Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric 3. Ciste vilica i mekih tkiva (A. Picevic) 3.

3. Ciste vilica Ciste predstavljaju patoloke uplje prostore, ovalnog ili krukolikog oblika, obloene su vezivno-tkivnim omotacem koji je sa unutranje strane prekriven epitelom. To su prave ciste. Ispunjene su tecnim do kaastim sadrajem. Javljaju se najcece u kotanom tkivu vilica, a mnogo redje su u mekim tkivima predela lica i vrata. Postoji vie podela cista. Svetska zdravstvena organizacija je 1992. godine dala najnoviju podelu cista koje su sa unutranje strane prekrivene epitelom. 3.1. Ciste nastale usled poremecaja u razvitku 3.2. Odontogene Ciste gingive kod dece (Eptajnove perle) Odontogena keratocista (primordijalna cista) Folikularna cista Erupciona cista Lateralna periodontalna cista Ciste gingive kod odraslih Glandularna odontogena cista - sijaloodontogena cista 3.3. Neodontogene - Ciste incizivnog kanala (nazopalatinalna cista) - Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista). 3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja Radikularne ciste - Apikalna i lateralna cista - Rezidualna cista - Parodontalna cista (inflamatorna kolateralna, mandibularna, inficirana bukalna). Ciste gingive kod dece (Eptajnove perle) Nastaju usled epitelijalnih celijskih ostataka u alveolarnoj sluzokoi kod dece. Poznate su kao ciste dentalnih lamina. Opisao ih je Eptajn (Epstein) 1880. godine, kao male multipne ciste, ispunjene keratinom, belicaste su ili uckaste boje, nalaze se na mestima buduceg rasta zuba na alveolarnoh sluzokoi. Postoje pri rodjenju, a retko se vidjaju posle treceg meseca ivota. 1

Pored njihove pojave u predelu alveolarnog grebena, mogu se videti i u predelu suture medijane (srednjoj liniji tvrdog nepca). Velicine su 1-5 mm. Mnogo cece su multipne, nego solitarna. Najcece spontano icezavaju i ne zahtevaju nikakva hirurki treatman. Keratin se isprazni, a cisticni zid se spaja sa oralnim epitelom. Odontogene keratocista (primordijalna cista) Za ovaj tip cista smatra se da nastaju od dentalne lamine ili njenih epitelnih zaostataka u vilicama, ili od izdanaka bazalnog sloja epitela sluzokoe. Stimulans za nastanak ciste je nepoznat, ali infekcija sigurno nije uzrok. Mogu se pojaviti u razlicito ivotno doba, ali su ece su kod mukaraca nego kod ena. Obloene najcece u drugoj i trecoj deceniji ivota. C su epitelom, sa jako izraenim oroavanjem, zbog cega su i dobile naziv keratociste. Preteno se javljaju u predelu vilicnog ugla i ramusa mandibule, a isto tako se mogu naci i u drugim delovima vilica. U cisticnoj upljini preteno nema zuba. Cisticni zid je tanak, ukoliko nema zapaljenja. Njihov epitel cesto proliferie u dubinu i daje utisak multilokularne ciste, to narocito dolazi do izraaja u donjoj vilici, tako da se keratociste na rendgen snimku prezentiraju kao multilokularne. Keratociste mogu prekriti susedne neiznikle zube (obavijajuce keratociste). Ponekad zub moe da iznikne u upljinu keratociste ("folikularna keratocista"), tako da mogu biti pogreno dijagnostikovane kao folikularne ciste sa keratinskim omotacem. Razlikovanje keratociste od ameloblastoma samo na osnovu rendgen snimka nije moguce, jer razliciti stepen resorpcije kotanog tkiva donje vilice stvara utisak da se radi o policisticnoj promeni. Imajuci u vidu da je cisticni zid jako tanak, kod enukleacije keratociste vrlo lako dolazi do kidanja cisticnog sakusa, tako da aktivni epitel ostaje u okolnom kotanom tkivu. Na taj nacin objanjavamo pojave recidiva nakon izvrene hirurke intervencije. Zbog toga je neophodno pedantno odstranjenje cisticnog sakusa i redovna postoperative kontrola. Folikularna cista Folikularne ciste su cisticno izmenjeni zubni folikuli. Nastaju u predelu krune zuba koji jo nije nikao. Cista okruuje krunicu i pripaja se za vrat neizniklog zuba. Razvija se nakupljanjem tecnosti izmedju redukovanog gledjnog epitela i krunice zuba. Gledjni epitel koji prekriva krunu zuba postaje cisticni sakus. Javljaju se u svim uzrastima, ali su mnogo cece u mladjem ivotnom dobu. Folikularne ciste se najcece javljaju u predelu donjeg umnjaka, gornjeg ocnjaka i umnjaka i u predelu drugog premolara u donjoj vilici. Histoloki cisticni zid je sastavljen iz tankog sloja vezivnog tkiva prekrivenog epitelom, koji lici na redukovan gledjni epitel. U slucaju zapaljenja zadebljava. Pojava infekcije u folikularnoj cisti nastaje prodorom iz okoline, na primer periapikalnog zapaljenja mlecnog zuba ili vec stvorenog granuloma nekog stalnog zuba. Parc (Partsch), Vasmund (Wassmund), Hamer (Hammer) smatraju da zapaljivi procesi na mlecnom zubu mogu biti uzrok nastanka folikularnih cista. Dolazi do zapaljenja kada je kruna vec formirana, a zub nije iznikao. Kada se pojavi zapaljenje zubnog folikula, dolazi do edema celija gledjne pulpe sa stvaranjem eksudata i na taj nacin nastaje prazan prostor ispunjen tecnim sadrajem izmedju 2

gornje povrine gledji i gledjnog epitela. Taj prostor normalno treba da icezne te dolazi do spajanja unutranjeg i spoljanjeg gledjnog epitela. Ako je teorija o zapaljivoj genezi tacna, moglo bi se u najvecem broju slucajeva raditi o klinicki nemanifestnom mikrozapaljenju. Sigurno je da jedan broj folikularnih cista moe nastati ba bazi zapaljenja, to je i eksperimentalno dokazano. Folikularne ciste mogu nastati i od zacetka prekobrojnog zuba. Mora se uzeti u obzir i individualna predispozicija za nastajanje cista. Razlika u histolokoj gradji izmedju folikularnih i radikularnih cista je najcece neznatna, premda su zapaljivi procesi u predelu cisticnog sakusa znatno manje izraeni kod folikularnih cista. Klinicka slika. Folikularne ciste imaju istu simptomatologiju kao i radikularne, samo je pojava infekcije vrlo retka. Razlog javljanja lekaru je pojava bezbolne tumefakcije - izbocenja kotanog tkiva vilica i nedostatak nekog stalnog zuba koji je trebalo vec da nikne, ili pak malpozicija susednih zuba, nastala usled rasta ciste. Ako jer perikoronarni prostor retiniranog zuba veci od 2.5 mm, mora se sumnjati na folikularnu cistu. Na rendgen snimku folikuralna cista se prezentira kao jasno rasvetljenje, povezano sa krunicom neizraslog zuba koja je u cisticnoj upljini, a koren nije formiran. Cisticni sakus je uvek spojen u predelu vrata zuba koji je uzrok folikularnoj cisti. Kada je cela kruna obuhvacena cistom, govorimo o centralnoj folikularnoj cisti, a kada je samo deo krune zuba u kontaktu sa cistom, govorimo o lateralnoj folikularnoj cisti. Cisticni sadraj kod folikularnih cista je bistre uckaste boje sa kristalima holesterina. Uzrocni zub kod folikularnih cista je vrlo cesto potisnut prema bazi mandibule ili maksile i usled njenog rasta dolazi do malpozicije susednih zuba. Erupciona cista Erupciona cista je proirenje zubne kesice za vreme nicanja krune zuba. Ona okruuje krunicu zuba u nicanju. Nalazi se preteno u mekim tkivima, u predelu alveolarnog grebena iznad krune zuba koji je u nicanju. Prekrivena je slojevitim skvamoznim epitelom, bez znakova keratinizacije. Prisutna erupciona cista izaziva potiskivanje zubnog zacetka. Prezentira se kao plavicasto izbocenje na najprominentnijem delu alveolarnog grebena u predelu zuba, koji je u nicanju. Ne izaziva nikakve subjektivne tegobe. Vrlo cesto se za vreme mlecne denticije, usled pojave plavicastog izbocenja, posumnja na hemangiom. Lecenje se sastoji u odstranjivanju dela gingive i cisticnog sakusa iznad krune takvoga zuba (cirkumcizija). Lateralna periodontalna cista Moe nastati u bocnom delu korena zuba ili izmedju korenova vitalnih zuba. Razvija se iz odontogenih epitelnih zaostataka, ali nije rezultat zapaljenja. Treba je razlikovati od 3

parodontalne ciste, koja nastaje na bazi zapaljenja. Najcece nastaje u predelu donjih premolara i predela prednjih zuba gornje vilice. Javlja se u svim ivotnim dobima. Lateralna periodontalna cista nastaje od odontogenog epitela, a uzrok moe biti redukovani gledjni epitel, ostaci Malasezovih celija ili ostalih dentalnih lamina. Radiografski se vidi kao kruno ili ovojno rasvetljenje u bocnom delu parodoncijuma sa izraenom sklerozom kotanog tkiva na njenim ivicama. Zub usled prisustva ovakve ciste, nije primarno devitalizovan. Ciste gingive kod odraslih Poreklo ovih cista je dosta kontraverzno. Smatra se da nastaju od zaostataka dentogenog epitela, da je dolo do traumatske implantacije epitela u dublje slojeve i do njegove cisticne degeneracije. Najveci broj autora smatra da je njihovo poreklo od dentalnih lamina. Ove su ciste izuzetno retke. U odnosu na ostale ciste vilica, one su zastupljene u oko 0.2 odsto slucajeva. Mnogo su cece u donjoj, nego u gornjoj vilici. Javljaju se obicno u predelu ocnjaka i premolara donje vilice, u predelu pripojne gingive ili interdentalne papile, skoro uvek sa bukalne strane. Prezentiraju se kao bezbolni ovalni otoci na gingivi, belicaste ili sivo-plave boje, u precniku obicno manji of 1 cm, a na palpaciju su mekane konzistencije i pokazuju znake fluktuacije. Histoloka ispitivanja su pokazala da imamo dve varijante ovih cista kod odraslih, a to su: ciste obloene plocasto slojevitim epitelom, sa izraenom keratinizacijom i prisustvo keratina u lumenu ciste. Ciste obloene plocasto slojevitim epitelom su slicne odontogenim keratocistama. Javljaju se preteno u ivotno doba izmedju 40 i 60 godine, imaju vrlo sporu evoluciju i nakon hirurke intervencije ne pokazuju tendenciju recidiva. Glangularna odontogena cista - sijaloodontogena cista Nastaje u predelima gde treba da niknu zubi. Histoloki se karakterie epitelnim prekrivacem koji se sastoji od kuboidnih ili cilindricnih celija u cisticnim prostorima. Ovaj tip ciste je opisan tek nedavno i samo u nekoliko slucajeva. Jo nema opte saglasnosti o najprihvatljivijem nazivu ove lezije. Mucin se moe pojaviti u intraepitelnim prostorima i u cisticnom kavitetu. Raste polako u kotanom tkivu i moe dostici primetnu velicinu. 3.3. Neodontogene Cista incizivnog kanala (nazopalatinalna cista) Ciste duktusa nazopalatinusa (duktusa incizivusa) i papile incizive razvijaju se u predelu embrionalnog nosno-nepcanog puta, koji je u ekstrauterinom ivotu po pravilu zatvoren. Nazopalatinalne ciste nastaju od epitelnih zaostataka u nazopalatinalnom kanalu. 4

U embrionalnoj fazi otvoreni nasopalatinalni kanal je u oralnom delu prekriven plocasto slojevitim epitelom, a u nazalnom trepljastim epitelom. U daljem toku embrionalnog razvitka kanal obliterie uz icezavanje epitela. Tada sadri samo nervus nasopalatinus sa odgovarajucim krvnim sudovima. Kod histolokih pregleda nazopalatinalnog kanala odraslih, mogu se naci epitelni ostaci koji ostaju celog ivota. Smatra se da je cista u predelu duktusa incizivusa retenciona cista, koja nastaje usled sprecenog oticanja sadraja koji luce lezdani celijski elementi. Ne iskljucuje se mogucnost nastanka ovih cista na bazi zapaljivog procesa iz okoline. Ciste nastale u oralnom delu duktusa nazopalatinusa su obloene plocasto slojevitim epitelom, a u nazalnom delu nastale ciste prekrivene su cilindricnim trepljastim epitelom. Klinicka slika. Javljaju se preteno u cetvrtoj i petoj deceniji ivota i tri puta su cece kod mukaraca nego kod ena. Nazopalatinalne ciste se nalaze tacno u srednjoj liniji tvrdoga nepca, iza vrhova centralnih sekutica. Tendencija rasta ovih cista je ogranicena, tako da retko prelaze u precniku 2 cm. U pocetku rastu bez subjektivnih tegoba, sve dok ne pokau izbocenje kotanog tkiva iza centralnih sekutica u prednjem delu tvrdoga nepca. Vrlo je retka sekundarna infekcija. Kada je cista vie nazalno postavljena, tada prednjom rinoskopijom vidimo izbocenje kotanog tkiva na podu nosa sa obe strane. Na rendgen snimku se vidi kao ovalno ili krukoliko, karakteristicno, jasno ograniceno simetricno rasvetljenje u kotanom tkivu koje je u vidu kruke i ciji je pic izmedju centralnih sekutica, a njen ovalni deo ide prema nosu. Usled superpozicije sa vrhovima korena zuba centralnih sekutica, rasvetljenje se projektuje kao da je iznad korenova tih zuba, tako da se moe pomeati sa radikularnom cistom. Intaktan parodontalni prostor, kao i proba vitaliteta zuba, jasno govore da se radi o cisti incizivnog kanala. Centralne sekutice nikada primarno ne devitalizuje ova cista. U pocetnoj fazi je vrlo teko razlikovati takvu cistu od normalno vidljivog foramena incizivuma na osnovu rendgen nalaza. Kada je foramen incisivum na rendgen snimku veci od 6 mm, mora se uzeti u obzir da se radi o jednoj nazopalatinalnoj cisti. Ekstra kotana pojava ciste koja nastaje iz istih epitelnih zaostataka, ali se nalazi povrno od nazopalatinalnog kanala, jeste cista papile palatine. Radi se o cisti u mekim tkivima. Dolazi do uvecanja papile palatine, na palpaciju potpuno bezbolno, sa izraenim znacima fluktuacije. Prilikom jela se cesto povredi, prazni se sadraj takve ciste kada se usled dekubitusa pojavljuju bolovi, a posle izvesnog vremena se pojavljuje recidiv.

Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista) Smatra se da nastaje od embrionalnog zaostatka nazolakrimalnog kanala. Cista je prekrivena cilindricnim epitelom koji moe da sadri mnogobrojne mukozne celije. Javlja se u razlicitim ivotnim dobima, ali je najceca u cetvrtoj i petoj deceniji ivota. Ceca je kod ena. To je cista u mekim tkivima, mada moe izazvati povrnu resorpciju prednjeg zida maksile. Razvija se ispod nosnog krilca i cesto dovodi to suenja vestibuluma nasi. Sulcus nasolabialis je zbrisan. Palpatorno, u vestibulumu predela bocnog sekutica i ocnjaka konstatujemo okruglasto elasticno izbocenje, prekriveno sluzokoom normalne boje. Na palpaciju je bezbolna, sa znacima fluktuacije. To su ciste u mekim tkivima, te prema tome na rendgen snimku ne pokazuju nikakve promene. U vilicama se mogu pojaviti i neodontogene ciste, za koje se ranije smatralo da nastaju od zaostataka epitela na mestu spajanja embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju mekih i kotanih tkiva lica i vilica. Nazivane su cistama u kotanim fisurama. Ponovno istraivanje takozvanih cista u kotanim fisurama je pokazalo da nisu posebni entitet, jer se smatra da na mestu spoja embrionalnih procesusa ne dolazi do zaostataka epitela. Medijalna palatinalna, medijalna alveolarna i medijalna mandibularna cista Ove ciste nastaju u medijalnoj suturi tvrdog nepca, kao i izmedju centralnih sekutica gornje i donje vilice. Za njih se smatralo da su nastale usled zaostataka epitela na mestu spajanja embrionalnih procesusa. Postojanje ovih cista kao posebnih entiteta nastalih na ovaj nacin, jo je predmet diskusije embriologa i patologa. Sada se smatra da palatinalne ciste predstavljaju posteriornu ekstenziju ciste nazopalatinalnog kanala i anteriornu ekstenziju u slucaju pojave medijalne alveolarne ciste maksile. Ponekad je cista u medijalnoj alveolarnoj liniji keratocista, lateralna periodontalna cista ili odontogena keratocista. Globulomaksilarna cista Nastaje u kotanom tkivu, izmedju bocnog sekutica i ocnjaka. Ranije se smatralo da je to cista u kotanoj fisuri, koja nastaje od neodontogenog epitela, na mestu spajanja globularnog i maksilarnog nastavka. Miljenje da ova cista nastaje usled zaostataka epitela je dovedeno u pitanje. Cista se nesumnjivo javlja u tom predelu, ali vecina autora smatra da se pri tome radi o odontogenoj keratocisti, lateralnoj radikularnoj ili rezidualnoj cisti ili lateralnoj periodontalnoj cisti. Medjutim, pojava cista u ovom predelu se ne moe svrstati ni u jednu od ovih kategorija. Epitel ovih cista moe biti plocastoslojevit i cilindrican. Razvijaju se izmedju vitalnog bocnog sekutica i ocnjaka u predelu alveolarnog grebena, gde daju izbocenje kotanog tkiva sa vestibularne, a kod uznapredovalih slucajeva i palatinalne strane. U toku razvitka izmedju vrhova korenova tih zuba, dolazi do njihove divergencije, a kongergencije kruna zuba. Mogu dostici znatnu velicinu i iriti se prema maksilarnom sinusu i nosnom hodniku. Na rendgen snimku daju senku u vidu elipse, pri cemu su korenovi bocnog sekutica i ocnjaka divergentni. Diferencijalna dijagnoza u odnosu na radikularnu cistu po pravilu nije teka. Da moe 6

doci do alteracije takve ciste u ameloblastom, vie puta je opisano. 3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja Radikularne ciste Mogu nastati u svako ivotno doba. Po ucestalosti su iste kod mukog i enskog pola. Radikularne ciste su najcece. Deset puta su cece od folikularnih, a ostale forme su znatno redje. Kod nekih pacijenata mogu se pojaviti multipne ciste, pri cemu govorimo o individualnoj predispoziciji za stvaranje cista. Pojava multipnih cisgta se srece kod razlicitih sindroma, kao to je opisano kod dysostosis cleidocranialis, kod multipnih hiperkeratoticnih i pigmentnih promena koe, kao to je basal-cell nevus sindrom. Imali smo prilike da konstatujemo pojavu multipnih cista u dve do tri generacije iste familije. Radikularne ciste nastaju od epitelnih Malasezovih ostataka u periodontalnom tkivu, kao posledica inflamacije u zubnoj pulpi. Ciste u predelu vrha korena (apikalne). Nastaju usled hronicnog apikalnog parodontitisa u koji je kasnije urastao epitel. Periapikalno granulaciono tkivo je u pocetku proeto epitelnim trakama koje nastaju od Malasezovih epitelnih zaostataka u parodoncijumu (opisao ih je 1885. godine). To su zaostaci epitelne Hertvigove kouljice, koji za vreme razvitka zuba indukuju stvaranje dentina u predelu vrha korena. Ti epitelni zaostaci ostaju u parodoncijumu doivotno i tokom godina se smanjuju po broju i velicini. Kod zapaljivih procesa u predelu parodoncijuma, ta mirujuca epitelna ostrvca postaju aktivna i rastu u vidu celijskih snopova koji prodiru u granulaciono tkivo zapaljivog ognjita, proimajuci ga kao da ulaze u pore sundjera, stvarajuci mreastu formaciju u unutranjem delu granuloma ili se ire povrinom cementa. U takvom epitelnom granulomu dolazi do degenerativnih promena i stvaranja manjih upljina. Te najpre male poligonalne ciste rastu tada na taj nacin to se i dalje odigravaju procesi kolikvacije, ciji razmekani sadraj predstavlja sadraj cista. Ovakav epitelni rast je prouzrokovan zapaljivim nadraajima apikalnog granuloma ili apikalnog parodontitisa. Isti ovakav proces nalazimo i kod marginalnog parodontitisa i drugih hronicnih zapaljenja koja se odigravaju u bocnom korenskom predelu, tako da dolazi do formiranja lateralne radikularne ciste. Ima autora koji smatraju da prilikom spontane perforacije jednog apikalnog abscesa u usnu upljinu, dolazi preko fistuloznog kanala do urastanja epitela, tako da abscesna upljina moe da bude obloena epitelom. Oni navode da je ovakav nacin nastanka ciste izuzetno redak. Da li postoji mogucnost da fistulozni kanal icezne i da na taj nacin nastane cista - niti se moe dokazati, niti iskljuciti. Teorija o intraepitelnom stvaranju cista po Sigmundu (Siegmund) i Veberu (Weber) polazi od toga da je pocetak stvaranja ciste u epitelnom telu granuloma. U predelima gde postoji vie epitela, u njihovom centralnom delu dolazi do nekroze, take da se stvaraju intracelularne upljine. Putem degeneracije i pretvaranjem ovih celija u tecno stanje, nastaju prazni prostori koji medju sobom konfluiraju. Ove male upljine 7

se spajaju medju sobomn i zaokruuju. Nacin stvaranja cista koji su opisali navedeni autori i histoloki je dokazan. Zbog toga ovu teoriju nastanka cista treba uvaiti kao dokazanu. Teorija o istovremenom intra- i ekstraepitelijalnom stvaranju upljina Ojler (Euler), Majer (Mayer), Bro (Brosch), Kriger (Krger), govori da ciste nastaju istovremenim raspadanjem epitela i granulacionog tkiva, tako da nastale upljine medju sobom konfluiraju. U svakom slucaju stvara se najpre cista ciji zid u pocetku nije u potpunosti prekriven epitelom, nastuprot nastanka cista koje su nastale intraepitelijalno. Stvaranje radikularnih cista, znaci, polazi od pretpostavke da prodiranje zapaljenja iz kanala korena zuba u predeo apikalnog parodoncijuma uslovljava epitelni rast. Ciste koje nastaju u bocnom delu parodoncijuma nazivaju se lateralne ili parodontalne ciste. U svojoj genezi se ne razlikuju od radikularnih cista, ali mogu nastati i na vitalnim zubima. Formirana radikularna cista se sastoji od vezivno-tkivnog omotaca u kotanom tkivu, koji je sa unutranje strane obloen epitelom. Vezivnotkivni omotac pokazuje hronicno zapaljenje ili zapaljenje koje se vec odigralo, a moguce je naci i znake akutnog zapaljenja. Adekvatno tome, epitel ciste pokazuje razlicite stepene diferencijacije. Kod akutnog zapaljenja dolazi do nekroze epitela, dok hronicno zapaljenje cisticnog sakusa izaziva proliferaciju epitela. Znaci, nalazimo ciste koje su sa unutranje strane obloene vieslojnim plocastim epitelom u potpunosti, ili je pak, epitelni prekrivac isprekidan usled degenerativnih procesa. Kod ovih poslednjih, kotano tkivo koje se nalazi neposredno uz cisticni omotac, pokazuje osteoblasticne aktivnosti u manjoj meri. Sadraj ciste kod akutnog zapaljenja je gnojav. U njemu se nalaze epitelne celije i kristali holesterina. Sadraj cista koje ne pokazuju znake zapaljenja cesto je bistar, uckaste boje i lako elatinozan. Sadraj je bogat kristalima holesterina koji nastaje usled raspadanja celija. Ovakav sadraj je kod folikularnih cista koje ne pokazuju znake zapaljenja. Kristali holesterina se makroskopski vide, sedefaste su boje. Sadraj ciste moe biti i kaast. er (Shear, 1985) smatra da je cisticni sadraj rezultat kombinacije zapaljivog eksudata, povecanog osmotskog pritiska i neadekvatne limfne drenae. Rast cista Ciste rastu sporo. Moe proci i vie godina da bi cista postala primetna usled pojave izbocenja kotanog tkiva. Rast i povecanje ciste na bazi zapaljenja nije autonoman kao kod tumora, nego je posledica procesa prilagodjavanja tkivnih elemenata na povecanje pritiska u samoj cisti. U cisticnoj upljini usled degenerativnih procesa dolazi do povecanja osmotski aktivnih supstanci, tkivni elementi, epitel granulacionog tkiva, a takodje i belancevine (imunoglobulini) ostaju u cisticnom sadraju, gde se razgradjuju. Razlika u visini osmotskog pritiska u cisti u odnosu na osmotski pritisak u serumu, uslovljava da tkivne tecnosti iz okoline ulaze u cistu i time se stalno povecava hidrostaticki pritisak. Rast ciste zavisi od stepena zapaljenja cisticnog sakusa. Ukoliko je stepen zapaljenja vie izraen, proces resorpcije kotanog tkiva je veci, odnosno rast ciste bri. Znaci da stalno povecavanje osmotskog pritiska predstavlja tendenciju 8

rasta ciste. Nije dokazano da li cisticni sakus poseduje sposobnost polupropustljive membrane. Postoji izvestan broj cista koje sadre kaast sadraj i ne pokazuju tendenciju stvaranja tecnosti. Kod takvih cista se ima utisak da je povecani pritisak koji izaziva rast ciste nastao usled postepenog povecanja volumena, kao posledice deskvamacije epitelnih celija cisticnog sakusa koje dospevaju u lumen ciste. Cista raste samo dok je potpuno zatvorena. Njen rast prestaje ako se otvori i sadraj isprazni. Kotano tkivo se, usled pritiska u cisti, na periferiji cisticnog sakusa osteoklasticno razara. Izgradnja kotanog tkiva ide mnogo sporije nego to raste cista. U pocetku ona potiskuje okolno kotano tkivo i ne daje upadljive simptome, dok ne predje granice alveolarnog nastavka. Cim cista dodje do periosta, dolazi do apozicije kosti, ali su osteoklasticni i osteoliticni procesi na perfieriji ciste mnogo jace izraeni nego to je apozicija kosti. Periost stvara kotano tkivo, tako da se ima utisak kao da cista iri okolno kotano tkivo. Cista u pocetku pokazuje cvrsto izbocenje kotanog tkiva, bezbolno na dodir, glatke povrine, sluzokoa iznad tog predela je nepromenjena, na pritisak se ugiba, to je poznato kao fenomen ping-pong loptice ili fenomen pergamenta - Dupuytren (Dipijtren) znak. Ukoliko je kost potpuno resorbovana, javlja se fenomen fluktuacije. Kod velikih cista moe istovremeno postojati fenomen fluktuacije, u tom delu je kost potpuno resorbovana, a i fenomen pergamenta ukoliko se ide prema periferiji od te promene. Ukoliko je pritisak u cisti sa svih strana isti, ona u pocetku ima ovalan oblik. Njen dalji rast ide u pravcu manjeg otpora, tako da stvara krukoliku tvorevinu. U donjoj vilici moemo sresti ciste koje zahvataju citavo telo donje vilice, a da pri tome ne daju neko znatnije izbocenje kotanog tkiva. Te ciste se cesto otkrivaju posle nastanka patoloke frakture ili usled pojave akutne infekcije. U gornjoj vilici se ciste ire putem manjeg otpora, to znaci prema nosu i gornjovilicnoj upljini i tada mogu predstavljati tekoce u dijagnostici. Ciste koje poticu od gornjih frontalnih zuba, narocito od bocnog sekutica, mogu se ispoljiti palatinalno, kao i ciste koje poticu od palatinalnih korenova molara. Ciste koje poticu od gornjih bocnih zuba preteno se ire prema maksilarnom sinusu, bez manifestnih simptoma. One potiskuju gornjovilicnu upljinu i mogu dostici vece razmere. Potiskuju maksilarni sinus prema tuberu maksile i podu orbite, tako da preostaje samo jedan pag preostalog dela maksilarnog sinusa. U takvim slucajevima se izmedju sluzokoe maksilarnog sinusa i cisticnog sakusa jo nalazi tanka kotana pregrada. Ukoliko se cista u gornjoj vilici razvija vie prema bukalno, moe usloviti vidljivi deformitet toga dela lica. Susedne strukture, usled rasta ciste su uvek potisnute. Klinicka slika. Radikularne ciste su najcece. Mogu nastati na bilo kojem zubu, ali su izuzetno retke na mlecnim zubima. Cece se javljaju u gornjoj, nego u donjoj vilici. Najucestalija pojava radikularne ciste je u trecoj i cetvrtoj deceniji ivota. Ceca je kod mukaraca. Klinicka slika radikularne ciste, osim od lokalizacije, odnosno od kojega zuba potice, dosta zavisi i od toga da li postoje znaci akutnog zapaljenja ili ne. Cista koja ne pokazuje znake akutnog zapaljenja, u dijagnostici ne predstavlja veliki problem. Dok su jo male, klinicki simptomi nedostaju, tako da moemo otkriti cistu pri rutinskom rendgenolokom ispitivanju. Raste sporo i bezbolno, potiskujuci okolna tkiva. Smatra se da se uvecava 0.5 cm u precniku za godinu dana. Kada dospe ispod periosta, daje jedno izbocenje kotanog tkiva koje moe na palpaciju pokazivati razlicite fenomene, kao to je 9

napred opisano. Sluzokoa iznad ciste je nepromenjena, a izbocenje kotanog tkiva je glatke povrine. Radikularne ciste po pravilu potiskuju susedne zube. Korenovi susednih zuba su divergentni, a krune konvergentne. Sadraj mandibularnog kanala moe usled rasta ciste biti potpuno potisnut prema bazi mandibule. Parestezija u predelu n. mentalisa je retka. Nekada se ciste mogu slucajno otkriti, kada se nakon ekstrakcije zuba pojavi gnojav sadraj sa holesterinskim kristalima. Kada cista ostaje nedijagnostikovana posle ekstrakcije zuba i ekstraciona rana zaraste, pojavljuje se rezidualna cista. Moe se slobodno reci da je u velikom procentu prvi znak da posoji cista - pojava akutnog zapaljenja. Inficirana cista ide pod klinickom slikom esto pacijent u anamnezi daje podatke o recidivirajucoj infekciji. submukoznog abscesa. C Infekcija ciste je moguca preko kanala korena zuba, ili preko parodontalnog depa, ili kada mikroorganizmi preko pokrovnog sloja prodiru u cistu. Kod velikih inficiranih cista se vrlo cesto moe videti fistula u predelu alveolarnog nastavka, kroz koji se prazni gnojav sadraj. Takve fistule se nakon icezavanja znakova akutnog zapaljenja mogu spontano zatvoriti. Inficirane ciste u predelu gornje vilice mogu usloviti i zapaljenje sluzokoe maksilarnog sinusa, neposredno u okolini ciste. Ukoliko je prvi znak da postoji cista - pojava akutne infekcije, dobija se po ucinjenoj inciziji obilna gnojna sekrecija sa kristalima holesterola. Po ucinjenoj inciziji i ulaskom peana, ima se utisak da postoji upljina. Kada je gnojna sekrecija i dalje obilna, i po icezavanju akutnih znakova zapaljenja, kada i dalje postoji izbocenje kotanog tkiva - treba posumnjati na cistu i u tom smislu preduzeti dalja ispitivanja. Rendgen nalaz. Cista u kotanom tkivu najcece daje jasno ograniceno ovalno rasvetljenje koje na svojoj periferiji ima jasnu zonu kondenzacije kotanog tkiva, koja je ogranicava od okolne kosti. Ta kompaktna kotana lamela se mnogo cece vidi na rendgen snimku kod cista u donjoj vilici, a u gornjoj se redje moe dokazati i zahteva odredjene projekcije prilikom rendgen grafije. Nije svaka cista na rendgen snimku jasno ogranicena. To je slucaj kada imamo akutnu infekciju ciste, ako je jo ocuvan deblji sloj kotanog tkiva iznad ciste, kada je cista povrno postavljena i kod perforacije ciste. Kod povrno postavljene ciste, izbocenje u predelu alveolarnog grebena nam omogucuje postavljanje dijagnoze, iako tada nemamo tipicne promene na rendgen snimku. Tipican nalaz za radikularnu cistu je da vrh korena zuba (uzrocnika te ciste) prominira u cisticnu upljinu. Parodontalni prostor u apikalnom predelu je prekinut, pri cemu se moe videti potiskivanje susednih zuba, to zavisi od velicine ciste. Susedni zubi su sa divergentnim korenovima i konvergentnim krunama. Pomocno dijagnosticko sredstvo je cistografija. Vri se punkcija ciste, pri cemu dobijeni sadraj predstavlja vredan dijagnosticki kriterijum. Posle ispranjenja cisticnog sadraja, ubrizgava se kontrastno sredstvo (lipjodol), otra senka koju nam daje kontrast govori u prilog ciste, a takodje nam govori o njenoj velicini i odnosu prema maksilarnom sinusu i nosnoj upljini. 10

Retroalveolarni snimak nam kod malih cista daje informaciju o velicini ciste, i uvek je neophodan da bismo konstatovali koji je zub uzrocnik ciste. U predelu gornje vilice, kod vecih cista, potreban je snimak paranazalnih upljina, facijalnog masiva, a nekada i tomografski snimak paranazalnih upljina. U predelu ramusa mandibule neophodan je pregledni i bocni snimak donje vilice, a takodje i ortopantomografski snimak. Cista koja raste prema maksilarnom sinusu daje kupasto izbocenje u maksilarni sinus. Ukoliko je sinus potpuno zahvacen cistom, imamo zasencenje gornjovilicne upljine, to moe stvoriti diferencijalno-dijagnosticke tekoce u odnosu na zapaljenjske procese sluzokoe maksilarnog sinusa. Kod velike ciste u predelu gornjovilicne upljine, na rendgen snimku vidimo da je krista infrazigomatika resorbovana, to govori u prilog ciste, a ne zapaljenjskog procesa. Na osnovu rendgen nalaza, moe se posumnjati na cistu, a definitivnu dijagnozu postavljamo za vreme operacije i na osnovu histopatolokog nalaza. Rezidualna cista je radikularna cista koja ostaje u vilici i posle vadjenja zuba. Dolazi do zaracivanja ekstrakcione rane, a cista nastavlja svoj rast. Ne retko, kada je protetski rad iznad toga predela, dolazi do dekubitusa. Rezidualna cista je nedijagnostikovana apikalna cista koja ostaje u vilicama posle vadjenja zuba. Parodontalna cista Parodontalne ciste se razvijaju iz epitelnih ostataka pored korena vitalnih zuba. One su posledica inflamatornog procesa u parodontalnom depu. Izuzetno su retke. Parodontalna cista nastaje iz odontogenog epitela u povrnom delu periodontalnog ligamenta. Posebna forma parodontalne ciste pojavljuje se u bukalnom i distalnom delu izniklih molara u donjoj vilici, najcece treceg molara, gde je ranije bilo zapaljenja u smislu perikoronitisa. Te ciste srecemo kod poluimpaktiranih umnjaka, gde dolazi do pojave ciste u distalnom delu parodoncijuma. Infekcija u predelu depa dovodi do stvaranja granulacionog tkiva, cija epitelizacija pocinje od gingive koja prekriva neizrasli zub. U tom slepom proirenju tako epitelizovanog depa, moe nastati cista. Slicne ciste koje se pojavljuju na bukalnoj povrini prvoga molara kod dece uzrasta 6-8 godina, opisane su kao mandibularne inficirane bukalne ciste. 3.5. Ciste mlecnih zuba Apikalne ciste mlecnih zuba su izuzetno retke. Apikalni osteitis mlecnih zuba moe dovesti do stvaranja radikularne ciste ili usled zapaljivih procesa u predelu apeksa mlecnih zuba, moe doci do stvaranja folikularne ciste zacetka stalnog zuba. Rendgenski i klinicki se te dve forme ne mogu lako razdvojiti. Ukoliko za vreme operacije vidimo da je klica stalnog zuba prekrivena omotacem, to znaci da se radi o radikularnoj cisti mlecnog zuba. Ukoliko posle ekstrakcije mlecnog zuba, kruna stalnog zuba bude otkrivena, to znaci da se radi o folikularnoj cisti. Kod bliskih odnosa vrha korena mlecnih zuba i zubnog folikula stalnog zuba, to zapaljenje u predelu apeksa mlecnog zuba vrlo lako dovodi do razvijanja folikularne ciste. 3.6. Pseudociste vilica Za razliku od pravih cista, imaju omotac od vezivnog tkiva, koji je vrlo tanak, a sa 11

unutranje strane nije obloen epitelom. One na rendgen snimku mogu pokazati slicne promene kao to pokazuju prave ciste. Treba ih spomenuti zbog diferencijalno-dijagnostickog znacaja, iako su izuzetno retke. Traumatske kotane ciste Retke traumatske kotane ciste (sinonimi - hemoragicne, solitarne, kotane ciste, ekstravazacione ciste, jednostavne kotane ciste, progresivni kotani kaviteti) najcece se slucajno otkrivaju na rendgen snimku. U genezi solitarnih traumatskih kotanih cista, postoje samo pretpostavke. Prema traumatsko-hemoragicnoj teoriji nastanka ovih cista, polazi se od pretpostavke da nakon udarca dolazi do izliva krvi u spongioznom kotanom tkivu i formiranja intraosealnog hematoma. Kasnije dolazi do njegove kolikvacije, ostaje neresorbovan u kotanoj upljini koja dobija izgled solitarne ciste. Ta trauma obicno ostaje neregistrovana. Nasuprot tome, postoji hipoteza da su kotane hemoragicne ciste samo prelazni stadijum u izlecenju raznih patolokih procesa u kotanom tkivu. Tu dolazi u obzir centralni gigantocelularni granulom, fibrozna displazija i eozinofilni granulom, ali ostaje jo mnogo otvorenih pitanja nastnak ovakvih traumatskih kotanih cista. Ruston (Rusthon) je 1946. godine prvi objavio kriterijume za postavljanje dijagnoze traumatskih hemoragicnih cista: - cista treba da je solitarna, nije sa unutranje strane obloena epitelom, ne pokazuje znakove akutne i hronicne inflamacije, sadri samo tecan sadraj. Traumatske kotane ciste koje su dijagnostikovane posle kraceg vremena od momenta nastanka traume, histoloki se sastoje od vezivno-tkivnog omotaca koji je bogat krvnim sudovima, to je slicno granulacionom tkivu. Ponekad se mogu naci viejedarne dinovske celije, kao to je slucaj kod centralnih gigantocelularnih granuloma. Kada je od momenta traume prolo vie godina, ciste sadre vezivno-tkivnu membranu koja je bogata kolagenim vlaknima. Sadraj takvih cista moe biti serozan ili da ima malo uckaste tecnosti. U cisticnom omotacu nalazimo pigmente hemosiderina koji mu daje bakarnu boju. Jedan odgovarajuci cisticni omotac i jedno epitelno prekrivanje takve upljine uvek nedostaju. Klinicka slika. Predilekciono mesto za nastanak ovih cista je predeo angulusa mandibule i subapikalni predeo molara i premolara. Njihova pojava je ucestalija kod osoba koje se bave borilackim sportovima, ali isto tako nastaju na bazi pada ili udara koji se odigrao pre vie godina. Imajuci u vidu da ove ciste ne pricinjavaju subjektivne tegobe i da ne dovode do izbocenja kotanog tkiva, jer ne rastu, obicno se slucajno otkrivaju na rendgen snimku. Centrogeni tumori su ucestaliji u vilicama nego traumatske kotane ciste, to doprinosi da pri promenama, gledajuci rendgen snimak mnogo pre pomislimo da se radi o tumorima nego o hemoragicnim cistama. Traumatske hemoragicne ciste se na rendgen snimku pokazuju kao jasno ograniceno rasvetljenje u kosti, sa karakteristicnim udubljenjima u interradikularnim prostorima. Svi zubi u zahvacenom podrucju su primarno vitalni, sa ocuvanom 12

periodontalnom membranom. Kod ovih cista nikada nemamo zonu kondenzacije kotanog tkiva na periferiji. Prilikom otvaranja traumatske kotane ciste nailazi se na odgovarajucu upljinu u kotanom tkivu koja moe biti prazna ili da ima malo uckasto-braonkastog gustog sadraja. Sadraj mandibularnog kanala moe slobodno prolaziti kroz tu upljinu. Lecenje. Kod ovih cista se razlikuje od lecenja pravih cista, jer im nedostaje cisticni omotac koji kod pravih cista moramo odstraniti. Uz tedljivu trepanaciju kotanog tkiva sa vestibularne strane, evakuie se sadraj, vodeci pri tome racuna da ne dodje do povrede neurovaskularnog snopa. Kotanu upljinu ispunjavamo obicno elatinskim sundjerom. Mi smo imali prilike da u periodu 1984-1989 godine lecimo pet pacijenata od traumatskih hemoragicnih cista. Radilo se o tri osobe mukog pola i dve osobe enskog pola, u ivotnom dobu izmedju 10 i 30 godina. U tri slucaja, bili su anamnesticki evidentni podaci o nanoenju traume u tom predelu. Latentne kotane ciste donje vilice Takodje tzv latentne kotane ciste (staticne kotane upljine ili idiopatske kotane upljine, embrionalni defekti kotanog tkiva donje vilice), nisu ciste, nego sa cistama imaju zajednicko samo to to daju jasnu senku na rendgen snimku. Nalaze se ispod mandibularnog kanala, u predelu vilicnog ugla. Latentne kotane "ciste" su retko vece od zrna pasulja. Pri operativnom postupku, u najvecem broju slucajeva tkivo submandibularne pljuvacne lezde nalazimo u udubljenju lingvalne kompakte donje vilice. Ti delovi pljuvacne lezde se katkada mogi sijalografski dokazati. Geneza tih promena nije jo objanjena. Terapija nije potrebna ako je dijagnoza sigurna. Aneurizmaticne kotane ciste I ove retke promene na rendgen snimku podsecaju na ciste. Histoloki nalazimo proirene, krvlju ispunjene prostore, a u stromi mnotvo viejedarnih dinovskih celija. Dijagnoza aneurizmaticne kotane ciste se ne moe postaviti preoperativno. One imaju relativno brz rast, dovode do nepravilnog uvecanja kotanog tkiva u zahvacenom podrucju, a na rendgen snimku se pokazuju kao jasno ogranicena rasvetljenja, sa viebrojnim komorama, i tada se moe posumnjati da se radi o aneurizmaticnoj kotanoj cisti. 3.7. Ciste mekih tkiva Ciste sluzokoe maksilarnog sinusa Ciste sluzokoe maksilarnog sinusa nastaju usled retencije sekreta u jednoj malo lezdi sluzokoe maksilarnog sinusa. To su znaci retencione ciste. Obloene su tankim slojem sluzokoe maksilarnog sinusa. Pocinju iz alveolarnog recesusa i daju izbocenja prema lumenu maksilarnog sinusa, pri cemu ga nikada u potpunosti ne ispunjavaju i ne uslovljavaju resorpciju kotanog tkiva. Ispunjene su bistrim uckastim sadrajem. Nekada moe doci do spontane perforacije te ciste i isprazniti se preko nosnih hodnika. Ciste sluzokoe maksilarnog sinusa mogu nastati kao posledica apikalnog ostitisa koji pocinje od gornjih bocnih zuba. Najcece se slucajno otkrivaju kada se pravi rendgen snimak 13

paranazalnih upljina iz nekih drugih razloga. Njihovo operativno ostranjenje dolazi u obzir ukoliko se pacijent ali na glavobolju, bolove - obicno tupe, koji stvaraju sumnju da bi oni mogli biti posledica takve ciste. Na rendgen snimku ciste sluzokoe maksilarnog sinusa se vide poluloptaste senke u maksilarnom sinusu. Ovu cistu nije teko razlikovati od radikularne ciste. Nedostatak izbocenja kotanog tkiva uvek govori o cisti sluzokoe maksilarnog sinusa, a retroalveolarni snimak sumnjivog predela pokazuje da periodontalna membrana u predelu apeksa sumnjivih zuba nije prekinuta. Diferencijalno dijagnosticki treba je takodje razlikovati od cirkumskriptnog zapaljenja sluzokoe maksilarnog sinusa, kao to je vec navedeno kod cista u predelu gornje vilice i tumora. Epidermoidne i dermoidne ciste Smatra se da nastaju od zaostataka epitela na spoju embrionalnih procesusa, a neki navode da moe biti i poremecaja u razvitku lojnih lezda. Epidermoidne ciste su obloene oroanim plocasto-slojevitim epitelom, a njihov sadraj predstavlja zgusnutu oroanu masu. Zid dermoidnih cista sadri epiderm i pokazuje promene koje ga cine slicnim koi, a ima i tvorevine koe - dlake, lojne i znojne lezde ispunjene itkim belicastim, smrdljivim sadrajem. Dermoidne i epidermoidne ciste se vrlo retko javljaju u vilicama. Mnogo cece su u mekim tkivima i opisane su kao ciste poda usta i ciste u submentalnom predelu, vec prema tome da li se nalaze iznad ili ispod musculus mylohyoideus-a. Ciste u sublingvalnom predelu se manifestuju kao ovalan, bezbolan tumefakt na podu usta, mekano elasticne konzistencije i kroz istanjenu sluzokou se nazire uckasta boja ciste. Ciste lokalizovane u submentalnom predelu daju izgled duple brade. Koa tog predela je pokretna. Dermoidne ciste u sublingvalnom predelu mogu dostici znatnu velicinu. Moguca je takodje i pojava sekundarne infekcije ovih cista. Lecenje. Sastoji se u potpunoj enukleaciji ciste. Lateralne i medijalne ciste i fistule vrata Medijalna cista i fistula vrata. Nastaje usled zaostataka duktusa tireoglosusa (ductus thyreoglossus persistens). Ciste duktusa tireoglosusa su obloene trepljastim epitelom i sadre seroznu sluzavu tecnost. Mogu se pojaviti du citavog puta duktusa tireoglosusa, tj, u medijalnoj liniji izmedju baze jezika i titne lezde.

14

Medijalne ciste vrata se najcece pojavljuju u medijalnoj liniji, izmedju hioidne kosti i istumusa titne lezde. Kod svih tireoglosnih cista pojavljuje se jasno ogranicena okruglasta tumefakcija u medijalnom predelu vrata. Koa iznad ciste je pokretna. Moe se napipati kanal, kao fibrozna traka, koji ide skoro po pravilu prema hioidnoj kosti, to predstavlja obliterirani deo duktusa tireoglosusa. Cista je fistuloznim kanalom vezana za hioidnu kost, tako da se sinhrono pomera sa aktom gutanja. Pri infekciji ciste moe doci do spontane perforacije, kada nastaje medijalna fistula. Tada umesto ciste imamo fistulozni kanal koji je u srednjoj liniji vrata, a neretko ide kroz hioidnu kost prema foramenu cekumu jezika. Pojava ciste moe nastati posle infekcije i spontane perforacije ciste ili posle nepotpunog odstranjenja ciste. Lecenje. Sastoji se u operativnom odstranjivanju ciste i njenog kanal, u cemu se cini i resekcija srednjeg dela hioidne kosti. Lateralna - branhiogena cista i fistula vrata Nastaje od drugog krnog luka. Ukoliko se drugi krni luk potpuno ne zatvori, moe nastati spoljanja fistula, a takodje i unutranja. Ako dodje do zatvaranja krnog luka epitelnim pokrovom koe ili sluzokoe, nastaje lateralna cista vrata. Fistulozni kanal i cisticni sakus su obloeni cilindricno trepljastim ili plocasto slojevitim epitelom. Spoljanje lateralne fistule vrata se pojavljuju na prednjoj ivici m. scm u donjoj trecini vrata. Iz te fistule izlazi povremeno sluzak sekret. Unutranje lateralne fistule vrata se dreniraju u tonzilarni nabor. Lateralna cista vrata se manifestuje kao ovalna, bezbolna tumefakcija, jasno ogranicena i pokretna u odnosu na podlogu i kou u predelu karotidnog trougla. Na palpaciju je bezbolna, elasticne konzistencije. Moe doci do infekcije ciste i tada ide pod klinickom slikom akutne inflamacije toga predela. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori toga predela, hronicna oboljenja limfopoeticnog aparata i dr. Lecenje lateralnih cista i fistula vrata se sastoji u njihovom operativnom odstranjivanju u celosti. Kod lateralnih cista vrata, rez moe ici du prednje ivice m. scm ili horizontalnim rezom iznad ciste.

15

3.8. Diferencijalna dijagnoza cista Vec je izneto da se ciste postepeno bezbolno uvecavaju, ali ciste vilica imaju dosta zajednickog sa vecim brojem drugih oboljenja. Diferencijalna dijagnoza ciste u kotanom tkivu od drugih oboljenja je najpre moguca pomocu rendgen snimka. Ciste imaju jasnu granicu prema okolnom kotanom tkivu sa zonom kondenzacije, izuzev ako cista na periferiji nije pod znacima zapaljenja, ako se ne nalazi u dubljim strukturama kotanog tkiva, ako je povrno postavljena ili kada postoji mikro perforacija ciste. Zbog toga je vrlo vano da vidimo cistu na rendgen snimku u njenom celom obimu. Cista - maksilarni sinus. Vrlo cesto se recesus vilicnog sinusa na rendgen snimku proglasi za cistu. On se na retroalveolarnom rendgen snimku pokazuje kao jasno ograniceno rasvetljenje. Zbog toga je moguca zamena sa cistom. Kompaktno kotanotkivo vilicnog sinusa u alveolarnom recesusu je ipak naznaceno jace nego kod ciste. Kod velikih cista u predelu gornje vilice, na retroalveolarnom snimku se vidi samo njena granica prema dole. Tek nam rendgen snimak paranazalnih upljina pokazuje jedno kupasto izbocenje kotanog tkiva prema maksilarnom sinusu. Ukoliko nemamo mogucnosti da napravimo ekstraoralne snimke, odgovor na pitanje da li se radi o cisti ili recesusu maksilarnog sinusa, moe se dobiti na osnovu retroalveolarnog snimka suprotne strane, jer je vilicni sinus simetricno razvijen. Sigurno je da pri postojanju apikalne ciste, na retroalveolarnom snimku uvek vidimo da je periodontalne membrana prekinuta i da razgolicen koren prominira u cisticnu upljinu. Dolazi u obzir i tomografski snimak paranazalnih upljina. U diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i punkcija sumnjivog predela. Ako se radi o sinusu - dobicemo vazduh, a ako je cista - tecan sadraj sa kristalima holesterina. Kada je cista svojim rastom u potpunosti ispunila gornjovilicnu upljinu, oteano je razgranicenje prema hronicnom zapaljenju maksilarnog sinusa. Na rendgen snimku kod velikih cista vidimo da nedostaje bocni zid maksilarnog sinusa, odnosno izgubljena je kontura kriste zigomatikomaksilaris. Ciste koje u potpunosti ili delimicno ispunjavaju maksilarni sinus, mogu se prepoznati po izbocenju kotanoga tkiva, to se uvek moe konstatovati intraoralno palpacijom, sa svim znacima koji govore u prilog ciste. Cista i apikalni granulom. Hronicni cirkumskriptni apikalni parodontitis (granulom) je, iso kao pocetna cista, na rendgen snimku jasno ogranicen. Razgranicenja izmedju ciste i jednog takvog granuloma samo na osnovu rendgen snimka, nije moguce. Relativnu vrednost ima i miljenje da se periapikalni procesi veci od velicine zrna graka mogu smatrati cistama, a manji granulomima. Moguce je da i foramen mentale zamenimo apikalnom cistom. Retroalveolarni snimak u dva pravca nam vrlo lako daje odgovor da li je u pitanju cista ili foramen mentale. Cista - ameloblastom. Ciste vilica u odnosu na policistican ameloblastom razlikujemo na osnovu klinickog, a takodje na osnovu radiografskog pregleda. Policistican ameloblastom je talasaste povrine, dovodi do uvecanja mandibule u svim pravcima, na rendgen snimku daje policisticno rasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. I cista moe na rendgen snimku pokazivati multilokularnost, to stvara sumnju da se radi o 16

ameloblastomu. To prvo moe dati multilokularna keratocista. Takodje, monocisticna promena u donjoj vilici vecega obima, usled razlicitog stepena resorpcije kotanog tkiva, daje utisak da se radi o policisticnom tumoru. Monocisticni ameloblastom koji je dosta redan, ne omogucava da ga od ciste moemo razlikovati na osnovu rendgen snimka. Tek histoloki nalaz nam daje pravi odgovor. Ako se na rendgen snimku u cisticnoj upljini projektuje kruna neizraslog zuba to ne znaci da se sa sigurnocu radi o folikularnoj cisti. Postoji mogucnost da je takav zub usled rasta tumora potisnut, a takodje da je od folikularne ciste nastao ameloblastom. Ciste i solidni tumori. Razne vrste tumora mogu na rendgen snimku dati relativno jasne granice, slicne kao kod cista. Oni takodje dovode do bezbolnog izbocenja kotanog tkiva. Postepeno rastu, a pogotovu u pocetnoj fazi razvitka u predelu alveolarnog grebena mogu dati slicnu simptomatologiju kao kod cista. Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir centralni gigantocelularni granulom, eozinofilni granulom, centralni fibrom, pleomorfni adenom, osealni hemangiom, adenocisticni karcinom i dr. Ovi tumori po pravilu daju relativno jasne granice prema okolnom kotanom tkivu, ali na rendgen snimku uvek nedostaje kompaktna lamelarna granica, kao to je srecemo kod cista. Cista svojim rastom potiskuje susedne zube, a kod velikih tumora moemo videti resorpciju u predelu apeksa zuba koji su u kontaktu sa tumorom. U sumnjivim slucajevima pomae punkcija - kod tumora ne dobijamo nita ili neto krvavog sadraja, a kod cista bistar uckast sadraj ili gnojav sadraj. Vrlo cesto se centralni gigantocelularni granulom proglasi za folikularnu cistu. Imajuci u vidu da se gigantocelularni tumori javljaju preteno u mladjem ivotnom dobu, on svojim prisustvom sprecava nicanje nekog stalnog zuba, tako da se na osnovu rendgen snimka proglasi za folikularnu cistu. Probna punkcija, kao i rendgen snimak, daju nam pravi odgovor. Kod centralnih karcinoma vilica imamo relativno jasnu senku na rendgen snimku, pogotovu ako je dolo do maligne alteracije ciste kao posledica hronicno zapaljivog nadraaja. Uopte uzevi, imamo veliki broj cista, a maligna alteracija epitela je vrlo retka. Kodel je 1964. godine naao u svetskoj literaturi 126 slucajeva karcinoma koji su sigurno nastali od ciste. U viegodinjoj klinickoj praksi, mi smo imali prilike da to konstatujemo samo u cetiri slucaja. 3.9. Lecenje cista vilica Svaku cistu treba, kao god je to moguce, u celosti odstraniti, jer ona svojim daljim rastom dovodi do resorpcije kotanog tkiva, predstavlja latentno arite infekcije, a postoji mogucnost maligne alteracije. U lecenju cista sutinski ne postoji razlika u odnosu na njihovo poreklo. I danas vae dva osnovna postupka koje je opisao Parc (Partsch), poznati kao cistotomija ili Partsch I i cistektomija ili Partsch II. 17

Cistotomija ili Parc I (Partsch I) je operativni zahvat kojim se stvara irok spoj izmedju ciste i usne upljine i opisana je 1892. godine. Ovaj nacin operacije cista polazi od toga da stvaranjem irokog otvora na cisti prema usnoj upljini, dolazi do stalnog pranjenja sadraja ciste, znaci - prestaje pritisak u cisti koji uslovljava resorbciju okolnog kotanog tkiva. Kotano tkivo nakon takve intervencije reaguje apozicijom kosti prema toj upljini, tako da se defekt u kosti postepeno smanjuje i kod povoljnih slucajeva, posle nekoliko meseci ili i due, moe doci do potpune regeneracije kotanog tkiva. Cistektomija ili Parc II (Partsch II) je opisana 1910. godine. Predstavlja odstranjenje cisticnog sakusa u celosti i primarno zatvaranje operativnog defekt. Cistotomija - Partsch I Cilj cistostomije je da veliki deo cisticnog zida odstranimo i cistu spojimo sa usnom upljinom. Otvor na cisti mora biti tako veliki da ne moe doci do spontanog zatvaranja, ili se, pak, tako nastali otvor mora odravati pomocu obturatora, to je cesto potrebno kod cista u predelu ramusa mandibule. Po odstranjivanju dela ciste sa vestibularne ili palatinalne strane, ivice cisticnog sakusa se uiju za sluzokou, tako da potpuno prekrivaju sveu kotanu povrinu. To predstavlja mali hirurki zahvat ciji je postupak vrlo jednostavan. Pri tome ne dolazi do povreda susednih struktura kao to su zubi, nervi, krvni sudovi, povreda nosne ili gornjovilicne upljine. Ovaj postupak ima i znatnih nedostataka. Neophodno je due postoperativno lecenje koje traje vie meseci, a nekada i znatno vie. Koliko ce vremena biti potrebno da se cisticna upljina ispuni kotanim tkivom - zavisi od njene velicine, lokalizacije - gornja ili donja vilica, od starosti pacijenta. Regeneracija kotanog tkiva u donjoj vilici je znatno bra i bolja nego u gornjoj, tako da i to ima znatnog uticaja da li cemo raditi cistostomiju ili cistektomiju. U postoperativnom toku kod cistostomije treba stalno odstranjivati zaostatke hrane i sekreta, da ne bi dolo do infekcije. Mora se uzeti u obzir da postupkom cistostomije ostaje deo patolokog tkiva, tako da je moguca pojava infekcije, a takodje i maligna alteracija. Postupak cistostomije je indikovan samo u slucajevima kada bi odstranjivanje cisticnog sakusa u celosti donelo znatne komplikacije - patoloka fraktura. I tada cistostomiju radimo kao privremenu metodu, jer kada se regenerie kotano tkivo, tj, vie ne postoji opasnost da nastane patoloka fraktura, preostali deo cisticnog sakusa odstranjujemo u drugom zahvatu. Treba dati prednost cistektomiji, kad god je to moguce. Operativna tehnika cistostomije Cistostomija u predelu zubnog niza se izuzetno retko radi i to samo kod velikih cista u donjoj vilici, kada bi enukleacija sakusa u celosti uslovila devitalizaciju vie zuba, ili patoloku frakturu.

18

Odstranjivanje cisticnog sakusa treba uciniti po njegovom najvecem obimu. Otvor ciste mora biti tako planiran, da sprecava zatvaranje napravljene stome, da bi se sprecila pojava recidiva. Lucnim rezom sa vestibularne strane, odvoji se mukoperiostealni reanj, a mora biti tako planiran da ide ivicom kotanog defekta ciste. Po odstranjenju kotanog tkiva iznad ciste, oslobodjeni cisticni sakus se lucnim rezom ekscidira. Cisticni sadraj se isprazni, a kotano tkivo odstrani toliko da nema podminiranih mesta. Ukoliko preostali deo cisticnog zida stvara sumnju na neku tumorsku promenu, mora se odmah odstraniti i poslati na histopatoloki pregled. Mukoperiostalni reanj se stavlja preko zaravnjenih i glatkih povrina kosti, izvri se tamponada da bi reanj dobro prilegao na podlogu. Prva promena tamponade vri se posle sedmog dana. Kod velikih cista u donjoj vilici, gde postoji opasnost da dodje do patoloke frakture, nakon cistostomije se u profilakticne svrhe stavljaju ine, ukoliko ima dovoljno zuba. Kod velikih cista u donjoj vilici, kada postoji opasnost nastanka patoloke frakture nakon cistostomije - to je cest slucaj kod bezubih vilica - operaciju moemo izvesti u dve faze: - u prvoj fazi se sa vestibularne strane napravi otvor velicine 1x2 ili 2x2 cm; cisticni sadraj se evakuie i pacijentu savetuje da svakodnevno ispira takve upljine; - kada dodje do regeneracije kotanog tkiva i kada konstatujemo da ne postoji opasnost nastanka patoloke frakture, u drugom aktu se ucini cistostomija ili cistektomija. I kod velikih cista u donjoj vilici mi se odlucujemo za cistektomiju, pri cemu nastalu sveu povrinu delimicno prekrivamo mukoperiostalnim renjem. Presecanjem periosta pri bazi tog trapezastog mukoperiostalnog renja, dobija se dosta u njegovoj duini, tako da moemo prekriti znatan deo svee kotane povrine. Vri se tamponada jodoform gazom. Prva promena jodoform gaze obavlja se sedmoga dana, a nakon toga dva puta nedeljno do potpune epitelizacije svee kotane povrine. Kod cista u predelu korpusa mandibule nema opasnosti od zatvaranja ivica i stvaranja retencionih mesta, a samim tim i nastanka infekcije. Vie puta smo imali prilike da nakon potpunog odstranjivanja tako velikih cista, sadraj mandibularnog kanala ostaje otvoren. Prekrivanjem neurovaskularnog snopa mukoperistalnim renjem je sasvim dovoljna zatita za njega i ni u jednom slucaju nismo, kao posledicu takve intervencije, imali neuralgicne bolove. Vec je izneto da je postoperativno lecenje nakon cistostomije dugotrajno i da u tom periodu pacijent mora voditi racuna o higijeni usne upljine, a cisticnu upljinu posle svakog uzimanja hrane mora dobro isprati. Kod cista u predelu ramusa postoji opasnost da se pojave recidivi usled zatvaranja stome ucinjene prema usnoj upljini. Stoga je potrebno uraditi obturator - obezbedjivac te stome, koji se mora fiksirati za protezu (ukoliko je pacijent nosi), ili pak za lingvalnu ili palatinalnu plocu koju fiksiramo za susedne zube. Kod bezubih vilica obturator se dodaje na 19

protezu i na taj nacin poboljava njena stabilnost. Cistektomija Parc II (Partsch II) Ovim postupkom u celosti odstranjujemo cistu, operativni defekt se primarno zatvara renjem sluzokoe, a po skidanju konaca sedmoga dana, rana je spolja zarasla. U kotanom tkivu ispod mukoperistalnog renja odigrava se proces zaracivanja, u kojem se postepeno nastali koagulum u cisticnoj upljini proima vezivnim tkivom koje kasnije, taloenjem kaclijumovih soli, prelazi u kotano tkivo. Te prednosti cistektomije ipak imaju i odredjene nedostatke. Prilikom odstranjivanja velike ciste moe doci do povreda nervusa alveolarisa inferiora, kada se on nalazi odmah ispod cisticnog sakusa i devitalizacije susednih zuba u okolini ciste, to je slucaj kada cisticni sakus dolazi do vrhova korenova susednih zuba. Kod enukleacije cista u gornjoj vilici moe doci do otvaranja gornjovilicne i nosne upljine. Kod cistektomije ostaje velika svea povrina u kotanom tkivu, a imajuci u vidu da je ona u kontaktu sa usnom upljinom, postoji opasnost od nastanka infekcije. Tekoce pri odstranjivanju ciste nastaju kada je ona u direktnom kontaktu sa mekim tkivima gingive sa vestibularne strane, ili pak sluzokoe nepca kada je teko u potpunosti odstraniti cisticni sakus, tako da postoji opasnost da se pojave recidivi. Ovo narocito dolazi do izraaja ako je usled zapaljenja dolo do oiljacnog sracivanja izmedju cisticnog sakusa i okolnih mekih tkiva. Navedeni nedostaci i opasnosti dolaze u obzir narocito ako je cista velika. Pojava infekcije u postoperativnom toku kod cistektomije velikih cista je mnogo ceca ako su one u predelu donje, nego u predelu gornje vilice. Prirodna drenaa u donjoj vilici je mnogo oteana, tako da je retencija hrane i pljuvacke mnogo veca. Zaracivanje kotanog defekta bez komplikacija, kod cistektomije se moe ocekivati samo ako upljina nije suvie velika. U postoperativnom toku posle cistektomije u kotanoj upljini se stvara svei koagulum koji se retrahuje i odvaja od zidova kotane upljine. Na taj nacin je, s jedne strane, organizacija koaguluma oteana, a s druge strane, serom koji se stvara izmedju koaguluma i kotanih zidova predstavlja veliku opasnost za razvitak infekcije. Kada se stvori serom iznad tog predela, po pravilu ne dolazi do zaracivanja ivica rane. Krvni koagulum je dobra podloga za mikroorganizme koji, za vreme operacije, iz usne upljine lako prodiru u cisticnu upljinu ili su pak tu vec bili usled zapaljenja ciste. Ukoliko dodje do infekcije koaguluma, treba ga odstraniti, reanj sluzokoe ubaciti u kotani defekt i postoperativni tretman nastaviti kao kod cistostomije. Da bi se izbegla opasnost retrakcije koaguluma, potrebno je ispuniti taj prazan prostor koji nastaje nakon odstranjenja ciste u kotanom tkivu. Ispunjavanje tako praznog prostora u kotanom tkivu sa autotransplantatima kosti daje dobre rezultate, ali se to ipak retko koristi. Potrebna je veca kolicina kotanog tkiva, a postoji i mogucnost da se pojavi infekcija. Da bi se sprecila retrakcija koaguluma, a samim tim i nastanka infekcije, koriste se i elatinski sundjeri (gelaspon, marbagelan, galastipt, surgicel). Ti materijali se stavljaju u kotani defekt (moemo ih natopiti antibioticima) i sprecavaju retrakciju koaguluma, a takodje i pojavu infekcije. Ranu treba paljivo uiti. 20

Na osnovu iznetog, jasno je da velicina ciste ne predstavlja kontraindikaciju za cistektomiju. U postoperativnom toku ordiniraju se antibiotici 6-8 dana. Ne treba ocekivati da uvek posle takvog postupka dolazi do zaracivanja bez komplikacija. Moguca je pojava infekcije. Bez obzira na to da li se radi o cisti u predelu gornje ili donje vilice, kad god je moguce pristupamo sa vestibularne strane. Palatinalni pristup se koristi izuzetno retko, jer je mnogo tei, usled nepreglednosti operativnog polja, lako dolazi do komplikacija u vezi sa podom nosa i gornjovilicnim sinusom. Palatinalni pristup se koristi kod folikularnih cista koje poticu od gornjeg ocnjaka, koji je palatinalno postavljen i kod cista koje poticu od palatinalnih korenova molara ili premolara. Operativna tehnika cistektomije Parc II (Partsch II) U planiranju reza, tj, velicine renja kod cistektomije, mora se uvek voditi racuna da ivice renja, odnosno av, budu izvan ocekivanog kotanog defekta, cime omogucavamo normalno zaracivanje rane. Odizanjem mukoperiostalnog renja odstranjujemo deo kotanog tkiva iznad ciste toliko dovoljno da moemo imati apsolutno dobar pregled i da cistu moemo u celosti odstraniti. Kada je kotano tkivo iznad ciste intaktno, najpre napravimo borerom jedan otvor i paljivo ga proirujemo, vodeci racuna da ne povredimo cisticni sakus. Tupom preparacijom odstranjujemo cisticni sakus u celosti. Ukoliko je cista jo potpuno u kotanom tkivu, odstranjenje cisticnog sakusa uspeva lako. Odstranjenje cisticnog sakusa od sadraja mandibularnog kanala je moguce, pri cemu treba voditi racuna da on nekad moe biti u direktnom kontakty sa cisticnim sakusom. Odvajanje ciste koja je probila kotano tkivo, tj, srasla za meka tkiva, moe priciniti dosta tekoca. Po odstranjenju cisticnog sakusa u odnosu na velicinu ciste, stavljamo sredstva za stabilizaciju koaguluma. Imajuci u vidu da ciste rastu vie u pravcu manjega otpora, susrecemo se sa cinjenicom da ciste koje poticu od bocnih zuba u gornjoj vilici, u vecoj ili manjoj meri potiskuju maksilarni sinus. One nekada potpuno resorbuju kotano tkivo, tako da po odstranjenju ciste nastaje iroka komunikacija prema maksilarnom sinusu. Cesto kaemo da se operacije takve ciste radi po metodi Kaldvel-Lika (Caldwell-Luc) to nije sasvim tacno, jer po toj metodi odstranjujemo patoloki promenjenu sluzokou sinusa u celosti, to nije slucaj kod operacije ciste. Kod velikih cista u predelu gornje vilice, maksilarni sinus je obicno potisnut prema tuberu maksile, pod orbite ili prema nosnom hodniku, tako da je ocuvana samo jedna tanka kotana lamela, koja predstavlja granicu izmedju ciste i maksilarnog sinusa. Tako istanjeni kotani zid odstranjujemo, preostali deo sinusa spajamo sa cisticnom upljinom i vrimo drenau u donji nosni hodnik. Folikularne ciste dijagnostikovane za vreme period razvitka zuba, kao i erupcione ciste mlecnih zuba se lece preteno cistostomijom, jer je na taj nacin moguce zadrati zub koji se nalazi u cisti i omoguciti njegovo nicanje. Cisticna upljina posle ucinjene cistostomije se brzo smanjuje. Rast takvog zuba moe uspeti samo ako postoji prazan prostor u zubnom nizu, ako takva zub ima vertikalan poloaj i ukoliko jo ima potencijala rasta. Kod jako dislociranih ili koso postavljenih zuba, neophodna je i saradnja ortodonta. Sasvim je druga situacija ukoliko se radi o folikularnim cistama u starijem uzrastu, o 21

jako dislociranim zubima, o zubima koji su potisnuti prema bazi mandibule ili maksile. Kada se ne ocekuje nicanje takvog zuba, odlucujemo se za cistektomiju sa odstranjivanjem zuba koji se nalazi u cisticnoj upljini. Na kraju razmatranja operativnih metoda koje primenjujemo u lecenju cista vilica, moe se reci da cistostomija i cistektomija u najvecem broju slucajeva daju dobre rezultate. Izbor operativnog postupka nekada je, u granicnim slucajevima, teko dati. I pored toga, postoje odredjene indikacije za primenu ovih metoda. Cistektomija se danas primenjuje kad god je to moguce, jer nema opasnosti od pojave recidiva - infekcije od preostalog dela ciste i kraci je postoperativni tretman. Nacelno, ima prednosti prema cistostomiji. Uslovi za zaracivanje bez komplikacija su narocito povoljni kod cista u predelu gornje vilice, tako da se skoro uvek odlucujemo za cistektomiju. Kod manjih cista u donjoj vilici, takodje se radi cistektomija, a kod vecih, nakon ucinjene cistektomije koristimo sredstva za stabilizaciju koaguluma. Ili pak, nakon ucinjene cistektomije kod velikih cista u donjoj vilici, sprovodimo postoperativno lecenje otvorenim nacinom. Ukoliko nedostaje vie od polovine kotanih zidova ciste, bilo da je cista svojim rastom resorbovala kost, ili se ona morala odstraniti u toku operacije, bolje je nakon ucinjene cistektomije sprovesti postoperativni tretman otvorenim nacinom. Kod velikih cista u donjoj vilici, gde postoji opasnost patoloke frakture, operativni zahvat treba uciniti dvofazno. Da li cemo raditi cistektomiju ili cistostomiju - pri odlucivanju se mora uzeti u obzir opte stanje i starost pacijenta. Na kraju, svaku cistu moramo shvatiti kao fakultativno predkancerozno stanje. Zbog toga je neophodno cistu potpuno odstraniti i uvek poslati na histopatoloki pregled. Prema tome i kad se odlucimo za cistostomiju, preostali deo cisticnog sakusa moemo odstraniti u drugom operativnom zahvatu.

22