Interpretacija rezultata krvne slike

Laboratorijske metode u hematologiji Prof Violeta Dopsaj

Osnovne tri vrste ćelija: leukociti, eritrociti, trombociti Broj Morfologija ćelija Leukocitarna formula-normalan nalaz • Krvni razmaz obojen metodom May-Grunwald Giemsa • Leukocitarna formula odreñena 3-part diff tehnologijom (3 subpopulacije leukocita: neutrofili, mononukleusne ćelije i limfociti) • Leukocitarna formula odreñena 5-part diff tehnologijom (5 subpopulacija leukocita: limfociti, monociti, neutrofili, eozinofili, bazofili)
1 2

4 Interpretacija rezultata krvne slike

LEUKOCITI Broj ćelija Eritrociti Danas se broj Er odreñuje isključivo na hematološkom brojaču Leukociti Na hematološkom brojaču Mikroskopskom metodom u komori Trombociti Na hematološkom brojaču Mikroskopskom metodom u komori (Breckerr-Cronkitea-ova metoda) Brojanje trombocita u krvnom razmazu (Fonio metoda), može se posmatrati veličina (veliki, džinovski, mali trombociti)
3

Leukociti su ćelije sa jedrom Odeljak leukocita podeljen u dve osnovne grupe: • Fagociti: granulociti i monociti • Ćelije imunog sistema: T i B limfociti, NK ćelije Osnovna klinička analiza: Ukupan broj leukocita (Ehrlich, 1878.g) Najveći broj leukocitoza i leukopenija su posledica nehematoloških patofizioloških procesa Uz ukupan broj leukocita sledeća analiza je Diferencijalna krvna slika - leukocitarna formula
4

Tri odeljka leukocita: u koštanoj srži, perifernoj krvi i tkivu Granulociti nastaju u koštanoj srži tokom sazrevanja od 6-10 dana prolaze kroz mitotički odeljak (do mijelocita) i postmitotički odeljak (metamijelocit, štapićasti granulocit, segmentirani granulocit) U perifernoj krvi borave 6 – 12 sati Ćelije prethodnice monocita sazrevaju u koštanoj srži 3-5 dana, u perifernoj krvi se zadržavaju 1-2 dana a zatim odlaze u tkivamakrofage U perifernij krvi se nalaze funkcionalno aktivne i krajnje diferencirane ćelije: granulociti i monociti Segmentirani granulociti i monociti koji se transportuju u tkiva se ne vraćaju u krvotok
5

Limfociti sazrevaju i diferenciraju se u: primarnim limfoidnim organima (nezavisno od antigena) i sekundarnim limfoidnim organima (zavisno od antigena) Za razliku od granulocita mogu ponovo dospeti u perifernu krv (limfom) Periferna krv je odeljak hematopoetskog sistema u kojem se nalazi manje od 50% ukupnih leukocita u organizmu Ukupan broj leukocita bez leukocitarne formule ima mali diferencijano-dijagnostičku vrednost zbog cirkadijalnog ritma (najniži ujutru, najviši popodne) i influentnih faktora
6

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

1

bazofilija R3-region izmeñu mono i granulocita: nezreli granulociti. tein. krioglobulini. nelizirani Er. Od 10. Leukocitarnom formulom 2. ali ipak se mogu naći: džinovski Tr. i sl R2-region izmeñu limfo i mono: atipični limfociti. agregati Tr. Ponovi više puta odreñivanje ukupnog broja Le Kliničar može zaključiti kakvi su patofiziološki procesi doveli do poremećaja broja Le 7 8 Histogram leukocita (3-part diff) Limfociti Mononukleari Granulociti Granice izneñu regiona na 35. abnormalne ćelije. povraćanje. bol. blasti. unošenje hrane.dana do 5-7. plazma ćelije.godine života limfocitoza (do 60% Ly) U reproduktivnom periodu žene imaju više Le u odnosu na muškarce U menopauzi su leukociti niži Fizičko vežbanje povećava Le sa limfocitozom (limfociti se oslobañaju iz perifernih kapilara i jetre) Leukocite povećavaju: Hladnoća. vrućina. kofein. eozinofilija R4-visoki apsolutni broj neutrofila RM-promene registrovane u više regiona Region 1 35-100 fL: limfociti Region 2 100-150 fL: mononukleusne celije Region 3 150-450 fL: granulociti 9 10 Histogram leukocita (5-part diff) Mono Lymp Neut Baso Normalna raspodela subpopulacija leukocita u 3D data plotu: 5-part diff limfociti Eos monociti neutrofili eozinofili bazofili 11 12 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 2 . 160 i 450 fL Na histogramu leukocita u regionu ispod 35 fL (R1) ne bi trebalo da se nalazi ništa. pušenje (do 12 x 109/L) Emocionalna uznemirenost (intenzivno plakanje povećava Le do 45%) U trudnoći blaga leukocitoza (do 15 x 109/L) sa neutrofilijom (do 7. NRBC. lipidne partikule iz parentaralne ishrane.Broj Le se menja u toku života: Na roñenju neutrofilija. Kliničkim stanjem pacijenta i 3. meseca trudnoće) Samo ako se poremećen ukupan broj Le poveže sa: 1. 90. blasti.

4 Monociti 17.1 4.6 22.9 37.5 diff scaterplott Intraindividualna varijacija (CV) Hemoglobin 2.1 38.4 16 27.7 RDW 3.0 .1 x 10 9/L (<1-2%) Štapovi 0-0.6 x 10 9/L (0-5%) Vrednosti su date u širokom rasponu a razlikuju se prema vrsti hematološkog brojača i polu 16 Korak 1 Prvo pogledati ukupan broj leukocita (leukocitoza i leukopenija) Ukupan broj leukocita raste ili opada uglavnom kada se promeni broj jedne subpopulacije leukocita Korak 2 Odredi se relativan i apsolutni broj svake subpopulacije leukocita Povećan broj Neutrofili Eozinofili Bazofili Limfociti Monociti neutrofilija eozinofilija bazofilija limfocitoza monocitoza Smanjen broj neutropenija Korak 3 Utvrditi prisustvo nezrelih ćelija koje nisu normalno prisutne u krvnom razmazu. ne liziraju pa mogu da povećavaju broj Le (mora se broj Le korigovati) limfopenija 17 18 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 3 .5 13.0 x 109/L (2-10%) Eozinofili 0.02-0.4 14 Smernice za ispitivanje leukocita i leukocitnih parametara Izražavanje rezultata Broj leukocita (x 109/L) Referentni interval (odrasli) 4 .8 Eozinofili 21 Bazofili 28 Trombociti 9. monoblasti Mlade eozinofilne i bazofilne ćelije označavaju se kao nezrele ćelije.02-0.0 x 109/L (40-80%) Limfociti 1. acidofilni eritroblasti.preračunat na ukupan broj leukocita (na pr neutrofili x 109/L) apsolutan broj = ukupan broj Le (109) x % subpopulacije subpopulacije 100 leukocita 15 Leukocitarna formula: referentni intervali odrasli (Dacie) Neutrofili 2. bez označavanja stadijuma NRBC .procenat b) apsolutan broj .1 4. limfoblasti Promonociti.9 Neutrofili 15. mijelociti. ili su prisutne u malom broju (štapovi) Prisustvo većeg broja štapova ili ćelija mlañih od štapova (metamijelociti.8 Eritrociti 3.1 Limfociti 10.) skretanje u levo Prolimfociti.2-1.nucleated red blood cells.5 Leukociti 10.3.2 MCV 1.0 .3 2.4 2.0 x 109/L (20-40%) Monociti 0.6 14.2 4.1 13 Ukupna greška (%) 4.10 x 109/L Leukocitarna formula Svaka subpopulacija izražava se kao: a) relativan broj ..8 Hct 2.7.5 x 109/L (1-6%) Bazofili 0.3 MCHC 1.

nema granula.Korak 4 Opisivanje izmenjene morfologije ćelija bele loze Reaktivni.ili 5-part diff diferencijaciju 19 Indikacije za mikroskopski pregled krvnog razmaza Na svaki Flaged uzorak treba obratiti pažnju i uključiti mogućnost izrade krvnog razmaza. nakon provere uzorka Abnormalna diferencijacija leukocita na hematološkom brojaču (tek nakon provere preanalitičke faze) Zahtev za odreñivanje udela nesegmentiranih neutrofila (štapovi. prečnika 7-8 µm. stapićasti neutrofili. leukocita Eritrociti: broj eritrocita. eozinofili. centralni deo svetlije boje nema jedro.5 i veće od 20. lizozome. skretanje ulevo) Vrednosti leukocita manje od 1. sastoji se od membrane i citoplazme (95% hemoglobin) Citoplazma se boji crveno.0 x 109/L Neslaganje izmeñu broja eritrocita i eritrocitnih indeksa Najbolje je da ukoliko postoji klinička sumnja lekar traži razmaz (bez obzira na normalan nalaz sa aparata) 20 Ispitivanje eritrocitnih parametara Broj eritrocita (x 1012 /L) Hemoglobin (g/L) Hct (L/L. precizno i tačno odrediti ukupan broj Le. vakuolizacija. nastaje ATP Normalno 10% eritroblasta propada u kostnoj srži Ukoliko je procenat veći radi se o neefektivnoj eritropoezi Usporena sinteza hemoglobina (na pr nema Fe) dovodi do povećane mitoze eritroblasta i nastaju mikrociti (mali eritrociti) Krvarenje i hemoliza ubrzavaju eritropoezu. bazofili Na hematološkom brojaču moguće je brzo. Goldžijev aparat. %) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) RDW (%) Morfologija Brojanje krvnih ćelija: eritrocita. B12. morfologija eritrocita Normalan eritrocit (discocyt) elektronska mikroskopija Periferni tazmaz krvi zdrave osobe 21 Bikonkavna ćelija diskoidnog oblika. atipični limfociti Prisutne inkluzije u citoplazmi Prisutne toksične granulacije. i leukocitarnu formulu kao 3. broj mitoza se smanjuje a u cirkulaciju prelaze makrociti (veliki eritrociti) i veći broj retikulocita ER žive u cirkulaciji oko 120 dana 1% ER u cirkulaciji dnevno se raspadne i isto toliko stvori u kostnoj srži u prisustvu činioca eritropoeze (Fe. trombocita. Dohle-ova telašca Kada nemamo hematološki brojač odredi se ukupan broj leukocita i leukocitarna formula U leukocitarnoj formuli nakon May-Grunwald bojenja diferencira se 6 subpopulacija leukocita: neutrofili. monociti. nema sposobnost sinteze proteina. metamijelociti.) 23 Normalnu morfologiju imaju: normocitni eritrociti (imaju normalnu veličinu) i normohromni eritrociti (imaju normalan sadržaj hemoglobina) Fiziološke varijacije u morfologiji eritrocita: ER novoroñenčeta se ne opisuju kao makrociti jer je normalno da su ER veći nego kod odraslih ER kod trudnice ne opisuju se kao poikolociti i anizociti Različiti su stavovi laboratorija u opsivanju morfologije ER Naglasiti da su ER normocitni i normohromni? Ili naglasiti samo ako je morfologija ER abnormalna? 24 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 4 . folna kis. limfociti. ni RNK 22 Energija se dobija u ciklusu anaerobne glikolize (90-95%) i u heksozo-monofosfatnom šantu (5-10%).

MCH MCH (pg) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Broj eritrocita (1012/L) Prosečna koncentracija hemoglobina u eritrocitima . uraditi slepu probu analize Treba uvek naći uzrok zašto rezultat ne potvrñuje pravilo trojke Uzroci greške u odreñivanju hemoglobina • Veliki broj Le i Tr daje lažno visok Hgb • Lipemija. dobijena vrednost za Hct je tačna Ako nisu Er hipohromni ispitati uzrok neslaganja Primer 3: neslaganje zbog jake lipemije. razblažiti uzorak destilovanom vodom da se smanji turbiditet 27 Eritrocitni indeksi Eritrocitni endeksi omogucavaju klasifikaciju eritrocita prema: Veličini Sadržaju hemoglobina Prosečna zapremina eritrocita – MCV MCV (fL) = Hct (L/L) ÷ broj eritrocita (1012/L) Prosecna količina hemoglobina u eritrocitu .39 % (potvrñuje pravilo) Primer 2 Hgb = 9 g/dL Hct = 32% Primenom pravila: 9 x 3 = Hct 27 % Prihvatljiva vrednost Hct 24 .48 % ( ne potvrñuje pravilo) 26 Ako se vrednost za Hct ne slaže sa dobijenom treba napraviti razmaz i tražiti abnormalnost eritrocita Primer 2: nañeni hipohromni Er.8 ± 2. spetrofotometrijski Danas na aparatu reagens bez cijanida.Hemoglobin Odreñivanje Cijanmethemoglobinska metoda. uraditi slepu probu uzorka • Prisustvo Hgb S rezistentnog na liziranje.9 %) RDW (%) = SD (širina histograma) x 100 MCV (fL) HYPOCHROMIC RBC LOW MCV LOW MCH LOW MCHC NORMAL RBC MEGALOBLASTIC RBC HIGH MCV HIGH MCH NORMAL MCHC 29 RDW normalan MCV nizak α i β talasemija (heterozigoti) Anemija zbog deficijencije gvožña Hemoglobin H S-β talasemija MCV normalan Anemija hroničnih bolesti MCV visok Aplastična anemija RDW visok Bolesti jetre HLL.30 % ( ne potvrñuje pravilo) Primer 3 Hgb = 15 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 15 x 3 = Hct 45 % Prihvatljiva vrednost Hct 42 . HGL Mjelofibroza Deficijencija folata (perniciozna anemija) Hemolizna anemija 30 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 5 . sadrži Na lauril sulfat Cirkadijalni ritam (8% viši ujutru) Hematokrit (hematokrit centrifuga) Hematokritna vrednost (hematoloski brojač) Hct (L/L) = MCV (fL) x broj eritrocita (1012/L) Pravilo "trojke": Hgb (g/dL) x 3 = Hct ± 3 (0.MCHC MCHC (g/L) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Hct (1) 28 RDW IRON DEFICIENCY NORMAL IRON LOW B12 .FOLATE Širina distribucije zapremine eritrocita Indeks anizocitoze RDW zavisi od vrste hematološkog brojača (15.03 L/L) Važi samo za normocitne normohromne eritrocite Odstupanje od pravila ukazuje na abnormalne eritrocite ili je prvi znak greške Ako je morfologija Er relativno normalna važi pravilo 25 Primer 1 Hgb = 12 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 12 x 3 = Hct 36 % Prihvatljiva vrednost Hct 33 .

zbog interferencije u odreñibanju Hgb 33 Korak 4 RDW (indeks anizocitoze ukazuje na stepen heterogenosti u volumenu Er) Značajne su jedino povišene vrednosti Morfološka evaluacija razmaza kod povišenog RDW Povišen RDW uvek posmatrati zajedno sa MCV Korak 5 Ispitivanje abnormalnosti eritrocita u krvnom razmazu Veličina (anizocitoza) Oblik (poikilocitoza) Inkluzije (Howell-Jolly telašca) Mlade ćelije eritrocitne loze Obojenost ćelija 34 Korak 6 Broj eritrocita i MCH RBC se koristi u dijagnozi talasemija.Normohromni Er: MCHC 320 . lipemije.370 g/L Hipohromni Er: MCHC manji od 320 g/L Talasemija i deficijencija Fe Hiperhromni Er: MCHC veći od 37 g/L Izraz hiperhromni je pogrešan jer eritrocit ne može da sadrži više od 370 g/L hemoglobina MCHC veći od 370 g/L je greška zbog: • Sferocita koji imaju izmenjen oblik Er pa izgledaju prepunjeni • Greške u odreñivanju Hgb • Prisustva hladnih aglutinina RDW = RBC Distribution width (CV) % RDW 31 RDW = Coeficient of variation of RBC volume 32 Smernice za ispitivanje eritrocita i eritrocitnih indeksa Korak 1 Hgb i Hct. kada je normalan ili povećan Ako je Hgb nizak. citoplazma leukocita. postoji sumnja na talasemiju MCH treba da prati MCV (oblik i veličina) Kada MCH ne prati MCV treba uključiti MCHC (detektuje se neslaganje izmeñu veličine i sadržaja Hgb) U ispitivanju RBC parametara ići sledećim redom: Hgb za potvrdu ili isključivanje anemije MCV: veličina ćelija MCHC: sadržaj hemoglobina RDW: anizocitoza Morfologija u razmazu u korelaciji sa numeričkim vrednostima sa hematološkog brojača 35 Normalan histogram eritrocita Glavna populacija eritrocita Ostali eritrociti Er se broje iznad 35 fL U regionu 24-36 fL mogu se naći: Fragmenti eritrocita. ikterusa. primeniti pravilo trojke Korak 2 MCV (klasifikacija prema zapremini Er) Normociti: Er u referentnom intervalu (aproksimativno 80-100 fL) Mikrociti i makrociti za klasifikaciju anemija Korak 3 MCHC (klasifikacija prema sadržaju hemoglobina) Hipohromni eritrociti (MCHC ispod referentnog opsega) Normohromni eritrociti Povećan MCHC kod: sferocita. veliki trombociti i agregati trombocita 36 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 6 .

veće Tr. što se registruje na hematološkom brojaču kao pseudotrombocitopenija (lažno snižen broj Tr) i pseudoleukocitoza (lažno povišen broj Le). bikonveksni fragmenti citoplazme megakariocita. MCH I MCHC upucuju na izgled eritrocita u razmazu i smanjuju potrebu za izradom krvnih razmaza Morfološka klasifikacija anemija Mikrocitna hipohromna anemija MCV: 50-80 fL MCH: 12-25 pg Sideropenijska anemija Anemija hronične bolesti* Talasemija Anemija kod trovanja olovom Normocitna normohromna anemija MCV: 82-94 fL MCH: 25-30 pg Hemolizne anemije Anemija zbog akutnog krvarenja Mijeloftizna anemija Izolovana aplazija crvene loze Anemija hroničnih bolesti* Anemija u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji Anemija u endokrinim bolestima Makrocitna anemija MCV: 95-150 fL MCH: 30-50 pg Ispitivanje trombocita i trombocitnih indeksa Broj trombocita (x 109 /L) Srednji volumen trombocita (MPV) (fL) Morfologija Trombociti su bezjedarni. veličine 2-3µm Jako osetljive ćelije. i konačan broj se dobija metodom fitovanja krive eliminišući interferirajuće čestice u zoni šuma (na pr mikrocite) Srednja zapremina Tr (MPV).10 dana Referentni interval (odrasli) 150 . ili porediti sa Er Agregati trombocita Satelitizam trombocita 39 40 Pojava satelitizma trombocita (eng platelet satellitosis) kod nekih pacijenata pedstavlja in vitro fenomen zbog stvaranja specifičnih trombocitnih autoantitela Prisustvo EDTA u in vitro uslovima dovodi do grupisanja trombocita oko neutrofila. analogna MCV kod RBC.450 x 109/L 37 38 Megaloblastna anemija Anemija u bolestima jetre Anemija u hroničnom alkoholizmu Smernice za ispitivanje trombocita Korak 1 Broj trombocita izvan refrentnog opsega Povećan broj Tr . Er.MCV. Tr (policitemija vera) Korak 2 MPV (veličina trombocita). i džinovski trombociti: više od 2x veći od normalnih). kao i zbog promene oblika pri dodatku EDTA. pa je MPV povišen Zbog velike fiziološke varijacije u MPV kod zdravih osoba. dobija se sa histograma Tr satelitizam trombocita delimična koagulacija uzorka 41 42 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 7 . reaguju na minimalnu stimulaciju Period sazrevanja u kostnoj srži 5 dana 2/3 trombocita nalazi se u cirkulaciji.trombocitopenija (povećan tizik za hemoragiju) Broj Tr se posmatra zajedno sa brojem Le i Er Pancitopenija . ima ograničen značaj MPV prepoznaje abnormalno velike Tr Korak 3 Morfologija Tr (veliki Tr: 2x veći od normalnih. diskoidni. Er. a ostatak u depou slezine. a sve kao posledica grupisanja i agregacijeTr (eng platelet clumping) Agregate trombocita aparat broji kao leukocite Tr se broje u opsegu 2-20 fL i nastaju histogrami raspodele veličina Distribucija veličina koristi se za izradu log-normal krive Kriva se ekstrapolira od 0-70 fL.trombocitoza (povećan rizik za trombozu) Snižen broj Tr . Životni vek 7.povećan broj Le.snižen broj Le. analogno sa MCV Ima značaja kod hemato-onkoloških pacijenata kada postoji trombocitepenija a kostna srž kao odgovor produkuje mlañe. Tr (akutna leukemija ili aplastična anemija) Pancitoza .

Suspect flag WBC: Immature Granulocytes 1 Ukazuje na povlačenje Le iz marginalnih prostora SKRETANJE U LEVO/LEFT SHIFT Pseudotrombocitopenija: A .citrat 43 44 Histogram leukocita kod reaktivne neutrofilije: povišeni leukociti sa izrazitim "skretanjem ulevo" Histogram eritrocita kod reaktivne neutrofilije: MCV normalan povišen RDW posledica heterogenosti veličine eritrocita izazvane transfuzijom snižen broj eritrocita 45 46 Histogram trombocita kod reaktivne neutrofilije Skretanje ulevo sa 10% štapova Dijagnoza: Pneumonija (nije otkriven uzročnik) Reaktivno skretanje ulevo sa marginalnom leukocitozom Suspektni alarm potiče od povećanih štapova 47 48 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 8 .EDTA. B .

Laser Scatter 51 Dijagnoza: Abnormalna populacija limfo-monocitoidnih virocita Mali trombociti. suspektna imuna trombocitopenija Virociti kod infektivne mononukleoze.Region A Suspektni alarm Blasti Atipični limfociti •Štapićasti neutrofili •Metamijelociti •Megaloblastni •Neutrofili Definitivni alarmi Limfocitoza % Monocitoza % A V o l u m e on C d uc t . citomegalovirusa virusnog hepatitisa 52 53 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 9 . Laser Scatter Infektivna mononukleoza 49 50 E V o l u m e on C • Reaktivni Ly (virusne infekcije) • Sezary ćelije (abnormalni Ly pomereni u desno • Prolimfociti d u c t .