Interpretacija rezultata krvne slike

Laboratorijske metode u hematologiji Prof Violeta Dopsaj

Osnovne tri vrste ćelija: leukociti, eritrociti, trombociti Broj Morfologija ćelija Leukocitarna formula-normalan nalaz • Krvni razmaz obojen metodom May-Grunwald Giemsa • Leukocitarna formula odreñena 3-part diff tehnologijom (3 subpopulacije leukocita: neutrofili, mononukleusne ćelije i limfociti) • Leukocitarna formula odreñena 5-part diff tehnologijom (5 subpopulacija leukocita: limfociti, monociti, neutrofili, eozinofili, bazofili)
1 2

4 Interpretacija rezultata krvne slike

LEUKOCITI Broj ćelija Eritrociti Danas se broj Er odreñuje isključivo na hematološkom brojaču Leukociti Na hematološkom brojaču Mikroskopskom metodom u komori Trombociti Na hematološkom brojaču Mikroskopskom metodom u komori (Breckerr-Cronkitea-ova metoda) Brojanje trombocita u krvnom razmazu (Fonio metoda), može se posmatrati veličina (veliki, džinovski, mali trombociti)
3

Leukociti su ćelije sa jedrom Odeljak leukocita podeljen u dve osnovne grupe: • Fagociti: granulociti i monociti • Ćelije imunog sistema: T i B limfociti, NK ćelije Osnovna klinička analiza: Ukupan broj leukocita (Ehrlich, 1878.g) Najveći broj leukocitoza i leukopenija su posledica nehematoloških patofizioloških procesa Uz ukupan broj leukocita sledeća analiza je Diferencijalna krvna slika - leukocitarna formula
4

Tri odeljka leukocita: u koštanoj srži, perifernoj krvi i tkivu Granulociti nastaju u koštanoj srži tokom sazrevanja od 6-10 dana prolaze kroz mitotički odeljak (do mijelocita) i postmitotički odeljak (metamijelocit, štapićasti granulocit, segmentirani granulocit) U perifernoj krvi borave 6 – 12 sati Ćelije prethodnice monocita sazrevaju u koštanoj srži 3-5 dana, u perifernoj krvi se zadržavaju 1-2 dana a zatim odlaze u tkivamakrofage U perifernij krvi se nalaze funkcionalno aktivne i krajnje diferencirane ćelije: granulociti i monociti Segmentirani granulociti i monociti koji se transportuju u tkiva se ne vraćaju u krvotok
5

Limfociti sazrevaju i diferenciraju se u: primarnim limfoidnim organima (nezavisno od antigena) i sekundarnim limfoidnim organima (zavisno od antigena) Za razliku od granulocita mogu ponovo dospeti u perifernu krv (limfom) Periferna krv je odeljak hematopoetskog sistema u kojem se nalazi manje od 50% ukupnih leukocita u organizmu Ukupan broj leukocita bez leukocitarne formule ima mali diferencijano-dijagnostičku vrednost zbog cirkadijalnog ritma (najniži ujutru, najviši popodne) i influentnih faktora
6

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

1

unošenje hrane. kofein. tein. 160 i 450 fL Na histogramu leukocita u regionu ispod 35 fL (R1) ne bi trebalo da se nalazi ništa. NRBC. plazma ćelije. Ponovi više puta odreñivanje ukupnog broja Le Kliničar može zaključiti kakvi su patofiziološki procesi doveli do poremećaja broja Le 7 8 Histogram leukocita (3-part diff) Limfociti Mononukleari Granulociti Granice izneñu regiona na 35. vrućina. bol. Od 10.dana do 5-7. abnormalne ćelije. bazofilija R3-region izmeñu mono i granulocita: nezreli granulociti.Broj Le se menja u toku života: Na roñenju neutrofilija.godine života limfocitoza (do 60% Ly) U reproduktivnom periodu žene imaju više Le u odnosu na muškarce U menopauzi su leukociti niži Fizičko vežbanje povećava Le sa limfocitozom (limfociti se oslobañaju iz perifernih kapilara i jetre) Leukocite povećavaju: Hladnoća. krioglobulini. blasti. Kliničkim stanjem pacijenta i 3. blasti. nelizirani Er. Leukocitarnom formulom 2. povraćanje. lipidne partikule iz parentaralne ishrane. eozinofilija R4-visoki apsolutni broj neutrofila RM-promene registrovane u više regiona Region 1 35-100 fL: limfociti Region 2 100-150 fL: mononukleusne celije Region 3 150-450 fL: granulociti 9 10 Histogram leukocita (5-part diff) Mono Lymp Neut Baso Normalna raspodela subpopulacija leukocita u 3D data plotu: 5-part diff limfociti Eos monociti neutrofili eozinofili bazofili 11 12 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 2 . i sl R2-region izmeñu limfo i mono: atipični limfociti. ali ipak se mogu naći: džinovski Tr. 90. pušenje (do 12 x 109/L) Emocionalna uznemirenost (intenzivno plakanje povećava Le do 45%) U trudnoći blaga leukocitoza (do 15 x 109/L) sa neutrofilijom (do 7. agregati Tr. meseca trudnoće) Samo ako se poremećen ukupan broj Le poveže sa: 1.

02-0.2 4.4 Monociti 17.0 .4 16 27.1 38.9 37.1 13 Ukupna greška (%) 4. ili su prisutne u malom broju (štapovi) Prisustvo većeg broja štapova ili ćelija mlañih od štapova (metamijelociti.preračunat na ukupan broj leukocita (na pr neutrofili x 109/L) apsolutan broj = ukupan broj Le (109) x % subpopulacije subpopulacije 100 leukocita 15 Leukocitarna formula: referentni intervali odrasli (Dacie) Neutrofili 2.6 22.8 Hct 2.6 x 10 9/L (0-5%) Vrednosti su date u širokom rasponu a razlikuju se prema vrsti hematološkog brojača i polu 16 Korak 1 Prvo pogledati ukupan broj leukocita (leukocitoza i leukopenija) Ukupan broj leukocita raste ili opada uglavnom kada se promeni broj jedne subpopulacije leukocita Korak 2 Odredi se relativan i apsolutni broj svake subpopulacije leukocita Povećan broj Neutrofili Eozinofili Bazofili Limfociti Monociti neutrofilija eozinofilija bazofilija limfocitoza monocitoza Smanjen broj neutropenija Korak 3 Utvrditi prisustvo nezrelih ćelija koje nisu normalno prisutne u krvnom razmazu.5 Leukociti 10.0 x 109/L (40-80%) Limfociti 1.7 RDW 3.2-1.2 MCV 1.0 .3.1 4.8 Eozinofili 21 Bazofili 28 Trombociti 9..4 14 Smernice za ispitivanje leukocita i leukocitnih parametara Izražavanje rezultata Broj leukocita (x 109/L) Referentni interval (odrasli) 4 . ne liziraju pa mogu da povećavaju broj Le (mora se broj Le korigovati) limfopenija 17 18 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 3 . monoblasti Mlade eozinofilne i bazofilne ćelije označavaju se kao nezrele ćelije.5 diff scaterplott Intraindividualna varijacija (CV) Hemoglobin 2. bez označavanja stadijuma NRBC .02-0.3 MCHC 1.1 Limfociti 10.7.0 x 109/L (2-10%) Eozinofili 0.4 2.nucleated red blood cells.procenat b) apsolutan broj .5 13.1 x 10 9/L (<1-2%) Štapovi 0-0.) skretanje u levo Prolimfociti. mijelociti.9 Neutrofili 15.0 x 109/L (20-40%) Monociti 0.6 14.3 2.10 x 109/L Leukocitarna formula Svaka subpopulacija izražava se kao: a) relativan broj .8 Eritrociti 3. limfoblasti Promonociti. acidofilni eritroblasti.5 x 109/L (1-6%) Bazofili 0.1 4.

ni RNK 22 Energija se dobija u ciklusu anaerobne glikolize (90-95%) i u heksozo-monofosfatnom šantu (5-10%). Goldžijev aparat. Dohle-ova telašca Kada nemamo hematološki brojač odredi se ukupan broj leukocita i leukocitarna formula U leukocitarnoj formuli nakon May-Grunwald bojenja diferencira se 6 subpopulacija leukocita: neutrofili.5 i veće od 20. skretanje ulevo) Vrednosti leukocita manje od 1. nastaje ATP Normalno 10% eritroblasta propada u kostnoj srži Ukoliko je procenat veći radi se o neefektivnoj eritropoezi Usporena sinteza hemoglobina (na pr nema Fe) dovodi do povećane mitoze eritroblasta i nastaju mikrociti (mali eritrociti) Krvarenje i hemoliza ubrzavaju eritropoezu. leukocita Eritrociti: broj eritrocita. lizozome. vakuolizacija.) 23 Normalnu morfologiju imaju: normocitni eritrociti (imaju normalnu veličinu) i normohromni eritrociti (imaju normalan sadržaj hemoglobina) Fiziološke varijacije u morfologiji eritrocita: ER novoroñenčeta se ne opisuju kao makrociti jer je normalno da su ER veći nego kod odraslih ER kod trudnice ne opisuju se kao poikolociti i anizociti Različiti su stavovi laboratorija u opsivanju morfologije ER Naglasiti da su ER normocitni i normohromni? Ili naglasiti samo ako je morfologija ER abnormalna? 24 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 4 . metamijelociti. nakon provere uzorka Abnormalna diferencijacija leukocita na hematološkom brojaču (tek nakon provere preanalitičke faze) Zahtev za odreñivanje udela nesegmentiranih neutrofila (štapovi.0 x 109/L Neslaganje izmeñu broja eritrocita i eritrocitnih indeksa Najbolje je da ukoliko postoji klinička sumnja lekar traži razmaz (bez obzira na normalan nalaz sa aparata) 20 Ispitivanje eritrocitnih parametara Broj eritrocita (x 1012 /L) Hemoglobin (g/L) Hct (L/L. monociti. eozinofili. sastoji se od membrane i citoplazme (95% hemoglobin) Citoplazma se boji crveno.Korak 4 Opisivanje izmenjene morfologije ćelija bele loze Reaktivni. nema granula. B12. %) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) RDW (%) Morfologija Brojanje krvnih ćelija: eritrocita. folna kis. broj mitoza se smanjuje a u cirkulaciju prelaze makrociti (veliki eritrociti) i veći broj retikulocita ER žive u cirkulaciji oko 120 dana 1% ER u cirkulaciji dnevno se raspadne i isto toliko stvori u kostnoj srži u prisustvu činioca eritropoeze (Fe.ili 5-part diff diferencijaciju 19 Indikacije za mikroskopski pregled krvnog razmaza Na svaki Flaged uzorak treba obratiti pažnju i uključiti mogućnost izrade krvnog razmaza. centralni deo svetlije boje nema jedro. i leukocitarnu formulu kao 3. limfociti. trombocita. nema sposobnost sinteze proteina. stapićasti neutrofili. bazofili Na hematološkom brojaču moguće je brzo. atipični limfociti Prisutne inkluzije u citoplazmi Prisutne toksične granulacije. prečnika 7-8 µm. morfologija eritrocita Normalan eritrocit (discocyt) elektronska mikroskopija Periferni tazmaz krvi zdrave osobe 21 Bikonkavna ćelija diskoidnog oblika. precizno i tačno odrediti ukupan broj Le.

uraditi slepu probu uzorka • Prisustvo Hgb S rezistentnog na liziranje. uraditi slepu probu analize Treba uvek naći uzrok zašto rezultat ne potvrñuje pravilo trojke Uzroci greške u odreñivanju hemoglobina • Veliki broj Le i Tr daje lažno visok Hgb • Lipemija. dobijena vrednost za Hct je tačna Ako nisu Er hipohromni ispitati uzrok neslaganja Primer 3: neslaganje zbog jake lipemije.8 ± 2.9 %) RDW (%) = SD (širina histograma) x 100 MCV (fL) HYPOCHROMIC RBC LOW MCV LOW MCH LOW MCHC NORMAL RBC MEGALOBLASTIC RBC HIGH MCV HIGH MCH NORMAL MCHC 29 RDW normalan MCV nizak α i β talasemija (heterozigoti) Anemija zbog deficijencije gvožña Hemoglobin H S-β talasemija MCV normalan Anemija hroničnih bolesti MCV visok Aplastična anemija RDW visok Bolesti jetre HLL.03 L/L) Važi samo za normocitne normohromne eritrocite Odstupanje od pravila ukazuje na abnormalne eritrocite ili je prvi znak greške Ako je morfologija Er relativno normalna važi pravilo 25 Primer 1 Hgb = 12 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 12 x 3 = Hct 36 % Prihvatljiva vrednost Hct 33 . razblažiti uzorak destilovanom vodom da se smanji turbiditet 27 Eritrocitni indeksi Eritrocitni endeksi omogucavaju klasifikaciju eritrocita prema: Veličini Sadržaju hemoglobina Prosečna zapremina eritrocita – MCV MCV (fL) = Hct (L/L) ÷ broj eritrocita (1012/L) Prosecna količina hemoglobina u eritrocitu . HGL Mjelofibroza Deficijencija folata (perniciozna anemija) Hemolizna anemija 30 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 5 .MCHC MCHC (g/L) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Hct (1) 28 RDW IRON DEFICIENCY NORMAL IRON LOW B12 . sadrži Na lauril sulfat Cirkadijalni ritam (8% viši ujutru) Hematokrit (hematokrit centrifuga) Hematokritna vrednost (hematoloski brojač) Hct (L/L) = MCV (fL) x broj eritrocita (1012/L) Pravilo "trojke": Hgb (g/dL) x 3 = Hct ± 3 (0.48 % ( ne potvrñuje pravilo) 26 Ako se vrednost za Hct ne slaže sa dobijenom treba napraviti razmaz i tražiti abnormalnost eritrocita Primer 2: nañeni hipohromni Er.39 % (potvrñuje pravilo) Primer 2 Hgb = 9 g/dL Hct = 32% Primenom pravila: 9 x 3 = Hct 27 % Prihvatljiva vrednost Hct 24 .Hemoglobin Odreñivanje Cijanmethemoglobinska metoda.MCH MCH (pg) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Broj eritrocita (1012/L) Prosečna koncentracija hemoglobina u eritrocitima .FOLATE Širina distribucije zapremine eritrocita Indeks anizocitoze RDW zavisi od vrste hematološkog brojača (15. spetrofotometrijski Danas na aparatu reagens bez cijanida.30 % ( ne potvrñuje pravilo) Primer 3 Hgb = 15 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 15 x 3 = Hct 45 % Prihvatljiva vrednost Hct 42 .

postoji sumnja na talasemiju MCH treba da prati MCV (oblik i veličina) Kada MCH ne prati MCV treba uključiti MCHC (detektuje se neslaganje izmeñu veličine i sadržaja Hgb) U ispitivanju RBC parametara ići sledećim redom: Hgb za potvrdu ili isključivanje anemije MCV: veličina ćelija MCHC: sadržaj hemoglobina RDW: anizocitoza Morfologija u razmazu u korelaciji sa numeričkim vrednostima sa hematološkog brojača 35 Normalan histogram eritrocita Glavna populacija eritrocita Ostali eritrociti Er se broje iznad 35 fL U regionu 24-36 fL mogu se naći: Fragmenti eritrocita. citoplazma leukocita. lipemije. veliki trombociti i agregati trombocita 36 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 6 . primeniti pravilo trojke Korak 2 MCV (klasifikacija prema zapremini Er) Normociti: Er u referentnom intervalu (aproksimativno 80-100 fL) Mikrociti i makrociti za klasifikaciju anemija Korak 3 MCHC (klasifikacija prema sadržaju hemoglobina) Hipohromni eritrociti (MCHC ispod referentnog opsega) Normohromni eritrociti Povećan MCHC kod: sferocita.370 g/L Hipohromni Er: MCHC manji od 320 g/L Talasemija i deficijencija Fe Hiperhromni Er: MCHC veći od 37 g/L Izraz hiperhromni je pogrešan jer eritrocit ne može da sadrži više od 370 g/L hemoglobina MCHC veći od 370 g/L je greška zbog: • Sferocita koji imaju izmenjen oblik Er pa izgledaju prepunjeni • Greške u odreñivanju Hgb • Prisustva hladnih aglutinina RDW = RBC Distribution width (CV) % RDW 31 RDW = Coeficient of variation of RBC volume 32 Smernice za ispitivanje eritrocita i eritrocitnih indeksa Korak 1 Hgb i Hct. zbog interferencije u odreñibanju Hgb 33 Korak 4 RDW (indeks anizocitoze ukazuje na stepen heterogenosti u volumenu Er) Značajne su jedino povišene vrednosti Morfološka evaluacija razmaza kod povišenog RDW Povišen RDW uvek posmatrati zajedno sa MCV Korak 5 Ispitivanje abnormalnosti eritrocita u krvnom razmazu Veličina (anizocitoza) Oblik (poikilocitoza) Inkluzije (Howell-Jolly telašca) Mlade ćelije eritrocitne loze Obojenost ćelija 34 Korak 6 Broj eritrocita i MCH RBC se koristi u dijagnozi talasemija.Normohromni Er: MCHC 320 . ikterusa. kada je normalan ili povećan Ako je Hgb nizak.

Tr (policitemija vera) Korak 2 MPV (veličina trombocita). Životni vek 7. analogna MCV kod RBC.MCV. i džinovski trombociti: više od 2x veći od normalnih).snižen broj Le. Er.trombocitopenija (povećan tizik za hemoragiju) Broj Tr se posmatra zajedno sa brojem Le i Er Pancitopenija . ili porediti sa Er Agregati trombocita Satelitizam trombocita 39 40 Pojava satelitizma trombocita (eng platelet satellitosis) kod nekih pacijenata pedstavlja in vitro fenomen zbog stvaranja specifičnih trombocitnih autoantitela Prisustvo EDTA u in vitro uslovima dovodi do grupisanja trombocita oko neutrofila. što se registruje na hematološkom brojaču kao pseudotrombocitopenija (lažno snižen broj Tr) i pseudoleukocitoza (lažno povišen broj Le). bikonveksni fragmenti citoplazme megakariocita. a ostatak u depou slezine. veće Tr. reaguju na minimalnu stimulaciju Period sazrevanja u kostnoj srži 5 dana 2/3 trombocita nalazi se u cirkulaciji. a sve kao posledica grupisanja i agregacijeTr (eng platelet clumping) Agregate trombocita aparat broji kao leukocite Tr se broje u opsegu 2-20 fL i nastaju histogrami raspodele veličina Distribucija veličina koristi se za izradu log-normal krive Kriva se ekstrapolira od 0-70 fL. kao i zbog promene oblika pri dodatku EDTA. dobija se sa histograma Tr satelitizam trombocita delimična koagulacija uzorka 41 42 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 7 . analogno sa MCV Ima značaja kod hemato-onkoloških pacijenata kada postoji trombocitepenija a kostna srž kao odgovor produkuje mlañe. MCH I MCHC upucuju na izgled eritrocita u razmazu i smanjuju potrebu za izradom krvnih razmaza Morfološka klasifikacija anemija Mikrocitna hipohromna anemija MCV: 50-80 fL MCH: 12-25 pg Sideropenijska anemija Anemija hronične bolesti* Talasemija Anemija kod trovanja olovom Normocitna normohromna anemija MCV: 82-94 fL MCH: 25-30 pg Hemolizne anemije Anemija zbog akutnog krvarenja Mijeloftizna anemija Izolovana aplazija crvene loze Anemija hroničnih bolesti* Anemija u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji Anemija u endokrinim bolestima Makrocitna anemija MCV: 95-150 fL MCH: 30-50 pg Ispitivanje trombocita i trombocitnih indeksa Broj trombocita (x 109 /L) Srednji volumen trombocita (MPV) (fL) Morfologija Trombociti su bezjedarni. ima ograničen značaj MPV prepoznaje abnormalno velike Tr Korak 3 Morfologija Tr (veliki Tr: 2x veći od normalnih. pa je MPV povišen Zbog velike fiziološke varijacije u MPV kod zdravih osoba. veličine 2-3µm Jako osetljive ćelije.450 x 109/L 37 38 Megaloblastna anemija Anemija u bolestima jetre Anemija u hroničnom alkoholizmu Smernice za ispitivanje trombocita Korak 1 Broj trombocita izvan refrentnog opsega Povećan broj Tr . i konačan broj se dobija metodom fitovanja krive eliminišući interferirajuće čestice u zoni šuma (na pr mikrocite) Srednja zapremina Tr (MPV).trombocitoza (povećan rizik za trombozu) Snižen broj Tr . Tr (akutna leukemija ili aplastična anemija) Pancitoza . diskoidni.10 dana Referentni interval (odrasli) 150 .povećan broj Le. Er.

B .EDTA.Suspect flag WBC: Immature Granulocytes 1 Ukazuje na povlačenje Le iz marginalnih prostora SKRETANJE U LEVO/LEFT SHIFT Pseudotrombocitopenija: A .citrat 43 44 Histogram leukocita kod reaktivne neutrofilije: povišeni leukociti sa izrazitim "skretanjem ulevo" Histogram eritrocita kod reaktivne neutrofilije: MCV normalan povišen RDW posledica heterogenosti veličine eritrocita izazvane transfuzijom snižen broj eritrocita 45 46 Histogram trombocita kod reaktivne neutrofilije Skretanje ulevo sa 10% štapova Dijagnoza: Pneumonija (nije otkriven uzročnik) Reaktivno skretanje ulevo sa marginalnom leukocitozom Suspektni alarm potiče od povećanih štapova 47 48 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 8 .

Region A Suspektni alarm Blasti Atipični limfociti •Štapićasti neutrofili •Metamijelociti •Megaloblastni •Neutrofili Definitivni alarmi Limfocitoza % Monocitoza % A V o l u m e on C d uc t . Laser Scatter 51 Dijagnoza: Abnormalna populacija limfo-monocitoidnih virocita Mali trombociti. Laser Scatter Infektivna mononukleoza 49 50 E V o l u m e on C • Reaktivni Ly (virusne infekcije) • Sezary ćelije (abnormalni Ly pomereni u desno • Prolimfociti d u c t . citomegalovirusa virusnog hepatitisa 52 53 Prof Violeta Dopsaj 2009/10 9 . suspektna imuna trombocitopenija Virociti kod infektivne mononukleoze.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful