećenja koja
uzrokuju DCO se mogu odigrati intrauterino, tokom porođaja ili u prvim godinama života
(infektivna oboljenja majke, traume, uključujući i porođajne traume, kongenitalne
malformacije, prerani porođaj, kernikterus, asfiksija ploda, postnatalna zapaljenja mozga
i dr.).
Kod jednog broja dece, relativno lakša perinatalna oštećenja i kongenitalne
abnormalnosti uzrokuju samo poremećaj u finoj motornoj kontroli i oštećenja specifičnih
kortikalnih funkcija (razvojni poremećaji govora – disfazije, disleksije, diskalkulije).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Dete deluje nespretno, a uporedo se javlja hiperkinetsko ponašanje ("ne može da se
skrasi").
Ukoliko su ta oštećenja teža, redosled kliničkih ispoljavanja može biti sledeći. U
početku se javlja hipotonija koja traje i do 6 meseci, na koju se nadovezuje period od
nekoliko meseci koji se odlikuje distoničkim ili horeoatetoidnim pokretima, kao i
fluktuirajućim povišenjem tonusa mišića, koji se pogoršava u određenim položajima ili
tokom različitih nadražaja. Nakon ovog perioda javlja se kontinualna spastičnost i/ili
nevoljni pokreti (diskinezije), koji uz moguće periode izvesnog poboljšanja ili pogoršanja
ostaju trajni problem bolesnika. Prema tome, znaci DCO se javljaju rano u toku života,
tok je neprogresivan, a sam poremećaj se ispoljava u nekoliko kliničkih varijanti (Tabela
47).
Spastička hemipareza je posledica oštećenja kortikospinalnog puta u jednoj
hemisferi. Čest uzrok je infarkt mozga koji je nastao intrauterino ili intraventrikularno
krvavljenje, posebno kod prevremeno rođene dece. Pareza je tipično više izražena na ruci
nego na nozi. Ako oštećenje zahvati i parijetalni režanj, može nastati zastoj u razvoju
paretičke ruke i noge.
Spastička dipareza/diplegija (Littleova bolest) karakteriše se spastičnošću nogu i
življim mišićnim refleksima, dok su lice i ruke manje zahvaćene. U okviru spasticiteta na
nogama, posebno je povišen tonus aduktora buta, pa tokom hoda bolesnik ukršta noge
(makazast hod; Slika 121). Inteligencija može biti očuvana.
Najteži oblik DCO, spastička kvadripareza/kvadriplegija nastaje usled difuznog
oštećenja ili malformacija mozga. Epileptički napadi i umerena do teška mentalna
retardacija prate ovu formu DCO.
Hipotonička forma DCO karakteriše se mlitavošću koju međutim, prate povišeni
mišićni refleksi i znak Babinskog.
Kod diskinetičke forme DCO oštećene su bazalne ganglije, što uzrokuje pojavu
nevoljnih pokreta tipa atetoze, horeoatetoze i distonije. Ovaj oblik DCO najčešće nastaje
usled teške asfiksije mozga ili neonatalne hiperbilirubinemije (tzv. kernikterus), obično
usled Rh inkompatibilnosti, kada nekonjugovani bilirubin oštećuje bazalne ganglije i
duboka jedra malog mozga, uz selektivnu očuvanost kore.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Ataksična DCO nastaje usled poremećaja razvoja i oštećenja malog mozga, sa
cerebelarnom ataksijom kao glavnim problemom.
Mešovita forma DCO obično se odnosi na stanja koja nije moguće svrstati u
prethodno nabrojene kategorije i klinički može predstavljati npr. kombinaciju
diskinetičke i spastičke forme.
Iako na žalost, nema specifične terapije, za ove bolesnike je neophodan program
fizikalne (kretanje, istezanje spastičnih mišića, prevencija deformiteta) i opšte
rehabilitacije (npr. okupaciona i govorna terapija). Povremeno su neophodne injekcije
botulinskog toksina i hirurške procedure radi prevencije i lečenja kontraktura tetiva
(produžavanje Ahilovih tetiva u slučaju pes equinovarusa, fleksora kolena i aduktora
buta), fiksiranja nestabilnih zglobova, deformacija skeleta i dr. Ukratko, program terapije
ima za cilj da pospeši optimalnu nezavisnost ovakvih bolesnika u što je moguće većem
broju dnevnih aktivnosti.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 47. Kliničke forme dečje cerebralne paralize
 Spastička hemipareza/plegija
 Spastička dihemipareza/plegija (Littleova bolest)
 Spastička kvadripareza/plegija
 Hipotonička dečja cerebralna paraliza
 Diskinetička dečja cerebralna paraliza
 Ataksična dečja cerebralna paraliza
 Mešovita forma dečje cerebralne paralize
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslov slike
Slika 121. Izgled deteta sa spastičkom diplegijom (Littleova bolest) i ukrštanjem nogu
("makazast hod")
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXI poglavlje
Glavobolje
Tokom života najmanje 90%ljudi doživi neku vrstu glavobolje. Svaka treća
osoba u nekom delu života doživi jaku glavobolju.
Ali, šta je to što boli u glavi? Bol se može izazvati nadražajem velikih venskih
sinusa, duralnih arterija, proksimalnih 20% velikih arterija koje formiraju Willisov
šestougao, delova dure mater na bazi lobanje, kao i stimulacijom vlakana za bol u okviru
V, VII, IX i X kranijalnog nerva, te gornjih cervikalnih korenova. Nasuprot tome, na bol
su neosetljivi moždani i malomoždani parenhim, ependim komora, horioidni pleksusi,
kao i distalni segmenti intrakranijalnih krvnih sudova.
Klasifikacija glavobolja
Dve glavne kategorije su primarne i sekundarne glavobolje. Pod primarnim
glavoboljama podrazumevamo glavobolje specifičnih karakteristika i učestalosti
ispoljavanja, koje se ne mogu pripisati nekom drugom poremećaju. Suprotno, sekundarne
glavobolje su simptom drugih bolesti i de novo glavobolje koje se ispoljavaju uporedo sa
pojavom drugog poremećaja za koji je poznato da može da uzrokuje bolove u glavi
(glavobolje koje se pripisuju određenom poremećaju).
Međunarodna klasifikacija glavobolja iz 2004. godine sastavljena je iz tri dela
(Tabela 48). U prvom delu se nalaze primarne, u drugomsekundarne (simptomatske)
glavobolje, a u trećem kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica.
Primarne glavobolje
Migrena
Prvi opis napada migrene nalazimo već u II veku u rukopisima Areteja iz
Kapadokije. Sam termin migrena potiče od grčke reči hemikranios (u prevodu pola
glave), čime se naglašava jednostrana distribucija bola glave.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Migrenske glavobolje su iznenađujuće česte i njihova prevalenca iznosi 15%-18%
kod žena i 5%-6% kod muškaraca. Najkraće, svaki deseti stanovnik planete pati od
ponavljanih napada migrene. Približno 60% bolesnika sa migrenom doživi  2 napada
tokom meseca, a čak 75% njih bol opisuje kao težak ili ekstremno težak. Stoga ne čudi da
tokom napada više od 90% bolesnika nije u stanju da normalno funkcioniše, a preko
polovine napad mora da provede u krevetu.
Iako je somatski i neurološki pregled između napada migrene uglavnom
normalan, migrena može da bitno remeti kvalitet života bolesnika i između napada (strah
od mogućeg sledećeg napada, socijalna ograničenja, komplikacije izazvane lekovima,
psihijatrijski i somatski komorbiditet).
Migrena može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je njen početak najčešći
u periodu adolescencije (kod muškaraca je najveća incidenca između 10.-12. godine, a
kod žena između 14.-16.godine).
Obzirom da je početak gotovo po pravilu pre 50. godine (90% bolesnika), koristan
je klinički savet da svakog bolesnika kod koga se prvi napad migrene odigrao posle 35.-
40. godine detaljno ispitamo i isključimo druge razloge glavobolje.
Težina i učestalost napada migrene bitno se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a
i tokomvremena kod istog bolesnika. Srednja učestalost napada migrene iznosi 1,5
napada mesečno, ali uz napomenu da najmanje 10% bolesnika ima napade svake nedelje.
Ako se napadi javljaju  15 dana u mesecu radi se o hroničnoj migreni. Kod žena u
reproduktivnom periodu napadi se grupišu i intenzivniji su u periodu oko i tokom
menstruacionih ciklusa. Većina bolesnica nema napade tokom trudnoće, dok se kod nekih
žena glavobolje slične migreni javljaju tokom primene oralnih kontraceptivnih sredstava.
Sami bolesnici uočavaju da različiti faktori života i navike mogu da provociraju
napade migrene (Tabela 49).
Migrena bez aure (obična migrena)
Migrena bez aure (obična migrena) je najčešći tip migrene od koga pati 80%
bolesnika sa migrenom (Tabela 50). Kod oko 60% bolesnika se danima ili satima pre
napada manifestuje tzv. prodromalna faza koju karakterišu promene raspoloženja
www.belimantil.info www.belimantil.info
(depresija ili euforija), uznemirenost, preterano zevanje, žeđ, zamor, pospanost, želja za
određenom vrstom hrane i drugo.
Napad može početi u bilo koje doba dana ili noći, ali najčešće u jutarnjim
časovima, tokom buđenja. Bol je u početku napada kod većine bolesnika jednostran sa
maksimalnim bolom supraorbitalno, ali može od početka ili tokom napada da zahvati
celu glavu (tzv. holocefalički bol, čest kod dece sa migrenom) ili, ređe, da tokom samog
napada bol prelazi sa jedne na drugu stranu glave.
Tokom ponavljanih napada migrenska bol se samo kod petine bolesnika uvek
javlja sa iste strane, dok se kod većine strana glave zahvaćena bolom menja iz napada u
napad.
Napad migrene obično traje od 4 do 72 sata (Tabela 50). Produženi napadi ( 3
dana) ili serija napada između kojih se konstatuje samo minimalno poboljšanje nazivaju
se status migrenosus. Takva stanja zahtevaju bolničko lečenje bola sa rehidratacijom i
popravljanjem poremećaja elektrolita, koji su posledica upornih povraćanja i, ređe,
proliva. Nakon prestanka napada migrene bolesnik je iscrpljen i bezvoljan, mada ima
izuzetaka kada su neuobičajeno sveži i euforični.
Kvalitet bola se klasično opisuje kao težak i pulzirajući. Takav iscrpljujući, teški
bol diktira i ponašanje bolesnika tokom napada: bolesnik leži bez pokreta u zamračenoj i
mirnoj prostoriji.
Od suštinske je važnosti zapamtiti da je migrena više od bola. Naime, sam napad
prate foto- i fonofobija, a ne retko i osmofobija. Mučnina (90% bolesnika) i povraćanje
(30% bolesnika) javljaju se obično posle prvog sata napada, ali kod pojedinih bolesnika
od samog početka bola. Uporno povraćanje obesmišljava peroralnu i zahteva
parenteralnu terapiju napada.
Migrena sa aurom (klasična migrena)
Kod migrene sa aurom (20% bolesnika sa dijagnozom migrene), migrenskom
bolu prethodi aura, koja se sastoji od vidnih, senzornih ili motornih poremećaja,
poremećaja govora i drugih fokalnih tranzitornih simptoma mozga i moždanog stabla.
Aura se kod istog bolesnika ne mora javiti tokom svakog napada. Ovi reverzibilni fokalni
www.belimantil.info www.belimantil.info
neurološki simptomi zapravo najavljuju migrenu iskusnom bolesniku. Aura se obično
razvija tokom 5-20 minuta i traje  60 minuta. Glavobolja se najčešće javlja u roku od 60
minuta od aure, ali može da počne pre ili istovremeno sa njom. Ostale kliničke
karakteristike migrene sa aurom se ne razlikuju od migrene bez aure.
Vidna aura je neuporedivo najčešća forma aure u migreni (99% bolesnika).
Najčešći poremećaj vida tokom aure se ispoljava kao tzv. scintilirajući skotom
(teihopsija). Radi se o beloj ili svetlo prebojenoj ovalnoj ili lučnoj figuri, koja se javlja u
homonimnim delovima vidnih polja, sa nepravilnim, reckastim, cik-cak ivicama, koje
svetlucaju (scintiliraju) i postepeno se šire vidnim poljem. Poremećaj vida izazvan
ovakvim promenama otežava čitanje ili vožnju kola. Nepravilne ivice scintilirajućeg
skotoma se nazivaju i fortifikacionim spektrom jer podsećaju na konture srednjevekovnih
tvrđava. Ponekad je skotom jednostavniji i čini ga svetla lopta u sredini vidnog polja koja
bitno remeti vid. Pored toga, mogu se ispoljiti multipla svetlucanja ili bljeskovi u vidnom
polju (fotopsije) ili, češće kod dece, izmenjeni oblici predmeta (mozaično viđenje,
mikropsija ili makropsija).
Senzorni simptomi su deo aure kod trećine bolesnika. Tipična senzorna aura
uključuje utrnulost i mravinjanje ili parestezije prvenstveno lica i ruke.
Ređe po učestalosti u repertoaru aure kratkotrajne afazije, a opisuju se i aleksija,
agrafija, blaga konfuznost, olfaktivne halucinacije, déjà vu (već viđeno), te mnogi drugi
neobični fenomeni.
Motorni simptomi aure kao što su hemipareza ili disfazija su deo hemiplegične
migrene u kojoj se slabost ne povlači tokom faze glavobolje, već se održava satima, ili,
retko, nedeljama. Javlja se sporadično ili kao nasledna forma (familijarna hemiplegična
migrena).
U bazilarnoj migreni simptomi aure su posledica poremećaja u
vertebrobazilarnom slivu, sa obostranim vidnim simptomima, dizartrijom, ataksijom,
vrtoglavicom, tinitusom, hipakuzijom, diplopijama, parestezijama, pa i sniženim nivoom
svesti. Ovaj tip migrene se obično javlja u detinjstvu ili tokom puberteta. Glavobolja je
obično teška i okcipitalna, mada može da zahvati celu glavu i praćena je upornim
povraćanjem
www.belimantil.info www.belimantil.info
Migrena kod dece
Suprotno ustaljenom verovanju, glavobolje se česte kod dece. U periodu pre
puberteta dečaci su nešto češće zahvaćeni od devojčica.
Pedijatrijska migrena se karakteriše kraćim trajanjem napada i češćom
generalizovanom, holocefaličkom glavoboljom. Kliničkom slikom napada, više od same
glavobolje mogu da dominiraju mučnina, povraćanje, bol u stomaku i opšte loše stanje.
Opisani su periodični sindromi detinjstva za koje se smatra da su varijante ili
prekursori migrene: (a) ciklično povraćanje, (b) abdominalna migrena (napadi bola u
stomaku koji traju 1-72 sata) i (c) benigni paroksizmalni vertigo detinjstva.
Patogeneza migrene
Patogeneza migrene nije u potpunosti rasvetljena. Dve tradicionalne teorije su
vaskularna i neurogena teorija. Prema starijoj vaskularnoj teoriji pretpostavlja se da je
početna intrakranijalna vazokonstrikcija odgovorna za migrensku auru, dok je posledična,
sekundarna vazodilatacija optužena za glavobolju. Uz ovu hipotezu se navode nalazi
sistemskog poremećaja metabolizma serotonina (5-HT), koji kontrahuje velike arterije, a
dilatira arteriole i kapilare.
Danas preovlađuje stav da su vaskularne promene tokom migrene samo posledica
primarnih neuronalnih poremećaja, mada sled neuronalnih poremećaja koji uzrokuje
migrenu nije potpuno razjašnjen i zasniva se na nekoliko pretpostavki:
(a) Hiperekscitabilnost kore mozga. Kod obolelih od migrene verovatno postoji
nasledna sklonost prema pojavi glavobolje, usled nižeg praga za pojavu migrene, koji
zavisi od dinamičkih međudejstava inhibitornih i ekscitatornih mehanizama CNS-a.
Veruje se da je migrena složeni genetički poremećaj i da se doprinos genetičkih faktora u
izazivanju migrene bez aure kreće do 61%, a migrene sa aurom do čak 65%. Genetički
faktori bi mogli ključno da određuju prag za pojavu migrene kod svakog pojedinca, uz
uporedni doprinos drugih faktora tipa hormonskih promena, zamora, stresa, odnosno
relaksacije nakon stresa, vremenskih promena, zloupotrebe različitih supstanci i dr. U
migreni bi i između napada postojalo stanje hiperekscitabilnosti kore.
www.belimantil.info www.belimantil.info
(b) Strukture mozga koje su pokretači migrene. Na osnovu studija migrene bez
aure, centralnim strukturama moždanog stabla (periakveduktalna siva masa, dorzalni
raphe sistem, locus coeruleus) pripisana je uloga primarnog pokretača migrene, mada se
ukazuje i na strukture hipotalamusa.
(c) Patogeneza migrenske aure. Pojava aure se vezuje za fenomen šireće
kortikalne depresije, tj. pojavu talasa depolarizacije koji se najčešće kreće od
okcipitalnog pola put napred brzinom od 3-4 mm/minut. Opisani talas depolarizacije
praćen je kratkotrajnom vazodilatacijom, za kojom sledi faza smanjene perfuzije
(oligemije), koja traje i ceo sat nakon prolaska depolarizacionog talasa. Navedena
sekvenca aktivacije tokom kretanja talasa depolarizacije izaziva ispoljavanje raznovrsnih
simptoma aure.
(d) Patogeneza glavobolje u migreni. Mehanizam kojim aura prelazi u glavobolju
nije jasan. Poznato je da talas depolarizacije stimuliše nucleus caudalis V kranijalnog
nerva, za koji se veruje da je deo centralnog puta prenošenja bola u migreni. Takođe,
talas depolarizacije direktno aktivira nervne završetke trigeminalnog nerva. Aferentna
vlakna u njegovoj oftalmičkoj grani, sa neuronskim telima u trigeminalnom ganglionu,
inervišu proksimalne delove velikih krvnih sudova mozga, krvne sudove meke
moždanice, velike venske sinuse i duru mater. Ova vlakna prenose osećaj bola i
završavaju u nucleusu caudalisu (Slika 122). Trigeminalni neuroni i njima inervisane
intrakranijalne strukture čine tzv. trigeminovaskularni sistem, čija je aktivacija od
ključnog značaja za pojavu migrene.
Depolarizacija trigeminalnog gangliona ili njegovih perivaskularnih nervnih
završetaka aktivira trigeminovaskularni sistem. Jednom aktiviran, on uzrokuje
neurogenu, sterilnu inflamaciju putem antidromnog oslobađanja vazoaktivnih peptida
(Slika 122), sa posledičnom duralnom vazodilatacijom i ekstravazacijom proteina
plazme. Trigeminovaskularna nocioceptivna aferentna vlakna, aktivirana tokom
neurogene inflamacije, prenose informaciju bola do nucleusa caudalisa. Lekovi koji
smanjuju neurogenu inflamaciju smanjuju i migrenski bol.
Lečenje migrene
www.belimantil.info www.belimantil.info
Prvi korak u lečenju migrene je objašnjenje o kakvom se poremećaju radi i šta se
može očekivati, što je, naizgled začuđujuće, dovoljan lek za jedan broj bolesnika. Ne
smeju se dozvoliti nerealna očekivanja od terapije.
Sa prepoznavanjem faktora koji mogu da pokrenu napad migrene (Tabela 49),
bolesnika treba savetovati i o načinu života. Potrebno je obustaviti i lekove koji mogu da
doprinesu pojavi glavobolje (nitrati i drugi vazodilatatori, derivati teofilina, rezerpin,
nifedipin, indometacin, cimetidin, oralna kontraceptivna sredstva ili druga hormonska
terapija i dr.), ukoliko nisu neophodni ili se mogu zameniti.
Što se farmakološkog lečenja migrene tiče, razlikujemo dva osnovna pristupa: (a)
lečenje akutnog napada migrene i (b) profilaktičku terapiju.
Lečenje akutnog napada migrene
Simptomatsku terapiju migrene obično treba početi što je ranije moguće tokom
napada, po mogućstvu tokom aure. Ukoliko glavobolja svoj vrhunac dosegne brzo, za 10-
15 minuta, i ukoliko je povezana sa ranim povraćanjem, odlučujemo se za parenteralnu
terapiju.
Još uvek su među najčešće korišćenim lekovima stari, dobri analgetici (Tabela
51), koji imaju smisla kod lakših oblika migrene, dok kod srednje teških ili teških
migrena nemaju efekta. Ovi lekovi se obično daju uporedo sa antiemetičkom terapijom
(npr. metoklopramid).
Specifična antimigrenska terapija podrazumeva one lekove koji deluju na sve
simptome migrene (bol, mučnina, povraćanje, foto/fonofobija i dr.). Prva takva grupa su
ergot derivati (ergotamin i dihidroergotamin). Njihova primena je ograničena nizom
neželjenih efekata. Stoga poseban značaj u lečenju napada migrene ima grupa triptana,
jedinjenja koja agonistički deluju na 5-HT
1B
receptore, kojima se izaziva
vazokonstrikcija, i na 5-HT
1D
receptore, čija aktivacija inhibira oslobađanje vazoaktivnih
neuropeptida iz perivaskularnih nervnih završetaka. Aktivacija 5HT
1B/1D
receptora
smanjuje ekscitabilnost neurona u nucleusu caudalisu trigeminalnog nerva.
Profilaktička terapija migrene
www.belimantil.info www.belimantil.info
Ideja profilaktičke terapije migrene zasniva se na svakodnevnoj primeni lekova za
koje je pokazano da stabilizuju patogenetske mehanizme migrene i time verovatno
smanjuju učestalost njenog ispoljavanja (Tabela 52). Obzirom na svakodnevnu primenu i
moguće neželjene efekte, profilaktička terapija migrene ima smisla samo ukoliko se (a)
napadi javljaju češće od 2-3 puta mesečno, (b) ukoliko traju duže od 48 sati, (c) ukoliko
bolesnik više nije u stanju da se sa njima nosi i (d) ukoliko je akutna terapija bila
neuspešna ili praćena neprihvatljivim neželjenim efektima. Uz ovakve kriterijume samo
5%-10% obolelih od migrene zaslužuje uvođenje profilaktičke terapije.
Bez obzira na izabranu grupu lekova, profilaktička efikasnost, definisana kao
smanjenje učestalosti napada za  50%, konstatuje se kod najviše 55%-65% bolesnika.
Glavobolje tenzionog tipa
Glavobolje tenzionog tipa (GTT; ranije nazivane i mišićne kontrakcione,
psihomiogene ili stresne glavobolje) su najčešća forma glavobolja.
Epizodična GTT počinje kasnije od migrene (25-30 godina) podjednako zahvata
oba pola, a kod starijih je često simptom depresije. GTT se obično ispoljava kao bol
glave bez pratećih simptoma i aure, nema promena tokom pregleda bolesnika, pa se
smatra najmanje specifičnom dijagnozom među različitim entitetima primarnih
glavobolja. I ovde se glavobolja javlja u napadima koji obično traju nekoliko sati (u
rasponu od 30 minuta do 7 dana). Osnovne osobine bola su njegova obostrana
lokalizacija, nepulzirajući, stalan kvalitet, blaga do umerena težina bola, sa čestim
pogoršanjem krajem dana, i izostankom pogoršanja tokom uobičajene fizičke aktivnosti.
Bolesnici se često žale ne toliko na bol, koliko na osećaj pritiska ili stezanja u glavi i
vratu, sa opisom klasične distribucije takvih senzacija u vidu trake oko glave ili kape.
Bol nije praćen mučninom, dok se za dijagnozu dozvoljava prisustvo jednog od
simptoma foto-, odnosno fonofobije.
Od hronične GTT pati 2%-3% odraslih osoba, koji su često funkcionalno
onesposobljeni svakodnevnim ili gotovo svakodnevnim glavoboljama.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Faktori povezani sa GTT su psihosocijalni stresovi, svakodnevne frustracije,
funkcionalni ili morfološki poremećaji vratne kičme, oromandibularni poremećaji,
nefiziološki položaj tela tokom rada, anksioznost i depresija.
Terapija obuhvata nefarmakološke (hladne ili tople obloge, popravljanje položaja
tela, relaksacione tehnike, različiti programi vežbi, odvikavanje od pušenja, izbegavanje
alkoholnih i gaziranih pića, kafe, upotrebu veštačkih zaslađivača i dr.) i farmakološke
mere (analgetici, antidepresivi).
Klaster glavobolja
Klaster glavobolja (ranije i Hortonova glavobolja, migrenska neuralgija) spada u
najteže bolove o čemu svedoči nadimak samoubilačka glavobolja. Od nje pati jedan od
1000 muškaraca i jedna od 6000 žena. Javlja se obično između 20. i 50. godine života.
Osnovna karakteristika ove glavobolje je njen vremenski obrazac ispoljavanja.
Naime, u klaster glavobolji dominiraju napadi (klaster napadi koji traju od 15 minuta do
3 sata), koji se tipično javljaju 1-3 puta dnevno (u rasponu od jednog u dva dana do 8
napada dnevno).
U epizodičnoj klaster glavobolji ovakvi bolni dani se grupišu u tzv. klaster
periode (klaster period: period tokom koga bolesnik ima ponavljane napade), koji
najčešće traju 6-12 nedelja, ali nakon kojih slede periodi potpunog prestanka bola
(remisije, tj. vreme bez bola između dva klaster perioda), koji po pravilu treba da budu
duži od 30 dana (obično od nekoliko meseci do nekoliko godina). Klaster periodi se
obično javljaju u isto vreme tokom godine.
Kod ređih bolesnika (10%) nalazi se hronična klaster glavobolja, kada remisije ne
postoje ili su kratke ( 30 dana) u periodu od najmanje jedne godine. Hronična forma
može da se razvije iz epizodične ili od samog početka zadovoljava kriterijume hronične
klaster glavobolje.
Tokom napada bol je po pravilu jednostran i javlja se gotovo uvek iznad istog
orbitotemporalnog regiona (orbitalno > rertroorbitalno > temporalno > supraorbitalno >
infraorbitalno). Bol je neizdrživ (iz repertoara samih bolesnika navodimo oštar,
ubod nožem, burgijanje, svrdlanje, vreo žarač zaboden u oko) i brzo kulminira (5-
www.belimantil.info www.belimantil.info
15 minuta). Bolesnik se ponaša potpuno drugačije od bolesnika sa migrenom: dramatično
se i neprekidno kreće, drži se ili trlja glavu, a u težim slučajevima udara glavom o zid ili
okolne predmete. U toj fazi se javljaju suicidalne ideje, pa i pokušaji samoubistva. Na
istoj strani sa bolom javlja se hiperemija konjunktive, suzenje oka, zapušenost nozdrve ili
rinoreja, znojenje čela ili te polovine lica, mioza i ptoza. Nakon napada bolesnik je
potpuno iscrpljen.
Karakteristična je pojava napada noću, obično sat nakon uspavljivanja, ali i tokom
dana, često u zaprepašćujuće isto vreme. Mučnina, povraćanje, foto- i fonofobija
uglavnom nisu karakteristični za ovu glavobolju.
Kod klaster glavobolje koristimo akutnu (simptomatsku) terapiju bola,
profilaktičku terapiju za smanjivanje učestalosti napada i, ukoliko efekat lekova izostane,
hiruršku terapiju. Brzo dostizanje vrhunca bola zahteva i brzo davanje terapije koja će
odmah delovati. Zanimljivo je da tokom klaster napada udisanje kiseonika (8-10 litara u
minuti) preko maske može da dramatično smanji bol za samo nekoliko minuta, mada se
po prestanku udisanja bol ubrzo vraća. Lekovi koji su efikasni u migreni (triptani s.c. ili
dihidroergotamin s.c. ili i.m.) efikasni su i u klaster glavobolji.
Profilaktička terapija uključuje kratkotrajnu primenu kortikosteroida (npr. 60 mg
prednizolona tokom 5-10 dana), dihidroergotamina ili triptana, kao i dugotrajno,
višemesečno davanje antagonista kalcijuma, posebno verapamila, zatim metizergida,
valproata, litijum karbonata i dr.
Glavobolje izazvane lekovima
Manje je poznato da lekovi koje koristimo za lečenje glavobolja mogu, ukoliko se
primenjuju neopravdano često (tj. zloupotrebljavaju), da i sami uzrokuju tzv. povratne,
svakodnevne ili gotovo svakodnevne glavobolje. Svi lekovi koji se koriste za glavobolju
(obični i kombinovani analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, ergotamin, triptani)
uzrokuju ovakve glavobolje i to znatno češće kod žena (5:1). Bolesnik se tada nalazi u
začaranom krugu: lekovi koje je uzimao za kontrolu glavobolje uzrokuju glavobolje
povećane učestalosti, a potom, ne znajući za razlog pogoršanja, uzima još veće doze ili
prelazi na nove analgetike (Doktore, imate li nešto jače?).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Preterana upotreba lekova je pravi razlog hroničnih svakodnevnih glavobolja kod
oko 50% bolesnika sa takvom dijagnozom. Ali, kako bi definisali preteranu upotrebu?
Jedna od mogućih definicija podrazumeva uzimanje ergotamina, triptana, opijata ili
kombinovanih analgetika češće od 10 dana, odnosno običnih analgetika češće od 15 dana
mesečno tokom perioda dužem od 3 meseca.
Najpromišljenija preventiva je informisanje bolesnika (ali i lekara) o mogućim
posledicama preterane upotrebe lekova. Nagli prekid uzimanja lekova koji dovode do
povratnih glavobolja je terapija izbora, mada se kod jednog broja bolesnika može
očekivati i pojava neželjenih simptoma prekida (apstinencijalni simptomi tipa pogoršanih
glavobolja, mučnine, povraćanja, hipotenzije, tahikardije, motornog nemira sa
nesanicom, anksioznosti) koji tipično traju 2-10 dana. U težim slučajevima proces
ukidanja lekova mora se sprovoditi u bolničkim uslovima.
Sekundarne glavobolje
Različiti sistemski i metabolički poremećaji mogu da izazovu glavobolje (bilo
koje febrilno stanje, hronična hiperkapnija, anemija, povišeni krvni pritisak,
hipoglikemija, hiperkalcemija, hipotireoidizam i dr.).
Povišeni intrakranijalni pritisak je obično, ali ne i neizostavno, praćen
bifrontalnom ili okcipitalnom glavoboljom, koja je izraženija u jutarnjim časovima, ali se
sa tokom dana smiruje.
Tumori mozga su u oko polovine bolesnika praćeni glavoboljom, koja je kod
trećine i početni simptom tumora. Glavobolje izazvane tumorima prednje lobanjske jame
su najčešće frontalne ili temporalne lokalizacije, a okcipitalne kod tumora zadnje
lobanjske jame.
U zapaljenjske uzroke glavobolje uključujemo fokalne infekcije sinusa glave,
mastoiditis, epiduralne ili parenhimske abscese, osteomijelitis lobanje, poremećaje zuba i
desni. Lokalizacija bola u akutnom purulentnom rinosinuzitisu zavisi od zahvaćenog
sinusa: maksilarni sinuzitis je praćen bolom u predelu jagodica i obraza, frontalni
frontalnim bolom, a etmoidni sinuzitis bolom iza i između očiju (Slika 123). Perkusija
www.belimantil.info www.belimantil.info
koštanih struktura iznad zahvaćenih sinusa provocira bol. On je obično teži u ležećem
nego u stojećem položaju.
Poremećaji oka tipa glaukoma uzrokuju dramatičan bol u oku i oko njega, uz
hiperemične sklere, fiksiranu zenicu i na palpaciju izuzetno tvrdu očnu jabučicu.
Učenici sa refraktornim anomalijama, posebno hiperopijom, žale se na uporne
frontalne i orbitalne glavobolje, koje su posledica njihovog napora da akomodiraju tokom
školskih aktivnosti.
Suprotno ustaljenom verovanju, intrakranijalne aneurizme i arteriovenske
malfomarmacije pre rupture retko izazivaju bol. Međutim, u slučaju rupture,
subarahnoidna hemoragija (SAH) je u gotovo svih bolesnika (90%) praćena izuzetno
teškom glavoboljom eksplozivnog početka (najteža doživljena).
Svaku naglu, izuzetno tešku glavobolju, koja se prvi put javlja, treba tretirati kao
SAH dok se ne dokaže suprotno.
Arteritis džinovskih ćelija (ranije i temporalni ili, kranijalni arteritis) je lokalna
manifestacija autoimunog gigantocelularnog arteritisa koji uglavnom zahvata grane
spoljne karotidne arterije, ali može da zahvati i druge važne arterije organizma. Ukratko,
kliničke manifestacije, koje se uglavnom javljaju kod osoba starijih od 50 godina,
posledica su inflamacije srednjih i velikih arterija. Teška glavobolja, obično obostrana u
frontalnim i slepoočnim predelima glave, može biti praćena nalazom zadebljalih i
izuvijanih temporalnih arterija, koje su na palpaciju tvrde i smanjenih ili potpuno
odsutnih pulzacija (Slika 124). Bol je stalan, mučan. Patognomoničan je bol izazvan
žvakanjem ili govorom usled ishemije maseteričnih mišića (tzv. klaudikacija vilica). Uz
glavobolju su prisutne sistemske manifestacije tipa malaksalosti, noćnih preznojavanja,
subfebrilnosti, anoreksije sa gubitkom težine i bolom u mišićima. Kod 50% bolesnika
ispoljavaju se amaurotične fuge usled ishemije vidnog živca, koje mogu progredirati do
trajnog slepila.
Najupečatljiviji laboratorijski poremećaj je povećana sedimentacija eritrocita (>
50 mm Hg za prvi sat), mada kod malog broja bolesnika (3%) ona može biti normalna.
Zadebljali, inflamacijom izmenjeni zid a. temporalis superficialis može se
dijagnostikovati kolor-dupleks sonografijom, ali je za pravu potvrdu dijagnoze
neophodna biopsija temporalne arterije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Međutim, da bi se započela terapija ne treba čekati punu potvrdu dijagnoze
obzirom na rizik od naglog gubitka vida: dovoljno je posumnjati na temporalni arteritis!
Kortikosteroidi (prednizon 1-2 mg/kg telesne težine/dnevno) su terapija izbora i
primenjuju se u navedenoj dozi do normalizacije sedimentacije, ali se i nakon toga daju
mesecima, pa i godinama, u manjoj dozi održanja (~ 10 mg dnevno). Ponekad se sa
opisanim smanjivanjem doze ponovno javljaju glavobolje (recidivi temporalnog
arteritisa).
Jak bol oko uva, koji se pogoršava žvakanjem, može biti posledica nefiziološkog
zagrižaja (npr. usled gubitka zuba) i posledične subluksacije temporomandibularnog
zgloba (Costenov sindrom).
Nakon povrede glave bolesnici se često žale na glavobolje, osećaj nestabilnosti,
zamora, razdražljivost i teškoće sa koncentracijom. Naizgled paradoksalno, teže traume
glave sa oštećenjem moždanog tkiva ređe uzrokuju posttraumatske glavobolje od manjih,
ponekad bezazlenih povreda glave. Glavobolje koje se ispoljavaju u okviru
posttraumatskog sindroma su različite: od generalizovanih, koje podsećaju na glavobolje
tenzionog tipa, preko lokalizovanih na samom mestu povrede, do hemikranijalnih koje
mogu da imitiraju migrenu. Posttraumatske glavobolje se češće javljaju kod osoba koje
su uverene da je ispitivanje glave neposredno nakon traume bilo nedovoljno, što ukazuje
na značaj psiholoških faktora u razvoju ove glavobolje.
Posttraumatske glavobolje su izuzetno uporne i traju par godina nakon traume. U
lečenju se koriste analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antidepresivi i
antikonvulzivna sredstva, ali rezultati često nisu zadovoljavajući. Ponekad se delotvornije
od lekova pokazuje ohrabrenje i objašnjenje bola.
Patološke promene gornjih delova vratne kičme, posebno degenerativne ili
posttraumatske promene gornja tri cervikalna pršljena, uzrokuju bol koji se iz vrata širi u
glavu, najčešće u okcipitalni predeo.
Neuralgije glave i lica
Neuralgije se definišu kao bolovi u distribuciji pojedinačnog perifernog nerva.
Kada su u pitanju neuralgije glave i lica dominantno mesto zauzima neuralgija
www.belimantil.info www.belimantil.info
trigeminalnog nerva, obzirom na učestalost (100-400 bolesnika na 1000000 stanovnika) i
dramatičnu težinu bola.
Razlikujemo klasičnu (primarnu, idiopatsku, esencijalnu) i simptomatsku
trigeminalnu neuralgiju. Kod prve, klasične, bol se javlja kod starijih osoba (> 50
godina) i obično je u distribuciji maksilarne i mandibularne grane trigeminalnog nerva, a
veoma retko u distribuciji prve, oftalmičke grane (učestalost zahvatanja grana
trigeminalnog nerva: V
2
> V
3
 V
1
). Povremeno mogu biti zahvaćene i dve grane
istovremeno. Bol je gotovo uvek jednostran, sem u retkim bilateralnim slučajevima (3%
bolesnika). Bolovi mogu da izazovu karakterističan "bolni grč" mišića lica (Slika 125; tic
doulourex). Bol ima krakateristike udara ili uboda (ubod nožem), tj. lancinirajućeg je
karaktera. Užasni bol traje kratko (nekoliko sekundi), ali se u težim slučajevima
ponavlja na nekoliko minuta, što znači da bolesnik doživi stotine napada dnevno, koji
gotovo da se međusobno slivaju. Uplašeni, bespomoćni i iscrpljeni bolesnik čeka pojavu
novog napada, što bitno remeti kvalitet njegovog života, uzrokuje depresiju, pa i
suicidalne ideje. Bolesnik sam konstatuje da napade mogu da provociraju govor,
žvakanje, umivanje, pranje zuba, brijanje, izlazak na hladan vazduh ili jednostavno dodir
pojedinih tačaka lica (tzv. triger tačke, kao što je npr. gornja usna). U početku
ispoljavanja trigeminalne neuralgije bolesnik nema bolove između napada, ali se
vremenom u zahvaćenom regionu lica manifestuje stalna, tupa bol na koju se nadovezuju
klasični lancinirajući napadi bola, čije trajanje postaje sve duže. Moguća je neobjašnjiva
pojava remisija (periodi u kojima bol nestaje), koje traju mesecima, pa i godinama. U
primarnoj trigeminalnoj neuralgiji neurološko ispitivanje je normalno.
Simptomatske trigeminalne neuralgije javljaju se kod mlađih bolesnika ( 40
godina), prate ih patološki nalazi u neurološkom pregledu (npr. poremećaji senzibiliteta u
području zahvaćene grane trigeminusa), češće se ispoljavaju obostrano, ne postoje periodi
bez bola, bol je atipičan i može da počne u oftalmičkoj grani.
Patofiziološko objašnjenje trigeminalne neuralgije uključuje tzv. efatičko
prenošenje impulsa ne samo duž samih nervnih vlakana, već i transverzalno, sa
somatosenzornih na nocioceptivna vlakna. To je moguće u slučaju lokalnog oštećenja
mijelinskih omotača, koji međusobno izoluju nervna vlakna i u normalnom stanju ne
dozvoljavaju efatičko sprovođenje. Pretpostavlja se da takva oštećenja mijelina, posebno
www.belimantil.info www.belimantil.info
na mestu odvajanja trigeminalnog nerva od moždanog stabla, mogu da izazovu izdužene
(elongirane) i izuvijane arterije u blizini ishodišta trigeminalnog nerva iz moždanog
stabla, koje ostvaruju kompresivne efekte direktnim kontaktom i pulzacijama koje se
prenose na nervna vlakna.
Posebno čest simptomatski uzrok trigeminalne neuralgije je multipla skleroza, u
kojoj neuralgija, često bilateralna, može da bude i početni znak bolesti, kao i ishemičko
oštećenje ponsa ili tumorske lezije u blizini trigeminalnog nerva (npr. tumori
pontocerebelarnog ugla).
Infekcija trigeminalnog nerva herpes zosterom gotovo po pravilu uključuje
njegovu oftalmičku granu. Obično mesec dana nakon prolaska kožnih promena javlja se
postherpetička neuralgija. Radi se o dugotrajnom, izuzetno neprijatnom bolu (žarenje,
kidanje), na koji se nadovezuju lancinirajući udari bola. Mesto prethodne erupcije kožnih
promena ima smanjenu ili, suprotno, povećanu osetljivost za dodir.
Terapija izbora u trigeminalnoj neuralgiji su antikonvulzivna sredstva tipa
karbamazepina (600-1600 mg dnevno), gabapentina (900-2400 mg dnevno), fenitoina
(300 mg dnevno), klonazepama (4-8 mg dnevno), okskarbazepina, lamotrigina i
topiramata.
U slučaju neuspeha terapije lekovima razmišlja se o neurohirurškoj intervenciji
(npr. termokoagulacija Gasserovog gangliona, neurohirurška eksploracija zadnje
lobanjske jame sa dekompresijom trigeminalnog nerva, stereotaksička radiohirurgija),
mada se i nakon određenih operativnih zahvata napadi trigeminalne neuralgije mogu
ponovo javiti.
Druge neuralgije glave
Uz trigeminalnu, opisane su i druge, znatno ređe neuralgije glave.
Glosofaringealna neuralgija, koja se javlja kod starijih osoba, karakteriše se naglim
napadima jakog jednostranog bola na bazi jezika, predelu krajnika i hipofaringsa, uz
moguće zračenje ka uhu. Gutanje, posebno hladne tečnosti, provocira bol. Okcipitalna
neuralgija sa lancinirajućim bolovima koji se iz vrata šire ka verteksu, nastaje usled
www.belimantil.info www.belimantil.info
kompresije malog ili velikog okcpitalnog nerva. Principi lečenja se ne razlikuju od onih
kod trigeminalne neuralgije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 48. Izvod iz Međunarodne klasifikacije glavobolja iz 2004. godine
I Primarne glavobolje
1. Migrena
2. Glavobolja tenzionog tipa
3. Klaster glavobolja i ostale trigeminalne autonomne cefalalgije
4. Ostale primarne glavobolje
II Sekundarne glavobolje
5. Glavobolje koje se pripisuju traumi glave i/ili vrata
6. Glavobolje koje se pripisuju kranijalnim ili cervikalnim vaskularnim
poremećajima
7. Glavobolje koje se pripisuju nevaskularnim intrakranijalnim poremećajima
8. Glavobolje koje se pripisuju upotrebi određenih supstanci ili apstinenciji
9. Glavobolje koje se pripisuju infekcijama
10. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima homeostaze
11. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima lobanje, vrata, očiju, ušiju, sinusa,
zuba, usta ili ostalih facijalnih ili kranijalnih struktura
12. Glavobolje koje se pripisuju psihijatrijskim poremećajima
III Kranijalne neuralgije, centralni i primarni bol lica i druge glavobolje
13. Kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica
14. Ostale glavobolje, kranijalne neuralgije, cenralni ili primarni bol lica
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 49. Česti pokretači migrene
Zamor, iscrpljivanje, putovanje
Relaksacija nakon stresa
Jaka svetla, diskoteke
Previše ili premalo spavanja
Preskakanje obroka
Posebna osetljivost prema nekim vrstama hrane
Alkohol, crna vina
Menstruacije
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 50. Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze migrene bez aure
A. Najmanje 5 napada koji ispunjavaju kriterijume navedene pod tačkama B-D
B. Napadi glavobolje traju od 4 do 72 sata (nelečeni ili neuspešno lečeni)
C. Glavobolja ima najmanje dve od sledećih karakteristika:
1. bol jedne polovine glave
2. pulzirajući kvalitet bola
3. intenzitet bola umeren ili težak
4. bol se pogoršava tokom ili uzrokuje izbegavanje uobičajenih
fizičkih aktivnosti (npr., hodanje, penjanje uz stepenice)
D. Tokom glavobolje se ispoljava najmanje jedna od sledećih karakteristika:
1. mučnina i/ili povraćanje
2. fotofobija i fonofobija
E. Glavobolja se ne može pripisati drugom poremećaju
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 51. Lekovi koji se koriste u lečenju akutnih napada migrene
Nespecifično lečenje Specifično lečenje
Analgetici Ergot derivati
 aspirin (500-1000 mg)  ergotamin (1-2 mg)
 acetaminofen (1000 mg)  dihidroergotamin (1 mg i.m./s.c.)
Kombinovani analgetici Triptani
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi  sumatriptan (p.o. ili s.c.)
 ibuprofen (200-1200 mg)  rizatriptan
 diklofenak (50-100 mg)  zolmitriptan
 naproksen (500-1000 mg)  almotriptan
 tolfenamička kiselina (200 mg)  naratriptan
 COX
2
inhibitori  frovatriptan
Antiemetici (uz drugi lek iz ove grupe)  eletriptan
 metoklopramid (10-20 mg)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 52. Lekovi korišćeni u profilaktičkoj terapiji migrene
Beta-adrenergički antagonisti
 propranolol (80-320 mg dnevno), atenolol (50-200 mg dnevno), timolol
(20-30 mg dnevno), nadolol, metoprolol
Antidepresivni lekovi
 amitriptilin (50-150 mg u noćnoj dozi), nortriptilin, doksepin, fluoksetin,
fenelzin, sertralin, paroksetin, mirtazapin
Antikonvulzivna sredstva
 valproati (500-1500 mg dnevno), gabapentin, topiramat, lamotrigin
Blokatori kalcijumskih kanala
 verapamil (120-720 mg dnevno), flunarizin, nimodipin,
diltiazem,amlodipin
Serotonergički lekovi
 metizergid (2-12 mg dnevno), pizotifen, ciproheptadin
Drugo
 riboflavin (vitamin B
2
), magnezijum (peroralno), NSAIL, botulinski toksin
A (i.m.)
- NSAIL – nesteroidni anti-inflamatorni lekovi
- Najčešće korišćeni lekovi su dati sa uobičajenim dnevnim dozama u zagradi
www.belimantil.info www.belimantil.info
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 122. Shematski prikaz uloge trigeminovaskularnog sistema u patogenezi migrene
Slika 123. Tipična mesta bola kod različitih vrsta glavobolja i neuralgija
Slika 124. Prikaz zadebljalih, tokom palpacije tvrdih temporalnih arterija bez pulsa u
obolelog od temporalnog arterita
Slika 125. Bolni tik kod bolesnika sa trigeminalnom neuralgijom u trenutku napada
bola
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XXII poglavlje
Epilepsija
Epileptički napadi i epilepsija
Epileptički napad predstavlja jedan od osnovnih simptoma (znakova) kojim mozak
reaguje kada je nadražen ili oštećen različitim noksama. Epileptički napadi su najčešće
simptomi hronične neurološke bolesti epilepsije, ali se, takođe, često javljaju i kao simptomi
raznih drugih poremećaja koja privremeno nadražuju mozak.
Definicija epileptičkog napada
Pod epileptičkim napadom se podrazumeva intermitentna, paroksizmalna, iznenadna,
kratkotrajna i iscrpljujuća izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja,
emocija, svesti ili autonomnih funkcija, koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronom
elektro-hemijskom hiperaktivnošću grupe neurona.
Epileptički napad se karakteriše: (1) načinom javljanja, (2) kliničkim sadržajem
(simptomatologijom) i (3) EEG karakteristikama.
Tipičan način javljanja podrazumeva napade koji se ispoljavaju povremeno
(intermitentno), naglo (paroksizmalno), neočekivano (iznenadno) i koji uprkos kratkom
trajanju (do nekoliko minuta) maksimalno iscrpe i izmore bolesnika, zbog čega se naknadno
satima i danima oporavlja.
Sadržaj epileptičkog napada može da bude bilo koji telesni, psihički ili neurološki
simptom. Kod bolesnika koji imaju samo fokalne napade, neuobičajeni simptomi (npr. nagon
na mokrenje, krčanje u trbuhu, trnjenje u tabanima, kijanje, svrab u nosu, bol u grudima,
lupanje srca i sl.) često toliko zbunjuju da se i ne pomisli na mogućnost da se radi o
epileptičkim napadima. Kako se epileptičko pražnjenje širi, manifestacije napada postaju
manje raznovrsne, obuhvataju manji broj simptoma, ali su oni karakterističniji za epileptički
napad (stereotipni simptomi tipa pomućene svesti sa ukočenim pogledom i oralnim
automatizmima kod kompleksnih parcijalnih napada, motorni napadi sa Jacksonovim maršem
i sl.). Na kraju, pražnjenje se širi na veći deo obe hemisfere što uslovljava pojavu
prepoznatljivog generalizovanog toničko-kloničkog napada. Uz to, prateći simptomi, kao što
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
su jak ugriz jezika, pražnjenje mokraćne bešike (ukoliko je puna), cijanoza, prelomi kostiju,
teža nagnječenja tkiva i zadesne opekotine se po pravilu javljaju u sklopu epileptičkog
napada, a mnogo ređe kod drugih paroksizmalnih epizoda ("kriza svesti"). Ukoliko se napad
pomenutih karakteristika javi tokom spavanja, mala je verovatnoća da se radi o bilo čemu
drugom sem o epileptičkom napadu.
Međutim, ni jedan simptom nije apsolutno karakterističan za epileptički napad niti su
intermitentnost, paroksizmalnost, iznenadnost i postiktalni umor apsolutno karakteristični za
svaki epileptički napad. Ipak, ukoliko se udruže uobičajeni simptomi epilepsije sa
karakterističnim načinom pojave simptoma prepoznavanje epileptičkog napada ne bi trebalo
da bude problem.
Uloga iktalnog elekroencefalograma u prepoznavanju epileptičkog napada
Ukoliko tokom napada hipersinhrona elektro-hemijska hiperaktivnost grupe neurona
zahvati dovoljno veliku površinu kore mozga, ona se registruje u EEG-u i naziva se iktalna
epileptiformna aktivnost i njeno otkrivanje čini dijagnozu epileptičkog napada sigurnom, tj.
isključuje druge biološke uzroke paroksizmalnog poremećaja. Međutim, kod bolesnika sa
fokalnim napadima površina moždane kore zahvaćena pražnjenjem može da bude ili mala ili
topografski nepristupačna za registrovanje sa površnih elektroda, što rezultuje odsustvom
iktalnih EEG promena.
Definicija epilepsije
Naziv epilepsija potiče od grčkih reči epi i lambanein što znači zgrabiti ili oboriti.
Ove reči su prevedene na latinski jezik i glase epi i lepsia od čega je skovana reč epilepsia i
njena srpska transkripcija epilepsija. Srpski narodni naziv padavica ima sličan sadržaj i
izveden je od reči pad, koji predstavlja najdramatičnije obeležje epileptičkih napada.
Pod epilepsijom se podrazumeva hronično neurološko oboljenje koje se karakteriše
spontanim ponavljanjem epileptičkih napada usled povremenog, iznenadnog, ekscesivnog i
naglog lokalnog pražnjenja sive mase. U praksi to znači da se pod epilepsijom po pravilu
podrazumeva stanje posle 2 ili više spontanih epileptičkih napada!
Epilepsiju kao hroničnu bolest karakterišu EEG promene koje se registruju ne samo
tokom (iktalno), već i van napada (interiktalne epileptiformne promene). Njihovo prisustvo
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
van napada ukazuje na sklonost da se epileptički napadi spontano ponavljaju. Međutim,
odsustvo interiktalnih epileptifrmnih EEG promena ne isključuje klinički postavljenu
dijagnozu epilepsije, jer je EEG kod mnogih bolesnika sa epilepsijom normalan (15%-50%
bolesnika). Zbog toga se prepoznavanje epilepsije zasniva pre svega na kliničkim
kriterijumima.
Definicija provociranih epileptičkih napada
Epileptički napad može da se javi i kod osoba koji nemaju epilepsiju usled nadražaja
izazvanog akutnom simptomatskom lezijom koja deluje na inače zdrav mozak. Epileptički
napad može da se izazove kod svake osobe ukoliko je jačina provokacije dovoljna. Takvi
napadi se zovu akutni simptomatski (provocirani) epileptički napadi i javljaju se u sklopu (a)
akutno nastalih oštećenje mozga kao što su moždani udar, meningitis, apsces ili trauma
("akutni simptomatski napadi") ili su (b) provocirani privremenim delovanjem sistemskih,
metaboličkih, toksičnih i drugih štetnih faktora koji deluju epileptogeno (visoka febrilnost,
hipoglikemija, hipoksija, alkohol, kokain, nespavanje, itd). Terapijski pristup se zasniva na
lečenju ili uklanjanju primarnog uzroka, a ne na primeni antiepileptičkih lekova.
Definicija izolovanog spontanog epileptičkog napada
Izolovani neprovocirani napad predstavlja prvi i do tada jedini epileptički napad. On
može biti posledica prethodno poznatog oštećenja (stari simptomatski uzrok napada), ali se
može javiti i u odsustvu podataka o prethodnom oštećenju (kriptogeni uzrok napada).
Postoje bolesnici kod kojih se napadi javljaju samo noću (epilepsia nocturna), samo
danju (epilepsia diurna) ili bez ikakvog pravila u odnosu na doba dana.
Epidemiologija epilepsije
Epilepsija je najčešća ozbiljna hronična neurološka bolest! Mnogi velikani koji su
svojim delom ostavili značajan trag u istoriji bolovali su od epilepsije: Dostojevski, Molijer,
Čajkovski, Hendl, Van Gog, Pitagora, Sokrat, Julije Cezar, Petar Veliki, Aleksandar
Makedonski, Napoleon i drugi, a njihovo pominjanje može da ohrabri bolesnike.
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
Podaci o prevalenciji (ukupan broj bolesnika u jednoj populaciji) za većinu zemalja se
kreću u opsegu od 5-10 slučajeva na 1000 osoba: to znači da gotovo svaka stota osoba boluje
od epilepsije!
Procenjuje se da 1/3 bolesnika ima manje od 1 napada godišnje, 1/3 bolesnika ima od
1-12 napada godišnje, a preostala 1/3 bolesnika više od 12 napada godišnje. Unutar grupe
koja ima više od 12 napada godišnje postoji mala podgrupa bolesnika koji dnevno imaju od
samo nekoliko do čak nekoliko stotina napada.
Smrtnost bolesnika sa epilepsijom povećana je 2 do 3 puta u odnosu na opštu populaciju,
uglavnom na račun smrtnih ishoda usled osnovnog uzroka epilepsije, konvulzija, nesrećnih
slučajeva, dugotrajne primene antiepileptičkih lekova (sa teorijski mogućim povećanim
javljanjem malignih tumora i osteoporoze) i povećanog rizika od iznenadne smrti kod mladih
bolesnika.
Klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija
Klasifikacija epileptičkih napada
Prema aktuelnoj međunarodnoj klasifikaciji, glavne grupe epileptičkih napada su:
fokalni (žarišni ili zavisni od lokalizacije) i generalizovani napadi (Tabela 53).
Prodromni simptomi nisu deo napada. Oni mogu da prethode napadu i po više časova
ili duže. Bolesnici prodrom doživljavaju kao moguću najavu napada, ali se napadi često ne
jave posle prodroma, a nekada se jave i bez njih. Manifestuju se u vidu glavobolje, nesanice,
vrtoglavice, digestivnih poremećaja, ali i promena raspoloženja (razdražljivost, depresivnost,
uznemirenost ili agresivno ponašanje).
Generalizovani napadi
Generalizovani napadi se odlikuju poremećajem svesti i obostranim, najčešće
simetričnim motornim simptomima, kao i obostrano sinhronim i simetričnim iktusnim EEG
pražnjenjem, bez vidljivog žarišnog početka. Postoji više vrsta generalizovanih napada.
(a) Apsansni napadi (franc. absence: odsutnost; ranije petit mal) karakterišu se
iznenadnim, kratkotrajnim prekidom svesti bez gubitka posturalne kontrole. Napadi traju
kratko (5-15 sekundi), svest se vraća brzo kao što je brzo i prekinuta, bez postiktalne
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
konfuzije. Apsansni napadi su obično praćeni diskretnim motornim znacima kao što su brzi
pokreti treptanja, žvakanja ili klonični pokreti ruku (prosti apsansi), a ređe automatizmima
(složeni apsansi). Predstavljaju glavni oblik napada kod 15-20% dece sa epilepsijom. Nalaz
generalizovanih, simetričnih šiljak-talas pražnjenja frekvence 3 Hz, koja počinju i prekidaju
se naglo, predstavlja karakteristični EEG zapis ovih napada (Slika 97).
Atipični apsansni napadi se razlikuju od tipičnih po tome što poremećaj svesti duže
traje, početak i kraj napada su manje nagli i praćeni su motornim ispoljavanjima koji često
imaju žarišne ili lateralizujuće karakteristike.
(b) Generalizovani tonično-klonični napadi (GTK; raniji naziv: grand mal ili, u
narodu, veliki napad) obično počinju naglo, bez upozorenja, retko uz prodromne simptome i
znakove u časovima koji prethode napadu. Napad ima nekoliko faza:
(i) tonička faza napada traje 10-20 sekundi, počinje gubitkom svesti i naglim padom
(ukoliko bolesnik stoji) uz toničku kontrakciju mišića celoga tela. Spazam disajnih i mišića
larinksa na početku dovodi do nastanka glasnog krika (inicijalni krik). Zbog prestanka disanja
i asistolije, bolesnik postaje cijanotičan. Povećanje simpatičkog tonusa dovodi do povišenja
sistemskog krvnog pritiska, tahikardije i midrijaze. Javlja se izražena salivacija, a kontrakcije
mišića vilice mogu da dovedu do ugriza jezika (Slika 126).
(ii) Klonička faza se nastavlja na toničku i traje 20-30 sekundi. Javljaju se kratkotrajni
i snažni fleksioni trzaji svih mišića sa učestalošću od 3-4 Hz. Cijanoza, midrijaza i povišeni
krvni pritisak se održavaju. Ugrizi jezika i umokravanje najčešće nastaju u ovoj fazi, dok je
nevoljna defekacija retka (Slika 126).
(iii) Postiktusna faza nastaje posle prestanka klonusnih trzaja. Iako se disanje
uspostavlja, vegetativni poremećaji se i dalje održavaju i kontakt sa bolesnikom se ne
uspostavlja. Svi mišići su opušteni. Obilna salivacija uzrokuje stridorozno disanje i parcijalnu
opstrukciju disajnih puteva. Na usnama se može videti pena. Posle nekoliko minuta dolazi do
postepenog oporavka svesti uz potpunu amneziju za napad. Postiktusno pomućenje svesti
može, međutim, trajati i satima. Posle toga se bolesnici žale na glavobolju, zamor i bolove u
mišićima koji mogu da traju satima.
Ponekad se ispoljavaju samo generalizovani tonički ili samo generalizovani klonički
napadi.
U toničkoj fazi EEG pokazuje generalizovani epileptički ritam od 10 Hz. U kloničnoj
fazi se registruju bilateralni kompleksi šiljak-talasa (oštrih i sporih talasa), a u postiktusnoj
fazi iscrpljenje aktivnosti.
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
(c) Atonični napadi se karakterišu kratkotrajnom krizom svesti i naglim gubitkom
posturalnog mišićnog tonusa u trajanju od 1 do 2 sekunde. Bolesnik pada, uz opasnost od
povređivanja. Posle napada nema konfuznog stanja.
(d) Mioklonični napadi, izazvani kortikalnom disfunkcijom, odlikuju se naglim,
kratkotrajnim mišićnim kontrakcijama koje u vidu trzaja zahvataju određeni deo tela ili su
obostrani i zahvataju celo telo, bez poremećaja svesti.
Fokalni (žarišni) napadi
Fokalni napadi se javljaju u odredjenim delovima mozga, tj. epileptička pražnjenja se
odvijaju u ograničenom delu mozga.
Osnovna podela fokalnih napada zasniva se na kvalitetu svesti tokom napada. Kod
jednostavnih (prostih) fokalnih napada svest je u potpunosti očuvana tokom napada. Kod
kompleksnih (složenih) fokalnih napada svest je narušena i meri se sposobnošću bolesnika da
reaguje na draži tokom napada i očuvanošću sećanja za događaje tokom napada posle
njegovog završetka.
(a) Prosti žarišni napadi izazivaju motorne, senzitivne, senzorne, vegetativne ili
psihičke simptome, bez jasne izmene svesti i uz očuvanu sposobnost komunikacije sa
okolinom. Motorni napadi su najčešći oblik jednostavnih fokalnih napada i manifestuju se
recipročnim trzajima agonista i antagonista (klonizmi) u delu tela na suprotnoj strani od EEG
pražnjenja u maloj zoni kore mozga.
Motorni fokalni napadi mogu da ostanu ograničeni na jedan deo tela ili da se
postepeno šire na druge delove tela po redosledu njihove somatotopske reprezentacije u
precentralnoj kori. Ova pojava se naziva Jacksonov motorni hod (marš). Ukoliko se odnosi na
somatosenzitivne napade, sličan fenomen se označava kao Jacksonov senzitivni hod.
Posle fokalnog motornog napada, bolesnici mogu imati prolaznu slabost dela tela
prethodno zahvaćenog kontrakcijama (tzv. Toddova pareza/paraliza) koja se najčešće viđa
kod dece i traje od nekoliko minuta do nekoliko sati.
U ređim slučajevima napad može da traje satima ili čak danima. Ovo stanje, koje se
naziva epilepsia partialis continua je često rezistentno na primenu antiepileptičke terapije.
Sem poremećaja motornih funkcija, kod jednostavnih fokalnih napada može doći do
izmene čulnih (poremećaj ravnoteže, vrtoglavica, vidne, slušne, cenestetičke, haptičke,
mirisne i gustativne obmane), autonomnih (mučnina, crvenilo, znojenje, palpitacije, nagon na
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
mokrenje), emotivnih (strah, tuga, bes), kognitivnih (depersonalizacija, prisilne misli,
panoramska sećanja, osećaj poznatog – déjà vu) i drugih funkcija.
Aura je jednostavni fokalni napad. Termin aura se koristi ako posle njega sledi
progresija napada ka kompleksnom fokalnom (pomućenje svesti) ili sekundarno GTK napadu.
U zavisnosti od mesta epileptogenog poremećaja, aura obuhvata bilo koji od
pomenutih simptoma jednostavnih fokalnih napada uz, još uvek očuvanu svast. se manifestuje
kao vidne, slušne, gustativne i mirisne iluzije i halucinacije pri očuvanoj svesti. Kod
najučestalije epilepsije poreklom iz medijalnog temporalnog režnja aura obično obuhvata
nejasnu epigastričku nelagodnost (mučninu) koja se penje ka vratu i osećaj straha.
(b) Kompleksni fokalni napadi se odlikuju narušenom i izmenjenom svešću i
automatizmima, tako da bolesnik nije u stanju da održava normalan kontakt sa okolinom.
Bolesnik tokom napada ne može adekvatno da odgovori na naloge i ima poremećeno sećanje
za iktalne događaja. Napadi obično počinju aurom uz očuvanu svest, a potom se svest "muti",
što je praćeno različitim nevoljnim automatizmima. Automatizmi se sastoje od jednostavnih
motornih aktivnosti (žvakanje, mljackanje usnama, gutanje, pokreti rukama) ili su u obliku
složenijeg i koordinisanog ponašanja (epileptičke fuge). Posle napada je bolesnik obično
zbunjen tokom nekoliko sekundi, minuta ili, ređe, časova. U tom periodu pamćenje i ostale
funkcije bolesnika se oporavljaju što bolesnik doživljava kao pravi kraj napada. Klinička slika
složenih fokalnih napada je veoma raznovrsna i treba imati na umu da i epizode bizarnog i
atipičnog ponašanja mogu predstavljati napad.
(c) Fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom. Fokalni napadi mogu da se
prošire dovodeći do generalizovanog napada, obično GTK tipa.
(d) Neklasifikovani napadi su oni koji se po svojim odlikama ne mogu klasifikovati
kao parcijalni ili generalizovani i obično se javljaju kod beba i male dece, najverovatnije usled
disfunkcije nezrelog CNS-a.
Stanja sa epileptičkim napadima koja ne zahtevaju dijagnozu epilepsije
Febrilni napadi (febrilne konvulzije)
Najčešći napadi koji se javljaju u ranom detinjstvu (a ujedno i najčešći akutni
simptomatski epileptički napadi) su febrilni napadi (kod 3-5% dece). To su generalizovani
toničko-klonički napadi koji se javljaju kod dece od 6 meseci do 6 godina (u 90% pre 3.
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
godine života), pri povišenoj temperaturi koja nije uzrokovana infekcijom CNS-a. Postoji
nasledna predispozicija za febrilne napade. Najčešće nastaju u vreme porasta temperature, u
sklopu respiratorne infekcije ili enterokolitisa. Razlikuju se dva tipa napada:
(a) prosti febrilni napadi traju kraće od 15 minuta, po tipu GTK napada i bez recidiva
su tokom 24 časa;
(b) složeni febrilni napadi se ponavljaju tokom 24 časa, imaju žarišni početak i traju
duže od 15 minuta.
Ispitivanje likvora je potrebno kod dece mlađe od 12. meseci kako bi se isključio
meningitis.
Iako je ukupna prognoza febrilnih napada dobra, recidivi napada su česti i javljaju se u
30-50% dece mlađe od 3 godine. Pojava epilepsije je retka posle prostih, ali se posle složenih
febrilnih napada javlja u 5-10%bolesnika.
 roditelji su užasnuti prvim febrilnim napadom i pokazuju panični strah od smrti deteta;
 kasnije su zabrinuti zbog straha od recidiva, razvoja epilepsije i uticaja na psihički
razvoj deteta;
 već posle prvog napada treba objasniti roditeljima da febrilni napadi nisu epilepsija, da
retko do nje dovode i da se najčešće efikasno mogu sprečiti!
Akutno lečenje febrilnih napada je važno zbog sprečavanja posledica dugotrajnih
složenih napada. Preporučuje se snižavanje telesne temperature u kućnim uslovima, tuširanje
deteta i pravilna primena antipiretika (paracetamol i ibuprofen). Zbog opasnosti od Reyeovog
sindroma, kontraindikovana je primena acetilsalicilne kiseline.
Profilaksa recidiva se zasniva na intermitentnoj rektalnoj primeni diazepama (0,5-0,75
mg/kg/12h) tokom povišene temperature (>38 C
o
). Ukoliko je takva prevencija neefikasna,
koristi se hronična primena antiepileptičkih lekova (AEL; valproati u dozi od 20-30 mg/kg).
Kontinuirana primena fenobarbitona se izbegava zbog nepovoljnog uticaja na kognitivni
razvoj.
Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindroma
Epileptički sindromi i epilepsije se razvrstavaju po mestu ishodišta i po etiologiji
(Tabela 54). Prema etiologiji razlikujemo idiopatske, simptomatske (uzrokovane traumom
mozga, cerebrovaskularnim poremećajima, tumorima mozga, infekcijama CNS-a, alkoholom
i drugim intoksikacijama, metaboličkim i endokrinološkim poremećajima i dr.) i kriptogene
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
epilepsije. Idiopatska epilepsija se češće javlja od simptomatske u prve dve decenije života. U
kasnijim uzrastima odnos je obrnut! Dugo je korišćen naziv kasna epilepsija (epilepsia tarda)
za bolesnike kod kojih se prvi napad javio > 30. godine života, kada se u ogromnoj većini radi
o simptomatskoj formi epilepsije i kada treba uporno tragati za uzrokom.
Idiopatske epilepsije
Idiopatske generalizovane epilepsije
Ovi sindromi su najčešći u detinjstvu i adolescenciji.
(a) Apsansna epilepsija detinjstva (piknolepsija) obično počinje u detinjstvu (od 3. do
8. godine) i češća je kod devojčica. Može se javiti nekoliko desetina do stotina napada
dnevno. Krize se najčešće manifestuju u vidu kratkotrajne otsutnosti, zagledavanja i prekida
započete igre ili druge aktivnosti. Dete ih ne saopštava okolini jer je nesvesno njihovog
javljanja. Deca sa velikim brojem napada u toku dana se od neobaveštene okoline opisuju kao
da su sklona da povremeno «sanjare» ili se zapaža školskog uspeha, pa se označavaju kao
nepažljiva i neposlušna. Mogu biti uduženi sa generalizovanim toničko-kloničkim napadima.
Piknolepsija se javlja kod dece sa prethodno normalnim razvojem, a kontrola napada se brzo
postiže primenom valproata i/ili etosukcimida. Prognoza je odlična.
(b) Juvenilna apsansna epilepsija počinje u doba puberteta. Apsansni napadi su ređi
nego kod piknolepsije, ali su češće udruženi sa generalizovanim toničko-kloničkim napadima.
(c) Juvenilna mioklonička epilepsija, često prisutna u više članova porodice, javlja se
u ranoj adolescenciji i karakteriše se bilateralnim, pojedinačnim ili repetitivnim,
miokloničkim trzajima, koji su najčešći ujutru posle budjenja, a izazivaju se lišavanjem
spavanja. Svest je pritom očuvana. Mnogi bolesnici pored miokloničkih imaju i GTK, a jedna
trećina ima i apsansne napade. Iako je potpuna remisija retka, moguća je dugotrajna kontrola
napada primenom odgovarajućih AEL (valproat).
Simptomatske epilepsije
Simptomatske generalizovane epilepsije (epileptičke encefalopatije)
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
Epileptičke encefalopatije su definisane kao stanja u kojima kognitivno, senzorno i/ili
neurološko narušenje nastaju kao rezultat epileptičke aktivnosti.
Bolesnici imaju učestale ili teške epileptičke napade i/ili skoro stalnu paroksizmalnu
interiktusnu aktivnost.
(a) Westov sindrom i infantilni spazmi. Udruženost serija spazama, psihomotorne
retardacije i hipsaritmije, čine Westov sindrom. Ova encefalopatija se uglavnom javlja
između 3. i 12. meseca (do 4. godine). Različite prenatalne destruktivne i malformativne
moždane lezije, urođene greške u metabolizmu i hromozomske anomalije, kao i poslenatalni
poremećaji (intrakranijalna hemoragija, hipoksičko-ishemička encefalopatija) uzrokuju
simptomatski Westov sindrom. Spazmi se najčešće manifestuju u obliku naglih, kratkotrajnih
fleksionih i ekstenzionih pokreta i zapažaju se uglavnom u ranim jutarnjim časovima, pre
zaspivanja ili ubrzo posle hranjenja. Karakteristični mioklonički spazmi koji se javljaju u vidu
munjevitih grčeva klimanja i klanjanja su ranije nazivani „salam napadi“(fr. tic de salaam). U
1/3 slučajeva je primetna evolucija Westovog u pravcu Lennox-Gastautovog sindroma.
Hipsaritmija se sastoji od generalizovanih šiljaka i delta-teta sporih talasa, visoke amplitude,
kontinuiranih u budnom stanju i fragmentisanih u spavanju.
(b) Lennox Gastautov sindrom se javlja kod dece, najčešće između 2. i 6. godine i
karakterišu ga:
(1) različiti tipovi napada (aksijalni tonički spazmi, atonički, atipični apsansni napadi,
ređe generalizovani tonično-klonični, mioklonički i fokalni napadi);
(2) u EEG-u difuzni spori (2-2,5 Hz) šiljak-talasi u budnom stanju i paroksizmi od 10
Hz u spavanju, kao i generalizovana šiljak-talas pražnjenja od 3 Hz pri buđenju; i
(3) usporenje, zastoj ili narušenje kognitivnih sposobnosti.
U većini slučajeva je epileptička encefalopatija uzrokovana strukturnim, najčešće
difuznim i bilateralnim oštećenjima mozga (razvojne anomalije, perinatalna
hipoksija/ishemija, traume, infekcije i dr.). Napadi su često farmakorezistentni, a poseban
problem su epizode epileptičkog statusa koje se mogu javljati sa promenom terapije ili
izmenom životnih okolnosti. Noviji antiepileptiki lekovi (lamotrigin, topiramat, felbamat)
omogućavaju bolju kontrolu napada.
Klinički tok i prognoza su uglavnom nepovoljni zbog uticaja osnovne bolesti CNS-a i
fizičkih i psihosocijalnih posledica teške i slabo kontrolisane epilepsije. Samo malobrojni
bolesnici imaju kasniji normalan kognitivni razvoj.
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Simptomatske žarišne epilepsije i sindromi
Simptomatske fokalne epilepsije se dele u zavisnosti od lokalizacije epileptičnog
žarišta. Najčešće su epilepsije poreklom iz temporalnog i frontalnog režnja.
Epilepsija mezijalnog temporalnog režnja se javlja kod petine svih bolesnika sa
epilepsijom. Najčešće počinje u drugoj deceniji života sa složenim fokalnim ili GTK
napadima. Napadi najčešće počinju epigastričnom nelagodnošću ili strahom, posle čega sledi
pomućenje svesti sa oro-alimentarnim automatizmima. Često se javljaju stanja slična snu (tzv.
oniroidna stanja). Bolesnik tokom napada izmenjeno tumači događaje, tako da sasvim nova
iskustva mogu da izgledaju kao da su od ranije poznata ("već viđeno" ili "već doživljeno") ili
da poznati prizori mogu da deluju čudno i strano ("nikada viđeno" ili "nikada doživljeno").
Iluzije nestvarnosti i depersonalizacije i izmenjeno opažanje vremena (ubrzani ili usporeni
vremenski tok) mogu biti sastavni deo ovog stanja (Tabela 55).
Hipokampusna skleroza je glavni patološki supstrat meziotemporalne epilepsije i
dijagnostikuje se NMR pregledom mozga.
Kod velikog broja bolesnika, u početku dobro kontrolisani napadi kasnije postaju
farmakorezistentni (antiepileptički lekovi su efikasni kod manje od polovine bolesnika) i
često su udruženi sa psihičkim promenama i narušenjem inteligencije i kognitivnih funkcija (u
prvom redu pamćenja). Rano hirurško lečenje značajno poboljšava kontrolu napada i sprečava
razvoj posledica farmakorezistencije.
Epilepsija frontalnog režnja se karakteriše velikom učestalošću napada. Strukturna
oštećenja koja dovode do pojave napada uzrokuju i značajne neuropsihološke ispade i
poremećeje psihosocijalnog funkcionisanja. Prosti, fokalni napadi su uglavnom motorni.
Složeni fokalni napadi su često bizarni pa liče na psihogene krize.
Uzroci epilepsija
Epileptički napadi odražavaju prekomernu neuronsku aktivnost koja nastaje kao
posledica narušenja ravnoteže između ekscitacijskih i inhibicijskih procesa u mozgu.
Etiološka klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija je zasnovana na proceni ključnog
faktora u nastanku napada. Životno doba bolesnika jedan je od najvažnijih faktora koji
odredjuje verovatne uzroke napada ili epilepsije (Tabela 56 i 57).
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Patogeneza epilepsije
Patogeneza fokalnih i generalizovanih epilepsija su suštinski različite. Kod fokalnih
epilepsija postoji fokus u ograničenom delu mozga u kom se nalazi mali broj hiperaktivnih
neurona. Fokalni napad se tu rađa i odatle se širi. Kod generalizovanih epilepsija od samog
početka ceo ili najveći deo mozga učestvuje u napadu, ali neuroni nisu hiperaktivni, već
hipersinhroni, tj. svi su istovremeno aktivni u istoj fazi, što dovodi do ukupno prekomerne
funkcije mozga, bez pojačane aktivnosti pojedinačnih neurona.
Za razliku od "običnih" neurona, membrana tela epileptičkih neurona je i u normalnim
uslovima propustljiva za jone Na
+
i stoga, samonadraživa. Joni Na
+
spontanim ulaskom
depolarizuju neuron u predelu tela i stvaraju ekscitatorne postsinaptičke potencijale koji se
zahvaljujući dugom trajanju i velikoj površini tela neurona vremenski i prostorno sabiraju
(vremenska i prostorna sumacija) i formiraju paroksizmalni depolarizujući pomak, koji se
prenosi do aksonskog brežuljka gde izaziva produžene (tetaničke) serije akcionih potencijala.
Ovako dobijeni akcioni potencijali putuju asinhrono duž mnogih bliskih i udaljenih aksona i
prenose se haotično na ostale neurone. Da bi se razvio epileptički napad neophodna je njihova
sinhronizacija. Dva osnovna mehanizma sinaptičke sinhronizacije su (a) smanjenje ili gubitak
sinaptičke inhibicije (prvenstveno GABA-ergički mehanizmi) ili (b) pojačanje sinaptičke
ekscitacije (pre svega glutamatergički mehanizmi). Stanja koja pojačavaju nadražljivost
neurona pospešuju ispoljavanje epileptičkih napada.
Epileptički napad koji se generiše u jednom regionu može u njemu i da se završi
aktivacijom snažnih inhibitornih (pre svega GABA-ergičkih mehanizama) u okolnom,
napadom nezahvaćenom tkivu mozga. Ako je ova inhibicija nedovoljna, napad se širi
lokalnim sinaptičkim putevima i konačno može da dovede do kliničke slike GTK napada.
Napad traje ograničeno, kratko vreme zbog masivne aktivacije kolateralne inhibicije
koja je očuvana i dovoljna u gotovo svim slučajevima epileptičkih napada. Međutim, u retkim
situacijama, ukoliko je epileptički nadražaj snažan i produžen, kolateralna inibicija popušta i
napadi se ponavljaju u formi epileptičkog statusa.
Ispitivanje i postupak sa bolesnikom
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
Epilepsija je prevashodno klinička dijagnoza, pa su strpljivo uzeti anamnestički
podaci, uključujući i heteroanamnezu o karakteristikama paroksizmalnog događaja, ključni.
Treba uzeti podatke o faktorima rizika za razvoj epilepsije (porodična anamneza o napadima,
procena miljokaza ranog psihomotornog razvoja, podaci o febrilnim napadima u ranom
detinjstvu, povredama glave i dr.) i precipitujućim činiocima (lišavanje spavanja, sistemske
bolesti, poremećaji elektrolita ili metabolizma, akutne infekcije, određeni lekovi, alkohol,
narkotici i dr.).
Bolesnici sa epilepsijom zahtevaju pažljivo neurološko ispitivanje, opšti fizički
pregled i procenu psihičkog i kognitivnog funkcionisanja (Tabela 58).
Diferencijalna dijagnoza
Paroksizmalnost, spontanost i repetitivnost osnovne su karakteristike epilepsije, ali i
drugih poremećaja, poreklom iz različitih organskih sistema, koji mogu da imaju neke ili sve
pomenute osobine (pre svega sinkope, potom narkolepsija/katapleksija, komocione
konvulzije, tzv. drop-ataci, bazilarna i drugi tipovi migrene, vazomotorne sinkope,
kardiogene sinkope, hipoglikemija, hiponatremija, intoksikacije, hipoksija i dr.).
Posebno je veliki problem razlikovanje epilepsije od psihogenih neepileptičkih
(pseudoepileptičkih) napada, koji oponašaju većinu uobičajenih toničko-kloničkih napada i za
koje se procenjuje da se javljaju čak kod 3%svih bolesnika sa epilepsijom. Poseban problem
su bolesnici koji istovremeno imaju i prave epileptičke napade. Nijedna posebna
karakteristika sama po sebi ne omogućava da se razgraniči da se radi o psihogenim
neepileptičkim napadima. Ipak, najkorisnija klinička karakteristika psihogenog napada je
aktivan otpor pri pokušaju ispitivača da bolesniku otvori oči, odsustvo dilatacije pupila (uvek
prisutno tokom generalizovanog toničko-kloničkog napada), kao i uobičajena, ponekad
teatralna pojava napada u prisustvu svedoka. Psihogeni napadi ne reaguju na primenu
antiepileptičkih lekova.
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
Lečenje epilepsije
Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova
Iako precizni mehanizmi dejstva za mnoge antiepileptičke lekove (AEL) nisu poznati,
izgleda da je dejstvo na samo nekoliko specifičnih mehanizama od posebnog značaja za
sprečavanje početka i propagacije epileptičkih napada (Tabela 59). Današnji AEL su
antikonvulzivni lekovi, jer deluju samo na epileptičke napade tako što ili suzbijaju njihov
početak i propagaciju ili ih prekidaju ako su već započeti. Ni jedan trenutno korišćeni lek
nema antiepileptogeno dejstvo, kojim bi sprečio razvoj epileptogenog fokusa posle inicijalne
povrede mozga bilo kojim uzrokom. Neki lekovi (valproat, topiramat) deluju na nekoliko
mehanizama, što je verovatno razlog za njihov širi spektar dejstva protiv različitih tipova
napada.
Terapijski plan se donosi za svakog bolesnika posebno, obzirom na postojanje više
različitih vrsta i uzroka napada, kao i razlika u efikasnosti i toksičnosti AEL.
Lečenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajućih faktora
Epileptički napadi mogu, na žalost retko, biti uzrokovani ili izazvani određenim
bolestima, poremećajima ili oštećenjima čije lečenje ili uklanjanje predstavlja kauzalnu
terapiju i ne mora uključiti primenu AEL (npr. kontrola metaboličkih poremećaja koji se
manifestuju napadima, prekid uzimanja lekova ili narkotika koji uzrokuju napade, uklanjanje
lezija koje uzrokuju napade tipa tumora, vaskularnih malformacija, abscesa i dr.).
Izbegavanje faktora koji mogu precipitirati napade (lišavanje spavanja, zamor, stres,
alkoholna pića, febrilnost i dr.) i specifičnih stimulusa koji dovode do napada kod refleksne
epilepsije (izloženost treperavoj svetlosti, uticaj monitora za video igre, čitanje naglas, muzika
i dr.) značajno utiče na kontrolu napada.
Antiepileptična terapija
Osnovni cilj antiepileptičke terapije je suzbijanje napada, bez ili uz minimalna
neželjena dejstva i povoljan dozni režim, čime se poboljšava i kvalitet života.
www.belimantil.info www.belimantil.info
15
Primena AEL predstavlja glavni oblik lečenja većine bolesnika sa epilepsijom.
Terapijska odluka i izbor AEL zavise od vrste napada i tipa epilepsije/epileptičkog sindroma.
Kada treba započeti antiepileptičku terapiju?
Antiepileptički lek se uvodi tek posle dva ili više neprovocirana epileptička napada!
Retko, redovna antiepileptička monoterapija se takođe može uvesti kod bolesnika koji se
javljaju posle prvog napada, ukoliko je povišen rizik od pojave recidiva (morfološko
oštećenje mozga, neurološki ispadi, epilepsija u porodičnoj anamnezi, izražene EEG
promene).
Izbor AEL kojim će se započeti lečenje zasniva se na delotvornosti leka u suzbijanju
određenog tipa napada i dobno-zavisnog epileptičkog sindroma, te od potencijalnih neželjenih
dejstava (Tabela 60).
Prednosti monoterapije nad politerapijom
Prednosti monoterapije nad politerapijom su značajna efikasnost, jedostavnija
primena, manja toksičnost, manji potencijal za interakcije i redovnije uzimanje terapije.
Nijedan antiepileptik nije apsolutno delotvoran protiv svih tipova napada. Ako dva AEL
imaju sličnu delotvornost u lečenju određenog tipa napada, prednost se daje leku koji ima
manje neželjenih dejstava. Postupak kojim se dolazi do optimalne terapijske doze može trajati
nekoliko meseci.
Bolesniku i njegovoj porodici treba objasniti važnost redovne, višegodišnje terapije i
ohrabriti ih da značajno ne menjaju način života i socijalnog funkcionisanja.
Antiepileptički lekovi su delotvorni u suzbijanju napada, tako da 60-70% bolesnika
postiže potpunu kontrolu napada tokom dve godine od početka lečenja. Kod ostalih se primenom
lekova često postiže smanjenje broja napada i njihove težine.
Međutim, kod 20-30% bolesnika napadi su rezistentni na racionalnu antiepileptičku
terapiju, što znači nemogućnost postizanja povoljne kontrole napada ni posle primene AEL
izbora za dati tip napada, do maksimalno podnošljivih doza, u monoterapiji i u različitim
kombinacijama.
www.belimantil.info www.belimantil.info
16
Obustava terapije
Terapija se može obustaviti ukoliko je bolesnik bio bez napada 2-3 godina, uz uredan
EEG i neurološki nalaz. Međutim, i bolesnik i porodica moraju biti obavešteni i svesni rizika
od pojave recidiva posle obustave AEL, kao i da budu motivisani za obustavu leka. Doze leka
se postupno smanjuju tokom 6-12 meseci, a većina ponovnih napada se javlja u prva tri
meseca posle obustave terapije. Kod bolesnika sa simptomatskim sindromima lekovi retko
kada mogu da se ukinu.
Hirurško lečenje epilepsije
Hirurško lečenje (resekcija žarišta) u posebno izabranim slučajevima može značajno
da smanji broj ili uzrokuje potpuni prekid napada. Hirurško lečenje je najuspešnije kod
bolesnika sa mezijalnom temporalnom epilepsijom, a koristi se i za lečenje teških epilepsija
dečjeg uzrasta. Primena AEL se nastavlja u postoperativnom toku.
Epileptički status i njegovo lečenje
Epileptički status predstavlja najteže stanje u epileptologiji i podrazumeva stanje u
kome je epileptička aktivnost prisutna  30 minuta. U praktičnom smislu i 5 minuta trajanja
jednog ili više napada je dovoljno da se stanje smatra suspektnim statusom i da se primeni
lečenje.
Etiologija statusa je najvažnija karakteristika od koje zavisi ishod. Kod 65-75%
bolesnika etiologija statusa može da se utvrdi (simptomatski statusi), dok kod preostalih 25-
35%ostaje nepoznata (kriptogeni statusi). Status koji se javlja kod bolesnika koji su od ranije
bolovali od epilepsije zove se interkurentni status, dok se inicijalni status javlja kao prva
epileptička manifestacija u životu. Inicijalni status ima lošiju prognozu i po pravilu je izazvan
nekim novim, često akutnim simptomatskim uzrokom kao što su infarkt, trauma, apsces ili
tumor mozga, tromboza moždanih vena, encefalitis, meningitis, subarahnoidalno krvavljanje,
arterio-venska malformacija i dr.
www.belimantil.info www.belimantil.info
17
Tipovi statusa. Koliko ima tipova epileptičkih napada, toliko ima i tipova statusa!
Najčešći tipovi epileptičkog statusa su generalizovani toničko-klonički (78%), fokalni
motorni (10%) i nekonvulzivni (10%) status. Generalizovani toničko-klonički i kompleksni
parcijalni epileptički status su praćeni promenama fizioloških homeostatskih paramatera u
vidu hipotenzije, hipoksije i hiperpireksije, sa mogućnošću direktnog oštećenja osetljivih
struktura mozga.
Lečenje statusa. Epileptički status je jedno od najurgentnijih neuroloških stanja u
kome je upravo medikamentna terapija presudna za njegov brzi prekid. Za razliku od hronične
epilepsije, u epileptičkom statusu, kada se odlučujemo za veće doze AEL, opasnost od samog
epileptičkog poremećaja po pravilu daleko premašuje opasnost od neželjenih dejstava lekova.
Lečenje statusa treba da se započne što je moguće ranije, već od strane interventne
ekipe u stanu bolesnika. Lečenje razvijenog statusa obuhvata unapred razrađen niz postupaka
među kojima su najvažniji održavanje vitalnih funkcija, medikamentno lečenje i
dijagnostikovanje i lečenje osnovnog oboljenja i provokacionih faktora koji su doveli do
epizode statusa (Tabela 61).
Da bi AEL u statusu bio efikasan mora da se primeni: (1) isključivo intravenskim
putem; (2) u dovoljno velikoj dozi; i (3) dovoljno brzo.
Kombinacija intravenske primene dovoljno velike doze, dovoljno velikom brzinom
naziva se intravenska doza opterećenja lekom za lečenje epileptičkog statusa i ima za cilj da
se u vrlo kratkom vremenskom periodu postignu visoke i terapijski efikasne koncentracije
leka u plazmi i mozgu, da se zasite eliminacioni mehanizmi i uspostavi stabilna
farmakokinetika leka. Intravenski put nije uvek dostupan i tada je lekar prinuđen da lek
primeni alternativnim putem: intraosealno, rektalno, oralno ili intramuskularno. Za razliku od
lečenja epilepsije, u lečenju epileptičkog statusa istovremena primena više od jednog AEL
(politerapija) je pravilo. Princip lečenja podrazumeva sekvencijalnu primenu jednog leka za
drugim do trenutka prekida statusa zbog čega kod mnogih bolesnika terapija podrazumeva
kombinacije lekova (Tabela 62).
Epilepsija kod žena
Generative funkcije (pre svega trudnoća) nameću dodatne probleme ženama sa
epilepsijom (Tabela 63). Među 200 trudnica bar jedna ima epilepsiju. Od svih žena sa
epilepsijom, 13% ima prvi napad tokom trudnoće, a 40% ima napade samo tokom trudnoće.
www.belimantil.info www.belimantil.info
18
Sa druge strane, epileptički status predstavlja deo kliničke slike eklampsije, kao jedne od
najtežih komplikacija trudnoće.
Žene koje imaju epilepsiju, a ne uzimaju AEL jednako retko rađaju decu sa
malformacijama kao i potpuno zdrave žene! Iz toga sledi jasan zaključak, da jedini činioci
koji dovode do oštećenja ploda u trudnoći su upravo primenjeni AEL i, ređe, konvulzivni
napadi. Tokom trudnoće kontrola napada je pogoršana kod četvrtine trudnica usled
neredovnog uzimanja lekova (strah od teratogenog dejstva) i poremećene apsorpcije i
distribucije AEL zbog same trudnoće.
GTK napadi u trudnoći povećavaju rizik od komplikacija trudnoće (vaginalno
krvavljenje, pobačaj, prevremeni porođaj, povreda pri padu) ili smrti trudnice, zbog čega je
lečenje bolesnica sa epilepsijom u trudnoći neophodno, uz svest o rizicima izlaganja AEL.
Rizik od oštećenja ploda zbog teratogenosti AEL je najveći tokom prva 3 meseca
trudnoće (organogeneza). Primenom AEL povećava se incidenca rađanja dece sa
malformacijama (nakaznostima), anomalijama (manjim poremećajima) i/ili kasnijim
usporenim razvojem i sazrevanjem. Najčešće malformacije su rascepi nervne cevi i usana,
srčane, koštane i urogenitalne mane. Primena folne kiseline može da smanji učestalost
malformacija nervne cevi.
Porođaj i laktacija. Obzirom na mali rizik od pojave napada baš u vreme porođaja,
trudnica je sposobna za svaki način porođaja koji se indikuje. Bolesnice koje imaju učestale
konvulzivne napade ili imaju anamnezu o ranijem epileptičkom statusu je najbolje poroditi
carskim rezom u opštoj anesteziji, uz redovnu primenu uobičajene terapije. Majkama se
savetuje da doje svoju decu obzirom da je količina AEL koja se mlekom prenese bebi od
malog značaja. Uz adekvatan prekonceptualni, prenatalni i postpartalni tretman trudnica sa
epilepsijom, dobar ishod trudnoće može da se očekuje kod 90-95% bolesnica!
Neepileptički poremećaji kod bolesnika sa epilepsijom
Sem direktnim javljanjem epileptičkih napada, život bolesnika sa epilepsijom može da
bude poremećen i drugim smetnjama koje su više ili manje nezavisne od epileptičkih napada,
kao što su kognitivni, psihijatrijski i bihejvioralni poremećaji, snižen kvalitet života, smanjena
mogućnost zapošljavanja, obavljanja vojne ili druge specifične službe, zabrana upravljanja
motornim vozilima, povrede i slabija socijalna prilagođenost.
www.belimantil.info www.belimantil.info
19
Primena visokih doza, toksički nivoi AEL i politerapija (naročito AEL sa sedativnim
dejstvom) mogu izazvati poremećaje budnosti, pažnje, pamćenja i psihomotornih funkcija.
Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti
Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti se javljaju češće kod bolesnika sa
epilepsijom nego u opštoj populaciji, ali i češće nego kod bolesnika sa drugim ozbiljnim
hroničnim bolestima.
Deca s epilepsijom često pokazuju nisko samopoštovanje, poremećaje ponašanja i
spavanja i ponekad teške razvojne poremećaje (npr. autizam), uz mentalnu nedovoljnost
različite težine. Uznemirenost, razdražljivost, hiperkinetsko ponašanje i poremećaji spavanja
se mogu ispoljiti i po uvođenju nekih AEL (fenobarbiton, primidon, vigabatrin i dr.). Sa druge
strane, neki lekovi (valproati, lamotrigin, klobazam) mogu imati povoljna psihotropna dejstva.
Već decenijama se u literaturi pominje tzv. "epileptička ličnost", ali je njegova
zasnovanost kontroverzna, a šteta koja se nanosi bolesnicima sa epilepsijom u vidu
ponižavajućeg stigmatizovanja terminom "epileptičar"je velika. Termin "epileptička ličnost"
obuhvata hipergrafiju, hiperreligioznost, hiposeksualnost i "psihičku lepljivost" (dugo
fiksiranje za pojedine ideje, događaje, odnose, ličnosti), preteranu razdražljivost ili
eksplozivnost (obično se insistira na nesrazmeri povoda i reakcije bolesnika), ali se ove
karakteristike neujednačeno viđaju samo kad manjeg broja bolesnika.
Bez direktne povezanosti sa epileptičkim napadima, strah i anksioznost su često
udruženi sa epilepsijom. Uz to, uobičajena je socialna fobija i izbegavanje pojavljivanja na
javnim mestima kao posledica ranijih neprijatnih i/ili opasnih napada na javnim mestima.
Depresija je najčešći psihički poremećaj kod bolesnika sa epilepsijom i zahvata 20-
50% bolesnika sa neregulisanim napadima. Samoubistvo je najčešći pojedinačni uzrok smrti
bolesnika sa epilepsijom.
Psihoza se kod bolesnika sa epilepsijom, a posebno kod onih sa epilepsijom
temporalnog režnja, javlja češće nego u opštoj populaciji (5%-9% svih bolesnika sa
epilepsijom i 10%-15% bolesnika sa farmakorezistentnom epilepsijom temporalnog režnja).
Najčešće se radi o hroničnoj psihozi, mada se mogu ispoljiti i tzv. paradoksalne psihoze
(akutne postiktalne), obično posle serije napada, kada se po normalizaciji epileptičkog stanja i
EEG-a, akutno javljaju simptomi psihoze, koji se obično spontano stišavaju i prestaju posle
www.belimantil.info www.belimantil.info
20
nekoliko dana do nekoliko nedelja. Kod bolesnika sa epilepsijom temporalnog režnja psihoza
sa negativnim simptomima je udružena sa razvojem kognitivnog osiromašenja i demencije.
Lečenje depresije i psihoze zahteva primenu svih potrebnih mera i doza lekova kao i kod
bolesnika bez epilepsiju. Lečenje epilepsije ne popravlja psihozu, i obratno, lečenje psihoze
ne popravlja simptome epilepsije.
Kvalitet života bolesnika sa epilepsijom
Epilepsija remeti bolesnikov život u zdravstvenoj, psihološkoj, profesionalnoj i
socijalnoj sferi. Skoro polovina bolesnika sa epilepsijom se oseća stigmatizovanom, većim
delom zbog ograničenja koja nameću epileptički napadi, ali značajnim delom i zbog
neželjenih dejstava lekova i pridruženih psihijatrijskih poremećaja. Većina bolesnika s
epilepsijom su normalne inteligencije i očuvanih kognitivnih funkcija. Njihove kognitivne i
bihejvioralne sposobnosti ne osiromašuju i ne narušavaju se tokom bolesti. Epileptički napadi
traumatizuju sredinu u kojoj se dešavaju što uzrokuje socijalnu izolaciju bolesnika.
Prezaštitnički stav roditelja čini decu nesamostalnom, a ukoliko su napadi praćeni padom dete
je izloženo neopravdanoj redukciji aktivnosti.
Bolesnici sa epilepsijom koji nemaju pridružene psihijatrijske, neurološke ili somatske
poremećaje sposobni su za većinu poslova. Ipak, rad na visini, nad vodom, vatrom ili za
"opasnim" mašinama se ne preporučuje. U sudsko-medicinskom smislu, bolesnicima sa
epilepsijom se daje preporuka da "ne rade na poslovima čijim izvršavanjem u slučaju napada
mogu da ugroze svoj ili tuđ život ili imovinu". Učešće dece s epilepsijom na časovima fizičkog
vaspitanja u školi je poželjno, kako ne bi nastala stigmatizacija zbog njihovog odvajanja od
druge dece. Potrebno je posebno podstaći uključivanje u timske igre, uz izvesna ograničenja
(penjanje uz konopac, vežbe na spravama i na visini). Plivanje je dozvoljeno uz nadzor odrasle
osobe plivača, a planinarenje i ronjenje su sportovi koji su zabranjeni. Slično važi i za odrasle.
Po zakonu koji trenutno važi u Srbiji, ni jedna osoba koja ima dijagnozu epilepsije nije
sposobna za upravljanje motornim vozilom, te ne može ni da poseduje vozačku dozvolu. Da
bi osoba sa epilepsijom povratila ili dobila vozačku dozvolu, mora da prekine sa uzimanjem
AEL i da u naredne 2 godine nema epileptičkih napada, kada se i dijagnoza epilepsije ukida.
www.belimantil.info www.belimantil.info
21
Tabela 53. Klasifikacija epileptičkih napada
Fokalni napadi  prosti fokalni (sa motornim, senzornim,
autonomnim, psihičkim simptomima)
 složeni fokalni napadi
 fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom
Primarno generalizovani
napadi
 apsansni (petit mal)
 toničko-klonički
 tonički
 atonički
 mioklonički
Neklasifikovani napadi  neonatalni napadi
 infantilni spazmi
www.belimantil.info www.belimantil.info
22
Tabela 54. Osnovne etiološke grupe epilepsija
Etiologija Opis
Idiopatska Bolesnici nemaju neurološke ispade, niti morfološka
oštećenja mozga. Najvažniju ulogu imaju nasledna
predispozicija ili genske mutacije.
Simptomatska Napadi su posledica strukturnog oštećenja mozga ili
utvrđene moždane disfunkcije različitog tipa.
Kriptogena (verovatno
simptomatska)
Odgovarajućim dopunskim ispitivanjima nije utvrđen
uzročni činilac.
www.belimantil.info www.belimantil.info
23
Tabela 55. Kliničke karakteristike prostih i složenih žarišnih napada mezijalnog temporalnog
režnja
Prosti žarišni
napadi mezijalnog
temporalnog
režnja
- Počinju epigastričkom aurom. Mirisne halucinacije, visceralne
senzacije, strah i anksioznost su česti. „Iskustveni fenomeni“ javljaju se
kasnije tokom napada
- Ako se javi poremećaj svesti, praćen je automatizmima
Složeni žarišni
napadi mezijalnog
temporalnog
režnja
- Traju par minuta, javljaju se 1-3 puta nedeljno, ponekada u kraćim
serijama
- Poremećaj svesti i reaktivnosti: nepomična zagledanost, prekid
aktivnosti i automatizmi u vidu nesvrsishodnih pokreta ruku ili gestova
- Moguć distonički položaj ekstremiteta nasuprot žarištu
- Okretanje glave (u stranu fokusa) na početku napada
- Postiktusna zbunjenost je česta
www.belimantil.info www.belimantil.info
24
Tabela 56. Etiološki činioci kod simptomatskih epilepsija u dece
Prenatalni * kongenitalne dizgenezije (malformacije mozga, fakomatoze)
* infekcije CNS-a (toksoplazmoza, citomegalovirus, rubela i dr.)
* urođene greške metabolizma
* uzimanje psihoaktivnih jedinjenja u trudnoći, šećerna bolest majke
Perinatalni * intrakranijalno krvavljenje na rođenju
* hipoksičko-ishemička encefalopatija
* infekcije CNS (purulentni meningitis, neonatalni virusni encefalitis, apsces
mozga)
* metabolički poremećaji i intoksikacije (hipokalcijemija, hipoglikemija,
hiponatrijemija i dr.)
Poslenatalni * infekcije CNS
* povrede mozga
* poslenatalna hipoksija (srčani zastoj, zadesni prekid disanja i dr.)
www.belimantil.info www.belimantil.info
25
Tabela 57. Najvažniji uzroci epilepsije u pojedinim uzrastima
Mladi odrasli (18-35 godina)
Kriptogeni/idiopatski uzroci
Trauma
Apstinencijalni alkoholni sindrom
Korišćenje nedozvoljenih sredstava
Tumori mozga
Infekcije mozga
Stariji odrasli (36-64 godina)
Kriptogeni/idiopatski uzroci
Cerebrovaskularne bolesti
Tumori mozga
Trauma
Apstinencijalni alkoholni sindrom
Metabolički poremećaji (uremija, hepatička encefalopatija, hipoglikemija,
disbalans elektrolita)
Degenerativne bolesti CNS-a (Alzheimerova bolest)
Stare osobe (>65 godina)
Cerebrovaskularne bolesti
Tumori mozga
Degenerativne bolesti CNS-a (Alzheimerova bolest)
Razne encefalopatije
Kriptogeni/idiopatski uzroci
www.belimantil.info www.belimantil.info
26
Tabela 58. Dijagnostička ispitivanja bolesnika sa epilepsijom
Dijagnostička ispitivanja Cilj pregleda
- rutinske analize krvi i urina (elektroliti,
glikoza i dr.);
- toksikološke analize;
- biohemijsko-citološki pregled likvora
- opšti metabolički uzroci napada, bolesti jetre i
bubrega;
- otkrivanje toksina kod rizičnih grupa
bolesnika;
- meningitis, encefalitis, HIV infekcija i dr.
EEG pregled - postavljanje dijagnoze epilepsije,utvrđivanje
tipa napada i epileptičkog sindroma
Neuroradiološki pregledi (KT, NMR, MRS,
PET)
- otkrivanje strukturnih oštećenja mozga
(tuberozna skleroza, tumori, vaskularne
malformacije, skleroza hipokampusa,
dishenezija kore i dr.);
- dijagnoza uzroka simptomatskih epilepsija
www.belimantil.info www.belimantil.info
27
Tabela 59. Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova
Blokada brzih Na
+
kanala Karbamazepin, fenitoin, okskarbazepin, lamotrigin,
zonisamid, valproat, topiramat, felbamat*
Pojačanje GABA transmisije Benzoidazepini, tiagabin, vigabatrin*, fenobarbiton,
primidon, valproat, topiramat
Antagonizam glutamata Topiramat, felbamat*
Blokada "T" kalcijumovih struja Etosuksimid
Blokada Ca
2+
kanala Topiramat, valproat, fenitoin, felbamat*,
lamotrigin (?), okskarbazepin (?)
Vezivanje za α 2δ podjedinicu Ca
2+
kanala
Gabapentin, pregabalin
Vezivanje za sinaptički vezikularni
protein 2 (SV2 protein)
Levetiracetam
Metaboličko dejstvo (nije sasvim
jasno)
Valproat, ketogena dijeta, ostali antiepileptici (?)
* - lek nije u širokoj upotrebi zbog neželjenih dejstava
www.belimantil.info www.belimantil.info
28
Tabela 60. Lekovi izbora prema tipu epileptičkih napada i sindroma
Tip napada Lek prvog izbora Lekovi drugog izbora
Fokalni karbamazepin
valproat
lamotrigin, topiramat, klobazam, fenitoin,
okskarbazepin, gabapentin, tiagabin
Generalizovani
tonično-
klonični
valproat karbamazepin, fenitoin
fenobarbiton, primidon, topiramat
Generalizovani
tonični
fenitoin topiramat, lamotrigin
Mioklonički valproat klobazam, zonizamid, topiramat levetiracetam,
primidon
Apsansni valproat,
etosuksimid
klobazam, lamotrigin, felbamat, acetazolamid
Epileptični
spazmi
vigabatrin, ACTH,
kortikosteroidi
valproat, nitrazepam, lamotrigin, topiramat
Westov
sindrom
vigabatrin – ACTH,
glukokortikoidi
valproati, lamotrigin, klonazepam
Lennox-
Gastautov
sindrom
valproat, lamotrigin topiramat, felbamat, klobazam, klonazepam,
Apsansna
epilepsija
detinjstva
valproati,
etosuksimid
lamotrigin, klobazam
www.belimantil.info www.belimantil.info
29
Tabela 61. Protokol za lečenje epileptičkog statusa
1. Osigurati adekvatnu ventilaciju pluća: staviti airway, po potrebi endotrahealni tubus
2. Zaštititi bolesnika od povreda i padova u napadu
3. Primeniti kiseonik preko nosa ili tubusa
4. Izmeriti krvni pritisak
5. Nadzirati rad srca i disanje (EKG po potrebi)
6. Izmeriti telesnu temperaturu
7. Obezbediti elementarnu anamnezu
8 Obaviti osnovni somatski i neurološki pregled
9. Izvaditi uzorak krvi i poslati ga radi naknadnog određivanja glikemije i drugih analiza
(ne čekati rezultat radi počinjanja lečenja!)
10. Obezbediti siguran iv pristup
11. Primeniti 50 ml 50% glukoze sa 100 mg tiamina
12. PRIMENITI LEKOVE ZA PREKID STATUSA
13. Primeniti mere lečenja i nege bolesnika u komi
14. Medikamentozno ili hirurško lečenje urgentnih pridruženih stanja
15. Dalja laboratorijska i dopunska dijagnostička ispitivanja
16. Kompletiranje anamnestičkih podataka, pregleda i dalje stalno nadziranje do punog
oporavka bolesnika
www.belimantil.info www.belimantil.info
30
Tabela 62. Medikamentozni postupci za lečenje epileptičkog statusa
Minuti Postupak
1. 0-10 Lorazepam (0,1 mg/kg iv, brzinom do 2 mg/minut)
U slučaju prekida napada ostali postupci nisu potrebni, u slučaju nastavka primeniti:
2. 11-20 Fenitoin ili fosfenitoin (20 mg/kg iv, brzinom do 50 mg/min)
U slučaju nastavka napada primeniti:
3. 21-30 Fenitoin ili fosfenitoin (još dodatnih 5-10 mg/kg)
U slučaju nastavka napada primeniti:
4. 31-50 Fenobarbiton (20 mg/kg iv, brzinom do 75 mg/minut)
U slučaju nastavka napada primeniti:
5. 51-70 Fenobarbiton (još dodatnih 5-10 mg/kg)
U slučaju nastavka napada primeniti:
6. 71-dalje Anestezija midazolamom (0,2 mg/kg u vidu sporog intravenskog bolusa;
nastaviti dozom od 10 μ g/kg/min; paralelno nastaviti sa dozama održavanja
fenobarbitona i fenitoina, i korigovati ih prema nivoima lekova u plazmi;
posle 12 sati anestezije postepeno smanjivati dozu midazolama i pažljivo
opservirati povratak napada ili EEG pražnjenja; ponavljati postupak do
potopunog oporavka bolesnika)
www.belimantil.info www.belimantil.info
31
Tabela 63. Problemi žena sa epilepsijom
Poremećaj menstrualnog ciklusa
Povećana prevalenca reproduktivnih i endokrinih poremećaja
Sniženje fertiliteta
Smanjenje efikasnosti oralnih kontraceptiva
Teratogeni potencijal antiepileptičkih lekova i velikih epileptičkih napada
Poremečaj koštanog metabolizma
Osteoporoza, osteomalacija, osteopatija, frakture…
Kozmetska dejstva
Porast telesne težine
Opadanje kose
Hirzutizam, akne
Ditzmorfizam, hipertrofija gingiva
www.belimantil.info www.belimantil.info
32
Tekst slika
Slika 126. Prikaz bolesnika u (a) toničkoj i (b) kloničkoj fazi generalizovanog toničko-
kloničkog epileptičkog napada
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXIII poglavlje
Spavanje i poremećaji spavanja
Stalni problemi sa spavanjem se javljaju kod 15 do 20% odraslih osoba, što je čest
razlog značajnih smetnji u njihovom funkcionisanju tokom dana ili pogoršanja drugih
postojećih bolesti.
Spavanje može da se definiše kao stanje smanjene percepcije i reagovanja na
spoljne draži, koje je fiziološko, reverzibilno i rekurentno (ponavlja se u pravilnim
intervalima) i koje je praćeno složenom kombinacijom bihejvioralnih (hrkanje,
mrmljanje, okretanje u krevetu) i bioloških procesa (izmena disanja, rada srca, sekrecije
hormona, termoregulacije i dr.).
Iako čovek provede trećinu života u spavanju, biološka funkcija(e) spavanja nije
potpuno razjašnjena, ali, kako je to duhovito primećeno, "ukoliko spavanje ne služi
apsolutno vitalnoj funkciji, onda je to najveća greška u evoluciji koja je ikada
napravljena". Spavanje nastaje u mozgu i postoji zbog mozga, jer mozak je jedini organ
za koji se zna da ima koristi od spavanja. Spavanje je neophodno za mnoge procese, kao
što su konzerviranje energije (smanjenje potrošnje za 10%), termoregulacija i adaptacija
organizma na nepovoljne noćne ili klimatske uslove. Ipak, najvažnija funkcija spavanja je
u restorativnim procesima, koji obuhvataju oporavak integriteta neurona i maturaciju
sinapsi. Restorativna funkcija spavanja omogućava konsolidaciju pamćenja i olakšava
učenje.
Fiziologija spavanja i budnosti
Postoje dva osnovna neurobiološka sistema koji upravljaju ciklusom budnost-
spavanje. Jedan aktivno započinje i održava spavanje i procese povezane sa spavanjem.
Drugi sistem usklađuje vreme spavanja sa 24-časovnim trajanjem dana (cirkadijani
ritam). Unutrašnje abnormalnosti ovih sistema ili spoljni uticaji mogu da dovedu do
poremećaja bilo spavanja bilo cirkadijalnog ritma.
"Centri" za spavanje nemaju karakteristike anatomskih struktura već se sastoje od
nekoliko razbacanih grupa neurona. Neuroni uključeni u započinjanje i održavanje
sporotalasnog spavanja se nalaze u retikularnoj formaciji produžene moždine, talamusu,
hipotalamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona, dok se neuroni uključeni u
započinjanje i održavanje budnosti nalaze u retikularnoj formaciji mezencefalona,
www.belimantil.info www.belimantil.info
subtalamusu, talamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona. Mala grupa
holinergičkih neurona koji učestvuju u REM(rapid eye movement) spavanju dodatno su
grupisani u dorzalnom delu retikularne formacije ponsa.
Ciklus spavanje i budnosti se ponavlja u 24-časovnom ritmu i u skladu je sa
egzogenim 24-časovnim ciklusom svetlo-mrak. Ovaj ciklus utiče na mnoge druge
ritmove istog trajanja, kao što su sekrecija hormona, termoregulacija i izmena srčane,
plućne, bubrežne i gastrointestinalne funkcije, kao i na ponašanje. Struktura koja stvara
endogeni 24-časovni ritam se nalazi u suprahijazmatskom jedru hipotalamusa, a njegovo
obostrano razaranje dovodi do gubitka cirkadijanog ritma. Izražene cirkadijalne varijacije
imaju značajnu ulogu u incidenci akutnog infarkta miokarda, iznenadne srčane smrti i
moždanog udara.
Struktura i organizacija spavanja
Dužina i struktura spavanja kod zdravih osoba zavise od uzrasta. Iako postoje
individualne varijacije, odrasli u proseku spavaju jednokratno noću 7 do 8 sati. Bebe
spavaju u više navrata (višefazno) oko 20 sati na dan, ali se broj perioda spavanja i
dužina spavanja progresivno smanjuju i dostižu vrednosti kao kod odraslih između 4. i
10. godine života. Stare osobe spavaju u proseku 4-6 sati. Spavanje ima svoju strukturu
koja je kvalitativno jedinstvena kod zdravih ljudi, ali koja se po kvantitetu pojedinih
stadijuma razlikuje u pojedinim uzrasnim grupama. Stadijumi spavanja kod ljudi su
definisani na osnovu karakterističnih obrazaca EEG-a, elektrookulograma (EOG - mera
aktivnosti pokreta očiju) i površinskog elektromiograma mišića u predelu brade i vrata
(polisomnografija). Na osnovu karakteristika polisomnografije, bivstovanje jedinke može
da se podeli u dva osnovna stadijuma: budnost i spavanje, a spavanje na podstadijume
(Tabela 64).
Iako mehanizmi snevanja i snova nisu razjašnjeni, zaključeno je da snevanje nije
vezano za stadijume spavanja već za mogućnost prisećanja sadržaja snova. Duboki
stadijumi imaju jako amnestičko dejstvo pa je sećanje na san slabo, a površni stadijumi i
posebno REMstadijum imaju slabo amnestičko dejstvo, te je sećanje na san bolje i duže.
Spavanje utiče na sve fiziološke i psihološke funkcije, ali i obrnuto važi: sve
fiziološke i psihološke funkcije utiču na spavanje. NREM i REM stadijumi spavanja na
različit način deluju na fiziološke procese u organizmu.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Poremećaji spavanja i budnosti
Bolesnici mogu da se žale na nekoliko vrsta tegoba vezanih za poremećaj
spavanja i budnosti (Tabela 65). Pomenute tegobe predstavljaju samo simptome neke
osnovne bolesti ili stanja, a ne bolesti za sebe.
Nesanica (insomnija)
Barem 50% odraslih zdravih osoba ima povremenu nesanicu, dok 15-20% ima
hroničnu nesanicu, koja dovodi do ozbiljnih poremećaja u dnevnim životnim
aktivnostima, kao i do povećanog rizika od povreda nesrećnim slučajem. Uz to,
poremećaji spavanja mogu do pogoršaju mnoge somatske i psihičke bolesti. Problem je
dodatno otežan činjenicom da kod 90% osoba problem nesanice ostaje neprepoznat,
nedijagnostikovan ili zanemaren (Tabela 66).
Nesanica može da se definiše kao bolesnikova žalba da nedovoljno spava noću, tj. u
vreme koje uobičajeno provodi u spavanju.
Nesanice izazvane egzogenim uticajem
Nesanice izazvane spoljnim uticajem uglavnom nisu dugotrajne i najbolje se leče,
kada je to mogućno, otklanjanjem faktora koji ih izaziva. Najčešća i najvažnija je
prolazna situaciona insomnija. Može da se javi ukoliko se promeni ambijent u kome
osoba spava (odlazak na put, noćenje u šatoru, hotelu, tuđem krevetu, bolnici). Drugi
važan faktor je stres kao što su bolest, nesrećan ili smrtni slučaj, neizvesnost pred
studentski ispit i sl. Oporavak obično nastaje unutar nekoliko dana do nedelja, a lečenje
obuhvata povremenu upotrebom hipnotika i mera za smanjenje stresa.
Nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima
Nesanica se javlja kod 80% bolesnika sa raznovrsnim psihijatrijskim
poremećajima (depresija kao najčešći razlog, anksiozni poremećaji, manija i hipomanija,
poremećaji ličnosti, shozofrenija, somatiformni poremećaji). Sa druge strane, produžena
nesanica može da bude prvi znak psihijatrijske bolesti. Čak i kada je uzrok nesanice
nevezan za psihijatrijski poremećaj, dugotrajna nesanica povećava rizik od nove pojave
www.belimantil.info www.belimantil.info
depresije. Primena hipnotika, kao pomoć osnovnoj terapiji, ukoliko bar delom ublaži
insomniju samim tim može da ublaži i osnovni psihijatrijski poremećaj.
Primarne bolesti spavanja koje izazivaju nesanicu
Postoje bolesti koje kao dominantan simptom imaju nesanicu i klasifikuju se kao
primarne bolesti spavanja (Tabela 67). Opstruktivna apneja (videti kasnije) u spavanju se
odlikuje intermitentnom nesanicom tokom noći i prekomernom dnevnom pospanošću.
Sindrom nemirnih nogu postoji kod 5%, a periodični pokreti nogu u spavanju kod 15%
osoba iz opšte populacije, ali se poremaćaji retko dijagnostikuj, sa jedne strane zbog
retkih žalbi bolesnika koji misle da je stanje "fiziološko", a sa druge strane zbog slabe
informisanosti lekara o poremećajima. Sindrom nemirnih nogu se sastoji iz osećaja
"puzećeg" nadolaženja neprijatnosti u dubini potkolenica i butina, što dovodi do
neodložive potrebe za pomeranjem nogu koje samo privremeno otklanja neprijatnost.
Osećaj se javlja svaki put kada je osoba u stanju mirovanja pred usnivanje. Pomeranje
nogu (ponekad u vidu neophodnosti da se napravi par koraka) remeti zaspivanje i dovodi
do teške nesanice uprkos velikoj želji i potrebi za spavanjem. Poremećaj traje celog
života. Posledice su dramatične jer većina bolesnika ima bračne probleme i ne spava u
istoj postelji sa supružnikom. Mnogi bolesnici obole od depresije, a u malom broju
slučajeva samoubistva su direktno povezana sa nesanicom izazvanom sindromom
nemirnih nogu. Lečenje je relativno jednostavno primenom malih doza levodope (ili
agonista dopaminskih receptora). Uzroci su genetski, ali je poremećaj posebno čest kod
osoba sa insuficijencijom bubrega, hiposideremijskom anemijom, kao i tokom trudnoće.
Lečenje nesanice
Kratkotrajne nesanice se leče redukcijom stresa i primenom hipnotika koji
indukuju spavanje. Dugotrajne nesanice zahtevaju da se utvrdi etiologija poremećaja koji
je izazvao nesanicu i njegovo lečenje, dok je povremena primena hipnotika indikovana
samo u posebnim slučajevima.
Prekomerna dnevna pospanost (hipersomnija)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Prekomerna dnevna pospanost je dugo smatrana karakternom osobinom i znakom
lenjosti. Danas je jasno da apneja u spavanju kao najčešći i narkolepsija kao
najkarakteristični poremećaj zahtevaju intenzivno lečenje kako bi bolesnici mogli da
vode normalan i produktivan život. Prekomerna pospanost dramatično smanjuje radnu i
životnu sposobnost. Hipersomnija neke kategorije ljudi, kao što su profesionalni vozači,
trajno onesposobljava za obavljanje svog posla.
Sindrom apneje u spavanju
Prekidi disanja za vreme spavanja su čest (4% populacije) i ozbiljan uzrok
preterane dnevne pospanosti i poremećenog noćnog spavanja. Prekid disanja nastaje ili
zbog okluzije vazdušnog puta (obstruktivna apneja u spavanju), nedostatka respiratornog
napora (centralna apneja u spavanju) ili zbog kombinacije oba faktora (mešovita apneja
u spavanju). Prekid disanja dovodi do učestalog kratkog buđenja koga bolesnik ne mora
biti svestan, što uništava arhitektoniku i restorativnu funkciju spavanja. Posledice su
onesposobljavajuće narušenje budnosti tokom dana; povećan rizik od izazivanja
saobraćajnih udesa pri upravljanju motornim vozilom, hipertenzija i druge ozbiljne
kardiovaskularne komplikacije, te povećan mortalitet. Apneja u spavanju se češće javlja
kod gojaznih starijih osoba. Pretpostavlja se da se apneja u spavanju ne prepoznaje kod
oko 80-90%bolesnika. Jedini dovoljno efikasan način lečenja je korišćenje aparata koji
preko posebne maske, koja se nosi pri svakom spavanju, uduvava vazduh pod povišenim
pritiskom u pluća.
Narkolepsija
Narkolepsija je bolest u kojoj dominiraju poremećaj sposobnosti da se voljno
održi budnost i poremećaj regulacije REM spavanja. Klasična klinička slika se sastoji od
"tetrade narkolepsije" koja obuhvata: (1) preteranu dnevnu pospanost, (2) jakim
emocijama izazvan iznenadni gubitak mišićnog tonusa uz očuvano stanje svesti
(katapleksija), (3) halucinacije na početku spavanja (hipnogogne halucinacije) ili pri
buđenju (hipnopompne halucinacije) i (4) paralize mišića prilikom usnivanja ili buđenja
(paraliza spavanja). Težina kliničke slike varira od retkih i beznačajnih smetnji do teške
onesposobljenosti. Javlja se kod jedne od 4000 osoba opšte populacije. Simptomi
narkolepsije obično počinju u drugoj deceniji života. Jednom kada se pojavi, bolest ima
www.belimantil.info www.belimantil.info
hroničan tok bez remisija. Uzrok narkolepsije je genetski, a nađen je selektivni defekt
oreksin/hipokretinskog sistema u lateralnom hipotalamusu. Lečenje narkolepsije je
simptomatsko. Prekomerna dnevna pospanost se leči stimulansima (metilfenidat,
pemolin, dekstroamfetamin, metamfetamin) ili eugeroicima (lekovi koji održavaju
budnost), kao što je modafinil. Fenomeni vezani za REMspavanje (katapleksija,
hipnogogne halucinacije, paralize spavanja) se leče antidepresivima (protriptilin,
klomipramin, fluoksetin). Adekvatna količina noćnog spavanja i planski rasporedjena
kratkotrajna spavanja u toku dana (kada je moguće) su važne dodatne mere.
Parasomnije
Pod parasomnijama se podrazumeva abnormalna ponašanja koja nastaju zbog ili
se dešavaju za vreme spavanja (Tabela 68). Parasomnije nastaju iz NREM spavanja, i
čine kontinuum, od kratkih konfuznih buđenja do mesečarenja i noćnih strahova.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 64. Stadijumi spavanja
Budnost
(EEG: brz modulisan - alfa i beta aktivnost; EOG: haotičan; EMG: obilje mišićne aktivnosti)
Spavanje
NREMstadijum (75-80% aktivnosti)
Površno spavanje
I stadijum(EEG: postepeno usporenje; EOG: pendularni pokreti bulbusa; EMG:
oskudna aktivnost): prelazni stadijum, traje 1-7 minuta, iz njega se osoba lako budi, a i
bez buđenja može da reaguje na stimuluse, ali je upamćivanje onemogućeno; ukoliko se
probudi, osoba se često ne seća da je spavala.
II stadijum(EEG: vretena spavanja, K kompleksi; EOG: oskudna aktivnost; EMG:
oskudna aktivnost): najduži stadijum koji traje 10-30 minuta, prag za buđenje je nizak,
upamćivanje je onemogućeno i ukoliko se ipak probudi, osoba se ne seća šta je sanjala.
Duboko (sporotalasno) spavanje
III stadijum(EEG: 20-50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna
aktivnost): prelazni stadijum, oscilovanje između IV i II stadijuma, traje 1-10 minuta,
prag za buđenje je visok.
IV stadijum(EEG: >50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna
aktivnost): traje 10-30 min, prag za buđenje je veoma visok; ukoliko se osoba ipak
probudi konfuzna je i ponekad automatski izvodi stereotipne postupke; nema sećanja za
snove (ne donositi tada‚važne odluke!)
REM(Rapid Eye Movement - brzi pokreti očiju) spavanje (20-25% aktivnosti);
(EEG: brz nemodulisan - beta aktivnost; EOG: brzi pokreti; EMG: atonija mišića): javlja se
posle bar jednog ciklusa NREM spavanja, posle obično oko 90 min, traje 10-20 min i
produžava se sa trajanjem spavanja u drugoj polovini noći; prag za buđenje je nizak,
ukoliko se osoba probudi lako se priseti detalja snova.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 65. Žalbe bolesnika vezane za spavanje
1. Akutne ili hronične smetnje osobe da dobro spava tokom noći (nesanica ili insomnija)
2. Hronična prekomerna dnevna pospanost ili umor (hipersomnija)
3. Smetnje od uobičajenih pratećih bihejvioralnih manifestacija spavanja - parasomnije
(hrkanje, zastoj disanja, pokreti ekstremiteta, halucinacije i sl.)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 66. Klasifikacija nesanica
I) Klasifikacija prema tipu (opisu)
1. Inicijalna insomnija (otežano uspavljivanja)
2. Intermitentna insomnija (često noćno buđenje; nemogućnost održavanja spavanja)
3. Terminalna insomnija (rano jutarnje buđenje)
4. Nerestorativna insomnija (spavanje bez osećaja odmora)
II) Klasifikacija prema trajanju nesanice (terapijski najznačajnija!)
1. Prolazna (tranzitorna) insomnija (stres, promena načina života ili sredine, promena
zona tokom npr. avionskih letova);
2. Kratkotrajna insomnija (3 dana do 3 nedelje; udružena sa jakim produženim stresom –
oporavak od operacije ili kraće bolesti) - leči se primenom hipnotika;
3. Dugotrajna (hronična) insomnija (više od mesec dana); zahteva detaljnu analizu i
traženje osnovnog uzroka
III) Klasifikacija prema uzroku nesanice (najvažnije za hronične nesanice)
1. nesanice izazvane spoljnim uticajem
2. nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima
3. nesanice udružene sa neurološkim bolestima
4. nesanice udružene sa somatskim bolestima
5. nesanice izazvane lekovima
6. nesanice izazvane zloupotrebom "droga"
7. primarne bolesti spavanja
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 67. Primarne bolesti spavanja
1. psihofiziološka nesanica 5. opstruktivna apneja u spavanju
2. loša higijena spavanja 6. "restless legs" sindrom
3. poremećaji cirkadijanog ritma 7. periodični pokreti ("mioklonus") nogu u spavanju
4. poremećaj u doživljaju spavanja
(nerestorativna nesanica)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 68. Parasomnije
1. Somnabulizam ili mesečarenje
(sporotalasno spavanje)
5. Eneuresis nocturna ili noćno umokravanje
(sporotalasno spavanje)
2. Pavor nocturnus ili noćni strahovi
(sporotalasno spavanje)
6. Pričanje tokom spavanja
3. Bruxismus (škrgutanje zubima) 7. Paroksizmalna noćna distonija
4. Paroksizmalni poremećaji u REM spavanju 8. Noćni grčevi, noćno trešenje glave i sl.
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XXIV poglavlje
Demencije
Demencija se definiše kao stečeni i perzistentni poremećaj intelektualnih
funkcija sa deficitom u najmanje tri od sledećih intelektualnih funkcija: (1) pamćenje,
(2) jezik, (3) vidnoprostorne sposobnosti, (4) ličnost i ponašanje i konačno, (5) druge
kognitivne sposobnosti (abstraktno mišljenje, računanje, prosuđivanje, planiranje).
Ključno je da kognitivne promene moraju biti stečene i dovoljno izražene da remete
socijalni i profesionalni život bolesnika. Da bi se dobili što je moguće tačniji podaci
neophodno je uzeti detaljne anamnestičke podatke ne samo od bolesnika, već i od
osoba bliskih bolesniku (heteroanamneza).
Demencija nije jedinstven entitet, tj. postoje različiti tipove demencije (Tabela
69), ali najčešće forme, Alzheimerova bolest, demencija sa Lewyjevim telima,
frontotemporalna demencija, vaskularna demencija i demencija usled hidrocefalusa,
čine skoro 99% svih sindroma demencije sa neurološkom etiologijom.
Pamćenje i vrste pamćenja
Pamćenje je kognitivna funkcija koja omogućava zadržavanje određene
informacije i njeno prizivanje, tj. ponovno stavljanje na raspolaganje svesti. Ovako
definisano, pamćenje je upravo ona funkcija koja čini mogućim proces učenja.
Klinički razlikujemo tri vrste, odnosno tri nivoa pamćenja:
(a) neposredno upamćivanje (radna memorija) se odnosi na količinu
informacija koje pojedinac može da zadrži u svesti, bez aktivnog napora upamćivanja.
Na primer, normalna osoba može da neposredno pamti, tj. zadrži u svojoj radnoj
memoriji 7 brojki. To slikovito znači da većina osoba može da čuje sedmocifreni
telefonski broj, priđe telefonu i taj broj okrene bez bilo kakvog napora upamćivanja.
Preko 7 cifara bi već zahtevalo aktivno upamćivanje. Ovaj tip pamćenja je poremećen
kod izolovanih, fokalnih lezija gornjih delova frontalne kore.
(b) Kratkoročno pamćenje obuhvata zadržavanje i mogućnost prisećanja
specifičnih informacija (događaji, reči, brojevi) nakon perioda od nekoliko minuta do
nekoliko sati. Ispitujemo ge jednostavnim pitanjima tipa: "Sa kim ste jutros
razgovarali?" ili "Šta ste doručkovali?" Pored toga, od bolesnika zahtevamo da
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
zapamti tri neutralne i međusobno nevezane reči (npr. lopta, sto, zastava) i tražimo da
ih ponovi nakon nekoliko minuta (npr. 5 minuta). Za ovaj tip pamćenja je potrebna
adekvatna funkcija medijalnog temporalnog režnja, posebno hipokampusa i
parahipokampalnih struktura.
(c) Dugoročno pamćenja se odnosi na stare, dugo poznate informacije
(uspomene iz škole, prva učiteljica, detalji vezani za zavičaj, imena osoba značajnih u
periodu detinjstva i dr.). Pretpostavlja se da se ovaj tip pamćenja difuzno zadržava
("skladišti") u strukturama neokorteksa i za njegovo oštećenje su potrebne difuzne
lezije neokortikalnih struktura.
Dijagnotički postupak u sindromu demencije
U susretu sa bolesnikom kod koga se sumnja na stečeno kognitivno
osiromašenje neophodno je postaviti pitanja o brzini razvoja demencije, o redosledu
pojavljivanja primećenih kognitivnih deficita i poremećaja ponašanja, oštećenju
socijalnih funkcija, opštem zdravlju i relevantnim bolestima (npr. moždani udar,
povreda glave, stanje ishranjenosti, upotreba nekih lekova i porodična anamneza). U
svakodnevnoj praksi se koristi kratki, orijentacioni i lako primenjlivi test, Mini Mental
Status Examination test (MMSE), koji nam pomaže da se orijentišemo da li postoji
kognitivno propadanje. Ovaj test ispituje orijentaciju u vremenu, prostoru, pamćenje,
serijsko oduzimanje, ispitivanje govora (razumevanje i izvršavanje verbalnih i pisanih
zahteva, ponavljanje rečenice, pisanje) i precrtavanje. Njegov maksimalni skor je 30:
ukoliko je MMSE skor > 24, to znači normalno funkcionisanje, a kada je < 24 ukazuje
na kognitivno oštećenje i sugeriše postojanje demencije.
Detaljno neuropsihološko testiranje se obavlja samo u slučajevima kada treba
da se postavi dijagnoza demencije u veoma ranoj fazi bolesti, u bolesnika mlađih od
65 godina, u atipičnim slučajevima, kada je depresija veoma izražena ili kada treba da
se prati efekat terapije.
U neurološkom pregledu pažnja se usmerava na fokalne neurološke ispade,
nevoljne pokrete, pseudobulbarne znake i dezinhibicione znake. Dezinhibicioni
fenomeni ili tzv. primitivni refleksi (refleks pućenja, refleks žvakanje, palmomentalni
refleks, refleks hvatanja i dr.) odraz su difuznih oštećenja kortikalnih regiona, pre
svega frontalnih režnjeva. Različite forme demencija prate i poremećaji motornih
funkcija, obično opšta usporenost pokreta, parkinsoni položaj tela, postojanje
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
rigiditeta, ispoljavanje nevoljnih pokreta (mioklonus, tremor, horeja), oštećenje
piramidnog puta sa znakom Babinskog i dr.
Retki slučajevi demencija su reverzibilni (tzv. reverzibilne demencije nasuprot
ireverzibilnim demencijama), tj. izlečivi (10%-15%).
Kod bolesnika sa demencijom neophodno je isključiti postojanje bolesti štitne
žlezde, deficit vitamina B
12
, tumor mozga, trovanja lekovima ili toksičnim
materijama, hronične infekcije mozga (test na sifilis) i depresiju, koja per se može da
bude pogrešno dijagnostikovana kao demencija (tzv. pseudodemencija).
Pregledi KT-om ili NMR-om nisu ni specifični, ni senzitivni za postavljanje
dijagnoze demencije, ali nam pomažu da isključimo primarne ili sekundarne
neoplazme CNS-a, multinfarktna stanja, difuznu bolest bele mase, vaskularne
malformacije, normotenzivni i druge forme hidrocefalusa.
Osnovni principi klasifikacije demencija
Klasifikacija demencija zasnovana na etiologiji razlikuje 4 osnovne grupe:
degenerativne, vaskularne, infektivne demencije i demencije izazvane metaboličkim
bolestima (Tabela 69). Neprimetni ("šunjajući") početak i postepeno napredovanje
tipično karakteriše degenerativnu etiologiju, dok nagli ili vremenski jasnije definisani
početak ukazuje na postojanje udruženog neurološkog poremećaja (moždani udar,
tumor, primena lekova).
Dugo korišćena podela na senilne (one koje počinju posle 65. godine života) i
presenilne demencije (one koje počinju pre 65. godine života) je prevaziđena jer su
patološka ispitivanja pokazala da ovakva podela nema smisla, obzirom da su
patološke promene iste i da se radi samo o starosnom dijapazonu ispoljavanja istih
poremećaja.
Degenerativne demencije
Alzheimerova bolest
Gotovo kao anegdota zvuči podatak da je Alois Alzheimer bolest koja će
kasnije po njemu dobiti ime i od koje pati 5%-10% svih osoba starijih od 65 godina,
klinički i patološki opisao 1906. godine analizom samo jedne bolesnice stare 51
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
godinu (Slika 127). Alzheimerova bolest definisana je kao kliničko-patološki entitet
koji počinje poremećajima pamćenja, a praćen je razvojem progresivne demencije u
sledećih nekoliko godina (Tabela 70).
Epidemiologija Alzheimerove bolesti
Alzheimerova bolest (AB) je najčešći tip demencije (60%-80% svih
demencija). Pre 65. godine života, prevalencija obolelih od AB je < 1%, ali već oko
65. godine dostiže približno 5%. Njena učestalost se posle 60. godine života
udvostručava svakih 5 godina, tako da je prisutna kod oko 40% osoba starijih od 85
godina. Očito, starost je glavni faktor rizika za AB (Tabela 71).
Pored starosti, u AB su izuzetno značajni genetički uticaji. Osoba koja ima
srodnika prvog stepena obolelog od AB i sama će biti u 4 puta većem riziku od svojih
vršnjaka da oboli od ove i inače česte bolesti. Ipak, pozitivna porodična anamneza se
dobija kod samo 10-20% obolelih od AB, što ukazuje da je ogromna većina klinički
sporadična. Ipak, u s 5% bolesnika AB se nasleđuje kao monogenski, autozomno-
dominantni poremećaj (Tabela 72), sa mutacijama u genima na hromozomima 1, 14 i
21. Proteini koje kodiraju geni na hromozomima 1 i 14 nazvani su simbolično
presenilinima (PS), obzirom da demencija u ovakvim naslednim formama počinje
ranije (ranije presenilna demencija; Tabela 72).
Nasuprot genima čije mutacije uzrokuju AB, normalni polimorfizam gena koji
kodira za apolipoprotein E (APOE) značajno utiče na rizik od buduće pojave ove
bolesti. Apolipoprotein E je protein koji učestvuje u transportu holesterola i u
normalnoj populaciji postoje tri alela: c2, c3 i c4. Osobe koje imaju jedan APOE-c4
(heterozigoti za APOE-c4) su u 2-3 puta, a homozigoti sa obe kopije APOE-c4 alela u
čak 5 puta većem riziku da će oboleti od AB u odnosu na osobe bez APOE-c4 alela.
Uz to, kod osoba sa jednim ili oba APOE-c4 alela, AB počinje ranije. Međutim, od
AB obolevaju i osobe bez ovog alela, dok čak i homozigotne osobe za APOE-c4 alel
mogu biti bez ikakvih znakova demencije do duboke starosti. Prema tome, APOE-c4
ne izaziva AB, već se radi o genu podložnosti (susceptibilnosti) da se ova bolest javi.
Patologija i patofiziologija Alzheimerove bolesti
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Mozak bolesnika sa AB je upadljivo atrofičan (Slika 128). U mikroskopskom
nalazu dominira gubitak neurona, posebno u frontalnom, parijetalnom i temporalnom
režnju (Tabela 73), ali postoji mišljenje da je kritična patološka promena, posebno na
početku bolesti, gubitak sinapsi. Dva ključna neuropatološka nalaza u AB su (a)
neuritični (senilni, amiloidni) plakovi i (b) neurofibrilarna klubad.
Neuritični (senilni) plakovi (Slika 128) su ovalne mikroskopske lezije u
vanćelijskom prostoru mozga, sa strukturom koju čini centralno proteinsko jezgro
uglavnom sastavljeno od fibrilarnog proteina, |-amilioidnog peptida (A|), koje je
okruženo distrofičkim nervnim završecima. Sam A| nastaje razgradnjom široko
rasprostranjenog i mnogo većeg transmembranskog proteina, amiloidnog
prekursorskog proteina (APP). Sekvenca A| se upravo nalazi u okviru
transmembranskog dela APP-a (Slika 129). Razgradnja APP-a se odigrava
delovanjem sekretaza, grupe proteaznih enzima. Razgradnja putem o-sekretaze "seče"
protein baš unutar sekvence A|, pa se tada ovaj peptid ne oslobađa. Međutim, kada je
u pitanju |-sekretaza, na koju se nadovezuje delovanje nekoliko ¸-sekretaza, oslobađa
se upravo sekvenca A|, koja može da ima 40 ("kratka" forma) ili 42 aminokiseline
("duga" forma). A|, a posebno "duga" forma, ima sklonost da stvara oligomere sa
drugim peptidima i da inicira nagomilavanje amiloida u formi opisanih vanćelijskih
plakova. Prema hipotezi amiloidne kaskade pretpostavlja se da svako stanje koje bi
uzrokovalo povećano oslobađanje, posebno "duge" forme A| (na primer, poremećaj
ravnoteže delovanja o- i |-sekretaze u korist |-sekretaznog puta razgardnje APP-a)
može da predisponira ka stvaranju amiloidnih depozita. Nagomilani A| može da
ošteti tkivo mozga na više načina, uključujući direktnu neurotoksičnost, apoptozu,
oksidativni stres i drugo. Mutacije navedene na Tabeli 4 svoje dejstvo takođe
ostvaruju putem poremećaja u opisanoj amiloidnoj kaskadi, tj. tako što povećavaju
oslobađanje A|, a posebno njegove "duge" forme sa 42 aminokiseline.
Neurofibrilarna klubad (Slika 128) su, suprotno, lokalizovana unutar samih
neuronima i čine ih parni helikalni filamenti hiperfosforilisanog tau proteina. Ona se
prvo javljaju u strukturama hipokampusa, a svoje patofiziološko delovanje ostvaruju
remećenjem citoskeleta neurona, sa posledičnom neurodegeneracijom i smrću
neurona.
Navedene promene uzrokuju ozbiljne poremećaje u različitim
neurotransmiterskim sistemima mozga (acetilholin, norepinefrin, dopamin, serotonin,
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
glutamat, peptidni transmiteri i dr.). Sa farmakološke tačke gledišta posebno je važno
smanjenje aktivnosti holin acetiltransferaze (i do 90%), enzima sinteze acetilholina, u
kori mozga i hipokampusu. Ovaj enzim se nalazi u holinergičkim neuronima i opisani
pad njegove aktivnosti posledica je izumiranja holinergičkih neurona u bazoseptalnim
jedrima, a posebno nucleusu basalisu – Meynert, koji se projektuju ka kori mozga gde
oslobađaju acetilholin. Utvrđeno je da težina kognitivnog oštećenja, posebno u
domenu pamćenja, korelira sa gubitkom neurona u Meynertovom jedru i sa padom
aktivnosti holin acetiltransferaze u kori mozga. To je bila osnova terapijskih pokušaja
da se kognitivni poremećaji poprave primenom inhibitora acetilholin esteraze, enzima
razgradnje acetilholina. Njihovom primenom bi se povećalo i produžilo delovanje
nedostajućeg acetilholina u sinaptičkim prostorima kore obolelih od AB.
Klinička slika Alzheimerove bolesti
Bolest počinje neprimetno, "šunjajuće" i potom napreduje do neizbežne smrti
u proseku nakon 8-10 godina. Iz didaktičkih razloga kliničke poremećaje ćemo
podeliti u tri osnovne grupe: (a) kognitivni, (b) psihijatrijski i (c) poremećaji ličnosti,
mada se tokom bolesti oni prepliću.
(a) Prve žalbe bolesnika se gotovo po pravilu odnose na poremećaj pamćenja,
posebno za skorašnje događaje (skori razgovor, susret koji se odigrao prethodnih
dana, šta je doručkovao), dok je sećanje na starije događaje ili doživljaje očuvano,
mada sa napredovanjem AB i ono biva oštećeno. Bolesnik zaboravlja dogovore, a sam
se žali da ne može da se seti imena. Verbalna komunikacija i fluentnost govora su
rano smanjene, bolesnik ima teškoće u pronalaženju reči, a vremenom govor postaje
afazičan i u završnim fazama AB bolesnik je mutističan. Oštećenje vidnoprostorne
orijentacije ogleda se u zaturanju predmeta ili još drastičnije, u nesnalaženju u
prostoru u kome se kreće decenijama: bolesnik se izgubi pri rutinskom odlasku u
prodavnicu u najbližem susedstvu, ne prepozna stanicu u prevozu na kojoj godinama
silazi i nastavlja vožnju, u sopstvenom stanu nakon noćnog odlaska u toalet nije u
stanju da se vrati u spavaću sobu i dr. Postepeno, kognitivni problemi počinju da
narušavaju organizaciju svakodnevnih životnih i radnih aktivnosti (npr. upravljanje
motornim vozilom, kućni poslovi sa tipičnim zaboravljanjem da se električni aparati
isključe, problemi u kupovini i finansijskim transakcijama zbog oštećenog računanja).
U srednjem stadijumu AB razvijaju se kortikalni poremećaji: apraksija (teškoće sa
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
oblačenjem, ličnom higijenom, upotrebom aparata ili alata, uzimanjem obroka),
afazija i agnozija (neprepoznavanje bliskih osoba, pa čak i supružnika i dece). Kako
AB napreduje ispoljavaju se poremećaji apstraktnog mišljenja, otežano je ili
onemogućeno rešavanje problema ili donošenje odluka, tako da relativno brzo
bolesniku postaje potrebno svakodnevno nadgledanje i pomoć u obavljanju i
elementarnih svakodnevnih životnih aktivnosti.
(b) Depresija sa nesanicom (do 50% obolelih od AB), apatija i anksioznost
mogu rano da se ispolje i nisu u korelaciji sa težinom kognitivnog osiromašenja. Od
sumanutih ideja koje su obično paranoidno strukturisane (potkradanje, neverstvo) i
uglavnom vidnih halucinacija pati svaki peti bolesnik. Pojedini bolesnici ispoljavaju
fenomen "stranca u kući", uz čvrsto uverenje da neke nepoznate osobe žive i kreću se
u njihovom stanu. Povremeno likove sa televizijskih ekrana doživljavaju kao stvarne i
raspravljaju se sa njima. Retki bolesnici ne prepoznaju sopstveni lik u ogledalu.
(c) Poremećaji ponašanja obolelih od AB su tradicionalno opisivani kao
groteskno, pojačano ispoljavanje nekih premorbidnih osobina (tvrdičluk, agresivnost,
sakupljanje nepotrebnih predmeta i dr.), ali se radi o znatno težoj dimenziji
poremećaja, koja je, uz psihijatrijske probleme, često odlučujuća kod smeštanja
bolesnika u specijalizovane ustanove. Bolesnici često poremete dnevno-noćni ritam
spavanja, što je iscrpljujuće za ukućane, imaju potrebe da lutaju (tzv. "noćna lutanja"),
mogu da budu apatični ili, suprotno, dezinhibisanog ponašanja (uključujući seksualnu
dezinhibisanost), sa agitacijom kao najtežim stanjem koje se, na žalost, javlja kod
70% bolesnika u kasnijim fazama AB. Oni tada ispoljavaju snažan psihomotorni
nemir, tumaraju bez predaha, fizički i/ili verbalno napadaju osobe u okolini i dr.
U poslednjem stadijumu bolesti bolesnici su najčešće vezani za krevet u
generalizovanom rigoru, mutistični su i inkotinentni. Takođe se javljaju mioklonički
trzajevi i generalizovani epileptički napadi. Smrt nastupa usled infekcija i sepse,
neishranjenosti, poremećaja rada srca ili embolije pluća.
Postavljanje dijagnoze Alzheimerove bolesti
Prvo pravilo je da je AB klinička dijagnoza! Ne postoji ni jedan pojedinačni
simptom ili znak u kliničkoj slici koji je specifičan za AB, već se mora analizirati
celina anamnestičkih i kliničkih podataka (Tabela 70).
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
Drugo pravilo je da ne postoji ni jedan laboratorijski, neurofiziološki ili
radiološki test ili metod kojim se dijagnoza AB može sa sigurnošću postaviti, pa je
njihova uloga prvenstveno u isključivanju drugih diferencijalno dijagnostičkih
mogućnosti.
Terapija Alzheimerove bolesti
Uvreženo je mišljenje čak i među lekarima da je AB poremećaj u kome nema
terapijskih mogućnosti i da se sem nege ovim bolesnicima nema šta ponuditi. To
međutim, nije tačno. Teorijski, terapiju AB možemo podeliti u dve osnovne grupe: (a)
neuroprotektivna terapija, sa korišćenjem prvenstveno antioksidativnih lekova, i (b)
simptomatska terapija, kojom pokušavamo da kontrolišemo kognitivne, ali i
psihijatrijske smetnje i poremećaje ponašanja.
o-Tokoferol (vitamin E) i selegilin (inhibitor MAO-B) izgleda da odlažu
razvoj kasnijih faza AB, verovatno svojim antioksidativnim delovanjem.
Obzirom na već opisanu ulogu holinergičkog sistema, uvedena je terapija
inhibitorima holinesteraze, sa idejom da se smanji razgradnja acetilholina i produži
njegovo delovanje u nivou holinergičkih sinapsi kore mozga. Ovi inhibitori
(donepezil, rivastigmin, galantamin) u slučajevima blage do umerene AB uzrokuju
umerene, ali merljive pozitivne efekte na kognitivne funkcije, poremećaje ponašanja i
funkcionalno stanje bolesnika. Inhibitori holinesteraze ne zaustavljaju napredovanje
bolesti (radi se samo o simptomatskoj terapiji), ali odlažu neophodnost
institucionalizacije bolesnika i verovatno smanjuju smrtnost.
Antagonist N-methyl–D-aspartatnih (NMDA) glutamatnih receptora,
memantin, preporučen je za lečenje umerene do teške forme AB.
U lečenju depresije koriste se antidepresivi bez ili sa malim antiholinergičkim
efektima, dok se psihotropni lekovi (antipsihotici, anksiolitici i antikonvulzivna
sredstva) koriste u terapiji psihoza i stanja agitiranosti.
Demencija sa Lewyjevim telima (DLT)
Lewyjeva tela (Slika 130), intraneuronske ovalne inkluzije, tradicionalno se
vezuju za Parkinsonovu bolest, kada su dominantno lokalizovane u neuronima jedara
moždanog stabla koja su podvrgnuta neurodegenerativnom procesu, a posebno
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
substantie nigre. Međutim, Lewyjeva tela su identifikovana i u jednoj grupi bolesnika
sa demencijom, ali je njihova distribucija tada bila znatno šira i difuzno je zahvatala
koru i subkortikalne strukture mozga. Ovaj entitet nazvan je demencija sa Lewyjevim
telima (DLT; u literaturi se još koriste i bolest difuznih Lewyjevih tela ili bolest
kortikalnih Lewyjevih tela.
DLT obično počinje posle 60.-65. godine života i karakteriše se uporednom
pojavom kognitivnih i bihejvioralnih poremećaja, sa jedne, i parkinsonizma, sa druge
strane. Obe navedene dimenzije poremećaja ne moraju da se jave istovremeno, ali se
sugeriše da je za dijagnozu DLT potrebno da se uporedno ispolje unutar jedne godine,
uz zapažanje da su kognitivni poremećaji izraženiji od ekstrapiramidnih. Izraženi
poremećaji pamćenja ne moraju da budu prisutni u početnim fazama bolesti. Bolesnici
su apatični, bradifrenični, ispoljavaju teškoće u tzv. frontalnim funkcijama
(razumevanje složenih naloga, rešavanje problema, usmeravanje pažnje i dr.). Česta je
prostorna dezorijentacija, neprepoznavanje ili lažno prepoznavanje osoba, a relativno
karakterističan znak je znak verbalnog bloka, kada bolesnik stane usred rečenice jer je
izgubio misaoni tok. Međutim, ključna karakteristika opisanih mentalnih problema je
njihova fluktuacija: periode lucidnosti, tj. gotovo normalne kognicije i pažnje,
smenjuju periodi konfuznosti i/ili teške pospanosti.
Druga karakteristika su rane, zastrašujuće, uglavnom vidne halucinacije,
pretežno dobro formiranih insekata, malih životinja i ljudi. Depresija i sumanute ideje
su česte, ali je agresivno ponašanje i agitiranost retka i javlja se samo u kasnim
fazama bolesti. Često su prisutni ponovljeni, neobjašnjivi padovi.
Inhibitori acetilholin esteraze koriste se u kontroli kognitivnih, ali i
neuropsihijatrijskih poremećaja (halucinacije) u DLT. Ovi bolesnici imaju neobičnu
preosetljivost prema klasičnoj neuroleptičkoj terapiji, sa izraženim neželjenim
reakcijama i pri uobičajenim dozama. Stoga se u lečenju psihoza i agitacije u okviru
DLT preporučuje kvetiapin, klozapin i olanzapin (tzv. atipični neuroleptici).
Frontotemporalne demencije
Frontotemporalne demencije (FTD) obuhvataju do 10%svih demencija sa
početkom pre 65. godine života. FTD su klinički heterogen entitet i uključuju staru
dijagnozu Pickove bolest kao subkategoriju ove grupe. Pickovu bolest prati lobarna
atrofija temporalnih i/ili frontalnih režnjeva, koja može da bude asimetrična i da
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
zahvata i bazalne ganglije. Mikroskopski nalazi uključuju gliozu, gubitak neurona i/ili
postojanje baloniranih neurona sa citoplazmatskim inkluzijama poznatim kao Pickova
telašća. Abnormalni tau proteini su glavna strukturna komponenta ovih inkluzionih
tela. Klinički u Pickovoj bolesti postoji spora progresivna demencija uz čestu
bulimiju, poremećaje ličnosti, poremećaje govora (po tipu afazije ili po tipu
specifičnih poremećaja govora sa prisilnim ponavljanjem koje povremeno zadobija
formu eholalije ili osiromašenja govora sve do mutizma), emocionalnu dezinhibiciju,
razdražljivost, često besciljno lutanje i ponekad ekstrapiramidne znake. U ranim
fazama bolesti poremećaji ponašanja su izraženiji u odnosu na poremećaje pamćenja!
U frontotemporalnim demencijama van okvira Pickove bolesti, u kliničkoj
slici, sve do krajnjih stadijuma bolesti, dominiraju poremećaji ponašanja (apatija, rani
gubitak uvida u sopstveno ponašanje, emocionalna "zaravnjenost", inertnost,
dezinhibicija, stereotipno ponašanje) u odnosu na pamćenje i druge kognitivne ispade,
tako da ovi bolesnici imaju glavne probleme u socijalnom okruženju. Jedna od
korisnih kliničkih maksima je da, za razliku od većine drugih tipova demencije, FTD
prijavljuju ukućani i članovi porodice, dok bolesnik ne shvata njihovu brigu. Česti su
nekontrolisano uzimanje hrane i povećanje telesne težine, uočljiv gubitak brige o
sopstvenoj higijeni i izgledu, perseverativnost i stereotipno ponašanje, aspontanitet ili
"škrtost" u govoru, odnosno, suprotno, potreba/pritisak da neprekidno priča obično
stereotipne sadržaje, lascivne i neadekvatne šale, mentalna rigidnost i neuvažavanje
očiglednih činjenica, nemogućnost da se duže usredsredi na neku aktivnost,
ekstrapiramidni znaci i dr. Neuroradiološke metode (KT i NMR) obično pokazuju
frontalnu ili fronto-temporalnu atrofiju mozga.
Ne postoji specifična terapija za FTD, ali u ovoj grupi nije preporučljiva
primena inhibitora holinesteraza.
Vaskularna demencija
Demencija i intelektualno osiromašenje mogu biti posledica oštećenja
moždanog tkiva uzrokovanog bilo ishemičkim ili hemoragičkim moždanim udarom
(MU), odnosno vaskularnom bolešću mozga u najširem smislu (vaskularna
demencija) (Tabela 74). Vaskularna demencija (VaD) je drugi najčešći uzrok
demencije uopšte. Faktori rizika za razvoj VaD uključuju uznapredovalu starost
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
bolesnika, šećernu bolest, anamnezu o prethodnim moždanim udarima, kao i veličinu
i lokalizaciju moždanog oštećenja.
Vaskularna demencija je klinički heterogen sindrom što otežava postavljanje
jedinstvenih kriterijuma za njenu dijagnozu. Iako se većina VaD razvija nakon
klinički prepoznatog MU, kod nekih bolesnika tu vezu nije moguće postaviti na
osnovu kliničkih manifestacija, obzirom da se infarktne zone mozga konstatuju tek
radiološkim (KT i NMR) pregledom, a bez ikakvih kliničkih ispoljavanja (tzv. "nemi
infarkti").
Velike ishemičke lezije uzrokuju VaD, posebno ako su lokalizovane u
frontalnim, temporalnim ili parijetalnim regionima. Pored ovih razloga, kortikalna
VaD može biti uzrokovano akumulacijom oštećenja u slučajevima multiplih, manjih,
obostranih supratentorijalnih infarkta (tzv. multiinfarktna demencija; MID). Naime,
teorija praga podrazumeva da je neophodno da se ošteti određena količina tkiva
mozga (50-100 cm
3
) iznad koje se manifestuje kognitivno osiromašenje, odnosno
demencija. Kod ovih bolesnika u anamnezi postoje podaci o višestrukim iznenadnim
neurološkim deficitima i naglom početku kortikalnog sindroma usled ponavljanih
aterotrombotičkih ili kardioemboličkih MU. Ponavljani MU rezultiraju u tzv.
stepenestoj progresiji bolesti (nagla pogoršanja sa fazama platoa između). Prisutni su
fokalni neurološki deficiti (hemipareza, hemisenzorni simptomi, afazija,
hemianopsija, pseudobulbarna paraliza i dr.). KT ili NMR pokazuju multiple infarktne
zone (Slika 131). Međutim, pored multiinfarktnih stanja, VaD može da se nadoveže i
na pojedinačne, strateški lokalizovane infarkte (hipokampus, medijalni talamus, jedro
kaudatusa i desni parijetalni režanj).
VaD je često povezana sa multiplim lakunarnim infarktima (status lacunaris)
i/ili lezijama bele mase (tzv. leukoarajoza). Uzrok ovih promena je bolest malih
krvnih sudova mozga (mikroangiopatija). Periventrikularne lezije bele mase se
otkrivaju KT-om, ali još uspečnije NMR-om, kada se na T2 sekvencama vide kao
zone povećanog signala (hiperintenziteta), posebno oko frontalnih i okcipitalnih
rogova lateralnih komora, ali često i u frontalnoj beloj masi, centrumu semiovale i
bazalnim ganglijama (Slika 132). Težina navedenih lezija bele mase varira od malih
fokalnih lezija do velikih, konfluentnih zona poremećanog denziteta u beloj masi,
obično oko rogova moždanih komora (leukoarajoza ili ishemička bolest subkortikalne
bele mase; Slika 132). Ovaj poremećaj je najverovatnije rezultat hronične ishemije
kao posledice okluzivne bolesti malih penetratnih moždanih arterija i arteriola.
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Demencija tada najčešće počinje veoma podmuklo i ima sporu progresiju.
Subkortikalni sindrom izazvan oštećenjem duboke bele mase se karakteriše
poremećajima hoda (hod malim koracima ili "marche á petits pas"), ekstrapiramidnim
znacima, pseudobulbarnim znacima, izolovanim piramidnim znacima, depresijom i
emocionalnom labilnošću, "frontalnim" ponašanjem, apatijom i ograničenim
interesovanjima, teškoćama da se pređe sa jedne ideje ili plana na drugi,
poremećajima pažnje i persevaracijama i blagim poremećajem pamćenja. Euforija,
bezrazložna veselost ili, suprotno, agresivno ponašanje, se često viđaju. U
uznapredovalim stanjima, česti su urinarna inkotinencija i dizartrija.
Lečenje VaD treba da bude usredsređeno na (a) prevenciju novih vaskulnih
poremećaja (npr. sekundarna prevencija aspirinom, antikoagulantnim sredstvima i
dr.) i (b) adekvatno zbronjavanje postojećih faktora rizika za cerebrovaskularnu bolest
(hipertenzija, bolesti srca, šećerna bolest, povišeni serumski lipidi). Izvestan
simptomatski efekat možemo, kao kod AB, očekivati od primene inhibitora
holinesteraza i glutamatnih antagonista (memantin).
Infektivne demencije
Prionske bolesti (spongiformne encefalopatije)
Prionske bolesti su retka, nažalost fatalna prenosiva neurodegenerativna
oboljenja često praćena brzim razvojem demencije kao najupečatljivijim kliničkim
ispoljavanjem (Tabela 75). One se karakterišu sličnim histopatološkim nalazom koji
uključuje spongiformnu degeneraciju (otuda: spongiformne encefalopatije), gubitak
neurona mozga i proliferaciju astrocita. Prenosivi patogen je proteinska, infektivna
partikula nazvana prion (kovanica od engl. proteinaceous and infectious). Gen na
hromozomu 20 kodira za prionski protein (PrP).
U prionskim bolestima se odigrava posttranslaciona konverzija normalnog
celularnog prionskog proteina (PrPc) u abnormalnu izoformu, koja je prvi put opisana
kod ovaca sa bolešću scrapie (otuda: PrPSc). U tom procesu (PrPc ÷PrPSc) se
menja prostorna konfuguracija proteina i PrPSc zauzima nerastvorljivu strukturu |-
nabrane ploče koja pospešuje polimerizaciju proteina u amiloidne fibrile. Prema tome,
PrPc i PrPSc imaju identičnu sekvencu aminokiselina, ali je sadržaj strukture |-
nabrane ploče povećan u PrPSc. Šta je suština procesa? PrPSc, nastao spontano ili
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein, ima sposobnost da se veže za
normalni PrPc u ćeliji i da kod njega izazove identične konformacione promene, tj. da
ga prevede u PrPSc. Jednom rečju, abnormalna forma, PrPSc, koristi normalni
membranski prionski protein domaćina, PrPc, kao osnovu za svoju sopstvenu
replikaciju, čime se proces eksponencijalno ubrzava (Slika 133). Povećanje sadržaja
strukture |-nabrane ploče je praćeno smanjenom mogućnošću razgradnje tog proteina,
njegovom smanjenom rastvorljivošću u vodi i povećanom sklonošću da polimerizuje,
tj. stvara agregate sa drugim proteinima. Unutarćelijsko nagomilavanje agregata
PrPSc uzrokuje vakuolizaciju neurona, njihovu degeneraciju i smrt.
Creutzfeldt-Jacobova bolest (CJB) je najčešća u grupi prionskih bolesti čoveka
(godišnja incidenca je jedan oboleli na milion stanovnika). CJB je fatalna
transmisivna bolest CNS-a sa rapidno progresivnim razvojem demencije u kojoj su u
različitom stepenu degenerativnim procesom zahvaćene kora mozga, bazalne ganglije,
mali mozak, moždano stablo i kičmena moždina. Dijagnoza se obično postavlja
između 50. i 70. godine života, podjednako u muškaraca i žena. Infektivni agens je
prisutan u tkivu mozga i kičmene moždine, likvoru, oku, plućima, limfnim
čvorovima, bubrezima, jetri i slezini, ali ne i u drugim telesnim tečnostima. Opisano je
retko akcidentalno prenošenje sa čoveka na čoveka (transplantacija korneje,
implantacija kortikalnih elektroda, ekstrakt hipofize, intravenski imunoglobulini).
Uobičajena mehanička i hemijska sredstva (rutinski autoklav, formalin) ne
predstavljaju zaštitu, pa se sugeriše da se sa bolesnicima od CJB postupa sa istim
merama zaštite i opreza kao kod bolesnika sa serumskim hepatitisom.
Kliničke karakteristike dovoljne za dijagnozu sporadične CJB su rapidno
progresivna demencija (poremećaji pamćenja, afazija do teške demencije) sa
mioklonusom (multifokalni trzajevi pojedinih delova tela), piramidni znaci, periodični
strmi talasi na EEG-u (u 2/3 slučajeva tipični periodični šiljak-talas kompleksi; Slika
98), te ekstrapiramidni i cerebelarni poremećaji. Retke forme CJB mogu da počnu sa
psihijatrijskim problemima kao što su anksioznost, euforija, depresija, apatija,
sumanute ideje sa halucinacijama. Brzi progresivni razvoj bolesti za nekoliko meseci
dovodi do teškog stanja akinetskog mutizma ili kome i do neizbežne smrti obično
unutar 6-12 meseci od početka bolesti.
Kod 15%-20% bolesnika CJB se nasleđuje po autozomno-dominantnom tipu
usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein na hromozomu 20. Pretpostavlja
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
se da navedene mutacije pokreću konverziju PrPc u PrPSc. Za razliku od velike
većine sporadičnih, bolesnici sa naslednom formom CJB su mlađi na početku bolesti,
bolest ima duži tok, a retko se nalaze periodična EEG pražnjenja.
Ne postoji specifična dijagnostička metoda koja za života omogućava
postavljanje dijagnoze CJB, ali dijagnozu potkrepljuje povišen nivo proteina 14-3-3 u
likvoru bolesnika (povišen i u nekim drugim bolestima tipa herpes simplex
encefalitisa), kao i hiperintenzivni signali u bazalnim ganglijama na NMR-u.
Definitivna dijagnoza se postavlja nalazom klasičnih histopatoloških promena i
imunodetekcijom PrPSc u moždanom tkivu nakon autopsije.
Nova varijanta CJD, koja se vezuje za ”bolest ludih krava” i pretpostavlja da
se prenosi na čoveka korišćenjem mesa inficiranih životinja, počinje u mlađem
životnom dobu (pre 40. godine, a prosečno oko 30. godine), ima produžen tok i u
poređenju sa klasičnom formom CJB, obično izostaju periodični EEG kompleksi, dok
protein 14-3-3 nije povišen u likvoru. Bolesnici sa ovom formom najčešće ispoljavaju
psihijatrijske manifestacije (anksioznost, depresiju, nesanicu, apatiju), cerebelarnu
simptomatologiju, nevoljne pokrete (mioklonus, horeja, distonija) i demenciju.
Pojedini bolesnici imaju parestezije ili bolne poremećaje senzibiliteta.
Ne postoji specifično lečenje CJB.
Blagi kognitivni poremećaj
Obzirom da većina demencija sporo napreduje, može se pretpostaviti da kod
osoba koje npr. razviju AB, postoji prelazni period blagih kognitivnih poremećaja koji
postepeno evoluiraju ka punoj kliničkoj slici demencije. Postavljen je koncept blagog
kognitivnog poremećaja (BKP) kao stanja u kome je osoba blago kognitivno
osiromašena u poređenju sa svojim vršnjacima, ali ti poremećaji i nedostaci nisu
dovoljni da bi se ispunili kriterijumi za demenciju. Upravo su osobe sa BKP one koje
imaju veći rizik od razvoja demencije u nekoliko sledećih godina. Naime, 10%-15%
osoba sa BKP godišnje razvija demenciju (~ 80% u sledećih 6 godina) u poređenju sa
samo 1%-2% u normalnoj grupi vršnjaka. Treba međutim, naglasiti da postoje osobe
sa BKP čiji se kognitivni poremećaji ne konvertuju tokom vremena u demenciju.
Zašto je važan koncept BKP? Ukoliko bi postojala terapija koja usporava (ili
zaustavlja) patološki proces u osnovi demencije (tzv. protektivna terapija), upravo bi
tranzicioni period BKP bio optimalna faza za njenu primenu.
www.belimantil.info www.belimantil.info
15
Tabela 69. Klasifikacija demencija prema etiologiji
Neurodegenerativne demencije
A. Primarne ("čiste") degenerativne demencije
Alzheimerova bolest
Demencija sa Lewyievim telima
Frontotemporalna demencija i dr.
B. "Demencija plus” sindromi (demencija u sklopu drugih degenerativnih
bolesti)
Parkinsonova bolest
Progresivna supranuklearna paraliza
Kortikobazalna degeneracija
Huntingtonova bolest i dr.
Vaskularna demencija
Multinfarktna demencija
Demencija sa subkortikalnom ishemijskom vaskulnom bolešću
Infektivne demencije
Neurolues
AIDS demencija kompleks
Sporadična i nova varijantna forma Jakob-Creutzfeldtove bolesti
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija
Metaboličke i endokrine demencije
Nedostatak vitamina (B
1
, B
12
, folna kiselina), bolesti štitne žlezde, poremećaj
metabolizma kalcijuma, insuficijencija jetre i bubrega
Normotenzivni hidrocefalus
Tumori mozga
www.belimantil.info www.belimantil.info
16
Tabela 70. Kriterijumi za dijagnozu Alzheimerove bolesti (prema DSM-IV)
 Postepen početak i kontinuiran pad kognitivnih funkcija sa prethodno viših
nivoa, što uzrokuje i poremećaj u socijalnom i profesionalnom funkcionisanju
bolesnika
 Poremećaj pamćenja za skorije događaje i najmanje jedno od sledećih:
 poremećaj jezičkih funkcija
 problemi sa nalaženjem reči
 poremećaj praksije
 poremećaj vizuelnog procesiranja
 vizuelna agnozija
 konstruktivni poremećaji
 poremećaji egzekutivnih funkcija, uključujući abstraktno mišljenje i
koncentraciju
 Kognitivni defekti nisu posledica drugih psihijatrijskih, neuroloških ili
sistemskih bolesti
 Kognitivni poremećaj se ne ispoljava isključivo u sklopu delirijuma
www.belimantil.info www.belimantil.info
17
Tabela 71. Glavni faktori rizika za Alzheimerovu bolest
 Starost
 Genetski uticaji
 Status polimorfizma apolipoproteina E
 Ženski pol
 Manjak obrazovanja
 Trauma glave
 Vaskularni faktori rizika (povišeni holesterol, hipertenzija, koronarna bolest,
šećerna bolest tip II, insulinska rezistencija...)
www.belimantil.info www.belimantil.info
18
Tabela 72. Osnovne genetički lokusi u etiopatogenezi Alzheimerove bolesti (AB)
Hromozom Gen % obolelih od AB Početak (godine)
21 APP < 1 45-60
14 PS-1 1-5 30-60
1 PS-2 < 1 50-65
19 APOE 50-60 60+
AB = Alzheimerova bolest; APP = amiloidni prekursorski protein; PS-1 = presenilin-
1; PS-2 = presenilin-2; APOE = apolipoprotein E
www.belimantil.info www.belimantil.info
19
Tabela 73. Osnovne patološke promene u Alzheimerovoj bolesti
A. Gubitak ćelija i sinapsi
B. Neuritični (senilni) plakovi
C. Neurofibrilarna klubad
- Navedene premene se neizostavno javljaju u
 neokorteksu, posebno asocijacionim predelima
 hipokampusu, uključujući entorinalnu koru
 kompleksu amigdala
 nucleusu basalisu - Meynert
- Navedene premene se ponekad javljaju i u
 medijalnom jedru talamusa
 dorzalnom tegmentumu
 locusu coeruleusu
 paramedijalnoj retikularnoj areji
 lateralnom jedru hipotalamusa
www.belimantil.info www.belimantil.info
20
Tabela 74. Tipovi vaskularnih kognitivnih poremećaja
- Post-apoplektiformna demencija (demencija nakon moždanog udara)
- Vaskularne demencije
 Multi-infarktna demencija (kortikalna)
 Subkortikalna ishemička vaskularna demencija (Binswangerova bolest
i status lacunaris)
 Demencija izazvana pojedinačnim, strateški lociranim infarktima
 Hipoperfuziona demencija
 Demencija kao posledica specifičnih arteriopatija mozga
- Mešovita demencija (vaskularna demencija i Alzheimerova bolest)
- Vaskularni blagi kognitivni poremećaj (ne ispunjava formalne kriterijume za
demenciju)
www.belimantil.info www.belimantil.info
21
Tabela 75. Prionske bolesti čoveka
Creutzfeldt-Jacobova bolest-sporadična forma
Creutzfeldt-Jacobova bolest-familijarna forma
Creutzfeldt-Jacobova bolest-nova varijanta
Fatalna familijarna insomnija
Gerstman-Straussller-Scheinkerova bolest
Kuru
www.belimantil.info www.belimantil.info
22
Naslovi slika
Slika 127. Portret Aloisa Alzheimera i njegove bolesnice stare 51 godinu
Slika 128. Prikaz mozga (a) normalne osobe i (b) izražena atrofija mozga obolelog od
Alzheimerove bolesti. Osnovne promene patološke promene obuhvataju (c)
ekstracelularne neuritične (amiloidne, senilne) plakove i (d) intracelularnu
neurofibrilarnu klubad.
Slika 129. Shematski prikaz hipoteze "amiloidne kaskade". Amiloidni prekursorski
protein (APP) se primarno razgrađuje dejstvom o-sekretaze, koja protein "seče"
unutar same transmembranske sekvence |-amiloidnog peptida (A|), pa se u ovom
procesu ne oslobađa A|, već solubilni APP (sAPP). Međutim, u manjem stepenu se
dejstvom |-sekretaze, a potom ¸-sekretaza, "isecaju" upravo fragmenti A|, koji se u
normalnim uslovima oslobađaju samo u manjim količinama. U Alzheimerovoj bolesti
iz različitih razloga, uključujući genetičke, nastupa predominacija |-/¸-sekretaznog
puta, sa povećanim oslobađanjem A|. Ovaj peptid, posebno duža forma sa 42
aminokiseline, u prisustvu jona Zn
++
i Cu
++
stvara oligomere i potom fibrile sa
konačnim stvaranjem neuritičnih (senilnih, amiloidnih) ploča.
Slika 130. Prikaz eozinofilne, intracitoplazmatske inkluzije – Lewyjevog tela
Slika 131. Kompjuterizovana tomografija mozga bolesnika sa vaskularnom
demencijom koja je posledica multiplih lakunarnih infarkta u tkivu mozga
Slika 132. Magnetna rezonanca mozga bolesnika sa vaskularnom demencijom usled
difuznih promena u beloj masi (leukoarajoza)
Slika 133. Shematski prikaz eksponencijalne propacije PrPSc u kontaktu sa PrPc (vidi
objašnjenje u tekstu)
www.belimantil.info www.belimantil.info
23
Slika 127
www.belimantil.info www.belimantil.info
24
Slika 128
a
b
c
d
www.belimantil.info www.belimantil.info
25
Slika 130
www.belimantil.info www.belimantil.info
26
Slika 131
www.belimantil.info www.belimantil.info
27
Slika 132
www.belimantil.info www.belimantil.info
28
Slika 130
+
+
PrPc PrPSc
www.belimantil.info www.belimantil.info
29
www.belimantil.info www.belimantil.info
30
Slika 129
intracelularno
ekstracelularno
plazma membrana
|-sekretaza 
o-sekretaza 
¸-sekretaza 
APP
solubilni APP (sAPP
o
)
-amiloid
(A)
|
o
|
¸
manje
više
sAPP
o
A
Senilni plak
Gubitak neurona
Zapaljenje
Oksidativni stres
Apoptoza
Jonski disbalans
Fibrilizacija A|
Slika 3
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XV poglavlje
Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema
Infekcije CNS-a najčešće su uzrokovane virusima, zatim bakterijama, redje
gljivicama, protozoama ili drugim parazitima. Kliničko ispoljavanje ovih infekcija može
biti akutno, subakutno ili hronično. Zapaljenje moždanica i subarhnoidalnog prostora daje
simptomatologiju meningitisa, ograničeno zapaljenje moždanog parenhima daje
simtomatologiju cerebritisa, tj. abscesa mozga, difuzna upala moždanog tkiva odgovara
encefalitisu, upala kičmene moždine mijelitisu, a upala korenova i perifernih živaca
poliradikuloneuritisu.
Poseban diferencijalno dijagnostički problem zapaljenskih bolesti CNS-a je što se
u početku često manifestuju samo nespecifični simptomi zapaljenja, kao što su povišena
temperatura i glavobolja i koji se najčešće shvataju kao posledica banalnih infekcija. Tek
pojavom intenzivnije glavobolje, uz eventualne meningealne znake, epileptičke napade ili
poremećaj stanja svesti, dijagnoza infekcije CNS-a postaje izvesnija.
Najveći broj bolesnika sa infekcijom moždanica ili moždanog parenhima ima
slične simptome:
1. povišenu telesnu temperaturu;
2. glavobolju;
3. izmenjeno stanje svesti (od blagih poremećaja do duboke kome); i
4. zakočen vrat sa pozitivnim meningealnim znacima.
Dijagnostički postupak kod bolesnika kod kojih postoji sumnja na infektivnu
bolest CNS-a treba sprovoditi brzo i za najkraće moguće vreme saznati:
1. Da li se radi o zapaljenskoj bolesti CNS-a?
2. Koji je uzročnik bolesti?
3. Koji su regioni nervnog sistema zahvaćeni?
Podaci iz anamneze i neurološkog nalaza koji sa velikom verovatnoćom ukazuju
da se radi o zapaljenskoj bolesti CNS-a prikazani su Tabeli 76.
Lumbalna punkcija i ispitivanje likvora osnovne su procedure u dijagnostikovanju
zapaljenskih bolesti CNS-a, pre svega meningitisa (Tabela 77 i 78).
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
Lumbalnu punkciju treba uraditi čak i kada se lekaru javi i minimalna sumnja da
se kod bolesnika radi o meningitisu !
Kompjuterozovana tomografija i NMR mozga imaju značaja u:
(a) diferencijalnoj dijagnozi fokalnih zapaljenja mozga kao što su absces mozga,
herpes simpleks encefalitis, subduralni empijem i dr.;
(b) praćenju pogoršanja bolesti zbog moždanog edema i moguće hernijacije; i
(c) registrovanju komplikacija zapaljenskih bolesti CNS-a (hidrocefalus,
tromboza venskih sinusa i multiinfarktne promene).
Suštinu lečenja čini što ranija primena etiološki usmerene terapije: kod
bakterijskih infekcija primena odgovarajućeg antibiotika, kod herpes virus infekcija
aciklovira, kod gljivičnih infekcija antimikotičnih lekova.
Ukoliko je izražen moždani edem daju se antiedematozni lekovi, a primenjuje se i
ostala simptomatska terapija (antipiretici, antiepileptici, sedativi, korekcija unosa tečnosti
i elektrolita).
Najčešće komplikacije zapaljenskih bolesti CNS-a su:
- epileptični napadi;
- subduralne efuzije, subduralni empijem;
- vaskulitisi;
- produženo febrilno stanje;
- neadekvatna sekrecija antidiuretskog hormona; i
- komunikantni ili obstruktivni hidrocefalus.
Bakterijske bolesti centralnog nervnog sistema
Akutni bakterijski meningitis
Ova vrsta meningitisa predstavlja gnojno zapaljenje moždanica i
subarahnoidalnog prostora (otuda purulentni meningitis) čiji su uzrok razlilčite bakterije
(Tabela 79).
Patogeneza bakterijskog meningitisa. Bakterije dospevaju u subarahnoidalni
prostor hematogenim putem, tokom septikemije ili kao metastaze iz infektivnih žarišta
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
srca, pluća i drugih organa, ili širenjem iz okolnih struktura (septička žarišta lobanje i
kičmenog stuba, sinuzitisi, otitisi, osteomijelitisi, absces mozga). Meningokokne
bakterije (N. meningitidis) mogu povremeno da dospeju do moždanica direktno iz
nazofaringsa kroz sitastu ploču na bazi lobanje.
Klinička simptomatologija bakterijskog meningitisa je prikazana na Tabeli 80. Na
primer, kod meningokoknog purulentnog meningitisa početak je sličan kao i kod drugih
formi meningitisa: groznica, povišena temperatura (i do > 40 C, mada na početku
temperatura može da bude i normalna), glavobolja, bol u leđima, mučnina sa
povraćanjem, ukočen vrat (meningealni znaci ne moraju da budu pozitivni kod jako male
dece, starijih i komatoznih bolesnika) i prostracija. U početku bolesnik je razdražljiv, ali
kasnije može da postane apatičan, sa pogoršavanjem stanja svesti do stupora i kome. Kod
dece je karakterističan oštar plač sa vriskom (meningealni plač). Ređe, tok može da bude
fulminantan, sa brzim razvojem duboke kome. Konvulzivni napadi mogu, posebno kod
dece, da budu rani simptom, dok su fokalni neurološki znaci retkost. Pregled očnog dna
može u početku da bude uredan, ali se edem papile po pravilu razvija ako meningitis
perzistita duže od nedelju dana.
Bakterijski meningitisi su urgentna stanja sa visokom stopom mortaliteta.
Posebno meningokokni meningitis može veoma brzo da napreduje. Ako postoji razlog da
se na njega sumnja, posebno ako se razvije i petehijalna ospa, lečenje treba odmah
započeti bez čekanja da se dijagnoza potvrdi lumbalnom punkcijom.
Lečenje prvenstveno podrazumeva hitnu primenu odgovarajućeg antibiotika
(Tabela 81). Primena kortikosteroidne terapije (deksametazon), pre ili uporedo sa prvom
dozom antibiotika i dalje tokom 2 do 4 dana, kod bolesnika sa bakterijskim meningitisom
(posebno Strepotococcus pneumonie) smanjuje mortalitet i posledice bolesti.
Subakutni meningitis
Subakutni meningitis je obično posledica infekcije tuberkuloznim bacilom ili
drugim mikotičnim organizmom. Klinički sindrom subakutnog se razlikuje od akutnog
purulentnog meningitisa time što je početak simptoma manje akutan, stepen zapaljenjske
reakcije manje izražen, a tok bolesti produžen.
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
Tuberkulozni meningitis
Tuberkulozni (TBC) meningitis je subakutna ili hronična infekcija moždanica,
nekad i moždanog parenhima (tada govorimo o meningoencefalitisu), koja i pored
postojanja moćne terapije tuberkulostaticima i dalje predstavlja bolest sa vrlo visokim
stepenom smrtnosti i invaliditeta.
Bolest je posebno prisutna u nerazvijenim zemljama, gde se značajno češće javlja
u dečjem uzrastu, tri do šest meseci posle primarne infekcije. U razvijenim zemljama
bolest je češća kod odraslih, kada se javlja kao posledica reaktivacije tuberkuloze iz
subkortikalnih ili meningealnih tuberkuloznih ognjišta. U zemljama sa visokom
prevalencijom HIV infekcije, TBC meningitis je najčešća forma bakterijskog
meningitisa.
Patogeneza. Iako još uvek nije razjašnjeno da li se TBC meningitis razvija
hematogenim širenjem iz drugih tuberkulozom zaraženih organa (pre svega pluća) ili
direktnom inokulacijom iz ranije nastalih zaraznih ognjišta u CNS-u, nema neslaganja da
je on uvek sekundarna pojava kod postojanja tuberkuloze negde u telu. U svakom
slučaju, prisustvo bacila u subarahnoidalnom prostoru dovodi lokalno do T-ćelijama
posredovanog imunološkog odgovora, koji se makroskopski odlikuje granulomatoznim
zapaljenjem. Neurološka oštećenja su ustvari posledica zapaljenskog eksudata koji je
najčešće prisutan u Silvijevim fisurama, bazalnim cisternama, moždanom stablu i malom
mozgu. Moždanice na površini mozga i kičmene moždine su zadebljale i beličaste, s tim
što je ovaj proces obično najizraženiji na bazi mozga.
Klinička simptomi i znaci. Tri patoanatomska procesa su u osnovi raznovrsne
simptomatologije TBC meningitisa:
(a) zapaljenski eksudat na bazi lobanje obstruira likvorske puteve i pritiska na
kranijalne nerve;
(b) granulomatozni proces može biti veoma izražen i dovesti do stvaranja
granuloma (tuberkuloma), koji se ponašaju kao ekspanzivna (tumorska) lezija;
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
(c) zapaljenski proces unutar subaranhnoidalnog prostora izaziva obliterantne
vaskulitise, sa pojavom multiinfarkta i simptomatologijom karakterističnomza moždane
udare.
Ova bolest može da zahvati i kičmenu moždinu (10% obolelih), kada je najčešći
simptom paraplegija. Četvrtina ovih bolesnika ima prvobitno tuberkulozu pršljenskih tela
(Potova bolest), sa često prisutnim gibusom i fuziformnim paravertebralnim abscesom.
Tok TBC meningitisa se najčešće se opisuju kroz sledeće faze:
(i) prodromalni period odgovara prodoru bacila u subarahnoidalni prostor i
karakterišu ga nespecifični simptomi, kao što su subfebrilne temperature, nesanica,
epizode razdražljivosti na koje se nadovezuje apatija, povraćanje, malaksalost,
glavobolja. Ispoljava se anoreksija, bol u stomaku i gubitak telesne težine. U ovoj fazi,
koja kod najvećeg broja bolesnika traje od 2 nedelje do 3 meseca, najčešće nema
meningealne simptomatologije, odnosno znaka povišenog intrakranijalnog pritiska, što
značajno doprinosi otežanom postavljanju dijagnoze.
(ii) Bez lečenja glavobolje postaju sve teže, uz prominiranje fontanela kod male
dece, mučninu, povraćanje, epileptičke napade (kod dece, čak i u prvim danima bolesti),
gubitak svesti i meningealne znake. Može se javiti slepilo i znaci oštećenja drugih
kranijalnih nerava, kao i fokalni neurološki znaci. Telesna temperatura, samo umereno
povećana u početnim stadijumima bolesti, pre smrti raste do visokih vrednosti. U ovom
stadijumu se najčešće postavlja dijagnoza, ali su neurološka oštećenja nažalost, često već
ireverzibilna.
(iii) Kod malog broja bolesnika bolest može da počne naglo, sa glavoboljom,
mukom, povraćanjem, tj. znacima povišenog intrakranijalnog pritiska.
Dijagnostički postupak. Uz kliničke podatke (Tabela 82), osnovni dijagnostički
postupak predstavlja ispitivanje likvora (Tabela 78).
Proteinorahija, hipoglikorahija i limfocitna pleocitoza u likvoru bolesnika koji
ima glavobolju, povišenu telesnu temperaturu, ukočenost vrata, zamor i noćno znojenje
sa velikom verovatnoćom ukazuju na dijagnozu TBC meningitisa.
Suština dijagnoze je izolovanje i identifikovanje bacila TBC iz likvora obolelog.
Koristi se prebojavanje razmaza sedimenta likvora, kultura likvora (traži nekoliko
nedelja, što klinički kompromituje značaj ove metode) i brza detekcija DNK
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
mikobakterije u likvoru PCR metodom (24-48 sati). Drugi testovi obuhvataju upornu
potragu za primarnim žarištem (npr. radiografski pregledi pluća) i tuberkulinske kožne
testove.
Prirodni tok bolesti i terapija. Prirodni tok bolesti je fatalan kraj unutar u proseku
6-8 nedelja. Rana dijagnoza i odgovarajuće lečenje obezbeđuje oporavak kod oko 90%
bolesnika. Lečenje je uspešnije ukoliko se sa terapijom počne što ranije, pa se savetuje da
ono počne odmah po buđenju sumnje na osnovu karakterističnih kliničkih simptoma i
nalaza likvora, bez čekanja bakteriološke potvrde dijagnoze! Neophodno je kombinovati
više tuberkulostatika istovremeno (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol, uz
streptomicin kao alternativu ako neki od prvih 4 antibiotika ne može da se koristi) i
terapija treba da traje od 9 do 12, a po konzervativnijim stavovima od 18-24 meseca.
Lečenje kortikosteroidima (deksametazon) povećava preživljavanje, ali izgleda da ne
smanjuje posledice (invaliditet) TBC meningitisa.
Fokalne infekcije nervnog sistema
Absces mozga
Absces mozga predstavlja žarišnu (fokalnu) infekciju moždanog parenhima.
Osim abscesa mozga fokalne infekcije CNS-a se mogu javiti u vidu: (a) subduralnog
empijema, kada se gnojna infekcija razvija izmedju tvrde i paučinaste moždanice; (b)
intrakranijalnog epiduralnog abscesa, kada je infekcija prisutna izmedju kostiju lobanje i
tvrde moždanice; i (c) abscesa kičmene moždine, kada je infektivni proces najčešće
lociran oko centralnog kanala.
Etiologija i patogeneza. Najčešći uzročnici abscesa mozga su piogene bakterije:
Streptoccocus species (posebno Streptoccocus viridans), Bacteroides species,
enterobakterije (Escherichia coli, Proteus) i Staphylococcus aureus, dok su kod
imunokompromitovanih osoba česti uzročnici gljivice (Criptoccocus neoformans,
Aspergillus) i paraziti (Toxoplasma gondii).
Ove infekcije nastaju:
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
1. najčešće širenjem iz lokalnog žarišta (zapaljenja srednjeg uva, zapaljenja
sinusa, mastoiditisa, osteomijelitisa, infekcija zuba i sl.). Smatra se da je jedna trećina
moždanih abscesa otogenog porekla i stoga su najčešće lokalizovani u temporalnom
režnju i malom mozgu.
2. Hematogenim širenjem iz udaljenih infektivnih žarišta kao što su infektivni
endokarditis, gnojni absces pluća, bronhiektazije ili urodjene srčane mane koje su
praćene desno-levim šantom. Abscesi mozga nastali na ovaj način (25% svih moždanih
abscesa) najčešće su multipli i lokalizovani u distribuciji srednje moždane arterije.
3. Abscesi mogu biti posledica traume glave ili neurohirurške intervencije, kada
se infekcija unese iz spoljnje sredine. Ipak, u oko 25% bolesnika sa abscesom mozga nije
moguće naći lokalizaciju primarnog infektivnog žarišta (idiopatski absces).
Klinički simptomi i znaci mogu biti vrlo različiti. Karakterističan je trijas:
glavobolja, povišena telesna temperatura i fokalni neurološki deficit (hemipareza, afazija,
hemianopija, ataksija, intencioni tremor i sl.) koji zavisi od lokalizacije abscesa (Tabela
83). Simptomi abscesa mozga odgovaraju simptomima bilo kog ekspanzivnog procesa u
mozgu, sa glavoboljom kao najčešćim nespecifičnim znakom. U početku razvoja abscesa
povišena temperatura se konstatuje kod tek polovine bolesnika. Razvoj okolnog edema
uzrokuje relativno brz porast intrakranijalnog pritiska, što pogoršava glavobolju i
uzrokuje mučninu sa povraćanjem.
Dijagnostički postupak. KT i NMR mozga su osnovne dijagnostičke procedure za
otkrivanje abscesa mozga. Lumbalnu punkciju treba kod ovih bolesnika izbegavati zbog
mogućnosti uklještenja i diseminacije infekcije iz primarnog žarišta. Konačno, treba
uporno tragati za primarnim žarištem infekcije.
Terapija podrazumeva parenterlnu primenu visokih doza antibiotika uz
neurohiruršku drenažu.
Akutne virusne bolesti centralnog nervnog sistema
Akutne virusne infekcije nervnog sistema se klinički ispoljavaju kao (a) virusni
meningitisi, (b) virusni encefalitisi i (c) virusni mijelitisi. Ukoliko se kod istog bolesnika
manifestuju znaci i encefalitisa i mijelitisa, radi se o encefalomijelitisu.
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
Likvorski nalaz je sličan u sva tri sindroma (povećan pritisak, pleocitoza
različitog stepena i to uglavnom limfocita, umerena proteinorahija i normalni nivoi
glukoze).
Dijagnoza se zasniva na kombinaciji izolovanja virusa (krv, likvor,
nazofaringealni bris, stolica, kulture tkiva, inokulacija eksperimentalnih životinja),
seroloških testova i PCR amplifikacije nukleinskih kiselina virusa (Tabela 84).
Postoje hemoterapijski agensi za nekoliko vrsta virusa: aciklovir za herpes
simpleks virus, ganciklovir i foskarnet za citomegaloviruse, aciklovir, famciklovir i
foskarnet za varičela-zoster virus.
Akutni virusni meningitis
Ova vrsta meningitisa se naziva i aseptični meningitis i označava zapaljensku
bolest moždanica koja je praćena bistrim, bezbojnimlikvorom, sa povišenim brojem
limfocita (prvih 24 do 48 sati mogu biti prisutni i polimorfonukleari), a bakteriološke
kulture su negativne.
Klinička simtpomatologija kod ove vrste meningitisa je blaga i obuhvata povišenu
telesnu temperaturu, laku glavobolju, malaksalost, mialgije i najčešće slabo izražen
meningealni sindrom. Pojava epileptičkih napada ili ozbiljan poremećaj stanja svesti
ukazuju na drugu dijagnozu. Bolest spontano, bez terapije, prolazi za 4-14 dana.
U dijagnostičkom pregledu likvora mogu se registrovati specifična virusna
antitela IgG i IgM grupe, direktno izolovati virus ili uraditi PCR pregled.
Virusni encefalitis
Encefalitis (Tabela 84) može biti primarna manifestacija ili sekundarna
komplikacija virusne infekcije. Primarni encefalitis je posledica direktne, akutne invazije
moždanog parenhima virusom. Sekundarni encefalitis je komplikacija virusne infekcije u
čijem nastanku stoji imunološki mehanizam. Radi se o para- ili postinfektivnim
encefalitisima, kao i postvakcinalnom encefalitisu, koji se javljaju 5-10 dana posle
početka virusne bolesti (malih, ovčijih boginja, vakcine protiv velikih boginja i dr.).
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Infekcija CNS-a virusom može da nastane na dva načina: (a) hematogenim putem,
sa mesta primarne infekcije (npr. nazalna sluznica) ili (b) neurogenim putem, kada se
virus iz ulaznog mesta širi duž aksona do ganglija, a potom dalje u nervno tkivo (npr.
herpes simpleks, varičela zoster virus, rabies). Na primer, herpes simpleks virus tip 1
(HSV-1) prenosi se respiratornim putem ili pljuvačkom. Primarna infekcija se obično
dešava u detinjstvu i subklinički ispoljava, npr. kao laka respiratorna infekcija. Od 50-
90% odraslih osoba ima antitela prema HSV-1. Pretpostavlja se da nakon rane primarne
infekcije HSV-1 ostaje latentan u trigeminalnim ganglijama, iz kojih bi kasnije, tokom
reaktivacije, mogao da dospe do mozga i moždanica nervnim vlaknima trigeminalnog
nerva. Time bi se delom objasnila i njegova predilekcija za temporalne i frontalne
režnjeve.
Klinička simptomi i znaci. Osnovni simptomi encefalitisa su povišena temperatura
sa znacima moždane disfunkcije, tipa izmenjenog stanja svesti, epileptičkih napada, a
moguće su i promene ličnosti, pareze i paralize, kao i oštećenja kranijalnih živaca.
Meningealni znaci mogu biti pozitivni, ukoliko zapaljenje zahvati i subarahnoidalni
prostor.
Poseban problem predstavlja prepoznavanje encefalitisa čiji je uzročnik hepres
simpleks virus (najčešće tip 1). Ovo je inače virus za čije lečenje postoji lek aciklovir,
koji je potrebno uvesti u terapiju na samom početku bolesti kako bi se izbegao visoki
stepen smrtnosti (70-80%) i teške neurološke posledice. Za ovaj encefalitis je
karakteristično da je zapaljenje najčešće lokalizovanu u temporo-frontalnim regionima, te
se u kliničkoj slici osim povišene temperature i glavobolje javlja i simptomatologija
karateristična za oštećenje ovih regiona. Početak bolesti može biti nagao sa epileptičkim
napadima ili postepen sa afazijom, psihičkim poremećajima u vidu konfuznosti,
poremećaja ličnosti, agitacijom, pa i halucinacijama, a oko 50% bolesnika ima
hemiplegije, hemihipestezije i fokalne epileptičke napade.
Klinička slika je vrlo bogata, raznovrsna i u velikoj meri nespecifična, te se stoga
savetuje da se svakom bolesniku sa povišenom telesnom temperaturom, glavoboljom i
novonastalim epileptičkim napadima u terapiju uvede aciklovir!
Dijagnostički postupak. Tokompregleda likvora nalazi se blaga pleocitoza (> 5
limfocita/mm
3
) kod oko 90% obolelih.
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
EEG, KT i NMR glave imaju veliki dijagnostički značaj u herpes simpleks
encefalitisu (fokalna inflamatorna promena, najčešće temporalno ili temporofrontalno),
ali je problem što se ovako izmenjeni nalazi manifestuju tek kada je bolest u punom
zamahu.
Herpes simpleks encefalitis se leči aciklovirom, tokom 10-14 dana. Simptomatska
terapija se uvodi u lečenju edema mozga, uznemirenosti, epileptičkih napada i dr.
Hronične virusne infekcije nervnog sistema
Subakutni sklerozirajući panencefalitis
Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) je u eri vakcine izuzetno retka
bolest, izazvana defektnim virusom morbila, koja se prvenstveno javlja kod dece mlađe
od 12 godina.
SSPE obično počinje postepeno, uz opadanje uspeha u školi, neposlušnost i
zaboravnost. Temperatura u početku nije povišena. Tokom više nedelja ili meseci
klinička slika postaje složenija, sa poremećenom koordinacijom i ataksijom,
miokloničkim trzajevima ekstremiteta i trupa, postepenim gubitkom govora, apraksijom,
distonijom i konvulzivnim napadima. Sluh i vid su očuvani do terminalnih stadijuma,
kada se ispoljava teška spastička kvadriplegija. Bolest u proseku traje nekoliko godina.
U likvoru i serumu ovih bolesnika povišeni su nivoi antitela na virus morbila.
Elektroforezom likvora dobijaju se pozitivne oligoklonalne IgG trake, koje predstavljaju
antitela specifična za virus morbila. EEG se karakteriše opštim poremećajem aktivnosti
kore, uz relativno karakterističnu periodičnu pojavu kompleksa sporih talasa (ili šiljaka i
sporih talasa) velikih amplituda, koji se javljaju u razmacima od 4-20 sekundi. KT i NMR
mozga ukazuju na njegovu atrofiju i periventrikularne promene bele mase.
Opisani su samo pojedinačni slučajevi kliničkog poboljšanja ili zaustavljanja
napredovanja uz intraventrikularnu primenu interferona-alfa sa intraventrikularnim ili
intravenskim ribavirinom.
Infekcije nervnog sistema virusom humane imunodeficijencije (HIV)
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Neurološki poremećaji se konstatuju kod 70% bolesnika sa sindromomstečene
imunodeficijencije (AIDS), a kod čak 10-20% ovakvih bolesnika neurološki poremećaji
su prva manigestacija. Iz ovog razloga se HIV smatra neurotropnim virusom. Neurološki
poremećaji mogu zahvatiti praktično sve segmente nervnog sistema: moždanice, moždani
parenhim, kičmenu moždinu, kranijalne nerve, korenove i periferne nerve, te mišiće.
Nervni sistem može biti zahvaćen: (a) primarno, tj. direktnim delovanjem HIV-a
ili (b) sekundarno, kada je neurološka bolest posledica oportunističkih infekcija ili
neoplazmi. Veruje se da je mehanizam oštećenja nervnog tkiva HIV-om indirektan, a kao
potencijalni mehanizmi koji mogu da deluju uporedo navode se imunski posredovano
indirektno oštećenje, oštećenje ćelija citokinima koje oslobađaju inficirani monociti i
makrofagi, ekscitotoksičnost, poremećaj homeostaze kalcijuma, oštećenje slobodnim
radikalima, pogoršanje zapaljenjskog oštećenja hemokinima i lipidnim medijatorima
inflamacije, direktnom toksičnošću produkata HIV gena (proteini gp120, gp41, tat) i dr.
Kada je reč o oportunističkim infekcijama potrebno je znati da se neke od njih
javljaju bez obzira na broj CD4 limfocita (TBC, lues, različite bakterijske infekcije), dok
se infekcije kriptokokom, toksoplazmom, citomegalovirusom, kao i progresivna
multifokalna leukoencefalopatija, javljaju kada je broj CD4 limfocita ispod 200/mm
3
.
Snažna kombinovana antiretrovirusna terapija izmenila je tok AIDS-a od fatalne
bolesti ka hroničnom poremećaju.
Primarne infekcije HIV virusom
Raznovrsne akutne manifestacije ove infekcije javljaju se na samom početku, ali i
kasnije tokom bolesti (Tabela 85). Neurološki sindromi tokom rane HIV infekcije se ne
razlikuju od poremećaja koje uzrokuju drugi virusi, tako da je tok tipično
samoograničavajući (poremećaj prolazi sam) uz često pun neurološki oporavak.
U hroničnoj HIV infekciji, neurološki poremećaji mogu da prate sistemsku bolest
HIV-a ili sekundarne poremećaje (Tabela 86). Kognitivni poremećaji su dobro
prepoznata komplikacija hronične HIV infekcije i kreću se u rasponu od blagih smetnji
koje ne remete funkcionisanje bolesnika do teške demencije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
AIDS-demencija kompleks se javlja u 15-30%bolesnika inficiranih HIV-om i to
obično u odmaklom stadijumu bolesti, kada je prisutan težak stepen imunodeficijencije.
Karakteriše se postepenim razvojem demencije, a rani simptomi obuhvataju apatiju,
socijalno povlačenje, usporen proces mišljenja, zaboravnost i slabu koncentraciju. Često
se udruženo javljaju psihihatrijski sindromi (psihoza, manija, depresija) i poremećaji
motorike tipa sporih pokreta, slabosti u nogama i ataksije hoda. Kod ređih bolesnika
stanje ne napreduje, već ostaje relativno stabilno, ali kod većine progredira do teškog
terminalnog stanja sa akinetičkim mutizmom, globalnim kognitivnim osiramašenjem,
gubitkom kontrole sfinktera i vezanošću za postelju.
Ispitivanje likvora je neophodno za diferencijalnu dijagnozu prema ostalim
bolestima koje se javljaju kod bolesnika sa HIV infekcijom (toksoplazmoza, progresivna
multifokalna leukoencefalopatija, primarni limfom CNS-a i sl). Na KT-u i NMR-u
uočava se kortikalna i subkortikalna atrofija (proširen komorni sistem), te različite
promene u beloj masi.
Bolesnici sa AIDS-demencija kompleksom se leče zidovudinom, a primena ovog
leka ima i značajno profilaktičko dejstvo.
Distalna simetrična polineuropatija se najčešće javlja u kasnijem stadijumu
bolesti i karakteriše se bolnim parestezijama stopala.
Hronična inflamatorna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija se odlikuje
slabošću proksimalne muskulature, uz bolne dizestezije.
Sekundarne infekcije centralnog nervnog sistema (oportunističke infekcije)
(a) Meningitisi tokom oportunističkih infekcija u okviru AIDS-a mogu biti
uzrokovani virusima (HSV, varičela zoster, citomegalovirusi, Epstein-Barrov virus,
hepatitis B i C), gljivama (kriptokok, histoplazma, kandida) i bakterijama (Listeria,
Treponema pallidum, piogene bakterije, Salmonela, Staphylociccus aureus, atipične i
konvencionalne mikobakterije). Ovakvi meningitisi nemaju specifičnih osobina, sem što
su meningealni znaci odsutni ili blagi.
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
Izazivač najčešćeg, kriptokoknog meningitisa je gljivica Cryptococcus
neoformans, koja prvo zahvata alveole pluća, a zatim se diseminuje u druge organe (CNS
je zahvaćen u 70-90% bolesnika).
Dijagnoza se postavlja (a) posebnimbojenjem preparata likvora koje preboji
kapsulu gljivice, (b) kulturomlikvora i (c) odredjivanjemtitra kriptokoknog antigena.
U terapiji se primenjuju antimikotici (amfotericin B i flucitozin), na koje se
nadovezuje flukonazol.
Gljivične infekcije CNS-a su inače veome retke kod imunokompetentnih osoba, a
nalaz u likvoru je sličan nalazu kod TBC meningoencefalitisa i uključuje limfocitnu
pleocitozu, proteinorahiju i hipoglikorahiju.
(b) Toxoplasma gondii je protozoa koja se u organizam najčešće unosi uzimanjem
nedovoljno kuvanog zaraženog mesa. Simptomi mogu biti posledica reaktivacije latentne
infekcije kod imunokompromitovanih bolesnika, ali i posledica nove, primarne infekcije
(videti kasnije).
(c) Progresivna multifokalna leukoenceflopatija (PML) je fatalna
demijelinizirajuća bolest prouzrokovan humanim JC papiloma virusom. PML nastaje kao
posledica reaktivacije latentne infekcije (pored AIDS-a i kod imunosuprimiranih osoba).
I u ovom poremećaju u pitanju je fokalno moždano oštećenje, koje se progresivno
razvija. Najčešći simptomi su poremećaj govora, hemipareze, paralize kranijalnih živaca i
cerebelarna ataksija. Bolest se relativno brzo razvija i najveći broj bolesnika umire u
prvoj godini bolesti.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i KT, odnosno NMR nalaza, koji
pokazuju oštećenja prvenstveno bele mase, obično u parijetalnim režnjevima. Međutim,
tačna dijagnoza se može postaviti jedino biopsijom mozga.
Ne postoji prava terapija za ovu virusnu infekciju.
(d) Primarni limfom centralnog nervnog sistema (PLCNS) se sreće kod oko 5%
bolesnika sa HIV infekcijama. Radi se o B-ćelijskoj neoplazmi, sa agresivnim tokom.
Simptomi se razvijaju od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a dominiraju znaci
fokalnog oštećenja mozga. Zračenje mozga dovodi do kompletne ili parcijalne remisije,
ali je preživljavanje posle terapije svega 4-5 meseci.
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
Druge neoplazme opisane u AIDS-u uključuju metastatski Kaposijev sarkom i
retko primarne glijalne tumore.
Neurosifilis
Sifilis predstavlja hroničnu infektivnu bolest čiji je uzročnik Treponema pallidum.
Neurosifilis, čija učestalost u eri HIV-a ponovo raste. obuhvata nekoliko različitih
sindroma koji su posledica infekcije moždanog tkiva, kičmene moždine i moždanica i
javlja se kod oko 10% nelečenih osoba sa ranim sifilisom.
Klasifikacija i klinička simptomatologija
Asimptomatski neurosifilis predstavlja infekciju CNS-a bez neuroloških tegoba, sa
urednim neurološkim nalazom, ali patološkim nalazom u likvoru (mononuklearna
pleocitoza, proteinorahija i pozitivna VDRL reakcija). Leči se penicilinom.
Simptomatski neurosifilis može da se javi u dva različita oblika u zavisnosti od
zahvaćenih struktura CNS-a, pa se tako deli na meningealni, meningovaskularni i
parenhimatozni oblik:
(a) Meningealni neurosifilis se najčešće javlja oko godinu dana posle primarne
infekcije i karakteriše ga simptomatologija tipična za zapaljenje moždanica (malaksalost,
groznica, ukočen vrat, glavobolja).
(b) Meningovaskularni tip bolesti se javlja oko 5-30 godina posle primarne
infekcije i posledica je vaskulitičnih promena na krvnim sudovima mozga koje nastaju
kao odgovor na medijatore inflamacije tokomluetičnog meningitisa.
Klinička slika odgovara simptomima moždanih udara, osim što početak nije
akutan, već se bolest razvija znatno sporije. Gume predstavljaju poseban oblik fokalnog
cerebromeningealnog sifilisa. I meningealni i meningovaskularni neurosifilis mogu da
zahvate kičmenu moždinu.
(b) Parenhimatozni neurosifilis manifestuje se kao progresivna paraliza i tabes
dorzalis.
www.belimantil.info www.belimantil.info
15
(i) Progresivna paraliza nastaje u proseku oko 20 godina posle primarne infekcije
i karakterišu je znaci difuznog, masivnog oštećenja moždanog parenhima sa promenama
ličnosti, afekta, poremećajima pamćenja, demencijom, promenama orijentacije, govora,
prisustvom iluzija, halucinacija, sumanutih ideja veličine i sl. Najčešće je prisutna i
Argyll-Robertsonova zenica. U završnim fazama bolesti razvija se teška demencija i
kvadripareza, a sama bolest fatalno završava nakon 3-5 godina.
(ii) Tabes dorzalis se javlja 25-30 godina posle primarne infekcije, a osnovna
neurološka simptomatologija je posledica demijelinizacije zadnjih snopova kičmene
moždine, zadnjih korenova i zadnjih spinalnih ganglija. Glavni simptomi bolesti su
izražena ataksija sa ugašenim dubokim položajnim senzibilitetom, zbog čega se hod
pogoršava sa zatvaranjem očiju, noge se odižu visoko i pri spuštanju prvo udara peta
(«talonirajući hod»). Prisutne su smetnje sfinktera i arefleksija, a česte su Argyll-
Robertsonova zenica i atrofija optičkog nerva. Česti su intenzivni bolovi tipa probada
(tzv. "lancinirajući" bolovi), koji se javljaju u nogama, ređe rukama, grudnom košu,
abdomenu ili licu. Postoji poremećaj funkcije mokraćne bešike i akutni abdominalni
bolovi sa povraćanjem (tzv. "visceralne krize"), koje ponekad mogu greškom da dovedu i
do hirurških intervencija zbog sumnje na gastrointestinalna oboljenja.
Kongenitalni neurosifilis nastaje usled prenošenja Treponeme pallidum sa majke
na fetus između četvrtog i sedmog meseca trudnoće. Klinička ispoljavanja su slična kao
kod infekcija odraslih, semretke pojave tabesa. Povremeno se javlja hidrocefalus i tzv.
Hutchinsonova trijada (gubitak sluha, deformisani zubi, intersticijalni keratitis).
Dijagnostički posupak
Suštinu dijagnostičkog postupka čini VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory) test (otkrivanje nespecifičnih antitela kod bolesnika sa sifilisom, koja su
pozitivna često u primarnom, ali češće u sekundarnom i tercijarnom stadijumu bolesti) i
FTA (fluorescent treponemal antibody) -ABS test (specifičan za treponemske antigene i
pozitivan od druge-treće nedelje infekcije pa do kraja života) u krvi i likvoru.
Pozitivan VDRL i FTA-ABS test u serumu, pozitivan VDRL u likvoru i
pleocitoza likvora čine modernu dijagnotičku trijadu neurosifilisa.
www.belimantil.info www.belimantil.info
16
Pleocitoza likvora je najbolji pokazatelj aktivnosti bolesti i kod uspešne terapije
smanjuje se tokom 12 nedelja terapije penicilinom. U svakom slučaju, likvor treba
ponovo ispitati 6 i 12 meseci nakon početne terapije.
Terapija
Lečenje neurosifilisa podrazumeva primenu visokih doza penicilina G ili prokain
penicilina, a kod alergičnih na penicilin daju se tetraciklini, cefalosporini, eritromicin ili
hlotramfenikol (Tabela 87).
Neuroborelioza
Udružena pojava artritisa, promena na koži u smislu erythema chronicum migrans
i nekog neurološkog ili srčanog poremećaja, je još od 1975. godine vezana sa spirohetom
Borreliom burgdorferi, koja se na ljude prenosi ujedom krpelja. Naziv Lymeska bolest se
često koristi kao sinonim za neuroboreliozu.
Tok infekcije Borreliom burgdorferi se deli na tri stadijuma, koji klinički nisu
uvek jasno odvojeni i često se prepliću:
(a) Stadijum I ili faza akutne lokalizovane infekcije karakteriše se razvojem
migratornog eritema 3 do 30 dana po kontaktu sa krpeljem, a sam centar eritema je
upravo mesto ujeda. U ovoj fazi se ispoljava glavobolja, bolovi u mišićima, pa čak i
oštećenja kranijalnih nerava (gotovo po pravili n. facialis). Nalaz u likvoru je normalan, a
eritem prolazi za 3-4 nedelje.
(b) U II, subakutnom stadijumu ili fazi rane diseminacije ispoljavaju se
kardiološki (poremećaji provođenje, mioperikarditis) i neurološki poremećaji. Oni se
ispoljavaju nekoliko nedelja po pojavi eritema, mada se ova faza može javiti i bez njega,
kao i bez podataka o ujedu krpelja. Osnovni deo kliničke slike čine simptomi i znaci
zahvaćenosti moždanica. Javljaju se radikulitisi i radikuloneuritisi, sa teškim
radikularnim bolovima i slabošću, obostrana lezija VII kranijalnog nerva i dr.
(c) U III stadijumu ili kasnoj perzistentnoj infekciji nervnog sistema, koja se javlja
mesecima nakon početne infekcije, uglavnom se ispoljava encefalopatija (poremećaji
www.belimantil.info www.belimantil.info
17
pamćenja i drugih kognitivnih funkcija), encefalomijelopatija (uz encefalopatske znake,
nalaz oštećenja "dugih" puteva, kontrole sfinktera i optičkih nerava). Polineuropatije u
ovom stadijumu su prvenstveno senzorne sa distalnim dizestezijama.
Ukoliko postoji kombinacija meningitisa, radikulitisa i neuritisa bez povišene
telesne temperature i groznice, kao i obostrano oštećenje nervusa facialisa, dužni smo da
posumnjamo na neuroboreliozu. Posebnu podršku takvoj sumnji daje podatak o ujedu
krpelja i razvoju erythema chronicum migrans.
KT ili NMR mozga su, sem u III fazi, normalni, dok su poremećaji likvora često,
ali ne i neizostavno prisutni. Osnovu dijagnoze neuroborelioze čini, uz kliničku sliku,
nalaz povišenih nivoa imunoglobulina M ili G koji su specifični za spirohete u serumu i
likvoru obolelih.
Preporučuje se oralna primene doksiciklina i amoksicilina u lečenju prvog, kao i
intravenska primena cefalosporina III generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefuroksin) u
lečenju neuroloških simptoma tokom više nedelja.
Infekcije parazitima
Cisticerkoza
Cisticerkoza nastaje stvaranjem cista larvi svinjske gliste, Taenie solium, u
različitim tkivima, tipa skeletnih mišića i mozga. Do infekcije dolazi ingestijom jaja,
obično fekalnom kontaminacijom hrane ili, ređe, autoinfekcijom analno-oralnim
prenosom. Jaja se razvijaju u forme koje prodiru kroz zid creva i krvotokom se šire do
tkiva gde sazrevaju u stadijum larve (cisticerkus). Cisticerkus koji umire uzrokuje
zapaljenjsku reakciju tkiva, sa stvaranjem edema i konačno biva kalcifikovan.
Klinička slika zavisi od veličine (od nekoliko mm do 2 cm), broja, lokalizacije i
stepena razvoja cisticerkusa sa jedne, i reakcije okolnog tkiva mozga sa druge strane.
Najčešća početna manifestacija su epileptički napadi, znaci povišenog intrakranijalnog
pritiska, a ređe meningitisa i hidrocefalusa.
KT i NMR mozga su ključne dijagnostičke procedure (otkrivaju pojedinačne ili
multiple cistične promene), uz serološke analize.
www.belimantil.info www.belimantil.info
18
Lečenje se sprovodi prazikvantelom i albendazolom, uz kortikosteroide. U retkim
slučajevima neophodno je hirurško odstranjivanje cisti.
Ehinokokus
Ovu bolest uzrokuje larva Echinococcusa, čiji su konačni domaćini psi i lisice. E.
granulosus uzročnik je solitarnih cista, a E. multilobularis aglomerata cisti, što je
povezano sa težim i bržim tokom bolesti.
Ciste su najčešće u jetri i plućima, dok je mozak zahvaćen u samo 2% slučajeva.
Simptomi i znaci ehinokokusne ciste su slični simptomima i znacima tumora mozga u
odgovarajućem regionu.
Dijagnoza se postavlja na osnovu neuroradioloških (KT i NMR) i seroloških
nalaza, koji nažalost, nisu uvek pozitivni.
Ciste treba neurohirurški odstraniti, a kada to nije moguće upotrebljava se
albendazol.
Trihineloza
Trihineloza je akutna infekcija uzrokovana Trichinellom spiralis, obično usled
unošenja termički nedovoljno obrađene svinjetine. Nakon početne faze dijareje, koja
može i da izostane, trihineloza se ispoljava kao sistemska infekcija (groznica, prostracija,
mišićni bolovi, glavobolja, periorbitalni edemi i edemi lica, zahvaćenost srčanog mišića).
U 10% simptomatskih infekcija ispoljava se neurološka simptomatologija u formi
meningitisa, encefalitisa i meningoencefalitisa.
Klinički je mudro u diferencijalnoj dijanozi svakog encefalitisa nejasne prirode
uzeti trihinelozu u obzir!
Višestruko ispitivanje krvi na eozinofiliju, indikator parazitne infekcije, povišene
mišićne enzime, serološki testovi i biopsija mišića čine osnovu dijagnostičkog postupka.
Na KT-u i NMR-u mozga uočavaju se multipli ili pojedinačni hipointenziteti bele mase i
kore, koji se često prebojavaju kontrastom.
www.belimantil.info www.belimantil.info
19
U terapiji se koriste mebendazol ili albendazol, dok kortikosteroidi (prednizon, 1
mg/kg tokom 5 dana) smanjuje zapaljenjski proces u mišićima i edem mozga.
Toksoplazmoza
Toxoplasma gondii je intracelularni parazit čije infekcije u organizmu mogu biti
(a) kongenitalne i (b) stečene. Infekcija se ostvaruje korišćenjem inficiranog mesa,
neopranog povrća i voća ili kontaktomsa fecesom domaćih životinje i kućnih ljubimaca
(posebno, mačka).
Kongenitalna toksoplazmoza ima veoma lošu prognozu i na ovaj poremećaj treba
da mislimo kod svakog novorođenog deteta sa horioretinisom, mikrocefalijom,
konvulzivnim napadima, mentalnom retardacijom, kalcifikacijama moždanog tkiva uz
sistemsku infekciju.
Stečena toksoplazmoza je u 9 od 10 inficiranih osoba asimptomatska. U 10%
međutim, javlja se poremećaj klinički nalik na infektivnu mononukleozu
(limfadenopatija, groznica, promene po koži, bolovi u mišićima, hepatosplenomegalija),
ali su serološki testovi na Epstein-Barrov virus negativni. Retko se javlja
meningoencefalitis. Teže infekcije se manifestuju kod osoba sa poremećenim imunim
sistemom, pa je toksoplazmoza posebno česta kod obolelih od AIDS-a. Može se javiti
akutni meningoencefalitis sa progresijom do epileptičkog statusa i kome, znaci
subakutnog ili hroničnog encefalitisa sa konfuzno-delirantnim stanjem, komom i
konvulzivnim napadima, kao i fokalni neurološki znaci tipa hemipareze, afazije, ataksije i
sl. usled pojedinačnih ili multiplih toksoplazmotskih granuloma ili abscesa.
U dijagnozi se, uz kliničke i neuroradiološke nalaze, koriste serološki testovi,
mada se definitivna dijagnoza postavlja izolovanjem ovog organizma iz biopsije tkiva,
uključujući mozak.
Terapija se zasniva na kombinaciji pirimetamina i sulfadiazina (ili klindamicina),
zajedno sa leukovarinom.
Dejstvo bakterijskih toksina na nervni sistem
www.belimantil.info www.belimantil.info
20
Toksini koje oslobađaju mikroorganizmi mogu da blokiraju sinaptičku transmisiju
(npr. botulinski toksin) ili, suprotno, da uzrokuju hiperekscitabilnost neurona (npr.
tetanusni toksin).
Botulinski toksin
Botulinski toksin čini zapravo 7 imunoloških različitih tipova toksina koje
oslobađa anaerobni Clostridium botulinum. Ovaj toksin blokira oslobađanje
neurotransmitera acetilholina u svim perifernim sinapsama (hemijska denervacija) i tako
izaziva slabost mišića i autonomnu disfunkciju. Postoje 3 vrste botulizma (botulizam =
trovanje botulinskim toksinom): (a) usled rasta ovog organizma u ranama mekih tkiva,
(b) kada se Cl. botulinum razmnožava u crevima i oslobađa toksin (tzv. intestinalni
botulizam, češći kod dece), ali je najčešći (c) klasični oblik usled neadekvatno
sterilizovanih konzervi sa hranom ili neadekvatno obrađene hrane.
Bitno je upamtiti da je toksin termolabilan i da se lako uništava kuvanjem!
Simptomi se ispoljavaju 6-48 sati po uzimanju kontaminirane hrane (npr. stare, od
gasa nabubrele konzerve), što je od značaja pri uzimanja anamneze. Nakon ne uvek
prisutne mučnine, povraćanja i proliva, javlja se poremećaj vida zbog poremećene
akomodacije i konvergencije, sa ptozom i okulomotornim poremećajima, suvoća usta,
midrijaza sa često ugašenom reakcijom zenica na svetlost, znaci bulbarnog oštećenja
(dizartrija, dizfagija, slabost masetera), uz slabost koja se širi na mišiće trupa i
ekstremiteta. Svest je dugo očuvana, ali se u težim formama razvija koma i konvulzivni
napadi. Težina kliničke slike zavisi od količine unetog toksina, pa je moguć raspon od
punog oporavka do smrtnog ishoda unutar nekoliko dana.
Bolesniku je neophodno dati botulinski antitoksin, uz druge mere tipa ispiranja
žaluca i creva, ako je potrebno, asistiranog disanja, ishrane preko sonde i dr.
Tetanus
Clostridium tetani oslobađa toksin tetanospazmin, koji izaziva fokalne ili
generalizovane spazme mišića. Spore Cl. tetani dospevaju u telo putem ubodnih, ali i
www.belimantil.info www.belimantil.info
21
drugih tkivnih oštećenja, dok piogene infekcije i nekroza teško oštećenog tkiva pogoduju
germinaciji bakterija i oslobađanju toksina.
Lokalizovani spazmi su ograničeni na povređeni ekstremitet, dok su u slučaju
povreda glave karakteristični trizmus, oftalmoplegija i znaci oštećenja n. facialisa.
Generalizovana forma tetanusa, sa smrtnošću u oko polovine obolelih, uzrokuje
spazam masetera, uz progresivan razvoj ukočenosti vrata, razdražljivost i psihomotorni
nemir bolesnika. Kasnije ukočenost postaje opšta do dramatičnog položaja opistotonusa
trupa. Na opisanu ukočenost nadovezuju se paroksizmalni tonički spazmi, bilo spontano
ili u odgovoru na spoljne draži. Ukočenost mimišne muskulature daje karakterističan
izraz risus sardonicusa.
Sumnju na tetanus treba da pobudi klinički trijas: risus sardonicus, trizmus i
tonički spazmi mišića, kod osoba sa povredom kože ili dubljih struktura.
Ovakvi bolesnici zahtevaju intenzivnu negu, sa energičnim održavanjem vitalnih
funkcija, a u slučaju ekstremno teških spazama neophodna je neuromišićna blokada uz
održavanje disanja. Odmah se primenjuje antitetanusni serum, sa idejom da se neutrališe
toksin koji još nije ušao u nervni sistem. Metronidazol je antibiotik izbora, a neophodna
je hirurška obrada zagađene rane.
www.belimantil.info www.belimantil.info
22
Tabela 76. Šta ukazuje na infekciju centralnog nervnog sistema?
 povišena telesna temperatura i do 40°C (ne mora kod novorodjenčad i starijih
osoba)
 novonastala, nepoznata glavobolja
 muka i povraćanje
 fotofobija
 poremećaj svesti, pažnje i ponašanja
 podatak o endokarditisu ili sepsi
 podatak o bolestima sa imunodeficijencijom: leukemija, limfomi, AIDS, bubrežna
insuficijencija, imunosupresivna terapija
 infekcija struktura povezanih sa nervnim sistemom (paranazalne šupljine,
unutrašnje uvo, koža lica, kosti lobanje, vratne kičme ...)
 poremećaj krvno-moždane barijere npr. kod ishemijskog moždanog udara ili
embolizacije kod urodjene srčane mane
 trauma mozga
 pozitivni meningealni znaci
 neurološki znaci koji pokazuju oštećenje više regija nervnog sistema (kranijalni
nervi, edem papile optičkog nerva, epileptički napadi, pomućenje svesti ...)
www.belimantil.info www.belimantil.info
23
Tabela 77. Šta tražiti u likvoru kod sumnje na infekciju centralnog nervnog sistema?
Rutinski testovi
 broj ćelija
 vrste ćelija (limfociti, neutrofilni granulociti, makrofagi, eritrociti)
 koncentracija glukoze
 koncentracija belančevina
 bojenje po Gramu
 bakteriološke kulture
Specifični testovi
 ispitivanje antitela (IgM, IgG) na viruse
 ispitivanje antitela (IgM, IgG) na Boreliju burgdoferi
 kulture gljivica
 VDRL (i drugi testovi na sifilis)
 PCR metode
www.belimantil.info www.belimantil.info
24
Tabela 78. Šta nalazimo u likvoru obolelih sa različitim uzročnicima meningitisa?
Uzročnik Broj ćelija
(mm
3
)
Ćelijski tip Glukoza
(odnos prema
vrednosti u krvi)
Belančevine
(g/L)
Virusi 50-1.000 Mononukleari
(u početku mogu i
neutrofili)

0,4-0,8
Bakterije 1.000-5.000
(100-10.000)
Neutrofili
<⅓
0,5-2,0
TBC 50-300 Mononukleari
<⅓
0,5-3,0
Gljivice
(Kriptokokus)
20-500 Mononukleari
<⅓
>0,45
www.belimantil.info www.belimantil.info
25
Tabela 79. Najčešći izazivači bakterijskog meningitisa
Neonatalni period Dečji uzrast Odrasli Stanja
imunodeficijencije
- Gram negativni
bakterije, tipa
Escherichie coli,
Klebsielle
- Haemophilus
inflenze tip B
- Neisseria
meningitidis
- Staphylococcus
aureus
- Haemophilus inflenze
tip B
- Streptococcus
pneumonie
(pneumokok)
- Streptococcus
pneumonie
- Listeria
monocytogenes
- Neisseria
meningitidis
(meningokok)
- Proteus
- Streptokoke grupe A
www.belimantil.info www.belimantil.info
26
Tabela 80. Bakterijski meningitis – simptomi i znaci
Simptomi i znaci Relativna učestalost (%)
Glavobolja ≥ 90
Febrilnost ≥ 90
Meningealni znaci > 85
Pomućena svest > 80
Povraćanje ≈ 35
Epileptični napadi ≈ 30
Fokalni neurološki znaci 10-20
Edem papile optičkog nerva < 5
www.belimantil.info www.belimantil.info
27
Tabela 81. Koje antibiotike primenjujemo u lečenju bakterijskog meningitisa?
Bakterija Lek izbora Lek drugog izbora
Haemophilus influenzae Ampicilin ili cefalosporin
treće generacije
Hloramfenikol
Neisseria meningitidis Penicilin G ili ampicilin Cefalosporin treće
generacije
Streptococcus pneumoniae
(senzitivan)
Penicilin G ili ampicilin ili
celfalosporin treće
generacije
Vankomicin
Streptococcus pneumoniae
(rezistentan)
Cefalosporin treće generacije
+ vankomicin
Konsultovati
infektologa
www.belimantil.info www.belimantil.info
28
Tabela 82. TBC meningitis – činjenice koje govore u prilog dijagnozi
 podatak o kontaktu sa TBC inficiranom osobom
 postojanje aktivne TBC infekcije, naročito milijarne forme (Rtg pluća u samo 30-50%
pokazuje aktivnu ili staru TBC infekciju)
 meningitis sa pozitivnim PPD testom (ovaj test je ograničene vrednosti u odraslih i u
30-50% bolesnika je negativan)
 najčešće prisutan karakterističan nalaz u CST: proteinorahija, hipoglikorahija i
limfocitoza
www.belimantil.info www.belimantil.info
29
Tabela 83. Simptomi i znaci abscesa mozga
Simptomi i znaci Relativna učestalost (%)
Glavobolja ≈ 70
Psihičke promene ≈ 70
Fokalni neurološki znaci > 60
Febrilnost 45-50
Epileptični napadi 25-35
Muka i povraćanje 25-50
Meningealni znaci ≈ 25
Edem papile optičkog nerva ≈ 25
www.belimantil.info www.belimantil.info
30
Tabela 84. Uzročnici akutnog virusnog meningitisa i encefalitisa
Često Retko
Enterovirusi Adenovirusi
Arbovirusi CMV
HIV Influenca, Parainfluenca
Herpes simplex Mumps
Varicela zoster Rubela
www.belimantil.info www.belimantil.info
31
Tabela 85. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: akutne infekcije
 Akutni aseptički meningitis
 Akutna encefalopatija
 Leukoencefalitis
 Konvulzivni napadi (fokalni ili generalizovani)
 Transverzalni mijelitis
 Kranijalne ili periferne neuropatije (npr., Bellova paraliza)
 Akutna demijelinizirajuća inflamatorna poliradikuloneuropatija (npr., Guillain-
Barreov sindrom)
 Polimiozitis
 Mioglobinurija
www.belimantil.info www.belimantil.info
32
Tabela 86. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: hronične infekcije
 Perzistentna ili rekurentna meningealna pleocitoza sa ili bez meningealnih
simptoma
 Organski moždani sindrom
 Demencija (statička ili progresivna, sa ili bez motornih znakova)
 Blagi kognitivni poremećaj
 Organski psihijatrijski poremećaji
 Cerebrovaskularni sindromi
 Cerebelarna ataksija
 Konvulzivne epizode
 Multisistemska degeneracija
 Hronična progresivna mijelopatija
 Bolest neurona prednjih rogova kičmene moždine
 Kranijalne i periferne neuropatije
o Bellova paraliza
o Gubitak sluha
o Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija
o Distalna simetrična senzorna neuropatija
o Mononeuritis multipleks
 Autonomna neuropatija
 Miopatija
www.belimantil.info www.belimantil.info
33
Tabela 87. Preporučeno lečenje sifilisa
Primarni, sekundarni ili rani latentni sifilis
Preporučeno: benzatin-penicilin G, 2,4 miliona jedinica, i.m. u jednoj dozi
Alergija na penicilin: doksiciklin, p.o. 100 mg dva puta dnevno tokom 14 dana
Kasni latentni sifilis, sifilis nepoznatog trajanja, tercijarni sifilis
Preporučeno: benzatin-penicilin G, 2,4 miliona jedinica, i.m. nedeljno tokom 3 nedelje
Alergija na penicilin: doksiciklin, p.o. 100 mg dva puta dnevno tokom 28 dana
Neurosifilis
Preporučeno: vodeni rastvor kristalnog penicilina G, 18-24 miliona jedinica dnevno
(3-4 miliona jedinica i.v. svaka 4 sata ili kontinuirane infuzije), tokom 10-14 dana
Alergija na penicilin: prokain-penicilin 2,4 miliona jedinica i.m.jednom dnevno uz
probenecid 500 mg p.o. 4 puta dnevno, tokom 10-14 dana
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXVI poglavlje
Traumatske povrede nervnog sistema
Epidemiologija traume mozga
Traumatske povrede mozga (TPM; kraniocerebralne povrede) etiološki spadaju
u neprogresivne neurološke poremećaje nastale jednokratnim dejstvom etiološkog fak-
tora (mehaničke sile). TPMsu treći po redu uzrok morbiditeta u svetu, posle vaskular-
nih bolesti i karcinoma, a prvi kod osoba mlađih od 44 godine! Nažalost, oko 10% TPM
su smrtonosne.
Najčešći uzroci traume mozga u mirnodopskim uslovima su saobraćajni udesi
(do povrede glave i mozga dolazi u oko 80% slučajeva), padovi i namerno nanesene
povrede.
Depresivnost, drugi emocionalne smetnje, razni metabolički poremećaji, intok-
sikacije, kao i dejstva lekova, mogu da predisponiraju nastanak moždane traume. Krani-
ocerebralne povrede su u proseku dva puta češće kod muškaraca nego kod žena.
Patofiziologija i patologija traume mozga
Kranio-cerebralne povrede bez narušenog kontinuiteta tvrde moždanice (dura
mater) nazivaju se (1) zatvorene (tupe) ili nepenetrantne, a sa probojem dure (2) otvo-
rene ili penetrantne.
Dva su osnovna mehanizma zatvorenih povreda glave: (a) akcelerativna povre-
da, kada na glavu u stanju mirovanja deluje mehanička sila i pomera je i (b) decelerati-
vna povreda, kada glava koja je u pokretu udara u tvrdu površinu i zaustavlja se. Prakti-
čno nema povrede glave koja sem linearnog nema i rotaciono kretanje. U mozgu pod
dejstvom traume nastaju fokalne i/ili difuzne lezije, sa oštećenjem mikrovaskulature i
metaboličkim poremećajima od kojih su najznačajniji poremećaji neurotransmitera sa
oslobađanjem glutamata i kateholamina.
Na mestu dejstva mehaničke sile dolazi do naglog povećanja pritiska sa ošteće-
njem mozga neposredno ispod mesta delovanja sile (tzv. "coup" lezija), a na dijametral-
no suprotnom kraju lobanje nastaje negativan pritisak ("contracoup" lezija). Glava ne
mora da bude direktno povređena, već može da dođe do prenošenja sile sa nogu i kič-
menog stuba prilikom pada na noge ili na sedalni predeo.
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
Penetrantne povrede glave nastaju usled dejstva sile koja narušava integritet
lobanje i tvrde moždane opne. To može da bude strani objekt (ispaljeni projektil ili
bačeni objekat) ili deo kosti lobanje koji perforiše moždane opne.
Traumatske povrede mozga mogu da budu (a) primarne i (b) sekundarne.
Primarne TPMnastaju usled direktnog dejstva sile koja nanosi povredu na loba-
nju. Primarna oštećenja kod zatvorenih povreda su prelom lobanje, kontuzija mozga,
krvarenja, laceracija i difuzna aksonalna povreda.
Sekundarna oštećenja mozga posle TPMtipično nastaju posle nekoliko sati ili
dana od povrede i dele se na intrakranijalna i ekstrakranijalna. U intrakranijalne uzroke
ubrajaju se hemoragije, edem, hiperemija, ishemija, povišen intrakranijalni pritisak,
pomeranje mozga i hernijacije. Ekstrakranijalni uzroci sekundarnog oštećenja mozga su
pridružene ekstrakranijalne povrede, hipoksija, anemija, metabolički i nutritivni pore-
mećaji i masna embolija.
U slučajevima povrede mozga dolazi do poremećaja srčanog rada što dovodi do
smanjenog krvnog protoka i ishemije. Kod normalnih osoba pad krvnog pritiska ne
uzrokuje i pad perfuzije mozga obzirom na dejstvo poznatog principa autoregulacije
moždanog protoka. Međutim, TPM izaziva poremećaj autoregulacije i sistemska hipo-
tenzija ima drastične efekte i na protok kroz tkivo mozga. Hipoksičko-ishemijsko ošte-
ćenje je najčešća sekundarna lezija mozga.
Povrede kostiju, bez obzira na postojanje ili odsustvo traume mozga, mogu da
budu uzrok masne embolije. Najčešće 24 do 72 sata posle traume nastaje akutno konfu-
zno stanje zbog diseminovanja masnih embolusa iz kosti u organizam, uključujući
mozak.
Frakture lobanje
Klasična klasifikacija fraktura lobanje razlikuje (a) linearne, (b) kompresione i
(c) kominutivne frakture. Ukoliko iznad frakture postoji laceracija kože poglavine govo-
rimo o otvorenim frakturama. Kod svake sumnje na frakturu lobanje čak i kada se bole-
snik klinički oseća sasvim dobro, treba ga pažljivo i kontinuirano pregledati i pratiti jer
su moguće naknadne, veoma teške komplikacije (npr. epiduralni hematom, kasni subdu-
ralni hematom, meningitis i osteomijelitis)
Prognoza frakture lobanje više zavisi od težine i prirode oštećenja moždanog
tkiva nego od težine oštećenja samih koštanih struktura lobanje.
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
Najčešći tip frakture lobanje je linearni (75-80% svih fraktura). Obično je u
pitanju temporalna ili parijetalna kost, gde je lobanja najtanja. Takvi prelomi nisu nužno
praćeni sa gubitkom svesti.
Kod kompresionih fraktura, koje su obično otvorene i čine 20-25%svih preloma
lobanje, nastupa fragmentacija kosti i jedan do dva koštana fragmenta se utiskuju u
moždano tkivo sa pojavom fokalnih neuroloških znakova. Kod kominutivnih fraktura
kost je bukvalno smrskana u brojne fragmente.
Frakture baze lobanje (linearne, kompresione ili kominutivne) nalaze se u manje
dostupnim delovima lobanje i čine oko 5% svih preloma lobanje. Često su povređeni
kranijalni nervi ili je oštećen kontinuitet duralnog omotača, što otvara mogućnost širenja
infekcije u subarahnoidalni prostor. Standardna radiološka snimanja lobanje ne moraju
da ustanove postojanje ovog tipa preloma! Mađutim, često i bez neophodne radiološke
potvrde možemo da sa velikom verovatnoćom posumnjamo na njih. Na primer, kod pre-
loma baze prednje lobanjske jame (sfenoidne, etmoidne ili frontalne kosti), javlja se
anosmija, rinoreja, bilateralni periorbitalni hematom (znak "naočara" ili "očiju raku-
na") ili subkonjunktivalne hemoragije (Slika 134). Isticanje likvora iz nosa je obično
intermitentno, posebno kada se bolesnik naginje put napred. Kod preloma petroznog
dela temporalne kosti javlja se krvarenje iz spoljnog ušnog kanala zbog perforacije bub-
ne opne, otoreja, gubitak sluha, a nakon 24-48 sati javljaju se ekhimoze (hematom)
iznad mastoidnog nastavka (Slika 134). U slučaju preloma u predelu turskog sedla sa
oštećenjem hipofize i/ili hipotalamusa dolazi do pojave dijabetes insipidusa, impotenci-
je, sniženog libida i amenoreje.
Potres mozga i oštećenje izazvano istezanjem/kidanjem aksona
Akceleracione-deceleracione TPM mogu u trenutku nanošenja da izazovu iste-
zanje, pa i kidanje aksona u moždanom tkivu, koje može biti praćeno gubitkom svesti.
Kada je poremećaj svesti kraći od 6 sati koristi se termin comotio cerebri ili potres
mozga. Bolesnici neposredno nakon povrede mogu potpuno da izgube svest ili ostaju
budni, ali su ošamućeni i zbunjeni. Oporavak nastupa brzo, unutar nekoliko sekundi i
minuta (pre nego sati), sa retro- i anterogradnom amnezijom za događaj. Potres mozga
je praćen autonomnom disfunkcijom tipa fluktuacija krvnog pritiska, poremećaja znoje-
nja i hiperpireksije, verovatno usled oštećenja moždanog stabla ili hipotalamusa.
Pretpostavlja se da je osnovni mehanizam ovog poremećaja privremeni, funkci-
onalni prekid u aktivirajućem retikularnom sistemu, usled delovanja rotacionih sila u
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
gornjim segmentima moždanog stabla. Najveći deo bolesnika ima uredne nalaze na KT-
u ili NMR-u, što potvrđuje funkcionalnu, a ne strukturnu prirodu oštećenja.
Međutim, ako je trajanje traumatske kome duže od 6 sati, a KT-om ili NMR-om
se ne otkriva neki drugi uzrok kome, govorimo o difuznom aksonalnom oštećenju
(DAO). U pitanju je masivnije oštećenje aksona istezanjem ili kidanjem, posebno izra-
ženo u strukturama mozga koje su posebno osetljive prema rotacionim silama (pons i
međumozak, zadnji delovi corpusa callosuma, capsula interna, periventrikularni regioni
i dr.). Bolesnici koji prežive mogu da budu u trajnom vegetativnom stanju ili da ispolja-
vaju poremećaje pažnje i pamćenja.
Traumatski edem mozga
Edem mozga, čest posle bilo kog tipa TPM, ne korelira uvek sa težinom povre-
de. U perakutnim slučajevima on se razvija već za nekoliko sati, ali je obično potrebno
da prođe 24-48 sati od povrede. Pojava edema je česta kod DAO. Deca su posebno
sklona da razviju težak traumatski edem mozga.
Kontuzija mozga i parenhimska krvarenja
Kontuzija mozga podrazumeva fokalno oštećenje parenhima mozga koje je pra-
ćeno parenhimskim krvarenjem kao posledicom nagnječenja i pokretanje mozga preko
neravne unutrašnje površine lobanje. Predilekciona mesta za kontuziju mozga su tempo-
ralni i frontalni režnjevi na mestima kontakta sa ivicom temporalne kosti i orbitalnom
ivicom. Kontuzija mozga se može javiti sa ili bez preloma lobanje.
U slučaju kontuzije mozga tipično dolazi do gubitka svesti, arefleksije sa gubit-
kom tonusa, apneje koja, ukoliko se produži, može da dovede do smrti, kratkotrajne
bradikardije, arterijske hipertenzije u kratkom periodu neposredno posle traume i potom
hipotenzije. Fokalne kortikalne kontuzije imaju klinički tok kao i slične lezije ishemičke
prirode.
Rotacione sile traume uzrokuju povrede malih i srednjih parenhimskih krvnih
sudova mozga, bilo usled istezanja ili oštećenja oštrim ivicama koštanih fragmenata,
kada se stvaraju traumatski intracerebralni hematomi. Krvarenje može da nastupi
odmah, u trenutku povrede, ili kasnije, čak i posle više meseci. Izlivena krv deluje kao i
svaki drugi spaciokompresivni proces i može da dovede do hernijacija moždanog tkiva
u otvore lobanje ili dure i ugrozi život povređene osobe.
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Traumatska intrakranijalna krvarenja
Pored opisanog intracerebralnog, traumatske intrakranijalne hemoragije mogu da
budu (a) subduralne, (b) epiduralne i (c) subarahnoidalne (Slika 135).
Subduralno krvarenje (subduralni hematom)
Subduralno krvarenje je znatno češće nego epiduralno i podrazumeva nakuplja-
nje krvi u potencijalnom prostoru između meke (arahnoidea) i tvrde moždanice (dura).
U pitanju je vensko krvarenje iz oštećenih i pokidanih komunikantnih vena koje pre-
mošćuju subduralni prostor uspostavljajući vezu između duralnih sinusa i kortikalnih
krvnih sudova. Ovakvo oštećenje obično izazivaju nagli, grubi pokreti glave tokom pov-
rede. U nekim slučajevima krvarenje nastaje iz duralnih sinusa.
Većina subduralnih hematoma nalazi se iznad lateralnih konveksiteta hemisfera
mozga, ali su moguće i druge lokacije uključujući i zadnju lobanjsku jamu. Na KT-u oni
se vide kao polumesečaste kolekcije visokog intenziteta,
Starije osobe i deca, osobe sa poremećajima koagulacije ili bolesnici koji prima-
ju antikoagulacionu terapiju, kao i alkoholičari, posebno su skloni subduralnom krvare-
nju.
Veliki subduralni hematomi mogu da budu rezultat sasvim beznačajne traume,
koje se bolesnik i ne seća. Ipak, svako subduralno kravavljenje je izazvano traumom!
Razlikujemo (a) akutni i (b) hronični subduralni hematom.
Akutni subduralni hematom je onaj čiji se simptomi ispoljavaju unutar 72 sata
od povrede, mada najveći broj bolesnika odmah ispoljava neurološke simptome (polo-
vina ovakvih bolesnika gubi svest u momentu traume). Lucidni interval, definisan kao
stanje budnosti različitog trajanja nakon povrede iz koga bolesnik prelazi u komu, je
ređi nego kod epiduralnog krvarenja i njegovo se trajanje u akutnom subduralnom
hematomu meri minutima do satima. Kod manjih akutnih subduralnih hematoma koji ne
dovode, ili bar ne odmah, do kome postoje klinički znaci lateralizacije i eventualno dru-
gi fokalni neurološki znaci zavisno od lokalizacije pritiska koji hematom vrši na koru
mozga. Najčešće se radi o hemiparezi i abnormalnosti zenica (Hutchinsonova zenica):
tipična slika obuhvata ipsilateralnu nereaktivnu midrijazu i kontralateralnu hemiparezu,
mada su, posebno sa razvojem uklještenja moždanih masa, mogući i lažni lokalizacioni
znaci (Slika 136). Bolesnik se tada žali na glavobolju, produbljuje se poremećaj stanja
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
svesti, prvo u smislu konfuznosti, a zatim i kvantitativno do kome. Kod dece može da
dođe do pojave uvećanja lobanje, povraćanja i konvulzija.
Hronični subduralni hematom je onaj koji se klinički ispoljava tek posle tri
nedelje od povrede. On se posebno javlja kod starijih osoba (> 50 godina), ali se čak
četvrtina do polovine takvih bolesnika ne seća bilo kakve relevantne traume. Oko 50%
bolesnika sa hroničnim subduralnim hematomom su alkoholičari ili pate od epilepsije,
pa je i verodostojnost njihovih anamneza problematična.
Već posle nedelju dana od krvarenja pokreću se procesi fibroznog enkapsulira-
nje hematoma. Unutar kapsule se odigrava razmekšanje (likvefakcija) ugruška. Hema-
tom može da se širi bilo usled ponavljanih krvarenja u stari hematom ili usled osmoze,
zbog hiperosmolarnosti likvefakciranog sadržaja. Tada počinju da se ispoljavaju klinički
simptomi i znaci, koji su samom početku mogu da budu ograničeni samo na mentalne
funkcije ("bolesnik se promenio poslednjih nedelja"), uz laku slabost ekstremiteta jedne
strane, pa se hronični subduralni hematom kod starijih osoba često pogrešno dijagnosti-
kuje kao demencija ili cerebrovaskularni insult. Na KT-u se ukazuje izo- ili hipodenzna
polumesečasta masa koja deformiše površinu mozga i čija se kapsula pojačava po ubri-
zgavanju intravenskog kontrasta.
Epiduralno krvarenje (epiduralni hematom)
Epiduralno ili ekstraduralno (subperiostalno) krvarenje je retka komplikacija
povrede glave koja nastaje nakon rupture jedne od meningealnih arterija (obično a.
meningica media) ili, ređe, iz venskih sinusa dure. Epiduralni hematom je najčešće
vezan za prelom lobanje (75% bolesnika). Mlaz krvi iz rupturirane arterije odvaja duru
od lobanje i nakuplja se u tako stvorenom prostoru, sve dok veličina samog hematoma
ne komprimuje ili okludira rupturirani krvni sud. Tipična lokalizacija epiduralnog
hematoma je parijetotemporalna oblast, ali su moguće i druge lokalizacije (Slika 137).
Za razliku od subduralnog, epiduralni hematom je češći kod mlađih osoba (sa
starenjem je dura sve čvršće fiksirana za kosti lobanje). Kod 30%-50% bolesnika, klini-
čki tok epiduralnog hematoma ima specifičan sled događaja: posle (1) povrede i inici-
jalnog gubitka svesti, (2) bolesnik se budi i ulazi u takozvani lucidni period, da bi
potom došlo do (3) ponovnog pogoršanja stanja svesti i kome. Lucidni interval traje
nekoliko sati, retko i nekoliko dana, ali se postepeno razvija glavobolja, mučnina, pov-
raćanje, lezije kranijalnih nerava i akutno konfuzno stanje, koje može da napreduje do
kome. Kod dece epiduralni hematom obično ima atipičan tok i najčešće nema gubitka
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
svesti u dva vremena, odnosno nema lucidnog intervala. Sa porastom epiduralnog
hematoma razvija se hemipareza sa hiperrefleksijom, znakom Babinskog, a mogući su i
epileptički napadi i afazija.
Epiduralni hematom na KT-u mozga ima tipičan sočivast, bikonveksan oblik.
Subarahnoidalna hemoragija
Subarahnoidalno krvarenje je najčešće posttraumatsko krvarenje, često udruže-
no i sa subduralnim i epiduralnim hematomima. Moguć je i prodor krvi iz intracerebral-
nog hematoma u subarahnoidalni prostor. Ukratko, svako traumatsko kortikalno ošteće-
nje dovodi u izvesnoj meri i do subarahnoidalnog krvarenja.
Traumatska moždana uklještenja (hernijacije)
Traumatska moždana uklještenja nastaju usled ograničenosti intrakranijalnog
prostora. Bilo koji spaciokompresivni proces, odnosno proces koji dovodi do povećanja
IKP, usled prirodne nemogućnosti širenja lobanje, pomera mozak u pravcu gradijenta
pritiska. Gradijent deluje od mesta gde je pritisak viši i gde se ekspanzivni proces (krva-
renje, tumor, edem, DAO, kontuzija) odvija, ka onom odeljku gde je niži. Tako dolazi
do hernijacije delova mozga u otvore dure ili kosti (Slika 138).
Postoji više vrsta hernijacija:
(a) Subfalksne podrazumevaju pomeranje ka suprotnoj strani mozga sa podvija-
njem medijalne strane ipsilateralne hemisfere i cingularnog girusa ispod falksa. Obično
je posledica frontalnih ili parijetalnih hematoma.
(b) Uklještenje kroz hiatus tentorii podrazumeva potiskivanje moždanog tkiva
ka zadnjoj lobanjskoj jami sa uklještenjem medijalnih temporalnih režnjeva između hia-
tusa tentoriuma i moždanog stabla (Slika 138). Prvo se ispoljavaju znaci pritiska na n.
oculomotorius, sa oštećenjem posebno osetljivih parasimpatičkih grana i akutnom mid-
rijazom praćenom gubitkom reakcije zenice na svetlost (Hutchinsonova zenica), a
potom oftalmoplegija i ptoza. Zenica se obično širi na strani hematoma, mada taj nalaz
nije u lokalizacionom smislu siguran jer se ponekad midrijaza razvija i na suprotnoj
strani od strane na kojoj se razvio hematom). Ukoliko nastupi oštećenje moždanog sta-
bla, ispoljava se postepeni gubitak svesti usled disfunkcije pritisnute retikularne aktiva-
cione substance, sve do pojave kome. U najtežim slučajevima nastaje hemiplegija, dece-
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
rebraciona rigidnost, poremećaj, pa i prekid disanja i smrt. Pritisak na arterije može da
uzrokuje ishemiju u području a. cerebri posterior.
(c) Uklještenje kroz foramen occipitale magnum potiskuje moždano tkivo ka
spinalnom kanalu sa uklještenjem tonzila malog mozga u ovaj anatomski otvor (Slika
138). Posledica ove hernijacije je pritisak na vitalne centre produžene moždine, sa
poremećajem disanja i rada srca, kome i smrti.
Sa razvojem hernijacije mozga stanje svesti i opšte stanje bolesnika se pogorša-
va. Razvija se bradikardija ( 60 otkucaja/min) i hipertenzija (tzv. Kušingov efekat). Sa
pojavom kome mogu da se nađu znaci obostrane piramidne lezije. Ako se bolesnik ne
operiše, smrtni ishod je gotovo neminovan. Što je interval između povrede i operacije
kraći, to je bolje preživljavanje bolesnika!
Redosled postupanja sa bolesnikom koji je doživeo traumu glave
Od trenutka dovođenja bolesnika sa TPM istovremeno se sprovode mere reani-
macije ili stabilizacije, prikupljaju podaci o okolnostima povrede i kliničkom toku i vrši
ispitivanje bolesnika (Tabela 88 i 89). Tačke na kojima treba insistirati su:
(a) trajanje gubitka svesti (korelira sa težinom difuznog oštećenja mozga i da traje
od nekoliko sekundi do nekoliko nedelja);
(b) trajanje posttraumatske (anterogradne) amnezije (i ovaj parametar korelira sa
težinom oštećenja, dok je trajanje retrogradne amnezije od manjeg značaja);
(c) uzrok i okolnosti povrede (bolesnik je možda pre traume imao kolaps ili neki
drugi akutni poremećaj tipa epilepsije); i
(d) prisustvo glavobolje i povraćanja (kada perzistiraju, treba misliti na mogućnost
intrakranijalnih hematoma).
Posebno loš efekat kod ovakvih bolesnika imaju hipoksija i hipotenzija. Kod
bolesnika sa hipoksijom ili respiratornim poremećajima, treba sprovesti endotrahealnu
intubaciju, iz imobilizaciju vratne kičme tokom te procedure. Hipotenziju treba korigo-
vati intravenskim bolusima izotoničnih rastvora (fiziološki rastvor, Ringerov rastvor sa
laktatima, transfuzije krvi) ili primenom vazopresornih supstanci. Hipotenzija međutim,
zahteva opreznost, jer se iza nje može kriti krvarenje (abdomen, grudni koš, retroperito-
nealno, tkiva oko mogućih fraktura dugih kostiju i dr.) ili spinalni šok, u slučaju upore-
dnog oštećenja kičmenog stuba.
Svi bolesnici koji su razgovarali, a potom se pogoršali moraju se tretirati kao da
imaju tekuće povećavanje intrakranijalnog hematoma, dok se ne dokaže suprotno!
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Težina traume ima kako terapijski tako i prognostički značaj. Najpraktičnija je
podela na blagu, umerenu i tešku kraniocerebralnu povredu. Procena se vrši na osnovu
dužine trajanja kome, skora Glazgov koma skale (GKS) ili dužine anterogradne amnezi-
je (u znatnoj meri koreliše sa GKS) (Tabela 90 i 91).
Laka (blaga) moždana povreda
Kao kriterijumi lake (blage) moždane povrede (75% svih kraniocerebralnih tra-
uma) se najčešće uzimaju GKS skor od 13-15, odsustvo neuroloških ili radioloških
nalaza, trajanje gubitka svesti manje od 20 minuta, kao i trajanje posttraumatske amne-
zije kraće od 24 sata. Ovaj naziv odgovara starijem terminu komocije mozga i podrazu-
meva prolazni, funkcionalni ispad moždane funkcije sa kratkotrajnim gubitkom svesti,
anterogradnom amnezijom, bez neuroloških sekvela i bez strukturnih lezija mozga. U
nekim slučajevima nema gubitka svesti nego samo kratak period ošamućenosti. Auto-
nomni poremećaji (mučnina, povraćanje, hipotermija, promene pulsa i krvnog pritiska)
su česti, tako da je bolesnik neposredno posle povrede bled, oznojen, ataksičan i oseća
mučninu.
Preporučuje se ležanje, simptomatska terapija i podsticanje bolesnika da se vrati
uobičajenim aktivnostima.
Teška zatvorena povreda mozga
Pod umerenom do teškom kraniocerebralnom povredom obuhvatamo one kod
kojih je GKS skor  13, posttraumatska amnezija duža od 24 sata, a koma traje duže od
6 sati. U osnovi teške moždane traume leže kontuziona ognjišta, hemoragije, laceracije,
hernijacije i ishemijske lezije, a u nekih bolesnika preovladava DAO.
Bolesnici su u dubokoj komi, zenice su proširene, nereaktivne, nema spontanih
pokreta očiju, a ugašeni su refleks lutkinih očiju, kornealni, konjunktivalni i faringealni
refleksi. Ekstremiteti su flakcidni, disanje je nepravilno ili postoji insuficijencija disanja
i ubrzo nastupa smrt. Pojava hipotermije, tahikardije, hipertermije, cirkulatornog kolap-
sa i dispneje nagoveštavaju fatalan ishod.
Smrtni ishod nastupa usled (a) povećanja IKP sa pojavom ishemije i moždanih
uklještenja ili je u pitanju (b) sistemski poremećaj (pneumonija, septikemija sa razvojem
šoka, hiponatrijemija koja pogoršava edem mozga, hipoosmolarnost ili kombinacija
ovih faktora).
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
U slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska lumbalna punkcija je kontraindi-
kovana jer provocira ili pogoršava hernijaciju mozga
Ukoliko se pak oporavljaju, bolesnici su posle izlaska iz kome po pravilu dezori-
jentisani u vremenu, prostoru i prema ličnostima, apatični, depresivni ili hiperaktivni do
slike manije, razdražljivi i nekritični sa izmenama ponašanja. Konfuzno stanje sa uzne-
mirenošću i agresivnošću se naziva posttraumatski delirijum. Neurološki poremećaji
zavise od lokalizacije moždanih lezija.
Poremećaj pamćenja posle TPMmože da traje od nekoliko sekundi do više
dana, nedelja, pa i duže. Može da zahvati vremenski period pre povrede (pretraumatska
ili retrogradna amnezija) i/ili period posle izlaska iz kome, sa nemogućnošću upamći-
vanja novog materijala (posttraumatska ili anterogradna amnezija).
GKS skor ima ulogu i u predviđanju ishoda: smrtni ishod ili trajno vegetativno
stanje je tragična posledica traume kod 85% bolesnika sa skorom 3 ili 4, dok kod onih
sa skorom > 12 taj procenat iznosi 5%-10%. Oporavak je najintenzivniji u prvih šest
meseci, prevashodno na kognitivnom planu, da bi se zatim usporio. U najtežem slučaju
trajnog vegetativnog stanja bolesnici su nepokretni, imaju ciklus budnosti i spavanja, ali
ne komuniciraju sa okolinom i nemaju nikakav trag mentalne aktivnosti (očuvana je
budnost, ali ne u svest!).
Lečenje traumatske povrede mozga
U okviru terapijskih mera veoma je značajna brza hirurška obrada (sređivanje
rana poglavine, debridman rane sa uklanjanjem koštanih fragmenata, eventualna evaku-
acija masivnih akutnih subduralnih, epiduralnih ili parenhimskih hemoragija) i regulisa-
nje povišenog IKP (Tabela 92). Mere zbrinjavanja ovih bolesnika mogu se u vremen-
skom smislu podeliti u dve faze.
(a) Postupak na mestu povrede. Po preduzimanju osnovnih mera na mestu ude-
sa, bolesnika treba hitno prevesti u centar koji se bavi traumama, po mogućstvu u
odgovarajućim vozilima i sa dobro uvežbanim osobljem.
Prve mere na mestu povrede:
1. krvarenje iz skalpa se zbrinjava kompresivnim zavojem ili se, ako je potrebno i
moguće, stavlja sutura;
2. vratna kičma se imobiliše i bolesnik oprezno pomera;
3. u slučaju apneje, primenjuje se veštačko disanje; i
4. kod zastoja srca primenjuje se spoljna masaža.
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
(b) Postupak po dolasku u medicinsku ustanovu obuhvata procenu i stabilizaciju
vitalnih funkcija (Tabela 93) i uporednu potragu za mogućim izvorima gubitka krvi
(intraabdominalne, torakalne ili retroperitonealne hemoragije, a retko i veće povrede
poglavine). Kada koma traje > 48 sati, plasira se nazogastrička sonda i sprovodi odgo-
varajuća ishrana, uz primenu antacida. Kod težih povreda obezbeđuju se bar dve venske
linije i plasira urinarni kateter, kao i nazogastrička sonda sa sprovođenjem sukcije.
Hipotenzija je uglavnom znak gubitka krvi iz unutrašnjih organa, preloma kosti-
ju ili povrede kičmene moždine.
Komplikacije kraniocerebralnih povreda
Kraniocerebralne povrede su praćene velikim brojem komplikacija, koje se dele
u akutne i hronične (Tabela 94).
Neposredno ili u danima nakon povrede može da se ispolji karotidno-
kavernozna fistula usled traumatske laceracije zida unutrašnje karotidne arterije u onom
delu koji prolazi kroz kavernozni sinus. Klinički se ispoljava trijasom egzoftalmusa na
strani fistule, hemozom oka i pulzirajućim šumom koji se auskultuje iznad orbite, a
mogu da budu oštećeni i kranijalni nervi koji prolaze kroz kavernozni sinus (III, IV, V i
VI kranijalni nerv). Nakon angiografske potvrde, verovatno najefikasnija je endovasku-
larna terapija sa plasiranjem balona koji pokriva defekt u zidu arterije.
Hronične komplikacije TPM (Tabela 94) obuhvataju klasični postkomocioni sin-
drom, ali i čitav niz drugih poremećaja koji bitno ograničavaju bolesnika.
Već u prvim danima posle blage povrede mozga bolesnici se obično žale na sla-
bu koncentraciju, glavobolju, zaboravnost, izmene ritma spavanja, dok je bol u vratu
posledica lezije mekih tkiva vrata. Godinu dana posle povrede većina bolesnika povrati
prvobitnu efikasnost. Međutim, oko 40% bolesnika sa lakom ili teškom TPM se i dalje
žale na glavobolje, bolove u vratu ili ošamućenost, vrtoglavice, zamor, smetnje pamće-
nja, pažnje i koncentracije, egzekutivnih funkcija i afekta. Bolesnici mogu da budu raz-
dražljivi, depresivni, nervozni, obeshrabreni ili ljuti. Ovo stanje koje traje nekoliko
nedelja, ali može da traje i godinama naziva se postkomocionim sindromom. Nema
korelacije između težine osnovne traume i intenziteta ili dužine trajanja opisanih simp-
toma postkomocionog sindroma. Takođe, i prognoza ovog stanja je neizvesna, ali se
uglavnom sa vremenom može očekivati poboljšanje. Terapija uključuje psihoterapiju,
kognitivnu i okupacionu terapiju, profesionalnu rehabilitaciju, uz primenu antidepresiv-
nih i anksiolitičkih lekova.
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Ukoliko se epileptički napadi jave u prvih 7 dana posle kraniocerebralne traume
radi se o ranoj posttraumatskoj epilepsiji, a ukoliko počnu posle više od 7 dana, o kas-
noj posttraumatskoj epilepsiji. Učestalost ovakvih napada posebno je velika u grupi
bolesnika sa penetrantnom povredom glave, posebno temporalnih režnjeva.
Preventivna primena antiepileptika, dok još nema napada, nije opravdana. Treba
uticati na provokativne faktore koji snižavaju konvulzivni prag: zabranjena je upotreba
alkohola, nespavanje, premor i opterećenje tečnošću, a na povišenje telesne temperature
treba odmah delovati antipireticima. Principi farmakoterapije epileptičkih napada isti su
kao kod epileptičkih napada druge etiologije.
TPM je povezana sa često dugotrajnim neuropsihološkim i kognitivnim proble-
mima, tipa poremećaja pamćenja, pažnje i koncentracije, psihomotornom usporenošću i
promenama ličnosti bolesnika, kao i emocionalnim poremećajima (najčešće depresija).
Povrede kičmene moždine
Traumatsko oštećenje kičmene moždine (TOKM):
1. zahvata mlade osobe (65% su mlađi od 35 godina);
2. odnos povređenih muškaraca i žena je 4:1;
3. smrtnost je velika (polovina umire na mestu udesa);
4. prvenstveno su u pitanju saobraćajni udesi, za kojima slede padovi, industrijske
povrede, povrede tokom sportskih ili rekreativnih aktivnosti, nasilje i dr.);
5. najčešće je povređena vratna kičma (C5>C4>C6), potom slede nivoi Th12, L1 i
Th10.
Najčešći uzrok TOKM je indirektni prenos sile tokom iznenadne, neočekivane
fleksije, hiperekstenzije, kompresije pršljenova ili rotacije kičmenog stuba. Posledice
dejstva sile su kontuzija, istezanje, laceracija ili potpuna destrukcija kičmene moždine
nagnječenjem. Ukoliko postoji prethodna patologija kičmenog stuba (vratna spondiloza
ili suženje kičmenog kanala) čak i mala, beznačajna povreda može da uzrokuje teške
neurološke poremećaje. Direktno traumatsko oštećenje kičmene moždine posledica je
dejstva projektila velike brzine, stranih tela i koštanih fragmenata, oštrih predmeta i sl.
Trzajne povrede vrata ili povrede po tipu hiperekstenzije-hiperfleksije vrata
(engl. whiplash injury) su najčešći tip povrede u predelu vrata i karakteriše se naglom
hiperekstenzijom-hiperfleksijom. Hiperekstenzija u vratu je opasnija od hiperfleksije.
Kod naglog zaustavljanja automobila (na primer udar u prepreku), nastaje hiperfleksija
glave sa udarom o staklo vetrobrana, a zatim povratna hiperekstenzija. Kada nastupi
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
udarac u zadnji deo kola glava ide u hiperekstenziju ukoliko nema naslona za glavu, a
potom u fleksionom pravcu. Najčešće su dislokacije u atlanto-okcipitalnom zglobu. U
tim slučajevima nastaje oštećenje mekih tkiva, ali zbog sila inercije može biti oštećeno i
tkivo mozga.
Traumatski oštećena kičmena moždina je edematozna, crvenkasta i razmekšana,
sa žarištima kontuzije, ekstra- ili subduralnim krvarenjem, subarahnoidalnom hemoragi-
jom i dr. Pod traumatskom hematomijelijom podrazumevamo krvarenje u centralnoj
sivoj masi kičmene moždine. Nakon absorpcije sadržaja krvi zaostaje centralna cista.
Retko, takve rezidualne ciste mogu nakon nekoliko godina početi da se šire, uzrokujući
odloženu pojavu mijelopatije (tzv. traumatska siringomijelija).
Lečenje ovih bolesnika sa TOKMobuhvata 5 faza:
(a) važnu prehospitalnu fazu u kojoj se zbrinjava prolaznost respiratornih pute-
va, obezbeđuje adekvatno disanje i cirkulacija, uz adekvatnu imobilizaciju kičmene
moždine i transport u specijalizovane centre. U akutnoj fazi (prvih 8 sati od povrede)
preporučuje se terapija metil-prednizolonom (i.v. bolus od 30 mg/kg t.t. tokom 15 minu-
ta, na koji se do kraja 24 sata nadovezuje infuzija od 5 mg/kg t.t., koja se može produžiti
još 48 sati).
(b) Lečenje opšteg medicinskog stanja (hipotenzija, ishemija/hipoksija, promene
telesne temperature, autonomni poremećaji, ileus);
(c) fiksiranje kičmenog stuba (ne sme se pokušavati sa vađenjem bolesnika iz
kola nakon udesa ako se pre toga nije obezbedila imobilizacija glave i kičmenog stuba,
posebno vratnog dela, u neurtralnom položaju na tvrdoj podlozi);
(d) ukoliko je potrebno, hirurška dekompresija kičmene moždine; i
(e) razrađen rehabilitacioni program.
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
Tabela 88. Šta uraditi u susretu sa bolesnikom koji ima povredu glave
 Ispitaj i obezbedi stabilnu prolaznost disajnih puteva, disanje i cirkulaciju
 Utvrdi i klasifikuj težinu povrede glave u kategoriju niskog, srednjeg i visokog
rizika
 Isključu frakture vratne kičme
 Utvrdi sve ekstrakranijalne povrede
www.belimantil.info www.belimantil.info
15
Tabela 89. Dijagnostički postupci pri prijemu bolesnika sa traumom glave
Podaci o povredi  Sagledati sve informacije iz službenih beleški, ako je
moguće od bolesnika ili, što je najčešće, očevidaca
 Odrediti što je moguće preciznije snagu i lokaciju pov-
rede glave
 Podaci o glavobolji, mučnini i povraćanju, konfuznosti,
epileptičkim napadima i dr.
 Skorašnje korišćenje alkohola i lekova, prethodno men-
talno stanje bolesnika
Kliničko ispitivanje  Palpacija lobanje zbog fraktura, hematoma i laceracija
 Spoljni znaci trauma vrata, grudnog koša, leđa, abdo-
mena i ekstremiteta
 Eventualno krvarenje (nos i uši!)
 Detaljno opšte i, posebno, neurološko ispitivanje
Radiografski pregledi  Kod većine bolesnika uraditi lateralni standardni radio-
grafski snimak vratne kičme radi isključivanja eventu-
alnih nestabilnih fraktura (alternativa je KT vratne kič-
me, koja je čak i osetljivija u otkrivanju fraktura gornja
tri vratna pršljena
 Svim bolesnicima, sem onih koji su u malom riziku
(nema potresa mozga, nema neuroloških poremećaja,
nema nalaza ili sumnje na frakturu lobanje ili zloupot-
rebu alkohola ili lekova) treba uraditi KT glave
 KT daje više podataka od standardne radiografije kada
su u pitanju prelomi, a posebno intrakranijalna krvare-
nja
 NMR je osetljiviji u otkrivanju diskretnih oštećenja,
posebno fokalnih lezija kod DAO
www.belimantil.info www.belimantil.info
16
Tabela 90. Glazgov koma skala
Aktivnost/odgovor Skor*
Otvaranje očiju
Nikad 1
Na bol 2
Na verbalne stimuluse 3
Spontano 4
Najbolji verbalni odgovor
Bez odgovora 1
Nerazumljivi zvuci 2
Neodgovarajuće reči 3
Dezorijentisan, razgovara 4
Orijentisan, razgovara 5
Najbolji motorni odgovor
Bez odgovora (na bolne draži) 1
Decerebraciona rigidnost (ekstenzija) 2
Dekortikaciona rigidnost (fleksija) 3
Fleksiono povlačenje na bol 4
Lokalizovana odbrana od bola 5
Izvršava naloge (na verbalnu komandu) 6
Ukupno 3-15
* Ukupan skor = zbir skorova sve tri komponente
www.belimantil.info www.belimantil.info
17
Tabela 91. Određivanje težine povrede mozga prema Glazgov koma skali (GKS) i traja-
nju kome
Klasifikacija GKS Trajanje kome
Blaga > 13 < 20 minuta
Umerena 9-12 do 6 sati od prijema
Teška < 8 > 6 sati od prijema
www.belimantil.info www.belimantil.info
18
Tabela 92. Redosled mera za smanjivanje intrakranijalnog pritiska
1. Podigni glavu za 15°-30° sa podloge
2. Primenjivati fiziološki rastvor (0,9% NaCl) u dozi 80-100 ml/sat (izbegavati
hipotonične rastvore)
3. Razmišljaj o ponavljanim kompjuterizovanim tomografijama i hirurškom ods-
tranjivanju hematoma ili drenažu komora
4. Manitol 20% 1-1,5 g/kg t.t. brzom intravenskom infuzijom, a potom 0,25-1g/kg
t.t. svakih 2-6 sati (prema potrebi)
5. Intubiraj i hiperventiliraj bolesnika (ciljni PCO2 28-32 mm Hg)
6. Plasirati Foleyev kateter
7. Pentobarbital u visokim dozama (doza opterećenja 5-20 mg/kg, a potom doza
održavanja 1-4 mg/kg/sat
8. Sistemska hipotermija
www.belimantil.info www.belimantil.info
19
Tabela 93. Mere koje se preduzimaju u zbrnjavanju bolesnika sa traumatskom povre-
dom mozga
 Serijski neurološki pregledi i serijski pregledi vitalnih znakova
 Održavanje respiratorne funkcije
 Održavanje krvnog pritiska
 Nadoknada tešnosti
 Zadovoljavanje nutritivnih potreba
 Sedacija
 Održavanje telesne temperature
 Primena antikonvulzivne terapije
 Intenzivna insulinska terapija
 Primena steroida
 Profilaksa dubokih venskih tromboza
 Profilaksa stresnog ulkusa želuca
 Primena antibiotika
www.belimantil.info www.belimantil.info
20
 Tabela 94. Komplikacije kraniocerebralnih povreda
Akutne komplikacije kraniocerebralnih povreda
 Likvorska fistula (likvoreja)
 Pneumocefalus (kolekcija vazduha u intrakranijalnom prostoru)
 Karotidokavernozna fistula
 Oštećenje krvnih sudova i tromboza
 Oštećenje kranijalnih nerava
 Infekcije
Hronične komplikacije kraniocerebralnih povreda
 Postkomocioni sindrom
 Posttraumatska epilepsija
 Posttraumatski poremećaji pokreta
 Posttraumatska glavobolja
 Neuropsihološke sekvele kraniocerebralnih povreda
 Posttraumatska amnezija
 Frontalni dizegzekutivni sindrom
 Izmene ličnosti
 Emocionalni poremećaji
 Posttraumatska afazija
 Dementia pugilistica
www.belimantil.info www.belimantil.info
21
Tekst slika
Slika 134. Klinička ispoljavanja frakture baze lobanje: (a) rinoreja, (b) znak "naočara"
usled obostranog periorbitalnog hematoma, (c) subkonjuntivalna krvarenja, (d) krvare-
nje iz spoljnjeg ušnog kanala i (e) hematom iznad mastoidnog nastavka (znak bitke)
Slika 135. Shematski prikaz različitih komplikacija kraniocerebralne traume
Slika 136. Shematski prikaz transtentorijalne hernijacije sa pritiskom na III kranijalni
nerv i posledičnu Hutchinsonovu zenicu
Slika 137. KT glave sa epiduralnim hematomom
Slika 138. Shematski prikaz subfalksne, transtentorijalne i tonzilarne hernijacije
www.belimantil.info www.belimantil.info
22
Slika 137
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXVII poglavlje
Tumori centralnog nervnog sistema
Tumori mozga su na trećem mestu u grupi malignih oboljenja srednjeg
životnog doba i na drugom mestu neuroloških uzroka smrti posle cerebrovaskulnih
oboljenja. To su kod dece najčešći solidni tumori i, posle leukemije, nalaze se na
drugom mestu po ukupnoj učestalosti svih maligniteta detinjstva. Većina tumora je
češća kod muškaraca, sa izuzetkom meningeoma koji su češći kod žena.
Tumori mozga se dele na primarne (nastale transformacijom tkiva u
endokranijumu) i sekundarne, tj. metastaze primarnih tumora drugih lokalizacija.
Najveći broj tumora mozga kod dece (najčešće astrocitomi i meduloblastomi)
je infratentorijalne lokalizacije, dok je kod odraslih lokalizacija najčešćih tumora
(gliomi, meningeomi i metastaze) uglavnom supratentorijalna. Klasifikacija tumora
mozga prema lokalizaciji i patohistološkim osobinama data je na Tabeli 95.
Intrakranijalni tumori rastu u malom prostoru ograničenom koštanim
strukturama lobanje, koji ispunjavaju (a) tkivo mozga i moždanica, (b) krv i krvni
sudovi i (c) likvor. Prema Monro-Kelliejevom zakonu svaki od ova tri kompartmana
se može dalje širiti samo na uštrb druga dva. Ukoliko se još javi tumorska
intrakranijalna ekspanzija, njen rast se odigrava na račun nekog od tri navedena
fiziološka dela intrakranijalnog prostora. Upravo takva prostorna ograničenost čini da
je svaki intrakranijalni tumor u izvesnom stepenu maligan, jer ugrožava tkivo mozga i
protok likvora, bez obzira što u patohistološkom smislu može biti i benigan. Postepen
rast tumora uzrokuje povišenje intrakranijalnog pritiska (IKP; Tabela 96). Međutim,
postoji nesumnjiva moždana rezerva i ukoliko je rast tumora spor znaci povišenog
IKP se ne moraju javiti sve dok tumorska masa na dosegne određenu zapreminu (~
150 cm
3
). To je i objašnjenje zašto se tumori sa brzim rastom klinički ispoljavaju već
posle nekoliko nedelja, dok oni spororastući mogu da budu godinama klinički "nemi".
Klinička dijagnoza
Jedina prava dijagnostička metoda tumora nervnog sistema je radiološka: KT
ili NMR pregled endokranijuma i kičmenog stuba.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Simptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistema
(A) Zajednički simptomi i znaci tumora CNS-a posledica su (a) invazije
tumorskog u tkivo mozga sa njegovim oštećenjem i destrukcijom, (b) pritiska
ekspanzivnog procesa na mozak, (c) poremećaja protoka likvora sa posledičnim
povišenjem IKP i razvojem hidrocefalusa ili (d) hernijacijom, tj. potiskivanjem delova
mozga kroz postojeće anatomske otvore (foramen magnum, hiatus tentorii; Slika
138).
Većina tumora mozga je praćena edemom okolnog tkiva (peritumorski edem),
koji dopunski doprinosi težini kliničke slike. Kliničko je pravilo da što je brži rast
tumora, to je veći edem oko njega!
Opšti, zajednički simptomi tumora mozga su oni koji se javljaju kod većine
bolesnika i nemaju lokalizacioni značaj:
(1) klinički simptomi i znaci povišenog IKP;
(2) promene ponašanja i psihičke promene; i
(3) epileptički napadi.
Najčešći simptom povišenog IKP je glavobolja sa ili bez mučnine i nagona na
povraćanje.
I. Glavobolja je po pravilu prisutna u više od polovine, a prvi je simptom u
30%-40%bolesnika sa tumorima mozga. U najvećem broju one nemaju lokalizacioni
značaj. Karakteristično je da ovakve glavobolje često bude bolesnika iz sna, da su
najizraženije u jutarnjim časovima posle buđenja i da slabe tokom dana. Tokom
nedelja ili meseci, sa napredovanjem osnovnog tumorskog procesa, postaju učestalije
i teže.
Povraćanje je često spontano, nije praćeno mučninom i javlja se na prazan
stomak. Može da bude eksplozivno (tzv. povraćanje u mlazu, karakteristično za
povišeni IKP). To se posebno odnosi na decu sa tumorima zadnje lobanjske jame, koji
pritiskaju centar za povraćanje u moždanom stablu.
Edem papile optičkog nerva ne znači automatski da postoji tumor mozga, kao
što ni izostanak edema papile ne isključuje ovu dijagnozu. On se razvija tokom
dugotrajnijeg povišenja IKP (nedelje ili meseci), kada se pritisak prenosi duž omotača
optičkog nerva i uzrokuje blokadu aksoplazmatskog transporta i venske cirkulacije.
Ukoliko je u osnovi edema papile povišenje IKP, edem je najčešće obostran!
www.belimantil.info www.belimantil.info
Povišen IKP može biti praćen tzv. lažnim lokalizacionim znacima. Usled toga
šeo je najvećim svojim delom smešten intrakranijalno, n. abducens je često oštećen
kod povišenog IKP bilo kog uzroka, uključujući i one procese koji su udaljeni od
samog živca. Ipak, najčešći razlog pojave lažnih lokalizacionih znakova je pomeranje
struktura tkiva mozga tokom rasta tumora i njihovo potiskivanje kroz postojeće
anatomske otvore (hiatus tentorii, foramen magnum; Slika 138).
II. Promene ponašanja su, uz glavobolje, najčešći generalizovani poremećaj.
Bolesnici se žale na brzu zamorljivost ili na iscrpljenost, dok njihovi ukućani
primećuju poremećaje koncentracije, zaboravnost, gubitak inicijative, inertnost,
nemarnost, neodlučnost, motornu i mentalnu sporost i druge kognitivne poremećaje.
Ovakvi ispadi se dugo objašnjavaju umorom, stresom ili depresijom. Sa
napredovanjem razvoja tumora javlja se izraženija apatija ili razdražljivost, mentalna
usporenost i pospanost, a u odmaklim stadijumima konfuznost, dezorijentacija i
demencija.
III. Epileptički napadi se manifestuju u oko trećine bolesnika sa tumorima
mozga.
Prva pojava fokalnih ili generalizovanih epileptičkih napadi u srednjem
životnom dobu uvek je znak upozorenja i obavezno zahteva neuroradiološka
isptivanja!
(B) Fokalni neurološki ispadi se obično javljaju kada su tumori mozga u
uznapredovalom stadijumu (Tabela 97).
Lečenje tumora centralnog nervnog sistema
Lečenje tumora CNS-a može biti hirurško, može se primenjivati zračna i
hemioterapija kada je reč o malignim tumorima, a bolesnicima se često daje i
simptomatska terapija koja podrazumeva primenu kortikosteroida, pre svega
deksametazona, koji redukuju peritumorski edem i smanjuju IKP, antikonvulzivne
lekove, analgetike, sedative i dr.
Gliomi mozga
Gliomi su najčešći primarni tumori mozga (polovina svih simptomatskih
intrakranijalnih neoplazmi). Njihova ključna patološka osobina je infiltrativna
www.belimantil.info www.belimantil.info
priroda: čak i kada na KT/MR snimcima tumori deluju mali, tumorske ćelije mogu da
infiltriraju tkivo i nakoliko santimetara udaljeno od osnovne tumorske mase, što je
jedno od objašnjenja nezadovoljavajuće terapije glioma. Gliomi potiču od glijalnih
ćelija ili njihovih prekursorskih matičnih čelija i uključuju astrocitome,
oligodendrogliome i ependimome. Klasifikacija glioma zasnovana je na postojanju ili
odsustvu povećane hipercelularnosti, atipiji jedara, mitozi, proliferaciji endotela i
nekrozi. Astrocitomi su podeljeni u IV stepena, pri čemu se pilocitni astrocitom (I
stepen) prvenstveno javlja kod dece ili mlađih osoba i ima odličnu prognozu, dok je
na drugom kraju spektra malignosti najmaligniji, glioblastoma multiforme (IV stepen;
Slika 139). Oligodendrogliomi (potiču od oligodendrocita i mogu da budu
kalcifikovani) i ependimomi se dele u samo dva stepena, niskomalignu i anaplastičnu
varijantu. Ependimomi potiču iz ependimalnih ćelija koje oblažu površinu komora
mozga i centralni kanal kičmene moždine i horiodne pleksuse, i posebno su česti kod
dece. Njihova najčešća intrakranijalna lokalizacija je IV moždana komora. Čak i
najmaligniji gliomi gotovo po pravilu ne metastaziraju van CNS-a!
Klinička ispoljavanja su slična u gliomima svih stepena maligniteta, ali je
različita učestalost pojedinih simptoma i znakova. Tumori niskog stepena malignosti
(I i II stepen) češće počinju epileptičkim napadima (u > 80% takvih bolesnika), bez
drugih neuroloških poremećaja (Slika 140), dok u tumorima većeg stepena malignosti
samo 25% bolesnika ima na početku epileptičke napade, ali su zato izražene
glavobolja i fokalni neurološki znaci tipa jednostranih motornih i senzornih ispada.
Nije neobična pojava ni širenje glioma preko corpusa callosuma na suprotnu stranu
(«leptirasti gliom»).
Meduloblastomi su najčešći maligni tumori detinjstva i razvijaju se u zadnjoj
lobanjskoj jami. Oni tipično zahvataju vermis malog mozga, ispunjavaju IV komoru i
infiltriraju okolno tkivo mozga. Deca sa meduloblastomom obično su stara oko 5
godina i ispoljavaju simptome povišenog IKP, nestabilnost i dvoslike.
Lečenje glioma obuhvata sva tri modaliteta u lečenju kancera: hirugiju,
radijacionu terapiju i hemioterapiju. Hirurško lečenje podrazumeva maksimalnu
ekciziju tumora. Simptomatska terapija podrazumeva lečenje edema (kortikosteroidi i
hiperosmolarni rastvori) i epileptičkih napada.
Prognoza preživljavanja za tumore I stepena iznosi i > 20 godina, dok je za
najmaligniji IV stepen < 3 godine.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Meningeomi
Meningeomi, koji čine petinu svih primarnih intrakranijalnih tumora, su
spororastući tumori koji potiču od meningealnih opni i imaju različite intrakranijalne
lokacije i lokacije u kičmenoj moždini. Najčešći su u osoba u VI i VII deceniji života.
Meningeomi se obično javljaju iznad konveksiteta hemisfera, uz falks i na bazi
lobanje. Mogu da budu multipli. Obično su inkapsulirani, ovalni i vrše pritisak na
okolne strukture, mada mogu da budu i pločasti (npr. meningeom sfenoidne kosti)
(Tabela 98). Česte su kalcifikacije meningeoma, a uz to ovi tumori mogu da uzrokuju
eroziju susednih kostiju.
I na KT-u i na MR-u meningeomi se dobro diferenciraju po ubrizgavanju
kontrasta (Slika 141). Kada se dijagnoza meningeoma postavi najvažnija odluka je da
li je terapija uopšte potrebna. Veliki broj meningeoma je asimptomatski i slučajno se
otkriva tokom KT ili MR snimanja, a ukoliko se prate godinama mogu da budu bez
uočljivijeg rasta i simptoma, pa neposredna neurohirurška intervencija tada nije
neophodna. Ukoliko bolesnik ispolji značajne tegobe tipa hemipareze, ili se tokom
neuroradiološkog praćenja uoči rast tumora, potrebno je preduzeti pre svega hirurško
lečenje bolesnika.
Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva)
Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva) predstavlja histološki
benignu neoplazmu koja se razvija iz Švanovih ćelija prvenstveno vestibularne grane
VIII kranijalnog nerva. Svoj rast započinje u unutrašnjem slušnom kanalu i širi se
prema pontocerebralnom uglu (PCU). Vestibularni švanom je najčešći tumor PCU
(ređe meningeomi, holesteatom i trigeminalni neurinom) i tokom svog napredovanja
vrši kompresiju na moždano stablo, mali mozak i kranijalne nerve. Pojava obostranog
postojanja vestibularnog švanoma ukazuje na dijagnozu neurofibromatoze tip 2.
Kroz PCU, pored vaskularnih struktura, prolaze grane od V do XI kranijalnog
nerva. Tumor svojim rastom potiskuje i komprimira susedni cerebelum, pons i
kranijalne nerve. Obzirom na spor rast, u trenutku kada postanu simptomatski mnogi
od ovih tumora su već veliki, pa i cistično izmenjeni.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Pored VIII, posebno osetljivi na pritisak u regionu pontocerebelarnog ugla su
V i VII kranijalni nerv, pa je jedan od najranijih neuroloških ispada kod tumora PCU
ugašen konjunktivalni, odnosno kornealni refleks na strani tumora!
Klinička slika počinje zujanjem u uhu (tinitus), istostranim oštećenjem sluha
do njegovog gubitka i nestabilnošću pri hodu. Kasnije se razvijaju utrnulost i ređe,
slabost polovine lica sa iste strane gde je tumor. Sa daljim rastom javlja se glavobolja,
mučnina, povraćanje, dvoslike i ataksija sa nistagmusom.
Sumnja da postoji vestibularni švanom (akustički neurinom) postavlja se
ukoliko postoji zujanje u uhu i gubitak sluha na istoj strani!
NMR snimanje identifikuje tumor i u početnoj, intrakanalikularnoj fazi, dok
se KT snimcima sa kontrastom sa sigurnošću dijagnostikuju samo tumori koji su  1,5
cm, tj. kada su već prodrli u PCU (Slika 142). Tumori PCU mogu biti praćeni
povišenim koncentracijama belančevina u likvoru!
Uobičajen je veoma dobar oporavak kod većine bolesnika posle hirurške
resekcije tumora, ali u postoperativnom periodu zaostaje visok procenat oštećenje
sluha sa ili bez slabosti muskulature lica.
Tumori hipofize
Pituitarni tumori (tumori hipofize) su po svojoj prirodi uglavnom benigni i
predstavlaju 10-15% svih intrakranijalnih tumora. Obično se javljaju kod osoba u III i
IV deceniji života.
Neurološka klasifikacija tumora hipofize zasniva se na dva principa. Prvi
uzima u obzir veličinu tumora i razlikuje mikro ( 1 cm u rasponu) i makroadenome
(> 1 cm u rasponu) (Slika 143). Mikroadenomi se obično oglašavaju simptomima
nastalim usled ekscesivne sekrecije hormona, dok makroadenomi uzrokuju simptome
pritiskom na okolno tkivo hipofize, mozga i krvne sudove. Makroadenomi mogu da
zahvate duru i kosti, da infiltriraju kavernozni sinus, okolne kranijalne nerve, sinuse
lobanje i dr.
Drugi princip klasifikacije zasniva se na endokrinološkoj aktivnosti i razlikuje
sekretorne od nesekretornih tumora. Makroadenomi kompresijom mogu da uzrokuju
destrukciju tkiva hipofize sa posledičnim panhipopituitarizmom. Od sekretornih
tumora česti su:
www.belimantil.info www.belimantil.info
(a) prolaktinomi (obično mikroadenomi);
(b) adenomi koji sekretuju hormon rasta (obično makroadenomi koji uzrokuju
akromegaliju); i
(c) adenomi koji sekretuju ACTH (Cushingova bolest).
Kraniofaringeom potiče iz ostataka embrionalnog tkiva u Rathkeovom špagu,
iz koga se kasnije formira prednji režanj hipofize. Histološki su benigni. Kliničke
manifestacije kraniofaringeoma obuhvataju kratak rast, hipotireoidizam i diabetes
insipidus, sa gubitkom vida i znacima povišenog IKP. Radiološki ga prati proširenje
turskog sedla.
Glavobolja koja prati pituitarne tumore obično nastaje rastezanjem dijafragme
sellae i susednih delova dure, ali može i da se paradoksalno smiri kada tumor probije
dijafragmu. Ispadi u vidnom polju, najčešće po tipu bitemporalne hemianopsije,
posledica su direktnog pritiska tumora na optičku hijazmu. Sa daljim rastom tumora
vid je ugrožen, ali je edem papile redak.
NMR snimanje identifikuje samo 70% mikroadenoma. Makroadenomi su
manje problematični za dijagnostiku jer se najčešće prikazuju kao velike supraselarne
mase koje uzrokuju destrukciju selarne regije.
Hirurško lečenje rezervisano je za slučajeve kada je pritisnut vidni put, a
radioterapija se koristi kod rezistentnih rekurentnih adenoma. Hormonska
suplementarna terapija se preporučuje kada postoji deficit hormona hipofize.
Primarni limfomi mozga
Primarni limfomi mozga su najčešće non-Hodgkinski B limfomi koji su
lokalizovani skoro isključivo u CNS-u i obično se javljaju kod osoba sa
kongenitalnom i/ili stečenom imunodeficijencijom (AIDS, imunosupresija nakon
transplantacije organa). Sistemski limfomi mogu da metastaziraju u CNS u bilo kom
trenutku svog razvoja.
Lečenje primarnih limfoma mozga obuhvata zračenje i hemioterapiju i
omogućava preživljavanje i od nekoliko godina. Hirurško lečenje se ne preporučuje.
Spinalni tumori
www.belimantil.info www.belimantil.info
U poređenju sa intrakranijalnim tumorima, učestalost spinalnih tumora je 4
puta manja. Klinički se razlikuju: (a) intramedularni spinalni tumori (10% svih
spinalnih tumora), koji su najčešće spororastući i nisu operabilni (ependimomi i
astrocitomi) i koji direktno deluju na unutrašnje strukture kičmene moždine efektom
tumorske mase, edemom ili razvojem siringomijelije; i (b) ekstramedularni spinalni
tumori, koji svoje dejstvo ostvaruju spoljnim pritiskom na kičmenu moždinu i njene
korenove, kao i okluzijom krvnih sudova kičmene moždine sa njenim posledičnim
infarktom. Ekstramedularni tumori se dele na ekstraduralne (skoro uvek sekundarni
metastatski tumori koji imaju lošu prognozu) i intraduralne spinalne tumore
(neurofibromi, švanomi, meningeomi). Intramedularni tumori su češći kod dece, a
ekstramedularni kod odraslih.
Primarni intramedularni spinalni tumori se obično protežu kroz veći broj
kičmenih segmenata, a retko i celom dužinom kičmene moždine. Prva manifestacija
intramedularnih tumora može da bude nespecifični bol u leđima. Obzirom na
intramedularnu lokalizaciju tumora dalji razvoj kliničke slike može da bude isti kao
kod siringomijelije.
Ekstramedularni spinalni tumori obično oštećuju samo par susednih segmenata
kičmene moždine na koje vrše pritisak. I kod njih je prvi simptom najčešće
radikularni bol i parestezije. Za ekstraduralne tumore su specifični koštana bol i
palpatorna osetljivost u regionu gde se nalazi tumor.
NMR i KT dijagnostika su ključne radiološke metode. Ukoliko tumorska masa
izazove kompletan blok subarahnoidalnog prostora, likvor dobijen lumbalnom
punkcijom je često ksantohroman sa visokim nivoima proteina (i do > 1000 mg/dL),
dok je kod nekompletnog bloka proteinorahija nešto manja, a likvor je bistar ili lako
opalescentan. Citološki pregled likvora je koristan ukoliko se sumnja na maligne
tumore.
Osnovna terapija, kada god je to moguće, je hirurško odstranjivanje spinalnog
tumora.
Metastatski tumori
Metastatski tumori CNS-a predstavljaju loš prognostički znak. Gotovo bilo
koji malignitet može da metastazira u mozak, ali su najčešće (85% svih metastatskih
tumora u CNS-u) u pitanju karcinom pluća, karcinom dojke, maligni melanom,
www.belimantil.info www.belimantil.info
karcinom bubrežnih ćelija i kolorektalni karcinom, dok metastaze retko prate
malignitete prostate, pankreasa i materice. Zanimljivo je da se simptomi i znaci
intrakranijalnog poremećaja uzrokovanog metastazama mogu ispoljiti i pre nego što
se nađe sistemski malignitet, a kod nekih bolesnika sa on nikada i ne identifikuje.
Kliničke manifestacije najviše zavise od lokalizacije metastatskog tumora.
Nisu retke ni asimptomatske metastaze koje se slučajno otkrivaju. Glavobolja je
prisutna u 70-75%bolesnika, a mogu da se ispolje i epileptički napadi, hemipareze,
kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja, i, u najtežim slučajevima, poremećaji
svesti. Ukoliko se radi o brojnim, malim metastazama mozga, klinička slika može biti
ista kao kod difuznih encefalopatija bez ikakvih znakova lateralizacije (Slika 144).
Ishod metastatskih tumora primarno zavisi od postignute kontrole nad
primarnim malignim tumorom. Metastatski tumori se leče hirurški (ako postoje do 2
intrakranijalna metastatska žarišta, ako je poznat primarni tumor i ako maligna bolest
nije diseminovana) uz sledstvenu frakcionisanu radioterapiju.
Meningealna karcinomatoza
Meningealna karcinomatoza nastaje usled infiltracije meningealnih ovojnica
malignim ćelijama iz primarnog tumora neke druge lokalizacije. Najčešće se javlja
kod hematoloških maligniteta (npr. akutna limfocitna leukemija, limfomi), dok su od
solidnih tumora najčešći uzročnici karcinom dojke i pluća, maligni melanom i
gastrointestinalni kanceri. Uobičajeni način diseminacije je putem krvi iz primarnih
malignih tumora, ali i širenjem iz koštanih metastaza preko venskih sinusa, kao i
metastaza u mozgu preko likvorskog sistema.
Kliničko ispoljavanje zavisi od toga da li se radi o intrakranijalnoj (glavobolja,
promene u mentalnom statusu, konfuznost, muka, povraćanje, epileptički napadi,
ispadi na kranijalnim nervima, oštećenje vida, poremećaj senzibiliteta lica, pozitivni
meningealni znaci, edem papile) ili spinalnoj lokalizaciji promena (poremećaji hoda,
slabost ekstremiteta, parestezije, radikularni bolovi, poremećaj kontrole sfinktera,
sindrom caude equine).
Analizom likvora nalaze se maligne ćelije u 60% bolesnika već pri prvoj
punkciji, ali je ponekad potrebno da se punkcije ponavljaju (najmanje tri) radi
potvrđivanja dijagnoze. Obično je povišen pritisak likvora, broj ćelija i nivo proteina,
www.belimantil.info www.belimantil.info
dok su vrednosti glikorahije snižene. Određivanje tumorskih markera u likvoru može
da pruži indirektne dokaze o postojanju leptomeningealnih metastaza.
Lečenje uključuje radioterapiju, intratekalnu i/ili intraventrikularnu
hemioterapiju i ponekad sistemsku primenu citostatika.
Paraneoplastični poremećaji nervnog sistema
Tumori svoja štetna dejstva mogu da ostvare ne samo direktnim efektom na
nervno tkivo, već i udaljenim, najčešće imunski posredovanim efektima. Radi se o
tzv. paraneoplastičkim neurološkim poremećajima. Predpostavlja se da je u pitanju
imunološki odgovor na antigene koje eksprimiraju određeni specifični kanceri, ali isti
imunološki mehanizmi ukršteno reaguju i na slične intraneuronalne antigene u
centralnom i perifernom nervnom sistemu i uzrokuju čitav niz neuroloških sindroma
(Tabela 99). Tumori koji su najčešće uključeni u ovakav scenario su mikrocelularni
kancer pluća, timom, limfomi i drugi. Zanimljivo je da u preko polovine bolesnika
simptomi paraneoplastičkih poremećaja se manifestuju pre nego što je utvrđeno
postojanje tumora koji su u njihovoj osnovi. Dijagnoza ovih poremećaja je olakšana
uvođenjem seroloških testova koji se zasnivaju na otkrivanju specifičnih
antineuronalnih antitela u serumu i likvoru bolesnika.
Idiopatska intrakranijalna hipertenzija
Kod bolesnika koji ima edem papile očnog živca i žali se na uporne
glavobolje, neurolog je dužan da prvo posumnja na intrakranijalni tumor, opstruktivni
hidrocefalus, intrakranijalnu hipertenziju i hipertenzivnu encefalopatiju. Međutim,
ukoliko se neophodnim radiološkim i drugimispitivanjima isključe ova stanja, kao i
drugi poznati uzroci povišenog intrakranijalnog pritiska, postavlja se dijagnoza
pseudotumora cerebri ili benigne intrakranijalne hipertenzije, mada se kao korektniji
danas koristi naziv idiopatska intrakranijalna hipertenzija (IIH). Iako je spontani
oporavak čest, naziv benigna nije uvek odgovarajući jer kod bolesnika sa edemom
papile nekada dolazi do ispada u vidnom polju koji kod jednog broja može da
progredira do gubitka vida.
Dijagnoza IIH se postavlja isključivanjem poznatih uzroka intrakranijalne
hipertenzije. Neurološke manifestacije su, osim glavobolje (difuzna, sa pogoršanjem
www.belimantil.info www.belimantil.info
pri naporima i pri budjenju), obično prisutan edem papile i proširenje slepe mrlje, dok
je ostali nalaz uglavnom uvek normalan (Tabela 100). Bolesnici mogu da se žale na
kratkotrajna zamućenja vida (obskuracije) posebno nakon naglih promena položaja.
Glavobolja može mesecima da prethodi postavljanju dijagnoze. Likvor je normalnog
sastava, a povišenog pritiska (> 200 mm H
2
O). Povremeno se na KT ili NMR
ispitivanjima uočavaju izuzetno sužene komore.
S obzirom da se ovaj poremećaj najčešće javlja kod mlađih, gojaznih žena,
kod ovih bolesnica se savetuje smanjivanje telesne težine. U terapiji može da se
pokuša sa primenom ponavljanih lumbalnih punkcija kojima se odstranjuje do 30 ml
likvora u cilju sniženja pritiska likvora, ali je uspešnost ovakvih terapijskih punkcija
pod znakom pitanja. Preporučuje se primena furosemida, acetazolamida i manitola.
Za acetazolamid (250-750 mg dnevno), inhibitor ugljene anhidraze, je pokazano da
smanjuje stvaranje i pritisak likvora. Kod bolesnika koji imaju neizdržljivu
glavobolju i progresivno oštećenje vida, indikovan je lumbo-peritonealni šant ili
dekompresija očnog živca.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 95. Klasifikacija tumora CNS-a
Primarni tumori mozga
Glijalni tumori
Limfomi
Pinealni tumori
Meninegalne neoplazme
Meningeom
Hemangiopericitom
Tumori lobanje i kranijalnih nerava
Pituitarni tumori
Spinalni tumori
Ekstramedularni tumori
Intramedularni tumori
Intraduralni tumori
Vertebralni tumori
Metastaski tumori
Parnhimatozne metastaze
Leptomeningealne metastaze
Metastaze u kičmenoj moždini
Vaskularni tumori i malformacije
Kongenitalni CNS tumori
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 96. Kliničke manifestacije povišenog intrakranijalnog pritiska
Subjektivne žalbe Glavobolja, povraćanje, apatija
Znaci preteće hernijacije Konfuznost, poremećaji disanja, bradikardija, hipertenzija,
proširene zenice, povremeni ekstenzorski spazmi trupa
(opistotonus) i ekstremiteta
Oftalmološki nalazi Edem papile, proširenje slepe mrlje, epizode slepila,
slabosti pokretača očnih jabučica, povremeno oštećenje n.
abducentisa
Radiografija lobanje Impressiones digitatae, prošireno tursko sedlo sa
demineralizacijom njegovog dorzuma, kod dece diastaza
sutura lobanje
KT/MR Male komore, promena periventrikularnog signala, nalaz
uzročnog faktora (tumor, infekcija, krvarenje)
EEG Difuzno poremećan, nespecifičan
Lumbalna punkcija Kontraindikovana ukoliko se sumnja na znatnije povišenje
intrakranijalnog pritiska
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 97. Specifične manifestacije tumora mozga određene lokalizacije
Frontalni režanj Epileptički napadi, promene ponašanja, demencija, poremećaj
hoda, hemipareza i afazija (ukoliko je tumor u dominantnoj
hemisferi)
Okcipitalni režanj Homonimna hemianopsija, nedovoljno formirani poremećaji
vida
Temporalni režanj Promene ponašanja, poremećaj govornih funkcija (ukoliko je
tumor u dominantnoj hemisferi), olfaktivni i parcijalni-
kompleksni epileptički napadi, ispadi u vidnom polju
Corpus callosum Demencija (ukoliko je tumor u prednjim delovima corpusa
callosuma); promene ponašanja, težak gubitak pamćenja sa
amnestičkim sindromom (ukoliko je tumor u spleniumu
corpusa callosuma). Postoje slučajevi bez ikakvih simptoma.
Pontocerebelarni
ugao
Istostrani gubitak sluha, trnjenje i retko slabost polovine lica,
slabost, ataksija, tinitus
Pinealni tumori Nemogućnost usmeravanja pogleda naviše (Parinaudov
sindrom) i abnormalna reakcija zenica, hidrocefalus
Mali mozak Glavobolja, ataksija, nistagmus, ponekad bol u vratu
Meningeom
olfaktivnog žleba
Anosmija
Hipofiza Bitemporalna hemianopsija, glavobolja
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 98. Kliničke manifestacija meningeoma u zavisnosti od njihove lokalizacije
Lokacija Najčešća prva (početna)
manifestacija
Manifestacije u daljem toku
bolesti
Olfaktivni žleb Anosmija Epileptički napadi, glavobolja,
promene ličnosti i ponašanja
zbog zahvatanja frontalnog
režnja, moguće oštećenje
optičkog nerva
Konveksitet hemisfera Epileptički napadi Glavobolja, hemipareza
Parasagitalno (falks) Parapareza, ponekad
obostrani znak
Babinskog
Fokalni motorni/senzorni
epileptički napadi koji počinju u
nozi i šire se prema telu, ruci i
licu
Krila sfenoidne kosti Poremećaji vida
(jednostrani)
Egzoftalmus, hemipareza,
glavobolja, epileptički napadi.
Tuberculum sellae Poremećaji vida, bledilo
optičkih diskova
Progresivni poremećaj vidnog
polja
Pontocerebelarni ugao Gubitak sluha, vertigo Poremećaji V i VII kranijalnog
nerva, kompresija moždanog
stabla
Foramen magnum Spastička kvadripareza,
disfagija, dizartrija
Deficit donjih kranijalnih nerava
Intraventrikularna Intermitentne glavobolje
i povraćanje
Progresivni hidrocefalus
Intraspinalna Progresivna parapareza Senzorni ispadi u donjim
ekstremitetima, gubitak kontrole
sfinktera
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 99. Klasifikacija najvažnijih imunski posredovanih paraneoplastičnih
neuroloških poremećaja
Deo nervnog sistema koji je zahvaćen Klasični sindromi
Centralni nervni sistem Encefalomijelitis
Limbički encefalitis
Degeneracija malog mozga
Opsoklonus-mioklonus
Ganglije zadnjih korenova ili periferni nervi Subakutna senzorna neuronopatija
Gastrointestinalna pareza
Mišići Dermatomiozitis
Neuromišićna spojnica Lambert- Eatonov sindrom
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 100. Kliničke karakteristike idiopatske (benigne) intrakranijalne
hipertenzije
 Obično difuzna glavobolja (mesecima pre postavljanja dijagnoze)
 Obično kod mladih žena
 Često gojazne osobe
 Često uz neregularne menstruacione cikluse
 Mogu da se žale na tinitus i mrkosvestice
 Čest edem papile
 Ponekad pareza n.abducensa
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 139. Glioblastoma multiforme u frontalnoj regiji mozga
Slika 140. Infiltrativni gliom niskog maligniteta u temporalnom režnju u T2 (A) i T1
NMR sekvenci (B)
Slika 141. Meningeom okcipitalnog režnja
Slika 142. Veliki tumor pontocerebelarnog ugla sa kompresijom okolnih moždanih
struktura
Slika 143. Veliki makroadenom hipofize sa supraselarnom propagacijom
Slika 144. Multiple metastaze u moždanom tkivu
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 139
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 140
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 141
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 142
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 143
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 144
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXVIII poglevlje
Cerebrovaskularne bolesti
Definicija i osnove klasifikacije
Cerebrovaskularne bolesti (CVB) obuhvataju širok spektar bolesti i poremećaja u čijoj
je osnovi oštećenje krvnih sudova mozga. Simptomi CVB mogu da se razviju naglo i tada
govorimo o moždanom udaru (MU; "šlog") ili se razvijaju postepeno.
Moždani udar označava naglo nastali fokalni, nekonvulzivni neurološki poremećaj,
koji traje duže od 60 minuta i sem vaskularnih uzroka (vaskularnog oštećenja) ne može se
otkriti drugi razlog opisanih poremećaja.
Osnovna karakteristika MU je nagli početak neuroloških simptoma. Povremeno se
radiološki (KT i NMR) otkrivaju "nemi infarkti", koji su se razvili bez jasnih kliničkih
manifestacija, bilo stoga što su se odigrali u tzv. "nemim" zonama mozga ili stoga što
bolesnik, odnosno njegovi ukućani nisu prepoznali diskretne i manje izražene simptome.
MU se klasifikuje prema patologiji koja je u osnovi fokalnog oštećenja mozga, pa
razlikujemo:
(a) ishemički MU, koji nastaje usled nedovoljnog priliva ili potpunog prekida dotoka
krvi u određeni region mozga, što za posledicu ima razvoj infarkta mozga (Slika 145). On čini
75%-85% svih MU i nastaje usled okluzije krvnog suda embolijskim materijalom ili razvojem
tromboze in situ.
(b) Hemoragički MU, koji nastaje usled rupture krvnog suda ili vaskularne
malformacije, sa izlivom krvi u parenhim mozga (intracerebralne hemoragije) ili u
subarahnoidalni prostor (subarahnoidalna hemoragija; SAH).
Neurološki simptomi i znaci odražavaju mesto i veličinu MU, ali najčešće nisu od
posebne koristi u diferencijalnoj dijagnozi MU.
Ispoljavanje glavobolje, povraćanja, epileptičkih napada ili kome sa većom
verovatnoćom ukazuje da je razlog MU krvarenje, a ne infarkt mozga!
Prema brzini razvoja i trajanja simptoma, razlikuju se dva podtipa ishemičkog MU:
(a) tranzitorni ishemički atak (TIA) je funkcionalni poremećaj, bez morfoloških
promena, koji se mora ozbiljno shvatiti kao upozorenje o pretećem ozbiljnijem vaskularnom
www.belimantil.info www.belimantil.info
događaju. Naime, 90 dana nakon TIA rizik od MU iznosi 10%-20%, a gotovo polovina
bolesnika koja nakon TIA doživi MU sa razvojem infarkta to doživi unutar prva dva dana od
TIA. Ipak, kod samo petine bolesnika moždanom udaru prethodi TIA.
Tranzitorni ishemički atak je kratkotrajna epizoda neurološke disfunkcije uzrokovana
fokalnom ishemijom mozga ili retine, sa kliničkim simptomima koji tipično traju manje od 60
minuta, povlače se u potpunosti i nema dokaza (KT ili NMR) postojanja akutnog infarkta
mozga.
(b) Kompletan ili stabilan moždani udar označava MU čiji se deficit potpuno razvio
neposredno po početku bolesti i ostao nepromenjen tokom 72 sata.
Pogoršanje tokom prvih sati ili dana, ne duže od 3 dana od početka tegoba, ranije je
nazivano moždanim udarom u razvoju.
Vaskularna anatomija centralnog nervnog sistema
Mozak se kao organ odlikuje izuzetno visokim energetskim potrebama. Iako iznosi
samo 2% (~ 1500 g) ukupne telesne težine, on sam troši oko 20% kiseonika i glikoze koje se
ukupno troše u telu. U stanju mirovanja, od 70 ml krvi koje svaka srčana kontrakcija potisne u
ushodnu aortu, čak 10-15 ml je "namenjeno" mozgu. Prema tome, mozak zahteva kontinuirano
i stacionarno snabdevanje glukozom i kiseonikom i, obzirom da ne poseduje rezerve, samo
nekoliko minuta smanjenja ovih substrata ispod kritičnog praga rezultira u disfunkciji mozga.
Ukupan protok krvi kroz mozak iznosi 50ml/min/100 g tkiva. Za tako osetljiv organ
kao što je mozak bilo bi veoma štetno ako bi protok krvi zavisio od sistemskog pritiska koji je
podložan promenama. Stoga u mozgu postoje mehanizmi cerebralne autoregulacije protoka
krvi koji omogućavaju da se u širokom rasponu arterijskog pritiska (60-160 mm Hg) održava
konstantan protok, tj. da perfuzija mozga ne zavisi od promena na "periferiji". Deo
autoregulacije se zasniva na mišićnom omotaču glavnih arterija mozga koje se kontrahuju u
odgovoru na porast krvnog pritiska, odnosno dilatiraju u odgovoru na njegov pad. Pored toga,
arteriole mozga su izuzetno osetljive na promene parcijalnih pritisaka ugljen dioksida (pCO
2
) i
kiseonika (pO
2
) u arterijskoj krvi. Na primer, porast pCO
2
izaziva dilataciju arteriola i porast
krvnog protoka, a njegov pad (npr. tokom hiperventilacije) konstrikciju arteriola i pad protoka.
Promene u pO
2
imaju suprotan efekat.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Perfuziju mozga obezbeđuju karotidne i vertebralne arterije, a u kliničkom žargonu
karotidne arterije i njihove grane nazivamo prednjim (karotidnim) slivom (prednjom
cirkulacijom), dok vertebrobazilarni sliv i njegove grane nazivamo zadnjim slivom (zadnjom
cirkulacijom) (Slika 146).
Unutrašnja karotidna arterija (a. carotis interna) se, kao i spoljašnja, odvaja od
zajedničke karotidne arterije u vratu, obično u nivou četvrtog vratnog pršljena (bifurkacija) i
putem karotidnog kanala ulazi u prednju lobanjsku jamu. Karotidni sistem snabdeva uz
optičke nerve i retinu, prednji deo moždanih hemisfera (frontalni, parijetalni i prednji deo
temporalnog režnja). Intrakranijalno, unutrašnja karotidna arterija se deli na srednju (a. cerebri
media) i prednju (a. cerebri anterior) moždanu arteriju (Slika 147).
Najveća grana, srednja moždana arterija je zapravo produžetak unutrašnje karotidne
arterije. Njene kortikalne grane snabdevaju krvlju gotovo celu površinu kore (Slika 148). Iz
nje polaze penetrantne lentikulostrijatne arterije, koje pod pravim uglom ulaze u parenhim
mozga i između ostalog ishranjuju najveći deo bazalnih ganglija, kao i gornje delove prednjeg
i zadnjeg kraka capsulae internae.
Prednja moždana arterija svojim kortikalnim granama snabdeva krvlju medijalnu i
orbitalnu površinu frontalnog režnja (Slika 149).
Vertebralne arterije (aa. vertebrales) potiču iz a. subclavie i kroz poprečne otvore
(foramina transversalis) pršljenova vratne kičme (Slika 146) dolaze do baze lobanje, probijaju
duru i na granici ponsa i produžene moždine spajaju se u bazilarnu arteriju (a. basilaris).
Grane bazilarne arterije (paramedijalne, kratke i i duge lateralne cirkumferentne grane)
ishranjuju moždano stablo (Slika 150). Bazilarna arterija završava grananjem u desnu i levu
zadnju moždanu arteriju (a. cerebri posterior), koje snabdevaju krvlju donju površinu
temporalnog, te medijalnu i donju površinu okcipitalnog režnja (Slika 151).
Između arterija i arterijskih slivova postoji bogata mreža anastomoza od kojih je
najznačajniji sistem Willisovog šestougla na bazi mozga (Slika 152). Male penetrantne arterije
i arteriole su završne arterije, bez značajnijih međusobnih veza.
Patofiziologija ishemije mozga
www.belimantil.info www.belimantil.info
Ishemija mozga se definiše kao prekid cirkulacije barem u delu moždanog tkiva u toj
meri da do njega ne dolazi dovoljno kiseonika, glukoze i drugih neophodnih sastojaka za
podršku funkcija mozga, niti se odvode metabolički produkti. Već 30 sekundi po prekidu
krvnog protoka nastupa poremećaj metabolizma mozga. Nakon jedne minute nastupa
poremećaj funkcije neurona. Nakon 5 minuta anoksija pokreće lanac metaboličkih promena
koje rezultiraju u infarktu mozga. Međutim, ukoliko bi se protok krvi dovoljno brzo ponovo
uspostavio, oštećenje bi moglo biti reverzibilno!
U kliničkom smislu, prekid cirkulacije u mozgu izaziva gubitak svesti za oko 10
sekundi, a gubitak spontane električne aktivnosti za oko 20 sekundi. To znači da ubrzo po
početku ishemije mozak postaje električki "tih" i nesposoban za održavanje procesa transporta
i sinteze. Međutim, prema histološkim kriterijumima, moždano oštećenje se javlja posle
najmanje 5 minuta ishemije. Ovaj vremenski raskorak predstavlja zaštitni mehanizam u toku
koga se "mozak primiri dok ne prođe oluja" ili, drugim rečima, "mozak žrtvuje funkciju da bi
se očuvala struktura ćelije".
Najraniji biološki odgovor na fokalnu moždanu ishemiju je relativno brz razvoj
kolateralne cirkulacije, čiji je cilj da se ograniči oblast ishemije. Ovaj odgovor može biti
kompromitovan aterosklerozom ili nekim drugim okluzivnim poremećajem arterija mozga.
Okluzija neke od glavnih arterija mozga izaziva naglo smanjenje protoka krvi u onim
oblastima mozga koje ta arterija vaskularizuje. Međutim, granica između ishemičkog i tkiva sa
normalnom perfuzijom nije oštra: redukcija protoka je najveća u centru ishemičkog žarišta, a
zatim je progresivno sve manje izražena što se više udaljavamo od tog centra (Slika 153).
Upravo taj periferni deo ishemičke teritorije u kome je smanjenje protoka manje izraženo,
naziva se zonom ishemičke penumbre, u kojoj još uvek postoji izvestan rezidualni protok krvi i
u kojoj su neuroni funkcionalno "nemi", ali strukturno još uvek očuvani. U centru ishemičke
zone nastaju ireverzibilne promene i infarkt mozga. Suprotno, funkcionalni poremećaji
neurona u zoni penumbre potencijalno su reverzibilni pod uslovom da se u relativno kratkom
vremenskom intervalu ponovo uspostavi protok krvi. Međutim, zona penumbre nije statična i
ukoliko se recirkulacija ne odigra, stanje u ovoj zoni se pogoršava, tj. zona infarkta se širi na
račun okolnih predela penumbre. U kliničkom smislu, terapijski pokušaji rekanalizacije
okludiranog krvnog suda, uspostavljanja ponovnog protoka krvi i eventualna primena
neuroprotektivnih lekova upravo je i usmerena na zonu penumbre, jer se, na žalost, u
www.belimantil.info www.belimantil.info
centralnoj zoni infarkta, koju karakterišu ireverzibilne promene, ne može očekivati bilo kakav
efekat. Kakva je to kaskada događaja koje pokreće ishemija moždanog tkiva?
Lanac događaja koji na nivou neurona uzrokuje njihovu disfunkciju i, konačno, smrt,
između ostalog obuhvata energetsko osiromašenje (pad ATP-a), sa prekidom rada jonskih
pumpi koje kritično zavise od utroška energije, sa posledičnom depolarizacijom ćelijskih
membrana i nekontrolisanim oslobađanjem neurotransmitera koji u povišenim
koncentracijama toksično deluju na neurone (npr. glutamat). Depolarizacija i aktivacija
određenih receptora tokom oslobađanja neurotransmitera uzrokuje otvaranje različitih vrsta
kalcijumskih kanala, sa posledičnim ulaskom i nagomilavanjem jona kalcijuma u ishemičkim
ćelijama. Završni rezultat je slom intracelularne homeostaze kalcijuma sa njegovim
nagomilavanjem do toksičnih nivoa, koji pokreću kaskadu fatalnih, degradacionih procesa koji
uzrokuju smrt neurona (oštećenje mitohondrija, oslobađanje slobodnih radikala, poremećaj
citoskeleta, aktivacija degradacionih enzima tipa proteaza, fosfolipaza i endonukleaza,
promena u fosforilaciji proteina i transkripciji gena) (Slika 154).
Na Tabeli 1 su prikazani najčešći uzroci infarkta mozga, uz napomenu da i nakon
detaljnih ispitivanja u 15%-25% bolesnika uzrok MU ostaje nepoznat.
(a) Infarkt izazvan aterosklerozom velikih krvnih sudova mozga. Aterosklerotske ploče
se prvenstveno stvaraju na račvama velikih krvnih sudova (Slika 155): npr. bifurkacija
zajedničke karotidne arterije, ušće prednje i srednje moždane arterije, kao i ušće vertebralnih
arterija iz stabla a. subclaviae. Ishemija je tada posledica smanjene perfuzije usled stenoze ili
okluzije krvnog suda. Međutim, aterosklerotska stenoza ili okluzija može da izazove infarkt
mozga i embolizacijom: embolus se odvaja od proksimalne aterosklerotske lezije i nošen
strujom krvotoka okludira distalne arterijske grane. Embolizacija je češći uzrok MU u podučju
a. cerebri mediae, dok je izražena ateroskleroza sa formiranjem tromba in situ češća u slivu a.
basilaris.
(b) Kardiogeni embolizam takođe uključuje deo tromba koji se odvaja iz trombotičke
mase u strukturama srca i nošen krvotokom okludira neku distalnu intrakranijalnu arteriju
dovoljno malu da se tromb zaglavi. Pored tromba, embolizacionu masu mogu da čine
neoplastične ćelije, vazduh, mast (kod preloma dugih kostiju) i dr.
(c) Lakunarni infarkti posledica su patologije malih perforantnih krvnih sudova mozga.
Radi se o ishemičkim infarktima u dubljim delovima mozga (subkortikalna bela masa, capsula
www.belimantil.info www.belimantil.info
interna, bazalne ganglije, pons i dr.), nakon kojih posle likvefakcije ostaju male šupljine u
tkivu mozga (lakune) promera do 15 mm. Obzirom da je dijametar ovih sudova samo 200-400
m, angiografija mozga je najčešće normalna.
(d) Pored navedenih, postoje i drugi, ređi etiološki faktori ishemičkog MU, čiji je
značaj posebno izražen kod mlađih bolesnika sa MU (Tabela 101).
Na primer, vaskulitisi su praćeni inflamacijom i nekrozom zidova krvnih sudova.
Ponekad je ovim procesom zahvaćen samo CNS-a ili se njegova oštećenja ispoljavaju u
sklopu generalizovane sistemske bolesti (npr. sistemski lupus eritematozus, reumatoidni
artritis i dr.).
Poremećaj bilo kog sastojka krvi (eritrociti, trombociti, proteini) može biti u osnovi
MU, posebno kod mlađih bolesnika. Najčešći poremećaji eritrocita su anemija srpastih ćelija i
polycythemia vera u kojima je hiperviskozitet krvi osnovni patofiziološki mehanizam.
Poremećaji specifičnih proteina uzrokuju MU povećanjem viskoziteta ili protrombotičkim
dejstvom. Najzad, čitav niz poremećaja koagulacije povezan je sa ishemičkim MU ili venskim
trombozama mozga.
Pod hipertenzivnom encefalopatijom se podrazumeva poremećaj moždane funkcije
izazvan naglim i izraženim porastom krvnog pritiska. Klinički simptomi i znaci obuhvataju
glavobolju, mučninu i povraćanje, poremećaje vida, konfuznost do težih poremećaja svesti, pa
i kome, i generalizovane epileptičke napade. Fokalni znaci se u početku po pravilu ne javljaju,
a ukoliko se jave obično znače razvoj fokalne infarktne zone. Pregledom retine konstatuje se
spazam malih arterija, uz edem papile i same retine. Postoji stav da je eklampsija specijalna
forma hipertenzivne encefalopatije u trudnoći. Patološke promene u mozgu su fokalni ili
globalni edem mozga, petehijalne hemoragije i akutne zone infarkta. Ovo stanje spada u
urgentna stanja i zahteva hitnu primenu antihipertenyivne terapije (intraveski labetolol,
natrijum nitroprusid, nikardipin, ACE-inhibitori, hidralazin).
Epidemiologija moždanog udara
Akutni MU je treći uzrok smrtnosti i prvi uzrok invaliditeta u razvijenim zemljama
sveta: procenjuje se da svakih 45 sekundi jedna osoba doživi, a svakih tri minuta jedna osoba
umire od posledica MU. Incidenca MU je 150-200 slučajeva na 100000 osoba godišnje. Radi
www.belimantil.info www.belimantil.info
se stoga o veoma čestom oboljenju sa visokim stepenom smrtnosti (~ 30%; najveći u prvih
mesec dana, posebno kod hemoragičkih MU). Ne manje ozbiljna je i činjenica da je ovo
neurološka bolest sa najvećim stepenom invaliditeta. Samo oko polovine preživelih kasnije
bude nezavisna i vrati se uobičajenim radnim i drugim aktivnostima, dok preko 30% nije
sposobno za preživljavanje bez tuđe pomoći. Nad bolesnicima koji su doživeli MU visi
Damoklov mač mogućnosti da se MU ponovi. Bar trećina bolesnika će unutar 5 godina nakon
prvog, doživeti ponovljeni MU.
Faktori rizika za razvoj moždanog udara
S obzirom da su mogućnosti lečenja već nastalog MU skromne, od presudnog značaja
je prevencija ove bolesti. Poznavanje faktora rizika za CVB i njihovo blagovremeno
uklanjanje ili kontrolisanje izuzetno su značajni za smanjenje incidence MU.
U faktore rizika na koje se ne može uticati spadaju:
(a) starost (odmakle godine su veoma važan faktor rizika za MU i sa svakom
decenijom posle 55. godine taj rizik se udvostručuje);
(b) pol (muškarci su u većem riziku da dožive MU);
(c) rasa (izgleda da je rizik od MU veći u crnoj i žutoj rasi);
(d) nasleđe (porodična pojava bolesti povećava sklonost ka nastanku MU, što se može
objasniti dejstvom genetičkih faktora, faktora sredine i stila života, koji su zajednički za jednu
porodicu).
Mnogo značajniji su faktori rizika na koje se može uticati.
(a) Hipertenzija je najvažniji faktor rizika za nastanak ishemičkog i posebno
hemoragičkog MU. Osoba sa hipertenzijom (bilo sistolnom ili dijastolnom) ima 3 puta veći
rizik od nastanka MU, a njeno uspešno lečenje smanjuje ovaj rizik i za 50%. Hronična
hipertenzija je povezana sa razvojem veoma malih Charcot-Bouchardovih aneurizmi u capsuli
interni i bazalnim ganglijama. Čak do 70% primarnih intracerebralnih krvarenja kod
hipertenzivnih bolesnika objašnjava se njihovom rupturom.
(b) Fibrilacija pretkomora uzrokuje 15%, a kod osoba  80 godina i 30% svih MU.
Uvođenje antikoagulantne terapije kod ovih bolesnika smanjuje rizik za 70%.
www.belimantil.info www.belimantil.info
(c) Bolesti srca (kardiomiopatija, koronarna bolest, bolesti zalistaka i dr.) su značajan
rizik: mali broj bolesnika sa MU (14%) nema i neko srčano oboljenje.
(d) Šećerna bolest povećava rizik od MU oko dva puta.
(e) Dislipidemije (povišene vrednosti ukupnog holesterola, LDL-holesterola,
triglicerida i lipoproteina (a), kao i snižene vrednosti HDL-holesterola, povećavaju rizik za
nastanak ishemičkog, ali ne i hemoragičkog MU.
(g) Pušenje cigareta je u svim starosnim grupama povezano sa povećanim rizikom od
MU za 50%. Rizik je veći čak i kod osoba koje su pasivno izložene dimu (pasivni pušači).
Nakon prestanka pušenja rizik se već nakon prve godine smanjuje za 50%, ali se normalizuje
tek posle 5-9godina.
Najzad, pod potencijalnim faktorima rizika za MU obuhvatamo one čiji nepovoljni
efekat postoji, ali nije dovoljno dobro dokumentovan (gojaznost, fizička neaktivnost, način
ishrane, zloupotreba alkohola, hiperhomocisteinemija, supstituciona hormonska terapija,
upotreba oralnih kontraceptiva i dr.).
Klinička slika ishemičkog moždanog udara
Iako definicija MU uključuju naglo nastali početak, ima izvesnih razlika u brzini
razvoja MU u zavisnosti od etiologije, tj. patogeneze. Kada je neurološki deficit najviše
izražen na samom početku bolesti najverovatnije se radi o embolijskom MU, a ukoliko se
neurološka simptomatologija razvija postupnije (pogoršanje praćeno delimičnim oporavkom,
pa opet pogoršanjem) verovatnije je da se radi o trombozi. Kontinuirano pogoršanje
neurološkog deficita od početka bolesti, sa razvojem simptoma povišenog IKP, ukazuje na
intracerebralnu hemoragiju.
Relativno retko se simptomi akutnog MU pogoršavaju u prvih nekoliko nedelja bolesti
i tada je neophodno detaljno neurološko ispitivanje kako bi se napravila diferencijalna
dijagnoza ka drugim neurološkim bolestima (npr. tumor, zapaljenje i sl.). Pridružena somatska
pogoršanja (npr. zapaljenje pluća, aritmije, urinarne infekcije, anemije i sl.) mogu takođe da
uzrokuju kasniju progresiju neurološke simptomatologije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Najzad, u akutnoj fazi ishemičkog MU moguće je da se javi i dramatično poboljšanje
simptoma, što je najčešće posledica migracije embolusa iz većeg u manje, distalne krvne
sudove, a obično se vidja kod kardiogenih embolizacija.
Tranzitorni ishemički atak
Tranzitorni ishemički atak (TIA) predstavlja alarm da postoji ozbiljno oštećenje
moždane cirkulacije i sama pojava tranzitornog vaskularnog poremećaja predstavlja vrlo jak
faktor rizika za razvoj MU. Uzrok TIA je isti kao i uzrok akutnog ishemičkog MU:
hipoperfuzija, embolizacija ili tromboza. Simptomi bolesti se u potpunosti povlače za 15 do 60
minuta, a tranzitorni gubitak vida na jednom oku (amaurosis fugax) najčešće traje manje od 5
minuta.
Neurološka simptomatologija koja se javlja kod TIA je veoma raznovrsna i zavisi od
lokalizacije prolazne ishemije, tj. od krvnog suda koji je zahvaćen (Tabela 102). Simptomi su
najčešće «negativni», tj. predstavljaju gubitak funkcije (npr. blaga slabost do potpune
oduzetosti polovine tela ili jednog ekstremiteta, gubitak vida na jednom oku amaurosis
fugax, hipestezija ili anestezija polovine lica, tela i sl.). Opšti simptomi tipa potpunog gubitka
svesti, generalizovane slabosti, inkontinencije mokraće ili stolice, vertiga, konfuznih stanja i
sl., retko su posledica TIA i tada je uz ove simptome najčešće prisutan i neki fokalni
neurološki deficit.
Pored epilepsije, kod bolesnika sa neurološkim deficitompo tipu TIA u diferencijalnu
dijagnozu treba uključiti migrenu, hipoglikemiju, multiplu sklerozu, tumor mozga i dr.
Dijagnostički i terapijski postupak kod bolesnika sa TIA ne razlikuje od onoga koji se
primenjuje kod akutnog MU.
Simptomi i znaci ishemičkog moždanog udara
Simptomi i znaci ishemičkog MU se dele na (a) fokalne, koji zavise od zahvaćenog
krvnog suda, i (b) opšte, koji su najčešće nezavisni od lokalizacije ishemičke lezije.
Okluzija srednje moždane arterije (a. cerebri mediae)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Srednja moždana arterija je najveća grana unutrašnje karotidne arterije, koja snabdeva
krvlju najveći deo kore mozga (Slika 156) i čiji je sliv najčešće zahvaćen u MU. Ona je u
morfološkom smislu gotovo produžetak unutrašnje karotidne arterije, tako da je klinička slika
okluzije karotidne arterije najčešće identična onoj koja je posledica okluzije a. cerebri mediae
(Tabela 103). Moguće je, međutim, da se okluzija unutrašnje karotidne arterije odigra bez
ikakvih neuroloških simptoma, s obzirom da kolateralna cirkulacija preko Willisovog
šestougla u potpunosti kompenzuje deficit protoka.
Srednja moždana arterija snabdeva krvlju pored motorne i senzitivne kore i centre za
govor (Brocina i Wernickeova areja u "dominantnoj" hemisferi). Neposredno posle njene
okluzije javlja se slabost suprotne polovine tela i ekstremiteta, koji postaju flakcidni (mlitavi) i
bez mišićnih refleksa. Nakon izvesnog vremena, refleksi se pojavljuju, postaju življi uz pojavu
znaka Babinskog i uz razvoj povišenog tonusa po tipu spasticiteta. Slabost je pre svega
izražena u kontralateralnoj polovini lica i ruke, a manje noge (tzv. faciobrahijalni tip
hemipareze), za razliku od infarkta prednje moždane arterije gde je noga više zahvaćena od
ruke (tzv. kruralni tip hemipareze). Infarkti u dubokimpredelima mozga rezultuju u relativno
jednakoj slabosti lica, ruke i noge sa suprotne strane. Kada je oštećena "dominantna"
hemisfera (leva kod većine dešnjaka) može se javiti afazija.
Okluzija prednje moždane arterije (a. cerebri anterior)
Dve prednje moždane arterije su u okviru Willisovog šestougla povezane prednjom
komunikantnom arterijom (a. communicans anterior) (Slika 157), tako da postoje dve kliničke
situacije:
(a) okluzija se odigrala proksimalno od ušća prednje komunikantne arterije, što se
klinički obično dobro podnosi zbog adekvatne kolateralne cirkulacije kroz ovu arteriju;
(b) okluzija distalno od ušća prednje komunikantne arterije praćena je slabošću
suprotne strane tela (kruralni tip hemipareze: noga je više zahvaćena od ruke) i kortikalnim
gubitkom senzibiliteta za nogu. Često je prisutna inkontinencija. Treba međutim, naglasiti da
je prednja moždana arterija retko izolovano zahvaćena u MU.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior)
Zadnje moždane arterije završne su grane bazilarne arterije i pored grana za temporalni
režanj, okcipitalnu i vidnu koru, svojim perforantnim granama vaskularizuju talamus i
međumozak (Tabela 104).
Okluzije u vertebrobazilarnom slivu
Na Slici 158 je shematski prikazana vaskularizacija prvenstveno moždanog stabla u
vertebrobazilarnom slivu. Iz bazilarne arterije potiču paramedijalne, te kratke i duge
cirkumferentne grane koje ishranjuju moždano stablo.
Poremećaji cirkulacije u području bazilarne arterije kreću se od okluzije malih
penetrantnih grana do potpune okluzije celog stabla ove arterije, sa posledičnim ispoljavanjem
različitih simptoma i znakova oštečenja moždanog stabla, malog mozga, talamusa,
temporalnog i okcipitalnog režnja (Tabela 105).
Trombozi a. basilaris prethode prodromalni simptomi tipa teške glavobolje, osećaja
nestabilnosti i nesvestice. Na njih se nadovezuju koma i kvadriplegija ili posebno stanje zvano
locked-in sindrom. Ovaj sindrom čini obostrana oduzetost svih ekstremiteta i kranijalnih
nerava, uz očuvanu svest. Bolesnik je jedino u stanju da vertikalno usmerava pogled i otvara,
odnosno zatvara oči, što koristi kao jedinu mogućnost da komunicira sa okolinom.
Ipak, najčešće se manifestuju izolovani mali lakunarni infarkti moždanog stabla
(produžena moždina, pons, mezencefalon). Po pravilu infarkti moždanog stabla uzrokuju
istostrani deficit kranijalnog nerva i motorne i/ili senzitivne sindrome suprotne polovine tela,
uz moguće ispoljavanje ipsi- ili kontralateralne ataksije ili nevoljnih pokreta. Iz činjenice da su
deficit kranijalnog živca i motorni, odnosno senzitivni hemisindromi na suprotnim stranama
(ukršteni), kliničke slike su zajedničkim imenom nazvane alternim sindromima. Na osnovu
kliničke slike alternog sindroma, a prvenstveno kranijalnog nerva koji je zahvaćen, moguće je
lokalizovati leziju u moždanom stablu. Jedan od klasičnih alternih sindroma je Weberov
sindrom u kome je istostrano oštećen n. occulomotorius (spušten kapak, oftalmoplegija), uz
hemiplegiju/hemiparezu suprotne polovine tela, zbog oštećenja silaznih kortikospinalnih
puteva iznad njihovog ukrštanja.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Lakunarni infarkti
Ovi "mali infarkti" nastaju kao posledica okluzije malih perforantnih arterija koje
vaskularizuju duboke delove moza (capsula interna, bazalne ganglije, pons i dr.), a njihova
klinička prezentacija se kreće od njihovog slučajnog nalaza tokom KT ili NMR snimanja
mozga, do teških stanja, posebno u slučaju multiplih lakunarnih infarkta (vaskularna
demencija, vaskularni parkinsonizam i dr.) (Slika 159 i 160).
Opšti simptomi
Koma se veoma retko javlja na početku bolesti i uglavnom je karakteristika infarkta u
vertebrobazilarnom slivu. Kod velikih infarkta kakvi su oni u distribuciji srednje moždane
arterije, poremećaj stanja svesti nastaje od drugog do petog dana bolesti i posledica je
progresije moždanog edema.
Epileptični napadi, retki na početku bolesti, javljaju se kod 6%-l0% bolesnika
uglavnom sa infarktom embolijske geneze.
Glavobolja nije karakterističan simptom za ishemički MU, a kada se ipak javi na
početku bolesti treba posumnjati na hemoragiju.
Muka i povraćanje su takođe relativno retki i ispoljavaju se najčešće u okviru infarkta
u vertebrobazilarnom slivu.
Komplikacije moždanog udara
Akutni MU je bolest koja je često praćena brojnim somatskim komplikacijma koje
mogu da pogoršaju tok bolesti, pa i da ugroze život bolesnika (Tabela 106).
Prognoza
Mortalitet od MU u prvoj nedelji bolesti iznosi 10%, u prvih mesec dana 20%, a unutar
prve godine 30%. Glavni faktori loše prognoze kod akutnog ishemičkog MU su koma,
www.belimantil.info www.belimantil.info
progresija bolesti, masivni infarkti verifikovani KT ili NMR pregledom, težak motorni deficit
(hemiplegija) i izostanak poboljšanja u prvoj nedelji bolesti.
Dijagnostički postupak
Savremeni koncept MU kao urgentnog stanja zahteva brzu, usmerenu i tačnu dijagnozu
(Tabela 107), od koje zavisi ne samo vrsta terapijskog pristupa, već i prognoza bolesti.
Osnovni ciljevi početne dijagnostičke procene su:
a) utvrditi da li je akutna neurološka simptomatologija nastala zbog MU;
b) ukoliko jeste, utvrditi tip MU (ishemički vs. hemoragički);
c) lokalizovati regiju moždanog oštećenja;
d) utvrditi najverovatniji uzrok vaskularnog oštećenja;
e) ustanoviti ostale eventualne akutne neurološke, odnosno, somatske komplikacije.
Terapijski pristup akutnomishemičkommoždanom udaru
U okviru terapijskog pristupa ishemičkom MU razlikujemo (a) lečenje ispoljenog MU
i (b) profilaktičku (preventivnu) terapiju.
Prevencija cerebrovaskularne bolesti putem utvrđivanja i kontrole faktora rizika ima
veći efekat u smanjivanju smrtnosti i onesposobljenosti od bilo koje farmakološke ili hirurške
intervencije koju preduzmemo pošto se moždani udar odigrao.
Lečenje ishemičkog moždanog udara
Cilj savremenih terapijskih postupaka svodi se na pokušaj da se ćelije penumbre održe
u životu, tj. da se spreči njihovo umiranje koje dovodi do proširenja infarkta. Najadekvatniji
postupak u tom pravcu je da se obezbedi rekanalizacija okludiranog krvnog suda i
recirkulacija zone infarkta unutar prvih 3 sati bolesti. Ovako kratak vremenski period za
racionalnu terapiju ("vremenski prozor") razlog je zašto se akutni MU ispituje i leči po
principima urgentne medicine. Takva strategija lečenja MU zasnovana je na konceptu koji već
www.belimantil.info www.belimantil.info
godinama vlada u lečenju akutnog infarkta srca i pojednostavljeno, infarkt mozga se tretira
kao stanje:
(a) gde faktor vreme postaje praktično najvažniji element uspešnog tretmana;
(b) u kome se lečenje obavlja u specijalizovanim jedinicama za moždani udar; i
(c) u kome se koriste lekovi i terapijski postupci koji sprečavaju prelazak reverzibilnog
u ireverzibilno oštećenja neurona penumbre.
Urgentno zbrinjavanje bolesnika znači da je potrebno vrlo rano prepoznati simptome
bolesti i javiti se službi hitne medicinske pomoći, koja će zbrinuti vitalne funkcije bolesnika i
odvesti ga na mesto gde će dobiti adekvatnu terapiju.
Jedinice za moždani udar su regionalne organizacione celine koje se bave isključivo
lečenjem MU i u kojima rade multidisciplinarni timovi koji su specijalno obučeni za ova
stanja. U ovakvim jedinicama neopohodno je celodnevno praćenje osnovnih vitalnih funkcija
(arterijski pritisak, saturacija kiseonikom, telesna temperatura, respiracije i EKG).
Kontinuirano praćenje vitalnih funkcija omogućava da se onog trenutka kada dodje do
poremećaja neke od njih, odmah reaguje i tako spreči pojava tzv. „sekundarnih (somatskih)
insulta“ koji dovode do dodatnog oštećenja mozga (npr. izrazit porast ili pad arterijskog
pritiska, hiposaturcija kiseonikom, srčane aritmije i sl.). Fizikalna terapija se primenjuje od
samog početka lečenja, a osoblje je obučeno da bolesniku psihoterapijski pruži podršku,
ohrabrenje i optimizam. Iz istih razloga omogućeno je da porodica provodi uz bolesnika više
sati dnevno. Dokazano je da lečenje u jedinicama za moždani udar značajno poboljšava
ishod, tj. smanjuje mortalitet i invaliditet.
Lekovi i terapijski postupci u akutnom lečenju MU svrstaju se u pet kategorija:
l. primena lekova za rekanalizaciju zapušenog krvnog suda;
2. neuroprotektivna terapija, koja za sada obuhvata opšte terapijske mere;
3. primena lekova i postupaka koji sprečavaju i leče komplikacije bolesti;
4. uvodjenje lekova za sekundarnu prevenciju; i
5. rana fizikalna terapija.
I. Rekanalizacija zapušenog krvnog suda. Ponovno uspostavljanje protoka u zoni
infarkta može da se obezbedi na tri načina:
(a) primenom leka koji dovodi do rekanalizacije zapušenog krvnog suda;
(b) spontanom rekanalizacijom zapušenog krvnog suda; ili
www.belimantil.info www.belimantil.info
(c) kolateralni krvni sudovi obezbeđuju preuzimaju i obezbeđuju protok u oštećenoj
zoni.
Ključni korak u lečenju ishemičkog MU je klinička potvrda da tromboliza
rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA) primenjena intravenski u prva tri
sata bolesti ima povoljan efekat. To je bila klinička potvrda sugestije da je kritični korak u
lečenju ishemičkog MU brzo ponovno upostavljanje protoka! Međutim, kratak terapijski
prozor u okviru koga ova terapija ima smisla (u ovom trenutku, prva tri sata bolesti) i brojne
kontraindikacije su razlog što ovu terapiju dobija mali procenat bolesnika. Problem sa
primenomrtPA je i što njegovo davanje može da uzrokuje intarcerebralno krvarenje u oko 6%
bolesnika, sa mogućim fatalnim ishodom. Stoga terapiju treba davati uz poštovanje veoma
strogih kriterijuma za primenu ove terapije i detaljno isključivanje kontraindikacija.
Osim intravenskog, postoji mogućnost i intraarterijske primene trombolitičkog leka na
mestu okluzije i tada u nekimdelovima oštećene cirkulacije (npr. vertebrobazilarni sliv)
terapijski prozor može biti i duži od 3 sata.
II. Neuroprotektivna terapija bi imala za cilj da zaštiti neurone u zoni penumbre i
produži njihovo preživljavanje do ponovnog uspostavljanja cirkulacije, ali još uvek nije
pronadjen lek koji ima dokazano neuroprotektivno dejstvo u ishemičkom MU kod čoveka.
Umesto toga, dokazano je da (a) rana primena opštih terapijskih mera i regulisanje disanja,
arterijskog pritiska, glikemije, telesne temperature, elektrolita i tečnosti, kao i (b) terapijske
mere koje sprečavaju ili smanjuju pojavu povećanog intrakranijalnog pritiska, tj. moždanog
edema deluju neuroprotektivno.
Funkcija disanja. Normalna respiratorna funkcija i oksigenacija krvi je vrlo važna za
ispunjavanje metaboličkih zahteva u ishemičkoj penumbri, te je neophodno bolesniku
obezbediti prolaznost disajnih puteva i, ako je potrebno, veštačku ventilaciju. Nije opravdano
terapijsko davanje kiseonika svim bolesnicima sa MU, već samo onima koji su hipoksični.
Arterijski pritisak je povišen kod preko 80% bolesnika sa MU. On može da bude
glavni uzrok bolesti, ali i posledica stresa zbog MU, bola, fiziološkog odgovora na hipoksiju
ili prisustva povišenog intrakranijalnog pritiska.
Agresivno snižavanje arterijskog pritiska u akutnoj fazi MU može da uzrokuje dalje
smanjivanje perfuzije ishemičkog područja u mozgu i tako poveća zonu moždanog infarkta. U
ranoj fazi MU, arterijski pritisak direktno utiče na moždani perfuzioni pritisak i to je razlog
www.belimantil.info www.belimantil.info
zašto se smatra da arterijski pritisak u akutnoj fazi MU ne treba smanjivati, osim ukoliko
njegove vrednosti nisu preko 220/120 mmHg. Ovo pravilo se ne odnosi na bolesnike koji
imaju vitalnu indikaciju za sniženje arterijskog pritiska (akutni infarkt miokarda, edem pluća,
disekcija aorte, akutna bubrežna insuficijencija, hipertenzivna encefalopatija, kandidati za
trombolitičku terapiju).
Lekovi koji se preporučuju za snižavanje arterijskog pritiska su inhibitori angiotenzin
konvertujućeg enzima i beta-blokatori.
Snižen arterijski pritisak se retko javlja kod bolesnika sa MU, te uvek moraju da se
isključe drugi razlozi koji mogu da budu razlog hipotenzije (disekcija aorte, dehidratacija,
teška srčana bolest sa smanjenim minutnim volumenom srca i sl.). Najčešće primenjivana
mera kod ovih bolesnika je intenzivna rehidratacija .
Poremećaji regulacije glukoze. Hipoglikemiju je neopohodno veoma brzo korigovati, a
u slučaju hiperglikemije u akutnoj fazi MU vrednosti glikemije je neophodno održavati
izmedju 8 i l0 mmol/L.
Telesna temperatura. Povišena telesna tempertura je loš prognostički znak u akutnom
MU i treba je korigovati već kada predje vrednosti iznad 37,5°C. Uzrok temperature treba
ispitati i intenzivno lečiti.
Balans tečnosti i elektrolita. Dehidratacija smanjuje perfuziju u zoni penumbre, dok
preterani unos tečnosti može da pospeši razvoj edema mozga. Stoga, bolesnike sa ishemičkim
MU lečimo primenomizotonih rastvora, uz praćenje diureze i unosa tečnosti peroralnim
putem. Iz istih razloga je veoma važno održavati nivoe elektrolita u fiziološkim granicama.
Edem mozga je karakterističan za masivne infarkte kao što su infarkti u slivu srednje
moždane arterije. On se razvija tek posle drugog dana bolesti, te primena antiedematoznih
sredstava pre tog perida nema smisla.
III. Primena lekova i postupaka za sprečavanje i lečenje komplikacija bolesti.
Nepokretnost bolesnika sa MU glavni je etiopatogenetski razlog nastanka različitih infekcija
(npr. hipostazna pneumonija) i trombotičnih dogadjaja (npr. flebotromboze nogu). Prevencija
ovakvih komplikacija podrazumeva dobru negu (okretanje bolesnika u postelji, nega urinarnog
katetera, nega intravenske linije i sl.), intenzivnu ranu fizikalnu terapiju i rutinsku primenu
preventivnih doza antikoagulantnih lekova. Ukoliko se komplikacije jave, traži se njihov
uzrok (urinokultura, radiološki pregled pluća) i primenjuje etiološki usmerena terapija.
www.belimantil.info www.belimantil.info
IV. Uvodjenje lekova za ranu sekundarnu prevenciju ishemičkog MU. Aspirin je
klasični lek za sekundarnu prevenciju vaskularnih događaja, koji se uvodi odmah na početku
ishemičkog MU, odnos u toku prva dva dana: to je praktično prvi lek koji dobija bolesnik sa
ishemičkim MU ukoliko ne dobija trombolitičku terapiju. Antikoagulantna terapija se ne daje
u akutnoj fazi MU, mada postoje retki izuzeci, npr. kod venske tromboze mozga i kod MU čiji
je uzrok disekcija krvnih sudova.
V. Fizikalna terapija, pored toga što ima veliku ulogu u sprečavanju brojnih
komplikacija, uvedena rano značajno doprinosi i boljem neurološkom oporavku bolesnika.
Prevencija ishemičkog moždanog udara
Obzirom na ograničene mogućnosti lečenja ishemičkog MU, napori su prvenstveno
usmereni na prevenciju MU, što podrazumeva kontrolu faktora rizika za nastanak
ateroskleroze, kao i profilaktičku terapiju kod osoba za koje se smatra da su u grupi najvećeg
rizika.
Mere primarne prevencije MU imaju za cilj da spreče da se ova bolest uopšte pojavi i
obuhvataju dva pristupa:
(a) tzv. "pristup visokom riziku", koji podrazumeva otkrivanje i lečenje osoba koje su u
visokom riziku od razvoja MU (npr. osobe sa fibrilacijom pretkomora ili arterijskom
hipertenzijom); i
(b) "masovni" ili "populacioni pristup" (npr. smanjivanje unosa soli u pokušaju da se
arterijski pritisak smanji u čitavoj populaciji).
Primarna prevencija obuhvata postupke koji se mogu svrstati u tri grupe:
(1) primena mera koje kontrolišu faktore rizika;
(2) primena antiagregacione i antikoagulantne terapije; i
(3) hirurško lečenje.
Mere usmerene na faktore rizika
Arterijska hipertenzija je najvažniji nezavisni faktor rizika kako za ishemički, tako i za
hemoragički MU. Smatra se da rizik MU nastaje već na vrednostima > 115 mmHg za sistolni,
www.belimantil.info www.belimantil.info
odnosno > 75 mmHg za dijastolni pritisak, a da se udvostručava sa svakim daljim porastom
od 20/10 mm Hg. Sniženje visokog pritiska značajno smanjuje ovaj rizik, pa tako skromno
sniženje sistolnog pritiska od 10 mm Hg smanjuje rizik od MU za oko 40%.
Praktično, to znači da je merenje krvnog pritiska suštinski deo regularnih poseta
lekaru, sa ciljem da se održava u okviru normalnih vrednosti (<140/<85 mmHg, odnosno
<135/<80 mmHg kod bolesnika sa šećernom bolešću) pomoću izmena u načinu života ili
lekovima.
Šećerna bolest udvostručava rizik od MU. Svaki bolesnik sa šećernom bolešću treba da
bude tretiran kao da je već imao infarkt srca ili MU, te se preporučuje uvođenje aspirina kod
svakog bolesnika sa ovom bolešću starijeg od 30 godina i bez poznatih kontraindikacija za
primenu ovog leka.
Hiperlipidemija. Snižavanje koncentracije lipida u krvi ima puno terapijsko opravdanje
jer je holesterol veoma važan u razvoju, napredovanju i komplikacijama aterosklerotskih
plakova. Ukoliko dijeta ostane bez efekta, pristupa se primeni različitih lekova koji mogu
sniziti nivo lipida u krvi (npr. omega-3 masne kiseline i statini).
Statini izazivaju smanjenje ukupnog holesterola, triglicerida i LDL-holesterola, a
povećavaju koncentraciju HDL-holesterola, i time smanjuju rizik od ishemičkog MU za 29%.
Pušenje cigareta treba obustaviti!
Prekomerno konzumiranje alkohola (> 60 g/dnevno) povećava rizik od MU, što
ukazuje na potrebu obustavljanja ovakve navike.
Najzad, preporučuje se redovna fizička aktivnost, smanjenje telesne težine kod
gojaznih osoba i dr.
Primena antiagregacione i antikoagulantne terapije u primarnoj prevenciji moždanog udara
Rutinska primena antiagregacionih lekova, pre svega aspirina, ne sprečava pojavu
prvog akutnog MU (za razliku od infarkta miokarda), ali se ipak savetuje davanje aspirina u
primarnoj prevenciji MU osobama sa više faktora rizika.
Dugotrajna antikoagulantna terapija (ciljni INR International Normalization Ratio 2-
3) se preporučuje kod svih bolesnika sa fibrilacijompretkomora koji su u visokom riziku od
kardioembolizacije: bolesnici stariji od 75 godina ili stariji od 60 godina ukoliko imaju
www.belimantil.info www.belimantil.info
dodatne faktore rizika (arterijska hipertenzija, disfunkcija leve komore, šećerna bolest).
Takođe, i osobe sa fibrilacijom pretkomora koje imaju prostetičke srčane zalistke treba da
primaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju sa ciljnim INR ne manjim od 2,5-3,5.
Hirurško lečenje u primarnoj prevenciji MU se uglavnom odnosi na karotidnu
endarterektomiju, tj. hirurško uklanjanje tromba iz stenotične zajedničke ili vratnog dela
unutrašnje karotidne arterije kod nekih asimptomatskih bolesnika sa stenozom od 70%-99%.
Sekundarna prevencija ishemičkog moždanog udara
Mere sekundarne prevencije se primenjuju kod bolesnika koji su već doživeli TIA ili
MU, kako bi se sprečilo ponavljanje istog do kojeg inače dolazi u velikom procentu obolelih.
Ponovljeni ishemički MU ne samo da produbljuje invaliditet, već povećava smrtnost,
produžava hospitalno lečenje i može da uzrokuje vaskularnu demenciju. Stoga je sekundarna
prevencija od ključnog značaja.
Slično primarnoj prevenciji, treba kontrolisati faktore rizika i primeniti farmakološku
terapiju. Njen cilj je dugotrajna inhibicija stvaranja tromba (antitrombotička terapija), što se
postiže (a) inhibicijom agregacije trombocita (antiagregaciona terapija; aspirin, kombinacija
aspirina i dipiridamola, klopidogrel, tiklopidin) i (b) antikoagulantnim lekovima.
U sklopu antiagregacione terapije, aspirin (acetil-salicilna kiselina u dnevnoj dozi od
50-325 mg) je najviše korišćeni lek u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU, koji smanjuje
rizik od njegove ponovne pojave za 25%. Ako se aspirin uvede rano, u periodu od 24-48 sati
po ishemičkom MU, smanjuje smrtnost i stopu ponavljanja ishemičkog događaja, što ukazuje
na važnost njegovog brzog uvođenja po MU, sem u toku prva 24 h nakon fibrinolize. Pored
aspirina, još dve terapijske mogućnosti se mogu, zavisno od individualnih osobina bolesnika,
smatrati prvim izborom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU: klopidogrel (75 mg
dnevno) i kombinacija aspirina i dipiridamola sa protrahovanim oslobađanjem.
Oralna antikoagulantna terapija npr. varfarinom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog
MU indikovana je:
(a) nakon ishemičkog MU udruženog sa fibrilacijom pretkomora (ciljni INR 2-3);
(b) kod bolesnika sa prostetičkim srčanim valvulama (ciljni INR 2,5-3,5); i
www.belimantil.info www.belimantil.info
(c) kod bolesnika sa dokazanim kardioembolijskim MU ukoliko je veliki rizik od
ponovnog javljanja (ciljni INR 2-3).
Karotidna endarterektomija je indikovana kod bolesnika sa velikom stenozom(70%-
99%), sa skorašnjim ishemičkim događajem (sa najboljim efektom u toku prvih 3-30 dana
nakon MU/TIA) i ukoliko nema izraženog neurološkog deficita. Naravno, ova indikacija se
odnosi na opremljene centre, sa edukovanim i iskusnim kadrovima.
Subarahnoidalna hemoragija (SAH)
Netraumatska subarahnoidalna hemoragija (SAH) podrazumeva krvarenje unutar
subarahnoidalnog prostora, koje je u čak 80%bolesnika posledica rupture aneurizme
intrakranijalnog krvnog suda. U preostalih 20%bolesnika, najčešči uzroci ovog tipa
hemoragičkog MU su krvarenje iz arteriovenskih malformacija, koagulopatije ili širenje
(proboj) intracerebralnog krvavljenja iz moždanog parenhima u subarahnoidalni prostor
(Tabela 108).
Epidemiološki podaci
Krvarenje u subarahnoidalni prostor je uzrok 2%-5% svih akutnih MU. Incidenca
raste sa starenjem, tako da se bolest najčešće manifestuje u šestoj deceniji života, a rizik
javljanja je 1,6 puta veći kod žena nago kod muškaraca. Smrtnost iznosi oko 50%(!), uz
podatak da 10% bolesnika umire pre nego što stigne do lekara, 25% u prvih 24 sata, a najveći
deo preostalih u prve dve nedelje bolesti. Skoro polovina preživelih ima izražen kognitivni
deficit koji značajno ograničava mogućnost funkcionisanja i kvalitet života.
Faktori rizika za SAH koji se mogu korigovati su pušenje cigareta, zatim arterijska
hipertenzija, korišćenje kokaina i alkoholizam. Takodje, faktor rizika je i pozitivna porodična
anamneza, tj. dokazana SAH (intrakranijalna aneurizma) kod najbližih rodjaka. Postoje i
nasledne bolesti vezivnog tkiva (bolest policističnih bubrega, Ehlers-Danlosov i Marfanov
sindrom, fibromuskularna displazija, pseudoxanthoma elasticum i sl.) koje su praćene
pojavom aneurizmi na krvnim sudovima mozga.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Kliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragije
Naglo povišenje IKP uzrokovano SAH-om najčešće se manifestuje karakterističnim
simptomima i znacima: glavobolja, mučnina, nagon na povraćanje, fotofobija, poremećaji
stanja svesti, pozitivni meningealni znaci i fokalni neurološki ispadi.
Glavobolja, ključni simptom kod 85%-l00% obolelih, javlja se naglo, eksplozivno, a
bolesnici je opisuju kao "za njih novu, nepoznatu i najjaču od svih do tada doživljenih
glavobolja". Bol je u početku uglavnom prisutan u celoj glavi, a kasnije se lokalizuje u vratno-
potiljačnoj regiji usled prisustva krvi u subarahnoidalnom prostoru i nastanku aseptičnog
meningitisa. Kod 40% bolesnika glavobolja može biti jedini simptom bolesti.
Međutim, glavobolja nekada može da bude blaža i prestaje za nekoliko minuta ili sati,
kada se najčešće radi o intermitentnom krvarenju sa malom količinom krvi. Ovakva
“upozoravajuća“ glavobolja se po kliničkim karakteristikama ne razlikuje bitno od običnih,
benignih glavobolja, ali ako se prvi put javlja treba je ozbiljno shvatiti, tj. hitno obaviti
detaljno kliničko ispitivanje zbog toga što se kod jednog broja dela bolesnika sa ovakvom
glavoboljom u prve tri nedelje nakon nje ispolji teška SAH.
Poremećaj stanja svesti javlja se kod oko 45 % bolesnika, usled naglog i dramatičnog
porasta IKP. Manifestuje se komom, konfuznim stanjem ili epileptičnim napadima.
Meningealni znaci su pozitivni jer krv u subarahnoidalnom prostoru dovodi do razvoja
aseptičnog meningitisa. Kako je za nastanak zapaljenskog procesa moždanica potrebno
nekoliko sati, a bolesnici se zbog izraženih tegoba vrlo rano javljaju lekaru, to ovaj nalaz ne
mora da bude prisutan pri prvom pregledu. Stoga, odsustvo meningealnog sindroma kod
bolesnika koji je suspektan na SAH, ne isključuje ovu dijagnozu.
Fokalni neurološki ispadi prisutni su kod l0%-l5% bolesnika. Oni su najčešće
posledica kompresije koju vrši sama aneurizma (npr. oftalmoplegija kao posledica pritiska
aneurizme zadnje komunikantne arterije na n. oculomotorius), zatim širenja krvarenja u
parenhimmozga, pojave subduralnog hematoma ili stvaranja velikog subarahnoidalnog
ugruška.
Dijagnostički postupak
www.belimantil.info www.belimantil.info
Anamnestički podaci koji govore za intenzivnu, naglo nastalu, do tada nepoznatu
glavobolju, sa ili bez pratećih tegoba u vidu mučnine, povraćanja i fotofobije, moraju da
pobude sumnju da se kod bolesnika radi o SAH. Ukoliko je uz ove tegobe prisutan i
poremećaj stanja svesti sa pozitivnim meningealnim znacima, onda je dijagnoza SAH vrlo
verovatna. U priloge ove dijagnoze ide i prisustvo retinalnih hemoragija dijanostikovanih
prilikom pregleda očnog dna.
SAH predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u neurologiji i neurohirurgiji.
Neophodno je hitno uraditi KT glave. Kod 90%-95% bolesnika sa SAH KT će pokazati krv u
subarahnoidalnom prostoru (Slika 161). Negativan KT kod bolesnika sa navedenim tegobama
znači da je neophodno nastaviti dijagnostički postupak pod sumnjom na SAH i sledeći pregled
je lumbalna punkcija. Dijagnozu SAH potvrdjuje prisustvo krvi u likvoru. Nalaz u likvoru
može biti potpuno uredan u prvih šest sati bolesti, pa se kao dijagnostički siguran nalaz smatra
pregled likvora uzetog posle 9-l2 sati od nastanka bolesti.
Kada se KT-om ili lumbalnom punkcijom postavi dijagnoza SAH, neophodno je što
ranije uraditi pregled krvnih sudova mozga radi otkrivanje aneurizme koja je najčešći uzrok
ove bolesti. Zlatni standard za otkrivanje aneurizme je digitalna subtrakciona angiografija
(Slika 162), mada se često koristi i neinvazivna KT angiografija, čija je specifičnost i
senzitivnost u otkrivanju aneurizmi visoka. Neophodno je uraditi detaljan pregled svih
intrakranijalnih krvnih sudova jer oko l5% bolesnika ima multiple aneurizme (Slika 163).
NMR pomaže da se otkrije vaskularna malformacija mozga, moždnog stabla ili kičmene
moždine.
Komplikacije subarahnoidalne hemoragije
Neurološke komplikacije koje sa javljaju kod SAH su simptomatski vazospazam
krvnih sudova mozga, hidrocefalus, ponovljeno krvarenje i epileptični napadi.
Simptomatski vazospazam krvnih sudova mozga predstavlja reakciju zida krvnog suda
koja se najčešće razvija izmedju 4. i l2. dana od početka bolesti. Smatra se da je uzrok ove
pojave prisustvo produkata krvi (npr. oksihemoglobin) u subarahnoidalnom prostoru, a
učestalost i stepen vazospazma direktno su proporcionalni količini krvi u ovom prostoru.
Vazospazam sa klinički jasnom moždanomishemijom (tzv. odložena ishemija) praćenom
www.belimantil.info www.belimantil.info
fokalnim neurološkim ispadima javlja se u preko 40% bolesnika sa SAH. To znači da bolesnik
koji je preživeo prvih nekoliko dana SAH i čak se oporavlja, iznenada, nakon 4-12 dana
manifestuje pogoršanje stanja, koje može da uzrokuje i smrt bolesnika.
Osnovni dijagnostički postupak za otkrivanje vazospazma je transkranijalni dopler
koji otkriva suženje krvnih sudova, posebno prednjeg sliva, sa uporedljivom preciznošću kao i
angiografski pregled. KT i NMR mozga kod bolesnika sa vazopazmom nakon SAH pokazuju
ishemičke infarkte mozga.
Hidrocefalus se javlja kod oko 20% bolesnika sa SAH i najčešće je posledica
poremećene absorbcije likvora.
Ponovljeno krvarenje u ranoj fazi, najčešće prvih dana bolesti, javlja se u 7%
bolesnika. Bolesnici sa ponovljenim krvarenjem imaju značajno goru prognozu sa većim
mortalitetom i težim neurološkim oštećenjem.
Epileptični napadi se javljaju u skoro trećine bolesnika i mogu značajno da pogoršaju
tok bolesti, pa i da budu uzrok ponovljenog krvarenja.
Osim neuroloških komplikacija, kod bolesnika sa SAH se javljaju i somatske
komplikacije tipa plućnog edema, srčane aritmije, poremećaja elektrolita (najčešće
hiponatrijemija), teških krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, najčešće želuca, i dr.
.
Lečenje
Terapijski postupci koji se pimenjuju u lečenju SAH su :
1. hitna primena opštih terapijskih mera;
2. lečenje uzroka bolesti – aneurizme; i
3. sprečavanje i lečenje komplikacija SAH.
Hitna primena opštih terapijskih mera ima za cilj pre svega da obezbedi i stabilizuje
vitalne funkcije - disanje i srčani rad. Arterijski pritisak treba da se održava u granicama
normalnog, a pošto su i kod ove vrste MU hiperglikemija i hipertermija povezane sa lošijom
prognozom, treba korigovati i ova stanja. Veoma je važno da se bolesnicima sa SAH obezbedi
boravak u prostoriji bez buke, da budu mirni, ako treba i sedirani, i da im se energično leči
bol, ako je potrebno i opijatnim analgeticima.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Lečenje aneurizme može biti hirurško ili kada se putem intraarterijskog katetera u
aneurizmu plasiraju mikrobaloni ili partikule koje pokreću trombozu i obliteraciju aneurizme.
Lečenje aneurizme daje najbolje rezultate ukoliko se primeni u prvih 72 sata bolesti, jer
sprečava ponovljeno krvarenje koje je najčešće na samom početku bolesti, a smanjuje i
odloženi vazospazami ishemiju. Ukoliko nije moguće rano lečenje aneurizme, bolesnika treba
operisati kada prođe faza vazospazma.
Sprečavanje i lečenje komplikacija. Vazospazam krvnih sudova mozga, kao
najozbiljnija komplikacija, se delimično može sprečiti ili ublažiti primenom kalcijumskog
antagoniste, nimodipina, u prve tri nedelje bolesti. Ukoliko se dijagnostikuje simptomatski
vazospazam sa jasnom ispoljavanjem ishemičkih MU, primenjuje se tzv. "trostruka H
terapija": indukovana hipertenzija, hipervolemija i, za bolesnike u komi, hiperventilacija.
Hidrocefalus se leči hirurški, obezbedjivanjem drenaže likvora ili plasiranjem stalnog šanta.
Intracerebralna hemoragija
Netraumatska (spontana) intracerebralna hemoragija (ICH) predstavlja tip akutnog
MU u kome dolazi do krvarenja u moždani parenhim, koje može da se proširi u moždane
komore i retko, u subarahnoidalni prostor. Najčešći uzrok netraumatske ICH je ruptura malih
krvnih sudova oštećenih hroničnom hipertenzijom ili amiloidnom angiopatijom (Tabela 109).
Epidemiološki podaci
Spontane ICH čine l0-l5%MU u beloj, a skoro dvostruko više (oko 30%) u žutoj rasi.
Ovaj tip MU značajno je teži u odnosu na ishemički: mortalitet u prvih mesec dana iznosi
30%-60%, a manje od 20% obolelih je posle bolesti funkcionalno nezavisno. Stopa mortaliteta
se značajno smanjila u proteklih 30 godina pre svega zbog uvođenja KT dijagnostike i bolje
korekcije arterijske hipertenzije u populaciji.
Vodeći faktori rizika za ovu vrstu bolesti su hronična hipertenzija i starenje, a u ređe
spadaju konzumiranje većih količina alkohola, antikoagulantna terapija, uzimanje
simpatikomimetika i droga (kokain). Oko četvrtine hemoragičkih MU može biti sprečeno ako
se hipertenzija energično leči.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Klinička simptomatologija
Oštećenje moždanog parenhima kod ICH prouzrokovano je pre svega kompresionim
efektom mase hematoma i okolnog moždanog edema i direktno je proporcionalno količini
izlivene krvi. Ranije se smatralo da je ICH monofazni dogadjaj koji se završava za nekoliko
minuta procesom tromboziranja na mestu oštećenog krvnog suda i/ili pritiskom (tamponadom)
od strane okolnih regiona mozga. Medjutim, ICH nije stacionaran događaj i kod najvećeg
broja bolesnika hematom se u prva tri sata od početka bolesti povećava. Uvodjenjem KT
pregleda pokazano je da kod više od trećine bolesnika sa ICH dolazi do porasta hematoma za
trećinu volumena u prvih 24 sata bolesti. Ovakav tok krvarenja je i razlog što se naglo nastali
simptomi i znaci ICH u prvim satima bolesti progresivno pogoršavaju.
Iz činjenice da je u osnovi ICH najčešće oštećenje malih (penetrantnih i perforantnih)
krvnih sudova mozga, proizlazi da je ICH najučestalija u predelu bazalnih ganglija,
subkortikalne bele mase, moždanom stablu i cerebelumu (Slika 164).
Intracerebralna hemoragija najčešće počinje naglo, znacima povišenog IKP. Poremećaj
stanja svesti na samom početku bolesti je mnogo češći nego kod ishemičkog MU i SAH.
Bolest može početi i epileptičnim napadima. Za razliku od SAH, kod ICH su fokalni
neurološki znaci sastavni deo kliničkog ispoljavanja i zavise od lokalizacije hematoma.
Već je rečeno da simptomi bolesti obično progrediraju prvih nekoliko sati, a može se
javiti i pogoršanje posle 24-48 sati kao posledica razvoja edema tkiva oko hematoma.
Dijagnostički postupak
Nagli početak fokalnog neurološkog deficita uz glavobolju, mučninu, nagon na
povraćanje, sa izmenjenim stanjem svesti sa velikom verovatnoćom govori da se radi o ICH.
Medjutim, klinička ispoljavanja nisu dovoljan kriterijum za postavljanje dijagnoze ICH, pa je
neophodna brza KT ili NMR dijagnostika. KT bez kontrasta je senzitivniji od NMR pregleda
za prikazivanje kolekcije krvi u akutnoj fazi i veoma je informativan u prikazivanju
lokalizacije i veličine hematoma, prodora krvi u komorni sistem i eventualnog razvoja
hidrocefalusa. Ponekad je neophodno uraditi pregled krvnih sudova mozga (digitalna
www.belimantil.info www.belimantil.info
subtrakciona angiografija ima prednost nad KT ili NMR angiografijom) kako bi se utvrdio
tačan uzrok bolesti (postojanje aneurizme ili arteriovenske malformacije, kod bolesnika koji
imaju ponovljeno krvavljenje ili parenhimsko krvavljenje sa prodorom u subarahnoidalni
prostor).
Lečenje
Kao i ishemički MU i ICH je bolest koja se leči po principima urgentne medicine, a
najbolji rezultati u lečenju se postižu u specijalizovanim jedinicama intenzivne neurološko-
neurohiruške nege ili jedinicama za moždani udar.
Hirurško lečenje nije pokazalo prednost u odnosu na medikamentoznu terapiju, te sa za
sada primenjuje u samo nekoliko jasno dokazanih indikacija:
(a) kod bolesnika sa krvarenjem u malom mozgu koji se neurološki pogoršavaju, imaju
kompresiju moždanog stabla ili hidrocefalus koji ugrožavaju život;
(b) krvarenja koja su posledica aneurizme ili arteriovenske malformacije; i
(c) klinička pogoršanja kod mladjih bolesnika sa srednjim ili velikim
supratentorijalnim hematomima.
Nehirurško (medikamentozno) lečenje ICH podrazumeva primenu kauzalnog lečenja,
tj. zaustavljanje krvavljenja, uz ostalu terapiju koja je skoro identična kao kod ishemičkog
MU. Jedina razlika u odnosu na lečenje ishemičkog MU odnosi se na arterijsku hipertenziju za
koju postoji stav da je u ICH treba snižavati za l0%-20%više u odnosu na vrednosti kojima
stremimo nakon ishemičkog MU.
Osnovni napor usmeren je na zaustavljanje rasta intracerebralnog hematoma, tj. na
zaustavljanje krvavljenja. U tom smislu vrlo ohrabrujući su rezultati dobijeni primenom
rekombinantnog aktivirajućeg faktora VII (rFVIIa), u prva četiri sata bolesti.
Pojednostavljeno, rFVIIa je hemostatik, koji posle vaskularnog oštećenja i započete
koagulacione kaskade utiče na povećano stvaranje trombina na površini aktiviranih
trombocita, te tako dovodi do stvaranja stabilnog tromba na mestu povredjenog krvnog suda.
Prognoza
www.belimantil.info www.belimantil.info
Faktor loše prognoze je pre svega veličina hematoma i izmenjeno stanje svesti. Prodor
krvi u komore, kao i starija životna dob takođe značajno pogoršavaju ishod ICH.
Tromboze venskih sinusa mozga
Vene mozga se prazne u venske duralne sinuse, a ovi potom u unutrašnje jugularne
vene (Slika 165). Venski sinusi su značajni i za apsorpciju likvora. Tromboza venskog sinusa
najčešće se manifestuje u gornjem sagitalnom sinusu, a potom u lateralnim i kavernoznom
sinusu. Tromboza sinusa može da uzrokuje venski infarkt u oblasti koja se drenira u zahvaćeni
sinus (1% svih MU). Tromboza venskih sinusa je najčešće povezana sa:
(a) trudnoćom, puerperijumom, upotrebom oralnih kontraceptivnih pilula;
(b) hematološkim bolestima (npr. policitemija, koagulopatije);
(c) dehidratacijom (npr. protrahovano povraćanje);
(d) infekcijom (npr. srednjeg uva, paranazalnih sinusa, delova lica koji se venski dreniraju
u ruralne sinuse);
(e) zapaljenjskim bolestima (npr. sarkoidoza, sistemski lupus eritematozus i dr.);
(f) traumom glave;
(g) karcinomatozom meninga.
Klinička slika tromboze venskih sinusa je heterogena, ali su najčešća ispoljavanja
glavobolja, praćena motornim i senzitivnim ispadima, epileptičkim napadima, poremećajima
svesti i edemom papile.
Zbog posebne kliničke slike izdvaja se tromboza kavernoznog sinusa. Kroz njega
prolaze karotidna arterija, te III, IV, oftalmička grana V i VI kranijalni živac. Često je
posledica širenja infekcije iz oblasti gornje vilice preko vena koje dreniraju ovu oblast ili iz
paranazalnih sinusa. U akutnoj fazi tromboze ovog sinusa tipično se manifestuje pad kapka,
zakrvavljeno oko (hemoza oka), gubitak senzibiliteta u inervacionom području oftalmičke
grane n. trigeminusa i bolna oftalmoplegija, a često se može čuti šum nad očnom jabučicom.
Nalaz može da bude i obostran.
NMR je ključna procedura za dijagnozu tromboze venskih sinusa mozga (Slika 166).
Nekada je mogućno na KT videti takozvani «znak pune delte» (znak tromboze gornjeg
sagitalnog sinusa) (Slika 166a).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Primena antikoagulantne terapije (heparin) je kontroverzna. Simptomatska terapija
uključuje antibiotike (u slučaju pridružene infekcije), postupke za snižavanje intrakranijalnog
pritiska, antikonvulzivne lekove i dr.
Cerebrovaskularni poremećaji kičmene moždine
Kičmenu moždinu krvlju snabdevaju jedna prednja (ishranjuje prednje dve trećine
kičmene moždine) i dve zadnje spinalne arterije (ishranjuje zadnju trećinu kičmene moždine)
(Slike 167). Krv u ove arterije dovode radikularne grane koje polaze sa aorte. Pet do osam
radikularnih grana snabdeva a. spinalis anterior, od kojih je najznačajnija Adamkiewiczeva
arterija, koja se uliva u prednju spinalnu arteriju na nivou T9-T11 i obezbeđuje protok za
donje torakalne segmente i lumbalnu intumescenciju.
Sistem zadnjih spinalnih arterija ima bogatu kolateralnu cirkulaciju i stoga je retko
zahvaćen vaskularnim bolestima. Mnogo "ranjiviji" je sliv prednje spinalne arterije, jer su
kolaterale znatno slabije razvijene (posebno u nivou srednjih torakalnih segmenata).
Ateroskleroza spinalnih arterija je retka. Infarkti u teritoriji prednje spinalne arterije
obično su posledica promena u zidu aorte na mestima ušća segmentnih radikularnih grana
(ateroskleroza ušća ili disekcija aorte). Češći razlozi vaskularnih poremećaja u kičmenoj
moždini su bolest malih krvnih sudova, kompresija ili okluzija arterije npr. fragmentima diska,
ekstraduralnim tumorima i sl., embolizacija, izražena hipotenzija sa posledičnom
hipoperfuzijom kičmene moždine i dr.
Zavisno od toga koji je sliv zahvaćen razlikujemo dva glavna vaskularna sindroma
kičmene moždine:
(a) češći sindrom prednje spinalne arterije uzrokuje hipoperfuziju prednje dve trećine
kičmene moždine (videti VIII poglavlje);
(b) sindrom zadnjih spinalnih arterija, koje ishranjuju zadnju trećinu kičmene moždine
(dorzalne kolumne), se retko ispoljava i obuhvata:
 gubitak mišićnih refleksa/motorna slabost;
 gubitak vibracionog i pozicionog senzibiliteta.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 101. Uzroci ishemičkog moždanog udara
Ateroskleroza velikih krvnih sudova - Značajne stenoze su one sa subokluzijom od  70%
- Postoji veći broj faktora rizika
- Prvenstveno kod starijih bolesnika
Kardioembolizacija - Postoji srčano oboljenje sa rizikom za embolizaciju
(fibrilacija pretkomora, mitralna stenoza, veštački
zalisci, endokarditis, dilataciona kardiomiopatija,
muralni trombi nakon infarkta miokarda i dr.)
- Mlađi bolesnici
Bolest malih krvnih sudova - Uzrok je patologija malih (200-400 m) perforantnih
(penetrantnih) grane (mikroateromi i lipohijalinoza)
- Najčešći razlog dugotrajna hipertenzija i šećerna
bolest, a ređe kardiogeni embolusi, vaskulitisi i dr.
- Infarkti su mali (3-15 mm) – tzv. lakunarni infarkti
Drugo - Neaterosklerske inflamatorne arteriopatije
(vaskulitisi)
- Neaterosklerske neinflamatorne arteriopatije
(disekcija arterije, fibromuskularna displazija,
hiperhomocisteinemija i dr.)
- Hiperkoagulabilna stanja
- Vazospazam
- Sistemska hipotenzija
- Zloupotreba alkohola i hemijskih sredstava
- Oralni kontraceptivi, trudnoća, puerperijum
- Kompresija na krvne sudove (tumori)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 102. Kliničko ispoljavanje tranzitornih ishemičkih ataka
Prednja cirkulacija (karotidni sliv) Zadnja cirkulacija (vertebrobazilarni sliv)
Amaurosis fugax
Disfazija
Hemipareza suprotne strane tela
Kontralateralni homonimni ispadi vidnog
polja
Kombinacija gornjih nalaza
Diplopije, vertigo
Dizartrija/disfagija
Unilateralna/bilateralna ili alternirajuća
pareza ili gubitak senzibiliteta
Gubitak vida na oba oka
Gubitak svesti (retko)
Kombinacija gornjih nalaza
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 103. Znaci okluzije srednje moždane arterije
 Hemiplegija/hemipareza suprotne polovine (slabost izraženija na donjoj polovini lica i
ruci u poređenju sa nogom; tzv. faciobrahijalni tip hemipareze)
 Kortikalni gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela
 Ako je zahvaćena "dominantna" hemisfera (obično leva): afazija
 Ako je zahvaćena "nedominantna" hemisfera (obično desna): zanemarivanje
ekstremiteta i prostora na oštećenoj strani
 Kontralateralna homonimna hemianopsija
 Moguće izmenjeno stanje svesti (najčešće posle 48 sati)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 104. Znaci okluzije zadnje moždane arterije
Proksimalna okluzija Istostrana paraliza III kranijalnog živca i hemiplegija/hemipareza
suprotne strane, talamusni sindrom, pojava nevoljnih pokreta
(balizam, horeja), hemisenzorni poremećaj
Okluzija kortikalnih grana Homonimna hemianopsija sa očuvanim makularnim vidom
(predeo makule je dodatno snabdeven krvlju preko srednje
moždane arterije)
Obostrana okluzija Kortikalno slepilo, ali bolesnik nema uvid u sopstveni deficit i
često ga negira ili konfabulira u opisu onoga što navodno vidi
(Antonov sindrom)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 105. Osnovna klinička ispoljavanja ishemičkog moždanog udara u vertebrobazilarnom
slivu
Arterija vertebralis (AV)
 Proksimalni deo - može da uzrokuje masivne infarkte moždanog stabla i cerebeluma
 Distalni deo (najčešće infarkt lateralnog dela produžene moždine - teritorija a.
cerebellaris posterior inferior; lateralni medularni sindrom - Wallenberg): Hornerov
sindrom, gubitak osećaja za bol i temperaturu na ipsilateralnoj strani lica i, ukršteno, na
suprotnoj strani tela, nistagmus, ipsilateralna ataksija ekstremiteta, disfagija i vertigo.
Arterija bazularis (AB)
 Proksimalni i središnji deo:
Medula oblongata - bulbarna ili pseudobulbarna paraliza, kvadripareza (može i
asimetrična), emocionalna labilnost
Pons - pareza pogleda, internuklearna oftalmoplegija, paraliza abducensa, zenice uske
("čiodina glava"), kvadripareza
 Distalni deo („top of the basilar“) - poremećaj vertikalnog pogleda, abnormalnosti
zenica i koma
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 106. Komplikacije koje prate moždani udar
 Duboke venske tromboze i plućna embolija
 Hipostatska i aspiraciona pneumonija
 Tromboflebitisi na mestu venepunkcije
 Srčane aritmije
 Elektrolitni disbalansi
 Urinarne infekcije
 Dekubitalne rane
 Sepsa
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 107. Rani dijagnostički postupci kod bolesnika sa mogućim moždanim udarom
Hitni
 Laboratorijski pregledi krvi i urina
 Kompletna krvna slika sa brojem trombocita, sedimentacija
 Protrombinsko vreme/Internacionalni normalizovani odnos (INR)
 Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme
 Glikemija
 Urea, kreatinin, trigliceridi, holesterol, elektroliti
 Elektrokardiogram
 Kompjuterizovana tomografija mozga
 Lumbalna punkcija
Slede i nisu uvek neophodni
 Dopunska laboratorijska ispitivanja (imunoserološke analize, serološki testovi na
sifilis)
 Magnetna rezonanca (bolja od KT u ranom prikazivanju ishemičkih infarkta,
infarkta lokalizovanih u moždanom stablu i malom mozgu, tromboze venskih
sinusa)
 Angiografija
 Ultrazvučna dijagnostika
 Dopler ultrazvučna dijagnostika (ekstrakranijalni deo karotidnih i vertebralnih
arterija, kvalitet aterosklerotskog plaka)
 Transkranijalni dopler (procena Willisovog šestougla, procena dela
intrakranijalnih arterija, dijagnostikovanje vazospazma nakon SAH)
 Ehokardiografija
o Transtorakalni ehokardiogram
o Transezofagealni ehokardiogram
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 108. Najčešći uzroci subarahnoidalnih hemoragija
 Ruptura sekularne aneurizme
 Arteriovenska malformacija
 Dilaterane vene ili venske malformacije
 Okultne ili mikotične aneurizme
 Zloupotreba kokaina
 Koagulacioni poremećaji
 Tumori mozga
 Vaskulitisi
 Infekcije centralnog nervnog sistema
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 109. Etiologija netraumatske (spontane) intracerebralne hemoragije
 Hipertenzivne (hipertenzivna arteriopatija) – 50%-60%
 Nehipertenzivne
 Cerebralna amiloidna angiopatija - 10%
 Vaskularne malformacije (aneurizme, arteriovenske malformacije) - 25%
 Druge arteriopatije - tromboza venskih sinusa, disekcije arterija
 Krvarenje u tumorima mozga
 Bolesti krvi - leukemije, trombocitopenije, koagulopatije
 Lekovi – antikoagulantni i fibrinolitički lekovi, amfetamini i drugi
simpatikomimetici
 Alkohol
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 145. Klasifikacija moždanih udara (IKH=intrakranijalna hemoragija;
SAH=subarahnoidalna hemoragija)
Slika 146. Arterije prednjeg (karotidnog) i zadnjeg (vertebralnog) sliva.
Slika 147. Distribucija tri glavne moždane arterije, prednje, srednje i zadnje (lateralni i
aksijalni pogled)
Slika 148. Grane srednje moždane arterije, koronarni i lateralni pogled. (1) duboke grane,
perforantne lentikulostrijatne arterije: vaskularišu prednji krak kapsule interne i delove
bazalnih ganglija. (2-4) kortikalne grane: (2) temporalne, (3) frontalne i (4) parijetalne.
Slika 149. Grane prednje moždane arterije, medijalna površina desne hemisfere. Duboke grane
vaskularizuju prednje delove kapsule interne i bazalne ganglije. Kortikalne grane snabdevaju
medijalnu površinu hemisfera: (1) orbitalno, (2) frontalno i (3) parijetalno.
Slika 150. Grane bazilarne arterije za moždano stablo (paramedijalne, kratke i i duge lateralne
cirkumferentne grane).
Slika 151. Završne grane bazilarne arterije, donja površina leve hemisfere i medijalna
povrnina desne hemosfere.
Slika 152. Arterije Wilisovog poligona, donja površina mozga.
Slika 153. Ishemijska penumbra. Infarktni centar sa ireverzibilnim oštećenjem, zona penumbre
sa rezidualnim protokom i zona oligemije.
Slika 154. Mehanizmi ishemijske kaskade, intracelularni dogadjaji (NMDA=N-metil-D-
aspartatni receptori; nNOS=neuronska NO sintaza)
Slika 155. Najčešća lokalizacija aterosklerotskih promena na arterijama moždane cirkulacije.
Slika 156. NMR mozga sa infarktom u slivu srednje moždane arterije i MRA prikaz
kompletne okluzije a. cerebri medie (a)
Slika 157. NMR mozga sa infarktom u slivu prednje moždane arterije
Slika 158. Vaskularizacija i grane u vertebrobazilarnom slivu
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 159. NMR mozga bolesnika sa multiplim lakunarnim infarktima i slivenim ishemijskm
lezijama bele mase i kliničkom slikomvaskulne demencije
Slika 160. NMR mozga bolesnice sa lakunarnim infarktnom u ponsu
Slika 161. KT mozga bolesnika sa SAH, subarahnoidni prostor i bazalne cisterne ispunjeni
krvlju
Slika 162. Angiografski prikz sakularne aneurizme mozga
Slika 163. Tipična lokalizacija i učestalost sakularnih aneurizmi
Slika 164. KT bolesnika sa intracerebralnim krvavljenjem koje zahvata i talamičke regije
Slika 165. Venski sistem mozga, moždane vene i sinusi
Slika 166. NMR angiografija tromboze levog transverzalnog sinusa koji se na snimku ne
prikazuje i (a) KT prikaz znaka „ispunjene delte”, uz hiperdenzitet desnog tranverzalnog
sinusa
Slika 167. Poprečni presek vaskularnog sistema kičmene moždine
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 153
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 156
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 156a
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 157
Slika 159
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 160
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 161
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 162
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 164
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 166
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XXIX poglavlje
Edem mozga
Koncept krvno-moždane barijere
Ćelije mozga su okružene intersticijalnom tečnošću koja je u dinamičkoj vezi sa
likvorom. Izmedju likvora i intersticijalne tečnosti postoji nesmetana razmena materija i
tečnosti. Pod normalnim okolnostima njihov sastav je konstantan i u značajnoj meri ne
zavisi od sastava cirkulišuće krvi. Ova zaštićenost moždanih ćelija od promena ili
eventualnih toksina u krvi omogućena je postojanjem krvno-moždane barijere (Slika 168).
Krvno-moždana barijera predstavlja selektivo propustljivu, metabolički aktivnu,
dinamičku strukturu sastavljenu od endotelnih ćelija koje su čvrsto povezane preko tesnih
spojeva (engl. tight junctions) (Slika 168). Oko samih endotelnih ćelija se nalazi bazalna
membrana, a spoljnju površinu lumena okružuju astrocitne nožice (glia limitans) i periciti,
koji deluju kao mikroglija u perivaskularnom prostoru. Pored toga, unutar samih
endotelnih ćelija postoje i odgovarajući enzimski sistemi koji razgrađuju određene
supstance i time onemogućavaju njihov prodor u moždano tkivo, ali i obrnuto, njihov
izlazak iz mozga u perifernu cirkulaciju. Endotelne ćelije kapilara mozga sadrže veliki broj
mitohondrija što ukazuje na veliki broj procesa u ovim ćelijama koji zahtevaju utrošak
energije. Kroz ovu barijeru moguć je nesmetan prolaz samo materija koje su rastvorljive u
mastima. Druge esencijalne materije, kao što su glukoza i amino-kiseline transportuju se u
mozak preko određenih transportera koji se nalaze u endotelnim ćelijama. Selektivna
propustljivost krvno-moždane barijere je značajna i za razumevanje dejstva lekova na
CNS.
Medjutim, u nekim delovima mozga endotelne ćelije kapilara su propustljivije za
supstance iz krvi i tu nema krvno-moždane barijere (area postrema, neuralni deo hipofize,
eminencija medijana, pinealna žlezda). Ovaj fokalni izostanak barijere ima svoje fiziološke
razloge: area postrema je u blizini centra za povraćanje i toksične supstance iz krvi kroz
ovu propustljivu regiju mogu da aktiviraju taj centar, pokrenu povraćanje i doprinesu
odstranjuvanju neželjenih supstanci. U drugim delovima bez krvno-moždane barijere
omogućava se prolaz hormona i uspostavljanje povratne regulatorne sprege za njihovo
izlučivanje.
Edem mozga
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
Edem mozga predstavlja povećanje ukupne zapremine mozga usled nakupljanja
vode u intra- ili ekstracelularnom prostoru moždanog tkiva. Identifikovane su tri vrste
moždanog edema – citotoksični, vazogeni i intersticijalni (Tabela 110), mada je u
kliničkim uslovima njihovo razlikovanje retko moguće zbog njihovog preklapanja u istoj
patološkoj situaciji.
Citotoksični edem
Citotoksični edem nastaje usled intracelularnog nakupljanja tečnosti u neuronima,
glijalnim i endotelnim ćelijama mozga mehanizmom osmoze, što dovodi do njihovog
bubrenja, smanjenja interglijalnog prostora, potom smanjenja zapremine likvora i na kraju
vaskularnog kolapsa. U ovom tipu edema krvno-moždana barijera je neoštećena.
Nagomilavanje tešnosti se odigrava i u beloj i u sivoj masi, pa se uglavnom radi o
difuznom edemu koji je u svojoj inicijalnoj fazi reverzibilan (Slika 169). Uzrok
citotoksičnog edema je energetski deficit usled koga je poremećena funkcija ATP-zavisne
natrijumske pumpe, što dovodi do intracelularnog nagomilavanja natrijuma, vodonika i
laktata, koji za sobom povlače vodu (Tabela 111).
Citotoksični edem se karakteriše dubljim poremećajima stanja svesti od sopora do
kome, fokalnim ili generalizovanim epileptičkim napadima, postojanjem mioklonusa ili
drugih motornih poremećaja. Na EEG se uočava difuzno usporenje osnovne aktivnosti.
Vazogeni edem
Vazogeni edem nastaje usled oštećenja endotela moždanih kapilara i integriteta
krvno-moždane barijere (Tabela 112). Ovde postoji povećanje propustljivosti endotela za
makromolekule usled oštećenja tesnih spojeva ili povećanog vezikularnog transporta kroz
endotelne ćelije. Veliki makromolekuli proteina plazme prodiru u ekstracelularni prostor i
sa sobom povlače vodu i elektrolite dovodeći do povećanja ovog prostora. Vazogeni edem
se prevashodno razvija u beloj masi mozga i nalazi se u formi lokalizovanog, perifokalnog
edema oko uzročne patološke lezije (Slika 170). Povećana propustljivost endotela rezultuje
u povećanju nivoa proteina u likvoru.
Vazogeni edem je najčešće fokalni edem koji okružuje samu leziju i može biti uni-
ili multifokalan. Nekada ovaj perifokalni edem može biti i znatno veći od same
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
ekspanzivne lezije (Slika 170). Kliničke manifestacije ove vrste edema mozga su fokalni
neurološki deficiti, a na EEG-u se uočava fokalno usporenje osnovne aktivnosti.
Intersticijalni edem
Intersticijalni edem se javlja kod postojanja opstruktivnog hidrocefalusa gde dolazi
do transependimalnog potiskivanja likvora kroz zid moždanih komora i nagomilavanja
vode i natrijuma u tankom sloju periventrikularne bele mase (Slika 171).
Terapija edema mozga
U uspešnom lečenju edema mozga neophodna je kontinuirana primena niza opštih
mera koje sprečavaju dodatan porast IKP:
 obezbeđivanje adekvatne prolaznosti disajnih puteva, oksigenacije i ventilacije;
 pažljivo praćenje i održavanje hemodinamske stabilnosti;
 održavanje balansa tečnosti;
 isključivo koristiti neglukozne i izoosmolarne kristaloidne rastvore, kao što je
fiziološki rastvor;
 pozicioniranje glave u središnji položaj i njena elevacija na oko 15-30 stepeni;
 adekvatna sedacija i analgezija; i
 prevencija i lečenje stanja koja dodatno povećavaju IKP (hipertermija, konvulzije,
hiperglikemija, diabetes insipidus, pneumonija, septična stanja i dr.).
Od specifičnih mera za lečenje povišenog IKP, hiperventilacija (koristi se
arteficijalna ventilacija) je veoma efikasna i brza. Naime, snižavanjem pCO
2
za 5-10 mm
Hg, smanjuje se intrakranijalni pritisak za 25-30%, ali je povoljan efekat ove mere
kratkotrajan.
Za brzo smanjenje IKP i lečenje edema mozga koriste se hiperosmolarni rastvori,
čiji se efekat svodi na uspostavljanje razlike u osmolarnosti krvi i moždanog tkiva, gde
veća osmolarnost krvi povlači višak vode iz moždanog tkiva. Uglavnom se upotrebljava
20% manitol koji se daje u malim dozama od 0,25-0,5 g/kg telesne težine(ređe i više) u
vidu brze intravenske infuzije trajanja 20-30 minuta, a koje se mogu ponavljati na 4-6 sati.
Manitol smanjuje zapreminu mozga, smanjuje stvaranje likvora i poboljšava krvni protok
mozga.
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
Kortikosteroidi (obično deksametazon u početnoj dozi opterećenja od 8-12 mg i.v.,
sa ponavljanjem doze od 4 mg i.v. svakih 6-8 sati) veoma brzo, već za nekoliko sati,
smanjuju perifokalni vazogeni edem, ali nemaju nikakav efekat na citotoksični edem, pa se
i ne preporučuju u lečenju edema koji se razvija nakon moždanog udara. Dejstvo
kortikosteroida prvenstveno na vazogeni edem zasniva se na efektima koje ovi lekovi
imaju na propustljivost krvnih sudova.
Kada prethodne mere snižavanja intrakranijalnog pritiska ostanu bez efekta može se
pokušati i sa uvođenjem bolesnika u barbituratnu komu ili se primenjuju hirurške
dekompresivne intervencije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Tabela 110. Diferencijalna dijagnoza pojedinih vrsta edema mozga
Citotoksički edem Vazogeni edem Intersticijalni edem
Patogeneza Intracelularno
nagomilavanje vode
(neuroni, glija,
endotelne ćelije).
Ekstracelularno nagomilavanje
vode usled povećanja
endotelne permeabilnosti.
Ekstracelularno nagomilavanje
vode usled transependimalnog
prolaska likvora.
KMB Očuvana Oštećena Očuvana
Lokalizacija Siva i bela masa Uglavnom bela masa Periventrikularna bela masa
Sastav Intracelularno
nagomilavanje vode i
natrijuma
Plazma filtrat sa proteinima Likvor
Simptomi Dublji poremećaj
svesti
Konvulzije,
mioklonus, asteriksis
Ređe znaci IKH
Fokalni deficit
Znaci IKH
Poremećaj svesti
Asimptomatski
Kognitivni poremećaji
Poremećaj hoda
Znaci IKH ukoliko se ne leči
KT nalaz Uredan ili ređe sužene
lateralne komore i
ispunjeni sulkusi
Perifokalno kontrastno
prebojavanje
Periventrikularni hipodenziteti
Terapija
Kortikosteroidi Neefikasni
Efikasni kod moždanih tumora,
apscesi, hematom
Neizvestan efekat
Osmoterapija
Akutno smanjenje
moždanog volumena
Nepovoljan efekat zbog
smanjenja tkivne tečnosti
očuvanih delova mozga
Retko korisna
KMB- krvno-moždana barijera, IKH- intrakranijalna hipertenzija, KT- kompjuterizovana tomografija
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
Tabela 111. Uzroci citotoksičkog edema
A. Energetski deficit
 hipoksičko-ishemička oštećenja mozga
 rana faza fokalne moždane ishemije
 hipoglikemijske encefalopatije
 lakše traume glave
 fulminantna hepatička encefalopatija
B. Povećanje intracelularnog
osmotskog pritiska
 dijabetička ketoacidoza
 hemodijaliza
C. Akutna hipoosmolarnost
plazme i ekstracelularne
tečnosti
 trovanje vodom
 gubitak Na
 neadekvatna sekrecija ADH
ADH - antidiuretski hormon
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
Tabela 112. Uzroci vazogenog edema
 Tumori mozga
 Traume mozga
 Zapaljenska oboljenja mozga (apsces mozga, empijem mozga, gnojni
meningitis)
 Vaskularna oboljenja mozga (intracerebralni hematom, infarkt mozga - kasnija
faza, hipertenzivne encefalopatije)
 Toksična oštećenja mozga (npr. olovna encefalopatija)
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
Slika 169
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Slika 170
a b c
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
Slika 171
b
c
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Tekst slika
Slika 168. Morfologija krvno-moždane barijere (1=pericit; 2=uski spoj između endotelnih ćelija
kapilara mozga; 3=astrocitno stopalo)
Slika 169. Citotoksični edem mozga kod bolesnika sa hipoksičko-ishemičkom encefalopatijom
(difuzni edem sa zahvaćenošću i bele i sive mase)
Slika 170. Vazogeni edem kod (a) bolesnika sa hipertenzivnom encefalopatijom, (b) bolesnika
sa primarnim tumorom mozga i (c) bolesnika sa metastazom mozga
Slika 171. Intersticijalni edem (strelica) kod bolesnika sa akutnim hidrocefalusom (obratititi
pažnju na hipodenzitete oko rogova lateralnih komora)
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XXX poglavlje
Demijelinizacione bolesti
Postoje dva osnovna tipa oštećenja mijelina CNS-a: (a) primarno, u kome postoji neka
primarna biohemijska abnormalnost mijelina (dismijelinizacija) ili (b) sekundarno, u kome neki
drugi proces (autoimuni, infektivni, toksični, metabolički, vaskularni) oštećuje inače normalni
mijelin ili oligodenroglijalne ćelije (demijelinizacija).
Mijelinski omotač omogućeva brzo, skokovito prenošenje nervnih impulsa duž aksona,
od jednog do drugog, susednog Ranvierovog čvora. Oštećenje mijelina prekida ili bitno usporava
takav tok impulsa. Trajni neurološki ispadi ili negativni simptomi multiple skleroze su upravo i
izazvani blokovima provođenja (npr. u delu većeg demijelinizirajućeg ognjišta ili plaka). Sa
porastom temperature pogoršava se membransko provođenje duž demijeliniziranih aksona, što je
osnova Uhthoffovog fenomena u multiploj sklerozi, koji označava pogoršanje neurološkog nalaza
sa porastom telesne temperature ili prilikom izlaganja toploj kupki.
Multipla skleroza
Multipla skleroza (MS) je hronično inflamatorno oboljenje CNS-a koje se karakteriše se
brojnim, izolovanim područjima u kojima se ispoljavaju zapaljenjske promene udružene sa
demijelinizacijom i gliozom (žarišta demijelinizacije, plakovi).
Epidemiologija
Učestalost MS je različita u različitim geografskim regionima i kreće se u rasponu od
jednog do preko 100 obolelih na 100000 stanovnika. U područja sa visokom prevalencijom MS
(>30/100000) spadaju zemlje severne Evrope, severni delovi SAD, Kanade i dr., uključujući i
Srbiju. Područja sa niskom prevalencijom MS (<5/100000) su Japan, Kina, Afrika, Južna i
Latinska Amerika.
Ove razlike su posledica delovanja različitih faktora sredine, ali i genetskih faktora. Niz
faktora sredine "osumnjičeno" je da predstavljaju pokretače MS (psihološki stres, neki toksini,
fizičke traume, manja izloženost Suncu i dr.). Posebno, još uvek nerešeno pitanje je da li se MS
razvija kao rezultat infekcije virusom ili drugim patogenim organizmom, odnosno da li MS može
biti podstaknuta bilo kojom infekcijom ili samo infekcijom specifičnim agensom?
Brojni dokazi ukazuju da genetski faktor ima značajno mesto u nastanku MS. Bolest se,
medjutim ne može vezati za jedan gen. Smatra se da se radi o poligenskom tipu nasledjivanja,
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
odnosno da multipli nepovezani geni određuju predispoziciju za razvoj MS. Porodične i
blizanačke studije dale su dopunsku podršku značaju genetskih faktora. Kod jednojajčanih
blizanaca stepen konkordantnosti (obolela su oba blizanca) je iznosio 25%, a kod dvojajčanih
samo 3%.
Bolest se javlja oko dva puta češće kod žena nego kod muškaraca.
Etiologija i patogeneza
Etiopatogeneza MS nije razjašnjena, ali brojni nalazi govore u prilog pretpostavci da se
radi o oboljenju koje je posredovano imunskim mehanizmima usmerenim prema auto-antigenima
mijelina, oligodendrocita, a možda i nemijelinskih struktura.
Ključni dogadjaj u nastanku inflamatornih lezija unutar CNS-a je transendotelijalna
migracija limfocita iz krvi u tkivo mozga. Cirkulišući autoreaktivni T limfociti moraju da budu
aktivirani na periferiji da bi mogli da prodju kroz krvno-moždanu barijeru i započnu lokalni
imunski odgovor u nervnom tkivu. U autoimunom procesu su najvažniji molekularna mimikrija i
T ćelijska aktivacija bakterijskim superantigenima. Termin molekularna mimikrija označava
stanje u kome neki mikroorganizam ima zajedničke antigene determinante sa proteinima
domaćina. Ukoliko domaćin razvije imunski odgovor prema odredjenoj determinanti mikroba, T
ćelije specifične za tu determinantu mogu da ukršteno reaguju prema sopstvenom antigenu i
dovedu do razvoja autoimunosti. Različiti infektivni agensi, posebno virusi, su razmatrani kao
mogući pokretači koji indukuju autoimunski atak na mijelin CNS-a. Aktivirane autoreaktivne T
ćelije migriraju preko krvno-moždane barijere i dospevaju u CNS. Ukoliko ove T ćelije ne mogu
da potom prepoznaju odgovarajući antigen, one propadaju. Medjutim, CNS-specifične T ćelije
prepoznaju "svoje" antigene prezentovane od strane parenhimskih ćelija i započinju autoimunski
odgovor. One produkuju čitav niz inflamatornih medijatora kao što su citokini i hemokini, koji
podstiču zapaljenjsku kaskadu koja dovodi do smrti oligodendrocita, oštećenja mijelina i
degeneracije aksona (Slika 172).
Patološke promene
Ključne patološke karakteristike MS su multifokalne zapaljenjske promene u CNS-u
(plakovi) gde je zapaljenjski proces udružen sa oštećenjem mijelina i relativno poštedjenim
aksonima.
Makroskopski, na isečcima mozga se zapažaju brojne male, nepravilne sivkaste zone
starih lezija i ružičaste zone akutnih lezija. Ove lezije mogu biti prisutne u bilo kom delu mozga i
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
kičmene moždine. Veličina plakova je različita i kreće se od promena veličine čiodine glave do
plakova koji svojom zapreminom zahvataju veći deo moždanog režnja (tumoroliki plakovi). U
akutnim plakovima dominiraju intenzivne zapaljenjske promene (limfociti, makrofagi), uz
oštećenje mijelina i aksona. Jedna od najranijih karakteristika akutne lezije u MS je poremećaj
funkcije krvno-moždane barijere, za koji se pretpostavlja da može da bude ključni rani korak u
patogenezi oštećenja tkiva.
Aktuelna eksperimentalna saznanja nameću pitanje da li je MS neurološki sindrom sa
različitim imunopatološkim mehanizmima koji pokreću zajednički završni patološki proces ili se
radi o jednoj bolesti? U prilog pretpostavke da je MS heterogeni sindrom govore rezultati
histopatoloških studija. One ukazuju da kod različitih bolesnika postoji značajna heterogenost u
strukturnom i imunopatološkom tipu demijelinizacije i oligodendrocitne patologije. Ove procese
prati i oštećenje aksona, verovatno usled direktnog imunskog ataka, zapaljenjskog procesa,
gubitka trofičke podrške od strane mijelinskog omotača ili primarne degeneracije. Oštećenje
aksona predstavlja korelat trajne onesposobljenosti u MS.
Tok multiple skleroze
U oko 70% slučajeva MS počinje izmedju 20. i 40. godine života. Početak bolesti pre 15.
i posle 50. godine života je neuobičajen.
Tok MS je izuzetno varijabilan. Na jednom kraju spektra su bolesnici koji imaju benignu
MS, pod kojom se najčešće podrazumeva postojanje minimalne onesposobljenosti i nakon 10
godina bolesti. Na drugom kraju su retki bolesnici sa malignom MS, koju karakteriše brza
progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrtnog ishoda posle samo nekoliko meseci
trajanja bolesti.
Postoje tri glavna tipa prirodnog toka MS: relapsno-remitentan, primarno progresivan i
sekundarno progresivan tip (Slika 173). Na početku bolesti 85-90% bolesnika ima relapsno-
remitentnu, a preostalih 10-15%primarno progresivnu formu MS. Relapsno-remitentna forma se
karakteriše akutnim nastankom neuroloških ispada ( faza egzacerbacije, relaps), koji su praćeni
potpunim ili delimičnim oporavkom (period remisije, mirovanja). Egzacerbacije se razvijaju
tokom nekoliko dana ili nedelja i javljaju se u proseku jednom do dva puta godišnje u prvim
godinama bolesti, mada su individualne varijacije vrlo velike. U relapsno-remitentnoj formi
bolesti nema progresije izmedju ataka bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i
funkcionalne deficite ("taloženje" simptoma i znakova), pa se i opšte stanje bolesnika stepenasto
pogoršava. Kod većine ovih bolesnika (40-65% bolesnika sa remitentnom bolešću) posle 10-15
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
godina, bolest evoluira u sekundarno progresivna forma MS , koju karakteriše sporo, ali
nezaustavljivo, progresivno nagomilavanje kliničkih deficita.
Primarno progresivna forma MS se od samog početka karakteriše sporim, kontinuiranim
nagomilavanjem kliničkog deficita, sa povremenim platoima, kao i retkim i privremenim,
kratkotrajnim poboljšanjima.
Bolest ne skraćuje značajno životni vek, ali veliki broj obolelih biva vezan za invalidska
kolica, a oko 15%bolesnika u završnim fazama bolesti zahteva potpuni nadzor i apsolutnu negu.
Oko 50%obolelih od MS umire od različitih medicinskih komplikacija ove bolesti. Učestalost
samoubistava je kod bolesnika sa MS nekoliko puta viša u odnosu na opštu populaciju, što je
verovatno posledica udružene depresije.
Tok bolesti je uglavnom nepredvidljiv, ali ipak, neki parametri mogu imati prognostički
značaj. Negativan prognostički značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova
piramidnog i cerebelarnog deficita, kao i zahvaćenost više funkcionalnih sistema na početku
bolesti, nepotpuna prva remisija, česte egzacerbacije u početku bolesti (vreme između recidiva
kraće od 6 meseci) i progresivna forma MS od samog početka.
Klinički simptomi i znaci
Simptomi i znaci MS uključuju sve simptome koji mogu da nastanu kao posledica lezije
bilo kog dela centralnog nervnog sistema, od kore mozga do kičmene moždine. Regioni CNS-a
koji su češće zahvaćeni od drugih (predilekciona mesta) su optički nervi, periventrikularne
regije, moždano stablo, mali mozak i kičmena moždina (Tabela 113).
Optički neuritis je jedna od češćih prvih manifestacija MS koja se manifestuje naglim
slabljenjem oštrine vida, zamućenjem u vidnom polju i bolom u oku pri pokretima bulbusa,
jedna je od. Lhermitteov znak se tokom bolesti javlja kod oko 60% bolesnika i označava osećaj
elektriciteta koji se spušta niz ledja i u noge posle fleksije vrata. On označava leziju zadnjih
kolumni vratnog dela kičmene moždine i najčešće se vezuje za MS, mada može da bude
manifestacija i drugih oboljenja (npr. funikularne mijeloze, traume vratnog dela kičmene
moždine i dr.).
Oštećenja pojedinih nerava pokretača očnih jabučica (najčešće n. abducens) u MS je
retko, dok je nistagmus čest nalaz. Od ostalih kranijalnih nerava, trigeminalna neuralgija i
jednostrana pareza mimične muskulature mogu biti među ranim znacima MS. Tokom bolesti
vrtoglavica se javlja kod 30%-50% obolelih od MS. Senzitivni poremećaji često su početni i sa
tokom bolesti neizostavni znaci MS (poremećaj vibracionog i pozicionog senzibiliteta, smanjen
osećaj bola i lakog dodira u distalnim delovima ekstremiteta ili izolovanim delovima ruku, nogu
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
ili trupa). Takođe je česta i zahvaćenost kortikospinalnog puta, što se obično ispoljava u vidu
asimetrične spastičnosti koja je obično više izražena na nogama nego na rukama, pojačanim
mišićnim refleksima do klonusa i pozitivnim znakom Babinskog. Parapareza/paraplegija je češća
od slabosti ruku. Poremećaji mokrenja, kao što su oklevanje pri mokrenju, inkontinencija ili
urgencija, su vrlo česti, a nešto redje se javlja fekalna inkontinencija, urgencija ili opstipacija.
Seksualna disfunkcija je prisutna kod oko 70% muškaraca (problemi s erekcijom) i žena
(smanjenje i gubitak libida) obolelih od MS. Poremećaj sfinktera i seksualni poremećaji često su
u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu. Oštećenja malog mozga se ispljavaju ataksičnim
hodom, gubitkom koordinacije ekstremiteta i cerebelarnom dizartrijom.
Psihijatrijski poremećaji su relativno česti. Medju njima je najčešća depresija. Ranije se
smatralo da je za MS karakteristična euforija, ali se zapravo radi o dezinhibicionom sindromu
usled oštećenja frontalnog režnja.
Kognitivni poremećaji, koji se javljaju kod oko 60%obolelih od MS, ispoljavaju se kao
smetnje u prosudjivanju, pažnji i pamćenju. Oni su nekada značajniji za razvoj onesposobljenosti
od fizičkog deficita.
U MS se pojedini simptomi, posebno na početku bolesti, mogu javljati kao kratkotrajni
napadi (obično nekoliko sekundi) tipa paroksizmalne vrtoglavice, dvoslika, parestezija,
trigeminalne neuralgije i toničnih spazama (tzv. paroksizmalni simptomi i znaci MS).
Radiološki i laboratorijski nalazi
Ne postoji test patognomoničan za MS, ali su od najvećeg dijagnostičkog značaja pregled
NMR-om, likvorske analize i ispitivanje evociranih potencijala.
NMR mozga je neuroradiološki pregled izbora u MS, kojim se kod >90% bolesnika
registruju multiple lezije u beloj masi, koje se na T2 sekvenci registruju kao fokalne, okrugle ili
ovalne zone povišenog intenziteta signala, prvenstveno u optičkim živcima, periventrikularnoj
beloj masi, korpusu kalozumu, dubokoj beloj masi i infratentorijalnim regionima mozga
(moždano stablo i mali mozak) (Slika 174). Ovi hiperintenziteti su na T1 sekvenci, ukoliko se
uopšte vide, hipointenzni (crne rupe) i tada su povezani sa gubitkom aksona koji može da prati
demijelinizaciju. Medjutim, nalazi NMR mozga nisu specifični za MS, jer se slični nalazi
registruju i u nekim drugim stanjima (multifokalne zone moždane ishemije, migrena, akutni
diseminovani encefalomijelitis, sistemski lupus erythemathosus, Sjögrenov sindrom,
antifosfolipidni sindrom, neurosifilis, neuroboreloza i dr.).
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
Promene koje se kod MS registruju NMR-om u kičmenoj moždini su zone povišenog
intenziteta signala na T2 sekvenci koje svojom dužinom ne prelaze dva vertebralna segmenta i
ne zauzimaju čitav poprečni presek kičmene moždine (Slika 175).
Od posebnog značaja je razlikovanje akutnih ili aktivnih žarišta od hroničnih plakova.
Akutne lezije su obično veće, slabo definisanih ivica, a smanjuju se i dobijaju oštrije ivice sa
prelaskom u hronično stanje. Paramagnetski kontrast, gadolinijum, prolazi samo kroz oštećenu
krvno-moždanu barijeru, koja je prisutna u ranim fazama egzacerbacija. Stoga se gadolinijum
nagomilava samo u novim, aktivnim plakovima, sa homogenin i kasnije prstenastim
prebojavanjem, koje obično traje 4 do 6 nedelja (Slika 176).
U likvoru > 90% bolesnika od MS nalazi se intratekalno sintetisani oligoklonalni
imunoglobulin G (IgG) (Slika 177) i/ili povišen IgG indeks, koji su indikatori sinteze IgG unutar
CNS. U citobiohemijskom nalazu likvora u MS postoji normalan ili blago do umereno povišen
nivo proteina, maksimalno do 1000 mg/L, kao i normalan broj ćelija ili laka pleocitoza do 50
limfocita/mm
3
.
Evocirani potencijali omogućavaju detekciju klinički “nemih” lezija kod bolesnika od
MS, pa se u tom smislu danas najviše koriste vizuelni (VEP) i potencijali. Nalaz produženih
latenci talasa je posledica usporenog provođenja impulsa zbog demijelinizacije u MS.
Dijagnoza multiple skleroze
Neophodno je da se bolesnicima saopšti dijagnoza kada se ona sa sigurnošću postavi i da
precizan odgovor na sva pitanja koja oni imaju u vezi sa bolešću.
Kriterijumi za dijagnozu MS zasnovani su na kombinaciji kliničkih i parakliničkih
kriterijuma, pošto ne postoji nijedna klinička manifestacija ili dijagnostički test koji bi bio
apsolutno specifičan i senzitivan za postavljanje dijagnoze. Suština dijagnoze MS je u postojanju
objektivnih znakova (kliničkih i/ili parakliničkih - NMR mozga i kičmene moždine i dr.)
diseminacije lezija u vremenu i prostoru, kao i isključenju drugog, boljeg objašnjenja za nastale
probleme (Tabela 114). Ključni koncept diseminacije lezija u vremenu i prostoru zasniva se na
neophodnosti da se kod bolesnika utvrdi postojanje prostorno razdvojenih, multifokalnih lezija
unutar CNS-a (diseminacija lezija u prostoru, što klinički znači da, sem u samom početku
bolesti, lekar ne može da objasni neurološki nalaz postojanjem samo jedne lezije), koje su se
javile u vremenskom razmaku od najmanje mesec dana. U najvećem broju bolesnika simptomi i
znaci se javljaju u napadima (egzacerbacije ili recidivi) između kojih postoje faze kliničkog
mirovanja MS (remisije) različitog trajanja (relapsno-remitentan tok), tako da je potrebno
vremensko praćenje bolesnika da bi se takav obrazac bolesti klinički potvrdio (diseminacija u
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
vremenu). Činjenica da se žarišta demijelinizacije mogu ispoljiti u bilo kom delu CNS-a uz
posledičnu pojavu najrazličitijih neuroloških simtoma i znakova, čini MS jednim od najvećih
falsifikatora u neurologiji, sposobnog da imitira čitav niz drugih kliničkih stanja (Tabela 114).
Terapija multiple skleroze
Ne postoji kauzalna terapija za lečenje MS! Medjutim, od 1993. godine u lečenju ove
bolesti se primenjuju lekovi koji mogu da menjaju njen prirodni tok. Tako, danas prihvaćena
terapija MS obuhvata: (a) kortikosteroide, kao terapiju akutnih egzacerbacija bolesti; (b)
intereferon-beta (IFN-), glatiramer acetat i mitoksantron, kao lekove koji utiču na prirodni tok
bolesti; i (c) simptomatsku terapiju.
Steroidna terapija utiče na skraćenje trajanja egzacerbacija MS i brži oporavak posle
egzacerbacije. Primena 500 ili 1000 mg metilprednizolona u i.v. infuziji dnevno (tzv. pulsna
terapija), tokom 3-5 dana, sa ili bez kratkotrajnog nastavka lečenja sa malim, postepeno
smanjivanim dozama steroida peroralno, predstavlja standardni obrazac terapije egzacerbacija
MS.
Hronična peroralna primena steroida nema nikakvog smisla jer ne utiče na tok bolesti.
Interferoni su citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim
svojstvima. IFN-β , koji se u lečenju MS primenjuje od 1993. godine, dobijen je rekombinantnom
DNK tehnologijom u tkivnim kulturama i visoko je prečišćen pre upotrebe. IFN-β , zavisno od
preparata, bolesnik može da primenjuje sam potkožnim injiciranjem, svakog drugog dana ili tri
puta nedeljno, ili da prima lek intramuskularno, jednom nedeljno. U placebom kontrolisanim
studijama, preparati IFN-β su smanjivali učestalost egzacerbacija za 30% kod bolesnika sa
relapsno-remitentnom formom MS i ublažavali njihovu težinu, usporavali su napredovanje
progresiju u relapsno-remitentnoj i sekundarno progresivnoj formi bolesti, a uočen je i pozitivan
uticaj na promene detektovane NMR-om mozga (smanjuje se broj aktivnih lezija i ukupna
zapremina promena).
Glatiramer acetat je mešavina sintetskih baznih kopolimera sastavljenih od 4 amino
kiseline i sintetisan je kao imunohemijska kopija mijelin bazičnog proteina, potencijalnog
autoantigena u MS. Pokazano je da su klinički efekti glatiramer acetata na smanjenje učestalosti i
ublažavanje egzacerbacija vrlo slični dejstvu IFN-β , mada delovanje na progresiju bolesti i NMR
promene nije jasno potvrđeno. Glatiramer acetat se svakodnevno potkožno primenjuje.
Ćesta i teška pogoršanja MS ili njeno brzo napredovanje, koje ne reaguje na primenu
steroida i imunomodulatornih lekova, predstavljaju indikaciju za primenu imunosupresivne
terapije. Mitoksantron, antracenedionski imunosupresivni lek, može da smanji aktivnost i uspori
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
napredovanje MS kod bolesnika sa progresivnom formom bolesti, ali njegova primena zahteva
opreznost zbog ozbiljnih neželjenih efekata, posebno kumulativne kardiotoksičnosti.
Različiti simptomi i znaci koji se javljaju kod bolesnika mogu se kontrolisati, pa i
poboljšati simptomatskom terapijom (Tabela 115), čime se preveniraju komplikacije do kojih oni
mogu da dovedu. Od velikog značaja je i fizikalni tretman koji ima za cilj da održi pokretljivost i
spreči kontrakture kod bolesnika vezanih za krevet. Najbolja aktivna fizikalna terapija za
bolesnike od MS je plivanje u hladnoj vodi.
Akutni diseminovani encefalomijelitis
Akutni diseminovani encefalomijelitis (ADEM) je retka, akutna, monofazna autoimunska
bolest koja se javlja posle različitih infektivnih oboljenja, najčešće osipnih groznica tipa morbila
(postvirusni ADEM), ili posle vakcinacije (postvakcinalni ADEM). U tim stanjima u svim
delovima mozga i kičmene moždine nalaze se brojne sitne ovalne lezije, koje karakteriše
perivenularna limfo-monocitna infiltacija i demijelinizacija, uz relativnu poštedjenost aksona.
Nakon 4-21 dana posle početka egzantema ili druge virusne infekcije ili posle vakcincije
ispoljavaju se različiti klinički simptomi i znaci tipa transverzalnog mijelitisa, sindroma
moždanog stabla, cerebelarnog, encefalitičnog ili meningealnog sindroma, glavobolje i
ukočenosti vrata usled zahvaćenosti moždanica. Razlikovanje ADEM-a od prvog ataka MS je
teško, a nekada i nije moguće. Međutim, za razliku od MS tegobe se više ne javljaju, niti stanje
progredira (monofazna bolest). Mortalitet je visok (10-30%) u slučajevima ozbiljne zahvaćenosti
mozga. Od onih koji prežive, 90% se potpuno oporavi.
Intravenska primena steroida smanjuje težinu neurološkog deficita.
Centralna mijelinoliza ponsa
Centralna mijelinoliza ponsa je bolest koja se karakteriše simetričnom destrukcijom
mijelinskih omotača na bazi ponsa. Bolji termin za ovo oboljenje je verovatno samo mijelinoliza,
jer poremećaj može da zahvati i mijelin u drugim delovima mozga, pored ponsa.
Većina bolesnika sa mijelinolizom su imali dokumentovanu hiponatremiju, koja je potom
brzo korigovana do normalnih vrednosti ili čak preko njih. To se najčešće viđa kod alkoholičara,
pothranjenih, dehidriranih osoba, tokom preterane postoperativne nadoknade tečnosti,
transplantacije jetre i sl.
Mada uzrok mijelinolize nije definitivno razjašnjen, smatra se da je uzrok oštećenja pre
brzina korekcije natremije, nego nivo same hiponatremija.
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Klinička slika centralne mijelinolize ponsa može da varira od potpunog odsustva
simptoma do kome. Neurološke manifestacije se obično javljaju 2-3 dana posle brze korekcije
hiponatremije i uključuju dizartriju ili mutizam, poremećaj ponašanja, oftalmoplegiju, bulbarnu i
pseudobulbarnu paralizu, kvadriplegiju, epileptičke napade, komu, a ređe parkinsonizam,
ataksiju i nevoljne pokrete. Bolest može da se završi smrtnim ishodom, ali i potpunim
oporavkom.
Prevencija mijelinolize je u pažljivoj, postepenoj korekciji hiponatremije izotonim,
fiziološkim rastvorom i ograničenjem unosa vode, ukidanjem diuretika, i korekcijom pridruženih
metaboličkih poremećaja i medicinskih komplikacija.
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
Tabela 113. Tipični klinički simptomi/znaci multiple skleroze
Optički neuritis
Slabost ekstremiteta, spasticitet
Zamor
Ataksija, tremor, nystagmus
Senzitivne smetnje
Parestezije
Dizestezije
Smanjena osetljivost
Diplopije, periferna pareza n.facialisa, neuralgija trigeminusa
Vertigo
Dizartrija
Smetnje sa mokrenjem i defekacijom
Seksualni poremećaji
Depresija
Kognitivne smetnje
Paroksizmalni simptomi
Lhermitteov znak
Tonički spazmi
Bolni sindromi
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Tabela 114. Glavna diferencijalna dijagnoza multiple skleroze
Bolesti CNS-a
Infektivne Borelioza, sifilis, progresivna multifokalna
leukoencefalopatija, HIV, HTLV-1
Zapaljenjske Sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom, vaskulitis,
sarkoidoza, Behçetova bolest
Metaboličke Deficijencija vitamina B12, adrenoleukodistrofija,
mitohondrijalne bolesti, druga genetska oboljenja
Neoplazme Limfomi CNS-a
Bolesti kičmene moždine Vaskularne malformacije, cervikalna spondilotična
mijelopatija, degenerativne bolesi
legenda: CNS-centralni nervni sistem, HIV-virus humane imunodeficijencije, HTLV-1, humani
T-ćelijski limfotropni virus tip 1
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Tabela 115. Simptomatska terapija multiple skleroze
Spasticitet Baklofen (peroralno i intratekalno implantabilnom pumpom)
Tizanidin
Benzodiazepini
Dantrolen natrijum
Botulinski toksin A
4-Aminopiridin/3,4-diaminopiridin
Tremor Tegovi na ručju
Primidon
Karbamazepin
Gabapentin
Klonazepam
Propranolol
Hirurške intervencije
Zamor Amantadin
Modafinil
Pemolin
Metilfenidat
Poremećaj mokraćne bešike Oksibutirin
Propantelin
Dezmopresin
Tolterodin
Kateterizacija
Depresija Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
Amitriptilin
Seksualna disfunkcija Sildenafil
Bolovi Karbamazepin
Amitriptilin
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
Slika 172. Shema patofiziologije multiple skleroze: bolest počinje aktivacijom limfocita na
periferiji prepoznavanjem antigena na makrofagima. Tako aktivirani limfociti prolaze kroz krvno
moždanu barijeru i dospevaju u CNS gde dolazi do njihove reaktivacije. Potom, aktivirani
limfociti, antigen prezentujuće ćelije i nervne ćelije sekretuju citokine, hemokine, azot monoksid
i enzime, koji u sadejstvu potenciraju zapaljenjski proces i dovode do demijelinizacije i oštećenja
aksona.
Slika 173. Shema toka multiple skleroze: (A) relapsno-remitentna (RR) MS se karakteriše jasno
definisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom ili sa sekvelama i rezidualnim deficitom
nakon opravka. Između ataka nema progresije bolesti. (B) Sekundarno progresivna MS počinje
RR tokom, nakon čega sledi progresija različitog stepena u okviru koje mogu da se javljaju
povremeni relapsi. (C) Primarno progresivna MS se karakteriše kontinuiranom postepenom
progresijom onesposobljenosti od samog početka ili progresijom sa povremenim platoima i
prolaznim minimalnim poboljšanjima.
Slika 174. Aksijalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje: A. multiple
hiperintenzivne lezije periventrikularno, u dubokoj beloj masi i jednu subkortikalno, levo
parijetalno; B. hiperintenzivnu leziju u ponsu levo.
Slika 175. Sagitalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje hiperintenzivnu leziju u
cervikalnom segmentu kičmene moždine.
Slika 176. Aksijalna slika magnetne rezonance (T1 sekvenca) pokazuje da se posle primene
gadolinijuma četiri lezije prebojavaju kontrastom homogeno ili prstenasto (aktivne lezije). Dve
hipointenzivne lezije, locirane levo frontalno, se ne prebojavaju kontrastom i predstavljaju stare
plakove.
Slika 177. Nalaz izoelelektričnog fokusiranja likvora (L) i seruma (S) prikazuje intratekalno
sintetisane oligoklonalne IgG trake u likvoru, a normalan nalaz seruma.
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
KRV KRV
Hematoencefalna Hematoencefalna
barijera barijera
CNS CNS PATOLOGIJA PATOLOGIJA
APĆ APĆ
monociti / makrofagi monociti / makrofagi
T T- - limfocit limfocit
astrociti astrociti
citokini citokini
hemokini hemokini
mikroglija mikroglija
lezija lezija
aksona aksona
oligodendrocit oligodendrocit
demijelinizacija demijelinizacija
TNFα
perforini
NK ćelij e
γ δ T ćelij e
At/kompl ement
NO
aktivirani T aktivirani T- -
limfocit limfocit
Slika 172
www.belimantil.info www.belimantil.info
15
REMITENTNA MS
Invalidnost
Invalidnost
vreme
Remitentna MS se karakteriše jasno def inisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom (A)
ili sa sekv elama i rezidualnim def icitom nakon oprav ka (B). Između ataka nema progresije bolesti.
vreme
SEKUNDARNO PROGRESIVNA MS
Invalidnost
Invalidnost
Vreme
Vreme
Sekundarno progresi vna (SP) MS poči nje RR tokom, nakon čega sl edi progresi ja različitog
stepena (A), koja takođe može uklj uči vati povremene relapse i remi sij e (B)
PRIMARNO PROGRESIVNA MS
Vreme
Vreme
Vreme
Invalidnost
Invalidnost
Primarno progresiv na (PP) MS se karakteriše kontinuiranom postepenom progresijom onesposobljenosti
od početka (A) ili sa pov remenim platoima i prolaznim minimalnim poboljšanjima (B)
Slika 173
www.belimantil.info www.belimantil.info
16
Slika 174A i 174B
www.belimantil.info www.belimantil.info
17
Slika 175
www.belimantil.info www.belimantil.info
18
Slika 176
www.belimantil.info www.belimantil.info
19
Slika 177
S L
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
1
XXXI poglavlje
Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije
Pothranjenost i nedostatci pojedinih nutritivnih faktora koje pothranjenost
izaziva mogu uzrokovati različite neurološke poremećaje (Tabela 116). Vitamini
grupe B, vitamin E i folna kiselina posebno su važni za nervni sistem. Nutritivna
deficijencija je česta u siromašnim zemljama, ali se javlja i u razvijenim zemljama,
uglavnom zbog loših navika u ishrani, alkoholizma i malapsorpcionih sindroma.
Nedostatak tiamina (vitamin B
1
)
U uslovima nedostatka vitamina B
1
glukoza podleže neadekvatnom,
abnormalnom metabolizmu čiji su krajnji produkti piruvat i laktat, koji se
nagomilavaju. Zbog toga je izuzetno važno da se svakom bolesniku sa sumnjom na
deficit vitamina B
1
, ovaj vitamin uključi odmah, pre bilo kakvih infuzionih rastvora, a
naročito pre 5% glukoze.
Beriberi
Beriberi je poremećaj izazvan nedostatkom tiamina koji zahvata srce
(kongestivna kardiomiopatija) i periferne nerve (senzomotorna polineuropatija).
Klasično se opisuju vlažna i suva forma zavisno od toga da li postoje edemi
(generalizovani edem, pleuralni izliv, ascit) ili ih nema (npr. izolovana
polineuropatija).
Bolest se posebno javlja kod pothranjenih ljudi usled neodgovarajuće ishrane
(npr. u regionima gde je glazirani pirinač glavna hrana), koja je bogata ugljenim
hidratima, a siromašna proteinima i povrćem, ali i u stanjima povećanih metaboličkih
potreba, tipa trudnoće, maligniteta, sistemskih infekcija i alkoholizma.
Bolesnik se žali na parestezije i bol u stopalima, uz napredovanje tokom
nekoliko nedelja ili meseci, sa otežanim hodom, distalnom slabošću mišića, do pada
stopala. Gubitak senzibiliteta je po tipu rukavica i čarapa, sa najčešće ugašenim
mišićnim refleksima na nogama. Sa pojavom srčanih poremećaja, javlja se zamor,
edemi potkolenice i palpitacije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
2
Terapija se zasniva na primeni tiamina (50-100 mg dnevno), sa parenteralnom
primenom ovog vitamina kada god se sumnja na bilo koji oblik poremećene
gastrointestinalne apsorpcije. Sa nadoknađivanjem tiamina postepeno se normalizuje
stanje bolesnika.
Wernicke – Korsakoffljev sindrom
Carl Wernicke je prvi, 1881. godine, opisao akutni sindrom koji uključuje
konfuznost, oftalmoplegiju i ataksiju hoda, koji je po njemu nazvan Wernickeova
encefalopatija.
Iako je alkoholizam sa dugotrajno malim unosom vitamina B
1
najčešće stanje
koje uzrokuje Wernickeovu encefalopatiju (Tabela 117), postoje i drugi uzročnici čiji
je zajednički imenitelj pothranjenost, bilo zbog neadekvatnog unosa ili povišenih
metaboličkih potreba (Tabela 118). Povremeno se klinička slika Wernickeove
encefalopatije može akutno izazvati kod osoba u riziku ukoliko se one podvrgnu
preteranom unosu ugljenih hidrata (npr. kod intravenskih infuzija rastvora glukoze).
Klinička slika. Wernicke – Korsakoffljev sindrom se sastoji iz (a) akutne
(Wernickeova encefalopatija) i (b) hronične faze (Korsakoffljeva psihoza). Klinički
trijas koji definiše Wernickeovu encefalopatiju obuhvata:
(i) okularne znake (oftalmoplegija, nistagmus);
(ii) trunkalnu ataksiju (hod na širokoj osnovi, uz znatno manju ataksiju
ekstremiteta, slično kao kod alkoholne degeneracije malog mozga); i
(iii) konfuznost (sa dezorijentacijom, poremećajima pažnje, apatijom, retko
stuporom i komom).
Kompletan trijas Wernickeove encefalopatije se viđa samo kod manjeg broja
bolesnika. Wernickeova encefalopatija i Korsakoffljeva psihoza ne predstavljaju dve
različite bolesti, već različite stadijume istog procesa. Naime, Korsakoffljeva psihoza
se nadovezuje na Wernickeovu encefalopatiju, kada je prvenstveno poremećeno
pamćenje i to u disproporciji sa drugim kognitivnim funkcijama. Postoji amnestički
sindrom (antero- i retrogradna amnezija), sa selektivnim oštećenjem kratkoročnog
pamćenja (amnezija fiksacije). Praznine u pamćenju bolesnik često ispunjava
konfabulacijama.
Patoanatomske promene obuhvataju simetrična oštećenja sa multiplim, malim
hemoragijama u mamilarnim telima, talamusu i periakveduktalnoj sivoj masi.
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
3
Terapija. Prepoznavanje Wernicke – Korsakoffljevog sindroma je od velike
važnosti. Nelečen, on napreduje do smrtnog ishoda, čak i uz primenu tiamina, u 10%-
20% bolesnika. U akutnoj fazi se parenteralno daje vitamin B
1
(50-100 mg dnevno
i.m. ili i.v.), uz uravnoteženu ishranu. Zanimljivo je da se okularni simptomi
uglavnom potpuno povlače unutar nekoliko sati po uvođenju ove terapije, dok se
drugi simptomi i znaci povlače sporije.
Nedostatak vitamina B
6
Nedostatak vitamina B
6
može da uzrokuje epileptičke napade kod odojčadi
koji u potpunosti nestaju sa njegovom nadoknadom.
Nedostatak vitamina B
12
Vitamin B
12
(kobalamin) je posebno prisutan u mesu, dok ga u povrću ima
malo ili nimalo. Međutim, obzirom da dnevne potrebe za njim ne prelaze 1 g,
klinička slika deficita ovog vitamina se ne javlja čak ni kod vegeterijanaca, obzirom
da su rezerve u telu dovoljne za > 2,5 godine, pre nego što se deficit ispolji.
Patogeneza. Za absorpciju vitamina B
12
u crevima neophodno je njegovo
vezivanje za unutrašnji faktor, koga izlučuju parijetalne ćelije želuca. Tek nakon ovog
vezivanja vitamin B
12
biva unet u organizam preko mukoze tankog creva. Deficit
vitamina B
12
obično je posledica poremećaja resorpcije bilo usled nedostatka
unutrašnjeg faktora (npr. kod urođene atrofije želudačne sluznice ili autoimunog
procesa usmerenog ka ćelijama želudačne sluzokože, karcinom želuca, totalna
gastrektomija) ili poremećaja tankog creva (steatoreja, ileitis, resekcije creva,
malabsorpcioni sindromi). Treba naglasiti i da atrofija parijetalnih ćelija koja se javlja
tokom starenja može biti uzrok nedostatka unutrašnjeg faktora. Najzad, u retkim
slučajevima, kobalamin mogu da iskoriste neki paraziti u crevima (npr.
Diphyllobothrium latum) i pre nego što se on absorbuje. Nedovoljna resorpcija
vitamina B
12
izaziva njegov deficit koji se karakteriše megaloblastnom
(pernicioznom) anemijom i neurološkim poremećajima (demijelinizaciju nervnog
sistema).
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
4
Patološku osnovu neuroloških simptoma čine spongioformne promene i
ognjišta razgradnje i oštećenja mijelina i aksona, prvenstveno u (a) dorzalnim
kolumnama kičmene moždine, (b) kortikospinalnim putevima i (c) perifernim nervima.
Otuda i nazivi subakutna kombinovana degeneracija kičmene moždine,
posterolateralna skleroza ili funikularna mijeloza.
Klinička slika. Neurološki i hematološki poremećaji ne moraju uporedo da se
ispoljavaju, tako da je moguće naći izražen neurološki deficit čak i u odsustvu
makrocitne megaloblastne anemije (25% bolesnika).
Neurološki problemi nedostatka vitamina B
12
počinju postepeno,
parestezijama i dizestezijama u nogama i, ređe, šakama, na koje se nadovezuje
nestabilnost i slabost u hodu. Bolesnik se žali na osećaj žarenja ili hladnoće, uz
trnjenje, u stopalima. Ipak, najkarakterističniji nalaz u funikularnoj mijelozi je
poremećaj proprioceptivnog senzibiliteta (rani gubitak dubokog položajnog i
vibracionog senzibiliteta), koji se ispoljava nestabilnošću pri stajanju i hodu,
progresivnim razvojem hipotonije i ataksije hoda, uz slabost nogu i često prisustvo
znaka Babinskog. To je posebno upečatljivo kada bolesnik naglo pređe iz osvetljenog
u zamračeni prostor. Takođe, tokom jutarnje toalete, dok nad umivaonikom žmureći
pere lice, događa se da se bolesnik zanese ili padne (znak lavaboa usled poremećenog
dubokog položajnog senzibiliteta). Radi se o spontanoj varijanti Rombergovog testa,
koji je kod ovakvih bolesnika pozitivan sa zatvorenim očima. Vremenom se razvija
taktilna hipestezija i hipalgezija, koje mogu da napreduju do totalne anestezije.
Mišićni refleksi su ugašeni zbog polineuropatije, a znak Babinskog prisutan usled
lezije piramidnih puteva (Crouzonov znak). Ponekad, uglavnom kod muškaraca,
dijagnostikuje se atrofija optičkog nerva.
Kasnije se u oko 5% bolesnika mogu javiti i psihičke promene bolesnika sa
pojačanom razdrašljivošću, konfuznošću, paranoidnom psihozom, kao i kognitivnim
osiromašenjem do nivoa demencije.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, hematoloških analiza i
ispitivanja na ahiliju, merenja koncentracija vitamina B
12
u serumu (smanjene kod
obolelih od funikularne mijeloze), metilmalonične kiseline i homocisteina. Koristi se i
resorpcioni test vitamina B
12
(Schillingov test). Kod pojedinih bolesnika mogu biti
pozitivna antitela na parijetalne ćelije želuca i antitela na unutrašnji faktor.
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
5
Terapija obuhvata dnevnu primenu 100 g vitamina B
12
i.m. ili 1000 g i.m.
dva puta nedeljno i.m., tokom dve nedelje. Sledećih 2-3 meseca treba davati
jednokratno 1000 g ovog vitamina i.m. svake nedelje, a kod pojedinih bolesnika se
preporučuje doživotna primena 1000 g svakog meseca. Ako se ova terapija uvede
dovoljno rano može se očekivati barem delimičan oporavak koji je najubedljiviji
unutar prvih 6 meseci lečenja. Obzirom da deficit folne kiseline može, istina retko, da
uzrokuje sindrom koji nije moguće razlikovati od funikularne mijeloze izazvane
deficitom vitamina B
12,
predlaže se i uporedna primena folata (početna doza od 1 mg
tri puta dnevno, praćena dnevnom dozom održanja od 1 mg). Primena folne kiseline
bez vitamina B
12
može da izazove dramatično pogoršanje stanja funikularne mijeloze.
Nedostatak nikotinske kiseline
Dugotrajni nedostatak nikotinske kiseline u ishrani izaziva bolest pelagru. Ona
se sreće u regionima u kojima je kukuruz osnov ishrane. Kliničke karakteristike
pelagre obuhvataju: dermatitis, dijareju i demenciju (''3D'').
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
6
Tabela 116. Neurološke manifestacije izazvane deficitom vitamina
Nedostatak vitamina Neurološke manifestacije
vitamin B
1
, vitamin B
12
, vitamin B
6
,
vitamin E, folna kiselina
periferna polineuropatija
vitamin B
1
, vitamin B
12
, nikotinska
kiselina, folna kiselina
demencija, encefalopatija
vitamin B
6
epileptički napadi
vitamin B
12
, vitamin E, folna kiselina mijelopatija
vitamin B
1
, vitamin B
12
, folna kiselina optička neuropatija
vitamin E spinocerebelarna degeneracija
(ataksija)
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
7
Tabela 117. Neurološke komplikacije alkoholizma
Nutritivni deficiti
Wernickeova encefalopatija / Korsakoffljev sindrom
Pelagra
Direktno dejstvo alkohola
Akutna intoksikacija
Fetalni alkoholni sindrom
Poremećaji elektrolita i osmolalnosti
Centralna pontina mijelinoliza
Prestanak uzimanja alkohola
Delirium tremens
Bolesti nejasne patogeneze
Alkoholna polineuropatija
Alkoholna miopatija
Degeneracija malog mozga
Marchiafava-Bignamijeva bolest
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
8
Tabela 118. Stanja koja su pored alkoholizma povezana sa Wernickeovom
encefalopatijom
 Sistemski maligniteti
 Hirurški zahvati na gastrointestinalnom traktu
 Hiperemesis gravidarum
 Anorexia nervosa
 Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza
 Produžena intravenska ishrana
 Sindrom stečene imunodeficijencije
 Hranjenje nakog dugotrajnog gladovanja
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXXII poglavlje
Mitohondrijske encefalomioneuropatije
Bolesti mitohondrija predstavljaju klinički, histološki, biohemijski i genetički
heterogenu grupu oboljenja koja nastaju kao posledica strukturnih, biohemijskih ili
genetičkih poremećaja mitohondrija. Najuopštenije shvatanje njihove patogeneze je da je
reč o progresivnom smanjenju kapaciteta mitohondrija da proizvode adenozin trifosfat
(ATP), što remeti energetske potencijale ćelija i, najzad, može da izazove njihovo
oštećenje.
U mitohondrijama, kao glavnom izvoru energije u svim humanim tkivima,
odigravaju se brojni metabolički procesi (beta-oksidacija masnih kiselina, Krebsov
ciklus, ciklus ureje), ali je sa energetskog aspekta najznačajniji transportni lanac
elektrona (respiratorni lanac ili sistem oksidativne fosforilacije), koji se nalazi u
unutrašnjoj membrani mitohondrija i sastoji se iz 5 multikomponentnih enzimskih
kompleksa.
Pored jedarnog genoma, ćelije sisara imaju i mitohondrijski genom (popularno
nazivan i 25. hromozom), koji čini od nekoliko do 10 kopija malih, kružnih
dvolančanih molekula dezoksiribonukleinske kiseline (mtDNK) po svakoj mitohondriji.
Mitohondrijski genom se gotovo ekskluzivno nasleđuje od majke (maternalno
nasleđivanje), obzirom da tokom formiranja zigota iz jajne ćelije i spermatozoida
praktično sve mitohondrije potiču iz jajne ćelije. Svaka ćelija sadrži stotine mitohondrija,
a time i hiljade kopija mtDNK, koje se tokom deobe nepravilno raspoređuju u sestrinskim
ćelijama. Druga karakteristike mtDNK je velika učestalost mutacija ili heteroplazmija, tj.
uporedno postojanje i normalne i mutirane mtDNK u istoj ćeliji. U normalnim stanjima,
ćelija sadrži samo nemutiranu mtDNK (homoplazmija). Kliničko ispoljavanje patogenih
mutacija mtDNK zavisi od relativne proporcije mutiranog u odnosu na normalni
mitohondrijalni genom. Izgleda da je potreban neki kritički minimum broja mutiranih
molekula mtDNK da bi se energetski metabolizam dovoljno poremetio da uzrokuje
disfunkciju nekog tkiva ili organa (tzv. efekat praga). Sam prag u pojedinim tkivima ili
organima zavisi od njihove osetljivosti na poremećaje oksidativnog metabolizma: dok
učestalost mutiranih formi mtDNK od 70%-90% može da bude bez ikakvih kliničkih
www.belimantil.info www.belimantil.info
manifestacija u jetri, isti procenat u mozgu ili mišićima izaziva ozbiljna oštećenja. Od 80
proteina koji su uključeni u pet kompleksa respiratornog lanca, 13 kodira mtDNK, čime
značaj mutacija mtDNK u poremećajima oksidativne fosforilacije postaje jasan. Opisano
je preko 100 patogenih mutacija ili drugih poremećaja mtDNK. Međutim, obzirom da
85% mitohondrijalnih proteina kodira jedarna DNK, velika grupa mitohondrijalnih
poremećaja nije posledica mutacija u mitondrijskom, već u jedarnom genomu.
U širokom spektru kliničkih ispoljavanja (Tabela 119), najviše je zastupljena
simptomatologija tkiva i organa sa velikim energetskim potrebama, kakvi su nervni
sistem i mišići, pa kao posebnu grupu izdvajamo mitohondrijske encefalomioneuropatije.
Postoje relativno jednostavna klinička pravila na osnovu kojih treba da
posumnjamo na mitohondrijske encefalomioneuropatije:
(i) anamnestički podaci o prethodnim, ponavljanim spontanim pobačajima ili
ranoj neonatalnoj smrti, postojanje šećerne bolesti, moždanog udara, migrene ili srčanih
bolesti u porodici, čije stablo ukazuje na maternalni tip nasleđivanja. Majka, koja je
nosilac patogene mutacije mtDNK, prenosi tu mutaciju na svu svoju decu (kćerke i
sinove), ali će jedino kćerke dalje prenositi ovaj poremećaj na svoje potomke. Postoje i
izuzeci od ovog opšteg pravila.
(ii) Pojava naizgled nepovezanih multisistemskih problema (npr. česta je
kombinacija kliničke ili subkliničke zahvaćenosti nervnog tkiva, mišića, oka, srčanog
mišića, slušnog sistema, jetre i bubrega) (Tabela 119). Kada se javi grupa specifičnih
kliničkih simptoma (npr. nizak rast sa senzorineuralnom gluvoćom, oftalmoplegija sa
ptozom, migrena i šećerna bolest) udružena sa znacima miopatije ili poremećajima
nervnog sistema, koje ne možemo da svrstamo u neku sindromsku kategoriju, govorimo o
verovatnoj bolesti mitohondrija.
(iii) Pojava retkih kliničkih situacija tipa moždanog udara kod dece i mlađih
osoba, hronične oftalmoplegije i dr.
(iv) Istovremena kombinacija miopatije i neuropatije.
(v) Tranzitorno pogoršanje postojećih simptoma (npr. konvulzivni napadi,
laktička acidoza i dr.) ili, kod naizgled zdravih osoba, privremeno ispoljavanje izraženog
zamora i osećaja slabosti tokom različitih bolesti, posebno ukoliko su praćene
febrilnošću, trauma ili operativnih zahvata, koje se vremenom vraća na normalu.
www.belimantil.info www.belimantil.info
(vi) U dužem periodu praćenja nastupa pad funkcionalnih sposobnosti pacijenata
sa bolestima mitohondrija.
Postoje i klinički definisani sindromi, sa najčešće precizno utvrđenim mutacijama
mtDNK, čija kombinacija simptoma omogućava lakšu dijagnozu (Tabela 120).
Najzad, mitohondrije imaju važnu ulogu u procesu starenja i različitim
neurodegenerativnim bolestima (Parkinsonova bolest, Alzheimerova bolest,
Friedreichova ataksija i dr.).
Među dijagnostičkim postupcima ističe se određivanje piruvata i laktata u serumu
i likvoru, čije su koncentracije obično povećane, dok se sa fizičkim naporom po pravilu
neproporcionalno povećavaju koncentracije laktata. Mlečna kiselina je završni proizvod
anaerobnog metabolizma piruvata, pa se patološka laktička acidoza javlja u slučaju
poremećaja oksidativnog metabolizma, kao što je slučaj u bolestima mitohondrija. U
likvoru mogu biti povećane koncentracije proteina. Vrednosti kreatin kinaze u serumu su
normalne ili lako povećane. Elektrokardiografija u nekim sindromima (npr. Kearns-
Sayreov sindrom; Tabela 120) ukazuje na probleme srčanog provođenja.
Elektromioneurografijom (EMNG) se nalazi normalan ili miopatski nalaz u mišićima,
dok brzine provođenja u motornim i senzitivnim vlaknima mogu biti blago usporene.
Ključni dijagnostički postupci su DNK analiza i biopsija mišića. Na bojenju po Gomoriju
nalaze se tzv. krpasta mišićna vlakna (red-ragged fibers), koja karakteriše
subsarkolemalna akumulacija abnormalnih mitohondrija, koje se boje crveno na osnovi
plavih miofibrila. Radi se o kompenzatornoj proliferaciji mitohondrija, koje su uvećane,
sa abnormalnim kristama i parakristalnim inkluzijama (Slika 178).
Savremeni pristup lečenju bolesti mitohondrija obuhvata praćenje obolelih i
asimptomatskih članova porodice u cilju sprečavanja mogućih komplikacija, te
simptomatsku terapiju tipa hirurške korekcije ptoze, regulacije srčanih poremećaja,
gastrostome i sl. Farmakološku terapiju čine molekuli koji su kofaktori u respiratornom
lancu mitohondrija ili jedinjenja za koja verujemo da mogu pospešiti oksidativnu
forforilaciju, mada jasni klinički dokazi njihove efikasnosti ne postoje (koenzim Q
10
,
vitamin K, tiamin, folati, vitamin C, sukcinat, L-karnitin, kreatin, menadiol, idebenon,
dihloracetat).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 119. Kliničke manifestacije bolesti mitohondrija
Poremećaji nervnog sistema Mentalna retardacija i demencija
Mioklonus i generalizovani konvulzivni napadi
Glavobolje slične migreni
Epizode slične moždanom udaru kod mladih
Ataksija
Distonija
Parkinsonizam
Poremećaj vida
Gluvoća
Spinalna mišićna atrofija
Polineuropatija
Neuropatija optičkog nerva
Povišeni proteini u likvoru
Mišići Progresivna eksterna oftalmoplegija
Proksimalna slabost mišića
Nepodnošenje fizičkih napora, zamor, bolovi u mišićima
Rabdomioliza, mioglobinurija
Miopatija sa krpastim mišićnim vlaknima
Oko Retinitis pigmentosa
Katarakta
Srce Hipertrofička ili dilataciona kardiomiopatija
Poremećaji provođenja
Endokrini sistem Mali rast
Šećerna bolest
Hipogonadizam
Hipoparatireoidizam
Koža Multipli lipomi
Ihtioza
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 120. Specifični klinički sindromi u okviru bolesti mitohondrija
Entitet Klinička slika Dopunski nalazi
Infantilna miopatija i
laktička acidoza (letalna i
neletalna forma)
Hipotonija u prvoj godini
života, teškoće u ishrani,
respiratorni problemi
Letalna forma može da
bude udružena sa
kardiomiopatoijom i/ili
Toni-Fanconi-Debreovim
sindromom
Hronična progresivna
eksterna oftalmoplegija
Eksterna oftalmoplegija i
obostrana ptoza
Blaga proksimalna slabost
mišića
Kearns-Sayreov sindrom Progresivna eksterna
oftalmoplegija sa početkom
pre 20. godine života,
pigmentna retinopatija, plus
jedno od: proteinorahija >
1g/L, cerebelarna ataksija i
blok provođenja srca
Obostrana gluvoća,
miopatija, disfagija, šećerna
bolest i
hipoparatireoidizam,
demencija
Leberova hereditarna
optička neuropatija
Subakutno, bezbolno,
obostrano slabljenje vida, sa
predominantnim
zahvatanjem muškaraca
(4:1) i početkom pre 24.
godine
Distonija
Srčani preekscitacijski
sindrom
Mitohondrijska
encefalomiopatija sa
laktičkom acidozom i
epizodama sličnim
moždanom udaru (MELAS)
Nakon normalnog motornog
i kognitivnog razvoja, pre
40. godine javljaju se
epizode slične moždanom
udaru, epileptički napadi,
ciklično povraćanje,
glavobolje slične migreni,
laktička acidoza
Šećerna bolest,
kardiomiopatija, obostrana
gluvoća, pigmentna
retinopatija, cerebelarna
ataksija
Mioklonička epilepsija sa
krpastim mišićnim
vlaknima (MERRF)
Mioklonička epilepsija,
miopatija, cerebelarna
ataksija
Demencija, optička atrofija,
obostrana gluvoća,
pigmentna retinopatija,
periferna neuropatija,
spasticitet, multipli lipomi
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslov slike:
Slika 178. Klasičan patohistološki izgled krpastog mišićnog vlakna sa
subsarkolemalnim nagomilavanjem abnormalnih mitohondrija
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXXIII poglavlje
Nasledne kanalopatije u neurologiji
Kanalopatije se definišu kao poremećaji uzrokovani naslednim mutacijama u
jonskim kanalima. Genetička otkrića su omogućila uvid u funkcije jonskih kanala kako u
zdravlju, tako i u bolesti. Obzirom da postoje različiti jonski kanali i da se nalaze u
različitim tkivima, nije iznenađujuće zašto postoje i klinički različite kanalopatije, mada
većina pripada neurologiji. U zavisnosti od toga da li se radi o mutaciji gena za kanale
natrijuma, kalcijuma, kalijuma ili hlora, sve kanalopatije se dele u 4 grupe (Tabela 121).
Zavisno od toga da li se radi o mutaciji gena za jonske kanale skeletnog mišića ili
neurona govorimo o skeletno-mišićnim i neuronskim kanalopatijama. Uprkos značajnoj
heterogenosti fenotipova kanalopatija, njihova ključna zajednička karakteristika su
ispoljavanja paroksizmalnih disfunkcija (npr. epizodične, paroksizmalne ataksije,
familijarna hemiplegična migrena i sl.).
U daljem tekstu ćemo se ograničiti na periodične paralize, obzirom da opis retkih
oboljenja navedenih u Tabeli 121 prevazilazi namenu ovog udžbenika, dok će
kongenitalne miotonije i kongenitalna paramiotonija biti detaljnije opisane u poglavlju o
miotoničnim poremećajima. Familijarne periodične paralize se unekoliko međusobno
razlikuju po težini i trajanju epizoda slabosti, kao i po nivoima kalijuma u serumu tokom
spontanih ili izazvanih napada.
Hipokalemijska periodična paraliza
Hipokalemijska periodična paraliza (hipoKPP) se nasleđuje autosomno-
dominantno sa mutacijom gena za kalcijumski kanal na hromozomu 1, pa se stoga ova
bolest smatra kalcijumskom kanalopatijom. Predstavlja najčešći oblik periodičnih
paraliza.
Karakterišu je epizode generalizovane mišićne slabosti koje traju od nekoliko do
24-48 sati. Učestalost napada je vrlo različita i kreće se od jednog napada godišnje do
više napada u toku dana. Tokom paralitičkog ataka vrednosti kalijuma u serumu padaju 
www.belimantil.info www.belimantil.info
3 mmol/l, što uzrokuje produženu depolarizaciju ćelijskih membrana i posledičnu
mišićnu slabost.
Kod većine bolesnika prvi napad bolesti se javlja pre 16. godine života. Napadi su
u početku retki, do tridesete godine života postaju sve češći, kada im učestalost pada i,
kod manjeg broja bolesnika, čak prestaju posle 40.-50. godine života. Napadi obično
počinju nakon perioda odmora, u noćnim časovima ili u ranim jutarnjim časovima,
posebno nakon unosa veće količine ugljenih hidrata. Težina napada se kreće od blage
slabosti nogu do generalizovane mišićne slabosti, kada ove osobe nisu u stanju da ustanu
iz postelje. Tokom teških napada mišićni refleksi su ugašeni. Srećom, respiratorna
muskulatura je, čak i tokom teškim napada, najčešće pošteđena.
Na dijagnozu treba da pomislimo u slučaju podataka o porodičnom ispoljavanju
tranzitornih napada slabosti. Napad hipoKPP se može isprovocirati oralnom (ili i.v.)
primenom glukoze (100 g uz 20 i.j. kristalnog insulina s.c.).
Napadi se mogu brzo prekinuti peroralnom primenom kalijum hlorida (2-10
grama dnevno). U profilaksi ataka koristi se acetazolamid, inhibitor ugljene anhidraze
(250-1000 mg dnevno), ili diuretici koji zadržavaju kalijum (spironolakton). U
diferencijalnoj dijagnozi treba misliti i na sekundarnu (stečenu) hipoKPP kod bolesti
udruženih sa hipokalemijom, gde se terapija zasniva na lečenju osnovnog oboljenja.
Hiperkalemijska periodična paraliza
Hiperkalemijska periodična paraliza (hiperKPP) se nasledjuje autosomno
dominantno, mada su opisani sporadični slučajevi, kao i nove (»de novo«) mutacije kod
osoba čiji roditelji nisu nosioci patološkog gena. Nastaje usled mutacije gena koji kodira
za alfa-subjedinici natrijumskih kanala skeletnog mišića na hromozomu 17, pa se stoga
ova bolest smatra natrijumskom kanalopatijom. Kod ovih bolesnika dolazi do inaktivacije
natrijumskih kanala uz produženu depolarizaciju ćelijske membrane, što se klinički
manifestuje mišićnim slabostima.
Bolest obično počinje u prvoj deceniji života i ispoljava se napadima
generalizovane mišićne slabosti. Napadi su u početku retki, ali tokom života postaju
učestaliji, nekada i svakodnevni, da bi se u drugoj polovini života ponovo proredili. Traju
www.belimantil.info www.belimantil.info
od nekoliko minuta ili sati do nekoliko dana, ali su u proseku kraći i slabijeg intenziteta
nego napadi u hipoKPP. Elektromiografijom se tokom napada konstatuje miotonija, ali je
ona retko klinički ispoljava (teškoće sa dekontrakcijom). Napadi se obično odigravaju
tokom dana, a pokreću ih glad, odmor nakon napornog rada, hladnoća, emocionalni stres,
kortikosteroidi i trudnoća. Tokom ataka serumski kalijum može biti povišen (> 5 mmol/l)
uz visoke T talase na elektrokardiogramu (EKG). Međutim, u okviru ovog entiteta su
moguće i normalne vrednosti kalijuma (tzv. normokalemijska periodična paraliza) i
takve slučajeve ne treba izdvajati kao posebnu bolest.
Napad hiperKPP se može provocirati primenom kalijum hlorida (2-10 grama uz
obavezno praćenje EKG-om) ili opterećenjemna ergobicuklu.
Napadi se mogu preduprediti unosomhrane bogate ugljenim hidratima, a
siromašne kalijumom, uz izbegavanje hladnoće. Acetazolamid je i u ovoj formi
periodične paralize smanjivao učestalost napada, kao i diuretici koji pospešuju izlučivanje
kalijuma (tiazidni diuretici). Sami ataci se relativno efikasno prekidaju primenom
kalcijum glukonata, glukoze i insulina.
Kao i kod hiperKPP, mutacija za paramyotoniu congenitu se nalazi na istom
lokusu natrijumskog kanala na hromozomu 17, ali se veruje da se ipak radi o posebnom
sindromu. Paramyotonia congenita se ispoljava samo miotonijom, bez ispoljavanja
paralize. Naziv paramiotonija je uveden zbog stava da se ovo stanje razlikuje od klasične
miotonije time što (a) paramiotoniju izaziva hladnoća i (b) što se, suprotno klasičnoj
miotoniji, pogoršava sa vežbanjem.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 121. Nasledne kanalopatije koje nastaju mutacijom gena za kanale natrijuma,
kalcijuma, kalijuma ili hlora
Natrijumski kanali
(nasleđuju se
autosomno dominantno)
Kalcijumski kanali
(nasleđuju se autosomno
dominantno)
Kalijumski kanali
(nasleđuju se
autosomno
dominantno)
Kanali hlora
Hiperkalemijska
periodična paraliza
Hipokalemijska
periodična paraliza
Benigne familijarne
neonatalne
Konvulzije
Thomsenova
kongenitalna miotonija
(nasleđuje se autosomno
dominantno)
Kongenitalna
paramiotonija
Maligna hipertermija Epizodična ataksija
tip 1
Beckerova kongenitalna
miotonija (nasleđuje se
autosomno recesivno)
Paramiotonija udružena
sa hiperkalemijom
Epizodična ataksija
tip 2
Hladnoćom indukovana
paramiotonija
Familijarna hemiplegična
migrena
Fluktuirajuća miotonija Spinocerebelarna
ataksija tip 6
Permanentna miotonija "Central core" miopatija
Miotonija reaktivna na
acetazolamid
Generalizovana
epilepsija sa febrilnim
konvulzijama
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXXIV poglavlje
Razvojni poremećaji nervnog sistema
Kongenitalne malformacije nervnog sistema posledica su poremećaja u njegovom
formiranju i sazrevanju (maturaciji). Pojedini događaji u razvoju mozga jasno su
vremenski određeni i predstavljaji kritična razdoblja ua nastanak specifičnih anomalija.
Za funkciju nervnog sistema značajan je proces mijelinizacije koji počinje u 14. nedelji
gestacije, traje tokom intrauterinog života i nastavlja se posle rođenja tokom naredne tri
decenije.
Mada etiologija malformacija nervnog sistema nije u potpunosti razjašnjena,
uzroci se mogu podeliti u dve grupe:
(a) genetski činioci (hromozomske aberacije, mutacije) mogu biti u osnovi
defektnog programa moždanog razvoja; i
(b) teratogeni činioci, koji utiču na maturacija mozga tokom kritičnih sekvenci
razvoja bilo po tipu akutne ili hronične izloženosti toksinima.
Malformacije hemisfera mozga i agenezija corpusa callosuma
Holoprozencefalija predstavlja kompleks anomalija koje se karakterišu
odsustvom razdvajanja hemisfera mozga u nivou srednje linije. Pored hromozomskih
abnormalnosti, uzročni činioci su i intrauterini faktori tipa šećerne bolesti majke,
toksoplazmoze, sifilisa, fetalnog alkoholnog sindroma i dr. Alobarna holoprozencefalija
podrazumeva teško malformisan mozak, sa jednohemisfernom moždanom strukturom i
zajedničkom komorom, koje često prate defekti i anomalije baze lobanje, moždanica,
lica, očiju (hipoplazija optičkih nerava ili postojanje samo jednog vidnog živca) i
olfaktivnih struktura (odsustvo olfaktivnih bulbusa i traktusa). Većina embriona sa ovom
formom poremećaja umire intrauterino, dok novorođena deca sa ovim poremećajem
imaju epileptičke napade, krize apneje, toničke spazme koje provociraju različiti
stimulusi, odložen psihomotorni razvoj i endokrinološke poremećaje zbog hipoplazije
struktura hipotalamusa, hipofize, štitne i nadbubrežne žlezde. Ova deca umiru rano.
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
Semilobarna i lobarna holoprozencefalija varijacije su navedenih poremećaja sa
delimičnim ili potpunim razdvajanjem hemisfera, ali uz brojne poremećaje arhitekture
mozga od npr. izostanka diferenciranja girusa (lizencefalija) do heterotopija i defekata
migracije nervnih ćelija. Klinička slika ove dece je nešto lakša nego one sa alobarnom
formom i uključuje zastoj u rastu, cerebralnu paralizu, farmakorezistentne epilepsije i
umnu zaostalost.
Corpus callosum je najveća interhemisferna komisura. Razvija se između 12. i 22.
nedelje gestacije. Delimično ili potpuno odsustvo corpusa callosuma je jedna od
najčešćih razvojnih anomalija mozga. Kod parcijalne agenezije obično nedostaje zadnji
deo. U takvim slučajevima se pretpostavlja da se prenos informacija između hemisfera
obavlja alternativnim putevima (npr. interkolikularne veze ili zadnja komisura).
Agenezija corpusa callosuma može biti praćena i uvećanom (makrocefalija) i
smanjenom glavom (mikrocefalija), zajedno sa drugim malformacijama mozga tipa
hidrocefalusa. U slučaju uvećane glave, na licu se zapažaju naglašena čeona tubera,
povećani razmak između očiju, ne retko medijalni rascep usana, tvrdog nepca i nosa.
Umna zaostalost, poremećaji ponašanja, epilepsija, spastičnost, oduzetost ili slabost
različite težine i cerebelarna simptomatologija su česti kod ove dece, dok se u odraslom
dobu se mogu javiti teški psihički poremećaji. U ređim slučajevima izolovana agenezija
kalozuma može biti praćena minimalnim simptomima kod dece sa normalnom
inteligencijom.
Dijagnoza se postavlja KT/NMR pregledom mozga.
Makrocefalija i megalencefalija
Povećanje obima glave za više od 2 standardne devijacije u odnosu na srednje
vrednosti za odgovarajući uzrast, naziva se makrocefalija. Do srastanja sutura, najčešći
patološki uzroci su hidrocefalus i lezije koje se karakterišu povećanom masom (tzv. mas-
lezije) u CNS-a, mada postoji i benigna porodična makrocefalija.
Uvećanje samog mozga (megalencefalija) ako je praćeno progresivnim
neurološkim pogoršanjem obično je uzrokovano neurokutanim sindromima (npr.
tuberozna skleroza, centralna neurofibromatoza), bolestima skladištenja u neuronima i
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
degenerativnim poremećajima tipa mukopolisaharidoze ili leukodistrofija. Svako
povećanje težine mozga za više od 2,5 standardne devijacije u odnosu na srednje
vrednosti za odgovarajući pol i uzrast predstavlja kvantitativno svojstvo megaencefalije.
Hemimegalnecefalija predstavlja lokalizovani poremećaj neuroblastne
proliferacije, migracije i kortikalne organizacije sa uvećanjemjedne hemisfere ili njenog
dela, često udruženo sa loše formiranom korom, poremećenim razvojem vijuga, velikim
neuronima, neuronskim heterotopijama u beloj masi i porastom broja i veličine astrocita
(Slika 179). Teška, farmakorezistentna, žarišna epilepsija dominira kliničkom slikom, uz
hemiparezu i mentalnu retardaciju. Preporučuje se rana hemisferektomija u suzbijanju
refrakternih napada i sprečavanju razvoja teške epileptičke encefalopatije. Funkcionalni
oporavak bolesnika zavisi od stanja kontralateralne hemisfere.
Poremećaji rane migracije neuroblasta
Ovi poremećaji se odigravaju od 8. do 10. nedelje gestacije. U njih ubrajamo
lizencefaliju, heterotopije tkiva, polimikrogiriju i shizencefaliju.
(a) Lizencefalija se odlikuje izostankom razvoja vijuga moždane kore zbog
poremećaja migracije neuro-blasta. Kora je glatka i podseća na onu kod ploda zrelosti od
2-4 meseca gestacije. Smanjeni broj neurona kore dovodi do nepostojanja sekundarnih
vijuga (Slika 180). Bolesnici imaju duboku umnu zaostalost, tešku hipotoniju i epilepsiju.
Tokomranog detinjstva se razvija spastična kvadripareza. Epileptičke encefalopatije
(Westov i Lennox-Gastautov sindrom) javljaju se kod skoro svih bolesnika. Deca sa
klasičnom lizencefalijom često umiru rano.
(b) Heterotopija nervnih ćelija podrazumeva nakupljanje nervnih ćelija u
subkortikalnoj beloj masi, koje su jasno zaustavljene tokom njihove radijalne migracije iz
periventrikulnih germinalnih zona. Radi se stoga, o poremećajima migracije neuroblasta,
koja se ispoljava kao siva masa koja je paralelna sa korom i od nje odvojena
subkortikalnom belom masom (tzv. dvostruka kora ili trakasta heterotopija) (Slika 181).
Prema lokalizaciji neuronske heterotopije se dele na: (1) subependimne, (2)
subkortikalne i (3) subarahnoidne. Ove malformacije uzrokuju umnu zaostalost ili
narušenje kognitivnih funkcija i različite neurološke ispade. Farmakorezistentni napadi,
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
najčešće u sklopu Lennox-Gastautovog sindroma i sekundarno generalizovane žarišne
epilepsije, predstavljaju najznačajniju karakteristiku ovih bolesnika. Dijagnoza se
postavlja NMR pregledom mozga.
(c) Kod polimikrogirije površina moždane kore izgleda naborana ili kvrgava, sa
puno malih polja, koja su rezultat preko-mernog formiranja sekundarnih i tercijarnih
sulkusa i malih vijuga. Ova anomlija može biti difuzna ili fokusna. Klinička slika
polimikrogirije se odlikuje pojavom često farmakorezistentne epilepsije, umnom
zaostalošću, razvojem spastičnosti ili hipotonične cerebralne oduzetosti.
(d) Shizencefalija predstavlja tešku malformaciju koja nastaje u početku
neuronske migracije. Obostrani oblik se karakteriše se pukotinom koja je simetrično
položena između moždanih hemisfera i širi se od površine kore do komora. Kora mozga
koja okružuje pukotinu može biti normalna ili postoji njeno zadebljanje sa izmenama po
tipu polimikrogirije, uz obimne neuronske heterotopije.
Klinička slika shizencefalije se karakteriše nizom poremećaja tipa mikrocefalije,
rascepa usne i vilice, umne zaostalosti, hipotonije ili spastičnosti. Žarišni epileptički
napadi se javljaju kod većine bolesnika i često su farmakorezistentni.
Defekti u procesu zatvaranja neuralne cevi
Nepotpuno ili defektno zatvaranje neuralne cevi (disrafizam) smatra se najčešćim
razvojnim defektom nervnog sistema, koji počinje približno 27. i završava se oko 28.
dana gestacije. U osnovi postoji poremećaj spajanja dorzalnih središnjih struktura
neuralne cevi (rahishiza). Potpuni izostanak ove faze dovodi do totalne kraniorahishize, a
u većini ovakvih slučajeva nastupa rani pobačaj ploda. Defekti koji nastaju mogu biti
posledica poremećaja u spajanju nervnih i/ili koštanih struktura u moždanom i/ili
spinalnom regionu. Porodično javljanje ovakvih poremećaja je retko, a od egzogenih
faktora najčešće se pominje nedostatak folne kiseline. Stoga je indikovano davanje folata
i vitamina B
12
od samog početka trudnoće. Prenatalna dijagnostika je od ključne važnosti,
posebno in utero ultrasonografija. U krvi majke ili, što je još osetljivije, u amnionskoj
tečnosti registruje se porast alfa-fetoproteina i acetilholinesteraze.
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
Anencefalija, koju karakteriše nedostatak lobanje sa celokupnim sadržajem, jedna
je od najčešćih velikih anomalija mozga. Moždane hemisfere se ne razvijaju i
predstavljene su malom, bezobličnom masom sastavljenom od vaskulnih kanala i malih
nepravilnih delova hemoragičnog, fibrotično izmenjenog moždanog tkiva. Ova anomalija
je obično nespojiva sa dužim preživljavanjem novorođenčeta.
Encefalokela je urođeno izbočenje mozga i meninga izvan lobanjskog prostora.
Njen sadržaj čine likvor i tkivo velikog ili malog mozga sa delom komore. Ektopično
moždano tkivo se sastoji od izmenjenih i nedovoljno zrelih ćelija. Defekt se može javiti
na bilo kom mestu u predelu verteksa ili baze lobanje, najčešće duž srednje linije. Većina
encefalokela su okcipitalno lokalizovane (Slika 182).
U određenom broju dece sa encefalokelom funkcija mozga je kompromitovana u
takvom obimu da je preživljavanje ograničeno na nekoliko časova ili dana po rođenju.
Rana hirurška reparacija i rekonstrukcija pored otklanjanja rizika od infekcija i likvorskih
fistula, može poboljšati ishranu i negu ove dece. Umna zaostalost, cerebelarna ataksija,
cerebralna paraliza, teškoće sa vidom, epilepsija i hidrocefalus su česte posledice ove
anomalije kod preživele dece.
Spinalni disrafizam je česta anomalija nervnog sistema i podrazumeva heterogenu
grupu poremećaja fuzije spinalnih mezenhimalnih, koštanih i nervnih struktura u srednjoj
liniji, tj. poremećaj u spajanja spinalnog regiona neuralne cevi. Nedostatak zatvaranja
pršljenskih lukova najčešće uzrokuje sledeće anomalije: (a) spinu bifidu occultu i (b)
spinu bifidu cysticu (apertu) (Slika 183).
Spina bifida oculta, koja nastaje zbog nezatvaranja pršljenskih tela u lumbalnom
regionu (nivo L5-S1), najčešće je asimptomatska i otkriva se slučajno, radiografskim
pregledom. Sve nervne strukture su na svom mestu, a iznad same promene mogu se naći
dlake, lipom, nevus ili hemangiom.
Spina bifida cystica (aperta) je defekt spajanju koštanih struktura (kičmenih
pršljenova) u srednjoj liniji praćen prolapsom moždanica, bez (meningokela) ili sa
protruzijom kičmene moždine (mijelomeningokela) različitog stepena.
Meningomijelokele su najčešće lokalizovane lumbalno, torakolumbalno ili
lumbosakralno i često su udružene Chiarijevom malformacijom, siringomijelijom,
hidrocefalusomi drugim anomalijama. Denervacija mišića tokom fetalnog života dovodi
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
do deformiteta ekstremiteta sa kontrakturama zglobova. Deca koja nisu neurohirurški
lečena, često umiru tokom ranog detinjstva.
Malformacije okcipitalne kosti i vratnog dela kičmene moždine
Poremećaji u razvoju vratnog dela kičmenog stuba i baze lobanje dele se u tri
grupe, koje mogu da se ispolje izdvojeno ili u kombinaciji:
(1) bazilarna impresija;
(2) malformacije atlasa i densa, i
(3) malformacije ili srastanje (fuzija) pršljenova vratne kičme (Klipell-Feilova
anomalija).
(a) Platibazija je naziv za zaravnjenja baze lobanje. Ono se dijagnostikuje ukoliko
je ugao čiji jedan krak formira linija od naziona do tuberkuluma sele, a drugi od
tuberkuluma sele do prednje ivice foramena magnuma, veći od 140 (Slika 184).
Bazilarna impresija ili invaginacija predstavlja pomeranje naviše ivica foramena
magnuma u šupljinu zadnje lobanjske jame, čime se vrši kompresija kaudalnih delova
moždanog stabla, malog mozga i, ređe, vertebralnih arterija. Ove anomalije se mogu
javiti (i) izolovano, (ii) udružene sa drugim malformacijama (Klipell-Feilov sindrom,
Chiarijeva malformacija) ili (iii) kao posledica osteomalacije, Pagetove bolesti,
hiperparatireoidizma i dr.
Dijagnoza bazilarne impresije se postavlja radiološkim pregledom u kome dens
epistrofeus prominira iznad Chamberlainove linije (spaja zadnju ivicu tvrdog nepca sa
zadnjom ivicom foramena magnuma; Slika 184).
Lakši stepen platibazije i bazilarne impresije može da bude asimptomatski. Ako
se ispolji, klinička slika nastaje usled sužavanja foramena magnuma i kompresije densa
na pons, produženu moždinu, gornji deo cervikalnog dela kičmene moždine i mali
mozak, te istezanja kranijalnih nerava. Karakteriše se kratkim vratom, spastičkom
kvadriparezom, oštećenjem XI i XII kranijalnog nerva, ataksijom, nistagmusom i
znacima vertebrobazilarne insuficijencije.
Lečenje obuhvata hiruršku demopresiju zadnje fose i gornjih segmenata vratnog
dela kičmene moždine.
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
(b) Atlantoaksijalna dislokacija ili subluksacija, usled kongenitalnog ili stečenog
poremećaja stabilnosti atlantoaksijalnih zglobnih struktura, može, u slučaju prednje
dislokacije atlasa, da rezultira u kompresiji kičmene moždine koja se tada nalazi između
protrudiranog densa i zadnje ivice foramena magnuma. Na primer, stečena
atlantoaksijalna subluksacija je jedna od najozbiljnijih komplikacija reumatoidnog
artritisa. Prvi simptomi su bol i parestezije tokom pokreta glave i vrata, na koje se
nadovezuju spastička kvadripareza, dizartrija, dizfagija, nistagmus i dr.
(c) Klipell-Feilov sindrom predstavlja anomaliju kod koje postoji fuzija više
pršljenova vratne kičme sa smanjenjem broja gornjih cervikalnih pršljenova. Vrat je
kratak, ograničeni su njegovi aktivni i pasivni pokreti, niska je linija kose ("kosa raste od
leđa bolesnika"), a moguće je i nabiranje kože od nivoa ušiju do ramena. U kliničkoj slici
dominira bol u vratu, dok su ostali znaci posledica kompresije vratnog dela kičmene
moždine, vertebralnih i spinalnih arterija. Klipell-Feilov sindrom je često praćen
postojanjem siringomijelije.
Poremećaj razvoja malog mozga
Mali mozak ima najduži period embrionalnog razvoja u poređenju sa drugim
strukturama mozga (do kraja prve godine života). Stoga je cerebelum, a posebno njegova
kora, dugo osetljiv na različita teratogena dejstva (razni lekovi, virusne infekcije,
ishemičko-hipoksička oštećenja i dr.). Primeri takvih poremećaja razvoja su izolovana
aplazija vermisa malog mozga, izolovana aplazija malomoždane hemisfere (Slika 185) i
globalna cerebelarna hipoplazija.
Chiarijeva malformacija, koja ima više podtipova, karakteriše se spuštanjem
tonzila i zadnjeg vermisa malog mozga u kičmeni kanal iza produžene moždine i/ili
spuštanjem produžene moždine sa delom IV komore u kičmeni kanal kroz prošireni
foramen magnum (Slika 186). Posledica ovakvog izmeštanja moždanih struktura je
kompresija moždanog stabla i kičmene moždine. Neurološki ispadi zavise od tipa
Chiarijeve malformacije, ali se uglavnom ispoljavaju veoma rano (najčešće slikom
hidrocefalusa) ili tek u adolescenciji sa kombinovanim oštećenjem donjih kranijalnih
nerava, malog mozga, produžene i kičmene moždine. Ove malformacije takođe mogu da
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
budu udružene sa drugim anomalijama tipa siringomijelije, sirignobulbije,
mijelomeningokele i dr.
Kraniosinostoze
Kraniosinostoze (prerano zatvaranje kranijalnih sutura) se mogu javiti kao
izolovana malformacija (primarna kraniosinostoza) ili češće, u sklopu različitih
intrauterinih razvojnih anomalija, naslednih metaboličkih bolesti i dr. (sekundarna
kraniosinostoza). Rast i razvoj lobanje uslovljeni su porastom moždane mase u prvoj
godini života, koja u to vreme više nego udvostruči svoju težinu i zapreminu. Šavovi koji
normalno razdvajaju lobanjske kosti na rodjenju, fibroziraju izmedju petog i šestog
meseca života, a okoštavaju mnogo kasnije. Osifikacija lobanjskih šavova počinje oko
šeste godine života, završavajući se u trećoj deceniji. Ukoliko je jedna ili više lobanjskih
sutura prerano zatvorena, dalji rast lobanje je određen novim uslovima i to dovodi do
nastanka nenormalnog oblika lobanje.
Istovremeno prerano zatvaranje svih sutura uzrokuje mikrocefaliju (obim glave
manji za 3 standarne devijacije od srednjih vrednosti obima za odgovarajući uzrast i pol)
(Slika 187). Lice može biti normalne veličine što dovodi do karakteristične disproporcije
sa spljoštenim potiljkom i naboranom poglavinom. Prerano zatvaranje većeg broja
kranijalnih sutura, često udruženo sa drugim poremećajima lobanje i lica, uzrokuje porast
intrakranijalnog pritiska, sa kompresijom optičkih i akustičkih živaca. Rano nastala
mentalna retardacija različite težine i niz neuroloških poremećaja karakterišu ove osobe.
Ukoliko postoji srašćenje samo jedne suture, rast je inhibiran u pravcu upravnom
sa pravcem srasle suture, a povećan u pravcu koji je upravan sa pravcima otvorenih
sutura. Primeri su dolihocefalija (uska i duguljasta glava) kod srašćenja sagitalne suture i
brahicefalija (široka i kratka, "jajolika" glava) kod srašćenja koronarne suture. U ovim
slučajevima ne postoji kompresija intrakranijalnih struktura. Lečenje je hirurško.
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Legenda za slike
Slika 179. Magnetna rezonanca mozga sa levostranomhemimegalencefalijom kod dečaka
(3 godine) sa teškom umnomzaostalošću, kvadriplegijom i farmakorezistentnim žarišnim
epileptičkim napadima i čestom sekundarnom generalizacijom
Slika 180. Magnetna rezonanca mozga sa lizencefalijom kod devojčice (5 godina) sa
Lennox-Gastautovim sindromom, spastičkom kvadriplegijom i teškomumnom
zaostalošću
Slika 181. Magnetna rezonanca mozga devojčice (5 godina) sa bilateralnim
supkortikalnim trakastim heterotopijama i lakom spastičkom bihemiparezom,
farmakorezistentnom epilepsijom i lakom umnom zaostalošću
Slika 182. Razvojne anomalije lobanje i mozga: (A) okcipitalna encefalokela; (B)
frontalna encefalokela; (C) makrokrania kod kongenitalnog hidrocefalusa i (D)
mikrocefalija
Slika 183. Spina bifida: (A) mijelomeningokela; (B) meningokela i (C) spina bifida
occulta
Slika 184. Radiografija lobanje sa platibazijom i bazilarnom impresijom (vidi objašnjenja
u tekstu za korišćene linije)
Slika 185. Magnetna rezonanca mozga devojčice (2,5 godine) sa kongenitalnom
agenezijomleve hemisfere malog mozga, parcijalnomepilepsijom i lakom umnom
zaostalošću
Slika 186. Različiti tipovi Chiarijeve malformacije
Slika 187. Bolesnik sa mikrocefalijom
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
Slika 187
www.belimantil.info www.belimantil.info
1
XXXV poglavlje
Urođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema
Urođene greške metabolizma (UGM) nervnog sistema su heterogena grupa poremećaja
koja nastaje kao posledica poremećaja sinteze, transporta ili metabolizma ćelijskih i egzogenih
sastojaka (najčešće unetih hranom) (Tabela 122). Urođene metabolopatije predstavljaju
značajan uzrok oboljevanja (1:1000 novorođenih) i smrtnosti.
 Urođene greške metabolizma su značajan uzrok oboljevanja i smrtnosti.
 Bolest nastaje zbog nagomilavanja toksičkog metabolita ili zbog nedostatka
metaboličkog proizvoda neophodnog za održavanje normalnih ćelijskih funkcija.
 Urođene metabolopatije često imaju progresivan tok i samo neke zavise od unošenja
posebne hrane.
 Najčešće se nasleđuju po autosomno-recesivnom tipu.
 Rano postavljanje dijagnoze i lečenje mogu značajno uticati na tok bolesti i kvalitet
života ovih bolesnika.
Kada nedostatak enzima blokira normalne kataboličke procese, metabolizam se
preusmerava na alternativne puteve koji mogu narušiti celovitost ćelije. Deficit enzimske
aktivnosti najčešće nastaje zbog mutacije gena koji kodira za određene enzimske proteine ili
pogrešne i neodgovarajuće unutarćelijske lokalizacije enzima.
Klinička slika
Klinička slika može biti manifestna na rođenju ili se razvija tokom prvih nedelja i
meseci života. Neke urođene greške metabolizma dovode do poremećaja u detinjstvu,
pubertetu, adolescenciji ili u ranomodraslomdobu. U zavisnosti od tipa i vrste genetički
uslovljene metabolopatije, te životnog doba u kome se javljaju, kliničke manifestacije UGMsu
različite (Tabela 123). Većina, pored zahvatanja nervnog sistema, uzrokuje poremećaje više
organa. Klinički tok može biti akutan, subakutan ili hroničan. Grupa urođenih metaboličkih
grešaka koje rano izazivaju zastoj u razvoju, umnu zaostalost, senzorimotorna oštećenja ili
demenciju je veoma brojna.
www.belimantil.info www.belimantil.info
2
Hepatosplenomegalija uz druge znake nagomilavanja metabolita (grube crte lica,
fetalni hidrops, multipla dizostoza) karakteristika je lizozomskih poremećaja. Poremećaji
jetrinih funkcija i hepatomegalija se najčešće sreću kod poremećaja metabolizma ugljenih
hidrata (galaktozemija, nasledna netolerancija fruktoze, urođeni poremećaji glikozilacije).
Nekonjugovana hiperbilirubinemija u sklopu nezrelosti ili poremećaja jetre može uzrokovati
kernikterus i trajno moždano oštećenje.
Kardiomiopatija se uglavnom razvija kod bolesnika sa bolestima nagomilavanja
(poremećaji metabolizma glikogena ili glikozaminoglikana) i poremećaja energetskog
metabolizma.
Određeni broj UGM dovodi do poremećaja koji počinju tek u adolescenciji ili u
odraslih, a mogu imati i netipični klinički tok (npr. defekti oksidacije masnih kiselina koji se
karakterišu mioglobinurijom i rabdomiolizom posle fizičkih opterećenja). Ispoljavanje X-
vezane adrenomijeloneuropatije kod odraslih karakteriše spastička parapareza, neuropatija i
adrenalna insuficijencija.
Dijagnostički pristup
Rana dijagnoza UGM je važna za određivanje prognoze, genetsko savetovanje (ključno
za prenatalnu dijagnostiku tokom narednih trudnoća) i blagovremeno lečenje. Specifični
laboratorijski testovi su osnovna početna dijagnostika.
Oftalmološki nalazi su često ključni za postavljanje dijagnoze UGM: katarakta,
optička atrofija, retinopatije, mrlja boje višnje na makuli (GM-1 ganglioziodoza, Niemann-
Pickova bolest A, sijalidoza 1, Tay-Sachsova bolest i dr).
NMR mozga značajno je poboljšala dijagnostiku brojnih UGM, posebno bolesti koje se
karakterišu demijelinizacijom mozga (npr., adrenoleukodistrofije). Neki metabolički
poremećaji su udruženi sa kongenitalnim moždanim malformacijama, u prvom redu
anomalijama neuronske migracije, koji se takođe otkrivaju NMR-om.
Patohistološki pregled tkiva uzetog biopsijom (kože, kostne srži, rektalne sluznice,
kulture fibroblasta kože, a u određenim slučajevima i biopsija moždanog tkiva) može pružiti
odgovor na pitanje prirode materijala koji se nagomilava u tkivima kod određenih UGM(npr.
lizozomske bolesti).
www.belimantil.info www.belimantil.info
3
Molekularno-genetička ispitivanja otkrivaju uzročne mutacije, uključujući i njihovo
prenatalno otkrivanje.
Poremećaji koji uključuju složene molekule
(a) Lizozomske bolesti deponovanja. Lizozomi su intracitoplazmatske strukture koje
sadrže enzime potrebne za razgradnju složenih lipida, proteina i nukleotida. U bolestima
lizozoma, nagomilavaju se različita jedinjenja (složeni lipidi, saharidi, proteini) usled genetički
uzrokovanog deficita kataboličkog enzima. Opisano je više od 40 lizozomopatija (Tabela 124)
u kojima je CNS često oštećen.
Iako specifična terapija u većini lizozomskih bolesti ne postoji, supstituciona enzimska
terapija se koristi u mukopolisaharidozi tip 1, Gaucherovoj i Fabryjevoj bolesti.
(b) Peroksizmalni poremećaji. Peroksizomi su organele koje se nalaze u svim ćelijama
(izuzev u zrelim eritrocitima), a posebno u ćelijama tkiva jetre, bubrega i CNS-a. Uključeni su
u različite anaboličke i kataboličke procese, posebno u metabolizmu lipida.
 Poremećaji biogeneze peroksizoma ili sinteze njihovih specifičnih enzima ozbiljno
narušavaju metaboličke funkcije organizma i dovode do razvoja multisistemskih
poremećaja.
 Većina peroksizmalnih poremećaja se nasleđuju po autosomno-recesivnom tipu.
Panperoksizmalni poremećaji su klinički veoma teški, karakterišu se malformacijama
(kranio-facijalne anomalije, renalne ciste, poremećaji neuronske migracije i mijelinizacije),
dubokom umnom zaostalošću, epileptičkim napadima, nepokretnošću, mišićnom slabošću,
hipotonijom, ataksijom, slepilom, gluvoćom i hepatičkom disfunkcijom.
Poremećaji koji uključuju male molekule
Poremećaji intermedijarnog metabolizma dovode do nagomilavanja sastojaka koji
uzrokuju akutne progresivne neurološke poremećaje. Nivo ovih metabolita je povišen u krvi i
likvoru, a oni se mogu izlučivati urinom.
Posebno su brojne i raznovrsne aminoacidopatije i organske acidurije (fenilketonurija,
bolest javorovog sirupa, Hartnupova bolest, homocistinurija, i dr.). Iako se radi o retkim
www.belimantil.info www.belimantil.info
4
poremećajima, njihovo prepoznavanje je veoma značajno jer se neurološka oštećenja često
mogu sprečiti ranim lečenjem.
Na primer, fenilketonurija nastala usled urođenog deficita fenilalanin hidroksilaze i
poremećene hepatičke hidroksilacije fenilalanina u tirozin, klinički se ispoljava trijasom:
mentalna retardacija, epileptički napadi i poremećaj pigmentacije kose (plavokosa i plavooka
deca). Ukoliko postoji mogućnost određivanja nivoa fenilanina u krvi i identifikovanja
ugrožene dece treba odmah započeti sa ishranom koja je siromašna u fenialaninu.
Glavna klinička karakteristika ovih poremećaja je nagli razvoj teškog stanja
(povraćanje, letargija, koma) posle asimptomatskog perioda. Akutna epizoda se odlikuje
razvojem metaboličke acidoze, hipoglikemije, a često i hiperamonijemije. Progresivni zastoj i
kašnjenje u psihomotornom razvoju i razvoj spastičnosti nastaju kao posledice ovakvog stanja.
Hiperamonijemija. Amonijak u krvi najvećim delom potiče iz katabolizma belančevina
i bakterijskih reakcija u gastrointestinalnom traktu. To je neurotoksični metabolit.
Hiperamonijemija može nastati zbog primarnog poremećaja u ciklusu ureje ili u sklopu
aminoacidopatija i organskih acidurija.
Kliničke karakteristike zavise od životnog doba. Brzi razvoj neurološkog narušenja se
vidi kod novorođenih i odlikuje se nastankom razdražljivosti ili letargije, epileptičkih napada,
kome i zastoja u disanju. Neonatalna hiperamonijemija može biti prolazna i bez većih
posledica. Poremećaji ciklusa ureje sa kasnijim početkom se karakterišu zastojem u razvoju,
poremećajima ponašanja, hepatomegalijom, cikličnim povraćanjem i narušenjem mentalnih
funkcija tokom metaboličkog stresa.
Poremećaji energetskog metabolizma
Energija koja je potrebna za ćelijski metabolizam potiče iz ugljenih hidrata, a tokom
gladovanja nastaje iz glikogena i masnih kiselina. Tkiva sa visokom stopom aerobnog
metabolizma (mozak, skeletni mišići, srčani mišić) su najosetljivija na poremećaje energetskog
metabolizma. U ove poremećaje ubrajamo bolesti deponovanja glikogena, poremećaje
glikoneogeneze, poremećaje oksidacije masnih kiselina i poremećaje ketogeneze i ketolize. Na
primer, bolesti deponovanja glikogena nastaju zbog defekata enzima potrebnih za razgradnju
glikogena. Ukoliko se radi o enzi-mima jetre, bolest se karakteriše hepatomegalijom i
www.belimantil.info www.belimantil.info
5
hipoglikemijom. Poremećaji koji nastaju zbog deficita ovih enzima u mišićima odlikuju se
pojavom krampa, bolnih grčeva izazvanih fizičkim naporom i progresivnom mišićnom
slabošću. Poremećaji glikoneogeneze uzrokuju ponavljane hipoglikemije sa laktičkom
acidozom (sa i bez ketoze) i razvojem neurodegenerativnih promena.
Poremećaji metabolizma purina i pirimidina
Purinski i pirimidinski nukleotidi su esencijalne ćelijske komponente uključene u
prenos energije i regulaciju i sintezu DNK i RNK. Poremećaj njihovog metabolizma uzrokuje
anemiju, imunodeficijenciju, hipo- ili hiperurikemiju i različite neurološke poremećaje
(senzoneuralni gubitak sluha, zastoj u razvoju, mentalna retardacija, autizam, epileptički
napadi i poremećaji pokreta).
Jedan od najčešćih entiteta iz ove grupe, Lesch-Nyhanov sindrom, nastaje usled
potpunog deficita enzima hipoksantin-guanin fosforibozil-transferaze (HPRT), koji se
nasleđuje se kao X-vezano recesivno svojstvo.
Rano dolazi do psihomotornog zastoja i razvoja umne zaostalosti. U prvoj godini života
se razvijaju spastičnost, horeoatetozni pokreti, distonija i dizartrija. Stajanje i hod se ne
uspostavljaju. Otežano je uzimanje hrane. Akutni artritis, nefrolitijaza ili urolitijaza uzrokovani
su povišenim nivoima urata u krvi i hiperurikozurijom. Megaloblastna anemija je česta.
Kompulzivno samopovređivanje po tipu automutilacije postaje izraženo posle 2. godine života.
Ova deca grizu svoje usne i prste.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, nalaza povišenih nivoa urata,
hipoksantina i ksantina u plazmi i njihove ekscesivne urinarne ekskrecije, te određivanjem
enzimske aktivnosti HPRT. Moguće je identifikovati mutaciju gena za HPRT.
Terapijske mogućnosti kod urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema
Značajan napredak u ovoj oblasti je doveo do napuštanja nihilističkog stava i primene
postupaka sa ohrabrujućim rezultatima. Odgovarajući tretman bolesnika sa UGM, određen je
uzročnim, specifičnim metaboličkim poremećajem (Tabela 125).
www.belimantil.info www.belimantil.info
6
 Lečenje bolesnika sa UGM prilagođeno je vrsti uzročnog, specifičnog metaboličkog
poremećaja. Individualni terapijski pristup je od posebnog značaja.
 Primena posebne dijete, kofaktora enzima, pojačano izlučivanje ili uklanjanje toksičkih
metabolita i unošenje nedostajućeg enzima osnovni su oblici lečenja UGM.
 Simptomatska terapija ostaje jedini vid lečenja za značajan broj ovih bolesti.
Hromozomske bolesti nervnog sistema
Hromozomske anomalija se kod čoveka obično manifestuju kao promena u ukupnom
broju hromozoma ili kao njihove strukturne promene (delecije ili insercije, segmentna
translokacije ili inverzije, duplikacije i dr.).
Najčešća manifestacija hromozomskih anomalija je mentalna retardacija, a u slučaju
polnih hromozoma infertilitet.
Trisomija hromozoma 21 (Downov sindrom)
Downov sindrom (mongoloidizam) ili trisomija hromozoma 21 najčešće nastaje kod
osoba sa postojanjem treće, ekstra kopije hromozoma 21 (Slika 188). Naime, analiza kariotipa
kod 90%-95% bolesnika ukazuje na trisomiju hromozoma 21, ali su moguće parcijalne
trisomije (translokacije) i mozaicizam. To ukazuje da kompletna triplikacija ovog hromozoma
nije neophodna da bi se razvio Downov sindrom.
Tipičan izgled ovih bolesnika (Slika 189) uključuje okruglo lice sa malim nosom i
zaravnjenim grebenom nosa. Oči su ukošene i uskih proreza (spoljni uglovi su viši od
medijalnih), sa povećanim razmakom između očiju. Uočava se tačkasta depigmentacija dužice.
Bolesnik drži poluotvorena mala usta sa protruzijom voluminoznog jezika. Nepčani lukovi su
elevirani. Uši su nisko postavljene. Strukturne anomalije srednjeg i unutrašnjeg uha uzrokuju
česte otitise sa posledičnim konduktivnim poremećajima sluha. Česti su katarakta, razrokost i
refraktorne anomalije. Skeletni poremećaji obuhvataju mali rast, kratke, stubičaste prste, sa
povećanim razmakom prvog i drugog prsta i klinodaktilijom (unutrašnja zakrivljenost) petog
prsta. Na širokoj šaci postoji jedna transverzalna linija. Kod čak petine bolesnika postoji
nestabilnost atlanto-aksijalnog zgloba.
www.belimantil.info www.belimantil.info
7
Povećana je učestalost kongenitalnih srčanih mana. Genitalije su kod muškaraca slabo
razvijene sa infertilitetom, dok su kod žena prisutni poremećaji jajnika i neregularni
menstruacionalni ciklusi. Kod odraslih se konstatuju gastrointestinalne malformacije i
abnormalnosti štitne žlezde. Povećan je i rizik od leukemije.
Glavni neurološki znaci su infantilna hipotonija i mentalna retardacija.
Koeficijent inteligencije se kreće od 20-70. Sa uzrastom od 35-40 godina odigrava se
dalji pad kognitivnih funkcija usled razvoja demencije sa svim karakteristikama Alzheimerove
bolesti. Naime, gotovo svi bolesnici sa Downovim sindromom posle 30. godine života imaju
razvijene senilne plakove i neuritičku klubad.
Ne postoji specifična terapija za neurološke i kognitivne poremećaje u Downovom
sindromu. Napori su stoga usredsređeni na lečenje medicinskih i hirurških problema koji
postoje u ovom sindromu. Međutim, prenatalna analizom kariotipa je od ključne vrednosti kod
trudnica sa rizikom (trudnice starije od 35 godina i one koje su već imale dete sa
hromozomskih poremećajima).
www.belimantil.info www.belimantil.info
8
Tabela 122. Klasifikacija urođenih grešaka metabolizma CNS-a
Grupa poremećaja Glavne urođene greške metabolizma
I Poremećaji koji uključuju složene
molekule
- lizozomalni poremećaji nagomilavanja
- peroksizmalne bolesti
- urođeni poremećaj glikozilacije
- poremećaji sinteze holesterola
II Poremećaji koji uključuju male
molekule
- amino i organske acidurije
- hiperamonijemija
- laktatna acidemija
III Poremećaji koji se karakterišu
poremećajem ćelijskog energetskog
metabolizma
- mitohondrijske citopatije
- poremećaji metabolizma ugljenih hidrata
- poremećaji oksidacije masnih kiselina
www.belimantil.info www.belimantil.info
9
Tabela 123. Osnovne kliničke karakteristike urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema
Poremećaji mišićnog tonusa
Nevoljni pokreti
Epileptički napadi (mioklonus se posebno često javlja)
Ataksija
Narušenje inteligencije i kognitivnih funkcija
Znaci oštećenja perifernog nervnog sistema
Uz prethodno navedene, često su udruženi sledeći
poremećaji:
- pigmentna retinopatija i oštećenje vida
- oštećenja različitih visceralnih organa
- gluvoća
- anomalije skeleta
- promene na koži, noktima, zubima
www.belimantil.info www.belimantil.info
10
Tabela 124. Klasifikacija lizozomskih bolesti deponovanja i njihove osnovne kliničke karakteristike
Glavne lizozomske bolesti deponovanja Najčešća klinička svojstva
Sfingolipidoze
Gangliozidoze GM1, GM2
Metahromatska leukodistrofija
Galaktoceramidoza (Krabbeova
leukodistrofija sa globoidnim ćelijama)
Sfingomijelinoza - Niemann-Pickova
bolest (infantilna A, visceralna B,
neurovisceralna C, D)
Glikoceramidoza (Gaucherova bolest I, II, III)
Teška psihomotorna retardacija, mioklonički
napadi, slepilo, spastičnost, «mrlja boje višnje» na
makuli, smrtni ishod u ranom detinjstvu (GM1),
poremećaj hoda, demencija, kifoza, epileptički
napadi (GM2)
Teška psihomotorna retardacija, distonija, epizode
febrilnosti, slepilo, periferna neuropatija, smrtni
ishod u ranom detinjstvu (Krabbeova
leukodistrofija)
Zastoj u razvoju, gubitak psihomotornih
sposobnosti, spastičnost, plućna infiltracija,
hepatosplenomegalija, smrt u ranom detinjstvu
(A,B), ataksija, demencija, napadi, supranuklearna
oftalmoplegija, žutica, splenomegalija (C,D)
Zastoj u razvoju, umna zaostalost, epileptički
napadi, hepatosplenomegalija, hematološki
poremećaji, spastičnost
Mukopolisaharidoze tip I – IX Umna zaostalost, epileptički napadi, kranio-
facijalni dismorfizam, nizak rast,
hepatosplenomegalija, gluvoća, zamućenje
rožnjače, kardiomiopatija, skeletne anomalije,
smrtni ishod u prvoj deceniji (tip I) ili kasnije
Oligosaharidoze / glikopeptidoze
Manozidoza, fukozidoza, sijalidoza
Grub izgled lica, mioklonički napadi, umna
zaostalost, gluvoća, kifoskolioza, hepatomegalija,
oštećenje vida
www.belimantil.info www.belimantil.info
11
Tabela 125. Terapijske mogućnosti u lečenju bolesnika sa urođenim greškama metabolizma nervnog
sistema
 restrikciona dijeta u cilju redukcije unosa supstrata iz koga nastaju toksična jedinjenja ili
inhibicija sinteze njihovih prekursora (dijeta siromašna u fenilalaninu kod fenilketonurije, u
leucinu, izoleucinu i valinu kod bolesti javorovog sirupa i dr.)
 uklanjanje ili pojačavanje izlučivanja toksičkih metabolita (natrijum-benzoat i natrijum-
fenilbutirat olakšavaju izlučivanje azota kod bolesnika sa hiperamonijemijom, u lečenju
Lesh-Nyhanovog sindroma se koristi alopurinol koji redukuje nivoe urata u serumu i
mokraćne kiseline u urinu, ali nema uticaja na neurološke poremećaje, i dr.)
 obnova ili nadoknada metabolita koji nedostaju i/ili suplementacija kofaktora (biotin,
karnitin, kobalamin, folna kiselina, piridoksin, riboflavin i tiamin)
 enzimska terapija (supstitucija nedostajućeg enzima npr. kod Pompeove bolesti,
Gaucherove i Niemann-Pickove bolesti)
 transplantacija tkiva (kostna srž, jetra, bubreg) ili matičnih ćelija sa diferencijacijom
usmerenom prema posebnoj ćelijskoj liniji
 simptomatska terapija
 genetsko savetovanja
 gensko lečenje je retko zbog niza još uvek neprevaziđenih tehničkih i drugih teškoća
www.belimantil.info www.belimantil.info
12
Naslovi slika
Slika 188. Kariotip čoveka sa trisomijom hromozoma 21
Slika 189. (a) Lice devojčice sa Downovim sindromom: obratiti pažnju na očne proreze, više
postavljeni spoljni ugao očiju i razmak između očiju; (b) transverzalna brazda dlana
www.belimantil.info www.belimantil.info
13
Slika 188
www.belimantil.info www.belimantil.info
14
Slika 189
a
a
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXXVI poglavlje
Neurokutana oboljenja
Neurokutana oboljenja predstavljaju veliku grupu neuroloških sindroma udruženih sa
kožnim promenama, epilepsijom, mentalnom retardacijom i povećanom učestalošću javljanja
tumora različitih organa. U osnovi udruženosti poremećaja CNS-a i kožnih manifestacija se
nalazi njihovo zajedničko embrionalno, ektodermalno poreklo, pa otuda i naziv neurokutana
oboljenja ili neuroektodermatoze (ranije se upotrebljavao naziv fakomatoze). Ovi poremećaji
mogu da zahvate bilo koji deo centralnog i/ili perifernog nervnog sistema, kao i druge organe.
Klinička ispoljavanja se kreću od slabo izraženih formi do teških, potencijalno fatalnih stanja.
Tuberozno-sklerozni kompleks
Tuberozno-sklerozni kompleks (TSK) (Morbus Bourneville; Morbus Pringle; Epiloia)
je autosomno-dominantno nasledno, progresivno, multisistemsko oboljenje čije su glavne
karakteristike mentalna retardacija, epilepsija, kožne manifestacije, tumori mozga i različitih
visceralnih organa. Pretpostavlja se da je u pitanju poremećaj migracije, proliferacije i
diferencijacije ćelija, što TSK svrstava u razvojne poremećaje neurogeneze i migracije
neurona. Nastaje kao posledica mutacije gena na hromozomu 9 (TSK1) ili na hromozomu 16
(TSK2), koji kodiraju za proteine hamartin i tuberin. Ovi proteini imaju ulogu tumor-
supresornih gena, što objašnjava glavnu karakteristiku ovog oboljenja: razvoj benignih
tumora, hamartoma, u jednom ili više organa (mozak, koža, bubrezi, oči, srce).
Poremećaj nervnog tkiva. Mozak se karakteriše postojanjempalpatorno čvrstih,
beličastih čvorova (cerebralni hamartomi) različite veličine na površini kore, ali i
supkortikalno, u beloj masi hemisfera i bazalnim ganglijama. Kortikalni tuberi mogu da
kalcifikuju i tada se dobro prikazuju na KT. Subependimalni noduli su hamartomi lokalizovani
u subependimu lateralnih komora koji vremenom kalcifikuju i protrudiraju u lumen (Slika
190), a u slučaju brzog rasta mogu usloviti opstrukciju protoka likvora.
Od kožnih promena karakteristični su (a) angiofibromi lica (adenoma sebaceum),
glatke, crvenkaste papule ili noduli simetrično postavljeni na koži lica (Slika 191), (b)
hipomelaninske mrlje, tj. hipopigmentacije oblika javorovog lista na koži trupa i bedara, (c)
www.belimantil.info www.belimantil.info
ungvalni fibromi, tj. čvrste, bezbolne, crvene papule ili noduli lokalizovani ispod ili oko
nokatne ploče, koji često izazivaju prskanje noktiju i (d) šagrinske ploče, koje predstavljaju
hamartomatozno izmenjen deo kože, braonkaste ili crvene boje, u vidu kore pomoranđe u
lumbosakralnom predelu.
Intrakranijalni tumori (hamartomi, astrocitomi) se javljaju u 15% bolesnika.
Hamartomi retine su multipli asimptomatski tumori udaljeni od optičkog diska. Sistemski
tumori zahvataju bubrege, pluća, endokrine žlezde, jetru i mišiće, uključujući mišić srca.
Klinička slika. Nepredvidljiva distribucija lezija uzrok je širokog spektra kliničkih
ispoljavanja.
Ključne karakteristike TSK su promene na koži, epilepsija i mentalna retadracija !
Jedna trećina bolesnika ima normalnu inteligenciju. Kod ostalih je zabeležena
mentalna subnormalnost različitog stepena. Epileptički napadi su najčešći simptom TSK (>
85% obolelih). Njihov rani početak prediktor je pojave mentalne retardacije.
Na dijagnozu TSK treba da pomislimo ukoliko kod male dece identifikujemo  3
hipomelaninskih mrlja koje su veće od 1 cm u promeru, posebno ako su ovakve promene kože
praćene infantilnim miokloničkim spazmima. Kod starije dece i odraslih dijagnozu
postavljamo na osnovu trijasa: adenoma sebaceum lica, epilepsija i mentalna retardacija, a od
pomoći su i nalazi dopunskih ispitivanja (KT i NMR mozga, pregled retine, ultrazvučna
dijagnostika i molekularno-genetička ispitivanja).
Terapija je simptomatska (antiepileptički lekovi, hirurška terapija intrakranijalnih
tumora, dermabrazija za adenome sebaceum lica).
Neurofibromatoza
Neurofibromatozu (NF) je prvi opisao von Recklinghausen, ukazujući na dve glavne
karakteristike: brojne hiperpigmentisane mrlje na koži (mrlje boje bele kafe; café au lait) i
multiple neurofibrome. Postoje dva tipa ove bolesti: (a) neurofibromatoza tip 1 (NF1) ili
periferna NF, koja spada u najčešće nasledne bolesti nervnog sistema sa incidencijom od 1 na
3000 živorođene dece, i (b) neurofibromatoza tip 2 (NF2) poznata i kao centralna NF ili
sindrom bilateralnog akustičkog neuroma. Obe forme se nasleđuju po autosomno-
www.belimantil.info www.belimantil.info
dominantnom tipu. NF1 gen se nalazi na hromozomu 17 i kodira za protein neurofibromin, a
NF2 gen na hromozomu 22 i kodira za protein merlin. Radi se o tumor-supresorskim genima.
Kod obe forme su potrebne redovne neuroradiološke kontrole u intervalima od jedne
do dve godine.
Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1)
Glavne karakteristike NF1 (Von Recklinghausenova bolest) su multipli tumori
centralnog i perifernog nervnog sistema, hiperpigmentacije kože, vaskularne lezije i promene
na unutrašnjim organima. Kriterijumi za dijagnozu NF1 prikazani su na Tabeli 126.
Mrlje boje bele kafe su kožne hiperpigmentacije prisutne na rođenju, na bilo kom delu
tela izuzev kosmatog dela glave, obrva, dlanova i tabana (Slika 192). Neurofibromi su benigni
tumori koji nastaju duž bilo kog perifernog, visceralnog ili kranijalnog nerva, uključujući
njihove korenove, spletove i ganglije. Ove benigne tumore čine neuroni, Švanove ćelije,
fibroblasti, krvni sudovi i mastociti. Mogu biti površni (kutani) i tada su obično sesilni ili
pedunkularni, meke konzistencije, pokretni i bezbolni (Slika 193) ili duboki (subkutani i
duboki nodularni) koju se nalaze na dubljim perifernim nervima, nervnim korenovima i na
autonomnim nervima koji inervišu krvne sudove i unutrašnje organe. Pojavljuju se tokom
puberteta, a njihov broj se vremenom povećava i do nekoliko hiljada. Usled pritiska na nerve i
korenove mogu se ispoljiti bolom, a veći neurofibromi oko kičmene moždine i caude equine
mogu da izazovu kompresivne efekte na ove strukture. Pod difuznim pleksiformnim
neurofibromima podrazumevamo velike, razgranate tumorozne mase koje rastu duž nerava,
retko maligno alterišu, ne metastaziraju, ali su lokalno agresivni sa mogućnošću kompresije na
kičmenu moždinu, mozak, unutrašnje organe, medijastinum i retroperitoneum. Pazušne i
preponske pege su mrlje boje bele kafe malog prečnika (1 do 3mm). Pigmentirani Lischovi
noduli dužice su hamartomi izgleda ćvorića. Kod NF1 gliom optičkog puta (Slika 194) je
najčešća moždana neoplazma nepredvidljivog toka. Lečenje optičkog glioma još uvek je
kontroverzno. Ako tumor ne pokazuje tendenciju rasta preporučuje se praćenje, a po potrebi se
primenjuje hirurška, hemio- i zračna terapija. Kod pojedinih bolesnika dijagnostikuju se
feohromocitomi, medularni karcinomi štitne žlezde ili druge multiple endokrine neoplazije.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Makrocefalija postoji kod preko trećine osoba sa NF1. Svaki deseti bolesnik ima
glavobolje različitog tipa, dok pojava različitih tipova epileptičkih napada treba da pobudi
sumnju na postojanje intrakranijalne ekspanzije. Kod oko polovine obolelih od NF1 postoji
poremećaj kognitivnih funkcija. Skoliozu ili druge poremećaje skeleta ima preko polovine
bolesnika.
Neurofibromatoza tip 2 (NF2)
Neurofibromatoza tip 2 ("centralni" oblik neurofibromatoze; NF2) je znatno ređa od
NF1. Karakteriše se razvojem tumora CNS-a, najčešće bilateralnim švanomom vestibularisa
(85%bolesnika). Od ostalih tumora se javljaju meningeomi (često multipli), švanomi na
drugim kranijalnim nervima, spinalni švanomi i ependimomi. Mrlje boje bele kafe su manje
izražene i bleđe, a kutani neurofibromi su retki u odnosu na NF1. Klinički se NF2 ispoljava
oko 20. godine gubitkom sluha, tinitusom, glavoboljama i poremećenom ravnotežom.
Encefalotrigeminalna angiomatoza
Encefalotrigeminalna angiomatoza (encefalofacijalna angiomatoza; Sindrom Sturge-
Weber-Dimitri) se karakteriše unilateralnim kožnim vaskularnim nevusom lica (nevus
flammeus boje vina), uz kontralateralnu hemiparezu i hemiatrofiju, glaukom, epileptičke
napade i mentalnu retardaciju, koje su posledice leptomeningealnog angioma. Javlja se
sporadično, mada se opisuju i porodična grupisanja bolesnika.
Kliničku sliku čine kožne, neurološke i oftalmološke manifestacije. Nevus flammeus
lica je mrlja tamno crvene boje, u ravni kože, prisutna na rođenju (Slika 195). Neurološke
manifestacije nastaju kao posledica pritiska angiomatozno izmenjenih krvnih sudova mekih
moždanica na moždani parenhim i progrediraju usled ishemije uzrokovane obliteracijom
krvnih sudova sa taloženjem kalcijuma. Epileptički napadi su najčešća neurološka
manifestacija. Oko polovine ove dece ima mentalnu retardaciju različitog stepena.
Hemiatrofija se može registrovati na strani suprotnoj od promena na licu. Oftalmološka
oštećenja obuhvataju istostrani angiom horioideje i razvoj glaukoma.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Dijagnoza se postavlja na osnovu kožne promene, kliničke slike, oftalmološkog nalaza,
EEG-a i neuroradioloških ispitivanja. Na kraniogramu i KT endokranijuma uočavaju se
kalcifikacije angioma sa karakterističnom slikom paralelnih zakrivljenih linija koje prate
konvolucije mozga (znak "tramvajskih šina"). NMR endokranijuma je najosetljivija metoda za
otkrivanje leptomeningealnih angiomatoznih promena i istostrane hemiatrofija mozga.
Kontrola epilepsije je najvažniji terapijski cilj. Kod farmakorezistentnih slučajeva se
primenjuje hirurško lečenje. Nevus flammeus se tretira laserom.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 126. Dijagnostički kriterijumi za neurofibromatoze
Neurofibromatoza 1 (bilo koje dva ili više nalaza od navedenih)
 6 kožnih mrlja boje bele kafe većih od 5 mm pre i više od 15 mm nakon
puberteta
 Pege u aksilarnim i ingvinalnim regionima
 2 neurofibroma ili pleksiformni neurofibrom
 Optički gliom
 Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 1
 2 Lischova nodula (hamartomi dužice)
 Lezije kostiju: sfenoidna displazija ili istanjenost kore dugih kostiju sa ili bez
pseudoartroze
Neurofibromatoza 2
 Obostrani tumor VIII kranijalnog nerva (NMR, KT ili histološka potvrda)
 Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 ili unilateralnim tumorom VIII
 kranijalnog nerva ili
 Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 i bilo koja dva od: neurofibrom,
 meningeom, švanom, gliom, ili juvenilno zamućenje sočiva
www.belimantil.info www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 190. Kortikalni i subependimalni noduli tuberozne skleroze, od kojih su neki
kalcifikovani
Slika 191. Angiofibromi lica (adenoma sebaceum) kod bolesnika sa tuberoznom sklerozom
Slika 192. Mrlje boje bele kafe kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1
Slika 193. Kutani neurofibromi kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1
Slika 194. Gliom optičkog živca kod bolesnika sa neurofibromatozom
Slika 195. Nevus flammeus lica
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 190
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 191
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 192
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 193
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 194
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 195
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXXVII poglavlje
Poremećaji pokreta
Poremećaji pokreta obuhvataju širok raspon stanja koja se karakterišu (a)
poremećajima voljnih pokreta ili (b) postojanjem neodgovarajućih, nevoljnih pokreta
(diskinezija), i tradicionalno se vezuju za poremećaje bazalnih ganglija (BG: kaudatus,
putamen, globus pallidus, subtalamičko jedro i substantia nigra). U funkcionalnom smislu
međutim, BG su samo jedinice većih neuronskih krugova kroz koje određena motorna
informacija prolazi tokom svoje obrade u mozgu (Slika 196). Kada je u pitanju tzv.
motorni neuronski krug (Slika 197), on potiče iz pre- i postcentralnih delova kore mozga,
prolazi kroz motorne delove BG (putamen, kao ulazna, i unutrašnji segment globusa
pallidusa, kao izlazna struktura) do ventrolateralnog jedra talamusa, a odatle nazad do
motorne i premotorne kore, kao i suplementarne motorne areje. Opisani krug u kome
učestvuju BG značajan je za započinjanje i održavanje željenih, a istovremeno
potiskivanje neželjenih motornih programa.
Bolesti BG uključuju dve kategorije motornih poremećaja (Tabela 127):
hipokinetski i hiperkinetski sindrom. Hipokinetski sindrom podrazumeva siromaštvo
spontane motorike (primer je Parkinsonova bolest), dok se hiperkinetski sindrom u
kliničkom smislu izjednačava sa nevoljnim pokretima (diskinezijama).
Parkinsonizam i Parkinsonova bolest
Parkinsonizam je klinički sindrom koji se karakteriše tremorom,
akinezijom/bradikinezijom i rigiditetom. Ovaj sindrom može biti izazvan različitim
bolestima i stanjima i lekar je dužan da zna razliku između koncepta parkinsonizma kao
sindroma i Parkinsonove bolesti (PB), koja je samo jedan, idiopatski entitet iz ovog
sindroma.
PB = primarni idiopatski parkinsonizam.
Uzroci parkinsonizma se mogu grubo podeliti u 4 grupe (Tabela 128): primarni
(idiopatski), sekundarni (simptomatski; nastaje usled dejstva poznatog faktora), atipični
(parkinsonizam-plus sindromi u kojima se pored parkinsonizma identifikuju i drugi
neurološki poremećaji kojih nema u PB rani autonomni poremećaji, cerebelarni i
www.belimantil.info www.belimantil.info
piramidni znaci, poremećaj pokretljivosti bulbusa, rana demencija, amiotrofija) i
parkinsonizam u okviru naslednih neurodegenerativnih bolesti.
Parkinsonova bolest
Bolest je dobila ime prema londonskom lekaru Jamesu Parkinsonu, koji je 1817.
godine u svojoj monografiji An Essay on Shaking Palsy identifikovao osnovne
karakteristike bolesti (latinski paralysis agitans).
Epidemiologija Parkinsonove bolest. Parkinsonova bolest je najčešći entitet
sindroma parkinsonizma, od koje boluje približno svaka stota osoba starija od 60 godina.
Kliničku sliku PB karakteriše trijas: bradikinezija, rigiditet i tremor, dok je za
samu dijagnozu bolesti potrebno prisustvo najmanje dva od ova tri osnovna znaka. U
kasnijim fazama bolesti se ispoljava i četvrti ključni znak – posturalna nestabilnost.
(A) Bradikinezija, koja je glavni uzrok funkcionalne onesposobljenosti obolelih
od PB, obuhvatasiromaštvo spontane motorike, otežano započinjanje i sporost pokreta,
smanjivanje njihove amplitude i gubitak ritma. U početku bolesti, bradikinezija se
ispoljava u teškoćama i produženom vremenu potrebnom za zakopčavanjem dugmadi,
vezivanje pertli ili korišćenje pribora za jelo, na koje se nadovezuje usporeno i teško
ustajanje iz niskih i mekih sedišta, kao i problemi sa okretanjem u krevetu. Neki bolesnici
uočavaju progresivno smanjivanje slova tokom pisanja, mikrografiju. Normalni asocirani
pokreti (sinkinezije) tipa pokreta mahanja rukama tokom hoda i gestikulacije tokom
razgovora, znatno su smanjeni ili u potpunosti izostaju. Lice je hipomimično (facies
hypomimica ili lice-maska), treptanje retko i ponekad pljuvačka curi iz uglova usana.
Međutim, termin sijaloreja nije adekvatan, jer se u PB ne radi o povećanom lučenju, već
o poremećenoj evakuaciji pljuvačke usled usporenog spontanog gutanja.
Govor bolesnika od PB karakteriše se slabim volumenom glasa ili hipofonijom,
koja sa napredovanjem bolesti može biti redukovana do šapata. Poremećena je i
artikulacija, pa sami bolesnici ili ukućani govor opisuju kao monoton i nerazumljiv.
Ponekad bolesnik nekoliko puta ponavlja prvi slog u pokušaju da započne govor
(palilalija), da bi se potom govor ubrzao do nerazumljivosti (tahifemija).
www.belimantil.info www.belimantil.info
(B) Rigiditet označava povećanje tonusa mišića (hipertoniju), koje se manifestuje
i u proksimalnim i u distalnim mišićima, a ravnomerno zahvata i agonističke i
antagonističke mišiće, celim tokom pokreta. Bolesnici stoga zauzimaju tipičan položaj:
semiflektirani trup sa nogama savijenim u kolenima i rukama u laktovima (Slika 198).
Otpor pri pasivnim pokretima u rigiditetu je stalan i podseća na savijanje olovne šipke
(fenomen olovne šipke) ili se javlja kao naizmenično pojačanje i opadanje otpora
(fenomen zupčastog točka ili Negroov fenomen; Slika 199).
(C) Tremor je znak PB koji najviše zaokuplja bolesnika, njegovo okruženje, ali
nažalost i lekara. Nekritičko povezivanje svakog tremora sa PB uzrokuje brojne
dijagnostičke greške. Zbog toga razmatranje tremora u PB započinjemo maksimom: nije
svaki tremor Parkinsonova bolest, niti je svaka Parkinsonova bolest praćena tremorom!
Tremor je početni simptom PB kod manje od dve trećine bolesnika, dok čak 20%-30%
ovih bolesnika nikad nema tremor u toku bolesti.
Tremor u PB gotovo po pravilu počinje asimetrično, na jednoj ruci. U početku
bolesti tremor nije stalan, već intermitentan (npr. samo tokom uzbuđenja). Radi se o
tremoru u miru (statički tremor), koji se ispoljava pri punoj relaksaciji ekstremiteta sa
frekvencom od 3-5 Hz. Barem u početnim fazama bolesti, tremor se gubi pri izvođenju
pokreta i tokom spavanja. Tremor se relativno stereotipno ispoljava, a alternirajuća gruba
opozicija palca i drugih prstiju asocira na brojanje novca, pravljenje pilula ili
zavijanje duvana (Slika 200).
(D) Posturalni poremećaji se u kliničkom smislu odnose na automatske refleksne
mehanizme koji kontrolišu održavanje uspravnog položaja i štite pojedinca od padova
tokom promene položaja. Bolesnici navode nestabilnost, posebno tokom naglih promena
pravca kretanja, i padovi su česti. Tokom hoda bolesnik pokazuje tendenciju pogresivnog
savijanja put napred do pada (antero ili propulzija), unazad (retropulzija) ili, izuzetno
retko, u stranu (lateropulzija).
Hod se karakteriše otežanim započinjanjem (hezitacija ili oklevanje pri startu),
smanjenom brzinom, kratkim koracima, bolesnik vuče noge i ne odiže stopala sa podloge
i jednostavno vuče noge (magnetni hod), otežano se okreće i menja pravac, kada čini
mnoštvo malih, opreznih koraka. U težim slučajevima se javlja fenomen festinacije ili
progresivnog, nekontrolisanog ubrzanja kratkih koraka, koje može dovesti do pada.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Povremeno se uoćava zanimljiv fenomen zaleđivanja (engl. freezing) ili motornih
blokova kada bolesnik, do tada pokretan, iznenada postaje nesposoban da se pokrene i
ostaje izvesno vreme kao ukopan (zaleđen).
Asimetričan početak je pravilo (9 od 10 bolesnika), da bi se nakon dve do 5
godina bolest ispoljila i na drugoj strani.
Sa trajanjem PB sve je uočljivija pojava tzv. nemotornih simptoma, koji obično
slabo reaguju na standardnu antiparkinsonu terapiju i značajno utiču na kvalitet života:
autonomni poremećaji (poremećaji gastrointestinalne peristaltike, konstipacija, urgencija
i, retko, inkontinencija mokrenja, impotencija, poremećaj znojenja, ortostatska
hipotenzija), kognitivni poremećaji (demencija se razvija kod oko 30% bolesnika),
anksioznost i depresija (prisutni kod oko polovine obolelih), poremećaji spavanja, osećaj
zamora, bol i dr.
Ne postoji ni jedan specifičan laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki znak za
PB. Ukratko, PB je klinička dijagnoza!
PB obično počinje između 50.-70. godine i sporo napreduje tokom 10-20 godina.
Pre uvođenja terapije levodopomprosečna dužina bolesti do smrti iznosila je 8-10
godina, a smrt je obično nastupala zbog komplikacija kao što su pneumonija ili
dekubitusi. Upotreba efikasne antiparkinsone terapije poslednjih decenija je gotovo
normalizovala životni vek ovih bolesnika i za niz godina uspeva da održi njihovu
funkcionalnost. Obzirom na heterogenost kliničkih ispoljavanja pokušano je da se izdvoje
podtipovi ove bolesti na osnovu dominantnih simptoma i znakova: (a) tremorska
(hiperkinetska) forma u kojoj dominira tremor i (b) akinetsko-rigidna (hipokinetska)
forma, u kojoj dominira sporost i ukočenost. Postoje podaci koji ukazuju da tremorska
forma sporije napreduje, kao i da je ređe praćena demencijomi komplikacijama terapije.
Patologija Parkinsonove bolesti. Osnovno oštećenje u PB je progresivna
degeneracija i izumiranje dopaminergičkih neurona u pars compacta substantie nigre
(SNc). Substantia nigra je izduženo, kifličasto jedro u međumozgu koje ima dva dela:
pars retuculata (SNr) i pars compacta (SNc), koji sadrži pigmentovane neurone koji kao
transmiter koriste DA. U njima se nalazi neuromelanin, crni pigment, koji obezbeđuje
prebojenost jedra i čije je prisustvo na makroskopskom pregledu i odredilo ime samog
www.belimantil.info www.belimantil.info
jedra (crna supstanca) (Slika 201). Nervni produžeci dopaminergičkih neurona u SNc
projektuju se u strijatum (tzv. nigrostrijatne dopaminergičke projekcije; Slika 196).
Zbog progresivnog gubitka dopaminergičkih neurona u SNc, osnovna
biohemijska promena u PB je izrazit pad nivoa dopamina u strukturama strijatuma, pre
svega putamena.
Dopamin (DA) se u mozgu sintetiše iz aminokiseline L-tirozina, koja se pod
dejstvom tirozin-hidroksilaze, konvertuje u L-dopu (u daljem tekstu: levodopa).
Levodopa se potom, pod dejstvom dekarboksilaze L-aromatičnih aminokiselina (u
literaturi obično: dopa-dekarboksilaza), konvertuje u DA (Slika 202). Dopamin se u
fiziološkim uslovima oslobađa u sinaptičku pukotinu iz nervnih završetaka i potom deluje
na specifične DA receptore na postsinaptičkim membranama ćelija strijatuma, ali i na
receptore koji se nalaze na nervnom završetku iz koga je oslobođen (tzv. autoreceptori).
Inaktivacija DA oslobođenog u sinaptičku pukotinu ostvaruje se putem njegovog
ponovnog preuzimanja u nervne završetke iz kojih je oslobođen, kao i enzimskom
razgradnjom. On se enzimski razgrađuje dejstvom dva enzima: (a) monoaminooksidaze
(MAO), posebno izoforme MAO-B, i (b) katehol-O-metil transferazom (KOMT).
Zanimljivo je da se PB klinički ne ispoljava sve dok ne izumre oko 50% neurona
u SNc, kada su nivoi DA u strijatumu smanjeni za preko 80% svojih normalnih vrednosti.
U preostalim neuronima konstatuju se karakteristične ovalne, eozinofilne, citoplazatične
inkluzije, tzv. Lewyjeva tela (Slika 130), bez čijeg nalaza nema ni patološke dijagnoze
PB. To znači da, iako klinički nema, lezija nigrostrijatnih puteva kod bolesnika od PB
prethodi 5-7 godina ispoljavanju neuroloških znakova. U tom supkliničkom periodu
bolesti stupaju u dejstvo kompenzatorni mehanizmi koji nadoknađuju efekte
degenerativnog procesa, ali koji konačno postaju nedovoljni i bolest se klinički ispoljava.
Pored nigrostrijatnog dopaminergičkog sistema, u PB se uočavaju oštećenja i
drugih neurotransmiterskih sistema (noradrenergički, serotonergički, holinergički,
peptidergički i dr.), koja su verovatno odgovorna za pojavu nemotornih znakova PB.
Patogeneza PB nije razjašnjena, ali su dve osnovne pretpostavke (a) dejstvo
faktora spoljne sredine (prevashodno toksičnih supstanci) i (b) genetički faktori. Preko
90% obolelih od PB ne daje podatke o sličnim poremećajima u porodici (tzv. većinski
sporadični slučajevi), ali se opisuju i retki slučajevi porodičnog grupisanja
www.belimantil.info www.belimantil.info
parkinsonizma. Identifikovan je veći broj lokusa i genetičkih mutacija koje su povezane
sa parkinsonizmom, a geni su, prema redosledu otkrivanja, nazvani PARK1, PARK2,
PARK3, itd. Prva otkrivena mutacija opisana je u genu na hromosomu 4 koji kodira za
protein -sinuklein. Ovaj nalaz je dobio na značaju kada se utvrdilo da je u Lewyjevim
telima ne samo porodičnih, već i sporadičnih bolesnika, glavna komponenta upravo -
sinuklein, što ukazuje na njegov značaj u patogenezi i sporadičnih slučajeva. Genetičke
mutacije ovog proteina, kao i njegove konformacione promene i oštećenja pod dejstvom
npr. oksidativnog stresa u dopaminergičkim neuronima kod sporadičnih bolesnika,
remete njegovu razgradnju i rezultiraju u agregaciji ćelijskih proteina, koja pokreće niz
mehanizama čiji je konačni rezultat degeneracija i smrt neurona.
Terapija Parkinsonove bolesti. Lekovi koji se primenjuju u PB (Tabela 129)
isključivo deluju simptomatski. To znači da i u trenutku optimalne kontrole simptoma
bolesti, njeno napredovanje teče nepromenjeno što od lekara zahteva česte korekcije
terapije u cilju kontrole neizbežnog pogoršanja simptoma tokom vremena. Cilj terapije
PB je da obolelom omogući prihvatljivu kontrolu simptoma uz minimalne neželjene
efekte.
Koncepcija lečenja PB dugo se zasnivala na pojednostavljenoj pretpostavci da je
u osnovi simptoma narušena ravnoteža dopaminergičkih (smanjeni) i acetilholinergičkih
(pojačani) mehanizama u strijatumu (Slika 203), što je logički nametalo zaključak da
racionalna terapija treba da pojača dopaminergičke i/ili smanji acetilholinergičke efekte u
strijatumu.
Od otkrića da je za PB karakterističan deficit DA u strijatumu, pokušavano je sa
supstitucionom terapijom (terapijom zamene). Pionirski pokušaji sa davanjem samog DA
bili su neuspešni obzirom da, slično drugim kateholaminima, DA zbog svoje polarne
strukture ne prolazi krvno-moždanu barijeru. Stoga je pažnja usmerena na L-
dihidroksifenilalanin (u daljem tekstu: levodopa; Slika 202), aminokiselinu koja je
prekursor DA i koja lako prolazi u mozak. Levodopa se nakon peroralne primene u telu
veoma brzo dekarboksiliše i pre nego što dospe do mozga, pod dejstvom dekarboksilaze
L-aromatičnim aminokiselina (u daljem tekstu: dopa dekarboksilaza ili DDK), enzima
koji se nalazi u zidu gastrointestinalnog trakta i u endotelnim ćelijama krvnih sudova tela,
uključujući i kapilare mozga koji su morfološka osnova krvno-moždane barijere. Pod
www.belimantil.info www.belimantil.info
delovanjem ovog enzima, levodopa se dekarboksiliše na "periferiji", pa u mozak dospeva
 1% primenjene doze. Da bi se ovako ekscesivna razgradnja sprečila i da bi se smanjili
neželjeni efekti, levodopa se primenjuje zajedno sa inhibitorima DDK koji ne prolaze
krvno-moždanu barijeru (otuda i naziv periferni inhibitori DDK). U upotrebi su dva
ovakva inhibitora: benzerazid i karbidopa, a kombinacije levodopa/karbidopa i
levodopa/benzerazid (obično u odnosu 4:1) se međusobno ne razlikuju što se tiče
efikasnosti i podnošljivosti.
Uvođenje levodopa u kombinaciji sa inhibitorima DDK je predstavljalo pravu
terapijsku revoluciju, koja i danas, nakon gotovo 4 decenije, predstavlja zlatni standard
terapije PB. Praktično svi bolesnici sa PB reaguju dobro na ovu terapiju, pa se smatra da
izostanak takvog odgovora treba da pobudi sumnju da li se uopšte radi o PB ili nekom od
oboljenje iz sindroma parkinsonizma (Tabela 128).
Početni entuzijazam sa preparatima levodope ubrzo se suočio sa iskustvom da se,
obično već nakon 2-5 godina, javljaju teški problemi koji su posledica dugotrajne,
hronične primene levodope. Oni se grubo mogu podeliti u 3 grupe:
(a) Fluktuacije motornog odgovora se odnose na gubitak ravnomerne, stabilne
kontrole parkinsonizma u toku dana, što se ispoljava kroz predvidljive, ali i
nepredvidljive smene stanja dobro i stanja loše kontrolisane PB, više puta tokom dana. Te
često kapriciozne promene sami bolesnici porede sa paljenjem i gašenjem svetla (engl.
on-off fenomen), koji budući često nepredvidljiv onemogućava bolesnika da planira
dnevne aktivnosti.
(b) Nevoljni pokreti (diskinezije) izazvani levodopom obično su horeičke ili, ređe,
distoničke prirode.
(c) U manjem broju bolesnika od PB koji se dugo leče levodopom, ali i drugim
dopaminomimeticima (Tabela 129), javljaju se psihijatrijske manifestacije tipa
halucinacija, psihoza, konfuzno-delirantnih stanja i dr.
Direktni agonisti dopaminskih receptora. Obzirom da patološki proces u PB ne
zahvata postsinaptičke DA receptore u strijatumu, kao mogućnost se pojavila ideja o
njihovoj direktnoj stimulaciji agonistima DA, čime se "zaobilazi" poremećeni
presinaptički metabolizam DA (tj. primarna degeneracija presinaptičkih dopamineričkih
www.belimantil.info www.belimantil.info
neurona) (Tabela 129), uz mogućnost da se tako izbegnu neke od teškoća koje prate
dugotrajnu primenu levodope.
Lekovi koji usporavaju razgradnju levodope i dopamine. Oksidativna deaminacija
DA se ostvaruje prvenstveno dejstvom monoamino oksidaze B (MAO-B), pa je sa
farmakološkog stanovišta bila razumljiva ideja da se inhibicijom ovog enzima blokira
biotransformacija DA i produži njegov poluživot u mozgu.
Obzirom da se levodopa daje uporedo sa inhibitorima DDK, njena razgradnja na
periferiji se u tim uslovima dominantno odigrava pod dejstvom katehol-O-metil
transferaze (KOMT). Inhibitori KOMT (entakapon, tolkapon) mogu biti korisni u
simptomatskoj terapiji PB samo ako se daju uz levodopu i tako sprečavaju njenu
perifernu razgradnju i povećavaju njenu biorasopoloživost.
Amantadin ima ograničeno simptomatsko dejstvo u PB, ali je koristan u kontroli
diskinezija izazvanih levodopom.
Nekada jedina farmakološka mogućnost u PB, antiholinergici (triheksifenidil,
biperiden, prociklidin) se sve manje koriste i to obično u stanjima u kojima dominira
tremor. Izbegavaju se kod starijih bolesnika zbog mogućnosti da izazovu konfuznost,
zamućen vid, poremećaje mokrenja i dr.
Poslednjih 15 godina neurohirurške stereotaksičke operacije postaju sve
zastupljenije. Radi se uglavnom o stimulaciji (frekvence koje se upotrebljavaju zapravo
ne stimulišu, već inhibiraju neurone u okruženju elektrode) ili ozleđivanju prvenstveno
subtalamičkog jedra ili, ređe, unutrašnjeg segmenta globusa pallidusa.
Tremor
Tremor se definiše kao nevoljna, ritmička oscilacija nekog dela tela, koja je
izazvana bilo naizmeničnim ili sinhronim kontrakcijama recipročno inervisanih
antagonističkih mišića. Tremor je fizički definisan svojom frekvencom i amplitudom.
Frekvenca (periodicitet) tremora je u dužim vremenskim intervalima (meseci, pa i
godine) nepromenjljiva, stalna karakteristika, dok se amplituda menja zavisno od
različitih fizioloških i psiholoških faktora (svako uzbuđenje pogoršava svaki tremor).
Tremor se obično gubi tokom spavanja.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Klinički najkorisnija klasifikacija tremora zasniva se na prostoj proceni kada se
određeni tremor javlja. Razlikujemo dve osnovne grupe: statički (tremor u miru) i akcioni
tremor (tremor koji se javlja samo pri aktivaciji određenog mišića ili mišićne grupe)
(Slika 204).
(a) Statički tremor se ispoljava kada je deo tela zahvaćen tremorom potpuno
relaksiran, tj. u stanju mirovanja, i karakterističan je za sindrom parkinsonizma.
(b) Akcioni tremor se deli u tri osnovne podgrupe:
(i) posturalni tremor se javlja prilikom aktivnog održavanja nekog položaja protiv
sile gravitacije (npr. tremor ispruženih ruku). Tremor glave (zavisno od pravca oscilacija
opisan kao da ili ne tremor) spada takođe u posturalne tremore jer je za održavanje
uspravnog položaja glave potrebna stalna kontrakcija mišića vrata.
Svaka osoba povremeno, u stanjima kao što su uzbuđenje, stres, zamor,
hipoglikemija, hipertireoidizam, upotreba raznih lekova (kafein i teofilin, kalcijumski
antagonisti, triciklični antidepresivi, valproat i dr.), manifestuje posturalni tremor
(fiziološki tremor). Najčešći uzrok patološkog posturalnog tremora je poremećaj nazvan
(benigni) esencijalni tremor.
Esencijalni (benigni) tremor (ET) je poremećaj čija učestalost raste sa starenjem,
tako da se ispoljava kod čak 2%-5% osoba starijih od 60. godina. ET se karakteriše
primarno posturalnim tremorom(4-12 Hz), koji prvenstveno zahvata ruke, potom glavu
(da ili ne tremor), mada mogu biti zahvaćeni i glas, jezik i brada bolesnika (Tabela
130). Može početi samo na jednoj ruci, ali se brzo širi i na drugu stranu. Ključno je
uočiti da je ovde tremor jedini neurološki simptom, koji nije praćen promenama mišićnog
tonusa i snage, koordinacije, kognitivnih sopsobnosti i dr. Oko 50% bolesnika navodi da
unos čak i malih količina alkohola smanjuje tremor.
ET se obično ispoljava posle treće decenije života, ali se početak opisuje u
širokom rasponu od ranog detinjstva do 65. godine, uz postojanje sličnih slučajeva u
porodici kod polovine obolelih.
Farmakološka terapija (beta-blokatori, pirimidon, alprazolam, topiramat)
omogućava izvesno poboljšanje, ali se ona uvodi samo ukoliko je bolesnik funkcionalno
oštećen. U težim formama ET može se pribeći hirurškoj terapiji ET.
www.belimantil.info www.belimantil.info
(ii) Kinetički tremor se odnosi na tremor koji je prisutan tokom celog pokreta, od
započinjanja do završetka.
(iii) Intencioni tremor se javlja pri završavanju pokreta pred njegovim ciljem
(otuda i naziv tremor pred ciljem) ili kao pogoršanje postojećeg kinetičkog tremora pred
ciljem (Slika 205). Intencioni tremor je specifičan za poremećaje i oštećenja malog
mozga i najlakše se izaziva tokom klasičnih cerebelarnih testova prst-nos ili peta-
koleno.
Tremor može da bude i psihogen, u konverzivnim reakcijama ili tokom simulacije
tegoba.
Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija)
Wilsonova bolest (WB) je izdvojena kao poseban deo u okviru poglavlja o
tremoru, obzirom da se ovaj tip nevoljnih pokreta najčešće pominje uz nju. WB je retka
(jedan oboleli na 50000 stanovnika) autosomno-recesivna nasledna bolest, koja nastaje
usled mutacija u genu na hromozomu 13, koje uzrokuju teške promene u homeostazi
bakra. Bakar spada u grupu esencijalnih mikrometala, a biohemijski je komponenta
velikog broja važnih enzima. Bakar iz hrane se nakon apsorpcije prenosi u jetru koja ima
osnovnu ulogu u njegovom metabolizmu i iz koje se izlučuje u žučne puteve, ali u formi
koja se ne reapsorbuje. U WB je primarno oštećena bilijarna ekskrecija bakra, sa
posledičnim nagomilavanjem ovog mikrometala u jetri i oštećenjem hepatocita. Kada se
u jetri nagomilaju preterane količine bakra, slobodni bakar prodire u krv i dalje se
akumulira u drugim organima, a prvenstveno u mozgu, bubrezima i korneji. U mozgu se
bakar nagomilava primarno u bazalnim ganglijama (otuda i naziv hepatolentikularna
degeneracija). U korneji se bakar nagomilava po njenom obodu u Descemetovoj
membrani, formirajući žuto-zelenkasto-braon prebojeni Kayser-Fleischerov prsten, koji
se posebno dobro vidi tokom pregleda slit-lampom (Slika 206).
Klinička slika. Simptomi WB uglavnom počinju između 11. i 25. godine života i
bez terapije napreduju do potpune onesposobljenosti i, nažalost, sigurne smrti bolesnika.
Prema početnim simptomima razlikujemo tri forme bolesti: hepatičku, neurološku i
psihijatrijsku.
www.belimantil.info www.belimantil.info
(a) Hepatička forma WB obično počinje u mlađem životnom dobu od neurološke
(od 8-16 godina) i može se ispoljiti kao tranzitorni akutni hepatitis, fulminantni hepatitis,
hronični aktivni hepatitis ili kao ciroza jetre.
(b) Što se neurološke forme WB tiče ne postoje specifični simptomi i znaci
kojima ona započinje.
Kod svakog bolesnika kod koga se ekstrapiramidne tegobe ili neobični poremećaji
pokreta javljaju pre 40. godine života treba izvršiti osnovna ispitivanja za dijagnozu WB.
Kod oko 40% bolesnika neurološki poremećaji su prva klinička manifestacija i
obično se ispoljavaju u drugoj ili trećoj deceniji života. Klasično se opisuju dva osnovna
neurološka tipa WB: (a) distonička (klasična) forma i (b) pseudosklerotična forma, u
kojoj dominiraju tremor, dizartrija i cerebelarna simptomatologija.
Poremećaj bulbarne muskulature i mišića lica, izuzetno je čest u ovoj bolesti, sa
teškom dizartrijom koja napreduje do anartrije, kada bolesnik proizvodi samo nejasne,
neprijatne grlene zvuke. Distonijom mišića lica se objašnjava i tipični izraz lica sa
fiksiranim pseudoosmehom (risus sardonicus), a zbog gubitka automatskog gutanja
pljuvačka ponekad curi iz usta bolesnika.
Od nevoljnih pokreta za WB se najčešće vezuje tremor. Prepoznatljiv tip tremora
je posturalni tremor velikih amplituda (tzv. tremor po tipu mahanja krila sa ispruženim
rukama), čiji se intenzitet pogoršava pri pokušaju pokreta, te može onemogućiti
samostalno oblačenje, ishranu, održavanje higijene i dr. Ovaj tip tremora se javlja u
manje od četvrtine bolesnika. Distonički pokreti ili položaji su takođe, dok pojedini
bolesnici ispoljavaju sliku parkinsonizma (rigiditet i bradikinezija). Kortikospinalni
putevi u WB nisu oštećeni, niti postoji poremećaj funkcije sfinktera. Već smo naveli
cerebelarnu simptomatologiju u tzv. pseudosklerotičnoj formi WB, nazvanoj tako zbog
sličnosti sa multiplom sklerozom.
(c) U oko trećine obolelih, WB počinje psihijatrijskim poremećajima (socijalno
neusklađeno ponašanje, depresija, psihoze).
(d) Presimptomatski bolesnici. Braća i sestre osoba obolelih od WB su u riziku od
25% da će se i kod njih razviti bolest, te se predlaže da se i bez kliničkih manifestacija
kod njih sprovede detaljno testiranje na WB (Tabela 131). U slučaju da se utvrdi
www.belimantil.info www.belimantil.info
postojanje laboratorijskih promena karakterističnih za WB može se pribeći profilaktičkoj
terapiji (cink > penicilamin), sa idejom da se prevenira kliničko ispoljavanje bolesti.
Dijagnoza Wilsonove bolesti. Pretpostavlja se da skoro polovina obolelih umire
prerano zbog nepostojanja prave dijagnoze (Tabela 131).
Terapija Wilsonove bolesti. Svi bolesnici od WB (i simptomatski i
presimptomatski) zahtevaju lečenje. Početni cilj terapije je da se odstrane toksične
količine bakra i spreči njegovo taloženje u tkiva. U drugoj fazi održavanja terapija je
usmerena na održavanje adekvatne homeostaze ovog mikrometala.
Najveće iskustvo postoji sa primenom penicilamina (600-3000 mg dnevno), koji
kao helator metala vezuje bakar i uspešno pokreće njegovo izbacivanje iz organizma
putem mokraće. Nažalost, ovu terapiju prate teški neželjeni efekti kod čak 25% lečenih
bolesnika, pa se koriste soli cinka, a ređe tetrahidromolibdat i trientin. Kod bolesnika sa
teškim oštećenjem jetre, transplantacija ovog organa je često i jedino rešenje. Dijeta
siromašna bakrom nema ulogu u lečenju WB.
Poboljšanje neuroloških simptoma započinje sporo, tek 5-6 meseci nakon
uvođenja terapije, a puni efekat se očekuje posle dve godine!
Horeja
Naziv horeja potiče od grčke reči choreia, što znači igra (ples). Ovaj tip nevoljnih
pokreta karakteriše se nepredviljivim, iregularnim, kratkotrajnim, nesvrsishodnim
pokretima promenjljive amplitude koji se bez pravila ispoljavaju i "sele" sa jednog na
drugi deo tela. Horeja je obično izraženija u distalnim delovima ekstremiteta.
Horeja može biti ograničena na samo jedan deo tela (npr. oro-buko-lingvo-
facijalna muskulatura lica, kada se manifestuje mljackanjem, pokretima žvakanja ili
grimasiranjem, ali je najčešća generalizovana horeja.
Bolesnici vremenom uočavaju da ih nevoljni pokreti čine nespretnima, da im
predmeti ispadaju iz ruku ili se sami sudaraju sa nameštajem, da je hod nesigurniji, a sa
izraženijim horejičkim pokretima javljaju se i padovi, da je govor sliven, izmenjen, sa
periodičnim naglim prekidima, te da i samo gutanje postaje otežano, sa zagrcnjavanjem i
aspiracijom, do najteže komplikacije, tzv. bolus smrti.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva)
Huntingtonova horeja (HH) je autosomno-dominantno nasledna bolest, sa punom
penetrantnošću. To jednostavno znači da će svaka osoba sa mutacijom u genu za HH, pod
uslovom da živi dovoljno dugo, neumitno biti zahvaćena ovom bolešću, sa
napredovanjem do smrtnog ishoda za u proseku 15-20 godina. Bolest obično počinje u IV
ili V deceniji života (od 2. do 80. godine).
Osnovne kliničke manifestacije HH su:
(a) pojava generalizovanih nevoljnih pokreta, uglavnom horeje (početni znak u
60%-70% bolesnika);
(b) sporo progresivno kognitivno propadanje bolesnika, do nivoa teške demencije;
(c) neuropsihijatrijski poremećaji su prosutni kod gotovo svih bolesnika sa HH, a
ponekad su početni znak bolesti (razdražljivost, apatija, agresivnost, depresija, ređe
manija, psihoze). Samoubistva su česta.
Osnovne patološke karakteristike HH su gubitak neurona i prateća glioza u
jedrima kaudatusa i putamena, a kasnije i atrofija kore mozga.
Gen odgovoran za nastanak HH nalazi se na hromozomu 4 i kodira za protein
nazvan hantingtin. U delu sekvence ovaj gen sadrži niz uzastopno ponovljenih CAG
tripleta. Normalni geni poseduju 9-34 CAG ponovaka, dok geni obolelih od HH sadrže 
40 CAG tripleta. Ovaj tip mutacije (ekspanzija trinukleotidnih ponovaka) je specifičan za
nervni sistem i obzirom da ponovljeni CAG tripleti u proteinu prevode u poliglutaminski
niz, ove bolesti su nazvane i poliglutaminske bolesti (HH, neke spinocerebelarne ataksije,
Kennedyjeva bolest i dr.). Proteini sa poliglutaminskim nizom skloni su promenama
konformacije koja otežava ili onemogućava njihovu razgradnju, kao i stvaranje agregata
sa drugim proteinima i pojavom unutarjedarnih inkluzija.
Ne postoji terapija koja usporava ili zaustavlja degenerativni proces u HH.
Neuroleptici (haloperidol, tioridazin, atipični neuroleptici), lekovi koji prazne sinaptičke
depoe DA i antagonisti glutamata koriste se za kontrolu nevoljnih pokreta (horeja), a
primenjuje se i simptomatska terapija za psihijatrijske poremećaje (npr. antidepresivni
lekovi).
www.belimantil.info www.belimantil.info
Sydenhamova horeja (Chorea minor)
Sydenhamova horeja (chorea minor; chorea rheumatica; chorea infectiosa) se
obično ispoljava kod dece između 6. i 13. godine (češće devojčice) i obično je povezana
sa infektivnim bolestima (streptokokne infekcije), a pre svega reumatskom groznicom. U
oko 2/3 bolesnika problemi počinju nekoliko nedelja po akutnoj fazi streptokoknog
faringitisa/tonzilitisa, reumatskog artritisa ili endokarditisa.
Bolest počinje nespecifičnim simptomima (zamorljivost, emocionalna labilnost,
razdražljivost), na koje se nadovezuju specifični znaci, prvenstveno u formi
generalizovanih nevoljnih horejičkih pokreta, koji su u početku blagi, ali mogu da
napreduju unutar nekoliko nedelja do teške, onesposobljavajuće horeje koja zahvata lice,
jezik i ekstremitete. Nisu retki mentalni poremećaji ponekad i do teških psihoza. Kao što
se razvija nedeljama, Sydenhamova horeja se i spontano povlači tokom 6 meseci. U oko
20% dece može se ponovo javiti.
Pozitivna kultura brisa grla i nosa ili povišeni titar anti-streptolizinskih antitela
potvrđuju kliničku dijagnozu.
Pored lečenja osnovne infektivne bolesti (salicilati, kortizon, piridoksin,
dugotrajna primena penicilina), terapija nevoljnih pokreta obuhvata lekove koji blokiraju
DA receptore (neuroleptici), karbamazepin i valproičnu kiselinu.
Chorea gravidarum, klinički slična Sydenhamovoj horeji, javlja se kod trudnica,
najčešće onih koje su u detinjstvu imale Sydenhamovu horeju.
Tardivne diskinezije. Posebnu pažnju zaslužuje horeja koja se ispoljava tokom
hronične blokade DA receptora, najčešće tokom primene neuroleptičkih lekova kod
psihijatrijskih bolesnika. Naime, protrahovana primena (> 3 meseca) antipsihotičkih
lekova ili lekova protiv mučnine (npr. metoklopramid), koji takođe blokiraju DA
receptore, uzrokuje pojavu kasnih (tardivnih) nevoljnih pokreta (tardivne diskinezije).
Tardivne diskinezije mogu biti bilo kog tipa (distonija, tremor, tikovi,
parkinsonizam), ali se najčešće radi o horeji oro-buko-lingvo-mastikatornog regiona, sa
nevoljnim pokretima žvakanja, oblizivanja, protruzije jezika i dr. Retko, tardivna horeja
zahvata ekstremitete ili je generalizovana.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Prvi, logični korak u lečenju tardivnih diskinezija je ukidanje neuroleptikaleka
koji je uzročnik nevoljnih pokreta, ali je uprkos tome, njihov sponatni prestanak redak ili
se odvija tokom više meseci, pa i godina. Stoga se često pristupa primeni lekova koji
prazne depoe DA u mozgu (rezerpin, tetrabenazin), benzodiazepina, beta-blokatora,
amantadina, vitamina E i sl.
Balizam
Balizam je najfascinantniji poremećaj pokreta, koji se karakteriše snažnim,
nevoljnim pokretima velikih amplituda, koji podsećaju na pokrete bacanja i koji
prvenstveno zahvataju proksimalne mišiće ruku i nosu. Obim i snaga ovih pokreta je
takva da bolesnik nevoljno udara ekstremitetima u zid, ivice kreveta ili druge predmete
oko sebe, pri pokretu ponekad pokreće celo telo i, ne retko, povređuje zahvaćene
ekstremitete (do fraktura ekstremiteta). Postoji stav da balizam ne treba izdvajati kao
poseban tip diskinezija, već da se radi o istom poremećaju u koji spada i horeja, samo što
horeja prvenstveno zahvata distalne, a balizam proksimalne mišiće.
Ukoliko se ovi pokreti manifestuju samo na jednoj strani tela, radi se o
hemibalizmu. Najčešći etiološki uzrok naglo nastalog hemibalizma je cerebrovaskularna
bolest (ishemički ili hemoragički moždani udar, vaskularne malformacije) koja oštećuje
subtalamičko jedro (nucleus subthalamicus – Luysi) ili njegove veze sa strijatumom i
globusom pallidusom (Slika 196) na suprotnoj strani mozga.
Hemibalizam se u najvećem broju slučajeva povlači spontano unutar nekoliko
nedelja. Nevoljni pokreti se smanjuju i primenom neuroleptičke terapije (npr. haloperidol
do 10 mg na dan), uključujući i atipične neuroleptike, lekova koji prazne depoe DA u
mozgu (rezerpin, tetrabenazin), karbamazepina, valproične kiseline, gabapentina i dr.
Nažalost, mogući su i smrtni ishodi.
Distonija
Pod distonijompodrazumevamo nevoljne pokrete koji nastaju usled produžene
nevoljne kontrakcije mišića koja uzrokuje uvrtanje (otuda i naziv torziona distonija),
www.belimantil.info www.belimantil.info
repetitivne pokrete i zauzimanje abnormalnog položaja delova tela, uključujući i trup.
Kao i sve nevoljne pokrete, distoniju pogoršavaju uzbuđenje i zamor, dok je relaksacija i
san ublažavaju.
Etiološka podela podrazumeva postojanje idiopatske (primarne) i simptomatske
(sekundarne) distonije, koje su izazvane različitim poznatim uzrocima (perinatalno
moždano oštećenje, encefalitisi, trauma, moždani udar, upotreba različitih lekova, brojne
nasledne i nenasledne neurodegenerativne bolesti i dr.).
U kliničkoj upotrebi je najčešće klasifikacija zasnovana na delu ili delovima tela
koji su zahvaćeni distonijom (Tabela 132). Fokalne distonije zahvataju samo jedan deo
tela i predstavljaju najčešću formu distonije, 10 puta češću od generalizovane distonije.
Grafospazam (Slika 207) podrazumeva teškoće koje se javljaju samo pri aktu
pisanja, obično kao preterano stezanje olovke, fleksija, a nekad i ulnarna devijacija šake,
ekstenzija prstiju sa ispadanjem olovke i dr.
Blefarospazam (Slika 208) zahvata orbikularni mišić oka i druge periokularne
mišiće, sa nevoljnim kontrakcijama koje u početku deluju samo kao učestalo treptanje, ali
kasnije dominiraju nevoljne toničke, protrahovane kontrakcije ("grčevito zatvaram oči
kao da mi je ušla sapunica"). Te kontrakcije mogu biti prisutne u velikom delu dana, pa je
svaki 10. bolesnik zapravo funkcionalno slep.
Tortikolis (Slika 209) je fokalna distonija mišića vrata i ramena koja uzrokuje
nevoljno skretanje glave u stranu (laterokolis), put napred (antekolis) ili unazad
(retrokolis).
Distonije dečjeg doba su obično genetski uslovljene, tj. nasledne. Poznato je >10
lokusa ili gena čija mutacija izaziva distoniju (prema redosledu otkrivanja obeležavaju se
kao DYT1, DYT2, DYT3...).
Poseban problem za razumevanje distonije je izostanak specifičnih
neuropatoloških promena u primarnim distonijama. Nije uočena promena nekog
posebnog moždanog regiona, niti degeneracija neke posebne populacije neurona u CNS-
u, što ukazuje da je u osnovi ovog poremećaja funkcionalna abnormalnost ćelija mozga.
Distonija je izuzetno rezistentna prema farmakološkoj terapiji (Tabela 133), dok
je hirurška terapija primarno rezervisana za bolesnike sa generalizovanom distonijom,
koji nisu reagovali na farmakološku i denervacionu terapiju. Terapija izbora, pre svega
www.belimantil.info www.belimantil.info
kod fokalnih distonija (blefarospazam, tortikolis), je hemodenervacija injiciranjem
botulinskog toksina u mišiće zahvaćene distonijom. Botulinski toksin, koga izlučuje
Clostridium botulinum, je izuzetno snažan neurotoksin koji izaziva slabost injiciranog
mišića putem brze i ireverzibilne blokade neuromišićne transmisije (onemogućava
oslobađanje acetil-holina iz presinaptičkog nervnog završetka). Ovaj tip lečenja je
isključivo simptomatski i na žalost, tranzitornog delovanja, pa se bolesnik mora
reinjicirati u proseku svaka 3 meseca.
Mioklonus
Pod terminom mioklonus obuhvaćeni su nevoljni, izuzetno brzi, kratkotrajni
pokreti nalik trzajevima delova tela, koji su izazvani nevoljnom kontrakcijom mišića i
praćeni elektromiografskim pražnjenjima akcionih potencijala u trajanju od 10-50 msec
(pozitivni mioklonus) ili, sasvim suprotno, kratkim nevoljnim prekidom postojeće mišićne
kontrakcije (negativni mioklonus). Negativni mioklonus se obično ispoljava u okviru
metaboličkih encefalopatija uzrokovanih teškim poremećajima funkcija jetre, bubrega i
pluća. Postoji i fiziološki mioklonus, koji se javlja kod zdravih osoba (npr. štucanje,
trzajevi tokom spavanja, mioklonus u stanjima razdraženosti i dr.).
Poremećaji u različitim delovima CNS-a mogu biti praćeni mioklonusom:
kortikalni mioklonus, koji nastaje usled abnormalnih pražnjenja neurona u senzomotornoj
kori, subkortikalni mioklonus, kod oštećenja talamusa i moždanog stabla, spinalni
mioklonus, uz lezije kičmene moždine, i periferni mioklonus, usled nadražaja perifernih
nerava ili nervnih korenova (npr. hemifacijalni spazam).
Terapija mioklonusa obično zahteva uporednu primenu više lekova (valproata,
klonazepama, primidona i levetiracetama).
Tikovi
Tikovi su ponavljani, neritmički, stereotipni pokreti (motorni tikovi) ili ispuštanje
zvukova (vokalni tikovi). Za razliku od ostalih nevoljnih pokreta, većina bolesnika može
da ih, bar za izvesno vreme, potisne i spreči njihovo ispoljavanje. Ipak, bolesnici obično
www.belimantil.info www.belimantil.info
navode postojanje intenzivnog, gotovo neizdrživog unutrašnjeg pritiska da izvedu tik, čije
suprimiranje samo povećava tu unutrašnju psihičku tenziju, koje se oslobađaju, istina
privremeno, samo izvođenjem tika.
Uobičajena je podela tikova na proste i složene. Prosti motorni tikovi su obično
brzi, izolovani pokreti, koje često samo njihova stereotipnost klinički razlikuje od
mioklonusa, tipa žmirkanja, pućenja, kolutanja očima, pokretima ramena, glave i drugih
delova tela. Prosti vokalni tikovi obuhvataju ispuštanje neartikulisanih glasova i zvukova,
tipa ušmrkavanja, pročišćavanja grla, groktanja i sl. Složeni motorni tikovi uključuju
koordinisane i komplikovane pokrete tipa dodirivanja delova svog ili tuđeg tela, odeće ili
detalja iz okoline, udaranja o zid, mirisanja predmeta, skakanja, izvođenja obscenih
pokreta (kopropraksija) ili ponavljanja tuđih pokreta (ehopraksija). Složeni vokalni tikovi
obuhvataju prave ili izmenjene reči, onomatopeju, ali i ponavljanje tuđih (eholalija) ili
sopstvenih reči, kao i potrebu za izgovaranjem skarednosti uz obično očuvanu svest o
njihovoj socijalnoj neprihvatljivosti (koprolalija).
Tikovi se javljaju kao primarni poremećaj ili sekundarno, uz neki poremećaj
CNS-a (razvojni poremećaji, encefalitisi, neurosifilis, uzimanje neuroleptika, traume
glave, moždani udar). U grupi primarnih tikova je i najčešći uzrok tikova, Gilles de la
Touretteov sindrom, koji čine multipli motorni i vokalni tikovi sa početkom pre 21.
godine života, koji se menjaju tokom vremena i po tipu i po intenzitetu, a traju najmanje
godinu dana. Uz tikove, ovaj poremećaj je praćen i poremećajima ponašanja kao što su
poremećaji pažnje, opsesivno-kompulzivni poremećaj i slaba kontrola impulsa.
Ukoliko su tikovi blagi i socijalno ne ometaju bolesnika, lečenje nije ni
neophodno. U težim slučajevima koriste se klonidin, neuroleptici, lekovi koji prazne
depoe DA u mozgu, klonazepam i dr.
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 127. Tipovi poremećaja pokreta kod oštećenja bazalnih ganglija
Hipokinetski Hiperkinetski
Parkinsonizam Horeja
- primarni Balizam
- sekundarni Atetoza
Distonija
Tremor
Tikovi
Stereotipije
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 128. Klasifikacija sindroma parkinsonizma
Primarni (idiopatski) parkinsonizam
Parkinsonova bolest
Sekundarni (simptomatski) parkinsonizam
Parkinsonizam izazvan lekovima (fenotiazini, butirofenoni, metoklopramid,
rezerpin, alfa-metildopa)
Infektivni (postencefalitički, sifilis, HIV infekcije)
Metabolički (hepatocerebelarna degeneracija, hipoksija, poremećaj paratireoidne
žlezde)
Strukturna oštećenja (tumori, trauma, hidrocefalus)
Toksini (ugljen monoksid, ugljen disulfid, cijanid, mangan, MPTP)
Vaskularni
Atipični parkinsonizam (parkinson-plus sindromi)
Kortikobazalna degeneracija
Progresivna supranuklearna paraliza
Multipla sistemska atrofija
Strionigralna degeneracija
Sporadična olivopontocerebelarna atrofija
Shy-Dragerov sindrom
Parkinsonizam-amiotrofija
Sindromi demencije
Alzheimerova bolest
Demencija difuznih Lewyjevih tela
Frontotemporalna demencija
Parkinsonizam-demencija-ALS kompleks sa Guama
Parkinsonizam u okviru hereditarnih degenerativnih bolesti
Genetički uslovljene forme parkinsonizma
Spinocerebelarne ataksije
Wilsonova bolest
Hallervorden-Spatzova bolest/PKAN
Juvenilna Huntingtonova bolest
Bolesti mitohondrija
Neuroakantocitoza
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 129. Lekovi koji se koriste u terapiji Parkinsonove bolesti
 Preparati levodope
 Levodopa/karbidopa
 Levodopa/benzerazid
 Agonisti dopaminskih receptora
 Bromokriptin
 Pergolid
 Pramipeksol
 Ropinirol
 Kabergolin
 Inhibitori monoamino oksidaze B (MAO-B)
 Deprenil (selegilin)
 Inhibitori katehol-O-metil transferaze (KOMT)
 Entakapon
 Tolkapon
 Amantadin
 Antiholinergici
 Triheksifenidil
 Biperiden
 Prociklidin
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 130. Osnovni i pomoćni kriterijumi za dijagnozu esencijalnog tremora
Osnovni
 Obostrani, ugalvnom simetrični posturalni ili, ređe, kinetički tremor šaka i
podlaktica (ne i tremor u miru!)
 Odsustvo drugih neuroloških znakova
 Može se ispoljiti izolovani tremor glave
Pomoćni
 Dugo trajanja (> 3 godine)
 Pozitivna porodična anamneza
 Dobro delovanje alkohola
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 131. Dijagnostički koraci u Wilsonovoj bolesti (WB)
Procedura Komentar
Određivanje ceruloplazmina u
krvi
- nivoi sniženi kod 96% bolesnika
- deca do 6 meseci normalno imaju veoma niske nivoe
ceruloplazmina
Izlučivanje bakra u urinu
tokom 24 sata
- povećano u WB > 100 g (normalno 20-50 g
Ispitivanje na prisustvo
Kayser-Fleischerovog prstena
- koristi se slit-lampa
- prisutan kod gotovo svih bolesnika sa neurološkom
formom WB, kao i kod 75% onih sa hepatičkom
formom
- može se izgubiti tokom duže terapije
Određivanje bakra u
biopsijskom materijalu jetre
- Obuhvata: (a) histološko ispitivanje bojenjem na bakar
ili proteine koji učestvuju u njegovom metabolizmu; i
(b) određivanje koncentracije bakra u suvom ostatku
jetre (> 200 g/g suvog ostatka; normalno 20-50 g/g
suvog ostatka
Genetičke analize
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 132. Topografska klasifikacija distonija (prema zahvaćenim delovima tela)
 Fokalna: zahvaćen pojedinačni region tela
 Segmentna: zahvaćeni susedni delovi tela
 Multifokalna: zahvaćeni nesusedni delovi tela
 Generalizovana: zahvaćene obe noge i najmanje još jedan deo tela
 Hemidistonia: zahvaćena polovina tela (najčešće, simptomatska)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tabela 133. Lekovi koji se koriste u lečenju distonije
 Antiholinergici/antihistamici (triheksifenidil, benztropin, prociklidin...)
 Baklofen
 Benzodiazepini (klonazepam, diazepam...)
 Dopaminski antagonisti
 Lekovi koji prazne depoe dopamina u mozgu (rezerpin, tetrabenazin)
 Mišićni relaksansi (tizanidin)
 Antikonvulzivni lekovi (karbamazepin, gabapentin...)
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 198
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 201
a b
c d
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 206
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 207
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 208
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 209
www.belimantil.info www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 196. Jedra bazalnih ganglija i neurotransmiterski sistemi uključeni u međusobne
veze kore mozga, bazalnih ganglija i talamusa
Slika 197. Shema osnovne organizacije motornih fronto-supkortikalnih neuronskih petlji
koji učestvuju u kontroli motornih radnji
Slika 198. Polusavijeni položaj trupa i ekstremiteta bolesnika od Parkinsonove bolesti
Slika 199. Karakteristike izmenjenog tonusa u spasticitetu (a) i rigiditetu kod
Parkinsonove bolesti (b i c)
Slika 200. Shematski prikaz parkinsonog tremora
Slika 201. Presek moždanog stabla u visini substantie nigre u osobe (a) bez i (b) sa
Parkinsonovom bolešću: obratiti pažnju na gubitak pigmentiranosti jedra kod obolele
osobe i smanjenu broj neurona u preseku substantie nigre (d)
Slika 202. Metabolički put sinteze i razgradnje dopamina
Slika 203. Pojednostavljeni prikaz značaja ravnoteže dopaminergičkih (DA) i
acetilholinergičkih (ACh) mehanizama u strijatumu (a), koji je narušen u Parkinsonovoj
bolesti (b), sa pretpostavljenom prevagom ACh sistema, i mogućnostima terapijskog
delovanja (c) i (d) radi ponovnog uspostavljanja ravnoteže ova dva neurotransmiterska
sistema
Slika 204. Klinička klasifikacija tremora
Slika 205. Intencioni tremor (tremor pred ciljem) pri testu prst-nos
www.belimantil.info www.belimantil.info
Slika 206. Kayser-Fleischerov prsten kod dva bolesnika
Slika 207. Grafospazam
Slika 208. Blefarospazam (tonička kontrakcija mm. orbiculares oculi)
Slika 209. Tortikolis (laterokolis sa okretanjem glave udesno)
www.belimantil.info www.belimantil.info
XXVIII poglavlje
Bolesti malog mozga
Mali mozak (cerebelum) čini samo deseti deo zapremine mozga, ali se u njemu
nalazi više od 50% svih neurona CNS-a, što svedoči o važnosti ove strukture. Njegova
uloga se može posmatrati kao uloga internog kompjutera ili mozga unutar mozga. U
oblasti motorike on je stabilizirajući regulatorni sistem koji obezbeđuje vremensku i
prostornu integraciju pokreta. Koordinišući aktivnost agonista, antagonista i pomoćne
muskulature, mali mozak omogućava vršenje glatkih, vremenski usklađenih i preciznih
pokreta, uz intenzitet mišićnih kontrakcija koji odgovara nameravanom pokretu. Kako se
to ostvaruje?
Mali mozak prima senzorne informacije sa periferije, koje potom integriše u
neuralni supstrat voljnih pokreta (Slika 209). Informacije o položaju ekstremiteta i
aktivnostima mišića ulaze u mali mozak putem spinocerebelarnih i vestibulocerebelarnih
puteva preko donjeg i, manjim delom, gornjeg cerebelarnog pedunkula. Tako bolesnik
dobija informacije o izvršavanju neke motorne radnje. Mali mozak prima informacije i iz
kore mozga, pre svega senzomotorne (Brodmanova areja 4 i 6, somatosenzorne regije
postcentralnog girusa i posteriornih delova parijetalnog režnja), koje se projektuju ka
jedrima ponsa (kortikopontini putevi), a iz njih u cerebelum. Da bi se razumeo značaj
kortikopontocerebelarnih projekcija dovoljno je navesti da one sadrže 20 miliona aksona,
što je čak 20 puta više nego u piramidnom putu. Ovim projekcijama bolesnik dobija
informacije o tome kakva je bila namera pokreta i kakve su komande izdate da bi se
nameravani pokret izvršio. Prema tome, kontinuirani dotok informacija, ne samo o
instrukcijama za izvršenje pokreta iz viših centara, već i sa periferije o tekućem izvršenju
takvog pokreta, stavlja mali mozak u jedinstven položaj kada su pokreti u pitanju: on je
mesto u kome se poredi ono što je nameravano sa onim što se zaista odigrava. Kada dođe
do nesklada u tom poređenju, cerebelum svojim izlaznim projekcijama vrši
kompenzatorne promene, tj. popravke pokreta.
Izlazni putevi iz kore malog mozga kojima se navedene popravke realizuju,
preko dubokih cerebelarnih jedara, gornjim malomoždanim pedunkulom najvećim delom
odlaze u ventrolateralno jedro talamusa sa suprotne strane, čija se vlakna potom
www.belimantil.info www.belimantil.info
projektuju ka senzomotornoj kori velikog mozga (Slika 209). Manj