P. 1
TBC-HIV Klinicki Prirucnik

TBC-HIV Klinicki Prirucnik

|Views: 354|Likes:
Published by Zlatan Tesic
HIV clinical guidelines bosnian
HIV clinical guidelines bosnian

More info:

Categories:Types, Recipes/Menus
Published by: Zlatan Tesic on Jun 14, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/21/2013

pdf

text

original

WHO/HTM/TBC/2004.

329

TBC/HIV
KLINIČKI PRIRUČNIK Drugo izdanje
Stop TBC odsjek Odsjek za HIV/AIDS Odsjek za zdravlje i razvoj djece i adolescenata Svjetska zdravstvena organizacija Geneva
Grupa autora: Savjetnik Nacionalnog programa za kontrolu tuberkuloze, Lilongwe, Malawi Stop TBC odsjek, Svjetska zdravstvena organizacija,, Geneva, Švicarska Istraživački laboratoriji Wellcome Trust, Blantyre, Malawi i Liverpulska škola tropske medicine, Liverpool, Engleska Uz doprinos:

Anthony Harries Dermot Maher

Stephen Graham

Maria Raviglionea i Paula Nunna
Stop TBC odsjek

Charles Gilks
Odsjek za HIV/AIDS Odsjek za zdravlje i razvoj djece i adolescenata Svjetska zdravstvena organizacija Family Health International, Washington DC, USA Predgovori:

Shamim Qazi i Martin Weber Eric van Praag

Dr JW Lee (2. izdanje) Sir John Crofton (1. izdanje)
Zahvale:

Sa zahvalnošću objavljujemo korisne komentare i sugestiije doktora: Kevina de Cocka, Roberta Colebundersa, Petera Donalda, Malgosie Grzemskae, Fabia Scanoa, Roberta Scherpbiera, Jeffreya Starkea i Mukunda Uplekara, koji je revidirao rukopis.

Kataloški podaci izdanja biblioteke WHO-a TBC/HIV: Klinički priručnik / grupa autora: Anthony Harries, Dermot Maher i Stephen Graham. – 2. izdanje 1.Pulmonalna tuberkuloza 2.Tuberkuloza 3.HIV infekcije 4. Popratne infekcije AIDS-a 5. Antituberkulozni agensi 6.Antiretroviralni agensi 7. Pružanje zdravstvene njege, Integrirano 8.Priručnici: I. Harries, Anthony II.Maher, Dermot. III.Graham, Stephen. ISBN 92 4 154634 4 (NLM klasifikacija: WF 200)

© Svjetska zdravstvena organizacija 2004 Sva prava pridržana. Izdanja Svjetske zdravstvene organizacije mogu se nabaviti putem: Marketing and Dissemination,World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Zahtjevi za dozvole za reprodukciju ili prevođenje publikacija WHO-a - za komercijalnu ili nekomercijalnu distribuciju - trebaju se adresirati na: Publications (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int).

Navođenje imena i prezentacija materijala u ovoj publikaciji ni u kojem slučaju ne izražavaju stavove Svjetske zdravstvene organizacije u vezi sa pravnim statusom bilo koje države, teritorije, mjesta ili područja pod njihovom vlašću niti u vezi sa razgraničenjem. Linije koje su na kartama označene istačkano, predstavljaju aproksimativne granične linije za koje još ne postoji potpuna saglasnost. Pominjanje nekih kompanija ili proizvoda određenih proizvođača ne znači da ih Svjetska zdravstvena organizacija podržava ili preporučuje nauštrb drugim sa sličnim karakteristikama, a koji nisu pomenuti. Osim u slučaju greške ili propusta, nazivi vlasničkih proizvoda su pisani velikim početnim slovom. Svjetska zdravstvena organizacija ne garantira da su informacije sadržane u ovoj publikaciji kompletne i tačne, te neće snositi nikakvu odgovornost za bilo kakvu štetu nanesenu kao rezultat njene upotrebe. Imenovani autori sami su odgovorni za stavove iznesene u ovoj publikaciji. Štampano u Kini

2

Prevod i štampanje ove publikacije podržao je Razvojni program Ujedinjenih naroda (UNDP BiH) u saradnji sa Federalnim ministarstvom zdravsta i Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, te nevladinim organizacijama u okviru programa “Koordinirani državni odgovor na HIV/AIDS i tuberkulozu u ratom pogođenom i izuzetno stigmatiziranom okruženju“, koji finansira Globalni fond za borbu protiv AIDS-a, tuberkuloze i malarije. Ovaj priručnik će se koristiti u svrhu implementacije aktivnosti definiranih u okviru cilja 4: „Smanjenje broja koinfekcija HIV-om/AIDS-om i tuberkulozom“. Zainteresiranim korisnicima ovog priručnika skrećemo pažnju da sljedeća naznačena poglavlja sadrže specifične informacije u vezi sa problematikom koinfekcije HIV-om/AIDSom i tuberkulozom: 1.3 - 1.3.7; 2.2.5 - 2.5; 8 - 8.2; 10 - 10.9; 11.9 - 11.11.4; 13 - 14.5.3 Odabir područja je napravljen uz konsultacije i u saradnji sa nacionalnim koordinatorima za HIV/AIDS. Stavovi izneseni u ovoj publikaciji ne predstavljaju nužno i stavove Razvojnog programa Ujedinjenih naroda u Bosni i Hercegovini.

3

Sadržaj Sadržaj ...................................................................................................................................... 4 PREDGOVOR DRUGOM IZDANJU .............................................................................................. 10 PREDGOVOR PRVOM IZDANJU ................................................................................................. 11 UVOD U DRUGO IZDANJE ......................................................................................................... 12 RJEČNIK NEPOZNATIH RIJEČI I SKRAĆENICE ............................................................................ 14 UVOD ....................................................................................................................................... 23 I TEMELJNE INFORMACIJE O TUBERKULOZI I HIV-u 1.1 TUBERKULOZA .......................................................................................................... 26 1.1.1 Osnovne činjenice o TBC-u ........................................................................................ 26 1.1.2 Patogeneza TBC-a ..................................................................................................... 28 1.2 HUMANI IMUNODEFICIJENTNI VIRUS ......................................................................... 30 1.2.1 Uvod: HIV i AIDS ........................................................................................................ 30 1.2.2 Epidemiologija HIV-a/AIDS-a.................................................................................. 30 1.2.3 Prenos HIV-a ................................................................................................................ 30 1.2.4 Prevencija prenosa HIV-a u zdravstvenim ustanovama ................................................. 31 1.2.5 Imunopatogeneza HIV infekcije ................................................................................... 32 1.2.6 Naturalna historija HIV infekcije .................................................................................. 32 1.2.7 Klinički stadiji ............................................................................................................ 34 1.2.8 Epidemiološki nadzor AIDS-a...................................................................................... 36 1.3. TBC povezan sa HIV-om ............................................................................................. 37 1.3.1 Epidemiologija koinfekcije HIV-om i M.tuberculosis ..................................................... 37 1.3.2. HIV infekcija i rizik od TBC-a ...................................................................................... 37 1.3.3. TBC tokom napredovanja HIV-a .................................................................................. 38 1.3.4. Posljedice koinfekcije HIV-om/M.tuberculosis ............................................................ 38 1.3.5. Uticaj HIV-a na kontrolu TBC-a ................................................................................... 38 1.3.6. Obrasci TBC-a povezanog sa HIV-om ......................................................................... 38 1.3.7 Uticaj TBC na HIV ...................................................................................................... 39 II PROŠIRENI OKVIR ZA EFEKTIVNU KONTROLU TUBERKULOZE ............................................... 43 2.1 UVOD ........................................................................................................................ 44 2.2 Komponente proširenog okvira kontrole TBC-a ............................................................ 44 2.2.1 Ciljevi kontrole TBC-a ................................................................................................. 45 2.2.2 Ciljevi kontrole TBC-a (liječenje i otkrivanje slučajeva) ................................................. 45 2.2.3 Paket politika za kontrolu TBC-a (DOTS strategija) ....................................................... 46 2.2.5 Indikatori za mjerenje progresa NTP-a u kontroli TBC-a................................................ 47 2.3 DIREKTNO OPSERVIRANI TRETMAN........................................................................... 47

4

TBC/HIV .................................................................................................................... 48 DOTS-PLUS (Direktno opservirano liječenje) ............................................................... 48 STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJA I KATEGORIJE LIJEČENJA ........................... 51 III DIJAGNOZA PULMONALNE TUBERKULOZE KOD ODRASLIH ................................................. 51 3.1 DIJAGNOSTIČKI PRISTUP .......................................................................................... 52 3.2 KLINIČKE KARAKTERISTIKE ....................................................................................... 53 3.3 DIJAGNOSTIKA PUTEM MIKROSKOPIJE BRISA SPUTUMA .......................................... 54 3.5 RENTGEN GRUDNOG KOŠA U DIJAGNOZI................................................................... 57 3.6 RADIOGRAFSKE ABNORMALNOSTI UOČENE KOD PULMONALNOG TBC-a................... 58 3.7 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NALAZA CXR-a ............................................................ 59 3.8 MJESTO MIKOBAKTERIJALNE KULTURE U DIJAGNOZI TBC-a...................................... 59 3.9 SEPSA I POPRATNI TBC ............................................................................................. 60 3.10 RAZLIKOVANJE OSTALIH PULMONALNIH BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om OD PULMONALNOG TBC-a ......................................................................................................... 60 IV DIJAGNOZA PULMONALNE TUBERKULOZE KOD DJECE ........................................................ 65 4.1 EPIDEMIOLOGIJA DJEČIJEG TBC-a ............................................................................ 66 4.2 KAKO SE TBC KOD DJECE RAZLIKUJE OD TBC- a KOD ODRASLIH? ............................ 67 4.3 PRISTUP DIJAGNOZI TBC-a ....................................................................................... 68 4.4 SISTEM BODOVANJA ZA DIJAGNOZU TBC-a KOD DJECE ............................................ 70 4.5 TUBERKULIN TEST KOŽE ........................................................................................... 71 4.6 ODLUKA O POČETKU TRETMANA TBC-a KOD DJECE ................................................ 72 4.7 UTICAJ HIV-a NA DIJAGNOZU TBC-a KOD DJECE ....................................................... 73 4.8 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PULMONALNOG TBC-a KOD DJECE INFICIRANE HIV-om ................................................................................................... 74 4.9 POSTUPAK KOD DJEČIJIH KONTAKATA SA INFEKTIVNIM ODRASLIMA ......................... 75 V DIJAGNOZA EKSTRAPULMO NALNE TUBERKULOZE KOD ODRASLIH I DJECE......................... 79 5.1 DIJAGNOSTIČKI PRISTUP .......................................................................................... 80 5.2 TUBERKULOZNA LIMFADENOPATIJA........................................................................... 80 5.3 MILIJARNI (PROŠIRENI) TBC ..................................................................................... 82 5.4 TUBERKULOZNE SERUMSKE EFUZIJE (PLEURALNE, PERIKARDIJALNE, ASCITI) ......... 83 5.5 TUBERKULOZNI MENINGITIS ...................................................................................... 88 5.6 DRUGE FORME EKSTRAPULMONALNOG TBC-a ......................................................... 90 5.7 DODATNE INFORMACIJE O SPINALNOM, GASTROINTESTINALNOM I HEPATIČNOM TBC-u .................................................................................................. 91 VI DIJAGNOZA HIV INFEKCIJE KOD ODRASLIH SA TUBERKULOZOM........................................... 95 6.1 KLINIČKO PREPOZNAVANJE HIV INFEKCIJE KOD PACIJENATA SA TBC-om ................. 96

2.4. 2.5.

5

6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

TESTIRANJE NA HIV .................................................................................................. 97 Testovi HIV antitijela ................................................................................................... 97 Testovi za otkrivanje samog virusa.............................................................................. 98 Ciljevi testiranja HIV antitijela kod pacijenata sa TBC-om ............................................. 98 Strategija testiranja HIV antitijela kod pacijenata sa TBC-om (koje testove koristiti i kada ih koristiti) ..................................................................................................................... 98 6.2.5 Dijagnoza HIV infekcije kod pojedinačnih pacijenata sa TBC-om ................................. 99 6.3 SAVJETOVANJE O HIV-u .......................................................................................... 100

VII DIJAGNOZA HIV INFEKCIJE KOD DJECE SA TUBERKULOZOM ............................................. 105 7.1 KLINIČKO PREPOZNAVANJE HIV INFEKCIJE KOD DJECE SA TBC-om ......................... 106 7.2 TESTIRANJE NA HIV ................................................................................................ 107 7.3 SAVJETOVANJE ....................................................................................................... 107 VIII STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJEVA TUBERKULOZE I KATEGORIJE TRETMANA ......... 111 8.1. STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJA ................................................................. 112 8.1.1. Uvod ...................................................................................................................... 112 8.1.2. Pitanja i odgovori o definicijama slučaja.................................................................... 112 8.1.3. Definicije slučaja na licu mjesta na osnovu rezultata razmaza ispljuvka ...................... 113 8.1.4. Kategorija pacijenta sa TBC-om za registraciju prema dijagnozi ................................. 114 8.2. STANDARDIZIRANE DIJAGNOSTIČKE KATEGORIJE ................................................... 114 9.1 UVOD ...................................................................................................................... 115 IX POSTUPAK KOD PACIJENATA SA TUBERKULOZOM ............................................................ 117 9.2 NAČINI DJELOVANJA ANTI-TBC LIJEKOVA ................................................................ 119 9.3 REŽIMI TRETMANA TBC-a........................................................................................ 120 9.3.1 Novi slučajevi .......................................................................................................... 120 9.3.2 Slučajevi ponovnog tretmana (retretmana) ................................................................ 121 9.3.3 Standardni kod za režime tretmana TBC-a ................................................................. 121 9.3.4 Preporučeni režimi tretmana ..................................................................................... 121 9.3.5 Upotreba streptomicina u područjima gdje prevladava HIV ......................................... 123 9.3.6 Upotreba lijekova za TBC kod djece .......................................................................... 123 9.4 REŽIMI TRETMANA TBC-A: PITANJA I ODGOVORI ..................................................... 123 9.5 UPOTREBA ANTI-TBC LIJEKOVA U SPECIJALNIM SITUACIJAMA ............................... 125 9.6 ULOGA POMOĆNOG TRETMANA SA STEROIDIMA: PITANJA I ODGOVORI .................. 126 9.7 NADZOR PACIJENATA SA TBC-om TOKOM TRETMANA ............................................. 127 9.7.1 Nadzor pacijenata sa PTBC-om pozitivnog brisa sputuma .......................................... 127 9.7.2 Vođenje evidencije o ishodu tretmana ..................................................................... 128 9.7.3 Kohortna analiza: pitanja i odgovori .......................................................................... 129

6

9.8

REAKCIJA HIV-POZITIVNIH PACIJENATA SA TBC-om NA ANTI-TBC TRETMAN............ 130

X SPOREDNI EFEKTI ANTITBERKULOZNIH LIJEKOVA .............................................................. 135 10.1 UVOD ..................................................................................................................... 136 10.2 PREVENCIJA SPOREDNIH EFEKATA ......................................................................... 136 10.3 GDJE UPRAVLJATI REAKCIJAMA NA LIJEKOVE ...................................................... 136 10.4 KADA PRESTATI UZIMATI LIJEKOVE PROTIV TBC-a ................................................ 136 10.5 POPRATNE NEGATIVNE POJAVE LIJEKOVA PROTIV TBC-a ....................................... 137 10.5.1 Sporedni efekti lijekova protiv TBC-a kod hiv pozitivnih pacijenata sa TBC-om ........... 138 10.6 SIMPTOMSKI ZASNOVAN PRISTUP UPRAVLJANJU SPOREDNIM EFEKTIMA LIJEKOVA ............................................................................................................... 138 10.7 POSTUPAK KOD SVRBEŽA I OSIPA KOŽE ................................................................. 139 10.7.1. Režim liječenja uključuje thioacetazon ..................................................................... 139 10.7.2. Režim liječenja ne uključuje thioacetazon ................................................................. 140 10.8. DESENZIBILIZACIJA ................................................................................................ 141 10.9. POSTUPAK KOD HEPATITISA ................................................................................... 141 XI ANTIRETROVIRALNA TERAPIJA ZA TRETMAN HIV INFEKCIJE .............................................. 145 11.1 UVOD ................................................................................................................... 146 11.3 PRINCIPI ART-a .................................................................................................... 147 11.4 PRINCIPI PRISTUPA JAVNOG ZDRAVSTVA ART-U .................................................. 147 11.5 INICIRANJE ART-A ................................................................................................ 148 11.5.1 Odrasli i adolescenti sa dokumentiranom HIV infekcijom......................................... 148 11.5.2 Dojenčad i djeca ................................................................................................... 149 11.6 PREPORUČENE DOZE ARV LIJEKOVA .................................................................... 150 11.6.1 Odrasli i adolescenti ............................................................................................. 150 11.6.2 Djeca ................................................................................................................... 151 11.7 IZBOR REŽIMA ART-A ........................................................................................... 158 11.7.1 Odrasli ................................................................................................................. 158 11.7.2 Djeca ................................................................................................................... 159 11.8. PRAĆENJE EFIKASNOSTI ART-A ............................................................................ 159 11.9. NEŽELJENI EFEKTI ................................................................................................ 160 11.10 INTERAKCIJE IZMEÐU ARV LIJEKOVA I LIJEKOVA KOJI SE KORISTE ZA PREVENCIJU ILI LIJEČENJE OPORTUNISTIČKIH INFEKCIJA......................................................... 161 11.11 ANTIRETROVIRALNI LIJEKOVI I LIJEČENJE TBC-A ................................................. 161 11.11.2 Liječenje TBC-a i HIV-a zajedno............................................................................. 162 11.11.3 Sindrom imune rekonstitucije ................................................................................ 162 11.11.4 Alternative za ART kod pacijenata sa TBC-om ........................................................ 162 XII TRETMAN I PREVENCIJA DRUGIH BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om KOD PACIJENATA SA TBC-om/HIV-om .................................................................................................................... 165

7

12.1 12.2 12.3 12.3.1 12.3.2 12.4 12.5 12.5.1 12.5.2 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.7 12.7.1 12.7.2 12.7.3 12.7.4 12.7.6 12.8 12.9 12.9.1 12.9.2 12.10 12. 11 12.11.1 12.11.2 12.11.3 12.11.4 12.11.5

UVOD .................................................................................................................. 166 KLINIČKI SPEKTAR BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om ............................................ 166 SEKSUALNO PRENOSIVE INFEKCIJE..................................................................... 167 Postupak kod sindroma ........................................................................................ 167 Režimi tretmana za uobičajene STI ....................................................................... 168 PROBLEMI SA KOŽOM I USTIMA .......................................................................... 169 RESPIRATORNI PROBLEMI .................................................................................. 173 Respiratorni problemi kod odraslih........................................................................ 173 Respiratorni problemi kod djece ........................................................................... 175 GASTROINTESTINALNI PROBLEMI ...................................................................... 176 Disfagija .............................................................................................................. 176 Dijareja kod odraslih ............................................................................................. 177 Dijareja kod djece................................................................................................. 178 NEUROLOŠKI PROBLEMI KOD ODRASLIH ............................................................. 179 Akutna konfuzija ................................................................................................... 179 Hronična promjena ponašanja .............................................................................. 179 Perzistentna glavobolja ......................................................................................... 180 Teškoće pri hodanju ............................................................................................. 181 Osjećaj žarenja u stopalima .................................................................................. 182 NEUROLOŠKI PROBLEMI UOBIČAJENI KOD DJECE ............................................... 182 GROZNICA ........................................................................................................... 183 Postupak kod pojedinačnih slučajeva .................................................................... 183 Proširena infekcija ................................................................................................ 183 OSTALI PROBLEMI POVEZANI SA HIV-OM ............................................................. 184 PREVENCIJA OPORTUNISTIČKIH INFEKCIJA POVEZANIH SA HIV-om ..................... 185 Opće mjere .......................................................................................................... 185 Imunizacije .......................................................................................................... 185 Primarna hemoprofilaksa kod odraslih................................................................... 186 Primarna hemoprofilaksa kod djece ...................................................................... 187 Sekundarna hemoprofilaksa kod odraslih .............................................................. 187

XIII KOORDINIRANA NJEGA U RAZLIČITIM OKOLNOSTIMA ...................................................... 191 13.1. UVOD .................................................................................................................. 192 13.2. PROŠIRENI NOVI PRISTUP ZA SMANJENJE TERETA TBC-A/HIV-A ......................... 192 13.3. UPUĆIVANJE NA LOKALNE SLUŽBE ZA LIJEČENJE HIV-A/AIDS-A .......................... 192 13.4. KORISTI OD PODRŠKE LOKALNIH SLUŽBI ZA LIJEČENJE HIV-A/AIDS-A ................. 193 13.5. OKVIR ZA NJEGU HIV-A/AIDS-A KOJI SADRŽAVA INTERVENCIJE PREMA TBC-U .... 194 13.5.1. Kućna njega i njega u zajednici ............................................................................ 194 13.5.2. Primarna njega.................................................................................................... 194

8

13.5.3. 13.5.4. 13.6. 13.6.1. 13.6.2. 13.7. 13.7.1.

Sekundarna njega ............................................................................................... 195 Tercijarna njega................................................................................................... 196 PRIVATNI SEKTOR .............................................................................................. 197 Privatna medicinska praksa ................................................................................. 197 Tradicionalni izlječitelji ......................................................................................... 197 Operativno istraživanje s ciljem unapređenja integrirane prevencije i liječenja TBC-a i HIV-a/AIDS-a ...................................................................................................... 197 Promoviranje dobrovoljnog savjetovanja i testiranja (VCT) na HIV kao polazne osnove za bolju brigu o TBC-u ............................................................................. 198

XIV PREVENCIJA TBC-a KOD OSOBA ZARAŽENIH HIV-om ....................................................... 201 14.1. UVOD ................................................................................................................ 202 14.2. ZAŠTITA HIV POZITIVNIH OSOBA OD IZLOŽENOSTI TBC-u ................................... 202 14.2.1 Kontrola okoliša ................................................................................................. 202 14.2.2. Maske za lice ..................................................................................................... 203 14.2.3. Edukacija pacijenata .......................................................................................... 203 14.2.4. Osobe sumnjive na pulmonalni TBC .................................................................... 203 14.2.5. Pacijenti sa pozitivnim nalazom razmaza ispljuvka na pulmonalni TBC .................. 203 14.2.6. Pacijenti sa TBC-om rezistentnim na više lijekova (MDR-TBC) ............................. 204 14.3 ULOGA BSŽ-A U PREVENCIJI TBC-A KOD OSOBA INFICIRANIH HIV-OM ............... 204 14.3.1. OSNOVE ............................................................................................................ 204 14.3.2 Zaštita BSŽ-a od TBC-a kod djece inficirane HIV-om ............................................ 204 14.3.3. Sigurnost BSŽ-a za dobijanje TBC-a kod djece inficirane HIV-om ......................... 204 14.3.4. Preporučena politika WHO-a za BSŽ i HIV ........................................................... 205 14.4 ULOGA PROŠIRENOG PROGRAMA IMUNIZACIJE (EPI) ........................................ 205 14.5 Preventivno liječenje .......................................................................................... 205 14.5.1. Ciljne grupe za preventivno liječenje ................................................................... 206 14.5.2. Uloga preventivnog liječenja izonijazidom kod HIV pozitivnih osoba ...................... 207 14.5.3. Preporuke WHO-a/UNAIDS-a za preventivnu terapiju za TBC kod HIV pozitivnih osoba................................................................................................. 207 TBC INDEX ............................................................................................................................. 212

9

PREDGOVOR DRUGOM IZDANJU

WHO je posvećen postizanju većeg napretka u globalnom javnom zdravstvu. Ciljevi za tuberkulozu uključuju stopu izlječenja od 85% na svjetskom nivou i stopu otkrivenih slučajeva od 70% do 2005. godine. Ciljevi za humani imunodeficijentni virus uključuju tretiranje 3 miliona ljudi sa HIV infekcijom u zemljama u razvoju antiretroviralnim lijekovima do 2005. godine. Milenijski razvojni ciljevi uključuju postizanje poboljšanja u preživljavanju i zdravlju djece, kao i bolju kontrolu nad prioritetno prenosivim bolestima (uključujući TBC i HIV) do 2015. godine. Progres i unapređenje TBC/HIV kliničke njege doprinijeće postizanju ovih ciljeva. Kliničko osoblje mora dati vitalni doprinos, ne samo u kliničkoj njezi pacijenata, nego i u javnom zdravstvu. Temelj za kontrolu nad TBC-om u javnom zdravstvu je dobra klinička njega putem identificiranja i efikasnog tretmana pacijenata sa TBC-om. Osnov za aktivnosti javnog zdra-vstva u prevenciji HIV-a je povećanje broja ljudi inficiranih HIV-om koji su odlučili da saznaju svoj HIV status. Jedna od koristi za one čiji su HIV testovi pozitivni trebalo bi da bude pristup dobroj kliničkoj njezi. Ovo je od krucijalnog značaja u promociji povjerenja zajednice u HIV/AIDS njegu, a time i poticanja na podvrgavanje testiranju na HIV. Ovaj priručnik pruža praktične smjernice za kliničku njegu HIV-om inficiranih pacijenata svih uzrasta, uključujući tretman HIV infekcije antiretroviralnim lijekovima, kao i tretiranje bolesti povezanih sa HIV-om, uključujući TBC. TBC i HIV su epidemije koje se međusobno preklapaju. Za kliničko osoblje, pacijent je u centru aktivnosti javnog zdravstva u borbi sa TBC-om/HIV-om. Na primjer, kliničko osoblje je obično u poziciji da pacijentu sa TBC-om ponudi dobrovoljno savjetovanje i testiranje na HIV. Kada pacijent sa TBC-om otkrije da je HIV pozitivan, kliničko osoblje je na pravom mjestu da mu direktno ili referalno osigura doživotnu njegu. Doživotna njega trebala bi se sastojati iz sljedećeg: tretman HIV infekcije; prevencija i tretman bolesti povezanih sa HIV-om; podrška povećanom riziku od prenošenja HIV-a i socijalna i psihološka podrška. Ovaj priručnik pruža dragocjena uputstva kliničkom osoblju koje njeguje pacijente sa TBC-om/HIVom. Njihovi napori su veoma važni u kolektivnom postizanju globalnih ciljeva javnog zdravstva.

Dr J W Lee Generalni direktor Svjetske zdravstvene organizacije Geneva, Švicarska

10

PREDGOVOR PRVOM IZDANJU

Ljekari i ostali zdravstveni radnici koji rade u podsaharskoj Africi najviše su svjesni brojnosti pacijenata sa TBC-om, sa kojim se bore. Također, posebno su svjesni epidemije HIV infekcije i efekata koje je ona imala u dramatičnom povećanju tereta TBC-a. Oni znaju da je razvoj kliničkog TBC-a kod mnogih pacijenata prvi znak osnovne HIV infekcije. Ova izvrsna knjiga namijenjena je prezaposlenom kliničkom osoblju. U njoj su sumirane karakteristike bolesti i njihovih interakcija. Knjiga se posebno koncentrira na kliničke probleme dijagnoze i vođenja slučajeva, kako kod odraslih, tako i kod djece. Ona sumira ostale bolesti povezane sa HIV-om, s kojima se kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om kliničar može suočiti. Predstavlja najkorisniji pregled za one kojima je ova problematika nova, kao i prikladnu referencu za iskusnog kliničara kada se nađe pred nekom posebnom teškoćom. Vrlo dobro je koncipirana i jednostavna za korištenje. Savremeni tretman TBC-a kod HIV-om inficiranih pacijenata vrlo je uspješan. Ne koristi samo pacijentu, nego reducira širenje TBC-a na porodicu i zajednicu. Drugi tretmani mogu pomoći u poboljšanju ili kontroli mnogih bolesti povezanih sa HIV-om. Ova knjiga dobro sumira dijapazon dostupnih tretmana. Također, osigurava i korisna uputstva o savjetovanju i međuagencijskoj saradnji, što su esencijalne komponente vođenja slučajeva sa TBC-om/HIV-om. Veliki problemi u vezi sa HIV-om i TBC-om, kakvi su u podsaharskoj Africi, sada su u porastu u Aziji i Južnoj Americi, gdje bi ova knjiga trebalo da bude od koristi. Pozdravljam odluku WHO-u da izda ovu vrijednu knjigu, kao i autore zbog imaginativnog i praktičnog načina na koji su prezentirali probleme i postupak u njihovom rješavanju.

Sir John Crofton Profesor Emeritus respiratornih bolesti i tuberkuloze Univerzitet Edinburgh, Škotska

11

UVOD U DRUGO IZDANJE
Uočavanje uticaja HIV-a na klinički pristup TBC-u potaklo je WHO na štampanje prvog izdanja ovog priručnika 1996. godine. Kao odgovor na zahtjeve stanovništva, priručnik je bio prilagođavan za upotrebu u raznim regionima i prevođen na mnoge jezike. Ukupan broj distribuiranih primjeraka uveliko je prešao broj od 100.000. Uočavanje prednosti i slabosti prvog izdanja, te razvoj situacije u području TBC-a/HIV-a, potakli su drugo izdanje. Povećana je pažnja kada je u pitanju potreba da se osigura visok kvalitet njege za djecu sa TBC-om unutar nacionalnih programa za TBC. Zbog te potrebe, drugo izdanje donosi unaprijeđena uputstva za suočavanje sa TBC-om kod djece. HIV izaziva epidemiju TBC-a kod populacija kod kojih postoji preklapanje između osoba inficiranih HIVom i osoba inficiranih Mycobacterium tuberculosis. Intenzivni prenos M. tuberculosis povećava broj već HIV-om inficiranih osoba koje su izložene, a potom i in-ficirane, M. tuberculosis. U populacijama u kojima prevladava HIV, kod mnogih osoba inficiranih HIV-om razvija se TBC, a mnogi pacijenti sa TBC-om koinficirani su HIV-om. Nažalost, u ovom trenutku, vrlo mali broj zaraženih HIV-om ima pristup antiretroviralnom tretmanu. Međutim, ovaj broj sigurno će se povećavati, a kliničari uključeni u vođenje pacijenata sa TBC-om trebalo bi da se upoznaju sa antiretroviralnim tretmanom. Zbog toga ovo izdanje uključuje novo poglavlje o antiretroviralnim lijekovima u tretmanu HIV infekcije. Novi prošireni okvir za kontrolu HIV-a i strateški okvir za kontrolu TBC-a/HIV-a odražavaju razvoj politika kontrole TBC-a od 1996. godine. Drugo poglavlje inkorporira te nove po-litike. Sa navedenim promjenama, Priručnik daje savremene smjernice za klinički pristup pacijentima sa TBC-om i HIV-om. Ovaj priručnik uglavnom je namijenjen ljekarima i ostalim zdravstvenim radnicima zaposlenim u regionalnim bolnicama i zdravstvenim centrima zemalja u kojima prevladavaju HIV i TBC. Priručnik se najviše bavi Podsaharskom Afrikom, jer je ta regija najviše pogođena HIV-om i TBC-om povezanim sa HIV-om. Međutim, nadamo se da će biti od pomoći i u drugim dijelovima svijeta koji se suočavaju sa sličnim problemima. Mogućnosti variraju od bolnice do bolnice i od zdravstvenog centra do zdravstvenog centra. U ovom priručniku smo pretpostavili da vaša bolnica posjeduje mali laboratorij i pruža rentgenske usluge.

Čak i ako nemate ove mogućnosti, Priručnik bi trebalo da vam bude od koristi. Potrebno je da zdravstveni radnici, koji liječe pacijente sa TBC-om, danas znaju kako da dijagnosticiraju

12

i tretiraju TBC, te principe dijagnoze i tretmana HIV-a i drugih bolesti povezanih sa HIV-om. Ovaj priručnik će vam pomoći u tom zadatku. Priručnik može stati u džep bijelog mantila, tako da se možete koristiti njime prilikom obi-lazaka, na klinici i kod kuće. U džepnom priručniku nema dovoljno prostora za sve moguće informacije koje biste možda željeli znati o TBC-u kod HIV-om inficiranih osoba. Zato su na kraju svakog poglavlja date sugestije za dodatno čitanje. Ove sugestije uključuju relevantne knjige, materijale, preglede i nedavno objavljene članke u časopisima. S obzirom na to da engleski nije maternji jezik mnogima koji će se koristiti ovim priručnikom, stil pisanja namjerno je jednostavan. Svi komentari o Priručniku, koje pošaljete WHO-u, dobro došli su. Vaše komentare koristićemo kao pomoć za poboljšanje kvaliteta narednih izdanja. Mnoge reference u priručniku odnose se na publikacije WHO-a. Da biste naručili WHO-ove publikacije, kontaktirajte Marketing and Dissemination, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

13

RJEČNIK NEPOZNATIH RIJEČI I SKRAĆENICE
Ovaj rječnik tumači skraćenice i akronime, te neke pojmove korištene u Priručniku. ambulantni stečena otpornost pridržavanje tretmana dodatni tretman AFB agranulocitoza AIDS anoreksija ARC AR ARV atipična mikobakterija cekumcidan bakteriostatik BSŽ bronhiektaza bubo sposoban da hoda otpornost Mycobacterium tuberculosis na anti-TBC lijekove kod pacijenta sa TBC-om koji je prethodno primio anti-TBC tretman pacijent uzima lijekove kako je propisano osim drugog tretmana Acid-Fast Bacil odsustvo polimorfnih bijelih krvnih ćelija stečeni sindrom imunodeficijencije gubitak apetita komplex povezan sa AIDS-om antiretroviralna terapija antiretroviralni (lijek) netuberkulozna mikobakterija ubija bakterije zaustavlja rast bakterija Bacille Calmette-Guerin nepovratno rastegnut bronhij sa perzistentno inficiranim ispljuvkom oteknuće limfnog čvora sa gnojem

14

caseation hemoterapija CAT ili CT (sken) CD4 ćelije CDC CMV CNS koinfekcija kontakti kotrimoxazole

tkivo uništeno TBC bacilima formira žuto-bijeli sirasti materijal tretman lijekovima, npr. anti-TBC hemoterapija znači tretman Astma ma kompjuterizirana aksijalna tomografija podgrupa T-limfocita koji nose CD4 antigene centri za kontrolu i prevenciju bolesti (USA) CitoMegaloVirus centralni nervni sistem infekcija različitim patogenima u isto vrijeme, Npr. Mycobacterium tuberculosis i HIV ljudi (najčešće članovi porodice) bliski pacijentu sa TBC-om i sa rizikom od infekcije trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) komunikacija licem u lice, u kojoj jedna osoba (savjetnik) pomaže drugoj (pacijentu/klijentu) da donese odluke i prema njima djeluje Cerebro Spinalni Fluid rentgen grudnog koša upala prstiju pacijent prekida tretman prije završetka način prevazilaženja hipersenzitivnosti na lijekove postepenim ponovnim izlaganjem lijeku širenje kroz tijelo na različite organe spavajući ili neaktivan

savjetovanje

Cerebro Spinalni Fluid CXR daktilitis neizvršenje desensitizacija raširenost dormant

15

DOT dispnoea DTO EDL EIA erythema nodosum empirijski tretman EPI EPTBC izlučevina lažno negativan rezultat testa lažno pozitivan rezultat testa FBC FDC fluorohromna boja GDF gibbus HAART hemoptiza

direktno opserviran tretman (pomagač posmatra pacijenta kako kako bi se uvjerio da uzima lijekove) kratkoća daha okružni službenik za TB esencijalna lista lijekova enzimski imuno tes bolna crvena čvorišta na nogama tretman za neko stanje bez egzaktne dijagnostičke potvrde testovima ekspandirani program imunizacije ekstrapulmonalni TBC; TBC izvan pluća fluid sa visokim sadržajem proteina i upaljenih ćelija u području bolesti
negativan rezultat kada je rezultat stvarno

pozitivan pozitivan rezultat kada je stvarni rezultat negativan potpuni pregled krvi kombinacija fiksne doze boja zasvijetli pod UV svjetlom globalni lijekovi akutna iskrivljenost kičme uzrokovana vertebralnim kolapsom zbog TBC-a aktivna antiretroviralna terapija iskašljavanje zakrvavljenog ispljuvka

16

HEPA hilarni hilum HIV HIV negativno HIV pozitivno TBC povezan sa HIV-om HIV status test na HIV kućna njega hipersenzitivna reakcija IEC IMCI i.m. injekcija imunosupresantni lijekovi incidencija induracija dojenče inicijalna rezistentnost IPT IUATLD

High Efficiency Particulate Air (filter maska) na korijenu pluća korjien pluća humani imunodeficijentni virus odsustvo (antitijela protiv) HIV-a prisustvo (antitijela protiv) HIV-a pojava TBC-a kod nekog inficiranog HIV-om prisustvo ili odsustvo HIV-a test krvi na antitijela protiv HIV-a njega pacijenta u kući imunološka reakcija na malu količinu lijeka ili drugog antigena, npr. Tuberculin informacija, edukacija i komunikacija integrirani pristup kod dječijih bolesti intramuskularna injekcija lijekovi koji uništavaju normalan imunitet broj novih slučajeva bolesti u populaciji u datom vremenu (obično jedna godina) otvrdnjavanje, npr. kože prilikom tuberkulin testa dijete mlađe od 12 mjeseci rezistentnost Mycobacterium tuberculosis na antiTBC lijekove kod TBC pacijenata koji nikada ranije nisu primili anti-TBC lijekove Isoniazid preventivni tretman Međunarodna unija protiv tuberkuloze i plućnih bolesti

17

JVP KS latentno lezija LIP LFTs MAC MCV MDR-TBC meningizam

pritisak vratne vene Kaposi sarkom nešto što postoji, ali ne uvijek očito (očito postane kasnije) područje oštećenja ili povrede tkiva ili organa Limfotični (limfoidni) Intersticijalni Pneumonitis testovi funkcije jetre Mycobacterium Avium intraCellulare (jedna od netipičnih mikobakterija) prosječna zapremina tijela TBC rezistentan na više lijekova prisustvo kliničkih karakteristika koje upućuju na meningitis: glavobolja, ukočenost vrata, pozitivan Kemigov znak tretman jednim lijekom bacili koji se iznenada promijene genetski i postanu različiti od ostatka populacije bacila iznenadna genetska promjena: bacil postane rezistentan na lijek nevladina organizacija non-nukleozidni reverzni transkriptni inhibitor nukleozidni reverzni transkriptni inhibitor nukleotidni reverzni transkriptni inhibitor non-steroidni antiinflamacijski lijek državni TBC progra Infekcija koja ‘’koristi priliku’’ da uzrokuje bo-lest kada je imuna odbrana neke osobe slaba

monoterapija mutant bacili mutacija NVO NNRTI NsRTI NtRTI NSAID NTP oportunistička infekcija

18

PAL pasivni nalazi patogeneza PCP perikardijalna efuzija

praktičan pristup zdravlju pluća otkrivanje slučajeva TBC-a aktivnim testiranjem (brisa sputuma) sumnjivih na TBC kako napreduje bolest Pneumocystis Carinii Pneumonija (Pneumo-cystis jiroveci) akumulacija fluida u perikardijalnoj šupljini bolna hipersenzitivna reakcija konjunktive na primarnu infekciju TBC-om, sa inflamacijom i malim crvenim tačkama na mjestu gdje se spajaju cornea i sclera Perzistentno Generalizirana Limfadenopatija primarna zdravstvena zaštita proteolitički inhibitor akumulacija fluida u pleurealnom prostoru osobe koje žive sa HIV-om progresivna multifokalna lenkoencefalopatija akumulacija zraka u pleurealnom prostoru pročišćeni derivat proteina (tuberkulin) tretman s ciljem prevencije bolesti, npr. Isoniazid za prevenciju TBC-a u određenim okolnostima pulmonalna tuberkuloza pacijent sa karakteristikama zbog kojih zdravstveni radnik pretpostavlja da pacijent ima PTBC: najvažnija je kašalj duži od tri sedmice lijek ili lijekovi davani u određenim dozama na određeni period

fliktenularni konjunktivitis

PGL PHC PI pleuralna efuzija PLWH PML pneumotoraks PPD preventivni tretman PTBC sumnjiv na PTBC

režim

19

povrat (relaps) RNA RTI SCC skrofula test senzitivnosti serokonverzija seroprevaga bolest mršavosti spinalni blok negativan razmaz ispljuvka pozitivan razmaz ispljuvka STI Stevens-Johnson sindrom sindrom TBC sumnjiv na TBC TBC/HIV pacijent sa TBC-om/HIV-om TEN trombocitopenija

bolest se ponovo javlja nakon što je pacijent proglašen izlječenim ribonukleinska kiselina reverzni transkript. inhibitor kratkotrajna hemoterapija tuberkulozni limfni čvor u vratu test bacila TBC-a za senzitivnost ili rezistentnost na anti-TBC lijekove prvo pojavljivanje antitijela HIV-a u krvi, obično oko 3 mjeseca nakon infekcije HIV-om omjer seropozitivnih osoba (npr na HIV) u populaciji testiranoj u bilo koje vrijeme hronična dijareja povezana sa HIV-om i gubitak težine opstrukcija normalnog toka CSF-a oko kičmene moždine odsustvo AFBs na mikroskopiji ispljuvka prisustvo AFBs na mikroskopiji ispljuvka seksualno prenosiva infekcija karakterističan osip sa lezijama i inflamacijom mukoznih membrana grupa simptoma i znakova tuberkuloza pacijent sa simptomima koji upućuju na TBC koinfekcija TBC-om i HIV-om HIV-om inficirani pacijent sa TBC-om toksična epidermalna nekroliza mali broj trombocita

20

T-limfociti TMP-SMX tuberkuli tuberkulin tuberkulom UNICEF VCT WHO otvoreni period ZN boja

vrsta limfocita koji daju ćelijski imunitet TriMetoPrim-SulfaMetoXazol mala kružna područja bolesti TBC-a protein ekstrahiran iz bacila TBC-a (PPD) kružna područja bolesti TBC-a, obično oko 1 cm široka ili veća Dječiji fond Ujedinjenih naroda dobrovoljno savjetovanje i testiranje (za HIV) Svjetska zdravstvena organizacija period od oko 3 mjeseca između vremena kada osoba postane inficirana HIV-om i vre-mena kada se antitijela prvi put pojave u krvi Ziehl-Neelsen boja

21

UVOD
Netretirana infekcija HIV-om dovodi do progresivne imunodeficijencije i povećane osjetljivosti na infekcije, uključujući TBC. Kao posljedica HIV-a javlja se epidemija TBC-a u mnogim državama, posebno u Podsaharskoj Africi, a pojačano u Aziji i Južnoj Americi. Među populacijom u kojoj prevlada HIV, TBC je vodeći uzrok bolesti i smrtnosti. Zbog toga TBC i HIV/AIDS programi imaju zajednički interes. TBC i HIV programi osiguravaju podršku davaocima općih zdravstvenih usluga. Prethodni TBC i HIV/AIDS programi uglavnom su slijedili odvojene pravce. Međutim, novi pristup u kontroli TBC-a kod populacija u kojima prevladava HIV zahtijeva saradnju ovih programa. HIV infekcija pojačava potrebu za TBC programima, koji se nastoje izboriti sa povećanim brojem slučajeva TBC-a. Uticaj HIV-a iznosi na vidjelo slabosti u programima kontrole TBC-a. Porast broja slučajeva sumnjivih na TBC dodatno opterećuje dijagnostičke službe. Ekstrapulmonalni i bris-negativni pulmonalni slučajevi TBC-a, koje je teže dijagnosticirati, čine povećan omjer od ukupnih slučajeva. Sve je više suprotnih reakcija na lijekove. Sve je veća pojava obolijevanja i smrtnost, dijelom zbog drugih, izlječivih infekcija povezanih sa HIV-om. Veći je rizik od ponovnog obolijevanja od TBC-a. Uvijek je bilo teško dijagnosticirati TBC kod male djece, a još je teže dijagnosticirati HIV. Ciljevi programa kontrole TBC-a su smanjenje oboljelosti, smrtnosti i prenošenja TBC-a, izbjegavajući pojavu rezistentnosti na lijekove. Do sada su se napori u borbi sa TBC-om kod osoba inficiranih HIVom uglavnom fokusirali na implementaciju DOTS strategije za kontrolu TBC-a. Okosnica ove strategije je identifikacija i njega infektivnih slučajeva TBC-a (među pacijentima općih zdravstvenih službi). Ovo upućuje na završni dio u redoslijedu događanja, kada HIV potiče TBC, konkretnije: prenos Mycobacterium tuberculosis infekcije putem slučajeva infektivnog TBC-a. Prošireni obim pristupa kontroli TBC-a kod populacija u kojima prevladava HIV sastoji se od intervencija protiv TBC-a i intervencija protiv HIV-a (a time indirektno protiv TBC-a). Implementacija ovog pristupa zavisi od nastavka osnovnih aktivnosti TBC i HIV programa, te, također, od saradnje u zajedničkim aktivno-stima. Ove aktivnosti odnose se na područja zajedničkog interesa, kao što su: obuka osoblja, javno obrazovanje, snabdijevanje lijekovima, otkrivanje i postupak kod pojedinačnih slučajeva, te nadzor.

TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

23

I TEMELJNE INFORMACIJE O TUBERKULOZI I HIV-u

TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

25

Ovo poglavlje daje temeljne informacije o tuberkulozi (TBC), humanom imunodeficijentnom virusu i sindromu stečene imunodeficijencije, te o interakciji između njih.

1.1 TUBERKULOZA
1.1.1 Osnovne činjenice o TBC-u
Mycobacterium tuberculosis TBC je bakterijska bolest uzrokovana Mycobacterium tuberculosis (a povremeno i Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum). Ovi organizmi poznati su kao tuberkuli bacilli (zato što uzrokuju lezije koje se nazivaju tuberkuli) ili kao acid-fast bacili (AFB). Kada se sputum koji sadrži ove bakterije oboji određenom bojom i ispita pod mikroskopom, bacili budu crveni. To je zbog toga što su AF (zadržavaju boju i nakon što se isperu kiselinom ili alkoholom). Tuberkuli bacili mogu ostati uspavani i preživjeti u tkivu dugi niz godina. Tuberkulozna infekcija i tuberkuloza Tuberkulozna infekcija pojavljuje se kada osoba nosi tuberkuli bacile u tijelu, ali su bakterije malobrojne i uspavane. Ove bakterije pod kontrolom drži tjelesni odbrambeni mehanizam i ne uzrokuju bolest. Mnogi ljudi imaju tuberkuloznu infekciju i osjećaju se dobro. Tuberkuloza je stanje u kojem jedan ili više organa tijela obolijevaju, što se pokazuje kliničkim simptomima i znakovima. Ovo se dešava zbog toga što se tuberkuli bacili u tijelu počinju multiplicirati i postaju dovoljno brojni da savladaju odbranu tijela. Izvori infekcije Najvažniji izvor infekcije je pacijent sa TBC-om pluća ili pulmonalnim TBC-om (PTBC), koji kašlje. Ovakva osoba obično ima pozitivan bris sputuma (vidi poglavlje 3). Kašalj proizvodi male infektivne kapljice nuclei (infektivne djeliće respiratornog sekreta, obično manje od 5 µm u dijametru). Jedno kašljanje može proizvesti 3000 kapljica nuclei. One se kroz zrak mogu širiti i govorom, kihanjem, pljuvanjem i pjevanjem, a u zraku mogu ostati lebdjeti dug period. Direktna sunčeva svjetlost ubija tuberkuli bacile u roku od 5 minuta, ali u mraku mogu preživjeti mnogo duže. Zbog toga se prenošenje općenito dešava u zatvorenom prostoru. Kapljice nuclei su dovoljno male da izbjegnu odbranu bronhija i tako penetriraju u terminalne alveole pluća, gdje počinje multiplikacija i infekcija. Dva faktora određuju rizik izloženosti individue: koncentracija kapljica nuclei u kontaminiranom zraku i vremenski period za koji osoba udiše takav

26

zrak. TBC kod stoke (volovski TBC) javlja se u nekim zemljama. Preko mlijeka M. bovis može inficirati tonzile, pokazujući se kao skrofula (cervikalni limfadenitis), ili intestinalni trakt, uzrokujući abdominalni TBC. Putevi kojima se TBC ne prenosi TBC se ne prenosi hranom i vodom, ni seksualnim odnosom i transfuzijom krvi, niti ga prenose komarci. Rizik od infekcije Rizik da se osoba inficira zavisi od trajanja izloženosti kapljicama nuclei i od njene ili njegove sklonosti infekciji. Rizik od infekcije kod osobe sklone infekciji je visok pri bliskoj i dugotrajnoj izloženosti nekoj osobi sa PTBC pozitivnim brisom sputuma u zatvorenom prostoru. Rizik prenosa infekcije sa osobe sa PTBC negativnim brisom sputuma je mali, a još je manji sa osobe sa ekstrapulmonalnim TBC-om (EPTBC). Rizik napredovanja infekcije do bolesti Infekcija M. tuberculosis može se pojaviti u bilo kojoj dobi. Osoba inficirana jednom sa M. tuberculosis, može biti inficirana mnogo godina, vjerovatno doživotno. Velika većina osoba (90%) koja nije inficirana HIV-om, a inficirana je M. Tuberculosis, ne razvije TBC. Kod ovih asimptomatičnih, ali inficiranih osoba, jedini dokaz infekcije može biti tuberkulin test kože. Kod inficiranih osoba TBC se može razviti bilo kada. Bolest može pogoditi većinu tkiva i organa, ali posebno pogađa pluća. Šanse za razvoj bolesti su najveće kratko nakoh infekcije i postepeno opadaju kako vrijeme prolazi. Dojenčad i mala djeca imaju veći rizik za razvoj bolesti nego stariji, jer imaju nedozreo imuni sistem. Kod ove grupe je i veća vjerovatnoća da se TBC proširi sa pluća na druge dijelove tijela. Kod djece kod koje se bolest razvije, to se obično desi u periodu od dvije godine od izlaganja infekciji. Kod većine se bolest ne razvije u djetinjstvu, ali se može razviti kasnije u životu. Razni fizički i emocionalni stresovi mogu biti okidač za progres infekcije do bolesti. Najvažniji okidač je slabljenje imune otpornosti, posebno infekcijom HIV-om. Naturalna historija netretiranog TBC-a……………………. Bez tretmana, nakon 5 godina 50% PTBC pacijenata će umrijeti, 25% će biti zdravo (samoizliječeni jakom imunom odbranom), a 25% ostati oboljelo od hroničnog infektivnog TBC-a. Epidemioloija M. tuberculosis inficira trećinu svjetske populacije. Procijenjeno je da je 2000. godine bilo 8,3 miliona novih slučajeva TBC-a širom svijeta. 95% slučajeva TBC-a i 98% slučajeva smrti od TBC-a dešava se u zemljama u razvoju. 75% slučajeva TBC-a u zemljama u razvoju odnosi se na ekonomski produktivnu starosnu grupu (15-50 godina). U 2000. godini podsaharska Afrika je imala najveću stopu rasprostranjenosti TBC-a (290/100.000 na godinu) i najveću godišnju stopu povećanja broja slučajeva (6%). 2000. godine od TBC-a je umrlo 1,8 miliona ljudi, od čega se 226.000 može pripisati HIV-u (12%). Smrtnost od TBC-a čini 25% od svih slučajeva smrtnosti odraslih koja su se mogla izbjeći u zemljama u razvoju.
TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

27

Direktna posljedica porasta broja odraslih sa TBC-om je povećanje slučajeva TBC-a u djetinjstvu. Neonatalna BSŽ imunizacija imala je ograničene efekte u prevenciji TBC-a kod djece u zemljama u razvoju. Dojenčad i mala djeca (mlađa od 5 godina) posebno su izložena riziku infekcije i obolijevanja. Precizno definirati težinu TBC-a kod djece je teško zbog teškoća u dijagnosticiranju, posebno u regionima gdje je HIV infekcija kod djece rasprostranjena. Poglavlje 4 detaljnije obrađuje ovu problematiku.

1.1.2 Patogeneza TBC-a
Primana infekcija Primarna infekcija javlja se kod ljudi koji nikada ranije nisu bili izloženi t. bacilima. Kapljice nuclei, koje se inhaliraju u pluća, toliko su sitne da izbjegavaju mukocilijarnu odbranu bronhija i nastanjuju se na terminalnim alveolama pluća. Infekcija počinje multipliciranjem t. bacila u plućima. Rezultirajuća lezija je Ghon fokus. Limfa odvodi bacile do hilarnih limfnih čvorova. Ghon fokus i odnosna hilarna limfadenopatija formiraju primarni kompleks. Bacili iz primarnog kompleksa mogu se krvlju širiti u čitavo tijelo. Imuna reakcija (odložena hiperzenzitivnost i celularni imunitet) razvija se oko 4-6 sedmica nakon primarne infekcije. Veličina inficirajuće doze bacila i snaga imune reakcije određuju šta će se dešavati. U većini slučajeva, imuna reakcija zaustavi multiplikaciju bacila. Međutim, nekoliko spavajućih bacila može opstati. Pozitivan tuberkulin test kože bio bi jedini dokaz infekcije. U nekim slučajevima imuna reakcija nije dovoljno snažna da spriječi multiplikaciju bacila i bolest se pojavljuje u periodu od nekoliko narednih mjeseci.

Ishodi

primarne infekcije

primarni kompleks

Nema kliničke bolesti Pozitivan tuberkulin test (uobičajen ishod: 90% slučajeva) Reakcije hipersenzitivnosti kao što su: erythema nodosum phlyctenular conjunctivitis dactylitis Pulmonalne i pleuralne komplikacije tuberkulozna pneumonija Hiperinflacija i kolaps/konsolidacija Pleuralna efuzija Proširena bolest limfadenopatija (obično cervikalna) meningitis perikarditis milijarna bolest

28

ZA PRAKSU
Nakon primarne infekcije, brza progresija ka intratorakalnoj bolesti uobičajenija je kod djece mlađe od 5 godina. Rentgen grudnog koša (CXR) može pokazati intratorakalnu limfadenopatiju i plućne infiltrate.

Postprimarni TBC Postprimarni TBC javlja se nakon latentnog perioda koji traje mjesecima ili godinama nakon primarne infekcije. Može se javiti i reaktiviranjem uspavanog t. bacila, dobijenog primarnom infekcijom, i reinfekcijom. Reaktiviranje znači da su uspavani bacili opstali u tkivu mjesecima ili godinama nakon primarne infekcije i da su se počeli multiplicirati. Ovo se može desiti kao reakcija na okidač u vidu slabljenja imunog sistema HIV infekcijom. Reinfekcija znači ponavljanje infekcije kod osobe koja je ranije imala primarnu infekciju. Imuna reakcija pacijenta rezultira patološkom lezijom koja je karakteristično lokalizirana, često sa ekstenzivnom destrukcijom tkiva i kavitacijom. Postprimarni TBC obično pogađa pluća, ali može zahvatiti bilo koji dio tijela. Karakteristike postprimarnog TBC-a su sljedeće: ekstenzivna destrukcija pluća sa kavitacijom; pozitivan bris sputuma; uključenje gornjeg režnja; obično bez intratorakalne limfadenopatije. Pacijenti sa ovakvim lezijama su glavni prenosioci infekcije u zajednici. Postprimarni TBC Pulmonalni TBC Kavitacija gornjeg režnja Infiltrati Fibroza Progresivna pneumonija Endobronhijal Ekstrapulmonalni TBC Uobičajeno Pleuralna efuzija Limfadenopatija (obično cervikalna) Centralni nervni sistem (meningitis, cerebralna tuberculoma) Pericarditis (efuzij/konstriktivan) Gastrointestinalno (ileocaecal, peritoneal) Kičma, ostale kosti i zglobovi
TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

Manje uobičajeno Empyema Muški genitalni trakt (epididymitis, orchitis) Ženski genitalni trakt (tubo-ovarian, endometrium) Bubrezi Nadbubrežna žlijezda Koža (lupus vulgaris, tuberculids, miliary)

29

ZA PRAKSU
Postprimarna INFEKCIJA PULMONALNOM BOLEŠĆU obično se pojavljuje kod odraslih i daje pozitivan bris sputuma pod mikroskopom.

1.2 HUMANI IMUNODEFICIJENTNI VIRUS
1.2.1 Uvod: HIV i AIDS Otkada je AIDS prvi put opisan 1981. godine, istraživači su identificirali 2 tipa HIV-a, uzročnika AIDS-a. HIV 1 je predominantan tip u cijelom svijetu. HIV 2 se najčešće javlja u zapadnoj Africi, a povremene infekcije dešavale su se u istočnoj Africi, Evropi, Aziji i Latinskoj Americi. Oba tipa uzrokuju AIDS, a putevi prenosa su im isti. Međutim, prenos HIV-a 2 manje je jednostavan i progresija infekcije HIV-om 2 može biti sporija. 1.2.2 Epidemiologija HIV-a/AIDS-a Krajem 2002. godine procijenjeno je da 42 miliona odraslih i djece živi sa HIV-om ili AIDS-om. Od tog broja, 28,5 miliona (68%) živjelo je u podsaharskoj Africi, a 6 miliona (14%) u južnoj i jugoistočnoj Aziji. Procijenjeno je da je te godine 5 miliona odraslih i djece inficirano HIV-om, a 3,1 milion odraslih i djece umrlo od HIV-a/AIDS-a. Od ovog broja umrlih, 2,4 miliona (77%) bilo je u podsaharskoj Africi. Podsaharska Afrika je region sa najvećom ukupnom stopom HIV seropozitivnih u općoj populaciji odraslih (15-49 godina) – 9% krajem 2002. godine. Od 25 zemalja sa navedenom stopom većom od 5% u 2001. godini, 24 su u podsaharskoj Africi. Jedina zemlja van regiona sa ukupnom stopom HIV seropozitivnih u općoj populaciji odraslih većom od 5% je Haiti. U 9 zemalja (sve iz regiona južne Afrike) ova stopa je 15% ili veća. Zbog toga podsaharska Afrika ima najveće opterećenje epidemijom HIV-a/AIDS-a. Međutim, i neke zemlje u drugim regionima teško su pogođene HIVom, sa stopom HIV seropozitivnih u populaciji odraslih od 1-5%: Kambodža, Mianmar i Tajland (jugoistočna Azija) i Belize, Gvatemala, Gvajana, Haiti, Honduras, Panama, i Surinam (Amerike). Izvjesna stabilizacija stope HIV-a je u podsaharskoj Africi, ali je još uvijek u porastu u nekim drugim velikim populacijama, kao što je Ruska Federacija. 1.2.3 Prenos HIV-a Na globalnom nivou, najuobičajeniji put prenosa HIV-a je seksualnim odnosom. Ostale seksualno prenosive infekcije (posebno one koje uzrokuju genitalne ulcere) povećavaju rizik od prenosa HIV -a. Glavni putevi prenosa HIV-a variraju od regiona do regiona. U podsaharskoj Africi osnovni putevi prenosa HIV-a su: putem seksualnog odnosa, putem krvi i sa majke na dojenče. U većini siromašnih zemalja otprilike je jednak broj muškaraca i žena inficiranih HIV-om. Prenos HIV-a krvlju dešava se putem transfuzije kontaminirane krvi, putem injekcija sa kontaminiranim iglama i špricama, te upotrebom nesterilnih instrumenata za pirsing. Najčešći način prenosa HIV-a kod rapidno rastuće epidemije HIV-a u Ruskoj Federaciji i Ukrajini je putem upotrebe droge injektiranjem.

30

Otprilike jedna trećina djece koju rode majke inficirane HIV-om također je inficirana HIV-om, a infekcija se javlja uglavnom u vrijeme rođenja. Manji rizik za prenos HIV-a je dojenjem. U mnogim siromašnim zemljama dojenje je ipak sigurnije od hranjenja na flašicu. Ne postoje dokazi da se HIV prenosi svakodnevnim kontaktima, grljenjem i ljubljenjem, hranom ili pićem, niti ubodom komaraca i drugih insekata.

1.2.4 Prevencija prenosa HIV-a u zdravstvenim ustanovama
Prenos na pacijente Pacijenti potencijalno mogu biti izloženi riziku da se inficiraju HIV-om od HIV pozitivnog osoblja i HIV pozitivnih pacijenata. Identificirano HIV pozitivno osoblje ne bi trebalo vršiti operacije niti provoditi invazivne dijagnostičke ili terapeutske procedure. Međusobna infekcija među pacijentima može se javiti zbog kontaminirane medicinske, hirurške ili zubarske opreme. Bitno je pridržavati se preporučene procedure sterilizacije. Kada i gdje je to moguće, smanjen broj injekcija pomaže u smanjenju rizika od međusobne infekcije. Prenos na osoblje Najveći broj HIV pozitivnih zdravstvenih radnika dobije infekciju HIV-om van radnog mjesta, seksualnim putem od HIV pozitivnog partnera ili supružnika. Rizik od prenosa HIV-a sa pacijenata na osoblje je mali ukoliko se osoblje pridržava standardnih procedura za kontrolu infekcije. Rizik je manji nego kod prenosa hepatitisa B. Manje od 0,5% zdravstvenih radnika koji su se uboli iglom sa krvlju HiV pozitivnog pacijenta, dobilo je HIV infekciju. Kontaminirani oštri predmeti predstavljaju rizik za prenos HIV-a na zdravstveno osoblje. Zbog toga, rukujte oštrim predmetima pažljivo i pridržavajte se lokalnih uputstava za njihovo odlaganje. Ukoliko se povrijedite iglom, stisnite ranu da osigurate izlazak krvi i dobro je isperite sapunom i vodom. U područjima gdje HIV prevladava, pretpostavite da su krv i tjelesne tečnosti potencijalno infektivni. Tabela na 30. strani prikazuje mjere za prevenciju prenosa HIV-a na zdravstvene radnike. Tamo gdje su dostupni, započnite profilaksu antiretroviralnim lijekovima odmah (tokom naredna 24 sata) nakon povrede iglom. Izloženost riziku Mjere opreza za prevenciju prenosa HIV-a Nosite rukavice Koristite zatvoreni vakuum sistem, ako je dostupan Odlažite igle i šprice u posebnu kutiju Odlažite rukavice i sanitetski materijal u nepropusne plastične vreće za spaljivanje Označite bočice sa krvlju i tražite obrazac “rizik od inokulacije” Nosite rukavice i kecelju Zaštitite oči (naočale ili zaštitna maska) Odlažite oštre predmete u posebnu kutiju

Punkcija vene

Invazivna procedura, operacija, porođaj
TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

31

Prosuta krv ili druge tjelesne tečnosti Oživljavanje

Očistite što je prije moguće koristeći dostupna dezinfekciona sredstva (glutaraldehid, fenol, sodijum hopohlorid) Izbjegnite oživljavanje usta na usta (koristite vrećicu i masku)

Nosite rukavice i kecelju Odlaganje u praonicu Odlažite u nepropusne plastične vreće Perite na visokoj temperaturi ili hemijskim dezinfekcionim sredstvom 1.2.5 Imunopatogeneza HIV infekcije

Kako HIV inficira ćelije HIV inficira ćelije koje imaju CD4 antigen molekule na svojoj površini. Ove ćelije su principijelni pomagači T-limfocita, koji su centralni za ćelijski indirektni imunitet. Nazivaju se CD4+T-limfociti. Prethodnih godina je otkriveno da su HIV-u potrebne druge molekule, zvane ‘’chemokines’’, na površini ćelije, kako bi mogao ući u ćeliju. Pacijenti koji nemaju ove specifične molekule (na primjer CCR5), otporniji su na HIV infekciju. Drugi, koji imaju molekularne promjene na ‘’chemokine’’ receptorima, sporije napreduju prema AIDS-u. Kako HIV uništava imuni sistem Kritična abnormalnost koja proizilazi iz HIV infekcije je progresivno opadanje broja CD4+T-limfocita. Ove ćelije su najvažnije u ćelijskom indirektnom imunom odgovoru. Pored ovoga, preživjeli CD4+T-limfociti ne obavljaju svoju funkciju tako dobro kao što su je obavljali prije infekcije. Progresivna HIV infekcija tako uzrokuje progresivno slabljenje imuniteta. 1.2.6 Naturalna historija HIV infekcije Akutna HIV infekcija Akutna HIV infekcija također se naziva i ‘’primarna HIV infekcija’’, ili ‘’sindrom akutne serokonverzije’’. Između 40% i 90% novih HIV infekcija povezano je sa simptomatskim bolestima. Vrijeme od izlaganja do pojave simptoma obično je od 2-4 sedmice. Kod nekih se pojavi bolest slična glandularnoj groznici (groznica, osip, artralgija i limfadenopatija). Povremeno se mogu javiti akutni neurološki sindromi, koji su često samolimitirajući. Oni uključuju aseptični meningitis, perifernu neuropatiju, encefalitis i mielitis. Teška bolest može predvidjeti loš dugoročni ishod. Mnogi simptomatski pacijenti zatraže medicinsku pomoć. Međutim, dijagnoze se ne provode često iz nekoliko mogućih razloga. Prvo, kliničar možda ne pomišlja na HIV infekciju. Drugo, nespecifične kliničke karakteristike mogu se pogrešno zamijeniti drugim uzrocima, npr. malarijom. Treće, standardni serološki testovi, u ovoj fazi, obično su negativni. Prvi serološki testovi postaju pozitivni oko 4-12 sedmica nakon infekcije, a preko 95% pacijenata ‘’serokonvertira’’ u periodu od 6 mjeseci od prenosa HIV-a. Dijagnoza akutne HIV infekcije najbolje se uspostavlja demonstracijom HIV RNA u plazmi.

32

Asimptomatska HIV infekcija Kod odraslih postoji dug, varirajući, latentni period od infekcije HIV-om do pojave bolesti vezanih sa infekcijom HIV-om i AIDS-a. Osoba inficirana HIV-om može biti asimptomatična 10 godina ili duže. Velika većina djece inficirane HIV-om, inficirana je u perinatalnom periodu. Period asimptomatične infekcije kraći je kod djece nego kod odraslih. Mali broj dojenčadi razboli se u prvim sedmicama života. Većina djece razboli se prije navršene druge godine života. Mali broj djece bude zdrav po nekoliko godina. Perzistentna generalizirana limfadenopatija (PGL) PGL se definira kao: uvećani limfni čvorovi na najmanje dva mjesta, osim ingvinalnih čvorova. Tada limfno tkivo služi kao glavni rezervoar za HIV. PGL se javlja kod oko jedne trećine, inače zdravih, HIV-om inficiranih osoba. Uvećani limfni čvorovi su perzistentni, generalizirani, simetrični iI nisu mekani. PGL nema poseban prognostički značaj. Progresija od infekcije HIV-om do bolesti u vezi sa HIV-om i do AIDS-a Gotovo sve (ako ne i sve) HIV-om inficirane osobe, ukoliko nisu tretirane, će vremenom oboljeti od neke od bolesti povezanih sa infekcijom HIV-om, te od AIDS-a. Kod nekih osoba inficiranih HIV-om progres ka bolesti povezanoj sa HIV-om i AIDS-u, brži je nego kod ostalih. Stopa progresije zavisi od karakteristika virusa i od karakteristika primatelja. Karakteristike virusa uključuju tip i podtip: HIV-1 i sigurno podtip HIV-1mogu uzrokovati bržu progresiju. Karakteristike primatelja koje mogu uzrokovati bržu progresiju uključuju: dob mlađu od 5 godina, dob stariju od 40 godina, konkurentne infekcije i genetske faktore. Napredovanje imunosupresije Kako HIV infekcija napreduje i imunitet opada, pacijenti postaju podložniji infekcijama, koje uključuju: TBC, pneumoniju, rekurentne fungalne infekcije kože i orofarinksa, te herpes zoster. Ove infekcije mogu se javiti u bilo kojem stadiju progresije HIV infekcije i imunosupresije. Kod nekih se pacijenata mogu razviti konstitucionalni simptomi (neobjašnjiva groznica i gubitak težine), odranije poznati kao ‘’kompleks povezan sa AIDS-om’’ (ARC). Kod nekih pacijenata razvije se hronična dijareja sa gubitkom težine, poznata kao ‘’bolest mršavosti’’. Neke specifične bolesti povezane sa HIV-om javljaju se predominantno sa teškom imunosupresijom. Ovo uključuje određene oportunističke infekcije (kao kriptokokni meningitis) i neke tumore (Kaposi sarkom). U ovom kasnom stadiju pacijenti umiru za manje od dvije godine, ukoliko ne prime specifičnu terapiju za HIV infekciju. Ovaj kasni stadij poznat je kao ‘’AIDS u punom naletu’’.

ZA PRAKSU
TBC se može javiti u bilo kojoj fazi toka progresije HIV infekcije. 1.2.7 Klinički stadiji WHO-ov sistem kliničkih stadija za HIV infekciju i bolesti povezane sa HIV-om
TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

33

WHO je razvio sistem kliničkih stadija (originalno za prognoze), zasnovan na kliničkim kriterijima. Definicija simptoma, znakova i bolesti u skladu je sa kliničkim mišljenjem. Rezultat kliničkog stanja ili rezultat pokazivanja, zavisno od toga koji je veći, određuje je li pacijent u kliničkom stadiju 1 ,2, 3 ili 4 (vidi tabelu na strani 33). Klinički stadij je važan kao kriterij za početak antiretroviralne (ARV) terapije.
Odrasli

WHO-ov sistem kliničkih stadija za HIV infekciju i bolesti povezane sa HIV-om kod odraslih (13 godina i stariji) Stadij 1: • Asimptomatični • Perzistentna generalizirana limfadenopatija Skala pokazivanja 1: asimptomatičan, normalna aktivnost Stadij 2: • Gubitak težine < 10% od tjelesne težine • Manje mukokutane manifestacije (oralne ulceracije, fungalne infekcije noktiju) • Herpes zoster unutar zadnjih 5 godina • Rekurentne infekcije gornjeg respiratornog trakta (kao bakterijski sinusitis) I / ili skala pokazivanja 2: simptomatičan, normalna aktivnost Stadij 3: • Gubitak težine više od 10% od tjelesne težine Neobjašnjiva dijareja više od 1 mjesec • Neobjašnjiva dugotrajna groznica više od 1 mjesec • Oralna kandidijaza • Oralna leukoplakia • Pulmonalni TBC • Teške bakterijske infekcije (pneumonija, piomiositis) I / ili skala pokazivanja 3: vezan za krevet < 50% vremena dnevno tokom posljednjeg mjeseca Stadij 4: • HIV uništavajući sindrom, kako je definirao CDCa • Pneumocystis carinii pneumonija • Toksoplazmoza mozga • Kriptosporidioza sa dijarejom duže od 1 mjesec • Kriptokokoza, ekstrapulmonalna • Citomegalovirus (CMV) bolest organa, osim jetre, slezene, limfnih čvorova • Infekcija herpesvirus, mucocutaneous duže od 1 mjeseca, ili visceralna u bilo kojem trajanju • Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML)

34

• Bilo koja proširena endemska fungalna infekcija (kao histoplazmoza) • Kandidijaza oesofagusa, trahea, bronhija ili pluća • Atipična mikobakterioza • Non-tifoidna salmonella septicaemia • ExtrapulmonalniTBC • Limphom • Kaposi sarkom • HIV encefalopatija, definirano CDCb I / ili skala pokazivanja 4: vezan za krevet više od 50% vremena dnevno tokom posljednjeg mjeseca (Napomena: prihvatljive su i definitivne i presumptivne dijagnoze)
a HIV uništavajući sindrom = gubitak težine > 10% tjelesne težine, plus, ili neobjašnjiva dijareja duže od 1 mjeseca, ili hronična slabost i neobašnjiva groznica duže od 1 mjseca. •HIV encefalopatija = klinički nalazi mentalne onesposobljenosti ili motorne disfunkcije, interferirajući sa aktivnostima svakodnevnog života, napreduje sedmicama i mjesecima u odsustvu konkurentne bolesti ili stanja, osim HIV infekcije, koja bi mogla objasniti nalaze.

Djeca
WHO-ov sistem kliničkih stadija za HIV infekciju i bolesti povezane sa HIV-om kod djece Stadij 1: • Asimptomatični • Perzistentna generalizirana limfadenopatija Stadij 2: • Neobjašnjiva hronična dijareja • Teške perzistentne ili rekurentne kandidijaze izvan neonatalnog perioda • Gubitak težine ili nemogućnost napredovanja • Perzistentna groznica • Rekurentne teške bakterijske infekcije Stadij 3: • AIDS-om definirane oportunističke infekcije • Teška nemogućnost napredovanja • Progresivna encefalopatija • Malignost • Rekurentna septikemija ili meningitis

1.2.8 Epidemiološki nadzor AIDS-a
AIDS je oficijelno definiran pojam, koji se koristi za epidemiološki nadzor. Ovo znači da je sistematsko
TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

35

izvještavanje o slučajevima AIDS-a korisno u pomaganju praćenja pandemije HIV-a i planiranju reakcija javnog zdravstva. Pojam AIDS-a nije upotrebljiv u kliničkoj njezi individualnih pacijenata. U vođenju pacijenata oboljelih od bolesti povezanih sa HIV-om, cilj je da se identificira i tretira bilo koja prisutna bolest povezana sa HIV-om. WHO je preporučio da se definiraju slučajevi AIDS-a kod djece i odraslih, tamo gdje nisu dostupne mogućnosti testiranja na HIV.

ZA PRAKSU
Pojam AIDS-a koristi se u epidemiološkom nadzoru, a ne u kliničkoj njezi.

WHO-ovo definiranje slučajeva nadzora nad AIDS-om kod odraslih i djece, tamo gdje nema mogućnosti testiranja na HIV Odrasli Slučaj može da se definira kao AIDS ako su prisutna najmanje 2 veća znaka i jedan manji znak. Veći znakovi • Gubitak težine veći od 10% tjelesne težine • Hronična dijareja duže od 1 mjesec • Dugotrajna groznica duže od 1 mjesec Manji znakovi • Perzistentni kašalj duže od jednog mjesecaa • Generalizirani pruritički dermatitis • Historija herpes zostera • Oropharyngeal candidiasis • Hronična progresivna ili raširena infekcija herpes simpleksa • Generalizirana limfadenopatija Prisustvo ili generaliziranog Karposi sarkoma ili kriptokoknog meningitisa, dovoljno je da se slučaj definira kao AIDS. Prednosti ovakve definicije slučaja su u tome što je to jednostavno i jeftino. Nedostaci su u relativno niskoj senzitivnosti i specifičnosti. Na primjer, HIV negativni slučajevi TBC-a mogli bi se računati kao slučajevi AIDS-a zbog sličnosti u kliničkoj prezentaciji.
a

1.3. TBC povezan sa HIV-om

Za pacijente sa TBC-om, perzistentni kašalj duže od 1 mjeseca ne bi se trebao smatratii manjim znakom.

1.3.1 Epidemiologija koinfekcije HIV-om i M.tuberculosis

36

Do kraja 2000. godine, oko 11,5 miliona ljudi širom svijeta inficiranih HIV-om bili su istovremeno inficirani M.tuberculosis. 70% suinficiranih ljudi bilo je u podsaharskoj Africi, 20% u jugoistočnoj Aziji i 4% u Latinskoj Americi i na Karibima. Broj suinficiranih odraslih (od 15 do 49 godina) u regijama WHO do kraja 2002. godine Broj ljudi suinficiranih TBC-om i HIV-om (u hiljadama) 7979 468 163 133 2269 427 11440

Regija WHO Afrika S.i J.Amerika Istočni Mediteran Evropa Jugoistočna Azija Zapadni Pacifik Ukupno

% ukupnog totala 70 4 1 1 20 4 100

1.3.2. HIV infekcija i rizik od TBC-a
HIV vjerovatno povećava prijemčivost na inficiranje M.tuberculosis. HIV povećava rizik napredovanja infekcije M.tuberculosis u pravcu bolesti TBC. Ovaj rizik se povećava povećanjem imunosupresije. HIV povećava ne samo rizik, nego također i stopu napredovanja nedavne ili latentne infekcije M.tuberculosis u bolest. Tabela ispod pokazuje učinak infekcije HIV-om na doživotni rizik da jedinka zaražena sa M.tuberculosis razvije TBC.

Status HIV-a negativan pozitivan

Doživotni rizik razvoja TBC-a 5 – 10% 50%

ZA PRAKSU
HIV je najmoćniji poznati faktor koji povećava rizik od TBC-a.

1.3.3. TBC tokom napredovanja HIV-a
TBC se može pojaviti na bilo kojoj tački tokom napredovanja infekcije HIV-om. Rizik za razvoj TBC-a
TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

37

naglo se povećava slabljenjem imunog statusa.

1.3.4. Posljedice koinfekcije HIV-om/M.tuberculosis
U poređenju sa osobom koja nije inficirana HIV-om, osoba inficirana HIV-om ima deset puta veći rizik za razvoj TBC-a. Informacije o pojavi TBC-a su veće kod populacija gdje su i infekcija HIV-om i infekcija M.tuberculosis uobičajene. Naprimjer, u nekim dijelovima Podsaharske Afrike tokom protekle decenije uočeno je povećanje informacija o broju slučajeva TBC-a 3 do 5 puta.. Seroprevalencija HIV-a kod ovih tuberkuloznih pacijenata iznosi do 75%. U Podsaharskoj Africi, jedna trećina ljudi ili više inficiranih HIV-om može razviti TBC.

1.3.5. Uticaj HIV-a na kontrolu TBC-a
Principi kontrole TBC-a isti su čak i tamo gdje ima mnogo pacijenata sa HIV-om/TBC-om. Međutim, kod populacija gdje je HIV/TBC uobičajen, zdravstvene službe se bore da izađu na kraj sa velikim i rastućim brojkama tuberkuloznih pacijenata. Posljedice uključuju sljedeće: pretjerana dijagnoza plućnog TBC-a sa negativnim nalazom razmaza pljuvačke (zbog poteškoća kod dijagnosticiranja); premali broj dijagnoza plućnog TBC-a sa pozitivnim nalazom pljuvačke (zbog pretjeranog opterećenja laboratorija poslom); nedovoljno nadgledanje hemoterapije protiv TBC-a; niske stope izlječenja; visok morbiditet tokom liječenja; visoke stope mortaliteta tokom liječenja; visoke standardne stope zbog negativnih reakcija na lijekove; visoke stope povrata TBC-a; povećan prenos sojeva otpornih na lijekove kod pacijenata inficiranih HIV-om u zajedničkom okruženju.

1.3.6. Obrasci TBC-a povezanog sa HIV-om
Kako napreduje infekcija HIV-om, broj i funkcija CD4+ T-limfocita opada. Ove ćelije igraju važnu ulogu u odbrani organizma protiv bacila TBC-a. Na taj način, imuni sistem postaje manje sposoban da spriječi rast i lokalno širenje M.tuberculosis. Diseminirana i vanplućna bolest je uobičajenija. Plućni TBC Čak i kod pacijenata inficiranih HIV-om, plućni TBC je najuobičajeniji oblik TBC-a. Prezentacija ovisi o nivou imunosupresije. U donjoj tabeli prikazano je na koji se način klinička slika, rezultati razmaza

38

ispljuvka i izgled rendenograma grudi često razlikuju kod rane i kasne infekcije HIV-om. Na koji se način plućni TBC razlikuje kod rane i kasne infekcije HIV-om

Karakteristike PTBC-a

Stadij infekcije HIV-om Rani Kasni

Klinička slika
Rezultat razmaza ispljuvka Izgled rentgena pluća

Često liči na postprimarni PTBC Često pozitivan
Česte kaverne

Često liči na primarni PTBC Često negativan
Često infiltrira bez kaverni

Vanplućni TBC Najčešći oblici vanplućnog TBC-a su: pleuralni izljev, limfadenopatija, perikardijalna bolest, milijarna bolest, meningitis, diseminirani TBC (sa mikobakteriemijom). TBC povezan sa HIV-om kod djece Kao I kod odraslih, naturalna historija TBC-a kod djece inficirane HIV-om, ovisi o stadijumu HIV infekcije. U ranoj fazi, kada je imunitet dobar, znaci TBC su slični onima kod djeteta koje nije inficiano HIV-om. Kako HIV infekcija napreduje I dolazi do slabljenja imuniteta, diseminacjia TBC postaje češća. Javljaju se tuberkulozni meningitis, milijarni TBC I rasprostranjena tuberkulozna limfadenopatija.

1.3.7 Uticaj TBC na HIV
Kod osobe inficirane HIV-om, prisustvo drugih infekcija uključujući TBC, može dovesti do toga da se HIV brže multiplicira, što može dovesti do bržeg razvoja HIV oboljenja PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Crofton J, Horne N, Miller F. Klinička tuberkuloza, drugo izdanje. London, MacMillan Press Limited, 1999.
Schlossberg D, ed: i netuberkulozne mikobakterijske infekcije. Četvrto izdanje. Philadelphia,WB Saunders, 1998. Međunarodna Unija za borbu protiv tuberkuloze i bolesti pluća.Vodič za tuberkulozu za zemlje sa niskim prihodima. Peto izdanje. Paris, 2000. Reider HL. Epidemiološki osnov kontrole tuberkuloze.. Pariz, Međunarodna unija protiv tuberkuloze i bolesti pluća, 1999. Svjetska zdravstvena organizacija. Priručnik za tuberkulozu, Geneva, 1998, (WHO/TBC/98.253). Svjetska zdravstvena organizacija. Globalna kontrola tuberkuloze: nadzor, planiranje, finansiranje. Izvještaj SZO 2003. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.316). HIV/AIDS Fauci AS. Epidemija AIDS-a. Pitanja za 21. stoljeće. New England Journal of Medicine, 1999, 341: 1046–1050. Royce RA, Sena A, Cates Jr, W Cohen, MS. Spolni prijenos HIV-a New England Journal of Medicine, 1997, 336: 1072–1078.

TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

39

Preporuke za dodatno čitanje:
Zajednički program Ujedinjenih naroda za HIV/AIDS (UNAIDS), Izvještaj o globalnoj HIV/AIDS epidemiji, Geneva, juli 2002. (sadrži specifične procjene za države). Zajednički program Ujedinjenih naroda za HIV/AIDS (UNAIDS), Novi podaci o epidemiji AIDS-a,: Geneva, decembar 2002. SISTEM KLINIČKIH STADIJA ZA HIV I BOLESTI POVEZANE SA HIV-om Svjetska zdravstvena organizacija, Razmjerno povećanje antiretroviralne terapije u resursima ograničenom okruženju, Uputstva za pristup javnog zdravstva. Geneva, 2002. DEFINIRANJE SLUČAJEVA AIDS-a ZA NADZOR Stečeni sindrom imunodeficijencije (AIDS), WHO/CDC-ovo definiranje slučajeva AIDS-a. Sedmični epidemiološki zapisnik, 61: 69-73, 1986. (WHO-ove definicije kliničkih slučajeva AIDS-a kod djece, tamo gdje nije dostupno testiranje na HIV). Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, 1994. godin,. Revidirani sistem klasifikacije za infekciju humanim imunodeficijentnim virusom kod djece mlađe od 13 godina, Sedmični izveštaj o oboljelosti i smrtnosti, 43 (No. RR-12): 1 - 10, 1994. (definicije slučajeva AIDS-a kod djece, tamo gdje nije dostupno testiranje na HIV). WHO-ove definicije slučajeva AIDS-a kod odraslih i adolescenata. Sedmični epidemiološki zapisnik 69: 273-275, 1994.. TUBERKULOZA POVEZANA SA HIV-om Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, Dye C. Rastuće bremee tuberkuloze: globalni trendovi i interakcije sa epidemijom HIV-a. Arhivi interne medicine, 163: 1009-1021, 2003.. Raviglione MC, Harries AD, Msiska R, Wilkinson D, Nunn R Tuberkuloza i HIV: trenutni status u Africi. AIDS, 1 1 (dodatak B): S1 15 - S123 , 1997. Ya Diul M, Maher D, Harries A. Stopa fatalnosti slučajeva tuberkuloze kod populacije sa prevladavajućim HIV-om u podsaharskoj Africi. AIDS, 2001, 15: 143-152. Svjetska zdravstvena organizacija. Strateški okvir za smanjenje tereta TBC-a/HIV-a, Geneva, 2002. (WHO/CDS/TBC/2002.296; WHO/HIV_AIDS/2002.2). Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernica za saradnju programskih aktivnosti TBC i HIV-a. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TBC/2003.3 19;WHO/HIV/2003.01).

40

TBC/HIV: KLINIČKI PRIRUČNIK

41

II PROŠIRENI OKVIR ZA EFEKTIVNU KONTROLU TUBERKULOZE

43

2.1 UVOD
WHO je proglasio globalnu uzbunu za tuberkulozu zbog toga što je TBC u mnogim krajevima svijeta izvan kontrole. Glavni razlozi zbog kojih je TBC van kontrole su sljedeći: vlasti u mnogim dijelovima svijeta zapostavile su ovu bolest; neadekvatni programi kontrole TBC-a doveli su do povećanja tereta bolesti (neadekvatno tretirani pacijenti sa TBC-om žive duže sa hroničnom bolešću i inficiraju druge osobe) i pojave TBC-a rezistentnog na lijekove; visoka stopa rasta stanovništva doprinijela je povećanju broja slučajeva TBC-a; epidemija HIV-a dovela je do enormnog porasta broja slučajeva TBC-a u mjestima gdje su HIV i TBC uobičajeni. WHO je proširio okvir za kontrolu nad TBC-om s ciljem primjene iskustava stečenih nakon razvoja originalnog okvira iz 1994. godine. Prošireni okvir je relevantan za sva okruženja, uključujući i ona gdje je HIV oubičajen. Uspješnost kontrole TBC-a zavisi od radnika zdravstvene njege koji tretiraju pacijente sa TBC-om unutar okvira nacionalnog TBC programa (NTP). Puna implementacija DOTS strategije ostaje prioritet. A to znači osiguranje precizne dijagnoze i efikasnog tretmana za sve pacijente sa TBC-om. Pored ovoga, TBC i HIV/AIDS programi moraju sarađivati kako bi se suprotstavili uticaju HIV-a na TBC. To zavisi od implementacije DOTS strategije i drugih intervencija. Osim efektivnog otkrivanja slučajeva TBC-a i njege, ove intervencije uključuju: mjere za smanjenje prenosa HIV-a (kao što su promocija upotrebe kondoma i tretiranje seksualno prenosivih bolesti), vrlo aktivnu antiretroviralnu terapiju (HAART), preventivni tretman TBC-a, te antibiotsku profilaksu bakterijskih infekcija povezavih sa HIV-om.

2.2 Komponente proširenog okvira kontrole TBC-a
Prošireni okvir sastoji se od sljedećeg: I. Glavnih ciljeva kontrole TBC-a 2. Ciljeva kontrole TBC-a 3. Paketa politika kontrole TBC-a 4. Ključnih operacija za implementaciju DOTS-a 5. Indikatora za mjerenje NTP napretka u kontroli TBC-a

44

2.2.1 Ciljevi kontrole TBC-a
Glavni ciljevi kontrole TBC-a su: smanjenje smrtnosti, smanjenje oboljelosti i reduciranje prenošenja (dok se rezistentnost na lijekove prevenira), sve dok TBC više ne bude predstavljao prijetnju javnom zdravlju. Cilj je također i smanjenje ljudske patnje, te socijalnog i ekonomskog tereta porodica i zajednica kao posljedica TBC-a. Da bi se ovo postiglo, potrebno je za svakog pacijenta osigurati pristup dijagnozi, tretmanu i njezi.

2.2.2 Ciljevi kontrole TBC-a (liječenje i otkrivanje slučajeva)
a.) Izliječiti 85% otkrivenih PTBC slučajeva sa pozitivnim brisom sputuma. Državni program koji postigne najmanje 85%-tnu stopu izlječenja pacijenata sa PTBC pozitivnim brisom sputuma ima sljedeći uticaj na TBC: i) djelovanje TBC-a, smrtnost od TBC-a i stopa prenosa TBC-a rapidno opadaju; ii) Pojavljivanje TBC-a postepeno opada; iii) Manja je rezistentnost na lijekove (što budući tretman TBC-a čini lakšim i pristupačnijim). Postizanje visoke stope izlječenja najviši je prioritet. Programi TBC-a sa visokom stopom izlječenja rapidno reduciraju prenos bolesti. Kao takvi, vjerovatno bi privukli većinu po-stojećih slučajeva u zajednici. b.) Otkriti 70% postojećih slučajeva sa PTBC pozitivnim brisom sputuma. Važno je da se otkrivanje slučajeva poveća samo onda kada nacionalni TBC program postigne visoku stopu izlječenja. Državni TBC program koji ima nisku stopu izlječenja, problem TBC-a čini još gorim: i) Postoji više slučajeva neuspjelog tretmana PTBC pozitivnog brisa sputuma; ii) Povećava se transmisija rezistentnosti na lijekove. Epidemija koju je moguće tretirati postaje epidemija koju je nemoguće tretirati. Jedan efektivan NTP ima visoku stopu izlječenja i nizak nivo rezistentnosti na lijekove. Pod uslovom da je postignuta visoka stopa izlječenja, povećan broj otkrivenih slučajeva sa PTBC pozitivnim brisom sputuma smanjiće prenošenje TBC-a.

45

2.2.3 Paket politika za kontrolu TBC-a (DOTS strategija)
NTP-i se suočavaju sa novim izazovima. Potrebno je da znatno ojačaju kako bi postigli ciljeve kontrole TBC-a. • Javne zdravstvene službe treba da unaprijede svoje kapacitete za kontinuiranu i proširenu implementaciju DOTS-a. Istovremeno moraju održati dostignuti kvalitet otkrivanja slučajeva i tretmana. • Promoviranje pristupa u kojem je pacijent u centru zbivanja, te uključenje zajednice u njegu TBC-a može unaprijediti dostupnost zdravstvenih usluga i njihovo korištenje. • Saradnja između javnog, privatnog i volonterskog sektora esencijalna je za osiguranje pristupačne i provjereno kvalitetne dijagnoze i tretmana TBC-a. • Povećan uticaj HIV-a na pojavu TBC-a zahtijeva nove pristupe i partnerstva. • Masovnost TBC-a rezistentnog na lijekove zahtijeva dva komplementarna pristupa: NTP-i treba da liječe postojeće slučajeve na lijekove rezistentnog (MDR) TBC-a, kao i da rade na prevenciji novih slučajeva (kroz DOTS strategiju). Prošireni okvir DOTS-a jača pet esencijalnih elemenata DOTS strategije: a.) Stalna politička opredijeljenost za jačanje ljudskih i finansijskih resursa, te uvrštavanje aktivnosti kontrole TBC-a u integralni zdravstveni sistem na državnom nivou. b.) Dostupnost kvalitetne mikroskopije TBC sputuma za otkrivanje slučajeva TBC-a kod osoba koje dođu sa simptomima, ili kod kojih se pregledom utvrde simptomi TBC-a (najvažniji je dugotrajan kašalj). Posebnu pažnju treba posvetiti otkrivanju slučajeva među osobama inficiranim HIV-om i drugim visokorizičnim grupama, kao što su zaposleni u institucijama. c.) Standardizirana kratkotrajna hemoterapija (SCC) za sve slučajeve TBC-a, pod odgovarajućim uvjetima, uključujući direktnu opservaciju tretmana. Odgovarajući uvjeti za vođenje slučajeva impliciraju tehnički pouzdane i od društva podržane usluge tretmana. d.) Neprekidno snabdijevanje lijekovima provjerenog kvaliteta sa pouzdanim sistemima nabavke i distribucije. e.) Sistem evidencije i izvještavanja koji omogućava procjenu ishoda kod svakog pacijenta i procjenu ukupnog odvijanja programa. Ključne operacije za implementaciju DOTS-a • Uspostava nacionalnog TBC programa (NTP) sa centralnom jedinicom. • Priprema plana razvoja programa. • Priprema NTP priručnika i njegova dostupnost na nivou okruga (distrikta). • Priprema sistema evidencije i izvještavanja koji će koristiti standardiziran materijal omogućavajući kategorizaciju registriranih slučajeva i grupnu analizu ishoda tretmana. •Planiranje i iniciranje programa obuke koji će pokriti sve aspekte paketa politike.

46

• Uspostava mreže usluga mikroskopije, uz usku saradnju sa službama primarne zdravstvene njege (PHC) i uz redovnu kontrolu kvaliteta. • Uspostava usluga tretmana u okviru PHC sistema, sa prioritetnom, direktno opserviranom, kratkotrajnom hemoterapijom, te osiguranom edukacijom pacijenata. Usluge tretmana trebale bi postići potpuno geografsko pokrivanje pacijenata. • Osiguranje redovnog snabdijevanja lijekovima i dijagnostičkim materijalom, zasnovano na prethodno prikupljenim podacima o slučajevima. • Stvaranje plana supervizije nad ključnim operacijama na srednjem i na nivou okruga (distrikta), koji će se implementirati od početka programa. • Poduzimanje socijalne mobilizacije kroz informativne, edukativne i komunikacijske aktivnosti, s ciljem mobiliziranja i održanja podrške za kontrolu TBC-a. • Uključivanje davalaca usluga zdravstvene njege, kao što su privatni ili dobrovoljni davaoci njege, nevladine organizacije (NVO-i) i vjerske organizacije i poslodavci. • Poduzimanje ekonomske analize i finansijskog planiranja, kako bi se osiguralo da NTP stoji na čvrstom finansijskom tlu. • Poduzimanje operativnog istraživanja, kao integralne komponente implementacije DOTS-a, s ciljem boljeg odvijanja NTP-a.

2.2.5 Indikatori za mjerenje progresa NTP-a u kontroli TBC-a
• Nacionalne politike kontrole TBC-a, kako je izneseno u NTP priručniku, konzistentne sa DOTS strategijom. • Broj administrativnih područja u državi koja implementiraju DOTS strategiju. • Stopa ozdravljenja kod novih slučajeva pozitivnog brisa. • Stopa otkrivanja slučajeva. Dokument WHO-a, “Prošireni okvir DOTS-a za efektivnu kontrolu nad tuberkulozom” (WHO/CDS/ TBC/2002.297), daje kompletnu listu indikatora.

2.3 DIREKTNO OPSERVIRANI TRETMAN
Šta je direktno opservirani tretman? Pacijentovo pridržavanje tretmana neophodno je kako bi se osiguralo da tretman liječi pacijenta. Pacijentovo pridržavanje SCC-a znači da pacijent uzima svaku dozu preporučenu režimom tretmana. Za pacijenta može biti teško da se 6 do 8 mjeseci pridržava anti-TBC tretmana. Teško je predvidjeti koji će se pacijenti samostalno pridržavati tretmana. Siguran način da bi osiguralo da se pacijent pridržava tretmana je direktna opservacija tretmana. Ovo znači da bi neko trebalo da podržava pacijenta tokom trajanja tretmana i posmatra kada uzima tablete. NTP koordinira obuku onih koji

47

podržavaju (suportera) pacijente i nadzire njihovu efektivnost u nastojanju da se pacijent pridržava tretmana. Direktno opservirani tretman što je moguće bliže domu pacijenta Pacijenti sa TBC-om vjerovatno se neće pridržavati tretmana ukoliko moraju ići daleko da bi primili tretman. Jedan od ciljeva TBC programa je da se usluge u vezi sa TBC-om organiziraju tako da pacijenti dobivaju tretman što je moguće bliže svom domu. TBC program nudi tretman pacijentima gdje god da žive. Mnogi pacijenti sa TBC-om žive u blizini zdravstvenih ustanova (zdravstveni centri, bolnice).

2.4. TBC/HIV
TBC i HIV su usko međusobno povezani. TBC predstavlja vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u vezi sa HIV-om. HIV je najvažniji faktor koji podstiče epidemiju TBC-a kod populacija sa visokom prevalencijom HIV-a. Globalna strateška mreža WHO za kontrolu TBC-a/HIV-a predstavlja koordinirani odgovor na zajedničke epidemije TBC-a i HIV-a. Saradnja između programa za TBC i HIV/AIDS je ključna za podršku pružaocima usluga općeg zdravlja. Ovim pružaocima usluga je potrebna podrška u ostvarivanju punog spektra prevencije HIV-a i TBC-a, kao i intervencija njege. Da bi se spriječio učinak HIV-a na TBC, potrebne su i druge intervencije osim efikasnog pronalaženja slučajeva i liječenja TBC-a. Te intervencije uključuju: mjere na smanjenju prenosa HIV-a (promoviranje kondoma, liječenje seksualno prenosivih infekcija, dobrovoljno savjetovanje i testiranje na HIV, sigurna intravenozna upotreba droga, smanjenje broja seksualnih partnera, prevencija prenosa HIV-a sa majke na dijete, skrining krvi za transfuziju na HIV i primjena univerzalnih predostrožnosti u vezi HIV-a zdravstvenih radnika); antiretroviralnu terapiju (ART) (za poboljšavanje ili održavanje imune funkcije kod ljudi koji žive sa infekcijom HIV-om); njega ljudi koji žive sa infekcijom HIV-om (npr. liječenje bolesti u vezi sa HIV-om, preve-ncija infekcija u vezi sa HIV-om, prevencija TBC-a, palijativna njega i nutriciona podrška).

2.5. DOTS-PLUS (Direktno opservirano liječenje)
Visoki nivoi TBC-a otpornog na više lijekova (MDR-TBC) u nekim oblastima ugrožavaju napore na kontroli TBC-a. MDR-TBC je TBC koji je otporan bar na izonijazid i rifampicin. DOTS-Plus za MDR-TBC je sveobuhvatna inicijativa vođenja, zasnovana na pet elemenata DOTS strategije. Međutim, DOTSPlus također uzima u obzir specifična pitanja, kao što je korištenje antituberkuloznih lijekova drugog reda. Cilj DOTS-Plus programa je da spriječi daljnji razvoj i širenje TBC-a otpornog na više lijekova istovremeno. DOTS-Plus nije namijenjen za univerzalnu aplikaciju i nije potreban u svim okruženjima. Cilj implementacije DOTS-Plus u odabranim područjima sa značajnim nivoima TBC-a otpornog na više lijekova je borba protiv narastajuće epidemije. U osnovi, princip je da je prvi korak u kontroliranju

48

TBC-a otpornog na više lijekova prevencija putem pune implementacije DOTS-a. Efikasan program kontrole TBC-a zasnovan na DOTS-u je preduslov za implementaciju DOTS-Plusa. PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Međunarodna Unija za borbu protiv tuberkuloze i bolesti pluća. Vodič za tuberkulozu za zemlje sa niskim prihodima. Peto izdanje. Paris, 2000 Maher D, van Gorkom JLC, Gondrie P Raviglione MC. Doprinos zajednice prilikom njege tuberkuloze , u zemljama sa visokom prevalencom TBC: prošlost, sadašnjost i budućnost. International journal of tuberculosis and lung disease, 1999, 3: 762–768. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za postupanje kod tuberkuloze otporne na lijekove. Geneva, 1997, (WHO/TB/96.210 - Rev.1). Svjetska zdravstvena organizacija . Šta je DOTS. Vodič za bolje razumijevanje strategije za kontrolu TBC-a, preporučene od strane SZO, pod imenom DOTS. Geneva, 1999, (WHO/CDS/CPC/TB/99.270). Svjetska zdravstvena organizacija .Otpornost na anti-tuberkulozne lijekove u svijetu. Izvještaj br. 2 Prevalenca i trendovi Geneva, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.278). Svjetska zdravstvena organizacija . Globalni projekat SZO/IUATLD nadzora otpornosti na antituberkulozne lijekove. Geneva, 2000. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za uspostavu DOTS-Plus pilot projekata za tretiranje tuberkuloze rezistentne na više lijekova. Geneva, 2003. (WHO/CDS/TBC/2000.279). Svjetska zdravstvena organizacija. Prošireni DOTS okvir za učinkovitu kontrolu tuberkuloze.Geneva, 2002, (WHO/CDS/TB/2002.297) Svjetska zdravstvena organizacija. Strateški okvir za smanjenje tereta TBC-a/HIV-a, Geneva, 2002. (WHO/CDS/TBC/2002.296; WHO/HIV_AIDS/2002.2). Svjetska zdravstvena organizacija. Tretman tuberkuloze. Smjernice za nacionalne programe. Treće izdanje, Geneva, 2003. (WHO/CDS/TBC/2003.3 13). Svjetska zdravstvena organizacija. Doprinos zajednice njezi TBC pacijenata:praksa i politika. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TB/2003.312). Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernica za saradnju programskih aktivnosti TBC i HIV-a. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TBC/2003.3 19;WHO/HIV/2003.01).

49

STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJA I KATEGORIJE LIJEČENJA

III DIJAGNOZA PULMONALNE TUBERKULOZE KOD ODRASLIH

51

3.1 DIJAGNOSTIČKI PRISTUP
Najviši prioritet u kontroli TBC-a ima identifikacija i liječenje infektivnih slučajeva, a to su pacijenti sa PTBC pozitivnim brisom sputuma. Zbog toga, svi pacijenti (bez obzira na HIV status) sa kliničkim karakteristikama koje sugeriraju na PTBC, moraju predati sputum na dijagnostičku mikroskopiju brisa sputuma. Većina sumnjivih osoba na TBC (osobe sa simptomima ili znakovima koji sugeriraju na TBC) je pokretna. Zato se dijagnoza PTBC-a obično radi zasnovana na vanjskim pacijentima. Neke od sumnjivih osoba na TBC su teško bolesne i/ili vezane za krevet, te bi zato trebalo da se ispituju kao vanjski pacijenti. Klinički pregled putem procjene simptoma identificira sumnjive na PTBC među pacijentima koji dođu u zdravstvenu ustanovu. Najisplativiji metod otkrivanja slučajeva TBC-a među sumnjivima na PTBC u zemljama gdje on prevladava, je putem mikroskopije brisa sputuma. Sumnjiva osoba (suspekt), koja ima pozitivan bris sputuma, ima PTBC pozitivan bris sputuma. Lokalni službenik za TBC (DTO) registrira pacijenta sa TBC-om i tretman počinje. Za većinu pozitivnih PTBC briseva, rentgensko snimanje grudnog koša nije potrebno. Ponekad pacijent može biti negativan na mikroskopiji brisa sputuma, a da nema poboljšanja sa antibiotikom širokog spektra. Ako još uvijek sumnjate na TBC, ponovo procijenite pacijenta i uradite CXR. Ako je CXR tipičan za PTBC, registrirajte pacijenta kod DTO-a i počnite tretman za TBC. Ako se dvoumite oko CXR dijagnoze na TBC, tj. ako CXR pokazuje nespecifične pulmonalne infiltrate, dajte pacijentu drugu dozu antibiotika. Ako ne bude kliničkog poboljšanja ili ako kašalj samo na kratko prestane pa se vrati, ponovite mikroskopiju brisa sputuma. Ako još uvijek budete sumnjali da pacijent možda ima TBC, uprkos i dalje negativnom brisu sputuma, ponovo procijenite pacijenta i uradite CXR. Nakon toga odlučite da je li dijagnoza TBC ili nije. U slučajevima gdje ne prestaje dijagnostičko dvoumljenje, od koristi bi mogla biti kultura sputuma, ukoliko su dostupni odgovarajući kapaciteti. Kod populacija u kojima prevladava TBC, tuberkulin test kože nije od velike vrijednosti za dijagnozu TBC-a kod odraslih. Pozitivan tuberkulin test kože sam po sebi ne razlikuje M. tuberculosis infekciju od bolesti TBC. Ranija izloženost mikobakteriji iz okoline, također može rezultirati lažno pozitivnim rezultatom testa. Nasuprot ovome, tuberkulin test kože može biti negativan, čak i ako pacijent ima TBC. Stanja koja se često povezuju sa lažno negativnim tuberkulin testom kože uključuju HIV infekciju, tešku neuhranjenost i milijarni TBC.

52

3.2 KLINIČKE KARAKTERISTIKE
Simptomi Najvažniji simptomi u dijagnozi PTBC-a su sljedeći: • kašalj duže od 2 ili 3 sedmice; • produkcija sputuma; • gubitak težine. Više od 90% pacijenata sa PTBC pozitivnim brisom sputuma razvije kašalj ubrzo nakon početka bolesti. Međutim, kašalj nije specifičan za PTBC. Kašalj je uobičajen kod pušača i kod pacijenata sa akutnom infekcijom gornjeg ili donjeg respiratornog trakta. Većina akutnih respiratornih infekcija riješi se u roku od tri sedmice. Zbog toga je pacijent sa kašljem dužim od 2-3 sedmice sumnjiv na PTBC i mora predati uzorke sputuma na dijagnostičku mikroskopiju. Pacijenti sa PTBC-om mogu imati i druge simptome. Ovi simptomi mogu biti respiratorni ili konstitucionalni (opći ili sistemski). Respiratorni: bol u grudima, haemoptysis, nedostatak daha. Konstitucionalni: groznica, noćno znojenje, umor, gubitak apetita, sekundarna amenoreja. Gubitak težine i groznica su više uobičajeni kod HIV pozitivnih pacijenata sa PTBC-om, nego kod HIV negativnih. Nasuprot ovome, kašalj i haemoptysis su manje uobičajeni kod HIV pozitivnih pacijenata sa PTBC-om, nego kod HIV negativnih. Ovo je vjerovatno zbog toga što je kod HIV pozitivnih pacijenata manje kavitacije, inflamacije i endobronhijalne iritacije. Fizički znaci Fizički znaci kod pacijenata sa PTBC-om su nespecifični. Ovi znaci ne pomažu u razlikovanju PTBC-a od ostalih bolasti grudnog koša. Mogu postojati opći znaci kao što su: groznica, tahikardija (velik broj otkucaja pulsa) i oticanje (zadebljanje) prstiju. Grudni znaci (čuju se preko stetoskopa) mogu uključivati: pucketanje, teško disanje, bronhijalno disanje i amforično disanje. Često nema abnormalnih znakova u grudima.

ZA PRAKSU
Svi koji su sumnjivi na PTBC moraju predati uzorke sputuma za mikroskopiju brisa s ciljem otkrivanja slučaja TBC-a.

53

3.3 DIJAGNOSTIKA PUTEM MIKROSKOPIJE BRISA SPUTUMA
Prikupljanje uzoraka sputuma Osoba sumnjiva na PTBC trebala bi predati tri uzorka sputuma na mkroskopiju. Šanse za otkrivanje bacila su veće sa tri uzorka nego sa dva ili sa jednim. Sekreti se noću gomilaju u zračnim putevima. Zbog toga je vjerovatnije da rani jutarnji uzorak sputuma sadrži bacile TBC-a, nego onaj uzet kasnije tokom dana. Za vanjskog pacijenta može biti teško da da tri uzorka sputuma rano ujutro. Zato, u praksi, vanjski pacijent obično daje uzorke sputuma na sljedeći način: dan 1. uzorak 1. Pacijent, ‘’na licu mjesta’’, pod nadzorom, daje uzorak kada dođe u zdravstvenu ustanovu. Dajte pacijentu kontejner za sputum, koji će ponijeti kući i koristiti za davanje ranog jutarnjeg uzorka narednog jutra. dan 2. uzorak 2 Pacijent donosi rani jutarnji uzorak. uzorak 3 Pacijent daje još jedan uzorak na licu mjesta i pod nadzorom. Neki pacijenti nisu u stanju dati uzorak sputuma. Medicinska sestra ili fizioterapeut mogu mu pomoći da se dobro iskašlje i preda sputum. Bolnički pacijenti mogu primjenjivati isti ovakav metod. Terminologija Mikobakterije su “bacili koji zadržavaju kiselinu i alkohol” (AAFB), često skraćeno nazvani “bacili koji zadržavaju kiselinu” (AFB). Mekani omotač mikobakterija zadržava anilinsko bojilo (npr karbol fuksin) čak i nakon dekolorizacije kiselinom i alkoholom. Ziehl-Neelsen (ZN) bojilo Obično bojilo otkriva AFB-e. Ovako djeluje Z-N bojenje: • Fiksirajre bris na slajd. • Prekrijte fiksirani bris karbol fuksinom 3 minute. • Zagrijte, isperite vodom i dekolorizirajte kiselinom i alkoholom 3-5 sekundi. • Stavite kontrast od plavog metilena 30 sekundi. • Ponovo isperite vodom. • Posmatrajte pod mikroskopom (koristite ‘’x100 uljem natopljene’’ leće i ‘’x10 eyepiece’’ leće). Bacili se pojave u vidu crvenih, nanizanih štapova, 2-4 µm dužine i 0.2-0.5 µm širine.

54

Fluorohromno bojilo Korištenje ovog bojila za otkrivanje bacila TBC-a zahtijeva specijalne fluoroscentne mikroskope. Fluorohromno bojilo je fenol auramin ili auramin-rodamin. Nakon kiselo-alkoholne dekolorizacije i metilen plavog kontrasta, bacili fluoroscentno zasvijetle žuto na tamnoj podlozi. Prednost ovog metoda je u tome što bris može biti skeniran brzo pod malim uvećanjem. Važno je da se ZN bojenjem provjere brisovi pozitivni na fluorohromno bojilo. Izvještavanje o slajdovima Broj bacila viđenih na brisu reflektira težinu bolesti i pacijentovu inficiranost. Zbog toga je važno evidentirati broj bacila viđenih na svakom brisu. Tabela ispod pokazuje standardni metod izvještavanja, koristeći uvećanje od 1000 puta. Broj bacila broj 1-9 10-99 I —10 > 10 AFB AFB AFB AFB AFB na 100 zauljenih polja na 100 zauljenih polja na 100 zauljenih polja na zauljenom polju na zauljenom polju Rezultat 0 malo (ili broj viđenih AFB) + (1+) ++ (2+) +++ (3+)

Laboratorijski tehničari trebali bi ispitati sva tri uzorka sputuma od svakog sumnjivog na TBC. Rezultati svih uzoraka sputuma moraju se evidendirati pod laboratorijskim referentnim brojem u laboratorijski registar i na obrazac za uzimanje sputuma. Rezultati, kako je gore prikazano, dostavljaju se kliničaru koji nakon toga može kategorizirati pacijenta. Kategorizacija pacijenta kao bris-pozitivnog ili negativnog zahtijeva rezultate više od jednog brisa. Uputa za klasifikaciju pacijenata sa pulmonalnim simptomima data je u sljedećoj tabeli: Bris-pozitivan Najmanje 2 brisa ispitana i oba pozitivna, t.j. prijavljeno: 1-9 na 100 polja (malo) ili više Nedeterminiran Nekoliko mogućnosti: • samo 1 bris ispitan (bez obzira na gradaciju) • 3 brisa ispitan ali samo jedan prijavljen kao pozitivan. U svakoj od ovih situacija, zahtijevaju se ili dodatni brisevi, ili CXR, prije nego što pacijent bude klasificiran. Bris-negativan Najmanje 2 brisa prijavljena 0 (kao negativna)

Osjetljivost mikroskopije brisa sputuma Mikroskopija brisa sputuma na tuberkuloune bacile pozitivna je kada postoji najmanje 10.000 organizama prisutnih u jednom ml sputuma.

55

Mikroskopija sputuma kod HIV infekcije Stopa pozitivnosti brisa sputuma kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om zavisi od stepena imunokompromisa, kako je ispod prikazano: Stepen imunokompromisa srednji težak Vjerovatnoća pozitivnog brisa sputuma slično kao kod HIV negativnog pacijenta povećana (jača) inflamacija pluća

Lažno pozitivni rezultati mikroskopije brisa sputuma Lažno pozitivan rezultat znači da je rezultat brisa sputuma pozitivan, iako pacijent zaista nema PTBC pozitivan bris sputuma. Ovo se može pojaviti zbog sljedećeg: crveno bojilo zadržava se zbog ogrebotina na slajdu; slučajnog prenosa AFB-a sa pozitivnog slajda na negativni; kontaminacije slajda ili brisa mikobakterijom iz okoline; prisustva različitih djelića koji zadržavaju kiselinu, npr. komadića hrane, taloga, drugih mikroorganizama. Lažno negativni rezultati mikroskopije brisa sputuma Lažno negativan rezultat znači da je rezultat brisa sputuma negativan, iako pacijent zaista ima PTBC pozitivan bris sputuma. Ovo se može pojaviti zbog problema u prikupljanju, procesiranju, tumačenju briseva sputuma ili zbog administrativnih grešaka.

ZA PRAKSU
Rezultat brisa sputuma može biti neočekivano negativan (npr. kod pacijenta sa kavitacijama gornjeg režnja na CXR-u). Razmislite o mogućnosti lažno negativnog rezultata i ponovite mikroskopiju sputuma. Uzroci lažno negativnih rezultata mikroskopije brisa sputuma Vrsta problema prikupljanje sputuma Procesiranje sputuma tumačenje brisa sputuma Administrativne greške Primjer - pacijent da neadekvatan uzorak - korištena neodgovarajuća posuda za sputum - sputum dugo čekao na mikroskopiju - pogrešno uzimanje uzorka sputuma za bris - pogrešna priprema i bojenje brisa - neadekvatno vrijeme za ispitivanje brisa - neadekvatna pažnja brisu (loša motivacija) - pogrešna identifikacija pacijenta - neispravno označavanje uzorka - greške u dokumentaciji

56

3.4 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PLUĆNE TBC

ZA PRAKSU
Može se desiti da osoba sumnjiva na PTBC sa 3 negativna brisa sputuma nema PTBC. Ponovo procijenite pacijenta na stanja koja su vjerovatno bila pogrešno zamijenjena za PTBC.
Tabela pokazuje moguće alternativne dijagnoze. Dijagnoza bronhiektaza bronhijalni karcinom (karcinom pluća) ostale infekcije, kao bakterijska pneumonija, apsces pluća, Pneumocystis carinii Putokazi za korektnu dijagnozu Iskašljavanje velikih količina gnojnog sputuma Faktor rizika (pušenje, starost, rad u rudniku ranije) Obično kraća historija, febrilnost, reakcija na antibiotik, iskašljavanje velikih količina gnojnog sputuma, apsces sa nivoom fluida na CXR-u, često suh, neproduktivan kašalj sa prominentnim znojenjem

Simptomi srčane slabosti(dyspnoea, orthopnoea, paroxysmal kongestivna kardijalna slabost nocturnal dyspnoea, haemoptysis, oedema, epigastric discomfort lijeva ventrikularna slabost from hepatic congestion) znakovi srčane slabosti Astma Hronična opstruktivna bolest dišnih puteva intermitentni simptomi, generalizirano ekspiratorno hripanje; simptomi bude pacijenta noću Faktor rizika (pušenje), hronični simptomi, izraženo znojenje, generalizirano hripanje, znakovi slabosti desnog srca (edem zglobova)

ZA PRAKSU
Ako je pacijent bez daha, ima kontinuiranu hemoptizu i negativan bris sputuma, pažljivo poslušajte ima li nisko smješten, krčeći, srednje-dijastolični šum, koji indicira mitralnu stenozu sa pulmonalnim edemom.

3.5 RENTGEN GRUDNOG KOŠA U DIJAGNOZI
Indikacije za CXR Pozitivan bris sputuma Prvi skrining test za sumnjive na PTBC je mikroskopija brisa sputuma. U većini PTBC pozitivnih

57

slučajeva brisa sputuma, CXR nije potreban. U nekim slučajevima CXR može biti potreban, a indikacije su sljedeće: (a) sumnjive komplikacije kod pacijenta bez daha, koje zahtijevaju specifičan tretman: pneumotoraks, perikardijalna efuzija ili pleuralna efuzija (imajte na umu da je pozitivan bris sputuma rijedak kod perikardijalne efuzije ili pleuralne efuzije); (b) česta ili teška krvava iskašljavanja (da se isključi bronhiektaza ili aspergilloma); (c) samo 1 od 3 brisa sputuma pozitivan (u ovom slučaju potreban je abnormalan CXR kao dodatni kriterij za dijagnozu PTBC pozitivnog brisa sputuma). Negativan bris sputuma Ponovo procijenite pacijenta koji nastavlja kašljati uprkos primjeni antibiotika širokog spektra, a koji je imao najmanje 2 negativna (dobro bi bilo 3) brisa sputuma. Ako još uvijek budete sumnjali na TBC uprkos negativnim brisevima sputuma, pacijent treba CXR.

3.6 RADIOGRAFSKE ABNORMALNOSTI UOČENE KOD PULMONALNOG TBC-a

ZA PRAKSU

Nijedan model CXR (rentgena pluća) nije tipičan za PTBC, naročito kod pacijenata sa HIV infekcijom. Naredna tabela prikazuje takozvane ‘’klasične’’ i ‘’atipične’’ CXR modele. Klasični model više je uobičajen kod kod HIV negativnih pacijenata, a atipični kod HIV pozitivnih pacijenata.

KLASIČNI MODEL infiltrati gornjeg režnja bilateralni infiltrati kavitacija pulmonalna fibroza i smanjenje

ATIPIČNI MODEL intersticijalni infiltrati (posebno donje zone) intratorakalna limfadenopatija bez kavitacije bez abnormalnosti

ZA PRAKSU
CXR promjene kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om odražavaju stepen imunokompromisa. Kod srednjeg imunokompromisa, izgled je često klasičan (sa kavitacijom i infiltratima gornjeg režnja). Kod teškog imunokompromisa, izgled je često atipičan.

58

3.7 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NALAZA CXR-a
CXR nalazi povezani sa PTBC-om mogu biti nespecifični. Osim PTBC-a, i druge bolesti mogu uzrokovati i klasične i atipične CXR nalaze.

ZA PRAKSU
Velika većina pacijenata sa kavitarnim PTBC-om (preko 90%) ima pozitivan bris sputuma. Zbog toga, pacijent sa kavitacijama na CXR-u i ponovljenim negativnim brisom sputuma, vjerovarno ima neku drugu bolest, različitu od PTBC-a.

Tabela pokazuje diferencijalnu dijagnozu CXR nalaza, često povezanih sa PTBC-om.
CXR nalaz Diferencijalna dijagnoza Infekcije neke bakterijske pneumonije nokardioza melioidoza paragonimiaza apsces pluća neke gljivične infekcije Neinfektivne bolesti bronhijalni karcinom bolest vezivnog tkiva profesionalna plućna bolest pneumonija bronhijalni karcinom pneumonija bolest vezivnog tkiva profesionalna plućna bolest sarkoidoza limfom bronhijalni karcinom sarkoidoza

kavitacija

kavitacija

unilateralna infiltracija

bilateralna infiltracija

mediastinalna limfadenopatija

3.8 MJESTO MIKOBAKTERIJALNE KULTURE U DIJAGNOZI TBC-a
Laboratorijska kultura M. tuberculosis Kada je M. tuberculosis kultivirana iz kliničkog specimena (sputum, aspirat limfnog čvora, cerebro-

59

spinalni fluid), onda to osigurava zlatni standard za definitivnu dijagnozu TBC-a. Tuberkulozni bacili uzgojeni iz kulture, također mogu biti testirani in vitro na senzitivnost na anti-TBC lijekove. Obično je medij za kulturu Löwenstein Jensen, mada se i tečni mediji i automatizirani sistemi (kao Bactec) mogu koristiti u sofisticiranijim laboratorijima. Limitacije mikobakterijalne kulture u dijagnozi M. tuberculosis je spororastući organizam i obično treba između 6 i 8 sedmica prije nego što kulture postanu pozitivne. Zbog toga, rezultati kulture ne mogu biti od koristi za brzo individualno dijagnosticiranje, mada mogu koristiti retrospektivno. Također, prisutna je i potreba za značajnom laboratorijskom infrastrukturom i laboratorijskim znanjem, ukoliko se želi stalan uzgoj mikobakterijalne kulture. Većina zemalja u razvoju ima jedan ili dva referentna centra za mikobakterije, u kojima se mogu vršiti analize kultura i senzitivnosti na lijekove. Međutim, većina bolnica nema stalno dostupne kapacitete TBC kulture.

3.9 SEPSA I POPRATNI TBC
Sepsa se može javiti kao koinfekcija TBC-om. Neadekvatna klinička reakcija nakon tretmana sepse, kao što je pneumonija, može biti uzrokovana prisustvom popratnog TBC-a povezanog sa HIV-om.

3.10 RAZLIKOVANJE OSTALIH PULMONALNIH BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om OD PULMONALNOG TBC-a
Ovo je uobičajen i često težak dijagnostički problem. Nekoliko bolesti kod HIV pozitivnih osoba mogu se manifestirati na sličan način - uz kašalj, groznicu, ponekad grudne znake i CXR sjene. Pneumonija je najčešća i važna diferencijalna dijagnoza. Pneumonija se također može javiti kao koinfekcija TBCom. U svakom slučaju, potrebna je pažljiva klinička procjena. Pošaljite uzorke sputuma za AFB-e ukoliko je pacijent kašljao 3 sedmice ili više. Akutna bakterijska pneumonija Ovo je uobičajeno kod HIV pozitivnih pacijenata. Kraća historija obično razdvoji pneumoniju od PTBC-a. Najčešći patogen je Streptococcus pneumoniae. Bez obzira na HIV status, akutna bakterijska pneumonija obično dobro reagira na standardni tretman penicilinom, kotrimoksazolom ili ampicilinom.

ZA PRAKSU
Ako pacijent sa pretpostavljenom pneumonijom ne reagira na puni tretman standardnim antibioticima, razmotrite druge patogene, npr. M. tuberculosis.

60

Kaposi sarkom (KS) Kliničko prepoznavanje KS-a je direktno ako postoje tipične lezije na koži i sluznici. Dijagnoza pulmonalnog ili pleuralnog KS-a je teža. Pacijent obično ima kašalj, groznicu, krvavo iskašljava i otežano diše, te često ima KS lezije na drugim mjestima. CXR pokaže difuzni nodularni infiltrat (sa infiltratima raširenim izvan hilarnog regiona) ili pleuralnu efuziju. Pleuralni fluid je obično zabojen krvlju. Citologija može obezbijediti dijagnozu. Može biti teško odbaciti konkurentni PTBC. Pneumocistis carinii pneumonia (PCP) PCP kod odraslih je manje uobičajen kod pacijenata sa AIDS-om u Podsaharskoj Africi, nego u razvijenim zemljama. Pacijent obično ima suhi kašalj i progresivno otežano disanje. Naredna tabela pokazuje kliničke i CXR karakteristike koje pomažu u razlikovanju PCP-a od PTBC-a. Kliničke i CXR karakteristike PCP-a i TBC-C-a Tipično za PCP simptomi suhi kašalj sputum mucoidan (ako ga ima) otežano disanje znaci mogu biti normalni fino inspiratorno pucketanje CXR bilateralna difuzija intersticijalna sjena može biti normalan

Tipično za TBC produktivan kašalj gnojan sputum pleuritični bol u grudima krvavo iskašljavanje znaci konsolidacije znaci pleuralne efuzije lobarna konsolidacija kavitacija pleuralna efuzija intratorakalna limfadenopatija

Definitivna dijagnoza PCP-a temelji se na nalazu cisti u induciranom sputumu, bronho-alveolarnom ispiranju ili biopsiji specimena. Ove pretrage često nije moguće provesti u lokalnim bolnicama. Zbog toga, dijagnoze zavise od kliničkih i CXR karakteristika, isključenja TBC-a i od reakcije na primljenu visoku dozu kotrimoksazola kombiniranog sa kortikisteroidima, ukoliko postoji vrlo otežano disanje. Ostala stanja Ostala rijetko prisutna stanja su kriptokokoza i nokardioza. Mogu se manifestirati na sličan način kao TBC. Dijagnoza pulmonalne kriptokokoze zasniva se na otkrivanju fungalnih spora u brisu sputuma. Nokardiozu može biti vrlo teško razlikovati od TBC-a. CXR često pokaže kavitarne infiltrate gornjeg režnja. Organizam također može biti slabo pozitivan na kiselo bojenje. Dodatni apscesi mekog tkiva i mozga povećavaju kliničku sumnju. Dijagnoza se temelji na Gram-pozitivnim nizovima grančica štapića u brisu sputuma. U jugoistočnoj Aziji, penicilioza (zbog gljivice naziva Penicillium marneffei) i melioidoza mogu se manifestirati slično PTBC-u i mogu biti povezane sa HIV-om. Isto važi i za obične gljivične infekcije (paracoccidioidomycosis i histoplasmosis) u obje Amerike.

61

PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Crofton J, Horne N, Miller F. Klinička tuberkuloza, drugo izdanje. London, MacMillan Press Limited, 1999. Harries AD, Maher D, Nunn R; ‘’Pristup problemima dijagnoze i tretmana negativnog brisa pulmonalne tuberkuloze kod odraslih u okruženju podsaharske Afrike u kojem prevladava HIV’’,.Bilten Svjetske zdravstvene organizacije, 1998, 76:651-662. Internacionalna unija protiv tuberkuloze i plućne bolesti, Tehničko uputstvo. Ispitivanje sputuma na tuberkulozu direktnom mikroskopijom u siromašnim zemljama. Peto izdanje, Pariz, 2000. Toman K. Tuberkuloza. Otkrivanje slučajeva i hemoterapija, Geneva, WHO, 1979. Svjetska zdravstvena organizacija. Priručnik za tuberkulozu, Geneva, 1998, (WHO/ TBC/98.253).

62

63

IV DIJAGNOZA PULMONALNE TUBERKULOZE KOD DJECE

65

4.1 EPIDEMIOLOGIJA DJEČIJEG TBC-a
Izvor prenosa TBC-a na dijete obično je odrasla osoba (često član porodice) sa PTBC pozitivnim brisom sputuma. Slučajevi TBC-a kod djece obično predstavljaju između 10 i 20% svih slučajeva TBC-a. Frekvencija dječijeg TBC-a u nekoj populaciji zavisi od sljedećeg: broja infektivnih slučajeva, blizine kontakta sa infektivnom osobom, uzrasta djeteta u vrijeme izloženosti TBC-u, te od starosne strukture populacije. Djeca rijetko imaju TBC pozitivan bris sputuma i zbog toga je malo vjerovatno da su ona veliki izvor prenosa. TBC kod djece se javlja uglavnom zbog neuspjeha kontrole TBC-a kod odraslih. Neuspjeh kontrole TBC-a kod odraslih znači neuspjeh izlječenja infektivnih slučajeva (pacijenti sa PTBC pozitivnim brisom sputuma). Najviši prioritet u kontroli TBC-a je liječenje infektivnih slučajeva. Svakako, vrlo je važno liječiti djecu sa TBC-om! Dobar tretman dječijeg TBC-a daće sljedeće rezultate: a) veće blagostanje padom stope oboljenja i mortaliteta; b) unaprijeđen kredibilitet i reputacija NTP-a i c) manje šanse da kod djece dođe do reaktiviranja TBC-a sa kavitacijom, kasnije u životu.

ZA PRAKSU
Dobar program kontrole TBC-a najbolji je način prevencije TBC-a kod djece.

Imunizacija U mnogim državama novorođenčad dobija BSŽ imunizaciju, a dječiji PTBC ipak se pojavljuje. Ovo pokazuje da BSŽ nije u potpunosti efikasan u zaštiti djece od PTBC-a. Izgleda da BSŽ pruža bolju zaštitu protiv raširenih bolesti kao što su milijarni TBC ili tuberkulozni meningitis, nego što to postiže protiv PTBC-a. Efikasnost BSŽ-a protiv PTBC-a varira od regiona do regiona, a razlozi za ovo nisu potpuno razjašnjeni. Jedan od problema vjerovatno je pravovremenost vakcinacije. U zemljama u razvoju gdje je TBC uobičajen, djeca su često izložena TBC-u rano u životu, tako da se imunizacija treba davati što je ranije moguće, odnosno ubrzo po rođenju. Međutim, imuni sistem novorođenčeta može biti isuviše nezreo da bi bio u stanju proizvesti efektivnu imunu reakciju na BSŽ. BSŽ je efikasniji kada se daje djeci školskog uzrasta. Ipak, u zajednicama u kojima je TBC uobičajen, ovo bi bilo prekasno za zaštitu od bolesti. Ostali faktori koji smanjuju efikasnost BSŽ imunizacije su neuhranjenost i teške infekcije kao što su HIV i boginje. Rizik od infekcije Rizik od infekcije zavisi od obima izloženosti infektivnim kapljicama nuclei. Dojenče čija majka ima PTBC pozitivan bris sputuma, na primjer, ima velike šanse da postane inficiran. Budući da je u bliskom kontaktu sa majkom, on ili ona vjerovatno će udisati veći broj infektivnih kapljica iz zraka nego ostali ukućani (kontakti). Što je veća izloženost infekciji, veća je vjerovatnoća bolesti.

66

Rizik od progresije infekcije do bolesti Šanse da se razvije bolest najveće su ubrzo nakon infekcije i postepeno opadaju kako vrijeme prolazi. Dojenčad i djeca mlađa od 5 godina imaju slabije razvijen imuni sistem nego djeca školskog uzrasta. Zato su ona pod posebnim rizikom (do 20%) za razvojbolesti nakon infekcije. Kod mnogih će se bolest pojaviti unutar jedne godine od infekcije, a najviše za 2 godine. Specifično za dojenčade, vremenski razmak između infekcije i obolijevanja može biti prilično kratak, a manifestacija PTBC-a je u vidu akutne i rjeđe, hronične pneumonije. Skoro uvijek u ovakvim slučajevima, kontakt je ma-jka. Kod većine HIV negativne djece inficirane M. Tuberculosis-om ne razvije se bolest TBC-a u djetinjstvu. Kod ove zdrave, asimptomatične, ali TBC-om inficirane djece, jedini dokaz infekcije može biti pozitivan tuberkulin test kože.

ZA PRAKSU
Sumnja na TBC kod dojenčeta trebala bi dovesti do ispitivanja majke na PTBC. Ako nema definirane historije TBC-a kod majke, raspitajte se o historiji hroničnog kašlja. Kod inficiranog djeteta bolest se može razviti bilo kada. Različita oboljenja ili stresovi mogu biti okidač za progresiju od infekcije do bolesti. Najvažniji okidač je slabljenje imune rezistentnosti. Ona se javlja sa HIV infekcijom, drugim infekcijama (posebno boginje i magareći kašalj) i sa neuhranjenošću. Ova stanja su i najčešća u infantilnom periodu i u ranom djetinjstvu.

4.2 KAKO SE TBC KOD DJECE RAZLIKUJE OD TBC- a KOD ODRASLIH?
Dječiji TBC se najčešće manifestira kod djece uzrasta između 1. i 4. godine. Kako je ranije istaknuto, rano doba je faktor rizika za progresiju od infekcije do obolijevanja i za širenje bolesti na druge dijelove tijela. Velika većina djece sa TBC-om nisu infektivna za druge. Najčešći tip TBC-a kod djece je PTBC negativnog brisa. Ovo je zbog toga što je kavitirajući TBC frekventan kod djece. Većina djece sa PTBC-om je isuviše mala da bi mogla dati specimen sputuma za mikroskopiju brisa. Zato je potrebno koristiti alternativni metod za pribavljanje sputuma, na primjer, gastrična aspiracija. Ukoliko alternativni dijagnostički metod nije dostupan ili nije rutinski prakticiran, djeca se registriraju da imaju ‘’PTBC negativan bris’’, iako im bris nije urađen. Sljedeći najčešći tip je ekstrapulmonalni TBC. Uobičajeni oblici EPTBC-a kod djece uključuju: milijarnu TBC i TBC meningitis (obično kod djece mlađe od 3 godine);TBC limfadenopatija (svi uzrasti); TBC efuzije (pleuralna, perikardijalna i peritonealna); i spinalna TBC (često kod djece školskog uzra-sta) (vidi poglavlje 5). PTBC poitivnog brisa obično se dijagnosticira kod djece starije od 6 godina. Rasprostranjenost PTBC-a je mala kod uzrasta od 5-12 godina, a onda se povećava kod adolescenata. Kod adolescenata, PTBC je generalno kao i kod odraslih, dakle često sa kavitacijom.

67

Patogeneza TBC oboljenje kod djece obično je primarni TBC. Postprimarni TBC može se javiti kod odra-slih nakon reaktiviranja uspavanih bacila TBC-a stečenih u djetinjstvu. Uzrast u kojem je dijete inficirano određuje oblik primarne bolesti. Pulmonalna bolest kod male djece usko je povezana sa patologijom mediastinalnih čvorova. To je limfobronhijalni TBC, koji rezultira širokim spektrom segmentiranih lezija. Ove lezije mogu se naći i kod odraslih, ali nisu uobičajene. Kod odraslih se TBC razvija u vrhovima donjih ili gornjih režnjeva. Mala djeca (mlađa od 5 godina) posebno su podložna teškim oblicima bolesti koje slijede primarnu infekciju. Ovi teški oblici uključuju milijarni TBC i ekstrapulmonalne oblike TBC-a, kao što je meningitis.

ZA PRAKSU
Kod neuhranjene i HIV-om inficirane djece može se razviti PTBC u svakom uzrastu.

4.3 PRISTUP DIJAGNOZI TBC-a
Dijagnoza PTBC-a kod djece je teška. Ako lako postavite dijagnozu PTBC-a kod djece, vjerovatno ste predijagnosticirali. Predijagnosticirati PTBC je lako, ali je također lako postaviti pogrešnu dijagnozu i pretpostaviti da je razlog kliničke prezentacije neuhranjenost ili AIDS. Pažljivo procijenite sve dokaze prije nego postavite dijagnozu. Dijagnoza PTBC-a je posebno teška kod djece, jer djeca sa PTBC-om mlađa od 6-8 godina rijetko iskašljavaju sputum. Odmah dostupan, uobičajeni test za odrasle i stariju djecu sa PTBC-om, je mikroskopija brisa sputuma. Međutim, za većinu djece sa TBC-om ne postoji takav ‘’zlatni standardni’’ test. Mala djeca najčešće progutaju sputum. Gastrična sukcija i laringealne krpice općenito nisu od koristi, osim ako postoji mogućnost za M. tuberculosis kulturu. Ovo znači da bakteriološka konfirmacija obično nije moguća. Dijagnoza PTBC-a kod djece je zbog toga skoro uvijek pretpostavka. Pristup dijagnozi ekstrapulmonalnog TBC-a kod djece sličan je pristupu dijagnozi kod odraslih, što je opisano u poglavlju 5. U nekim bolnicama može biti dostupno (i od pomoći) specijalno dijagnostičko ispitivanje. Ono može uključivati mikroskopiju fluida (pleuralni fluid, cerebrospinalni fluid, ascitični fluid) i TBC kulture, specijalizirani rentgen, biopsiju i histologiju. Klinička procjena Ne postoje specifične karakteristike kliničkog ispitivanja koje mogu potvrditi da je postojeća bolest uzrokovana PTBC-om. Respiratorni simptomi i bolesti su ekstremno česti u djetinjstvu, posebno prije navršenih 5 godina života. U najvećem broju slučajeva sumnjivih na PTBC, dijete je bilo tretirano antibiotikom širokog spektra, bez kliničke reakcije. Uvijek tragajte za tri važna traga za TBC kod djece: (1) Kontakt sa odraslom osobom ili starijim djetetom sa PTBC pozitivnim brisom. Obično je moguće identificirati izvor infekcije. Najčešće je to djetetova majka ili neka njegovateljica,

68

kao što je tetka, nana ili starija sestra. One su te koje provode najviše vremena sa malom djecom. Budite sigurni da ste upitali za specifičnu historiju bolesti svakog člana domaćinstva – kontakta. Na primjer, nemojte samo pitati: ‘’Ima li neko u kući TBC?’’ Također upitajte: ‘’Je li neko u kući bolestan i koji su mu simptomi?’’ Ne zaboravite da se kontakt mogao pojaviti 6 mjeseci do godinu ranije. Ovo je uobičajen vremenski razmak između infekcije i razvoja simptoma bolesti. Slučajevi PTBC-a kod odraslih dijagnosticiraju se onda kada se pojavi dijete sumnjivo na TBC. (2) Nemogućnost napredovanja ili gubitak težine (zastoj u rastu). Ovo je dobar pokazatelj hronične bolesti kod djece i mogao bi biti slučaj TBC-a. Nije specifičan pokazatelj, pa bi ovo također moglo biti i zbog siromašne ishrane, perzistentne ili rekurentne dijareje ili HIV-a. (3) Respiratorni simptomi kao što je kašalj duži od tri sedmice kod djeteta koje je primilo propisanu količinu antibiotika širokog spektra.

ZA PRAKSU
Upitajte majku djeteta kod kojeg se sumnja na TBC za njegov karton ‘’put do zdravlja’’ (karton rasta). Ako je karton dostupan, pogledajte ima li zastoja u rastu i gubitka težine. Ako nema ovih tragova, TBC je manje vjerovatan. Ipak, uvijek uzmite jasnu historiju bolesti i pažljivo pregledajte dijete. Možda bude tragova koji će voditi do drugih dijagnoza, kao što je astma ili udahnuto strano tijelo. Obratite pažnju na nutritivno stanje djeteta i potražite znakove HIV infekcije (vidi poglavlje 7). Pregledajte grudni koš. Možda bude neočekivanih nalaza, kao što je konsolidacija ili pleuralna efuzija. Dijete sa ovakvim abnormalnostima, a koje ne izgleda akutno loše (nema znakova respiratornog distresa kao što je tachypnoea) i nije skoro primalo antibiotike, vjerovatnije da ima TBC nego običnu bakterijsku pneumoniju. Konačno, ne zaboravite da pregledate srce. U suprotnom, djetetu sa srčanim problemom zbog kongenitalne bolesti srca, reumatične bolesti srca ili kardiomiopatije, može pogrešno biti dijagnosticiran PTBC. Pretrage Ukoliko je dostupan, trebalo bi uraditi tuberkulin test kože, jer može osigurati pomoćne dokaze. Negativan tuberkulin test kože ne isključuje TBC. Tuberkulin test je razmatran u dijelu 4.5. CXR je uobičajena pretraga kod sumnje na PTBC ili milijarni TBC. Najkonzistentnija specifična karakteristika na CXR-u je nodalno uvećanje koje će biti prisutno kod mnoge djece sa PTBC-om. Kavitacija se može vidjeti kod starije djece i adolescenata, koji će često biti sa pozitivnim brisom sputuma. Normalan CXR može koristiti da se isključi PTBC ili milijarnii TBC kod djeteta sa sugerirajućim simptomima kao što su perzistentna groznica, noćno znojenje i nemogućnost napredovanja. Jedan CXR u vrijeme pojave bolesti ima ograničenu vrijednost. Dijete koje dođe sa perzistentnim kašljem

69

trebalo bi primiti dozu antibiotika širokog spektra, uz CXR koji bi uslijedio najmanje nakon jednog mjeseca. Što se tiče kliničkog pregleda, označene abnormalnosti povremeno se nađu na CXR-u kod djeteta koje stvarno ne izgleda loše. Ovo sugerira na PTBC. Upotrebljivost tuberkulin testa i CXR-a dodatno je reducirana kod neuhranjenog ili HIV-om inficiranog djeteta (vidi dio 4.5). Na nesreću, ovo su uobičajena stanja koja su potrebna zdravstvenom radniku kako bi ih razlikovao od TBC-a. Za dodatnu konfuziju, obje grupe su posebno rizične za TBC bolest. Diferencijalna dijagnoza hroničnih respiratornih simptoma Ostala stanja koja se manifestiraju hroničnim respiratornim simptomima uključuju: • • • • • • • • • pertussis (magareći kašalj) astma HIV infekcija (vidi dio 4.8) udahnuto strano tijelo bronhiektaza cistična fibroza kardijalna bolest teški gastro-oesophageal refluks teška cerebralna oduzetost

4.4 SISTEM BODOVANJA ZA DIJAGNOZU TBC-a KOD DJECE
Postoje mnoge bodovne tabele za unapređenje dijagnosticiranja TBC-a kod djece. Ove bodovne tabele rijetko kad su ocjenjivane. Osnov bodovnog sistema je pažljivo i sistematično prikupljanje dijagnostičkih informacija. Bodovni sistem ustvari nije dijagnostika, nego prije koristan skrining test koji vam pomaže da vodite svoju kliničku prosudbu. Broj bodova iznad određenog praga indicira veliku vjerovatnoću TBC-a. Primjeri se mogu naći u ‘’Kliničkoj tuberkulozi’’ (Crofton, Horne i Miller) ili u članku van Beekhuizena u ‘’Tropskom doktoru’’ (vidi ‘’Sugestije za dodatno čitanje’’ na kraju ovog poglavlja). Specifične kliničke karakteristike (deformacija kičme, skrofula ili bezbolne otekline) podržane jednostavnim pretragama, često ukazuju na dijagnozu raznih oblika ekstrapulmonalnog TBC-a. Ovo dopušta pouzdanu dijagnozu TBC-a, iako rijetko potvrđenu mikrobiološki. Međutim, najčešći tip je PTBC, a njega je najteže dijagnosticirati. Bodovne tabele su najmanje upotrebljive za PTBC, jer su toliko nespecifične za regione gdje su neuhranjenost i HIV uobičajeni. Karakteristike koje sugeriraju na TBC (i obično korištene u bodovnim tabelema) uključuju:

70

• trajanje bolesti duže od 4 sedmice, posebno ako bolest nije reagirala na druge tretmane, npr. antibiotici širokog spektra za perzistentni kašalj; • dokaz propadanja (ispod 60% od prosječne težine za dob), posebno ako postoji nedostatak dobivanja na težini kao reakcija na intenzivnu nutritivnu podršku; • porodična historija PTBC pozitivnog sputuma (ovo je vrlo važna informacija); • znatan ili ‘’pozitivan’’ tuberkulin test. Neke bodovne tabele koriste reakciju na tretman TBC-a kao faktor podrške dijagnozi TBC-a. Ovo ne znači da bi se proces tretmana TBC-a trebao koristiti u dijagnostičke svrhe!

4.5 TUBERKULIN TEST KOŽE
Tuberkulin je pročišćeni protein deriviran iz tuberkuloznih bacila. Drugo ima za tuberkulin je PPD (pročišćeni protein deriviran). Nakon infekcije M. tuberculosis, osoba razvija hipersenzitivnost na tuberkulin. Tuberkulin injektiran u kožu inficirane osobe producira odloženu reakciju nakon 24-48 sati. Ova reakcija se kvantificira mjerenjem dijametra induracije (otvrdnuća) kože na mjestu reakcije. Razna stanja mogu zaustaviti ovu reakciju. Reakcija indicira hipersenzitivnost. Drugim riječima: reakcija samo pokazuje da je osoba nekad bila inficirana M. Tuberculosisom.

ZA PRAKSU
Tuberkulin test ne mjeri imunitet. On sam ne indicira prisustvo ili obim TBC bolesti; on samo indicira infekciju. Tehnički detalji o tuberkulinima, te o vođenju i čitanju tuberkulin testa, izvan su okvira ove knjige. ‘’Klinička tuberkuloza’’ (Crofton, Horne i Miller) daje dobre primjere. Standardna količina korištenog tuberkulina je 5 jedinica, injektiranih kao 0,1 ml u prednji dio površine podlaktice na spoju srednje i gornje trećine. Vrlo je važno da se tuberkulin injektira intradermalno, kako bi bio dobro lokaliziran. Ako je ispravno data, injekcija bi trebala napraviti malo ispupčenje od 5 mm ili više u dijametru, koje nestaje za 1-2 sata. Ovo nije lako kod živahnog djeteta koje se buni. Loša tehnika davanja injekcije može uzrokovati lažnu negativnu reakciju. Vrijednost negativnog tuberkulin testa Tuberkulin test je neznatan ili “negativan” ako je dijametar zadebljanja kože manji od 10mm (ili manji od 5mm kod HIV-om inficiranog djeteta). Ovako je bez obzira na to da li je dijete primilo BSŽ. Negativan tuberkulin test ne isključuje TBC, pa zbog toga nije od pomoći u odlučivanju da neko nema TBC. U tabeli ispod navode se stanja koja mogu suzbiti tuberkulin test kod osobe sa aktivnim TBC-om.

71

Stanja koja mogu suzbiti tuberkulin test kože HIV infekcija neuhranjenost teška bakterijska infekcija, uključujući i sami TBC virusna infekcija kao što su boginje, male boginje, glandularna groznica rak imunosupresivni lijekovi, tj. steroidi nepravilno injektiranje PPD-a Vrijednost pozitivnog tuberkulin testa Kriterij za znatan ili ‘’pozitivan’’ tuberkulin test zavisi od toga je li dijete prethodno primilo BSŽ vakcinu ili nije. Ovo je zbog toga što se reakcija na tuberkulin dešava obično nakon BSŽ-a najmanje nekoliko godina. Reakcija je obično slabija (dijametar često manji od 10mm) nego reakcija kod infekcije M. tuberculosis. Tuberkulin test smatra se znatnim ili pozitivnim ako je dijametar zadebljanja kože 10 mm i veći. Pozitivan tuberkulin test je jedini dokaz u korist dijagnoze TBC-a. Što je dijete mlađe i što je dijametar induracije veći, taj dokaz je jači.

4.6 ODLUKA O POČETKU TRETMANA TBC-a KOD DJECE
Odlučivanje o početku tretmana TBC-a kod djeteta je aktivan proces, koji uključuje analizu kliničkih dokaza i nalaza pretraga; pažljivo razmišljanje, te često period opservacije. Ako je kod djeteta potvrđen TBC ili postoji velika vjerovatnoća da je TBC, nema potrebe za odugovlačenjem sa početkom tretmana. Ako je dijagnostički dokaz slab, a dijete je starije i nije akutno bolesno, nema potrebe za nestrpljenjem ni urgentnošću početka tretmana. Sačekajte, pa ćete vidjeti! Međutim, ako je dijete vrlo malo i akutno bolesno, možda je potrebno početi tretman na osnovu manje velikih dokaza. U prošlosti su neki doktori zagovarali ‘’probni tretman’’ anti-TBC lijekovima u svrhu dijagnoze. Ideja je da je, ako dijete reagira na tretman, dijagnoza TBC. Postoje određeni problemi sa ovakvim pristupom: a) određeni anti-TBC lijekovi, kao rifampicin, ubijaju ostale bakterije, tako da reakcija na anti-TBC lijekove može biti zbog toga što dijete ima neku drugu (bakterijsku) infekciju; b) pridržavanje ‘’probnog tretmana’’ često je slabo zbog nedostatka izvjesnosti u vezi sa odlukom da se tretira; c) može postojati tendencija brzog uskakanja u ‘’probni tretman’’ bez neophodnog pažljivog i osmišljenog pristupa dijagnozi; d) užurbani ‘’probni tretman’’ može ostaviti nedovoljno vremena za tretman drugih općenitijih infekcija, kao što je bakterijska ili atipična pneumonija; e) jednom započeti TBC tretman trebao bi se i završiti.

72

4.7 UTICAJ HIV-a NA DIJAGNOZU TBC-a KOD DJECE
HIV čini dijagnozu i vođenje TBC-a kod djece još težim nego obično, iz sljedećih razloga: a) nekoliko bolesti povezanih sa HIV-om, uključujući TBC, može se manifestirati na sličan način (vidi dio 4.8 za diferencijalnu dijagnozu). b) interpretacija tuberkulin testa je manje pouzdana. Imunokompromitirano dijete može imati negativan tuberkulin test iako ima TBC. c) u nekim zemljama HIV infekcija je veoma uobičajena kod odraslih sa TBC-om. Ako postoji historija kontakta sa odraslim koji ima PTBC pozitivan bris i ako je taj odrasli roditelj djeteta, onda i dijete ima veće šanse da bude inficirano HIV-om. Pored ovoga, dijete sa TBC-om, čak i da nije inficirano HIVom, može dolaziti iz porodice u kojoj su jedan ili oba roditelja umrli. Ovakva situacija čini pridržavanje i završetak tretmana još težim. Zbog ovih razloga, kao i zbog onih ranije navedenih, mnoge kliničke karakteristike koje se koriste da sugeriraju dijagnozu dječijeg TBC-a, manje su upotrebljive uz prisustvo HIV infekcije.

Uticaj HIV infekcije na upotrebljivost karakteristika korištenih za dijagnozu PTBC-a kod djece dijagnostička karakteristika hronični simptomi bris pozitivan kontakt (ako je roditelj) neuhranjenost ili nemogućnost napredovanja pozitivan tuberkulin test “karakteristične” CXR abnormalnosti zadovoljavajuća reakcija na tretman TBC-a uticaj HIV-a manje specifičan manje specifičan manje specifičan manje senzitivan manje specifičan manje senzitivan

73

4.8 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PULMONALNOG TBC-a KOD DJECE INFICIRANE HIV-om
Bakterijska pneumonija Bakterijska pneumonija je vrlo česta kod sve HIV-om inficirane djece, a rekurentna bakterijska pneumonija je karakteristična kod djece sa AIDS-om. Najčešći uzročnik je Streptococcus pneumoniae i reakcija na tretman je obično zadovoljavajuća. Ostali uzročnici uključuju: Haemophilus influenzae, Salmonella, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli. Prezentacija PTBC-a kod dojenčadi može biti akutna, pa bi se trebao razmotriti PTBC kod slabe kliničke reakcije na standardne antibiotike i kada majka ima TBC. Pneumonija koju uzrokuju Staphylococcus ili Klebsiella može biti problem kod HIV-om inficirane djece sa plućnom bolešću. Ove bakterije mogu uzrokovati cistične promjene i kavitacije. Limfotični intersticijalni pneumonitis (LIP) LIP je vrlo uobičajen uzrok bolesti pluća kod HIV-om inficirane djece starije od 2 godine. LIP može biti teško razlikovati od PTBC-a ili milijarnog TBC-a. Kliničke karakteristike, obično povezane sa LIP-om, uključuju: simetričnu generaliziranu limfadenopatiju (bezbolnu i mobilnu); bilateralno hronično tvrdo uvećanje parotida; te zadebljanje prstiju. Dijagnoza je klinička, s obzirom da može biti potvrđena samo biopsijom pluća. Tipični CXR nalazi su bilateralno difuzni retikulonodularni uzorak i uvećani mediastinalni/hilarni limfni čvorovi. Važno je napomenuti da su CXR abnormalnosti često unilateralne sa PTBC-om. Međutim, LIP se prezentira u širokom spektru kliničkih i radioloških karakteristika. Bakterijska pneumonija je uobičajena komplikacija i svara dodatnu konfuziju sa CXR nalazima. Bronchiectasis Ovo je česta komplikacija LIP-a, a također može komplicirati TBC. Tipične karakteristike su: kašalj sa brojnim gnojnim i ponekad krvlju zabojenim sputumom, zadebljanje prstiju i halitoza. Pulmonalni Kaposi sarkom KS može zahvatiti pluća i uzrokuje difuznu infiltraciju pluća i uvećanje limfnih čvorova. Pacijenti mogu imati valiku pleralnu efuziju koja je krvava na aspiraciju. Potražite tipične KS lezije na drugim mjestima: na koži, nepcu ili konjunktivi. Pneumocystis carinii pneumonia PCP je uobičajen problem kod HIV-om inficirane djece i obično se prezentira kao akutna, teška pneumonija kod dojenčadi mlađih od 6 mjeseci. U poređenju sa TBC-om kod dojenčadi, PCP karakterizira teška hipoksija. Najčešće CXR abnormalnosti su difuzna intersticijalna infiltracija i hiperinflacija. U zemljama u razvoju, PCP je vrlo malo vjerovatna dijagnoza za perzistentnu respiratornu bolest kod djece nakon 1 godine starosti. U zemljama u kojima postoji HIV skrining prije rođenja i rutinska profilaksa kotrimoksazolom za HIV-om inficiranu dojenčad, PCP sada nije uobičajen.

74

Ostalo Ostala stanja koja treba razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi uključuju: fungal pneumonia, zbog Candida ili cryptococcus, nokardioza i pulmonalni limfom.

ZA PRAKSU
Najučestalija sa HIV-om povezana bolest pluća kod djece, koja se može pogrešno zamijeniti za TBC, je LIP .

4.9 POSTUPAK KOD DJEČIJIH KONTAKATA SA INFEKTIVNIM ODRASLIMA
Djeca sa TBC-om dolaze u zdravstvene ustanove kada su bolesna. Međutim, većina nacionalnih programa kontrole TBC-a preporučuje aktivno praćenje djece koja su porodični kontakti inficiranih odraslih osoba. Da bi bilo efikasno, ovo praćenje mora biti sistematično. Ako nemate sistematično, organizirano praćenje dječijih kontakata tamo gdje radite, biste li mogli pokrenuti nešto takvo? Naredna šema pokazuje kako postupati kod dječijih kontakata sa inficiranim odraslim osobama (sa PTBC pozitivnim brisom). Sumnja da je dijete-kontakt inficirano HIV-om može proizići iz sljedećeg: dijete ima klinički dokaz HIV infekcije; za roditelja (infektivni pacijent sa TBC-om) je poznato ili se sumnja da je HIV pozitivan. Ako posumnjate da je dijete-kontakt inficirano HIV-om, važno je da se posavjetujte sa roditeljima prije testiranja djeteta na HIV.

75

Kako identificirati i upravljati dječijim kontaktima sa infektivnim odraslim osobama

ciljna grupa odraslih infektivnihoo

odrasli sa PTBC pozitivnim brisom

identificrati svu rizičnu djecu

porodični kontakti djeteta

izabrati djecu za skrining

sva djeca < 5 godinadjeca svih uzrasta sa kašljem > 3 sedmice

proces skrininga

historija ispitivanja tuberkulin test kože i CXR (gdje resursi dopuštaju)

ishod skrininga

TBC malo vjerovatno

TBC moguć

TBC vrlo vjerovtan

akcija

tretirati za druge mogućnosti i ponovo ocijeniti profilaksa isoniazidom za svu djecu < 5 godina

potvrditi dijagnozu

registrirati i tretirati TBC

Dijete mlađe od 5 godina koje živi sa PTBC pozitivnim pacijentom, uveliko ima rizik od infekcije TBC-om i razvoja TBC bolesti, posebno ako je HIV pozitivno. Tuberkulin testiranje nije pouzdan način za razlikovanje djece inficirane TBC-om od neinficirane, a često je i nedostupno. Zato IUATLD preporučuje preventivni tretman isoniazidom djece porodičnih kontakata (mlađe od 5 godina) sa PTBC pozitivnim pacijentima. Preventivni tretman trebao bi se zasnivati na profilu senzitivnosti na lijekove vjerovatnog izvora infekcije, kad god je taj profil dostupan.

76

PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Chaulet P i dr. Dječija tuberkuloza, još uvijek sa nama. Pariz, međunarodni dječiji centar, 1992. Crofton J, Horne N, Miller F. Klinička tuberkuloza, drugo izdanje. London, MacMillan Press Limited, 1999. Donald PR, Fourie PB, Grange JM. Tuberkuloza u djetinjstvu. Pretoria, JL van Schaik, 1999. Graham SM, Coulter JBS, Gilks CF. Pulmonalna bolest kod HIV-om inficirane afričke djece. Međunarodni žurnal za tuberkulozu i bolesti pluća, 2001, 5: 12-23. Hesseling AC, Schaaf HS, Gie RP Starke JR, Beyers N. Kritički osvrt na dijagnostičke pristupe korištene u dijagnozi dječije tuberkuloze. Međunarodni žurnal za tuberkulozu i bolesti pluća, 2002, 6: 1038-1045. Međunarodna unija protiv tuberkuloze i bolesti pluća. Vodič o tuberkulozi za siromašne zemlje. 5. izdanje, Frankfurt, pmi Verlagsgruppe, 2000. Miller FJW. Tuberkuloza kod djece. New Delhi, Churchill-Livingstone, 1986. Mukadi YD, Wiktor SZ, Coulibaly I-M, i dr. Uticaj HIV infekcije na razvoj, kliničku prezentaciju i ishod tuberkuloze kod djece u Abidžanu, Obala Slonovače. AIDS, 1997, 1 1: 1 15 1-1 158. Osborne CM. Izazov dijagnosticiranja tuberkuloze u zemlji u razvoju. Arhivi bolesti u djetinjstvu, 1995, 72: 369-74. Palme IB, Gudetta B, Bruchfeld J, Muhe L, Giesecke J. ‘’Uticaj infekcije humanim imunodeficijentnim virusom na kliničku prezentaciju, ishod tretmana i preživljavanje kod grupe etiopske djece sa tuberkulozom’’, Žurnal pedijatrijskih infektivnih bolesti, 2002, 21: 1053-1061. Reider HL. Epidemiološki osnov kontrole tuberkuloze. Pariz, Međunarodna unija protiv tuberkuloze i bolesti pluća, 1999. Schaaf HS, Beyers N, Gie RP i dr.: ‘’Respiratorna tuberkuloza kod djece: dijagnostička vrijednost kliničkih karakteristika i specijalnih pretraga’’. Žurnal pedijatrijskih infektivnih bolesti, 1995, 14: 189-194. Van Beekhuizen HJ.: ‘’Bodovna tabela tuberkuloze kod djece u Aitapeu, Papua Nova Gvineja. Tropski doktor, 1998, 28: 155-160.

77

V DIJAGNOZA EKSTRAPULMO NALNE TUBERKULOZE KOD ODRASLIH I DJECE

79

Ekstrapulmonalni TBC (EPTBC) može se pojaviti u bilo kojem uzrastu. Posebno su joj podložna mala djeca i HIV pozitivni odrasli. Do 25% slučajeva TBC-a može se manifestirati EPTBC-om. Kod djece mlađe od 2 godine visok je rizik od raširene bolesti koja uzrokuje milijarni TBC ili tuberkulozni meningitis. Uobičajene forme EPTBC-a povezanog sa HIV-om su sljedeće: limfadenopatija, pleuralna efuzija, perikardijalna bolest, milijarni TBC i meningitis. Mnogi pacijenti sa ekstrapulmonalnim TBCom također imaju koegzistentni pulmonalni TBC.

ZA PRAKSU

Ako pacijent ima ekstrapulmonalni TBC, očekujte pulmonalni TBC. Ako je pacijent imao produktivan kašalj duže od 2-3 sedmice, pošaljite uzorke sputuma na AFB. Ako testiranje AFB-a bude negativno, uradite CXR.

5.1 DIJAGNOSTIČKI PRISTUP
Definitivnu dijagnozu ekstrapulmonalnog TBC-a često je teško uspostaviti. Dijagnoza može biti sa pretpostavkama, a da osigurava da možete isključiti druga stanja. Pacijenti obično imaju konstitucionalne karakteristike (groznicu, noćno znojenje, gubitak težine) i lokalne karakteristike povezane sa mjestom bolesti. Lokalne karakteristike i kod odraslih i kod djece su slične. Stepen sigurnosti dijagnoze zavisi od dostupnosti dijagnostičke opreme, kao što su specijalizirani rentgen aparat, ultrazvuk, biopsija.

5.2 TUBERKULOZNA LIMFADENOPATIJA
Bez obzira na HIV status, od limfnih čvorova najčešće su uključeni cervikalni čvorovi. Uobičajen tok bolesti limfnih čvorova je sljedeći:

čvrsti, diskretni povezani

fluktuantni apscesi,

pucanje kože, sa ožiljcima hronični sinusi

zacjeljivanje čvorovi

ZA PRAKSU
Kod teško imunokompromitiranih pacijenata, tuberkulozna limfadenopatija može biti akutna i podsjećati na akutni pyogenic lymphadenitis. Kod odraslih, diferencijalna dijagnoza tuberkulozne limfadenopatije uključujeb sljedeće: perzistentnu generaliziranu limfadenopatiju (PGL), limfom, Kaposi sarkom, karcinomatozne metastaze, sarkoid i reakcije na lijekove (kao phenytoin). Limfoidni intersticijalni pneumonitis (LIP) je često pridružen PGL-u kod HIV-om inficirane djece. LIP zabunom može biti zamijenjen za TBC, jer su hronični respiratorni simptomi uopćeni. Limfadenopatija

80

sa LIP-om karakteristično je generalizirana, simetrična, mobilna, nije mekana, čvrsta i nefluktuantna. Diferencijalna dijagnoza fokalne limfadenopatije kod djece uključuje bakterijski adenitis i limfom (kao Burkitt limfom). Perzistentna generalizirana limfadenopatija (PGL) PGL je karakteristika HIV infekcije koja se razvija kod do 50% HIV-om inficiranih osoba. Nema nikakav prognostički značaj. Ne postoji specifični tretman. Dijagnostički kriteriji za PGL su sljedeći: limfni čvorovi veći od 1 cm u dijametru na 2 ili više ekstraingvinalnih mijesta tokom 3 ili više mjeseci. Čvorovi nisu mekani, simetrični su i često uključuju posteriorne cervikalne i epitroklearne čvorove. PGL može polako nazadovati tokom HIV infekcije i može potpuno nestati prije pojave AIDS-a. U populacijama u kojima HIV prevladava, PGL je najčešći uzrok limfadenopatije. Kod HIV pozitivnih osoba PGL je klinička dijagnoza. Dalje ispitujte samo ako postoje karakteristike druge bolesti. Karakteristike limfnih čvorova koje indiciraju potrebu za daljnjim pretragama, uključujući biopsiju, su: • veliki (> 4 cm u dijametru) ili brzo rastući limfni čvorovi • asimetrična limfadenopatija • mekani /bolni limfni čvorovi nisu u vezi sa lokalnom infekcijom • isprepleteni/fluktuantni limfni čvorovi • očigledne konstitucionalne karakteristike (groznica, noćno znojenje, gubitak težine) • hilarna ili mediastinalna limfadenopatija na CXR-u. Praktičan pristup pretragama limfadenopatije (ako kliničke karakteristike sugeriraju neki drugi uzrok osim PGL-a). Procedura Test pogled u Iglom uzeti aspirat limfnog čvora bris za citologiju -> maligne ćelije vidne limfom, karcinom ako nema Dg. nakon aspirata pogled na bris isječka -> -> uništeno tkivo AFB vidljiv -> -> TBC TBC površinu isječka malignost -> tj. KS, bris za AFB -> -> aspirirani materijal AFB prisutan -> TBC Rezultat uništeno tkivo Dijagnoza -> TBC

81

za AFB biopsija limfnog čvora svježe poslati za TBC kulturu čvor u formalin za histologiju maligne ćelije Dijagnoza tuberkulozne limfadenopatije moguća je i bez laboratorijskih uvjeta za histologiju i TBC kulturu. Dijagnostička senzitivnost tuberkulozne limfadenopatije putem aspirata i brisa za AFB je 70%. Dijagnostička senzitivnost povećava se do 80% ako izrežete limfni čvor, pogledate površinu isječka i uradite bris za AFB. Histološki izgled tuberkuloznog limfnog čvora kod HIV pozitivnog pacijenta zavisi od stepena imunokompromisa, kako je dolje prikazano: Stepen imunokompromisa srednji težak Histološki izgled limfnih čvorova lezije uništenog tkiva sa malo ili bez AFB malo ćelijske reakcije sa puno AFB -> malignost -> granulom i AFB -> TBC -> pozitivna TBC kultura -> TBC

5.3 MILIJARNI (PROŠIRENI) TBC
MilijarnI TBC rezultira iz potpune krvne raširenosti bacila TBC-a. Ovo dolazi od nedavne primarne infekcije ili od erozije tuberkuloznih lezija u krvnom sudu. Kliničke karakteristike Pacijenti češće imaju konstitucionalne karakteristike nego respiratorne simptome. Mogu imati hepatosplenomegalne i koroidalne tuberkule (fundoskopija). Često je prezentacija popraćena groznicom nepoznatog porijekla, a može se primijetiti propadanje. Milijarni TBC je poddijagnosticirani uzrok završnog stadija propadanja kod HIV pozitivnih osoba. Potreban je visok indeks sumnje. Dijagnoza CXR pokaže difuzne, uniformno distribuirane, male milijarne sjene. ‘’Milijarne’’ znači ‘’kao male sjemenke prosa’’. Kod uznapredovalih slučajeva CXR može izgledati normalan zbog teške imunosupresije, a time dolazi i do nemogućnosti pokretanja inflamatorne reakcije. Kompletan pregled krvi

82

može pokazati pancitopeniju. Testovi funkcije jetre mogu biti abnormalni. Bakteriološka potvrda (brisovi ili mikobakterijska kultura) nekad je moguća iz sputuma, cerebrospinalnog fluida, koštane srži, jetre ili krvi. Diferencijalna dijagnoza Diferencijalna dijagnoza uključuje sljedeće: sindrom HIV propadajuće bolesti (ponekad nazivan ‘’bolest mršavosti’’), bakteraemiju (uključujući tifoidnu groznicu), rašireni karcinom, raširenu infekciju ‘’atipičnom’’ mikobakterijom, tripanosomijazu (u endemskim regionima) i bolest vezivnog tkiva. Tipične difuzne CXR abnormalnosti mogu se greškom zamijeniti za LIP kod djece. Naredna tabela daje karakteristike koje pomažu u razlikovanju milijarnog TBC-a od LIP-a. Međutim, prisutno je kliničko preklapanje, s obzirom da se LIP manifestira u širokom rasponu kliničkih i radiografskih karakteristika koje variraju zavisno od stadija HIV bolesti. Klinička diferencijacija milijarnog TBC-a od LIP-a kod djece Milijarni TBC Kliničke karakteristike: Respiratorni simptomi Perzistentna groznica Propadanje Generalizirana limfadenopatija Parotidno uvećanje Zadebljanje Hepatomegalija CXR karakteristike: Difuzni mikronodular Difuzni retikular Limfadenopatija ++ -/+ + ++ ++ -/+ ++ +++ -/+ ++ +++ ++ -/+ +++ ++ + ++ LIP

5.4 TUBERKULOZNE SERUMSKE EFUZIJE (PLEURALNE, PERIKARDIJALNE, ASCITI)
Inflamatorne tuberkulozne efuzije mogu se pojaviti u bilo kojoj serumskoj šupljini tijela, tj. pleuralnoj, perikardijalnoj ili peritonealnoj. One su učestalije kod HIV pozitivnih nego kod HIV negativnih odraslih, a pojavljuju se i kod djece školskog uzrasta sa ili bez HIV infekcije. Serumske efuzije su često indikatori primarne infekcije ili reinfekcije. Pristup dijagnozi

83

Prezentacija je obično sa konstitucionalnim i lokalnim karakteristikama. Mikroskopija aspirata iz tuberkulozne serumske efuzije rijetko pokaže AFB zbog toga što se fluid formira kao inflamatorna reakcija na TBC lezije u serumskoj membrani. Kultura, čak i kad je dostupna, nije od direktne pomoći. Za rezultat kulture obično treba od 4 do 6 sedmica. Sadržaj bijelih ćelija varira, obično je sa predominantnim limfocitima i monocitima. Aspirat je eksudat (tj. sadržaj proteina je veći od 30 g/l).

ZA PRAKSU
Biohemijska laboratorija nije esencijalna za dijagnozu eksudata. Jednostavno ostavite aspirat uspravno. Ako se u specimenu razviju ‘’paučasti ugrušci’’, to je eksudat. Kod populacija Podsaharske Afrike u kojima prevladava HIV, TBC je najčešći uzrok eksudativne serumske efuzije. Dijagnoza se obično pretpostavlja bez mikrobiološke ili histološke konfirmacije. Važno je da se isključe drugi uzroci eksudata.

ZA PRAKSU
Interpretirajte pažljivo laboratorijski rezultat koncentracije proteina u svakom aspiriranom fluidu. Ako je bilo kašnjenja u laboratorijskoj analizi, u uzorku se mogao formirati proteinski ugrušak. Zato bi laboratorijski rezultat mogao biti lažno nizak. Tuberkulozna pleuralna efuzija Klinička i CXR dijagnoza pleuralne efuzije je direktna. Tipične kliničke karakteristike su konstitucionalne i lokalne (bol u grudima; nedostatak daha; trahealni i mediastinalni uklon od strane gdje je efuzija; veće kretanje grudi; prigušena perkusija i pojačan zvuk disanja na strani efuzije). CXR pokaže unilateralno, uniformno bijelo zatamnjenje, često sa konkavnom gornjom granicom. Ako je dostupan, ultrazvuk može potvrditi prisustvo fluida u pleuralnom prostoru, u slučaju nedoumice. Uvijek izvedite dijagnostičku pleuralnu aspiraciju ako pacijent ima pleuralnu efuziju. Fluid je obično boje slame. Broj bijelih ćelija obično je velik (oko 1000-2500 na mm3) sa predominantnim limfocitima. Povremeno je fluid sukrvičav. Prisustvo gnoja u aspiraciji indicira empiemu (gnojnu efuziju).

ZA PRAKSU
U bolnici sa ograničenim mogućnostima, koja opslužuje populaciju u kojoj prevladava TBC, pacijenti sa unilateralnom eksudativnom pleuralnom efuzijom, koja ne reagira na punu dozu antibiotika, trebali bi biti tretirani anti-TBC lijekovima. Kada mogućnosti dozvoljavaju, za histološku dijagnozu korisna je zatvorena pleuralna biopsija upotrebom Abramsove igle. S obzirom da je distribucija TBC lezija u pleuri neujednačena, dijagnostički uspjeh zatvorene pleuralne biopsije je oko 75%. Višestruke biopsije povećavaju dijagnostički uspjeh. Mala otvorena pleuralna biopsija još više povećava uspjeh, ali obično nije potrebna. Diferencijalna dijagnoza

84

Diferencijalna dijagnoza eksudativne pleuralne efuzije uključuje: malignost, postpneumoničnu efuziju, pulmonalni embolizam i amebični apsces jetre (produžen udesno). Tuberkulozna empiema Obično nastaje kada se tuberkulozna kavitacija u plućima rasprsne u pleuralnom prostoru. Fizički znakovi su kao kod pleuralne efuzije, ali aspiracijom se otkriva gust bijeli ili žuti gnoj. Ako je gnoj suviše gust da bi se uklonio iglom i špricom, upotrijebite interkostalni dren. Pošaljite gnoj u laboratorij na ispitivanje na TBC, te na Gram bojenje i bakterijsku kulturu. Ako postoji mogućnost, zatvorena pleuralna biopsija je korisna za histološku dijagnozu. Glacna diferencijalna dijagnoza je bakterijska empiema, kada je pacijent obično akutno bolestan i toksičan. Moguće je potvrditi bakterijsku empiemu Gram bojenjem ili kulturom aspiriranog gnoja. Kada se protrese pacijentov grudni koš, na stetoskopu se čuje zvuk mućkanja tečnosti. Zvuk mućkanja indicira piopneumotoraks (gnoj i zrak u pleuralnom prostoru). Nakon CXR konfirmacije, postavite grudni dren sa podvodnim čepom.

ZA PRAKSU
Pacijenta sa znacima pleuralne efuzije uvijek testirajte na mućkanje tečnosti. Tuberkulozna perikardijalna efuzija Dijagnoza Dijagnoza se obično zasniva na sugestivnim konstitucionalnim i kardiovaskularnim karakteristikama, te na nalazima pretraga (ECG, CXR i ehokardiografija). Važno je isključiti uremiju i Kaposi sarkom. Kardiovaskularni simptomi • bol u grudima • kratak dah • kašalj • vrtoglavica i slabost (nizak kardijalni izlaz) • otok nogu • desni hipohondrijski bol (kongestija jetre) • abdominalni otok (asciti) Kardiovaskularni znaci • tahikardija • nizak krvni pritisak • pulsus paradoxus • povišen pritisak vratne vene (JVP) sa malom amplitudom “a” i V val

85

• neopipljivi otkucaji apeksa • tihi zvukovi srca • perikardijalno trenje • znaci slabog desnog srca (hepatomegalija, asciti, edem)

ZA PRAKSU
Znaci mogu biti jedva primjetni. Pažljivo procijenite svakog pacijenta sa edemom ili ascitom, imajući na umu mogućnost perikardijalne efuzije. CXR • veliko globularno srce • čista plućna polja • pleuralni fluid ECG • tahikardija • promjene ST i T valova • niskovoltažni QRS kompleksi • ponekad elektro alternanti (izmjenjujući pozitivni i negativni R valovi, odražavaju srce koje se pokreće sa svakim otkucajem unutar perikardijalnog fluida) Ehokardiografija • perikardialni fluid • vlaknasti prelazi između visceralnog i parietalnog perikardijuma Zablude u dijagnozi perikardijalne efuzije Kliničari su pogrešno dijagnosticirali perikardijalnu efuziju kao: • kongestivnu kardijalnu slabost; • hepatom ili amebični apsces jetre (uvećana jetra); • bilateralne pleuralne efuzije. Perikardiocenteza Sigurna jedino pod sljedećim uvjetima: a) ehokardiografija potvrdila umjerenu do veliku perikardijalnu efuziju; b) iskusan operator. Terapeutska perikardiocenteza je potrebna ako postoji kardijalna tamponada (akutno po život opasno oštećenje).

86

ZA PRAKSU
Kod populacija u kojima prevladava TBC/HIV, TBC je najvjerovatniji lječiv uzrok perikardijalne efuzije. Za pacijenta bi bilo sigurnije da započne sa anti-TBC tretmanom unaprijed, nego da prolazi dijagnostičku perokardiocentezu. Tretman steroidima i anti-TBC lijekovima, bez perikardiocenteze, obično rezultira zadovoljavajućim rješenjem tuberkulozne perikardijalne efuzije. Ishod Moguća komplikacija, uprkos liječenju TBC-a, je razvoj perikardijalne konstrikcije. Medicinsko vođenje slabosti srca zbog perikardijalne konstrikcije, pomaže u nekim slučajevima. Operacija može pružiti korist pacijentu, ako se odvažu operativni rizici. Diferencijalna dijagnoza Za razliku od TBC-a, diferencijalna dijagnoza perikardijalne efuzije ukjučuje sljedeće: transudate: uremiju, slabost srca, slabost jetre, hipotiroidizam; eksudate: malignost, bakterijsku perikardijalnu empiemu, inflamatorne bolesti. Tuberkulozni asciti Asciti rezultiraju iz peritonealnog TBC-a. Putevi širenja TBC-a do peritoneuma uključuju sljedeće: a.) iz tuberkuloznih mesenteričnih limfnih čvorova; b.) iz intestinalnog TBC-a (pacijent obolio od pulmonalnog TBC-a može razviti intestinalne ulcere i fidtule, kao rezultat gutanja inficiranog sputuma); c.) iz krvi. Kliničke karakteristike Pacijenti prezentiraju konstitucionalne karakteristike i ascite. Znatno propadanje uobičajeno je kod djece. Znaci drugih uzroka ascita, kao što su nefrotični sindrom (periferni i periorbitalni edem) ili portalna hipertenzija (znatna splenomegalija), obično su odsutni. Mogu se naći opipljive abdominalne mase (mesenterični limfni čvorovi). Adhezija čvorova u utrobu može uzrokovati opstrukciju utrobe. Između utrobe, mjehura i abdominalnog zida mogu se razviti fistule. Pretrage Uradite CXR u traganju za popratnim PTBC-om. Uvijek uradite dijagnostičku ascitičnu cjevčicu. Aspirirani fluid obično je boje slame, a u nekim slučajevima zamućen ili sukrvičan. Fluid je izlučevina, obično sa više od 300 bijelih ćelija po mm3, predominantno limfocita. Ultrazvuk, ukoliko je dostupan, može pokazati karakteristike konzistentne sa TBC-om, uključujući uvećane mesenterične ili retroperitonealne limfne čvorove.

87

ZA PRAKSU
Bolestan, propao pacijent sa TBC ascitima može imati nisku koncentraciju serum albumina u tom slučaju, uobičajeni prag od 30 g/l koncentracije albumina je previsok. Umjesto toga, izračunajte razliku između koncentracija albumina u serumu i ascitu. Ako ova razlika koncentracija bude manja od 11 g/l, znači da je ascit izlučevina means that the ascites is an exudate. Dijagnoza Dijagnoza se uglavnom pretpostavlja. Definitivna dijagnoza zasniva se na peritonealnoj biopsiji, koja je dostupna samo u nekim bolnicama. Biopsija peritoneuma slijepom potkožnom iglom ima nizak učinak, a visok nivo komplikacija. Laparoskopija omogućava direktnu vizuelizaciju i biopsiju peritonealnih TBC lezija. Laparotomija će potvrditi dijagnozu u skoro svim slučajevima, ali je previše invazivna da bi se rutinski koristila. Diferencijalna dijagnoza Za razliku od TBC-a, diferencijalna dijagnoza ascita ukjučuje sljedeće: transudati: slabost srca, renalna slabost, nefrotični sindrom, hronična bolest jetre zbog ciroze, hepatosplenična schistosomijaza, hipoproteinemija; eksudati: malignost, ostale infekcije koje uzrokuju peritonitis.

5.5 TUBERKULOZNI MENINGITIS
Putevi širenja TBC-a na meninge uključuju sljedeće: a) iz rupture cerebralnog tuberkuloma u subarahnoidni prostor; b) iz krvi. Kliničke karakteristike Pacijenti prezentiraju konstitucionalne karakteristike i hronični meningitis. Postepeno počinje i napreduje glavobolja, a svjesnost se smanjuje. Ispitivanje često otkrije ukočenost vrata i pozitivan Kernigov znak. Paralize kranijalnog nerva razultiraju iz eksudata oko baze mozga. Tuberkulome i vaskularna okluzija mogu uzrokovati fokalne neurološke deficite i napade. Može se razviti hidrocefalus. Spinalno meningealno uključenje uzrokuje paraplegiju (spastičnu ili slabu). Dijagnoza Dijagnoza se obično zasniva na kliničkim dokazima i ispitivanju cerebrospinalnog fluida (CSF). U većini slučajeva sa sumnjom na TBC meningitis, sigurna je lumbalna punkcija.

88

ZA PRAKSU
Lumbalna punkcija je opasna ako pacijent ima fokalni neurološki deficit (lezije okupiraju cerebralni prostor) ili ako fundoskopija pokaže papiloedem (povećan intrakranialni pritisak). U ovakvim okolnostima od koristi je CT mozga, ako je dostupan. U suprotnom, sigurnije je početi sa tretmanom anti-TBC lijekovima nego riskirati lumbalnu punkciju. CSF otvarajući pritisak je visok. CSF može izgledati bistar, a povremeno zamućen. Broj bijelih ćelija obično je manji od 500 po mm3 sa predominantnim limfocitima (ili u ranoj fazi infekcije sa predominantnim polimorfima). Obično je nivo proteina visok, a glukoze nizak. CSF mikroskopija pokaže AFB-e u manjem broju slučajeva. Stopu sigurnosti dijagnoze moguće je povećati sljedećim: a) ispitajte depozit centrifugiranja 10 ml CSF uzorka; b) ispitajte depozit najmanje pola sata prije nego što ga proglasite negativnim; c) ispitajte nekoliko CSF uzoraka uzimanih nekoliko dana uzastopno.

ZA PRAKSU
Lumbalna punkcija je važna za diferencijaciju purulentnog od TBC meningitisa. Uvijek isključite kriptokokni meningitis putem CSF mikroskopije (bojilo indijska tinta) i fungalne kulture, ako je dostupna. Teškoće u interpretaciji CSF nalaza Pojedini CSF nalazi mogu biti normalni, pogotovo kod HIV pozitivnih pacijenata. Procenat kod HIV pozitivnih pacijenata sa TBC meningitisom, koji imaju normalne CSF nalaze, je sljedeći: glukoza 15%, protein 40%, broj bijelih ćelija 10%. Diferencijalna dijagnoza Sljedeća tabela prikazuje diferencijalnu dijagnozu TBC meningitisa, sa tipičnim CSF abnormalnostima. Diferencijalna dijagnoza tuberkuloznog meningitisa

CSF abnormalnostit bolest tuberkulozni meningitis kriptokokni meningitis* bijele ćelije povišene L> PMN povišene L> PMN protein povećan povećan glukoza smanjena smanjena mikroskopija AFB (u nekim slučajevima) pozitivno bojenje Indija tintom

89

parcijalno tretirani bakterijski meningitis* virusni meningitis akutni sifilis zadnji stadij tripanosomijaz tumor (karcinom/ limfom) leptospiroza amebični meningitis

povišene

povećan

smanjena

bakterije na Gram bojenje (rjeđe)

povišene L> PMN povišene L> PMN povišene L> PMN povišene L> PMN povišene L> PMN povišene L> PMN

povećan povećan povećan

normalna (niska kod zauški ili H. simplex) normalna smanjena pokretni tripanosomi citologija pokaže maligne ćelije leptospire amebe

povećan

smanjena

povećan povećan

smanjena smanjena

PMN = polimorfonuklearni leukociti; L = limfociti * obična diferencijalna dijagnoza

5.6

DRUGE FORME EKSTRAPULMONALNOG TBC-a

Druge forme ekstrapulmonalnog TBC-a manje su uobičajene. Ne postoje informacije da se frekventnije pojavljuju kod HIV pozitivnih nego kod HIV negativnih osoba. Naredna tabela prikazuje najčešće kliničke karakteristike i dijagnostičke testove. lokacija bolesti kliničke karakteristike bol u leđima grbavost apsces psoasa radikularni bol kompresija kičm. možd. hronični osteomielitis obično monoartritis posebno kuka ili koljena dijagnoza

kičma

Obični rentgen Biopsija tkiva

kosti periferni zglobovi

Biopsija tkiva Obični rentgen Sinovijalna biopsija

90

gastrointestinalni t. jetra renalni i urinarni trakt

abdominalna masa dijareja bol i masa gornjeg desnog kvadranta frekvencija uriniranja disurija hematurija bol u krstima/oticanje karakteristike hipoadrenalizma (hipotenzija,nizak serum sodium, normalan/visok potazijum, povišena urea, niska glukoza) promuklost i kreštavost bol u uhu bol kod gutanja infertilnost pelvična inflamatorna bolest ektopična trudnoća epididmitis

Barijum rentgen Ultrazvuk i biopsija Sterilna piurija Urino kultura Intravenozni pielogram Ultrazvuk Obični rentgen (kalcifikacija) Ultrazvuk Obično komplikacija plućne bolesti Pelvično ispitivanje Rentgen genitalnog trakta Ultrazvuk pelvisa Biopsija tkiva Često dokaz TBC-a renalnog/urinarnog trakta

adrenalna žlijezda

gornji respiratorni trakt

ženski genitalni trakt

muški genitalni trakt

5.7 DODATNE INFORMACIJE O SPINALNOM, GASTROINTESTINALNOM I HEPATIČNOM TBC-u
Spinalni TBC TBC kičme je važan. Katastrofalna posljedica promašene dijagnoze torakalnog ili cervikalnog spinalnog TBC-a za pacijenta je paraliza. TBC počinje na intervertebralnom disku i širi se duž anteriornih i longitudinalnih ligamenata, prije nego što zahvati susjedna vertebralna tijela. Tamo gdje je TBC uobičajen, za dijagnozu je dovoljan obični rentgen kičme. Tipičan izgled je erozija anteriornih rubova superiornih i inferiornih granica susjednih vertebralnih tijela. Prostor diska je sužen. Najčešće zahvaćena mjesta su donja torakalna, lumbalna i lumbosakralna područja. Glavne diferencijalne dijagnoze su malignost i piogenične spinalne infekcije. Maligni depoziti nastoje da erodiraju pedikle i kičmena tijela, ostavljajući disk netaknutim. Piogenična infekcija tendira da bude akutnija od TBC-a, uz jače bolove.

91

Gastrointestinalni TBC Ileocekalni TBC može se manifestirati konstitucionalnim karakteristikama, hroničnom dijarejom, subakutnom opstrukcijom, ili masom desne ilijačne fose. Dijagnoza se oslanja na barijumsko ispitivanje malih i velikih crijeva, ili na kolonoskopiju, ako je dostupna. Diferencijalna dijagnoza uključuje ileocekalnu Chronovu bolest, karcinom cekuma, apsces apendiksa, limfom, amegom I tubo-ovarijski apsces. Hepatični TBC Milijarni TBC može zahvatiti jetru. Hepatični TBC može izazvati dijagnostičku konfuziju. Pojedinačne ili višestruke formacije TBC apscesa mogu mimikrizirati amebični apsces jetre. Nodularni hepatični TBC može mimikrizirati hepatom. U ovakvim situacijama koristan je pregled ultrazvukom. U nekim bolnicama, za dijagnozu je dostupna biopsija jetre. PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Crofton J, Horne N, Miller F. Klinička tuberkuloza. Drugo izdanje. London, MacMillan Press Limited, 1999. Donald PR, Fourie PB, Grange JM. Tuberkuloza u djetinjstvu . Pretoria, JL van Schaik, 1999. Harries AD, Maher D, Nunn R. Pristup problemima dijagnostike i tretmana bris negativne pulmonalne tuberkuloze kod odraslih u HIV prevladavajućem okruženju u Podsaharskoj Africi. Bilten Svjetske zdravstvene organizacije, 1998, 76, (6): 65 1-662. Maher D, Harries AD. Tuberkulozna perikardijalna efuzija: pregledna klinička studija u okruženju slabih resursa - Blantyre, Malawi. Međunarodni žurnal za tuberkulozu i bolesti pluća, 1997, 1 (4): 358-364. Miller FJW. Tuberkuloza kod djece. New Delhi, Churchill-Livingstone, 1986. Tomanovo otkrivanje, tretman i praćenje slučajeva tuberkuloze: pitanja i odgovori. Edited by T Frieden, drugo izdanje. Svjetska zdravstvena organizacija, Geneva, 2004. ISBN 92 4 154603 4. (WHO/HTM/TBC/2004.334).

92

93

VI DIJAGNOZA HIV INFEKCIJE KOD ODRASLIH SA TUBERKULOZOM

95

6.1 KLINIČKO PREPOZNAVANJE HIV INFEKCIJE KOD PACIJENATA SA TBC-om
Kod mnogih pacijenata sa TBC-om/HIV-om u Podsaharskoj Africi, TBC je jedina prisutna bolest povezana sa HIV-om. Međutim, neke kliničke karakteristike su češće kod HIV pozitivnih pacijenata sa TBCom nego kod HIV negativnih pacijenata sa TBC-om. Naredna tabela prikazuje kliničke karakteristike koje upućuju na moguću HIV infekciju. Kliničke karakteristike koje upućuju na koinfekciju HIV-om kod pacijenata sa TBC-om • seksualno prenosiva infekcija (STI) • herpes zoster, koji obično ostavi ožiljak • recentna ili rekurentna pneumonija • teške bakterijske infekcije (sinusitis, bacteraemija, piomiositis) • nedavno tretirani TBC • gubitak težine (> 10 kg ili > 20% originalne težine) • dijareja (> 1 mjesec) • retrosternalni bol pri gutanju (sugerira na esofagealnu kandidijazu) • osjećaj gorućih stopala (periferna senzorska neuropatija) • ožiljak herpes zostera • pruritičan (svrbež) papularni osip kože • Kaposi sarkom • simetrična generalizirana limfadenopatija • oralna kandidijaza • angularna inflamacija usana • oral dlakava leukoplakija • nekrozni gingivitis • gigantska aftozna ulceracija • perzistentna bolna genitalna ulceracija

Prethodna historija

Simptomi

Znaci

ZA PRAKSU
Uvijek pogledajte pacijentu u usta. Mnoge lezije u ustima upućuju na HIV infekciju, a druge su patognomonične.

ZA PRAKSU
Nalazi potpune analize krvi (FBC) koji upućuju na HIV infekciju su neobjašnjiva anemija, leukopenija ili trombocitopenija. Definitivna dijagnoza HIV infekcije je pozitivni test na HIV.

96

6.2 TESTIRANJE NA HIV
HIV infekcija obično se dijagnosticira putem detekcije antitijela na virus. Produkcija ovih antitijela obično počinje 3-8 sedmica nakon infekcije. Period nakon infekcije, ali prije nego što bude moguće detektirati antitijela, poznat je pod nazivom ‘’period prozora’’. Dijagnoza HIV infekcije moguća je i putem detekcije virusa (p24 antigen, test zasnovan na nukleinskoj kiselini ili kultura).

6.2.1 Testovi HIV antitijela
Najšire dostupan način identifikacije HIV-om inficiranih osoba je detekcija HIV antitijela u uzorcima seruma ili plazme. Na narednoj tabrli prikazana su dva glavna metoda testiranja za HIV antitijela. Dostupni serološki testovi testiraju i za HIV-1 i za HIV-2. Tehnički detalji ovih testova nisu obuhvaćeni ovim priručnikom. Dijagnostički testovi na HIV ekstremno su pouzdani, visoko senzitivni i specifični. Pouzdanost rezultata testa zavisi od pravilnog prikupljanja uzoraka i testiranja. Osoblje koje uzima uzorak mora precizno označiti bočicu sa specimenom i tačno popuniti obrazac. Bitan je visok kvalitet provođenja testiranja laboratorijskog osoblja. Prednosti i nedostaci testova HIV antitijela

Metod testiranja na HIV

Prednosti

Nedostaci • potrebna određena specijalizirana laboratorijska oprema • obučeno tehničko osoblje •stalna snabdjevenost strujom • mora se koristiti čitav komplet (90-100 uzoraka)

EIA (ranije poznat kao ELISA)

• jeftiniji od immunoblota • veliki broj sera može se testirati dnevno • senzitivan i specifičan

Prosti / brzi (npr. brzi imunovezujući test)

• jednostavan, brz • jeftiniji od immunoblota • ne treba specijalizirana oprema • jednokratna upotreba, tako da se mogu testirati individualni specimeni

EIA Uobičajen tip testa za HIV antitijela je enzimski imuno-rastvor (EIA). EIA su vjerovatno najefikasniji

97

testovi za testiranje velikog broja uzoraka dnevno, prikladni za velike banke krvi ili za nadzorne studije. Cijena jednog EIA je oko 0,75-1,75 US$. Prosti / brzi testovi Nekoliko testova antitijela po učinku se može izjednačiti sa EIA, a ne zahtijevaju specijalnu opremu ni vrlo obučeno osoblje. Ovi testovi se smatraju brzim ako traju manje od 10 minuta, a jednostavnim ako traju duže. Postoje 4 vrste proba: aglutinacija, ‘’češalj/štapići’’, propusna membrana i lateralno propusna membrana. Kod većine formata, pojavljivanje jasno vidljive tačke ili linije indicira pozitivan rezultat. Mnogi testovi imaju interni kontrolni uzorak, koji vrednuje svaki pojedinačni test. Kompleti testova relativno su skupi: 1-2 US$ po komadu. Testovi koji ne koriste plazmu ili serum Dostupni su testovi koji koriste cijelu krv, osušene kapi krvi, pljuvačku ili urin. Mnogo su prihvatljiviji za korisnika od onih koji zahtijevaju tradicionalno vađenje uzorka krvi punktiranjem vene. Nivo antitijela u ovakvim specimenima mnogo je manji nego u serumu ili plazmi. Iako su korisni za nadzor, za individualnu dijagnozu se pozitivni rezultati moraju potvrditi.

6.2.2 Testovi za otkrivanje samog virusa
Prve probe koje su imale mogućnost otkrivanja slobodnih cirkulirajućih HIV djelića, bile su HIV p24 antigen EIA-e. Kvantitativno mjerenje plazme RNA-e HIV-a (virusno opterećenje) danas je istisnulo ove EIA-e. Mjerenje virusnog opterećrnja zasniva se na amplifikaciji nukleinske kiseline virusa ili na signalu sonde (testovi razgranate DNA). Rezultati se zapisuju kao ‘’kopije virusa po ml’’, a testovi nove generacije mogu otkriti 20-50 kopija po ml. Mjerenje virusnog opterećenja danas je u industrijaliziranim zemljama postalo standard za praćenje reakcije na antiretroviralnu terapiju i njenu podjelu na više faza. Međutim, u zemljama u razvoju nekoliko faktora ograničava njihovo korištenje do sada. Ti faktori uključuju cijenu komplicirane neophodne opreme i potrebu za rigoroznim laboratorijskim uvjetima, kontrolu kvaliteta i vrlo obučeno osoblje.

6.2.3 Ciljevi testiranja HIV antitijela kod pacijenata sa TBC-om
Tri su moguća glavna cilja provođenja testiranja HIV antitijela kod pacijenata sa TBC-om: a) vođenje pojedinačnog pacijenta (testiranje na HIV kod pojedinačnih pacijenata sa TBC-om); b) nadzor (anonimno testiranje radi praćenja epidemioloških trendova); c) istraživanje (dobrovoljno testiranje za potrebe epidemioloških, kliničkih ili viroloških studija).

6.2.4 Strategija testiranja HIV antitijela kod pacijenata sa TBC- om (koje testove koristiti i kada ih koristiti)
Generalno, WHO preporučuje različite strategije testiranja na HIV, zavisno od cilja testiranja. Svrha

98

je da se maksimizira preciznost i minimiziraju troškovi. Tabela ispod prikazuje strategije prikladne za svaki cilj testiranja. Ciljevi, strategije i interpretacija testova na HIV Cilj Strategija testiranja Interpretacija rezultata 1.proba negativna = pacijent HIV negativan ili ponoviti test Vođenje pojedinačnog pacijenta Test uzorka sa EIA ili prosta/brza proba 1. proba pozitivna + 2. proba pozitivna = pacijent HIV pozitivan 1. proba pozitivna i 2. proba negativna —> ponoviti obje probe Rezultati ostaju neusaglašeni —> ponoviti uzorak i test Nadzor (u populacijama gdje HIV prevladava sa > 10%) Proba negativna = pacijent HIV negativan Proba pozitivna = pacijent HIV pozitivan

Test uzorka sa EIA ili prosta/brza proba

6.2.5 Dijagnoza HIV infekcije kod pojedinačnih pacijenata sa TBC-om
Veza između HIV-a i TBC-a dobro je poznata mnogim članovima društva. Pacijenti sa TBC-om zbog toga mogu biti vrlo svjesni mogućnosti koinfekcije HIV-om. Važno je pacijentima sa TBC-om ponuditi savjetovanje i dobrovoljno testiranje na HIV, ukoliko je dostupno. Moguće koristi uključuju: a.) pacijenti mogu htjeti da imaju mogućnost da saznaju svoj HIV status; b.) bolja dijagnoza i vođenje drugih sa HIV-om povezanih bolesti; c.) izbjegavanje lijekova sa visokim rizikom od popratnih efekata; d.) povećanje upotrebe kondoma i smanjenje prenošenja HIV-a; e.) mogućnost korištenja hemoprofilakse sa kotrimoksazolom radi prevencije oportunističkih infekcija i reduciranja mortaliteta; f.) mogućnost korištenja ART-a za HIV; g.) prilika da se pacijenti i njihova rodbina konsultiraju o HIV infekciji i o prognozi; h.) prilika da se pacijenti i njihova rodbina savjetuju o mjerama za prevenciju daljnjeg prenošenja HIV-a.. Poželjno je imati rezultate testiranja na HIV istog dana (korištenjem brzih testova), jer to minimizira broj posjeta centrima za savjetovanje i testiranje. Druga važna stvar za klijente je povjerljivost.

99

ZA PRAKSU
Treman anti-TBC lijekovima isti je za HIV pozitivne i za HIV negativne pacijente, uz jedan izuzetak: ne dajite tioacetazon HIV pozitivnim pacijentima (povećan rizik od teških i ponekad fatalnih kožnih reakcija). Politika obaveznog testiranja na HIV za pacijente sa TBC-om (čak i da je legalna) bila bi kontraproduktivna. Ovakva vrsta politike imala bi sljedeće rezultate: a.) pacijenti bi bili odvraćani od traženja njege; b.) došlo bi do smanjenja otkrivanja slučajeva u rizičnim grupama; c.) bio bi reduciran kredibilitet zdravstvene službe.

6.3 SAVJETOVANJE O HIV-u
Dobrovoljno savjetovanje i testiranje na HIV (VCT) počinje savjetovanjem pojedinaca kako bi im se omogućio izbor o testiranju na HIV zasnovan na informacijama. Odluka o testiranju u potpunosti je izbor pojedinca, koji mora biti uvjeren da će proces biti povjerljiv. Povjerljivo savjetovanje je esencijalno prije i nakon testiranja HIV antitijela. Pojedinci daju eksplicitan pristanak na testiranje, zasnovan na informacijama. Ovo znači da shvataju šta test uključuje i koje su implikacije testiranja. Savjetnik pruža podršku. Savjetovanje je dijalog između pojedinca i savjetnika. Savjetnici Uz odgovarajuću obuku, svako ko radi sa pacijentima i njihovim porodicama može biti savjetnik. Savjetnici mogu biti članovi zajednice ili zdravstveni radnici. Za održivost VCT službe, savjetnicima je potrebna podrška i nadzor. Mnogi zdravstveni radnici prošli su obuku iz savjetovanja. U okviru svojih dužnosti oni imaju priliku da savjetuju pacijente o testiranju na HIV. Doktori i drugi kliničari često su u dobroj poziciji da savjetuju pacijente o testiranju na HIV. Razlog ovome je to što oni već imaju uspostavljene odnose sa pacijentom, koji obično ima poverenje u kliničara. Savjetovanje prije testiranja Cilj je omogućiti ljudima da donesu odluku na osnovu informacija: testirati se ili ne. Ljudi treba da znaju šta test uključuje i kakve su implikacije rezultata. Savjetnik i osoba koja razmatra testiranje zajednički procjenjuju: a) vjerovatnoću da je osoba dobila HIV infekciju, b) znanje te osobe o HIV-u i c) sposobnost da se osoba nosi sa pozitivnim rezultatom testa.

ZA PRAKSU
U regionima gdje HIV prevladava, svako ko ima TBC nalazi se u visokorizičnoj grupi za HIV.

100

a) procjena rizika da bi se stekla HIV infekcija

• više seksulanih partnera • seks sa komercijalnim seksualnim radnicima • za muškarce, seks sa drugim muškarcima • nesterilan pirsing kože (ožiljci, tetoviranje) • ranija transfuzija krvi • intravenozno korištenje droge • seksualni partner/supružnik rizična osoba • Šta test uključuje i šta znači? • Kako se dešava prenošenje HIV-a? • Šta je visokorizično ponašanje? • očekivana reakcija na rezultat • ko će pružiti emocionalnu podršku • uticaj pozitivnog rezultata na - odnose - socijalna pitanja, npr. zaposlenje - buduće zdravlje

b) procjena znanja o HIV-u

c) procjena sposobnosti da se nosi sa rezultatom

Savjetovanje nakon testiranja Sadržaj savjetovanja nakon testiranja zavisi od rezultata testa na HIV. Ciljevi su: diskutirati o rezultatu, razmijeniti informacije, pružiti podršku i potaknuti buduće sigurno seksualno ponašanje. Uvijek osigurajte povjerljivost. Saopćite novosti otvoreno i sa simpatijama. Kada neko dobije pozitivan rezultat testa na HIV, uobičajene reakcije u različito vrijeme mogu uključivati šok, ljutnju, krivnju, tugu i depresiju. Ljudima će trebati kontinuirana podrška. Pitanja za diskusiju u slučaju negativnog rezultata testa na HIV • Ako je osoba u skorije vrijeme dopustila sebi visokorizično ponašanje, tada bi on ili ona još uvijek mogli inkubirati HIV (moglo se desiti da je testiranje bilo u ‘’periodu prozora’’). • Izbjegavanje nesigurnog seksualnog ponašanja. • Promocija zdravog ponašanja. Pitanja za diskusiju u slučaju pozitivnog rezultata testa na HIV • Opće zdravlje (dobra ishrana, uravnotežen odmor i vježbanje, izbjegavanje infekcija, kada potražiti savjet o simptomima drugih bolesti povezanih sa HIV-om). • Izbjegavanje trudnoće. • Svjesnost o mogućim neželjenim efektima anti-TBC lijekova. • Pozitivan rezultat je ulazna tačka za medicinsku njegu bolesti povezanih sa HIV-om, za profilaksu oportunističkih infekcija i moguće za ART. • Sigurno seksualno ponašanje. • Izbjegavanje doniranja krvi i organa.

101

• Reakcija osobe na rezultat testa. • Emocionalna i psihološka podrška osobi. • Kako reći prijateljima, porodici i seksulanim partnerima. • Savjetovanje partnera, ako je moguće. • Obraćanje službi lokalne zajednice i grupama za podršku, ako su dostupne. • Socijalne implikacije, npr. zaposlenje, životno osiguranje. PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE UNAIDS politika za testiranje i savjetovanje. Geneva, Zajednički program UN-a za HIV/AIDS, 1997. UNAIDS Tehnička dopuna. Metodi testiranja na HIV. Zajednički program UN-a za HIV/AIDS, Geneva, 1997, UNAIDS Kolekcija najbolje prakse. Zajednički program UN-a za HIV/AIDS, Svjetska zdravstvena organizacija. Operativne karakteristike komercijalno dostupnih proba za određivanje antitijela za HIV-1 i/ili HIV-2 u humanom serumu. Izvještaj 11. Geneva, 1999. WHO/BTS/99.1; UNAIDS/99.5. UNAIDS Tehnička dopuna. Dobrovoljno savjetovanje i testiranje (VCT). Geneva, 2000, Zajednički program UN-a za HIV/AIDS, Kolekcija najbolje prakse. Volberding PA. Kvantifikacija HIV-a: kliničke aplikacije. Lancet, 1996, 347: 71-73. Svjetska zdravstvena organizacija. Revidirane preporuke za izbor i upotrebu testova za HIV antitijela. Sedmični epidemiološki zapisnik, 1997, 72: 81-83. Svjetska zdravstvena organizacija.Važnost prostih i brzih testova u HIV dijagnostici: preporuke WHO-a. Sedmični epidemiološki zapisnik, 1998, 73: 321-328. Svjetska zdravstvena organizacija. Poboljšanje dostupnosti znanja o HIV statusu: zaključci sa WHOovih konsultacija, 3-4. decembar 2001. WHO/HIV/2002.09. Svjetska zdravstvena organizacija. Testiranje i savjetovanje. Geneva, 2002 http://www.who.int/hiv/ topics/vct/testing (pristupljeno 08. maja 2003.).

102

103

104

VII DIJAGNOZA HIV INFEKCIJE KOD DJECE SA TUBERKULOZOM

105

7.1 KLINIČKO PREPOZNAVANJE HIV INFEKCIJE KOD DJECE SA TBC-om
HIV infekcija kod djece može se iskazati na mnogo načina. Klinički znaci često su nespe-cifični za HIV infekciju. Na primjer, gubitak težine, groznica i kašalj uobičajeni su kod TBC-a, sa ili bez HIV infekcije. Zbog toga je kliničko definiranje HIV infekcije teško. ZA PRAKSU Roditelji daju važne naznake za moguću HIV infekciju kod svoje djece. Upitajte roditelje za njihovo zdravlje. Ponekad roditelji mogu otkriti svoj vlastiti HIV status. WHO je razvio sistem kliničkih stadija za HIV infekciju i bolesti povezane sa HIV-om (vidi poglavlje 1). Sistem se uglavnom koristi za prognoze i donošenje odluka o početku antiretroviralne terapije. Karakteristike pedijatrijskog HIV-a/AIDS-a nisu posebno specifične u zemljama u razvoju gdje je neuhranjenost djece uobičajena, a TBC je endemski. Teška neuhranjenost ili propadanje kod djeteta školskog uzrasta ili kod djeteta iz porodice sa do-brom ishranom, malo je vjerovatno da će se desiti samo zbog slabog unosa hrane. Ovo bi trebalo potaći sumnju na osnovnu bolest, kao što su HIV ili TBC ili obje. Naredna tabela daje popis kliničkih znakova koji upućuju na HIV infekciju. Mnogi od njih su specifičniji od onih u WHO-ovom sistemu kliničkih stadija, ali su manje senzitivni. Drugim riječima, prisustvo određenog znaka jako upućuje na HIV infekciju, ali mnogo djece ima HIV infekciju bez tog znaka. Interpretacija kliničkih znakova također zavisi od lokalnih oblika bolesti. Na primjer, splenomegalija je obično uzrokovana malarijom u Podsaharskoj Africi, gdje je njena specifičnost kao znaka bolesti povezane sa HIV-om zbog toga mala. Klinički znaci koji upućuju na HIV infekciju kod djece nemogućnost napredovanja kod dojenjem hranjenog djeteta do 6 mjeseci života rekurentne bakterijske infekcije generalizirano simetrično uvećanje limfnog čvora ekstenzivna orofaringealna kandidijaza gnojni otitis media kod djeteta do 1 godine starosti koje doji generalizirani osip, npr. svrbežni papularni osip, ekstenzivni molluscum contagiosum ekstenzivne fungalne infekcije kože, noktiju i skalpa bilateralno nemekano uvećanje parotidne žlijezde oticanje prstiju nemekana jetra bez očitog razkoga splenomegalija (u nemalaričnim područjima) perzistentna teška anemija

uobičajeni

106

rekurentni apscesi ili duboka nekroza tkiva manje uobičajeni rekurentni herpes simplex KS lezije herpesi u više od jednom dermatomu regresija razvoja stečena rektovaginalna fistula Mnogi od ovih znakova jako upućuju na HIV. Međutim, nijedan znak nije dijagnostički i potrebna je konfirmacija testiranjem na HIV.

7.2 TESTIRANJE NA HIV
Uobičajeni test na HIV je onaj koji otkriva antitijela na HIV u krvi. Rijetko se može desiti da test za jednu osobu ne bude pouzdan. Uobičajena preporuka u dijagnosticiranju HIV infekcije je da se urade dva testa. Za dijagnozu HIV infekcije trebalo bi da budu pozitivna oba testa. Pozitivan test HIV antitijela nije pouzdan indikator HIV infekcije kod dojenčadi. Tokom trudnoće žene sa HIV infekcijom, HIV antitijela prođu kroz placentu. Zato skoro sva djeca koju rode HIV pozitivne majke imaju HIV antitijela u krvi nakon rođenja. Međutim, samo jedna trećina djece koju rode HIV-om inficirane majke bude inficirana. Zbog toga, u početku, testiranje HIV antitijela ne može razlikovati neinficiranu od inficirane djece. Kod neinficirane djece ova majčina antitijela nemoguće je otkriti nakon 9 mjeseci života, ali se ponekad mogu otkriti i do 15 mjeseci života. Kod većine inficirane djece stvore se vlastita antitijela, tako da će test HIV antitijela biti pozitivan i nakon 15 mjeseci života.

ZA PRAKSU
Kod djece mlađe od 15 mjeseci, dijagnoza HIV infekcije oslanja se na kliničke karakteristike i pozitivan test na HIV kod majke.

7. 3 SAVJETOVANJE
Dijete sa sumnjom na HIV općenito znači porodicu sa sumnjom na HIV. Zbog toga, savjetovanje mora u obzir uzeti majku i, ako je moguće, oca. Do skora je bilo svega nekoliko specifičnih opcija tretmana koje su se mogle ponuditi djetetu i porodici u kojoj je dijete HIV pozitivno. Ovo je učinilo da pokretanje pitanja testiranja bude teško. Međutim, bolja pristupačnost antiretroviralnog tretmana vjerovatno će potaknuti testiranje na HIV. Također, roditelji često žele da znaju razlog djetetove bolesti. Pogledajte poglavlje 6 u vezi sa problematikom diskusije sa odraslima kod kojih se sumnja na HIV.

107

Savjetovanje prije testiranja Važno je savjetovati se sa majkom prije testiranja njenog djeteta na HIV. Njen otvoreni pristanak neophodan je prije nego što da svoju krv na testiranje (ako dijete ima manje od 18 mjeseci) ili dopusti testiranje krvi svoga djeteta na HIV (ako je dijete starije od 18 mjeseci). Ako je test na HIV djeteta pozitivan, onda je najvjerovatnije ona izvor infekcije i HIV pozitivna. Razmotrite implikacije za majku kada sazna da joj dijete može imati HIV infekciju: • njeno dijete možda ima neizlječivu i smrtonosnu bolest; • ona također možda ima HIV; • njen muž možda ima HIV; • sva buduća djeca mogu imati HIV. Donošenje odluke da li da se testira ili ne, za nju je teško. Trebaće joj vremena i podrške dok razmišlja o prednostima i nedostacima testiranja. Ako sazna da je HIV pozitivna, glavna prednost je u tome što može planirati svoju budućnost. S druge strane, može se bojati da će je muž tući ili ostaviti kad mu kaže da je HIV pozitivna. Također, može biti zabrinuta da zdravstveni radnici neće više dobro njegovati njeno dijete ako je HIV pozitivno.

ZA PRAKSU
Može se desiti da majka želi dovesti svog muža na zajedničko savjetovanje prije testa. Obično je lakše za ženu da kaže mužu da je možda HIV pozitivna, nego da mu kasnije kaže kako je HIV pozitivna. Savjetovanje nakon testiranja U poglavlju 6 dat je popis pitanja za diskusiju, koja se odnose na svakog ko je HIV pozitivan. Postoje druga pitanja, specifična za majku čiji su testovi HIV pozitivni. Ona uključuju slabe izglede za dijete i rizik da buduće bebe budu inficirane HIV-om. Oko jedna trećina djece koju rode HIV pozitivne majke, također je inficirana HIV-om (u odsustvu intervencija na sprečavanju prenošenja sa majke na dijete). Kada se savjetuje žena koja doji ili koja se nedavno porodila, važno je da se diskutuje o dojenju. Postoji rizik od prenosa HIV-a dojenjem. Međutim, u mnogim siromašnim zemljama dojenje je još uvijek sigurnija alternativa hranjenju na flašicu. Na primjer, za dijete čija je majka HIV pozitivna i koje živi u sredini gdje nema čiste vode, vjerovatno je veći rizik da će umrijeti od dijareje ako se hrani na flašicu, nego od AIDS-a ako doji. Važno je, također, razmotriti PCP profilaksu kotrimoksazolom za dijete koje rodi majka inficirana HIVom. PCP je veoma uobičajen uzrok smrti kod HIV inficiranih dojenčadi, posebno prije navršenih 6 mjeseci. Preporučena doza kotrimoksazola za profilaksu PCP-a je 150 mg TMP/750 mg SMX po m2/ dnevno, 3 puta sedmično. Tako bi odgovarajuća doza za dojenčad od 2 do 6 mjeseci (obično 3-6

108

kg težine) bila 40 mgTMP/200 mg SMX jednom dnevno, tri puta sedmično. Ako su dostupne samo kotrimoksazol tablete, onda dajite po pola izmrvljene tablete (80 mgTMP/400 mg SMX) ponedjeljkom, srijedom i petkom. PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Lepage P Spira R, Kalibala S, i dr.: ‘’Njega djece inficirane humanim imunodeficijentnim virusom u , zemljama u razvoju’’. Žurnal pedijatrijskih infektivnih bolesti, 1998, 17:581-586. Marum LH,Tindyebwa D, Gibb D.: ‘’Njega djece sa HIV infekcijom i AIDS-om u Africi’’. AIDS, 1997, 1 1 (Dodatak B): S125-S134. Zajednički UN-ov program za HIV/AIDS. Privremene preporuke Sekretarijata WHO-a/UNAIDS-a za korištenje profilakse kotrimoxazolom kod odraslih i djece koji žive sa HIV-om/AIDS-om u Africi. Geneva, 2000. (dostupno na http://www.unaids.org). Temmerman M, Ndinya-Achola J, Ambani J, Piot P ‘’Pravo da se ne znaju rezultati testa na HIV ‘’. . Lancet, 1995, 345: 969-970. Zajednički UN-ov program za HIV/AIDS, Dopuna o epidemiji AIDS-a: decembar, Geneva,.2002. Svjetska zdravstvena organizacija, Savjetovanje za HIV/AIDS: ključ za njegu. Geneva, 1995. Svjetska zdravstvena organizacija, Povećavanje antiretroviralne terapije u siromašnom okruženju. Smjernice za pristup javnog zdravstva. Geneva, 2002. (sadržava sistem kliničkih stadija za HIV i bolesti povezane sa HIV-om).

109

110

VIII STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJEVA TUBERKULOZE I KATEGORIJE TRETMANA

111

8.1. STANDARDIZIRANE DEFINICIJE SLUČAJA
8.1.1. Uvod
Dijagnoza TBC znači da pacijent ima simptomatsku bolest zbog lezija koje uzrokuje M.tuberculosis. Koja vrsta TBC-a? Važno je odgovoriti na ovo pitanje prije početka liječenja. Definicija slučaja govori nam o vrsti TBC-a. Mi definiramo slučajeve TBC-a na standardiziran način. Ovo znači da, kada govorimo o izvjesnoj vrsti TBC-a, govorimo o istoj stvari. Osoba sumnjiva na TBC je svaka osoba koja pokazuje simptome i znakove koji upućuju na TBC, naročito dugotrajni kašalj. Slučaj TBC-a je pacijent kod kojeg je TBC bakteriološki potvrđen ili koji je dijagnosticirao kliničar. Primjedba: Svaka osoba koja se liječi od TBC-a treba biti zabilježena. Definitivan slučaj TBC-a je pacijent koji ima pozitivnu kulturu na M.tuberculosis. (U zemljama gdje kultura nije rutinski dostupna, pacijent sa dva razmaza pljuvačke koja su pozitivna na AFB također se smatra „definitivnim slučajem“).

8.1.2. Pitanja i odgovori o definicijama slučaja
Zašto praviti definicije slučaja? Postoje dvije svrhe: da bi se odredilo liječenje; za bilježenje i izvještavanje (vidi Poglavlje 2). Zašto definicije slučaja određuju liječenje? Postoje tri razloga: da bi se identificirali prioritetni slučajevi; da se najekonomičnije iskoriste sredstva (usmjerujući sredstva na prioritetne slučajeve); da se na minimum svedu sporedni učinci za pacijente (koristeći najintenzivnije režime samo za određene slučajeve). Šta određuje definiciju slučaja? Postoje četiri odrednice: lokacija TBC-a; rezultat razmaza pljuvačke; prethodno liječenje TBC-a; težina TBC-a.

ZA PRAKSU
Uvijek upitati nove pacijente sa TBC-om da li su ikada prije liječeni od TBC-a.

112

Tabela ispod pokazuje odrednice definicije slučaja i njihovu važnost. Odrednica definicije slučaja lokacija TBC-a

Važnost bilježenje i izvještavanje - prioritet je da se identificiraju pozitivni slučajevi razmaza ispljuvka (jer su ovo infektivni slučajevi) - u dobrom nacionalnom programu za TBC, najmanje 50% ukupnih slučajeva biće PTBC sa pozitivnim razmazom - bilježenje i izvještavanje (praćenje bakteriološkog izlječenja je spremno na raspolaganju samo u ovoj grupi) prethodno liječeni pacijenti koji još uvijek imaju pozitivan razmaz ispljuvka su pod visokim rizikom od TBC-a otpornog na lijekove i zato im je potreban drukčiji i mnogo jači režim većina autoriteta predlaže manje intenzivan režim za pacijente sa PTBCom bez kaverni, sa negativnim razmazom (za koje se zna da su HIV negativni)

rezultat razmaza ispljuvka za kisele bacile

prethodno liječenje TBC-a

ozbiljnost TBC-a

8.1.3. Definicije slučaja na licu mjesta na osnovu rezultata razmaza ispljuvka
Plućni TBC – sa pozitivnim razmazom ispljuvka (PTBC+) Dvije ili više početnih pretraga razmaza ispljuvka su pozitivne na AFB (razmaz ispljuvka pozitivan na kiselinske bacile) ili 1 razmaz ispljuvka pozitivan na kiselinske bacile i abnormalnosti rentgena grudnog koša su u skladu sa aktivnim plućnim TBC-om koji je dijagnosticirao kliničar ili 1 razmaz ispljuvka pozitivan na kiselinske bacile, također sa pozitivnom kulturom M.tuberculosis. PlućnI TBC – razmaz ispljuvka negativan (PTBC) Slučaj plućnog TBC-a koji ne odgovara gornjoj definiciji TBC-a sa pozitivnim razmazom. U skladu sa dobrom kliničkom praksom i praksom javnog zdravstva, dijagnostički kriteriji trebaju obuhvatiti: najmanje tri razmaza ispljuvka koja su negativna na kiselinske bacile i bez odgovora na tok antibiotika širokog spektra i abnormalnosti grudnog rentgena su u skladu sa aktivnim TBC-om iodluku kliničara da liječi punim trajanjem anti-TBC tretmana. Vanplućni TBC

113

TBC drugih organa, osim pluća: npr. pleure limfnih čvorova, ambdomena, genitourinarnog trakta, zglobova, kostiju, meningijalnih ovojnica. Dijagnoza se zasniva na jednom uzorku pozitivne kulture ili na histološkim ili jakim kliničkim dokazima koji su u skladu sa aktivnim vanplućnim TBC-om, nakon kojeg slijedi odluka kliničara da liječi punim trajanjem anti-TBC tretmana. Pacijent kod kojeg su dijagnosticirani i plućni i vanplućni TBC treba se klasificirati kao slučaj plućnog TBC-a.

ZA PRAKSU
Oblici vanplućnog TBC-a su sljedeći: pleuralni izliv (pleure su izvan pluća) i milijarni (TBC je raširen po tijelu i nije ograničen na pluća).

8.1.4. Kategorija pacijenta sa TBC-om za registraciju prema dijagnozi
Novi Pacijent koji nikada nije uzimao lijekove protiv TBC-a ili koji je uzimao lijekove protiv TBC-a manje od jednog mjeseca. Povratnik Pacijent sa TBC-om koji je: prethodno liječen i bio proglašen izliječenim ili liječenje dovršeno; i još jednom se kod njega ponovo razvio bakteriološki pozitivni TBC (po razmazu ili kulturi) Liječenje nakon neuspjeha Pacijent kod koga je otpočet režim ponovnog liječenja nakon što prethodno liječenje nije uspjelo. Liječenje nakon neizvršenja obaveze Pacijent sa TBC-om koji se vraća na liječenje bakteriološki pozitivan nakon prekida liječenja od dva ili više mjeseci. Premještaj Pacijent saTBC-om koji je bio premješten iz drugog TBC registra kako bi nastavio liječenje. Ostalo Svi pacijenti sa TBC-om koji se ne uklapaju u gornju definiciju. Ova grupa uključuje hronične slučajeve (pacijente sa TBC-om koji imaju pozitivan razmaz ispljuvka na kraju režima ponovnog liječenja).

8.2. STANDARDIZIRANE DIJAGNOSTIČKE KATEGORIJE
Zasnovano se na definiciji slučaja, svi pacijenti sa TBC-om, odrasli i djeca, spadaju u jednu od četiri

114

dijagnostičke kategorije liječenja. Pacijenti su kategorizirani kako bi se uskladila svaka dijagnostička kategorija sa efikasnim režimom liječenja. Tabela ispod pokazuje pacijente koji pripadaju svakoj od kategorija. Dijagnostička kategorija TBC-a Pacijenti - novi PTBC sa pozitivnim razmazom ispljuvka - novi PTBC sa negativnim razmazom ispljuvka sa ekstenzivnim uključenjem parenhima - novi slučajevi vanplućnog TBC-a (teže forme) - teško bolesni pacijenti sa TBC-om sa konkomitantnom HIV infekcijom - prethodno liječen PTBC sa pozitivnim razmazom ispljuvka: recidiv, liječenje nakon neizvršenja obaveze, liječenje nakon neuspjeha - novi PTBC sa negativnim razmazom ispljuvka sa ograničenim angažmanom parinhima i poznati HIV negativni - hronični i slučajevi TBC-a otporni na više lijekova

I kategorija

II kategorija

III kategorija IV kategorija

9.1 UVOD
Ciljevi tretmana anti-TBC lijekovima 1. Izliječiti pacijenta od TBC-a. 2. Prevenirati smrt od aktivnog TBC-a ili njegovih kasnijih efekata. 3. Prevenirati povrat TBC-a ili rekurentnu bolest. 4. Prevenirati razvoj rezistentnosti na lijekove. 5. Smanjiti prenos TBC-a na druge.

ZA PRAKSU
Propisno primijenjen tretman anti-TBC lijekovima dostići će ove ciljeve. Efikasan tretman anti-TBC lijekovima = propisno primijenjena kratkotrajna hemoterapija Već više od 100 godina poznato je da M. tuberculosis uzrokuje TBC. Već skoro 50 godina imamo efikasne anti-TBC lijekove. Sada je svjetski problem TBC-a veći nego ikad. Zašto? Problem nije u nedostatku efikasnog tretmana. Propisno primijenjena kratkotrajna hemoterapija (SCC) ispunjava gore

115

116

IX POSTUPAK KOD PACIJENATA SA TUBERKULOZOM

117

navedene ciljeve tretmana anti-TBC lijekovima. Problem je organizacijski: kako propisno primijeniti SCC? Odgovor je: dobro vođenim programom kontrole TBC-a. Poglavlje 2 opisuje organizacijski okvir efikasnog nacionalnog programa TBC-a (NTP). Standardizirani režimi tretmana TBC-a Puno je mogućih režima anti-TBC tretmana. WHO i IUATLD preporučuju standardizirane režime tretmana TBC-a. NTP u vašoj zemlji preporučiće koje režime da koristite. Kada se propisno primijenjuju, standardizirani režimi ispunjavaju gore navedene ciljeve tretmana anti-TBC lijekovima. Režimi se mogu priuštiti. Svjetska banka priznaje SCC kao jednu od najisplativijih zdravstvenih intervencija. ‘’Globalno omogućavanje lijekova’’ (GDF) je mehanizam koji osigurava neprekidan pristup kvalitetnim anti-TBC lijekovima po niskim cijenama (http://stopTBC.org/GDF). Prva linija anti-TBC lijekova Naredna tabela prikazuje prvu liniju anti-TBC lijekova i njihov način djelovanja, potenciju, te preporučenu dozu. Doze su iste za odrasle i za djecu. Prva linija anti-TBC lijekova (skraćenica) Način djelovanja Potencija Preporučena doza (mg/kg tjelesne težine) dnev s prekidima (3 puta sedmično) isoniazid (H) rifampicin (R) pirazinamid (Z) streptomicin (S) etambutol (E) tioacetazon (T) baktericidno baktericidno baktericidno baktericidno bakteriostatik bakteriostatik visoka visoka niska niska niska niska 5 10 25 15 15 2.5 10 10 35 15 (30) nije primjenjivo

Dostupne formulacije i kombinacije variraju od države do države. Pridržavajte se preporuka iz vašeg NTP priručnika. Upotreba s prekidima (intermitentna uporeba) Tioacetazon je jedini esencijalni anti-TBC lijek koji je neefikasan ako se daje intermitentno. U svakom slučaju, pacijenti sa sumnjom da su HIV pozitivni ili stvarno HIV pozitivni ne bi trebali primati tioacetazon. Efikasnost intermitentnog etambutola nije dokazana.

118

Tioacetazon Neke zemlje još uvijek koriste tioacetazon (obično u kombinaciji sa isoniazidom u fazi kontinuiteta). WHO obeshrabruje upotrebu tioacetazona zbog rizika od teškog trovanja, posebno kod HIV-om inficiranih osoba. Etambutol bi trebao zamijeniti tioacetazon, pogotovo u područjima gdje je HIV uobičajen. Sve je jednostavnije mobilizirati sredstva potrebna za zamjenu sa etambutolom. Cijena rifampicina se smanjuje. Također, GDF danas čini sve da jeftini anti-TBC lijekovi provjerenog kvaliteta budu dostupni u više zemalja. Tamo gdje je tioacetazon još uvijek u upotrebi, važno je upozoriti pacijente o riziku od teških kožnih reakcija. Savjetujte pacijentu da odmah prekine sa tioacetazonom i javi se u zdravstvenu ustanovu ukoliko mu se pojavi svrbež ili kožna reakcija.

9.2 NAČINI DJELOVANJA ANTI-TBC LIJEKOVA
Populacija TBC bacila kod pacijenta sa TBC-om sastoji se od sljedećih grupa: a.) metabolički aktivni, kontinuirano rastući bacili unutar kavitacija; b.) bacili unutar ćelija, kao makrofage; c.) poluuspavani (semidormantni) bacili (perzistentni), koji prođu povremene nalete metaboličke aktivnosti; d.) dormantni bacili, koji isčeznu ili sami uginu. Različiti anti-TBC lijekovi djeluju protiv različitih grupa bacila.

ZA PRAKSU
Tretman anti-TBC lijekovima traje dugo zato što je teško uništiti semidormantne bacile TBC-a. Baktericidni lijekovi Isoniazid uništava 90% ukupne populacije bacila tokom prvih nekoliko dana tretmana. Najefikasniji je protiv metabolički aktivnih, kontinuirano rastućih bacila. Rifampicin može uništiti semidormantne bacile koje isoniazid ne može. Pirazinamid uništava bacile u kiselom okruženju unutar ćelija, npr. makrofage Sterilizacijsko djelovanje Ovo znači uništavanje svih bacila. Perzistentne bacile najteže je uništiti. Cilj uništavanja svih bacila je prevencija relapsa. Rifampicin je najefikasniji sterilizirajući lijek. Njegova efikasnost čini kratkotrajnu hemoterapiju mogućom. Pirazinamid je također dobar sterilizirajući lijek, s obzirom na to da uništava bacile koji su zaštićeni unutar ćelija.

119

Prevencija rezistentnosti na lijekove Populacija bacila TBC-a koja nikad prije nije bila izložena anti-TBC lijekovima uključivaće nekoliko prirodno nastalih mutant bacila, rezistentnih na lijekove. Suočeni sa anti-TBC lijekovima, ovi na lijekove rezistentni mutant bacili će rasti i zamijeniti bacile osjetljive na lijekove u sljedećim okolnostima: a.) neadekvatne kombinacije anti-TBC lijekova; b.) neadekvatne aplikacije tretmana anti-TBC lijekovima. Isoniazid i rifampicin su najefikasniji u prevenciji rezistentnosti na druge lijekove. Streptomicin i etambutol su malo manje efikasni.

9.3 REŽIMI TRETMANA TBC-a
Režimi tretmana imaju inicijalnu (intenzivnu) fazu i fazu nastavka. Inicijalna faza je osmišljena da brzo uništi aktivno rastuće bacile i semidormantne bacile. Ovo znači kraće trajanje infektivnosti. Faza kontinuiteta (nastavka) eliminira bacile koji se još uvijek multipliciraju, te reducira propuste i relapse. Principi tretmana su isti za sve pacijente sa TBC-om (odrasle i djecu).

9.3.1 Novi slučajevi
Inicijalna faza (2 mjeseca) Tokom inicijalne faze dešava se rapidno uništavanje TBC bacila. Infektivni pacijenti postaju neinfektivni za otprilike 2 sedmice. Pacijenti se oporavljaju, a simptomi jenjavaju. Velika većina pacijenata sa PTBC pozitivnim brisom sputuma postaje bris negativna u roku od oko 2 mjeseca. Direktno opservirani tretman (DOT) je esencijalan u inicijalnoj fazi, kako bi osigurao da pacijent uzme svaku pojedinačnu dozu. Ovo štiti rifampicin od razvoja rezistentnosti na lijekove. Rizik od rezistentnosti na lijekove veći je tokom ranih stadija anti-TBC lijekovima, kada ima više bacila TBC-a. Faza kontinuiteta (4-6 mjeseci) U vrijeme početka faze kontinuiteta postoji mali broj bacila, a time manja šansa za selekciju na lijekove rezistentnih mutanata. Time je potrebno i manje lijekova, ali na duži period, s ciljem eliminacije preostalih TBC bacila. Ubijanje perzistentnih bacila prevenira relaps nakon završetka tretmana. DOT je idealan kada pacijent prima rifampicin u fazi kontinuiteta. Ako lokalni uvjeti ne dozvoljavaju DOT, naredna najbolja opcija je što je moguće veći nadzor, na primjer sedmična supervizija. Pacijent obično dobije mjesečnu količinu lijekova za samostalno vođen tretman tokom faze kontinuiteta, a ta količina ne uključuje rifampicin.

120

9.3.2 Slučajevi ponovnog tretmana (retretmana)
Inicijalna faza traje 3 mjeseca, uz DOT. Faza kontinuiteta traje 5 mjeseci, uz bliski nadzor.

9.3.3 Standardni kod za režime tretmana TBC-a
Postoji standardni kod za režime tretmana TBC-a. Svaki anti-TBC lijek ima skraćenicu (prikazanu na tabeli anti-TBC lijekova). Režim se sastoji od dvije faze. Broj ispred faze označava trajanje te faze u mjesecima. Niže napisani broj (npr. 3) iza slova označava broj doza tog lijeka sedmično. Ako nema niže napisanog broja iza slova, onda je tretman tim lijekom dnevni. Alternativni lijek (ili lijekovi) pojavljuje se kao slovo (ili slova) u zagradi. Primjeri 2SHRZ/6HE. Ovo je uobičajeni režim. Inicijalna faza je 2SHRZ. Trajanje ove faze je 2 mjeseca. Tretman je dnevni (nema niže napisanog broja iza slova), streptomicinom (S), isoniazidom (H), rifampicinom (R) i pirazinamidom (Z). Faza kontinuiteta je 6HE. Trajanje ove faze je 6 mjeseci. Tretman lijekovima je dnevni, isoniazidom (H) i etambutolom (E). 2SHRZ/4H3R3. U nekim državama dostupni su resursi koji pribavljaju rifampicin i u fazi kontinuiteta kao i u inicijalnoj fazi. Inicijalna faza je 2SHRZ, isto kao u prvom primjeru. Faza kontinuiteta je 4H3R3. Ova faza traje 4 mjeseca, isoniazidom i rifampicinom, tri puta sedmično (niže napisani broj 3 iza slova).

9.3.4 Preporučeni režimi tretmana
Postoji nekoliko mogućih režima. Preporučeni režim zavisi od pacijentove dijagnostičke kategorije (vidi poglavlje 8). Naredna tabela prikazuje moguće alternativne režime za svaku dijagnostičku kategoriju. Pridržavajte se režima koji je preporučio NTP u vašoj državi. Pogledajte u svoj NTP priručnik. Preporučeni režimi tretmana za svaku dijagnostičku kategoriju (Svjetska zdravstvena organizacija. Tretman tuberkuloze. Smjernice za nacionalne programe. Treće izdanje. Geneva, 2003) (WHO/CDS/TBC/2003.313) Režimi tretmana TBC-a Pacijenti sa TBC-om Inicijalna faza (dnevno ili 3 puta sedmično)a Faza kontinuiteta (dnevno ili 3 puta sedmično)

TBC dijagnost. kategorija

121

I

II

Novi pacijenti sa pozitivnim brisom. Novi bris negativni pulmonalni TBC sa ekstenzivnim parenhimalnim uključenjem. Teška konkomitentna HIV bolest ili teški oblici ekstrapulmonalnog TBC-a. Prethodno tretirani pulmonalni TBC pozitivnog brisa sputuma: - relaps - tretman nak. propusta - neuspio tretmand. Novi bris negativnog pulmonalnog TBC-a (osim iz i kategorije I). Manje teški oblici ekstrapulmonalnog TBC-a. Hronični i slučajevi MDRTBC (još bris-poz. nakon nadziranog retretmana)f.

2HRZEb

4HR (ili 6HE dnevnoc)

2HRZES/1HRZE

5HRE

III

2HRZEe

4HR (ili 6HE dnevnoc)

IV

Specijalni individualizirani ili standardizirani režimi sugeriraju se za ovu kateg. (vidi nove WHO-ove smjernice za tretman TBC-a, poglavlje 5)

a.) Zahtijeva se direktna opservacija uzimanja lijekova u inicijalnoj fazi tretmana kod slučajeva pozitivnog brisa i uvijek u tretmanu rifampicinom. “Streptomicin se može koristiti umjesto etambutola. Kod TBC meningitisa, etambutol bi se trebao zamijeniti streptomicinom. c.) Ovaj režim može se koristiti kod veće stope neuspjeha tretmana i relapsa u poređenju sa 6-mjesečnim režimom rifampicina u fazi kontinuiteta (Nove WHO-ove smjernice za tretman TBC-a, dio 4.8) d.) Preporučuje se test osjetljivosti na lijekove prije propisivanja kategorije II, za neuspjele slučajeve, kad god je moguće.Preporučuje se da dokazani MDR-TBC slučajevi koriste režime kategorije IV (Nove WHO-ove smjernice za tretman TBC-a, poglavlje 5). e.) Etambutol se može zanemariti tokom inicijalne faze tretmana pacijenata sa nekavitarnim, bris negativiom pulmonalnim TBC-om, koji su HIV negativni, te pacijenata inficiranih bacilima koji su potpuno podložni lijekovima, kao i male djece sa primarnim TBC-om. Kontakti pacijenata sa MDR-TBC-om koji je dokazan kulturom, trebali bi razmisliti o ranoj kulturi i testiranju senzitiviteta. Neke vlade preporučuju sedmomjesečnu fazu kontinuiteta uz dnevno davanje isoniazida i rifampicina (7HR) za pacijente kategorije I, koji imaju posebne forme TBC-a. Ove forme su TBC meningitis,

122

milijarni TBC i spinalni TBC sa neurološkim znacima. Trebala bi se preporučivati kombinacija fiksne doze lijekova (FDC) gdje god su dostupni, pogotovo za režime koji sadržavaju rifampicin u fazi kontinuiteta ili kada direktna opservacija nije potpuno garantirana.

9.3.5 Upotreba streptomicina u područjima gdje prevladava HIV
• U populacijama gdje TBC/HIV prevladavaju, uobičajene su prepune čekaonice odjeljenja za TBC. Osoblje je preopterećeno poslom, motivacija vjerovatno slaba, a resursi nedovoljni. Ovo može rezultirati neadekvatnom sterilizacijom igala i šprica koji se koriste za injekcije streptomicina. Bez rigorozne sterilizacije postoji rizik od prenosa HIV-a i drugih krvnih patogena između pacijenata. • Injekcije streptomicina su vrlo bolne za propadajuće HIV-om inficirane pacijente sa TBC-om. • Većina NTP-a danas preporučuje upotrebu etambutola umjesto streptomicina.

9.3.6 Upotreba lijekova za TBC kod djece
Režimi tretmana i doziranje lijekova u mg/kg tjelesne težine isti su za djecu kao i za odrasle. Djeca uglavnom dobro podnose TBC lijekove i ozbiljni neželjeni efekti nisu uobičajeni. Ne dajite tioacetazon HIV-om inficiranoj djeci. Etambutol je siguran čak i za djecu premalu da kažu bilo šta o ranim neželjenim efektima, ukoliko se ne prekorači preporučena doza. S obzirom da TBC lijekovi najčešće nisu dostupni u formi sirupa, djeci dajite dijelove tableta u skladu sa njihovom težinom. Osoblje zdravstvene službe mora odrediti ‘’čuvara’’ koji će biti odgovoran za tretman djeteta. To je obično, ali ne uvijek, majka djeteta. Ako dijete ima HIV infekciju, često je i roditelj bolestan. Ako roditelj umre prije nego što dijete završi tretman, to obično uzrokuje socijalno preseljenje. Na primjer, porodica može poslati dijete iz grada da živi sa drugim članovima porodice na selu. Ovo može dovesti do nepridržavanja i suprotnog ishoda tretmana. Osoblje zdravstvene službe treba biti upoznato sa porodičnim i socijalnim uvjetima djeteta, te u slučaju potrebe urediti transfer tretmana TBC-a.

9.4 REŽIMI TRETMANA TBC-A: PITANJA I ODGOVORI
Zašto se koriste 4 lijeka u inicijalnoj fazi? • U nekim populacijama postoji visok stepen inicijalne rezistentnosti. • Korištenje režima od 3 lijeka nosi rizik od selekcije mutanata rezistentnih na lijekove. Ovo se može desiti posebno kod pacijenata sa velikom količinom bacila, npr. kavitarni pulmonalni TBC, HIV pozitivni pacijenti sa TBC-om. • Režim od 4 lijeka smanjuje rizik od rezistentnosti na lijekove, neuspjeha tretmana i relapsa.

123

Zašto se pirazinamid koristi samo u inicijalnoj fazi? • Pirazinamid svoj maksimalni sterilizirajući efekat ima tokom prva 2 mjeseca. • Manja je korist od duže upotrebe. Je li moguća 4-mjesečna faza kontinuiteta? • 4-mjesečna faza kontinuiteta je moguća uz rifampicin neprestano (tj. 2SHRZ/4HR). Ovo je zbog toga što su i isoniazid i rifampicin potentni baktericidni lijekovi. U uobičajenoj 6-mjesečnoj fazi kontinuiteta (6HE ili 6HT), jedini potentni baktericidni lijek je isoniazid. Kada bi se trebali korisiti režimi koji sadržavaju rifampicin u čitavom toku? • Iako je visoka cijena rifampicina sprečavala neke države da koriste ove režime, pad cijena čini ih pristupačnijim. • s obzirom na to da bi postupak uzimanja rifampicina trebao biti pod direktnom opservacijom, programi za TBC trebalo bi da mobiliziraju resurse koji će to osigurati. Zašto je toliko važna prevencija rezistentnosti na rifampicin? • Rifampicin je najefikasniji anti-TBC lijek. Malo je vjerovatno da će neki novi anti-TBC lijek postati dostupan u bliskoj budućnosti. Ako rezistentnost na rifampicin postane raširena, TBC neće biti moguće efikasno tretirati. Kako preveniramo rezistentnost na rifampicin? • Stečena rezistentnost na lijekove razvija se iz nekoliko razloga. Ti razlozi uključuju: slabo provođenje programa kontrole TBC-a; nedostatak nadzora nad tretmanom TBC-a; loše propisivanje lijekova kliničara; slaba apsorpcija kod HIV pozitivnih pacijenata i korištenje samo rifampicina. Najbolji način da se prevenira rezistentnost na rifampicin je da se jačaju NTP-i i osigura DOT kada je i gdje je to moguće. Važno je koristiti takav metod korištenja lijekova koji će izbjeći opasnost od upotrebe samo rifampicina. Ovo uključuje upotrebu, gdje je moguće, FDC tableta i anti-TBC lijekova pakiranih u blister pakiranje (plastični ‘’mjehurići’’). Koje su prednosti FDC tableta? • Preporuke za doziranje su direktnije. Podešavanje doze prema težini pacijenta je lakše, a time je manja vjerovatnoća za greške u propisivanju. • Manji je broj tableta koje treba uzeti, što bi trebalo ohrabriti pridržavanje tretmanu. • Pacijenti ne mogu biti selektivni u pogledu tableta koje će uzeti. Tako je monoterapija nemoguća, a rizik od rezistentnosti na lijekove reduciran. Kada nastaje rezistentnost na više (MDR) TBC lijekova? • MDR-TBC nastaje iz nemogućnosti davanja propisanog tretmana anti-TBC lijekovima.

124

Šta je tretman MDR-TBC-a? • tretman MDR-TBC-a se sastoji od druge linije lijekova kao što su etionamid, cikloserin, kanamicin, capreomicin i quinolones. Nedostupni su u mnogim državama u kojima prevladava TBC i često su preskupi. Šta bismo trebali učiniti kada se suočimo sa MDR-TBC-om? • Uzrok problema je obično u slabom učinku NTP-a. Odgovor je da treba mnogo vremena, te da bi trebalo uložiti napore i resurse za poboljšanje NTP-a. U nekim državama, jedan ili dva specijalistička centra imaju iskustva i lijekove druge linije dostupne za tretman pacijenata sa MDR-TBC-om. • NTP-i uspostavljaju “DOTS-Plus” pilot projekte u područjima gdje je MDR-TBC uobičajen. Globalna DOTS-Plus radna grupa koordinira ovim pilot projektima. DOTS-Plus ima za cilj da procijeni izvodljivost i isplativost upotrebe lijekova druge linije u okviru DOTS strategije. Pregovarajući sa Radnom grupom, farmaceutska industrija se saglasila da osigura lijekove druge linije po preferencijalnim cijenama za DOTS-Plus pilot projekte. Dio Radne grupe je Komitet zelenog svjetla. Komitet procjenjuje aplikacije iz programa TBC-a za uključenje u projekte koje podržava Radna grupa. Trebali biste se pozabaviti smjernicama za uspostavu DOTS-Plus pilot projekata (vidi “Preporuke za dodatno čitanje”).

9.5 UPOTREBA ANTI-TBC LIJEKOVA U SPECIJALNIM SITUACIJAMA
Trudnoća • Streptomicin tokom trudnoće može uzrokovati permanentnu gluhoću kod bebe. • Ne dajite streptomicin u trudnoći. Umjesto njega koristite etambutol. • Isoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol su sigurni za upotrebu. • Lijekovi druge linije, kao što su fluoroquinolones, etionamid i protionamid, su teratogenski i ne bi se trebali upotrebljavati. Dojilje • Svi anti-TBC lijekovi kompatibilni su sa dojenjem. Zatajenje bubrega • Rifampicin, isoniazid i pirazinamid su sigurni i mogu se davati u normalnim dozama. Pacijenti sa teškim zatajenjem bubrega trebali bi primati piridoksin sa isoniazidom radi prevencije periferne neuropatije. • Etionamid i protionamid su također sigurni. • Ekskrecija streptomicina je renalna. Ekskrecija etambutola i tioacetazona je dijelom renalna. • Izbjegnite streptomicin i etambutol ako postoje alternative. U suprotnom, dajite reducirane doze u manje frekventnim intervalima.

125

• Ne dajite tioacetazon. Granica između terapeutske i toksične doze vrlo je tanka. • najsigurniji režim za pacijente sa zatajenjem bubrega je 2HRZ/4HR. Bolest jetre • Većina anti-TBC lijekova može uzrokovati oštećenje jetre, pa je zbog toga potreban oprez. • Ne dajite pirazinamid jer je to najviše hepatotoksičan anti-TBC lijek. • Isoniazid i rifampicin, plus jedan ili dva nehepatotoksična lijeka, ko što su streptomicin i etambutol, mogu se koristiti u svih 8 mjeseci trajanja tretmana. • Ako pacijent ima teško oštećenje jetre, alternativni režim je streptomicin plus isoniazid plus etambutol u inicijalnoj fazi, nakon čega slijedi isoniazid i etambutol u fazi kontinuiteta, sa ukupnim trajanjem od 12 mjeseci. • Preporučeni režimi su 2SRHE/6HE ili 2SHE/10HE.

9.6 ULOGA POMOĆNOG TRETMANA SA STEROIDIMA: PITANJA I ODGOVORI
Šta je pomoćni steroidni tretman? Pomoćni steroidni tretman je tretman steriodima koji se daje kao dodatak tretmanu anti-TBC lijekovima. Studije iz pre-HIV ere potvrdile su korist od steroida za TBC meningitis, te pleuralni i perikardijalni TBC. Steroidi su također od koristi kod HIV pozitivnih pacijenata sa perikardijalnim TBC-om. Koje su indikacije za tretman steroidima? • TBC meningitis (smanjenja svjesnost, neurološki defekti, ili spinalni blok). • TBC perikarditis (sa efuzijom ili konstrikcijom). • TBC pleuralna efuzija (kada je velika sa teškim simptomima). • Hipoadrenalizam (TBC adrenalnih žlijezda). • TBC laringitis (sa po život opasnom opstrukcijom disajnih puteva). • Teške hipersenzitivne reakcije na anti-TBC lijekove. • TBC renalnog trakta (prevencija ureterskih ožiljaka). • Masivno uvećanje limfnog čvora sa efektima pritiska. Koje su preporučene doze za tretman prednisolonom? Rifampicin je potentan induktor enzima jetre koji metaboliziraju steroide. Efektivna doza prednisolona je zbog toga pola propisane doze pacijentu. Na sljedećoj tabeli prikazane su preporučene doze za treman prednisolonom. Indikacija tretman prednisolonom (doze za djecu u zagradama)

126

TBC meningitis

60 mg (1—2 mg/kg) dnevno za 1—4 sedmice, onda smanjivati nekoliko sedmica

TBC perikarditis

60 mg (1—2 mg/kg) dnevno za 1—4 sedmice 30 mg (0.5-1 mg/kg) dnevno za 5-8 sedmica, onda smanjivati nekoliko sedmica

TBC pleuralna efuzija 30 mg (0.5-1 mg/kg) dnevno za 1-2 sedmice Je li tretman steroidima siguran za pacijente sa TBC-om/HIV-om? Steroidi su imunosupresanti. Steroidi mogu dodatno deprimirati imunitet i povećati rizik od oportunističkih infekcija kod HIV pozitivnih pacijenata. Međutim, izbalansirano, pacijenti sa TBC-om/ HIV-om vjerovatno će imati koristi od steroida za gore navedene indikacije.

ZA PRAKSU
Vođenje evidencije o rezultatima tretmana pacijenata sa PTBC-om pozitivnog brisa bitno je za nadzor liječenja pacijenta i nadzor efikasnosti NTP-a (vidi Poglavlje 2).

9.7 NADZOR PACIJENATA SA TBC-om TOKOM TRETMANA
Važno je nadgledati sve pacijente sa TBC-om, odrasle i djecu, tokom tretmana. Nadzor se vrši s ciljem procjene napretka pojedinačnih pacijenata, kao i s ciljem ocjenjivanja učinka NTP-a. Bakteriološki nadzor jednostavno je dostupan samo za pacijente sa PTBC-om pozitivnog brisa sputuma. To su obično odrasli, a ponekad djeca. Rutinski nadzor reakcije na tretman putem CXR-a nije potreban i to je razbacivanje resursa. Klinički nadzor je uobičajen vodič za reakciju na tretman kod drugih pacijenata sa TBC-om. Ovo uključuje odrasle sa PTBC-om negativnog brisa sputuma i ekstrapulmonalnim TBC-om, a najviše djecu.

9.7.1 Nadzor pacijenata sa PTBC-om pozitivnog brisa sputuma
Kada nadgledati sve vrijeme dijagnoze na kraju inicijalne faze 8-mjesečni režim tretmana bris sputuma bris sputuma 6-mjesečni režim tretmana bris sputuma bris sputuma

127

u fazi kontinuiteta tokom posljednjeg mjeseca tretmana

bris sputuma (5. mjesec) bris sputuma (8. mjesec)

bris sputuma (5. mjesec) bris sputuma (6. mjesec)

Bris sputuma na kraju inicijalne faze Velika većina pacijenata na kraju incijalne faze ima negativan bris sputuma. Ako je bris sputuma ipak pozitivan na kraju inicijalne faze, nastavite tretman inicijalne faze sa ista 4 lijeka još 4 sedmice. Ako nakon ovoga provjerite bris sputuma, malo je vjerovatno da će opet biti pozitivan. Pređite na fazu kontinuiteta (čak i ako bris sputuma nakon dodatne 4 sedmice bude pozitivan). Bris sputuma u fazi kontinuiteta Pozitivan bris sputuma u 5. mjesecu 8-mjesečnog režima (ili bilo kada nakon 5 mjeseci) znači neuspjeh tretmana. Pozitivan bris sputuma u 5. mjesecu 6-mjesečnog režima (ili bilo kada nakon 5 mjeseci) znači neuspjeh tretmana. Općeniti razlog neuspjeha tretmana je nemogućnost programa da osigura pacijentovo pridržavanje tretmana. Pacijentova kategorija tretmana mijenja se u kategoriju 2 i počinje režim retretmana. Bris sputuma po okončanju tretmana Negativan bris sputuma u zadnjem mjesecu tretmana i najmanje još jednom prije toga znači bakteriološko izlječenje.

9.7.2 Vođenje evidencije o ishodu tretmana
Pacijenti sa PTBC-om pozitivnog brisa sputuma Na kraju tretmana provedenog kod svakog pojedinačnog pacijenta, lokalni (okružni) službenik za TBC (DTO) trebao bi registrirati ishod tretmana kako slijedi: pacijent čiji je bris sputuma negativan u zadnjem mjesecu tretmana i najmanje još jednom prije toga pacijent koji je završio tretman, ali nije ispunio kriterije da bude klasificiran kao izliječen niti kao neuspio tretman pacijent čiji je bris sputuma pozitivan nakon 5 mjeseci tretmana ili kasnije pacijent koji je iz bilo kojeg razloga umro za vrijeme trajanja tretmana pacijent čiji je tretman bio prekinut 2 uzastopna mjeseca ili više pacijent koji je prebačen drugoj jedinici za izvještavanje i vođenje evidencije, te za čiji ishod tretmana se ne zna

izlječenje tretman završen tretman neuspio smrt neizvršenje (tretman prekinut) transferiran dalje

1. Uspjeh tretmana je zbir broja izliječenih pacijenata i broja onih koji su završili tretman.

128

2. U državama u kojima je uzgajanje kulture trenutna praksa, pacijent može biti klasificiran kao izliječen ili neuspio na osnovu rezultata kulture. Pacijenti sa PTBC-om negativnog brisa i ekstrapulmonalnim TBC-om Četiri od gore navedena standardna indikatora ishoda primjenjiva su na odrasle i djecu sa PTBC-om negativnog brisa ili ekstrapulmonalnim TBC-om. Ti indikatori su: tretman završen; smrt; tretman neuspio i transferiran, što bi DTO trebao evidentirati u lokalni registar za TBC. Upišite kao ‘’tretman neuspio’’ pacijenta koji je prije početka bio bris negativan, a postao bris pozitivan nakon završetka inicijalne faze tretmana.

9.7.3 Kohortna analiza: pitanja i odgovori
Šta je kohortna analiza? Kohorta je grupa dijagnosticiranih pacijenata registriranih za tretman tokom određenog vremenskog perioda (obično jedan kvartal). Na primjer, svi pacijenti sa PTBC-om pozitivnog brisa sputuma, koji su registrirani od 01. januara do 31. marta bilo koje godine, čine kohortu za taj kvartal. Kohortna analiza odnosi se na statistički presjek kohorte u skladu sa određenim indikatorima. Ti indikatori su standardizirane definicije slučajeva i kategorije tretmana (vidi poglavlje 8), te ishodi tretmana. Novi i prethodno tretirani pacijenti čine odvojene kohorte. Ko vrši kohortnu analizu i koliko često? Kohortna analiza je kontinuiran proces. DTO vrši kohortnu analizu pacijenata sa TBC-om registriranih u okrugu (distriktu), kvartalno i na kraju godine. Regionalni službenik za TBC vrši kohortnu analizu svih pacijenata sa TBC-om registriranih u regionu. NTP-ova centralna jedinica vrši kohortnu analizu svih pacijenata sa TBC-om registriranih u državi. Čemu služi kohortna analiza? Kohortna analiza je ključni upravljački instrument koji se koristi za ocjenjivanje efikasnosti učinka NTP-a. Ona omogućava lokalnom i regionalnom osoblju NTP-a i direktoratu NTP-a da identificiraju okruge (distrikte) u kojima ima problema. Primjeri identificiranih problema uključuju sljedeće: niska stopa izlječenja; visoka stopa neizvršenja; veći omjer od očekivanog PTBC-a negativnog brisa sputuma ili ekstrapulmonalnog PTBC-a; niža stopa otkrivanja od očekivane. Identifikacija problema omogućava NTP-u da ih savlada i poboljša učinke programa.

129

9.8 REAKCIJA HIV-POZITIVNIH PACIJENATA SA TBC-om NA ANTI-TBC TRETMAN
Reakcija kod pacijenata koji završe tretman Pacijenti koji završe tretman pokazuju iste kliničke, radiografske i mikrobiološke reakcije na SCC, bilo da su HIV pozitivni ili HIV negativni. Jedina iznimka je da je prosječno dobivanje na težini manje kod HIV pozitivnih nego kod HIV negativnih pacijenata sa TBC-om. Fatalnost slučaja Fatalnost slučaja je procenat pacijenata sa TBC-om koji umru u datom periodu (npr. tokom tretmana). HIV pozitivni pacijenti sa TBC-om imaju mnogo veću fatalnost slučaja tokom i nakon anti-TBC tretmana u poređenju sa HIV negativnim pacijentima. U Podsaharskoj Africi do 30% HIV pozitivnih pacijenata sa PTBC-om pozitivnog brisa umre prije kraja tretmana. Također, postoji sve više dokaza da HIV pozitivni pacijenti sa PTBC-om negativnog brisa imaju lošije prognoze od onih koji su HIVpozitivni, a imaju PTBC sa pozitivnim brisom. Povećana smrtnost kod pacijenata sa TBC-om/HIVom tokom i nakon tretmana dijelom je uzrokovana samim TBC-om, a dijelom ostalim problemima povezanim sa HIV-om. Ti problemi su: septikemija, dijareja, pneumonija, anemija, Kaposi sarkom i kriptokokni meningitis. Fatalnost slučaja je niža kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om tretiranih SCC-om nego kod onih tretiranih starim standardnim režimom (1SHT ili SHE/1 1HT ili HE). Ovako je dijelom i zbog toga što je SCC efikasniji anti-TBC tretman. Također, kao što ima anti-TBC aktivnost, rifampicin ima i antimikrobsku aktivnost širokog spektra. Moguće je da ovo reducira smrtnost uzrokovanu bakterijskim infekcijama povezanim sa HIV-om tokom tretmana TBC-a. Dvije studje sugeriraju na važnost DOT-a u reduciranju smrtnosti. Samostalno vođen tretman povezivao se sa većim mortalitetom među HIV pozitivnim pacijentima sa TBC-om, u poređenju sa DOTom. Povezanost je ostala čak i nakon kontrole svih ostalih faktora multivarijabilnom analizom. Moguće je da su potrebni pomoćni tretmani anti-TBC tretmanu da bi se reducirala smrtnost. Ponovno javljanje TBC-a nakon završetka anti-TBC tretmana Stari standardni tretman (inicijalna faza 1SHT ili SHE; faza kontinuiteta 1 1 HT ili HE) Stopa ponovnog javljanja viša je kod HIV-pozitivnih nego kod HIV-negativnih pacijenata sa TBCom. U jednoj studiji o pacijentima sa TBC-om/HIV-om postojala je povezanost između ponovnog javljanja bolesti i kožne reakcije na tioacetazon. Teška reakcija na tioacetazon nalagala je prekid tretmana i zamjenu za etambutol. Nekoliko je mogućih objašnjenja za vezu između pojačanog rizika od ponovnog javljanja i reakcije na tioacetazon. Ona uključuju prekid tretmana, posljedično slabo pridržavanje, uznapredovani imunokompromis i promjenu kombinacije isoniazida i etambutola u 11mjesečnoj fazi kontinuiteta.

130

SCC Među pacijentima sa TBC-om koji završe SCC, stopa rekurencije (ponovnog javljanja) može biti viša kod HIV-pozitivnih nego kod HIV negativnih pacijenata. Studije sugeriraju dva načina za reduciranje više stope rekurencije, iako oni ne produžavaju preživljavanje. Jedan način je da se produži trajanje režima tretmana sa 6 na 12 mjeseci. Drugi način je da se daje posttretmanska profilaksa (npr. isoniazid). Prije nego što se ovi tretmani mognu široko preporučiti, potrebno je provesti dodatne studije. Studije su potrebne i da potvrde koristi, ustanove optimalan režim (lijekovi i trajanje) i procijene operativnu izvodljivost. Rekurencija: relaps ili reinfekcija? Kad se TBC ponovo javi, nakon prethodnog izlječenja, postoje dvije mogućnosti: a.) pravi relaps (reaktivacija perzistentnih bacila koji nisu uništeni anti-TBC lijekovima); b.) reinfekcija (zbog ponovnog izlaganja drugom izvoru infekcije). Rizik od reinfekcije zavisi od intenziteta izloženosti prenošenju TBC-a.

PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Alzeer AH, Fitzgerald JM. Kortikosteroidi i tuberkuloza: rizici i upotreba kao pomoćne terapije. Tuberkuli i bolesti pluća 1993; 74: 6-11. Graham SM, Daley HM, Banerjee A, Salaniponi FM, Harries AD. Upotreba etambutola kod tuberkuloze – vrijeme je za ponovno razmatranje? Arhivi dječijih bolesti, 1998,79:274-278 Horne NW. Moderni tretman tuberkuloze lijekovima. 7. izdanje. London, Chest, Heart and Stroke Association, 1990. Reider HL. Intervencije za kontrolu i eliminaciju tuberkuloze. Pariz, Međunarodna unija protiv tuberkuloze i bolesti pluća, 2002. Partnerstvo ‘’Stop TBC’’. Perspektiva ‘’Globalne mogućnosti TBC lijekova’’. Geneva, Svjetska zdravstvena organizacija, 2001. (WHO/CDS/TBC/2001.10a) Svjetska zdravstvena organizacija. Priručnik o tuberkulozi. Geneva, 1998. (WHO/TBC/98.253). Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za uspostavu DOTS-Plus pilot projekata za tretiranje tuberkuloze rezistentne na više lijekova. Geneva, 2003. (WHO/CDS/TBC/2000.279). Svjetska zdravstvena organizacija. Tretman tuberkuloze. Smjernice za nacionalne programe. Treće izdanje, Geneva, 2003. (WHO/CDS/TBC/2003.3 13).

131

Svjetska zdravstvena organizacija, Međunarodna unija protiv tuberkuloze i bolesti pluća, Kraljevska holandska asocijacija tuberkuloze. Revidirane međunarodne definicije u kontroli tuberkuloze. Međunarodni žurnal o tuberkulozi i bolesti pluća, 2001., 5 (3): 213-215. Ya Diul M, Maher D, Harries A. Stopa fatalnosti slučajeva tuberkuloze u populacijama sa prevladavajućim HIV-om u Podsaharskoj Africi. AIDS, 2001., 15: 143-152.

132

133

134

X SPOREDNI EFEKTI ANTITBERKULOZNIH LIJEKOVA

135

10.1 UVOD
Većina pacijenata oboljelih od tuberkuloze završava svoje liječenje bez bilo kakvih značajnih nuspojava na lijekove. Međutim, kod nekih pacijenata se ipak razviju negativne nuspojave. Zbog toga je važno kliničko praćenje popratnih nuspojava svih pacijenata koji boluju od tuberkuloze tokom liječenja od tuberkuloze. Rutinski laboratorijski nadzor nije nužan. Zdravstveno osoblje nadzire popratne negativne pojave kod pacijenata tako što: a) podučava pacijente i članove njihovih porodica na koji način da prepoznaju simptome općih popratnih nuspojava, te izvijeste ukoliko pacijenti razviju takve nuspojave; b) specifično postavlja pitanja o ovim simptomima kada vide sve pacijente najmanje jedanput mjesečno tokom liječenja.

10.2 PREVENCIJA SPOREDNIH EFEKATA
Zdravstveno osoblje treba da bude svjesno posebnih situacija koje utječu na izbor i dozu lijekova protiv TBC-a (vidi Poglavlje 9). Moguće je prevenirati perifernu neuropatiju uzrokovanu izoniazidom.Ova neuropatija obično se prikazuje kao osjećaj žarenja stopala. Ona se obično češće pojavljuje kod HIV pozitivnih osoba i kod osoba koje piju alkohol. Ti pacijenti treba da dobiju preventivno liječenje pyridoxinom od 10 mg dnevno. Idealno bi bilo, ukoliko je to moguće, da 10 mg pyridoxina dnevno rutinski prati izoniazid.

10.3 GDJE UPRAVLJATI REAKCIJAMA NA LIJEKOVE
REAKCIJA Maloljetnici, npr.gastrointestinalni bolovi, bolovi u zglobovima Punoljetne osobe, npr žutica,težak osip kože GDJE UPRAVLJATI REAKCIJAMA ambulantno okruženje

uputiti u okružnu ili centralnu bolnicu

10.4 KADA PRESTATI UZIMATI LIJEKOVE PROTIV TBC-a
Kada pacijenti imaju manje nuspojave lijekova, objasnite im situaciju, ponudite simptomatsko liječenje i ohrabrite ih da nastave sa liječenjem. Kada pacijent ima veću reakciju, treba odmah zaustaviti odgovorni lijek(ove) na koji sumnjate. Pacijent kod kojeg se razvija jedna od sljedećih reakcija nikada više ne smije primati taj lijek: REAKCIJA Ozbiljan osip na koži, agranulocytosis Gubitak sluha ili poremećaj ravnoteže ODGOVORNI LIJEK thioacetazone streptomycin

136

Poremećaj vida (slaba percepcija vida i boje) Prekid rada bubrega, šok ili trombocitopenija Hepatitis

ethambutol rifampicin pyrazinamide

10.5 POPRATNE NEGATIVNE POJAVE LIJEKOVA PROTIV TBC-a
Lijek izoniazid Uobičajene popratne pojave • periferna neuropatija • hepatitis ako > 40 god. • pospanost- letargija • gastrointestinalne : anoreksija, mučnina, povraćanje, abdominalni bolovi • hepatitis • smanjena učinkovitost oralnih kontraceptivnih pilula • bolovi u zglobovima • hepatitis • oštećenja auditornog i vestibularnog nerva (također i kod fetusa) • oštećenje bubrega • optički neuritis • osip kože, često uz uključenje mukozne membrane i ponekada osipanje Rijetke popratne pojave konvulzije, pelagra, bolovi zglobova, agranulocitoza, lupoidne reakcije, osip kože, akutna psihoza akutni rentalni ispad, šok, trombocitopenija, osip kože, « sindrom gripe » (intermitentne doze), pseudomembranozni kolitis, pseudoadreanalna kriza, osteomalacija, hemolitična anemija gastrointestinalni simptomi, osip kože, sideroblastna anemija osip kože osip kože, bolovi u zglobovima, periferna neuropatija hepatitis, agranulocitoza

rifampicin

pyrazinamide

streptomycin

ethambutol thiacetazone

ZA PRAKSU
Rifampicin snižava djelotvornost oralnih kontracepcijskih pilula. Dajte savjet ženama da koriste drugi oblik kontracepcije.

ZA PRAKSU
Upozorite pacijente da rifampicin boji u crveno ili žuto sve tjelesne sekrete (urin, suze, spermu i znoj)

137

10.5.1 Sporedni efekti lijekova protiv TBC-a kod hiv pozitivnih pacijenata sa TBC-om
Negativne reakcije na lijek su mnogo češće kod HIV pozitivnih nego kod HIV negativnih pacijenata sa TBC-om. Rizik od negativne reakcije lijeka se povećava sa povećanom kompromitacijom imunog sistema. Većina reakcija se javlja u prva dva mjeseca liječenja. Osip kože Ovo je najuobičajenija reakcija. Često joj prethodi i prati je groznica. Uobičajen je angažman mukozne membrane. Uobičajeni lijek koji je odgovoran za to je thioacetazone. Ponekad također treba kriviti streptomycin i rifampicin. Ozbiljne reakcije kože, koje mogu biti fatalne, uključuju eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu. Ostale reakcije Najčešće reakcije koje zahtijevaju promjenu liječenja uključuju gastrointestinalne poremećaje i hepatitis. Može postojati povećani rizik anafilaktičkog šoka vezanog za rifampicin i trombocitopenija.

10.6 SIMPTOMSKI ZASNOVAN PRISTUP UPRAVLJANJU SPOREDNIM EFEKTIMA LIJEKOVA
Sporedni učinci Manji učinci Anoreksija, mučnina, abdominalni bol Bolovi u zglobovima Osjećaj žarenja u stopalima Narandžasti/crveni urin Glavni učinci Svrbež/osip kože Gluhoća (bez voska pri auroskopiji) Vrtoglavica (vertigo i nistagmus) Thioacetazon (streptomycin) Streptomycin Streptomycin rifampicin pyrazinamid Izonijazid Rifampicin Lijek(ovi) koji su vjerovatno odgovorni Vođenje Nastaviti uzimanje lijekova protiv TBC-a Dati tablete neposredno pred spavanje Dati aspirin ili nesteroidni lijek protiv upale Davati 50-75 mg pyridoksina dnevno Smiriti pacijenta Prekinuti uzimanje odgovornog lijeka(ova) Prekinuti uzimanje anti-TBC lijekova (vidjeti niže) Prekinuti uzimanje streptomycina, umjesto njega dati ethambutol Prekinuti uzimanje streptomycina, umjesto njega dati ethambutol

138

Žutica (isključiti ostale uzroke) Povraćanje i zbunjenost (sumnja na preikterični hepatitis uzrokovan lijekovima) Oštećenje vida Općeniti, uključujući šok i purpuru

Većina lijekova protiv TBC-a

Prekinuti uzimanje svih lijekova protiv TBC-a dok se ne razriješi žutica (vidjeti niže) Prekinuti uzimanje svih lijekova protiv TBC-a, napraviti hitne testove funkcije jetre Prekinuti uzimanje ethambutola Prekinuti uzimanje rifampicina

Većina lijekova protiv TBC-a

Ethambutol Rifampicin

10.7 POSTUPAK KOD SVRBEŽA I OSIPA KOŽE
Ovaj pristup ovisi o tome da li pacijent dobija thioacetazon. Kod populacija sa visokom prevalencijom TBC-a/HIV-a, thioacetazon je lijek koji najvjerovatnije uzrokuje reakcije kože.

ZA PRAKSU
Pokušajte odrediti da li je reakcija kože bila prisutna prije počekta uzimanja anti-TBC lijekova, budući da mnogi HIV pozitivni pacijenti imaju lezije kože koje svrbe, kao rezultat infekcije HIV-om.

10.7.1. Režim liječenja uključuje thioacetazon
Ukoliko pacijenta počinje da svrbi, a nema drugih očiglednih uzroka (npr. scabies), odmah prekinuti uzimanje anti-TBC lijekova. Ovaj svrbež može biti upozoravajući znak na tešku reakciju kože. Trenutno zaustavljanje thioacetazona može izbjeći ili smanjiti težinu kožne reakcije. Dati pacijentu intravenozne tekućine ukoliko je reakcija kože teška i praćena bilo čim od sljedećeg: a) exfoliativni dermatitis ili toksična epidermalna nekroliza, b) angažman mukozne membrane, c) nizak pritisak. Većina ljekara liječi steroidima, mada nema čvrstih dokaza da ovakvo liječenje pomaže. Tipičan raspored liječenja sastoji se od 60 mg oralnog prednisolona dnevno sve dok se ne pokaže izvjesno poboljšanje, postepeno smanjivanje doze tokom sljedećih nekoliko dana zavisi od reakcije pacijenta. U početku, ukoliko pacijent ne može gutati, dati 100 – 200 mg dnevno hydrocortizona intravenozno (umjesto oralnog prednisolona). Pacijenti sa eksfolijacijom trebaju također primati antibiotike da bi se sačuvali od infekcije lezija opasnih po život. Po oporavku, ponovo započeti sa lijekovima protiv TBC-a, zamjenjujući thioacetazon ethambutolom.

139

ZA PRAKSU
Nikada ponovo ne davati pacijentu thioacetazon nakon bilo koje reakcije na thioacetazon. Teška reakcija može značiti zaustavljanje anti-TBC liječenja tokom tri do četiri sedmice. Teško bolestan pacijent sa TBC-om može umrijeti bez anti-TBC liječenja. U tom slučaju, dati pacijentu dva ili više prethodno nekorištenih lijekova sve dok se ova reakcija ne smiri. Tada ponovo uvesti početni režim (sa ethambutolom umjesto thioacetazona).

10.7.2. Režim liječenja ne uključuje thioacetazon
Ukoliko pacijenta počinje svrbjeti, isključiti sve druge očigledne uzroke. Pokušajte liječenje antihistaminima, nastavite anti-TBC liječenje i pažljivo posmatrajte. U nekim slučajevima ovaj se svrbež smiruje. U drugim slučajevima razvija se osip kože. U tom slučaju prekinite sa davanjem lijekova protiv TBC-a. Sačekajte da se ovaj osip kože smiri. Ukoliko je reakcija teška, pacijentu može trebati liječenje za podršku kao u gornjem tekstu. Sada je problem da se ponovo uvede liječenje protiv TBC-a, kada nije poznato koji je anti-TBC lijek bio odgovoran za ovu reakciju. Tabela data ispod pokazuje standardni pristup ponovnom uvođenju anti-TBC lijekova nakon reakcije na lijek. Ponovo uvođenje anti-TBC lijekova nakon reakcije na lijek Vjerovatnost uzrokovanja reakcije Lijek Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol Streptomycin Najvjerovatnije Najmanje vjerovatno

Granične doze Prvi dan 50 mg 75 mg 250 mg 100 mg 125 mg Drugi dan 300 mg 300 mg 1g 500 mg 500 mg Treći dan 300 mg Puna doza Puna doza Puna doza Puna doza

Ukoliko je moguće, kada pacijent prolazi kroz ispitivanje granice doze, dati dva anti-TBC lijeka koje pacijent nije ranije primao. Svrha ispitivanja granične doze je da se identificira lijek koji je odgovoran za tu reakciju. Ispitivanje granične doze počinje sa anti-TBC lijekom za koji je najmanje vjerovatno da je odgovoran za tu reakciju (npr. isoniazid). Započeti sa malom izazovnom dozom. Ukoliko dođe do reakcije sa malom izazovnom dozom, ona neće biti tako loša kao na punu dozu. Postepeno povećavajte dozu tokom tri dana. Ponavljajte ovaj postupak dodajući svaki put po jedan lijek. Reakcija nakon što se doda određeni lijek identificira taj lijek kao onaj koji je odgovoran za tu reakciju. Ukoliko je lijek odgovoran za tu reakciju pyrazinamid, ethambutol ili streptomycin, obnovite anti-

140

TBC liječenje bez tog lijeka. Ukoliko je moguće, zamijenite ga drugim lijekom. Može biti nužno da se produži režim liječenja. Smatrajte početak obnovljenog režima kao novi početak liječenja. Ovo produžava ukupno vrijeme liječenja TBC-a, ali smanjuje rizik ponavljanja.

ZA PRAKSU
Uputite pacijente sa teškim reakcijama na lijekove u specijalistički centar.

10.8. DESENZIBILIZACIJA
Rijetko, kod pacijenata se razvijaju reakcije hiperosjetljivosti na dva najmoćnija lijeka protiv TBC-a, izoniazid i rifampicin. Ovi lijekovi formiraju temelj SCC-a (kratkoročne kemoterapije). Ukoliko je HIV negativni pacijent imao reakciju (ali ne tešku reakciju) na izoniazid ili rifampicin, može biti moguće desenzibilizirati pacijenta na taj lijek. Međutim, desenzibilizacija pacijenata sa TBC-om/HIV-om traži vrlo pažljivo razmatranje zbog visokog rizika ozbiljnog toksiciteta. Slijedeći metod može se koristiti za desenzibilizaciju. Započnite desenzibilizaciju sa desetinom normalne doze. Tada povećavajte dozu za desetinu normalne doze svakog dana, sve dok pacijent ne dostigne punu dozu desetog dana. Jednom kada se završi senzibilizacija na lijek, dajte taj lijek kao sastavni dio uobičajenog režima liječenja. Ukoliko je moguće, kada izvodite desenzibilizaciju, dajte pacijentu dva lijeka protiv TBC-a koje on ili ona nisu prije primali. Ovo se radi da bi se izbjegao rizik otpornosti na lijek koji se razvija tokom desenzibilizacije.

10.9. POSTUPAK KOD HEPATITISA
Većina anti-TBC lijekova može oštetiti jetru. Isoniazid i pyrazinamid su najčešće odgovorni. Ethambutol je rijetko kada odgovoran. Kada se kod pacijenta razvije hepatitis tokom anti-TBC liječenja uzrok tome može biti anti-TBC liječenje ili nešto drugo. To je često teško pronaći. Pokušajte isključiti druge moguće uzroke prije nego što donesete odluku da je hepatitis induciran lijekovima. Hepatitis se očituje anoreksijom, žuticom i često povećanjem jetre. Ukoliko dijagnosticirate hepatitis induciran lijekovima, zaustavite davanje anti-TBC lijekova. Sačekajte dok se žutica ili hepatični simptomi ne povuku, a jetreni enzimi ne vrate na početnu liniju. Ukoliko se ne mogu mjeriti jetreni enzimi, tada se savjetuje sačekati dvije sedmice nakon što žutica nestane prije ponovnog otpočinjanja anti-TBC liječenja. Čudna je, ali sretna okolnost, da u mnogim slučajevima pacijent može ponovo početi koristiti iste lijekove protiv TBC-a, a da mu se ne vrati hepatitis. Ovo se može raditi bilo postepeno ili odjednom (ako se radilo o blagom hepatitisu). Ukoliko je hepatitis bio opasan po život, vjerovatno je sigurnije koristiti standardni režim streptomycina i izoniazida i ethambutola.

141

Teško bolestan pacijent od TBC-a može umrijeti ako ne prima anti-TBC lijekove. U tom slučaju, liječite pacijenta sa dva najmanje hepatotoksična lijeka, stremptomycinom i ethambutolom. Kada se smiri hepatitis, započnite sa uobičajenim anti-TBC liječenjem. Suočeni sa ekstenzivnim TBC-om, fluorokinoloni, naročito ofloxacin, mogu se razmotriti u vezi sa streptomycinom i ethambutolom kao privremeni režim koji nije hepatotoksičan. Preporuke za dodatno čitanje Crofton J, Horne N, Miller F. Klinička tuberkuloza, drugo izdanje. London, MacMillan Press Limited, 1999. Horne NW. Moderni tretman tuberkuloze lijekovima. 7. izdanje. London, Chest, Heart and Stroke Association, 1990. Mitchell I,Wendon J, Fitt S, et al. Anti-TBC terapija i akutno oštećenje jetre. Lancet, 1995, 345: 555–556. Reider HL. Intervencije za kontrolu i eliminaciju tuberkuloze. Pariz, Međunarodna unija protiv tuberkuloze i bolesti pluća, 2002. Preporučeni režimi prve linije kombinacije ARV za djecu1 Režim ZDV/3TC2 plus ABC Komentari Preferira se ukoliko dijete prima uporednu terapiju protiv tuberkuloze Izbor NNRTI: • ako dijete ima < 3 godine ili < 10 kg, NVP • ukoliko dijete ima >3 godine ili >10 kg, NVP ili EFV

ZDV/3TC2 plus NNRTI

1 Obziri i preferencije specifične za zemlju trebaju odrediti koji režim ili režime napraviti dostupnim. 2 Najveće kliničko iskustvo je sa ZDV/3TC, koje je, prema tome, prvi izbor kod dvostrukog NsRTI režima. Druge dvojne komponente NsRTI mogu se zamijeniti, uključujući ZDV/ddI, d4T/3TC, d4T/ddI i ddI/3TC. Ovaj ZDV/d4T ne bi nikada trebalo koristiti zbog dokazanog antoganizma.

142

143

144

XI ANTIRETROVIRALNA TERAPIJA ZA TRETMAN HIV INFEKCIJE

145

11.1 UVOD
Rapidan napredak u razvoju antiretroviralne terapije (ART) doveo je 1996. godine do uvođenja visokoaktivne antiretroviralne terapije (HAART). Ovo je bila revolucija u tretmanu HIV infekcije. HAART je kombinacija od najmanje tri antiretroviralna (ARV) lijeka. Kao što je slučaj sa anti-TBC tretmanom, kombinacija ARV lijekova osigurava efikasnost i smanjuje rizik od pojave rezistentnosti na lijekove. HAART je globalni standard njege u tretmanu HIV infekcije. Iako nije tretman za HIV infekciju, HAART obično rezultira skoro potpunom supresijom replikacije HIV-a. Tretman mora biti doživotan. ART rezultira dramatičnim smanjenjem oboljelosti i mortaliteta kod HIV-om inficiranih osoba. Nekoliko je uvjeta koji moraju biti ispunjeni da bi se ART uspješno koristio. Oni uključuju značajne napore da se istraje u pridržavanju doživotnog tretmana, te praćenje reakcije na tretman, toksičnosti lijekova i interakcije lijekova. Iako su koristi od ART-a značajne, njegovo vođenje nije jednostavno. Mnoge HIV-om inficirane osobe nisu u stanju podnijeti toksične efekte lijekova. Pridržavanje je često teško zbog velikog broja pilula i komplikovanih režima tretmana. Slabo pridržavanje tretmana dovodi do pojave virusnih sojeva rezistentnih na lijekove, koje je vrlo teško tretirati. Pažljivo praćenje pacijenata potrebno je da bi se ocijenila reakcija na tretman. HAART je globalni standard njege. Međutim, pristup do njega je limitiran na vrlo mali broj HIV-om inficiranih osoba tamo gdje je teret HIV-a najveći (Podsaharska Afrika i Azija). WHO je procijenio da je 2002. godine bilo 6 miliona ljudi u zemljama u razvoju kojima je trebao ART. Od ovog broja, samo 230.000 imalo je pristup ART-u (a pola od ovog broja bilo je iz jedne države – Brazila). Pojačavaju se međunarodna nastojanja da se unaprijedi pristup ART-u u okruženju sa limitiranim resursima. Cijene lijekova (jedna od glavnih prepreka za pristup u siromašnim zemljama) rapidno se smanjuju. Razmatraju se izmjene zakona o patentiranju lijekova, kako bi se omogućilo siromašnim zemljama da uvoze jeftine generičke verzije lijekova. Razvijaju se pilot šeme koje će osigurati pravilno i bezbjedno upravljanje i distribuciju lijekova na lokalnom nivou. WHO-ov Model liste esencijalnih lijekova uključuje osam ARV lijekova. WHO je objavio smjernice za razmjerno povećanje ART-a, namijenjene javnom zdravstvu u okruženju sa ograničenim resursima. Ovakav razvoj situacije omogućiće postizanje cilja - 3 miliona ljudi u zemljama u razvoju na ART-u do 2005. godine. ART će postati dostupniji u siromašnim zemljama. Kliničari koji tretiraju pacijente sa TBC-om trebaju se upoznati sa principima i praksom ART-a. Zbog toga, ovo poglavlje donosi kratko uputstvo za ART, uključujući specifični tretman HIV infekcije kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om. Za sveobuhvatnije smjernice o ART-u trebali biste konsultirati ‘’Preporuke za dodatno čitanje’’. Za redovno ažurirane smjernice iz ovog područja koje se ubrzano razvija, također biste trebali konsultirati državne i međunarodne vlasti. WHO-ova web-stranica je koristan izvor dosadašnjih smjernica (http://www. who.int/H IV).

11.2 ANTIRETROVIRALNI LIJEKOVI
ARV se razvrstava u dvije glavne klase: a.) reverzni inhibitori transkriptaze (RTIs);

146

b.) inhibitori proteaze (PIs). RTI se dalje dijeli u dvije grupe: i.) nukleozidni reverzni inhibitori transkriptaze (NsRTI); ii.) nukleozidni reverzni inhibitori transkriptaze (NNRTIs); iii.) nukleotidni reverzni inhibitori transkriptaze (NtRTIs). Na tabeli su prikazani ARV lijekovi (skraćenice su u zagradama) odobreni za uključenje u WHO-ov Model liste esencijalnih lijekova (EDL) od aprila 2002. godine. NsRTIs NNRTIs PIs Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) (kao farmako-pojačivač) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Zidovudine (AZT, ZDV) Nevirapine (NVP) Didanosine (ddI) Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC) Abacavir (ABC) Primjeri drugih lijekova koji nisu uključeni u EDL: NsRTIs zalcitabine (ddC) NtRTI NNRTIs PIs tenofovir (TDF) delavirdine (DLV) amprenavir (APV) Efavirenz (EFV)

11.3 PRINCIPI ART-a
ARV lijekovi blokiraju akciju enzima koji su važni za replikaciju i funkcioniranje HIV-a. Lijekovi se moraju koristiti u standardiziranim kombinacijama (obično tri lijeka zajedno). Monoterapija se ne preporučuje zbog neminovnog razvoja rezistentnosti na lijekove. Međutim, za specifične indikacije prevencije prenošenja HIV infekcije sa majke na dijete, preporučena je kratkotrajna monoterapija. Dvojna nukleozidna terapija se također ne preporučuje zbog toga što ne reducira mortalitet od HIV-a na nivou populacije.

11.4 PRINCIPI PRISTUPA JAVNOG ZDRAVSTVA ART-U
WHO preporučuje standardiziran pristup sveukupnoj kontroli TBC-a i standardiziran pristup režimima tretmana TBC-a. Slično kao i kod HIV-a, WHO preporučuje standardiziran pristup njezi, što uključuje standardizirane ART režime. Standardizacija i simplifikacija ART režima omogućava efikasnu im-

147

plementaciju programa tretmana HIV-a. Efikasna implementacija znači najveću moguću korist za individualnog pacijenta uz najmanje mogući rizik od rezistentnosti na lijekove. Iako je iskustvo sa ART-om u lokalnim okruženjima sa limitiranim resursima ograničeno, države danas razmjerno povećavaju ART. Dodatno iskustvo stečeno u pribavljanju standardiziranih režima prve i druge linije, utjecaće na naredne WHO-ove smjernice.

ZA PRAKSU
S ciljem efektivnog i sigurnog propisivanja, konsultirajte upute za informacije o režimima, dozama, sporednim efektima i interakcijama lijekova. Pogledajte “Porast antiretroviralne terapije u okruženju sa ograničenim resursima”, Geneva, WHO, Revizija 2003. Principi pristupa javnog zdravstva tretmanu TBC-a isti su i za ART. U oba slučaja, za uspjeh je potrebno sljedeće: politička odlučnost; dijagnoza i registracija pacijenata; standardizirani režimi tretmana lijekovima pod uvjetima propisanog vođenja slučajeva; sigurna snabdjevenost lijekovima; praćenje i ocjenjivanje programa putem evidencije i izvještavanja o registriranim pacijentima i ishodima.

11.5 INICIRANJE ART-A
Postoje određene kontroverze oko najboljeg trenutka za početak ART-a. Kliničari u industrijaliziranim državama koriste nivo RNA HIV plazme i broj CD4+ T-limfocita za donošenje odluke. Na primjer, visoko učitanje virusa (što znači preko 30.000 RNA copija/ml po RT-PCR) je indikacija za početak ART-a. Ovi skupi laboratorijski testovi koriste se za određivanje stadija HIV infekcije i praćenje terapije. WHO-ove smjernice primjenjuju se u okruženju sa ograničenim resursima, gdje ovi testovi vjerovatno nisu dostupni. Klinički stadij (vidi dio 1.2.7) je važan kao kriterij za početak ART-a.

11.5.1 Odrasli i adolescenti sa dokumentiranom HIV infekcijom
Preporuke za početak ART-a WHO stadij 4 bez obzira na CD4 broj ćelija WHO stadij 1,2 ili 3 sa CD4 brojem ćelija manjim od 200/mm3 WHO stadij 3 ili 4 bez obzira na ukupan broj limfocita WHO stadij 2 sa ukupnim brojem limfocita manjim od 1200/mm3

CD4 testiranje dostupno CD4 testiranje nedostupno

Kontraindikacije za početak tretmana uključuju tešku renalnu ili hepatičnu insuficijenciju i konkomitantnu neizlječivu bolest.

148

11.5.2 Dojenčad i djeca
Recommendations for initiating ART CD4 testiranje Uzrast HIV dijagnostičko testiranje Pozitivan HIV virološki test1 Preporuka tretmana WHO pedijatrijski stadij 3 (AIDS), bez obzira na procenat CD4 ćelija2 WHO pedijatrijski stadij 1 (asimptomatična) bolest ili stadij .2 bolest sa procent. CD4 < 20%3 Ako je CD4 < 18 testiranje mjeseci dostupno HIV virolološki test nedostupan, ali HIV seropozitivno dojenče ili rođeno od HIV-om inficirane majke (Napomena: test antitijela HIV-a mora se ponoviti u dobi od 18 mj. da se dobije definitivna dijagnoza HIV infekcije WHO pedijatrijski stadij 3 (AIDS) bez obzira na proc. CD4 ćelija 2 WHO pedijatrijski stadij 1 (asimptomatično) ili bolest stadija 2, sa procentom CD4 < 15%3

WHO pedijatrijski stadij 3 (AIDS) sa procent. CD4 < 20%

> 18 mjeseci

HIV antitijela seropozitivan

Positive HIV < 18 Ako je CD4 mjeseci testiranje Nedostup. > 18 mjeseci virološki test1 HIV virološki test nedostupan, ali HIV seropozitivno dojenče ili rođeno od HIV inficirane majke HIV antitijela seropozitivan

WHO pedijatrijski stadij 32

Tretman se ne preporučuje4

WHO pedijatrijski stadij 32

1 HIV DNA PCR ili HIV RNA ili imuni kompleks razgradi p24 antigen probu ili HIV kulturu.

149

2 Početak ARV-a mogao bi se raznotriti kod djece sa uznapredovalim WHO-ovim pedijatrijskim stadijem II, uključujući tešku rekurentnu ili perzistentnu oralnu kandidijazu vanneonatalnog perioda, gubitak težine, groznice ili teške rekurentne bakterijske infekcije, bez obzira na broj CD4 ćelija. . 3 Stopa opadanja postotka CD4 (ako je mjerenje dostupno) trebala bi biti faktor kod donošenja odluke. 4 Mnogi klinički simptomi u klasifikaciji WHO-ovog pedijatrijskog stadija II i III nisu specifični za HIV infekciju i znatno premašuju one koji su viđeni kod djece bez HIV infekcije u okruženju sa limitiranim resursima, pa zato, u odsusutvu virološkog testiranja i probe CD4 ćelija, HIV-u izloženi <18 mjeseci starosti, ne bi trebali biti razmatrani za ART, bez obzira na simptome.

11.6 PREPORUČENE DOZE ARV LIJEKOVA
11.6.1 Odrasli i adolescenti
Područje tretmana ARV lijekovima rapidno se razvija. Kliničari bi trebalo da se stalno pridržavaju ažuriranih uputstava o dozama lijekova i tretmanu. WHO-ova web-stranica je koristan izvor takvih uputstava (www.who.int/HIV). Lijek Nukleozidni RTIs (NsRTIs) Zidovudine (ZDV) Stavudine (d4T) 300 mg dva puta dnevno 40 mg dva puta dnevno (30 mg 2 X dnevno ako < 60 kg) Lamivudine (3TC) Didanosine (ddI) Abacavir (ABC) Nukleotidni RTI (NtRTIs) Tenofovir (TDF) Nenukleozidni RTIs (NNRTIs) Efavirenz (EFZ) Nevirapine (NVP) 600 mg jednom dnevno 200 mg jednom dnevno tokom 14 dana, onda 200 mg dva puta dnevno 300 mg jednom dnevno 150 mg dva puta dnevno 400 mg jednom dnevno (250 mg 1 X dnevno ako < 60 kg) 300 mg dva puta dnevno Doza1

150

Inhibitori proteaze (PIs) Nelfinavir (NFV) Indinavir/ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 1250 mg dva puta dnevno 800 mg/100 mg dva puta dnevno 400 mg/100 mg dva puta dnevno (533 mg/133 mg dva puta dnevno u kombinaciji sa EFZ ili NVP) 1000 mg/100 mg 2 X dnevno 3,4

1 Ove doze su u uobičajenoj kliničkoj upotrebi. Doze na ovoj tabeli selektirane su na osnovu najbolje dostupne kliničke evidencije, a izabrane su doze koje se mogu davati jednom ili dva puta dnevno da bi se poboljšalo pridržavanje terapije. Doze prikazane na listi su doze za osobe sa normalnom funkcijom jetre i bubrega. Trebale bi se konsultirati specifične informacije za proizvod zbog podešavanja doziranja koje može biti naznačeno za disfunkciju jetre ili bubrega, ili za potencijalnu interakciju sa drugim HIV ili non-HIV medikamentima. 2 Ovaj režim doziranja je u uobičajenoj kliničkoj upotrebi. Ostali IDV/r režimi doziranja u rasponu od 800 mg/200 mg dva puta dnevno do 400 mg/100 mg dva puta dnevno, također su u kliničkoj upotrebi. Obje formule, i hard-gel i soft-gel kapsula, mogu se koristiti kada se SQV kombinira sa RTV-om. 3 Podešavanje doze kada je kombiniran sa nekim NNRTI-ijem je naznačeno, ali se za sada ne može dati formalna preporuka. Jedno od razmišljanja je da se poveća RTV komponenta na 200 mg dva puta dnevno, kada se EFZ ili NVP koriste konkomitantno. Potrebno je više podataka o interakciji lijekova.

11.6.2 Djeca
Sljedeća tabela prikazuje preporučene doze ARV lijekova za djecu. Dostupni farmakokinetički podaci Uzrast (težina), doza* i frekvencija doze

Naziv lijeka

Formulacije

Drugi komentari

Nukleozidni reverzni inhibitori transkriptaze (NsRTIs

151

Velika količina sirupa nije dobro podnošena kod starije djece. Čuvanje u staklenim teglama < 4 sedmice: 4 mg/kg dva i osjetljiv na puta dnevno svjetlo. 4 sedmice do 13 godina: Može se davati sa 180 mg/m2 dva X dnevno hranom. Maksimalna doza: >13 god: 300 mg dva puta dnevno Doze od 600 mg/ m2 dva X dnevno zahtijevane za HIV encefalopatiju. Ne koristiti sa d4T (antagonistički antiretroviralni efekt). Dobro se podnosi. Može se davati sa hranom. Oralna solucija: 10 mg/ml Tablete: 150 mg < 30 dana: 2 mg/kg dva puta dnevno Svi uzrasti Čuva se na sobnoj temperaturi (upotrijebiti za >30 dana i < 60 kg:4mg/ mjesec dana kg dva puta dnevno nakon otvaranja). Maximum dose: > 60 kg: 150 mg dva puta dnevno Tableta se može rastopiti u vodi, pomiješati sa malo vode ili sa hranom i uzeti odmah.

Zidovudine (ZDV)

Sirup: 10 mg/ ml Kapsule: 100 mg; 250 Svi uzrasti mg Tablete: 300 mg

Lamivudine (3TC)

152

Maxim. doza: > 13 Kombinacija Nije dostupan tečan Adolescenti i godina ili > 60 kg: 1 fiksne doze Tablete: 300 mg ZDV odrasli tableta dva puta ZDV plus 3TC plus 150 mg 3TC dnevno

Tableta se ne može lomiti. Tableta se može rastopiti u vodi, pomiješati sa malo vode ili sa hranom i uzeti odmah. Za djecu < 30 kg, ZDV+3TC ne može se precizno dozirati u obliku tablete.

Didanosine (ddl, dideoxyinosine)

Oralna suspenzija pedijatrijski prašak / voda: 10 mg/ml. U mnogim zemljama treba se spravljati sa dodatnim antacidom. Tablete za žvakanje: Svi uzrasti 25 mg; 50 mg; 100mg; 150 mg; 200 mg. Crjevasto obloženi nizovi u kapsulama : 125 mg; 200 mg; 250 mg; 400 mg.

Držati suspenziju u frižiferu; < 3 mjeseca: 50mg/m2 stabilna 30 dana; mora se protresti dva puta dnevno 3 mjeseca do 13 godina: 90 mg/m2 dva puta dnevno ili 240 mg/ m2 jednom dnevno Treba se uzimati na prazan stomak, najmanje pola sata prije ili 2 sata nakon jela.

Maxim. doza: > 13 godina ili > 60 kg: 200 Crjevasto obloženi mg dva puta dnevno ili nizovi u kapsulama 400 mg jednom dnevno mogu se otvoriti i pomiješati sa malo hrane.

Stavudine (d4T)

Oralna solucija: 1 mg/ml Kapsule: 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

Svi uzrasti

< 30 kg: 1 mg/kg dva puta dnevno 30 do 60 kg: 30 mg dva puta dnevno

Velika zapremina solucije Držati soluciju u frižiferu; stabilna 30 dana; mora se protresti

153

Stavudine (d4T) (nastavak)

Maksimalna doza: > 60 kg: 40 mg dva puta dnevno

Čuvanje u staklenim flašama. Kapsule otvorene i pomiješane sa malo hrane dobro se podnose (stabilne u soluciji 24 sata ako se drže u frižideru). Ne koristiti sa AZTom (antagonistički antiretroviralni efekt). Sirup se dobro podnosi ili se tableta može smrviti. Može se davati uz hranu. MORAJU SE UPOZORITI RODITELJI NA REAKCIJU HIPERSENZITIVNOSTI. ABC treba odmah obustaviti u slučaju reakcije hipersenzitivnosti.

Abacavir (ABC)

Oralna solucija: 20 mg/ml Tablete: 300 mg

Preko 3 mjeseca starosti

< 16 godina ili < 37.5 kg: 8 mg/kg dva puta dnevno Maksimalna doza: >16 god ili > 37.5 kg: 300 mg dva puta dnevno

Kombinacija fiksne doze ZDV plus 3TC plus ABC (trizavir)

Adolescenti i Maksimalna doza: Nije dostupan tečan odrasli > 40 kg: 1 tableta Tablete: dva puta dnevno ZDV 300 mg plus 3TC 150 mg plus ABC 300 mg

Tableta se ne može lomitii. MORAJU SE UPOZORITI RODITELJI NA REAKCIJU HIPERSENZITIVNOSTI. Trizavir treba odmah obustaviti u slučaju reakcije hipersenzitivnosti. Za djecu < 30 kg trizavir se ne može precizno dozirati u obliku tablete.

154

Nenukleozidni reverzni inhibitori transkriptaze (NNRTIs) Ako je koadministracija sa rifampicinom, izbjegnite korištenje. Čuvati suspenziju na sobnoj temp. Mora se dobro protresti. Može se davati uz hranu. MORAJU SE UPOZORITI RODITELJI NA REAKCIJU HIPERSENZITIVNOSTI. Ne eskalirajte dozu ako se pojavi osip (ako je blag/ srednji osip, prekinite uzimanje lijeka; kad osip nestane, restartujte doziranje od doze početka eskalacije; ako je težak osip, isključite lijek). Interakcije sa lijekovima. Sirup: 30 mg/ml (napomena: za sirup su potrebne veće doze nego za kapsule, vidi tabelu doziranja) Kapsule: 50 mg, 100 mg, 200 mg Kapsule (likvid) doza za > 3 godine: 10 do 15 kg: 200 mg (270 mg = 9 ml) jednom Samo za djecu dnevno 15 do 20 kg: 250 mg stariju (300 mg = 10 ml) jednom od 3 godine dnevno 20 to 25 kg: 300 mg (360 mg = 12 ml) jednom dnevno Kapsule se mogu otvoriti i staviti u hranu, ali su vrlo ljutog ukusa. Ipak, mogu se miješati sa slatkim ili džemom da razblaže ljutinu. Može se miješati sa hranom (ali izbjegavajte nakon visokomasnih obroka koji povećavaju apsorpciju do 50%).

15 do 30 dana: 5 mg/kg jednom dnevno tokom 2 sedmice, onda 120 mg/m2 dva puta dnevno tokom 2 sedmice, onda 200 mg/ m2 dva puta dnevno Svi Oralna uzrasti Nevirapine suspenzija: (NVP) 10 mg/ml Tablete: 200 mg > 30 dana do 13 godina: 120 mg/m2 jednom dnevno Tokom 2 sedmice, onda 120-200 mg/m2 dva puta dnevno Maksimalna doza: > 13 godina: 200 mg jednom dnevno u prve dvije sedmice, onda 200 mg/ dva puta dnevno

Efavirenz (EFZ)

155

Efavirenz (EFZ) (nastavak)

25 do 33 kg: 350 mg (450 mg = 15 ml) jednom dnevno 33 to 40 kg: 400 mg (510 mg = 17 ml) jednom dnevno Maksimalna doza: >40 kg: 600 mg jednom dnevno

Najbolje davati pred spavanje, pogotovo prve 2 sedmice, da se umanje sporedni efekti na centralni nervni sistem. Interakcije sa lijekovima.

Inhibitori proteaze (Pis) Prašak za oralnu suspenziju (pomiješati s tečnošću) 200 mg na 5ml čajnu kašiku ( 50 mg na dozer od 1.25 ml) Nelfinavir (NFV) Tablete: 250 mg ( tablete se mogu prepoloviti; smrviti i dodati u hranu ili rastopiti u vodi) Prašak je slatko –gorak, ali pjeskast i teško se razlaže. Mora se formirati neposredno prije < 1 godine : 40-50 upotrebe, u vodi, mg/kg tri puta dnevno mlijeku, pudingu i sl. ili 75mg/kg dva puta – ne koristite kiselu dnevno hranu ili sokove > 1 godina do < 13 (pojačavaju gorak godina starosti : 55 ukus). do 65 mg/kg dva puta dnevno Zbog teškoća sa davanjem praška, Maksimalna doza: preferiraju se (čak i > 13 godina starosti: za dojenčad) tablete 1250 mg dva puta koje se mogu smrviti, dnevno ako se može dati odgovarajuća doza. Prašak i tablete mogu se čuvati na sobnoj temperaturi.

Svi uzrasti. Medjutim, velika farmokokinetička varijabilnost kod dojenčadi, uz potrebu veoma visokih doza kod dojenčadi < 1 godine starosti

156

Nelfinavir (NFV) (nastavak)

Uzima se sa hranom Interakcije sa lijekovima (manje nego ritonavirsadržava inhibitore protease) Oralna solucija: 80 mg/ml lopinavir plus 20 mg/ml ritonavir Kapsule: 133.3 mg lopinavir plus 33.3 mg ritonavir 6 mjeseci ili starije > 6 mjeseci do 13 godina: 225 mg/m* LPV/57.5 mg/m* ritonavir dva puta dnevno Ili doziranje prema težini: 7-15 kg: l2mg/kgLPV 3 mg/kg ritonavir dva puta dnevno 15-40 kg: 10 mg/kg lopinavir 2-5 mg/kg ritonavir dva puta dnevno Maksimalna doza: >40kg:400mgLPV/ l00mg ritonavir (3 kapsule ili 5 ml) dva puta dnevno Preferabilno oralna solucija i kapsule bi se trebali čuvati u frižideru; ipak se mogu držati i na sobnoj temperaturi do 25°C (77° F) 2 mjeseca. Tečna formulacija ima malu zapreminu, ali gorak ukus. Velike kapsule. Treba se uzimati sa hranom.

Lopinavir/ -itonavir (LPV/r)

* Izračunavanje površine tijela (m2): kvadratni korijen iz (visina u cm pomnožena sa težinom u kg, podijeljeno sa 3600)

157

11.7 IZBOR REŽIMA ART-A
WHO preporučuje standardizirane i pojednostavljene režime ART-a, podržavajući efikasne i opsežne programe ART-a. Države bi se trebale opredijeliti za jedan režim prve linije i ograničen broj režima druge linije za široku upotrebu. Ovaj klinički priručnik daje smjernice za primjenu režima prve linije. WHO-ove smjernice ‘’Razmjerno povećanje antiretroviralne terapije u okruženju sa limitiranim resursima ‘’ pružaju sve detalje, uključujući smjernice za režime druge linije. Rezultati kliničkih studija i nadzora nad rezistentnošću na lijekove, trebali bi opredijeliti politike za preporučene režime prve i druge linije.

11.7.1 Odrasli
Preporučena kombinacija režima bez PI Dva NsRTI-ja (kao zidovudin/lamivudin) + jedan NNRTI (ili nevirapin ili efavirenz) ili tri NsRTI-ja (uključujući abacavir), kao zidovudin/lamivudin/abacavir Alternativne NsRTI kombinacije (nisu poredane po prioritetu): zidovudin + didanosin stavudin + lamivudin ili didanosin Zidovudin i stavudin ne bi se trebali koristiti zajedno zbog njihovog uzajamnog antagonističkog efekta. Didanosin i zalcitabin mogu dovesti do aditivne neurotoksičnosti i ne bi se trebali kombinirati. Preporučena kombinacija režima sa PI dva NsRTI-ja + jedan PI, kao zidovudin/lamivudin/indinavir Ovo su efikasni režimi. Međutim, postoje određeni nedostaci, kao što su: kompleksan raspored doziranja, interakcije lijekova sa rifampicinom, te zabrinutost zbog dugoročne toksičnosti PI-jeva. Preporučeni režimi ARV kombinacija prve linije za odrasle i adolescente sa dokumentiranom HIV infekcijom Režim* U slučaju trudnoće zamijenite NVP za EFZ kod trudnica ili žena kod kojih se ne može osigurati efikasna kontracepcija Podaci o sigurnosti ABC limitirani Glavne toksičnosti Anemija zbog ZDV-a EFZ-povezani CNS simptomi Moguć teratogenicitet EFZ-a Sa NVP-om povezani hepatotoksičnost i teški osip Anemija zbog ZDV-a ABC hipersenzitivnost

ZDV/3TC/EFZ ili ZDV/3TC/NVP

tZDV/3TC/ABC

158

ZDV/3TC/ PI** ili ZDV/3TC/NFV

LPV podaci o sigurnosti limitirani NFV: najbolji podaci o sigurnosti

Anemija zbog ZDV-a Sa NFV-om povezana dijareja IDV-povezana nefrolitijaza PI-povezani metabolički sporedni efekti

*ZDV/3TC je na popisu kao inicijalna preporuka za dvojnu NsRTI komponentu, na osnovu efikasnosti, toksičnosti, kliničkog iskustva i dostupnosti formulacije fiksne doze. Ostale dvojne NsRTI komponente mogu se zamijeniti, ukjlučujući d4T/3TC, d4T/ddI i ZDV/ddI, zavisno od preferenci specifičnih za svaku državu pojedinačno. ZDV/d4T nikad se ne bi trebali koristiti zajedno zbog dokazanog antagonizma. ** PI-jevi uključuju IDV, LPV, i SQV.

11.7.2 Djeca
Ograničen broj studija bavio se ART-om kod djece. Te studije sugeriraju da puno različitih režima ARVea rezultira uglavnom sličnim napretkom u surogat markerima. Većina ARV-ea dostupnih odraslima, dostupni su i djeci, u specifičnim formulacijama, uključujući doziranja zasnovana na ili površini tijela ili na težini. Opcije tretmana prve linije za djecu uključuju ZDV/3TC plus ili nenukleozidni (NVP ili EFZ) ili ABC. Djeca mlađa od tri godine ne bi trebala primati EFZ zbog nedostatka informacija o odgovarajućem doziranju. Kod djece starije od tri godine, EFZ je NNRTI izbora kada započinje ART prije završetka anti-TBC terapije koja sadrži rifampicin. Preporučeni režimi ARV kombinacija prve linije za djecu Režim Napomene ZDV/3TC2 plus ABC Preporučen u slučaju da dijete prima anti-TBC terapiju ZDV/3TC2 plus NNRTI Izbor NNRTI: • ako< 3 godine starosti ili < 10 kg, NVP • ako >3 godine starosti >10 kg, NVP ili EFV 1 U zavisnosti od problematike u zemlji, treba odlučiti koji režim ili režime koristiti / učiniti dostupnim. 2 Najveća klinička iskustva su sa ZDV/3TC, koji je samim tim i prvi izbor dvojnog NsRTI režima. Druge komponente NsRTI- a se mogu zamijeniti, uključujući ZDV/ddI, d4T/3TC, d4T/ddI, i ddI/3TC. ZDV/d4T se nikada ne bi trebao upotrebljavati zbog dokazanih antagonizama.

11.8. PRAĆENJE EFIKASNOSTI ART-A
Efikasnost se nadzire putem: kliničkog poboljšanja • dobitka tjelesne težine, • smanjenjem pojave i težine bolesti vezane za HIV

159

(infekcije i maligniteti), povećanjem u ukupnom broju limfocita, poboljšanjem bioloških markera za HIV (kada su dostupni) • brojem CD4+ T-limfocita, • nivoa HIV RNA u plazmi.

11.9. NEŽELJENI EFEKTI
Svi ARV lijekovi imaju neželjene učinke specifične za klasu. NsRTI: masne promjene jetre laktoacidoza sindrom lipodistrofije kod produžene upotrebe • PIs: sindrom lipodistrofije povišeni serumski holesterol i trigliceridi povišen nivo šećera u krvi epizode krvarenja kod pacijenata sa hemofilijom • NNRTIs: osip kože abnormalni enzimi jetre/hepatitis Laktoacidoza dolazi zbog toksiteta NsRTI na celularne mitohondrije. Ukoliko se ne prepozna, potencijalno je fatalna. Ukoliko se kod pacijenata razviju produženi umor, mučnina, povraćanje i abdominalni bol, treba razmotriti mliječnu acidozu. Sindrom lipodistrofije ima specifične karakteristike. Postoji gubitak perfiferne masnoće oko lica, udova i stražnjice. Mast se akumulira centralno oko abdomena i dojki i oko pozadine vrata (takozvana “bufalova grba”). Često su sa lipodistrofijom udruženi povišeni nivoi holesterola, triglicerida i glukoze u krvi. Drugi specifični popratni efekti lijeka uključuju: NsRTI zidovudine anemija, agranulocitoza, didanosine zalcitabine stavudine lamivudine agranulocitoza, abacavir NNRTI nevirapine efavirenz •

mučnina, glavobolja, zamor, bolovi u mišićima, miopatija, mučnina, dijareja, neuropatija, pancreatitis neuropatija, pankreatitis, čirevi usta neuropatija, pankreatitis mučnina, glavobolja, zamor, bolovi u mišićima, anemija, mučnina, glavobolja, umor, poremećaj sna, reakcija hiperosjetljivosti osip, hepatitis neuropsihijatrijski poremećaji

160

delavirdine glavobolje PIs saquinavir mučnina, proliv ritonavir mučnina, proliv, slabost, osjetljivost kože, abnormalni ukus, utrnulost oko usta indinavir mučnina, abdominalni bol, glavobolja, bubrežni kamenci nelfinavir proliv, mučnina, osip kože amprenavir mučnina, povraćanje, proliv, abnormalni ukus, poremećaj neraspoloženja, utrnolost oko usta lopinavir/ritonavir abdominalni bol, proliv, umor, glavobolja mučnina, povraćanje, pankre-atitis Praćenje sigurnosti ART-a i tolerancije ovisi o kliničkoj procjeni i laboratorijskim testovima. Laboratorijski testovi uključuju mjerenja nalaza pune krvi, jetrenih enzima, serumske amlilaze (pancreatitis), glukcoze, triglicerida i kreatinin phosphokinase (myopathy). Različiti režimi ART-a zahtijevaju različite laboratorijske testove.

11.10 INTERAKCIJE IZMEÐU ARV LIJEKOVA I LIJEKOVA KOJI SE KORISTE ZA PREVENCIJU ILI LIJEČENJE OPORTUNISTIČKIH INFEKCIJA
Postoje mnoge interakcije između ARV-a i drugih lijekova. Dva primjera zajedničkih interakcija su između: i) zidovudina i cotrimoxazola; i ii) PI-a i ketoconazola ili fluconazola. • Trimethoprim-sulfamethoxazole može dodatno pojačati hematološki toksicitet kada se daje sa zido-vudinom. • Lijekovi protiv gljivica, kao što su ketoconazole i fluconazole, mogu inhibirati metabolizam PI-a. To može rezultirati povećanim nivoima u PI serumu i povećanom riziku od toksiciteta.

11.11 ANTIRETROVIRALNI LIJEKOVI I LIJEČENJE TBC-A
11.11.1 Interakcije lijekova Rifampicin stimulira aktivnost jetrenog sistema enzima P450, koji metabolizira PI i NNRTI. Ovo može dovesti do smanjenih nivoa PI i NNRTI u krvi. PI i NNRTI mogu također pojačati ili inhibirati ovaj isti sistem enzima, te dovesti do promijenjenih nivoa rifampicina u krvi. Ova potencijalna međudjelovanja lijekova mogu rezultirati neefikasnošću ARV lijekova, neučinkovitim liječenjem tuberkuloze ili povećanim rizikom toksiciteta lijekova. Isoniazid može uzrokovati perifernu neuropatiju. NsRTI (didanosine, zalcitabine i stavudine) mogu također uzrokovati perifernu neutopatiju. Postoji, također, mogućnost da se toksicitet poveća ukoliko se doda isoniazid . Isoniazid također ulazi u teoretsku interakciju sa abacavirom.

161

11.11.2 Liječenje TBC-a i HIV-a zajedno
Kod pacijenata sa TBC-om povezanim sa HIV-om, prioritetno treba liječčiti TBC, naročito PTBC sa pozitivnim razmazom ispljuvka (zbog potrebe da se prekine prenošenje TBC-a). Međutim, pacijenti sa TBC-om povezanim sa HIV-om mogu se istovremeno liječiti ART-om i liječiti TBC, ukoliko se sa njima pažljivo postupa. Kada se odlučuje kada započeti sa ART-om potrebna je pažljiva procjena. Naprimjer, u slučaju pacijenta koji je pod visokim rizikom od smrti tokom perioda liječenje tuberkuloze (tj. diseminirane tuberkuloze i/ili broja CD4 <200/mm3), može biti nužno da se, istovremeno sa liječenjem tuberkuloze, započne sa ART-om. Sa druge strane, za pacijenta sa PTBC-om sa pozitivnim razmazom kao prvom manifestacijom HIV infekcije, koji ne izgleda da je pod visokim rizikom od smrti, može biti sigurnije odložiti ART dok se ne dovrši početna faza liječenja tuberkuloze. Ovim se smanjuje rizik sindroma imune rekonstitucije i izbjegava interakcije lijekova između rifampicin i PI.

11.11.3 Sindrom imune rekonstitucije
Ponekad, pacijenti sa tuberkulozom povezanom sa HIV-om mogu proći kroz privremenu fazu egzacerbacije simptoma znakova ili rentgenskih manifestacija tuberkuloze nakon otpočinjanja antituberkuloznog liječenja. Smatra se da je ova paradoksna reakcija HIV-om inficiranih pacijenata sa tuberkulozom rezultat imune rekonstitucije. Do ovoga dolazi uslijed istovremene primjene ART-a i lijekova protiv tuberkuloze. Simptomi i znakovi mogu uključivati visoku temperaturu, limfadenopatiju, proširivanje lezija centralnog nervog sistema i pogoršanje nalaza rentgena grudnog koša. Potrebna je temeljita procjena da bi se isključili drugi uzroci, naročito greška u liječenju tuberkuloze prije nego što se dijagnosticira paradoksalna reakcija. Kod teških paradoksalnih reakcija može pomoći prednizon (1–2 mg/kg tokom 1–2 sedmice, nakon čega se doze postepeno smanjuju), mada za ovo ne postoje nikakvi dokazi.

11.11.4 Alternative za ART kod pacijenata sa TBC-om
Moguće alternative za ART kod pacijenata sa tuberkulozom uključuju sljedeće: • Odložiti ART do završetka liječenja tuberkuloze. • Odložiti ART do završetka početne faze liječenja tuberkuloze, a zatim koristiti etambutol i izoniazid u fazi nastavka. • Liječiti tuberkulozu režimom koji sadrži rifampicin i koristiti efavirenz + dva NsRTI-a.

162

PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Bartlett JG, Gallant JE: Medicinski postupak kod HIV infekcije. Baltimore, MD, Univerzitet Johns Hopkins, Škola medicine, 2000-2001. Carr A, Cooper DA: Suprotni efekti antiretroviralne terapije. Lancet, 2000, 356: 1423-1430. Harrington M, Carpenter CCJ: Svjetske AIDS serije: Udariti na HIV-1 žestoko, ali samo kada treba. Lancet, 2000, 355: 2147-2152. Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP: Tretman tuberkuloze kod HIV-om inficiranih osoba. AIDS, 1999; 13:435-445. Svjetska zdravstvena organizacija: Razmjerno povećanje antiretroviralne terapije u okruženju sa limitiranim resursima: smjernice za pristup javnog zdravstva tretmanu. 2003. revizija. Geneva, (www. who.int/hiv). Harries AD, Nyangulu DS, Hargreaves NJ, Kaluwa O, Salaniponi FM: Prevencija antiretroviralne anarhije u Podsaharskoj Africi. Lancet, 2001, 358:410-14. Harries AD, Hargreaves NJ, Chimzizi R, Salaniponi FM: Visokoaktivna antiretroviralna terapija i kontrola tuberkuloze u Africi: sinergije i potencijal. Bilten Svjetske zdravstvene organizacije, 2002, 80:464-469.

163

164

XII TRETMAN I PREVENCIJA DRUGIH BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om KOD PACIJENATA SA TBC-om/ HIV-om

165

12.1 UVOD
Pacijenti sa TBC-om/HIV-om, bilo da imaju ili nemaju pristup ART-u, mogu imati ili će im se razviti druge bolesti povezane sa HIV-om. Ovo poglavlje je kratka uputa za vođenje ovih pacijenata na nivou regionalnih (distrikt) bolnica. Na kraju poglavlja je uputstvo za prevenciju bolesti povezanih sa HIVom. Terapije koje su napisane podebljanim slovima (boldirane), dostupne su u većini regionalnih bolnica. WHO-ove publikacije Smjernice za kliničko vođenje HIV infekcije kod odraslih i kod djece, te Vođenje seksualno prenosivih infekcija, daju kompletniji uvid u problematiku. Kliničari bi uvijek trebali provjeriti doziranje lijeka.

12.2 KLINIČKI SPEKTAR BOLESTI POVEZANIH SA HIV-om
Općenito, patogeni mogu biti nisko i visokogradirani. Visoki patogeni mogu biti patogenični kod zdravih osoba sa normalnim imunim statusom. Niski patogeni obično su patogenični kod osoba sa imunodeficijencijom. Patogeni koji uzrokuju bolest i vrsta kliničke bolesti koju uzrokuju, zavise od stepena progresije HIV infekcije i pridružene težine imunosupresije. Visoki patogeni (tj. pneumokok, netifoidna salmonela, i M. tuberculosis) mogu uzrokovati bolest u bilo kojem stadiju razvoja HIV infekcije. Niski patogeni (tj. kandida, Cryptococcus neoformans, toksoplazma, citomegalovirus, Pneumocystis carinii i atipična mikobakterija) uzrokuju bolest u uznapredovalim stadijima. Proširene infekcije postaju više uobičajene u uznapredovalim stadijima HIV infekcije sa težom imunosupresijom. WHO-ov sistem kliničkih stadija za HIV i bolesti odražava ove karakteristike. Bolesti uzrokovane niskim patogenima i proširene infekcije karakteriziraju stadij 4 kod odraslih i adolescenata, te stadij 3 kod djece. Infekcije uzrokovane visokim patogenima imaju tendenciju lakšeg dijagnosticiranja i tretmana nego one koje su uzrokovane niskim patogenima. Spektar bolesti kod HIV pozitivnih osoba varira po regionima. Slikom u Podsaharskoj Africi dominiraju visoki patogeni (bakterijski i mikobakterijski), kao što su pneumokok, netifoidna salmonela, i M. Tuberculosis, koji su endemski, usko povezani sa siromaštvom, te intenzivno prenošeni u prenaseljenom okruženju sa slabim sanitarnim uslovima. TBC je postao vodeći uzročnik smrti među osobama sa HIV infekcijom, čineći jednu trećinu smrti od AIDS-a širom svijeta. Također, nedavno je priznata povezanost HIV infekcije i povećane frekvencije kliničke malarije. U ovom regionu su važni određeni niski oportunistički patogeni (posebno kriptokok i toksoplazma), ali oni koji dominiraju slikom u industrijaliziranim zemljama, kao što su Pneumocystis carinii i atipična mikobakterija, relativno su rijetki. Iako spektar bolesti kod HIV pozitivnih osoba nije u potpunosti karakteriziran u drugim regionima, vjerovatno će slična struktura biti viđena i širom zemalja u razvoju. Oko 90% svih HIV pozitivnih osoba živi u zemljama u razvoju u Africi i jugoistočnoj Aziji. Prema tome, glavni teret bolesti kod HIV-om inficiranih osoba širom svijeta nastaje od malog broja uobičajenih infektivnih agenata – poimenično od: M. tuberculosis, pneumokoka i netifoidne salmonele.

166

Dijagnosticiranje ovih infekcija obično je moguće u zdravstvenim centrima i regionalnim bolnicama. Općenito su podesne za tretman jeftinim, priuštivim i efikasnim antimikrobicima. Na primjer, u nekim državama tretman TBC-a košta svega oko 10 US$ (iako je skuplji u Podsaharskoj Africi). Iz ovoga proizlazi da su dijagnoza i tretman uobičajenih bolesti povezanih sa HIV-om, koje uzrokuju visoki patogeni, izvodljivi i priuštivi. Postoji potreba za povećanjem mogućnosti davalaca opće zdravstvene njege da dijagnosticiraju i tretiraju ove bolesti. Ovo ima potencijal da dramatično smanji njihov doprinos oboljelosti i smrtnosti povezanih sa HIV-om. WHO je sastavio listu esencijalnih lijekova za tretman uobičajenih bolesti povezanih sa HIV-om. U mnogim dijelovima svijeta, tretmani za razne infekcije povezane sa HIV-om (uključujući virus herpes simpleks, citomegalovirus i atipičnu mikobakteriju) i kancere (uključujući Kaposi sarkom i ne-Hodgkin limfom) su skuplji i još nisu široko dostupni.

12.3 SEKSUALNO PRENOSIVE INFEKCIJE
Osoba koja ima nezaštićen seks rizikuje da ima nekoliko seksualno prenosivih infekcija (STI). Tako je pacijent sa jednom STI u povećanom riziku da dobije drugu STI. HIV je obično seksualno prenosiv. Seksualno prenosive infekcije, osim HIV-a, uobičajene su kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om. Ovaj dio priručnika daje kratak popis lijekova za tretman STI. Kada tretirate pacijenta koji ima STI, imajte na umu edukaciju pacijenta, savjetovanje, zaštitu kondomima i izbor partnera.

12.3.1 Postupak kod sindroma
Precizna dijagnoza STI često nije izvodljiva. WHO je razvio pristup postupku kod sindroma, koji se zasniva na prepoznavanju konzistentnih grupa simptoma i znakova (sindroma). Preporučeni tretman za svaki sindrom liječi većinu infekcija koje su odgovorne za uzrokovanje sindroma. Na narednoj tabeli prikazani su preporučeni planovi tretmana za sindrome koji su obično povezani sa STI, tamo gdje laboratorijske pretrage nisu dostupne. Sindrom Muškarci Uretralni iscjedak Žene cervicitis vaginalni iscjedak Plan tretmana

tretirati kao gonoreju i klamidiju

tretirati kao nekompliciranu gonoreju i klamidiju tretirati kao vaginitis (kandidijaza i Trichomonas vaginalis/bakterijalna vaginoza) tretirati kao cervicitis (u okruženju gdje prevladavaju gonoreja i klamidija)

Muškarci i žene genitalni ulceri

tretirati kao sifilis i kankroid (i herpes u okruženju gdje prevladava HSV-2)

167

ingvinalni bubo (oteklina) - sa ulcerima - bez ulcera

tretirati kao sifilis i kankroid tretirati kao lymphogranuloma venereum

12.3.2 Režimi tretmana za uobičajene STI
Tabela ispod prikazuje režima tretmana za uobičajene STI. Ne koristite ciprofloksacin i tetracikline u trudnoći. Izbjegavajte tetracikline u djetinjstvu. STI Režim tretmana ciprofloksacin 500 mg oralno, odjednom ILI ceftriakson 250 mg i.m. injekcijom jedna doza ILI cefiksime 400 mg oralno jedna doza ILI spektinomicin 2 g i.m. injekcijom jedna doza ILI trimetoprim 80mg/sulfametoksazol 400 mg (TMP-SMX) 10 tableta oralno jedna doza ILI gentamicin 240 mg i.m. injekcijom jedna doza doksiciklin 100 mg oralno dva puta dnevno 7dana ILI tetraciklin 500 mg oralno 4 puta dnevno 7 dana ILI eritromicin 500 mg oralno 4 puta dnevno 7 dana benzatine penicilin G 2,4 miliona IJ, i.m. injekcija jednom (često podijeljeno na 2 doze na 2 mjesta) ILI procaine penicilin G 1,2 miliona IJ i.m. injekcija dnevno 10 uzastopnih dana ILI (ako je alergija na penicilin) tetraciklin 500 mg oralno 4 puta dnevno 15 dana ILI doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno 15 dana ILI eritromicin 500 mg oralno 4 puta dnevno 15 dana eritromicin 500 mg oralno 3 puta dnevno 7 dana ILI ciprofloksacin 500 mg oralno dva puta dnevno 3 dana ILI ceftriakson 250 mg i.m. injekcija kao jedna doza ILI azitromicin 1 g oralno kao jedna doza ILI TMP-SMX 2 tablete oralno dva puta dnevno 7 dana doksiciklin 100 mg oralno dva puta dnevno 14 dana ILI tetraciklin 500 mg oralno 4 puta dnevno 14 dana ILI eritromicin 500 mg oralno dnevno 14 dana ILI sulfadiazin 1 g oralno 4 puta dnevno 14 dana nistatin 100000IJ intravaginalno jednom dnevno 14 dana ILI mikonazol ili klotrimazol 200mg intravaginalno jednom dnevno 3 dana ILI klotrimazol 500 mg intravaginalno u jednoj dozi metronidazol 2 g oralno jedna doza ILI metronidazol 400-500mg oralno dva puta dnevno 7 dana metronidazol 2 g oralno jedna doza ILI metronidazol 400-500 mg oralno dva puta dnevno 7 dana

gonoreja (nekomplicirano)

klamidija

primarni sifilis

kankroid

lymphogranuloma venereum kandidijaza Trichomonas vaginalis bakterijska vaginoza

168

12.4 PROBLEMI SA KOŽOM I USTIMA
Dijagnoza ovih sa HIV-om povezanih problema kože i usta obično se zasniva na specifičnim kliničkim karakteristikama. Sljedeće tabele prikazuju dijagnoze i tretmane: Kožni problemi • Virusne infekcije Tretman lijekovima Odrasli Herpes simplex (oralni i genitalni) Njega lokalnih lezija (redovno čišćenje i izbjegavanje sekundarne bakterijske infekcije) Djeca

Infekcija

Lokalni tretman

Acyclovir oralno 5 puta dnevno do izlječenja 200 mg <2 god. 100 mg > 2 god. 200 mg Analgezija Acyclovir 800 mg oralno 5 X dnevno najmanje 7 dana 20 mg/kg (max. 800 mg) 4 puta dnevno 5 dana

Njega lokalnih lezija Varicela zoster (redovno čišćenje i izbjegavanje sekundarne bakterijske infekcije) Lokalni 20% podophyllin 1-2 puta sedmično do izlječenja Trihloracetična kiselina Krioterapija Ostavite lezije ILI probijte svaku iglom ili naoštrenim štapićem i pređite fenolom Trihloracetična kiselina Krioterapija

Anal./genital. bradavice (humani papiloma virus)

Molluscum contagiosum

169

• Gljivične infekcije Infekcija Tinea (pedis/ corporis/ cruri) Lokalni tretman Whitfieldova mast ili Castellanijeva boja Lokalni antifungal 1 % klotrimazol 2% mikonazol 1 % aqueous gentian violet ili nistatin mast dva puta dnevno, dok se lezije ne očiste Lokalni antifungal Sistemska antifungalna terapija Tretman lijekovima Odrasli Djeca Kod rezistentnih slučajeva griseofulvin 500 mg oralno dva puta dnevno 10 mg/kg oralno dnevno, u više ili u jednoj dozi

Kandidijaza Kožni cryptococcoss/ histoplasmosis

• Bakterijske infekcije Tretman lijekovima Odrasli Djeca

Infekcija

Lokalni tretman

Penicilin V oralno 4 puta dnevno, 1 -2 sedmice 500 mg Impetigo, furunculosis Do 1 god. 62.5 mg, 1-5 god. 125 mg, 6-12 god. 250 mg

ILI flukloxacilin oralno 4 puta dnevno, 1 -2 sedmice 500 mg < 2 god.: četvrtinu doze za odrasle, 2-10 god. pola doze za odrasle < 2 god. 125 mg, 2-8 god. 250 mg, > 8 god. 250-500 mg

ILI eritromicin oralno 4 puta dnevno, 1 -2 sedmice 500 mg Piomiositis Hirurška drenaža

Plus antibiotici (kao za impetigo)

170

Eritromicin oralno 4 puta dnevno, 8 sedmica < 2 god. 125 mg, 2-8 god. 250 mg, > 8 god. 250-500 mg

Bacilna angiomatoza (zbog Bartonella henselae) (lezije mogu ličiti na Kaposi sarkom -definitivna dijagnoza biopsijom

500 mg

Doxiciklin oralno dva puta dnevno, 8 sedmica 100 mg (Ne davati trudnicama ili dojiljama) Ne davati djeci < 12 godina

• Ostalo Tretman lijekovima Odrasli Djeca

Stanje Pruritus bez kožnih lezija Papularni folikulitis (pruritična papularna dermatoza; eosinofil. folikulitis

Lokalni tretman Kalamin losion Antihistamini Kalamin losion Lokalni antifungali sa 1% hidrokortizonom

Antihistamini Metronidazol dva puta dnevno, 7-14 dana

Jaki lokalni kortikosteroidi Antifungalni šamponi ILI lokalni antifugici sa steroidima ILI lokalni 1% hidrokortizon Jaki lokalni kortikosteroidi

250 mg

7.5 mg/kg svakih 8 sati

Ako je težak, onda ketokonazol oralno 200 mg dva puta dnevno

Seboreični dermatitis

3 mg/kg dnevno

Ihtioza (suha ljuskava koža)

Emolijenti (tj. vodena krema)

171

Psorijaza

Konvencionalni antipsorijazni tretman, npr. ugljeni katran u salicilatnoj masti, dva puta dnevno Lokalni benzil benzoat 25% Lokalni lindane losion Njega lokalnih lezija Radioterapija Ivermektin 200 µg/kg u jednoj dozi sa lokalnim lijekovima Hemoterapija

Skabijes Kaposi sarkom

• Problemi usta Stanje Lokalni tretman Tretman lijekovima Odrasli Djeca U rezistentnim slučajevima oralno ketokonazol 14 dana 200 mg 2 puta dnevno 3 mg/kg dnevno

Oralna kandidijaza

Lokalni antifungali kao amfotericin lozenges, nistatin pastile, nistatin kapi 100.000 jedinica 3 puta dnevno ILI nistatin supozitorij jedan na svaka 4 sata ILI nistatin tablete 500.000 jedinica 4 puta dnevno. Ako nistatin nije dostupan, koristite gentian violet 0.25-0.5%. Sve slučajeve tretirajte 7-14 dana. Bez profilakse, rekurencija je uobičajena. Nema tretmana Lokalni antifungal npr. 1 % klotrimazol

Kao alternativa u rezistentnim slučajevima (osim kod djece mlađe od godinu) flukonazol 14 dana 100 mg dnevno 2 mg/kg dnevno

Dlakava leukoplakija Angularni keilitis

172

Metronidazol oralno 7 dana 400 mg 3 puta dnevno 7.5 mg/kg svakih 8 sati

Gingivitis/ dentalni apscesi

I/ILI penicilin V 7 dana 500 mg 4 puta dnevno do 1 god. 62,5 mg; 1-5 god. 125 mg; 6-12 god. 250 mg

Aftozni ulceri (čirevi)

Ispiranje usta steriodima i tetraciklinom. Lokalni kortikosteroidi

Oralni prednisolon Oralni aciklovir (Oralni talidomid 200 mg dnevno u slučajevima refrakcije)

12.5 RESPIRATORNI PROBLEMI
12.5.1 Respiratorni problemi kod odraslih
Kod nekih pacijenata sa TBC-om/HIV-om izostane poboljšanje ili čak dođe do pogoršanja tokom antiTBC tretmana. Nastavljaju se ili se razvijaju novi respiratorni problemi kao što su: kašalj, nedostatak daha, bol u grudima. Prvo provjerite jesu li uzimali propisane anti-TBC lijekove. Nakon toga razmotrite sljedeće mogućnosti: Originalna dijagnoza PTBC negativnog brisa sputuma PTBC pozitivnog brisa sputuma Mogućnosti Netačna dijagnoza, tj. drugi patogeni, slabo srce, hronična opstruktivna bolest dišnih puteva Pacijent se ne pridržava anti-TBC tretmana; TBC rezistentan na lijekove; super-nametnuta infekcija drugim patogenima.

Naredna tabela prikazuje tretmanski postupak kod HIV pozitivnih pacijenata sa TBC-om koji ne reagiraju na anti-TBC tretman ili kod kojih se stanje pogoršalo.

173

Može koristiti indukcija sputuma sa 3-5% hipertoničnom solju

Pacijent ne reagira na tretman TBC-a ili se stanje pogorša

Uzmite uzorak sputuma i uradite CXR sputum test CXR rezultat

uzorak za AFB

TB kultura

Gram bojilo i kultura za bakterijske patogene

difuzna intersticijalna sjena (sputum AFB negativan)

nove kavitacije (sputum AFB negativan)

pozitivan nakon 5 mjesecti

neuspjeh tretmana

otpornost na lijekove

bakterijska pneumonija

Pneumocystis carinii pneumonija

Sumnja na Nocardia

režim re-tretretmana

Obraćanje specijalističkom centru

antibiotici (vidi dolje)

TMP-SMX 4 tablete 4 puta dnevno 3 sedmice, onda profilaksa 2 tablete dnevno

174

Sljedeća tabela prikazuje glavne bakterijske patogene odgovorne za super-nametnutu pneumoniju kod bris pozitivnih pacijenata sa TBC-om i tretman.

Patogen Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Gram-negativni bacili

Tretman penicilin ili TMP-SMX amoxicilin ili TMP-SMX flukloxacilin ili hloramfenikol hloramfenikol (i gentamicin ako je potrebno)

12.5.2 Respiratorni problemi kod djece
HIV-om inficirana djeca koja imaju TBC, također su podložnija drugim respiratornim bolestima i vjerovatnije je da će umrijeti bez obzira na tretman TBC-a. Važan razlog za slabu reakciju na tretman TBC-a je taj što dijete nema PTBC. Poteškoće u dijagnosticiranju PTBC-a kod djece znače da se PTBC može pogrešno zamijeniti za neki drugi uzrok bolesti pluća povezanih sa HIV-om (vidi poglavlje 4). Većina djece koja prime tretman za PTBC su bris negativni slučajevi. Ako se stanje ne poboljša uz TBC tretman, razmotrite drugu dijagnozu, npr. LIP ili bolest srca. U svakom slučaju, razmotrite slabo pridržavanje tretmana kao uzrok slabe reakcije na tretman. Mješavina respiratornih infekcija je posebna karakteristika kod HIV-om inficirane djece. Uobičajeno za djecu sa TBC-om je da se kod njih, kao komplikacija, razvija bakterijska pneumonija. Glavni bakterijski patogeni dati su na prethodnoj tabeli. Tretman bi trebao biti prema smjernicma Integriranog vođenja dječijih bolesti (IMCI). Ako dijete ima tešku pneumoniju, primite ga u bolnicu i dajte mu hloramfenikol 25 mg/kg intramuskularno ili intravenozno tri puta dnevno (i kisik, ako je potrebno). Ako se stanje ne poboljša u narednih 48 sati, pređite na gentamicin 7,5 mg/kg IM jednom dnevno i kloxacilin 50 mg/ kg IM ili IV svakih 6 sati. HIV-om inficirana djeca sa pretpostavljenim TBC-om mogu imati limfocitni intersticijalni pneumonitis (LIP), ili kao alternativnu dijagnozu ili povremeno kao mješavinu infekcija. LIP je često kompliciran i akutnom bakterijskom pneumonijom. Kliničke karakteristike koje sugeriraju LIP su: generalizirana simetrična limfadenopatija, nemekano parotidno uvećanje i zadebljanje prstiju. Tipične karakteristike CXR-a su bilateralno retikulonodularni intersticijalni uzorak i adenopatija. Ako dijete sa LIP-om ima perzistentne respiratorne probleme, dajte prednisolon 1-2 mg/kg dnevno 2-4 sedmice i onda postepeno reducirajte tokom 2 sedmice.

175

12.6 GASTROINTESTINALNI PROBLEMI
12.6.1 Disfagija
Postoje brojni sa HIV-om povezani uzroci ezofagealne inflamacije. Svi se prezentiraju na sličan način - bolom i oteklinama. Ezofagealna kandidijaza je najčešći sa HIV-om povezani uzrok disfagije. Za dijagnozu drugih uzroka potrebni su endoskopija, biopsija i dobar laboratorij. Tamo gdje nema mogućnosti za pretrage HIV pozitivnog pacijenta sa disfagijom, tretirajte empirijski, nekim oralnim atifugalnim agentom. Tamo gdje je dostupno, gutanje barija pokaže karakterističan izgled fine mukozalne ulceracije. Gornja gastriontestinalna endoskopija pokaže bijele plakove, a biopsija dopušta konfirmaciju. Naredna tabela prikazuje tretman uzroka disfagije. Tretman Odrasli Djeca Nistatin 4 puta dnevno, 1-14 dana 500.000 jedinica (ILI Nistatin supozitorij 100.000 jedinica svaka 100.000 jedinica 4 sata) Kandidijski ezofagitis Ketokonazol 7- 14 dana 200 mg 2 X dnevno ILI flukonazol 7-14 dana 100 mg jednom dnevno Profilaksa nistatin pastilama ILI Flukonazol doživotno Herpes simplex Aciclovir 800 mg oralno pet puta dnevno, 7-10 dana. Citomegalovirus 20 mg/kg (max. 800 mg) 4 puta dnevno, 5 dana Ne preporučuje se <1 godine 1-2 mg/kg dnevno 3 mg/kg daily

Uzrok disfagije

Tretman obično nedostupan (intravenozno ganciklovir ili foskarnet) zbog cijene. Prednisolon 2 sedmice, onda sporo smanjivati do nule 40 mg dnevno

Čirevi nepoznatog uzroka

176

12.6.2 Dijareja kod odraslih
Uvod Epizode akutne dijareje, rekurentne dijareje ili hronične dijareje vrlo su uobičajene i pogađaju do 60% HIV pozitivnih osoba u nekom periodu bolesti. Opće popratne karakteristike uključuju mučninu, povraćanje, abdominalne grčeve, nadimanje, gubitak težine i dehidraciju. Rehidracija Uvijek procijenite stanje hidracije kod svakog pacijenta sa dijarejom. Većina pacijenata sa blagom do umjerenom dehidracijom treba da primi oralno rehidrirajući rastvor. Manji broj pacijenata koji ima tešku dehidraciju trebaju primiti fluide intravenozno. Pretraga Tamo gdje mogućnosti dopuštaju, pošaljite uzorke uzastopnih stolica na mikroskopiju i kulturu. Uz odgovarajuća bojila moguće je mikroskopijom dijagnosticirati sljedeće patogene Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia. Kultura stolice može dopustiti dijagnozu Salmonella, Shigella i Clostridium difficile. Tretman U većini slučajeva uzročnik je nepoznat, pa je i tretman u tim slučajevima empirijski. Neki slučajevi (vjerovatno zbog Isospora belli) reagiraju na tretman trimetoprim-sulfametoxazolom (TMP-SMX). Ostali slučajevi (vjerovatno zbog Microsporidia) reagiraju na tretman metronidazolom ili albendazolom. Ponekad možete otkriti specifičnog uzročnika dijareje. Mnogi od uzročnih patogena, koje je moguće tretirati, uobičajeni su u okruženju u kojem su sanitarni uvjeti loši. Naredna tabela prikazuje specifične uzročnike i odgovarajući tretman za svakog od njih.

Dijagnoza Bakterijske infekcije Salmonella

Tretman trimetoprim 80 mg/sulfametoxazol 400 mg (TMP-SMX) 2 tablete dva puta dnevno 7 dana ILI hloramfenikol 500 mg 4 puta dnevno 7 dana. ciprofloxacin 500 mg 2 X dnevno 7 dana trimetoprim 80 mg/sulfametoxazol 400 mg (TMP-SMX) 2 tablete dva puta dnevno 7 dana ILI nalidiksična kiselina 1g 4 puta dnevno 7 dana ciprofloxacin 500 mg 2 X dnevno 3-7 dana eritromicin 500 mg 4 puta dnevno 7 dana ciprofloxacin 500 mg 2 X dnevno 3-7 dana metronidazol 400 mg 3 puta dnevno 7-14 dana vankomicin 250 mg dva puta dnevno 7-14 dana

Shigella

Campylobacter jejuni Clostridium difficile

177

Protozoalne infekcije Cryptosporidium samo simptomatski tretman paramomicin (efikasnost marginalna)

Isospora belli

trimetoprim 80 mg/sulfametoxazol 400mg (TMP-SMX) 2 tablete dva puta dnevno7-14 dana

Microsporidia metronidazol 400 mg 3 puta dnevno 7 dana (Enterocytozoon bieneusi albendazol 800 mg dva puta dnevno 4 sedmice ili Septata intestinalis) Giardia lamblia Entamoeba histolytica metronidazol 2 gr dnevno 3 dana tinidazol 2 gr u jednoj dozi metronidazol 800 mg 3 puta dnevno 7 dana, onda diloxanid furoat 500 mg 3 puta dnevno 10 dana ili tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno 10 dana trimetoprim 80 mg/sulfametoxazol 400 mg (TMP-SMX) 2 tablete dva puta dnevno 3-7 dana

Cyclospora cayetanensis

Perzistentna dijareja Dajte simptomatski tretman ako je dijareja perzistentna i ako je uzrok nepoznat, a ako nema reakcije na TMP-SMX, onda dajte metronidazol, potom albendazol. Antidijarejski agenti za simptomatski tretman uključuju kodein i loperamid, ali bi se trebali izbjegavati kod djece.

12.6.3 Dijareja kod djece
Akutna dijareja Tretman akutne vodene dijareje kod HIV-om inficirane djece je sličan kao kod HIV-om neinficirane djece, sa pažnjom na prevenciju dehidracije ili na rehidraciju kod dehidrirane djece. Stanje hidracije je teže procijeniti ako je pacijent vrlo neuhranjen i rehidracija mora biti pažljivija. Ne stavljajte restrikcije na uzimanje hrane, nego savjetujte male, frekventne i hranjive obroke. Ako dijete doji, dojenje treba nastaviti. Restrikcije uzimanja hrane povećava šanse da se kod djeteta razvije perzistentna dijareja. Dizenterija Ako dijete ima dizenteriju, odnosno akutnu krvavu dijareju sa groznicom i abdominalnim bolom, tretirajte je antibiotikom pet dana. Izbor antibiotika zavisiće od uzoraka lokalnog senzitiviteta za Shigellu. To bi mogao biti TMP 4 mg/SMX 20 mg dva puta dnevno, nalidiksična kiselina 15 mg/kg 4 puta dnevno ili ciprofloxacin 10-15 mg/kg dva puta dnevno 5 dana. Perzistentna dijareja To je dijareja koja traje dvije sedmice ili duže. Ponekad je izazivaju crijevni paraziti kao što su Entamoeba histolytica ili Giardia lamblia. Ako je to slučaj, dajte oralno metronidazol 10 mg/kg 3 puta dnevno, 5

178

dana. Najvažniji aspekt tretmana (i najzapostavljeniji) je nutritivna rehabilitacija. Mikronutrijenti kao što su cink, vitamin A i folna kiselina, važni su i moraju se davati. Hranjenje mora biti češće nego obično i trebalo bi sadržavati adekvatne kalorije i proteine. Korisne su dijete na bazi mlijeka ili jaja. Jogurt je također efikasan.

12.7

NEUROLOŠKI PROBLEMI KOD ODRASLIH

Kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om može se pojaviti čitav niz neuroloških problema. Uobičajene manifestacije su sljedeće: 1.) akutna konfuzija, 2.) hronična promjena ponašanja, 3.) perzistentna glavobolja, 4.) teškoće u hodanju, 5.) slab vid, 6.) osjećaj žarenja u stopalima. Često se misli da je neurološke probleme teško dijagnosticirati. Ustvari, njih nije teže dijagnosticirati od drugih problema, uz uvjet da im posvetite vrijeme i pažnju. Morate potrošiti i vremena i pažnje da nabavite detaljnu historiju i provedete pravilno neurološko ispitivanje. Obično je potrebno pribaviti nešto od historije, ako ne i svu, od pacijentove rodbine ili prijatelja. Jednostavni testovi krvi i cerebrospinalnog fluida (CSF), urađeni u lokalnoj laboratoriji, često su od pomoći.

12.7.1 Akutna konfuzija
Diferencijalna dijagnoza kada pacijent postane akutno konfuzan uključuje sljedeće: a.) akutna super-nametnuta infekcija, kao što su: septikemija, meningitis, malarija; b.) hipoksemija, npr. pneumotoraks, pneumonija, otkazivanje srca, anemija; c.) metaboličke smetnje, npr. sekundarno na dijareju, hipoadrenalizam; d.) suprotna reakcija na lijekove, npr. akutna konfuzija može biti prvi znak lijekom izazvanog akutnog fulminantnog zastoja jetre (koristan test, ako je dostupan, je protrombinsko vrijeme). Uvijek provjerite krvni film na malariju. Ako pacijent ima meningizam i ako je bezbjedno, uradite lumbalnu punkciju. Ostale pretrage zavise od dostupnih laboratorijskih kapaciteta i kliničkih tragova za dijagnozu.

12.7.2 Hronična promjena ponašanja
Hronična promjena ponašanja, npr. tokom mjeseca, obično se dešava zbog AIDS demencije ili zbog progresivne multifokalne leukoencefalopatije. Nije ih moguće tretirati, osim ako je dostupan ART. S obzirom da su dijagnoze kliničke, morate odbaciti ostale (liječive) mogućnosti. Pošaljite krv na serologiju sifilisa i (u endemskim područjima) mikroskopiju tripanozoma. Ako je lumbalno punktiranje bezbjedno, pošaljite CSF u laboratorij da bi ste isključili hronični meningitis (kriptokokni, TBC).

179

12.7.3 Perzistentna glavobolja
Naredna tabela prikazuje tretmanski postupak kod pacijenta sa TBC-om/HIV-om sa perzistentnom glavoboljom. Sljedeće karakteristike mogu biti prateće uz glavobolju: reduciran nivo svijesti, konfuzija, konvulzije.

Dijagram prikazuje pristup kod perzistentne glavobolje
isključite lokalni uzrok, npr. dentalni sinusitis i apsces perzistentna glavobolja test krvi paraziti malarije serologija sifilisa film za tripanozome (u end. pod.) ppodpodruč.)područjima

klinička procjena dokaz prostorne lezije (kao npr. papiloedem, fokalni neurološki defekt)

meningizam klinička dijagnoza sumnje na subakutni/ hronični meningitis lumbalna punktura (ako je sigurna) CSF pretrage: •broj i razlika bijelih ćelija •koncentracija proteina i glukoze •bojila (Gram, ZN, India tinta) •kultura za bakterije i gljivice •citologija (ako je dostupna)

klinička dijagnoza prostorne lezije (lječivi uzroci su piogenični, Toxoplasma ili Nocardia apsces mozga) Empirijski tretman: dexametazon 4 mg 3 puta dnevno I hloramfenikol 1 gr 4 puta dnevno (piogenični apsces mozga) I sulfadoxin 500 mg -pirimetamin 25 mg (S-P) 2 tablete 2 puta dnevno 6 sedmica (cerebralna toksoplazmoza ili nokardijaza) Održavati S-P 1 tableta sedmično N.B. Definitivna dijagnoza cerebralnih prostornih lezija obično nije moguća bez CT mozga i sofisticirane laboratorijske opreme obično neizlječivi uzroci: fungalni apsces mozga, cerebralni limfom, cerebralni Kaposi sarkom.

Cryptococcus (pozitivno India tinta bojilo ili kultura)

akutni bakterijski meningitis tj. Pneumococcus (identificiran na Gram bojilu ili kulturi)

Malignost (pozitivna citologija)

antifungalni lijekovi ako su dostupni

hloramfenikol 1g 4 x dnevno 7-14 dana

VAŽNO: definitivna dijagnoza cerebralnih prostornih lezija obično je nemoguća bez CT skeniranja mozga i sofisticiranih laboratorijskih pretraga.

180

Moguće je, ali je rijetko slučaj, da se meningitis razvije nakon što je pacijent sa TBC-om već počeo anti-TBC tretman. Na primjer, cerebralni tuberkulom mogao bi se rasprsnuti u subarahnoidnom prostoru, oslobađajući TBC bacile koje još nisu uništili anti-TBC lijekovi. Najčešće preporučivani režim tretmana za TBC meningitis je sljedeći: 2SHRZ/7HR. Malo je vjerovatno, ali je moguće, da se kod pacijenta koji je već na tretmanu TBC-a može razviti akutni bakterijski meningitis. Dijagnoza se zasniva na CSF ispitivanju. Kriptokokni meningitis Ishod je fatalan bez tretmana, a često vrlo slab i sa tretmanom. U mnogim zemljama lijekovi za tretiranje kriptokoknog meningitisa su skupi i često nisu dostupni u rutinskom okruženju. Zbog toga je tretman za mnoge pacijente simptomatski - analgezijom i sedacijom. Pacijenti koji mogu priuštiti tretman specifičnim antifugalnim lijekovima, trebali bi primati flukonazol 400 mg dnevno inicijalno 10 sedmica. Alternativni režimi su i) intravenozno amfotericin B (0.5 mg/kg dnevno) 14 dana, nakon toga flukonazol 400 mg dnevno 8 sedmica ili ii) intravenozno amfotericin B (0.5 mg/kg dnevno) 14 dana, nakon toga intrakonazol 400 mg dnevno 8 sedmica. S ciljem prevencije relapsa, nakon jednog od ovih tretmana neophodan je doživotni tretman flukonazolom 200 mg dnevno.

12.7.4 Teškoće pri hodanju
Spinalni TBC može uzrokovati teškoće pri hodanju. Stoga se prvo uvjerite (kliničkim ispitivanjem i rentgenom kičme) da pacijent nema spinalni TBC. Uzrok teškoća pri hodanju kod pacijenta sa TBC-om/HIV-om može biti povezan sa HIV-om (mielopatija kičmene moždine i ponekad periferna neuropatija) ili nepovezan sa HIV-om. Pacijent sa teškoćama pri hodanju i HIV mielopatijom obično ima spastičnu paraparezu. Ovakvu dijagnozu jedino je moguće donijeti isključivanjem uzroka bolesti kičmene moždine nepovezane sa HIV-om. Sljedeća tabela prikazuje glavne uzroke bolesti kičmene moždine nepovezane sa HIV-om i dijagnostičke testove. Kod periferne neuropatije povezane sa HIV-om, sensorne smetnje imaju tendenciju da predominiraju nad motornom slabošću. Uzrok bolesti kičmene moždine cervikalna spondiloza prolapsirani intervertebralni disk epiduralni apsces izlječivi tumori (neurofibrom, meningiom) shistosomijaza neurosifilis srbakutna kombinirana degeneracija moždine Dijagnostički testovi Rentgen cervikalne kičme, mielografija mielografija mielografija mielografija identifikacija jaja u stolici, urinu ili mielografija rektalnog isječka serologija sifilisa, CSF nalazi anemija sa povećanim MCV, nizak nivo vitamina B12 u serumu

181

Shistosomijazu kičmene moždine teško je dijagnosticirati, ali ju je jednostavno tretirati. Ako pacijent sa problemom kičmene moždine živi u endemskom području za shistosomijazu, dajte mu jednu dozu prazikvantela i dalje provodite tretman. Slab vid

ZA PRAKSU
Ako se kod pacijenta koji prima etambutol razvije poteškoća sa pomućenjem vida ili nastupi problem sa raspoznavanjem boja, prekinite davanje etambutola. Citomegalovirus retinitis može uzrokovati slab vid, ali je rijedak kod afričkih pacijenata sa AIDSom. Dijagnoza se zasniva na karakterističnoj pojavi kod fundoskopije nekroznog retinitisa sa perivaskularnim hemoragijama i eksudatima. Tretman ganciklovir ili foskarnetom je nedopustivo skup u mnogim zemljama.

12.7.6 Osjećaj žarenja u stopalima
HIV može uzrokovati perifernu neuropatiju, koja je često teža kada pacijent sa TBC-om počne sa terapijom isoniazida. Glavni simptom je bolan osjećaj žarenja u stopalima. Znaci uključuju distalnu slabost i atrofiju sa odsustvom trzaja zglobova. Prevencija Ako resursi dopuštaju, svi pacijenti sa TBC-om trebali li bi primati piridoksin 10 mg dnevno kao profilaksu protiv isoniazid neuropatije. Profilaksu piridoksinom inače rezervirajte za HIV pozitivne pacijente sa TBC-om koji piju alkohol. Tretman Pacijente sa ustanovljenom isoniazid neuropatijom tretirajte piridoksinom 50-75 mg dnevno. Amitrptilin (25-75 mg noću), fenitoin (100-300 mg noću), ili karbamazepin (100-200 mg dva puta dnevno), mogu olakšati simptome kod HIV neuropatije.

12.8 NEUROLOŠKI PROBLEMI UOBIČAJENI KOD DJECE
Zaostatak u razvoju ili čak razvojna regresija, najčešći su neurološki problemi. Zaostatak u razvoju je uobičajen kod svakog djeteta koje je hronično bolesno ili neuhranjeno, što je zajedničko za HIVom inficiranu djecu sa TBC-om. HIV također može zaraziti i mozak. Ovo može dovesti do različitih neuroloških problema, uključujući razvojnu regresiju, promjenu ponašanja i poremećaje oduzetosti. Većina od onog što se primjenjuje kod odraslih, primjenjuje se i kod djece (vidi iznad). Važno je razmotriti druge dijagnoze kao što su cerebralna malarija ili meningitis. Kriptokokni meningitis se javlja kod HIV-om inficirane djece, ali je više uobičajen bakterijski meningitis. HIV-om teško oštećena djeca povremeno imaju akutne psihotične reakcije sa konfuzijom, agresivno ponašanje i halucinacije, jednu do dvije sedmice nakon početka tretmana TBC-a. Ovo vjerovatno dolazi zbog isoniazida, koji se tada mora prestati davati, a uvesti piridoksin. Stanje se obično smiri nakon jedne sedmice i onda se ponovo može uvesti isoniazid.

182

12.9 GROZNICA
12.9.1 Postupak kod pojedinačnih slučajeva
Groznica se obično smiruje 2-3 sedmice nakon početka anti-TBC tretmana. Duže trajanje groznice može signalizirati na reakciju na lijekove ili na proširenu infekciju. Sljedeća tabela prikazuje pristup tretiranju produžene ili perzistentne groznice: Popratne karakteristike uz groznicu osip Vjerovatni uzrok reakcija na lijekove Akcija Stopirajte anti-TBC lijekove Ispitajte pacijenta Pretrage: • test krvi na malariju • test krvi na tripanozome • kulture krvi • razmotrite lumbalnu punkciju Razmotrite empirijski tretman za malariju - ako nema reakcije, počnite sa antibioticima pod sumnjom na septikemiju

gubitak težine progresivna anemija ili pancitopenija

proširena infekcija

12.9.2 Proširena infekcija
Proširena infekcija nosi visok mortalitet. Na sljedećoj tabeli prikazan je širok raspon patogena koji mogu uzrokovati proširenu infekciju kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om. Patogeni uzročnici proširene infekcije kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om Bakterija Netifoidna Salmonella Streptococcus pneumonia Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Ostale Gram-negativne bakterije Bakterijska septikemija Netifoidne salmonele, kao što su S. typhimurium, S. enteritidis ili Pneumococcus, su najčešće identificirani uzročnici septikemije kod HIV pozitivnih odraslih i djece u Podsaharskoj Africi. Mnogi sojevi Mikobakterija M. tuberculosis M. avium complex (MAC) Virusi Ostalo

Cytomegalovirus Cryptococcus Histoplasma Leishmania Penicillium marneffei

183

S. typhimurium su rezistentni na nekoliko antibiotika. Ako sumnjate na septikemiju, tretirajte pacijenta hloramfenikolom ili ampicilinom i gentamicinom. Prošireni M. avium complex (MAC) MAC je manje frekventan kod pacijenata sa AIDS-om u Podsaharskoj Africi nego na drugim mjestima. Dijagnostički kapaciteti i tretman (klaritromicin + etambutol + rifabutin) općenito nisu dostupni u lokalnim bolnicama, a ni u mnogim centralnim bolnicama.

12.10 OSTALI PROBLEMI POVEZANI SA HIV-OM
Tumori Kaposi sarkom (KS) KS može zahvatiti većinu dijelova tijela, ali obično zahvata kožu i usta, a ponakad pluća i pleuru, gastrointestinalni trakt i perikardijum. Klinička pojava obično je distinktivna. Sa KS-om na licu i nogama često se javlja i edem. Dijagnostičku konfuziju mogu izazvati keloidi, leproza, sarkoidoza, melanom i bacilna angiomatoza zbog Bertonella henselae. U slučaju dvoumljenja, posebno sa bacilnom angiomatozom koja se može tretirati eritromicinom ili doksiciklinom (vidi dio 12.4 o kožnim problemima), dijagnosticirajte biopsijom. Histologija pokaže tipičnu proliferaciju vretenastih ćelija i malih krvnih sudova. Kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om sa KS-om, razvoj pleuralne efuzije ili progresivne infiltracije pluća tokom anti-TBC tretmana, vjerovatno se dešava zbog KS-a. Mnoge države imaju ograničene resurse za tretman KS-a. Tretman je često nezadovoljavajući. Nesteroidni antiinflamantorni lijekovi (NSAID-i) pomažu u ublažavanju bola. Citotoksična hemoterapija (vinkristinom) i radioterapija mogu biti dostupne u nekim centralnim bolnicama, ali reakcija na tretman je nezadovoljavajuća. Limfom Kod pacijenata sa AIDS-om povećan je rizik od razvoja atipičnih agresivnih limfoma. Čak i uz citotoksičnu hemoterapiju, prognoza je slaba. Anemija Anemija kod pacijenata sa TBC-om/HIV-om može se javiti zbog bilo čega od sljedećeg: TBC, HIV-om inducirana supresija moždine, konkurentne infekcije, sporedni efekti lijekova. Tretman je podržavajući: željezo i folna kiselina; transfuzija krvi je esencijalna. U endemskim regionima malarije provjerite krv na malarične parazite. Trombocitopenija Glavni uzroci su HIV-om inducirana autoimuna trombocitopenija i sporedni efekti lijekova. Kod krvarenja i malog broja krvnih pločica (manje od 20 x 102 po litru) mogu pomoći velike doze steroida. Renalna bolest Sa HIV-om povezana nefropatija uzrokuje nefrotični sindrom i progresivno oštećenje bubrega. Ne postoji specifičan tretman. Tretirajte infekcije urinarnog trakta na uobičajen način.

184

Kongestivna kardiomiopatija Razmotrite kongestivnu kardiomiopatiju povezanu sa HIV-om u diferencijalnoj dijagnozi zatajenja srca. Zatajenje srca tretirajte na uobičajen način. Artropatija Pirazinamid često uzrokuje bolove u zglobovima, ali rijetko artritis. Sa HIV-om povezana artropatija obično pogađa male zglobove. NSAID-i mogu pomoći u ublažavanju bola. Hipoadrenalizam Citomegalovirus može uzrokovati nekrotični adrenalitis. Teško ga je razlikovati od TBC-a adrenalne žlijezde ili od pseudoadrenalne krize (rifampicin). Tretira se steroidnim dodacima. Infekcije mekog tkiva – piomiozitis i sinusitis Ove infekcije su česte kod HIV pozitivnih pacijenata. Dijagnosticiraju se i tretiraju na uobičajen način.

12. 11 PREVENCIJA OPORTUNISTIČKIH INFEKCIJA POVEZANIH SA HIV-om
12.11.1 Opće mjere
Postoji nekoliko općih mjera koje mogu pomoći u reduciranju izlaganja određenim patogenima kod HIV pozitivnih pacijenata. Patogen Pneumocystis cariniii Toxoplasma gondii Kriptosporidija Histoplasma capsulatum Sugerirana intervencija Izbjegavanje bliskog kontakta sa pacijentima koji imaju potvrđenu Pneumocystis carinii pneumoniju Izbjegavanje uzimanja nedovoljno kuhanog crvenog mesa Izbjegavanje izloženosti mačkama Izbjegavanje površinske vode za piće (teško za seoske zajednice) Izbjegavanje mladunaca kućnih ljubimaca U endemskim područjima, izbjegavanje pećina (šišmiša) ili čišćenja kokošinjaca

12.11.2 Imunizacije
Umrtvljene ili neaktivirane vakcine ne predstavljaju opasnost za imunosupresirane osobe. Odrasli Općenito, odrasli HIV pozitivni pacijenti ne bi smjeli primiti vakcine živih bakterija ili živih virusa (npr. oralni poliovirus, boginje, varićela, zaušnjaci i žuta groznica). Preporučljivo je da se vakcine protiv pneumokoka, hepatitisa B i influence daju HIV pozitivnim osobama. Međutim, u siromašnim zemljama ovo se rijetko dešava u okviru sektora javnog zdravstva zbog cijena. Također, jedna studija

185

u Ugandi je pokazala da nema koristi od davanja 23-valentne pneumokokne polisaharidne vakcine HIV-1 inficiranim odraslim osobama. Djeca Djeci sa potvrđenom ili suspektnom asimptomatičnom HIV infekcijom trebale bi se davati sve EPI vakcine (vidi dio 14.4).

12.11.3 Primarna hemoprofilaksa kod odraslih
Industrijalizirane zemlje Tabela ispod prikazuje oportunističke infekcije, indikacije i režime lijekova koji su općenito preporučeni za primarnu profilaksu u industrijaliziranim zemljama. Primarna profilaksa odnosi se na prevenciju prve epizode bolesti kod HIV pozitivnih osoba. Primarna profilaksa nije rutinski preporučljiva protiv virusa herpesa (herpes simplex, varićela-zoster i citomegalovirus) ili gljivica. Preporučena primarna profilaksa u industrijskim zemljama Patogen Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii M. avium complex (MAC) Indikacije Broj CD4+ limfociti < 200/mm3, Historija oralne kandidijaze Neobjašnjiv gubitak težine Dešavanje definiranja AIDS-a (npr. TBC) Groznica nepozn. porijekla Broj CD4+ limfociti < 100/mm3 Broj CD4+ limfociti < 50/mm3 Režim lijekova (prvi izbor) trimetoprim 80 mg/ sulfamethoxazol 400 mg (TMP-SMX) 2 tablete dnevno trimetoprim 80 mg/ sulfamethoxazol 400 mg (TMP-SMX) 2 tablete dnevno azitromicin 1200 mg jednom sedmično ILI klaritromicin 500 mg dva puta dnevno

Podsaharska Afrika Većina bolnica u Podsaharskoj Africi trenutno ne raspolaže mogućnostima za određivanje broja CD4+ i limfocita. Infekcija MAC-om je rijetka. UNAIDS je dao privremene preporuke da odrasli i djeca koji žive sa HIV-om/AIDS-om u Africi treba da prime TMP-SMX kao dio minimalnog paketa njege. UNAIDS ove preporuke zasniva na dokazima iz industrijaliziranih zemalja i studijama provedenim u Obali Slonovače na HIV pozitivnim pacijentima sa TBC-om i na simptomatičnim HIV pozitivnim pacijentima bez TBC-a. TMP-SMX može prevenirati nekoliko sekundarnih bakterijskih (S. pneumoniae, S. typhimurium), parazitskih (Toxoplasma gondii, Isospora belli, malarija) i fungalnih (Pneumocystis carinii) infekcija. Sljedeće HIV pozitivne odrasle osobe trebale bi primiti TMP-SMX u dozi od dvije tablete dnevno: • sve osobe sa simptomatičnom HIV infekcijom; • asimptomatične osobe sa brojem CD4+ limfociti < 500/mm3; • trudnice nakon prvog trimestra.

186

12.11.4 Primarna hemoprofilaksa kod djece
TMP-SMX bi trebao biti ponuđen svim HIV-u izloženim dojenčadima starijim od šest sedmica, uz sljedeće kriterije: • svako dijete koje rodi HIV-om inficirana žena, bez obzira je li u trudnoći primala ART; • svako dijete koje je tokom prve godine života identificirano kao HIV inficirano, putem lančane reakcije polimeraze (PCR), ili HIV serologije ili kliničkom dijagnozom HIV infekcije (prema WHO ili nacionalnim smjernicama) • djeca starija od 15 mjeseci koja su imala Pneumocystis carinii, imaju simptomatičnu HIV infekciju, bolest definiranu AIDS-om ili procenat CD4+ limfociti < 15%. Doza bi trebala biti 150 mgTMP/750 mg SMX po m2 tri puta sedmično. Kotrimoxazol sirup možda ne bude dostupan: dojenčetu od 6 sedmica dajte pola tablete kotrimoxazola (trimetoprim 80 mg/ sulfametoxazol 400 mg) dnevno ponedjeljkom, srijedom i petkom. Ovo su preliminarne preporuke kojima se priznaje potreba za daljnjim istraživanjima koja će odrediti isplativost u različitim okruženjima, optimalno vrijeme početka terapije, dužinu trajanja profilakse i priuštive alternative.

12.11.5 Sekundarna hemoprofilaksa kod odraslih
Nekoliko teških ili po život opasnih oportunističkih infekcija kod HIV pozitivnih pacijenata ima visoku stopu rekurencije nakon uspješnog inicijalnog tretmana. Preporučuje se doživotna sekundarna profilaksa. Sljedeća tabela prikazuje preporučene režime lijkova za sekundarnu profilaksu kod odraslih. Patogen Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Režim lijekova (prvi izbor) trimetoprim 80 mg/ sulfamethoxazol 400 mg (TMP-SMX) 2 tablete dnevno sulfadiazin 500 mg 4 times daily + primetamin 25 mg dnevno ILI trimetoprim 80 mg/sulfametoxazol 400 mg (TMPSMX) 2 tablete dnevno klaritroimicin 500 mg dva puta dnevno + etambutol 15mg/ kg jednom dnevno ILI azitromcin 500 mg jednom dnevno + etambutol 15 mg/kg jednom dnevno flukonazol 200 mg jednom dnevno itrakonazol 200 mg dva puta dnevno ganciklovir ciprofloxacin 500 mg dva puta dnevno 6-8 mjeseci

M avium complex Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Citomegalovirus Bakteremija roda salmonela (ne S. typhi)

187

PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Bartlett JG , Gallant JE.: Medicinski postupak kod HIV infekcije. Baltimore, MD, Johns Hopkins Univerzitet, Škola medicine, 2000-2001. French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, i dr. ‘’23-valentna pneumokokna polisaharidna vakcina kod HIV-1 inficiranih odraslih u Ugandi: dvostrukoslijepa, slučajna, placebo kontrolirana proba’’. Lancet, 2000, 355: 2106-2 111. Svjetska zdravstvena organizacija. Poboljšanje dječijeg zdravstva. IMCI: integrirani pristup. Rev.2. Geneva(WHO/CHD/97.12) (www.who.int/child-adolescent-health) 1997. KovacsJA, Masur H. ‘’Profilaksa protiv oportunističkih infekcija kod pacijenata sa humanim imunodeficijentnim virusom’’. Žurnal medicine New England 2000,342: 1416-1429. Svjetska zdravstvena organizacija. Postupak kod djeteta sa ozbiljnom infekcijom i teškom neuhranjenošću. Smjernice za njegu na prvom zdravstvenom nivou u zemljama u razvoju. Geneva, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1). Privremene preporuke Sekretarijata WHO-a/UNAIDS-a o korištenju profilakse kotrimoxazolom kod odraslih i djece koji žive sa HIV/AIDS-om u Africi. Geneva, 2000, WHO/UNAIDS. Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, i dr. ‘’Efikasnost trimetoprim-sulfametoxazol profilakse na smanjenju oboljelosti i mortaliteta kod HIV-1 inficiranih pacijenata sa tuberkulozom u Abidjanu, Obala Slonovače: slučajna kontrolirana proba’’. Lancet, 1999,353: 1469-1475. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za kliničko vođenje HIV infekcije kod odraslih. Geneva, 1991. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za kliničko vođenje HIV infekcije kod djece. Geneva, 1993. Svjetska zdravstvena organizacija. AIDS u Africi: priručnik za doktore. Geneva, 1992. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za vođenje seksualno prenosivih infekcija. Geneva, 2003. Svjetska zdravstvena organizacija. Poboljšanje dječijeg zdravstva. IMCI: integrirani pristup. Geneva, 1997 (WHO/CHD/97.12 Rev.2)

188

189

190

XIII KOORDINIRANA NJEGA U RAZLIČITIM OKOLNOSTIMA

191

13.1. UVOD
Pacijenti sa TBC-om/HIV-om mogu imati njegu u različitim okolonostima. Ove okolnosti uključuju dom pacijenta, lokalni zdravstveni centar, okružnu bolnicu i tercijarnu bolnicu za upućivanje. Koordinacija njege u različitim okolnostima promovira kontinuitet njege za pacijente. Nacionalni program za TBC i osoblje za opće zdravstvene usluge trebaju biti svjesni da mnogi HIV pozitivni pacijenti sa TBC-om razvijaju i druge bolesti vezane za HIV tokom anti-TBC liječenja. Obavljanje intervencija za smanjenje učestalosti oportunističkih infekcija (npr. profilaksa kotrimoksazola, ART) zahtijeva efikasnu saradnju sa programima za HIV/AIDS. Pacijenti sa TBC-om/HIV-om ponekad znaju da su HIV pozitivni i kasnije razvijaju TBC. Češće, saznaju da su HIV pozitivni tek nakon što im se razvije TBC. U bilo kojem slučaju, program za kontrolu TBC-a treba da usko sarađuje sa drugim službama koje obezbjeđuju podršku i njegu HIV pozitivnim osobama. Kliničar koji tretira pacijente sa TBC-om/HIV-om je najvažniji za upućivanje pacijenta odgovarajućim službama.

13.2. PROŠIRENI NOVI PRISTUP ZA SMANJENJE TERETA TBC-A/HIV-A
Budući da HIV pospješuje epidemiju TBC-a, programi za HIV i TBC nailaze na zajedničke probleme. Prevencija HIV-a treba biti prioritet za kontrolu TBC-a; njega i prevencija TBC-a treba biti prioritetna briga programa za HIV/AIDS. Donedavno, napori na kontroliranju TBC-a kod ljudi zaraženih HIV-om uglavnom su se fokusirali na implementaciju DOTS strategije za kontrolu TBC-a. Kroz identifikaciju i liječenje infektivnih slučajeva TBC-a, strategija se usmjerava na prekidanje širenja infekcije sa M.tuberculosis. Prošireni raspon novog pristupa kontroli TBC-a u populacijama sa visokom prevalencijom HIV-a obuhvata intervencije protiv TBC-a i intervencije protiv HIV-a (i prema tome indirektno protiv TBC-a). Intervencije protiv TBC-a uključuju intenzivirano pronalaženje slučajeva liječenja i preventivne terapije TBC-a. Intervencije protiv HIV-a (i prema tome indirektno protiv TBC-a) uključuju promoviranje kondoma, liječenje ili profilaksu spolno prenosivih infekcija i ART. Prethodno su se programi za TBC i HIV/AIDS u velikoj mjeri razvijali u različitim pravcima. Međutim, oni trebaju sarađivati u područjima zajedničkih problema u njihovoj podršci pružaocima opće zdravstvene službe. Integrirani sistem njege HIV-a/AIDS-a i TBC-a koristi raspoložive pružaoce zdravstvenih usluga da osiguraju kontinuitet njege za pacijente sa TBC-om/HIV-om.

13.3. UPUĆIVANJE NA LOKALNE SLUŽBE ZA LIJEČENJE HIVA/AIDS-A
Jedna od glavnih karakteristika uspješnog nacionalnog programa za TBC je integracija aktivnosti na kontroli TBC-a sa općim zdravstvenim uslugama (vidi Poglavlje 2). Ovo znači da na nivoima okružne

192

i primarne zdravstvene njege osoblje opće zdravstvene njege vodi pacijente sa TBC-om prema smjernicama nacionalnog programa za TBC. Osoblje nacionalnog programa za TBC pruža podršku. Osoblje za opću zdravstvenu njegu i osoblje nacionalnog programa za TBC treba znati koje su lokalne službe za HIV/AIDS dostupne HIV pozitivnim pacijentima. Ministarstvo zdravlja može provesti sistem akreditacije za niz lokalnih pružalaca usluga za HIV/AIDS. Oni uključuju vladine službe, nevladine organizacije (NVO), organizacije zajednice, ljekare privatne prakse i zdravstvene službe za uposlenike. Često je moguće upućivati pacijente direktno ovim pružaocima usluga za HIV/AIDS. Neki pacijenti sa TBC-om/HIV-om ne prihvataju upućivanje na službe za HIV/AIDS. Važno je poštovati odluke pacijenata i povjerljivost. U mnogim područjima postoji regionalni koordinator za HIV/AIDS. Regionalno osoblje nacionalnog programa za TBC sa regionalnim koordinatorom za HIV/AIDS pomaže u lakšem upućivanju pacijenata sa TBC-om/HIV-om u službe za HIV/AIDS. Trenutno, u mnogim mjestima i gradovima postoje centri za savjetovanje za AIDS i dobrovoljni centri za testiranje. Neki od ljudi koji posjećuju ove centre mogu imati TBC. Studija provedena u Kampali, u Ugandi, pokazuje da 6% ljudi koji posjećuju savjetodavne centre za HIV i dobrovoljne centre za testiranje imaju nedijagnosticirani TBC. Saradnja nacionalnih programa za TBC sa ovim centrima je važna. Osoblje u ovim centrima bi trebalo da se raspituje o njihovom hroničnom kašlju i upućuje sumnjive na TBC u nacionalni program za TBC za mikroskopiju ispljuvka.

13.4. KORISTI OD PODRŠKE LOKALNIH SLUŽBI ZA LIJEČENJE HIVA/AIDS-A
Dostupne službe za njegu HIV-a/AIDS-a se razlikuju od mjesta do mjesta. One uključuju grupe za njegu HIV-a/AIDS-a u okviru općih zdravstvenih službi, grupe za podršku zajednici HIV/AIDS-a i programa za kućnu njegu HIV-a/AIDS-a. Od podrške lokalnih službi za HIV/AIDS pacijenti sa TBCom/HIV-om mogu imati sljedeću korist: - pristup dobrovoljnom savjetovanju i testiranje na HIV; - znanje o sigurnijem seksualnom ponašanju i korištenju kondoma; - preventivnu terapiju za oportunističke infekcije u vezi sa HIV-om; - (npr. trimethoprim-sulfametoksazol, TMP-SMX); - ranu identifikaciju i liječenje svih novih infekcija, uključujući seksualno prenosive infekcije; - simptomatsko liječenje u krajnjem stadiju bolesti; - emocionalnu podršku; - podršku porodici; - mogući pristup ART-u.

193

13.5. OKVIR ZA NJEGU HIV-A/AIDS-A KOJI SADRŽAVA INTERVENCIJE PREMA TBC-U
Nužna je uska saradnja između različitih pružaoca zdravstvenih usluga na različitim nivoima sistema zdravstvene njege. Ovim se olakšava upućivanje pacijenata tokom „procesa njege“.

13.5.1. Kućna njega i njega u zajednici
Lokalne reakcije su reakcije osoba u svojim domovima, susjedstvima i organizacijama zajednice. Oni preuzimaju odgovornost za rješavanje problema HIV-a/AIDS-a kao zajedničke brige zajednice. Intervencije zajednice na podršci ljudima koji žive sa HIV-om treba da uključe podršku pacijentima sa TBC-om da završe svoje liječenje. Neki ljudi sa HIV-om smatraju TBC ominoznim znakom AIDS-a. Na razvoj TBC-a se može gledati i optimistično kao na mogućnost da se zatraži pomoć za izlječenje. To dovodi do povećanja dužine života. Ciljana informacija, edukacija i intervencije u vezi sa komunikacijom može pružiti optimizam. Osoblje općih zdravstvenih službi može uputiti pacijente direktno na službe za brigu o HIV-u/AIDS-u. Briga zajednice znači da se pacijentima obezbjeđuje što je moguće bliži pristup njege njihovom domu. Neke od službi za njegu HIV-a/AIDS-a obezbjeđuju kućnu njegu za pacijente sa AIDS-om. Kućnu njegu može obezbijediti zdravstveni radnik ili dobrovoljac iz zajednice. Vidjeti Priručnik o kućnoj njezi AIDS-a WHO-a. Sama kućna njega nije dovoljna za pacijente sa TBC-om/HIV-om. Pacijenti sa TBC-om moraju se nastaviti liječiti od TBC-a, pod direktnim nadzorom obučenog i nadgledanog pružaoca kućne njege. Ova obuka i nadgledanje zahtijevaju saradnju između programa kućne njege za HIV/AIDS i nacionalnog programa za TBC. Također, pružaoci kućne njege za HIV/AIDS mogu prepoznati probleme u liječenju TBC-a i, ukoliko je nužno, upućivati pacijente na nacionalni program za TBC.

13.5.2. Primarna njega
Mjere primarne njege na otkrivanju i liječenju uobičajenih bolesti u vezi sa HIV-om trebaju uključivati dijagnozu i liječenje infekcija pulmonalnog TBC-a (sa pozitivnim ispljuvkom). Primarno zdravstveno osoblje trebalo bi da otkrije slučajeve TBC-a među osobama koje dolaze u zdravstvenu ustanovu ili za koje je skriningom otkriveno da imaju simptome TBC-a. Najvažniji simptom je produženi kašalj. Za otkrivanje infektivnih slučajeva TBC-a potrebno je mikroskopiranje TBC ispljuvka sigurnog kvaliteta. Posebnu pažnju potrebno je obratiti otkrivanju slučajeva u zajedničkim okruženjima (npr, zatvori, objekti zdravstvene njege), kao i među ljudima koji posjećuju centre za dobrovoljno savjetovanje i testiranje (CST). Postoje dvije vrste preventivnog liječenja koje moraju biti dostupne na nivou primarne njege za prevenciju zajedničkih bolesti vezanih za HIV. Izoniazid je učinkovit za preventivno liječenje TBC-a.

194

Cotrimoxazol može spriječiti uobičajene bakterijske infekcije. Zdravstveni radnici i pacijenti inficirani HIV-om često su izloženi riziku od TBC-a u zdravstvenim objektima. Zdravstvene službe su odgovorne da primijene mjere na smanjivanju nozokomijalnog rizika od TBC-a u zdravstvenim objektima. Također, moraju zaštititi zdravstvene radnike od izloženosti HIV-u na poslu. Informacije o nadzoru prenosivih bolesti prelaze sa nivoa primarne zaštite ka odgovornima na nivou oblasti. To uključuje izvještavanje o slučajevima TBC-a i bilježenje ishoda liječenja TBC-a. Sistemi nadzora nad bolestima u vezi sa HIV-om, osim TBC-a, trenutno nedostaju ili su loše razvijeni na svim nivoima njege. Nadzor nad TBC-om može biti polazna tačka za razvoj ovih sistema. Nacionalni program za TBC osigurava integraciju aktivnosti na dijagnozi i tretmanu TBC-a sa aktivnostima pružaoca opće zdravstvene njege (vidjeti Poglavlje 2). Na taj način je osoblje primarne zdravstvene njege u dobrom položaju da identificira i rješava zajedničke probleme u vezi sa HIV-om tokom ili nakon liječenja TBC-a. Dobra komunikacija između općeg zdravstvenog osoblja i radnika na brizi o HIV-u/AIDS-u važna je za nastavak brige o pacijentima sa TBC-om/HIV-om. Strategija IMCI (integralnog upravljanja dječijim bolestima), koju je razvio WHO, pruža smjernice za vođenje bolesne djece. U ambulantnom okruženju, cilj ove strategije je da poboljša dijagnozu i liječenje dječijih bolesti. U kućnom okruženju, ova strategija ima nekoliko ciljeva. Oni uključuju promoviranje odgovarajućeg ponašanja za traženje njege, poboljšanu ishranu i preventivnu njegu, kao i osiguranje da dijete prima propisanu njegu.

13.5.3. Sekundarna njega
Mjere koje su primjenjive na nivou sekundarne njege su dodate onima koje su primjenjive na nivou primarne njege. Mjere za otkrivanje i liječenje uobičajenih bolesti u vezi sa HIV-om trebaju uključivati dijagnozu i liječenje pulmonalnog TBC-a sa negativnim razmazom ispljuvka, kao i vanplućnog TBC-a. Dijagnoza obično zahtijeva istraživanja koja su često dostupna tek na sekundarnom nivou, npr. rentgen i biopsije. Primarno zdravstveno osoblje može riješiti mnoge probleme u vezi sa HIV-om u zdravstvenim centrima i dispanzerima. Ponekad pacijenti sa TBC-om/HIV-om razvijaju probleme koji zahtijevaju istraživanje i liječenje koje nije dostupno na nivou primarne zdravstvene njege. Tada se mogu uputiti na oblasnu bolnicu, ili na odjel za ambulantnu njegu ili radi prijema. Nakon liječenja, često osoblje na nivou okruga može uputiti pacijenta natrag na primarnu njegu ili na nivo zajednice. Dobri komunikacioni kanali unapređuju kontinuitet brige. Strategija IMCI uključuje smjernice za vodstvo (vidjeti Preporuke za dodatno čitanje) okružnog nivoa njege za djecu sa problemima u vezi sa HIV-om.

195

13.5.4. Tercijarna njega
Mjere primjenjive na nivou tercijarne njege su suplementarne onima koje su primjenjive na nivou sekundarne njege. One uključuju dijagnosticiranje i liječenje komplikacija uobičajenih bolesti u vezi sa HIV-om. Specijalističko tretiranje kompliciranih oblika TBC-a (npr. peritonealni i perikardijalni TBC) često je dostupno tek na tercijarnom nivou. Osoblje na nivou regije suočeno je sa velikim problemima u dijagnosticiranju ili liječenju. Pacijent može imati koristi od upućivanja u tercijarnu uputnu bolnicu. Korisno je dobiti savjet putem telefona prije nego što pacijent bude prebačen. Svrha je osigurati da se specijalist slaže da će pacijent imati koristi od upućivanja. Tabela ispod pokazuje njegu za HIV/AIDS i TBC integriranu na različitim nivoima zdravstvene njege. Dostupnost intervencija ovisi od toga da li je zemlja na niskom, srednjem ili visokom nivou prihoda. Nivo zaštite Niski prihodi Srednji prihodi Kao i za nivo niskih prihoda plus a) terminalna njega sa visokoprofesionalnim doprinosom b) formule ishrane za prehrambeni dodatak za djecu Visoki prihodi Kao i za srednji nivo plus a) terminalna njega sa naprednom tehnologijom b) kućni tretman kao i kod bolesti vezanih za HIV

Dom i zajednica

Informacija i obrazovanje Savjeti o dojenju Palijativna njega Grupe za podršku

Primarna njega (zdravstveni centar)

Centri za dobrovoljno savjetovanje i testiranje HIV-a Prevencija prenosa HIV-a Otkrivanje i liječenje zajedničkih bolesti u vezi sa HIV-om (npr. TBC) Prevencija zajedničkih bolesti vezanih za HIV Uklanjanje bola Intenzivno pronalaženje slučajeva TBC-a Nadzor nad bolestima (npr. TBC) Smanjen nozokomijalni prenos i zaštita zdravstvenih radnika

Kao i za nivo niskih prihoda plus a) antiretroviralni lijekovi za sprečavanje prenosa sa majke na dijete b) prevencija gljivičnih infekcija

Kao i za srednji nivo plus kliničko i laboratorijsko praćenje napredovanja HIV-a

196

Sekundarna njega (okružna bolnica)

Kao i za nivo primarne zaštite plus a) sigurna krv b) terminalna njega pacijenata c) mogući pristup ART-u

Kao i za niski nivo prihoda plus nadzor nad manje uobičajenim bolestima vezanim za HIV

Kao i za srednji nivo prihoda plus a) dijagnoza i liječenje nekomplicirane bolesti vezane za HIV b) pristup ART-u c) profilaksa nakon izlaganja

13.6. PRIVATNI SEKTOR
Privatni sektor uključuje privatnu medicinsku praksu i tradicionalne izlječitelje. Mnogi se pacijenti opredijele da idu kod jednog ili kod oba.

13.6.1. Privatna medicinska praksa
Idealno bi bilo da postoji uska saradnja između ljekara privatne prakse i nacionalnih programa za TBC. Ovo može rezultirati poboljšanim vođenjem pacijenata sa TBC-om u skladu sa smjernicama nacionalnog programa za TBC. Ljekari privatne prakse služe zajednici i mogu garantirati dobru njegu svojim pacijentima oboljelim od TBC-a slijedeći smjernice nacionalnog programa za TBC. Ljekari privatne prakse mogu prijaviti pacijente sa TBC-om u nacionalne programe i zajednički nastaviti postupak. Oni se ne moraju u potpunosti odreći svojih pacijenata koji su prijavljeni u državne programe. Neki pacijenti sa TBC/HIV-om odlučuju otići na pregled kod privatnog ljekara zbog povjerljivosti. U zemlji gdje su nacionalni programi za TBC veoma dobri, mnogi pacijenti preferiraju nacionalne programe u odnosu na ljekare privatne prakse. Sve više zemalja sada uvodi programe za obuku i akreditaciju ljekara privatne prakse kao pružalaca usluga za TBC i HIV/AIDS.

13.6.2. Tradicionalni izlječitelji
TBC je teška bolest za tradicionalne izlječitelje. Mnogi je ne razumiju, ne znaju kako je izliječiti i nemaju prikladne lijekove. Opće zdravstvene službe mogu sarađivati sa tradicionalnim izlječiteljima. Naprimjer, tradicionalni izlječitelji mogu prepoznati osobe sumnjive na TBC i uputiti ih. Tradicionalni izlječitelji često imaju važnu ulogu u pružanju pomoći osobama koje žive sa HIV-om tokom bolesti.

13.7. Operativno istraživanje s ciljem unapređenja integrirane prevencije i liječenja TBC-a i HIV-a/AIDS-a
Programi za TBC i HIV trebaju sarađivati kod primjene intervencija izloženih u gornjem okviru (vidjeti Odjeljak 13.5.). Oni obuhvataju intervencije na HIV koje su relevantne za kontrolu TBC-a i intervencije na TBC koje su relevantne za brigu o HIV-u/AIDS-u. Programi za TBC i HIV moraju ovakve intervencije objediniti u okviru svojih svakodnevnih aktivnosti. Neophodno je napraviti operativno istraživanje da bi se poboljšala integrirana prevencija i njega TBC-a i HIV-a/AIDS-a.

197

13.7.1. Promoviranje dobrovoljnog savjetovanja i testiranja (VCT) na HIV kao polazne osnove za bolju brigu o TBC-u
Postoji više koristi od promoviranja dobrovoljnog savjetovanja i testiranja na HIV (vidjeti Poglavlje 6). Jedna od potencijalnih koristi je poboljšan pristup različitim aktivnostima na prevenciji i njezi HIV-a, uključujući intervencije protiv TBC-a. ProTEST inicijativa, koju koordinira WHO, je jedna od niza operativnih istraživačkih inicijativa za integriranu njegu HIV-a/AIDS-a i TBC-a. Ova inicijativa teži da unaprijedi dobrovoljno testiranje na HIV kao ključ za koherentni pristup TBC-u u okruženjima sa visokom prevalencijom HIV-a. Naziv „ProTEST“ predstavlja promoviranje dobrovoljnog testiranja na HIV kao polaznu osnovu za pristup prevenciji i njezi HIV-a i TBC-a. Ova inicijativa pruža iskustva stečena na nivou regije lokacijama na terenu. Ove lokacije udružuju napore protiv HIV-a i TBC kako bi smanjile ukupan teret TBC/HIV-a. Lokalna iskustva će dati informacije o razvoju jedinstvenog modela za regiju za integralno obavljanje usluga zdravstvene njege. Integralno obavljanje usluga uključuje sve davaoce usluga, tj. vladu, NVO, sektor zajednice i privatni sektor. Rezultati sa mjesta na terenu će dati informacije za razvoj smjernica politike za proširenje modela, ukoliko se on pokaže učinkovitim i priuštivim. 13.7.2. Praktičan pristup zdravlju pluća (PAL) Jake opće zdravstvene službe također su važne za osiguravanje pristupa osoba zaraženih HIV-om njezi zajedničkih bolesti vezanih za HIV. One uključuju respiratorne bolesti, koje predstavljaju veliki dio tereta bolesti vezanih za HIV. Pružalac opće zdravstvene službe korištenjem sindromskog pristupa može poboljšati zaštitu pacijenata sa zajedničkim respiratornim problemima. Praktični pristup plućnom zdravlju (PAL) predstavlja doprinos WHO-u u promoviranju ovog pristupa putem razvoja smjernica i algoritama.

198

PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Gilks C, Floyd K, Haran D, Kemp J, Squire B, Wilkinson D. Njega i podrška za osobe sa HIV/AIDS-om u okruženju sa slabim resusrsima London, UK Department for International Development, 1998 (Health and Population Occasional Paper). Godfrey-Faussett P Maher D, Mukadi YD, Nunn P Perriens J, Raviglione M. Na koji način dobrovoljno , , testiranje na HIV može doprinijeti razmjernom odgovoru na TBC u područjima sa visokom HIV prevalencom? Bilten Svjetske Zdravstvene Organizacije, 2002, 80: 939-945. Svjetska zdravstvena organizacija. Pružanje njege za HIV/AIDS u okruženju sa ograničenim resusrima. Izvještaj sa sastanka. Geneva, 1994. Svjetska zdravstvena organizacija. Strateški okvir za smanjenje tereta TBC-a/HIV-a, Geneva, 2002. (WHO/CDS/TBC/2002.296; WHO/HIV_AIDS/2002.2). Svjetska zdravstvena organizacija. Poboljšanje dječijeg zdravstva. IMCI: integrirani pristup. Rev.2. Geneva(WHO/CHD/97.12) (www.who.int/child-adolescent-health) 1997. Svjetska zdravstvena organizacija. Postupak kod djeteta sa ozbiljnom infekcijom i teškom neuhranjenošću. Smjernice za njegu na prvom zdravstvenom nivou u zemljama u razvoju. Geneva, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1). Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za zajedničke aktivnosti TBC i HIV programa. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.319;WHO/HIV/2003.01). Svjetska Zdravstvena Organizacija. Priručnik za kućnu njegu AIDS-a. Geneva, 1993. Svjetska Zdravstvena Organizacija. Izvještaj sa prvog međunarodnog sastanka Praktični pristup strategiji zdravlja pluća., 4–6 septembar 2002, Rabat, Maroko. Geneva, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.324)

199

200

XIV PREVENCIJA TBC-a KOD OSOBA ZARAŽENIH HIV-om

201

14.1. UVOD
Sa tačke gledišta javnog zdravstva, najbolji način da se prevenira TBC je obezbjeđivanje efikasnog liječenja osoba sa infektivnim TBC-om. Time se prekida lanac prenošenja. Dobri programi liječenja predstavljaju najbolje programe prevencije. Osobe zaražene HIV-om naročito su osjetljive na infekciju M.tuberculosis i razvoj TBC-a. Koji su načini zaštite osoba inficiranih HIV-om od izloženosti TBC-u u okruženjima zdravstvene njege? Kakva je uloga BSŽ-a? Osobe zaražene HIV-om koje su već inficirane M.tuberculosis, pod visokim su rizikom da razviju aktivni TBC. Da li možemo išta učiniti da smanjimo ovaj rizik? Ovo poglavlje se bavi tim pitanjima.

14.2. ZAŠTITA HIV POZITIVNIH OSOBA OD IZLOŽENOSTI TBC-u
HIV pozitivni pacijenti i osoblje u zdravstvenim jedinicama svakodnevno se suočavaju sa izloženošću TBC-u. Rizik izlaganja je najveći u medicinskim odjelima za odrasle i odjelima za TBC gdje ima mnogo slučajeva plućnog TBC-a. Često su ova odjeljenja pretrpana i loše ventilirana. Mi još ne znamo veličinu ovog rizika. Obuka zdravstvenih radnika o važnosti mjera za kontrolu infekcija trebala bi pomoći u provedbi aktivnosti kontrole. Brza dijagnoza i tretman pacijenata sa plućnim TBC-om sa pozitivnim razmazom ispljuvka pomaže da se smanji izloženost TBC-u. Brzom dijagnozom ambulantnih pacijenata i liječenjem pacijenata od plućnog TBC-a izbjegava se prijem u bolnicu. Ovo predstavlja prednost u smanjenju izloženosti TBC-u u bolničkim odjelima. U nekim nacionalnim programima za TBC postoji tendencija da se liječenje pacijenata u bolnici zamijeni vanbolničkim vođenjem. Zdravstveni radnici za koje se zna da su HIV pozitivni ne bi trebali raditi sa pacijentima oboljelim od plućnog TBC-a. Oni, prema tome, ne bi trebali raditi u odjelima za TBC ili medicinskim odjelima za odrasle.

14.2.1 Kontrola okoliša
Dobra ventilacija pomaže da se smanji prenos TBC-a unutar kuće. Sunčeva svjetlost je izvor ultravioletnog zračenja, koje može uništiti bacile TBC-a. Najbolje bi bilo da odjeljenja imaju velike prozore. Laboratorije koje procesuiraju uzorke ispljuvka na AFB trebalo bi da slijede objavljene smjernice kako bi minimizirale prenos TBC-a na laboratorijske radnike.

ZA PRAKSU
Na odjelima, u klinikama za vanjske pacijente, prostorijama za davanje ispljuvka, mikrobiološkim laboratorijama, hirurškim salama i salama za autopsiju, vrata treba držati zatvorenim, a prozore otvorenim.

202

14.2.2. Maske za lice
Maska za lice smanjuje rizik da osoba sa maskom inficira druge ljude. Osobe sa sumnjom na TBC ili pacijenti sa TBC-om, ukoliko je moguće, trebalo bi da nose masku kada se kreću iz jednog dijela bolnice u drugi. Zdravstveni radnici često nose masku za zaštitu od TBC-a, npr. kada rade u odjelu za TBC. Ustvari, maska općenito nije tako dobra da zaštiti osobu sa maskom od inhaliranja infektivnih kapljica drugih ljudi. Izuzetak je kada zdravstveni radnik nadgleda proceduru poticanja na kašalj, npr. kod bronhoskopije ili kod poticanja na kašalj upotrebom hipertoničnog slanog rastvora u izmaglici. Filter maske HEPA (za visokoefikasni zrak u česticama) mogu spriječiti udisanje vrlo malih kapljičastih jezgri. Međutim, HEPA maske imaju izvjesnih nedostataka - vrlo su skupe, moraju se ispravno staviti da bi bile učinkovite i redovno mijenjati.

14.2.3. pacijenata
Zdravstveni radnici bi trebalo da poduče osobe sumnjive na TBC i pacijente sa TBC-om o jednostavnim mjerama za smanjenje rizika prenošenja TBC-a. One uključuju zaklanjanje usta rukom prilikom kašlja i korištenje posuda za ispljuvak sa poklopcima. Kada ispitujete pacijente sa TBC-om ili sumnjive na TBC recite im da okrenu glavu u stranu i izbjegavaju da kašlju direktno u pravcu zdravstvenog radnika.

14.2.4. Osobe sumnjive na pulmonalni TBC
U većini slučajeva, osobe sumnjive na plućni TBC prilikom dijagnosticiranja TBC-a pojavljuju se kao vanjski pacijenti. U nekim slučajevima nužno je primiti osobe sumnjive na plućni TBC u bolnicu. Ukoliko je moguće, treba ih primiti na odjeljenje koje je odvojeno od drugih pacijenata. Često nema mogućnosti da se odvoje sumnjivi na plućni TBC od drugih pacijenata. Barem pokušajte da držite pacijente sumnjive na plućni TBC u dijelu odjela koji je odvojen od drugih pacijenata. Osoblje bi također trebalo potaći pacijente sumnjive na plućni TBC da provode vrijeme tokom dana izvan odjela ukoliko je vrijeme dobro. Ispljuvak za pregled razmaza trebalo bi prikupiti što je brže moguće. Laboratorija bi trebala procesuirati i istražiti razmaze ispljuvka brzo i efikasno. Bolnice bi bez nepotrebnog odlaganja trebale odjeljenjima dostavljati rezultate ispitivanja ispljuvka. Odrasli koji prate malu djecu sa mogućim TBC-om mogu i sami imati TBC i biti uzrok bolesti djece.

14.2.5. Pacijenti sa pozitivnim nalazom razmaza ispljuvka na pulmonalni TBC
Idealno bi bilo da pacijenti sa plućnim TBC-om sa pozitivnim nalazom ispljuvka započnu anti-TBC liječenje čim njihovi rezultati ispljuvka budu poznati. U mnogim nacionalnim programima za TBC, pacijenti sa plućnim TBC-om sa pozitivnim nalazom ispljuvka provode barem dio, a često i cijelu intenzivnu fazu liječenja od TBC-a, u bolnici. Izolacija ovih pacijenata na odjelima za TBC pomaže da se smanji rizik izloženosti drugih pacijenata TBC-u. Nemojte primati pacijenta na odjel za TBC dok ne postavite dijagnozu TBC. Osobe sumnjive na TBC sa infekcijom HIV-a i visokom prijemčivošću na

203

TBC trebalo bi da izbjegavaju izloženost TBC-u. Može se ispostaviti da oni nemaju TBC.

14.2.6. Pacijenti sa TBC-om rezistentnim na više lijekova (MDR-TBC)
U mnogim slučajevima nemoguće je predvidjeti ili otkriti MDR-TBC i u mnogim zemljama ova informacija ostaje nepoznata. Međutim, pacijenti sa poznatim MDR-TBC-om zahtijevaju poseban postupak u uputnom centru. Ovi pacijenti mogu imati produžene periode zaraznosti. Zbog toga je nužno minimizirati mogućnost kontakta sa drugim pacijentima koji nemaju TBC ili nemaju MDR-TBC. Oni moraju biti u posebnom području ili objektu, po mogućnosti u dobro ventiliranim pojedinačnim pacijentskim prostorijama. Ukoliko ovo nije izvodivo, tada je nužno uspostaviti odjel ili dio odjela za MDR-TBC.

ZA PRAKSU
Pacijenti sa TBC-om otpornim na više lijekova moraju biti odvojeni od pacijenata koji imaju infekciju HIV-om. U mnogim zemljama izbijanje MDR-TBC-a se veoma brzo proširilo na odjele za pacijente sa AIDS-om.

14.3 ULOGA BSŽ-A U PREVENCIJI TBC-A KOD OSOBA INFICIRANIH HIV-OM
14.3.1. OSNOVE
BSŽ (Bacille Calmette-Guerin) je živa atenuirana vakcina koja je originalno dobivena od M.bovis. Injicira se intradermalno. Uobičajena doza je 0,05 ml kod novorođenčadi i djece u dobi do tri mjeseca, a 0,1 ml kod starije djece. U zemljama sa visokom prevalencijom TBC-a, WHO preporučuje politiku rutinske BSŽ imunizacije za svu novorođenčad. Korist od BSŽ-a je u zaštiti mlade djece od diseminiranog i teškog TBC-a (tj. TBC meningitisa i milijarnog TBC-a). BSŽ ima mali ili nikakav učinak u smanjivanju broja slučajeva plućnog TBC-a kod odraslih.

14.3.2 Zaštita BSŽ-a od TBC-a kod djece inficirane HIV-om
Nije poznato da li infekcija HIV-om smanjuje zaštitu od TBC-a koju pruža BSŽ kod djece. Postoje izvjesni dokazi da je konverzija u pozitivni tuberkulin test nakon BSŽ-a manje česta kod djece zaražene HIV-om. Značenje ovog nalaza za zaštitu protiv TBC-a nije jasno.

14.3.3. Sigurnost BSŽ-a za dobijanje TBC-a kod djece inficirane HIV-om
Postoje izvještaji o slučajevima lokalnih komplikacija i diseminirane BSŽ infekcije nakon imunizacije BSŽ-om djece zaražene HIV-om. Međutim, prospektivne studije koje upoređuju imunizaciju BSŽ-om

204

kod djece zaražene i nezaražene HIV-om ne pokazuje nikakvu razliku u pogledu rizika od komplikacija. Tako je, u ogromnoj većini slučajeva, imunizacija BSŽ-om sigurna.

14.3.4. Preporučena politika WHO-a za BSŽ i HIV
Preporučena politika WHO-a ovisi o prevalenciji TBC-a u nekoj zemlji, kako je dolje prikazano. U zemlji sa visokom prevalencijom TBC-a, moguće koristi od vakcinacije BSŽ-om su veće od nedostataka.

Prevalencija TBC-a u zemlji

Preporučena politika WHO-a

Visoka BSŽ za svu djecu (prema standardnom programu), osim za djecu sa simptomima HIV-a/AIDS-a Niska Ne davati BSŽ djeci zaraženoj HIV-om Niska prevalencija TBC-a se definira kao: a) prosječna godišnja stopa obavještavanja o plućnom TBC-u sa pozitivnim razmazom za protekle tri godine je jednaka ili manja od 5/100.000. b) prosječna godišnja stopa obavještavanja o TBC meningitisu kod djece ispod 5 godina za proteklih 5 godina je manja od jednog slučaja na milion i c) prosječni godišnji rizik infekcije TBC-om je 0,1% ili manji.

14.4 ULOGA PROŠIRENOG PROGRAMA IMUNIZACIJE (EPI)
BSŽ nije jedina vakcinacija u okviru EPI koja može pomoći u zaštiti djeteta od TBC-a. Ospice i hripavac smanjuju otpornost djeteta na TBC. Zbog toga, kada liječite dijete od TBC-a provjerite njegov ili njen dosje imunizacije. Ukoliko dijete nije primilo imunizaciju na vrijeme, potaknite majku da ga odvede na vakcinaciju kada su simptomi TBC-a nađeni. WHO je sarađivala sa UNICEF-om u postavljanju smjernica za imunizaciju. Preporuka je da osobe sa poznatom ili sumnjivom asimptomatskom HIV infekcijom moraju primiti sve EPI vakcine, prema nacionalnom programu.

14.5 Preventivno liječenje
Preventivno liječenje TBC-a se odnosi na smanjivanje rizika prve ili rekurentne faze TBC-a. Prva pojava TBC-a može se desiti kod nekoga ko je bio izložen infekciji ili sa latentnom infekcijom. Rekurentna faza TBC-a dešava se kod osobe koja je prethodno imala TBC. a.) Namijenjeno smanjenju rizika prve faze TBC-a: Osobe sa visokim rizikom razvoja TBC-a mogu imati koristi od preventivnog tretmana, kao intervencije

205

koja je u tom trenutku više od individualne koristi nego nego što je javna mjera kontrole TBC-a. Naprimjer, WHO je više godina preporučivala preventivno liječenje izonijazidom (IPT) djece koja su kućni kontakti infektivnih indeks slučajeva TBC-a i za koje se, nakon skrininga, utvrdilo da nemaju TBC. WHO i UNAIDS preporučuju IPT za tuberkulin pozitivne osobe zaražene HIV-om koje nemaju TBC. Međutim, čak i tamo gdje testiranje na TBC nije izvodljivo, IPT može ipak biti koristan za osobe zaražene HIV-om sa visokim rizikom za razvoj TBC-a. Među ljudima koji žive sa HIV-om, IPT će vjerovatno pružiti zaštitu protiv rizika razvijanja TBC-a putem dva mehanizma. Prvo, tako što smanjuje rizik napredovanja nedavne infekcije, i drugo, što smanjuje rizik reaktivacije latentne zaraze M. tuberculosis. Trajanje zaštite ovisi o trajanju preventivnog liječenja. b.) Namijenjeno smanjenju rizika rekurentne faze TBC-a: Među pacijentima sa TBC-om koji dovrše SCC (kratak kurs kemoterapije), stepen ponovnog javljanja je viši kod HIV pozitivnih nego kod HIV negativnih pacijenata sa TBC-om. Profilaksa nakon tretmana (npr. izonijazidom) može smanjiti rizik povrata kod osoba inficiranih HIV-om, mada to ne produžava preživljavanje. Potrebne su daljnje studije da bi se potvrdila korist, uspostavio optimalni režim (lijekova i trajanja) i procijenila provodivost operacija prije liječenja koje ima za cilj da smanji rizik za povratak TBC-a.

14.5.1. Ciljne grupe za preventivno liječenje
Šestomjesečni tok preventivnog liječenja sa izonijazidom davanjem svaki dan (5 mg na kg) je efikasan u sprečavanju napredovanja infekcije M. tuberculosis u pravcu bolesti. Međutim, preventivno liječenje svih pojedinaca zaraženih sa M. tuberculosis nije preporučena strategija kontrole TBC-a. Nije izvodivo pokušati identificirati sve pojedince zaražene sa M. tuberculosis. Bolest TBC razvija se samo kod 10% ovih osoba. Zbog toga nije racionalno, zbog troškova, identificirati i liječiti sve inficirane pojedince da bi se spriječila bolest kod njih 10%. Međutim, moguće je identificirati izvjesne grupe sa visokim rizikom napredovanja infekcije sa M. tuberculosis ka bolesti TBC. Može biti efikasno, u smislu troškova, da se ide na preventivno liječenje ovih visokorizičnih grupa. Mala djeca su pod posebnim rizikom, naročito ukoliko su inficirana HIV-om. Infekcija HIV-om, kod djece i kod odraslih, predstavlja potentan uzrok napredovanja infekcije M. tuberculosis u bolest TBC (vidi Poglavlje 1). Djeca majki sa plućnim TBC-om Dojenče je pod visokim rizikom infekcije od majke sa plućnim TBC-om i visokim rizikom razvoja TBC-a. Ovo dijete treba šest mjeseci liječiti izonijazidom, nakon kojeg slijedi BSŽ imunizacija. Alternativno se tri mjeseca daje izonijazid i zatim uradi tuberkulin test kože. Ukoliko je test kože negativan, treba prekinuti sa izonijazidom i dati BSŽ. Ukoliko je test kože pozitivan, nastaviti još tri mjeseca sa izonijazidom, zatim prekinuti davanje izonijazida i dati BSŽ.

206

Djeca u dobi do 5 godina Važno je napraviti skrining dječijih kućnih kontakata sa odraslima sa plućnim TBC-om sa pozitivnim razmazom ispljuvka (vidi Poglavlje 4). Skrining identificira djecu u dobi do 5 godina koja nemaju simptome. Ovoj djeci propišite šestomjesečni preventivni tretman izonijazidom. Djeca ispod 5 godina koja imaju simptome trebaju biti ispitana na TBC. Ukoliko ispitivanja pokažu TBC, dijete treba primiti antituberkulozni tretman. Ukoliko istraživanja ne pokažu TBC, dijete bi trebalo primiti preventivni tretman izonijazidom.

Pojedinci zaraženi HIV-om Kontrolirane kliničke studije pokazale su da izonijazidsko preventivno liječenje smanjuje rizik pojave bolesti TBC kod HIV pozitivnih pojedinaca koji su također zaraženi M. tuberculosis. Dokaz o infekciji sa M. tuberculosis je pozitivan test kože na TBC. Kod HIV pozitivnih pojedinaca, dodatna korist od smanjenog rizika od TBC-a može biti smanjena stopa napredovanja HIV infekcije.

14.5.2. Uloga preventivnog liječenja izonijazidom kod HIV pozitivnih osoba
Teoretske koristi od izonijazidskog preventivnog liječenja su privlačne. Tabela pokazuje potencijalne mane i nužne predostrožnosti. Potencijalne mane rizik toksiciteta lijekova (naročito oštećenja jetre) pojava otpornosti na lijekove (ukoliko pacijent ima neotkriveni TBC, a ne samo infekciju M. tuberculosis) Nužne predostrožnosti ne davati ljudima sa kroničnom bolešću ili onima koji redovno piju pretjerane količine alkohola u svim slučajevima isključiti TBC putem grudnog rentgenograma, kod pacijenata sa kašljem od 3 sedmice ili duže, uraditi mikroskopiju ispljuvka finansiranje mora biti iz izvora koji ne pripada nacionalnom programu za TBC (npr. program kontrole AIDS-a, dobrovoljni sektor) ili se moraju naći dodatna sredstva finansiranja za nacionalni program za TBC

preusmjeravanje sredstava sa aktivnosti nacionalnog programa za TBC

14.5.3. Preporuke WHO-a/UNAIDS-a za preventivnu terapiju za TBC kod HIV pozitivnih osoba
Usluge koje su potrebne prije uspostavljanja službe za preventivnu terapiju Prije nego što se razmotri služba za preventivnu terapiju, moraju postojati sljedeće pretpostavke: - adekvatan kapacitet za savjetovanje o AIDS-u, koje treba uključivati IEK (informacije, obrazovanje i komunikacije) o TBC-u;

207

- dovoljno obučenog osoblja za zdravstvenu njegu; - saradnja između njege za HIV i službi za kontrolu TBC-a; - dobar program za kontrolu TBC-a, sa visokim stopama izlječenja i kombiniranim stopama neizvršenja/propusta na kraju liječenja manje od 10%. Preporuke za službu preventivne terapije - Preventivna terapija protiv TBC-a mora biti dio paketa njege za ljude koji žive sa HIV/AIDS-om. - Preventivna terapija bi trebalo da se koristi samo u okruženjima gdje je moguće isključiti aktivni TBC i osigurati odgovarajući nadzor i daljnje praćenje. - Informacije o TBC-u i preventivnoj terapiji trebalo bi da budu dostupne HIV pozitivnim osobama. - Preventivnu terapiju treba osigurati unutar okruženja koja uključuju dobrovoljno savjetovanje i testiranje (VCT) na HIV. - Prioritet u programima kontrole TBC-a treba staviti na otkrivanje i liječenje infektivnih slučajeva TBC-a. - Obezbjeđivanje i nabavku lijekova protiv TBC-a moraju regulirati državne vlasti kako bi se spriječio razvoj otpornosti na lijekove. Koraci u obavljanju preventivne terapije Osobama sa pozitivnim testom na HIV treba pružiti:

Savjetovanje o TBC-u Skrining za aktivni TBC Upitati da li osobe kašlju: one sa kašljem moraju biti podvrgnute skriningu za TBC; one koje ne kašlju trebalo bi da urade rentgen grudnog koša; ukoliko je rentgenski pregled u redu, proslijediti ka sljedećem koraku Preventivna terapija je preporučena za tuberkulin pozitivne, HIV pozitivne osobe koje nemaju aktivni TBC. Ponekad nije moguće izvesti testiranje tuberkulina. U tim okolnostima, HIV pozitivne osobe mogu se još uvijek razmotriti za preventivnu terapiju ukoliko: a) žive u područjima sa visokom prevalencijom TBC-a b) su zdravstveni radnici c) su kućni kontakti pacijenata sa TBC-om d) su zatvorenici e) su rudari Izonijazid je preporučeni lijek - 5 mg/kg (max. 300 mg) koji se daje kao dnevna, samouzimajuća terapija na 6 mjeseci. Osobe posjećuju ljekara mjesečno i primaju jednomjesečnu dozu lijekova pri svakoj posjeti.

Usmjeravanje na one koji će najvjerovatnije imati koristi

Obezbjeđivanje preventivne terapije osobama koje nemaju aktivni TBC

208

Nadgledati poštivanje terapije i toksicitet

Oni koji prekinu terapiju trebaju biti dalje praćeni. Cilj je da se osigura najmanje 6 mjeseci terapije tokom jednogodišnjeg perioda. Zaustaviti izonijazid onima koji razviju simptome i znakove aktivnog TBC-a ili hepatitisa. Redovno procjenjivati efikasnost preventivne terapije (posjećivanje, pridržavanje, toksicitet, povlačenje, dovršenje terapije)

Procjena ishoda

Zaključci IPT nije alternativa DOTS strategiji za kontroliranje TBC-a. Međutim, postoje više mogućnosti za obezbjeđivanje preventivne terapije izonijazidom osobama koje žive sa HIV-om, što bi trebalo spriječiti mnoge slučajeve aktivnog TBC-a. Treba razviti sisteme koji će uveliko povećati prihvatljivost preventivne terapije osobama koji žive sa HIV-om u okruženjima sa visokom prevalencijom TBC-a. Istovremeno, od ključne je važnosti da se izbjegne kompromitiranje kvaliteta nacionalnog programa za TBC.

PREPORUKE ZA DODATNO ČITANJE Bartlett JG , Gallant JE.: Medicinski postupak kod HIV infekcije. Baltimore, MD, Johns Hopkins Univerzitet, Škola medicine, 2000-2001. French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, i dr. ‘’23-valentna pneumokokna polisaharidna vakcina kod HIV-1 inficiranih odraslih u Ugandi: dvostrukoslijepa, slučajna, placebo kontrolirana proba’’. Lancet, 2000, 355: 2106-2 111. Svjetska zdravstvena organizacija. Poboljšanje dječijeg zdravstva. IMCI: integrirani pristup. Rev.2. Geneva(WHO/CHD/97.12) (www.who.int/child-adolescent-health) 1997. KovacsJA, Masur H. ‘’Profilaksa protiv oportunističkih infekcija kod pacijenata sa humanim imunodeficijentnim virusom’’. Žurnal medicine New England 2000,342: 1416-1429. Svjetska zdravstvena organizacija. Postupak kod djeteta sa ozbiljnom infekcijom i teškom neuhranjenošću. Smjernice za njegu na prvom zdravstvenom nivou u zemljama u razvoju. Geneva, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1). Privremene preporuke Sekretarijata WHO-a/UNAIDS-a o korištenju profilakse kotrimoxazolom kod odraslih i djece koji žive sa HIV/AIDS-om u Africi. Geneva, 2000, WHO/UNAIDS. Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, i dr. ‘’Efikasnost trimetoprim-sulfametoxazol profilakse na smanjenju oboljelosti i mortaliteta kod HIV-1 inficiranih pacijenata sa tuberkulozom u Abidjanu,

209

Obala Slonovače: slučajna kontrolirana proba’’. Lancet, 1999,353: 1469-1475. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za kliničko vođenje HIV infekcije kod odraslih. Geneva, 1991. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za kliničko vođenje HIV infekcije kod djece. Geneva, 1993. Svjetska zdravstvena organizacija. AIDS u Africi: priručnik za doktore. Geneva, 1992. Svjetska zdravstvena organizacija. Smjernice za vođenje seksualno prenosivih infekcija. Geneva, 2003. Svjetska zdravstvena organizacija. Poboljšanje dječijeg zdravstva. IMCI: integrirani pristup. Geneva, 1997 (WHO/CHD/97.12 Rev.2)

210

TBC Index A Acid-fast bacili: 26, 26–41 AFB: 14–21, 26–41, 54–157, 55–157, 56–157, 60–157, 77–157, 81–157, 82–157, 83–157, 89–157, 112– 157, 113–157, 174–231, 202–231, 174–231 AIDS: 1–21, 2–21, 3–21, 10–21, 14–21, 4–21, 8–21, 9–21, 23–41, 30–41, 32–41, 33–41, 35–41, 36–41, 40–41, 44–157, 48–157, 49–157, 61–157, 68–157, 74–157, 77–157, 81–157, 102–157, 106–157, 108– 157, 109–157, 132–157, 149–157, 199–231, 163–231, 166–231, 179–231, 182–231, 184–231, 186– 231, 187–231, 188–231, 192–231, 193–231, 194–231, 195–231, 196–231, 197–231, 198–231, 199– 231, 204–231, 205–231, 207–231, 208–231, 209–231, 210–231 Anemija: 96, 158–231, 159–231, 184–231 Antiretroviralna terapija: 14, 72, 163 Anti-TBC lijekovi: 72, 115, 181 Načini djelovanja: 115, 119 Apsces pluća: 1–21 Asciti: 83, 85 Astma: 70 B Bakterijska pneumonija: 57, 60, 175 Bakterijska pneumonija: 74 Bakterijska vaginoza: 169 Bez daha: 58, 84

Biopsija: 59, 80, 84, 85, 88, 176 pleuralna: 19, 90 Bolest vezivnog tkiva: 59, 61, 84, 85 Bol u grudima: 53, 57, 58, 70, 173 Bronhiektaza: 14, 57 Bronhijalni karcinom: 59, 28 BSŽ: 14, 202, 204, 205, 206 C Cerebrospinalni fluid: 68 Cervicitis: 167 Cikloserin: 125 Ciljevi kontrole TBC-a: 45 Citomegalovirus: 35, 166, 167, 176, 185, 186, 182, 185, 187 CitoMegaloVirus: 15 Clostridium difficile: 177 CXR: 15, 174, 175 D Daktilitis: 15 Definicija slučaja TBC-a: 112 DESENZIBILIZACIJA: 141 dijareja 20, 91, 96, 130, 159, 178, 160 Dijareja: 177 Disfagija: 176 Djeca: Bodovni sistem za dijagnozu TBC-a 70 BSŽ 39 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PULMONALNOG TBC-a: 74 KLINIČKO PREPOZNAVANJE HIV INFEKCIJE: 106 PRISTUP DIJAGNOZI TBC-a: 68 Savjetovanje: 107, 108 TBC povezan sa HIV-om: 33 Testiranje na HIV: 48 TESTIRANJE NA HIV: 107 Tuberkulin test: 67

211

TUBERKULIN TEST: 71 Uticaj HIV infekcije na dijagnozu TBC-a: 73 Dlakava leukoplakija: 96, 172 Dojenčad 27, 119 E Edukacija pacijenata: 194, 203 Ekstrapulmonalni TBC: 16, 28, 29, 119 Erythema nodosum: 16 Etambutol: 118, 119, 162, 182, 184, 187 Etionamid: 125 F Fluorohromno bojilo: 55 G Gastrična sukcija: 68 Gastrointestinalni TBC: 92 Genitalni trakt: 29, 91 Gingivitis: 96, 173 Gonoreja: 167, 168 Groznica: 183, 185, 186 Gubitak težine: 20, 34, 177, 183, 186 H Haemophilus influenzae: 74, 175 Hemoptiza: 16 Hepatitis: 31, 137, 138, 139, 141, 142, 160, 185 Herpes simplex: 107, 176, 186 Herpes zoster: 33, 34, 30, 37 Hipersenzitivnost: 15, 154, 158 reakcije: 28 Hipoadrenalizam: 126, 179, 185 HIV: Epidemiologija: 32 Imunopatogeneza: 32 Naturalna historija: 31 Prevencija prenosa: 48, 57

hronična opstruktivna bolest dišnih puteva: 173 hronična promjena ponašanja: 179 I impetigo: 171 Impetigo: 170 imunizacija: 28, 205, 206. pogledajte također: BSŽ i Prošireni program imunizacije Imunizacija: 66 Ingvinalni bubo: 168 Inicijalna faza tretmana - TBC: 130 Inicijalna faza tretmana - TBC: 120 Integrirana HIV/AIDS i TBC njega: 197 Isoniazid: 17, 161, 118, 182 Isospora belli: 177, 178, 186 Izlječenje: 128 K kanamicin: 125 kandidijaza: 34, 35, 96, 106, 96, 167, 168, 170, 172, 176, 167 Kankroid: 168 Kaposi sarkom: 33, 60, 167, 171, 172, 184, 171 Kašalj: 26, 36, 194, 203, 173 Kavitacija: 29, 56, 69 Klamidija: 167 Kod za režime tretmana TBC-a: 121 Kohortna analiza: 129 Konjunktivitis: 19 Kratkotrajna hemoterapija: 46 Kriptokokni meningitis: 33, 181, 182 L laringealne krpice: 68 Lijekovi druge linije: 125 Limfadenopatija: 32

212

djeca: 35 Limfni čvor: 20, 81, 82 Histološki izgled: 82 Limfni čvorovi: perzistentna generalizirana limfadenopatija : 39, 80 Pretrage: 87 TUBERKULOZNA LIMFADENOPATIJA: 80 Limfom: 75, 80, 59, 75, 80, 81, 90, 92, 167, 180, 167, 184 Limfotični intersticijalni pneumonitis: 74 Lymphogranuloma venereum: 168 M Malnutricila Neuhranjenost: 106 Maska za lice: 203 Meningitis: 33 hronični meningitis: 88, 179, 180 Meningitis, kriptokokni: 39, 179, 181, 182 Meningitis, tuberkulozni: 5, 39 Milijarni TBC: 26, 123, 52, 23, 26, 92, 82 Molluscum contagiosum: 106 Mycobacterium africanum: 26 Mycobacterium bovis: 14 N NAČINI DJELOVANJA ANTI-TBC LIJEKOVA: 119 Nacionalni program za TBC: 193, 194, 207, 192, 195, 192 Neuhranjenost: 52, 66, 72 Neuhranjenost ili nemogućnost napredovanja: 73 Neurosifilis: 181 Neuspjeh, definicija: 128 Nokardij: 180

O Okružni nivo njege: 16, 128 Otkrivanje slučajeva: 19, 45, 46 P Patogeneza TBC-a: 28 perikardijalna efuzija: 19, 58, 85 perikarditis: 28, 126, 127 piogenični apsces mozga: 180 piomiositis: 34, 121, 171 pirazinamid: 118, 29, 126, 119, 185 pleuralna: 19, 84, 58, 28, 9 pleuralna efuzija: 19, 58, 29, 28 tuberkulozna: 84, 126 Pleuralna efuzija pneumonija: 34, 174 Pneumocystis Carinii Pneumonija: 19 pneumotoraks: 19, 34, 179 prednisolon, potražite također tretman steroidima prevencija TBC-a: 48, 192, 201 primarni kompleks: 16 Psorijaza: 172 pulmonalni TBC: 29,30, 203 odrasli: 34 R rehidracija: 178 Rehidracija: 177 rekurencija: 131, 173 relaps: 20, 124, 45 Renalna bolest: 184 retretman: 121 rezistentnost na lijekove: 45 rifampicin: 137–157, 159, 162, 185, 158–231 S salmonela: 187, 166 sarkoidoza: 59, 184, 184–231

213

savjetovanje: 15, 99, 100 seksualno prenosive infekcije: 30, 193, 167 shistosomijaza: 181 sifilis, primarni: 168 Skabijes: 172 spinalni blok: 20 spinalni blok, kod TBC-a: 126 Sporedni efekti lijekova: 138 sputum, kod djece: 127 STANDARDIZIRANE DIJAGNOSTIČKE KATEGORIJE: 114 Staphylococcus aureus: 74, 175, 183, 175 T TBC povezan sa HIV-om: 37 TBC rezistentan na više lijekova: 18 Teškoće pri hodanju: 179, 181 testiranje na HIV: 198, 193 Tinea: 170 tioacetazon: 100, 71, 119 toksoplazmoza: 180, 34 Tradicionalni izlječitelji: 197 tretman TBC-a: 45, 127, 167, 175 Tretman TBC-a: Preporučeni režimi tretmana: 121 reakcija na tretman: 146 rekurencija: 172 Rekurencija: 131 STANDARDIZIRANE DIJAGNOSTIČKE KATEGORIJE: 114 tretman steroidima: 126, 69, 72 Tretman steroidima: 87 NADZOR PACIJENATA TOKOM TRETMANA: 127 Trichomonas vaginalis: 167, 169, 167 trombocitopenija: 28, 184 trudnoća: 91, 125 tuberkulin test kože: 67, 206, 71

TUBERKULOZA: 157 Osnovne činjenice o TBC-u: 60 U Uništeno tkivo: 81 Uretralni iscjedak: 167

214

215

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->