ANKSIOZNI POREMEĆAJI

Raniji naziv za ove poremećaje je bio neuroze. Uvodjenjem izraza poremećaji u

psihijatrijsku dijagnostiku postepeno su napušteni mnogi tradicionalni izrazi u
psihijatriji. U ICD 10 (1992) ova dijagnostička kategorija se naziva neurotski,
stresogeni i telesno manifestni poremećaji.
 Neuroze su oboljenja čija je osnovna karakteristika postojanje patološkog straha, koji
može biti jasno ispoljen ili skriven
 Načini ispoljavanja patološkog straha i psihološke odbrane zavise od individualnih
karakteristika ličnosti obolelog
 U osnovi neuroza uvek leži posebna struktura ili poremećaj ličnosti koji je stalni izvor
nastanka specifičnih simptoma
 Obzirom da na ovom nivou znanja nije potvrdjeno postojanje patognomonične
biološke osnove, smatra se da je reč o funkcionalnim poremećajima
 Neurotične osobe nikad ne gube odnos prema realnosti
Epidemiologija
Najrasprostranjeniji psihički poremećaji , grube porcene ukazuju da otprilike
jedna trećina opšte populacije ispoljava neki oblik neurotskih smetnji, različitog
intenziteta.
Etiologija
Teorije :
 Psihoanalitičke
 Socijalno-psihološke
 Egzistencijalističke
 Bihejvioralno-kognitivne
 Teorije o porodičnim i bračno-partnerskim odnosima
 Biološke
 Teorije o jatrogenizaciji
Psihoanalitičke teorije
Prva teorije o neurozama je učenje o disocijaciji Pjera Žanea. On je smatrao da
svaka osoba nasledjem donosi na svet određenu količinu psihičke energije čija je uloga u
održavanju integriteta komponenti psihičkog funkcionisanja , koje je pod kontrolom
svesnih funkcija Ega. Neurotične osobe bi, prema Žaneu, imale genetski nedostatak
psihičke energije, te bi, u situacijama stresa, previše trošile energiju, te ona više ne bi
uspela da održi kontrolu nad psihičkim funkcionisanjem i javili bi se neurotski simptomi.
Po Žaneu, najznačajniji poremećaj Ega je fenomen disocijacije i ispoljava se
gubitkom svesnosti ili svesnog uvida i volje u kontroli glavnih psihičkih sistema:
senzorno motornog, emocionalnog i funkcije pamćenja i sećanja , što su osnovni
poremećaji kod mnogih neurotskih stanja.
Klasična psihoanalitička teorija neuroza Sigmunda Frojda
Frojd je neuroze smatrao psihičkim funkcionalnim poemećajima, koje nastaju
zboog neuspelog prilagodjavanja i rešavanja životnih problema.
Neuroza nastaje usled interakcije nesvesnih psiholoških mehanizama, razvojnih
faktora i intrapsihičkih konflikata koji stvaraju strah i strepnju , na jednoj strani, i Ega i
njegovih odbrana od tako nastalog straha na drugoj strani.

1
1. Neuroza kao posledica konflikta – teorija o konverziji
Pod uticajem francuskih učenja o histeriji, Frojd i Brojer iznose tezu da
disocijativni fenomeni nastaju jer Ego potiskuje neprijatna osećanja iz svesti, ili
drugim rečima, neurotski simptomi nastaju ne zbog pasivne slabosti Ega, već zato
što je Ego dovoljno jak da ih aktivno odstrani iz svesti i potisne. Znači, ovo
odredjenje neuroza je povezano sa potiskivanjem i postojanjem nesvesnih,
intrapsihičkih konflikata. Nastali neurotski simptomi su posledica psihičkog
konflikta i svaki od njih je ekstrenalizacija disociranih nesvesnih psihičkih
elemenata. Kod histeričnih pacijenata, energija se preobraća kroz senzorno-
motorna pražnjenja u somatske simptome, koji simbolički odražavaju konflikt.
2. Neuroza straha i teorija o strahu kao preobraćenom libidu
Kod neurastenije strah nije proizvod potisnutih osećanja i ideja, nema psihičko
poreklo, zato ga je Frojd objasnio teorijom o preobraćanju libida u strah. Svi
oboleli od neuroze straha imaju zajedničku karakteristiku- nenormalnost
seksualnog života, zbog čega se kod njih libido direktno preobraća u strah, kao
telesni simptom, bez prethodne psihološke obrade. Do nastanka napetosti dolazi
kada se seksualni odnos ne završava normalnim putem, već se prekida. U
kasnijem radu, Frojd dodaje da osujećivanje libidalnog pražnjenja nije posledica
spoljašnjih okolnosti, već potiskivanja neprihvatljivih libidalnih zahteva. Na ovaj
način Frojd je objašnjavao strah na rodjenju, strah u ranom detinjstvu i dečijim
neurozama i strah kod traumatskih stanja i traumatske neuroze.

 Aktuelne neuroze (neuroze straha, neurastenija, hipohondrija, traumatska neuroza)

nastaju zbog spoljašnjih, seksualnih uzroka, biološke su prirode (pa ih zato treba
objašnjavati neurohemijskim, a ne psihološkim teorijama) a strah i karakteristični
simptomi imaju telesno, a ne psihičko poreklo i direktna su ekspresija toksičnog
dejstva seksualnih uzroka ili poremećaja libida. U slučaju da strah traje predugo
aktuelne neuroze se preobraćaju u psihoneuroze.
 Psihoneuroze (pojam koji je Frojd preuzeo od Bernhajma) – prvobitno je opisao
histeriju, fobije i ok neurozu nazivajući ih transfernim neurozama. Kasnije je
uveden pojam narcističke psihoneuroze u koje svrstava sve do tada opisane
psihotične poremećaje. Psihoneuroze nastaju kao posledica nerešenih
intrapsihičkih konflikata iz perioda detinjstva, posebno Edipovog kompleksa. U
svim slučajevima, konfllikt je izmedju Ega i seksualnosti.
3. Druga ili signalna teorija straha Po ovoj teoriji strah nastaje kao odgovor Ega
na nesvesne impulse koji potiču od Ida. Strah ovde predstavlja osećanje koje je
signal buduće opasnosti i pokreće mehanizme odbrane u cilju kontrole i
zadržavanja u nesvesnom impulsa koji prete da se pojave i oslobode. Strah je tako
više uzrok nego posledica potiskivanja.
4. Teorija o strahu od razdvajanja baziran je na nedostatku nekog ko se voli i za
kim se čezne. Posledično je reagovanje deteta na doživljaj gubitka investiranog
objekta, majke , u čijem odsustvu ono biva izloženo riziku traumatskog psihičkog
iskustva. Strah predstavlja signal i ima za cilj da osigura dete od suviše dugog
odvajanja od majke i tako razreši traumatsko iskustvo odvajanja. Dete zapravo
reprodukuje traumatsko iskustvo doživljeno na rodjenju, koje predstavlja prototip
za sve oblike straha u kasnijem životu.

2
Frojd je, analizirajući neurotske poremećaje, došao do zaključka da u njihovom nastanku
učestvuju:
Predispozicija (genetsko nasledje) , specifični uzrok (odredjenog intenziteta),
doprinoseći činioci (nisu dovoljni i neophodni) i činioci koji dovode do uznemirenja
ili opuštanja (elementi koji predstavljaju sadržaj „momenta budjenja neuroze“).
Da bi došlo do ispoljavanja neuroze, potrebno je da postoji odredjeni medjuodnos
izmedju ovih nabrojanih činilaca:
 Ispoljavanje neuroze zavisi od opterećenja nervnog sistema u odnosu na njegov
celokupni kapacitet
 Do kog stepena će se neuroza razviti zavisi od hereditarnog opterećenja
 Vrsta neuroze – definisana je specifičnim etiološkim faktorom koji izvire iz
domena seksualnosti
Zaključne psihoanalitičke postavke za razumevanje prirode neuroza
Psihoanalitička teorija je zapravo teorija o neurozama.
Psihički determinizam – Frojd je smatrao da je ljudsko ponašanje uvek usmereno na
cilj, čak i kada je on skriven u nesvesnom. Javljanje simptoma u odraslom dobu je
zapravo prikazivanje prošlosti. Neuroza se definiše kao psihogeno stanje u kom su
simptomi simbolička ekspresija intrapsihičkih konflikata, čiji su koreni u
individualnoj istoriji detinjstva neurotične osobe.
Nesvesno, potiskivanje, otpor i odbrane koncepcija o nesvesnom je apsolutno centralna
u psihoanalitičkoj teoriji.
Pojam nesvesnog se koristi na više načina. Najjednostavnije, nesvesno odredjuje
psihičke procese koji u odredjenom momentu nisu svesni. Ali, nesvesno ima i
topografska i dinamička značenja. Psihički procesi se ne mogu poistovetiti sa svesnošću,
jer uvek postoje sadržaji koji su stalno aktivni i imaju specifična značenja u odredjivanju
neurotskog procesa. Tako osoba neurotske simptome doživljava kao strane jer dolaze iz
nesvesnog.
Frojd je nesvesno odredio razvijajući znanja o potiskivanju. Ideje, želje, sećanja i
podsticaji , uglavnom seksualne i agresivne prirode ne mogu biti prihvatljivi za Ego i
zbog toga bivaju potisnuti. Ali, oni ostaju u sećanju van svesnog nivoa i dalje su aktivni
i , pod odredjenim uslovima mogu se pojaviti u svesti (u tom smislu je potiskivanje
najznačajniji mehanizam odbrane).
Frojd je u svom radu zapazio da neurotični pacijenti pokazuju otpor prema izmeni
svog stanja, a snaga koja se ulaže u to ona je koja održava sadržaje u nesvesnom.
Struktura psihičkih procesa u psihoanalitičkoj teoriji neuroza struktura psihičkih
procesa najpre je odredjena kao sistem nesvesnog, predsvesnog i svesnog, a kasnije kao
sistem u kom postoje posebni, autonomni, medjusobno isprepletani delovi : id, ego,
superego.
Id je nagonski deo ličnosti, sadržaj mu je nesvestan i predstavlja rezervoar nagonske
energije (primitivne i dezorganizovane) koja stalno vrši pritisak da se oslobodi po
principu trenutnog zadovoljstva.
Sadržaj Ida čine sex nagonski podsticaji somatske prirode usmereni ka oralnoj analnoj i
genitalnoj zoni tela i agresivne nagonske podsticaje.
Ego je psihička struktura prvenstveno lokalizovana u sistemu svesnog, predstavlja
racionalan i razuman psihički sistem.Po Frojdu, Ego ne postoji u periodu dojenčeta i

3
razvija se tokom sazrevanja. Predstavlja precipitat iskustva osobe i njenog sukoba sa
spoljašnjim svetom. Ego je taj koji razvija ulogu očuvanja realnosti, funkcionišući po
njenim principima. Ego predstavlja podršku organizmu i njegove su funkcije sintetičke,
jer miri primitivne zahteve Ida i moralne zabrane Superega.
Superego je specijalizovani deo Ega. Njegov najbliži ekvivalent u opštem smislu je
svesnost, ali njegova cenzura može biti i nesvesna. Po Frojdu, Superego se formira kada
se razreši Edipov kompleks, što je i trenutak kada se javlja osnovna razlika izmedju
polova. U kasnijim fazama razvoja, Superego se dogradjuje.
Dečija seksualnost i regresija
Svojim kliničkim radom Frojd je potvrdio da su dečiji seksualni impulsi aktivno
prisutni u nesvesnom i vrše snažan uticaj na razvoj neuroza u odraslom dobu. Takodje je
dokazao da su nesvesne seksualne želje odraslog, ispoljene kroz neurotski poremećaj,
direktno povezane sa razvojem tokom prvih pet godina života.
Koncepcija o libidu
Po Frojdu, libido je biološka datost i predstavlja energiju seksualnog nagona,
pokretačku snagu ličnosti. Ona se usemrava i kanališe tokom biološki determinisanih
faza dečijeg razvoja. U oralnoj fazi libido je ograničen na usta. U ovoj fazi dete nema
sposobnost da diferencira unutrašnje i spoljašnje oblike stimulacije, te smatra da majčine
grudi pripadaju njegovom Egu.
U periodu izmedju 2 i 3. godine snaga libidalnog interesa se seli na analni predeo
i dečije zadovoljstvo biva povezano sa sadržajem i izbacivanjem fecesa. Za razliku od
oralne, pasivne faze, u analnoj je dete usmereno prema spoljašnjem svetu i karakteriše se
napadima, potčinjavanjem i osećajem moći.
U trećoj, falusnoj fazi libidalnog razvoja, libidalne gratifikacije kod oba pola se
usmeravaju ka polnim organima. Tada se kod devojčica razvija osećaj penis zavisti.
Tokom ove faze pojavljuje se i Edipov kompleks, koji igra osnovnu ulogu u razvoju
ličnosti. Neurotične ličnosti ne uspevaju da pravilno da ga razreše. Edipov kompleks, u
kom je libido vezan za sliku roditelja, čini jezgro neuroze.
Zatim nastupa period latencije i traje sve do porasta libida u periodu puberteta
kada dolazi do ponovnog oživljavanja seksualnih interesa. U ovoj fazi razvoja je pojačan
intenzitet potiskivanja, pa dolazi do amnezije za ranije periode života. Nakon puberteta,
dečak produžava svoj interes za penis i nastavlja razvoj istim tokom kao ranije, dok
devojčice sada moraju postati svesne svoje vagine, zbog čega Frojd govori o ženstvenosti
i njenoj pasivnoj ulozi.
Sve navedene faze se uzajamno preklapaju, a nijedna se ne završava potpuno
(Frojdova uporedba sa vojskom koja napreduje, ali iza sebe na odredjenim tačkama
ostavlja trupe i obezbedjuje liniju povlačenja u slučaju iznenadnog napada). Tendencija
da se osnaže i obezbede neke ranije pozicije nazivaju se tačkama fiksacije, a povlačenje
snaga pod odredjenim okolnostima regresija. Ovako gledano, neurotski simptomi,
pokrenuti aktuelnim teškoćama u životu odraslih, uslovljavaju proces regresije koji seže
do tačaka fiksacije u razvoju.
Alfred Adler – prva revizija psihoanalitičke teorije neuroza
Adler je pomerio akcenat sa seksualnih na socijalne i interpersonalne činioce.
Nosilac je učenja poznatog pod nazivom individualna psihologija. Ono se zasniva na
opštem ljudskom osećanju manje vrednosti, čiji se koreni nalaze u bespomoćnosti
malog deteta. Ovo osećanje nastaje kao rezultat neuspešne kompenzacije telesnog

4
nedostatka ili odredjene socijalne situacije i preobraća se u svoju suprotnost – težnju za
superiornošću i osećanjem više vrednosti. Celokupna slika neuroza nastaje pod uticajem
imaginarnih i fiktivnih ciljeva, nagona za posedovanjem i ispoljavanjem moći, koja se
kod neurotičnih osoba ispoljava na neobičan način.
Adler je zadržao koncepciju o nesvesnom, ali se nije slagao sa Frojdom da u biti
neurotskog procesa leže sukobi izmedju Ega, Ida i Superega, već da se radi o
antagonizmu izmedju ličnosti i spoljašnje realnosti. U slučaju životnih neuspeha,
osećanje manje vrednosti se pojačava i ispoljava u vidu bolesne nadkompenzacije. Ovim
mehanizmom osoba kreće pogrešnim pravcem, i , da bi se oslobodila osećaja manje
vrednosti, ide ka postizanju veličine i moći. Težnja ka hiperkompenzaciji je veća što je
fiktivni cilj dalji od realnih mogućnosti. Zbog povredjenih osećanja u neuspešnoj borbi,
ličnost doživljava neuspeh koji predstavlja osnovu za nastanak neuroza. Konačan ishod je
osećaj niže vrednosti, povlačenje i napuštanje obaveza – neurotičar kreće ka nekoj vrsti
asocijalnosti.
I Adler je prvih pet godina u životu smatrao osnovnim za formiranje liučnosti.
Uvažavao je dinamiku porodice u kojoj je nalazio izvore za nastanak osećaja
inferiornosti. Posebno je pridavao značaj socijalnom i klasnom u životu osoba i njihovih
porodica.
Po njemu, socijalna i osećanja samopoštovanja mogu biti ugrožena sa tri vrste
nepovoljnih okolnosti:
 Oboljenja i inferiornost organa (stid i osećaj nesposobnosti)
 Zanemarenost i povučenost (izaziva prenaglašenu potrebu za sigurnošću i
superiornošću) i
 Razmaženost
Adler smatra da ponašanje ličnosti proizilazi iz dinamičke interakcije telesnih,
psiholoških i socijalnih procesa.

Socijalno-psihološke teorije (Hornaj, Salivan i From)

Karen Hornaj
U središte svoje teorije stavlja strah, smatrajući strah i odbrane od njega
dinamičkim jezgrom neurotskog procesa. Za nju je glavni uzrok straha nedostatak
emocionalne topline u detinjstvu, što kod deteta uslovljava osećaj bespomoćnosti i
agresivnosti. Ističe apsolutnu važnost interpersonalnih i kulturnih odnosa i situacija u
kojima neuroza nalazi svoje uzroke i načine ekspresije. Ona prva uvodi sociokulturalne
implikacije u teoriju neuroza, podvlečeći da one nastaju zbog poremećaja u
medjuljudskim odnosima. Poremećaj vrednosnog sistema u porodici negativno utiče na
snaženje selfa deteta. Kada roditelj ne obezbedjuje atmosferu ljubavi i topline dete se
oseća anksiozno, izolovano i ugroženo doživljavajući svet kao neprijateljski. Kao
rezultata dete postaje nesigurno, oseća se bezvredno i biva preplavljeno strahom, od kog
se brani na razne načine:
 Postaje privrženo i blisko najsnažnijoj ličnosti u okolini
 Agresivno se bori, i na kraju
 Povlači se i postaje emocionalno submisivno
Hari Stek Salivan

5
 Svoje učenje je bazirao na analizi životnih uslova ljudi, njihovih interpersonalnih
odnosa i procesa. Najznačajnije postavke predstavljaju učenja o strukturi, razvoju i
dinamičkim pokretačima ličnosti.
Saliven je difinisao ličnost kao relativno trajan model u ponavljanju interpersonalnih
situacija koje karakterišu osobu. To je hipotetička struktura koja u svom dinamičkom
postojanju i delanju sadrži:
1. dinamizme
2. mehanizam preobraćanja energije
3. model po kom se preobraćanje odvija
4. proces personalizacije i
5. proces sticanja iskustva
Za razliku od Frojda, Salivan je psihoseksualni razvoj posmatrao kao odnos izmedju
ličnosti i okružujuće sredine i opisao sedam njegovih stupnjeva:
 rano detinjstvo
 detinjstvo
 doba mladalaštva
 preadolescenciju
 ranu adolescenciju
 kasnu adolescenciju
 zrelo doba
Svaki od ovih stupnjeva predstavlja kritičnu tačku u uspostavljanju interpersonalnih
odnosa. Stanje neravnoteže nastaje iz dva razloga:
1. napetosti povezane sa telesnim potrebama
2. napetosti povezane sa strahom, pri čemu je strah u funkciji
odnosa sa drugim ljudima i najčešće se javlja kada druga, za
pojedinca značajna osoba osudjuje, ili se očekuje da će osuditi
način na koji prva postiže zadovoljstvo.
Erih From
Prvi se usprotivio Frojdovoj biološkoj odredjenosti neuroza, Edipovom kompleksu i
libidu. Nastanak neuroza From je povezivao sa borbom deteta sa iracionalnim
autoritetom koji mu je nametnut od strane odraslih i društva i koji od njega zahteva
apsolutnu poslušnost. Na početku razvoja dete se oseća sigurno kada je sa majkom, jer ga
ta primarna veza štiti i otklanja mu svaki strah. Kasnije, neminovni proces razdvajanja
deteta i majke dovodi do problema. Medjutim , da bi ostala zdrava, jedinka mora da
savlada te problemei strah zbog razdvajanja i započne proces individuacije. U vezi sa tim,
From navodi sledeću dihotomiju: istorijsku (tragične socijalne i kulturne situacije koje je
čovek stvorio) i egzistencijanu (nepromenljive kategorije: životna neminovnost, bolest,
gubitak, suočavanje sa ograničenim trajanjem života) .
 Suočena sa ovakvim izazovom, osoba mora da napravi izbor:
1. ili da pobegne od slobode i regredira na primarne veze (neproduktivna orjentacije)
2. ili da prihvati slobodu, suoči se sa razdvajanjem i strahom i postane zrelo
produktivno biće
U ovom izboru odlučujuću ulogu igra društvena sredina i ako je ona povoljna osoba u
procesu individuacije može zadovoljiti svoje osnovne potrebe.
Egzistencijalističke teorije

6
Rollo May
Po njemu, neuroze nastaju i razvijaju se kod osoba čija je egzistencijalna
pozicija u životu ugrožena. Oboleli umanjuje sopstveni svet življenja, lišava se
egzistencijalne slobode, isključuje i neke druge aspekte svoje ličnosti, ali bar za tren
može da predahne i prilagodi se uslovima date realnosti.
Bihejvioralno-kognitivne teorije (Pavlov, Skinner, Eysenck, Beck, Bandura, Marks)
Svi pomenuti autori zastupali su tezu da je neurotsko ponašanje pogrešno
naučeno i neprilagodjeno ponašanje koje se stalno ponavlja u različitim situacijama.
Svoje učenje bazirali su na principima psihologijie učenja : klasično uslovljavanje,
instrumentalno ili operantno učenje, učenje na osnovu uvidjanja, pogrešnom
konceptualizovanju saznajnih procesa i najzad, kombinovanom učenju (učenje
očekivanih uloga i ponašanja).
Teorije o porodičnim i partnersko-bračnim odnosima
Po ovim teorijama, ispoljavanje neurotskih smetnji je odgovor na postojanje
specifične psihopatologije kod članova porodice ili partnera, kao i na osobitosti njihovog
medjusobnog odnosa. Uglavnom su porodice neurotičaara zatvorene,
nekomunikativne, neguju neispoljavanje i potiskivanje osećanja, previše zaštićuju
svoje članove.
Otac je uglavnom tih, pasivan, izbegava porodične obaveze, dok je majka
dominantna. U ovakvoj porodici se formira i svoju ličnost oblikuje buduća neurotična
osoba. Ona nikada ne razvije dovoljan stepen autonomnosti i nezavisnosti,
samopouzdanja i samopoštovanja, uopšte zrelosti, posebno seksualne. Bitne
karakteristike ovakve osobe su: zavisnost, samoljubivost, neodlučnost, sex nezrelost,
omnipotencija misli, koja vodi ka ekstremnoj kontroli objekata i strah od razdvajanja od
njih.

Biološke teorije
Biološki pristup ukazuje na genetsku predispoziciju i poremećaje u
funkcionisanju neurotransmiterskih sistema (NOR, SER,GABA).

Jatrogeno uslovljena neurotska reagovanja

Dve grupe činilaca: egzogeni i endogeni. U grupi egzonih činilaca: stalne rasprave i
pretnje atomskim ratom, ukazivanje na pogubnost radioaktivnosti, zagadjenost okoline i
hrane, pušenja...
Svi ovi činioci kod velikog broja ljudi izazivaju osećaj nelagodnosti, dok kod manjeg
broja dovode do tipičnih reakcija straha , koje su velikog intenziteta, ne mogu se svesno
kontrolisati i nesrazmerne su situaciji. Preosetljive, nezrele, sugestibilne, nesamostalne i
zavisne osobe, bez kritičkog mišljenja i sposobnosti kontrole emocija, lako mogu postati
žrtve ovakvog neprimerenog ponašanja.

Aktuelna klasifikacija poremećaja anksioznosti

1. generalizovani anksiozni poremećaj

2. fobični (fobično-anksiozni) poremećaj
 agorafobija

7
  socijalna fobija
 specifične fobije
3. panični poremećaj
4. mešani anksiozno-depresivni poremećaj
5. opsesivno-kompulzivni poremećaj
6. kkonverzivni i disocijativni poremećaji
7. posttraumatski poremećaj
8. somatoformni poremećaj (hipohondrija)
9. drugi neurotski poremećaji
 neurastenija
 sy depresonalizacije-derealizacije
Poremećaji anksioznosti se danas shvataju kao oboljenja kod kojih je anksioznost
gotovo permanentni klinički fenomen, a pojavljuje se kao posledica bioloških i
psihodinamskih činilaca (raznih nesvesnih konfliktnih situacija).
Psihodinamski pristup pak u prvi plan ističe da ličnost reaguje na prolongirane
svesne i nesvesne konfliktne situacije specifičnim Ego odbrambenim mehanizmima
(neurotičnim, anksiogenim) gradeći tako karakterističnu simptomatologiju.
Teorija konflikta naglašava da se anksiogeni konflikt (sukob protivrečnih
motiva) javlja u situacijama kada osoba nije sposobna da zadovolji svesne ili nesvesne
zahteve koji se pred nju postavljaju u konkretnoj životnoj situaciji. Nerešavanje, ili
nepotpuno rešavanje konflikta (Ego slab, nezreo) vremenom dovodi do narastanja
unutrašnje napetosti-anksioznosti, koja tako postaje zajednička osnova svih navedenih
poremećaja. Konflikti su češće nesvesni.
Konflikt unutar ličnosti je češće nesvestan i manifestuje se borbom nesvesnih motiva i
sukobom zahteva na relaciji Id-Ego-Superego (intrapsihički).
Konfliki na relaciji celokupna ličnost-spoljni svet češće je svesni i tiče se odnosa prema
porodici, na poslu, odnosa sa voljenom osobom, tj.odnosa prema emocionalnim
zadovoljstvima (pretežno interpersonalni).
Najčešći konflikti koji se sreću u praksi su separacioni, narcistički, konflikt
autoriteta, sadističko-agresivni, ljubomorno-sujetni, konflikt zavisnosti, pasivnosti,
konflikt inferiornosti, seksualnosti, moralnosti, identiteta, lojalnosti...
Zajedničke kliničke karakteristike poremećaja anksioznosti su sledeće:
 Akutni ili subakutni nastanak bolesti - obično je moguće odrediti početak
oboljenja. Iako su oboljenja dugotrajna, evolucija nastanka nije tako duga.
 Relativno očuvana radna spososbnost - u većini slučajeva. Radna nesposobnost
moguća kod nekih fobija vezanih za kretanje. Radna produktivnost i kreativnost
su ispod optimalnog nivoa, što je važan dijagnostički kriterijum, kao i
kompromitovanost ostalog socijalnog funkcionisanja (lični, porodični i
profesionalni život je osiromašen).
 Oboljenje nema uticaja na celokupnu ličnost u smislu otudjenja od realiteta ,
niti su pacijenti iz ove dijagnostičke kategorije skloni razvoju psihotičnih
poremećaja
 Održavanje Ego granica i testa realnosti – fobični i opsesivni bolesnici mogu
da budu nesposobni da se nose sa poremećenim i nerealnim mislima , ali ih
prepoznaju kao patološke. Medjutim i ovde ima izuzetaka kao na pr.kod
disocijativnog poremećaja.

8
  Subjektivni simptomi anksioznosti i njenih derivata – anksioznost je srž,
dinamičko jezgro ovih poremećaja
 Načini ispoljavanja anksioznosti – i psihološke odbrane koje se tom prilikom
aktiviraju dobrim delom odredjuju i kliničke manifestacije. Taj, krajnje
individualan proces, u sadejstvu sa posebnom strukturom ličnosti-tzv. neurotska,
čini da je većina ovih poremećaja hronična po svom toku.

Dijagnoza

Prvi korak je opis simptoma i znakova neurotskog poremećaja, što čini suštinu
kliničke dijagnoze.
Klinička dijagnoza je proces utvrdjivanja prisustva psihopatoloških sadržaja ili
abnormalnosti. Funkcija kliničke dijagnoze je razlikovanje psihičkih oboljenja na osnovu
tri specifične karakteristike: uzroka (etiologija ), simptoma i znakova (patološki proces) i
toka bolesti (prognoza i lečenje).
Diferencijalna dijagnoza
Razlika izmedju normalnosti i neurotskih poremećaja je samo kvantitativna.
Intenzitet neurotskih poremećaja je takav da se ne može podnositi, vremensko trajanje je
dugo, značajno osiromašuje lični, porodični, profesionalni i društveni život osobe.
Psihosomatski i somatopsihički poremećaji najčešće se ispoljavaju kao simptomi
hiperaktivnosti autonomnog nervnog sistema i nikada ne dobijaju svojstva
psihosomatskog poremećaja koji uvek mora da poseduje organsku leziju. Mnoge telesne
bolesti mogu biti praćene neurotskim manifestacijama.
Psihotični poremećaji ovde je reč o kvalitativnim razlikama. Neki oblici neuroza mogu
prethoditi razvoju psihotičnih poremećaja (hipohondrija, ocd, sy depersonalizacije i
derealizacije).
Tok
Može biti dvojak:
1. jedna grupa povezana sa emocionalnim stresom najčešće je kratkog trajanja
2. druga ima dugotrajan, hroničan tok i povezana je sa organizacijom, strukturom ili
poremećajem ličnosti koja je nosilac bolesti
Kod nekih može doći do poboljšanja, pa i remisija.
Takodje, postoji odredjeni broj ovih poremećaja kod kojih je tok povezan sa stalnim
postojanjem smetnji u dugom vremenskom intervalu.
Stavljanje u žižu interesovanja prirodnog toka neurotskog procesa ukazuje da se
on stalno preobraća u druge oblike, što predstavlja njegov prirodni i spontani razvoj.

Prognoza
Ovi poremećaji ne ugrožavaju život obolelih, mada se ne može zanemariti rizik
od suicida, zbog sekundarnog razvoja depresije, alkoholizma i zloupotrebe PAS, kao i
mogućeg razvoja KVS oboljenja, posebno kod muškaraca.
Radna i profesionalna aktivnost je uvek ugrožena.
Činioci koji odredjuju prognozu neurotskih poremećaja:
1. postojanje biološke osnove
2. vreme početka poremećaja
3. gubitak roditelja pre osme godine

9
 4. progresivnost toka
5. trajanje poremećaja
6. intenzitet simptoma
7. postojanje telesnih simptoma
8. postojanje psihološke dobiti od bolesti
9. postojanje intrapsihičkih i interpersonalnih konflikata
10. odnos prema stručnoj pomoći
11. stepen inteligencije
12. loši partnerski i bračni odnosi , posebnou sferi seksualnog funkcionisanja
13. sposobnost življenja pod stresom
14. stepen razrešene zavisnosti od roditelja
15. sticanje uvida i loši interpersonalni odnosi u širem smislu
16. postojanje nepovoljnih životnih okolnosti

Lečenje
Različiti oblici psihoterapije samostalno ili u kombinaciji sa psihofarmacima iz
grupe benzodijazepina, antidepresiva, beta adrenergičkih blokatora, nebenzodijazepinskih
anksiolitika i njihovih kombinacija.
Najčešće se primenjuju: suportivna psihoterapija, psihoanalitička, , kognitivno-
bihejvioralna, porodična i partnersko-bračna.
Principi racionalne terapije psihofarmacima:

 tačna dg
 pravilan izbor leka
 odredjivanje vremenskog trajanja lečenja i visine doze
 lek se koristi u cilju suzbijanja simptoma
 početi manjim dozama
 u toku lečenja dva do tri puta povećati dozu do nalaženja optimalne doze koja će
kontrolisati simptome
 kad se dostigne pozitivan efekat tragati za dozom održavanja
 po smirivanju simptoma lek davati još 1-3 meseca
 obustavljanje leka postepeno tokom 1-3 meseca
 u slučaju neefikasnosti leka, utvrditi razloge neefikasnosti
Integrativni modeli lečenja se naročito primenjuju u poslednjih dvadeset godina i
podrazumevaju kombinovanje svih psiholoških i medicinskih postupaka koji su u praksi
pokazali odredjenu efikasnost.
Bolničko lečenje večita dilema??
Indikacije:
 akutne neurotske dekompenzacije
 panična stanja sa serijama uzastopnih napada koji onesposobljavaju obolelog
 dominacija realnih suicidalnih preokupacija
 konverzivne reakcije sa čestim psihogenim napadima
 ocd
 pacijenti kod kojih se lečenje ne može započeti na drugi način
 neurotski poremećaji sa komorbiditetom

10
  raktivna neurotska stanja nastala kao posledica konflikata u porodici, na radnom
mestu...
Priroda anksioznosti

Anskioznost se deifiniše kao difuzna, unutrašnja, slobodno lebdeća napetost,

koja nema realnu opasnost, tj. nema spoljašnju opasnost, što je bitno razlikuje od
straha. Strah uglavnom ima spoljašnji objekat. Anksioznost ima unutrašnju opasnost, i
time ona predstavlja reakciju na tu, unutrašnju opasnost (intrapsihički konflikt, impuls
neprihvatljiv za Ego, potisnute misli..).
Za Frojda, anksioznost je stanje napetosti i uznemirenosti pred unutrašnjom
opasnošću. Nju izazivaju potisnuti sadržaji koji nisu ni u kakvom direktnom odnosu sa
postojanjem spoljašnje opasnosti.
Za K.Hornaj anksioznost je emocionalna reakcija na unutrašnju opasnost.
Osoba se oseća bespomoćno a ne zna šta se dogodilo. Ona uvodi i pojam „bazične
anksioznosti“ koja se formira rano u detinjstvu i izražava se osećajem bespomoćnosti,
sićušnosti, napuštenosti i ugroženosti u svetu koji je spreman da napada, optužuje,
kleveta, obmanjuje i zavidi.
Salivan je definiše kao intenzivno i neprijatno stanje tenzije nastalo usled
neslaganja u interpersonalnim relacijama.
Egzistencijalno orjentisani psihijatri pominju „egzistencijalni“ strah koji
predstavlja suštinu čovekovog življenja, zbog stalnog proživljavanja smrti.
Šira definicija anksioznosti bi predstavljala specifične promene na
psihološkom, psihomotornom i vegetatvnom planu ličnosti.
1. Psihopatološka simptmatologija podrazumeva stanje unutrašnjeg nemira i
napetosti, bespomoćnost, osećaj vitalne ugroženosti i izloženosti nečemu što preti,
izvesnu sapetost i strepnju. Uključuje i razdražljivost, nesanicu, teškoće u
koncentraciji. Odlikuje se subjektivnim doživljajem nedefinisanog straha, a
ispoljava se povišenom psihičkom tenzijom.
2. Psihomotorna simptomatologija se karakteriše stanjem motornog nemira,
tremorom, promenom mimike, zamorom
3. Vegetativna simptomatologija nastaje kao posledica preterane aktivnosti
autonomnog nervnog sistema (KVS, respiratorni sistem, vazomotorni, digestivni,
urogenitalni-ubrzani puls, pojačano znojenje, proširene zenice).
Normalna i patološka anksioznost
Anksioznost je do izvesnog stepena obično iskustvo koje poznaje svaki čovek
(neizvesnost za zdravlje porodice, napetost pre suočavanja sa teškom situacijom, „trema“
pred značajne nastupe).
Svako iskustvo anksioznosti ima svoje somatske manifestacije: palpitacije, drhtanje,
„knedla“ u grlu, bol u želucu, crevni i urinarni poremećaji- organizam je u stanju uzbune.
Nivo mentalne budnosti je do izvesnog stupnja povišen.
Normalno doživljena anksioznost ne angažuje previše osobu, ona se i dalje oseća
relativno komforno, nema znakova osiromašenja u svom življenju, a sposobnost slobode
odlučivanja nije ugrožena. Osoba poseduje kapacitete da se suoči sa izvorom strahovanja,
uglavnom ga stavlja pod kontrolu i na taj način prevazilazi.
Izgleda da u dijalektičkom kvalitativnom skoku od normalne ka patološkoj anksioznosti
ulogu ima biološka predispozicija (usaglašenost stope anksioznosti kod monozigotnih

11
blizanaca iznosi 50%). Novijeg je datuma i teza o postojanju specifičnih receptora za
anksioznost.
Patološku anksioznost karakteriše izvesna iracionalnost, nemogućnost
identifikovanja unutrašnje opasnosti. Konflikt je nesvestan , a briga jesno izražena,
stalna i snažna, teška za kontrolu i udružena sa uočljivim oštećenjem opšteg
funkcionisanja i distresom.

Psihodinamika anksioznosti
 Faktor koji se najčešće pominje kao krucijalan u nastanku anksioznosti je
strah od nečega u budućnosti, anticipacija budućnosti. Smatra se da iskustvo
anksioznosti uvek podrazumeva kategoriju budućnosti i da predstavlja
predvidjanje nečega što tek treba da se dogodi (anticipacija). Pomisao na ishod
drugačiji od očekivanog unosi u čoveka osećaj neizvesnosti i anksioznosti, jer
anksioznost nije ništa drugo do psihološko stanje u kom čovek zamišlja svoju
budućnost. A ona je uvek neizvesna, nesigurna, nepredvidiva, neodredjena. U
prilog tezi o anticipaciji budućnosti govori i podatak da se anksioznost kod nekih
osoba prevazilazi ako se nauče da funkcionišu po principu „ovde i sad“.
 Sledeći momenat od značaja u genezi anksioznosti je strah od gubitka objekta,
tj.ljubavi objekta. Pomisao da se može ostati bez ljubavi objekta dovodi do
intenzivnog unutrašnjeg nemira i napetosti, i daje za pravo onim autorima koji u
prvi plan stavljaju emocionalni, a ne racionalni aspekat anksioznosti. To je tzv.
separaciona anksioznost, fenomen izuzetno značajan u detinjstvu.
 Poseban značaj u genezi anksioznosti imaju interpersonalne relacije.
Anksioznost nastaje kao posledica ugroženosti čovekovih interpersonalnih
odnosa i doživljaja preteće opasnosti i bespomoćnosti vezane za isključenje iz
zajednice (slom geštalta MI)
 Anksioznost može nastati i kao odgovor na opasnost nagonske prirode, efekat
indukovan tenzijom na relaciji Id – Ego. Već je pomenuto Frojdovo shvtanje
anksioznosti kao „poremećaja odvodjenja seksualnog uzbudjenja“. On zastupa
tezu da neutrošene sex materije i energija toksično provociraju anksioznost. Sa
druge strane navodi tezu o preobraćanja libida u strah. Po njoj, do osujećenja
libidalnog pražnjenje dolazi iznutra (kao posledica potiskivanja neprihvatljivih
libidalnih zahteva, zbog straha od kazne Superega) što uzrokuje da neiskorišćena
sex energija bude potisnuta i preobraćena u strah.
 Ideja o potiskivanju konflikta u nesvesno je dominantna u teorijama o
anksioznosti, odnosno strahu. Ideje, želje, sećanja, podsticaji, uglavnom sex ili
agresivne prirode neprihvatljive za Ego bivaju potisnute. Zbog stalne potrebe Ega
da održi homeostazu, izmedju ostalog i procesom potiskivanja, anskioznost se
može shvatiti i kao adaptivni mehanizam traženja ekvilibrijuma. Za razliku od
neurotične, normalna ličnost ima konstatntan psihodinamski balans izmedju
odbrambenih struktura Ega, Ida, Superega i spoljašnje sredine.
 Anksioznost se može pojaviti i kao egzistencijalistička nespremnost i nevoljnost
čoveka da prihvati neizbežnost sopstvene smrti. Drugi aspekt straha od smrti bio
bi strah od „ne biti Ja“. Osoba je nepripremljena za svoju socijalnu ulogu
(„bespomoćno dete“), a često i osujećena pri pokušaju individualnog izraza.
Nesigurnost izmedju alternative „biti neko“ i „ne biti niko“ stvara jedan od

12
 osnovnih kvaliteta anksioznosti. Anksioznost je u ovom slučaju rezultat
ambivalencije izmedju potrebe za igranjem socijalno poželjnih i nametnutih uloga
sa jedne, i potrebe za autentičnim samoizgradjivanjem, sa druge strane.

Neurofiziologija i neurohemija anksioznosti

Poznato je da su odredjene strukture CNS odgovorne za stanja ansioznosti i
straha, pri čemu se centrira uloga neurotransmiterskih sistema (nor, ser, gaba), a shodno
tome i struktura kao što su locus ceruleus, nuclei raphae, amigdale.
Poznato je da je središte emocionalnog života limbički sistem , odnosno
visceralni mozak, te je stoga neurofiziologija anksioznosti vezana i za strukture ovog
sistema: nc.amigdale, hipotalamus, retikularnu formaciju. Pretpostavlja se da je
zadnji deo hipotalamusa u vezi sa strahom i anksioznim reakcijama (električna
stimulacija te oblasti dovodi do paničnih reakcija i sledstvene hiperaktivnosti
simpatičkog ns).
Stimulacija bazolateralnog dela nc.amigdale dovodi do živahnih reakcija, koje
pri višim naponima prerastaju u panične. Stimulacija RF izaziva normalnu cerebralnu
hiperekscitabilnost, dok jača stimulacija uzrokuje strah i paniku. Stimulacija srednjeg
dela nc.amigdale dovodi do agresivnih reakcija. Hipotalamus ima izraženo inhibitorno
dejstvo. Viši kontrolni centri kontrolišu hipotalamus, koji ima kontrolnu ulogu na
emocionalne odgovore na periferiji.
Molekularni, biohemijski korelati anksioznih poremećaja (klinički: ataci panike,
generalizovana ansioznost, fobije) čine funkcionalnu podlogu složenijih, sistemskih
modela anksioznosti.
U nastanku anksioznosti direktno učestvuju sledeći sistemi neurotransmisije:
 Noradrenergički sistem nor neurotransmisija učestvuje u održavanju budnosti ,
a sistem locus ceruleusa biva aktiviran u stanjima „alarma“ i u slučaju potrebe
procene novih informacija. Farmakološke studije otkrivaju da : 1. klonidin (α 2
agonist) deprimira nor kontrolu i izaziva sedaciju
2. johambin (α2 antagonist) deluje anksiogeno
3. u likvoru osoba sa atacima panike povećan je nivo MHPG (m.nor)
4. β – adrenergička aktivacija (izoproterenol) ima slabo ili nikakvo
anksiogeno dejstvo
5. β- adrenergički blokatori (propranolol) deluju blago anksiolitički
Pokazano je da hiperaktivnost α-adrenergičkog sistema ima značajnu ulogu u
nastanku anksioznosti, dok je β- adrenergički sistem samo periferno uključen ili čak
hipoaktivan.
Ključna uloga nor mehanizama u nastanku anksioznosti razmatrana je u
septohipokampalnoj teoriji bihejvioralne inhibicije (Gray) i teoriji o centralnoj ulozi
sistema locus coeruleusa (Charney i Heninger).
Pitanje medjuodnosa serotonergičke i drugih modaliteta neurotransmisije u
patogenetskom mehanizmu nastanka anksioznosti:
a. Već i morfološke veze centralnih NOR i SER struktura moždanog stabla ukazuju
na funkcionalnu povezanost ova dva sistema. Smatra se da u patogenezi
anksioznosti značajnu ulogu ima narušavanje inhibitornog serotonergičkog uticaja
na LC (inhibicija pražnjenja neurona LC ima anksiolitičko dejstvo). Jedan od
mogućih mehanizama anksiolitičkog dejstva specifičnih inhibitora preuzimanja

13
 serotonina (SSRi) bi mogla biti serotonergička inhibicija noradrenergičkih
neurona LC-a.
b. Medjuodnosi SER i GABA - ergičke transmisije u kontekstu nastanka
anksioznosti razmatran je sa stanovišta anksiolitičkog dejstva agonizacijom
benzodijazepinskog receptora. Primena benzodijazepina dovodi do smanjenja
električne aktivnosti serotonergičkih neurona nuclei raphae. GABA agonisti
smanjuju obrt serotonina. Lokalna aplikacija GABA-e na jedra raphae blokira
transmisiju u njhiovim projekcionim zonama. Otuda je razmatrana mogućnost da
se anksiolitičko dejstvo benzodijazepina odvija posredstvom 5-HT sistema. I na
kraju, ne može se sa sigurnošću tvrditi da li GABA lizira anksioznost posredno,
dejstvom na SER sistem, ili direktno, inhibicijom NOR sistema LC.
GABA-ergički sistem neki autori sa aspekta patogeneze anksioznosti ističu značaj
inhibitornog uticaja GABA-e i benzodijazepina na:
I. SER neurone raphae čiji aksoni se projektuju u limbičke strukture
II. Neurone amigdaloidnog kompleksa
III. Neurone LC
Obzirom da benzodijazepini facilitiraju centralnu GABA-ergičku transmisiju, često se
efekti GABA-e poistovećuju sa efektima benzodijazepina, što nije tačno. Za sada nije
pronadjena korelacija izmedju povišene GABA-ergičke transmisije i anksiolize, dok je
ista korelacija dokazana za sedativnohipnotičko dejstvo. Objašnjenje ovog fenomena leži
u strukturi GABA a i benzodijazepinskih receptora. GABA a receptor je hemijski
regulisan, postsinaptički lociran Cl kanal sa dva funkcionalna odeljka:
 Pikrotoksinski receptor (njegova modulacija posreduje antikonvulzivne efekte
 Benzodijazepinski receptor – vezivanjem benzodijazepina dolazi do facilitacije
GABA-om posredovanog otvaranja Cl kanala , što se klinički manifestuje kao
antikonvulzivno i sedohipnotičko, a manje kao miorelaksantno dejstvo. Agonisti
ovih receptora su i barbiturati, koji deluju sedohipnotički. Benzodijazepinski
receptor vezan za GABA jonoforu je tip II. Medjutim, izgleda da bd svoje
anksiolitičko dejstvo ostvaruju preko drugih, GABA nezavisnih bd receptora, bd
receptori tip I.
Neuropeptidi i njihov modulatorni efekat potvrdjuju sledeće teze:
1) Intenzitet anksioznosti u sy depresije, koji je inače praćen padom koncentracije
neuropeptida Y (NPY) u obrnutoj je srazmeri sa odstupanjem koncentracijeNPY
od normalnih vrednosti
2) Primena holecistokinina u osoba sa predistorijom panic atacks može da
provocira napad panike

GENERALIZOVANI ANKSIOZNI POREMEĆAJ

Drugi naziv je generalizovano stanje straha. Karakteriše se hroničnim,

patološkim strahom, koji se manifestuje preteranom ili preplavljujućom strepnjom,
zabrinutošću, nepetim iščekivanjem ili „slobodno lebdećim strahom“. Oboljenje prate i
telesni simptomi ali su manje izraženi u odnosu na psihička ispoljavanja straha.

14
 Radi se o stanjima opšte anksioznosti kod osoba koje imaju odredjeni anksiogeni
konflikt, koje su zabrinute ze životne posledice kao što su problemi vezani za zdravlje,
posao, bračne odnose, socijalno prihvatanje, novac...
Kod ove forme anksioznost uz brigu (neugodna iščekivanja) ostaje jedini i
dominantni simptom.
Epidemiologija Prevalenca 4.1-6.6% (5.1% lifetime, a aktuelna 1.6%) , kod dece
jednogodišnja prevalenca je 2.9% . Generalizovano stanje straha je jedno od najčešćih
psihičkih oboljenja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Oko dve trećine obolelih osoba su
žene. Češće se javlja u urbanoj populaciji, kod udovica/udovaca, razvedenih, rastavljenih,
nezaposlenih, domaćica, osoba sa manjim prihodima.
Početak bolesti je teško odrediti, mada većina smatra da bolest počinje oko 25-te godine.
Javljanje lekaru je porsečno oko 39.godine. Samo 1/3 potraži pomoć psihijatra i to u
slučaju javljanja komplikacija.
Etiologija postoje dva etiološka modela ovog oboljenja.
Prvi je svojstven svim psihijatrijskim poremećajima i može se označiti kao
predispozicija+precipitirajući faktori=oboljenje.
Drugi model karakteriše poremećaje ličnosti i u njemu se predispozicija i precipitirajući
faktori praktično ne razlikuju.
Psihološki modeli
Psihoanalitička teorija odredjuje ovo oboljenje na dva načina.
 Prva koncepcija se odnosi na primarni ili automatski strah. Polazi od
pretpostavke da je veoma snižena sposobnost za podnošenje straha jer u
preedipalnom stadijumu nije dostignuta stalnost objekta (da bi se stalnost objekta
postigla, dete treba , ne samo da prizove zaštitnički i umirujući lik majke, već i
njenu ljubav). Ako je majka propustila da mu pruži zaštitu sigurnost ili ljubav,
dete će kasnije to stalno da traži, vezujući se za druge objekte.
Karasua poreklo ovog straha nalazi u dijadnom deficitu, koji prističe iz
neodgovarajućeg odnosa izmedju majke i deteta. Smanjena sposobnost
podnošenja straha se ispoljava dominacijom automatskog nad signalnim strahom,
te se strah doživljava u svom prvobitnom obliku (preko telesnih simptoma) i uz
prevagu primarnih nad sekundarnim procesima mišljenja . To znači da izostaje
racionalna obrada opasnosti, pa strah poprima preplavljujući karakter ( radi se
uglavnom o razvojno najnižim oblicima straha: strah od uništenja i gubitka
identiteta).
 Drugo psihoanalitičko odredjenje tretira strah kao signal egu, u cilju ojačanja
mehanizama odbrane od dubokih i egu neprihvatljivih nagona sex ili agresivne
prirode. Ako se oni samo potiskivanjem zadrže u nesvesnom, neće se formirati
neurotski simptomi. Samo ako potiskivanje ne uspe da izvrši svoj zadatak,
pribegava se drugim mehanizmima odbrane što dovodi do neuroze (pomeranje-
fobije, konverzija-histerija, regresija-ocd). Signalni strah nema preplavljujući
karakter i ukazuje na postojanje nerazrešenih intrapsihičkih konflikata (konflikt
izmedju sex i agresivnih nagona iz ida sa principom realnosti koji zastupa Ego ili
sa mogućom kaznom od Superega). Ovi konflikti potiču iz Edipalne faze (koju
karakteriše strah od kastracije, šire strah od ugrožavanja telesnog identiteta) i
ovde je reč o trijadnom konfliktu.

15
 Razvojno najviši strah je strah od Superega i odnosi se na mogućnost kazne zbog
izneveravanja sopstvenih vrednosti i ideala.

Kognitivne teorije smatraju patološku zabrinutost najvažnijim činiocem u nastanku

ovog oboljenja. Ona održava i potkrepljuje suzbijanje telesnih ispoljavanja straha. A
suština je u tome da patološka zabrinutost omogućava da se izbegnu neprijatni telesni
simptomi straha. Utičući na sveukupno kognitivno funkcionisanje patološka zabrinutost
onesposobljava obolelog u tumačenju odredjenih situacija i odnosa koji bi omogućili
korekciju postojećih pogrešnih stavova.
Osobe sa generalizovanim stanjem straha se razlikuju od normalnih na osnovu relativno
specifičnih kognitivnih distorzija:
 Preteran i iskrivljen doživljaj opasnosti
 Verovanje da kontrola nije moguća, što pojačava doživljaj opasnosti
 Sebe doživljavaju kao nesigurne, stalno iščekuju opasnost i veruju da nisu u
stanju da se sa njom izbore
 Imaju tendenciju da brinu o dogadjajima i stvarima koje se odnose na daleku
budućnost
Istraživanja ukazuju da nepodnošenje neizvesnosti jedna od ključnih karakteristika
generalizovanog anksioznog poremećaja, što se klinički ispoljava stalnim razmišljanjem i
strepnjom u smislu „Šta ako?“
Model signala sigurnosti objašnjava ovaj entitet kao oboljenje u kom signali
sigurnosti nisu dovoljni ili su neefikasni. Zbog toga se ponašanje ovih pacijenata
karakteriše stalnim, ali neuspešnim traženjem sigurnosti.
Ostali psihološki modeli Istraživanja su pokazala da traumatska iskustva i nepovoljni
odnosi u primarnoj porodici igraju važnu ulogu u nastanku ovog poremećaja (smrt
roditelja u detinjstvu, iskustvo silovanja, rata ).
Biološki modeli
U okviru biološkog modela izučavaju se:nasledni činioci i neurobiološki modeli
Novije studije ukazuju da se medju prvostepenim srodnicima obolelih nalazi oko 25%
osoba sa istim oboljenjem. Udeo herediteta je oko 30%. Stopa konkordantnosti kod
monozigotnih blizanaca je 50%. Kod žena je dokazana genetička veza izmedju GAP i
depresije: nasledna predispozicija može biti ista za oba oboljenja, a koje će se pojaviti
zavisi od uticaja sredine i životnih dogadjaja. Medju muškim srodnicima obolelih od
GAP češći je alkoholizam.
Istraživanje patofiziologije ukazuje da se ovo oboljenje karakteriše inhibicijom, a
ne aktivacijom simpatičkog nervnog sistema i rigidnošću vegetativnog nervnog sistema,
što se manifestuje slabijim reagovanjem na stres.
Istraživanja fokusirana na Hf-Ht-Adr osu ukazuju na abnormalniu reakciju na
stres kod nekih pacijenata. U drugim istraživanjima je nadjena snižena funkcija
parasimpatikusa. GAP se karakteriše više ekscitiranošću centralnog nego vegetativnog
nervnog sistema.
Efikasnost benzodijazepina u lečenju ovog poremećaja usmerila je pažnju
istraživača na GABA-benzodijazepinski sistem. Medjutim, nije jasno da li je u ovom
sistemu izmenjena funkcija GABA-A receptora, za koje se vezuju benzodijazepini,
pojačavajući aktivnost GABA-e i smanjujući strah. Jedna grupa istraživanja ukazuje da je

16
osetljivost ovih receptora smanjena, dok druga pretpostavljaju manjak endogenih
benzodijazepinskih agonista ili višak antagonista.
Brojna istraživanja ukazuju na abnormalnosti serotonergičkog
neurotransmiterskog sistema, ali nisu jasni odgovarajući patofiziološki mehanizmi.
Pretpostavlja se da postoji disfunkcija na nivou 1A i moguće 2A serotoninskog
receptora.
Nor i holecistokininski sistemi su od manjeg značaja za etiologiju GAP-a-
EEG ovih pacijenata pokazuje izvesna nespecifična odstupanja i abnormalnosti.
Pretpostavlja se da postoji veza izmedju EEG aktivacije desne moždane hemisfere, koja
verovatno učestvuje u obradi negativnih osećanja, kao što je strah i pojačanog mišićnog
tonusa, što olakšava fight or flight reakcije pri susretu sa opasnošću.
PET studije ukazuju na generalno smanjen protok krvi u mozgu u stanjima stresa i
pojačanog straha, kao i disbalans u nivou metabolizma u različitim regionima mozga u
stanju relativnog mirovanja. U stanjima povećane napetosti i opreza metabolizam je
ubrzan u bazalnim ganglijama i desnom parijetalnom režnju.
Integrativni model
Schacht : Osnovu straha uvek čini svesno ili nesvesno doživljavanje opasnosti. Da bi se
razvio patološki strah, potrebno je postojanje odredjene predispozicije i precipitirajućih
činilaca. Predispozicija se može odrediti na biološkom nivou ili preko razvojnih
problema, dok bi precipitirajući činioci predstavljali nepovoljne životne dogadjaje
(interpersonalni konflikti, problemi na poslu, bolest, smrt bliske osobe..).
Uz postojanje predispozicije i precipitirajućih faktora , opasnost se neposrednije i
intenzivnije doživljava, strah postaje izraženiji ili duže traje, što za posledicu ima
senzitizaciju. To stanje karakterišu sledeći fenomeni:
 Spremnost da se strahom reaguje na mnogo manji povod
 Daleko veća opreznost i iščekivanje opasnosti
 Nemogućnost habituacije
 Teškoće u razlikovanju bezbednih od opasnih situacija
Osim senzitizacije, posledica težeg i trajnijeg straha je i remećennje kompleksnog
kognitivnog funkcionisanja, što se ispoljava sužavanjem fokusa pažnje i rigidnim
misaonim procesima, što je plodno tle za pogrešnu procenu.
Ako intenzivan strah traje duže i ako mu se osoba ne suprotstavi efikasno, to ima dve
krupne posledice:
1. strah gubi signalnu funkciju i doživljava se kao opasnost sama po sebi
2. osećaj krivice i nesposobnosti postaje sve jači, što smanjuje samopoštovanje i na
taj način se zatvara začarani krug u kom se strah sve više pojačava.
Klinička slika
Nepovoljni životni dogadjaji mogu prethoditi početku GAP. Tipičan je postepen
početak, dok nepovoljni životni dogadjaji doprinose da dodje do egzacerbacije.
Oboljenje se odlikuje hroničnim, skoro stalno prisutnim strahom, najčešće
manifestnim u obliku preterane i neosnovane zabrinutosti. Pacijenti brinu zbog
beznačajnih stvari, ali i zbog bračnih i porodičnih odnosa, materijalne situacije,
sopstvenog ili tudjeg zdravlja, problema na poslu. Zabrinutost je često usmerena na nešto
što bi se moglo dogoditi u budućnosti. Tipična je žalba na nemogućnost odupiranja
svojim brigama, te stalnu preokupiranost istim.

17
Ponekad je obolelom teško da kaže od čega strahuje. Stoga je ova nefokusirana strepnja
poznata i kao slobodno lebdeći strah.
Oboljenje se može ispoljavati i napetim, ali neodredjenim iščekivanjem da se nešto loše
može dogoditi.
Simptomi psihičke napetosti čine značajnu i relativno specifičnu komponentu
generalizovanog stanja straha i ispoljavaju se kao nemir, razdražljivost, poremećaj
spavanja, posebno problemi sa zaspivanjem, prenapregnutost, nesposobnost
opuštanja. Pacijenti se žale da ih ne drži mesto, da lako planu ili se iznerviraju kao i
da im je teško da se na bilo šta usresrede. Neretko su prisutne i žalbe na zaboravnost.
Obzirom na kontinuirano prisustvo napetosti i preteranog opreza koji pacijenti teško
podnose, oni to stanje opisuju kao da su uvek na ivici da puknu, pa se zato lako uplaše i
trgnu na najmanji povod.
U GAP su važne i manifestacije telesne napetosti: zategnutost, grčevi, trzaji,
treperenje, bolovi mišića, psihogena glavobolja (u potiljačnom, frontalnom delu i po
celoj glavi u vidu obruča) . Obično su pogodjene grupe mišića na potiljku, vratu,
ramenima, licu i očnim kapcima. Nije retka pojava psihogene disfagije (osećaj „knedle u
grlu“ i teškoće pri gutanju).
Karakteristika GAP-a su i gotovo stalno prisutni telesni simptomi , ali su manje izraženi
nego kod napada panike. To su simptomi vegetativne hiperaktivnosti (palpitacije,
znojenje, tremor, suvoća usta ) , respiratorni i gastrointestinalni simptomi (dispneja,
osećaj gušenja, bol ili nelagodnost, pritisak, stezanje u grudima, muka, stomačne
tegobe, nervoza želuca) i opđti simptomi (nesvestica, vrtoglavica, nestabilnost u
nogama, vrući i hladni talasi po telu, utrnulost, parestezije). Ovi simptomi nisu
specifični z aGAP.
Treba istaći da ne postoji jedan odredjen tip ličnosti koji karakteriše sve osobe sa
generalizovanim stanjem straha. Ali sledeća svojstva ličnosti relativno se često sreću kod
obolelih: osećanje nesigurnosti, nedovoljno samopouzdanje, preosetljivost,
strašljivost, opreznost, nepoverenje, sumnjičavost i razdražljivost (većina može
ispoljavati svojstva zavisnog ili strašljivog PL).
Kod najmanje ¾ obolelih od GAP se sreću komorbidna psiihjatrijska oboljenja
koja često dominiraju kliničkom slikom.
GAP obično prethodi pojavi poremećaja raspoloženja i kod većine pacijenata se
pojavljuje posle početka specifične i socijalne fobije.
Dijagnoza
Dg kriterijumi prema ICD 10:
A. gotovo stalno prisustvo simptoma straha tokom nekoliko meseci, koji uključuju:
 strepnju
 motornu napetost
 preteranu vegetativnu aktivnost
B. Dg isključuje istovremeno ispunjavanje kriterijuma za postojanje depresivne
epizode, nekog od fobičnih poremećaja, ocd ili paničnog por.
Diferencijalna dijagnoza

 Normalno stanje straha kod GAP postoji veći intenzitet straha, strah je
dugotrajniji, simptomi telesne i psihičke napetosti, ostali telesni simptomi,
doživljaj da se strah ne može kontrolisati, tj. da ima preplavljujući i

18
 sveprožimajući karakter, neprimerenost intenziteta straha u odnosu na okolnosti
koje su ga izazvale, ometanje funkcionisanja i osiromašenje kvaliteta života.
 Simptomi GAP u sklopu hipertireoidizma
 Iritabilnog kolona, ulceroznog kolitisa, Dbt Mell
 Intoksikacija stimulativnim sredstvima (amfetamin, kofein – učestalo
mokrenje, GIT smetnje, tahikardija ili poremećaj ritma i crvenilo lica)
 Panični poremećaj GAP počinje ranije, postepeno, postoji prenadraženost CNS,
dok je kod PP tipična vegetativna hiperaktivnost
 Poremećaji raspoloženja
 Depresija uvek postoji anhedonija, tj. gubitak interesovanja
 Opsesivno-kompulzivni poremećaj prisile kod okp su Eg-distone više se
doživljavaju kao intruzivne, a njihov sadržaj je manje vezan za svakodnevne i
realne životne probleme (tipične su teme: kontaminacija, agresivni ispadi,
aberantna seksualnost, kompromitujući postupci i gubitak kontrole).
 Hipohondrija kod GAP postoji strah da bi osoba mogla da se razboli, a ne da su
već obolele. Takodje, izostaju tipična hipohondrična ponašanja.
 Poremećaj prilagodjavanja i posttraumatski poremećaj ovde je traumatski
dogadjaj etiološki najznačajniji
 Strašljivi poremećaj ličnosti ovde postoji strah od socijalnih interakcija, kritike
i procene osobe u socijalnoj situaciji, zbog čega izbegavanje socijalnih kontakata
postaje tipično.
Tok i prognoza
GAP je hronično oboljenje sa znatnim fluktuacijama u intenzitetu simptoma ,
procenjuje se da traje prosečno izmedju 6 i 10 godina. Remisije su retke, a recidivi česti.
Oporavak nakon 10 godina lečenja i praćenja je moguć u 25% slučajeva, dok su
simptomi i dalje izraženi u 60% slučajeva. Često se komplikuje depresijom i
zloupotrebom alkohola.
S obzirom da GAP često narušava kvalitet života medju ovom populacijom pacijenata je
česta nezaposlenost.
Prognoza je uglavnom nepovoljna, naročito ako je oboljenje dugo trajalo, ako je praćeno
komorbidnim psihijatrijskim poremećajima, poremećajima ličnosti i hroničnim
organskim bolestima, kao i ako oboleli nisu dobro prilagodjeni sredini u kojoj žive i ako
su im bračni i porodični odnosi nekvalitetni.

Lečenje
Lečenje je potrebno započeti što pre. Najčešće se kombinuju farmako i psihoterapija.

MEŠOVITA STANJA STRAHA I DEPRESIJE

Definicija
Mešovito stanje straha se odlikuje preplitanjem simptoma straha i depresije, koji
nisu takvog intenziteta da bi mogla da se postavi dijagnoza depresije ili nekog
specifičnog stanja straha.

Epidemiologija

19
 Procenjuje se da je zastupljenost ovog poremećaja u opštoj populaciji izmdju 1 i
10%. Sreće se kod osoba u rasponu od treće do sedme decenije života.

Etiologija
O odnosu izmedju straha i depresije postoje različita gledišta. Sa jedne strane
postoji mišljenje da strah i depresija imaju zajedničke činioce rizika i predispozicije, pa je
po tom mišljenju stanje straha ili neposredni prethodnik depresije ili označava teži oblik
depresije, kada je ono udruženo sa njom. Sa druge strane je mišljenje da stanja straha I
depresije imaju različite faktore rizika i predispozicije što dovodi ili do pojave stanja
straha ili do pojave depresije, pri čemu stanje straha može da prethodi depresiji , tj. da
predstavlja činilac rizika za njenu pojavu.
Istraživanja pokazuju da etiologija može biti zajednička za mnoge simptome
straha i depresije, ali nije jasno koji činioci odredjuju da li će se javiti pretežno simptomi
jednog ili drugog entiteta. Pretpostavlja se da u ovom bitnu ulogu ima još uvek
nedovoljno proučena kombinacija bioloških i psiholoških činilaca.
Psihološki činioci U okviru ove teorije, u novije vreme su definisane dve hipoteze, u cilju
prevazilaženja problema razlikovanja kliničkih ispoljavanja specifičnih za ove entitete.
 Prva hipoteza, proizašla iz kognitivne teorije iznosi da strah i depresiju
karakterišu specifični kognitivni obrasci. Tako je za strah karakterističan osećaj
ugroženosti, a za depresiju preteran doživljaj niže vrednosti, greške, krivice i
gubitka. Osim toga, strah se odlikuje kognitivnim usmeravanjem ka budućnosti,
uz stalna negativna iščekivanja, dok je u depresiji izražena kognitivna orjentacija
prema prošlosti .
 Druga hipoteza poznata pod nazivom tripartitni model ističe negativni afekat
(koji se odnosi na njihova svojstva) , kao zajednički činilac straha i depresije .
Pod negativnim afektom se u ovom slučaju podrazumevaju simptomi napetosti i
uznemirenosti, razdražljivost, demoralisanost, teškoće u koncentraciji,
doživljaj nesigurnosti i slabo samovrednovanje, poremećaji spavanja, laka
zamorljivost, neodredjeni somatski simptomi . Strah se od depresije razlikuje
prisustvom simptoma vegetativne hiperaktivnosti, dok se depresija od straha
razlikuje poizostanku pozitivnog afekta ( zbog sniženih VND).
Biološki činioci Neuroendokrinološka istraživanja ukazuju na vrlo slične abnormalnosti
u stanjima straha i depresiji : poremećaj u lučenju kortizola pri davanju ACTH,
poremećaj u lučenju GH pri davanju klonidina, poremećaj u lučenju TSH I prolaktina pri
davanju TRH.
Neurotransmiterski sistemi tkdj. pokazuju sličnu hiperaktivnost nor sistema i
poremećaje ser.
Simptomi depresije i straha su neretko genetički povezani . Pretpostavlja se da isti geni
mogu da budu u osnovi oba oboljenja, a da uticaji sredine i tip stresa odredjuju do kog
psihičkog poremećaja će doći. Prema ovom modelu, stres koji bi vodio u mešovito stanje
straha obuhvatio bi gubitak i opasnost.
Klinička slika
Klinička slika je izrazito heterogena, zastupljenost simptoma je subsindromska, a
u izvesnoj meri su prisutni i somatski simptomi koji nemaju organsku podlogu.
Mada ne postoji tipišan opis mešovitog stanja straha I depresije, sledeći simptomi su
često prisutni:nervoza, napetost, nemir, razdražljivost, strepnja, disforično

20
raspoloženje, emocionalna labilnost, preosetljivost, nezadovoljstvo sobom,
negativističan i često pesimističan stav, poremećaji spavanja, lako zamaranje,
manjak energije, oslabljena koncentracija i zaboravnost. Simptomi se obično javljaju
akutno i često im prethode nepovoljni životni dogadjaji. Osobe sa ovim poremećajem su
uglavnom: strašljive, pasivno-zavisne ličnosti.
Dijagnoza
U MKB 10 se ne daju precizna uputstva za dijagnostikovanje ovog obolenja, već
se ono više tretira kao rezidualna dijagnostička kategorija.
Diferencijalna dijagnoza
 Poremećaji raspoloženja
 Specifična stanja straha
 PL (strašljivi, zavisni i opsesivno-kompulzivni pl)
Uvek treba imati na umu da izmedju straha i depresije postoji hijerarhijski odnos. Pre
svega, daleko je više depresivnih pacijenata koji imaju patološki strah, nego obrnuto. I
drugo, lečenje depresije je prioritet.
Tok i prognoza
Uošen je akutni i hronični tok. Pogoršanjima obično prethode neprijatni i
traumatski životni dogadjaji. Po definicije je blaži neurotski poremećaj, sa relativno
dobrom prognozom , uz adekvatno lečenje i praćenje.
Lečenje
Efikasnost pokazuju skoro svi oblici psihoterapije, dok su od lekova najčešće
primenjivani antidepresivi i anksiolitici.

FOBIČNI POREMEČAJ

Fobija ( bežanje, užas, panika, strah ) se definiše kao iracionalni i stalni strah od
specifičnih objekata, aktivnosti i situacija koje za posledicu imaju svesno izbegavanje
fobičnih stimulusa. Ovaj intenzivan strah je praćen vegetativnim poremećajima, a
pacijent prepoznaje da strah nije u proporciji sa aktuelnom opasnošću od tih predmeta,
aktivnosti i situacija.
Fobična kriza je obeležena brutalnim izbijanjem parališuće strepnje i tegobe, koju
prate telesne pojave (tahikardija, znojenje, drhtanje, klecanje nogu, lažna vrtoglavica ),
pri čemu iste simptome ponekad izaziva očekivanje iste situacije, kao i napor kojim
pacijent pokušava da je izbegne.
Dakle, fobija ima tri karakteristike:
 Anticipaciju (strah od pomisli i očekivanja susreta sa fobičnim stimulusom,
strah od straha )
 Strah pri susretu sa fobičnim stimulusom
 Ponašanje izbegavanja
Fobični objekti su simboli originalnih objekata i situacija . U suštini predstavljaju
odbrambenu meru, neurotični kompromis, u kom dolazi do pomeranja sa objekata i
situacija aktera intrapsihičkog konflikta na druge, od kojih se onda objekat plaši.
Pacijent zamenjuje anksioznost strahom, koji je i dalje neugodan, ali, na
intelektualnom planu, pacijent zna da objekat straha nije realno opasan, što olakšava
neugodnost. Sem toga, fobični objekat može da se izbegava ili poništava (negira).

21
 Klinička karakteristika fobičnog poremećaja je da pacijent, očekujući susret sa
fobičnim objektom ili situacijom, ili susrevši se sa njima – doživljava strah.
Bitne karakteristike mišljenja fobičnih pacijenata su: interpretativnost,
samoprebacivanje, pojačana zaokupljenost samim sobom (sklonost introspekciji),
pojačana sumnjičavost prema okolini i nesigurnost u sebe.
U zavisnosti od predmeta i situacija koje mogu biti sadržaj fobije , možemo ih podeliti u
tri grupe:
1. objekti i situacije kojih se realno plaši svaki čovek
2. objekti i situacije u kojim još uvek postoji neka veza sa opasnošću, ali je
normalan čovek naučio da tu opasnost podcenjuje
3. objekti i situacije koje ne samo da predstavljaju opasnost, već kod mnogih
izazivaju prijatna osećanja
Fobični poremećaj se deli na:
 agorafobiju
 socijalne fobije
 specifične fobije
U MKB 6 fobija se po prvi put klasifikuje kao samostalan entitet (1947), da bi u 9-oj
reviziji došlo do transformacije fobične neuroze u fobična stanja, a u 10-oj reviziji fobija
dobija svoj definitivni oblik.

AGORAFOBIJA

Agorafobija je najčešći i najznačajniji oblik fobičnog stanja i karakteriše se

postojanjem stalnog, intenzivnog ili paničnog straha od javnih mesta i mesta sa kojih se
teško može brzo ukloniti ili mesta na kojima je dobijanje medicinske pomoći veoma
otežano (ulice, trgovi, mostovi, tuneli, autoputevi, postaju mesta koja zaplašuju i na
kojima se mogu javiti napadi straha ili panike) Isti je slučaj i sa velikim zatvorenim
prostorima (robne kuće, pozrišne, bioskopske, koncertne dvorane, prodavnice ).
Posebnost poremećaja čini i postojanje intenzivnog straha od vožnje javnim
saobraćajnim sredstvima.
U razvijenom obliku, agorafobiju karakterišu napadi panike, strah od straha i
ponašanje izbegavanja. Pokretljivost i aktivnost obolelih osoba se značajno smanjuje,
osobe se povlače, zatvaraju se u svoj stan, iz kog nekad ne izlaze čak i godinama. U
najtežim slučajevima se vezuju za krevet.
Veoma često ispoljavaju klaustrofobične smetnje : strah od lifta, malih, mračnih,
skučenih prostorija punih nameštaja, ili strah od putovanja do udaljenih mesta.
Osnovne simptome često prate i opšti strah, telesni simptomi straha, socijalne
fobije i drugi fobijski strahovi, depersonalizacija i derealizacija, opsesivni i
hipohondrični fenomeni i depresivno raspoloženje.
Posebna organizacija ili poremećaj ličnosti uvek prate agorafobiju i predstavljaju
glavni preduslov za njen nastanak i razvoj. Reč je o postojanju anksiozno-fobične
strukture ličnosti i njenih varijacija ispoljenih kao pasivno-zavisna, anksiozna
(izbegavajuća), histrionična, narcistička i borderline ličnost.
Još jednu od specifičnosti agorafobije predstavlja potreba da uza sebe imaju osobu od
poverenja.
Epidemiologija

22
Istraživanje ECA studije ukazuje na zastupljenost ovog poremećaja od 2.7-5.8%.
Pol Češća je kod žena 3:1
Godine početka Prvi zamah dešava se oko 18, drugi oko 30.godine, prosečno oko 24, tj.
oko 28.godine.
Bračno stanje Oboleli su uglavnom u braku i ne retko i partner ispoljava isti poremećaj.
Radni status Osiromašenje radne sposobnosti i kapaciteta za rad je veoma izraženo.
Osiromašenja Radi se o oboljenju koje dovodi do pada kvaliteta življenja.
Smrtnost Najnovija istraživanja ukazuju na povišen stepen smrtnosti zbog razvoja
sekundarne depresije i alkoholizma, takodje je povećana stopa samoubistva, dok je kod
muškaraca povećan rizik od KVS oboljenja.
Etiologija
Postoji širok spektar teorija, jer etiologija nije dovoljno poznata da bi se moglo
izdefinisati jedinstveno i opšteprihvaćeno objašnjenje porekla agorafobije.
Psihoanalitičke teorije
Frojd je još 1895. u okviru odredjenja neuroze straha pisao o odredjenim specifičnostima
fobičnih strahova, smatrajući da ovaj strah, kao signal Ega ima posebne karakteristike.
Fobični strah upozorava na postojanje opasnosti od narušavanja psihičke ravnoteže zbog
provale u svest zabranjenih nagonskih impulsa koji su u vezi sa Edipalnim stupnjem u
psihoseksualnom razvoju. Kada se u Egu javi strah (zbog unutrašnjih opasnosti iz Ida) a
osoba nije u stanju da se suoči sa njom i razreši je, dolazi do inhibicije Ega ili životnih
aktivnosti , koje se posledično smanjuju i redukuju. U takvim okolnostima Ego aktivira
mehanizme odbrane i putem njih okreće unutrašnju opasnost put spolja- prema
situacijama, objektima i aktivnostima od kojih osoba počinje da oseća fobijski strah.
U dinamici fobija veza izmedju situacije koja izaziva strah i konflikta je skrivena.
Nema više straha od seksualnih, već samo od seksualizovanih situacija, koje za osobu
imaju nesvesno značenje, simbolički predstavljaju ili iskušenje ili kaznu.
Šire posmatrano, Frojd je fobije najuže povezivao sa psihoseksualnim razvojem,
Edipovim kompleksom, strahom od kastracije i uretralnom erotikom.
Kada dete vidi seksualni čin svojih roditelja ono doživi traumatsko iskustvo, jer ga
povezuje sa opasnošću ili sadističkim aktom zlostavljanja, koje ima značenje kastracije.
Sa duge strane, uretralna erotika je čest dinamički sadržaj kastracionog kompleksa.
Zastoj libida na ovom stupnju razvoja dovodi do oblikovanja uretralnog karaktera, koji se
karakteriše: ambicioznošću, potrebom za isticanjem i dominacijom.
Frojdovo učenje je osvetlilo još neke momente od značaja za razvoj fobija u odraslom
periodu :
 Ometen proces poistovećivanja sa osobom istog pola
 Kontinuirano rivalstvo medju braćom i sestrama, uz nedovoljnu podršku od
strane roditelja
 Strah od gubitka ljubavi majke i drugih odraslih
Dinamika nastanka fobijskog straha Kada Ego koji ocenjuje opasnost upozorava da
odredjena nagonska akcija može dovesti do kastracije ili gubitka ljubavi, javlja se strah
kao signal ili upozorenje. Ali, kod fobija upozorenje ne uspeva , jer strah regredira na
oblik napada straha ili panični strah, pa umesto da upozori na postojeću opasnost od
traume, on je sam izaziva. Neuspeh Ega se objašnjava postojanjem velike unutrašnje
napetosti i osećanja blokade, što stvara podložnost za reagovanje strahom.
Za nastanak fobije straha značajni su sledeći mehanizmi odbrane:

23
Potiskivanje je osnovni mehanizam odbrane i povezan je sa pozitivnim i negativnim
Edipalnim željama, a njegov efekat je konflikt i pojava straha od kastracije, kao tipična
forma straha za sve oblike fobija. Ovaj mehanizam je kod fobija neuspešan.
Premeštanje je najvažniji mehanizam odbrane kod fobija i predstavlja preobraćanje
unutrašnje opasnosti u opasnost spoljašnje prirode.
Izolacija ima posebno značenje kod fobija, jer se strah nastao zbog postojanja
intrapsihičkih konflikata, fokusira i striktno povezuje za odredjene situacije, predmete,
delatnost i funkciju organizma. Fobijski simptom je oličenje ove odbrane, jer izoluje
strah. Tako izolovan strah se eksternalizuje i izbacuje upolje mehanizmom projekcije.
Regresija je zajednički činilac svih fobija. Fobije nastaju kao posledica aktuelizacije
intrapsihičkih konflikata povezanih sa preedipalnim i edipalnim stupnjem u
psihoseksualnom razvoju.
Na osnovu dubine regresije Frojd je razlikovao dve vrste fobija:
 Obične (duboka regresija na preedipalni stupanj, blizu ocd)
 Specifične (regresija na edipalni nivo, bliže histerije)
Glavne fiksaciono regresivne tačke kod fobije su povezane sa falusnom fazom, tj. sa
edipovskim željama i strahom od kastracije, koje mogu dobiti i pregenitalne
karakteristike.
Formiranje simptoma kao mehanizam odbrane, specifičan je i karakterističan kod fobija.
Ego se rešava straha mehanizmom projekcije udružene sa simbolizacijom i
kondenzacijom. Intrapsihički konflikt se projektuje u spoljašnji objekat ili situaciju koja
se kasnije izbegava. Tako fobična osoba nagonski podsticaj više ne doživljava kao svoj,
već kao nešto nepredvidjeno što dolazi iz spoljašnje sredine. Podsticaj se dalje,
pomeranjem preobraća na drugu situaciju razlličitu od izvorne i veže za nju putem
simboličkih asocijacija.
Dalja razrada Frojdovih ideja stavila je poseban akcenat na pregenitalni stupanj ,
agresiju i odbranu od nje, strah od smrti, masturbaciju, prostituciju,
homoseksualizam, promiskuitet.
Helen Dojč smatrala je da su fobije topografski bliže opsesijama nego histeriji, da su
prebojene sadističko-agresivnim impulsima, kao i da medju obolelim postoje osobe koje
ispoljavaju histerični karakter. Superego se ovde ponaša kao stariji i dovodi Ego u
opasne situacije, ali nije tako nepomirljiv kao kod opsesija.
Po Dojčovoj, potreba za pratiocem je potreba za nesvesno omraženim roditeljem.
Činjenica da ta osoba korača pored nje, zdrava i čitava, dokazuje mu da je nije ubio.
Pratioc na površnom nivou, zaštićuje osobu od iskušenja, svojim prisustvom on nadzire i
donosi olakšanje.
Franz Aleksander Po njemu fobija nastaje zbog neuspeha u funkcionisanju Ega pri
savladjivanju problema vezanih za prilagodjavanje uslovima okoline. Taj proces se
odigrava u tri faze:
1. neuspeh u životu i gubitak inicijative
2. regresija na Edipov kompleks i rivalitet sa braćom i sestrama (kada se javlja strah
i osećaj krivice)
3. odustajanje od samopotvrdjivanja i njegova zamena zavisnošću
Po njemu, glavni impulsi koji pokreću fobični proces su agresivno-destruktivni, retko
seksualni. Radi se o reakciji besa na neuspeh koji izaziva strah od kastracije.

24
Melita Sperling Po njoj fobije predstavljaju strah koji je sex prirode . Ona posebno ističe
važnost preedipalnog stupnja. U tom periodu strah od razdvajanja dostiže kavlitativno
drugačiji nivo u funkcionisanju motornog sistema koji omogućava detetu da se i fizički
odvoji od objekta. Medjutim, ako se konflikti iz oralnog stadijuma ne razreše, cveta
pasivnost, neodlučnost, zavisnost i strah od pasivnog odvajanja od objekta, što stvara
uslove za kasniji nastanak fobija.
Sperlingova ističe i karakterističnu organizaciju Ega koja je primitivna, ambivalentan
odnos prema majci, i ulogu specifičnih mehanizama odbrane:negaciju,
eksternalizaciju, projekciju, pomeranje i rascep (splliting).
Salzman ističe da je glavni uslov za nastanak fobije postojanje opsesivnog karaktera
i strah obolelog da će izgubiti kontrolu nad svojim impulsima.
Najzad, mnogi autori smatraju da fobije treba posmatrati kroz prizmu psihološke dobiti
od bolesti.
Bihejvioralne teorije
Po principima teorije učenja, fobije su uslovljene reakcije straha.
Teorija o traumatskom uslovljavanju straha Wolpe, Eysenck, Rachman
Premorbidne crte ličnosti:zavisnost, emocionalna nezrelost, već ispoljen strah u
detinjstvu.
Po ovoj teoriji razvoj agorafobije bi se mogao objasniti na sledeći način:
Osoba koja razvija agorafobiju je primarno doživela neko bolno iskustvo daleko od kuće,
na javnom mestu, u masi ljudi . Bolno iskustvo je najčešće vezano za zdravstveno stanje i
doživljaj: lupanja srca, osećaj gušenja, naglo nastale malaksalosti, vrtoglavice.
Ovako doživljena nelagodnost uslovljava razvoj intenzivnog straha i u svim sličnim
situacijama, a kasnije i pri pomisli na njih (stah od straha). Ova neprijatna doživljavanja
motivišu obolelog da nadje način kako da ih izbegne. Ponašanje koje optimalno ispunjava
ove uslove jeste povratak kući – to je ponašanje izbegavanja. Pošto uspešno redukuje
strah, ponašanje izbegavanja se pozitivno potkrepljuje, ustaljuje se i postaje osnovni
psihopatološki sadržaj.
Teorija nagona ili dva činioca Po ovoj teoriji strah je sekundarni nagon i sekundarni
potkrepljivač (Mowrer i Miller). Osnovna postavka je da je strah uslovljena reakcija na
bol i da ima snagu i nagona i potkrepljivača. Neutralni stimulusi povezani sa bolnim ili
ugrožavajućim dobijaju snagu proizvodjača straha.
Kognitivne teorije
Nastanak straha i fobija objašnjavaju na osnovu pogrešno konceptualizovanih
saznajnih procesa. Osnovna premisa je da strah ne uzrokuje odredjena situacija ili
dogadjaj sam po sebi već njihova pogrešna interpretacija. Osoba sklona strahovanju
doživljavaće opasnost i kad ona realno ne postoji ili će datu situaciju nerealno
procenjivati, smatrajući je opasnom. Pretpostavlja se da su opažanje i interpretacija
opasnosti ugavnom povezani sa mogućim doživljavanjima neke vrste gubitka, povrede,
bolesti ili smrti.
Beck navodi četiri osnovne pogreške u saznajnim procesima osoba u strahu:
1. procenjivanja mogućnosti da će doći do stanja opasnosti
2. precenjivanje stepena opasnosti
3. potcenjivanje sopstvenih mogućnosti snalaženja u toj situaciji
4. potcenjivanje moguće pomoći od strane drugih

25
 Kod agora fobije saznajni simptomi mogu da budu mnogo intenzivniji i da dovedu
do inhibicije pojedinih kognitivnih funkcija posebno u domenu zaključivanja,
prisećanja i predvidjanja budućnosti. Takodje je moguć i razvoj novih simptoma
depersonalizacije i derealizacije.
Kognitivne teorije takodje poentiraju i osećaj bespomoćnosti, za koji se pretpostavlja
da nastaje kao rezultat pogrešnih interpretacija niza telesnih senzacija:
 lupanje srca –infarkt
 senzacije u udovima – moždani udar
 promene psy funkcionisanja – početak ludila
 vrtoglavica – koma i smrt
 teškoće u disanju – ugušenje i smrt
 osećaj gubitka kontrole nad unutrašnji senzacijama- razvoj ludila,
antisocijalnog ponašanja
Teorije o porodičnim i bračno-partnerskim odnosima
Razvoj agorafobičnog ponašanja uslovljavaju ili pospešuju zatvorene ,
nekomunikativne porodice, koje potenciraju neispoljavanje ili potiskivanje emocionalne
ekspresije, porodice koje prezaštićuju svoje članove i uče ih da izbegavaju rešavanje
životnih problema. U takvim porodicama ugl. caruje nemir i nesloga, a čest je i slučaj
izmena roditeljskih uloga što je predispozicija za nastanak agorafobije (otac je pasivan,
tih, povučen, kontinuirano izbegava roditeljske obaveze, te dobija beznačajnu ulogu u
porodičnoj hijerarhiji; majka je dominantna, prezaštićujuća, želi i voli da se pita o svemu,
guši inicijativu, samostalnost i osećanje lične slobode kod dece).
Partnersko-bračni odnos često dobija etiološku suštinu. Po pravilu je neskladan,
ograničavajući i osiromašujući, neretko patogen i destruktivan. Buduća agorafobična
osoba bira partnera koji poseduje osobine koje ona nema (razvijenu i ispoljenu
odgovornost, nezavisnost, inicijativu u rešavanju životnih problema).
Nerešene probleme iz primarne porodice agorafobična osoba prenosi na svog partnera,
očekujući da ih on reši. Ali, to se ne dešava jer partner nije snažna ličnost; on uglavnom
ima iste ili slične tegobe, ali ih je poricao ili prikrivao. Agorafobične žene biraju partnera
koji bi trebao da preuzme ulogu roditelja. Često su ti partneri neelastične i rigidne osobe
što može imponovati kao stabilnost i snaga. Neretko su oni negativistični, skloni
eksplozivnim, ljutitim reakcijama, ljubomori, anksiozni , ili kompulzivni sa izraženom
težnjom ka povlačenju (često impotentni).
Agorafobični muškarci se vezuju za žene koje podsećaju na njihove obožavane majke, ali
ih one ne podržavaju kao majke, već uglavnom sputavaju.
Biološke teorije
Zasnivaju se na analizi neuroanatomskih, genetičkih, neurofizioloških,
psihofizioloških i psihoendokrinoloških parametara.
Neuroanatomska osnova Gorman i saradnici smatraju da se nastanak paničnog
poremećaja sa agorafobijom nastaje kao posledica ekscitacije tri neuroanatomske oblasti:
moždanog stablja, limbičkog režnja i prefrontalnog dela kore velikog mozga.
Napadi panike se mogu dovesti u vezu sa moždanim stablom i neuronskim
pražnjenjem u locus coerulesusu (noradrenergički centar), zatim na nivou hemoreceptora
u produženoj moždini i SER neuronima raphae dorsalis u srednjem mozgu.
Pretpostavlja se da kod obolelih postoji genetska predispozicija za lako razdraženje
pomenutih neuroanatomskih struktura.

26
Strah od straha se povezuje sa limbičkim režnjem koji je centar za mnoga osećanja
posebno za bes, uzbudjenje i strah.
Ponašanje izbegavanja se povezuje sa prefronteksom kore velikog mozga. Model po
kom dolazi do ovakvog ponašanja ima sledeći redosled:
 doživljavanje napada panike dovodi do pražnjenja u moždanom stablu
 ova pražnjenja se prenose u više kortikalne centre (odgovorne za učenje i složena
osećanja)
 u tim strukturama se napad panike doživljava kao neprijatan, ili čak po život
opasan događaj
 pacijent situaciju procenjuje kao opasnu ili ugrožavajuću
 ovo uverenje podržava i podstiče doživljavanje straha od straha izazvanog
pražnjenjem u limbičkom režnju, sa kojim se uspostavlja recipročna veza
 ova veza omogućava održavanje ponašanja izbegavanja
 pored pomenute, ostvaruje se i veza izmedju prefronteksa i moždanog stabla
Genetičke teorije Agorafobija se smatra porodičnim oboljenjem, konkordanca kod
monozigotnih blizanaca iznosi 31%. Najverovatnija je transmisija po modelu
dominantnog gena, mada ni model poligenskog nasledjivanja nije definitivno
odbačen.
Psihoendokrinologija Istraživanja etiologije agorafobije iz ugla psihoendokrinologije su
usmerena na utvrdjivanje mehanizama aktivnosti dveju osovina:
1. hipotalamo-pituitarno-adrenalne
2. hipotalamo-hipofizno-tireoidne

Klinička slika
Agorafobija je složen i kompleksan psihički poremećaj. U postojećoj klasifikaciji
opisana su dva entiteta:
1. agorafobija sa paničnim poremećajem
2. agorafobija bez paničnog poremećaja
Medjutim, klinička praksa pokazala da je ispoljavanje ovog poremećaja mnogo
složenije, posebno ako se u obzir uzmu - postojanje komorbiditeta i kliničke
komplikacije.
Početak Oboleli od ranog detinjstva ispoljavaju karakteristične osobine: preosetljivost,
strašljivost, eneureza, noćne more, odbijanje da idu u školu, strah od razdvajanja
od roditelja, čežnja za kućom. Izraženi i specifični simptomi agorafobije počinju da se
javljaju izmedju 18-30. godine. Tipičan početak je postepeno javljanje nespecifičnih
simptoma u trajanju od više meseci, pa i godina, pre definitivnog ispoljavanja oboljenja.
Redje može početi naglo i neočekivano.
Precipitirajući činioci U najvećem broju slučajeva nastanak poremećaja se može
povezati sa nekim dogadjajem ili situacijom iz života. Ti su dogadjaji poslednja kap u
prepunoj čaši koji dovode do karakterističnog ispoljavanja agorafobije.
Razvijena klinička slika
Oboleli doživljava napade panike, strah od straha i ponašanje izbegavanja i druge
karakteristične simptome i oblike ponašanja.
Napad panike je posebno emocionalno iskustvo, jedno od najmučnijih. To je
provala intenzivnog straha ili užasa praćenog osećajem vitalne ugroženosti i pretnje smrti
(zemljotres, udar struje, stanje potpune bespomoćnosti). Traje uglavnom nekoliko minuta

27
(redje sati), ima tendenciju ponavljanja i ustaljivanja. Oboleli ne može da razume svoje
stanje, smatrajući da su se razboleli od teške, po život opasne bolesti, da gube kontrolu
nad sobom i počinju da „lude“.
Napad panike prate brojni psihički, telesni i ponašajni simptomi.
Psihički : intenzivan strah od smrti zbog infarkta miokarda ili mozga, ili pak ugušenja.
Dramatizacija i veoma neprijatni hipohondrijski, opsesivni, depersonalizacioni i
derealizacioni fenomeni doprinose osećanju gubitka kontrole i strahu od ludila.
Telesni: kardiovaskularna simptomatologija najčešće.
Specifični oblici ponašanja: psihomotorna uznemirenost, do ekstremne agitacije, apel
ponašanje, ponašanje privlačenja.
Klinička slika izmedju napada panike Napadi panike traju odredjeno vreme, lagano se
proredjuju i nestaju, dolazi do ispoljavanja drugih psihopatoloških sadržaja, posebnih
oblika strahovanja i specifičnih oblika ponašanja koji podsećaju na sliku generalizovanog
anksioznog poremećaja.
Preokupiranost strahom je osnovno osećanje izmedju napada panike. Ovaj strah je manje
dramatičan, ali ne i manje nelagodan. I uvek postoji opasnost od razbuktavanja do nivoa
panike.
Osobe koje doživljavaju opšti strah saopštavaju da su potpuno paralizovane,
bespomoćne, obeshrabrene, da ne vladaju životnom situacijom. Postaju povišeno
nesigurne, oprezne , sumnjičave, ne uspevaju da se organizuju i realizuju neke od
životnih ciljeva. Nivo samoprocene i samovrednovanja je izuzetno nizak , tako da su
uvek spremni da o sebi govore izuzetno ružno.
Slobodno lebdeći strah (nejasno doživljavanje straha kao da osobu strah
preplavljuje, a ona pri tome ne zna odakle strah dolazi) i strašljivo iščekivanje (oboleli
je obuzet strepnjom da će se nešto loše dogoditi; a strah je mučan, neprijatan, parališući)
su dva tipična doživljaja straha izmedju napada panike.
Osećanje psihičke i telesne napetosti su česti simptomi izmedju napada panike.
Psihička napetost je osećaj svesnosti da postoji odredjena opasnost, ali nije povezan sa
doživljavanjem nesreće. Pacijent oseća nelagodnost, unutrašnji pritisak, čini se kao da će
se raspasti, te da im neka kugla iznutra pritiska grudi.
Telesna napetost se ispoljava kao zategnutost mišića ( vrat, potiljak, ramena, grudi –
može dovesti do glavobolje, stezanja u grudima, teškoća u disanju) , pa i celokupnog
organizma.
Strah od straha ili anticipatorni strah se javlja kao posledica doživljenih napada panike i
osećaja bespomoćnosti. Oboleli razvija strah zbog predvidjanja da se napad panike može
ponovo javiti. U osnovi leži osećaj bespomoćnosti.
Ponašanje izbegavanja može biti aktivno, kada osoba beži iz opasne situacije, i pasivno,
kada dolazi do inhibicije reakcija i ponašanja obolele osobe. Razvija se postepeno. Prvo
se izbegavaju mesta i situacije gde je oboleli doživeo prve smetnje, zatim se izbegava sve
veći broj mestai situacija i na kraju to postaje glavni oblik ponašanja. Ovo ponašanje
sprečava razvoj straha, ali dovodi do osiromašenja i pada kvaliteta življenja. Život se
svodi na boravak u kući i relacije kuća-posao-kuća, pa čak i stalno ležanje u krevetu.
Specifični oblici straha karakterišu razvijenu kliničku sliku: strah da bude sam, strah od
putovanja, kupanja u kadi, odlaska kod frizera, od čekanja uopšte, u redu, od vožnje
liftom, avionom, strah da ostanu sami u kući.
Oboleli su najčešće depresivnog raspoloženja, što je povremeno vrlo izraženo.

28
 Najzad, važnu karakteristiku čini i potreba da se ima stalni pratilac, uglavnom
jedna stalna bliska osoba, sa kojom je oboleli razvio odnos emocionalne vezanosti, pun
poverenja i nežnosti, ili pak sa druge strane, veoma agresivan.
Kliničke karakteristike agorafobičnih pacijenata su: stidljivost, strašljivost, stalna
napetost, preosteljivost, nezrelost, nestabilnost, introverzija, osećaj nesigurnosti i
inferiornosti, zavisnost, pasivnost, laka uzbudljivost, uveličavanje teškoća, stalno
predosećanje nesreće, osetljivost na kritike drugih, neodlučnost, ambivalencija,
nesposobnost za uvid, izbegavanje da se prihvati odgovornost, predispozicija za
telesne bolesti, savesnost, visoka skrupuloznost.
Pojedini autori smatraju da su ovakve osobe nesposobne da odgovore na zahteve
okoline, pa se zato brane ponašanjem koje je stalni poziv u pomoć. Drugi ističu da su
ansiozno-fobične osobe u detinjstvu i mladosti preterano izbegavale životne teškoće.
Ovakav oblik ponašanja ima korene u razvijenom osećanju zavisnosti.
Komorbiditet sa poremećajima ličnosti nije redak; uglavnom sa histrioničnim,
anksioznim ili izbegavajućim, pasivno zavisnim, narcističkim, mazohističkim i borderline
poremećajem ličnosti.
Kliničke komplikacije depresija, alkoholizam, zloupotreba PAS, neretko i telesna
oboljenja.

Dijagnoza
Kriterijumi:
a. psihološki ili vegetativni simptomi primarno ispoljeni, u odnosu na SI i opsesivne
misli
b. strah ograničen na najmanje dva od sledećih situacija: gužve, javna mesta,
putovanje od kuće, putovanje bez druge osobe
c. izbegavanje situacija koje izazivaju strah
Diferencijalna dijagnoza : depresija, alkoholizam, druga stanja straha, OK neuroze,
hipohondrijaza, PL, manipulativna ponašanja praćena zavisnošću od lekova i droga.

Tok i prognoza
Agorafobija je hronično oboljenje sa tendencijom dugog trajanja; neposredno ne
ugrožava život obolelog, ali značajno ga osiromašuje.

Lečenje
Predstavlja veoma složen proces, optimalni rezultati se postižu primenom
integrativnog modela lečenja (začetnik Popler, 1977.g. – BASIC ID) koji se sastoji u
pragmatičnoj sukcesivnoj i ili uporednoj primeni različitih oblika psihoterapije i lekova.
Integrativni model po Eriću:
Početna faza
Uspostavljanje kvalitetnog odnosa sa obolelim
Umirenje
Definisanje tj. redefinisanje psihopatološkog sadržaja
Središnja faza
Bihejvior terapija-kognitivna terapija-dalja primena lekova
Završna faza
Psihoanalitička psihoterapija, partnersko-bračna th

29
Dalja primena lekova, praćenje
Završna procena uspešnosti terapije

SOCIJALNA FOBIJA
Definicija
Socijalna fobija je oblik stanja straha koji se karakteriše postojanjem stalnog,
intenzivnog i nelogičnog straha izazvanog stavovima, pojavom i ponašanjem drugih ljudi,
koji mogu osobu ispitivački da posmatraju, da je ponize ili povrede, ili , pak u čijem će
prisustvu ona učiniti nešto nepristojno ili neprijatno.
Oboleli doživljavaju strah kada treba da jedu, piju ili hodaju pred drugima ili budu u
centru pažnje; kada misle da će ispasti smešni, neinteligentni ili neobrazovani; kada treba
da ostvare kontakt sa osobom suprotnog pola ili autoritetom; kada treba da polažu ispit;
kada treba da pevaju, recituju, sviraju, glume pred publikom; kada misle da ih drugi
kritički procenjuju ; kada osećaju da će pred drugima da pocrvene; kada se previše brinu
za svoj izgled.
Ovako doživljen strah goni obolele da izbegavaju ove situacije i aktivnosti što
dovodi do razvoja ponašanja izbegavanja. Oboleli oseća da je njihov strah bezrazložan i
nelogičan , ali ne nalaze način da mu se suprotstave.
Socijalna fobija se ispoljava na dva načina: kao fokalna ili diskretna, kada je
povezana samo sa jednim oblikom straha i kao difuzna, koju karakteriše skup socijalnih
strahova.
Precizno odredjenje sadržaja i obima socijalne fobije uključujuje i sledeće pojmove:
stidljivost, nedostatak socijalnih veština, socijalna disfunkcionalnost, težnja ka
usamljivanju i izolaciji.
Epidemiologija
Studije ukazuju na značajnu razliku u zastupljenosti fobija koja je u zapadnoj
kulturi znatno viša, što bi se moglo objasniti kulturnim razlikama u shvatanju socijalnog
straha.
Pol Mada se dugo mislilo da je češća kod osoba muškog pola, najnovija istraživanja
pokazuju da se ona češće javlja kod žena.
Godine početka su preadolescencija i adolescencija . Raniji početak, pre 10-te godine je
zabeležen u 40% slučajeva. U 95% slučajeva početak je pre i oko dvadesete godine
(izmedju 13 i 26.te godine).
Bračno stanje češće neoženjeni tj, neudate.
Stepen obrazovanja Različita istraživanja su došla do različitih rezultata.
Suicidalnost Kod sociofobičnih pacijenata postoji povišen rizik od suicida.
Osiromašenje visoko izraženo
Etiologija
Klasična psihoanalitička teorija
hFrojd se nije previše bavio socijalnim strahom, ali ga je povezivao sa sa
funkcijom superega i stidom, specifičnim osećanjem koje potiče od obrazaca primitivnih
refleksa, slično osećaju krivice. Vezu socijalnog straha sa superegom razradili su njegovi
sledbenici, determinišući dva oblika: autonoman i heteronoman.
Heteronomni strah nastaje kao proizvod vaspitanja dece bez ustaljenih normi,
nedosledno, uz prisutnu neodlučnost vaspitača. Takav superego ne zahteva od Ega da se
ponaša na odgovarajući način, već u skladu sa onim što se od njega očekuje. U takvim

30
okolnostima, deca nisu u stanju predvideti koje ponašanje će im doneti naklonost
roditelja, odbijaju da razlikuju dobro od rdjavog ponašanja i tako se prilagodjavaju
trenutnim zahtevima. Na ovaj način se formira patološka struktura superega.
Fenihel 1946. definisao socijalni strah kao kao svestan strah koji je u povezan sa
kritikom, proganjanjem i kaznom.Obolela osoba pridaje preveliki značaj reakcijama
okoline i odnosima sa drugim ljudima. Fenihel podvlači da socijalni strah ima logičnu
komponentu . Psihički zdrava osoba predvidja kako će okolina da reaguje i teži da
reakcije superega zameni prikladnijim. Istovremeno, ona razvija novu logičku projekciju
superega u spoljašnji svet. Stoga je logična komponenta socijalnog straha, uvek
normalna. Odstupanja od normalnog nastaju onda kada je osoba nesposobna da
predvidja reakcije i ponašanja drugih iz okoline, zbog čega pomračuje sve objektne
relacije.
Topografski, Fenihel je socijalni strah je locirao izmedju straha od kastracije ili gubitka
ljubavi , sa jedne i rdjave savesti odraslih, sa druge strane. To bi značilo da je socijalni
strah razvojni fenomen koji je u najužoj vezi sa: stidom, oralnošću i dominacijom,
egzibicionizmom i uretralnim erotizmom, ambivalencijom i agresivnošću i najzad,
patološkom strukturom Superega.
Savremene psihodinamske teorije
Psihoanaliza nikada nije socijalni strah posmatrala kao interpersonalni i društveni
problem. Bolwby je pošao od postavke da su ljudi u osnovi društvena bića i po njemu, i
novorodjenče poseduje biološku obdarenost za razvoj niza ponašanja koja olakšavaju
vezivanje u cilju olakšavanja preživljavanja.
Suština ove teorije svodi se na tvrdnju da se iskustvo sa zaštitnikom iz ranog
detinjstva internalizuje u obliku objektnih odnosa ili interpersonalnih shema. Kvalitet i
postojanost ranih odnosa formira jezgro kasnijih objektnih odnosa. Poremećaj objektnih
odnosa može da uslovi povišenu ranjivost i spremnost za reagovanje strepnjom i strahom.
Savremeni autori dinamske orjentacije Cloitre i Shear u teoriji nazvanoj
odbrana/sigurnost iznose postavku da socijalni strah nastaje kada dva biološka i
komplementarna sistema u funkciji preživljavanja, sistem odbrane i sistem sigurnosti, ne
funkcionišu skladno i efikasno. Socijalno anksiozna osoba preterano aktivira sistem
odbrane, a nedovoljno koristi sistem sigurnosti.
Kognitivno-bihevioralne teorije
Nastanak socijalnog straha objašnjavaju ranim traumatskim iskustvom u
socijalnim situacijama ; javnom nastupanju; nedostatkom socijalnih veština; pogrešnim
saznajnim procesima; specifičnim naslednim činiocima.
Teorije uslovljavanja po ovoj teoriji, različiti predmeti i situacije mogu da steknu
sposobnost da izazovu strah udruživanjem sa nekim bolnim dogadjajem.
Hipoteze o nedostatku socijalnih veština Po ovoj teoriji, neuspeh u ostvarivanju
pozitivnih učinaka u socijalnim situacijama povlači za sobom negativne procene od
strane drugih i posledični doživljaj neprijatnosti i straha.
Teorije socijalnog učenja po kojoj se učenje ne odvija toliko kroz direktno sparivanje
nadražaja sa izvesnim negativnim posledicama već preko uzora ili učenja posmatranjem.
Kognitivne teorije sugerišu da socijalna fobija ima jednu kognitivnu komponentu, strah
od negativne procene, koja je centralni etiološki činilac.
Beck smatra da oboleli od socijalne fobije doživljavaju strah zato što se drže pogrešnih
uverenja ili disfunkcionalnih pretpostavki. Do ovih pogrešnih saznanja oni su došli kroz

31
interakcije sa averzivnim dogadjajima, nedostatka socijalnih veština i stavova koji nisu
prilagodjeni okolnostima iz realnosti.
Teorije o porodičnim odnosima u kojima je odnos roditelji/deca ; zapostavljena ili
prezaštićena deca ; hladni, odbacujući roditelji , ali i prezaštićujući, posebno majka.
Takodje su značajni obrasci ponašanja u porodičnoj sredini: zatvorenost, stroga
hijerarhija, nepodržavanje mladih u donošenju odluka i prilikom javnih nastupa, što
dovodi do socijalnog straha, povlačenja i nekad prave izolacije.
Biološki modeli
1. Naslednost
 Studije porodica
 Studije na blizancima
2. Neurobiologija
 Bihemijska
 Psihoendokrinološka istraživanja

Klinička slika
Može biti veoma raznovrsna. Osnovni sadržaj čini strah koji ima fobična svojstva
i karakteriše se subjektivnim, telesnim i ponašajnim simptomima. Subjektivno, oboleli
svesno doživljava strah kada ostvaruje kontakt sa drugim ljudima u okviru različitih
socijalnih situacija.
Telesne manifestacije: lupanje srca, drhtanje, znojenje, crvenjenje, što je posledica
hiperaktivnosti autonomnog nervnog sistema.
Bihevioralno: izbegavanje kao posledica straha od straha, što vodi usamljivanju i
izolaciji.
Socijalnu fobiju karakteriše posebna organizacija ličnosti:stidljivost, povučenost,
nesigurnost, stalno nezadovoljstvo sobom, nesigurnost, nisko samovrednovanje.
Opšte socijalne fobije
U ovu grupu spadaju:
 Ekstramna socijalna stidljivost podrazumeva stidljivost i nedostatak
samopouzdanja u raznim socijalnim situacijama, što je uzrok osiromašenja
kvaliteta života
 Strah od ljudi predstavlja intenzivan strah od kontakta sa drugim ljudima
praćen razvojem ponašanja izbegavanja
 Strah od osoba suprotnog pola je varijetet straha od ljudi; češći kod osoba
muškog pola;
Strah od gubitka kontrole
Ovde se radi o strahu od gubitka kontrole, posebno telesne, čest je simptom u
okviru reagovanja strahom uopšte. Najčešći oblici ovog straha povezani su sa: gubitkom
svesti i padom na ulici, telesnom slabošću, mukom i povraćanjem pred drugima,
gubitkom kontrole nad fiziološkim radnjama (mokrenje, defekacija) , naročito u
situacijama koje su neprilične.
Strah od pogleda i kritičke procene
Ovo je jedan od osnovnih strahova i veruje se da je urodjen oblik straha. Strah
potiče od saznanja da je osoba otkrivena, odnosno da drugi prodire u njenu fizičku
intimu.
Strah od javnog nastupa

32
 Predstavlja strah velikog intenziteta u situaciji (ili pri pomisli na takve situacije)
u kojoj osoba biva kritički procenjivana od strane drugih osoba.
Strah od crvenjenja
Predstavlja varijetet opšte socijalne stidljivosti i česta je kod mladjih osoba oba
pola. Obolela osoba crveni i u banalnim situacijama, kada je izložena pogledima drugih
ljudi. Pri tome, osoba se ne plaši samog crvenjenja , već efekata koje ono proizvodi na
druge osobe, zbog čega se oseća nelagodno, napeto i rado bi pobegla iz takve situacije.
Ovaj oblik straha se retko javlja izolovano. Uglavnom je u sklopu: morbidne stidljivosti,
straha od samog sebe, osećaja inferiornosti i krivice, kod narcističke ili paranoidno
organizovane ličnosti.
Strah da izgled tela nije u redu
Ovaj oblik straha može dobiti oblik socijalne fobije kada ga je teško razlikovati
od dismorfofobije. Ove osobe strahuju da su previše debele, mršave, brinu zbog izgleda
svog nosa, ušiju , ćelavosti, veličine grudi, nogu, maljavosti...
Stah od otkrivanja sopstvene inferiornosti
Povezuje se sa strahom od jedenja , pijenja, govorenja , pisanja, telefoniranja
pred drugim osobama.
Strah od ispita
U vezi je sa opštom socijalnom stidljivošću i socijalnim strahom od otkrivanja
sopstvene inferiornosti.
Strah od pozornice ili javnog nastupa umetnika
Može biti praćen telesnim simptomima.
Komorbiditet i komplikacije
 Panični poremećaj, agorafobija, specifične fobije
 Poremećaji ličnosti : anksiozni, izbegavajući, paranoidni, shizoidni
 Bolesti zavisnosti: alkoholizam, zloupotreba PAS
 Velika depresija
Dijagnoza
a. Psihološki, bihejvioralni ili vegetativni simptomi moraju da budu
primarne manifestacije straha
b. Strah mora da bude ograničen na posebne socijalne situacije
c. Izbegavanje fobične situacije mora da bude izražena odlika
 Uključuje se antropofobija i socijalna neuroza
Tok i prognoza
Početak je tipičan i povezuje se sa preadolescencijom i adolescencijom.
Karakteristični simptomi i oblici ponašanja se postepeno ispoljavaju i ustaljuju, sa
tendencijom da dugo traju i postanu hronični, bez spontanih poboljšanja ili oporavaka.
Varijante toka socijalne fobije:
 Stalno isti 43.6%
 Stalno pogoršavajući 10.3%
 Fluktuirajući 25.6%
 Fazični 20.5%
 Poboljšavajući 0%
Prognoza je nepovoljna, naročito u situacijama kada se razviju komorbidni poremećaji i
komplikacije.
Lečenje

33
 Do sada nije izgradjen jedinstven terapijski pristup u lečenju.

SPECIFIČNA FOBIJA

Definicija
Poznato je da veliki procenat tzv. normalne populacije ima strah od raznih
predmeta i situacija, a da oko 10% njih ispoljava strah takvog intenziteta da se svrstava u
poremećaj specifičnu fobiju , koja time postaje najčešći psihički poremećaj uopšte.
Mada do danas nije iskristalisana klinički značajna klasifikacija ovih poremećaja,
jedan od pokušaja grupisanja specigičnih fobija, izgledao bi ovako:
1. fobije objekata
2. fobije mesta
3. fobije prirodne sredine
4. fobije situacije
5. fobije živih bića
Istorijat fobija seža do Hipokrata, kada su opisane fobija od zvuka flaute i visine.
U prvom medicinskom rečniku iz 1848. opisuje se sifilofobija, a nešto kasnije i
klaustrofobija (1877). 1892. Vestfal je u praksu prvi put uveo pojam agorafobije.
Početkom dvadesetog veka Žane opisuje sistematizovane oblike fobija koje se delom
mogu poistovetiti sa specifičnim fobijama (fobija od prljavštine, predmeta od vrednosti,
ljudi ili žena, životinja, profesionalnih instrumenata).
Frojd 1909. Slučaj malog Hansa – fobijski strah od konja.
Epidemiologija
Zastupljenost je 4.5-11.8%. Agras i sar. ističu da je ovo najčešći oblik fobija u
populaciji (med intervencije, oluje, životinje, grmljavina, smrt, gužva, visina...). ECA
studija do istog zaključka.
Veliki broj istraživača je utvrdio da su specifične fobije kod dece veoma čest
poremećaj. Tako je pokazano da 95% dece izmedju 5. i 12. godine ima neki oblik fobije.
Verhulst je utvrdio da fobije na ranijem uzrastu, nestaju tokom sazrevanja i ne postoje na
straijim uzrastima. Takodje je pokazana dinamička fluktuacija fobija na dečijem uzrastu.
Prisustvo ili odsustvo fobija kod dece je uslovljeno emocionalnom stabilnošću deteta.
Inače, intenzitet pomenutih fobija, blag je i nema klinički značaj, u većini slučajeva
(samo 0.7% ispoljava kliničke oblike fobija).
Pol kod žena je ovo najčešći psihički poremećaj uopšte (odnos 2:1).
Godine početka detinjstvo ili adolescencija
Porodično grupisanje
Etiologija
Psihoanalitičke teorije imaju isljučivo istorijski značaj.
Kognitivno-bihevioralne teorije Su zasnovane na teorijama učenja i nude najbolja
objašnjenja kroz modele direktnog, posrednog i informaciono-prenosnog iskustva.
Kada osoba doživi realan strah sa odredjenim objektima ili situacijama, koje imaju
svojstvo da uslovljavaju fobične situacije, kod predisponiranih osoba će doći do nastanka
fobije. Znači, potrebno je da osoba bude ranjiva (psihološki i biološki), pa da u susretu sa
zastrašujućim objektima i situacijama doživi intenzivan strah, što će dovesti do razvoja
ponašanja izbegavanja.

34
Posredno iskustvo, modeliranje i emocionalna zaraza je drugi model nastanka specifičnih
fobija. Subjekat posmatra drugog pojedinca koji doživljava intenzivan strah, ali, da bi
razvio fobiju, potrebno je da ispoljava visok nivo uzbudjenosti, strepnje ili pomenutu
ranjivost.
Prenos informacija, realnih ili lažnih takodje ima etiološki potencijal.
Biološke teorije u fokus lociraju genetske činioce ; tako 73 % obolelih medju bliskim
srodnicima ima bar još jednog srodnika sa istim poremećajem.
Etološke teorije smatraju da u razvoju ljudi postoje periodi koji olakšavaju mogući
nastanak emocionalnih reakcija po principima utiskivanja (reprint)Ti su periodi u
direktnoj vezi sa stepenom zrelosti osobe. U kritičnim periodima, kada zrelost nije
dostignuta, dolazi do fenomena utiskivanja, koji predstavlja ponašanje pozitivnog
privlačenja, a ne izbegavanja. Jednom utisnut emocionalni odgovor jako teško se
menja.
Klasifikacija
U ICD 10 se navode:
 akrofobija
 fobija od životinja
 klaustrofobija
 fobija od ispita
 jednostavna fobija

Klinička slika
Specifičnu fobiju karakterišu četiri osnovne komponente:
1. Glavni strah
2. Strah od straha
3. Ponašanje izbegavanja
4. Grupa pratećih simptoma
Glavni strah predstavlja centralni psihopatološki sadržaj, nije uslovljen pogrešnim
saznanjem ni simboličkim procesima; nejčešće je monosimptomatski (ograničen i
striktno povezan sa odredjenim objektom, situacijom ili aktivnošću koje čine sadržaj
fobije).
Strah od straha dominira kliničkom slikom. U slučajevima kada je fobija
monosimptomastka, strah je povremen i ne previše opterećujući.
Ponašanje izbegavanja je nekada izraženo do te mere da postaje stil življenja obolelog.
Prateći simptomi nisu česti niti su karakteristični i manifestuju se hiperaktivnošću
autonomnog nervnog sistema: lupanje srca, drhtanje, znojenje.
Fobije od životinja
Su najčešće i karakteriše ih nelogičan, stalan, intenzivan strah od susreta ili kontakta sa
životinjama i insektima, praćen ponašanjem izbegavanja, pa i opštim simptomima straha
(zmije, miševi, pacovi, mačke, ptice-pauci, bubašvabe, gusenice).
Fobije od krvi, injekcija, povreda
Retko se sreću kao izdvojen klinički sy, češće združene sa drugim oblicima straha.
Karakerišu se izraženim, često parališućim strahom od gledanja krvi, vadjenja krvi,
primanja injekcija ili povreda. Najčešći je u detinjstvu, jer deca vadjenje krvi
poistovećuju sa smrću. Ovaj strah je često praćen gubitkom svesti.

35
Fobija nastaje zbog straha od reakcije i dogadjaja nepodložnih kontroli unutar svog tela,
tj. od onesvešćivanja. U osnovi tog oblika reakcije je vazovagalna reakcija kao
odbrambena. U samom nastanku primat ima modeliranje, nad uslovljavanjem.
Fobija od medicinskih i stomatoloških intervencija
Mnogi neurotični pacijenti imaju stah od lekara, dok pojedini razvijaju pravu
fobiju praćenu ponašanjem izbegavanja. Često se javlja kod agorafobičara, kada
predstavlja najtvrdokorniji simptom.
Specifične fobije od odredjenih situacija
 Strah od letenja avionom
 Strah od vožnje liftom
 Klaustrofobija
Dijagnoza
Kriterijumi :
1. Psihološki ili vegetativni simptomi moraju biti primarni simptomi straha
2. Strah mora biti ograničen na prisustvo odredjenog fobičnog objekta ili situacije
3. Fobična situacija se izbegava kad god je to moguće
Diferencijalna dijagnoza
Prvi korak u utvrdjivanju postojanja specifične fobije je njeno razdvajanje od
specifičnih strahova koji postoje ali ne osiromašuju osobu u njenom funkcionisanju, niti
dovode do straha od straha i ponašanja izbegavanja. Zatim treba utvrditi da li je
specifična fobija nezavisan i izolovan poremećaj i da li je u komorbidnoj vezi sa drugim
stanjima straha, PL, depresijom.
Tok i prognoza
Kao i kod većine stanja straha postoji trend dugog trajanja i hronifikacije.
Lečenje
Oboleli od specifičnih fobija se veoma retko obraćaju psihijatru za pomoć.
Najefikasniji su izlaganje uživo i suportivna psihoterapija, dok primena lekova nije od
velike koristi.
Bihevioralna psihoterapija u okviru kojese koriste metodi relaksacije, autogeni trening,
sistemska desenzitizacija, izlaganje u imaginaciji i uživo. U slučajevima kada oboleli
reaguje kognitivnim strahom, koristi se kognitivna terapija.
Suportivna psihoterapija
Lečenje lekovima benzodijazepini i beta adrenergički blokatori

PANIČNI POREMEĆAJ
Definicija
Panični poremećaj je oblik straha koji se ispoljava ponavljajućim, neočekivanim
napadima panike, koji nisu izazvani nekim telesnim oboljenjem ili delovanjem
psihotropnih sredstava, a izmedju kojih je prisutan snažan i onesposobljavajući strah od
narednih napada. Napadi panike su po prvi put opisani još u 17. veku od strane Bartona, a
DaCosta je 1871.g. opisao njegove ekvivalente nazivajući ih razdražljivim srcem.
Epidemiologija
Napadi panike se često pojavljuju u sklopu raznih psihičkih i organskih oboljenja.
Zastupljenost napada panike tokom života u opštoj populaciji kreće se izmedju 7 i 9%.
Kod manjeg broja osoba koje su doživele napad panike, pojavljuje se i panični
poremećaj.

36
Prevalenca tokom života je izmedju 1.5 i 2.5%, dok jednogodišnja prevalenca iznosi oko
1%; viša je kod žena (odnos 2:1).
Panični poremećaj može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je redak kod dece
pre puberteta i kod starijih od 65 godina. Prosečna starost u vreme početka iznosi izmedju
23 i 38 godina , dok najveći rizik imaju starosne grupe od 25-34 kod žena i 30-44 g. Kod
muškaraca. Najveća prevalenca je nadjena kod osoba starosti izmedju 15 i 45 godina.
Poremećaj se češće registruje kod razvedenih/rastavljenih i udovaca.
Etiologija
Istraživanja nisu otkrila ni biološke ni psihološke činioce specifične za ovaj
poremećaj. Opšte prihvaćeno je mišljenje o postojanju izvesne biološke predispozicije za
pojavu napada panike (nasledje, poremećaji u neurofiziološkim procesima i
neuroanatomskim strukturama).
Psihoanalitičke teorije
Ove teorije tumače napade panike u okvirima prve Frojdove teorije o strahu koja
je poznata kao toksična teorija i teorija preobraćanja libida u strah. Osnovna teza je
da strah nastaje kao posledica akumulacije seksualne energije i njenog neadekvatnog ili
nedovoljnog pražnjenja. Pr. Seksualna frustracija zbog apstinencije ili „coitus
interruptusa“ ima za posledicu preplavljujući strah, praćen brojnim telesnim simptomima.
Prema savremenim analitičkim tumačenjima, nesvesno značenje dogadjaja koji prethode
pojavi napada panike aktivira neurofiziološke mehanizme koji izazivaju napad.
Prema modelu Kathrine Shear, napadi panike nisu spontani, nego se izazivaju
zastrašujućim mislima, fantazijama i telesnim senzacijama. Te misli su u vezi sa strahom
od odvajanja od moćnih objekata, tj. sa strahom da osoba bude napuštena. Sa druge
strane , pokretač ovih fantazija je strah da se osoba nadje u situaciji iz koje neće moći da
se izbavi. Napad panike nastaje kada telesne senzacije izazovu preplavljujuća negativna
osećanja, koja nezreli odbrambeni mehanizmi ne mogu da smire i kontrolišu.
Medju pacijentima se često sreće zavisnost u odnosu na primarne objekte i
ambivalentna i negativna osećanja koja prate tu zavisnost.
Sa stanovišta psihologije selfa Heinza Kohuta, u osnovi napada panike je defekt
u kontroli straha, koji potiče od neodgovarajućeg odnosa sa roditeljima koji nemaju
sposobnost da empatišu sa decom. Tokom razvoja, self se ne konsoliduje i može da
doživi fragmentaciju, što je suština napada panike.
Salivan je napad panike protumačio kao dezorganizaciju ličnosti , koja nastaje
kao posledica naglog izneveravanja nečeg na šta se osoba potpuno oslanjala i što je od
ključnog značaja za doživljaj sigurnosti.
Kognitivne teorije
Pogrešno tumačenje telesnih simptoma
Teorija Davida Clarka poentira da su napadi panike posledica pogrešnog
tumačenja telesnih simptoma i senzacija. Pogrešno tumačenje palpitacija kao znaka teške
bolesti srca izaziva ili pojačava strah i dovodi do novih telesnih simptoma , koji se opet
pogrešno tumače , što dalje pojačava strah.
Održavanje paničnog poremećaja se tumači postojanjem bar jednog od sledećih
mehanizama:
1. Stalno osluškivanje tela dovodi do preosetljivosti na telesne senzacije
2. Izbegavanje svih aktivnosti kojih se osoba plaši, sprečava je da se uveri da te
aktivnosti nisu opasne, što potkrepljuje disfunkcionalni kognitivni stil

37
Verovanje da je strah opasan
Kognitivno-bihevioralni model
David Barlow definiše strah kao biopsihološku reakciju prilagodjavanja na objektivno
prisutnu opasnost. Reakcija se ispoljava hiperaktivnošću vegetativnog nervnog sistema,
koja priprema organizam za reakciju borbe ili bekstva. Napad panike se označava kao
lažna uzbuna, jer, objektivne opasnosti nema, a osoba doživljava strah. Da bi do napada
došlo neophodna je biološka i psihološka predispozicija.
Strah od odvajanja u detinjstvu i školska fobija
Inhibicija ponašanja u detinjstvu podrazumeva sledeće, konstitucionalno determinisane
fenomene: povlačenje, inhibiranost, oprez, rezervisanost, stidljivost i preterana
telesna ekscitiranost pri izlaganju novim i nepoznatim situacijama.
Traumatska iskustva u detinjstvu i nepovoljni odnosi u primarnoj porodici
Češće odvajanje od majke, rastave i razvodi, smrt roditelja u detinjstvu, učestalost
fizičkog i seksualnog zlostavljanja.
Biološki modeli
Nasledni činioci rizik od obolevanja kod prvostepenih srodnika je veći za 2.6-20 puta.
Prevalenca kod srodnika prvog stepena tokom života iznosi 7.9-41%.
Istraživanja neuroanatomije i patofiziologije U biološkim istraživanjima često se koristi
veštačko izazivanje napada panike. Ovi napadi mogu da se izazovu češće ili jedino kod
pacijenata sa paničnim poremećajem. Postoje dve grupe supstanci koje izazivaju napad
panike:
 CO2, natrijum-laktat i bikarbonat, jer stimulišu respiraciju i remete acido-baznu
ravnotežu
 Johimbin, fenfluramin, m-hlorfenilpiperazin, flumazenil, holecistokinin i kofein
deluju direktno na nor, ser ili GABA NT sisteme
Prema neuroanatomskom modelu, za pojavu napada panike odgovorne su strukture u
moždanom stablu :locus coeruleus, i nuclei raphae, za razvoj anticipatornog straha
disfunkcija limbičkog sistema, a za pojavu fobije prefrontalni korteks.
Hiperventilacija akutna hiperventilacija može da izazove simptome napada panike. Do
hiperventilacije dolazi izbacivanjem više CO2 iz organizma, a patofizološki mehanizam
se odigrava preko hipokapnije i alkaloze. Hipokapnija dovodi do cerebralne
vazokonstrikcije i smanjenog dotoka O2 u mozak pa se mogu javiti nesvestica,
vrtoglavica, zamućen vid, depersonalizacija, derealizacija, konfuzija. Alkaloza
dovodi do hipokalcemije, što se ispoljava parestezijama. Tahikardija, bol u grudima,
palpitacije i nedostatak vazduha nastaju u daljem toku.
Preosetljivost hemoreceptora na CO2 i lažni alarm ugušenja
Udisanje CO2 u koncentracijama od 5-35% izaziva napad panike kod obolelih od
paničnog poremećaja. Patofiziološki mehanizam se odvija preko respiratorne acidoze,
hiperkapnije i hiperkalcemije, što izaziva dispneju, doživljaj gušenja i napad panike.
Disfunkcija noradrenergičkog neurotransmiterskog sistema
Istraživanja nisu našla da je pojačana nor stimulacija ili nedovoljna ihibicija ovog
sistema specifična za panični poremećaj.
Disfunkcija serotonergičkog NT sistema
Tačna priroda te disfunkcije nije otkrivena, ali se pretpostavlja da je na nivou
serotoninskog 1A receptora.
Disfunkcija GABA-benzodijazepinskog sistema

38
 Pretpostavlja se da je kod pacijenata sa paničnim poremećajem narušena
koordinacija izmedju benzodijazepina i GABA-A receptora zbog čega izostaje
inhibitorno dejstvo GABA-e na locus coeruleus.
Poremećaji u strukturi i funkciji odredjenih delova mozga
Gray navodi poremećaje u funkciji septuma i hipokampusa, koji imaju ključnu
ulogu u integraciji reakcija na nove i neprijatne spoljašnje nadražaje. Preteran doživljaj
opasnosti u stanjima straha aktivira septohipokampalni sistem, što previše ekscitira
organizam i inhibira ponašanje.
Metode vizuelizacije CNS ukazuju da je za vreme napada panike povećan protok krvi i
ubrzan metabolizam u prednjem cingulusu, medijalnim temporalnim regionima, posebno
leve strane, orbito-frontalnom korteksu, insulama...
Neuroendokrinološki poremećaji
U uslovima stresa je smanjeno lučenje hormona rasta, što se dovodi u vezu sa
hiperaktivnošću noradrenergičkog sistema.
Uloga životnih dogadjaja
Pojavi paničnog poremećaja prethode izvesni traumatski dogadjaji ili neprijatna
iskustva. Takodje je registrovan veći broj negativnih životnih dogadjaja u godini koja
prethodi početku paničnog poremećaja (razvod, prestanak života u zajednici, odvajanje
od značajnih osoba, izlaganje opasnostima, smrt ili teška bolest člana porodice).
Klinička slika
Početku paničnog poremećaja ponekad prethodi prodromalni period, u kom su
izraženi napetost, neodredjen strah, pa i generalizovano stanje straha. Prvi napad se može
pojaviti za vreme uznemirenosti, svadja, fizičkog napora, seksualnog odnosa, telesne
bolesti, traumatskog iskustva ili korišćenja nekog psihotropnog sredstva, kao i pri
pokušaju odvikavanja od nikotina, ili u sklopu apstinencijalnog sy.
Većina pacijenata saopštava da je prvi napad panike bio neočekivan.
Ako je prvi napad bio snažan, simptomi jaki, doživljaj ugroženosti i bespomoćnosti
snažan, mesto dogadjanja takvo da se ne može odmah pobeći, veća je verovatnoća da se
taj napad doživi kao trauma što dovodi do snažnog straha od ponavljanja napada i
njihovih posledica. To je put koji vodi ka paničnom poremećaju.
Ne postoje tipični napadi panike. Ipak, ono što napad panike čini jedinstvenim
jeste iskustvo nagle pojave telesnih simptoma koji veoma brzo dostignu vrhunac u
intenzitetu i praćeni su snažnim strahom zbog doživljaja vitalne ufroženosti ili gubitka
kontrole, kao i potrebom da se pobegne i/ili zatraži pomoć. Trajanje napada je od
nekoliko minuta do pola sata.
Posle napada osoba se oseća umorno i iscrpljeno. Učestalost napada može varirati
od desetak i više dnevno do jednog napada u nekoliko meseci ili godina.
DSM IV razlikuje tri tipa napada panike:
1. Neočekivani napadi se javljaju spontano i tipični su za panični poremećaj
2. Napadi panike vezani za neku situaciju javljaju se skoro uvek odmah nakon
izlaganja toj situaciji ili ako se iščekuje ili zamišlja ista
3. Napadi koji su verovatniji u odredjenim situacijama javljaju se prilikom
izlaganju tim situacijama. Karakterističan je za agorafobiju, ali se javlja i kod
socijalne i specifične fobije
U pogledu intenziteta tokom napada panike najčešći su sledeći telesni simptomi:
palpitacije, tahikardija, vrtoglavica, tremor, znojenje, dispneja, nesvestica, vrući i

39
hladni talasi po telu, bol i nelagodnost u grudima, osećaj gušenja, muka, nervoza
želuca, parestezije i utrnulost.
Od psihičkih simptoma najčešći su: strah od trenutne smrti, gubitka kontrole, ludila i
kolabiranja, neretko i depersonalizacija i derealizacija. Tipičan je iznenadni doživljaj
vitalne ugroženosti. Sposobnost koncentracije je snižena, a može se uočiti i regresivno
ponašanje, kao i hipohondrično, ako se napadi panike javljaju često. Napadi se, neretko
mogu javiti i u toku spavanja.
U periodima izmedju napada , prisutan je jak strah od budućih napada panike -
fenomen poznat kao anticipatorni strah ili strah od straha. Najizraženiji je kod osoba čiji
su napadi panike nepredvidivi i neočekivani i deluje osiromašujuće na celokupan život.
Glavna svojstva ličnosti kod kojih postoji ovaj poremećaj su: preterana
zavisnost, oprez, tendencija izbegavanja, povlačenje iz socijalnih relacija,
nesigrunost, gubitak samopouzdanja, nepoverljivost i emocionalna labilnost.
Panični poremećaj se često kombinuje sa drugim oblicima psihopatologije.
Dijagnoza
Dijagnostički kriterijumi za panični poremećaj MKB10:
 Postojanje više teških napada vegetativnog straha u periodu od oko mesec dana
 Napadi se pojavljuju u situacijama kada ne postoji objektivna opasnost
 Napadi se pojavljuju u veoma različitim, a ne samo poznatim i predvidivim
situacijama
 Izmedju napada ima vrlo malo simptoma straha, ali je prisutan anticipatorni strah
 Ako se napad panike javlja u odredjenoj fobičnoj situaciji, napad označava težinu
fobične situacije, zbog čega u pogledu dijagnoze prednost treba dati fobiji
 Istovremeno ispunjavanje kriterijuma za depresivnu epizodu isključuje dijagnozu
paničnog poremećaja
Prema DSM IV presudno je da većina napada bude neočekivana.
Diferencijalna dijagnoza
 Hipertireoidizam
 Aritmije srca
 Vestibularna disfunkcija
 Prolaps mitralne valvule
 Hipoglikemija
Tok i prognoza
Potpuni oporavak se sreće kod 10 -12 % nakon 5 godina praćenja. Teži tok
poremećaja i gora prognoza vidjaju se kod pacijenata kod kojih je oboljenje počelo ranije
i duže trajalo.
Panični poremećaj se najčešće komplikuje agorafobijom i depresijom ( u 40-80%
slučajeva) , a nešto redje alkoholizmom.
Lečenje
Lečenje se sprovodi u nekoliko faza:
 U prvoj, intenzivnoj fazi ciljevi su: ublažavanje, proredjivanje i sprečavanje
napada panike, bolja kontrola simptoma, smanjenje i iščezavanje anticipatornog
straha i iščezavanje agorafobije ako postoji ponašanje izbegavanja (lekovi i
kognitivna, odnosno kognitivno-bihevioralna terapija)
 Lečenje se zatim nastavlja farmakoterapijom i/ili terapijom podrške , uz
produženu dopunsku kognitivnu ili kognitivno-bihevioralnu terapiju

40
  Dugoročni ciljevi lečenja su sprečavanje recidiva i komplikacija, poboljšanje
kvaliteta života i smanjenje rizika da dodje do egzacerbracije
Lečenje lekovima triciklični AD, klasični inhibitori MAO , snažni BD i SSR-i.
Primena psihoterapije: kognitivna, kognitivno-bihejvioralna, suportivna, psihoanalitička
psihoterapija.

PANIČNI POREMEĆAJ
Definicija
Panični poremećaj je oblik straha koji se ispoljava ponavljajućim, neočekivanim
napadima panike, koji nisu izazvani nekim telesnim oboljenjem ili delovanjem
psihotropnih sredstava, a izmedju kojih je prisutan snažan i onesposobljavajući strah od
narednih napada. Napadi panike su po prvi put opisani još u 17. veku od strane Bartona, a
DaCosta je 1871.g. opisao njegove ekvivalente nazivajući ih razdražljivim srcem.
Epidemiologija
Napadi panike se često pojavljuju u sklopu raznih psihičkih i organskih oboljenja.
Zastupljenost napada panike tokom života u opštoj populaciji kreće se izmedju 7 i 9%.
Kod manjeg broja osoba koje su doživele napad panike, pojavljuje se i panični
poremećaj.
Prevalenca tokom života je izmedju 1.5 i 2.5%, dok jednogodišnja prevalenca iznosi oko
1%; viša je kod žena (odnos 2:1).
Panični poremećaj može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je redak kod dece
pre puberteta i kod starijih od 65 godina. Prosečna starost u vreme početka iznosi izmedju
23 i 38 godina , dok najveći rizik imaju starosne grupe od 25-34 kod žena i 30-44 g. Kod
muškaraca. Najveća prevalenca je nadjena kod osoba starosti izmedju 15 i 45 godina.
Poremećaj se češće registruje kod razvedenih/rastavljenih i udovaca.
Etiologija
Istraživanja nisu otkrila ni biološke ni psihološke činioce specifične za ovaj
poremećaj. Opšte prihvaćeno je mišljenje o postojanju izvesne biološke predispozicije za
pojavu napada panike (nasledje, poremećaji u neurofiziološkim procesima i
neuroanatomskim strukturama).
Psihoanalitičke teorije
Ove teorije tumače napade panike u okvirima prve Frojdove teorije o strahu koja
je poznata kao toksična teorija i teorija preobraćanja libida u strah. Osnovna teza je
da strah nastaje kao posledica akumulacije seksualne energije i njenog neadekvatnog ili
nedovoljnog pražnjenja. Pr. Seksualna frustracija zbog apstinencije ili „coitus
interruptusa“ ima za posledicu preplavljujući strah, praćen brojnim telesnim simptomima.
Prema savremenim analitičkim tumačenjima, nesvesno značenje dogadjaja koji prethode
pojavi napada panike aktivira neurofiziološke mehanizme koji izazivaju napad.
Prema modelu Kathrine Shear, napadi panike nisu spontani, nego se izazivaju
zastrašujućim mislima, fantazijama i telesnim senzacijama. Te misli su u vezi sa strahom
od odvajanja od moćnih objekata, tj. sa strahom da osoba bude napuštena. Sa druge
strane , pokretač ovih fantazija je strah da se osoba nadje u situaciji iz koje neće moći da
se izbavi. Napad panike nastaje kada telesne senzacije izazovu preplavljujuća negativna
osećanja, koja nezreli odbrambeni mehanizmi ne mogu da smire i kontrolišu.
Medju pacijentima se često sreće zavisnost u odnosu na primarne objekte i
ambivalentna i negativna osećanja koja prate tu zavisnost.

41
 Sa stanovišta psihologije selfa Heinza Kohuta, u osnovi napada panike je defekt
u kontroli straha, koji potiče od neodgovarajućeg odnosa sa roditeljima koji nemaju
sposobnost da empatišu sa decom. Tokom razvoja, self se ne konsoliduje i može da
doživi fragmentaciju, što je suština napada panike.
Salivan je napad panike protumačio kao dezorganizaciju ličnosti , koja nastaje
kao posledica naglog izneveravanja nečeg na šta se osoba potpuno oslanjala i što je od
ključnog značaja za doživljaj sigurnosti.
Kognitivne teorije
Pogrešno tumačenje telesnih simptoma
Teorija Davida Clarka poentira da su napadi panike posledica pogrešnog
tumačenja telesnih simptoma i senzacija. Pogrešno tumačenje palpitacija kao znaka teške
bolesti srca izaziva ili pojačava strah i dovodi do novih telesnih simptoma , koji se opet
pogrešno tumače , što dalje pojačava strah.
Održavanje paničnog poremećaja se tumači postojanjem bar jednog od sledećih
mehanizama:
3. Stalno osluškivanje tela dovodi do preosetljivosti na telesne senzacije
4. Izbegavanje svih aktivnosti kojih se osoba plaši, sprečava je da se uveri da te
aktivnosti nisu opasne, što potkrepljuje disfunkcionalni kognitivni stil
Verovanje da je strah opasan
Kognitivno-bihevioralni model
David Barlow definiše strah kao biopsihološku reakciju prilagodjavanja na objektivno
prisutnu opasnost. Reakcija se ispoljava hiperaktivnošću vegetativnog nervnog sistema,
koja priprema organizam za reakciju borbe ili bekstva. Napad panike se označava kao
lažna uzbuna, jer, objektivne opasnosti nema, a osoba doživljava strah. Da bi do napada
došlo neophodna je biološka i psihološka predispozicija.
Strah od odvajanja u detinjstvu i školska fobija
Inhibicija ponašanja u detinjstvu podrazumeva sledeće, konstitucionalno determinisane
fenomene: povlačenje, inhibiranost, oprez, rezervisanost, stidljivost i preterana
telesna ekscitiranost pri izlaganju novim i nepoznatim situacijama.
Traumatska iskustva u detinjstvu i nepovoljni odnosi u primarnoj porodici
Češće odvajanje od majke, rastave i razvodi, smrt roditelja u detinjstvu, učestalost
fizičkog i seksualnog zlostavljanja.
Biološki modeli
Nasledni činioci rizik od obolevanja kod prvostepenih srodnika je veći za 2.6-20 puta.
Prevalenca kod srodnika prvog stepena tokom života iznosi 7.9-41%.
Istraživanja neuroanatomije i patofiziologije U biološkim istraživanjima često se koristi
veštačko izazivanje napada panike. Ovi napadi mogu da se izazovu češće ili jedino kod
pacijenata sa paničnim poremećajem. Postoje dve grupe supstanci koje izazivaju napad
panike:
 CO2, natrijum-laktat i bikarbonat, jer stimulišu respiraciju i remete acido-baznu
ravnotežu
 Johimbin, fenfluramin, m-hlorfenilpiperazin, flumazenil, holecistokinin i kofein
deluju direktno na nor, ser ili GABA NT sisteme
Prema neuroanatomskom modelu, za pojavu napada panike odgovorne su strukture u
moždanom stablu :locus coeruleus, i nuclei raphae, za razvoj anticipatornog straha
disfunkcija limbičkog sistema, a za pojavu fobije prefrontalni korteks.

42
Hiperventilacija akutna hiperventilacija može da izazove simptome napada panike. Do
hiperventilacije dolazi izbacivanjem više CO2 iz organizma, a patofizološki mehanizam
se odigrava preko hipokapnije i alkaloze. Hipokapnija dovodi do cerebralne
vazokonstrikcije i smanjenog dotoka O2 u mozak pa se mogu javiti nesvestica,
vrtoglavica, zamućen vid, depersonalizacija, derealizacija, konfuzija. Alkaloza
dovodi do hipokalcemije, što se ispoljava parestezijama. Tahikardija, bol u grudima,
palpitacije i nedostatak vazduha nastaju u daljem toku.
Preosetljivost hemoreceptora na CO2 i lažni alarm ugušenja
Udisanje CO2 u koncentracijama od 5-35% izaziva napad panike kod obolelih od
paničnog poremećaja. Patofiziološki mehanizam se odvija preko respiratorne acidoze,
hiperkapnije i hiperkalcemije, što izaziva dispneju, doživljaj gušenja i napad panike.
Disfunkcija noradrenergičkog neurotransmiterskog sistema
Istraživanja nisu našla da je pojačana nor stimulacija ili nedovoljna ihibicija ovog
sistema specifična za panični poremećaj.
Disfunkcija serotonergičkog NT sistema
Tačna priroda te disfunkcije nije otkrivena, ali se pretpostavlja da je na nivou
serotoninskog 1A receptora.
Disfunkcija GABA-benzodijazepinskog sistema
Pretpostavlja se da je kod pacijenata sa paničnim poremećajem narušena
koordinacija izmedju benzodijazepina i GABA-A receptora zbog čega izostaje
inhibitorno dejstvo GABA-e na locus coeruleus.
Poremećaji u strukturi i funkciji odredjenih delova mozga
Gray navodi poremećaje u funkciji septuma i hipokampusa, koji imaju ključnu
ulogu u integraciji reakcija na nove i neprijatne spoljašnje nadražaje. Preteran doživljaj
opasnosti u stanjima straha aktivira septohipokampalni sistem, što previše ekscitira
organizam i inhibira ponašanje.
Metode vizuelizacije CNS ukazuju da je za vreme napada panike povećan protok krvi i
ubrzan metabolizam u prednjem cingulusu, medijalnim temporalnim regionima, posebno
leve strane, orbito-frontalnom korteksu, insulama...
Neuroendokrinološki poremećaji
U uslovima stresa je smanjeno lučenje hormona rasta, što se dovodi u vezu sa
hiperaktivnošću noradrenergičkog sistema.
Uloga životnih dogadjaja
Pojavi paničnog poremećaja prethode izvesni traumatski dogadjaji ili neprijatna
iskustva. Takodje je registrovan veći broj negativnih životnih dogadjaja u godini koja
prethodi početku paničnog poremećaja (razvod, prestanak života u zajednici, odvajanje
od značajnih osoba, izlaganje opasnostima, smrt ili teška bolest člana porodice).
Klinička slika
Početku paničnog poremećaja ponekad prethodi prodromalni period, u kom su
izraženi napetost, neodredjen strah, pa i generalizovano stanje straha. Prvi napad se može
pojaviti za vreme uznemirenosti, svadja, fizičkog napora, seksualnog odnosa, telesne
bolesti, traumatskog iskustva ili korišćenja nekog psihotropnog sredstva, kao i pri
pokušaju odvikavanja od nikotina, ili u sklopu apstinencijalnog sy.
Većina pacijenata saopštava da je prvi napad panike bio neočekivan.
Ako je prvi napad bio snažan, simptomi jaki, doživljaj ugroženosti i bespomoćnosti
snažan, mesto dogadjanja takvo da se ne može odmah pobeći, veća je verovatnoća da se

43
taj napad doživi kao trauma što dovodi do snažnog straha od ponavljanja napada i
njihovih posledica. To je put koji vodi ka paničnom poremećaju.
Ne postoje tipični napadi panike. Ipak, ono što napad panike čini jedinstvenim
jeste iskustvo nagle pojave telesnih simptoma koji veoma brzo dostignu vrhunac u
intenzitetu i praćeni su snažnim strahom zbog doživljaja vitalne ufroženosti ili gubitka
kontrole, kao i potrebom da se pobegne i/ili zatraži pomoć. Trajanje napada je od
nekoliko minuta do pola sata.
Posle napada osoba se oseća umorno i iscrpljeno. Učestalost napada može varirati
od desetak i više dnevno do jednog napada u nekoliko meseci ili godina.
DSM IV razlikuje tri tipa napada panike:
4. Neočekivani napadi se javljaju spontano i tipični su za panični poremećaj
5. Napadi panike vezani za neku situaciju javljaju se skoro uvek odmah nakon
izlaganja toj situaciji ili ako se iščekuje ili zamišlja ista
6. Napadi koji su verovatniji u odredjenim situacijama javljaju se prilikom
izlaganju tim situacijama. Karakterističan je za agorafobiju, ali se javlja i kod
socijalne i specifične fobije
U pogledu intenziteta tokom napada panike najčešći su sledeći telesni simptomi:
palpitacije, tahikardija, vrtoglavica, tremor, znojenje, dispneja, nesvestica, vrući i
hladni talasi po telu, bol i nelagodnost u grudima, osećaj gušenja, muka, nervoza
želuca, parestezije i utrnulost.
Od psihičkih simptoma najčešći su: strah od trenutne smrti, gubitka kontrole, ludila i
kolabiranja, neretko i depersonalizacija i derealizacija. Tipičan je iznenadni doživljaj
vitalne ugroženosti. Sposobnost koncentracije je snižena, a može se uočiti i regresivno
ponašanje, kao i hipohondrično, ako se napadi panike javljaju često. Napadi se, neretko
mogu javiti i u toku spavanja.
U periodima izmedju napada , prisutan je jak strah od budućih napada panike -
fenomen poznat kao anticipatorni strah ili strah od straha. Najizraženiji je kod osoba čiji
su napadi panike nepredvidivi i neočekivani i deluje osiromašujuće na celokupan život.
Glavna svojstva ličnosti kod kojih postoji ovaj poremećaj su: preterana
zavisnost, oprez, tendencija izbegavanja, povlačenje iz socijalnih relacija,
nesigrunost, gubitak samopouzdanja, nepoverljivost i emocionalna labilnost.
Panični poremećaj se često kombinuje sa drugim oblicima psihopatologije.
Dijagnoza
Dijagnostički kriterijumi za panični poremećaj MKB10:
 Postojanje više teških napada vegetativnog straha u periodu od oko mesec dana
 Napadi se pojavljuju u situacijama kada ne postoji objektivna opasnost
 Napadi se pojavljuju u veoma različitim, a ne samo poznatim i predvidivim
situacijama
 Izmedju napada ima vrlo malo simptoma straha, ali je prisutan anticipatorni strah
 Ako se napad panike javlja u odredjenoj fobičnoj situaciji, napad označava težinu
fobične situacije, zbog čega u pogledu dijagnoze prednost treba dati fobiji
 Istovremeno ispunjavanje kriterijuma za depresivnu epizodu isključuje dijagnozu
paničnog poremećaja
Prema DSM IV presudno je da većina napada bude neočekivana.
Diferencijalna dijagnoza
 Hipertireoidizam

44
  Aritmije srca
 Vestibularna disfunkcija
 Prolaps mitralne valvule
 Hipoglikemija

Tok i prognoza
Potpuni oporavak se sreće kod 10 -12 % nakon 5 godina praćenja. Teži tok
poremećaja i gora prognoza vidjaju se kod pacijenata kod kojih je oboljenje počelo ranije
i duže trajalo.
Panični poremećaj se najčešće komplikuje agorafobijom i depresijom ( u 40-80%
slučajeva) , a nešto redje alkoholizmom.
Lečenje
Lečenje se sprovodi u nekoliko faza:
 U prvoj, intenzivnoj fazi ciljevi su: ublažavanje, proredjivanje i sprečavanje
napada panike, bolja kontrola simptoma, smanjenje i iščezavanje anticipatornog
straha i iščezavanje agorafobije ako postoji ponašanje izbegavanja (lekovi i
kognitivna, odnosno kognitivno-bihevioralna terapija)
 Lečenje se zatim nastavlja farmakoterapijom i/ili terapijom podrške , uz
produženu dopunsku kognitivnu ili kognitivno-bihevioralnu terapiju
 Dugoročni ciljevi lečenja su sprečavanje recidiva i komplikacija, poboljšanje
kvaliteta života i smanjenje rizika da dodje do egzacerbracije
Lečenje lekkovima triciklični AD, klasični inhibitori MAO , snažni BD i SSR-i.
Primena psihoterapije: kognitivna, kognitivno-bihejvioralna, suportivna, psihoanalitička
psihoterapija.

REAKCIJE NA TEŽAK STRES I POREMEĆAJI

PRILAGODJAVANJA

 Akutna reakcija na traumu

 Posttraumatski poremećaj
 Poremećaji prilagodjavanja

Akutna reakcija na traumu

Definicija
Predstavlja skup raznovrsnih ispoljavanja psihičkih i ponašajnih smetnji koje se
pojavljuju veoma brzo posle teške traume u kojoj je život osobe bio ugrožen ili je osoba
bila svedok nečije patnje ili smrti. Karakteriše je kratko trajanje (do 4 nedelje) i razni
disocijativni fenomeni i upadljivo izmenjeno ponašanje. Često je prisutno ponovno
preživljavanje traume i simptomi straha i hiperaktivnosti autonomnog nervnog
sistema, kao i izbegavanje svega što budi sećanja na traumatski dogadjaj.
Epidemiologija

45
 U periodu neposredno nakon teške prirodne katastrofe samo 12-25% osoba ostaje
hladnokrvno, dok je oko 75% u šoku.
Etiologija
Smatra se da je u etiologiji ključno preplitanje činilaca koji se odnose na samu
traumu (vrsta, intenzitet, trajanje, posledice) sa činiocima predispozicije (prethodno
postojanje psihičkog poremećaja, pozitivna porodična anamneza za postojanje
psihičkog poremećaja, karakteristike ličnosti, postojanje nepovoljnih iskustava u
detinjstvu). Naravno, akutna reakcija na traumu može se javiti i kod osoba bez ikakve
predispozicije.
Ne postoji jedinstven, uopšten način reagovanja na traumu. Kod nekih se vidja slika
napada panike, kod drugih disocijativni simptomi, treći se ponašaju zbunjeno i
konfuzno.
Klinička slika
Se može ispoljiti na dva načina:
Prvi bi podrazumevao skup najrazličitijih simptoma i ponašanja koji se brzo
smenjuju bez nekog reda. U prvim trenucima i satima osoba je ošamućena, deluje
zbunjeno, ponekad je dezorjentisana, kao da ne razume šta se dogodilo. U kasnijim
fazama česte su reakcije tipa bežanja ili borbe, pri čemu obe reakcije izgledaju
haotično, kao da osoba reaguje instinktivno. Česta je i pojava : uznemirenosti,
nesvrsishodne hiperaktivnosti ( besciljno tumaranje), hiperfunkcija ANS sa
pratećim telesnim simptomima ( palpitacije, preznojavanje, GIT tegobe). Takodje je
moguća i reakcija umrtvljavanja, mutizam , što je skoro nalik stuporu. Ovo bi bili
obrasci odbrane od intenzivnih i bolnih osećanja kojima je osoba preplavljena, ali ta
odbrana nije efikasna, jer osoba zbog dezintegracije nije u stanju da mobiliše svoje
potencijale i da se sabere. Takvo stanje traje do nekoliko dana, redje 2-3 nedelje.
Drugi opis je manje dramatičan i po kliničkim karakteristikama liči na
posttraumatski poremećaj (PTSD). , ali kraće traje i ima raznovrsnija ispoljavanja. Važno
mesto zauzimaju razni oblici disocijativnih ispoljavanja: depersonalizaciono-
derealizacioni fenomeni, doživljaj da se osoba ne nalazi na mestu gde se dogodio
traumatski dogadjaj, kao da se isključila i da joj je svejedno šta se oko nje dogadja, kao
da nema nikakva osećanja, amnezija za zbivanja za vreme i neposredno nakon
traumatskog dogadjaja. Klinička slika je znači fluidnija, a ta fluidnost se ispoljava
različitim i nepostojanim emocionalnim regaovanjem ( pr. iznenadnim prelazom iz
očaja u bes ili iz straha u borbenost i prkos), raznovrsnim telesnim simptomima i
ponašanjem nalik onom kod konfuznih. Ponekad dominiraju povlačenje, izrazit
osećaj krivice, impulsivno ponašanje.
Dijagnoza
Dijagnostički kriterijumi prema MKB 10:
1. Simptomi su raznovrsni, promenljivog karaktera, pored početnog stanja
ošamućenosti, mogu se sresti depresija, strah, bes, očaj, hiperaktivnost i
povlačenje u sebe, ali nijedan simptom ne dominra kl.slikom duže vreme.
2. Simptomi brzo iščezavaju (počnu da se stišavaju nakon 24-48 sati, a posle tri dana
su minimalnoi izraženi)
 Ovu dg. ne treba koristiti kada se radi o pogoršanju simptoma koji su već postojali
 Uključuju se akutna krizna reakcija, zamor u borbi, krizno stanje, psihički
šok

46
Diferencijalna dijagnoza
 PTSD
 Akutna psihoza
 Mogućnost organske etiologije simptoma ( povreda glave )
 Simulacija
Tok i prognoza
Po definiciji traje kartko od 2 dana do 4 nedelje. Nejčešće simptomi potpuno
iščezavaju ili dolazi do njenog prerastanja u PTSD. Prema jednom istraživanju kod 56%
vojnika je došlo do prerastanja akutne rakcije na traumu u PTSD, dok se isti poremećaj
javio samo u 17% ispitanika koji nisu imali akutnu reakciju na traumu. Druga istraživanja
pokazuju da se u 80% slučajeva osoba sa akutnom reakcijom na traumu nakon
saobraćajne nesreće, kriminalnog akta razvija PTSD.
Lečenje
Terapijske intervencije bi trebalo da budu relativno jednostavne, direktivne i
fokusirane na ono što je dominantno u kliničkoj slici. Opšti stav terapeuta treba da je
optimističan, ali realan. Ako je potrebna sedacija daju se BD, a u slučaju hiperaktivnosti
kupiranje se vrši beta blokatorima ili klonidinom. U lečenju nesanice koriste se BD ili
nebenzodijazepinski hipnotici, kratkotrajno.
Tokom prvih dana i nedelja posle traumatskog doživljaja najvažnije je da se
haotični doživljaji pacijenta uobliče i sistematizuju, da bi pacijent mogao da razume šta
se dogodilo i da prihvati osećanja koja u vezi sa tim ima i realno proceni posledice
traume.
Da bi se sprečilo hronificiranje simptoma, važno je pacijenta ohrabriti da se suoči
sa raznim komponentama traume koju je preživeo i nikako ga ne podržati u nastojanjima
da se od traume brani pokušavajući da je zaboravi ili izbegavajući sve što kod njega budi
sećanja na ono što mu se dogodilo.

POSTTRAUMATSKI POREMEĆAJ (PTSD)

Definicija
PTSD se definiše kao skup manje više specifičnih simptoma koji se pojavljuju
posle izvesnog perioda od pretrpljene teške traume u kojoj je život osobe bio ugrožen ili
je osoba bila svedok nečije patnje ili smrti. Karakteristčni simptomi su razni oblici
ponovnog proživljavanja traumatskog dogadjaja. Oni su često praćeni izbegavanjem
svega što podseća na traumu, simptomima hiperaktivnog autonomnog nervnog simptoma
i ponašanjem koje ukazuje na dublje promene ličnosti. Ukoliko traje duže ima
komplikovanu kliničku sliku i onesposobljava osobu za funkcionisanje. Kao posebna
dijagnostička kategorija uveden je u DSM III 1980.g
Epidemiologija
Lifetime prevalenca iznosi izmedju 1 i 12.3% (7-8%). Izvesno je da pojava
posttraumatskog poremećaja delom zavisi i od vrste traume kojoj je osoba izložena, pa
tako odredjene traume nose veći rizik izazivanja PTSD. Veća je verovatnoća da će se
PTSD pojaviti posle zarobljavanja, fizičkog zlostavljanja i kidnapovanja (53.8%), i posle
silovanja (49%), nego nakon prirodne katastrofe (3.8%), saobraćajne nesreće (2.3%) i
pronalaženja mrtvog tela (0.2%)

47
 Žene i muškarci se razlikuju u odnosu na tip traume koju dožive. Kod žena je
češće sekszualno nasilje, silovanje, zlostavljanje u detinjstvu, dok su muškarci češće
izloženi traumatskim situacijama u ratovima i prilikom fizičkih napada, a takodje su
češće svedoci nečije smrti.
Istraživanja su pokazala da su najznačajniji činioci rizika za pojavu PTSD oni koji
su u vezi sa samom traumom, kao i činioci čije je dejstvo najizraženije u periodu
neposredno posle pretrpljene traume. Ako se simptomi pojave brzo posle traumatskog
dogadjaja veća je verovatnoća da se kasnije razvije klinička slika PTSD.
Etiologija
Traumatski dogadjaj je obavezni etiološki činilac, ali on nije dovoljan da bi se
razvio PTSD. Pored ovoga, neophodna je sklonost koja se odredjuje kako na biološkom,
tako i na psihološkom nivou.
Do sada nije formulisan jedan integrativni model PTSD. Ono što imamo su
hipoteze i teorijske postavke.
Psihološki aspekti
Bihevioralni model determiniše PTSD preko mehanizama klasičnog uslovljavanja
, a održavanje simptoma se objašnjava preko operantnog učenja, tj. izbegavanjem
odgovarajućih draži.
U kognitivnom modelu PTSD, pažnja je usmerena na izmenjene obrasce razmišljanja i
prosudjivanja.
Drugi psihološki modeli kao ključnu karakteristiku iznose ponovno proživljavanje
traumatskog doživljaja kroz slike i misli koje se nameću i stalno ponavljaju . Te slike i
misli bude sećanja na traumu i za posledicu imaju hiperaktivnost ANS i promene u
ponašanju.
Pretpostavlja se da sledeći psihološki činioci i mehanizmi mogu objasniti traumatske
uspomene:
 Jedna od mogućnosti je poremećen odnos izmedju dva sistema pamćenja, jednog
koji je pristupačan volji i drugog, koji je samo situaciono pristupačan;
pretpostavlja se da PTSD karakteriše zatajivanje prvog sistema pamćenja ( zbog
patoanatomskih promena u hipokampusu, možda) zbog čega ne može neutralisati
drugi sistem pamćenja.
 Traumatske uspomene se objašnjavaju i preko teorije o emocionalno- kognitivnoj
obradi traume i CB teorija, a zajednički imenitelj predstavlja selektivna obrada
podataka o traumi.
 Rahman (2001) iznosi pretpostavku da je PTSD posledica nepotpune
emocionalno-kognitivne obrade traumatskog doživljaja, zbog toga što je ta obrada
bila sprečena
Psihodinamički pristup Još je Frojd pretpostavio da se traumatska neuroza pojavljuje
kada je osoba iscrpla mogućnosti prilagodjavanja i pribegla primitivnijim odbrambenim
mehanizmima u sklopu procesa označenog kao prisila ponavljanja.
U novije vreme, pretpostavke o PTSD su samo jednim delom psihodinamičkog
karaktera.
Tako Horowitz ističe da je ključna karakteristika PTSD pokušaj da se obrade, uobliče i
inegrišu preplavljujuće informacije naizmeničnim negiranjem traumatskog doživljaja i
prisilnim ponavljanjem traume kroz noćne more, slike i dr. On je definisao nekoliko
psiholoških pojava tipiučnih za period nakon traumatskog dogadjaja:

48
 1. tugovanje
2. krivica zbog sopstvenog besa ili destruktivnih želja
3. strah da će osoba postati destruktivna
4. osećanje krivice zbog preživljavanja traumatskog doživljaja
5. strah da će se osoba identifikovati sa žrtvama
6. stid zbog osećaja praznine i bespomoćnosti
7. strah da će se trauma ponoviti
8. bes spram svega što se smatra mogužim uzrokom traume
Traumatska iskustva uglavnom aktiviraju primitivnije mehanizma odbrane negaciju i
projekciju. Negiraju se sopstvena osećanja, a na okolinu projektuje bes i osećanje
krivice. Disocijativni odbrambeni mehanizmi pomažu da se neprijatna osećanja drže
van domašaja svesti ali sama snaga tih osećanja ih vraća traumatizovanoj osobi , što se
ispoljava kroz nametljivo ponavljanje sećanja na traumu.
Biološki aspekti
Do sada nisu otkrivene patoanatomske i patofiziološke promene specifične za
PTSD, pa se biološki modeli nalaze na nivou spekulacija.
Na nivou neurotransmiterskih sistema postoje pretpostavke o poremećaju koji uslovljava
sprečavanje inhibitornog dejstva GABA, što dovodi do pojačanog regaovanja na stres.
Za serotonin se veruje da utiče na povećanje lučenja CRF.
Na NMR se mogu videti smanjena veličina i atrofija hipokampusa.
Klinička slika
PTSD se ispoljava na različite načine . Ipak, tipično je ponovno proživljavanje
traume, izbegavanje odredjenih situacija, razgovora ili ljudi koji asociraju na
traumu, suženi opseg emocionalnog doživljavanja, teškoće u prisećanju detalja
vezanih za traumu, razdražljivost, napetost, stalni oprez i iščekivanje da se nešto
loše dogodi.
PTSD je najpre odredjen traumatskim dogadjajem, što znači da je život pacijenta
ili nekog drugog bio direktno ugrožen. On isključuje stresogene dogadjaje i situacije koje
ne podrazumevaju životnu ugroženost.
Vrsta traumatskog doživljaja je važna zbog načina na koji dogadjaj deluje na
osobu kao i zbog značenja koji on za nju ima. Dejstvo dogadjaja koji direktno ugrožava
osobu drugačije je od onog u kom je osoba svedok nečije smrti ili mučenja. Isto tako,
jednokratni traumatski dogadjaji imaju drugačiji efekat od onih koji se ponavljaju.
Traumatski dogadjaj je obično neočekivan i nepredvidiv, što pojačava doživljaj
gubitka kontrole i bespomoćnosti i na brutalan način poništava svaku fantaziju o
ličnoj neranjivosti i suočava nas sa sopstvenom konačnošću , zbog čega može
predstavljati ogromnu narcističku traumu.
Pre pojave kliničkih manifestacija ovog poremećaja osoba na traumu reaguje
strahom, koji je posledica osećaja bespomoćnosti da se spreči smrt ili druge posledice
traumatskog dogadjaja.
Najupečatljivije ispoljavanje se odnosi na ponovno proživljavanje traume. Tipični
način su snovi i noćne more, kao i pojedini prizori koji se pacijentu nameću i stalno
ponavljaju. Sva ova ispoljavanja se karakterišu doživljajem da pacijent nema kontrolu
nad njima, te su ona zato neprijatna, uznemiravajuća ili bolna, te ih prati snažno osećanje
bespomoćnosti. Ponekad slike, scene i prizori mogu imati karakter vidnih halucinacija ili

49
iluzija, i mogu se ponavljati više puta u toku dana. Trauma se može ponovo proživljavati
samo ako pacijent nije izgubio svest tokom traumatskog dogadjaja.
Pošto su simptomi ponovnog proživljavanja traume neprijatni i bolni, pacijenti
pokušavaju da izbegnu sve što može da ih aktivira.
Simptomi koji ukazuju da je pacijent u stanju stalnog, napetog iščekivanja
podsećaju na one u generalizovanom anksioznom poremećaju. Ovi simptomi se
ispoljavaju na različite načine : nesanica, preosetljivost na zvučne draži, selektivne
smetnje u koncentraciji, razdražljivost i izlivi besa, pacijent nije u stanju da ima
bilo kakva osećanja, a iz repertoara emocionalnih ispoljavanja kao da su ostali samo
bes i strah.
U vezi sa smanjenim opsegom emocionalnog reagovanja nalazi se gubitak
uobičajenih interesovanja za ljude, dogadjaje i aktivnosti, doživljaj da ništa nema smisla,
osećaj besperspektivnosti. Osećaj otudjenosti može kod obolog aktivirati osećaj krivice.
Poremećaji pamćenja mogu uzeti različite oblike. Pacijent ne može da se seti
nekih važnih detalja vezanih za traumatski doživljaj, što može biti posledica disocijacije,
kao mehanizma odbrane (dolazi do odvajanja sećanja od osećanja koja su ih pratila).
Ponekad se u ranoj fazi mogu javiti depersonalizacioni i derealizacioni fenomeni.
Somatski simptomi se mogu javiti ali redje. Retko su ovi simptomi naglašeni i
tada je somatski obrazac reagovanja na stres delimično ili u potpunosti zamenjuje
raznovrsna emocionalna ispoljavanja posle pretrpljene traume.
Varijeteti kliničke slike PTSD opisuju se kao parcijalni i kompleksni.
Simptomi PTSD mogu se pojaviti prvi put tek posle nekoliko meseci ili godina od
traumatskog dogadjaja.
Kod mladje dece klinička slika se razlikuje donekle u odnosu na odrasle. Nema
tipičnih simptoma ponovnog proživljavanja traume , već je ono posredno, kroz igru koja
se stalno ponavlja, snovi su više difuzni, a somatski simptomi češći (bolovi u stomaku ili
glavobolje).
Ispoljavanja PTSD mogu biti specifična i u odnosu na vrstu pretrpljene traume.
Trauma kod vojnika koji su učestvovali u borbi
Etiološki činioci kod ovog oblika poremećaja odnose se na :
 okolnosti pod kojim je osoba otišla u rat
 stalnu životnu ugroženost tokom borbi
 loše odnose medju vojnicima
 dezinhibovano ponašanje zbog okolnosti, naročito zbog korišćenja alkohola i PAS
Po povratku iz rata odnos društva je jedan od značajnih činilaca za pojavu PTSD.
Naročito osećaj odbačenosti i zaborava. Češće se javlja kod poražene strane. Tipične
manifestacije su:
Povlačenje i usamljivanje, osećanje krivice, zloupotreba alkohola i pas,
razdražljivost i agresivnost.
Komplikacije: poremećeni bračni odnosi, radna onesposobljenost, samoubistvo.
Trauma zbog zatočeništva u logorima ili zatvorima
Osnovne karakteristike predstavlja doživljaj potpunog gubitka kontrole nad
sopstvenim životom, izrazita bespomoćnost i nepredvidivost zbivanja, neograničena
izloženost svim oblicima maltretiranja i neizvesnost nastupanja smrti.
Dodatni činioci su: podsticanje borbe za preživljavanje, izgadjivanje, epidemije,
psihološka tortura.

50
Po povratku ove osobe prolaze kroz dodatni stres prilagodjavanja na novu sredinu.
Trauma kod žrtava silovanja, oružane pljačke ili drugog kriminalnog čina
Ovakve osobe nakon traume postaju nepoverljive, često imaju izlive besa,
ponekad i želju za osvetom. Ako je strah praćen izbegavanjem, razvija se slika koja liči
na fobiju. Žrtve silovanja često gube svako sammopoštovanje, osećaju se postidjeno i
poniženo, imaju doživljaj da su prljave, često okrivljuju sebe za ono što ime se desilo.
Odnos društva prema njima je ambivalentan. Ovaj vid traume nekad trajno narušava
interpersonalne odnose žrtve, posebno partnersko i sex funkcionisanje.
Trauma kod žrtava saobraćajnih i drugih nesreća prouzrokovanih ljudskim činiocem
Često se kao posledica javlja fobični strah od vožnje.
Trauma kod žrtava prirodnih nesreća i katastrofa
Ukoliko akutna reakcija na traumu preraste u PTSD onda on ima relativno dobru
prognozu.
Komorbiditetne veze posttraumatskog poremećaja
Opšta stopa psy komorbiditeta iznosi 62-88%: depresija (u 50%), stanja straha
(kod 1/3) , zloupotreba alkohola (kod ½ muškaraca, i kod 1/3 žena) i PAS (marihuana) .
Dijagnoza
Prema kriterijumima MKB 10 Dg. je verovatna ako je od TD do ispoljavanja
poremećaja prošlo najmanje 6 meseci. Postoji jasna potvrda o postojanju traume, prisutna
su stalno ponavljajuća i nametljiva proživljavanja traume kroz sećanja, slike i snove.
Upečatljivo je emocionalno otudjenje, „umrtvljenost“ osećanja i izbegavanje
„provokativnih“ draži. Poremećaj u funkcionisanju ANS, poremećaj raspoloženja,
izmenjeno ponašanje –nije presudno.
Diferencijalna dijagnoza
 Akutna reakcija na traumu
 Poremećaj prilagodjavanja
 Egzacerbracija hronične psy
 Akutna psyhotična ispoljavanja druge etiologije
 OKP
 Disocijativna stanja, psihogeni bol, granični poremećaj ličnosti
Tok i prognoza
Tok oboljenja je raznolik. Kod polovine se sreće potpun oporavak. Sa druge
strane u nekim slučajevima simptomi traju godinama.
Prognoza je lošija što simptomi duže traju.
Kod velikog broja pacijenata postoje značajne fluktuacije.
Lečenje
Zahteva strogo individualni pristup.
Potpuno izlečenje nije realan cilj.
Psihoterapija kombinacija suportivne, bihevioralne i CBT, tehnike relaksacije uz
bihevior, EMDR (Desenzitizacija i ponovna obrada preko pokreta očnih jabučica).
Lečenje lekovima SSRi, inhibitori MAO, TCA, nebenzodijazepinski hipnotici kod
nesanice.
Ako kliničkom slikom dominiraju agresija i bes efekta imaju antikonvulzivi.
Za redukciju vegetativne hiperaktivnosti koristi se klonidin.

POREMEĆAJ PRILAGODJAVANJA

51
Definicija
Poremećaji prilagodjavanja predstavljaju heterogenu grupu nepsihotičnih
poremećaja čija je zajednička karakteristika da su se pojavili u kontekstu neke stresogene
situacije ili dogadjaja veoma različitih razmera i posledica.
Epidemiologija
Prevalenca poremećaja iznosi 2-8% mdju decom, adolescentima i starijim licima.
U populaciji odraslih postoje indicije da je poremećaj dva puta češći kod žena.
Pretopstavlja se da je rizik veći u nižim socioekonomskim klasama, delom i zbog veće
verovatnoće da budu izloženi stresogenom dogadjaju ili situaciji.
Etiologija
Pretpostavke o etiološkim činiocima su sledeće:
 Postojanje izvesne predispozicije ( osobe sa poremećajem ličnosti teže podnose
stresogene dogadjaje)
 Naročito su predisponirane osobe sa rigidnom strukturom i rigidnim obrascima
ponašanja , koje jako drže do kontrole
 Loši objektni odnosi u detinjstvu
 Karakteristike stresogenog dogadjaja ili situacije (priroda, intenzitet, trajanje,
revrzibilnost, kontekst ), kao i posebno značenje koje imaju za pojedinca
 Kumulativni efekt izloženosti jednoj stresogenoj situaciji može da oslabi
sposobnost podnošenja druge stresogene situacije ili dogadjaja
Klinička slika
Početni simptomi se mogu videti neposredno posle stresogenog
dogadjaja/situacije ili 1-3 meseca posle toga.
Stresogeni dogadjaj se odnosi na nešto što se jednom odigralo i okončalo, mada se može
ponavljati.
Stresogena situacija označava nepovoljne prilike tokom dužeg vremenskog peridoa, i
koje mogu ali ne moraju fluktuirati u intenzitetu, kao i u odnosu na posledice koje
izazivaju (hronično napeto stanje u braku, hronična organska bolest)
Način na koji stresogeni dogadjaj/situacija remeti biopsihosocijalnu ravnotežu osobe
zavisi od njegove prirode, ali i od načina na koji ih osoba doživljava i tumači.
Klinička slika varira od slučaja do slučaja, raznovrsni simptomi straha i/ili depresije su
relativno blagi, dok se relativno često javljaju i druga emocionalna ispoljavanja kao što su
ljutnja i osećaj krivice. Kod nekih pacijenata je naglašeno povlačenje iz socijalnih
interakcija, pa i socijalna izolacija. Ponekad se mogu javiti i telesni simptomi
(somatizacija). Neki od pacijenata imaju suicidalne ideacije, ali su pokušaji retki.
Kod dece i adolescenata se često vidja dramatično izmenjeno ponašanje, sa
naglašenom impulsivnošću i agresivnnošću, iza koje se uglavnom kriju emocionalna
doživljavanja kao što su tuga, očaj ili strah. Kod mladje dece su izraženiji regresivni
trendovi (eneureza).
Pacijenti se često žale da nisu u stanju da se bore sa problemima, strepe da se neće
ponašati odgovorno ili veruju da su podlegli stresu, ne mogu da odgovore na radne
obaveze, a odnosi sa prijateljima i poznanicima se često poremećeni.

Dijagnoza

52
 Postavljanje dijagnoze prema kriterijumima MKB 10, zavisi od pažljive procene
odnosa izmedju:
1. Oblika ispoljavanja, sadržaja i težine simpotma
2. Podataka o prošlosti osobe i karakteristika njene ličnosti
3. Stresogenog dogadjaja/situacije ili životne krize
Mora se utvrditi jasno postojanje 3.
Uključuju se: kulturološki šok, reakcija tugovanja, hospitalizam kod dece
Isključuje se: Separaciono stanje straha u detinjstvu
Diferencijalna dijagnoza
Ova grupa poremećaja definisana je kao rezidualna kategorija, što znači da je za
postavljanje dijagnoze potrebno najpre isključiti ostale psihičke poremećaje.
Akutna reakcija na stres i PTSD
Reakcija na stresogene dogadjaje
Normalno i patološko tugovanje
Tok i prognoza
Ovi poremećaji se pojavljuju u roku od 1-3 meseca od stresogenog dogadjaja.
Ako klinička slika perzistira duže od 6 meseci potrebno je revidirati dijagnozu. Prognoza
je u načelu povoljna, i očekuje se da se oboleli nakon 2-3 meseca vrati na uobičajeni nivo
funkcionisanja.
Lečenje
U terapiji se koriste različite psihoterapijske tehnike kao što su suportivne tehnike
i intervencije u krizi. Suština je da se pacijentu pomogne da bolje razme svoje
reagovanje, prevazidje negativne posledice stresogenog dogadjaja/situacije i da obogati
svoj repertoar mahanizama za suprotstavljanje stresu.
Farmakoterapija ima ograničeno mesto u lečenju ( BD po potrebi, AD retko).

DISOCIJATIVNI (KONVERZIVNI) POREMEĆAJI

Predstavljaju poremećaje ranije poznate pod nazivom histerična neuroza sa dva

podtipa: konverzivni i disocijativni.
Zajednička karakteristika disocijativnog i konverzivnog poremećaja je parcijalni
ili potpuni gubitak normalne integracije izmedju: sećanja prošlih dogadjaja, svesnosti
identiteta, neposrednih sećanja i kontrole pokreta tela.
Konverzivni poremećaji se odnose na voljno motorne i senzitivne i senzitivne funkcije,
a disocijativni na pamćenje i identitet.
1. Konverzivni poremećaj
Mehanizam konverzije podrazumeva da se neurotični konflikt razrešava tako što
se preobraća, konvertuje i reprezentuje kao fizički simptom, senzorne ili motorne
prirode, za razliku od somatizacije gde dolazi do transformacije u vegetativnu
inervaciju.
Konverzivni fizički simptomi se dele na:
 Senzorne simptome ili deficite- psihogena neosetljivost i gubitak
sposobnosti percepcije čulima
1. oblast anestezije
2. slepilo
3. gluvoće

53
 4. halucinacije
 Paralize (motorni simptomi i deficiti) – psihogeni poremećaj mišića
1. afonija
2. hemiplegiije ili hemipareze
3. paraliza ili pareza
4. urinarna retencija
 Diskinezije („napadi“), pseudokonvulizije, psihogene konvulzije
1. tikovi
2. pseudokovnulzije
3. čudni ponovljeni pokreti položaja tela – kontrakture,
mlataranje, lupanje, udaranje (često se pogoršavaju kada se
obrati pažnja na pacijenta)
2. Disocijativni poremećaj
Karakteriše se pojavom simptoma koji nisu u svesnom uvidu ( radi se o defektu
mentalne integracije, posebno inteligencije, percepcije, svesti, pamćenja i
identiteta) pri čemu su delovi Ega rascepljeni od glavnog protoka svesnog. U
ovoj grupi se nalaze:
 Disocijativna amnezija
 Disocijativna fuga
 Disocijativni stupor
 Stanje transa i zaposednutosti
 Poremećaj duple ili višestruke ličnosti
Definicija
Danas preovladjuje mišljenje da je disocijacija iznad svega reakcija na traumu.
Disocijativni poremećaji su grupa neurotskih psihopatoloških stanja, psihogenog
porekla, koja se karakterišu iznenadnom, prolaznom izmenjenošću normalne
integrisanosti funkcije svesti, identiteta i motornog ponašanja, tj. pokreta tela. Kada
se promene odigravaju u sferi svesti osoba ne može da se seti značajnih ličnih doživljaja.
Ako dodje do izmene identiteta, pa se preuzme novi, gubi se osećanje o sopstvenoj
realnosti. Ako je pogodjeno motorno ponašanje, dolazi do različitih ispada (pareze,
paralize, nevoljni pokreti).
Kod ovih poremećaja dolazi do oštećenja svesne kontrole sećanja i senzacija
do stepena koji može varirati iz dana u dan ili iz časa u čas.
Epidemiologija
Istraživanja pokazuju da ispoljavanja disocijativnih simptoma u mnogome zavise
od istoriskih okolnosti (pospešuju ili suzbijaju njihove manifestacije). Histerične osobe su
uvek „igrale uloge“ koje društvo, navike i običaji pojedinih kultura od njih očekuju.
Smatra se da je histerija bila najčešći neurotski poremećaj od sredine 19. do 70-tih
godina dvadesetog veka. Danas je vrlo redak, naročito u razvijenim zemljama.
Zastupljenost u opštoj populaciji iznosi 5-10 % (Ross, 1991), dok su bezazleni primeri
disocijacije poput hipnoze na putu , prolaznog osećanja čudnovatosti ili odsutnosti znatno
češći.
Godine početka U 50% slučajeva disocijativni poremećaj se ispoljava izmedju 15 i
25.godine, a kod 10% nakon 45.godine života.
Pol odnos je 3:1 u „korist“ žena.

54
Objašnjenja za ovakvu distribuciju su na nivou spekulacija (zbog svoje prirode žene su
sklonije histeriji, kao i zbog sociokulturalnih činilaca, tj.muške dominacije ).
Javlja se kod primitivnijih osoba sa malim sposobnostima, pri čemu su kod žena
ispoljavanja polisimptomatska, za razliku od muškaraca kod kojih je simptomatologija
siromašnija. Takodje je nadjeno da je kod žena češća slika disfonije i mutizma ,a kod
muškaraca psihogenog gubitka pamćenja i fuge.
Istraživanja su pokazala da kod žena ovaj poremećaj uglavnom nastaje zbog
emocionalnih i sex konflikata, a kod muškaraca se povezuje sa situacijama prinude.
Obrazovanje i socijalni status rasprostranjeno je mišljenje da se disocijativni i
konverzivni poremećaji češće javljaju kod manje obrazovanih, primitivnijih osoba, ali
njihova zastupljenost ne zavisi od socio-ekonomskog statusa.
Porodica ovi poremećaji imaju sklonost da se porodično grupišu.
Predisponirajući faktori Klinička praksa je pokazala da poremećaj pospešuju : porodična
sklonost, posebna organizacija karaktera, prethodno telesno oboljenje, prisustvo
konverzivnih simptoma kod drugih vašnih osoba iz okoline, ekstremni psihosocijalni
stres.
Etiologija
I dalje postoje različita, često suprotstavljena mišljenja.
Psihodinamičke teorije
Prva shvatanja prirode disocijativnih poremećaja potiču od Žanea (1894, 1907),
koji je disocijaciju definisao kao stanje izmenjene svesti koje nastaje kada se osoba
priseća emocionalno-traumatskih dogadjaja koji dugo istrajavaju u psihičkom, u obliku
relativno neasimilovanih ideja.
Po Žaneu, disocijativni poremećaj nastaje zbog sužavanja polja svesti i tendencije
ka disocijaciji i oslobadjanju ideja i funkcija koje konstituišu ličnost. Disocirane ideje i
funkcije nastavljaju da budu aktivne i autonomno funkcionišu , stvaraju simptome koji se
u svesti pojavljuju kao nešto misteriozno, nastalo van voljne kontrole.
Frojd je takodje pomerio težište sa organskog na psihičko i postavio temelje
teorije konverzije. Pod ovim pojmom Frojd je podrazumevao potiskivanje
neprihvatljivih afekata- kada je njihovo prirodno pražnjenje blokirano ekscitacija
koja izrasta iz afektivne ideje se kovertuje u somatski fenomen. Istakao je da
disocijativno-konverzivni simptomi nastaju aktivnim izbcivanjem psihičkih sadržaja iz
svesti i njihovim prebacivanjem u domen dinamički nesvesnog.
Analiza histeričnih pacijenata pomogla je Frojdu da histerične simptome
odredi kao proizvod kompromisa izmedju želja i zabrana, gde se telo koristi kao mesto
figurativnog predstavljanja potisnutog osnovnog konflikta. Kao i san, simptom
predstavlja način ostvarivanja želje i trpi iste preobražaje kao i onirička aktivnost –
kondenzaciju, pomeranje, inverziju, višestruke identifikacije.
Otkriće dečije sexualnosti otvorilo je put Frojdu da odredi konfliktno jezgro
histerične neuroze, to jest nemogućnost subjekta da razreši Edipov kompleks i izbegne
strah od kastracije. Zbog fiksacije na Edipalnom stupnju, obolela osoba u jednom
trenutku u svom životu, kada treba da realizuje nagonske potrebe i ustali sex ponašanje,
zbog nespremnosti za takve zadatke, regredira i vraća se na fiksacione tačke povezane sa
Edipovim kompleksom. Ovo dovodi do razbuktavanja starih i nerazrešenih konflikata,
čiji se sadržaji mehanizmom potiskivanja pretvaraju u histerične simptome.

55
 Razvoj simptoma omogućava obolelom primarnu i sekundarnu dobit.
Primarna dobit se sastoji u tome što se nesvesni sadržaji konflikta (povezani sa
seksualnim i incestuoznim idejama) i dalje drže van dometa svesnog doživljaja (u
susprotnom bi bili neprijatni i zasrašujući). Sekundarna dobit omogućava oboleloj osobi
da pribavi pažnju, ljubav i zaštitu značajnih osoba iz okoline, kao i oslobadjanje od
neprijatnih i teških obaveza.
Savremena dinamička psihijatrija ponovo je vratila disocijativne poremećaje u
centar svog interesovanja, pa se danas smatra da je većina njih nastala kao posledica
dejstva stresa i traume, pri čemu disocijacija predstavlja odbranu od traume.
Disocijativne odbrane imaju dvostruku ulogu: pomažu žrtvama da izmaknu traumi u
trenutku kada se ona dešava, sa jedne strane i sa druge, odlažu neophodnu razradu
traume za kasnije.
Utvrdjeno je da 63 od 98% žena lečenih bolnički na psihijatriji ima istoriju
fizičkog ili sex zlostavljanja u detinjstvu. Iz ove grupe , 83% je ispoljavalo disocijativne
simptome.
Iako i disocijacija i potiskivnje predstvljaju mehanizme odbrane kojima se
neprihvatljivi sadržaji isključuju iz svesti, oni se razlikuju po načinu na koji to obavljaju.
U slučaju potiskivanja stvara se horizontalni rascep i materijal se prebacuje u dinamičko
nesvesno; sem toga, ovaj model se koristi kao reakcija na zabranjene Edipalne želje za
roditeljem suprotnog pola ( mobilišu ga konfliktne želje ) . Kod disocijacije, dolazi do
vertikalnog rascepa tako da psihički sadržaji egzistiraju u nizu paralelnih svesti; i nju
može mobilisati trauma.
Novija psihoanalitička shvatanja ističu da je histerija simulacija bolesti.
Bihevioralne teorije
Ove teorije odredjuju konverzivne simptome kao reakcije na intenzivan stres i oni
predstavljaju naučene obrasce ponašanja koji treba da umanje napetost i strah
( pr.histerična paraliza dovodi do nestanka straha čim se pojavi).
Socijalne i komunikacione teorije
Po sledbenicima ove teorije, histerija bi predstavljala „karikaturu ženstvenosti“
( predimenzionirano normalno ponašanje žena) nastalo zbog socijalnog ugnjetavanja.
Izvor telesnih simptoma bio bi u telesnim osećanjima, a simptomi konverzije zapravo su
neizgovorene poruke koje imaju vrednost socijalno komunikativnih činilaca. Ta
poruka ima sledeća značenja: brini se o meni, sa mnom nešto nije u redu, izvini, to je jače
od mene, ja sam bolestan.
Biološke teorije
Još je Kretchmer tvrdio da je histerija biološki i hereditarni poremećaj. On je
disocijativno - konverzivni poremećaj uporedjivao sa ponašanjem životinja u situacijama
životne opasnosti, smatrajući histerične simptome obrascima odbrana, verovatno
prenaglašenog normalnog ponašanja, svojstvenog strukturi i funkciji CNS u procesu
preživljavanja.
Neki istraživači iznose tezu o udruženosti disocijativnog poremećaja i poremećaja
ličnosti (disocijativni poremećaj češći je kod žena dok je poremećaj ličnosti
predominantan kod muškaraca). Ovo daje prostor za pretpostavku da , u zavisnosti od
pola osobe, isti etiološki i patogenetski činilac može da dovede do različite , ili nekad
podudarne kliničke slike.
Klasifikacija

56
 Histerija nikada nije mogla biti kalsifikovana kao jedinstven entitet zbog svoje
polisimptomatske kliničke ekspresije
U MKB10 se klasfikuje u okviru posebne grupe neurotskih poremećaja , dok se u DSM
IV u somatoformni i disocijativni poremećaj.
MKB10:
 Disocijativni gubitak pamćenja
 Disocijativna fuga
 Disocijativni stupor
 Stanja transa i poremećaji zaposednutosti
 Disocijativni poremećaj pokreta i senzibiliteta
 Disocijativni poremećaj motorike
 Disocijativna konvulzija
 Disocijativna anestezija i senzorni gubitak
 Mešoviti disocijativni poremećaj
 Ostali oblici disocijativnog poremećaja
o Ganserov sy
o Poremećaji u vidu višestruke ličnosti
 Prolazni disocijativni poremećaj u detinjstvu i adolescenciji
Klinička slika
Klinička slika disocijativnog poremećaja je veoma kompleksna i
polisimptomatska, sa dominacijom poremećaja svesti i osećanja identiteta, praćeni
brojnim telesnim smetnjama i specifičnim oblicima ponašanja, iza kojih najčešće stoji
posebna organizacija ili poremećaj ličnosti (histrionični). Simptomi se ispoljavaju
dramatično, stalno se ponavljaju u različitim kombinacijama i ne mogu se objasniti
organskim uzrocima. Mogu da imitiraju sva medicinska, posebno neurološka oboljenja.
Svoj razvoj konverzivni simptomi započinju tiho i pokazuju tendenciju da dugo traju.
Disocijativni simptomi počinju naglo i burno i isto tako završavaju. Njihov nastanak
precipitiraju :
o Podsećanje na neprijatne uspomene
o Psihička ili fizička trauma
o Porodični problemi
o Ekonomski problemi
o Želja da se izbegne kazna
o Konflikti iz svakodnevnog života
Opis karakterističnih kliničkih simptoma Perlya i Guzea (1962):
 Nervoza, bolovi u ledjima, vrtoglavica, umor, slabost, udruženi
bolovi, bolovi u ekstremitetima, muka, bolovi u stomaku,
dispneja, bolovi u grudima, nerad zbog toga što se loše oseća,
naduvenost stomaka, zamagljenost pred očima, napadi straha,
depresivna osećanja, opstipacija, palpitacije, anoreksija,
plakanje, nesvestica, dispareunija, nepodnošenje hrane,
dismenoreja, nepravilnost menstrualnog ciklusa, fobije, misli o
smrti, afonija, dizurija........
Karakteristike histerične ličnosti

57
 Histerične osobine verovatno postoje kod svih normalnih ljudi, a oblik u kom će
se one ispoljiti zavisi od snage precipitirajućih činilaca i karakteristika ličnosti.
Kliničke komplikacije
Najčešće su ponavljane operacije, zavisnost od lekova, bračna rastajnja i razvodi i
pokušaji samoubistva.
Disocijativni gubitak pamćenja
(psihogena amnezija)
Definicija
Karakteriše se gubitkom pamćenja za važne, nedavne dogadjaje, što nije izazvano
organskim poremećajima, a suviše je veliki da bi se objasnio običnom zaboravnošću ili
zamorom. Gubitak pamćenja je obično vezan sa traumatskim dogadjajima i može da
bude delimičan i selektivan, dok je kompletni gubitak pamćenja redak i obično je deo
disocijativne fuge.
Epidemiologija
Predstavlja nejčešći disocijativni poremećaj. Ali su epidemiološki podaci
ograničeni ili nepoznati. Češći kod žena, ali se često javlja i kod mladih muškaraca u
ratnim uslovima. Brz oporavak je pravilo.
Klinička slika
Počinje naglo i iznenadno, posle nekog ozbiljnog psihosocijalnog stresa.Centralni
psihopatološki sadržaj je gubitak pamćenja koji je karakterističan i veoma specifičan
simptom. Emocionalna stan ja koja ga prate su raznovrsna i stalno variraju (zbunjenost,
patnja ili mirno prihvatanje). Nekada je sastvani deo kliničke slike besciljno lutanje, koje
retko traje duže od dan ili dva.
Klinička slika ukazuje da postoje četiri oblika gubitka pamćenja: ograničen (najčešći,
osoba ne može da se seti svih dogadjaja vezanih za odredjeni vremenski period,
uglavnom prvih par sati koji prethode neprijatnonm dogadjaju) , selektivan
(nemogućnost osobe da se seti nekih, ali ne svih dogadjaja koji su se desili u odredjenom
vremenskom periodu) , opšti (najredji, kada osoba zaboravlja sve što se dešavalo u
periodu pre neprijatnog dogadjaja) i stalan (nesećanje od odredjenog trenutka pa sve do
momenta ispitivanja).
Dok traje gubitak pamćenja, osoba je zbunjena, dezorjentisana, i veoma
zabrinuta.
Praksa pokazuje da poremećaj prestaje naglo, retko se ponavlja, a oporavak je kompletan.
Komplikacija nema, a eventualna osiromašenja su minimalna i privremena (traju samo
dok su simptomi prisutni).
Dijagnoza
Prema MKB 10:
 Delimičan ili potpun gubitak pamćenja za skorašnje dogadjaje,
traumatske ili stresne prirode
 Ne postoje organski moždani poremećaji, intoksikacija ili ekscesivni
zamor
Diferencijalna dijagnoza
Disocijativni gubitak pamćenja treba pažljivo razgraničiti od mnogih drugih
medicinskih stanja i psihijatrijskih poremećaja i bolesti.
Demencija, delirijum, anoksička amnezija, infekcije mozga, tumori mozga,
intoksikacije, EKT, Epi, bolesti metabolizma,postkontuziona stanja, prolazna opšta

58
amnezija,akutni stresni poremećaj, somatoformni poremećaji, WK sy, postop
amnezija, drugi disocijativni poremećaj.
Kod organskih psihičkih stanja obično postoje i drugi znaci oštećenja nervnog
sistema, kao i znaci pomućenja svesti, dezorjenzacija, nedostatak pažnje i afektivne
smetnje. Iako i ovde postoje poremećaji svesti, oni nisu povezani sa stresom, i izraženiji
su za novije nego za starije dogadjaje, povleče se veoma sporo, a potpuni oporavak je
redak.
Tok i prognoza
Gubitak pamćenja počinje i završava naglo, oporavak je potpun, a ponovno
javljanje retko.
Lečenje
Prvi cilj lečenja je otklanjanje precipitirajućih traumatskih dogadjaja. Gubitak
pamćenja može se povratiti i.v. aplikacijom kratko ili srednje aktivnih barbiturata ili BD.
Hipnoza je tkdj. primenljiva, ali je najbolji izbor psihoanalitička psihoterapija.

Disocijativna fuga
Definicija
Karakteriše se iznenadnim i neočekivanim napuštanjem kuće ili radnog mesta i
odlaskom na putovanje. Praćena je preuzimanjem novog identiteta i nesećanjem na
prethodni, pri čemu oboleli sve vreme održava brigu o sebi. Poremećaj obično traje
nekoliko dana. Putovanje može biti do ranije poznatog mesta koje ima emocionalni
značaj za pacijenta. Mada za period fuge postoji amnezija posmatračima ponašanje
obolelog može izgledati potpuno normalno.
Epidemiologija
Smatra se da je ovo vrlo redak poremećaj , kao i da se češće javlja tokom rata ili
elementarnih nepogoda. Zavisno od trajanja fuge osiromašenje može biti veće ili manje.
Klinička slika
Osnovne karakteristike kliničke slike su: poremećaj svesti, zbunjenost,
dezorjentacija,postojanje specifičnog impulsa za lutanjem (ovaj impuls nastaje nakon
dejstva nekog deklanširajućeg faktora: alkohol, svadje u braku, doživljaj odbačenosti,
elementarne nepogode..).
Ukoliko osoba u toku poremećaja preuzima novi identitet kl.slika je znatno
kompleksnija: do tada mirna i povučena osoba naglo postaje otvorenija i
komunikativnija, bez ranije inhibiranosti; može promeniti ime, mesto boravka, uključiti
se u nove socijalne aktivnosti, kada je stepen integrisanosti optimalan. Medjutim, mnogo
je češće da je integrisanost na nižem nivou, kada novi identitet nije kompletan.
Poremećaj se retko ponavlja, komplikacija nema, a osiromašenja zavise od trajanja stresa
i samog poremećaja.
Dijagnoza
Za konačnu dg. prema MKB 10 potrebno je ispuniti sledeće kriterijume:
1. karakteristike disocijativnog gubitka pamćenja
2. prividno svrsishodno putovanje van svakodnevnog ili
uobičajenog
3. održavanje osnovne brige o sebi
Diferencijalna dijagnoza

59
 Organski psihički poremećaj, postiktalna fuga, psihogeni gubitak pamćenja,
višestruka ličnost, simulacija.
Tok
Poremećaj obično kratko traje, par sati ili dana i uključuje ograničen broj
putovanja. Obično prestaje naglo, nastaje brz oporavak, a ponovno javljanje je retko.

Disocijativni stupor
Definicija
Po definiciji je stupor, ali u njegovom nastanku ne učestvuje organski činilac.
Klinička slika
Manifestuje se veoma izraženim smanjenjem ili odsustvom voljnih pokreta i
normalnog reagovanja na spoljne stimuluse: svetlost, dodir, zvuk. Osoba uglavnom sedi
ili leži bez pokreta u dugim vremenskim intervalima. Govor i spontani svrsishodni
pokreti su skoro odsutni. Moguć je izvestan stepen poremećaja svesti, ali se po mišićnom
tonusu, položaju i disanju jasno vidi da pacijent nije ni u snu ni u nesvesti.
Dijagnoza
MKB 10:
1. stupor
2. odsustvo somatskih i drugih psihijatrijskih poremećaja koji bi mogli da objasne
stupor
3. postoji podatak o skorijim stresnim dogadjajima
Diferencijalna dijagnoza
Disocijativni stupor se mora razlikovati od katatonog, depresivnog i maničnog.

Stanja transa i poremećaj zaposednutosti

Definicija
Ova stanja se karakterišu privremenim gubitkom ličnog identiteta i pune svesnosti
u doživljavanju okoline. U nekim prilikama osoba deluje kao da ju je preuzela druga
ličnost, duh, bog, „sila“. Pažnja i svesnost mogu biti ograničeni ili koncentrisani na jedan
ili dva aspekta neposredne okolinei postoji često ograničeni, ali ponavljajući niz pokreta ,
položaja ili iskaza.
Epidemiologija
Nema podataka o rasprostarnjenosti ove vrste poremaćaja.
Etiologija
Nastanak poremećaja se objašnjava posebnom strukturom ličnosti i njenim
verovanjem da je zaposednuta natprirodnim bićem, koja doslovno rukuje njom.
Psihoanaliza smatra da su ova stanja zapravo nesvesne simbolske radnje čije je značenje
nepoznato, ali ima odbrambenu i zaštitnu funkciju od nekih iskušenja. To je kompromis
kojim se oslobadja jedan deo zadovoljstva i pored društvenih zabrana i potiskivanja.
Po Frojdu „ispunjenje nagona koje je čoveku uskraćeno, ustupljeno je
bogovima, onima koji zaposedaju osobu, kojima je dopušteno da bez kazne čine ono
što jesmrtnicima zabranjeno“.
I Jung je imao zanimljiva objašnjenja ovih fenomena , pa je tako smatrao da je trans i
stanje zaposednutosti arhetip, produkt kolektivnog nesvesnog.
U transu, osoba svoj razum ne odvaja od emocija, niti svesno od nesvesnog.

60
Klinička slika
Klinička slika ovog poremećaja sastoji se od specifičnih simptoma i oblika
ponašanja: različiti oblici poremećaja svesti, padanje na zemlju, nesvestica, grčenje,
iskolačenost očiju, osećaj jeze i trnaca po telu, oduzetost jednog ili više udova,
poremećaji termičke homeostaze, ledene ruke kada je veoma toplo, osećaj vrućine kada je
veoma hladno, neosetljivost na bol, drhtanje celog tela, ukočen pogled, plakanje, duboki
uzdisaji, jecanje, osećaj ushićenja.
Stiče se utisak da postoji psihička pomućenost, te da je to stanje prodrlo u polje
svesti osobe i da je preuzela drugi identitet, jer ne može da se vrati u svoje autohtono
stanje.
Dijagnoza
Osoba u transu se prepoznaje po tome što nije u svom uobičajenom stanju, njen
odnos sa svetom je potpuno izmenjen, može da bude u sasvim drugom identitetu.
Diferencijalna dijagnoza
U obzir dolazi trans ko sch, akutne psihoze, trans kod višestruke ličnosti.

Disocijativni poremećaj pokreta i senzibiliteta

Definicija
Čini ga grupa poremećaja kod koje postoji promena u funkcionisanju pokreta ili
senzibiliteta, najčešće kožnog. Pokreti i senzacije su izmenjeni ili izgubljeni, tako da
izgleda kao da pacijent ima somatski poremećaj, mada je nemoguće naći objašnjenje
simptoma.
Klinička slika
Ovaj poremećaj karakterišu motorni i senzitivni simptomi i pokazuju pacijentovo
poimanje somatske bolesti, što može biti u neskladu sa fiziološkim i anatomskim
principima. Nesposobnost kao rezultat gubitka funkcija pomaže pacijentu da pobegne od
neprijatnog konflikta ili da zavisnost ili ljutnju izrazi na indirektan način. Treba istaći da
pacijent često poriče postojanje porblema i konflikta.
Stepen osiromašenja oštećenjem varira.
Kod nekih pacijenta simptomi se otkrivaju kada su u tesnoj vezi sa psihološkim
stresom. Ono što može biti upadljivo je mirno prihavtanje teških nesposobnosti (la belle
indiferance), ali ovo nije univerzalna karakteristila poremećaja, pošto se sreće i kod dobro
prilagodjenih osoba sa ozbiljnom somatskom bolešću.
Obično se nalaze i premorbidne abnormalnosti ličnosti i interpersonalnih odnosa. Blagi i
umereni varijeteti mogu se sresti kod devojaka u adolescenciji.
Dijagnoza
Dijagnostički kriterijumi prema MKB10:
1. Ne smeju da postoje dokazi o fizičkoj bolesti
2. Da bi se dopustilo zaključivanje o uzrocima poremećaja treba dovoljno znati o
psihološkim i socijalnim postavkama i interpersonalnim odnosima
Diferencijalna dijagnoza
U obzir mogu doći rani stadijum MS, SLE, progresivni neurološki poremećaji, što
zahteva dug period i pažljivu opservaciju.

Klinički oblici
U ovoj grupi poremežaja opisuju se:

61
  Disocijativni poremećaj motorike se dfiniše kao gubitak mogućnosti pokreta
celog tela ili dela uda i udova. Paraliza može da bude delimična i potpuna sa
pokretima koji su mlitavi i spori. Mogu postojati ataksije različitog stepena,
posebno na nogama, zatim bizarni pokreti i nemogućnost stajanja bez podrške
drugih (astazija i abazija). Ovde se uključuju psihogena afonija i disfonija. U
kliničkoj slici se najčešće sreću:pareze i paralize, poremećaj koordinacije
motorne aktivnosti, tikovi i profesionalni grč prstiju i šake.
U slučaju pareza i paraliza zahvaćeni ekstremiteti su flakcidni ili su grupe
mišića antagonista u kontrakturi. Paralize ne odgovaraju anatomskoj inervaciji
(bolesnik paralziovanu nogu vuče uz zdravu, umesto da je cirkumdicira, a oduzetu
ruku pri saginjanju i dalje drži uz telo-fenomen viska).
Pri neurološkom pregledu miotatički refleksi su očuvani patoloških refleksa nema,
a EMG nalaz je bo.
Poremećaji koordinacije motorne aktivnosti mogu da budu u obliku
astazije i abazije. Iako pacijent ima velike smetnje u stajanju, retko pada, a i ako
padne nikada se ne povredi.
Relativno često se javljaju tikovi, koji mogu biti posledica dramatizacije nekog
psihičkog iskustva.
Profesionalni grč prstiju ili šake se sreće kod umetnika: pijanisti, čelisti,
violinisti, ali i daktilografi, osobe koje rade na kompjuteru..
Konverzivna afazija, afonija i mutizam su tkdj. relativno česti poremećaji
i obično nastaju naglo. Laringološki nalaz je bo, a osoba sa afonijom šapuće, a sa
mutističnom se uspostavlja kontakt pismenim putem.
Poremećaj govora u vidu zamuckivanja (dysarthria syllabaris spastica) su
često konverzivne prirode.
Inače, u motorne konverzivne manifestacije spadaju i kompleksni oblici
poremećaja ponašanja, nerazumljivi i za bolesnika i za okolinu, a nazivaju se
konverzivnom glumom.
 Disocijativna konvulzija predstavlja poremećaj kod kog dolazi do pojave napada
sličnih Epi (pseudoepilepsija), bizarnih pokreta (položaj potiljak-peta),
dramatičnog i glasnog govora, vike i plača koji mogu trajati satima. Nisu praćeni
povredjivanjem , uriniranjem, ugrizima jezika, defekacijom i potpunim gubitkom
svesti.
Veliki histerični napad ima svoj tipičan razvoj. Počinje afektivnim predznacima,
gušenjem, čulnim iluzijama, nakon kojih se javljaju neobuzdani pokreti i
konvulzije. Napad je praćen brojnim oblicima klovnonvskog krivljenja,
strastvenih stanja, traje manje od pola sata, ali se može ponavljati u serijama, ili se
smenjivati sa paralizama i grčevima.
 Disocijativna anestezija i senzorni gubitak
Karakteriše se poremećajima senzibiliteta, uglavnom površnog , redje
dubokog, koji se može ispoljiti kao anestezija delova tela, analgezija, hiperestezija za
bol i dodir, pri čemu su granice zahvaćenog područja oštre i ne odgovaraju
anatomskim inervacionim područjima.
Oštećenja senzibiliteta mogu biti raznovrsna i čudnovato rasporedjena ( polovina tela,
difuzna ostrvca.. ) Ponekad se nadovezuju na paralize ( anestezije u vidu čizme, rukavice,
ograničene pravom amputacionom linijom). Mogu zahvatiti sluzokožu ždrela, vaginu ili

62
se smenjivati sa hiperestezijama: „histerični žulj na potiljku“, hiperestezije na mestima
starih ožiljaka, hiperestezijske zone koje prate grčenje zglobova ili trbušnih mišića.
Česta je i pojava bola na raznim mestima na telu ( bol može biti fiksan ili šetajući,
privremen ili trajan). Njegova glavna karakteristika je da onemogućava skoro sve vidove
delatnosti.
Ponekad mogu biti pogodjene i senzorne funkcije: čudna osećanja mirisa i ukusa,
gluvoća, poremećaj vida ili tunelski vid, fotofobija, i , znatno redje, porlazno ili trajno
slepilo. Opšta pokretljivost i motorna sposobnost su iznenadjujuće dobro očuvani.

Ganserov sy
Godine 1898.g. nemački psihijatar Siegbert Ganser je u okviru histerije opisao sy
koji se karakerisao paralelnim odgovorima i nekom vrstom autosugestije da je osoba
bolesna. Javljala se kao psihogena reakcija kod zatvorenika i predstavljala klasičan
primer bekstva u bolest zbog neprijatne situacije u kojoj se osoba nalazila.
Klinička slika je karakteristična: oboleli je smeten, dezorjentisan o mestu,
vremenu i osobama iz okoline, a svest nije bitno promenjena. Na postavljena pitanja
daje odgovre čudnovato, naopako ili u stranu, detinjasto i budalasto (datum netačno ali
približno). Oboleli pokazuje i jasnu manuelnu nespretnost.
Može trajati godinama. I uvek je praćen nesećanjem za period bolovanja.
Diferencijalno dg. u obzir dolaze: pseudodemencija, psihotični poremećaji, posebno
sch, senilne i aterosklerotične psihotične reakcije, oligofrenija.

Višestruka ličnost
Ni jedan psihijatrijski poremećaj nije izazvao više kontraverzi kao što je to ovaj.
Do skora se smatralo da su psihijatri „izmislili“ ovaj poremećaj.
Definicinja
Predstavlja kompleksan, hronični, disocijativni poremećaj koji karakterišu
izmene sećanja i identiteta. Od drugih psihijatrijskih poremećaja se razlikuje po
kontinuiranoj koegzistenciji relativno stabilnih, ali naizmeničnih, subjektivno odvojenih
identiteta, i povratnih epizoda iskrivljavanja sećanja, otvorene amnezije, ili oboje.
Epidemiologija
Obično počinje u detinjstvu, ali se dijagnostikuje kasnije u adolescenciji. Češće se
javlja medju osobama ženskog pola.
Etiologija
Nastaje kao posledica traume, pri čemu obolela osoba ima sposobnost i kapacitet
za korišćenje mehanizma disocijacije. Medjutim, trauma je nužan, ali ne i dovoljan
činilac za nastanak poremećaja . Traumatska doživljavanja su uglavnom povezana sa
fizičkim i sex zlostavljanjem u detinjstvu , pri čemu dete nema sposobnost i kapacitet da
se brani ili prilagodjava. Ona mogu dovesti do mnoštva konflikata počev od krivice (zbog
eventualno doživljenog sex uzbudjenja). Što znači da u osnovi poremećaja leže
intrapsihički konflikti ili deficiti, povezani sa traumatskim doživljavanjima.
Nedostatak osobe iz okoline koje umiruju i kojima se dete može obratiti je glavni
činilac koji doprinosi deficitu kao faktoru u razvoju višestruke ličnosti.
Deca koja odrastaju u porodicama u kojima ih roditelji zlostavljaju nemaju
umirujuće negovatelje. U odsustvu takvih osoba žrtve se obraćaju svojim mučiteljima i u
odraslo doba traže partnere koji će nastaviti „igru“. Zlostavljana deca počnu da veruju da

63
je siledzijski roditelj bolji nego odsustvo roditelja. Predvidljivost ovakvih odnosa pomaže
im da se odbrane od pretnje napuštanja. Ponavljanje traumatskih odnosa je primer
pokušaja da se ovlada pasivno doživljenom traumom. Žrtve teže da imaju više kontrole
nad onim što je bilo izvan njihove kontrole kad su bili deca.
Intergeneracijske dimenzije seksualnog zlostavljanja : roditelji koji zlostavljaju
decu uglavnom su i sami bili žrtve zlostavljanja. U mnogim slučajevima su besni što im
je nevinost oduzeta u tako nežno doba, pa doživljavaju duboku zavist prema nevinosti
svoje dece. Zato, zlostavljajući ih , zavidljivo napadaju i upropašćavaju ono što im je na
sličan način bilo oduzeto.
Kada se pacijenti sa višestrukom ličnošću sećaju svojih trauma iz detinjstva, često
sebe krive nazivajući se „kurvama „ i „droljama“ , koje zaslužuju ono što su dobili; a to
im je „kazna“ što su bili loši. Ovaj stid i krivica mogu se objasniti introjektivnom
identifikacijom sa „lošim roditeljima“. Oni se samookrivljavaju, što se može shvatiti kao
očajnički pokušaj „osmišljavanja“ užasne situacije. Za malu decu je verovanje da je svet
zlo mesto vrlo onespokojavajuća, pa zato veruju da su njihovi roditelji u osnovi dobri
ljudi kojim je stalo do njihovih interese, što traumatičnom iskustvu daje više smisla.
Kada terapeuti pokušavaju da ubede pacijente da nisu krivi, ovi se osećaju neshvaćenim.
Klinička slika
Osnovna karakteristika ovog poremećaja je postojan je u jednoj osobi dve ili više
odvojenih ličnosti ili stanja ličnosti, od kojih je svaka dominantna u odredjenom trenutku.
U klasičnim slučajevima postoje dve potpuno odvojene ličnosti, au drugom samo jedna
ličnost i jedno ili više stanja ličnosti. Svaka od ovih ličnosti je kompleksana , sa
jedinstvenim osećanjima, obrascima ponašanja i socijalnim odnosima koji odredjuju
prirodu postupaka u trenucima dominiranja. Prelaz od jedne ka drugoj ličnosti je
iznenadan i često povezan sa psihosocijalnim stresom.
Kliničke komplikacije nisu česte, a kada se jave onda se radi o : prolaznim
psihotičnim reakcijama, psihoseksualnim poremećajima, poremećajima kontrole impulsa,
samopovredjivanju, pokušajima suicida, heteroagresivnom ponašanju uz moguću
zloupotrebu dece, napad ili silovanje, zavisnost od PAS.
Dijagnoza
Poremećaj je redak , a osnovnu karakteristiku predstavlja postojanje dve ili više
ličnosti u jednoj osobi, pri čemu je samo jedna evidentna u odredjenom vremenu. Svaka
ličnost je potpuna, sa sopstvenim sećanjima, ponašanjem i sklonostima
Najčešće se javljaju dve ličnosti pri čemu je jedna dominantna, ali ni jedna nema
pristup sećanjima druge i one su skoro uvek nesvesne jedna druge. Prva promena iz jedne
ličnosti u drugu je nagla i tesno povezana sa traumatskim dogadjajima. Promene se
mogu javiti u terapijskoj seansi (hiponza, relaksacija,abreakcija).
Diferencijalna dijagnoza
Depresija, neurotski poremećaji, poremećaji ličnosti , ScH, zloupotreba PAS,
bipolarni poremećaj, temporalna Epi, grand mal Epi, nesposobnost učenja, moždani
tumori , moždani organski psihosinrdom. Takodje je moguće udruživanje sa graničnim
poremećajem ličnosti.
Lečenje
Hipnoterapija kognitivnog i psihodinamičkog pristupa.

64
 SOMATOFORMNI POREMEĆAJI
Somatizacija predstavlja razrešavanje neurotskog konflikta njegovom
transformacijom u vegetativnu inervaciju.
Uvod
Veliki broj neurotičnih pacijenata ispoljava raznovrsne telesne simptome, za koje
nije nadjena organska osnova. Takvi bolesnici stalno traže dodatna telesna ispitivanja i
nisu zadovoljni kada ona pokažu odsustvo telesnih uzroka, a razuveravanja da nisu
somatski bolesni ne prihvataju. Tako neurotski proces prelazi u hroničnu bolest čime
menja bolesnikov lični i porodični život, kao i opšte funkcionisanje.
Definicija
Somatizacija predstavlja tendenciju da se psihičke tegobe ispolje u obliku telesnih
simptoma i da se zbog njih traži medicinska pomoć. Ujedno označava iskustvene,
bihejvioralne i kognitivne karakteristike pacijenata koji se žale na telesne simptome u
odsustvu relevantnih medicinskih nalaza (Lipowski, 1985).
Epidemiologija
U istraživanju Finka iz 1999.g. navodi se d je učestalost ovih poremećaja u opštoj
populaciji 0.14-2%, u populaciji bolesnika koji se javljaju lekarima opšte medicine 5-
10%, a u populaciji bolesnika na nepsihijatrijskim odeljenjima 9%.
Utvrdjeno je da ovi poremećaji počinju pre 30-te godine i da su znatno češća u
ženskoj populaciji (5:1), te da su upadljivo češća u ruralnoj sredini i kod osoba sa nižim i
srednjim obrazovanjem.
Etiologija
Iako postoje razne teorije etiologija ovih poremećaja nije u potpunosti jasna.
Pretpostavlja se da u njihovom nastanku učestvuju mnogi psihološki porcesi: konverzija,
aleksitimija, hronično razdraženje ANS pri delovanju stresora, ometenost psihološkog
razvoja prihvatanjem mehanizma poricanja emocija, favorizovanje telesnog načina
komunikacije, jatrogeni uticaji i seksualno zlostavljanje.
Klasifikacija
Prema MKB 10:
 Somatizacioni poremećaj
 Nediferenciran somatoformni poremećaj
 Hipohondrija
 Somatoformna disfunkcija VNS
 Stalni somatoformni bolni poremećaj
 Drugi somatoformni poremećaji
 Somatoformni poremećaj, nespecifikovan

Dijagnoza
Prema MKB 10:
1. Oboleli se žali na brojne telesne smetnje u odsustvu relevantnih medicinskih
nalaza
2. Žalbe su uporne, stalne, bolesnika je teško razuveriti
3. Nastanak bolesti je u vremenskoj korelaciji sa nekim neprijatnim životnim
dogadjajem
4. Postoji tendencija da se bolešću privuče pažnja okoline
5. Bolest nema intencionalni karakter

65
 Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalno dijagnostički treba razmišljati o : generalizovanim stanjima straha,
paničnom poremećaju, depresiji koja se manifestuje telesnim simptomima,
telesnim promenama kod sch, telesne sistemske bolesti (porfirija, SLE,
hipoparatireoidizam, MS).
Tok i prognoza
Zavise od sposobnosti obolelog da uvidi i napravi vezu izmedju telesnih
simptoma i emocionalnih, stresnih dogadjaja, kao i kapaciteta za promene.
Lečenje
Je uvek integrativno i poidrazumeva primenu kombinacije lekova (BD, beta
adrenergički blokatori, AD) i psihoterapijskih tehnika (autogeni trening, druge relax
tehnike, individualna psihoanalitička pt, bihejvior i kognitivna, grupna pt).

Somatizacioni poremećaj
Definicija
Osnovna karakteristika je višestruko, povratno, učestalo menjanje telesnih
simptoma, koji obično perzistiraju nekoliko godina pre javljanja lekaru.
Najveći broj obolelih ima dugu i komplikovanu istoriju bolesti, podvrgavaju se
brojnim medicinskim ispitivanjima koja ne ptkrivaju medicinske uzroke bolesti, a nije
retko i da se operišu.
Simptomi mogu biti vezani za bilo koji sektor organizma, ali se najčešće radi o :
GIT smetnjama, pormenama na koži, poremećajima menstrualnog ciklusa i
smetnjama u sex funkcionisanju. Često su prisutna stanja depresivnosti i straha.
Epidemiologija
Istraživanja ukazuju da je učestalost u opštoj populaciji 2% kod žena i 0.2% kod
muškaraca, a u ordinacijama lekara opšte medicine ova učestalost se kreće od 7.5-9%.
Poremećaj je češći kod mladjih osoba, a kod žena se često javlja izmedju 35 i 45
godina. Takodje je češći kod osoba nižeg obrazovnog nivoa i u ruralnim sredinama.
Komorbiditetne veze su veoma kompleksne, posebno sa histrioničnim i dr.poremećajima
ličnosti, depresijom, alkoholizmom i zavisnošću od lekova.
Etiologija
Ovaj poremećaj ima složenu i nedovoljno jasnu etiologiju.
Prva psihološka odredjenja se povezuju sa učenjem o konverziji (Brojer i Frojd,
1894). Nesvesni emocionalni konflikt sa kojim osoba ne može da se suoči se, putem
potiskivanja, pomeranja i simboličkog predstavljanja pretvara u telesni simptom ili
bolest.
Kasnije je definisano učenje o aleksitimiji (osobe sa aleksitimijom su bez reči za
emocije, nesposobne su da ih doživljavaju, verbalno iskažu i opišu). Zbog toga oboleli
koriste put somatizacije i preko telesnih simptoma šalju svoju poruku okolini.
Nepovoljan razvoj u kom porodični stil podrazumeva poricanje emocija i
njihovog ispoljavanja može dovesti do nastanka ovog poremećaja.
Ne može se zanemariti ni činjenica da se u pojedinim kulturama koristi telesni
način komunikacije da bi se ispoljila emocionalna stanja.
Kod većine obolelih je prethodno postojala odredjena, najčešće blaga telesna
bolest (lumbago, gastritis, tegobe sa žučnom kesicom), na koje se kasnije nadogradjuju

66
brojni telesni simptomi sada psihogenog porekla. Novonastali simptomi donose obolelom
značajnu psihološku dobit. Primarna dobit je u razrešavanju osnovnog neurotskog
konflikta i rasterećenju emocionalne napetosti. Sekundarna dobit u predsvesnom ili
potpuno svesnom uživljavanju u stanje „biti bolestan“ okoje donosi značajne privilegije.
I najzad, tercijerna dobit je u pribavljanju socijalnih prednosti. Telesna bolest se
pozitivnoije vrednuje od psihičke.
U objašnjenju nastanka somatizacionog poremećaja ne može se zaobići proces
jatrogenizacije. Lekari, više nesvesno nego svesno „proizvedu“ veliki broj ovih
pacijenata (lakše im je da ih pošalju na dodatne pretrage, nego da im objašnjavaju stvarne
uzroke nastalih simptoma; nesigurnost lekara).
Sociokulturna objašnjenja su povezana sa kumulacijom nepovoljnih životnih
dogadjaja.
U grupi bioloških teorija značaj se pridaje genetičkim, obzirom da se ovaj
poremećaj porodično grupiše ( ušestalost u porodicama obolelih iznosi 10-20%). Novija
istraživanja ukazuju na disfunkcionalnost nedominantne hemisfere i brojne poremećaje
u kortikalnom funkcionisanju.
Veliki broj istraživača smatra da je stalno razdraženje ANS čest uzrok nastanka
somatoformnih poremećaja (Franz Aleksander).
Klinička slika
Klinička slika ovog poremećaja je veoma kompleksna. Klasičan bolesnik izgleda
karakteristično: u psihijatrijske ordinacije dolaze sa hrpom nalaza i izveštaja brojnih
lekara, ljuti su jer dolaze kod psihijatra, ne smatraju da im je tu mesto, nekada su
agresivni, i dalje postoji obilje telesnih smetnji, žale se da su kod kuće izgubili
interesovanje za njih, slobodno vreme im je u funkciji žalbi i smetnji i traganjem za
novim lekovima i ispitivanjima, i skoro po pravilu godinama unazad uzimaju BD.
Početak oboljenja povezuje se sa doživljajem emocionalnih problema ili stresom,
koji osoba ne prepoznaje kao uzrok.
Opis smetnji je slikovit i uvek dramatičan, sa puno komparacija.
Najčešće se žale na GIT smetnje (podrigivanje, povraćanje, regurgitacija,
abdominalni bol, mučnina, nadimanje, dijareja, nepodnošenje odredjenih vrsta hrane),
pormene na koži (svrab, žarenje, utrnulost, osetljivost..), poremećaji sex
funkcionisanja (osećaj pečenja u polnim organima i rektumu, sex indiferentnost, bol u
toku snošaja, impotencija), a kod žena poremećaji menstrualnog ciklusa (bolne
menstruacije, nepravilni ciklusi, veliko menstrualno krvarenje, povraćanje tokom cele
trudnoće).
Svi ovi simptomi su praćeni izraženim simptomima depresivnosti i straha.
Dijagnoza
Se vrloo teško postavlja. Dg. kriterijumi prema MKB10:
1. Postojanje višestrukih telesnih simptoma u poslednje dve godine, pri
čemu nije pronadjeno odgovarajuće medicinsko objašnjenjež
2. Uporno neprihvatanje mišljenja više lekara da nema telesnog objašnjenja
simptoma
3. Izvestan stepen napuštanja socijalnog i porodičnog funkcionisanja
Uključuju se: višestruki psihosomatski poremećaj, sy višestrukih pritužbi
Diferencijalna dijagnoza

67
 MS, SLE, porfirija, anemija, Epi, hipertireoza, hiperparatireoidizam medju
telesnim, a medju psihičkim: PP, depresija, hipohondrija, sch.
Tok
Tok bolesti je hroničan, pri čemu su pogoršanja/poboljšanja u jasnoj korelaciji sa
emocioalnim činiocima u intra i interpsihičkoj sferi.
Lečenje
Lečenje se zasniva na kombinovanoj i istovremenoj primeni lekova (BD i
analgetici) i psihoterapije (psihoanalitička psihoterapija, autogeni trening, grupna
terapija).
Nediferencirani somatoformni poremećaj
Predstavlja poremećaj koji se karakteriše manje brojnim, nesistematizovanim
simptomima, znatno slabijeg intenziteta .
Etiološki činioci su isti kao i kod somatoformnog poremećaja, a bolesnici se žale
na: gubitak apetita, umor, malaksalost, GIT i GU tegobe.
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze somatizacioni poremećaj, generalizovano
stanje straha, neurastenija i depresivni poremećaj.
Tok oboljenja je nepredvidiv, a prognoza zavisi od ostvarivanja sekundarne psihološke
dobiti od bolesti. Terapija je kombinova.
Somatoformna disfunkcija VNS
Definicija
U ovu grupu su svrstani funkcionalni poremećaji i subjektivne smetnje
bolesnika koje se manifestuju u sferi ANS, kao što su: tahikardija, hiperventilacija,
učestalo mokrenje uz osećaj nadutosti, nelagodnosti u abdomenu, svrab. Ovo je prva
grupa simptoma koji su objektivni i mogu se registrovati kliničkim pregledom. Poremećaj
je, za razliku od psihosomatske bolesti (kod koje postoji telesno oštećenje), funkcionalan
i prolazan.
Bolesnik se obično žali na nekoliko simptoma ili sindroma, pri čemu ne postoji pravilnost
u grupisanju tegoba, tj. jedni se odvijaju putem simaptikusa (tahikardija) , a drugi preko
PS (učestale stolice).
Drugi tip tegoba se ne može objektivizovati i to su neugodne senzacije, osećaj
nadimanja, zatezanja, težine sa stalnim žalbama na jedan ili grupu organa.
Epidemiologija
Istraživanja pokazuju da je učestalost ovog poremećaja u ordinacijama lekara
opšte prakse je oko 10%, a kod žena se javlja 20 puta češće, takodje je češći u ruralnim
sredinama i kod niže obrazovanih, iz porodica u kojim je otac bio alkoholičar.
Etiologija
Za objašnjenje ove grupe poremećaja koristi se Kenonov model o telesnim
promenama u organizmu suočenim sa opasnošću . U takvim situacijama dolazi do nagle
spremnosti za borbu zbog aktivacije simpatikusa, sa ciljem pripreme za borbu ili bekstvo.
U slučaju izbora trećeg puta, umrtvljenja, aktivan kje suprotan mehanizam kod kog
glavnu funkciju preuzima parasimpatikus.
Savremena jedinka često bitiše u okruženju koje je ugrožava stvarno i simbolično.
Mada ta ugroženost ima obično simbolički karakter. Kako se radi o situacijama koje
osoba ne može da izbegne, kod takve osobe dolazi do stanja hronične napetosti i
posledičnog hroničnog vegetativnog razdraženja, što uslovljava pojavu brojnih
vegetativnih simptoma.

68
Smatra se da je predispozicija za nastanak ovih poremećaja aleksitimija.
Klasifikacija
Prema MKB10:
 Kardiovaskularni
1. srčana neuroza
2. da kostin sy
3. neurocirkularna astenija
 GIT (gornji deo)
1. gastrična neuroza
2. psihogena aerofagija, štucanje, dispepsija
3. pilorospazam
 GIT (donji deo)
1. psihogena flatulencija
2. psihogeni iritabilni kolon
3. dijareja
4. sy gasova
 Respiratorni
1. psihogeni kašalj
2. hiperventilacija
 Urogenitalni
1. učestalo mokrenje
2. dizurija
Klinička slika (već opisana)
Dijagnoza
Dg. kriterijumi prema MKB10:
1. Postoje simptomi razdraženja ANS (palpitacije, znojenje, tremor,
crvenilo) koji su stalni i neugodni
2. postoje i dodatni subjektivni simpotmi
3. Preokupacija i strahovanje zbog mogućeg razvoja ozbiljne bolesti
4. Nepostojanje značajnih poremećaja strukture ili funkcije navedenih
organa
Diferencijalna dijagnoza
 Generalizovano stanje straha (sa dominacijom psiholoških komponenti,
dok telesni simptomi nisu izraženi u toj meri), panični poremećaj (krize
dolaze u naletima), početna depresija sa primarno somatskim tegobama,
zloupotreba alkohola
Lečenje
Psihoterapija: sugestija i ventilacija; relaksacione tehnika (vežbe disanja, kontrola
solarnog pleksusa); kognitivna i grupna th.
Lekkovi:BD i/ili AD.

Klinički oblici

Da Kostin sindrom, neurosis cardiaca, neurocirkularna astenija

Pod ovim nedovoljno definisanim pojmom označavaju se tegobe u srčanom
predelu koje nemaju organsku podlogu. Bolesnici su mladji muškarci, do 40 godina

69
života, koji su obično videli srčani napad (neretko oca). U razvoju bolesti ulogu imaju
lekari koji su bolesnika postepeno jatrogenizovali.
Bolesnik se žali na probadanje u širem predelu srca , peckanje, bol, osećaj težine ili
toplote. Prilikom opisivanja tegoba, obično stavlja ruku na levi torakalni predeo. Bol traje
satima, ne prolazi na nitroglicerin, ponekad se širi ka levoj ruci.
Ekstrasistole su česte i plaše pacijenta, on ima osećaj da će mu svakog trena stati
srce, i tako je podloga za razvoj paničnog poremećaja stvorena. Strah od infarkta i smrti
su skoro pravilo. Tahikardija navodi pacijenta da često meri puls i dramatizuje ukoliko je
broj otkucaja oko 90/min. Dermografizam je naročito izražen, tako da crvenni krugovi od
EKG ostaju jako dugo. Kliničku sliku dopunjuju osećaj gušenja, nedostatka vazduha,
plitko disanje, potreba za uzdisanjem, stezanje u vratu, lagano podrhtavanje, osećaj
nesigurnosti i nestabilnosti.
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze panični poremećaj i angina pectris.
Kod mladjih žena treba misliti na hipertireozu.
Lečenje je kompleksno i dugotrajno. Benzodijazepini uz propranolol (2x40mg)
daju dobre rezultate u kombinaciji sa autogenim treningom, vežbama disanja i kontrole
srčanog rada i vrlo bitnu sugestiju.
Aerofagija
Aerofagija je nevoljno gutanje vazduha, koja se klinički ispoljava kao
podrigivanje, gastrokardijalne smetnje i meteorizam. Sreće se kod nezadovoljnih,
„nezasitith“ ličnosti, svesnih svojih nedostataka na porodičnom i profesionalnom planu.
Ove osobe su stalno napete, zbog nastojanja da kompenzuju osećaj manje vrednosti. Neki
smatraju da je ovaj poremećaj posledica depresivnosti.
Terapijski treba osnažiti osećanje samopoštovanja , a tehnički naučiti bolesnika da
prvo stavi kašiku ili viljušku u usta i da guta samo pri ekspirijumu.
Štucanje
Grč dijafragme koji proizvodi štucanje, obično je benigni poremećaj. Prethodno
treba isključiti organske bolesti (peritonitis, tumor hipohondrijuma, tu III moždane
komore). Oboleli su obično muškarci. Lečenje se sprovodi kapima hlorpromazina.
Disfagije
Smetnje u porlazu hrane ka želucu mogu biti organske ili psihogene. U slučaju
organskih tečna hrana lakše prolazi , dok je u drugom slučaju obrnuto. Poremećaj se sreće
uglavnom kod osoba iz ruralnih krajeva, a nemogućnosti gutanja je prethodio stresni
dogadjaj (porodične svadje, sukobi oko imovine).
Dijagnoza je jednostavna: snimanje pasaže jednjaka sa kontrastom. U th BD i
spazmolitici.
Vomitus ili psihogeno povraćanje
Kod ovog poremećaja, antiperistaltički talas izbacuje iz organizma ono što
bolesnik smatra za šteteno ili opasno. Nesvesni fantazmi i doživljaj da se u telu nalazi
nešto opasno deluje kao okidač, ali nekad teško nazreti dinamičku pozadinu poremećaja.
U obzir mogu doći: fantazmi o oralnim sex aktivnostima, lažna trudnoća, nesuglasice
u braku vezane za intimnu sferu i dr.
Dg. se relativno lako postavlja ali treba biti oprezan kod razgraničavanja od
organskih poremećaja, zatim od anoreksije, bulimije, povraćanja tokom trudnoće.
U terapiji se primnjuje kombinacija farmako i psihoterapije (derivati NL sa
antiemetičkim dejstvom – Stemetil, ili manje doze NL ), kraće seanse hipnoze.

70
Neuritis gastrica
Podrazumeva skup poremećaja koji se sastoji od stalnih žalbi na neodredjene
tegobe u želucu, podrigivanje, otežano varenje, nepodnošenje nekih jela. Bolm može biti
potmuo ili samo u vidu težine, ali često ima svrdlajući karakter.
Pirosis (gorušica) se javlja u danima kada nisu u stanju da reše neki konflikt, tj.kada
biraju izmedju dve podjednako loše opcije. Postoji teza da bes i gnev zbog nerešenih
konflikata čije je poreklo u nesvesnom, izazivaju porast lučenja želudačne kiseline i
podloga su za stvaranje grizlice („gutači gneva“).
Psihogeni iritabilni kolon
Predstavlja somatoformni poremećaj ANS koji se karakteriše opstipacijom i
dijarejom, bolovima u donjem trbuhu i nadimanjem, bez znakova telesnog oštećenja
(kakvo se vidja kod ulceroznog kolita i Chronove bolesti).
Početak bolesti obično je vezan za neki emocionalni šok, uglavnom separacionu
dramu: napuštanje, odlazak u drugi grad, prisilno razdvajanje dece od roditelja, udaja,
razvod.
Struktura ličnosti ovih pacijenata je karakeristična: povučene, često stidljive osobe, koje
teško ispoljavaju agresivnost, a kada se to i desi osećaju krivicu.
Najčešće je reč o ženama koje su u emocionalno podredjenom položaju, previše vezane
za bračnog partnera. Komorbiditet sa depresijom izražen.
Lečenje podrazumeva psihoterapiju u cilju uspostavljanja kontrole nad zavisnošću i
strahom od razdvajanja (autogeni trening) i po potrebi Sulpirid (2x50 do 3x50mg).
Dijareja
Definiše se kao često izbacivanje tečnih stolica i psihijatar ovo stanje sreće u dva
slučaja:
1. Kao deo kliničke slike iritabilnog kolona, tzv. emocionalna dijareja
2. Kod stanja izrazite napetosti, uznemirenosti i straha
Izvestan broj obolelih pokazuje znake agorafobije sa paničnim poremećajem.
Obično se radi o osobama ženskog pola koje su izgubile samopoštovanje,
doživljavaju sebe kao manje vredne, klone se izlazaka i emocionalnih veza.
Opstipacija
Opstipacija se karakteriše smetnjama u izbacivanju fecesa. Psihološki profil ovih
osoba: pesimistički životni stil, sklonost depresiji, bazično nezadovoljstvo i skeptičnost,
dominacija ok rituala (težnja ka sterilnoj čistoći, ruminacije o beznačajnim doživljajima,
ambivalencija). Sve pomenuto može se svesti na anlanu dilemu: zadržati ili izbaciti!
U osnovi ovog poremećaja leži regresija na analni stadijum psihosex razvoja, u
kom dete stiče orudje za manipulaciju nad roditeljima.
Nikada ne treba smetnuti sa uma da su uporne opstipacije čest pratilac depresije.
Najbolje rezultate u lečenju pokazuje relaksacija, odgovarajuća ishrana i
eventualno sedativi.
Psihogeni kašalj
Psihogeni kašalj je oblik somatoformne vegetativne disfunkcije kod koje su glavni
ismptomi stalno kašljucanje ili kašljanje bez objektivnih razloga za to. Kašalj ima ulogu
da otkloni strano telo iz organizma. Kašljucanje je radnja nalik tiku koja se uigrava i
postaje hronična. U suštini , to je simbolično izbacivanje stranog (otrovnog) sadržaja.
Oboleli kao da šalje poruku da je atmosfera oko njega zatrovana i da ga fuši. Sitno
kašljucanje može se tumačiti i kao poziv na komunikaciju.

71
Hiperventilacioni sy
Brzo i plitko disanje je često kod akutnog napada straha ili je deo histerične krize.
U drugom slučaju, lekar zatiče bolesnika u ležećem položaju, zatvorenih očiju, ubrzanog
disanja. Pri neurološkom nalazu, pokazuje ponašanje tipično za hiusteričnu krizu: uporno
steže očne kapke, reaguje na bolne nadražaje, refleksi su mu živi i simetrični.
Napad se može zaustaviti ako se pacijentu naloži da duva u papirnatu kesu, i.v.
injekcijom Ca-bromida, ili bensedina ali je efekat sporiji.
Retencija urina
Retencija urina opisanja je u psihijatrijskoj literaturi jos 1872.g. (Šarko) kada je
opisivao histerične osobine kod pacijenata sa ovim poremećajem. Javlja se uglavnom kod
bolesnica sklonih histrioničnom ponašanju, dramatizaciji i teatralnosti. Do retencije
dolazi kada emocionalno nezrela osoba proceni da joj nije uradjeno ono što je smatrala da
joj pripada.
Retencija ima slično simboličko značenje kao i opstipacija, samo su profili
obolelih različiti. Konflikt koji obično prethodi poremećaju je iz bračne sfere (bračna
nevera, osećaj odbačenosti, uvredjenost).
Polakiurija
Poliakiurija ili učestalo mokrenje ima istu učestalost u oba pola, ali je češće kod
žena u stresnim situacijama. Skoro je klasična žalba mladje žene na imperativnu potrebu
za mokrenjem u restoranu, u prisustvu osobe za koju je emocionalno zainteresovana
(psihoanalitički:nesvesna želja da se ta veza prekine ili ne uspostavi, ali je verovatnije da
se radi o narastanju napetosti koja se strukturiše u smeru paničnog poremećaja sa
elelmntima agorafobije). Česti uzroci ovog poremećaja su dispareunija i frigidnost.
Stalni somatoformni bolni poremećaj
Definicija
SSBP predstavlja poremećaj koji se karakteriše upornim žalbama na jake,
iscrpljujuće bolove koji su neprecizno lokalizovani. Mesto bola se često menja, a karakter
bola ne odgovara telesnom oštećenju i posledičnoj telesnoj disfunkciji. Bol je u centru
pažnje obolelog, dominira kl.slikom i u tesnoj je vezi sa njegovim emocionalnim stanjem
i dejstvom stresora.
Epidemiologija
Češći je kod starijih osoba(četvrta i peta decenija života)
Etiologija
 Aleksitimija
 Potreba za kažnjavanjem
 Bol kao način komunikacija
 Kulturološki činioci
 Uloga sex zlostavljanja
Klinička slika
Klinička slika ovog poremećaja je karakteristična i specifična. Treba je razlikovati
od akutnog bola koji traje kraće od 6 sedmica i prate ga simptomi simpatikotonije:
tahikardija, povišen TA, midrijaza, znojenje, hiperventilacija, hipermobilnost, Sy borba-
bekstvo, celokupno stanje podseća na akutno stanje straha.
Hronični bol traje duže od 6 meseci, i karakterišu ga simptomi
parasimpatikotonije: smetnje spavanja, poremećaj apetita, razdražljivost, opstipacija,
psihomotorna usporenost, pad tolerancije za bol, sy umrtvljenja (ovaj sy nije celishodan ,

72
već destruktivan, jer uvodi obolelog u depresivno stanje. Intenzitet bola prati
emocionalno stanje, a ponašanje obolelog je usmereno da pribavi pažnju i sažaljenje
okoline.
Praksa pokazuje da se ovaj poremećaj povezuje sa depresijom, alkoholizmom,
pasivno-zavisnim poremećajem ličnosti.
Najčešći klinički način ispoljavanja su : lumbalni i cervikalni bol, brahijalgija i
tzv. obična glavobolja. Kod većine pacijenata je postojala manje ili više izražena
organska lezija koja se povukla ali je zaostalo bolno ponašanje (pain behavior).
Klinički oblici
 Lumbago predstavlja bol u lumbalnom delu kičme i idealnu lokalizaciju za
somatizovanje emocionalnih smetnji i ostvarivanje sekundarne dobiti.
 Cervikalgija se javlja kod više od polovine osoba starijih od 45 godina i takodje
je povoljan teren za razvoj sekundarne psihološke dobiti. Ćest je slučaj
somatizacije depresivnog poremećaja u ovaj sy.
 Brahijalgija(meralgia parestetica) prvi ga je opisao Wartenberg podvlačeći da
je bol u obliku parestezija, lokalizovan obostrano i da za razliku od onog organske
etiologije, prolazi pri kretanju .
 Neuritis migrans, restless legs pod ovim dosta nejasnim pojmom podrazumevaju
se nejasni bolovi rasuti po celom organizmu , po tipu neuralgije, koji počinju na
jednom a završavaju na drugom delu tela.
Sy nemirne noge opisan je prvi put 1685 (Vilis) kao bolni sy i to kao simptom
histerije. Bolesnik noću ustaje i hoda, oseća neprijatnost zbog bola, bol je
simetričan i zahvata obe potkolenice.
 Obična glavobolja ovaj poremećaj nije precizno odredjen kao što je to slučaj
sa migernom. Bol je obično lociran na potiljku ili na tačkama pripoja
sternokleidomastoideusa, u vidu stezanja , kljucanja ili tištanja.
Dijagnoza
Postavljanje dijagnoze je kompleksno i zahteva strpljivost kliničara. Osnovna
postavka je postojanje i dominacija jakog i iscrpljujućeg bola koji se ne može objasniti
fiziološkim ili somatskim poremećajima, i javlja se u okolnostima koje upućuju na
postojanje konflikata ili psiholoških problema.
Diferencijalna dijagnoza
Depresija, stanja straha, depersonalizacioni fenomeni u početku psihoze,
hipohondrija, simulacija.
Tok i prognoza
Tok bolesti zavisi od psiholoških činilaca, dok je porgnoza kod osoba koje
izdražavaju porodicu i direktno žive od svog rada.
Lečenje
Lečenje je dvodimenzionalno: primena lekova (BD, AD) i psihoterapije (sa
jasnim pristupom: prihvatiti postojanje bola, polako sugerisati da je uzrok bola u domenu
emocionalnog, korak po korak razrešavati emocionalne porbleme) .
Drugi somatoformni poremećaji

 Globus histerikus je veoma tipičan simptom i predstavlja osećaj zalogaja u grlu.

Češći je kod mladjih žena, u ruralnim sredinama. Čest je simptom histerije, pp i
depresije

73
  Psihogeni tortikolis predstavlja prolazni ili stalni spazam
sternokleidomastoideusa koji je konverzivni simptom i nastaje nakon neke
emocionalne traume, češći kod mladjih žena, primitivnije strukture.
 Psihogeni tik fleksija glave, trzaji vratom, bizarni pokreti telom; obično se javlja
kod osoba opsesivno-kompulzivne strukture, koja potiskuje svoju agresivnost , to
su osobe koje imaju visoke aspiracije, ali nisu u stanju da ih ostvare. Rasli su i
razvijali se pod okriljem superprotektivne majke i u suparništvu sa bratom ili
sestrom. Th.podrazumeva: autogeni trening, psihoanalitičku pt, a za kupiranje
propratne napetosti i anksiolitici.
 Psihogeni svrab Stalan i uporan svrab bez organskog uzroka; uzrok
najverovatnije leži u dubokom nezadovoljstvu u domenu sexualnosti. Kada se javi
kkod žena one su obično emocionalno nezrele, sa lošim interpersonalnim
odnosima, često frigidne. Svoju agresivnost duboko potiskuju,ali se ona
konvertuje u svarb. Lokalizacija svraba ima simboličku vrednost i ukazuje na
mesto najveće ekscitacije i želje.
 Psihogena dismenoreja
 Škrgutanje zubima ili bruksizam se dešava u trenutku kada spavanje prelazi iz
jedne faze u drugu i pripada paradoksalnom stadijumu spavanja. Javlja se kod
anksioznih , osoba koje su potisnule svoju agresiju i osoba sa opsesivno-
kompulzivnim crtama ličnosti koje ispoljavaju rigidnost i tendenciju ka negaciji.

HIPOHONDRIJA
Definicija
Hipohondrija se definiše kao preterana okupiranost telesnim funkcionisanjem,
telesnim zdravljem, telesnim simptomima ili bolestima, što je u vezi sa patološkim
strahom da je osoba obolela od neke ozbiljne bolesti ili sa sumnjom da je teška bolest već
prisutna. Pri tome je teško, ali ne i nemoguće da se takve osobe razuvere da ne boluju od
te bolesti. Ove osobe se često podvrgavaju brojnim i nepotrebnim pregledima i
ispitivanjima, ali im to ne umanjuje strepnju ili sumnju.
Epidemiologija
Učestalost u opštoj populaciji je izmedju 1 i 5%. Primarna hipohondrija se retko
dijagnostikuje (prevalenca u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je 2-7%), dok je sekundarna
znatno češća. Oboljenje podjednako pogadja osobe oba pola, a prva ispoljavanja se
registruju tokom treće i četvrte decenije.
Etiologija
Etiologija hipohondrije nije poznata, ali postoji više etioloških modela.
Psihodinamički model
Frojd je hipohondriju dovodio u vezu sa narcizmom i objašnjavao je
transformacijom seksualnih impulsa. Za Melani Klajn, hipohondrija je u vezi sa nagonom
smrti i posledica je primarnog nepoverenja, u čijoj osnovi je doživljaj pretnje iz
sopstvenog tela.
Kasnije je hipohondrija tumačena kao odbrambeni mehanizam (odbrana od
intrapsihičke dezintegracije pa i psihotične dekompenzacije), a takodje se pretpostavlja i
da predstavlja odbranu od suočavanja sa bolnim i neprijatnim osećanjima (koja su u
vezi sa neadekvatno zadovoljenim potrebama za zavisnošću u detinjstvu).

74
 Drugi su hipohondriju povezivali sa primarno agresivnim osećajima koja su
posledica doživljaja lišavanja ili odbacivanja u detinjstvu ( u tom smislu hipohondrija
predstavlja pokušaj frustriranja i kažnjavanja istovremenim traženjem i odbijanjem
pomoći) . Takodje ima mišljenja da je ona odbrana od neuspeha (u slučaju narcistične
osobe ) ili osećanja nezadovoljstva i krivice (u slučaju izrazito nesigurne i anksiozne
osobe).
Sociodinamički model
Ovaj model pretpostavlja da hipohondrična osoba traži od dijagnoze društveno
priznat status bolesnika kada se nadje u nekoj nepovoljnoj životnoj situaciji, pred
nerešivim problemom ili da bi zadovoljila potrebe za pažnjom i oslobadjanjem od
obaveza i odgovornosti.
Kognitivni model
Suštinu problema vidi u tendenciji da se pojačaju, selektivno opažaju ili pogrešno
tumače telesne senzacije, kao i da im se pridaje veći značaj.
Bihejvioralni model
Nalazi sličnost izmedju stalnih zahteva za razuveravanjem i ispitivanjem
zdravstvenog stanja i prisili proveravanja u opsesivno-kompulzivnom poremećaju. I
razuveravanje i kompulzije privremeno smanjuju napetost.
Prema drugom bihevioralnom modelu važnu ulogu može da igra imitiranje porodičnih
obrazaca ponašanja.
Klinička slika
Početku oboljenja prethode traumatska iskustva ili nepovoljni životni dogadjaji
kao što su teška bolest ili smrt u porodici, negovanje smrtno obolele bliske osobe, razvod
ili neuspeh u karijeri. Hipohondrija se može pojaviti u sklopu procesa tugovanja i tokom
oporavka od životno ugrožavajuće bolesti.
Dijapazon ispoljavanja hipohondrije je veoma širok. Latentna hipohondrija se
sreće kod osoba koje su investirane u svoje telo, paze da vode zdrav način života, trude se
da steknu savršenu kondiciju...Kod težih oblika postoji uporna sumnja ili strah da je
prisutna bolest.
Preterana preokupiranost telom, njegovim funkcionisanjem, simptomima,
zdravljem i bolešću, ključna je odlika hipohondrije i dovodi do somatske neizvesnosti.
Sumnja u postojanje bolesti predstavlja specifičnu kognitivno-emocionalnu reakciju na
stanje somatske neizvesnosti. Emocionalnu komponentu čini strah od smrti, kognitivnu
nepodnošenje neizvesnosti. Hipohondrična osoba oseća da je ugrožena iznutra i da će je
telo uskoro izdati. Što su telesna zbivanja kojim je okupirana manje jasna, to osoba više
brine. Povod pojave straha i sumnji nekada je smrt u bliskom okruženju. Hipohondriju
karakteriše i izvestan otpor pri pokušaju razuveravanja, a reakcije na razuveravanje su
različite (ljutnja, ili samo naizgled odbijanje da se razuvere). Hipohondrični pacijenti
pridaju veliki značaj svojoj medicinskoj dokumentaciji, uredno je sredjuju i donose na
preglede. Često pokušavaju sami sebe da dijagnostikuju i leče, koristeći stručnu
literaturu. Ono što povezuje sva hipohondrična ponašanja jeste traženje objašnjenja
a ne lečenja.
Preokupiranost bolešću čini obolelog nesposobnim za funkcionisanje, a često
traže posebnu pažnju od drugih.
Dijagnoza
MKB10:

75
 1. Uporno verovanje da je prisutno neko telesno oboljenje koje se nalazi iza
postojećih simptoma, bez obzira što brojna ispitivanja ne ukazuju da takvo
oboljenje zaista postoji
2. Uporno odbijanje saveta ili razuveravanja lekara da telesno oboljenje nije prisutno
Diferencijalna dijagnoza
 Organsko oboljenje – ovde treba imati na umu da ne postoji organsko
oboljenje koje imitira hipohondriju, kao i dijagnoza hipohondrije nije
kompatibilna sa postojanjem telesnog oboljenja.
 Psihotični poremećaji – ključno je razlikovanje hipohondrične sumanutosti
od hipohondrične sumnje, koja je fluidna i podložna izvesnoj korekciji
(sumnja odražava neizvesnost, a verovanje je ubedjenje u stanje
izvesnosti) i sve dok postoji sumnja ne postoji čvrsto ubedjenje.
Hipohondrična sumanutost se karakteriše čvrstim, nepokolebljivim
ubedjenjem u postojanje bolesti, koje je obično prebojeno i drugim
elementima psihoze (pacijent veruje da je oboleo od raka jer ga truju
kancerogenim materijama), uz prisutan bizaran karakter (sch, poremećaj
sumanutosti, psihotična depresija).
 Depresija – hipohondrija može predstavljati deo kliničke slike depresije ili
biti nezavisna od depresivnih epizoda i perzistirati i mimo njih.
 Panični poremećaj – za vreme napada panike liče na hipohondrične
pacijente: zovu HP, osećaju vitalnu ugroženost, misle da će im srce stati,
da će se ugušiti, da će im se krv izliti u mozak. Nakon napada panike
ovakvo ponašanje prestaje.
 Opsesivno-kompulzivni poremećaj – mogu ličiti, jer kod oba poremećaja
postoji rekurentnost, ali se ok misli doživljavaju kao ego distone i
nametnute
 Dismorfofobija – u MKB 10 ne postoji kao posebna dijagnostička
kategorija, već se dijagnostikuje u okviru hipohondrije; dominira
preokupiranost telesnim izgledom ili zamišljenim telesnim defektom
 Somatizacioni poremećaj – za njega je tipičan veliki broj telesnih
simptoma , dok je u hipohondriji najčešće reč o jednoj ili tek nekoliko
takvih tegoba. Somatizacioni poremećaj počinje pre 30-te godine.
 Poremećaj ličnosti – hipohondrija se često javlja u sklopu narcističkog ili
anankastičnog poremećaja ličnosti.
 Prolazna hipohondrična stanja – ako su prolazne prirode, dijagnoza
hipohondrije se ne postavlja
 Simulacija je relativno retka
Tok i prognoza
Tok je hroničan, uz velike oscilacije u intenzitetu tegoba kod oko dve trećine
pacijenata. Hipohondrija se često smatrala neizlečivom, što je posledica predrasuda.
Danas se smatra da je uspeh moguć kod polovine pacijenata.
Lečenje
Lečenje primarne hipohondrije zahteva od psihijatra toleranciju, strpljenje,
fleksibilnost, prepoznavanje pacijentovih potreba, korišćenje raznih veština i idnamičko
prilagodjavanje pacijentu. U lečenju, koje je dugotrajno obično se koristi psihoterapija u
kombinaciji sa psihofarmacima.

76
Veću ulogu igra odnos izmedju pacijenta i terapeuta nego primena specifičnih terapijskih
tehnika.
Koristi se i terapijsko razuveravanje.
Naročito je važno da se kontratransferni elementi drže pod kontrolom.
Farmakoterapija sekundarne hipohondrije može dati odlične rezultrate( AD-SSR-i, BD).

DRUGI NEUROTSKI POREMEĆAJI

 Neurastenija
 Sy depersonalizacije-derealizacije
 Drugi specifikovani neurotski poremećaji

NEURASTENIJA
Definicija
Predstavlja neurotski poremećaj koji se karakteriše horničnim i
onesposobljavajućim osećajem slabosti, umora, malaksalosti i iscrpljenosti uz prisustvo i
drugih telesnih, emocionalnih i kognitivnih simptoma.
Epidemiologija
Podaci o učestalosti ovog poremećaja oskudni su i neujednačeni (Švajcarska-1%;
SS-60%; Kina – 80-90%)
Neurastenija se može javiti u bilo kojoj straosnoj dobi, mada je početak nešto
češći kod osoba srednjih godina. Distribucija po polu je jednaka, a češće se sreće kod
manje obrazovanih osoba u sociokeonomski nižim slojevima.
Etiologija
I dalje ne postoji etiološki model ovog poremećaja. Danas se samo kao kuriozitet
pominje Frojdovo verovanje da je neurastenija posledica neodgovarajućeg pražnjenja sex
energije kroz masturbaciju.
Jedino je donekle opstala modifikovana verzija Berdove teze da je neurastenija posledica
interakcije izmedju nervne iscrpljenosti i spoljašnjih činilaca u vidu hroničnog stresa, pri
čemu specifični mehanizmi preko kojih on dovodi do neurastenije nisu poznati.
Klinička slika
Klinička slika je bitno odredjena polimorfnim simptomima, medju kojim
dominiraju: umor, telesna slabost, laka zamorljivost iloi osećaj stalne iscrpljenosti, a
skoro po pravilu su prisutni: razdražljivost, napetost i nervoza. Pacijenti iznose da su
im popustili živci, da lako planu i ljutito reaguju na najmanji povod. Nisu retki ni
bezrazložni izlivi besa. Raspoloženje je promenljivo. Pacijenti se žale na: bezvoljnost,
nesanicu, oslabljen apetit. Kognitivno funkcionisanje može biti kompromitovano, u
smislu teškoća u rasudjivanju i donošenju odluka, kao i otežanog upamćivanja.
Od telesnih smetnji česta je glavobolja, dok su ostali simptomi nespecifični i
raznovrsni : žarenje ili strujanje u pojedinim delovima tela, bolovi u ledjima, vratu ,
gorušica, problemi sa varenjem, dijareja, preznojavanje, trnci po rukama i nogama. Zbog
ovih simptoma pacijenti su zabrinuti za svoje zdravlje, ponekad na način karakterrističan
za hipohondriju.
Simptomi se veoma često prepliću sa simptomima depresije ili distimije, stanja
straha i somatizacionog poremećaja.
Dijagnoza

77
 U MKB 10 ovaj poremećaj se tretira kao rezidualna dijagnoza, jer je isključuje
pirsustvo bilo kog drugog psihičkog poremećaja. Kriterijumi za postavljanje dg. su
sledeći:
 Prisustvo najmanje 1 od 2 simptoma
1. Uporno i veoma neprijatno osećanje umora posle psihičkog napora
2. minimalnog fizičkog napora
 Prisustvo najmanje dva od sledećih 7 simptoma:
1. bolovi u mišićima
2. vrtoglavica
3. glavobolja napetosti
4. poremećaji spavanja
5. nemogućnost opuštanja
6. razdražljivost
7. dispepsija
 Telesni simptomi i depresivna ispoljavanja nisu dovoljno jaka da bi bili ispunjeni
kriterijumi za neki drugi, specifični poremećaj
U DSM IV se umesto neurastenije dijagnostikuje nediferencirani somatoformni
poremećaj.
Diferencijalna dijagnoza
Kada je reč o diferencijalnoj dijagnozi, dva su pitanja od najveće važnosti:
Da li postoji organska podloga za simptome i da li su oni potvrda postojanja nekog
drugog psihičkog poremećaja? U žiži pažnje kliničara su : organska oboljenja, depresija,
generalizovano stanje straha i somatizacioni poremećaj.
Od organskih oboljenja najčešće u obzir dolaze: virusne infekcije(infektivna
mononukleoza, hepatitis, influenza), stanja posle virusnih infekcija, neke autoimune
bolesti (SLE), hronična anemija, neurološke bolesti i stanja (MS), organski emocionalno
labilni poremećaj, postencefalitički sy, postkomocijalni sy, endokrinološke bolesti
(hipotireodizam). Kod nas se koristi izraz pseudoneurastenija za ispoljavanja neurastenije
u sklopu organskog poremećaja.
Somatizacioni poremećaj može ličiti na neurasteniju, ali se češće sreće kod žena i
počinje pre 30-te godine. Pacijenti sa neurastenijom su iscrpljeni simptomima, dok oni sa
somatizacionim poremećajem pokazuju širok dijapazon reagovanja, od ljutitog iznošenje
tegoba i upornog traženja pomoći do ravnodušnosti.
Tok i prognoza
Radi se o hroničnom oboljenju sa prosečnim trajanjem simptoma od oko četiri
godine. Kvalitet života narušen je kod 80% nelečenih pacijenata. Uz lečenje je prognoza
povoljnija, ali je ishod i tada neizvestan. Što je početak raniji prognoza je lošija.
Lečenje
Lečenje podrazumeva kombinovanu primenu psihoterapije i farmakoterapije.
Psihoterapijski postupci se primenjuju posebno kada je neurastenija posledica hroničnog
stresa (relaksacija, suportivna, kkognitivno-bihejvioralna ili psihodinamička).

SINDROM DEPRESONALIZACIJE I DEREALIZACIJE

Definicija

78
 Depersonalizacija je doživljaj osobe kao da je sama sebi nestvarna, u potpunosti
ili delimično. Kod derealizacije doživljaj nestvarnosti se prenosi na okolinu i objekte u
njoj. Ova dva fenomena se često javljaju zajedno. Sy d-d se definiše kao hronični ili
rekurentni poremećaj , koji se manifestuje Ego-distonim i zato neprijatnim epizodama
depersonalizacije. Odnos prema realnosti je očuvan, tako da osoba uvidja da doživljaj
depersonalizacije ne odgovara stvarnosti.
Epidemiologija
Ovaj fenomen se javlja kod 70% opšte populacije i ne mora uvek biti patološki. U
kliničkoj praksi se ne sreće često, a češći je kod mladjih žena. Pretpostavlja se da
poremećaj počinje u ranoj adolescenciji , ali je početak maskiran simptomima straha i
depresije.
Etiologija
Etiologija ovog poremećaja nije rasvetljenja. Psihoanalitičari je smatraju
odbrambenim mehanizmom ( osoba se brani od neprihvatljivih identifikacija tako što ih
se odriče, otudjuje ih ili ih negira).
Najčešći uzroci i mehanizmi nastranka depersonalizacije :
 Neurološka oboljenja
1. temporalna epi
2. tu mozga
 Psihički poremećaji
1. sch
2. depresija
3. panični poremećaj
4. okp
 Intoksikacija halucinogenima, alkoholom, barbituratima, BD, beta-blokatorima
 Metabolički i endookrinološki poremećaji (hipoglikemija, hipotireodizam)
 Reakcija na traumu
 Hiperventilacija
 Potpuno izostajanje stimulacije čula
 Umor/iscrpljenost
Klinička slika
Oboljenje počinje naglo i nekad mu prethodi traumatsko iskustvo. Svoje tipične
smetnje pacijenti opisuju različito. Medjutim, ono što sve opise objedinjuje jeste
doživljaj osobe kao da sama sebi nije više bliska i prepoznatljiva (isti doživljaj može
da se odnosi i na okolinu osobe)
Otudjenje u depersonalizaciju zahvata različite aspekte ličnosti . Ako se odnosi na
kontinuitet sa prošlošću osoba saopštava da više nije onakva kakva je bila ranije; kada je
u pitanju ponašanje , ono joj se čini strano i automatsko. Kada se odnosi na osećanja,
pacijentu se čini da je izgubio sposobnost da doživljava emocije. Kada je reč o telu, osobi
se čini da joj se telo promenilo ili da joj više ne pripada, pa ga ona odnekud posmatra.
Ako se odnosi na unutrašnje organe onda se manifestuje doživljajem promene njhovog
mesta i veličine. U odnosu na vreme, kao da je vreme stalo, da je vremenski tok usporen
ili ubrzan.
Obolela osoba ima teškoću u opisu sopstvenog doživljavanja, delom zbog bojazni
da neće biti shvaćena, što radja neprijatno osećanje izolovanosti. Doživljaj nestvarnosti
često se tumači kao gubitak kontrole i početak ludila, što izaziva strah.

79
 Ove osobe je lakše hipnotisati i pokazuju veću sklonost u korišćenju
disocijativnih mehanizama.
Dijagnoza
MKB10:
1. Postojanje depersonalizacionih/derealizacionih simptoma
2. Doživljaj da su d-d simptomi spontano nastali i da nisu nametnuti
3. Normalno stanje svesti; odsustvo Epi i intoksikacije
Diferencijalna dijagnoza
Depresonalizacija je poremećaj u doživljaju selfa ili celokupne ličnosti i ona se ne
odnosi na neki specifičan, postojan, relativno izolovan i dominantan poremećaj svesti,
opažanja, pamćenja ili telesne sheme. Pr. ako pacijent ističe samo to da su neki predmeti
promenili izgled i veličinu ( i zato mu se čine nestvarnim) radi se o metamorpsiji. Ista
analogija važi i za fenomen nikad vidjeno i autoskopske pojave.
Pri dijagnostikvanju najpre treba ispitati poreklo (organska etiologija).
Kod sch sy depersonalizacija se karakteriše čvrstim, nepokolebljivim, sumanutim
verovanjem da se osoba promenila i da se eventualno pretvorila u nekog drugog.
U slučaju kada su izmene u sferi emocija, treba misliti na depresiju. U paničnom
poremećaju može postojati ovaj sy ali samo tokom napada panike.
Tok i prognoza
Kod većine pacijenta se radi o hroničnom oboljenju. Kod nekih se ovi simptomi
javljaju svakodnevno. Egzacerbacija je uglavnom u vezi sa stresom.
Prognoza je determinisana reakcijom pacijenta. Više straha uslovljava češće
depresivno reagovanje, što znači veću verovatnoću hronifikacije i lošiju prognozu.

SPECIFIČNI NEUROTSKI KULTUROLOŠKI SINDROMI

Odavno je poznata veza izmedju kulture grupe ljudi i učestalosti
ispoljavanja neurotskih poremećaja postoji od davnina.
Ljudi utiču na stvaranje kulture, a kultura na njihovo psihičko oblikovanje.
Kliničare je oduvek interesovalo da li uticaji kuture dovode do nekih specifičnih oblika
neurotske psihopatologije, koju ne poznaje naučna psihijatrija (folk syndroms).
Koro
Koro je psihogeni poremećaj koji se karakteriše naglo nastalim paničnim strahom
u čijoj osnovi leži verovanje da će se penis muškarca odnosno labija žene vratiti u trbuh i
da će zbog toga nastupiti smrt. Dinamička je pretpostavka da se radi o akutno nastalom
strahu od kastracije zbog pretnje gubitka visoko narcistički investiranog objekta kao što
je penis (znači , poremećaj nastaje zbog pogrešnog narodnog verovanja i zabluda).
Susto
Susto je kulturološki sindrom koji odgovara stanju straha nastalom zbog
verovanja da hje došlo do iznenadnog delovanja crne magije, ili bacanja čini, što dovodi
do gubitka duše obolelog. Rasprostranjen je u Latinskoj Americi i kod Amerikanaca
meksičkog porekla, a nije redak ni kod ljudi sa Mediterana.
Sy straha od vožnje kajakom jednosedom – Kajak angst syndrom
Smatra se nacionalnom bolešću Eskima koji žive na Zapadnom Grenlandu.
Odgovara paničnom poremećaju kod zapadnih civilizacija i javlja se kod muških odsoba
starijih od 18 godina. Pretpostavlja se da je uzrokovan senzornom deprivacijom kod
lovaca na foke , praćenog razvojem straha od nesreće u uslovima usamljenosti.

80
Dhat sindrom ili spermatoreja
Spermatoreja je kulturološki neurotski poremećaj, stanje straha, koje se sreće kod
mladih, veoma anksioznih osoba, Kineza i Malezijaca. Nastanak i razvoj poremećaja
povezuje se sa verovanjem da gubitak sperme predstavlja rasipanje materije što škodi
zdravlju i životu uopšte.
Urokljive ili zle oči
Kulturni poremećaj koji ima osobine fobičnog poremećaja, socijalne fobije, to jest
straha od pogleda drugih. Teško je reći zašto prodorni pogled ima tako univerzalno
značenje stresa (moguće je da se radi o pokretanju osetljivih i intenzivnih transfernih
reakcija, ili je to urodjeni strah ljudi).
Frigophobia (pa-ling)
Oblik opsesivno-kompulzivne neuroze koji se karakteriše prisilnim strahom od
hladnoće, preokupacijom da manjak toplote odredjuje vitalnost, strah od vetra i opsesivna
potreba da se obuče nekoliko slojeva odela radi zaštite od hladnoće. Često se udružuje sa
afektivnim poremećajima.
Latah
Kulturološki neurotski sindrom koji najviše odgovara disocijativnom
(konverzivnom) poremećaju. Javlja se kod osoba nižeg obrazovanja i slabije psihološke
organizacije i pripadnika primitivnih društava.
Specifični neurotski kulturološki sindromi u nas
Verovanja da magija, vračanje ...mogu dovesti do psihičkih poremećaja.
Ratna neuroza Jugoslovena
Ispoljavao se tokom 1943-1946.g. u našoj zemlji kao psihogena, neurotska
reakcija koja je najviše ličila na disocijativno-konverzivni poremećaj. Opisao ga je
H.Klajn, ističući da je to bila specifična neuroza vojnika , sa borbenom i ratničkom
predispozicijom, u posebnim uslovima partizanske borbe, čiji su odredi prerasli u
regularnu armiju.
Karakterisali su je psihogeni napadi histeričnog tipa u kojim je prikazivana
hrabrost i borba, pre svega „juriš na neprijatelja“. Glavni patogenetski činilac bila je
težnja za priznanjem, aa glavni patoplastični činilac borbenost.
Kliničkim pregledom, Dojč je podelio osobe na tri grupe:
1. Psihopate i histerici, preosetljive osobe koje reaguju abnormalno naročito na
strah i nezadovoljstvo (dg. Psychoneurosis convulsiva reactiva)
2. Mlade, infantilne i primitivne osobe koje su „videle napade“ kod drugih (dg.
Psychoneurosis convulsiva belli imitatoria )
3. Grupa koja je simuliala napade jer je shvatila da je to način ostvarivanja dobiti
(dg. Psychoneurosis convulsiva simulatoria)
Klajn je takodje razvrstao ovaj poremećaj na tri oblika:
 Demonstrativni napadi u cilju isticanja svojih zasluga u ratu (prikazivali
podvige i stradanja)
 Defanzivni napadi bili su izazvani depresivnom napetošću (kroz napad se
oboleli rasterećivao teško podnošljive napetosti i branio od nesvesnog
samooptuživanja, zadovoljavao svoju potrebu za osvetom, kažnjavao sebe
putem identifikacije sa žrtvom)
 Tendenciozni napadi su za cilj imali ostvarivanje neke psihološke dobiti.

81