Ordinacija Milojevi medic, Novi Sad, Bulevar cara Lazara 90, telefon 064/197 22 99 . Design by Ti ma www.milojevicmedic.

com index | Dr Milojevic | istorija | ve be | preventiva | indikacije | procedure | kontakt | sadr aj

nazad

Specijalisti ka ordinacija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

MEDIC

M ILOJEVI
Sa etak: Cilj ovog rada je pre svega da na edukativan na in pribli i kompleksnost kineziterapijskih programa u okviru respiratome rehabilitacije, njihove specifi nosti odre ene poreme ajima i klini kim manifestacijama osnovne bolesti svima onima koji se sre u sa ovim problemom. U radu su detaljno i vrlo ilustrativno prikazani danas kori eni kineziterapijski programi u okviru respiratorne rehabilitacije, njihove specifi nosti odre ene poreme ajima i klini kim manifestacijama osnovne bolesti i ciljevima koji se postavljaju pred respiratornu rehabilitaciju. Cilj respiratome rehabilitacije je da nau i bolesnika kako da ivi sa svojoni bole u, da pravilno di e i da preostale rezerve kardiovaskularnog i respiratornog sistema to bolje koristi. Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlaganje ta ke kolapsa bronha, usporenje ritma disanja pove avaju i ekonomi nost, produbljenje disanja bez pove anja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i ki me, korekciju dr anja tela i popravljanje op te kondicije. Rezultat pravilno sprovedenih mera respiratome rehabilitacije je zna ajno pobolj anje svih parametara plu ne funkcije i gasne razmene. Klju ne re i: Respiratoma rehabilitacija, kinezi -terapija Summary: The study is primarily aimed at educating all those who are involved with this health issue about complex kinesi therapv programmes included in respiratory rehabilitation and their specific features conditioned by the primary disease disorders and clinical manifestations. The paper brings a detailed and illustrative presentation of kinesi therapy programmes in the current use as a part of respiratory rehabilitation and their specific features conditioned by the primary disease disorders and clinical manifestations, as well as by the aims to be achieved by respiratory rehabilitation. Respiratory rehabilitation is aimed at teaching a patient how to live with his disease and instmct liim to breathe properlv in order to make the best use of his retained cardio respiratory reserves. This can be achieved by delaying the bronchus collapse point, slowing down the breathing rhvthm, which results in deeper, more economic but not faster breathing, better mobilization of the thorax and spine, improved body posture and general condition of a patient. Adequately applied respiratory rehabilitation also results in a significant improvement of all lung function and gas exchange parameters. Key words: respiratory rehabilitation, kinesi fherapy UVOD

Cilj respiratome rehabilitacije je da nau i bolesnika kako da ivi sa svojom bole u, da pravilno di e i da preostale mogu nosti respiratomog i kardiovaskularnog sistema to bolje koristi. Da bi se kod bolesnika sprovela rehabilitacija u u em smislu re i, odnosno kineziterapija, posle jasno uo enih gre aka pri respiraciji, potrebno je uraditi jo niz propratnih postupaka. Na prvom mestu potrebno je osloboditi disajne puteve od nagomilanog sekreta, to posti emo aplikacijom odgovaraju ih lekova putem aerosola i polo ajne drena e uz vibraci ju i perkusiju, bolesnik se relaksira putem razli itih procedura (mehanoterapija, liidroterapija, elektroterapija i autogeni trening) priprema za kineziterapijske programe ve bi disanja u zavisnosti od prirode osnovne bolesti. Osnovni cilj je popravljanje ventilacije ime se posti e smanjivanje rada i utro ka energije. Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlagaje ta ke kolapsa bronha, usporavanje ritma disanja ime se pobolj ava ekonomi nost, produbljivanje disanja bez pove anja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i ki me, korekciju dr anja tela i popravljanje op te kondicije [1]. CILJ RADA Cilj ovog rada je pre svega da na edukativan na in pribli i problem kompleksnosti kineziterapijskih programa u okviru respiratorne rehabilitacije, njihove specifi nosti odre ene poreme ajima i klini kim manifestacijama osnovne bolesti svima onima koji se sre u sa ovim problemom. KINEZITERAPIJSKIPROGRAM KOD HOBP (bronchitis chronica, asthma bronchiale, emphvsema pulmonum, bronchiaectasie) Emfizem se esto javlja nakon hroni nog bronhitisa, nroni nog endobronhijalnog obolenja, bronhiektazija i bronhijalne astme. To su lironi ne bolesti, simptomi se mogu javiti i nestati, ali patoanatomske promene se de avaju i ostaju. Dolazi do respiratome insuficijencije (arterijska liipoksemija, retencija ugljen dioksida, zatajivanje desnog srca, te cor pulmonale). Klini ki tok se karakteri e periodima egzacerbacije i remisije. Fizikalni pregled otkriva kifoti no dr anje, sa povi enim ramenima, pro irenje vena na vratu, pove an plu ni volumen i smanjena brzina ekspirijuma, kao i pove anje rezidualnog volumena. Vitalni kapacitet je smanjen, uz smanjenu alveolamu ventilaciju koja je nejednako rasporedena u plu ima, to dovodi do arterijske hipoksemije i retencije ugljendioksida. Saturacija kiseonika u mirovanju je niska, dok do brze desaturacije dolazi pri najmanjem napom. Prisutne su strukturalne promene u plu ima i bronhiolama. Te promene ine: 1. Dilatacija alveola, koja dovodi do stvaranja mehuri a koji prskaju i konfluiraju stvaraju i ve e vazdu ne upljine uz kolaps malih bronhiola i njihovo fibroziranje; 2. Destrukcija pulmonalne vaskularizacije i desne ventrikulame hipertrofije i insuficijencije (cor pulmonale). Moramo imati u vidu da u toku kineziterapije tj. kad god su energetske potrebe ve e, ubrzava se proces metabolizma, a time se uve ava potreba za kiseonikom. Kod neadekvatne razmene gasova dolazi do o te enja fizi kih i psihi kih funkcuja. Ugljen dioksid je krajnji proizvod procesa i izlu uje se iz plu a gotovo potp uno, ali on je ujedno i hemijski spoj koji igra va nu ulogu u regulaciji disanja. Ako je poreme ena njegova eliminacija dolazi do fiziolo ke neuravnote enosti. Razmena gasova obuhvata: 1. ventilaciju: volumen vazduha koji sti e u alveole svakim inspirijums kim ciklusom i njegova distribucija kroz mnogobrojne alveole u plu ima, 2. difuziju: prolazak gasova kroz alveolarno kapilamu membranu, 3. plu ni kapilami krvotok. Veoma je va no da se razmena gasova odvija uz minimalan utro ak energije. Mehani ki faktori ventilacije od velike su va nosti, u pacijenata sa plu nom insuficijencijom mo e se adekvatna razmena gasova posti i samo putem znatnog pove anja rada respiratornih mi i a, ali ponekad i maksimalan napor ne obezbe uje adekvatnu ventilaciju. Kod pacijenata sa emfizemom dijafragma je nisko postavljena dok je gmdni kavez

ekspandiran u hiperinflacionom polo aju uz kifoto an stav pacijenta koji im olak ava disanje. Me utim mi i m' napor za odr avanje ovog polo aja pove ava ionako visok energetski utro ak te su potrebe za kiseonikom jo ve e. Savladavanje poreme enog elasticiteta plu a i torakalnih struktura dodatno pove ava energetske potrebe. Trbu ni mi i i postaju liipotoni ni, mlohavi i atrofiraju. Ventilaciona funkcija je kompromitovana zbog oste enja spoljne mehanike ( irenja i skupljanja gmdnog ko a) - restriktivni tip o te enja. Poreme aj ventilacije uz neadekvatno snabdevanje kiseonikom dove e do hipoksije vitalnih organa i ireverzibilnih o te enja. Ako emfizem ograni uje vaskularnu podlogu desno srce trpi i mora znatno pove ati svoj rad da bi snabdela mali krvotok dovoljnom koli inom krvi (cor pulmonale). Osim toga plu no tkivo gubi svoju elasti nost te dijafragma ne e biti u stanju da savlada otpor koji stvaraju plu a. Zna i da e pomo ni i interkostalni mi i i morati da pove aju svoj rad. Disanje postaje te e, pove avaju se metaboli ke potrebe koje se ne mogu zadovoljiti te stalno postoji zadu enje kiseonikom koje se mo e nadoknaditi samo prestankom aktivnosti. Ventilaciona funkcija mo e biti kompromitovana pove anim otporom pri strujanju vazduha kroz traheobronhijalno stablo, kada je ventilaciona funkcija kompromitovana zbog oste enja unutra nje ventilacione mehanike (otpor u traheobronhijalnom stablu) - opstruktivni tip o te enja. Karakteri e ga visok otpor pri proticanju vazduha kroz bronhijalno stablo uz porast transpulmonalnog pritiska. Vazdu ni tok se zaustavi pre nego sto se plu a isprazne (air -trapping fenomen). Gnidni ko je fiksiran u jednom polo aju te je reducirana i neefikasna ventilacija, lo a drena a bronhijalnog stabla, lo a abdomino -dijafragmalna sinergija i pove ana frekvencija disanja. CILJEVI REHABILITACIJE o uklanjanje sekreta inhalacijom, topli aerosol (bronhodilatator, sekretolitik) na aparatima Heyer,Heyer-sekundan. o uklanjanje sekreta fizi kim merama (polo ajna drena a uz perkusiju ili vibromasa u), o pove ane snage respiratorne muskulature i pove anje endobronhijalnog respiratomog protoka disanjem kroz napu ene usne, o obezbe enje to je mogu e efikasnijeg delovanja respiratornih s ila, o obezbe enje najcelishodnijeg na ina izvo enja respiratornih zadataka, uz to manje napora i ubla avanje subjektivnog ose aja respiratomog napora, o podizanje op te fizi ke kondicije (snage i izdr ljivosti), boriti se protiv smanjenja aktivnosti pa ak ako ta aktivnost zahteva no enje kiseoni ne maske (ve be sa maskom). METODE REHABILITACIJE 1. Topli aerosol 2-3 puta u toku dana u razmaku od 6 sati (bronhodilatator ili sekretolitik). 2. Polu satna drena a u ranim jutarnjim satima pre doru ka, a mogu e je izvoditi i pre ru ka, ve ere i pre spavanja. Obratiti pa nju na mogu e komplikacije jer nagnut polo aj pove ava pritisak u desnim sr anim upljinama i pulmonalnim arterijama. Ekspektoraciju treba poja ati perkusijom i vibracijom za vreme ekspirijuma i pri tome izbegavati predeo srca i ko tane prominencije. 3. Laserska biostimulacija. Na Institutu za plu ne bolesti u Sremskoj Kamenici u odseku za biostimulativnu terapiju sprovodi se ovaj vid terapije. Biostimulacija akupunkturnih ta aka laserima niske snage kod bolesnika obolelih od bronhijalne astme sprovedena u vidu desetodnevnog tretmana, dovodi do pobolj anja kako parametara plu ne funkcije tako i parametara gasne razmene. Pozitivni efekti laserotretmana kod asmati ara se posti u brzo, ve nakon pola sata, a traju dugo, vi e nedelja i meseci. Ponavljanom primenom laserostimulacije kod ovih pacijenata posti e se produ enje perioda remisije i smanjivanje ja ine napada. Laseroterapija ima ve e efekte kod mladih bolesnika, kod onih kod kojih bolest kra e t raje i kod osoba enskog pola. 4. Kineziterapija uklju uje: ve be op te kondicije, korektivne ve be, ve be relaksacije i ve be kontrolisanog disanja.

a) ve be op te kondicije koriste se s ciljern otklanjanja negativnih posledica smanjenja aktivnosti, rekondicioniranje primenom umerenih ve bi za gomje i donje ekstremitete (po potrebi i ve be sa maskom). Njihov cilj je da relaksiraju i u ine elasti nim mi i e toraksa i skapularnog pojasa i mobili u odgovaraju e zglobove, da spre e ili koriguju funkcionalne defonnitete toraksa. Stanje kondicije se proverava penjanjem uz stepenice, hodanjem po ravnom i ergobiciklom uz trajanje ve be od 5 -10 minuta. b) korektivne ve be, korekcija dr anja tela i otklanjanje funkcionainih deformiteta torakalne ki me. Kao posledica ventilacionih poreme aja oboleli su stalno gladni vazduha, tnide se da udahnu to vi e, inspirijum postaje kra i i sve povr niji, gmdni ko zauzima inspiratorni polo aj. Dolazi do produ ene kontrakcije inspiratornih mi i a i to dovodi do poreme aja statike gmdnog ko a i ki menog stuba, koji dolazi u polo aj kifoze to izaziva slabljenje mi i a trbu nog zida. Korektivne ve be popravljaju nastale nepravilnosti, u e pacijenta pravilnom stavu, dr anju ramena i ki me. Ja anjem trbu nih mi i a i aktivacijom dijafragme, znatno se smanjuje optere enje gonije kostalne grupe mi i a koji tro e ogromnu energiju i dovode do krajne iscrpljenosti bolesnika. c) ve be relaksacije, potpuno opu tanje u prostorijama sa odgovaraju om mikroklimom. Mogu se obavljati u le e em, sede em ili stoje em stavu. Naj e e u le e em stavu, dorzalni stav sa jastukom pod glavom i poplitealnim jamama, semiflektiranim nogama, ime se najbolje relaksira abdominalna muskulatura. Relaksacija se po pravilu sprovodi dva puta dnevno individualno ili g rupno. Trajanje je 30 minuta stim to se prva polovina relaksacionih ve bi odnosi na u enje opu tanja, a druga polovina za relaksaciju, pod kontrolom prijatnog glasa terapeuta (autogeni trening po Schulc -u). d) ve be kontrolisanog disanja (Ve be disanja) Z a pobolj anje mehanike disanja, ja anja snage respiratorne muskulahire obuku za najekonomi niji na in izvo enja respiratornih zadataka, da bi se smanjio disajni rad, pove ao disajni volumen i pobolj ala distribucija udahnutog vazduha. Obuka dijafragmalnom disanju i produ enom ekspirijumu. Svrha je da se pacijent nau i tzv. pravilnom disanju i da se relaksira u prirodnom polo aju, pri emu koristi dijafragmu i trbu ne lni i e, te kako da ivi sa svojom ograni enom kardiopulmonalnom rezervom. Ako se ove ve be sistematski sprovode do i ce do ja anja trbu nih mi i a i aktivacije dijafragme, uspostavljanja njihove dobre sinergije i automatizma, ime se odstranjuje nepotrebno optere enje gornje kostalne gmpe mi i a i akcesornih mi i a, koji tro e tako mnogo dragoc ene energije. U svrhu ispravnog odre ivanja programa za svakodnevne aktivnosti pacijent se mora podvr i kompletnim testoviina plu ne funkcije (vitalni kapacitet, forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi, otpor u vazdu nim putevima, intratorakalni gas ni volumen, specifi ni otpor u vazdu nim putevima) i utro ka energije za vreme svakodnevne aktivnosti da bi se odredila potro nja kiseonika, zadu enje kiseonikom i oporavljanje, te gasne analize (parcijalnog pritiska kiseonika i ugljendioksida) kapilame kr vi u stanju mirovanja kao i za vreme aktivnosti radi dobre evaluacije pacijenta. VE BE ISTEZANJAI OPU TANJA Ve be istezanja i opu tanja - su uvod u ve be disanja i mogu biti aktivne, ili uz pomo fizioterapeuta potpomognute: o Istezanje tela u le e em polo aju, bolesnik le i na le ima tako da podignutim rukama iznad glave iste e to vi e svoj trup. Noge su ispru ene sa vrhovima prstiju prema napred u izdu enju nogu te tako noge iste u donji deo trupa. Istovremeno pacijent poku ava da dodime slabinskim i vratniin delom ki me podlogu. U ovako istegnutom polo aju zadr ava se 20-30 sekundi posle ega se polako opu ta. Ovaj postupak se ponavlja 2-3 puta. Udah duboko kroz nos za vreme istezanja, a za vreme opu tanja izdah kroz usta. Istezanje tela mogu e je izvest i i u le e em polo aju na stomaku ili sa strane. o Istezanje tela u sede em polo aju (sede i na petama ili stolici), koristi se kod pacijenata kojima je te ko da le e na ravnoj podlozi (gojazni pacijenti ili pacijenti sa jako

izra enom opstrukcijom). Poznato je da se opstnikcija u disajnim putevima menja u odnosu na polo aj koji pacijent zauzima. Razlike u opstrukciji u disajnim putevima izmedu sedenja i le anja su signifikantne na nivou p<0.01 kod opstruktivnih bolesnika, dok se kod zdravih zapa a razlika na nivou p<0.05. Prema ovim podacima opstrukcija je najmanja u stoje em polo aju. U sede em polo aju pacijentu se nalo i da se istegne to vi e, a da pri tome ruke dr i pored tela. Pacijent poku ava da istegne vrat to vi e mo e, a da se pri tome ne zabaci glava pove avaju i cervikalnu lordozu. Lumbalni deo se pri tome tako e iste e uz smanjivanje lumbalne lordoze. Ramena su spu tena u frontalnoj ravni, a lopatice su priljubljene uz ki meni stub. Pacijent ose a zategnutost u le ima. Posle 5-10 sekundi opu ta se uz izdah kroz usta. o Istezanje tela u stoje em polo aju pro iruje se na istezanje ruku koje su istegnute iznad glave uz istezanje lednih mi i a, sedalnih mi i a i mi i a zadnje lo e nogu. Pri ovom polo aju pacijent udalme duboko kroz nos, vode i ra m ia da u lumbalnom delu ne do e do pove anja lordoze. Posle 5 -10 sekundi dolazi do opu tanja i ekspirrjum je slobodan. Najbolje istezanje se posti e ako je pacijent u polo aju na prstima poku avaju i da dohvati prstima ruku imaginarni predmet prenose i te i nu lela sa jedne na drugu nogu. Potpomognuto istezanje obavlja pacijent uz pomo terapeuta. Pacijent se nalazi u polo aju na stomaku ili le i sa strane. Za vreme inspirijuma terapeut iste e slabinsku muskulaturu ili interkostalnu muskulaturu u donjim partijama grudnog ko a. Za vreme ekspirijuma pacijent je bez pomo i terapeuta. Za normalno disanje potrebna je dovoljno duga muskulatura ekstenzora ki me i aduktora natkolenice. o Istezanje ekstenzora ki me. Iz le e eg polo aja na ledima pri inspirijumu de sno koleno se savije i obuhvati rukama, noga se povu e to je mogu e vi e na grudi, a nosem se dodirne koleno. Za sve ovo vreme leva noga je opu tena na podlozi. U toku ekspirijuma glava se polako spu ta na podlogu, kao i ruke. Posle odmora od dva respirat orna ciklusa ve be se ponavljaju sa obe noge naizmeni no. o Le e i polo aj na boku. Desna ruka je ispod glave savijena u laktu, a desna noga savijena je u kuku i kolenu. Leva -gornja ruka je savijena ispred grudnog ko a. Leva noga je opru ena i za vreme inspirijuma se podi e uvis 20 cm i zadr i 5 -10 sekundi. Pri ekspirijumu noga se opu ta i spu ta na podlogu. o Ve be za istezanje m. iliopsoas i m. quadratus lumboram izvode se u etvorono nom polo aju. Ruke i natkolenice su pod pravim uglom u odnosu na telo. Le a su vodoravna sa podlogom na kojoj pacijent kle i. Za vreme inspirijuma glava se polako zabacuje prema le ima, a le a se uvijaju sedlasto zbog zategnutosti ekstenzora ki me, prednji trbu ni zid se slobodno spu ta prema dole. Za vreme ekspirijuma glava se pu ta da visi na dole, stomak se uvla i prema ki mi, a leda se savijaju u vidu grbe. Ovo naizmeni no kla enje le a anga uje le nu i trbu nu muskulatum i m. iliopsoas koji je esto skra en kod na ih pacijenata te izvr e karlicu prema napred pove avaju i lordozu lumbalne ki me. o Ve be za istezanje m. iliopsoasa u le e em polo aju sa savijenim nogama u kolenu i kuku. oslonjenim tabanima na podlogu. Ruke su polo ene pored tela sa dlanovima okrenutim prema podlozi. Pri inspirijumu se jedna noga pusti da padn e prema lateralno na podlogu. Za vreme inspirijuma se noga vra a medijalno. Ve bu treba ponoviti svakom nogom 3 -4 puta. Ve be za istezanje (m. trapezius, m. rectus abdominis i m. ileopsoas). Za vreme ekspirijuma pacijent je u polo aju turskog seda - trup i noge su savijeni u kuku i kolenima, a ruke su oslonjene na kolena. Za vreme inspirijuma pacijent se saginje napred koliko je to mogu e sa ciljem da elom dodirne podlogu.

Ve be za istezanje ekstenzora ki me i smanjenje lumbalne lordoze su ve be za istezanje m.quadratus lumboruma-a i zapravo ve be za inklinaciju ki me, to je preduslov za normalan rad muskulature prednjeg trbu nog zida i dijafragme. Posle svake ve be je potrebno opu tanje, relaksacija potpomognuta uputstvima fizioterapeuta, pra ena niimirn i produbljenim disanjem. Za ja anje i istezanje pojedinih grupa mi i a ne moraju se raditi sve ve be. Potrebno je odabrati one koje su za doti nog pacijenta najefikasnije. Ve be treba ponavljati bar dva puta dnevno. Na Institutu za plu ne bolesti - Sremska Kamenica ve be istezanja i opu tanja uklju uju i stimulaciju refleksnih zona dlanova i tabana koje po uputstvima fizioterapeuta izvode sami pacijenti (refleksoterapija). Nakon ve bi istezanja obavlja se manuelno testiranje mi i ne snage od 1 -5. Ocena mi i ne snage dobijena mi i nim testom predstavlja osnovu za planiranje terapeutskih ve bi u okviru kineziterapije koje po svom tipu mogu biti pasivne, aktivne potpomognute, aktivne nepotpomognute i aktivne ve be sa optere enjem. Kod aktivnih ve bi se formira biokinetski lanac u kome su anga ovani, pored lokomotornog aparata, kardiovaskularni, respiratorni sistem i metabolizam. VE BE DISANJA Ve be disanja izvode se u polo aju le anja na le ima uz savijene noge u kolenima, pod uslovom da je pacijentu zauzimanje ovog polo aja mogu e odnosno ako opstrukcija nije velika. U suprotnom se zauzima polusede i ili sede i stav. Nalo iti pacijentu da di e polako kroz nos i da pri tome obrati pa nju na pokrete grudnog ko a. Pri ovim ve bama ekspirijum mora biti slobodan bez kontrakcija muskulature. Po to je pacijent uo io pokretljivost torakalnog kaveza, obratiti mu pa nju na pokrete donjih i gomjih partija grudnog ko a, za vreme disanja. Treba mu objasniti razloge za donje torakalno i abdominalno disanje te prednosti ovakvog disanja u odnosu na gomje torakalno disanje. VE BE ZA JA ANJE DIJAFRAGME I DONJIH INTERKOSTALNIH MI I A U polo aju na le ima nalo iti pacijentu da di e polako i duboko, da bi se ruka postavljena iznad umbilikusa u epigastrijumu kretala vi e od ruke postav ljene na grudni ko . Posle svakog inspiratomog dela ciklusa zadr i se dah po mogu nosti 5 -10 sekundi. Ekspirijum treba da je slobodan i pun koliko je to mogu e.

U polo aju sa strane donja ruka je ispod grudnog ko a, dok se gomja ruka za vreme inspirijuma polako di e iznad glave. Na kraju inspirijuma gomja ruka je iznad glave, a dlan podignute ruke je okrenut prema gore. Obe noge su savijene u kolenima ili je gornja opm ena iznad savijene donje noge. Za vreme ekspirijuma ruka se spu ta prema opru enoj nozi, a dlan je okrenut prema dole. U ovoj ve bi se iste u donje partije gmdnog ko a uz donje torakalno disanje.

U sede em polo aju na hoklici pacijent mo e sam da prati svoje disanje posmatraju i se u ogledalu. Radi bolje kontrole donjeg torakalnog disanja ( dijafragmalno disanje), pacijent postavlja ukr tene ruke izme u 7. -9. rebra u srednju aksilarnu liniju i prati pod prstima pomeranje rebara za vreme inspirijuma. Potrebno je udahnuti to dublje kroz nos. Za vreme disanja treba dr ati elo u frontalnoj lini ji, a ne saviti glavu. Ekspirijum treba da je lagan, bez napora, kroz napu ena usta. Mogu nost kolapsa bronha se otklanja ubacivanjem konsonanata za vreme ekspirijuma. Pacijentima je najlak e da za vreme ekspirijuma ubacuju slovo S koje se uje u toku prve dve tre ine ekspirijuma. U sede em polo aju je mogu e izvoditi ve be disanja uz istovremeno istezanje donjih partija grudnog ko a. Pacijent za vreme inspirijuma podi e desnu ruku iznad glave i istovremeno se savija na levu stranu. a pri ekspirijumu se vra a u prvobitan polo aj. Nakon kratkog odmora pacijent se za vreme inspirijuma sada savija na suprotnu i podi e levu ruku. Kad je pacijent jednom savladao glavne elemente dijafragmalnog disanja treba poku ati sa produ enjem ekspiratome faze putem ve bi duvanja u sve u ili bocu. Duvanje u sve u: Pacijent duva u zapaljenu sve u na drvenom metra postavljenu u visini usta. Kada se postigne maksimalna udaljenost, treba primeniti napomije ve be, duvanje u bocu. Duvanje u bocu: Pacijent duva u bocu prelivaju i te nost iz jedne u dmgu bocu (Slika 1). VE BE ZA JA ANJE MUSKULATURE PREDNJEG TRBU NOG ZIDA Da bi se obavila respiracija u svom punom obimu potrebna je jaka muskulatura prednjeg trbu nog zida koja onemogu ava dijafragmi dalje spu tanje i eventualno povla e nje okrajaka donjih rebara prema unutra za vreme inspirijuma. U polo aju na ledima sa glavom na malom jastuku i savijenim nogama posle inspirijuma kroz nos ne odi e se prednji trbu ni zid ve se kontrahuje. U ekspirijumu se relaksira muskulatura. Po etni polo aj je isti stim to pacijent za vreme inspirijuma podi e karlicu i deo leda. Ruke su uz telo, a glava i gornji deo tmpa su oslonjeni na podlogu. Za vreme ekspirijuma pacijent se opu ta slobodno na podlogu. Iz po etnog polo aja pri inspirijumu pacijent savija glavu i gomji deo tela odi u i ga od podloge u pravcu kolena. Ruke su odignute i paralelne sa podlogom, a prsti mku su usmereni prema prstima nogu. Za vreme ekspirijuma pacijent se vra a u le e i polo aj. Ve ba u le e em polo aju pri kome su noge is pru ene, a gornji deo tela, tmp i glava se podi u pri inspirijumu dok su ruke ispra ene, paralelne sa podlogom i upravljene prema prstima nogu. Za vreme ekspirijuma pacijent se vra a u pnobitan polo aj. Ve be za ja anje abdominalne muskulature su i vo nja bicikla u vazduhu. Sa obe noge se prave km ni pokreti napred. Da bi optere enje bilo to ve e, prave se veliki pokreti nogama, a ruke su polo ene uz telo sa dlanovima okrenutim prema gore. U slu aju slabe abdominalne muskulature dlanovi se okre u na dole, a kmgovi nogama se smanjuju. Pri ovim ve bama lumbalni deo je oslonjen sasvim na podlogu. Di e se ravnomerno. Te a ve ba od prethodne je da se istovremeno pokre u obe noge km nim pokretima. Lumbalni deo se oslanja na podlogu, a rake su opra ene pored tela sa dlanovima prema gore. Broj kragova-ciklusa varira u zavisnosti od snage abdominalne muskulature. KINEZITERAPIJSKIPROGRAM KOD PLEURITISA Organiziram' fibrotoraks je jedna od najuobi ajenih posledica upale pleure, koja dovodi do blokade dijafragme sa lo o m plu nom ventilacijom. tavi e, organizovana fibroza pleure, kontrahuje interkostalne mi i e, iste e i zavija torakalnu ki mu do defonnacije, te tako dovodi do te ke skolioze. Postoje tri razli ita klini ka oblika ovog patolo kog entiteta: Fibrozni ili "suvi" pleuritis - Bolest mo e biti lokalizovana ili mo e zahvatiti itavu pleum. Pleura pokazuje blagu do te ku upalnu reakciju sa talo enjem fibrina. U retkim slu ajevima fibrin se apsorbuje, ali u ve ini slu ajeva on se organizuje u fibrozno tkivo,

to dovodi do ograni enih priraslica ili do ekstezivnog fibrotoraksa sa blokiranom dijafragmom. Serofibrozni ili pleuritis sa izlivom - Patogeneza je tuberkuloza u mladih, a malignost kod starijihpacijenata. Serozni eksudat (od nekoliko mililitara do 5 litara) n akupi se u pleuralnoj upljini. Empijem pleure (gnojni pleuritis) - Nastaje irenjem mikoti nih ili bakterijskih infekcija iz plu a, traumom u toku hirur kog zahvata i putem bronhopleuralne fistule. Pleura je ispunjena retkim ili gustim gnojem i ubrzo se s tvara debela fibroza koja pri vrsti plu a uz torakalni zid. 1. Laserska biostimulacija. U okviru odseka biostimulativne terapije Instimta za plu ne bolesti - Sremska Kamenica sprovodi se ovaj vid terapije. Na a iskustva su pokazala da se posti e zna ajna regresija izliva, manje stvaranje pleuralnih athezija, zna ajno smanjenje tegoba, naro ito bola, kao i zna ajno pove anje kortizola i imunoglobulina A, a pad cirkuli u ih imunih kompleksa. leukocita i sedimentacije. 2. Kineziterapijski zadaci. U pacijenata sa prva dva oblika bolesti mogu se posledice po pravilu spre iti ako se rano zapo ne sa kineziterapijom. Akutaa faza bolesti nije kontraindikacija za zapo injanje postupka rehabilitacije, mada se mora paziti na izvesne specifi nosti: ve be treba izvoditi s amo u le e em polo aju, a po mogu nosti treba izbegavati duboko disanje. Brzina disanja mora se kontrolisati metronomom i ne sme prekora iti 16-18 respiracija u minuti. Fizioterapeut treba da podu ava pacijenta dijafragmalnom disanju u lateralnom polo aju na zdravoj strani. Ve be u po etku treba da traju pet minuta, sve do deset minuta trajanja 3 -4 puta na dan. Pri najmanjem znaku umora treba prestati sa ve bama sve dok se pacijent ne oporavi i tako ponovo postane sposoban za ve be. U pacijenata koji se nal aze u akutnom stadijumu bolesti taj je kvantum ve be dovoljan za odr avanje potpune pokretljivosti dijafragme. Nakon regresije izliva, ime se akutni stadijum smiruje, treba nastaviti sa ve bama disanja kao kod HOBP. U pacijenata sa empijemom pleure ve be disanja su kontraindikovane. Po pravilu empijem dovodi do lak eg ili te eg fibrotoraksa sa relativnom disfunkcijom plu a. Takvo stanje esto zahteva hirur ki zahvat (dekortikaciju). Ve be disanja pre opisane, treba da otpo nu odmah posle hirur ke intervenc ije (Slika 2). KINEZITERAPIJSKI PROGRAM KOD PREOPERATIVNIH PACIJENTA l.AerosoI-inhalacija rastvora Pantenola na tipovima inhalatora Drager (hladna inhalacija), da bi se odr ala prohodnost disajnih puteva i ubla ilo iritativno dejstvo inhalacionog anestetika i inmbacije. 2. Kineziterapijski program obuhvata ve be op te kondicije, korektivne ve be, ve be relaksacije i ve be kontrolisanog disanja (obuka dijafragmalnom tipu disanja). Preoperativna kineziterapijska priprema ima i neke specifi nosti koje imaju za cilj da preveniraju postoperativne defonnitete. Ve ba sa aktivnim pomakom glave ka operisanoj strani ima za cilj budu i da pri torakoplastici m.scaleni bivaju resecirani, odgovaraju a grupa na neoperisanoj strani naginje ka stvaranju kontraktura povla e i gornji deo ki me. Istezanjem navedenih mi i a i ja anjem sinergista mogu se ove o ekivane komplikacije znatno umanjiti . Ve ba aktivne adukcije i depresije skapule (unilateralno) ima za cilj da obu i pacijenta specifi nim koordiniranim ve bama koje e mu biti potrebne nakon operacije radi ponovnog zadobijanja funkcije aduktora i depresora zahva ene skapule (romboidi, srednja i donja vlakna trapeziusa, latissimus dorsi itd.). Ova ve ba ujedno iste e m. pectoralis i na taj na in suzbija tendenciju rotacije r arnena prema napred. Ve ba aktivno-asistirana depresija zahva enog ramenog zgloba ima za cilj istezanje i ja anje mi i a ramenog prstena (latissimus dorsi, donja vlakna trapeziusa, pectoralis itd.), ime se spre ava nastanak postoperativnog "visokog ramena " KINEZITERAPIJSKIPROGRAM KOD POSTOPERATIVNIH PACIJENTA

I najve tije izvedena hirur ka intervencija obi no ostavlja za sobom ozbiljan patolo ki rezidijum, anatomski i fiziolo ki. Pri otvaranju grudnog ko a himrg je primoran da prese e velike mi i e u operativnom podru ju od vitalnog zna aja za pokretljivost ramena i dr anje trupa. Za vreme operacije se skapula zahva ene strane podi e u polo aj koji napre e anteriome i posteriorne skapularne mi i e. Osim toga, vlakna m. trapeziusa, m. rhomboideus major, m. latissimus dorsi i m. serratus anterior se rasecaju pa iako se kasnije repariraju, ipak pokazuju razli ite stupnjeve posttraumatske atrofije i disfunkcije, koja dovodi do progresivne strukturalne skolioze i kona no do deformiteta grudnog ko a. Resecirani i ni i i obi no se sa iju, to dovodi do njihovog skra enja i slabljenja. Fiziologija mi i ne kontrakcije je pokazala da je mi i u punoj funkciji kada se sa kontrakcijom zapo ne onda kada je mi i u svome normalnom polo aju mirovanja. Prema tome, traumatsko skra enje dovodi do neefikasne funkcije [3]. Budu i da su mi i i zahva ene strane anatomski i fiziolo ki o te eni, kontralateralni mi i i postaju relativno mnogo ja i te vuku i savijaju ki meni stub i grudni ko , stvaraju i deformacije.

Hirur ka trauma za sobom esto ostavlja trag fibroze, leziju mekih tkiva i atrofiju, a osim toga nelagodan ose aj i bolove, to sve ide u prilog disfunkciji, lo em dr anju i ankilozi razli itog stepena. U torakalnoj hirurgiji Mrurg je prinu en u nekim slu ajevima da prese e rebra sa njihovim ligamentnim vezama, a to je postupak koji neizbe no dovodi do ozbiljnih skeletnih defonnacija poput cervikalne i torakalne skolioze sa visokim ramenom na aficiranoj strani i visokim pelvisom sa kontralateralne strane, t e vi e ili manje izra enom fibroznom ankilozom zahva enih ramenih mi i a. Funkcionalna kompleksnost le nih mi i a je takva, da trauma bilo kojeg mi i a ozbiljno remeti sinergetski rad itave grupe i time dovodi do neuravnote enosti gornjeg dela trupa i do raznovrsnog ograni enja raspona pokreta ruke na zahva enoj strani. Da bi smo to spre ili moramo uzeti u razmatranje itavu funkcionalnu kompleksnost i me usobnu povezanost svih le nih mi i a na obe strane te moramo primenjivati odgovaraju e kineziterapijske mere: korektivne ve be i ve be disanja koje imaju za cilj o uvanje postignute obu enosti i kondicione pripremljenosti pacijenta za dijafragmalno disanje [4]. Cilj postoperativnih ve bi je pobolj anje mehanike disanja, ja anje snage respiratorne muskulature, obuka za najekonomi mji na in izvo enja respiratornih zadataka, da bi se smanjio rad pomo ne respiratorne muskulature, pove ao disajni volumen i pobolj ala distribucija

1. Postoperativne kineziterapijske ve be imaju i svoje specifi nosti koje tr eba da otklone postoperativne deformitete. Ve ba aktivno asistirane abdukcije ruke u ramenu (unilateralno) ima za cilj da postigne maksimalno mogu u abdukciju ramenog zgloba spre avaju i ankilozu i mi i nu atrofiju. Ve ba aktivno-asistirana rotacija ramenog zgloba ima za cilj da se osigura maksimalna mobilizacija zgloba i ubrza proces rehabilitacije ramenih mi i a. Ve ba aktivno-asistirana "horizontalna" abdukcija i adukcija ruke (unilateralno) ima za cilj istezanje postoperativnih adhezija i ve banje aduktora skapule i ekstenzora ruke. Ve ba aktivno-asistirana elevacija obe ruke sa ciljem mobilizacije ramenih zglobova i ve banje ramenog prstena i ruke. Ve ba abdukcije i adukcije flektiranih rukii ima za cilj postoperativno istezanje mekih tkiva i ve banje aduktora skapule. Ve ba adukcije i depresije skapule ima za cilj ja anje aduktora skapule i istezanje pektoralnih mi i a. Ve ba fleksije i ekstenzije trupa koja ima za cilj mobilizaciju ki me i dalje istezanje mekih tkiva. ZAKLJU AK Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlaganje ta ke kolapsa bronha, usporenje ritma disanja pobolj avaju i ekonomi nost, produbljenje disanja bez pove anja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i ki me, korekciju dr anja tela i popravljanje op te kondicije. Jed nom re ju da nau i bolesnika da pravilno di e i da preostale mogu nosti kardiovaskulamog i respiratomog sistema to bolje koristi. LITERATURA

1. Belman MJ, Sieck GC. The ventilatorv muscles, fatigue, endurance and training. Chest, 1982, 6. 761-6. 2. Pardv RL. Resptratory muscle training in COPD. Resp.Musc. in COPD. London, 1988, 165 -73. 3. Andrevvs J. Pulmonary rehabilitation. Pracal.cardiologv, 1986,9,127 -38. 4. Beljanski- onki R, Kumc V. Rehabilitacija bolesnika sa lironi nim opstruktivnim bronhitisom. S aop tenja, 1986, 24/1/2. 53 -57. 5. Beljanski- onki R, onki B. Fizikalna terapija u respiratomoj insufijenciji. Saop tenja, 1968, 6, 77-80. Adresa autora: Momir Milojevi , Na elnik Centra za respiratomu rehabilitaciju, Institut za plu ne bolesti, Sremska Kamenica, Institutski put br. 4, telefon: 615 -711, lokal 488 RAD JE PRIMLJEN: 16.02.2004. RAD JE PRIHVA EN: 27.02.2004. UDC 616.24:008.4:615.825 Medicina danas 2004;3(3 -4):338-349 FIZIKALNA MEDICINA BIBLID 1451-124X:(2004);3(3-4):338-349 KOMPLEKSNOST KINEZITERAPIJSKIH PROGRAMA U OKVIRU RESPIRATORNE REHABILITACIJE I NJIHOVE SPECIFI NOSTI ODRE ENE POREME AJIMA I KLINI KIM MANIFESTACIJAMA OSNOVNE BOLESTI I CILJEVIMA KOJI SE POSTAVLJAJU PRED RESPIRATORNU REHABILITACIJU RESPIRATORY REHABILITATION INCLUDING COMPLEX KINESI THERAPY PROGRAMMES CONDITIONED BY DISORDERS AND CLINICAL MANTFESTATIONS OF THE PRIMARY DISEASE AND AIMES TO BE ACHIEVED BY RESPIRATORY REHABILITATION Momir Milojevi Institut za plu ne bolesti, Centar za respiratornu rehabilitaciju, Sremska Kamenica

ko usvojimo da sve aktivnosti organizma u sustini imaju lokomotornu, metabolicku, senzornu ili integracionu funkciju, onda je prihvatljivo da respiratorni sistem ima poglavito metabolicku prirodu funkcionisanja, jer u biti obezbjedjuje pravilno metebolisanje u svim tkivima. Pravilna i normalna funkcija organa respiratornog sistema obezbjedjuje pravilnu i normalnu funkciju svih organa i sitema ljudskog organizma. Tako dolazimo do zakljucka da rehabilitacija lica sa ostecenim respiratornim organima podrazumjeva primjenu programa odgovarajucih mjera i procedura pomocu kojih te funkcije treba korigovati, a one koje su unistene u maksimalno mogucem stepenu uspostaviti. Na taj nacin se obezbjedjuje normalno funkcionisanje kinetickih funkcija kao i senzo rnih i integracionih. Rehabilitacija lica sa ostecenjima respiratornog sistema dugo vremena trazila je svoje mjesto i tek Lintonova 1934 godine inaugurise respiratornu kineziterapiju kod osoba sa ostecenjima funkcije respiratornog sistema. Ona postavlja principe elektivne psihomotorne reedukacije ventilacionih misica, principe ponovne obuke u najcjelishodnijem obliku disanja.

Njeni principi rehabilitacije osoba sa ostecenjima respiratornog sistema nisu odmah prihvaceni ali ih 2 godine kasnije 1936 godine Ro berts uvodi u redovnu bolnicku praksu u Londonu. Ta praksa je imala za cilj da obuhvati one kod kojih ljecenje vise nema sta da pruzi, koji na klinicki tretman ne odgovaraju vise efikasno ili one na koje treba profilakticki djelovati da nebi doslo za vrijeme bolesti do nezeljenih sekvela usled ostecenja funkcije. Tu spadaju i ona lica koja hronicno posjecuju ambulante i bolnice, trazeci pomoc za svoju nesrecu koju, na zalost, nisu dobijali.
Cilj rehabilitacije pulmonalnih bolesnika

Njen neposredni cilj svodi se na: -uspostavljanje unistenih funkcija -korekcija narusenih funkcija Za postizanje ovog cilja primjenjuju se brojne mjere i procedure koje se, uglavnom, svode na antiinfektivni tretman, na bronholiticki tretman, na mjere i procedure uspostavljanja pravilne toalete bronhija i na fizikalni, kineziterapiski tretman. Primjenom odgovarajuceg rehabilitacionog programa moze se postici mnogo, ali ne i sve. To zavisi od pravilno odabranih mjera i procedura, odnosno od pravilnog postavljanja programa, do njegove pravilne primjene, od obucenosti pacijenta, od raspolozivosti potrebnim sredstvima i pomagalima, a najzad zavisi i od samog pacijenta. Dobra saradnja pacijenta je bitan uslov za postizanje cilja koji rehabilitacijom sebi postavljamo. Osler, koji je istakavsi psihicki stav pacijenta koga podvrgavamo rehabilitaciji, napomenuo da moramo da znamo kakve je vrste bolest koju ima covjek koga treba podvrgnuti programu rehabilitacije, ali isto tako i kakve je vrste taj covjek koji ima doticnu bolest. Dakle, dobro sacinjen i pravilno primjenjivan program rehabilitacije nosi sa sobom mogucnost postizanja cilja, ali razumljivo uz dobru saradnju samog pacijenta. Pri tom je potrebno pravilno dozirati ne samo sredstva medikacije nego i fizikalne mjere, procedure i kineziterapiske postupke, jer kako kaze Rusk aktivan napor, cak i ne sasvim precizno doziran, moze kariopati dobroga duha donijeti manje stete nego nego covjeku sa perfektnim tjelesnim zdravljem ali sa labilnim duhom.

REHABILITACIONI PROGRAMI

Primjena rehabilitacionih programa kod osoba sa ostecenjem respiratornog sistema ima za cilj da uspostavi normalnu spoljnu i unutrasnju ventilaciju, poremecenu perfuziju i poremecenu difuziju. Rezultat ovih nastojanja je uspostavljanje normalnog sastava respiratornih g asova krvi, tj normalne hematoze. Sa obzirom na tehnicku mogucnost primjenjivosti odgovarajucih mjera i procedura program medicinske rehabilitacije usmjeren je pretezno na uspostavljanje normalne spoljne ventilacije. Na uspostavljanje normalne spoljne ventilacije djelujemo odredjenim mjerama i procedurama na razne dijelove respiracionog sistema, a pravci djelovanja se odnose na: 1. sile ventilacionih mehanizama 2. otpore koje treba savladati 3. toaletu disajnih puteva 4. disajnu obuku SILE VENTILACIONIH MEHANIZAMA a) misici kod kojih primjenjujemo mjere za njihovo jacanje i njihovo cjelishodno funkcionisanje b) diafragma, ciju snagu nastojimo da odredjenim procedurama i mjerama pojacamo i da joj obezbjedimo normalnu pokretljivost. OTPORI KOJE TREBA SAVLADATI a) grudni kos: tezimo da uvecamo njegovu elasticnost i da uvecamo cjelishodnost njegovog motiliteta b) pleure: u fazi akutnog zapaljenja odredjenim pokretanjem tijela tezimo da sprijecimo pojavu adhezija. c) Pluca: odredjenim izvodjenjem disajnih pokr eta razlicite dubine savladavamo lokalnu ili difuznu pretjeranu krutost plucnog tkiva TOALETA DISAJNIH PUTEVA Obuhvata borbu protiv infekcije svim raspolozivim sredstvima, protiv djelovanja raznih iritantnih sredstava koji uzrikuju respiratorne stetnosti, djelovanje na edem, hiperemiju,

infiltraciju u zidu disajnih cijevi, potpomaganje drenaze sadrzaja disajnih cijevi primjenom medikamenata, zatim odredjenog polozaja toraksa kao i odmjerenim udarima po grudnom kosu u cilju odljepljivanja sljepljenog sadrzaj a za disajne cijevi. Pored tog primjenjujemo odredjene vjezbe disanja, posebno ekspiracije sa stisnutim usnama cime se u toku ekspiracije povecava intrabronhijalni i intrabronhiolarni pritisak i sprecava prerani kolaps bronhija,odnosno bronhijola za vrijem e normalnog disanja. U situacijama u kojima je prisutna izrazita bronhoopstrukcija, primjenjujemo i specijalnu smjesu gasova umjesto vazduha, sacinjenu od helijuma (umjesto azota sa kisikom), jer helijum kao laksi gas ima vecu moc prodornosti i lakse se provlaci kroz suzenja disajnih cijevi i na taj nacin poboljsava prodiranje kiseonika sa sobom, odnosno poboljsava ventilaciju DISAJNA OBUKA Sa obzirom da je u vecini slucajeva, a posebno kod opstruktivnog sindroma, ostecena ekspiratorna faza disajnog ciklusa, to je potrebno usmjeriti potrebne mjere za ocuvanje ekspiratorne faze disanja. U tom cilju primjenjuju se mjere koje produzavaju ekspiratorni dio respiratornog ciklusa cime potpomazu optimalnu drenazu zarobljenog vazduha (rezidualni vazduh) i smanjuju prenaduvanost pluca. Stoga se primjenjuju razne mjere i procedure kao sto su specijalne mustikle sa suzenim lumenom kroz koje je ekspiracija otezana i prolongirana, vjezbe ekspiracije duvanjem u lopticu za stoni tenis, prihvatanje dijafragmalnog disanja i najcjelishodnije dubine i frekfrencije disanja. Poznato je da prilikom spoljne ventilacije spoljna respiratorna muskulatura mora da savladava odredjene otpore. Od njih je najvazniji neelasticni otpor, otpor trenja vazdusne struje kroz disajne cijevi. Ukoliko je disanje a posebno ekspiracija duza, utoliko je taj otpor manji sa obzirom na to da je vazdusna struja sporija. Zbog toga se ide ka obuci disanja produzenom ekspiracijom. Obratno je kod krutih pluca: kod difuznih fibroza otezano je sirenje pluca i zbo g toga je duboko disanje otezano, te takve osobe pribjegavaju plitkom i ubrzanom disanju. Pri provodjenju programa rehabilitacionih mjera odabira se najcjelishodniji oblik disanja, odnosno frekfrencije i dubine.

Jedna od najvaznih stvari u primjeni rehabil itacionog programa jeste uspostavljanje dijafragmalnog disanja. Dijafragmalno disanje je dobrim dijelom kompromitovano, pa cak i izgubljeno kod teskih formi opstruktivnog emfizema, kod komplikovane astme i hronicnog bronhitisa. U takvim stanjima motilitet dijafragme nanize i navise je jako smanjen, a samim tim sirenje i skupljanje grudnog kosa, odnosno pluca jako ograniceno. Treba istaci da je narocito komprovitovan motilitet dijafragme navise u fazi ekpirija. Svojom aktivnom kontrakcijom dijafragma je u stanju da se spusti nanize, ali dekontrakcijom ona nije u stanju da se vraca u svoj nagore, koveksni, polozaj s obzirom da joj smetaju prenaduvana pluca. Korekcije ove nenormalnosti vrse se primjenom raznih mjera koje imaju u cijelosti za cilj da povecaju intraabdominalni pritisak. Medju takvim jerama jeste i izvodjenje respiratornog pokreta na dasci koja je na sredini podbocena tako da ima karakter klackalice. Lezeci na takvoj dasci pacijent vrsi duboku inspiraciju paralelno sa pokretanjem nogu nanize a glava navise. Obratno je kod ekspiracije, tj paralelno sa pokretanjem klackalice noge navise a glava navise, tako da visceralni organi sami svojom tezinom pritiskuju na donju povrsinu dijafragme, vrse kompresiju na bazu pluca i omogucavaju ekspiraciju. U ove svrhe koriste se i druga sredstva, kao sto su primjena bandaza na prednji zid trbuha, pritiskanjem rukom na prednji zid trbuha sinkrono sa izvodjenjem ekspiracije i najzad primjena pneumoperitoneuma cime se povecava intraabdominalni pritisak na dijafragmu i omogucuje laksa ekspiracija. Poboljsanje toalete se postize raznim medikamentima koji potpomazu razblazivanje gustog ljepljivog sekrata i njegovo lakse eliminisanje iz disajnog trakta. Pored toga, koriste se i odredjene fizikalne procedure, kaos to je pol ozaj na rubu postelje sa glavom nadolje, tako da usled dejstva sile zemljine teze razblazeni sekret sam izlazi iz prostora disajnih cijevi. Sekret se pokrece i laganim udaranjem i potresanjem grudnog kosa. Sto se tice antiinfektivnih terapiskih mjera, prim jenjuje se antibiotska terapija uz uobicajeno ispitivanje bakteriske flore na odgovarajuci antibiotik.

Upotrebljavaju se razne vrste bronhiolitika, radije magistralno pripremljeni salinicki bronhiolitici nego fabricki preparati koji cesto mogu da sadrze i supstance koje mogu da imaju suprotno dejstvo. U ovu svrhu se cesto primjenjuju i kortizonski preparati, simpatolitika i parasimpatomimetika, a indikovana je u odredjenim slucajevima i primjena klimatskog lijecenja. U pogledu fizikalne terapije, kako je is taknuto, primjenjuju se odredjeni polozaji tjela, grudnog kosa, odredjene respiratorene procedure, zatim primjena odredjenih pomagala kao sto su pojasevi za prednji zid trbuha i najzad primjena odredjenih mehanickih respiratora. Rehabilitacioni programi me dicinske rehabilitacije imaju zadatak da sprece promjene skeleta toraksa i torakalnih misica i da koriguju promjene do kojih je doslo. Ove mjere popravljaju statiku grudnog kosa, zatim poremecaje arhitektonike skapulo humeralnog pojasa i kicmenog stuba. Isto tako se koriguju funkcionalni porenecaji misica, a narocito dijafragme. U cilju poboljsanja funkcije odredjenih respiratornih misica odabiru se takve vjezbe kojima se aktiviraju bas ti misici. Ovim se koriguje i tip disanja uspostavljanjem dijafragmalno g oblika respiracije. Toaleta bronhijalnih cijevi obezbjedjuje se tako sto se eliminise nepotrebni sadrzaj u lumenu cijevi, povecavajuci taj lumen i stisavajuci zapaljivi proces, a primjenom bronhodilatatora obezbjedjuje se bolja prolaznost vazduha kroz disajnu cijev. Pored toga poboljsava se elasticnost disajnog parenhima, narucito kod difuznih plucnih skleroticnih procesa i to primjenim odredjenih procedura koje obezbjedjuju bas doticne ekspanzije pluca. Poboljsava se i funkcionisanje zona pluca koje su u hipofunkciji lokalizovanom gimnastikom odnosno aktivacijom odredjenih grupa. Najzad kao najvaznije, ovim procedurama povecava se pokretljivost dijafragme, a isto tako poboljsava i kinetika rebara. Od primjene rehabilitacionog programa treba ocekivati do stignuce samo razumno odgovarajuceg cilja. Rehabilitacioni programi ne obezbjedjuju potpunu korekciju stanja, konacno njoj i ne tezimo.

Nije cilj da se kao kod primjene rehabilitacionih programa drugih organa i sitema, uveca volen organa respiraztornog sistema odnosno respiratorni volumeni, vec da ona energija kojo respiratorni sistem raspolaze bude koristena najekonomicnije, tj najmanje angazovana za optimum ventilacije, drugim rijecima uz najmanje investiranja dobiti najbolji rezultat.
TRETMANI KOJI SU DANAS DOSTUPNI

Inhalacije najsavremenijim inhalatorima, koji rade na principu komprimovanog vazduha ili ultrazvucnog rasprsivanja ljekovitih cestica. Rastvori koji se inhaliraju mogu biti sobne temperature ili zagrijani, mogu se udisati pod povisenim pritiskom ili uz dodatak kiseonika prema potrebi.

Polozajna drena a vrsi se kod hospitalizovanih bolesnika koji se lijece od bronhitisa, pneumonije, apscesa i bronhiektazija. Da bi se evakuisao nagomilani sekret i gnoj iz bronhijalnog stabla, bolesnike stavljamo u drenazni polozaj na drenazni krevet (oscilatorni krevet).

Manuelna i vibraciona masaza sprovodi se u cilju smanjivanja spazma (grca) misica koji se koriste pri disanju.

Vjezbe relaksacije primenjuju se najcesce kod pacijenata oboljelih od astme i podrazumevaju rad u grupi.

Vjezbe disanja jedna su od najvaznijih metoda u lijecenju pacijenata sa hronicnim plucnim bolestima (bronhitis, emfizem, cisticna fibroza, pleuritis).

Bihevioralna terapija predstavlja skup vjezbi koje se izvode pojedinacno ili grupno kod bolesnika sa astmom, HOPB-om, kao i kod torakotomiranih bolesnika.

Biostimulacija laserima niske snage sprovodi se postavljanjem sonde lasera na akupunkturne tacke ili direktnim tretmanom oboljelog djela tjela. Cilj joj je smanjivanje upalnog procesa (otoka, bola i crvenila), kao i sirenje disajnih puteva kod oboljelih od astme i bronhitisa, cime se ublazavaju tegobe.

Sprovodi se i fizikalna terapija ostalih navedenih stanja kod kojih se, pr ema indikaciji fizijatra , primenjuje: kineziterapija, elektroterapija, magnetoterapija, laseroterapija i ultrazvu na terapija .
SAZETAK

INDIKACIJE PLUCNIH BOLESTI Asthma bronchale KOPB Bronhiektati na bolest pluca Kronicni bronhitisi pusacki, mukopurulentni, deformantni, obi ni. Profesionalne plucne bolesti , npr.pneumokonioze Stanja nakon operativnih zahvata na prsistu, bronhima, i plucima, radio i kemoterapije DIJAGNOSTICKI POSTUPCI spirometrija

 spirometrija sa farmakodinamickim testom pracenje spirometrijskih vrijednosti 3x dnevno kroz dva tjedna pulsna oksimetrija kontinuirano mjerenje vrsnog protoka 1 3x dnevno kroz tri tjedna EKG Ergometrija (ispitivanje srca pod opterecenjem) Holter EKG (24-satna dinamicka kontinuirana elektrokardiografija) Holter RR-a (24-satni monitorin krvnog tlaka) TERAPIJSKI Inhalacija Hiposenzibilizacija POSTUPCI lijekom inhalacija aerosolom masaza drenaza disanja trening Oksigenoterapija Infuzije

inhalacija IPPB morskim Vibracijska Posturalna Vjezbe Respiracijski

efika UMIHANI , Sabina NUHBEGOVI , Selmira BRKI , Farid LJUCA, Sead JAMAKOSMANOVI Acta Med Sal 2008; 37 (1): 7276KORELACIJAFUNKCIONALNIHPLU

NIHPARAMETARA UPA CIJENATASAHRONI NOMOPSTRUKTIVNOMPLU NOMBOLESTI COM PARISON FUNCTIONAL PARAMETARS OF LUNG IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

efika UMIHANI 1 , Sabina NUHBEGOVI 3, Selmira BRKI 2, Farid LJUCA3 , Sead JAMAKOSMANOVI 11 Klinika za plu ne bolesti i tuberkulozu, Univerzitetski klini ki centar Tuzla2Zavod za patolo ku fiziologiju, 3Zavod za fiziologiju, Medicinski fakultet, Univerziteta u Tuzli, 75000 Tuzla, Bosna i Hercegovina APSTRAKT

Uvod: Hroni na opstruktivna plu na bolest (HOPB) je oboljenje koje se odlikuje smanjenjem maksimalnog ekspiratornog protoka i usporenim forsiranim pra njenjem plu a, koji se ne mijenjaju bitno tokom vi e mjeseci. Ispitanici i metode: Na a studija je obuhvatila 100 bolesnika, 50 mu karaca i 50 ena, sa dijagnozom HOPB kojima su ura eni: spirometrija, tjelesna pletizmografija i gasna analiza krvi. Ispitivanja su obavljena u Kabinetu za kardiorespiratornu dijagnostiku na Klinici za plu ne bolesti i tuberkulozu, UKC Tuzla. Rezultati: Uo ena je statisti ki visoko signifikantna korelacija unutar spirometrijskih parametara: FEV1 i VC , FEV1 i FEF 25, FEV1 i FEF75/25, te FEV1 i FEF75. Tako er je uo ena visoko signifikantna korelacija izme u FEF25 i FEF75/25, te FEF75 i FEF75/25. U ena su statisti ki zna ajno ni e vrijednosti FEV1, VC i FEV1/VC u odnosu na mu karce. Na i rezultati pokazuju da nema signifikantne razlike u vrijednostima spirometrijskih, pletizmografskih i parametara gasne analize u mu karaca pu a a sa HOPB u odnosu na ene pu a e. Uo ena je statisti ki zna ajna razlika u vrijednostima pCO u mu karaca nepu a a u odnosu na ene nepu a e. Zaklju ak: Na osnovu dobijenih rezultata preporu ujemo da spirometriju treba uraditi u svih osoba koje imaju simptome hroni nog ka lja, izra enu dispneju i vizing, a aktivni su ili biv i pu a i, ivotne dobi >45 godina, uzimaju i u obzir BMI. Klju ne rije i: HOPB, spirometrija, pletizmografija, gasna analiza krvi, pu enje
2

ABSTRACT
Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disorder characterized by maximal expiratory flow decrease and slow forced lung exhalation, which are significantly unchanged over several months.

Subjects and Methods: Our study included 100 patients, 50 males and 50 females, diagnosed COPD who have been tested by functional lung tests: spirometry, body plethysmography and blood gas analysis. Patients have been analyzed at Clinic for pulmonary diseases and TBC, University Clinical Center Tuzla. All tests have been done at Department for Cardiorespiratory Diagnostics. Results: In this study have shown highly significant correlation among following parameters: FEV1 and VC, FEV1 and FEF 25, FEV1 and FEF75/25, FEV1 and FEF75, FEF25 and FEF75/25, FEF75 and FEF75/25. In males FEV1, VC and FEV1/VC have been significantly decreased comparing to females. Our results have shown no significant deference among spirometry, plethysmography and blood gas analysis parameters in male smokers with COPD comparing to female smokers. It has been found significant difference for pCO2 in male comparing to female nonsmokers. Conclusion: According to the results we recommend that all individuals having chronic cough, dyspnea and wheezing, and who are smokers or ex-smokers, aged >45 years, considering BMI, should be tested by spirometry. Key words: COPD, spirometry, pletismografy, blood gas analysis, smoking
Kontakt adresa: Umihani efika, ARBiH 11/181, 75000 Tuzla, e-mail: umihanics@gmail.com

73

Uvod Svjetska zdravstvena organizacija defini e hroni nu opstruktivnu plu nu bolest (HOPB) kao ograni enje vazdu nih puteva koje nije potpuno reverzibilno, progresivno je i udru eno sa abnormalnim inflamatornim odgovorom plu a na tetne stimuluse1. Koncept o malim disajnim putevima uveden je krajem ezdesetih godina, sa pretpostavkom da se po etak HOPB karakteri e zahvatanjem malih disajnih puteva (unutra njeg pre nika 2 mm). Fiziolo ka prou avanja su pokazala da u normalnim plu ima otpor malih disajnih puteva ini svega 25% od ukupnog otpora. Zato opstrukcijske promjene u ovoj zoni plu a skoro ne mijenjaju ukupni otpor u disajnim putevima i forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), te dugo ostaju latentne. Primarni fiziolo ki poreme aj je akceleriraju i pad u vrijednostima FEV1. Simptomi se obi no razvijaju kada FEV1 padne na otprilike 50% od normalne vrijednosti2. Hiperinflacija u miru, koja se pogor ava pri naporu, je dodatni fiziolo ki poreme aj i obi no se vi a u umjerenoj do ozbiljnoj HOPB. Karak e se teri pove anjem vrijednosti funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Redukcija difuznog kapaciteta za ugljenmonoksid (CO), hipoksemija i alveolarna hipoventilacija su tako er prisutni3. U patogenezu HOPB mo e biti uklju ena i sistemska inflamacija, a u prilog tome govore pove ane koncentracije C-reaktivnog proteina (CRP), fibrinogena, leukocita, tumor nekrozis faktora (TNF) i interleukina 6 i 8 u bolesnika sa HOPB4,5,6. Rizi ni faktori za HOPB podijeljeni su na faktore iz okoline i faktore od strane organizma. Glavni faktori iz okoline su pu enje i profesionalna izlo enost tetnim faktorima. U vjerovatne spadaju aerozaga enje, pasivno pu enje, niz ak socioekonomski status, alkoholizam, neki profesionalni faktori (pra ina i pare7), a mogu i su infekcije i malo antioksidanasa u hrani8,9,10,11. Me u faktorima od strane organizma jedina poznata nenormalnost koja dovodi do HOPB sa nastankom emfizema je nedostatak alfa-1 antitripsina (AAT). U vjerovatne faktore se ubrajaju mala masa pri ro enju, dje ije infekcije, atopija, bronhalna hiperreaktivnost, porodi na anamneza i ivotna dob. Mogu i fak tori su genetska predodre enost, krvna grupa A i nesekretori IgA12. HOPB je etvrta bolest po smrtnosti u USA13,14. Za razliku od astme, HOPB je dominantna bolest starijih ljudi i o ekuje se da e ona u budu nosti predstavljati sve ve i teret zdravstvene za tite jer je u porastu15,16,17. Postoji nekoliko vodi a za menad ment ove bolesti me utim, nijedan nije tako potpun kao to je Globalna inicijativa za HOPB. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) je kolaborativni projekt Ameri kog (US) Nacionalnog instituta za srce plu a i krv, i Svjetske zdravstvene organizacije koja je objavila rezultate svoje radne grupe 2001. godine, sa ciljem da pove a brigu o HOPB i smanji morbiditet i mortalitet vezan uz ovu bolest. Prema GOLD standardu dijagnoza HOPB se mo e postaviti vrlo jednostavno, ako je FEV1 <80 % a FEV1/FVC<70%2. etiri osnovne komponente menad menta HOPB prema GOLD standardima su: procjena i monitoring, redukcija rizi nih faktora, menad ment stabilne HOPB i menad ment egzacerbacija. Ispitaniciimetode Ispitivanje je imalo karakter retrospektivno-prospektivne studije, obuhvatilo je 100 pacijenata sa HOPB, kojima su ura eni funkcionalni testovi plu a. Gasna analiza krvi je ura ena direktnom mikrometodom na aparatu Radiometer ABLsystem 625. Ispitivanja su obavljena u Kabinetu za kardiorespiratornu dijagnostiku, Klinike za plu ne bolesti i tuberkulozu, UKC Tuzla. Statisti ka obrada podataka Svi rezultati su izra eni srednjom vrijedno u i standardnom devijacijom. Kori teni su Studentov-t test, 2 test, test linearne korelacije (Pearson), za stepen vjerovatno e P< .05. Rezultati U na oj studiji bilo je uklju eno 100 bolesnika, 50 mu karaca i 50 ena, metodom slu ajnog izbora. Prosje na ivotna dob bolesnika je bila 56.72 13.94 godine. Visok procenat od ak 81% su bili nepu a i, a 19 % je bilo pu a a. Ra ena je korelacija parametara po principu svaki sa svakim u okviru jednog funkcionalnog testa, a nakon toga i parametara svaki sa svakim izme u pojedinih funkcionalnih testova. Rezultati su prikazani u tabeli 1.
efika UMIHANI , Sabina NUHBEG OVI , Selmira BRKI , Farid LJUCA, Sead JAMAKOSMANOVI Acta Med Sal 2008; 37 (1): 72-7674

Tabela 1. Korelacija funkcionalnih parametara u bolesnika sa HOPB Table 1. Comparison functional parameters in patients with COPD Parametri Koeficijent korelacije FEV1 VC 0.86 FEV1 FEF25 0.87 FEV1 FEF75 0.71 FEV1 FEF75/25 0.87 VC RV/TLC -0.70 FEV1/VC FEF 75 0.75 FEF75 FEF75/25 0.87 FEF25 FEF75/25 0.85 Rtot SRtot 0.74

Kroni na opstruktivna plu na bolest

Kroni na opstruktivna plu na bolest (KOPB) me u glavnim je uzrocima pobola i smrtnosti u cijelome svijetu. Mnogi ljudi godinama pate od ove bolesti te umiru prije vremena zbog njenih posljedica. KOPB je trenutno etvrti naj e i uzrok smrti na svijetu te se u slijede im desetlje ima o ekuje pove anje njene u estalosti i njome uzrokovanih smrtnih slu ajeva. Definicija Kroni na opstruktivna plu na bolest (KOPB) je bolesno stanje obilje eno ograni enim protokom zraka u di nom sustavu kojeg nije mogu e posve izlije iti. Ograni enje protoka zraka obi no je progresivno, brzo napreduje, i povezano s abnormalnim upalnim odgovorom plu a na tetne estice i plinove. Simptomi, poreme aj funkcije i komplikacije mogu se objasniti upalom i njenim posljedicama. Zapreka protoku zraka rezultat je bolesti malih di nih puteva (opstruktivni bronhiolitis) i o te enja plu nog tkiva (emfizem). Udio ta dva procesa u bolesti razlikuje se kod svake osobe i mo e biti pra en pretjeranim reakcijama di nih puteva na podra aje (hiperreaktivnost). Starije definicije esto uklju uju termine emfizem, kroni ni bronhitis i astma jer su ta stanja povezana s KOPB. Kroni ni bronhitis je klini ka dijagnoza definirana postojanjem dugotrajnog produktivnog (s iska ljajem) ka lja tijekom tri mjeseca u svakoj od dvije uzastopne godine u pacijenta kod kojeg se drugi uzroci kroni nog ka lja dijagnosti kim postupkom isklju eni. Bolest uzrokuje stvaranje o iljaka u du niku i njegovim ograncima, to ometa protok zraka. Emfizem je bolest kod koje su alveole (plu ni mjehuri i; temeljna gra evna jedinica plu nog tkiva), pove ani i o te eni. Znog o te enja plu ni mjehuri i gube elasti nost i to ometa normalno pra njenje zraka iz plu a. Astma je upalna bolest di nih puteva obilje ena poja anom reakcijom du nika i du nica na razli ite podra aje zbog ega dolazi do su avanja di nih puteva koje se mijenja spontano ili nakon terapije. Nazivlje Engleski naziv: chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Latinski naziv: morbus pulmonis obstructivus chronicus Preklapanje bolesti Iako ni kroni ni bronhitis ni emfizem nisu nu an element za definiciju KOPB, me u ovim bolestima postoji zna ajno preklapanje. Pacijenti s astmom iji se protok zraka mo e posve normalizirati ne smatraju se oboljelima od KOPB. U mnogim je slu ajevima te ko razlikovati bolesnike s astmom ije stanje nije posve izlje ivo s poreme ajem protoka zraka koji postoji kod KOPB. Zbog toga se i bolesnici s astmom koja ne pokazuje periode oporavka ubrajaju u KOPB bolesnike. Kroni ni bronhitis i emfizem s poreme ajem strujanja zraka u di nim putevima obi no se javljaju zajedno. Kod nekih bolesnika se astma javlja zajedno s ova dva stanja. Astmati ari izlo eni kroni nim podra ajima, primjerice cigaretnom dimu, mogu razviti produktivni ka alj koji je odlika kroni nog bronhitisa. Takvi se pacijenti znaju svrstati pod dijagnozu astmati ni bronhitis ili astmati ni oblik KOPB. Osobe oboljele od kroni nog bronhitisa i emfizema, a koje nemaju poreme aj prolaza zraka, ne spadaju u KOPB skupinu, kao ni osobe koje imaju poreme aj protoka zraka, ali zbog drugih bolesti poznatog uzroka - cisti na fibroza ili obliteracijski bronhiolitis. Dokazano je kako se upala kod KOPB razlikuje od upale kod astme i to je razlog zbog kojeg KOPB i astmu treba uvijek odvajati u dvije dijagnosti ke skupine kad god je to mogu e. Osim toga, astma

poga a sve dobne skupine i ima nizak omjer smrtnosti i u estalosti. KOPB je prete no bolest estog desetlje a ivota i omjer smrtnosti i u estalosti bolesti je visok. Objavljen je niz izvje a o izazivanju emfizema kod ivotinjskih modela nakon izlo enosti cigaretnom dimu. Za to se onda KOPB ne definira u okvirima pu enja cigareta kao glavnog uzroka? Zbog toga to i drugi uzro ni imbenici doprinose razvoju KOPB. Obi no se navodi kako 15-20% pu a a razvija KOPB to zna i da su i drugi imbenici (najvjerojatnije genetski) odgovorni za nastanak bolesti. Uzrok U ve ini slu ajeva KOPB je posljedica pu enja. Pacijenti obi no navode kako pu e najmanje dvadeset cigareta tijekom zadnjih dvadeset ili vi e godina. Neki pu a i su skloni razvijanju promjena u plu ima koje mogu dovesti do kroni nog bronhitisa i emfizema, stanja koja uzrokuju KOPB. Pu a i se razlikuju po sklonosti razvoja KOPB. Nije posve jasno koji imbenici odre uju ve u sklonost razvoju bolesti, ali mo e se raditi o odre enim karakteristikama di nih puteva te genetskim faktorima. Osim pu enja, za razvoj KOPB mogu biti odgovorni odre eni poslovi, primjerice profesionalna izlo enost pra ini ili organskom materijalu. Manjak alfa-1-antitripsina je genetski poreme aj koji tako er mo e dovesti do KOPB. Oko petina oboljelih od KOPB nikad nije pu ila cigarete tijekom ivota. Pasivno pu enje ili drugi okoli ni imbenici mogu pridonijeti razvoju KOPB. Iako to jo nije sigurno potvr eno, KOPB mo da uzrokuje astmu kod nekih osoba. Simptomi KOPD je progresivna, napreduju a bolest, to zna i da su simptomi u po etku blagi te se s vremenom pogor avaju. U po etku simptomi uop e ne moraju postojati iako testovi plu ne funkcije pokazuju prisustvo bolesti. Pacijenti najprije primijete ka alj i nakupljanje iska ljaja (sputuma) samo kroz jutro. Kroni ni ka alj sa stvaranjem iska ljaja i ponekad zvu nim fenomenima na plu ima esto po inje u etvrtom desetlje u ivota. Iska ljaj je u po etku neupadljiva izgleda i javlja se samo ujutro, a kasnije mo e postati gnojan te ga pacijent iska ljava tijekom cijelog dana. Nerijetko su lanovi obitelji svjesniji poreme aja zdravlja nego sami bolesnici. Povremene epizode ja e boli u prsima javljaju se u petom desetlje u ivota. Ove epizode uklju uju poja an ka alj, gu i iska ljaj, vi e zvu nih fenomena pri disanju, nedostatak daha i ponekad vru icu. Takve epizode znaju nagnati pacijenta na prvu posjetu lije niku. S napredovanjem bolesti, u estalost i te ina simptoma se pogor avaju. Umor i slabost znaju biti jako izra eni. Nedostatak zraka pri tjelesnom naporu javlja se u estom i sedmom desetlje u ivota. Kasnije pacijenti mogu imati niske razine kisika u arterijskoj krvi, plavu boju okrajina, ko e i sluznica (cijanoza), gubitak tjelesne mase i jutarnje glavobolje zbog nakupljanja ugljik-dioksida u krvi. Oticanje nogu ili trbu na bol mogu se pojaviti te su posljedica sr anih abnormalnosti uzrokovanih o te enjem plu a. Kod bolesnika s manjkom kisika i vi kom ugljik-dioksida razvijaju se sr ani poreme aji, primjerice plu no srce i zatajenje desne strane srca. Kako bolest napreduje, periodi u kojima nema simptoma se skra uju. Stupnjevi KOPB se prema te ini dijeli na slijede e stupnjeve: 0 (pod rizikom): normalan nalaz spirometrije; kroni ni simptomi (ka alj, iska ljaj) I (blaga KOPB): FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% od predvi enog S ili bez kroni nih simptoma (ka alj, iska ljaj) II (umjerena KOPB): FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 80% od predvi enog S ili bez kroni nih simptoma III (te ka KOPB): FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% od predvi enog ili FEV1 < 50% od predvi enog plus respiratorno (di no) zatajenje ili klini ki znakovi zatajenja desnog srca FEV1 i FVC su parametri dobijeni spirometrijom: FEV1 (forced expiratory volume in one second) = forisrani izdisajni volumen u jednoj sekundi FVC (forced vital capacity) = forsirani vitalni kapacitet

Prirodni razvoj bolesti KOPB se kod svake osobe mo e druga ije razvijati. No, op enito se mo e re i kako je to progresivna, napreduju a bolest, osobito ako se i nakon njena dijagnosticiranja nastavlja izlo enost tetnim tvarima. Ako izlo enost prestane, bolest i dalje zna napredovati zbog slabljenja plu ne funkcije koje se normalno javlja tijekom starenja. Ipak, prestanak izlo enosti, ak i ako postoji zna ajan poreme aj prolaza zraka u di nim putevima, mo e dovesti do pobolj anja funkcije i sigurnog usporavanja napredovanja bolesti. Preporu ena etiri stupnja te ine bolest koriste se iz edukacijskih razloga i koristan su opis te ine bolesti i promjena. Utjecaj KOPB na pacijenta ne ovisi samo o ograni enju prolaza zraka ve i o te ini simptoma (osobito ako se javlja nedostatak zraka i smanjeno podno enje tjelesnog napora) i komplikacijama bolesti. Lije enje KOPB ovisi uglavnom o simptomima i ne postoji pravilna povezanost izme u ograni enja prolaza zraka i simptoma. Stupnjevi bolesti stoga omogu uju edukativni pristup bolesti i nemaju veliku ulogu u odre ivanju terapije. Stupanj 0 ozna ava pove an rizik za razvoj bolesti. Osoba ima simptome, ali plu na funkcija, mjerena spirometrijom, nije poreme ena. Stupanj I je blaga KOPB obilje ena blagim ograni enjem protoka zraka i obi no, ali ne uvijek, kroni nim ka ljem i iska ljajem. U ovom stupnju osoba uop e ne mora biti svjesna postojanja poreme aja funkcije plu a. Stoga je bitno s vremena na vrijeme poslati pu a e na spirometriju kako bi se na vrijeme uo io poreme aj. Stupanj II je umjerena KOPB obilje ena pogor anjem poreme aja protoka zraka i obi no pogor anjem simptoma; javljaju se nedostatak zraka i smanjeno podno enje tjelesnog n apora. Ukoliko se bolest prethodno nije otkrila testiranjem plu ne funkcije, bolesnici se lije niku sami jave naj e e u ovom stadiju. U estale epizode pogor anja i simptoma u ovom stadiju zna ajno smanjuju kvalitetu bolesnikova ivota i zahtijevaju prikladno lije enje. Stupanj III je te ka KOPB s opse nim ograni enjem protoka zraka ili postojanjem zatajenja di nog sustava ili klini kih znakova zatajenja desne strane srca. U ovom stadiju kvaliteta ivota je jako o te ena i pogor anja simptoma mogu biti opasna po ivot. Ipak, taj broj mo e lako navesti na pogre ne zaklju ke. Mnogi ve i postotak pu a a razvije poreme aj plu ne funkcije tijekom ivota, me utim kod njih se taj poreme aj ne razvije do pune slike KOPB ili poreme aj polako razvije, ali ne do e do di nog zatajenja ili bolesnik ne umre isklju ivo zbog posljedica KOPB. Vrlo esto se navodi kako svega 15-20% pu a a razvije klini ki zna ajnu KOPB, me utim taj broj mo e navesti na krivi zaklju ak kako za ve inu pu a a nema posljedica. Mnogo ve i postotak razvije abnormalnosti plu ne funkcije u odre enom trenutku pu a koga sta a. Kod svih osoba s KOPB ne razviju se svi opisani stupnjevi bolesti. Kod nekih osoba su ka alj i stvaranje iska ljaja trajni simptomi, ali se poreme aj prolaza zraka nikad ne razvije. Kod drugih se abnormalna funkcija plu a nikad ne dijagnosticira. Kod tre ih se plu na funkcija oko pedesete godine po ne zna ajno pogor avati i smrt uslijedi u estom desetlje u ivota zbog zatajenja di nog sustava. Ima i osoba kod kojih se sredinom ivota razvije poreme aj funkcije di nog sustava i trajno se pogor ava, ali nikad ne uzrokuje di no zatajenje niti osoba umire od direktnih posljedica KOPB. Dijagnoza Povijest bolesti i pregled - od pacijenta se tra e detaljne informacije o izlo enosti duhanskom dimu, pu enju cigareta, profesionalnoj izlo enosti tetnim tvarima te o simptomima. Tijekom pregleda se velika pozornost usmjerava slu anju plu a, eventualnim zvu nim fenomenima te znakovima kratko e daha. Rano u tijeku bolesti slu alicama se mo e zapaziti jedino produ eni izdisaj te zvi duci tijekom forsiranog izdaha. Kako bolest napreduje prenapuhanost plu a postaje o ita te se pove ava promjer prsnog ko a. Dijafragma (o it; mi i koji dijeli prsnu od trbu ne upljine i poma e disanje) je spu tena i njene su kretnje ograni ene. Zvuk disanja je te e uti, isto kao i otkucaje srca. Na plu nim bazama mo e se uti pucketanje. Zvi duci se esto uju i omogu uju postavljanje dijagnoze poreme aja protoka zraka. Iako zapreku prolazu zraka mogu uzrokovati mnog stanja, ukoliko se povijest bolesti i a rendgenska snimka prsnog ko a podudaraju, mo e se postaviti dijagnoza KOPB. Ipak, uvijek je potrebno napraviti spirometriju prije i poslije primjene lijeka koji iri di ne puteve (bronhodilatator) kako bi se potvrdio i izmjerio poreme aj prolaza zraka. U zavr nom stadiju KOPB bolesnici znaju zauzeti tjelesni polo aj koji im olak ava disanje: nagnuti su prema naprijed s ispru enim rukama i dlanovima na koljenima ili drugoj podlozi. Drugi znaci zavr nog stadija bolesti su: - uporaba pomo nih di nih mi i a vrata i ramenog obru a - izdisanje kroz stisnute usne - paradoksno uvla enje donjih prostora me u rebrima tijekom udisanja (Hooverov znak)

- plava boja ko e i sluznica (cijanoza) - pove ana jetra bolna na opip obi no je posljedica zatajenja desne strane srca - nabrekle, prepunjene vene na vratu mogu se javiti i ako nije do lo do zatajenja desne strane srca zbog pove anog tlaka u prsnom ko u - poreme aj ravnote e Testovi plu ne funkcije (spirometrija) - mjerenje plu ne funkcije najva nija je dijagnosti ka metoda za dokazivanje KOPB. Na ovaj se na in mo e dijagnosticirati bolest i kod osoba bez simptoma. Bolesnik tijekom pretrage pu e u cijev koja je spojena s aparatom spirometrom. Aparat bilje i podatke o brzini i koli ini daha. Podaci mogu pokazati postoji li zapreka tijeku zraka i koliko je uznapredovala. Pretraga se mo e ponavljati kako bi se pratio razvoj bolesti i u inkovitost lije enja. Rentgenska snimka prsnog ko a - rendgenskom snimkom se mo e prikazati jedino uznapredovali emfizem. Ipak, pretraga je bitna za cjelokupni prikaz di nog sustava. Kompjuterizirana tomografija (CT) - je poseban oblik rentgenskih sniki koji prikazuje tkivo u slojevima. Mnogo je osjetljivija i specifi nija pretraga za dijagnozu emfizema nego standardna rentgenska snimka. CT tako er mo e utvrditi tip emfizema (primjerice panacinarni il centroacinarni). Me utim, budu i ove informacije rijetko imaju utjecaja na izbor terapije, CT se ne treba koristiti kao rutinska dijagnosti ka metoda pacijenata oboljelih od KOPB. Ukoliko se razmi lja o kirur kom zahvatu, CT je esto nu an. Pregled iska ljaja - kod stabilnog kroni nog bronhitisa iska ljaj je sluzav i makrofazi su najbrojnije stanice. Tijekom pogor anja KOPB iska ljaj postaje gnojan i stanice koje se nalaze u ve em broju su neutrofili. Bojanje iska ljaja po Gramu pokazuje prisustvo razli itih mikroorganizama, od kojih naj e e Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. I druge bakterije koje se ina e nalaze u ustima i grlu, primjerice Moraxella catarrhalis, mogu uzrokovati pogor anja bolesti. Lije nik mo e tra iti pregled iska ljaja ako eli dobiti informacije koje omogu uju izbor najprikladnijeg antibiotika. Lije enje Prvi i najva niji plan lije enja pu a a jest prestanak pu enja, bez obzira na trajanje i te inu bolesti. Istra ivanjima je dokazano kako se napredovanje bolesti kod pu a a usporava ako prestanu pu iti. Budu i je KOPB trajna bolest sa sklono u napredovanja, ve ini pacijenata je potrebno trajno lije enje kako bi se simptomi dr ali pod kontrolom. Zasad ne postoji lijek koji bi KOPB izlije io, me utim mnogi lijekovi mogu olak ati simptome i lije iti komplikacije. Kao i kod drugih kroni nih bolesti, oboljelima od KOPB uglavnom su potrebni esti kontakti s lije nikom. Mnoge posjete lije niku povezane su s pogor anjem di nih simptoma, me utim va ne su i zbog drugih razloga: - nagla avanje potrebe za izbjegavanjem rizi nih imbenika, primjerice ukoliko osoba nije prestala pu iti, ohrabriti je na to, jer se na taj na in usporava napredovanje bolesti - propisivanje prikladnih lijekova i provjera uzima li ih bolesnika na pravilan na in - povremena provjera pacijentova ukupnog stanja pomo u niza mjera, uklju uju i procjenu kvalitete ivota i mjerenje plu ne funkcije Edukacija bolesnika je klju an dio terapije KOPB. Cilj edukacije je informirati bolesnika o detaljima bolesti te potaknuti suradnju izme u lije nika i bolesnika kako bi se pobolj alo zdravlje i osiguralo pravilno uzimanje terapije. Ukoliko je bolesnik dobro educiran, smanjuje se broj posjeta lije niku i boravaka u bolnici. Edukacija o prestanku pu enja je nu na i treba se stalno poticati. Ukoliko lije nikov savjet i podr ka nije u inkovita, potrebno je potra iti druge oblike pomo i, uklju uju i nikotinske nadomjeske, kole nepu enja i savjetovanje sa stru njacima za bolesti ovisnosti. Bronhodilatatori su lijekovi koji ire du nik i njegove ogranke; mogu olak ati simptome i smanjiti ograni enje prolaza zraka. Ovi lijekovi smanjuju napetost mi i a u malim i velikim di nim putevima te na taj na in omogu uju bolji protok zraka. U kategoriju bronhodilatatora spadaju beta-adrenergici, metilksantini i antikolinergici. Pojedini pacijenti ne podnose neke lijekove pa je terapiju potrebno prilagoditi svakom pacijentu. Naj e i problemi s bronhodilatatorima su: - nedovoljno informiranje pacijenta o lijeku i na inu inhalacije - neprikladna doza lijeka (prevelika ili premala) - nedovoljno pra enje odgovora pacijenta na lijek; kad god se po inje s terapijom bronhodilatatorima potrebno je pratiti protok zraka, simptome, podno enje tjelesnog napora, razinu lijeka i potrebu za daljnjom kontrolom Bronhodilatatori se mogu uzeti inhalacijom, na usta, potko no (subkutano) ili venskim putem, me utim inhalacija je najpo eljnija jer se maksimalizira u inak lijeka na plu a i smanjuju u inci lijeka na cijelo tijelo. Ispravna inhalacija lijeka pojednostavljuje terapiju, ve a je vjerojatnost da e pacijent uzeti sve doze lijeka te mo e smanjiti potrebu za drugim lijekovima i tro kove lije enja.

Simpatomimetici - simpatomimetski bronhodilatatori spadaju u glavne lijekove za lije enje KOPB ve godinama. Selektivni beta-2 agonisti su trenutno lijek izbora jer brzo djeluju. Ve inom preporu ene doze ne uzrokuju maksimalno irenje di nih puteva, me utim pove anjem doze raste opasnost od komplikacija poput tresavice, refleksnog ubrzanja rada srca, smanjenja razine kalija u krvi. Lijekovi iz ove skupine razlikuju se po vremenu kad po inju djelovati, trajanju terapijskog efekta i aktivnosti nalik adrenalinskoj. Beta-2 agonisti ne preporu uju se uzimati na usta zbog visoke u estalosti nuspojava, osim ako bolesik ne mo e koristiti inhalacijsku terapiju. Istra ivanjima je pokazano kako redovito uzimanje ovih lijekova, primjerice albuterola, nema prednost nad povremenom upotrebom po potrebi. Uloga dugodjeluju ih lijekova iz ove skupine (salmeterol, formoterol) u lije enju KOPB jo je u razvoju. Iako su u inkoviti, nisu nadmo niji od kratkodjeluju ih lijekova uzetih prema potrebi. Albuterol (Proventil, Ventolin) lijek je iz skupine simpatomimetika. Opu ta mi i e di nog sustava djelovanjem na beta-2 receptore. Ve ini oboljelih od KOPB ovaj lijek poma e. U po etku pacijenti inhaliraju lijek po potrebi. Lijek ne smiju uzeti pacijenti koji su na njega prethodno imali alergijsku reakciju te oni kod kojih je prethodno postojao poreme aj rada srca (aritmija) s ubrzanim radom srca (tahikardija). Nuspojave uklju uju drhtanje mi i a, nervozu, nesanicu, prolazno smanjenje koncentracije kisika i ubrzan rad srca. Oprez je potreban kod pacijenata oboljelih od dijabetetsa, hipertireoze, hipertenzije, ishemijske bolesti srca, epilepsije i feokromocitoma. Metaproterenol (Alupent) - opu ta glatke di ne mi i e djelovanjem na beta-2 receptore i poma e ve ini bolesnika. U po etku se preporu uje uzimati po potrebi, a u estalost uzimanja se kasnije mo e pove ati. Ne preporu uje se bolesnicima s prethodnim alergijskim reakcijama na lijek i poreme ajima sr anog rtima. Nuspojave su: drhtanje mi i a, nervozu, nesanicu, prolazno smanjenje koncentracije kisika i ubrzan rad srca. Oprez je potreban kod pacijenata oboljelih od dijabetetsa, hipertireoze, hipertenzije, ishemijske bolesti srca, epilepsije i feokromocitoma. Salmeterol (Serevent) opu ta mi i e malih di nih puteva (bronhiola) i olak ava iska ljavanje. Olak ava simptome i mo e biti koristan kad je potrebna u estala primjena bronhodilatatora. Potrebno je jo istra ivanja kako bi se utvrdila to na uloga ovog lijeka u lije enju KOPB. Ako se primjenjuje u ve oj dozi ili e e nego je propisano pove ava se vjerojatnost od nuspojava. U inak mo e trajati dvanaest sati ili vi e. Ne smije se dati bolesnicima s alergijskim reakcijama na ovaj lijek, anginom pectoris i poreme ajima ritma srca. Ne koristi se za lije enje akutnih astmatskih simptoma; nuspojave su: drhtanje, nervoza, ubrzan rad srca. Formoterol (Oxis, Foradil) - opu ta mi i e malih di nih puteva (bronhiola) i mo e olak ati iska ljavanje. Detaljnija istra ivanja su potrebna o njegovoj primjeni kod KOPB. Ako se primjenjuje u ve oj dozi ili e e nego je propisano pove ava se vjerojatnost od nuspojava. U inak mo e trajati dvanaest sati ili vi e. Ne smije se dati bolesnicima s alergijskim reakcijama na ovaj lijek, anginom pectoris i poreme ajima ritma srca. Ne koristi se za lije enje akutnih astmatskih simptoma; nuspojave su: drhtanje, nervoza, ubrzan rad srca. Antikolinergici - bronhodilatatori iz ove skupine, primjerice ipratropium, danas se smatraju dijelom prve linije lijekova za KOPB. Mogu se koristiti u kombinaciji sa simpatomimeticima. Ipratropium (Atrovent) po inje djelovati sporije i djeluje du e pa je pogodniji za trajnu uporabu. Mo e posti i opu tanje di nih mi i a kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na beta-agoniste te mo e sprije iti izlu ivanje sluzi i na taj na in smanjiti volumen iska ljaja. Ne smije se uzimati ako je prethodno uo ena alergijska reakcija na ovaj lijak. Potreban je oprez ako bolesnik ima glaukom, hipertrofiju prostate ili zapreku na izlazu iz mokra nog mjehura. Toitropium (Spiriva) je lijek sli an ipratropiumu i nedavno je odobren za uporabu u SAD. Omogu uje irenje di nih puteva. Dostupan je u obliku kapsula napunjenih prahom koji se stavlja u aparat za inhalaciju. Ostale osobine lijeka sli ne su kao kod ipratropiuma. Teofilin je lijek iz skupine metilksantina. Iako ne postoji suglasje o uporabi teofilina kod KOPB nekoliko je studija pokazalo njegov blagotvoran u inak na bolest. Teofilin (Aminofilin, Theo-24, Theo-Dur, Slo-bid) ne smije se dati pacijentima s prethodnim alergijama na ovaja lijek, nekontroliranim poreme ajima sr anog ritma, pepti nim ulkusom, hipertireozom, nekontroliranom epilepsijom. Intravenskim putem se ne smije dati br e od 25 mg/min; pacijenti s otokom plu a ili poreme ajem rada jetre imaju ve i rizik od toksi nih (otrovnih) reakcija zbog smanjenje sposobnosti uklanjanja lijeka iz organizma. Naj e e nuspojave su: mu nina, povra anje, tresavica, napadaji, koma, ezofagealni refluks te poreme aji sr anog ritma. Zbog dobro poznate opasnosti od trovanja (toksi nosti) potreban je veliki oprez pri terapiji teofilinom. Mukoaktivni lijekovi - su sredstva koja djeluju na izlu eni sekret, smanjuju njegovu koli inu i olak avaju iska ljavanje. Gusti sekret mo e biti jako te ko iska ljati i to pacijentu mo e predstavljati veliki problem, me utim nema dokaza kako omek anje sekreta i pobolj anje njegova izbacivanja ima ulogu u klini kom pobolj anju bolesti.

Ponekad se preporu uje uzimanje ve e koli ine teku ine, me utim to nema opravdanja osim ako je bolesnik dehidriran. Udisanje vodene pare ili fiziolo ke otopine nema dokazanu korist i ponekad mo e nadra iti di ne puteve i uzrokovati gr di nih mi i a. Mnogi lijekovi koji navodno pobolj avaju iska ljavanje nisu uspjeli dokazati svoju u inkovitost te su povu eni s tr i ta. Acetilcistein je lijek koji ima naj iru uporabu u ovu svrhu te mo e omek ati sekret kod kroni nog bronhitisa. Me utim, nema utjecaja na protok zraka ili volumen sekreta te mo e uzrokovati stezanje mi i a di nih puteva. Budu i ima antioksidantno djelovanje (uni tava tetne kisikove radikale) mo e koristiti oboljelima od KOPB. Lijekovi koji sprje avaju ka alj trebaju se izbjegavati; ako se onemogu i ka alj sekret se zadr ava u di nim putevima i pove ava se rizik od infekcija. Mehani ko i enje sekreta - odre enim bolesnicima mogu pomo i mehani ke radnje kojima se poti e iska ljavanje, primjerice perkusija prsnog ko a i zauzimanje odgovaraju eg polo aja tijela. S druge strane, cijeli koncept fizioterapije prsnog ko a je upitan. Iako su predlo ene brojne metode, o njihovoj u inkovitosti je malo znanstvenih dokaza. Terapija kisikom - ve ina bolesnika sa smanjenom koli inom kisika u krvi nema simptome koji bi na to ukazali pa je potrebno mjerenje kisika. Terapija kisikom mo e imati fiziolo ke i simptomatske koristi te produ iti ivot. Najva niji u inak mo e biti olak anje prethodnog ote anog disanja za vrijeme tjelesnog napora to omogu uje aktivniji ivot i pobolj anje kvalitete ivota. Let avionom putnike izla e mogu nosti hipobari nog stanja pa se bolesnici mogu posavjetovati s lije nikom o terapiji kisikom za vrijeme putovanja avionom. Kortikosteroidi - pri dugotrajnoj uporabi uzrokuju niz nuspojava i ve ini oboljelih od KOPB ne poma u. Ipak, kod petine oboljelih od stabilne KOPB terapija oralnim koritkosteroidima dovodi do objektivnog pobolj anja. Na alost, nije mogu e predvidjeti kad i koje nuspojave e se razviti kod pojedinog pacijenta. Zbog opasnosti od nuspojava dugotrajna se terapija kortikosteroidima propisuje jedino pacijentima s trajnim simptomima ili s te kim ograni enjem prolaza zraka kroz di ne puteve bez obzira na maksimalne napore s drugim terapijskim sredstvima. U po etku je pacijenta potrebno pozorno pratiti kako bi se utvrdilo poma e li lijek i dugotrajnu terapiju propisati jedino kod dokazanog pobolj anja. Ukoliko dovedu do pobolj anja, kortikosteroidi se trebaju svesti na najmanju mogu u dozu. Sprje avanje i lije enje infekcija - Prevencija i rano lije enje infekcija bronha mo e smanjiti u estalost i te inu pogor anja bolesti. Preporu uje se cijepljenje protiv pneumokoka (Streptococcus pneumoniae) svim bolesnicima s KOPB te ponavljanje cjepiva svakih pet godina kod osoba koje su pod rizikom od slabljenja imunolo kog sustava. Cijepljenje protiv gripe tako er se preporu uje svim bolesnicima. Iako je ve ina infekcija uzrokovana virusima, antibiotici su se pokazali korisni u lije enju akutnih upalnih pogor anja KOPB. Pregled ispljuvka i odre ivanje bakterija poma e pri odluci jesu li i koji antibiotici potrebni. Dugotrajna terapija antibioticima nije potrebna osim ako postoje druge bolesti kao bronhiektazije (vre asta pro irenja bronha) ili je imunolo ki sustav oslabljen. Antioksidansi - nakupljanje tetnih kisikovih radikala jedna je od teorija za nastanak KOPB. Razina vitamina E koji smanjuje oksidativno o te enje smanjena je u ispirku di nih puteva pu a a. Stoga je predlo ena terapija antioksidantima kao potencijalno korisna za bolesnike s KOPB. Lije enje vitaminom C i E navodno usporava slabljenje plu ne funkcije u pu a a. U estalost kroni nog bronhitisa i zaduhe tako er je ni a u osoba koje u prehrani uzimaju velike koli ine vitamina E i betakarotena. S druge strane, terapija vitaminom E i beta-karotenom kod pu a a nije pokazala o ekivani u inak u sprje avanju ka lja i zaduhe pet do osam godina nakon po etka takvog lije enja. Prije dono enja definitivnih preporuka o uzimanju vitamina potrebno je obaviti detaljnija istra ivanja. Kirur ko lije enje - odabranim pacijentima mo e pomo i transplantacija plu a ili kirur ki zahvat kojim se smanjuje koli ina plu nog tkiva. Smanjenje volumena plu a poma e najvi e bolesnicima kojima je bolesni proces smje ten uglavnom u gornjim re njevima plu a te koji slabo podnose tjelesni napor. Transplantacija plu a razmatra se kod bolesnika s lo im rezultatima plu ne funkcije. Osim toga, kandidati trebaju biti mla i od ezdeset i pet godina, bez poreme aja drugih vitalnih organa, bez aktivne maligne bolesti ili infekcije HIVom, virusom hepatitisa B i C. Postojanje dodatnih bolesti mo e utjecati na odluku o transplantaciji. Odluka o presa ivanju plu a kod te ke KOPB vrlo je slo ena. Opse ni su podaci o pobolj anju funkcije nakon presa ivanja, ali nije dokumetirano pobolj anje pre ivljenja. Uloga infekcija u KOPB Unato desetlje ima istra ivanja, uloga bakterijskih infekcija i stoga antibakterijskih lijekova (antibiotika) u lije enju akutnih pogor anja KOPB je kontroverzna. Naime, uo eno je kako je vi e od

polovine pogor anja uzrokovano virusima ili uop e nije upalne prirode. Me u e im neinfektivnim uzrocima pogor anja (akutnih egzacerbacija) su alergije, neprikladna primjena lijekova ili potpuni izostanak uzimanja terapije te sr ano zatajenje. Dokazi koji potvr uju ulogu bakterijskih infekcija u akutnim pogor anjima KOPB: Izgleda kako oboljeli od KOPB imaju odre ene abnormalnosti koje omogu uju kolonizaciju bakterija i pove anu u estalost di nih infekcija. U kombinaciji s odre enim osobitostima gra e i funkcije infekcije mogu dovesti do pogor anja bolesti. Epidemiolo ka istra ivanja pokazuju kako je u estalost di nih infekcija ve a u oboljelih od KOPB nego u kontrolnoj populaciji. Uo en je niz mehanizama koji oboljele od KOPB izla u ve oj mogu nosti infekcije. Histolo ke (tkivne) abnormalnosti mogu dovesti do razvoja plu nih infekcija, primjerice pove anje lijezda u zidu velikih bronha vi a se rano u kroni nom bronhitisu, uglavnom zbog pove anog izlaganja duhanskom dimu. Pove ane lijezde izlu uju ve u koli inu sluzi te se stanice s dla icama koje obla u di ni sustav zamjenjuju manje vrijednim stanicama. Zbog ovoga je ote ano i enje izlu evina i lako se razvija prikrivena upala, ak i bez mikroorganizama. Osim toga, nalaze se i poreme aji imunolo kih elemenata di nog sustava koji doprinose razvoju upale i nakon manjih o te enja. Akutna pogor anja bronhitisa povezana su s prisutno u velikih koli ina tetnih bakterija. Di ni putevi oboljelih od kroni nog bronhitisa esto su trajno kolonizirani mikroorganizmima poput Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, and Moraxella catarrhalis. Dokazano je pove anje broja ovih bakterija tijekom epizoda naglog pogor anja bolesti. Broj pogor anja uzrokovan virusima je upitan. Takva pogor anja isklju uju lije enje antibioticima i originalna procjena njihove u estalosti mo da nije to na. Ako su pogor anja uzrokovana virusima, takve infekcije esto znaju biti komplicirane naknadnim bakterijskim infekcijama. U estalost ovih kombinacija nije poznata. Dokazana je povezanost izme u virusa gripe i bakterija Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae tijekom epidemija gripe. Neka pogor anja, za koja se prije mislilo da su uzrokovana virusima ili nepoznatim uzrocima, mogu biti posljedica infekcije s Mycoplasma pneumoniae ili Chlamydia pneumoniae jer se ovi mikroorganizmi sve e e prepoznaju kao uzrok sporadi nih bolesti u osoba s KOPB kao i u ljudi s normalnom funkcijom plu a. Precizna uloga ovih mikroorganizama nije utvr ena jer se ne prikazuju standardnim bojanjem po Gramu i za njihovo dokazivanje su potrebne specijalne tehnike. Osim toga, mnogi lije nici u rutinskom radu pa ni u istra ivanjima ne tra e ove mikroorganizme. Vi estruki sporedni u inci bakterijskih infekcija mogu dovesti do o te enja di nih puteva. Unato konfliktnim rezultatima klini kih istra ivanja zna ajan broj dokaza podupire hipotezu o ulozi bakterijskih infekcija u pogor anju KOPB i koristi od antibiotika. Ovi dokazi su poslu ili za postavljanje hipoteze o "za aranom krugu". Prema ovoj hipotezi, po etno o te enje mogu uzrokovati imbenici poput cigaretnog dima. Slabi i enje di nih puteva i na to se nakaleme bakterije koje po inju otpu tati tetne produkte. Destruktivni upalni proces na koncu o te uje di ne puteve. Promjene u obrambenom sustavu olak avaju daljnje bakterijske infekcije i tu se zatvara za arani krug koji dovodi do daljnjeg pogor anja bolesti. Iako je ovaj model razvoja KOPB popularan, nije posve prihva en. Lije enje akutnog pogor anja KOPB Akutno pogor anje (egzacerbacija) KOPB obilje eno je naglim pogor anjem simptoma i o te enjem plu ne funkcije. U te kim slu ajevima akutno pogr anje mo e dovesti do di nog zatajenja i smrti. Pogor anja mogu biti posljedica infekcija (bakterijskih ili virusnih), gr a di nih mi i a (bronhospazam) ili pretjerane sedacije lijekovima. Okoli ni imbenici (primjerice zaga en zrak) mogu tako er imati ulogu. Ispravna dijagnoza kod bolesnika kojem se di na funkcija naglo pogor ava mo e biti ometena zbog postojanja sr ane bolesti, zatajenja srca, tromboze i drugih imbenika koji simuliraju pogor anje. Rizik od pogor anja koje zahtijeva boravak u bolnici pove ava se s dobi, ve om koli inom izlu enog sekreta te lo ijom funkcijom plu a. Uspje no lije enje zahtijeva slijede e: - prepoznavanje i uklanjanje (ako je mogu e) uzroka pogor anja - pobolj anje funkcije plu a bronhodilatatorima i drugim lijekovima - osiguranje prikladne opskrbe kisikom i i enje sekreta - sprje avanje komplikacija ote ane pokretljivosti, primjerice tromboembolije i slabjeg podno enja tjelesnog napora - osiguranje odgovaraju e prehrane - provjeriti uzima li bolesnik odgovaraju u terapiju, je li cijepljen preporu enim cjepivima, je li prestao pu iti, izvodi li vje be Lijekovi koji se koriste za lije enje akutnog pogor anja su bronhodilatatori, koritkosteroidi i antibiotici. Metilksantini (aminofilin, teofilin) ne preporu uju se za lije enje akutnih pogor anja. Manjak kisika definira akutno pogor anje te je terapija kisikom nu na. Ako stanje ugro ava bolesnikov ivot zbog

di nog zatajenja potrebna je mehani ka ventilacija (disanje potpomognuto strojem). Budu e smjernice u lije enju - postoje dokazi prema kojima mijenjanje unutarstani ne aktivnosti cAMP-a putem selektivne inhibicije fosfodiesteraze-4 mo e smanjiti upalu i dovesti do opu tanja glatkih mi i a u di nim putevima. Cilomilast i roflumilast su visoko-specifi ni, oralno-aktivni lijekovi druge generacije inhibitora fosfodiesteraze-4 koji se trenutno intenzivno istra uju i razvijaju za lije enje bolesnika s astmom i KOPB. Priznavanjem uloge manjka alfa-1-antitripsina u razvoju emfizema dovelo je do boljeg razumijevanja uloge neravnote e proteaza/antiproteaza u razvoju KOPB. Nove antiproteaze su u razli itim fazama razvoja u poku aju lije enja KOPB. Prehrana - vi e od tre ine bolesnika s te kom KOPB ima znakove zna ajne proteinsko-kalorijske pothranjenosti. Ovakvo je stanje povezano s ve om smrtno u te poreme ajem funkcije mi i a i imunolo kog sustava. Nadomjesci vitamina i minerala, ve i broj kalorija te vi e proteina redovito se preporu uju ovim pacijentima. Pulmonalna rehabilitacija Plu na rehabilitacija je suradnja vi e disciplina i struka sa svrhom pomaganja osobama oboljelim od plu nih bolesti i njihovim obiteljima. Obi no je provodi tim specijalista s ciljem postizanja i odr avanja maksimalnog stupnja individualnosti i funkcioniranja u dru tvu za svakog bolesnika. Rehabilitacija uklju uje: - vje be za donji i gornji dio tijela - vje be disanja - edukaciju o bolesti - psiholo ku i socijalnu podr ku Oboljeli od KOPB esto smanjuju tjelesnu aktivnost jer fizi ki napor pogor ava zaduhu. Inaktivnost doprinosi pogor anju stanja i stvara se za arani krug u kojem se dmetenje disanja javljaju i pri najmanjem naporu. Stoga je svrha rehabilitacijskog programa pobolj ati izdr ljivost i ubla iti zaduhu. Vje be donjeg dijela tijela pobolj avaju izdr ljivost i to je dokazano u brojnim kontroliranim istra ivanjima. Vje be uklju uju: hodanje, penjanje uz stepenice, hodanje s malim ruksakom na le ima, djelomi ne u njeve, podizanje na prste. Nije jasan mehanizam kojim vje be pobolj avaju izdr ljivost kod bolesnika s KOPB. Pobolj anje je vidljivo iako nema promjene u funkciji plu a i di nih mi i a te je stoga mehani ko obja njenje malo vjerojatno. Dvije su hipoteze: smanjenje osjetljivosti na zaduhu ili pravi u inak treninga. I bolesnici s najte im oblikom KOPB mogu vje bati. Iako je definitivno utvr eno blagotvorno djelovanje tjelesne aktivnosti, nije definirana najpo eljnija aktivnost, u estalost vje banja, trajanje i intenzitet. No, dokazano je kako najintenzivniji re imi tjelesne aktivnosti imaju najbolje rezultate. Vje be gornjeg dijela tijela tako er su po eljne. Ve ina informacija o djelotvornosti ovih vje bi kod KOPB dobivena je temeljem nadopune vje bi za donji dio tijela. To je teta jer ve ina dnevnih aktivnosti uklju uje me udjelovanje ruku, ramenog obru a i prsnog ko a. Neki od ovih mi i a imaju dvojnu ulogu: odr avaju polo aj tijela i poma u pri disanju. Vje be za ruku pobolj avaju izvedbu svakodnevnih aktivnosti, osobito vje be za mi i e koji se koriste u najvi e prilika. Vje be disanja vrlo su va ne jer bolesnici s plu nim bolestima obi no imaju plitko disanje koje je nedovoljno za u inkovitu izmjenu plinova. Vje be kojima se poku ava promijeniti uzorak disanja mogu biti korisne, iako su istra ivanjima dobiveni konfliktni rezultati. Neke studije pokazuju kako tehnike koje smanjuju u estalost disanja, primjerice joga i disanje kroz stisnute usne, pobolj avaju u inkovitost disanja, razinu kisika u krvi i smanjuju zaduhu. Poku aji pove anja snage i izdr ljivosti di nih mi i a pokazali su tako er mije ane rezultate: u nekim studijama do lo je do pobolj anja, a u drugima nisu uo ene zna ajne promjene. Psihosocijalna podr ka je va na jer je te ka KOPB rizi ni imbenik za razvoj depresije koja mo e pogor ati simptome, primjerice anksioznost i umor. To mo e dovesti do smanjenog sudjelovanja u dru tvenim aktivnostima, a osobito esto do izbjegavanja seksualne aktivnosti. Ovi problemi uglavnom nestaju nakon uklju ivanja u plu nu rehabilitaciju. Pokazano je kako je sudjelovanje u dvadeset sastanaka s timom za plu nu rehabilitaciju u inkovitije u smanjenju anksioznosti nego sli an broj sastanaka s psihoterapeutom. Ponekad je potrebno primijeniti antidepresive. Pitanja seksualnosti treba otvoreno raspraviti s partnerom i lije nikom.

02.04.2009. Kroni na opstruktivna plu na bolest

Bolesti di nog sustava Uvod Kroni na opstrukcijska plu na bolest (KOPB) je termin koji se uglavnom odnosi na povezane poreme aje koji bolesniku postepeno oduzimaju dah: kroni ni bronhitis i/ili emfizem povezan s ote anim prolazom (opstrukcijom protoka) zraka. Bolesnik ponekad boluje i od kroni nog bronhitisa i od emfizema. Kroni ni bronhitis je odgovoran za 85% slu ajeva KOPB-a. to je kroni na opstrukcija plu a? Kroni ni bronhitisje dugotrajna upala di nih putova koja proizvodi velike koli ine sluzi. To uzrokuje ka ljanje i hripanje. Bronhitis se smatra kroni nim ako ka alj i ekspektoracija traju najmanje 3 mjeseca u godini, dvije uzastopne godine. Emfizem je bolest koja uni tava plu ne alveole (zra ne prostore) i/ili najmanje bronhiole (male zra ne putove) u plu ima. Jednostavno re eno, plu a gube elasticitet kao i istro ena gumena traka. Time se zra ni prostori pove avaju i ote avaju disanje. Opis bolesti O te enje plu a do kojeg dolazi uslijed KOPB-a ne mo e se popraviti. U po etnim fazama bolesti javljaju se zaduha (ote ano disanje) i povremeni napadaji ka lja. U prvi mah, mnogi ljudi ak niti ne znaju da imaju KOPB. Po etni simptomi uklju uju op i osje aj bolesti, sve izra eniji kratki dah, ka ljanje i hripanje. Me utim kako bolest napreduje, simptomi se sve vi e pogor avaju. U ve ini slu ajeva pu enje je uzrok bolesti. Vjerojatnost da e bolesnik umrijeti od KOPB-a je 10 puta ve a u pu a a nego u nepu a a. Bolest se javlja u otprilike 5 od 10.000 ljudi. Kod kroni nog bronhitisa, glavna fizikalna promjena odgovorna za probleme je prekomjerno stvaranje sluzi. Sluz sprje ava protok zraka i pridonosi razvoju upala ili ponovnog aktiviranja bolesti, tzv. egzacerbacije. Kod emfizema, zra ni prostori na kraju bronhiola (malih di nih putova) pucaju i spajaju se u ve e koji slabo funkcioniraju. Protok zraka je onemogu en i dio plu a se skvr ava (kolabira). Tko obolijeva Glavni uzrok KOPB-a je pu enje. U stvari, pribli no 90% bolesnika je pu ilo. Prestanak pu enja mo e usporiti slabljenje plu ne funkcije. Neki lije nici tako er vjeruju da nelije ena ili neodgovaraju e lije ena astma mo e dovesti do nepovratnog o te enja plu a. Ti bolesnici mogu imati simptome sli ne KOPB-u. Ostali rizi ni faktori uklju uju:

y y y y

Naslije e Pasivno pu enje Izlo enost zaga enom zraku na poslu i u okoli u Dje je respiratorne infekcije

Simptomi Bolesnici koji su pu ili kutiju cigareta dnevno mogu razviti ka alj i iska ljavati. Ote ano disanje zapa a se tek pri naporu. Iska ljavanje je u po etku gotovo neprimjetno jer se javlja samo izjutra. Iska ljaj je sluzav, ali postaje gnojan tijekom pogor anja. Osnovni simptom KOPB je zaduha (dispneja) koja se poja ava kod pogor anja bolesti, tzv. egzacerbacije. Zaduha je popra ena ka ljem ili hripanjem i ponekad vru icom. Kako bolest napreduje, razdoblja izme u pogor anja postaju kra a. Simptomi emfizema obi no se javljaju prije 50. godine ivota, a puno ranije u bolesnika s cisti nom fibrozom. Oboljeli stalno ote ano di u, slabo ka lju i gotovo ni ta ne iska ljavaju. U kasnijim fazama KOPB-a mogu se vidjeti te ka zaduha, ka ljanje i iska ljavanje velike koli ine sluzi, hripanje, stalne infekcije, nate eni zglobovi ... Ko a poprima plavkastu boju. U uznapredovaloj fazi, bolesnicima je potrebna stalna njega i dodatni kisik kako bi mogli disati. Koje pretrage mo e napraviti lije nik? Ako spadate u rizi nu skupinu ili se brinete za nekog tko je u toj skupini, va no je da ste upoznati sa simptomima KOPB i na inima lije enja. Lije nik e pregledati funkcije plu a kako bi vidio da li imate KOPB. U ranom stadiju

bolesti ne mora biti zna ajnih promjena, osim nalaza piskanja prilikom preslu avanja plu a. Kako za epljenost di nih putova napreduje tako i "prenapuhanost " plu a postaje o ita. Pove ava se popre ni promjer prsnog ko a jer bolesnik sve te e dolazi do daha. Bolesnik u zadnjem stadiju KOPB-a esto izgleda dramati no. Bolesnik je nagnut prema naprijed i oslanja se na ruke. Koristi mi i e vrata i ramena pri udisaju, a izdi e kroz stisnute usne. Prsni ko izgleda prenapuhan. Bolesnik mo e imati plavkastu ko u. Tijekom akutnog pogor anja KOPB-a esto se rade slijede e pretrage: mjerenje rutinskih laboratorijskih vrijednosti, fizikalni pregled, elektrokardiografija (EKG), procjena sr ane funkcije, uzimanja uzoraka plina iz arterijske krvi, rendgenska snimka prsnog ko a i spirometrija (mjerenje protoka zraka). Lije enje to ranije lije nik otkrije KOPB, lije enje je lak e. Razgovarajte sa svojim lije nikom ako mislite da pripadate rizi noj skupini. Najbolji na in kontrole simptoma je zapo eti lije enje KOPB-a. Prvi korak u brizi o nekome tko je obolio od KOPB-a je nau iti sve to se mo e o toj bolesti. Klju no je da lanovi obitelji i ostali budu upoznati sa simptomima, lije enjem i svakodnevnom kontrolom bolesti. to vi e znate, vi e ete mo i pomo i. Pobolj anje stila ivota Nau ite kako se pravilno hraniti i vje bati te tehnike koje e pomo i osobi o kojoj brinete da se osje a zdravije i ugodnije. Savjeti koji mogu spasiti ivot Morate znati kada je pravo vrijeme da zatra ite lije ni ku pomo . Imajte pripremljen plan za slu aj nu de. Na alost, trenutno ne postoji lijek za KOPB. Me utim postoji niz na ina lije enja kojima se mogu ubla iti simptomi. Strogo se pridr avajte lije ni kih uputa kako bi smanjili simptome bolesti i izbjegli bolni ko lije enje. Promjene stila ivota Kad je postavljena dijagnoza, morate napraviti sve to mo ete kako bi prestali pu iti. To mo e biti te ko, ali e to zna iti pobolj anje stanja i nakon postavljanja dijagnoze. Ostale promjene u na inu ivota Vrtlarstvo, igranje s djecom, ak i penjanje stepenicama jednostavne su stvari koje mogu postati komplicirane ako imate KOPB. Redovnim vje banjem mo ete oja ati i popraviti raspolo enje. Postoje posebne vje be za disanje koje mogu pobolj ati rad plu a. Zajedno s lije nikom mo ete sastaviti jednostavan i prakti an program vje bi u skladu sa sposobnostima. Osobe s KOPB-om su osjetljivije na sve respiratorne infekcije i zato je vrlo va no da se za tite. esto i temeljito pranje ruku je lagan na in da se izbjegne infekcija. Tako er treba izbjegavati bliske susrete s ljudima koji su prehla eni ili imaju gripu. Svake se godine u jesen treba cijepiti protiv gripe. Tako er razgovarajte s lije nikom o cijepljenju protiv upale plu a. To je pneumokokno cjepivo koje se preporu uje svakih pet godina. Lijekovi Na alost, specifi na terapija je jako ograni ena. Simptomatska terapija uklju uje inhaliranje lijekova koji pro iruju di ne puteve (bronhodilatatore). To su antikolinergici i beta 2 agonisti (npr. salbutamol). Kortikosteroidi donose pobolj anje u manje od 20% stabilnih bolesnika. Antibiotici se koriste za infektivna pogor anja KOPB-a. Terapija kisikom se provodi u kontroli te ke kroni ne opstrukcije plu a. Prognoza Ovo je stanje povezano s kroni nom (dugotrajnom) bole u. Kvaliteta sna je pogor ana (nakuplja se sekret i ote ana je ventilacija). Stanje mo e biti toliko te ko da o te uje ili ugro ava rad vitalnih organa (srca i plu a). Komplikacije:

Akutno respiratorno zatajenje zbog infekcije u donjim di nim putevima, kirur kih zahvata ili nekih lijekova. Disanje je ote ano, a du evno stanje bolesnika se kre e od napetog, zabrinutog do pospanog. Bolesnik mo e izgubiti svijest. Plu no srce (pove anje srca i sr ano zatajenje, edemi)

Prevencija Dobro je to se KOPB mo e potpuno sprije iti, a kad se rano ustanovi, simptomi se skoro uvijek mogu ubla iti i kontrolirati. Prestanak pu enja mo e smanjiti rizik i simptome KOPB-a.
Objavio/la mojzivot1 u 11:55, print, #

02.04.2009. Kroni na opstrukcijska bolest plu a

Bolesti di nog sustava

Uvod Kroni na opstrukcijska plu na bolest (KOPB) je termin koji se uglavnom odnosi na povezane poreme aje koji bolesniku postepeno oduzimaju dah: kroni ni bronhitis i/ili emfizem povezan s ote anim prolazom (opstrukcijom protoka) zraka. Bolesnik ponekad boluje i od kroni nog bronhitisa i od emfizema. Kroni ni bronhitis je odgovoran za 85% slu ajeva KOPB-a. to je kroni na opstrukcija plu a? Kroni ni bronhitisje dugotrajna upala di nih putova koja proizvodi velike koli ine sluzi. To uzrokuje ka ljanje i hripanje. Bronhitis se smatra kroni nim ako ka alj i ekspektoracija traju najmanje 3 mjeseca u godini, dvije uzastopne godine. Emfizem je bolest koja uni tava plu ne alveole (zra ne prostore) i/ili najmanje bronhiole (male zra ne putove) u plu ima. Jednostavno re eno, plu a gube elasticitet kao i istro ena gumena traka. Time se zra ni prostori pove avaju i ote avaju disanje. Opis bolesti O te enje plu a do kojeg dolazi uslijed KOPB-a ne mo e se popraviti. U po etnim fazama bolesti javljaju se zaduha (ote ano disanje) i povremeni napadaji ka lja. U prvi mah, mnogi ljudi ak niti ne znaju da imaju KOPB. Po etni simptomi uklju uju op i osje aj bolesti, sve izra eniji kratki dah, ka ljanje i hripanje. Me utim kako bolest napreduje, simptomi se sve vi e pogor avaju. U ve ini slu ajeva pu enje je uzrok bolesti. Vjerojatnost da e bolesnik umrijeti od KOPB-a je 10 puta ve a u pu a a nego u nepu a a. Bolest se javlja u otprilike 5 od 10.000 ljudi. Kod kroni nog bronhitisa, glavna fizikalna promjena odgovorna za probleme je prekomjerno stvaranje sluzi. Sluz sprje ava protok zraka i pridonosi razvoju upala ili ponovnog aktiviranja bolesti, tzv. egzacerbacije. Kod emfizema, zra ni prostori na kraju bronhiola (malih di nih putova) pucaju i spajaju se u ve e koji slabo funkcioniraju. Protok zraka je onemogu en i dio plu a se skvr ava (kolabira). Tko obolijeva Glavni uzrok KOPB-a je pu enje. U stvari, pribli no 90% bolesnika je pu ilo. Prestanak pu enja mo e usporiti slabljenje plu ne funkcije. Neki lije nici tako er vjeruju da nelije ena ili neodgovaraju e lije ena astma mo e dovesti do nepovratnog o te enja plu a. Ti bolesnici mogu imati simptome sli ne KOPB-u. Ostali rizi ni faktori uklju uju:
y Naslije e y Pasivno pu enje y Izlo enost zaga enom zraku na poslu i u okoli u y Dje je respiratorne infekcije

Simptomi

Bolesnici koji su pu ili kutiju cigareta dnevno mogu razviti ka alj i iska ljavati. Ote ano disanje zapa a se tek pri naporu. Iska ljavanje je u po etku gotovo neprimjetno jer se javlja samo izjutra. Iska ljaj je sluzav, ali postaje gnojan tijekom pogor anja. Osnovni simptom KOPB je zaduha (dispneja) koja se poja ava kod pogor anja bolesti, tzv. egzacerbacije. Zaduha je popra ena ka ljem ili hripanjem i ponekad vru icom. Kako bolest napreduje, razdoblja izme u pogor anja postaju kra a. Simptomi emfizema obi no se javljaju prije 50. godine ivota, a puno ranije u bolesnika s cisti nom fibrozom. Oboljeli stalno ote ano di u, slabo ka lju i gotovo ni ta ne iska ljavaju. U kasnijim fazama KOPB-a mogu se vidjeti te ka zaduha, ka ljanje i iska ljavanje velike koli ine sluzi, hripanje, stalne infekcije, nate eni zglobovi ... Ko a poprima plavkastu boju. U uznapredovaloj fazi, bolesnicima je potrebna stalna njega i dodatni kisik kako bi mogli disati. Koje pretrage mo e napraviti lije nik? Ako spadate u rizi nu skupinu ili se brinete za nekog tko je u toj skupini, va no je da ste upoznati sa simptomima KOPB i na inima lije enja. Lije nik e pregledati funkcije plu a kako bi vidio da li imate KOPB. U ranom stadiju bolesti ne mora biti zna ajnih promjena, osim nalaza piskanja prilikom preslu avanja plu a. Kako za epljenost di nih putova napreduje tako i "prenapuhanost " plu a postaje o ita. Pove ava se popre ni promjer prsnog ko a jer bolesnik sve te e dolazi do daha. Bolesnik u zadnjem stadiju KOPB-a esto izgleda dramati no. Bolesnik je nagnut prema naprijed i oslanja se na ruke. Koristi mi i e vrata i ramena pri udisaju, a izdi e kroz stisnute usne. Prsni ko izgleda prenapuhan. Bolesnik mo e imati plavkastu ko u. Tijekom akutnog pogor anja KOPB-a esto se rade slijede e pretrage: mjerenje rutinskih laboratorijskih vrijednosti, fizikalni pregled, elektrokardiografija (EKG), procjena sr ane funkcije, uzimanja uzoraka plina iz arterijske krvi, rendgenska snimka prsnog ko a i spirometrija (mjerenje protoka zraka). Lije enje to ranije lije nik otkrije KOPB, lije enje je lak e. Razgovarajte sa svojim lije nikom ako mislite da pripadate rizi noj skupini. Najbolji na in kontrole simptoma je zapo eti lije enje KOPB-a. Prvi korak u brizi o nekome tko je obolio od KOPB-a je nau iti sve to se mo e o toj bolesti. Klju no je da lanovi obitelji i ostali budu upoznati sa simptomima, lije enjem i svakodnevnom kontrolom bolesti. to vi e znate, vi e ete mo i pomo i. Pobolj anje stila ivota Nau ite kako se pravilno hraniti i vje bati te tehnike koje e pomo i osobi o kojoj brinete da se osje a zdravije i ugodnije. Savjeti koji mogu spasiti ivot Morate znati kada je pravo vrijeme da zatra ite lije ni ku pomo . Imajte pripremljen plan za slu aj nu de. Na alost, trenutno ne postoji lijek za KOPB. Me utim postoji niz na ina lije enja kojima se mogu ubla iti simptomi. Strogo se pridr avajte lije ni kih uputa kako bi smanjili simptome bolesti i izbjegli bolni ko lije enje. Promjene stila ivota Kad je postavljena dijagnoza, morate napraviti sve to mo ete kako bi prestali pu iti. To mo e biti te ko, ali e to zna iti pobolj anje stanja i nakon postavljanja dijagnoze. Ostale promjene u na inu ivota Vrtlarstvo, igranje s djecom, ak i penjanje stepenicama jednostavne su stvari koje mogu postati komplicirane ako imate KOPB. Redovnim vje banjem mo ete oja ati i popraviti raspolo enje. Postoje posebne vje be za disanje koje mogu pobolj ati rad plu a. Zajedno s lije nikom mo ete sastaviti jednostavan i prakti an program vje bi u

skladu sa sposobnostima. Osobe s KOPB-om su osjetljivije na sve respiratorne infekcije i zato je vrlo va no da se za tite. esto i temeljito pranje ruku je lagan na in da se izbjegne infekcija. Tako er treba izbjegavati bliske susrete s ljudima koji su prehla eni ili imaju gripu. Svake se godine u jesen treba cijepiti protiv gripe. Tako er razgovarajte s lije nikom o cijepljenju protiv upale plu a. To je pneumokokno cjepivo koje se preporu uje svakih pet godina. Lijekovi Na alost, specifi na terapija je jako ograni ena. Simptomatska terapija uklju uje inhaliranje lijekova koji pro iruju di ne puteve (bronhodilatatore). To su antikolinergici i beta 2 agonisti (npr. salbutamol). Kortikosteroidi donose pobolj anje u manje od 20% stabilnih bolesnika. Antibiotici se koriste za infektivna pogor anja KOPB-a. Terapija kisikom se provodi u kontroli te ke kroni ne opstrukcije plu a. Prognoza Ovo je stanje povezano s kroni nom (dugotrajnom) bole u. Kvaliteta sna je pogor ana (nakuplja se sekret i ote ana je ventilacija). Stanje mo e biti toliko te ko da o te uje ili ugro ava rad vitalnih organa (srca i plu a). Komplikacije:
y Akutno respiratorno zatajenje zbog infekcije u donjim di nim putevima, kirur kih zahvata ili nekih lijekova. Disanje je ote ano, a du evno stanje bolesnika se kre e od napetog, zabrinutog do pospanog. Bolesnik

mo e izgubiti svijest.
y Plu no srce (pove anje srca i sr ano zatajenje, edemi)

Prevencija Dobro je to se KOPB mo e potpuno sprije iti, a kad se rano ustanovi, simptomi se skoro uvijek mogu ubla iti i kontrolirati. Prestanak pu enja mo e smanjiti rizik i simptome KOPB-a.
Objavio/la mojzivot1 u 11:53, print, #

02.04.2009. Kroni na mijeloi na leukemija

Zlo udne (maligne) bolesti Opis Kroni na mijeloi na leukemija (tako er se naziva granulocitna kroni na leukemija) je bolest kod koje se u ko tanoj sr i stvara preveliki broj bijelih krvnih stanica. Ko tana sr je spu vasto tkivo koje se nalazi u ve im kostima tijela. Ko tana sr stvara crvene krvne stanice, eritrocite (koji prenose kisik u sva tkiva), bijele krvna stanice, leukocite (koja brane tijelo od infekcija) i krvne plo ice, trombocite (koji sudjeluju u zgru avanju krvi). U normalnim uvjetima, mati ne stanice ko tane sr i razvijaju se (sazrijevaju) u vi e razli itih vrsta krvnih stanica sa specifi nim funkcijama u tijelu. Kroni na mijeloi na leukemija zahva a mati ne stanice koje se razvijaju u bijele krvne stanice - granulocite. Mati ne stanice ne sazrijevaju i pove ava se broj tih nezrelih stanica u krvi i ko tanoj sr i. Kod ve ine oboljelih od mijeloi ne kroni ne leukemije postoji geneti ki poreme aj kromosoma, tzv. Philadelphia kromosom, koji obi no ne nestaje, ak ni nakon terapije.

Leukemija mo e biti akutna (brzo progresivno pove anje broja nezrelih mati nih stanica) ili kroni na (sporo progresivno pove anje broja stanica raka koje su zrelije). Progresija mijeloi ne kroni ne leukemije je spora i naj e e od nje obolijevaju ljudi u srednjim godinama ili starije osoba, iako se mo e pojaviti i kod djece. To je maligni mijeloproliferativni oblik raka ko tane sr i odnosnobolest koja uzrokuje ubrzani porast broja nezrelih oblika krvnih stanica u ko tanoj sr i, perifernoj krvi i tkivu. Kroni nu mijeloi nu leukemiju karakterizira kroni na faza, koju slijedi faza maligne preobrazbe mati nih stanica. Kroni na faza u kojoj je bolest stabilna mo e trajati godinama dok ne postane vidljivo maligna. Na ubrzanje bolesti mo e ukazivati povi ena temperatura bez infekcije, bolovi u kostima i pove ana slezena. U roku od 5 godina kod ve ine ljudi bolest napreduje do krizne faze stanica, kada je izuzetno velik broj nezrelih bijelih krvnih zrnaca. Ovu je fazu bolesti vrlo te ko lije iti. Mo e do i do krvarenja i infekcije zbog slabljenja funkcije ko tane sr i. Tko pripada rizi noj skupini? Poznato je da je izlo enost ionizantnom zra enju i benzenu rizi ni faktor. Koji su simptomi? U prvim fazama kroni ne mijeloi ne leukemije, ve ina ljudi nema nikakvih simptoma raka. Valja posjetiti lije nika ako se pojavi bilo koji od sljede ih simptoma:
y umor, y slabost, y pretjerano znojenje (znojenje no u), y niska temperatura, y pritisak ispod lijeve strane rebara od pove ane slezene, y krvarenje i modrice, y iznenadna pojava malih crvenih to kica na ko i (petehija), y bolovi u kostima.

Dodatni simptomi koji mogu biti povezani s ovom bole u:

y bolovi u penisu, y bolne menstruacije.

Tako er mo e biti pove ana slezena (organ u gornjem abdomenu koji stvara druge vrste bijelih krvnih zrnaca i filtrira stara krvna zrnca iz krvi). Koje e pretrage lije nik napraviti? Obilje ja bolesti i pretrage:
y Klini kim pregledom esto se otkrije pove ana slezena. y Zbroj stanica pokazuje pove ani broj bijelih krvnih stanica.

Dodatna obilje ja i pretrage:

y aspiracija ko tane sr i, y prisutnost Philadelphia kromosoma, y razina alkalne fosfataze leukocita.

Ova bolest tako er mo e utjecati na nalaze ovih pretraga:

y razina vitamina B-12, y mokra na kiselina, urin,

y zbroj krvnih plo ica (trombocita).

Lije enje Ukoliko se ne lije i, ova je bolest smrtonosna. Prosje no vrijeme pre ivljenja je 3 do 4 godine. Otprilike 50% pacijenata koji prime transplantaciju ko tane sr i imaju dugoro nu prognozu pre ivljenja bez pojavljivanja bolesti. Lije enje je usmjereno na supresiju ko tane sr i i mo e rezultirati remisijom u kojoj se obilje ja i simptomi bolesti mogu dobro kontrolirati. U kroni noj fazi mogu e je primijeniti kemoterapiju, koja se mo e davati i ambulantno. Terapija interferonima se odnedavno primjenjuje kako bi se postigla privremena remisija. Transplantacija ko tane sr i kojoj prethodi visoka doza kemoterapije i radioterapije kod nekih pacijenata dovodi do dugoro nog pre ivljenja bez pojavljivanja bolesti. Me utim, ne mora svatko biti dobar kandidat za transplantaciju ili imati odgovaraju eg darovatelja. Prevencija Zasad nije poznato kako sprije iti nastanak ove bolesti. Komplikacije Blasti na kriza kod mijeloi ne kroni ne leukemije